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UNIVERSITE PARIS 7-DENIS DIDEROT

1. SJu p uu zu uo e jueubres sedAjod seq s ll s s l suep nbidoosololul Bues ayosayooy 199U89 un JSUUOP e sue OL Jew Inb asnajgoueoeid uolse z d lo i 10 sid p Is 01 6 1 9 inb 1eouea ue sed seo 000 Ov LNINOIYH4 Je0ueg 2 Bu sid p np 18111n09 n591 SNOA Z9AY soguue s l lul p G s l ldoosolo seq yu o i jueuwessuBreue p elBeuoyoe1 yyseBip lqnol ep sed sjuejua unas SUEQQ zuene 1 aiBap 1eoues adAjod poe 0 sue 7 09 91 11 93 48 Annexe 3 Questionnaire recueil de donn es QUESTIONNAIRE APPR CIATION D UN OUTIL AIDE AU D PISTAGE ORGANIS DU CANCER COLORECTAL Bonjour Merci d avoir test dans le cadre de votre pratique m dicale l outil d aide la consultation de d pistage du cancer colorectal Vos r ponses permettront de modifier l outil pour le rendre plus adapt aux conditions de consultation et de r pondre la question de son utilit en consultation de m decine g n rale Pour rappel l outil a t synth tis partir de consultations r elles enregistr es par diff rents m decins g n ralistes gros prescripteurs et faibles prescripteurs du test h moccult Le Questionnaire s articule en 3 parties e Informations personnelles anonymes e les freins la remise du test votre pratique les r ponses apport es par l outil
2. SOUVENT SYST MATIQUEMENT 5 Avez vous pour habitude de faire une d monstration au patient JAMAIS RAREMENT _ SOUVENT SYST MATIQUEMENT 6 Vous recherchez les indications au d pistage par coloscopie JAMAIS RAREMENT _ SOUVENT SYST MATIQUEMENT 7 Lors de la remise du test vous parlez des r sultats possibles JAMAIS RAREMENT _ SOUVENT SYST MATIQUEMENT L valuation de l outil aide au d pistage du cancer colorectal sur votre pratique 1 L outil qui vous a t remis vous a permis de proposer le test spontan ment JAMAIS RAREMENT SOUVENT _ SYST MATIQUEMENT 2 L outil vous a permis de prescrire directement une coloscopie un patient JAMAIS RAREMENT SOUVENT _ SYST MATIQUEMENT 3 L outil vous a permis de citer quelques donn es pid miologiques JAMAIS L RAREMENT SOUVENT _ SYST MATIQUEMENT 4 L outil vous a facilit l explication des modalit s du test JAMAIS L RAREMENT SOUVENT _ SYST MATIQUEMENT 5 L outil vous a permis d aborder plus facilement les r sultats du test JAMAIS RAREMENT SOUVENT _ SYST MATIQUEMENT 6 L outil vous a permis de remettre le test plus rapidement JAMAIS RAREMENT SOUVENT _ SYST MATIQUEMENT 7 L outil vous a permis d voquer la coloscopie JAMAIS RAREMENT SOUVENT SYST MATIQUEMENT 8 L outil vous a permis de proposer le test des patients
3. 74 ans sans sympt me ni facteur de risque particulier Votre patient e re oit tous les deux ans de la structure en charge de la coordination du d pistage TAPE 1 des cancers un courrier personnalis l invitant r aliser un d pistage du cancer colorectal Ce courrier lui sugg re d aborder ce sujet avec vous lors d une prochaine consultation Lors de certe consultation vous valuez son niveau de risque de cancer colorectal en TAPE 2 foneti onction de ses sympt mes de ses ant c dents m dicaux et de ceux de sa famille TAPE 3 Vous lui remettez le test de recherche de sang dans les selles en lui expliquant son objectif son mode d emploi et la signification des r sultats Votre patient e r alise le test son domicile et l adresse au centre de lecture TAPE 4 agr dans le cadre du d pistage organis l aide d une enveloppe T Sous une quinzaine de jours votre patient e et vous m me recevez le r sultat du test de d pistage Sile r sultat du test est n gatif 97 Siler sultatdutestestpositif 3 TAPE 5 Votre patient e sera invit e 2 ans plus Votre patient e est invit e vous TAPE 6 tard renouveler son test de d pistage consulter pour programmer une Il lui sera conseill de vous consulter dans coloscopie de diagnostic au plus vite l intervalle en cas de sympt me vocateur Le test de d pistage et son analyse par un laboratoire agr sont pris en charge 1
4. 14 Le principal obstacle semble tre le manque d information sur la maladie per ue comme mortelle et invalidante dans la plupart des cas y compris avec un traitement adapt Une information br ve et adapt e venant du m decin traitant semble pouvoir lever ces obstacles Les patients interrog s avaient globalement une vision positive du d pistage avec l id e que soigner t t pouvait viter des complications Le fait de se sentir en bonne sant d avoir d autres probl mes g rer et de ne pas se sentir concern est retrouv dans plusieurs tudes qualitatives dont la population tudi e tait les non participant au d pistage collectif par Hemoccult II La peur d un r sultat positif en lien avec la repr sentation pessimiste des cancers est un obstacle retrouv dans de nombreux d pistages 15 Cet obstacle peut tre lev facilement en informant syst matiquement qu il ne s agit pas d un test diagnostic 16 Le d go t li la manipulation des selles et les obstacles techniques ne sont voqu s que secondairement ou dans des tudes plus anciennes Le passage aux tests immunologiques qui ne n cessitent qu un seul pr l vement de selle devrait encore diminuer les r ticences des patients En 2009 les connaissances techniques semblaient bien acquises chez les participants comme 12 chez les non participants Les erreurs techniques les plus frequentes sont des erreurs d etiquette rapport ADECASO 2011 L tu
5. l aide du logiciel BIOSTATGV Les criteres secondaires sont la comparaison entre les taux de r ponses positives aux autres questions portant sur les modalit s du test Hemoccult II les r sultats du test et la coloscopie e un taux de r ponses positives sup rieures 75 pour les questions portant sur le gain de temps apport par l outil un taux de r ponses positives sup rieures 75 sur l am lioration de la pratique du d pistage du cancer colorectal Ainsi on recherche d abord l impact de l outil sur la pratique du m decin g n raliste utilisateur et si celui ci modifie sa communication avec le patient en abordant syst matiquement le sujet du d pistage organis du cancer colorectal plut t qu une augmentation du nombre de tests Hemoccult II d livr s par m decin qui n cessiterait un groupe contr le ou un temps d observation long 6 Recherche bibliographique Diff rentes ressources ont t consult es avec comme limite les publications des 5 derni res ann es La base de donn es Pubmed deux recherches e mot cl colorectal cancer puis colorectal neoplasm puis mass screening e mot cl consultation tool puis consultation helper not c T ymphocytes La base de donn es Embase avec le thesaurus Emtree colorectal cancer puis screening avec comme limite general practitioner Le site de l INCa Le catalogue Sudoc http www sudoc abes fr mots cl
6. utilis e syst matiquement par 85 des m decins La totalit des sept m decins ayant r pondu l valuation des items colonne de droite de l outil consultation type les ont qualifi s de lisibles et compr hensibles except Cancer FREQUENT 40 000 nouveau cas par an x Sur 10 jours maximum conserver temp rature ambiante et n gatif 97 100 avec 85 7 de r ponses favorables Le seul item jug inutile par la majorit des m decins ayant r pondu est n gatif 97 100 24 Tableau 1 Caracteristiques des medecins n 49 cart type nombre et proportion de femmes 23 46 9 ge moyen en ann es 51 2 9 8 d partement d exercice Oise 17 34 7 Seine Saint Denis 13 26 5 Val d Oise 6 12 3 Paris 13 26 5 ann es depuis l installation 19 8 11 2 ann es depuis la th se 22 7 13 5 MSU 11 22 4 type d exercice seul 21 43 en groupe 28 57 Nombre de consultations par semaine 130 7 33 6 Nombre de consultations par jour 27 6 7 2 Tableau 2 comparaison du nombre de tests d livr s par les m decins de l chantillon et les m decins des d partements de Seine St Denis et de l Oise m decins delivrant n 49 moins de 20 tests par an 13 26 6 20 50 tests par an 25 51 50 100 tests par an 9 18 3 100 200 tests par an 2 4 1 plus de 200 tests par an 0 0 m decins delivrant Oise n 17 Seine St Denis N 13 moins de 20 tests par an 148 28 6 5 29 4 574 51 1 7 6 20
7. x Que savez vous du d pistage du cancer colorectal dans la rubrique modalit s du test Ces suppressions r sultent de son tr s faible score pour l item N gatif 97 100 et du fait qu elles soient sp cifiques au test Hemoccult II pour les deux autres items supprim s L ordre des items a t galement modifi les items ayant le ratio utilis apr s utilis avant le plus lev tant plac s en premier Trois items n ont pas t consid r s comme compr hensibles ou lisibles par l unanimit des m decins valuateurs Ceux ci ont donc t modifi s Annexe 5 38 CONCLUSION Parmi les acteurs du d pistage organis du cancer colorectal les m decins g n ralistes ont la possibilit d am liorer la participation de leurs patients Augmenter la participation de la population de risque moyen de cancer colorectal est un enjeu primordial pour les pouvoirs publics mais aussi pour les m decins g n ralistes sp cialistes de la pr vention et du d pistage Les m decins g n ralistes sont l aise avec la d livrance de l H moccult I aussi bien pour expliquer son utilisation que pour envisager les r sultats possibles avec leur patient quand celui ci a un d sir de d pistage Ils ne recherchent pas syst matiquement les indications a l H moccult H et ne parlent pas souvent de la coloscopie L outil consultation type qui a t con u partir de consultations de m decins g n ralistes
8. C est tr s bien MAIS comme je vous Pai expliqu pr c demment il faut refaire le test tous les deux ans pour tre s r de ne pas passer c t de quelque chose d un polype d un probl me d butant Avez vous compris pourquoi il faut refaire ce test tous les deux ans Avez vous compris pourquoi si nous ne faisons pas ce test tous les deux ans nous ne serons pas efficaces Nous risquons de passer c t de quelque chose 45 14 Faux n gatifs Objectif inscrire dans un d pistage biannuel vision long terme S assurer que son patient ne consomme pas de forte dose de Vitamine C C est un test qui ne d piste pas tous les probl mes notamment parce que les l sions saignent de fa on intermittente mais dans la r p tition du test et la surveillance d ventuels sympt mes nous pouvons d pister une grande majorit des l sions 15 Test positif Objectif informer sur la signification d un test positif Convaincre le patient de r aliser une coloscopie garder l esprit que 15 des patients ayant un test positif ne font pas de coloscopie Dans moins d un cas sur dix 3 le test va tre positif c est dire que nous avons retrouv un peu de sang dans les selles ce moment l il faut accepter de r aliser une coloscopie 16 La coloscopie Objectif tester les connaissances et exp rience personnelles Expliquer le d roulement de l examen Savez
9. OUI _JNON EIB Mode d emploi tr s d taill attention aux erreurs d tiquette 1 m nis Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON OUI INON OUI _JNON _ OUI _JNON _ 53 ITEM 4 RESULTATS Proposeriez vous un e argument information suppl mentaire Envoy s 15 30 jours apr s au m decin ET au patient 1 Utilisiez vous d j cet argument information en consultation OUI NON L 2 Cet argument information vous semble convaincante OUI NON 3 Cet argument information tait illisible ou incompr hensible OUI NON L 4 Cet argument information est inutile ou superflue OUI NON L 5 Proposeriez vous une autre formulation Negatif 97 100 1 Utilisiez vous d j cet argument information en consultation OUI NON L 2 Cet argument information vous semble convaincante OUI NON 3 Cet argument information tait illisible ou incompr hensible OUI NON L 4 Cet argument information est inutile ou superflue OUI NON L 5 Proposeriez vous une autre formulation La prise de fortes doses de vitamine C peut fausser le r sultat 1 Utilisiez vous d j cet argument information en con
10. decin ET au patient Anesth sie g n rale dur e 30 minutes Pr paration colique contraignante la veille Normale dans 5 cas sur 10 Polype dans 4 cas sur 10 qui est retir pendant l examen Cancer dans 1 cas sur 10 Avez vous compris Avez vous des questions Annexe 4 version finale de l outil consultation type Annexe 5 outil consultation type version test immunologique INDICATIONS Item 2 HISTOIRE NATURELLE DU CANCER MODALITES DU TEST RESULTATS LA COLOSCOPIE 50 74 ans Pas de coloscopie les 5 dernieres annees Pas de trouble digestif de rectorragie d amaigrissement r cent 0 atcd polype cancer premier degr p re m re avant 65ans fr re s ur enfants Avez vous re u le courrier du d pistage h moccult Cancer FREQUENT 40 000 nouveaux cas par an Polype l sion pr canc reuse qui met 10 ans donner un cancer Cancer qui se gu rit 9 fois sur 10 si d pist t t Que savez vous du d pistage du cancer colo rectal Recherche de sang microscopique dans les selles Test gratuit indolore simple Pr l vement sur une seule selle Les selles ne doivent pas entrer en contact avec l eau Mode d emploi tr s d taill attention aux erreurs d tiquette Si positif cela ne signifie pas qu il y a un cancer Si n gatif refaire dans 2 ans mais consulter si sympt me digestif d intervalle Faux n gatifs a des temp ratures sup rieures 20 C Si positif reconsulter pour p
11. hemoccult ou d pistage cancer colorectal et m decine g n rale puis outil ou aide ou acceptabilit et consultation et m decine g n rale Le site du BEH Les recommandations opposables de la HAS Les revues d EBM francophones Prescrire Exercer La recherche bibliographique a t r alis e pour la derni re fois le 23 mai 2014 21 RESULTATS 1 Description de l chantillon 116 m decins exer ant dans l Oise ont t contact s au hasard par t l phone parmi eux 16 ont accept d tre contact s par courriel 10 ont accept de participer l tude 3 ont t exclus pour raison de cabinet non informatis Parmi les causes de refus on t mentionn s le manque de temps le refus syst matique de participer aux travaux de recherche l importance des sollicitations des g n ralistes par les internes la participation un ou plusieurs travaux en cours le manque de pratique en m decine g n rale Le recrutement orient a permis d inclure 10 m decins suppl mentaires dans l Oise 34 m decins exer ant en le de France ont accept de participer l tude un m decin a t exclu pour avoir d j particip une tude sur le sujet en 2011 Les m decins ont tous t recrut s dans la m me zone g ographique du nord de Paris Les caract ristiques des 49 m decins g n ralistes inclus sont d crites dans le tableau 1 Les m decins taient majoritairement des h
12. n ralistes ayant effectu une formation r cente d livrent plus de tests Un essai contr l randomis en cluster montrait une augmentation du taux de participation au d pistage des patients dont le m decin traitant avait suivi une formation dans les 7 mois suivant celle ci 11 Cette formation tait propos e entre 2011 et 2012 par le PSVO et portait sur la communication centr e sur le patient 13 4 Freins au d pistage On d finit ici l ensemble des ph nom nes qui seraient l origine du taux de participation la campagne de d pistage qui est tr s inf rieur aux objectifs nationaux et Europ ens Plusieurs travaux ont t r alis s depuis la mise en place du d pistage du cancer colorectal sur tout le territoire Ce sont principalement des tudes qualitatives qui ont pour probl matique la mise en vidence de freins la d livrance des tests par les m decins ou d obstacles la participation de la population cible au d pistage Chez les patients des obstacles principalement en lien avec le manque d information Les repr sentations des patients envers le d pistage en g n ral mais aussi particuli rement envers le le d pistage du cancer colorectal ont t d crites de fa on qualitative et quantitative Une tude qualitative de 23 entretiens dirig s r alis e en 2009 a permis de mettre en vidence certains obstacles li s aux repr sentations des patients sur le cancer colorectal et sur le d pistage
