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Document Médico-Social de transmission

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1. Document M dico Social de transmission Ad A L 2 ress par e E S gt N de t l N de Fax 7 Transfert en urgence Loui non Demande d admission pour un h bergement Loui Lnon si oui Cliong s jour Clcourt s jour Cls jour d obs Les informations contenues dans ce document de transmission sont r dig es uniquement en vue de l am lioration de la prise en charge du b n ficiaire int r t pr pond rant Pour tous compl ments d information se r f rer au mode d emploi 1 DONNEES DE BASE Oo O O O Oo O Oo O 7 Date de na ssange O Lieu de na ssange O ET EE r Oo B O Date d entr e O O O Oo O E Oo O Oo O Oo O E Oo O Coo O Patient connu du CMS oui Llnon Une sait pas si oui lequel Dates relatives au PLAFA de demande de d cision N assur N E Loui non Ll d marches en cours Une sait pas Document M dico Social de Transmission version 2 1 4 Nomet pr nom du patient 52m ete tottonmetene mn annee nano Au nn cet E E at ra eee Renan API Cloui Llnon Lld marches en cours LIne sait pas Loui non Lld marches en cours Une sait pas oui Lnon L d marches en cours ne sait pas 3 FAMILLE ENTOURAGE Personne de r f rence Nom adresse t l Liens avec le patient Clconjoint e Cfils fille Lautre lien Personne s vivant avec le patient Nom adresse t l Liens avec le patient Clconjoint e Ufils fille Lautre lien Repr sentant administratif L tute
2. Lld ambulateur L Ichaise roulante Lautre pr ciser Enveloppe de transfert C oui C non Transport effectu par Le Objet s perdu s loui Llnon si oui le s quel s Objet s en recherche Ooui Llnon si oui le s quel s Motif du transfert Objectifs de soins Projet pour le patient Patient en accord avec le transfert oui Inon Traitement en cours et soins effectuer Moyens et mat riel n cessaires Surveillance Protocole mesures de contrainte en annexe Joui L non Allergies connues Lloui Llnon si oui lesquelles Consultations Agend es A pr voir Derniers m dicaments pris le jour Midi Soir du transfert Description Ordonnance en annexe loui Llnon Document m dical En annexe Loui non Suit Coui Onon Envoy au Dr Document finalis par Fonction Timbre Le Validation Document M dico Social de Transmission version 2 4 4
3. ur LIcurateur conseiller l gal Cld marches en cours Nom adresse t l Liens avec le patient Clconjoint e Lfils file Lautre lien 4 HABITAT 5 CONTEXTE ET HABITUDES DE VIE Document M dico Social de Transmission version 2 2 4 Nomiet pr n omM duipatient 5354262 nie E D Re PR SR ME Rd tee TA 7 BILAN DE SANTE SOMATIQUE ET PSYCHIQUE AU MOMENT DU TRANSFERT Description Actions entreprises R sultats Respiration Alimentation hydratation O sondes et stomies Elimination y c changement pose Etat de la peau plaies cicatrices Coordination posture mobilit etc Chutes Addiction Autres pr cisions concernant l tat g n ral Psychique Description Actions entreprises R sultats Tristesse Anxi t Peut tre auto agressif dans les situations suivantes Peut tre agressif dans les situations suivantes D ambule Parle crie ou se l ve la nuit Tendance fuguer par d sorientation Tendance fuguer volontairement Autres pr ciser 8 INTERVENANTS UTILES A LA PRISE EN SOINS DU PATIENT DANS LA SITUATION ACTUELLE Nom fonction tel Nom fonction tel Nom fonction tel Document M dico Social de Transmission version 2 3 4 Nomet pr nom du patient f fist ten Un te tr RM ne es ee et te OM Ant DRE at 9 PRISE EN CHARGE LE JOUR DU TRANSFERT Transfert Transf r avec lunettes Clappareil dentaire Clappareil acoustique Clcanne

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