Formulaire RQTH : Mode d`emploi
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1. Annuaire dE Mai NSCs es Personnes oke anne Micros Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique gt 14 Formulaire ROTH mode d emploi Reconna tre H ica oroprete p Formulaire RQTH Mode d emploi t r alisation Comme Une Image 01 39 85 21 642. Reconna tre Avan ons ensemble pour l emploi des travailleurs handicap s UIDE PRATIQUE Hdndica amp propret Formulaire RQTH Mode d emploi Reconnaissance de la Qualit de Travailleur Handicap LE A MONDE ER gt Missions des MDPH et CDAPH Les MDPH un guichet d accueil unique pour toutes les questions li es au handicap Les Maisons D partementales de Personnes Handicap es ont t cr es par la loi du 11 f vrier 2005 Elles exercent plusieurs missions gt Accueil et information gt Accompagnement et conseil des personnes handicap es et de leur famille gt Sensibilisation de tous les citoyens au handicap Les MDPH ont pour but d assurer l aide n cessaire aux personnes en situation de handicap la formulation de leur projet de vie l aide n cessaire la mise en uvre des d cisions prises par la Commission des Droits et de Autonomie des Personnes Handicap es l accompagnement et les m diations que la mise en uvre peut requ rir Cet accompagnement de la MDPH passe par plusieurs tapes 1 valuation du handicap et des besoins de compensation en fonction du projet de vie 2 laboration d un plan personnalis de compensation 3 Ex cution des d cisions de la CDAPH Les CDAPH l organe d cisionnaire au sein des MDPH Les Commissions des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicap es ont galement t cr es par la loi du 11 f vrier 2005 Les
3. ACTP C Renouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Frais Professionpat ACFP B n ficiez vous de lAllocation Personnalis e d Autonomie l APA Pour votre demande de PCH pouvez vous pr ciser vos besojaf s il s agit de _ Aide humaine cisez C Aide technique mat riel ou quipement Pr cisez E Am nagement du logement pem nagement Pr cisez TT Am nagement dy hicule surco t du transport Pr cisez C Chargg sp cifiques exceptionnelles Pr cisp 7 Aide animali re Pr cisez OG Affiliation gratuite d un aidant familial l assurance vieillesse Nom naissance La CAF o la MSA le contactera directement pour effectuer sa demande d affiliation les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique Formulaire RQTH mode die 74 Ne pas oublier d inscrire le nom et le pr nom sur chaque page E Pr nom S Atain OH Demande d Allocation aux Adultes Haneifcap s et de compl ment de ressources C Allocation aux Adultes Handicap s AAH 7 1 Compl ment de ressources Dans les 12 mois pr c dant votre demgaffe vous avez re u TT un revenu d activit D Reconnaissance de la Qualit de Travailleur Handicap ROTH 1 Prime de reclassement CT Autre a pr ciser dans le projet de vie paragraphe B E Orientation Reclassement 7 Formation Milieu ordinaire de travail dont entreprise adapt e Milieu prot g
4. AT Situation professionnelle de l adulte concern ou ayant la charge de l enfant Vous Votre conjoint DSalari e y compris apprentissage depuis le 01 05 1995 01 04 2010 Type de contrat e CDI C CDD C Apprentissage CDI C CDD C Apprentissage Date de d but du contrat Date de fin du contrat en milieu prot g ESAT depuis le Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide FAURE 5 Formulaire ROTH mode d emploi lt KO Ne pas oublier d inscrire le nom et le pr nom sur chaque page E Nom ROBERT M Pr nom s Alain Vous Votre conjoint __ Stagiaire de la formation professionnelle depuis le C Qui Non T Qui Non Le stage est il r mun r Nom de votre employeur SARL C PROPRE PINCHOU o organisme de formation Adresse de votre employeur N et Rue 7 RUE BIGOT 8 avenue du Mans o organisme de formation N Nom de la voie N Nom de la voie Compl ment d adresse Compl ment Compl ment Code postal 93000 75019 Code postal Code postal Commune BOBIGNY PARIS T l phone de votre employeur 0000000000 0000000000 C Non salari e depuis le y compris exploitant agricole prof Lib rale Pr cisez quel r gime vous cotisez inscrit e comme demandeur d emploi depuis le Indemnis e depuis le Recevez vous l Allocation Solidarit Sp cifique C Oui Non C Oui Non Retrait e depuis le Recevez vous l
