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Quantifizierung von Dysfunktionen und Therapieeffekten

1. n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 833 0 981 Gruppe 0 717 0 127 Adduktion M1 M2 P Adduktion M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x ts 8 64 5 15 8 4 4 31 EG1 x s 7 86 3 22 7 82 5 77 n 11 11 0 328 n 11 11 0 591 EG2 x ts 8 42 4 81 6 11 3 35 EG2 x ts 7 84 3 65 9 21 3 38 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 391 0 428 Gruppe 0 591 0 564 Au enrotation M1 M2 R Au enrotation M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x s 7 12 7 3 7 99 8 62 EG1 x s 8 92 9 67 6 38 11 67 n 11 11 0 79 n 11 11 0 771 EG2 x ts 8 68 7 13 7 01 5 71 EG 2 xs 4 43 12 08 8 7 49 8 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 921 0 395 Gruppe 0 761 0 261 Innenrotation M1 M2 P Innenrotation M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x ts 12 24 7 75 9 51 7 43 EG1 x s 9 79 7 88 11 73 10 48 n 11 11 0 481 n 11 11 0 855 EG2 x s 9 65 7 33 10 1 7 09 EG2 x s 13 03 12 5 10 17 8 27 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 728 0 333 Gruppe 0 807 0 35 Bei den H ftgesamtbewegungsausma en ROM existieren keine Interaktionen oder Wahrscheinlichkeitseffekte Die auf der linken Seite reduzierten sagittalen H ftbewegung
2. Ergebnisse der L ngsschnittstudie Tab 103 dysfunktionale p X lt 0 1 orange und krankhafte p X lt 0 01 rot in den sagittalen S frontalen F und transversalen T H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen bei der Experimentalgruppe 2 n 10 vor und nach der Therapie Experimentalgruppe 2 Vor der Therapie Nach der Therapie Proband H fte li Hiifte re Becken LWS Hiifte li Hiifte re Becken LWS Je ar S DEZ ae ss BEZ ae ESS te ae sy dee ae ss te ae Ss de ae S de ae Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten Bei einer Analyse der individuellen Deviationswahrscheinlichkeiten der kinematischen Bewegungen in der Hiift Becken und Lendenregion zeigt sich dass alle Riickenpatienten beider Gruppen vor der Therapie fiir einen Riickengesunden unwahrscheinliche Ergebnisse aufweisen Durch die Therapie haben sich in der ersten Experimentalgruppe 5 Patienten verbessert jedoch nur Patient hat insgesamt keine dysfunktionalen oder krankhaften Bewegungen mehr in der untersuchten Region In der Experimentalgruppe 2 haben sich 6 Patienten von 9 in ihren Bewegungen den R ckengesunden angen hert 3 Patienten haben insgesamt kein auff lliges Bewegungsverhalten mehr Ergebnis
3. Linke Seite Rechte Seite M transversus Vor der Nach der P M transversus Vor der Nach der P a ee Therapie Therapie M1 M2 px tae oe Therapie Therapie M1 M2 M1 M2 M1 M2 EG1 x s 0 17 0 10 0 29 0 09 0 019 EG1 x s 0 24 0 07 0 33 0 07 n 11 9 n 11 7 EG2 x s 0 27 0 11 0 25 0 08 0 470 EG2 x s 0 27 0 08 0 27 0 07 0 830 n 10 10 n 10 9 P 0 044 0 279 Interaktion P Gruppe 0 01 Gruppe 0 362 0 101 M multifidus Vor der Nach der Ip M multifidus Vor der Nach der P L4 L5 Therapie Therapie M1 M2 L4 L5 Therapie Therapie M1 M2 M1 M2 M1 M2 EG1 x s 0 30 0 08 0 38 0 13 EG1 x s 0 20 0 15 0 42 0 14 n 11 7 0 084 n 11 7 EG2 x s 0 28 0 07 0 31 0 09 EG2 x s 0 30 0 13 0 32 0 07 n 10 8 n 10 9 P 0 142 Interaktion P 0 943 Interaktion Gruppe 0 374 Gruppe 0 055 M multifidus Vor der Nach der P M multifidus Vor der Nach der P LS S1 Therapie Therapie M1 M2 L5 S1 Therapie Therapie M1 M2 M1 M2 M1 M2 EG1 x s 0 24 0 07 0 34 0 12 EG1 x s 0 21 0 09 0 34 0 08 n 11 7 0 014 n 11 7 EG2 x s 0 25 0 07 0 28 0 09 EG2 x s 0 24 0 10 0 27 0 07 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 485 0 179 Gruppe 0 246 0 171 M gluteus Vor der Nach der P M gluteus Vor der Nach der P medius Therapie Therapie M1 M2 medius Therapie Therapie M1 M2 M1 M2 M1 M2 EG1 x s 0 27 0 10 0 36 0 07 EG1 x s 0 26 0 11 0 45 0 1 n 11 6 0 062 n 11 7 EG2 x
4. M transversus abdominis M Links Rechts P obliquus internus Seite CV RG x ts 0 35 0 16 0 31 0 13 0 130 n 15 15 RP x ts 0 22 0 07 0 25 0 08 0 175 n 8 8 P Gruppe 0 064 M multifidus L4 L5 Links Rechts P Seite CV RG x ts 0 27 0 10 0 29 0 10 n 15 15 0 608 RP x ts 0 29 0 08 0 25 0 11 n 8 8 P Interaktion Gruppe 0 678 0 205 M multifidus L5 S1 Links Rechts P Seite CV RG x ts 0 26 0 09 0 25 0 08 n 15 15 0 076 RP x ts 0 25 0 04 0 23 0 05 n 8 8 P Interaktion Gruppe 0 688 0 776 M gluteus medius Links Rechts P Seite CV RG x ts 0 29 0 08 0 30 0 07 n 15 15 0 696 RP x ts 0 26 0 07 0 26 0 07 n 7 8 P Interaktion Gruppe 0 268 0 795 Individuell gemittelte Variationskoeffizienten In der unten angef hrten Tabelle sind die ber die 8 abgeleiteten Muskeln gemittelten individuellen Variationskoeffizienten und deren dazugeh rigen Standardabweichungen aufgelistet Im Gegensatz zu den R ckenpatienten RP 0 21 lt CV lt 0 29 fallen die Variationskoeffizienten bei den R ckengesunden in ihrer H he sehr unterschiedlich aus RG 0 16 lt CV lt 0 42 Tab 58 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen individuell gemittelten muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV von RG n 15 und Riickenpatienten RP n 8 beim langsamen Gehen RG RP Proband Individuell gemittelte Proband Individuell gemittelte Variatio
5. Lendenwirbels ule Flexion M1 M2 P Extension Mi M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x ts 0 17 5 62 3 66 2 2 EG1 x ts 7 87 6 01 3 04 2 7 n 11 11 0 116 n 11 11 EG 2 x ts 3 88 5 05 3 71 2 19 EG2 x ts 429 4 81 3 46 3 37 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 209 0 086 Gruppe 0 303 0 108 Latflexion nach links M1 M2 P Latflexion nach rechts Mi M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 5 3 42 4 3 23 6 66 EG1 x s 7 61 4 57 7 16 1 85 n 11 11 0 389 n 11 11 0 104 EG 2 x s 0 11 47 6 73 1 86 EG2 x s 9 04 2 69 6 3 0 82 n 10 9 n 10 9 P 0 160 P Interaktion Gruppe Gruppe 0 905 0 278 Rotation nach M1 M2 P Rotation nach Mi M2 P posterior Vor der Nach der M1 M2 anterior Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x ts 8 29 3 36 7 74 1 62 EG1 x s 7 92 1 85 7 64 2 68 n 11 11 0 497 n 11 11 0 367 EG 2 x ts 7 52 2 73 8 98 2 22 EG 2 x ts 8 35 3 06 7 35 2 95 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 797 0 143 Gruppe 0 93 0 612 Mit Ausnahme der frontalen Lendenwirbels ulenbewegung ergeben sich keine gr eren Ver nderungen im Gesamtbewegungsausma Bei der Lateralflexion hingegen besteht eine signifikante Interaktion p lt 0 05 W hrend die lateralen Schwankungen des Oberk rpers in der Exp
6. i v 8 Standphase Schwungphase T Aufnahme Monopedales Vorschwingen der K rperlast St tzen des Beines lt 5 en a er e 8 Initialer Belastungs Mittlere Terminale Vor Initiale Mittlere Terminale a Boden Schwung Schwung Schwung Schwung Y antwort Standphase Standphase 2 kontakt E l phase phase phase phase Abb 36 Gliederung des Gangzyklus in 8 funktionelle Unterphasen Perry 2003 S 4 Methodik 4 5 1 3 2 Bewegungsausma e Die kinematische Messauswertung erfolgte durch den Vergleich der intraindividuellen Becken Lendenwirbels ulen und H ftbewegungen ber mehrere Parameter zwischen den Gruppen Analysiert wurden hierf r die in allen Bewegungsebenen innerhalb der 15 Gangzyklen in Grad individuell gemittelte Extremwerte Minimum und Maximum und die gemittelten maximalen und minimalen Bewegungen der sagittalen Oberschenkelbewegung Aus diesen Werten wurden die Gesamtbewegungsausma e ROM berechnet und ebenfalls auf Unterschiede gepr ft 4 5 1 3 3 Individuelle Bewegungsvariabilit ten Als ein weiterer Parameter zur Messauswertung der Kinematik wurden die intraindividuellen Variabilit ten mit Hilfe des Variationskoeffizienten von Winter 1983 berechnet Zur Auswertung wurde f r jeden Studienteilnehmer innerhalb der 15 ausgew hlten Schritte dieser Koeffizient bestimmt Der Variationskoeffizient berechnet die Wurzel des arithme
7. Ergebnisse der Querschnittanalyse Grad x ts 4 53 1 98 4 56 2 26 0 969 Grad x s 4 75 1 35 5 11 1 53 0 509 n 15 15 n 15 15 Anterior RG RP P Anterior RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 2 86 2 17 4 32 2 24 0 081 Grad x s 6 17 1 47 7 07 2 56 0 252 n 15 15 n 15 15 Tab 15 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Becken und LWS Bewegungsausma e ROM in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Sagittal RG RP Sagittal RG RP Grad x s 3 60 0 86 4 83 1 98 Grad x s 4 83 1 50 6 00 2 42 n 15 15 n 15 15 Frontal RG RP Frontal RG RP Grad x s 7 18 1 69 7 39 1 52 Grad x s 8 23 5 07 6 84 5 51 n 15 15 n 15 15 Transversal RG RP Transversal RG RP Grad x s 7 39 2 47 8 88 3 49 Grad x ts 10 93 2 04 12 18 2 52 n 15 15 n 15 15 Gruppenspezifische Bewegungsausma e Bei einer Analyse aller gemessenen Bewegungsausma e ergeben sich fast identische Werte bei den R ckengesunden und den Patienten Tab 16 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen kinematischen Bewegungsausma en ROM von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Bewegun
8. 4 3 2 2 Elektromyographische Messtechnik F r diese Studie stellte die Firma Velamed GmbH in K ln die elektromyographische Messtechnik zur Verf gung Grunds tzlich besteht beim Gehen die Wahl die muskul ren Innervationen ber Draht oder Oberfl chenelektroden abzuleiten Winter 1991 Perry 2003 Hier wurden f r die Ableitung die wesentlich kostengiinstigeren anwender und probandenfreundlicheren Oberfl chenelektroden benutzt die die Rekrutierungs und Feuerungscharakteristiken der unter den Elektroden liegenden motorischen Einheiten erfassen Konrad 2005 Hierzu wurden die selbstklebenden Nassgel Doppelelektroden Noraxon Dual Electrodes Type Blue Senso POOS aufgrund ihrer geringen Gr e ausgesucht Sie beanspruchen eine Fl che von 4 x 2 2 cm Der Durchmesser jeder einzelnen Elektrode betr gt 1 cm und der Abstand zwischen beiden 2 cm Die Differenzspannung zwischen den Elektroden wurde in Bezug auf eine Referenzelektrode eine Nassgel Noraxon Single Electrode gemessen Diese Elektrode hat einen Durchmesser von 3 8 cm www noraxon com B e e Abb 26 Noraxon Dual Electrodes Noraxon EMG amp Sensor Systems Der EMG Verst rker MyoSystem 2000 Noraxon INC USA 8 kanalig hat die Roh EMG Messsignale unmittelbar am Ableitungsort vorverst rkt Das Ger t kann mit einem Bandpassfilter von 10 500 Hz die EMG Signale differenziell verst rken Nach Herstellerangaben besitzt es eine Eigenimpedanz v
9. 5 2 3 3 Beim langsamen Bergaufgehen Deviationsindizes der einzelnen Innervationsverl ufe Beim langsamen Bergaufgehen sind die Deviationsindizes der Patienten bei allen Muskeln h her als bei den Gesunden Die hohen Standardabweichungen innerhalb der Patientengruppen zeugen von gro en Variabilit ten bei der H he der Deviationsindizes innerhalb dieser Gruppe Insgesamt existieren beim M multifidus L4 L5 auf der linken Seite ein signifikanter p lt 0 05 auf der rechten Seite ein sehr signifikanter p lt 0 01 und beim M multifidus L5 S1 rechts nochmals ein signifikanter Unterschied p lt 0 05 Beim M gluteus medius rechts werden mit einem Deviationsindex DI 2 509 die gr ten Werte bei den Ergebnisse der Querschnittanalyse Riickenpatienten ermittelt Auffallig ist noch die hohe Standarbweichung s 4 489 beim zeitlichen Verlauf der M transversus abdominis M obliquus internus links innerhalb der Riickenpatientengruppe Tab 75 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der muskelspezifischen Deviationsindizes DI von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 8 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Linke Seite Rechte Seite M transversus RG RP P M transversus RG RP P oblige ieas RG RP oviiquus internus RG RP DI x s 0 969 0 47 1 16 4 489 0 319 DI x s 0 948 0 485 1 656 1 587 0 127 n
10. Kasai R Current trends in exercise management for chronic low back pain Camparison between strengthening exercise and spinal segmental stabilization exercise Journal of Physical Therapy Science 2006 18 97 105 Kasman G Using surface electromyography The Interdisciplinary Journal ob Rehabilitation 2002 3 3 8 Kavanagh JJ Barett RS Morrsison S Upper body accerlerations during walking in healthy young and elderly men Gait amp Posture 2004 20 291 298 Kavcic N Grenier S McGill SM Determining the Stabilizing Role of Individual Torso Muscles During Rehabilitation Exercises Spine 2004 29 11 1254 1265 Literaturverzeichnis Keefe KF Hill RW An objective approach to quantifying pain behavior and gait patterns in low back pain patients Pain 1985 21 2 153 161 Kendall FP Kendall McCreary E Geise Provance P Muskeln Funktionen und Tests 3 berarbeitete und erweiterte Aufl L beck Gustav Fischer 1998 Kettler A Marin F Sattelmayer G Mohr M Mannel H D rselen L Claes L Wilke HJ Finte helical axes of motion are a useful tool to describe the three dimensional in vitro kinematics of the intact injured and stabilised spine European Spine Journal 2004 13 553 559 Khodadadeh S Eisenstein SM Patrick J Gait asymmetry in patient with chronic low back pain Neuro Orthopedics 1988 6 24 27 Khodadadeh S Eisenstein S Summers B Patrick J Gait analysis of patients with low back pain before and after surg
11. Sagittal 15 15 DI x s 0 943 0 679 1 544 2 094 n 15 15 Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen iationsindizes ckenbewegungen RG RP P RG RP Sagittal Deviationsindizes der LWS Bewegungen RP 0 943 41 133 1 944 5 138 15 15 0 095 0 943 1 315 3 613 5 116 15 15 RG RP P RG RP 0 943 1 083 3 728 3 591 15 15 0 943 1 036 2 715 4 23 15 15 Transversal RG RP Transversal RG RP DI x s 0 943 0 6 1 889 2 177 n 15 15 DI x ts 0 943 0 667 0 667 0 881 n 15 15 Gruppenspezifische Deviationsindizes Der Vergleich aller ermittelten Deviationsindizes zeigt wiederum einen hochsignifikanten p lt 0 01 Unterschied zwischen den Riickengesunden und patienten Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 54 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen kinematischen Deviationsindizes DI von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Deviationsindizes RG RP P RG RP gesamt x 0 943 0 923 2 153 3 027 n 180 180 Dysfunktionale und krankhafte Bewegungen In der nachfolgenden Tabelle sind die Deviationswahrscheinlichkeiten farbig markiert die auf dysfunkt
12. Sagittal RG RP Grad x s 44 81 3 33 40 86 4 56 n 15 15 Sagittal RG RP Grad 44 80 3 54 41 72 4 49 Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen 15 15 P RG RP Bei den Becken und LWS Bewegungen sind weder bei den minimalen bzw maximalen extremen Bewegungen noch bei den Gesamtbewegungsausschl gen ROM signifikante Unterschiede zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten festzustellen Tab 21 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der dreidimensionalen Becken und LWS Bewegungen in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim z gigen Gehen Beckenbewegungen LWS Bewegungen Extension RG RP P Flexion RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 1 03 4 85 0 46 7 29 0 802 Grad x ts 2 38 6 74 1 20 4 80 0 586 n 15 15 n 15 15 Flexion RG RP P Extension RG RP P RG RP RG RP Grad x s 6 31 4 64 6 57 7 24 0 907 Grad x ts 4 11 6 57 6 00 5 87 0 412 n 15 15 n 15 15 Caudal RG RP P Latflex links RG RP P RG RP RG RP Grad x s 5 00 2 61 4 14 2 33 0 350 Grad x ts 4 59 6 98 2 89 4 72 0 439 n 15 15 n 15 15 Ergebnisse der Querschnittanalyse Cranial RG RP P Latflex rechts RP P P RG RP RG RP M1 M2 Grad x ts 4 72 2 00 5 30 1 64 0 3
13. keine v llige Beeintr chtigung Beeintr chtigung 2 Erholung Freizeit dieser Bereich umfasst Hobbys Sport und Freizeitaktivit ten 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 keine v llige Beeintr chtigung Beeintr chtigung 3 Soziale Aktivit ten dieser Bereich bezieht sich auf das Zusammensein mit Freunden und Bekannten wie z B Feste Theater und Konzertbesuche Essen gehen und andere soziale Aktivit ten 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 keine v llige Beeintr chtigung Beeintr chtigung 4 Beruf dieser Bereich bezieht sich auf Aktivit ten die ein Teil des Berufs sind oder unmittelbar mit dem Beruf zu tun haben gemeint ist auch Hausfrauen m nner t tigkeit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 keine v llige Beeintr chtigung Beeintr chtigung 5 Sexualleben dieser Bereich bezieht sich auf die H ufigkeit und die Qualit t des Sexuallebens 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 keine v llige Beeintr chtigung Beeintr chtigung 6 Selbstversorgung dieser Bereich umfasst Aktivit ten die Selbst ndigkeit und Unabh ngigkeit im Alltag erm glichen wie z B sich waschen und anziehen Autofahren ohne dabei auf fremde Hilfe angewiesen zu sein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 keine v llige Beeintr chtigung Beeintr chtigung 7 Lebensnotwendige T tigkeiten dieser Bereich bezieht sich auf absolut lebensnotwendige T tigkeiten wie Essen und Schlafen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2 10 keine v llige Beeintr chtigung Beeintr chtigung Anhang Bitte sch tze
14. Bei der Auswertung der kinematischen Bewegungen anhand der Winkelzeitverl ufe und der Bewegungsausma e in der Hiift Becken und LWS Region sowie der elektromyographischen Innervationsverl ufe der untersuchten Muskulatur ergaben sich insgesamt sehr gute Vergleichbarkeiten zu den bisher bekannten Forschungsergebnissen Als nicht ganz unproblematisch erwiesen sich diesbzgl lediglich die sagittalen Becken und LWS Bewegungen sowie die Aufzeichnungen der tiefen Bauchmuskeln Der Vergleich kinematischer Bewegungsausma e zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten erwies sich f r die sagittalen H ft und Oberschenkelbewegungen als besonders interessant So kennzeichnet sich das Gangverhalten von R ckenpatienten durch reduzierte Streckungen im H ftgelenk und des Oberschenkels Mit beeinflusst wird dieses Ergebnis wahrscheinlich durch grunds tzlich kleinere Schrittl ngen von R ckenpatienten sowie durch eine allgemein reduzierte Dehnf higkeit bei den H ftflexoren Obwohl die Unterschiede nicht signifikant ausfallen zeigen sich durchschnittlich auch bei den sagittalen Becken und LWS Bewegungen vor allem beim langsamen Gehen bei den Patienten vergleichsweise gr ere Flexions bzw Extensionswerte Hierdurch wird zum ersten Mal nachgewiesen dass Bandscheibenpatienten durchschnittlich ein f r die passiven Elemente des Stabilisierungssystems belastenderes Gangverhalten mit eingeschr nkten H ftextensionen und tendentiell vergr erten Becke
15. Vergleich der studieneigenen Ergebnisse der R ckengesunden mit anderen Studien Beim Gehen gleicht bei einer Person keine EMG Ableitung eines Muskels einer anderen Die gemessenen Innervationsverl ufe unterscheiden sich in einem erheblichen Ausma bei jedem Schritt Winter u Yack 1986 Dennoch ergibt sich bei einer Mittlung der gemessenen Innervationen einer Person ber mehrere Schritte eine individuell charakteristische Verlaufsform Winter 1991 In dieser Arbeit sollte nun zum einen das Ausma der nat rlichen Schritt zu Schritt Variabilit ten innerhalb der die Wirbels ule stabilisierenden Muskulatur untersucht werden Zum anderen sollte erforscht werden ob innerhalb dieser intraindividuellen Variabilit ten sich typische Unterschiede zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten finden lassen Diskussion des Querschnittsvergleichs Bei den R ckengesunden schwankt das Ausma der hier gemessenen Variabilit ten innerhalb der untersuchten Muskeln zwischen 0 25 lt CV lt 0 39 Die Schritt zu Schritt Variabilit t f llt bei den Bauchmuskeln durchschnittlich am gr ten aus und beim unteren R ckenmuskel am niedrigsten Weitere Studien untersuchen das Ausma intraindividueller Variabilit ten innerhalb von Muskelinnervationen Jedoch werden meistens die Schwankungen der mehr an der Oberfl che liegenden Rumpf Becken und Beinmuskeln untersucht f r die Variationskoeffizienten in der H he zwischen 20 und 70 berechnet werden
16. Zehenl sen berichtet In einer Studie von White u McNair 2002 ergaben sich bzgl des Innervationsverlaufes bei allen Probanden hnliche phasische Innervierungen beim M erector spinae Mit Hilfe einer Clusteranalyse konnten jedoch die Probanden in 3 Gruppen mit jeweils unterschiedlich hohem Aktivierungsniveau in Bezug zum prozentualen Anteil des Maximalkraftwertes eingeteilt werden Bei der kleinsten Gruppe wurden maximale Aktivit ten bis zu 47 MVC gemessen bei den anderen beiden hingegen nur 25 bzw 8 des MVC Wertes Saunders et al 2005 misst beim lateralen Trakt des M erector spinae keine eindeutigen Auswirkungen von Geschwindigkeitsver nderungen auf die Amplitudengr e Beim M multifidus hingegen werden mit zunehmenden Tempi fast linear ansteigende Innervationsausma e von an die 3 MVC beim langsamen Gehen bis 8 beim Rennen gemessen Der Zeitpunkt der gr ten bilateralen Innervation beim Fersenaufsatz wird durch die Aufgabe des M erector spinae die beim Gehen entstehende Vorw rtsverlagerung des Oberk rpers zu Forschungsstand stabilisieren erkl rt Gemeinsam bewirken die Muskeln in diesem Zeitraum des Gangzyklus eine posteriore Sagittalrotation der Wirbelk rper wodurch sich die Lendenlordose verst rkt und einer zunehmenden Sagittalflexion des Rumpfes entgegen gewirkt werden kann Dofferhof u Vink 1984 Winter u Yack 1987 Vink u Karssemeijer 1988 Callaghan et al 1999 Thorstensson et al 1999 Diese sag
17. der Aktivit t ist abh ngig von der Geschwindigkeit Das Aktivit tsniveau dieses Muskels ist beim langsamen Gehen sehr gering und betr gt etwa 2 des MVC Wertes Maximum Voluntary Contraction jedoch steigen die Forschungsstand Amplituden fast linear mit zunehmender Geschwindigkeit an So werden beim Rennen durchschnittlich an die 12 MVC gemessen Saunders et al 2005 Ein interessantes Ergebnis zeigt sich bei der Untersuchung der zeitlichen phasischen Innervation Hier wird beim Gehen eine Tendenz des M transversus abdominis festgestellt geringf gig fr her aktiv zu sein als die anderen Rumpfmuskeln So werden maximale Aktivit ten des Muskels bei 0 bzw 55 aufgezeichnet jedoch beim M obliquus internus bei 10 bzw 60 des Gangzyklus So scheint der Muskel also auch beim Gehen antizipatorisch aktiv zu sein Die Ergebnisse dieser beiden Studien lassen also vermuten dass der M transversus abdominis auch beim Gehen einen entscheidenden Beitrag fiir die Stabilisierung der Wirbels ulensegmente und der Beckenbewegungen leistet Die Beckenbodenmuskeln sind bis dato aufgrund der Schwierigkeit der Ableitbarkeit noch nicht beim Gehen abgeleitet worden Es existieren lediglich Analysen der gesamten Beckenbodeninnervationen prozentual zum MVC Wert beim beidbeinigen und einbeinigen Stand Insbesondere beim Einbeinstand zeigt sich der Beckenboden als die mit Abstand prozentual aktivste Muskelgruppe im Vergleich zu allen anderen Bauchmuskel
18. o Erarbeitung und berarbeitung von alltagsspezifischen und schmerzausl senden Situationen und Bewegungen Therapie der Bandscheibenpatienten 3 3 Therapie der Experimentalgruppe 2 Das Konzept der Spiraldynamik ist ein anatomisch funktionell begriindetes Bewegungs und Therapiekonzept Es beschreibt bioarchitektonische Konstruktionsprinzipien des menschlichen K rpers aus denen es funktionelle dreidimensionale Bewegungskoordinationen ableitet Die Anatomie von Knochen Gelenken B ndern und Muskeln kennzeichnet sich nach dem spiraldynamischen Verst ndnis durch bergeordnete Prinzipien der Polarit t des Aufspannmechanismus des Gew lbeprinzips und des Spiralmechanismus Form einer Helix F r die Bewegung existiert das Prinzip der Welle Koordinierte Bewegungsrichtung wie konomische Bewegungen ergeben sich unter Beachtung dieser Prinzipien Larsen 1998 Hansen 2006 Heel 2006a b c Im Rahmen ihres Therapiekonzeptes f gen die Spiraldynamiker einzelne K rperteile zu funktionellen Koordinationseinheiten zusammen Aufgrund des Schwerpunktes dieser Arbeit werden in der folgenden Tabelle f r die Koordinationseinheiten Wirbels ule und Becken sowie H fte und Oberschenkel die spiraldynamischen Prinzipien und daraus ableitend die Behandlungsziele und inhalte zusammengefasst Eine spiraldynamische Therapie umfasst jedoch ebenfalls die Koordinationseinheiten f r den Kopf den Brustkorb und die unteren und oberen Extremit ten wobei
19. sitzende oder stehende Positionen nachgestellt Der Einfluss von Alter Geschlecht Degeneration und Belastung wird untersucht und dies bei durchgef hrter Extension Flexion Lateralflexion bzw Axialrotation Nachemson et al 1979 Goel et al 1986 Panjabi 1992a Tanaka et al 2000 Haberl et al 2004 Weiterhin wird der genaue Einfluss der einzelnen passiven Strukturen auf die segmentale Stabilit t analysiert Daf r werden Bandscheiben Pediculi Laminae Facettengelenke und Ligamente der Wirbel gezielt verletzt um anschlie end ver nderte segmentale Bewegungen zu messen In vitro Studien zeigen dass durch Degeneration bzw Verletzung der Bandscheiben die segmentale Stabilit t entscheidend nachl sst Durch eine Verminderung des hydrostatischen Drucks und der Bandscheibenh he reduziert sich die Stabilisierungsf higkeit der Fasern Krismer 1997 Adams 1999 Risse innerhalb des Anulus fibrosus und Besch digungen der vertebralen Endplatte f hren ebenfalls zu einer Beeintr chtigung der Stabilit t Posner et al 1992 Kaigle et al 1995 Krismer 1997 Adams 1999 mit vergr erten segmentalen Mobilit ten in axialer Rotation Kaigle et al 1995 bzw aller Dimensionen Goel et al 1985 Tanaka et al 2001 Die Pediculi und die Laminae leiten die Belastungen ber die an den Quer und Dornforts tzen einwirkenden Muskelkr fte an die Wirbelk rper weiter Der Wirbelbogen ist somit gr eren Scher und Biegebeanspruchungen ausgesetzt
20. 15 den therapierten Experimentalgruppen 1 EG1 n 11 und 2 EG2 n 9 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten P Sagittal RG Becken EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie Sagittal Lendenwirbels ule RG EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie x ts 5 27 2 23 5 81 1 95 6 58 2 4 Grad n 15 11 9 0 377 f Grad x ts 6 49 2 65 6 7 2 74 7 17 2 92 n 15 11 9 Frontal RG EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie Frontal RG EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie x ts 9 73 2 02 10 03 2 41 10 3 1 66 Grad n 15 11 9 0 798 Grad x ts 12 89 6 68 10 39 6 03 13 03 1 83 n 15 11 Transversal RG EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie Transversal RG EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie 12 64 4 8 13 62 5 81 16 78 2 94 15 11 9 14 26 2 98 15 38 3 62 16 33 43 9 15 11 9 Ergebnisse der L ngsschnittstudie 6 1 2 Individuelle Bewegungsvariabilit ten 6 1 2 1 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien Innerhalb der einzelnen Bewegungsebenen Bei einer Gesamtbetrachtung aller Variationskoeffizienten der beiden Experimentalgruppen vor und nach der Therapie f llt folgendes auf Erstens sind nach de
21. 1989 hat ein Konzept entwickelt welches sowohl den anatomischen Verlauf wie auch die Wirkung der Muskulatur auf die Wirbels ule ber cksichtigt Er unterscheidet die lokalen Muskeln die ihren Ursprung oder Ansatz an den Wirbeln haben von den globalen Muskeln die den Brustkorb mit dem Becken verbinden Anatomisch gesehen liegen die lokalen Muskeln nahe am Rotationszentrum der Segmente Mit ihren kurzen Muskell ngen bzw deren Verl ufe sind sie ideal f r die Kontrolle der segmentalen Bewegungen Hingegen k nnen die globalen Muskeln gro e Drehmomente bzw Kraft f r Bewegungen des Rumpfes oder des Beckens entwickeln Bergmark 1989 Panjabi 1990 1992a u b Dieses Modell von Bergmark 1989 wurde allgemein in der Forschung bernommen Forschungsstand Auf der Grundlage der oben genannten Klassifikationsmodelle wurde noch ein weiteres nicht so bekanntes Modell von Comerford und Mottram 2001a u b entwickelt welches aufgrund seiner sehr differenzierten Analyse der Rumpfmuskulatur genauer vorgestellt wird In dem Modell von Comerford und Mottram 200la u b werden Rumpf und Beckenmuskeln entsprechend ihren Funktionen in drei Gruppen einteilt Dabei werden lokale Stabilisatoren von den globalen Stabilisatoren bzw globalen Mobilisatoren unterschieden Comerford u Mottram 2001 a u b Gibbons u Comerford 2001 Tab 1 Funktionen und Merkmale der 3 Muskelklassen vgl Gibbosn u Comerford 2001 S 208 Funktion und Merk
22. Bemerkenswert sind aber auch die Flexions und Extensionsbewegungen in der linken H fte Der Mittelwert des Deviationsindex DI 6 123 ist hier bei den R ckenpatienten mit Abstand der h chste im Vergleich zu allen anderen Bewegungsebenen Der Unterschied ist aber aufgrund der ebenfalls erheblich h heren Standardabweichung s 9 95 nicht signifikant Tab 42 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Deviationsindizes von H ftbewegungen von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Deviationsindizes der rechten H ftbewe Deviationsindizes der linken H ftbewe Sagittal RG Sagittal RG DI x ts 0 943 41 479 6 123 9 95 n 15 13 DI x s 0 943 41 224 3 08 42 873 n 15 15 Frontal RG RP Frontal RG RP DI x ts 0 933 1 172 1 778 2 18 n 15 15 DI x ts 0 943 0 776 1 15 1 538 n 15 15 Transversal RG RP Transversal RG RP DI x ts 0 943 0 979 1 374 41 138 n 15 15 DI x ts 0 943 0 913 0 857 1 089 n 15 15 Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 43 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Deviationsindizes der Becken und LWS Bewegungen von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezif
23. Bewegungsvariabilit ten lu aeg 276 Zeitliche Bewerungesqualit ten u 222 22er ae 279 Elektromyographische Therapicergebnisse cc eeeeessecsseceseesseeeeeecsseenseeeees 282 Innervalionsvanabilit ten u uses le ee 284 Zeitliche Innervationsqualt ten u suuneusuusnusaanananen a 288 NARKA 8 8 AE Beene etre eters ROE rt etter te reenter ter VERDTFTENLEAL PERENESCEENEESARELNEERTBEBEICERSERESC EN 290 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen scccsscccssssccsssccsssccsssssceees 293 DGOP AGU EVETZOLCIINIS videcsecdssesdessscsacadesivedcscasasdeadsiqnceskscascaesaivescseadesdeseaseneesescocars 304 Anhang Abk rzungsberzeichnis Abk rzungsberzeichnis ABD Abduktion ADD Adduktion AF Anulus fibrosus AR Au enrotation ASA aus den drei anatomischen Punkten ASIS rechts und links und S2 gebildete Ebene ASIS Spina iliaca anterior superior BMI Body Mass Index BWS Brustwirbels ule CV Coefficient of variation DI Deviationsindex EG1 Experimentalgruppe 1 EG 2 Experimentalgruppe 2 EMG Elektromyographie EXT Extionsion EZ Elastische Zone Flex Flexion HRZ H ftrotationszentrum HWS Halswirbels ule IR Innenrotation ISG Iliosakralgelenk KRZ Knierotationszentrum LBH Lenden Becken Hiifte LLA Lig longtudinale anterius LLP Lig longtudinale posterius ER Lig flavum LSS Ligg supraspinaleia LIS Ligg interspinalia LWS Lendenwirbels ule M1 Messzeitpunkt 1 vor Therapiebeginn M2 Messzeitpunkt 2 nach
24. Daraus schlussfolgernd kann von einem Koordinationsverlust ausgegangen werden der auch r ckblickend auf den beschriebenen Forschungsstand nicht nur die lokal stabilisierenden Muskeln betrifft sondern auch die globalen Muskeln Das einseitige Studium von Muskelgr en Kraft Ausdauer oder auch zeitlicher Verz gerungen vereinzelter Muskeln bei R ckenpatienten erfasst nur einen Teil der R ckenproblematik Ver nderte zeitliche Innervationen werden auch das Kennzeichen von propriozeptiven Defiziten sein welche ja auch schon mehrfach bei R ckenpatienten beobachtet wurden Parkhurst u Burnett 1994 McGill u Callaghan 1998 Brumange et al 1999 u 2000 Dalichau u Scheele 2000 So w re aufgrund dieser gro en Bandbreite an abweichenden Innervationen sicherlich die Untersuchung gr erer Probandenzahlen angebracht um evtl Untergruppen feststellen zu k nnen und klare Zusammenh nge zu kinematischen Modifikationen diagnostizieren zu k nnen Diskussion der L ngsschnittstudie 8 Diskussion der L ngsschnittstudie 8 1 Methodik Probanden Im Vorfeld der Studie wurden zahlreiche Ein und Ausschlusskriterien f r die Teilnahme der Probanden wie allgemeine Vorgaben formuliert vgl Kap 4 2 Leider wurden die diesbez glichen Ziele nicht in allen Punkten erreicht 8 Da die Patientenaufnahme nur ber einen Orthop den erfolgte und zudem die Kriterien eng gesetzt waren gestaltete sich die Patientenakquisition als problematisch I
25. De Cuyper HJ A functional subdivision of hip abdominal and back muscles during asymmetric lifting Spine 2001 26 6 144 121 Danneels LA Coorevits PL Cools AM Vanderstraeten GG Cambier DC Witvrouw EE de CH Differences in electromyographic activity in the multifidus muscle and the iliocostalis lumborum between healthy subjects and patients with sub acute and chronic low back pain European Spine Journal 2002 11 1 13 19 Daugs R Automatismen und Automatisierung in der menschlichen Motorik In R Daugs K Blischke Hrsg Aufmerksamkeit und Automatisierung in der Sportmotorik S 33 51 St Augustin Academia 1993 Davis RB Reflections on clinical gait analysis Journal of Electromyography and Kinesiology 1997 7 4 251 257 Davis RB Ounpuu S Tyburski D Gabe JR A gait data collection and reduction technique Human Movement Science 1991 10 575 587 Degreif J Rudig L Hansen M Rommens PM Beweglichkeitsmessungen an den Segmenten Th11 bis L2 von gesunden Probanden In H J Wilke L E Claes Hrsg Die traumatische und degenerative Bandscheibe S 25 32 Berlin Springer 1998 DeLuca CJ The use of electromyography in biomechanics Journal of Applied Biomechanics 1997 13 135 163 Denner A Analyse und Training der wirbelsdulenstabilisierenden Muskulatur Berlin Springer 1998 Denecke H Glier B Klinger R Nilges P Redegeld M Wei L Qualit tssicherung in der Therapie chronischen Schmerzes Ergebniss
