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Die historische Entwicklung der nichtinvasiven Positiv

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1. Abbildung 40 Eole 3 des franz sischen Herstellers Saime Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel BREAS verkaufte in Deutschland neben dem PV 201 auch die ebenfalls mit einem Balgsystem betriebenen Modelle PV 501 Herstellung 1995 2004 10 3kg und den u a von Wiebel verwendeten PV 401 1997 1999 5 8kg Dabei war mit dem PV 501 eine VCV mit dem PV 401 die PCV m glich Abbildung 41 links PV 401 des schwedischen Herstellers BREAS Abbildung 42 rechts PV 501 des schwedischen Herstellers BREAS Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Die ersten Turbinebetriebenen Ventilatoren kamen Ende der 1980er Jahre auf den Markt Neuartig bei diesen Ger ten war vor allem das Antriebssystem Anstelle elektromagnetisch gesteuerter Ventile die zum Betrieb Druckgase in guter Qualit t 182 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung ben tigen sind Turbinen unabh ngig von station rer Gasversorgung da zu ihrem Betrieb auch Umgebungsluft ausreicht Beatmungsger te mit Turbinen Technologie werden daher in Schwellenl ndern im Sub Akut Care Bereich und in der au erklinischen Beatmung eingesetzt 1989 wurde der BiPAP S T 30 des amerikanischen Herstellers Respironics eingef hrt ein Turbinen betriebenes Ger t das die neuartige Beatmungsform Bilevel ST erm glichte nur 7 8 kg wog und bis 2002 gefertigt wurde Die Abk rzung BiPAP steht dabei f r Bilevel Positive Airway Pressure Hierunter
2. Abbildung 14 Umstellung der Tank auf Dombeatmung zur Umlagerung des Kranken und zur Durchf hrung der physiotherapeutisch orthop dischen Behandlung D nhardt 1955f 56 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Dieser wurde ber den Kopf des Patienten gest lpt und lieferte eine im Vergleich zu der in der Kammer vorherrschenden praktisch identische Druckkurve Durch Sauerstoff Einleitung wurde die Gaskonzentration im Dom ausreichend hoch gehalten w hrend die COz gt Konzentration infolge starken Luftwechsels nur unwesentlich anstieg D nhardt 1955e Sekret Bronchusdrainage und Husten in der Eisernen Lunge Renommierte deutsche Beatmungsmediziner empfahlen einen Kippwinkel in der EL gegen die Horizontale von mindestens 20 um eine Bronchusdrainage zu erreichen Da die abh ngigen Partien der Unterlappen auch durch diese Schr glage nicht v llig entleert werden konnten kam eine in den Ger ten der Deutschen Werft und in weiterentwickelten Dr ger Ger ten bereits implementierte zus tzliche Drehung um die L ngsachse von zehn bis 15 Grad zum Einsatz Weiterhin wirkte sich der Einsatz von Druckwechselmatrazen der Firmen Bennett und Dr ger positiv auf die Sekretdrainage aus D nhardt 1955e Die M glichkeit des Abhustens in der EL hingegen erforderte einen hohen technischen Aufwand der der Praktikabilit t offenbar in un berwindbarem Masse hinderlich entgegenstand Ausf hrliche Untersuchungen liessen in den 1950er Jahre
3. Amateur Jazzband begann Die Kongresse der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V finden in enger Zusammenarbeit mit den Firmen und deren Vertretern statt Exemplarisch sei f r den letzen Kongress 2008 in Freiburg erw hnt dass insgesamt 43 Firmen die Gelegenheit zur Ausstellung nutzten Begleitend zu den Kongressen wurden in den ersten Jahren spezielle Kongressbande herausgegeben die berwiegend wissenschaftliche Beitr ge enthielten Vereinzelt wurden darin auch Artikel von Vertretern der Industrie von Patienten sowie von anderen Referenten Kollegen anderer Fachdisziplinen Juristen ver ffentlicht Der erste sogenannte Kongressband berhaupt erschien anl sslich der ersten Arbeitstagung des Arbeitskreises Heim und Langzeitbeatmung 1993 in Schmallenberg Grafschaft Die ersten drei Kongressb nde erscheinen noch zur Arbeitstagung des Arbeitskreises Heim und Langzeitbeatmung Der vierte Kongressband des Arbeitskreises liess bereits die Kontinuit t des Informationsaustauschs erkennen Er ist der erste der nicht mehr zur Arbeitstagung sondern zur Jahrestagung erscheint Die ersten vier Kongressb nde erschienen jeweils ein Jahr nach dem Kongress Diese Kontinuit t wurde mit dem Kongressband der f nften Jahrestagung unterbrochen der erst 1999 in der bislang gewohnten Form letztmalig als Sondernummer der Fachzeitschrift Medizinische Klinik herausgegeben wurde Der Kongressband der
4. Weiterbildung und Wissenstransfer Ich habe ja bereits erz hlt dass ich im September oder Oktober 1984 nach Stockholm zu einem Poliokongress flog der von den Betroffenen selbst organisiert war Die rzte waren dort nur G ste Wir sammelten dort Unterbeatmungssymptome also die klinischen Auswirkungen der unzureichenden Eigenatmung Auch die Postpolio Kongresse in Amerika waren Behinderten Kongresse Anders also als die Heimbeatmungskongresse heute Sie waren sehr alltagsorientiert und auf selbstbestimmtes Leben ausgerichtet Die Polios wollten nicht von den rzten abh ngig sein Sie wollten selbst wissen was mit ihnen los ist und eigene Entscheidungen treffen Der Tenor lautete nicht Wie will der Arzt seinen Patienten behandeln sondern eher Was will der Patient von seinem Arzt Anhang 15 Original Interviews Das ist auch ein Grund daf r dass f r mich heute noch die Beatmung nur ein Steinchen im Fundament ist das k rperbehinderten Menschen ein selbstbestimmtes und erf lltes Leben erm glichen soll 1992 konnte ich auf dem von uns ausgerichteten Kongress den Kontakt zu gleichgesinnten Kollegen vertiefen Wir hatten damals auch das erste Mal Leute mit einer gewissen Erfahrung dabei wie zum Beispiel Frau Dr Karg Ich habe den Referenten die Themen genau vorgegeben weil ich eine Veranstaltung machen wollte die alle Aspekte der Beatmung umfasst von den physiologischen Grundlagen bis zum Tod Wir hatt
5. Entwicklung der Berufsbilder Siehe Kapitel 5 4 3 und 5 4 4 Leitlinien und Qualit tsmanagement Siehe auch Kapitel 5 5 3 Zun chst wurden aktiv Empfehlungen durch die AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung ver ffentlicht sowie wissenschaftliche Projekte hierzu initiiert und publiziert Inzwischen gibt die Sektion Intensiv und Beatmungsmedizin der DGP Leitlinien heraus wie beispielsweise 2008 die S3 Leitlinie zum Akut Einsatz der NIV Nicht invasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz F r 2009 ist die Publikation der S2 Leitlinien zur au erklinischen Beatmung Nicht invasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz geplant Gegenw rtig wird an der f r 2010 geplanten S2 Leitlinie zur Akkreditierung der Weaningzentren Die Respiratorentw hnung nach prolongierter Beatmung gearbeitet Sch nhofer 2007 Firmenseminare Symposien und Lehrveranstaltungen Ausserhalb der Kurse der Beatmungskongresse fanden sich stets zahlreiche Ausbildungsangebote So wurden neben den von der AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V zertifizierten Kursen zur Beatmungspflege auch f r die Firmen Beatmungskurse Laier Groeneveld 2007 sowie Symposien unter anderem zu Schwerpunktthemen wie beispielsweise Ethik in der Beatmungsmedizin angeboten Weiterhin zeigte sich eine starke Nachfrage nach bestimmten lokoregionalen Angebote wie beispielsweise die in Han
6. Hauptsitzung 1 Nichtinvasive Beatmung in der Akutmedizin Nicht invasive Beatmung und Weaning bei akuten pulmonalen und neurologischen Erkrankungen Die Langzeitprognose einer beatmungspflichtigen Exacerbation ist besser nach prim rer oder fr hzeitiger nasaler Beatmung unter Vermeidung der Tracheotomie Die nichtinvasive Beatmung in der neurologischen Intensivmedizin Nicht Invasive Beatmungstherapie bei COPD Patienten Nicht Invasive Langzeitbeatmung bei Thoraxwanderkrankungen Normwerte f r inspiratorische Mundverschlu dr cke Hyperkapnie unter Spontanatmung bei schwerer COPD kann normalisiert werden Hauptsitzung 2 Das sekund re Versagen der Atempumpe in der Intensivmedizin Critical illness Polyneuropathie und Myopathie CIP CIM Pathogenese Diagnostik und klinische Bedeutung Die Rolle der nicht invasiven Beatmung in der Behandlung der Critical illness Polyneuropathie Critical illness Polyneuropathie CIP neue Aspekte zur Respiratorentw hnung Atemarbeit und K rperpositio bei schwer entw hnbaren Patienten mit Obesitas Fehlende Entw hnbarkeit vom Respirator bei myotoner Muskeldystrophie Curshmann Steinert Heimbeatmungstherapie bei Patienten mit Myotoner Dystrophie Koinzidenz von neuralgischer Schulterarm Amyotrophie NSAA mit Nervus Phrenicus Parese bds NPP und COPD und Swyer James Syndrom SJS und Pneumonektomie bei einem jungen Mann Inhalationstherapie beim invasiv heimbeatmeten Patienten Expertenf hrung d
7. Politische Probleme gab es f r die Patienten dann zuhause Wir hatten oft gut ausgebildete und prominente Patienten da Zum Beispiel eine Fachanw ltin mit einer gutlaufenden Kanzlei aus Frankfurt die aufgrund ihrer Erkrankung zur Sozialhilfeempf ngerin wurde Das heisst dass ein behinderter Mensch nicht so viel Geld verdienen oder aufbringen kann um eine Rundumpflege und die hierzu erforderliche Technik zu Hause zu finanzieren Daher haben wir versucht entsprechende Kontakte aufzubauen um den Patienten hnliche Rechte wie beispielsweise in Frankreich zu verschaffen In England war es genauso Anhang 86 Original Interviews Gesundheitspolitisch wollten wir die Beatmungspflege initiieren Da habe ich 1987 auf unserem Kongress in Lenglern so eine Schulung f r Schwestern angeboten die von Frau Karg durchgef hrt wurde Das Hauptproblem bei der ersten Veranstaltung in Lenglern war das Auffinden eines Saales der die hohe Teilnehmerzahl aufnehmen konnte Anschliessend wurde gefragt wer an einer Weiterbildung in dem Bereich interessiert sei Sp ter signalisierte die Deutsche Gesellschaft f r Krankenpflege Frau Karg in S ddeutschland das Interesse hieraus einen Ausbildungslehrgang zu entwickeln Dann hat man die Anzahl der Stunden auf 200 erh ht und daraus ist letztendlich dieses Schulungsinstitut in Gauting entstanden Dann kam der Einwand des Intensivfachpflegepersonals dass es nicht angehen k nne dass man mit einem solchen
8. Und zweitens die Aufmerksamkeit Ja das dachte ich auch ich wollte das politisch ausschlachten dem war aber nicht so Obwohl ich damit wieder zu den Kassen und zum Ministerium ging konnte ich mit dem Preis zun chst wenig bewegen und war schwer entt uscht Die entscheidende Anhang 61 2 Original Interviews Kehrtwende in der Finanzierung kam erst zustande als Asklepios mit der Filmaufnahme der Preisverleihung Werbung machte und bei den Krankenkassenverhandlungen gleich das ganze Konzept vorlegte Daraufhin erhielten wir in der Pflegesatzverhandilung 200000 DM pro Jahr f r strukturverbessernde Massnahmen f r insgesamt f nf Jahre Lacht Bis vor wenigen Jahren konnten wir etwa 99 Prozent aller Patienten mit Individualmasken versorgen Inzwischen erfolgt die Verordnung von Individualmasken nur noch bei schlechter Passgenauigkeit herk mmlicher Masken Die Mitarbeiter der Home care Firmen hatten damals auch noch mehr Zeit sich ausserhalb der Klinik um die Patienten zu k mmern Bezahlt hat das keiner aber die Preise waren noch so dass es gereicht hat Es ging alles noch sehr famili r zu Da gab es beispielsweise irgendeinen Patienten ganz weit draussen in der Oberpfalz der uns um Hilfe bat Ich kontaktierte die Firmenvertreterin und diese besuchte den Patienten Vieles lief auf dieser Basis Innerklinisch war infolge der Pfleges tze das Wichtigste die Bettenbelegung Das meiste Personal boykottierte die Arbeit weil man m
9. Exspirium Inspirium SJP F amp cor ee dA BER LA s f bms Abb 3 Methode Hol Abb 4 Methode Hol ger Nielsen HN fs qer Niclsen HN N Exspirium J Inspirium gt A he sy Rp m 7 F gt wi ay ATI 2 Man DEA Y Abbildung 7 Manuelle Wiederbelebung nach Nielsen Fruhmann et al 1953 1932 Ralph Waters Pr gung des Begriffs kontrollierte Beatmung 1930er Grossbritannien William Bragg Erfindung des seit 1938 massenprodu zierten Bragg Paul Pulsator und der IAPV 1938 A L Barach Pionierarbeit die die N tzlichkeit von CPAP bei der Behandlung des akuten Lungen dems demonstriert 26 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 1940 1942 1940 1945 1940 1949 Einf hrung des Muskelrelaxans Curare in Europa Erheblicher Beitrag zur Akzeptanz der mechanisch kontrollierten Beatmung Einf hrung des Muskelrelaxans Curare in Deutschland Schweden Giertz Frenckner und Crafoord Einf hrung des Spiro pulsator Firma AGA Erster moderner Narkoseventilator Verkauf ber die Landesgrenze hinaus verhindert durch den Ausbruch des II Weltkriegs Erste Heimventilation der Schweiz mit einem Sperrholz Tankventilator D nemark Ernst Trier M rch M rch Ventilator Erster routinem ssig bei thoraxchirurgischen Eingriffen angewandter Kolben Respirator W hrend des Zweiten Weltkriegs 1947 1947 J H Blease Pulmoflator Erster erfolgreicher britischer Ventilator H L Motley Erstbeschreibung der
10. SMA I III Vorstellung des Andr Streitenberger Hauses einer Wohngruppe f r langzeitbeatmete Kinder und Jugendlicher Konsensrunde zu langzeit beatmeten Kindern und Jugendlichen in der neurologischen Rehabilitation Hauptthema 5 Qualit tssicherung Qualit tsicherung Ja aber wie Qualit tssicherung in der Pflege M Bechterew und perioperative nicht invasive Beatmung Die nichtinvasive Beatmung verbessert die Lebensqualit t von Patienten mit schwergradiger COPD Tagesm digkeit und gest rter Schlaf bei Patienten mit einem Postpoliosyndrom PPS Intermittierende Selbstbeatmung bei chronischer ventilatorischer Insuffizienz infolge COPD Effektivit t und Compliance im Langzeitverlauf Langzeiteffektivit t der intermittierenden nichtinvasiven nasalen Maskenbeatmung bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose ALS Der Atemschrittmacher aus Sicht der Rehabilitation Hauptthema 6 Nichtinvasive Beatmung pr und postoperativ Nichtinvasive Beatmung perioperativ Die Wirbels ulenstabilisierung bei neuromuskul ren Erkrankungen Tagesprofil der Blutgase und des Atemmuskers unter Spontanatmung nach Anhang 157 Kongress Programme Einleitung einer n chtlichen nichtinvasiven positiven Druckbeatmung bei Patienten mit chronischer Atempumpeninsuffizienz Haben Schilddr senstoffwechselst rungen einen Einfluss auf den Weaning Erfolg bei langzeitbeatmeten Patienten Stellenwert der nichtinvasiven Beatmung und de
11. 2007 und ein konstanter Informationsfluss hinsichtlich der aktuellen Standards gew hrleistet Laier Groeneveld 2007 Weiterhin trugen massgeblich die internationalen Konferenzen zur Etablierung der NIV bei die oft bestimmte Themen wie beispielsweise Weaning und Akut Einleitungen fokussierten Wiebel 2007 Der Wissensfluss zum ebenfalls an der NIV beteiligten Personenkreis Angeh rige hilfsabh ngiger Patienten Pflege Technik findet auch heute noch durch zahlreiche Informationsveranstaltungen und Kurse in Kooperation mit den Interessensverb nden Selbsthilfegruppen mit der ambulanten Pflege und Industrie statt Sch nhofer 2007 Wiebel 2007 Eine wesentliche Schl sselstellung in der Kooperation aller Beteiligen kommt dem inzwischen auch in Deutschland etablierten Berufsbild des AT zu Karg 2007 s Kapitel 5 4 4 Der wissenschaftliche Austausch auf internationalem Niveau zum Beispiel im Rahmen der ERS gelang vor allem durch einzelne Personen wie Cri e Sch nhofer und Windisch die nicht nur durch zahlreiche wissenschaftliche Publikationen und Kooperation mit ausl ndischen Arbeitsgruppen akademischen Projekten und f hrenden europ ischen Zentren sondern auch durch aktive berufspolitische Arbeit nicht nur den Br ckenschlag von der Atemphysiologie zur Muskelphysiologie herstellten sondern die NIV schliesslich auch in die moderne Beatmungsmedizin zu implementieren wussten Weiterhin fand hier eine Verfeinerung der Kooperation
12. Beatmung und Auseinandersetzung mit der Behinderung gehen Hand in Hand mit ad quater Schulbildung Einrichten eines geeigneten Arbeitsplatzes Berufst tigkeit sowie Erm glichung eines erf llten Privatlebens Anfang der 1980er Jahre traf man exemplarisch in der Stiftung Pfennigparade dabei auf Patienten mit Trachealbeatmung sowie NIV in Form von EL K rass Pneumobelt und MPPV Zur Anwendung kamen vorrangig nachts der Tegimenta Respirator und tags ber der Kinzler Respirator Bockelbrink 2007 Die Interviewpartnerin Dr Angelika Bockelbrink hatte zun chst P dagogik und sp ter Medizin studiert und 102 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung mittlerweile eine eigene Familie gegr ndet als sie zu diesem Zeitpunkt bei der Stiftung Pfennigparade zu arbeiten begann Die von ihr 1984 85 zuerst behandelten Patienten hatten eine Ateml hmung bei hoher Querschnittsl sion oder eine Muskeldystrophie hnlich stellte sich die Situation f r die Kollegen ausserhalb der Rehabilitationseinrichtungen dar Laier Groeneveld 2007 Wiebel 2007 Sch nhofer 2007 Auch hier bestand Bedarf f r zahlreiche Patienten die aus dem Raster der Klinik aufgrund des langfristigen Bedarfs einer Atmungsunterst tzung oder aufgrund einer akuten Verschlechterung herausfielen jedoch anders als die Patienten der Rehabilitationseinrichtungen keiner weiteren Hilfe ber die Atmungsunterst tzung hinaus bedurften Katalysator f r den entscheidenden Entwicklu
13. Biomotor M nchener Med Wochenschr 82 S 421 200 Literaturverzeichnis Hentschel B 2007 Interview Herholdt J D und Rafn C G 1960 An attempt at an historical survey of life saving methods for drowning persons and information on the best means by which they can be brought back to life Reprint Denmark Stiftsbogtrykkerie Aarhus Hilber C 1963 The rocking bed effect in poliomyelitic respiratory paralysis Monatsschr Kinderheilkd 111 S 81 90 Hill N S 1986 Clinical applications of body ventilators Chest 90 6 S 897 905 Hill N S 1994 Use of negative pressure ventilation rocking beds and pneumobelts Respir Care 39 5 S 532 45 discussion 545 9 Hunter J 1776 Double chambered bellows for artificial respiration J Phil Trans 66 S 412 Jackson DE 1927 A universal respiration and closed anaesthesia machine J Lab Clin Med 12 S 998 Jackson DE 1930 The use of artificial respiration in a man Report of a case Cincinnati Journal of Medicine 11 S 515 Janeway H H 1913 Intratracheal Anaesthesia A By Nitrous Oxide and Oxygen B By Nitrous Oxide and Oxygen Under Conditions of Differential Pressure Ann Surg 58 6 Suppl S 927 33 Jungst B K 2005 Padiatrisches Intensivmedizinisches Jubilaumssymposium der Kinderklinik der Johannes Gutenberg Universitat Mainz Geschichte der interdisziplinaren Kinderintensivstation Mainz Kabitz H J und Windisch W 2008
14. Criee und K hler ziehen sich allm hlich aus der Szene zur ck Entwicklung der verwendeten Materialien Dieses Thema haben wir ja bereits abgehandelt Herausforderungen Finanzierung Gesellschaft Politik Ethik und Leitlinien und Qualit tsmanagement Die Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung hat in der Vergangenheit ganz wichtige wissenschaftliche Arbeit geleistet die hoch einzustufen ist Daran waren wir alle beteiligt und haben das alle mitgetragen In den letzten Jahren merkte man jedoch dass die Arbeitsgemeinschaft diesen Anspruch den sie hatte aktiv Empfehlungen herauszugeben in die ffentlichkeit zu treten wissenschaftliche Projekte zu initiieren und zu publizieren nicht mehr in der gewohnten Art erf llt Das was l uft ist im Wesentlichen die Vorbereitung des Jahreskongresses als Plattform f r verschiedenste Interessensgruppen von der Selbsthilfegruppe ber die Industrie und Pflege bis hin zur politischen Gruppe zu Atmungstherapeuten und rzten Das ist so eine Art Sammelsurium eine B rse ein Sozialevent und auch ein sehr nettes Ambiente Nat rlich ist es gut dass sich immer wieder auch so eine Begegnungsplattform bilde Das ist aber nicht mehr die Zukunft f r die wissenschaftliche Entwicklung Das haben wir ja nun auch sehr sehr schwierig unter Schwergeburten Missverst ndnissen und Emotionen alles offen diskutiert und hoffentlich hinter uns Ich sehe die Zukunft wichtiger Aspekte der pneumologischen Beat
15. Differentialdruck Beatmung oder unter Anwendung von tubusfreier berdruckbeatmung durchgef hrt Mittlerweile war die Technik der Laryngoskopie und endotrachealen Intubation ebenfalls verfeinert und 1913 in einem Artikel von Chevalier Jackson publiziert worden Jedoch bem hten sich bis 1928 als ein von Ivan W Magill geschriebener Artikel ber die Entwicklung der endotrachealen An sthesie erschien nur wenige Mediziner diese zu erlernen Weitere Forschungsbem hungen zur k nstlichen Beatmung fielen dem ersten Weltkrieg zum Opfer und wurden erst danach wiederaufgenommen Somerson et al 1992 1915 wurde der Kohlendioxid Absorber im geschlossenen An sthesiekreissystem durch den Pharmakologen Dennis E Jackson eingef hrt der diesen 1927 in einen Ventilator integrierte Jackson usserte sich entt uscht ber die Ignoranz des rztestandes da er selbst nur Tierversuche durchf hren und keinen bekannten Arzt f r seine Weiterentwicklung interessieren konnte Jackson DE 1927 Jackson DE 1930 1919 berichteten F P Chillingworth und R Hopkins von der Entwicklung und Verwendung eines Hunde Plethysmographen bei dem unter Einsatz einer elektrischen Pumpe durch rhythmische Druckanderungen Ventilation erzeugt wurde Corrado et al 1996 1926 entwickelte Wilhelm Schwake in Deutschland eine Pneumatische Kammer deren Vorteil nicht nur darin bestand dass der Patient sie selbst bedienen konnte sondern dass er hierbei sogar seine obere Extremit t
16. Einf hrung einer fl chendeckenden Versorgung die Mundpropaganda eine grosse Rolle Eine ganz eigene da behinderungs zentrierte Entwicklung erfuhr das behandelte Patientenkollektiv der Stiftung Pfennigparade Hier wurden schon vor Aufnahme der T tigkeiten Bockelbrinks etwa ein Dutzend Beatmeter zu denen auch Jugendliche z hlten behandelt Die ersten in die Beatmungsgruppe und teilweise in eigene Wohnungen der Pfennigparade bernommene Patienten waren beatmete Polio berlebende Ab 1975 lebten auch nicht mehr von Tracheostoma entw hnbare Patienten mit NME in Sch ler Internatsgruppen in eigenen Wohnungen oder in der 117 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Beatmungsgruppe 1978kam es zum Auszug der ersten Dauerbeatmeten in Wohnungen ausserhalb des Gel ndes Ab 1980 wurden auch Hochquerschnittsgel hmte mit Dauerbeatmung aufgenommen Bis zur Er ffnung der ersten deutschen Internatsgruppe f r beatmete Kinder 1985 lebte in D noch kein dauerbeatmetes Kind sondern nur einige erwachsene Polio und DMD Patienten zuhause Heute leben insgesamt circa 1500 K rperbehinderte in der Pfennigparade hiervon sind etwa 100 ateminsuffizient Die Zuweisung erfolgte in den 1980er Jahren haupts chlich durch die Patienten selbst die ber Selbsthilfeverb nde von der Heimbeatmung erfahren hatten Heute werden die Patienten meist von anderen Rehabilitations Einrichtungen Neurologen Pneumologen P diatern und Haus rzten berwiesen
17. Gespr chskreis Finanzierung derHMV Fragen an den Juristen Gespr chskreis End of life in der Beatmungsmedizin Gespr chskreis Froschatmung Wissenschaftsseminar Kurzreferate Abstract Pr sentation Zum Verh ltnis der deutschen Pflegewissenschaft zur Pneumologie Patientenschulung Heimbeatmung Mechanische Hustenassistenz mittels Coughassist als Teil des Weanings bei ventilatorischem Versagen bei schwerster Kyphoskoliose Case Report Beatmung bei ALS im TA Modus Unterschiede zwischen Gehen und Treppensteigen bei COPD Patienten mit und ohne Heimbeatmung COPD und Heimbeatmung Deoxygenierung beim Gehen Benchmark Test f r Heimbeatmungsger te und Intensivrespiratoren Entwicklung einer Methode zur transpleuralen Identifizierung von alveol ren Rekrutierungs Ger uschen Symposium 4 Technische Entwicklungen History of mechanical ventilation Transkutanes CO2 Monitoring bei NIV NIV How well do ventilators meet the challenge Symposium 5 Basics der h uslichen Beatmung Anhang 143 Kongress Programme Beatmungseinstellungen Beatmungszug nge und Leckagen NIV beim Adipositas Hypoventilationssyndrom Symposium 6 Weaning protocols Pro Con debate Pro Weaning should be guided by protocols Con Weaning should not be guided by protocols Journal Clubs NIV Invasive Beatmung Symposium 7 ARDS Schadliche Aslpekte der Beatmung Recruitment Lungenprotektive Beatmung Studienlage Extra
18. Inc Lafayette CO Portalung Inc Denver CO Diese in unterschiedlichen Gr ssen auch heute noch erh ltliche Portalung ist so leicht ca 50kg dass sie auf ein Bett oder auf einen Tisch gestelt werden kann Ein separater Generator wie 55 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung beispielsweise der Lifecare NEV 100 erzeugt hierbei den erforderlichen Unterdruck Der Patientenzugang wird bei diesem Modell ber den grossfl chigen aufklappbaren Glassanteil erleichtert Dombeatmung Um w hrend der k nstlichen Beatmung in der EL pflegerische Massnahmen durchf hren zu k nnen waren im Druckk rper eine Reihe von Klappen angebracht die zur Vermeidung von Druckverlusten mit Schwammgummiringen abgedichtet waren Es bestand eine gewisse Ironie darin dass w hrend l ngerdauernder Prozeduren wie beispielsweise der Physiotherapie eine Umkehr des Beatmungsprinzips erforderlich war Bach 1996 Hierf r kamen sowohl der Pulmotor als auch der Poliomat zum Einsatz Weiterhin wurde eine direkt an das Aggregat der EL angeschlossene Maske von Bennett verwendet Der Nachteil dieser Beatmung liegt in der Maske die dem Patienten fest aufgesetzt werden muss um wirksam zu sein Daher wurde die idealste L sung in der Aufrechterhaltung der Ventilation in Form einer per Kopfkuppel applizierten berdruckbeatmung gesehen Ein solcher Dom aus Plexiglas wurde von Firmen wie Dr ger oder Emerson aber auch von anderen hergestellt Abb 14
19. Man stellte zun chst fest dass sie zus tzlich ein Vorhofseptumdefekt habe Nach der Operation am Septumdefekt und an der Wirbels ule lebte sie ein Jahr tracheotomiert in Frankreich konnte dort reisen bis man das Tracheostoma wieder verschloss Frau Harz kehrte danach wieder zur ck in ihre Heimatstadt Hamburg Zu dem Zeitpunkt als ich in Lyon den Kurs besuchte waren die franz sischen Kollegen sehr besorgt weil Frau Harz sich respiratorisch verschlechtert hatte Wir haben daraufhin arrangiert dass Frau Harz und ihre franz sische Physiotherapeutin Janine Jennequin nach Lenglern kamen Damals gab es noch keine Beatmungsger te in Deutschland Daher nahm ich mit vielen Firmen Kontakt auf und erhielt von der Firma Dr ger so eine Riesenkiste mit Kompressor aber diese eignete sich nicht zur nichtinvasiven Beatmung Daraufhin setzte ich mich mit der Firma Air Liquide in Frankreich in Verbindung die Beatmungsger te vertrieb Air Liquide suchte daraufhin einen deutschen Lieferanten und fand hierf r die Firma Hoyer so dass man uns ber diese Schiene zwei Beatmungsger te in Lenglern hinstellen konnte Als das Equipment komplett war kam die Frau Harz in einem sehr schlechten Allgemeinzustand zu uns Ich denke das war deutschlandweit die erste Patientin die akut ateminsuffizient bei einem pCO2 von 78 mit der Maske nasal beatmet wurde T glich f hrten wir Lungenfunktionsmessungen durch Die so gewonnenen Daten von Frau Harz und eines anderen P
20. Mich faszinierte in Schmallenberg der Themenkomplex Beatmung nichtinvasive Beatmung Entw hnung vom Respirator Entwicklung von Intermediate Care Konzepten und Schlafmedizin Dinge die damals in den Kinderschuhen steckten zu denen es noch keine richtigen Strukturen gab Wir haben in Grafschaft diesen Bereich fast von Beginn an bis zur Jetztzeit konsequent weiterentwickelt Unsere ersten Gehversuche zum Thema Intermediate Care und Atmungsinsuffizienz bestanden darin normale Patientenzimmer freizur umen und mit einem in s Schwesternzimmer bertragenen primitiven Monitoring auszustatten in erster Linie war das seinerzeit die Pulsoxymetrie Wir haben mit einem Bett im ochlaflabor angefangen und bei Bettennot Patienten nachts auf dem Flur gemessen und auf Ger te eingestellt Als ich Schmallenberg 2001 verliess waren es ber 20 Beatmungs und Messpl tze Das war ja die Entwicklung die in gesamt Deutschland so durchlaufen wurde Zun chst gab es wie in anderen L ndern Europas auch eine kleine Enklave zum Thema Polio das war in M nchen die Stiftung Pfennigparade In Norwegen aber auch in Italien berall gab es also Polio Zentren Die haben 1955 dann angefangen oder 1953 je nachdem welches Land Sie gerade betrachten aber im Europ ischen Mainstream war 1990 91 92 der Beginn Auch bei uns in Deutschland war das der Startpunkt ab dem wirklich Nennenswertes bewerkstelligt wurde Von S den nach Norden Gauting Heidelb
21. Nicht invasive Beatmung Prof Dr Sch nhofer 2008 als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz S2 Leitlinien Nicht invasive und invasive Prof Dr Windisch voraussichtlich Beatmung als Therapie der chronischen 2009 respiratorischen Insuffizienz S2 Leitlinien Die Respiratorentw hnung Prof Dr Sch nhofer voraussichtlich nach prolongierter Beatmung 2010 155 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Derzeit werden die S2 LL Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz unter der Federf hrung Prof Dr Wolfram Windischs erarbeitet Diese u a zur Einleitung Umstellung und Kontrolle der die auBerklinischen Beatmung in einem Beatmungszentrum erfolgen muss Einen Beatmung entstehenden LL sehen vor dass Ersteinstellung einer berblick ber die vom Zentrum vorzuhaltende initiale Basis und gegebenenfalls weiterzuf hrende Diagnostik sowie Kontrollen gibt Tabelle 12 Tabelle 12 Von einem Beatmungszentrum vorzuhaltende Diagnostik und Kontrollen zur Ersteinstellung einer au erklinischen Beatmung Initiale Basisdiagnostik Weiterf hrende n chtliche Kontrollen Untersuchungen EKG kontinuierliche n chtliche kontinuierliche n chtliche CO Messung CO Messung Storre et al 2007 Storre et al 2007 BGA am Tag Messung des Husten punktuelle BGA ggf auch nachts stosses Lungenfunktionspr fungen Messung
22. Patientenanzahl Patientenzuweisung Als Pneumologen waren wir ja auch in der Schlafmedizin ganz aktiv Der Trend ging von der Schlafapnoe zur Obesitas Hypoventilation und zu verschiedenen Krankheitsbildern mit CVI Da hatten wir nat rlich sehr viele Patienten aus der Pneumologie mit COPD Und dann ging es ganz schnell auch darum muskelkranke Patienten zu acquirieren da ging man in die Selbsthilfegruppen von Kindern aber auch von Erwachsenen mit Amyotropher Lateralsklerose ALS Und ist dann auf die Deutsche Gesellschaft f r Muskelerkrankungen die DGM zugegangen und hat angeboten Netzwerke und Arbeitskreise zu gr nden oder sich an solchen zu beteiligen Ganz schnell kristallisierten sich diese vier f nf Pfeiler heraus Schlafapnoe Obesitas Hypoventilation COPD Restriktion also Torsionsskoliosen und die alten Tuberkulosen mit Operation und dann die neuromuskul ren Erkrankungen diesem Riesenspektrum verschiedener Krankheitsbilder Das zeigte sich ja im Rahmen der europ ischen Erhebung die ich auch f r Deutschland repr sentiert habe Das ist ein Punkt an dem man erkennt wo man gerade gelandet ist Ich habe jetzt verschiedene Stellen hinter mir In Schmallenberg hatten wir mangels gro em neurol Zentrum in der Nachbarschaft weniger Patienten mit neuromuskul ren Erkrankungen In Hannover haben wir eine gro e neurologische Universit tsabteilung die uns die ALS Patienten schickt weil sie sich mit Beatmung nicht so auskennt Wir h
23. Resuscitation 47 1 S 3 5 Delaubier A Guillou C Mordelet M und Rideau Y 1987 Assistance 196 Literaturverzeichnis ventilatoire precoce par voie nasale dans la dystrophie musculaire de Duchenne Agressologie 28 7 S 737 8 Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V Homepage http www pneumologie de 86 0 html letzter Zugriff am 07 02 2009 Dilly C 1784 A case of a man dead in appearance by distending the lungs with air Diringshofen H und Sarre H 1943 Untersuchungen ber die Schwerkraft auf die Atemmittellage Klinische Wochenschrift 22 28 29 S 461 465 D nhardt A 1955a Trachealbeatmung In Dr Axel D nhardt Hg K nstliche Dauerbeatmung Ein Beitrag zur Klinik und Therapie der Atem und Kreislaufst rungen bei der Poliomyelitis Springer Verlag Berlin G ttingen Heidelberg S 41 46 D nhardt A 1955b Geschichtliche Entwicklung der Eisernen Lunge In Dr Axel D nhardt Hg K nstliche Dauerbeatmung Ein Beitrag zur Klinik und Therapie der Atem und _Kreislaufst rungen bei der Poliomyelitis Springer Verlag Berlin G ttingen Heidelberg S 26 32 D nhardt A 1955c Das Schaukelbett In Dr Axel D nhardt Hg K nstliche Dauerbeatmung Ein Beitrag zur Klinik und Therapie der Atem und Kreislaufst rungen bei der Poliomyelitis Springer Verlag Berlin G ttingen Heidelberg S 47 49 D nhardt A 1955d Die Pendelbeatmung In Dr Axel D nha
24. Schlauch gr sseren Durchmessers in der Mitte zur Reduktion des Volumenverlustes bei Druckvorgabe angefertigt Hiermit verfolgten wir bereits ein anderes Prinzip als Dr Laier Groeneveld der noch jahrelang nur mit Volumenvorgabe arbeitete Aber um noch einmal darauf zur ckzukommen meine Masken waren nicht gerade toll Daher bat ich den Sohn einer Freundin der Zahntechniker war eines Abends Du musst mir da mal helfen ich kann das nicht Da haben wir dann bei meiner Freundin lacht das Basteln angefangen Gerhard Radimayr bernahm nach dem ersten halben Jahr meiner Eigenversuche schliesslich die Anfertigung s mtlicher Masken Anhang 60 Original Interviews Sp ter nahm er auch Abdr cke Diese weiterentwickelten Masken haben keinen Hohlraum und liegen besser an damit ist wesentlich weniger Druck und Zug notwendig Dies bedeutet einen deutlich h heren Patientencomfort Weiterhin haben wir berall Materialien zusammengesucht So verwendeten wir zur Erh hung der Flexibilit t einen Drehkonnektor Ausserdem experimentierten wir mit verschiedenen B ndern und sind immer wieder auf die Tracheal Baumwollb nder der Firma R sch zur ckgekommen weil sie am wenigsten die Patienten st ren und viel angenehmer sind als die Klettverschl sse Als Zubeh r fehlten hierzu die Klammern ich bin in ganz M nchen rumgesaust und habe alle Kurzwarenl den nach Hakenverschl ssen abgesucht lacht Es gab keine so dass der Vater des Maskenb
25. Schwartenthorax Funktion und Verlauf unter intermittierender Selbstbeatmung ISB Verlauf der pulmonalen H modynamik unter intermittierender Selbstbeatmung Szintigraphischer Nachweis der Aspiration bei langzeitbeatmeten Patienten mit Tracheotomie Richtige Atemgasbefeuchtung ist Pr vention f r Patienten und Kostentr ger Gesetzliche Grundlagen Qualifikation Verschiedenes Gesetzliche Grundlagen Finanzierung der h uslichen Beatmung Zur Qualifikation von Pflegekr ften in der h uslichen Beatmungspflege Intermittierende Selbstbeatmung Erfahrungen mit einem Einf hrungsseminar f r Pflegeberufe Schaffung einer Beratungsstelle f r beatmete Menschen und Angeh rige Beatmungspflege Organisation der h uslichen Struktur Anhang 172 Kongress Programme Kongress 1997 Kurse und gef hrte Pr sentation von Beatmungszubeh r Kurs 1 Atemmuskulatur Pathophysiologie und Me methoden Ver nderungen des Atemantriebs St rungen der Atemmuskulatur Assessment of respiratory muscle function Atemmuskulatur und Atemantrieb unter Intermittierender Beatmung Atmung und Schlaf bungen zur Mundverschlu messung Kurs 2 Die Intermittierende Selbstbeatmung Hands on Der Beatmungszugang Patientendemonstration Adaptation an die Maskenbeatmung berwachung Kurs 3 Qualifikation zur m Beatmungsschwester pfleger Theorieteil f r Medizinberufe Heimbeatmung Voraussetzung und Durchf hrung Allgemeine Aspekte zur postst
26. Und dann gab es Leute wie Holger Hein in Hamburg Anhang 106 Original Interviews In Schmallenberg kamen gl cklicherweise mehrere Dinge zusammen Herr K hler ein extrem guter Chefarzt der Ingenieur ist und technikorientiert und Herr Sch nhofer der auch ganz gut war in seiner Art Beide passten ideal zusammen Und das gab es sp ter in dieser Form nicht mehr Aber auch in G ttingen wurde gute Arbeit abgeliefert C Cri e war so ein richtiges solides Arbeitstier und ist ein sehr seri ser Typ sein OA Laier Groeneveld fuhr dann nach Frankreich um Antadir das franz Netzwerk kennenzulernen Die G ttinger hatten ihre Aura und ihren Leuchtturm Effekt aber verbunden mit ganz anderen mehr bodenst ndigen Prinzipien Und so passte alles Wir sind trotz unserer unterschiedlichen Charaktere sehr gut befreundet Das ist auch heute noch so Wir sind wirklich ein Haufen bunter V gel von denen Sie sich vielleicht kaum vorstellen k nnen dass die zusammenpassen wenn man die in einen Raum sperrt Aber nach aussen hin haben wir gut zusammengehalten und uns gegenseitig nichts weggenommen Der Punkt ist der und da kommen wir vielleicht auch langsam zum Schluss in dem Thema unsere Sache braucht in Zukunft neue Akzente neue Ideen Mehr Kontroversen mehr Con und Pro Diskussionen Die Langeweile droht manche sind mittlerweile so im ruhigen Fahrwasser akademisch komplett eingeschlafen und mich trieb einfach was Also ich war von der
27. Und dann wird vielleicht kurzfristig Cash gemacht und auch Erfolg nach Schema F entstehen pl tzlich Weaningzentren ohne qualifiziertes erfahrenes Personal Da sieht man wirklich Halbstarke die man von Weitem schon mal wahrgenommen hat in leitender Position einer Weaningeinheit Aber die Frage ist Was wird aus diesen Zentren Ich bin eher jemand der solide und nicht von vornherein ein Riesenzentrum aufbaut das dann eventuell kollabiert Ich bin davon berzeugt dass langfristig gewachsene stabile Strukturen entstehen m ssen um die Qualiti t zu sichern Zum Thema Ethik haben wir Symposien veranstaltet und Task Forces gegr ndet Auf europ ischer Ebene ist gerade im letzten europ ischen Heft eine Arbeit dazu erschienen Wir haben in den letzten Jahren den Samstagvormittag des AG Jahrestreffens ethischen Themen gewidmet Was ist vor dem Hintergrund des Patientenwillen noch sinnvoll Was ist nicht durch Beatmung ein Ausdehnen des Leidensweges Dieses Spannungsfeld gilt es abzuw gen gegen Bedeutet die Beatmung in der speziellen Situation Linderung und Lebensqualit t ist vielleicht nur eine Krise und danach ein besseres Level abzusehen Wir schaffen mit diesem Gesamtkonzept Beatmung nichtinvasive Beatmung Heimbeatmung ambulante Beatmung Weaning Zentren palliative Beatmungszentren und Fr hreha Beatmungsabteilungen ganz neue Dimensionen mit denen auch ethisch sehr zweifelhafte Einzelf lle neu erm glicht werden Dann ist die
28. dass es eine Erm dung der Muskulatur g be so dass man die Muskeln eine gewisse Zeit ruhigstellen m sse um eine Verbesserung zu erreichen Daher war unser prim res Ziel das Erreichen der Normokapnie Sp ter haben wir durch weitere Forschungsarbeiten festgestellt dass nicht eine Muskelerm dung urs chlich f r eine Atempumpinsuffizienz ist sondern dass es zu einer COz Schwellen Verstellung kommt die man aber mit derselben Form der Beatmung therapiert Wir stellten fest dass man bei jedem Patienten wieder eine Normokapnie erreichen kann auch bei zugrunde liegender COPD Die Frage war nun Leben die Patienten dann l nger und profitieren von unserer Therapie Daher Anhang 73 Original Interviews f hren wir bei den COPD Patienten Auslassversuche durch um zu untersuchen ob eine Wiederverschlechterung eintritt und um einen Benefit nachzuweisen Die von uns in Lenglern ausgewerteten 700 Patienten mit COPD zeigten dann eine bessere Langzeitprognose wenn man eine Normokapnie wiederherstellen konnte Nun war das leider keine randomisierte Studie so dass man auch sagen k nnte dass diejenigen bei denen eine Normokapnie nicht erreichbar war einen so viel schlechteren Allgemeinzustand aufwiesen dass diese nun einmal auch fr her starben Patientengut Patientenanzahl Patientenzuweisung Wir haben viele Vortr ge gemacht mit dem Ziel das zu verbreiten und insbesondere in der Intensivmedizin und An sthesie stie die ni
29. die ber viele Wochen oder sogar Monate invasiv langzeitbeatmet waren Ein Postextubationsversagen geht mit deutlich erh hter Komplikationsrate und Mortalit t einher Die NPPV kann hier bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren die Prognose verbessern Solche Risikofaktoren sind die Hyperkapnie Hypersekretion COPD bekannte Schwierigkeiten bei der Entw hnung vom Respirator fortgeschrittenes Lebensalter Herzinsuffizienz sowie die Adipositas per magna Bei diesen Patienten kann durch den Einsatz der NPPV die Reintubationsrate reduziert und die Mortalit t gesenkt werden Vorrausetzung ist allerdings ein fr hzeitiger Beginn der NPPV Erfolgt der Beginn der NPPV zu sp t ist eine Reintubation h ufig notwendig und darf nicht hinausgez gert werden Eine weitere Voraussetzung ist die Erfahrung des Teams auf der Intensivstation mit der NPPV Eine Allgemeinan sthesie mit R ckenlage und maschineller Beatmung kann eine Abnahme der funktionellen Residualkapazit t mit exspiratorischem Verschluss der kleinen Atemwege bedingen infolge dessen die Ausbildung von Atelektasen und eines intrapulmonalen Rechts Links Shunt mit konsekutiver Verschlechterung der Oxygenation beg nstigt werden kann Eine vorbestehende chronische respiratorische Insuffizienz sowie eine schmerzbedingte Schonatmung z B nach 15 Die nicht invasive Beatmung Laparotomie oder Thorakotomie k nnen weitere Faktoren f r eine empfindliche St rung der respiratorischen Fu
30. die nach eigenem Ermessen noch im Themenkatalog fehlen Keine Das Interview fand im August 2007 in Lenglern statt Bodo Hentschel Themenblock 1 Pers nliche Erfahrungen mit der NIV Personalia Name Jahrgang Ausbildung beruflicher Werdegang Mein Name ist Bodo Hentschel Jahrgang 1955 Ich habe ber den zweiten Bildungsweg Fachabitur gemacht und dann Maschinenbau und erg nzend vier Semester Elektrotechnik studiert W hrend meines Studiums musste ich jobben weil schon Familie im Anmarsch war hab also dann gearbeitet und gejobbt so 10 20 Stunden bei medizintechnischen Firmen immer bei der Firma Cobe Dialysetechnikhersteller sp ter von Fresenius gekauft und Olympus Endoskopietechnikhersteller Und das war also der Weg und der Einstieg in die Medizintechnik Nachdem ich mit dem Studium fertig war habe ich sechs Jahre lang Vertrieb und Niederlassungen geleitet und bin dann 1988 ber einen headhunter zur Firma Lifecare gestossen Die Firma Lifecare ist ein amerikanisches Unternehmen das seinerzeit eine Niederlassung sprich eine Filialie in Deutschland aufbauen wollte und hat mich gebeten f r die quasi als Gesch ftsf hrer das zu organisieren Dem hab ich auch zugestimmt Dann haben wir also Ende 88 Anfang 89 begonnen hier Fuss zu fassen mit dem alten legend ren Beatmungsger t PLV 100 Lifecare hatte aber schon 86 einige Maschinen in den deutschen Markt plaziert federf hrend war hier die Frau Dr Boc
31. eigentlich im vollen Saft des Alltags stehend nebenher diese Projekte zu machen Ohne berheblich wirken zu wollen aber ich war schon ein bunter Vogel in unserer Szene Wissenschaftlich waren aber auch damals schon andere aktiv z B die Lenglerner Carl Criee und sein damaliger Oberarzt Laier Groeneveld haben Messungen gemacht zum Beispiel dazu wie sich Atemmuskulatur und COz Werte vor und nach Anhang 101 Original Interviews Beginn der Heimbeatmung entwickeln In den Jahren 1994 95 96 habe ich mit Herrn Professor U Wenckebach zusammengearbeitet der damals bei der Firma Dr ger t tig war Dr ger hatte ein Forschungslabor in Holland das Mitte der 90er Jahre beauftragt wurde sich mit Heimbeatmung zu besch ftigen Herr Wenckebach hatte als ganz seri ser Forscher mit uns gemeinsam Ideen zu einer Beatmungsmaschine entwickelt die intelligent genug ist den Patienten entsprechend seinem eigenen Ventilationsmuster und bedarf zu bedienen Die Herangehensweise war die Atmung aufzunehmen Messungen durchzuf hren und herauszufinden wie die individuelle Spontanatmung aufgebaut ist und wie wir den Patienten maximal entlasten k nnen Ja nur indem wir ihn kontrolliert beatmen wie k nnen wir ihn kontrolliert beatmen Ja nur so indem wir sein Atemmuster erfassen und dieses Atemmuster kopieren und das dem Patienten dann so anbieten dass er selbst zentral abschaltet und sagt Ich bin gar nicht mehr gefordert ich kann mich beatm
32. hnung e V bernahm Karg nutzte ihre sechsj hrige Vorstandsmitgliedschaft in dieser Fachgesellschaft 1997 2003 um mithilfe einer gest rkten politischen Lobby h uslich beatmeter Patienten deren Versorgung zu verbessern indem sie beispielsweise Kontakte zu 141 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung den Kostentr gern Krankenkassen herstellte Karg trat auch in die Diskussion mit Pflegeexperten ein die unter anderem in Gestalt der Pflegeexpertin Frau Pistor bereits ein Konzept zur ambulanten Beatmung aufgebaut hatten dabei aber den Anspruch der Maximalversorgung erhoben Karg 2007 Weiterhin stellte sich bei der gemeinsam mit den h uslichen Pflegediensten entwickelten Empfehlungen zum Materialbedarf heraus dass zu einem grossen Teil die schlecht bezahlten Leistungen der Pflegedienste ber das verwendete Material quersubventioniert wurde Weiteres Konfliktpotenzial bestand in der Diskussion um die Mehrfachverwendung gebrauchten Materials sowie hinsichtlich des erforderlichen technischen Equipements So wurde bewusst auf die pulsoxymetrische berwachung verzichtet sofern der Patient gut eingestellt war Laier Groeneveld 2007 Auch in der Zukunft wird es Aufgabe der unabh ngigen wissenschaftlichen Sektionen sein Standards zu fordern wie sich seit dem Zusammenschluss einzelner Kostentr ger zu grossen Verbunden best tigt Sch nhofer 2007 Karg nutzte die Ernennung zur Chef rztin um auch ausserhalb der Klinik Strukture
33. hrend des Schlafes bei Infekten oder Kohlendioxidpartialdruckanstiegen verhinderten jedoch zun chst noch deren breite Anwendung Material und Anpassung der zu diesem Zeitpunkt alternativ verwendeten ersten Gesichtsmasken war f r die Langzeitanwendung offenbar noch unzureichend Mehta et al 2001 1972 f hrte Puritan Bennett Boulder CO das Bennett Lip Seal ein mit dem die Anwendung der MPPV mehr Sicherheit erfuhr und auch in Deutschland zum Einsatz kam Karg 2007 Bockelbrink 2007 Parallel zur Entwicklung der Beatmungszug nge liessen technische Innovationen eine stetige Optimierung der berdruckventilatoren zu Diese bezogen sich auch auf das Gewicht so dass ab den 1960er Jahren Ger te zur batteriebetriebenen Anwendung bei rollstuhlpflichtigen Patienten zur Verf gung standen 1968 erfolgte die Markteinf hrung des druckkontrollierten Bantam Lifecare International Inc und 1978 von tragbaren volumenkontrollierten Ger ten mit Seufzeratmung und zahlreichen Sicherheitsalarmen W hrend die Entwicklung in der Schlafmedizin in den 1970er Jahren weitere Anst e zur Entwicklung kleiner und einfach aufgebauter Beatmungsger te gab trat in den Folgejahren die Erforschung des Systems der Atempumpe Atemzentrum neurale Weiterleitung des Atemimpulses Atemmuskulatur kn cherner Thorax zentrale und periphere Atemwege in das Zentrum des wissenschaftlichen Interesses Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellsch
34. hrt eine Station mit 22 Betten die alle berwachungstechnisch angesteuert werden k nnen Fr her pulsoxymetrisch heute mit nichtinvasivem cardiorespiratorischen Monitoring und Pulsoxymetrie Die Station hat eine verst rkte Mannschaft so dass die Station nachts doppelt besetzt ist und auch am Tage eine entsprechende Verst rkung da ist Die Strukturen ben tigen aber bei hilfsabh ngigen Patienten die Begleitung von Angeh rigen die dann gegebenenfalls mitaufgenommen werden Die Thoraxklinik verf gt ber eine Ambulanzzulassung f r das Atemversagen so dass wir Patienten beatmet oder nicht beatmet ambulant auf berweisung des Hausarztes sehen k nnen Diese Struktur wird im Wesentlichen von rollstuhlfahrenden neuromuskul ren Patienten benutzt die auf diesem Wege die station re Aufnahme vermeiden k nnen Die verwendeten Ger te werden von den medizinischen Versorgern zur Verf gung gestellt nicht von der Klinik angeschafft Die Ger tevielzahl alte Ger te neue Ger te verschiedene Hersteller bedingt nat rlich eine wiederholt notwendige Einweisung die auch sehr konsequent durchgef hrt wird Die Innenpolitik bez glich der Beatmung habe ich eingangs schon geschildert mit dem Nachtpfleger und dem Stationspfleger Letztlich muss man nat rlich festhalten dass der Chefarzt der Abteilung Professor Dr Volker Schulz voll und ganz hinter Anhang 127 Original Interviews der Methode stand und mit grossem atemphysiologischen
35. meine Firma mit allem drum und dran samt Personal und R umlichkeiten zu kaufen Vertraglich war ich noch zwei Jahre bei Lifecare mit Vertrieb und Service zum Einarbeiten verpflichtet Nach dem Verkauf an Lifecare war klar das ich nach den zwei Jahren wieder selbstst ndig t tig sein werde wie ich es in meinem vergangenen Leben immer gewesen bin Mir wurden nach dieser Zeit diverse Kunden wieder zur Betreuung von Lifecare bergeben Lifecare hat dann das Anhang 121 Original Interviews Vertriebsnetz in Europa von Deutschland aus aufgebaut Hauptgrund hierf r war der Fall der Zollgrenzen so dass es sich anbot Deutschland als zentralen St tzpunkt f r Europa auszubauen In den Anfangszeiten waren es noch goldene Zeiten Da wurden auch Probeaufstellungen in Kliniken mitsamt den Anfahrten und den gefahrenen Kilometern bezahlt Und wenn der Patient verstorben ist dann habe ich das Ger t wieder abgeholt und bekam erneut die Fahrtkosten ersetzt Auf Intensivstationen wurden bis zu 1400 DM pro Nacht an Krankenkassenkosten berechnet Daher waren die Kassen froh wenn der Patient mit seinen Beatmungsger t m glichst bald entlassen werden konnte Und heutzutage hei t es Ja hatten Sie denn eine Genehmigung f r die Probeaufstellung Sonst kriegen sie auch kein Geld f r die angefallenen Kosten Ab circa 1988 kamen dann auch andere Hersteller mit tragbaren Beatmungsger ten auf den deutschen Markt wie zum Beispiel Monnald D Dr ge
36. neurologischer Patienten in der ambulant h uslichen oder vollstation ren Heimversorgung Unentdeckte trachale Tumoren als Ursache f r l ngere Respiratorpflichtigkeit zwei Kasuistiken COPD Inspiratorische Mundverschlu drucke in Abh ngigkeit von der Erkrankungsdauer Pradiktoren der PaCOz Verminderung unter Spontanatmung im Verlauf der nichtinvasiven Beatmung bei Patienten mit COPD Wer profitiert langfristig von der intermittierenden Selbstbeatmung ISB bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung COPD Situation langzeitbeatmeter Kinder und Jugendlicher in Deutschland Fragebogenstudie Intermittierende Selbstbeatmung ISB Register Deutschland Erste Auswertung und Zwischenbilanz Heimbeatmung im Kindes und Jugendalter Invasive und nichtinvasive Beatmung bei Kindern mit Undine Syndrom und Morbus Anhang 163 Kongress Programme Hirschsprung Zentrale Hypoventilationssyndrome im Kindesalter eine differentialdiagnostische Herausforderung Praktische Probleme der Heimbeatmung beim Undine Syndrom Elternbericht Lebensqualit t unter Heimbeatmung im Kindes Jugend und jungen Erwachsenenalter Abschlussbericht Multizenterstudie Lebensqualit t bei Kindern und Jugendlichen mit neuromuskul ren Erkrankungen unter nichtinvasiver Beatmung Dauerbeatmete Kinder im Krankenhaus eine qualitative Studie an Klinikpersonal und Eltern P dagogische F rderung Ein Leben in der Unterdruckkammer kontinuierliche Ne
37. nstlichen Beatmung sei als die von Sch fer entwickelte Methode der rhythmischen Bauchkompression 1948 ver ffentlichte er weitere Untersuchungen zur Schaukelstuhl Therapie der sogenannten weissen Asphyxie Neugeborener deren Effektivit t er einer vermehrten Rechtherzf llung und so gesteigerten Vorlast zuschrieb Eve et al 1948 Auch andere Kollegen machten sich diese Auswirkung des Schaukelns auf das Herzzeitvolumen zunutze wie beispielsweise C E Sanders der seine Patienten langsam schaukelte Eve 1932 Eve 1945 Abgesehen davon wurden Schaukelbetten auch ab den 1940er Jahren zur Ventilation bei Poliomyelitis verwendet Hierzu verwendete M Lenarsky noch das langsame Sanders Schaukelbett Lenarsky 1949 Die schnelle Schaukeltherapie der Poliomyelitis hingegen wurde erstmals von Jessie Wright vorgeschlagen und von F Plum und G D Wheddon untersucht Wright 1947 Plum et al 1951 Auch in Deutschland kam die Schaukelbettmethode zur Therapie der poliomyelitischen Atemlahmung zum Einsatz nachdem sie 1948 von Professor Hessel im Krankenhaus Sanderbusch unter der Bezeichnung D nische Wippe eingef hrt worden war D nhardt 1955c Dabei unterschied man zwischen der Anwendung im Fr h und Sp tstadium der Poliomyelitis W hrend im Fr hstadium eine Beatmung mit dem Schaukelbett erst begonnen werden sollte wenn der Kranke mindestens eine Stunde am Tag selbst ohne Zuhilfenahme der Atemhilfsmuskulatur atmen konnte kam im Sp tstadi
38. praktische F higkeiten ab Das Abschlusscurriculum Modul 4 umfasst neben einer schriftlichen Facharbeit die praktische und m ndliche Pr fung In einer j ngst erschienenen Mitteilung wird auf die berarbeiteten Empfehlungen zur physiotherapeutischen Atemtherapie verwiesen in denen im Gegensatz zur g ngigen Vorgehensweise die Therapie nach der Diagnose auszrichten die physiotherapeutischen Behandlungsziele auf der Grundlage der funktionellen St rungen der Patienten formuliert werden Den Behandlungszielen werden dabei in tabellarischer bersichtlicher Darstellung dieser Zusammenh nge Beispiele geeigneter Behandlungstechniken unter Angabe der wahrscheinlichen Wirkmechanismen zugeordnet Es wird erw hnt dass dieser an rzte adressierten Version eine ausf hrlichere Fassung f r Physiotherapeuten folgen wird Karg et al 2008b Best tigt wird der Bedarf durch das hohe Eigenengagement einzelner AT die die Bed rfnisse der besch ftigenden Institution beispielsweise Beratung und Schulung von COPD Patienten Schulung angehenden rztlichen und Pflegepersonals Betreuung von thoraxchirurgischen Risikopatienten und Raucherentw hnung sowie palliative Beatmung detektieren und hier berbr ckend ihre erworbenen Kenntnisse konstruktiv umsetzen Karg 2007 Noch scheint es fach bergreifend einen gewissen Vorbehalt gegen ber dieser Berufsgruppe zu geben Hentschel 2007 Auch gibt es Kliniken die das Potential der AT noch nicht entsprechen
39. rkt wir haben Doping gemacht wir haben Anabolika gegeben wir haben die Leute ern hrt und so weiter und so weiter das war es alles nicht Und dann gab es erste Hinweise aus den USA mit der Eisernen Lunge da war Norma Brown so eine Schwarze aus New York eine tolle Frau eine gute Pulmologin Die hatte mit Bradley Rorchester viel Uber die Atemmuskulatur gemacht Anhang 24 Original Interviews Die hatten dann schon mal so eine Beatmungsweste entwickelt um ihre Patienten darin einzuwickeln und wir waren gerade dabei die high frequency chest wall compression zu bauen Ja so eine Art Pneumobelt f r den Brustkorb Hatten wir in G ttingen selbst konstruiert Da gab es die ersten Arbeiten aus Paris dass man so 20 bis 30 Prozent seines Minutenvolumens durch das Ger t erzeugen kann W hrend wir also dabei waren solche Sachen zu machen hatte ich in G ttingen einen Kongress das war 1987 Da waren alle da die mit Atemmuskulatur zu tun hatten eine gute Truppe damals das war sozusagen Premiere Und f r viele Leute war das so inspirierend dass zum Beispiel der Herr Wancke ein Kollege aus Wien damals als kleiner Assistenzarzt sagte Das muss ich unbedingt machen Und der Herr Wancke hat jetzt eines der besten Muskellabore in Europa Der hatte viele gute Publikationen im Blue Journal und gilt als derjenige der das Training der Atemmuskulatur bei neuromuskul ren Patienten in den letzten Jahren vorangetrieben hat Den haben wi
40. rztliche Kollegen instruiert die Forschung gef rdert und das Wissen anderer Atemger tenutzer beispielsweise Querschnittsgel hmte Muskeldystrophiker und Patienten mit ALS weitergegeben wurde Die erste Internationale Tagung f r Polio und selbstbestimmte Lebensf hrung fand 1981 unter der Federf hrung der Rehabilitation Gazette in Chicago statt Laurie 1988 Die Arbeiten der Rehabilitation Gazette und der j hrlichen Polio Kongresse f hrten 1984 zu der Entwicklung eines Handbuches ber das Postpolio Syndrom das Uwe Frehse vom deutschen Korrelat der amerikanischen Bewegung March of Dimes der Stiftung Pfennigparade e V ins Deutsche bersetzte Dieses Rehabilitationszentrum wurde zun chst mit dem Ziel gegr ndet Polio berlebenden eine Perspektive ausserhalb der Klinik zu geben Hierzu erhielten sie von der Stiftung Pfennigparade e V in den Krankenh usern Beatmungsger te und Schulunterricht Aus dieser Vereinsarbeit ging die Stiftung Pfennigparade als eines der gr ssten deutschen Rehabilitationszentren hervor Bockelbrink 2007 Wie berall auf der Welt sammelten sich hier K rperbehinderte denen sonst keine M glichkeit gegeben war ausserhalb einer Intensivstation zu leben Das Konzept der Rehabilitationseinreichtungen besteht dabei auch heute noch Im Mittelpunkt stehen nicht die Behinderung oder die Beatmung sondern die Pers nlichkeit des Behinderten mit allen St rken und Schw chen Rollstuhlversorgung
41. so dass man zwar die Oxygenierung verbessert aber den therapeutischen Aspekt der intermittierenden nichtinvasiven Beatmung nicht ausreichend ber cksichtigt wenn man einen Patienten beispielsweise vier Stunden konsequent beatmet dann ver ndern sich seine Atemparameter gegen ber dem Ausgangszustand deutlich zum besseren Das ist auf der Mehrzahl der Intensivstationen in Deutschland praktisch nicht umgesetzt Treibende Kr fte zur Entwicklung der NIV in Deutschland Anf nge vs heute Die treibenden Kr fte waren ganz klar die sich hierf r engagierenden Zentren die von berall her Patienten zur Einstellung aufnahmen Solche Therapien k nnen nat rlich auch ganz schnell beendet werden wenn beispielsweise einer unserer ersten beiden Patienten verstorben w re h tten wir das wahrscheinlich sehr viel zur ckhaltender betrieben Also der Motor hierf r waren zweifellos Einzelpersonen in einzelnen Zentren Und dass es sich so durchgesetzt hat lag sicher daran dass sich in jeder durchgef hrten Studie eine deutliche Verbesserung des Allgemeinzustandes der so therapierten Patienten zeigte egal wie schlecht man es auch immer durchf hrte mit invasiver Beatmung zeigten praktisch alle Studien einen deutlichen Benefit Viele der intensivmedinischen Patienten leiden nicht vorrangig an ihrer Erkrankung sondern an der Intensivmedizin Wenn zum Beispiel 20 der intubierten aber nur neun Prozent der nicht invasiv beatmeten COPD Patienten verste
42. sse Als kleine Hilfen sind neu die Kinnbinden fr her Kinnschleudern genannt als Modelle von Sullivan und Respironics verf gbar sowie die Mund Nasen Masken die ab 1999 2000 auf den Markt kamen Patientengut Patientenanzahl Patientenzuweisung Die ersten grossen Erfolge erlebten wir in den ersten Jahren bei thorakal restriktiven Erkrankungen das heisst bei Patienten mit Kyphoskoliose oder Posttuberkulose Syndrom Insbesondere die Kyphoskoliose Patienten wurden beeindruckend rehabilitiert das heisst sie konnten wieder gehen oft ihrer Arbeit wieder nachgehen waren nicht mehr sauerstoffpflichtig konnten alle ihre Medikationen absetzen Die Posttuberkulose Patienten waren in der Regel 15 bis 30 Jahre lter und dementsprechend eingeschr nkter Sie zeigten eine deutlichere Atemnot und nahezu durch die Bank hinweg eine m ssige oder mittelschwere relevante obstruktive Anhang 128 Original Interviews Ventilationsst rung wahrscheinlich durch Verziehen des Bronchialsystems Auch hier konnten wir eine erhebliche Erleichterung erzielen jedoch blieb die k rperliche Einschr nkung die Sauerstoffplichtigkeit meistens betr chtlich Hinzu kamen dann ab 1990 Muskeldystrophie Patienten die a per su dadurch auffielen dass sie Sauerstoffwerte im Blut hatten die normal wirkten paO2 gt 80 Torr bei CO2 Werten gt 60 Torr Wir sind sogar soweit gegangen Professor Pieper in G ttingen zu befragen wie diese Blutgaskonstellatio
43. te waren noch am Markt vertreten Neben dem Lifecare PLV 100 Beatmungsger t spielten zu dieser Zeit nur noch das durch die Firma Dr ger L beck vertriebene Beatmungsger t EV 800 801 des US Herstellers Aequitron und der Bear 33 von Healthdyne vertrieben durch Heinen und L wenstein eine wesentliche Rolle in Deutschland Die Heimbeatmungsger te der Firmen Taema France Typ Monal D und BioMs France Typ Home 1 waren nur punktuell vertreten und hatten in Deutschland einen sehr geringen Marktanteil Mitte der 90er Jahre kam mit dem BREAS PV 501 ein neuer Anbieter auf den deutschen Markt Bis zur Produktionseinstellung des PV 501 hielten die Ger te PLV 100 und PV 501 die Marktf hrerschaft mit einem Marktanteil von je cirka 40 zu 30 Prozent Der Rest entfiel auf die anderen Anbieter Welche technischen Prinzipien kamen zum Einsatz Die eingesetzten Techniken waren im wesentlichen Kolben Zylinder oder Balgsysteme Alle diese Ger te waren ausschlie lich Ger te mit Volumenvorgabe Es konnten lediglich das Atemzugvolumen die Atemfrequenz das I E Verh ltnis eine Triggerschwelle und entsprechende Alarme eingestellt werden Da das Lifecare PLV 100 mit 50ml Atemzugvolumen das kleinste Atemzugvolumen aller damals verf gbaren Ger te lieferte wurde es sehr h ufig im padiatrischen Bereich eingesetzt Um Druckspitzen zu vermeiden konnten externe Druckbegrenzer am Ger teausgang mit eingesetzt werden Somit konnten schon damals recht anspruc
44. 1 S 168 70 Bach J R O Brien J Krotenberg R und Alba A S 1987c Management of end stage respiratory failure in Duchenne muscular dystrophy Muscle Nerve 10 2 S 177 82 Bach J Alba A Pilkington L A und Lee M 1981 Long term rehabilitation in advanced stage of childhood onset rapidly progressive muscular dystrophy Arch Phys Med Rehabil 62 7 S 328 31 Bahns E 2008 Mit dem Pulmotor fing es an Drager Medical AG amp Co KG L beck S 10 29 Barach A L 1977 Franklin Roosevelt s illness Effect on course of history NY State J Med 77 13 S 2154 7 Barach A L Beck G J Bickermann H A und Seanor H E 1952 Physical methods simulating cough mechanisms use in poliomyelitis bronchial asthma pulmonary emphysema and bronchiectasis J Am Med Assoc 150 14 S 1385 90 Barach A L Beck G und Smith W 1953 Mechanical production of expiratory flow rates surpassing the capacity of human coughing Trans Assoc Am Physicians 66 S 315 24 Barach A Martin J und Eckman M 1938 Positive pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema Ann Intern Med 12 S 754 795 Becker H und Schneider H S 1994 BIPAP in der Therapie der respiratorischen Insuffizienz bei Kyphoskoliose Medizinische Klinik 89 Sondernummer 1 S 20 22 Bergmann R 1948 Eight hundred Cases of Poliomyelitis treated with the Sahlin Respirator Acta Paediatrica S
45. 100 davon sind ateminsuffizient Auch gibt es Beatmete die weit weg von der Pfennigparade wohnen und die ich auch mal ein oder zwei Jahre nicht sehe Die Zuweisung der Patienten erfolgte in den 80er Jahren durch diese selbst da sie ber ihre Selbsthilfeverb nde ber Heimbeatmung erfahren hatten aber auch durch Neurologen Kinder und Haus rzte sowie durch Pulmonologen Heute sind unsere Partner andere Rehaeinrichtungen Haus rzte P diater und Lungenfach rzte Bevorzugter Austausch mit Kollegen Zentren benachbarten Fachdisziplinen in den 80er und 90er Jahren pflegten wir regen Austausch mit dem Intensivmediziner und Lungentransplanteur Professor Pichelmayer in Hannover Dieser setzte unsere M nchener Reiselunge f r die Beatmung nach Transplantationen ein Nebenbei erw hnt war auch diese Lunge ein Meilenstein in der Entwicklung der Heimbeatmung erstmals konnten nun Menschen die nachts in der gro en Dr gerlunge schlafen mussten mit dieser mobilen Eisernen Lunge auf Reisen gehen Die neue Heimbeatmung wurde mit gro er Begeisterung von den Neurologen aufgenommen Ein besonderer Partner und Freund aus diesem Kreis war uns stets Prof Dieter Pongratz der als Chef des Friedrich Baur Instituts der Uni M nchen sein Leben den Menschen mit Muskelkranken widmete und auf diesem Gebiet Weltruf geniest Anhang 7 Original Interviews Als Rehazentrum ohne Intensivstation waren wir f r Krisenfalle auf
46. 5 6 1 Im Mai desselben Jahres wurde erstmals in Deutschland in der Stiftung Pfennigparade eine Internatgruppe f r beatmete Kinder er ffnet Die verwendeten Gerate der Tegamenta und Kinzler Respirator wurden in M nchen von Klaus Thoma vertrieben 1987 flog Bockelbrink gemeinsam mit Bruni Bung auf die vierte internationale Polio Konferenz nach St Louis und f hrte mithilfe Klaus Thoma das PLV 100 der Firma Lifecare in Deutschland ein Bockelbrink 2007 Auch Laier Groeneveld der durch wissenschaftliche Aufbereitung der im Kontakt mit der Lyoner Arbeitsgruppe gesammelten Erkenntnisse 1987 die auBerklinische Beatmung in Deutschland einf hrte stellte fest dass es in Deutschland noch keine geeigneten 107 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Heimbeatmungsger te gab Er nahm mit verschiedenen Firmen Kontakt auf und erhielt von der Firma Dr ger ein sehr grosses Ger t mit Kompressor das sich jedoch nicht zur NIV eignete Daraufhin setzte er sich mit der franz sischen Firma Air Liquide die Beatmungsger te vertrieb in Verbindung Diese fand in der deutschen Firma Hoyer einen Lieferanten ber den sie zwei Beatmungsger te nach Deutschland zur NIV der oben genannten ersten Patientin importieren konnte Laier Groeneveld 2007 Der erste Versuch einer NIV seiner Kollegin Karg ber ein Mundst ck mit Mundverschluss lip seal der Firma Bennett f hrte 1987 bei einem Patienten mit NME nur kurzfristig zum Erfolg der Patient muss
47. Andning utan Andningsr relser Hygienidk Revy Uppsala 13 S 142 Thunberg T 1925 Atmung ohne Atembewegungen Klin Wochenschr Berlin 4 S 536 Thunberg T 1927 Der Barospirator Ein Apparat f r k nstliche Atmung nach einem neuen Prinzip Abderhlden s Handbuch der biologischen Arbeitsmethoden 5 S 561 Tobin M 2008a Vortrag auf der 16 Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V History of mechanical ventilation Tobin M 2008b Vortrag auf der 16 Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V Episteme is not Phronesis Trendelenburg F 1871 Beitr ge zu den Operationen in den Luftwegen Arch Clin Chir 12 S 121 233 Trubuhovich R V 2007 19th century pioneers of intensive therapy in North America Part 1 George Edward Fell Crit Care Resusc 9 4 S 377 93 Trubuhovich R V 2008 19th century pioneers of intensive therapy in North America Part 2 Joseph O Dwyer Crit Care Resusc 10 2 S 168 Ulsenheimer K und Biermann E 2008 Leitlinien Medico legale Aspekte Anasthesiologie und Intensivmedizin 49 S 105 106 209 Literaturverzeichnis Vesalius A 1543 De humani corporis fabrica Oporinus Basel S 658 von Hauke I 1874 Der Pneumatische Panzer Wiener Medizinische Presse 15 S 785 836 Vorl nder H 1990 Oral History Vandenhoeck Ruprecht G ttingen Waldhorn R E 1992 Nocturnal
48. Antriebssystem der Volumenbeatmung Nachteilig war bei Respiratoren dieser Art die mit Kohleb rsten Motoren ausgestattet waren das infolge hohen Abriebs der Kohleb rsten luftverunreinigende reparaturanf llige 172 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Staubsauger hnliche Gebl se das um so hochtouriger und damit lauter lief je h her der Beatmungsdruck war H ufig mussten die nachgeschalteten Filter ausgetauscht werden Allerdings waren Ger te mit Kolben Zylinder Antriebssystem bereits klein genug um Rollstuhl Mobilit t zu gew hrleisten da sie sowohl mit 220 Volt als auch mit einem Akku betrieben werden konnten Hentschel 2007 Der Thompson Minilung M 25B wurde bis 1988 hergestellt Abbildung 27 Thompson M 25B der amerikanischen Puritan Benett Corporation Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Das erste rollstuhlf hige Ger t f r die Trachealbeatmung stellte die d nische gummibalg betriebene Pulsula dar die mit einer 12 Volt Batterie ausger stet war Auch an der TU M nchen versuchte man sich an der Konstruktion eines portablen deutschen Respirators Die zun chst verwendete Antriebstechnik mittels Zahnradpumpe konnte jedoch keinen ausreichenden Beatmungsdruck aufbringen Der Student der Technischen Universit t M nchen und sp tere Firmengr nder Kinzler fertigte daraufhin einen rechteckigen Gummibalg an so dass 1974 der f r damalige Verh ltnisse mit 18 9 kg leichte Kinzler Respirator durc
49. Beatmung bei amyotropher Lateralsklerose Beatmung bei Querschnittslahmung Industrieausstellung und Mittagsseminare Journal Club Pr sentation ausgew hlter Industrieprodukte Posterpr sentationen 1 und 2 Gespr chskreis Vorsorgevollmacht und Patientenverf gung Froschatmung Treffen beatmeter Patienten THEMENBLOCK COPD UND OBESITAS HYPOVENTILATIONS SYNDROM Nichtinvasive Heimbeatmung bei COPD Lebensqualit t unter NIV Ergebnisse von QUALIHOV Physik der Masken Beatmung bei Obesitas Hypoventilations Syndrom THEMENBLOCK PATIENTENVERSORGUNG Respiratory Care Theorie Respiratory Care praktische Durchf hrung Einflussm glichkeiten von Selbsthilfegruppen auf Versorgungsstrukturen am Beispiel der DGM THEMENBLOCK COPD UND WEANING Nichtinvasive Beatmung in der Akutmedizin Update Invasive Beatmung bei COPD wo sind die Pitfalls Weaning bei COPD Entw hnung nach Konzept COPD nach Beatmung wie ist die Prognose THEMENBLOCK OXYGENIERUNGSST RUNGEN Pathophysiologie des Gasaustauschs was sollten wir verstehen Ist NIV oder CPAP besser bei kardiopulmonalem Lungen dem Beatmung bei Pneumonie ist gleich Beatmung bei ARDS Beatmung bei Fibrose immer eine Herausforderung Anhang 148 Kongress Programme THEMENBLOCK END OF LIFE UND BEATMUNG AUF DER INTENSIVSTATION Beatmung in der Palliativsituation bei schwerer COPD Beendigung Beatmung ist das Medizin Beendigung Beatmung was sagt der Jurist THEMENB
50. Bockelbrink 2007 Auch der heute als Homecare Provider bekannte industrielle Sektor entwickelte sich Anfangs versorgte Klaus Thoma als einziger deutscher Lieferant tragbarer Beatmungsger te mit einem umgebauten Kleintransporter nicht nur deutsche sondern auch sterreichische und schweizerische Patienten Schon bald war die Nachfrage und die halbj hrlich f r jedes Beatmungsger t vorgeschriebene Wartung allein nicht mehr zu bew ltigen Mit dem Fall der Zollgrenzen nutzte die amerikanische Firma Lifecare die Chance Deutschland als zentralen St tzpunkt f r Europa auszubauen Mithilfe einzelner Personen wie Bodo Hentschel etablierte sie ein deutschlandweites Fachh ndler Netz Dieses hatte initial die Umstellung der zun chst in 90 Prozent aller F lle tracheotomierten Patienten beispielsweise vom Siemens Servo Ventilator auf das PLV 100 bernommen und so den Bekanntheitsgrad der NIV kontinuierlich gef rdert Sp ter konzentrierten sich die Fachh ndler mehr auf das Produktmanagement das sowohl Produktentwicklung als auch Schulungen beinhaltete Hentschel 2007 Bevorzugter Austausch mit Kollegen Zentren benachbarten Fachdisziplinen Eine Schl sselstellung in der Entwicklung der NIV kam der Bereitschaft zur wechselseitigen Kooperation benachbarter Fachdisziplinen zu So im Austausch der Rehabilitationsmedizin und der neu entstehenden Zentren mit den Intensivstationen umliegender H user und mit Fachzentren im Bereich der Neurologie Ort
51. DMW Kongress 2008 Workshops Atemmuskulatur Diagnostik und Training Der invasive Beatmungszugang Der nichtinvasive Beatmungszugang Das CO2 Monitoring Der schwer oxygenierbare Patient auf der ICU Sekretmobilisation und Hustenhilfen Befeuchtung wie und womit Training unter nichtinvasiver Beatmung Schluckst rung Diskussionsforum 1 berleitmanagement Fr hrehabilitation Entlassungsplan Hilfsmittelverordnungen Was ist notwendig Diskussionsforum 2 Pflegerische Aspekte der Beatmung Hygienische Aspekte Tracheostomapflege Physiotherapie Diskussionsforum 3 Organisation der h uslichen Beatmung Qualifikation f r die Beatmungspflege Finanzierung der au erklinischen Beatmung QM im ambulanten Pflegedienst Diskussionsforum 4 Respiratory Care 1 Jahr Atmungstherapeut Anforderungen an ein Weaningzentrum Anforderungen an ein Heimbeatmungszentrum Symposium 1 NIV State of the art H usliche Beatmung bei COPD Qualit tssicherung in der h uslichen Beatmung Akuteinsatz der NIV Die S3 Leitlinie Anhang 142 Kongress Programme Symposium 2 Physiologie der Beatmung Ventilation und Atemmechanik Adaptation der Ventilation Perfusion Rechtsherzfunktion Linksherzfunktion Symposium 3 Neuromuskul re Erkrankungen Die DGM Zwerchfellparese Wann mit der Beatmung beginnen Sterben von beatmeten Patienten mit ALS Mittagsseminare Gespr chskreis f r Patienten und Angeh rige Gespr chskreis Poliomyelitis
52. Die Alternative war das hiesige learning bei doing hab ich mir alles selbst beigebracht Als das Thema Nichtinvasive Beatmung aufkam fand ich endlich ein Forum in der DGP vor Kollegen mit denen man sich fachlich austauschen konnte Entwicklung der Kongresse im Hinblick auf die NIV NIV nimmt relativ grossen Raum ein bei den pneumologischen Kongressen national und international Auf den interdisziplin ren Intensivkongressen wird das Thema eher am Rande behandelt Rolle und Entwicklung der Fachgesellschaften und Interessensverb nde Naja das Wichtigste war schon dass wir Pneumologen selber eine Truppe wurden 1991 gr ndeten wir die Arbeitsgruppe Heim und Langzeitbeatmung in G ttingen Dieser Bedarf fiel seit etwa 1990 auf als wir erkannten dass chronisch respiratorisch Anhang 66 Original Interviews Kranke in der Intensivmedizin schlecht versorgt wurden Die Gr ndung entstand zum Teil auch daher dass unsere Alt Pneumologen damals sagten Das brauchen wir nicht Die ahnten auch nicht was das f r ein Thema werden w rde 1997 wurde der Verein AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung gegr ndet Die AG steht inzwischen wirklich f r die Heimbeatmung und Langzeitf lle hier finden sich auch die Patienten Der Versuch die AG Heimbeatmung in die DGP berzuleiten ist uns aufgrund zahlreicher Ber hrungs ngste nicht gelungen Daher sind die Akut NIV und die pneumologische Intensivme
53. E J Tunnicliffe die Tunnicliffe Breathing Jacket entwickelt Shneerson 1991 Sie wurde in unterschiedlich grossen Ausf hrungen hergestellt die alle mit einem starren halbzylindrischen Gitter ber Brust und Bauch sowie einer jeweiligen R ckenplatte ausgestattet und an unterschiedliche Unterdruckgeneratoren angeschlossen waren Gilmartin 1996 Die Abdichtung erfolgte am Hals an den Armen und im Ges ssbereich mithilfe von Schlaufen Der Textilanteil bestand aus einem Baumwoll Nylon Gemisch Woollam 1976b Um durch das Absaugen der Luft im Anzug Innenraum einen ausreichenden Unterdruck erzeugen zu k nnen waren eine Gr ssenanpassung der starren Anteile mit ausreichendem Raum zwischen Gitter und Brustwand sowie eine gute Versiegelung erforderlich Gilmartin 1996 Bei guter Anpassung und Abdichtung konnte im Vergleich zu einem gew hnlichen K rass mehr als das doppelte Tidalvolumen mit demselben Unterdruck erzeugt werden Spalding et al 1958 Die einzigen signifikanten nderungen der Nachfolgemodelle betrafen das verwendete Material sowie Form und L nge der Extremit ten Bei der kleinsten Ausf hrung dem Poncho fand die Versiegelung mittels Schn rb ndern und Klettverschl ssen an Hals und Armen statt Weiterhin waren sowohl der Poncho als auch der den gesamten K rper abdeckenden Pneumosuit mit einem verstellbaren G rtel auf H fth he ausgestattet da die meisten Leckagen insbesondere bei d nnen Patienten im H ftbereich e
54. F r K rperventilatoren verwendete Druckgeneratoren F r die Portalung K rass Ventilatorren und Beatmungswesten kamen unterschiedliche Druckgeneratoren zum Einsatz Vielfach und weltweit verwendet wurden der mikroprozessor kontrollierte nutzerfreundliche NEV 100 der Firma Lifecare sowie der Emerson 33 CR Beide Ventilatoren konnten mithilfe einer Nasenkan le auch assistierend verwendet werden und einen kontinuierlichen extrathorakalen Unterdruck CNEP continous negative extrathoracic pressure aufbauen der sich hnlich wie ein konstanter Atemwegs berdruck auswirkte Weitere Druckgeneratoren waren die Chest Respirator Pump J H Emerson 76 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Company Cambridge MA mit der M glichkeit das VE Verh ltnisses und hier ber die Atemfrequenz einzustellen der Puritan Bennett Thompson Maxivent Puritan Bennett Inc Lenexa KS sowie der Lifecare Monaghan 170 C mit ber und Unterdruck Kontrolle und der Option zus tzlich eine 12 Volt Batterie anzubauen Lifecare International Inc Westminster CO Gilmartin 1996 Atmungshilfen Ventilatory Assist Devices Atmungshilfen werden auch als Ventilatory Assist Devices bezeichnet und stellen eine Sonderform der Ganzk rperventilatoren dar Im Wesentlichen sind hier das Schaukelbett und der Beatmungsg rtel zu nennen deren Anwendung und Technik im folgenden beschrieben wird Schaukelbett Rocking bed D nische Wippe Entdeckung und Ers
55. GroBbritannien und die Bundesrepublik Deutschland im Vergleich Kapitel 2 Die Bek mpfung der Kinderl hmung R Oldenbourg M nchen S 221 282 Lloyd Owen S J Donaldson G C Ambrosino N Escarabill J Farre R Fauroux B Robert D Schoenhofer B Simonds A K und Wedzicha J A 2005 Patterns of home mechanical ventilation use in Europe results from the Eurovent survey Eur Respir J 25 6 S 1025 31 MacEwen W 1880 Clinical observations on the intruduction of tracheal tubes by the mouth instead of performing tracheotomy or laryngotomy Br Med J 2 1022 S 163 165 Magendie F und Dumeril A 1829 Rapport sur un m moire de M Leroy d Etoilles relatif a l insufflation du poumon consinder e comme moyens de secours a donner aux personnes noy es ou asphyxi es J Chim Med Pharm Tox 5 S 335 203 Literaturverzeichnis 344 Magill I 1920 Forceps for intratracheal anaesthesia Br Med J 2 S 670 Magill I 1928 Development of endotracheal anesthesia Proc R Soc Med 22 2 S 85 88 Maleck W H und Koetter K P 1999 Rudolf Eisenmenger und sein Biomotor Zur Geschichte der Active Compression Decompression Cardiopulmonary Resuscitation Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 34 7 S 402 8 Marek W Marek E Vogel P Muckenhoff K und Kotschy Lang N 2008 Ein numerisches Verfahren zur Objektivierung der k rperlichen Leistungsf higkeit im Rahmen eines stat
56. Herr K hler Herr Hein und Herr Wiebel Sp ter kam auch Frau Karg dazu Also denen w rde ich zusprechen dass sie seinerzeit in Deutschland die nichtinvasive Beatmung eingef hrt und gef rdert haben Die Frau Dr Bockelbrink hat sich dann als mehr hinzukamen ein bisschen abgesondert weil sie nicht so im Team arbeiten wollte und weil ihr die wissenschaftliche Arbeit wie s die anderen betrieben haben nicht so gut gelegen war Herr K hler und seinerzeit der junge Assistenzarzt Sch nhofer Dr Laier Groeneveld und Herr Hein waren eigentlich so das Core Team Weiterentwicklung der NIV in Deutschland Treibende Kr fte zur Entwicklung der NIV in Deutschland Anf nge vs heute Das waren also die Mediziner die Krankenkassen haben es aber eigentlich auch auch bef rwortet weil sie gesehen haben dass man dadurch die Klinik und Liege Anhang 45 Original Interviews Kosten erheblich reduzieren und dem Patienten mehr Lebensqualit t und Mobilit t geben kann so dass also Sekund rerkrankungen reduziert werden f r deren Kosten die Kassen h tten aufkommen sollen Treibende Kr fte war das Team an mehr wissenschaftlich denkenden Medizinern die wir vorher schon genannt hatten Entwicklung der verwendeten Materialien Die Industrie hat hier mehr und mehr einen Markt gesehen Dr ger kam dann sp ter auf den deutschen Markt mit Heimbeatmungsger ten ungef hr 89 90 mit der EV 800 wobei das keine eigene Entwicklun
57. IPPV Als MPPV in US amerikanischen Notfallkrankenh usern vielfach bis in die fr hen 1980er verwendet Prim r haupts chlich zur Verabreichung von Bronchodilatator Aerosolen bei COPD und Asthmapatienten eingesetzt nachfolgend zur nichtinvasiven Atemunterst tzung Hamburg Axel D nhardt Erste deutsche Eiserne Lunge Abbildung 8 Links die erste deutsche EL aus alten Schiffsteilen rechts das zweite nur wenig ge nderte Ger t Das Antriebsaggregat war hier wie bei den sp teren Lungen vom 1948 Druckk rper getrennt D nhardt 1955b USA V Ray Bennett Einbau eines selbstkonstruierten Ventils zur intermittierenden Inhalation komprimierten Sauerstoffs in die 27 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 1949 1950 Ab 1950 1952 1952 1952 1953 1953 1953 berdruck Atmungsuterst tzungsger te assistors BA 2 amp TV 2P Praklinische Anwendung dieses Ventils im Ger t Ben X 2 der Luftwaffe Klinische Anwendung w hrend der Los Angeles Polioepidemien USA Monaghan Portable Respirator Erster massenproduzierter K rass USA Fairchild Huxley Chest Respirator D nhardt amp Dr ger Weiterentwicklung der Eisernen Lunge Abbildung 9 Drei Dr ger Lungen der Poliomyelitisstation des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg Altona D nhardt 1955d Ausbruch der weltweit schwersten Polio Epidemie Kopenhagen B Ibsen P Astrup amp H C Lassen Invasive Beutel beatmung Einf hrung der Froschatmun
58. Institution sprechen zu k nnen damit unsere Empfehlungen auch ernst genommen werden Also ich habe das ehrlich gesagt nie so eingesehen Dann wurde der Verein trotzdem gegr ndet und weil ich so dagegen war haben sie mich zum Vorsitzenden gew hlt Die Gr nderversammlung fand am 25 01 94 also nach dem Kongress statt Nat rlich wurde das schon vorher AG genannt nur dass das jetzt auch ein Verein war so irgendwie Ja man hat ja eigene Vorstellungen ist ja eigentlich auch kein Unterschied letztlich Das wurde dann so formell gemacht und Dieter K hler war einer derjenigen der das voranbrachte Die Vorstellung war dass wir als Arbeitsgemeinschaft sozusagen unsere Empfehlungen in den offiziellen Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften herausbringen k nnen Das hab ich dann auch versucht mit unserer Mappe aber da kommt man als kleiner Verein nicht rein da kommt nur die DGP rein oder der grosse Chirurgenverband da kommen also auch nicht irgendwelche speziellen Chirurgenverb nde rein Und als Dachverband muss man 1000 Mitglieder haben Insofern h tte man sich das auch sparen k nnen Aber wie gesagt jetzt haben wir einen Verein was vielleicht ja auch ganz gut ist Unsere Kongresse wurden dann immer gr sser und erforderten finanzielle Abwicklungen Und so hat sich das verselbstst ndigt Die letzten Geschichten kennen Sie wahrscheinlich Vor zwei Jahren hat sich die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie umbenannt
59. Interesse das Modell der Atempumpe und dessen Versagen betrachtete Er war auch mit dabei als wir 1989 nach Lyon gefahren sind Im Jahr 1996 kam als Assistenzarzt Herr Dr Felix Herth hinzu der ber anderthalb Jahre wesentlich die Arbeit auf der Station mitgepr gt hat und mit seiner Dynamik bewiesen hat dass er cheff hig ist sprich Er ist mittlerweile der Chefarzt der Abteilung Mithin ein Kollege der sich mit der Beatmung besch ftigt hat und diesen Bereich unterst tzt Bevorzugtes Material und dessen Auswahlkriterien seit 1980 Am Anfang gab es nur den Lifecare also ein volumengesteuertes Ger t und die Tracheostomie Sp ter die Silikon Kautschuk Masken von Respironics Im Weiteren den EV 800 und den BIPAP und erst sehr viel sp ter die Vielzahl von Ger ten an erster Stelle zu nennen der Unix BREAS 401 sp ter dann die Helia und nat rlich die BIPAP ST 30 weiterhin dann die Ger te von Sam Airox BREAS und so weiter und so fort Mittlerweile w hlen wir die Ger te berwiegend als druckgesteuerte Ger te aus und setzen einen assistiert kontrollierten Modus ein sprich Wir geben immer einen Druck vor in der Regel einen IPAP immer einen EPAP eine Frequenz eine Inspirationszeit ein E Verh ltnis eine Triggerschwelle Die Atemfrequenz wird so gew hlt dass der Patient wenn m glich nicht mehr triggert In diesem Fall muss der Beatmungsdruck ausreichend sein um eine verbesserte Ventilation zu erzielen pCO als Zielgr
60. Klin 89 Sondernummer S 64 66 Ratzka A 1988a Aufstand der Betreuten In Stiftung Pfennigparade e V Hg Sp tfolgen nach Poliomyelitis Chronische Unterbeatmung und M glichkeiten selbstbestimmter Lebensf hrung Die Dokumentation einer internationalen Arbeitstagung der Pfennigparade e V 1988 S 93 94 Ratzka A 1988b berdruckbeatmung durch Mundst ck In Stiftung Pfennigparade e V Hg Sp tfolgen nach Poliomyelitis Chronische Unterbeatmung und M glichkeiten selbstbestimmter Lebensf hrung Schwerbehinderter Die Dokumentation einer internationalen Arbeitstagung der Pfennigparade e V M nchen S 147 151 Reinhard M und Eberhardt E 1995 Alfred Kirstein 1863 1922 Pionier der direkten Laryngoskopie Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 30 4 S 240 6 Rideau Y Gatin G Bach J und Gines G 1983 Prolongation of life in Duchenne s muscular dystrophy Acta Neurol Napoli 5 2 S 118 24 Robert D Laier Groeneveld G und Leger P 1988 Mechanical assistance Prax Klin Pneumol Suppl 42 S 846 9 Robert D Willig T N Leger P und Paulus J 1993 Long term nasal ventilation in neuromuscular disorders report of a consensus conference Eur Respir J 6 4 S 599 606 Roussos C 1982 The failing ventilatory pump Lung 160 2 S 59 84 Sabin A B 1961 Eradication of poliomyelitis Ann Intern Med 55 S 353 7 Safar P und McMahon M 1958 Mouth to airway emergenc
61. Laier Groeneveld auf dem Lenglerner Kongress Schwierigkeiten hatte einen ausreichend grossen Saal freizustellen Laier Groeneveld 2007 Bereits 1998 setzte sie am eigenen Arbeitsplatz ihr Konzept des dreigliedrigen Versorgungssystems durch Intensivstation Intermedi rstation spezialisierte Normalpflegestation Karg 2007 Vorausgegangen waren sechs Jahre in denen sie am Wochenende die Einstellung der NIV auf der von ihr geleiteten Intensivstation durchf hrte Erst 1995 war die Einrichtung einer spezialisierten Normalpflegestation m glich auf der die Einstellung auf NIV durch Stations rzte durchgef hrt wurde Die Ansiedelung s mtlicher marktf hrenden Provider in unmittelbarer Nachbarschaft war w hrend dieser Entwicklung von grossem Vorteil auch weil die Mitarbeiter der Home care Firmen damals noch mehr Zeit fanden die Patienten mitzubehandeln Jedoch f hrten stetig steigende Patientenzahlen zu einer enormen Arbeitsverdichtung auch der rztlichen T tigkeiten so dass Karg bei drohendem Kollaps des von ihr in m hevoller Kleinarbeit geschaffenen Systems begann speziell geschultes Personal f r eine Teil bertragung rztlicher Aufgaben einzusetzen eine Delegation dieser Aufgaben an die Pflege war aufgrund deren Widerstand nicht m glich Die Auseinandersetzung mit dem Themenkomplex Pflege wurde von den Kollegen gescheut so dass Karg als Verantwortliche diese Aufgabe von der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw
62. Lebensqualit t inspiratorische Mundverchlu dr cke und Standardlungenfunktion bei COPD Intermittierende Beatmung bei ALS Hausliche Beatmung im Rahmen des Konstendrucks Medizinproduktegesetz die Rechtslage nach der neuen Euronorm Publikationenen zur Tagung in der DMW NIV Mechanismen des Benefits NIV am Tag bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz NIV von Kindern Schlafphasenbezogene Atemtherapie bei angeborener CO2 Unempfindlichkeit Vom Tracheostoma zur nasalen Maskenbeatmung Erfahrung bei Kindern mit zentralem Hypoventilationssyndrom Die nichtinvasive ISB bei Kindern Wohngruppenkonzept f r langzeitbeatmete Kinder und Jugendliche Invasive und Nichtinvasive ISB Wandel zwischen 1982 und 1996 Anhang 176 Kongress Programme Akzeptanzraten und Langzeitergebnisse der Heimbeatmung bei verschiedenen Erkrankungen Medikament se Stressechokardiographie als neue nichtinvasive Untersuchung in der Verlaufsbeobachtung bei ISB The Art of Interface Tools for Administering Noninvasive Ventilation Tracheotomie Langzeitheimbeatmung ber Tracheostoma Schluckst rung als Folge der Tracheotomie Endotracheale Folgen der Langzeitbeatmung NIV bei chronisch thorakalen Erkrankungen als Alternative zur Tracheotomie Bronchoskopisch gesteuerte Punktionstracheotomie Apnoische Ventilation infolge intratrachealer O2 Insufflation als probate Intervention bei schwergradiger COPD Anwendung einer nichtinvasiven druckunte
63. Minuten Gehtest als Belastungsuntersuchung f r ISB Patienten Zunahme der k rperlichen Aktivit t infolge ISB bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz Die Ursache der chronischen Hyperkapnie Der Effekt der nichtinvasiven Beatmung auf den pulmonal arteriellen Druck bei Patienten mit schwerer Kyphoskoliose Nichtinvasive Beatmung bei einem vierj hrigen Jungen mit schwerem zentralen late onset Hypoventilationssyndrom Prim re alveol re Hypoventilation im Erwachsenenalter Der Einfluss der nichtinvasiven Beatmung auf die Atemarbeit bei Adip sen Verlauf unter ISB Mortalit t und ihre Ursachen Druck versus volumenkonstante Beatmung bei der chronisch ventilatorischen Insuffizienz Patientenbedingte Ablehnung der nasalen IPPV Therapie Patienten Gr nde Verlauf Probleme bei Einstellung auf Negativdruckatmung Gegenwart und Zukunft des Atemschrittmachers Dynamik von Druck und Flu kurven verschiedener Ausla ventile Atemanstrengung unter nichtinvasiver Proportional Assist Ventilation PAV bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz Der Umgang mit Lebens und Todesw nschen bei invasiv beatmeten ALS Patienten 4 Beispiele Eine prospektive Untersuchung der Lebensqualit t unter ISB Lebensqualit t und Heimbeatmung Nasenmaskenbeatmung in der postoperativen Phase Die kardiorespiratorische Polygraphie zur Differentialdiagnostik der respiratorischen Insuffizienz bei Patienten nach koronarer Bypass Operation An mie steigert
64. Pathophysiologie der Atempumpe In H Matthys Hg Klinische Pneumologie 4 Auflage Springer Medizin Berlin Heidelberg New York S 47 56 Kabitz H und Windisch W 2007 Diagnostik der Atemmuskelfunktion state of the art Pneumologie 61 9 S 582 7 Kacmarek R M und Spearman C B 1986 Equipment used for ventilatory support in the home Respir Care 31 4 S 311 28 Kaisers U 2008 Leitlinien und Empfehlungen f r die An sthesiologie und Intensivmedizin Der An sthesist 57 S 1049 1050 Karenberg A 2005 Poesie und Pathologie Literarische Figuren als Vorbilder fur Krankheitsbegriffe Dtsch Med Wochenschr 130 51 52 S 2971 8 Karg D 2007 Interview Karg O und Laier Groeneveld G 2008a Management of Neuromuscular 201 Literaturverzeichnis Diseases Letter Nr 19 Homepage der Deutschen Gesellschaft f r Muskelerkrankungen e V http www dgm org files managementletters letter1 9 start_l19 html letzter Zugriff am 07 02 2009 Karg O Bonnet R Magnussen H K hler D Geiseler J Haidl P Mader I und Schucher B 2004 Respiratory Therapist Atmungstherapeut Einf hrung eines neuen Berufsbildes Pneumologie 58 12 S 854 7 Karg O Bubulj C Esche B Geiseler J Bonnet R und Mader I 2008b Der Atmungstherapeut Pneumologie 62 S 685 689 Kerby G R Mayer L S und Pingleton S K 1987 Nocturnal positive pressure ventilation via nasal mask Am Rev
65. Patient hat dann noch einige Jahre gelebt verschwand aber aus meinem Blickfeld und ist Anfang der neunziger Jahre gestorben Das war also das erste Mal dass man dar ber nachdachte ob es wirklich optimal ist erst zu warten bis ein Duchenne Patient in eine lebensgef hrliche Situation kommt oder ob man nicht schon vorher vorausschauend und mit der Aussicht auf die ohnehin eintretende Ateminsuffizienz die Beatmung einleiten sollte Das was Sie heute Heimbeatmung nennen w rden begann 1984 85 Relativ schnell nach Beginn meiner T tigkeit in der Pfennigparade kam der leitende Krankenpfleger der Beatmungswohngruppe auf mich zu und sagte Du musst was tun Unsere Polios und Muskelkranken sterben Und das war tats chlich so Man wusste nicht wie man Menschen mit progredienter Atemschw che helfen k nnte Ein ehemaliger Beatmeter der Stiftung Pfennigparade war aus beruflichen Gr nden nach Schweden ausgewandert Dadurch erfuhr ich vom Polio Kongress in Stockholm im September 1984 und h rte dort zum ersten Mal wie Polio berlebende in den angels chsischen L ndern beatmet wurden Ich musste also f r unsere Polios und Muskelkranken mit Duchenne spinaler Muskelatrophie und ALS ein Konzept entwickeln Damals nannte ich meine Methode Fr hbeatmung im stabilen Stadium das bedeutet Eigenatmung so lange wie m glich aber Beatmung so fr h wie n tig Wir warteten nicht mehr bis Muskelkranke durch die progrediente Schw c
66. Patienten von denen man bei einer Evaluation ein halbes Jahr nach Entlassung aus der Klinik feststellte dass diese verstorben seien h tte unserer Klinik wieder vorstellen m ssen Auch heimbeatmete Patienten entwickeln eine Pneumonie die station r behandelt werden muss Wenn man praktisch keinen Patienten mehr wiedersieht dann ist das schon zu hinterfragen Also da gibt es schon noch verschiedene Punkte die weiter untersucht werden m ssen Das Interview fand im November 2007 in Oberhausen statt Professor Dr Bernd Sch nhofer Themenblock 1 Pers nliche Erfahrungen mit der NIV Personalia Name Jahrgang Ausbildung beruflicher Werdegang Ich bin 49 Jahre alt bin gl cklich verheiratet seit drei Jahrzehnten mit meiner Frau zusammen und habe zwei Kinder Ich habe in Aachen Medizin studiert Nach meiner Approbation 1985 habe ich sechs Jahre in S ddeutschland in der Inneren Medizin gearbeitet war dann 10 Jahre in Schmallenberg in der Pneumologie Schlafmedizin und Intensivmedizin bei meinen Lehrern und Sch lern Danach war ich von 2001 2002 in Amerika in Chicago Von Chicago aus kam ich direkt in die Pneumologie in das Klinikum der Region Hannover Anhang 95 Original Interviews Erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV Zum Thema NIV hatte ich vor meiner Zeit in Schmallenberg keine Vorkenntnisse 1991 habe ich in Schmallenberg angefangen nachdem ich in S ddeutschland die Innere Medizin absolviert hatte
67. Problem Der Wissenstransfer auf den Intensivstationen ist nur teilweise gelungen das heisst die Vielfalt der Beatmungsmasken der Beatmungsmodi die Zeichnung der verschiedenen Beatmungsformen bei uns in der Heimbeatmung und auf Intensivstationen ist dermassen entbrannt dass hier bislang wenig vertieftes Wissen von rztlicher Seite vorhanden ist In der Pflege ist die Stimmung deutlich umgeschwungen so dass man nicht mehr als Feind und Spinner empfangen wird sondern anerkannt und als in diesen Dingen kompetent wahrgenommen wird Leitlinien und Qualit tsmanagement Wir haben im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung Leitlinien und Empfehlungen damals noch Richtlinien genannt was falsch war zur Einleitung zur Materialversorgung und zu der pflegerischen Versorgung erstellt Ein Papier zur Akut Einleitung wurde zwar erarbeitet aber letztendlich nicht publiziert Eine neue Leitlinie wurde dann f r das chronische Atemversagen entwickelt und auch publiziert eine weitere S3 Leitlinie ist mittlerweile in Arbeit f r das akute ventilatorische Versagen Des weiteren sind ber Netz und andere Quellen verf gbar die britischen und amerikanischen Empfehlungen zu den verschiedenen Situationen So gibt es auch durchaus spezielle Anhang 137 Original Interviews Empfehlungen und ich selber konnte als Leser mit an franz sischen Empfehlungen f r die Neuromuskul ren teilnehmen Qualit tsmanagement
68. Professor K hler auch da war weiss ich nicht mehr 1993 hat Herr Professor K hler eine Tagung durchgef hrt dies war die erste Tagung der AG Heimbeatmung Damals war Dr Sch nhofer noch junger Oberarzt bei Professor K hler Bei der Frage nach einer Wiederholung einer solchen Tagung meldete ich mich Wenn sich sonst keiner findet dann machen wir das Ich wurde vom damaligen Chef der Lenglerner Gruppe Professor H ttemann zurechtgewiesen Dazu m sse ich doch erst meinen Vorgesetzten Professor H ussinger fragen Darauf habe ich geantwortet Da brauche ich nicht zu fragen ob ich das machen darf Wenn ich nach Hause komme und das erz hle dann freut sich mein Chef riesig So war es dann Anhang 57 gt Original Interviews auch Die zweite Tagung der AG fand dann 1994 in Starnberg mit circa 200 Teilnehmern statt Wir publizierten dann die ersten Kongresse und gaben Sonderhefte in der Medizinischen Klinik heraus Die Herausgabe dieser Sonderhefte hat uns die Industrie gesponsert Es waren keine hochwertigen Publikationen sondern viele Fallbeschreibungen Der dritte Kongress wurde von dem An sthesisten Dr Walther in Bad Wildungen und der vierte Kongress wurde von den Schlafmedizinern Tagungsorganisation Dr Stammnitz aus Marburg durchgef hrt Es bestanden damals ziemliche Spannungen zwischen den Schlaf und Beatmungsmedizinern Die Schlafmediziner verfolgten ein anderes Konzept Sie glaubten uns unseren Ansatz
69. Respiratorentw hnung e V m ndete fanden entsprechende Veranstaltungen der M nchener Rehabilitationseinrichtung Stiftung Pfennigparade e V statt Eine erste Arbeitstagung wurde hier 1988 zum Thema Spatfolgen nach Poliomyelitis Chronische Unterbeatmung und 148 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung M glichkeiten selbstbestimmter Lebensf hrung Schwerbehinderter durchgef hrt gefolgt 1992 von einem zweiten internationalen medizinischen Kongress mit den Schwerpunkten Langzeit und Heimbeatmung Sp tfolgen nach Poliomyelitis Seit 1993 wird j hrlich ein Kongress der Arbeitsgemeinschaft und Respiratorentw hnung e V abgehalten der entsprechend der Mitglieder dieser Fachgesellschaft sowohl von Betroffenen und deren Angeh rigen als auch Therapeuten rzte Physiotherapeuten Atmungstherapeuten und der Industrie wahrgenommen wird Die Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V findet seit dem Kongress 2006 in F rstenfeldbruck Gauting gemeinsam mit dem Beatmungssymposium der DGP statt Seit Einf hrung der CME continous medical education wird die Jahrestagung von der Akademie f r rztliche Fortbildung der jeweiligen rztekammer mit 20 Punkten bewertet Die Anzahl der Besucher wuchs j hrlich um etwa 50 Teilnehmer von initial etwa 200 auf gegenw rtig circa 800 Personen Dies spiegelt die steigende Bedeutung der NIV in Deutschland wieder Zunehmend werden die sogenannten Beatmungskong
70. Sache der Beatmung beseelt und angetrieben Ich kann beim Thema Beatmung nicht still stehen Ich habe hier in Hannover eine gro e Klinik und ganz andere Probleme der Bereich Beatmung macht hier nur 20 meiner Patienten aus aber mein Herzblut und mein Engagement h ngt daran Wenn ich heute Abend nach Hause komme sitze ich noch Stunden in Sachen Beatmung am Schreibtisch wozu Um unsere Szene weiterzubringen Wir fahren am Sonntagmorgen in die Ferien ich weiss jetzt schon dass meine liebe Frau so um zwanzig Minuten vor Acht am Samstagabend zu mir sagen wird Sag mal willst Du nicht ganz allm hlich Schluss machen Wir fahren morgen in Urlaub Aber unsere Beziehung l uft seit ber dreissig Jahren und wir fetzen uns wir lieben uns es braucht extrem viel Frustrationstoleranz Wenn ich eine strenge immer Gerechtigkeit fordernde Ehefrau h tte w re die Ehe wahrscheinlich inzwischen zerbrochen oder ich h tte mich schon lange aus der Szene herausgezogen Die Aufgaben hier w ren ausreichend Ein Chefarztposten in der Pneumologie der gr ssten Klinik Niedersachsens Ein anderer in der Position w rde vielleicht denken So jetzt habe ich mein Ziel erreicht und gehe in den Golfclub jetzt mache ich dies Anhang 107 Original Interviews und jenes Das mache ich alles bisher nicht Ich investiere wirklich die Freizeit um z B mit Wolfram Windisch nachts um zwei Uhr irgendwelche Mails auszutauschen man hat schon Verantwortung
71. Vermeidung eines Pneumothorax wandte er dabei das von ihm entwickelte Druckdifferenz oder Unterdruckverfahren an bei dem eine den Patienten mit Ausnahme des Kopfes umgebende Unterdruckkammer die Lunge vor einem vollst ndigen Kollaps bewahrte Auch die Operateure befanden sich dabei in der den Patientenk rper umgebenden Operationskammer Diese sollte wie ein vergr sserter Pleuralspalt funktionieren so dass hierin mittels kontinuierlichem Sog ein negativer subatmosph rischer Druck von 10 mmHg ein dem Pleuradruck hnlicher Druck geschaffen wurde Die Abdichtung des Atmosph rendruckes zum in der Kammer befindlichen Druck der um Brustkorb und K rper aufgebaut wurde erfolgte ber ein luftdichtes Siegel am Hals Mithilfe des so aufgebauten Unterdrucks den Sauerbruch als Differentialdruck bezeichnete entfalteten sich die Lungen w hrend der Durchf hrung offener Thorakotomien am spontanatmenden Patienten Zur Aufrechterhaltung der Narkose wurden Inhalationsan sthetika verwendet Eine bei tiefer Narkose erforderliche Maskenbeatmung unterst tze oder ersetzte die Spontanatmung Der Atemweg blieb gegen ber m glicher Aspiration ungesichert Weiterentwickelte Kammern konnten sowohl positiven als auch negativen Differentialdruck aufbauen Auch bestand die M glichkeit entweder die oben beschriebene Unterdruckbeatmung allein diese in Kombination mithilfe von berdruck im Bereich des Patientenkopfs oder aber eine alleinige berdruckventilation du
72. Wissenschaftliche Entwicklung 21 4 6 Technische Entwicklung 21 5 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 22 5 1 Geschichte der Beatmungsmedizin 22 5 1 1 Meilensteine Zeittafel 22 5 1 2 Detaillierte historische Entwicklung 33 5 3 Zusammenfassung der Interviews 101 5 3 1 Themenblock 1 101 5 3 2 Themenblock 2 120 5 3 3 Themenblock 3 131 5 4 Politische Entwicklung 133 5 4 1 Entwicklung der Fachgesellschaften 133 Inhaltsverzeichnis 5 4 1 1 Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V 5 4 1 2 Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V 5 4 1 3 European Respiratory Society ERS 5 4 2 Zentren f r h usliche Beatmung und Respiratorentw hnung 5 4 3 Entwicklung ambulanter Pflegedienste 5 4 4 Einf hrung des Berufsbildes Atmungstherapeut AT RT 5 5 Wissenschaftliche Entwicklung 5 5 1 Kongresse 5 5 2 Publikationen 553 Leitlinien 5 6 Technische Entwicklungen 5 6 1 Beatmungszug nge Interfaces 5 6 2 Beatmungsger te und Zubeh r 5 6 2 1 Beatmungsger te 5 6 2 2 Entwicklung und Einsatz moderner Ger te zur h uslichen Beatmung in Deutschland 5 6 2 3 Zubeh r 6 Zusammenfassung 7 Literaturverzeichnis 8 Abbildungsverzeichnis Anhang Interviews und Kongressthemen Curriculum vitae Danksagung 133 135 136 137 141 144 148 148 152 154 157 157 169 169 170 191 192 193 212 Abk rzungsverzeichnis Abk rzungsverzeichnis Abb ABGA A
73. Worcester im amerikanischen Massachusetts 1908 einen Respiratorraum patentierte der in den 1930er Jahren von Dr James L Wilson bei der Konstruktion von Respiratorr umen f r Kinder wiederaufgegriffen wurde Woollam 1976a 1905 patentierte der Engl nder William Davenport in London verschiedene Arten Eiserner Lungen um dem sitzenden oder liegenden Patienten gerecht zu werden oder um ihn transportieren zu k nnen Woollam 1976a Im selben Jahr patentierte Charles Hammond im amerikanischen Memphis die erste Serie seiner k nstlichen Lungen die sehr erfolgreich waren aber noch keine Kommerzialisierung erfuhren Woollam 1976a 1916 entwickelte und patentierte Melvin L Severy in Boston USA eine mechanisch betriebene Eiserne Lunge mit verschiedenen technischen Innovationen gegen ber den zuvor beschriebenen Konstruktionen die aber den Patientenkomfort weitestgehend unber cksichtigt liess Der Patient sollte hierin aufrecht stehend Mund Nase und die Augen gegen entsprechend grosse Aussparungen pressen Woollam 1976a 1924 beschrieb der Skandinavier T Thunberg nach 20 Jahren Entwicklungsarbeit Woollam 1976b mit dem Barospirator eine geschlossene Kammer in welcher der Patient einem laufenden Druckwechsel unterworfen wurde Die Druck nderung in der Kammer wurde dabei durch Volumen nderungen in einem angeschlossenen Zylinder mit beweglichem Kolben erzeugt Infolge Anwendung des Boyle 50 Entwicklung der nicht i
74. als erster universit r etablieren konnte und schon zur nachfolgenden Generation z hlt Sch nhofer 2007 114 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Bevorzugtes Material und dessen Auswahlkriterien seit 1980 Als einzige der Interviewten schienen Bockelbrink und Thoma in den 1970er und 1980er Jahren noch den Tegimenta Respirator einzusetzen Der in den 1970er Jahren entwickelte Kinzler Respirator wurde ausschliesslich von Bockelbrink genannt und zun chst von Thoma sp ter von Bodo Hentschel gewartet Hentschel vertrieb dar ber hinaus vor 1988 auch den Monoghan Respirator und ab 1988 den PLV 100 den alle Interviewpartner als Grundausstattung benannten Der Monnal D der franz sischen Firma Taema wurde offenbar durch die Lenglerner Arbeitsgruppe nach Deutschland eingef hrt Mit ihm arbeitete nach Criee und Laier Groeneveld auch Karg Offenbar durch denselben Austausch wurde die sp tere Anwendung der Dr ger Ventilatoren EV 800 und EV 801 gef rdert die von Laier Groeneveld Karg und Wiebel eingesetzt wurden Ein Trend von der volumen zur druckkontrollierten Beatmung mittels BIPAP S T der Firma Respironics war ab 1993 ebenfalls bei diesen ber den Lenglerner Arbeitskreis im engen Kontakt zueinander stehenden Kollegen erkennbar der hdchstwahrscheinlich durch die wissenschaftlichen Arbeiten Sch nhofers gepr gt wurde Sch nhofer benannte dar ber hinaus auch Dualventilatoren als ab 2002 bevorzugt verwendetes Material Respiratoren an
75. auch europ isch sozusagen die Nummer Eins Ja muss man so sagen ist auch toll Und der war berhaupt der Zweite der sich mit pulmonaler Lebensqualit t besch ftigt hat Auf seine Doktorarbeit sind wir damals im Kontakt mit Herrn Bergmann gekommen der sich auf Asthma und Rehabilitation spezialisiert hat Dieser wiederum hatte den klinischen Psychologen Petermann eingeladen der sich bis dahin auf Lebensqualit t und Onkologie konzentriert hatte und dann gefragt worden ist wie man Reha und Lebensqualit t messen kann Da war ich mit Wolfram einmal da Das war ja noch ganz witzig weil dieser arme Herr Bergmann nun damit Werbung machen wollte dass die Lebensqualit t Lungenkranker sich durch den Rehaklinik Aufenthalt verbesserte Sein Problem war dass die sich ausgesprochen verschlechtert hatte in der Reha Klinik weil der grosse Anteil der Raucher unter den Patienten dort nicht mehr rauchen durfte und mit Entzugserscheinungen besch ftigt war so dass die Stimmung sank Das heisst dass in den Frageb gen die Lebensqualit t w hrend der Anhang 30 Original Interviews Reha sank erst ein halbes Jahr nach der Reha stieg diese wieder wahrscheinlich nach Wiederaufnahme der blichen Gewohnheiten Das waren so die Anf nge Und dann untersuchte man zun chst die Lebensqualit t bei Asthma und Wolfram erforschte dann eben die Lebensqualit t bei Beatmeten Der hat ja faszinierend durchgehalten was schwierig ist Viele verstehen das ja ga
