Le Cahier de coordination pluridisciplinaire - Mode d`emploi -
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1. le patient et sa famille peuvent galement y formuler des remarques Cet aspect est tr s important parce qu il n est pas toujours simple de rencontrer la famille L change d informations avec elle peut tr s souvent s av rer utile et importante 2 3 Le cahier ne remplace pas une communication verbale Les contacts verbaux restent n cessaires pour des informations pr cises Lors de rencontres de concertation de communication t l phonique les intervenants peuvent r fl chir ensemble sur un probl me une difficult 2 4 Le cahier permet d inscrire les informations utiles et n cessaires au bien tre du patient L information doit concerner le patient les aspects sant et bien tre de celui ci tout ce qui concerne l int grit physique comme psychique ainsi que l environnement du patient famille entourage environnement ext rieur et int rieur la maison L information doit tre courte et pr cise pour susciter l attention de l interlocuteur Un trop grand nombre de mots ou de phrases risquent d emp cher le passage de l information alors que certainement tres utile dans la prise en charge du patient 2 5 Le cahier A N est pas un support pour r gler les difficult s d organisation d un service Le cahier ne doit pas recueillir de reproches adress s l un ou l autre prestataire La famille et le patient n ont pas conna tre l tat des relations entre les diff rents inter2. Evaluer l autonomie du patient Etablir un plan de soins et son suivi R partir les t ches entre les diff rents prestataires Pour qui La situation de tous les patients soign s domicile ne justifie videmment pas une concertation multidisciplinaire La concertation multidisciplinaire concerne Le patient qui e S journe domicile et restera encore au moins un mois domicile avec une diminution d autonomie physique e Est admis en institution o son retour domicile est programm dans un d lai de 8 jours et restera encore au moins un mois a domicile avec une diminution d autonomie physique Le patient en tat neuro v g tatif persistant Comment Toute personne ayant un r le dans la prise en charge du patient en diminution d autonomie peut prendre l initiative d organiser cette r union Cela peut tre le m decin g n raliste l infirmi re le kin la coordinatrice de soins du CCSSD Centre de Coordination de Services et Soins Domicile La concertation multidisciplinaire a lieu Soit au domicile du patient Soit dans l institution ou se trouve le patient et d o s organise son proche retour a domicile La concertation multidisciplinaire peut tre valid e si Si trois prestataires de soins au moins et de disciplines diff rentes sont pr sents la concertation e Prestataires obligatoires Le m decin g n raliste toujours obligatoire
3. Le praticien de l art infirmier pour autant que le patient re oive des soins infirmiers Les dispensateurs de soins sont les docteurs en m decine chirurgie et accouchement les licenci s en science dentaire et les dentistes les pharmaciens les accoucheuses les kin sith rapeutes les praticiens de lart infirmier les auxiliaires param dicaux di t ticiens logop des orthop distes podologues fournisseurs de proth ses implants appareils e Prestataires non obligatoires mais dont la pr sence peut valider la concertation Les dispensateurs d aide qui sont les psychologues les psychoth rapeutes les ergoth rapeutes les assistants sociaux ou les experts d un service d aide familiale ou les experts d un service de pr t repr sent s dans un service int gr de soins a domicile ou ayant conclu une convention avec lui Le patient ou son repr sentant l gal est tenu d tre pr sent sauf s il d clare que sa pr sence n est pas n cessaire Financement de la r union de concertation L intervention forfaitaire pour la concertation multidisciplinaire peut tre port e en compte Une fois par an pour le patient en perte d autonomie physique Au 1 janvier 2011 l intervention forfaitaire est de e 33 09 si la concertation se fait en institution ou en dehors du lieu de vie du patient e 44 12 sila concertation se fait dans le lieu de vie du patient Quatre dispensateurs