26. Deviationswahrscheinlichkeiten p x2 bei R ckengesunden blau und der R ckenpatienten rot Ergebnisse der Querschnittanalyse 5 1 4 4 Korrelationen zwischen den verschiedenen Gangmessungen In den unten abgebildeten Graphiken werden die kinematischen Deviationsindizes der R ckengesunden blau und der R ckenpatienten rot zwischen den verschiedenen Gangtestungen korreliert Verglichen werden jeweils die H hen der Deviationsindizes X2 beim z gigen Gehen und langsamen Bergaufgehen mit denen beim langsamen Gehen Es zeigen sich sowohl bei beiden untersuchten Gruppen Deviationsindizes die auf hohe zeitliche Abweichungen hindeuten Bei den R ckenpatienten jedoch fallen sie zahlreicher und extremer aus Die hohen Streuungen innerhalb der Korrelationsgraphiken sagen aus dass vereinzelte individuelle bewegungsspezifische Deviationsindizes bei den verschiedenen Gangmessungen in ihrer H he unterschiedlich ausfallen Das kann bedeuten dass der Proband sich in einer Bewegungsebene bei einer Gangmessung normgerecht bewegt indessen bei einer anderen Geschwindigkeit oder Steigung in derselben Ebene dysfunktionale oder krankhafte Bewegungen durchf hrt 10 on amp 3 E 6 a n E gt n b o w rv 4 6 4 6 x v 4 0 km h x v 4 0 km h Abb 53 Korrelationen zwischen den bewegungsspezifischen Deviationsindizes X bei den verschiedenen Gangtestungen v 4 km h v 5 5 km h und v 4 km h mit Steigung bei R cken
27. F r den M gluteus medius wird mit einem Variationskoeffizienten von ungef hr CV 47 im Vergleich zu anderen Bein und Rumpfmuskeln ein mittleres Niveau an Innervationsschwankungen genannt Yack und Winter 1987 Winter 1991 Bemerkenswert ist dass sich in Abh ngigkeit von Lokalisation bzw Funktion der Muskeln einheitliche Tendenzen zeigen So sind bei den proximalen Beinmuskeln wesentlich h here Schwankungen in den elektromyographischen Aktivit ten vorhanden als bei den distalen Muskeln bei den zweigelenkigen mehr als bei den eingelenkigen und bei den extensorisch arbeitenden Muskeln mehr als bei den flektorisch arbeitenden Winter 1983 u 1991 Murray et al 1985 Patla 1985 Shiavi et al 1987 Winter u Yack 1987 Die antigravitatorisch arbeitenden mehr distal liegenden Muskeln zeichnen sich neben ihrer relativen Gleichm igkeit durch gro e Muskelaktivit ten aus Die mehr proximal gelegenen Bein und H ftmuskeln besitzen vergleichsweise h here Variabilit ten Dies erkl ren Winter u Yack 1987 mit der dualen Funktion dieser Muskeln die neben den Beinbewegungen auch den K rper st tzen und den Oberk rper ausbalancieren wof r sie aber auf Grund ihrer proximalen Lage vergleichsweise nur geringe Muskelaktivit ten ben tigen Patla 1984 Winter u Yack 1987 Winter 1991 Innerhalb der Rumpfmuskeln werden zusammen mit den proximalen Beinmuskeln die h chsten intraindividuellen Variabilit ten gemessen F r den M erector spinae
28. Grad x ts 14 39 3 87 15 82 3 86 0 318 Grad x ts 14 79 4 96 15 23 4 53 0 803 n 15 15 n 15 15 Oberschenkelbewegungen Bei den Oberschenkelbewegungen gehen die Riickenpatienten sowohl auf der linken Seite sehr signifikant p lt 0 01 und auf der rechten Seite signifikant p lt 0 05 weniger in die Streckbewegung Dies f hrt auch zu einem signifikant kleineren p lt 0 05 Bewegungsausma des Oberschenkels in der Sagittalen Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 26 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der sagittalen Oberschenkelbewegungen in Grad von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Linke Oberschenkelbewegungen Rechte Oberschenkelbewegungen Extension Extension Grad 20 64 2 28 16 82 3 61 15 15 Grad 20 13 2 96 17 44 3 50 15 15 RG RP Flexi RG RP 33 61 4 03 32 52 3 27 15 15 Grad 31 87 2 88 32 88 3 32 15 15 Tab 19 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der sagittalen Oberschenkelbewegungsausma e ROM in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Sagittal Sagittal Grad x s 54 25 5 47 4
29. Hayden et al 2005 Generellen bungsprogrammen welche sowohl Dehnungs wie Kr ftigungs bungen beinhalten werden in mehreren bersichtsarbeiten positive Wirkungen in Bezug auf die Schmerzentwicklung zugeschrieben European Guidelines for the management of chronic non specific low back pain 2004 Hayden et al 2005 Moffett u McLean 2006 Der Sinn therapeutischer bungen in der Akutphase wird jedoch umstritten eingesch tzt Hayden et al 2005 Traditionelle passive Ma nahmen scheinen bei R ckenschmerzen eher die Entwicklung chronischer invalidisierender R ckenschmerzen zu beg nstigen Spring 1997 Unumstritten scheint zu sein dass Bewegung per se und dies durch regelm ige oder l nger w hrende Anwendungen bei R ckenschmerzen hilft Luomajoiki 2002 Obwohl physiotherapeutischen Behandlungen im Vergleich zu anderen Therapien also positive Effekte zugeschrieben werden existiert keine eindeutige Evidenz f r eine bestimmte Therapie oder bungsauswahl European Guidelines for the management of chronic non specific low back pain 2004 Vereinzelte Studien weisen sogar die gleiche Forschungsstand Effektivit t von allgemeinen Aerobic bungen im Vergleich zu speziellen physiotherapeutischen bungen nach Mannion et al 1999 In den letzten Jahren sind zahlreiche Studien erschienen die die Effektivit t von Therapien speziell zur Verbesserung der segmentalen Stabilit t untersuchen Gemeinsam ist diesen Therapien zur segmentale
30. Health Clinical Evidence 2001 6 396 412 Van Tulder MW Waddell G Burton AK Koes BW van Mechelen W Occupational health guidelines for the management of low back pain an international comparison Occupational and Environmental Medicine 2003 60 9 618 626 Literaturverzeichnis Vera Garcia F Brown S Gray J McGill S Effects of different levels of torso coactivation on trunk muscular and kinematic responses to posteriorly applied sudden loads Clinical Biomechanics 2006 21 5 443 455 Vera Garcia F Elvira J Brown S McGill S Effects of abdominal stabilization maneuvers on the control of spine motion and stability against sudden trunk perturbations Journal of Electromyography and Kinesiology 2007 17 5 556 567 Verbiest H Einf hrung in das Thema der degenerativen lumbalen vertebralen Instabilit t In A Benini F Magerl Hrsg Die degenerative Instabilit t der Lendenwirbels ule Ursachen Symptome Diagnostik Therapie Bern Hans Huber 1991 Verdonck A Wiek M Wilke Ch Testverfahren In I Frob xe G Nellessen C Wilke Hrsg Training in der Therapie Grundlagen und Praxis 2 Aufl S 247 296 M nchen Urban Fischer 2003 Vink P Karssemeijer N Low back muscle activity and pelvic rotation during walking Anatomy and Embryology 1988 178 455 460 Vleeming A Mooney V Dorman TA Snijders CJ Stoeckart R Movement stability and low back pain The essential role of the pelvis London Churchill Livingstone 199
31. Journal of Biomechanics 2006 39 3 444 452 Dofferhof ASM Vink P The stabilising function of the mm iliocostalis and the mm multifidi during walking Journal of Anatomy 1985 140 2 329 336 Donisch EW Basmajian JV Electromyography of the deep muscles of the back in man Amerian Journal of Anatomy 1972 13 25 36 Dupuis PR Yonh Hing K Cassidy JD Kirkaldy Willis WH Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability Spine 1985 10 262 276 Dvir Z Prushansky T Reprodubility and instrument validity of a new ultrasonography based system for measuring cervical spine kinematics Clinical Biomechanics 2000 15 658 664 Dvorak J Manuelle Medizin Diagnostik 5 Aufl Stuttgart Thieme 1997 Dvorak J Panjabi M Novotny J Chang D Grob D Clinical validation of functional flexion extension roentgenograms of the lumbar spine Spine 1991 16 943 950 Dvorak V LWS Instabilit t in manueller Medizin Deutsche Zeitschrift f r Sportmedizin 1997 48 61 Edgerton VR Wolf SL Levendowski DJ Roy RR Theoretical basis for patterning EMG amplitudes to assess muscle dysfunction Medicine amp Science in Sports amp Exercise 1996 28 744 51 Eisenstein SM Instability and low back pain A way out of the semantic maze In M Szpalski R Gunzburg M H Pope Lumbar segmental instability S 39 44 Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 Elia DS Bohannon RW Cameron D Albro RC Dynamic pelv
32. K rpergewicht kg Geschlecht weiblich m nnlich j M chten Sie noch gerne etwas hinzuf gen oder haben Sie Anregungen f r uns Anhang HMI a Kinematische Graphiken der H ftbewegungen von R ckengesunden rot n 15 und R ckenpatienten gelb n 15 bei einer Geschwindigkeit von 5 5 km h beginnend mit dem linken Fersenaufsatz H ftbewegungen sagittal Extension Flexion Gangzyklus Huftbewegungen frontal io er 5 zs 5x 33 a zs lt Gangzyklus H ftbewegungen transversal id Innen AuBenrotation Gangzyklus Anhang Kinematische Graphiken der Beckenbewegungen von Riickengesunden rot n 15 und R ckenpatienten gelb n 15 bei einer Geschwindigkeit von 5 5 km h beginnend mit dem linken Fersenaufsatz Extension Flexion o lt Ss c 3 oe ao gt iv oO anterior posterior 9 Beckenbewegung sagittal Gangzyklus Beckenbewegung frontal Gangzyklus Beckenbewegung transversal Gangzyklus Anhang Kinematische Graphiken der LWS Bewegungen von Riickengesunden rot n 15 und Riickenpatienten gelb n 15 bei einer Geschwindigkeit von 5 5 km h beginnend mit dem linken Fersenaufsatz LWS Bewegung sagittal Flexion Extension 9 Gangzyklus LWS Bewegung frontal 1 2 SE Een c 22 x 2S oe 2 T pa Gangzyklus LWS Bewegung transversal EIS sn um 1 6 11 621 26 30364146 51 Set
33. Karssemeijer 1988 Arendt Nielson et al 1995 Feipel et al 2004 Anders et al 2005 Saunders et al 2005 Dies entspricht eher einer langsamen Gehgeschwindigkeit stellt aber auch ungef hr den gemittelten Wert einer als komfortabel empfunden Geschwindigkeit zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten dar Leroux et al 2002 Lamoth et al 2006 Abb 34 Messaufnahme eines Probanden beim Gehen Beim zweiten Messdurchgang gingen die Patienten mit einer z gigeren Geschwindigkeit von 5 5 km h Diese Geschwindigkeit erlaubt es auch noch kleineren Probanden zu gehen ohne zum Laufen berwechseln zu m ssen Doffershofer u Vink 1985 Bei der dritten und abschlie enden Messung gingen die Probanden bei einer Steigung von 12 mit einer Geschwindigkeit von 4 km h bergauf Alle Messungen wurden mindestens ber einen Zeitraum von 2 min aufgenommen online dargestellt und digital gespeichert Die Patienten sollten w hrend des Messvorgangs m glichst unn tige Bewegungen wie sich durch die Haare streichen oder Umdrehen vermeiden Weiterhin sollte w hrend der Messung nicht gesprochen gelacht oder gehustet werden da dies die elektromyographischen Aktivit ten der untersuchten Muskeln beeinflusst h tte Entsprechend den Empfehlungen von Verdonck et al 2003 gingen die Patienten in Socken ohne Schuhe W hrend der Messung bestimmte das Programm mit Hilfe der Methodik Fu kontaktschalter automatisch die Dauer der Stand und
34. Neben Beobachtung und Palpation durch die Physiotherapeuten k nnen aufwendige Verfahren wie Drahtelektroden und Ultraschallbilder sowie therapeutenfreundlichere Anwendungen wie Pressure oder EMG Biofeedbacks helfen Nach der Rehabilitation der lokalen Muskulatur erfolgt eine allgemeine Stabilisierung zu der auch das Auftrainieren der globalen Muskeln geh rt Erst in der Endphase wird die Aktivierung der lokal stabilisierenden Muskeln in funktionelle Aktivit ten und Forschungsstand Sportt tigkeiten integriert Norris 1995e Hamilton 1997 Hides et al 1997 Lewit 1999 Richardson 1999 Jull u Richardson 2000 Train LMS functionally Abb 17 Die Rehabilitation der aktiven Wirbels ulenstabilit t Erst wenn die normale Funktion des lokalen Muskelsystems sichergestellt ist geht die Behandlung ber zur allgemeineren Stabilisierung was auch das Trainieren des globalen Muskelsystems einschlie t In der Endphase wird die Stabilit t in funktionelle Aktivit ten und Sportf higkeiten integriert vgl Hamilton 1997 S 620 Insgesamt untersuchen mehrere Studien den Erfolg von segmentalen Stabilisations bungen vor allem anhand von Schmerzen den subjektiven Empfindungen von funktionellen Beeintr chtigungen den Arbeits und Erwerbsunf higkeiten und den physischen Verbesserungen Im Vergleich zu keinen oder unspezifischen Behandlungen zeigen sich vor allem bei chronischen Problematiken durch die segmentalen Stabilisations bung
35. P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Linke Seite Rechte Seite M transversus abdominis M obliquus internus M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie M transversus abdominis M obliquus internus M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie EG 1 1 265 1 445 1 416 0 888 11 11 EG 2 1 792 1 495 1 253 1 324 10 10 EG1 1 257 0 977 1 142 0 297 7 7 EG 2 1 577 1 433 0 964 0 851 9 9 P Interaktion 0 427 P Interaktion 0 51 M multifidus L4 L5 M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 M multifidus L4 L5 M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 EG1 2 281 1 712 1 623 0 892 6 6 EG 2 1 191 1 061 2 203 1 711 8 8 0 607 EG1 0 699 0 155 1 045 40 391 6 6 EG2 1 418 1 329 1 514 1 177 7 7 P Interaktion 0 441 P Interaktion 0 393 M multifidus L5 S1 M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 M multifidus LS S1 M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 EG1 3 095 3 702 2 875 2 406 7 7 EG 2 1 892 1 149 1 765 1 491 6 6 0 654 EG1 2 018 1 874 1 944 1 916 5 5 EG2 1 447 1 138 1 758 1 196 7 7 0 745
36. Verdonck et al 2003 Konrad 2005 Bei einer elektromyographischen Ganganalyse bieten sich verschiedene Referenzwerte an Diskussion des Querschnittsvergleichs Eine M glichkeit zur Referenzwertbestimmung ist es in einem Vortest den Probanden isometrische oder isokinetische Kraftmessungen durchf hren zu lassen Dabei k nnen innerhalb eines Muskels die individuelle maximale Willk rkontraktion MVC method oder auch 50 dieser Maximalkraft sub MVC method gemessen werden Yang u Winter1984 Burden et al 2003 Konrad 2005 Das g ngigste Verfahren f r die elektromyographische Normierung erfolgt mit Hilfe der isometrischen Maximalkraft Soderberg u Knutson 2000 Konrad 2005 Wird die Kraft als Referenzwert genommen so erm glicht dies bei der Analyse eine Einsch tzung der H he der muskul ren Beanspruchung innerhalb bestimmter Alltagsbewegungen oder bungen Yang u Winter 1984 Burden 2003 Konrad 2005 Nachteilig bei der Krafttestung zur Referenzwertbestimmung ist dass die elektromyograhischen Messungen von mehreren individuellen Faktoren der Probanden wie Motivation Trainingszustand subkutane Fettschichten und Hautwiderstand abh ngen F r eine valide Kraftmessung ist Schmerzfreiheit bei der Durchf hrung unbedingte Voraussetzung Meuren 2000 Soderberg u Knutson 2000 Konrad 2005 Eine schmerzfreie Durchf hrung von Krafttests im Becken und Rumpfbereich l sst sich bei Bandscheibenpatienten nicht garantieren Auch ist bei de
37. Vor der Therapie Nach der Therapie 0 580 EG1 0 41 0 19 0 38 0 2 11 11 EG 2 0 29 0 14 0 29 0 09 9 10 0 769 EG1 0 23 0 09 0 17 0 06 11 11 EG2 0 2 0 11 0 16 0 03 9 10 Interaktion 0 761 Interaktion 0 807 Intraindividuell gemittelte Variationskoeffizienten Bei einem Vergleich der individuell gemittelten Variationskoeffizienten der H ft Becken und Lendenbewegungen aller Probanden vor und nach der Therapie ergeben sich keine einheitlichen Tendenzen in den Gruppen selber wie auch zwischen den Gruppen In der ersten Ergebnisse der L ngsschnittstudie Experimentalgruppe weisen 5 von 11 und in der zweiten Experimentalgruppe 3 von 9 R ckenpatienten einen niedrigeren Variationskoeffizienten nach der Therapie auf Tab 94 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen individuell gemittelten kinematischen Variationskoeffizienten CV von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien EG1 EG2 Proband Individuell gemittelte Proband Individuell gemittelte Variationskoeffizienten Variationskoeffizienten Vor der Therapie Nach der Therapie Vor der Therapie Nach der Therapie x Gruppenspezifische Variationskoeffizienten Bei einer Analyse aller Variationskoeffizienten ergibt sich ein signifikanter Gruppenunterschied p lt 0 05 So sind di
38. beiden Seiten und H hen beim z gigen wie beim Bergaufgehen festgestellt e Auch wenn nur wenige signifikante Unterschiede bei den muskelspezifischen Deviationsindizes insgesamt existieren so sind aber bei einem gesamten gruppenspezifischen Vergleich aller ermittelten Deviationsindizes die Unterschiede eindeutig sehr signifikant e Bei einer Analyse der Deviationswahrscheinlichkeiten zeigt sich einmal dass bei den R ckenpatienten nicht unbedingt mehr dysfunktionale aber erheblich mehr krankhafte zeitliche Verl ufe vorhanden sind als bei den R ckengesunden Dar ber hinaus l sst sich erkennen dass die dysfunktionalen bzw krankhaften Verl ufe nicht einen oder mehrere Muskeln speziell betreffen Im Gegenteil zeigt jeder Patient unterschiedliche intermuskul re Auff lligkeiten bzgl des zeitlichen Verlaufs e Auch bei einem Vergleich der individuellen Deviationswahrscheinlichkeiten f r einen normalen zeitlichen Verlauf der gesamten untersuchten Muskulatur werden bei allen drei Gangtestungen extreme Unterschiede deutlich W hrend bei den R ckengesunden nur in wenigen Ausnahmef llen eine Wahrscheinlichkeit berechnet wurde die auf ein insgesamt dysfunktionales bzw krankhaftes Innervationsverhalten der Muskulatur hinweist existieren deutlich mehr krankhafte Verl ufe bei den R ckenpatienten Insgesamt zeigt sich also dass die R ckenpatienten in einzelnen Muskeln in ihrem zeitlichen Innervationsverhalten extrem von den R ckengesunden a
39. e ROM in Grad beim langsamen z gigen und Bergaufgehen von R ckengesunden n 15 und R ckenpatienten n 15 rot siginfikante Unterschiede zwischen den Gruppen BE R ckengesunde R ckenpatienten Gehvariante Sagittal Frontal Transversal Sagittal Frontal Transversal Langsam 39 6 13 8 14 13 8 14 8 Z gig 46 3 16 6 15 4 Bergauf 54 16 1 14 6 Die hier in der Studie berechneten Werte f r die sagittalen Oberschenkelbewegungen entsprechen denen von Perry 2003 angegebenen Bewegungsausma en beim normalen Gehen Diskussion des Querschnittsvergleichs Tabelle 121 Zwischen rechts und links gemittelte sagittale Flex Flexion Ext Extension Oberschenkelbewegungen in Grad innerhalb der drei Gehvarianten langsam z gig und bergauf von Riickengesunden n 15 und Riickenpatienten n 15 rot siginfikante Unterschiede zwischen den Gruppen Do R ckengesunde R ckenpatienten Langsam Z gig Bergauf Vergleich zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten Die interessantesten Ergebnisse dieser Studie in Bezug auf die Bewegungsausma e ergaben sich f r die sagittalen H ft und Oberschenkelbewegungen Hier zeigten sich bei allen drei Gangtestungen langsam z gig bergauf signifikant kleinere Bewegungen von 3 4 bei den R ckenpatienten Nur Vogt 2001 et al 2001 hat f r die sagittale Ebene die H ftbewegungen von R ckengesunden und ch
40. ftbewegungen in Grad von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Linke H ftseite Rechte H ftseite Extension M1 M2 P Extension M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x ts 16 78 9 14 13 38 8 33 EG1 x s 17 75 8 38 15 67 8 39 n 11 11 0 905 n 11 11 0 713 EG 2 x ts 8 88 9 28 12 85 9 77 EG2 x ts 9 93 9 31 13 76 9 47 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 192 0 138 Gruppe 0 136 0 222 Flexion M1 M2 P Flexion M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x ts 25 18 8 75 30 85 7 12 EG1 x s 27 74 9 22 30 5 7 25 n 11 11 0 414 n 11 11 0 814 EG2 x ts 32 4 8 12 30 44 6 61 EG2 x ts 35 28 11 12 31 48 8 26 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 199 0 103 Gruppe 0 2 0 151 Abduktion M1 M2 P Abduktion M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x ts 7 31 4 62 9 45 5 49 EG1 x ts 9 04 3 78 11 12 5 03 n 11 11 0 142 n 11 11 0 886 EG2 x ts 7 69 3 81 9 76 5 03 EG 2 x s 11 69 3 45 9 19 3 18 Ergebnisse der L ngsschnittstudie
41. in the Occupational Setting Expert Perspectives 1992 Methodik 4 3 3 Vermessung der H ftbeweglichkeit Im Rahmen der Eingangsuntersuchung durch den Orthop den mass dieser mit Hilfe eines Plurimeters bei den Patienten die Extensions und Flexionsf higkeiten der H ften nach der Neutral Null Methode Das Plurimeter ist ein einschenkliges Hydrogoniometer Es besteht aus einem mit Kompass l gef llten Geh use in dem die mit einem Gegengewicht beschwerte Nadel Bewegungssauschl ge in Winkelgraden anzeigt e IL ARE MUM MLM 072 Abb 30 Priifung der Dehnfahigkeit der Hiiftbeugemuskulatur Die Andwendung des Plurimeters sollte Objektivit t und Reliabilit t bei den Untersuchungen verbessern Andere Studien konnten f r die Messung der H ftextensionsbeweglichkeiten mit Hilfe des Plurimeters ausreichende Reliabilit ten nachgeweisen Croft et al 1996 Theiler et al 1996 4 3 4 Fragebogenerhebung 4 3 4 1 Schmerzbedingte Beeintr chtigungen Der in dieser Studie angewandte Fragebogen PDI vgl Anhang ist eine deutschsprachige bersetzung des Originals Pain Disability Index PDI Bei dem Fragebogen handelt es sich um ein international wie national h ufig verwandtes wie empfohlenes Messinstrument bei Schmerzpatienten welches auch zu Evaluationen von Therapiefortschritten angewandt wird Pollard 1984 Chibnall u Tait 1994 Denecke et al 1995 Pfingsten et al 1996 Nagel et al 2002 Dem Fragebogen
42. lt 0 01 rot von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 8 f r einen normalen zeitlichen Verlauf der untersuchten Wirbels ulen stabilisierenden Muskulatur beim langsamen Bergaufgehen Proband Individuelle Deviations Individuelle Deviations I Proband Individuelle Deviations wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten 1 1 3 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 Ergebnisse der Querschnittanalyse H ufigkeitsverteilungen der Deviationsindizes und wahrscheinlichkeiten Das Histogramm der R ckenpatienten zeigt eine Vielzahl von Deviationsindizes die au erhalb der r ckengesunden normalen H ufigkeitsverteilungen liegen Einzelne muskul re Aktivierungsmuster weichen in ihrem zeitlichen Verlauf extrem ab 4 6 3 10 8 10 Abb 61 Histogramme H ufigkeitsvertelung der Deviationsindizes X und der Deviationswahrscheinlichkeiten p X2 bei R ckengesunden blau und bei R ckenpatienten rot 5 2 3 4 Korrelationen zwischen den verschiedenen Gangmessungen In den unten abgebildeten Graphiken wird die H he der muskelspezifischen Deviationsindizes X der R ckengesunden blau und der R ckenpatienten rot bei den verschiedenen Gangtestungen korreliert Verglichen werden jeweils das z gige Gehen und das langsame Bergaufgehen mit dem langsamen Gehen Bei beiden Vergleichen zeigen sich vor allem bei den R ckengesunden eine hohe Korrelationsdichte der niedr
43. lt 1 Tabelle 127 Deviationsindizes DI der zwischen rechts und links gemittelten Hiiftbewegungen der Becken und LWS Bewegungen beim langsamen ziigigen und Bergaufgehen von Riickengesunden und Riickenpatienten rot siginfikante Unterschiede zwischen den Gruppen R ckengesunde R ckenpatienten ee ee Langsam i 1 5 Z gig Bergauf 1 3 Wie die Ergebnisse zeigen liegen bei den Riickenpatienten im Durchschnitt gesehen fast immer gr ere individuelle zeitliche Abweichungen von der gemittelten Kurve der R ckengesunden vor als bei der Vergleichsgruppe Auffallend hoch sind die Deviationsindizes bei den R ckenpatienten vor allen in den sagittalen und frontalen Ebenen wobei dies lumbal nur f r das bergauf Gehen zutrifft Hingegen weichen die R ckenpatienten bei den frontalen langsames Gehen und den transversalen bergauf Gehen LWS Bewegungen durchschnittlich gesehen weniger von der f r die R ckengesunden gemittelten Kurve ab als die R ckengesunden selbst Vor allem bei einer Betrachtung der individuellen Abweichungen und Wahrscheinlichkeiten in den einzelnen Bewegungsebenen wurden interessante Erkenntnisse ermittelt Sowohl bei den R ckengesunden wie vermehrt aber auch bei den R ckenpatienten existieren bei den Probanden in einzelnen Bewegungsebenen dysfunktionale also f r einen R ckengesunden eigentlich sehr unwahrscheinliche Bewegungen Im Vergleich zu den r
44. nden mit der Gefahr von progressiven Deformationen und der Gef hrdung neurologischer Strukturen als Kennzeichen von Instabilit ten ansehen r cken andere allein den symptomatischen Zustand in den Forschungsstand Vordergrund ihres Verst ndnisses von Instabilit t Kirkaldy Willis u Farfan 1982 Farfan u Gracovetsky 1984 Mulholland 1999 So liegt bei Kirkaldy Willis und Farfan 1982 nur dann eine Instabilit t vor wenn sich die durch radiologische Untersuchung festgestellte zunehmende oder abnormale intersegmentale Bewegung eines Segmentes auch anhand klinischer Ergebnisse am symptomatischen Level best tigen lassen Mulhollands 1999 Diagnostik der Instabilit t erfolgt allein durch eine Schmerzanamnese F r ihn existieren bei instabilen Riickenpatienten typische schmerzausl sende Belastungen und Bewegungen die R ckschl sse auf pathologische Ver nderungen des Segmentes zulassen Und bei Paris 1985 sind nicht die Symptome sondern eindeutige bei Funktionsuntersuchungen palpierbare Instabilit tszeichen wie vertebrales Gleiten Stocken oder Wackeln entscheidend bei der Diagnostik Auch O Sullivan 2000 geht davon aus dass Instabilit t durch physiotherapeutische Anamnese auf Grund der Analyse von Symptomen sowie Bewegungs und Muskeldysfunktionen diagnostizierbar ist Sein Konzept der klinischen Diagnostik erm glicht sogar eine Unterscheidung zwischen vier verschiedenen Instabilit ten ausgehend von der Richtung der Uberbewe
45. ohne spezifischen Stabilisations bungen Nach einem 8 w chigen Programm wurden bei der Testung von Kraft und Erm dungserscheinungen innerhalb des M erector spinae und M multifidus keine grundlegenden unterschiedlichen Therapieergebnisse gemessen weswegen die Autoren an dem Sinn von segmentalen Stabilisations bungen zweifeln Auch in der Studie von Danneels et al 2001 wird die Wirkungsweise von statischen Stabilisations bungen angezweifelt Hier wurde der Einfluss von drei verschiedenen Trainingswegen auf die paravertebralen Muskelgr en gemessen wobei lediglich durch Krafttrainings bungen Muskelzuw chse erzielt wurden Hier wird vermutet dass die segmentalen Stabilisations bungen nicht gen gend Trainingsreize f r den Zuwachs von Typ 2 Muskelfasern bieten Als weitere Therapieform zur segmentalen Stabilisation existieren spezielle Krafttrainingskonzepte die versuchen die bei R ckenpatienten nachgewiesenen Defizite in Forschungsstand Kraft Ausdauer oder auch Atrophien bestimmter Muskelfasern innerhalb lokal wie global stabilisierender Muskulatur auszugleichen Das Training erfolgt ber bungen bei denen ausgew hlte Muskeln vor allem ber konzentrische und exzentrische Bewegungen aber auch ber statische Ausf hrungen entsprechend der anatomischen Muskelverl ufe gegen Widerst nde auftrainiert werden Dabei sollen m glichst spezifisch bestimmte Muskeln oder auch Muskelgruppen wie z B Rumpfflexoren oder auch extenso
46. p lt 0 05 zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten Beim M multifidus L4 L5 ist eine signifikante Interaktion p lt 0 05 zwischen Gruppenzugeh rigkeit und K rperseite vorhanden W hrend bei den Ableitungen vom linken M multifidus L4 L5 ein ausgeglichenes Bild in der H he der Variationskoeffizienten zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten vorliegt existiert auf der rechten Seite ein signifikanter Unterschied p lt 0 05 Keine weiteren signifikanten Unterschiede ergeben sich beim M multifidus L5 S1 also auf der H he der Bandscheibenvorf lle und beim M gluteus medius Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 60 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV auf der linken und rechten K rperseite von RG n 15 und Riickenpatienten RP n 8 beim z gigen Gehen Wahrscheinlichkeitseffekte von K rperseiten P Seite und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen M transversus abdominis M Links Rechts obliquus internus CV RG x s 0 33 0 11 0 33 0 10 n 15 15 RP x os 0 21 0 07 0 25 0 08 n 8 8 P Interaktion Gruppe 0 341 M multifidus L4 L5 Links Rechts P Seite CV RG x ts 0 29 0 12 0 35 0 15 0 268 n 15 15 RP x s 0 30 0 08 0 22 0 13 0 148 n 8 8 P Gruppe 0 867 M multifidus L5 S1 Links Rechts CV RG x s 0 29 0 12 0 29 0 14 n 15 15 RP xX t
47. ruderern mit und ohne Kreuzschmerzen sterreichisches Journal f r Sportmedizin 2000a 2 19 25 Dalichau S Scheele K Die Winkelreproduktionsf higkeit der Lendenwirbels ule m nnlicher Turner Tennis und Hockeyspieler Deutsche Zeitschrift f r Sportmedizin 2000b 51 1 21 25 Literaturverzeichnis Dalichau S Scheele K Reissdorf C Huebner J Die kinematische Ganganalyse unter besonderer Ber cksichtigung von Lendenwirbels ule und Becken Deutsche Zeitschrift fiir Sportmedizin 1998 49 11 340 346 Dananberg HJ Lower back pain as a gait related repetitive motion injury In A Vleeming V Mooney T Dorman C Snijders R Stoeckart Movement stability and low back pain the essential role of the pelvis S 253 267 London Churchill Livingstone 1997 Dangaria T Naesh O Changes in cross sectional area of psoas major muscle in unilateral sciatica caused by disc herniation Spine 1998 23 8 928 931 Danneels LA Vanderstraeten GG Cambier DC Witvrouw EE De Cuyper HJ CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects European Spine Journal 2000 9 4 266 272 Danneels LA Cools AM Vanderstraeten GG Cambier DC Witvrouv EE Bourgois J Cuyper JJ de The effects of three different training modalities on the cross sectional area of the paravertebral muscles British Journal of Sport Medicine 2001 35 186 191 Danneels LA Vanderstraeten GG Cambier DC Witvrouw EE Stevens VK
48. verschiedenen Gangtestungen aufweisen als die der R ckenpatienten rot on A f E3 m ei gt n E gt E n 2 2 tad gt n w 2 3 2 3 x v 4 0 km h x v 4 0 km h Abb 63 Korrelationen zwischen den individuell gemittelten Deviationsindizes X bei den verschiedenen Gangmessungen v 4 km h v 5 5 km h und v 4 km h mit Steigung bei R ckengesunden blau n 15 und R ckenpatienten rot n 8 Ergebnisse der Querschnittanalyse Insgesamt sind die Korrelationen zwischen den f r die drei unterschiedlichen Gangtestungen berechneten Deviationsindizes bei den Riickenpatienten wesentlich schlechter als bei den Riickengesunden 5 2 4 Zusammenfassung Intraindividuelle Innervationsvariabilit ten e Bei einem Vergleich aller berechneten Variationskoeffizienten f r die untersuchten Muskelinnervationen ergeben sich bei allen drei Gangtestungen sehr signifikant gr ere Variabilit ten bei den Riickengesunden im Vergleich zu den R ckenpatienten e Bei den Bauchmuskeln sind bei den Gangtestungen mit langsamen Geschwindigkeiten sehr signifikante Interaktionen zwischen Gruppenzugeh rigkeit und K rperseite vorhanden Hier sind die Variabilit ten auf der linken Seite bei den R ckengesunden immer sehr signifikant gr er Beim Bergaufgehen existiert weiterhin ein sehr signifikanter Unterschied bei den R ckenpatienten zwischen der rechten und der linken Seite der Bauchmuskeln e Beim M multifidus L4 L5 re
49. x 0 28 0 13 0 23 0 11 0 2 0 09 0 268 CV xs 0 23 0 11 0 24 0 14 0 17 0 06 0 300 n 15 11 10 n 15 11 10 Tab 97 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Becken und LWS Variabilit ten CV von den R ckengesunden RG n 15 den therapierten Experimentalgruppen 1 EG1 n 11 und 2 EG2 n 10 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten P RG EG1 EG2 RG EG1 EG2 Nach der Nach der Nach der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie 0 29 0 26 0 22 0 23 0 15 0 13 0 41 0 34 0 47 0 23 0 28 0 17 15 11 10 14 11 10 RG EG1 EG2 RG EG1 EG2 Nach der Nach der Nach der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie 0 22 0 06 0 16 0 06 0 15 0 05 0 6 0 35 0 33 40 33 0 53 0 43 15 11 10 14 11 10 RG EG1 EG2 versal RG EG1 EG2 Nach der Nach der Nach der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie 0 39 0 13 0 38 0 2 0 29 0 09 0 2 0 04 0 17 0 06 0 16 0 03 15 11 10 14 11 10 Ergebnisse der L ngsschnittstudie Gruppenspezifische Variationskoeffizienten Bei einem gruppenspezifischen Vergleich aller gemessenen Variationsindexe ergibt sich ein signifikanter Unterschied p lt 0 05 zwischen den R ckengesunden und der Experimentalgruppe 2 Diese R ckenpatienten besitzen im Mittel eine h here Bewegunsgsstabilit t als die R ckengesunden Tab 98 Mittelwerte
50. 1986 Kadaba 1989 Ebenfalls in WinGait wurden die Daten der lumbalen Bewegungen von allen Probanden ge ndert Und zwar wurden durch die Herausrechnung der gemessenen Oberk rperrotationen innerhalb der drei Ebenen die individuellen Neutralpositionen ge ndert Hierdurch sollten f r die Auswertung parallele Oberk rper TH12 und Beckenebenen entstehen um von dieser abge nderten Neutralposition die Rotationen um die drei Achsen beim Gehen zu analysieren Um ein reproduzierbares Aktivierungsprofil zu erhalten erfolgte ber das Zebris Programm WinGait mit Hilfe der Fu kontaktschalter eine zeitliche Zuordnung aller gemessenen kinematischen Signale in den Gangzyklus wobei der linke Fersenkontakt als 0 des Gangzyklus 0 100 definiert wurde Portscher et al 2000 Vogt 2001 Saunders et al 2005 Vom Programm sind f r jeden Probanden die kinematischen Winkelzeitverl ufe der unteren Lendenwirbels ule des Beckens und der H fte in den einzelnen Bewegungsebenen ber deren intraindividuelle Mittelwerte zusammengefasst worden Programmintern erfolgte die Berechnung der intraindividuellen Standardabweichungen f r diese Winkelzeitverl ufe Weiterhin wurden die gemittelten maximalen bzw minimalen Bewegungsausschl ge innerhalb der 15 Gangzyklen ermittelt Diese Daten wurden zur weiteren statistischen Bearbeitung in das Microsoft Programm Excel bertragen Methodik Auch konnten in Absprache mit der Herstellerfirma Zebris vom Untersuc
51. 2006b innerhalb des lumbalen M erector spinae unter Diskussion des Querschnittsvergleichs einseitigem Schmerzeinfluss zunehmende elektrische Aktivit ten in gew hnlich inaktiven Phasen gemessen Arendt Nielsen et al 1995 zeichneten auf der Schmerzseite zudem noch abnehmende durchschnittliche Aktivit ten innerhalb der beidbeinigen Standphase auf Vogt 2001 der die elektromyographischen Aktivit ten von M erector spinae L3 wie des M gluteus maximus zwischen R ckengesunden und chronischen R ckenpatienten vergleicht findet mit Hilfe des Kreuz Korrelationskoeffizienten nach Pearson sehr signifikante bereinstimmungen der zeitlichen Verl ufe Jedoch ergaben sich zum einen bei einem Vergleich der schmerzhaften Seite zur nicht schmerzhaften Seite bzw zur Referenzgruppe zeitliche Linksverschiebungen innerhalb der mittleren Signalstruktur von 2 3 des Gangzyklus und zum anderen verl ngerte Aktivit ten jeweils auf den Schmerzseiten Die oben genannten Studien konnten also nachweisen dass auf der Seite der unilateralen Schmerzen schmerzseitige Adaptionen innerhalb des neuromuskul ren Aktivierungsverhaltens existieren Vogt 2001 vermutet dass ber diese verfr hten schon vor dem Fersenaufsatz einsetzenden Aktivit ten die schmerzhafte Lumbosakralregion gerade am Ende der einbeinigen St tzphase gesch tzt wird Hierdurch k nnte nach Meinung des Autors sowohl eine zunehmende Stabilisierung innerhalb der Lenden Becken H ft Region als