76. bed von Emerson D nhardt 1955c Abbildung 7 Manuelle Wiederbelebung nach Nielsen Fruhmann et al 1953 Abbildung 8 Links die erste deutsche EL aus alten Schiffsteilen rechts das zweite nur wenig ge nderte Ger t Das Antriebsaggregat war hier wie bei den sp teren Lungen vom Druckk rper getrennt D nhardt 1955b Abbildung 9 Drei Dr ger Lungen der Poliomyelitisstation des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg Altona D nhardt 1955d Abbildung 10 Polio Pendelbeatmungsger t Von rechts str mt aus der Sauerstoff flasche nicht sichtbar das Luft 02 Gemisch durch den Absorber in den Gummibeutel aus dem es in die Trachea gedr ckt wird Die Ausatmung erfolgt passiv wieder in den Beutel Oben am Absorber ein berdruckventil das sich bei zu starkem Zusammenpressen des Beutels zur Vermeidung von Lungensch den ffnet D nhardt 1955d Abbildung 11 Poliomat angeschlossen an einen Intubationskatheter Zwischen Druckdose und Schlauch der Anfeuchter mit Bronzesieben D nhardt 19550 Abbildung 12 Tubus zur Tamponade der Trachea von Trendelenburg Brandt 1986 Abbildung 13 Pulmotor des deutschen Herstellers Dr ger Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel 212 Abbildungsverzeichnis Abbildung 14 Umstellung der Tank auf Dombeatmung zur Umlagerung des Kranken und zur Durchf hrung der physiotherapeutisch orthop dischen Behandlung D nhardt 1955f Abbildung 15 Eiserne Lunge der deutschen Firma
77. berlegungen trugen die Einschr nkung der Patientenmobilit t w hrend der Unterdruckbeatmung der bequeme Zugang ber die Trachealkan le zur Atemwegsabsaugung sowie die Tatsache dass unkooperative und bulb r gel hmte Patienten die nichtinvasiven Unterst tzungen der inspiratorischen Muskeln nicht ausreichend nutzen konnten in den 1960er Jahren dazu bei die berdruckbeatmung per Tracheostoma als Standardverfahren zur Langzeitventilation zu etablieren Ein weiterer Grund bestand in der Begeisterung der Kollegen f r die Technisierung der Intensivmedizin Man erkannte in der berdruckbeatmung mit invasivem Beatmungszugang ein geschlossenes System das pr zisen Monitorverfahren zur Bestimmung von Atemminutenvolumen Atemdruck und Sauerstoffversorgung zug nglich war Auch wurden die hochtechnisierten und mit zahlreichen Alarmfunktionen ausgestatteten Respiratoren insgesamt zunehmend anwenderfreundlich Shapiro 1994 Bach 1996 Der Verdacht dass die Technisierung bei der Auswahl der Beatmungs Invasivit t nicht unbedeutend war scheint sich zu best tigen wenn man beispielsweise in ffentlich formulierten Gedanken zur Entwicklung der Beatmungsmedizin die Forderung Kukowkas liest Beatmungszentren mit modernen automatisch betriebenen Apparaturen zur intratrachealen Wechseldruckbeatmung also Volumen oder Frequenz gesteuerte und Druckgesteuerte Ger te zu verwenden Logistisch sah man den Transport tracheotomierter Patienten in ein Beatm
78. bettl gerigen und ber eine PEG ern hrte Patientin vier Stunden spontan zu atmen Laier Groeneveld 2007 Auch der Kasus einer Patientin die der Freiburger Pneumologie per Notarzt aus einer qualitativ unterbesetzten Pflegeeinrichtung zuverlegt wurde nachdem sie bei ungeblockter Trachealkan le infolge von Aspirationen eine lebensbedrohliche Pneumonie entwickelt hatte zeugt von diesen Missst nden Windisch 2008c Mit der Beatmung verh lt es sich wie mit der Dialyse rein theoretisch k nnte man auch diese zuhause durchf hren Aber es f hrt kein Nephrologe von Haus zu Haus um dort zu dialysieren auch wenn es machbar w re Vor allem ist es qualitativ schlechter Der Patient bleibt bei ambulanter Kontrolle nicht lange genug da um festzustellen ob er mit der eingestellten Beatmung zurecht kommt Laier Groeneveld 2007 Neben der Einf hrung von Leitlinien und Qualitatsmanagement scheint daher ein Konzept zur Transparenz der Kosteneffizienz wie es in den USA bereits etabliert ist unabdingbar Sch nhofer 2007 Auch wird der Wunsch nach klarer Trennung zwischen Materialversorgung und Patientenversorgung laut Wiebel 2007 zumal 143 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung das h usliche Ambiente bei gut eingestellter Heimbeatmung auf ein umfangreiches Monitoring verzichten kann Laier Groeneveld 2007 Aktuell bestehen keine rechtsg ltigen Richtlinien f r den Qualit tsstandard in der au erklinischen Pflege Die
79. dabei entweder einen volumen oder druckkontrollierten Modus Viele der heutigen Ventilatoren sind mit verschiedenen Kontrollen f r den inspiratorischen und expiratorischen Druck die maximale Gasflussrate und das Flussmuster ausgestattet die eine Auswahl der f r den jeweiligen Patienten elementaren Parameter erlauben Somerson et al 1992 M rch 1990 Entwicklung der modernen nichtinvasiven berdruckventilation Die nichtinvasive Applikation von berdruck auf die Atemwege reicht bis 1938 zur ck als Alvan L Barach die N tzlichkeit von CPAP in der Therapie des akuten Lungen dems demonstrierte Barach et al 1938 Knapp zehn Jahre sp ter gab H L Motley die weltweit erste Publikation zur IPPV heraus Motley et al 1947 Nachfolgend kam diese zun chst haupts chlich zur Verabreichung von Bronchodilatator Aerosolen in der Therapie von COPD und Asthma zum Einsatz Motley et al 1948 Bis zur Markteinf hrung und nachfolgenden Massenproduktion des Monaghan Positive Pressure Ventilator The Council on Physical Medicine 1949b wurde die Tatsache dass IPPV ber ein simples Mundst ck verabreicht werden konnte MPPV nicht ausreichend gew rdigt obwohl alle zur h uslichen Beatmung angewandten Respiratoren der ersten Stunde aus dem Sektor der Intensivmedizin kamen Praktisch jeder Intensivmedizin Ventilator konnte zur NIPPV verwendet werden Leger et al 1988 Drinkwine et al 1996 1952 wurde die Froschatmung Glosso Pharyngeal B
80. den Effekt der extrathorakalen Atmemunterst tzung Extra Thoracic Assisted Breathing ETAP auf die Blutzirkulation im Vergleich zur IPPV Dabei konnte im Tiermodell aber auch bei Untersuchungen am Menschen ein im Vergleich zur IPPV erh htes Herzzeitvolumen nachgewiesen werden Ebenfalls von gr sstem Interesse war die Erkenntnis dass bei Patienten mit chronischer Lungenerkrankung durch eine Kurzzeit Therapie von t glich 30 Minuten ber f nf Wochen ein Anstieg des Tidalvolumens zu verzeichnen war Woollam 1976b 1961 erschienen von der franz sischen Gruppe um L Binet Publikationen zur Anwendung von K rass Ventilatoren bei der Exazerbation einer CRI sowie zu der Eigenkonstruktion eines thorako abdominellen K rass Hierbei wurde Sauerstoff unter Anwendung eines leichten berdrucks der inspiratorisch ber eine Gesichtsmaske verabreicht wurde beigemischt Binet et al 1961 Ebenfalls zur Therapie der CRI f hrte 1963 die Arbeitsgruppe um A Marks den von der John Haven Emerson Company hergestellten Emerson wrap round ventilator ein Marks et al 1963 Er enthielt einen Trigger der auf kleinste nderungen des am Naseneingang oder am Tracheostoma wahrgenommenen Drucks reagierte Die erforderliche Eins zu Eins Behandlung des Patienten und Schwierigkeiten bei der Anpassung des K rass verhinderten jedoch eine Massenproduktion Woollam 1976b 72 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung K rass Ventilatoren erfreuten sich auf
81. der Vitalkapazitat im Sitzen und Liegen Basislabor R ntgen Thorax Aufnahme n chtliche n chtliche Polygraphie Pulsoximetrie Polygraphie Pulsoximetrie Belastungsuntersuchung Polysomnographie z B Marek et al 2008 ggf Echokardiographie Noch bestehen keine wissenschaftlichen Daten die zeigen wie haufig auBerklinisch beatmete Patienten kontrolliert werden sollten Die hierzu bisher publizierten Meinungen nennen Intervalle von wenigen Wochen bis hin zu einem Jahr Aufgrund h ufig notwendiger Adaptationen in der Anfangszeit der au erklinischen Beatmung wird jedoch die erste Kontroll Untersuchung mit nachtlicher BGA innerhalb der ersten zwei Monate empfohlen Weitere Kontrollen empfehlen sich in Abh ngigkeit von der 156 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung zugrunde liegenden Erkrankung und Qualit t der bisherigen Beatmungseinstellung ein bis zweimal j hrlich Da das selbstbestimmte Leben neben der Qualit tssicherung der Beatmungstherapie oberste Priorit t hat ist die Indikationsstellung die Auswahl des Beatmungsger tes des Beatmungsmodus und der Beatmungsparameter rztliche Aufgabe Gleichfalls d rfen Ver nderungen am Beatmungsger t zugang Ausatemsystem Sauerstoffaplikationssystem ort und rate Befeuchtungssystem sowie hinsichtlich der Beatmungsparameter nur nach rztlicher Anordnung erfolgen Eine autorisierte Einweisung in die Ger te Bedienung muss f r alle das Ge
82. der Heimbeatmung Heimbeatmung aus arztlicher Sicht Heimbeatmung aus Sicht der Angeh rigen Heimbeatmung aus Sicht der Patienten Heimbeatmung aus Sicht der Kostentr ger Anhang 170 Kongress Programme Intermittierende Selbstbeatmung bei neurologischen Erkrankungen Myopathien und Myotonien Differentialdiagnose sekund rer neuromuskul er St rungen bei heim und langzeitbeatmeten Patienten Heimbeatmung bei Amyotropher Lateralsklerose Erfolg und Mi erfolg Amyotrophe Lateralsklerose Einsch tzung der Therapie durch die Betroffenen und Langzeitverlauf Erste eigene Erfahrungen der intermittierenden Selbstbeatmung bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose ISB bei neuromuskul ren Erkrankungen Verlauf und Lebensqualit t Atemantrieb Atemmuskulatur und Beatmungszug nge Beatmungszug nge und Masken Beatmungszug nge bei respiratorischer Insuffizienz Kasuistik Die CO2 Schwelle w hrend Hyperoxamie bei chronisch stabiler Ateminsuffizienz Der Entstehungsmechanismus der Hyperkapnie Undines Fluch im Erwachsenenalter eine retrospektive Erhebung Verlaufsbeobachtung des Atemantriebs f r Patienten mit Kyphoskoliose vor und unter nichtinvasiver Beatmung Weaning und Intensivmedizin Grenzen der nichtinvasiven Maskenbeatmung bei akuten hypox mischen Gasaustauschst rungen Stellenwert der nichtinvasiven Maskenbeatmung bei postoperativen respiratorischen St rungen Stellenwert der nichtinvasiven Beatmung NIV au
83. der Mund zu Mund Beatmung die Nase des Kranken zuhalten muss da sonst die Luft entweiche ohne die Lungen erreicht zu haben D nhardt 1955a Aus Furcht vor einer berdehnung der Lunge gab er dar ber hinaus in seiner Beschreibung zu bedenken dass die warme Ausatemluft des Retters f r den Wiederzubelebenden g nstiger als die kalte Blasebalg Luft sein k nnte Dilly 1784 1776 publizierte Hunter einen Artikel ber seinen aus zwei Kammern bestehenden Blasebalg Ventilator zum abwechselnden Einblasen und Ansaugen von Umgebungsluft in Tierlungen ber Trachealt llen Hunter 1776 Da die K nigliche Humane 34 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Gesellschaft die von Fothergill beschriebene Mund zu Mund Beatmung als unhygienisch verwarf Erst eingehende Untersuchungen durch Elam und Safar zwischen 1954 und 1958 konnten berzeugend die Mund zu Mund Beatmung als die berlegenere Methode der Wahl zur k nstlichen Beatmung reetablieren Safar et al 1958 Safar 1959 wurde zun chst die Anwendung der Hunter Methode empfohlen Diese wurde nachfolgend Ende des 17 Jahrhunderts mithilfe der Ventilatoren von Francois Chaussier und P Gorcy durchgef hrt Obladen 2008a wobei der vom Birminghamer Pfarrer Joseph Priestley 1772 erstbeschriebene aber vom schwedischen Pharmazeuten Carl Wilhelm Scheele entdeckte Obladen 2008b Sauerstoff bereits zur Anwendung kam Nachdem 1787 der in Gravesend wirkende Chirurg Charles Kite eine Silberme
84. der invasiven und nichtinvasiven Beatmung ist ausserordentlich interessant Im Folgenden soll die Entwicklung der NIV vor dem Hintergrund der Entwicklung der gesamten Beatmungsmedizin beleuchtet werden Dabei werden neben der Technik der vollst ndigen Beatmung Tank sowie Intratrachealrespiration auch sogenannte Atmungshilfen K rass und Schaukelbett als bergangshilfen bei unzureichender Eigenatmung betrachtet Offensichtlich stehen die Entwicklungsschritte der Beatmungsmedizin in unmittelbarem Zusammenhang mit medizinischen Herausforderungen So nehmen s mtliche Methoden des Einblasens von Luft in die Lungen ihren Ursprung in den Bem hungen um die Wiederbelebung Die einfachste Form der Mund zu Mund Wiederbelebung als Ausgangspunkt der heute als NIV benannten Technik findet sich bereits zu Beginn der Aufzeichnungen im alten Testament der Bibel Die erfolgreiche Wiederbelebung eines sunnitischen Kindes durch den Prophet Elisa Er Der Prophet Elisa stieg auf das Bett und legte sich auf das Kind und legte seinen Mund auf des Kindes Mund und seine Augen auf dessen Augen und seine H nde auf dessen H nde und breitete sich so ber ihn da wurde des Kindes Leib warm Er aber stand wieder auf und ging im Haus einmal hierhin und dahin und stieg wieder auf das Bett und breitete sich ber ihn Da nieste der Knabe siebenmal danach tat der Knabe seine Augen auf Die Bibel Einheits bersetzung Zweites Buch der K nige 4 34 35 Um 1530 erstel
85. des Gesichts mit erweiterten Naseneing ngen mittels Alginat b Tiefgezogene Schiene f r den Oberkiefer auf Gipsmodell c Verbindung der Nasen Kinn Schale mit der im Mund befindlichen Schiene mittels Kaltpolymerisats d Fertiggestellte Grafschafter Nasen Mund Maske e Adaptierte Nasen Mund Maske mit kurzem Ansatzst ck in g nstigem Verh ltnis zur Nase 168 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Die in M nchen und in Grafschaft konzeptionierten Masken wiesen eine Gebissverankerung auf die den Einsatz zus tzlicher Halteb nder deutlich reduzierte oder berfl ssig machte Die exakte Abformung des Nasenvorhofs mit einer Erweiterung der Naseneing nge erm glichte die Applikation h herer Beatmungsdr cke und h here Fl sse ohne Leckagenzunahme Aber auch Nachteile der individuellen Masken wurden benannt Infolge hohen Aufwandes durch Abruckmassnahmen Dentallaborarbeiten und Abdichtung kostete eine individuell angefertigte Maske 1994 zwischen 1100 und 2700 DM Rager et al 1994 Ohne intraorale Fixierungsm glichkeit infolge Zahnmangels war eine Reduktion der Halteb nder nicht m glich Bei l ngerem Tragen wurden neben morgendlichen Zahnschmerzen eine Lockerung der Oberkieferz hne beschrieben Das gew hlte Material aus klarem Prothesenkunststoff zeichnete sich einerseits durch eine hohe Gewebevertr glichkeit aus Andererseits bestand eine erh hte Bruchgefahr dieses harten Materials Die 2005 publizierte Studie be
86. die das auch gemacht haben in G ttingen zum Beispiel die hatten aber andere Fragen zum Beispiel Wie beeinflussen bestimmte Narkotika die Zwerchfellfunktion Das hat uns ja nicht so sehr interessiert Wir haben uns ja immer interessiert f r die chronische ventilatorische Insuffizienz und deren Entwicklung unter Beatmung f r die Zwerchfellaktivit t und deren Messung Da haben wir damals auch ganz schnell aus der Technik gelernt So waren wir die ersten Pneumologen in Deutschland die wissenschaftlich mit einem Stimulationsmagneten arbeiteten Wir haben in Schmallenberg kr ftig den Phrenikus stimuliert also serienweise die Patienten mit sophagus Magen Kathetern versorgt und dann die Zwerchfellkraft nach Stimulation gemessen Wir arbeiteten mit der gesamten Muskelgruppe zusammen und damit auch ganz schnell auf europ ischer Ebene weil es in Deutschland dazu ja nichts gab Mark Elliott wechselte damals nach Leeds Es war eine Gruppe von zehn f nfzehn Zentren die die gleichen Ideen hatten die sich aber auf hohem Niveau auch im Rahmen der European Respiratory Society ERS sehr gut ausgetauscht haben Wo wir dann klar innerhalb unserer Gruppen nicht nur mit der nichtinvasiven Beatmungsgruppe sondern auch befreundet sehr intensiv mit der Muscle Group Anhang 103 Original Interviews kooperiert haben Das waren zwei verschiedene Abteilungen in der ERS die aber sehr viele personelle berlappungen aufwiesen Patientengut
87. die f r Neonaten entworfene Version dar ber hinaus auch in den meisten europ ischen Kreiss len Obladen 2008a Der Pulmotor verf gte schon Uber einen Kippschaltermechanismus der alternierend die Klappenposition zu zwei Ziehharmonika hnlichen Beatmungsbeuteln nderte Drinker et al 1986a Dadurch wurde alternierend ber und Unterdruck aufgebaut Mit 20cmH O berdruck erfolgte die Inspiration w hrend bei der Expiration der Kippschaltermechanismus die nun ver nderte Klappenposition 40 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung zum Aufbau eines Unterdrucks von 20cmH O brachte und die Luft somit aus den Lungen wieder herausgesogen wurde Der Sohn Heinrich Dr gers Bernhard Dr ger f hrte mithilfe eines Ingenieurs die Weiterentwicklung des Pulmotors fort Hierzu z hlte die deutliche Verringerung der Kohlendioxidr ckatmung durch die Einf hrung einer patientennahen Trennung von Ein und Ausatemluft mittels Doppelschlauchsystems Bahns 2008 Es konnte zwischen der Insufflation reiner Luft oder eines Luft Sauerstoff 5 igen Kohlendioxid Gemisches gew hlt werden Da der Beatmungszugang ber eine Maske erfolgte konnte dieses Ger t naturgem ss keinen Aspirationsschutz bieten Daher wurde schon lange vor der Erstbeschreibung durch Sellick unter der Pulmotor Beatmung ein Druck auf den Schildknorpel ausge bt der die knorpelfreie Speiser hre verschliessen sollte Bei gef lltem oder hochstehenden Magen konnte dies jedoch insb
88. diese Veranstaltungen bislang immer integriert So haben wir ja beispielsweise im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft die Lehrveranstaltung ISB Anhang 91 Original Interviews hands on angeboten wo die Firmen ihre Beatmungsger te aufstellten und man mit diesen ben konnte Dann f hrten wir seit 1987 die gef hrte Industriepr sentation ein wo man mit einem oder mehreren Fachkundigen von einem zum anderen Stand ging der die Produkte erkl rte und dabei einem roten Faden folgte Da gab es dann verschiedene St nde mit Atemmasken mit verschiedenen Beatmungsger ten an denen man auch lernte wie man diese einstellte was Pressure Support ist und inwieweit sich das von volumenkontrollierter Beatmung unterscheidet Das ging in den letzten Jahren sehr gut 2008 wird das so wohl nicht mehr stattfinden man wird sehen ob es weiterhin einen Bedarf daf r gibt Bisher finanzierte die Industrie die Kongresse auch ber ihre St nde mein Eindruck ist dass auf den grossen Kongressen beispielsweise der ERS die pharmazeutische Industrie eine weit gr ere Rolle spielt als die Beatmungsfirmen Bei den Kongressen die ich organisiert habe 1987 und 2003 in Weimar da war es so dass diese Firmen sehr engagiert und interessiert waren Die Einbindung der Betroffenen selbst war schon mal in fr heren Jahren st rker als in den vergangenen Die Betroffenen erreicht man besser in den Selbsthilfegruppen Es werden auf den Kongressen der Arbeitsgemeins
89. dreigliedrigen Versorgungssystems Intensivstation Intermediarstation spezialisierte Normalpflegestation Dieses wurde in unserem Haus 1998 realisiert Das habe ich dann auch entsprechend publik gemacht und das Konzept wurde in vielen Hausern bernommen Nachdem ich zur Chef rztin ernannt worden war fragte mich der Kliniktr ger nach konkreten Verbesserungsvorschl gen Die konnte ich klar umreissen Wenn wir weiterkommen wollen dann m ssen wir ausserhalb der Klinik Strukturen schaffen um die Weaning Patienten nicht nur von der Intensiv auf die Intermediate Care Station verlegen zu k nnen Meine Netzwerk Gedanken fanden Anklang und wurden genehmigt 1999 gr ndete ich das Kooperationszentrum chronische Ateminsuffizienz und erhielt 2000 hierf r den Klinikf rderpreis der Bayerischen Landesbank Infolge des Aufbaus Fallmanagement Weaning erhielt unsere Klinik von den Krankenkassen im Rahmen strukturverbessernder Massnahmen f r f nf Jahre einen j hrlichen Zuschuss Damit konnte ich das regionale Netzwerk Heimbeatmung ausbauen Eine wesentliche Bedeutung hatten dabei Schulungen ambulanten Pflegepersonals Wir begannen im Herbst 1999 mit einem ersten Weiterbildungskurs zwischenzeitlich sind 12 derartiger Kurse abgeschlossen Danach besch ftigten wir uns mit der Schulung anderer Berufsgruppen Home care Provider Physiotherapeuten vor allem auch mit der Schulung der Patienten und deren Angeh riger Zwischenzeitlich i
90. er das so fortf hren mit dem Wolfram Windisch dass dieser Vorsitzender wird Anhang 37 Original Interviews Publikationen Hauptpublizierende verwendete Fachzeitschriften Also in internationalen Journals war das wenig Herr Laier hat das irgendwie nie zu h heren internationalen Weihen gebracht Der wollte unbedingt Oberarzt werden und verlor damit nat rlich seine sch ne Freistellungsposition Der wirklich f r Furore sorgte war Bernd Sch nhofer Der war derjenige der wirklich gut konzipierte Studien durchf hrte und in internationale Zeitungen reinkam ber die nichtinvasive Beatmung an sich wurde sehr viel publiziert Also auf jedem europ ischen Kongress haben immer die S le nicht gereicht was ja brigens heute immer noch so ist Aber rein publikationstechnisch gab es gute Arbeiten von Anita Simonds Marc Elliot Bernd Sch nhofer und dem Italiener Nava weniger von den Begr ndern der Maskenbeatmung Robert und Leger Es ist eine kleine Truppe man kennt sich auch Die sch nsten und besten B cher gab es von Anita Simonds Die hat gute Leute zusammengeholt und hat viel Uber nichtinvasive Beatmung geschrieben Auch gut gelungen ist finde ich das letzte Buch von Bernd Sch nhofer im unimed Verlag Da ist eigentlich alles so ganz gut zusammengestellt Themenblock 3 NIV in der Zukunft und weitere Fragen Visionen und W nsche f r die Entwicklung der NIV in Deutschland Also eigentlich sind wir ja auf de
91. erhaltenen neuen Zulassung in meiner Werkst tte erst umger stet werden Dies war ein erheblicher Aufwand elektronische und elektrische nderungen waren n tig Auch die Ver nderung der Frontplatte und der r ckseitigen Platte mit einer Beschriftung in deutscher Sprache waren erforderlich Auch die umfangreiche Bedienungsanleitung musste in die deutsche Sprache bersetzt werden Nach einer gewissen Zeit wurden von den USA aus in verschiedene L nder verschiedene Ausf hrungen produziert So gab es wegen der verschiedenen technischen Forderungen der verschiedenen L nder neun verschiedene Ausf hrungen International German Swedish Danish Japanese French Italian Australian und Dutch Anhang 120 Original Interviews Den Vertrieb in sterreich und in der Schweiz habe ich nach ein oder zwei Jahren wieder aufgegeben weil es einfach nicht ohne weiteres m glich war so ein Ger t in sterreich zur Probe aufzustellen Das war ein enormer Aufwand So musste man zum Beispiel zur Probeaufstellung in sterreich erst einmal in Wien eine Aufstellungsgenehmigung beantragen Hinzu kam diese ganze Zollgeschichte in die man reichlich Zeit investieren musste bis man endlich fahren konnte An der Grenze in Linz war das n chste Problem dass ich mit dem Ger t nicht einreisen durfte Das Genehmigungsprotokoll f r eine Probeaufstellung bekommt man nur in Wien Ich schlug vor man k nne es doch mit Fax herschicken ich w rde es dann vor Ort au
92. gef hrt Dabei wird die NPPV seit den 1980er Jahren zur Behandlung der chronischen respiratorischen Insuffizienz CRI eingesetzt wobei insbesondere Patienten mit COPD thorakal restrikiven Erkrankungen RTD Adipositas Hypoventilation OHS und solche mit neuromuskularen Erkrankungen NME von einer hauslichen Beatmung profitieren Seit den 1990er Jahren besteht jedoch auch zunehmend Evidenz f r den klinischen Einsatz der NPPV in der Akutmedizin Hier konnte f r verschiedene Bedingungen durch den Einsatz der NPPV die Intubationsrate die Krankenhausmortalit t sowie die Hospitalisationsdauer reduziert werden insbesondere bei der COPD Lightowler et al 2003 1 2 Fragestellung Die NPPV wird in Deutschland seit 20 Jahren klinisch eingesetzt W hrend in der Anfangszeit die Anwendung der NPPV auf wenige Beatmungszentren in Deutschland begrenzt war bietet mittlerweile eine Vielzahl von Klinken dieses Therapieverfahren an Allerdings f hren die rasche technische Weiterentwicklung der Beatmungsger te und Beatmungszug nge ein weiterhin wachsender Industriezweig zur Fertigung der modernisierten Techniken der zunehmende Kostendruck im Gesundheitssystem die Flut an neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen die rasche Ausbreitung der NPPV mit neuen Versorgungsstrukturen und nicht zuletzt die politische und ethische Bedeutung des Themas Beatmung zu einer momentan rasanten Entwicklung des Einsatzes der NPPV in der Krankenversorgung in Deutsch
93. haben das auch finanziert Durch die Intensivierung der Heimbeatmung mit mehr Patienten Ger ten und Konkurrenz auf dem Markt sind die Preise nat rlich Anhang 47 Original Interviews gesunken Heute liegen wir der Vergleichbarkeit halber umgerechnet bei 14000 bis 16000 DM Die gesellschaftliche Akzeptanz ist heute gr sser gemessen an dem heute beatmeten Patientengut Man bringt mehr Intensivpatienten nach Hause was meines Erachtens grunds tzlich der Trend sein wird Und die Technik ist so gut geworden dass Familienangeh rige in der Regel mit der Technik der Beatmungsmaschine klarkommen Die Pflegedienste sind auch besser geworden so dass Absaugen und Kan lenwechsel vom Pflegedienst oder aber vom HNO Arzt durchgef hrt werden der inzwischen auch schon Patienten zuhause visitiert Also da hat sich mittlerweile viel getan da war ein richtiges Umdenken in den letzten Jahren zu verzeichnen Ethik ist ein schwieriges Thema Meine pers nliche Meinung ist Wo man dem Patienten eine bessere Lebensqualit t schaffen kann und wo man sp rt dass er den Willen hat da bejahe ich die Heimbeatmung aber einen Patienten mit aller Gewalt zu beatmen da bin ich der Meinung das muss vielleicht nicht immer unbedingt sein ALS Patienten im Endstadium noch zu beatmen und nach Hause zu schicken ist seitens des Aufwands denke ich bertrieben wenn jemand nur noch die Augenlider bewegen kann Ich habe viele Patienten gesehen die beatmet worden
94. ich anderthalb Jahre Fachh ndler war Es gab dann ein bisschen Knatsch mit BREAS Und ich bin dann mit den BREAS Produkten aus der Firma rausgegangen und hab dann 1995 die Firma BREAS gegr ndet Das Verh ltins das Klima war sehr gut so dass BREAS mich gebeten hatte den Job als Fachh ndler an den Nagel zu h ngen und deutschland sowie europaweit so wie ich s bei Lifecare gemacht hatte als Gesch ftsf hrer f r BREAS Deutschland die ersten Gehversuche zu unternehmen Die Erfahrung und Kontakte hatte ich und das war eine reizende Herausforderung die ich auch angenommen habe So bin ich also zur Firma BREAS gekommen und zwei Jahre sp ter 1996 97 hatte man mir dann auch angeboten Shares zu kaufen vom Unternehmen ich bin also als Gesellschafter als Shareholder f r BREAS Schweden mit eingestiegen Entwicklung des pers nlichen Arbeitsumfeldes Zusammenarbeitende Fachdisziplinen Strukturen Involvierung von Technikern und Firmen Anhang 41 Original Interviews Die Firma BREAS habe ich also jetzt bis Ende 2004 geleitet und habe dann mein eigenes Unternehmen gegr ndet das ich auch jetzt noch immer leite die Firma Respimed Die Firma Respimed hat sich wieder Produkte aus der Atemtechnik Atemtherapie und Beatmungsger te auf die Fahne geschrieben Jetzt in der Anfangsphase vertreibt die Firma Respimed Heimbeatmungsger te der Firma Dr ger Damit haben wir im Januar 2007 angefangen Das ist jetzt eine vorber
95. im Hinblick auf die Anwendungsm glichkeiten gleich kam Bennet war ein Konkurrent der Firma Lifecare in den USA Als n chste Generation kam der portable Respirator Thompson Bantam der mit einem Gebl se ausger stet war und haupts chlich f r den Beatmungsg rtel und den Chest Shell entwickelt wurde Das waren dann schon kleine Ger te die in einem Art Kunststoff Reisekoffer eingebaut wurden Der Thompson Minilung M 25B war als weiterer Fortschritt dann ein hochwertiges Ger t f r Trachealbeatmung mit einem eingebauten Zylinder und mit einem Kolben in einem gleich gro en Aluminiumkoffer wie der Thompson Bantam Das war dann schon ein hochwertiges und zuverl ssiges Beatmungsger t Der Thompson Minilung M 25B war damals die Revolution f r tragbare Beatmungsger te Dieses Ger t wurde von mir in ganz Deutschland als Alleinlieferant f r tragbare Beatmungsger te vertrieben Zu einem sp teren Zeitpunkt und zwar 1986 bot mir die Firma Lifecare den Alleinvertrieb f r Deutschland sterreich und f r die Schweiz an Da ich von der Qualit t der Produkte der Firma Lifecare berzeugt war habe ich den mir angebotenen Vertrag von Lifecare USA in den genannten L ndern bernommen Nun musste das PLV 100 nach der medizinischen Ger teverordnung die 1985 in Kraft trat erst f r Deutschland zugelassen und nach den deutschen Normen von mir umger stet werden Jedes Ger t das ich von den USA geliefert bekam musste nach der von mir erarbeiteten und
96. in Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin Auch das fand ich nicht ganz unumstritten Aber das ist so gewesen dass man sagte Wenn man will dass man Empfehlungen in den medizinischen Fachgesellschaften durchkriegt dann muss man das ber einen grossen Dachverband machen Und dann meinten viele dass man das eben unter der gide der deutschen Gesellschaft f r Pneumologie machen m sste Da wurde die Sektion Intensivmedizin erweitert zur Intensivmedizin und Beatmungsmedizin Anhang 35 Original Interviews und damit kam eine kleine Diskrepanz zu unserer Gesellschaft auf denn es w re ja auch m glich gewesen unsere Arbeitsgemeinschaft komplett als Sektion in die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie aufzunehmen Aber diese M glichkeit gibt es so einfach nach den Statuten der bergeordneten deutschen Gesellschaft nicht Das heisst alle h tten sozusagen Mitglied der Sektion sein m ssen die AG h tte ganz aufgegeben werden m ssen Da wir aber in der AG nicht nur Pneumologen haben sondern auch viele Patienten Leute von der Industrie Neurologen und An sthesisten die ja in der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie nix zu suchen haben war da ein gewisser Konflikt vorprogrammiert der aber glaube ich jetzt so ziemlich entspannt ist Also jetzt gibt es die Sektion Intensivmedizin und Beatmungsmedizin der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin Wir bestehen w
97. in anderen L ndern erfolgreich etabliert wurde gelang es Karg 2004 im Rahmen der DGP dieses auch f r Deutschland einzuf hren Karg et al 2004 Zur Etablierung dieses Berufsbildes war ihre berufspolitische Erfahrung als langj hriges Vorstandsmitglied der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V unabdingbar Ihrer Intuition folgend entwickelte Karg das Konzept nicht f r einen einzelnen Krankenhaustr ger Im Bezug auf spezielle Konzepte wie das des RT hat es sich als sehr hilfreich erwiesen dies zum Thema unserer Fachgesellschaft zu machen Karg mutmasst dass es ihr mit dem Konzept des AT ebenso ergangen w re wie dem Helios Konzern mit dem hnlich strukturierten An sthesie Assistenten dessen Einf hrung j ngst scheiterte Erhebliche Widerst nde benachbarter Fachgesellschaften waren offenbar zu 144 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung berwinden Weiterhin konnte mithilfe der Fachgesellschaft die der Etablierung eines anerkannten Berufszweigs hinderlich entgegenstehende Nachahmung des Konzeptes als Light Version verhindert werden Karg 2007 Stattdessen wurde ein klar strukturiertes Curriculum mit genauen Angaben zu den Inhalten und zum Umfang der Weiterbildung von RT mit dem Logo der DGP als gesch tzte Marke eingetragen Karg et al 2008b Die Arbeitsgemeinschaft Fort und Weiterbildung der DGP bt eine Kontrollfunktion hier ber aus Anders als in den USA handelt es sich bei diesem
98. internationale 109 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Arbeitstagung der Stiftung Pfennigparade f r Sp tfolgen nach Poliomyelitis chronische Unterbeatmung und M glichkeiten selbstbestimmter Lebensf hrung Schwerbehinderter aus Bockelbrink 2007 Am 2 internationalen medizinischen Kongress der Stiftung Pfennigparade zum Thema Langzeit und Heimbeatmung Spatfolgen nach Poliomyelitis 1992 nahmen auch Karg und Laier Groeneveld teil der den Posterpreis erhielt Criee und Laier Groeneveld erarbeiteten rasch die wissenschaftlichen Grundlagen zum Thema und verbreiteten diese auf Vortr gen Kongressen und eigenen Kursen Zu einem Zeitpunkt zu dem man der intensivtherapeutischen Behandlung von Patienten mit COPD aufgrund des schlechten Outcome sehr kritisch gegen berstand und selbst die Sauerstoffapplikation diskutierte stellten sie auf dem ersten intensivmedizinischen Kongress in Mannheim ein Poster aus und nahmen an einer Podiumsdiskussion zum Procedere bei der COPD teil Inmitten dieser stand Cri e auf um anzumerken dass sich das Procedere ja nun ge ndert h tte und seine Arbeitsgruppe auf einem Poster draussen die L sung vorstellte Cri e verstand es offenkundig auf sich und Laier Groeneveld und damit auf die NIPPV aufmerksam zu machen Nachfolgend vermittelten sie das was sie in Lyon gelernt und unter atemphysiologischen Gesichtspunkten wissenschaftlich aufgearbeitet hatten Kollegen wie Sch nhofer Karg
99. mehreren hundert Millilitern bis hin zu einem Liter wobei eine Schaukelfrequenz von mehr als 16 pro Minute zu einer Abnahme des Tidalvolumens f hrte Bryce Smith et al 1954 Verglichen mit der EL bestanden die Vorteile der Schaukelbett Ventilation in einer deutlich h heren Bewegungsfreiheit im erleichterten Pflegezugang und in der besseren Sekretmobilisation Hautbeeintr chtigungen oder Dekubitalulzera traten nur sehr selten auf Weiterhin waren nach einer Gew hnungszeit das Trinken und Sprechen m glich Auch die Schaukelbett Technik liess sich mit anderen Ventilations Hilfsmitteln kombinieren So kamen beispielsweise tags ber Beatmungsg rtel und nachts das Schaukelbett zur Anwendung Aber auch das Schaukeln wies Nachteile auf Da anders als in der EL eine ad quate Ventilation nicht gew hrleistet war erforderte die Indikationsstellung eine kritische Einsch tzung zumal eine alleinige und kontinuierliche Anwendung zu Immobilitat und infolge der st ndigen Bewegung zur erschwerten K rperpflege f hrte Initial klagten die Patienten oft ber belkeit Weiterhin waren Schaukelbetten sperrig kaum transportabel 193cm lang 84 cm breit 455 kg schwer und mangels Batteriebetrieb auch nicht f r einen Transport vorgesehen Gilmartin 1996 78 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Indikationen und Anwendung der Schaukelbettbeatmung Eve kam in seinen Untersuchungen zu der Beurteilung dass das Schaukeln eine wirksamere Form der k
100. mit 119 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung nicht medizinischen Fachdisziplinen statt in die wissenschaftliche Mitarbeiter zur theoretischen statistischen methodischen Begleitung wissenschaftlicher Projekte Biologen Physiologen Techniker und Firmen integriert waren Sch nhofer 2007 5 3 2 Themenblock 2 Erste NIV Anwendung in Deutschland Fr hentwicklung und Begr nder Nachdem in Deutschland bereits Verfahren zur NIV wie Brauers Kopfkammer Sauerbruchs Operationskammer und D nhardts erster deutscher Tankventilator sowie zahlreiche Atmungshilfen angewendet worden waren s Kapitel 5 1 2 fand die NIV aufgrund der zwischenzeitlichen berholung durch die PPV berwiegend auf dem Sektor der Rehabilitationsmedizin statt Exemplarisch hierf r seien die bereits seit deren Gr ndung 1952 in der Stiftung Pfennigparade Tankrespirator beatmeten Polioerkrankten genannt Ab 1969 wurden auch Patienten mit NME zur Langzeitbeatmung tracheotomiert Karg 2007 Seither fand in der Pfennigparade NIV mithilfe von EL K rass Pneumobelt und Mundst ck statt Die Behandlung der Beatmeten erfolgte durch die ehemalige Ober rztin der Poliostation des Schwabinger Krankenhauses Dr Elisabeth von Liel 1983 wurde das erste Mal im Schwabinger Krankenhaus durch Dr Eva von Sternberg eine geplante Tracheostoma Beatmung bei DMD durchgef hrt Bockelbrink 2007 Die Fr hentwicklung der heutigen au erklinischen Beatmung war an den wissenschaftlichen A
101. mittleren Zentrumsgr sse um 110 Anwender Die europ ischen Universitatskliniken boten ihre Dienste durchschnittlich ab 1991 an 1987 1996 andere Kliniken durchschnittlich ab 1994 1990 1998 Damit ist der mittlere HMV Beginn der nicht universit ren Zentren in Deutschland 1994 mit dem europ ischen vergleichbar Die Verteilung der Anwendungsdauer in Deutschland differierte ebenfalls nur unwesentlich von der europ ischen mit einer gleich grossen Anzahl der ein bis f nf Jahre Heimbeatmeter Lloyd Owen et al 2005 Die einzelnen deutschen Zentren unterscheiden sich erheblich in Fallzahl und Art der Patientenkollektive Exemplarisch seien drei wichtige Zentren aufgef hrt die berwiegend Kinder auf NIV einstellen Die Klinik und Poliklinik f r Kinderheilkunde der Technischen Universitat Dresden Abteilung P diatrische Pneumologie und Schlafmedizin Prof Dr E Paditz das Uhniversit tskliniikum Essen Zentrum f r Kinderheilkunde PD Dr U Mellies ein weiteres Zentrum besteht an der Klinik f r An sthesiologie und Intensivmedizin im Rehabilitationskrankenhaus Ulm Orthop dische und Neurologische Klinik der Universit t Ulm unter der Leitung des Anasthesisten Dr K H Wollinsky Windisch 2008c Das bekannteste Weaningzentrum mit den h chsten Fallzahlen stellt das Zentrum f r Pneumologie Beatmungs und Schlafmedizin sowie Fr hrehabilitation nach Langzeitbeatmung des Krankenhauses Kloster Grafschaft in Schmallenberg dar Windisch 2
102. nach Lenglern kamen Bernd Sch nhofer war einige Zeit da Frau Karg und Herr Wiebel waren da und konnten das danach erfolgreich in ihren Kliniken etablieren Und jetzt erz hle ich Ihnen noch eine unangenehme Geschichte Wir hatten derweil etwa 20 Monal D Ger te der Firma Air Liquide ber die Firma Hoyer besorgt Der Vertreter dieser Firma nahm dann eine unserer Masken liess die nachbauen und rief dann in unserem Labor an um mitzuteilen dass die jetzt patentgesch tzt seien Daraufhin bin ich zum Patentanwalt gegangen um ein Verfahren einzuleiten mithilfe dessen wir uns das Herstellungsverfahren der Nasenmasken patentieren liessen Eigentlich ist daher die Technik mithilfe eines Abdrucks eine Maske zu konstruieren patentiert und damit rechtlich gesch tzt aber unser Interesse galt ja der Verbreitung so dass Professor Cri e und ich den Patentschutz nicht nutzten Stattdessen veranstalteten wir Kurse zur Anfertigung einer Akut Maske innerhalb von 20 Minuten und von Langzeitbeatmungsmasken und deren Anwendung Andererseits versuchten wir auch die Firmen zur Ger teentwicklung zu motivieren und unterst tzten hierzu mehreren Firmen Damals stellte die Firma BREAS mit unserer Beratung ein Beatmungsger t her das eigentlich automatisch gesteuert sein sollte Aber die Firma fand kein Interesse mehr an der weiteren Entwicklung da das Ger t rasch nach der Einf hrung einen hohen Marktanteil erreicht hatte Die dritte Schiene auf der wir an der We
103. neu versorgt davon ein knappes Viertel ber das Weaning f hrend COPD ein Viertel Akut Einleitungen und etwa eine H lfte Elektiv Einleitungen Die neu eingeleiteten Patienten im Elektiv Bereich waren etwa die H lfte COPD Patienten der Rest verteilt sich auf neuromuskul re Patienten und thorakal restriktive Patienten Im Akut Einleitungsbereich waren es mehr COPD Patienten als die anderen genannten Entit ten Insgesamt haben wir im Jahre 2006 500 verschiedene Patienten gesehen davon ber 400 als station re F lle Die neuromuskul ren Patienten haben einhundert Personen im vergangenen Jahr ausgemacht Die Station 14 die Beatmungspatienten betreut ist zu etwa 80 mit diesen Patienten belegt Mithin haben wir zwischen 12 und 20 Beatmungspatienten auf dieser Station In der Beatmungsambulanz sehe ich in der Woche acht bis zehn Patienten Mehr ist nicht m glich da keine entsprechenden Personalstrukturen vorhanden sind Die Patientenzuweisung erfolgt zum einen durch die Intensivstationen die einen Patienten zum Weaning verlegen Dies sind in der Region Kreiskrankenh user das Klinikum Karlsruhe gelegentlich Pforzheim Rastatt Mannheim und andere Die Zuweisung ansonsten erfolgt von elektiven Patienten durch Pneumologen die COPD Patienten sehen oder auch mal Skoliose oder Thorakal restriktive w hrend die neuromuskul ren Patienten sich berwiegend durch Buschtrommeln und Mund zu Mund Propaganda an uns wenden Ein starkes Moment ist je
104. neuromuscular diseases Pro und Contra Debatten NIV bei ARI In der Intensivstation oder au erhalb Heimbeatmung Verlaufskontrolle Ambulant oder station r Beatmungszugang bei erfolglosem Weaning Fr htracheotomie oder NIV Betreuung h uslicher Beatmung Pflegedienst oder pers nliche Assistenz Anhang 151 Kongress Programme Ethische Aspekte in der Beatmungsmedizin der Therapiebegrenzung und beendigung sowie des selbstbestimmten Lebens Internationale Aspekte Statements von Experten Das Thema aus der Sicht der rzte der Pflegeberufe der Betroffenen der Juristen der Ethiker Podiumsdiskussion mit den Referenten und dem Auditorium Kongress 2004 Workshops Pathophysiologie der Atmungspumpe und der intermittierenden Beatmung Intermittierende Selbstbeatmung Hands on Maskenkurs konventionelle und individuelle Masken Finanzierung und Organisation des selbstbestimmten Lebens Beatmeter Froschatmung Atmen ohne Atmungsmuskulatur Behandlung von Schluck und Abhustest rungen einschliesslich apparativer Hustenhilfen Lungenfunktion Atmungsfunktion und neurophysiologische Diagnostik Nicht invasive Beatmung und Monitoring f r Pflegekr fte Nicht invasive Beatmung bei COPD How the human factor may affect NIV success Wie wirkt NIV Unterschiedlich bei unterschiedlichen Erkrankungen NIV bei chronisch stabiler COPD Wo stehen wir Heimbeatmung bei COPD eine Frage d
105. nhofer 2007 Beispielhaft daf r wie wichtig die berufspolitische Arbeit der Fachgesellschaften ist sei das Unverst ndnis genannt auf das Bockelbrink bei Kollegen zu einem Zeipunkt stiess als bereits TIPPV in 130 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Deutschland stattfand Die An sthesisten behaupteten ambulant k nne man nicht beatmen da Beatmung nur unter intensivstation ren und sterilen Bedingungen m glich sei Daraufhin antwortete ich dies k nne ja nicht stimmen Wir h tten zwar Pflegestandards f r die Beatmung aber keine Intensivbedingungen und trotzdem berlebten unsere Patienten bereits seit 1969 Bockelbrink 2007 Auch die Einf hrung des AT in Deutschland w re ohne den Schutzmantel der DGP zum Scheitern verurteilt gewesen Karg 2007 Vor allem aber ist insbesondere durch den wissenschaftlichen Austausch unter der gide der Fachgesellschaften ein Interesse seitens benachbarter Fachdisziplinen zu verzeichnen So fand das Thema NIV auch auf den hierzu durchgef hrten Symposien anl sslich der 55 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin DAC 2008 in N rnberg eine grosse Beachtung Windisch 2009 Publikationen Hauptpublizierende verwendete Fachzeitschriften Siehe auch Kapitel 5 5 2 Die erste Publikation zum Thema nasaler Makenbeatmung berhaupt ver ffentlichte Rideau in Amsterdam Laier Groeneveld 2007 Danach berichtete der australische Schlafmedizin
106. nun noch die Indikation zur Behandlung in der EL im Kindesalter zu besprechen haben eigene Erfahrungen mit dem Poliomat des Dr ger Werkes oder Engstr m Universal Respirator besitzen wir nicht und ltere 90 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Behandlungsmethoden mit der D nischen Wippe der Elektrolunge und dem Blomotor haben nicht zu dem gew nschten Erfolg gef hrt so ergeben sich 3 Gruppen die f r sich gesondert betrachtet werden m ssen Die Indikation ist bei allen Patienten mit spinaler Atemmuskell hmung und Ateminsuffizienz 1 Gruppe gegeben Die 2 Gruppe betrifft die reinen Formen zentraler Ateminsuffizienz Bei diesen Patienten sollte ein Versuch mit der EL bei gleichzeitiger Behandlung mit dem Sedativum Megaphen unternommen werden Kritisch schreibt er aber auch Geeigneter f r die Behandlung der zentralen Atemst rungen d rfte der Engstr m Universal Respirator und der Poliomat Dr gerwerk L beck sein die eine gleichm ssige Bel ftung aller Lungenabschnitte gestatten Sattler 1956 Sattler 1955 Ein weiterer Vorteil ist hierbei die Freihaltung der oberen Luftwege und die Verhinderung von Aspirationen bei Bulb rparalyse Dass diese an sich nicht neue Form der Zwangsbeatmung die EL v llig verdr ngen kann ist nicht wahrscheinlich erfordert doch die Anwendung des Engstr m Apparates eine Beatmung durch eine Trachealkan le Intubationen ber lange Zeit f hren aber des fteren z
107. re Erkrankungen therapeutische und soziale Aspekte bersicht Noninvasive ventilation for children with neuromuscular disorders Komplikation bei der Heimbeatmung von ALS Patienten Vergleich invasiver und nicht invasiver Beatmungstechniken Vom Gl cklichsein Eine Selbsthilfeorganisation stellt sich vor Aufgaben und Ziele der DGM Beatmung als Wirtschaftsfaktor Zur Anwendung des Betreuungsrechts bei langzeitbeatmeten Patienten Hilfe oder Entm ndigung Fragebogen zur Situation dauerbeatmeter Kinder und Jugendlicher aus medizinischer und psychosozialer Sicht Kongress 1998 Kurse und Pr sentation von Beatmungsger ten Anhang 169 Kongress Programme Kurs 1 Hands on ISB Kurs 2 Ursachen der Atemmuskelinsuffizienz Kurs 3 Grundlagen der Messung der Atemmuskelfunktion Kurs 4 Krankengymnastik bei ISB Kurs 5 Masken Beatmungszug nge Kurs 6 Grundlagen der Beatmungspflege Vorstellung verschiedener Beatmungsger te Alle Beatmungsger te werden von einem Mitglied der Arbeitsgemeinschaft vorgestellt Negativdruckbeatmung NEV Lifecare Positivdruckbeatmung Volumenvorgabe Bear 33 Heinen L wenstein Breas 201 Breas Breas 501 Breas EV 800 EV 801 Dr ger PLV 100 Lifecare Positivdruckbeatmung Druckvorgabe BiPAP ST 30 Respironics BiPAP Vision Respironics BiVentAC Metrax Breas 401 Breas O nyx Pierre Medical Quantum Heinen L wenstein Respicare Drager Grundlagen
108. richtige Rehabilitation kann dazu verhelfen dass die Beatmungseinleitung quasi nebenbei ohne gro e Beeintr chtigung des Patienten in dessen Leben ihren Platz findet Auch das Tracheostoma ist dann kein Drama mehr sondern ein oft notwendiger Schritt auf dem Lebensweg Anhang 13 Original Interviews Die Besonderheit der Stiftung Pfennigparade ist dass wir zwar einen relativ gro en medizinisch therapeutischen Bereich haben aber keine medizinische Einrichtung sind Mich hat das immer sehr angesprochen da ich vom Erststudium her ja P dagogin bin Die Hierarchie ist nicht medizinisch gepr gt so habe ich hab auch keinen Mediziner als Vorgesetzten sondern P dagogen Was die medizinischen Hintergr nde unserer Arbeit sind wie die medizinische Behandlung l uft das berlie man mit gro em Vertrauen mir Das bedeutet einerseits viel Freiheit ich konnte als rztin neben dem Tagesgesch ft nat rlich spezielle Problematiken der Patienten verfolgen die mir am Herzen lagen Das waren f r mich die Beatmung und das Postpoliosyndrom Ich konnte das alles aufbauen mir Zeit daf r nehmen auch viel Freizeit aber das ist ja egal Niemand warf mir einen Kn ppel zwischen die F e Andererseits fehlte mir anf nglich die fachliche Teilnahme an meiner Arbeit sehr Viel einfacher als heute war die Finanzierung der Ausstattung der Patienten In den 80er 90er Jahren gab es berhaupt keine Diskussion mit den Kostentragern die Ve
109. se die alle halbe Jahre kaputt waren Die Ursache war dass je h her der Beatmungsdruck war desto hochtouriger liefen Anhang 122 Original Interviews die Ger te und dementsprechend war der Abrieb von den Kohleb rsten Wissen Sie noch wie viel das waren Mitte der 80er Jahre m ssen es weniger als zehn Ger te gewesen sein die wir monatlich verkauften Ja das war halt damals alles noch am Anfang da gab es auch noch nicht so viele Kliniken und Heime wie die Pfennigparade die sich speziell auf Patienten mit Beatmung spezialisiert haben Damals war die Pfennigparade in ganz Deutschland und im Ausland als Anlaufstelle f r Behinderte und Beatmungspatienten bekannt Ist ein Problemfall aufgetreten dann hat man die Pfennigparade angerufen um Rat gefragt Wie kann man dem Patienten weiter helfen Den Hilfe suchenden rzten und Betreuern wurde dann mit Rat und Tat weiter geholfen da in der Pfennigparade die besten Erfahrungen gemacht wurden Seit dem Schwabinger Krankenhaus auf Station 8a wo die Pfennigparade ihre ersten Beatmungsf lle behandelt und die Gr ndung stattgefunden hat bin ich in den vielen Jahren der Alleinlieferant f r Beatmung und allem Zubeh r f r die Pfennigparade gewesen Was gab es denn nach dem PLV 100 Erst so Mitte der 90er gab es unz hlige andere Konkurrenzprodukte von vielen Herstellern aber ber eine ziemlich lange Periode von 15 Jahren war dieses Ger t der Standard in De
110. sind noch viele Fragen offen so auch die Frage welches ist eigentlich das Ziel der Beatmung Muss ich einen Patienten normokapnisch beatmen hat er dadurch einen Vorteil oder bekommt er dadurch nur Atemnot Welcher Patient profitiert von einem solchen Ziel und welcher nicht in der Gruppe COPD Emphysem Die berleitung in ein CPAP System oder in ein Bilevel System ist auch noch nicht gekl rt Dies k nnen Schlaflabore deutlich besser als reine Beatmungszentren Die Situation der querschnittsgelahmten Patienten und deren Beatmungsquailitat ist nicht klar Eine strukturelle Entwicklung deutet sich an Es sind Versorgungseinrichtungen als Krankenhaus oder Pflegeheim in manchen werden teilweise intensivmedizinische Beatmungssysteme vor Ort eingesetzt was aus unserer Sicht unverst ndlich ist und sicherlich Kostens tze gegen ber den Kostentr gern durchgesetzt die inad quat sind Dennoch m ssen pflegerische Einrichtungen entwickelt werden um bestimmten Patientengruppen auch eine Sozialisation zu erm glichen Dies ist in anderen L ndern so in Skandinavien D nemark eindeutig realisiert wobei diese Patienten dann fr h tracheotomiert werden Anhang 140 Original Interviews Fragen die nach eigenem Ermessen noch im Themenkatalog fehlen Keine Das Interview fand im August 2007 in Heidelberg statt Anhang 141 Kongress Programme Kongress Programme bersicht ber die Kongress Programme Kongressbande der
111. ten Diese Personen lebten nicht zu Hause sondern in f rsorglicher Verwahrung in mehr als 100 Krankenh usern die ber das ganze Land verstreut waren Die Krankenhauspflege f r diese 400 Personen war so ungeheuer teuer dass die NFIP 60 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung eine wissenschaftliche Untersuchung durchf hrte um Wege zur Senkung der Kosten zu finden Diese Untersuchung ergab dass es viel kosteng nstiger sei die Patienten in gemeindenahe Zentren mit weitgef cherten Teams von Fachleuten zu verlegen so dass f r Poliobehinderte 16 Beatmungs und Rehabilitationszentren an Universit tskliniken mit jeweils bis zu 160 versorgten Patienten eingerichtet wurden Die ersten Zentren ffneten 1950 ihre Tore gerade als eine Poliowelle das Land erfasste Laurie 1988 Dramatische Photographien von langreihig nebeneinander in riesigen Hallen aufgebauten Tankrespiratoren und offensichtlich rege besch ftigtem Personal zeigen denn auch die bedeutende Rolle Allerdings sind diese in heutigen Lehrb chern zu findenden Photos Aufnahmen aus dem Rancho Los Amigos Hospital in Los Angeles die im Rahmen von Dreharbeiten f r einen Film in einer Turnhallle entstanden Boehrer 2008 Drinker et al 1986b 1952 wurde unter finanziellem Druck am Rancho Los Amigos Hospital bei Los Angeles ein Konzept zur sukzessiven Entlassung der Beatmeten nach Hause entwickelt Gepflegt von hierin geschulten Angeh rigen sowie techni
112. und jetzt eben der Wolfram Windisch Auf nationaler Ebene finden kleinere Beitr ge von anderen statt jetzt neuerdings in Donaustauf von Herrn Budweiser Wir gucken daher sehr stark nach Frankreich nach Grossbritannien nach USA sowie in gewissem Mass auch nach Skandinavien Die Italiener sind sehr aktiv allerdings werfen sich eben hier auch Fragen auf der Relevanz Es sind noch einzelne B cher erschienen von Herrn Becker jetzt mit einer Neuauflage im Thieme Verlag und von Herrn Sch nhofer im Unimed Verlag Auf internationaler Ebene waren urspr nglich verf gbar das Buch von Herrn Shneerson sp ter die B cher von John Bach von den Polio Verb nden und amerikanische und schweizerische Publikatoren von den Franzosen gibt es ein oder zwei Kongressb nde Themenblock 3 NIV in der Zukunft und weitere Fragen Visionen und W nsche f r die Entwicklung der NIV in Deutschland Visionen ist nat rlich das was ohne Arbeit von selber sich erledigt So ist es nicht Aber es gibt einfache W nsche an etwas stabilere ambulante Strukturen an eindeutige supervidierte ambulante Pflegedienste mit Kostenkontrolle an klare Trennung von Materialversorgung und Patientenversorgung Es besteht allerdings auch der Wunsch des Widerstandes der Kostentr ger gegen unsere W nsche das heisst dass durchaus ein Widerspruch und ein Nachfragen von seiten der Kostentr ger sinnvoll erscheint da teilweise berversorgung entsteht Die Anhang 139 Orig
113. und Wiebel erlernten so in Lenglern den Silikon Kautschuk Individualmaskenbau sowie die NIV Weitere Bestrebungen Laier Groenevelds bestanden darin die Firmen zur Ger teentwicklung zu motivieren und unterst tzen Ferner ist es der Lenglerner Arbeitsgruppe zu verdanken dass anders als im Ausland in Deutschland rasch jedes Lungenfunktionsger t mit einer Software zur standardisierten automatisierten Atemmuskelfunktionsmessung mithilfe der Po 1 Bestimmung ausgestattet werden konnte Laier Groeneveld 2007 Karg sammelte in Lyon und Lenglern Anregungen zur Individualmaskenherstellung und besch ftigte sich fortan mit der Herstellung und Optimierung Eine ausf hrliche Darstellung hier ber findet sich im Kapitel Technische Entwicklung Beatmungszug nge 5 6 1 1994 f hrte sie als Tagungsvorsitzende die 2 Jahrestagung der AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung in Starnberg mit rund 200 Teilnehmern durch Sie entwickelte das Konzept des dreigliedrigen Versorgungssystems Intensivstation Intermediarstation spezialisierte Normalpflegestation und gr ndete 1999 das Kooparationszentrum Chronisch Respiratorische Insuffizienz Sie baute das regionale Netzwerk Heimbeatmung aus und erarbeitete Schulungen ambulanten 110 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Pflegepersonals Home Care Provider und Physiotherapeuten s Kapitel 5 4 3 Karg war von 1997 an sechs Jahre Vorstandsmitglied der AG Heimbeatmung und Respiratorent
114. usliche Organisation sicherzustellen Vielmehr m ssen die Patienten die ausserhalb der Lebensgefahr sind in Zentren verlegt werden in denen sie auf Heimbeatmung eingestellt werden und die sich auf die Vorbereitung der h uslichen Strukturen spezialisiert haben Es kann nicht sein dass jeder Intensivmediziner Patienten nach den eigenen F higkeiten nach Hause entl sst Das gibt es auch sonst nirgendwo ein Herzinfarkt Patient geht erst nach Hause wenn er stabil ist ein niereninsuffizienter Patient wird Anhang 94 Original Interviews erst entlassen wenn der Shunt liegt und wenn er weiss wo er sich dialysieren lassen kann So kann ein beatmeter Patient auch erst nach Hause wenn er die optimale Maske oder Kan le hat das optimale Ger t eine geschulte H uslichkeit und eine Adresse an die er sich sicher wenden kann wenn es ihm wieder schlechter geht Das heisst wir m ssen hinterfragen wie wir die Strukturen die es eigentlich gibt besser nutzen Weiterhin ist die unterschiedliche Qualit t der Heimbeatmung zu beleuchten es kann ja sein dass es Patienten gibt die aufgrund der Grunderkrankung daheim beatmet versterben Wenn aber die Letali t von der versorgenden Organisation abh ngt dann muss man dar ber reden Wir haben in der Vergangenheit mit Heimen kooperiert die mit grossem Engagement Patienten bernommen haben und sich schulen liessen Ich kann mir aber nicht vorstellen dass man nicht wenigstens einen Teil der
115. variiert Dagegen wird bei der PCV bei jedem Atemzug ein definiert am Respirator eingestellter Inspirationsdruck bereitgestellt bei dem das Atemzugvolumen entsprechend unterschiedlich ist Der Vorteil einer VCV liegt in der Sicherstellung eines definierten Atemzugvolumens Allerdings k nnen dabei jedoch sehr hohe vom Patienten oft als unangenehm empfundene Beatmungsdr cke notwendig werden Wenn die vom Respirator gelieferte Luft nicht nur ber Luftr hre in die Lungen sondern auch ber die Speiser hre in den Magen gelangt kann es zu gastrointestinalen Nebenwirkungen kommen Ein weiterer Nachteil der VCV liegt in der fehlenden M glichkeit zur Leckage Kompensation Diese ist bei der PCV gew hrleistet da der Leckage bedingte Druckverlust zu einer Erh hung des Inspirations Flusses und damit des applizierten Ventilator Volumens f hrt Bei erh hten Atemwegswiderst nden kann unter der PCV der eingestellte Inspirationsdruck jedoch auch erreicht sein ohne dass ein suffizientes Atemzugvolumen bereitgestellt wurde Anfang der 1990er Jahre waren fast ausschlie lich Respiratoren mit Volumenvorgabe im Bereich der au erklinischen Beatmung im Einsatz wohingegen heutzutage der Anteil der NPPV mittels Druckvorgabe dominiert Vergleichende Studien der VCV und PCV konnten keine wesentlichen Unterschiede in Hinsicht auf die Verbesserung des Gasaustausches oder der Schlafqualit t aufweisen jedoch zeigten sich Vorteile f r die PCV durch eine bessere Toler
116. versteht man eine Form der Pressure Support Ventilation PSV plus PEEP die in drei unterschiedlichen Beatmungsmodi verwendet werden kann Spontan spontaneous S intermittierend mandatorisch bzw assistiert kontrolliert spontaneous timed ST sowie kontrolliert timed T Sch nhofer et al 1994 Bei BiPAP Therapie im S T Modus mit vorgegebener Mindestatemfrequenz kann sich der Patient selbst triggern die Frequenz also nach oben eigenstandig bestimmen bei Unterschreitung der eingestellten Mindestatemfrequenz l st das Ger t automatisch einen Atemzug aus Im reinen T Modus hingegen ist die Atemfrequenz komplett vorgegeben M ller Pawlowski et al 1995 Der getrennt regelbare Druckbereich f r Inspiration und Expiration IPAP EPAP liegt zwischen 20 und etwa 1 bis 1 5 cmH O so dass sich ein positiver Atemwegsdruck auf zwei unterschiedlichen Niveaustufen einstellen l sst wobei mithilfe eines Ventils die getrennte Applikation von IPAP und EPAP w hrend des Atemzyklus erm glicht wird Die Umschaltung beider Phasen geschieht dabei im Spontanmodus ber einen hochempfindlichen Flowsensor flowgesteuert Das Gebl se des BiPAP Ger tes erzeugt einen kontinuierlichen Flow von 180l min Diese Flow Steuerung erm glicht eine wesentlich raschere Triggerung und den Ausgleich eventueller Leckagen so dass auch im S Modus im Ausnahmefall eine effektive Therapie erzielt werden kann Einstellbar sind im kontrollierten T Modus zus tzlich zum PAW die
117. viel was ist zu wenig in der Beatmung Also eine Diskussion ist die Frage Intubieren wir einen Patienten oder intubieren wir ihn nicht Das spielt vor allem dann eine Rolle wenn eine Amyotrophe Lateralsklerose gegeben ist Hier m ssen wir gestehen dass wir von dem Gedanken des Vermeidens der Tracheotomie immer noch geleitet werden auch wenn die Finanzierung zumindest besser geworden ist Wir sehen allerdings nur vereinzelt Patienten bei denen eine Tracheotomie dann tats chlich durchgef hrt wird Im R ckblick sind es insgesamt vier Patienten bei denen wir elektiv eine Tracheotomie durchgef hrt haben Ein Muskeldystrophiker der sich das lang berlegt hat klar strukturiert das gesehen hat und drei ALS Patienten Von diesen ist eine Patientin mittlerweile im Locked in Syndrom ein Patient geh rt einer bestimmten Volksgruppe an und wurde durch famili ren Druck geleitet er ist allerdings sechs Wochen nach Entlassung durch einen Herzinfarkt gestorben Und ein griechischer Patient wollte unbedingt tracheotomiert werden trotz unseres wiederholten Nachfragens ob er diesen Weg gehen wollte Noch zu den Herausforderungen Es m ssen spezialisierte Teams entstehen es m ssen Qualiti tsstrukturen entstehen die Teams kontrollieren da der Eindruck besteht dass viele Pflegegruppen keine Erfahrung haben Es entstehen groteske Situationen dass in einem Altenheim ein hochquerschnittsgelahmter Patient liegt ohne eigentliche fachpflegerische Betreuu
118. von 84 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung vornherein ein konstantes Volumen verabreicht werden konnte Bahns 2008 Bahns 2008 Erst das Zusammenwirken mehrerer Faktoren f hrte jedoch zu der berholung der Unterdruck durch die berdruckbeatmung Petermann 2008 Zum einen erfuhr die berdruckbeatmung seit der Einf hrung von Curare ab 1942 auch in Deutschland eine breitere Akzeptanz Weiterhin beeinflussten nach dem Ende des zweiten Weltkrieges die im angloamerikanischen Sprachraum zu verzeichnenden Fortschritte im Bereich der Beatmungsmedizin die weitere Entwicklung innerhalb Europas Ausserdem litt der berufspolitisch sehr einflussreiche Ferdinand Sauerbruch bereits seit mehreren Jahren an den Folgen einer Hirnsklerose Die Charite mochte zun chst auf einen politisch und fachlich derart kompetenten Chirurgen nicht verzichten Erst 1949 nachdem sich Behandlungsfehler geh uft hatten zog sich Sauerbruch zur ck um einer bereits diskutierten Zwangsbeendigung seiner klinischen T tigkeit zuvorzukommen Petermann 2008 Er verstarb 1951 Der Ausbruch der weltweit bislang schwersten Polioepidemie 1952 schliesslich leitete unaufhaltsam den Wechsel der Unterdruck zur berdruckbeatmung als Standardtherapie der respiratorischen Insuffizienz ein Angesichts des qualvollen Erstickungstod der bei Befall der Atemmuskulatur drohte traten die zuvor ge usserten Bedenken gegen ber der berdruckbeatmung und dem hierf r erforderlich
119. vor Eisenmenger 1936 Eisenmenger 1939a Eisenmenger 1939b 342 Eisenmenger 1940 Soll bei der Pneumon Eisenmenger 1942 1911 publizierte er eine erfolgreiche Wiederbelebung nach einer Stunde Saug und Druckmassage des Bauches bei Suizid durch Erh ngen Der fussbetriebene Balg wurde 1924 durch einen Elektromotor ersetzt Dieser Weiterentwicklung zum Blomotor folgte 1927 in den USA die Patentierung als tragbare Vorrichtung zur Erzielung k nstlicher Beatmung Woollam 1976a die nachfolgend in Kinder und Erwachsenengr en kommerziell verf gbar war Versuche mit Hunden im Kreislaufstillstand wurden 1929 ver ffentlicht Mit den damaligen Methoden konnten nicht nur normale Tidalvolumina und Blutdrucke sondern auch die CO2 Abatmung und der Transport intraven ser Tusche zu allen Teilen des K rpers nachgewiesen werden Maleck et al 1999 Bereits in den 1930er Jahren wurde insbesondere die Anwendung des Biomotors zur Therapie der poliomyelitischen Ateml hmung beschrieben Hamburger 1935 1939 wurde eine achtteilige Serie publiziert die den 68 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Gebrauch des Ger ts als Ventilator in mehreren Spit lern Europas beschrieb Maleck et al 1999 Auch f r viele deutsche Mediziner denen zu Beginn der grossen Polioepidemien in Deutschland Ende der 1940er und Anfang der 1950er Jahre zur Behandlung einer bedrohlichen Ateml hmung noch keine EL zur Verf gung stand stellte
120. w hrend der Ventilation trainierte Eisenmenger 1904 W Magill ver ffentlichte 1928 einen Artikel ber die Entwicklung der endotrachealen An sthesie deren breite Anwendung w hrend des Weltkrieges in Form der Tracheostomie und manuellen Beutelbeatmung zu einer Weiterentwicklung der verwendeten Materialien gef hrt hatte Magill 1928 Kukowka 1961 Meyer 1990 Im selben Jahr wurden die Eiserne Lunge EL von Drinker und Shaw s u sowie die intermittierende mandatorische Beatmung IMV eingef hrt Flagg 1928 Die IMV wurde vor allem durch den Kreiselman Apparat bekannt Kreiselman et al 1928 Um 1930 nahm der in Cambridge Indiana geborene amerikanische An sthesist Dr Arthur Ernest G del eine zuvor bereits ge usserte Theorie wieder auf dass die Spontanatmung mittels Hyperinflation und Vollnarkose unterdr ckt werden k nne Hierzu verwendete er Ether und nannte die Technik Ether Apnoe Keys 1975 Guedel et al 1921 1932 43 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung pr gte Ralph Waters den Begriff kontrollierte Beatmung Er nahm den Vorschlag zur Vermeidung von Lungenkollaps w hrend thoraxchirurgischer Eingriffe die k nstliche Beatmung mit berdruck durchzuf hren wieder auf Waters verabreichte Cyclopropan und regulierte die Ventilation mit einem Reservoir Beutel und einem Absorber System Waters 1921 Ab 1940 trug die Einf hrung des indianischen Pfeilgifts Curare als erstes Muskelrelaxanz f r d
121. war gut aber das Thema ist nichts f r uns lacht 1996 ver ffentlichte ich im Kongressband der Medizinischen Klinik einen Artikel ber den perioperativen Einsatz der NIV Ein uns bekannter An sthesist Professor Quintel kommentierte Haben s aber damals schwer einen ber die Rube gezogen bekommen Ich erinnere mich auch noch gut daran wie der An sthesist aus der Lungenklinik Heidelberg Rohrbach zu mir kam und sich rechtfertigte warum er keine NIV mache Auch An sthesisten selbst die sich mit dem Thema NIV besch ftigten sammelten diese negativen Erfahrungen Ich zog meine eigenen Schl sse daraus und hielt mich fortan immer vor der An sthesie etwas zur ck Mit aus diesem Grunde haben die Pneumologen sich den Bereich der Intermedi rstationen selbst neu geschaffen weil die An sthesisten auch in den Lungenkliniken an einer Zusammenarbeit mit uns Pneumologen nicht interessiert Anhang 63 Original Interviews waren Inzwischen verstehen wir uns mit den Intensivmedizinern unter den An sthesisten sehr gut auch offiziell Wir sind gemeinsam in der DIVI in der IAG Beatmung das l uft eigentlich sehr gut Auch die Leitlinienerstellung zur Akut NIV hat uns zusammengeschweisst Das sind aber nur die Intensivler aus der An sthesie Die andern eher nicht Das ist sehr bedauerlich da wir viele Patienten ja interdisziplin r behandeln So sind wir hier in M nchen beispielsweise in das Lungentransplantationsprog
122. zu den noch nicht auf Batteriebetrieb umstellbaren Respiratoren Roche Respirator der Unterdruck Respirator 170C in Deutschland die Mobilit t Turbinen Antriebssystem 16 3kg Herstellung bis 1990 durch die amerikanische Firma Monaghan Abbildung 25 Respirator 170C des amerikanischen Herstellers Monaghan Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Sp ter kam zur selben Anwendung auch das Konkurrenzprodukt Puritan Benett Maxivent zum Einsatz Beide Ventilatoren wurden ebenfalls Mitte der 1970er Jahre im Ausland jedoch kaum in Deutschland durch das Gebl se betriebene in einem Kunststoff Reisekoffer eingebaute Druckbeatmungs Ger t Thompson Bantam abgel st das mittels Turbine Drehventil Antriebssystem arbeitete Der von Lifecare nachgebaute Bantam Mod 1 002 wog nur 9 6kg 171 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 17 Bantam Mod 1 002 als Nachbau des amerikanischen Herstellers Lifecare Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 26 Der Bantam Respirator im Gebrauch durch Bruni Bung Mit freundlicher Genehmigung von Dr Angelika Bockelbrink Eine Revolution im Bereich der Trachealbeatmungsger te erfuhr Deutschland mit dem Ende der 1970er Jahre eingef hrten tragbaren 11 8kg leichten Thompson Minilung M 25B der amerikanischen Puritan Benett Corporation Dieser war in einem gleich grossen Koffer wie der Bantam untergebracht und diente mit einem Kolben Zylinder
123. 008 100 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 5 3 Zusammenfassung der Interviews Die Zusammenfassung der Interviews erfolgte nach dem unter 4 2 1 genannten Themenkatalog unter Ber cksichtigung des jeweiligen Punktes Eine bersicht ber die Interviewpartner findet sich unter 5 2 Die Auswahl der Interviewpartner erfolgte nach den in 1 6 genannten Kriterien 5 3 1 Themenblock 1 Personalia Mit insgesamt sechs rzten und drei Industrievertretern wurden Interviews gef hrt s Tabelle 5 Als Vertreter der Industrie wurden Klaus Thoma aus der Anfangs ra sowie Bodo Hentschel und Andreas Bosch als Repr sentanten der Gegenwart ausgew hlt die jedoch ebenfalls die Anf nge der NIV mitgestaltet haben Die Vertreter der Industrie rekrutieren sich aus den Bereichen Maschinenbau und Elektrotechnik Alle rztlichen Interviewpartner sind Internisten beziehungsweise Pneumologen und verf gen teilweise ber Zusatzbezeichnungen im Bereich Intensivmedizin Kardiologie Allergologie und Schlafmedizin Hintergrund und erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV Die ersten Kontakte entstanden aus der jeweiligen Perspektive der Interviewpartner heraus Diese war entweder die des Physiologen wie im Falle Cri es und seines damaligen Habilitanden Laier Groenevelds oder die des Klinikers Sch nhofer Karg Wiebel Bockelbrink Letztere Gruppe unterteilte sich hierbei wiederum in die der Krankenhausarzte sowie Rehabilitationsmediziner In
124. 008c Sch nhofer et al 2002 In der oben genannten Studie Uber die europ ischen Zentren Lloyd Owen et al 2005 zeigten neuromuskul re Patienten eine hohe Wahrscheinlichkeit f r eine Beatmungsdauer von mehr als sechs Jahren Genau umgekehrt verhielt es sich bei den Lungenkranken die zuallermeist weniger als ein Jahr beatmet wurden Patienten mit einer dominierenden Thoraxerkrankung wurden mit einer Beatmungsdauer von sechs bis zehn Jahren am l ngsten beatmet In Deutschland war der Anteil der Lungenerkrankten gr sser als im europ ischen Durchschnitt vergleichbar mit Frankreich und Irland wohingegen sich ein nahezu gleich grosser Anteil des Patientenkollektivs mit Thoraxerkrankungen ergab Die Anzahl der h uslich beatmeten Patienten mit NME hingegen war vergleichbar mit 140 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung sterreich Irland Italien und Portugal deutlich kleiner als im europ ischen Durchschnitt Dennoch wird das weltweit gr sste Kollektiv f r NME im Weaning Zentrum der Asklepios Fachkliniken in M nchen Gauting unter der F hrung Dr Ortrud Kargs therapiert Gegenw rtig wird hierzu eine Publikation eingereicht Windisch 2008c 5 4 3 Entwicklung ambulanter Pflegedienste Beispielhaft f r die Implementierung des Netzwerk Gedankens zeichnete sich von Anfang an die in M nchen Gauting wirkende Dr Ortrud Karg Die von ihr angebotenen Schulungen zur Beatmungspflege waren bereits 1987 so gefragt dass Prof Dr
125. 07 Da bei einer zunehmenden Anzahl nicht sedierter Patienten auf der Intensivstation die Beatmung zur therapeutischen Entlastung der Atempumpe eingestellt werden wird erscheint ein ver ndertes Ambiente der versorgenden Strukturen sinnvoll infolgedessen der Patient zugunsten des Heilungsprozesses nicht hinter der Apparatemedizin zur cktritt Weiterhin steht die Entwicklung der Beatmungsger te gegenw rtig hinter dem technisch Machbarem zur ck Als Beispiel sei hier das in jedes Fahrzeug nicht jedoch in Beatmungsger te integrierte Konzept der Servolenkung genannt eine flexible den wechselnden Atemmuster akute Verschlechterung sportliche Aktivit t angepasste Steuerung der Beatmung durch den Patienten selbst Abschliessend erscheint eine Letalit t intubierter Patienten von 132 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung unter zehn Prozent als ein durch fach bergreifenden wissenschaftlicher Austausch und dessen Implementierung in die aktuelle klinische Therapie erreichbares Ziel Laier Groeneveld 2007 5 4 Politische Entwicklung 5 4 1 Entwicklung der Fachgesellschaften 5 4 1 1 Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V 1992 entstand die Arbeitsgruppe Heim und Langzeitbeatmung als ein interdisziplin rer Arbeitszusammenhang in dem f r den deutschsprachigen Raum die Forschung an der nichtinvasiven Beatmung weiterentwickelt und betrieben wurde In der Arbeitsgruppe trafen Betroffene Pflegende Mediz
126. 1918 vorstellte Daher war der n chste nach dem Biomotor kommerziell erh ltliche K rass der von Sahlin am Physiologischen Institut im s dschwedischen Lund 1930 konstruierte und von der Stockholmer Firma Messrs Stille Werner in drei verschiedenen Gr ssen produzierte Sahlin Stille K rass Woollam 1976b Ein 21jahriger an Poliomyelitis erkrankter Medizinstudent soll mithilfe des Sahlin K rass sieben Monate berlebt haben Flaum 1936 Diese Erfahrung ermutigte zum weiteren Einsatz deren Auswertung 12 Jahre sp ter unter 827 mit dem Sahlin Respirator behandelten Polio Patienten 127 berlebende ergab Bergmann 1948 Ebenfalls in Lund wurde der Pulsatorg rtel von P Peterson erfunden der ihn 1936 erstmalig vorstellte Peterson 1936 Im Gegensatz zum Sahlin Stille K rass handelte es sich hierbei um eine tragbare Vorrichtung die zur Wiederbelebung beispielsweise in Schwimmb dern eingesetzt wurde Der Pulsatorg rtel war mit einem Gas Zylinder ausgestattet der ein Gemisch aus 95 Sauerstoff und 5 Kohlendioxid beinhaltete Ein komplexer Mechanismus sorgte durch Ausleitung des Gasgemisches am Kopf f r eine Anreicherung der Atemluft mit Sauerstoff so dass die FiO mit diesem Ger t auf 70 erh ht worden sein soll Woollam 1976b W hrend einer schweren Poliomyelitis Epidemie im australischen Victoria erfand Aubrey Burstall der als Professor f r Ingenieurwesen an der Universitat von Melbourne wirkte die Burstall Jacket Da
127. 1988 M nchen den 22 10 1992 Ber Pr sident des Deutschen Patentamts a NJ Prof Dr H u er Abbildung 22 Patent zur Herstellung individueller Nasenmasken Cri e 2007 163 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Den allerersten Publikationen Deutschlands zum Thema ab 1988 Robert et al 1988 Laier Groeneveld G 1989 Laier Groeneveld et al 1990 Laier Groeneveld et al 1991a Laier Groeneveld et al 1991b folgte ein gesteigertes Interesse seitens der Kollegen die sich nun in Bovenden Lenglern zum Maskenbau ausbilden liessen Hierzu z hlten Dr Ortrud Karg Dr Matthias Wiebel Professor Bernd Sch nhofer und Professor Dieter K hler In Bovenden Lenglern wurden ausschliesslich Nasenmasken hergestellt Nasen Mund Masken hingegen gab es initial nicht so dass gelegentlich Hilfskr fte nachts stundenlang zur Verminderung der Leckage den Mund zuhielten Sp ter folgte f r diese Patienten ein Gipsabdruck der Mund Nasen Partie und ein hierdurch im Dentallabor entwickeltes Positiv Modell aus dem mithilfe thermolabiler Kunststoffe eine individuelle Maske angepasst wurde Criee 2007 Das Verfahren zur Anfertigung der Individualmaske wurde dabei wie folgt beschrieben Aus Silikonkautschuk wird eine f r jeden Patienten inidviduelle Nasenmaske hergestellt Eine Silikonpaste wird mit dem entsprechenden H rter vermengt und dem Patienten direkt auf die Nase aufmodelliert Nach der Aush rtung in circa zwei Minuten werden
128. 2 Obesitas Hypoventilations Syndrom Intermittiernde Selbstbeatmung im Langzeitverlauf Befundmuster der kontinuierlichen n chtlichen Kapnographie und Pulsoxymetrie bei respiratorischer Insuffizienz Befeuchter in der nCPAP Therapie ben tigen kein Sterilwasser Zwerchfellnervenstimulation bei einem vierj hrigen Kind mit hohem inkompletten Querschnittsyndrom eine neue Lebensqualit t Zur Pflegequalit t in der au erklinischen Beatmung Anhang 153 Kongress Programme Wenn der Kopf den Ton angibt Musiktherapie bei langzeitbeatmeten Kindern Gespr chskreis Heimbeatmung Gruppe 1 Betroffene Gruppe 2 Angeh rige Assistenz und Pflegekr fte Nicht invasive Beatmung in der Geriatrie und Palliativmedizin Ethical issues in non invasive ventilation Respiratorische St rungen in der Geriatrie Ein vernachl ssigtes Gebiet Nicht invasive Beatmung in der Geriatrie Die Chronisch intermittierende Hypoxamie in der Geriatrie NIV end of life Heimbeatmung in der Neurologie NIV bei neuro muskul ren Erkrankungen aus pneumologischer Sicht Differentialdiagnose der Phrenicusparese Obstruktive Apnoen als seltene Ursache der Progredienz eines hirnorganischen Psychosyndroms beim Hallervorden Spatz Syndrom Erfahrungsbericht zu unterschiedliichen Weaningmethoden Weaning erlebte Entw hnung Darstellung einer effektiven Lebensfahrt bei spinaler Muskalatrophie Typ Ila Brandt amp Brandt ein SMArty Doppelwhopper a
129. 2 Monaten etwa zehn Buchartikel zum Thema Beatmung geschrieben weil man mich explizit darum gebeten hat In Anita Simonds neuem Buch ver ffentliche ich einen Artikel ber Beatmung im Weaning Konzept Im neuen Riesenwerk von Roger Goldstein aus Canada schreibe ich als einer von 80 Autoren den Artikel ber Weaning Einheiten Und wir schreiben jetzt brigens gemeinsam Marc Elliot Stefano Nava und Bernd Sch nhofer ein riesiges internationales Buch ber Beatmung mit etwa 60 Hauptautoren das 2009 erscheint hnlich war es auch 2002 als ich mit Herrn K hler im Auto von Lenglern nach Hause gefahren bin Da kam mir die Idee einen Jahreskongress der AG Heimbeatmung auszurichten Nach drei Wochen hatten wir das Programm zusammengestellt Der Kongress wurde damals von 250 Teilnehmern besucht und war ein Erfolg Publikationen Hauptpublizierende verwendete Fachzeitschriften in Deutschland haben wir nat rlich nicht so viele Journale Das ist die Pneumologie und die Internistische Intensivmedizin dann gibt es das Organ der DGAI und der DIVI Aber im Grund genommen haben wir die Generation die sich habilitiert hat in dem Bereich ganz schnell gesehen Wir m ssen auch international publizieren Das ist ein Problem dass man seinen Impact Faktor in Deutschland nicht zusammenbekommt wenn man sich habilitieren will Im Ausland sind die Anhang 114 Original Interviews wichtigsten Zeitschriften in denen wir auch publi
130. 2000 Heidelberg Dr Matthias Wiebel 7 1999 Magdeburg Prof Dr Tobias Welte 6 1998 Gro hansdorf Dr Holger Hein 5 1997 Bovenden Lenglern Prof Dr Carl Peter Cri e 4 1996 Marburg Dr Axel Stammnitz 3 1995 Bad Wildungen Dr Bj rn W Walther 2 1994 Starnberg Dr Ortrud Karg 1 1993 Schmallenberg Grafschaft Prof Dr Dieter K hler Zusammenfassend ist ein Beibehalten verschiedener Traditionen erkennbar Hierzu z hlt neben den oben aufgef hrten auch die enge Verkn pfung von Theorie und Praxis Die bearbeiteten Schwerpunktthemen unterscheiden sich je nach Stand der aktuellen Entwicklung in der Wissenschaft im Medizinprodukte Bereich sowie hinsichtlich medikolegaler und ethischer Aspekte Die in den vergangenen Jahren konstant steigende Teilnehmeranzahl spiegelt die zunehmende fach bergreifende Bedeutung der NIV wider Auch die Industrie hat im Verlauf der Jahre den Trend erkannt so dass die Industrieausstellung best ndig anwuchs Ein Trend hin zur Behandlung spezieller Themen ist vor allem in den vergangenen Jahren zu verzeichnen Auf den j ngsten Kongressen wurden insbesondere Themen der Intensivmedizin und Ethik behandelt Das Programm der einzelnen Tagungen ist seit 2002 auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft f r Heimbeatmung und 151 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Respiratorentw hnung e V vollst ndig aufrufbar Andere deutsche Kongresse zum Themenschwerpunkt NIV sind die Jahresta
131. 2008 wurde der Beitritt der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respriatorentw hnung e V zur Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V beschlossen Windisch 2008c 5 4 1 2 Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V Auch die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V DGP hat sich der F rderung von Wissenschaft Forschung und Lehre Fort und Weiterbildung Pr vention Krankenversorgung und Rehabilitation im Bereich der gesamten Pneumologie einschliesslich der Intensivmedizin mit Schwerpunkt Beatmungsmedizin verschrieben Weiterhin vertritt sie die Interessen der Pneumologie in der ffentlichkeit und kooperiert mit anderen Organen und Fachgesellschaften wie beispielsweise in der dreij hrigen Vorbereitungszeit zur Ver ffentlichung der S3 Leitlinien 2008 zum Einsatz der NIV als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz bewiesen wurde Ferner steht die F rderung der Kooperation von rztlichen und assoziierten Berufsgruppen im gesamten Bereich der Pneumologie im Blickfeld der DGP Der Satzungszweck wird insbesondere durch die Abhaltung wissenschaftlicher Kongresse die in der Regel j hrlich stattfinden verwirklicht Anders als in der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respriatorentw hnung e V k nnen ausschlie lich rzte und andere an der Zielsetzung der Gesellschaft interessierte Personen Mitglieder werden Zur Zeit umfasst die DGP etwa 2 800 Mitglieder De
132. 4 Unterdruck CNEP Corrado et al 1996 2007 kamen in Deutschland noch f nf Eiserne Lungen in Form der Portalung zum Einsatz Bosch 2007 Im selben Jahr feierte die Amerikanerin Dianne Odell ihren 60 Geburtstag zusammen mit Al Gore nachdem sie im dritten Lebensjahr an Poliomyelitis erkrankt und 57 Lebensjahre in der EL gelegen war Eindrucksvolle Momentaufnahmen vom Leben in der EL spiegelt ein durch Filmaufnahmen illustriertes Interview mit Dianne Odell wider Zahreiche Beitr ge hierzu sind leicht mithilfe von Internet Suchmaschinen z B Google auffindbar Odell starb am 30 Mai 2008 infolge eines Stromausfalls als das Notstromaggregat versagte H usliche Beatmung in der Eisernen Lunge Die in den USA wohl bekanntesten und einflussreichsten Polioerkrankten waren der 1921 im Alter von 39 Jahren erkrankte und fortan gehbehinderte Franklin D Roosevelt sowie der 1936 erkrankte wohlhabende Sohn des Chicagoer Finanzkaumanns Colonel Frederick Snite Frederick B Snite Jr 1910 1954 Barach 1977 Dieser war nach Angaben von Gini Laurie die nach dem Tod dreier an Polio erkrankter Geschwister ihr Leben den Poliokranken der USA widmete der erste heimbeatmete und ausgedehnte Reisen durchf hrende Patient Im Alter von 25 Jahren wurde er 1936 bei einer Familienreise nach Peking China infolge einer Polio Erkrankung atembehindert Zu dieser Zeit gab es in der ganzen Welt gerade 222 Eiserne Lungen und eine davon war zuf llig als Geschenk der
133. 7 Eve F 1945 Resusciation methods for rescue boats Br Med J 1 S 21 Fischer L und Engeser J 1938 Pneumotachographische Untersuchungen bei k nstlicher Atmung Die Medizinische Welt 47 S 1664 Flagg P 1928 Treatment of asphyxia in the newborn J Am Med Assoc 91 S 788 791 Flasch M 1986 Negative pressure ventilatory support in the home Respir Ther 16 5 S 21 5 Flaum A 1936 Experience in the Use of a new Respirator Sahlin type in the treatment of respiratory paralysis in poliomyelitis Acta Medica Scandinavica Supp 78 S 849 Forbes J A 1958 Management of respiratory paralysis using a mechanical cough respirator Br Med J 1 5074 S 798 803 Fouque F d L 2001 Undine Durchges Ausg Auflage Reclam Stuttgart S 106 199 Literaturverzeichnis Fraimow W Cathcart R und Goodman E 1960 The use of intermittent positive pressure breathing in the prevention of the carbon dioxide narcosis associated with oxygen therapy Am Rev Respir Dis 81 S 815 822 Fruhmann G 1951 Circulation during biomotor respiration M nchener Med Wochenschr 93 S 1849 Fruhmann G Klun B Valentin H Venrath H und Steinforth H 1953 Zur k nstlichen Atmung quantitative Atemfunktionsstudien bei manueller k nstlicher Beatmung an bewussten und kurarisierten Personen Dtsch Med Wochenschr 78 40 S 1365 70 contd Fulkerson W J Wilkins J K Esbenshade A M Eskin
134. 71 1972 1975 1975 1976 1977 1978 1980 81 1981 1982 1982 1983 1984 1985 ab 1985 1987 ab 1987 1987 1989 1989 1990er Jahre Santa Barbara USA I D Hill Erstanwendung der Extrakorporalen Membran Oxygenation ECMO Boulder Colorado USA Firma Puritan Bennett Bennett lip seal Erm glichung der ganztagigen MPPV durch Minimierung von Leckagen und akzidentellem Herausfallen Einsatz neuer Respiratoren zur Beatmung von Neu und Fr hgeborener IPPV amp PEEP H Metze Unterdruckbeatmung Neugeborener in der Pulmarca Kammer L beck Firma Drager Oxylog L beck Firma Dr ger Universalventilatoren UV1 amp UV2 Einf hrung tragbarer volumenkontrollierter Ger te mit Seufzeratmung und zahlreichen Sicherheitsalarmen Ultra Hochfrequenz Jet Ventilation C E Sullivan Therapie des obstruktiven Schlafapnoesyndroms OSAS mit CPAP Nasenmasken Die Einf hrung von CPAP Nasenmasken l utet die j ngste Entwicklung der NIV ein L beck Firma Dr ger Elektronik Ventilator EV A A Delaubier amp John Bach Erste nasale IPPV Erste Publikation zur nasalen IPPV von Yves Rideau Markteinf hrung nasaler CPAP Masken zur IPPV L beck Firma Dr ger Evita Verwendung von Oronasalmasken mit Beisschiene Studien von G R Kerby amp E R Ellis und C E Sullivan Verbesserung des Gasaustausches mithilfe der Nasenmasken PPV bei Patienten mit NME und Thoraxdeformit ten Individualmasken Bovenden Lenglern Gerhard Laier Groeneveld Erste
135. 77 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 1950er Jahren vom DRK und von der DLRG im Rettungsdienst durchgef hrt wurde F r die Beatmung Ertrunkender waren von Eve ein Kippwinkel von 40 45 und eine Kippfrequenz von 12 pro Minute vorgeschlagen worden D nhardt 1955c Bei den in den USA von Wright und Lenarsky entwickelten Schaukelbetten liessen sich Kopf und Knieposition ber seitliche Hebel leicht verstellen allerdings minderte eine ausgepr gte H ft Beugung die Ventilation Die Kniebeugung ein Fussrost und Schulterst tzen verhinderten dabei das Herunterrutschen von der Liege Wright 1947 Lenarsky 1949 Ein derartiges von der Firma Emerson hergestelltes Ger t bei dem Kippfrequenz und Kippwinkel durch einen Elektromotor gesteuert werden zeigt Abb 6 Die Schaukelbewegung wird mithilfe eines Motors aufrechterhalten der die Liege in einem Bogen von durchschnittlich 45 maximal 60 Grad um bis zu 30 in jede Richtung kippt Diringshofen et al 1943 Meistens wurde ein Wechsel von 10 Grad Kopftieflage zur 27 Grad Oberk rperhochlage empfohlen Hill 1994 w hrend die Schaukelfrequenz von 8 bis 34 pro Minute variieren sollte Hinsichtlich der Effektivit t spielten die jeweilige Compliance von Lungen Brustkorb Diaphragma und Bauchwand ebenso eine Rolle wie die effektive L nge der bewegten Kompartimente und die Neigung des K rperstammes Colville et al 1956 Die erreichten Tidalvolumina zeigten eine grosse Variabilit t von
136. 95 W hrend auf internationaler Ebene sich die PPV zunehmend nicht zuletzt aufgrund des Bedarfs w hrend des zweiten Weltkrieges etablieren konnte war in Deutschland bis nach den zweiten Weltkrieg die 1890 vom Berliner Chirurgen Curt Schimmelbusch 1860 1895 eingef hrte thertropfnarkose allgegenw rtig Sch ttler 2003a 39 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 1907 erhielt Heinrich Dr ger aus L beck das Patent f r ein in einem Koffer untergebrachtes 23 kg schweres berdruckbeatmungsger t zur k nstlichen Ventilation Dieses kam insbesondere bei Feuer und Minenunf llen zur kardiopulmonalen Reanimation zum Einsatz Dr ger 1917 Aber auch Badeanstalten und Krei s le wurden nachfolgend hiermit ausgestattet Abbildung 13 Pulmotor des deutschen Herstellers Dr ger Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Heinrich Dr ger hatte eine Ausbildung zum Uhrmacher absolviert So setzte er f r die Umschaltung zwischen Ein und Ausatmung zur Steuerung des Beatmungsmusters ein modifiziertes Uhrwerk mit Kurvenscheibe ein Er favorisierte hiermit anders als andere zeitgen ssische Beatmungsger tehersteller die eine druckgesteuerte Beatmung verwendeten das auch in modernen Beatmungsger ten eingesetzte zeitgesteuerte Beatmungsprinzip Bahns 2008 Bahns 2008 F r einige Dekaden wurde der Pulmotor sowohl in Europa als auch in den USA von Feuerwehr und Polizei eingesetzt F r ein halbes Jahrhundert fand sich
137. 953 behandelten Polio Atemgel hmten mit Bulb rbeteiligung sank bei Verwendung des Engstr m Respirators auf 27 Engstr m 1954 Diese Erfahrungen waren mit denen deutscher Kollegen vergleichbar In einer Auswertung der in Berlin an Poliomyelitis erkrankten Kinder unter 15 Jahren zeigte sich dass insgesamt 50 berlebten wobei allerdings Kranke mit einer Bulb rbeteiligung eine Letalitat von 80 bei Erwachsenen 94 aufwiesen Stenger 1955 Auch amerikanische Kollegen dokumentierten dass rund 50 der Polioerkrankten starben und dass die Letalit t bei Bulb rbeteiligung mit 65 wesentlich h her als bei rein peripherer Ateml hmung lag Yang et al 1989 Auch spezialisierte amerikanische Zentren verzeichneten hnlich beeindruckende Erfolge hinsichtlich der Mortalit tsrate wie in Skandinavien die sie jedoch anders als die skandinavischen Kollegen nicht prim r auf eine Steigerung der Invasivit t zur ckf hrten So bedurften zwar ganz hnlich wie in D nemark 15 20 der insgesamt 3500 im Allgemeinkrankenhaus von Los Angeles behandelten Patienten zwischen 1948 und 1952 einer Atmungsunterst tzung Allerdings liess sich die allgemeine Mortalitatsrate aller an akuter Poliomyelitis Erkrankter auch ohne Tracheostomie signifikant von 1948 noch 15 auf nurmehr 2 im Jahre 1950 senken W hrend diese im Allgemeinkrankenhaus von Los Angeles insbesondere bei Bulb rbeteiligung h ufig eine Tracheostomie zum Sekretmanagement bei Unterdruckbeatmung erh
138. AF sowie die Inspirationszeit prozentual zum Gesamtzyklus Sch nhofer et al 1994 Becker et al 1994 183 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 43 BiPAP S T 30 des amerikanischen Herstellers Respironics Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Zuvor hatte Prof B Sch nhofer bereits mit dem BiPAP S T 20 gearbeitet Untersuchungen ergaben dass der pCO beim Einstellen des diesem Ger t maximal m glichen Drucks nur bis zu 4mmHg sank Laier Groeneveld 2007 In BiPAP S T Ventilatoren waren bereits Monitoring Systeme integriert Der BIPAP S T 30 hatte neben dem h heren Beatmungsdruck noch ein zus tzliches externes Ger t so dass man mit Fernsteuerung arbeiten konnte Sch nhofer 2007 Die BiPAP Ger te entstammten dem Schlafapnoe Bereich Laier Groeneveld 2007 BiPAP Gerate kamen aufgrund der leichten Handhabung h ufig vor allem zur nicht invasiven HMV bei Pat mit restriktiven Ventilationsst rungen zum Einsatz Becker et al 1994 Wie bei den CPAP Beatmungssystemen wurde f r den BIPAP S T der Firma Respironics zur PCV ein whisper swifle definiertes Leck eingesetzt Wiebel 2007 1993 94 95 wandte sich Prof B Sch nhofer zunehmend der PCV zu und f hrte diese bis zur Einf hrung der Dualventilatoren 2002 2003 mithilfe der BIPAP S T Ventilatoren durch Sch nhofer 2007 Ebenfalls turbinenbetrieben wurde der 1993 bis 2000 von der franz sischen Pierre Medical S A hergestellte ONYX pl
139. Abbildung 47 NEV 100 Firma Lifecare Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 48 DUO optimo des franz sischen Herstellers Taema Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 49 Twin Air des franz sischen Herstellers Airox Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 50 Neftis des franz sischen Herstellers Taema Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 51 RespiCare VV des franz sischen Herstellers Airox Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 52 Carat 2 des deutschen Herstellers Hoffrichter Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel 215 Original Interviews Original Interviews Der unter 1 6 1 genannte Themenkatalog wurde w hrend des pers nlichen Interviews orientierend verwendet Die vom Interview Teilnehmer korrigierten Interviews sind in ungek rzter und analoger Form in der Folge pr sentiert Infolge des individuellen Interviewverlaufs war daher ein Abweichen von der vorgegebenen Form m glich Die Interviews werden nachfolgend in alphabetischer Reihenfolge im Originalton wiedergegeben Tabelle 5 Alphabetische Auflistung der Interviewpartner Nummer Name Ort zum Zeitpunkt T tigkeit zum Zeitpunkt des des Interviews Interviews 1 Dr med Angelika Stiftung rztliche Leiterin des Bereichs Bockelbrink Pfennigparade Medizin und Therapie M
140. Aus der Abteilung Pneumologie der Medizinischen Universitatsklinik der Albert Ludwigs Universit t Freiburg i Br Die historische Entwicklung der nichtinvasiven Positiv Druck Ventilation in Deutschland bis 2008 INAUGURAL DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakult t der Albert Ludwigs Universit t Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2009 von Christina Stuke geboren in Bad Oeynhausen Dekan Prof Dr Christoph Peters Erstgutachter Prof Dr Wolfram Windisch Zweitgutachter Prof Dr Karl Heinz Leven Jahr der Promotion 2009 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Fragestellung 1 1 1 Einleitung 1 1 2 Fragestellung 5 2 Ventilatorische Insuffizienz 6 2 1 Die Atempumpe 6 2 1 1 Aufbau der Atempumpe 6 2 1 2 Pathophysiologie der ventilatorischen Insuffizienz 7 3 Die nicht invasive Beatmung 11 3 1 Technik und Equipment f r die nicht invasive Beatmung 11 3 1 1 Beatmungsmethoden 13 3 1 2 NPPV auf der Intensivstation 14 3 1 3 NPPV als h usliche Beatmung 16 4 Methodik 18 4 1 Geschichte der Beatmungsmedizin 18 4 2 Experten Interviews 18 4 3 Themenkatalog zu den Experteninterviews zur Entwicklung der NIV in Deutschland 19 4 3 1 Themenblock 1 Pers nliche Erfahrungen mit der NIV 19 4 3 2 Themenblock 2 Entwicklung der NIV in Deutschland 19 4 3 3 Themenblock 3 NIV in der Zukunft und weitere Fragen 20 4 4 Fach und Professions Politische Entwicklung 21 4 5
141. Ausbildungskatalog erfasst wird In diesem Zusammenhang sind niedergelassene Pflegekr fte jetzt teilweise im Vorteil da f r diese bereits entsprechende Fortbildungs und Schulungsprogramme existieren Das l uft in S ddeutschland L denscheid GroBhansdorf im Ruhrgebiet und in Berlin ich selbst arbeite jetzt gerade Entsprechendes f r Niedersachsen aus So ein kompaktes Schulungsprogramm kriegen Pflegekr fte auf den Stationen im Krankenhaus anders als die niedergelassenen Pflegekr fte die auf ihre Fahne Ambulate Beatmungspflege schreiben nicht angeboten Also daraus ergibt sich jetzt eine Schieflage zu der wir Klinik rzte noch beitragen indem wir sozusagen die Konkurrenz ausbilden Das ist eine ziemlich schwierige Sache weil wir zum Teil nicht einmal die Infrastruktur zur Ausbildung der eigenen Leute haben Das zeigt sich unter anderem darin dass die eigenen Angestellten zur Teilnahme an kompakten Fortbildungsangeboten Urlaub nehmen m ssen Und zus tzlich treten die grossen Firmen wie Linde und Renafan infolge nachvollziehbaren Bedarfs mit der Bitte um ein 120st ndiges Beatmungsschulungsprogramm an uns heran Bisher kaum ge ndert hat sich hingegen das Berufsbild des Pneumologen bzgl der Beatmung Also ich glaube dass die Heimbeatmung draussen nur von wenigen Enthusiasten mitbetreut wird Das ist ein Riesenproblem Zwar hat teilweise die junge Generation der aus den Krankenh usern kommenden Pneumologen nichtinvasive Beatmung
142. Beatmung bei k rperbehinderten Menschen Die Stiftung Pfennigparade richtete im Olympiazentrum einen ersten Kongress zu den Themen Poliomyelitis Unterbeatmung und selbstbestimmtes Leben aus Der Polio e V war ja die erste Anhang 10 Original Interviews Selbsthilfegruppe die das Thema Beatmung schon 1986 aufgriff Nun interessierte sich auch die DGM f r das Thema Die Verleihung des Duchenne Preises 1988 durch die Deutsche Gesellschaft f r Muskelkranke bedeutete nat rlich noch mal einen gro en Schub f r unsere Arbeit Zum einen wurde die neue Beatmungsm glichkeit nun im Muskelreport den Betroffenen vorgestellt zum anderen war dieser Preis mit 15000 DM dotiert Als ich 1984 zu arbeiten begann gab es n mlich in der Pfennigparade noch kein eigenes Blutgasanalyseger t nur ein Lungenfunktionsger t und zweimal die Woche die M glichkeit maximal zwei Blutgasproben auf Eis in s Labor zu schicken Und so ging ich zu meinem Chef und sagte Sie bekommen das Geld aber nur wenn Sie was drauflegen und ich ein eigenes Blutgasanalyseger t bekomme Und so handelten wir einen Vertrag aus Wir kaufen ein Blutgasanalysenger t aber nur wenn Frau Dr Bockelbrink diesen Preis wirklich bekommt Er konnte es halt nicht glauben Lacht Kurz danach konnten wir in der Stiftung Pfennigparade ein eigenes Blutgasanalysenger t aufstellen 1992 haben wir einen weiteren internationalen Kongress mit Simultan bersetzung zu den Theme
143. Curriculum nicht um eine Aus sondern um eine berufsbegleitende Weiterbildung Karg et al 2008b Diese wurde erstmals im Herbst 2005 in Gauting sowie 2006 in Bad Berka begonnen Die Kurse schlossen mit 22 in 2007 beziehungsweise 27 in 2008 ausgebildeten und zertifizierten RT ab und wurden nach einem Jahr Erfahrung evaluiert Karg et al 2008b Dabei zeigte sich dass die meisten RT sich aus Pflegekr ften pneumologischer Fachabteilungen rekrutierten die auch den Haupteinsatzort dieser neuen Berufsgruppe mit einem Schwerpunkt im Bereich der Intensiv und Intermediate Care Stationen darstellen Vereinzelt werden RT jedoch bereits auch auf pneumologischen Allgemeinstationen im Schlaflabor oder in der Thoraxchirurgie eingesetzt Karg et al 2008b Die Aufgabenverteilung zwischen Atmungstherapeut und Arzt ist hierbei zugunsten einer hochqualitativen Versorgung klar definiert Eine bersicht gibt die nachfolgende Tabelle Tabelle 8 Aufgabenverteilung zwischen Atmungstherapeut und Arzt Karg et al 2004 Aufgaben Atmungstherapeut Arzt Atemwegsmanagement praktische Durchf hrung Beatmung Einstellung Indikationsstellung Beatmungsentw hnung Durchf hrung Indikationsstellung nach Protokollvorgabe Blutgasanalysen Durchf hrung Kontrolle und Befundung Inhalationen Aerosole Patienteneinweisung Indikationsstellung und schulung Auswahl Lungenfunktion Durchf hrung schriftliche Befundung und Interpretation einfacher M
144. Die praktische Durchf hrung des berdruckverfahrens Dtsch med Wschr S 1489 1492 Brauer L 1906 Praxis und Theorie des Uberdruckverfahrens Dtsch med Wschr S 533 537 Brochard L Isabey D Harf A und Lemaire F 1995 Ventilation non invasive au cours de l insuffisance respiratoire aigue des bronchopneumopathies chroniques obstructives Rev Mal Respir 12 2 S 111 7 Br ner H und Rindfleisch H 1950 ber alte und neue Zwangsbeatmungsmethoden Arch physik Ther 2 S 91 105 Bryce Smith R und Davis H S 1954 Tidal exchange in respirators Curr Res Anesth Analg 33 2 S 73 85 Bung B 1988 berdruckbeatmung ber Mund und oder Nase In Stiftung Pfennigparade M nchen Hg Sp tfolgen nach Poliomyelitis Chronische 195 Literaturverzeichnis Unterbeatmung und M glichkeiten selbstbestimmter Lebensf hrung Schwerbehinderter Die Dokumentation einer internationalen Arbeitstagung der Pfennigparade e V Stiftung Pfennigparade M nchen S 161 165 Bung B 1992 Langzeit und Heimbeatmung Sp tfolgen nach Poliomyelitis In Stiftung Pfennigparade Hg Dokumentation des 2 Internationalen medizinischen Kongresses der Stiftung Pfennigparade M nchen Stiftung Pfennigparade M nchen S 13 19 Burstall A 1938 New type of Jacket Respirator for the Treatment of Poliomyelitis British Medical Journal 2 S 611 Chen K Sternbach G L Fromm R E J und Varon J 1998 Me
145. Einatmung Au erdem konnte der Gesamt Kippwinkel auf 20 30 oder 40 f r die Tiefe der Atmung eingestellt werden Anhang 117 Original Interviews F r die Trachealbeatmung verwendete man als n chstes den Dr ger Spiromaten und den Engstr m Respirator Der Engstr m Respirator war eigentlich ein Narkoseger t und wurde in abgemagerter Version f r die Trachealbeatmung verwendet Man hat dann alles was mit Narkose zu tun hatte weggelassen und nur das reine Beatmungsger t eingesetzt Die Eisernen Lungen und der Engstr m Respirator wurde 1958 im Schwabinger Krankenhaus in der Station 8a eingesetzt Diese Station war die erste Einrichtung der Pfennigparade um Kinderl hmungs Patienten beatmen zu k nnen Der Engstr m Respirator war nat rlich ein riesiges Ger t mit einem Gewicht von circa 150 bis 200 Kilogramm und nur f r station re Beatmung einsetzbar Wenn man jetzt von den tragbaren Beatmungsger ten ausgeht die manchmal nur 10 Kilo wiegen ist das schon ein enormer Fortschritt In der n chsten Generation wurde in D nemark die Pulsula als portables Beatmungsger t f r die Trachealbeatmung entwickelt Es war das erste Ger t das man am Rollstuhl anbringen und mit der Rollstuhl 12 Volt Batterie betreiben konnte Im Verh ltnis zu den heutigen Ger ten war das Ger t noch sehr gro und unf rmig hatte aber bereits einen Gummibalg Mit diesem Ger t wurden schon die ersten Rollst hle ausger stet Als n chstes hatte die Te
146. Endotrachealtubus ETT oder Trachealkan le TK notwendig ist liegt der Beatmungszugang bei der nichtinvasiven Beatmung definitionsgem ausserhalb des K rpers Die nichtinvasive Beatmung kann mittels negativen Drucks Sog z B in Form der 3 Einleitung und Fragestellung Anwendung einer Eisernen Lunge EL siehe Kapitel 5 1 2 oder grunds tzlich verschieden davon mittels positiven Drucks z B in Form einer Maskenbeatmung durchgef hrt werden Der Beatmungszugang bestimmt wesentliche Vor und Nachteile der invasiven und nichtinvasiven Beatmung Geblockte k nstliche endotracheale Atemwege sichern die Atemwege bei der invasiven Beatmung im Vergleich zur nichtinvasiven Beatmung in hohem Ma e reduzieren die Aspirationsgefahr und gew hrleisten eine suffiziente Ventilation durch Minimierung von Leckagen Die invasive Beatmung erfordert h ufig die Notwendigkeit zur Sedation und bedingt den Verlust der nat rlichen Sekretmobilisation durch Aufhebung der Kehlkopf und Hustenfunktion Eine sehr gef rchtete Komplikation stellt hier die Tubus assoziierte Pneumonie dar die wesentliche prognostische Relevanz besitzt Sch nhofer et al 2002 Bei der nichtinvasiven Beatmung bleiben die nat rlichen Atemwege intakt Dieser Vorteil hat sich als g nstig bei der Anwendung in der Intensiv und Notfallmedizin erwiesen Dar ber hinaus erlaubt der nichtinvasive Beatmungszugang eine intermittierende Anwendung auch beim nicht sedierten Patie
147. F AG ARDS ARI AT AWMF B K BiPAP bzw ca COPD CPAP CRI D d h DAC DGM DGP DIVI DLRG DM DMD Dr DRG Abbildung Arterielle Blutgasanalyse Atemfrequenz Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V Acute Respiratory Distress Syndrome Acute Respiratory Insufficiency Atmungstherapeut Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften e V Bundes rztekammer Bilevel Positive Airway Pressure beziehungsweise circa Chronic Obstructive Pulmonary Disease Continuous Positive Airway Pressure Chronic Respiratory Insufficiency Deutschland das heisst Deutscher An sthesiecongress Deutsche Gesellschaft f r Muskelerkrankungen e V Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V Deutsche Interdisziplin re Vereinigung f r Intensiv und Notfallmedizin Deutsche Lebens Rettungs Gesellschaft e V Deutsche Mark Muskeldystrophie Duchenne Doktor Diagnosis Related Groups konomisch medizinisches Klassifikationssystem bei dem Patienten anhand ihrer Diagnosen und der durchgef hrten Behandlungen in Fallgruppen klassifiziert werden DRK DVBK ECMO EL Deutsches Rotes Kreuz e V Deutsche Vereinigung zur Bek mpfung der Kinderl hmung Extrakorporale Membranoxygenierung Eiserne Lunge Abk rzungsverzeichnis EPAP ERS et al ETT HMV VE IAPV iLA IMV IPAP IPPV ISB ISO ITN Kap LL MDK MedGV MIPPV Mod MPG MPPV MS NFIP NIP
148. Frage Wann stelle ich die Beatmung aus und wann soll jemand wieder selbstbestimmt leben k nnen Anhang 110 Original Interviews akzeptieren wir dass nicht mehr ausgeschaltet wird entspricht dies dem Patientenwillen und wie kann der Patient seinen aktuellen Willen bei gesundheitlicher Verschlechterung ussern Wo ist da eine Eigendynamik die weder der Patient noch seine rzte bremsen k nnen Sie sprechen da ein Riesenthema an wo wir selber auch merken dass wir diesen Geist den wir da sozusagen geschaffen haben noch nicht unter Kontrolle haben und dass ein enormer Gespr chsbedarf besteht Ich glaube dass wir uns in diesem Zusammenhang in einem Spannungsfeld aus Politik Gesetzgebung und Umsetzungsspielraum bewegen Auf der einen Seite sind in der Politik seit Jahren Sterbebegleitung Patientenverf gung Enquete Kommission und so weiter ein Thema Aber auf der anderen Seite ist die Umsetzung vor Ort sehr stark abh ngig vom jeweiligen Intensivmediziner Wenn man mithilfe der Angeh rigen den mutmasslichen Patientenwillen eruiert und den Patienten soweit m glich als vollwertigen Ansprechpartner einbezieht ist man oft erstaunt wieviel Ergebnis auch im Sinne des Patienten erzielt werden kann Aber nicht alle Mediziner setzen sich auf der Intensivstation mit Beatmungsf llen und der m glichen juristischen Entscheidungsfreiheit entsprechend auseinander Und wenn man das so laufen l sst und schematisch vorgeht am zehnten Tag
149. Gerhard Radlmayr verbesserte sie ihre individuell angepassten Masken indem sie zur Erh hung der Flexibili t einen Drehkonnektor integrierte Weiterhin optimierte sie die von ihr bevorzugten Baumwollb nder der Firma R sch sowie deren Verbindung mit der Maske Als Zubeh r fehlten hierzu die Klammern ich bin in ganz M nchen herumgesaust und habe alle Kurzwarenl den nach Hakenverschl ssen abgesucht Es gab keine so dass der Vater des Zahntechnikers Radlmayr diese in m hevoller Kleinarbeit von Hand auf einer Platte bog Nachdem Karg sich ein halbes Jahr lang selbst im Maskenbau versucht hatte bernahm Gerhard Radlmayr die Anfertigung s mtlicher Masken und gr ndete seine eigene Firma zur Individualmaskenherstellung Karg 2007 Die Nasenmasken erfreuen sich einer grossen Beliebtheit da bei deren Anwendung beispielsweise die Kommunikation und Nahrungsaufnahme ungest rt sind Bei akuter respiratorischer Insuffizienz jedoch erfolgt die Atmung durch den ge ffneten Mund um die zus tzliche Belastung durch den bei Nasenatmung h heren Widerstand zu vermeiden In dieser Situation wird eine Nasen Mund Maske eingesetzt 1989 wurde erstmalig in Deutschland die Anwendung einer solchen oronasalen Masken zur Langzeitventilation durch den selbst atembehinderten Philosophen Dr Adolf Ratzka beschrieben der als ehemaliger Bewohner der Stiftung Pfennigparade nach Schweden ausgewandert war Ratzka A 1989 Ratzka pl dierte f r Mundst cke oder Mask
150. IAPV Intermittent Abdominal Pressure Ventilation Bach et al 1991 oder auch durch die Froschatmung GPB Glosso Pharyngeal Breathing ersetzt Bach et al 1987b K rass Ventilatoren wurden aber auch erfolgreich als Langzeit Atemhilfe angewandt Als Beispiel sei der Amerikaner John Prestwich genannt der 2006 im Alter von 67 Jahren verstarb nachdem er insgesamt 51 Jahre lang ventilator abh ngig gewesen war Beatmungswesten Wrap devices Ponchos Nach dem Tod seines Sohnes Edwards 1881 am ersten Lebenstag Woollam 1976a beschrieb der Amerikaner Alexander Graham Bell 1847 1922 der auch als Erfinder des Telefons in die Geschichte einging 1882 eine Vakuum Jacke zur Neugeborenen Wiederbelebung Diese wurde offenbar mithilfe eines 74 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung handbetriebenen Blasebalgs betrieben kam jedoch nie zur klinischen Anwendung Drinker et al 1986b M rch 1990 Sie bestand aus einem zweiteiligen starren Panzer der innen mit weichen T chern ausgepoltert und um den Brustkorb gespannt wurde Bevor Bell diese Jacke englischen Kollegen auslieh die sie zu testen versprachen sie aber nie dem Erfinder zur cksandten erprobte er seine Konstruktion erfolgreich an drei ertrunkenen Katzen In den 1880er Jahren stellte Bell seine Ergebnisse einem Fachkreis in Montreal vor dessen geringes Interesse Bell offenbar dazu veranlasste die Erfindung nicht weiter voranzutreiben Woollam 1976a 1955 wurde in England von