4. possible 4 Adress Le r cepteur du message Qui le fait d inscrire le nom ou la discipline de la personne concern e si l on ne conna t pas son nom car pas reprise dans la liste au d but du cahier permet ceux qui consulte le cahier de voir directement si un message leur est adress Cette colonne permet un gain de temps 5 Le paraphe Il permet de savoir si le r cepteur a pris connaissance du message et de ce fait d assurer le suivi de l information Exemple concret Nom prof Message M decin a derni re prise de sang de monsieur montre une infection et aggravation de l insuffisance r nale Peut on surveiller la emp rature et noter la quantit de liquide que Monsieur boit sur une journ e Merci Infirmi re J ai fait une courbe de temp rature qui se Dr Andr rouve c t de la bo te a pain Nathalie jet Nathalie AF notera les liquides bus sur le m me AF papier Infirmi re Depuis le dernier changement de Dr Andr raitement il y a risque de confusion Pouvez vous faire une fiche avec le raitement de madame et monsieur En massant les membres inf de monsieur j Rd 64 JU gontlement avec induration suspecte du mollet droit Monsieur n aime LORS ER PE A EE decir Pour moi c est une phiebite Trop difficiie de faire un doppler donc je pr f re soigner kin et par Fraxiparine dans le doute Est ce que Audrey Fabienne peut faire les injections Je fais la infirm
5. Groupement Pluraliste Li geois des Services et Soins Domicile asbl 11842 2002 INAMI 947 025 83 002 Le Cahier de coordination pluridisciplinaire Mode d emploi 1 D finition du cahier de coordination Le cahier de coordination est un outil de communication interdisciplinaire permettant de communiquer des informations utiles et n cessaires propos d un patient de partager des observations et des r flexions en vue de faciliter sa prise en charge domicile de garantir la continuit des soins et de l aide 2 Postulats de base du cahier de coordination 2 1 Le cahier appartient au patient et reste au domicile du patient Le cahier est la propri t du patient c est dire qu une fois d pos son domicile il lui appartient Le patient a donc un libre acc s aux informations qui s y trouvent il est un lecteur potentiel Il est important de faire attention aux informations que l on indique et la mani re dont elles sont indiqu es Il vaut parfois mieux viter de noter des informations trop longues et dont la formulation risquerait de provoquer des malentendus Le cahier doit rester au domicile m me le jour o il est enti rement compl t 2 2 Le cahier est la disposition du patient et de sa famille D une part tout le monde a acc s a ce cahier C est pourquoi il est recommand de prendre en compte les remarques formul es dans le point pr c dent D autre part
6. de soins maximum par concertation pourront percevoir des honoraires forfaitaires et un seul par discipline Proc dure Pour tre valid le dossier de concertation doit tre envoy compl t et sign par tous les prestataires participant la concertation au GLS SISD de Li ge qui introduira la proc dure de financement la mutuelle du patient La facturation des concertations doit tre envoy e par le SISD l organisme assureur une fois par mois Ce dernier paie directement les dispensateurs INAMI concern s sur le num ro de compte qu ils auront pris soin de noter sur le dossier de concertation Pour faciliter le travail des prestataires du domicile un dossier de concertation est con u pour tenter d all ger au maximum l aspect administratif Ce dossier de concertation peut tre retir gratuitement au SISD de Li ge Rue de Chestret 1 4000 LIEGE ou t l charg sur le site www gls sisd be dans la rubrique outils disciplinaires Pour des renseignements compl mentaires veuillez contacter le GLS SISD de Li ge T l et fax 04 226 88 64 GSM 0473 76 06 31 E mail gls asbl skynet be
7. i re demande Je n ai plus de demande pour madame Dois je continuer Si oui puis je avoir un papier pour 30 s ances OK pour kin chez madame Elle n aime pas trop mais je lui ai expliqu que c est la meilleure fa on d viter les chutes et donc l hospitalisation Pour Steve le fils peut on essayer d enlever les tapis d orient et refaire le joint sur le sol entre la cuisine et la salle manger car c est la que madame tombe Bien apprendre madame lever les pieds Thierry et muscler les quadriceps Est ce illusoire kin d essayer de la faire p daler sur le v lo ixe tr s l g rement tous les jours J ai fait le n cessaire pour le tapis et le joint sur le sol Merci tous pour votre d vouement et votre soutien En venant faire les soins de madame j ai rouv monsieur par terre J ai contact le ils ainsi que le Dr Dubois m decin de garde qui a envoy Monsieur RENE en ambulance aux urgences pour une radiographie Message transmis la coordination pour assurer le relais avec 21 02 Infirmi re Madame est fort d sorient e depuis l hospitalisation de monsieur decin Ne vous tracassez pas Monsieur rentre l h pital irmi re demain dans l apr s midi 4 4 Quatri me partie En cas d hospitalisation services et prestataires au domicile Ce document compl t a pour objet d tre emport par le patient qui doit se rendre l h pital ce d