52. 304 Gruppe 0 96 0 389 Gruppenspezifische Deviationsindizes Der oben genannte Unterschied wird durch einen statistischen Vergleich der f r alle Bewegungsebenen ermittelten Deviationsindizes best tigt Einmal ergibt sich ein signifikantes Ergebnis p lt 0 05 f r die Interaktion zwischen Gruppenzugeh rigkeit und Messzeitpunkt Die Teilnehmer der Experimentalgruppe 2 verbessern sich sehr signifikant p lt 0 01 Hingegen sind keine signifikanten Therapieerfolge bei der Experimentalgruppe 1 zu verzeichnen Weiterhin existieren keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen vor bzw nach der Therapie Ergebnisse der L ngsschnittstudie Tab 101 Mittelwerte x und Standardabweichungen s aller ermittelten Deviationsindizes DI von Experimentalgruppe 1 EG1 und Experimentalgruppe 2 EG2 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Alle Deviationsindizes Vor der Therapie M1 Nach der Therapie M2 DI EG1 2 507 3 948 2 749 44 247 132 132 EG2 3 018 3 918 1 944 2 476 107 Gruppe Eine genauere Analyse der Interaktion tiber Interaktionsdiagramme zeigt ein disordinales Interaktionsverh ltnis da in beiden Diagrammen die Geraden gegensinnig verlaufen 3 5 2 5 2 a EG wl EG2 MW DI 1 5 0
53. 5 0 vor der Therapie nach der Therapie Abb 64 Interaktionsdiagramm Messzeitpunkte vor und nach der Therapie bei beiden Experimentalgruppen EG1 n 11 rot und EG2 n 10 gr n ber die Ver nderungen der gruppengemittelten Deviationsindizes vor der Therapie gt nach der Therapie Mw DI ZN EEE EEG Abb 65 Interaktionsdiagramm Experimentalgruppen EG1 und EG2 zu zwei verschiedenen Messzeitpunkten vor der Therapie blau und nach der Therapie rosa ber die Ver nderungen der gruppengemittelten Deviationsindizes Dysfunktionale und krankhafte Bewegungen In der unten abgebildeten Tabelle sind die Felder farbig markiert bei denen der Bewegungsablauf des Probanden mit einer Wahrscheinlichkeit von unter 10 orange bzw 1 rot der Normkurve entspricht In der oberen Tabelle sind die Wahrscheinlichkeiten der Ergebnisse der L ngsschnittstudie Probanden der Experimentalgruppe 1 vor und nach der Therapie eingetragen in der unteren Tabelle die Ergebnisse von Experimentalgruppe 2 Insgesamt liegen bei fast allen Patienten in einzelnen Ebenen krankhafte Bewegungen vor wobei aber keine typischen abweichenden Bewegungsverl ufe insgesamt erkennbar sind Nur die Patienten der Experimentalgruppe 2 zeigen auff llig viele krankhafte Bewegungen in der frontalen Lendenwirbels ule Ein Vergleich vor und nach den Therapieanwendungen zeigt dass in der Experimentalgruppe 2 nac
54. 5 2 3 1 3 2 32 5 2 3 3 5 2 3 4 5 2 4 5 3 6 1 6 1 1 6 1 1 1 6 1 1 2 6 1 2 6 1 2 1 6 1 2 2 6 1 3 6 1 3 1 6 1 4 6 2 6 2 1 6 2 1 1 6 2 1 2 6 2 2 6 2 2 1 6 2 3 6 3 7 1 7 1 1 7 1 1 1 7 1 1 2 7 1 2 7 1 2 1 7 1 2 1 1 7 1 2 1 2 7 1 2 1 3 7 1 2 2 1123 7 1 2 3 1 7 1 2 3 2 7 2 7 2 1 7 2 1 1 7 2 1 2 122 Inhaltsverzeichnis Beim langsamen Gehen au 2 ira 166 Beim zugisen Gehen Fa 5s ee Ree Ra 168 Beim langsamen Bersaufsehen aussen ieinkkeannin band 170 Segmentale und seitenspezifische Ableitungen des M multifidus 172 Zeitliche Infiervationsqualitaten usw seele 173 Beim langsamen Gehen a ei He 173 Beim z gigen Gehen nein nei 176 Beim langsamen Bersaufsehen unsnnnansnensn bass nn 179 Korrelationen zwischen den verschiedenen Gangmessungen ee 182 Z sammentassun g raen a a E O SEE 184 Vergleich der sagittalen Hiiftbeweglichkeit ccscccsssscssssscssssccsssscseees 186 Ergebnisse der L ngsschnittstudie 0 0000000000000000000000000000000000000000000000 187 Kinematische Ergebnisse 0 000u000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 187 Vergleich der Bewegungsausma e nissen 187 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien 2242240 een 187 Therapierte Experimentalgruppen und R ckengesunde ur nenne 193 Individuelle Bewegungsvariabilit ten 200rsssessnseessnnenssnnennenen
55. 66 71 76 81 86 91 96 101 lt gt nn gl Sic posterior anteror 9 Gangzyklus Anhang HI b Kinematische Graphiken der H ftbewegungen von R ckengesunden liniert n 15 und R ckenpatienten gepunktet n 15 beim langsamen gr n z gigen dunkelblau und bergauf hellblau Gehen beginnend mit dem linken Fersenaufsatz H ftbewegungen sagittal Extension Flexion 9 Gangzyklus H ftbewegungen frontal lt 2 x 5 3 2 x 3 3 2 lt Gangzyklus H ftbewegung transversal Innen Au enrotation Gangzyklus Anhang Kinematische Graphiken der Beckenbewegungen von Riickengesunden liniert n 15 und R ckenpatienten gepunktet n 15 beim langsamen griin z gigen dunkelblau und bergauf hellblau Gehen beginnend mit dem linken Fersenaufsatz Extension Flexion 9 amp 2 3 TS oO i 3 c gt anterior posterior Beckenbewegung sagittal 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Beckenbewegung frontal Gangzyklus Beckenbewegung transversal Gangzyklus Anhang Kinematische Graphiken der LWS Bewegungen von Riickengesunden liniert n 15 und R ckenpatienten gepunktet n 15 beim langsamen griin z gigen dunkelblau und bergauf hellblau Gehen beginnend mit dem linken Fersenaufsatz Flexion Extension 9 r o x c 2 x o 2 4 posterior anterior
56. 7 64 4 55 0 222 Grad x s 7 84 4 29 9 23 3 70 0 351 n 15 15 n 15 15 Adduktion RG RP P Adduktion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 6 27 2 54 6 07 4 28 0 880 Grad x s 8 67 4 32 6 36 2 86 0 096 n 15 15 n 15 15 Au enrotation RG RP P Au enrotation RG RP P RG RP RG RP Grad x s 4 21 7 15 6 24 7 35 0 450 Grad x s 5 22 8 05 4 15 6 61 0 695 n 15 15 n 15 15 Innenrotation RG RP P Innenrotation RG RP P RG RP RG RP Grad x s 9 57 8 03 11 07 6 58 0 811 Grad x s 10 17 6 79 9 58 6 63 0 579 n 15 15 n 15 15 Bei den linken Hiiftbewegungen zeigen sich in der Sagittalen sehr signifikant p lt 0 01 und in der Frontalen signifikant p lt 0 05 geringere Bewegungsausma e bei den R ckenpatienten im Vergleich zu den Riickengesunden Tab 25 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der H ftbewegungsausma e ROM in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Linke H ftbewegungen ROM Rechte H ftbewegungen ROM Sagittal RG RP P Sagittal RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 54 52 4 63 49 65 4 80 Grad x s 53 56 5 33 52 69 6 42 0 687 n 15 15 n 15 15 Frontal RG RP P Frontal RG RP P RG RP RG RP Grad x s 15 68 2 14 13 71 2 69 Grad x s 16 51 3 09 15 59 2 78 0 399 n 15 15 n 15 15 Transversal RG RP P Transversal RG RP P RG RP RG RP
57. 9 Interaktion 0 054 0 737 Lendenwirbels ulenbewegungen Auch bei den sagittalen Lendenwirbels ulenbewegungen existieren Unterschiede zwischen den beiden Experimentalgruppen vor der Therapie Im Vergleich zur Experimentalgruppe 1 bewegen sich die Probanden der Experimentalgruppe 2 weiter in die Flexionsbewegungen hinein daf r aber weniger in den Extensionsbereich Nach der Therapie bestehen diese Unterschiede nicht mehr und es werden signifikant geringere Extensionswerte gemessen Bei der Lateralflexion nach links existiert die einzig signifikante Interaktion p lt 0 05 zwischen Messzeitpunkt und Gruppenzugeh rigkeit Bedingt ist die Interaktion durch einen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen vor der Therapie p lt 0 05 und durch einen deutlichen Zuwachs p lt 0 05 an Lateralflexion nach der Therapie bei der Experimentalgruppe 2 In den anderen Bewegungsebenen der Lendenwirbels ule existieren kaum Unterschiede zwischen den Gruppen zu den beiden Messzeitpunkten Ergebnisse der L ngsschnittstudie Tab 86 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der maximalen Lendenwirbels ulenbewegungen in Grad von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen
58. Ausdauerdefizite in der die Wirbels ule stabilisierenden Muskulatur zu reduzierten Belastungstoleranzen der Segmente f hren und durch Therapien erh hte Kokontraktionskr fte helfen die Wirbels ule zu stabilisieren So werden Therapieeffekte anhand spezifischer intramuskul rer Koordinationen gemessen wobei der Therapieerfolg an zunehmendem Muskeleinsatz oder auch abnehmenden Erm dungserscheinungen beurteilt wird Lindgren et al 1993 Granata et al 2001 Koumantakis et al 2005 Lindgren et al 1993 konnten z B nachweisen dass bei Patienten auf der H he ihrer segmentalen Instabilit ten ver nderte EMG Innervationen innerhalb des M multifidus sich durch Training verbessern lassen Koumantakis et al 2005 zeigen dass in Bezug auf die lumbale Muskelausdauer nicht die Therapieform allgemeine Kraftausdauer bungen mit und ohne spezifisches segmentales Stabilisationstraining entscheidend ist sondern die Teilnahme an einer Behandlung an sich zu verbesserten Ausdauerwerten in der untersuchten Muskulatur f hrt Andere Forscher gehen davon aus dass nicht allein die Schw che der Muskulatur sondern auch Ver nderungen innerhalb der intermuskul ren Koordinationen f r R ckenpatienten problematisch sind So untersuchen Studien inwieweit Behandlungen berhaupt auf intermuskul re Koordinationen Einfluss nehmen k nnen Dies erfolgt z B ber die Diskussion der L ngsschnittstudie Aufzeichnung elektromyographischer Aktivit ten bei b
59. Barr et al 2003 z B vergleichen den Therapieerfolg von Stabilisationstraining im Vergleich zu manuellen Therapien W hrend wenige Unterschiede nach einer 3 Monate Behandlungsdauer zu erkennen waren zeigten die Stabilisations bungen eindeutig bessere Langzeiteffekte In der Studie von Bak et al 2006 wurden mit Hilfe von Frageb gen die kurzfristigen und langfristigen Therapieeffekte bei Patienten mit lumbaler Nukleotomie untersucht wobei die Probanden in eine Therapiegruppe mit berwiegend Kr ftigungskomponenten und einer weiteren mit berwiegend koordinativen Elementen eingeteilt waren Es zeigten sich signifikante Verbesserungen in beiden Gruppen mit geringf gig deutlicheren Ergebnissen in der Sensomotorikgruppe welche schwerpunktm ig Stand und Gang bungen auf weichen Unterlagen Kreiseln Wippen und dem Posturomed durchgef hrt hatte Cairns et al 2006 hingegen vergleicht die Ergebnisse Konventioneller Physiotherapie verbunden mit aktiven bungen oder segmentalen Stabilisations bungen Beide Gruppen zeigten signifikante Verbesserungen bzgl der Schmerzentwicklung der Lebensqualit t wie der physischen Entwicklung jedoch ergaben sich keine signifikanten Gruppenunterschiede Insgesamt kann festgehalten werden dass mit Hilfe von Frageb gen bei denen die Schmerzentwicklung und funktionellen Beeintr chtigungen evaluiert wurden signifikant die aktiven bungen besser abschnitten als andere Therapieformen wie z B passive Ma nah
60. Bewegungsvariabilit ten insbesondere bei der Experimentalgruppe 1 durch die Therapien ab obwohl sie schon im Vergleich zu den R ckengesunden vor Behandlungsbeginn signifikant geringer ausfielen Beim Querschnittvergleich wurde dieses als verkrampft bewertetes Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Gangverhalten bei den Patienten durch Erfahrung von Schmerzerlebnissen sowie erh hte Aufmerksamkeitszuw chse erkl rt Jedoch zeigte die Diskussion dass das Ausma an Schritt zu Schritt Variabilit ten mehrdimensional bewertbar ist was eine abschlie ende Bewertung unm glich macht Im Gegensatz zu den Schritt zu Schritt Variabilit ten ergab die Auswertung der kinematischen zeitlichen Verl ufe klare Gruppenunterschiede W hrend bei der Experimentalgruppe 1 die Anzahl der krankhaften Verl ufe zunahm konnte in der Experimentalgruppe 2 ein signifikant unterschiedliches Ergebnis erzielt errreicht werden In dieser Gruppe konnte die Anzahl der dysfunktionalen und krankhaften Verl ufe signifikant reduziert werden Es konnte also zum ersten Mal nachgewiesen werden dass durch Therapien kinematische dreidimensionale Bewegungen bei den H ft Becken und LWS Bewegungen im Alltag nachhaltig ver ndert werden k nnen Und obwohl beide Therapien versucht haben ber Training Alltagsbewegungen und Haltungen zu verbessern war in Bezug auf die zeitlichen Ver nderungen jedoch nur die Therapie erfolgreich welche die gesamten dreidimensionalen Beweg
61. Bild bei dem Vergleich der Bewegungsvariabilit ten zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten Mit einer Ausnahme existieren keine signifikanten Unterschiede Nur bei den sagittalen H ftbewegungen weisen die R ckenpatienten eine signifikant p lt 0 05 kleinere Bewegungsvariabilit t auf als die R ckengesunden Auffallend sind allerdings in beiden Gruppen die hohen Bewegungsvariabilit ten in den transversalen Becken den sagittalen und den frontalen Lendenwirbels ulenbewegungen Tab 34 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Variationskoeffizienten CV der H ftbewegungen von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim z gigen Gehen Variabilit ten der linken H ftbewegungen Variabilit ten der rechten H ftbewegungen Sagittal RG RP P Sagittal RG RP P RG RP RG RP CV x s 0 11 0 03 0 09 0 02 CV x ts 0 10 0 02 0 10 0 03 0 364 n 15 15 n 15 15 Frontal RG RP P Frontal RG RP P RG RP RG RP CV x s 0 16 0 04 0 15 0 05 0 534 CV x ts 0 16 0 04 0 18 0 08 0 396 n 15 15 n 15 15 Ergebnisse der Querschnittanalyse Transversal RG RP P Transversal RG RP P RG RP RG RP CV x ts 0 28 0 13 0 20 0 08 0 077 CV x ts 0 23 0 11 0 23 0 12 0 903 n 15 15 n 15 15 Tab 35 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Variationskoeffizienten CV
62. DA Scott SH Technique for interpretation of electromyography for concentric and eccentric contraction in gait Journal of Electromyography and Kinesiology 1991 1 4 263 269 Winter DA Yack HJ EMG profiles during normal walking Stride to stride and inter subject variability Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1987 67 402 411 Wolf U Brachmann M Wilke A Knochenszintigraphische Darstellung bewegungsgest rter Wirbels ulensegmente Manuelle Medizin 2000 38 217 222 Wong TK Lee RY Effects of low back pain on the realtioship between the movements of the lumbar spine and hip Human Movement Science 2004 23 1 21 34 Wu PB Date ES Kingery WS The lumbar multifisus muscle in polysegmentally innervated Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 2000 40 8 483 5 Yang JF Winter DA Electromyographic amplitude normalization methods Improving their sensitivity as diagnostic tools in gait analysis Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1984 65 517 521 Yong Hing K Kirkaldy Willis WH The three link complex In J Weinstein S W Wiesel Eds The lumbar spine The International Society for the Study of the Lumbar Spine pp 80 87 Philadelphia P A Saunders 1990 Yoshihara K Nakayama Y Fujii N Aoki T Ito H Atrophy of the multifidus muscle in patients with lumbar disc herniation histochemical and electromyographic study Orthopaedics 2003 26 5 493 5 Zetterberg C Andersson
63. Eine Verletzung des Wirbelbogens am Interartikularportion f hrt z B zu einem extremen Stabilit tsverlust woraus eine Spondylolisthese mit Ventralverschiebung und Verkippung des Wirbels entstehen kann Kummer 1991 Niethard u Pfeil 1997 Adams 1999 Besch digungen der Facettengelenke f hren vor allem bei durchgef hrter Wirbels ulenflexion zu einer vermehrten Translationsbewegung Richtung ventral und zur vergr erten Axialrotation Kaigle et al 1995 Adams 1999 Ebenso verringern sich Belastbarkeit und passiver Widerstand bei Kompression Extension und Seitneigung Bei Entfernung der B nder zeigen sich erhebliche Mobilit tsvergr erungen Ng et al 2003 Einige Studien untersuchen den Einfluss der passiven Elemente nicht nur auf das Gesamtbewegungsausma ROM sondern auch auf die von Panjabi 1992a u b 2001 Forschungsstand definierte neutrale Zone Diese zeigen dass die Gr e der neutralen Zone der sensiblere Wert f r Instabilit t ist So kann das Gesamtbewegungsausma bei Verletzung Degeneration und Muskelschw che unver ndert bleiben und damit die engradige Stabilit t erhalten bleiben Hingegen vergr ert sich die neutrale Zone wodurch es zu Beginn oder im mittleren Bereich des Bewegungsausschlages zu berm igen Mobilit ten kommt Oxland u Panjabi 1992 Mimura 1994 Kaigle 1995 Kumar u Panjabi 1995 Nach diesen Ergebnissen ist der Wert des gesamten Bewegungsausma es ROM als Indikator f r Instabi
64. Elektromyographische Ergebnisse 5 2 1 Innervationsverl ufe der untersuchten Muskulatur beim Gehen M transversus abdominis M obliquus internus Die gemeinsamen Ableitungen des M transversus abdominis und des M obliquus internus zeigen bei den R ckengesunden gelb drei Phasen der berdurchschnittlichen Aktivit t Bei der ersten Phase zu Beginn der mittleren Standphase 12 19 des Gangzyklus ergeben sich lediglich geringe berdurchschnittliche Aktivit ten 109 vom Mittelwert Zu den Zeiten der terminalen Stand bis zur Vorschwungphase 38 60 des Gangzyklus wie auch der terminalen Schwungphase bis zum initialen Bodenkontakt 85 10 3 des Gangzyklus werden h here berdurchschnittliche Aktivit ten 141 bzw 169 vom Mittelwert bei den Muskeln aufgezeichnet Mm transversus abdominis obliquus internus links oO 2 x ao Es oz es SE a E N 1 6 1 1 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Abb 55 Gruppengemittelte Innervationsverl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt des M transversus abdominis und des M obliquus internus links von R ckengesunden gelb n 15 und R ckenpatienten rot n 8 beim Gehen mit zum individuellen Mittelwert normalisierten Amplituden M multifidus L4 L5 Der M multifidus ist biphasisch berdurchschnittlich innerviert Der erste Peak 228 vom Mittelwert findet bei den R ckengesunden unmittelbar nach dem initia
65. Gelenk mit 90 verhindert zwar eine Verschiebung c aber bei Rotation d kann die inferiore Gelenkfacette von der superioren Gelenkfacette abrutschen Ein flaches Gelenk parallel zur Sagittalebene stellt kein Hindernis gegen Verschiebungen dar e widersetzt sich aber der Rotation e f Die Wirbelk rper verbindenden Ligamente haben abh ngig von ihrem Verlauf einen unterschiedlichen stabilisierenden Einfluss auf die segmentale Stabilit t Hierzu geh ren Ligg longtudinale anterius LLA bzw posterius LLP die entlang der gesamten Wirbels ule ber die vorderen bzw hinteren Anteile der Wirbelk rper und Bandscheiben ziehen das Lig flavum LF welches die Laminae verbindet und die Ligg supraspinale LSS mit ventralem v mittlerem m und dorsalem d Anteil und Ligg interspinale LIS welche die Dornforts tze verbinden Sie verhindern ein Auseinanderklaffen der Wirbelk rpervorder bzw r ckseiten grenzen die segmentale Beweglichkeit ein und sch tzen gleichzeitig die Bandscheiben Kummer 1991 Kapandji 1992 Bogduk 2000 Calais Germain 2001 i Er i DS Al Abb 8 Mechanischer Sagittalschnitt der Lendenwirbels ule bei dem die verschiedenen Ligamente zu sehen sind LLA Lig longitudinale anterius LLP Lig longitudinale posterius LSS Lig supraspinale LIS Lig interspinale v ventraler teil m mittlerer Teil d dorsaler Teil LF Lig Flavum vgl Bogduk 2000 S 64 Forschungsstand Die kr ftigen Li
66. Gruppe 0 58 0 92 Ausstrahlende Missemp Vor der Therapie Nach der Therapie P findungen ins linke Bein M1 M2 M1 M2 EG1 x ts 0 86 1 1 0 57 1 16 n 14 14 EG2 x ts 0 75 0 75 0 33 0 49 n 12 12 P Interaktion Gruppe 0 62 0 64 Ergebnisse der L ngsschnittstudie Ausstrahlende Schmerzen Vor der Therapie Nach der Therapie P ins rechte Bein Mi M2 M1 M2 EG1 x s 1 07 0 92 0 5 1 09 n 14 14 EG2 x s 1 17 1 27 0 33 0 65 n 12 12 P Interaktion Gruppe 0 89 0 67 Ausstrahlende Missemp Vor der Therapie Nach der Therapie P findungen ins rechte Bein M1 M2 M1 M2 EG1 x ts 0 93 0 92 0 29 0 47 n 13 13 EG2 x ts 0 83 0 94 0 42 0 51 n 12 12 P Interaktion Gruppe 0 94 0 49 Erfassung von schmerzbedingten Beeintr chtigungen in ausgew hlten Lebensbereichen PDI Bei dem Fragebogen PDI werden die durch Schmerzen verursachten subjektiv empfundenen Beeintr chtigungen der Patienten in sieben verschiedenen Lebensbereichen erfasst Bei der statistischen Analyse ergeben sich keinerlei Hinweise auf signifikante Interaktionen zwischen den Gruppen und den Therapien Im Gegenteil scheint die Entwicklung also das Ausma der Ver nderungen bei den Beeintr chtigungen bei beiden Experimentalgruppen durch die Therapie gleich zu verlaufen Signifikante Unterschiede p lt 0 05 sind hingegen zwischen den Gruppen vorhanden Die Experimentalgruppe 1 empfindet vor wie nach der Thera
67. Ihre Wirbels ule ist durch einen Bandscheibenvorfall im unteren Lendenwirbels ulenbereich besch digt Durch daraus resultierende Schmerzen und Schmerzvermeidungsstrategien ver ndern sich Bewegungsverhalten und Aktivit tsniveau bestimmter Muskeln Wie genau diese Ver nderungen aussehen m chten wir bei Ihnen und anderen R ckenpatienten mit dem gleichen Krankheitsbild bei einigen Alltagsbewegungen untersuchen Bei einer sich anschlie enden Therapie soll Ihre Wirbels ule durch ein verbessertes Bewegungsgef hl im Alltag entlastet und stabilisiert werden Therapieerfolge sollen durch die aktive Einbindung des Patienten langfristig erhalten bleiben Warum Sie F r die Untersuchung ben tigen wir eine sehr homogene Gruppe von R ckenpatienten mit der gleichen Diagnose Sie und Ihre Wirbels ule passen hervorragend in dieses Anforderungsprofil so dass wir Sie bitten m chten an dieser Untersuchung teilzunehmen Wir stellen uns vor Die Studie wird im Rahmen einer Promotions Dagmar Bangert und zweier Diplomarbeiten Marc Baecker Ben Grossestreuer an der Deutschen Sporthochschule K ln durchgef hrt Unterst tzt wird die Untersuchung durch e Prof Dr Frob se und Dr Wilke Direktor bzw Wissenschaftliche Mitarbeiterin des Instituts f r Rehabilitation und Behindertensport e den ltd Oberarzt der Neurologie Prof Dr Haupt von den Unikliniken K ln e den Sie betreuenden Facharzt f r Orthop die Dr Schmitt e Dr Konrad einen Exper
68. Instabilit ten und Sch den vorgebeugt bzw entgegengewirkt werden Hamilton 1997 O Sullivan 1997 Richardson et al 1999 Frenske et al 2007 Kennzeichnend fiir dieses spezifische Muskeltraining ist das isolierte und bewusste Ansteuern der lokalen Muskeln in Unabh ngigkeit von den Aktivit ten der globalen Muskeln Vor allem M transversus abdominis und M multifidus werden in Kokontraktionen isometrisch mit vielen Wiederholungen auf einem geringen Niveau der Muskelspannung aktiviert Durch die geringe Belastung sollen vor allem die langsamen motorischen Einheiten rekrutiert werden Verbessert werden sollen mehr die intra und die intermuskul re Koordinationen innerhalb dieser Muskeln als deren absoluten Kraftwerte Bei der M multifidus Reaktivierung erfolgt die Konzentration auf das betroffene Wirbels ulensegment Die synergistische Aktivit t des Beckenbodens und des Zwerchfells soll sowohl bei der Verbesserung der segmentalen Stabilit t als auch bei der Faszilisation der Aktivierung des M transversus abdominis und des M multifidus mithelfen Die bungen werden nur bei absoluter Schmerzfreiheit durchgef hrt Die Ausgangsposition ist frei w hlbar zumeist wird aber im Vierf lerstand in Bauch oder R ckenlage trainiert Da die isolierte Ansteuerung der lokalen Muskeln unbedingte Vorraussetzung f r den Therapieerfolg ist beim M multifidus muss diese segmental erfolgen k nnen werden f r die berpr fung einige Hilfsmittel ben tigt
69. Marker Thorstensson et al 1984 Stokes et al 1989 Krebs et al 1992 van Emmerik u Wagenaar 1996 Callaghan et al 1999 Syczewaska et al 1999 Selles et al 2001 Lamoth et al 2002 aufzeichnen Beim ultraschalltopometrischen Messverfahren werden die K rperbewegungen mit Hilfe von speziellen Markern die Ultraschallwellen aussenden ermittelt Dalichau et al 1999 Vogt et al 1998 2000 2001 F r diese Messverfahren werden also Marker bzw Sender entweder auf die Haut geklebt oder sie befinden sich auf sogenannten Tripletts welche mit Hilfe von Gurten am K rper befestigt werden Innerhalb der Studien werden jedoch unterschiedliche anatomische Referenzpunkte f r die Marker bzw Triplettfixierung genannt so dass niemals genau die gleichen Winkel gemessen werden Weiterhin werden die Ergebnisse durch die jeweils studieneigene Definitionen der gemessenen Winkel bestimmt Dies hat zur Folge dass die Positionsverschiebungen in den K rpersegmenten z T in Bezug zu den absoluten Raumkoordinaten zur individuellen Neutralstellung oder auch in Relation zu einem anderen K rpersegment angegeben werden was die Vergleichbarkeit der Studienergebnisse beeintr chtigt Ein weiterer erschwerender Punkt f r die Vergleichbarkeit der Studienergebnisse sind die unterschiedlichen Gehgeschwindigkeiten bei den Messungen So existieren einmal Studien bei denen die Probanden in einer selbst ausgew hlten z B in einer als angenehm empfundenen Geschwindi
70. Messungen schon 23 Nur bei einem R ckenpatienten sind keine krankhaften Abweichungen Ergebnisse der Querschnittanalyse vorhanden Bei der Anzahl der dysfunktionalen Verl ufe zeigen sich keine gravierenden Unterschiede zwischen den untersuchten Gruppen Wiederum l sst sich kein typisch anormales muskul res Verhalten bei den Patienten feststellen Sieben Patienten haben unterschiedlich auff llige intermuskul re koordinative Abweichungen Tab 73 Dysfunktionale p X lt 0 1 orange und krankhafte p x2 lt 0 01 rot muskul re Verl ufe bei MM transversus abdominis obliquus internus TA OD Mm multifidii M L4 L5 und L5 S1 und Mm gluteus medii GM auf der rechten und der linken Seite bei den R ckengesunden n 15 und den R ckenpatienten n 8 Linke Seite Rechte Seite M L4 M L5 5 ML4 M LS L5 S1 L5 S1 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten Bei den individuell ermittelten Deviationswahrscheinlichkeiten wird berechnet wie hoch die Wahrscheinlichkeiten daf r sind dass die individuellen muskul ren Aktivit ten insgesamt in ihren Verl ufen aus der r ckengesunden Population entstammen Bei einer Betrachtung der individuellen ermittelten Deviationswahrscheinlichkeiten f r einen zeitlichen Verlauf fallen zwei R ckengesunde von insgesamt 15 mit intermuskul ren dysfunktionalen bzw krankhaften Innervationen auf Hingegen sind von den 8 R c
71. Morris JM Electrical activity of muscles of the trunk during walking Journal of Anatomy 1972 111 191 199 Weber J rg Literaturverzeichnis Der Einsatz eines kinematischen Analyseverfahrens Ultraschall Bewegungsanalysesystem am Beispiel einer Untersuchung der Rumpf Becken Bewegung beim Gehen und beim Laufen Diss Universit t Bielefeld Bielefeld 1997 Weiler PJ King GJ Gertzbein SD Analysis of sagittal plane instability of the lumbar spine in vivo Spine 1990 15 12 1300 1306 Westhoff B Hirsch MA Hefter H Wild A Krauspe R Wie reliabel sind Informationen aus der 3D Ganganalyse Sportverletzungen Sportschaden 2004 18 76 79 White AA Berhardt M Panjabi MM Clinical Biomechanics and Lumbar spinal Instability pp 15 25 In M Szpalski R Gunzburg M H Pope Lumbar Segmental Instability Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 White SG McNair PJ Abdominal and erector spinae muscle activity during gait the using of cluster analysis to identify pattern of activity Clinical Biomechanics 2002 17 3 177 184 Whittle MW Clinical gait analysis A review Human Movement Science 1996 15 369 387 Whittle MW Changes in pelvic tilt and lumbar lordosis during gait Gait amp Posture 1996 4 170 174 Whittle MW Levine D Sagittal plane motion of the lumbar spine during normal gait Gait amp Posture 1995 3 82 86 Whittle MW Levine D Measurement of lumbar lordosis as a component of clinic
72. R ckenschmerzen haben F r die Durchf hrung der L ngsschnittstudie mussten die Patienten nach Abschluss der Eingangsuntersuchungen mit der f r die Studie ausgew hlten Physiotherapeutin Kontakt aufzunehmen um mit ihr die notwendigen Behandlungstermine zu vereinbaren Der Zeitpunkt des Anrufes suchten sich die Patienten selbst aus Dieser sollte aber m glichst nah der Eingangsuntersuchungen liegen Die Einteilung der Patienten in beide Therapiegruppen erfolgte durch die Physiotherapeutin per Zufallverfahren indem diese die berwiesenen Patienten entsprechend des Zeitpunktes der Kontaktaufnahme abwechselnd in die Experimentalgruppe 1 und 2 aufteilte Vorgabe f r die Patienten und die Therapeutin war es die Behandlungen mit 24 Therapieeinheiten innerhalb von 4 Monaten abzuschlie en Ausnahmen von dieser Regel wurden nur durch in der Therapiezeit liegende Urlaube bzw Krankheiten seitens der Patienten bzw der Therapeutin gemacht und nur dann wenn ansonsten die Teilnahme regelm ig war Angestrebt werden sollten 2 Therapieeinheiten pro Woche ber einen Zeitraum von 40 Minuten Methodik Tab 8 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der anthropometrischen Daten Alter Gr Be Gewicht BMI von den Probanden deren Daten fiir die Langsschnittstudie ausgewertet wurden n 40 Riickengesunde Frauen n 7 M nner n 8 Gesamt n 15 Gr e Gewicht Gr e Gewicht BMI Gr e Gewicht cm kg cm kg cm kg 16
73. RG RP LS S1 RG RP DI x s 0 943 0 339 2 502 2 085 0 071 DI x ts 0 943 0 588 2 982 3 155 0 11 n 15 8 n 15 8 M gluteus RG RP P M gluteus RG RP P medius RG RP medius RG RP DI x s 0 943 0 657 1 354 1 211 0 31 DI x ts 0 943 0 42 3 121 2 681 0 055 n 15 7 n 15 8 Gruppenspezifische Deviationsindizes Ein statistischer Vergleich aller f r das z gige Gehen ermittelten Deviationsindizes beweist eine sehr signifikante p lt 0 01 Unterschiedswahrscheinlichkeit zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten Tab 72 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der gesamten muskelspezifischen Deviationsindizes DI von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 8 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p Deviationsindizes RG RP P gesamt RG RP x ts 0 941 0 467 2 356 1 948 n 117 61 Dysfunktionale und krankhafte Innervationsverl ufe In der unten abgebildeten Tabelle sind die Felder farbig markiert wo die Wahrscheinlichkeiten auf einen dysfunktionalen p X2 lt 0 1 orange bzw krankhaften p x2 lt 0 01 rot Innervationsverlauf beim Gehen hinweisen Wie beim langsamen Gehen werden auch hier deutliche Differenzen zwischen den Gruppen sichtbar W hrend bei den R ckengesunden 117 Messungen nur bei einem Muskelverlauf ein f r einen Gesunden sehr unwahrscheinliches p X2 lt 0 01 Ergebnis gemessen wurde sind dies bei den Patienten 59
74. Schwungphasen innerhalb der Gangzyklen Durch eine Anzeige auf dem Bildschirm konnten die Anwender sie auf regelm iges Ein und Ausgehen berpr ften Kontrollen der elektromyographischen und kinematischen Signale auf m gliche Artefakte erfolgten w hrend der Eingew hnungszeit wie auch w hrend der Messungen wobei Empfangsst rungen zwischen Sender und Empf nger im Programm gesondert angezeigt wurden Elektrodenanbringungen Messempf nger und Kabelverbindungen wurden bei St rungen berpr ft und eventuelle Fehler beseitigt Bei Verrutschen der Klettverschl sse mit den Ultraschallempf ngern l schten die Anwender fehlerhafte Messungen Der gesamte Kalibrierungsvorgang der Testperson wurde wiederholt und eine erneute Ganganalyse durchgef hrt Methodik 4 5 Auswertung der Messergebnisse 4 5 1 Kinematische Messergebnisse durch die Ultraschalltopometrie 4 5 1 1 Aufarbeitung der Daten F r die Auswertung wurden im Zebris Programm WinGait manuell alle Gangzyklen gel scht bei denen trotz vorheriger berpr fungen Artefakte bei der Ultraschallmessung auftraten desweiteren auch alle Schritte bei denen wegen St rungen bei den Fu kontaktschaltern keine klare Einteilung in Stand und Schwungbeinphase m glich war Erst nach Beseitigung aller Messfehler erfolgte eine Markierung der 15 zur Auswertung ausgew hlten Doppelschritte wobei 10 Doppelschritte in der Literatur schon als ausreichend reliabel angesehen werden Arsenault et al
75. Stabilisierung Cresswell et al 1992 McGill u Cholewicki 1996 Hodges u Richardson 1997 McGill et al 2003 Muskelaktivit ten m ssen die Stabilit t der Wirbels ule innerhalb einer Hierarchie von untereinander abh ngigen Levels gew hrleisten Kontrolle der intervertebralen Translation und Rotation Kontrolle der spinalen Haltung und Orientierung Kontrolle des K rpers in Abh ngigkeit der Anforderungen Schlie lich m ssen die Rumpfmuskeln zus tzlich zu der Bewegung und der Kontrolle des Rumpfes eine gro e Anzahl von hom ostatischen Forschungsstand Funktionen wie z B Ein und Ausatmung Kontinenz bew ltigen Hodges 2003 McGill et al 2003 Das zentrale Nervensystem braucht um den oben genannten Anforderungen gerecht zu werden zahlreiche Stabilisierungsstrategien Eine Interpretation des oben vorgestellten Forschungsstandes zeigt dass segmentale Stabilit t nicht das Ergebnis von Aktivit ten einiger weniger Muskeln ist Zahlreichen Muskeln k nnen segmental stabilisierende Einfl sse zugeschrieben werden Hierzu geh ren auch das Zwerchfell und der Beckenboden welche in Koordination mit dem M transversus wirken jedoch bisher in den Muskelfunktionsmodellen nicht ber cksichtigt wurden Abh ngig von der Strategie des ZNS k nnen diese segmental stabilisierenden Muskeln sowohl isoliert als auch in Kokontraktionen aktiv sein und dies in den verschiedensten Konstellationen Aber nicht nur diese intermuskul ren Koordinati
