Inscription CFM 2011 Mode d`emploi
Contents
1. l ordre de LEO LAGRANGE Bulletin Individuel d Inscription CFM Non comp titeur A retourner via votre club avec 1 paiement global par courrier Muriel CAIRE 94 Rue Pr Rouge 74950 SCIONZIER NOM Lu nee anses a aies en ane Pr nom msn neneerseennns Pa LE RNCS Z Code Postal lessens Ville nee nnnnn rss nnneeeccnsse T l fixe ns Portable 2 Adresse mail sn sennn ere nnn ee nen eee ceene eee men ee nee cecenmce nee ceeenneenee Noms et Pr noms des mineurs encadr s si n cessaire Frais de Participation et p riode d inscription 25 jusqu au 30 09 2011 O Ce prix vous donne le droit de participer aux animations ci dessous il inclut vos entr es aux comp titions pour la dur e de la CFM ainsi qu aux finales FLAT Free style du samedi soir et celles du Basket Hockey du lundi soir et contribuera au d veloppement du monocycle Animations auxquelles vous souhaitez participer Passage niveau IUF O Sc ne ouverte O Initiation O Vid o O Standard Skill O Soir e festive repas jeux Couscous for t noire O REX Votre ticket repas vous permettra de participer au tirage au sort pour gagner un vol en montgolfi re plusieurs vols seront gagner Pas d inscription sur place Tee shirt Prix 10 l inscription 15 sur place Cochez la case taille de votre souhait et multipliez par le nombre d sir 1012ans CC sO mO L O xO xaO iex Montant TOTAL de votre r g2. SOIREE FESTIVE Repas Jeux vid os Petit Gymnase Place Pr cipiano Lundi 31 Octobre 9h00 11h00 10Km D part Parking du Stade 11h00 19h00 BASKET Reprise tournoi SENIOR jusqu aux X finales petite finale Gymnase Salle des Templiers Place des Templiers et ou Gymnase MJC derri re Place Pr cipiano 19h00 21h00 HOCKEY 1 2 Finale Petite finale 21h00 21h30 PODIUM Epreuve 10km 21h30 23h30 FINALES Hockey puis BASKET Gymnase MJC derri re Place Pr cipiano Mardi 1 novembre 8h30 D part group Lieu de R V Place Pr cipiano 9h00 12h30 MARATHON D part Centre Equestre For t de Chaux 12h30 13h30 REPAS Auberge espagnole Petit Gymnase Place Pr cipiano 13h30 16h00 PODIUM Trial Athl tisme Basket hockey et Marathon C r monie de Cl ture de la 7 CFM Salle des F tes c t de la place Pr cipiano 16h00 18h00 AIDE au rangement nettoyage Ensemble des sites d accueil NOTA Outre ces indications des plages horaires ainsi que divers lieux d animation ateliers libres formation aux niveaux IUF ou s ances d initiation seront programm s pour les participants non comp titeurs les accompagnateurs et ou les visiteurs Innovations 2011 STANDARD SKILL Open et soir e FESTIVE Bulletin Individuel d Inscription CFM Comp titeur Adh sion UNSLL obligatoire sous entendu Certificat m dical obligatoire A retourner par courrier avec paie
3. spectateurs voir note sur bulletin Mode d h bergement Pas d h bergement collectif d organiser chacun doit trouver le mode qui lui convient Toutefois pour vous faciliter la t che voici deux informations pratiques 1 Une convention a t tablie avec le camping Pasquier de Dole proximit des installations sportives afin de le maintenir exceptionnellement ouvert pour les participants de la CFM mais attention nous ne nous occupons aucunement des r servations c est vous de vous en charger personnellement Pour ce faire contactez les en pr cisant bien que vous venez pour la Coupe de France de Monocycle et que vous souhaitez tre plac s soit coin F tard coucher tard soit coin famille coucher t t 18 Chemin Th venot 39100 Dole T l 33 0 3 84 72 02 61 wWww camping le pasquier com 2 Pour toutes r servations de g tes chambres d h tes ou h tels vous pouvez vous rapprocher de l Office de Tourisme de Dole qui vous aiguillera 6 Place Gr vy 39100 Dole T l 33 0 3 84 72 11 22 www tourime paysdedole fr Les membres de la CNM Planning CFM 2011 Ce programme est indicatif les organisateurs se r servent le droit de le modifier soit pour des raisons d organisation de s curit et ou du nombre de participants aux diff rentes comp titions Vendredi 28 octobre 16h00 Ouverture de l Accueil aux Participants Retrait des dossiers Petit Gymnase Place