8. ocument permet d identifier les prestataires a contacter pour le retour domicile du patient 4 5 Cinqui me partie Le dossier de concertation multidisciplinaire INAMI Concertation multidisciplinaire INAMI L gislation du 1 janvier 2006 Contexte La concertation autour d un patient d pendant soign domicile est une pratique ancienne initi e par les professionnels de la sant souvent de mani re informelle Elle est aujourd hui reconnue et financ e par l INAMI sous le nom de concertation multidisciplinaire L objectif est d encourager le travail pluridisciplinaire et d aider les prestataires de 1 ligne a prendre en charge au domicile des patients en situation complexe tout en favorisant la qualit des soins La nomenclature INAMI pr voit donc depuis le 1 janvier 2006 une r tribution pour les prestataires de soins de la premiere ligne qui participent a une concertation multidisciplinaire Les Services Int gr s de Soins a Domicile SISD ont notamment pour mission de faciliter l organisation des concertations multidisciplinaires et la r tribution des prestataires concern s UV Objectifs La concertation permet au patient de voir r unies autour de lui en un temps donn toutes les personnes qui s occupent de sa sant Ce moment de r flexion commun permet d accorder les objectifs et r les de chacun en bon accord avec le patient et ou son entourage 3 objectifs
9. r tout intervenant concern par la prise en charge du patient Il devient le garant du remplissage 3 3 O Le cahier doit tre d pos au domicile du patient dans un endroit visible et accessible tous 4 Pratiquement 4 1 Premi re partie Identit du patient et des prestataires impliqu s dans la prise en charge du patient Id alement quand les intervenants sont connus par la personne qui place le cahier domicile toutes les coordonn es doivent tre indiqu es d s sa mise en place La partie Remarques importantes est pr vue pour indiquer des informations plus permanentes comme par exemple o se trouve le mat riel quels sont les jours de dialyse 4 2 Deuxi me partie Plan d action Permet aux intervenants d tre identifi s et de savoir quelle fr quence les intervenants viennent au domicile du patient 4 3 Troisi me partie La communication interdisciplinaire Une s rie de feuille contenant des colonnes pr imprim es permettent aux intervenants d indiquer des informations d autres intervenants de disciplines diff rentes 1 La date La date est une donn e importante parce qu elle permet de savoir quand l information a t donn e 2 Le nom et la profession de l metteur du message Information utile pour savoir qui a crit le message La signature n est pas toujours lisible 3 Le message Il doit tre le plus court le plus pr cis et le plus clair
10. venants Personne n est en mesure de juger la pertinence d une information inscrite B N est pas un support de liaison propre aux messages entre coll gue N est pas un support pour les messages personnels D N est pas le cahier des m tiers mais il est compl mentaire N est pas obligatoire mais est un facilitateur la communication autour du patient 2 6 Le secret professionnel les limites d ontologiques et la confidentialit doivent tre respect s Chaque discipline a ses limites toute information n a pas sa place dans le cahier Le cahier est un outil plac au domicile du patient que quiconque peut consulter lors de son passage intervenant comme entourage du patient Des informations trop personnelles comme par exemple le diagnostic du patient ne peuvent figurer dans ce cahier Des informations de ce type doivent tre discut es oralement lors d une rencontre entre prestataires ou encore tre communiqu es par crit sous pli ferm Quand des informations trop personnelles doivent tre divulgu es il peut tre int ressant par exemple d indiquer un num ro de t l phone auquel la personne interpell e pourrait vous contacter ou de fixer un rendez vous 3 Qui d pose le cahier et o 3 1 Pour quel type de patient Tout patient qui implique une communication interdisciplinaire un minimum de deux intervenants de disciplines diff rentes 3 2 Qui le met en place Le cahier peut tre d pos pa
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