5. CDAPH sont l organe d cisionnaire au sein des MDPH Elles sont compos es de repr sentants du Conseil G n ral des services et des tablissements publics de l tat des organismes de protection sociale des organisations syndicales des associations de parents d enfants handicap s et des repr sentants des personnes handicap es et de leurs familles Les CDAPH prennent toutes les d cisions relatives aux aides pouvant tre attribu es Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique gt 2 Formulaire ROTH mode d emploi Les CDAPH sont comp tentes pour e Reconna tre la Qualit de Travailleur Handicap RQTH e Se prononcer sur l orientation de la personne handicap e orientation vers le milieu ordinaire de travail ou vers le milieu prot g e L attribution de la carte d invalidit carte prioritaire et carte de stationnement e L attribution de l Allocation Adultes Handicap s AAH ainsi que de la Prestation de Compensation du Handicap PCH MDPH Maisons D partementales des Personnes Handicap es CDAPH Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicap es Les 3 elements du dossier Le formulaire Le certificat Une notice m dical explicative l remplir par remplir par le m decin du travail Pour aider l int ress et ou m decin traitant renseigner le dossier Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique 3 F
6. la proc dure simplifi e Toute demande fera l objet d une d cision de la Commission des Droits et de Autonomie des Personnes Handicap es CDAPH Afin de privil gier un traitement plus rapide de vos droits une formation restreinte de la CDAPH peut statuer en votre absence dans les cas suivants gt le renouvellement d un droit ou d une prestation dont vous b neficiez si votre handicap et ou votre situation n ont pas voluer de fa on significative gt la reconnaissance de la qualit de travailleur handicap gt l attribution de la carte d invalidit ou de la carte portant la mention priorit pour personne handicap la r connaissance des conditions m dicales n cessaires en vue de affiliation gratuite l assurance vieillesse de la tierce personne d une personne handicap gt les situations n cessitant qu une d cision soit prise en urgence Pour ces cas l souhaitez vous b n ficier d une proc dure simplifi e Pi ces joindre votre demande Pour toute demande merci de bien vouloir joindre Un certificat m dical dat de moins de 3 mois Une photocopie recto verso d un justificatif d identit de la personne handicap e et le cas ch ant de son repr sentant l gal Pi ce d identit en vigueur ou titre de s jour en cours de validit ou tout autre document d autorisation de s jour en France Une photocopie d un justificatif de domicile pour les adultes Une atte
7. sur la d marche de RQTH e Oriente vers les personnes ressources internes ou externes Les partenaires sociaux e Conseillent sur la d marche de RQTH e Orientent vers les personnes ressources Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique gt 12 Formulaire ROTH mode d emploi Le m decin du travail e Conseille sur la d marche de RQTH e Remplit le certificat m dical e Peut aider au renseignement de l ensemble du dossier Le SAMETH Service d appui au maintien des Travailleurs Handicap s e Intervient lors d une situation de restriction d aptitude ou de maintien en emploi e Mobilise les aides de l Agefiph e Est en lien avec le m decin du travail et les services sociaux L assistant e social e e Conseille sur la d marche de RQTH e Peut aider compl ter le dossier et obtenir des aides notamment pour la vie priv e Formulaire ROTH mode d emploi Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide FAURE 134 O trouver documents EI et adresses DEE En t l chargement libre sur le site http vosdroits service public fr R19993 xhtml Aupr s du m decin du travail Dans les Maisons D partementales des Personnes Handicap es du d partement de domicile du salari retirer aupr s de la mairie du domicile du salari K sse SE gege enn Dans l annuaire des MDPH
8. Allocation suppl mentaire Personne Ag e C Oui Non C Oui Non Avez vous demand une pension de retraite C Oui Non C Oui Non B n ficiaire d une pension depuis le Cat gorie de la pension d invalidit eA 72 94 C74 hS N Fos Rente accident du travail C Oui C Non C Qui Non Recevez vous l Allocation suppl mentaire d invalidit C Oui C Non C Qui C Non Autre Arr t maladie maternit tudiant b n ficiaire RMI AAH Pr cisez AB Autre Situation de la personne concern e Vous tes h berg e ou accueilli e en tablissement m dico sogs Vous tes hospitalis e Autres cas pr cisez Nom de l tablissement Adresse de l tablissement Propri taire ou acc H berg e chez un particulier famille ami Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique Formulaire ROTH mode d emploi Ne pas oublier d inscrire le nom et le pr nom sur chaque page Nom ROBERT E Pr nom s Alain B Expression des attentes et besoins de la personne concern e Projet de vie Ce paragraphe Projet de vie vous invite vous exprimer librement sur vos attentes et vos besoins en relation avec votre situation are eee apa eA ee E K i domme un dairage l quipe pluridisciplinaire d valuation pour construire votre Plan personnalis Pr cisez si vous le souhaitez vos attentes et besoins en termes de communic