151. Kaminofen ben tzt Dieser war in einem Aluminiumkasten untergebracht relativ einfach und sehr anf llig alle sechs Monate musste man den Blasebalg austauschen Die Atemfrequenz ist Uber eine Umlenkmechanik gesteuert worden Das Ger t war sehr laut und sehr reparaturanf llig hatte aber den Vorteil dass es nicht ber ein Kolbenzylindersystem sehr hart im Atemzug war sondern relativ angenehm f r den Patienten und frei von Kohlestaub Die Wartung dieser Ger te habe ich im Auftrag der Frau Dr Bockelbrink bernommen das waren damals noch etwa 10 bis 15 Patienten Das Problem bestand darin den Balg zu bekommen da die Firma die Herstellung des Balgs eingestellt hatte was uns recht war weil wir die Patienten dann auf PLV 100 umstellten konnten Patientengut Patientenanzahl Patientenzuweisung seinerzeit behandelten wir also von der Frau Dr Bockelbrink die Poliopatienten Dann kamen die ersten Ans tze von neuromuskul ren Erkrankungen die ganzen Muskeldystrophiker und ALS Patienten die wir hatten Wesentlich sp ter kamen die COPD Patienten und durch die Entwicklung der Kliniken dadurch dass sich also immer mehr mit Heimbeatmung besch ftigten mehr Disziplinen hinzu In der Anfangszeit hatten wir Patienten selbst betreut und mit den Krankenkassen abgerechnet Sp ter habe ich das komplette Gesch ft an Fachh ndler abgegeben und hier in Deutschland ein Fachh ndler Netz aufgebaut eine Art homecare provider Netz Und die haben
152. Kooperation mit internationalen Arbeitsgemeinschaften indem er gezielt alle Hauptzentren Europas bei den Altv tern der Muskelphysiologie besuchte Mailand Pavia Stefan Nava Barcelona Torres Ferrer London Anita Simonds Mike Polkey John Moxham Malcom Green und Leeds Marc Elliot unterst tzten ihn im seinen intensiven Bem hen um einen Br ckenschlag von der Atemphysiologie hin zur Muskelphysiologie Er bertrug so sein Konzept des wissenschaftlichen Austausches in Teamarbeit sehr schnell auf die europ ische Ebene und fand dort etwa ein Dutzend Zentren zur engen Kooperation Der internationale Rahmen hierf r war durch die ERS mit den dort zwei etablierten verschiedenen Abteilungen die viele personelle berlappungen aufwiesen durch die nichtinvasive Beatmungsgruppe und die Muskelgruppe gegeben Das Hauptinteresse Sch nhofers galt dabei der CRI und deren Entwicklung unter Beatmung sowie der Zwerchfellaktivit t und deren Messung So reifte die Pneumologische Abteilung des Klinikums in Kloster Grafschaft Schmallenberg zum ersten pneumologischen Zentrum Deutschlands heran das auch wissenschaftliche Arbeiten mit einem Stimulationsmagneten wie zum Beispiel die Phrenikusstimulation mittels sophago gastralen Kathetern und Messungen der Zwerchfellkraft nach Stimulation durchf hrte Eine Weiterentwicklung des Konzepts des wissenschaftlichen Austauschs in Teamarbeit findet auf nationaler und internationaler Ebene durch Windisch statt der sich
153. Kurs bessere Marktchancen haben k nne als mit einem Fachexamen f r Intensivmedizin so dass ich vermute dass aus diesem Grunde dieser Ansatz nicht angenommen wurde Und aus diesem Konzept hat Frau Karg jetzt die Ausbildung zum Respiratory Therapist entwickelt Es gab ein weiteres Konfliktfeld das war das mit den Pflegediensten zuhause Mit diesen gemeinsam haben wir damals unsere Empfehlung zum Materialbedarf herausgegeben Da gab es dann eine grosse Diskrepanz zu den Vorstellungen der h uslichen Pflege die zu einem grossen Teil ihre Dienste ber das verwendete Material quersubventionierte da die pers nlichen Leistungen sehr schlecht bezahlt wurden Da gab es schon einige Konflikte weil wir der Ansicht waren dass man das gebrauchte Material auch mehrfach verwenden k nne und dass es nicht des Aufbaus einer intensivstation ren berwachung mit Pulsoxymetrie und so weiter bedarf sofern der Patient gut eingestellt ist Ich denke die medizinischen Dienste haben das schon sehr begr sst dass die Heimbeatmung auch anwendungsfreundlicher wurde Weiterbildung und Wissenstransfer Also ich m chte mal behaupten dass ber viele Jahre hinweg ein Grossteil der Weiterbildung ber die Kurse der Arbeitsgemeinschaft stattfand Ich glaube es gibt mittlerweile so acht oder neun Kurse die in regelm ssigen Abst nden wiederholt werden zu Schluckst rungen zur Atemphysiologie zum hands on zu allem M glichen Das war so die Basis Dan
154. L sung darstellt Auch gut sind die Masken mit integrierter Bissschiene die wir bisweilen noch anfertigen Aber gerade diese Masken sind sehr aufwendig in der Herstellung Es bedarf eines geeigneten Zahntechnik Labors und mehrerer Abdr cke und es ist schon relativ schwer eine solche Maske dicht zu kriegen Ein Nachteil der Gebissschiene ist weiterhin dass man damit den Mund sperrt Gerade wenn man die Maske im Nasenbereich nicht richtig abdichten kann wird man durch das Sperren ein Leck produzieren Das bedeutet dann dass man die Bissschiene wieder entfernen und flacher gestalten muss das ist ein Riesenaufwand der kaum betrieben wird Grunds tzlich sind die Nasenmasken mit Exspirationsventil die dichteren Masken Frau Harz wurde ber zwanzig Jahre mit einer individuellen Mundnasenmaske beatmet Anders als mit einer Nasenmaske konnten wir bei ihr mithilfe einer Mundnasenmaske die Normokapnie unter Spontanatmung und unter Beatmung erreichen obwohl ein Beatmungsdruck von 50 bis 60 mbar erforderlich war Aber da wurde auch alle zwei drei Jahre ein sehr grosser Aufwand betrieben eine dichte Maske herzustellen Beatmungsger te sind noch immer eine Krankheit jeder f hrt mit seiner Servolenkung und Servobremse im Auto nach Hause aber wir haben immer noch relativ dumme Beatmungsger te auch wenn die Heimbeatmungsger te wesentlich besser sind als die Intensivbeatmungsger te weil sie alles kombinieren k nnen Druck und Frequenz Inspirati
155. LOCK TREFFEN BEATMETER PATIENTEN UND PFLEGEPERSONAL Organisation von Beruf und Freizeit Wie finde ich die richtige Versorgungsform f r mich Palliativmedizinische Betreuung von beatmeten Kindern 2005 Umbenennung der DGP in Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V Criee 2007 Kongress 2005 Ethik in der Intensiv und Beatmungsmedizin End of life Nicht invasive Beatmung in der Akut und Intensivmedizin im Zeitalter der DRG s im Spannungsfeld der verschiedenen Disziplinen Struktur von Weaning und Beatmungszentren Heimbeatmung und Aspekte des Schlafes in station rer und ambulanter Versorgung aus der Sicht unterschiedlicher Disziplinen Workshops Kardiorespiratorisches Monitoring bei NIV Pathophysiologie der Atempumpe Intermittierende Selbstbeatmung Hands on Physiotherapie apparative Hilfen zur Sekretmobilisation Schluckst rungen und Froschatmung Beatmungsmasken Konventionell und individuell Finanzierung und Organisation des selbstbestimmten Lebens von beatmeten Anhang 149 Kongress Programme Patienten Patientenverf gung und End of life Aspekte in der Beatmungsmedizin NIV Entlassung und home care Aktuelle Trends in der Heimbeatmung Ergebnisse der Europ ischen Task Force Lebensqualit t der beatmeten Patienten Studie Heimbeatmung bei COPD Zwischenbilanz Nicht invasive Beatmung in der Akut und Intensivmedizin State
156. MUNG Weaning beginnt mit der Intubation Konzepte bei schwieriger Entw hnung Was macht ein gutes Weaningzentrum aus Management der Langzeit Ventilatorabh ngigkeit INNOVATIONEN AUF DEM PR FSTAND Die Flut der BiLevel Ger te Neue Interfaces Mobilisierungshilfen MITTAGSSEMINARE Gespr chskreis f r beatmete Patienten Gespr chskreis f r Angeh rige beatmeter Patienten Gespr chskreis Beatmungspflege Pr sentation neuer Industrieprodukte Ventilatoren und Zubeh r Posterprasentation 1und 2 Journal Clubs Invasive Beatmung und Nicht invasive Beatmung NEUES ZU INDIKATIONEN DER NICHT INVASIVEN BEATMUNG Praventive nicht invasive Beatmung Anhang 145 Kongress Programme Nicht invasive Beatmung bei akutem Myokardinfarkt Periinterventionelle nicht invasive Beatmung Nicht invasive Beatmung in der Palliativmedizin PFLEGERISCHE ASPEKTE DER BEATMUNG Hygienemassnahmen bei mulitresistenten Erregern Erfahrungen mit der ambulanten Beatmungspflege Wie bilde ich ein Beatmungsteam Kommunikation mit Beatmeten NEUE VERFAHREN IN DER NICHT INVASIVEN BEATMUNG Pathophysiologie der berdruckbeatmung Beatmungsmodi Worauf kommt es an Time Adapt Ventilation MEET THE PROFESSOR SEMINARE Update ARDS Management Nicht invasive Beatmung in der operativen Intensivmedizin Sauerstofftherapie bei Atmungsinsuffizienz Worauf kommt es an Key Lecture MUSCULAR RECONDITIONING IN VENTILATED PATIENTS ON THE WAY TO EVIDE
157. Med Paris 2 5 S 611 627 Woollam C H 1976a The development of appartus for intermittent negative pressure respiration Anaesthesia 31 4 S 537 47 Woollam C H 1976b The development of apparatus for intermittent negative pressure respiration 2 1919 1976 with special reference to the development and 210 Literaturverzeichnis uses of cuirass respirators Anaesthesia 31 5 S 666 85 Wright J 1947 The Respir aid rocking bed in poliomyelitis Amer J Nurs 47 S 454 Wutzler P 2004 Festrede 50 Jahre Deutsche Vereinigung zur Bek mpfung der Viruskrankheiten e V Yang G F Alba A Lee M und Khan A 1989 Pneumobelt for sleep in the ventilator user clinical experience Arch Phys Med Rehabil 70 9 S 707 11 211 Abbildungsverzeichnis 8 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Das respiratorische System mit seinen beiden Kompartimenten Lunge und Atempumpe Windisch 2008a Seite 10 Abbildung 2 Die Atempumpe und ihre St rungen auf verschiedenen Ebenen Windisch 2008a Seite 10 Abbildung 3 Blasebalg mit Holzzwischenst ck zur Beatmung Asphyktischer durch die Nase Das erste Ger t zur mechanischen Wiederbelebung Bei C Ansatz f r die Nasenl cher D vereinfachte Ansaugventile D nhardt 1955a Abbildung 4 Beatmungsapparatur von Ketchum 1883 Aus der Patentschrift D nhardt 1955b Abbildung 5 Beatmungssack nach Schumacher 1929 D nhardt 1955b Abbildung 6 Rapid rocking
158. MedGV 1985 m glich Neu eingef hrte Ger te unterlagen nun einem Zulassungsverfahren das elektronische und elektrische nderungen deutsche Beschriftung sowie eine bersetzung der Bedienungsanleitung beinhaltete Die Zulassungskosten wurden durch den Lieferanten getragen Dies veranlasste Thoma sich auf die Auslieferung von nur einer ausl ndischen Firma zu beschr nken so dass die Thompson Minilung 174 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung M 25B aufgrund der fehlenden Zulassung nicht mehr verkauft wurde Der Grund hierf r bestand in der bernahme des Alleinvertriebs Thomas durch die amerikanische Firma Lifecare Inc f r Deutschland sterreich und die Schweiz 1986 als Bockelbrink den Portable Lightweight Ventilator PLV 100 in Deutschland einf hrte Abbildung 29 PLV 100 des amerikanischen Herstellers Lifecare Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel r ae Abbildung 30 Der PLV 100 zur Beatmung im hauslichen Bereich Uber ein Tracheostoma Mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel 175 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 31 Beatmung ber eine Nasenmaske mithilfe des PLV 100 MF Mit freundlicher Genehmigung von Dr 3 ar Matthias Wiebel Der PLV 100 stellte daher ber f nfzehn Jahre das Standardgerat zur Volumenbeatmung dar war mit einem modernen Kolben Zylinder Antriebssystem ausger stet und mit 12 7kg auch leichter als der Kinzler Respirator A
159. Muskelatrophie den ich damals wirklich bers Telefon beatmete weil er in Hessen keinen Ansprechpartner fand Aber die meisten kamen zur Respiratoreinstellung doch pers nlich zu uns Entwicklung der verwendeten Materialien Wir hatten ja eine eigene Firma die Firma WKM die auch heute noch besteht aber nicht mehr der Stiftung Pfennigparade geh rt Der genialste Techniker dieser Firma G nther Schneider entwickelte die M nchener Reiselunge Das war eine mobile Eiserne Lunge die nur 70 Kilo wog Diese Lunge erzeugte nur Unterdruck das Abhusten wurde also nicht unterst tzt Aber sie erfreute sich trotzdem gro er Beliebtheit Sie war noch gar nicht vom T V freigegeben als sie bereits der erste Poliobehinderte ausprobieren durfte Er schnappte sie sich um damit in Begleitung Anhang 12 Original Interviews von Herrn Schneider nach S damerika zu fliegen Als er sie nach der Ankunft einschaltete er war nat rlich schon am japsen weil er nur ein paar Stunden selbst schnaufen konnte funktionierte sie nicht Nach einem kurzen Schreckmoment konnte Herr Schneider er war damals derjenige der alles m gliche erfand das M nchner Bett das erste Pflegebett in Deutschland den Luckie Rollstuhl der erste Leichtrollstuhl in Deutschland und eben diese eiserne Lunge die Ursache ausfindig machen Und zwar musste er die Induktionsspule beseitigen Er hat also das ganze Hundert Meter Kabel im Hotelzimmer ausgerollt u
160. NCE BASED MEDICINE ORGANFUNKTION BEI MASCHINELLER BEATMUNG Aus kardiologischer Sicht Aus nephrologischer Sicht Aus neurologischer Sicht Organprotektion in komplexen Situationen UNKONVENTIONELLE BEATMUNGSFORMEN IN DER INTENSIVMEDIZIN Extrakorporale Verfahren Hochfrequenzbeatmung Neue Formen assistierter Beatmung Anhang 146 Kongress Programme GRENZEN DER HEIMBEATMUNG Die hyperkapnische COPD Heimbeatmung in der P diatrie Neuromuskul re Erkrankungen SELBSTBESTIMMTES LEBEN UND STERBEN Sinn und Grenzen der Palliativstation Sterbende in der Intensivstation Patientenverf gung Hilfe und Crux Kongress 2006 Workshops Pathophysiologie der Atempumpe und Wirkmechanismen der Beatmung Monitoring Beatmung Hands On Beatmung Physiotherapie und Hustenhilfen Masken Bau Psychosoziale Beratung von Patienten und Angeh rigen Pflege und berleitmanagement Atemmuskeltraining Selbstbestimmtes Leben als Beatmer Tracheotomie Versorgung mit Trachealkan len NIV in der Rehabilitation Round Table Schulung Heimbeatmung wer wann wie THEMENBLOCK P DIATRIE BRIDGING Indikationen f r Heimbeatmung im S uglingsalter NIV im Bridging bei Zystischer Fibrose vor Lungentransplantation Atemmuskeltraining z B bei M Duchenne THEMENBLOCK NEUROMUSKUL RE ERKRANKUNGEN UND QUERSCHNITTSL HMUNG Sekretmanagement bei neuromuskul ren Erkrankungen Anhang 147 Kongress Programme
161. Ort war ja sozusagen durch die Uni gew hrleistet weil wir Studentenunterricht Vorlesungen klinische Kurse und so weiter sicherstellten und insofern hatten wir mit den finanziellen Dingen kein Problem Anhang 32 Original Interviews Weiterbildung und Wissenstransfer und Firmenseminare Symposien und Lehrveranstaltungen Mal abgesehen von den Vortr gen hier so rundum erregten auch unsere Kongresse immer sehr grosses Interesse Da waren ja sogar in den Anf ngen schon dreihundert Teilnehmer Weiterhin fanden diese Treffen ja jedes Jahr statt was sich schnell herumspricht Und wir waren ja auch pers nlich viel eingeladen in den Universit ten und so Ich weiss noch dass mich Herr Pfeiffer aus Donaustauf relativ fr hzeitig eingeladen hatte und so begeistert war dass er jetzt das gr sste Kollektiv Heimbeatmeter in Deutschland hat Das zog sich denn so durch die die begeistert waren haben es dann auch versucht umzusetzen solange sie Lungenkliniken hatten In Kliniken in denen das Patientengut zu gemischt und die Anzahl derer die h tten von der Beatmung profitieren k nnen zu klein war liess sich das nicht etablieren Ich weiss gar nicht wie viel Hunderte von rzten wir hatten die das lernen wollten weil die alle begeistert waren aber es haben extrem wenige umsetzen k nnen Entwicklung der Berufsbilder Leitlinien und Qualit tsmanagement Wir hatten gerade eine Begehung zur Qualit tssicherung da wa
162. PV NIV NME NPPV OHS OSAS Po 1 PAW PCA Expiratory Positive Airway Pressure European Respiratory Society und andere Endotrachealtubus Home Mechanical Ventilation Inspirations Expirationsverhaltnis Intermittent Abdominal Pressure Ventilation interventional Lung Assist Intermittend Mandatory Ventilation Inspiratory Positive Airway Pressure Intermittent Positive Pressure Ventilation Intermittierende Selbst Beatmung International Organization for Standardization Intubation Kapitel Leitlinien Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Medizingerateverordnung Mouthpiece Intermittend Positive Pressure Ventilation Modell Medizin Produkte Gesetz Mouthpiece Positive Pressure Ventilation Multiple Sklerose Nervus National Foundation for Infantile Poliomyelitis Non Invasive Intermittend Positive Pressure Ventilation Non Invasive Ventilation Neuromuskulare Erkrankungen Non Invasive Positive Pressure Ventilation Obesitas Hypoventilations Syndrom Obstruktives Schlafapnoe Syndrom Mundverschlussdruck bei Ruheatmung Pressure Airway Patient Controlled Analgesia Abk rzungsverzeichnis pCO gt PDK PEEP Plmax PNS pOz PPV Prof PSV PVV RT RTD S U SAS SGB V SHT SMA TIPPV TK TPPV TT u a VC VPV VT z B ZNS Kohlendioxid Partialdruck Periduralkatheter Positive End Expiratory Pressure maximaler statischer inspiratorischer Mundverschlussdruck Peripheres Nervensystem Sauerstoff Partialdruck Po
163. Patienten Was ist m glich Kurs 5 Herstellung und Anpassung individueller Masken Ausstellung von Heimbeatmungsger ten Thema 1 H modynamik Anhang 167 Kongress Programme bersicht Sekund re pulmonale Hypertonie Effekt von naso oral appliziertem Sauerstoff auf das Atemminutenvolumen bei Patienten mit COPD bersicht H modynamik unter kurz und langzeitiger nicht invasiver Beatmung Ver nderung der kardialen Funktion unter nicht invasiver Beatmung bei Patienten mit schwer eingschr nkter linksventrikul rer Funktion und Cor pulmonale HZV unter nicht invasiver Beatmung nach herzchirurgischem Eingriff Weaning von der intermittiernden Selbstbeatmung bei Obesitas Hypoventilation OHS nach Rekompensaton des Cor pulmonale und konsequenter Gewichtsabnahme Eine Kasuistik Die Bedeutung der chronischen Hyperkapnie und ihre Therapie im Langzeitverlauf ber 10 Jahre Nichtinvasive Beatmung verbessert die Schlafqualit t bei Cheyne Stokes Atmung Thema 2 Technische Grenzen nicht invasiver Beatmung bersicht Probleme der endobronchialen Clearance und Hypersekretion bei nicht invasiver Beatmung Problematische Sekretretention unter Langzeitbeatmung Leckage unter Maskenbeatmung Nicht invasiv invasiv oder Tracheostomie bei akuter Ateminsuffizienz Abbruch der intermittierenden Selbstbeatmung ISB Verlaufsbeobachtung Thema 3 Ethische Aspekte bersicht When to start and when to stop Ethical aspe
164. Patienten zu unterst tzen wobei ein grosses Problem die Maske blieb die uns anfangs als Individualmaske oft misslang w hrend die von Respironics verf gbare Masken nicht immer stabil genug war und zu erheblichen Druckstellen gef hrt haben Die damals verf gbaren Mund Nasen Masken oder Laerdal Masken waren katastrophal f r die Haut am Nasenr cken Die haben wir praktisch nie eingesetzt im Gegensatz zu Frau Dr Karg Die seinerzeit von Bruni Bung aufgebrachte Atemmaske mit Aufbissschiene haben wir praktisch nie verwendet Wir sind den Weg der Hartkunstoffmasken aus Acryl gegangen Zum einen mit der Firma Anhang 129 Original Interviews MDS Schmidt die allerdings mit wechselnden Technikern zusammenarbeitete Die Masken sind in Einzelst cken sogar jetzt noch im Einsatz Zum anderen mit meinem Zahnarzt mit dem wir vier f nf Masken gebaut haben der Aufwand war nicht ad quat Wir haben dann im weiteren gelernt Silikon Kautschuk Masken zu bauen und behaupten dass wir darin sehr gut sind Das heisst bei uns in unserem Hause k nnen die rzte Silikon Kautschuk Masken bauen Patientenzahl Im Herbst 89 hatten wir 10 Patienten versorgt Dann ergab sich Uber die Jahre eine Durststrecke mit teilweise weniger als 10 neu versorgten Patienten pro Jahr Im Jahre 1995 hatten wir 100 Patienten versorgt Zum jetzigen Zeitpunkt liegen wir im Bereich von 1000 versorgten Patienten Im Jahre 2006 haben wir etwas mehr als einhundert Patienten
165. Renten oder Minderungen der Erwerbst tigkeit danach berechnet bei welcher Wattstufe die Patienten mit ihrem Sauerstoffpartialdruck abfielen Aber in meinen eigenen ersten wissenschaftlichen Arbeiten mit der Ergospirometrie waren die Patienten aufgrund schwerster Dyspnoe limitiert in ihren Leistungen ohne hypoxisch zu werden Also irgendwie war das klar dass nicht die Hypoxie begrenzend ist Was wir ja auch wissen es laufen Leute mit schwerster Hypoxie herum und gehen spazieren mit Sauerstoffwerten bei denen wir schon umkippen w rden In dieser Zeit hatte ich eine Anhang 23 Original Interviews meiner ersten wissenschaftlichen Arbeiten ber die Ergometrie vorgestellt das muss so Ende der 70er Jahre gewesen sein Da war ein Peter Macklem anwesend Peter Macklem war der Chef in Montreal und der hat einen genialen Doktoranden gehabt der hiess Cherris Roussou das war ein Grieche und die beiden hatten zum ersten Mal ber die Atemmuskulatur richtig geforscht in dem Sinne dass sie Probanden mit Stenosen haben atmen lassen und deren Atemmuskelkraft gemessen haben Damit konnten sie zeigen dass die Belastungslimitierung an eine berlastung der Inspirationsmuskeln gekn pft ist die ja die gleichen pathophysiologischen Eigenschaften haben wie die Skelettmuskeln dass also die Limitierung nicht durch Hypoxie kommt sondern infolge Ersch pfbarkeit der Inspirationsmuskulatur entsteht Und als ich da so meine ergometrischen Dinge vorstellte
166. Respir Dis 135 3 S 738 740 Keys T E 1975 Historical vignettes Dr Arthur Ernest Guedel 1883 1956 Anesth Analg 54 4 S 442 3 Klein G Ruhle K H und Matthys H 1986 Long term oxygen therapy vs IPPB therapy in patients with COLD and respiratory insufficiency survival and pulmonary hemodynamics Eur J Respir Dis Suppl 146S 409 15 Knoblauch A und Walther P 1990 Heimventilation R ckblick und Ausblick Ther Umsch 47 11 S 885 9 Kreiselman J Kane H und Swope R 1928 A new apparatus for resuscitation of asphyxiated newborn babies Am J Obstet Gynecol 15 S 552 Kreymann K 2005 Nachruf Intensivmed 42 S 305 307 Krugman S Warren J Eiger M S Berman P H Michaels R M und Sabin A B 1961 Immunization with live attenuated poliovirus vaccine Am J Dis Child 101 S 23 9 Kuhn F 1902 Die pernasale Tubage M nchen Med Wochenschr 49 S 1456 Kukowka A 1961 Has the iron lung been superseded Br J Clin Pract 15 S 1023 8 Laier Groeneveld G 2007 Interview Laier Groeneveld G H ttemann U und Cri e C P 1989 Die intermittierende nichtinvasive Selbstbeatmung Beatmung auf der Normalstation als effektive Therapie der chronischen ventilatorischen Insuffizienz Intensivmedizin und Notfallmedizin 26 S 392 397 Lapinsky S E Mount D B Mackey D und Grossman R F 1994 Management of acute respiratory failure due to pulmonary edema with nas
167. Robert die nichtinvasive Beatmung dieser Patientin Criee 2007 so dass Laier Groeneveld 1987 die erste Akut NIV Deutschlands durchf hrte Laier Groeneveld 2007 Laier Groeneveld et al 1989 Fortan standen das Lyoner und Lenglerner Zentrum in einem sehr engen Kontakt aus dem nicht nur die gemeinsame Ausrichtung der alle vier Jahre stattfindenden Lyoner Kongresse sondern auch die Bildung eines Gr nderkreises deutscher Interessierter resultierte Wiebel Karg und Sch nhofer erlernten in Bovenden Lenglern die Technik des Individualmaskenbaus und der NIV und implementierten diese in den eigenen Berufsalltag Laier Groeneveld 2007 So entstanden in Heidelberg Gauting und Schmallenberg Karg 2007 Laier Groeneveld 2007 erste Zentren Ein weiterer Wissenstransfer zur NIV erfolgte von Lenglern nach Hamburg GroBhansdorf in das dortige Zentrum des Schlafmediziner Dr Holger Hein Hentschel 2007 durch den Lenglerner Doktoranden und Assistenzarzt Dr Bernd Schucher Karg 2007 Unterst tzend wurden von Cri e und Laier Groeneveld im jeweiligen Zentrum Vortr ge zur Initiierung der NIV gehalten so auch zu einem sp teren Zeitpunkt in Magdeburg bei Dr Tobias Welte der sich nachfolgend wissenschaftlich weniger mit h uslicher Beatmung als mit der Akut NIV vor allem beim Lungen dem besch ftigte Aber auch P diater wie beispielsweise der in Dresden wirkende PD Dr Ekkehard Paditz z hlten zu den fr hen Entwicklern der NIV in Deutschland L
168. Rockefeller Foundation der Medizinischen Hochschule von Peking zur Behandlung der in Opiumh usern h ufiger beobachteten Opium berdosierungen berreicht worden Frederick blieb l nger als ein Jahr in dieser EL in China Laurie 1988 Dann wurde sie f r die 21tagige Heimreise Snites mit Lastwagen Linienschiff und Zug aus dem Opiumtempel entfernt Gorham 1979 Er und seine Mitreisenden belegten auf ihrer 59 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Reise ber den pazifischen Ozean 12 Schiffskabinen Die Reisegruppe bestand neben dem Patienten aus einem Arzt sieben chinesischen Krankenschwestern einem chinesischen Physiotherapeuten zwei amerikanischen Krankenschwestern und seiner Familie Fredericks Leben in der Eisernen Lunge faszinierte die amerikanische Presse besonders sp ter als er heiratete und Vater von drei T chtern wurde Er fuhr mit dem Zug zwischen Florida und Chicago hin und her und bereiste auch den s dfranz sischen Wallfahrtsort Lourdes Frederick verstand es selbstbestimmt zu leben Gemeinsam mit seinem Team wandte er dabei die Erfahrungen an die vor ihm ein schwedischer Atemger t Benutzer gemacht hatte dessen Ger t aus Stahl und schwerem Gummi bestand Frederick lebte von 1936 bis 1954 zu Hause in der Lunge bis er 1954 an Cor pulmonale verstarb Laurie 1988 Insbesondere die Einzelschicksale Snites und des sp teren Pr sidenten Roosevelts nderten das Bild der Poliomyelitis in den 1920er J
169. S2 Pflege Leitlinien zur Nicht invasiven und invasiven Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz werden hierzu Stellung beziehen Windisch 2008c und sind derzeit Gegenstand zahlreicher Diskussionen in den Fachgesellschaften Eine Ver ffentlichung dieser Leitlinien deren federf hrender Autor Prof Dr Wolfram Windisch ist wird voraussichtlich 2009 realisiert werden s Kapitel 5 5 3 5 4 4 Einf hrung des Berufsbildes Atmungstherapeut AT RT Aus den gesammelten Erfahrungen im Aufbau des unter 5 4 3 geschilderten Netzwerk Konzeptes resultierte der Gedanke qualifiziertes Personal zu rekrutieren So bernahm Dr Ortrud Karg im Rahmen der Deutschen Gesellschaft f r Pneumolgie und Beatmungsmedizin e V die Aufgabe sich speziell auf den Pflegeaspekt zu konzentrieren um unter der gide dieser Fachgesellschaft den Bedarf an ad quater und das rztliche Personal entlastender Weiterbildung zu realisieren In Professor Dr R Bonnet der in Kalifornien habilitierte und als Chefarzt der Klinik f r Pneumologie der Zentralklinik in Bad Berka berufst tig ist fand sie einen Mitstreiter Bonnet hatte bereits Erfahrungen zum Einsatz von respiratory therapists RT in den USA gesammelt und lud einen Kollegen aus Kalifornien der die dortige Ausbildung zum RT realisiert zur Planung nach Deutschland ein Karg 2007 Nachdem vor circa 55 Jahren das Berufsbild des RT prim r in den USA gepr gt und nachfolgend
170. Sie jemanden fragen ob er eine Weaningeinheit einrichten will dann ist der eine begeistert der andere h lt Sie f r verr ckt Das wird wahrscheinlich auch noch drei vier Jahre brauchen bis sich auch das pekuni re System dieses Scharfschreiben der DRG s etabliert hat Das sind ja komplexe DRG s die dahinter stecken Die Patienten kommen woanders her bleiben eine Weile und gehen dann wieder woanders hin Das sind verschiedenste Geldgeber die in diesem gemeinsamen Topf mitmischen Das ist ganz ganz kompliziert Diese Dinge m chte ich gerne weiterbegleiten die sind absolut en vogue Ich glaub das ist der Punkt Wir haben jetzt die Mittel wir haben die Technik wir haben die Ideen aber jetzt geht es darum die zu organisieren Bei der Akkreditierung von Zentren da geht es f r meine Begriffe ganz klar in eine vorausschauende Richtung Prospektive Studien machen zum ersten mal einen gemeinsamen Datensatz etablieren 40 qualifizierte Zentren in Deutschland in ein Mulitcenter Netzwerk einbinden Das ist meine Aufgabe in den n chsten zehn Jahren In Amerika gibt es solche Gruppen wie beispielsweise die um Herrn Scheinhorn die jetzt eine grosse Arbeit aus einem Netzwerk mit 30 Zentren ver ffentlicht hat So etwas aufzubauen braucht zehn Jahre Da ist die nichtinvasive Beatmung aber auch ein ganz fester Bestandteil im Gesamtkonzept Es muss eine Art Transparenz im Verbund aber auch bez glich vergleichbarer Daten geben Daten wie zum Bei
171. Tagdienst leichter zu beherrschen Die ersten Beatmungen wurden s mtlichst durch mich eingeleitet und berwacht Im weiteren kam ein medizinischer Kollege hinzu Dr Umberto Gehling und dann von der rztlichen Seite 1994 der grosse Durchbruch mit Dr Martin Schulz Bis 1995 hatten wir 100 Patienten nichtinvasiv beatmet davon etwa ein Viertel Weaning ein F nftel Akut Einleitung und der Rest Elektiv Einleitung Das Kollektiv war berwiegend thorakal restriktiv und neuromuskul r gepr gt wenige COPD Patienten vorwiegend nach Weaning Anfang der 90er Jahre entstand der Kreis Heimbeatmung und Respiratorentw hnung mit einer ersten Tagung 1993 in Grafschaft Mithin hatte sich in Deutschland eine Interessengruppe gebildet bestehend aus Pneumologen vereinzelten An sthesisten P diatern und Neurologen Die j hrlichen Tagungen der Arbeitsgruppe und die mehrfachen Treffen in G ttingen Lenglern zur Erarbeitung von Empfehlungen Leitlinien haben nat rlich zu einer intensiven Auseinandersetzung mit den vielf ltigen Fragen gef hrt und zu einem besseren Kennenlernen untereinander Ein Kreis von 20 bis 30 Unentwegten war ber diese Jahre auf den verschiedensten Tagungen und Treffen mir pr sent Die Vortr ge wurden seinerzeit schriftlich formuliert und in der Medizinischen Klinik in einem Sonderband publiziert Eine eigentliche wissenschaftliche T tigkeit haben wir hier in Heidelberg nicht bernommen Wir haben vielmehr in einer r ckb
172. Teilweise ist der Wissenszuwachs trotz wiederholter Bem hungen den Kollegen in Form von Weiterbildungen die eigenen Erfahrungen zu transferieren immer noch defizitar So kam beispielsweise vor circa zwei Jahren unser neuer thoraxchirurgischer Oberarzt auf mich zu und sagte wir m ssten unbedingt im Haus nicht invasive Beatmung durchf hren das sei auf dem thoraxchirurgischen Kongress DAS Thema gewesen Mir wurde wieder eimal mehr bewusst dass auch die Kollegen im eigenen Haus sich nicht daf r interessierten wie wir unsere Patienten seit mehr als einem Jahrzehnt behandeln Wer sich f r das was wir hier machen interessiert wird es schnell erlernen Es gibt nat rlich An sthesisten die das auch machen das liegt ja nicht am Fach Es ist nur leider immer noch so dass in den Lungenh usern die leitenden An sthesisten nach wie vor ihr An sthesie Konzept im Kopf verfolgen Lediglich zum Beispiel in Wangen sind die An sthesisten auch Pneumologen und verfolgen die gleichen Konzepte wie wir Darum haben also selbst in den Lungenkliniken An sthesisten unsere Kollegen mit der NIV nicht auf die Intensivstation gelassen Einmal war ich in der Ruhrlandklinik in Essen um dort einen Vortrag ber NIV bei akuter respiratorischer Insuffizienz zu halten Im Auditorium sass auch der Chefarzt der An sthesie Zwei Tage sp ter traf ich den Chirurgen dieser Klinik Frau Karg ich kann ihnen erz hlen wie unsere An sthesie das aufgenommen hat Der Vortrag
173. V wurden durch Prof Bernd Sch nhofer n 35 und Prof Wolfram Windisch n 21 herausgegeben Sie publizierten vorrangig in CHEST Intensive Care Medicine Respiratory Care Respiratory Medicine und Respiration aber auch in den hoch angesehenen Fachzeitschriften European Respiratory Journal Thorax Blue Journal American Review sowie Critical Care Medicine und in anderen Zeitschriften Tabelle 10 Englischsprachige Zeitschriften in denen Sch nhofer und Windisch bis 2008 publizierten Prof B Sch nhofer Prof W Windisch e Anaesthesia e Archives of physical medicine and e American journal of respiratory and rehabilitation critical care medicine e American journal of respiratory and e Critical care medicine critical care medicine e European Respiratory Journal Diabetologia Intensive Care Medicine e European respiratory journal e European Journal of Anaesthesiology Chest e European Respiratory Journal e Clinical Science e Chest e Chest Archives of physical medicine e Intensive Care Medicine and rehabilitation e Monaldi Archives for Chest Disease e Journal of cellular physiology e Respiration e Journal of clinical epidemiology e Respiratory Care e Respirology e Respiratory Care Clinic of North Respiration America e Respiratory medicine e Respiratory medicine e Respiratory physiology and e Thorax neurobiology 153 Entwicklung der nicht invasiven Beatmu
174. Versorgung der Heimbeatmung w re allerdings w nschenswert ebenso wie ein entsprechendes Qualit tsmanagement und noch besser funktionierende Netzwerke Fragen die nach eigenem Ermessen noch im Themenkatalog fehlen Das Thema nichtinvasive Ventilation in der Palliativmedizin ist sicher noch erw hnenswert Ausgehend von der Frage ob man ALS Patienten beatmen sollte haben wir uns seither auch viel mit palliativmedizinischen Fragen auseinandergesetzt und diese Thematik in den letzten Jahren auch auf unseren Tagungen diskutiert Auch in unserer S3 Leitlinie wird zum Einsatz von NIV als palliativmedizinische Ma nahme Stellung genommen In Folge dessen haben wir dieses Jahr in der DGP eine AG Palliativmedizin gegr ndet die sich vor allem um das Thema Atemnot beziehungsweise Atemlosigkeit k mmern wird Das Interview fand im Juli 2007 in M nchen Gauting statt Professor Dr med Gerhard Laier Groeneveld Themenblock 1 Pers nliche Erfahrungen mit der NIV Personalia Name Jahrgang Ausbildung beruflicher Werdegang Anhang 68 Original Interviews Ich habe zun chst in Heidelberg Physik studiert dann in G ttingen Medizin habe mein praktisches Jahr in Hildesheim gemacht und danach angefangen in der Pneumologie in Bovenden Lenglern zu arbeiten Dort erwarb ich die Facharztqualifikation zum damals noch vorhandenen Pneumologen dann zum Internisten und abschliessend zum Allergologen Ich wu
175. WKM in M nchen Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 16 Ein Dr ger Respirator E 52 in einem Lastwagen fest eingebaut Links hinter der Hauptt r ist ein Instrumentenschrank angebracht Darunter steht eine Sauerstoffflasche mit Absaugeinrichtung Im Hintergrund durch eine Trennwand abgeteilt der Raum f r das Notstromaggregat f r die Stromversorgung der EL Abbildung 17 K rass Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 18 Pneumosuit Mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel Abbildung 19 Anwendung eines Pneumobelts Im Bild links Dr Matthias Wiebel Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel Abbildung 20 Beutelbeatmung Hier selbst durchgef hrt von einem Patienten Mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel Abbildung 21 Die M nchener Atemmaske von Bruni Bung a Frontansicht b Seitansicht Mit freundlicher Genehmigung von Dr A Bockelbrink M nchen Abbildung 22 Patent zur Herstellung individueller Nasenmasken Criee 2007 Abbildung 23 Individualmaskenherstellung a Anmodellierung b Bestandteile der Individualmaske c Anwendung am Patienten Mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel Abbildung 24 Die Grafschafter Nasen Mund Maske und deren Herstellung Rager et al 1994 a Abformung des Gesichts mit erweiterten Naseneing ngen mittels Alginat b Tiefgezogene Schiene f r den Oberkiefer auf Gipsmodell c Ver
176. Zwischenzeit erfuhren auch die Beatmungszug nge infolge verbesserter Anpassung und Materialbeschaffenheit eine breitere Akzeptanz unter den Anwendern sowie eine konstante Verbesserung Nachdem seit 1985 in den USA Oronasalmasken mit Beisschiene verwendet und nachfolgend auch in Europa eingef hrt worden waren 99 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung s Kap 5 6 1 begann man hier 1987 auch mit der Herstellung von Individualmasken Delaubier et al 1987 Das Verfahren der Individualmaskenherstellung und deren Anwendung erfuhr dabei durch die wissenschaftliche Aufarbeitung der Bovenden Lenglerner Arbeitsgruppe um Carl Peter Criee und Gerhard Laier Groeneveld eine rasche Verbreitung auch in Deutschland Robert et al 1988 Laier Groeneveld et al 1989 nachdem Laier Groeneveld sie in der Lyoner Arbeitsgruppe um Dominique Robert und Patrick Leger erlernt und nachfolgend erfolgreich angewandt hatte Die von Laier Groeneveld hierzu publizierte Studie beschreibt zugleich den Ersteinsatz der Nasen Masken NPPV zur Therapie der ARI in Deutschland Laier Groeneveld et al 1989 Nachdem im selben Jahr der Italiener G U Meduri die erste Studie zur Anwendung der NIV in der Therapie der ARI berhaupt publiziert hatte Meduri et al 1989 begannen j ngere Studien nun damit den Stellenwert der NIV in der Therapie der ARI zu untersuchen Antonelli et al 2007 Diese wurden in der Erarbeitung der aktuellsten LL ber cksichtigt Sch nhofer et al 2
177. a unter nichtinvasiver Beatmung Zufall oder Kompliaktion Anhang 166 Kongress Programme Workshops 5 10 Journal Club Beatmungsgerate Vorstellung im Rahmen einer F hrung durch die Industrieausstellung Gruppengr e je ca 10 Teilnehmer mit zwei Mentoren www heimbeatmung de Vorstellung der neuen Homepage des Arbeitskreises V Plege Tracheostoma Maskenbau Erl uterung der verschiedenen Maskentypen Vorstellung der individuellen Maskenanfertigung Recht auf zu Hause Darstellung der Rechte und Pflichten Pflegeabh ngiger Erl uterung der juristischen M glichkeiten 5 Hauptsitzung Entwicklung und Zukunft in der nichtinvasiven Selbstbeatmung nISB Lebensqualit t unter Heimbeatmung Verlaufsbeurteilung mittels symptomorientierter Visuell Analog Skala VAS Langzeitergebnisse unter intermittierender Selbstbeatmung Langzeitverl ufe mittels SF 36 Lebensqualit t unter Heimbeatmung erste Ergebnisse der Validierung eines spezifischen Fragebogens FABRI der SF36 Fifteen Years of Non invasive Ventilation Lessons Learned Therapieleitlienien bei ISB Kritische Anmerkungen nISB bei chronsich ventilatorischer Insuffizienz au er COPD im Licht von Evidence Based Medicine Zukunft von ISB Erfordernisse und W nsche Kongress 1999 Kurs 1 Atemmuskulatur Grundlagen und Me methoden Kurs 2 Intermittierende Selbstbeatmung Kurs 3 Weiterbildung f r Pflegekr fte in der Heimbeatmung Kurs 4 Urlaub f r heimbeatmete
178. a waren nat rlich die An sthesisten ebenso dabei wie alle anderen Fachgesellschaften auch Eine extreme Arbeit auch im Hinblick auf die Sichtung der Literatur und so das schafft nat rlich auch nur so einer wie der Sch nhofer der wie ein Verr ckter arbeitet Insofern ist die nichtinvasive Beatmung jetzt also gut auf vielen Schultern in der Bundesrepublik Anhang 36 Original Interviews verteilt International ist das sogar so dass Cherris Roussou also derjenige der in Montreal als erster mit Peter Macklem die Atemmuskeln erforscht hatte zur ck nach Griechenland ging um dort eine intensivmedizinische Stelle im grossen Athener evangelischen Krankenhaus anzutreten Das tat ihm sehr gut weil n mlich seine ganze Familie in Santorini lebt So konnte er immer am Wochenende von Athen nach Santorini reisen Ich bin ein paar Mal seinen Einladungen nach Santorini gefolgt Und da er nun von den Muskeln kam und das mitgekriegt hatte was so in ersten Ans tzen der nichtinvasiven Beatmung geht hat er eine Arbeitsgruppe installiert als Chef der Intensivsektion f r nichtinvasive Beatmung im Rahmen der europ ischen Gesellschaft f r Pneumologie Und als die Gruppe 1993 installiert wurde war die Chefin davon die Anita Simonds und ich war der zweite ich war der Sekret r in dieser Gesellschaft und wurde dann selbst 1995 f r vier Jahre Chef dieser Sektion Anita Simonds f hrte Langzeitbeatmungen im Brompton Hospital in London durch und hat di
179. aCo f Beatmung Abbildung 1 Das respiratorische System mit seinen beiden Kompartimenten Lunge und Atempumpe Windisch 2008a Herabregulierung ZNS p Atemzentrum A a a Erm dung A neuromusk Endplatte Y Inspirationsmuskulatur f Beanspruchung der Atempumpett Inspiration Atemantriebsst rung neuromuskul re Erkrankung bertragungsst rung erniedrigte Compliance Atemwegsobstruktion Abbildung 2 Die Atempumpe und ihre St rungen auf verschiedenen Ebenen Windisch 2008a 2 1 2 Pathophysiologie der ventilatorischen Insuffizienz Entsprechend der Komplexit t der Atempumpe mit Beteiligung sehr unterschiedlicher anatomischer Strukturen sind St ranf lligkeiten der Ventilation vielf ltig so dass differentialdiagnostisch eine Vielzahl von Erkrankungen urs chlich f r eine ventilatorische Insuffizienz sein kann Tabelle 2 Abbildung 2 Windisch 2002 Cri e 7 Ventilatorische Insuffizienz et al 1995 Pathophysiologisch kommt es bei den meisten Erkrankungen zu einer berbeanspruchung der Inspirationsmuskulatur die schlie lich die Erm dung und Ersch pfung derselben bedingt Abbildung 2 Tabelle 2 Ursachen der ventilatorischen Insuffizienz Windisch 2008a Zentrale Hypoventilation ohne neuromuskulare oder pulmonale Erkrankung Congenital Central Hypoventilation Sy
180. aben eine gro e Kinderklinik mit einem Sozialp diatrischen Zentrum und assoziierten Einrichtungen f r muskelkranke Kinder Ich gehe ganz bewusst in diese Einrichtungen Netzwerke und Institutionen und biete mich als Ansprechpartner an Sage den Kollegen Wir k nnen hier in unserem Bereich von der Erwachsenenmedizin kommend auch die Kinder betreuen wir beherrschen das Handwerk der nichtinvasiven Beatmung Also man muss betrachten wo sich ein Zentrum befindet und welche Schwerpunkte sich aus der Lokalit t ergeben Ob man sich in einer grossen Stadt in deren N he oder auf dem flachen Land befindet Dementsprechend verschieben sich die Kollektive etwas Aber die Heimbeatmung spielt sich immer in diesen drei vier Hauptdiagnosen ab Anhang 104 Original Interviews Themenblock 2 Entwicklung der NIV in Deutschland Erste NIV Anwendung in Deutschland Fr hentwicklung und Begr nder Carl Cri e ist derjenige der wirklich der Erste war der die Heimbeatmung in Deutschland glaubhaft vertreten hat Zur ersten Generation geh ren auch Frau Karg in M nchen Herr K hler in Schmallenberg der Herr Schulz in Heidelberg und Herr Magnussen Weiterentwicklung der NIV in Deutschland Weiterentwicklung ist nat rlich ein grosses Thema Einmal ist das dieses Individuelle Was kann man machen mit dem was der Patient definitiv braucht Das Spannungsfeld bleibt Welchen Entlastungsgrad braucht der Patient Was ist in dem Spektrum zwis
181. achdisziplinen Strukturen Involvierung von Technikern und Firmen Die Finanzierung spielte nur eine untergeordnete Rolle Die DRG Umstellung kam ja erst sp ter wir f hrten die Beatmung im Rahmen der Krankenhausbehandlung durch und hatten damals eigentlich keine Probleme neue Methoden einzuf hren Man hat es einfach gemacht und ber tagesgleiche Pfleges tze abgerechnet Diskussion mit den Krankenkassen gab es erst bei der Verordnung von Masken aber die Krankenkassen haben sehr schnell gesehen dass so eine Maske zwar initial sehr teuer ist sich aber aufgrund der langen Haltbarkeit allm hlich wieder amortisiert Und heutzutage gibt es viele verschiedene Masken von unterschiedlichen Firmen die gr sstenteils die individuelle Maskenanfertigung abgel st haben Auch die Ger te wurden nach entsprechender Begr ndung durch die Krankenkassen bernommen weil relativ schnell klar wurde dass man damit einen Intensivaufenthalt einspart Die Ger te liefen ja f nf acht zehn Jahre lang so dass Anhang 72 Original Interviews auch hier zwar sehr hohe Initialkosten bestehen aber ber die Dauer die Therapie an sich nicht teuer ist Bevorzugtes Material und dessen Auswahlkriterien seit 1980 Wir hatten eigentlich immer die Philosophie dass alle Firmen kommen sollen Es war uns schnell klar dass viele Firmen an der Ger teentwicklung arbeiten und dass man sich die aussuchen muss die wesentliche Ver nderungsvorschl ge integ
182. achfolgend tracheotomiert werden m sse Frau Harz aber wollte kein Tracheostoma und hat daher die Intubation abgelehnt Ich habe den Kollegen jetzt in einem Brief geschrieben dass man doch intubieren dann extubieren und maskenbeatmen k nnte Nein das ist f r die nicht eing ngig Immerhin jetzt haben sie mir aus der Uni Hamburg in einem zweiseitigen Brief mit beiliegender Patientenverf gung dargelegt wie sie sich M he gegeben haben Das ist ja sehr nett aber letztendlich immer noch die falsche Vorstellung auf die Intubation folge die Tracheostomie Die Kombination einer Extubation mit Maskenbeatmung ist denen auch heute nach zwanzig Jahren noch nicht klar Also dann kam Frau Harz und das klappte wunderbar Und dann haben wir angefangen 88 89 Bei einer Erhebung zu den Patienten die wir bis 1990 91 eingeleitet haben stellte sich heraus dass noch eine ganze Menge der Patienten leben Naja wir sind also ber die Muskulatur da hingekommen und eben nicht ber Langzeitbeatmung und Reha und so weiter Das alles hat sich dann so eingef gt und wir haben dann auch viel Weaning gemacht und hierzu 89 die erste Arbeit in der Bundesrepublik ber Weaning mit Maskenbeatmung publiziert Anhang 26 Original Interviews Pers nliche Weiterentwicklung mit der NIV klinisch wissenschaftlich industriell politisch akademisch Also wir haben 87 oder 88 angefangen die erste Publikation war 89 Das war die erste W
183. aft Lifecare und sp ter auch BREAS und Respironics in Herrsching und Bennett in Puchheim Insgesamt sechs Jahre lang erfolgte die Heimbeatmungs Einstellung auf der Intensivstation Erst 1995 wurde eine spezialisierte Station er ffnet Auch hier war die Einstellung auf NIV Aufgabe der Stations rzte Einen erheblichen Einbruch erlebten wir in den Jahren 2000 bis 2002 infolge zunehmender Arbeitsverdichtung bei stetig steigender Patientenzahl Eine Entlastung des rztlichen Personals durch die Pflege war nicht m glich da diese die bertragung der Arbeit ablehnte Deswegen begann ich speziell geschultes Personal f r diese Aufgabe einzusetzen Bevorzugtes Material und dessen Auswahlkriterien seit 1990 Wie in Lyon und Lenglern fertigten auch wir in Gauting die Masken aus Erkodent an Daraus entwickelte sich sp ter die individuelle Maskenanfertigung aus Silikon Die bevorzugten Beatmungsger te waren die der Firma Lifecare und das Monal D sehr viel anderes gab es auch nicht Und Dr ger kam 1990 91 mit der EV 801 Patientengut Patientenanzahl Patientenzuweisung In den ersten Jahren galt mein Hauptaugenmerk den Patienten mit restriktiven Lungenerkrankungen Anhang 56 Original Interviews Diese wurden von den Pneumologen berwiesen meist mit der Diagnose COPD und mit einer antiobstruktiven Therapie da viele Kollegen glaubten dass ein Patient mit Globalinsuffizienz zwangsl ufig auch eine COPD habe Ich er
184. aften e V 2008 Dennoch kam es nachfolgend zu einer drastischen Abnahme der IPPV Anwendung die u a auf zwei Studien an COPD Patienten zur ckzuf hren war die IPPV zur h uslichen Langzeitanwendung erhalten hatten Diese ergaben nicht nur keine Verbesserung der FEV1 und der Blutgasanalyse sondern auch eine Verminderung der berlebensrate im Vergleich mit nicht randomisierten Kontrollpersonen Curtis et al 1966 Klein et al 1986 Dar ber hinaus konnte in einer randomisiert prospektiven Studie an COPD Patienten kein Vorteil f r die IPPV gegen ber der 98 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Medikamentenvernebelung gezeigt werden The Intermittent Positive Pressure Breathing Trial Group 1983 Das Versagen der IPPV dabei war aus heutiger Perspektive vermutlich darauf zur ckzuf hren dass sie hier in einem f r die substantielle Unterst tzung der Ventilation zu kurzen Zeitraum von nur drei bis viermal t glich f r 10 bis 15 Minuten zur Medikamentenvernebelung eingesetzt wurde Mehta et al 2001 Anfang der 1980er Jahre l utete C E Sullivan die j ngsten Entwicklung der NIV ein als er zur Therapie des SAS CPAP Nasen Masken einf hrte Sullivan et al 1981 Dies geschah zu demselben Zeitpunkt zu dem mit der Ultra Hochfrequenz Jet Ventilation eine neue Beatmungsmethode entwickelt wurde bei der ein sehr d nner Schlauch nicht abdichtend translaryngeal in die Trachea eingebracht und hier ber bis zu 600 mal pro Minute die Lu
185. aher sehe ich noch einen enormen Schulungs und Informationsbedarf Beatmung ist ja keine Pflege Beatmung ist lebenserhaltend wenn es richtig justiert ist Man kann nicht einfach am Respirator irgendetwas einstellen und hoffen dass es gut geht Es bedarf regelm ssiger Blutgaskontrollen um beispielsweise zu erkennen wann der Patient hyperventiliert ist daf r hat dieser ja keinen Sensor und man sieht ihm einen pCO2 von 26 oder 28 ja auch nicht an Ohne regelm ssige Kontrollen erh lt so ein Anhang 90 Original Interviews Patient vielleicht ein zu hohes Tidalvolumen oder einen zu grossen Beatmungsdruck den er eigentlich gar nicht br uchte Umgekehrt gibt es auch viele Patienten die man sicher noch besser einstellen k nnte denen es dann auch besser ginge dazu bedarf es regelm ssiger rztlicher Kontrollen Mit der Beatmung verh lt es sich wie mit der Dialyse rein theoretisch k nnte man auch diese zuhause durchf hren Aber es f hrt kein Nephrologe von Haus zu Haus um dort zu dialysieren auch wenn es machbar w re Vor allem ist es qualitativ schlechter Genau so ist es mit der Heimbeatmung auch Erstens kann man in h uslicher Umgebung gar nicht berpr fen ob die vorgenommenen Einstellungen dem Patienten etwas bringen weiterhin bleibt der Patient bei ambulanter Kontrolle nicht lange genug da um festzustellen ob er damit zurecht kommt Immer wieder erlebt man nach der Einstellung oder bei Kontrollen dass der Patient ers
186. ahren die nun nicht mehr als Immigranten oder Armutsph nomen wahrgenommen wurde sondern vielmehr das Image bekam jeden treffen zu k nnen Lindner 2004 Weiterhin schuf Roosevelt eine Stiftung der es insbesondere nach dem Antritt seiner Pr sidentschaft 1935 gelang f r Polio Patienten und sp ter auch f r die Erforschung von Polio grosse Geldsummen einzuwerben Nicht zuletzt um diese Anstrengungen von den politischen Aktivit ten Roosevelts zu trennen wurde 1937 die National Foundation for Infantile Poliomyelitis NFIP gegr ndet der es bereits im Gr ndungsjahr gelang mithilfe von Hollywood Stars die Kampagne March of Dimes zu initiieren die enorme Summen f r die Polio Bek mpfung sammelte Lindner 2004 Diese fand zu einem sp teren Zeitpunkt in Form der Stiftung Pfennigparade ein deutsches Korrelat Bockelbrink 2007 In den Nachkriegsjahren finanzierte die NFIP auch die zwischen 1948 und 1960 regelm ssig stattfindenden f nf Internationalen Konferenzen f r Poliomyelitis Diese f rderten sehr stark die internationale Zusammenarbeit zwischen den Forschern Lindner 2004 Untersuchungen die die Polio als eine Krankheit identifizierten die die weisse Mittelklasse Familie ebenso wie andere Ethnien treffen konnte Lindner 2004 resultierten in einer Massenproduktion an Emerson Tankrespiratoren rechtzeitig zu den schweren Poliomyelitis Epidemien in den USA Bach 1996 Bis 1949 gab es in den USA 400 Benutzer von Atemger
187. aier Groeneveld 2007 Paditz 1997 Die Akut NIV wurde vor allem in Lenglern Magdeburg Gauting und Schmallenberg begr ndet Laier Groeneveld 2007 Karg 2007 Weiterentwicklung der NIV in Deutschland Exemplarisch f r diese Patientengruppe begann Ende der 1980er Jahre eine Kollegin im Rehazentrum in Altdorf mit der Beatmung von DMD Kindern Bockelbrink 2007 Nach den Treffen der AG und nach dem M nchener Kongress 1992 etablierte sich die NIV in ganz Deutschland indem eine fl chendeckende Weiterbildung und Integration dieser Therapieoption insbesondere mithilfe der seit 1992 j hrlich stattfindenden Kongresse der AG erm glicht wurde Unterst tzend bei diesem Entwicklungsprozess wirkten die im Ausland von intensivmedizinisch t tigen 121 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung An sthesisten und Pneumologen publizierten randomisierten Studien Insbesondere die Studie von Brochard mit je 42 konventionell und 43 nichtinvasiv beatmeten Patienten Brochard et al 1995 sorgte f r Aufmerksamkeit und zog weitere randomisierte Studien nach sich da sie zum ersten Mal eine deutliche Lebensverl ngerung von Patienten unter NIPPV bei gleichzeitig sinkender Rate nosokomialer Pneumonien aufzeigte So ist heute die NIV auch f r die COPD evidenz basiert es bestehen Eintr ge zur NIV von Patienten mit NME in der Cochrane Datenbank es erschien eine Weaning Studie von Nava Nava et al 1998 sowie aktuell die Arbeit von Antonelli zur Anwe
188. akzeptierter Kriterien zu untersuchen gilt Da die Beatmungsmedizin zunehmend prophylaktisch eingesetzt wird erscheint die Erarbeitung von Prognosefaktoren beispielsweise zur Anwendung bei Patienten mit Pneumonie Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz erforderlich Laier Groeneveld 2007 Visionen und W nsche f r die Entwicklung der NIV in Deutschland Die Organisation der Entw hnung von der Langzeitbeatmung Weaning und die bessere Nutzung der bereits vorhandenen Strukturen erfordert noch eine gewisse Diskussion da nicht alle Intensivstationen eine suffiziente Einleitung der NIV gew hrleisten k nnen Gegenw rtig ist nicht definiert ob und zu welchem Zeitpunkt ein Patient von der Intensivstation in ein spezialisiertes Weaningzentrum verlegt wird Laier Groeneveld 2007 Da auch die Beatmungsmedizin einer pekuni ren Triggerung unterliegt ist weiterhin eine Akkreditierung von Zentren unabdingbar hnlich wie bereits in der amerikanischen Arbeitsgruppe um Scheinhorn in einer Multicenter Studie geschehen Scheinhorn et al 2002 Scheinhorn et al 2007a Scheinhorn et al 2007b fehlt f r Deutschland noch die Durchf hrung einer prospektiven Multizenter Studie mit einem Datensatz aus 40 qualifizierten Zentren Hierf r ist eine Transparenz bez glich vergleichbarer Daten unabdingbar wie beispielsweise zur Indikationsstellung und deren Zeitpunkt sowie zur Definition des Terminus Weaning sowie deren Terminierung Sch nhofer 20
189. al positive 202 Literaturverzeichnis pressure support Chest 105 1 S 229 31 Lassen H C A 1953 A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory insufficiency Lancet 1 6749 S 37 41 Laurie G 1988 Vorstellung der Tagungsthemen In Stiftung Pfennigparade e V Hg Sp tfolgen nach Poliomyelitis Chronische Unterbeatmung und M glichkeiten selbstbestimmter Lebensf hrung Schwerbehinderter Die Dokumentation einer internationalen Arbeitstagung der Pfennigparade e V Pfennigparade e V M nchen S 9 29 Leger P Jennequin J Gerard M Gaussorgues P und Robert D 1988 Ventilation mecanique nocturne en pression positive intermittente a domicile par voie nasale chez l insuffisant respiratoire chronique restrictif Un substitu efficace de la tracheotomie Presse Med 17 17 S 874 Lenarsky M 1949 The rocking bed its use in poliomyelitis Arch Pediatr 66 8 S 339 48 Leroy d Etoilles J 1828 Second m moire sur l asphyxie J Physiol Exp Pathol 8 S 97 135 Lightowler J V Wedzicha J A Elliott M W und Ram F S F 2003 Non invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Cochrane systematic review and meta analysis Br Med J 326 7382 S 185 Lindner U 2004 Gesundheitspolitik in der Nachkriegszeit
190. als Erster die Thoracic pump theory vorgeschlagen und den Zusammenhang von CO3 Abatmung Herzzeitvolumen und Prognose der Reanimation erkannt haben Maleck et al 1999 Ebenfalls zu Beginn des 19 Jahrhunderts hatte Dr W Steuart in S dafrika auf der verzweifelten Suche nach einer praktikablen Therapie des poliomyelits bedingten Atemversagens als Hauptursache f r das Atemversagen von Kindern und jungen Erwachsenen in der ersten H lfte des 19 Jahrhunderts w hrend einer besonders schwerwiegenden Epidemie dieser Seuche einen K rass gebaut Steuart 1918 Dieser bestand aus einem luftdichten Kasten der den thorakoabdominellen Bereich eines auf einer Matraze liegenden Kindes umschloss Zur Abdichtung gegen ber dem Atmosph rendruck schlug Steuart verschiedene komfortable Materialien vor 69 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Auch die M glichkeit das Kind w hrend der Beatmung beobachten zu k nnen war bereits mit einer Glasfl che im Deckel ber cksichtigt der im Notfall rasch ge ffnet werden konnte Tidal und Atemminutenvolumen sowie der erstmalig elektrisch erzeugte Unterdruck konnten durch eine komplexe Technik bereits angepasst werden Ungl cklicherweise war das letzte Opfer der virusbedingten Ateml hmung sechs Stunden vor der Fertigstellung der Konstruktion verstorben so dass es zu keinem klinischen Versuch kam als Steuart es anl sslich eines Treffens der s dafrikanischen medizinischen Vereinigung im M rz
191. anz von Seiten der Patienten Neuere Beatmungsmodi besitzen die M glichkeit die Vorteile der volumen und druckkontrollierten Beatmung in einem Modus zu kombinieren Hybridmodi Dabei wird mit Druckvorgabe ventiliert und gleichzeitig ein Zielvolumen definiert welches im Rahmen vorher eingestellter Grenzen f r den Inspirationsdruck vom Respirator zu erreichen versucht wird In Analogie zur invasiven Beatmung auf der Intensivstation kann auch bei einer NPPV die Atemarbeit entweder komplett kontrollierte Beatmung oder nur unterst tzend vom Respirator bernommen werden Bei letzterer Beatmungsform ist 13 Die nicht invasive Beatmung der Patient in der Lage nach Einstellung einer Triggerschwelle den Beginn der Inspiration selber auszul sen erh lt jedoch w hrend der Inspiration eine respiratortechnische Unterst tzung assistierte Beatmung Zus tzlich kann der Patient die Inspirationsphase terminieren und die Exspiration einleiten z B bei Pressure Support Ventilation PSV Eine kontrollierte Beatmung ist dezidiert nicht nur bei sedierten Patienten m glich So ist auch die Therapie der chronischen Atempumpinsuffizienz ber eine kontrollierte Beatmung mittels NPPV m glich da hierdurch eine maximal m gliche Entlastung einer beranspruchten und ersch pften Atemmuskulatur erreicht werden kann 3 1 2 NPPV auf der Intensivstation Die wesentliche Rationale f r den Einsatz der NPPV im Rahmen einer akuten respiratorischen Insuf
192. as ist vielleicht jetzt sehr pers nlich aber es sei dennoch kurz gesagt Ich habe in meinem akademischen Berufsleben im Wesentichen drei Dinge gesucht Einen wissenschaftlichen Mitarbeiter der die wissenschaftlichen Projekte begleitet einen Techniker und den wissenschaftlichen Austausch in Teamarbeit Im Gegensatz zu Wolfram Windisch hatte ich nur selten das Vergn gen mit Doktoranden zu arbeiten Also habe ich immer mit einem wissenschaftlichen Mitarbeiter zusammengearbeitet In Schmallenberg war jahrelang Herr Suchi mein wissenschaftlicher Mitarbeiter hier in Hannover ist es Herr C Berndt Wenn Sie meinen Namen im Internet eingeben tauchen eine Reihe guter Artikel auf die wir gemeinsam mit Herrn Suchi publiziert haben Herr S ist Biologe und hatte in Schmallenberg seinen eigenen Arbeitsraum Das war damals schon revolution r dass ein wissenschaftlicher Mitarbeiter in einer Lungenfachklinik arbeitete Hier in Hannover verh lt es sich jetzt hnlich dass ich viele Projekte einfach nur machen kann weil ich jemanden habe der mit mir eng zusammenarbeitet und mit dem ich ber vieles diskutiere In gewisser Weise habe ich damit unsere extrauniversit re pneumologische Szene mit gepr gt In unserer Beatmungsszene war ich so vermute ich wenigstens der Erste der wirklich in so einer Art akademischem Team gelebt hat Vieles von dem was wir erarbeitet haben haben wir im Team erarbeitet Aber mir war die Teamarbeit immer wichtig und Wolfram Win
193. at 2 des deutschen Herstellers Hoffrichter Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Zusammenfassend l sst sich sagen dass die ersten zur h uslichen Beatmung verwendeten Ger te volumenkontrolliert arbeiteten Die Volumenvorgabe stellt dabei 189 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung die anspruchsvollere kompliziertere und hinsichtlich der Patientencompliance problematischere Beatmung dar Sch nhofer 2007 Wiebel 2007 Anfang der 1990er Jahre ging der Trend hin zur Alternative der Druckvorgabe der Anfang 2000 vom regen Interesse an Dualventilatoren abgel st wurde In der 2005 ver ffentlichten Studie ber die europ ischen Respiratorentw hnungs Zentren waren nahezu alle Patienten mit Druckvorgabeger ten ausgestattet worden nur ein verschwindend geringer Anteil 0 005 verwendete noch andere Ventilatoren So verhielt es sich auch in Deutschland Insgesamt wurden Volumenvorgabeger te am wenigsten f r Patienten mit Lungenerkrankungen 15 h ufiger f r Patienten mit RTD 28 und am meisten f r die Gruppe der NME verwendet 45 Nicht Universit tskliniken verwendeten mehr Volumenvorgabeger te f r die Patienten mit NME 50 als die Universit tskliniken 25 Generell wiesen ltere Zentren mehr Volumenvorgabeger te auf und behandelten mehr Patienten mit einer h heren Beatmungszeitdauer Daher k nnten diese Patienten eine Kohorte mit schwerwiegenderem Atemwegsversagen darstellen Es ist m glich dass
194. at sich das also stufenweise entwickelt so dass wir in der Arbeitsgemeinschaft inzwischen berlegen ob es berhaupt noch Sinn macht diese Sachen die international vorgestellt werden auf den Kongressen der Arbeitsgemeinschaft vortragen zu lassen Entwicklung der Berufsbilder Pneumologen sind ja eigentlich Internisten und hatten als solche eigentlich immer Angst vor der Beatmung Ich habe viele Intensivstationen kennengelernt so wurde beispielsweise auch in Erfurt als ich dort hinkam der Patient intensivstation r von den Internisten behandelt aber wenn der dann beatmungspflichtig wurde rief man den An sthesisten Es war auch zeitweise sogar so dass die Intensivschwestern das Beatmungsger t berhaupt nicht anr hren durften also nichts machen durften Also Wir Internisten sind immer weggelaufen wenn es um Beatmung ging Und das so denke ich hat sich inzwischen deutlich ge ndert Beatmung ist heute ein Aufgabengebiet f r Pneumologen Es steht inzwischen auch im Weiterbildungskatalog so drin sie k nnen nur dann Pneumologe werden wenn sie schon einige Patienten an ein Beatmungsger t adaptiert haben und das k nnen Insofern hat sich also das Berufsbild ge ndert Anhang 88 Original Interviews Das war auch in der An sthesiologie so Auch hier gab es eine Teilung in die An sthesie und Intensivmedizin Die Behandlungskonzepte der unterschiedlichen Fachdisziplinen Internist und An sthesist sind dabei untersch
195. ate Care oder Allgemeinstation eingesetzter RT auch Trachealkan lenwechsel einschliesslich bronchoskopischer Lagekontrolle und Sekretabsaugung sowie die Einleitung der NIV selbstst ndig durch im Schlaflabor z hlen die Polygraphie und Polysomnographie sowie die Einleitung einer n chtlichen Uberdrucktherapie CPAP BiPAP ASV etc und die hierzu erforderliche Maskenanpassung zu den Hauptaufgaben des RT Karg et al 2008b Der direkte Vorgesetzte des RT ist nicht eine Pflegedienstleitung sondern ein medizinischer Abteilungsleiter RT sind pr destiniert f r eine Verbesserung der interdisziplin ren Kooperation und Vernetzung sowie f r einen regen Wissensaustausch aller am Behandlungsprozess Beteiligten Dies zeigt sich auch darin dass RT s erstmals im Dezember 2008 einen Workshop auf dem Kongress der DIVI ausrichteten Die am 1 April 2006 auf dem Kongress der DGP gegr ndete Sektion Medizinische Assistenzberufe Esche 2008 befasst sich unter anderem mit der wissenschaftlichen F rderung der Schnittstellen Thematik Karg et al 2008b 146 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Zur Ausbildung zugelassen werden ausschliesslich examinierte Personen aus dem Bereich der Krankenpflege Kinderkrankenpflege oder Physiotherapie mit mindestens 2 j hriger oder 1 j hriger fachspezifischer Berufspraxis Der gesamte Weiterbildungsweg wird in 3 Module aufgeteilt Jedes Modul schliesst mit einer Lernziel berpr fung Multiple Choice
196. atienten aus Kassel stellten wir auf dem ersten Heimbeatmungskongress in Lyon vor das war deshalb eine Sensation weil zum ersten Mal gesagt wurde dass man die Patienten mit Maskenbeatmung nicht nur am Leben erh lt sondern zugleich durch die Entlastung der Muskulatur auch therapeutisch behandelt Anhang 70 Original Interviews Pers nliche Weiterentwicklung mit der NIV klinisch wissenschaftlich industriell politisch akademisch Wir waren damals an einer m glichst schnellen Verbreitung interessiert Wir hielten ziemlich z gig einen ersten Vortrag in der Uni besuchten alle Kongresse Der erste intensivmedizinische Kongress fand damals in Mannheim statt Dort stellten wir ein Poster aus und nahmen an einer Podiumsdiskussion der damaligen Professoren teil die sich das Procedere bei den COPD Patienten berlegten Damals hatten die englischen Kollegen sich festgelegt COPD Patienten bei Verschlechterung nicht mehr intensivstation r zu behandeln da es neun Monate nach Entlassung praktisch keine berlebende mehr trotz teurer Therapie g be So wurde diskutiert ob man diesen Patienten berhaupt noch Sauerstoff gibt Inmitten dieser Podiumsdiskussion stand Professor Cri e auf und sagte das alles h tte sich ja jetzt ge ndert und wir w rden draussen auf unserem Poster die L sung vorstellen So standen wir wenig sp ter vor unserem Poster und diskutierten dort weiter Die Vortr ge hatten zur Folge dass viele Kollegen damals
197. atienten mit NME nach und behandelte ab Mitte der 1990er Jahre die von Professor Borasio Uberwiesenen ALS Patienten Mittlerweile sind in der Fachklinik Gauting seit einigen Jahren konstant j hrlich 100 Neueinstellungen zu verzeichnen w hrend 500 Patienten in st ndiger Kontrolle sind und sich zwischenzeitlich die Gesamtzahl NIV Einleitungen auf 1300 beziffert Karg 2007 Patienten mit thorakal restriktiven Erkrankungen hingegen wurden in allen Zentren die nicht der Rehabilitationsmedizin entstammten von Anfang an auf die au erklinische Beatmung eingestellt insbesondere Karg und Wiebel verzeicheten bei diesen Patienten ihre ersten grossen Erfolge Dabei wurden anf nglich gerade diese Patienten erschreckend oft mit einer antiobstruktiven Therapie von Pneumologen berwiesen da viele Kollegen glaubten Patienten mit einer respiratorischen Globalinsuffizienz h tten zwangsl ufig auch eine COPD Karg 2007 Seit der Sicherstellung einer fl chendeckenden Versorgung zeichnet sich gerade in den Zentren die sich zuerst etablierten ein klarer Trend in Richtung der schwerst einstellbaren Patienten ab insbesondere in Schmallenberg und Gauting Dies zeigt wie eng die Expertise der Zentren an die Erfahrung einzelner Personen gekoppelt ist Neben den benachbarten Fachdisziplinen Interessensverb nden und Selbsthilfegruppen spielte in allen Zentren bis zur Aufnahme der NIV in den Weiterbildungskatalog der Facharzt Anerkennung zum Pneumologen und bis zur
198. ation ren Versorgung Beatmungspflege bei nichtinvasiver Maskenbeatmung Beatmungspflege bei invasiver Trachealbeatmung Kurs 4 Organisation und Absicherung des Lebens mit h uslicher Beatmung Beatmung Bericht einer Betroffenen Lebenswege Das Jahr nach der Beatmung Finanzielle und rechtliche Aspekte der Beatmung Rundtischgespr ch und Diskussion Gef hrte Pr sentation und Diskussion Medizintechnischer Produkte rund um die Beatmung berdruckbeatmungsger te IPPV mit Volumenvorgabe mit Druckvorgabe BiphasicPAP Negativdruckbeatmungsger te Anhang 173 Kongress Programme Me ger te der Atemmuskelfunktion Trachealkan len State of the Art Noninvasive Ventilation Where are we and how far can we go Atemmuskulatur und Atemantrieb Intermittent Mechanical Ventilation How does it work Die Effektivit t der nichtinvasiven Beatmung bei Patienten mit chronisch ventilatorischer Insuffizienz ist nicht von der Anwendung im Schlaf abh ngig Vigilanzbezogene Atemtherapie bei Kindern mit angeborener Unempfindlichkeit f r CO2 Ver nderungen unter intermittierender Beatmung Invasive und Nichtinvasive Intermittierende Selbstbeatmung Wandel zwischen 1982 und 1996 Langzeitergebnisse unter Heimbeatmung K rperliche Belastbarkeit von Patienten mit Atempumpschw che unter intermittierender Selbstbeatmung ISB Medikament se Stre echokardiographie eine neue nichtinvasive Belastungsuntersuchung in der Verlaufsb
199. ative thoraxchirurgische Patienten mit Atemversagen versorgt werden Hierbei wurde die luftdicht ausgef hrte Thoraxdrainage mit einem direkt neben dem Tankventilator stehenden Wasserschlossbeh lter und Saugsystem verbunden Der Prototyp der Eisernen Lunge wurde mittels zweier der Werkstatt des Instituts entliehenen Staubsauger Motoren betrieben die ber eine spezielle Klappe abwechselnd Luft aus den Tank heraussaugten und sie wieder hinein bliesen Diese rotierenden Staubsauger Motoren stellten damit die ersten elektrisch betriebenen Ventilatoren dar Eines dieser Gebl se diente als Ersatz und konnte abgeschaltet oder zur Wartung entfernt werden w hrend das andere kontinuierlich weiterarbeitete Sp tere Tankrespirator Modelle wurden mit grossen B lgen unterhalb des Tanks ausgestattet Die elektrische Pumpe lief kontinuierlich und generierte im Tank mithilfe eines Klappensystems abwechselnd ber und Unterdruck Ein integriertes K hlsystem wurde bereits ber ein Thermostat geregelt Das Seufzen und Keuchen der in unterschiedlichen Ventilationsphasen arbeitenden grossen Tankventilatoren verlieh den mit Ihnen ausgestatteten R umen eine surreale Note Nachdem Drinker und Shaw die Unm glichkeit einer suffizienten Ventilation nach der oben erw hnten Sch fer Methode demonstriert hatten zeigten sie dass dies mithilfe der Eigenkonstruktion m glich sei Meyer 1990 Drinker liess sich als erster beatmen Jedoch konnte bei seiner Konstruktion die At
200. ativen Verlauf Perioperativer Einsatz nichtinvasiver Beatmung ISB bei neuromuskul ren Erkrankungen Heimbeatmung bei neuromuskul ren Erkrankungen im Erwachsenenalter M glichkeiten und Grenzen der Beatmung bei amyotropher Lateralsklerose Beendigung der Beatmung bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose Aufwachsen auf der Intensivstation Anhang 179 Kongress Programme Beatmung im Wohnheim Rechtliche Probleme bei der Pflege h uslich Beatmeter Nachteile der Pflegefinanzierung durch die Sozialbeh rden Ateminsuffizienz infolge FSME mit Polyradikulitis Vor und Nachteile der invasiven und nichtinvasiven Beatmungstherapie am Beispiel einer Patientin mit Postpoliosyndrom Proportional assistierte Ventilation PAV klinische Anwendung eines neuen Beatmungsmodus Reproduzierbarkeit computergest tzter Mundverschlussdruckmessungen Technische Beurteilung von Beatmungsfiltern Kongress 1994 Publikationenen zur Tagung in der DMW Indikationen zur nichtinvasiven Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz Methoden der nichtinvasiven Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz Herzzeitvolumen und Sauerstofftransporrt w hrend volumenkontrollierter Selbstbeatmung Stellenwert der transtrachealen Sauerstoffinsufflation in der Weaningphase nach Langzeitbeatmung Effekte der ISB auf Atemantrieb und Atempumpfunktion Zunahme der Hyperkapnie unter Belastung eine entlastende Strategie Zwerchfellparese und respi
201. atmet hat da sie die Intensivstationstation sonst nicht verlassen konnten Er erz hlte uns dass man diese Patienten nach Hause entliess drastisch gesagt zum Sterben Professor Robert wertete dann den Verlauf dieser Patienten aus und stellte fest dass berraschenderweise nach zehn Jahren noch 80 zuhause lebten und sich nur stundenweise beatmeten Diese Erkenntnisse best rkten uns in unserer berzeugung dass Muskelerholung sehr wichtig sei Professor Robert erz hlte auch von einer individuellen Nasenmaske als Alternative zum Luftr hrenschnitt Die Anhang 69 Original Interviews Entwicklung dieser Nasenmaske kam durch eine ehrgeizige Poliogesch digte in Chicago zustande die sich in dem dortigen Reha Institut zur Kontrolle vorstellte und gleichzeitig nach einer Besch ftigung fragte Sie erlitt immer wieder Atemnotkrisen und nahm daher den Vorschlag eines Kollegen ihr zum Beatmen zwei Urinkatheter rechts und links in die Nasenl cher zu schieben an Das n tzte ihr sehr gut so dass man auf die Idee kam aussenrum diese Konstruktion mit einer Paste zu stabilisieren So wurde f r diese Frau eine individuelle Maske entwickelt ber die man sie beatmen konnte Ich fuhr 1986 87 zu einem Kurs nach Lyon um die Anfertigung und Anwendung individueller Masken zu erlernen Beim Abendessen berichtete man mir von einer Frau Barbara Harz die sich vor vielen Jahren in S dfrankreich aufhielt um sich an der Wirbels ule operieren zu lassen
202. atmung nach den gelegentlich am Patienten durchzuf hrenden leichten Nachbesserungen auch bei Langzeitgebrauch keine Drucksch digungen zu erwarten Laier Groeneveld et al 1989 So fand die individuelle Maskenherstellung in ganz Deutschland eine rasche Verbreitung Nachdem Karg 1989 auf dem Lyoner Kongress Laier Groeneveld und Wiebel kennengelernt hatte begleitete sie einen Patienten nach Lenglern um sich dort die Herstellung individueller Masken aus Erkodent anzuschauen und nachfolgend mit der Herstellung und Optimierung individueller Atemmasken zu beginnen Abbildung 23 zeigt die Herstellung einer solchen Nasenmaske wie sie auch in der Thoraxklinik Heidelberg durch Wiebel durchgef hrt wurde Abbildung 23 Individualmaskenherstellung a Anmodellierung b Bestandteile der Individualmaske c Anwendung am Patienten Mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel 165 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Anders als die Lenglerner Arbeitsgruppe verwendete Karg in der Fachklinik Gauting hierbei statt einfacher Plastikschl uche Kinder Spiraltuben die sie distal ber ein Ypsilon St ck miteinander verband Da es hierbei immer wieder zu Diskonnektionen kam und da bei Anwendung von Druckvorgabeger ten aufgrund des geringen Querschnitts ein hoher Volumenverlust infolge hohen Widerstands entstand w hlte Karg einen Schlauch gr sseren Durchmessers Gemeinsam mit dem Sohn einer Freundin dem Zahntechniker
203. auch von den Pneumologen mitbetreut wird Das mach ich jetzt seit ber 27 Jahren Die Anf nge waren allerdings hart Nach einer Basisweiterbildung durch einen Oberarzt der dann Chefarzt wurde und die Klinik verlie hatte ich keine weitere Anleitung Mir hat niemand gezeigt wie man Intensivmedizin richtig betreibt Mein damaliger Chefarzt konnte meine Fragen nicht beantworten Da habe ich mein Arbeitsgebiet selbst entwickelt und etabliert 1998 bernahm Asklepios dieses Haus Der fr here Tr ger des Krankenhauses die LVA wusste um die Entwicklungen in der Heimbeatmung Es gab zwar keine Einw nde aber Innovationen wurden nicht unterst tzt oder gar gef rdert Der Chef von Asklepios zeigte sich interessierter Der Terminus Heimbeatmung sagte ihm allerdings nichts Schlafmedizin war ihm dagegen als Innovation bekannt Im Rahmen meiner Erl uterungen erw hnte ich das Wort Weaning Daraufhin sagte er zu meiner berraschung Das kenn ich da brauchen Sie mir nichts weiter zu erz hlen Wieviel Betten brauchen Sie Ich glaube 20 gesagt zu haben Seine Antwort lautete In Atlanta gibt es eine Weaning Station mit 30 Betten Atlanta ist so gross wie M nchen warum brauchen Sie so wenig Ich antwortete ihm ganz ehrlich dass bei uns die Indikationen noch nicht so h ufig gestellt w rden wie in Atlanta Drei Wochen sp ter kam sein Stellvertreter und erkl rte Frau Karg das ist was Neues das machen wir zum T
204. auche hohe Zugkr fte auf die Masken aus was den Tragekomfort mindert Daher wurden in der Vergangenheit spezielle NIV Ger te entwickelt die im Gegensatz zu den g ngigen Intensivrespiratoren bis zu einem hohen Grad die ber die Masken bestehenden Leckageverluste kompensieren Weiterhin wurden diese Ger te als Einschlauchsysteme entwickelt bei denen die Inspiration durch den Schlauch erfolgt und die COz Elimination ber ein Ausatemventil am Schlauchende So entsteht weniger Zug an der Maske Wie in Frankreich so wurde auch in Deutschland die h usliche Beatmung HMV bereits vor 1987 im Bereich der Reha und Behinderteneinrichtungen ber ein Tracheostoma angewendet Dem Franzosen Prof Dr D Robert ist die erste europ ische Auswertung zur HMV ber das Tracheostoma zu verdanken die er nach zehn Jahren HMV an Patienten mit NME durchf hrte Die unerwartete berlebensrate von 80 gab in Frankreich den Impuls zur weiteren Entwicklung der NIV Dieser beinhaltete die Einf hrung der nasalen Maskenbeatmung in Europa nachdem die Nasenmaske in einem Chicagoer Rehazentrum von einer dort besch ftigten Poliokranken erfunden worden war die den Vorschlag eines Kollegen annahm sich ber zwei in die Nase eingebrachte Urinkatheter selbst zu beatmen s Kapitel 5 5 1 Diese nicht invasive HMV f hrte Prof Dr Gerhard Laier Groeneveld nach wissenschaftlichem Austausch mit der Lyoner Arbeitsgruppe um Robert 1987 in Deutschland ein Dabei stellt
205. auers der damals gerade in Rente ging diese in m hevoller Kleinarbeit von Hand auf einer Platte bog Gerhard Radimayr hat inzwischen seine eigene Firma zur Individualmaskenherstellung Herausforderungen Finanzierung Gesellschaft Politik Ethik Bis circa zum Jahre 2000 war die Heimbeatmung eher eine Rarit t so dass die Finanzierung zun chst kein grosses Problem darstellte Infolge steigender Fallzahlen wurde die NIV sukzessive auch Ministerien und Krankenkassen bekannt Zur Entwicklung des Netzwerk Gedankens mangelte es nicht an Zustimmung durch den Arbeitgeber allerdings fehlte die Finanzierung So ging ich bei der Industrie betteln und konnte circa 120000 DM sammeln Wir suchten uns einen fachkompetenten Mitarbeiter mit dem ich dann anfing das Netzwerk aufzubauen 150000 DM verbrauchten wir bis zum Jahresende wir mussten auch f r das B ro Miete zahlen Also blieb mir nichts anderes brig als Asklepios am Ende des Jahres um 30000 DM zu bitten Das war mir nat rlich unangenehm aber das Gespr ch hierzu bedeutete einen weiteren Meilenstein da Asklepios mich auf einen F rderpreis der Bayerischen Landesbank aufmerksam machte von dem ich bislang keine Kenntnis genommen hatte Reichen Sie s doch mal ein den Preis kriegen Sie Inzwischen ist dieser Klinikf rderpreis ziemlich bekannt Wir haben diesen Preis dann tats chlich gewonnen Lacht herzlich Erstens hatte ich damit schon mal wieder 20000 DM das Preisgeld
206. ausgezeichnet ja und da steht irgendwie eine Notiz vom Gastroenterologen Patient war blau In der Uni geht es nicht dass sie da auf einmal alleine acht Betten kriegen um eine Beatmungsstation aufzumachen Das gibt die Uni einfach nicht her Also jedenfalls nicht in G ttingen und nicht in Freiburg Und insofern war es also gl cklich dass diese Verbindung zwischen Krankenhaus und Uni bestand so dass wir eine ganze Station in Lenglern aufgemacht haben auf der wir uns ganz der Beatmung und Schlafmedizin widmen konnten Und damit konnten wir uns so richtig austoben konnten das in Ruhe machen Und wie Sie wissen ist ja nicht entscheidend dass sich da ein spezieller Doktor findet sondern es m ssen mehrere Begeisterte da sein damit nicht immer wenn einer fehlt oder krank ist oder so das alles schief geht Und vor allem Es muss die Pflege begeistert sein die m ssen mitmachen davon berzeugt sein dass das funktioniert Das geht eben nicht von heute auf morgen aber das ging mit unseren Leuten sehr gut Und wenn es dann so richtig installiert ist funktioniert es auch Bevorzugtes Material und dessen Auswahlkriterien seit 1980 Wir haben mit selbstgebauten Marken begonnen Silikon Kautschuk so hnlich wie Knete wurde mit einem H rter versetzt und direkt an die Nase des Patienten moduliert zwei L cher f r die Nasenl cher gestanzt und abgewartet bis die Maske hart wird Dann kamen in die L cher zwei Schl uch
207. bar eine sehr gute Anpassung erlaubte D nhardt 1955h Er war in sechs verschiedenen thorako abdominellen Gr ssen verf gbar und kam f r mehr als dreissig Jahre nach seiner Einf hrung zum Einsatz Woollam 1976b 71 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Ab 1955 wurden K rass Ventilatoren wie beispielsweise der Monaghan K rass auch zur Ventilation w hrend der Vollnarkose verwendet um Bronchoskopien und Laryngoskopien durchf hren zu k nnen Green et al 1955 Eine Reihe nachfolgender Studien konnte neben dem Benefit f r diese Indikation die Hauptursachen f r eine hierbei unzureichende Ventilation benennen Neben der unzureichenden Anpassung waren dies die Adipositas und die chronische Lungenerkrankung Woollam 1976b H H Pinkerton entwickelte daher 1957 ebenfalls f r die Bronchoskopie und Laryngoskopie einen eigenen K rass Dieser ahnelte einer Uberdimensionierten Blutdruckmanschette die von der Intermammilarlinie bis zur unteren Thoraxapertur reichte Pinkerton 1957 1958 entwickelte der Inhalationstherapeut F H Teerhaar den von der Hemo Dyne Corporation vorwiegend zu Studienzwecken ab 1959 hergestellten Hemo Dyne Vital Capacitator Hierbei handelte es sich um einen Kurass Ventilator mit einem durchsichtigen Plastikschild das den Schulterg rtel aussparte und nur den unteren Brustkorb und den Bauch umgab Die Aufmerksamkeit bei der Durchf hrung verschiedener Studien mit diesem Ger t richtete sich vorwiegend auf
208. ben Konzepte Cri e 2007 Gerade die Abwesenheit einer eigenen Intensivstation brachte dabei bei maximaler Aufmerksamkeit f r den einzelnen Patienten die Entwicklung der NIV in Lenglern voran weil die Einstellungen gelingen mussten wollte man eine Verlegung auf eine entfernte Intensivstation vermeiden und die au erklinische Beatmung etablieren Laier Groeneveld 2007 Criee und Laier Groeneveld konnten so ungehindert unter anderem Messungen zur Entwicklung von Atemmuskulatur amp CO2 Werten vor und nach Heimbeatmungsbeginn durchf hren Sch nhofer 2007 Als Einzelk mpferin setzte sich Karg als Ober rztin der Intensivstation und von pneumologischen Stationen auch gegen die Nine to five Job orientierten Mitarbeiter durch als sie damit begann nach Abschluss des operativen Routineprogramms die von ihr geleiteten Intensivstation am Wochenende zur NIV Einleitung zu verwenden Bis zum Montagmorgen mussten die so eingestellten Patienten auf Normalpflegestation entlassbar sein Sie profitierte von der Ansiedelung aller damaligen Provider in unmittelbarer Nachbarschaft Lifecare BREAS Respironics und Bennett Erst nach sechs Jahren intensivstation rer Heimbeatmungs Einstellung konnte 1995 eine spezialisierte Station er ffnet werden Diese erlebte 2000 2003 infolge hoher Arbeitsverdichtung bei stetig steigenden Fallzahlen einen Einbruch der Karg zur Pionierarbeit im Bereich der Delegation an geschultes Personal ermutigte Karg wusste die b
209. bereits gesagt von den volumengesteuerten Ger ten die sehr schwer und laut waren zu deutlich kleineren berwiegend druckgesteuerten Ger ten entwickelt Hierbei ist zu bemerken dass das Triggerverhalten der Ger te wahrscheinlich einen wichtigen Effekt darstellt wobei dieser f r die Anwender nicht immer klar erkennbar ist M glicherweise werden hier polysomnographische systematische Messungen notwendig die sich im Alter aber nicht als wichtig zeigen Es gibt mittlerweile in vielen Beatmungsger ten ein Mindestvolumen das vorgegeben werden kann Auch hier ist v llig unklar welchen Nutzen er tats chlich hat Eine m gliche Entwicklung ist mit dem Ventilogic gegeben Hier ahnt man bei manchen Patienten eine Beatembarkeit die vorher nicht bestanden hat Wir selber sind berrascht dass wir mittlerweile bei manchen Patienten von der Doktrin m glichst kontrolliert zu beatmen also hochfrequente assistiert kontrollierte Beatmung vorzuziehen wieder abr cken in einen Bereich der rein assistiert ist PSV Dies tun wir bei Patienten mit COPD bei denen wir ber dieses vorherige Verfahren trotz exzessiver Dr cke nicht weiterkommen Dann deeskalieren wir und sind gelegentlich berrascht ber die Verbesserung Wir ziehen Anhang 134 Original Interviews weiterhin immer noch die Ger te mit einem mechanischen Ventil pneumatischer Daumen vor auch unter dem Aspekt der Druckeinsparung weil ein PEEP nicht notwendig ist Wir stehe
210. bindung der Nasen Kinn Schale mit der im Mund befindlichen Schiene mittels Kaltpolymerisats d Fertiggestellte Grafschafter Nasen Mund Maske e Adaptierte Nasen Mund Maske mit kurzem Ansatzst ck in g nstigem Verh ltnis zur Nase 213 Abbildungsverzeichnis Abbildung 25 Respirator 170C des amerikanischen Herstellers Monaghan Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 26 Der Bantam Respirator im Gebrauch durch Bruni Bung Mit freundlicher Genehmigung von Dr Angelika Bockelbrink Abbildung 27 Thompson M 25B der amerikanischen Puritan Benett Corporation Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 28 Kinzler Respirator des deutschen Herstellers Kinzler Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 29 PLV 100 des amerikanischen Herstellers Lifecare Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 30 Der PLV 100 zur Beatmung im h uslichen Bereich ber ein Tracheostoma Mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel Abbildung 31 Beatmung ber eine Nasenmaske mithilfe des PLV 100 Mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel Abbildung 32 PLV 102 des amerikanischen Herstellers Lifecare Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 33 Monnal D Duo des franz sischen Herstellers Taema Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 34 PV 201 des schwedischen Herstellers BREAS Mit freundlicher Ge
211. bst inzwischen offenbar besser ber die Selbsthilfegruppen erreicht Laier Groeneveld 2007 Relativ neu ist die Herbsttagung der Sektion Intensivmedizin und Beatmung der DGP die erstmals im Herbst 2007 unter der Leitung von Sch nhofer in Hannover stattfand Diese wird sich entweder zu einem mehr informellen Treffen oder zu einem zus tzlichen Kongress formieren Laier Groeneveld 2007 Rolle und Entwicklung der Fachgesellschaften und Interessensverb nde Die Fachgesellschaften und Interessensverb nde stellen einerseits die Plattform zum Wissensaustausch in allen Gruppen Betroffene Angeh rige Behandelnde und Industrie dar Andererseits schaffen sie ein Netzwerk von Kollegen der unterschiedlichsten Fachdisziplinen P diater Palliativmediziner Intensivmediziner Internisten An sthesisten und Chirurgen beispielsweise in der Sektion Intensive Care der ERS und der Sektion Beatmung der DIVI Sch nhofer 2007 Mithilfe der Einbeziehung der Beatmung nicht nur in den Namen der DGP sondern auch in die Sektion Intensivmedizin wurde die Position der Pneumologie gegen ber den Kollegen anderer Fachdisziplin die leitende Funktionen in der Intensivmedizin aus ben gest rkt Laier Groeneveld 2007 Weiterhin bieten sie engagierten Kollegen durch Erarbeitung von Leitlinien und Qualit tsmanagement die M glichkeit unter Ber cksichtigung der aktuellen Entwicklungen m glichen Fehlentwicklungen entgegenzuwirken Sch
212. candinavica 36 S 470 Beske F 1955 Bericht ber das Ergebnis der Pr fung des Salk Impfstoffes Arztl Wochensch 10 21 S 491 9 194 Literaturverzeichnis Bickermann H A 1954 Exsufflation with negative pressure E W N P elimination of radiopaque material and foreign bodies from bronchi of anesthetized dogs AMA Arch Intern Med 93 5 S 698 704 Binet L und Bochet M 1961 Instruments nouveax respirateur a cuirasse thoraco abdominale La Presse Medicale 69 S 2040 Bjork V O und Engstr m C G 1957 The treatment of ventilatory insufficiency by tracheostomy and artificial ventilation a study of 61 thoracic surgical cases J Thorac Surg 34 2 S 228 41 Bjork V O Engstrom C G Friberg O Feychting H und Swensson A 1956 Ventilatory problems in thoracic anesthesia a volumecycling device for controlled respiration J Thorac Surg 31 1 S 117 24 Bockelbrink D 2007 Interview Boehrer H 2008 Vortrag auf dem DAC Von der Eisernen Lunge zum modernen Beatmungsgerat Bolt W Valentin H und Venrath H 1953 Eiserne Lunge oder Elektrolunge in der Klinik der Atemlahmungen Med Klin 21 5 S 147 9 Bosch A 2007 Interview Bragg W 1938 The Bragg Paul Pulsator Br Med J 2 S 254 Brandt L 1986 Die Geschichte der Intubationsnarkose unter besonderer Ber cksichtigung der Entwicklung des Endotrachealtubus Der Anaesthesist 35 S 523 530 Brauer L 1905
213. ch Zweischlauchsysteme zum Einsatz wobei die Zweischlauchsysteme zur Durchf hrung einer h uslichen Beatmung in der Regel ausreichend sind Dabei gibt es zwei M glichkeiten der CO2 Elimination aus der Exspirationsluft Aktiv gesteuerte Exspirationsventile transportieren CO ber eine Membran nach aussen und passiv gesteuerte Exspirationsventile eliminieren CO2 ber eine permanente definierte Leckage Zudem werden unterschiedliche Systeme zum Schutz der Atemwege vor einer Austrocknung eingesetzt Aktive Befeuchter arbeiten thermostatgesteuert Sie erw rmen Wasser in einer Befeuchterkammer und reichern die Inspirationsluft mit Feuchtigkeit an Passive Befeuchter sind sogenannte W rme und Feuchtigkeitsaustauscher HME Heat and Moisture Exchanger Sie speichern die exspirierte W rme und Feuchtigkeit in einem Filter und geben sie wieder an die Inspirationsluft ab Bakterienfilter zur Vermeidung einer Kontamination von Heimbeatmungsger ten sind obligat Schlie lich kann die zus tzliche Gabe von 12 Die nicht invasive Beatmung Sauerstoff w hrend der Beatmung sowohl durch externe als auch interne Sauerstoffadapter gew hrleistet werden 3 1 1 Beatmungsmethoden Generell kann bei der NPPV prim r mit Volumen VCV oder Druckvorgabe PCV ventiliert werden Bei der VCV liefert der Respirator ein definiert am Respirator eingestelltes Atemzugvolumen wobei der Inspirationsdruck in Abh ngigkeit von Resistance Compliance und Leckagen
214. ch bin da jetzt nicht wild und ungest m aber wir m ssen uns weiterentwickeln Auch in der Interaktion zu den Kostentr gern die sich zu riesigen Verbunden zusammenschliessen und z T mit ambulanten Pflegediensten Billigmaterialschlachten beginnen Wir werden bestimmte Standards fordern m ssen Wer soll die fordern wenn nicht die unabh ngigen wissenschaftlichen Sektionen Wir stellen die Frage Leute was ist unsere Aufgabe wer interessiert sich f r was wer bernimmt welchen Bereich Das sieht die DGP auch so Die Gesellschaft hat gegen viele Anfeindungen gesagt Wir erweitern unseren Namen auf Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin Wir sind ausgeschimpft und ausgelacht worden unter anderem von den Kardiologen und Intensivmedizinern Aber man sieht jetzt auch sozusagen wo das Herz sich befindet Die Drittmittelstelle zur Erstellung der S3 Linien wurde zu gt 90 von der DGP finanziert Wir haben im Fr hjahr um finanzielle Unterst tzung gebeten bei den An sthesisten bei der DGAI und und und Die haben das dann Entscheidungen auf Herbsttagungen verlagert Das sind so Lippenbekenntnisse Man muss sagen die DGP tut viel f r den Bereich der Beatmungsmedizin Man muss nat rlich auf der anderen Seite sagen Beatmung ist nicht nur nichtinvasive Beatmung Beatmung ist auch invasive Beatmung Und in diesem Spannungsfeld bewegen wir uns Wir haben als Pneumologen immer noch einen Haufen Nachholbedarf beispielswe
215. ch gemeinsam erstmalig nasale NPPV an 30 franz sischen Patienten mit DMD durch Delaubier et al 1987 Bach et al 1987d Dabei entdeckten sie dass die NIPPV mithilfe ausgeschnittener individuell angepasster Schaumgummi Nasenst cke erhebliche Vorteile gegen ber der NIPPV Anwendung ber eine CPAP Maske bot Gr sserer Patientenkomfort infolge verminderter Luftleckage sowie geringerer Riemendruck bei kleinerer Kontaktflache und somit weniger Dekubitalulzera Hierbei waren einige Nachbesserungen erforderlich da sich die Aussparungen im Bereich der Nasenl cher weiteten und so die eingebrachten Katheter nicht mehr sicher hielten Bach et al 1987d Kerby et al 1987 Ellis et al 1987 Abbildungen finden sich unter Bach et al 1987d Eine Grenze zur Anwendung der NIV sahen Robert et al dann wenn bei Erm dung der Atempumpe eine Progredienz der Grunderkrankung erkennbar war die zu einer Beatmungsdauer von mehr als 18 Stunden t glich f hrte Robert et al 1993 Bach et al beschrieben dagegen die M glichkeit des nichtinvasiven Zugangs vorwiegend ber eine Mundmaske auch bei einer 24 Stunden Beatmung um damit sowohl die Sicherheit als auch die Lebensqualit t zu verbessern sowie die tracheostomie assoziierten Komplikationen zu umgehen Bach et al 1993 Auch in Deutschland erfuhren Atemmasken eine rege Weiterentwicklung Die 1958 an Polio erkrankte Bruni Bung berlebte das Akutstadium der poliobedingten Ateml hmung tracheotomiert be
216. ch mich auch eine Geschichte wo ein Rechtsanwalt nach einer Tuberkulose bewegungslos auf der kardiologischen Station lag auf der er zur kardiologischen Behandlung auch bleiben sollte so dass wir ihn da dr ben nichtinvasiv beatmeten Jeden Abend klingelte dann das Telefon und wir gaben den ratsuchenden Kollegen Empfehlungen zum Vorgehen und waren zweimal t glich dort Dem Patienten geht es auch heute noch ganz gut Auch mit der neurologischen Intensivstation hatten wir einen regen Austausch da gab es viele neuromuskul re Patienten die beatmet werden mussten und die wir daher bernahmen Trotz des intensiven Austauschs mit den Kollegen der an sthesiolgischen Intensivstation muss man auch heute noch sagen dass es in der An sthesie und in der Pneumologie zwei unterschiedliche Weltbilder gibt In der an sthesiologischen Intensivmedizin denkt man h ufig an die Lunge ARDS und Sepsis kommen sehr h ufig vor w hrend ich pers nlich glaube dass die Lunge gar nicht so sehr im Vordergrund steht schon gar nicht bei beatmeten Patienten So w re bei uns ein COPD Patient mit Ateminsuffizienz und Fieber eine exazerbierte COPD und w rde daher mit hohen Lungenvolumina und Drucken nichtinvasiv beatmet werden w hrend der gleiche Patient f r die andere Seite eher ein Patient mit Sepsis w re die nach deren Vorstellungen zu behandeln sei Wir hatten daher mit den An sthesisten immer eine sehr gute Vereinbarung dass der Patient bis zu einem bestimmten Z
217. ch statt Dann kamen im Ausland von intensivmedizinischen An sthesisten und Pneumologen randomisierte Studien zum Thema zustande Ich hatte damals ebenfalls berlegt ob auch wir eine solche randomisierte Studie durchf hren sollten Aber wie ich vorhin schon erz hlte waren von den 54 Patienten nur zwei re intubationspflichtig Zum einen fehlte uns die Logistik zur Durchf hrung einer solchen randomisierten Studie aber zum anderen standen wir vor allem ethisch nicht dahinter Wir vertraten die Ansicht dass wir nicht Einzelnen diese Therapie vorenthalten d rfen wenn wir schon aus unserer fr heren Arbeit wussten dass die meisten Patienten davon profitieren Und dann ver ffentlichte Brochard diese randomisierte Studie je 40 konventionell therapierte und 40 nichtinvasiv beatmete Patienten Diese zeigte zum ersten Mal dass deutlich mehr Patienten unter Anwendung der nichtinvasiven Beatmung berleben und dass diese praktisch kaum nosokomiale Pneumonien akquirieren Darauf folgten die anderen randomisierten Studien so dass heute die Therapie auch f r COPD praktisch evidence based ist Zur Anwendung der nichtinvasiven Beatmung neuromuskul rer Patienten gibt es entsprechende Eintr ge in der Cochrane Datenbank Und zum Thema Weaning also dem Transfer zur Nasenmaske ver ffentlichte Herr Nava damals eine Studie Und Anfang diesen Jahres kam eine Studie zur nichtinvasiven Beatmung bei ARDS heraus von Herrn Antonelli So dass es inzwischen ausreich
218. chaft auch Veranstaltungen f r die Betroffenen angeboten aber gerade der letzte Kongress war f r die Betroffenen etwas schwierig Da muss man sich entscheiden ob man vor Fachpublikum oder vor breitem Publikum redet Rolle und Entwicklung der Fachgesellschaften und Interessensverb nde W hrend die Beatmung fr her nur einzelne Gruppen interessierte ist die Beatmung inzwischen f r alle Fachdisziplinen von grossem Interesse was nicht zuletzt daran liegt dass ein Grossteil der Intensivmedizin ber Beatmung bezahlt wird Wenn ein Beatmeter auf eine Normalstation kommt dann kostet der praktisch mehr bringt aber nicht mehr Erl s ein Und so haben sich die Fachgesellschaften nicht f r die Beatmung sondern nur f r die Intensivmedizin und die dort angewandte Beatmung interessiert Verschiedene Studien haben gezeigt dass man bisweilen auf Intermediate Care Stationen bessere Effekte erzielt als auf den Intensivstationen Weiterhin sind nicht die R umlichkeiten sondern das Ausbildungsniveau des Personals entscheidend Wir versuchen gerade eine etwas andere Art der Intensivmedizin zu entwickeln wo die Technik verschwindet und der Patient im Vordergrund steht und die R ume so ausgestattet sind dass man sich da auch ber Anhang 92 Original Interviews Wochen aufhalten kann Das bietet die Intensivstation nicht es darf nicht so h ufig piepsen das heisst dass man sich berlegen muss welches Monitoring man berhaupt b
219. chanical ventilation past and present J Emerg Med 16 3 S 453 60 Cherniack R M Hildes J A und Alcock A J 1954 The clinical use of the exsufflator attachment for tank respirators in poliomyelitis Ann Intern Med 40 3 S 540 8 Collier C R und Affeldt J E 1954 Ventilatory efficiency of the cuirass respirator in totally paralyzed chronic poliomyelitis patients J Appl Physiol 6 9 S 531 8 Colville P Ferris B G J und Shugg C 1956 Effects of body tilting on respiratory mechanics J Appl Physiol 9 1 S 19 24 Corrado A Gorini M Villella G und De Paola E 1996 Negative pressure ventilation in the treatment of acute respiratory failure an old noninvasive technique reconsidered Eur Respir J 9 7 S 1531 44 Cri e C und Laier Groeneveld G 1995 Die Atempumpe Georg Thieme Verlag Stuttgart New York Cri e C P 2007 Interview Curtis J Liska A Rasmussen H und Cree E 1966 IPPB therapy in chronic obstructive pulmonary disease an evaluation of long term treatment J Am Med Assoc 206 S 1037 1040 Dail C W 1951 Glossopharyngeal breathing by paralyzed patients a preliminary report Calif Med 75 3 S 217 8 Dalziel J 1838 On sleep and an apparatus for promoting artificial respiration British Association for the Advancement of Science 2 S 127 Davis J E Sternbach G L Varon J und Froman R E J 2000 Paracelsus and mechanical ventilation
220. chen dem was die Amerikaner eben falsch machen mit Niedrigdruck also Beatmung light bis hin zu den Extremen die wir immer noch zum Teil haben und auch zum Teil brauchen Hohe Volumina hohe Dr cke kontrollierte Beatmung Also in diesem Spektrum zu sehen Wo ist jetzt der individuelle Patient anzuordnen und wie kann man ihm das geben was ihn nicht nur qualitativ am besten beatmet sondern was auch am besten bez glich der Compliance ist Womit kommt der auf die h chste Beatmungszeit und den gr ssten Komfort auch in der Zeit ausserhalb der Beatmung und wovon profitiert er am meisten Das sind Dinge die weiterhin aktuell sind Das spielt sich ab zwischen den Druck Volumina Konzepten mit intelligenten Algorithmen die das Atemmuster der Patienten verstehen Treibende Kr fte zur Entwicklung der NIV in Deutschland Anf nge vs heute und Rolle und Entwicklung der Fachgesellschaften und Interessensverb nde Das ist eine schwierige Frage Ich fand wir hatten eine Zeit die war offen f r vieles der Acker war zu bestellen das Verst ndnis f r diese Krankheitsbilder und die Messmethoden waren da und dann kamen die Beatmungsger te Ich w rde es mal ganz pointiert formulieren Im Wesentlichen war die Industrie die treibende Kraft f r die Vielfalt der Ger te Ich weiss schon was Sie meinen wenn Sie sagen die Ger te seien ja schon da gewesen und Lifecare habe 1986 die PLV 100 mit einem anderen Verwendungszweck in Deutschland ein
221. cher Insuffizienz mit vitaler Bedrohung des Patienten weiterhin ihren festen Stellenwert Somit muss immer abgewogen werden ob ein nichtinvasiver Beatmungsversuch m glich oder eine lebensrettende 14 Die nicht invasive Beatmung ITN unumg nglich ist Nicht selten kommen auch beide Verfahren bei akut respiratorisch insuffizienten Patienten alternierend zum Einsatz Die NPPV kann auch bei Patienten mit schwieriger Entw hnung vom Respirator Weaning bei Patienten mit erneuter respiratorischer Insuffizienz nach initial erfolgreicher Extubation Postextubationsversagen sowie bei Patienten mit postoperativer respiratorischer Insuffizienz eingesetzt werden Bez glich des Weanings konnte wissenschaftlich sowohl die Verl ngerung einer invasiven Beatmung als auch die gesteigerte Komplikationsrate insbesondere die der prognostisch ung nstigen tubus assoziierten Pneumonie belegt werden Sch nhofer et al 2002 Aus diesem Grund ist der Wechsel von einem invasiven auf einen nichtinvasiven Beatmungszugang auch dann zu erw gen wenn der Patient noch nicht komplett von der Beatmung entw hnt werden konnte Sogenannter Transfer vom Tubus zum Interface Dabei sei daran erinnert dass es f r die Entw hnung von Patienten mit Langzeitbeatmung spezialisierte Weaning Zentren gibt die Patienten aus anderen Kliniken bernehmen Hier gelingt nicht selten die Entw hnung oder Umstellung auf eine intermittierende h usliche NPPV auch bei Patienten
222. chien Und dann gibt s noch vom T V eine Fachzeitschrift die haupts chlich Pr fverfahren medizintechnischer Produkte beschreibt Das betrifft mehr den Medizintechniker in der Klinik als den Techniker im homecare Bereich Aber man kann immer ein paar Punkte herauslesen wie die Entwicklung ist speziell die Umsetzung der Medizinprodukteverordnung oder des Medizinproduktegesetzes Das ist also quasi der verl ngerte Arm der Gesetzgebung Von der Industrie selber wird wenig publiziert in der Regel immer in Zusammenarbeit mit Medizinern also mehr auftragsbezogene Publikationen Themenblock 3 NIV in der Zukunft und weitere Fragen Visionen und W nsche f r die Entwicklung der NIV in Deutschland Ich denke wir sind auf dem richtigen Weg Die Maschinen werden besser und besser Wichtig ist dass durch den Konkurrenzdruck der Mitbewerber der Preisverfall nicht zu einem Qualit tsverlust beitr gt Technisch ist im Hinblick auf die Beatmungsmuster und Beatmungsmodi eigentlich schon vieles ausgereizt Neue Entwicklungserkenntnisse der Industrie fliessen relativ schnell ein Die Maschinen werden kleiner werden die Akkulaufzeiten gr sser irgendwann werden wir die Anhang 51 Original Interviews Beatmungsger te irgendwo unter dem Pullover so kaschieren k nnen dass man von aussen gar nicht mehr sieht dass jemand beatmet ist Das ist ja auch zugunsten der Patienten dass sie nicht nur mobil sind sondern sich wirklich wieder an di
223. chlechten Strassenverh ltnissen komplett kaputtgegangen ist Wir haben in den grossen Zentren in Leipzig und Dresden angefangen und dann gingen die Maschinen nicht Also mussten wir uns da entsprechend ged mpfte Transportkoffer ausdenken Wir haben also im Osten wieder von vorne angefangen sind mit Beatmungsger ten im Kofferraum herumgefahren und haben sowohl das Produkt als auch die Heimbeatmung nach dem Modell von der Frau Dr Bockelbrink in M nchen Pfennigparade vorgestellt das war also quasi mein Aush ngeschild Ich hab den Leuten auch gesagt Sie d rfen jederzeit herunterkommen und Frau Dr Bockelbrink kontaktieren Ich kann mich noch erinnern dass ich mal eine rztin die das nicht glauben konnte dass da Patienten beatmet mit dem Rollstuhl herumfahren eingeladen habe nach M nchen zu der Frau Dr Bockelbrink Dann kam eben sp ter noch Herr Laier Groeneveld hinzu mit dem ich intensiv zusammengearbeitet und den ich dann auch als Referenzadresse verwendet habe Das hat dann schon dazu beigetragen dass andere das peu a peu akzeptiert haben Schliesslich gab es da also ein paar Kliniken die sich da doch daran gewagt haben Aber es war wirklich mosaiksteinchenartige Aufbauarbeit die wir da geleistet haben Interessant war nach dem Kennenlernen der Kliniken im Westen der Vergleich mit den Mitteln mit denen Anhang 44 Original Interviews wir hier im Westen gearbeitet hatten Ich kann mich noch an die Einschussl che
224. chnische Universit t M nchen mit Herrn Kinzler und mit meinen Erfahrungen im Bereich der Beatmung die Idee ein eigenes portables Beatmungsger t zu entwickeln Es wurde versucht eine au ergew hnliche Antriebstechnik zu verwenden n mlich eine Zahnradpumpe Ich hatte bei dieser Technik gro e Bedenken ob mit dieser Pumpe die Dichtigkeit erreicht wird und ob ein entsprechender Beatmungsdruck erzeugt werden kann Nach Fertigstellung musste man leider feststellen dass der erforderliche Beatmungsdruck nicht erreicht wird Also hat man dieses Projekt wieder aufgegeben Als n chstes Ger t hat ein Herr Kinzler der dort studierte einen Respirator mit rechteckigem Gummibalg mechanisch gefertigt und ich habe dazu die elektrische Ausr stung entwickelt Zu einem sp teren Zeitpunkt wurde von mir ein Alarmmonitor f r das Kinzler Ger t entwickelt und bei allen Ger ten nachtr glich eingebaut Dieser Monitor war notwendig um den Patienten und dem betreuenden Personal eine Sicherheit zu geben Bei der Trachealbeatmung konnten zum damaligen Zeitpunkt die Patienten weder sprechen noch rufen wenn die Beatmung durch ein Leck am Schlauchsystem oder durch einen Ausfall des Beatmungsger tes infolge Unterschreitens einer einstellbaren unteren Druckgrenze einen Alarm ausl st Der Kinzler Respirator konnte auch mit 12 Volt vom Auto aus betrieben werden und Anhang 118 Original Interviews wurde mit einer 12 Volt Batterie im Schieberollstuhl eingesetz
225. cht invasive Beatmung jedoch ernst zu nehmen da sie anderweitig zu einem Therapieabbruch seitens des Patienten f hren k nnen Schwere Komplikationen Aspiration Pneumothorax oder Kreislauf Hypotension sind hingegen selten Die gr sste Herausforderung bei der NPPV stellt jedoch die insuffiziente Ventilation dar Intoleranz Leckagen und Obstruktionen der oberen Atemwege bilden die wesentlichen Gr nde hierf r Hinzu kommt dass die Atemwege nicht gesichert sind Grunds tzlich kann zwischen sogenannten Heimbeatmungsger ten und Beatmungsger ten auf der Intensivstation unterschieden werden Kabitz et al 2008 Die Heimbeatmungsger te sind im Vergleich zu Intensivbeatmungsger ten deutlich kleiner und kosteng nstiger Sie sind von externer Stromzufuhr nicht jedoch von einem Druckluftanschluss abh ngig Dadurch sind diese Respiratoren mobil einsetzbar und somit sowohl f r die h usliche Beatmung als auch beispielsweise zum Reisen geeignet Limitierungen im Vergleich zu Intensiv Respiratoren bestehen allerdings hinsichtlich der Beatmungsmodi und der Alarmfunktion Intensiv Respiratoren wurden prim r f r die invasive Beatmung ber einen ETT oder eine TK entwickelt Die neueren Generationen von Intensivrespiratoren integrieren jedoch zunehmend eigene Beatmungsmodi auch f r die NPPV wobei die speziellen Probleme der NPPV hinsichtlich Leckage Kompensation und Triggerung ber cksichtigt werden F r die NPPV kommen sowohl Einschlauch als au
