Prescription et surveillance d`un traitement anti
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1. Facult de M decine de Marseille 3 3 2 Surveillance biologique l INR Le TCA est peu modifi sous AVK Le contr le de la num ration globulaire la recherche d un saignement occulte peut tre utile L l ment principal de la surveillance est l INR qui d rive comme le TP du temps de Quick 3 3 2 1 D finition INR temps de Quick du malade temps de Quick du t moin I ISI indice de standardisation international qui d pend de la thromboplastine et qui permet de diminuer les variations li es au r actif utilis Temps de Quick temps de recoagulation d un plasma citrat en pr sence de Ca et d un extrait tissulaire appel thromboplastine 3 3 2 2 Valeurs cibles de l INR FA pr vention et traitement de la thrombose veineuse suites d IDM 2 lt INR lt 3 Proth ses valvulaires m caniques mitrales 3 lt INR lt 4 5 Proth ses valvulaires m caniques aortiques avec autre facteur de risque embolique 3 lt INR lt 4 5 3 3 2 3 Utilit Il a t d montr que l efficacit de la pr vention est corr l e la proportion d INR dans la zone th rapeutique et que le risque h morragique est proportionn l INR 3 3 2 4 P riodicit En d but de traitement Cf relais h parine AVK Par la suite la p riodicit des INR est d au moins une fois par mois davantage en cas d instabilit En cas de vomissements ou de diarrh e ou de modifications du reste du traitement ou de chan2. pend peu de la dose La dose de 75 mg jour peut tre utilis e en pr vention secondaire des accidents coronaires ou vasculaires c r braux l exception de la phase aigu o on pr f re donner une dose plus lev e 300 mg jour pour inhiber plus rapidement l agr gation 2 2 2 Formes chimiques e Acide ac tylsalicylique Aspirine e Ac tylsalicylate de lysine Kard gic 75 160 300 mg e Carbasalate calcique Cardiosolupsan 100 mg DCEM 4 Module 11 3 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille 2 2 3 Formes gal niques e Poudre diluer dans l eau Kard gic et Cardiosolupsan e Comprim gastror sistant lib ration ent rique dans l intestin Aspirine UPSA 325 Cette forme serait mieux tol r e par l estomac Il n existe pas d tude de pr vention comparative permettant de pr coniser une forme d aspirine plut t qu une autre 2 2 4 Surveillance biologique Le traitement antiagr gant par aspirine ne n cessite pas de surveillance biologique Le temps de saignement est habituellement allong mais son int r t pour la d cision clinique en particulier en chirurgie n est pas tabli 2 2 5 Effets ind sirables 2 2 5 1 H morragies 2 2 5 1 1 Types d h morragie e H morragie c r brale c est l effet ind sirable le plus grave Son incidence augmente avec l ge et l existence de l sions c r brales pr existantes Elle est une des ra
3. 3 1 H parines et d riv s 3 1 1 Mol cules L h parine HNF est une substance naturelle extraite de l intestin de porc m lange de cha nes polysaccharidiques polym res du motif glucosamine acide glycuronique de taille variable et de poids mol culaire variant de 10 000 30 000 daltons Elle a un effet anti thrombine anti Ila puissant par activation de l antithrombine et un effet anti Xa puissant Du fait de la longueur de ses cha nes et de sa charge anionique elle se fixe de mani re diffuse sur de nombreuses prot ines d o une biodisponibilit m diocre de plus elle a une forte affinit pour le facteur 4 plaquettaire d o le risque de former des anticorps anti complexe PF4 h parine responsables de thrombop nie l h parine Pour cette raison des mol cules de plus petite taille ont t d velopp es partir des cha nes d h parine Les h parines de bas poids mol culaire sont obtenues par fragmentation d polym risation de HNF et ont un poids mol culaire variant de 2 000 10 000 daltons Elles ont de ce fait une biodisponibilit bien meilleure Elles peuvent cependant provoquer des thrombop nies l h parine Elles ont un effet anti Xa tr s sup rieur l effet anti thrombine Le pentasaccharide fondaparinux Arixtra est de taille encore plus r duite 5 sucres il a une bonne biodisponibilit et ne provoque pas de thrombop nie Il est contre indiqu en cas d insuffisanc