13. permet aux m decins qui le souhaitent d aborder le d pistage avec les patients concern s quand ils se pr sentent pour un autre motif et de d livrer une information exhaustive en peu de temps Il est consid r par les m decins qui l ont utilis pendant quelques semaines comme utile pour am liorer leur pratique du d pistage citer des donn es pid miologiques aborder la coloscopie avant les r sultats et gagner du temps dans la remise du test de recherche de sang occulte dans les selles Centrer la communication du m decin g n raliste sur le patient est indispensable l adh sion de celui ci au d pistage L outil consultation type n est pas utile pour lever des freins exprim s par le patient Les m decins g n ralistes n ont pas besoin d am liorer leur communication pour expliquer les modalit s du test Hemoccult II L outil consultation type peut tre distribu aux m decins g n ralistes qui le souhaitent en compl ment d une formation au d pistage centr e sur la communication au patient Il peut tre galement utilis comme rappel et remis aux m decins par les associations de d pistage des cancers Il pourrait tre envisag de d valuer son efficacit sur le nombre de tests d livr s par les m decins ou lus par les laboratoires de d pistage Il peut tre test dans le cadre de consultations de pr vention effectu es par des m decins ou d autres soignants pharmaciens infirmiers tudiants en m
14. qui on d livre le test Les points d appels pour proposer spontan ment le test au patient ou arguments consid r es importants sont crits en gras Une fois synth tis le tableau consultation type a t relu par quatre m decins deux m decins g n ralistes du d partement de m decine g n rale de Paris 7 un m decin g n raliste exer ant dans l Oise le m decin coordinateur de l ADECASO et une secr taire m dicale afin d valuer subjectivement la facilit de lecture et la coh rence du tableau On leur fournissait galement la consultation type propos e en conclusion de la th se de M Bismuth Annexe 1 ainsi que la fiche information m decin publi e par l INCa afin de comparer et d annoter l outil L outil est synth tis et modifi entre ao t 2012 et novembre 2012 Le format A4 est le format commun ment adopt pour un outil de consultation en m decine g n rale apr s revue de la litt rature Il pr sente de nombreux avantages dont la facilit de reproduction et d impression par informatique La pr sentation sous forme de tableau tait celle choisie pour le travail de th se de M Bismuth Le format de l outil consultation type peut difficilement favoriser une approche centr e sur le patient Un texte d explication de son utilisation est imprim au verso de la version papier afin de faciliter celle ci MODE D EMPLOI La raison de cet outil con u partir d enregistrements de consultati
15. significativement la mortalit par cancer du colon Le d pistage par test Hemoccult s il atteint un taux de participation entre 60 et 78 dans les conditions des essais cliniques diminue la mortalit par cancer de 15 20 sur 12 18 ans sans avoir d impact sur la mortalit globale 5 6 L analyse en sous groupe montre une baisse de 30 de la mortalit par cancer chez les personnes ayant r alis le d pistage L objectif fix par la DGS tait en 2009 une participation de 50 de la population de risque moyen pour le cancer colorectal le plan cancer 2009 2013 qualifie de souhaitable une participation de 60 de la population risque moyen Le taux national de participation est de 32 au premier mars 2013 En 2006 le taux de participation tait de 43 de la population cible dans les d partements pilotes 7 Les recommandations Europ ennes donnent un objectif minimum de 45 de participation de la population cible avec un objectif id al 65 Dans les tudes le recrutement tait la population des pays occidentaux g e de 45 80 ans selon les essais et donc comparable la population Fran aise du programme de d pistage Lorsque le test est positif le pourcentage de coloscopies r alis doit tre au minimum de 90 Modalit s du d pistage Depuis 2008 le d pistage par test au ga ac Hemoccult II de deux pr l vements par selle sur trois selles cons cutives suivi d une coloscopie en cas de positivit
16. 0 100 57 1 42 9 0 00 714 28 6 76 DISCUSSION 1 Taille de l chantillon L chantillon est de taille suffisante pour comparer la pratique avant et apr s la remise de l outil consultation type mais bien trop faible pour g n rer un groupe contr le ou une analyse en sous groupe l est difficile quand il s agit d tudes prospectives non r mun r es portant sur la pratique des m decins g n ralistes y compris quand elles b n ficient du support d institutions publiques ou de soci t s savantes de recruter des sujets volontaires Les raisons voqu es par les m decins g n ralistes sont principalement le manque de temps et de disponibilit allou a la recherche dans leur exercice de profession lib rale L tude r alis e n a dispos d aucune aide en mati re de recrutement que ce soit financi re ou logistique Les associations d partementales de d pistage du cancer contact es CDC93 ADECASO ADECA 75 ont cependant fournies leurs donn es en valeurs absolues pour les m decins de l chantillon ainsi que leur rapport d activit pour l ann e 2012 2 Biais de s lection Devant la difficult de recruter le nombre de m decins g n ralistes souhait au hasard il est d cid de faire un recrutement orient en s adressant directement des m decins a priori int ress s par le th me de l tude On s adresse ici un public de m decins volontaires donc amen s r p
17. 2009 2013 11 pr voit que le m decin traitant remette le test afin de d livrer une information adapt e et personnalis e 2 Le m decin traitant doit orienter vers la proc dure de d pistage la plus adapt e et met jour les registres des structures d partementales en cas d exclusion en fonction des facteurs de risque des ant c dents de la pr sence de sympt mes d alerte et d ventuelles explorations coliques d j r alis es Ainsi le m decin traitant vite les relances inutiles En remplissant les formulaires nominatifs en consultation avec le patient le m decin traitant vite les r sultats non interpr tables Le m decin traitant est le premier recours lors du r sultat qu il re oit en m me temps que le patient En cas de test positif en cas de faux n gatif de sympt mes ou de cancer d intervalle survenant en d pit d un test n gatif lors des deux ans entre deux d pistages le m decin traitant est en charge d organiser la r alisation de la coloscopie Au moment de la r alisation d une coloscopie et la remise des r sultats en collaboration avec le gastro enterologue il doit prendre en charge les ventuels effets ind sirables physiques et psychologiques de ce test diagnostic Par la simple vocation de son nom ou du fait qu il adh re la campagne de d pistage dans les courriers d invitation au d pistage ont obtient une augmentation de la participation des patients 12 Les m decins g
18. 3 en 2011 2012 TI existe une disparit au sein du d partement le Canton Creil Nogent a un taux de participation de 24 54 alors que le Canton Estr es St Denis une participation de 33 5 La population de l Oise de 50 74 ans est de 205 608 personnes selon l INSEE l Assurance maladie recense 209 930 personnes inviter 112 789 personnes ont t invit es par courrier parmi les 24 253 qui ont t d pist es 9 l ont t d s la premi re convocation 8 la premi re relance et 9 3 la seconde relance 13 445 tests ont t remis par des m decins g n ralistes et 2038 test ont t remis par des m decin en dehors du d partement 10 Il faut compter 32 jours en moyenne entre l envoi d une convocation et la remise du r sultat du test Parmi les tests remis 86 taient n gatifs 3 6 taient positifs et 10 6 taient non interpr tables principalement pour des erreurs d tiquetage Le taux de coloscopie si r sultat positif est en dessous des objectifs avec 84 de coloscopies r alis es Cela peut tre expliqu par la faible densit de la d mographie m dicale du d partement de l Oise 3 Le m decin g n raliste au c ur du dispositif Quand le test est d livr par le m decin traitant la participation augmente 89 10 Cette participation semble augmenter si le m decin est lui m me convaincu par l efficacit du d pistage et en particulier du test Hemoccult II 7 Le plan cancer
19. En France c est le troisi me cancer en terme d incidence avec 42000 nouveaux cas estim s en 2012 et le deuxi me en terme de mortalit avec 17700 d c s en 2012 2 Histoire naturelle connue Le cancer colorectal se d veloppe dans 80 des cas partir d un ad nome colique Tous les ad nomes ou polypes ad nomateux n voluent pas syst matiquement en ad nocarcinome Dans 25 cas pour les polypes de plus de 1cm et apr s 20 ans d volution ceux ci se transforment en ad nocarcinomes Seulement un ad nome sur dix atteint lcm ou plus La progression des cellules tumorales se fait ensuite par voie loco r gionale puis par voie h matog ne ce qui donne lieu une classification en 5 stades 3 Stade 0 Tumeur in situ Le cancer ne touche que la muqueuse du c lon ou du rectum Stade I Le cancer a travers plusieurs couches de la paroi du c lon ou du rectum mais ne traverse pas la s reuse Stade II Le cancer a franchi compl tement la paroi du c lon ou du rectum et peut se propager aux tissus environnants Stade III Le cancer a atteint les ganglions lymphatiques les groupes paracoliques au contact de l organe ganglions proximaux puis p diculaires la racine des p dicules vasculaires ganglions distaux Stade IV Le cancer s est tendu des organes distance foie poumons puis extensions p riton ales osseuses c r brales Quand le cancer colorectal est diagnostiqu au stade 1 le taux de survi
20. Sant ATCD Ant c dents BEH Bulletin Epidemiologique Hebdomadaire CDC 93 Centre de D pistage des Cancers en Seine Saint Denis CCR Cancer colorectal CNAM Caisse Nationale d Assurance Maladie CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie DGS Direction G n rale de la Sant EBM Evidence Based Medecine FADO Facteurs d Adh sion au D pistage Organis HAS Haute Autorit de Sant HNPCC Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer syndrome de Lynch INC a Institut National du Cancer INSERM Institut National de la Sant Et de la Recherche M dicale MG M decin G n raliste MICI Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin MMR MisMatch and Repair MSU Maitre de Stage Universitaire PAF Polyad nomatose familiale PSVO Pr vention et Sant Val d Oise TNM Tumor Nodes Metastasis classification des tumeurs malignes TABLE DES MATIERES INTRODUCTION santa a ay Aya yi 6 1 RE en ne ne 6 Histoire naturelle connessa en as a da AA to tn 6 Facteurs de risque de cancer colorectal es Rial a b lad 7 2 Le d pistage du cancer colorectal en Frances a sa ears 8 a ma a 8 Modalit s du d pistage a A RAR RA AAA 9 Les TESTS mnm nologiq es in e ant ne te 10 Exemple de TOIS mer
21. a e A AR as 39 BIBLIOGRAPHIE au ne 40 Annexe la consultation type extrait de la th se de M Bismuth 2011 42 Annexe 2 Outil consultation type version test e lors de 0 48 Annexe 3 Questionnaire recueil de donn es ou a AAA a donde 49 Annexe 4 version finale de l outil consultation type ss 56 Annexe 5 outil consultation type version test immunologique 57 Annexe 6 Grille de r mun ration des m decins source CDC 93 58 Annexe 7 fiche d information 75 siissssssessisnssisesstesseeesserssesesstesserees ese 59 Annexe 8 fiche d pistage cancer colorectal pour les m decins g n ralistes INCa 61 Fiche de th se agr e le 05 04 2011 avec remarques du jury de 5 2222 63 ABSTRACT EE ni nn 64 RES 5 65 INTRODUCTION 1 Donn es pid miologiques Dans le monde le cancer colorectal a une incidence d environ 1 million de cas par an et une mortalit de plus de 500 000 personnes par an 1 C est un cancer qui touche principalement les pays occidentaux Europe de l Ouest tats Unis Australie et plus r cemment Japon et dont l incidence ne cesse d augmenter ces 30 derni res ann es En revanche son taux de mortalit a diminu de 21 en 20 ans
22. apr s 20 ans d volution en l absence de polype Risque moyen Il s agit de la population cible du programme de d pistage organis du cancer colorectal Ce sont les patients asymptomatiques g s de 50 74 ans sans histoire familiale ni ant c dents personnels de cancer colorectal ou d ad nome En 2011 71 chez les hommes et 95 chez les femmes des nouveau cas de cancer colorectal surviennent chez les personnes g es de 50 ans et plus On ne retrouve aucun ant c dent familial ou personnel chez 80 des cancers colorectaux diagnostiqu s Facteurs environnementaux Les facteurs de risque environnementaux connus sont essentiellement des facteurs alimentaires Les l gumes verts les fibres alimentaires auraient un r le protecteur Un apport calorique excessif et la consommation excessive d alcool auraient un effet n faste Un r gime riche en prot ines animales viandes et graisses et en acides gras satur s aurait un effet n faste La prise d aspirine faible dose au long court aurait un effet protecteur mais la balance b n fice risque est d favorable L activit physique aurait un effet protecteur au contraire la s dentarit serait n faste 4 2 Le d pistage du cancer colorectal en France Efficacit du d pistage collectif Depuis 1996 plusieurs essais contr l s randomis s ont prouv que le d pistage collectif d une population de risque moyen par recherche de sang occulte dans les selles diminue
23. autres facteurs 18 22 23 II n y a que tr s peu d int r t faire la diff rence entre gain de temps effectif et sentiment de gain de temps dans la pratique courante Le sentiment de gain de temps procur par l outil consultation type va permettre au praticien d aborder plus souvent le d pistage et de donc par la r p tition de s entra ner et d am liorer son argumentaire Plus qu un gain de temps effectif c est cet entra nement qui est recherch dans l utilisation de l outil 10 Une augmentation des consultations de d pistage L utilisation de l outil permet de proposer le test plus souvent L outil sert donc de rappel pendant sa p riode d utilisation par les m decins g n ralistes L utilit modeste des rappels ou reminders a t d montr e dans certaines tudes 27 Cela ouvre plusieurs perspectives pour l outil consultation type telles que sa distribution l issue de formations centr es sur la communication m decin patient ou encore sa distribution de fa on p riodique aux m decins int ress s tous les 6 mois ou tous les ans Les m decins de l chantillon ont accueilli favorablement l outil consultation type ils d claraient que celui ci avait am lior souvent leur pratique du d pistage Ceci est encourageant pour toutes les investigations en cours portant sur l utilit ou l efficacit de rappels sous forme de courriel ou de courrier postal mais condition que ceux ci aient un con