9. ESAT Le m me dossier servant demander diff rents titres la CDAPH il est important que le salari coche bien la partie concernant la demande relative au travail l emploi et l orientation professionnelle NB si les autres parties des pages 5 7 ne concernent pas le salari qu il ne coche rien d autre que le cadre sinon cela pourrait augmenter le temps de traitement du dossier C Un accueil de jour CAJ C Un h bergement de nuit foyer d h bergement pour trvffleur handicap C Un h bergement permanent maison d accueilafcialis e foyer de vie foyer occupationnel foyer d accueil m dicalis C Un service d accompagnement service Accompagnement la vie sociale SAVS service d accompagnement m dical et social d adulte handicap SAMSAH C Autres accueils temporaires Date d entr e souhait e rence pour un tablissement ou service Pr cisez lequel Commune Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique gt 10 Formulaire RQTH mode d emploi Pour la plupart des cas de figure nous conseillons au salari de demander la proc dure simplifi e Son dossier sera alors trait plus rapidement la CDAPH prend une d cision sur la base du dossier qui lui a t transmis Dans le cas contraire elle demande rencontrer le salari EZ Nom ROBERT D Pr nom el Atain Eege K Proc dure simplifi e Qu est ce que
10. ation sant scolarit formation travail logement vie quotidienne vie affective vie familiale loisirs CT SS Pour un enfant sourd veuillez indiquer votre choix ou son choix de mode s de communication dans le domaine de l ducation et de l enseignement i Langue fran aise avec ou sans LPC Langue fran aise Part e Compl t e O Bilinguisme LSF Langue des Signes Fran aise langue fran aise Si vous manquez de place n h sitez pas poursuivre sur papier libre Site Un accident de voiture en 1906 jal subie Une Operation au niveau du dos Je garde des douleurs quand je travaille dans des positions difficiles ou que je porte des choses lourdes Cela pose des difficult s dans mon travail Je souhaite tre reconnu travailleur handicap pour pouvoir r fl chir avec mon employeur sur l adaptation de mon travail En page 4 il est demand ou salari d exprimer ses besoins et ses attentes Il est imp ratif de remplir cette partie ou d indiquer qu on ne souhaite pas r pondre cette question dans les deux cas il faut compl ter cette partie ll est notamment conseill au salari de pr ciser les difficult s qu il rencontre sur son poste de travail station debout p nible port de charges d placements Le m decin du travail peut aider le cas ch ant remplir cette partie CT Je souhaite tre aid e par un professionnel de la MDPH pour exprimer mes attentes et mes besoins Je ne so
11. centre d h bergement ou d action sociale pr cisez lequel Autorit parentale ou d l gation d autorit parentale pour les mineurs Pr cisez qui d tient autorit parentale C M re C P re Nom Pr nom 5 N et rue Compl ment d adresse Code postal Commune T l pho Fax Adresse lectronique Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique pA Formulaire ROTH mode d emploi Ne pas oublier d inscrire le nom et le pr nom sur chaque page Nom ROBERT Si autre pr cisez les coordonn es de la personne ou organisme T l phone Adresse lectronique Tutelle C Curatelle simple Nom de la personne ou organisme Nom de la voie Code postal A5 Identification de l organisme payeur de prestations familiales Pr cisez le num ro d alocataire DOI Nom de l allocataire Pr nom s de l allocataire Nom de l organisme CAF de la Seine Saint Denis Adresse de l organisme 2 v RUE Paul Vaillant N Extension Type de voie Nom de la voie Compl ment Code postal A6 Situation familiale de l adulte concern ou ayant la charge de l enfant Vous tes LU Celibataire _ Man lej e En couple sans tre mane e Separe e divorce e veuf ve Depuis le Nombre d enfants charge Si vous tes en couple pr cisez l identit de votre conjoint e Nom de naissance MYRIAM Pr nom s Denise Date de naissance 28 02 1971