4. 4 mducteurs enzymatiques Daktarin anti pileptiques Bactrim Millepertuis l association avec le Daktarin ou le Millepertuis est une contre indication absolue Sch ma 4 3 3 5 2 Interactions pharmacodynamiques Aux doses habituelles l aspirine ne pr sente pas d interaction pharmacocin tique avec les AVK Cependant elle augmente le risque h morragique car elle a un effet inhibiteur additif sur l h mostase 3 3 6 Contre indications et pr cautions d emploi 3 3 6 1 Contre indications absolues e _1 r trimestre de la grossesse risque t ratog ne e situations haut risque h morragique h morragies r centes ulc re gastroduod nal r cent AVC r cent intervention r cente neurochirurgicale ou oculaire ponctions profondes non compressibles HTA maligne insuffisance r nale ou h patique s v re 3 3 6 2 Contre indications relatives e anesth sie p ridurale e ant c dents d AVC h morragique e 2 meet3 me trimestres de la grossesse risque d anomalies du SNC risque h morragique si accouchement pr matur Les AVK doivent tre arr t s au moins 2 semaines avant la date pr vue du terme En raison de la possibilit de passage de P AVK dans le lait l allaitement sous AVK est d conseill 3 3 6 3 AVK chez le sujet g Chez le sujet g de plus de 80 ans les indications du traitement AVK sont plus restreintes En effet le risque d h morragie s v re est au moins 3 fois plus
5. INR cible est atteint e _J4 J6 INR H parine la dose telle que 1 5 lt TCA lt 3xT arr t e si INR gt 2 ou 3 selon le seuil cible Si INR gt 3 diminuer le Pr viscan d 1 4 de cp Si INR lt 1 5 augmenter d 1 4 de cp En g n ral le relais est termin J6 Cependant INR demande souvent plus de temps pour se stabiliser 3 3 3 2 Relais des HBPM par les AVK Exemple du Pr viscan e JI et J2 pas d INR HBPM pleine dose Pr viscan 1 e J3 INR HBPM pleine dose Si l INR d passe 2 diminuer la dose de Pr viscan et arr ter l HBPM e J4 J6 INR HBPM pleine dose arr ter si INR gt 2 Si INR gt 3 diminuer le Pr viscan d 1 4 de cp Si INR lt 1 5 l augmenter d 1 4 de cp 3 3 3 3 Relais des AVK par l h parine Pour pratiquer une intervention chirurgicale il est le plus souvent n cessaire d arr ter provisoirement le traitement AVK On pratique de la mani re suivante Cinq jours avant l intervention AVK est arr t Un INR est r alis quotidiennement L h parine est d but e d s que l INR descend en dessous de 2 et est arr t e temps pour que l intervention soit r alis e avec une coagulation normale ou sub normale Par exemple si une h parine calcique est utilis e sa dose est diminu e de moiti 16 heures avant l intervention et arr t e au moins 8 heures avant l intervention 3 3 4 Posologie Posologie l initiation du traitement Cf relais h parine AV
6. Facult de M decine de Marseille Prescription et surveillance d un traitement anti thrombotique 175 Pierre Ambrosi et Marie Christine Alessi Septembre 2005 Mise jour 2009 2010 Objectifs p dagogiques Prescrire et surveiller un traitement anti thrombotique titre pr ventif et curatif court et long terme 1 Introduction Antiagr gant et ou anticoagulant La thrombose comporte de mani re sch matique deux phases intriqu es d une part l activation et l agr gation plaquettaire et d autre part l h mostase secondaire r sultant de l activation des facteurs de la coagulation Le caillot art riel se forme habituellement au contact d une plaque d ath roscl rose rompue ou ulc r e La part du clou plaquettaire dans la gen se de ce caillot est majeure Le caillot veineux ou celui qui na t dans une cavit cardiaque dilat e r sulte de l activation des facteurs de l h mostase du fait de la stase Le r le des plaquettes est moindre que dans le cas pr c dent Le choix entre traitement antiagr gant ou traitement anticoagulant d pend d abord de la localisation de la thrombose pour les raisons physiopathologiques que l on vient d exprimer les anticoagulants sont beaucoup plus efficaces que les antiagr gants pour la pr vention des phl bites ou des caillots auriculaires Le choix d pend galement du rapport risque thrombotique risque de saignement en effet chez certains patients