226. chtinvasive Beatmung auf reges Interesse So mussten Herr Cri e und ich auf einem Kongress in Bremen beispielsweise noch einen Nachbarsaal er ffnen in den man unseren Vortrag per Video bertrug So kamen die Kontakte zu den Kollegen zustande Die wussten also dass wir solche Patienten bernehmen Wir f hrten zahlreiche Telefonate um sicherzustellen dass die Sedativa abgestellt und ein Spontanisierungsversuch versucht worden war Und wenn dann so ein Atembestzustand erreicht war dann haben wir die Patienten bernommen und weiterbehandelt Wir hatten mit den Kliniken auch immer die Vereinbarung dass wir den Patienten zur ckverlegen konnten wenn es ihm schlecht ging aber ich kann mich nicht erinnern auch nur einen einzigen Patienten zur ckverlegt zu haben Die meisten Patienten konnten auf die Maske umgestellt und dann nach Hause gebracht werden Andere Kliniken wie beispielsweise Schmallenberg haben sich dazu entschlossen die Patienten f r drei vier Tage zu bernehmen und zu eruieren ob man etwas f r sie tun k nnte und diejenigen wieder zur ckzuschicken bei denen man sich wenig Chancen ausrechnete Wieder andere Kliniken selektionierten sehr stark im Vorfeld und lehnten beispielsweise ALS Patienten kategorisch ab In unserem Haus f hrten die positiven Erfahrungen der Kollegen mit der Zuverlegung von Patienten dazu dass immer mehr Patienten zu uns kamen und wir immer auch eine Warteliste f hrten Diejenigen die nichtinvasive Bea
227. ckeln wird Dann bin ich als stellvertretender Chefarzt und Lehrbeauftragter der Universit t G ttingen hier her ber gekommen das heisst ich war eigentlich in G ttingen weiter als Professor angestellt aber hier gleichzeitig leitender Oberarzt Das war m glich weil die Uni G ttingen so viele Studenten hatte dass sie die Ausbildungsstellen sozusagen ausweiten mussten Daf r wurde meine Stelle und eine Assistentenstelle ausserbudgetm ssig von der Uni bezahlt Wir hatten also Unistellen und damit hatten wir zwei Stellen zus tzlich Und nur dadurch konnten wir einerseits forschen und andererseits viele Patienten einbestellen Herr Laier hatte extrem viel Freiraum und konnte in Ruhe habilitieren Das ist das eine Zweitens w re es nie gegangen in der Uni G ttingen Das sagt auch Wolfram Windisch immer das geht auch in der Uni Anhang 27 Original Interviews Freiburg nicht Wenn sie dann so eine Intensiv oder Wachstation haben die unter anderem von Kardiologen gef hrt wird dann ist immer derjenige der nach Luft schnappt und blau ist gegen ber einem Herzinfarktpatienten minderbeobachtet und wird im Zweifelsfall entlassen anstatt beatmet ja so ist das Sie kriegen da keine Struktur rein Das kenne ich noch aus der Zeit meiner Muskelmessungen auf der Intensivstation da kommt man morgens zum Messen da ist der Patient wieder intubiert Da haben wir uns gefragt Warum ist denn der wieder intubiert gestern die Werte waren ganz
228. cliffe Jacket Ventilator Tunnicliffe Breathing Jacket L beck Firma Dr ger Spiromat 661 Ernst Trier M rch Beschreibung eines Kolben Respirators ber einen per Tracheostoma eingebrachten ungeblockten Tubus zur inneren pneumatischen Schienung bei Thoraxtrauma Schweden V O Bj rk und Carl Gunnar Engstrom Beschreibung der Routineanwendung einer mittels Gummicuff blockbaren Tracheostoma Silberkan le zur postoperativen Anwendung nach grossen Lungenre sektionen Bennett An sthesie Ventilator V O Bj rk amp C G Engstrom Beschreibung der postoperativen Routi neanwendung von Tracheal Silberkan len mit Cuff nach Lungenteilre sektionen Arnold St J Lee Entwicklung des ersten Sauerstoff Druckabfall Me chanismus eingebaut in den Autoanaestheton von Frumin amp Lee die An sthesieversion des Frumin Ventilators mit integriertem Servo Kontroll Mechanismus zur Aufrechterhaltung der CO2 Homo ostase Mouthpiece PPV MPPV L beck Firma Dr ger Assistor USA Bird Mark 4 W Fraimow IPPV vermeidet die mit der Sauerstoffgabe assoziierte Kohlendioxidnarkose Uberdruckventilatoren werden mobiler E Saling Auergesellschaft AG Berlin Wechseldruck Beatmungsger t WB 58 Goldwater Rehabilit tion Center New York USA Augusta Alba MPPV Therapie von Patienten mit NME Lifecare International Inc USA Bantam Ventilator Erstbeschreibung der IPPV Verabreichung per Mundst ck MPPV 30 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 19
229. ct of non invasive ventilation Was sind relevante Aspekte zur Bewertung der Lebensqualit t Gesundheitsbezogene Lebensqualit t bei Patienten mit Heimbeatmung Lebensqualit t unter nasaler Maskenbeatmung im Kindes und Jugendalter Respiratorische Insuffizienz bei onkologischen Patienten Palliation und Grenzsituation zur nicht invasiven Beatmung Workshops Perkutane Punktionstracheotomie DGM Beatmet zu Hause leben Organisation und Alltagsmanagement Anhang 168 Kongress Programme Nicht invasive Beatmung in der Akutsituation Me methoden zur H modynamik Thema 4 Besondere Aspekte nicht invasiver Beatmung Nicht invasive Beatmung bei akuter und chronischer respiratorischer Insuffizienz Ist Maskenbeatmung effektiv Die t gliche Anwendungsdauer der nicht invasiven intermitterenden Beatmung Einflu der nicht invasiven Beatmung auf die n chtliche Spontanatmung bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz Versuch einer Normwerterstellung der H L Ration beim Oberfl chen EMG des Zwerchfells Thema 5 Besondere Indikation nicht invasiver Beatmung Obesitas Hypoventilation mit akutem respiratorischem Versagen Therapie und Verlauf Nicht invasive Beatmung bei prim r zentraler Atemregulationsst rung Nicht invasive Beatmung bei alten Patienten mit akuter Ateminsuffizienz Akutes toxisches Lungen dem nach Aspiration von Zitronens urepulver bei einem 15j hrigen Patienten Transfer statt Weaning Thema 6 Neuromuskul
230. d J B und Newman J H 1984 Life threatening hypoventilation in kyphoscoliosis successful treatment with a molded body brace ventilator Am Rev Respir Dis 129 1 S 185 7 Gilmartin M E 1996 Body ventilators Equipment and techniques Respir Care Clin N Am 2 2 S 195 222 Glanzmann E 1955 Zur Frage der Schutzimpfung gegen die Poliomyelitis nach Salk Ther Umsch 12 2 S 17 9 Gorham J 1979 A medical triumph the iron lung Respir Ther 9 1 S 71 3 Green N W und Janeway H H 1910 Artificial respiration and intrathoracic oesophageal surgery Ann Surg 52 1 S 58 66 Green R A und Coleman D J 1955 Cuirass respirator for endoscopy Anaesthesia 10 4 S 369 73 Gros J 1954 Uber die Beatmung Poliomyelitiskranker in der Eisernen Lunge Munch Med Wochenschr 96 29 S 837 9 Guedel A und Treweek O 1921 Ether apnoeas Anesth Analg 7 S 238 Halstead L 1988 Wissenschaftliche Erkenntnisse Uber die Spatfolgen nach Poliomyelitis in den USA In Stiftung Pfennigparade e V Hg Sp tfolgen nach Poliomyelitis Chronische Unterbeatmung und M glichkeiten selbstbestimmter Lebensf hrung Schwerbehinderter Die Dokumentation der _ internationalen Arbeitstagung der Stiftung Pfennigparade e V Pfennigparade e V M nchen S 34 47 Hamburger F 1935 Lebensrettung bei poliomyelitischer Ateml hmung durch den Biomotor Med Klin 35 S 1132 Hellich I 1935 K nstliche Atmung mit dem
231. d die Tankventilatoren zum anderen K rperstamm Ventilatoren Brustpanzer K rass Chest shells Turtle shells und Beatmungswesten Wrap devices Ponchos Eine Sonderform stellen noch Atmungshilfen bzw Ventilatory Assist Devices dar IAPV Pneumobelt und Schaukelbett Rocking bed D nische Wippe Unter den Ganzk rperventilatoren gibt es zwei verschiedene Arten die entweder als Kammer oder als Tank aufgebaut sind bei beiden schaut der Kopf aus dem Unterdruckanteil hervor Bach 1996 Von allen Unterdruckventilatoren war die Eiserne Lunge EL der effizienteste W hrend ihrer Weiterentwicklung erfuhren die anderen Ans tze K rass Beatmungswesten Schaukelbett und Pneumobelt einige Ver nderungen die diese berbr ckend oder erg nzend anwendbar machten Das durchsetzende Moment f r einen globalen Einsatz aller Unterdruckger te war die Entwicklung der Elektrizit t Gilmartin 1996 Physiologie der Unterdruckbeatmung Grunds tzlich arbeiten Uhnterdruckger te mithilfe eines _intermittierend subatmosph rischen also negativen Druckes Unterdruck der in einer luftdichten Kammer durch Anlage eines Vakuums um Thorax und Abdomen aufgebaut wird Wird der Druck zwischen der jeweils verwendeten Kammer und dem Brustkorb vermindert dehnen sich Brustwand und Bauch nach ausw rts aus und bertragen so im Sinne eines negativen intrapleuralen Drucks den subatmosph rischen Druck auf Pleuralraum und Luftr ume Infolge des transpulmonale
232. d zu nutzen wissen Weiterhin wird der hohe Benefit der mit der Schaffung des neuen Berufbildes korreliert noch nicht entsprechend verg tet Karg et al 2008b Unbeirrt von den anf nglichen Hindernissen wurden im halbj hrlichen Turnus 2007 in Bad Berka und in L denscheidt sowie in Hamburg und 2008 wiederum in Gauting weitere Kurse gestartet so dass die Anzahl der RT kontinuierlich w chst Unterst tzend auf die Lobby der RT wirkt sich das 2007 vom Sachverst ndigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen herausgegebene Gutachten Kooperation und Verantwortung aus in dem eine Neuordnung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe empfohlen wird Eine Delegation bzw Substitution von T tigkeiten einer Berufsgruppe auf eine andere Spezialisierung auf 147 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung bestimmte Aufgaben und Integration neuer Aufgaben durch Diversifikation bzw Enhancement sei nicht zu umgehen wenn die Versorgung aufrechterhalten werden sollte Als sinnvoll werden Poolkompetenzen erachtet die jeweils einer Gruppe geeigneter Gesundheitsberufe die Ausf hrung bestimmter T tigkeiten erm glicht Weiterhin erfolge eine 2008 vom Deutschen Krankenhausinstitut DKI herausgegebene Bestandsaufnahme ber die Neuordnung von Aufgaben des rztlichen Dienstes die der klinischen Erfahrung Rechnung tr gt dass durch gezielte Aufgaben bertragung eine Entlastung des rztlichen Personals ohne Qualit tse
233. dabei ein einziges Bett im Schlaflabor belegt bei Bettennot wurden die zur Einleitung der NIV notwendigen Messungen sowie die Ger teeinstellung auf dem Flur vorgenommen Unter Zuhilfenahme der Pulsoxymetrie dienten nachfolgend gew hnliche Patientenzimmer dazu Strukturen wie die Intermediate Care Station zur Therapie der Atmungsinsuffizienz zu schaffen In den zehn Jahren die Sch nhofer in Schmallenberg verbrachte entstanden so 20 Beatmungs und Messpl tze 1990 war seiner Ansicht nach in Westdeutschland der Startpunkt zur NIV in vereinzelten von S den nach Norden von ihm wie folgt wahrgenommenen Zentren Gauting Heidelberg Rohrbach Ruhrlandklinik Schmallenberg G ttingen Lenglern Hamburg Gro hansdorf w hrend ausserhalb von Berlin Heckeshorn erst 1995 Zentren im Osten erkennbar waren Halle und Chemnitz Sch nhofer 2007 Erste NIV Anwendung verwendetes Material Weiterentwicklung Wie im Ausland so fand auch in Deutschland bereits vor 1987 Heimbeatmung zuallermeist in Rehabilitationseinrichtungen statt 1984 nahm Bockelbrink auf Dr ngen eines nicht rztlichen Kollegen der mit der Polioerkrankten Bruni Bung liiert war und daher die medizinischen Fortschritten im Ausland wahrnahm erstmals an einem Polio Kongress in Stockholm teil und fand Ratschl ge in den Vortr gen von Dr Jovis Delser aus dem Londoner St Thomas Hospital Sie begann 1985 mit der Anwendung der von Bruni Bung eingef hrten M nchener Atemmaske s Kapitel
234. daille von der K niglichen humanen Gesellschaft f r seine Beschreibung der Intubation Erwachsener erhalten hatte verwendete der Kopenhagener Geburtshelfer Paul Scheel 1798 die endotracheale Intubation auch zur Wiederbelebung Neugeborener Obladen 2008a Am Pariser Maternite Krankenhaus wurde die endotracheale Intubation 1806 von Francois Chaussier eingef hrt Obladen 2008c 1828 machte jedoch der Pariser Chirurg Jean Jacques Joseph Leroy d Etiolles erh hte Atemdr cke f r die Entstehung eines Pneumothorax verantwortlich Leroy d Etoilles 1828 Die Franz sische Wissenschaftsakademie liess eine von Magendie und Dumeril angef hrte Untersuchungskommission die Angaben Leroys berpr fen Magendie et al 1829 Diese best tige die Komplikationen so dass ab 1837 die manuelle Brustkompression als Standard galt M rch 1990 Der Arzt Dr John Daniel Herholdt ver ffentlichte zum erw hnten und zu anderen Ans tzen gemeinsam mit dem Botaniker Carl Gottlob Rafn in Kopenhagen eine Monographie die sie Der Versuch der historischen bersicht lebenserhaltender Massnahmen f r Ertrinkungsopfer und Information ber die besten Mittel mit denen sie zur ck in das Leben gebracht werden k nnen nannten Herholdt et al 1960 Leider fielen s mtliche Wiederbelebungsmassnahmen bei der K niglichen Humanen Gesellschaft in Misskredit weil hiermit kein berleben nach vier bis f nfmin tiger Submersion nachgewiesen werden konnte Daher wurden dies
235. dann das Gesch ft mit den Patienten und den Krankenkassen bernommen und wir haben sowohl bei Lifecare als auch bei BREAS mehr Produktmanagement gemacht So dass wir also das Produkt entwickelt Anhang 43 Original Interviews und uns um Produkt und Schulung gek mmert haben weniger um den Patienten Gut bei BREAS hatte ich in der Anfangsphase auch noch Patienten mitzubetreuen aber die habe ich dann alle an homecare provider abgegeben weil Produkt und Patientenmanagement zwei getrennte paar Stiefel sind Bevorzugter Austausch mit Kollegen Zentren benachbarten Fachdisziplinen Ich habe schon den Kontakt mit den Kliniken aufrechterhalten das ist klar mit den Schl sselverordnern Das waren seinerzeit Herr K hler Dr Laier Gr neveld Herr Hein aus Hamburg der auch sehr viel Beatmung gemacht hat heute mehr Schlaf als Beatmungsmedizin Frau Dr Karg und in der Anfangsphase Frau Bockelbrink das waren also so die Schl sselpersonen Nach der Wende sind wir im Dezember 89 erstmalig r bergefahren haben uns das mal angeguckt und Mitte 90 haben wir dann mit dem PLV 100 der Firma Lifecare eine gr ssere Invasion in den Osten gewagt Aber die Resonanz war extrem schwierig weil man uns das nicht geglaubt hatte dass man Patienten zuhause beatmen kann Das war also am Anfang eine Katastrophe Da gibt es ein paar Anekdoten zweier Mitarbeiter denen es mehrfach passierte dass das PLV 100 aufgrund der Ersch tterungen bei s
236. dann in Stunden und Inhalt gleich aufzuschliessen zu den bestehenden Kursen Zu den benachbarten Fachdisziplinen besteht in Heidelberg und Umfeld ein gewisser Kontakt zu den P diatern ein deutlicher Kontakt zu den Neurologen und nur ganz sporadisch zu An sthesiologen Themenblock 2 Entwicklung der NIV in Deutschland Erste NIV Anwendung in Deutschland Fr hentwicklung und Begr nder Die ersten Anwendungen der NIV die uns bekannt wurden waren durch Laier Groeneveld in G ttingen parallel hierzu allerdings gab es Entwicklungen in Bad Wildungen und auch Eigenentwicklungen So wissen wir von einem unserer Patienten der 1987 88 sich ein Heimbeatmungsger t selbst zusammengestellt hat Patient mit Muskeldystrophie lebt Dabei kamen Kontakte zur Technik Firma MDS Schmidt Gr nstadt und Kontakte in die Schweiz zum Polio Verband zum Tragen wobei ein Postpolio Patient sich ein eigenes Ger t entwickelt hat Ein wichtiger Faktor waren eben die Tagungen in Lyon sp ter dann die erste Tagung in Schmallenberg Kloster Grafschaft Anhang 131 Original Interviews Beteiligte damals waren Herr Laier Groeneveld Herr Raffenberg aus Berlin Dr Raffenberg ist Pneumologe war in der Abteilung von Heckeshorn und ist jetzt k rzlich in die Praxis gewechselt verschiedene Gruppen aus Berlin die mit Muskeldystrophikern zu tun hatten die Klinik Gauting dann etwas sp ter Schmallenberg mit Herrn K hler sp ter mit Herrn Sch nhofer Hambu
237. dass Beatmung die Atemmuskulatur entlaste und auf diesem Weg zu einer Besserung der respiratorischen Insuffizienz f hre nicht so recht Ihrer Auffassung nach bestand der positive Einfluss der Beatmung ausschliesslich in einer Besserung der Schlafst rung Genau wissen wir es heute immer noch nicht nur sind wir inzwischen soweit zu sagen Wahrscheinlich haben wir alle recht von jedem etwas Themenblock 2 Entwicklung der NIV in Deutschland Erste NIV Anwendung in Deutschland Fr hentwicklung und Begr nder Die Stiftung Pfennigparade in M nchen hat schon seit ihrer Gr ndung 1952 beatmete Poliopatienten zun chst station r betreut damals wurden die Patienten in Tankrespiratoren negativdruck beatmet Sp ter haben sich diese Patienten den Weg nach draussen erk mpft und zogen aus der Pfennigparade aus Schon ab 1969 wurden Patienten mit neuromuskul ren Erkrankungen tracheotomiert Damals waren diese Patienten jedoch quasi unsichtbar Als Behinderter ging man nicht in die ffentlichkeit im Gegensatz zu den sich relativ frei bewegenden Patienten Denvers Auf dem Symposium der Stiftung Pfennigparade Ende der 80er Jahre waren erstmalig Profis zum Thema versammelt Damals waren das jedoch alles Reha Mediziner zu denen wir Kliniker bis dahin kaum Kontakt hatten Die Fr hentwicklung der Heimbeatmung startete in Lenglern Danach entstanden auch Zentren in Schmallenberg Gauting Heidelberg und anderswo Die Akut NIV wurde vor allem in Magdeb
238. de er als er bereits 1988 Referent der Stiftung Pfennigparade war zu keinem Vortrag hierzu 104 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung eingeladen Weiterhin hatte auch Robert bevor er 1987 zu dem G ttinger Kongress Cr es eingeladen worden war in Bochum vor der DGP einen Vortrag zur Langzeitbeatmung ber das Tracheostoma gehalten Jedoch wurde er hier offenbar regelrecht beschimpft da die deutschen Kollegen die Langzeitbeatmung von Patienten mit neuromuskul ren Erkrankungen als unethisch empfanden Criee 2007 Erst das Zusammentreffen des Rehabilitationsmediziners Roberts mit dem Atemphysiologen Cri e gab in Deutschland den Startschuss zur Entwicklung der NIV Dies geschah zu einem Zeitpunkt zu dem Cri e von der Universitatsklinik G ttingen kommend als Chefarzt das Klinikum in Bovenden Lenglern bernommen hatte Mit offenkundigem Feinsinn f r die Bedeutung seiner Erkenntnisse einerseits und f r das Entwicklungspotenzial seiner Mitarbeiter andererseits entsandte er Laier Groeneveld nach Lyon dem franz sischen Keimzentrum der Arbeitsgruppe um Rideau Robert und Delaubier Laier Groeneveld war damals noch Assistent hatte aber bereits das erkl rte Ziel der Habilitation vor Augen und sprach dar ber hinaus Franz sisch Cri e 2007 Nachfolgend ernannte ihn Cri e in dem kleinem Klinikum Bovenden Lenglerns das ber keine Intensivstation verf gte zum Oberarzt und gr ndete damit die eigentliche da wissenschaftlich orientier
239. den auch tracheotomierte muskelkranke Menschen die in Akutsituationen notfallm ig beatmet worden waren und nicht mehr entw hnt werden konnten Sie waren sozusagen in den Krankenh usern brig geblieben Auch diese Patienten lebten in Internatsgruppen f r Sch ler in eigenen Wohnungen hier auf dem Gel nde oder bei sehr schwerer Behinderung auf der Beatmung Wir hatten hier eine Fachoberschule was insbesondere im Hinblick auf die F rderung der teilweise hochintelligenten behinderten Kinder und Jugendlichen sehr wichtig war 1978 kam es zum Auszug der ersten dauerbeatmeten Poliobehinderten aus dem Zentrum Diese wollten nicht mehr hier auf dem Gel nde leben sondern wirklich raus Erst ab 1980 kamen auch hochquerschnittsgelahmte Menschen mit C2 Lahmung und Dauerbeatmung zu uns In den Werkstatten der Stiftung Pfennigparade arbeiteten sie als Programmiererinnen oder Programmierer 1984 hie die von mir betreute Gruppe schon nicht mehr Beatmungsgruppe sondern Intensiv F rder Gruppe kurz IFG und stand unter p dagogischer statt wie bisher unter pflegerischer Leitung Im Mai 1985 er ffneten wir die erste deutsche Internatsgruppe f r beatmete Kinder Meine Vorg ngerin sah zwar den Bedarf schreckte aber vor der Verantwortung zur ck Die Er ffnung der Internatsgruppe war damals eine Sensation Wir nahmen Kinder aus ganz Deutschland von Flensburg bis Murnau auf da es f r beatmete Kinder nur die M glichke
240. dene Ideen wurden praktisch und individuell aufgegriffen Auf nationaler Ebene wurden die eigenen wissenschaftlichen Bestrebungen 1994 bis 1996 durch die Kooperation mit Professor U Wenckebach erg nzt der im holl ndischen Forschungslabor der Firma Dr ger mit dem Sektor Heimbeatmung beauftragt worden war Sch nhofer und Wenckebach 113 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung entwickelten gemeinsame Ideen zu einer Beatmungsmaschine mit Umsetzung des Patienten Ventilationsmusters und Ventilationsbedarfs Beide Wissenschaftler trieb der Wunsch nach einem intelligenten Beatmungssystem das die vorausgegangene jahrelange manuelle Feinarbeit bei der Einleitung der NIV zu ersetzen vermochte Ein hochfrequentes intermittierendes Abgreifen und Messen des individuellen Spontanatemmusters sollte imstande sein die so gewonnenen Erkenntnisse zum Aufbau der individuellen Spontanatmung durch Variationen von Atemfrequenz und Tidalvolumen in feinjustierte Ver nderungen dergestalt umzusetzen dass der Patient die Atmungsunterst tzung dankbar annahm Im Rahmen von Diplomarbeiten in Zusammenarbeit mit der Firma Dr ger kamen Wenckebach und Sch nhofer in kleinen Segmenten ihrem grossen Ziel n her mussten jedoch aufgeben als die Firma Dr ger ihren Schwerpunkt im Bereich der invasiven amp intensivierten Beatmung setzte Sch nhofer suchte daher anders als die meisten Kollegen der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V auch die
241. der Beatmung auf der Intensivstation Akutanwendung und der Langzeitanwendung NPPV Noninvasive positive pressure Internationaler Terminus Nur nichtinvasive Beatmung Sowohl Akut als auch Langzeitanwendung Keine Differenzierung zwischen der Beatmung auf der Intensivstation Akutanwendung und ventilation G ltig nur f r die der Positivdruckbeatmung Langzeitanwendung NIPPV Internationaler Terminus Umfasst spezifisch Noninvasive Nur nichtinvasive nur die nichtinvasive Beatmung Positivdruck intermittent G ltig nur f r die Langzeitbeatmung positive pressure Langzeitbeatmung w hrend alle anderen G ltig nur f r die Formen der Beatmung ventilation Positivdruckbeatmung ausgeschlossen sind Keine G ltigkeit f r Dauerbeatmete d h solche ohne Intervalle mit Spontanatmung ohne Beatmungshilfen Die mechanische Ventilation der Lungen gilt heute als etabliertes Therapieverfahren zur Behandlung sowohl der akuten als auch der chronischen respiratorischen Insuffizienz Kabitz et al 2008 Mehta et al 2001 Da der Beatmungszugang die Verbindung zwischen den nat rlichen Atemwegen und den k nstlichen Atemwegen also zwischen Mensch und Technik herstellt kommt diesem eine Schl sselrolle zu Hier wird die invasive von der nichtinvasiven Beatmung unterschieden W hrend f r die Durchf hrung der invasiven Beatmung die Einlage k nstlicher endotrachealer Atemwege Nasopharyngealtubus Oropharyngealtubus
242. der Biomotor eine Alternative dar Hellich 1935 340 Fischer 1938 Pneumotachographisch Fruhmann 1951 Zur Therapie schwerer Ateml hmungen oder zur Narkose hingegen reichte er infolge der geringen gef rderten Luftmenge jedoch nicht aus D nhardt 1955h Der Biomotor nach Eisenmenger ist nur als vor bergehender Notbehelf brauchbar z B dann wenn nicht sogleich eine EL zur Verf gung steht oder auch bei der Entw hnung d h beim bergang zur selbstst ndigen Atmung Ein besonderer Nachteil des Biomotors liegt in der Gefahr von Dekubitalgeschw ren Gros 1954 Vorteilhaft erwies sich die Anwendung des Biomotors hingegen f r die Therapie der leichten Ateminsuffizienz Hamburger 1935 zumal er ein im Vergleich zur EL nur geringes Gewicht aufwies und die freie Bewegung der Arme und Beine gestattete Nielsen 1946 Patienten mit leichteren Paresen und vor allem Kinder k nnen sich sofern die Beatmung mit dem Biomotor ausreicht unter dem Brust Bauchschild freier bewegen als im Tankrespirator D nhardt 1955h D nhardt sah eine Indikation in der Unterst tzung der noch unzureichenden Spontanatmung w hrend der Rekonvaleszenz Atemgel hmter D nhardt 1955h Eisenmenger s Biomotor erlangte sehr viel sp ter als Vorl ufer der Active Compression Decompression Cardiopulmonary Resuscitation ACD CPR erneute Aufmerksamkeit Seither gilt Eisenmenger als Erstbeschreiber Erfinder und Erstanwender der ACD CPR Ebenso soll er
243. der Krankenhaus t tige Arzt Joseph O Dwyer aufgrund der besorgniserregenden Todesrate durch Krupp und Diphterie den Fell O Dwyer Apparat ein Hierbei handelte es sich um eine Variation der Beutelbeatmung zur Wiederbelebung O Dwyer f hrte nicht wie damals blich im Endstadium der infolge von Krupp und Diphtherie auftretenden Asphyxie eine Tracheostmie durch sondern bediente sich stattdessen bereits seit 1885 entgegen zahlreicher Kritik der blinden laryngealen Intubation O Dwyer 1885 F r sein unterschiedliches Patientengut Kinder und Erwachsene mit Larynx Stenose stellte er eine Serie von Tuben unterschiedlicher Gr sse zusammen und entwickelte zusammen mit George Fell einen fussbetriebenen Ventilationsbeutel den man mithilfe eines Gummischlauchs an den jeweilig verwendeten Tubus anschliessen konnte Trubuhovich 2007 Trubuhovich 2008 Brandt 1986 Zur manuellen PPV mittels Handbeutel unter Verwendung einer Gesichtsmaske oder einer Trachealkan le ver ffentlichte Georg E Fell 1891 ein Manuskript Bach 1996 Noch war die Technik der Intubation kein Routineeingriff unter anderem weil 1890 und 1900 Berichte ber Intubationssch den und das vermehrte Auftreten von Tracheal und Kehlkopfstenosen nach endotrachealer Intubation ver ffentlicht wurden die wahrscheinlich durch die verwendeten starren Metalltuben entstanden waren Brandt 1986 Der in Wien t tige Rudolf Eisenmenger verwendete 1893 einen aus Gummi hergestellten mi
244. derer franz sischer Firmen als die der Firma Taema Monnal D wurden vorrangig durch den fliessend Franz sisch sprechenden Wiebel mit Ger ten von Pierre Medical S A Saime und Airox eingesetzt Laier Groeneveld erinnerte sich daran als weitere amerikanische Ventilatoren den BEAR 33 Respirator der Firma Bear Medical Systems Inc sowie den LP 6 der Aequitron Medical Inc eingesetzt zu haben Wiebel benannte als einziger Interviewpartner den BREAS 401 Respirator Eine ausf hrliche Darstellung der verwendeten Beatmungsger te sowie zahlreiche Abbildungen finden sich im Kap 5 6 2 Die Anfertigung individueller Nasenmasken aus Silikon Kautschuk wurde offenbar von der Lenglerner Arbeitsgruppe um Cri e und Laier Groeneveld aus Lyon nach Deutschland eingef hrt und mit Ausnahme Bockelbrinks und Thomas von allen Interview Partnern durchgef hrt Bockelbrink und Karg fertigten zun chst auch Masken aus Erkodent an M nchener Maske Das Lenglerner Grafschafter und Gautinger Zentrum verfeinerte den individuellen Maskenbau Patente zum Maskenbau wurden durch die Lenglerner Gruppe zur Silikon Kautschuk Nasenmaske und durch die Grafschafter Gruppe zur Maske mit luftenthaltendem Teflon Rand angemeldet Bei allen Interviewpartnern besteht seit der 115 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Markteinf hrung industriell gefertigter Masken Ende der 1990er Jahre ein klarer Trend zu deren Anwendung Dar ber hinaus wurde der individuelle Maskenbau durc
245. dern mit Akut NIV vor allem beim Lungen dem wissenschaftlich besch ftigt Frau Dr Bockelbrink war keine Pneumologin Sie hat eigenen Aussagen zufolge immer nach Kochrezept beatmet An den Tagungen hat sie sich selten aktiv beteiligt Aber sie verf gte ber unheimlich viel praktische Erfahrung Die Gr ndungsmitglieder das waren eigentlich die vier Zentren in Schmallenberg Lenglern Heidelberg und Gauting Weiterentwicklung der NIV in Deutschland Es gibt ja immer so Wellen und so Moden so wollen derzeit viele Kliniken eine Beatmungsabteilung er ffnen Allerdings besteht inzwischen auch eine Art Wildwuchs von Abteilungen minderer Kompetenz Dringend erforderlich erscheint mir daher eine Zertifizierung der sogenannten Weaning Zentren Das klingt nat rlich nach closed shop Politik da muss man schon ein bisschen aufpassen damit einem das nicht auch wieder zum Nachteil ger t aber man muss jetzt mal anfangen bestimmte Kriterien zu setzen Das ist genau das gleiche wie vorher im Bereich der ambulanten Versorgung Anhang 59 Original Interviews Treibende Kr fte zur Entwicklung der NIV in Deutschland Anf nge vs heute Einen grossen Einfluss ben zwischenzeitlich Interessensverb nde der Patienten aus So beispielsweise speziell im Hinblick auf neuromuskul re Erkrankungen die Deutsche Gesellschaft f r Muskelkranke DGM Interessanterweise wurde die Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung deshalb gegr
246. detes Material war bei mir sowohl das PLV 100 der Firma Lifecare als auch Negativ oder Unterdruckbeatmung mit der K rass Und die ersten Anwendungen waren von meiner Seite soweit ich mich erinnern kann ich bin nat rlich in ganz Deutschland herumgereist mit dem PLV 100 hab also das in den Kliniken versucht zu erl utern Was ist Heimbeatmung wie beatmet man zuhause Man ist viel auf Skepsis gestossen Und ich musste oft selber die Patienten an die Maschine anschliessen es hat sich eigentlich keiner getraut von den Medizinern Nat rlich hab ich gesagt Vorsicht ich bin kein Mediziner aber die haben sich nicht getraut und mich daher gebeten in ihrem Beisein den Patienten anzuschliessen haupts chlich tracheotomierte Patienten Auf der anderen Seite geht s auch relativ einfach ist also nicht so tragisch wenn man vom Siemens Servo die Daten bernommen hat und bertragen auf s PLV 100 s hat also schon ganz gut geklappt Etwa 90 der Patienten war tracheotomiert Nasale Beatmung war damals noch nicht so blich es gab auch noch nicht die Auswahl an Nasenmasken Die paar Masken die es gab waren haupts chlich selbstgemachte Nasenmasken mit einer relativ kurzen Lebenszeit die auch immer hygienisch sehr sthetisch ausgeschaut haben Das verwendete Material hierzu war ein Zwei Komponenten Material das Zahn rzte f r einen Gaumenabdruck verwendeten Anhang 40 Original Interviews Pers nliche Weiterentwicklung mi
247. die Zusammenarbeit mit einer Intensivstation angewiesen Hier war unser verl sslichster Partner vom ersten Tag an das Schwabinger Krankenhaus bis vor wenigen Jahren unter der Leitung von Frau Dr Eva von Sternberg Wann immer ich Intensivbehandlung f r meine Patienten ben tigte fand ich dort Unterst tzung Ich erinnere mich an einen Muskelkranken der uns von einer ausw rtigen Uniklinik berwiesen wurde Meine Versuche ihn ambulant zu beatmen besserten die Globalinsuffizienz mit einem PCOz um die 90 nicht der Patient verschlechterte sich und ben tigte Intensiv berwachung So lieferte ich Frau Dr von Sternberg mit dem Patienten eine eiserne Lunge in die wir den nahezu komat sen Patienten legten Ohne diese Kollegin und ihr Team w ren die dramatischen F lle in schwersten respiratorischen Krisen kaum zu retten gewesen Sie f hrte bei unseren Patienten notwendige Tracheostomien durch lie sich aber auch von Anfang an auf Maskenbeatmung und Beatmung in der eisernen Lunge ein F r die Betreuung von Kindern stand uns die Haunersche Kinderklinik zur Seite Seit 1988 nach unserer ersten Tagung besteht auch eine sehr fruchtbare Zusammenarbeit mit Frau Dr Karg in Gauting Entwicklung der NIV in Deutschland Erste NIV Anwendung in Deutschland Fr hentwicklung und Begr nder Die Geschichte der Heimbeatmung und der nichtinvasiven Beatmung in Deutschland war ja von den Anf ngen bis Ende der 80er Jahre identisch mit der Geschichte d
248. die Atemarbeit bei Patienten mit Lungenerkrankung Endoskopische Applikation eines intratrachealen Sauerstoffkatheters Beschreibung Anhang 178 Kongress Programme einer neuen Methode Nichtinvasive Beatmung im Akutkrankenhaus ein Kostenfaktor Nichtinvasive Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz Nichtinvasive Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz Pro und Kontra Erfahrungsberichte aus Sicht der Betroffenen und der Deutschen Gesellschaft f r Muskelkranke e V DGM Weaning ein unausweichlicher Kampf mit der Atemnot Mit der kompensatorischen respiratorischen Insuffizienz leben und erleben Von der Beatmungspflichtigkeit unter Wasser Beatmung und was dann Kongress 1995 Publikationenen zur Tagung in der DMW ISB Last oder Entlastung Die ISB bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung Mechanische Beatmung bei akuter Exazerbation einer COPD in jedem Fall indiziert Die intermittierende nasale Beatmung bei pulmonalen Grunderkrankungen Nichtinvasive intermittierende Beatmung Lebensqualit t und Langzeit berleben unter ISB bei Ateminsuffizienz infolge thorakal restriktiver Erkrankungen ISB bei Torsionsskoliose ISB nach Respiratorentw hnung Nichtinvasive n chtliche nasale Maskenbeatmung NIPPV im Kindes und Jugendalter Pr operative Risikoerfassung bei Kindern mit Muskeldystrophie Typ Duchenne und ihre Relevanz f r die An sthesie sowie den intra und postoper
249. disch ist in dieser Richtung in gewisser Weise mein Sch ler der das nat rlich inzwischen im universit ren Umfeld weiterentwickelt hat Er geh rt schon zur n chsten Generation der Erste von uns der sich so gut in der Uni etablieren konnte dass er damit auf sich aufmerksam macht und dann unter anderem interessierte Doktoranden in seiner Umgebung findet Das war bei uns leider nur mittelbar m glich mein Weg war die enge Zusammenarbeit mit den genannten wissenschaftlichen Mitarbeitern Und dann habe ich auch immer Wert darauf gelegt dass es neben dem wissenschaftlichen Mitarbeiter der mehr der Theoretiker der Statistiker der Anhang 100 Original Interviews Methodiker war immer einen Mitarbeiter gab der sich auch mit Technik besch ftigt hat Das war in Schmallenberg lange Zeit mit Herrn Matthias Klauke realisiert Jede Arbeitsgruppe zum Thema Beatmung braucht jemanden der sich mit den Fragestellungen der Ger tetechnik besch ftigt Also wir haben damals in Grafschaft die Sache perfektioniert und gemeinsam auch in enger Zusammenarbeit mit den Firmen mehrere Projekte durchgezogen Wir haben uns Beatmungsverfahren berlegt und neue Beatmungsger te Wir haben Pneumotachygraphen entwickelt und gepr ft Und Befeuchtungssysteme entwickelt Hierzu ein Anekd tchen Es gab 1991 noch keine Befeuchtungssysteme in der Heimbeatmung und die Patienten klagten oft ber trockene Luft Im September wurde unser Sohn Felix geboren Und
250. dizin in einer eigenen Sektion der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie angesiedelt Das ist vor allem auch vorteilhaft da wir uns als Pneumologen intensivmedizinisch positionieren wollen Die Namens nderung der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie in Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin ist auch ganz richtig als Signal erkannt worden So sagte zum Beispiel der Leiter eines Intensivzentrums Das sieht mir ja so aus als ob Sie sich intensivmedizinisch positionieren wollen Im Bezug auf spezielle Konzepte wie das des respiratory therapist hat es sich als sehr hilfreich erwiesen dies zum Thema unserer Fachgesellschaft zu machen Ich hatte so eine Ahnung dass ich dies nicht ber Asklepios sondern zentral gleich f r Deutschland insgesamt entwickeln sollte Nach mehreren Gespr chen mit unserem damaligen Pr sidenten stimmte dieser denn auch zu Jetzt gab es bereits die ersten Nachahmer Mithilfe der Fachgesellschaft konnten wir allerdings diese Light Version mit einer wesentlich geringeren Ausbildungsstundenzahl und zu entsprechend niedrigeren Kosten verhindern Weil wir ja politisch wollen dass das irgendwann ein neues Berufsbild wird durften wir diese Entwicklung nicht zulassen Weiterhin nahm ich als ich damals alle m glichen Verb nde anschrieb einen enormen Widerstand wahr Da kamen schon einige Quersch sse anderer Fachgesellschaften Wir beschlossen es trotzdem einfach zu machen I
251. dley Rorchester auf erste mechanisch therapeutische Hinweise stiess Inspiriert durch diese New Yorker Arbeitsgruppe arbeitete Cri e in der Folge an einer Eigenkonstruktion der high frequency chest wall compression eine Art Pneumobelt f r den Brustkorb Er verwarf allerdings dieses Konzept schlagartig als er auf den 103 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung von ihm 1987 durchgef hrten Atemmuskulatur Kongress in G ttingen einem Vortrag des bislang ihm unbekannten Professor Dominique Roberts aus Frankreich beiwohnte den er als im Bereich der Langzeitbeatmung Erfahrenen eingeladen hatte um ber den Einsatz der R ttelweste zur Entlastung der Atmungspumpe zu referieren Wie in Deutschland waren auch in Frankreich vor 1987 zahlreiche Patienten ber ein Tracheostoma langzeitbeatmet worden Robert besch ftigte sich nicht mit der Atmungsmuskulatur sondern wertete aus was in Deutschland undenkbar gewesen w re Tracheostoma beatmete Patienten mit Muskelerkrankungen wurden auf eigenen Wunsch nach Hause entlassen Man erwartete dass sie dort st rben dennoch wollten die Patienten heim da es f r sie anders als in Deutschland mit der Stiftung Pfennigparade sonst keine M glichkeit gab die Intensivstation zu verlassen In der daraufhin von Robert durchgef hrten europ ischen Auswertung zur h uslichen Beatmung ber das Tracheostoma wies dieses Patientengut berrachenderweise nicht etwa die erwartete hohe Letalit tsrate sondern
252. ds tzlich sind die kleinen portablen Homecare Ger te auch in der Akutmedizin anwendbar Naturgem ss verlangt die moderne Intensivmedizin jedoch einen grossen Umfang an Monitoring und Alarmfunktion Aus diesem Grund wurden in der Vergangenheit auch zunehmend Intensivrespiratoren f r die NIV in der Akutmedizin eingesetzt Problematisch war jedoch dass Triggerfunktion und Leckagekompensationsm glichkeiten nicht speziell f r die Intensivrespiratoren bei der Anwendung der NIV ber cksichtigt waren Dies hat zu Bem hungen von Seiten der Industrie gef hrt sogenannte NIV Modes in die Software der Intensivrespiratoren zu integrieren Neue wissenschaftliche Studien zeigen allerdings dass es hinsichtlich Triggereigenschaften Leckagekompensation und Beatmungsmuster erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Intensivrespiratoren mit NIV Modes gibt Windisch 2008c 5 6 2 3 Zubeh r Insgesamt findet sich hier ber nur wenig in der Literatur Im Rahmen der Industrialisierung wird versucht die Materialkosten so gering als m glich zu halten Daher kommt zunehmend mehrfach verwendbares beziehungsweise sterilisierbares Material zum Einsatz Neben den blichen Schlauchsystemen werden Filter verwendet Diese bieten eine Barriere gegen Infektionserregern Weiterhin wird grunds tzlich zum Schutz der Schleimh ute ein Befeuchter zwischen Ventilator und Patient geschaltet Hierbei gibt es unterschiedliche Modelle In den initial von Dr M Wiebel eing
253. e ffentlichkeit trauen Ich erinnere mich noch gut daran zur ck wie Passanten vor 15 Jahren einen Bogen um die tracheotomierten Patienten der Stiftung Pfennigparade schlugen wenn diese sich mit dem Beatmungsger t am Rollstuhl in die ffentlichkeit wagten Das sollte sich legalisieren das w re mein Wunsch dass die Gesellschaft den Umgang damit lernt und dass sie die Leute nicht auf die Seite schiebt Fragen die nach eigenem Ermessen noch im Themenkatalog fehlen Da m ssen Sie mir noch ein bisschen Zeit geben Wenn wir das ein bisschen setzen lassen und durchlesen dann kommt sicher noch vieles Ich denke das ist jetzt der Anfang das erste Drittel Das Interview fand im Oktober 2007 in Freiburg statt Dr Ortrud Karg Themenblock 1 Pers nliche Erfahrungen mit der NIV Personalia Name Jahrgang Ausbildung beruflicher Werdegang An Jahren bin ich die lteste der NIV Truppe bin quasi die Grossmutter 60 Jahre alt Studium von 1966 bis 1972 in M nchen Approbation Juli 1972 Seit Juli 1973 in Gauting besch ftigt Rotation in die Krankenh user M nchen Neuperlach und M nchen Schwabing zur Komplettierung der Weiterbildung in Innerer Medizin Ich hab mein ganzes Leben nur Pneumologie gemacht davon fast 28 Jahre pneumologische Intensivmedizin Unser damaliger Chef Professor Blaha hatte Ende der 70er Jahre das amerikanische Konzept vor Augen und entschied dass die Intensivstation nicht von der An sthesie sonde
254. e bungen in Gruppen mit verschiedenen Vorkenntnissen Maskenkurs konventionelle und individuelle Masken Finanzierung und Organisation des selbstbestimmten Lebens Beatmeter Froschatmung Atmen ohne Atmungsmuskulatur Behandlung von Schluck und Abhustst rungen einschliesslich apparativer Hustenhilfen Lungenfunktion Atmungsfunktion und neurophysiologische Diagnostik Nichtinvasive Beatmung und Monitoring f r Schwestern und Pfleger Hauptthema 1 Strukturen in der Beatmungsmedizin Respiratorische Intensivmedizin und Beatmungssituation in Europa ERS Task Force und Europ ische Erhebung Strukturen der Beatmungsmedizin in sterreich Strukturen der Beatmungsmedizin in Deutschland Anhang 155 Kongress Programme DRG in der Beatmungsmedizin Hauptthema 2 Kontroversen in der Beatmungsmedizin Tracheotomie Gibt es Vorteile Negative Positive Pressure Ventilation Should we use it more Bericht aus der Internationalen Konferenz zur beatmungsassoziierten Pneumonie 2003 Heimbeatmung im Kleinkindesalter Wann wo wie und wie oft Der CASTAR Helm eine Alternative als Beatmungszugang f r die Heimbeatmung Average Volume Assured Pressure Support AVAPS bei Beatmung mit Druckvorgabe BiPAP Therapie Intermittierende Selbstbeatmung bei 130 Patienten mit thorakorestriktiven und neuromuskul ren Erkrankungen Resultate nach Beatmungsbeginn im Zeitraum 1982 bis 2000 Parallelveranstaltungen A B C D Innova
255. e Komplikation aufweisen und so in eine unausweichlich t dliche Situation m nden Die traumatisierende Erfahrung dass der sofortige Wechsel der nichtinvasiven Ventilation mittels EL zur invasiven Beatmung ber die notfallm ssige Tracheotomie den foudroyanten Verlauf nicht aufzuhalten vermochte veranlasste wortf hrende Kollegen zu einem radikalen Paradigmenwechsel So sah auch der Beatmungsmediziner Professor A Kukowka aus dem Beatmungszentrum Greiz in Th ringen ab 1958 die Eiserne Lunge als entthront an Nach kurzer Hegemonie 1929 bis 1951 und nach etwa sechsj hriger Daseinsberechtigung neben der Methode der intratrachealen Beatmung ist ihre Zeit nun abgelaufen Auf diese Weise brechen wir dem Vorwurf die Spitze ab dass wir mit der Durchf hrung der Tracheotomie zu sp t gekommen sind Weiterhin warnte er Es ist nicht ausgeschlossen dass in Zukunft das Vers umnis der rechtzeitigen Tracheotomie zwecks Durchf hrung der intratrachealen Wechseldruckbeatmung bei poliomyelitischen Ateml hmungen als ein rztlicher Kunstfehler angesehen werden wird Er beschr nkte diese radikale Ansicht auf die k nstliche Ventilation Erwachsener Eine Konkurrenz zu den Kinderlungen sah er im Baby Pulmotor der 92 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Firma Dr ger und vor allem im Wechseldruck Beatmungsger t WB 58 nach E Saling der Auergesellschaft AG Berlin Kukowka 1961 Neben den oben angef hrten juristischen
256. e indem er dann an der Uni L beck eine Professur bekam Wir haben noch immer Kontakt zueinander Er hat auch immer wieder spezifische Fragestellungen zur Beatmung und ist eigentlich in der Anhang 102 Original Interviews Beatmungs Szene der einzige den ich kenne der Theorie und Praxis in einer Lehranstalt miteinander verbindet Ich geh re zur zweiten Generation hinter den Gr ndungsv tern Criee und K hler In der Kooperation mit ausl ndischen Arbeitsgruppen und akademischen Projekten war ich schon sehr fr h aktiv Ich habe systematisch alle wichtigen Zentren in Europa besucht bin z B gezielt nach Mailand und wochenlang nach Pavia zu Stefan Nava oder nach Barcelona gegangen zu Herrn Torres und Herrn Ferrer Ich war mehrere Monate im Brompton Hospital bei Anita Simonds ich war in dem Muscle Lab bei Mike Polkey der wiederum sehr intensiv mit den Leuten im Kings Hospital also mit John Moxham und Malcom Green zusammenarbeitete Wenn Sie ins Internet gehen dann finden Sie diese Leute als Altv ter der Muskelphysiologie Ich habe versucht zu verstehen wie man Muskulatur beurteilt wie man Zwerchfellmuskulatur misst und mich also intensivst darum bem ht den Br ckenschlag von der Atemphysiologie hin zur Muskelphysiologie zu schaffen Carl Criee war in dem Bereich brigens bereits vor uns aktiv Auf dieser Basis haben wir auch drei vier gute Arbeiten zum Beispiel in CHEST ver ffentlicht Es gab vereinzelt An sthesisten
257. e ISB ber die Nasenmaske auf der Normalstation ersetzt die Tracheostomie bertrifft die konventionellen Entw hnungsverfahren an Effizienz und verk rzt bzw vermeidet die Langzeitbeatmung auf der Wachstation Weiterhin hei t es im Text Seit 1985 wird die ISB ber die Nasenmaske zum Teil schon vor der ersten Dekompensation angeboten Zitiert wird in dieser Arbeit u a eine bersichtsarbeit von Splaingard zu 20 Jahren Erfahrungen im Bereich der Heimbeatmung Splaingard et al 1983 Mitte der 1980er Jahre bestand in Deutschland ein Verband pneumologisch t tiger rzte der sich Atemwegsverband nannte Criee 2007 Das Organ dieser Fachgesellschaft war die Zeitschrift Atemwegs und Lungenerkrankungen in dem damals offenbar viele Arbeiten ber die Diagnostik und Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz ver ffentlicht wurden Diese Publikationen sowie die der 152 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Zeitschrift Intensivmedizin und Notfallmedizin sind nicht mit der Meta Datenbank Pubmed erfasst Ver ffentlicht wurde von den Gr ndungsmitgliedern der NIV in Deutschland vorrangig in der Deutschen Medizinischen Wochenzeitschrift DMW im Internist An sthesist Nervenarzt Praxis Clinsche Pneumologie Intensivemedizin Fortschritte in der Medizin sowie in der AINS Die mit Abstand meisten englischsprachigen Publikationen deutscher Autoren zum Thema NI
258. e anderen selbst geschrieben und die Kollegen dann dazu angetrieben die Vortr ge zu ben und selbst zu halten Dadurch sind auch Vortr ge bei der ERS entstanden und in anderen Kliniken war das letztendlich hnlich Das ist etwas was heute fehlt Dass man die j ngeren Kollegen motiviert und dazu anleitet so etwas letztendlich auch zu machen Nochmal zur ck zum Patientengut Der erste Patient war ein Skoliosepatient der zweite war ein neuromuskul r Erkrankter und dann kamen auch schon COPD Patienten Am Anfang hat man die alle zusammen ausgewertet und gesehen dass die sich ganz gut hinsichtlich der Blutgase besserten Und dann gab es schon immer in der Arbeitsgruppe einige Leute wie beispielsweise die Frau Karg die den Eindruck hatten dass sich die nichtinvasive Beatmung nicht so gut bei COPD Patienten anwenden liess Das stellte man sp ter auch fest dass es nicht so gut funktioniert und dass diese Patienten eine besondere bessere Beatmung ben tigten damit sie davon profitieren Ich glaube mein dritter Vortrag ging allein um nichtinvasive Beatmung bei COPD und ich kann mich noch daran erinnern dass mittendrin ein Pneumologe aufstand und sagte Was bei COPD Das glaube ich nicht Es wurde also immer sehr stark bezweifelt Heute ist die Studienlage ja auch so dass wenn man diesen Patienten wenig Luft gibt dann profitieren die praktisch nur in der Akutphase hinterher n tzt es gar nichts Aber wenn man sie richtig beatmet prakt
259. e aus heutiger Sicht korrekten Ans tze verlassen und in den folgenden hundert Jahren nur sporadisch bei weiteren berlegungen der Kollegen in Erinnerungen gerufen Waters 1921 die schliesslich u a zur Entwicklung der Apparate von Kreiselman Kreiselman et al 1928 s u und Reuben f hrten Weiterhin entfiel ein Grossteil der Forschungsarbeiten auf die 35 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Entwicklung der Laryngoskopie und des blockbaren ETT sowie auf die Entwicklung von Unterdruckgeraten da zur Anwendung der PPV noch die einfach durchzuf hrende Atemwegssicherung fehlte Somerson et al 1992 1869 wurde erstmals die k nstliche Beatmung eines Menschen zur Aufrechterhaltung der Ventilation w hrend einer Narkose vorgenommen und 1871 beschrieben Hierzu f hrte der damals in Rostock wirkende Chirurg Friedrich Trendelenburg 1844 1924 einen Tubus mit zirkul r umgebenden aufblasbarem Ballon ber ein Trachostoma ein Trendelenburg F 1871 Das Narkotikum wurde hierbei ber einen Metalltrichter dessen Einguss ffnung mit Gaze bespannt war getr ufelt a Dangenbedes Artio Ba X lt Abbildung 12 Tubus zur Tamponade der Trachea von Trendelenburg Brandt 1986 36 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Die Vermeidung der Tracheotomie mithilfe einer oralen endotrachealen Intubation gelang 1880 dem englischen Chirurgen William McEwen 1848 1924 MacEwen 1880 1888 f hrte der am New York Findelkin
260. e der pl tzlichen berdruckerzeugung im Tankrespirator zum Einsatz Durch schnelles Zudrehen der Ventile an der EL erh hte man den berdruck auf 35 cmH O Durch pl tzliche Beendigung der negativen Phase str mte die eingeatmete Luft beschleunigt aus Smart et al 1952 Hierbei erwies sich jedoch der Druckgradient als unzureichend Daher kam ein zus tzlicher Druckzylinder neben der EL zum Einsatz aus dem pl tzlich eine Druckwelle auf den Patienten str mte Zur Erh hung deren Wirkung wurde zus tzlich in einer ber den Kopf des Patienten gest lpten Plexiglaskugel ein Unterdruck erzeugt Barach et al 1952 Diese Prozedur war jedoch nicht nur technisch sehr aufwendig sondern f r den Patienten infolge des pl tzlichen Unterdrucks mit Ohrenschmerzen verbunden Aber auch das exsufflator attachment von Barach kam zur Anwendung Cherniack et al 1954 Trotz eingehender Untersuchungen zu den genannten Fortschritten im Bereich der Hustenassistenz wurden Versuche hierzu in Deutschland in der Annahme dass durch eine zweckentsprechende Behandlung der Hustenstoss beim Atemgel hmten weitgehend entbehrt werden k nne wieder eingestellt D nhardt 1955e Tankrespiratoren in der modernen Medizin Moderne Tankventilatoren bestehen aus Aluminium und Kunststoff und sind daher um einiges leichter als ihre Vorg ngermodelle Der Patientenk rper ruht auf einer d nnen Matte und der Kopf ragt durch eine Luke an einem Ende des Ventilators Die
261. e des Systems durch Querfinanzierung unterst tzt Dies ist bei den schwer Hilfsabh ngigen der Fall bei denen wir ein Bett blockieren f r das wir keine Bezahlung erhalten Dies wird von dem Haus getragen Wenn allerdings Assistenzpersonal von zuhause mitgebracht werden soll so ist dieses nicht finanziert Es kann zwar ein Antrag bei den Kassen gestellt werden der aber immer abgelehnt wird Wir wollen hier unbedingt mit den Kostentr gern diese Sondergruppe abgebildet sehen da diese Gruppe sehr klein ist und die Kosten f r Assistenzpersonal exzessiv hoch Die Ambulanzstrukturen k nnten g nstiger sein durch Personal das in Maskenbau Kontrolle und Beobachtung des Patienten ber mehr als die jetzt bliche 30 60min verf gbar ist Anhang 135 Original Interviews Die grosse Politik spielt nur begrenzt eine Rolle in unserem Erleben da die Patientengruppe klein ist Der Versuch ein Interview im Rundfunk zu plazieren misslingt weil diese Welt nicht verst ndlich ist Die Frage der Ethik ist von einiger Bedeutung da im Augenblick die Diskussion ber Patientenverf gung und Betreuungspersonen im Fluss ist Wir sind auch in eine Situation involviert in der das Ethikkonsil in zwei F llen hier mit Patienten und Lebenspartnerin gesprochen hat Aber hier ist noch viel viel zu lernen Technische Herausforderungen sind die Handhabbarkeit der Ger te die weitere Verbesserung der Beatmungsmasken und nat rlich wissenschaftlich Was ist zu
262. e er ebenso wie Bockelbrink fest dass es zu diesem Zeitpunkt in Deutschland noch keine geeigneten Heimbeatmungsger te gab 5 6 2 2 Entwicklung und Einsatz moderner Ger te zur h uslichen Beatmung in Deutschland Die Trachealbeatmung hatte in Deutschland ab der Polio Ara zun chst ber Eiserne Lungen stattgefunden dann ber den Dr ger Spiromat und den Engstr m Respirator Letzterer wurde 1958 im Schwabinger Krankenhaus das die erste Station der Stiftung Pfennigparade zur Beatmung Polioerkrankter einrichtete gemeinsam mit der EL eingesetzt Der Engstr m Respirator wog stolze 150 200 kg Als Nachfolger des Engstr m Respirators wurden in der Schweiz der kleinere Tegimenta Respirator und 170 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung nachfolgend der Roche Respirator entwickelt Der Tegimenta Respirator kam in den 1970er und 1980er Jahren unter anderem in der Stiftung Pfennigparade zum n chtlichen Einsatz Bockelbrink 2007 Wie der Engstr m Respirator z hlte auch er zu den grossen und schweren Standger ten Der Roche Respirator liess bereits ein Abstellen auf dem Nachttisch zu wurde jedoch noch mit 220 Volt betrieben so dass man ihn nicht auf den rollstuhltauglichen Batteriebetrieb umstellen konnte bergangsweise erm glichte bei Anwendung von Pneumobelt K rass oder Beatmungsweste ab Mitte der 1970er Jahre als Alternative zu den oben genannten entweder schweren Standger ten Engstr m Respirator Tegimenta Respirator oder
263. e ersten guten Publikationen ber f nf Jahre zum Thema nichtinvasive Beatmung gemacht Die war auch beim Professor Robert praktisch zur gleichen Zeit wie Herr Laier Und die hat dann in London die Leute maskenbeatmet hatte aber von Muskeln keine Ahnung was ein Witz ist denn ein Stock h her da war das Muscle Lab des Brompton Hospital in dem man sich seit Mitte der 70er Jahre mit der Muskulatur besch ftigt hatte die ganze Truppe die ganze Muskeltruppe sass ein Stockwerk h her und sie hat unten die nichtinvasive Beatmung gemacht w hrend die da oben forschten Wir hatten ja auch so zur gleichen Zeit mit der Schlafmedizin angefangen und hatten ein Softwareprogramm vom Professor Robert das heisst wir hatten das erste automatische Schlaflabor der Bundesrepublik mit einer franz sischen Software von Dominique Robert Und da das Ding dauernd kaputt war hat Herr Laier stundenlang mit Lyon telefoniert was die Rechungen des Krankenhauses in h chste Dimensionen brachte Naja jedenfalls f hrte dieser Cherris Roussou der also auch von den Muskeln kam diese Sektion Nichtinvasive Beatmung ein Das ist ein ganz gutes Podest gewesen auf dem ich ber vier Jahre mitmischen konnte Denn nur wenn man da im Vorstand sitzt dann kann man auch sehen welche Abstracts angenommen werden wer Vorsitzender in Sessions wird und so weiter Und das gab die Gelegenheit den Bernd Sch nhofer zu fordern Und jetzt wo der Bernd Sch nhofer auf dieser Ebene ist soll
264. e und endobronchiale Tuben sowie die Idee eines luftbetriebenen Ventilators den er Spiropulsator nannte entwickelt Das Konzept dieser Maschine beinhaltete neben einem Staubsaugermotor auch den Flasher Mechanismus der zu diesem Zeitpunkt auch in Seebojen verwendet wurde M rch 1990 1940 bis 1949 wurde in D nemark der erste routinem ssig bei thoraxchirurgischen Eingriffen verwendete Ventilator durch Dr Ernst Trier M rch hergestellt da der Spiropulsator aufgrund des zweiten Weltkrieges nicht aus Schweden eingef hrt werden konnte Der M rch Ventilator beinhaltete neben einem Kolben und Zylinder Mechanismus ein Rheostat das die Atemfrequenz variierte und einen speziellen Motor kontrollierte M rch 1990 W hrend des zweiten Weltkrieges 44 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung wurde der Pulmoflator als erster erfolgreicher britischer Ventilator von J H Blease konstruiert Blease hatte sich vor dem Krieg bei der Anfertigung von Narkosezubeh r f r einen ortsans ssigen Arzt Grundkenntnisse angeeignet und meldete sich freiwillig um w hrend der Merseyside Luftangriffe Notfall Narkosen durchzuf hren Dabei erfand er den Pulmoflator weil ihn die manuelle Ventilation erm dete M rch 1990 Entwicklung der Unterdruckbeatmung als Alternative zur berdruckbeatmung Zwei verschiedene Arten von K rperventilatoren wurden entwickelt Zum einen die Ganzk rper Ventilatoren wie beispielsweise Sauerbruchs Operationskammer un
265. e von Rogu Bert und Boulitte Binot Bochet und von Martini in den Niederlanden von Philips Entwicklung und Anwendung Eiserner Lungen in Deutschland In Deutschland fanden 1941 vorbereitende Besprechungen im Reichs Luftfahrt Ministerium statt die jedoch nicht zur Aufnahme einer Fabrikation von EL oder anderer mechanischer Beatmungsger te f hrten Entsprechend standen bei Ausbruch der ersten grossen Polioepidemie 1947 in Hamburg Professor Aschenbrenner und seinem damaligen Assistenten Oberarzt PD Dr Axel D nhardt 1920 2004 vom Allgemeinen Krankenhaus Hamburg Altona keine ad quaten Atemhilfsmittel zur Verf gung Boehrer 2008 Es gab lediglich einen Pulmotor der Firma Dr ger der jedoch zur Dauerbeatmung ungeeignet war Kreymann 2005 Der zu diesem Zeitpunkt erst 27jahrige und prim r an Kardiologie und Infektionserkrankungen interessierte D nhardt wurde gemeinsam mit Aschenbrenner mit der Aufgabe betraut am Allgemeinen Krankenhaus Altona f r Hamburg ein zentrales Behandlungszentrum f r an Poliomyelitis erkrankte Patienten einzurichten 62 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Ohne entsprechende Ger te drohte eine grosse Anzahl von Patienten an der durch die Poliomyelitis induzierten Ateml hmung zu versterben Die englische Besatzungsmacht gestattete den Altonaer rzten damals die Besichtigung der h lzernen Behelfslunge in ihrem Garnisonshospital D nhardt war am 18 4 1920 in Hamburg geboren und nach seinem Abitu
266. e war zudem vorgesehen Es gab den Modus S rein assistiert und den Modus T rein kontrolliert mit Frequenzvorgabe sowie den Mischmodus ST Als Beatmungsschl uche wurden zum einen in volumengesteuerten Ger ten Dr ger und Lifecare der sogenannte pneumatische Daumen oder das einl ufige Ventil verwendet und im Anschluss daran eine G nsegurgel zur Konnektion an das Beatmungsinterface Nicht verwendet wurden zweil ufige Schl uche Hingegen wurde f r das BiPAP Gerat ein sogenannter whisper swifle also ein sogenanntes definiertes Leck eingesetzt wie bei den CPAP Beatmungssystemen Pers nliche Weiterentwicklung mit der NIV klinisch wissenschaftlich industriell politisch akademisch Anhang 125 Original Interviews Als Oberarzt entdeckte ich f r mich pers nlich ein neues Arbeitsgebiet das ermutigte in der Klinik zu bleiben Das heisst die neue Perspektive f r die Patienten die grandiose Entwicklung der Patienten unter der Beatmung motivieren nat rlich auch den Arzt der dahinter steht Es war ein l ngerer Weg die Methode hier im Haus zu etablieren Zun chst konnte ein Nachtpfleger gewonnen werden der mitgezogen hat Dann ein Stationspfleger der die Leitung der Station 15 heute 14 bernommen hatte Bernd Korenflo Im weiteren auch eine weitere Nachtwache so dass die N chte die ja essentiell sind durch motivierte positiv gestimmte Personen besetzt waren So waren die Widerst nde im
267. e zu gr sseren Konzernen zusammengeschlossen und dann f llt so eine Entscheidung zur Neuentwicklung eben nicht hier 200 Kilometer weiter sondern in den USA viele 1000 Kilometer weiter und das dahin zu transferieren ist sehr schwierig Ich habe mit den verschiedenen Leuten gesprochen und versucht diese f r eine Neuentwicklung zu begeistern aber dann reden die anschliessend mit einem An sthesisten der wieder andere Vorstellungen hat und mit anderen Kollegen und sehen eine zu grosse Unsicherheit ein solches Ger t zu entwickeln von dem vielleicht nur ein oder zwei behaupten dass es eine sehr gute Chance auf dem Markt haben werde Aber die Technik selbst gibt es l ngst sie k nnen f r rund 800 Euro eine Servolenkung kaufen das Konzept muss nur in die Beatmungsger te integriert werden Wenn beispielsweise ein Patient einen Infekt entwickelt und infolgedessen schneller atmet dann ist er mit einer Druckvorgabe sofort schlechter beatmet Wir versuchen das dann mit der Volumenvorgabe zu kompensieren indem wir den Patienten berbeatmen Herausforderungen Finanzierung Gesellschaft Politik Ethik Im Bezug auf die Ethik zeichnete sich beispielsweise in der Behandlung der COPD eine Entwicklung ab dass sogenannte Wards entstanden die man bei uns als Anhang 84 Original Interviews Intermediate care Stationen bezeichnen w rde also Wachbettzimmer um die COPD Patienten an die nichtinvasive Beatmung heranzuf hren Ethisc
268. e zunehmende Anzahl der au erklinisch Beatmeten zum anderen die hiermit verbundene Weiterentwicklung anwenderfreundlicherer und kleinerer Beatmungsger te sowie der Ausbau versorgender Netzwerke Strukturen und Gesetze zur Gleichstellung K rperbehinderter bei Hentschel 2007 Die Akzeptanz unter den pflegerischen und rztlichen Mitarbeitern stieg in zunehmenden Mass mit der wissenschaftlichen Anerkennung sowie infolge der Eingliederung der Beatmungspflege und der Beatmung in das jeweilige Fachweiterbildungscurriculum Karg 2007 Die Etablierung von Versorgungsstrukturen das Schaffen rechtlicher Grundlagen f r ein selbstbestimmtes Leben die Kl rung der Kosten bernahme sowie die anwenderfreundliche Technisierung f hrte dazu dass mittlerweile nicht mehr die Langzeitbeatmung selbst die gr sste Herausforderung darstellt Vielmehr bestehen noch Schwierigkeiten sowohl den Patienten als auch die Gesellschaft zu einer aktiven Auseinandersetzung mit dem Thema Behinderung zu bewegen Die erste gro e Herausforderung ist die Hinf hrung des Patienten zur Beatmung er soll angstfrei selbst ber das ob und wie der Beatmung entscheiden k nnen Das kann nur bei umfassender und fr hzeitiger Information des Betroffenen gelingen Besonders hilfreich ist es nat rlich wenn andere Betroffene als Vorbild und Berater mit einbezogen sind Bockelbrink 2007 Der Versuch ein Interview im Rundfunk zu plazieren misslingt weil diese Welt nicht verst
269. e zur Verbindung mit dem Beatmungsger t damals Monal D ist es schon lange nicht mehr Die Maske war in circa 20 Minuten fertig Dies waren aber nur Nasenmasken Nasen Mund Masken gab es nicht So hatten wir Probleme mit Patienten die nicht den Mund schliessen konnten zum Beispiel ffnen des Mundes im Schlaf Teilweise mussten Hilfskr fte ber Stunden den Mund des Patienten zuhalten um die Leckage zu vermindern Sp ter wurde dann ein Gipsabdruck von der Nasen Mund Partie genommen im Anhang 28 Original Interviews Dentallabor ein Positiv Modell entwickelt um an diesem Nasen Nasen Mund Modell mit thermolabilen Kunststoffen eine individuelle Maske anzupassen Patientengut Patientenanzahl Patientenzuweisung Das spricht sich so herum unter den Patienten mit Hyperkapnie dass das nicht naturgewollt ist dass man da nicht Sauerstoff geben soll weil man mit Sauerstoff nun mal das CO2 nicht aus der Lunge herauskriegt und so weiter das hat sich ja auch in Pneumologenkreisen ganz gut herumgesprochen Wenn man erst mal einen Ruf hat dass es gut geht dann spricht sich das herum Man berwies uns Patienten aus der ganzen Bundesrepublik Dann waren viele Leute von der DGM dabei wenn man erst einmal den Interessensverb nden und Selbsthilfegruppen bekannt ist dann geht s Und zwischenzeitlich hatten Dieter K hler und Bernd Sch nhofer sehr erfolgreich ihr Zentrum in Schmallenberg aufgebaut und auch sehr gut publiziert Her
270. eaning Publikation ber die ersten f nf F lle Die Nummer Zwei war ein neuromuskul rer Patient mit Kyphoskoliose der schon ein oder zwei Jahre im Koma verbracht hatte dann wurde er irgendwann mal intubiert und kam nach Kassel wo mein bester Freund ein Kardiologe damals Chef war Der hat gleich gesehen dass dies ein Fall f r uns war und ihn uns berwiesen Nachdem wir ihn eingestellt hatten ging es ihm wunderbar Also der hat die Schule wiederholt und im Anschluss daran irgendwas computertechnisches studiert der lebt immer noch dem geht s pr chtig Der m sste jetzt etwa zwanzig Jahre lang heimbeatmet sein Zu dieser Zeit wurde die ganze Geschichte ein bisschen bekannt weil wir das nat rlich auch publiziert haben und dann kamen alle zu uns um den Maskenbau zu lernen Da kamen Ortrud Karg und Bernd Sch nhofer und Dieter K hler und Matthias Wiebel und so weiter Ich weiss noch dass Frau Karg irgendwo mal in Bochum auf irgend so einem Kongress sagte Ja Beatmung sch n und gut aber mit den Masken ist das eben schwierig Und dann kam die halt an Ja Das war aber sehr nett Entwicklung des pers nlichen Arbeitsumfeldes Zusammenarbeitende Fachdisziplinen Strukturen Involvierung von Technikern und Firmen Die ganze Geschichte war hier nur aufgrund einer besonderen Konstellation m glich Diese ganze Entwicklungsarbeit mit Atemmuskulatur habe ich in der Uni G ttingen gemacht ohne zu wissen wie sich das weiterentwi
271. eatmungs und Intensivmedizin entwickelt was den Ausbau eines eigenen Industriezweiges nach sich zog Wesentlich f r die Entwicklung der nichtinvasiven Beatmung in Deutschland waren wissenschaftlich t tige engagierte Arztpers nlichkeiten Die Gr ndung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V und die Ausrichtung der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V schufen die politischen Voraussetzungen zur medizinischen Interessensvertretung und Versorgung der betroffenen Patienten Insbesondere gilt hervorzuheben dass Betroffene Pflegepersonal Homecare Provider und rzte gleichermassen die treibenden Kr fte f r die Entwicklung der nichtinvasiven Beatmung darstellten Heute ist die nichtinvasive Ventilation sowohl auf der Intensivstation im spezialisierten Zentrum zur Entw hnung von der Beatmung als auch in pneumologischen Abteilungen eine unentbehrliche therapeutische Ma nahme Dabei ist der klinische Nutzen durch eine Vielzahl wissenschaftlicher Studien evidenzbasiert Entsprechend formulieren die deutschen Fachgesellscharten gegenw rtig Leitlinien zum Einsatz der nichtinvasiven Ventilation was hinsichtlich der Indikation Durchf hrung und Technik wegweisend sein wird Nicht zuletzt werden dabei auch Fragen nach einem w rdevollem Sterben diskutiert die aufzeigen dass die Entwicklung der nichtinvasiven Beatmung zunehmend auch ethische Aspekte fokussiert Somit hat sich die nichtinvasive Vent
272. eben der Ausbildung durch den Hersteller und f nf Jahre Berufserfahrung mindestens zwei examinierte Krankenschwestern und zwei Techniker vorweisen zu k nnen wenn die Heimbeatmung abgerechnet werden soll Das ist mittlerweile Standard wenn man einen Abrechnungsvertrag mit den Krankenkassen schliessen will Die Krankenkassen verlangen auch Teilnahmezertifikate an Schulungen und Seminaren Leitlinien und Qualit tsmanagement Die Krankenkassen verlangen mittlerweile auch die ISO Zertifizierung 9001 2 und 13485 Auch die Industrie selbst hat Leitlinien erarbeitet wie zum Beispiel Hygiene Massnahmen zuhause am Patienten beispielweise im Bezug auf die H ufigkeit der Schlauch und Maschinenreinigung Weiterhin wurden Anforderungsprofile an die Anhang 49 Original Interviews Aussendienstmitarbeiter erarbeitet Sozusagen eine interne Qualit tssicherung was ein Aussendienstmitarbeiter alles mitbringen muss um in der Branche Beatmungsmedizin Ger te verkaufen zu d rfen Firmenseminare Symposien und Lehrveranstaltungen Die grossen Firmen veranstalten mittlerweile alle gemeinsam mit den Medizinern Lehrveranstaltungen Das hat auch den Aspekt dass Jung rzte hinzukommen und eine Einstiegserleichterung in die Beatmung finden k nnen Auch ich selber habe fr her im Auftrag von BREAS Beatmungsseminare durchgef hrt Entwicklungen der Kongresse in Hinblick auf die NIV Sehr zum Positiven ver ndert haben sich die Wo
273. ed Wochenschr 95 28 S 777 81 concl Bach J R und Alba A S 1990 Management of chronic alveolar hypoventilation by nasal ventilation Chest 97 1 S 52 72 Bach J R und Alba A S 1991 Intermittent abdominal pressure ventilator in a regimen of noninvasive ventilatory support Chest 99 3 S 630 6 Bach J R und Alba A S 1994 Sleep and nocturnal mouthpiece IPPV efficiency in postpoliomyelitis ventilator users Chest 106 6 S 1705 10 Bach J R 1996 A historical perspective on the use of noninvasive ventilatory support alternatives Respir Care Clin N Am 2 2 S 161 81 Bach J R Alba A S und Saporito L R 1993 Intermittent positive pressure ventilation via the mouth as an alternative to tracheostomy for 257 ventilator users Chest 103 1 S 174 82 193 Literaturverzeichnis Bach J R Alba A S Bodofsky E Curran F J und Schultheiss M 1987b Glossopharyngeal breathing and noninvasive aids in the management of post polio respiratory insufficiency Birth Defects Orig Artic Ser 23 4 S 99 113 Bach J R Alba A S Bohatiuk G Saporito L und Lee M 1987a Mouth intermittent positive pressure ventilation in the management of postpolio respiratory insufficiency Chest 91 6 S 859 64 Bach J R Alba A Mosher R und Delaubier A 1987d Intermittent positive pressure ventilation via nasal access in the management of respiratory insufficiency Chest 92
274. eine medizinisch notwendige und sinnvolle Tracheostomie nicht anbieten oder gar verweigern Ich w nsche mir sehr dass diese rzte die Ressentiments gegen die Trachealbeatmung aufgeben Da ich Menschen betreue die seit Jahrzehnten problemlos ber ein Tracheostoma beatmet werden wei ich wor ber ich rede Als Beispiel nenne ich nur manche maskenbeatmete Kinder mit spinaler Muskelatrophie die sich von einem Infekt zum anderen schleppen und nach einer Tracheostomie pl tzlich absolut stabil sind und sogar an Gewicht zunehmen Wie wichtig ist dies gerade f r SMA Kinder die ja oft hochintelligent sind und nat rlich besonders darunter leiden wenn sie den Unterricht vers umen Oder unsere Duchenne Patienten im fortgeschrittenen Stadium die auch mit Cough Assist und Air Stacking ein unzureichendes Sekretmanagement haben Oft sagen mir diese jungen M nnern nach der Tracheostomie wenn ich gewusst h tte wie gut es mir jetzt geht h tte ich es eher machen lassen Der Hauptaspekt der Patientenbetreuung ist f r mich nach wie vor das selbstbestimmte Leben des Betroffenen Das bedeutet f r mich als rztin dass ich Anhang 17 Original Interviews dem Patienten mit Empathie und ohne Einschr nkung alle seine Optionen aufzeigen muss um ihm eine eigene Entscheidung zu erm glichen Nur der Patient der sich umfassend informiert wei und der sich sicher sein kann dass ich ihn auf dem von ihm gew hlten Weg begleite kann die f r ihn ric
275. eine meist nur intermittierende Selbstbeatmung mit einer berlebensrate von 80 auf Robert berichtete dass dies in Frankreich den Impuls zur weiteren Entwicklung der NIV gegeben habe der die Einf hrung der nasalen Maskenbeatmung in Europa als Alternative zum Luftr hrenschnitt beinhaltete Diese Nasenmaske war in einem Chicagoer Rehazentrum von einer dort besch ftigten Poliokranken erfunden worden die den Vorschlag eines Kollegen annahm sich ber zwei in die Nase eingebrachte Urinkatheter selbst zu beatmen Cri e 2007 Laier Groeneveld 2007 Die Kooperation zwischen den amerikanischen Rehabilitationsmedizinern Professor Dr John Bach und Dr Augusta Alba und dem Franzosen Dr Yves Rideau hatte diese Innovation wohl nach Frankreich gebracht Mithilfe Roberts Vortrag erkannte Cri e in der Muskelerholung die therapeutische L sung seiner bisherigen Erkenntnisse und in der NIV das geeignete Medium Daher wurde stellvertretend f r die Lenglerner Arbeitsgruppe Cri e am 24 10 1991 der E K Frey Preis in Anerkennung seiner grundlegenden Arbeiten zur F rderung der Intensivmedizin verliehen Renommierten Rehabilitationsmedizinern wie Bach und Robert gelang es erst mithilfe Cri es die Bedeutung der au erklinischen Beatmung zu vermitteln Bach hatte gemeinsam mit Rideau bereits 1982 in einer Studie der Lyoner Arbeitsgruppe an Patienten mit DMD h usliche Beatmung durchgef hrt Hieraus entstand die erste Publikation Frankreichs zur NIV Jedoch wur
276. eingebaut wurde Diese Sicherheitsvorkehrung stoppt unverz glich die Zufuhr anderer Gase bei Sauerstoffdruckabfall Der Autoanaestheton stellte dabei die An sthesie Version des Frumin Ventilators dar und beinhaltete zus tzlich einen Servo Kontroll Mechanismus zur Aufrechterhaltung der COs Hom ostase Das verabreichte Tidalvolumen wurde mithilfe eines Mechanismus bestimmt der das end 95 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung expiratorische Kohlendioxid sammelte Frumin entdeckte eine alveolo arterielle Sauerstoff Differenz von mehr als 20mmHg bei mehr als 20 aller Patienten Infolge einer Erh hung des expiratorischen Drucks von 7 auf 7 cmH O im Sinne eines PEEP beobachtete Frumin eine Zunahme der Oxygenation um 10mmHg 1959 wurde der Bird Mark4 eingef hrt M rch 1990 W hrend und nach operativen Eingriffen sowie auf Intensivstationen wurden Engstr m und M rch Ventilatoren die es seit den fr hen 1950er Jahren in Europa gab eingesetzt Innerhalb von zehn Jahren konstruierten Emerson und Bennett erg nzende Ventilatoren M rch 1990 Somerson et al 1992 Die nachfolgende Ventilatoren Entwicklung folgte entweder dem Wunsch nach effizienten einfachen und zuverl ssigen Maschinen zur Durchf hrung einer An sthesie oder der Spezialisierung von Apparaten zur Behandlung von Patienten mit schwerem Atmungsversagen Somerson et al 1992 M rch 1990 Die meisten k uflich erwerbbaren Ventilatoren verwendeten
277. eitende Arbeit Marktdurchdringung ist also jetzt noch nicht vorhanden wir sind jetzt dabei den Markt vorzubereiten und aufzubauen Dr ger war schon einmal im Gesch ft hat sich selber abgeschossen hat sich zur ckgezogen dabei auch Politik der verbrannten Erde gemacht das muss man ersteinmal bereinigen Da wurden viele Patienten h ngengelassen auch Fachh ndler und Krankenkassen sind versauert Dr ger hat sich einfach nicht mehr darum gek mmert die haben einfach die ganze Mannschaft rausgeschmissen haben alles dicht gemacht und keiner hat sich gek mmert was mit dem was auf dem Markt ist passiert Dr ger ist wieder eingestiegen in die Beatmung Die Carmina war ein Flop das wollte ich also nicht haben und die Carina home ist jetzt also das Nachfolgeger t Das Pendant f r die Klinik ist die Carina Diese beiden sind ganz neu die gibt s erst seit zwei Monaten Also Beatmung ist nach wie vor mein Thema und ich glaub davon werde ich auch nie weggehen Bevorzugtes Material und dessen Auswahlkriterien seit 1980 Meine Erfahrungen konnte ich sammeln ab 1988 mit Lifecare Positiv und Negativbeatmung also Unterdruckbeatmung Was davor war kannte ich nicht so gut aber ich habe die Vorg nger noch mitbetreut die von der Frau Dr Bockelbrink eingesetzt wurden Zum einen den Thomson Respirator zum anderen den Monogan Respirator das waren Beatmungsger te die in einem Samsonite Koffer von ungef hr der Gr
278. eiter wir sehen zu dass wir nett miteinander auskommen dass wir uns nicht gegenseitig Konkurrenz machen das sind ja auch meist die gleichen Leute die Mitglied beider Sektionen sind und sehen zu dass wir das sozusagen harmonisch ber die B hne bringen Wolfram Windisch hat jetzt ja nat rlich als Chef die Aufgabe die Harmonisierung herbei oder weiterzuf hren in der Hoffnung dass er da nicht zerrieben wird Aber ich glaube so einfach ist es nicht unsere Gesellschaft irgendwie wieder aufzul sen denn das ist einfach vern nftig denke ich alle Beteiligten also auch die Betroffenen und die Industrie einzubinden man kann nicht immer nur sagen Nur die rzte verstehen von allem etwas Die anderen verstehen mindestens genauso viel und bringen eine wertvolle andere Perspektive mit ein Solange wir klein waren war ja alles in Ordnung Ein prominenter An sthesist aus der Uniklinik in G ttingen w hnte dann immer schon die bernahme der Beatmungsmedizin durch die Internisten Aber ich denke auch das ist gegessen Also wir haben auf vielen Kongressen und in vielen Bereichen eine hervorragende Kooperation auch bei den An sthesisten gibt es ja nicht so viele Beatmungsmediziner die sich richtig damit besch ftigen Das sind vielleicht noch zehn in der ganzen Bundesrepublik Aber dazu wird Bernd Sch nhofer sicherlich noch mehr erz hlen der hat ja diese S3 Leitlinien zur nichtinvasiven Beatmung bei akuter Ateminsuffizienz nun durchgezogen D
279. eitpunkt intensivmedizinisch von den Kollegen behandelt wurde und dass er soweit intensivmedizinisch alles getan worden war nach Lenglern verlegt wurde wo wir ihn nach unseren Vorstellungen weiterbehandelten Viele Patienten kamen von der Universitatsklinik G ttingen Aber wir hatten auch zahlreiche Patienten aus der gesamten Bundesrepublik So schickte uns die Neurologie der Universitatsklinik Magdeburg viele Patienten aber wir hatten auch Patienten beispielsweise aus M nchen und aus Frankfurt die uns luftgebunden zuverlegt wurden Das gab irgendwann auch mal Diskussionen mit dem Tr ger Anhang 78 Original Interviews unseres Klinikums da zeitweise die berwiegende Anzahl der Patienten von ausserhalb des Einzugsgebietes kam ob das denn die Aufgabe des Kreises sei auch diese Patienten zu behandeln Fr her war es so dass praktisch die Kirche die Landkreise und St dte Krankenh user unterhielten um die Patientenversorgung zu gew hrleisten und das waren auch Renommierobjekte Wenn hoher Besuch kam dann wurde der auch durch das Krankenhaus gef hrt Aber dann stellte man fest dass Krankenh user auch Geld kosten und oft Zuschussbetriebe sind so dass sich die Landkreise und auch die Kirchen zunehmend von ihren Krankenh usern verabschiedeten und so dass diese mehr professionell organisiert wurden Wir versorgten dennoch ein ganz buntes Einzugsgebiet bis dann letztendlich in M nchen Gauting Schmallenberg und Heidelberg ebe
280. elten R ckschlagventil verwendeten Der in New Orleans wirkende Rudolph Matas vollendete 1898 erfolgreich eine Brustwandresektion indem er sich einer modifizierten Version des Fell O Dwyer Apparates bediente den er in den nachfolgenden zwei Jahren mehreren nderungen unterwarf Zur An sthetikainstillation f gte er dem Larynxtubus einen Konus eine Verbindung f r den mit komprimierter Luft gef llten Tank sowie eine Kan le zur inspiratorischen Gasapplikation bei Abdeckung des Ausatemtraktes mithilfe des Operateurdaumens bei Der in Philadelphia wirkende Chirurg George Morris Dorrance bediente sich dieses Fell O Dwyer Apparates f r zahlreiche Wiederbelebungen und des von Matas weiterentwickelten Modells zur Behandlung von Pleura und Lungenverletzungen Er tauschte den Larynxtubus 1910 gegen einen bez glich Lage und Luftleckage sichereren blockbaren ETT aus Weiterhin brachte er am Fell O Dwyer Apparat neben einem Atemwegsdruck Manometer eine Handpumpe an die mit mehreren Vergasern verbunden war Somerson et al 1992 In England kamen sowohl orale als auch nasotracheale Intubationstechniken in der uns heute bekannten Art und Weise schon zur Zeit des 1 Weltkrieges durch Ivan W Magill zum Einsatz der 1920 auch die noch heute verwendete Magill Zange einf hrte Magill 1920 1913 f hrte Jackson das Laryngoskop zur Intubationshilfe ein Aber nicht nur zur Wiederbelebung sondern auch zur Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen w hrend schw
281. emeinschaft war sehr m hsam weil wir stets im grossen Kreis dar ber diskutiert haben Wir haben Leitlinien zur Indikation und zur Durchf hrung aber auch zum Materialbedarf im Rahmen der h uslichen Versorgung erstellt Auch im Bereich der Intensivmedizin haben wir Weichen gestellt haben aber auch den Kontakt zu den An sthesisten und Intensivmedizinern gesucht Heutzutage werden Leitlinien auch erstellt um zu zeigen was alles zum eigenen Fachgebiet geh rt So hat die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin zusammen mit der Arbeitsgemeinschaft f r Heimbeatmung und Respiratorentw hnung Leitlinien nicht nur zur Behandlung der akuten Ateminsuffizienz erstellt demn chst sollen auch Leitlinien zur Behandlung der chronischen Ateminsuffizienz herauskommen Ob das reicht weiss ich nicht Anhang 89 Original Interviews Leitlinien sind ein offizielles Produkt der Arbeit vieler verschiedener Personen Es wird sich zeigen ob konzertierte Leitlinien alle Fragen hinreichend beantworten Qualitatssicherung ist ein grosses Thema Da gibt es noch ganz wenig Die Arbeitsgemeinschaft hat gestern dar ber getagt dass ein Fragebogen zur Herangehensweise der verschiedenen Atemzentren erstellt wurde weil wir der Ansicht sind dass diese sehr unterschiedlich ist Meiner Ansicht nach muss ein Atemzentrum schon genau wissen was mit den eigenen Patienten passiert Firmenseminare Symposien und Lehrveranstaltungen Was stat
282. emflussrate noch nicht kontrolliert werden so dass es zu einer Hyperventilation kam Der viertelst ndigen Tankventilation folgte eine mehrmin tige Atempause Chen et al 1998 Es folgten vereinzelte Experimente mit Freiwilligen Knoblauch et al 1990 bevor der erste Patient mit der Eisernen Lunge behandelt wurde Da die Hauptursache f r das Atemversagen von Kindern und jungen Erwachsenen in der ersten H lfte des 20 Jahrhunderts die Poliomyelitis darstellte Somerson et al 1992 handelte es sich hierbei um eine Verzweiflungstat bei einem achtj hrigen M dchen das mit polioassoziierter Ateml hmung im der Harvard University School of Public Health 53 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung direkt benachtbarten Bostoner Kinderkrankenhaus vom P diater Charles McKhann behandelt wurde Das Kind wies bereits eine lebensbedrohliche Schw che seiner Atembem hungen auf und war zyanotisch als es in den Ventilator gelegt wurde Es erlangte rasch das Bewusstsein zur ck und r hrte die Behandelnden mit der Bitte um Eiscreme zu Tr nen Nach 122 Stunden im Tankventilator w hrend derer sie schlafen sprechen essen und trinken konnte staro das M dchen an einer Bronchopneumonie mit begleitender Herzinsuffizienz Drinker et al 1986b M rch 1990 Indem Drinker und McKhann ihre Erfahrungen zeitgleich mit jenen die zu diesem Zeitpunkt in Europa mit dem Barospirator von Thunberg gemacht wurden zitierten erkl rten sie die Prinzipien der as
283. emman ver so mitzumachen Das war nichts f r Patienten ganz einfach Und dann hat die auch fr h aufgeh rt mit deren Anhang 29 Original Interviews Methoden da weiterzumachen Sie fand es wissenschaftlich ganz gut aber einfach gar nicht anwendbar f r normale Patienten Professor Tobin kam aus Irland war dann glaube ich in London und hat dann in halb Amerika gearbeitet Ich habe ja mal mit inm in Kopenhagen 2005 einen ganzen Abend in der Kneipe gesessen der konnte mir noch meine Bilder aus meinen Arbeiten von 1984 aufmalen genial Der war von den Ideen zur Atemmuskulatur begeistert und kam ber die Intensivstation zur Beatmung Der hat also so den Muskelweg beschritten wie Herr Roussou Nicht so wie Simonds und Bockelbrink die ja aus einer ganz anderen Richtung gekommen sind Themenblock 2 Entwicklung der NIV in Deutschland Erste NIV Anwendung in Deutschland Fr hentwicklung und Begr nder und Weiterentwicklung der NIV in Deutschland Wir hatten ja unsere eigenen Muskelmessungen aufgebaut mit Po und so das ist eigentlich ja nur in Deutschland so die anderen haben ja alle was anderes gemacht die arbeiten mit Twitch und mit B ndern um Bauch und Thorax Diese Arbeit wurde auch durch den Preis der internistischen Gesellschaft f r Intensivmedizin anerkannt Der einzige der sich mit Beatmung und Lebensqualit t besch ftigt hat war Wolfram Windisch ich kenne keine vergleichbare Arbeit Und der ist inzwischen
284. ems noch ein sehr schweres Modell mit 23 3kg der von 1991 bis 1997 hergestellt wurde Bald jedoch zog die grosse Nachfrage nach der offenen Therapieoption um 2002 leichtere Ger te nach sich Abbildung 48 DUO optimo des franz sischen Herstellers Taema Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Die in Deutschland eingesetzen nachfolgenden Dualventilatoren wurden dabei bereits allesamt mittels moderner Turbinentechnologie betrieben Zun chst stammten alle weiteren Dualventilatoren ebenfalls aus Frankreich Der Twin Air von Airox 9 7kg wurde 1998 bis 2002 hergestellt der Neftis von Taema 14 5kg von 2000 2003 und der RespiCare VV von Airox Nachbau durch Dr ger 11kg von 2000 bis 2004 Die Ger te von Airox wurden unter anderem von Dr M Wiebel eingesetzt Wiebel 2007 187 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 49 Twin Air des franz sischen Herstellers Airox Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 50 Neftis des franz sischen Herstellers Taema Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel 188 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 51 RespiCare VV des franz sischen Herstellers Airox Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Schliesslich kam mit dem von der Firma Hoffrichter 2005 bis 2007 hergestellte Carat 2 endlich auch ein deutscher Ventilator zum Zug der bislang leichteste mit 6 4kg Abbildung 52 Car
285. en die sowohl Mund als auch Nase gemeinsam abdecken Er berief sich dabei auf die Beobachtung der amerikanischen Albas dass die F higkeit ein Mundst ck auch nachts nicht zu verlieren durch beispielsweise hohes Fieber unter Medikamenteneinfluss oder bei hohem Kohlendioxidpartialdruck versagen kann Weiterhin k nne man so hnlich der nat rlichen Weise haupts chlich durch die Nase atmen oder bei Obstruktion auch den Mund weit ffnen Ratzka 1988b Die oronasalen Masken wurden wie die Mundst cke und Nasenmasken mithilfe von Riemen gehalten Sie erfuhren keine so breite Anwendung da die nasale und die Mundst ck PPV ebenfalls stetig verbessert werden konnten und daher 166 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Essen Sprechen und Sekretelimination erm glichten So wurden beispielsweise Luftleckagen ber das obere Gaumensegel bei der MPPV durch die Anwendung eines Nasenclips oder durch Nasentamponaden verhindert Bach et al 1993 Ab Mitte der 1990er Jahre dr ngten zunehmend kommerziell erh ltliche Masken auf den Markt Der Einsatz dieser schnell verf gbaren konfektionierten Masken fordert mitunter ein hohes Tribut Bei ungen gender Passgenauigkeit mit Leckagen insbesondere im oberen Maskenbereich kommt es einerseits zu Bindehautentz ndungen die zu einem erh hten Zug der Halteriemen mit konsekutiv schmerzhaften Druckstellen veranlassen Andererseits ist die Applikation bestimmter Gasfl sse und Beatmungsdr cke hierdurch li
286. en Abteilung des Allgemeinen Krankenhauses Altona und zehn Jahre sp ter zum ausserplanm ssigen Professor ernannt Als Chefarzt der Ill Medizinischen Klinik des Allgemeinen Krankenhauses Barmbeck in Hamburg richtete 66 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung er eine der ersten internistischen Intensivstationen in Hamburg ein und baute nach der Einf hrung der Polio Schluckimpfung in Deutschland 1961 eine Zentrale f r Entgiftung und Giftinformation f r den norddeutschen Raum auf Auch D nhardts seit dieser Zeit bestehende weitreichende T tigkeit in wissenschaftlichen Gesellschaften war immer der F rderung der Intensivmedizin gewidmet 1968 wurde er zum st ndigen Sekret r der Nordwestdeutschen Gesellschaft f r Innere Medizin ernannt und gr ndete u a mit W Nachwey und D Haan in dieser Gesellschaft die Arbeitsgemeinschaft Internistische Intensivmedizin W hrend der 72 Tagung der Nordwestdeutschen Gesellschaft f r Innere Medizin wurde am 1 Februar 1969 auf Vorschlag der Arbeitsgemeinschaft die Deutsche Gesellschaft f r Internistische Intensivmedizin gegr ndet D nhardt geh rte mit R Gross K Spang und D Haan zu den Gr ndungs Vorstandsmitgliedern D nhardt verstarb im Alter von 84 Jahren 2004 in Hamburg Kreymann 2005 K rperstamm Ventilatoren Brustpanzer K rass Chest shells Turtle shells Parallel zur Entwicklung der Eisernen Lunge wurden Rumpfventilatoren weiterentwickelt die ebenfalls von der Verf gbarkeit elek
287. en eine internationale Besetzung unter anderem Gastdozenten aus Amerika und Kanada um dieses Wissen das ja in Deutschland nur so d rftig war zu unterst tzen Es ging damals auch schon um ethische und rechtliche Fragen bei Langzeitbeatmung How to start and to stopp the Ventilator Ich denke es war ein sch ner Kongress f r alle F r rzte Betreuer Krankenschwestern und Pfleger oder P dagogen nicht zuletzt aber auch f r Betroffene selber Unser ffentlichkeitsreferent hat alles wundersch n organisiert Hier sehen Sie die Auflage vom Jahr 2000 des Kongressbandes die aufgrund der hohen Nachfrage entstand obwohl der Kongress doch schon 1992 stattfand Sie finden darin das Konzept das ich damals hatte und k nnen sich darin auch ber die zuvor erw hnte Problematik der chronischen Unterbeatmung informieren Entwicklung der Berufsbilder Leitlinien und Qualit tsmanagement Sehr fr h haben wir Pflegestandards auch zur Beatmung entwickelt Beatmete Menschen werden bei uns nicht nur von Fachpflegern sondern auch von P dagogen und Laienhelfern versorgt Wir achten aber auf eine mehrw chige Ausbildung im Hause Firmenseminare Symposien und Lehrveranstaltungen Entwicklungen der Kongresse in Hinblick auf die NIV Rolle und Entwicklung der Fachgesellschaften und Interessensverb nde Publikationen Hauptpublizierende verwendete Fachzeitschriften Es war ja fr her nicht so dass man einfach im Internet nachsehen kon
288. en invasiven Beatmungszugang deutlich in den Hintergrund zumal die Anzahl der respiratorpflichtigen Patienten bei weitem die Anzahl der nichtinvasiven Beatmungsapparate berwog Im Blegdam Hospital Kopenhagens dem Hauptzentrum der Epidemie standen weniger als eine Hand voll Eiserner Lungen und weniger als ein Dutzend Rumpfrespiratoren zur Verf gung als hier rund 2700 Patienten von denen circa ein Drittel L hmungserscheinungen aufwiesen erkrankten Die Zahl der Ateml hmungen unter den Erkrankungsf llen wuchs rapide auf circa ein F nftel aller an Poliomyelitis Erkrankten an Nahezu alle atemgel hmten Patienten verstarben innerhalb von 72 Stunden w hrend t glich etwa 50 neue Erkrankungsf lle hinzutraten und die weitere desastr se Entwicklung der Epidemie vermuten liessen Die unzureichende Versorgung seiner Patienten mit EL zum einen zum anderen jedoch die exorbitante Mortalit tsrate von 94 jener Patienten die neben der Ateml hmung auch eine Bulb rbeteiligung aufwiesen Patienten ohne begleitende Bulb rbeteiligung wiesen eine signifikant geringere Mortalit tsrate von 28 auf liessen H C Lassen in Zusammenarbeit mit dem An sthesisten Bj rn 85 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung lbsen verzweifelt auf die intratracheale Beatmung ber einen blockbaren Endotrachealtubus zur ckgreifen Lassen 1953 Die entscheidende Erkenntnis Ibsens hierbei bestand darin dass nicht eine St rung des Gasaustausches sondern der Ate
289. en klinischen Alltag in Europa erheblich zur allgemeinen Akzeptanz der mechanisch kontrollierten Beatmung bei In den USA wurde die Anwendung noch bis in die sp ten 1950er hinein kontrovers diskutiert Zum einen hatten die zu diesem Zeitpunkt verf gbaren Ventilatoren nur sehr einfache unzuverl ssige Druck und Volumen Einstellm glichkeiten Zum anderen standen die erh hte metabolische und respiratorische Azidose bei assistierter Ventilation und Verwendung eines Stickoxydul Sauerstoff Ether Gemischs die Explosionsgefahr sowie eine gelegentlich unter maschineller Beatmung beobachtete kompromittierte Lungenventilation im Verdacht m gliche Vorteile bei weitem zu berwiegen Daher wurde regelm ssig die Beatmung trotz erh hter Aspirationsgefahr ber einen nichtblockbaren Tubus durchgef hrt um sicher ein zu hohes Tidalvolumen zu vermeiden M rch 1990 1940 produzierte die schwedische Firma AGA den ersten Spiropulsator Dieser stellte den ersten modernen Narkoseventilator dar der jedoch infolge des zweiten Weltkrieges nicht ber die Landesgrenzen Schwedens hinaus verkauft werden konnte Der schwedische Chirurg und ehemalige Assistent Sauerbruchs Giertz war entt uscht von den Differentialdruck Theorien seines ehemaligen Lehrmeisters Dabei stiess er auf den Hals Nasen Ohren Chirurgen Frenckner und auf Crafoord der technische Probleme im Zusammenhang mit der Pneumonektomie behandelte Frenckner hatte bereits verschiedene endotracheal
290. en komfortableren Halsabschluss die Erm glichung einer Bronchusdrainage durch Kopftieflage sowie nach der W hrungsreform auch die Aufstellung der EL auf einem Mittelfuss auf dem das Ger t in jeder Richtung um 15 20 gehoben gesenkt oder gedreht werden konnte Ferner war nun die Durchf hrung einer Tracheotomie auch w hrend der Beatmung in der EL m glich auch wurde das Aggregat durch Ventilsteuerung des Blasebalggs so weit verbessert dass jetzt die H he des Unter und berdrucks unabh ngig geregelt werden konnte Hier endete infolge des in der Zwischenzeit im gr sseren Umfang aufgenommenen Schiffsbaus die Zusammenarbeit der Kollegen mit der deutschen Werft Mittlerweile hatten jedoch mehrere deutsche Firmen die Entwicklung eigener Modelle aufgenommen 1948 entwickelte die Firma Bartsch aus Hannover Tankrespiratoren nach amerikanischem Vorbild entstanden EL von Schuster amp Schmidt in Schweinfurt auch wurde 1952 in Kiel Hassee unter Verwendung von Plexiglas eine gl serne Lunge konstruiert D nhardt 1955b Ab 1950 entwarf die L becker Firma Dr ger Tankrespiratoren deren Abdichtung am Thorax nicht nur f r die Patienten angenehmer war sondern auch bei Bedarf die Durchf hrung der Tracheostomie w hrend der Unterdruckbeatmung erlaubte Stenger 1955 Ferner sahen diese zus tzlich eine Beatmung ber die oberen Luftwege vor Br ner et al 1950 Die ersten Ger te dieser Serie arbeiteten mit Wasserantrieb der zwar leise abe
291. en lassen Das was wir jahrelang von Hand machen mussten wollten wir intelligent in ein Beatmungssystem integrieren Dieses System sollte immer wieder hochfrequent das Spontanatemmuster abgreifen und mithilfe bestimmter Ideen zur Variation von Atemfrequenz und Tidalvolumen so ver ndern dass der Patient wirklich einschwingen kann Diese Idee haben wir damals mit mehreren Diplomarbeiten bei Dr ger vorbereitet wir kamen aber immer wieder nur in kleinen Segmenten voran Zwischenzeitlich verging wieder ein halbes Jahr in dem sich nichts bewegte Schliesslich war Herr Wenckebach daf r zu begeistern und hat sich zwei Jahre lang mit uns intensivst damit besch ftigt Er war auch wochenlang in Grafschaft ich kann mich noch gut daran erinnern dass ich da nachts um drei Uhr mit ihm noch aktiv war Er hatte damals noch immer eigene Diplomanden bei Dr ger und war also der Dozent der Angelegenheit Ganz zum Schluss schlief das Projekt komplett ein weil die Firma Dr ger sich im Grunde genommen gar nicht wirklich um den Homecare Bereich bem ht hatte Da h rte man dann hintenherum berall das seien alles nur Lippenbekenntnisse gewesen Dr ger habe so eine starke Lobby im Bereich der invasiven Beatmung und im Bereich der hochtechnisierten Intensivventilatoren dass die Heimbeatmung eigentlich nur so ein Durchlaufposten war Auch Herr Wenckebach war dar ber sehr entt uscht verliess Dr ger schlie lich und machte einen akademischen Schritt nach vorn
292. en zum Thema einen wesentlichen Vorteil f r die Entwicklung der NIV in Deutschland dar Ferner war so eine F rderung landeseigener Wissenschaftler wie beispielsweise Prof Bernd Sch nhofers m glich Cri e 2007 Dieser ist heute Vorsitzender der Group 2 2 Non invasive ventilatory support 5 4 2 Zentren f r h usliche Beatmung und Respiratorentw hnung 46 Zentren f r h usliche Beatmung und Respiratorentw hnung Weaning Zentren werden gegenw rtig auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V genannt Diese sind ber ganz Deutschland verteilt wobei sich die meisten Zentren in Nordrhein Westfalen Bayern und Baden W rttemberg gebildet haben Das Saarland und Mecklenburg Vorpommern verf gen ber kein eigenes Zentrum Tabelle 7 Synopsis der Weaning Zentren Deutschlands Darstellung in alphabetischer Reihenfolge der Bundesl nder Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorent w hnung e V 2009 Bundesland Zentren Anzahl der Zentren n Baden Freiburg 6 W rttemberg Gerlingen Heidelberg Karlsruhe L wenstein Wangen Bayern Bad Reichenhall I St dtisches Krankenhaus 9 137 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Bad Reichenhall Il Fachklinik f r Erkrankung der Atmungsorgane und Allergien Donaustauf F rth Gauting Landshut M nchen Rummelsberg bei N rnberg Sch nau K nigsee Berlin Berlin B
293. end randomisierte Studien zur Anwendung der nichtinvasiven Beatmung bei Transplantation bei ARDS bei Pneumonie bei COPD und so weiter gibt was dazu f hrte dass praktisch alle diese Therapie anbieten m ssen De facto sind es aber weniger als zehn Prozent aller Kliniken die diese durchf hren Wir haben 1999 eine EU Erhebung zur Anwendung der nichtinvasiven Beatmung durchgef hrt die ich f r Deutschland realisierte Da stellte sich heraus dass Deutschland die zweit meisten Zahlen und die meisten Zentren hat so dass Deutschland bez glich der Anzahl der Patienten pro Zentrum als am besten dargestellt wird Das ist schon ganz gut Durch Anregung Dieter K hlers haben wir ja damals die Arbeitsgemeinschaft in einen eingetragenen Verein umgewandelt um eine Struktur zu haben und so politisch mehr Einfluss nehmen zu k nnen Und das hat sich ja inzwischen die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin auf die Fahne geschrieben was ja auch die Realit t Anhang 81 Original Interviews wiederspiegelt Die Beatmungszentren sind ja auch pneumologische Zentren Und jetz so denke ich ist es dadurch dass die Pneumologie das so im Weiterbildungskatalog vorschreibt in den pneumologischen Zentren gut etabliert Auf den Intensivstationen ist es schwieriger Die wissen alle um die Notwendigkeit und Indikationsstellung aber es wird nur sehr selten entsprechend umgesetzt Und wenn dann behilft man sich beispielsweise mit dem Helm
294. ener Atmungsst rungen bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose Der Atemschrittmacher eine seltene Alternative zur chronischen Beatmung Instabilit t des Larynx eine seltene Indikation zur assistierten Beatmung im Kindesalter Druck versus Volumenvorgabe bei der n chtlichen Maskenbeatmung Hauptsitzung 7 Gegenwart und Zukunft der Therapie neuromuskul rer Erkrankungen Klassifikation der neuromuskul ren Erkrankungen Anhang 161 Kongress Programme Therapieoptionen bei Muskeldystrophien Perspektiven der Neuroprotektion bei neurodegenerativen Erkrankungen am Beispiel der ALS Grenzen und M glichkeiten innovativer therapeutischer Ans tze bei neuromuskul ren Erkrankungen am Beispiel der Motoneuron erkrankung Kongress 2001 Vorsymposium Biotechnologie und DRG s in der Medizin und Heimbeatmung K nstliche Intelligenz in der Medizin Variabilit t von Expertenmeinungen bei der Einstellung von Heimbeatmungsger ten Zuverl ssigkeit k nstlicher neuronaler Netze KNN zur Steuerung von Heimbeatmungsger ten Stllenwert der Anamnese in der Diagnostik der respiratorischen Insuffizienz bei Patienten mit neuromuskul ren Erkrankungen und Thoraxdeformit ten Der Beatmungsdruck bei intermittierender Selbstbeatmung ISB h ngt von der Grunderkrankung ab nicht jedoch von den Lungenfunktionsparametern und dem Body Mass Index Konzept einer automatisierten Anpassung des Sauerstoffbedarfs an die speziellen Bed rfnis
295. ener Kranker mit schwerer Ateml hmung bereits auf dem Transport in die Klinik an ihrer fortschreitenden Erstickung starben wurde 1953 in Hamburg auf Bem hungen D nhardts ein spezieller Grossraumwagen ausger stet Abb 16 In diesem fanden ein abgeteiltes Notstromaggregat zum Betrieb der EL sowie das Pflegepersonal mit dem erforderlichen Ger t ausreichend Platz 65 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 16 Ein Dr ger Respirator E 52 in einem Lastwagen fest eingebaut Links hinter der Hauptt r ist ein Instrumentenschrank angebracht Darunter steht eine Sauerstoffflasche mit Absaugeinrichtung Im Hintergrund durch eine Trennwand abgeteilt der Raum f r das Notstromaggregat f r die Stromversorgung der EL In den nachfolgenden Jahren arbeitete D nhardt nicht nur an der Verbesserung der EL sondern entwickelte auch in Zusammenarbeit mit der Firma Dr ger ein Ger t zur endotrachealen Beatmung Dieser Poliomat ging 1952 in Serienfertigung und fand schnell weltweite Verbreitung auch in den USA wo bis dahin berwiegend die EL zum Einsatz kam Neben diesen Aktivit ten fand D nhardt Zeit f r einen Studienaufenthalt in Stockholm bei Prof Nylin f hrte anschliessend in Hamburg die Blutgasanalyse ein und besch ftigte sich wissenschaftlich mit Fragen des Stoffwechsels der klinischen Pharmakologie und der drahtlosen bermittlung elektrophysiologischer Daten Bereits mit 31 Jahren wurde er zum Oberarzt der Medizinisch
296. ensivstation als auch im h uslichen Bereich statt Am h ufigsten kommen Nasenmasken oder Mund Nasenmasken zum Einsatz Industriell angefertigte Masken sind in unterschiedlichen Gr en verf gbar und auch bei der Langzeitanwendung in den meisten F llen ausreichend Eine individuelle Maskenanfertigung ist zur Optimierung der Beatmungsqualit t im Bedarfsfall m glich und auch gelegentlich nach initial unbeeintr chtigter NPPV via industrieller Maske notwendig z B Kachexie Seltener eingesetzte Beatmungszug nge sind Vollgesichtsmasken die das gesamte Gesicht inklusive der Augen umschliessen und Beatmungshelme die den gesamten Kopf umschlie en und vornehmlich bei akuter hypox mischer respiratorischer Insuffizienz indiziert sind sowie Mundst cke MPPV Die wesentlichen Nebenwirkungen einer NPPV sind entweder maskenbezogen Diskomfort Druckstellen und Ulzerationen sowie Klaustrophobie oder atemflussbezogen Schmerzen im HNO Bereich Nasenverstopfung Schleimhautirritation und Austrocknung Leckagen und hieraus resultierende Irritationskonjunktivitis Bauchschmerzen und Meteorismus infolge von Aerophagie Windisch 2008b Windisch et al 2006 Windisch et al 2002 Windisch et al 1997 Kabitz et al 2008 Weiterhin kommt es gelegentlich zu belkeit Erbrechen oder zur Fraktionierung des Nachtschlafs Windisch 2008b Grunds tzlich sind Nebenwirkungen sehr h ufig jedoch in den meisten F llen ungef hrlich Sie sind 11 Die ni
297. entale Prinzipien 1 Beim Lebenden erreicht die Luft die Lungen auf einem Druckniveau das dem des Atmosph rendrucks entspricht Bei k nstlicher Atmung werden sehr viel h here Drucke verwendet 2 Die grunds tzliche Ursache f r den Lufteintritt in die Lungen stellt nicht der Atemwegsdruck sondern die Expansion der Thoraxh hle durch die Atemmuskeln dar Woillez zog nach Paris wo er am Lariboisiere Hospital wirkte und gemeinsam mit M Collin 1875 seinen Apparat zum Spiroscope verfeinerte Ein Jahr sp ter entstand der Spirophore Woollam 1976a Dieser sah sowohl vom Design als auch vom Konzept her dem 1931 von J H Emerson eingef hrten Respirator auffallend hnlich Es handelte sich um ein zylindrisches Rohr aus Eisenblech dessen unteres Ende fest verschlossen und dessen obere ffnung mit einem ledernden Diaphragma um den Patientenhals abschloss Der Patient sollte auf einer Drahtmatratze in dem Druckk rper liegen Der leicht zum Fuss geneigte Stahlzylinder war mit einem Glasfenster zur Beobachtung der Atmung einem Manometer zur Druckkontrolle und einem Druckzylinder ausgestattet Hierin generierte ein beweglicher Kolben die n tigen Luftbewegungen Da die Wirksamkeit des Spirophore bezweifelt wurde unternahm Woillez Messungen des Atem und Atemminutenvolumens an sich selbst und an Leichen D nhardt 1955b Noch fehlte jedoch als wesentliche Voraussetzung zur Massenanwendung die Elektrizit t so dass der Spiropho
298. entile Wenn ein PEEP ben tigt wurde musste ein externes Ambu PEEP Ventil auf das Ausatmenventil aufgesteckt werden Diese Schlauchsysteme waren allerdings sehr teuer schwer und im h uslichen Bereich schwierig hygienisch aufzubereiten Erst ab Mitte der 90er Jahre kamen dann die leichteren und hygienisch unproblematischeren Einweg Schlauchsysteme auf den Markt Heute sind Silikonschlauchsysteme praktisch vollst ndig aus der Heimbeatmung verschwunden Und welche Beatmungsmasken gab es Industrielle Beatmungsmasken gab es noch sehr wenige Ein Standard in der Schlafatemtherapie war die erste Silikonmaske von Respironics Inc die Contoure Maske Diese setzte sich auch mehr und mehr in der nicht invasiven Beatmung durch Allerdings war sie bei h heren Beatmungsdr cken und langen Beatmungszeiten mit Dichtigkeit und Tragekomfort berfordert Deswegen wurden in den damaligen Beatmungszentren berwiegend individuell angefertigte Beatmungsmasken eingesetzt Jede Klinik hatte ihr eigenes Modell und Herstellungsverfahren In dieser Zeit etablierte sich eine Reihe von zahntechnischen Laboren die sich mit der Herstellung solcher Maskensysteme besch ftigten und bis heute sehr erfolgreich am Markt vertreten sind Meine erste individuell angefertigte Silikon Nasenmaske f r Kinder setzte ich im Jahr 1995 im Haunerschen Kinderspital in M nchen ein Der Anaplastologe Norbert Schilling fertigte f r ein kleines M dchen von cirka f nf Jahren seine er
299. enwechsel hierdurch entstehende Kosten Schluckbeschwerden infolge mechanischer anatomischer Ver nderungen mit nachfolgend vermindertem Glottisverschluss und erh hter Aspirationsgefahr Atemwegsver nderungen und Hustenstossminderung Glottis subglottische Stenosen Stimmbandadh sionen L hmung Trachealstenose Insbesondere in den Rehabilitationseinrichtungen suchte man daher nach Alternativen zur TIPPV Das Goldwater Memorial Hospital in New York ein Keimzentrum in der Weiterentwicklung der nichtinvasiven Beatmung unterschied sich von anderen amerikanischen Beatmungszentren dadurch dass nachts weiterhin Unterdruckbeatmung zur Anwendung bei Poliogesch digten und bei Patienten mit DMD kam w hrend tags ber viele dieser Patienten zur MPPV mit dem Monaghan 97 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Ventilator wechselten weil sie so die Immobilit t w hrend der Unterdruckbeatmung gegen die Mobilit t auf R dern eintauschten Der Monaghan Ventilator wurde vom Rollstuhlfahrer auf einem Rollbrett hinterhergezogen Alba et al 1984 Dr Augusta Alba die in diesem Zentrum arbeitete entdeckte schliesslich dass auch Patienten die ein kurzes mitt gliches Nickerchen abhielten entgegen der Bef rchtungen das besagte Mundst ck nicht verloren so dass um 1964 schon einige Patienten zur ganzt gigen MPPV bergegangen waren Bach et al 1987b Bach et al 1987c Leckagen und das gef rchtete Herausfallen des Mundst cks w
300. enz auch eine klinisch manifeste Insuffizienz der Exspirationsmuskulatur mit eingeschr nktem Hustensto besteht Letzterer stellt wiederum einen erheblichen Risikofaktor f r das Auftreten von respiratorischen Infekten dar Die ad quate Therapie der fortgeschrittenen NME beinhaltet daher nicht nur die Aufrechterhaltung der Ventilation sondern auch an die Unterst tzung der Sekretdrainage Kabitz et al 2008 Windisch 2008a Cri e et al 1995 10 Die nicht invasive Beatmung 3 Die nicht invasive Beatmung 3 1 Technik und Equipment f r die nicht invasive Beatmung Die nicht invasive Beatmung ist definiert als eine mechanische Ventilation der Lungen ohne Zuhilfenahme k nstlicher endotrachealer Atemwege Mehta et al 2001 Der Beatmungszugang liegt somit definitionsgem ss ausserhalb des menschlichen K rpers Der Einsatz von Negativdruckrespiratoren ist historisch lter als der Einsatz von Positivdruckrespiratoren Hoher technischer und personeller Aufwand Einschr nkung der Mobilit t und des pflegerischen Zugangs sowie die nicht selten insuffiziente Ventilation im Falle eines Kollapses der oberen Atemwege f hrten jedoch zu einer Abl sung der Uhnterdruckventilation durch die Positivdruckventilation Im Falle der nichtinvasiven Beatmung kommt gegenw rtig im Wesentlichen die NPPV zum Einsatz Kabitz et al 2008 Diese wird ber Gesichtsmasken Interface durchgef hrt Eine Anwendung der NPPV findet dabei sowohl auf der Int