4. billard char voile checs escrime golf hockey paint ball p che tir l arc trampoline patin glace autres Exemplaire adh rent
5. es rendez vous sur le site internet www leolagrange org La F d ration L o Lagrange a pour but de donner les moyens tous tout au long de la vie de s panouir et de d emparer de sa citoyennet agir pour favoriser l galit des chances proposer aux publics de tous ges des loisirs et des activit s permettant chacun de contribuer au progr s social tre l ambassadrice de la jeunesse permettre chacun d allier la d couverte de soi l envie d aller vers l autre Pour plus d informations sur la F d ration L o Lagrange www leolagrange org COUPON D ADHESION MODE D EMPLOI CADRE R SERVE A L ADH RENT Adh sion individuelle familiale Si vous n adh rez que pour vous m me cochez la case individuelle En revanche si vous adh rez pour vous et ou vos enfants cochez la case familiale en pensant bien indiquer le nombre total d adh rents N omettez pas de remplir le tableau qui suit en pr cisant bien les coordonn es des b n ficiaires de l adh sion A d faut vos proches ne pourraient tre r pertori s en tant qu adh rents de la FLL Autorisation parentale Afin de s assurer que le mineur dont vous tes responsable est autoris pratiquer l activit pour laquelle il s est inscrit et qu en cas d accident ou de maladie nous pouvons prendre toutes les mesures d urgence telles que le conduire l h pital ou consulter un m decin nous avons pr vu une autorisation pa
6. Courrier n 1 30 juin 2011 Inscription CFM 2011 Mode d emploi La 7 Coupe de France de Monocycle aura lieu DOLE Jura organis e conjointement par les WOMBATS club porteur et la CNM du vendredi 28 octobre au mardi 1 novembre 2011 Comment s inscrire cette CFM Les inscriptions cette CFM se feront comme l an pass par retour courrier uniquement l adresse suivante Muriel CAIRE 94 rue du Pr Rouge 74950 Scionzier Pour vos questions ventuelles commissionnationalemonocycle gmail com ou 09 89 39 16 55 Proc dure Remplir soit 1 Bulletin d inscription Comp titeur soit un bulletin non comp titeur Faire un ch que du montant total l ordre de UNSLL Remplir le coupon d adh sion L o Lagrange attention ce bulletin doit tre individuel joindre votre certificat m dical moins de 3 mois et pr cisant que vous tes apte la pratique du monocycle sportif en comp tition 4 Faire un second ch que d un montant de 10 l ordre de LEO LAGRANGE Envoyer le tout Muriel CAIRE 94 rue pr rouge 74950 Scionzier P riodes d inscription gt Comp titeurs du 30 06 au 15 09 2011 35 cachet de la poste faisant foi du 16 09 au 30 09 2011 60 plus d inscription aux preuves apr s cette date ferme et d finitive cachet de la poste faisant foi gt Non comp titeurs du 30 06 au 30 09 2011 25 monocyclistes et ou accompagnateurs dits
7. Pr cipiano 18h30 C r monie d Ouverture de la 7 CFM Salle des F tes c t de la place Pr cipiano 20h00 Temps libre pour Repas Sorti du sac Petit Gymnase Place Pr cipiano 21h00 Soir e d Animation Standard Skill Sc ne ouverte niveaux IUF Gymnase MJC derri re Place Pr cipiano Samedi 29 Octobre 8h00 8h30 Accueil Sp cial Comp titeurs MUNI Priorit absolue 8h30 13h00 Accueil des Participants Retrait des dossiers 8h30 D part group pour le MUNI R V place Pr cipiano Petit Gymnase Place Pr cipiano 9h00 12h30 Epreuves MUNI Terrain de Motocross La Combe aux Loups 13h00 18h00 HOCKEY Matchs