24. colorectal Objectifs secondaires valuer chaque ligne du tableau consultation type et les modifier en fonction des propositions des m decins g n ralistes participant l tude laborer un outil consultation type adapt aux tests immunologiques venir 16 MATERIEL ET METHODE 1 Echantillonnage On r alise une tude pid miologique prospective non contr l e non randomis e qui a pour objectif primaire de valider l utilit d un outil consultation type de d livrance du test H moccult en comparant la pratique m dicale d un chantillon de m decins g n ralistes de l Oise et de d partements d le de France avant et apr s la remise de l outil On rappelle que la population cible est l ensemble des m decins g n ralistes lib raux conventionn s de France Le recrutement d bute en janvier 2013 dans l Oise uniquement afin de ne pas interf rer avec les autres travaux sur le m me th me du D partement de M decine G n rale de Paris 7 Les m decins g n ralistes exer ant dans l Oise sont contact s au hasard par t l phone Devant le faible taux de r ponse partir du 15 avril 2013 on d cide de proc der un recrutement orient l tude est propos e aux m decins ayant accueilli favorablement la d l gu e de pr vention de A partir du 2 juin 2013 le recrutement est largi tout m decin favorable en le de France la restriction du Val d Oise tant termin
25. dans chaque groupe dont le test h moccult 2 est indiqu et qui n y ont jamais particip Comparer les taux de participation 3 mois BIBLIOGRAPHIE 1 BEH num ro th matique D pistage organis du cancer colorectal en France 13 Janvier 2009 num ro 2 3 2 A GLEDEL tude qualitative freins au d pistage du cancer colorectal du cot des patients 2009 3 Freins la participation au d pistage du cancer colorectal INCa MEDEC 19 03 2008 4 Seifert B LIONIS C Fracasso P Palka M Diff rentes m thodes de d pistage du cancer du colon et participation des m decins g n ralistes en Europe Exercer 2008 80supp 44 5 5 http www e cancer fr depistage cancer colorectal 6 Aubin Auger I Mercier A Baumann Coblentz L Le Trung T Decorre Y Rousseau M Lamy JP Gaye N Boutan Larroze A Identifier les obstacles au d pistage du cancer colorectal et envisager les moyens de les surmonter Exercer 2008 80 4 7 7 Bismuth M La consultation de delivrance du test h moccult dans le cadre du depistage organis une tude qualitative 63 ABSTRACT INTRODUCTION Colorectal cancer is the second leading cause of cancer mortality in France Screening vvith Faecal Occult Blood Test FOBT then colonoscopy if positive decreases from 1596 to 2096 mortality from cancer in people at average risk of colorectal cancer after 12 to 18 years in the study conditions The European guidelines set as a minimum goal of 4596 participation In France pa
26. difficult s de recrutement n ont pas permis de tester l outil dans ces conditions 4 La pratique des m decins de l chantillon Les m decins de l chantillon sont repr sentatifs de la population cible avec un ge comparable celle ci un nombre de tests d livr s par an un peu plus lev que ceux observ s dans la m me zone g ographique et un nombre de consultation quotidienne et hebdomadaire un peu plus lev que la moyenne nationale Pour le nombre de tests remis on ne dispose que de donn es nominales en valeur absolue non rapport es l activit des m decins nombres de consultations ge de la patient le du fait de la non communication de ces donn es par la CPAM Le nombre de tests remis par an sans le 31 rapporter la patient le du m decin qui remet les tests est une donn e qui ne refl te pas la pratique des m decins g n ralistes Une r valuation un ou deux ans de la pratique de l chantillon en utilisant comme crit re de jugement le taux de d livrance de tests Hemoccult H nombre de tests remis sur une campagne sur le nombre de patients concern s dans la patient le du m decin permettrait de mesurer l existence d une modification des pratiques long terme Il faudra cependant y int grer les donn es sur l activit des m decins r cup r es par les m decins aupr s de la CPAM o ils exercent Tr s peu de m decins 2 ont recours souvent une consultation d di e de pr
27. e Annexe et les investigations du D partement de M decine G n rale tant arriv es leur terme 13 Les crit res d inclusion sont tre inscrit l ordre des m decins exercer la m decine g n rale Le crit re de non inclusion ne pas disposer d informatique sur le lieu d exercice avoir particip a des tudes sur le d pistage du cancer colorectal dans le Val d Oise Les donn es ont t rendues anonymes avant exploitation Les crit res d exclusion seront la non utilisation de l outil consultation type et ne pas remplir correctement ou enti rement le questionnaire d valuation de l outil p 2 Calcul du nombre de sujets n cessaire Il s agit de tester l ind pendance entre une variable explicative X type avant apr s intervention et une variable r ponse Y type modification de la pratique ou non Les donn es sont donc des mesures d une variable r ponse binaire Y modification de sa pratique non modification de sa pratique sur les m mes sujets avant et apr s l intervention Nous sommes dans le cadre de donn es appari es On utilisera donc le test de Mac Nemar pour comparer les d clarations des sujets avant et apr s intervention par auto questionnaire Avec un risque alpha 0 05 et une 17 puissance de 90 il faut un groupe de 40 sujets pour passer d un taux de 38 de m decins communicant souvent sur le d pistage du cancer colorectal au sein du groupe un taux de m decins de 75 Les taux de communi
28. e et de veiller au bon d roulement du suivi Le premier courrier invite la population se rendre chez son m decin g n raliste consultation non prise en charge par le d pistage organis et c est le m decin g n raliste qui d cide au regard des ant c dents de la personne et des indications de l opportunit ou non de faire un test Hemoccult II Une premi re relance postale est pr vue par les structures de gestion trois mois apr s l envoi des premi res invitations dans le cas o le test n a pas t fait Elle est suivie si besoin six mois apr s d un second courrier de relance contenant le test ainsi qu un mode d emploi disponible en plusieurs langues Cette deuxi me relance est rendue facultative depuis 2011 par d rogation pour Paris et depuis avril 2013 pour le reste du territoire devant le faible taux de r ponse de la population et surtout devant l important surco t la charge des associations que cela entrainait Les tests immunologiques Il est pr vu que le test au ga ac soit remplac progressivement par un test immunologique utilisant des anticorps sp cifiques de l h moglobine humaine dont la lecture est automatis e et dont le r sultat quantitatif a une sensibilit entre 61 et 89 en fonction du seuil de positivit retenu En France trois tests diff rents ont t compar s dans 4 d partements versus H moccult H chez 85149 personnes Ils ont permis de d pister deux fois plus de canc
29. initi depuis 2002 dans 23 d partements pilotes est largi tout le territoire Le test H moccult II6 est un test qualitatif le ga ac avec l h moglobine humaine ou animale pr sent dans les selles produit une coloration bleue apr s r action d oxydation Les selles ne sont pas r hydrat es Environ 3 des tests ne sont pas analysable pour des raisons techniques 5 6 Sa sensibilit est de 50 sa sp cificit est de 98 pour les cancers colorectaux Sa valeur pr dictive positive est de 10 pour les cancers et de 30 pour les ad nomes de plus d Icm Les objectifs et les directives du programme sont donn s par l INCa et la direction g n rale de la sant Ce sont des structures associatives d partementales pour la plupart dans certaines r gions elles sont regroup es sous l impulsion de l ARS dans certains d partements ce sont des groupements d int r t public qui organisent la convocation des patients le recueil de donn es et l information des professionnels de sant ainsi que le suivi des r sultats Ces structures ind pendantes de l Assurance Maladie ont galement pour mission la promotion des d pistages organis s et la lutte contre les in galit s sociales d acc s ces d pistages Il a t propos une formation chaque m decin avant la mise en place du d pistage dans les d partements Les structures de gestion d partementales du d pistage organis sont charg es d inviter la population concern
30. qui vous ne l auriez pas propos JAMAIS RAREMENT SOUVENT SYST MATIQUEMENT 9 L outil vous a permis d am liorer votre pratique du d pistage du cancer colorectal JAMAIS RAREMENT SOUVENT _ SYST MATIQUEMENT 50 ITEM 1 INDICATIONS Proposeriez vous un e argument information suppl mentaire 50 74 ans 1 Utilisiez vous d j cet argument information en consultation OUI NON L 2 Cet argument information vous semble convaincante OUI NON 3 Cet argument information tait illisible ou incompr hensible OUI NON L 4 Cet argument information est inutile ou superflue OUI NON L 5 Proposeriez vous une autre formulation 0 atcd polype cancer premier degr pere mere avant 65ans fr re s ur enfants du u Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON OUI _JNON OUI _JNON OUI _JNON L L L L1 Pas de trouble digestif de rectorragie d amaigrissement recent m Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeri
31. randomis contr l en cluster Th se d exercice de m decine Universit Paris Diderot Paris 7 2013 14 Gledel A Etude qualitative freins au d pistage du cancer colorectal du c t des patients Th se d exercicel France Universit d Angers 2009 40 15 Rozoy E Comment am liorer la participation au d pistage organis du cancer colorectal dans la Marne Enqu te aupr s des m decins g n ralistes apr s la premi re campagne Internet Th se d exercicel s 1 s n 2008 Disponible sur httpwww sudoc fr123482526 16 Bismuth M La consultation de d livrance du test H moccult dans le cadre du d pistage organis tude qualitative Th se d exercicel S 1 s n 2011 Disponible sur http www sudoc fr 156089823 17 Phouphetlinthong J Ferrand O Universit Fran ois Rabelais Tours UFR de m decine Universit Fran ois Rabelais Ressenti des patients lors de la remise du test de d pistage du cancer colorectal par leur m decin g n raliste tude r alis e dans le Cher en 2011 partir d un questionnaire Tours SCD de l universit de Tours 2011 Disponible sur http www sudoc fr 157463249 18 Aubin Auger I Mercier alain Obstacles to colorectal screening in general practice a qualitative study of GPs and patients fam pract 2011 28 670 676 19 Oudovenko A Implication des m decins g n ralistes dans le d pistage organis du cancer colorectal recherche action
32. risk of colorectal cancer Association adherence to a prospective Danish cohort study BMJ 2010 341 c5504 c5504 qui a permis d laborer un score comprenant 5 r gles d hygi ne de vie permettant de r duire la mortalit du cancer colorectal de 23 tour de taille moins de 88 cm femme 102 pour les hommes qualit de l alimentation consommation d alcool 7 verres par semaine pour les femmes et 14 verres pour les hommes ne pas fumer un minimum de 30 min d activit physique par jour 47 Outil consultation type version test e lors de l tu Annexe 2 OL Ins seo suep uawexe Juepuad 291181 199 Inb OL ins seo y suep d jod OL ins seo G suep lEULON s ynulul OE inp lel u 5 alseujsouy aidodsojoo aun 1ayiuejd inod s insuo l ymisod IS Joue une il nb sed eyuBis au misod Is ins bip ulo dul s 15 s insuo sjeu sue z suep asezas me u IS Jeynsai l nad 9 euILUBJIA ap s sop sud e7 001 26 jne69N juayed ne 13 uloapew ne sinol og G se oAu i n nbn p 9 xne uojueye liley p s l l ld l p poyy ajuelque lnulxeul sinofl ol ins nes 29 J98 U09 Ud sed JUSAIOP OU S ll S S 9 502 S J S SIOL eojopul ne is k 1S9 l
33. tis partir de questionnaires de validation d outils de consultation Tissu d une revue syst matique de la litt rature Il a t relu et test par 3 m decins g n ralistes ma tres de stage et ext rieurs au groupe d investigation ainsi que par une tudiante en Master de psychologie clinique Le questionnaire est compos de 4 parties C est un auto questionnaire qui sera rempli pour les deux premi res parties le jour de la remise de l outil au cabinet du m decin g n raliste et les deux derni re l issue de l intervention La premi re partie est centr e sur le m decin sa formation au d pistage du cancer colorectal La deuxi me partie interroge sur la pratique du m decin quant au d pistage e La troisi me partie interroge sur la pratique du m decin apr s la remise de l outil en lui posant notamment les m mes questions que celles de la deuxi me partie La derni re partie dont le but est de r pondre l objectif secondaire d am liorer l outil consultation type demande au m decin de valider ou de modifier chaque rubrique et item de l outil Le questionnaire permettra de r pondre l objectif principal par comparaison entre les r ponses de la Partie 2 et de la Partie 3 Le crit re principal de jugement est la comparaison entre le taux de r ponse positives Vous proposez le test spontan ment avant et apr s l intervention Cette comparaison sera 20 r alis e par un test de Mac Nemar
34. valuation syst matique de chaque item de l outil afin d y apporter des modifications PARTIE 1 1 Quel ge avez vous tes vous un homme une femme Votre ann e d installation Votre ann e de soutenance de th se Dans quel d partement exercez vous s b b 6 Exercez vous seul en groupe 7 tes vous Ma tre de Stage Universitaire OUI _ NON _ 8 Avez vous suivi une formation sur le d pistage du cancer colorectal OUI _JNON L 9 Si oui pour la plus r cente de quelle nature e R union de pairs Formation initiale Visite D l gu e de pr vention FMC DPC magistrale Autre HOO 10 Savez vous combien de tests vous d livrez chaque ann e Moins de 20 moins d un test toutes les 2 semaines Entre 20 et 50 Plus de 50 un test toutes les semaines Plus de 100 Plus de 200 isla EL 11 Combien d actes pratiquez vous en ce moment Par semaine Par jour PARTIE 2 Les Freins au depistage dans votre pratique courante ne cocher qu une seule case 1 Vous avez recours une consultation d di e la remise du test h moccult JAMAIS RAREMENT SOUVENT _ SYST MATIQUEMENT 2 Vous proposez le test spontan ment JAMAIS RAREMENT SOUVENT SYST MATIQUEMENT 3 Vous prouvez des difficult s expliquer les modalit s du test JAMAIS RAREMENT SOUVENT SYST MATIQUEMENT 4 La remise du test vous demande trop de temps JAMAIS RAREMENT