76. Studien welche Riickenpatienten auf ver nderte neuromuskul re Aktivit ten wie Kinematiken beim Gehen analysieren vorgestellt um so m gliche typische Dysfunktionen in den Bewegungsqualit ten beim Gehen erkennbar zu machen Forschungsstand 2 3 Das Gehen 2 3 1 Funktionelle Betrachtung der stabilisierenden Muskeln beim Gehen 2 3 1 1 Einteilung in Muskelschlaufen Beim Gehen sind die Bewegungen von Kopf Rumpf und Becken die sekund ren Folgen der Funktion der Beine Die Muskulatur muss den durch wechselnde Ausrichtung von Stand und Schwungbein entstehenden Verlust der bilateralen St tze wie die durch den Fersenaufsatz entstehenden Bodenreaktionskr ftem auffangen Perry 2003 Im Folgenden wird f r ein besseres funktionelles Verst ndnis die anatomisch funktionelle Interpretation der die Wirbels ule stabilisierenden Muskeln beim Gehen nach Larson 1998 bernommen Bei dieser Betrachtungsweise der Rumpf und Beckenmuskulatur werden vier verschiedene Muskelverlaufsrichtungen unterschieden wobei Muskeln mit derselben Faserverlaufsrichtung zu einer Muskelschlaufe zusammengefasst werden Es werden funktionell zwei Geradsysteme mit vertikalem bzw transversalem Verlauf von zwei entgegengesetzt verlaufenden Schr gsystemen getrennt Larson 1998 Heel 2006a Abb 15 Muskeln mit gemeinsamer Faserverlaufsrichtung bilden funktionelle Muskelschlaufen Es existieren 4 verschiedene Muskelschlaufen mit vertikaler horizontaler und 2 sc
77. Therapieende MVC Maximal voluntary contraction MW PDI NP NZ RG ROM RP SSS WS VEP ZNS Mittelwert Pain Disability Index Nucleus Pulposus Neutrale Zone Riickengesunde Range of motion Riickenpatienten Segmentales Stabilisierungssystem Wirbels ule Vertebrale Endplatte Zentrales Nervensystem Abk rzungsberzeichnis Einleitung 1 Einleitung Das von mir gew hlte Dissertationsthema st t im privaten Umfeld auf viel Interesse Ja erz hl doch mal Ich habe so h ufig R ckenschmerzen oder Kannst du mir nicht einen Tipp gegen meine R ckenschmerzen geben sind typische Reaktionen wenn ich berichte dass ich ber Ursachen von R ckenschmerzen und Therapieeffekte schreibe Dieses Interesse ist bei einer Betrachtung statistischer Zahlen kein Wunder R ckenschmerzen werden in Deutschland h ufig als die Volkskrankheit schlechthin bezeichnet So ist davon auszugehen dass in Deutschland aktuell 27 40 der Menschen R ckenschmerzen haben Ungef hr 70 der Deutschen haben mindestens einmal im Jahr und etwa 80 klagen mindestens einmal im Leben ber R ckenschmerzen W hrend bei 90 der Betroffenen die Schmerzen sich nach wenigen Wochen bessern chronifizieren sich diese bei den Anderen Wadell 1998 Neuhauser et al 2005 Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006 Huber 2008 Trotz permanenter Verbesserung bildgebender Verfahren zur Diagnostik lassen sich gerade mal f r 10 der chronischen R ckenbes
78. W hrend R ckengesunde sich also sehr flexibel auf ver nderte Situationen einstellen k nnen geht diese Anpassungsf higkeit auch nach den hier gewonnenen Erkenntnissen bei den R ckenpatienten verloren In mehreren Studien von Lamoth et al 2002 2004 2006 u 2008 wurden die Bewegungskonstanzen f r spezifische zeitliche Bewegungskoordinationen zwischen Becken und LWS bestimmt In diesen Studien konnte ebenfalls nachgewiesen werden dass Diskussion des Querschnittsvergleichs Riickenpatienten sich in ihren transversalen Becken und Thorax bzw LWS Koordinationen steifer und weniger variabel bewegen Auf St rungen wie unerwartete Geschwindigkeitswechsel und die gleichzeitige Durchf hrung von Zusatzaufgaben reagierten Patienten vor allem in der transversalen Ebene mit einer gr eren Reduzierung der Bewegungsvariabilit ten Lamoth et al a b u 2008 Lamoth et al 2006a b u 2008 konnte somit nachweisen dass R ckenpatienten Anpassungsschwierigkeiten haben auf variable Testbedingungen zu reagieren Erh hte Aufmerksamkeit und Konzentration beim Gehen scheinen zu einer Reduzierung der Bewegungsvariabilit ten zu f hren So vermuten die Autoren u a dass bei einem vergr erten Einsatz von kognitiven Ressourcen die R ckenpatienten die Komplexit t ihres Gangverhaltens reduzieren F r die sinkenden Bewegungsvariabilit ten sind noch weitere Gr nde denkbar Aufgrund von Schmerzen bzw der Angst vor Schmerzen k nnten die
79. activity in lumbar spine instability Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1993 74 933 939 Ludin HP Praktische Elektromyographie 5 berarb Aufl Stuttgart Enke 1997 Lund JP Donga R Widmer CG Stohler CS The pain adaptation model a discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity Canadian Journal of Physiology and Pharmacology 1991 69 683 694 Luomajoki H Evidence f r bungen und Training bei lumbalem R ckenschmerz LBP Manuelle Therapie 2002 6 33 46 Luoto S Hurri H Allaranta H Reaction time in patients with chronic low back pain European Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1995 5 47 50 Luoto S Taimela S Hurri H Aalto H Pyykk I Alaranta H Psychomotor speed and postural control in chronic low back pain patients A controlled follow up study Spine 1996 21 2621 2627 MacDonald DA Moseley GL Hodges PW The lumbar multifidus Does the evidence support clinical beliefs Manual Therapy 2006 11 254 263 Macintosh JE Valencia F Bogduk N Munro RR The morphology of the human lumbar multifidus Clinical Biomechanics 1986a 1 196 204 Macintosh JE Bogduk N The biomechanics of the lumbar multifidus Clinical Biomechanics 1986b 1 205 213 Macintosh JE Bogduk N Gracovetsky S The biomechanics of the thoracolumbar fascia Clinical Biomechanics 1987 2 78 83 Maher CG Latimer J Hodges PW Refhauge KM Moseley GL Herbert RD
80. al 1996 Graven Nielsen et al 1997 Zedka et al 1999 R ckenschmerzen ver ndern das Timing innerhalb der abdominalen lumbalen und pelvikalen Muskulatur So zeigen sich bei R ckenpatienten zu fr he verz gerte oder auch verl ngerte Innervationen Janda 1985 Hodges u Richardson 1997 Vogt 2001 Hungerford et al 2003 Moseley 2004 verl ngerte Reaktionszeiten bei unerwarteten Rumpfbelastungen Radebold et Forschungsstand al 2000 oder auch Ver nderungen innerhalb der Reihenfolge der zeitlichen Aktivierung Janda 1985 2 2 2 2 Dysfunktionen innerhalb der lokalen Muskulatur Im Mittelpunkt des Forschungsinteresses stand in den letzten Jahren die Analyse von neuromuskul ren Dysfunktionen innerhalb der lokalen Muskulatur Insbesondere beim M transversus abdominis und segmental beim M multifidus konnten ver nderte Innervationen bei R ckenpatienten durch Studien belegt werden Auf erste Hinweise dass sich der M multifidus spezifisch segmental bei R ckenschmerzen ver ndert folgten unz hlige weitere Studien Sowohl bei Patienten mit unspezifischen R ckenschmerzen wie auch bei operierten Bandscheibenpatienten in akuten und chronischen Stadien wurden Atrophien des M multifidus auf der H he und der Seite der Symptome bzw des Schadens ber Querschnittsfl chenvergleiche diagnostiziert Parkkola 1993 Hides et al 1994 u 1996 Kader et al 2000 Barker et al 2004 Hodges et al 2006 Durch histochemische Untersuchun
81. aufgrund ihres Verlaufes und ihrer geringen L nge nicht gen gend Kraft aufbringen k nnen um Bewegungen bei den Wirbelk rpern zu produzieren Auch bleibt bei dreidimensionalen Bewegungen der Wirbels ule die L nge der tiefen Fasern im Gegensatz zu den oberfl chig liegenden unver ndert Hieraus wird geschlussfolgert dass die lamin ren Fasern f r das Ausbalancieren der kleinsten Wirbelbewegungen verantwortlich sind Macintosh et al 1986 Macintosh u Bogduk 1986 McGill 1991 u 1996 Bogduk 2000 Vielfach wird in der Literatur vermutet dass die lamin ren Fasern hnliche tonische Aktivit ten im Alltag aufweisen wie der M transversus abdominis Richardson et al 1999 Comerford u Motram 2001 Motram u Gibbons 2001 McDonald et al 2006 So konnten z B elektromyographische Studien im Stand wie bei endgradiger Rumpfflexion tonische Aktivit ten nachweisen wobei jedoch interindividuelle wie segmentale Unterschiede vorhanden zu sein scheinen Morris et al 1962 Pauly 1966 Jonsson 1970 Donisch u Basmajian 1972 Valencia u Munro 1985 Histochemische Studien konnten bei einer Untersuchung der Muskelfaserzusammensetzungen insbesondere bei den lamin ren Fasern des M multifidus eine erh hte Anzahl von Typ 1 Fasern nachweisen Dieser Fasertyp ist vor allem bei lang andauernden Belastungen aktiv Sirca u Kostevc 1985 Mattila et al 1986 Thorstensson et al 1986 Jorgensen et al 1993 Rantanen et al 1993 Mannion et al 1997 Andere Studien
82. bei denen der R ckenschmerz durch die Belastung provoziert werden konnte auch schon vor dem Auftreten der Beschwerden Abweichungen von den als normal definierten Innervationsverl ufen festgestellt wurden Innerhalb des kinematischen und elektromyographischen Gangverhaltens von R ckenpatienten lassen sich also Ver nderungen belegen wobei die Forschungsergebnisse vor allem bei den segmentalen Bewegungen und den Innervationen der lokalen Muskulatur als sp rlich bezeichnet werden m ssen Die Forschungsdefizite lassen sich z T durch fehlende oder auch sehr aufwendige technische M glichkeiten diese zu messen bzw abzuleiten erkl ren Trotzdem zeigen die Ergebnisse dass bei R ckenpatienten typische Forschungsstand Dysfunktionen innerhalb der drei stabilisierenden Subsysteme wie auch im Bewegungssystem existieren wobei vor allem der Schmerz das akute Bewegungsverhalten beeinflusst Abgeleitet aus dem bisher zusammengefassten Forschungsstand muss als n chstes analysiert werden inwieweit bisherige Therapien diese Dysfunktionen innerhalb des segmentalen Stabilisierungssystems und des Bewegungsverhaltens von r ckenspezifischen Therapien berhaupt ber cksichtigt haben und wenn ja inwieweit sich diese als beeinflussbar gezeigt haben Forschungsstand 2 4 Segmentales Stabilisationstraining F r R ckenpatienten existieren unz hlige unterschiedliche Therapieangebote Zahlreiche Berufsgruppen wie z B rzte Physiotherapeuten Spo
83. ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p Linke H fte Rechte H fte Extension RG RP Extension RG RP Grad s 2 6745 93 4 6747 19 Grad s 4 3344 95 3 67 7 9 15 15 135 3345 16 133 33 4 88 ts 136 045 07 133 33 4 88 15 15 f 15 15 RG RG 138 0 5 55 131 0 6 04 s 140 335 01 132 33 6 39 15 15 15 15 Ergebnisse der L ngsschnittstudie 6 Ergebnisse der L ngsschnittstudie 6 1 Kinematische Ergebnisse 6 1 1 Vergleich der Bewegungsausma e 6 1 1 1 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien H ftbewegungen Bei den H ftbewegungen existieren weder Interaktionen zwischen Gruppenzugeh rigkeit und Messzeitpunkt noch Gruppen oder Messzeitpunkt bedingte Wahrscheinlichkeitseffekte Auff llig sind allerdings die gro en Gruppenunterschiede bei den sagittalen H ftbewegungen vor der Therapie Die Experimentalgruppe 2 besitzt im Vergleich zur Experimentalgruppe 1 ein deutlich geringeres Extensionsverhalten welches aber durch eine gr ere Flexionsbewegung ausgeglichen wird Nach der Therapie haben sich beide Gruppen in der Sagittalen einem Mittelwert angeglichen Auch bei den transversalen H ftbewegungen entfallen die vor der Therapie bestehenden Ungleichm igkeiten zwischen den Gruppen nach der Therapie Tab 80 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der maximalen H
84. creep of lumbar viscoelastic tissue Journal of Electromyography and Kinesiology 2003 13 381 396 Spring H Chronifizierung von R ckenschmerzen Multizenterstudie R ckenrehabilitation Deutsche Zeitschrift f r Sportmedizin 1997 48 73 77 Stanton T Kawchuk G The effect of abdominal stabilization contractions on posteroanterior spinal stiffness Exercise Physiology Spine 2008 33 6 694 701 Steffen R Nolte LP Pingel TH Stellenwert der Riickenmuskulatur in der Rehabilitation der postoperativen segmentalen lumbalen Instabilit t Eine biomechanische Analyse Rehabilitation 1994 33 164 170 Steffen T Rubin RK Baramki HG Antoniou J Marchesi D Aebi M A new technique for measuring lumbar segmental motion in vivo Spine 1997 22 156 166 Stevens VK Coorevits PL Bouche KG Mahieu NN Vanderstraeten GG Danneels LA The influence of specific training on trunk muscle recruitment patterns in healthy subjects during stabilization exercides Manual Therapy 2007 23 3 271 279 Stokes IA Wilder DG Frymoyer JW Assessment of patients with low back pain by biplanar radiographic measurements of intervertebral motion Spine 1981 6 3 233 240 Stokes IA Frymoyer JW Segmental Motion and Instability Spine 1987 12 7 688 691 Stokes IA GardnerMorse M Henry SM Badger GJ Decrease in trunk muscular response to perturbation with preactivation of lumbar spinal musculature Spine 2000 25 15 1957 1964 Stokes IA Gardn
85. daraus berechneten Wahrscheinlichkeiten zeigt jedoch dass gerade dieser Glutealmuskel besonders h ufig von extrem abweichenden Innervationen betroffen ist Signifikante Ergebnisse unterbleiben nur aufgrund der gro en statistischen Standardabweichungen also den Differenzen innerhalb der R ckenpatientengruppe Da jedoch der Deviationsindex nur das Ausma aber nicht die Zeitpunkte der individuellen Abweichungen wiedergibt sollten weitere Studien die zeitlichen Ver nderungen innerhalb des M gluteus genauer untersuchen Die gemittelten Innervationsverlaufskurven vgl Kap 5 2 1 lassen lediglich auf eine Tendenz zur verfr hten bzw geringeren Aktivit t in der mittleren Standphase schlie en was aber noch zu beweisen sein d rfte Wie oben schon erw hnt konnte Vogt 2001 in seiner Studie verfr hte Aktivit ten innerhalb des M gluteus maximus belegen was er ber eine zunehmende Stabilisierungsfunktion dieses Muskels erkl rte In dem hier durchgef hrten Vergleich wurden bei der kinematischen Querschnittstudie mehrfach auff llige Abweichungen bei den frontalen Beckenbewegungen zum Ende der Standbeinphase der R ckenpatienten entdeckt vgl Kap 5 1 1 1 5 1 3 3 u 7 1 4 1 welche ma geblich ber die Aktivit ten des M gluteus medius beeinflusst werden Dieses Ergebnis w rde also eher auf eine verschlechterte Beckenstabilit t mit ver nderten EMG Aktivit ten des M gluteus medius hindeuten Diskussion des Querschnittsvergleichs W
86. dass f r kurzfristige Behandlungserfolge in Bezug auf das subjektive Empfinden die Teilnahme an einem Bewegungsprogramm an sich entscheidend ist Schmerzen reduzieren sich lokal wie auch bei funktionellen Bewegungen Die funktionell empfundenen Beeintr chtigungen in verschiedenen Lebenssituationen nehmen ab Die Patienten f hlen sich st rker beweglicher und fitter F r die Gehbewegung wurden also in der Experimentalgruppe mit spiraldynamisch gepr gten Therapieinhalten bei denen gleichzeitig dreidimensionale Bewegungskoordination mit dreidimensionalen Gelenkbeweglichkeiten wie der funktionelle Einsatz intermuskul rer Koordinationen des gesamten K rpers trainiert wurden signifikant gr ere Therapieerfolge erzielt Es wurde nachgewiesen dass hier das segmentale Stabilisierungssystem in seinen aktiven und neuralen Subsystemen wie das Bewegungssystem durch die Therapie beeinflusst werden konnten auch wenn keine eindeutige Interpretation bei den intraindividuellen Variabilit ten m glich ist Die besseren Ergebnisse dieser Experimentalgruppe sind vielleicht dadurch beeinflusst dass die Spiraldynamiker einen passenderen Weg des motorischen Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Lernens gefunden haben Die intensivere Auseinandersetzung mit der K rperwahrnehmung dem K rpergef hl mit komplexen und sich immer wiederholenden Bewegungen hatte schlie lich das Ziel das Gangverhalten der Patienten zu ver ndern Insofern erstaunen di
87. den beiden Gruppen fast identisch gro aus Das einzige signifikante Ergebnis zeigt sich bei der transversalen Beckenbewegung Bei der Experimentalgruppe 2 vergr ern sich im Gegensatz zur Vergleichsgruppe die maximalen Rotationen nach posterior durch die Therapie so dass sich signifikante p lt 0 05 Gruppenunterschiede auf der linken Seite ergeben Keine weiteren statistischen Auff lligkeiten sind bei den Bewegungsausma en des Beckens zu verzeichnen Tab 84 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der maximalen Beckenbewegungen in Grad von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Extension M1 M2 Flexion M1 M2 Vor der Nach der Vor der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 0 47 46 5 3 86 7 04 EG1 6 6 42 9 67 6 72 11 11 11 11 EG2 s 5 99 6 43 3 78 5 32 EG2 12 54 7 47 10 36 5 24 10 9 10 9 P Interaktion P 0 122 Interaktion Gruppe 179 0 06 0 093 Rotation nach M1 M2 P Rotation nach M1 M2 P cranial Vor der Nach der M1 M2 caucal Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x s 4 57 2 1 3 64 3 33 EG1 x s 5 39 2 77 6 39 3 n 11 11 0 809 n 11 11 0 971 4 24 2 58 4 78 3 21 6 47 3 3 5 52 3 18 10 9 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 663 0 364 Gruppe 0 905 0 278 Rotation nach M1 M2 P Rotation
88. der diesbzgl Einfluss von Therapien welche sowohl stabilisierend wirken als auch die intermuskul ren Koordinationen und das Bewegungsverhalten verbessern sollen ausgew hlt Hierzu war zun chst in einer Querschnittstudie das Gangverhalten von R ckenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall H he L4 L5 bzw L5 S1 mit R ckengesunden zu vergleichen F r die Ganganalyse gingen die Probanden auf dem Laufband bei unterschiedlichen Geschwindigkeiten und Steigungen Dabei wurden beidseitig die zyklischen Innervationsverl ufe von M transversus abdominis gemeinsam mit M obliquus internus des M multifidus auf H he der Bandscheibenvorf lle und des M gluteus medius elektromyographisch abgeleitet sowie mit Hilfe eines ultraschalltopometrischen Messverfahrens die dreidimensionalen H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen aufgezeichnet Methodik Die Auswertung dieser Ganganalysen sollte Aufschluss dariiber geben ob sich tiberhaupt typische neuromuskul re Dysfunktionen innerhalb der die Segmente und das Becken stabilisierenden Muskeln und typische ver nderte Haltungs und Bewegungsgewohnheiten beim Gehen der R ckenpatienten belegen lassen F r eine sich anschlie ende L ngsschnittstudie erfolgte eine Aufteilung der Bandscheibenpatienten in zwei Gruppen In beiden Gruppen sollten dysfunktionale Haltungs und Bewegungsgewohnheiten ber anatomisch funktionelle Verhaltensweisen aufgearbeitet werden Hierdurch sollten gesch digte pa
89. des Fersenaufsatzes h her aus als auf der kontralateralen Seite Auch die gemessenen Aktivit ten des M gluteus medius entsprechen denen in der Literatur vorgestellten Innervationsverl ufen Shiavi 1987 Winter u Yack 1987 Kadaba et al 1989 Winter 1991 u 1993 Soderberg 1997 Meurer 2001 Perry 2003 Ivanenko et al 2005 Cappellini et al 2006 So werden die gr ten Aktivit ten in der beginnenden monopedalen Standphase gemessen um dann im weiteren Verlauf des Gangzyklus wieder abzuflachen Im Gegensatz zu den anderen Muskelableitungen sind die gemittelten Innervationsverl ufe der Bauchmuskeln M transversus abdominis und M obliquus internus weniger eindeutig Es sind individuell wie ber die Probanden gemittelt keine klaren phasischen Aktivit ten mit deutlichen Peaks erkennbar Lediglich Saunders et al 2004 u 2005 haben isoliert die Aktivit ten des M transversus abdominis beim Gehen untersucht Dabei wurden geringe tonische Innervationen mit phasischen Aktivit ten zum Zeitpunkt der Fersenkontakte gemessen Im Gegensatz zum M transversus abdominis wurde der M obliquus internus Diskussion des Querschnittsvergleichs schon in mehreren Studien vorher abgeleitet Wie im Forschungsstand vgl Kap 2 3 1 4 berichtet fallen die Ergebnisse der gemessenen Innervationen zwischen den Studien jedoch sehr unterschiedlich aus Es wurden sowohl verschiedene Zeitr ume phasischer Aktivit ten als auch tonische Innervationen bei Probande
90. die oben vorgestellten Normierungsmethoden und werden so fiir Gruppenvergleiche interessanter Yang u Winter 1984 Shiavi 1987 Burden 2003 Gemeinsam sind diesen beiden Normierungsmethoden allerdings auch mehrere entscheidende Nachteile Erstens gehen durch die Normierungen alle Informationen tiber die absolute Starke des Signals verloren Yang u Winter 1984 Meuren 2001 Burden 2003 Konrad 2005 Nach der Normierung sind also sehr geringe muskul re Aktivit ten nicht von sehr hohen zu unterscheiden Zweitens k nnen ber die Relativierung zum Mittelwert bzw Maximalwert keine exakten Aussagen tiber das An und Ausverhalten des Muskels gemacht werden Drittens reduziert sich durch die Normierung die Variabilit t wodurch sich die Reliabilitat erh ht Dies f hrt gleichzeitig aber zu einem Verlust der wirklichen intraindividuellen Varianzen der elektromyographischen Aktivit t beim Gehen Burden 2003 Die verschiedenen Normierungsverfahren bieten also unterschiedliche Auswertungsm glichkeiten bzw begrenzen diese auch F r Gangbildstudien die vor allem eine zeitliche Untersuchung der elektromyographischen Aktivit t von normalen und pathologischen Verl ufen zum Ziel haben wird im Gegensatz zu allgemeinen Studien aufgrund der Verbesserung der Reliabilit ten die mean dynamik method empfohlen Yang u Winter 1984 Shiavi 1990 Winter 1991 Burden 2003 Konrad 2005 7 2 2 Ergebnisse 7 2 2 1 Individuelle Innervationsvariabilit ten
91. die steigenden und fallenden Trends der Kurvenverl ufe der beiden Gruppen miteinander korreliert McGill et al 1996 Vogt 2001 Es konnte zwischen den Gruppen ein signifikant hoher bereinstimmungsgrad in der zeitlichen Struktur der Winkelzeitverl ufe nachgewiesen werden Ausnahmen bildeten hier lediglich die Verl ufe der sagittalen Beckenbewegungen wo mit einem Korrelationswert von r 0 729 relativ schlechte bereinstimmungen berechnet wurden Die geringen Korrelationswerte innerhalb der sagittalen Beckenbewegungen lassen sich zum einen ber die relativ kleinen sagittalen Bewegungsausma e des Beckens erkl ren Dies kann dazu f hren dass Abweichungen zwischen Personen st rkere Gruppenmitteleffekte verursachen Zum anderen belegen Studien f r die sagittalen Beckenbewegungen allgemein schlechtere Reproduzierbarkeiten Thurston 1982 Kadaba et al 1989 In dieser Studie wird auf eine genauere Auswertung der gemittelten Winkelzeitverl ufe verzichtet Die gro en interindividuellen Unterschiede bei Riickengesunden aber insbesondere auch bei den R ckenpatienten f hren dazu dass die gemittelten Winkelzeitverl ufe nur bedingt individuelle Verl ufe repr sentativ wiedergeben k nnen Vor allem die Vergleichbarkeiten der sagittalen Bewegungen werden aufgrund geringer Bewegungsausma e Benedetti et al 1998 Vogt 2001 gro er interindividueller Unterschiede Thurston u Harris 1983 Kadaba et al 1989 sowie schlechterer Reproduzierbark
92. durch begleitende klinische Erscheinungen und Symptome bemerkbar machen Viele klinische Konzepte und Definitionen folgen nach Kirkaldy Willis et al 1978 Kirkaldy Willis a Farfan 1982 Farfan und Gracovetsky 1984 Kirkaldy Willis 1985 Paris 1985 Frymoyer et al 1990 Benini 1991 Verbiest 1991 Eisenstein 1999 Mulholland 1999 Nachemson 1991 u 1999 White et al 1999 O Sullivan 2000 Ebenso wie bei dem medizintechnischen und biomechanischen Instabilit tsverst ndnis verstehen auch die klinisch gepr gten Ans tze unter einer segmentalen Instabilit t eine abnormale Mobilit t innerhalb der Segmente welche durch Degeneration bzw Besch digung der stabilisierenden Strukturen verursacht wird Jedoch wollen sie die klinischen und symptomatischen Folgen dieses Stabilit tsverlustes nicht au en vor lassen bzw sehen dies auch als entscheidendes Kriterium f r Instabilit t an Hierdurch unterscheiden sie sich deutlich von den anderen bisher vorgestellten Konzepten Aber auch bei den Konzepten und Definitionen innerhalb der verschiedenen Studien bzw Autoren existieren grundlegende Unterschiede bezogen auf das Ausma in dem der klinische Aspekt an Wichtigkeit gewinnt W hrend die einen die durch extreme Verletzung der passiven Strukturen White et al 1999 bzw auch durch degenerative Ver nderungen Frymoyer et al 1990 Benini 1991 Frymoyer u Pope 1991 Verbiest 1991 entstehenden ver nderten Beweglichkeiten verbunden mit schmerzhaften Zust
93. durch eine Ver nderung innerhalb der Variabilit ten bei der Experimentalgruppe 2 durch die Therapie verursacht Hier ist der Variationskoeffizient bei den Patienten nach der Therapie signifikant p lt 0 05 h her als vor der Therapie Tab 93 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Becken und LWS Variabilit ten CV von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Sagittal Beckenbewegungen M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie Sagittal LWS Bewegungen M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie EG 1 0 22 0 15 0 22 0 23 11 11 EG 2 0 09 0 05 0 15 0 13 P 9 10 Interaktion 0 512 EG1 0 53 0 37 0 47 0 23 11 11 EG2 0 44 0 24 0 28 0 17 9 10 Interaktion 0 573 Fontal M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 EG1 0 31 0 33 0 16 0 06 11 11 EG 2 0 21 0 15 0 15 0 05 9 10 0 126 0 39 0 16 0 33 0 33 11 11 0 17 0 13 0 53 0 43 P Gruppe Interaktion 0 510 Gruppe Transversal M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 Transversal 9 M1
94. e gt 3 c Gangzyklus Abb 46 Gruppengemittelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der transversalen Beckenbewegung von R ckengesunden gelb n 15 und R ckenpatienten rot n 15 Lendenwirbels ulenbewegungen W hrend des z gigen Gehens fallen die relativen Verschiebungen zwischen Becken und Th12 in der sagittalen Ebene mit durchschnittlich nur 1 5 klein aus wobei die LWS sich durchgehend in leichter Extension bewegt Wie auch bei der Beckenbewegung wird auf eine Ergebnisse der Querschnittanalyse typische Bewegungsbeschreibung der Lendenwirbels ule in dieser Ebene verzichtet da dies das Ausma der Bewegungsausschl ge nicht zul sst LWS Bewegung sagittal g 2 a s x Lu c 2 x 2 i Gangzyklus Abb 47 Gruppengemittelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der sagittalen LWS Bewegung von Riickengesunden gelb n 15 und Riickenpatienten rot n 15 Der Oberk rper Th12 und das Becken bewegen sich in der Frontalebene in einem Bewegungsausma von insgesamt 11 5 auseinander Zum Zeitpunkt des linken initialen Bodenkontaktes befinden sich Oberk rper und Becken in der Neutralstellung W hrend der Belastungsantwort und der beginnenden mittleren Standphase 17 bewegen sich Becken und Oberk rper in der Frontalebene zunehmend in gegens tzlicher Richtung 9 Im weiteren Verlauf n hern sich Becken und Oberk rper wi
95. funktionelle Bedeutung des M psoas ist bis heute wenig erforscht worden und wird kontrovers diskutiert Dies steht in Zusammenhang mit seiner anatomischen Lage die weder oberfl chige EMG Messungen noch gute Ultraschallbilder zul sst Gibbons 1999 Gibbons et al 2002 Der M psoas ist im Wesentlichen ein H ftmuskel der haupts chlich eine H ftflexion durchf hrt Kapandji 1992 Bogduk 2000 Aus diesem Grund wird er auch von Bergmark 1989 den globalen Muskeln zugeordnet Kapandji 1992 schreibt dem Muskel gro e Auswirkungen auf die Bewegungen der Lendenwirbels ule zu Andere sehen die hinteren Str nge des M psoas als herausragende segmentale Stabilisatoren an die ber eine Verbindung zum Beckenboden und Zwerchfell bei der lumbalen Zylinderbildung mithelfen k nnen Gibbons 1999 Gibbons et al 2002 In einer biomechanischen Studie werden durch die gemeinsamen Aktivit ten der antagonistisch arbeitenden Muskeln M multifidus und M psoas segmental stabilisierende Wirkungen nachgewiesen Quint et al 1998 Abb 11 Anatomische Zeichnung des M psoas vgl Calais Germain 1999 S 93 2 1 2 2 4 M obliquus internus Im Muskelfunktionsmodell von Comerford und Gibbons 2001 wird der M obliquus internus den globalen Stabilisatoren zugeordnet Bei einigen Menschen setzen posteriore Muskelfasern des M obliquus internus wie der M transversus abdominis an der Fascia thorakolumbalis an und k nnen scheinbar dadurch ebenfalls lokal stabil
96. gaben die wahrgenommenen k rperlichen Zust nde ber die vier Dimensionen wieder Methodik wobei ein Wert von Null eine sehr schlechte und ein Wert von 5 eine sehr gute Auspr gung bedeutet F r diese Studie erfolgte eine nderung der Fragebogenauswertung insoweit als hier entsprechend der Hypothese nicht detailliert der Therapieverlauf bewertet wurde vielmehr die Ver nderungen der k rperlichen Verfassungen Energie Trainiertheit Gesundheit und Beweglichkeit vor und nach den Therapien Bei der studieneigenen Erg nzung des Fragebogens wkv welche die radikul ren Schmerzen und Missempfindungen erfassen sollte wurde die Bewertung der individuell wahrgenommenen Schmerzen ber die Skala von trifft gar nicht zu bis trifft sehr zu vorgenommen und wie beim Fragebogen Wkv in Zahlenwerte von 0 bis 5 bersetzt Dabei bedeutet ein Wert von 0 keinerlei und ein Wert von 5 sehr starke Beschwerden Bei dem studieneigenen Fragebogen Schmerzen bei r ckenbelastenden Alltagsbewegungen und t tigkeiten wurde der Zustimmungsgrad trifft gar nicht zu bis trifft sehr zu in Zahlenwerte von 0 bis 5 bertragen und anschlie end die individuellen Summenwerte aus 16 abgefragten Items berechnet Ermittelte Summenwerte von Null bedeuten keinerlei ein Wert von 80 hingegen maximal stark empfundene Schmerzen Methodik 4 6 Statistische Auswertung Die statistische Auswertung der elektromyographischen und kinemat
97. gemessen Zunehmende Aktivit ten bei R ckenpatienten wurden vor allem in Ruhepositionen in neutralen aber auch maximal flektierten Wirbels ulenpositionen gemessen Dies sind Wirbels ulenhaltungen wo die stabilisierenden Wirkungen der aktiven wie passiven Elemente der Wirbels ule insbesondere bei besch digten Segmenten gering sind wodurch sich eine kritische Situation f r die Segmente mit vergr erten Bewegungen innerhalb der neutralen Zone bzw auch des Gesamtbewegungsausma es ROM ergeben k nnten Zunehmende Innervationen k nnten also eine Reaktion des zentralen Nervensystems sein ber eine Erh hung der intervertebralen Stiffness den Stabilit tsverlust vor allem in diesen Wirbels ulenpositionen auszugleichen Panjabi 1992a u b Lavender et al 1993 Cholewicki Forschungsstand et al 1997 u 1999 Kaigle et al 1998 Granata u Marras 2000 Gardner Morse u Stokes 2001 van Dieen et al 2003b Erh hte Muskelaktivit ten bei R ckenpatienten lassen sich gleichfalls aber auch durch ein vorsichtigeres Bewegungsverhalten zur Schmerzvermeidung erkl ren Freyer et al 2004 Abnehmende Innervationen werden vor allem durch einen Verlust an Kraft und Ausdauerkapazit ten erkl rt Es wird davon ausgegangen dass die Rumpfmuskulatur bei R ckenpatienten sich an ver nderte Verhaltensweisen wie z B zunehmende Inaktivit ten und Bewegungsverhalten anpasst Cooper 1992 Danneels et al 2001 Ebenfalls k nnten reduzierte Aktivit t
98. in Zusammenhang mit der Besch digung der passiven Elemente stehen Hierf r wurden jeweils Studien mit einem gemeinsamen medizintechnischen biomechanischen bzw klinischen Hintergrund zusammengefasst Das Konzept von Panjabi 1992a u b et al 1994 f hrte dazu dass in der Wissenschaft in Bezug auf die Erforschung von segmentalen Uberbeweglichkeiten neue Wege beschritten wurden Die Erkenntnis dass nicht nur die passiven Elemente stabilisierenden Einfluss auf die Segmente aus ben sondern auch die Unversehrtheit der aktiven und neuralen Systeme entscheidend ist f hrte dazu dass zahlreiche Studien R ckenpatienten auf typische neuromuskul re Dysfunktionen untersuchten Relativ selten jedoch wurde in der Forschung bisher der Zusammenhang zwischen segmentalen berbeweglichkeiten und St rungen im Bewegungssystem analysiert Comerford und Mottram 2001 haben in einem Modell der Bewegungsdysfunktionen m gliche Korrelationen dargestellt Dieses Modell wird abschlie end in diesem Kapitel Segmentale Stabilit tsverluste vorgestellt Forschungsstand 2 2 1 Dysfunktionen innerhalb der passiven Subsysteme 2 2 1 1 Medizintechnische Instabilit t Obwohl den Radiologen eine Vielzahl von technischen Hilfsmitteln wie R ntgenaufnahmen Myelographien invasive R ntgenkontrastaufnahmen des Wirbelkanals Computertomographien Magnetresonanz Untersuchungen und Diskographien invasive R ntgenkontrastdarstellung der Bandscheibe f r die Unters
99. in der Mitte einer gedachten Linie von der Crista iliaca zum Trochanter major geklebt Jedoch erfolgten in dieser Studie abweichend von den Empfehlungen die Vermessung und das Anbringen der Elektroden im Stand und nicht im Liegen Hierdurch sollten wie bei der Applikation der R cken und Bauchelektroden Hautverschiebungen beim Wechsel vom Liegen zum Stand vermieden werden Christa iliaca Trochanter major Abb 29 Elektrodenapplizierung fiir die Ableitung des M gluteus medius Tab 9 Elektrodenapplikation von M transversus abdominis M obliquus internus M multifidus L4 L5 M multifidus L5 S1 und M gluteus medius Referenzliteratur Abgeleitete Muskeln Elektrodenpositionierung M transversus abdominis M obliquus internus 2 cm medial und lateral zum spina iliac superior anterior SIAS Marshall Murphy 2003 M multifidus L4 5 Nach den anatomischen Landkarten von Macintosh und Bogduk 1986 2 cm lateral zu einer gedachten Linie durch die Dornforts tze Die beiden Elektroden gehen mit ihren unteren Enden in einem Winkel von 30 nach au en auseinander A Form M multifidus L5 S1 Nach den anatomischen Landkarten von Macintosh und Bogduk 1986 2 cm lateral und parallel zu einer gedachten Linie durch die Dornforts tze SENIAM M gluteus medius Mittelpunkt zwischen senkrechter Linie von der Christa iliaca zum Trochanter major Selected Topics in Surface Electromyography for Use
100. isolierte Training des M transversus abdominis eine geeignete M glichkeit darstellt die defizit ren antizipatorischen Ansteuerungen bei R ckenpatienten wiederherzustellen Hall et al 2007 Es existieren keine Studien mit R ckenpatienten die die Beeinflussbarkeit zeitlicher Innervationen beim Gehen durch Therapien evaluieren Auch in dieser Studie konnten die zeitlichen Ver nderungen nur eingeschr nkt untersucht werden So k nnen keine Angaben ber die Zeitpunkte phasischer Aktivit ten gemacht werden wobei insbesondere das Ausma antizipatorischer Aktivit ten des M transversus abdominis aus schon erw hnten Gr nden interessant gewesen w re Auch konnte der Einfluss der Therapien auf spezielle Parameter wie z B die von anderen Studien unter dem Einfluss von R ckenschmerzen gemessenen ver nderten phasischen Aktivit ten beim Gehen Arendt Nielson et al 1995 Vogt 2001 Lamoth et al 2003 2004 u 2006b Anders et al 2007 nicht berpr ft werden Jedoch wurde das Ausma zeitlicher Abweichungen von r ckengesunden Innervationskurven beim Gehen vor und nach den Therapien quantifiziert wodurch ein entscheidender Beitrag f r die Therapieevaluation geleistet werden konnte Bei keiner der beiden Therapiegruppen konnten signifikante Erfolge in Bezug auf eindeutige Ann herungen beim zeitlichen Innervationsverhalten zu den R ckengesunden nachgewiesen werden Dies zeigt wie schwer es ist neurophysiologische Ver nderungen innerha