301. eobachtung bei intermittierender Selbstbeatmung Noninvasive Ventilation in the Total Ventilatory Dependent Nichtinvasive Dauerbeatmung Beatmung und Tracheotomie Langzeitbeatmung ber Tracheostoma Schluckst rungen als Folge der Tracheotomie Endobronchiale Folgen der Langzeitbeatmung Bronchoskopisch gesteuerte Punktionstracheotomie Apnoische Ventilation bei intratrachealer Oz Insufflation als lebensrettende Intervention bei COPD A Lession in Glossopharyngeal Breathing and Assisted Coughing Anhang 174 Kongress Programme Nichtinvase Beatmung in der Intensivmedizin Die Anwendung einer nichtinvasiven druckunterst tzten Beatmung zur Behandlung des kardiogenen Lungen dems Hirnorganisches Psychosyndrom und Heimbeatmung Problematik Diagnose Therapie Akute respiratorische Insuffizienz Wer sollte nicht intubiert werden Scheitern der postoperativen Phase Gr nde f r eine nicht erfolgreiche Maskenbeatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz Vom Tracheostoma zur oronasalen Maskenbeatmung Erfahrungen mit Kindern mit Undine Fluch Syndrom Stellenwert der Bluttransfusion im Behandlungskonzept schwer vom Respirator entw hnbarer Patienten mit An mie Nichtinvasive Beatmung statt Tubus und Tracheotomie Kontra Pro Diskussion Nichtinvasive Beatmung bei Kindern Bestimmung des inspiratorischen Mundverschlu drucks bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma und einem Vergleichskollektiv Bedeu
302. er Blomotor Verwendung seit den 1930er Jahren insbesondere zur Behandlung poliomyelitischer Atemlahmungen Harvard Universit t Boston USA Ingenieur Philip Drinker amp Dr Louis Agassiz Shaw Erster elektrischer kliniktauglicher Tankventilator Iron lung Marburg an der Lahn H Schumacher Patentierung des ersten deutschen Vorl ufer eines Tankrespirators Abbildung 5 Beatmungssack nach Schumacher 1929 D nhardt 19556 1930er JahreDr James L Wilson Konstruktion von Respiratorr umen f r Kinder an 1930 1931 1932 kn pfend an den Prototypen von Peter Lord of Worchester Athur Ernest G del Umsetzung der zuvor ge usserten Thoerie dass die Spontanatmung mittels Hyperinflation amp Vollnarkose unterdr ckt werden k nnte Benennung der Technik als Ether Apnoe Cambridge Massachusetts USA J H Emerson Bau eines einfach eren ruhigeren leichteren und preisg nstigeren Tankventilators der bei Stromausfall von Hand betrieben werden kann Blue Iron Lung bis 1960 massenproduziert F C Eve Beschreibung der Schaukelbett Technik Weltweite klinische Anwendung ab den 1940er Jahren 25 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 6 Rapid rocking bed von Emerson D nhardt 1955c 1932 D nemark Holger Nielsen Beschreibung einer neuen manuellen Wiederbelebungsmethode ar C Abb I Methode Ori Abb 2 Methode Thom Yy ginal Thomsen Th son mit Armzug ThA f
303. er 2007 die auBerklinische Beatmung hierzulande nicht primar aus dem Umgang mit Tracheotomierten entstand Andererseits gab es die wissenschaftlich orientierten Klininker die die Kenntnisse zur Pathophysiologie noch nicht umzusetzen wussten bis sie auf die Kollegen der Rehabilitationsmedizin stiessen und deren Erkenntnisse in eine wissenschaftlich gesicherte Therapieoption transformierten Cri e 2007 Die 122 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Behinderten selbst informierten sich ber m gliche Therapieoptionen auf die so auch die einzelnen Interessensverb nde der Betroffenen beispielsweise die DGM aufmerksam wurde Infolgedessen kam es zur Verbreitung von Informationsmaterial Bockelbrink 2007 Die eigentlichen treibenden Kr fte stellten engagierte Einzelpersonen in den sich bildenden Zentren dar sie trugen Sorge f r eine ad quate Umsetzung der NiV infolge derer kein Patient zu Schaden kam Laier Groeneveld 2007 Wiebel 2007 So konnte sich die NIV als f cher bergreifend akzeptierte Alternative zur invasiven Beatmung herauskristallisieren indem in jeder einzelnen durchgef hrten Studie eine deutliche Verbesserung des Allgemeinzustandes der beatmeten Patienten gezeigt werden konnte Laier Groeneveld 2007 Weiterhin stellte die zeitliche Synergie mit der der Schlafmediziner Sullivan CPAP Sullivan et al 1981 die Rehabilitationsmedizin NIPPV die Industrie das notwendige Equipement sowie einige wenige Ehrgeizi
304. er Pfennigparade Seit 1969 wird in der Pfennigparade nichtinvasive Beatmung durchgef hrt Damals wurden auch noch die wunderbaren Dr ger Lungen eingesetzt die Unterdruck und berdruck erzeugten und damit nicht nur die Inspiration sondern auch die Exspiration und damit die Elimination des Bronchialsekrets f rderten au erdem den K ra den Pneumobelt und Mundst cke Die Beatmeten wurden damals von Frau Dr Elisabeth von Liel betreut die lange Jahre als Ober rztin im Krankenhaus M nchen Schwabing die Poliostation f r Kinder geleitet hatte und somit Erfahrung mit beatmeten Patienten hatte Als erste rztin in Deutschland war sie bereit beatmete Menschen auch au erhalb des Krankenhauses zu betreuen ein Unterfangen das damals von den meisten Berufskollegen als zu riskant abgelehnt wurde Sie behandelte hier noch ber ihr siebzigstes Lebensjahr hinaus einzelne Patienten die zu ihr ein besonderes Vertrauensverh ltnis aufgebaut Anhang 8 Original Interviews hatten Zus tzlich gab es ab etwa 1976 eine rztin die hier teilzeitbesch ftigt und nur w hrend die Schulzeit da war 1983 wurde das erste Mal im Schwabinger Krankenhaus bei Frau Dr von Sternberg eine geplante Beatmung bei Muskeldystrophie Duchenne durchgef hrt Das war eine Riesengeschichte man hatte nat rlich sehr lange gewartet dem Patienten ging es schon sehr schlecht und er wurde tracheotomiert Von einer Maske war damals ja noch gar nicht die Rede Dieser
305. er Schlafatemtherapien entnommen kam die erste Silikonmaske von der Firma Respironics Inc die Contoure Maske zunehmend in der NIV zum Einsatz die jedoch bei h heren Beatmungsdr cken und langen Beatmungszeiten nicht ausreichend komfortabel und dicht war Meine erste individuell angefertigte Silikon Nasenmaske f r Kinder setzte ich 1995 im Von Haunerschen Kinderspital der Universit t M nchen ein Der Anaplastologe Norbert Schilling fertigte circa 1992 seine erste Silikonmaske f r ein kleines Madchen an Bosch 2007 So gibt es f r den M nchener Raum gegenw rtig zwei Zahntechniker die f r Patienten der Stiftung Pfennigparade Vollgesichts und Nasenmasken anfertigen Bockelbrink 2007 Etwas sp ter als die Entwicklung der ersten deutschen Atemmaske durch Bung im M nchener Raum stattgefunden hatte brachte der franz sisch sprechende Prof Dr Gerhard Laier Groeneveld nach Herstellung des Kontaktes zwischen dem klinisch orientiertem Reha Zentrum in Lyon und dem an der Atemphysiologie interessierten wissenschaftlichen Klinikum in Bovenden Lenglern die Methode des individuellen Maskenbaus auch nach Deutschland Am 1 Dezember 1988 meldeten Laier Groeneveld und Prof Dr C P Cri e ein Patent zum Verfahren zur Herstellung einer individuellen Nasenmaske sowie eine f r die k nstliche Beatmung eines Patienten bestimmte individuelle Nasenmaske an s Abb 22 weil einer der kooperierenden Firmenvertreter die Patentrechte hierf
306. er Sullivan aus Sydney im American Review ber eine geringe Anzahl an Patienten die vor dem Hintergrund einer schlaf assoziierten Hypoventilation mit einer Maske versorgt worden waren Sullivan et al 1981 Laier Groeneveld 2007 W hrend der ber ein Jahr dauernden Ver ffentlichung dieser Publikation erschien eine nachfolgend eingereichte einfache Publikation zum Thema von der amerikanischen Arbeitsgruppe um Kerby Die Ersteinreichung einer Publikation zum Thema erfolgte also von Sullivan auch wenn die erste Vollpublikation von Kirby stammt Die erste deutsche Publikation zum Thema kam 1987 durch Laier Groeneveld heraus Laier Groeneveld 2007 5 3 3 Themenblock 3 Fragen die nach eigenem Ermessen noch im Themenkatalog fehlen Noch zu beleuchtende Schwerpunkte sind Finanzierungskonzepte und eine vollst ndige Kosten Transparenz in der Auseinandersetzung mit den Krankenkassen sowohl um Personal als auch Materialkosten Weiterhin stellt die Verkn pfung der ambulanten Netzwerke mit den Gesamtkonzepte anbietenden Zentren noch Gegenstand aktueller Diskussionen dar Sch nhofer 2007 Weitere 131 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Untersuchungen k nnten sich beispielsweise der bertragbarkeit des Wissen zur NIV auf die invasive Beatmung widmen Dar ber hinaus bestehen noch immer erhebliche fachliche Diskrepanzen bez glich der Diagnose Schwerpunkte und konsekutiver m glicher Therapieoptionen die es hinsichtlich allgemein
307. er schweren Behinderung als Programmierer Er hat auch wirklich die volle Arbeitsleistung erbracht und wurde nach Tarif bezahlt Zeigt ein neues Photo Das ist eins der ersten Kinder unter 14 Jahren die wir im Mai 1985 in die neue Gruppe f r beatmete Kinder ab 6 Jahren aufnahmen Michaela verungl ckte bereits mit 8 Jahren und kam als Dreizehnj hrige mit hoher Querschnittslahmung und Beatmungspflichtigkeit zu uns Sie z hlte zu denen die sich trotz der Behinderung ein vollst ndig selbstbestimmtes Leben aufbauten Sie zog aus der Pfennigparade aus und bekam auch ein Kind In der Zwischenzeit ist sie verstorben nachdem sie einen Schlaganfall erlitt Schon beim Start der Stiftung Pfennigparade wurden auch mobile Beatmungsger te verwendet Allerdings hatte bislang noch niemand daran gedacht dass diese Ger te keine Alarme hatten Kurz nach Er ffnung der neuen Kindergruppe kam eines Abends ein kleiner Bub von sechs Jahren der querschnittsgel hmt und beatmet war auf den Gang zu mir gefahren und sagte mir dass die Lisa ganz blau ist Also ging ich in die K che und fand dort das M dchen bereits mit einer schweren Zyanose vor Der Beatmungsschlauch war von der Kan le abgegangen Das Ger t am Rollstuhl hatte keinen Dekonnektionsalarm und hat daher einfach weiter gepumpt ohne wir etwas von dem Problem bemerkten Die Patientin selbst die ihren Elektrorollstuhl mit dem Kinn bediente war zu geschockt um Hilfe zu holen Wir haben also sofor
308. eration von Druckvorgabeger ten Nat rlich haben wir dann ganz schnell auch so genannte Dualventilatoren eingesetzt Die kamen 2002 2003 auf den Markt unter der neuen Konzeption abh ngig von der individuellen Atmung den Patienten etwas Besseres anbieten zu k nnen Die Masken sind ja noch mal ein wichtiges Thema Wir haben in Schmallenberg relativ fr h erkannt dass die individuelle Maske ein wesentlicher Punkt ist Das war in der Zeit um 1991 als es noch relativ wenig Maskenmaterial gab St ndig stiess man im Bereich Beatmung Intensivmedizin Entw hnung vom Respirator bei Leuten die tagelang rund um die Uhr die Maskenbeatmung brauchten auf gro e Probleme mit Maskenmaterial Ich erinnere mich an Patienten deren Nasenr cken bis auf den Knochen frei lag Uns war klar Mit dem Material kommen wir nicht zurecht wir m ssen etwas Individuelles herstellen Hierzu war ich bereits 1991 ein paar Tage in Lenglern zur Hospitation Wir wollten in Schmallenberg aber auch etwas Eigenes machen Hierzu stellten wir 1994 95 einen Zahntechniker ein Wir handelten ein Agreement mit den Krankenkassen aus diesen Zahntechniker ber eine Non Profit Stelle zu besch ftigen Das hatte den Vorteil dass dieser nicht zum Patienten nach Hause geschickt werden musste sondern bei uns in der Klinik die Masken anfertigte Wir bauten also individuelle Masken stellten sie den Krankenkassen in Rechnung und ber das Geld was wir damit verdienten finanzierten wir die S
309. erer Infektionen und Operationen wurde weiterhin nach Optimierungen der mechanischen Beatmung gesucht Das sogenannte Pneumothorax Problem mit seinen fatalen Folgen f r das Atmungs und Herz Kreislauf System war bereits untersucht und mittels Unterwasserdrainagen gel st Sauerbruch 1904 Sauerbruch F 1904 Auch das zur ausreichenden Unterst tzung der Atmung erforderliche Zubeh r war bereits vorhanden Endotracheale Intubation mit blockbaren Tuben in Tanks abgef llter komprimierter Sauerstoff Vollnarkoseapparate und Maschinen zur kontrollierten PPV mit Expirationsverz gerung Postoperative Todesf lle im Rahmen thoraxchirurgischer Versorgung die mithilfe von Unterwasser Drainagen h tten verhindert werden 38 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung k nnen waren in der Mehrzahl der F lle durch unreife Operationstechniken und durch Bronchialleckagen und Spannungspneumothorax aufgrund unzureichender Abdichtung des Brustkorbs verursacht Weiterhin standen noch keine Antibiotika oder Bluttransfusionsm glichkeiten bereit Somerson et al 1992 M rch 1990 Nahezu zeitgleich mit Kuhns Bem hungen berichtete 1904 Ernst Ferdinand Sauerbruch 1875 1951 ber erste in einer von ihm konstruierten Unterdruckkammer durchgef hrte Lungenoperationen Sauerbruch 1904 Sauerbruch lehnte die von Kuhn zur Vermeidung eines Pneumothorax bei lungenchirurgischen Eingriffen vorgeschlagene berdruckatmung ber einen tracheal eingef hr
310. erg Rohrbach Ruhrlandklinik Schmallenberg G ttingen Lenglern Hamburg Gro hansdorf Au erhalb von Berlin Heckeshorn waren im Osten fast keine Strukturen vorhanden Ab ca 1995 habe ich Zentren im Osten wahrgenommen In Halle und Chemnitz zum Beispiel Erste NIV Anwendung verwendetes Material und Pers nliche Weiterentwicklung mit der NIV klinisch wissenschaftlich industriell politisch akademisch und Bevorzugtes Material und dessen Auswahlkriterien seit 1980 Anhang 96 Original Interviews Ich kam 1991 als junger Internist nach Schmallenberg und wurde dann bald Oberarzt im Bereich Beatmungs und Schlafmedizin Die Anf nge bestanden schon Herr K hler hatte schon einige Projekte im Auge und mich als jemand erkannt der sich entwickeln will und mir dann angeboten diesen Bereich aufzubauen Aber 1991 ging es mit zunehmender Fallzahl eigentlich los mit der Heimbeatmung Im Wesentlichen volumenkontrolliert Ich habe ja auch viel dazu referiert was wir damals gemacht haben Damals war die Lifecare Maschine PLV 100 unser Ackergaul Wir stellten eigentlich alle Patienten auf kontrollierte Volumenvorgabe ein Bei den obstruktiven Patienten w hlten wir eine richtig lange Exspirationszeit bei den Restriktiven stellten wir ein Inspiration Exspiration Verh ltnis von 1 1 ein Da haben wir wirklich die Atmungsmechanik verstanden und auch relativ fr h diese Dinge die man eigentlich von der invasiven Beatmung he
311. ernahme des Hauses durch den Krankenhaus Verbund Asklepios 1998 zu nutzen Zwar wusste der Chef von Asklepios nichts mit dem Terminus Heimbeatmung anzufangen aber Schlafmedizin und Weaning weckten sein Interesse Er verglich M nchen mit dem amerikanischen Atlanta das ber ein Weaning Zentrum mit 30 Betten verf gte und ernannte Karg zur Chef rztin um das Weaning zu einem f hrenden Thema der Asklepios Klinik in Gauting zu machen Karg 2007 Wie in verschiedenen anderen deutschen Zentren auch f hrte Wiebel die Beatmung in der Abteilung Pneumologie der Thoraxklinik Heidelberg anf nglich in sehr enger 112 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Kooperation mit der auch heute noch benachbart angesiedelten Abteilung f r Schlafmedizin durch Dabei war die NIV hier stets Teilbestand einer Allgemeinstation und fand zun chst nur unter pulsoxymetrischer sp ter mithilfe erweiterter nichtinvasiver kardiorespiratorischer berwachung statt wobei anders als auf einer gew hnlichen Allgemeinstation nachts eine Doppelbesetzung der Pflege die Patientenversorgung sicherstellte Die Durchf hrung der NIV auf Normalstation wurde erm glicht durch die Kooperation mit der an sthesiologisch gef hrten Intensivstation und durch die gelegentliche Mitaufnahme begleitender Angeh riger hilfsabh ngiger Patienten Einer System berlastung und Kostenexplosion konnte man unter anderem mithilfe der Ambulanzzulassung f r das Atemversagen vo
312. erneut Das wollte auch sonst keiner machen Und dann hab ich als Verantwortliche damit angefangen Schon zuvor hatte die Pflegeexpertin Frau Pistor in Berlin ein Konzept zum Thema ambulante Beatmung aufgebaut Mit ihr haben wir uns ziemlich gefetzt und viele Diskussionen gef hrt da sie damals ein Konezpt der Maximalversorgung vertrat Ich begann mit Schulungen in der Heimbeatmungspflege Daraus entwickelte sich dann das Konzept f r die respiratory therapists Da sind jetzt die ersten Zwanzig ausgebildet Deren Potential haben einige Klinikchefs offenbar noch nicht erfasst denn in einigen Kliniken werden die noch nicht so eingesetzt wie wir uns das vorstellen Jetzt laufen in Deutschland schon weitere zwei Kurse In Bad Berka und in L denscheidt ab Herbst in Hamburg und dann beginnen wir wieder Also aus dem Thema Die k mmert sich jetzt hier um die Pflege ist was geworden muss man schon sagen Firmenseminare Symposien und Lehrveranstaltungen Seminare und Symposien spielten eine ganz entscheidende Rolle In der DGP hatte ich initial als Ober rztin einer Intensivstation kein Forum vielleicht auch deshalb weil man in mir f lschlicherweise eine An sthesistin sah Aus diesem Grund bin ich bereits Anfang der 80er Jahre auf den ESICM European Society for Intensive Care Medicine Kongress gefahren und bin als eine der ersten Mitglieder in die Gesellschaft eingetreten So erwarb ich mein Wissen in der Intensivmedizin
313. ersten Tagen der Zugangsweg ob invasiv oder nichtinvasiv erst einmal egal Man sollte eigentlich noch untersuchen ob man das Wissen der nichtinvasiven Beatmung auf die invasive Beatmung bertragen kann Und in meinen Augen sind die Sedativa das Hauptproblem Wenn der Patient sich nicht bewegen und nicht abhusten kann wenn wir nicht wissen was los ist und jede Unruhe des Patienten mit Inkooperativit t interpretieren wenn man nicht weiss ob er zu wenig Luft kriegt oder Schmerzen hat und deshalb Sedativa verabreicht das ist es eigentlich was den Patient schlecht macht Inzwischen weiss man auch dass die Prognose der Patienten die man einmal t glich aufwachen l sst besser ist als die der dauerhaft Sedierten Das ist das Eine Das Zweite ist unser Wissen dass Beatmung Therapie ist und zu einer Verbesserung der Atmungspumpe f hrt Bislang ist nur wenigen bekannt dass Anhang 93 Original Interviews man die Beatmung so einstellen muss dass die Atemmuskulatur entlastet wird Wenn man das so umsetzt dann wird man wache Patienten auf der Intensivstation haben dann wird eben wie ich schon sagte das Ambiente der Station eine ganz entscheidende Rolle spielen Die Intensivmediziner sagen das seien andere Patienten mit ARDS und Lungenproblemen und wir wissen ja alle dass die Behandlung eines Patienten davon abh ngt zu welcher T r er hereinkommt das muss man einfach kl ren Ich bin bestrebt darin mit den Intensivmedizinern z
314. erung der Ventilation wie beispielsweise der MPPV kombinierbar Jedoch muss der Anwender f r eine n chtliche Anwendung sitzend schlafen k nnen da sich die f r die IAPV erforderliche Schwerkraft im Liegen nicht ausreichend auf die Ventilation auswirken kann Der Prototyp eines Beatmungsg rtels wurde Anfang der 1930er Jahre vom Nobel Preistr ger f r Physik Sir William Bragg erfunden Bragg konstruierte den Beatmungsg rtel f r einen an progressiver Muskeldystrophie leidenden Freund aus 80 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Fussb llen die den Bauch und unteren Brustkorb komprimierten indem sie hierum angelegt und durch eine kleine Luftpumpe aufgeblasen wurden Er bat Robert W Paul um einen Verbesserungsvorschlag Paul 1935 Bragg 1938 der die aufblasbare Fussball Konstruktion durch hohle Gummischl uche ersetzte Eine Abbildung dieser verbesserten Variante findet sich unter Woollam 1976b Der Bragg Paul Pulsator wurde w hrend einer schweren Poliomyelitis Epidemie in England von C J Mc Sweeney vorgestellt als die Anzahl der zur Verf gung stehenden Respiratoren knapp und der Beatmungsg rtel offenbar eine der wenigen verf gbaren Alternativen zur EL von Drinker darstellte hnlich wie im deutschen Sprachraum der Biomotor Eisenmengers siehe Kapitel Brustpanzer vielfach alternativ oder erg nzend zur EL eingesetzt wurde kam in England der Bragg Paul Pulsator erfolgreich zum Einsatz Zu Beginn des zweiten We
315. es K rpergewichts Einfluss intermittierender nicht invasiver Heimbeatmung auf die Lebensqualit t von Patienten mit stabiler COPD Angst und Depression bei Patienten mit schwerer COPD und intermittierender Heimbeatmung ein ernst zu nehmendes Poblem Heimbeatmung in der P diatrie Anhang 152 Kongress Programme Heimbeatmung in der P diatrie Lebensqualit t unter ISB im Kindes Jugend und jungen Erwachsenenalter Schluckprobleme bei invasiver Beatmung Gefahren Diagnostik Therapie Unterdruckbeatmung bei Kindern Modellprojekt Wohngruppe f r langzeitbeatmete Kinder und Jugendliche Parallelveranstaltungen A D Technische Innovationen Expertenf hrung durch die Industrieausstellung Physiotherapie bei Atmungsschwache und intermittierender Beatmung Journal Club Bronchoskopie unter nicht invasiver Beatmung Posterdiskussion 1 Normokapnie bei COPD Akut oder chronisch Nichtinvasive Beatmung zur PEG Anlage und Bronchoskopie bei chronischer Ateminsuffizienz Ergebnisse der Entw hnung von der Heimbeatmung bei Patienten der nerurologischen Fr hrehabilitation Phase B 2001 2003 Enwicklung eines dauerbeatmeten Kindes in der Wohngruppe nach Langzeitaufenthalt auf der Intensivstation Apparative Therapiebed rftigkeit bei und nach akuter Exazerbation einer COPD Vergleich der Beatmungsverl ufe einer nicht invasiven Beatmung bei kardialem Lungen dem und infektexazerbierter COPD Posterdiskussion
316. es franz sischen Herstellers Taema Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Ebenfalls ab Beginn der 1990er Jahre dr ngten schwedische Beatmungsger te der Firma BREAS auf den Markt Diese zeichneten sich neben ihrer Leichtigkeit vor allem durch das anspruchsvolle Design aus 1993 bis 1998 wurde der gerade mal 5 3kg wiegende Portable Ventilator PV 201 mit Balgsystem in Deutschland zur VCV eingesetzt Abbildung 34 PV 201 des schwedischen Herstellers BREAS Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel 178 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Bez glich des Leichtgewichts konnten nun die Kolben Zylinder betriebenen Ventilatoren zunehmend weniger mithalten Der elektronische Ventilator EV 800 der amerikanischen Firma Aquitronic vertrieben durch die Firma Drager Wiebel 2007 wurde 1990 bis 1995 mit einem stolzen Gewicht von 16 5 kg zur VCV hergestellt Abbildung 35 EV 800 der deutschen Firma Dr ger Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel In den initial von Wiebel eingesetzten Ventilatoren PLV 100 Lifecare und EV 800 Aquitronic Dr ger zur VCV kamen der pneumatische Daumen oder das einl ufige Ventil und im Anschluss daran eine G nsegurgel zum Anschluss an die Beatmungsmaske zum Einsatz Wiebel 2007 Die volumengesteuerten Ger te machten eine deutlich schwierigere Beatmung notwendig die zwar vom Patienten gut akzeptiert wurde jedoch den Nachteil der fehlenden Leckkompensat
317. ese wurden in der Regel bei Kindern mit einem Undine Syndrom eingesetzt Von diesen Systemen befinden sich heute noch cirka zehn Einheiten in Deutschland im Einsatz Mit welchen Beatmungszentren und rzten hatten Sie in den Anf ngen berwiegend zu tun Aufgrund meiner T tigkeit als Verkaufsleiter Deutschland hatte ich nicht nur mit den genannten Firmen sondern auch sehr intensiv mit den damaligen Verordnern und Beatmungszentren zu tun Die Pioniere der nicht invasiven Heimbeatmung in Deutschland wurden von mir regelm ssig besucht und betreut Dazu z hlten Anfang der 90er Jahre vor allem Frau Dr Bockelbrink in der Stiftung Pfennigparade M nchen Frau Dr Karg in der LVA Klinik Gauting Herr Dr Wiebel in der Thoraxklinik Heidelberg Herr Dr Sch nhofer in Schmallenberg Herr Dr Laier Groeneveld in Bovenden Lenglern Herr Dr Winterholler in Erlangen Herr Dr Schmatzler in Bad Lippspringe Herr Dr Paditz in Dresden und Herr Dr Hein in Gro hansdorf Im Laufe der Jahre kamen nat rlich viele weitere rzte und Beatmungszentren dazu deren Auflistung hier den Rahmen sprengen w rde Wie sieht Ihr Unternehmen die Fort und Weiterbildung im Bereich der NIV Anhang 22 Original Interviews Sehr fr h haben wir als Unternehmen die Notwendigkeit erkannt die Methode und deren Vorteile f r die Patienten einem gr eren rztlichen und nicht rztlichen Personal n her zu bringen Deswegen besuchen wir bereits seit 1993 a
318. eser Publikation dauerte ber ein Jahr Und in der Zwischenzeit kriegte die Arbeitsgruppe um Kerby aus den USA sehr zu meiner Verwunderung eine relativ einfache Publikation ohne Daten im Journal unter so dass die erste Vollpublikation zum Thema von Kerby stammt aber die erste eingereichte Arbeit war definitiv von Sullivan Und dann hatten wir 1987 zum ersten Mal auf Deutsch dar ber publiziert Wir erhielten sp ter 1994 95 hierf r als aussergew hnliche Entwicklung innerhalb der Intensivmedizin den E K Frei Preis Weiterentwicklung der NIV in Deutschland eine fl chendeckende Integration dieser Therapieoption war ber die Arbeitsgemeinschaft f r Respiratorentw hnung und Heimbeatmung m glich Ich denke dass dies der Promotor war da konnte man an den Veranstaltungen und Kursen teilnehmen und Informationen erhalten Wir veranstalteten hands on Kurse unter Einbeziehung der Ger te zur nichtinvasiven Beatmung letztendlich ist das alles in Lenglern entwickelt worden Es gab Kurse zur Herstellung der Masken und zur Pathophysiologie und zur Durchf hrung der intermittierenden Selbstbeatmung Wir haben diese Kurse anl sslich der j hrlichen Kongresse wiederholt und nach den Hauptthemen strukturiert Es wurden hierzu gesamtschauende Vortr ge gehalten Anhang 80 Original Interviews und jeder fand im Anschluss daran die M glichkeit ber seine eigenen Erfahrungen zu referieren Solche Kongresse finden seit 1992 j hrli
319. esetzten Ventilatoren PLV 100 Lifecare und EV 800 Aquitronic Dr ger zur VCV kamen der pneumatische Daumen oder das einl ufige Ventil und im Anschluss daran eine G nsegurgel zum Anschluss an die Beatmungsmaske zum Einsatz Wie bei den CPAP Beatmungssystemen wurde f r den BIPAP S T der Firma Respironics zur PCV ein whisper swifle definiertes Leck eingesetzt Wiebel 2007 Zur Fixierung der Beatmungsmasken wurden zumeist B nder der Firma R sch gew hlt Wiebel 2007 Karg 2007 Als kleine Hilfen wurden Kinnbinden Kinnschleudern der Firmen Sullivan und Respironics eingesetzt Wiebel 2007 191 Zusammenfassung 6 Zusammenfassung Nach Erstbeschreibung der Mund zu Mund Beatmung in der Bibel und nach ersten detaillierten Beschreibungen eines Beatmungsger tes 1773 haben insbesondere sogenannte Tankventilatoren ab 1928 erstmals bedeutsamen Einzug in die klinische Routine erfahren Dabei ist die Weiterentwicklung der Tankventilatoren unter Zuhilfenahme der Elektrizit t unter dem Namen Eiserne Lunge bekannt geworden Diese Form der Beatmung wurde 1952 w hrend der Poliomyelitis Epidemien durch die berdruckbeatmung abgel st Neben der invasiven Anwendung wird die Uberdruckbeatmung seit den 1980er Jahren ber den nichtinvasiven Beatmungszugang durchgef hrt Die erste nichtinvasive Beatmung in Deutschland fand 1987 statt In den vergangenen 20 Jahren hat sich diese rasch zu einem bedeutsamen Feld in der Pneumologie B
320. esondere bei Abwehrreaktionen wie sie bei zu flacher Narkose beobachtet werden zu einem Zerreissen der Speiser hre f hren Dr Ernst Trier M rch beschrieb eigene Beatmungsversuche mit dem Pulmotor und teilte 1991 m ndlich mit er habe den Beatmungsdruck dabei in Abwesenheit eines Manometers nicht auf die vielzitierten 30 cmH O sondern auf 70 bis 100 cmH O gesch tzt M rch 1990 Die hierdurch entstehenden und vermehrt bei undifferenzierter Anwendung am nahezu wachen Patienten auftretenden Komplikationen machten sich Mitstreiter zunutze So zitierten P A Drinker und C McKhann in ihrer Arbeit mit der sie die Eiserne Lunge einf hrten Die Patienten tendierten zum Abwehren jeglicher Gesichtsmasken und verhinderten so die erfolgreiche maschinelle Beatmung Bei einem Patienten dessen Leben zwei Tage lang mithilfe des Pulmotors aufrechterhalten wurde rupturierten Magen und sophagus so dass sich grosse Mengen von Mageninhalt im Mediastinum wiederfanden Sie beurteilten die Erfahrungen mit dem Pulmotor als entt uschend Drinker et al 1986a Sellick 1961 Bahns 2008 Die Weiterentwicklung Bernhard Dr gers setzte sich auch mit diesem Problem auseinander So wurde ein Steuerungsmechanismus eingef gt der abh ngig vom Atemwegsdruck automatisch von Ein auf Ausatmung umschaltete Da der Pulmotor die Voraussetzungen der Serienreife und der nachgewiesenen erfolgreichen klinischen Anwendung erf llte stellte er vermutlich das weltweit er
321. espiratorentw hnung nach prolongierter Beatmung ist f r 2010 geplant Sch nhofer 2007 Federf hrender Autor wird Prof Dr Bernd Sch nhofer sein Die Notwendigkeit der Akkreditierung der Respiratorentw hnungszentren verdeutlichte eine grosse internationale 2005 ver ffentlichte Studie die in 16 untersuchten europ ischen L ndern im Untersuchungszeitraum von Juli 2001 bis Juni 2002 insgesamt 329 europ ische und 22 deutsche Respiratorentw hnungs Zentren mit rund 4000 Heimbeatmungsanwendern identifizierte Lloyd Owen et al 2005 Zu diesem Zeitpunkt lag die Anzahl der gesch tzten Zentren insgesamt bei 468 und f r Deutschland bei 54 Die gesch tzte Pr valenz f r die h usliche Beatmung HMV korrelierte eng mit dem mittleren HMV Startbeginn und der mittleren Zentrengr sse Sie lag in Europa bei 6 6 pro 100000 Einwohner mit der h chsten Pr valenz in Frankreich und Skandinavien in Deutschland lag sie bei vergleichbaren 6 5 pro 100000 Einwohner W hrend die Mehrzahl europ ischer Patienten vorwiegend an Universitatskliniken behandelt wurde war in Deutschland 139 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung der weitaus gr ssere Anteil der behandelnden Zentren nicht universit ren Ursprungs gefolgt von den Universitatszentren und einem bedeutend kleineren Anteil an privaten Institutionen und dem kleinsten Anteil anderer Einrichtungen Dabei entstanden die meisten Zentren zur h uslichen Beatmung in Deutschland um 1994 mit einer
322. essungen Patientenschulung Durchf hrung Evaluation 145 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung R ntgen Thorax Interpretation schriftliche Befundung einfacher Befunde Sauerstofftherapie Durchf hrung Indikationsstellung und berwachung Thoraxdrainagen berwachung der Indikationsstellung korrekten Funktion und Legen der Drainage Kommt beispielsweise ein Patient mit NME zur Neueinstellung einer NIV so erfolgt noch am ersten stationaren Tag sowohl durch den AT als auch durch den Arzt eine sorgf ltige Anamneseerhebung Die nachfolgende Untersuchung des AT ist ressourcenzentriert die des Arztes hingegen krankheitsbezogen Die erhobenen Befunde werden gemeinsam besprochen und durch rztlich angeordnete weiterf hrende Diagnostik z B Oxymetrie Kapnographie Polygraphie erg nzt Die so vom AT durchgef hrten Messungen werden sp testens am nachfolgenden Tag bei einer erneuten Visite gemeinsam ausgewertet Wird nun die Indikation zur Beatmungstherapie durch den Arzt gestellt so f hrt der AT die hierzu erforderliche berwachung und Kontrolle durch Blutgasanalysen Einstellungskorrektur Patienten und Angeh rigenschulung durch Abschliessend sollte stets ein erneutes Gespr ch des Behandelten mit beiden Therapeuten erfolgen Karg et al 2004 Die speziellen Aufgaben eines RT sind f r den jeweiligen Einsatzort detailliert beschrieben Unter anderem f hrt ein auf der Intensiv Intermedi
323. et und der Kammerdruck sank auf Atmosph renniveau Sowohl die Atemfrequenz als auch das Inspirations Expirationsverh ltnis waren einstellbar 1910 stellten Janeway und Green eine Weiterentwicklung dieses Ger ts fertig Das Atemwegsmuster wurde dabei unabh ngig von Spontanbem hungen kontrolliert Verfeinert war insbesondere die leichte Anpassung von Atemfrequenz V E Verh ltnis und Tidalvolumen Die Anwendbarkeit wurde anhand einer vierst ndigen Ventilation eines Curare muskelrelaxierten Hundes demonstriert Green et al 1910 1913 brachte Janeway die letzten Verfeinerungen heraus mittels derer Spontanatembem hungen synchron wahrgenommen und unterst tzt wurden An diesen Apparat schloss er unter Verwendung eines blockbaren Endotrachealtubus einen Mechanismus zur Verabreichung eines Stickoxydul Sauerstoff Gasgemischs an Janeway 1913 Janeway und Green verloren das Interesse an einer Weiterentwicklung ihrer Bem hungen nachdem sie die Widerst nde die Ihnen im Rahmen thoraxchirurgischer Eingriffe immer wieder begegneten mithilfe Ihrer Apparate ausschalten konnten Zwar arbeiteten die Apparate erfolgreich kamen jedoch bei der Mehrzahl der Narkosen infolge ihrer Komplexit t nicht zur Anwendung so dass 42 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung erneut f r mehr als ein Vierteljahrhundert wesentliche Entwicklungen der Respiratoren in Vergessenheit gerieten Elektive Narkosen wurden durch die Mehrzahl der Kollegen mithilfe der
324. evorzugtes Material und dessen Auswahlkriterien Anhang 4 Original Interviews Als ich meine T tigkeit in der Pfennigparade aufnahm sah ich mich gerade in Bezug auf die Beatmung mit einer Vielzahl von technischen Problemen konfrontiert Als Heimbeatmungsger t wurde in der Stiftung Pfennigparade in den 70er und 80er Jahren nachts bzw am Bett unter anderem der Tegimentarespirator verwendet ein gro es Standger t Tags ber zur Beatmung im Rollstuhl gab es kleine mobile Ger te der Firma Kienzler die Herr Thoma betreute Sie wurden in den 70er Jahren entwickelt und waren die einzigen in Deutschland verf gbaren mobilen Beatmungsger te Wie bereits geschildert hatten sie bis 1985 keine Alarmfunktion 1986 flog ich zum ersten Mal zum Postpolio Kongress nach St Louis Dort sah ich verschiedene mobile Respiratoren Das Lifecare Ger t imponierte mir am meisten Herr Thoma und ich sahen uns hier in M nchen nochmals die Prospekte der verschiedenen Ger te durch und das Lifecare Ger t schien uns das beste Ger t zu sein so dass ich entschied Das m chte ich Und so wurde der PLV 100 der erste mobile Respirator mit modernem Standard in der BRD Patientengut Patientenanzahl Patientenzuweisung Wie viele Patienten haben Sie damals betreut Bei der Er ffnung der Pfennigparade 1969 war ich ja noch nicht dabei Ich denke dass es anfangs etwa 10 bis 15 beatmete Patienten ab ca 15 Jahren waren Die Stiftung Pfenn
325. f einer internistischen Intensivstation Paediatrie Inspiratorischer Mundverschlu druck und konventionelle Lungenfunktionsparameter Zusammenh nge bei Patienten mit Mukoviszidose und Asthma bronchiale Heilp dagogische Begleitung von Familien mit beatmeten Kindern F rderung der Entwicklung durch n chtliche Stabilisierung der S ure Basen Werte bei angeborener Unempfindlichkeit f r CO2 Anhang 171 Kongress Programme Spracherwerb bei langzeitbeatmeten nicht lautsprachlich kommunizierenden Kindern Kommunikation trotz fehlender Lautsprache Auswertung der Zeitanalyse bei einem dauerbeatmeten Kind auf einer Intensivstation im Hinblick auf soziale Kontakte Psychosoziale und therapeutische Arbeit unter den Bedingungen der station ren Langzeitbetreuung chronisch ateminsuffizienter Kinder Langzeitverlauf und Training Ateminsuffizienz bei COPD Verlaufsbeobachtung unter intermittierender Selbstbeatmung ISB Elektive Einleitung der Heimbeatmung bei COPD K rperliche Belastbarkeit bei Heimbeatmungspatienten Effekte der Beatmung Effekte von k rperlichem Training Fitnesstraining unter nasaler Beatmung bei dyspnoelimitierter Belastbarkeit Auswirkungen der intermittierenden Selbstbeatmung auf die pulmonale Hypertonie bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz Beatmung bei retriktiven St rungen Verschiedenes Die Behandlung neuromuskul rer Skoliosen ein interdisziplin res Konzept Post TBC Syndrom und
326. fizienz kann bei zus tzlicher akuter Komponente als respiratorische Azidose imponieren und bedarf dann einer unverz glichen intensivmedizinischen Beatmungstherapie Hingegen beobachtet man bei der chronischen ventilatorischen Insuffizienz eine bemerkenswerte Anpassung mit nur begrenzter Atemantriebssteigerung die einer akuten Ersch pfung vorbeugt Diese Anpassungsreaktion f hrt jedoch zu einer chronisch progredienten Hypoventilation mit langsam aggravierender Hyperkapnie Die so entstehende respiratorische Azidose kann durch eine metabolische Bikarbonatretention f r einen gewissen Zeitraum kompensiert werden Die chronische Hypoventilation bedarf der Ventilatorische Insuffizienz intermittierenden h uslichen Beatmung die in der Regel vom Patienten lebenslang durchgef hrt wird Cri e et al 1995 Bei der normalen Ventilation verl uft die Inspiration aktiv durch Muskelkontraktion w hrend die Exspiration durch die R ckstellkr fte von Lunge und Thorax passiv verl uft Eine Ersch pfung der Atemmuskulatur betrifft daher immer nur die Inspirationsmuskulatur Forcierte Ausatmung Bauchpresse Singen Schreien Niesen R uspern Pfeifen und insbesondere Husten erfordern eine ungest rte Exspirationsmuskulatur Bei fortgeschrittenen NME allerdings kann sowohl die inspiratorische als auch die expiratorische Ventilationskomponente betroffen sein so dass neben einer inspiratorischen Muskelschw che mit konsekutiver ventilatorischen Insuffizi
327. fizienz stellt die Vermeidung einer invasiven Beatmung ITN TT dar Damit wird das Ziel verbunden tubus assoziierte Komplikationen insbesondere die fehlerhaft als ventilator assoziierte VAP bezeichnete tubus assoziierte Pneumonie zu verhindern Zahlreiche Studien konnten eine hierdurch bedingte Reduktion der intensivstation ren und Krankenhausaufenthaltsdauer sowie der Mortalit t belegen Wesentliche Patientenkollektive f r die diese Effekte nachgewiesen wurden sind die mit akut exazerbierter COPD Lungen dem oder Immunsuppression und pulmonalen Infiltraten Weitere Vorteile der NPPV gegen ber der invasiven Beatmung bestehen in der Vermeidung langzeitbeatmungs f rdernder Sedation oder Relaxation Ungest rtheit der mukozili ren Clearence und des Hustenstosses Unversehrtheit der Anatomie der oberen Atemwege und Vermeidung von Narben oder Stenosen fr hzeitige und intermittierende Anwendung der k nstlichen Ventilation h ufig Vermeidung der invasiven Intervention Langzeitbeatmung mit TT erhaltene Patientenmobilitat Kommunikation und Willenserkl rung des Patienten sowie eine fr hzeitige Verlegung von der Intensivstation auf eine spezialisierte Normalstation Im Gegensatz dazu besitzt die invasive Beatmung gegen ber der NPPV die Vorteile der Vermeidung von Leckagen und des gesicherten Atemwegszugangs mit daraus resultierender initial effektiveren Beatmung Aus diesem Grund hat die invasive Beatmung bei schwerster akuter respiratoris
328. formt F r die Nase ist ein zweiter Lufteingang eingearbeitet Ich kann also w hlen ob die Beatmung ber den Mund oder ber die Nase erfolgen soll Ich wollte beide M glichkeiten haben weil ich ja nicht wusste welche Beatmungsform mir angenehmer sein w rde Ausserdem habe ich so eine Ausweichm glichkeit bei Schnupfen oder Halsschmerzen Festgehalten wird die Maske durch das Gebissteil Ich nehme es einfach in den Mund wie eine Zahnspange B nder oder Gurte zur Befestigung sind v llig berfl ssig Die Gew hnung an diese Form der Beatmung mithilfe eines tragbaren berdruckger tes gelang ihr rasch Knapp zwei Wochen hat es gedauert bis ich damit schlafen konnte Zus tzlich verwendete sie einen heizbaren Luftbefeuchter Wie Dr Ratzka bevorzugte auch sie die nasale Beatmung Ich lasse mich nur ber die Nase beatmen weil es f r mich die angenehmste Art zu atmen ist Zugleich n tze ich damit das nat rliche k rpereigene Filtersystem aus Anf ngliche Druckstellen und Luftleckagen konnten alle schnell beseitigt werden Bung 1988 160 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Die Buchh ndlerin Bruni Bung war mit dem leitenden Krankenpfleger der Beatmungswohngruppe der Stiftung Pfennigparade liiert Bockelbrink 2007 und daher bei Dr Angelika Bockelbrink in Kontrolle deren Blutgasanalysen den Erfolg der Maskenbeatmung Bungs best tigten Bockelbrink und Bung besuchten gemeinsam den nachfolgenden Postpolio K
329. ften und Interessensverb nde Dann hat es sich so ergeben dass daraus eine Interessensgemeinschaft sich auftat und wir die heutige Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung gr ndeten die damals gar nicht so hiess Sondern wir haben damals nur vereinbart dass diejenigen die wirklich damit arbeiten sich mal treffen Das heisst wir haben das gar nicht gross ausgeschrieben sondern es haben sich alle Beteiligten die mit der nichtinvasiven Beatmung gearbeitet haben regelm ssig getroffen Wir haben dann 93 solche Empfehlungen zur nichtinvasiven Beatmung zur Indikation und zur h uslichen Versorgung solche Richtilinien herausgegeben Das war die effektivste Anhang 34 Original Interviews Gruppe glaube ich zum Arbeiten die es gibt denn da waren nicht irgendwelche prestiges chtigen Leute dabei weil das nur unter Insidern bekannt war und dadurch ging es auch Flux Und dann waren wir 93 da in Schmallenberg Gut und dann kam irgendwann die Idee dass wir einen Verein gr nden sollen wo ich also extrem dagegen war ehrlich gesagt Ich fand das ja sehr gut dass es da keinen Chef keinen Sekret r kein gar nix gibt sondern das ist eine Truppe von Leuten die sich interessieren und die weiter nichts im Sinn hatten als zu arbeiten sich nicht zu profilieren oder so Aber dann war die allgemeine Meinung so dass man wenn man kompetent auftreten will Vereinscharakter haben m sse um dann eben als eine
330. g Glosso Pharyngeal Breathing New Haven Connecticut OEM Company Co flator Schweden Carl Gunnar Engstrom Engstr m Respirator Abl sung der manuellen Beutelbeatmung L beck Firma Dr ger Poliomat Klinikversion des Pulmotors Axel D nhardt amp Firma Dr ger Poliomat Erster deutscher routine m ssig eingesetzter Ventilator 28 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 10 Polio Pendelbeatmungsger t Von rechts str mt aus der Sauerstoffflasche nicht sichtbar das Luft Sauerstoff Gemisch durch den Absorber in den Gummibeutel aus dem es in die Trachea gedr ckt wird Die Ausatmung erfolgt passiv wieder in den Beutel Oben am Absorber ist ein berdruckventil montiert das sich bei zu starkem Zusammenpressen des Beutels zur Vermeidung von Lungensch den ffnet D nhardt 19550 i a Abbildung 11 Poliomat angeschlossen an einen Intubationskatheter Zwischen Druckdose und Schlauch der Anfeuchter mit Bronzesieben D nhardt 19550 29 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 1954 1955 1955 1955 1956 1957 1957 1957 1958 ab 1959 1959 1959 1960 1960er Jahre 1960er Jahre 1964 1968 1969 Erste Publikation zur Froschatmung GPB V O Bj rk amp C G Engstrom Beschreibung der Beatmung zur Behand lung einer postoperativen Ateminsuffizienz mithilfe maschineller ein phasiger berdruckbeatmung England Einf hrung des Prototyps einer Beatmungsweste Tunni
331. g ein der dank der NIV auch zum Zeitpunkt des Interviews noch lebte Verwendet wurde neben der in Lenglern erlernten Individualmaskenherstellung hierzu der in den USA von der Firma Aquitronic hergestellte und von der Firma Dr ger vertriebene Elektrische Ventilator EV 800 zur Volumenbeatmung In den initial von Wiebel eingesetzten Ventilatoren PLV 100 Lifecare und EV 800 Aquitronic Dr ger zur VCV kamen der pneumatische 108 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Daumen oder das einl ufige Ventil und im Anschluss daran eine G nsegurgel zum Anschluss an die Beatmungsmaske zum Einsatz Sch nhofer bernahm 1991 als junger Internist in Schmallenberg unter der gide des Ingenieurs und Mediziners Prof Dieter K hler die ober rztliche Leitung im Bereich der Beatmungs und Schlafmedizin und begann prim r mit dem PLV 100 der Firma Lifecare die Heimbeatmung Hierbei setzten K hler und Sch nhofer ihre Kenntnisse der Atmungsmechanik ein um die anspruchsvollere und hinsichtlich der Patienten Compliance problematischere volumenkontrollierte Beatmung als die gegen ber der druckkontrollierten Beatmung berlegenere zu etablieren Patienten mit obstruktiver Lungenerkrankung erhielten eine lange Expirationsphase die mit restriktiver St rung eine I E Verh ltnis von 1 1 In verschiedenen Studien zeigten sie die berlegenheit der Volumenvorgabe bei bestimmten Krankheitsentit ten beispielsweise bei Patienten mit st rkster Torsionsskolio
332. g war sondern ein OEM Produkt Dieses Ger t war keine eigene Entwicklung und keine Eigenherstellung sondern wurde von der Firma Aquitron f r Dr ger gebaut Die Materialien wurden besser vor allem die Nasenmasken Viele Firmen wie zum Beispiel Respironics Resmed im CPAP Bereich Schlafapnoe Firmen haben dann schon bessere Materialien f r die Nasenmasken hergestellt auch Weimann Also da hat sich viel in den letzten zehn Jahren getan Die Firma Weimann hat es aber nie geschafft in die Beatmung einzusteigen Weimann war vielmehr spezialisiert auf Sauerstoff Notfall Beatmung mit dem Medomat und Atemtherapie Ger te f r die CPAP Therapie Die Firmen die aus dem Schlafapnoe Bereich kamen waren federf hrend was die Entwicklung der Nasenmasken anbelangt So auch die Firma Respironics die ihr Augenmerk ebenfalls mehr im Bereich der Schlaftherapie hat weil die Patienten ja nicht tracheotomiert oder invasiv beatmet werden sondern ausschliesslich nicht invasiv Von daher waren die Firmen gefordert dem Unbill der heutigen Nasenmasken Herr zu werden um die Compliance zu verbessern das heisst bei den CPAP Patienten wars so dass die Compliance miserabel war Die Masken haben gedr ckt und verursachten Dekubiti und so weiter Und dadurch hat sich viel ge ndert im Bezug auf das Material als solches und im Hinblick auf Form und Tragekomfort Von den Beatmungsger ten w rde ich mal so sagen Der Trend war seinerzeit Piston Zylinder also Kolben Z
333. gativdruckbeatmung bei Kindern im h uslichen Bereich Beratung bei atembehinderten Kindern Workshops Beatmungsgerate Gruppenf hrungen a 10 Personen durch die Industrieausstellung Tracheostoma und Trachealbeatmung Industrielle und individuell angepa te Beatmungsmasken Finanzierung der Behandlungspflege Wissenschaftlicher Journalclub Heimbeatmung aktuell Lebensaalit t MeBinstrumente Stand und Perspektiven Ethik und Lebensqualit t Klinische Entscheidungen in Grenzsituationen am Beispiel der amyotrophen Lateralsklerose Depression Schlaf und Hypoventilationssymptomatik bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose ALS Patientenverf gungen und Selbstbestimmung Geistig Behinderte und nichtinvasive Beatmung Nisb eine Betrachtung Sexualit t bei Patienten mit ISB Lebensqualit t unter Heimbeatmung bei Postpoliosyndrom Bericht einer Patientin Intensivmedizin An sthesie freie Themen Anhang 164 Kongress Programme Maskenbeatmung in der An sthesie Wandel der bei der ISB verwandten Maskentypen Dauer und H ufigkeit des station ren Aufenthaltes zur Einleitung und Kontrolle der Heimbeatmungstherapie im Krankenhaus Gro hansdorf Leistungszuwachs bei ISB Patienten im Rahmen einer station ren Rehabilitation Epworth sleepiness scale ESS bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz CVI vor und nach l ngerdauernder ISB Einfluss der ISB auf die Polyglobulie bei chronisch ventilatorischer Insuffizie
334. ge unter der soliden Anleitung Cri es das wissenschaftliche Fundament einf hrten einen wesentlichen Motor f r die Entwicklung der au erklinischen Beatmung in Deutschland dar Sch nhofer 2007 Entwicklung der verwendeten Materialien s Kapitel 5 6 Herausforderungen Finanzierung Gesellschaft Politik Ethik Auf der Suche nach M glichkeiten die auBerklinische Beatmung einem breiteren Patientengut zug nglich zu machen konnten einzelne Kollegen materielle und immaterielle F rderung erreichen Vom Preisgeld der DGM konnte 1988 ein erstes Blutgasanalyseger t f r die Stiftung Pfennigparade angeschafft werden bis dahin wurden w chentlich maximal zwei Blutproben auf Eis in ein externes Labor geschickt Bockelbrink 2007 Mit dem E K Frey Preis f r wesentliche Innovationen auf dem Sektor Intensivmedizin wurde das Interesse anderer Kollegen an der NIV geweckt Criee 2007 Mithilfe eines F rderpreises der Bayerischen Landesbank in Kooperation mit dem Krankenhaustr ger konnte man f r strukturverbessernde Massnahmen in den Pflegesatzverhandlungen mit den Krankenkassen die Finanzierung eines Netzwerk Konzepts zur Beatmungs Entw hnung erzielen Karg 2007 Die finanzielle Unterst tzung selbst stand dabei aus heutiger Perspektive in keinem Verh ltnis zum hohen Benefit im Hinblick auf die 123 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Beatmungsmedizin und die Kostenentwicklung W hrend sich die Finanzierung der ffentlic
335. ge wurde der Tankrumpf um 75 seitlich rotiert und am unteren Ende um 75 angehoben oder abgesenkt Drinker empfahl dass der Respirator zur Aufrechterhaltung der kardiopulmonalen Integrit t auf dem niedrigstm glich effektiven Level arbeiten sollte Somerson et al 1992 Drinker et al 1929 Drinker et al 1986a Ferner sollte zur Vermeidung einer schweren respiratorischen Alkalose regelm ssig eine Spirometrie durchgef hrt werden so dass die Maschine an das durchschnittliche Atemminutenvolumen pro Kilogramm K rpergewicht des jeweiligen Individuums angepasst werden konnte Dieser empirische Wert sowie unterschiedliche Nomogramme zum Atemminutenvolumen wurden in Studien an grossen Fallzahlen ermittelt und erfuhren zahlreiche Korrekturen von denen die Wichtigsten sich auf die Ber cksichtigung von fieberhaften Infektionen bezogen Das g nstigste E l Verh ltnis sahen deutsche Beatmungsmedizinier wie Gros in etwa bei 1 25 1 Gros 1954 Der anf lligste Teil der Tankrespiratoren war der Keilriemen Hauptnachteile bestanden in der Sperrigkeit 300 kg schwer 3 m lang in den erheblichen Einschr nkungen bei der Patientenpflege und im Patientencomfort sowie in der h ufig auftretenden Klaustrophobie Am h ufigsten kam der Tankventilator der J H Emerson Co zum Einsatz obwohl zu einem sp teren Zeitpunkt auch eine leichtere aus Fiberglass hergestellte Version von einem Polioerkrankten selbst konstruiert wurde Portalung Lifecare International
336. gef hrt mehr f r die abh ngig beatmeten tracheotomierten neuromuskul ren Patienten Zun chst war nicht vorgesehen dass jemals damit nichtinvasiv beatmet w rde Ich glaube es war eine zeitliche Synergie Schlafmedizin Sullivan f hrte CPAP ein und irgendwo kam man dann pl tzlich auf Anhang 105 Original Interviews die Maskenbeatmung und man hat gesehen dass eine nichtinvasive Beatmung ber Maske funktioniert Die Franzosen waren uns drei vier Jahre voraus aber anders als in Frankreich ist in Deutschland Heimbeatmung nicht ber die Tracheotomie gelaufen In Lyon hatte man ein Riesenkollektiv an Tracheotomierten das hat es bei uns nicht gegeben Es gab dann wenn man im Nachhinein guckt berall Leute die nicht auf sich aufmerksam gemacht haben die in kleinen Zentren nichtinvasiv beatmeten berall lagen Poliokranke und tracheotomierte Apalliker und andere Dieses Patientengut hatte berhaupt keine Lobby Wir haben damals bemerkt dass wir mehr als die Schlafapnoe therapieren k nnen wir k nnen auch bei ventilatorischer Insuffizienz beatmen Und dann kommt das ganz zuf llig Die Industrie bietet die Ger te dann gibt es zehn ehrgeizige junge Leute die sich habilitieren wollen und ein Thema dass sich als Habilitationsprojekt anbietet Ich war ausgebildeter Internist und hatte null Publikationen als 31j hriger Internist Null Irgendwann vernahm ich dann eine Stimme in mir die sagte Du musst das systematischer
337. gen wurden ausschlie lich die so von den Interviewpartnern freigegebenen Interviewtexte in voller L nge im Dokumentenanhang ver ffentlicht 4 3 Themenkatalog zu den Experteninterviews zur Entwicklung der NIV in Deutschland 4 3 1 Themenblock 1 Pers nliche Erfahrungen mit der NIV e Personalia Name Jahrgang Ausbildung beruflicher Werdegang e Erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV e Erste NIV Anwendung verwendetes Material e Pers nliche Weiterentwicklung mit der NIV e klinisch wissenschaftlich industriell politisch akademisch e Entwicklung des pers nlichen Arbeitsumfeldes e Zusammenarbeitende Fachdisziplinen Strukturen e Involvierung von Technikern und Firmen e Bevorzugtes Material und dessen Auswahlkriterien seit 1980 e Patientengut Patientenanzahl Patientenzuweisung e Bevorzugter Austausch mit Kollegen Zentren benachbarten Fachdisziplinen 4 3 2 Themenblock 2 Entwicklung der NIV in Deutschland e Erste NIV Anwendung in Deutschland Fr hentwicklung und Begr nder e Weiterentwicklung der NIV in Deutschland e Treibende Kr fte zur Entwicklung der NIV in Deutschland Anf nge vs heute e Entwicklung der verwendeten Materialien 19 Methodik e Herausforderungen Finanzierung Gesellschaft Politik Ethik e Weiterbildung und Wissenstransfer e Entwicklung der Berufsbilder e Leitlinien und Qualitatsmanagement e Firmenseminare Symposien und Lehrveranstaltungen e Entwicklungen der Kongresse i
338. ger st verbunden mithilfe dessen seitlich und von vorn ber dem Rumpf der zu rettenden Person ein Luftraum entstand Dieser Luftraum konnte ber eine eingef gte Schauscheibe eingesehen werden D nhardt 1955b Zusammenfassend l sst sich sagen dass die geschichtliche Entwicklung von Tankrespiratoren vor der Einf hrung und erfolgreichen klinischen Anwendung der Eisernen Lunge bis in das Jahr 1832 zur ckreicht Die Eiserne Lunge von Drinker und Shaw als Prototyp massenproduzierter Tankventilatoren 1928 entwickelten Philip Drinker und Dr Louis Agassiz Shaw in Boston an der Medizinischen Hochschule der Harvard Universit t den ersten kliniktauglichen Tank Ventilator Drinker et al 1929 Die f r sp tere Filmaufnahmen gestellten aber die Realit t amerikanischer Polio Wards korrekt widerspiegelnden Photographien einer Turnhalle voller Tankrespiratoren markieren den Beginn der modernen Intensivmedizin in der mehrere Patienten in einer Pflegeeinheit eingebunden von ausgebildetem Fachpersonal betreut werden Vorausgegangen waren Studien 51 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung verworfener Techniken zur Beatmung So zum Beispiel zur Sch fer Methode externe Thoraxkompression durch ussere B lge zum Barospirator Tank von Dr T Thunberg Woollam 1976a sowie zum Pulmotor der Firma Drager Auch der 1928 sobeben von Eisenmenger in Wien patentierte K rass hnliche Respirator s u wurde bei den Recherchen ber cksic
339. grund der gr sseren Bewegungsfreiheit einer breiten Anwendung obwohl sie infolge des nur kleinen Areals innerhalb dessen ein Unterdruck aufgebaut wurde den mit Abstand am wenigsten effizienteste Unterdruck Ventilator darstellten Anders als mit der EL war auch eine sitzende Position m glich so dass diese Ger te vielfach zur Langzeit Atemunterst tzung sowie nachts in R ckenlage angewandt wurden Bestehend aus einer leichtgewichtigen starren Kuppel dem vorderen Brustkorb allein oder Brustkorb und Abdomen angepasst wurden K rass Ventilatoren mithilfe eines luftdichten weichen Materials an den R ndern versiegelt Diese Versiegelung stellte infolge h ufig auftretender Leckagen Druck und Scheuerstellen neben einer unzureichenden Ventilation den gr ssten Nachteil dar Die Abdichtung des Panzers gegen den K rper war hierbei sowohl beim ein als auch zweiteiligen K rass von elementarer Bedeutung Bei einteiliger Ausf hrung musste stets mit Scheuerwirkung gerechnet werden bei einer Doppelschale war andererseits die Abdichtung gegen die obere Thoraxapertur und gegen die Beine bzw das Becken durch Binden erforderlich Hinsichtlich des bei gleichen Atemdr cken erzielbaren Atemvolumens waren Doppelschalenger te im Vorteil da sie die Ansatzpunkte der Rippen an der Wirbels ule einschlossen und somit eine ausreichende Thoraxexkursion erlaubten D nhardt 1955h Schon fr h fanden Untersuchungen statt die einen Zusammenhang zwischen der bedeck
340. gungen der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungstherapie e V sowie der Deutschen Interdisziplin ren Vereinigung f r Intensiv und Notfallmedizin DIVI Insbesondere hat die wissenschaftliche Sektion 5 Intensiv und Beatmungsmedizin der DGP unter der Leitung Prof Dr Bernd Sch nhofers entschieden j hrlich eine Herbsttagung auszurichten Diese Herbsttagung fokussiert insbesondere berufspolitische und beamtungs organisatorische Themen Die NIV und die Entw hnung vom Respirator stellen wesentliche Schwerpunkte dar Die erste Herbsttagung fand 2007 in Hannover unter der Leitung von Prof Dr Bernd Sch nhofer statt die zweite Herbstagung gemeinsam mit der wissenschaftlichen Sektion 15 der DGP Medizinische Assistenzberufe im November 2008 in Berlin unter der Leitung von Dr Simone Rosseau 5 5 2 Publikationen Die erste Publikation zur h uslichen Beatmung in einem deutschen Journal berhaupt erschien 1988 von Prof Dr Gerhard Laier Groeneveld Robert et al 1988 1989 wurde vom selben Autor zum allerersten Mal ein Artikel ber in Deutschland maskenbeatmete Patienten ver ffentlicht Laier Groeneveld et al 1989 Dieser berichtete ber f nf Patienten im Alter von 19 bis 67 Jahren die nach Langzeitbeatmung von 57 112 Tagen nicht suffizient entw hnt werden konnten und die auf der Normalstation mit ISB ber eine individuelle Nasenmaske weiterbehandelt wurden Die Autoren fassten ihre Ergebnisse wie folgt zusammen Di
341. h alle Interviewten delegiert Eine umfangreiche Darstellung der Entwicklung des inidviduellen Maskenbaus findet sich im Kapitel 5 6 1 Patientengut Patientenzahl Patientenzuweisung Unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte bestanden in den einzelnen Zentren hinsichtlich der ARI und CRI Akuteinleitungen fanden vorrangig in Lenglern Gauting und Heidelberg statt Laier Groeneveld 2007 Karg 2007 Wiebel 2007 Die meisten Patienten rekrutierten sich jedoch in allen Zentren aus dem Bereich der CRI und konnten hier in f nf Krankheitskategorien eingeteilt werden COPD NME DMD SMA ALS Querschnittl sionen SHT MS thorakal restriktive Lungenerkrankungen Torsionsskoliosen und Posttuberkulosesyndrom St rungen die auch von der Schlafmedizin behandelt wurden OHS und OSAS sowie seltene Syndrome die sich unter den anderen genannten nicht subsummieren liessen z B Osteogenesis imperfecta Alle Zentren unterschieden sich hinsichtlich des Schwerpunktes je nach lokoregional benachbarten Fachdisziplinen Bedarf Bekanntheitsgrad und eigenem Themengebiet W hrend in Lenglern Heidelberg und Schmallenberg ein Grossteil der Patienten eine zugrundeliegende COPD hatte wurden in der Stiftung Pfennigparade ausschliesslich Patienten mit Behinderungen und NME behandelt Mittlerweile finden Patienten mit dieser Krankheitsentit t eine fl chendeckende Versorgung die sich im Verlauf der Jahre jedoch unterschiedlich schnell etablierte W hrend in Leng
342. h die neu gegr ndete Firma Kinzler zur Volumenbeatmung eingef hrt und bis 1986 hergestellt wurde Hentschel 2007 173 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 28 Kinzler Respirator des deutschen Herstellers Kinzler Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Dieser Respirator war mit einem im Aluminiumkasten untergebrachten Balg ausgestattet der etwa alle sechs Monate ausgetauscht werden musste Die Atemfrequenz wurde bei diesem Ger t ber eine Umlenkmechanik gesteuert Trotz des lautstarken Betriebs erfreute sich dieser Balgbetriebene Respirator bei vielen Patienten grosser Beliebtheit da er anders als die Kolbenzylindersystem Respiratoren den Atemzug weniger hart und kohlestaubfrei applizierte Hentschel 2007 Der Kinzler Respirator kam bis zur Einstellung der Balgproduktion bis in die sp ten 1980er Jahre in der Stiftung Pfennigparade tags ber zur Beatmung der Rollstuhl mobilisierten Patienten zur Anwendung Bockelbrink 2007 Hentschel 2007 Nachdem 1985 infolge Diskonnektion kurz nach der revolution ren Er ffnung der Kinderbeatmungsgruppe beinahe ein Kind verstorben w re entwickelte Thoma noch im selben Jahr nachfolgend eigens f r diesen Respirator einen Druckalarm Monitor und einen elektronischen Konverter der die Anwendung auf einem mit 24 Volt betriebenen Rollstuhl erm glichte Bockelbrink 2007 Diese technischen Nachr stungen waren bis zum Inkrafttreten der Medizinger teverordnung
343. h wenig von Behinderungen und nichts von noninvasiver Beatmung wie sie heute durchgef hrt wird weil es ja damals noch niemanden in Deutschland gab der sich damit besch ftigt h tte Daher erhielt ich auch praktisch keine Einarbeitung Es gab allerdings bei meinem Berufsstart hier in der Stiftung Pfennigparade Trachealbeatmung und auch nichtinvasive Beatmung Es handelte sich vor allem um Patienten die in der eisernen Lunge oder mit einem K rass beatmet wurden Einer meiner Patienten benutzte einen Beatmungsg rtel also einen Pneumobelt andere benutzten Mundst cke die so genannten Pfeifen Noch gab es keine Atemmasken in Deutschland So behandelte ich einen ehemaligen Posaunisten der aus dem Stuttgarter Raum kam Mit Ende 40 erkrankte er an Polio Bei uns verwendete er tags ber den Pneumobelt und nachts einen K rass Erste NIV Anwendung verwendetes Material Frau Dr Bockelbrink zeigt uns verschiedene Photos Anhang 2 Original Interviews Das war Herr S ein Posaunist Den Pneumobelt den er tags ber zur Atemunterst tzung trug sieht man hierauf leider nicht Aber man erkennt auf dem Photo sehr sch n was uns eigentlich mehr als die Beatmung besch ftigte Wie kann ein Mensch mit einer so schweren Behinderung Tetraparese und Atemlahmung einen Beruf aus ben Hier sieht man einen der mit Hilfe unserer Therapieabteilungen entwickelten Arbeitspl tze Herr S hatte einen Mundstab und arbeitete trotz d
344. he Probleme gibt es bei diesem Patientengut unter nichtinvasiver Beatmung weniger weil es sich hierbei um ltere Patienten handelt bei der die Krankheit sich ber Jahre entwickelt hat und die sich aufgrund der langsamen konstanten Verschlechterung oft damit arrangiert haben und sich dann wundern warum sie nicht mehr die Treppe hochgehen k nnen Diese Patienten sind einer Therapie aufgrund geringen Leidensdrucks oft weniger zug nglich und wenn es gelingt sie zur intermittierenden Selbstbeatmung zu motivieren dann funktioniert das eigentlich ganz gut Ethische Probleme gibt es eher bei ALS und bei Kindern Wenn man einen ALS Patienten in einem Zentrum nichtinvasiv beatmet dann behandelt man ihn grunds tzlich weiter Da stellt sich dann die Frage wie weit man gehen will Letztendlich k nnen Patienten mit ALS tracheotomiert werden was in Deutschland ganz wenig gemacht wird weil die Lebensqualit t sehr schlecht ist Wenn man einen ALS Patienten mit einer Nasenmaske versorgt dann bedeutet dies einen sehr grossen Aufwand bei dem sich ferner die Frage stellt wie das zuende gehen wird Es gibt das sogenannte terminal weaning Dabei ist die Beatmung zeitlich begrenzt und eine Hyperkapnie wird toleriert Wir stellen die Beatmung so ein dass es dem Patienten gut geht In bestimmten Situationen verabreichen wir den Patienten auf ausdr cklichen Wunsch auch subkutan Morphin zur Beschwerdelinderung Ethische Probleme treten vorrangig auf Intens
345. he Technik zu finanzieren Laier Groeneveld 2007 Infolge des wissenschaftlichen Nachweises der positiven Auswirkungen der au erklinischen Beatmung erfuhr diese jedoch nicht nur einen stetig wachsenden Einsatz sondern auch eine zunehmende Akzeptanz seitens der Kostentr ger Zu den hierzu erforderlichen Erkenntnissen z hlte die Steigerung von Lebensqualit t und Mobilit t die infolge der Verminderung von Sekund rerkrankungen und Klinikverweildauer wiederum zu Kosteneinsparungen f hrt Weiterhin trug der Wettbewerbsdruck der Heimbeatmungs Ger te Hersteller zur Kostenreduktion bei so dass der Anschaffungspreis f r ein Beatmungsger t heute bei 7000 bis 8000 Euro liegt Hentschel 2007 Fachpolitisch stellt nicht nur die Schaffung neuer Berufsbilder AT sondern gegenw rtig vor allem eine m gliche Substitution rztlicher T tigkeiten Uber die Delegation hinaus eine Herausforderung dar Karg et al 2008b Derzeit ist noch nicht gekl rt ob in Zukunft die Verantwortung der Beatmung an den RT bertragen werden kann oder ob sie weiterhin vom Arzt delegiert wird Karg et al 2008b s Kapitel 5 4 4 Die im Vergleich zu anderen Fachdisziplinen noch immer feststellbare fehlende Pr senz der Pneumologen auf den Intensivstationen Sch nhofer 2007 ist offenbar historisch begr ndet Seit Anfang des 20 Jahrhunderts zahlten die Rentenversicherungen die Behandlung der Tuberkulose so dass zahlreiche Sanatorien gebaut wurden Daher war die Pneu
346. he der Atemmuskulatur oder einen akuten respiratorischen Infekt dekompensierten und notfallm ig beatmet werden mussten und zwar ber ein Tracheostoma sondern wir beobachteten diese Patienten laufend befragten sie nach Symptomen der respiratorischen Insuffizienz und ma en die Lungenfunktion und die Blutgase Wenn sich das Befinden und die Blutgase verschlechterten begannen wir mit der Maskenbeatmung So ergaben sich bald Richtlinien f r die Beatmung 1985 fingen wir mit der ersten Maskenbeatmung an Anhang 9 Original Interviews Der Krankenpfleger der damals die Beatmung leitete und mich mit den Worten Unsere Poliobehinderten sterben auf meine Berufung brachte hatte eine poliobehinderte Lebenspartnerin Sie war seit dem siebten Lebensjahr von der Beatmung unabh ngig verschlechterte sich dann aber wieder massiv Die rzte die sie damals behandelten nahmen das nicht ernst und boten ihr keine Hilfe an Daraufhin flog die Patientin selbstst ndig nach Kanada wo sie sich bei einer poliobehinderten Dame ber deren Beatmungsmanagement informierte Diese hatte eine selbstgebaute Atemmaske Und das hat sich Frau Bung den Namen sollte man denke ich durchaus erw hnen abgeschaut und fand dann einen Zahnarzt der sich bereit erkl rte ihr eine solche Maske zu bauen Nach dem Vorbild der Maske von Bruni Bung begann ich also vor allem Muskelkranke und Polios aber auch Menschen mit Glasknochen Spina bifida und seltenen Sy
347. hema Das m ssen die Krankenkassen wissen Da m ssen Sie Chefin werden lacht Da bin ich auf meine alten Tage noch Chef rztin geworden ich war ja schon gut ber 50 Anhang 53 Original Interviews Erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV W hrend meiner ersten Intensivzeit sah ich 1977 im Krankenhaus Neuperlach einen Patienten der ber ein Jahr infolge eines Posttuberkulosesyndroms station r beatmet wurde 1983 beeindruckten mich in Denver invasiv beatmete mobile Patienten die zum normalen Strassenbild dazugeh rten 1985 bernahm ich die Behandlung eines bereits seit ber einem Jahr langzeitbeatmeten COPD Patienten Dieser konnte erst nach einem weiteren Jahr station rer Beatmung entlassen werden Diese Eindr cke veranlassten mich zur Suche nach Alternativen Erste NIV Anwendung verwendetes Material 1987 versuchte ich erstmals eine NIV ber ein Mundst ck mit Mundverschluss lip seal der Firma Bennett bei einem Patienten mit einer neuromuskul ren Erkrankung Dieser bedurfte im weiteren Verlauf dann doch einer Tracheotomie Hier leitete ich erstmals nachdem ich mich in der Stiftung Pfennigparade ber das Procedere kundig gemacht hatte eine Heimbeatmung ein Im Jahre 1989 erhielt ich aus Starnberg einen ratsuchenden Anruf zu einem Patienten mit beidseitiger Zwerchfellparese die sich erst sp ter als Teilkomponente einer Amyotropen Lateralsklerose herauskristallisierte Ich hatte zuvor im Februa
348. hen Krankenhaus Weende so dass dann hier unser Anlaufpunkt war Das Nichtvorhandensein einer Intensivstation war f r uns eher von Vorteil weil dadurch die nichtinvasive Beatmung ganz einfach klappen musste So erinnere ich mich nur an sehr wenige Patienten die wir tats chlich auf eine Intensivstation verlegen mussten Dann gab es alle m glichen Firmen die nach und nach auf uns zutraten um uns neue Ger te vorzustellen so dass wir die Gelegenheit hatten zu sagen was aus unserer Sicht gut funktioniert oder was besser sein k nnte Die kleineren Firmen haben diese Verbesserungen auch umgesetzt Da gab es von der Firma Dr ger die EV 800 dann den LP 6 dann das Lifecare Ger t was heute noch viele Patienten haben dann den Bear 33 das war so das erste druckgesteuerte Beatmungsger t das waren so die Kern Beatmungsger te Manche Firmen haben erkannt dass es da Anhang 77 Original Interviews eine Marktl cke gibt und haben sich darin weiterentwickelt andere sind gekauft worden dann hat sich die Entwicklung h ufig eingestellt Ich habe bei vielen Firmen versucht das Interesse zur Neuentwicklung von Beatmungsger ten zu wecken wie zum Beispiel auch bei Dr ger Aber die Firma Dr ger war der Ansicht dass dies kein Markt wird und hat sich daher auf das eine Ger t verlassen und war daher auch sp ter nicht mehr mit dabei Am meisten zusammengearbeitet haben wir mit den An sthesisten aber auch mit den Kardiologen Da erinnere i
349. heostats erlaubte Bach 1996 Das Original arbeitete zeitzyklisch mit einem I E Verhaltnis von 1 1 Gilmartin 1996 Zur Erh hung der Atemfrequenz erfolgte eine Umstellung vom traditional in den universal Modus Hierbei wurde der Innendurchmesser eines Ventilator Keilriemens mithilfe eines Geschwindigkeitsreglers verkleinert Gilmartin 1996 Anders als in der Sauerbruch Operationskammer wurden in der EL zyklisch wechselnde Drucke aufgebaut Zur 54 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Unterst tzung der Ausatemphase konnte ein zus tzlicher berdruck eingesetzt werden der jedoch in der berwiegenden Anzahl der F lle nicht ben tigt wurde Somerson et al 1992 Ein elektrischer Motor am Fussende betrieb die Blaseb lge deren Expansion zu einem Unterdruck innerhalb des Tanks f hrte Die H he der jeweils generierten Dr cke konnte an einem oben am Tank angebrachten Druckmesser abgelesen werden Schwellendr cke die eine Atmung gegen den Patientenwillen einzuleiten vermochten wurden mit Werten zwischen 5 und 10 cm H2O f r Gesunde bestimmt Die Inspirationstiefe wurde eingestellt indem man den Patienten nach einer einleitenden Druckdifferenz von 18cmH2O aufforderte laut zu z hlen Die optimale Druckschwelle wurde beim Versiegen der Sprache angenommen Das Luftgebl se konnten innerhalb der Kammer Dr cke von 60 cm H2O mit 12 20 Zyklen pro Minute generieren Meyer 1990 Gilmartin 1996 Zur Sekretdraina
350. hielt von Anfang an jedoch auch zahlreiche Anrufe zur Behandlung von Patienten mit neuromuskul ren Erkrankungen Zun chst habe ich den Kollegen gesagt Neurologie kann ich nicht das mach ich nicht das ist mir alles zu kompliziert und zu schwierig Man muss aber sagen Es hat einen so berrollt zwei drei Jahre sp ter waren die Patienten mit neuromuskul ren Erkrankungen da Eine enge Kooperation bestand hierbei mit dem Muskelzentrum M nchen Zun chst waren es Patienten mit Muskeldystrophie Duchenne und hnlichen Krankheitsbildern Professor Borasio hatte nach amerikanischem Vorbild eine sehr gute ALS Sprechstunde eingerichtet Von ihm bekamen wir ab Mitte der 90er Jahre auch ALS Patienten zur nichtinvasiven Beatmung berwiesen Jetzt haben wir schon seit einigen Jahre konstant circa 100 Neueinstellungen im Jahr In Kontrolle sind etwa 500 Patienten Inzwischen besteht ja eine fl chendeckende Versorgung so dass unser Schwerpunkt auf den schwierig einzustellenden Patienten liegt Zwischenzeitlich beziffert sich die Gesamtpatientenzahl mit Einleitung einer Heimbeatmung in unserer Klinik auf ber 1300 Bevorzugter Austausch mit Kollegen Zentren benachbarten Fachdisziplinen Bereits Anfang der 90er Jahre haben wir eine Wochenend Fortbildung veranstaltet Neben Professor Robert aus Frankreich waren Professor Cri e Dr Laier Groeneveld Dr Briegel aus Grosshadern und Professor Mutz aus Innsbruck als Referenten anwesend Ob
351. hier keine wesentliche Rolle nach meinem Verst ndnis Anhang 133 Original Interviews Treibende Kr fte zur Entwicklung der NIV in Deutschland Anf nge vs heute reibende Kr fte waren die Erfolge das heisst die positive Resonanz der Patienten die von den Therapeuten aufgegriffen werden konnten weil anfangs diese Therapie konzentriert an wenigen Orten durchgef hrt wurde und ausgetauscht wurde Treibende Kr fte jetzt sind im Grunde die gleichen nur dass der Bekanntheitsgrad so viel h her ist dass der Patientenzustrom inzwischen in unserem Zentrum stabil bei 100 und mehr Patienten pro Jahr liegt Treibende Kr fte sind aber auch Individuen das scheint mir in wichtigen Bereichen auch jetzt noch der Fall zu sein das heisst es bedarf sozusagen einer Person oder einiger Personen die sich damit identifizieren und das f r ihren Berufsweg als positiv erleben dieses zu betreiben Eine nichtinvasive Beatmung kann nicht von jedem gemacht werden weil es f r manche langweilig ist oder l stig Ich nannte bereits die politischen Rahmenbedingungen als wichtig hausintern die Bildung einer Schwerpunktstation Die Anerkennung durch die rztliche Leitung und die Direktion der Klinik Aussenhin dass die Politik in Baden W rttemberg zum Beispiel Beatmungszentren anerkennt Wangen Heidelberg und dass damit verkn pft Betten ausgewiesen werden Entwicklung der verwendeten Materialien Die Beatmungsger te haben sich wie
352. hinderten weniger Panik vor einem Luftr hrenschnitt Weiterentwicklung der NIV in Deutschland ende der 80er Jahre begann beispielsweise Frau Dr Nickel als Kollegin im Rehazentrum Altdorf allm hlich Duchenne Buben zu beatmen und nach unserem Kongress 1992 fasste die Beatmung in ganz Deutschland Fu Allm hlich haben sich dann viele Beatmungszentren etabliert Treibende Kr fte zur Entwicklung der NIV in Deutschland Anf nge vs heute Anfangs verlief alles relativ schwierig und abenteuerlich aber ganz z gerlich kam es endlich doch zu einer Verbreitung der Heimbeatmung Grossen Druck bten anfangs wie gesagt die Behinderten selbst aus aber wie bereits berichtet auch die Neurologen Ich habe in den 80ern Informationsveranstaltungen angeboten zum Thema Unterbeatmung Dieser Begriff war von der Polio Szene gepr gt worden Unterbeatmet bedeutete dass man selbst nicht ausreichend schnaufen konnte Sowohl die Muskelkranken als auch die Poliobehinderten haben auf ihre rzte Druck ausge bt und gesagt da gibt s was in M nchen das m cht ich auch Es gab eine Phase in der ratsuchende Patienten hier anriefen um mir am Telefon ihr Befinden zu schildern Teilweise blieb mir nichts anderes brig als per Telefon die Beatmung einzuleiten da es vor Ort niemanden gab der dies tun konnte und die Betroffenen nicht zu mir reisen konnten Ich nannte das immer Telefonbeatmung Noch heute habe ich einen Bekannten mit
353. hkeitsarbeit der Grundausstattung der sich entwickelnden Zentren und der strukturverbessernden Massnahmen offenbar eher schwierig gestaltete spielte die Finanzierung der individuellen technischen Ausstattung offenbar bis zur Umstellung auf die Abrechnung ber diagnosebezogene Fallgruppen DRG 2003 eine nur untergeordnete Rolle Beatmung fand im Rahmen der Krankenhausbehandlung statt und die Abrechnung der neu eingef hrten Methoden erfolgte ber tagesgleiche Pfleges tze Laier Groeneveld 2007 Erst die Maskenverordnung f hrte zur Diskussion mit den Krankenkassen die jedoch abebbte als die Kostentr ger erkannten dass es dank langer Haltbarkeit und zunehmenden Einsatzes industriell gefertigter Masken zu keiner Kostenexplosion kam Die Akzeptanz der hohen Ger te Initialkosten war durch die Einsparung der intensivmedizinischen Therapie und durch eine strenge Indikationsstellung gew hrleistet das kleine Zentrum in Bovenden Lenglern beispielsweise konnte sich in Ermangelung einer Intensivstation kein Versagen der NIV erlauben Laier Groeneveld 2007 Daher stellte die au erklinische Beatmung bis 2000 auch eher eine Rarit t und die Finanzierung daher kein Problem dar Karg 2007 obwohl der Standardpreis f r ein PLV 100 der Firma Lifecare in der Anfangsphase mit 24000 DM dem Anschaffungspreis eines Kleinwagens gleichkam Zubeh r noch nicht einberechnet Hentschel 2007 Ferner bew hrte sich schon damals das Konzept bis zur erfolgreichen Ein
354. hology Consultation Service including Lung Transplantation Respiratory Care Related Links Respiratory Examination Betroffene Selbsthilfe Brandt amp Brandt Morbus Pompe Beatmung bei Morbus Pompe Zentrum f r Selbstbestimmtes Leben Behinderter e V Erlangen Deutsche Gesellschaft f r Muskelkranke e V DGM Schlafmedizin AG f r angewandte Schlafmedizin e V Australian Sleep Association Austrian Sleep Research Foundation Canadian Sleep Society Deutsche Gesellschaft f r Schlafforschung und Schlafmedizin DGSM Deutsche Myasthenie Gesellschaft European Sleep Research Society Nederlands Verniging voor Slaap Waak Onderzoek Schlafapnoe Online Schlafmedizin de Schlafmedizin Sachsen Anhalt e V Schlafmedizinisches Zentrum Regensburg Sleep Home Page Sleep Research Online Sleep Research Society USA Swiss Society of Sleep Research Fort und Weiterbildung Akademie f r Gesundheitsberufe GmbH Weiterbildung Beatmungspflege au erhalb von Intensivstationen Im Unterschied zur Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V die haupts chlich rzte und nicht arztliches Personal vereinigt k nnen 134 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung insbesondere auch Patienten Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung werden Die Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respriatorentw hnung e V umfasst derzeit etwa 280 Mitglieder Windisch 2008c Auf der Mitglieder Versammlung
355. hop die P diatrie und anderen Beispielsweise sicherte die Intensivmedizinerin Dr Eva von Sternberg vom M nchen Schwabinger Krankenhaus die Beatmung akut ateminsuffizienter Patienten f hrte notwendige Tracheotomien durch und bernahm 118 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung hierzu auch Patienten aus der Stiftung Pfennigparade der sie wiederum nach akuter und invasiver Intervention einige Patienten berwies Bockelbrink 2007 Neurologen wie Professor Dieter Pongratz vom Friedrich Baur Institut der Universit t M nchen und Professor Borasio aus M nchen berwiesen zahlreiche Patienten mit zugrundeliegender NME an die Stiftung Pfennigparade und an die Asklepios Fachklinik M nchen Gauting die ihrerseits auch infolge unterschiedlicher Themenschwerpunkte untereinander kooperierten Bockelbrink 2007 Karg 2007 Einen wesentlichen Beitrag leistete dar ber hinaus vor allem ab Anfang der 1990er Jahre der Austausch der engagierten Kollegen im Lenglerner Arbeitskreis aus dem sp ter die Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V mit weiterem Wissensaustausch in Form von Tagungen und den hieraus entstehenden Publikationen hervorging s Kapitel 5 5 1 Auch durch Integration benachbarter Fachdisziplinen An sthesie Schlafmedizin Neurologie P diatrie Kardiologie und Betroffener in die Arbeitsgemeinschaft f r Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V wurde der Wissensaustausch erheblich gef rdert Karg
356. hsischen Landesgesundheitsamt 204 Literaturverzeichnis Nava S Ambrosino N Clini E Prato M Orlando G Vitacca M Brigada P Fracchia C und Rubini F 1998 Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease A randomized controlled trial Ann Intern Med 128 9 S 721 8 Nava S Sturani C Hartl S Magni G Ciontu M Corrado A und Simonds A 2007 End of life decision making in respiratory intermediate care units a European survey Eur Respir J 30 1 S 156 64 Newman J H und Wilkins J K 1988 Fabrication of a customized cuirass for patients with severe thoracic asymmetry Am Rev Respir Dis 137 1 S 202 3 Nielsen E 1946 Uber die Respiratorbehandlung von Ateml hmungen bei der Poliomyelitis Ugeskr Laege S 1341 O Dwyer J 1885 Intubation of the larynx NY Med J 42 S 145 147 Obladen M 2008a History of neonatal resuscitation Part 1 Artificial ventilation Neonatology 94 3 S 144 9 Obladen M 2008b History of Neonatal Resuscitation Part 2 Oxygen and Other Drugs Neonatology 95 1 S 91 96 Obladen M 2008c History of Neonatal Resuscitation Part 3 Endotracheal Intubation Neonatology 95 3 S 198 202 Ottenheijm C A C Heunks L M A und Dekhuijzen P N R 2007 Diaphragm muscle fiber dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease toward a pathophysiolog
357. hsvolle Heimbeatmungen insbesondere bei Kleinkindern realisiert werden Bis auf das erw hnte Atemzugvolumen unterschieden sich die Ger te lediglich in der Bedienung und im Betriebsger usch Wie sah die technische Weiterentwicklung aus Beatmungsger t mit Druckvorgabe wie das Respironics BiPAP S T 20 30 Pierre Medical Onyx und Healthdyne Quantum PSV kamen erst Mitte der 90er Jahre in Deutschland auf den Markt Die Ger te arbeiteten mit einer Turbine und einem Proportionalventil Erstmals kamen Beatmungsger te ohne aktiv gesteuerten Ausatemventil zum Einsatz Diese Technologie setzte sich rasch in der nicht invasiven Beatmung bei Patienten mit akuter und oder chronischer respiratorischer Insuffizienz durch Sp ter folgte noch das BREAS PV 401 403 Dieses Ger t unterschied sich im Wesentlichen darin dass es als einziges Ger t dieser Klasse ein Anhang 20 Original Interviews Balgsystem verwendete Ende der 90er Jahre kamen die ersten Hybrid Beatmungsgerate auf den Markt und verdr ngten somit die klassischen Beatmungsger te mit Volumenvorgabe vollst ndig Diese Ger te k nnen in der Regel alle Beatmungsmodi mit Druck und Volumenvorgabe realisieren Ferner sind sie h ufig mit einem Ein oder Doppelschlauchsystem zu betreiben Welches Beatmungszubeh r wurde verwendet In den 90er Jahre verwendete man auch in der nicht invasiven Heimbeatmung ausschlie lich Silikonschlauchsysteme und wiederverwendbare Ausatemv
358. htige Entscheidung treffen Das Interview fand im Juli 2007 in M nchen statt Andreas Bosch Personalia Andreas Bosch geboren am 15 06 1965 arbeitete bis Mitte 1992 als Technischer Berater f r den Inhalationsger tehersteller PARI in Starnberg Danach wechselte er als Verkaufsleiter Deutschland zum Beatmungsger te Hersteller Lifecare Europe GmbH nach Herrsching Seit der bernahme der Firma Lifecare Europe GmbH durch die Firma Respironics Inc im Jahre 1996 ist er als Bereichsleiter f r die auBerklinische Beatmung t tig zun chst bei Respironics Deutschland GmbH Herrsching und seit 1999 bei Heinen und L wenstein GmbH Bad Ems K nnen Sie sich noch an Ihren ersten Kontakt mit der NIV erinnern Mein erster Kontakt mit der nicht invasiven Beatmung war bereits am zweiten Arbeitstag bei Lifecare Europe GmbH gewesen Nach einer ersten Produktschulung lieferte ich gleich ein Lifecare PLV 100 Beatmungsger t mit Zubeh r in die damalige LVA Klinik nach Gauting auf die Station von Frau Dr Karg aus Der beatmete Patient war bereits mit einer individuellen Maske durch die Klinik versorgt und auf das Heimbeatmungsger t eingestellt Ich fuhr den Patienten mit seinem Ger t nach Hause und wies ihn in die Bedienung und Handhabung entsprechend ein ber all die Jahre habe ich den Kontakt zum Patienten aufrecht gehalten und freue mich immer sehr wenn ich ihn zum Beispiel in der Klinik treffe Der Patient lebt nunmehr seit ber 15 Jahren mit der n
359. htigt Dieser war als eine Kammer konstruiert die einen Teil des Brustkorbs an seiner vorderen Oberfl che beinhaltete Meyer 1990 Tankventilatoren hingegen beinhalteten einen beweglichen Zwischenboden der einen fortw hrenden Druckwechsel und damit gleich einem k nstlichen Zwerchfell die Bel ftung der Lunge bewirkte Bahns 2008 Philip Drinker wirkte als Lehrer f r Ingenieurwesen an der Harvard School of Public Health Seinen Antrieb zur Entwicklung eines Tankrespirators begr ndete er sp ter mit seinen Beobachtungen dass ein Teil lebensbedrohlich ateminsuffizienter Poliomyelitispatienten im Krankheitsverlauf eine vollstandige Erholung aufwies Er wollte Patienten mit nur vor bergehender Atemlahmung die Gelegenheit geben normale Atmung durch k nstliche Respiration f r mehrere Stunden oder sogar Tage aufrechtzuerhalten Drinker et al 1986a Im Labor seines Bruders Cecil Drinker dem an der Harvard University School of Public Health lehrenden Physiologen wurde er Zeuge atemphysiologischer Experimente an Katzen Aus einer Plethysmographiekammer ragte der mit einer Halsmanschette abgedichtete Kopf einer Katze deren Spontanatmung im Kammerinneren _ registrierbare Druckschwankungen bewirkte Philip Drinker erkannte die Umkehrbarkeit des Experiment Durch Druckschwankungen in der Kammer konnten bei einer curare muskelrelaxierten Katze Atembewegungen induziert und das Versuchstier mehrere Stunden am Leben erhalten werden Unverztglich ko
360. i ALS auszudehnen weil die Kosten der Versorgung privat getragen werden m ssen Dies ist heute nicht mehr der Fall Eine nochmalige Entwicklung ist eingetreten durch den MDK der in Baden W rttemberg 2006 und 2007 zu Konferenzen auf einem Arbeitskreis Heimbeatmung aufgerufen hat in dem Empfehlungen der Patientenversorgung und der technischen Versorgung zusammengetragen wurden Mithin liegen jetzt Informationen der Entscheidungstr ger bei den Kostentr gern vor die in einem Konsens von seiten des MDK paraffiert wurden Daraus entwickelte sich ein berleitbogen f r die schwerst hilfsabh ngigen Patienten insbesondere also Tracheostomiepatienten der in Baden W rttemberg gefordert wird und problemlos ausgef llt wird und die Entscheidungswege verk rzt und mittlerweile auch ber die Landesgrenzen hinweg Verwendung findet Der Bekanntheitsgrad der nichtinvasiven Beatmung ist nat rlich auch durch die Effekte auf Intensivstationen der nichtinvasiven Beatmung beziehungsweise auch die M glichkeit der Verlegung von nicht entw hnbaren Patienten in andere spezialisierte Einrichtungen gef rdert worden Mit der Verf gbarkeit von Ger ten mit hohem Flusspotential und einem hochsensitiven Trigger also der M glichkeiten tats chlich im assistiertem Modus zu beatmen wurden die M glichkeiten der intensivmedizinischen Akut Therapie deutlich verbessert ebenso wie durch die bereits genannten Mund Nasen Masken Ganzgesichtsmasken und Helm spielen
361. i Patienten beschrieben die sich sowohl f r die Anwendung von nichtinvasiven Einatmungs als auch Ausatmungshilfen eignen Weiterentwicklung der Apparatetechnik zur berdruckventilation Die Nachfrage nach modernen Respiratoren wurde mit einer regen Entwicklung und Weiterentwicklung beantwortet Nachdem 1953 mit dem Poliomat der Firma Dr ger die Klinikversion des Pulmotors eingef hrt worden war kamen 1955 von derselben Firma der Spiromat Bahns 2008 und ab 1959 Dr ger 2009 der ebenfalls druckgesteuerte Assistor auf den Markt der die M glichkeit bot Spontanatmung zu assistieren Der Spiromat 661 verf gte als erster Ventilator ber ein integriertes Druckwarnsystem bei Diskonnektion und erf llte die Anspr che einer zeitgesteuerten volumenkonstanten Beatmung Die n chste Ger tegeneration zur Langzeitbeatmung waren die 1977 eingef hrten Universal Ventilatoren UV 1 und UV 2 Sie bernahmen vom Spiromaten die konventionelle Balgbeatmung bei der das Atemgas aus einem Balg des Beatmungsger tes in die Lunge gedr ckt wird Steuerung und berwachung erfolgten bei diesen Ger ten jedoch bereits elektronisch Bahns 2008 ber die ersten elektromagnetischen Ventile verf gte der 1982 eingef hrte Elektronik Ventilator EV A Mit elektromagnetisch betriebenen Ventilen konnten Atemgasfluss und Beatmungsdruck exakt und schnell gesteuert werden Der Einsatz von Mikrorechnern erm glichte fortan bislang undenkbare Beatmungsm
362. ical concept Am J Respir Crit Care Med 175 12 S 1233 40 Ottenheijm C A C Heunks L M A und Dekhuijzen R P N 2008 Diaphragm adaptations in patients with COPD Respir Res 9 S 12 Ottenheijm C A C Heunks L M A Sieck G C Zhan W Jansen S M Degens H de Boo T und Dekhuijzen P N R 2005 Diaphragm dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 172 2 S 200 5 Paditz E 1997 Nasale Maskenbeatmung im Kindes und Erwachsenenalter Springer Verlag Berlin Heidelberg S 1 159 Paul R 1935 The Bragg Paul Pulsator Proceedings of the Royal Society of Medicine 28 S 436 Petermann H 2008 Vortrag auf dem DAC Uber oder Unterdruck das ist hier die Frage Zur Kontroverse der Beatmungsstrategie von Franz Kuhn und Ferdinand Sauerbruch Peterson P 1936 Der Pulsatorg rtel eine tragbare selbstt tige Vorrichtung zur 205 Literaturverzeichnis k nstlichen Atmung mit Sauerstoff Kohlens ureadministration Acta _ Medica Scandinavica Suppl 78 S 880 Pinkerton H H 1957 The use of an inflatable cuirass in endoscopy Br J Anaesth 29 9 S 421 4 Plum F und Wheddon D 1951 The rapid rocking bed in poliomyelitis with respiratory paralysis N Engl J Med 245 7 S 135 238 Rager H B S B Dumpelmann A Matusek G und Kohler D 1994 Die Grafschafter Nasen Mund Maske eine weitgehende Modifikation der M nchener Maske Med
363. ichen Entwicklung verwendet e Deutschsprachige und internationale Publikationen s Kapitel 4 1 e Experteninterviews s Anhang e Homepages der Fachgesellschaften s Tabelle 3 4 6 Technische Entwicklung Folgendes Material wurde hinsichtlich der technischen Entwicklung ausgewertet e Deutschsprachige und internationale Publikationen s Kapitel 4 1 e Experteninterviews s Anhang e Katalog zur historischen Ausstellung von Beatmungsger ten anl sslich der 16 Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respirator entw hnung e V in Gemeinschaft mit dem 3 Beatmungssymposium der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie und Heimbeatmung e V 2008 in Freiburg R ckblick auf 100 Jahre maschinelle Beatmung Herausgeber Bodo Hentschel Herrsching Christina Stuke und Prof Dr Wolfam Windisch Freiburg 21 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 5 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 5 1 Geschichte der Beatmungsmedizin 5 1 1 Meilensteine Zeittafel Die Bibel Altes Testament Zweites Buch der K nige 4 34 35 Erstbeschreibung einer berdruckbeatmung Mund zu Mund Beatmung Um 1530 Schweizer Alchimist und Mediziner Paracelsus Theorie der mechanischen Atemunterst tzung Padua Andreas Vesalius Rhythmisches Aufblasen von Tierlungen 1667 Robert Hook Wiederholung der Experimente von Vesalius 1773 Alexander Johnston Blasebalg mit Holzzwischenst ck zur Beatmung Asphyktischer durch die Nase Das er
364. icht invasiven Heimbeatmung und hat in dieser Zeit alle Entwicklungen in der Ger te und Maskentechnologie miterlebt Wie sah Ihre damalige Vertriebsstruktur f r Heimbeatmungsger te in Deutschland aus Die Vertriebsstruktur der Firma Lifecare Europe GmbH entstanden aus der bernahme der Firma Thoma Medizintechnik M nchen war eine reine Fachh ndlerstruktur Bis auf die Region S dbayern welche direkt durch das Anhang 18 Original Interviews Verkaufsb ro Deutschland betreut wurde belieferte Lifecare Europe GmbH nur ausgew hlte autorisierte Fachh ndler Dazu z hlten damals zum Beispiel die Firmen Reha Team Leer B rgel Medizintechnik Limburg Lahn VTG Medizintechnik Neckartenzlingen Werner Medizintechnik K ln und Leipzig sowie H fner Medizintechnik H chstadt Aisch Mit dieser schlanken Fachh ndlerstruktur deckte Lifecare das gesamte Bundesgebiet mit seinen Beatmungsger ten und den dazugeh rigen Dienstleistungen ab Wie gross war der Markt f r Heimbeatmungsger t Anfang der 90er Jahre in Deutschland Die Fachh ndler und der Direktvertrieb von Lifecare Europe GmbH zusammen verkauften zum Beispiel im Jahr 1993 cirka 250 Heimbeatmungsger te vom Typ Lifecare PLV 100 Der Gesamtmarkt von Heimbeatmungsger ten dieser Klasse wurde damals auf 400 Ger te pro Jahr gesch tzt Ein Grossteil dieser Ger te wurde bereits f r die nicht invasive Heimbeatmung verwendet In den 90er Jahren wuchs der Markt f r die
365. iedlich So meinen wir dass ein COPD Patient prim r vor dem Hintergrund dieser Grunderkrankung behandelt werden muss auch wenn er beatmungspflichtig wird dass man einen solchen Patienten also anders behandeln und anders beatmen muss als einen Herzinsuffizienten oder einen Niereninsuffizienten W hrend es sich in der Intensivmedizin so darstellt dass man einen beatmungspflichtigen Patienten nach Intensivstandards behandelt v llig unabh ngig von der Grunderkrankung So wird hier jeder Patient bei Hypotonie mit Volumen und Katecholaminen behandelt jeder Patient mit Sepsis wird standardisiert behandelt jeder Patient mit ARDS wird v llig unabh ngig von der Grunderkrankung behandelt Ich meine immer noch dass es sowohl pneumologisch als auch kardiologisch oder neurologisch geleitete Intensivstationen geben muss Im Bereich der Pflege ist als neues Berufsbild das des Atmungstherapeuten hinzugetreten Es gibt zunehmend mehr Atmungstherapeuten f r die wir aber praktisch noch keine offiziellen Jobs f r diese neue Berufsgruppe haben Zudem fehlt diesen noch immer die offizielle Anerkennung ihrer Berufsbezeichnung In der Ausbildung der Studenten ist die Pneumologie kaum vertreten Wir versuchen den Studenten die Grundlagen der nichtinvasiven Beatmungsmedizin zu vermitteln Aber insgesamt sind diese in den Vorlesungen noch nicht ausreichend erfasst Leitlinien und Qualit tsmanagement Die Erstellung von Leitlinien im Rahmen der Arbeitsg
366. ielten kamen andere Zentren auch weitestgehend ohne diese Invasivit t auf Mortalit tszahlen von nur 2 indem sie intensivierte Atem und Physiotherapie anwendeten und der Sekretmobilisation unter Zuhilfenahme von hierzu entwickelten Ger ten eine weitaus h here Aufmerksamkeit widmeten Die Schlussfolgerung dieser Beobachtung f hrte zu der Annahme dass die hohe Todesrate nicht als ein 89 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Versagen der Unterdruck Respirator Therapie sondern als Ausdruck der Bulb rbeteiligung und hohen Sekret Aspirationsgefahr zu werten sei Bach 1996 Barach et al 1953 Infolge dessen entbrannte eine lange Debatte zur Eskalation der Invasivit t respiratorischer Hilfestellungen so dass 1955 bei der dritten internationalen Poliomyelitis Konferenz die Indikation zur Tracheostomie als eine Kombination aus Ateminsuffizienz Schluck und Bewusstseinsst rungen oder Herz Kreislauf St rungen definiert wurde Bach 1996 Das Symposium erkannte die Gefahren des undifferenzierten Einsatzes der Tracheostomie und verwies daher insbesondere auf den hierunter insuffizienten Hustenstoss hin J A Forbes best tigte 1958 durch eine Auswertung von sechs zum Streitthema durchgef hrten Studien dass die Mortalit tsraten bei Anwendung der Unterdruck Beatmung niedriger waren als mit der berdruck Beatmung ber ein Tracheostoma Er begr ndete diese Ergebnisse mit dem undifferenzierten Einsatz der Tracheostomie die infolge u
367. ielzahl von unterschiedlichen Indikationsgruppen deutlich verbessert Windisch 2008b Dabei kommt es zu einer Abnahme von Symptomen zu einer Zunahme der k rperlichen Leistungsf higkeit zu einer Verbesserung der subjektiven Schlafqualitat zu einer Verbesserung des psychischen Befindens und zu einer Verbesserung der sozialen Integrit t 17 Methodik 4 Methodik 4 1 Geschichte der Beatmungsmedizin Eine umfangreiche Literaturrecherche wurde durchgef hrt Neben der klassischen Bibliographierecherche kamen hierf r moderne Medien in Form einer Internet Recherche mithilfe der Datenbank Pubmed und der Suchmaschine Google zum Einsatz Das Vorgehen hierbei umfasste zum einen eine Recherche anhand festgelegter Suchbegriffe wie beispielsweise Nichtinvasive Beatmung noninvasive ventilation NIV H usliche Beatmung home mechanical ventilation HMV Intermittierende Selbst Beatmung intermittent self breathing ISB Eiserne Lunge Iron lung EL IL K rass Cuirass Beatmungswesten Wrap devices Zus tzlich wurde die Funktion related articles benutzt Weiterhin erfolgte eine Sichtung der Literaturverzeichnisse recherchierter Studien So fand sich eine Vielzahl an bersichtsartikeln zur Historie der Beatmungsmedizin Kongressb nden wissenschaftliche Originalarbeiten und Querverweisen Weiterhin wurden Buchartikel ber cksichtigt Ausserdem wurde der aus Irland stammende und in den USA wirkende Professor Martin Tobin nach seine
368. iese haben den Nachteil des Ventilger uschs im Beatmungsger t Der Trend geht sicher dahin dass man nichtinvasiv mittels Turbine beatmet um so von der zentralen Gasversorgung unabh ngig zu sein Beatmungsger te und das ganze Zubeh r haben sich also wesentlich verbessert sind sowohl f r den Patienten als auch f r den homecare provider angenehmer geworden haben eine l ngere Haltbarkeit und weisen eine h here Patientenakzeptanz auf Fr her verwendeten wir Silikon Schl uche die zwar unheimlich robust waren so dass man folgenlos mit dem Rollstuhl dar ber fahren konnte aber auch f rchterlich schwer Wenn man die hat h ngen lassen dann hat s dem Patienten die Trachealkan le rausgezogen Heute verwendet man Polyvenylschlauchsysteme Der Nachteil gegen ber Silikon besteht darin dass man sie nicht autoklavieren kann Man k nnte sie notfalls auskochen wirft sie aber nach 14 Tagen bis 4 Wochen weg Es gibt auch Patienten die dieses Einwegmaterial 6 Monate verwenden Die heutigen Trachealkan len bestehen anders als die fr heren Silberkan len aus Kunststoff und weisen einen h heren Tragekomfort auf als die alten Stahlkan len Herausforderungen Finanzierung Gesellschaft Politik Ethik Die Preise sind extrem gesunken Wir verkauften das PLV 100 in der Anfangsphase zu einem Preis eines Kleinwagens 24000 DM waren der normale Standardpreis nur f r das Beatmungsger t Zubeh r noch nicht mit einberechnet Die Krankenkassen
369. ieses vertiefen wollen oder sich bislang mit anderen Krankheiten besch ftigt haben noch nicht im Thema sind und da reinkommen wollen Auf der europ ischen Ebene gibt es eine Fortbildungsschule ERS School in der ich Mitglied bin Zu allen Themen gibt es Fortbildungsveranstaltungen Wir haben uns dazu entschlossen einen dreit gigen Postgraduiertenkurs zu nichtinvasiver Beatmung f r 60 Leute aus der ganzen Welt anzubieten Auch wenn der von der europ ischen Gesellschaft ausgerichtet ist und in Europa stattfindet trifft man da Leute aus Argentinien China Afrika und Osteuropa Also der Punkt hat berall einen grossen Stellenwert Und wir bieten hier in Hannover beispielsweise auch im n chsten Fr hjahr regelm ssig Sachen f r den lokalen Bereich an Wobei mir auch wichtig ist dass man damit nicht nur Fachpersonal anspricht sondern auch Selbsthilfegruppen und Betroffene lokal bindet Das ist ja etwas was bei der AG politisch sehr hoch aufgeh ngt wird sich aber unter m Strich nicht entsprechend wiederfindet Wir haben im letzten Sommer hier im Expo Gel nde eine Veranstaltung f r drei verschiedene Gruppen Betroffener gemacht Kinder Erwachsene und deren Angeh rige Ich denke das sind Sachen wo sich die Interessen der Firmen aber auch des jeweiligen Zentrums mit denen der Betroffenen treffen Ich bin jetzt von mehreren Leuten auf eine Wiederholung angesprochen worden Entwicklungen der Kongresse in Hinblick auf die NIV A
370. iftung Pfennigparade in M nchen fand in Klaus Thoma den technischen Experten und Ger telieferanten dessen Kreativit t Sonderanfertigungen f r jeden behindertengerechten Bedarf erm glichte Bis zum Inkrafttreten des MPG baute er unter anderem Fernalarme und kombinierte Batterieumschalter mit dem Rollstuh Bockelbrink 2007 Thoma 2007 In Bovenden Lenglern erm glichte eine besondere Konstellation die Entwicklung zum Fachzentrum Vorausgegangen waren die elementare Entwicklungsarbeit zum Thema Atemmuskulatur und die hierdurch erlangte Professur Cri es an der Uni G ttingen Als Lehrbeauftragter der Uni G ttingen wechselte Criee nach Bovenden Lenglern in die Funktion des Leitenden Oberarztes als steigende Studentenzahlen eine Ausbildungsstellenerweiterung erforderlich machten Seine eigene Stelle und die eines Assistenzarztes wurden hierf r durch die Uni G ttingen finanziert Diese 111 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Assistenzarztstelle besetzte er mit dem habilitationswilligen Laier Groeneveld Forschung und hohe Fallzahl waren so parallel zueinander einander erg nzend m glich Weiterhin bildete die spezielle Beatmungs Schlafmedizin Station in Bovenden Lenglern den geeigneten Rahmen den es auf einer universit ren meist interdisziplin ren Intensivstation aufgrund widerspr chlicher Therapieans tze und Zielrichtungen nicht gab Mehrere Begeisterte der Pflege und rzteschaft in Bovenden Lenglern verfolgten diesel
371. igparade wurde gegr ndet um den Polio berlebenden die seit den gro en Polioepidemien in verschiedenen deutschen Krankenh usern lagen eine Perspektive au erhalb der Klinik zu geben Diese Menschen wurden zun chst vom Pfennigparade e V in den Krankenh usern betreut erhielten Besuche Beatmungsger te und Schulunterricht Aus dieser Vereinsarbeit ging dann die Stiftung Pfennigparade hervor die inzwischen zu einem der gr ten deutschen Rehabilitationszentren geworden ist Sicher auch deshalb weil der Bedarf bestand gescheite k rperbehinderte Kinder einer ad quaten Schulausbildung zuzuf hren oder Erwachsenen die Aus bung eines Berufes zu erm glichen Zun chst wurden also beatmete Polio berlebende in der Pfennigparade aufgenommen Sie lebten damals nicht nur in der Beatmungsgruppe unter pflegerischer Leitung von der Ihnen Herr Hones noch einiges erz hlen wird sondern auch in ihren eigenen Wohnungen Sie kamen auch nicht nur aus M nchen dem Schwabinger Krankenhaus und dem Friedrich Baur Institut sondern aus ganz Deutschland da Anhang 5 Original Interviews die Pfennigparade ber Jahrzehnte hinweg die einzige M glichkeit f r beatmete Menschen bot au erhalb eines Krankenhauses zu leben In der Stiftung Pfennigparade wurden diese beatmungspflichtigen Menschen von Pflegekr ften P dagogen und Laienhelfern wie z B ZDLs betreut Ab 1975 wohnten in der Pfennigparade zus tzlich zu den Polio berleben
372. ilation innerhalb von 20 Jahren von einzelnen Anwendungen zu einem eigenen andere Fachbereiche vernetzenden Feld in der Medizin Deutschlands entwickelt 192 Literaturverzeichnis 7 Literaturverzeichnis Adamson J P Lewis L und Stein J D 1959 Application of abdominal pressure for artificial respiration J Am Med Assoc 169 14 S 1613 7 Alba A Khan A und Lee M 1984 Mouth IPPV for sleep Rehabilitation Gazette 24 S 47 49 An sthesiologische Klinik des Universit tsklinikums Nurnberg Erlangen Homepage http www anaesthesie uk erlangen de e22 e84 index_ger html letzter Zugriff am 07 02 2009 Antonelli M Conti G Esquinas A Montini L Maggiore S M Bello G Rocco M Maviglia R Pennisi M A Gonzalez Diaz G und Meduri G U 2007 A multiple center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first line intervention for acute respiratory distress syndrome Crit Care Med 35 1 S 18 25 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e V Homepage hittp leitlinien net letzter Zugriff am 07 02 2009 Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V Homepage http www heimbeatmung de letzter Zugriff am 07 02 2009 Aschenbrenner R D nhardt A und Foth K 1953 K nstliche Dauerbeatmung in der Eiseren Lunge Erfahrungsbericht ber 105 atemgel hmte Poliomyelitis Patienten der Jahre 1947 bis 1952 M nch M
373. in Kennengelernt habe ich diese Kollegen bei unserer Veranstaltung in G ttingen Wir haben in der Folge dann alle vier Jahre diesen Lyoner Kongress zusammen Anhang 2195 Original Interviews gemacht Und dann war es in Deutschland so dass Matthias Wiebel Bernd Sch nhofer und Ortrud Karg nacheinander in Lenglern waren wo ich sie auch kennenlernte wer jetzt allerdings der erste war weiss ich heute nicht mehr Und die haben dann immer in Heidelberg in Schmallenberg und in Gauting Veranstaltungen gemacht auf denen Herr Cri e und ich Vortr ge zur Initiierung hielten Sp ter kam noch Tobias Welte in Magdeburg dazu bei dem wir auch bei einer Initiierungsveranstaltung waren seine Ober rztin die Frau Achzehn war bei uns gewesen um die Technik zu erlernen Und dann waren in Lenglern praktisch jede Woche ein oder zwei Leute zur Hospitation Weitere Kontakte bestanden Uber die Arbeitsgruppen die Schmallenberger Arbeitsgruppe Heidelberg Gauting Magdeburg Heckeshorn Weiterhin waren auch Kinder rzte da So war am Anfang Herr von Moers da dann Herr Mellies aus der Ruhrlandklinik in Essen Die erste Publikation berhaupt war in Amsterdam von Herrn Rideau Dann gab es im American Review eine Publikation vom Schlafmediziner Sullivan aus Sydney Der berichtete ber eine geringe Anzahl von etwa drei oder vier Patienten die vor dem Hintergrund einer Hypoventilation im Schlaf mit einer Maske versorgt worden waren Die Ver ffentlichung di
374. in Richtung des nat rlichen Verlaufes der Naseneing nge L cher gebohrt armierte Trachealtuben eingesetzt und mit einem Ypsilonst ck verbunden ber die Maske wird eine thermolabile Kunststoffplatte modelliert an der die dehnbaren Halteb nder befestigt sind Diese Atemmaske ist in 20 Minuten einsetzbar und damit bei akut ateminsuffizienten Patienten verwendbar Sie garantiert eine gute Dichtigkeit ohne Druckstellen an den empfindlichen Nasenpartien auch bei 24st ndigem kontinuierlichen Gebrauch Ihre Haltbarkeit betr gt 3 bis 4 Monate Zur Langzeitbeatmung ber mehr als einen Monat haben wir eine unabh ngig vom Patienten herstellbare l nger haltbare Nasenmaske entwickelt Hierzu werden Gipsbinden auf die Nase aufgelegt und anmodelliert Innerhalb von 3 Minuten entsteht so ein individueller Abdruck der Nase und der angrenzenden Partien Der Gipsabdruck ist best ndig und nicht deformierbar und eignet sich zum Versand ins Labor Dort wird von dem Abdruck ein Positiv hergestellt von dem nun jederzeit und unabh ngig vom Patienten individuell Nasenmasken realisiert werden k nnen Die weitere Fertigung geschieht im Labor so dass sich der Aufwand am Patienten deutlich reduziert Der Techniker polstert zun chst die besonders empfindliche Stelle ab und fertigt im modernen Tiefziehverfahren da es am Patienten nicht angewendet werden kann eine Nasenmaske mit weichem Kern und harter Schale Auch hier sind 164 Entwicklung der nicht invasiven Be