35. 00 par l Assurance Maladie sans avance de frais pour les patients INSTITUT KAL assurance NATIONAL Maladie CANCE D pistage cancer colorectal our les patient e s risque lev ou tr s lev les modalit s de d pistage sont diff rentes Le sch ma ci dessous vous permet de visualiser les examens ou consultations proposer vos patient e s en fonction de leur situation personnelle Les sympt mes qui doivent faire suspecter un cancer colorectal sont galement rappel s DEPISTAGE DU CANCER DU COLON SCHEMA SIMPLIFIE DES CONDUITES A TENIR EN FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE Patients a risque lev Patients risque tres lev ATCD personnel de cancer colorectal ou ad nome Polypose ad nomateuse familiale Cancer colorectal h r ditaire non polyposique HNPCC ou syndrome de Lynch ATCD familial de cancer colorectal ou ad nome un parent 1 degr 65 ans ou deux parents 1 degr quel que soit l ge Maladie inflammatoire chronique rectocolite h morragique ou maladie de Crohn Consultation chez un gastroent rologue Coordonn es des consultations d oncog n tique disponibles sur le site e cancer fr Consultation d oncog n tique Pour rappel une coloscopie de diagnostic doit tre propos e devantcertains sympt mes voquant un cancer colorectal Sang rouge ou noir dans les selles Troubles du
36. 50 tests par an 301 58 3 8 47 319 34 8 8 61 5 50 100 tests par an 68 13 1 4 23 6 122 13 3 23 100 200 tests par an 0 0 0 2 0 2 1 7 6 total 516 10 1100 171 00 13 20 50 tests par an 301 58 3 8 47 319 34 8 8 61 596 50 100 tests par an 68 13 1 4 23 6 122 13 3 23 100 200 tests par an 0 0 0 2 0 2 1 7 6 plus de 200 tests par an 0 0 0 0 0 total 516 100 17 917 100 13 25 Tableau 3 Pratique des medecins vis a vis du depistage du cancer colorectal Medecins delivrant n 49 moins de 20 tests par an 13 26 6 20 50 tests par an 25 51 50 100 tests par an 9 18 3 100 200 tests par an 2 4 1 plus de 200 tests par an o o 49 100 Type de la derniere formation re ue par les medecins n 49 aucune 5 10 2 initiale 8 16 3 DPC magistrale avec expert 12 24 5 groupes de pairs 13 26 6 d l gu de pr vention 11 22 4 49 100 M decins proposant une consultation d di e de d pistage n 49 jamais 26 53 rarement 21 42 8 souvent 2 4 1 syst matiquement o o M decins recherchant les indications au test h mocdeult n 49 jamais 4 8 1 rarement 23 46 9 souvent 18 36 7 syst matiquement 4 8 1 M decins r alisant une d monstration du test n 49 jamais 7 14 3 rarement 15 30 6 souvent 11 22 4 syst matiquement 16 32 7 M decins eprouvant des difficult s a expliquer les modalit s du test n 49 jamais 35 71 4 rarement 12 24 5 souvent 2 4 1 syst matiquement o Le temps comme obstacle
37. 6 souvent 14 28 6 syst matiquement 0 0 L outil vous a permis d ameliorer votre pratique du d pistage du cancer colorectal r ponses des m decins N 49 jamais 7 14 3 rarement 4 8 1 souvent 34 69 4 syst matiquement 4 8 1 28 Tableau 5 R sultats de l valuation des items et rubriques de l outil par les m decins n 7 Taux d utilisation item d j utilis par le litem utilis Apr s la remise item peu lisible ou item jug utile Titre de la rubrique syst matique de items initiaux avec modification sugg r e par les sujets en gras praticien de l outil compr hensible la rubrique oui non oui non oui non oui non 50 74 ans 100 76 0 100 0 0 00 00 0 eee polype cancer premier degr p re m re avant 65 ans fr re s ur 57 1 429 100 0 0 00 00 0 INDICATION 57 96 Pas de trouble digestif de rectorragie d amaigrissement recent 100 0 100 0 0 00 00 0 Pas de coloscopie les 5 derni res ann es 85 7 14 3 96 100 0 0 00 00 0 Avez vous re u le courrier du d pistage h moccult 57 1 42 9 85 7 14 3 0 00 00 0 HISTOIRE Cancer FREQUENT 40 000 nouveaux cas par an 14 3 85 7 100 0 14 3 85 7 00 0 NATURELLE DU 71 Cancer qui se gu rit 9 10 si d pist t t 57 1 42 9 100 0 0 00 00 0 CANCER Polype l sion pr canc reuse qui met 10 ans donner un cancer 28 6 714 100 0 0 00 00 0 Recherch
38. CA75 dans l enveloppe T bleue Patient de 50 74 ans qui n a pas sa lettre d invitation M me circuit mais prendre une fiche du bloc d identification la place de la lettre d invitation ATTENTION Assurez vous que votre patient obtienne ses tiquettes e en t l phonant l ADECA75 vous m me au 01 48 42 77 00 ou le patient au gt RAED 800 10 50 32 e en faisant la demande par www neonetidf org 55 17 11 r fiche d information ADECA 75 verso Exclusion DEFINITIVE du d pistage Antecedents PERSONNELS de cancer colorectal oP Suivi r gulier par coloscopie ad nomes coliques maladie de Crohn Rectocolite h morragique RCH Ant c dents FAMILIAUX de cancer colorectal 1 parent ler degr lt 65 ans Er Prescription d une coloscopie cancer colorectal 2 parents ler degr HNPCC syndrome de Lynch 3 cancers coliques sur 2 g n rations dont 1 avant 50 ans 3 Consultation oncog n tique PAF Polypose Ad nomateuse Familiale e Maladie intercurrente Contre indiquant d finitivement la r alisation du test Ba le Exclusion TEMPORAIRE du d pistage e Maladie intercurrente Contre indiquant provisoirement la r alisation du test Sympt mes digestifs r cents rectorragies 7 Prescription d une coloscopie e Tests Hemoccult 2 ans Le patient sera r invit au bon moment par ADECA75 e Coloscopie normal
39. UNIVERSITE PARIS DIDEROT PARIS 7 FACULTE DE MEDECINE Annee 2014 n TH SE POUR LE DIPL ME D TAT DE DOCTEUR EN M DECINE PAR RIPS Nicolas N le 2 septembre 1983 Paris Fr sent e et soutenue publiquement le 20 juin 2014 ETUDE D ACCEPT ABILIT D UN OUTIL CONSULTATION TYPE POUR LE DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL President de these Professeur AUBERT ban Perre Directeur de these Docteur JOLY Serge DES M decine G n rale REMERCIEMENTS Au President du Jury le Professeur Jean Pierre AUBERT dont les enseignements m ont accompagn tout au long de l internat pour l honneur qu il me fait Au Professeur Annie BEZEAUD pour avoir accept d tre membre du jury Au Professeur lisabeth BOUVET pour avoir accept d tre membre du jury Au Docteur Serge JOLY pour la totale libert accord e son soutien et ses conseils avis s Au Docteur Isabelle AUBIN AUGIER pour m avoir fourni les bases de la r flexion et m avoir r orient pour ce travail Au D partement de M decine G n rale de Paris 7 pour son dynamisme et la qualit de ses enseignants A mes ma tres le Docteur Alain EDDI le Docteur Didier DUHOT le Docteur Jean AERTS le Docteur Marie Ga lle BRAY et toute l quipe du service du Professeur ZIZA le Docteur Cyril TROUVE et toute l quipe du service du Docteur ELIAS le Docteur Kamel BENGHALIA le Docteur Sylvie ROUSSIN BRETAGNE le Docteur Sabine DAMELINCOURT le Docteu
40. aient une efficacit optimale 9 Un gain de temps en consultation L utilisation de l outil par les m decins de l chantillon leur a permis de d livrer le test plus rapidement Il existe un sentiment de gain de temps en particulier chez les m decins n ayant pas recours une consultation sp cialement d di e au d pistage Ce sentiment de gain de temps peut permettre au m decin de proposer le d pistage des patients pour lesquels ce n est pas un motif de consultation ou qui les sollicitent en fin de consultation L absence de groupe contr le et l absence de chronom trage du temps allou au sein de la consultation la pr vention du cancer colorectal ne permet pas d affirmer la reproductibilit de ce r sultat Le temps de lecture de l outil est tr s court il diminue chaque relecture ce qui renforce ce sentiment de gain de temps Pour la majorit des m decins de l chantillon la remise du test H moccult H ne leur demande que rarement trop de temps Le temps aussi bien administratif que de communication ne semble pas tre un obstacle majeur pour les m decins de l chantillon observ Comme le sugg re l tude EDIFICE 2 et d autres tudes qualitatives explorant les obstacles des m decins la participation au d pistage organis du cancer colorectal c est surtout le manque d entra nement 35 et le manque de formation qui pr occupe les m decins g n ralistes puis secondairement le manque de temps et d
41. au depistage n 49 jamais 8 16 3 rarement 19 38 8 souvent 21 42 8 syst matiquement 1 2 1 26 Tableau 4 1 valuation de l outil consultation type le nombre de r ponses nulles est indiqu entre parenth ses M decins proposant le d pistage spontan ment avant intervention apr s intervention N 49 N 49 jamais 5 10 2 2 7 4 1 14 3 rarement 39 79 6 4 8 2 souvent 3 6 1 32 65 3 7 11 8 systematiquement 2 4 1 4 8 2 M decins voquant les r sultats du test h moccult N 49 N 49 jamais 3 6 1 6 7 12 2 14 3 rarement 8 16 3 12 24 5 souvent 31 63 3 23 46 9 p 0 3 syst matiquement 7 14 3 1 2 1 M decins voquant la coloscopie N 49 N 49 jamais 3 6 1 4 7 8 2 14 3 rarement 21 42 8 5 10 2 souvent 18 36 7 26 53 p 0 013 syst matiquement 7 14 3 7 14 3 27 Tableau 4 2 valuation de l outil consultation type Les r sultats nuls sont compt s comme r ponse jamais L outil vous a permis de citer quelques donn es pid miologiques r ponses des m decins N 49 jamais 11 22 4 rarement 4 10 2 souvent 29 59 6 syst matiquement 5 10 2 L outil vous a permis de remettre le test plus rapidement r ponses des m decins N 49 jamais 8 16 3 rarement 11 22 4 souvent 25 51 1 systematiquement 5 10 2 L outil vous a permis de lever certaines r ticences du patient r ponses des m decins N 49 jamais 19 38 8 rarement 16 32
42. aupr s des m decins g n ralistes du Val de Marne Th se d exercice Facult de m decine de Cr teil 2013 20 Kenigsberg M Nougair de M Etude du d pistage du cancer colorectal par le test Hemoccult chez 16 m decins g n ralistes d un p le de sant Th se d exercice de m decine Universit Paris Diderot Paris 7 Soutenue le 27 06 2013 21 Enault m a Difficult s pos es par le d pistage du cancer colorectal par test Hemoccult chez les m decins g n ralistes du Val d Oise Base documentaire BDSP Internet paris diderot 2012 Disponible sur http www bdsp ehesp fr Base 457409 22 Viguier J Calazel Benque A Eisinger F amp Pivot X Organized colorectal cancer screening programmes how to optimize efficiency among general practitioners European Journal of Cancer Prevention 20 S26 S32 2011 23 Gimeno Garc a A Z Factors influencing colorectal cancer screening participation Gastroenterology research and practice 2012 24 Le Breton J et al Improving participation in colorectal cancer screening Targets for action Preventive Medicine 2012 25 Fon Sing M Klervi L and N Duport Characteristics of French people using organised colorectal cancer screening Analysis of the 2010 French Health Healthcare and Insurance Survey Preventive medicine 2013 26 Bous A Facteurs de non participation au d pistage organis du cancer colorectal point de vue des patients en Haute Norma
43. cation sont ici des hypoth ses mises partir des donn es de l tude FADO COLORECTAL et un taux de participation souhait dans des conditions d tudes 1 3 Synth se de l outil La proposition de consultation type l issu du travail de th se de M Bismuth est tr s exhaustive et comporte du fait de la volont de centrer la communication sur le patient de nombreuses relances redondances et temps de pause conseill s chaque tape de la consultation Afin d tre exploitable sous la forme outil on d cide de synth tiser ces recommandations sur une page A4 recto disponible sous forme de fichier doc et donc facilement consultable par informatique La consultation type initiale est compos e de 19 points Annexe 1 Ils ont t tous transcrits dans l outil consultation type hormis la suggestion de comparaison avec un autre cancer qui tait jug e porteuse de confusion par les relecteurs de l outil et l vocation des faux positifs qui a t jug e susceptible de d courager les patients par l auteur de la consultation type Enfin le dernier point ouvrir sur d autres actions de pr vention n a pas t retranscrit pour rester dans le sujet du d pistage du cancer colorectal La pr sentation de la consultation type sous forme de tableau deux colonnes est la m me que la pr sentation initiale II est d cid par mesure de lisibilit de regrouper les 16 points de consultation en c
44. coloscopie en cas de positivit Souvent ou syst matiquement pour 50 d entre eux avant intervention 65 1 des m decins de l chantillon r alisent une d monstration du test souvent ou syst matiquement et 71 4 des m decins estiment ne jamais avoir de difficult expliquer les modalit s du test Le temps n est consid r comme un obstacle que pour 44 9 des m decins Crit re principal Avant intervention 10 2 des m decins d claraient aborder spontan ment la question du d pistage du cancer colorectal souvent ou syst matiquement 6 semaines apr s avoir remis l outil consultation type 73 5 des m decins g n ralistes d claraient que l outil leur a permis d aborder le d pistage souvent ou syst matiquement p 0 00000007 Crit res secondaires Le taux de m decins g n ralistes qui abordent souvent ou syst matiquement avec leur patient la coloscopie passe de 50 avant intervention 67 7 apr s intervention p lt 0 05 test de Mac Nemar Il n y a pas de diff rence statistiquement significative entre le taux de m decins g n ralistes qui abordent souvent ou syst matiquement avec leur patient les r sultats du test avant et apr s la remise de l outil consultation type Il n y a pas de facilitation des explications des modalit s du test avant et apr s la remise de l outil pour les m decins g n ralistes 69 8 des m decins ont d clar que l outil consultation type le
45. d pistage mais aborde rarement le sujet de la coloscopie en cas de positivit En sugg rant 5 parties pour articuler sa communication au patient le m decin peut choisir en fonction des conditions de consultations de parler de la coloscopie m me chez un patient qui deux ans auparavant avait d j r alis le test Hemoccult II La s quence d information recherche de sang dans les selles en cas de positivit cela ne signifie pas qu il y a un cancer en cas de positivit il faudra pratiquer une coloscopie pourra diminuer le nombre de coloscopies non pratiqu es en cas de positivit par l interm diaire de deux m canismes e le patient ne r alise pas de test de recherche de sang occulte dans les selles s il n envisage pas de r aliser une coloscopie en cas de positivit e le patient adh re pleinement au d pistage et a d mystifi la coloscopie en en parlant avec son m decin traitant Dans les deux cas l outil consultation type aura permis au m decin de rechercher l adh sion de son patient par son augmentation de l utilisation de la rubrique coloscopie e Am liorer la communication centr e sur le patient En supprimant les questions de relance et en ne proposant qu une seule fois une question ferm e au patient la dimension de centrer sa communication sur le patient n est pas mise en valeur La suppression d items jug s peu utiles par les medecins evaluateurs permets d ajouter ces relances 34
46. dans la version finale de l outil Une r valuation de l outil centr e sur cet aspect est envisageable Il est possible que la forme m me d un outil de consultation type ne soit pas adapt e une approche centr e sur le patient Une proposition de consultation type risque de conforter le m decin utilisateur dans un discours standard sans l adapter au patient Le texte explicatif figurant au verso de l outil consultation type a pour but d inciter le praticien construire un discours personnalis et adapt chaque individu partir des diff rents arguments de la colonne de droite de l outil Les m decins g n ralistes n ont pas une attitude centr e sur le patient lors des consultations de d pistage du cancer colorectal Ils posent des questions ferm es conservent les m mes plans de consultation et d livrent une information technique en majeure partie 18 L outil consultation type final doit donc aider dans les limites de son format favoriser les changes m decin patient en d laissant les informations techniques maitris es par les m decins au profit de quelques questions ouvertes et relances L outil a vocation accompagner une formation qui insisterait sur l entretien motivationnel l obtention de l adh sion du patient au d pistage organis du cancer colorectal et une approche centr e sur le patient Dans ces dispositions sa fonction de rappel et d enrichissement de l argumentaire du m decin aur