101. konnten nachweisen dass mit Hilfe der Ultraschalltopometrie auch bei Ganganalysen gute bis sehr gute Reproduzierbarkeiten zwischen zwei Messterminen vorhanden sind r gt 0 92 p lt 0 01 Bei 17 Probanden wurden im Abstand von ca 24 Stunden die Becken und lumbalen Bewegungen beim Gehen gemessen Mit Ausnahme der sagittalen Lumbalbewegung r 0 79 p lt 0 01 zeigten sich hohe Ubereinstimmungswerte bei den zeitlichen Kurvenverl ufen Bei einer Bewertung der Resultate der Winkelverlaufskurven und der Bewegungsausma e muss jedoch mehreres ber cksichtigt werden Eine Schwierigkeit bei diesem Messsystem ist die erforderliche Palpation der kn chernen Referenzpunkte f r die Taststiftmarkierung bzw f r die Anbringung der Tripletts Trotz langer Einarbeitungsphase einer gr ndlichen Vorgehensweise und der Anwesenheit von mindestens zwei Untersuchern sind Abweichungen bei der Palpation von ASIS S2 und Th12 nicht auszuschlie en Die Palpation der Knierotationszentren hingegen ist relativ leicht Ebenfalls problematisch kann das Verrutschen der Tripletts w hrend der Ganganalyse sein Trotz sorgf ltigster Kontrolle zwischen den einzelnen Messaufnahmen insbesondere bei Patienten mit einer Brustwirbels ulenkyphose sind wie die eigenen Erkenntnisse und die Studie von Vogt 2001 zeigen geringe Verschiebungen nicht auszuschlie en Diese m glichen Unterschiede bei der Diskussion des Querschnittsvergleichs Positionierung der Ultraschallmar
102. of the pelvis and lumbar spine during walking in people with acute low back pain Physiotherapy Research International 2004 9 2 74 84 Tesh KM Shaw Dunn J Evans JH The abdominal muscles and vertebral stability Spine 1987 12 501 508 Theiler R Stucki G Schiitz R Hofer H Seifert B Tyndall A Michel BA Parametric and non parametric measures in the assessment of knee and hip osteoarthritis interobserver reliability and correlation with radiology Osteoarthritis and Cartilage 1996 4 1 35 42 Thorstensson A Carlson H Zomlefer MR Nilsson J Lumbar back muscle activity in relation to trunk movements during locomotion in man Acta Physiologica Scandinavica 1982 116 13 20 Thorstensson A Nilsson J Carlson H Zomlefer MR Trunk movements in human locomotion Acta Physiologica Scandinavica 1984 121 9 22 Thorwesten L Defizite in neuromuskul rer Steuerung als Risikofaktor f r die Chronifizierung von R ckenschmerzen Propriozeption ist m glicherweise trainierbar Orthop dische Nachrichten 2000 8 10 Thurston AJ Harris JD Normal kinematics of the lumbar spine and pelvis Spine1983 8 199 205 Tibrewal SB Pearcy MJ Portek I Spivey J A prospective study of lumbar spinal movements before and after discectomy using biplanar radiography Correlation of clinical radiographic findings Spine 1895 10 5 455 60 Tirosh O Sparrow WA Age and walking speed effects on muscle recruitment in gait termination Gait amp Pos
103. pers nliche Ziele Vorlieben und W nsche ber cksichtigen Alle Bewegungs und Kr ftigungs bungen konnten in verschiedenen Schwierigkeitsgraden durchgef hrt werden Der Schwierigkeitsgrad selbst war abh ngig von der individuellen Leistungsf higkeit Grunds tzlich sollten alle Patienten ihre bungen in einem schmerzfreien Zustand durchgef hren Die Therapeutin sollte den Aufbau eines individuellen Trainingprogramms f r den Zeitraum nach dem Therapieende vorbereiten Hierf r sollten bungen ausgew hlt werden die die Patienten in ihren Berufs Alltag integrieren konnten Neben den gemeinsamen Behandlungszielen und inhalten erfolgten die gruppenspezifischen bungen anhand unterschiedlicher f r die Therapie vorformulierter Leitlinien Die genaue Formulierung und Auswahl dieser Leitlinien war studienspezifisch jedoch orientierten sich die Inhalte an zwei verschiedenen Konzepten W hrend die Therapieinhalte der Experimentalgruppe 1 ein typisches Beispiel f r die sogenannten Stabilisations bungen mit dem Training der intermuskul ren Koordination zur Verbesserung der physiologischen Wirbels ulenform darstellen sollten sollte die 2 Therapieform ein neuromuskul res Koordinationstraining beinhalten So wurden die Patienten der Experimentalgruppe 2 nach den Leitlinien eines Therapiekonzeptes Spiraldynamik behandelt Die Spiraldynamik versucht defizit re Haltungsgewohnheiten und neuromuskul re Dysbalancen durch funktionelle koor
104. rechten Seite der M obliquus externus und auf der linken Seite der M obliquus internus wie das Diaphragma pelvis Die zweite schr g verlaufende Muskelschlaufe geht an der Rumpfr ckseite von rechts unten nach links oben und an der Vorderseite von links oben nach rechts unten Hierzu geh ren die gleichen Muskeln kontralateral Wenn die Muskeln der einen Muskelschlaufe auf der R ckenseite gemeinsam konzentrisch aktiv sind so geben sie auf der Vorderseite exzentrisch nach Bei der anderen Muskelschlaufe arbeiten die Muskeln entsprechend anders herum Heel 2006a Forschungsstand 2 3 1 2 Vertikales Geradsystem Die Aktivit ten des M rectus abdominis wurden beim Gehen von mehreren Studien aufgezeichnet jedoch fallen die Ergebnisse dieser elektromyographischen Messungen uneinheitlich aus Thorstensson et al 1982 Winter 1993 Callaghan et al 1999 Meurer 2001 White u McNair 2002 Ivanenko et al 2004 Saunders et al 2004 Anders et a 2007 So variiert der angegebene Zeitpunkt bzw Zeitraum der phasischen Innervationen W hrend einige Forscher vor allem zunehmende Spannung in den bipedalen Standphasen aufzeichnen Meurer 2001 White u McNair 2002 Saunders et al 2004 u 2005 misst Anders et al 2007 phasische Innervationen zeitgleich mit dem ipsilateralen Fersenaufsatz wie in den Schwungphasen und Winter 1993 wie Ivanenko et al 2004 ausschlie lich in den Schwungphasen Bei anderen Studien hingegen werden keine bzw neben den phas
105. rungen auf evtl typische neuromuskul re Abweichungen und auf ein ver ndertes Bewegungsverhalten beim Gehen im Vergleich zu R ckengesunden zu untersuchen Diese Dysfunktionen w ren im Sinne von Panjabi 1992a b als langfristig k rpereigene Anpassungsprozesse auf m gliche Stabilit tsverluste zu interpretieren die wiederum zu weiteren Dysfunktionen mit Belastungen f r das segmentale Stabilisierungssystem f hren k nnen Eine Nichtbehebung m glicher Dysfunktionen k nnte ein Grund f r die hohen Rezidivraten sein Therapieeffekte sollen in dieser Studie nicht nur anhand von Schmerzentwicklungen und funktionellen Beeintr chtigungen bei Patienten beurteilt werden Es soll untersucht werden ob bzw wieweit sich durch verschiedene Therapieformen gezielt ausgew hlte Defizite beheben lassen Unterschiede bei den Therapieeffekten in Bezug auf Komponenten des segmentalen Stabilisierungssystems und Bewegungssystems w rden gegen eine Beliebigkeit der unz hligen aktiven Therapieangebote sprechen aber f r eine spezifisch auf die Defizite des Patienten ausgerichtete Therapiewahl Forschungsstand 2 Forschungsstand 2 1 Segmentales Stabilisierungssystem Die Wirbels ule ist das Achsenskelett des Rumpfes Sie besteht aus 24 Wirbeln und den sich caudal anschlie enden Kreuz und Stei beinen Ein Bewegungssegment stellt die kleinste Funktionseinheit der Wirbels ule dar Zu einem Bewegungssegment geh ren zwei benachbarte Wirbel und drei die Wirb
106. ssen Muskeln nicht ber konzentrische und exzentrische Muskelaktivit ten bei funktionellen Bewegungen trainiert werden Erreiche ich nicht gerade ber Exzentrik bestimmte Muskelrezeptoren deren Informationen f r das Nervensystem entscheidend sind Lernen die Patienten durch diese Muskelansteuerungen nicht vor allem andauernde isometrische Anspannungen dieser Muskeln Erziehe ich die Patienten nicht dadurch zu einer fixierten neutralen LWS Lordose was ich als unfunktionell ansehen w rde M ssen nicht auch die den R cken belastenden ver nderten intermuskul ren Koordinationen zwischen den lokalen und den globalen Muskeln behandelt werden Liegen nicht die eigentlichen Ursachen f r R ckenschmerzen und einem segmentalen Stabilit tsverlust in individuellen unfunktionellen Haltungs und Bewegungsgewohnheiten im Alltag Sollte ich dies nicht von Anfang an bei meiner Therapieplanung ber cksichtigen Es entwickelte sich langsam die Idee zu dieser Studie bei der das segmentale Stabilisierungssystem Dysfunktionen und deren Beeinflussbarkeit durch Therapieans tze theoretisch und empirisch untersucht werden sollen Bei den eigenen Therapieans tzen sollen die Haltungs und Bewegungsgewohnheiten der Patienten ber cksichtigend werden Als zu untersuchende Alltagsbewegung wurde von mir das Gehen ausgew hlt Beim Gehen lassen sich sowohl die im Unterbewusstsein durchgef hrten neuromuskul ren Aktivit ten von segmental stabilisierenden Muskeln wie au
107. starken Auftreten von R ckenschmerzen sich beim Gehen die Variabilit ten innerhalb der segmental stabilisierenden Muskeln und dies insbesondere in den Phasen die normalerweise mit geringen Aktivit ten verbunden sind erh hen Bei chronischen Patienten zeichnen sich jedoch die Muskeln welche f r die Stabilisierung des Rumpfes entscheidend sind eher durch abnehmende Variabilit ten aus Weiterhin scheint ein Zusammenhang zwischen R ckenschmerzen und dem Ausma der Variabilit ten in Bezug auf die zeitlichen Aktivierungen zu bestehen Zusammengefasst scheint sich also zu best tigen dass sich das Ausma der Variabilit ten innerhalb bestimmter Muskelinnervationen unter Schmerzeinfluss und mit Dauer der Beschwerden ver ndern Es ergeben sich also Hinweise daf r dass typische neuromuskul re Dyfunktionen mit reduzierten funktionellen Innervationsvariabilit ten insbesondere innerhalb der tieferen Bauchmuskulatur existieren Abschlie end wird hier noch einmal auf die studieneigenen kinematischen Ergebnisse hingewiesen vgl Kap 7 1 3 4 wo belegt werden konnte dass R ckenpatienten vor allem in den Ebenen mit normalerweise besonders hohen kinematischen Bewegungsvariabilit ten sich durch vergleichsweise gr ere Bewegungskonstanzen in der H ft Becken und Lendenregion kennzeichnen Chronische R ckenpatienten scheinen sich also sowohl in ihrem Bewegungsverhalten als auch in ihren Muskelaktivit ten in den durch den Bandscheibenvorfall betrof
108. vgl Kap 2 3 2 2 Parkkola 1993 Hides et al 1994 u 1996 Hodges et al 2006 Aufbauend auf diesForschungsergebnisse zu den Dysfunktionen innerhalb der lokalen Muskulatur wurden die im Kapitel 2 4 beschriebenen und inzwischen vielfach in der Therapie angewandten segmentalen Stabilisations bungen von einer australischen Forschungsgruppe entwickelt Mit Hilfe der in diesen bungen in vorwiegend statischen Positionen wiederholt durchgef hrten isolierten Ansteuerungen des Muskels durch die Patienten sollen Ver nderungen innerhalb des Nervensystems erreicht werden die zu einer automatischen Rekrutierung in nicht trainierten aber funktionellen T tigkeiten und Bewegungen f hren Richardson et al 1999 Tsao u Hodges 2005 u 2007 Zahlreiche empirisch belegte Fortschritte in Bezug auf Schmerzen und ver nderte intramuskul re Koordinationen innerhalb dieser lokalen Stabilisatoren konnten durch diese Stabilisations bungen bei Patienten erzielt werden vgl Kap 2 4 Jedoch wurde erst k rzlich untersucht ob diese Stabilisations bungen auch neurophysiologische Auswirkungen auf funktionelle aber nicht ge bte Alltagsbewegungen haben Tsao und Hodges 2005 u 2007 Hierf r wurden wie in dieser Studie auch Therapieerfolge anhand von vor und nach den Behandlungseinheiten gemessenen Schritt zu Schritt Variabilit ten innerhalb der Innervationen des M transversus abdominis beim Gehen untersucht Dabei zeigte sich dass schon nach einmaliger Behandlun
109. vor der Therapie zwischen den Experimentalgruppen und 2 Beim M multifidus L4 L5 ergibt sich auf der rechten Seite eine signifikant h here Variabilit t p lt 0 05 bei beiden Gruppen nach der Therapie jedoch sind erhebliche Zunahmen nur bei den Variationskoeffizienten der Experimentalgruppe 1 zu verzeichnen Weitere signifikante Ergebnisse werden beim M multifidus L5 S1 beidseits gemessen Beide Gruppen gemeinsam weisen nach der Therapie auf der linken Seite und auf der rechten Seite signifikant h here Variationskoeffizienten auf Die Ver nderungen innerhalb der Experimentalgruppe 1 sind aber wieder wesentlich gr er als bei der Vergleichsgruppe Beim M gluteus medius existiert eine sehr signifikante Interaktion p lt 0 01 zwischen Gruppenzugeh rigkeit und Messzeitpunkt Zum einen sind die Variationskoeffizienten der ersten Experimentalgruppe nach den Behandlungseinheiten signifikant h her p lt 0 05 als Ergebnisse der Langsschnittstudie vorher und zum anderen signifikant h her p lt 0 05 im Vergleich zu den Messergebnissen der zweiten Experimentalgruppe Tab 105 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der muskelspezifischen Variabilit ten CV von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen
110. welche Kosten erwarten Sie e Kosten soll Sie die Teilnahme an dieser Studie nat rlich gar nichts Die Therapie erfolgt ber Rezept und wird von Ihrer Krankenkasse bernommen e Sie m ssen die oben genannte Zeit f r Ihre Therapie einplanen e F r die Bewegungsanalyse sollten Sie den Anfahrtsweg und bis zu 2 Stunden Vorbereitungs und Messzeit einplanen Bitte bringen Sie ein T Shirt eine Radlerhose oder eine kurze m glichst weit geschnittene Sporthose sowie ein Handtuch mit Bei Bedarf ist die M glichkeit zum Duschen vorhanden e Die Zeit f r die Vor und Abschlussuntersuchung durch Dr Schmitt und f r die neurologische Diagnostik bei Prof Haupt e Das Ausf llen des Fragebogens dauert jeweils etwa eine Viertelstunde Welche Vorteile haben Sie durch eine Teilnahme e Neben den normalen Routineuntersuchungen werden speziell Ihr K rper Ihre Muskulatur und Ihr Bewegungsverhalten ver und gemessen und analysiert Aufbauend auf diesen Ergebnissen setzt gezielt Ihre Therapie an e Thre Therapiefortschritte werden anhand mehrerer objektiver Ma st be dokumentiert und kontrolliert e Sie helfen auch in Ihrem Interesse an der weiteren Erforschung Ihres Krankheitsbildes mit Je genauer die Ursachen und Folgen bekannt sind desto gezielter kann eine Ihnen angemessene Therapie ansetzen und desto erfolgreicher wird diese auch langfristig sein e Wir informieren Sie gerne ber die Ergebnisse der Studie und werden Ihnen auf Wunsch Publikatione
111. x und Standardabweichungen s aller ermittelten kinematischen Variabilit ten CV von R ckengesunden RG n 15 den therapierten Experimentalgruppen 1 EG1 n 11 und 2 EG2 n 10 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten P Variationskoeffizienten RG EG1 EG2 p gesamt Nach der Therapie Nach der Therapie CV X s 0 26 0 21 0 23 0 19 0 2 0 18 n 177 132 119 6 1 3 Zeitliche Bewegungsqualit ten 6 1 3 1 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien Deviationsindizes der einzelnen Bewegungsebenen Die in der Tabelle abgebildeten Ergebnisse der Verl ufe der H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen beim z gigen Gehen zwischen den beiden Experimentalgruppen zeigen keine Signifikanzen Weder sind in einer Bewegungsebene Interaktionen zwischen Gruppenzugeh rigkeit und Messzeitpunkt festzustellen noch sind signifikante Effekte durch Therapieeinfl sse oder Gruppenzugeh rigkeit vorhanden Bei der Experimentalgruppe 1 werden nach der Therapie nur bei 4 von 12 Bewegungsebenen geringere Deviationsindizes erzielt In der anderen Gruppe verbessern sich die R ckenpatienten bis auf eine Ausnahme bei der frontalen Beckenbewegung bei allen Deviationsindizes Tab 99 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der H ftdeviationsindizes DI von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2
112. 007 belegt beim Gehen von R ckenpatienten zeitlich verz gerte Innervationen beim M transversus abdominis im Vergleich zu anderen Rumpfmuskeln wozu auch der M obliquus internus geh rt Anders et al 2005 messen bei Probanden bei denen sich R ckenschmerzen ber das Tragen einer Gewichtsweste provozieren lie en zwar nicht den M transversus abdominis daf r aber den M obliquus internus und zahlreiche andere Diskussion des Querschnittsvergleichs Rumpfmuskeln Insbesondere der M obliquus internus war nach diesen Studienergebnissen von auff llig abweichenden Amplituden beim Gehen unter akuter Schmerzproblematik gepr gt In der hier durchgef hrten Studie ergab ein Vergleich der Deviationsindezes zwar keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen jedoch zeigte eine Analyse der individuellen Wahrscheinlichkeiten dass die Bauchmuskeln bei vielen R ckenpatienten in ihren zeitlichen Verl ufen dysfunktional oder sogar krankhaft sind Dieses Ergebnis ist erstaunlich da ja die Innervationen des M transversus abdominis und M obliquus internus auch bei den R ckengesunden schon von auff llig gro en interindiviudellen Unterschieden gepr gt sind vgl Abb 13 Kap 7 2 2 2 1 Zahlreiche Studien konnten belegen dass bei R ckenpatienten die lumbale Muskulatur atrophiert und sich in Bezug auf Kraft Ausdauer wie in den neuromuskul ren Aktivit ten ver ndert vgl Kap 2 2 3 Spezifische Ver nderungen konnten spez
113. 097 2105 Leach RA Owens EF Giesen JM Correlates of myoelectric asymmetry detected in low back pain patients using hand held post style surface electromyography Journal of Manipulative and Physiolical Therapy 1993 16 3 140 149 Lee JH Ooi Y Nakamura K Measurement of muscle strength of the trunk and the lower extremities in subjects with a history of low back pain Spine 1995 20 1994 1996 Literaturverzeichnis Lee S Chan CK Lam T Lam C Lau N Lau RW Chan S Relationship between low back pain and lumbar multifidus size at different postures Spine 2006 31 19 2258 2262 Leonard CT The neuroscience of human movement Missouri Mosby Year Book St Louis 1998 Leroux A Fung J Barbeau H Postural adaption to walking on inclied surfaces In normal stragegies Gait amp Posture 2002 15 64 74 Lehto M Hurme M Alaranta H Einola S Falck B Jarvinen M Kalimo H Mattila M Paljarvi L Connective tissue changes of the multifidus muscle in patients with lumbar disc herniation An immunohistologic study of collagen types I and III and fibronectin Spine 1989 14 3 302 309 Lewit K Stabilisierung der Wirbels ule Manuelle Therapie 1999 3 117 121 Lewit K Kolar P Funktionsst rungen im Bewegungssystem Verkettung und Fehlprogrammierung Krankengymnastik 1998 50 1346 1352 Lindgren K Sihvonen T Leino E Pitkanen M Exercise therapy effects on functional radiographic findings and segmental electromyographic
114. 1 26 11 243 248 Hides JA Gilmore C Stanton W Bohlscheid E Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects Manual Therapy 2008 13 6 43 49 Epub Hildebrandt J M ller G Pfingsten M Lendenwirbels ule Ursachen Diagnostik und Therapie von R ckenschmerzen M nchen Urban Fischer 2005 Himmelreich H Stefanicki E Banzer W Die Ultraschallgesteuerte Anthropmetrie UGA Zur Entwicklung eines neuen Verfahrens in der Asymmetriediagnostik Sportverletzungen Sportschaden 1998 2 60 65 Hodges PW Richardson CA Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain A motor control evaluation of transversus abdominis Spine 1996 21 2640 Hodges P W C A Richardson Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb Physical Therapy 1997a 77 132 Hodges P W C A Richardson Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement Experimental Brain Research 1997b 114 362 Hodges PW Butler JE Mc Kenzie D Gandevia SC Contraction of the human diaphragm during postural adjustments Journal of Physiology 1997 505 539 48 Literaturverzeichnis Hodges PW Richardson CA Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at different speeds Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999a 80 9 1005 1012 Hodges PW Richardson CA T
115. 1 Dysfunktionen innerhalb der globalen Muskulatur eee eee eeeeeeeeeeeneeeneeee 34 2 2 2 2 Dysfunktionen innerhalb der lokalen Muskulatur 22u0220ur 20 enneennnernnen en 39 22 3 Modell der Bewegungsdysfunktionen ueeseeensersnessnersnnennnennnnennnennne nennen 43 2 3 Das Gehen A E E 45 2 3 1 Funktionelle Betrachtung der stabilisierenden Muskeln beim Gehen 45 2 3 1 1 Einteilung in Muskelschlaufen a seele 45 2 3 1 2 Merlikales GeradsysteMm eniran na ser a EEE TGSS aS 47 2 3 1 3 Horizontales Ger dsysteni u 2a ecards ea ie 47 2 3 1 4 Schr gssysteme nei lan 48 22 Das Gangverhalten von R ckenpatienten u022200rsssessnsenssnsensennennnnnnnnnnn 33 23 241 Ver nderungen im Bewegungssystem re 53 23 2 2 Ver nderungen bei den neuromuskul ren Aktivit ten 55 2 4 Segmentales Stabilisationstraining 0 e000000000000000000000000000200000000000000000000 58 2 5 Zusammenfassung und pers nliche Schlussfolgerung esssesssesssocesocessossoo 68 3 Therapie der Bandscheibenpatienten sseessesssecssocesocessocsssecssocesooesoossssesssee 75 3 1 Behandlungsziele und inhallte ccssssscccssssssccssssssccccssssssccssssssscsssssesees 75 3 2 Therapie der Experimentalgruppe 1 00s ss00000sss000sssssnensnsssnnnnnsnssnsnssnnnnnene 77 3 3 Therapie der Experimentalgruppe 2 sssessoesssecssecesocesoosesocssoeessocesoossoosessesssee sl 4 Methodik Re RUE scence BI
116. 1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x s 0 15 0 15 0 09 0 02 EG1 x s 0 1 0 03 0 09 0 02 n 11 11 0 183 n 11 11 0 383 EG2 x s 0 1 0 08 0 08 0 01 EG2 x s 0 08 0 02 0 08 0 02 n 9 10 n 9 10 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 267 0 555 Gruppe 0 155 Frontal M1 M2 P Frontal M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 0 23 0 22 0 16 0 05 EG1 x s 0 2 0 08 0 18 0 06 n 11 11 0 225 n 11 11 0 367 EG 2 x s 0 2 0 12 0 16 0 06 EG 2 x s 0 15 0 03 0 14 0 03 n 9 9 n 9 10 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 694 0 740 Gruppe 0 064 0 784 Transversal M1 M2 P Transversal M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 0 35 0 45 0 23 0 11 EG1 x s 0 21 0 08 0 24 0 14 Ergebnisse der L ngsschnittstudie n 11 11 0 318 n 11 11 0 617 EG2 x s 0 25 0 09 0 2 0 09 EG2 x s 0 24 0 16 0 17 0 06 n 9 10 n 9 10 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 428 0 602 Gruppe 0 636 0 156 Desweiteren besteht bei den frontalen Lendenwirbels ulenbewegungen eine signifikante Interaktion p lt 0 05 zwischen den beiden Experimentalgruppen zu den zwei Messzeitpunkten Diese signifikante Interaktion ist zum einen durch einen sehr signifikanten Unterschied p lt 0 01 zwischen den beiden Experimentalgruppen vor der Therapie bedingt Zum anderen wird sie
117. 13 3 204 215 Benini A Lumbale segmentale Instabilit t Wirbelkanalstenose Bandscheibenvorfall Pathophysiologische Klinische und chirurgische Aspekte In A Benini F Magerl Hrsg Die degenerative Instabilit t der Lendenwirbels ule Ursachen Symptome Diagnostik Therapie Bd 41 S 44 49 Bern Huber 1991 Bergmark A Stability of the lumbar spine A study in mechanical engineering Acta Orthopaedica Scandinavica 1989 230 20 24 Bernhardt M Banzer W Beurteilung der klinischen Einsetzbarkeit der Ultraschalltopometrie Deutsche Zeitschrift f r Sportmedizin 1998 1 199 202 Berven S Tay BBK Colman W Hu SS The lumbar zygapophysela Facet Joints A role in the pathogenesis of spinal pain syndromes and degenerative spondylolisthesis Seminars in Neurology 2002 22 2 187 196 Literaturverzeichnis Beyer L Grunds tze motorischen Lernens unter therapeutischem Aspekt In M Engelhardt J Freiwald L Zichner Hrsg Neuromuskul re Dysbalancen N rnberg Novartis Pharma 2000 Bochdansky T Die Messung der Muskulatur mittels oberfl chicher EMG Ableitung M glichkeiten und Grenzen In L Zichner M Engelhardt J Freiwald Hrsg Die Muskulatur Sensibles integratives und messbares Organ Wehr Ciba Geigy 1994 Bogduk N Klinische Anatomie der Lendenwirbels ule New York Springer 2000 Bogduk N Macintosh JE Pearcy MJ A universal model of the lumbar back muscles in the upright position Spine 1992 17 8
118. 15 8 n 15 8 M multifidus RG RP P M multifidus RG RP P L4 L5 RG RP L4 L5 RG RP DI x s 0 948 0 322 2 13 1 333 DI x s 0 948 0 466 2 411 0 965 n 15 8 n 15 8 M multifidus RG RP P M multifidus RG RP P LS S1 RG RP L5 S1 RG RP DI x s 0 948 0 335 1 957 1 273 0 059 DI x s 0 948 0 447 1 704 1 144 n 15 8 n 15 8 M gluteus RG RP P M gluteus RG RP P medius RG RP medius RG RP DI x s 0 948 0 408 2 186 2 203 0 155 DI x s 0 948 0 52 2 509 1 767 0 057 n 15 8 n 15 8 Gruppenspezifische Deviationsindizes Ein statistischer Gruppenvergleich aller Deviationsindizes x zeigt dass ein sehr signifikanter Unterschied p lt 0 01 bei den zeitlichen Abweichungen zu der gemittelten riickengesunden Kurve zwischen den Gruppen besteht Tab 76 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der gesamten muskelspezifischen Deviationsindizes DI von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 8 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Deviationsindizes RG RP P gesamt RG RP x s 0 942 0 417 1 956 1 402 n 113 63 Dysfunktionale und krankhafte Innervationsverl ufe In der nachfolgenden Tabelle sind die muskul ren dysfunktionalen p X lt 0 1 orange und krankhaften p X2 lt 0 01 rot zeitlichen Verl ufe von den an der Studie teilnehmenden Probanden farbig markiert Beim Bergaufgehen existiert bei den R ckengesunden n 114 nur ein auff
119. 15 n 15 15 Abduktion RG RP P Abduktion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 7 46 3 68 7 61 4 18 0 919 Grad x s 6 80 3 41 8 31 3 10 0 215 n 15 15 n 15 15 Adduktion RG RP P Adduktion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 6 47 3 08 6 00 4 23 0 726 Grad x s 6 92 3 31 5 77 3 04 0 331 n 15 15 n 15 15 Au enrotation RG RP P Au enrotation RG RP P RG RP RG RP Grad x s 3 71 6 12 4 84 5 78 0 605 Grad x s 5 02 7 46 4 52 6 37 0 847 n 15 15 n 15 15 Innenrotation RG RP P Innenrotation RG RP P RG RP RG RP Grad x s 9 87 5 32 10 12 5 83 0 902 Grad x s 9 45 6 83 10 13 6 77 0 788 n 15 15 n 15 15 Tab 11 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der H ftbewegungsausma e ROM in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Sagittal RG RP Sagittal RG RP Grad x ts 39 56 2 43 36 41 3 76 Grad x ts 39 63 2 68 38 38 6 55 n 15 15 n 15 15 Frontal RG RP Frontal RG RP Grad x s 13 94 1 85 13 60 2 50 Grad x s 13 72 2 73 14 09 2 38 n 15 15 n 15 15 Transversal RG RP Transversal RG RP Grad x s 13 58 3 47 14 96 1 70 Grad x ts 14 47 4 02 14 65 3 41 n 15 15 n 15 15 Oberschenkelbewegungen Bei den Oberschenkelbewegungen fallen wie bei der H fte die Extensionsbewegungen bei den R ckenpatienten kleiner und vor a
120. 1987 Winter u Yack 1987 Winter 1991 u 1993 Soderberg 1997 Meurer 2001 Perry 2003 Ivanenko et al 2004 W hrend dieses Zeitraumes des Gangzyklus hilft der Muskel zusammen mit den posterioren Fasern des M tensor fascia latae dem M gluteus Forschungsstand minimus und den oberen Fasern des M gluteus maximus bei dem kontrollierten Nachgeben des Beckens mit und stabilisiert bis in die mittlere Standphase exzentrisch die frontale Beckenbewegung AnschlieBend stabilisiert der Muskel isometrisch das Becken Winter 1991 Kapandji 1992 Meurer 2001 G tz Neumann 2003 In der terminalen Standphase lastet zwar das gesamte K rpergewicht auf einem Bein jedoch wird durch eine laterale K rperschwerpunktverschiebung das Adduktionsdrehmoment verringert und weniger Abduktionskraft ben tigt Insofern reichen zu diesem Zeitraum des Gangzyklus alleine die Aktivit ten des M tensor fascie latae f r die Beckenstabilisierung aus G tz Neumann 2003 Aufgrund der niedrigen Aktivit ten der Rumpfmuskulatur wird der Einfluss lumbaler und abdominaler Muskeln auf das Becken vergleichsweise gering eingesch tzt Jedoch scheinen die H ftmuskeln ber die Beckenbewegung die abdominalen und lumbalen Muskelaktivit ten zu beeinflussen So beschreibt Heel 2002 eine weitere funktionelle Wirkung der gesamten M glutaei Indem diese das H ftbein auf der Standbeinseite nach hinten unten au en ziehen werden die muskul ren Aktivit ten innerhalb des Schr gsystem
121. 3 0 06 n 7 7 P Interaktion Gruppe 0 087 M gluteus medius Links Rechts P Seite 0 31 0 10 0 32 0 05 15 15 0 328 0 26 0 05 0 29 0 09 7 7 Interaktion 0 473 Individuelle Variationskoeffizienten Ein Vergleich der individuell gemittelten Variationskoeffizienten zeigt wie bei den beiden anderen Gangtestungen auch dass die interindividuellen Unterschiede bei den R ckengesunden 0 2 lt CV lt 0 4 gr er sind als bei den R ckenpatienten 0 22 lt CV lt 0 29 Tab 64 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen individuell gemittelten muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 7 beim langsamen Bergaufgehen RG RP Proband Individuell gemittelte Proband Individuell gemittelte Variationskoeffizienten Variationskoeffizienten x s x s 1 0 05 1 0 02 2 0 05 2 0 05 3 0 07 3 0 08 4 0 07 4 Ergebnisse der Querschnittanalyse 5 0 08 5 6 0 06 6 0 09 4 0 05 7 0 06 8 0 06 9 0 09 10 11 0 06 12 0 09 13 0 04 14 0 04 15 0 05 Gruppenspezifische Variationskoeffizienten Wie bei den anderen beiden Gangtestungen ergibt sich bei einem Vergleich aller Variationskoeffizienten ein sehr signifikanter Unterschied p lt 0 01 zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten Wieder sind die Variabilit ten innerhalb der Innervati
122. 5 Beide Peaks liegen in der Mitte der bipedalen Standphase 5 bzw 55 des Gangzyklus mit 233 bzw 205 des Innervationsmittelwertes M multifidus L5 S1 links o 2a x a6 Es oz cs a N 1 5 9 13 17 21 2 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 8 89 93 97 101 Gangzyklus Abb 57 Gruppengemittelte Innervationsverl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt des M multifidus L5 S1 links von R ckengesunden gelb n 15 und R ckenpatienten rot n 8 beim Gehen mit zum individuellen Mittelwert normalisierten Amplituden Ergebnisse der Querschnittanalyse M gluteus medius Der M gluteus medius links zeigt einen fast monophasischen Verlauf w hrend des Gehens Mit dem linken Fersenaufsatz beginnt eine Phase der stark berdurchschnittlichen Aktivit t 269 vom Mittelwert die ihren H hepunkt zu Beginn der mittleren Standphase 10 des Gangzyklus erreicht und kurze Zeit danach 20 des Gangzyklus wieder endet W hrend der terminalen Standphase zwischen 33 und 41 des Gangzyklus besteht eine zweite Phase einer leichten berdurchschnittlichen Aktivit t 111 vom Mittelwert Bis zum erneuten linken Fersenaufsatz bleibt der Muskel anschlie end unterdurchschnittlich aktiv M gluteus medius links oO p N OS ge oO Es 22 a Ze a N 1 5 9 13 17 21 2 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 Gangzyklus Abb 58 Gruppengemitt
123. 5 20 Abb 50 Histogramme H ufigkeitsverteilung der Deviationsindizes X und r ckengesunde Deviationswahrscheinlichkeiten p X bei Riickengesunden blau und der R ckenpatienten rot 5 1 4 2 Beim z gigen Gehen Deviationsindizes der einzelnen Bewegungsebenen Bei einem Vergleich der zeitlichen Bewegungsverl ufe beim z gigen Gehen zeigt sich in allen Bewegungsebenen dass bei den R ckenpatienten sowohl die gemittelten Deviationsindizes wie auch die Standardabweichungen gr er ausfallen Bei 4 von 12 untersuchten Ebenen wurden signifikante Unterschiede zwischen den R ckenpatienten und den R ckengesunden ermittelt Dies ist bei den H ftbewegungen in den rechten sagittalen p lt 0 05 in der linken frontalen p lt 0 05 und transversalen p lt 0 05 Ebene und in der frontalen Beckenbewegung p lt 0 05 der Fall Die linke sagittale H ftbewegung erreicht bei den R ckenpatienten den h chsten gemittelten Deviationsindex von allen Bewegungsebenen Jedoch ist hier die Standardabweichung so gro dass keine signifikante Unterschiedswahrscheinlichkeit vorliegt Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 47 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Deviationsindizes von Hiiftbewegungen von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim ziigigen Gehen Deviationsindizes Deviationsindizes der linken H ftbe
124. 6 S 107 Therapie der Bandscheibenpatienten Abb 20 Spiralige Verschraubung der Wirbels ule beim Stellen des Beines auf einen Hocker vgl Heel 2006 S 63 Mit dem erfolgten zyklischen dynamischen dreidimensionalen Auf und Abbau der Stand und der Spielbeinseite sollten folgende Therapieziele nach dem spiraldynamischen Verst ndnis verwirklicht werden Heel 2000 2006a c Funktionelle Belastung Gleichm ige axial verl ngerte und koordinierte Bewegungen o optimieren die Ern hrung des Gewebes f rdern die Durchblutung durch Dekompression und den Strukturaufbau durch Druck und Entlastung verhindern gleichzeitig berbelastung einzelner Elemente z B bei der Bandscheibe o sind die Voraussetzung f r die Ausnutzung der anatomisch vorgegebenen Gelenkmobilit ten und verhindern Hypo bzw Hypermobilit ten o erm glichen die Stabilisierung durch Knochen B nder Sehnen und Muskeln e Umfassende Gelenkbeweglichkeit o ber endgradig durchgef hrte Bewegungen mit gleichzeitiger Verschraubung des Rumpfes und des Beckens erfolgt eine Mobilisation vor allem von vielfach ungenutzten hypomobilen Gelenken z B Brustwirbels ule und H ftgelenk was eine Vorausetzung f r die Entlastung von belasteten Strukturen ist o wird ber eine vollst ndige H ftextension ohne kompensatorische LWS Lordosierung erreicht Therapie der Bandscheibenpatienten Steigerung des K rper und des Bewegungsbewusstseins O durch bewusst dur