7. K Par la suite la posologie est adapt e de mani re conserver l INR dans la fourchette th rapeutique en modifiant en g n ral la dose par quart de comprim Heure de prise le soir pour pouvoir modifier la posologie d s que possible en fonction des r sultats de l INR R sistance aux AVK lorsque l INR ne peut tre port dans la zone th rapeutique malgr une dose de Coumadine atteignant 30 mg J Les causes de r sistance sont les d fauts d observance les r gimes trop riches en v g taux certaines interactions m dicamenteuses les d fauts d absorption par maladie gastro intestinale et les rares r sistances g n tiques 3 3 5 Pharmacocin tique et interactions m dicamenteuses La pharmacocin tique des AVK est caract ris e par e une fixation prot ique plasmatique tr s lev e e un catabolisme essentiellement h patique e une grande variabilit d un sujet un autre pour de multiples raisons variabilit des apports alimentaires en Vit K ge ventuellement dysthyro die interactions m dicamenteuses DCEM 4 Module 11 12 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille 3 3 5 1 Interactions pharmacocin tiques UGMENTENT L INR niveau de l interaction DIMINUENT L INR Absorption digestive Questran fibrates rythromycine Transport par l albumine c phalosp II et IM Cordarone INS Mopral Zocor gt catabolisme h patique de l AVK
8. e r nale s v re DCEM 4 Module 11 7 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille 3 1 2 Comparaison de la pharmacocin tique des contre indications de la surveillance biologique et des co ts des diverses h parines HNF HBPM Pharmacodynamie effet antiXa effet anti effet antiXa gt gt effet antithrombine thrombine Biodisponibilit m diocre proche de 100 D gradation et Neutralisation par les Neutralisation tr s faible limination prot ines sanguines et le syst me r ticulo endoth lial Pas d accumulation en cas d insuffisance r nale Accumulation en cas d insuffisance r nale Contre indications Pr cautions d emploi H morragies actives Allergie l h parine Anesth sie p ridurale HTA s v re H morragies actives Allergie l h parine Insuffisance r nale s v re clairance cr at lt 30 en TRT curatif Anesth sie p ridurale HTA s v re Sujet g Insuffisance r nale mod r e Insuffisance h patique Surveillance Num ration plaquettaire TCA si TRT curatif Activit antiXa si r sistance l h parine ou TCA spontan ment lev Num ration plaquettaire Activit antiXa seulement si insuffisance r nale non s v re ou h morragie dosage facultatif La num ration plaquettaire doit tre r alis e 2 fois par semaine au cours des 3 premi res semaines de traitement puis u
9. fois par jour sans surveillance du TCA En traitement curatif il existe 2 possibilit s e H parine IV la seringue lectrique de pr f rence apr s un bolus de 70 UT kg donner une dose de 500 UI kg 24h adapter en fonction du TCA pratiqu au bout de 6h 1 5 x temps du t moin lt TCA lt 3 x temps du t moin puis quotidiennement Attention ne pas ajouter d autres substances l h parine dans la m me perfusion du fait du risque de pr cipitation Cette forme d h parine a une demi vie de 90 min e _ H parine SC par exemple h parine calcique Calciparine dose initiale 500 UL Kkg 24h r parties soit en 3 injections au rythme d une toutes les 8 h soit en 2 injections au rythme d une toutes les 12H 1ml 25 000 UT La dose est adapt e en fonction du TCA pratiqu mi parcours 4 me ou 6 me heure Cette voie SC est d efficacit quivalente la voie IV 3 1 3 2 HBPM En prophylaxie les HBPM sont d livr es au rythme d une injection par jour cf tableau En curatif les doses d HBPM sont adapt es en fonction du poids et donn es en une ou deux injections par jour Posologie des HBPM en voie SC Exemples de prescription e En prophylaxie lors de la chirurgie o Risque faible nadroparine Fraxiparine 0 3 ml 1 fois par jour La premi re injection sera effectu e environ 2 h avant l intervention o Risque fort chirurgie orthop dique 12 heures avant l intervention et jusqu a