47. de Fado colorectal par auto questionnaire chez 1801 non participants et 5815 participants au test dans 6 d partements pilotes en 2007 retrouvait que 26 des patients n taient pas convaincus par le test Le profil des non participants ayant r pondu au questionnaire tait majoritairement des hommes sans mutuelle ne vivant pas en couple Les temps de transport milieu rural ou non ne ressortait pas comme un crit re significatif Cette tude met en valeur l effet vecteur des patients ayant r alis le test 96 des participants au test ayant r alis s un test Hemoccult le conseilleraient leur entourage 1 Plusieurs tudes ont explor les facteurs socio conomiques de la participation ou non au d pistage organis Ind pendamment du sexe de l individu l ge apr s 60ans l indice de pr carit habiter dans un d partement pilote avoir une assurance compl mentaire priv e sont associ s une participation au d pistage Chez les femmes s ajoute participer un autre d pistage organis chez les hommes vivre en couple ne pas fumer avoir consult un sp cialiste dans les douze mois ne pas tre pris en charge 100 pour une affection longue dur e ou avoir un r gime particulier de l assurance maladie 24 25 Le dernier rapport de l INVS 2 rapporte que les femmes participent plus au d pistage et que la tranche d ge 60 64 ans es la plus active Chez les non participants 81 avaient consult leur
48. decine ou en recherchant une augmentation de la participation long terme Il est galement envisageable de tester son efficacit dans un essai contr l randomis si l assurance maladie y participe afin de disposer de donn es personnalis es des m decins et de leur patient le L valuation qualitative de l outil par sept m decins de l chantillon a permis d apporter des modifications de fond de l outil consultation type Sa forme n a pas t soumise une valuation L outil consultation type est d clin en deux versions utilisables pour la recherche de sang occulte dans les selles en fonction du test envisag Hemoccult II ou test immunologique 39 BIBLIOGRAPHIE 1 InVS BEH n 02 03 13 janvier 2009 Num ro th matique D pistage organis du cancer colorectal en France Disponible sur http vvvvvv invs sante fr beh 2009 02 03 1ndex htm 2 La situation du cancer en France en 2012 Publications Institut National Du Cancer Disponible sur http vvvvvv e cancer fr publications 69 epidemiologie 629 la situation du cancer en france en 2012 3 O Connell JB Maggard MA Ko CY Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging Natl Cancer Inst 2004 Oct 6 96 19 1420 5 4 Clavel Chapelon F Boutron Ruault M Ch Viande poisson et cancer colorectal M S m decine sciences 2005 21 10 866 867 5 D pistage du cancer colorectal confirmation de la diminution d
49. e Seine St Denis et de l Oise AZ R nd a ee ik te a oat 25 Tableau 3 Pratique des m decins vis vis du d pistage du cancer 1 26 Tableau 4 1 valuation de l outil consultation type 27 Tableau 4 2 Evaluation de l outil consultation type 28 Tableau 5 R sultats de l valuation des items et rubriques de l outil par les m decins n 7 29 DISCUSSIONS dat den mire 30 1 Taille de Techandill n 30 2 Biais de al a Apa a b a time sin 30 3 Biais d observation ensinos un ni eal ea l La 31 4 La pratique des m decins de l chantillon 31 5 Un contenu informatif sur l int r t du d pistage 32 6 Une information syst matis e pour diminuer la peur du r sultat 33 7 Favoriser l adh sion d patientis nnr A Re 34 8 Am liorer la communication centr e sur le patient 34 9 Un gain de temps en consultaHon a aa 35 10 Une augmentation des consultations de 4 151 36 11 Comparaison avec les autres ressources adress es aux m decins g neralistes 37 12 Les modifications apport es par les m decins 37 CONCESSIONS a a saan
50. e avez vous r alis cette coloscopie Est ce que cette coloscopie date de plus de 5 ans Est ce qu un de vos parents de vos fr res ou s urs ou de vos enfants a d j pass une coloscopie A d j eu des probl mes aux intestins polypes cancer 4 Tester les connaissances de son patient Objectif Evaluer les connaissances pour adapter ses explications adopter une approche centr e pour renforcer l implication du patient Savez vous pourquoi vous faites ce d pistage aujourd hui Que savez vous du d pistage pr ventif du cancer colorectal Que savez du test hemoccult la En avez vous d j entendu parler 42 television a la radio Qu en avez vous retenu Qu avez vous compris 5 Epidemiologie du CCR Objectif informer le patient sur la fr quence et la gravit du CCR Souligner l int r t d un d pistagen et d un diagnostic pr coce C est un cancer qui touche beaucoup de fran ais 40 000 nouveaux cas par an et qui est souvent grave car d pist trop tardivement Par contre d pist t t ce cancer se soigne tr s bien Les progr s de la medecine des th rapeutiques des traitements nous permettent de soigner 9 personnes sur 10 95 des malades si on le d piste suffisamment t t 6 Histoire naturelle du CCR Objectif Rassurer le patient expliquer la notion pr pond rante des l sions pr canc reuse Inscrire le patient dans u
51. e datant de moins de 5 ans Pre TTT TL TAREE NE JAMAIS REFAIRE UN TEST HEMOCCULT 11 POUR CONFIRMER UN PRECEDENT TEST POSITIF t M me si un ou plusieurs tests sont n gatifs apr s un test positif le risque de trouver un polype ou un cancer la coloscopie reste de 50 TEST HEMOCCULT II POSITIF COLOSCOPIE Aucun cas particulier de type r gime alimentaire h morro des qui saignent p riode de r gles ne dispense de la coloscopie apr s un test positif On peut avoir des h morro des ET un polype ou un cancer qui saigne PENSER CONTR LER LES DATES DE P REMPTION DES TESTS EN STOCK VALIDIT 2 ANS i DE z r or rx Annexe 8 fiche d pistage cancer colorectal pour les m decins g n ralistes INCa D PISTAGE Cancer colorectal Le m decin traitant dans le d pistage organis du cancer colorectal es pouvoirs publics ont mis en place un programme national de d pistage organis du cancer colorectal pour les femmes et les hommes de 50 74 ans Ce programme repose sur la r alisation d un test de recherche de sang dans les selles tous les deux ans Votre implication dans ce programme de d pistage est un facteur d adh sion essentiel des personnes concern es et elle garantit vos patients un conseil et une orientation adapt s leur niveau de risque Le d pistage organis du cancer colorectal en pratique chez les femmes et les hommes de 50
52. e de sang microscopique dans les selles 100 0 100 0 0 00 00 0 Les polypes saignent de fa on intermittente il faut donc r p ter le test 57 1 42 9 100 0 0 00 00 0 ODALITES DU Test gratuit indolore simple 42 9 57 1 85 7 14 3 0 00 85 7 14 3 MODALITES D i scuti i ES 8544 m selles consecutives Les selles ne doivent pas entrer en contact avec 85 7 143 100 0 0 00 00 0 Sur 10 jours maximum conserver a temp rature ambiante 28 6 76 71 4 96 100 76 0 14 3 85 7 85 7 14 3 Mode d emploi tr s d taill attention aux erreurs d tiquette 85 7 14 3 100 0 0 00 00 0 Envoy s 15 jours apr s au m decin et ET patient 14 3 85 7 57 196 42 9 0 00 714 28 6 N gatif 97 100 0 100 42 9 96 57 1 148 85 7 42 9 57 1 La prise de fortes doses de vitamine C peut fausser le r sultat 14 3 85 7 100 0 0 00 100 0 57 RESULTATS Si n gatif refaire dans 2 ans mais consulter si sympt me digestif d intervalle 85 7 14 3 100 0 0 00 100 0 Si positif cela ne signifie pas qu il y a un cancer 42 9 57 1 100 0 0 00 100 0 Si positif reconsulter pour planifier une coloscopie 100 0 100 96 0 0 00 100 0 20 dur e 30 minutes pr paration colique 143 857 85 7 143 0 00 100 0 COLOSCOPIE 85 Normale dans 5 cas sur 10 14 3 96 85 7 96 85 7 96 14 3 96 0 00 714 28 6 Polype dans 4 cas sur 10 qui est retir pendant l examen 0 100 57 1 42 9 96 0 00 714 28 6 Cancer dans 1 cas sur 10
53. e est de 94 alors que le taux de survie 5 ans est de 57 tout stade confondu 1 2 C est une affection mortelle fr quente dont chaque tape de l histoire naturelle est connue et qui peut tre gu rie un d pistage collectif est donc justifi 3 Facteurs de risque de cancer colorectal Dans la population il existe trois niveaux de risque de cancer colorectal Risque tr s lev Environ 5 des cancers colorectaux sont li s une maladie h r ditaire e La Polypose Ad nomateuse Familiale PAF caract ris e par la pr sence de tr s nombreux ad nomes dans le tube digestif Le syndrome de Lynch ou HNPCC d la mutation d un gene MMR Le d pistage est alors individuel et une consultation d onchog n tique est recommand e Risque lev Pour environ 15 des cancers colorectaux il existe un ant c dent personnel ou familial de cancer ou d ad nome colique ou rectal de plus d 1cm Les personnes dont un parent au premier degr a t atteint d un cancer colorectal ou d ad nome avant 65 ans les personnes dont deux parents ont t atteints quel que soit l ge d un cancer colorectal ou d un ad nome Cette population rel ve d un d pistage individualis par coloscopie partir de 45 ans ou 5 ans avant Page du diagnostic chez le parent atteint A cela s ajoutent les personnes atteintes de maladie inflammatoire chronique de l intestin une coloscopie de d pistage est indiqu e au moment du diagnostic et
54. e la mortalit Rev Prescrire ler fevrier 2003 6 Faivre J Et Al Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study Gastroenterology 2004 126 7 1674 80 7 Perez Rusques H Auto valuation des dossiers m dicaux de 59 m decins g n ralistes du Haut Rhin dans le cadre du d pistage organis du cancer colorectal Internet Th se d exercicel S 1 s n 2011 cit 1 sept 2012 Disponible sur http www sudoc fr 150111517 8 Faivre J Comparison between a guaiac and three immunochemical faecal occult blood tests in screening for colorectal cancer Eur J Cancer 2012 Nov 48 16 296976 doi 10 1016 j ejca 2012 04 007 Epub 2012 May 7 9 D pistage des cancers colorectaux par tests immunologiques Plus de coloscopies et de cancers d tect s qu avec des tests Hemoccult Rev Prescrire 2012 32 345 522 525 10 Faivre J Tazi MA Le r le du m decin g n raliste dans le d pistage des tumeurs colorectales Gastroenterol Clin Biol 1995 19 4 361 3 11 Plan cancer 2009 2013 Disponible sur http www plan cancer gouv fr 12 Libion F and D Doumont Programme de d pistage du cancer colorectal quelles recommandations pour quelle efficacit Tour d horizon de pays occidentaux 2007 07 46 13 Youssefian A Aubin Auger I Aubert J P Formation des m decins g n ralistes aux m thodes de communication efficacit dans le depistage du cancer colorectal Un essai
55. eir practice The tool has been modified from their suggestions DISCUSSION The tool consultation type is acceptable to GPs It is a modest contribution to expand the argument of the general practitioner address the colonoscopy serenely to spontaneously offer screening to patients concerned and to deliver the FOBT faster May be offered in addition to GP training communication patient centered care or any conducting a screening clinic Assess its effectiveness in one or two years or in a controlled trial with nimber of test given as primary endpoint is possible KEYWORDS Screening Colorectal cancer tool Hemoccult General medicine RESUME INTRODUCTION Le cancer colorectal est la deuxi me cause de mortalit par cancer en France Le d pistage par recherche de sang occulte dans les selles RSOS puis coloscopie en cas de positivit diminue de 15 20 la mortalit par cancer chez les personnes risque moyen de cancer colorectal au bout de 12 18 ans dans les conditions des tudes Les recommandations Europ ennes fixent comme objectif minimum une participation de 45 En France la participation au d pistage organis stagne en 2011 2012 elle tait de 31 7 Un essai d intervention randomis en cluster r alis dans le Val d Oise en 2011 2012 a d montr que la formation sur la communication des m decins g n ralistes augmentait la participation de leurs patients au d pistage Ce r sultat a t re
56. er la peur du r sultat Les items de l outil consultation type ont t r alis s partir de discussions entre le m decin et son patient Parfois lors de ces changes le patient a formul des peurs et des r ticences L argumentaire du m decin a permis dans la plupart des cas de lever celles ci Les peurs formul es ou non par les patients sont d ordre multiple Les peurs li es au fatalisme et l impuissance qui accompagnent souvent la repr sentation du cancer sont parfois exprim es lors de d pistages organis s Les items de la partie Histoire naturelle du cancer proposent un information qui peut lever ces peurs y compris quand elle ne sont pas clairement exprim es par le patient La peur du r sultat est toujours cit e dans les tudes recherchant d finir les obstacles la non participation aux d pistages organis s 14 26 Les diff rentes suggestions d ajustement d attitude des m decins envers les patients dans ce cas de figure proposent de faire preuve d empathie et de r assurance 16 19 De la peur du r sultat d coule parfois une peur de devoir modifier son projet de vie expliquer ce qu induit un r sultat positif lors de la remise du test de d pistage et le d roulement de la coloscopie qui est dans neuf cas sur dix un acte final et parfois curatif Polype dans 4 cas sur 10 qui est retir pendant l examen comme le propose l outil peut aider le praticien rassurer le patient Expliquer le d rou
57. ers colorectaux et pr s de quatre fois plus d ad nomes haut risque 8 9 Les cancers taient diagnostiqu s par coloscopie en proportion un stade plus pr coce qu avec h moccult 2 36 d ad nocarcinomes de stade 1 pour OC Sensor l un des 3 tests immunologiques existants contre 24 avec Hemoccult II Le d partement du Calvados a adopt l un des tests immunologiques Le plan cancer 2009 2013 pr voit le d but de g n ralisation sur tout le territoire L appel d offre entre les 4 tests immunologiques valid s par la HAS a t lanc par la CNAM en juillet 2013 Les kits de tests immunologiques p sent plus lourds que les kits H moccult ITE ils entra neront un co t plus lav Le contrat de commande d H moccult II se termine le 31 d cembre 2013 L ARS ne pr voit pas la mise en place de tests immunologiques avant le quatri me trimestre 2014 La grande majorit des laboratoires hospitaliers et de ville pratiquent la recherche de sang occulte dans les selles par test immunologique dont le seuil de positivit diff re d une structure l autre Paris de nombreux m decins g n ralistes prescrivent leurs patients un d pistage sur un chantillon de selle par test immunologique en dehors du d pistage organis ce qui explique en partie le faible taux de participation sur ce territoire Exemple de l Oise La participation de la population du d partement de l Oise est inf rieure la moyenne fran aise avec 28