125. 6 u 2007 Brown et al 2006 Grenier u McGill 2007 Stanton et al 2008 Grenier und McGill 2007 weisen bei isolierten M transversus abdominis Aktivit ten sogar destabilisierende Wirkungen auf die Segmente nach Weitere Forschungsergebnisse zeigen dass abh ngig von der Position und der Bewegung des Rumpfes die oberen mittleren wie unteren Fasern des M transversus abdominis zu unterschiedlichen Zeiten oder sogar gegens tzlich aktiv sein k nnen Antizipatorische Aktivit ten wurden nur in den unteren und mittleren Fasern gemessen Beim Stehen sind anscheinend vor allem die unteren Regionen tonisch aktiv Hodges et al 1999 Urquhard et al 2005a u b Die Forschungsergebnisse lassen vermuten dass der M transversus abdominis bei statischen Positionen wie bei Bewegungen eine besondere Funktion bei der segmentalen und pelvikalen Stabilisierung sowie bei der St tze der Baucheingeweide einnimmt Jedoch lassen neueste Studienergebnisse anzweifeln dass die vielfach postulierte herausragende Wirkung des M transversus abdominis auf die segmentale Stabilisation uneingeschr nkt bernommen werden darf Die neuromuskul ren Aktivit ten und Wirkungen dieses Muskels scheinen sehr komplex und nicht einheitlich zu sein Sie h ngen nachgewiesenerma en von den auf die Wirbels ule einwirkenden Belastungen ab Die Funktionen dieses Bauchmuskels sind somit abschlie end noch nicht gekl rt 2 1 2 2 2 M multifidus In seiner Hauptfunktion wirkt de
126. 7 Vogt L Ganganalytische Untersuchung der Lumbopelvikalregion bei Patienten mit chronischem Riickenschmerz Diss Johann Wolfgang Goethe Universit t Frankfurt am Main 2001 Vogt L Banzer W Measurement of lumbar spine kinematics in incline treadmill walking Gait amp Posture 1999 9 18 23 Vogt L Bernhardt M Banzer W Kinematische und neuromuskul re Untersuchung der Lumbalregion beim Gehen auf dem Laufbandergometer mit und ohne Steigung Sportverletzung Sportschaden 1998 2 XV XXII Vogt L Pfeifer K Banzer W Comparison of angular lumbar spine and pelvis kinematics during treadmill and overground locomotion Clinical Biomechanics 2000 17 2 162 165 Vogt L Pfeifer K Banzer W Neuromuscular control of walking with chronic low back pain Manual Therapy 2003 8 1 21 28 Vogt L Pfeifer K Portscher M Banzer W Lumbar corsets Their effect on three dimensional kinematics of the pelvis Journal of Rehabilitation Research and Development 2000 37 5 495 499 Vogt L Pfeifer K Portscher M Banzer W Influences of nonspecific low back pain on three dimensional lumbar spine kinematics in locomotion Spine 2001 26 17 1910 1919 Wada N Akatoani J Miyajima N Shimojo K Kanda K The role of vertebral column muscles in level versus upslope treadmill walking An electromyographic and kinematic study Brain Research 2006 1090 99 109 Waddell G The back pain revolution London Churchill Livingstone 1998 Waters RL
127. 89 7 849 860 Kader DF Wardlaw D Smith FW Correlation between the MRI changes in the lumbar multifidus muscles and leg pain Clinical Radiology 2000 55 2 145 149 Kaigle AM Holm SH Hansson TH Experimental instability in the lumbar spine Spine 1995 20 12 421 427 Kaigle AM Wessberg P Hansson TH Muscular and kinematic behaviour of the lumbar spine during flexion extension Journal of Spinal Disorders 1998 11 2 163 174 Kaigle A Holm S Hansson T Kinematic behavior of the porcine lumbar spine A chronic lesion model Spine 1993 22 2796 2806 Kang YM Wheeler JD Pickar JG Stimulation of chemosensitive afferents from non sensitive multifidus muscle spindles to vertebral loads in the lumbar spine of the cat Spine 2001 26 14 1528 36 Kang YM Choi WS Pickar JG Electrophysiologic evidence for an intersegmental reflex pathway between lumbar paraspinal tissues Spine 2002 27 3 56 63 Kang HG Dingwell JB Separating the effects of age and walking speed on gait varability Gait amp Posture 2008 27 4 572 7 Kankaanp M Taimela S Laaksonen D H nninen O Airaksinen O Back and hip extensor fatigability in chronic low back pain patients and controls Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1998 79 412 417 Kapandji IA Funktionelle Anatomie der Gelenke Schematisierte und kommentierte Zeichnungen zur menschlichen Biomechanik Bd 3 Rumpf und Wirbels ule 2 Aufl Stuttgart Enke 1992
128. 9 18 1 4 06 Ergebnisse der L ngsschnittstudie n 11 11 0 157 n 11 11 0 705 EG 2 x s 18 33 1 04 17 11 5 32 EG2 x s 17 46 5 75 18 87 4 44 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 635 0 766 Gruppe 0 891 0 349 Oberschenkelbewegungen Eng mit den sagittalen H ftbewegungen verkn pft sind die Oberschenkelextensions und flexionsbewegungen Auch hier entfallen therapiebedingte bzw gruppenspezifische Unterschiede signifikante Interakti onen oder auch Tab 82 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der maximalen Oberschenkelbewegungen in Grad von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Linker Oberschenkel Rechter Oberschenkel Extension M1 M2 P Extension M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x s 19 14 4 57 19 6 4 71 EG 1 xs 19 86 3 94 21 24 4 01 n 11 11 0 594 n 11 11 0 184 EG 2 x s 19 15 4 1 19 58 3 92 EG2 x s 18 97 5 13 19 83 4 36 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 998 0 993 Gruppe 0 511 0 756 Flexion M1 M2 P Flexion M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 The
129. 9 35 5 39 n 15 15 Grad 52 00 4 23 50 32 5 25 15 15 Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen Bei den Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen bestehen nur wenige Unterschiede zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten Lediglich in der frontalen Ebene f hren die R ckenpatienten beim Bergaufgehen mit dem Becken ein signifikant geringeres p lt 0 05 Bewegungsausma ROM durch Tab 27 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Becken und LWS Bewegungen in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Beckenbewegungen LWS Bewegungen Extension RG RP Flexion RG RP Grad 1 76 5 36 2 14 6 37 15 15 Grad x s 0 72 4 61 0 26 3 64 n 15 15 Flexi RG RP Extension RG RP Grad 6 78 4 82 7 27 6 47 15 15 Grad x ts 7 25 5 01 6 42 4 50 n 15 15 Caudal RG RP Latflex links RG RP Grad x ts 4 63 2 52 3 05 2 50 n 15 15 Grad x s 2 66 6 04 2 99 7 22 n 15 15 Cranial RG RP Latflexrechts RP P RG RP Grad x zs 4 24 2 07 4 16 2 28 n 15 15 Grad x amp s 8 36 3 01 6 04 5 94 n 15 15 Posterio
130. 9 57 54 182 77 36 23 16 175 68 21 4 21 3 81 3 06 3 99 1 52 8 08 11 06 Experimentalgruppe 1 Frauen n 7 M nner n 6 Gesamt n 13 170 71 63 35 183 17 82 67 176 46 72 27 6 62 11 43 3 71 6 31 8 33 13 50 Experimentalgruppe 2 Ber Frauen n 5 Manner n 7 Gesamt n 12 x Insgesamt haben 28 R ckenpatienten eine Therapie begonnen von denen 25 ihre Behandlung abgeschlossen haben Ein Patient hat die Therapie ohne weitere Angaben beendet Ein anderer musste die Therapie wegen akuter Schmerzen abbrechen Der Dritte wurde wegen unregelm iger Teilnahme von der Studie ausgeschlossen Aufgrund technischer Defekte der Messanlagen konnten die letzten 4 Patienten ihre Gangbildmessungen nicht wiederholen Im kinematischen und elektromyographischen Teil der L ngsschnittstudie konnten also die Ver nderungen beim Gehen von insgesamt 21 Patienten 11 Probanden der Experimentalgruppe 1 und 10 Probanden der Experimentalgruppe 2 untersucht werden F r die Auswertung der Frageb gen wurden auch die Daten der 4 Patienten hinzugenommen die ihre Ganganalyse nicht wiederholen konnten Methodik 4 3 Untersuchungsverfahren 4 3 1 Ultraschalltopometrisches Messverfahren 4 3 1 1 Messtechnik Die kinematische Analyse des Gangbildes erfolgte mit Hilfe eines ultraschalltopometrischen Messverfahrens der Firma Zebris Die Messtechnik einschlie lich der Fu kontaktschalter stell
131. 90 Grad x ts 8 30 2 36 8 36 3 70 0 956 n 15 15 n 15 15 Posterior RG RP P Posterior RG RP P RG RP RG RP Grad x s 6 85 2 55 7 08 2 86 0 813 Grad x ts 6 98 2 47 7 87 3 35 0 414 n 15 15 n 15 15 Anterior RG RP P Anterior RG RP P RG RP RG RP Grad x s 5 79 3 56 7 86 3 22 0 106 Grad x s 7 28 3 01 7 83 2 08 0 568 n 15 15 n 15 15 Tab 22 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Becken und LWS Bewegungsausma e ROM in Grad von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim ziigigen Gehen Sagittal RG RP Sagittal RG RP Grad x ts 5 27 2 23 6 11 1 64 n 15 15 Grad x ts 6 49 2 65 7 20 2 78 n 15 15 Frontal RG RP Frontal RG RP Grad x ts 9 73 2 02 9 45 1 58 n Transversal 15 RG 15 RP P RG RP Grad x s 12 89 6 68 11 25 4 72 Transversal 15 RG 15 RP P RG RP Grad x ts 12 64 4 80 14 95 5 04 n 15 15 0 210 Gruppenspezifische Bewegungsausma e Grad 14 26 2 98 15 70 4 08 Bei einem Vergleich der gesamten Bewegungsausma e Unterschiede zwischen den beiden Gruppen 15 15 0 280 zeigen sich keine signifikanten Tab 23 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von a
132. 96 McGill 1996 Richardson et al 1999 Danneels et al 2000 u 2001 van Dieen et al 2003 Freyer et al 2004 Aufbauend auf diese nachgewiesenen Dysfunktionen versuchen mehrere Studien wobei die Anzahl recht bersichtlich ist die Diskussion der L ngsschnittstudie Beeinflussbarkeit der intra wie der intermuskukl ren Koordination durch bungen bzw Therapien zu untersuchen Mehrere Studien analysieren mit Hilfe von elektromyographischen Messungen die Effektivit t bestimmter bungen auf die anvisierte Muskulatur und die segmentale Stabilit t Richardson et al 1990 1992 u 1999 Ng u Richardson 1994 Arokoski et al 1999 Kavcic et al 2004 Brown et al 2006 Vera Gracia et al 2007 Stanton u Kachuk 2008 In der Studie von Kavcic et al 2004 werden z B bei verschiedensten Stabilisationsiibungen sowohl die Innverationen der den Rumpf stabilisierenden Muskulatur gemessen als auch ber biomechanische Analysen die ber die muskul ren Aktivit ten entstehenden Wirbels ulenstabilit ten und Kompressionskr fte berechnet Andere untersuchen mit Hilfe von elektromyographischen Aktivit ten und biomechanischen Berechnungen inwieweit sich ber verschiedene Formen der Intensivierung der Bauchmuskelaktivit ten die Wirbels ulenstabilit t erh ht Richardson et al 1992 Brown et al 2006 Vera Gracia et al 2007 Stanton u Kachuk 2008 Bei einigen Therapieans tzen wird davon ausgegangen dass allgemeine oder lokale Kraft und
133. 97 913 Bogey R Cerny K Mohammed O Repeatability of wire and surface electrodes in gait American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2003 82 5 338 44 Bogla LA Uhl TL Reliability of electromyographic normalization methods for evaluating the hip musculature Journal of Electromyography and Kinesiology 2007 17 102 111 Borghese NA Bianchi L Lacquanitit F Kinematic determinants of human locomotion The Journal of Physiology 1996 494 863 879 Bortz J D ring N Forschungsmethoden und Evaluation f r Human und Sozialwissenschaftler 3 berarbeitete Aufl Berlin Springer 2003 Bortz J Lienert GA Kurzgefasste Statistik fiir die klinische Forschung Leitfaden fiir die verteilungsfreie Analyse kleiner Stichproben 2 Aufl Berlin Springer 2003 Br m J Zantti M Min K Holder JM Abnormalities of the intervertebral disk and adjacent bone marrow as predictors of segmental instability of the lumbar spine Acta Radiologica 1998 39 18 23 Brinckmann P Frobin W Leivseth G Orthop dische Biomechanik Stuttgart Thieme 2000 Brown SHM Vera Garcia FJ McGill SM Effects of Abdominal Muscle Coactivation on the Externally Preloaded Trunk Variations in Motor Control and Its Effect on Spine Stability Spine 2006 31 13 E387 E393 Br hl Segendorf C Obens T Bewegungsanalyse von Rumpf und Wirbels ule In H Binkowski M Horster H U Nepper Medizinische Trainingstherapie S 162 177 Waldenburg Sport C
134. Aktivit ten und die Funktion der segmental stabilisierenden Muskeln werden entsprechend der Zuteilung zu diesen Muskelschlaufen analysiert Eine Zusammenfassung bisher bekannter Dysfunktionen in den neuralen und aktiven Subsystemen des segmenalen Stabilisationssystems wie im Bewegungssystem beim Gehen folgt anschlie end Der theoretische Teil schlie t mit einer Analyse bisheriger Konzepte zur segmentalen Stabilisation ab Im empirschen Teil der Studie soll mit einem Querschnittvergleich untersucht werden ob bei Patienten mit segmentalen Dysfunktionen innerhalb passiver Elemente wie dies ja bei Bandscheibenpatienten nachgewiesenerma en der Fall ist sich beim Gehen auf dem Laufband typische neuromuskul re Dysfunktionen innerhalb ausgew hlter stabilisierender Muskulatur bei Alltagsbewegungen nachweisen lassen und ob ein generell ver ndertes Bewegungsverhalten erkennbar ist Daf r soll das elektromyographische Gangverhalten anhand der Innervationen von segmental und das Becken stabilisierenden Muskeln M transversus abdominis M multifidus L4 L5 und L5 S1 und M gluteus medius von Riickengesunden und R ckenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L4 L5 bzw L5 S1 aufgezeichnet und miteinander verglichen werden Ebenfalls soll das Bewegungssystem anhand kinematischer dreidimensionaler Bewegungen der H fte des Beckens und der LWS mit Hilfe eines Ultraschalltopometischen Ger tes untersucht werden In der sich anschlie enden L ngsschnit
135. Aus dem Institut fiir Rehabilitation und Behindertensport der Deutschen Sporthochschule K ln Gesch ftsf hrender Leiter Univ Prof Dr Ingo Frob se Das kinematische und elektromyograhische Gangbild von Bandscheibenpatienten mit segmentalen Stabilit tsst rungen Quantifizierung von Dysfunktionen und Therapieeffekten von der Deutschen Sporthochschule K ln zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Sportwissenschaften genehmigte Dissertation vorgelegt von Dagmar Bangert aus berlingen 2009 Vorsitzender des Promotionsausschusses 1 Gutachter 2 Gutachter Tag der m ndlichen Pr fung Univ Prof Dr G P Br ggemann Univ Prof Dr I Frob se Prof Dr T Schneider 25 6 2010 Versicherung Ich versichere dass ich diese Arbeit selbstandig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt habe sie hat noch keiner anderen Stelle zur Pr fung vorgelegen Wortlich bernommene Textstellen auch Einzels tze oder Teile davon sind als Zitate kenntlich gemacht Vorwort Vorwort Bedanken m chte ich mich f r die zahlreiche Unterst tzung ohne die ich mir ein Gelingen dieser Arbeit nicht vorstellen kann F r die Betreuung der Arbeit die Geduld und nachhaltige Unterst tzung danke ich meinem Betreuer Herrn Univ Prof Dr Frob se von der DSHS K ln F r die wissenschaftliche und inhaltliche Beratung und f r die Hilfe bei der praktischen Umsetzung m chte ich
136. BSHHKMONEAOOD LWS Bewegung sagittal Gangzyklus LWS Bewegung frontal Gangzyklus LWS Bewegung transversal Gangzyklus Anhang HMI c Elektromyographische Graphiken der M transverus abdominis und M obliquus internus von R ckengesunden rot n 15 und R ckenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L5 S1 gelb n 8 bei einer Geschwindigkeit von 5 5 km h beginnend mit dem linken Fersenaufsatz Mm transversus abdominis obliquus internus links zum MW normalisierte Amplitude 116 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Mm transversus abdominis obliquus internus rechts zum MW normalisierte Amplitude 11 16 21 26 31 36 4146 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Anhang Elektromyographische Graphiken des M mulitfidus L4 L5 von Riickengesunden rot n 15 und Riickenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L5 S1 gelb n 8 bei einer Geschwindigkeit von 5 5 km h beginnend mit dem linken Fersenaufsatz M multifidus L4 L5 links zum MW normalisierte Amplitude 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus M multifidus L4 L5 rechts zum MW normalisierte Amplitude 1 6 1 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Anhang Elektromyographische Graphiken des M mulitfidus L5 S1 von Riickengesunden rot n 15 und Riickenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L5 S1 ge
137. Bauchbinde und st tzt die Bauchorgane Weiterhin z hlt er zu den Atemhilfsmuskeln Kendall et al 1998 Calais Germain 1999 Richardson 1999 Bogduk 2000 Forschungsstand Abb 9 Anatomische Zeichnung des M transversus abdominis vgl Calais Germain 1999 S 95 Schon seit mehreren Jahrzehnten wird dieser Muskel auf seine segmental stabilisierende Funktion hin untersucht Fr he Studien vermuteten dass durch die Aktivierung dieses Bauchmuskels ber eine k nstlich erzeugte Erh hung des intraabdominalen Druckes eine lumbal stabilisierende Wirkung beim Heben erzielt werden kann Morris et al 1962 Gracovetsky et al 1985 Eine sp tere Theorie besagte dass der Muskel beim Heben ber indirekten Zug an der Fascie thorakolumbales ein extensorisches und damit stabilisierendes Drehmoment auf die lumbalen Dornforts tze aus bt Gracovetsky et al 1985 Tesh et al 1986 Obwohl diese Theorien widerlegt oder die Wirkung der auf die Wirbels ule einwirkenden Kraft beim Heben als zu gering eingesch tzt wurden Nachemson et al 1986 Macintoh u Bogduk 1987 McGill u Norman 1987 Richardson 1999 Bogduk 2000 blieben sie Ausgangspunkt f r viele weitere Forschungsans tze Weitere Forschungsarbeiten belegen dass bei Alltagsbewegungen sowie bei unerwarteten wie erwarteten Rumpfbelastungen die segmentale Stabilit t durch ansteigenden intraabdominalen Druck und ein dadurch entstandenes Extensionsdrehmoment auf die Dornforts tze erh ht werd
138. Bewegungen innerhalb eines physiologischen Bewegungsausma es ROM Range of motion erfolgen Die Gr e dieses physiologischen Bewegungsausma es ist abh ngig von der auf sie einwirkenden Belastung Je gr er die Belastung desto gr er sind die Verschiebungen Jedoch verl uft diese Belastungsverschiebungskurve nicht linear sondern sie nimmt unterproportional ab ROM i Flexion Displacement Extension Abb 3 Belastungs Verschiebungskurve die das Deformationsverhalten eines Wirbelsegmentes infolge von Belastung beschreibt An der Neutralen Zone NZ ist der Bewegungswiderstand am geringsten vgl Panjabi 2003 S 372 Forschungsstand Das physiologische Bewegungsausma besteht nach Panjabi et al 1989 1990 1992a u b 2003 aus einer neutralen NZ und einer elastischen Zone EZ Die neutrale Zone ist der Raum in dem intervertebrale Mobilit ten mit minimalen internen Widerst nden erfolgen Es ist eine Zone hoher Flexibilit t Im Gegensatz dazu bewegen sich die Wirbel innerhalb der elastischen Zone gegen einen zunehmenden inneren Widerstand Es ist eine Zone von gro er Steifheit Die Gr e der verschiedenen Zonen und damit auch der Verlauf der Belastungsverschiebungskurve ist von den segmental stabilisierenden Faktoren abh ngig welche Panjabi 1990 1992 a u b als segmentales Stabilisierungssystem bezeichnet Neural Control Unit Spinal Column Spinal Muscles Transducer
139. Costa LOP McAuleyJ The effect of motor control exerxise versus placebo in patients with chronic low back pain Musculoskeletal Disorders 2005 6 612 621 Mannion AF Dvorak J Taimela S Miintener M Lumbale R ckenschmerzen Vergleich von drei aktiven Therapieverfahren Osteopathische Medizin 2001 39 170 176 Literaturverzeichnis Mannion AF K ser L Weber E Ryhner A Dvorak J Miintener M Influence of age and duration of symptoms on fibre type distribution and size of the back muscles in chronic low back pain patients European Spine Journal 2000 9 273 281 Marras WS Mirka GA A comprehensive evaluation of trunk response to asymmetric trunk motion Spine 1992 17 318 326 Marshall P Murphy B The validity and reliability of surface EMG to assess the neuromuscular respinse of abdominal muscles to rapid limbs movement Journal of Electromyography and Kinesiology 2003 13 5 477 489 Mattacola CG Perrin DH Gansneder BM Allen JD Mickey CA A comparison of visual analog and graphic rating scales for assessing pain following delayed onset muscle soreness Journal of Sports and Rehabilitation 1997 6 1 38 46 Mattila M Hurme M Alaranta H Paljarvi L Kalimo H Falck B Lehto M Einola S Jarvinen M The multifidus muscle in patients with lumbar disc herniation A histochemical and morphometric analysis of intraoperative biopsies Spine 1986 11 7 732 8 May S Johnson R Stabilisation exercises for low back pain a syst
140. Dalichau et al 1998 Crosbie et al 1997 a u b und Benedetti et al 1998 gerade mal ein Gesamtrotationsausma von 4 5 bzw 5 Vogt 2001 von ca 6 und andere G tz Neumann 2003 Perry 2003 und McIntosh et al 2006 geben 10 an Die Angaben von Lamoth et al 2006b f r die Bewegungsausma e bei den Geschwindigkeiten v 3 8 km h und v 5 4 km h decken sich gut mit den Ergebnissen dieser Studie Weniger zu erkl ren sind die Unterschiede bei den gemessenen transversalen Beckenbewegungen von Dalichau et al 1998 und Vogt 2001 zu dieser Studie In beiden Studien wurde fast die identische Messtechnik verwandt wie hier Diskussion des Querschnittsvergleichs W hrend in den anderen Bewegungsebenen hnliche Werte gemessen wurden sind in dieser transversalen Ebene die Abweichungen gravierend Tabelle 122 Zwischen rechts und links gemittelte sagittale Flex Flexion Ext Extension frontale Cau Caudale Cran Craniale und transversale post posteriore ant anteriore Beckenbewegungen in Grad innerhalb der drei Gehvarianten langsam z gig und bergauf von R ckengesunden n 15 und R ckenpatienten n 15 Pe R ckengesunde R ckenpatienten EEE Gehvariante Flex Langsam Z gig Bergauf Tabelle 123 Dreidimensionale Beckenbewegungsausma e ROM in Grad beim langsamen z gigen und Bergaufgehen von R ckengesunden n 15 und R ckenpatienten n 15 rot siginf
141. EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Bewegungsausma e gesamt Vor der Therapie M1 Nach der Therapie M2 EG1 18 77 12 39 18 73 13 24 132 132 EG2 18 01 12 83 19 08 12 58 108 108 Interaktion 0 914 6 1 1 2 Therapierte Experimentalgruppen und R ckengesunde Bei dem Querschnittvergleich zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L4 L5 bzw L5 S1 sind bei 4 von 14 Bewegungsebenen sehr signifikante Unterschiede bei den Bewegungsausma en ROM festgestellt worden Nach der Therapie existieren weder bei den linken sagittalen und transversalen H ftbewegungen noch bei den beidseitigen sagittalen Oberschenkelbewegungen diese Signifikanzen weiter Bei keiner Ebene werden nach der Therapie signifikant unterschiedlich gro e Bewegungsausma e aufgedeckt Ergebnisse der L ngsschnittstudie Tab 89 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der untersuchten Bewegungsausma e ROM in der H fte von den R ckengesunden RG n 15 den therapierten Experimentalgruppen 1 EG1 n 11 und 2 EG2 n 9 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten P Linke H fte Rechte H fte Sagittal RG EG1 EG2 P Sagittal RG EG1 EG2 p Nach der Nac
142. Ebene ein steiferes und mehr extendiertes Bewegungsverhalten aufweisen Bei den Vergleichsstudien fehlen ebenfalls signifikante Unterschiede zwischen R ckengesunden und Patienten bei den relativen Bewegungen zwischen Becken und Th12 Vogt 2001 u et al 2001 Taylor et al 2003 u 2004 Lamoth et al 2003 2004 2006a 2006b Im Gegensatz zu dieser Studie findet Taylor et al 2004 hingegen eher auff llig vergr erte Lateralflexion in der Lendenwirbels ule In diesen Studien werden jedoch auch nur die Gesamtbewegungsausma e und nicht die minimalen bzw maximalen Extrema miteinander verglichen Insgesamt muss bei der Interpretation der statistischen Ergebnisse der Bewegungsausma e folgendes ber cksichtigt werden Diskussion des Querschnittsvergleichs e Bei dem gruppengemittelten Vergleich der Bewegungsausma e heben sich die in entgegengesetzten Richtungen auftretenden Extremwerte gegenseitig auf Bei den R ckenpatienten bestehen zwar h ufig ver nderte Bewegungsausma e welche jedoch nicht zwangsl ufig in einer Richtung abweichend sind Lediglich bei den H ftbewegungen scheinen sich die Patienten allgemein durch eingeschr nkte H ftextensionen zu kennzeichnen wodurch sich dann auch signifikante Unterschiede ergeben e Durch die extrem hohen Varianzen insbesondere innerhalb der Gruppe der R ckenpatienten entstehen gro e Standardabweichungen was dazu f hrte dass selbst gr ere Unterschiede bei den Bewegungsausma en n
143. Ergebnisse zweier anderer Studien unterst tzt So wurde in der Studie von Godges et al 1993 untersucht inwieweit Stretching bungen die H ftbeweglichkeiten beeinflussen Nach den Behandlungen konnten zwar signifikant gr ere Streckf higkeiten nachgewiesen werden jedoch hatte dies keine Auswirkung auf das Extensionsausma beim Gehen In der Studie von DiBenedetto et al 2005 wurden hingegen die Auswirkungen eines Yogaprogramms bei lteren Personen auf sagittale H ft und Beckenbewegungen untersucht Nach einem 8 w chigen Training wurden bei den Teilnehmern signifikant vergr erte Schritte wie H ftextensionsausma e gemessen Hieraus l sst sich schlussfolgern dass Dehnungs bungen alleine wohl das Ausma an H ftbeweglichkeiten verbessern jedoch f r eine Umsetzung im Alltag eine Therapie erfolgen muss die die Bewegungskoordination des ganzen K rpers trainiert Da sich vor allem bei den H ftextensionsausma en in der Querschnittanalyse die bedeutendsten Defizite bei den R ckenpatienten nachweisen lie en mag dies ein interessanter Hinweis f r zuk nftige Behandlungen von chronischen Bandscheibenpatienten sein Goldby et al 2006 haben in ihrer Studie nach einem rumpfstabilisierenden Therapieprogramm mit Hilfe von Pilates bungen ber einen Zeitraum von 7 Wochen signifikant vergr erte Rumpfrotationen wie sagittale Beckenbewegungen bei gleichzeitig unver ndertem Ausma an Beckenrotation gemessen Dies wird aufgrund einer d
144. F r die Interpretation der berechneten Wahrscheinlichkeiten gilt folgendes Ein Deviationsindex von Null ergibt eine Wahrscheinlichkeit von 100 dass die Probandenkurve die Kurve eines R ckengesunden ist Je gr er die individuellen Abweichungen desto kleiner wird die Wahrscheinlichkeit daf r dass der Verlauf der untersuchten Kurve aus der r ckengesunden Population kommt Es wurden f r die Auswertung zwei Wahrscheinlichkeitsgrenzen von 10 bzw 1 definiert Berechnete Wahrscheinlichkeiten die unter 10 f r einen normalen Verlauf liegen werden hier als dysfunktional bezeichnet Verl ufe mit einer unter 1 liegenden Wahrscheinlichkeit werden als krankhaft definiert Diese Grenzen wurden vom Untersucher f r eine genauere Analyse nach einer Betrachtung der berechneten Wahrscheinlichkeiten festgelegt Dabei zeigte sich dem Untersucher dass auch sehr unwahrscheinliche Kurvenverl ufe von unter 10 aber nicht von unter 1 bei den R ckengesunden vorkommen Die mit der Gammafunktion berechneten Wahrscheinlichkeiten werden bei der Ergebnisdarstellung als Deviationswahrscheinlichkeiten p Q bezeichnet Ergebnisse der Querschnittanalyse 5 Ergebnisse der Querschnittanalyse 5 1 Kinematische Ergebnisse 5 1 1 Winkelverlaufskurven beim Gehen H ftbewegungen In der sagittalen Ebene vollzieht das H ftgelenk beim Gehen Bewegungen in Richtung Extension bzw Flexion mit einem durchschnittlichen Gesamtbewegungsausma von 44 I
145. GB Schultz AB The activity of individual trunk muscles during heavy physical loading Spine 1987 12 1035 40 Zhao WP Kawaguchi Y Matsui H Kanamori M Kimura T Histochemistry and morphology of the multifidus muscle in lumbar disc herniation Comparative study between diseased and normal sides Spine 2000 25 17 2191 2199 Zwick EB Konrad P EMG Fibel Ein praxisorientierter Leitfaden fiir Einsteiger in das kinesiologische EMG Kongressbeilage zum Noraxon EMG Meeting 1994 in Berlin Wien Noraxon Austria 1994 Zebris Zebris Medical GmbH Messsystem zur 3D Bewegungsanalyse CMS HS Technische Daten und Bedienungsanleitung 2002 Zebris Zebris Medical GmbH WinGait 3 00 42 fiir Windows Bedienungsanleitung 2003 Zedka M Prochazka A Knight B Gillard D Gauthier M Voluntary and reflex control of human back muscles during induced pain Journal of Physiology 1999 520 2 591 604 http www kieser training com http www cochrane de http www noraxon com Anhang Anhang Anhang Anhang I Patienteninformation II Frageb gen zur Erfassung von R ckenschmerzen und beschwerden a Fragebogen PDT b Fragebogen wkv c Studieneigene Erg nzung des Fragebogens wkv d Fragebogen Schmerzen bei r ckenbelastenden Alltagsbewegungen und t tigkeiten III Graphiken a Kinematische Bewegungen von R ckengesunden und R ckenpatienten bei einer Geschwindigkeit von 5 5 km h b Kinematische Bew
146. Geschwindigkeit abnimmt Ein Diskussion des Querschnittsvergleichs Zusammenhang zwischen Geschwindigkeit und einem generellen Ausma an Variabilit ten innerhalb von Rumpfbewegungen wird von anderen Forschungen best tigt Dingwell u Marin 2006 Lamoth et al 2006 Kang u Dingwell 2008 Diese Abnahme an Bewegungsvariabilit ten l sst sich dadurch erkl ren dass beim schnelleren Gehen gr ere Muskelaktivit ten und zunehmende konomisierung der Bewegung erforderlich werden Tabelle 126 Intraindividuelle Variabilit ten CV innerhalb der zwischen rechts und links gemittelten H ftbewegungen der Becken und der LWS Bewegungen beim langsamen z gigen und Bergaufgehen von R ckengesunden und R ckenpatienten rot siginfikante Unterschiede zwischen den Gruppen BEER R ckengesunde R ckenpatienten ne Gehvariante Sagittal Frontal Transversal Frontal Transversal Langsam 0 11 0 15 0 26 0 15 0 25 Z gig 0 11 0 16 0 26 0 17 0 22 Bergauf 0 10 0 16 0 26 0 17 0 22 pO Berke S Langsam Z gig Bergauf Langsam Z gig Bergauf ee H ft Becken u LWS Bewegungen Langsam 0 32 Z gig 0 26 Bergauf 0 34 Vergleich zwischen Riickengesunden und Riickenpatienten In dieser Studie ergaben sich innerhalb der sagittalen H ftbewegungen signifikant gr ere Bewegungsstabilit ten bei den R ckenpatienten als bei den R ckengesunden Es existieren f r die Untersuchung der Beweg
147. Grabiner M Koh T Ghazawi AE Decoupling of bilateral paraspinal excitation in subjects with low back pain Spine 1992 17 1219 23 Gracovetsky S Farfan H Gelleur C The abdominal mechanism Spine 1985 10 317 324 Gracovetsky S Kary M Pitchen I Levy S Ben Said R The importance of pelvic tilt in reducing compressive stress in the spine during flexion extension exercises Spine 1989 14 412 416 Gracovetsky SA Newman NM Richards MP Asselin S Lanzo VF Marriott A Evaluation of clinican and machine performance in the assessment of low back pain Spine 1998 23 568 575 Granata KP Marras WS The influence of trunk muscle coactivity on dynamic spinal loads Spine 1995 20 913 9 Granata KP Orishimo KF Sanford AH Trunk muscle coactivation in preparation for sudden load Journal of Electromyography and Kinesiology 2001 11 247 254 Granata KP Wilson SE Trunk posture and spinal stability Clinical Biomechanics 2001 16 650 659 Gustavsen und Streek R Trainingstherapie im Rahmen der manuellen Medizin Prophylaxe und Rehabilitation 3 Aufl Stuttgart Georg Thieme 1997 Haberl H Cripton PA Orr TE Beutler T Frei H Lanksch WR Nolte LP Kinematic response of lumbar functional spinal units to axial torsion with and without superimposed compression and flexion extension European Spine Journal 2004 7 1 13 Literaturverzeichnis Hack A Entstehung von Bandscheibenvorfallen Untersuchung ber den Zusammenhang
148. Kap 4 3 2 1 Nach der Befestigung eines Kabeladapters in einer G rteltasche am R cken wurden die Ultraschallempf nger am K rper angebracht Weiterhin befestigten die Anwender die beiden Dreifachmarker f r die Methodik Erfassung der Oberschenkelbewegung lateral oberhalb des Knies am Bein mit flexiblen Klettb ndern Abb 31 Befestigung der Dreifachmarker an den beiden T f rmigen Kunststofftr gern am K rper eines Probanden von dorsal gesehen Die beiden Dreifachmarker an den beiden T f rmigen Kunststofftr gern wurden ebenfalls mit flexiblen Klettb ndern befestig das untere Triplett am Sacrum jedoch nicht wie bei Vogt 2001 in der H he von S1 vielmehr in der H he von S2 befestigt Dies geschah um eine r umliche Kollision mit den Elektroden zu vermeiden Die Anwender sicherten den oberen Gurt mit Klebestreifen gegen Verrutschen ab Sie markierten weiterhin die H he des Gurtes auf der Haut um zwischen den Durchg ngen m gliche Verschiebungen erkennen und korrigieren zu k nnen Abb 32 Befestigung der Dreifachmarker an den beiden T f rmigen Kunststofftr gern am K rper eines Probanden von lateral gesehen Methodik F r die Erfassung der Gangzyklen wurden an beiden F en entsprechend den Empfehlungen der Firma Zebris die Fu kontaktschalter am Gro zehballen und unter der Ferse mit Tapeband befestigt Vor Beginn der Ganganalyse erfolgte zum einen eine Kalibrierung der Lauffl che ber einen Kalibrieru
149. M Barker P Hodges PW Story I Briggs C Regional morphology of the transversus abdominis and obliquus internus and externus abdominis muscles Clinical Biomechanics 2005d 20 3 233 241 US Department of Health and Human Service Selected topics in surface electromyography for use in occupational settings expert perspectives SENIAM DHHS NIOSH Publications No 91 100 1992 Valencia FP Munro RR An electromyographic study on the lumbar multifidius in man Electromyography and Clinical Neurophysiology 1985 25 205 221 Van Dieen JH Cholewicki J Radebold A Trunk muscle recruitment patterns in patients with low back pain Enhance the Stability of the Lumbar Spine Spine 2003a 28 8 834 841 Van Dieen JH Selen LPJ Cholewicki J Trunk muscle activation in low back pain patients an analysis of the literature Journal of Electromyography and Kinesiology 2003b 13 333 351 Van Dillen LR Sahrmann SA Norton BJ Caldwell CA McDonnel MK Bloom NJ Movement System Impairment Based categories for Low Back Pain Stage 1 Validation Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2003 33 3 126 141 Van Emmerik REA Wagenaar RC Effects of walking velocity on relative phase dynamics in the trunk in human walking Journal of Biomechanics 1996 29 9 1175 85 Van Tulder MW Koes BW Low back pain and sciatica An updated critical literature review on the treatment of chronic low back pain A report from the Institute for Work amp
150. M obliquus externus M multifidus H he L3 4 und M erector spinae H he L1 von R ckengesunden Von den Probanden zeigten 4 Personen nach 2 Stunden statischer Belastung R ckenschmerzen Die Daten dieser Probanden wurden genauer ausgewertet Die Untersuchungsergebnisse weisen darauf hin dass das Ausma der Schritt zu Schritt Variabilit t nicht unbedingt mit dem Auftreten von R ckenschmerzen korreliert Erst bei wirklich ausgepr gten Schmerzen wurden zunehmende Variabilit ten gemessen wobei dies insbesondere den M obliquus internus betraf Lamoth et al 2004 u 2006a untersuchen den Einfluss von akuten experimentell zugef gten Schmerzen auf die EMG Aktivit ten des lumbalen M erector spinae Hier ergaben sich bei den Schmerzprobanden h here Variabilit ten vor allem w hrend der Schwungbeinphasen Das sind die Gangphasen mit normal sehr geringen Aktivit ten vgl Kap 2 3 1 4 Diese vergr erten Variabilit ten beinhalteten Phasenverschiebungen und zus tzliche Frequenzen Innerhalb der Standbeinphase wurden verl ngerte Aktivit ten zum Zeitpunkt des Fersenaufsatzes gemessen Ein weiterer Unterschied zeigte sich bei den Schmerzprobanden bei denen sich mit zunehmender Ganggeschwindigkeit die Variabilit ten in einem geringeren Ausma reduzierten als bei den Probanden ohne R ckenschmerzen Lamoth et al 2004 2005 sehen diese Ver nderungen der M erector spinae Aktivit ten in Zusammenhang mit dem Versuch die Wirbels ule ber gleic