10. gement important dans le r gime alimentaire il est recommand de refaire un INR Tout changement de posologie doit tre suivi d un contr le de l INR br ve ch ance 3 7 jours 3 3 2 5 Surdosage sans h morragie En cas d INR inf rieur 5 il est recommand d arr ter 24 h le traitement anticoagulant avant de le reprendre des doses moins lev es En cas de surdosage important INR gt 5 sans h morragie il est recommand d administrer de la vitamine K 1 2 5 mg par voie orale ou intraveineuse lente en l absence de risque h morragique particulier et d INR lt 9 on peut se contenter d arr ter AVK 24 48 heures 3 3 2 6 Surdosage avec h morragie Cf Accidents des anticoagulants 3 3 3 Les relais avec le traitement h parinique 3 3 3 1 Relais de HNF par les AVK Le traitement par AVK est d but pleine dose sauf chez le sujet g o on d bute par une dose plus faible par exemple 3 4 de Pr viscan Exemple du Pr viscan DCEM 4 Module 11 11 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille e JI et J2 pas d INR H parine pleine dose telle que 1 5 lt TCA lt 3xT moin Pr viscan 1 j e _J3 INR H parine la dose telle que 1 5 lt TCA lt 3xT L INR J3 est habituellement peu augment sauf en cas d hypersensibilit AVK Si INR gt 2 diminuer la dose de Pr viscan et arr ter l h parine si l
11. ine ou clopidogrel ou aspirine dipyridamole Fibrillation auriculaire e Aspirine si FA avec au plus un facteur de risque thrombotique mod r e AVK dans les autres cas Art riopathie MI Aspirine ou clopidogrel Thrombose veineuse Anticoagulants h parine ou fardaparinux puis AVK 2 Antiagr gants plaquettaires 2 1 Mode d action plaquette ANTI GPIbIIIIa GPIIbIIIa fibrinog ne ASPIRINE CO ac atachittoni CLOPIDOGREL phosphodiest rase DIPYRIDAMOLE 7 Sch ma 1 Le terme d antiagr gant plaquettaire d signe des m dicaments utilis s pour inhiber l h mostase primaire Selon le m canisme d action on distingue DCEM 4 Module 11 2 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille 2 1 1 Les inhibiteurs de la cyclooxyg nase 1 COX1 e Aspirine et AINS sauf les inhibiteurs s lectifs de la COX2 qui n ont pas d effet antiagr gant La cyclooxyg nase est une enzyme qui participe la transformation de l acide arachidonique en thromboxane A2 TXA2 puissant activateur plaquettaire L aspirine bloque de mani re irr versible la COX1 pour toute la dur e de vie de la plaquette Le seul AINS commercialis avec l indication antiagr gant plaquettaire est le flurbiprof ne C butid e _Inhibiteurs de la phosphodiest rase plaquettaire dipyridamole Persantine Ses indications sont la pr vention des accidents thrombotiques sur proth se va
12. isons expliquant que l aspirine n a pas d AMM pour la pr vention primaire e H morragie digestive elle est assez fr quente surtout chez le sujet g Elle peut se pr senter sous la forme d une h morragie distillante ou d une h morragie aigu Elle complique une oesophagite un ulc re gastroduod nal un polype colique des h morro des e Epistaxis assez fr quente Elle peut tre b nigne ou grave Elle est parfois gu rie par caut risation e Autres h morragies 2 2 5 1 2 Conduite tenir e Traitement symptomatique de l h morragie m chage nasal h mostase chirurgicale etc e Arr t de l aspirine sauf lors de certaines petites h morragies pistaxis mod r e par ex e Pas d antidote e Les transfusions de plaquettes sont r serv es aux h morragies graves sous aspirine qu on n arrive pas contr ler en chirurgie par exemple e Reprise de l aspirine apr s h morragie grave la reprise distance de l aspirine n est possible que si on a trait la cause ex r se d un polype digestif par exemple 2 2 5 1 3 Pr vention de l h morragie chirurgicale L effet antiagr gant plaquettaire persiste 8 jours apr s la derni re prise grosso modo le temps de renouveler les plaquettes Il est donc recommand d arr ter l aspirine 8 jours avant la plupart des interventions l exception de la chirurgie d urgence Il est habituel en cas de haut risque thrombotique de r aliser un relais par flurbiprof