375. in den 1980er Jahren wider Dies k nnte ansatzweise erkl ren warum in Deutschland die bereits vereinzelt durchgef hrte Tracheostoma Heimbeatmung nicht thematisiert wurde und warum sich zu diesem Zeitpunkt kein so grosses Kollektiv Heimbeatmeter wie in Frankreich fand Erst Mitte der 1990er Jahre wurde das Thema Ethik auf Kongressen und in Symposien sowie eigens gegr ndeten Task Forces fokussiert Sch nhofer 2007 Nava et al 2007 Auf den Kongressen der AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung wurden ethische Aspekte seit 1995 zun chst in Einzelbeitr gen ber cksichtigt siehe Anhang und Kapitel 5 3 2 Seit 2001 entstanden hierzu Symposien In den letzten Jahren widmete man dem Thema den Samstagvormittag Sch nhofer 2007 Diskutiert wurden insbesondere folgende Spannungsfelder Die au erkliniische Beatmung vor dem Hintergrund des Patientenwillens Eventuelles Ausdehnen des Leidensweges berwiegen von Linderung und Lebensqalitat und berbr cken einer Krise sowie Absehbarkeit eines nachfolgend besseren Levels Sch nhofer 2007 Auf der einen Seite standen die in zahlreichen Studien nachweisbaren positiven Aspekte wie beispielsweise ber 60 Prozent Entw hnung und die neue Lebensqualit t f r entlassbare Intensivpatienten Auf der anderen Seite erkannte man die kritische Kehrseite der Medaille Sch nhofer 2007 Mit dem Gesamtkonzept Beatmungs Entw hnung Fr h Rehabilitations Beatmungsabteilungen auBerklinische und ambulan
376. in die Maschinen einbauen muss Es w re also schon ganz gut wenn man die Patienten wieder mehr mit einbindet Aber bei dem letzten Kongress in L denscheidt hatte ich auch den Eindruck dass zunehmend die Industrie ausgegliedert wird Neben Vorstand und Wissenschaft war das andere gar nicht mehr so relevant Anhang 50 Original Interviews Fr her war die Aufgliederung so dass auch die Industrie die M glichkeit fand ein zwei Fachvortr ge zu halten die eigentlich auch alle angesprochen haben Ein Kernproblem ist nat rlich aktuell das joint venture mit den Pneumologen und der Zeitfaktor Rolle und Entwicklung der Fachgesellschaften und Interessensverb nde Da hat sich im Heimbeatmungssektor wenig getan Es gibt einen Interessensverband f r die Industrie der sich aus meinen Augen zu einseitig entwickelt hat so dass ich dort jetzt ausgetreten bin Man hat vers umt wichtige Punkte in der Normierung der Beatmungsger te auf Europaebene durchzusetzen Publikationen Hauptpublizierende verwendete Fachzeitschriften rachzeitschriften f r die Medizin gibt es haupts chlich f r die Medizintechnik Hier wird publiziert welche Normen es gibt und wie sich der Markt entwickelt Neben dem MTD ist das Medizin Produkte Journal eine wichtige Zeitschrift die viele juristische Aspekte mit aufgreift Dabei gibt es das MTD schon sehr viel l nger als das Medizin Produkte Journal das etwa Anfang der Neunziger Jahre erstmals ers
377. in etwas ver nderter Form seitdem ebenfalls j hrlich speziell f r diese Gruppe an Als n chstes konzentrierten wir uns auf Fortbildungen Beatmungstherapie f r Physiotherapeuten Ja und aus diesem Konzept der Heimbeatmungskurse mit einem Ausbildungsvolumen von 250 Stunden sammelte ich meine Erfahrungen Irgendwann kam mir der Gedanke dass wir f r die gesamte Pneumologie qualifiziertes Personal br uchten das uns das gesamte Management respiratory care macht Also nicht nur Beatmung sondern auch alles andere vom Anhang 64 Original Interviews Sauerstoff ber COPD Schulung bis hin zur Raucherentw hnung was alles so anf llt Ich fand in Professor Bonnet aus Bad Berka einen Mitstreiter da er aus Amerika die respiratory therapists kannte und mit diesen gute Erfahrungen gesammelt hatte Ich stellte meine berlegungen damals als Vortrag dar und er holte von seiner alten Uni in Californien einen Professor der dort f r die Ausbildung der Atmungstherapeuten zust ndig ist Mit ihm setzten wir uns zusammen und besprachen das Und dann haben wir gesagt Das machen wir jetzt Lacht Professor Bonnet sagte erst vor kurzem er habe die Notwendigkeit gesehen aber eigentlich die Arbeit gescheut Wir starteten den ersten deutschen Kurs Weiterbildung zum Atmungstherapeuten respiratory therapist den wir dieses Jahr erfolgreich abschliessen konnten Die Atmungstherapeuten definieren ihre Arbeit je nach klinikinterne
378. inal Interviews technische Entwicklung der Ger te kann man im Augenblick berhaupt nicht absehen da viele sogenannte features implementiert sind die tendentiell nicht gebraucht werden so zum Beispiel der Alarm der bei der Hustenassistenz nicht abgeschaltet werden kann Sicherlich sollte ein kleiner Teil der Arbeit sich mit der Eisernen Lunge und der tats chlichen Versorgung dieser Patienten besch ftigen es gibt da sch ne Publikationen die da unterst tzen dass man versteht was da eigentlich wie gemacht worden ist Die eiserne Lunge ist noch im Einsatz in der Akutmedizin in Italien in Perugia wo man sich das angucken sollte Es gibt nat rlich interessante Aspekte im intrathorakalen Druckshift der nun genau andersrum gegen ber der berdruckbeatmung sich verh lt Es gibt interessante kleine Aspekte der Beatmung So hatten wir einmal einen Patienten der durch Thoraxkompression ber sechs Monate durch die gesamte Nachbarschaft beatmet wurde Unser Versuch ihm air stacking beizubringen ergab eine Aspiration und damit verliess die Familie wieder die Klinik und hat die Thoraxkompression weitergef hrt Wir haben mit dem Pneumobelt keine wesentlichen Erfahrungen gesammelt F r uns stehen als Ziele eben das Beherrschen der Mundst ckbeatmung und des Sekretmanagements mit manueller und apparativ mechanischer Hustenassistenz deutlich im Vordergrund zum anderen aber auch die Frage wie behandle ich einen COPD Patienten Hier
379. inbusse m glich ist Nach Paragraph 63 Absatz 3c des SGB V k nnen seit 2008 erstmals mithilfe des Plegeweiterentwicklungsgesetzes Modellvorhaben eine bertragung rztlicher T tigkeiten im Sinne einer Substitution auf nicht rztliches Personal gesetzlich erm glichen Hierdurch entbrannte eine heftige Diskussion um die Delegation beim Arzt verbleibende Verantwortung bzw Substitution bertragung der Verantwortung auf andere Berufsgruppen Die Bundes rztekammer und die Kassen rztliche Bundesvereinigung haben sich nachdr cklich gegen die Substitution rztlicher Leistungen ausgesprochen und stattdessen ein Modellvorhaben im Sinne erweiterter Delegationsm glichkeiten empfohlen das auf dem 111 Deutschen rztetag ebenfalls beschlossen und von der AWMF best rkt wurde Zur Grenzziehung zwischen Vorbehaltst tigkeiten von rzten und delegierbaren T tigkeiten k nnen die medizinischen Fachgesellschaften Orientierungshilfe geben So hat die DGP auf eine Anfrage der B K unter anderem die oben genannten Aufgaben der RT als delegierbar definiert Karg et al 2008b 5 5 Wissenschaftliche Entwicklung 5 5 1 Kongresse Bereits vor den offiziellen Kongressen der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V fanden wissenschaftliche Tagungen mit dem Schwerpunkt Beatumung statt Neben den Treffen des Arbeitskreises zur h uslichen Beatmung in Bovenden Lenglern die in der Gr ndung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und
380. inen Anruf von seinem Laienpfleger mit der Nachricht dem Patienten ginge es sehr schlecht und er lage nun im Krankenhaus Dar ber hinaus sei der Vater der jahrelang keinen Kontakt zu seinem Sohn hatte jetzt wieder aufgetaucht Ich telefonierte sogleich mit der behandelnden Kollegin um ihr mitzuteilen dass ich den Patienten fr her behandelt und bereits mit ihm ber einen Luftr hrenschnitt gesprochen h tte Er hatte damals ganz eindeutig gesagt dass er mit einer Tracheostomie einverstanden sei wenn er sie zum Weiterleben br uchte Da sagte sie Wissen Sie der ist so alt wie ich er ist 27 ich bin 26 Ich m chte so nicht leben So ein Leben ist doch nicht lebenswert Au erdem war der Vater da und hat gesagt lassen Sie ihn sterben Ich war entsetzt Aber h ren Sie der Vater hatte doch gar keinen Kontakt zu seinem Sohn Der hat ihn abgeschoben Das hat die rztin nicht interessiert Und dann ist er halt gestorben ich konnte da nichts machen Die Einstellung der rzte war dass ein behinderter Mensch kein lebenswertes Leben hat Ihre Meinung lautete Der Kr ppel im Rollstuhl der will doch gar nicht mehr Es ist berhaupt nicht gefragt worden Willst Du leben Entscheidungshilfen und m gliche Alternativen sind nicht angeboten worden Manchmal habe ich auch heute noch das Gef hl die Einstellung sp testens wenn ein Luftr hrenschnitt n tig wird sei s aus mit der Selbstbestimmung best nde noch immer
381. inen Stillstand Wirklich neuartige Modelle entstanden erst nach 1940 Weiterhin unterlagen s mtliche Apparate die an Behinderten zum Einsatz kamen in den USA einer strengen Pr fung des Council of Physical Medicine das zudem 1947 eine Anforderungsliste an alle zuk nftigen amerikanischen K rass herausgab The Council on Physical Medicine 1947 1949 wurde der tragbare Chestrespirator von Fabricators Inc Boston eingef hrt The Council on Physical Medicine 1949a Er stellte den vermutlich ersten thorako abdominellen K rass dar der die K rpervorderseite vom Schl ssel bis zum Schambein bedeckte Woollam 1976b Die ersten massenproduzierten Chest Shells kamen erst 1949 mit dem Monaghan Portable Respirator der Monaghan Company Inc Denver The Council on Physical Medicine 1949b und 1950 mit dem Fairchild Huxley Chest Respirator der Fairchild Camera and Instrument Corporation New York The Council on Physical Medicine 1950 auf den Markt Der Fairchild Huxley Chest Respirator war in drei verschiedenen Gr ssen und jeweils zwei verschiedenen Ausf hrungen thorakal thorako abdominell erh ltlich Er war bereits mit einem Alarmsystem ausgestattet das Stromausfall oder gr ssere Leckagen anzeigte The Council on Physical Medicine 1950 Der Monaghan Portable Respirator wurde vom bekannten deutschen Beatmungsmediziner D nhardt bevorzugt angewendet da die Gummi Plastikmasse zusammen mit der doppelwandigen Abdichtung offen
382. insatz Eine ad quate Verg tung dieses freiwilligen Personals dessen Studium sich infolge der aussergew hnlichen Nebent tigkeit verl ngerte wurde mit dem Hinweis gerechtfertigt dass Tankrespiratoren neuesten amerikanischen Designs ebenfalls sehr kostspielig seien Lassen 1953 Abbildung 20 zeigt eine manuelle Beutelbeatmung wie sie in den 1990er Jahren von einem tracheotomierten Patienten Dr Matthias Wiebels in der Thoraxklinik in Heidelberg selbst durchgef hrt wurde 86 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel Die Mortalit tsrate der Ventilator unterst tzten Patienten sank nach Berichten Lassens von 80 auf 41 bezogen auf die gesamte Poliomyelitispopulation mit akuten L hmungserscheinungen 7 Dieser berraschende Erfolg auch bei Patienten mit zentralen Ateml hmungen die bislang einen qualvollen Tod starben 87 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung war offensichtlich der aggressiveren Anwendung der Tracheostomie insbesondere jener Patienten die eine schwere Bulb rbeteiligung aufwiesen zu verdanken 1952 war das Jahr in dem auch in den USA die gr sste Polio Epidemie 57 628 F lle grassierte und in der in Deutschland 9 700 poliobedingte Gel hmte und 745 Tote zu verzeichnen waren Nationale Kommission f r die Polioeradikation in der Bundesrepublik Deutschland 2008 w hrend jedoch nur drei klinische Einrichtungen mit EL ausgestattet waren W
383. insatz der NPPV zur Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz per Nasenmaske in Deutschland Italien G U Meduri Studie zum Akut Einsatz der NIV A Ratzka Erstbeschreibung von Oronasalmasken zur Langzeitventi lation in Deutschland R ckkehr der NIV 31 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 1992 1993 1994 2006 2008 2009 2010 Entstehung des Arbeitskreises Heim und Langzeitbeatmung Seit 1993 j hrlich stattfindender Kongress USA J H Emerson Company In Exsufflator Comeback der apparativen mechanisch forcierten Atmung Gr ndung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorent w hnung e V Umbenennung der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie e V in Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V publiziert S 3 Leitlinien zur nicht invasiven Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz geplant S 2 Leitlinien zur nicht invasiven und invasiven Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz geplant S 2 Leitlinien zur Respiratorentw hnung nach prolongierter Beatmung 32 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 5 1 2 Detaillierte historische Entwicklung bersicht der Entwicklung der berdruckbeatmung bis zum zweiten Weltkrieg Die h usliche Beatmung stellt einen elementaren Teil der Beatmungsmedizin dar der sich in den vergangenen zwei Dekaden entwickelte Die hierbei zu beobachtende wechselseitige Entwicklung
384. intechnikfirmen und rzte verschiedener Disziplinen zusammen Das Logo dieser Fachgesellschaft ist eine Pusteblume die den erforderlichen Atem symbolisiert Es entstand 1998 auf Anregung der unter SMA leidenden Illona Brandt Windisch 2008c Im Juni 1993 fand in Schmallenberg Grafschaft die erste Arbeitstagung des Arbeitskreises Heim und Langzeitbeatmung mit dem Tagungspr sidenten Professor Dieter K hler statt Diese stellte zugleich den ersten organisierten Kongress der Arbeitsgemeinschaft dar der seither j hrlich stattfindet s Kapitel 5 5 1 Mit dem Ziel die bereits 1993 erarbeiteten ersten Empfehlungen zur NIV deren Indikation und zur h uslichen Versorgung nichtinvasiv beatmeter Patienten in den medizinischen Fachgesellschaften herausbringen zu k nnen fand nach dem ersten Kongress am 25 Januar 1994 die Gr nderversammlung der aus der Arbeitsgruppe Heim und Langzeitbeatmung entstehenden Arbeitsgemeinschaft f r Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V statt Criee 2007 Der erste Pr sident war Professor Dr Carl Peter Criee aus Bovenden Lenglern Die weiteren Ziele der Arbeitsgemeinschaft sind vielf ltiger Natur Sie verfolgt das Ziel wissenschaftliche Forschung hinsichtlich der Ursachen der ARI und CRI sowie Methoden zu f rdern um akut oder chronisch respiratorisch insuffiziente Patienten von der Langzeitbeatmung zu entw hnen Ferner stellt die wissenschaftliche Erforschung der Grundlagen und Methoden der h uslichen Beat
385. ion ren Rehabilitationsaufenthaltes mittels 6 Minuten Gehtest Pneumologie 62 11 S 643 54 Marks A Bocles J und Morganti L 1963 A new ventilatory assistor for patients with respiratory acidosis New Engl J Med 268 S 61 Meduri G U Conoscenti C C Menashe P und Nair S 1989 Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure Chest 95 4 S 865 70 Mehta S und Hill N S 2001 Noninvasive ventilation Am J Respir Crit Care Med 163 2 S 540 77 Meyer J A 1990 A practical mechanical respirator 1929 the iron lung Ann Thorac Surg 50 3 S 490 3 Morch E 1990 Clinical Applications of Ventilatory Support In R R Kirby M J Banner und J B Downs Hg Churchill Livingstone New York Motley H L und Werko L 1947 Observations on the clinical use of intermittent positive pressure J Aviat Med 18 5 S 417 35 Motley H L Lang L P und Gordon B 1948 Use of intermittent positive pressure breathing combined with nebulization in pulmonary disease Am J Med 5 6 S 853 6 Muller Pawlowski H von Moers A Raffenberg M Petri M Saalfeld S und Lode H 1995 BiPAP Therapie von Atmungsst rungen bei Patienten mit angeborenen neuromuskularen Erkrankungen Med Klin 90 Sondernummer 1 S 35 38 Nationale Kommission f r die Polioeradikation in der Bundesrepublik Deutschland 2008 Vorsitzender Prof Dr A Windorfer Geschaftsstelle am Niedersac
386. ion aufwies Wiebel 2007 Sch nhofer 2007 Nach Monnal D und PLV 100 kam auch in Lenglern der EV 800 zum Einsatz gefolgt vom LP 6 der Firma Life Products Inc sowie vom 17 3kg schweren BEAR 33 VCV 1995 1999 des amerikanischen Hersteller Bear Medical Systems Inc 179 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 36 LP6 des amerikanischen Herstellers Life Products Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Der BEAR 33 war das erste druckgesteuerte Beatmungsger t das auch eine Volumengarantie beinhaltete Laier Groeneveld 2007 Abbildung 37 BEAR 33 des schwedischen Herstellers BREAS Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Dieser und der ebenfalls aus den USA stammende 14kg wiegende T Bird VS 1997 2007 kamen in Deutschland vereinzelt zum Einsatz 180 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 38 T Bird VS des amerikanischen Herstellers Bird Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Auch die 17 4kg schwere Veneta der deutschen Firma megamed VCV 1994 1997 wurde kaum verwendet Abbildung 39 Veneta der deutschen Firma megamed Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Franz sische Hersteller erkannten den Trend Die Firma Saime zog mit der leichtgewichtigen Eole 3 8 9kg zwischen 1998 2003 nach auch dieses Ger t wurde mit Balgensystem betrieben und zur VCV verwendet 181 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung
387. ion of stomach contents during induction of anaesthesia Lancet 2 7199 S 404 6 Shapiro B A 1994 A historical perspective on ventilator management New Horiz 2 1 S 8 18 Shneerson J M 1991 Assisted ventilation Non invasive and domiciliary ventilation negative pressure techniques Thorax 46 2 S 131 5 Smart R H Davenport C K und Pearson G W 1952 Intermittent positive pressure breathing in emphysema of chronic lung diseases J Am Med Assoc 150 14 S 1385 90 Somerson S J und Sicilia M R 1992 Historical perspectives on the development and use of mechanical ventilation Am Assoc of Nurse Anesth J 60 1 S 83 94 Spalding J M und Opie L 1958 Artificial respiration with the Tunnicliffe breathing jacket Lancet_1 7021 S 613 5 Splaingard M L Frates R C J Harrison G M Carter R E und Jefferson L S 1983 Home positive pressure ventilation Twenty years experience Chest 84 4 S 376 82 Splaingard M L Frates R C J Jefferson L S Rosen C L und Harrison G M 1985 Home negative pressure ventilation report of 20 years of experience in patients with neuromuscular disease Arch Phys Med Rehabil 66 4 S 239 42 Stenger K 1955 Zur Behandlung von Kindern mit der eisernen Lunge Klin Wochenschr 33 27 28 S 654 65 Steuart W 1918 Demonstration of an apparatus for inducing artificial respiration for long periods The Medical Journal of Sou
388. ir diese dann extern in Auftrag geben Da kommt dann ein Experte angereist es gibt hier in Norddeutschland zum Beispiel in Hamburg oder Magdeburg einige Unternehmen die man hierzu anfordern kann Mir f llt jetzt noch eine Graphik zur Entwicklung der Beatmungsmaschinen Volumenvorgabe gegen Druckvorgabe ein Diese zeigt die Studienanalyse zur Anwendung der Volumenvorgabe versus der Druckvorgabe bei einigen Hundert Patienten Diese Grafik taucht berall auf Die Volumenvorgabe Ger te Verordnungen sind gesunken und genau spiegelbildich dazu sind die der Druckvorgabe Ger te gestiegen Das heisst Wir sind schliesslich auch bei den Erhebungen irgendwo bei 15 Volumenvorgabe und bei 85 Druckvorgabe gelandet Und so verh lt es sich zumindest tendenziell wahrscheinlich sogar in Schmallenberg auch mit den individuellen Masken Im Laufe der Jahre gab es durch die Vielfalt an guten Konfektionsmasken zunehmend weniger Bedarf individuelle Masken zu bauen Aber man muss diese Technik beherrschen im Grund genommen muss man zumindest ganz schnell jemanden zur Hand haben der das macht Es gibt auch heute noch im Einzelfall noch diesen Bedarf Anhang 99 Original Interviews Entwicklung des pers nlichen Arbeitsumfeldes Zusammenarbeitende Fachdisziplinen Strukturen Involvierung von Technikern und Firmen und Bevorzugter Austausch mit Kollegen Zentren benachbarten Fachdisziplinen und Weiterbildung und Wissenstransfer D
389. is zu 20 Stunden pro Tag oder manchmal sogar noch l nger beatmen Epidemiologische Daten aus Europa zeigen dass im Jahre 2001 mehr als 21000 Patienten mit h uslicher Beatmung erfasst wurden Da jedoch nur etablierte Beatmungszentren in der Erhebung ber cksichtigt wurden und somit weniger als 70 der ausgewiesenen Beatmungszentren an der Erhebung teilgenommen haben und da die NPPV gerade in den letzten Jahren eine weitere erhebliche Verbreitung erfahren hat muss heute von einer deutlich h heren Pr valenz ausgegangen werden Die wesentlichen Erkrankungsgruppen die von einer h uslichen Beatmung profitieren sind die COPD thorakal restriktive Erkrankungen wie die Kyphoskoliose oder das posttuberkul se Syndrom post Tbc Syndrom und NME aber auch das 16 Die nicht invasive Beatmung OHS und seltenere Indikationen wie die Mukoviszidose haben an Bedeutung f r die h usliche NPPV gewonnen Die wesentlichen Effekte einer au erklinischen NPPV umfassen zun chst die Verbesserung der Blutgase und anderer physiologischer Parameter Dar ber hinaus besteht das Ziel in einer Verbesserung des Langzeit berlebens Dies gilt f r Patienten mit restriktiven Erkrankungen als bewiesen Bei der COPD ist die Datenlage noch uneindeutig Dar ber hinaus ist jedoch die Verbesserung der Lebensqualit t der Patienten ein entscheidendes Therapieziel Diesbez glich konnte k rzlich nachgewiesen werden dass die h usliche NPPV die Lebensqualit t bei einer V
390. isch mehr Druck mehr Luft gibt dann profitieren Anhang 5405 Original Interviews schon viele Da sind wir gerade so dabei das zu kl ren Wir vertraten in Lenglern immer die Ansicht dass COPD Patienten genauso gut von der nichtinvasiven Betmung profitieren wie die neuromuskul ren Patienten man muss sie nur genau so gut beatmen Auch heute ist es so dass wir praktisch zu den Wenigen geh ren die f r Normokapnie bei COPD Patienten pladieren Auch gibt es immer noch unterschiedliche Ansichten zur CO2 Grenze ab der die Indikation zur nichtinvasiven Beatmung gestellt wird Bei der Therapie der ALS Patienten ist die Skepsis ganz hnlich wie bei der von COPD Patienten viele vertreten noch immer die Ansicht dass die Patienten mit bulb rer Symptomatik nicht so richtig von der nichtinvasiven Beatmung profitieren Aber Frau Buhr Schinner aus unserer Gruppe konnte zeigen dass wenn man diese Patienten an die Beatmung adaptieren kann sie genau so gut davon profitieren nur schwerer zu beatmen sind Vielleicht noch ganz kurz ein Wort zu den Patienten mit Muskeldystrophie Duchenne Da konnten wir zeigen dass die Lebenserwartung unter nichtinvasiver Beatmung steigt wobei wir aber die Beatmungsintervalle sukzessive dem Krankheitsverlauf entsprechend steigern m ssen und sich die Zeitspanne zwischen den einzelnen Beatmungen zunehmend verk rzt Diese Patienten sterben unter der invasiven Beatmung nicht fr her es sei denn sie haben eine akute Kr
391. ische Gesellschaft f r Pneumologie also ERS Eine lokale Spezialtagung wie zum Beispiel im vergangenen Jahr in N rnberg die Bridging zur Transplantation in Essen vor knapp zehn Jahren Beteiligung durch die verschiedenen Vereinigungen findet sich vor allem auf der Arbeitsgemeinschaftstagung mit f hrenden rzten und dann aber auch Pflegenden Technikern und Versorgern sowie eben auch bestimmten Patientengruppen vor allem Muskelkranken Dies findet weniger Niederschlag in den anderen wissenschaftlichen Tagungen Anhang 138 Original Interviews Rolle und Entwicklung der Fachgesellschaften und Interessensverb nde Die nichtinvasive Beatmung ist voll integriert in die Pneumologie und die Pneumologie hat ihren Namen ja ge ndert auf Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin was andere nicht nur freut Unsere Abteilung hier im Hause heisst inzwischen Pneumologie und Beatmungsmedizin das heisst die Technik ist breit akzeptiert und findet erheblichen Nachhall so auch in der Pr sidentschaft von Herrn Professor K hler der eben diese Ver nderungen betrieben hat und in den Petitionen von Herrn Sch nhofer und Herrn Pfeiffer in der intensivmedizinischen Sektion der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie Auf europ ischer Ebene ist es genauso Publikationen Hauptpublizierende verwendete Fachzeitschriften Einsam f hrend ist Bernd Sch nhofer der international und national publizierte
392. ischen Fort und Weiterbildung sowie der Qualit tssicherung in der Pneumologie Es besteht eine gesonderte Leitlinien Gruppe deren Mitglied unter anderem Prof Dr Tobias Welte ist Zuletzt wurde 2008 die S3 Leitlinien zur nichtinvasiven Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz unter der Federf hrung von Prof Dr Bernd Sch nhofer herausgegeben 2005 erfolgte die Umbenennung der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie in die heutige Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V 5 4 1 3 European Respiratory Society ERS Die ERS wurde 1990 gegr ndet Sie stellt eine internationale medizinische Organisation mit nahezu 9000 Mitgliedern dar Damit ist die ERS die gr sste Gesellschaft ihres Gebietes in Europa Eine Mitgliedschaft ist ausschliesslich 136 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Personen vorbehalten die in den vergangenen zehn Jahren nicht in der Tabakindustrie besch ftigt waren 1993 installierte der Grieche Cherris Roussou der gemeinsam mit Peter Macklem in Montreal als erster die Atemmuskulatur erforscht hatte in seiner damaligen Funktion als Sprecher der Intensivsektion im Rahmen der ERS eine Arbeitsgruppe zur NIV Die erste Vorsitzende dieser Arbeitsgruppe war Anita Simonds Ihr damaliger Sekret r Prof C P Cri e war selbst ab 1995 f r vier Jahre Vorsitzender dieser Sektion Dies stellte infolge der gesamtschauenden bersicht Cri es ber die weiteren Entwicklung
393. ise Das Krisenmanagement bei Auftreten von respiratorischen Infekten in diesem Patientengut umfasst neben der guten Beatmung auch wiederholtes bronchoskopisches Absaugen und wenn der Patient dies gut Ubersteht hat er nachher auch wieder eine gute Lebenserwartung Problem ist nur dass nur bestimmte Zentren dieses Krisenmanagement beherrschen Bei uns war es anders als in den meisten Zentren Wir begannen praktisch direkt mit der Akut NIV Unsere erste Patientin erreichte uns mit einem pCO gt Wert von 78 mmHg auf dem Boden einer akuten Ateminsuffizienz praktisch kardial dekompensiert orthopnoeisch also eine akut ateminsuffiziente Patientin die wir prim r nichtinvasiv beatmeten Und der zweite Patient war ein 17j hriger junger Mann der ber mehrere Wochen in Kassel tracheotomiert beatmet wurde Dann hatten wir auch intubierte Patienten die wir praktisch vom Tubus an die Maske transferiert haben Dazu haben wir den Patienten aufwachen lassen und extubiert wenn er mindestens eine halbe Stunde spontan atmen konnte um ihn direkt mit der Maske zu beatmen Ich erinnere mich an einen Neunj hrigen den ich extubierte als er zwei Minuten spontan atmen konnte Wir hatten die Maske schon zuvor angefertigt Anhang 76 Original Interviews und bereits plaziert als wir den Tubus entfernten Weiterhin erinnere ich mich an einen aus Schweden kommenden Patienten der auf der Autobahn ateminsuffizient wurde Wir hatten G ste aus Essen da die
394. ise sind wir auf den Intensivstationen nicht unbedingt so pr sent und kennen uns mit invasiver Beatmung deutlich weniger aus als mit nichtinvasiver Beatmung Das ist auch durchaus etwas was die Kritiker wissen und was wir manchmal unter die Nase gerieben kriegen Wir sind wirklich in einer Krise im Sinne von Umbruch von dem man nicht genau weiss wo der hinf hrt Was wird aus unserer Heimbeatmungsstation was kostet Anhang 109 Original Interviews Pflege wieviel Pflegekr fte werden finanziert wo k nnen wir eine Weaningeinheit aufbauen Die n chste offene Frage lautet Wo ist die Intermediate Care Einheit anzuordnen Es gibt keine vern nftigen Kostenanalysen man kann ohne Grundlagen keine guten Konzepte mit den Administratoren diskutieren Das alles ist ein Bereich der noch in den Kinderschuhen steckt In der Vergangenheit hat man diese ganzen Dinge eher abenteuerlich gesehen und nicht unbedingt nur an die Realisierung eines Profit Centers gedacht F hrend war zun chst in den ersten zehn Jahren die Begeisterung f r das Thema nicht aber pekuni re Belange Das kam dann erst im Laufe der Zeit 98 99 2000 mit diesem neuen DRG Gedanken und wurde dann so ganz allm hlich immer intensiver als man Beatmung auch abrechnen konnte Und dann kamen ganz andere Begehrlichkeiten die wir aus gutem Grund bis dahin ausgeblendet hatten Wenn man das Thema von der pekuni ren Seite anpackt kann es inhaltlich auch auf der Strecke bleiben
395. ist Dies wird auch in den aktuell in Vorbereitung befindlichen Leitlinien zur Langzeitanwendung der nichtinvasiven und invasiven Beatmung zum Ausdruck kommen pers nliche Kommunikation Prof Dr Windisch federf hrender Autor der beschriebenen Leitlinie siehe auch Kapitel 5 5 3 Es darf jedoch an dieser Stelle noch einmal betont werden dass in keiner Begriffsgebung die technischen Aspekte wie beispielsweise der Beatmungsmodus implementiert sind Da es ausserdem aber eine Vielzahl von Termini und Abk rzungen f r unterschiedliche Beatmungsmodi gibt die auch f r die nichtinvasive Beatmung entweder G ltigkeit haben oder sogar speziell f r diesen Anwendungsbereich entwickelt worden sind existieren noch weitaus mehr unterschiedliche Begriffe und Termini die an dieser Stelle nicht aufgef hrt sind und f r die auf aktuelle bersichtsarbeiten verwiesen werden darf Dreher et al 2008 Einleitung und Fragestellung Tabelle 1 Synopsis der unterschiedlichen Bezeichnungen Termini f r die nichtinvasive Beatmung in Deutschland Terminus G ligkeitsbereich Probleme der Namensgebung Au erklinische e Nationaler Terminus e Keine Differenzierung Beatmung Sowohl invasive als auch zwischen invasiver nichtinvasive und nichtinvasiver Langzeitbeatmung Applikation e G ltig f r die Beatmung sowohl im h uslichen Umfeld als auch in nicht h uslichen Einrichtungen H usliche e Nationaler Terminus e Keine Differenzierung Beatmu
396. ist angedacht im Bereich Weaning Hier sind Erhebungen durch Bernd Sch nhofer erfolgt die im Herbst 2007 noch vorgestellt werden Ein Qualit tsmanagement hnlich der Schlafmedizin ist allerdings noch in weiter Ferne nach meinem Verst ndnis Dennoch werden sich die Zentren sicherlich eingehenderen Fragen stellen m ssen wobei die Qualit t der dann erfassten Daten nicht ohne weiteres mit tats chlicher Qualit t gesehen werden kann Firmenseminare Symposien und Lehrveranstaltungen Wir haben in den 90er Jahren wiederholt Kurse durchgef hrt bis zu Zwei Tages Kurse f r rzte Diese werden jetzt in einem gewissen Rahmen noch im Rahmen der Interpneu mit anderen Kollegen gef hrt Zur Zeit wird einmal j hrlich mit der Firma MPV Truma einHalbtagesseminar durchgef hrt Weiterhin haben wir die mehrfach j hrlichen Kurse ber eine Woche f r die Pflege Grund und Aufbaukurse sowie Expertenkurse geplant Entwicklungen der Kongresse in Hinblick auf die NIV NIV ist auf den grossen pneumologischen Tagungen ein wichtiges Thema und dadurch dass die Akut Medizin mit hineingeht ein breit beachtetes Thema Die Chroniker treten hier etwas in den Hintergrund der Aufmerksamkeit da letztendlich doch spezielle Strukturen da sind Relevante Kongresse sind die internationalen Tagungen in Lyon fr her Denver und sp ter Orlando auf nationaler Ebene neben der Arbeitsgemeinschaft die Pneumologentagungen und auf europ ischer Ebene die europ
397. it der Karg ihren Schweinenasen nicht angeben konnte da es sich ja nicht um invasive Beatmung handelte Das hat sich eigentlich erst ge ndert nachdem seit Ende der 90er Jahre zahlreiche Hospitanten kamen Ausserdem ist nichtinvasive Beatmung jetzt berall ein Thema und die Kollegen werden bei Bewerbungsgespr chen auch gefragt ob sie die Einstellung nichtinvasiver Beatmung beherrschen Das gleiche trifft f r die Pflege zu Das politische Problem der Lungenkliniken ist historisch begr ndet Seit Anfang des 20 Jahrhundersts gab es zahlreiche Tuberkulose Sanatorien nach der Reichsversicherungsordnung wurde die Tuberkulose Behandlung von den Renten nicht aber von den Krankenversicherungen bezahlt Deshalb bauten und betrieben die Rentenversicherungen eigene Tuberkulose Sanatorien Damit war das Fach Pneumologie nicht mehr in den Allgemeinkrankenh usern vertreten Erst circa 1980 wurde der Paragraph ge ndert Daher erfolge auch die Behandlung von Poliokranken nicht in Lungenkliniken Erst in den 70er Jahren begann langsam die Wandlung zu den Lungenfachkliniken Weiterbildung und Wissenstransfer Die Zahl der Kurse Workshops und Seminare kann ich nicht mehr z hlen Anhang 62 Original Interviews Ich habe stets betont dass f r nichtinvasive Beatmung nicht immer High Tech Intensivstationen erforderlich seien Es gab ja vor allem im Bereich der Akut NIV sehr lange dieses Unverst ndnis auch benachbarter Fachdisziplinen
398. it gab entweder in der Intensivstation oder in der Pfennigparade zu leben Es gab meines Wissens kein dauerbeatmetes Kind das bei den Eltern lebte Zuhause wohnten bis dahin nur einige erwachsene Polio und Duchenne Patienten weil es sich einfach so ergeben hatte Die Besonderheit unseres Hauses war es immer dass die Beatmung nie das Hauptproblem war Das Augenmerk gilt in jedem Fall dem behinderten Menschen als Pers nlichkeit mit allen St rken und Schw chen Und da geh rt die Rollstuhlversorgung dazu der Arbeitsplatz die Auseinandersetzung mit der Anhang 6 Original Interviews Behinderung die Erm glichung eines erf llten Privatlebens einer ad quaten Schulbildung und Berufst tigkeit und die Beatmung ist halt auch dabei Vielleicht noch ein Wort zu den Diagnosen unserer heutigen Patienten Wir behandeln Menschen mit allen denkbaren K rperbehinderungen die zu respiratorischer Insuffizienz f hren k nnen Hingegen behandeln wir anders als die meisten anderen Beatmungsh user keine COPD Patienten Da COPD Patienten zwar k rperlich eingeschr nkt sind aber die K rperbehinderung nicht im Vordergrund steht sind diese meines Erachtens bei den Lungen rzten am Besten aufgehoben Wir hingegen konzentrieren uns auf die behinderungsbedingten Beatmungen bei neuromuskul ren Erkrankungen bei Querschnittslahmungen SHT MS seltenen Syndromen Osteogenesis usw Die Pfennigparade betreut ca 1500 k rperbehinderte Menschen Circa
399. iterentwicklung arbeiteten war die Atmungsmuskelmessung mithilfe der PO 1 Anhang 71 Original Interviews Bestimmung Professor Cri e hatte hierzu ja bereits eine Methode entwickelt die jedoch mithilfe von Tonbandaufzeichnungen arbeitete und noch sehr arbeitsintensiv war Daraufhin erarbeitete ich mit einer Firma ein neues Konzept und integrierte dieses gemeinsam mit der Firma Weimann in einem neu entwickelten Ger t mit dem Namen Respimax ein kleines tragbares Ger t mithilfe dessen man die Atemmuskulatur in Ruhe und bei Anstrengung messen konnte Die Lungenfunktionsfirmen hatten von der Entwicklung unseres Ger tes erfahren und stellten uns ihre eigens entwickelte Software mit der Fragestellung ob diese unserem Anforderungprofil entspr che auf den Kongressen vor Diese Software gaben sie dann relativ preiswert ihren Kunden die schon Lungenfunktionsger te besassen so dass die Markteinf hrung des von uns entwickelten Ger tes ein Flop war Aber seither kann praktisch jedes Lungenfunktionsger t in Deutschland mit der entsprechenden Software zur standardisierten automatisierten Atemmuskelfunktionsmessung ausgestattet werden Nicht so in anderen L ndern das war zun chst nur in Deutschland verf gbar Ja das waren so die drei Hauptentwicklungsgebiete denen wir uns widmeten und an deren Verbreitung wir mithilfe von Fortbildungen und Schulungen arbeiteten Entwicklung des pers nlichen Arbeitsumfeldes Zusammenarbeitende F
400. ivstationen auf Ein intubierter und beatmeter Patient verliert sehr schnell an Substanz Bei den von uns bernommenen Weaning Patienten stellt weniger die Respiration ein Problem dar So haben wir jetzt einen Patienten weanen k nnen der gar nicht mehr spontan atmen konnte und der sich jetzt ber das Tracheostoma weiterbeatmet der ist jetzt auf der Bettkante mobilisiert liest die Zeitung und isst Bei einer anderen Patientin besteht schon lange keine Beatmungsnotwendigkeit mehr sie f hrt die intermittierende Selbstbeatmung nur aus Sicherheitsgr nden durch kann aber nicht stehen nicht gehen ist k rperlich maximal eingeschr nkt Und da stellt sich immer die Frage Ist das ethisch vertretbar wie weit darf man das voran treiben Aber in meinen Augen liegt der Fehler nicht im Weaninzentrum man muss das eben verhindern dass die Patienten so schlecht werden und fr her eingreifen Wenn ein Patient die Hand nicht mehr heben kann dann ist das ethische Problem da Anhang 85 Original Interviews Es gab lange Zeit Auseinandersetzungen mit den Neurologen Wenn wir deren Patienten nasal beatmen wollten warf man uns vor wir verl ngerten nur das Sterben Aber im Grunde ist es so dass bei vielen dieser Patienten die noch gesunden Atemmuskeln am Rande ihrer M glichkeiten arbeiten Wenn man diese entlastet dann f hrt dies zu einer subjektiven Verbesserung des Wohlbefindens Zusammen mit Professor Borasio aus M nchen habe ich eine Lebens
401. kelbrink in M nchen Pfennigparade Die hat sich also bem ht dass diese Maschine die sie in Amerika auf einer Messe gesehen hatte nach Deutschland kommt Lifecare hat ein paar r bergeschickt und Frau Dr Bockelbrink hat zwei Firmen die Firma B rgel und die Firma Thoma beauftragt die Ger te medizintechnisch zu versorgen Erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV Anhang 39 Original Interviews Weil ich von Beatmung und Pneumologie gar keine Ahnung hatte hat mich Lifecare nach Amerika geordert und mir eine Art Ausbildung mitgegeben als respiratory therapist den es damals schon in Amerika gab keine komplette Ausbildung denn das w re ber mehrere Jahre gegangen sondern als Praktikum in der Klinik Man hat mir die theoretischen Segmente mit etlichen Klinikbesuchen beigebracht ohne hands on Der respiratoy therapist war damals schon in Amerika ein Berufbild wie es heute Frau Dr Karg in Deutschland einf hren m chte Das war also die Kontaktaufnahme zur NIV Der zweite Punkt war Frau Dr Bockelbrink in M nchen die sehr stark interessiert war am PLV 100 und hier ihre Patienten versorgt haben wollte Dadurch hatte man sehr intensiven Kontakt zu ihren Patienten in der Pfennigparade Die zweite Person die wichtig war war seinerzeit die Frau Bruni Bung Die wollte auch intensiv mit uns zusammenarbeiten hat dann auch die eigene Nasenmaske entwickelt Die M nchener Atemmaske Erste NIV Anwendung verwen
402. korporaler Gasaustausch Wo stehen wir Symposium 8 Das Zwerchfell unter Belastung und Erholung Wann und wie erm det das Zwerchfell NIV bei k rperlicher Belastung Assistierte vs kontrollierte Beatmung VIDD Symposium 9 Schlaf und Beatmung Schlaf und Atmung bei respiratorischer Insuffizienz N chtliche Beatmung bei Herzinsuffizienz Schlaf auf der Intensivstation Schichtdienst und Schlafqualit t Abschlussveranstaltung Zukunft der Beatmungsmedizin in Deutschland Kongress 2007 Workshops 1 10 Schluckst rung und Aspiration bei Langzeitbeatmung Was tun Monitoring der Beatmung Intensivstation und dann Organisation der Weiterversorgung _ bei Ventilatorabh ngigkeit Aufbau von Atem und K rpermuskulatur Hustentraining Beatmung in der Intermediate Care und Allgemeinstation Anhang 144 Kongress Programme Das Recht auf ein Leben zu Hause Beratung von Menschen mit maschineller Beatmung und ihrer Angeh rigen Prinzipien und Praxis der Beatmung Eine Einf hrung Teil 1 amp 2 Pathophysiologie der Atempumpe Der Beatmungszugang Tracheotomie Trachealkan len Maskenbau Teil 1 amp 2 Der schwierige Atemweg Atemwegsmanagement in der Intensivmedizin ASPEKTE DER LEBENSQUALIT T VON BEATMETEN Maschinelle Beatmung aus Sicht der Betroffenen Lebensqualit t bei Heimbeatmung Schlaf Wachrhythmus Lebensqualit t in der Intensivstation WEANING AUS SICHT DER INTENSIVMEDIZIN UND DER LANGZEITBEAT
403. ktrolunge liegt in ihrer Verwendbarkeit bei vor bergehendem Ausschleusen aus der Eisernen Lunge oder berhaupt bei der Entw hnung also etwa bei den gleichen Indikationen bei denen auch der Biomotor brauchbar sein kann Ein grosser Vorteil der Elektrolunge ist zweifellos die aktive Bet tigung der Muskulatur die bei dem passivem Beatmungsvorgang in der Eisernen Lunge fehlt Allerdings erfolgt die elektrische Reizung wesentlich unkoordinierter als dies bei der nat rlichen Steuerung durch das Atemzentrum der Fall ist Die Wirksamkeit der EL ist jedenfalls wesentlich gr sser Hier ist es nicht m glich sich dem Beatmungszwang zu entziehen Selbst der Gesunde muss sich dem Rhythmus des Apparates anpassen Die EL ist durch andere Atemger te bis 82 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung jetzt nicht zu ersetzen Dies betonte beispielsweise D nhardt auch erst k rzlich wieder Gros 1954 Wendepunkt Unterdruckbeatmung berdruckbeatmung Trotz der Entwicklungen im Bereich der berdruckbeatmung wurden bis 1952 insbesondere bei peripheren Ateml hmungen EL als Mittel der Wahl zur Langzeitventilation eingesetzt In Notf llen oder bei _insuffizientem Sekretmanagement wurden die Patienten zus tzlich tracheotomiert und berdruckbeatmet Dies war sehr h ufig der Fall da das Sekrektmanagement infolge der Immobilit t und kontinuierlichen R ckenlage erschwert war Weiterhin war eine angemessene Atem und Physiotherapie mit Hustenu
404. land Die geplante wissenschaftliche Arbeit verfolgt somit folgende Ziele 1 Erstellung einer historischen Abhandlung ber die Entwicklung der Beatmungsmedizin 2 Darstellung der Entwicklung der NPPV in Deutschland in den letzten 20 Jahren Die Arbeit soll damit ein Verst ndnis f r die aktuelle Situation und Struktur bez glich der Anwendung der NPPV in Deutschland geben und die gegenw rtige Lage in ein historisches Gesamtkonzept stellen Die Arbeit bietet damit auch eine Hilfestellung an zuk nftige Entwicklungen abzusehen bewusst zu planen oder ung nstige Entwicklungen fr hzeitig zu erkennen und zu korrigieren Ventilatorische Insuffizienz 2 Ventilatorische Insuffizienz 2 1 Die Atempumpe 2 1 1 Aufbau der Atempumpe In den 1970er und 1980er Jahren wurde der Begriff der Atempumpe bestehend aus Atemzentrum neuralen Verbindungen Atemmuskulatur kn cherner Thorax infolge verst rkter Erforschung auf diesem Gebiet gepr gt Karg et al 2008a Eine st ndige Zufuhr von Sauerstoff O2 und Abfuhr von Kohlendioxid CO sind f r die Garantie des zellul ren Stoffwechsels im menschlichen Organismus unabdingbar Schmidt et al 1997 Der Blutkreislauf regelt den Gastransport innerhalb des K rpers Das respiratorische System gew hrleistet die Aufnahme von O2 und die Abgabe von COs Abbildung 1 Es besteht aus zwei unabh ngig voneinander limitierbaren Anteilen dem gasaustauschenden System Lunge und dem ventilierenden Sy
405. lern Heidelberg und Gauting in zunehmenden Mass ab 1990 Patienten mit DMD und ALS um Hilfe suchten fokussierte das Zentrum in Schmallenberg zun chst Patienten mit schlafbezogenen Atemst rungen COPD und thorakal restriktiven Lungenerkrankungen Inwieweit das behandelte Patientengut von den lokoregionalen Gegebenheiten einerseits und dem Engagement der Therapeuten andererseits abh ngt zeigt gerade das Beispiel Sch nhofers Der rtliche Wechsel von Schmallenberg nach Hannover f hrte durch Bekanntmachung der Therapieoption bei den benachbarten Fachdisziplinen Neurologische Universit tsklinik und Kinderklinik Interessensverb nden und Selbsthilfegruppen sowie durch das Angebot Netzwerke und Arbeitskreise zu gr nden zu einer deutlichen Zunahme der von ihm behandelten Patienten mit NME Anders stellte sich der Schwerpunkt in Heidelberg dar Infolge Patientenzuweisung aus benachbarten 116 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Fachdisziplinen in Karlsruhe Pforzheim und dem Odenwald wurden hier anf nglich bis 1995 insgesamt 100 Patienten auf NIV eingestellt Ein Viertel dieser Patienten bedurften einer Entw hnung vom Respirator ein F nftel einer Akut Einleitung der Rest konnte elektiv versorgt werden Das elektive Patientenkollektiv rekrutierte sich dabei berwiegend aus Patienten mit zugrundeliegender NME Wiebel 2007 Auch das Gautinger Zentrum kam in enger Kooperation mit dem Muskelzentrum M nchen rasch dem Bedarf der P
406. lickenden Zusammentragung Ergebnisse gesamt oder in besonderen Aspekten betrachtet Von der industriellen Seite haben wir erlebt dass die ersten Ger te volumengesteuert waren und mithin eine ganz andere deutlich schwierigere Art der Beatmung n tig machen die letztendlich aber gut akzeptiert wird aber fehlende Leckkompensation Im weiteren haben wir auch die Kooperation mit den medizintechnischen Versorgern erlebt Wir Anhang 126 Original Interviews handhaben es jetzt so dass bis f nf medizinische Versorger die Versorgung bernehmen Entwicklung des pers nlichen Arbeitsumfeldes Zusammenarbeitende Fachdisziplinen Strukturen Involvierung von Technikern und Firmen Im Wesentlichen wird die Situation durch die Pneumologie der Thoraxklinik erarbeitet und zwar auf einer Station Es besteht eine in den Anf ngen sehr enge sp ter nicht mehr so enge Kooperation mit der Schlafmedizin die jetzt auch benachbart angesiedelt ist aber berwiegend andere Fragestellungen bearbeitet Wesentlich ist die Kooperation mit der Intensivstation die an sthesiologisch gef hrt wird Hier hat sich recht gut etabliert dass Anfragen wechselseitig ausgetauscht werden Anfragen zur bernahme aus anderen H usern und entsprechende Frageb gen werden vorgehalten und versandt Mit den anderen Abteilungen des Hauses bestehen nur geringe Kooperationen auf diesem Sektor Strukturen Die nichtinvasive Beatmung wird auf der Station 14 durchgef
407. lio und das Postpoliosyndrom und rief damit zum ersten Mal seit dem ersten Weltkrieg vor dem zweiten Weltkrieg waren diese Sp tfolgen nach Polio wohl bekannt das Postpoliosyndrom ins Bewusstsein zur ck Ich erw hne das weil man auch im Rahmen dieses Post Polio Syndroms beatmungspflichtig werden kann Ich glaube die Symptome der respiratorischen Insuffizienz sind in diesem Polio B chlein der BAG Reihe das erste Mal schriftlich dargelegt worden Viele Kollegen und Patienten konnten die neue Schw che und die Atemprobleme die gelegentlich Jahrzehnte nach einer Polioerkrankung scheinbar aus dem nichts auftreten nicht zuordnen Daher rannten uns nat rlich damals auch die Poliobehinderten hilfesuchend das Haus ein Entwicklung des pers nlichen Arbeitsumfeldes Zusammenarbeitende Fachdisziplinen Strukturen Involvierung von Technikern und Firmen Herr Thoma aus der Industrie war uns ein verl sslicher und wichtiger Partner Es h tte uns keine andere Firma mehr bieten k nnen als er sei es an technischem Wissen oder an Kreativit t F r jeden Bedarf entwickelte er eine Sonderanfertigung Heute ist das nicht mehr machbar aufgrund der Medizinproduktegesetze Damals hatte man noch die Freiheit Fernalarme zu bauen Batterieumschalter mit dem Rollstuhl zu kombinieren alle m glichen Dinge die heute nicht mehr erlaubt sind Das alles machte Herr Thoma f r uns Es gab keine Situation in der Herr Thoma uns nicht weiterhalf B
408. litationszentren 1987 versuchte ich erstmals eine NIV ber ein Mundst ck mit Mundverschluss lip seal der Firma Bennett bei einem Patienten mit einer NME Dieser bedurfte im weiteren Verlauf dann doch einer Tracheostomie Hier leitete ich erstmals nachdem ich mich in der Stiftung Pfennigparade ber das Procedere kundig gemacht hatte eine Heimbeatmung ein Karg 2007 Im verzweifelten Kampf gegen die drohende Tracheostomie erkannte man rasch dass sich mithilfe der MPPV auch eine 24 Stunden Beatmung selbst bei bei einer VC von Omi sicher durchf hren liess Hierbei kristallisierten sich jedoch erhebliche Nachteile heraus Sprechen und _ Sekretdrainage waren erschwert die Aspirationsgefahr bei vermehrter Aerophagie und Erbrechen erh ht langfristig traten Zahnstanddeformierungen hinzu Daher suchten Beatmungsmediziner nach dem nasalen Zugang in Anlehnung an die bereits erfolgreich durchgef hrte CPAP Ventilation beim Atemnotsyndrom des Neugeborenen In der CPAP Anwendung bei 158 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Patienten mit SAS wurde festgestellt dass CPAP zu einer hermetischen Versiegelung der Mundh hle f hrt Dasselbe liess sich mithilfe der nasalen NPPV erreichen Intensive Arbeitsgruppen zur muskul ren Dystrophie um die Amerikaner Prof John Bach und Dr Augusta Alba sowie die Franzosen Dr A Delaubier und Dr Y Rideau pflegten seit Anfang der 1980er Jahre einen regen Austausch 1982 f hrten Delaubier und Ba
409. ls Aussteller die j hrlichen Fachtagungen der AG Heimbeatmung und viele weitere Kongresse der verschiedenen Fachgesellschaften in der Pneumologie An sthesie Intensivmedizin Neonatologie und Neurologie In Freiburg werde ich als bereits zum 16 Male aktiv mit dabei sein Dar ber hinaus bieten wir seit Ende der 90er Jahre eigene regionale Fortbildungen Seminare und Workshops zu den Themenbereichen Schlafmedizin Diagnostik und Therapie akute und chronische nicht invasive Beatmung invasive Heimbeatmung Chenye Stokes Atmung und Sekretmanagement an Sei dieser Zeit haben mehr als 6 000 Fachleute unsere Fortbildungen besucht Informationen zu unserem Fortbildungsprogramm findet man unter www hul de Das Interview fand im Juni 2007 in Freiburg statt Professor Dr Carl Peter Criee Themenblock 1 Pers nliche Erfahrungen mit der NIV Personalia Name Jahrgang Ausbildung beruflicher Werdegang Criee Carl Peter geboren am zweiten Januar 1949 1975 Approbation an der FU in Berlin Arzt f r Innere Medizin Erwerb der Teilgebietsbezeichnung Lungen und Bronchialheilkunde 1983 und Kardiologie 1986 Erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV Die Geschichte geht eigentlich los Ende der 70er Jahre da gab es einen grossen Kongress in Deutschland zur Leistungsbegrenzung von Seiten der Lunge Dort hat man angenommen dass die Patienten unter ergometrischer Belastung deswegen stoppen weil sie hypoxisch werden Damals wurden sogar
410. lte der Schweizer Alchemist und Mediziner Aurelius Philippus Theophrastus Bombastus von Hohenheim genannt Paracelsus die Theorie der mechanischen Atemunterst tzung Er vermutete dass Tiere mithilfe k nstlicher Ventilation am Leben erhalten werden k nnten Paracelsus arbeitete um 1527 als Stadtarzt und Professor f r Physik und Chirurgie in Basel Er f hrte eine mechanische Unterst tzung der Atmung ein indem er den Nippel eines Beatmungsbalges in die Nasel cher apnoeischer Patienten einbrachte und hier ber eine k nstliche Beatmung versuchte Davis et al 2000 Der in Br ssel geborene und im italienischen Padua t tige Professor f r Anatomie Andreas Vesalius 1514 1546 er ffnete bei einer seiner Untersuchungen den Thorax und nutzte die Tracheotomie um eine k nstliche Atmung zur Vermeidung des infolge eines Pneumothorax 33 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung drohenden Todes aufrecht zu erhalten In seinem siebten Buch beschreibt Vesalius die Tracheotomie an einem Schwein dann pflege ich einen langen Einschnitt am Halse zu machen mit einem scharfen Messer dabei die Haut und die darunterliegenden Muskeln bis hinunter zur Luftr hre abzupr parieren wobei man darauf achten muss nicht abzugleiten und wichtige Venen zu verletzen Aber um das Tier sozusagen wieder zum Leben zu erwecken muss man versuchen im Hauptteil der Luftr hre eine ffnung zu machen in die man ein Schilfrohr oder Zuckerrohr einf gen kann Du
411. ltere Zentren keine Umstellung der in den 1980er und fr hen 1990er Jahren oft verwendeten Volumenvorgabegerate auf neuere Heimbeatmungsger te mehr bei solchen Patienten erreichen konnten die bereits l ngerfristig h uslich beatmet worden waren Die Umfrage best tige fr here Untersuchungen die eine k rzeste Heimbeatmungsdauer bei Lungenkranken und die h chste bei Patienten mit NME ergaben Die Tatsache dass Patienten mit NME und RTD ihre au erklinische Beatmung oft ber sechs Jahre hinaus fortsetzen unterst tzt wiederum fr here Untersuchungen die einen hohen Benefit dieser Krankheitsentit ten von der HMV bereits zeigten Lloyd Owen et al 2005 Neuerdings wird versucht die jeweiligen Vorteile der Druck und Volumenvorgabe in einem Beatmungsmodus zu integrieren sogenanne Hybridmodi Dabei wird ein Zielvolumen Target Volume eingestellt das vom Ger t innerhalb definierter Druckgrenzen erreicht wird Die Beatmung erfolgt damit weiterhin in der Druckvorgabe Dieser Druck wird jedoch innerhalb definierter Zeitfenster und in Abh ngigkeit vom Zielvolumen entsprechend angepasst und variiert Neue Studien lassen das Potential erkennen die alveol re Ventilation unter der Anwendung von Hybridmodi zu verbessern Storre et al 2006 Daten zu harten Outcome Parametern 190 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Lebensqualit t Langzeit berleben Schlafqualit t liegen f r die Langzeitbeobachtung jedoch noch nicht vor Grun
412. ltkriegs kaufte die Regierung im Auftrag der Navy offenbar alle verf gbaren Beatmungsg rtel auf Woollam 1976b Modernere Pneumobelts wie beispielsweise der in den 1950er Jahren eingef hrte Exsufflation Belt der Firma Lifecare waren in unterschiedlichen Gr ssen erh ltlich Abbildung 19 zeigt einen modernen Pneumobelt wie er Mitte der 1990er Jahre in der Thoraxklinik Heidelberg zur Anwendung kam Abbildung 19 Anwendung eines Pneumobelts Im Bild links Dr Matthias Wiebel Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel Pneumobelts erfreuten sich grosser Beliebtheit unter Patienten mit einer Schw che oder L hmung des Zwerchfells Sie waren leicht anwendbar erm glichten die Aus bung von Schreibtischarbeit und liessen sich unter der Bekleidung verbergen Die Anwendung war allerdings vor allem bei Patienten mit Kyphoskoliose Adipositas oder Anorexie erschwert Hill 1986 Bach et al 1991 Adamson et al 1959 Yang et al 1989 81 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Andere Beatmungsmethoden Die alternativ zur EL angewandte Phrenicusreizung mit der Elektrolunge nach Hofmann Gros 1954 und dem Phrenoton der Siemens Reinger Werke stellten Anfang der 1950er Jahre keine zuverl ssige Dauerl sung zur Unterst tzung der schweren poliomyelitischen Ateml hmung dar Bei rein spinaler Ateml hmung wurde das Phrenoton verschiedentlich zur berbr ckung leichter Ateminsuffizienz bis zum Ei
413. m Vortrag zur Historie der Beatmungsmedizin auf der 16 Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V zum Thema befragt 4 2 Experten Interviews Die Auswahl der Experten erfolgte durch den gegenw rtig ersten Vorsitzenden der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V Herrn Professor Dr Wolfram Windisch Die ausgew hlte Gruppe stellte sich zusammen aus den Menschen der ersten Stunde innerhalb der rzteschaft und der Industrie W hrend der Interviewphase wurde die Auswahl der Interviewpartner wiederholt anhand der Aussagen der Interviewten berpr ft Diese Methode der oral history wurde hierbei in Anlehnung an wissenschafltiche Empfehlungen hierzu durchgef hrt Vorl nder 1990 Schlich 2007 18 Methodik Die Interviews wurden schematisch nach einem vorher erstellten Themenkatalog s u strukturiert durchgef hrt und mithilfe eines Tonbandes aufgezeichnet Die Tonbandaufzeichnung wurde ausschlie lich zur Bearbeitung und schriftlichen Fixierung der so gewonnenen Rohdaten verwendet und danach gel scht Das so gewonnene Textmaterial wurde den Interviewpartnern streng vertraulich zugesandt Es folgte die Korrekturphase Die Interviewpartner wurden mit Zusendung des Interviewtextes gebeten dieses durchzulesen Sie hatten die M glichkeit Ihre Angaben nachtr glich zu ver ndern oder zu erg nzen Um Missverst ndnissen und einer fehlerhaften Dokumentation vorzubeu
414. m richtigen Weg Ich denke die Systeme werden perfektioniert mit den Masken muss noch ein bisschen was passieren da haben wir doch trotz aller Entwicklungen noch Probleme Die von der Ehefrau des Kollegen berwiesene Frau die lebt brigens immer noch das liegt nun auch schon 15 Jahre zur ck dass wir die einstellten Dann war die jetzt einmal beim Herrn K hler der irgendwie publiziert hatte dass er eine neue Maske erfunden hat deren Auflagefl che sozusagen nicht pneumatisch sondern mit einem Wasserkranz funktioniert aber sie kam ganz frustriert zur ck Das ist es auch nicht Also da muss man noch was machen An den Beatmungsger ten gibt es eigentlich berhaupt nichts mehr zu verbessern Die wissenschaftlichen Dinge sind noch zuende zu bringen Mortalit ts und Lebensqualitatsstudien und so und dann denke ich ist es ausgereift Das war auch solch eine Sache um das Fortbestehen unserer Arbeitsgemeinschaft die vor zwei Jahren ja sozusagen vom Tod bedroht war Man kann nat rlich auch sagen Wir haben uns diesen Problems angenommen wir haben das zwanzig Jahre lang gut umgesetzt das ist im Grunde perfektioniert was l uft Dann kann man auch sagen unsere Arbeit ist im Grunde getan Aber so ist es Anhang 38 Original Interviews trotzdem nicht weil die Implementierung ja sozusagen immer noch fehlt Also das heisst die Aufgabe m sste jetzt eigentlich sein das nun in den klinischen Alltag einzubinden Fragen
415. machen Das ist so nicht gut wenn Du immer nur kasuistisch und von Fall zu Fall ziehst da gibt s doch berbegriffliches Denken Du musst doch irgendwie das zusammenfassen k nnen Und dann pl tzlich waren da Hunderte von Patienten die man diesbez glich untersuchen konnte Den Patienten konnte man was Tolles anbieten und sie haben einem das auch wieder zur ckgegeben Man hat mit vielen Patienten ber die neuen Entwicklungen gesprochen Und viele haben einem auch Viel Gl ck gew nscht Ich weiss noch dass ich mit manchen Patienten mit denen ich wirklich gut bekannt war und die regelm ssig zu uns kamen und denen es vor Beginn der Beatmung dreckig ging nachts gesessen und die Daten in den PC eingegeben habe Da gab es Patienten die sowieso nicht schlafen konnten und mit denen ich mich dann von zehn bis zw lf Uhr nachts traf wenn die Klinik schlief Eine Patientin sass hinter mir und hat mir Hunderte von Datenbl ttern vorgelesen in die ich vorher mit Bleistift Werte eingegeben hatte Diese Zahlen habe ich in so einen Uralt Computer reingehackt in so eine Uraltkiste wo man nur mit Disketten arbeiten konnte das war primitiv Gut ich war wahrscheinlich der Aktivste in der Heimbeatmungsszene was die Publikationen in der Zeit angeht Es gab aber auch viele andere Leute die gute Arbeiten publizierten wie z B den Herrn H Becker in Marburg der sich mehr auf den Themenkomplex Schlafapnoe Obesitas Hypoventilation konzentrierte
416. me Vielmehr bilden sie insofern einen festen Handlungsrahmen als dass Abweichungen im Einzelfall begr ndbar und dokumentiert sein m ssen um Haftungsrisiken zu vermeiden Kaisers 2008 Ferner haben die Fachgesellschaften im Hinblick auf die zunehmend vehementer gef hrten Kostendiskussionen im Gesundheitswesen durch spezifische Empfehlungen einen Mindeststandard festzulegen um die f r die Patientensicherheit notwendige Qualit t der Krankenversorgung umfassend zu gew hrleisten Die konsensusbasierten Festlegungen in den LL eines Fachgebietes k nnen dann in der Folge nicht mehr aus konomischen Gr nden infrage gestellt werden Zusammenfassend ist hervorzuheben dass Entwicklung Diskussion und stetige Aktualisierung von LL sowohl f r die Erh hung der Patientensicherheit als auch f r die Reduktion des rztlichen Haftungsrisikos von essentieller Bedeutung sind LL m ssen bestimmte Kriterien erf llen um von der AWMF publiziert zu werden So k nnen nur Fachgesellschaften mit mehr als 1000 Mitgliedern sogenannte Dachverb nde berhaupt LL herausgeben Daher sind die 1993 vom damaligen Arbeitskreis 154 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Heimbeatmung und Respiratorentw hnung herausgegebenen Schriftst cke zur NIV deren Indikation und zur h uslichen Versorgung heimbeatmeter Patienten als empfehlungen deklariert worden Criee 2007 LL der Pneumologie werden dar ber hinaus ber die DGP bei der AWMF Arbeitsgemei
417. meisten Modelle beinhalten eine Kopf und Nackenst tze um Komfort und obere Atemwegsobstruktion zu ber cksichtigen Die meisten Tankventilatoren enthalten seitliche Luken zur berwachung zum Einbringen von Kathetern und Monitorverbindungen und zur Patientenversorgung zum Beispiel K rperpflege oder Durchf hrung von Blutgasanalysen Bei einigen Modellen kann zur Aspirationsprophylaxe der Patientenkopf angehoben werden Der Unterdruck wird entweder durch integrierte Balgpumpen oder durch separate Umlaufpumpen aufgebaut Diese Pumpen sind druckzyklisch der Ventilator baut kontinuierlich einen subatmosh rischen Druck bis zu einem vorbestimmten Level auf Die meisten Tankventilatoren haben Kontrollvorrichtungen zum Sicherstellen des Druckaufbaus w hrend der In und Expirationszeit Alle Unterdruckventilatoren haben einen 58 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Kontrollmodus zus tzlich enthalten einige dieser Ventilatoren assistierte und assistiert kontrollierte Modi durch die ein patientenseitig aufgebauter Unterdruck die Maschine triggert w hrend bei anderen Modellen hierf r ein Thermistor verwendet wird Insbesondere die italienische Gruppe um Corrado f hrte in den 1990er Jahren zahlreiche Untersuchungen zum Einsatz der Eisernen Lunge durch 1996 konnten vier verschiedene Unterdruckventilations Modi verwendet werden 1 zyklischer Unterdruck 2 Unterdruck Uberdruck 3 kontinuierlicher extrathorakaler Negativdruck CNEP und
418. mit realisierte er seinen Wunsch insbesondere bei rekonvaleszenten Patienten eine kleinere und gegen ber den Tankrespiratoren leichter zu handhabende Atmungshilfe einsetzen zu k nnen Woollam 1976b Die Burstall Jacke wurde am 27 Januar 1938 erstmalig demonstriert und eine Woche sp ter in der Melbourner Kinderklinik eingef hrt Burstall 1938 Sie war in drei verschiedenen Gr ssen aus Aluminium gefertigt zur Erh hung des Komforts innen mit einer Gummiweste ausgekleidet und bedeckte Thorax und Abdomen bis zur Taille Die Abdichtung erfolgte mit Gummi rmeln und 70 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Kragen Eine Zeitspanne von gew hnlich sieben Minuten war notwendig um den Patienten in die Burstall Jacke zu verbringen Nachdem der Erfinder seinem englischen Kollegen Dr Andrew Topping von der Londoner Bezirksgemeinde London County Council LCC eine solche Atemhilfe geschickt hatte entwickelte dieser den LCC Cuirass der aufgrund einzelner nderungen leichter anzulegen war und eine gr ssere Bewegungsfreiheit erlaubte Weiterhin besass er ein eigenes Aggregat das mit einer fixierten Rate von 20 pro Minute einen maximalen Unterdruck von 25cmH2O generierte Der Unterdruck wurde dabei durch eine einstellbare Leckage Klappe an der Jacke kontrolliert Bei Stromausfall liess sich der LCC K rass von Hand bedienen Woollam 1976b Mit dem zweiten Weltkrieg erfuhr die Entwicklung von Unterdruckrespiratoren jeglicher Art e
419. miterlebten wie wir diesen Patienten wieder extubierten um ihn direkt nichtinvasiv zu beatmen Die erste Viertelstunde war dabei sehr kritisch schliesslich gelang es uns aber doch den Patienten an die Beatmung zu gew hnen und zu stabilisieren so dass unsere Kollegen aus Essen sehr beeindruckt waren Wir hatten haupts chlich Patienten zur akuten nichtinvasiven Beatmung da und dabei immer den Erfolgsdruck weil anderenfalls eine Akutverlegung auf eine Intensivstation erfolgen musste Die ersten 54 behandelten Patienten wurden retrospektiv ausgewertet nur zwei mussten reintubiert werden beide aufgrund eines Laryngospasmus Diese hohe Erfolgsquote veranlasste uns dazu die nichtinvasive Beatmung in unseren Vortr gen und Publikationen als relativ sicheres Verfahren darzustellen Bevorzugter Austausch mit Kollegen Zentren benachbarten Fachdisziplinen Nachdem wir anf nglich auf der Station Il in Einzelzimmern die ersten nichtinvasiven Beatmungen durchgef hrt haben bauten wir eine Station zur Beatmungsstation um und richteten sp ter noch einen Raum als Intensivzimmer ein Die Patienten kamen von berall her Hubschrauberlandungen waren nicht selten Aber wir hatten keine richtige Intensivstation so war die Intubation bei uns auch gleichbedeutend mit einer Verlegung Eine enge Zusammenarbeit bestand mit der Intensivstation der Universit tsklinik G ttingen von der wir auch viele Patienten bernahmen Sp ter kam Lenglern zum evangelisc
420. mitiert Bei Patienten mit geringer Vitalkapazit t ist die maskenbedingte Totraumvergr sserung von Relevanz Diese l sst sich durch individuelle Anfertigung gegen ber den konfektionierten Masken deutlich verkleinern Neuadaptiercung der Masken beispielsweise bei Gewichtsabnahme sowie Reparaturen sind bei individuellen Masken auch in kurzer Zeit am Krankenbett m glich Bei hohen Beatmungsdr cken oder leckagebedingter Unterbeatmung kann nach individuellen Abdr cken von Gesicht Gebiss Unter und Oberkiefer mit Hilfe einer integrierten oronasalen Maske durch Fixierung am Gebiss Abhilfe geschaffen werden Rager et al 1994 Individuelle Masken weisen weniger Schmutznischen auf als konfektionierte so dass die thermische oder chemische Reinigung einfacher ist was wiederum die Haltbarkeit erh ht Ferner treten deutlich seltener Druckstellen und hierdurch bedingte Dekubiti sowie Ulzerationen auf Die Fixierung der Masken kann dabei individuell ber eine Gebisschiene ber Gummib nder oder ber Tragegeschirre erfolgen Zahlreiche Versuche der Optimierung von Individualmasken wurden unternommen So ver ffentlichte 1994 die Grafschafter Expertengruppe einen Artikel ber die Grafschafter Nasen Mund Maske als weitgehende Modifikation der M nchener Maske Rager et al 1994 167 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 24 Die Grafschafter Nasen Mund Maske und deren Herstellung Rager et al 1994 a Abformung
421. mologie nicht in den Allgemeinh usern vertreten Erst ab 1980 wurde das Hauptklientel dieser Sanatorien zu diesem Zeitpunkt meist Polio Erkrankte nun in Krankenh usern anstatt in Lungenkliniken behandelt Karg 2007 Diese historische Entwicklung trug offenbar zu einer verminderten Wahrnehmung der h uslichen Beatmung au erhalb der Pneumologie bei Daher war ein bislang ungewohnt offensives Vorgehen dieser Fachdisziplin notwendig um die weitere Entwicklung der NIV zu f rdern Es kam zu einer Umstrukturierung und Umbenennung der Fachgesellschaften s Kapitel 5 4 1 Hiermit wurde den wissenschaftlichen Herausforderungen die die Implementierung der NIV in die moderne Beatmungsmedizin erfordert Erstellen und Einfordern von Standards durch unabh ngige wissenschaftlichen Sektionen Erarbeiten von Empfehlungen und Leitlinien Initiierung wissenschaftlicher Projekte und deren 125 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Publikation sowie ffentlichkeitsarbeit Rechnung getragen Sch nhofer 2007 2005 erfolge mit der Umbenennung der DGP in die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin eine wesentliche Kennzeichnung der neuen Ausrichtung die die Entwicklung der au erklinischen Beatmung mit sich brachte Cri e 2007 In der DGP enthalten sind unter anderem die Sektion 5 Intensiv und Beatmungsmedizin und die Sektion 15 Medizinische Assistenzberufe Zur Gesellschaftlichen Akzeptanz trug zum einen di
422. monale jedoch einer umgehenden Beatmung so dass Wiebel keine andere L sung sah als diese auf der von ihm gef hrten Allgemeinstation mithilfe des Lifecare Ventilators PLV 100 durchzuf hren und nachfolgend bei der internistischen Kollegin Dr Meister Rat zu suchen die in der orthop dischen Abteilung der Werner Wicker Kliniken in Bad Wildungen querschnittsgelahmte Patienten intermittierend tracheostoma beatmete Diese Erfahrungen sensiblisierten Wiebel zur Suche nach nichtinvasiver Alternative die auch ihn im Januar 1989 zur internationalen Konferenz nach Lyon f hrte Nachfolgend stellte Wiebel seinen ersten Kasus auf NIV ein und entliess ihn nach vier Monaten damals noch unter der Beibehaltung des Tracheostomas nach Hause Dem folgte die Teilnanme am ersten Kurs zur NIV mit Anfertigung von Individualmasken in Lenglern im Mai 1989 Die nachfolgende Entwicklung in Heidelberg ist vergleichbar mit der in Gauting mit dem Unterschied dass Wiebel wie Laier Groeneveld von Anfang an die Patienten auf der Allgemeinstation einleitete Wiebel 2007 106 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Anfang der 1990er Jahre trat zu dieser Gruppe der bereits genannten Pioniere der NIV in Deutschland Prof Dr Bernd Sch nhofer hinzu der jedoch anders als die Kollegen die NIV 1991 in Schmallenberg als internistischer Oberarzt unter der Leitung Professor Dieter K hlerss aus dem Bereich der Beatmungs und Schlafmedizin heraus etablierte Zun chst wurde
423. mpumpe also der Ventilation im Vordergrund stand Ibsen bemerkte beim Betrachten der sich stets wiederholenden Sequenz aus Zyanose konsekutiver Sauerstoffapplikation und hierunter dennoch eintretender Bewusstlosigkeit mit unausweichlichem Tod die hnlichkeit seiner grau aschfahlen Patienten mit dem im Tierexperiment beobachtetem Hautkolorit Er verstand dass die Sauerstoffinsufflation allein nicht greifen konnte weil urs chlich die Atemmuskulatur unterst tzt werden musste Erst diese Erkenntnis Ibsens dass die Hyperkapnie das Hauptproblem der poliomyelitischen Ateml hmung darstellte sowie der eklatante Mangel an EL zur Therapie derselben rechtfertigten die invasive Langzeit Atmungsunterst tzung Tobin 2008a Die erste am 26 August 1952 so behandelte kleine Patientin Vivi war 12 Jahre alt Nachfolgend wurde die berwiegende Anzahl der atemgel hmten Polioerkrankten in Kopenhagen von Hand mittels Ambu Beutel beatmet Zur Anwendung kam hierbei meist ein Sauerstoffanteil von 50 unter Anfeuchtung der Atemwege und sorgf ltiger regelm ssiger Atem und Physiotherapie Mehrere Wochen lang bedurften 40 bis 70 Patienten kontinuierliche oder intermittierende Beutelbeatmung Um dies durchf hren zu k nnen besch ftigten wir t glich etwa 200 Medizinstudenten Sie wurden f r acht Stunden Arbeit mit 30 Schillingen entlohnt Lassen 1953 Etwa Eintausend Medizin und Zahnmedizinstudenten kamen im Drei oder Zweischichtensystem ganzt gig zum E
424. mung einen wesentlichen Fokus dar Die Ausbildung von rzten medizinischem Personal und Pflegepersonal in Indikationsstellung technischer und 133 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung medizinischer Durchf hrung der NIV und Erfolgs sowie Verlaufskontrollen wird unter anderem durch zertifizierte Fortbildungsangebote realisiert Dar berhinaus wird auf dem seit 1993 j hrlich stattfindenden wissenschaftlichen Kongress durch die AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V praktisches und theoretisches Wissen vermittelt Weiterhin werden Symposien und Fortbildungsveranstaltungen sowie die Herausgabe von Publikationen gef rdert Die AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung arbeitet in konstruktiver Zusammenarbeit mit Industrie Medizintechnik und Handel Gegenw rtig ist der erste Pr sident der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respriatorentw hnung e V Prof Dr Wolfram Windisch Vizepr sident ist der Neurologe PD Dr Martin Winterholler Die Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respriatorentw hnung e V stellt f r alle mit der NIV in Kontakt tretenden Personen Betroffene Pflege Industrie Medizintechnik und Handel sowie rzte aller Fachdisziplinen eine Kommunikationsplattform dar So finden sich auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft zahlreiche Medizinlinks Pneumologie Links Airway Measurements Tutorials CHORUS Respiratory System COPD Cystic Fibrosis Health Care Information Resources Smoking Links Pulmonary Pat
425. mungsmedizin in der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin Dort gibt es eine Sektion Intensiv und Beatmungsmedizin Auf dieser Plattform entwickeln wir jetzt viel Wir haben jetzt zum ersten Mal in diesem Jahr f r den Dezember eine Herbsttagung Das heisst wir treffen uns jetzt nicht mehr wie es immer fr her war j hrlich und ansonsten sieht man sich mal mehr zuf llig auf Kongressen sondern wir richten jetzt eine eigene Herbsttagung aus Die wird sich weiterentwickeln m ssen Dieses Herbstsymposium wird uns auch ein neues Selbstbewusstsein geben und auch eine neue Identit t Da trifft man sich um Anhang 108 Original Interviews die Projekte des n chsten Jahres zu besprechen da wird wissenschaftlich aufgearbeitet und auch offen diskutiert vielleicht werden auch kritische Dinge besprochen Ich denke die Zukunft liegt darin dass wir auch durchaus neue Wege gehen im Formulieren von Leitlinien Die S3 Leitlinien auf hohem Niveau zu erstellen war ein Riesenaufwand der fast drei Jahre dauerte Jetzt arbeiten wir am Projekt Akkreditierung der Weaningzentren Es kann nicht jeder ein Weaning Zentrum auf seine Fahne schreiben Es wird einen unangenehmen Prozess geben f r den wir dann verantwortlich sind der uns auch sicherlich wie Helmut Teschler der aktuelle Pr sident der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie sagte ab und zu mal eine blutige Nase einbringen wird Das ist nun mal so I
426. n Langzeitbeatmung und Postpoliosyndrom veranstaltet Dann wusste eigentlich jeder wie s geht und die Heimbeatmung kam in Medizinerkreisen zur breiten Anwendung Noch ein Wort zur Hinf hrung des Patienten zur Beatmung und zum Umsteigen von Masken auf die Trachealbeatmung Vielleicht bestand unser Vorsprung darin dass wir Zumindest unsere hauseigenen Patienten gut kannten ob beatmet oder nicht Ich musste mir anders als die Anasthesisten oder Internisten nicht erst zurechtreimen wie es einem Menschen mit Behinderung und Beatmung gehen k nnte Das ganze Haus war ja voll mit diesen Menschen Und ich konnte erkennen dass sich durch den Einsatz der Beatmung letztlich an der Gesamtsituation des k rperbehinderten Menschen nicht viel nderte wenn Ausstattung und Pflege gew hrleistet waren Ich habe daher von Anfang den ateminsuffizienten Menschen die Option der Beatmung mit Leidenschaft und berzeugung angeboten Das ist vielleicht auch der Grund daf r dass die Heimbeatmung nicht aus der Klinik sondern aus einem Rehazentrum f r K rperbehinderte herausgewachsen ist Auch war f r unsere Patienten immer vollkommen klar wenn die Atemmaske f r eine suffiziente Beatmung nicht mehr geeignet ist wird ein Tracheostoma angelegt Insbesondere bei progredienten Muskelerkrankungen wird schon fr hzeitig dar ber Anhang 11 Original Interviews gesprochen dass dieser Schritt einmal n tig wird Und deshalb haben unsere Be
427. n und Herr Laier suchte ein Habilitationsthema Was auch sehr g nstig war weil er perfekt Franz sisch spricht ich nicht so trotz meines Namens Also ging Herr Laier nach Lyon und freundete sich Anhang 25 Original Interviews dann mit dem Co Mann Professor Roberts Patrick Leger an Ja und dann hat er das hierher gebracht und wir nahmen uns vor das mal bei allen die eine Muskelinsuffizienz haben durchzuf hren Erste NIV Anwendung verwendetes Material Professor Robert wollte uns als Gegenleistung daf r dass er uns in der Maskenbeatmung fortbildete eine seiner Patienten berweisen die in Lyon mal am Vorhofseptumdefekt operiert worden war Frau Harz war auf dem Boden einer Kyphoskoliose und eines Herzfehlers schwer ateminsuffizient und dem Tode geweiht weil ihr niemand helfen konnte da sie als Deutsche aus der N he von Hamburg die spezielle Behandlung in Frankreich nicht mehr bezahlen konnte Das war also im Jahre 88 oder so unsere erste Patientin Die war so schlecht dran dass wir sie von der Station zur Lungenfunktion tragen mussten um unsere Messungen durchzuf hren Nach Einstellung der Beatmung hat Frau Harz noch fast 20 Jahre lang gelebt Das ist bislang die l ngste Heimbeatmung in der Bundesrepublik Hier habe ich den Arztbrief liegen sie ist jetzt in Hamburg verstorben weil ihr die An sthesisten dort infolge ventilatorischer Insuffizienz im Rahmen eines Infektes erkl rt haben dass sie intubiert und n
428. n Bedarf eigentlich sogar selbst so hat eine der Ausgebildeten in Bad Berka Beatmungstherapie auf einer Palliativstation eingef hrt was es sonst noch nirgendwo gibt Wir haben bisher vier Atmungstherapeuten Eine Mitarbeiterin hat sich irrsinnig in die Beratung und Schulung von COPD Patienten reingehangt Sie schult jetzt auch unsere jungen rzte und ihre Kollegen aus der Pflege und nimmt so dem Oberarzt extrem viel Arbeit ab Sie entwickelte sogar das Konzept hierzu allein Eine zweite Mitarbeiterin betreut Risikopatienten in der Thoraxchirurgie und f hrt hier auch Raucherentw hnung durch Leitlinien und Qualit tsmanagement Wir entwickelten gemeinsam unsere Empfehlungen und gaben sie als Richtlinien heraus die Begriffe wurden damals noch in einen Topf geschmissen Diese Empfehlungen sind uns damals von den Krankenkassen die ja noch keine Erfahrung hatten aus den H nden gerissen worden Jahrelang war das die Bibel Wir konzipierten drei Leitlinien zur Heimbeatmung Material Versorgung und Indikationen die wir 1996 97 publizierten Da haben wir ber zwei Jahre gebraucht bis wir das beieinander hatten Mittlerweile liegen auch S3 Leitlinien zur Akut NIV zur Publikation vor Beatmungspflege Oh Jesses da brauch ich noch mal nen Tag lacht Das entstand auch in der AG da haben wir angefangen Aufgaben zu verteilen und Wie s so ist die Frauen Anhang 65 Original Interviews kriegen die Pflege lacht
429. n Druckgradienten kommt es dann f r ein bis zwei Sekunden zum Einstr men von Luft ber Nase und Mund in die Lungen also zur Inspiration Der elastische Widerstand des Brustkorbs und der Lunge gleicht die Druckdifferenz zwischen dem Innen und Aussenraum der Kammer 45 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung aus und es kommt zu einer Wiederumkehr des Kammerdruckes auf Atmosph renniveau Hierdurch erfolgt durch die Retraktionskr fte elastische R ckstellkr fte der Lunge und des Brustkorbes die passive Expiration Der Grad der Ventilation ist von der jeweiligen Compliance von Brustkorb und Lunge von der Stabilit t der oberen Atemwege der H he des aufgebauten subatmosph rischen Drucks der voreingestellten Atemfrequenz und von Leckagen aber auch vom Patientenhabitus abh ngig Adipositas oder eine unzureichende Gr sse des Unterdruckger tes k nnen einen unzureichenden subatmosph rischen Druckaufbau verursachen Gilmartin 1996 Flasch 1986 Somerson et al 1992 Weiterhin f hrt ein erh hter Atemwegswiderstand infolge von Sekreten oder partieller Atemwegsobstruktion zu einem verl ngerten Expirium Die Entwicklung der Tankventilatoren unter den Ganzk rperventilatoren 1832 wurde der erste Tankventilator durch den schottischen Arzt John Dalziel entworfen Dalziel 1838 Woollam 1976a Ein Blasebalg betriebener Kasten mit einem Siegel um Hals oder Schultern in dem sich der Patient in sitzender Position befand Diesem w
430. n Hinblick auf die NIV e Rolle und Entwicklung der Fachgesellschaften und Interessensverbande e Publikationen Hauptpublizierende verwendete Fachzeitschriften 4 3 3 Themenblock 3 NIV in der Zukunft und weitere Fragen e Visionen und W nsche f r die Entwicklung der NIV in Deutschland e Fragen die nach eigenem Ermessen noch im Themenkatalog fehlen Tabelle 3 Zur Recherche verwendete Homepages der Fachgesellschaften Fachgesellschaft Abk rzung der Internet Homepage Fachgesellschaft Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und AG http www heimbeatmung de Respiratorentw hnung e V Arbeitsgemeinschaft der Wissen schaftlichen Medizinischen AWMF http www awmf org Fachgesellschaften e V Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und DGP http www pneumologie de Beatmungsmedizin e V Deutsche Interdisziplin re Vereinigung f r Intensiv und DIVI http www divi org de Notfallmedizin European Respiratory Society ERS http dev ersnet org 20 Methodik 4 4 Fach und Professions Politische Entwicklung Zur Untersuchung der politischen Entwicklung kamen im Wesentlichen drei Elemente zum Einsatz e Deutschsprachige und internationale Publikationen s Kapitel 4 1 e Experteninterviews s Anhang e Internet Homepages der Fachgesellschaften s Tabelle 3 4 5 Wissenschaftliche Entwicklung Die fachkundliche bersicht folgender Hilfsmittel wurde zur Auswertung der Wissenschaftl
431. n Urlaub 142 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung nehmen m ssten Sch nhofer 2007 Auch scheint die hohe Fluktuation in der station ren Versorgung Probleme hinsichtlich der Qualifikation mit sich zu bringen Neuzug nge m ssen ausgebildet werden oft werden frisch examinierte Pflegekr fte angestellt die kaum Berufserfahrung mitbringen Eine weitere Herausforderung vor Ort stellt dabei die Vielfalt der Beatmungsmasken und der Beatmungsmodi sowohl in der h uslichen Beatmung als auch auf den Intensivstationen dar Wiebel 2007 Eine weitere integrative Versorgung der h uslichen Beatmung und die Optimierung der Netzwerke sowie die Implementierung eines entsprechenden Qualit tmanagements sind nun w nschenswert Karg 2007 Dies spiegelt sich offenbar wiederkehrend in rein kommerziell orientierten Pflegeeinrichtungen wieder die Beatmungspatienten aus den Kliniken bernehmen ohne sie jedoch regelm ssigen rztlichen Kontrollen mit berpr fung von ABGA VT und PAW vorzustellen Dabei entspricht die Beatmungseinstellung zu oft unber cksichtigt der weiteren Entwicklung dem Entlasszeitpunkt Beatmung ist ja keine Pflege Beatmung ist lebenserhaltend wenn sie richtig eingestellt ist Laier Groeneveld skizziert das aktuelle Beispiel einer Patientin die vermutlich bereits vor neun Monaten wieder h tte sprechen und essen sowie mobilisiert werden k nnen Die j ngst vorgenommene Neueinstellung erlaubte der bislang vollst ndig
432. n bereits die Erkenntnis zu dass f r den Husten die Erh hung des intrapulmonalen Drucks durch Muskelkontraktion und der Glottis und Stimmmritzenverschluss erforderlich seien D nhardt 1955e Um die fehlende Muskelkraft bei Atemgel hmten zu ersetzen standen zwei verschiedene Techniken zur Verf gung Die direkte Kompression des Thorax durch die aufgelegte Hand oder die indirekte Kompression durch Erh hung des Druckes im Tankrespirator Die erstere der genannten Techniken wurde auch w hrend der k nstlichen Beatmung nach M glichkeit ausgenutzt wobei man eine Abh ngigkeit des Ergebnisses von der F higkeit zum Glottis Stimmritzenverschluss sah Versuche auch diese Arbeit maschinell zu bewerkstelligen scheiterten Bei Anwendung einer Kompression ber einen umgelegten aufblasbaren Gummig rtels der pl tzlich unter Druck gesetzt wurde wich das Zwerchfell nach unten aus Ein anderer Versuch der Hustenunterst tzung bestand darin eine aufgeblasene Manschette um den Thorax zu legen die mit einem ausserhalb der EL befindlichen Beutel verbunden wurde durch einen Schlag auf den Beutel sollte hiermit infolge der sich auf die Thoraxmanschette auswirkenden Druckwelle ein kr ftiger Hustenstoss erreicht 57 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung werden Diese Methode stellte sich als unzureichend heraus zumal zur Erleichterung der Expiration eine pl tzliche Erh hung des Drucks in der EL erforderlich war Alternativ kam die Method
433. n haben die Firmen sich daf r interessiert so dass man zweiteilige Kurse anbot zun chst wurden mehr so Trocken bungen gelehrt dann wurde der Hands on Kurs der Arbeitsgemeinschaft auch dort Anhang 87 Original Interviews angeboten so dass dort Beatmungsger te stehen und jeder sich mal selbst beatmen kann oder beatmen lassen kann Ja diese Kurse und die Kongresse trugen im Wesentlichen neben den Publikationen zum Wissenstransfer bei Vor 15 Jahren war es eine absolute Sensation als wir einen Abstract beim Blue Journal einreichten Das gab es damals in Deutschland praktisch kaum dass jemand im englischsprachigen Raum ber die Atemphysiologie publizierte Die wenigen Begeisterten die es damals gab haben ganz gut daf r gesorgt dass sich die Methode in Deutschland etablieren konnte Herrn Buchardi ist beispielsweise zu verdanken dass die nichtinvasive Beatmungsgruppe in der ERS gegr ndet wurde Da hatte die nichtinvasive Beatmungsgruppe deutlich mehr Mitglieder und entsprechend waren auf den Veranstaltungen immer mehr Teilnehmer als in der bergeordneten Fachgesellschaft berhaupt Herr Cri e war der erste Leiter dieser Sektion und das f hrte dazu dass die Deutschen da nacheinander erschienen um dort ihre Abstracts herauszubringen Ich hielt dann auch mal ein Kursseminar bei der American Thoracic Society das war schon eine Sensation weil es das einzige Kursseminar war was jemals in diesem Rahmen stattgefunden hatte So h
434. n tauchten Firmenvertreter aus Heidelberg auf die gemeinsam mit franz sischen Partnern ein Kofferger t entwickelten Hiermit habe ich nie gearbeitet weil ich hierf r keinen Bedarf sah Bez glich immer wieder auf den Markt geworfener Anhang 97 Original Interviews neuer Ger te bin ich aber auch vielleicht ein Exot Die n chste Generation von in der Beatmung arbeitenden rzten war da offener vielleicht auch nicht so gepr gt wie wir aus der 1 Generation Wir waren eigentlich der Ansicht Wir k nnen das mit zwei Prototypen von Beatmungsger ten Wir hatten den BiPAP ST 20 sp ter den BIPAP ST 30 und mit dem Ger t konnten wir fast alle unsere Probleme was die Atemmechanik anging dann auch l sen Das war auch schon gewagt einen Druck von maximal 30 einzustellen Und dann kamen auch diese Monitoring Systeme f r die Respironics Maschinen F r die ST 30 gab es quasi ein kleines externes Kistchen da konnte man mit Fernsteuerung arbeiten und den Patienten liegen lassen ohne sich st ndig an die Maschine zu begeben Also diese beiden Ger tetypen Druckvorgabe und Volumenvorgabe von Lifecare und dann Respironics das war eigentlich f r mich pr gend ber die gesamten Jahre in Schmallenberg Bis 2001 waren das meine Wegbegleiter Es kamen immer mehr Maschinen die den Markt berfluteten Aber ich habe nie f r mich selber richtig verstanden warum jetzt unbedingt dieser Quantensprung erreicht werden sollte durch die n chste Gen
435. n weiterhin immer noch in der Diskussion ob ein PEEP bei COPD n tig ist wenn die Expirationszeit lang genug ist und der Atemzug nicht getriggert werden muss Die Beatmungsmasken haben sich enorm verbessert Wir verwenden die der Firma Resmed Mittlerweile gibt es von verschiedenen Firmen sehr gute Masken wobei wir immer wieder auch Schwierigkeiten erleben Ein neuer Problembereich taucht f r uns auf mit dem lterwerden von Muskeldystrophie Patienten dass wir Mundst ck Beatmung implementieren m ssen und dieses eigentlich noch nicht k nnen Denn Mundst cke ben tigen Fixierungssysteme die es nicht einfach auf dem Markt gibt und Erfahrung in welchem Modus und wie beatmet werden soll Dies wird f r uns die n chste Herausforderung der n chsten ein zwei Jahre sein Wir freuen uns wenn die Ger te leise sind handlich und einen verl sslichen Akku haben Wir freuen uns wenn die Ger te in gleicher Weise bedient werden k nnen und die gleiche Nomenklatur haben was sie nicht haben Gott sei Dank sind alle Versuche verschiedene Konnektoren zu haben im Keim sozusagen erstickt Herausforderungen Finanzierung Gesellschaft Politik Ethik F r die Dauerversorgung von respiratorisch Insuffizienten m ssen Finanzierungsstrukturen geschaffen werden die der Gesellschaft klar machen dass sie strukturn tzlich sind also kosteneffizient und auf der anderen Seite dass berhaupt Strukturen sich ausbilden k nnen Im Augenblick werden Teil
436. n zu schaffen die eine Heimverlegung beatmeter Patienten erm glichten So gr ndete sie 1999 das Kooperationszentrum chronische Ateminsuffizienz und erhielt hierf r 2000 den Klinikf rderpreis der Bayerischen Landesbank Mithilfe des Fallmanagement Weaning erhielt ihre Klinik von den Krankenkassen im Rahmen strukturverbessernder Massnahmen ber f nf Jahre hinweg einen Zuschuss der Karg den Ausbau des regionalen Netzwerkes Heimbeatmung erm glichte Im Herbst 1999 begann Karg mit der hierf r wesentlichen Basisschulungen ambulanten Pflegepersonals Die hier gewonnenen Erfahrungen bertrug sie rasch auf die ebenfalls von ihr initiierte Schulungen anderer Berufsgruppen z B Home care Provider und Physiotherapeuten mit einem Ausbildungsvolumen von 250 Stunden sowie der Patienten und deren Angeh rige selbst Diese Schulungen wurden aufgrund der stetig steigenden Nachfrage auch in anderen Kliniken etabliert Karg 2007 Diese Kurse bestehen aus zwei Wochen Theorie und Praxis in einer Beatmungsklinik und werden von der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V zertifiziert Laier Groeneveld 2007 Noch besteht offenbar Verbesserungsbedarf hinsichtlich der Infrastrukturen zur Ausbildung des station ren Personals das anders als die ambulanten Beatmungspflegekr fte gegenw rtig noch kein kompaktes Schulungsangebot erh lt Dies zeige sich darin dass die eigenen Angestellten zur Teilnahme an Fortbildungsangebote
437. n zu verstehen w re Die Patienten wurden nichtinvasiv beatmet und lebten einige Jahre Einer dieser Patienten lebt hier ber die Strasse auch jetzt nach 18 Jahren noch selbstbestimmt mit seltensten Kontakten zu uns Im weiteren kamen vereinzelt ALS Patienten hinzu die von uns soweit wie m glich nichtinvasiv beatmet wurden und die bis zum jetzigen Zeitpunkt bis auf drei Ausnahmen nie elektiv tracheotomiert worden sind Aber nat rlich haben wir ALS Patienten die tracheotomiert beatmet werden von anderen Intensivstationen zur weiteren Versorgung bernommen COPD Patienten wurden anfangs nur vereinzelt beatmet Die Atmung war unter volumengesteuerter Beatmung nicht immer erfolgreich Die F higkeit zur Kooperation war bei diesen Patienten geringer weil der Effekt auch geringer war Dabei fiel auf dass diejenigen die bergewichtig waren also m glicherweise ein Overlap Syndrom zum Schlafapnoesyndrom besser zurecht kamen und hier eine stabile Situation erzielt werden konnte Eine kleine Gruppe von Patienten waren die mobilen bergewichtigen Diese Patienten spielen mittlerweile eine deutlich gr ssere Rolle Die bernahme von Patienen zum Weaning war bereits Anfang der 90er Jahre ein wichtiges Thema und wir waren interessiert in Kontakt mit anderen H usern zu sein So bernahmen wir Patienten aus Karlsruhe Pforzheim aus dem Odenwald aus Heidelberg Wir lernten dass die nichtinvasive Atmung auch in der Lage war akut dekompensierte
438. nasal intermittent positive pressure ventilation with bi level positive airway pressure BiPAP in respiratory failure Chest 101 2 S 516 21 Waters R 1921 Artificial respiration by means of intermittent high pressure inflation of the chest with oxygen Anesth Analg 15 S 10 Wiebel M 2007 Interview Windisch W und Criee C P 2006 Lebensqualit t bei Patienten mit h uslicher Beatmung Pneumologie 60 9 S 539 46 Windisch W 2008a Pathophysiologie der Atemmuskelschw che Pneumologie 62 Suppl 1S S18 22 Windisch W 2008b Impact of home mechanical ventilation on health related quality of life Eur Respir J 32 5 S 1328 36 Windisch W 2008c M ndliche Mitteilung Windisch W 2009 Pers nliche Kommunikation Windisch W Freidel K Matthys H und Petermann F 2002 Gesundheitsbezogene Lebensqualit t bei Patienten mit Heimbeatmung Pneumologie 56 10 S 610 20 Windisch W Petermann F Laier Groeneveld G Fischer S und Criee C P 1997 Lebensqualit t bei Heimbeatmung Med Klin Munich Suppl 1 92 S 95 100 Windisch W 2002 Nichtinvasive Beatmung Therapie der Atempumpinsuffizienz In Matthys H Seeger W Hg Klinische Pneumologie 3 Auflage Springer Verlag Berlin Heidelberg New York S 641 653 Woillez E 1876 Du spirophore appareil du sauvetage pour le traitement de lasphyxie et principalement de l asphyxie des noy s et des nouveau n s Bull Acad
439. ncet 3 S 515 Eisenmenger R 1936 Heart failure and its treatment with the biomotor Wiener Med Wochenschr 86 S 1129 Eisenmenger R 1939a Therapeutic application of supra abdominal suction and 198 Literaturverzeichnis compressed air in relation to respiration and circulation Wiener Med Wochenschr 89 S 1032 Eisenmenger R 1939b American iron lung and the German biomotor Zeitschrift f r rztliche Fortbildung 36 S 654 Eisenmenger R 1940 Soll bei der Pneumonie der Biomotor angewendet werden Wiener Klin Wochenschr 15 S 295 Eisenmenger R 1942 Indications and results of artificial respiration by means of the biomotor Therapie der Gegenwart 83 S 363 Ellis E R Bye P T Bruderer J W und Sullivan C E 1987 Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease Positive pressure ventilation through a nose mask Am Rev Respir Dis 135 1 S 148 52 Engelmann F 1911 Die Sauerstoffdruckatmung zur Bekampfung des Scheintodes Neugeborener Zentbl Gynak 35 S 7 13 Engstrom C G 1954 Treatment of severe cases of respiratory paralysis by the Engstrom universal respirator Br Med J 2 4889 S 666 9 Esche B 2008 Schriftliche Mitteilung Eve F C und Forsyth N C 1948 Asphyxia of the newborn treated by rocking Br Med J 2 4576 S 554 Eve F 1932 Actuation of the inert diaphragm by gravity method Lancet 2 S 995 99
440. nchen 2 Andreas Bosch Bad Ems Bereichsleiter f r die au erklinische Beatmung Heinen und L wenstein 3 Prof Dr Carl Evangelisches Chefarzt der Abteilung Peter Criee krankenhaus Pneumologie u Beatmungsmedizin G ttingen Weende Schlaflabor Bovenden Lenglern Bodo Hentschel Herrsching Inhaber der Firma RESPimed Dr med Ortrud Asklepios rztliche Leitung der Klinik f r Karg Fachkliniken Intensivmedizin und M nchen Gauting Langzeitbeatmung 6 Prof Dr med Evangelisches und Chefarzt des St Elisabethen Laier Groeneveld Johanniter Klinikum Krankenhauses Niederrhein Oberhausen 7 Prof Dr med Klinikum der Chefarzt der Abteilung Bernd Sch nhofer Region Hannover Pneumologie und Krankenhaus internistischen Intensivmedizin Oststadt Heidehaus Anhang Original Interviews 8 Klaus Thoma M nchen Inhaber der Firma Klaus Thoma Medizintechnik und Notruf 9 Dr med Matthias Thoraxklinik Oberarzt der Pneumologie Wiebel Heidelberg Dr Angelika Bockelbrink Pers nliche Erfahrungen mit der NIV 1984 plante die Stiftung Pfennigparade ihr Angebot f r beatmete Menschen um eine Wohngruppe f r Kinder zu erweitern und stellte mich daher als rztin ein Ich hatte selbst bereits eine Familie gegr ndet und fing gerne mit den angebotenen w chentlichen 27 Stunden an Erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV Als ich hier als rztin meine T tigkeiten aufnahm wusste ic
441. nd unser Patient konnte endlich wieder beatmet werden Dann f hrte ich gemeinsam mit Herrn Thoma das PLV 100 der Firma Lifecare ein das mich auf dem Kongress in St Louis so begeistert hatte Its so simple lautete damals ein Werbeslogan man konnte wirklich jedem in f nf bis zehn Minuten erkl ren wie es funktioniert F r richtige Haudegen zum Beispiel unsere E Rollstuhlhockeyspieler hat es zum Teil heute noch seine Berechtigung Herausforderungen Finanzierung Gesellschaft Politik Ethik Die gr te Herausforderung bei der Langzeitbeatmung ist ja meist nicht die Beatmung selbst Unsere Patienten sind zumeist nicht lungenkrank sondern es versagt lediglich die Atemmuskulatur Die Beatmung an sich ist dann eine rein mechanische Angelegenheit Nein die erste gro e Herausforderung ist die Hinf hrung des Patienten zur Beatmung er soll angstfrei selbst ber das ob und wie der Beatmung entscheiden k nnen Das kann nur bei umfassender und fr hzeitiger Information des Betroffenen gelingen Besonders hilfreich ist es nat rlich wenn andere Betroffene selbst als Vorbild und Berater im Sinne des Peer Counselling mit einbezogen sind Zum zweiten muss dem Betroffenen auch mit Beatmung ein selbstbestimmtes und erf lltes Leben m glich sein Die Beatmung und das Drumherum darf also keinen zu breiten Platz in seinem Leben einnehmen Pflege und Equipment m ssen stimmen die Hygiene muss sinnvoll und einfach geregelt werden Die
442. ndern zum Thema Langzeitbeatmung ber das Tracheostoma Damals wurde er richtig von den deutschen Pneumologen gemobbt kann man sagen als unethischer Kauz der nicht lebenswertes Leben bei neuromuskul ren Grunderkrankungen verl ngert Er wurde regelrecht beschimpft was der sich so denke und so weiter so dass er ganz frustriert aus Deutschland damals abgefahren ist und sich eigentlich vorgenommen hatte nie wieder hierher zu kommen Bis wir ihn mal eingeladen haben Damals gab es noch keine Lebensqualitatsuntersuchung kein gar nichts Der erste der die Lebensqualit t mal untersucht hat war Wolfram Wir mussten gar nicht finanziert werden Wir hatten ja mit der Industrie sagen wir mal Die gleichen Vorstellungen wie s geht und wir kriegten die Beatmungsger te hingestellt Das rechnet sich insofern f r beide Verhandlungspartner als dass in der Regel die Beatmungsger te die man uns zur Verf gung stellt dann auch verordnet werden Und damit war das sozusagen ein gleichgesinntes Gesch ft Das einzige Problem h tte die Abrechnung mit den Krankenkassen sein k nnen Aber mit denen hatten wir damals erstaunlicherweise weniger Probleme Das mag daran gelegen haben dass wir auch mehrere Fortbildungsveranstaltungen f r die durchf hrten weil wir uns schon vorstellen konnten dass ein normaler Krankenkassenmensch nicht weiss wozu Patienten Sauerstoff BIPAP und CPAP brauchen Die Finanzierung unserer rztlichen Stellen vor
443. ndet da die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie damals kein Interesse am Thema NIV zeigte Vorsitzender der AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung ist heute Privatdozent Dr Windisch der sich erstmals als Doktorand in Lenglern mit dem Thema NIV besch ftigt hat Die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie wurde inzwischen umbenannt in Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin das hat Professor K hler als Pr sident bewirkt Entwicklung der verwendeten Materialien Ein wesentlicher Arbeitsaufwand entfiel auf die Herstellung und Optimierung von Individualmasken Auch ich kaufte mir zun chst die Materialien zur Herstellung von Erkodent Masken Aber die Mischung stimmte nicht und es enstanden Beulenmasken lacht die entsprachen nicht meinen Vorstellungen Sie sucht eine Kiste und findet schliesslich mehrere Masken verschiedener Bauart Die da war n das Dr Laier Groeneveld baute Masken mit einfachen Plastikschl uchen Mein Vorschlag zur Weiterentwicklung der Lenglern Maske bestand in der Verwendung von Spiralkindertuben die unten ber ein Ypsilon St ck verbunden waren Leider sind die immer wieder aus der Maske rausgerutscht mit der Folge einer Diskonnektion Ausserdem hatten sie sp ter als die Ger te mit Druckvorgabe kamen aufgrund des geringen Querschnitts den Nachteil eines hohen Volumenverlustes infolge hohen Widerstandes Deshalb haben wir dann die n chsten Masken schon mit nur einem
444. ndlich ist Wiebel 2007 Das Thema Ethik stellte einen bedeutsamen Faktor in der Entwicklung der NIV dar Die Einstellung der berwiegenden Anzahl an Kollegen war durch eine heute kaum mehr vorstellbare Ethik gepr gt Ich wurde oft gefragt warum ich behinderte Menschen beatmen und damit ihr Leben verl ngern will Bockelbrink 2007 Bockelbrink schilderte eindrucksvoll die mit einer Kollegin gef hrte Diskussion bez glich eines Patienten mit NME der von ihr auf Maskenbeatmung eingestellt und so nach Hause entlassen worden war Der Laienpfleger des Patienten informierte Bockelbrink ber dessen akute Verschlechterung und station re Aufnahme sowie der 126 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Involvierung des Vaters Dieser hatte seinen behinderten Sohn bereits Jahre zuvor abgeschoben und den Kontakt unterbrochen Dem Einwand Bockelbrinks dass sie mit dem Patienten bereits ber eine TT gesprochen und dieser ausdr cklich f r den Fall der Notwendigkeit eingewilligt habe begegnete die Kollegin mit den Worten Wissen Sie der ist so alt wie ich 27 ich m chte so nicht leben So ein Leben ist doch nicht lebenswert Au erdem war der Vater da und hat gesagt Lassen Sie ihn sterben Bockelbrink versuchte zu intervenieren scheiterte jedoch so dass der Patient trotz erkl rten Lebenswillens verstarb Bockelbrink 2007 Diese exemplarisch dargestellte Einstellung der Kollegen spiegelt die Ethik in Deutschland noch
445. ndrome CCHS Germanische Legende Die Nymphe Undine legte einen Fluch ber ihren untreuen irdischen Mann und nahm ihm die autonome Atmungskontrolle so dass er im Schlaf starb Fouqu 2001 Karenberg 2005 St rungen der Atemantriebsst rungen Muskelschw che Atemwegsobstruktion Atemmechanik Prim r Muskul r Kyphoskoliose COPD Undine Fluch Progressive __ Thorakoplastik Asthma bronchiale Syndrom Muskeldystrophie 7 Lungenger st Sekund r Polymyositis Trachealstenose erkrankungen Hirnstamminfarkt Steroidmyopathie Lupus Lungen berbl hung Stimmbandparese Hirnstammtumor Rippenserienfraktur Tubusatmung erythematodes Narkotika Sedativa Hyperthyreose OHS OSAS Metabolische Unterernahrung St rungen Inaktivit t Zentrale Schlafapnoe Neural Myx dem ALS Spinale Muskelatrophie Poliomyelitis Guillain Barr Syndrom Neuromuskul r Myasthenia gravis Die wesentlichen pathogenetischen Faktoren bei der Entwicklung einer ventilatorischen Insuffizienz sind eine gesteigerte atemmuskul re Last z B bei einer 8 Ventilatorische Insuffizienz Atemwegsobstruktion und oder einer Verringerung der atemmuskul ren Kraftentwicklung wie z B bei ung nstigen Hebelmechanismen Lungen berbl hung Thoraxdeformit ten oder bei einer Muskelschw che NME Dies entspricht einem Ungleichgewicht aus erh hter atemmuskul rer Last einerseits und erniedrigter atemmuskul rer Kapazit t Maximalkraft andere
446. ndromen mit der M nchner Atemmaske zu beatmen Zeigt weitere Photos Das ist Frau Bung mit ihrer Atemmaske die wir im Lauf der Zeit st ndig um nderten So sieht die Maske von der Seite aus und das besondere ist diese Maske h lt von selbst Sie brauchen keine Halteb ndchen weil diese Atemmaske mittels einer angepassten Zahnschiene auf den Z hnen h lt Zus tzlich konnte man in schwierigen F llen die Schiene mit einem Haftmaterial beschichten Und bei Patienten die zur spontanen Mund ffnung neigen konnte man diese Maske bis unter das Kinn ziehen und so ein Leck vermeiden Das hatte schon seinen Reiz weil Beatmete die allein schliefen bei Bedarf auch ohne Handfunktion die Maske mit der Zunge selbst herausschieben konnten Derzeit gibt es im M nchner Raum zwei Zahntechniker die f r uns Vollgesichts und Nasenmasken anfertigen Im deutschsprachigen Raum war diese Fr hbeatmung v llig neu ich wurde daher in der ganzen BRD aber auch nach sterreich und in die Schweiz zu Vortr gen eingeladen Insbesondere die neurologischen Abteilungen der Universit tskliniken interessierten sich brennend daf r wie ihren Patienten geholfen werden k nnte Daher war lange Jahre gerade der Kontakt zu den Neurologen von besonderer Bedeutung Von dieser Seite wurde auch meine T tigkeit wurde von Anfang an stark unterst tzt da die Neurologen sich freuten dass ihre Patienten geholfen wurde 1988 wurde das Jahr des gro en Durchbruchs f r die
447. ndung der NIV beim ARDS Antonelli et al 2007 Laier Groeneveld 2007 Die hohe Akzeptanz der au erklinischen Beatmung wurde insbesondere auch mithilfe der ersten deutschen Arbeit zum Thema Lebensqualit t beatmeter Patienten erreicht Diese Arbeit entstammt ebenfalls einem Sch ler Criees Professor Wolfram Windisch Criee 2007 Windisch et al 1997 Gegenw rtig wird eine Zertifizierung der Weaning Zentren und der ambulanten Versorgung angestrebt Karg 2007 Sch nhofer 2007 Windisch 2008c Weiterhin bieten nur zehn Prozent aller deutschen Kliniken die Therapieoption NIV berhaupt an so dass auch weiterhin ein hoher Informationsbedarf besteht Laier Groeneveld 2007 Treibende Kr fte zur Entwicklung der NIV in Deutschland Anf nge vs heute Anf nglich wurde die NIV in Deutschland massgeblich durch den in Hamburg wirkenden Intensivmediziner Professor Axel D nhardt gef rdert s Kapitel 5 1 2 der die 1947 ausgebrochene schwere Polio Epidemie zur Herausforderung seiner klinisch wissenschaftlichen Laufbahn w hlte Kreymann 2005 Criee 2007 Auch in Deutschland bestanden grosse Unterschiede hinsichtlich der Motivation zur NIV Einerseits gab es Beatmungsmediziner die aus dem Kontakt zu K rperbehinderten heraus handelten jedoch kein wissenschaftliches Fundament bildeten Criee 2007 so dass anders als in Frankreich wo Robert ein Riesenkollektiv Tracheotomierter in seinen Auswertungen zusammengetragen hatte Sch nhof
448. nehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 35 EV 800 der deutschen Firma Dr ger Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 36 LP6 des amerikanischen Herstellers Life Products Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 37 BEAR 33 des schwedischen Herstellers BREAS Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 38 T Bird VS des amerikanischen Herstellers Bird Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 39 Veneta der deutschen Firma megamed Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 40 Eole 3 des franz sischen Herstellers Saime Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 41 links PV 401 des schwedischen Herstellers BREAS Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel 214 Abbildungsverzeichnis Abbildung 42 rechts PV 501 des schwedischen Herstellers BREAS Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 43 BiPAP S T 30 des amerikanischen Herstellers Respironics Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 44 ONYX plus des franz sischen Herstellers Pierre Medical S A Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 45 Helia des franz sischen Herstellers Saime Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Abbildung 46 Quantum PSV des amerikanischen Herstellers Healthdyne Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel
449. nerw nschter Nebenwirkungen und Komplikationen zu einer schlechteren Prognose derer f hrte die zwar eine Atem aber keine pharyngeale Insuffizienz aufwiesen So schrieb er Die Tracheostomie die bei bestimmten Patienten einen effizienteren Atemwegs und Tracheazugang gew hrleisten soll hilft nicht zwangsl ufig auch bei der Sekretelimination da diese erst zu den oberen Atemwegen transportiert werden m ssen bis sie durch die Trachealkan le absaugbar sind Die Unerreichbarkeit dieser Sekrete sogar w hrend der Bronchoskopie erfordert indirekte Mittel zu ihrer mechanischen Entfernung Weiterhin f hrte er neben dem insuffizienten Hustenstoss die verhinderte Froschatmung GPB Glosso Pharyngeal Breathing Trachealsch den sowie beispielhaft f r eine mangelhafte Atem und Physiotherapie auch das Vernachlassigen routinierter externer Thoraxkompressionen und mechanischer Insufflation Exsufflation MI E an Forbes 1958 Auch in Deutschland sah man im undifferenzierten Einsatz und den daraus folgenden Komplikationen einen Hauptgrund f r die Ablehnung der EL durch Kollegen Die Ablehnung der EL und die zum Teil m ssigen Erfolge d rften wohl bis zu einem gewissen Grade auf ungen gende Erfahrung bei der berwachung zur ckzuf hren sein Stenger 1955 In seinem Artikel geht Stenger daher ausf hrlich auf die wesentlichen Punkte der Tankrespiration mithilfe von 20 Fallbeispielen ein Zum differenzierten Einsatz schreibt er Wenn wir