de poules Quarts 18h00 21h00 FLAT Qualification 21h00 21h30 FREE STYLE R p tition 13h00 21h00 BASKET Tournoi Junior Matchs de poules SENIOR Gymnase Salle des Templiers Place des Templiers 21H00 21H30 PODIUM Epreuves Muni Gymnase MJC derri re Place Pr cipiano 21h30 23h30 FINALES FLAT Comp tition FREE STYLE Gymnase MJC derri re Place Pr cipiano Dimanche 30 octobre 9h00 17h00 ATHLETISME Courses STADE Parcours IUF Lenteur et sauts Stade ou Salle des Templiers 13h00 16h00 DOWNHILL GLIDING Descente Rue Bauzonnet UP STAIRS 135 marches Du canal la MJC 13h00 15h00 STREET 15h00 20h00 TRIAL Parking Place Pr cipiano 20h00 21h00 PODIUM Epreuves Free style Flat Downhill Gliding Up stairs et Street Gymnase MJC derri re Place Pr cipiano 21h30
8. des joueurs COUPON D ADHESION A remplir au stylo bille en lettre capitales lisiblement CADRE RESERVE A L ADHERENT Nom CLITITIIIITIITIIIIIIITI Sexe o F minin Masculin Pr nom TTIITIIITIIIIIIIIII TI I Date de naissance mm aaaa TT CTI TT Adresse B n ficiaire de minima sociaux Oui a Non R sident d un quartier prioritaire o Oui Non Adh sion o individuelle o familiale nombre d adh rents __ Autres membres si adh sion familiale liste compl mentaire si n cessaire sur papier libre Pr nom Sexe Mou F Date de naissance Autorisation parentale pour les adh rents mineurs Je soussign e agissant en qualit de p re m re tuteur repr sentant l gal barrer les mentions inutiles et titulaire de l autorit parentale autorise pr nom amp nom de l adh rent pratiquer les activit s organis es par l association et autorise les responsables de l association prendre toutes les mesures d urgence tant m dicales que chirurgicales qui pourraient tre n cessaires en cas d accident ou de maladie En adh rant la F d ration L o Lagrange j ai t inform e que je b n ficie pendant toute mon adh sion et sans augmentation de ma cotisation des services de l association L o Lagrange D fense des Consommateurs ALLDC Si vous ne souhaitez pas adh rer l ALLDC cochez la case ci contre O Je pratique une activit sportive dans le cadre de mon a
9. dh sion et je reconnais avoir t inform e qu il tait de mon int r t de souscrire une assurance compl mentaire couvrant les dommages corporels auxquels peut m exposer cette pratique sportive Date ___ _ Signature de l adh rent CADRE RESERVE A L ASSOCIATION AFFILIEE A LA FEDERATION LEO LAGRANGE OU SITE LEO LAGRANGE A Code association ou site CTIIIIi Nom de l association Vle SSS SSO Tel E mail hi A Date d inscription de l adh rent jj mm aaaa III TT Activit s pratiqu e s par adh rent o Activit s europ ennes et internationales o Loisirs enfance o Vacances a Loisirs et initiatives Jeunesse o Activit s culturelles et artistiques 2 A OS ad Re PACA SO e OO o Formation Insertion o Sport Pr cisez code activit voir verso _ o Formation d animateurs volontaires Bafa Bafd o D fense des consommateurs et ducation la consommation et l environnement Mentions obligatoires pour obtenir la licence sportive individuelle Date de d livrance du certificat m dical de l adh rent j mm aaaa E CS CE CUS OS COURS CUS CR CR CR OUR COUR COUR QU E nn nn nn E E OS D D D D D D D um ATTENTION La d livrance d une licence sportive est subordonn e la production d un certificat m dical datant de moin