58. ez vous une autre formulation OUI NON OUI _JNON OUI _JNON OUI _JNON CEE Pas de coloscopie les 5 derni res ann es a Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI INON _ OUI INON OUI INON OUI _JNON _ 51 ITEM 2 HISTOIRE NATURELLE DU CANCER COLORECTAL Proposeriez vous un e argument information suppl mentaire Avez vous re u le courrier du d pistage h moccult 1 xu Proposeriez vous une autre formulation Utilisiez vous d j cet argument information en consultation OUI NON L Cet argument information vous semble convaincante OUI NON Cet argument information tait illisible ou incompr hensible OUI NON Cet argument information est inutile ou superflue OUI NON L Cancer FREQUENT 40 000 nouveau cas par an Utilisiez vous d j cet argument information en consultation OUI NON L Cet argument information vous semble convaincante OUI NON Cet argument information tait illisible ou incompr hensible OUI NON L LJ Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON Cancer qui se gu rit 9 10 si d pis
59. faire une d monstration Je vais vous montrer l ensemble des l ments Vous avez 1 cartons avec 2 carr s A et B dans chaque case 1 b ton par carr soit 6 b tons Il faut pr lever 2 petits morceaux de selle sur 3 selles successives La selle ne doit pas entrer en contact avec l eau ou les urines alors vous devez mettre du papier journal pour recueillir vos selles Il faut conserver les cartons Pair libre temp rature ambiante Vous avez 10 jours pour r aliser ces pr l vements Une fois cela fini et seulement quand vous avez fini vous mettez les 3 cartons dans le plastique et vous envoyez dans l enveloppe pr remplie et pr timbr e Avez vous bien compris la d marche suivre 9 R f rence au mode d emploi Objectif profiter de l aide du mode d emploi Le mode d emploi est tr s bien fait 10 Avantages li s la r alisation du test Hemoccult Objectif Rassurer le patient insister sur les avantages C est un test simple facile faire qui n est pas douloureux C est un test enti rement gratuit C est un test qu on peut faire la maison 11 Aide propos e par le m decin Je vais vous montrer l ensemble des l ments Avez vous un transit r gulier en fonction de la r ponse Donc pour vous ce sera 1 selle par jour soit 3 jours de suite ou 1 selle tous les 2 jours donc 6 jours Le test n aime pas l eau le test ne s
60. iez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _ NON OUI INON _ OUI INON OUI _JNON _ 55 INDICATIONS Item 2 HISTOIRE NATURELLE DU CANCER MODALITES DU TEST RESULTATS LA COLOSCOPIE 50 74 ans Pas de coloscopie les 5 derni res ann es Pas de trouble digestif de rectorragie d amaigrissement recent 0 atcd polype cancer premier degr pere mere avant 65ans fr re s ur enfants Avez vous re u le courrier du d pistage h moccult Cancer FREQUENT 40 000 nouveaux cas par an Polype l sion pr canc reuse qui met 10 ans donner un cancer Cancer qui se gu rit 9 fois sur 10 si d pist t t Que savez vous du d pistage du cancer colo rectal Recherche de sang microscopique dans les selles Test gratuit indolore simple Trois selles cons cutives Les selles ne doivent pas entrer en contact avec l eau Mode d emploi tr s d taill attention aux erreurs d tiquette Si positif cela ne signifie pas qu il y a un cancer Si n gatif refaire dans 2 ans mais consulter si sympt me digestif d intervalle La prise de fortes doses de vitamine C peut fausser le r sultat Si positif reconsulter pour planifier une coloscopie Envoy s 15 jours apr s au m
61. inq grandes parties appel es rubriques e Introduction de la consultation en recherchant les indications e Explication de l histoire de la maladie recherche des connaissances du patient quelques donn es pid miologiques e Modalit s du test partie qui semble indispensable mais devant tre la plus courte possible car bien connue des patients et des m decins e R sultats du test aborder les cas de figure d un test positif ou n gatif voquer les sympt mes d ntervalle les faux positifs les faux n gatifs e Coloscopie la partie la moins abord e par les m decins mais qui est indispensable pour avoir un taux de coloscopie le plus lev si r sultat positif Dans la colonne de gauche du tableau figure le titre de chaque partie dans la colonne de droite 18 le contenu propos de chaque partie compos de 4 6 lignes Les lignes de la colonne de droite sont des informations et arguments propos s au m decin provenant directement des citations ou objectifs de la proposition de consultation de la th se de M Bismuth Chaque ligne correspond un item L objectif de la disposition en deux colonnes est de rappeler au m decin qu on lui propose d aborder syst matiquement les 5 tapes de la remise du test celles ci sont mises en valeur car figurant dans la colonne de gauche et formul es en lettres capitales La colonne de droite est disposition pour piocher des arguments ou information en s adaptant au patient
62. intervention montre une utilit de l intervention 6 semaines 5 Un contenu informatif sur l int r t du d pistage La rubrique Histoire naturelle du cancer identifi e indirectement dans le questionnaire de recueil de donn es par donn es pid miologiques semble tre la partie de l outil onsultation type la plus utilis e avec pres de 70 des m decins de l chantillon qui d clarent y avoir fait appel souvent ou syst matiquement en consultation Le m decin g n raliste va se servir de donn es pid miologiques pour apporter un contenu informatif son 32 discours et solliciter l adh sion du patient C est la fonction argumentaire de l outil qui est utilis e pour appuyer la communication du m decin La rubrique modalit du test 5 est celle qui est consid r e comme la moins utile Cela correspond ce qui a t observ dans d autres tudes le m decin g n raliste ma trise les modalit s du test et fait volontiers une d monstration du dispositif au patient en collant les tiquettes d identification avec lui L outil n am liore pas les performances du m decin dans ce domaine Il existe une r elle attente du patient pour une information sur le d pistage par son m decin traitant 26 27 Celle ci doit pouvoir y r pondre lever ses craintes et le pr parer jouer le r le de vecteur d information aupr s de son entourage 6 Une information syst matis e pour diminu
63. la r p tition de la remise des tests permet de remettre les tests plus rapidement 18 Certains m decins ne participent pas au d pistage du cancer colorectal par croyance et d fiance envers l efficacit du test H moccult II au sein d un d pistage organis Ce ph nom ne n explique pas la faible participation des patients de risque moyen l chelle nationale car il est tr s minoritaire Lors de l tude EDIFICE 2 83 de l chantillon des m decins g n ralistes interrog s par t l phone en d cembre 2007 r pondaient que le d pistage pr coce du cancer colorectal augmentait l esp rance de vie 23 Toutes les tudes traitant des obstacles au d pistage et recueillant des donn es aupr s des m decins g n ralistes ou des m decins du travail voquent le d sir de formation de ceux ci La formation peut tre classique un duo expert g n raliste sous forme d expos en petit groupe ou br ve lettre r guli re 15 consultation type 21 14 5 Les campagnes m diatiques Les campagnes m diatiques sont r alis es l chelle nationale depuis 2008 et sont organis es par l INCa dans le cadre du plan cancer 2009 2013 Elles sont ponctuelles ont lieu au printemps mois de mars et se produisent sur plusieurs m dias simultan ment radiophonie t l vision presse locale et nationale affiches et affichettes dans les lieux de pr vention sanitaire Leur impact sera valu Tissu du plan cancer 2009 2013 Les s
64. lanifier une coloscopie Envoy s 15 jours apr s au m decin ET au patient Anesth sie g n rale dur e 30 minutes Pr paration colique contraignante la veille Normale dans 5 cas sur 10 Polype dans 4 cas sur 10 qui est retir pendant l examen Cancer dans 1 cas sur 10 Avez vous compris Avez vous des questions Annexe 6 Grille de r mun ration des m decins source CDC 93 Modalit s d indemnisation Le principe est celui d une indemnisation forfaitaire individuelle et volutive conditionn e la signature de la convention Nombre d H moccults lus sur l ann e de R mun ration annuelle totale cumul e du r f rence m decin De 10 20 tests 60 euros De 21 50 tests 180 euros De 51 100 tests 430 euros De 101 200 tests 1031 euros 58 Annexe 7 fiche d information ADECA 75 Patient de 50 74 ans qui a sa lettre d invitation PTE Remplir le dos de la lettre d invitation Transmettre l information a ADECA75 pour k du patient et y coller votre tiquette bleue _ viter des relances inutiles et pour bloquer vous pouvez pr ciser votre t l phone ou r inviter le patient au bon moment Remettre au patient sa lettre d invitation par le remplissage des crit res d ineligibilite et le test dans l enveloppe T destin e par www neonetidf org au laboratoire e au dos de la lettre d invitation du patient adresser ADE
65. lement de la coloscopie en cas de test positif est aussi une fa on de montrer au patient qu il ne perd pas le contr le de sa prise en charge en agissant contre le cancer La rubrique Coloscopie est abord e par plus de m decins avec l outil permet de d dramatiser cet examen et de pr parer la suite en cas de test positif Certains m decins n abordent pas la coloscopie car ils l envisagent comme possiblement anxiog ne pour le patient et probablement cause du faible taux de positivit du test Hemoccult II Cette attitude est 33 discutable et ne favorise pas l adh sion au test qui doit tre r p t dans le temps Cela n encourage galement pas le patient consulter en cas de sympt mes d intervalle 7 Favoriser l adh sion du patient Une large majorit des m decins de l chantillon 77 5 estime que l outil consultation type a souvent voir syst matiquement am lior leur pratique du d pistage D livrer une information exhaustive favorise l adh sion du patient chaque tape du d pistage organis L outil consultation type est utile pour permettre au m decin g n raliste d aborder ou de rappeler au patient qui aurait d j particip au d pistage chaque tape de celui ci en particulier les rubriques histoire naturelle du cancer et coloscopie de celui ci Quand il effectue un acte de d pistage du cancer colorectal le m decin g n raliste envisage souvent avec le patient les r sultats du
66. les ont toutes pris en compte la lourdeur du processus administratif qui accompagne la remise du test Par exemple dans l Oise un lien sur le site de l ADECASO adecaso fr actif depuis 2011 permet de d clarer directement la remise du test au patient ou son exclusion d finitive ou temporaire au d pistage Ce proc d vite la manipulation de formulaires papier et r duit le temps administratif La tenue du dossier m dical informatis permet d augmenter la d livrance des tests en aidant tr s probablement lever l obstacle du manque de temps des alarmes informatiques ou la mention syst matique d un test remis ou refus permet de diminuer les oublis et d augmenter la proposition spontan e la population cible Les interventions de type audit de la pratique des m decins puis retour de ceux ci sur leur pratique apr s une p riode donn e permet une augmentation de la d livrance de tests de d pistage et une am lioration de la pratique des m decins g n ralistes qui adopte une approche centr e sur le patient et proposent le d pistage du cancer colorectal plus volontiers Ceci a notamment t test dans un centre de sant Gennevilliers 20 23 Il existe un ph nom ne d entra nement plus les m decins remettent de tests moins ils consid rent comme trop longue la partie de la consultation d di e au d pistage du cancer colorectal Les m decins r cemment form s sur le d pistage du cancer colorectal admettent que
67. lis s la difficult de recrutement pour les travaux universitaires Cela pourrait expliquer la plus grande proportion de Ma tres de Stage Universitaires MSU que dans la population des m decins g n ralistes 10 m me si dans l Oise les MSU contact s lors du recrutement au hasard opposaient un refus plus syst matiquement que les non MSU en justifiant qu ils taient trop sollicit s par les internes probablement cause du faible nombre de MSU dans ce d partement Le biais de s lection peut cependant tre minor par le fait que l outil consultation type a pour but de s adresser des m decins qui souhaitent l utiliser Ne liront et n utiliseront cet outil que les soignants convaincus par une d marche de communication avec leurs patients sur ce theme les m decins souhaitant gagner du temps dans la d livrance de l information sur le d pistage organis du cancer colorectal ou les m decins souhaitant d livrer une information compl te et syst matis e sur le d pistage organis 3 Biais d observation Les m decins observ s au cours d une tude et se sachant observ s modifient spontan ment leur pratique La formulation des questions en pr cisant que l on demande si l utilisation de l outil a permis de changer la pratique peut aider lever ce biais L utilisation d un groupe contr le auquel on n aurait remis que l auto questionnaire en d but et en fin d tude aurait pu lever ce biais mais les
68. ltation de m decine g n rale en temps que rappel et ressource de consultation y compris quand le d pistage du cancer colorectal n est pas un des motifs de consultation 12 Les modifications apport es par les m decins Le questionnaire d valuation de l outil tait pr sent comme facultatif Il fallait 30 minutes pour y r pondre Les r ponses des m decins ont permis de r duire la partie modalit du test qui est ressortie clairement comme la moins utile aux m decins g n ralistes et d ajouter la notion de pr paration colique la rubrique coloscopie La r duction de la partie modalit s du test permet de rendre la version finale de l outil consultation type utilisable aussi bien pour le test H moccult H que pour un test immunologique La version finale de l outil pourrait tre test e 37 aupr s de m decins g n ralistes formulant des r ticences au passage a un test immunologique La suppression des items N gatif 97 100 et La prise de fortes doses de vitamine C peut fausser le r sultat dans la rubrique r sultats et de Sur 10 jours maximum conserver temp rature ambiante dans la rubrique modalit du test a procur de l espace pour ajouter des relances du patient comme souhait l origine par la proposition de consultation type Annexe 1 sous la forme de deux items Avez vous compris Avez vous des questions 5 dans la rubrique coloscopie comme conclusion