151. MG Grundlagen f r das Verst ndnis und die Anwendung in der Biomechanik und Sportorthop die Sportorthopddie Sporttraumatologie 1999 15 1 34 36 Schneider W Seidenspinner D Staniczek B Medizinische Trainingstherapie bei Erkrankungen der Lendenwirbels ule Krankengymnastik 49 1 1997 36 52 Schomacher J Beurteilung der Stabilisierungsfunktion der lumbalen Muskulatur Manuelle Therapie 1997 1 29 34 Schreiber A Waldis M Lumbale Wirbelstenose und Instabilit t In A Benini F Magerl Hrsg Die degenerative Instabilit t der Lendenwirbels ule Ursachen Symptome Diagnostik Therapie Bern Hans Huber 1991 Schreiber TU Computerisiertes Me system Zebris CMS 50 zur Bewegungsanalyse bei Patienten mit low back pain Motodiagnostik Therapie Jena Scholl 1994 Schreiber TU Anders C Kankaanp M Uhlemann C Bak P Smolenski U Scholle HC Airaksinen O H nninen O Schmerz und segmentale lumbale Beweglichkeit Teilauswertung aus einer Vergleichsstudie von R ckenschmerzpatienten und Schmerzfreien Der Schmerz Suppl 1 1998 12 63 Schreiber TU Bak P M ller WD Ziegenthaler H Smolenski U Funktionelles Assessment am Bewegungssystem Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 1999 9 110 121 Schreiber TU Petrovitch A Will T Vergleich von 3D Bewegungsanalysen und R ntgenfunktionsaufnahmen bei Patienten mit Verdacht auf segmentale Instabilit t der Lendenwirbels ule Physikalische Medizin R
152. Mindestens 2 Personen f hrten die Testvorbereitungen durch Insgesamt haben 4 Studierende der Deutschen Sporthochschule K ln im Rahmen ihrer Dissertation bzw Diplomarbeiten bei der Ganganalyse mitgeholfen Eine lange Einarbeitungsphase und die genaue Einhaltung eines Testprotokolls sollten eine m glichst hohe Reliabilit t bei den Untersuchungsergebnissen garantieren Die Tester informierten im Vorfeld die Patienten ber die auf sie zukommenden Testvorbereitungen und bedingungen Methodik Die Applikation der Elektroden richtete sich an den Empfehlungen von Verdonck et al 2003 und Konrad 2005 aus So wurden zuerst evtl vorhandene K rperbehaarungen im Bereich der angezielten Elektrodenpositionierung durch Rasur entfernt und die Haut mit einer speziellen Paste Every abrasive and conductive skin cleaning paste von Proxomed vorbereitet Nach Abrieb der auf der Haut verbliebenen Paste wurden die Elektroden in Faserverlaufsrichtung des untersuchten Muskels zentral auf den Muskelbauch bzw auf die oben genannten Positionen aufgeklebt Im Gegensatz dazu wurde die Referenzelektrode an einer deutlich tastbaren kn chernen Stelle am Beckenkamm befestigt Eine Absicherung der Elektroden am unteren R cken erfolgte durch zus tzliche schmale Tapestreifen Klebestreifen sicherten ebenfalls die Elektrodenkabel gegen ein Verrutschen ab wodurch das Auftreten von Artefakten vermieden werden sollte Dies geschah aber so dass keine Zug und Druckbelast
153. Muskeln der LBH Region beim langsamen z gigen und Bergaufgehen von R ckengesunden und R ckenpatienten rot siginfikante Unterschiede zwischen den Gruppen R ckengesunde R ckenpatienten M transversus abdominus M obliquus internus Rechts Langsam 0 31 P25 Z gig 0 33 Bergauf 0 36 0 31 Po M multifidus L4 L5 m M multifidus L5 S1 Langsam Z gig Bergauf M gluteus medius Langsam Z gig Bergauf Tabelle 129 Gruppenspezifische Variationskoeffiziente aller berechneten muskelspezifschen Variationskoeffizienten von R ckengesunden n 15 und R ckenpatienten n 8 rot siginfikante Unterschiede zwischen den Gruppen CE R ckengesunde R ckenpatienten RE Gesamtvergleich Gehvariante Rechts Langsam 0 29 Z gig 0 31 Bergauf 0 32 Diskussion des Querschnittsvergleichs Vergleich zwischen Riickengesunden und Riickenpatienten Die Ergebnisse der hier durchgef hrten Studie zeigen dass die EMG Ableitungen der ausgew hlten Muskeln sich beim Gehen bei den Patienten durch eine relativ gr ere Gleichm igkeit der Innervationen als bei den Gesunden auszeichnen wobei die deutlichsten Unterschiede bei den Bauchmuskeln erkennbar werden Mit Ausnahme des linken M multifidius LA L5 fallen z T signifikant die Variationskoeffizienten bei den R ckenpatienten immer niedriger aus Insgesamt f hrt dies bei einem Vergleich aller berechneten Variationskoeffizienten bei all
154. Muskels haben unterschiedliche Funktionen und weisen differenzierte Aktivit ten auf o innerhalb der aktiven und neuralen Subsysteme sich bei R ckenpatienten komplexe Ver nderungen innerhalb aller drei Muskelklassen und nicht nur bei den lokal stabilisierenden Muskeln zeigen o die Aktivit ten einer isolierten M transversus abdominis nicht ausreichend segmental stabilisierende Wirkung besitzen Auch kann kritisch hinterfragt werden ob o anhaltende Ko kontraktionen der lokalen Muskulatur bei einer bertragung in den Alltag zu Verspannungen in der Muskulatur f hren was z B eine Einschr nkung der Bauchatmungs oder der Beckenbodenfunktionen zur Folge haben k nnte Als funktionell wird hier jedoch der Wechsel von entspannter zu der Situation angepassten angespannter zu wiederum entspannter Muskulatur angesehen o eine statische Trainingsform funktionell ist da die Wirbels ule im Alltag nie l nger starr ist es sei denn sie wird bewusst steif gehalten Selbst eigentlich statische Positionen wie das Stehen werden durch immer wiederkehrende kleinere oder auch gr ere dynamische Ausgleichsbewegungen unterbrochen Bewegungen der Extremit ten f hren zu fortlaufenden oder ausgleichenden Bewegungen innerhalb der Wirbels ule Ein typisches Beispiel sind die Wirbels ulenbewegungen beim Gehen Rhythmische Bein und Beckenbewegungen werden ber dreidimensionale sich spiralig verschraubende Bewegungen der Wirbels ule bis zum Kopf u
155. Name Anschrift Geburtsdatum ort Nationalit t Familienstand Schulbildung Studium Berufliche T tigkeiten Anhang Dagmar Bangert geb Everaers Owinger Str 7 88662 berlingen Tel 07551 989498 E Mail dagmar Bangert salem net de 3 12 1969 in M nster deutsch verheiratet seit dem 2 08 2001 mit dem Studiendirektor Matthias Bangert Schule Schloss Salem zwei Kinder Malena 11 8 2002 und Jule 14 11 2005 1976 1980 Grundschule M nster 1980 1989 Gymnasium M nster 1989 Allgemeine Hochschulreife WS1989 SS1991 Studium an der Westf lischen Wilhelms Universita t M nster Sozialwissenschaften Erziehungswissenschaften f r das Lehramt Sek I II SS1991 WS1996 Studium an der DSHS K ln Sport und Erziehungswissenschaften f r das Lehramt Sek I II WS1991 WS1996 Studium an der Universit t zu K ln Sozialwissenschaften f r das Lehramt Sek I II Nov 1996 1 Staatsexamen f r die F cher Sport Sozialwissenschaften und Erziehungswissenschaften WS2002 heute Promotionsstudium an der Deutschen Sporthochschule K ln Zweij hriges Graduiertenstipendium der DSHS K ln Dez 2003 Nov 2005 Feb 1996 Sep 2001 Aushilfst tigkeit und ab Jan 1997 als angestellte Sporttherapeutin im ambulanten Rehazentrum Das Zentrum Praxis f r Sporttraumatologie Gmbh amp Co in K ln beendet aufgrund famili ren Umzugs an die Schule Schloss Salem Sep 2007 heute Erzieherin und Sportlehr
156. P Interaktion 0 947 P Interaktion 0 601 M gluteus medius M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 M gluteus medius M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 EG1 1 068 0 731 1 426 40 783 11 11 EG 2 1 277 40 984 0 966 0 429 8 8 0 930 EG1 4 618 2 663 3 863 2 849 6 6 EG 2 4 621 4 496 2 713 1 79 8 8 Interaktion 0 211 Interaktion 0 620 Gruppenspezifische Deviationsindizes Ergebnisse der L ngsschnittstudie Ein statistischer Vergleich der gruppengemittelten Deviationsindizes zeigt dass keine Interaktion zwischen den Messzeitpunkten und der Gruppenzugeh rigkeit existiert Trotzdem werden bei dem gruppenspezifischen Vergleich aller Deviationsindizes zwar keine signifikanten wohl aber sichtbar W hrend die Experimentalgruppen gegens tzliche Therapieergebnisse gemittelten den beiden Abweichungswerte der Experimentalgruppe 1 nach der Therapie sich verschlechtert haben verbessern sich die Werte bei der Experimentalgruppe 2 im Durchschnitt Tab 111 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der gesamten muskelspezifischen Deviationsindizes DI von Experimentalgruppe 1 EG1 und Experimentalgruppe 2 EG2 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und dere
157. R ckenpatienten zu einem weniger variablen und vorsichtigeren Gehen tendieren Aber auch das ungewohnte Gehen auf dem Laufband der psychologische Stress bedingt durch die Testsituation in fremder Umgebung von fremden Personen beobachtet und gemessen zu werden d rfte das Bewegungsverhalten der untersuchten Probanden unterschiedlich stark beeinflussen Das hier insbesondere R ckenpatienten sensibel auf Testsituationen reagieren wurde durch die Studien von Lamoth et al 2004 2006a b u 2008 nachgewiesen In diesem Sinne kann das Bewegungsverhalten der R ckenpatienten als verkrampfter starrer oder steifer interpretiert werden Geringere Variabilit ten k nnen aber auch als zunehmende Bewegungskonstanzen bzw stabilit ten interpretiert werden und somit Kennzeichen von koordinierten ge bten sicheren und konomisch durchgef hrten Bewegungen sein Die Bewegungskonstanz wird nach Meinel u Schnabel 1998 als die bereinstimmung der einzelnen Zyklen innerhalb eines zyklischen Bewegungsaktes definiert In diesem Sinne ist Bewegungskonstanz also eindeutig positiv definiert Ein stabiler Bewegungsablauf schont und sch tzt das Bewegungssystem mit seinen stabilisierenden Subsystemen wie Gelenke B nder und Muskeln Heel et al 2006 Abnehmende Variabilit ten in einzelnen Bewegungsebenen k nnen somit sowohl das Kennzeichen von Steifheit aber auch von Trainiertheit sein So wird folgende These f r die Interpretation der hier gemessenen B
158. RG RP M multifidus L5 S1 RG RP DI 0 943 0 32 0 904 0 412 15 8 DI 0 943 0 404 2 194 1 848 15 8 M gluteus medi RG RP M glu medi RG RP DI 0 943 0 57 2 229 1 76 15 8 Gruppenspezifische Deviationsindizes DI 0 943 0 716 4 323 46 403 15 8 Ein Vergleich des Mittelwertes aller fiir das langsame Gehen ermittelten Deviationsindizes zeigt einen signifikanten Unterschied p lt 0 05 zwischen den Riickengesunden und den Riickenpatienten Tab 68 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der gesamten muskelspezifischen Deviationsindizes DI von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 8 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p Deviationsindizes RG RP P gesamt RG RP x ts 0 943 0 473 2 01 2 701 n 120 63 Dysfunktionale und krankhafte Innervationsverl ufe In der unten abgebildeten Tabelle sind die Felder farbig markiert bei denen die Wahrscheinlichkeiten auf einen dysfunktionalen p X2 lt 0 1 orange bzw krankhaften p x2 lt 0 01 rot Verlauf hinweisen Bei einem Vergleich der Anzahl der dysfunktionalen Verl ufe zeigen sich keine Unterschiede zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten Die Anzahl der krankhaften Verl ufe jedoch ist bei den R ckenpatienten auff llig h her So liegen bei den R ckengesunden n 120 Muskelmess
159. SHER EEE 89 4 1 Zielformulierung Studienaufbau und Hypothesen 0ssesssssessoseensoseenssnee 89 4 2 Studienteilnehmer sacs csciessicnscconccovadencevsntonsvencoussees cdeaves snes duasdoneseeaceasdosceensesesness 92 4 3 Untersuchungsverfahren unse Nahen heise ereee 96 4 3 1 Ultraschalltopometrisches Messverfahren ccceesceceeceeceeececeeeeeceeeeeenteeeesaes 96 4 3 1 1 Messtechnik aeg inenlstuehtef eneiiesse heine 96 4 3 1 2 Messung der kinematischen Parameter a 22 3 98 4 3 2 Elektromyographisches Messverfahren cesscccesseceeeeeceeeeeceseeeceeeeeeeeeeeees 100 4 3 2 1 Elektromeyostaphie a I 100 4 3 2 2 4 3 2 3 4 3 3 4 3 4 4 3 4 1 4 3 4 2 4 3 4 3 4 3 4 4 4 4 4 4 1 4 4 2 4 4 3 4 5 4 5 1 4 5 1 1 4 5 1 2 4 5 1 3 4 5 1 3 1 4 5 1 3 2 4 5 1 3 3 4 5 1 3 4 4 5 2 4 5 2 1 4 5 2 2 4 5 2 2 1 4 5 2 2 2 4 5 2 2 3 4 5 3 4 5 4 4 6 5 1 5 1 1 5 1 2 5 1 2 1 51 22 5 1 2 3 5 1 3 5 1 3 1 5 1 3 2 5 1 3 3 5 1 4 5 1 4 1 5 1 4 2 5 1 4 3 5 1 4 4 5 1 5 5 2 5 2 1 52 2 Inhaltsverzeichnis Elektromyographische Messtechnik u eneanasenianne 101 Muskelabletungen san a O A N 102 Vermessung der H ftbeweglichkeit u a ae Bin bean 105 Fragebogenerhebung u sus va desdgacasdensasoundoeeaswevens 105 Schmerzbedingte Beeintr chtigungen auskennen sup 105 K rperliche Zust nde bzw Verfassungen 2uuu220essnersnnesnnennnnennnensnnennne nenn 106 Radikul re Schmerzen und Missempfindu
160. Sekret rin von Prof Haupt Frau Matalla welche unter folgender Telefonnummer zu erreichen ist 0221 4786013 Die Nadel EMG Untersuchung wird mit einem kurzen sp rbaren evtl auch leicht unangenehmem Einstich verbunden sein Zur Therapie Die Therapie erfolgt ber die niedergelassene sehr erfahrene Physiotherapeutin Andrea Soppart Leienbach Frau Soppart Leienbach hat ihre Praxisr ume in K ln M ngersdorf im Grannenweg 9 Sie ist unter folgender Telefonnummer zu erreichen 0221 5890090 Sie werden von ihr ber einen Zeitraum von 12 Wochen behandelt Wenn Sie schon jetzt wissen dass Sie in den Urlaub fahren oder aus anderen Gr nden die Therapie unterbrechen m ssten dann sagen Sie es uns bitte Um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse nicht zu gef hrden sollte die Unterbrechung nicht zu lange dauern Wir werden dann gemeinsam nach individuellen L sungen suchen Zur Bewegungsanalyse Dieser Teil der Studie erfolgt im K lner Heilig Geist Krankenhaus in Longerich in der Graseggertstr 105 vgl Skizze Dort werden uns sowohl ein Laufband wie auch hochtechnische und sehr moderne Ger te f r die Untersuchungen zur Verf gung stehen Einmal werden ber oberfl chen elektromyographische Verfahren die Aktivit ten bestimmter Muskelgruppen aufgezeichnet die helfen Ihre untere Wirbels ule zu stabilisieren Zum anderen werden ber ein weiteres Messsystem Ihre Rumpf und Beckenbewegungen dreidimensional analysiert Welcher Aufwand und
161. Sportverletzungen Sportschaden 2000 14 50 54 Posner I White AA Edwards W T Hayws W C A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine Spine 1982 7 374 389 Quint U Wilke HJ Shirazi Adl A Parnianpour M L er F Claes LE Importance of the intersegmental trunk muscles for the stability of the lumbar spine A biomechanical study in vitro Spine 1998 23 1937 1945 Rackwitz B de Bie R Limm H von Garnier K Pr sentation eines systemantischen Revies Wie effektiv sind segmentale Stabilisations bungen bei Schmerzen in der Lendenwirbels ule Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2005 15 10 1055 1063 Radebold A Cholewicki J Panjabi MM Patel TC Muscle response pattern to sudden trunk loading in healthy individuals and in patients with chronic low back pain Spine 2000 25 8 947 954 Literaturverzeichnis Rajnics P Templier A Skalli W Lavaste F Illes T The importance of spinopelvic parameters in patients with lumbar disc lesions International Orthopaedics 2002 26 104 108 Rantanen J Hurme M Falck B The lumbar multifidus muscle five years after surgery for a lumbar intervertebral disc herniation Spine 1993 18 568 74 Rasev E Propriozeptive posturale Koordination Therapie der segmentalen axialen Instabilit t auf dem Posturmed Krankengymnastik KG Intern 1999 3 29 33 Rasmussen Barr E Nilsson Wikmar Arvidsson I Stabilizing traini
162. Therapie wesentlich h her ausfielen als bei der Vergleichsgruppe Insgesamt sind die Ver nderungen aber nicht so stark dass sie innerhalb der einzelnen Bewegungsebenen Ausnahme frontale LWS Bewegungen oder auch bei einem Gesamtvergleich aller Variationskoeffizienten zu signifikanten Ver nderungen f hren e Auch eine Betrachtung der individuellen Ver nderungen zeigt keine einheitlichen Tendenzen Bei beiden Experimentalgruppen zeigen sich bei den individuellen Variationskoeffizienten sowohl zunehmende gleich bleibende als auch abnehmende Variabilit ten e Signifikante Unterschiede sind zwischen den Riickenpatienten der Experimentalgruppe 2 nach der Therapie und den R ckengesunden vorhanden Dies ist aber nur eingeschr nkt bemerkenswert da die Bewegungsvariabilit ten durch die Therapie sich in dieser Gruppe kaum ver ndert haben Schlussfolgernd kann festgehalten werden dass die Bewegungsvariabilit ten durch die Therapien tendenziell abnehmen Es lassen sich aber grunds tzlich keine unterschiedlichen Therapieeffekte belegen Die Hypothese kann also f r diesen kinematischen Parameter nicht best tigt werden Zeitliche Verl ufe der H ft Becken und LWS Bewegungen e Durch die Therapien zeigen sich signifikant gegensinnige Therapieeffekte bei den beiden Experimentalgruppen Es werden zwar keine signifikanten Ver nderungen oder Ergebnisse der L ngsschnittstudie Interaktionen bei den einzelnen Bewegungsebenen erreicht jed
163. Variationskoeffizienten 0 5 0 45 0 4 vor der Therapie 5 0 25 0 2 il nach der 0 15 Therapie 0 1 0 05 0 EG1 EG2 Abb 69 Interaktionsdiagramm Experimentalgruppen EG1 und EG2 zu zwei verschiedenen Messzeitpunkten vor der Therapie blau und nach der Therapie rosa ber die Ver nderungen der gruppengemittelten Variationskoeffizienten 6 2 1 2 Therapierte Experimentalgruppen und Riickengesunde Nach der Therapie zeigen sich gruppendifferenzierte Ergebnisse Bei der Experimentalgruppe 1 fallen nach Therapieende die intraindividuellen Variabilit ten mit Ausnahme der Bauchmuskeln h her aus als bei den R ckengesunden Ein sehr signifikanter Unterschied p lt 0 01 existiert hier beim M gluteus medius rechts Die Patienten der Experimentalgruppe 2 jedoch bewegen sich mit einer hnlich hohen oder geringeren Schritt zu Schritt Variabilitat wie die R ckengesunden Deutlich aber nicht signifikant sind die h heren Innervationskonstanzen bei den Bauchmuskeln Ergebnisse der L ngsschnittstudie Tab 108 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der muskelspezifischen Variabilit ten CV von den Riickengesunden RG n 15 den therapierten Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und 2 EG2 n 10 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten P Linke Seite Rechte Seite M transversus abdominis M obliquus internus RG Nach der Therapie EG1 Nach der Thera
164. Verl ufe durch Schmerzen ver ndert Moe Nilssen et al 1993 Vogt 2001 Taylor et al 2004 Es werden Unterschiede bei dem Bewegungsverhalten von Patienten in der akuten Schmerzphase und solchen die gerade aus der akuten Phase heraus sind nachgewiesen Taylor et al 2004 Und sogar nur die Angst vor oder auch die Erwartung von Schmerzen beeinflussen die als angenehm empfundenen Ganggeschwindigkeiten und damit die Kinematik Al Obaidi et al 2003 Diese Studienergebnisse zeigen dass der Schmerzgrad und die Dauer von Schmerzen das Gangverhalten von Patienten beeinflusst Da hier nur teilweise bereinstimmungen zwischen den Studien mit R ckenpatienten im Vergleich zu der hier durchgef hrten existieren ist somit auch die Wertigkeit eines Vergleichs der eigenen Studienergebnisse mit anderen Forschungsarbeiten kritisch einzusch tzen Sowohl die Wahl der Probanden wie auch der Messverfahren scheint also die gemessenen kinematischen Parameter vielf ltig zu beeinflussen 7 1 2 Ergebnisse 7 1 2 1 Bewegungsausma e 7 1 2 1 1 H fte und Oberschenkel Vergleich der studieneigenen Ergebnisse der R ckengesunden mit anderen Studien Das gemessene durchschnittliche sagittale Bewegungsausma in der H fte von knapp 40 beim langsamen Gehen findet sich in sehr guter bereinstimmung mit den in der Literatur Diskussion des Querschnittsvergleichs angegebenen Gesamtbewegungsausma en Crosbie et al 1987 Kadaba et al 1989 Soderberg 1997 Benedetti e
165. Zur Graduierung von R ckenschmerzen Therapeutische Umschau 1994 51 375 380 Konno S Kikuchi S Nagaosa Y The relationship between intramuscular pressure of the paraspinal muscles and low back Pain Spine 1994 19 2186 2189 Konrad P EMG Fibel Eine praxisorienierte Einf hrung in die kinesiologische Elektromyographie Noraxon INC USA 2005 Koumantakis GA Watson PJ Oldham JA Supplementation of general endurance exercise with stabilisation training versus general exercise only Physiological and functional outcomes of a randomised controlled trial of patients with recurrent low back pain Clinical Biomechanics 2005 20 474 482 Kowanz A Die autochthone Riickenmuskulatur Ihre Bedeutung und Funktion f r die Haltung Belastung und Stabilit t der Wirbels ule und des Beckens und damit verbundene Konsequenzen f r die Sporttherapie Unver ff Dipl arbeit DSHS K ln 2002 Kramer M Katzmaier P Eisele R Ebert V Kinzl L Hartwig E Surface electromyography verified muscular damage associated with the open dorsal approach to the lumbar spine European Spine Journal 2001 10 5 414 420 Kramer M Volker HU Weikert E Katzmaier P Sterk J Willy C Gerngross H Kinzl L Hartwig E Simultaneous measurement of intramuscular pressure and surface electromyography of the multifidus muscle European Spine Journal 2004 13 530 536 Kramer KL Scorses Bewertungsschemata und Klassifikationen in Orthopddie und Traumatologie Stuttgart T
166. a es und der Geschwindigkeit von K rperbewegungen Comerford u Mottram 2001 a b Gibbons u Comerford 2001 Globale Stabilisatoren Zu den globalen Stabilisatoren geh ren nach dem Modell beide schr g verlaufenden Bauchmuskeln M obliquus internus und externus abdominis sowie die oberfl chigen Muskelfasern des M multifidus M gluteus medius und M splenius Die globalen Muskeln verlaufen monoartikul r Die Aufgabe der globalen Muskeln besteht vor allem darin durch Krafterzeugung Gelenkbewegungen ber das volle Bewegungsausma zu stabilisieren Dies erfolgt ber exzentrische diskontinuierliche und richtungsabh ngige Muskelaktivit ten Die Muskeln besitzen aber auch statische Haltef higkeiten Bei geringen Belastungen tragen sie zur Verlangsamung des Impulses bei Die funktionelle Rolle besteht in der Kontrolle von Rotationskr ften der Produktion von Drehmomenten und in der exzentrischen Kontrolle der inneren und u eren Gelenkbewegung Motram u Comerford 2001 Comerford u Gibbons 2001 Globale Mobilisatoren Zu den globalen Mobilisatoren geh ren u a der M rectus abdominis die thorakalen Anteile des M iliocostalis und des M longissimus sowie der M piriformes Die globalen Muskeln liegen biartikul r oder multisegmental oberfl chlich und arbeiten diskontinuierlich Forschungsstand konzentrisch beschleunigend und Kraft erzeugend Die Aktivit ten sind von der Richtung abh ngig wobei sie vor allem in der sagitta
167. a Touche et al 2008 Eine Studie von Kofotolis und Kellis 2006 kann die positiven Wirkungen von PNF bungen auf Schmerzentwicklung und funktionelle Beeintr chtigungen auf die lumbale Wirbels ulenbeweglichkeit wie spinale Muskelausdauer im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nachweisen Die Effektivit t von spiraldynamisch gepr gten Therapien in Bezug auf R ckenschmerzen ist bisher noch nicht wissenschaftlich untersucht worden Die vorgestellten Therapieans tze zur Steigerung der segmentalen Stabilisation sind also sehr vielf ltig und Therapieevaluationen zeigen keine eindeutigen Ergebnisse bzgl einer herausragenden Wirksamkeit einer aktiven Therapieform Die segmentalen Stabilisations bungen arbeiten sehr gezielt an den Schw chen der lokalen Muskeln Im Vergleich zu anderen Therapiema nahmen besitzt dieses Konzept gr ere Erfolge bei der Senkung der Rezidivwerte Auch konnten segmentale Defizite beim M multifidus ausgeglichen werden Jedoch lassen die bisherigen Forschungsergebnisse nicht erkennen ob durch das isolierte Training die segmentale Stabilit t sich wirklich erh ht und ob sich langfristig ver nderte neuromuskul re Aktivit ten auch bei Alltagsbewegungen zeigen Hier besteht sicherlich noch Forschungsbedarf Andere Forschungsarbeiten weisen auf eine gr ere Effektivit t von bungen hin bei denen die intermuskul ren Koordinationen zwischen den lokalen und globalen Muskeln ge bt werden Dabei soll auf einem eher m
168. achten Beeintr chtigungen innerhalb verschiedener Lebensbereiche sowie die Schmerzst rke bei den R cken belastenden Bewegungen und T tigkeiten festgehalten Methodik Folgende Hypothesen wurden fiir diese Studie aufgestellt A Bei einer kinematischen und elektromyographischen Analyse des Gangbildes zeigen sich bei Bandscheibenpatienten im Vergleich zu einer riickengesunden Kontrollgruppe Unterschiede sowohl in den dreidimensionalen H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen als auch bei den intra und intermuskul ren Koordinationen ausgew hlter die Lendenwirbel und das Becken _ stabilisierenden Muskulatur B Die beiden verschiedenen sport physiotherapeutischen Therapien die aber beide die gemeinsamen Ziele der Verbesserung des Bewegungsverhaltens wie den Ausgleich neuromuskul rer Dysbalancen haben zeigen in Bezug auf die untersuchten elektromyographischen und kinematischen Parameter unterschiedliche Wirkungen Methodik 4 2 Studienteilnehmer Im Vorfeld der Probandenauswahl wurden in Zusammenarbeit mit einem K lner Orthop den und einem Neurologen sowohl f r die Patienten als auch f r die R ckengesunden Ein und Ausschlusskriterien definiert Zu Beginn der Studie informierten der Orthop den und ein Flyer vgl Anhang die Patienten umfassend ber die Studienbedingungen Die Patienten erfuhren dass neben den orthop dischen und neurologischen Untersuchungen zwei Bewegungsanalysen am Anfang und am Ende der Studie dur
169. ad x s 8 43 3 89 6 96 3 02 0 256 n 15 15 n 15 15 Au enrotation RG RP P Au enrotation RG RP P RG RP RG RP Grad x s 4 37 5 79 7 74 7 46 0 177 Grad x s 5 86 6 94 6 18 6 94 0 9 n 15 15 n 15 15 Innenrotation RG RP P Innenrotation RG RP P RG RP RG RP Grad x s 10 55 6 02 10 91 6 57 0 876 Grad x s 10 09 6 86 11 67 7 05 0 539 n 15 15 n 15 15 Bei einem Vergleich der Gesamtbewegungsausma e ergeben sich zwei signifikante Unterschiede Auf der linken H ftseite f hren die R ckenpatienten in der sagittalen Ebene sehr signifikant geringere p lt 0 01 und in der transversalen Ebene sehr signifikant gr ere p lt 0 01 Bewegungsausma e durch Tab 18 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der H ftbewegungsausma e ROM in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim ziigigen Gehen Linke Hiiftbewegungen ROM Rechte Hiiftbewegungen ROM Sagittal RG RP Sagittal RG RP Grad x s 46 59 4 36 41 91 4 39 Grad x s 45 96 3 63 43 52 4 85 n 15 15 n 15 15 Frontal RG RP Frontal RG RP P RG RP Grad x s 16 42 2 51 15 99 3 05 Grad x ts 16 59 3 16 16 72 2 55 0 906 n 15 15 n 15 15 Transversal RG RP Transversal RG RP P Grad x s 14 91 3 87 18 65 2 69 Grad x ts 15 95 3 58 17 85 5 44 n 15 15 n 15 15 Oberschenkelbewe
170. aina VN Gait and posture in patients with low back pain compare with clinical form Gait amp Posture 1995 3 2 85 Slade SC Keating JL Trunk strengthening exercises for chronic low back pain a systematic review Journal of Manipulative and Physiolical Therapy 2006 29 2 163 173 Smith LK Lelas JL Kerrigan DC Gender Differences in Pelvic Motions and Center of Mass Displacement during Walking Sterotypes Quantified Journal of Women s health 2002 22 59 453 458 Soderberg GL Dostal WF Electromyographic study of three parts of the gluteus medius muscle during functional activities Physical Therapy 1978 58 6 691 696 Literaturverzeichnis Soderberg GL Kinesiology Application to pathological motion Pennsylvania Wiliams amp Wilkins 1997 Soderberg GL Knutson LM A guide for use and interpretation of kinesiologic electromyographic data Physical Therapy 2000 80 5 485 498 Sohier R Seel F Die zwei Gangarten der menschlichen Maschine Manuelle Medizin 2000a 38 232 235 Sohier R Seel F Biomechanisch stabilisierende und labilisierende Bewegungsrhythmen der Wirbels ule Offnungs und Entlastungsklammer Mechanik am Wirbels ulensegment Manuelle Medizin 2000b 38 236 241 Solomonow M Zhau B Harris M Lu Y Baratta RV The ligamento muscular stabilizing system of the spine Spine 1998 23 2552 62 Solomonow M Baratta RV Zhou BH Burger E Zieske A Gedalia A Muscular dysfunction elicited by
171. aktionsrichtung W hrend der M multifidus bei der Belastungsantwort ipsilateral exzentrisch und kontralateral Konzentrisch aktiv ist arbeitet der laterale Trakt des M erector spinae ipsilateral konzentrisch und kontralateral exzentrisch Heel 2006a Vor allem Heel 2006a beschreibt die Bewegungen des Beckens und der Lendenwirbels ule in Zusammenhang mit den muskul ren Aktivit ten So wird danach mit der Beckenbewegung bei der das H ftbein nach hinten unten au en wandert eine konzentrische Aktivit t innerhalb des Schr gsystems des R ckens auf der Standbeinseite eingeleitet Der M multifidus dreht dabei die Querforts tze der Lendenwirbel in Richtung der Beckenrotation Dies bedeutet ein gleichzeitig exzentrisches Nachgeben der schr gen R ckenmuskeln auf der Forschungsstand Schwungbeinseite wodurch eine kontrollierte Bewegung der Segmente gew hrleistet wird und die Wirbelk rper vor zu viel Rotation gesch tzt werden Ventral muss der M obliquus internus auf der Standbeinseite f r die Beckenbewegung nach hinten unten au en exzentrisch nachlassen Auf der Schwungbeinseite jedoch hilft der Muskel konzentrisch mit So ergibt sich ein st ndiger Wechsel von konzentrischer zu exzentrischer Aktivit t von Schritt zu Schritt zwischen M multifidus und M obliquus bzw zwischen den beiden schr g verlaufenden Muskelschlaufen Die angegebenen Innervationsverl ufe von M obliquus externus und M obliquus internus sind wie b
172. al gait analysis Gait amp Posture 1997 5 101 107 Wiedmer L Quantitative und qualitative Ganganalyse und ihre Anwendung in der Klinik In E Conradi R Brenke Hrsg Bewegungstherapie Grundlagen Ergebnisse Trends S 151 162 Berlin Uhlstein 1993 Wiemann M Kurzer Abriss zur Entwicklung der apparativen Ganganalyse zwischen Klassik und Moderne Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2000 10 1 4 Wilder DG Seligson D Frymoyer JW Pope MH Objective measurement of L4 5 instability A case report Spine 1980 5 1 56 58 Wilke HJ Die traumatische und degenerative Bandscheibe Deutsche Gesellschaft f r Wirbels ulenchirugie Berlin Springer 1999 Wilke HJ Wolf S Claes LE Stability increase of the lumbar spine with different muscle groups A biomechanical in vitro study Spine 1995 20 1992 2001 Willimezik K Statistik im Sport Grundlagen Verfahren Anwendungen Bd 1 3 Aufl Ahrensburg Ingrid Czwalina 1997 Winter DA The biomechanical motor patterns of normal walking Journal of motor behaviour 1983 15 4 302 330 Winter DA The biomechanics and motor control of normal human gait Normal elderly and pathological Waterloo University of Waterloo Press 1991 Winter DA Knowledge base for diagnostic gait assessment Medical Progress through Technology 1993 19 2 61 81 Literaturverzeichnis Winter DA Biomechanics of human movement New York Wiley amp Sibs 1994 Winter
173. alysiert und zahlreiche Definitionen f r segmentale Instabilit ten Hypermobilit ten berbeweglichkeiten oder Stiffnessverluste entwickelt u a Stokes et al 1981 Posner et al 1982 Frymoyer a Selby 1985 Kirkally Willis 1985 Pearcy et al 1985 Pope et al 1999 Vor allem in den letzten Jahren wurden die lokal stabilsierenden Muskeln auf m gliche neuromuskul re Dysfunktionen bei R ckenpatienten untersucht Dabei werden als besonders interessant die nachgewiesenen ver nderten Innervationen bei den R ckenpatienten innerhalb des M transversus abdominis und den tiefen Fasern des M multifdius eingesch tzt Aber auch bei den Muskeln die nicht direkt an den Wirbelk rpern ansetzen konnten zahlreiche defizit re Ansteuerungen der Muskeln bei R ckenpatienten nachgewiesen werden Dabei deuten Forschungen darauf hin dass schon vereinzelte Ver nderungen innerhalb der intra und intermuskul ren Koordination gravierende Auswirkung haben k nnen und ein dysfunktionaler Muskel reichen kann um segmentale Stabilit tsverluste zu produzieren Sihvonen et al 1991 Arendt Nielsen et al 1996 McGill et al 1996 Hodges a Richardson 1997 O Sullivan 1997 Hodges et al 2001 u 2004 Hungerford et a 2003 van Dieen et al 2003 Moseley 2004 Insgesamt jedoch zeigt sich Einleitung eine erstauliche L cke bei der Beurteilung neuromuskul rer Dyfunktionen innerhalb von Alltagsbewegungen Mit der Entstehung des Konzeptes der segmentalen Stabilis
174. amit einhergehenden verbesserten Mobilit t im R ckenbereich als eine positive Diskussion der L ngsschnittstudie Adaptionserscheinung fiir R ckenpatienten interpretiert Diese Schlussfolgerung muss jedoch kritisch hinterfragt werden Eine Zumahme an sagittalen Bewegungen in diesem Bereich ist nicht automatisch positiv f r die Belastungen der Lendenwirbels ule So wurden in der hier durchgef hrten Studie bei R ckenpatienten eher vergr erte LWS und Beckenbewegungsausma e sowie zunehmende Ventralkippung des Beckens und Lordosen gemessen Eine zunehmende Mobilit t verbunden mit einer vergr erten Lordose bedeutet eher eine vermehrte Beanspruchung dieses Bereiches als umgekehrt In der hier durchgef hrten Studie ergaben sich f r die Beckenbewegungen tendenziell unterschiedliche Therapieergebnisse zwischen den beiden Gruppen So vergr erte sich bei der Experimentalgruppe 1 in der nur isoliert die Wahrnehmung von sagittalen Beckenpositionen und deren Stabilisierung ge bt wurde die ventrale Beckenkippung Hingegen wurde in der Spiraldynamikgruppe ein aufgerichteteres Becken beim Gehen gemessen Da ein aufgerichtetes Becken die Voraussetzung f r dessen Stabilit t die weitere Aufrichtung der Wirbels ule und f r ein muskul res Gleichgewicht ist hat sich die Experimentalgruppe 2 bei der dies aber auch explizit ge bt wurde als erfolgreicher erwiesen DiBenedetto et al 2005 Heel et al 2005 Insofern kann dies wie bei den H f