13. le risque d h morragie c r brale sous AVK exc de le b n fice que l on en attend et est nettement plus important que sous aspirine Ainsi on recommandera l aspirine plut t que les AVK dans la FA isol e du sujet jeune le risque thrombotique tant relativement faible Parfois l association d un anticoagulant avec un ou des antiagr gants est recommand e C est le cas par exemple de l angor instable o on prend un risque h morragique relativement important en associant 2 antiagr gants de l h parine parce qu il est court quelques jours et parce que le b n fice est majeur risque tr s important de passage l IDM en l absence d un traitement antithrombotique puissant En bref les indications des antithrombotiques telles qu elles sont retenues par les consensus les plus r cents sont les suivantes DCEM 4 Module 11 1 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille INDICATION ANTIAGREGANT ET OU ANTICOAGULANT Coronaropathie Angor stable Aspirine Si intol rance gastrique l aspirine clopidogrel Angor instable e Aspirine clopidogrel h parine e Anti GPIIb IIIa Infarctus phase aigu e Aspirine clopidogrel h parine si angioplastie primaire Infarctus pr vention II e Aspirine Si contre indication l aspirine clopidogrel e AVK si FA ou thrombus ventriculaire gauche AVC AVC phase aigu e Aspirine AVC pr vention II Aspir
14. lev entre 80 et 90 ans que chez le sujet moins g Il tient la fragilit des tissus la pr valence augment e de l HTA au risque de chutes accidentelles la fr quence de la polym dicamentation et donc des DCEM 4 Module 11 13 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille interactions aux erreurs de prises Le traitement par AVK est possible chez le sujet mal observant sous r serve d une d livrance contr l e du m dicament 4 3 3 7 Principaux effets secondaires Cf Accidents des anticoagulants 3 3 8 Conseils un patient sous AVK Respect des contre indications Eviter l autom dication et les interactions m dicamenteuses Consulter en cas d h morragie Eviter les variations importantes d apport en vitamine K par l alimentation Les aliments riches en vitamine K choux certains l gumes s ils sont consomm s de mani re irr guli re peuvent modifier l INR Une tude a montr que chez des patients avec un INR tr s fluctuant un r gime contenant des apports stables de vitamine K permet d augmenter significativement la proportion d INR dans la zone th rapeutique Autosurveillance clinique selles noires h morragies des muqueuses h morragies lors du brossage dentaire en particulier doivent faire consulter et r aliser un contr le biologique Surveillance biologique r guli re syst matique et en cas de saignements cf infra avec ten
15. lvulaire m canique en association aux AVK et la pr vention secondaire des AVC en association avec l aspirine Asasantine dipyridamole aspirine 2 1 2 Les thi nopyridines Ticlopidine Ticlid et clopidogrel Plavix Ces m dicaments inhibent la voie de l activation plaquettaire d pendant de l ADP en inhibant la fixation de l ADP sur son r cepteur plaquettaire Ce blocage dure toute la dur e de vie de la plaquette Du fait du risque de neutrop nie s v re li l emploi du Ticlid ce dernier a t progressivement remplac par le Plavix 2 1 3 Les anti GPIIb IIIa La GPIIb IIla est une glycoprot ine de la membrane plaquettaire qui change de conformation sous l effet de l activation plaquettaire Elle fixe alors le fibrinog ne qui sert de pont entre les plaquettes lors du ph nom ne d agr gation Les anti GPIIb ITla bloquent donc toute agr gation alors que les autres antiagr gants ne bloquent qu une voie d activation plaquettaire parmi d autre 2 1 4 L Ilom dine Iloprost Analogue de la prostacycline au r le antiagr gant et vasodilatateur administr par voie IV Ses indications sont l isch mie critique des membres inf rieurs en l absence de solution chirurgicale et les formes compliqu es de la maladie de Raynaud 2 2 L aspirine 2 2 1 Posologie 75 mg 300 mg jour Des doses plus lev es sont galement antiagr gantes mais davantage gastrotoxiques Le risque d h morragie c r brale d