10. lement Participation Repas Tee shirt E A r gler par ch que Ordre UNSLL joindre votre bulletin donn es obligatoires Fiche SPORT COLLECTIF BASKET A Remplir uniquement par le capitaine d quipe BASKET gt Tournoi JUNIOR quipe constitu e par des jeunes de 16 ans Ce tournoi est limit 8 quipes maximum dans l ordre d inscription gt Tournoi SENIOR quipe constitu e par des de 16 ans Ce tournoi est limit 20 quipes suivant la modalit ci dessous o Priorit aux clubs fran ais o 10 quipes pr s lectionn es WOOM HLM Cycl Hop AOC rond AOC carr Roule ta Bille Anim fond Monogygote Cirqu en Retz et Cycl One o 10 autres quipes dans l ordre d inscription Nota Une liste d attente sera tenue pour les inscriptions suppl mentaires Tournoi SENIOR quipe constitu e soit par des et 16 ans soit par un mixte de 16 ans Nome prenom du Capitaine i en en D 5 a NOM AO COUDE nn ne ane tan en ee a E Niveau de l quipe D butant CT Confirme O Expert Nom amp Pr nom des joueurs Age des joueurs Fiche SPORT COLLECTIF hockey A Remplir uniquement par le capitaine d quipe HOCKEY Pas de limitation du nombre d quipes Nomel pr nom a Caplaine 2 sans eee ee eds nee Bee ee cas NONA LE CODE a E EA ea a Niveau de l quipe D butant CT Confirme O Expert Nom amp Pr nom des joueurs Age
11. ments Muriel CAIRE 94 Rue Pr Rouge 74950 SCIONZIER NOM 2 nnne Pr nNOM nn crcnnncecnnncecnnncecenn ces nemceceemceensse No E e nn rre mener memes sens meme memes sen eecnene eee cennsece es eee nsc cc nue cannes eee ecenen eee nnnceemesseee Code Postal ensssessssnnrr Ville nn nn enr snenssesssncssee T l fixe 2 nn ner nn nnnrsccennneee Portable eneen Adresse mail nn nnnrnn nee e een eee nnn tonnen trosse mme eee sentre cccnnm nentet ns cce men ecememeeeneennsee Date de naissance sensseenseseennnese Sexe F 0 M 0 Si mineur Nom amp T l de l adulte r f rent sur place osseueessenseserssrerssrreserrssreeseressserrseseereeseeeseeessrerseress Comp titions 35 jusqu au 15 09 2011 cachet de la poste O 60 du 16 09 au 30 09 2011 O Athl tisme 100m CTs aei 4 x 100m nom POUPE d ssenari nE Lenteur 10m avant O 10m arri re O Hauteur O Longueur O Parcours IUF O moins de 10ans O 10km ge minimum 10 ans encadrant obligatoire 20 ou 24 O Illimit e 26 et plus O Marathon ge minimum 16 ans Port d un gilet fluo obligatoire non fourni par les organisateurs Taille de Roue Individuel Paire Gone O Junior de 15 ans enor 15 anset O Muni Cross 14 ans et ou d butants O Expert 14 et Descente chronom tr e O Mont e impossible O Espoir O Expert O Elite O Espoir O Expert O Master O Basket J O S O Nom de l
12. quipe Hockey O Nom de l quipe OO Animations Passage niveau IUF O Vid o O Sc ne ouverte O Standard Skill O O Up Stairs 135 marches monter O Junior de 15 ans O Senior 15 ans et O Arbitrage 1 choix obligatoire au minimum pour les 15 et Athl tisme O 10km O Marathon O Freestyle O Muni O Trial O Flat O Street O Downhill Gliding O Basket O Hockey O Up Stairs O Initiation O Soir e festive repas jeux Couscous for t noire O 12 x Votre ticket repas vous permettra de participer au tirage au sort pour gagner un vol en montgolfi re plusieurs vols seront gagner PARURO EPA Tee shirt Prix 10 l inscription 15 sur place cochez la case taille de votre choix et multipliez par le nombre d sir 10 12ans O S MO LO x O xx O 106x Montant total de votre r glement Comp titions Repas Tee shirt A r gler par ch que Ordre UNSLL donn es obligatoires preuves qualifiantes pour UNICON 2012 Basket J 16 ans 8 quipes maximum dans l ordre d inscription o S 16 ans et 20 quipes maximum dans l ordre d inscription Adh sion UNSLL Vous devez imprimer le coupon d adh sion L o Lagrange attention 1 coupon personne obligatoire et le retourner par courrier Muriel CAIRE avec votre certificat m dical moins de 3 mois un ch que de 10