69. m decin g n raliste dans les douze mois 25 Les patients ne r alisent que rarement le d pistage s ils n en sont pas invit s par leur m decin traitant ou si l information est d livr e par un m decin traitant peu convaincu par les performances du test H moccult II La formation r guli re des m decins g n ralistes peut lever ces obstacles 14 17 Chez les m decins manque de temps d sir de formation et de r mun ration L tude qualitative h mobstacle 18 r alis e en 2008 portant sur 3 focus de 8 m decins g n ralistes forts et faibles prescripteurs de tests H moccult II a permis de faire ressortir le manque de temps comme frein principal pour d livrer le test au cours d une consultation qui n y est pas d di e Il faut en un temps imparti remplir les formulaires administratifs argumenter le d pistage r pondre aux questions qu il suscite et pouvoir penser le proposer S ajoutent cela le fait qu il y ait plusieurs motifs de consultation en une consultation les probl matiques d un 13 premier contact le retard accumul sur une plage de consultation Lors de la p riode des pid mies hivernales le manque de temps est major 19 Les solutions propos es taient de diff rer la d livrance pour une consultation d di e proposer une meilleure r mun ration avoir recours des alarmes informatiques L obstacle administratif semble tre lev par l entra nement Les structures d partementa
70. n d pistage biannuel condition indispensable au succ s l avantage que nous avons aujourd hui c est de pouvoir agir avant que le cancer ne se d veloppe le test nous permet de trouver des l sions pr canc reuses qui ne sont pas encore un cancer des polypes afin d viter qu ils ne se transforment qu ils ne deviennent plus tard un cancer Ces polypes se d veloppent tr s lentement 10 ans ce qui nous permet en r p tant le test tous les deux ans de les enlever avant qu ils ne deviennent un cancer 7 Comparaison d autres d pistages Objectif expliquer la notion de l sion pr canc reuse nsister sur la r alisation d un d pistage pr ventif non diagnostic La mammographie permet de d pister un d but de cancer tandis que ce d pistage permet de r v ler une l sion pr canc reuse qui n est pas encore un cancer Le d pistage du cancer colorectal permet comme le frottis du col de l ut rus que vous pratiquez de d pister une l sion qui n est pas encore un cancer 8 Pr sentation du test Hemoccult Objectif Rappeler l objectif d crire les Le test Hemoccult permet de d pister du sang microscopique non visible que l on ne voit pas dans les selles 43 diff rentes tapes s assurer de la bonne compr hension Montrer les diff rents l ments rassurer le patient responsabiliser le patient justifier les explications donn es
71. ndie Th se d Exercice Facult de m decine de Rouen 2013 27 Holden D J Harris R Porterfield D S Jonas D E Morgan L C Reuland D amp Lyda McDonald B Enhancing the use and quality of colorectal cancer screening 2010 41 ANNEXES Annexe 1 la consultation type extrait de la th se de M Bismuth 2011 1 Introduire la consultation Objectif valoriser l acte de d pistage informer du d roulement de la consultation Nous allons prendre du temps aujourd hui pour parler de votre sant Nous allons vous pr senter un test qui est important pour votre sant Suite cette consultation ye vous renouvellerai votre traitement 2 Recherche d un test ant rieur Objectif recherche d ligibilit exp rience du test d j r alis Avez vous d j fait le test hemoccult A quelle date aviez vous r alis ce test 3 Evaluation du niveau de risque Objectif recherche d ligibilit ne pas sous estimer les patients risque ATCD personnel de CCR ou ad nome ATCD familial de CCR ou ad nome MICI PAF HNPCC Syndrome de Lynch expliquer la notion de parent du premier degr 1 parent de moins de 65 ans ou 2 parents quelque soit l ge Avez vous d j eu du sang dans les selles jusqu ce jour Avez vous d j fait une coloscopie si oui Avaient ils trouv quelque chose un polype a la coloscopie A quelle dat
72. nformatifs que d associations de d pistage Pour Paris une fiche A4 recto verso rappelle au m decin les diff rents niveaux du d pistage et insiste sur les modalit s techniques et les indications la coloscopie D autres informations figurent sur le bordereau de remise de test sur les r sultats du test les faux positifs les faux n gatifs et ses indications la forme diff re toujours d un d partement l autre les informations adress es au m decins ont surtout pour but de faire transmettre les exclusions d finitives et temporaires au test de diminuer les tests ininterpr tables et d augmenter le taux de coloscopies en cas de test positif comme mentionn dans leur cahier des charges 11 La fiche INCa rappelle les tapes chronologiques du d pistage chez les patients de risque moyen au recto puis les autres cas au verso avec un rappel sur l articulation avec la coloscopie L outil consultation type est inscrit dans une d marche de mat riel mis disposition du m decin pour d livrer une information centr e sur le patient Il n est pas comparable aux autres supports disponibles et dispose d assez peu d informations pour tre m moris au fil des utilisations L avantage de l outil consultation type est aussi dans sa conception partir de phrases formul es par des m decins en consultation et valu par des m decins apr s l avoir utilis en consultation Cela assure de son utilit dans les conditions d une consu
73. ntant pas concern s Une tude qualitative 4 qui compare les modalit s du d pistage du CCR dans certains pays d Europe notamment en R publique Tch que et en Italie fait le lien entre l implication des m decins traitants MG et la participation au d pistage du CCR L intervention du MG a donc un r le pr pond rant pour permettre au patient de se sentir concern Le temps est souvent un motif invoqu par les MG qui justifierait la place secondaire de la pr vention 6 Une tude qualitative a permis de d finir les points essentiels d une consultation type pour la d livrance de l h moccult 2 partir de consultations enregistr e et de donn e de PINCa 7 OBJECTIFS Augmenter la participation au d pistage du CCR en utilisant un outil de consultation concis HYPOTHESE Un outils permettant une information de 3 5 minutes sur le d pistage du CCR permettrait d augmenter le taux de participation au d pistage du CCR QUESTION Peut on atteindre un taux de participation de 50 des 50 74 ans l aide d un outils de consultation adapt pour d livrer une information compl te et concise METHODE Participation de 6 8 MG dont les patients participent moyennement au d pistage 30 deux groupes un groupe t moin et un groupe avec une fiche d aide la consultation h moccult r alis e partir des conclusion de la th se de M Bismuth 7 Inclure les 91 premi res personnes se pr sentant en consultation
74. ommes 53 1 d ge moyen de 51 2 ans 9 8 ann es exer ant en groupe 57 La proportion de ma tre de stage tait plus lev e que la moyenne en le de France 22 les m decins inclus d claraient r aliser 27 6 consultations par jour 7 2 consultations et 130 7 consultations par semaine 33 6 consultations Il n y a pas eu de perdu de vue 100 des questionnaires ont t remplis pour les parties 1 2 et3 14 3 des m decins ont rempli la derni re partie du questionnaire soit 7 m decins 2 Les m decins et le d pistage du cancer colorectal Les m decins de l chantillon d clarent d livrer en nombre total plus de tests que la population du d partement o 1ls exercent Tableau 2 Les chiffres de Paris taux de participation de 15 en 2011 2012 peu de m decins participent au d pistage organis et du Val d Oise trop peu de m decins recrut s dans ce d partement n ont pas t repr sent s Les d clarations des m decins pour le nombre de test d livr s ont t compar es aux donn es personnelles disponibles en 2012 aupr s des associations d partementales de d pistage du cancer Ils correspondent pour 85 7 des m decins de l chantillon Pour les 7 m decins dont les donn es diff rent il y a 3 sous estimations et 4 surestimations Les m decins de l chantillon bordent les r sultats du test h moccult souvent et 22 syst matiquement pour 77 6 d entre eux Ils voquent la
75. ondre plus facilement et de fa on favorable l auto questionnaire Le risque tait d avoir une trop grande proportion de m decins ayant d j une pratique correspondant ce que propose l outil consultation type et de ne pas avoir de modification de la pratique apr s intervention Les r sultats avant intervention sur le nombre de tests d livr s sont un peu sup rieurs aux donn es fournies en valeur absolue par les centres d partementaux de d pistages des cancers figurant dans leur rapport d activit 2012 Les m decins de l chantillon ont en particulier pour ceux exer ant dans l Oise ces donn es n ont pas pu tre r cup r es pour l ensemble de l chantillon une moyenne de consultation quotidienne et hebdomadaire ainsi qu un nombre de patients d clar s m decin traitant plus lev s que les donn es nationales qui ont pu tre consult es Il semble que plus la patient le est grande plus on d livre de tests mais sans qu il y ait de variation notable du taux de d livrance de tests par rapport au nombre de 30 patients ligibles Les moyennes d ge et de dur e d installation les proportions homme femme exercice seul ou en groupe sont comparables aux donn es du conseil national de l ordre des m decins pour l ann e 2012 On peut supposer que les m decins de l chantillon ont la m me pratique que la population cible des m decins g n ralistes la diff rence que ceux ci sont sensibi
76. ons de m decine g n rale est de fournir des pistes et des arguments lors de la d livrance du test Il a aussi une vocation de Check list et d aide m moire si on d sire tre syst matique en peu de temps Id alement lisez le une fois t te repos e puis laissez le sur votre bureau afin de pouvoir proposer le test chaque personne de 50 74 ans se pr sentant en consultation Ce n est qu une proposition de plan consultation chaque personne tant particuli re l information doit lui tre adapt e 19 4 Intervention Afin d valuer l outil la dur e de l intervention doit tre la plus courte possible On remet l outil consultation type au m decin apr s une br ve explication de l utilisation de celui ci sur le lieu d exercice du m decin g n raliste La note explicative est imprim e au verso de l outil elle fait office de mode d emploi et rappelle qu adapter sa communication au patient est primordial L outil consultation type leurs est galement envoy le jour de la remise par courrier postal et par courriel Le questionnaire d valuation de l outil consultation type est remis 6 semaines plus tard l issue de l intervention aux m decins inclus Pendant les 6 semaines d intervention aucune autre consigne n est donn e au m decin Les interventions ont eu lieu entre le 2 juin 2013 et le 15 d cembre 2013 5 Evaluation par auto questionnaire Le questionnaire d valuation a t synth
77. produit dans la Dr me et l Ard che Dans plusieurs tudes qualitatives recherchant les obstacles au d pistage et des solutions pour les surmonter il existe une attente pour un outil de consultation chez les m decins et une attente de communication de leur m decin sur ce sujet chez les patients Une intervention courte aupr s des m decins g n ralistes reposant sur un tel outil g n r partir d enregistrements de consultations est elle jug e utile par les m decins g n ralistes METHODE tude prospective interventionnelle la population cible tait les m decins g n ralistes L outil appel consultation type tait fournit sous forme de tableau contenant les l ments de communication d une consultation de d pistage du cancer colorectal aux m decins volontaires Ils ont t interrog s sur leur pratique la remise de l outil et apr s 6 semaines d utilisation RESULTATS 49 m decins g n ralistes d le de France et de l Oise on t interrog s 10 2 96 abordaient le d pistage spontan ment avant la remise de l outil 73 5 apr s p lt 0 0001 Avant intervention 50 des m decins abordent souvent ou syst matiquement la coloscopie en cas de positivit 65 1 apr s intervention p lt 0 005 61 3 d claraient que l outil leur avait permis de remettre le test plus rapidement 69 8 citaient plus de donn es pid miologiques et 77 5 estimaient que l outil leur avait permis d am liorer leur pratique L ou
78. r Sandrine DAUTHEVILLE Au Docteur Josselin LE BEL et au Docteur Fanny CUSSAC pour leurs conseils avis s en biostatistiques A mes co internes en particulier l quipe de choc de p diatrie t 2010 Gr goire JD 5 Maillard et mes doctes co internes de mon dernier semestre A l quipe de la permanence de soin rue Ramey Myriam Marc Jean Christophe S bastien Lydie Julie Samia et Cindy A mes co externes les cinq de la gastro Anabelle Fabien Henri dit Axeman Am lie l quipe du SMUR de Lariboisi re pour m avoir appris l examen clinique en soins primaires A mon Copain Philippe Maxime et Sophie Michael Lise Romain pour m avoir permis d apprendre l Italien pendant la mise en page Julien et Sarah Adrien et Julie A mes parents Papa et Maman mon maitre penser Au Docteur Sarah Wright A Fran ois RTPS mon fr re Mon Fr re A Marie No lle mon me s ur ma petite Chlo toute ma famille mes oncles et tantes mes cousins Paul Simon le Jeunesse Dor e A ma belle famille mon beau fr re ma belle petite s ur Jeanne ma future consceur A Chim ne ma meilleure amie A Safi et Medhi A Tata Lili pour sa relecture assidue A mes amis de toujours Romain Patrice Fabien Tony Vincent Sylvain Xavier A mon instituteur M Marchand de m avoir permis de m ouvrir au monde ABREVIATIONS ADECASO Association de D pistage des Cancers dans l Oise ARS Agence R gionale de
79. ria ninn RA S na she 10 3 Le m decin g n raliste au c ur du dispositif 11 4 FRS AUIS POS bed ac 12 Chez les patients des obstacles principalement en lien avec le manque d information 12 Chez les m decins manque de temps d sir de formation et de r mun ration 13 5 Les campasn s m diatiques sise l A 15 6 La population cibles esce i m s BAR Asan 15 We Probl matique de Tetudes Ra R eda 15 MATERIEL ET METHODEZ uu et R R 17 1 chantillonnage asks a s ool 17 2 Calcul du nombre de sujets TECESS AILS waa eases waa An Mendes ees 17 D HER SC Cle onla ne ere 18 4 imieryentionsecusauac saa aaa Da Aa a asa 20 5 valuation par autO QuEstiONNA TE nr 20 6 Recherche bBIbiographique saisies R daa ARAR 21 KESULTATS A a a 22 1 Description de l chantillon c s s 22 2 Les m decins et le d pistage du cancer colorectal 22 Core prnmepal 23 Urileres secondatres 23 3 valuation des rubriques et des items de Toutil 23 Tableau 1 Caract ristiques des m decins isa 25 Tableau 2 Comparaison du nombre de tests d livr s par les m decins de l chantillon et les m decins des d partements d
80. rmation vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI NON OUI _JNON OUI _JNON OUI _JNON LOU Test gratuit indolore simple 1 Oe 22 Utilisiez vous d ja cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON OUI _JNON OUI _JNON OUI _JNON CEE Trois selles cons cutives Les selles ne doivent pas entrer en contact avec l eau 1 ua Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON OUI _ NON OUI _JNON OUI _JNON ELi Sur 10 jours maximum conserver temp rature ambiante 1 Oe ee Utilisiez vous d ja cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON OUI _JNON OUI _JNON