16. ne C butid ou HBPM pendant la p riode d arr t de l aspirine DCEM 4 Module 11 4 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille 2 2 5 2 Ulc re gastroduod nal et oesophagite assez fr quents e arr ter l aspirine e traiter l oesophagite ou l ulc re de fa on conventionnelle e la reprise de l aspirine peut s envisager apr s gu rison des l sions en association avec un inhibiteur de la pompe protons 2 2 5 3 Allergie rare e ruption e d me de Quincke e asthme et polypose nasale syndrome de Widal 2 2 5 4 Autres effets ind sirables e syndrome de Reye d me c r bral chez des enfants pr sentant une infection virale et trait s par aspirine e aggravation de l arthropathie goutteuse e salicylisme en cas de surdosage acidose hyperventilation confusion 2 2 6 Principales interactions m dicamenteuses AVK l association aux AVK est d conseill e du fait de la majoration du risque h morragique Elle est pr conis e chez certains patients porteurs de proth ses valvulaires m caniques haut risque thrombotique H parine l association l h parine majore le risque h morragique Elle est conseill e en cas d IDM ou d angor instable avec du clopidogrel AINS l association un AINS majore le risque gastrotoxique 2 2 7 Contre indications Ulc re gastroduod nal en volution H morragie et maladies h morragiques Allergie G
17. ne fois par semaine Lorsque de fortes doses d HNF ne suffisent pas lever significativement le TCA on peut parler de r sistance l h parine Cette situation se rencontre en particulier en cas de syndrome inflammatoire Chez ces patients un ajustement des doses en fonction de l h parin mie 0 2 lt h parin mie lt 0 6 Ul ml plut t que par le TCA est recommand On pratiquera de m me en cas de TCA spontan ment allong Dans les indications o elles ont t compar es les essais ont montr une efficacit au moins gale des HBPM par rapport HNF un risque h morragique quivalent et peut tre un risque de thrombop nie de type 2 moins lev avec les HBPM Le maniement de l HNF est plus difficile en raison d un temps plus long pour trouver la dose ad quate grande variabilit de la biodisponibilit d un sujet un autre pour un poids identique de la n cessit d une surveillance biologique quotidienne et d injections plus fr quentes engendrant un surco t Le co t du m dicament est cependant moins lev pour l HNF que pour les HBPM De ce fait les co ts globaux sont peu diff rents 3 1 3 Mode d emploi des h parines L ANF et les HBPM existent sous forme SC et intravasculaire DCEM 4 Module 11 8 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille 3 1 3 1 HNF En prophylaxie l HNF est administr e par voie SC la dose de 5 000 UI 2 3
18. ogen activator alt plase Actilyse activateur du plasminog ne produit par g nie g n tique r t plase Rapilysin variant du t PA produit par g nie g n tique urokinase DCEM 4 Module 11 14 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille 4 2 Effets ind sirables H morragies surtout c r brales aux points de ponction il existe un antidote l aprotinine Allergie surtout avec la streptokinase du fait de son origine Hypotension 4 3 Contre indications H morragie en cours Traitement par AVK en cours Tumeur intracr nienne Ant c dent d AVC Massage cardiaque externe r cent HTA s v re non contr l e Ulc re gastroduod nal en pouss e Varices oesophagiennes Intervention ou ponction profonde non compressible r centes P ricardite Insuffisance r nale ou h patique s v re Points forts Le traitement antiagr gant ne n cessite pas de surveillance biologique Le clopidogrel est non gastro toxique plus on reux et tr s l g rement plus efficace que l aspirine dans certaines situations Les h parines de bas poids mol culaire ont une tr s bonne biodisponibilit mais sont contre indiqu es en cas d insuffisance r nale s v re Leur surveillance biologique se r duit habituellement la num ration plaquettaire 2 fois par semaine les 3 premi res semaines puis une fois par semaine Le traitement par h parine non fractionn e n ce