450. nfalls Zentren entstanden in denen nichtinvasiv beatmet wurde Themenblock 2 Entwicklung der NIV in Deutschland Erste NIV Anwendung in Deutschland Fr hentwicklung und Begr nder Also ich hatte das damals arrangiert dass die Frau Harz hierher kam dass die Frau Jennequin hierher kam dass das Ger t hierher kam Und in meinen Augen war das so die erste akute nichtinvasive Beatmung in Deutschland Und als das so bekannt wurde kamen nat rlich andere und haben gesagt So was kennen wir auch schon So hat Heckeshorn schon Jahre vorher tracheostomierte Patienten nach Hause entlassen und hier ber in der Pneumologie Artikel ver ffentlicht Und auch in der Stiftung Pfennigparade in M nchen gab es schon nichtinvasive Beatmung Wahrscheinlich war es so dass die Patienten in Amerika gesehen haben dass es so etwas gibt und dass die einzelnen Institutionen das f r sich entsprechend durchf hrten aber nicht entsprechend bekannt machten so dass man das in Deutschland praktisch nicht erkannte In der Pfennigparade gab es sehr viele Polioerkrankte die die eisernen Lungen nutzten die Schluckatmung erlernten und oft tracheostomabeatmet waren Also diese Form der Beatmung gab es dort auch schon vorher Der eigentliche Erfinder und Promotor scheint Herr Rideau gewesen zu sein Den habe ich nie kennengelernt Seine Sch ler oder Kollegen waren Patrick Leger und Dominique Robert aus Lyon mit denen ich seit damals auch gut befreundet b
451. ng Weiterbildung und Wissenstransfer Wir haben auf unserer Station ein breites Pflegeteam Die Mitarbeiter sind interessiert und motiviert weil sie Erfolge sehen der Austausch ist intensiv Die Verst ndigung ber Wissenschaftliches Atemphysiologisches ist teilweise immer schwierig weil Grundlagen fehlen Wir bilden intern in gewissem Rahmen weiter es Anhang 136 Original Interviews gibt allerdings in der Pflege tats chlich Standards wie an das Thema Beatmung herangef hrt wird Wie handhabe ich eine Tracheostomie wie wechsle ich eine Kan le wie sauge ich ab wie setze ich eine Beatmungsmaske auf was muss ich bisher k nnen all dieses ist inzwischen implementiert auf der Station Die rzte lernen on the job indem ein lterer dem J ngeren das beibringt indem sie auf Fortbildungen gehen an den Kursen teilnehmen dann sp ter als Dozenten in unseren hauseigenen Kursen noch mehr lernen Auch ich werde von meinen J ngeren angeregt Das heisst es findet ein Gespr ch statt oftmals zwei bis dreimal t glich auf der Station Entwicklung der Berufsbilder Wir haben noch keine N he zu dem respiratory therapist im Augenblick sind wir da das Team sich umbildet wieder besch ftigt Leute auszubilden Dabei f llt auf dass die Pflegeanf nger immer j nger werden was ein Problem darstellt Das heisst Die kommen direkt von der Schule und bringen nicht die Berufserfahrung mit und das ist immer ein
452. ng 5 5 3 Leitlinien Medizinische Leitlinien LL sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck rzte und Patienten bei der Entscheidung ber angemessene Massnahmen der Krankenversorgung unter spezifischen medizinischen Umst nden zu unterst tzen LL geben den medizinischen Wissensstand in Bezug auf eine ad quate und effektive Krankenversorgung zum Zeitpunkt ihrer Entwicklung wieder Kaisers 2008 Dies impliziert die kontinuierliche Anpassung der LL an die aktuellen Ergebnisse der medizinischen Forschung so dass LL nur f r eine definierte Zeitdauer gelten Die bei der AWMF publizierten und ber die Homepage der AWMF aufrufbaren vollst ndigen LL der Fachgesellschaften werden mit Ablauf ihres G ltigkeitsdatums gel scht Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e V 2008 LL geben dem Arzt keine konkreten Handlungsanweisungen f r individuelle Patienten vielmehr bieten sie einen Entscheidungskorridor f r standardisierbare F lle Ein Abweichen im Sinne von Therapiefreiheit und Patientenautonomie kann im konkreten Behandlungsgeschehen m glich oder sogar geboten sein Ulsenheimer et al 2008 Weiterhin ersetzen LL nicht das klinische Urteil Tobin 2008b Dies hat auch zur Folge dass sie keine rechtsverbindliche Vorschrift bilden die vor Haftung sch tzt Kaisers 2008 Hieraus kann jedoch nicht geschlussfolgert werden dass den LL lediglich Informationscharakter zuk
453. ng Sowohl invasive als auch zwischen invasiver nichtinvasive und nichtinvasiver Langzeitbeatmung Applikation e G ltig nur f r die e Keine G ltigkeit f r Beatmung im h uslichen die Beatmung im Umfeld nicht h uslichen Umfeld Heimbeatmung e Nationaler Terminus e Keine Differenzierung e Sowohl invasive als auch zwischen invasiver nichtinvasive und nichtinvasiver Langzeitbeatmung Applikation e G ltig nur f r die e Keine G ltigkeit f r Beatmung im h uslichen die Beatmung im Umfeld nicht h uslichen Umfeld e Suggeriert die Beatmung in Heimen ISB e Nationaler Terminus e Keine sichere Intermittierende Sowohl invasive als auch Differenzierung und meistens zwischen invasiver Selbstbeatmung nichtinvasive und nichtinvasiver Langzeitbeatmung Applikation e G ltig f r die Beatmung e Keine G ltigkeit f r sowohl im h uslichen Patienten mit Umfeld als auch in nicht erh htem h uslichen Einrichtungen Pflegeaufwand die sich nicht alleine im au erklinischen Umfeld beatmen k nnen e Keine G ltigkeit f r Dauerbeatmete d h solche ohne Intervalle mit Spontanatmung ohne Beatmungshilfen Einleitung und Fragestellung NIV Noninvasive Ventilation Internationaler Terminus Nur nichtinvasive Beatmung Sowohl Akut als auch Langzeitanwendung Fokussiert auf den nichtinvasiven Beatmungszugang aber differenziert nicht zwischen Negativ und Positivdruckbeatmung Keine Differenzierung zwischen
454. nge mit einem Luft Sauerstoff Gemisch ventiliert wird Eine Kooperation der franz sischen Arbeitsgruppe um Yves Ridau A Delaubier und Dominic Robert f hrte gemeinsam mit der amerikanischen Arbeitsgruppe um Augusta Alba und John R Bach Anfang der 1980er Jahre in Frankreich Studien zur Behandlung von Patienten mit NME durch Diese resultierten nicht nur in der Einf hrung der Nasen Masken 1982 in Europa Bach 1996 sondern 1983 auch in der ersten Publikation zur Anwendung der Nasen Masken in Kombination mit berdruckventilatoren in der Therapie von DMD Patienten Rideau et al 1983 Die nachfolgend seit den 1980er Jahren durchgef hrten grossen Fallbeschreibungen und konrolliert randomisierte Studien konnten nachweisen dass nichtinvasive Beatmungszug nge und entsprechende Beatmungsverfahren den Gasaustausch und die Symptome von Patienten mit CRI bei einer Vielzahl zugrundeliegender NME und RTD infolge einer n chtlichen Erholung der Atemmuskulatur positiv beeinflussen k nnen Kerby et al 1987 Ellis et al 1987 Bach et al 1990 Der PaCOz Wert und die Mundverschlussdrucke als Hinweis auf die Belastungssituation der Atemmuskulatur wurden zu den Kenngr en dieser neuen Beatmungstechnik Durch die nichtinvasive Maskenbeatmung wurde die Beatmung zu einem Therapieprinzip das verschiedenste Disziplinen ansprach und unter dem neuen Gedanken vereinte Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e V 2008 In der
455. ngsschritt dem genannten Patientengut auch ausserhalb der Rehabilitationseinrichtungen und Kliniken gerecht zu werden stellte die Wissenschaft unter Mitwirkung einzelner Personen dar Nachdem die Basis f r die NIV in Deutschland bereits geschaffen worden war stagnierte diese in den 1960er und 1970er Jahren s Kapitel 5 1 2 Vor diesem Hintergrund f hrte der Atemphysiologe Prof Dr Carl Peter Criee Atemmuskelmessungen w hrend der Ergometrie durch und lernte Ende der 1970er Jahre auf einem deutschen Kongress zur Leistungsbegrenzung von Seiten der Lunge die Physiologen Peter Macklem aus Montreal und dessen Doktoranden Cherris Roussou kennen die anders als seine Arbeitsgruppe die Atemmuskulatur mittels transdiaphragmalen Druck und nicht mittels Po 1 Plmax erforschten Aus diesem Kontakt resultierte das grundlegende Verst ndnis dass die Belastungslimitierung nicht einer Hypox mie sondern einer Ersch pfung der Inspirationsmuskulatur anzulasten sei Criee f hrte im Rahmen der eigenen Arbeitsgruppe Untersuchungen zum Ansatz der kanadischen Forschungsgruppe durch und konnte 1982 deren Ergebnisse dass die Abh ngigkeit der Belastungsf higkeit von der Muskelkraft abh ngt best tigen Es folgten einige Jahre frustraner medikament ser Strophantin Theophyllin und Anabolika sowie di tetischer Therapieversuche bis Criee schliesslich im wissenschaftlichen Austausch mit der amerikanischen Atemmuskulatur Arbeitsgruppe um Norma Brown amp Bra
456. nktion darstellen Mithilfe einer ad quaten Analgesie PDK PCA in Kombination mit dem postoperativen Einsatz einer NPPV oder zum Teil auch nur CPAP l sst sich eine Verbesserung der respiratorischen Situation erzielen Dies konnte auch f r Patienten mit Lungenteilresektion oder Lungentransplantation gezeigt werden Durch die Verbesserung der respiratorischen Funktion im Rahmen einer CPAP NPPV Therapie k nnen Re Intubationen vermieden die Klinik Aufenthaltsdauer reduziert und die Prognose der Patienten verbessert werden 3 1 3 NPPV als h usliche Beatmung Die Langzeit NPPV wird in einem spezialisierten Zentrum unter station ren Bedingungen eingeleitet und zu Hause vom Patienten fortgef hrt h usliche oder auBerklinische Beatmung Weitere station re Aufnahmen erfolgen zur Routinekontrolle sowie bei Verschlechterungen Masken Leckage Beatmungs Intoleranz oder Exazerbation der Grunderkrankung Im Rahmen einer auBerklinischen Beatmung wird die NPPV intermittierend eingesetzt da nach erfolgtem Beatmungsintervall ber einige Stunden der erholten Atempumpe eine vermehrte Funktionsreserve zur Verf gung steht blicherweise wird die h usliche Beatmung w hrend des Schlafes durchgef hrt Dies bietet den vorteilhaften therapeutischen Nebeneffekt der Linderung schwerer schlafbezogener Atemst rungen Zum Teil kann die Beatmungszeit individuell jedoch auch deutlich verl ngert werden insbesondere bei Patienten mit NME die sich gelegentlich b
457. nnoch die Hyperkapnie aufgrund der erh hten Totraumventilation nicht in vergleichbarem Ausmass gesenkt werden kann Seit den fr hen 1960er Jahren wurden Patienten mit respiratorischer Insuffizienz infolge RTD bei Atemmuskelschw che und Brustwanddeformit t zuhause behandelt Das Schaukelbett und die EL wurden zum sp teren Zeitpunkt durch K rass erg nzt Diese Technik war f r Patienten mit signifikanter Skoliose ineffektiv und f hrte dar ber hinaus infolge der erforderlichen R ckenlage zur Immobilisierung 1957 kamen die ersten portablen PPV auf den Markt mit Hilfe derer einige der zuvor erw hnten tracheotomierten Patienten im Rollstuhl mobilisiert heimventiliert wurden sie nutzten also TPPV Zur Umgehung der Tracheostomie wurde vielfach MPPV verwendet Tags ber im Rollstuhl sitzend ber ein Mundst ck nachts in Kombination mit einem Mundverschluss lip seal der Firma Bennett um das Herausfallen des Mundst ckes w hrend des Schlafes zu vermeiden In Deutschland wurden zun chst vor allem Patienten in Rehabilitationseinrichtungen so beatmet Es gab bei meinem Berufsstart hier in der Stiftung Pfennigparade Tracheal und auch nichtinvasive Beatmung Es handelte sich vor allem um Patienten die in der EL oder mit einem K rass beatmet wurden Einer meiner Patienten benutzte einen Beatmungsg rtel andere benutzten Mundst cke die sogenannten Pfeifen Bockelbrink 2007 Andere Einrichtungen erlernten diese Technik von den Rehabi
458. nover durch Sch nhofer ausgerichtete Veranstaltung f r drei verschiedene Gruppen Betroffener Kinder und Erwachsene mit NIV sowie deren Angeh rige Auf europ ischer Ebene bietet die ERS zu allen Themen Fortbildungsveranstaltungen an wie beispielsweise den dreit gigen Postgraduiertenkurs zu NIV f r 60 internationale Teilnehmer Sch nhofer 2007 Entwicklungen der Kongresse in Hinblick auf die NIV Siehe auch Kapitel 5 4 1 Nachdem die AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V bereits seit 1992 j hrlich Beatmungskongresse durchgef hrt hatte erhob zus tzlich die DGP die 129 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Beatmung zu einem wesentlichen Bestandteil so dass die Kongresse nun zusammen ausgetragen werden Laier Groeneveld 2007 Die anf ngliche Teilnehmerzahl der Jahrestagungen der AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung 200 wuchs im Verlauf der Jahre mit j hrlich 50 bis 80 zus tzlichen Teilnehmern auf zuletzt circa 800 in Freiburg Auf den Kongressen der ERS werden neben den genannten nationalen Kursen der AG und DGP auch Postgraduierten Kurse angeboten Stets wurden die Firmen mit einbezogen zun chst ber die Hands on Kurse seit 1987 zus tzlich durch gef hrte Industriepr sentationen Die Einbindung der Betroffenen war in den vergangenen Jahren st rker ausgepr gt als heute was mit einer zunehmenden Ausrichtung der Vortr ge auf die Behandelnden zusammenh ngen k nnte da man die Betroffenen sel
459. nschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e V angemeldet die seit 1995 auf Anregung des Sachverst ndigenrats f r die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen die Entwicklung von LL f r Diagnostik und Therapie durch die einzelnen Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften koordiniert Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e V 2008 Die AWMF ist der deutsche Dachverband von derzeit 153 wissenschaftlichen Fachgesellschaften aus allen Gebieten der Medizin mit zusammen rund 170 000 Mitgliedern Die Entwicklung der LL erfolgt sofern bei der publizierten LL nicht anders angegeben aus Eigenmitteln der Fachgesellschaften Beispielweise wurde die Drittmittelstelle f r die Erarbeitung der S3 LL Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz zu mehr als 90 Prozent von der DGP finanziert Sch nhofer 2007 2005 hat der Stifterverband f r die deutsche Wissenschaft e V dar ber hinaus einen gemeinn tzigen AWMF Leitlinien Fond eingerichtet mit dessen Mitteln die Leitlinienentwicklung in der AWMF und ihren Fachgesellschaften gef rdert werden kann Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e V 2008 Somit wird eine von der Industrie unbeeinflusste Erstellung von LL erm glicht Tabelle 11 Aktuelle Leitlinien zur NIPPV Leitlinie Federf hrender Autor Zeitpunkt der Ver ffentlichung S3 Leitlinien
460. nschleusen in die EL benutzt Eine Beatmung ber l ngere Zeit wurde nicht durchgef hrt da ohne Implantation Freilegung des N phrenicus und Anschlingung desselben mit der Elektrode die Elektrode nicht mit hinreichender Genauigkeit in ihrer Lage gehalten werden kann Aber auch eine Implantation konnte das Ergebnis nicht sichern entweder weil es zu einer Sch digung des N phrenicus durch die elektrische Reizung selbst oder aber zu einer erkrankungsbedingten Zerst rung der spinalen Kerngebiete kam Weiterhin spricht gegen eine Daueranwendung des Phrenotons die in etwa 1 3 der F lle beobachtete sehr unanangenehme Mitreizung des Plexus brachialis Auf Grund dieser Beobachtungen lehnen wir das Phrenoton f r die Dauerbeatmung ab obwohl das mit dem Ger t erreichbare Atemvolumen nach eigenen Messungen ausreichend ist Sein Einsatz bleibt beschr nkt auf Notf lle in denen die EL nicht zur Verf gung steht sowie in der Nachbehandlung der Ateml hmung D nhardt 1955i Auch die Elektrolunge nach Hofmann ist zu einer Dauerbeatmung ungeeignet Der Reiz ist nicht kr ftig genug um eine Hypox mie zu verhindern Ein Gesunder ist jederzeit in der Lage selbstt tig gegen den Rhythmus der Elektrolunge anzuatmen Auf Grund eingehender quantitativ spirographischer Untersuchungen kam man zu dem Ergebnis dass der Beatmungseffekt der Elektrolunge weit hinter dem der Eisernen Lunge zur ckbleibt Bolt et al 1953 Der Wert der Ele
461. nsequente Vorgehen nicht mehr bis zur Akutverschlechterung und drohenden Tracheotomie eines Patienten mit NME zuzuwarten sondern fr hzeitig mit der Maskenbeatmung zu beginnen 1985 begann sie mithilfe der von Bung entwickelten M nchener Maske die erste Maskenbeatmung Nach dem Vorbild der Maske von Bruni Bung begann ich also vor allem Muskelkranke und Polios aber auch Menschen mit Glasknochen Spina bifida und seltenen Syndromen mit der M nchener Atemmaske zu beatmen Bockelbrink 2007 Es folgten insbesondere in neurologischen Abteilungen der Universitatskliniken Vortr ge Bockelbrinks in Deutschland sterreich sowie in der Schweiz und schliesslich die Ausrichtung eines ersten Kongresses der Stiftung Pfennigparade zu den Themen Poliomyelitis Unterbeatmung und selbstbestimmtes Leben 1988 Die M nchener Atemmaske 161 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung erfuhr im Lauf der Zeit eine st ndige nderung Infolge der individuell vom Zahntechniker angefertigten Zahnschiene konnte man auf Halteb nder verzichten und gegebenenfalls den Halt mittels Haftmaterial verbessern Patienten mit Neigung zur Luftleckage infolge spontaner Mund ffnung erhielten eine bis unter das Kinn angeformte Maske Diese erh hte auch die Sicherheit da die Maske so vor einem versehentlichen Herausschieben mit der Zunge im Schlaf gesch tzt wurde Bockelbrink 2007 Industrielle Beatmungsmasken gab es zun chst sehr wenige Als Standardinstrument d
462. nstruierten daraufhin Philip Drinker und seine Mitarbeiter einen Respirator fur Erwachsene Knoblauch et al 1990 Finanziell unterst tzt wurden Drinker und Shaw hierbei von der New Yorker Consolidated Gas Company die sich aufgrund haufiger Gas und Strom Unfalle mit der Bitte um Empfehlungen zur Verbesserung von Wiederbelebungsmethoden an den Bruder Philip Drinkers gewandt hatte Gilmartin 1996 Drinker et al 1929 Der von Drinker und Shaw entwickelte Tankventilator war ein vom Blechschmied des Quartiers hergestellter an einem Ende versiegelter Metall Zylinder gross genug um den gesamten Patientenk rper aufzunehmen Das andere Ende enthielt einen mit einem in verschiedenen Gr ssen erhaltlichen Gummikragen versehenen Deckel ber den die luftdichte Abdichtung erfolgte Das Kopfende des Ventilators konnte 52 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung man ffnen um den Patienten auf einem zun chst der Garage entliehenen Rollbrett in den Ventilator hineinzuschieben Der Patientenkopf ragte durch den Kragen und ruhte ausserhalb des Tanks auf einer einstellbaren St tze Durch Sicherheitshebel am Rand des Tankventilatores liess sich eine rasche luftdichte Abdichtung der Kammer erreichen Seitlich am Zylinder waren schiffluken hnliche Vorrichtungen zur berwachung und zum Einbringen medizinisch erforderlichen Materials Manometer Blutdruckmanschetten Stethoskop Drainagen und ven se Zug nge eingearbeitet So konnten auch postoper
463. nt musste aufgrund der Hyperkapnie und des Rechtsherzversagens umgehend beatmet werden Dies war unsere erste Situation dass wir auf der Allgemeinstation einen Patienten zur Beatmung liegen hatten Wir verwendeten als erstes einen Lifecare PLV 100 geliefert von der Firma Klabunde Der Patient war im Oktober 1988 aufgenommen Er wurde im weiteren auf nichtinvasive Beatmung eingestellt und letztendlich im Februar 1989 mit Tracheostoma nach Hause entlassen Die Lernphase war unterst tzt durch einen Besuch in Bad Wildungen nachdem bereits vorher wegen anderer Patienten und anderer Fragestellungen Kontakt zu Frau Dr Meister internistische Kollegin in der orthop dischen Abteilung bestand Dort erlebten wir dass Patienten intermittierend beatmet wurden ber Tracheostoma Querschnittspatienten Durch diesen allerersten Patienten waren wir sensibilisiert f r die intermittierende auch nichtinvasive Beatmung und fuhren im Januar 1989 auf die internationale Konferenz von Professor Dominique Robert Dort lernten wir Herrn Laier Groeneveld kennen der bereits erste Erfahrungen mit der nichtinvasiven Beatmung gewonnen hatte Ein erster Kurs der nichtinvasiven Beatmung mit Anfertigen von Silikon Kautschuk Individualmasken fand im Mai 1989 in Lenglern Anhang 124 Original Interviews statt unter der Leitung von Dr Laier Groeneveld und Herrn Professor Cri e Zu diesem Zeitpunkt befand sich ein weiterer Patient mit Atemversagen in unserem Hause De
464. nte An Fachzeitschriften gab es die Polio Gazette und Polio Network Zeitschriften die die Betroffenen selbst in den USA herausbrachten Anhang 16 Original Interviews Ich musste also selbst herausfinden ab welchem CO gt Wert bzw ab welchem O2 Wert ich beatme und auf welche Symptome zu achten ist Weil ich s nicht wusste und weils mir auch niemand sagen konnte Ich hatte den Eindruck dass das in den angels chsischen L ndern hnlich war auch die Kollegen dort orientierten sich vor allem am klinischen Zustand Sp ter gab es dann Ver ffentlichungen von Halstead Alba und Bach ber home mechanical ventilation NIV in der Zukunft und weitere Fragen Visionen und W nsche f r die Entwicklung der NIV in Deutschland Die nichtinvasive Beatmung ist nur ein Teilaspekt der Langzeittbeatmung Viel zu oft wird sie diskutiert als sei sie die einzige oder bessere Beatmungsmethode im Vergleich zur Trachealbeatmung Das halte ich f r falsch und gef hrlich Jede Beatmungsmethode hat ihre speziellen Indikationen und jeder Patient hat ein Recht darauf dass sich sein Beatmungsarzt umfassend ber alle Beatmungsformen informiert und ihm zu der Methode verhilft die f r ihn in seiner Situation und Befindlichkeit am Besten geeignet ist Ein Arzt der die Trachealbeatmung aus seinem Spektrum ausschlie t wird seinen Beatmungspatienten nicht gerecht Immer noch h re ich von Patienten dass ihre rzte Ihnen
465. nten was eine h usliche Anwendung m glich macht h usliche Beatmung Nachteilig sind jedoch die h here Wahrscheinlichkeit von ausgepr gten Leckagen was die Beatmungsqualitat mindern kann sowie die erh hte Aspirationsgefahr Invasive und nichtinvasive Beatmung sind sich erg nzende Therapieverfahren die mitunter alternierend beim Patienten zum Einsatz kommen Historisch ist die nicht invasive Beatmung lter als die invasive Beatmung Weltweite Verbreitung fand die nichtinvasive Beatmung mit dem Einsatz der Eisernen Lunge EL w hrend der Poliomyelitis Epidemien in den 1930er bis 1950er Jahren Als Negativdruckverfahren war sie jedoch durch den hohen technischen und apparativen Aufwand durch eine hohe Nebenwirkungsrate und auch durch eine oftmals insuffiziente Ventilation in ihrer Anwendung nur beschr nkt effektiv Sie wurde daher seit den 1950er Jahren zunehmend von der invasiven Positiv Druck Beatmung via Trachealtubus TPPV verdr ngt Seit der Entwicklung der Gesichtsmaske zur Behandlung des obstruktiven Schlafapnoesyndroms OSAS Anfang der 1980er Jahre werden diese Beatmungszug nge auch zunehmend zur Behandlung der respiratorischen Insuffizienz im Sinne einer nichtinvasiven Positiv Druck Beatmung NPPV eingesetzt Die oben skizzierten Vorteile haben die wissenschaftliche Diskussion um den Stellenwert der NPPV in erheblichem Ma e stimuliert und zu einer raschen 4 Einleitung und Fragestellung klinischen Verbreitung der NPPV
466. nterst tzung und Klopf Vibrationsmassage aufgrund des eingeschr nkten pflegerischen Zugangs nur bedingt m glich Auch waren mechanisch forcierte Exsufflationsger te zur Unterst tzung der Sekretelimination bis 1954 noch nicht weit verbreitet Bickermann 1954 Barach et al 1952 Zur IPPV ber eine Trachealkan le bediente man sich verschiedener Ger te 1952 war nach dem Pulmotor Prinzip als klinische Weiterentwicklung des Pulmotors der mit Pressluft oder mit Sauerstoff betriebene Poliomat der Firma Dr ger entwickelt worden Er stellte den ersten routiniert angewandten deutschen Ventilator dar und wurde 1953 eingef hrt Der Patient J rgen Erbsleben berlebte hiermit sogar einen Flug Boehrer 2008 Da das effektive Beatmungsvolumen durch den Frischgasfluss beeinflusst wurde war es beim Pulmotor noch zu Schwierigkeiten bei der Einstellung von Beatmungsdruck und volumen gekommen die erst mit der Einf hrung von Volumetern wie sie im Poliomaten integriert waren berwunden werden konnten Diese Einschr nkungen galten auch f r viele andere damals entwickelte Beatmungsger te wie beispielsweise f r den von Carl Gunnar Engstr m konstruierten und nach ihm benannten Respirator der gegen ber dem Pulmotor der Firma Dr ger den Vorteil bot dass hiermit definierte Hubvolumina verabreicht werden konnten Sch ttler 2003b Jedoch lagen Anfang der 1950er Jahre in Deutschland zu dessen Anwendung offenbar noch keine Erfahrungen vor Einen F
467. ntstanden Die wenigsten Leckagen wies der Bodysuit oder Pneumosuit auf der nicht nur rmel sondern auch Hosenbeine mit Klettverschl ssen auf Kn chelh he und einen Reissverschluss auf der Vorderseite enthielt Bei diesem Modell wurde der Textilanteil auch am wenigsten unter den G rtel oder in die Gitterzwischenraume eingesogen so dass er mit Abstand die effizienteste Beatmungsweste darstellte Abbildung 18 zeigt einen solchen Pneumosuit 75 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 18 Pneumosuit Mit freundlicher Genehmigung von Dr Matthias Wiebel Beatmungswesten schr nkten die Mobilit t mehr ein als ein K rass weil hierin der Kopf aufgrund des starren Anteils nicht gut bewegt werden konnte Eine individuelle Anpassung war nur bei extrem bergewichtigen Patienten m glich so dass sich die Anwendung insbesondere bei Patienten mit neuromuskul ren oder paralytischen Erkrankungen schwierig gestaltete Oft wurden muskuloskelettale Beschwerden die durch das starre Gitter und infolge des Unterdrucks entstanden beklagt Patienten mit einer Schw che der oberen Extremit t fiel das zum Anlegen der Atmungshilfe erforderliche ffnen und Schliessen des K rperanzug Reissverschlusses schwer Infolge der Luftzirkulation und Leckagen sank die K rpertemperatur so dass lang rmelige Bekleidung und ein Heizk rper in der N he des Eingangsventils angewendet wurden Hill 1986 Kacmarek et al 1986 Gilmartin 1996
468. nvasiven Beatmung Mariotteschen Gesetzes wurde so bei konstantem Lungenvolumen die Luftmenge mit dem Luftdruck variiert also eine Atmung ohne Atembewebungen geschaffen Thunberg 1924 Thunberg 1927 Thunberg 1925 Eine weitere Vorrichtung f r k nstliche Atmung die den Anspr chen der Patenschrift zufolge der EL sehr nahe kommt wurde 1926 f r Carl Holmbergs Makaniska Verdstad in Lund eingetragen Im selben Jahr patentierte der Deutsche Wilhelm Schwake aus Oranienburg Eden in dem innigen Wunsch einen tragbaren Tankrespirator zu konstruieren eine Pneumatische Kammer Der Unterdruck hierin wurde mithilfe grosser Blaseb lge die der Patienten selbst bediente aufgebaut Daher war die Konstruktion f r schwerkranke Patienten ungeeignet Woollam 1976b Eine Abbildung dieser Zieharmonika hnlichen Konstruktion in der ein stehender Patient mit beiden H nden den grossen Blasebalg bedient findet sich unter Woollam 1976b F r das erste Ger t das als deutscher Vorl ufer des Tankrespirators gilt wurde 1929 H Schumacher aus Marburg an der Lahn ein Patent erteilt in dem ein Apparat zur Erzielung k nstlicher Atmung mit angeschlossener Luftpumpe beschrieben wird Ein sackartiger Schlauch aus luftdichtem Stoff enthielt einen Ausschnitt f r das Gesicht mit umlaufendem Gummirand und Kopfhalteb ndern oder einen hnlichen Ausschnitt f r den Hals Dieser sackartige Schlauch war mit einem inneren einstellbaren St tz
469. nz CVI Ein Fahrzeug zum Lauftraining unter nichtinvasiver Beatmung Geschlossenes Absaugen eine Alternative im au erklinischen Bereich Erste Erfahrung mit einer Husten Maschine der In Exsufflator von Emerson Qualit tssicherung in der Heimbeatmung Kongress 2000 Workshops 1 4 Die Atempumpe Pathophysiologie Me methoden Intermittierende Selbstbeatmung Hands on Weiterbildung f r Pflegekr fte Logistik der Heimbeatmung zuhause 1 Hauptsitzung Nichtinvasive Selbstbeatmung bei COPD wen wann wie Noninvasive Ventilation in COPD State of the Art Role of Comorbidity in tne Management of stable COPD NIMV in COPD in the postacute Phase of Exacerbation and in Weaning Heimbeatmung bei COPD Langzeitergebnisse Ist Lebensqualit t von Frauen und M nnern mit fortgeschrittener Skoliose oder COPD unterschiedlich COPD Langzeitverlauf unter ISB Normokapnie unter ISB bei COPD mit chronischer ventilatorischer Insuffizienz f hrt zu einer Reduktion des PaCO unter Spontanatmung 2 Hauptsitzung Nichtinvasive Selbstbeatmung nISB bei akuter respiratorischer Insuffizienz Nichtinvasive Selbstbeatmung nISB bei aktuer respiratorischer Insuffizienz und Anhang 165 Kongress Programme Stellenwert der nISB in der Intensivmedizin State of the Art Nichtinvasive NIPPV und invasive Beatmung in der Intensivmedizin eine prospektive Analyse Die Beendigung von invasiven Beatmungsserien durch eine kont
470. nzwischen ist der Helios Konzern mit seinem Programm des An sthesie Assistenten hnlich strukturiert gescheitert so dass ich heilfroh bin dass ich das Konzept nicht ber Asklepios entwickelte sonst w re es uns ganz genau so ergangen Unser Konzept ist sogar im soeben erschienenen neuen Sachverst ndigengutachten ein Hauptthema Unter anderem weil wir den Empfehlungen des Sachverst ndigenrates folgten und mehreren Berufsgruppen den Einstieg in diese Spezialqualifizierung erm glichen Pflege und Physiotherapie Anhang 67 Original Interviews Publikationen Hauptpublizierende verwendete Fachzeitschriften So richtig wissenschaftlich mit dem Thema befasst und habilitiert hatten sich in Deutschland zun chst Dr Laier Groeneveld und Dr Sch nhofer Als Dritter kam Dr Welte dazu und danach Dr Windisch Die genannten Kollegen haben ihre Arbeiten nat rlich in internationalen Journalen publiziert Viele andere Publikationen zum Thema erschienen in der Medizinischen Klinik und in der Pneumologie Inzwischen wird die berwiegende Anzahl der Artikel in der Pneumologie ver ffentlicht Themenblock 3 NIV in der Zukunft und weitere Fragen Visionen und W nsche f r die Entwicklung der NIV in Deutschland Visionen hab ich keine W nsche Ja das lassen wir lacht Mein Gott was w nsch ich mir ich lass das inzwischen auf mich zukommen Ich hab nimmer allzu lang zu arbeiten Eine integrative
471. of the art 2005 Bei hyperkapnischem respiratorischen Versage Bei hypoxischen respiratorischen Versagen Perioperative Anwendung Nicht invasive Beatmung in extrapulmologischen Disziplinen P diatrie Neurologie Traumatologie Palliativmedizin Industrieausstellung und Mittagsseminare Block 1 Expertenf hrung durch die Industrieausstellung Pr sentation ausgew hlter Industrieprodukte 3 Gruppen mit maximal 8 Teilnehmern Tracheotomie und Versorgung des Tracheostomas Versorgungsmanagement bei h uslicher Beatmung Beatmungsger te Altbew hrtes und Neues Journal Club Physiotherapie bei Atmungsschwache und intermittierender Beatmung Froschatmung Mittagsseminare Block 2 Gespr chskreis f r Betroffene Anhang 150 Kongress Programme Gespr chskreis f r Angeh rige und Pfleger Sexualit t und chronische Atemnot Posterprastentation und diskussion Basics zur Heimbeatmung Historisches Assistiert versus kontrolliert Druck versus Volumenvorgabe Beatmungsmanagement NIV bei akuter Atmungsinsuffizienz im Zeitalter der DRG NIV bei ARI auf der Intensivstation im Vollschichtbetrieb DRG Beatmungsstunden Prozeduren Scores Abbildung der Beatmung im Entgeltsystem Struktur eines Weaning und Beatmungszentrums Bedeutung von Weaningzentren Schulungskonzepte Organisation des Erl swesens Komplexbehandlung Meet the Professor Fr hseminar mit Fr hst cksb ffet NIV in COPD NIV in
472. ongress in St Louis Bockelbrink 2007 Bung erreichte eine Kosten bernahme von 2 000 DM durch die Krankenkasse und realisierte infolge des hohen Leidensdrucks ihren Traum von der Unabh ngigkeit von Unterdruckbeatmungsger ten oder Tracheostomie Obwohl alle Fachleute anfangs sagten ich w rde damit scheitern habe ich mein Ziel erreicht und zwar durch eigene Initiative meine Aufgeschlossenheit ungew hnlichen Beatmungstechniken gegen ber und vor allen Dingen durch meine Z higkeit Bung 1988 Im Falle von Erbrechen konnte die Gebissschiene einfach mithilfe der Zunge aus dem Mund herausgeschoben werden Auch alleine lebende Patienten mit Bewegungs oder Krafteinschr nkung der oberen Extremit t profitierten von den riemenfreien Masken So wurden seit 1985 riemenlose oronasale Masken mit Beisschiene verwendet fanden jedoch erst 1989 Eingang in die Fachliteratur Bung 1988 Ratzka 1988b Durch den Freund Bungs auf die medizinische Mangelversorgung der poliogesch digten Patienten hingewiesen besuchte Bockelbrink den Polio Kongress in Stockholm von dem sie vom ehemaligen Bewohner der Stiftung Pfennigparade Ratzka erfahren hatte Bockelbrink 2007 Ihr Interesse galt dabei nicht nur einem Konzept f r Poliogesch digte sondern auch f r Patienten mit anderen Erkrankungen z B DMD SMA und ALS Dieses nannte sie Fr hbeatmung im stabilen Stadium Es beinhaltete das in Deutschland zu diesem Zeitpunkt vollkommen ungew hnliche ko
473. onszeitsteuerung und Flussabfallsteuerung es gibt viele M glichkeiten Aber egal welche ideale Einstellung man w hlt der mal mehr Anhang 83 Original Interviews oder weniger schnell atmende Patient muss sich an die Vorgaben des Ger tes gew hnen leider nicht umgekehrt Es gibt praktisch kein Beatmungsger t was die Atemvariabilit t ber cksichtigt Zwar hat die Firma Weimann in Form eines Frequenzfensters jetzt eine Neuentwicklung eingef hrt aber die Beatmungsger te entsprechen noch lange nicht unseren Vorstellungen Wir w rden gerne ein Ger t zusammen mit einer Firma entwickeln das sich an die Vorgaben des Patienten gew hnt und nicht umgekehrt Ein Ger t das w hrend einer passiven Beatmung lernt was f r den Patienten richtig ist und imstande ist die nichtinvasive Beatmung aufrecht zu erhalten aber auch auf die dynamischen Bed rfnisse einzugehen Machbar w re das technisch schon aber derzeit zeigt sich keine Firma bereit ein solches Ger t zu entwickeln Das liegt vor allem an der Vielzahl der angebotenen Ger te und an den hohen Abnahmezahlen Das Ziel der Firmen ist kompetitiv mit anderen Mitstreitern zu sein und vor allem Vertr ge mit den Krankenkassen abzuschliessen Die Neuentwicklung eines Ger tes ist sehr teuer und die Gefahr dass eine andere Firma gleichzeitig ein Konkurrenzprodukt auf den Markt bringt ist zu hoch Daher gibt es auch keine kleinen Firmen mehr aufgrund des hohen Konkurrenzdrucks sind all
474. ortschritt k nnte der in Schweden entwickelte Engstr m Respirator mit sich bringen Dieses Ger t arbeitet zweiphasig und zwar so dass In und Expiration mit positivem Druck erreicht werden im Gegensatz zu der nur inspiratorisch und mit Unterdruck arbeitenden EL Erfahrungen mit diesem Apparat in Deutschland sind aber noch 83 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung nicht bekannt geworden Gros 1954 Beim Engstr m Respirator handelte es sich um ein elektrisch betriebenes volumenkonstantes und frequenzgesteuertes Beatmungsger t f r die ber oder Wechseldruckbeatmung Einer aktiven Inspiration mithilfe von berdruckbeatmung ber ein Tracheostoma folgte die aktive Expiration entweder durch Aufbau eines Unterdrucks oder durch das Aufblasen eines G rtels um die untere Thoraxapertur Bjork et al 1956 J ngst 2005 Respiratoren ersetzten die manuelle Beutelbeatmung und erfreuten sich nachfolgend einer zunehmenden Beliebtheit Zur Anwendung kamen dabei verschiedene Modelle Hierzu z hlte die Ger tereihe der Assistoren zur druckgesteuerten Beatmung mit der das erfolgreiche Prinzip der Pulmotoren weiterentwickelt worden war und bei dem der Patient durch seine Spontanatembem hungen den maschinellen Beatmungshub ausl sen konnte Bahns 2008 sowie der 1955 ebenfalls von Dr ger eingef hrte Spiromat der bereits eine zeitgesteuerte volumenkonstante Beatmung erm glichte Bahns 2008 Aber auch der Engstr m Respirator kam in De
475. pe erzeugt Der Patient selbst sollte eine Klappe zum Wechsel zwischen Unter und Atmosph rendruck bedienen um so die Frequenz der In und Expirationen zu bestimmen 1889 beschreibt Dr O W Doe im Boston Medical and Surgical Journal den von Dr Egon Braun in Wien konstruierten sehr kleinen Kasten zur Wiederbelebung Neugeborener Es handelte sich hierbei um eine h lzerne Vorrichtung in der zur k nstlichen Respiration f hrende Druckschwankungen durch die Atmung des behandelnden Arztes entstanden Die 48 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Haltung des S uglings wurde mithilfe einer Gipsschale innerhalb dieses Kastens so unterst tzt dass Nase und Mund gegen die ffnung gepresst wurden Woollam 1976a Bach 1996 Bach 1996 Bach 1996 M rch 1990 Dr Braun behauptete diesen Apparat erfolgreich in mehr als f nfzig F llen angewandt zu haben Woollam 1976a Eine hnliche Vorrichtung konstruierte 1903 der ebenfalls aus Wien stammende Dr Rudolf Eisenmenger Hierbei handelte es sich um einen kastenartigen Brustpanzer aus Holz dessen Weiterentwicklung zum K rass 1927 in den USA zum Patent angemeldet Woollam 1976b und von da an unter dem Begriff Biomotor bekannt wurde Dieser wird ausf hrlich im Kapitel zu den K rass Ventilatoren beschrieben Den groben Umriss einer EL kann man 1904 in Sauerbruchs Zeichnungen zu der von ihm entwickelten Unterdruckkammer f r die Thoraxchirurgie erkennen Sauerbruch F 1904 Zur
476. piratoren markiert V Ray Bennett hatte w hrend des zweiten Weltkrieges den BR X2 Wiederbelebungsapparat f r das luftmedizinische Labor der USA konstruiert Dieses zeichnete sich durch das Ventil des klinischen Forschungsmodels Ben X 2 von Bennett aus und wurde in amerikanischen Flugzeugen bei H henfl gen zur intermittierenden Inhalation komprimierten Sauerstoffes verwendet 1948 setze man dieses Ventil in zwei berdruck Atmungsunterst tzungsger ten sogenannten Assistors ein BA 2 und TV 2P Diese wurden w hrend der Polimyelitis Epidemie von Los Angeles auf Beatmungs Intensivstationen verwendet M rch 1990 Herz und thoraxchirurgische Arbeiten untersuchten in der Zwischenzeit die bei intrathorakalen Eingriffen auftretenden Komplikationen Hierdurch wurde die berlegenheit der mechanischen Ventilation hinsichtlich der suffizienten Oxygenation und Kohlendioxid Elimination als berzeugend dargestellt so dass in den USA die Nachfrage nach Maschinen zur kontrollierten Beatmung wuchs Der Jefferson Ventilator war einer der ersten vielfach angewandten amerikanischen Beatmungsger te Er wurde durch John Gibbon am Jefferson Medical College in Philadelphia entwickelt M rch 1990 Somerson et al 1992 1955 wurde der M rch Chirurgie Ventilator eingef hrt und 1957 der Bennett An sthesie Ventilator 1958 entwarf Arnold St J Lee den ersten Sauerstoff Druckabfall Sicherheitsmechanismus der in den Autoanaestheton von Frumin und Lee
477. qualitatsstudie durchgef hrt Das Ergebnis war beeindruckend 100 aller Patienten gaben nach einer l ngeren Zeit der nichtinvasiven Beatmung an sie w rden sich jederzeit wieder f r diese entscheiden Die Einsch tzung der Angeh rigen und der rzte war dagegen deutlich schlechter so dass sich herausstellte dass das Hauptproblem dieser Patienten darin besteht dass sie der Umwelt zur Last fallen was wiederum die Lebensqualit t erheblich einschr nkt Aber mithilfe dieser Studie l sten sich die Auseinandersetzungen mit den Neurologen Zur Ethik im Bezug auf die Behandlung von COPD Patienten hatte ich ja eingangs schon davon berichtet dass man beispielsweise in England sich gegen eine intensivstation re Aufnahme entschied Die Finanzierung stellte bei uns als Fachklinik kein grosses Problem dar Der medizinische Dienst der Krankenkassen kam h ufig zu uns und hat sich angeschaut was wir da machen Wir haben auch viele Informationsveranstaltungen durchgef hrt und Zahlen ver ffentlicht insofern war das eigentlich ganz gut akzeptiert Heutzutage ist das schon schwieriger wo alle m glichen Patienten von den Intensivstationen und Schlaflaboren entsprechend eingestellt werden Da haken die Krankenkassen schon ab und zu nach Auch bestehen oft Vertr ge verschiedener Firmen mit den Krankenkassen weil der Austausch der Ger te zugenommen hat Fr her war eher das Problem Woher erhalte ich ein Beatmungsger t und nicht Wie wird es finanziert
478. r 1989 die Kollegen Wiebel und Laier Groeneveld auf einem Symposium Heimbeatmung in Lyon kennengelernt und empfahl eine Verlegung des Patienten in das Zentrum nach Lenglern Ich begleitete den Patienten dorthin und sah mir die Herstellung individueller Masken aus Erkodent an Die weitere Behandlung bernahm ich in Gauting Von da an f hrte ich die Gesamtversorgung der NIV selbst durch Ebenfalls 1989 stellte ich einen Patienten der bereits zweimalig aufgrund einer akuten Dekompensation eines chronischen Cor pulmonale bei Posttuberkulosesyndrom auf der Intensivstation beatmet werden musste erfolgreich auf NIV ein Er lebt noch heute 1990 f hrte ich die erste Akut NIV bei einem Patienten mit akuter Dekompensation einer chronischen respiratorischen Insuffizienz bei Kyphoskoliose durch Im selben Jahr begann ich bereits mit der postoperativen Anwendung der NIV Pers nliche Weiterentwicklung mit der NIV Anhang 54 Original Interviews klinisch wissenschaftlich industriell politisch akademisch Nachdem ich in Lyon und Lenglern zahlreiche Anregungen gesammelt hatte besch ftigte ich mich mit der Herstellung und Optimierung individueller Atemmasken 1994 f hrte ich als Tagungsvorsitzende die zweite Jahrestagung der AG Heimbeatmung in Starnberg durch Im Rahmen der Renovierung unseres Krankenhauses plante ich eine Intermediate Care Station womit damals noch niemand etwas anfangen konnte Ich entwickelte das Konzept des
479. r f r sich beanspruchen wollte Einem aufwendigen Rechtsstreit folgte die Aush ndigung der Patenturkunde an die oben genannten Erstanwender in Deutschland von der jedoch zugunsten der Weiterverbreitung der soeben sich etablierenden Methode kein Gebrauch gemacht wurde Laier Groeneveld 2007 Die erste Maskenbeatmung Deutschlands erhielt hier eine ehemals in Lyon infolge einer Kyphoskoliose und eines kongenitalen Herzfehlers therapierte Patientin Prof D 162 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Roberts Frau Harz konnte als schwerst ateminsuffiziente Deutsche die Spezialbehandlung in Frankreich nicht mehr zahlen und war vom Tode bedroht Robert verlangte daher als Gegenleistung f r seine Fortbildung im Maskenbau die bernahme der Patientin in Lenglern Frau Harz berlebte noch nahezu 20 Jahre und verstarb 2007 im Rahmen eines akuten respiratorischen Infektes auf einer an sthesiologisch gef hrten Intensivstation in Hamburg die der Maskenbeatmung als Alternative zur abgelehnten Tracheostomie offenbar nicht m chtig war Criee 2007 BUNDESREPUBLIK DEUTSCHLAND Sy URKUNDE ber die Erteilung des Patents Nr 38 40 436 Bezeichnung Verfahren zur Herstellung einer individuellen Nasenmaske sowie eine f r die k nstliche Beatmung eines Patienten bestimmte individuelle Nasenmaske Patentinhaber Lajer Groeneveld Gerhard Dr 3400 G ttingen DE Cri e Cari Peter Dr 3406 Bovenden DE Tag der Anmeldung 01 12
480. r t bedienenden Personen erfolgen Die grunds tzlichen Anforderungen an Beatmungsger te werden durch die Normen der International Organization for Standardization sog ISO Normen geregelt die zwischen Heimbeatmungsger ten f r vom Ger t abh ngige Patienten und Heimbeatmungsger te zur Atemunterst tzung unterscheiden Windisch 2008c Bereits 2008 von Sch nhofer et al publiziert wurden die auf den Ergebnissen zweier Konsensuskonferenzen beruhenden S3 LL Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz anl sslich derer 28 Experten aus 12 medizinischen Fachgesellschaften die relevante Literatur zum Thema systematisch analysiert haben Sch nhofer et al 2008 Von besonderer klinischer Bedeutung ist die evidenzbasierte Empfehlung f r die Applikation der NIV bei der hyperkapnischen ARI sowie bei Patienten mit kardialem Lungen dem Demgegen ber zieht diese S3 LL eine Grenze indem sie aufgrund des derzeitigen Wissenstands klar gegen eine Anwendung von NIV bei Patienten mit ARDS votiert Kaisers 2008 5 6 Technische Entwicklungen 5 6 1 Beatmungszug nge Interfaces Es kommen verschiedene Beatmungszug nge zum Einsatz e Nasen Mund Masken e Nasenmasken e Ganzgesichtsmasken e Helme 157 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Transparente Helme werden in Deutschland kaum eingesetzt da hierbei insbesondere bei den COPD Patienten h here Dr cke ben tigt werden und de
481. r vom Krieg in der Aussenfassade der Klinik Leipzig erinnern an grosse schwere Krankenbetten mit dicken Eisenr dern Technik auf dem Nullstand alles nur improvisiert Und was ich aber sagen muss die Mediziner im Osten waren immer aufgeschlossen und wenn was nicht funktioniert hat dann wurde immer improvisiert Da gab s keine dummen Spr che die konnten improvisieren darin waren die Spezialisten Das kriegen wir schon zum Laufen das machen wir und haben sich auch gefreut dass es da mal was Neues gibt gar kein Thema Das Verh ltnis war anders Ich kann mich noch an einen Fall ganz im tiefsten Osten in der Gegend von Gerach erinnern wo wir morgens um sieben Uhr im Winter Beatmungsger te vorstellen wollten Ich hatte vergessen die Ger te aus dem Kofferraum mit in s Hotelzimmer herauszunehmen und da hatte es minus 15 minus 20 Grad gehabt Ich bin also mit den Ger ten in die Klinik gegangen und hab die Ger te nicht zum Laufen gekriegt weil die noch so durchgefroren waren Aber die haben das relativ locker genommen und gesagt Wir haben dicke Heizk rper stellen Sie s da drauf zum Aufw rmen und dann gingen sie hinterher Das waren so die Nebenerscheinungen die man hatte Themenblock 2 Entwicklung der NIV in Deutschland Erste NIV Anwendung in Deutschland Fr hentwicklung und Begr nder Wer von den ersten in Deutschland mit dabei war also ich w rd mal sagen Frau Dr Bockelbrink Herr Laier Groeneveld
482. r 1939 zur Luftwaffe eingezogen worden Er konnte denoch 1940 das Studium der Medizin aufnehmen und trotz in dieser Zeit geleisteter Fronteins tze 1945 erfolgreich mit dem Staatsexamen beenden So nutzte D nhardt seine Kreativit t um innerhalb von drei Tagen und N chten in Zusammenarbeit mit der deutschen Werft Hamburg Finkenwerder den Prototyp der ersten deutschen Eisernen Lunge aus Kriegsmaterial zu bauen Infolge der damals herrschenden Materialknappheit waren die konstruktiven M glichkeiten ganz erheblich eingeschr nkt So wurde der Druckk rper aus einem Torpedodecksbeh lter zurechtgeschnitten sowie der Blasebalg einer Feldschmiede und das Getriebe einer Schiffsmaschine entnommen Dieses erste deutsche Modell einer EL das auf Abb 8 zu sehen ist wurde unmittelbar nach der Fertigstellung am 2 Oktober 1947 in Betrieb genommen D nhardt 1955b Die Dramatik dieser Ereignisse kann am besten dem Einf hrungskapitel der 1955 unter dem Titel K nstliche Dauerbeatmung ver ffentlichten Habilitationsschrift D nhardts entnommen werden in der er schrieb Unsere eigenen Erfahrungen in der Behandlung der Atemst rung bei der Poliomyelitits beginnen im Jahr 1947 W hrend der damaligen Grossepidemie in Hamburg Gesamterkrankungszahl 446 wurden 229 Patienten auf der Poliomyelitisstation des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg Altona behandelt von denen 31 eine schwere Ateml hmung aufwiesen Die traurigen Ergebnisse in der Behandlung de
483. r EV800 und Drager EV801 Salvia a100 Salvia a200 und so weiter Heute sind eine erhebliche Zahl an Ger ten auf dem deutschen und ausl ndischen Markt von einer Vielzahl von Firmen und Herstellern im Einsatz Wie viele Ger te waren denn das die Sie so vertrieben haben Da jeder Patient meist zwei Beatmungsger te hatte eines als Bettgerat und eines f r den Rollstuhl und da im Laufe der Zeit die Ger te immer wieder durch neuere Generationen ersetzt wurden angefangen bei den Engstr m Respiratoren bis hin zu den Lifecare PLV 100 Ger ten sch tze ich die Anzahl der Ger te in der Zeit von 1958 bis zum Jahr 2000 auf circa 500 Anfang 85 86 habe ich noch die Thompson Ger te vertrieben Auch f r diese Ger te h tten der gro e Aufwand der Zulassung nach Einf hrung der MGV Medizinische Ger te Verordnung durchgef hrt werden m ssen Aus diesem Grund musste ich mich auf eine Firma beschr nken da die enormen Kosten der Zulassung von mir als Importeur bezahlt werden mussten Im Herbst 1986 habe ich dann den Vertrieb von Lifecare bernommen Wegen der fehlenden Zulassung konnte die Thompson Minilung M 25 B nicht mehr weiter verkauft werden Und dann waren nat rlich noch viele Ger te auf dem Markt die dann aber alle mit der Zeit gegen PLV 100 Ger te ausgetauscht worden sind Aber das war schon ein wesentlicher Fortschritt gegen ber den tragbaren Thompson Bantam Ger te im Kunststoff Reisekoffer mit einen Art Staubsauger Gebl
484. r Sch nhofer hat ja wirklich gut gearbeitet sch ne Studien gemacht die ber hmt geworden sind Ortrud Karg sowieso die hat ja gleich als erste noch vor Grafschaft ein gut laufendes Zentrum gegr ndet ganz ohne Kongress und Publikation Allein durch Herumsprechen lief das in Bayern bei ihr sobald das methodisch stand wirklich super Herr Wiebel hatte immer nicht so viele Patienten Und bei uns lief das deswegen so gut weil sich das eben so herumgesprochen hat Bevorzugter Austausch mit Kollegen Zentren benachbarten Fachdisziplinen Ein gutes Beispiel wie es auch laufen kann ist das der Muskelgruppe im Brompton Hospital in London Da ist der Chef der Mike Polkey der Nachfolger von Mackolm Green Die sassen praktisch der Beatmerin Anita Simonds direkt gegen ber und haben einander irgendwie nicht verstanden Anita sagte immer Wenn ich meine Patienten ins Muskellabor bringe dann tun die denen Schl uche in den Magen und in die Speiser hre und qu len die wenn meine Patienten heruntergekommen sind von seinem Muscle Lab dann haben die gesagt Da gehe ich nie wieder hin Dann sind die da zwei drei Stunden gequ lt worden und Anita die mehr ein weiches Herz hat ersparte ihren Patienten weitere Messungen mit der Argumentation dass man schon ganz gut atmen k nnen m sse um die vielen Messungen zu berstehen Mit anderen Worten Man muss schon eine gesunde Normalperson sein um die ganzen im Muscle Lab geforderten At
485. r also damals inspiriert Unter anderem hatte ich da eingeladen Professor Dominique Robert aus Lyon Den kannte ich gar nicht Ich hatte nur geh rt dass der Langzeitbeatmung macht und dachte mir dass der vielleicht auch etwas ber Atemmuskulatur zu berichten habe Allerdings trat der am Gesellschaftsabend einfach nicht auf Und am n chsten Tag ging der Kongress also los Er hatte den letzten Vortrag und so in der Mitte des Tages kam er denn Seine Geschichte war dass er schlicht und einfach die Einladung einschliesslich Flugticket irgendwo verbummelt hatte das auf dem Flughafen bemerkte und sich in den Zug setzte um von Lyon ber Paris nach G ttingen zu fahren Der wusste also nicht genau wo das ist so kam er sozusagen eine halbe Stunde vor seinem Vortrag an Und dann stellte sich heraus dass er mit Atemmuskulatur berhaupt gar nichts am Hut hatte Sondern er hat so die Langzeitbeatmung an einem Reha Zentrum gemacht und nur mal ausprobiert wie das so bei Tracheotomierten mit einer Maske ist Und die die wir uns mit der Muskulatur besch ftigt haben dachten Mein Gott da kommt so einer der hat die L sung unseres Problems Ganz einfach wir brauchen keine chest wall compression mehr wir brauchen die Leute nicht zu in und extubieren und so ja der hat das drauf Und das war also reiner Zufall wenn man so will Wir dachten Jetzt muss sofort einer nach Lyon fahren und das lernen Ich war gerade neu von der Uni hierher gekomme
486. r die HMV in 16 europ ischen L ndern zeigte dass der Anteil der Nasenmasken Beatmeten unter den Lungenerkrankten in Deutschland leicht ber dem europ ischen Durchschnitt gefolgt von einem ebenfalls gr sseren Anteil an Gesichtsmasken Beatmeten lag Gemessen am europ ischen Durchschnitt wies Deutschland in dieser Patientengruppe einen weniger als halb so grossen Anteil an tracheotomierten Heimbeatmeten auf Patienten mit RTD wurden verglichen mit dem europ ischen Gesamtdurchschnitt in Deutschland weniger h ufig mit Nasenmasken und Tracheostomie HMV versorgt w hrend die Gruppe der Gesichtsmasken Beatmeten deutlich gr sser war In der Gruppe der HMV bei NME lag der Anteil der Nasenmasken und Gesichtsmasken Anwendungen deutlich ber dem Durchschnitt w hrend der Anteil der Tracheostoma HMV erfreulicherweise weniger als halb so gross war Die Verteilungen insgesamt f r alle Patientengruppen und Interface Arten waren vergleichbar mit der Verteilung in Deutschland Lloyd Owen et al 2005 5 6 2 Beatmungsger te und Zubeh r 5 6 2 1 Beatmungsger te NIV kann mit jedem herk mmlichen Intensiv Respirator durchgef hrt werden Diese Ger te haben jedoch den Nachteil dass sie ber keine Leckageerkennung bzw 169 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung kompensation verf gen Bei Maskenbeatmung bestehen meistens klinisch unrelevante Leckagen die zu zahlreichen Fehlalarmen f hren Weiterhin ben In und Expirationsschl
487. r ich in einer Stadt deren Namen ich jetzt nicht nennen will und sahen Patienten mit erh htem CO2 die wunderbar in viele Studien passen Und wenn man dann fragt Ja was macht Ihr denn mit denen dann heisst es Ja die wollen wir zur Lungentransplantation bringen Das heisst da werden Leute eher lungentransplantiert als nichtinvasiv beatmet Ein anderes Beispiel sind die Patienten mit neuromuskul ren Erkrankungen Die k nnen ja nicht husten da denken viele man m sse die intubieren um sie absaugen zu k nnen Aber wenn man dann sagt Solche Patienten bronchoskopieren wir viermal am Tag dann sehe ich schon in den Augen der Leute dass sie mich alle f r einen L gner halten Heutzutage kombiniert man cough assist und Sekretmanagement mit der nichtinvasiven Beatmung da braucht man in vielen F llen nicht zu intubieren Entwicklungen der Kongresse in Hinblick auf die NIV Anhang 33 Original Interviews Wir brauchen halt so einen jungen Stimulus Also ich denke das war ja mit ein Grund warum viele von uns meinten dass Wolfram jetzt daf r der Richtige sei er hat eine wirklich gute Truppe Und diese Truppe die wird ja auch mal die Universit t verlassen die gehen dann irgendwo hin Und die m ssen das also einfach weit verbreiten Das muss einfach so sein dass junge Begeisterte das jetzt weitertragen Denn das Wissen dazu allein bringt nicht weiter man geniert sich ja schon einen Vortrag daz
488. r im ganzen etwas umst ndlich war D nhardt 1955b Die Umstellung auf elektrischen Antrieb mit dem auch die Ger te anderer Firmen ausger stet waren erfolgte daher mit der Einf hrung des Modells E 52 Bahns 2008 im Jahre 1952 Boehrer 2008 Abb 9 zeigt den Einsatz von drei dieser nach Angaben von D nhardt und Aschenbrenner bereits verbesserten EL auf der Poliomyelitisstation des Allgemeinen Krankenhauses Hamburg Altona Erg nzend zu den drei Dr ger Lungen kamen hier sechs verschiedene Modelle der deutschen Werft sowie ein 64 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Philips Grossbeatmungsger t zum Einsatz D nhardt 1955b Die EL erfreute sich in ganz Deutschland grosser Beliebtheit Die in Wiesbaden 1954 verwendeten Eisernen Lungen entstammten ebenfalls der Firma Draeger aus L beck sowie der Firma Schuster und Schmidt aus Schweinfurt Beide Ger te haben sich gut bew hrt besonders die Dr gerlunge die seit dreieinhalb Jahren f r unseren Patienten Pf in dauerndem Betrieb ist Abgesehen von einigen kleineren Reparaturen war nur einmal eine General berholung erforderlich Gros 1954 Ein sp teres Modell der Firma WKM aus M nchen die ihre EL unter anderem f r die Stiftung Pfennigparade herstellte und im dortigen Museum zu besichtigen ist zeigt Abbildung 15 Abbildung 15 Eiserne Lunge der deutschen Firma WKM in M nchen Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Nachdem ein Dutzend zugewies
489. r junge 28j hrige Patient hatte eine Zwerchfellparese beidseits auf dem Boden einer neuralgischen Schulter Arm Amyotrophie des weiteren eine einseitig helle Lunge ein sogenanntes Swyer James McLeod Syndrom woraufhin er in einem ausw rtigen Haus pneumonektomiert wurde um den sogenannten Totraum zu verringern Desweiteren muss er unter einer famil ren St rung der Zilienfunktion leiden da seine Schwester im selben Alter schwerst ateminsuffizient war Letztendlich eine Art Bronchiektasie mit Emphysembildung unklarer tiologie und famili r bedingt Dieser Patient lebt auch noch heute 18 Jahre nach Aufnahme und beatmet sich nicht invasiv Erste NIV Anwendung verwendetes Material Im Jahre 1989 kam als zweites Beatmungsger t auf den Markt die EV 800 der Firma Dr ger die wir bei diesen ersten nicht invasiv beatmeten Patienten eingesetzt haben Dieses Ger t stammte von der Firma Aquitronic aus den USA und wurde mit dem Namen Dr ger aussen versehen zur Herstellung steht aber made in USA auf der R ckseite Es ist ein volumengesteuertes Beatmungsger t Als Maske verwendeten wir Silikon Kautschuk Masken Material Ercodent und als Schaumstoffschale Orofit orthopadischer Memory Kunststoff sowie B nder und Schl uche der Firma R sch Industriemasken gab es nur von Respironics und im Jahr 1990 kam der BiPAP S T auf Also ein erstes druckgesteuertes Ger t mit einem Druckbereich zwischen PEEP 2 und BIPAP 22 Die Fequenzvorgab
490. r kannte auf nichtinvasive Beatmung umgestellt Wir arbeiteten also zun chst mit Volumenvorgabe Maschinen Und dann kamen die Druckvorgabe Ger te Das war ein Problem zu dem ich gewissermassen noch mit einem gesetzten Faktum beigetragen hatte Wir haben auch dazu durchaus Studien gemacht die die berlegenheit der Volumenvorgabe bei bestimmten Patienten zeigten Zum Beispiel bei Patienten mit schwersten Compliance und Resistance Problemen Vor allem Patienten mit st rkster Torsionsskoliose oder Adipositas permagna In diesen von uns durchgef hrten Vergleichsstudien kam die Druckvorgabe schlecht weg Aber ich habe mich 1993 94 95 zunehmend der Beatmung mit Druckvorgabe zugewandt Wir wechselten damals von Lifecare zu Respironics Und damals wurde ich von manchen rztlichen Mitarbeitern unserer Klinik die von der Volumenvorgabe berzeugt waren und sich jetzt pl tzlich mit Druckvorgabe konfrontiert sahen kritisch be ugelt Es wurde die Frage gestellt Ist das berhaupt richtige Beatmung sozusagen Beatmung light Volumenvorgabe ist schon die anspruchsvollere kompliziertere und auch was die Patienten Compliance angeht problematischere Beatmung Wenn man das nicht richtig gut kann und damit entsprechend individuell umgeht sich Zeit nimmt f r den einzelnen Patienten geht das daneben Dann ist die Druckvorgabe eine sinnvolle Alternative Das war unser Start Equipment damit haben wir f nf sechs sieben Jahre gearbeitet Dan
491. r nicht was Lebensqualit t ist die wollen einfach nur wissen Ja wie ist denn meine Lebensqualit t jetzt und wollen einfach nur schnell ankreuzen Heute schlecht morgen gut so ungef hr Das so richtig wissenschaftlich aufzuarbeiten ist nat rlich eine Riesenmordsarbeit gewesen Aber das ist eigentlich ein ganz wichtiger Punkt Also ich denke dass diese Arbeiten uns heute immer noch nutzen wenn wir zum Beispiel bei COPD nicht beweisen k nnen dass die Mortalit t sinkt auch wenn dem ganz sicher so ist Dann ist die Lebensqualit t das Einzige womit wir argumentieren k nnen damit die Kassen auch die Beatmungsger te bezahlen Und Wolframs Ergebnisse der Multicenter Studie sind genial Treibende Kr fte zur Entwicklung der NIV in Deutschland Anf nge vs heute Herr D nhardt den wir alle ja nicht wahr genommen haben ist gerade gestorben Der hatte mir mal geschrieben er freue sich das wir jetzt so aktiv seien ein ganz netter Brief Er wohnte in Hamburg Harburg und w hlte die 1947 ausgebrochene schwere Poliomyelitis Epidemie zu der Herausforderung seiner klinisch wissenschaftlichen Laufbahn Also das was man auf Bildern mit Eisernen Lungen in Los Angeles sieht oder in Kopenhagen das hatten wir in Deutschland auch N mlich in Norddeutschland Und dieser Herr D nhardt der hatte in Hamburg auch mit Eisernen Lungen gearbeitet Es gab in Deutschland grosse Unterschiede da gab es die Beatmungsmediziner die Men
492. r schweren Ateml hmung 19 Patienten verstarben nach kurzer Krankheitsdauer da ausreichende Hilfsmittels zur berbr ckung der Ateminsuffizienz nicht zur Verf gung standen waren der Anlass die ersten EL in Deutschland zu bauen In der Folgezeit gelang es dann mit Hilfe dieser und hnlicher Ger te von insgesamt 117 atemgel hmten Patienten 48 am Leben zu erhalten Die auf den ersten Blick wenig g nstig erscheinenden Ergebnisse lassen die Frage stellen ob unter diesen Umst nden der Einsatz so kostspieliger und ein geschultes Personal erfordernder Ger te berhaupt zweckm ssig ist und zwar vor allem auch im Hinblick auf die endg ltige Prognose der mit der EL am Leben erhaltenen Kranken Inzwischen haben unsere eigenen Erfahrungen gezeigt dass die auch 63 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung uns anfangs entegengebrachten Argumente einer sinnlosen Qu lerei der Kranken nicht begr ndet waren D nhardt 1955g Das Behandlungszentrum f r Poliomyelitiskranke in Hamburg Altona wird als eine der Keimzellen der Intensivmedizin in Deutschland bezeichnet Das Zitat belegt dass diese von ihrer Geburtsstunde an sowohl mit der Frage der konomischen Kosten Nutzen Relation als auch mit der Frage nach der Sinnhaftigkeit ihres Einsatzes konfrontiert war Kreymann 2005 In der Folgezeit nahm man entsprechend klinischer Erfahrungen und physiologischer Untersuchungen verschiedene Verbesserungen der EL vor Diese betrafen ein
493. ramm mit einbezogen bernehmen die high urgent gelisteten Patienten und erhalten oft Anfragen von An sthesisten zur Langzeit Beatmungstherapie Umgekehrt sind wir selbst an einem regen Austausch interessiert da wir aus Kapazit tsgr nden keine extrakorporalen Lungenersatzverfahren wie iLA oder ECMO durchf hren Inzwischen ist die perioperative NIV ubiquit r Weiterhin ist durchaus ein Trend zu verzeichnen bei den Stellenausschreibungen in leitenden Positionen einer Intensivstation nicht in jedem Fall An sthesisten einzustellen Pneumologische Intensivmediziner gibt es allerdings noch viel zu wenig so dass nicht wir diese Stellen bekleiden Ich bin gespannt wie es sich entwickelt Es scheint einen Trend zu geben die Leitung von Intensivstationen nicht automatisch einem Narkosearzt zu bertragen sondern einem intensivmedizinischen Leiter Entwicklung der Berufsbilder Hier zeichnet sich ab womit wir in der Pneumologie uns am meisten besch ftigen so wurde beispielsweise in die Weiterbildungsordnung zum Pneumologen die Heimbeatmung mit aufgenommen Im Rahmen des Netzwerkgedankens begannen wir noch im ersten Jahr Schulungen und Kurse f r ambulante Pflegedienste So schufen wir schon damals eine Basisqualifikation f r Pflegedienste Als die Kollegen die Nachfrage nach unseren Kursen wahrnahmen wurden diese auch von anderen H usern angeboten Aufgrund der hohen Teilnahmequote der Industrievertreter bieten wir den Kurs
494. randenburg Cottbus Bremen Bremen Hamburg Hamburg Grosshansdorf Hamburg Wandsbek Hessen Marburg Niedersachsen G ttingen Hannover Lingen Osnabr ck Nordrhein Westfalen Bad Lippspringe I Klinik Martinusquelle Bad Lippspringe Il Karl Hansen Klinik Bochum Essen l Ruhrlandklinik Essen ll Kinderheilkunde Hagen Universitatsklinik Zentrum f r Hemer L denscheidt Moers Oberhausen Schmallenberg Wuppertal Mecklenburg kein Zentrum vorhanden 138 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Vorpommern Rheinland Pfalz Linz 1 Saarland kein Zentrum vorhanden 0 Sachsen Chemnitz 3 Coswig Dresden Sachsen Anhalt Halle 1 Schleswig Holstein Flensburg 1 Th ringen Apolda 3 Bad Berka Erfurt Eine aktuelle bersicht findet sich unter der Homepage der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V http www heimbeatmung de Ein Beatmungszentrum ist ein Zentrum mit Expertise in der Einleitung und berwachung der au erklinischen Beatmung Die genaue Definition hinsichtlich Struktur und Prozessqualit t ist gegenw rtig Thema der Diskussion innerhalb der Fachgesellschaften und wird in Zukunft n her definiert werden Die aktuelle Leitlinie verweist diesbez glich auf das Positionspapier der DGP vom Mai 2008 Eine Erfassung der Zentren mit Fallzahlen und eine darauf aufbauende Akkreditierung S2 Leitlinien Die R
495. ratorische Insuffizienz Nichtinvasive Beatmung vor Lungentransplantation Nichtinvasive Beatmung nach Lungentransplantation Von der ISB zur Lungentransplantation Nichtinvasive Selbstbeatmung erfolgreiche berbr ckungshilfe in der Wartezeit vor Lungentransplantation BiPAP Therapie von Atmungsst rungen bei Patienten mit angeborenen neuromuskul ren Erkrankungen Nichtinvasive ISB Kombinierte Atemregulationsst rung BiPAP Therapie einer kombinierten schlafbezogenen Atemregulationsst rung bei mandibul rer Retrognathie und Iymphatischer Hyperplasie Probleme bei langzeitbeatmeten neurologischen Patienten Anhang 180 Kongress Programme Nachstation res Behandlungskonzept k nstlich beatmeter Tetraplegiker Die amyotrophe Lateralsklerose unter ISB Praktische Erfahrungen mit der Heimbeatmung im Kindesalter Effektivit t der Heimbeatmung bei Kleinkindern und S uglingen Ablauf und Kosten bei h uslicher Betreuung eines ganzt gig beatmeten Patienten mit amyotroher Lateralsklerose Langzeiteffekte und Lebenserwartung nach sechs Jahren unter ISB 1994 Gr nderversammlung der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung am 25 Januar 1994 Criee 2007 1 Pr sident Professor Dr Carl Peter Criee Bovenden Lenglern Kongress 1993 Publikationenen zur Tagung in der DMW Heimbeatmung l ngerer Atem f r die Kurzatmigen Grundlagen der Heim und Langzeitbeatmung Standortbestimmung und Pe
496. raucht Man muss einen Weg weg von den vielen Kathetern finden Wenn Angeh rige Patienten auf einer Intensivstation besuchen denken sie immer automatisch es sei etwas Katastrophales geschehen weshalb sie h ufig das Bed rfnis haben bei dem Patienten zu bleiben Dem muss Rechnung getragen werden Weiterhin muss man sehen wieviel Patienten eine Schwester betreuen kann das heisst dass man die R umlichkeiten entsprechend gestaltet So haben wir beispielsweise Vierbettzimmer in denen drei oder vier Patienten von einer Schwester versorgt werden Man muss daf r sorgen dass die Patienten so betreut sind dass nicht erst f nf oder zehn Minuten vergehen bis jemand kommt sondern dass immer jemand da ist der auf die Bed rfnisse des Patienten eingehen kann Aber da gibt es noch enorme Widerst nde man muss eben in die Diskussion mit dem Fachpersonal eintreten und fragen was alles vor diesem ver nderten Hintergrund zu schaffen ist Themenblock 3 NIV in der Zukunft und weitere Fragen Visionen und W nsche f r die Entwicklung der NIV in Deutschland Bei fast allen Erkrankungen zu denen man Untersuchungen unternahm ist die nichtinvasive Beatmung besser als die invasive Beatmung Insofern gilt jetzt die Regel dass jeder Patient an und f r sich prim r nichtinvasiv beatmet werden muss bevor man berhaupt den Tubus in die Hand nehmen darf Ich glaube nicht dass das die Wahrheit ist denn wenn man einen Patienten beatmet so ist in den
497. rben dann sterben effektiv elf Prozent an den rztlichen Massnahmen Fr her glaubte man ja an beatmungsinduzierte Pneumonien nicht aber die Beatmung sondern die Intubation f rdert die Entstehung von Pneumonien Vor allem unter Analgosedation So war beispielsweise die Frau Harz ber drei Monate tubusbeatmet im Wachzustand mit zwischenzeitlichen Extubationsphasen und entwickelte keine Pneumonie Ich denke was man bei der nichtinvasiven Beatmung realisieren kann m sste man bei den intubierten Patienten ebenso anwenden damit k nnte man die Letalit t schon senken Anhang 82 Original Interviews Entwicklung der verwendeten Materialien Die Masken sind eigentlich so ganz gut geworden Konventionelle Nasenmasken und Nasen Mund Masken gibt es inzwischen von verschiedenen Firmen wobei man mit den konventionellen Nasenmasken noch mehr oder weniger schlecht beatmen kann weil sie praktisch alle Druckstellen erzeugen wenn ein Patient durchg ngig beatmungspflichtig ist Das l sst sich auch mit entsprechendem Pflaster nicht immer verhindern Aber es gibt sehr wenige individuelle Nasenmasken weil sie sehr schwer herzustellen sind Die Gesichtsmasken sind nur f r sehr wenige Patienten geeignet und der Helm verursacht wiederum an der Halsabdichtung entsprechende Druckstellen Bei den nichtkooperativen Patienten gibt es immer wieder Probleme w hrend bei den kooperativen Patienten die Nasenmaskenbeatmung eigentlich eine ganz gute
498. rbeugen Inzwischen bernehmen bis zu f nf verschiedene Anbieter von Medizinprodukten die Versorgung wobei die Ger te als Leihgabe der Firmen zur Verf gung gestellt werden bis der Patient erfolgreich darauf eingestellt wurde und damit das Haus verl sst Auch dies hat den Vorteil der Kosteneffizienz Dabei wird der Ger tevielzahl in Form von wiederholten Ger teeinweisungen Rechnung getragen Wiebel 2007 Ausseruniversit re Zentren deren Aktivit ten nicht eingebunden in grosses wissenschaftliches Konzept Netzwerk oder theoretisches Modell waren lebten in Ermangelung von Doktoranden sehr von der Kreativit t und Unerm dbarkeit einzelner Mitarbeiter so gestaltete Sch nhofer als die zweite Generation hinter den Gr ndungsv tern Criee und K hler sein akademisches Berufsleben aus drei Komponenten Die von ihm und K hler initiierten Projekte wurden durch einen wissenschaftlichen Mitarbeiter begleitet der die theoretische statistische und methodische Umsetzung unterst tze Weiterhin wurde zur Auseinandersetzung mit Fragestellungen der Ger tetechnik ein Techniker involviert Die Umsetzung von Ideen erfolge dabei stets in enger Zusammenarbeit mit den Firmen Evaluation Konzeption von Beatmungsverfahren und ger ten Entwicklung Pr fung von Pneumotachygraphen und Befeuchtungssystemen Die Gruppe um K hler und Sch nhofer pr gte die extrauniversitare Pneumologen Szene durch den wissenschaftlichen Austausch in Teamarbeit Im Alltag entstan
499. rchzuf hren Ein Vierteljahrhundert wurde das Konzept der Sauerbruch Kammer aufrechterhalten Meyer 1990 Dies lag vor allem in Sauerbruchs gewaltiger fachpolitischer Einflusskraft begr ndet die alternative Methoden zur k nstlichen Beatmung bei thoraxchirurgischen Eingriffen im 49 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung europ ischen Raum bis zum Ende der 1930er Jahre weitestgehend verdr ngte Zu dem Zeitpunkt da Sauerbruch seine Operationskammer konzipierte erscheint der Wunsch die damals technisch noch schwierige und wenig angewandte Methode der endotrachealen Intubation zu umgehen verst ndlich Angesichts der weiter oben ausgef hrten beachtlichen Fortschritte im Bereich der Atemwegssicherung und berdruckbeatmung erscheint aus heutiger Sicht jedoch nicht ganz nachvollziehbar warum man an diesem auch f r das Operationsteam k rperlich belastenden Verfahren festhielt Die Kommunikation mit dem ausserhalb am Patientenkopf stehenden An sthesisten war erschwert das Operationsteam litt innerhalb der engen Kammer unter der bemerkenswerten Hitze und eingeschr nkten Bewegungsf higkeit Es gibt Hinweise daf r dass Sauerbruch die Entwicklung der An sthesie als eigenst ndiges Fach kommen sah und dies verhindern wollte bereits die Spezialisierung chirurgischer F cher lehnte er ab Somerson et al 1992 M rch 1990 Ausserhalb Europas setzte sich die Anwendung von Sauerbruch Operationskammern nicht durch obwohl Peter Lord of
500. rde Oberarzt und erhielt eine Stelle ber die Anbindung an die Universit t die es in der Abteilung Professor Cri es in Lenglern gab Ich habe mich dort habilitiert war anschliessend sechs Jahre in Erfurt als Chefarzt des Thoraxzentrums am Helios Klinikum und bin nun seit November letzten Jahres Chefarzt am Johanniterkrankenhaus des Klinikums Niederrhein in Oberhausen Erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV und Erste NIV Anwendung verwendetes Material So Ende der 80er Jahre etwa 1987 haben wir in einer Arbeitsgruppe mit Herrn Prof Cri e begonnen in Lenglern zum Thema Atmungsmuskulatur zu forschen In diesem Rahmen habe ich die Methode der nichtinvasiven Beatmung nach G ttingen und damit nach Deutschland geholt die hier auf grosses Interesse gestossen ist Es gab damals eine Veranstaltung zum zu diesem Zeitpunkt noch nicht so sehr bekannten Thema Atmungsmuskulatur Professor Cri e hatte sich ja mit den Funktionsmessungen der Atemmuskulatur sehr besch ftigt Wir hatten die Idee dass man die Atemmuskulatur zur Erholung bringen konnte Wir haben also Professor Dominique Robert aus Lyon eingeladen zu einem Kongress der eigentlich ber eine R ttelweste zur Entlastung der Atmungspumpe referieren sollte Er hatte sich verfahren kam viel zu sp t zu seinem Vortrag ganz am Ende des Kongresses an Dieser Vortrag hat uns tief beeindruckt und zwar hatte er erz hlt ber Patienten mit Muskelerkrankungen die man zu Hause tracheostoma be
501. rden des Pulmotors 57 58 S 495 496 Dr ger Die Geschichte des Dr gerkonzerns Homepage http www draeger com MT internet pdf lib de general dw_group_history_de pdf letzter Zugriff am 07 02 2009 Dreher M Storre J und Windisch W 2008 Nichtinvasive Beatmung Therapie der Atempumpinsuffizienz In Heinrich Matthys Hg Klinische Pneumologie 4 Auflage Springer Berlin Heidelberg New York S 635 649 Drinker P A und McKhann C F 3 1986b Landmark perspective The iron lung First practical means of respiratory support J Am Med Assoc 255 11 S 1476 80 Drinker P und McKhann C F 1986a Landmark article May 18 1929 The use of a new apparatus for the prolonged administration of artificial respiration A fatal case of poliomyelitis By Philip Drinker and Charles F McKhann J Am Med Assoc 255 11 S 1473 5 Drinker P und Shaw L A 1929 An Apparatus for the prolonged Administration of Artificial Respiration I A Design for Adults and Children J Clin Invest 7 2 S 229 47 Drinkwine J und Kacmarek R M 1996 Noninvasive positive pressure ventilation Equipment and techniques Respir Care Clin N Am 2 2 S 183 94 Eckardt F 1961 On poliomyelitis vaccinations Report on the views of experts on the problem of Salk injection vaccination or Sabin oral vaccination with dead or living vaccine Med Welt 10 S 459 64 Eisenmenger R 1904 Apparatus for maintaining artificial respiration La
502. rdt Hg K nstliche Dauerbeatmung Ein Beitrag zur Klinik und Therapie der Atem und Kreislaufst rungen bei der Poliomyelitis Springer Verlag Berlin G ttingen Heidelberg S 42 44 D nhardt A 1955e Technische Probleme der Tankrespiratoren In Dr Axel D nhardt Hg K nstliche Dauerbeatmung Ein Beitrag zur Klinik und Therapie der Atem und Kreislaufst rungen bei der Poliomyelitis Springer Verlag Berlin G ttingen Heidelberg S 32 38 D nhardt A 1955f Die Therapie der Atemlahmung In Dr Axel D nhardt Hg K nstliche Dauerbeatmung Ein Beitrag zur Klinik und Therapie der Atem und Kreislaufst rungen bei der Poliomyelitis Springer Verlag Berlin G ttingen Heidelberg S 118 D nhardt A 19559 K nstliche Dauerbeatmung Ein Beitrag zur Klinik und Therapie der Atem und Kreislaufst rungen bei der Poliomyelitis Springer Berlin 197 Literaturverzeichnis G ttingen Heidelberg D nhardt A 1955h Brustpanzerger te In Dr Axel D nhardt Hg K nstliche Dauerbeatmung Ein Beitrag zur Klinik und Therapie der Atem und Kreislaufst rungen bei der Poliomyelitis Springer Verlag Berlin G ttingen Heidelberg S 38 41 D nhardt A 1955i Elektrische Beatmung In Dr Axel D nhardt Hg K nstliche Dauerbeatmung Ein Beitrag zur Klinik und Therapie der Atem und Kreislaufst rung bei der Poliomyelitis Springer Verlag Berlin G ttingen Heidelberg S 49 53 Dr ger H 1917 Das We
503. re mithilfe von Blaseb lgen manuell betrieben wurde Corrado et al 1996 Als Indikation f hrte Woillez die Beatmung von Neugeborenen die Wiederbelebung Ertrunkener und Atemgymnastik bei Asthma und Emphysem an Woillez 1876 Der Vorschlag eines Kollegen von Woillez Spirophoren entlang der Seine aufzustellen scheiterte nicht nur an der Finanzierbarkeit Bach 1996 sondern vermutlich auch an der Tatsache dass der Spirophore sich bei der praktischen Anwendung am Beispiel dreier Ertrinkungsverunfallter des Curcq Kanals als unwirksam herausstellte Woollam 1976a Wie in den Vereinigten Staaten so entbrannte auch auf dem europaischen Kontinent ein Streit Uber den Erfinder des Tankventilators nachdem 1875 Woillez in Paris 47 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung seinen Spiroscope nahezu zum selben Zeitpunkt vorgestellt hatte zu dem der sterreicher Ignaz von Hauke einen Artikel zu seinen neuen pneumatischen Apparate und deren Anwendung in der Kinderpraxis publizierte 1876 Von Haukes pneumatische Apparate dokumentieren beispielhaft wie fliessend auch die Grenze zwischen K rass und Tankventilatoren ist Er hatte nach der Erfindung seines K rass s u speziell f r Kinder und agitierte Erwachsene auch einen Tankventilator konstruiert Anders als bei seinem K rass war die Kopf Nackenpartie hierbei von einer elastischen Abdeckung umschlossen die das Gesicht frei liess und an den Respirator Ecken versiegelt war Der Unterdr
504. reathing durch C W Dail eingef hrt Dail 96 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 1951 1960 beobachtete W Fraimow bei der Behandlung von Patienten mit Emphysem dass mithilfe der IPPV der bei der Sauerstofftherapie auftretende PaCO Anstieg wieder r ckg ngig gemacht werden konnte Fraimow et al 1960 Die IPPV wurde seither u a zur Prophylaxe der Sauerstoff assoziierten Kohlendioxidnarkose angewendet Bereits etwa eine Dekade vor der Erstbeschreibung 1969 begann dar ber hinaus die Anwendung der MPPV Lapinsky et al 1994 Diese erfuhr infolge der Tracheostoma IPPV TPPV assoziierten schweren Komplikationen und Nebenwirkungen s Tabelle 4 und der hierdurch bedingten dauerhaften intensivmedizinischen Behandlung und deren Kosten eine breite Anwendung insbesondere bei k rperlich Behinderten mit Ateminsuffizienz Diese nutzten jede sich bietende M glichkeit ein selbstbestimmtes Leben zu f hren und unabh ngiger von den schweren Standger ten der Intensivmedizin zu werden Tabelle 4 Nebenwirkungen und Komplikationen der Trachostoma IPPV Infektionen ubiquit re Besiedelung mit gramnegativen Keimen Schleimverstopfung chronisch purulente Bronchitis Hypergranulation nosokomiale Pneumonie Stomainfektion paranasale Sinusitis Sepsis Psychosoziale St rungen Phonation gesellschaftliche Ablehnung Ausgrenzung Hilfs Abh ngigkeit regelm ssige Absaugung k nstliche Anfeuchtung Tracheostomapflege Trachealkan l
505. res Korsett das vom Xyphoid und den unteren Rippen bis zum suprapubischen H gel reicht Eine gute Anpassung ist unabdingbar da der aufblasbare Anteil der Atmungshilfe ansonsten ber den Rippenbogen rutscht und die Ventilation eher einschr nkt Einige Autoren empfahlen daher den Beatmungsg rtel so anzulegen dass dessen Oberrand nicht ganz so dicht abschloss wie der Unterrand sondern etwa eine Handbreit Platz zur Patientenoberfl che hatte Weiterhin wurde zur Vermeidung einer paradoxen Brustkorberweiterung w hrend des Druckaufbaus empfohlen dass der Oberrand nicht ber das Xiphoid hinausragte w hrend die unteren Rippen im Korsett enthalten sein sollen Gilmartin 1996 Adamson et al 1959 Hill 1994 ber einen Schlauch wurde ein berdruckgenerator angeschlossen der mit voreingestelltem Druck und in der gew hlten Frequenz zu einem Aufblasen und Ablassen der im Beatmungsg rtel enthaltenden Gummiblase f hrte Beim Aufblasen wurde das Abdomen komprimiert so dass sich das Zwerchfell kopfw rts verschiebte und zu einer aktiv unterst tzten Ausatmung f hrte Infolge der Schwerkraft bewirkte umgekehrt das Entl ften bzw Zusammenfallen des Pneumobelts die passiv unterst tzte Inspiration Das so aufgebaute Tidalvolumen verhielt sich linear zum Aufblasdruck der jedoch aufgrund von Abdominalbeschwerden nur selten ber 50 cm H20 hinaus toleriert wurde und meist zwischen 15 und 50 cm H20 lag Auch die IAPV ist mit anderen Methoden zur Verbess
506. resse auch von anderen Fachdisziplinen zum Informationsgewinn und austausch wahrgenommen Bestimmte traditionelle Vorgaben werden seit dem ersten Kongress erf llt So beginnt der prinzipiell im Fr hjahr zwischen M rz und Juni stattfindende Kongress der Arbeitsgemeinschaft und Respiratorentw hnung e V stets an einem Donnerstag und endet Samstagmittags Dabei finden vor allem donnerstags und freitags Workshops statt wohingegen samstags ausschliesslich Vortr ge abgehalten werden Ab 2008 finden parallel zu den Workshops Diskussionsforen statt Diese Programmversion ist auch f r 2009 geplant In den vergangenen Jahren ist ein Trend zu bestimmten Themenschwerpunkten zu verzeichnen die freitags und samstags behandelt werden Jeder Kongress wird durch ausl ndische Gastredner erg nzt Der Donnerstagabend der Beatmungskongresse wird durch die Mitgliederversammlung und den danach stattfindenden Mitgliederabend abgerundet eine weitere Gelegenheit zum Informationsaustausch findet sich auf dem freitags stattfindenden Gesellschaftsabend der stets ein kulturelles Highlight beinhaltet Beispielsweise springt bei genauerem Betrachten der Rahmenprogramme der einzelnen Jahrestagungen oft der Name K Kreuzender M nchen ins Auge Im Programmheft von 2006 erf hrt man dass der heute 54 j hrige mit eineinhalb Jahren an Poliomyelitis erkrankt sei und mit 16 Jahren seine Karriere als Saxophonist in einer 149 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung
507. rg Grosshansdorf mit Holger Hein prim r aus der Schlafmedizin sp ter dann Herrn Schucher und Herr Volinsky in Ulm weiterhin die Stiftung Pfennigparade in M nchen die grosse Vorbildfunktion in der Versorgung Schwerstbehinderter hatte Hier ist auch ein H ndler zu nennen Herr B rgel aus Limburg an der Lahn der immer schon Schwerstbehinderte betreut hat Von Bedeutung war ein Neurologe aus Aachen der sich mit ALS und Lifecare besch ftigt hat sp ter aber die Landesklinik in Bonn bernommen hat und das aufgegeben hat Von den P diatern sind zu nennen Herr Paditz aus Dresden und die von Haunersche Kinderklinik hier auch ber den Zwerchfellschrittmacher der ansonsten von Herrn Professor Thoma in Wien und einem finnischen Kollegen sowie von einem Oberarzt von Bad Wildungen in Deutschland selten eingesetzt wurde Eine Unterdruckbeatmung wurde nur selten eingesetzt Hier haben die Kollegen aus sterreich die Namen weiss ich nicht und Herr Dr Fichter fr her Homburg Saar jetzt Osnabr ck diese chest shell zeitweilig eingesetzt Wir selber haben uns in der Fr hentwicklung auch mit der berbr ckenden Beatmung vor Lungentransplantation besch ftigt und Zahlen in Deutschland zusammengetragen und uns grunds tzlich mit der nichtinvasiven Beatmung bei zystischer Fibrose Mukoviszidose besch ftigt Weiterentwicklung der NIV in Deutschland entscheidend war dass Interessenskerne sich bildeten an denen Erfahrung kumulieren konnte
508. rhin die Engstr m Respiratoren als sichere station re Beatmungsger te verwendet Auch diese Ger te wurden nachtr glich mit einem externen Alarmmonitor f r die obere und untere Druck Alarmgrenze erg nzt Als Nachfolger des Engstr m Respirators wurde in der Schweiz der etwas kleinere Tegimenta Respirator entwickelt Er war auch f r die Narkose gebaut und wurde in einer abgemagerten Version f r die Dauerbeatmung eingesetzt Als weiteren Fortschritt gab es dann f r die station re Beatmung den Roche Respirator der dann schon so klein war dass man ihn auf dem Nachtk stchen abstellen konnte Er war aber nur f r 220 Volt und nicht f r Batteriebetrieb ausgelegt F r diesen Roche Respirator gab es auch einen berwachungszusatz in einem externen Geh use Dieser war haupts chlich f r die Intensivstation entwickelt worden Eine andere Beatmungsart wurde mit dem Respiator 170 C einer amerikanischen Firma erreicht der mit einem kleinen Gebl se ausger stet war und der f r den Beatmungsg rtel den sogenannten Pneumobelt f r den K rass auch Chest Anhang 119 Original Interviews Shell genannt und f r den Beatmungsanzug eingesetzt werden konnte Der 170 C wurde dann auch von der Firma Lifecare als bergangsl sung vertrieben bis der moderne NIV 100 von Lifecare entwickelt war Dann kam auch mit dem Puritan Bennett Maxivent ein Ger t f r den Chest Shell f r den K rass und f r die Beatmungsanz ge der dem 170C
509. rhin stand ein Apparat von Drinker Collins zur Verf gung Stenger 1955 Im Rhein Main Gebiet stellte sich die Situation w hrend einer gr sseren Epidemie 1957 so dar dass von den insgesamt 118 station r aufgenommenen Polioerkrankten elf st rkeren Grades atemgel hmt waren Gros 1954 Am 31 August 1954 wurde die Deutsche Vereinigung zur Bek mpfung der Kinderl hmung DVBK gegr ndet Lindner 2004 Die Vielzahl der interventionsbed rftigen Erkrankungsf lle trieb die Anwendung und Entwicklung von berdruck Beatmungsger ten voran Wie im Kopenhagener Blegdam Hospital wurde Ende der 1950iger Jahre auch auf der Wachstation des Erlanger Universitatsklinikums 88 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung anf nglich f r beatmungspflichtige Patienten noch eine Handbeatmung wenn es sein musste rund um die Uhr organisiert Sp ter kam hier der erste Engstr m Respirator zum Einsatz An sthesiologische Klinik des Universitatsklinikums N rnberg Erlangen 2008 Aus Schweden berichtete der Erfinder dieses weltweit eingesetzten Respirators Carl Gunnar Engstr m sp ter von den 1949 und 1950 hier aufgetretenden Epidemien Dabei wurden alle Atemwegsgel hmten in ein spezielles Krankenhaus verlegt und mittels K rass beatmet Die Mortalit t bei Bulb rbeteiligung betrug in beiden Jahren insgesamt 85 Studien belegten ein zugrundeliegendes Ventilationsversagen mit Kohlendioxidretention Die Mortalit t der insgesamt 55 im Jahre 1
510. rieren k nnen Es ist heute noch so dass jede Firma ihr Ger t m glichst fr h hier vorstellen soll so dass wir es als Probeger t einsetzen und entsprechendes Feedback geben k nnen was unserer Ansicht nach tauglich und was noch verbesserungsw rdig ist So kamen eigentlich alle Ger te noch vor Markteinf hrung nach Lenglern Die ersten 24 Ger te die von den Patienten mit heimgenommen wurden waren Monal D dann kam das Lifecare Ger t PLV100 Wenn man den Berichten der heutigen Firmenmitarbeiter glauben kann war das ein existenz sichernder Segen f r die Firma Lifecare dass sich jemand so intensiv f r die Beatmungsger te interessierte Sp ter bernahm Respironics die Firma Lifecare und bot weitere Ger te ber die einzelnen H ndler an Wir arbeiteten mit der EV 800 der Firma Dr ger dann mit dem LP6 und mit dem ersten druckgesteuerten Beatmungsger t dem Bear 33 das auch eine Volumengarantie hatte Und dann ging es aus dem Schlafapnoebereich mit den BiPAP Geraten weiter Das BiPAP Gerat der Firma Respironics gab s ja schon etwas l nger konnte aber nur einen Druck bis maximal 20mbar aufbauen Kollegen konnten in einer Untersuchungen zeigen dass der pCO nur bis zu 4mmHg sinkt wenn man den Druckaufbau an diesem Ger t bis zum Anschlag einstellt Den Patienten ging es dabei ein bisschen aber noch nicht berzeugend besser Und unsere Vorstellung war ja eine ganz andere Wir wollten ja die Muskulatur entlasten weil wir damals dachten
511. rkose Paris Eugene Joseph Woillez Vorf hrung des ersten arbeitsf higen Tankventilators genannt Spirophore bei der Pariser Acad mie de Medicine sterreich Ignaz von Hauke Erstentwurf eines K rass Respirators turtle shell chest cuirass shell ventilator Oertel Erstkonstruktion einer berdruckventilations Kopfkammer William Mc Ewen Beschreibung der oralen endotrachealen Intubation zur Atmungsunterst tzung w hrend der Narkose Alexander Graham Bell Vakuum Jacke zur Neugeborenenwiederbele bung USA Ketchum Patent f r ein der EL hnliches Beatmungsger t Cabinet Abbildung 4 Beatmungsapparatur von Ketchum 1883 Aus der Patentschrift D nhardt 1955b New York USA Joseph O Dwyer amp George Fell Fell O Dwyer ber druckapparat 23 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 1889 O W Doe Beschreibung des von Egon Braun aus Wien konstruierten Kastens zur Neugeborenen Wiederbelebung 1891 George E Fell Ver ffentlichung eines Manuskripts zur Handbeutel IPPV per Maske Trachealkan le 1893 Wien R Eisenmenger Verwendung eines Gummi Tubus mit Cuff 1895 Berlin Alfred Kirstein Erste Entwicklung eines Laryngoskopes mit direkter Sicht 1896 1929 Verfeinerung von Laryngoskopie und Endotrachealtuben 1902 Kassel Franz Kuhn Pernasale ITN mittels biegsamer Metallspiralrohre unterschiedlicher Gr sse 1902 F Engelmann Publikation zur Sauerstoffdruckatmung CPAP mithilfe einer Gesichtsmaske Ers
512. rkshops die mittlerweile angeboten werden Man muss am Ball bleiben Ich f hre jetzt gemeinsam mit der Firma Dr ger im Dezember ein Seminar zur Intensivbeatmung durch an dem auch meine Mitarbeiter teilnehmen m ssen Was mir an den Kongressen selbst nicht so gut gef llt ist die Einladung der Betroffenen selber Denkbar ist eher ein separater Kongress man sollte die Betroffenen nicht ausgliedern weil sie oft ein gutes Feedback gegeben haben wir kennen ja die tagt glichen Probleme selber gar nicht So hatte man bei BREAS die erste Beatmungsmaschine PV 501 mit einem Stromschalter ohne Verz gerungszeit an der Frontseite ausgestattet Das Ger t wurde am Rollstuhl so hinmontiert dass es frei zug nglich war Einer unserer Patienten war beim R ckw rtsfahren irgendwo an eine Kante gekommen so dass sich die Maschine selbst ausschaltete Er hat das gl cklicherweise selbst mitgekriegt und war so geistesgegenw rtig und autark dass er mit seinem Rollstuhl zu seinem Pfleger fahren und dem klarmachen konnte dass dieser das Ger t wieder einstellen sollte Ein anderer Fall passierte in der Klinik als eine Putzfrau beim Abwischen der Maschine an den Netzschalter kam und das Ger t unbemerkt abschaltete Der Patient war aber monitorisiert so dass der S ttigungsabfall bemerkt wurde Nach diesen R ckmeldungen haben wir als Hersteller das sofort ge ndert 5 Sekunden Verz gerung und eine Schutzklappe eingebaut Das sind so Dinge die man aus der Praxis
513. rn von der Pneumologie geleitet werden sollte Ganz fr her gab es die Facharztbezeichnung des Lungenarztes die Weiterbildung war universell internistisch chirurgisch Der eine operierte der andere machte Narkosen der Dritte bronchoskopierte Ende der 60er Jahre ist die Weiterbildungsordnung ge ndert worden so dass beispielsweise die Chirurgie nicht mehr integriert war In meiner Generation gab es noch den Lungenfacharzt ohne allgemeininternistische Weiterbildung Ich habe prim r die Weiterbildung zum Lungenfacharzt durchlaufen und dann draufgesattelt zur allgemeinen Inneren Anhang 52 Original Interviews Medizin Die damalige Lungen rztin im Haus mit Schwerpunkt An sthesie interessierte sich nicht mehr f r die Leitung der 1976 er ffneten Intensivstation Das muss jetzt die n chste Generation machen Da haben eben wir uns dieses Thema geschnappt Ich habe gesagt Das mag ich machen Und dann hab ich das auch als junge Ober rztin bekommen in Folge dessen glaubten hier in M nchen viele Kollegen ber Jahre ich sei An sthesistin Gestern noch rief mich ein ratsuchender An sthesist an Das k nnt vielleicht auch was f r den Thoraxchirurgen werden aber vorerst bleiben wir doch bei uns im Fach lacht Auch unser jetziger DGP Pr sident hat bis vor einigen Jahren angenommen dass ich An sthesistin sei Wir sind nahezu die einzige Lungenklinik in Deutschland in der die postoperative Intensivmedizin
514. rollierte nichtinvasive Beatmung bei Patienten mit einer COPD und dekompensierter chronisch ventilatorischer Insuffizienz Zur Situation der nichtinvasiven Beatmung in der Intensivmedizin Eine Umfrage der DIVI Task Force der European Respiratory Society Epidemiology of Respiratory ICU in Europe Ein Zwischenbericht bzgl des deutschsprachigen Europas Studie zur Varianz von Hypoxmie und Hyperkapnie bei Patienten mit chronisch ventilatorischer Insuffizienz vor und nach Beatmung Hyperkapnieindikatoren und Prognosefaktoren bei Thoraxwanderkrankungen unter ISB Langzeitverlauf bei fehlendem zentralem Atemantrieb auf COs unter nichtinvasiver Beatmung Langzeitbeatmung nach Lungen oder Herztransplantation Hypochlor mie der ultimative Puffer bei chronischer Ateminsuffizienz 3 Hauptsitzung Von der Klinik nach Hause Wege in die h usliche Versorgung bei Intermittierender Selbstbeatmung ISB Das M nchener Modell Ein Projekt zur integrierten h uslichen Versorgung bei Heimbeatmung Stufenmodell zur Betreuung langzeitbeatmeter Kinder Beratung zum selbstbestimmten Leben mit Beatmung Finanzierung der Pflege heimbeatmeter Menschen Fragebogenuntersuchung zur Situation von langzeitbeatmeten Kindern und Jugendlichen in Deutschland Druck FluB und Volumencharakteristik verschiedener Beatmungsger te anhand eines einfachen Lungenmodells Wegstrecken Gibt es einen Lerneffekt bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz Barotraum
515. rordnungen wurden ohne Abstriche akzeptiert ohne zu hinterfragen ob nun ein beatmeter Patient noch ein zweites Ger t braucht und einen externen Akku oder einen Ambubeutel Allerdings waren wir stets sehr kostenbewusst Solche Diskussionen wie heute gab es schon aufgrund der geringeren Fallzahl nicht Diese sind ja heute vor allem durch die COPD Patienten hochgeschnellt Das gro e Problem war eigentlich dass die meisten rzte gar nicht begriffen was ich wollte Die An sthesisten haben behauptet ambulant k nnte man nicht beatmen Wenn man Beatmung machen wollte br uchte man Intensivbedingungen und alles muss steril sein Darauf hin antwortete ich das k nne ja nicht stimmen bei uns liefe es zwar hygienisch einwandfrei schlie lich haben wir Pflegestandards f r die Beatmung aber wir h tten keine Intensivbedingungen und trotzdem berlebten die Leute schon seit 1969 bei uns Am liebsten war mir daher die Zusammenarbeit mit den Neurologen Zudem war die Einstellung der berwiegenden Anzahl an Kollegen durch eine heute kaum mehr vorstellbare Ethik gepr gt Ich wurde oft gefragt warum ich behinderte Menschen beatmen und damit ihr Leben verl ngern will So erinnere ich mich beispielsweise an den Fall eines jungen Mannes mit Muskeldystrophie Duchenne den ich auf Maskenbeatmung eingestellt hatte Eine Weile konnte er so sehr gut in Anhang a Original Interviews seiner h uslichen Umgebung leben Eines Tages erhielt ich aber e
516. rseits Kabitz et al 2007 NME f hren fast ausschlie lich zu einer schweren Einschr nkung der atemmuskul ren Kapazit t bei normaler atemmuskul rer Last Ausnahmen hiervon bei NME bestehen dann wenn es beispielsweise bedingt durch eine Parese der Pharynx Muskulatur mit konsekutiver Obstruktion der oberen Atemwege auch zu einer Erh hung der atemmuskul ren Last kommt wie z B bei der ALS Auf der anderen Seite kann Stenoseatmung z B in wissenschaftlichen Studien aber auch bei Tracheostoma Atmung oder Atemwegsverlegung Epiglottitis Aspiration Anaphylaxie Trauma Stimmbandparese zu einer schweren ventilatorischen Insuffizienz bei massiv erh hter atemmuskul rer Last f hren obwohl die atemmuskul re Kapazit t uneingeschr nkt ist Nicht selten f hren jedoch beide Mechanismen zu einer ventilatorischen Insuffizienz Bei einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung COPD f hren die Atemwegsobstruktion und die Erh hung der Atemmittellage zu einer erh hten Last w hrend die ung nstige Atemmechanik bei Lungen berbl hung ung nstige Hebelmechanismen mit hieraus resultierender Einschr nkung der maximalen Druckentwicklung bedingt Im Sinne einer systemischen Beteiligung der Muskulatur kommt es bei COPD unabh ngig von der berbl hung bei dieser Erkrankung zu zus tzlichen Einschr nkungen der Atemmuskelkraft Kabitz et al 2007 Ottenheijm et al 2008 Ottenheijm et al 2007 Ottenheijm et al 2005 Eine ventilatorische Insuf
517. rspektiven der ISB Methoden Ergebnisse und Perspektiven Weaning nach Langzeitbeatmung bei Patienten mit ersch pfter Atempumpe ein neues Behandlungskonzept Differentialtherapie der nichtinvasiven n chtlichen Beatmung volumenkontrollierte IPPV oder BiPAP BiPAP in der Therapie der respiratorischen Insuffizienz bei Kyphoskoliose Nasale n chtliche Beatmung bei Muskelkranken Kann sie die Lebensqualit t verbessern und Leben verl ngern BiPAP Therapie bei Kindern und Jugendlichen mit neuromuskul ren Erkrankungen ISB bei Fibrothorax Skoliose und Muskeldystrophie Ergebnisse bei 18 Patienten Nichtinvasive n chtliche IPPV Beatmung bei Skoliose im Kindesalter Ermittlung der Atemarbeit an Heimbeatmungsger ten Ver nderungen des Atemantriebs unter ISB Sauerstoffverbrauch der Atemmuskulatur unter kontrollierter bzw assistierter Beatmung bei Patienten mit chronischer Ateminsuffizenz Zunahme der Atemarbeit bei Patienten mit chronisch berlasteter Atempumpe verursacht durch l ngeres Tragen eines Mundschutzes Anhang 181 Kongress Programme Auswirkungen von CPAP SIMV und druckunterst tzter Beatmung auf Atemmechanik und Gasaustausch Moderne Beatmungskonzepte in der Intensivmedizin Zwerchfellnervenstimulation statt mechanischer Beatmung bei zentraler Ateminsuffizienz Bedeutung von Platzhaltern tracheotomierter Patienten w hrend der Entw hnungsphase nach Langzeitbeatmung Die Grafschafter Nasen Mund Ma
518. rst tzten Beatmung zur Behandlung des kardiogenen Lungen dems Hirnoganisches Psychosyndrom und Heimbeatmung Problematik Diagnose und Therapie Stellenwert der Bluttransfusion bei schwer vom Respirator zu entw hnbaren Patienten mit An mie und COPD Die Rolle der ISB bei Volumenreduktionschirurgie des Lungenemphysems Intermittierende druckunterst tzte Beatmung nach Entfernung des Sternums Zwerchfellstimulation bei chronischer Hypoventilation NIV und k rperliche Belastbarkeit Reproduzierbarkeit der Messung der k rperlichen Aktivit t bei Patienten mit COPD K rperliche Belastbarkeit von Patienten mit Atempumpenschw che und ISB Differenzierte Sauerstofflangzeittherapie bei intermittierender Selbstbeatmung Lebensqualit t nderung der Lebensqualit t unter ISB bei verschiedenen Patientengruppen Einfluss der Akupunktur auf Lebensqualit t inspiratorische Mundverschlussdr cke und Standardlungenfunktion bei COPD Die amyotrophe Lateralsklerose unter intermittierender Selbstbeatmungstherapie Pr fzeichen f r Medizinprodukte MedGV MPG Kongress 1996 Publikationenen zur Tagung in der DMW Anhang 177 Kongress Programme Epidemiologie und Diagnostik zur ISB Pathophysiologie und Klinik der respiratorischen Globalinsuffizienz Neues aus der Therapie der chronisch respiratorischen Insuffizienz Reproduzierbarkeit inspiratorischer Mundverschlussdr cke mit einem mobilen computergest tzten Me system Der Sechs
519. s K rpers Auch erkrankten die Patienten an R ckendruckstellen genannt Dekubitus Diese Hauterkrankungen konnten nur sehr schwer und recht langwierig geheilt werden Der wesentliche Vorteil des Schaukelbettes war dass die Verdauung und die Darmfunktion durch die Schaukelbewegung wieder funktionierte Auch das Problem des Dekubitus war durch die Bewegung der Haut behoben Die Beatmung mit dem Schaukelbett funktioniert auf folgende Weise Wenn die F e angehoben werden und der Kopf auf der anderen Seite absinkt dr cken die Ged rme gegen die Lunge und der Patient atmet aus Schwenkt das Bett wieder in die andere Richtung gehen die Ged rme wieder in die entgegen gesetzte Richtung so weitet sich die Lunge wieder aus und der Patient atmet ein Es ist auch f r gesunde Menschen die sich aus Interesse auf das in Betrieb befindliche Schaukelbett legen schwierig dagegen zu atmen Dies waren wesentliche Vorteile und Erkenntnisse gegen ber der Eisernen Lunge Folgende Einstellungen konnten am Antrieb des Schaukelbettes eingestellt werden Die Beatmungsfrequenz das Verh ltnis der Einatmung zur Ausatmung indem das Fu teil in einem gr erem Winkel und das Kopfteil daf r in einem kleineren Winkel herunter geht oder umgekehrt Bei einem Winkel des Kopf und Fussteils von je 15 ist die Ausatmung und Einatmung gleich lang Bei zum Beispiel einem Gesamt Kippwinkel von 30 davon Kopfteil 20 und Fussteil 10 ist die Ausatmung l nger als die
520. s Weanings von langzeitbeatmeten Patienten einer Intensivstation eines Krankenhauses der Regelversorgung IPPB verbessert den maximalen Hustensto bei Kindern und Jugendlichen mit neuromuskul ren Erkrankungen Langzeitbeatmung im Kindesalter Analyse letaler Verlaufsformen Komplexe Atemst rung bei einem Kind mit einem Dysgnathiekomplex H ufigkeit einer Atmungsmuskelinsuffizienz sowie von Schlafapnoesyndromen beim Post Polio Syndrom Betreutes Wohnen f r Beatmungsklienten ein Projekt der Heimbeatmungsservice Brambring Hauptthema 7 State of the Art Postpolioverband H xter Wann ist das Postpoliosyndrom ein Postpoliosyndrom Management des hohen Querschnitts Kongress 2002 Langzeitprognose und Lebensqualit t von Patienten mit Atemmuskelschw che Der optimale Beatmungsbeginn Nicht invasive Beatmung in der Akutmedizin Das sekund re Versagen der Atempumpe beim Intensivpatienten Selbstst ndig Leben Workshops Physiotherapie bei Patienten mit Atemmuskelschw che Die Atempumpe Pathophysiologie und Diagnostik von Atemst rungen bei neuromuskul ren Erkrankungen ISB Hands on Atemmasken Anpassung und Herstellung Finanzierung und Praxis des selbstbestimmten Lebens Beatmeter Behandlung und Diagnostik von Schluck und Sprechst rungen bei Anhang 158 Kongress Programme ateminsuffizienten Patienten Auto CPAP Techniken und Anwendung Atemunterst tzung mit Tanz und Massage Danceability und Shiatsu
521. sagte der Peter Macklem zu mir Also er sei jetzt so alt geworden mit der Lungenphysiologie um im Alter mitzukriegen dass das die Muskeln sind Daraufhin dachte ich mir Naja wenn der das sagt dann wird da irgendwas dran sein und habe sofort umgeschwenkt habe diese ergometrischen Belastungen mit Atemmuskelmessungen gemacht Wir hatten ein ganz anderes System dann uns ausgedacht wie wir das nun machen k nnten diese Po1 Pmax Geschichte die Kollegen in Montreal hatten das ja mit transdiaphragmalem Druck gemacht Und wir waren 1982 nach ihnen die Zweiten die dann zeigen konnten dass die Belastungsf higkeit von der Muskelkraft abh ngig ist So Dann haben wir das gewusst und haben das System installiert Das war zum Beispiel noch zu der Zeit wo die Neurologen behaupteten dass die Atemnot nicht durch den Befall der Atemmuskulatur bei neurologischen Erkrankungen bedingt sei Eine Doktorarbeit haben wir nicht durchgekriegt weil die Neurologen sagten das sei ja Quatsch Inzwischen wissen wir ja dass die Atemmuskulatur bei jeder neuromuskul ren Erkrankung zumindestens etwas eingeschr nkt wenn nicht sogar limitierend ist Ja dann hatten wir das System also soweit aufgebaut dass wir alles diagnostizieren konnten hatten aber keine Therapie Was macht man denn nun Und wir haben viele Jahre in den Sand gesetzt um Medikamente zu pr fen von Strophantin bis Theophyllin was ja mal in den Geruch kam dass es die Zwerchfellkontraktilit t st
522. sch und medizinisch betreut vom Zentrum war das Vorhaben ein gewaltiger Erfolg Die Idee der Heimventilation hatte sich als durchf hrbar erwiesen bereits 1956 waren 92 aller permanent Beatmeten in den USA zu Hause Laurie 1988 Bach et al 1981 Splaingard et al 1983 Splaingard et al 1985 Die Entwicklung in den USA generierte neue Berufsbilder die sich mit der h uslichen Pflege Heimbeatmeter auseinandersetzten So schreibt die home care Koordinatorin Mary Flasch 1986 einen Artikel ber verschiedene Unterdruckrespiratoren deren Indikation Voraussetzungen zur h uslichen Pflege und Vorteile der Umsetzung sowohl f r die Gesellschaft als auch f r den Patienten selbst Da die Patienten infolge der h uslichen Anwendung der NPV weniger h ufig station r aufgenommen werden m ssen kann die NPV als kosteneffiziente Methode betrachtet werden Die Leihkosten f r das NPV Zubeh r sind nur halb so hoch wie die Kosten der berdruckbeatmung mittels Tracheotomie Andere Vorteile schliessen ein verbessertes Selbstbewusstsein und verbesserte Lebensqualit t f r Patient und Familie ein Flasch 1986 Infolge der schliesslich unter anderem von Jonas Salk und Albert Sabin entwickelten Impfstoffe die schliesslich zu einer weitgehenden Eind mmung der Poliomyelitis f hrten konnten in den USA die Polio Beatmungs Zentren bereits bis 1960 geschlossen werden Somerson et al 1992 M rch 1990 w hrend der Grundstein f r die Heimbea
523. schen retten wollten und ja auch konnten mit phantastischen Ideen aber zu wenig wissenschaftlich orientiert waren so dass sie nie irgendwelche Messungen durchf hrten Denn den Pmax oder so den gibt es bereits seit 1883 irgendwie Genauso verh lt es sich mit der Geschichte der Atemmuskulatur Das fiel uns auf als wir die ersten Spirometer hatten und die ersten Messungen des Pmax durchf hrten Irgendwie kamen diese beiden Sachen bis zum Beginn unserer Messungen in der Geschichte nicht zusammen Entwicklung der verwendeten Materialien Diesen Punkt haben wir ja bereits vorher n her beleuchtet Anhang Be Original Interviews Herausforderungen Finanzierung Gesellschaft Politik Ethik Also der ehemalige Chef hier im Haus schaute sich das anf nglich ganz misstrauisch an Wir hatten ja damals schon wirklich Patienten aufgenommen die sozusagen von den Intensivstationen aufgegeben wurden Da ist nat rlich die Mortalit t hoch Wir wurden weiterhin kritisch befragt ob das denn juristisch alles so in Ordnung sei Ausserdem waren auch schon von Pflegern Vorbehalte da sozusagen Halbtote nun noch zu beatmen statt sterben zu lassen Und das zieht sich durch die ganze Geschichte denn der Professor Robert war bevor der Herr Laier in Lyon war schon einmal eingeladen worden vor der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie in Bochum ber Langzeitbeatmung zu sprechen Und zwar nicht mit Masken das gab es damals noch nicht so
524. schon zu Ausbildungszeiten gelernt aber es l sst sich dann nicht richtig umsetzen in die Praxis Ich weiss von grossen St dten das ist in Hannover genauso dass es eigentlich berhaupt niemanden ausser den wenigen Exoten gibt die als niedergelassene Kollegen sich bewusst in einem bestimmten Zeitkontingent der Praxis auch um Beatmung und Heimbeatmung k mmern Unsere Patienten h ngen sich da ganz schnell wieder an ihr Zentrum fahren teilweise hundert Kilometer um sachkundig bedient zu werden Stattdessen sehen wir jetzt auch bei der Erhebung dass die Klinikpneumologie mittlerweile ein grosses Thema ist Unsere Fragebogenauswertung ergab dass wir je nach Definition zwischen 80 und 100 Pneumologische Kliniken mit insgesamt 50 integrierten Beatmungszentren haben Dass heisst mittlerweile ist jede zweite Anhang 112 Original Interviews Pneumologie mit einem Beatmungszentrum ausgestattet Das ist ganz modern und en vogue und ich selber als akademischer Leuchtturm habe ein Problem das hier zu etablieren weil man mir in einer ganz neutralen Umgebung Sinn und Zukunftsf higkeit nicht so ohne weiteres abkauft Firmenseminare Symposien und Lehrveranstaltungen Wir haben jetzt vor kurzem hier in Hannover einen Postgraduiertenkurs f r europ ische Pneumologen durchgef hrt Das heisst F r bereits auf hohem Niveau weitergebildete Kollegen die jetzt noch mal was Neues machen wollen Die entweder bereits im Thema sind und d