81. rticipation in organized screening stagnated in 2011 2012 it was 31 7 An intervention cluster randomized trial conducted in the Val d Oise in 2011 2012 shovved that the communication training of GPs increased participation in screening their patients This result was reproduced in the Dr me and Ard che In several qualitative studies researching the barriers to screening and solutions to overcome them we find a wait for a consultation tool for physicians and an expectation of communication with their doctor about this subject in patients Can a brief intervention for GPs based on such a tool generated from recordings of consultations be useful by GPs METHOD Interventional prospective study the target population was French GPs The tool called consultation type was provided in the form of array elements communications consultation screening for colorectal cancer to volunteer GPs They were asked about their practice before the delivery of the tool and after 6 weeks of use RESULTS 49 GPs located in le de France and Oise have been intervievved 10 2 addressed screening spontaneously before delivery of the tool after 73 5 p lt 0 0001 Pre intervention 50 96 of physicians often or systematically address the colonoscopy if positive 65 1 after the intervention p lt 0 005 61 3 reported that the tool allowed them to put the test faster 69 8 cited more epidemiological data and 77 5 felt that the tool helped them improve th
82. sultation OUI NON L 2 Cet argument information vous semble convaincante OUI NON 3 Cet argument information tait illisible ou incompr hensible OUI NON L 4 Cet argument information est inutile ou superflue OUI NON L 5 Proposeriez vous une autre formulation Si n gatif refaire dans 2 ans mais consulter si sympt me digestif d intervalle 1 Utilisiez vous d j cet argument information en consultation OUI NON L 2 Cet argument information vous semble convaincante OUI NON 3 Cet argument information tait illisible ou incompr hensible OUI NON L 4 Cet argument information est inutile ou superflue OUI NON L 5 Proposeriez vous une autre formulation Si positif cela ne signifie pas qu il y a un cancer s Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON OUI NON OUI _JNON OUI _JNON Si positif reconsulter pour planifier une coloscopie o x Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une a
83. t t t Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI NON OUI _JNON OUI _JNON OUI _JNON CEE Polype l sion pr canc reuse qui met 10 ans donner un cancer Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON _ OUI INON OUI _JNON OUI _JNON _ 52 ITEM 3 MODALITES DU TEST Proposeriez vous un e argument information suppl mentaire Recherche de sang microscopique dans les selles 1 a Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON _ OUI INON OUI _JNON _ OUI _JNON Les polypes saignent de facon intermittente il faut donc r p ter le test 1 ursu Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument info
84. tenu correspondant aux attentes du m decin g n raliste L outil consultation type ne se r sume pas sa qualit de rappel Sa structure permet au praticien de se repr senter le plan de la consultation de d pistage II apporte des l ments pid miologiques l argumentaire du m decin g n raliste Il est galement probable que le sentiment de gain de temps qu il procure chez une majorit des utilisateurs permette d aborder spontan ment le d pistage plus souvent L valuation de l outil sur une longue p riode entre 6 mois et deux ans et sur un crit re d efficacit tel que le nombre de tests de recherche de sang occulte dans les selles effectu chez un praticien utilisant l outil permettrait de d terminer si l outil seul peut am liorer quantitativement le d pistage du cancer colorectal Cette fonction de rappel pourrait tre confirm e par d autres investigations notamment celles sur l impact de rappels par messages lectroniques en cours en Seine et Marne 36 11 Comparaison avec les autres ressources adress es aux m decins g n ralistes L outil consultation type est une ressource originale et utile en consultation de m decine g n rale Il existe principalement deux types de supports pour le d pistage du cancer colorectal les informations des centres de d pistage d partementaux exemple de Paris Annexe 7 et la fiche information de l INCa Annexe 8 Il existe autant de formats et de contenus i
85. til a t modifi partir de leurs suggestions DISCUSSION L outil consultation type est jug acceptable par les m decins g n ralistes Il est d un apport modeste pour toffer l argumentaire du m decin g n raliste aborder la coloscopie sereinement proposer spontan ment le d pistage aux patients concern s et pour d livrer plus vite le test de RSOS II peut tre propos au m decin g n raliste en compl ment d une formation de communication centr e sur le patient ou tout soignant menant une consultation de d pistage R valuer son efficacit un ou deux ans ou dans un essai contr l est envisageable MOTS CLEFS D pistage Cancer colorectal Outil H moccult M decine g n rale
86. transit d apparition r cente diarrh e constipation inhabituelle Douleurs abdominales d apparition r cente surtout apr s 50 ans Amaigrissement inexpliqu Pour obtenirles coordonn es de la structure ench gede la coordination du d pistage des cancers de votre d partement b Sur le site www e cancer fr gt En t l phonant Cancer Info Service au 0810 810 821 gt Ouen contactant votre Caisse Primaire d Assurance Maladie D pistage cancer colo ppro deo outrans AEN 62 Fiche de these agr e le 05 04 2011 avec remarques du jury de these Bon projet aucun recueil de donn es ne doit tre faite en Val dVOise pour ne pas polluer une autre tude du d partement de MG en cours sur ce territoire sur le m me sujet THEME d pistage collectif du cancer colorectal CCR et information des patients par le m decin g n raliste JUSTIFICATION La campagne de d pistage du CCR g n ralis e depuis 2008 sur le plan national concerne 16 millions de personnes g es de 50 74 ans dites risque moyen de CCR 1 Les structures d partementales de gestion du d pistage des cancers sont au c ur du dispositif et assurent la formation des g n ralistes la gestion des invitations et le suivi des r sultats Plusieurs tudes 2 3 ont conclu que la non participation un d pistage collectif est souvent d un manque de connaissance de la maladie d pist e les patients ne se se
87. tructures d partementales de gestion des d pistages organis s accompagne les campagnes m diatiques du mois de mars par des actions aupr s de la population et au sein d associations ou de structures de soin 6 La population cible La population cible de l tude sont les m decins g n ralistes lib raux conventionn s volontaires exer ant en France 7 Probl matique de l tude Parmi les diff rents obstacles mis en vidence dans la litt rature les principaux semblent tre le manque de formation des m decins g n ralistes le manque d entra nement la communication des enjeux du d pistage organis du cancer colorectal et le manque de temps en consultation dont d couleraient les oublis de proposer le test Les solutions propos es pour r duire ces obstacles sont la cr ation d une consultation d di e la pr vention et les interventions aupr s des m decins g n ralistes Parmi les interventions ayant prouv es leur efficacit en augmentant la d livrance de tests par les m decins on trouve la formation ax e sur l attitude et la communication du m decin g n raliste et la pratique dite audit feedback qui consiste en une formation courte puis un entretien apr s quelques semaines sur la pratique du m decin et comment celle ci a t modifi e en y associant un retour sur information personnalis La mise disposition d un outil de consultation con u partir de donn es qualitatives sur la comm
88. unication du m decin serait une intervention adapt e Cet outil de consultation en faisant fonction de rappel permettrait au m decin de proposer spontan ment le test H moccult II aux patients concern s se pr sentant pour un autre motif de consultation Son utilit serait bas e sur le principe du conseil minimal aupr s des patients Le m decin g n raliste par la simple vocation du test et la justification de son int r t montrerait qu il adh re la campagne de d pistage ce qui induirait l adh sion du patient L outil consultation type r pondrait aussi une demande de certains m decins g n ralistes ayant 15 peu de temps disponible mais souhaitant tout de m me se former au d pistage organis du cancer colorectal 18 21 Une tude qualitative a permis de d finir les points essentiels d une consultation type pour la d livrance du test Hemoccult I partir de consultations enregistr e et des recommandations de PINCa 16 Ces points principaux ont t synth tis s en un tableau pouvant servir de suggestion de plan de consultation Annexes 1 et 2 Question Un outil sous forme de tableau consultation type concis mis disposition des m decins g n ralistes peut il tre utile en consultation de m decine g n rale pour aborder plus facilement le d pistage organis du cancer colorectal Objectif primaire valuer l utilit d un outil d aide consultation de d pistage organis du cancer
89. upporte pas l humidit Le r actif se trouve derri re la plaque en 44 carton donc il ne faut pas que le carton soit trop detremp Le test se lit en p riph rie donc il ne faut pas que votre pr l vement d borde trop une petite lentille suffit Trois fois de suite c est important car s il y a un polype qui saigne nous avons plus de chance de le retrouver sur trois selles Vous mettez les tests au dernier moment parce que le plastique fait mac rer Nous allons faire une petite d monstration avec un peu de cr me ou de vaseline 12 R ception des r sultats Objectif favoriser l accompagnement Nous devrions recevoir vous et moi le r sultat d ici une quinzaine de jours Si vous avez une question sur vos r sultats n h sitez pas me contacter 13 R sultats n gatifs Objectif prendre en consid ration la peur g n r e par les r sultats Rassurer le patient Avertir de l int r t de consulter si apparition de sympt mes dans l intervalle Nouvelle opportunit d inscrire le patient dans un d pistage bi annuel Tester la bonne compr hension Dans la majorit des cas plus de 9 fois sur 10 le r sultat est n gatif c est dire que l on ne retrouve pas de sang dans les selles Si entre ces deux ann es vous avez des probl mes intestinaux du sang dans les selles une modification de poids brutal vous venez me consulter comme votre habitude
90. ur a permis de citer souvent ou syst matiquement des donn es pid miologiques 61 3 ont d clar que l outil leur permet de remettre le test de d pistage de sang occulte dans les selles plus rapidement 77 5 d clarent que l outil consultation type am liore leur pratique du d pistage du cancer colorectal 3 valuation des rubriques et des items de l outil Les r sultats sont rapport s dans le tableau 5 Sept m decins ont compl t la derni re partie du questionnaire pr sent e comme facultative devant le temps qu elle sollicitait pour y r pondre L valuation des rubriques repr sentant la colonne de gauche a montr que 100 des m decins interrog s consid rait que les items colonne de droite taient en ad quation avec la rubrique dans laquelle ils figuraient 23 Lors de l utilisation de l outil consultation type la majorit des m decins qui ont r pondu a la derni re partie du questionnaire ont ont abord toutes les rubriques de fa on syst matique e La rubrique indications a t utilis e syst matiquement par 57 des m decins qui ont r pondu La rubrique histoire naturelle du cancer a t utilis e syst matiquement par 71 des m decins La rubrique modalit s du test a t utilis e syst matiquement par 85 des m decins e La rubrique r sultats a t utilis e syst matiquement par 57 des m decins e La rubrique coloscopie a t
91. utre formulation OUI INON OUI _JNON OUI INON OUI _JNON _ 54 ITEM 5 Proposeri suppl mentaire LA COLOSCOPIE ez vous un e argument information Anesth sie g n rale dur e 30 minutes 1 xu Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON _ OUI _ NON OUI _JNON OUI _JNON _ rmale dans 5 cas sur 10 Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue No 1 2 Cet argument information vous semble convaincante 3 4 5 Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON OUI _JNON OUI _ NON OUI _JNON COUT Polype dans 4 cas sur 10 qui est retir e pendant l examen lulu Ca 1 2 3 4 5 Utilisiez vous d j cet argument information en consultation Cet argument information vous semble convaincante Cet argument information tait illisible ou incompr hensible Cet argument information est inutile ou superflue Proposeriez vous une autre formulation OUI _JNON OUI NON OUI _JNON OUI _JNON L L T 1 ncer dans 1 cas sur 10 Utilis
92. vention L chantillon a une moyenne de consultations quotidiennes et hebdomadaires lev e il semble donc impossible d attribuer le temps souhaitable aux actes de pr vention Tr s peu de m decins 10 2 par rapport l hypoth se de d part 30 estiment aborder souvent le d pistage du cancer colorectal spontan ment avec leurs patients concern s Les donn es en valeur absolues disponibles pour l chantillon montrent que leur pratique est pourtant comparable avec la population cible avec un peu plus de tests d livr s pour un peu plus de consultations quotidiennes Il est possible que le faible taux de r ponse de l tude FADO COLORECTAL 10 des m decins contact s ait surestim leur pratique vis 3 vis du d pistage du cancer colorectal De plus les m decins g n ralistes estiment que leur pratique ne laisse que peu de place a la prevention a cause du manque de temps 18 La majorit des m decins de Techantillon 63 3 estime qu ils ne proposent que rarement le d pistage ils sous estimeraient leur pratique parce qu ils souhaiteraient aborder plus souvent le theme du depistage La r ponse rarement pourrait tre interpr t e comme une r ponse pas assez souvent et la r ponse souvent apr s intervention comme assez souvent Quelle que soit la mani re dont la r ponse souvent est per ue par les m decins de l chantillon le passage de 10 a 73 de cette r ponse apr s
93. vous ce qu est une coloscopie C est passer une petite cam ra qui nous permet de voir l int rieur vos intestins Un examen sous AG o on passe un tube dans Pintestin et on va voir ce qui se passe Vous ne sentez rien ce n est pas douloureux 17 R sultats de la coloscopie Objectif D pistage pr ventif d une l sion pr canc reuse Rassurer le patient Int r t du d pistage pr coce Dans 5 cas sur 10 nous ne trouvons pas de probl me et nous continuerons de surveiller Dans 4 cas sur 10 nous trouvons un polype Et seulement dans 1 cas sur 10 nous trouvons un cancer qui quand nous le d pistons t t se soigne tr s bien 94 de survie 5 ans 18 Faux positifs Remarque difficult s de discuter des cas de FP risque de d courager le patient Le test est un test hautement sp cifique 98 Nous ne retrouvons que 2 de faux positifs Th oriquement possible en cas d ingestion de viandes rouges ou de certains fruits et l gumes navets brocolis choux fleurs radis melon ayant une activit peroxydase de prise d AINS dont l aspirine de saignement gyn cologique 46 ou li des hemorroides 19 Place de la pr vention primaire Objectif Introduire sur des l ments de pr vention primaire pas de recommandations actuellement disponibles en France Nouvelle Etude Danoise Kirkegaard H et al of lifestyle recommendations and

UNIVERSITE PARIS 7-DENIS DIDEROT

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