13. rentale Il est indispensable que cette rubrique soit compl t e selon vos souhaits Adh sion l ALLDC En adh rant la FLL vous adh rez l ALLDC pour la m me dur e et sans co t suppl mentaire Cependant si vous ne souhaitez pas b n ficier des services de l ALLDC il est imp ratif de cocher la case Pour en savoir plus sur l ALLDC www leolagrange conso org L information dans le cadre d une activit sportive Vous pratiquez une activit sportive l association est tenue de vous informer de l int r t que pr sente la souscription d un contrat d assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels vous tes expos Si vous avez re u cette information lors de votre adh sion alors merci de cocher la case Date et signature Merci de penser dater et signer votre coupon d adh sion A d faut votre adh sion ne pourra tre accept e CADRE RESERVE A L ASSOCIATION AFFILIEE A LA FEDERATION LEO LAGRANGE O SITE LEO LAGRANGE L association ou le site L o Lagrange doit remplir tous les champs pr sents Le code association lui a t remis par la F d ration L o Lagrange lors de son affiliation CODE ACTIVITE POUR LES ACTIVITES SPORTIVES DERNIER 13 BOXE ANGLAISE A FOOTBALL Woutespratiques 14 AUTRES SPORTS DE COMBAT 3 FUTSAL dont boxe am ricaine boxe fran aise boxing kick boxing savate 4 AUTRES SPORTS COLLECTIFS es dont basket hand ball rugby volley 15 CYCLISME dont bicros
14. s cyclotourisme cyclo jeunes vtt autres 16 NAUTIQUE ET EAUX VIVES dont cano kayak raft hydrospeed aviron voile kayak de mer autres 17 MONTAGNE dont escalade sp l ologie randonn e parapente ski snowboard descente de canyon autres 18 ATHLETISME ET ASSIMILES dont athl tisme course pied trail triathlon autres 19 SPORTS MOTORISES dont moto solex engins moteurs divers 5 JUDO 6 CHINDA 7 AUTRES ARTS MARTIAUX dont a kido budo capoeira jujitsu karat kung fu qi gong self d fense tai vodu tai shi taji quand viet vo dao vo viet nam autres 8 MARCHE POPULAIRE et RANDONNEE 9 DANSE FORME FITNESS dont break danse claquettes danse classique danse de soci t danse jazz danse latino danse moderne danse orientale danse urbaine danse rythmique hip hop rockn roll salsa dont a robic abdos fessiers aqua gym body scult cardio training expression corporelle fitness footing gym tonic gym volontaire gym d entretien remise en forme steps streching yoga musculation douce muscultation dont baby gym veil corporel autres 10 PETANQUE et ASSIMILES dont palet breton boule lyonnaise 11 TENNIS 12 TENNIS DE TABLE 20 ACTIVITES AQUATIQUES dont natation natation synchronis e plong e sous marine sauvetage autres 21 HANDISPORT toutes activit s 22 AUTRES pr cisez dont a romod lisme balle au tambourin
15. s de N 3 mois attestant l absence de contre indication la pratique de l activit A d faut de production aucune licence ne pourra s A tre d livr e a aaa a a a a a a a a a LF CADRE RESERVE A LA FEDERATION LEO LAGRANGE SERVICE ADHESIONS DE PANTIN A A RS RU RS PS CE eue Hu Sn Se cn de Es I o Adh sion Contact I o Adh sion Fid lit o Adh sion UES I o Adh sion Contact Licence sportive o Adh sion Fid lit Licence sportive fl l I Adh sion D couverte fl I l L Z Lnn EE lk Z2 22L I Une association affili e Exemplaire adh rent y leo lagrange En remplissant ce coupon d adh sion vous adh rez une structure appartenant au mouvement L o Lagrange De ce fait vous devenez adh rent e part enti re de la F d ration L o Lagrange FLL mouvement de jeunesse et association d ducation populaire la que et ind pendante Une carte d adh rent vous sera prochainement remise pour l attester Cette adh sion est valable pendant un an aupr s de toutes les entit s membres du mouvement L o Lagrange Ainsi si vous souhaitez mener une activit au sein d une autre association membre du r seau L o Lagrange vous n avez pas besoin de vous acquitter de nouveau de votre cotisation Par ailleurs tous les adh rents L o Lagrange peuvent participer la vie d mocratique de la F d ration et contribuer son projet ducatif Pour mieux conna tre la F d ration L o Lagrange et les associations qui lui sont affili
Download Pdf Manuals
Related Search