525. se Ger te durchschnittlich um cirka 30 Prozent pro Jahr K nnen Sie uns mehr ber das Beatmungsger t Lifecare PLV 100 erz hlen Das tragbare netz unabh ngige Lifecare PLV 100 war das erste mikroprozessor volumengesteuerte Heimbeatmungsger t der Welt Es wurde Anfang der 80er Jahre in den USA prim r f r die Langzeitbeatmung mobiler tracheotomierter Patienten mit beispielsweise neuromuskul ren Erkrankungen entwickelt Es zeichnete sich schon damals durch sein geringes Betriebsger usch seine einfache Bedienung und seiner extremen Robustheit aus Das Ger t wurde technisch fast unver ndert ber 20 Jahre lang produziert Von 1992 bis 1998 wurde das Ger t f r den europ ischen Markt auch bei Lifecare Europe in Deutschland produziert Das erste Lifecare PLV 100 wurde im Januar 1986 nach Deutschland geliefert und der Verkauf lief dann bis Mitte 2007 In dieser Zeit wurden ber 3000 Lifecare PLV 100 Ger te in Deutschland verkauft wovon im Jahr 2008 noch cirka 500 Ger te im t glichen Einsatz sind Die Firma Lifecare Inc wurde im Jahre 1996 durch Respironics Inc bernommen Aus Lifecare Europe GmbH in Herrsching wurde daraufhin im Jahre 1997 die europ ische Niederlassung der Firma Respironics Deutschland GmbH Die Produktion des Lifecare PLV 100 wurde im Jahr 1998 wieder in die USA zur ckverlagert und bis Ende 2006 wurde das Ger t weiterhin dort produziert Anhang 19 Original Interviews Welche anderen Beatmungsger
526. se kleiner Fr hgeborender Frequenzspektrumanalyse des Oberfl chen Elektromyogramms des Zwerchfells bei Heimbeatmungspatienten DRG s in der Medizin Praxiskurse Intermittierende Selbstbeatmung Praxis und Ger tetechnik Insuffizienz der Atempumpe Pathophysiologie Me methoden und Normalwerte im Kindes und Erwachsenenalter Weiterbildung f r medizinische Pflegekr fte Soziale p dagogische und rehabilitative F rderung langzeit beatmeter Menschen im Kindes und Erwachsenenalter Arbeitsgruppen Wissenschaftliche Empfehlungen Wissenschaftliche Studien H usliche Versorgung und Qualifikation Anhang 162 Kongress Programme Lebensqualit t und Beatmungsmasken Grundlagen der Heimbeatmung St rungen des Atemantriebes im Kindes und Erwachsenenalters Insuffizienz der Atemmuskulatur State of the Art Atemmuskelfunktion Normalwerte f r Schulkinder Hypoxieempfindlichkeit im Erwachsenenalter Hypoxieempfindlichkeit im S uglingsalter Praktische Bedeutung und Perspektiven molekulargenetischer Diagnostik Diagnose bei denen Heimbeatmung indiziert ist Respiratorische Funktionsst rungen bei Morbus Pompe Nicht invasive Beatmung bei Steele Richardson Olszewski Syndrom Ein Fallbericht Nichtinvasive nasale Maskenbeatmung bei McCune Albright Syndrom infolge einer akuten Pneumonie Pulmonalaplasie und Pulmonalatresie als seltene Ursachen f r eine Langzeitbeatmung im Kindesalter Langzeitverlauf invasiv beatmeter
527. se oder Adipositas permagna mit schwerster St rung der Compliance und Resistance 1993 94 95 wechselten K hler und Sch nhofer den Ger tehersteller um mithilfe von Respironics Atemger ten die zuvor berzeugten Kollegen nun mit der Druckvorgabe zu konfrontieren Pers nliche Weiterentwicklung mit der NIV Bockelbrink machte ab 1985 am Beispiel Bruni Bungs Wege aus der sogenannten Unterbeatmung publik und r ckte den p dagogisch sozialen Schwerpunkt unter Zuhilfenahme der Heimbeatmung in den Mittelpunkt so dass nicht nur die erste deutsche Internatsgruppe f r beatmete Kinder er ffnet sondern auch die Beatmungsgruppe in eine Intenisv F rder Gruppe IFG mit p dagogischer statt pflegerischer Leitung umgewandelt werden konnte Zwar hatte Uwe Frehse von der Stiftung Pfennigparade bereits 1984 das Handbuch ber das Postpolio Syndrom ins Deutsche bersetzt doch war der Zusammenhang zwischen einer durchlebten Polioerkrankung und den m glichen Sp tfolgen noch nicht ins Bewusstsein ger ckt Bockelbrink erstellte daher 1987 f r die Bundesarbeitsgemeinschaft f r Behinderte und Poliogesch digte eine kleine Brosch re zum selben Thema die weitere Behinderte zur Ratsuche in der Stiftung Pfennigparade veranlasste 1988 erlangte Bockelbrink durch die Verleihung des Duchenne Preis der DGM weitere Aufmerksamkeit konnte die apparatetechnische Ausstattung der Stiftung Pfennigparade verbessern und f hrte im Olympiazentrum eine
528. sechsten Jahrestagung hingegen war direkt in dieser Fachzeitschrift integriert Die Kongressb nde der ersten vier Arbeitstagungen des Arbeitskreises Heim und Langzeitbeatmung beinhalteteten noch ausschliesslich deutschsprachige Publikationen Dies nderte sich erst mit dem Gr ndungskongress der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung in G ttingen 1994 Als Autoren zeichneten sich hier auch die international renommierten Kollegen Marc W Elliot und Patrick Leger gemeinsam mit Susan Sortor Leger verantwortlich die bereits anl sslich des Kongresses der Stiftung Pfennigparade ihre Beitr ge abdrucken liess Im Dokumentenanhang findet sich eine vollst ndige Auflistung der Kongress Programme mit den einzelnen Tagungsthemen 150 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Tabelle 9 bersicht der Kongresse der Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V sowie deren Tagungspr sidenten Kongress Jahr Ort Tagungspr sident nummer 17 2009 Heidelberg Dr Matthias Wiebel 16 2008 Freiburg Prof Dr Wolfram Windisch 15 2007 L denscheidt Prof Dr Joachim Lorenz 14 2006 F rstenfeldbruck Gauting Dr Ortrud Karg 13 2005 Celle Prof Dr Bernd Sch nhofer 12 2004 Wuppertal Prof Dr Kurt Rasche 11 2003 Weimar PD Dr Gerhard Laier Groeneveld 10 2002 Erlangen PD Dr Martin Winterholler 9 2001 Dresden PD Dr Ekkehardt Paditz 8
529. sem Zeitpunkt in Deutschland blich nicht an sthesiologisch sondern pneumologisch geleitet wurde Auch heute noch stellt das von Karg mittlerweile chefarztlich geleitete Zentrum nahezu die einzige Lungenklinik Deutschlands dar in der die postoperative Intensivmedizin auch von Pneumologen durchgef hrt wird W hrend ihrer Ausbildungsrotation begegnete Karg 1977 auf der Intensivstation im Krankenhaus Neuperlach einem Patienten der mehr als ein Jahr infolge Posttuberkulosesyndroms station r beatmet wurde Als sie 1983 in Denver invasiv beatmete mobile Patienten sah war sie daher zutiefst beeindruckt noch fehlten in Deutschland die erforderlichen Gesetze und Strukturen die heute eine vollst ndige Re Integration Behinderter aus dem Krankenhausmilieu in den h uslichen Bereich erm glichen 1985 bernahm Karg einen seit mehr als einem Jahr langzeitbeatmeten COPD Patienten der erst nach einem weiteren Jahr station rer Beatmung entlassen werden konnte Aus diesen gesammelten Erfahrungen resultierte die Suche nach Alternativen die sie zur internationalen Konferenz in Lyon f hrten Auch Wiebels Erstkontakt zur NIV war der ber das Tracheostoma im Oktober 1988 wurde ihm ein Patient zuverlegt der bei Kyphoskoliose Hyopox mie und Apoplexie bereits elf Monate in einer an sthesiologischen Abteilung langzeitbeatmet gewesen und angeblich nicht mehr respiratorabh ngig war Bei Aufnahme bedurfte dieser Patient infolge Hyperkapnie und akutem Cor pul
530. sf llen Das aber ging nicht da Fax Dokumente in sterreich nicht akzeptiert wurden Also habe ich das Ger t ausladen und extra nach Wien fahren m ssen um mir die Genehmigung zu holen Mit dieser bin ich wieder nach Linz gefahren um das Ger t beim Zoll zu holen und dann wieder nach Wien zu einem Patienten zur Probeaufstellung zu fahren Auch die Einreise in die Schweiz mit einem Beatmungsger t war mit der Zollabwicklung sehr aufwendig Auch alle Werkzeuge und Ersatzteile f r Wartungsarbeiten mussten l ckenlos in einer Liste beim Zollamt an der Grenze vorgelegt und kontrolliert werden So entschloss ich mich sterreich und die Schweiz nicht mehr anzufahren Ich habe die Patienten stattdessen gebeten zu einem Standort an der Grenze auf deutscher Seite zu kommen an dem die bergabe und Einweisung dann stattgefunden hat Da ich nach wie vor der einzige Lieferant von tragbaren Beatmungsger ten war gab es in Deutschland reichlich zu tun Die Folge war dass ich von zw lf Monaten im Jahr zehn Monate in Deutschland unterwegs war da die Ger te in Deutschland immer bekannter und damit die Nachfrage immer gr er wurde Dar ber hinaus musste auch bei jedem Ger t alle sechs Monate eine vorgeschriebene Pflichtwartung durchgef hrt werden Nun war es notwendig mir St tzpunkt H ndler zu suchen und diese Leute im Vertrieb und Service zu schulen Eines Tages im Jahr 1990 bot mir die Firma Lifecare die sich zentral in Europa etablieren wollte an
531. sind wo ich gesagt habe Das war eine gute Entscheidung den zu beatmen Weil sie regelrecht wieder aufgebl ht sind und ihr Leben haben noch gestalten k nnen im Bereich des M glichen Die Technik macht s ja mittlerweile m glich das ist kein Thema mehr Aber es muss die Familie dazu passen und der Patient muss das auch wollen Will der Patient dann sollte man s machen Weiterbildung und Wissenstransfer Man muss eigentlich schon immer auf dem Laufenden bleiben Viel kann ich hierzu nicht sagen weil ich auch nicht der Wissenschaftler bin Ich bin immer auf Kongressen mit dabei um mich weiterzubilden gehe in interessante Vorlesungen und zwischendurch hab ich auch gern selber wieder einen Patienten den ich anschliesse um den Bodenkontakt nicht zu verlieren Das ist ganz wichtig dass man nicht zum Theoretiker mutiert Entwicklung der Berufsbilder Die Idee Frau Dr Kargs den respiratory therapist in Deutschland einzuf hren finde ich gut Ich w nsche ihr auch dass sie es durchsetzen kann f rchte aber dass die Strukturen hier in Deutschland daf r noch nicht auf dem richtigen Weg sind um Anhang 48 Original Interviews das Aufgabengebiet des respiratory therapist zu verstehen es gibt einfach sehr viele Widerst nde Es gibt einige starke Gegner einer davon ist der Herr Katschmanik ein respiratory therapist der viele Pneumologen und An sthesisten durch den Kakao zieht durch unsinnige Beatm
532. sistierten Ventilation f r begr ndet Chen et al 1998 1929 spendete die Gas Company dem New Yorker Bellevue Hospital ene EL Sie kam sogleich erfolgreich bei einer jungen Frau mit Medikamenten berdosierung zum Einsatz Diese Patientin zeigte eine vollst ndige Erholung Philip Drinker konstruierte viele modifizierte Versionen seines Tankventilators die vielfach und erfolgreich w hrend der Poliomyelitis Epidemien der n chsten 30 Jahre eingesetzt wurden Meyer 1990 Die EL wurde zun chst von Warren E Collins Inc sp ter haupts chlich von der John Haven Emerson Company in Cambridge Massachusetts hergestellt Gilmartin 1996 nachdem der gleichnamige Firmenbesitzer den Entwicklungsbedarf der Drinker Tankrespiratoren erkannt und diesen in der Konstruktion der Blue Iron Lung umgesetzt hatte Emersons erster Patient war ein Priester dem er 1931 mit seiner EL das Leben rettete Die Bem hungen Philip Drinkers die Serienherstellung von Emerson Tankrespiratoren mithilfe eines Rechtsstreits im Keime zu ersticken scheiterten er verlor die Patentrechte da auch seine Modelle die oben erw hnten Entwicklungen beispielsweise von Woillez bernommen hatten Boehrer 2008 Die Blue Iron Lung Emersons stellte eine vereinfachte preisg nstigere und bequemere Version dar die ruhig arbeitete im Falle eines Stromausfalls von Hand betrieben werden konnte sowie Geschwindigkeitsver nderungen zur Einstellung der Atemfrequenz mithilfe eines R
533. sitive Pressure Ventilator Professor Pressure Support Ventilation Positive Volume Ventilator Respiratory Therapist Restrictive Thoracic Disorder siehe siehe unten Schlafapnoe Syndrom Sozialgesetzbuch F nftes Buch V Gesetzliche Krankenversicherung Sch del Hirn Trauma Spinale Muskelatrophie Tracheostomy Intermittent Positive Pressure Ventilation Trachealkan le Tracheostomy Positive Pressure Ventilation Tracheotomie unter anderem Vitalkapazit t Volume Preset Ventilator Tidal Volume Target Volume zum Beispiel Zentrales Nervensystem Einleitung und Fragestellung A Einleitung und Fragestellung 1 1 Einleitung Im vorliegenden Text wird die historische Entwicklung der auBerklinischen Beatmung in Deutschland dargestellt Unter historischen Gesichtpunkten haben sich sowohl in Deutschland als auch international verschiedene Bezeichnungen f r die nichtinvasive Beatmung etabliert die je nach Terminus unterschiedliche Schwerpunkte der Beatmung betonen Auch heute noch werden viele dieser Termini synonym verwendet Tabelle 1 zeigt jedoch detailliert die Unterschiede die zwischen den einzelnen Termini liegen Sowohl national als auch international hat sich der Begriff NIV nichtinvasive Ventilation noninvasive ventilation fest etabliert Daneben setzt sich national auch der Begriff au erklinische Beatmung durch der die Langzeitanwendung der NIV beinhaltet aber auch die f r die invasive Beatmung g ltig
534. ske eine weitgehende Modifikation der M nchener Maske Dichtigkeit konfektionierter Nasenmasken in Abh ngigkeit des Beatmungsdruckes Nichtinvasive Beatmung von Patienten mit chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung und akuter respiratorischer Insuffizienz Nasale positive Druckbeatmung BiPAP bei Patienten mit ausgepr gter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung Indikationen zur Heimbeatmung bei neurologischen Erkrankungen Nichtinvasive Selbstbeatmung bei Mukoviszidose H usliche Langzeitbeatmung von Patienten mit hoher Querschnittsl hmung und respiratorischer Insuffizienz Pentaplegie Anhang 182
535. spiel Indikationsstellung und deren Zeitpunkt Weanings Definition Weaning Terminierung Es gibt berhaupt keine Definitionen das ist oft die reine Bauchmedizin die sich da abspielt Und da muss meines Erachtens jetzt dieser wirklich schmerzliche Weg gegangen werden u a durch die Bildung eines Netzwerkes die Zukunft der Beatmungsmedizin zu sichern Das Interview fand im August 2007 in Hannover statt Anhang 116 Original Interviews Klaus Thoma Das erste Beatmungsger t war zweifellos die Eiserne Lunge hergestellt zum Beispiel von der Firma Emerson und Dr ger Die Firma Emerson stellte auch das erste Schaukelbett her Auch mein Vater Wilhelm Thoma entwickelte und fertigte circa im Jahr 1960 das erste Deutsche Schaukelbett in einer Erwachsenen und Kinderausf hrung Der gro e Vorteil des Schaukelbettes von meinem Vater war die von Bett zu Bett austauschbare Antriebseinheit auf R dern Aus finanziellen Gr nden konnte ein Antriebsaggregat f r mehrere Schaukelbetten ohne Antriebseinheit abwechslungsweise verwendet werden da die Antriebseinheiten durch Rollen ausgefahren werden konnte und intermittierend in einem anderen Bett ausgetauscht wurde Die Patienten die im Schaukelbett beatmet werden konnten wurden zugunsten des Schaukelbettes von der Eisernen Lunge entw hnt Die Eiserne Lunge gestattete den Patienten keine Bewegung mehr au erdem gab es Probleme mit dem Kreislauf und der Verdauung wegen mangelnder Bewegung de
536. sse eines doppelten Schuhkartons untergebracht waren Beides waren Vorl ufer eines Kolbenzylinder Systems mit Elektromotor angetrieben die waren schon gar nicht so schlecht mal abgesehen davon dass sie ein bisschen laut waren Der grosse Nachteil bestand darin dass es sich um Kohle B rsten Motoren handelte so dass man aufgrund des Kohleabriebs im Atemgas einen austauschbaren Filter nachschalten musste Diese beiden Maschinen habe ich kurzfristig noch neben dem PLV 100 mitverkauft und Wartung und Service daf r gemacht Die waren f r die Patienten insofern ideal weil sie nicht Anhang 42 Original Interviews so gross waren und damit Mobilit t gew hrleistet war Man konnte sie sowohl mit 220 Volt betreiben als auch mit einem externen Akku Seinerzeit hat man die also immer an den Rollstuhl Akku mit angeschlossen Die kamen aus Amerika dort war man schon ein bisschen weiter auch die Franzosen waren schon ein bisschen weiter zu dem Zeitpunkt In Deutschland haben wir dann halt f r den heimbeatmeten Patienten Autobatterien hergenommen und die Maschinen an den Rollstuhl angeschlossen um Mobilit t zu gew hrleisten Die hatten aber auch f r ungef hr eine Stunde einen internen Akku so dass die Patienten wirklich netzunabh ngig waren Dann gab s seinerzeit noch den Kienzler Respirator das war ein wahres Unicum leider ist meiner verschwunden Das war ein Balgger t mit Balgsystem ausgestattet also mit einem Balg wie man ihn am
537. ssen So besteht offenkundig eine Diskrepanz zwischen dem erkenntnistheoretischen Wissen und den hieraus entspringenden schematischen Handlungsabl ufen einerseits Episteme und dem Abw gen und sinnvollen Handeln andererseits Phronesis Beispielhaft hierf r wird genannt dass nicht alle behandelnden rzte der Intensivstation sich mit dem individuellen Kasus und der m glichen juristischen Entscheidungsfreiheit entsprechend auseinandersetzen so dass bei schematischem Vorgehen Tracheotomie am zehnten Tag zwei Wochen Zuwarteten und bei Misslingen Abschieben des Patienten in ein Beatmungsheim viele tragische Schicksale kreiert Sch nhofer 2007 werden Weiterbildung Wissenstransfer Fachzeitschriften Kongresse Firmenseminare Vor allem Kongresse boten Gelegenheit zur Weiterbildung siehe Kapitel X So der von Betroffenen selbst organisierte Postpolio Kongress 1984 in Stockholm und die Kongresse der Stiftung Pfennigparade 1988 und 1992 Bockelbrink 2007 sowie die seit 1992 j hrlich im Rahmen des Kongresses der AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung stattfindenden zahlreichen Kurse zur Pathophysiologie Individualmaskenherstellung und praktischen Anwendung der NIV unter Einbeziehung der verf gbaren Ger te zur Durchf hrung der ISB ISB Hands on Laier Groeneveld 2007 Eine bersicht ber die haupts chlich verwendeten Fachzeitschriften findet sich in Kapitel 5 5 2 128 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung
538. ssure appliziert Zur selben Anwendung konstruierte er einen ersten K rass aus Schilfrohr der den gesamten K rper bedeckte und einen kontinuierlichen Unterdruck aufbaute Hierbei stellte er fest dass sich der intermittierende Unterdruck im Brust und oberen Bauchbereich bei Atemversagen unterst tzend auswirkte Woollam 1976a Daher konstruierte er einen zweiten K rass aus Metall der den vorderen Teil des Brustkorbs bedeckte 1903 erfand der aus Wien kommende Dr Rudolf Eisenmenger 1871 1946 im ungarischen Piski mit seinem Apparat zur k nstlichen Atmung den ltesten elektrisch betriebenen K rass Eisenmenger 1904 D nhardt 1955h Er bestand zun chst aus einem kastenartigen h lzernen Panzer auf dessen Oberseite eine Balgluftoumpe zur Erzeugung von ber und Unterdruck im Kasteninneren angebracht war Diese wurde sp ter durch einem fussbetriebenen Balg zur Erzeugung von Sog und Druck ber dem Bauch und dem unteren Thorax ersetzt Den Panzer tauschte Eisenmenger durch ein thorako abdominelles Schild aus Der Ausdruck Panzer tauchte damals zum ersten Mal auf so dass der sp ter unter dem Namen Biomotor bekannte Apparat zeitgleich das lteste Brustpanzerger t darstellt D nhardt 1955h Eisenmenger schlug in zahlreichen Publikationen den klinischen Einsatz des Biomotors zur Therapie verschiedenster respiratorischer aber auch kardiozirkulatorischer St rungen z B infolge von Ertrinkungsunf llen und Vergiftungen
539. st auch diese eine etablierte Ma nahme Vom Zeitpunkt der Vereinsgr ndung der AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung 1997 war ich sechs Jahre lang Vorstandsmitglied zuletzt Vorsitzende der AG Politisch haben wir versucht die Versorgung heimbeatmeter Patienten zu verbessern zum Beispiel durch viele Kontakte mit Kostentr gern Krankenkassen mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen und mit Politikern Im Jahre 2006 haben wir erneut die Tagung der AG Heimbeatmung nunmehr die 14 durchgef hrt diesmal in F rstenfeld unter der organisatorischen Leitung unseres Oberarztes Dr Anhang 55 Original Interviews Geiseler Gleichzeitig f hrten wir das erste Beatmungssymposium der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin durch Entwicklung des pers nlichen Arbeitsumfeldes Zusammenarbeitende Fachdisziplinen Strukturen Involvierung von Technikern und Firmen Ich hatte hier in Gauting den Vorteil als Ober rztin eine Intensivstation und pneumologische Stationen zu leiten So konnte ich zum Beispiel in der Anfangs ra Patienten die auf eine nichtinvasive Beatmung eingestellt werden sollten am Freitagabend wenn keine OP s mehr liefen zur Einstellung auf die Intensivstation holen Am Montag wenn das operative Programm die Belegung wieder mitbestimmte erfolgte die R ckverlegung auf die Normalpflegestation Ein weiterer Vorteil war die Ansiedelung aller damaligen Provider in unmittelbarer Nachbarsch
540. ste Beatmungsger t in der Geschichte der Medizintechnik dar 1955 wurde das Pulmotorprinzip mit dem Umschaltmechanismus ber Steuerb lge grundlegend 41 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung ge ndert Anstelle der Steuerung ber einen Doppelbalgmechanismus wurde die kompakte Pulmotordose eingesetzt die nicht nur eine patientennahe Anwendung im 13kg leichten Tornister sondern auch den Einsatz eines Ger tes bei zwei Patienten erlaubte Diese Pulmotordose wurde schon ab 1953 in der Klinikversion des Pulmotors dem Poliomaten eingesetzt der mit den Einstellm glichkeiten f r die Beatmungsparameter den Messvorrichtungen und der Atemgaskonditionierung bereits wesentliche Leistungsmerkmale der sp teren Intensivrespiratoren beinhaltete Bahns 2008 Bis 1909 hatten die amerikanischen Chirurgen H H Janeway und N W Green aus einer Weiterentwicklung der Brauer Kopfkammer eine Reihe schlichter berdruck Ventilatoren erdacht die infolge Ausschaltens spontaner Muskelaktivit t des Patienten thoraxchirurgische Eingriffe erleichterten Green et al 1910 Die erste dieser Maschinen beinhaltete ein Ventil zum Aufbau rhythmischer Druck nderungen und zum Einbringen eines den Kopfkammerdruck erh henden Gasstroms Beim spontanatmenden Patienten f hrte diese CPAP Atmung schliesslich ber eine Minderung der Zwerchfellaktivitat zur Apnoe Zu diesem Zeitpunkt wurde eine in das System integrierte Klappe in regelm ssigem Zeitabstand ge ffn
541. ste Ger t zur mechanischen Wiederbelebung Abbildung 3 Blasebalg mit Holzzwischenst ck zur Beatmung Asphyktischer durch die Nase Das erste Ger t zur mechanischen Wiederbelebung Bei C Ansatz f r die Nasenl cher D vereinfachte Ansaugventile D nhardt 1955a 1772 Birmingham Joseph Priestly Erstbeschreibung des Sauerstoffes 1775 Grossbritannien John Fothergill Erstbeschreibung einer Wiederbele bung mittels Mund zu Mund Beatmung 1775 Grossbritannien John Hunter Beschreibung eines Verfahrens zur Beatmung mittels eines auf den Mund aufgesetzten Blasebalg mit dem Hinweis auf die g nstige Wirkung des Sauerstoffs bei der k nstlichen Atmung 1832 Schottischer Arzt John Dalziel of Drumlanrig Erstentwurf eines Tank ventilators 1837 Die manuelle Brustkompression wird Standard 22 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung W hrend des 18 Jhdts 1860 1864 1869 1876 1876 1878 1880 1882 1883 1888 Beschreibung verschiedener Prototypen von Tankventilatoren die breite Anwendung scheitert an der Verf gbarkeit von Elektrizit t und am hohen Bedarf infolge von Polioepidemien Erste Elektrobeatmung durch faradische Reizung des Nervus phrenicus Beatmung eines Kohlenmonoxid Vergifteten ber elf Stunden Lexington Kentucky USA Alfred F Jones Bau eines Tankventilators Rostock Friedrich Trendelenburg 1 k nstliche Beatmung eines Men schen zur Aufrechterhaltung der Ventilation w hrend einer Na
542. ste Silikonmaske an Seit dieser Zeit ist die Herstellung individueller Beatmungsmasken ein fester Bestandteil seines Instituts Welche nicht invasiven Alternativen gab es damals noch Anhang 21 Original Interviews Ich habe noch zwei Patienten in M nchen und Dresden kennengelernt die Jahrzehnte ber eine Eiserne Lunge fast 24 Stunden t glich beatmet waren Beide Patienten erkrankten in den 50er Jahren an Poliomyelitis und waren seit dieser Zeit mit der Eisernen Lunge versorgt gewesen Der M nchener Patient wurde vor zwei Jahren erfolgreich auf eine nasale Druckbeatmung umgestellt Um die Eiserne Lunge zwischendurch verlassen zu k nnen entwickelten manche dieser Patienten die sogenannte Froschatmung Darunter versteht man eine Atemtechnik mit der man die Zunge wie einen Kolben benutzt um eine bestimmte Menge Luft in die Lungen zu pumpen Andere halfen sich mit einem Exsufflation Belt Beatmungsg rtel oder mit einem Chest Shell K rass aus Beide Verfahren wurden aber nur noch von wenigen Polio Patienten benutzt und hatten einen geringeren Wirkungsgrad von cirka 45 bis 60 Prozent gegen ber der Eisernen Lunge Heute befindet sich keines dieser Verfahren mehr in Deutschland im Einsatz Anfang der 90er Jahre gab es f r die Unterdruckbeatmung eine Weiterentwicklung der Eisernen Lunge Lifecare Inc entwickelte das NEV 100 einen externen Kompressor zur Unterdruckbeatmung und die Porta Lung Ventilation Chamber Di
543. stellung der Beatmung Leihger te der Firma zu verwenden Auch die Ambulanzzulassung f r das Atemversagen stellte sich als kosteneffizient heraus Wiebel 2007 Anf nglich waren die Behandlungs und Kontrollvisiten Kosten durch die sehr engagierte Versorgung der Homecare Provider vor Ort zudem eher niedrig w hrend innerklinisch aufgrund der Pfleges tze ein Hauptinteresse der vollen Bettenbelegung galt so dass die versorgten Patienten quersubventioniert werden konnten Karg 2007 Karg 2007 ber viele Jahre hinweg fand eine solche Querfinanzierung auch im Bereich der schlecht bezahlten ambulanten Pflege ber die Materialkosten statt Dies f hrte zu Konflikten als gemeinsam von der Pflege und der rzteschaft Empfehlungen zum Materialbedarf erstellt wurden Laier Groeneveld 2007 Ein weiteres Beispiel f r eine Querfinanzierung findet sich auch heute noch bei der nicht von den Kostentr gern bernommenen Finanzierung der station ren Mitaufnahme von Begleitpersonen schwerst hilfsabh ngiger Patienten Wiebel 2007 Eine besondere Herausforderung bestand darin den Patienten ausreichende Rechte zu verschaffen 124 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung um ein selbstbestimmtes Leben f hren und finanzieren zu k nnen Genannt wurde das Beispiel einer Fachanw ltin die aufgrund der Atmungsbehinderung Sozialhilfeempf ngerin wurde und fortan Schwierigkeiten hatte die Rundumpflege und die zur au erklinischen Beatmung erforderlic
544. stem Atempumpe Bei einer Gasaustauschst rung pulmonalen Insuffizienz ist aufgrund der im Vergleich zum Oz ber 20 fach verbesserten Diffusionsleitfahigkeit des CO2 nur die O gt Aufnahme jedoch nicht die CO gt Abgabe beeintr chtigt w hrend eine Einschr nkung der Atempumpe ventilatorische Insuffizienz eine St rung sowohl der O Aufnahme als auch der COz Abgabe nach sich zieht Schmidt et al 1997 Cri e et al 1995 Windisch 2002 Rein pulmonale Insuffizienzen sind einer Sauerstofftherapie zug nglich Dagegen erfordern Ventilationsst rungen die k nstliche Beatmung Abbildung 1 Die Atempumpe stellt ein sehr unterschiedliche anatomische Strukturen umfassendes komplexes Organsystem dar Roussos 1982 Die rhythmischen Impulse des Atemzentrums werden ber zentrale und periphere Nervenbahnen auf die neuromuskul re Endplatte und von dort auf die Atemmuskulatur bertragen Eine Kontraktion der Inspirationsmuskulatur bedingt ber eine Volumenzunahme des kn chernen Thorax eine Erniedrigung des Alveolardrucks der als Gradient zum atmosph rischen Munddruck den Einstrom von Luft und damit die Ventilation bewirkt Abbildung 2 Ventilatorische Insuffizienz Das respiratorische System Kompartiment Atempumpe Pulmonale Insuffizienz Respiratorische Partialinsuffizienz PaO PaCO J Sauerstoffgabe St rung Blutgasanalyse Therapie Ventilatorische Insuffizienz Respiratorische Globalinsuffizienz PaO P
545. t 131 1 S 85 93 Schlich T 2007 Zeitgeschichte der Medizin Medizinhistorisches Journal 42 S 269 298 Schmidt R und Thews G 1997 Physiologie des Menschen Springer Verlag Berlin Heidelberg New York S 565 591 Sch nhofer B 2007 Interview Sch nhofer B Euteneuer S Nava S Suchi S und K hler D 2002 Survival of mechanically ventilated patients admitted to a specialised weaning centre Intensive Care Med 28 7 S 908 16 Schonhofer B Kuhlen R Neumann P Westhoff M Berndt C und Sitter H 2008 Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz Das Wichtigste der neuen S3 Leitlinie Anaesthesist 57 11 S 1091 102 Sch nhofer B Rosenbluh J Kemper P Voshaar T und Kohler D 1994 Differentialtherapie der nichtinvasiven nachtlichen Beatmung Volumenkontrollierte IPPV oder BiPAP Med Klin 89 Sondernummer 1 S 16 19 Sch ttler J 2003a Der Atemweg eine an sthesiologische Herausforderung In J Sch ttler Hg 50 Jahre deutsche Gesellschaft f r An sthesiologie und 207 Literaturverzeichnis Intensivmedizin Tradition amp Innovation Springer S 28 32 Sch ttler J 2003b Narkosebeatmung und beatmungsger te In J Sch ttler Hg 50 Jahre deutsche Gesellschaft f r An sthesiologie und Intensivmedizin Tradition amp Innovation Springer S 204 205 Sellick B A 1961 Cricoid pressure to control regurgitat
546. t F r die 24 Volt Elektrorollst hle wurde von mir ein elektronischer Konverter entwickelt der die 24 Volt von der Rollstuhlbatterie auf 12 Volt verlustarm reduziert Es waren die ersten portablen Respiratoren die man gut am Rollstuhl unterbringen und auch mit der Rollstuhlbatterie betreiben konnte Die eisernen Lungen von Dr ger waren riesengro e und schwere Ger te die man unm glich transportieren konnte F r Patienten die mit der Eisernen Lunge weiterhin aus medizinischen Gr nden nachts beatmet werden m ssen hat Herr Schneider von der Firma WKM eine kleine Eiserne Lunge entwickelt wo gerade mal der Patient von der Schulter bis zu den Fu sohlen hinein passt Dazu war ein getrenntes Beatmungsger t erforderlich das ein starkes Gebl se mit einer hohen Luftleistung erforderlich machte Diese Eiserne Lunge war nat rlich nicht so komfortabel wie die Dr ger Lunge weil man ja den Patienten auch umbetten waschen und pflegen musste Bei den gro en Eisernen Lungen musste man nat rlich durch eine halbe Kuppel die luftdicht ber den Kopf des Patienten angebracht wurde den Patienten ber Mund und Nase beatmen wenn der K rperbereich der Eisernen Lunge ge ffnet wird Das Gebl se musste ein Vakuum zum Einatmen des Patienten und einen Druck zum Ausatmen des Patienten erzeugen Die Patienten die nur nachts beatmet werden mussten konnten nun die Eiserne Lunge mitnehmen wenn sie wegfahren wollten F r die station re Beatmung wurden weite
547. t Cuff versehenen Tubus In Deutschland griff der in Kassel arbeitende Chirurg Franz Kuhn 1866 1929 um 1900 erneut die Idee der Intubationsnarkose auf und versuchte mit seinen Publikationen Kuhn 1902 der Methode den Durchbruch zu verschaffen Hierzu entwickelte er biegsame Metallspiralrohre unterschiedlicher Gr sse Ungl cklicherweise misslang ihm jedoch selbst bei einem tief narkotisierten Patienten die Einf hrung eines solchen Tubus so dass sich Kritiker der orotrachealen Intubation best tigt sahen Sch ttler 2003a 1911 m ndeten Kuhns Untersuchungen in der vielbeachteten Monographie ber die Anwendung der orotrachealen Intubation in Kombination mit der berdruckbeatmung Die perorale Intubation Sch ttler 2003a Im selben Jahr publizierte F Engelmann einen Artikel zu der mithilfe einer Wantscher Tiegel Gesichts Maske applizierten Sauerstoffdruckatmung Engelmann 1911 womit offenbar bereits die Anwendung von CPAP gemeint war Obladen 2008b Auf 37 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung internationaler Ebene zeigte zu diesem Zeitpunkt die Entwicklung und Implementierung der Laryngoskopie und der hierbei angewandten blockbaren ETT bereits weitere Fortschritte So f hrten Tuffier und Hallion 1896 in Frankreich eine Lungenteilresektion durch bei der sie zur Aufrechterhaltung der An sthesie und Ventilation einen blockbaren von Hand blind eingef hrten Endotrachealtubus mit einem vermutlich selbst entwick
548. t den Schlauch wieder angeschlossen und das M dchen hat sich erholt und den Zwischenfall berlebt Ich habe dann unverz glich unseren Techniker Herrn Thoma um Hilfe gebeten und er hat uns einen Alarmzusatzger t konstruiert das an die mobilen Respiratoren angebaut werden konnte Zeigt ein anderes Photo Dies war einer meiner ersten Patienten bei dem ich 1985 geplant mit der Beatmung begann also ohne Notfallindikation sondern nur weil sich Befinden und Blutgase verschlechterten und eine progrediente Behinderung mit Beteiligung der Atemmuskulatur vorlag Er ist einer von drei Br dern die an Anhang 3 Original Interviews Muskeldystrophie leiden Zwei davon leben heute noch Der kleine Bruder ist an einem lleus gestorben bevor ich berhaupt mit der Beatmung beginnen konnte Pers nliche Weiterentwicklung der NIV klinisch wissenschaftlich industriell politisch akademisch Mit der Heimbeatmung begann ich 1984 85 1985 fingen wir mit der sogenannten M nchner Atemmaske an das war die erste Maskenbeatmung In den 80er Jahren fehlte auch das Wissen dar ber dass Poliomyelitis nicht einfach eine Erkrankung ist die man mit bestimmten Dauersch den bersteht sondern dass es Sp tfolgen n mlich das Post Polio Syndrom gibt Dies publik zu machen war eigentlich mein zweites Arbeitsschwerpunkt so erarbeitete ich 1987 f r die Bundesarbeitsgemeinschaft f r Behinderte eine kleine Brosch re ber Po
549. t der NIV klinisch wissenschaftlich industriell politisch akademisch Nachdem ich also jetzt nicht in der Klinik t tig war habe ich damals vom industriellen her die Firma Lifecare europaweit ausgebaut war Gesch ftsf hrer f r ganz Europa wodurch f r mich Zahlen relevanter waren als Menschen Ich habe aber trotzdem nach wie vor versucht den Kontakt zum Patienten aufrechtzuerhalten um das Geschehen die Entwicklung und das Spiel am Ball nicht zu verlieren Das war auch sehr hilfreich f r mich in der Anfangsphase der ersten drei Jahre die neuen Aussendienstmitarbeiter die auch heute noch in der Beatmung t tig sind konnte ich gut einlernen Ich weiss wovon die reden also Die machen mir so schnell nix vor Es gibt immer wieder Leute die Ausreden haben und da kann man nat rlich schon als Vorgesetzter die Leute hinter s Licht f hren beziehungsweise Man l sst sich kein X f r ein Y vormachen Das ist sehr hilfreich Ich bin also nach wie vor noch in der Beatmung t tig Lifecare ist seinerzeit gekauft worden von Respironics davor bin ich gegangen Hab dann meine eigene Firma gegr ndet Bodo Hentschel Medizintechnik Das Unternehmen das ich eigentlich gegr ndet habe war die Firma MPV Diese hatte den Firmensitz in M nchen sp ter dann in Aschau Shareholder waren Herr Karl Heinz Hecker Herr Rolf Werner und ich wir waren also zu dritt Unternehmensleiter Es gab dann eine schwedische Firma die Firma BREAS f r die
550. t nach einer l ngeren Phase der Beatmung die R ckmeldung gibt dass es so nicht geht Das sieht man mal nach zwei Stunden manchmal aber auch nach einem scheinbar guten Tag erst in der Nacht weil der Patient unter der Grundeinstellung so nicht schlafen kann Das Ganze denke ich ist zuhause praktisch kaum machbar Entwicklungen der Kongresse in Hinblick auf die NIV Die Arbeitsgemeinschaft hat jedes Jahr Beatmungskongresse gemacht dann hat die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie die Beatmung zu einem wichtigen Bestandteil erhoben Die Sektion Intensivmedizin ist dadurch gest rkt worden und die Kongresse werden zusammen gemacht Es ist immer noch so dass diese Kongresse ziemlich viele Teilnehmer haben wir hatten letztes Jahr 700 Teilnehmer vormals 640 Teilnehmer seit Jahren kommen j hrlich 50 bis 80 Teilnehmer mehr hinzu Wie sich das jetzt nach der Umbenennung der DGP entwickelt wird man sehen die Sektion macht noch eine zweite Veranstaltung im Jahr ob das ein informelles Treffen wird oder ein Kongress ist noch nicht klar Und die Arbeitsgemeinschaft wird ihre Veranstaltungen auch weitermachen Es werden auch viele internationale Veranstaltungen angeboten die ERS macht ihren Postgraduierten Kurs an verschiedenen Orten mehrfach im Jahr Dort kann man die Experten aus ganz Europa treffen und sich ber die Beatmung informieren Also diese fl chendeckende Schulung wird auf diese Art und Weise weitergehen Die Firmen wurden in
551. tbeschreibung der Schaukelbettbeatmung 1932 wurde F C Eve zu einem Kind mit Atemnot infolge einer postdiphtherischen Zwerchfellparese und begleitender starker Verschleimung der oberen Luftwege gerufen Er lagerte das bettl grige M dchen zur Sekretdrainage kopftief Dabei kam ihm die Bef rchtung dass der konstante Eingeweidedruck auf das paretische und in vorwiegender Expirationsstellung bleibende Zwerchfell die ohnehin schlecht ventilierte Lunge teilweise kollabieren liesse Daher nutzte er zur rhythmischen Entlastung des Zwerchfelles einen in der Wohnung vorgefundenen Schaukelstuhl Bei der Anwendung desselben beobachtete er eine Abnahme der kindlichen Atemnot Er liess das M dchen f r zwei Tage unabl ssig schaukeln und rettete ihm so das Leben Danach verschwand die Zwerchfellparese Diesen Beobachtungen folgte Eves Erstbeschreibung der Schaukelbetttechnik bei der im Wechsel zwischen Kopfhoch und tieflage die Schwerkraft der Eingeweide auf das Zwerchfell wirkt so dass es im Thorax hin und her bewegt wird Eve 1932 Technik der Schaukelbettbeatmung Der Patient sitzt in R ckenlage etwa einen Meter ber dem Boden auf einer weichen Liege Die Schaukelbewegung entsteht durch rhythmische in ihrer Frequenz der Eigenatmung angepasste Bewegung um eine Querachse die durch den im H ftbereich platzierten Schwerpunkt des Schaukelbetts geht Als einfachste L sung kann eine Krankentrage auf einem Dreibein kippbar gelagert werden wie es in den
552. te Beatmung sowie palliative Beatmungszentren wurden nicht nur optimierte neue Dimensionen sondern auch eine m gliche Eigendynamik geschaffen die ethisch zweifelhafte Einzelf lle Sch nhofer 2007 erst erm glicht Ber cksichtigt wurde in zahlreichen Diskussionen die Frage wie eine individuelle Entscheidung zur Terminierung oder zum Beibehalten der Beatmung zustandekommt Selbstbestimmung Patientenwillen M glichkeit der Willens u erung bei gesundheitlicher Verschlechterung Sie 127 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung sprechen da ein Riesenthema an wo wir selber merken dass wir diesen Geist den wir da sozusagen geschaffen haben noch nicht unter Kontrolle haben und dass ein enormer Gespr chsbedarf besteht Ich glaube dass wir uns in diesem Zusammenhang in einem Spannungsfeld aus Politik Gesetzgebung und Umsetzungsspielraum bewegen Auf der einen Seite sind in der Politik seit Jahren Sterbebegleitung Patientenverf gung Enquete Kommission und so weiter ein Thema Aber auf der anderen Seite ist die Umsetzung vor Ort sehr stark abh ngig vom jeweiligen Intensivmediziner Wenn man mithilfe der Angeh rigen den mutmasslichen Patientenwillen eruiert und den Patienten soweit m glich als vollwertigen Ansprechpartner einbezieht ist man oft erstaunt wieviel Ergebnis auch im Sinne des Patienten erzielt werden kann Sch nhofer 2007 Gegenstand der Diskussionen ist weiterhin wie sich Fehlentwicklungen vermeiden la
553. te H lfte des 19 Jahrhunderts haupts chlich NPV als Atmungshilfe 1904 Piski Ungarn Rudolf Eisenmenger Apparat zur k nstlichen Atmung ltester elektrisch betriebener K rass hieraus entstand sp ter der Biomotor 1904 Ernst Ferdinand Sauerbruch Unterdruck Kammer f r die Thorax chirurgie 1905 Heidelberg Ludolph Brauer berdruckventilations Kopfkammer 1905 06 Brauer und Sauerbruch streiten um PPV vs NPPV 1907 L beck Heinrich Dr ger Pulmotor 1908 Massachusetts USA Peter Lord of Worchester Prototyp eines Respi ratorraums 1909 1913 H H Janeway amp N W Green Weiterentwicklung der Brauer Kopf kammer 1910 Eisberg Intubationsbeatmung eines Menschen unter Verwendung eines mit Elektromotor betriebenen Ventilators mit zwei Kolbenpumpen 1911 Kassel Franz Kuhn Ver ffentlichung einer Monographie ber die An wendung der orotrachealen Intubation in Kombination mit berdruck beatmung 1913 Chevalier Jackson Artikel ber Laryngoskopie amp Intubation 1915 Pharmakologe Dennis E Jackson Kohlendioxid Absorber 1919 F P Chillingworth amp R Hopkins Hunde Plethysmograph 1924 Skandinavien T Thunberg Beschreibung des Barospirator 24 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung 1926 1927 1928 1929 Oranienburg Eden Wilhelm Schwake Pneumatische Kammer USA Rudolf Eisenmenger Patentierung der tragbaren Vorrichtung zur Erzielung k nstlicher Beatmung hieraus entstand nachfolgend d
554. te Keimzelle der au erklinischen Beatmung in Deutschland Laier Groeneveld lernte von Patrick Leger dem Kompagnon Roberts und f hrte 1987 die erste Akut NIV Deutschlands in Bovenden Lenglern an einer Patientin der Lyoner Arbeitsgruppe mit einem pCO von 78 mmHg durch Die so eingeleitete Patientin verstarb erst 2007 nach der bislang l ngsten au erklinischen Beatmung Deutschlands Cri e 2007 Die berraschend positiven Erfahrungen ermutigten Laier Groeneveld zur Maskenbeatmung anderer Patienten mit akuter respiratorischer Verschlechterung Das so behandelte Patientenkollektiv beschrieb er in der ersten deutschen Publikation zum Weaning mit Maskenbeatmung berhaupt Laier Groeneveld et al 1989 die er 1989 auch auf der internationalen Konferenz in Lyon vorstellte an der auch die Kliniker Dr Ortrud Karg aus M nchen Gauting und Dr Matthias Wiebel aus Heidelberg teilnahmen die ihrerseits nachfolgend die wissenschaftlichen Erkenntnisse praktisch umsetzten und f rderten Karg und Wiebel ihrerseits waren anders als Laier Groeneveld nicht durch die Atemphysiologie sondern prim r durch vereinzelte Kasuistiken f r die Thematik sensibilisiert worden Anders als in Bovenden Lenglern rekrutierte sich das Patientengut Kargs dabei zun chst aus der Intensivstation die sie seit Ende der 1970er Jahre ober rztlich leitete Ungew hnlich hieran war dass die Intensivstation 105 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung damit anders als zu die
555. te schliesslich doch tracheotomiert werden Karg nutzte die Erfahrungen der Stiftung Pfennigparade um bei diesem Patienten erstmalig eine h usliche Beatmung einzuleiten Nachdem sie im Februar 1989 auf dem Symposium Heimbeatmung in Lyon die Kollegen Wiebel und Laier Groeneveld kennengelernt hatte empfahl sie die Verlegung eines Patienten den ratsuchende Kollegen aus Starnberg ihr vorstellten nach Bovenden Lenglern und begleitete diesen dorthin An diesem Kasus mit beidseiter Zwerchfellparese die sich erst sp ter als Teilkomponente einer ALS herauskristallisierte erlernte sie die Individualmaskenherstellung aus Erkodent und bernahm die weitere Behandlung in Gauting um von da an selbstst ndig die Gesamtversorgung der NIV durchzuf hren So stellte sie noch im selben Jahr einen Patienten mit Zustand nach zweimaliger respiratorpflichtiger Dekompensation eines chronischen Cor pulmonale bei Posttuberkulosesyndrom erfolgreich auf NIV ein dieser Patient lebt noch heute Schon 1990 f hrte sie ihre erste Akut NIV bei einem Kasus mit akuter Dekompensation einer CRI bei Kyphoskoliose durch und begann noch im selben Jahr vermutlich erstmals f r Deutschland mit der NIV postoperativer Patienten Der Heidelberger Kollege Wiebel setzte 1989 sein Wissen bei einem jungen Patienten mit beidseitiger Zwerchfellparese bei neuralgischer Schulter Arm Amyotrophie Swyer James Mc Leod Syndrom Zustand nach Pneumonektomie und famili rer Zilienfunktionsst run
556. telle des Anhang 98 Original Interviews Zahntechnikers Der hatte einen ordin ren Backofen In seiner Werkstatt stank es immer ekelhaft nach irgendwelchen Chemikalien und Kunststoffen Das Prinzip bestand darin die Masken so zu konstruieren dass durch die Maske m glichst wenig Druckstellen oder n ssende Wundfl chen im Gesicht der Patienten entstehen Der Zahntechniker versorgte zum Teil Patienten drei vier Mal innerhalb einer Woche mit einer neuen Maske um eine optimale Passgenauigkeit zu erreichen Wir hatten dann die Idee den Maskensitz durch einen luftenthaltenden Teflon Rand zu verbessern Da haben wir jahrelang herumgebastelt Gemeinsam mit Herrn K hler habe ich auf diesen Maskentyp sogar ein Patent angemeldet Das war vor etwa 10 Jahren Wir hatten eine Maske mit einem wasser oder luftgef lltem Teflonring konstruiert f r die sich seinerzeit aber leider keine Firma interessierte Wir haben Hunderte von Masken individuell hergestellt nicht nur Nasenmasken sondern auch Ganzgesichtsmasken unter Einschluss von Nase Mund und Kinn Dieser Trend ging dann wieder zur ck ich w rde sagen Zwischen 1995 und 2000 kam dann ein Schub von neuen industriell gefertigten Masken Da hatte man wirklich den Schrank voll mit den unterschiedlichsten Maskentypen und entsprechend umgekehrt proportional dazu wurden weniger individuelle Masken angefertigt In Hannover ist es inzwischen so dass wir so wenig individuelle Masken brauchen dass w
557. ten K rperoberfl che und der Effizienz herstellten Collier et al 1954 Brustschilder waren in verschiedenen Gr ssen erh ltlich oder wurden mittels Gipsabdruck zeit und kostenintensiv und nicht immer erfolgreich individuell angepasst Die L nge wurde aus einer Verbindungslinie vom Schl sselbein ber den Bauchnabel hin zur Symphyse berechnet die Breite aus der Distanz zwischen den mittleren Axillarlinien Weiterhin war die Kuppeltiefe entscheidend die zur Sicherstellung einer ad quaten Ventilation um so tiefer sein musste je beleibter der Patient war Dies f hrte jedoch oft zu einer Einschr nkung der Beweglichkeit oder der Sicht Abbildung 17 zeigt ein Brustschild 73 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 17 K rass Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Gehalten mithilfe eines Gurtes wurde der K rass an einen externen Unterdruckgenerator mit Einstellbarkeit von Atemfrequenz Druck sowie VE Verh ltnis angeschlossen Einige dieser Generatoren hatten zur Erleichterung einer aktiven Exhalation und des Hustens einen zus tzlichen berdruckmodus Gilmartin 1996 In den 1980er Jahren kamen auch massgefertigte K rass bei Patienten mit Skoliose zum Einsatz Newman et al 1988 Fulkerson et al 1984 Die Anwendung der Chest Shell am Tage wurde weitestgehend durch praktischere und effektivere Methoden wie beispielsweise die Mundst ck IPPV MIPPV Bach et al 1987a Bach et al 1994 Pneumobelts
558. ten Tubus ebenso als unphysiologisch ab wie das zeitgleich zur eigenen Entwicklung der Unterdruckkammer vorgestellte berdruckverfahren des Heidelberger Internisten Ludolph Brauer 1865 1951 Dieses hnelte einer Konstruktion von Oertel aus dem Jahre 1878 Bei dem von Brauer 1905 konstruierten Modell handelte es sich um zylindrische Kopfkammer die zum Aufbau einer berdruckventilation an einen handbetriebenen Kompressor angeschlossen war Auch hier erfolgte die Abdichtung zum Atmosph rendruck am Hals Seitlich waren abgedichtete Einf hrungen der H nde zur Maskennarkoseapplikation vorgesehen Im Sinne einer fr hen kontrollierten berdruckbeatmung kam hierbei am spontanatmenden Patienten CPAP wahlweise auch PEEP zum Einsatz Somerson et al 1992 Der Patient atmete ber eine dicht sitzende Maske gegen einen berdruck aus so dass die Lunge je nach Einregulierung des berdrucks in entsprechend gebl htem Zustand gehalten wurde Brauer 1905 Brauer 1906 Diese Methode setzte sich schliesslich durch Als meist gebrauchte Ger te kamen hierbei der Tiegel Henle und Roth Dr ger berdrucknarkoseapparat zur Anwendung Sch ttler 2003a Aufgrund Sauerbruchs politischen Einflusses auf dem europ ischen Kontinent fand die mit der Sauerbruch Unterdruckkammer eingef hrte NPPV hier eine breite Anwendung obwohl der Berliner HNO Arzt Alfred Kirstein 1863 1922 bereits 1895 das erste Laryngoskop mit direkter Sicht entwickelt hatte Reinhard et al 19
559. ternational hatten die zuletzt genannten einen dauerhaften Kontakt zu einem Patientengut das oftmals tracheotomiert einer besonderen Behandlung bedurfte jedoch in irgendeiner Form auf den Intensivstationen briggeblieben war Es handelte sich um intelligente Menschen die auf der Suche nach Reintegration in Rehabilitationszentren unterkamen Hier war der treibende Motor zur Entwicklung der h uslichen Beatmung das Patientengut selbst Beispielsweise kamen schon fr h in der Stiftung Pfennigparade in M nchen Trachealbeatmung EL K rass Pneumobelt und Mundst cke zum Einsatz Bockelbrink 2007 Die Behinderten dr ngten dar ber hinaus nach einem selbstbestimmten Leben ausserhalb des Zentrums Ratzka 1988a Bung 1992 Die hier t tigen rzte dienten sozusagen als Katalysator einer 101 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Entwicklung die sich in Skandinavien und in den USA bereits l ngst abzeichnete In den USA hatte sich die Zeitschrift Rehabilitation Gazette als Kommunikationsplattform von Atemger tenutzern die teilweise h here akademische Grade erreicht hatten und als Professoren rzte Ingenieure und Rechtsanw lte t tig waren gebildet Laurie 1988 Die gesammelten Erfahrensberichte liessen eine fr he Entdeckung des von den aufgesuchten rzten unerkannten Postpolio Syndroms zu Halstead 1988 Der offensichtliche Informationsbedarf f hrte zur Ausrichtung internationaler Konferenzen in deren Rahmen
560. tfindet sind unter anderem die Kurse zur Beatmungspflege da bieten wir derzeit in Wuppertal einen an Dieser besteht aus zwei Wochen Theorie und Praktikum in einer Beatmungsklinik zwei Leute sind zur Zeit bei uns hier in Ausbildung Zum Abschluss erhalten die Kursteilnehmer ein Zertifikat von der Arbeitsgemeinschaft f r Heimbeatmung und Respiratorentw hnung die diese Kurse anerkennt Auch haben fast alle Beatmungsfirmen ein oder zwei Tageskurse Der Bedarf ist offensichtlich relativ gross erkennbar auch daran dass immer mehr kommerzielle Pflegefirmen ihre Mitarbeiter dorthin schicken Es gibt auch Pflegeeinrichtungen die versuchen ohne rztliches Personal Beatmungspatienten aus den Kliniken zu bernehmen Das Problem besteht darin dass die Beatmung dieser Patienten nach der Entlassung ohne Ber cksichtigung der weiteren Entwicklung so bleibt wie sie zuletzt in der Klinik eingestellt wurde auch dann wenn sich der Allgemeinzustand des Patienten erheblich bessert Wir erlebten jetzt erst wieder eine Situation bei der die Patientin bereits vor etwa neun Monaten h tte mobilisiert werden k nnen Diese Patientin wurde heimbeatmet nach Hause entlassen war bettl gerig wurde rund um die Uhr beatmet und konnte daher nicht sprechen Die vor kurzem erfolgte Neueinstellung der Beatmung erlaubt ihr eine Spontanatmung von vier Stunden t glich so dass sie wieder sprechen und gew hnlich essen kann zuvor war sie vollst ndig ber eine PEG ern hrt D
561. th Africa 3 S 147 Storre J H Seuthe B Fiechter R Milioglou S Dreher M Sorichter S und Windisch W 2006 Average volume assured pressure support in obesity hypoventilation A randomized crossover trial Chest 130 3 S 815 21 Storre J H Steurer B Kabitz H Dreher M und Windisch W 2007 Transcutaneous PCO2 monitoring during initiation of noninvasive ventilation Chest 132 6 S 1810 6 208 Literaturverzeichnis Sullivan C E Issa F G Berthon Jones M und Eves L 1981 Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares Lancet 1 S 862 865 The Council on Physical Medicine 1947 Tentative requirements for acceptance of respirators of the cuirass type J Am Med Assoc 135 S 715 The Council on Physical Medicine 1949a Acceptability report on the Chestrespirator Portable Chest Respirator J Am Med Assoc 141 S 658 The Council on Physical Medicine 1949b The Monaghan Portable Respirator Acceptance Report J Am Med Assoc 139 S 1273 The Council on Physical Medicine 1950 Acceptability of the Fairchild Huxley Cuirass Respirator J Am Med Assoc 143 13 S 1157 The Intermittent Positive Pressure Breathing Trial Group 1983 Intermittent positive pressure breathing therapy of chronic obstructive pulmonary disease A Clinical trial Ann Intern Med 99 5 S 612 20 Thoma K 2007 Interview Thunberg T 1924
562. tion der Technik Expertenf hrung durch die Industrieausstellung Physiotherapie bei Atmungsschw che dargestellt an Behandlungsbeispielen bei Kindern und Jungendlichen mit neuromuskul ren Erkrankungen Gespr chskreis Heimbeatmung Journal Club Hauptthema 3 Versorger und Versorgte Beatmungstherapeut Alltag in den USA Beatmungstherapeut Was wollen wir H usliche Versorgung Beatmeter Assistenz nach dem Arbeitgeber Innermodell H usliche Versorgung Beatmeter Assistenzdienst H usliche Versorgung Beatmeter Rolle der Beratungsstellen bei Entwicklung von Assistenzstrukturen innerhalb von Pflegediensten Hauptthema 4 Beatmung und Monitoring im Kindesalter Was ist evidence based in der nichtinvasiven Beatmung bei Kindern mit respiratorischer Insuffizienz Station re Langzeitbeatmung von Kindern mit komplikationstr chtigen Anhang 156 Kongress Programme Krankheitsbildern Kasuistische Beitr ge zur Heimbeatmung bei Kindern mit Marfan Syndrom Zustand nach Busulfankonditionierung bei Knochenmarkstransplantation Muskeldystrophie Duchenne Nachbetreuung von Kindern mit bronchopulmonaler Dysplasie Wir haben ein tracheostomabeatmetes Kind Langfristige nichtinvasive Beatmung bei Kindern mit neuromuskul ren Erkrankungen Klinische Beispiele zur Heimbeatmung im Kindes und Jugendalter Entlastende Beatmungseinstellung im Kleinkindesalter Nichtinvasive Beatmung bei S uglingen und Kindern mit Spinaler Muskelatrophie
563. tmung anboten haben sich regelm ssig getroffen so dass sich ein Kreis bildete Und dann kam der Dieter K hler auf die Idee dass man da jetzt eine Arbeitsgemeinschaft daraus machen m sste so dass wir die Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung und Anhang 74 Original Interviews Respiratorentw hnung gegr ndet haben An dem Treffen nahmen sowohl Betroffene als auch rzte teil Das war immer sehr erfolgreich weil so ein konstanter Informationsfluss auch zu den neuesten Standards gew hrleistet war 1997 machten wir aus der Arbeitsgemeinschaft einen Verein weil wir auch politisch Einfluss nehmen wollten Und vor einem Jahr hat sich ja die Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie auch die Beatmungsmedizin auf die Fahne geschrieben so dass jetzt die Arbeitsgemeinschaft und die Sektion Beatmungsmedizin der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie nebeneinander existieren Und die Arbeitsgemeinschaft hat vielen Leuten letztendlich auch zu Publikationen verholfen und mir und Herrn Sch nhofer letztendlich ja auch zur Habilitation Wir haben Kongresse veranstaltet die von Anfang an voll besucht waren wir haben Kurse angeboten auf denen man die entsprechende Technik lernen konnte und wir erarbeiteten viele wissenschaftliche Vortr ge Das war nicht einfach die Leute waren in den Kliniken um dort Facharzt zu werden und um Geld zu verdienen und nicht um Wissenschaft zu machen Das heisst ich habe die Mehrzahl der eingereichten Abstracts f r di
564. tmung bereits konsolidiert war In Deutschland wurde erst 1961 vom 61 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Bundesgesundheitsrat die Aufnahme der freiwilligen Schluckimpfung mit dem Sabin Lebend Impfstoff empfohlen nachdem in den Jahren zuvor die Eradikation der Poliomyelitis mithilfe der intraven s applizierten Salk Vakzine infolge zu geringer Impfraten gescheitert war Lindner 2004 Entwicklung und Anwendung Eiserner Lungen in Europa W hrend man in den USA metallzylindrische Tankventilatoren verwendete kamen zun chst in Australien aber auch in Europa noch Holzmodelle zum Einsatz Boehrer 2008 Bereits Ende der 1930er Jahre wurden auch in Europa Ger te vom Typ der EL entwickelt In der Schweiz begann die Tankrespiratortherapie zeitgleich mit der Geschichte der Heimventilation als die Mutter eines 1945 in Genf an bulb rer Poliomyelitis erkrankten Jungen darauf bestand diesen mitsamt des Sperrholz Respirators nach Hause zu verlegen Dieser absolvierte die Mittelschule eignete sich im sp teren Studium f r Psychologie und Graphologie Expertenwissen an und gr ndete eine Familie mit zwei Kindern hnlich wie in den USA f hrte ab 1955 auch in der Schweiz die Vielzahl an poliogesch digten Ateminvaliden zu einer zun chst versuchsweisen schliesslich dauerhaften Heimentlassung unter fortlaufender Respiratortherapie Knoblauch et al 1990 In England bauten Both und Nuffield aus Holz eine EL auch in Frankreich gab es Ger t
565. tracheotomiert zwei Wochen zuwartet und bei Misslingen den Patienten abschiebt in ein Beatmungsheim dann kreiert man viele tragische Schicksale Wir sollten nat rlich nicht nur ber das Negative sondern auch ber das Positive sprechen ber 60 Prozent Entw hnung und neue Lebensqualit t f r entlassbare Intensivpatienten Aber es ist schon wichtig die kritische Kehrseite der Medaille die Ethik anzusprechen Entwicklung der Berufsbilder Entscheidend sind der neu geschaffene Atmungstherapeut und die Ver nderung der Pflege Berufsbilder unserer Zentren Schon bis vor zehn Jahren hatte die Pflege in pneumologischen Kliniken sehr spezifische Aufgaben wie beispielsweise in Zentren mit Thoraxchirurgie den Verbandswechsel Inzwischen hat die Pflege auf unseren Heimbeatmungsstationen ihr Berufsbild komplett ge ndert kann seitdem wir im Schlaflabor Personalmangel haben Polysomnographien anlegen Elektroden ankleben und Elektroenzephalogramme ableiten und MTA Bereiche unterst tzen Das heisst es entwickelt sich eine Pflegekraft in einem Heimbeatmungs oder Anhang 111 Original Interviews Beatmungszentrum die auch auf der peripheren Station sehr viel Spezifisches machen kann Nat rlich gibt es Intensivpflegekr fte Aber unabh ngig davon existiert in den neugeschaffenen Bereichen nichtinvasive Beatmung auf spezialisierten Beatmungs und Intermediate Care Stationen bereits ein ganz neuer Berufsbereich der bisher noch in keinem
566. trischen Stroms profitierten Zu diesen Rumpfventilatoren unter den K rperventilatoren z hlen die K rass Ventilatoren und die Beatmungswesten oder jacken Wrap devices Der Begriff K rass reicht bis in das 15 Jahrhundert zur ck und bezeichnet einen Panzer der den Brustkorb abdeckt Woollam 1976a K rass Ventilatoren werden daher auch als Brustpanzer Chest Shell oder Schildr tenpanzer Turtle Shell bezeichnet Streng genommen ist eine Unterteilung der Rumpfrespiratioren in K rass und Beatmungsweste nicht m glich da letztere zwar haupts chlich aus flexiblem Material bestehen jedoch ebenfalls ein Schild enthalten Auch ist die Namensgebung nicht richtungsweisend so stellt die weiter unten beschriebene Burstall Jacket einen K rass dar Die vorliegende Arbeit nimmt zugunsten der bersichtlichkeit dennoch eine Trennung zwischen K rass Ventilatoren und Beatmungswesten vor der das haupts chlich verwendete Material zugrunde liegt Den ersten K rass entwickelte der sterreicher Ignaz von Hauke 1832 1885 und bezeichnete ihn als pneumatischer Panzer Waldhorn 1992 von Hauke 1874 Gemeinsam mit dem an der Charit wirkenden Professor L Waldenburg von der Friedrich Wilhelm Universit t Berlin hatte von Hauke zur Therapie von Atelektasen Pneumonien und Emphysem peroral in 15min tigen Intervallen einen 67 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung kontinuierlichen berdruck CPAP Continuous Positive Airway Pre
567. tung der intermittierenden Beatmung bei Myopathien im Kindesalter Erfahrungen bei 4 Kindern mit kongenitaler Muskeldystrophie Nichtinvasive intermittierende Selbstbeatmung bei Kindern Wohngruppen f r Langzeitbeatmete Kinder und Jugendliche Langzeitbeatmung in der Berliner Kinderklinik Lindenhof Erste Erfahrungen How to Access the Ventilator Der Beatmungszugang Lungentransplantation und Lungenvolumenreduktion Lungenvolumenreduktion eine therapeutische Alternative beim terminalen Lungenemphysem Nichtinvasive druckunterst tzte Beatmung vor Lungenvolumenreduktion Anhang 175 Kongress Programme Intermittierende Selbstbeatmung zur berbr ckung ISB I Bei Lungenvolumenreduktionschirurgie des Emphysems eine Umfrage Intermittierende Selbstbeatmung zur Uberbriickung ISB II Zur Lungentransplantation zwei Umfragen Intermittirende druckunterst tzte Beatmung nach Entfernung des Sternums Fallbericht Zwerchfellstimulation bei chronischer Hypoventilation Discharge and Follow up Organisation der Heimbeatmung Lebensqualit t Die Nasenkinnmaske bei persistierender Hyperkapnie Nasenkinnmakse als Alternative zur Mundnasenmaske Ergebnisse zur Reproduzierbarkeit eines Pedometers gemessen bei Patienten mit COPD Differenzierte Sauerstofftherapie bei intermittierender Selbstbeatmung nderung der Lebensqualit t unter Heimbeatmung bei unterschiedlichen Patientengruppen Einflu der Akupunktur auf
568. tzt eine Sozialarbeiterin die von der DGM am Klinikum Mannheim zweimal in der Woche t tig ist Dadurch ist die Zahl der ALS Patienten deutlich angestiegen Bevorzugter Austausch mit Kollegen Zentren benachbarten Fachdisziplinen Anhang 130 Original Interviews in der Vergangenheit war von entscheidender Bedeutung das Treffen der Arbeitsgemeinschaft das inzwischen ber zehn Mal stattgefunden hat Des weiteren die Treffen im sogenannten kleinen Kreis in Lenglern Und die internationalen Konferenzen in Lyon beziehungsweise in den USA Wobei die Treffen in den USA bei weitem nicht die Qualit t hatten Insgesamt ist nat rlich der Aspekt des Neuen zur ckgegangen wir schauen auf eine unendliche Literatur zur ck und sehen inzwischen Konsensus Konferenzen wie die ber das Weaning in Budapest im Jahr 2005 oder die Konsensus Bem hungen im Bereich der Akut Einleitungen durch Herrn Sch nhofer oder jetzt dann das Weaning Treffen im Herbst 2007 Wir pflegen gute Kontakte insbesondere zu Gauting sehr intensiv zu G ttingen Lenglern und zu Herrn Laier Groeneveld sowie im gewissen Rahmen nach Hamburg Grosshansdorf Wir sind beteiligt an den Kursen f r die Beatmungspflege und gehen da einen etwas eigenen Weg mit Wochenkursen Grundkurs Aufbaukurs und Expertenkurs Bisher haben wir berwiegend Grundkurse durchgef hrt wobei das Publikum gemischt ist aus Pflegern und Technikern Ein Expertenkurs wird f r 2008 geplant um
569. u sehr nachteiligen Folgen von seiten des Atemtraktes Aschenbrenner et al 1953 Bei Schluckl hmungen und gleichzeitiger zentraler oder peripherer Ateminsuffizienz 3 Gruppe sollte die Beatmung in der EL mit einer Tracheostomie verbunden werden Weiterhin geht er ausf hrlich auf aktuelle Empfehlungen zu Respiratoreinstellung berwachungsm glichkeiten Komplikationen und deren Therapie sowie auf das Ausschleusen aus der EL ein Wie leicht Fehler gemacht werden k nnen habe ich an eigenen Misserfolgen gezeigt Solche Misserfolge d rfen aber nicht ohne weiteres der Behandlungsmethode zur Last gelegt werden Unter diesem Gesichtspunkte m ssen auch die Ergebnisse von Lassen betrachtet werden Eindrucksvoll wird in diesem Zeitdokument das Spannungsfeld der verschiedenen Meinungsbildner sowie deren Auseinandersetzung dargestellt und schliesst die Betrachtung mit den Worten Ob die positive Druckbeatmung einer Zwangsbeatmung in der EL bei der Bulb rparalyse berlegen ist wenn gleichzeitig tracheostomiert wird erscheint nicht sehr wahrscheinlich und muss noch bewiesen werden Im brigen kann man einer langfristigen Beatmung ber eine Trachealkan le wegen der m glichen folgenschweren Sch digung der Trachealschleimhaut nicht das Wort reden Stenger 1955 Dennoch liess sich nicht verhindern dass an diesem Wendepunkt die Beatmungsmedizin die bislang bevorzugte nichtinvasive Therapie respiratorischer 91 Ent
570. u zu halten weil es immer wieder das gleiche ist Also eine der nettesten Geschichten ist die von einem Kollegen ich weiss gar nicht wie oft der schon bei mir zugeh rt hatte dann hat er bei Wolfram der den gleichen Vortrag in Gr n gehalten hat auch noch dreimal zugeh rt und dann irgendwann mal d mmerte es ihm nach Jahren Da gibt es viele hochkar tige Kollegen die das mit der Muskulatur in ihrer alten Denkweise einfach nicht verstanden haben Und am besten war das mit dem Herrn der eine C4 Professur inneh lt ein Pneumologe durch und durch Ich weiss gar nicht wie oft der bei meinem Vortrag bei tausend Kongressen mit dabei war auch immer mal eine Frage gestellt hat Und eines Tages war bei so einem Internistenkongress auch seine Ehefrau als Allgemeinmedizinerin dabei Am Tag nach dem Kongress berwies sie uns hierher in die Klinik eine Frau Diese hatte eine Kyphoskoliose und war in einer chronischen CO2 Narkose so immer mit CO2 Werten um 80 90 der Ehemann musste sie jeden Morgen wecken damit sie berhaupt noch mal wach wird Und die Ehefrau hatte das verstanden was wir da erz hlt hatten und genau am n chsten Tag gesagt Das ist doch eine f r Euch zur Beatmung Und dann habe ich gesagt Ihr Mann sitzt da seit vier Jahren stellt immer Fragen ist ja sch n dass diese Patientin jetzt da ist aber wie ist das mit Ihrem Mann Da sagt die doch Der hat das nie kapiert Rolle und Entwicklung der Fachgesellscha
571. uch Laier Groeneveld stellte Patienten auf dieses Ger t ein nachdem er zun chst mit dem Monnal D gearbeitet hatte Laier Groeneveld 2007 Das 1986 eingef hrte Nachfolgemodell PLV 102 war aufgrund eines integrierten O Mischers ein Kilo schwerer 176 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 32 PLV 102 des amerikanischen Herstellers Lifecare Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel 2006 wurde die Produktion sowohl des PLV 100 als auch des PLV 102 eingestellt 1988 bernahm Bodo Hentschel die Leitung der Firma Thoma in Seefeld Mit dem Wegfall der Zollgrenzen bernahm Lifecare 1990 die Firma Thoma und baute so mithilfe Bodo Hentschel von Deutschland aus ein Vertriebsnetz f r Europa auf Hentschel 2007 Ab 1990 wurde die Lifecare Europe GmbH um eine eigene Fertigung des PLV 100 Made in Germany erweitert Sp ter bernahm Respironics die Firma Lifecare und bot weitere Ger te ber die einzelnen H ndler an Laier Groeneveld 2007 1987 f hrte der franz sische Hersteller Taema das mit einem Kompressor Antriebssystem ausgestattete und 14 8kg schwere Monnal D Duo ein Dieses war bereits ein Ventilator zur Druckbeatmung der bis 1992 produziert wurde Die ersten 24 Ger te die Laier Groeneveld seinen Patienten nach Einleitung der NIV mit nach Hause gab waren Monnal D Laier Groeneveld 2007 177 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 33 Monnal D Duo d
572. uch wieder eine interessante Frage Ich pflege ja viele Kontakte mit den unterschiedlichsten Gruppen f r deren Leitung ich teilweise auch verantwortlich bin So bin ich auf europ ischer Ebene Sekret r der Assembly Intensive Care und bei der DIVI Sprecher der IAG Beatmung also eine Anhang 113 Original Interviews horizontale Gruppe die alle Experten sammelt die beatmen P diater Palliativmediziner Intensivmediziner Internisten An sthesisten und Chirurgen Wenn man so ganz mit der Nase vorne ist sieht man ja ungef hr welches Thema gerade dran ist Und im Moment liegen wir mit dem Thema nichtinvasive Beatmung ganz vorne das wird sicherlich viele Jahre noch ganz vorne bleiben F r mich ist inzwischen ein Punkt erreicht an dem sich bestimmte Themen wiederholen Ich kann mich nur f r Sachen begeistern die brandneu und ganz heiss sind Ich besuche am liebsten Kongresse von denen ich vermute dass ein spezieller mich besonders reizender Punkt mit abgelichtet wird Zum Beispiel Ethik die wir schon ganz fr h vor drei vierJahren in Programme eingebaut haben Das ist sehr gut angekommen Damit hat man wieder etwas womit man an Grenzbereiche kommt Aber im Grunde genommen ist es so dass dieses Thema seiner Pr senz entsprechend jetzt auch in die Breite geht Eigentlich ist es ohne mich hier pr sentieren zu wollen eine Frage des Typs Da wo andere dann ruhiger werden habe ich beispielsweise in den vergangenen 1
573. uck wurde durch einen manuell betriebenen riesigen Apparat erzeugt den von Hauke auch zur Erzeugung von berdruck und als Spirometer verwendete Der Erfinder probierte seinen Tankrespirator offenbar intermittierend f r eine Behandlung von zwei bis drei Stunden Dauer bei den unterschiedlichsten Atemerkrankungen aus Ein M dchen mit chronischer bilateraler Pneumonie soll gar ber einen Zeitraum von drei Monaten erfolgreich behandelt worden sein Woollam 1976a 1883 wurde dem Amerikaner Ketchum das erste in Deutschland nachweisbare Patent eines der EL hnlichen Beatmungsger ts erteilt Hierbei handelte es sich um ein Cabinet mit hermetisch verschliessbarer T r und abgedichtetem Fenster das einen Patienten in liegender sitzender oder aufrechter Stellung aufnehmen konnte und dessen Atemschlauch mit der Aussenluft in Verbindung stand In die Wand war ein Diaphragma eingebaut das manuell mithilfe eines Kurbelrad bewegt werden sollte um die erforderliche Druckdifferenz zu erzeugen Die Idee zu diesem Ger t ging anscheindend auf H F Williams zur ck der 1886 darauf hinwies dass durch rhythmische Ver nderungen des Druckes um den K rper eine passive Respiration und damit eine Unterst tzung bei Atemschwierigkeiten m glich sei 1887 wurde ein hnliches Ger t auch in Paris von Dr Charles Breuillard zum Patent angemeldet D nhardt 1955b Der Unterdruck f r dieses Bath Cabinet wurde mittels Wasserdampf durch eine Spirituslam
574. uf Achse Organisations und Kostenaspekte der Beatmungspflege Finanzierung der Heimbeatmung Beatmung und was dann Kosten der station ren Erstbehandlung von Hoch Halsmark Gel hmten Notfallkarte Notfallausweis f r beatmete Menschen Qualit tsaspekte der Beatmungsmedizin Hygienische Aspekte in der Heimbeatmung Variabilit t von Parametern bei Heimbeatmungsger ten Qualit tsstandards in Weaningzentren Mobile Kommunikation af dem einfachsten Weg Anhang 154 Kongress Programme Menschen im Spannungsfeld von Selbstbestimmung und Qualit tssicherung Nicht invasive Beatmung in der Intensivmedizin Non invasive ventilation in the weaning from mechanical ventilation Nicht invasive Beatmung bei akuter Linksherzinsuffizienz Nicht invasive Beatmung bei toxischem Lungen dem Grenzen der NIV in der Intensivmedizin Der individuelle Beatmungszugang in der Akutmedizin Bronchoskopische Argon Plasma Koagulation bei Weaninghindernis durch subglottisches Granulationsgewebe Epidemiolgie Krankenhausmortalitat und Weaning Outcome in Abhangkeit vom Lebensalter von schwer entw hnbaren langzeitbeatmeten Patienten unter besonderer Ber cksichtigung der nichtinvasiven Beatmung Die neuen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaftt Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V Kongress 2003 Workshops Pathophysiologie der Atmungspumpe und der intermittierenden Beatmung Intermittierende Selbstbeatmung Hands on Praktisch
575. um diese Technik auch bei geringer Vitalkapazit t und einer Spontanatemzeit von nur f nf Minuten zum Einsatz Durch diese Behandlung soll der Erstarrung der inaktiven Muskulatur vorgebeugt und ein Atemtraining erreicht werden D nhardt 1955c In den 1950er Jahren wurde das Schaukelbett zum Entw hnen von der EL verwendet Wright 1947 Hill 1994 Die Schaukelbett Methode wurde bis in die 1960er Jahre hinein aber auch zur Wiederbelebung nach Ertrinkungsunf llen angewandt Hierbei machte man sich zunutze dass nicht nur das Zwerchfell sondern auch die Herzaktion stimuliert wird Dr Christine Hilber umriss 1962 die wesentlichen Indikationen und schrieb Wenn das Schaukelbett mit Erfolg angewandt werden soll ist seine verh ltnism ssig geringe Indikationsbreite zu beachten Hilber 1963 79 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Beatmungsg rtel Intermittierende Abdominelle Druckventilation Pneumobelt Die IAPV Intermittend Abdominal Pressure Ventilation beruht wie die Schaukelbettmethode auf dem Verschieben von Magen Darm Bestandteilen und damit des Zwerchfells Auch die Effektiviti t dieser Atmungshilfe ist u a von der jeweiligen Brust und Bauchwand Compliance abh ngig Der zur IAPV verwendete Beatmungsg rtel besteht im wesentlichen aus einer dehnbaren rhythmisch f ll und entleerbaren Gummiblase in Form eines G rtels Der Erfindung des Beatmungsg rtels s u folgte die Erg nzung um ein usseres verstellba
576. und letztendlich von einer Person auf mehrere Personen Erfahrungen ausgetauscht wurden so dass Schwerpunkte mit verschiedenen Berufsgruppen entstanden Neu ist sicher jetzt in den letzten sechs sieben Jahren die Beachtung auch der expiratorischen Atempumpe mithin der Hustenassistenz Hier haben wir Wesentliches von John Bach gelernt im weiteren auch von Dr Macklem aus Ottawa Traditionell grosse Zentren mit erheblichem berblick gab es auch in Grossbritannien so das Zentrum an dem Dr Shneerson gearbeitet hat sowie der Komplex in Lyon Eine interessante Struktur besteht in Frankreich mit der zentralen Anhang 132 Original Interviews Einkaufsstelle Antadir die etwa 70 des technischen Marktes im Bereich Beatmungsmedizin Schlafmedizin abdeckt In der Entwicklung der nichtinvasiven Beatmung spielt des weiteren eine erhebliche Bedeutung dass mittlerweile das Recht auf selbstbestimmtes Leben und damit auch den Bestimmungsort eine Rolle spielt und dass mittlerweile durch verschiedene Prozesse an erster Stelle Herr Uhl zu nennen leider w hrend des Verfahrens verstorben damit nicht rechtskr ftig es so weit gekommen ist dass zwischen Pflegeversicherung und Krankenversicherung die Behandlungspflege ganz klar den Krankenkassen zugeordnet wird mithin die fr her extreme Finanzierungsproblematik insbesondere bei ALS Patienten gefallen ist Wir hatten fr her das Gef hl den Patienten raten zu m ssen auf keinen Fall die Therapie be
577. ung 5 Heimbeatmung bei ALS It s something differentfrom the beginning to the end Anhang 160 Kongress Programme Life quality and home ventilation in ALS patients Akzeptanz der Heimbeatmung bei ALS Patienten Kann Autonomie _ fremdvertreten werden berlegungen zur Einstellung lebenserhaltender Therapie bei Schwerstkranken unter Wahrung der Autonomie der Betroffenen Wie erleben Angeh rige heimbeatmeter ALS Patienten diese Krankheitsphase Erfahrungen mit dem terminal weaning von ALS Patienten Kommunikation mit den Mitteilungsbed rftigen Verst ndigung mit pentaplegischen Patienten mit technischen und anderen Hilfsmitteln Pr diktoren der n chtlichen Hypoventilation bei Kindern und Jugendlichen mit neuromuskul ren Erkrankungen Nichtinvasive Beatmung bei Kindern mit neuromuskul ren Erkrankungen Langfristiger Einflu auf Gasaustausch und Lungenfunktion Case Management als Strategie bei der Behandlung von Langzeitbeatmeten Patienten in der Fr hrehabilitation Hauptsitzung 6 Diagnostik und Heimbeatmungsbehandlung der Ventilatorischen Insuffizienz Wann ist der beste Zeitpunkt f r den Beginn der ISB Der Einflu der nichtinvasiven Beatmung auf die Hyperkapnie von Patienten mit Thoraxwanderkrankungen Diagnostischer Stellenwert der kardiorespiratorischen Polygraphie KRP f r die Heimbeatmung eine Pilotstudie Psychogene Hypoventilation mit Heimbeatmungswunsch Nacht zu Nacht Variabilit t schlafbezog
578. ungseinstellungen und Ver ffentlichungen Ich denke dass der respiratory therapist eher der Praktiker ist der die Beatmungsmaschine bedienen kann und die Erfahrung darin hat den Patienten so einzustellen dass er effizient beatmet wird Wohingegen der Mediziner eher derjenige ist der aus diagnostischer Perspektive die Anweisung gibt wie man beatmet und wo der Weg hingehen soll Das Spektrum der Ansprechpartner zur Indikationsstellung hat sich erweitert und ist von Haus zu Haus unterschiedlich Hierbei spielen Hierarchien eine wichtige Rolle Schwierigkeiten sind vor allem vorhanden wenn F hrungskr fte sich gegen die Heimbeatmung aussprechen Die H rde besteht nicht im Bereitstellen des Equipments das ist durch die Firmen kostenneutral gew hrleistet sondern in der Bereitschaft zur Auseinandersetzung mit dem Thema Ich erinnere mich noch gut daran wie ich mit Herrn Windisch in der Anfangsphase auf der Station Brehmer die Beatmungen einstellte Sie kennen ihn ja er tastet sich da sehr schnell selber vor Im Bezug auf die Entwicklung der Berufsbilder haben auch die Industrie bedingt durch den Auftrag zur Medizinprodukteberatung und die Hersteller die heute ihre Mitarbeiter zum homecare provider schulen eine grosse Entwicklung erfahren Also der Ausbildungsstand wird besser Ist zwar noch immer nicht bei weitem das was wir uns w nschen w rden aber es ist besser geworden Dazu kommt der Anspruch der Krankenkassen an die homecare provider n
579. ungszentrum mittels manueller besser mittels automatisch arbeitender Apparate zum Beispiel mit dem Poliomat gew hrleistet Kukowka 1961 In Notf llen kann die k nstliche Beatmung durch ein mit einer aufblasbaren Manschette versehenes Intubationsrohr das ohne Sch digung des Kehlkopfs bis zu etwa acht Stunden liegen bleiben kann erfolgen Kukowka 1961 Obwohl die Patienten und deren Betreuer nichtinvasive IPPV Methoden gegen ber der Unterdruckbeatmung in Kombination mit einer Tracheostomie bevorzugten wurden diese bis 1969 vernachl ssigt und erst in den 1980er Jahren wieder zur Unterst tzung kontinuierlich respiratorpflichtiger Patienten in Erw gung gezogen Bach et al 1993 Manuell assistierter Husten sowie der Einsatz von Unterdruckrespiratoren wurde den nachfolgenden Generationen an Atmungstherapeuten Pflegefachkr ften und rzten nicht mehr gelehrt Auch blieben Studien zum Einsatz der MI E Ger te auf Poliomyelitis und schwere intrinsische 93 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Lungenerkrankungen beschr nkt so dass diese vom Markt verschwanden weil man in der Polio eine fl chtige Randerscheinung und in den intrinsischen Lungenerkrankten eine problematische Zielgruppe sah Barach et al 1953 Erst sp ter als man das Postpoliosyndrom erkannte und auch f r neuromuskul re und tetraplegische Patienten nach nichtinvasiven Therapieoptionen suchte wurde die erfolgreiche Anwendung der MI E Ger te be
580. urch die Industrieausstellung in Gruppen Vorstellung von Anhang 159 Kongress Programme Heimbeatmungsger ten Beatmungsmasken Zubeh r Journal Club Vorstellung und Diskussion aktueller wegweisender Publikationen zu den Themen Heimbeatmung ISB nichtinvasive Beatmung in der Akutmedizin Hauptsitzung 3 Lebensqualit t und Langzeitprognose mit nicht invasiver Heimbeatmung Lebensqualit t und Langzeitprognose mit nicht invasiver Heimbeatmung bei neuromuskul ren Erkrankungen Lebensqualit t bei Heimbeatmung Messmethoden Lebensqualit t und finanzielle Situation bei der Heimbeatmung von Patienten mit hohem Querschnitt Lebensqualit t hrQL von Patienten mit non Duchenne Muskeldystrophien Langzeitprognose bei heimbeatmeten Kindern R ckbildung einer schlafbezogenen Atmungsst rung bei einem Patienten mit Muskeldystrphie Duchenne nach Adenotonsillektomie Die Froschatmung als unblutige Atemhilfe Hauptsitzung 4 Selbstbestimmtes Leben mit Heimbeatmung Eine europ ische Perspektive Selbstbestimmt leben mit Heimbeatmung in Deutschland Das Leben mit einem heimbeatmeten Kind Gleichstellungsgesetze f r behinderte Menschen als Schl ssel zur Chancengleichheit Selbstbestimmt leben mit Heimbeatmung in Italien Neue Qualifizierungsma nahme der DRK Kinderklinik Siegen Diseasemanagement bei der Heimbeatmung aus der Sicht der Krankenkassen Die Weaning Kontroverse Nichtinvasive Beatmung versus Hauptsitz
581. urde 1840 in einem Brief an den Herausgeber des Edinburgh Medical and Surgical Journal zugeschrieben effektive Atemexkursionen bei einem ertrunkenen Seemann produziert zu haben so dass dessen Hautkolorit nahezu wieder normal aussah und eine ihm unter die Nase gehaltene Kerze ausgeblasen wurde Woollam 1976a 1864 baute Alfred F Jones aus Lexington Kentucky ein nahezu identisches Ger t dem im vom ihm erreichten US Patent eine heilende Wirkung bei L hmungen Nervenschmerzen Rheuma Samenschw che Asthma Bronchitis Schluckst rung und Taubheit zugeschrieben wurde Woollam 1976a Somerson et al 1992 Am 20 Juni 1876 f hrte der franz sische Arzt Eugene Joseph Woillez 1811 1882 in Paris den ersten franz sischen Tankventilator bei der Acad mie de Medicine vor Woillez 1876 Als junger Arzt war Woillez in Clermont sur Oise auf die von einem Kollegen dokumentierten und experimentell von Kollegen untersuchten Atemger usche bei berdruckbeatmung aufmerksam geworden Woollam 1976a Er behauptete dass die berdruckbeatmung unphysiologisch sei und f hrte daher experimentelle Untersuchungen zur Unterdruckbeatmung von Kadaverlungen durch Trotz grosser Schwierigkeiten der luftdichten Versiegelung hinterlegte Woillez bereits 1854 bei der Acad mie de Medicine in Paris 46 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Beschreibungen zur Konstruktion und zu den von ihm durchgef hrten Experimenten Diese Unterlagen notierten zwei fundam
582. urg Schmallenberg und Gauting begr ndet Regelrechte Weaning Zentren etablierten sich dann wiederum unter anderem in Schmallenberg Lenglern Heidelberg und Gauting Anhang 58 Original Interviews In Lenglern waren damals Professor H ttemann Chefarzt Professor Cri e Oberarzt und Dr Laier Groeneveld Assistenzarzt Professor Cri e hat sich mit dem Thema Atemmuskelphysiologie habilitiert die Umsetzung in die Beatmung erfolgte dann durch Dr Laier Groeneveld Professor Criee schuf die Basis und hatte regen Kontakt zu Atemmuskelforschern ich glaube 1987 hat er ein Sonderheft der Pneumologie mit dem Titel Atempumpe ver ffentlicht Die damaligen deutschen Opinion Leaders in der Lungenfunktion vor allem Professor Ulmer hielten nichts von den Muskelverschlussmessungen und nahmen ihn nicht richtig ernst Professor Cri e unternahm schon Anfang der 80er Jahre wertvolle Forschungsarbeiten die dann erst circa zehn Jahre sp ter richtig gew rdigt wurden Herr Schucher aus Grosshansdorf war Doktorand und junger Assistent in Lenglern Im Prinzip hat er die Nichtinvasive Beatmung von Lenglern nach Hamburg Gro hansdorf verpflanzt Das waren schon nicht mehr ganz die Anf nge Neben Schmallenberg bestand ein weiteres wichtiges Zentrum in Heidelberg wobei Herr Dr Wiebel bis zur Etablierung eines echten Zentrums harte K mpfe im eigenen Haus ausfechten musste Dr Welte kam etwas sp ter hinzu er hat sich nicht mit Heimbeatmung son
583. us mit einem Leichtgewicht von 9kg zur PCV u a von Wiebel eingesetzt 184 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 44 ONYX plus des franz sischen Herstellers Pierre Medical S A Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Ein dem ONYX vergleichbar leichtes turbinenbetriebenes Modell zur PCV kam ebenfalls aus Frankreich und in der Heidelberger Thoraxklinik zum Einsatz Die Helia von Saime 2000 2004 10 5kg Wiebel 2007 Abbildung 45 Helia des franz sischen Herstellers Saime Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Auch der noch leichtere Quantum PSV der amerikanischen Firma Healthdyne 1996 2000 7 2kg wurde zur PCV eingesetzt 185 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Abbildung 46 Quantum PSV des amerikanischen Herstellers Healthdyne Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel Ebenfalls turbinebetrieben aber zur NPV verwendet wurde der 14 5 kg leichte NEV 700 der Firma Lifecare zwischen 1994 und 2005 gefertigt und in Deutschland verwendet Abbildung 47 NEV 100 Firma Lifecare Mit freundlicher Genehmigung von Bodo Hentschel 186 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Dualventilatoren waren sowohl f r VCV als auch f r PCV geeignet Der wohl als erster Dualventilator in Deutschland eingesetzte DUO optimo des franz sischen Herstellers Taema der durch die Firma Hoyer ausgeliefert wurde war aufgrund des Kolben Zylinder Syst
584. usammenzuarbeiten und herauszuarbeiten dass man gleiche Krankheiten unterschiedlich sehen kann So muss meines Erachtens die Letalit t intubierter Patienten unter 10 Prozent sinken alles dar ber ist f r mich v llig inakzeptabel Ausserdem muss die Beatmungsmedizin prophylaktisch eingesetzt werden Man muss Prognosefaktoren erarbeiten um zu wissen wann es schief geht bei Patienten mit Pneumonie Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz Dann braucht man geeignete Beatmungsger te die Intensivmedizin Beatmungsger te sind praktisch nur f r tief sedierte Patienten geeignet wenn man andere Ger te nimmt l sst sich der Patient viel problemloser beatmen Dazu z hlt dass man die Technik verfeinert und die wechselnden Atemmuster des individuellen Patienten ber cksichtigt Also ich denke wir k nnten in der Intensivmedizin die Letalit t beatmeter Patienten drastisch senken wenn wir bereit sind voneinander zu lernen Fragen die nach eigenem Ermessen noch im Themenkatalog fehlen Ich denke ein ganz wichtiger Punkt ist der der unterschiedlichen Weltbilder innerhalb der Medizin Wir werden uns damit auseinandersetzen m ssen die unterschiedlichen Handlungsmechanismen der verschiedenen Fachdisziplinen zu berpr fen Weiterhin gibt es noch Perspektiven zur Organisation Ich denke es ist nicht m glich dass jeder Intensivmediziner Patienten auf die Heimbeatmung einstellen kann die Intensivstationen sind nicht darauf ausgelegt die h
585. ustausch gebunden Sie begann in Lenglern im Zentrum des damaligen Chefarztes Professor H ttemanns nachdem dessen leitender Oberarzt Cri e sich an der Uni G ttingen zum Thema Atemmuskelphysiologie habilitiert hatte und Laier Groeneveld als Assistenzarzt einstellte Criees 1987 zum Titel Atempumpe verdffentlichtem Sonderheft in der Pneumologie Criee et al 1995 folgte die praktische Umsetzung dieser Erkenntnisse durch Laier Groeneveld Karg 2007 Dieser lernte zu einem Zeitpunkt zu dem der franz sische Professor Rideau die NIV bereits erfunden hatte Laier Groeneveld 2007 dessen Kollegen Professor Dominique Robert und Dr Patrick Leger in Lyon kennen und erfuhr beim Abendessen von einer schwer ateminsuffizienten deutschen Patientin die aufgrund finanzieller Engp sse nicht weiterbehandelt werden konnte Criee 2007 Laier Groeneveld 2007 Diese Patientin hatte sich dem spezialisierten Zentrum in Frankreich zun chst aufgrund einer Kyphoskoliose vorgestellt Der Operation eines dabei entdeckten Vorhofseptumdefektes folgte die Wirbels ulen Korrektur und eine Langzeitbeatmung 120 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung die zwischenzeitlich auch ber ein Trachostoma durchgef hrt wurde Nach dem Verschluss des Tracheostomas und der gl cklichen R ckkehr in die Gegend von Hamburg hatte die Ateminsuffizienz wieder zugenommen Laier Groeneveld 2007 Als Gegenleistung f r die Fortbildung in der Maskenbeatmung forderte
586. uster Weiterhin wurde mit der EV A erstmals ein grafisches Monitoring in die Beatmung eingef hrt Bahns 2008 Mit der Einf hrung der Evita Reihe 1985 wurde die Computertechnologie in der Beatmung weiterentwickelt und eine weitere Anpassung der maschinellen Beatmung an die Spontanatmung erm glicht 1976 wurde der Trend zur Entwicklung der zeitgesteuerten und volumenkonstanten Beatmung auch f r die Notfallmedizin mit dem heute noch verwendeten Oxylog eingef hrt Die Entwicklung von Ger ten zur Beatmung von Kleinkindern und Neugeborenen durchlief eine ganz hnliche Entwicklung Dem Baby Pulmotor 94 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung dessen folgende Generationen noch lange in Krei s len zur Anwendung kam folgte analog der in der Beatmung Erwachsener zu verzeichnenden Entwicklung die Einf hrung der Neonaten Version des Spiromaten 1958 und des Assistors 1965 1975 kam der Babylog 1 auf den Markt Erst der 1989 eingef hrte Babylog 8000 erlaubte aufgrund der nun technisch m glichen exakten Volumen Dosierung und Messung die volumenorientierte Beatmung Fr hgeborener Auch stellte er das erste mit einem Grafikbildschirm ausgestattete p diatrische Beatmungsger t dar Eine Vielzahl von Respiratoren auch anderer Hersteller durchliefen zeitgleich eine ganz hnliche Entwicklung wie die genannten der Firma Dr ger Boehrer 2008 Im angloamerikanischen Raum wurde dieser Trend mit der Entwicklung der Bennett PR und Bird Res
587. utsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V 2008 Sie erf llt damit die formellen Kriterien eines Dachverbandes der mehr als 1000 Mitglieder aufweisen muss Die DGP ist in 15 wissenschaftliche Sektionen unterteilt Sprecherin der Sektion 15 Medizinische Assistenzberufe ist gegenw rtig Beatrice Esche aus Gauting Sprecher der Sektion 5 Intensiv und Beatmungsmedizin ist derzeit Prof Dr Bernd Sch nhofer Tabelle 6 stellt eine Synopsis der derzeitigen wissenschaftlichen Sektionen der DGP dar 135 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung Tabelle 6 Wissenschaftliche Sektionen der Deutschen Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin Deutsche Gesellschaft f r Pneumologie und Beatmungsmedizin e V 2008 Sektionsnummer Wissenschaftlicher Schwerpunkt 1 Allergologie und Immunologie 2 Endoskopie 3 Arbeitsmedizin Epidemiologie Umwelt und Sozialmedizin 4 Infektiologie und Tuberkulose 5 Intensiv und Beatmungsmedizin 6 Kardiorespiratorische Interaktion 7 Klinische Pneumologie 8 Schlafmedizin 9 P diatrische Pneumologie 10 Pathophysiologie und Aerosolmedizin 11 Pneumologische Onkologie 12 Pr vention und Rehabilitation 13 Thoraxchirurgie 14 Zellbiologie 15 Medizinische Assistenzberufe Weiterhin subsummiert die DGP 10 verschiedene wissenschaftliche Arbeitsgruppen Die Arbeitsgruppen 2 und 3 befassen sich hierbei gezielt mit der pneumolog
588. utschland In den 80er Jahren gab es gar nichts anderes bis auf die Thompson Minilung M25B die bis zur MGV die im Jahr 1985 nach einer festgelegten bergangszeit in Kraft trat vertrieben werden konnte Das Interview fand im Juli 2007 in M nchen statt Anhang 123 Original Interviews Dr Matthias Wiebel Themenblock 1 Pers nliche Erfahrungen mit der NIV Personalia Name Jahrgang Ausbildung beruflicher Werdegang Jahrgang 1950 Studienbeginn Wintersemester 1970 Wechsel nach W rzburg im Wintersemester 1973 Staatsexamen 1976 Approbation 1978 Dann internistische Ausbildung in Karlsruhe In den St Vinzenzius Krankenh usern bis 1983 Dann zwei Jahre von 1983 bis 1985 in Heidelberg Rohrbach Pneumologische Ausbildung und Abschluss der internistischen Ausbildung 1984 internistische fach rztliche Pr fung 1986 Pneumologen Weiterbildung Im Weiteren dann Allergologie Ab 1985 Oberarzt in der Abteilung Innere Medizin Pneumologie der Thoraxklinik in Heidelberg Prof Dr Volker Schulz Erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV Die erste Kontaktaufnahme mit dem Thema NIV erfolgte im Jahre 1988 Ein Patient Anfang 50 mit Kyphoskoliose und Apoplex bekam im CT zur Sedierung Valium war anschliessend hypoxisch gesch digt mit Halbseitenl hmung wurde hier nach 11 Monaten Beatmung im Krankenhaus Germersheim an sthesiologische Abteilung tracheotomiert herverlegt angeblich nicht mehr beatmungspflichtig Der Patie
589. utschland zum Einsatz 1964 wurde auf der Kinderintensivstation Mainz zur Beatmung eines 12j hrigen Jungen mit Tetanus ein solches Ger t verwendet J ngst 2005 Engstr m war es auch der 1957 gemeinsam mit V O Bj rk die Routineanwendung einer mittels Gummicuff blockbaren Tracheostoma Silberkan le bei der Behandlung von Patienten nach grossen Lungenresektionen Bjork et al 1957 beschrieb Das Anwendungsgebiet der Beatmung hatte sich mit den Fortschritten im Bereich der Medizin erweitert neben der Beatmung bei Polioerkrankungen etablierten sich nun die postoperative Beatmung und die Inhalationstherapie bei chronischen Lungenerkrankungen Bahns 2008 1956 publizierten E E Avery und E T M rch ihre Erfahrung zur Anwendung des von ihnen entwickelten Kolben Respirators ber einen per Tracheostoma eingebrachten ungeblockten Tubus zur inneren pneumatischen Stabilisierung bei Thoraxtrauma Hierbei wurde die infolge der passiven Retraktionskr fte des Thorax eintretende Expiration als ausreichend angesehen Bjork et al 1956 Insgesamt zeigte die Beatmungsmedizin und deren Anwendungsbereich bereits erhebliche Entwicklungen durch die die berdruckbeatmung infolge der besseren Kontrollm glichkeiten der Ventilation wieder an Bedeutung gewann Dabei wurden zwei Konzepte verfolgt Zum einen wurde die druckgesteuerte Beatmung weiterentwickelt und sp ter durch Volumeter erg nzt andererseits wurden neue Ger tekonzepte entwickelt bei denen
590. utzler 2004 Die erste grosse Epidemie in Berlin mit insgesamt 2466 Erkrankten und 223 Todesf llen im Jahr 1947 traf nicht nur auf eine zerst rte Stadt mit mangelnder Infrastruktur sondern auch auf eine grosse Unkenntnis unter den behandelnden rzten Lindner 2004 Hier machte sich die langj hrige Abschottung von der internationalen Forschung w hrend der Zeit des Nationalsozialismus stark bemerkbar Auf den grossen Konferenzen der Nachkriegszeit den wohl wichtigsten Forschungsforen war Westdeutschland zun chst nicht vertreten so auch nicht auf der ersten Internationalen Konferenz ber Poliomyelitis im Jahr 1948 Weiterhin waren die Behandlungsm glichkeiten v llig unzureichend In Berlin stand 1947 keine einzige EL zur Verf gung Lindner 2004 Nachdem 1947 besonders Berlin und der Hamburger Raum von Poliomyelitis Epidemien betroffen waren brach 1948 eine Epidemie in Bayern aus In den folgenden Jahren kam es dann in der ganzen Bundesrepublik immer wieder zum epidemischen Auftreten der Krankheit die Gesamtzahl der an Poliomyelitis Erkrankten stieg insgesamt deutlich an Lindner 2004 In der Universit ts Kinderklinik in G ttingen kamen w hrend der hier 1952 w tenden schweren Epidemie 174 Polioerkrankte zur station ren Aufnahme Von 124 gel hmten Patienten waren 16 respiratorpflichtig Auch hier wurden Tankrespiratoren eingesetzt Ein Tankrespirator stammte dabei ebenfalls von der Firma Schuster und Schmidt aus Schweinfurt weite
591. vorzugte viele Jahre die Eiserne Lunge und sch tzte die Effektivit t des von ihr zw lf Jahre verwendeten K rass auf nur 50 des Wirkungsgrades der EL Auf der Suche nach Alternativen zur Re Tracheostomie nahm sie 1983 an der zweiten internationalen Postpolio Konferenz und am Symposium zum selbstbestimmten Leben bei schwerer Behinderung in St Louis Missouri teil und lernte hier unter anderem den nach Schweden ausgewanderten und zuvor in der Stiftung Pfennigparade beatmeten Philosophen Dr Adolf Ratzka kennen Dessen Tipps nahm sie mit heim um im Herbst 1984 mithilfe des Zahnarztes Dr R diger Dinse eine eigene Maske aus dem in der Zahntechnik 159 Entwicklung der nicht invasiven Beatmung verwendeten Kunststoff Acryl zu konstruieren die sogenannte M nchener Atemmaske Abbildung 21 Die M nchener Atemmaske von Bruni Bung a Frontansicht b Seitansicht Mit freundlicher Genehmigung von Dr A Bockelbrink M nchen Die Maske besteht zun chst aus zwei Teilen die dann zusammengef gt werden Das Gebissteil und die ussere Maske Das Gebissteil wird nach exakten Abdr cken von Unter und Oberkiefer hergestellt Vorne ist zwischen den Zahnreihen ein Spalt eingearbeitet das ist der Lufteingang f r den Mund Die Zahnschienen sind so zusammengef gt dass der Kiefer beim Tragen in einer entspannten Position ist so wie er im Schlaf normalerweise auch ist Die Maske selbst wird dann nach einem genauen Gesichtsabdruck ge
592. w hnung e V 2006 richtete sie gemeinsam mit Dr Geiseler die 14 Tagung der AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung in F rstenfeldbruck aus Schliesslich f hrte sie 2004 in Deutschland das Berufsbild Atmungstherapeut ein s Kapitel 5 4 4 Auch Wiebel wohnte von Anfang an den Treffen der AG Heimbeatmung und Respiratorentw hnung e V bei Einer wissenschaftlichen Auseinandersetzung zog er retrospektive Aufarbeitungen und die Betrachtung von Teilaspekten vor die er in deutschsprachigen Fachzeitschriften publizierte Wiebel 2007 Sch nhofer erarbeitete in den ersten sieben Jahren mit dem PLV 100 der Firma Lifecare zahlreiche Studien zur VCV und wechselte dann zur PCV mit Respironics Geraten Er bezeichnet sich bez glich innovativer PCV Ger teentwicklung als Exot der bis 2001 mit zwei Prototypen von Beatmungsger ten alle Probleme der Atmungsmechanik zu l sen versuchte So versorgte er zu dem Zeitpunkt als verschiedene Beatmungsger te den Markt eroberten die meisten Patienten mit dem BIPAP ST 20 der Firma Respironics sp ter mit dem BIPAP ST 30 Zus tzlich nutzte er die dann eingef hrten Monitoring Systeme f r den BIPAP ST 30 mithilfe derer man auch ferngesteuert arbeiten konnte Ab 2002 2003 setzte er bei deren Markteinf hrung auch Dualventilatoren ein Sch nhofer 2007 Zum Einsatz und Entwicklung der Beatmungszug nge Sch nhofers siehe Kapitel 5 6 1 Entwicklung des pers nlichen Arbeitsumfeldes Bockelbrink von der St
593. wicklung der nicht invasiven Beatmung St rungen zugunsten der invasiven Ventilation verliess Hieran konnte auch die Eind mmung einer der gr ssten Bedrohungen der Menschheit durch den Tot Impfstoff von Jonas Salk 1955 Beske 1955 Glanzmann 1955 und den Lebend Impfstoff von Albert Sabin Krugman et al 1961 Eckardt 1961 Sabin 1961 nichts ndern Auch in Deutschland wo die Schluckimpfung nach Sabin 1961 mit weitaus gr sserem Erfolg als zuvor die Salk Vakzine eingef hrt worden war Lindner 2004 so dass seit 1990 kein Polio Fall mehr bekannt wurde Nationale Kommission f r die Polioeradikation in der Bundesrepublik Deutschland 2008 kam von nun an bevorzugt die invasive Ventilation zum Einsatz Allen voran vertrat Lassen selbst die apodiktische Ansicht dass die Kopenhagener Beatmungsmethodik das Verfahren der Wahl bei allen Atemst rungen sei die der k nstlichen Ventilation bed rfen Zwar w hlten viele Mediziner eine Zeitlang den Mittelweg bei peripherer Ateml hmung die EL bei zentraler Ateml hmung hingegen die intratracheale Beatmungsmethode anzuwenden Auch unterschied man zwischen trockenen und infolge Sekretansammlung feuchten klinischen F llen und nahm dies zur Entscheidungshilfe gegen oder f r die intratracheale Beatmung Bach 1996 Aber auch dieser Mittelweg wurde infolge der Unberechenbarkeit der Poliomyelitis verlassen Zun chst rein periphere Ateml hmungen konnten kurzfristig eine zentral
594. wieriger zu publizieren und man muss sich genau berlegen wo man Zeit investiert und wo noch irgendwo das Verh ltnis stimmt zwischen dem was man investiert und was dabei herauskommt An B chern habe ich bislang zwei ber nichtinvasive Beatmung herausgegeben Themenblock 3 NIV in der Zukunft und weitere Fragen Visionen und W nsche f r die Entwicklung der NIV in Deutschland und Fragen die nach eigenem Ermessen noch im Themenkatalog fehlen Also ich glaube wir werden uns in Zukunft mit Finanzierungskonzepten und mit neuen Entwicklungen in Auseinandersetzung mit den Krankenkassen besch ftigen m ssen Es werden sich Zentren bilden die Gesamtkonzepte anbieten vom Beatmungskonzept von der Intermediate Care Intensivstation zur Beatmungs und Schlafmedizin angedockt an ambulante Netzwerke Das ist auch mein pers nliches Credo ich werde die n chsten zehn Jahre auf dem Sektor weitermachen Ich w rde mich auch ziemlich weit vortrauen in diese Bereiche auch wenn diese teilweise sehr Anhang 115 Original Interviews unangenehm sind weil man die ambulanten Dienste nicht richtig einsch tzen kann Das sind nat rlich extrem pekuni r getriggerte und getriebene Bereiche von denen ich glaube dass ich sie nicht gut genug kenne als dass ich mir jetzt schon ein Urteil erlauben kann Dieses in Amerika l ngst umgesetzte Konzept des wirklich Transparentmachens der Kosteneffizienz fehlt uns meiner Ansicht nach komplett Wenn
595. wir hatten einen dieser W rmer in die man die Fl schchen stellt Da habe ich gedacht Das Ding benutzt Du jetzt einfach mal bei der Beatmung Dann habe ich oben auf die W rmeflasche einen dicken durchl cherten Korken mit L chern f r das Schlauchsystem gesteckt und mir im Schmallenberger Fraunhoferinstitut einen Feuchtigkeitsmesser besorgt diesen in den Innenraum gesteckt Dann habe ich das Ger t stufenweise hochgefahren und welches Wunder festgestellt dass die Feuchtigkeit mit steigender Temperatur zunimmt Lacht Dann habe ich die Werte noch mal pr zisiert an der Maske gemessen Diese Aktivit ten waren ja alles andere als eingebunden in ein grosses wissenschaftliches Konzept oder in ein grosses Netzwerk oder in die grossen theoretischen Modelle Das war einfach nur praktisch und individuell ein Aufgreifen mal dieser Idee und mal jener Idee die im klinischen Alltag entstanden Das lief aber immer in Zusammenarbeit mit der Technik Also konkret mit Herrn Klauke und Herrn K hler der ja auch von Haus aus Ingenieur ist Wir hatten st ndig Ideen und diese wurden ventiliert Mir war keine Nacht zu schade die Umsetzung auszuprobieren Ich verbrachte nach der Klinik gemeinsame Zeit mit der Familie und bin nach deren Zubettgehen um elf Uhr wieder in die Klinik gefahren Und war dann morgens um acht Uhr wieder Oberarzt in der Klinik Das war also alles andere als besonders komfortabel Aber es war spannend Und das war jahrelang mein Job
596. wirst dann da hineinblasen so dass sich die Lunge wieder entfalten und das Tier wieder Luft holen kann Tats chlich wird schon durch einen leichten Hauch im Falle des lebenden Tieres sich die Lunge wieder in ihrer vollen Ausdehnung im Thorax entfalten und das Herz wird sich wieder f llen und einen merkw rdigen Bewegungsablauf zeigen Vesalius 1543 Vesalius begr ndete so eine neue Indikation f r die Tracheotomie Die erste k nstliche Beatmung eines Menschen f hrte allerdings erst Friedrich Trendelenburg 1869 aus Brandt 1986 Nach der Beschreibung der Tracheotomie durch Vesalius verging mehr als ein Jahrhundert bis Robert Hook diese unbeachteten Experimente 1667 wiederholte M rch 1990 Weitergehende Untersuchungen und Experimente erfolgten im 18 Jahrhundert durch die Briten William Harvey und John Hunter 1767 wurde die Gesellschaft zur Rettung von Ertrinkungsopfern in Amsterdam gegr ndet Sieben Jahre sp ter 1774 gr ndeten John Hunter Dr William Hawes und John Fothergill die K nigliche humane Gesellschaft die sowohl die Entwicklung als auch die Verbesserung von Wiederbelebungszubeh r mithilfe finanzieller Anreize f rderte M rch 1990 Nachdem Alexander Johnston 1773 das erste Ger t zur mechanischen Wiederbelebung konstruiert hatte s Abb 3 beschrieb John Fothergill 1774 die Methode des Einblasens von Atem in Mund oder Nase mithilfe derer er einen Bergmann wiederbelebt hatte Hierbei wies er darauf hin dass man bei
597. y artificial respiration J Am Med Assoc 166 12 S 1459 60 Safar P 1959 Failure of manual respiration J Appl Physiol 14 1 S 84 8 Sattler L 1955 Der Engstr m Universal Respirator Konstruktive und 206 Literaturverzeichnis physiologische Grundlagen Dtsch Med J 6 3 4 S 107 9 Sattler L 1956 Die Behandlung lebensbedrohender Atmungsl hmungen mit der Tracheotomie und dem Engstr m Respirator Z Gesamte Inn Med 11 5 S 226 32 Sauerbruch F 1904 Zur Pathologie des offenen Pneumothorax und die Grundlagen meines Verfahrens zu seiner Ausschaltung Mitteil Grenzgeb Med Chir 13 S 399 482 Sauerbruch P 1904 ber die Ausschaltung der sch dlichen Wirkung des Pneumothorax bei intrathorakalen Operationen Zbl Chir 1 S 146 149 Scheinhorn D J Chao D C und Stearn Hassenpflug M 2002 Liberation from prolonged mechanical ventilation Crit Care Clin 18 3 S 569 95 Scheinhorn D J Hassenpflug M S Votto J J Chao D C Epstein S K Doig G S Knight E B und Petrak R A 2007a Ventilator dependent survivors of catastrophic illness transferred to 23 long term care hospitals for weaning from prolonged mechanical ventilation Chest 131 1 S 76 84 Scheinhorn D J Hassenpflug M S Votto J J Chao D C Epstein S K Doig G S Knight E B und Petrak R A 2007b Post ICU mechanical ventilation at 23 long term care hospitals a multicenter outcomes study Ches
598. ylinder Maschinen bis diese abgel st worden sind von Balkenger ten Der Ursprung waren ja Balkenbeatmungsger te Dann wurden die eben abgel st von den Blasebalg und dann Kolben Zylinder Ger ten Und dann ist man wieder zum Balkenger t bergegangen weil einfach der Beatmungskomfort gr sser war Die Beatmung war weicher als die mit einem Kolben Zylinder System aus Stahl oder Kohlefaserstoff Der Balken hatte durch die Elastizit t den Vorteil dass er Druckspitzen wie beispielsweise beim Husten abfederte Der Nachteil war Anhang 46 Original Interviews die Volumenlimitierung Das Volumen betrug maximal 2 Liter man k nnte schon gr ssere Balken herstellen doch w rden die Maschinen dann unendlich gross Also ist man dann dazu bergegangen die Turbinentechnologie aus dem Schlafbereich aus den CPAP Geraten aus dem Bilevel in die Beatmungsger te zu implementieren Die modernen Beatmungsger te haben heute alle Turbinen Man kann dadurch besser ansteuern hat weniger Massen Tr gheits Momente zu bew ltigen und kann die Beatmungskurven wesentlich besser an den Patienten anpassen und individueller gestalten weil sich eine Turbine leichter regeln l sst Man unterscheidet dynamische Turbinen bei denen die Turbine das Volumen regelt wobei das minimale Tidalvolumen auf etwa 40 bis 50ml limitiert ist von kontinuierlich einen Luftstrom generierenden Turbinen bei denen man mittels Ventiltechnik jeweils das erforderliche Volumen D
599. ziert haben CHEST Intensive Care Medicine Respiratory Care und Respiratory Medicine Und dann kommt Respiration nicht so hoch angesehen aber immer noch Englisch und dann hat man die ganz hohe Schule das ist dann Thorax die haben seit etwa drei vier Jahren einen extrem hohen Impact Faktor Und dann das Blue Journal American Review Critical Care Medicine Thorax und das sogenannte Blue Journal sind fast unerreichbar die haben die Latte extrem hoch gelegt Und dann h ngt man in diesen mittleren Gruppen drin Da ist Wolfram Windisch drin da tauchen jetzt auch die Regensburger h ufiger auf einige junge Leute die sich auch sehr profiliert haben in den letzten drei vier Jahren Ich selbst habe im Grunde genommen meine ganzen Impact Punkte so mit diesen Journals die ich gerade genannt habe gesammelt berall habe ich ein zwei Arbeiten untergebracht die meisten in CHEST Das ist ja ein aufreibendes Spielchen da f ngst Du oben an und wenn Du Pech hast wird die Arbeit nacheinander berall abgelehnt Ich habe jetzt zum ersten Mal eine Arbeit wo ich definitiv den Anspruch aufgebe in Englisch zu publizieren und die ich jetzt in s Deutsche bersetzt habe Die Arbeit haben wir schon 2000 kurz bevor ich nach Amerika ging fertiggestellt eine interessante aber methodisch trotz Riesenaufwand so bescheidene Arbeit dass die international keiner publizieren will Es wird immer sch

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