Télécharger le mode d`emploi - Centre hospitalier de Villeneuve
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1. COMMENT ACCEDER AU DOSSIER MEDICAL gt La communication des documents m dicaux peut s obtenir y Soit par consultation sur place l h pital y _ Soit par envoi postal Dans tous les cas une demande crite doit tre adress e la Direction de l h pital CHIV Direction Communication dossier m dical 40 all e de la Source 94195 VILLENEUVE SAINT GEORGES CEDEX gt Les dossiers sont conserv s par l h pital pendant une dur e minimale de 20 ans suivant la r glementation en vigueur Il ne peut tre remis que des copies des documents gt La participation aux frais de copie et d envoi donne lieu dans tous les cas une facturation minimale de 20 euros La Direction se r serve le droit de demander un compl ment ce forfait minimum en cas de dossier particuli rement volumineux gt Le dossier m dical sera transmis dans un d lai maximum d un mois voire deux mois pour les dossiers de plus de 5 ans Edition novembre 2003 CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL 40 all e de la Source 94195 VILLENEUVE SAINT GEORGES LA COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL Mode d emploi Les documents m dicaux tablis l occasion des soins sont les suivants gt Les documents de sortie une ordonnance de sortie est remise la fin du s jour Elle est accompagn e des informations utiles la continuit des soins Ces documents peuvent pr ciser certaines informations pratiques et tablir la date de la prochaine2. ER AU DOSSIER MEDICAL Les documents contenus dans le dossier m dical sont prot g s par des r gles de confidentialit s v Ils peuvent comporter des informations nominatives sur d autres personnes par exemple membres de l entourage du patient qui ne sont pas communicables v Iis ne peuvent pas tre communiqu s des tiers La transmission des informations m dicales rend souvent n cessaire des explications Le m decin pourra souhaiter dans certains cas en conformit avec ses obligations d ontologiques que leur communication s effectue avec des pr cautions particuli res Ceci n emp chera pas en tout tat de cause la remise de document Les ayants droits d un patient d c d ne peuvent avoir communication des documents m dicaux le concernant que pour conna tre les raisons du d c s d fendre la m moire du patient ou faire valoir leurs droits En tout tat de cause ils ne peuvent y avoir acc s si le patient l a explicitement refus de son vivant Les mineurs peuvent s opposer l acc s leur dossier m dical par un tiers m re p re tuteur
3. consultation gt Le compte rendu d hospitalisation il est adress au m decin d sign par le patient avec les l ments utiles au suivi m dical gt Le dossier m dical il peut comprendre de nombreux documents de nature diff rente qui sont communicables au patient Les pi ces essentielles de ce dossier sont les suivantes Le document m dical indiquant le ou les motifs d hospitalisation Le compte rendu d hospitalisation pr cisant le diagnostic de sortie avec La conclusion des principaux examens cliniques pratiqu s Les comptes rendus des explorations para cliniques et des examens compl mentaires significatifs Les indications et pr caution pour le suivi Les pages suivantes d taillent le contenu et modalit s de communication du dossier m dical QUE CONTIENT LE DOSSIER MEDICAL D cret du 29 avril 2002 pour l application de la loi du 4 mars 2002 Informations formalis es recueillies lors des consultations externes dispens es dans l tablissement lors de l accueil au service des urgences au moment de l admission et au cours du s jour hospitalier avec notamment KASS A RAA s SSS Lettre du m decin l origine de la consultation ou de l admission Motifs d hospitalisation Recherche d ant c dents et de facteurs de risques Conclusions de l valuation clinique initiale Type de prise en charge pr vu et prescription effectu e l entr e Nature des soins dispens s et
4. prescriptions tablies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences Informations relatives la prise en charge en cours d hospitalisation tat clinique soins re us examens para cliniques notamment d imagerie Informations sur la d marche m dicale Dossier d anesth sie Compte rendu op ratoire ou d accouchement Consentement crit du patient pour les situations ou ce consentement est requis sous cette forme par voie l gale ou r glementaire Mention des actes transfusionnels pratiqu s sur le patient et le cas ch ant copie de la fiche d incident transfusionnel El ments relatifs la prescription m dicale son ex cution et aux examens compl mentaires Dossier de soins infirmiers ou informations relatives aux soins infirmiers Informations sur les soins dispens s par les autres professionnels de sant Correspondances chang es entre professionnels de sant Les informations formalis es tablies la fin du s jour et notamment KSSS Compte rendu d hospitalisation et lettre r dig e l occasion de la sortie Prescription de sortie et doubles d ordonnance de sortie Modalit de sortie domicile autre structure Fiche de liaison infirmi re Les informations mentionnant qu elles ont t recueillies aupr s de tiers n intervenant pas dans la prise en charge th rapeutiques ou ne concernant pas de tels tiers Ces informations ne sont pas communicables QUI PEUT ACCED
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