19. ore le risque de saignement Elle est donc r serv e certaines situations haut risque thrombotique Cf haut 2 4 Les anti GPlib llla Mol cules e abciximab R opro anticorps antiGPIIb IIla humanis e eptifibatide Int grilin peptide de type RGD s quence d acides amin s bloquant le site actif de la GPIIb IITa e _tirofiban Agrastat antagoniste non peptidique Ce sont des antiagr gants e puissants fort risque h morragique d o la contre indication en cas de chirurgie lt 1 mois d AVC r cent etc e on reux jusqu 900 euros le traitement e par voie intraveineuse e r serv s l urgence coronarienne en milieu sp cialis angor instable et angioplastie haut risque thrombotique en association avec l h parine l aspirine clopidogrel e de dur e d action assez courte variant de quelques heures pour l eptifibatide et le tirofiban environ une semaine pour l abciximab Effets secondaires e h morragie e allergie e thrombop nie d o la n cessit d une surveillance plaquettaire DCEM 4 Module 11 6 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille 3 Anticoagulants Les anticoagulants inhibent divers facteurs de l h mostase secondaire i cheri FVArOx Ka 4 pentasaccharde AN HBPM AAA heparine ANNNMANMAANAAANNS 7 thrombine irudine dabiseatrer fibrinog ne fibrine Sch ma 2
20. rossesse l emploi de l aspirine est d conseill au cours du dernier trimestre En effet son activit anti prostaglandine peut provoquer une fermeture pr matur e du canal art riel et une insuffisance r nale chez la m re e Allaitement il est d conseill sous aspirine 2 3 Clopidogrel Plavix Le clopidogrel a un effet protecteur discr tement plus puissant que l aspirine chez certaines cat gories de patients vasculaires Son co t 2 2 euros jour est beaucoup plus lev que celui de l aspirine Il n est pas gastrotoxique Il peut tre employ en cas d AVC r cent d IDM r cent ou d art riopathie des membres inf rieurs la place de l aspirine surtout si celle ci est mal support e au plan digestif ou si le patient est polyvasculaire DCEM 4 Module 11 5 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille Il est recommand en association l aspirine lors des syndromes coronaires aigus et ou de la mise en place d un stent coronaire Posologie 1 cp jour davantage en dose de charge avant angioplastie Effets secondaires h morragie il doit tre arr t 7 jours avant intervention chirurgicale allergie rashs diarrh e exceptionnel purpura thrombop nique et thrombotique Contre indications grossesse h morragie et maladies h morragiques allergie au clopidogrel allaitement Interactions m dicamenteuses L association aux autres antithrombotiques maj
21. ssite une surveillance de la num ration plaquettaire et dose curative des TCA 1 5 lt TCA lt 3 x t moin Les relais h parine AVK et r ciproquement sont des p riodes haut risque thrombotique et h morragique dont les modalit s doivent tre connues dans le d tail Les AVK diminuent les facteurs IL VII IX X prot ine C et prot ine S L INR cible sous AVK est ordinairement compris entre 2 et 3 sauf en cas de proth se valvulaire m canique ou d embolies syst miques r cidivantes 3 lt INR lt 4 5 Les m dicaments susceptibles de diminuer l INR sous AVK sont le Questran et les inducteurs enzymatiques DCEM 4 Module 11 15 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES
22. u 3 me jour post op ratoire inclus injecter Fraxiparine 0 2 0 4 ml 1 fois par jour selon le poids puis 0 3 0 6 ml j selon le poids e En prophylaxie en m decine noxaparine Lov nox 0 4 ml 1 fois par jour e Fn curatif tinzaparine Innohep 0 1 ml 10kg 1 fois par jour 3 1 3 3 FONDAPARINUX Arixtra En prophylaxie lors de la chirurgie orthop dique 1 injection SC par jour 3 1 3 4 RIVAROXABAN Xarelto 1 cp d buter 6 10 h apr s la chirurgie Cet anticoagulant par voie orale ne n cessite pas de suivi biologique de la coagulation Son utilisation est contre indiqu e en cas d insuffisance r nale terminale 3 1 4 Effets secondaires Cf Accidents des anticoagulants 3 1 5 Cas particulier de la grossesse Les h parines ne passent pas la barri re placentaire et ne passent pas dans le lait Les HBPM qui n ont pas t correctement valu es dans ce contexte n ont pas d AMM chez la femme enceinte sauf en pr vention pendant les 2 derniers trimestres Elles sont cependant largement pr f r es par les utilisateurs HNF car d un maniement beaucoup plus pratique particuli rement lorsque la dur e de prescription est longue DCEM 4 Module 11 9 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES Facult de M decine de Marseille 3 2 Anti thrombines directs L pirudine Refludan ce d riv de l hirudine est indiqu en cas de maladie thromboembolique chez les patients au
23. ue par le patient d un carnet de surveillance Diff rer la prise d AVK en cas d INR trop lev en attendant l avis du m decin Surveillance de la prise des m dicaments chez les sujets avec troubles du comportement ou de la m moire en particulier chez le sujet g Conseiller le parac tamol en cas de douleur Contraception chez la femme en tat de procr er st rilet d conseill Thrombolytiques Les thrombolytiques sont des activateurs du plasminog ne en plasmine La plasmine d grade la fibrine du caillot ce qui est le but poursuivi mais d grade galement le fibrinog ne circulant ce qui peut inhiber la formation de nouveaux thrombus et donc favorise l h morragie Ils sont habituellement administr s par voie veineuse p riph rique Leur co t varie d environ 100 euros streptokinase 900 euros alt plase par traitement Du fait de leurs possibles effets secondaires graves et de leur co t ils sont r server aux indications o les essais ont clairement montr un rapport b n fice risque favorable Infarctus du myocarde dans les 12 premi res heures suivant l apparition des sympt mes embolie pulmonaire aigu avec instabilit h modynamique thrombose de proth se valvulaire cardiaque rares cas de phl bites proximales 4 1 Thrombolytiques commercialis s en France T nect plase M talyse streptokinase Streptase tir e de cultures de streptocoques rt PA recombinant tissue plasmin
24. x ant c dents de TIH de type 2 Son principal effet ind sirable est l h morragie particuli rement en cas d insuffisance r nale Dabigatran Pradoxa cet anticoagulant par voie orale ne n cessite pas de suivi de la coagulation Il est contre indiqu en prophylaxie de la thrombose veineuse en chirurgie orthop dique 3 3 Anti vitamine K 3 3 1 G n ralit s Les AVK inhibent une des tapes carboxylation de la synth se h patique de 6 prot ines intervenant dans l h mostase secondaire Alimentation flore intestinale LA Vit K coenzyme AVE inhibiteurs comp titifs carboxylases pr curseur gt I pr curseur VI pr curseur IX pr curseur X pr curseur prot C pr curseur prots Sch ma 3 Le temps de Quick et l INR explorent les facteurs II V VII et X NB le facteur V est diminu dans l insuffisance h patique mais pas sous AVK Principaux AVK fluindione Pr viscan ac nocoumarol 4 mg Sintrom ac nocoumarol Img Minisintrom warfarine Coumadine 2 et 5 mg D lai d action environ 36 72h apr s la premi re prise Dur e d action 4 5 jours apr s l arr t du traitement La warfarine a une demi vie un d lai et une dur e d action plus longs que les autres AVK Elle est pour ces raisons traditionnellement recommand e en cas d instabilit de INR sous les autres traitements DCEM 4 Module 11 10 SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE URGENCES
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