12. frais de garde frais de transport frais m dicaux ou para m dicaux divers non rembours s ou partiellement mAnbours s par votre assurance maladie et ou vos mutuelles compl mentaires couches al ses et autres NATURE DES rang mr Panne Financeurs Montante Obtanus Reste votre Semaine mois ann e sollicit s occasionnelle OD Demande relative un parcours de scolarisation eed de formation avec ou Sans accompagnement par un tablissement ou service m dico social Cette demande sera syst matiquement valu e avec vous eLaeTegard de vos attentes et besoins exprim s au paragraphe B Pr cisez ventuellement votre demande safde la scolarisation avec ou sans accompagnement par un tablissement ou service m dico social Avez vous fe pr f rence pour un tablissement ou Un service Pr cisez Nom Sie postal Commune Les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique gt 8 Formulaire ROTH mode d emploi Ne pas oublier d inscrire le nom et le pr nom sur chaque page I Nom ROBERT M Pr nom 5 Alain OE Demande de cartes C Carte d invalidit ou de priorit OF Demande de prestation de compensation C Prestation de Compensation PCH Pour Un enfant merci de remplir galement l paragraphe C Demande d AEEH Allocation d ducation d Enfant Handicg TT Renouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Tierce personne
13. ormulaire ROTH mode d emploi lt Exemple de dossier compl t Les 3 premi res pages de l imprim concernent des informations administratives sur la situation personnelle du salari gt Le dossier pr sent est une saisie informatique en temps r el gt Les champs ray s ne doivent pas tre compl t s dans le cadre de la demande de RQTH adulte Formulaire de demande s aupr s de la MDPH GD pier Pour rempli ce formulaire correctement vous devez dlapoeer du logiciel Adobe Reader 32 ou sup rieur A Identification de l enfant ou de l adulte concern par la demande Nom de naissance e A J Nom d pouse ou nom d usage Pr nionn s EE Sexe e Masculin Feminin Nationalit ran aise ou Suisse Autre Date de naissance 9 10 1970 Lieu de naissance Pays FRANCE X Code postal Commune Si vous r sidiez l tranger pr cisez votre date d entr e en France N de s curit sociale ou NIR PO0000000000011 H Nom de l organisme de s curit sociale PAM cu Rhone Tampon dateur de la MDPH Si vous avez d j un n de dossier MDPH pr cisez Le n Dans quel d partement v Adresse actuelle de l enfant ou de l adulte concern par la demande pen RS EECH N Extension ype de voie Nom de la voie 3500 nenn _ oo T l phone 0000000000 Fax Adresse lectronique vg Com Si vous avez lu domicile aupr s d un organisme association
14. station de jugement en protection juridique le cas ch ant D autres pi ces vous seront demand es en cas de besoin Ne pas oublier de joindre les pi ces justificatives de dater et de signer Sinon le dossier ne sera pas examin par la CDAPH Je suis e la personne concemee ou son repr sentant lega Quiconque donne de mauvaise foi des indications inexactes ou incompl tes s expose des sanctions p nales pouvant aller jusqu l emprisonnement Articles L 114 13 L 114 19 du Code de la s curit sociale Article 441 1 du Code p nal Article L 135 1 du Code de l action sociale et des familles La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative a l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectifications pour les donn es vous concemant aupr s de la Maison d partementale des personnes handicap es Les donn es issues de ce formulaire seront trait es par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes r glementaires en vigueur les essentiels handicap amp propret Reconna tre le handicap guide pratique RK Formulaire ROTH mode d emploi lla gt Qui vous informe et vous accompagne Le service RH et ou la Mission Handicap e Conseille sur la d marche de RQTH e Peut aider au renseignement du document Cerfa e Alerte sur les fins de reconnaissance Le manager e Conseille
15. uhaite pas m exprimer Vous pouvez pr ciser le nom et la fonction de la personne qui vous a ventuellement accompagn e dans cette formulation les essentiels handicap amp propret Reconnaitre le handicap guide SEI 7 Formulaire ROTH mode d emploi lt Ne pas oublier d inscrire le nom et le pr nom sur chaque page Bi Nom ROBERT E Pr nom S Alain OC Demande d Allocations d ducation de l Enfant Handicap et son compl ment Votre enfant est il en intemat Qui C Non Depuis le Types d accueil cr che assistante matemelle garde d enfant domicile halte garderfe __ Types de scolarisation de formation et de soins cole coll ge lyc e enseefiement sup rieur tablissement et service m dico social ou sanitaire Si votre enfant est plac en internat ses frais de s jour sontils i gralement pris en charge par l assurance maladie l tat ou l aide sociale C Oui C Non Pr sence d une personne aupr s de l enfant Du fait du handicap de votre enfant exercez vous ung activit professionnelle temps partiel ou avez vous d rencer votre emploi C Oui C Non Si vous recourez l emploi r mun r d une tierg personne motiv par la situation de votre enfant Veuillez pr ciser le temps def mun ration heures par semaine Si l emploi geg pas r gulier veuillez estipfer le nombre d heures par an heures ais suppl me taires a Hania Aides techniques appareillages
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