175. analyse ausgewertet Willimezik 1999 Bortz u Lienert 2003 Bortz u D ring 2003 Interpretation und Darstellung des Deviationsindex und der daraus berechneten Wahrscheinlichkeiten Der Deviationsindex Q gibt das Ausma ber die im Gangzyklus gemittelten zeitlichen Abweichungen wieder F r die Interpretation der in der Studie berechneten Deviationsindexe gilt folgendes e Ein Deviationsindex von 0 gibt an dass die individuelle n oder die gemittelten Kurve n der gemittelten Kurve der R ckengesunden entspricht e Ein Deviationsindex von 1 entspricht definitionsgem genau dem gemittelten Deviationsindex der R ckengesunden e Je gr er die individuellen gemittelten Abweichungen von der Normkurve ausfallen desto gr er ist der berechnete Deviationsindex e Der Deviationsindex hat keinerlei Aussagekraft ber den die Zeitpunkt e der Abweichung Die ermittelten Deviationsindexe wurden zwischen den jeweiligen Gruppen verglichen Die daraus berechneten Ergebnisse sagen aus wie hoch die Wahrscheinlichkeit daf r ist dass die beiden Gruppen derselben Grundpopulation entstammen Die Wahrscheinlichkeiten werden im Folgenden als Unterschiedswahrscheinlichkeiten bezeichnet Methodik Mit Hilfe der unvollst ndigen Gammafunktion wurde aus den Deviationsindizes die H he der Wahrscheinlichkeiten p Q in Hinblick darauf berechnet dass das individuelle Ergebnis aus einer normalverteilten r ckengesunden Population stammt
176. ankhafte Bewegungsabl ufe vorhanden Bei der gleichen Anzahl von Messergebnissen sind bei den R ckenpatienten insgesamt 30 dysfunktionale und 21 krankhafte Bewegungskurven ersichtlich Bei 3 R ckenpatienten wurden weder dysfunktionale noch krankhafte Bewegungen gemessen 1 Patient fiel durch 6 krankhafte und eine dysfunktionale Bewegungsebene besonders auf Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 45 Dysfunktionale p x lt 0 1 orange und krankhafte Bewegungen p X lt 0 01 rot innerhalb der sagittalen S frontalen F und transversalen T H ft Becken und Lendenwirbels ule bei den 15 R ckengesunden RG und den 15 R ckenpatienten RP RG RP Proband H fte links H fte rechts Becken LWS H fte links H fte rechts Becken LWS Sa BEZ ae S ie a ie ae SZ BEZ EZ SZ DEZ ET SZ de ae S de ae SS le ET Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten Ein Vergleich der individuell ermittelten Deviationswahrscheinlichkeiten fiir die gesamten H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen best tigt den Unterschied zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten W hrend bei den R ckengesunden 3 Probanden ein dysfunktionales und 1 Proband ein krankhaftes Bewegungsverhalten in der K rperregion beim Gehen aufweisen sind es in d
177. apien evaluiert werden Als gemeinsames Behandlungsziel innerhalb beider Gruppen galt es abgesehen von der Reduzierung der Schmerzen und Steigerung des pers nlichen Wohlbefindens dysfunktionale Haltungs und Bewegungsgewohnheiten ber anatomisch funktionelle Verhaltensweisen aufzuarbeiten und dabei neuromuskul re Dysbalancen innerhalb der drei Muskelklassen auszugleichen Hierdurch sollten indirekt auch die segmental stabilisierenden Muskeln funktional reaktiviert werden Schmerzen ver ndern das Bewegungsverhalten Je l nger eine Fehlfunktion im Bewegungssystem existiert desto mehr verfestigt es sich w hrend sich das Kompensationsbewegungsprogramm verbessert Die nderung von _fixierten Bewegungsprogrammen jedoch ist schwerer als das Neuerlernen von Bewegungen Je l nger Fehlfunktionen bestehen desto wichtiger sind aktive bungsdurchf hrungen zur Rezidivprophylaxe Janda 1980 Ahlgrimm 1999 Bei der Durchf hrung der Therapien bei denen eine Verbesserung der Alltagsbewegungen und Haltungen erzielt werden sollte wurden zahlreiche Grunds tze f r das motorische Lernen ber cksichtigt wie sie z B von Meinel u Schnabel 1998 formuliert wurden Haltungsschulung die Wahrnehmung von K rperpositionen und Kr ftigungs bungen wurden anhand von aktiven Bewegungs bungen durch die Patienten ge bt Das Erlernen der richtigen Bewegungssteuerung ist an sensorische Information und R ckinformation gebunden die nur durch Bewegung selber erfolg
178. ar sind Freiwald u Engelhardt 1994 u 1996 Heel 2001 7 1 2 1 2 Becken Vergleich der studieneigenen Ergebnisse der R ckengesunden mit anderen Studien Die f r die sagittalen Beckenbewegungen gewonnenen Ergebnisse zeigen sich in guter bereinstimmung zu der Vergleichsliteratur Die Gesamtbewegungswerte ROM der sagittalen Beckenrotationen befinden sich zwischen 3 und 5 Kadaba et al 1989 Crosbie et al 1997 a u b Benedetti et al 1998 Dalichau et al 1998 Vogt 2001 et al 2001 Perry 2003 Taylor et al 2004 McIntosh et al 2006 Wie bei fast allen anderen Studien bewegt sich das Becken auch bei den hier gewonnenen Messdaten im Vergleich zur Neutralposition permanent in einer Flexionsposition beim Gehen Die frontalen Bewegungsausma e dieser Studie f gen sich ebenfalls in die bisher gewonnenen Forschungsergebnisse ein Hier liegen die ermittelten Gesamtbewegungsausma e ROM zwischen 5 und 8 Thurston u Harris 1983 Kadaba et al 1989 Stokes et al 1989 Crosbie et al 1997 Benedetti et al 1998 Dalichau et al 1998 Vogt 2001 Perry 2003 Taylor et al 2004 Lamoth et al 2006 McIntosh et al 2006 Bei den transversalen Beckenbewegungen fallen die Unterschiede der innerhalb der Literatur angegebenen Werte gr er aus Kadaba et al 1989 Crosbie et al 1997 Benedetti et al 1998 Dalichau et al 1998 Vogt 2001 G tz Neumann 2003 Perry 2003 Taylor et al 2004 Lamoth et al 2006 McIntosh et al 2006 So messen
179. ariabilit ten beim Gehen signifikant unterschiedliche Tendenzen bei den beiden Experimentalgruppen Die H he der Innervationsvariabilit ten bei der Experimentalgruppe 1 nahm nach der Therapie sehr signifikant zu wodurch sich sehr signifikante Unterschiede dieser Gruppe zu den R ckengesunden und zu den Ergebnissen der Experimentalgruppe 2 ergaben Bemerkenswert sind dabei vor allem die signifikant gr eren Variationskoeffizienten durchschnittlich aller abgeleiteten Muskeln der Experimentalgruppe 1 nach der Therapie im Vergleich zu vorher Hier l sst sich also ein klarer Therapieeffekt durch die Behandlungsformen nachweisen wo die Muskeln m glichst spezifisch aber in Kokontraktion mit anderen entsprechend den individuellen Haltungsschw chen trainiert wurden vgl Kap 3 2 Ziel war ein Kraftzuwachs in der stabilisierenden Muskulatur verbunden mit einer Steigerung der K rperwahrnehmung Zur Errinnerung Diese Zunahme der individuellen Diskussion der L ngsschnittstudie Innervationsvariabilit ten in der Experimentalgruppe 1 beim Gehen ist mit sinkenden Bewegungsvariabilit ten in fast allen Ebenen verbunden Entsprechend den Bewertungskriterien von Tsao und Hodges 2005 u 2007 w rden diese zunehmenden Schritt zu Schritt Variabilit ten einen intramuskul ren Koordinationsverlust bedeuten Da die extrem gro en Schritt zu Schritt Variabilit ten in der Experimentalgruppe 2 sich auch sehr signifikant von den in der Querschnittstudie erm
180. as Zebrisprogramm berechnete ebenfalls die intraindividuellen Standardabweichungen f r diese Zeitverl ufe Diese Daten wurden zur weiteren statistischen Bearbeitung in das Microsoft Programm Excel bertragen 4 5 2 2 Ausgewertete Parameter 4 5 2 2 1 Innervationsverlaufskurven Auf der Grundlage der intraindividuellen Mittelwerte der elektromyographischen Messungen zu den 100 Messzeitpunkten wurden mit Hilfe von Excel gruppenspezifische Mittelwerte der Verlaufswerte berechnet Diese gruppengemittelten Verlaufskurven geben das ver nderte Ausma an durchschnittlicher Aktivit t der untersuchten Muskeln beim Gehen wieder z B Yang u Winter 1984 Shiavi 1987 Winter 1991 u 1994 M multifidus L4 L5 links oO E os x Sc oO Es oz a SE qd E N 1 5 9 13 17 21 2 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 Gangzyklus Abb 40 Beispielgraphik f r gruppengemittelte Verlaufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt des M multifidus L4 L5 von Riickengesunden gelb und Riickenpatienten rot Methodik In den Graphiken wurden die gruppengemittelten Verlaufskurven liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt dargestellt Die Kurven der Riickengesunden wurden gelb und die der Riickenpatienten rot gezeigt Die vorgestellten Graphiken beschreiben das elektromyographische Innervationsverhalten der stabilisierenden Muskeln auf der linken K rperseite bei einer Gehgeschwindigkeit von 5 5
181. ation gef hrt haben wird im Folgenden anhand der Ver nderungen der zeitlichen Bewegungsqualit ten diskutiert 8 2 1 3 Zeitliche Bewegungsqualit ten Der Einfluss von Therapien auf die zeitliche Bewegungsqualit t kinematischer Parameter der H ft Becken und LWS Bewegungen wurde in dieser Studie zum ersten Mal untersucht In der Experimentalgruppe 1 wurden in 4 von 12 Bewegungsebenen Verbesserungen in Bezug auf eine zeitliche Ann herung der kinematischen Bewegungen an die R ckengesunden erzielt In der Experimentalgruppe 2 n herten sich mit Ausnahme der frontalen Beckenbewegungen alle H ft Becken und LWS Bewegungen dem zeitlichen Bewegungsverhalten der R ckengesunden an Die fehlende Ann herung der zeitlichen Bewegungen des Beckens in der frontalen Ebene l sst sich durch die Inhalte der spiraldynamischen Therapie erkl ren Larson 1998 Heel 2000 2004 u 2006a Bei Ganganalysen werden zum Zeitpunkt des mittleren Einbeinstandes eine kontralaterale Absenkung des Beckens von ungef hr 3 4 gemessen Diskussion der L ngsschnittstudie Crosbie et al 1997 Perry 2003 MclIntosch et al 2006 vgl Ergebnisse der Querschnittstudie Die Spiraldynamiker sehen jedoch eine Diskrepanz zwischen den durchschnittlich durchgef hrten Beckenbewegungen und den von ihnen als anatomisch sinnvoll erachteten Demnach w rde optimalerweise in der mittleren Einbeinstandphase das H ftbein ipsialteral ber die Aktivit ten des M gluteus
182. ation und den nachgewiesenen bestehenden Dysfunktionen innerhalb der lokalen Muskeln bei Riickenpatienten ergab sich zwangsl ufig die Frage nach der Trainierbarkeit dieser segmental stabilisierenden Muskeln Therapien zur Verbesserung der segmentalen Stabilisation versuchen tiberwiegend tiber ein Training der lokalen Muskeln neuromuskul re Dysbalancen auszugleichen jedoch ist eine Beurteilung von Therapieeffekten bei diesen direkt an den Wirbeln ansetztenden Muskeln aufgrund der geringen Gr e und der tiefen Lage sehr problematisch und wurde bisher recht selten durchgef hrt Am bekanntesten ist eine Therapiemethode speziell zur segmentalen Stabilisation die von einem australischen Forschungsteam der Spinal Pain and Muscle Research Unit entwickelt wurde Die Anwendung wurde vielfach wissenschaftlich begleitet und hat nachhaltig die Therapielandschaft beeinflusst Das Konzept versucht gezielt ber isolierte statische Ansteuerungen der lokalen Muskeln in neutralen LWS Haltungen nachgewiesene Dysfunktionen auszugleichen Dies gilt insbesondere f r den M transversus abdominis Es konnten sowohl bei der Reduzierung von Schmerzen wie bei funktionellen Einschr nkungen aber auch speziell innerhalb der lokalen Muskulatur in Bezug auf Muskelgr en und neuromuskul ren Aktivierungen Verbesserungen bei den behandelten Patienten nachgewiesen werden Hides et al 1996 1997 u 2001 Hamilton 1997 O Sullivan et al 1997 Richardson et al 1999 Ferreira et a
183. ative study between healthy subjects and patients with chronic low back pain American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1995 74 2 139 144 Shum GL Crosbie J Lee RY Effect of low back pain on the kinematics and joint coordination of the lumbar spine and hip during sit to stand and stand to sit Spine 2005 30 17 1998 2004 Sihvonen T Herno A Paljarvi L Aiaksinen O Partanen J Tapaninahos A Local degeneration of paraspinal muscles in postoperative failed back syndrome Spine 1993 18 565 581 Sihvonen T Partanen J Segmental hypermobility in lumbar spine and entrapment of dorsal rami Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1990 30 175 80 Sihvonen T Partanen J H nninen O Soimakallio S Electric behaviour of low back muscles during lumbar pelvic rhythm in low back pain patients and healthy controls Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1991 72 1080 1087 Sihvonen T Lindgren KA Airaksinen O manninen H Movement disturbances of the lumbar spine and abnormal back muscle electromyographic findings in recurrent low back pain Spine 1997 22 3 289 295 Silfies SP Syuillante D Mauer P Westcott S Karduna AR Trunk muscle recruitment patterns in specific chronic low back pain populations Clinical Biomechanics 2005 20 465 473 Sirca A Kostevc V The fibre type composition of thoracic and lumbar paravertebral muscles in man Journal of Anatomy 1985 141 131 133 Skortsov DV L
184. au et al 1998 Vogt u Banzer 1999 Vogt 2001 Vogt et al 2001 Saunders et al 2005 und Lamoth et al 2006 finden sich Winkelzeitverl ufe f r die Lendenwirbels ule Der Vergleich der Bewegungsverl ufe zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten Bei einer Betrachtung der gemittelten Winkelzeitverl ufe fallen in allen Ebenen mehr oder weniger ausgepr gte Unterschiede zwischen R ckengesunden und den Bandscheibenpatienten auf Diese Unterschiede bedingen sich z T durch die Diskrepanzen bei Bewegungsamplituden oder durch die absoluten relativen Positionen zur Neutralstellung Bei einem zeitlichen Vergleich fallende bzw steigende Tendenzen Zeitpunkte der Minima bzw Maxima ergeben sich insgesamt hnliche Kurvenverl ufe bei den Riickengesunden und R ckenpatienten Gr ere Unterschiede der Bewegungskurven existieren lediglich bei den frontalen Beckenbewegungen bergauf wie bei den sagittalen Becken und LWS Bewegungen Bei den R ckengesunden befindet sich das Becken beim Bergaufgehen schon zum Ende der terminalen Standphase in einer frontalen Neutralposition Diese Position erreichen die R ckenpatienten hingegen erst sp ter am Ende der bipedalen Standphase Dies kann als eine schlechtere Beckenstabilisierung der R ckenpatienten bei Steigungen interpretiert werden Bei den sagittalen Becken und LWS Bewegungen sind die zeitlichen Abweichungen bei den gemittelten Kurvenverl ufen der R ckenpatienten keinen klaren zyklisc
185. auch Verbesserungen der Sto absorption exaktere Kontrollen von Bremskr ften und effizientere Begrenzung der parallel induzierten Flexionsbewegungen des Rumpfes erreicht werden Da diese zeitlich verfr hten und z T l ngeren Innervierungsverhalten nur in einem schmerzseitigen Adaptionsprozess eingeordnet werden k nnen erkl rt dies das Ausbleiben von Unterschieden innerhalb der in dieser Untersuchung durchgef hrten unver ffentlichten Vortests Die Patienten die f r den hier durchgef hrten Querschnittvergleich ausgew hlt wurden hatten zwar immer wiederkehrend unilaterale Beschwerden durch ihren einseitigen Bandscheibenvorfall links jedoch wurden so gut wie keine Schmerzempfindungen beim Gehen selbst angegeben Lediglich f r den M gluteus wurden relativ schlechte Korrelationen zwischen den Innervationen der R ckengesunden und R ckenpatienten berechnet Wie schon bei den kinematischen Ergebnissen wird also der Informationswert der gemittelten Innervationsverl ufe f r eine Untersuchung von angenommenen unterschiedlichen Aktivit ten innerhalb der untersuchten Muskeln bei R ckengesunden und Bandscheibenpatienten als wenig aussagekr ftig angesehen weswegen auch auf eine weitere Auswertung durch den Kreuz Korrelationskoeffizienten nach Pearson verzichtet wurde Anscheinend sind die Unterschiede zwischen den Gruppen durch das Fehlen akuter Diskussion des Querschnittsvergleichs Schmerzeinfl sse beim Gehen nicht so gravierend oder di
186. b gen Um den Einfluss der Therapien noch genauer einsch tzen zu k nnen sollten neben den oben beschriebenen kinematischen und elektromyographischen Messungen weitere Aspekte zus tzlich mit Hilfe von Frageb gen genauer untersucht werden Hierbei wurden die empfundenen Beeintr chtigungen in sieben verschiedenen Lebensbereichen PDT die k rperlichen Verfassungen in Bezug auf Aktiviertheit Trainiertheit Gesundheit und Beweglichkeit Wkv bandscheibenspezifische ausstrahlende Schmerzen wie durch den R cken belastende Alltagsbewegungen entstehende Schmerzen evaluiert vgl Kap 4 3 4 Lediglich der PDT ist ein international blicher Fragebogen der von zahlreichen Studien auch f r die Evaluation von Therapieerfolgen von Schmerzpatienten verwandt wurde Z B ist der PDI Teil des Fragebogens beim G ttinger R cken Intensiv Programm GRIP des Verlaufs Fragebogens f r Schmerzpatienten des DRK Schmerz Zentrum Mainz und des Schmerz Fragebogens der Deutschen Gesellschaft f r Schmerztherapie e V Der Wkv Fragebogen wurde ausgew hlt weil sich dar ber die subjektiv empfundenen Verbesserungen innerhalb der k rperlichen Verfassungen durch die Therapie evaluieren lie en Da dieser Fragebogen bisher aber nicht f r die Beurteilung von R ckentherapien eingesetzt wurde existiert keine Vergleichsliteratur Die beiden anderen Frageb gen wurden selbst entworfen um die Schmerzentwicklung speziell bei Bandscheibenpatiente
187. bedingungen Die Messungen konnten in der sport und physiotherapeutischen Abteilung des Heilig Geist Krankenhauses in K ln durchgef hrt werden Die Aufnahmen erfolgten auf einem Laufband von Kettler Kettler Marathon Norm DIN EM 957 1 6 Klasse A welches von der Firma f r die Studie zur Verf gung gestellt wurde Die Lauffl che betr gt 130 x 46 cm Einstellungen von Steigungsgraden sind bis zu 15 m glich Die minimale Steigung bei dem Laufband entspricht 1 Grad Der Messaufbau der Ultraschalltopometrie richtete sich nach den Herstellerempfehlungen von Zebris und in Anlehnung an Portscher et al 2000 und Vogt 2001 Die beiden Messeinheiten standen auf Stativen in einem Abstand von 75 cm in H he des Beckens des Probanden Die Ausrichtung erfolgte in der gleichen H he und mit gleichem Neigungswinkel Die von den Messeinheiten mit einer Messrate von 25 Hz ausgesendeten Ultraschallwellen wurden von den Empf ngern am K rper der Probanden aufgenommen ber den Kabeladapter wurden die Informationen an das Grundger t CMS HS weitergegeben welches ber eine parallele Schnittstelle mit dem PC AMD Athlon mit Windows XP Version verbunden war Hier wurden die Daten erstellt und gespeichert Die Ger te zur EMG Messung standen im Raum m glichst weit von anderen elektronischen Ger ten entfernt da sonst externe St reinfl sse Artefakte die Signalaufzeichnung h tten beeinflussen k nnen 4 4 2 Testvorbereitungen am Patienten
188. bel und Telemetrie Systeme Noraxon EMG amp Sensor Systems Ebenfalls geh rten auch Fu kontaktschalter zum Messsystem Die an der Fu sohle angebrachten Kontaktschalter erm glichten die Erfassung der Bodenkontaktsignale bei Methodik Fersenkontakt und Fu abheben Dadurch Konnte eine zeitliche Einordnung der ermittelten Werte erfolgen aus denen sich Beginn und Ende der einzelnen Gangzyklen der Schwung und Standphasen berechnen lie en Perry 2003 Stand rechts Schwung rechts Schwung links ao ue Stand links Bipedale Bipedale Initiale Terminale Bipedale Standphase Monopedale Standphase Standphase Schwung Standphase Abb 25 Untergliederung der Standphase und deren Beziehung zum bilateralen Bodenkontakt Senkrechte dunkle Balken Dauer der bipedalen Standphase rechter und linker Fu Horizontale hellgraue Balken monpedale Standphase Die gesamte Standphase besteht aus drei Intervallen bipedale initiale Standphase monopedale Standphase und die n chste terminale bipedale Standphase Leerer Balken Schwungphase im Anschluss an die terminale bipedale Standphase vgl Perry 2003 S 2 4 3 2 Elektromyographisches Messverfahren 4 3 2 1 Elektromoyographie Zahlreiche Studien bedienen sich der Elektromyographie um die neuromuskul ren Aktivierungen vereinzelter Muskeln oder Muskelgruppen beim Gehen zur erforschen F r den Ausschluss zahlreicher Fehlerquellen sind sorgf ltigte Handhabung der elektromyographischen Mes
189. ber typische phasische Aktivit ten Es ist theoretisch vorstellbar dass die phasischen Aktivit ten des M transversus abdominis und des M obliquus internus zeitversetzt sind wodurch das Ausma an ber bzw unterdurchschnittlichen Aktivit ten verschwimmen w rde und kein aussagekr ftiger Innervationsverlauf zustande kommen k nnte Aufgrund vorangegangener Studienergebnisse Diskussion des Querschnittsvergleichs jedoch ist davon auszugehen dass die unteren Fasern beider Bauchmuskeln aufgrund ihrer gemeinsamen transversalen Verlaufsrichtung funktionelle Gemeinsamkeiten besitzen und dementsprechend identische Innervationsverl ufe aufweisen m ssen Hungerford et al 2003 Urquhart et al 2005 a b Ainscough Potts et al 2006 Besonders bei der Ableitung der Bauchmuskeln ist der Verlust der H he des Innervationsniveaus durch die Normierung bedauerlich Mit Hilfe der hier gewonnenen Informationen l sst sich nicht kl ren ob wie bei Saunders et al 2004 u 2005 gemessen die Muskeln tonisch mit phasischen Modulationen innerviert sind Dies w re gerade in Bezug auf die funktionelle Bedeutung dieser Muskelfasern f r die segmentale Stabilit t und f r die Untersuchung von evtl bestehenden typischen Dysfunktionen sehr aufschlussreich gewesen Mit den hier gewonnenen aufgezeichneten Innervationsverl ufen l sst sich lediglich nachweisen dass die transversal liegenden Fasern der Bauchmuskulatur keine allgemeing ltige funktionelle Bedeutung
190. beschrieben wird Hierbei wird insbesondere der Forschungsstand zu den neuromuskul ren Aktivit ten des lokalen Muskelsystems welches seine Urspr nge oder Ans tze an einem oder mehreren Wirbeln hat beschrieben 2 1 1 Passives System Zu dem passiven System geh ren Wirbelk rper kleine Wirbelgelenke Bandscheiben Wirbels ulenb nder Gelenkkapseln und die passiven Elemente der Muskulatur Die Bandscheibe besteht aus einem zentral liegenden Gallertkern Nucleus pulposus welcher vom Anulus fibrosus umgeben ist Der Anulus fibrosus besteht aus mehreren Schichten an kollagenen Fasern Lamellen wobei die Schichten wechselnde schr ge Verlaufsrichtungen aufweisen Der Anulus fibrosus ist fest mit der vertebralen Endplatte der Wirbelk rper verwachsen weswegen diese z T auch zu den Bandscheiben dazugeh rig gez hlt werden Appell u Stang Voss 1990 Kapandji 1992 Bogduk 2000 AF m le VEP Langsschnitt Posterior Anterior Querschnitt Abb 5 Discus intervertebralis mit Nucleus pulposus NP Anulus fibrosus AF und der vertebralen Endplatte VEP vgl Bogduk 2000 S 19 Forschungsstand Die Bandscheibe erf llt drei wichtige Aufgaben Erstens bertr gt sie Gewichtsbelastungen von einem Wirbelk rper zum n chsten und wirkt dabei wie ein Sto d mpfer Zweitens erf llt der Nucleus pulposus der Bandscheibe die Funktion eines Kugellagers und gew hrleistet so als Drehpunkt die dreidimensionale Bew
191. bilisierende Elemente und segmentale Dysfunktionen definiert Die segmentale Stabilit t ist nach diesem Konzept sowohl von der auf die Wirbels ule einwirkenden Belastungen wie von der Integrit t des segmentalen Stabilisierungssystems abh ngig Zum segmentalen Stabilisierungssystem geh ren zum einen die passiven Elemente der Wirbels ule wie z B die Bandscheiben und die kleinen Wirbelgelenke Panjabi 1990 1992a u b ber cksichtigt aber nicht nur und das ist zu diesem Zeitpunkt neu das passive Subsystem sondern schreibt auch den Muskeln und der durch das zentrale Nervensystem gesteuerten Muskelkoordination einen entscheidenen Beitrag zur segmentalen Stabilisierung zu Dies gilt insbesondere f r die lokal an den Wirbelk rpern ansetzenden Muskeln wie den M transversus abdominis und den M multifdus Panjabi 1990 1992a u b beschreibt in seinem Konzept weiterhin dass das segmentale Stabilisierungssystem Strategien besitzt um m gliche kurzfristige St rungen innerhalb dieser stabilisierenden Elemente auszugleichen Langfristig aber k nnen k rpereigene Adaptionsprozesse zu segmentalen Dysfunktionen mit qualitativ und quantitativ ver nderten Segmentbewegungen f hren woraus sich schlie lich auch komplette Stabilit tsverluste entwickeln k nnen F r Dysfunktionen die durch Besch digungen der passiven Elemente entstanden sind haben unz hlige Studien mit extrem unterschiedlichen Herangehensweisen segmentale ber beweglichkeiten an
192. ble J Role of muscles in lumbar spine stability in maximum extension efforts Journal of Orthopaedic Research 1995 13 802 808 Gesundheit in Deutschland Gesundheitsberichterstattung des Bundes Robert Koch Institut Statistisches Bundesamt Berlin Juli 2006 Giakas G Baltzopoulos V Time and frequency analysis of ground reaction forces during walking An investigation of variability and symmetry Gait amp Posture 1997 5 189 197 Gibbons SGT Comerford MJ Kraft versus Stabilit t Teil 1 Konzepte und Begriffe Manuelle Therapie 2001 5 204 212 Gibbons SGT Comerford MJ Kraft versus Stabilit t Teil 2 Grenzen und positive Auswirkungen Manuelle Therapie 2002 6 13 20 Gibbons SGT Comerford MJ Emerson PL Rehabilitation of the stability functions of psoas major Orthopaedic Division Review 2002 Jan Feb 7 16 Gill KP Callaghan MJ The measurement of lumbar proprioception in individuals with and without low back pain Spine 1998 3 371 377 Giroux B Lamontagne M Comparison between surface electrodes and intramuscular wire electrodes in isometric and dynamic conditions Electromyography and Clinical Neurophysiology 1990 30 7 397 405 Gladwell V Head S Haggar M Beneke R Does a Program of Pilates Improve Chronic Non Specific Low Back Pain Journal of Sport Rehabilitation 2006 15 4 Godges JJ MacRae PG Engelke KA Effects of exercise on hip range of motion trunk muscle performance and gait economy Phy
193. bral disc zygapophysial joints and paraspinal muscles Spine 1997 22 2834 40 Indahl A Kaigle A Reiker sO Holm S Sacroiliac joint movement in activation of the porcine spinal and gluteal musculature Journal of Spinal Disorders 1999 12 4 325 330 Inglis JT Frank JS Inglis B The effect of muscle vibration on human position sense during movements controlled by lengthening muscle contraction Experimental Brain Research 1991 84 631 4 Ivanenko YP Cappellini G Cominici N Poppele RE Lacquaniti F Corrination of Locomotion with voluntary Movements in Humans The Journal of Neuroscience 2005 25 31 7238 7253 Jacobson WC Gabel RH Brand RA Surface vs fine wire electrode ensemble averaged signals during gait Journal of Electromyography and Kinesiology 1995 5 1 37 44 Janda V Muscles central nervous motor regulation and back problems In M Korr Ed Neurobiologic Mechanisms in Manipulative Therapy pp27 41 New York Plenum Press 1978 Janda V Der Proze des motorischen Lernens als Basis einer Behandlung unvollkommen ausgebildeter oder gest rter Bewegungsfertigkeiten Zeitschrift f r Physiotherapeuten 1980 32 317 323 Janda V Gest rte Bewegungsabl ufe und R ckenschmerzen Manuelle Medizin 1984 22 74 78 Janda V The treatment of chronic back pain Journal of Manual Medicine 1992 6 166 168 Janda V Bullock Saxton JE Zur Frage der Stabilit t der Bewegungsmuster in bezug auf die Propriozeptio
194. bweichen Diese Abweichungen jedoch sind individuell sehr verschieden Keiner der untersuchten Muskeln ist typischerweise von Deviationen betroffen Bei einer zusammenfassenden Betrachtung der untersuchten Muskelaktivit ten k nnen aber signifikante Unterschiede wie auff llig hohe dysfunktionale und krankhafte Innervationsverl ufe nachgewiesen werden Die oben genannten Ergebnisse best tigen also die angenommene Hypothese dass Unterschiede bei der intra und interneuromuskul ren Koordination hier gemessen anhand der zeitlichen Verl ufe der muskul ren Innervationen innerhalb ausgew hlter Lendenwirbel und der Becken stabilisierenden Muskulatur zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten existieren Ergebnisse der Querschnittanalyse 5 3 Vergleich der sagittalen H ftbeweglichkeit Bei einem Vergleich der sagittalen H ftbeweglichkeit durch den Orthop den ergeben sich in der linken p lt 0 01 wie in der rechten p lt 0 01 H ftextensionsf higkeit sehr signifikante Unterschiede zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten Keine signifikanten Unterschiede existieren in dem H ftflexionsverm gen der Probanden Bedingt durch die geringeren Extensionswerte bei den _ Riickenpatienten sind bei ihnen auch die Gesamtbewegungsausma e ROM auf der linken und der rechten Seite signifikant kleiner p lt 0 05 Tab 79 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der sagittalen H ftbeweglichkeiten nach der NeutralNullMethode von R
195. ch das Bewegungsystem durch die zyklischen Wiederholungen untersuchen und vergleichen In dem theoretischen Teil dieser Studie sollen zuerst die Grundlagen f r den ausgew hlten Forschungsschwerpunkt dargestellt werden Daf r wird das Konzept von Panjabi 1990 1992a u b zur segmentalen Stabilisation mit seinen passiven aktiven und neuralen Subsystemen beschrieben und mit aktuellen Studienergebnissen zu der Bedeutung von segmental stabilisierenden Muskeln auf die Wirbels ule erg nzt Das Modell zu segmentalen Dysfunktionen von Panjabi 1990 1992a u b wird ebenfalls durch bisher in der Forschung nachgewiesenen Ver nderungen innerhalb dieser Subsysteme bei R ckenpatienten erweitert F r Dysfunktionen die durch Besch digungen der passiven Elemente entstanden sind Einleitung werden Studien fiir einen besseren Uberblick mit medizintechnischem biomechanischem oder klinischem Hintergrund getrennt voneinander vorgestellt Eine Analyse der aktiven und neuralen Subsysteme erfolgt ber die bisher erforschten neuromuskul ren Dysfunktionen innerhalb der lokalen und globalen Muskeln Ein m glicher Zusammenhang zwischen dem Bewegungssystem neuromuskul ren Dysfunktionen und einem segmentalen Stabilit tsverlust wird durch die Vorstellung eines Modells von Comerford und Mottram 2001 beschrieben F r die Gehbewegung wird angenommen dass sich vier verschiedene funktionelle Muskelschlaufen beim Gehen unterscheiden lassen Die neuromuskul ren
196. ch die Bewegungsvariabilit ten vor allem bei den R ckengesunden auffallend hoch In der sagittalen Lendenwirbels ule ergibt sich hier ein sehr signifikanter Unterschied p lt 0 01 zwischen den Gruppen Tab 38 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Variationskoeffizienten CV der H ftbewegungen von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Variabilit ten der linken H ftbewegungen Variabilit ten der rechten H ftbewegungen Sagittal RG RP CV x s 0 10 0 03 0 08 0 02 n 15 15 Frontal RG RP Sagittal RG RP CV x ts 0 10 0 02 0 09 0 04 n 15 15 Frontal RG RP CV x ts 0 16 0 04 0 15 0 05 n 15 15 CV x ts 0 16 0 04 0 18 0 08 n 15 15 Transversal RG RP Transversal RG RP CV x ts 0 28 0 13 0 20 0 08 n Tab 39 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Variationskoeffizienten CV der Becken und 15 15 CV x ts 0 23 0 11 0 23 0 12 n 15 15 LWS Bewegungen von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Ergebnisse der Querschnittanalyse Variabilit ten der Beckenbewegungen Variabilit ten der LWS Bewe
197. cher Sicht dargestellt Ausgangspunkt f r die Entstehung von Dysfunktionen sind schlechtes Bewegungsverhalten und defizit re Haltungsgewohnheiten Diese f hren zu Dysbalancen zwischen den globalen Stabilisatoren und Mobilisatoren Dies bedingt spezifischen Stress und Belastung verschiedener Strukturen des K rpers z B der Wirbels ulensegmente Bei berbelastung k nnen pathologische Ver nderungen und Schmerzen folgen welche wiederum die neuromuskul ren Aktivit ten innerhalb der lokalen Stabilisatoren beeinflussen Auf eine Beeintr chtigung der lokalen Stabilisatoren folgt der Verlust der angemessenen Reaktion der Stabilisatoren auf Belastung Folge ist eine Reduzierung der segmentalen Stabilit t und eine Erh hung der Wiederverletzbarkeit Dies f hrt zu fortschreitender Degeneration und zunehmenden muskul ren Dysbalancen Forschungsstand Poor movement habits or poor postural alignment Abnormal a a ie esvoasen oso IeaTessastoeese neuro dynamic sensitivity Inhibition or functional weakness of the global stability muscles Imbalance in the global stability system and loss of global control Direction specific mechanical stress and strain of articular myo fascial neuro meningeal and connective tissue i Cumulative micro inflammation f pan Increased stiffness or shortening of the global mobility muscles Trauma or injury f Pain amp pathology Continued global imbalance Motor control deficit Dege
198. chgef hrt werden Voraussetzung f r die Studienteilnahme waren das Ausf llen von Frageb gen und die regelm ige Teilnahme an den Behandlungen zur Verbesserung der R ckenproblematiken Lediglich die Durchf hrung zweier unterschiedlicher Therapien wurde den potentiellen Probanden verschwiegen ber eine schriftliche Erkl rung best tigten die Probanden ihr Einverst ndnis zur freiwilligen Teilnahme das sie jederzeit h tten widerrufen k nnen Die Auswahl Studienteilnehmer erfolgte nach ausf hrlichen Eingangsuntersuchungen seitens des Orthop den und des Neurologen mit Anamnese klinischem Befund und bildgebenden Verfahren wobei folgende Voraussetzungen zu erf llten waren e Bandscheibenvorfall H he L4 L5 bzw L5 S1 mit degenerativen Bandscheibenver nderungen und eventueller Spondylarthrose e klinische Zeichen wie Lumbalgie Lumboischalgie Lumboglutealgie oder Ischialgie e chronisches Stadium Weiterhin sollten die Patienten zwischen 20 und 55 Jahre alt sein Es wurden ebenfalls nur Patienten in die Studie aufgenommen bei denen nach ausf hrlichen Eingangsuntersuchungen durch den Orthop den folgende Kriterien ausgeschlossen werden konnten e Bandscheibenvorf lle in einem akuten schmerzhaften Stadium e chronische R ckenschmerzen die schon l nger als zwei Jahre andauern e Skoliosen e Erkrankungen der Wirbels ule wie Morbus Scheuermann Morbus Bechterew Osteoporose Osteomalzie e tumordse oder entz ndliche Ver nder
199. chgef hrte dreidimensionale Becken und Wirbels ulenbewegungen mit axial verl ngerter Ausrichtung durch st ndige Wiederholung gleicher Bewegungsprinzipien was das Bewegungslernen erleichtert durch das Erkennen von alltagsrelevanten Bez gen die die Umsetzung ver nderter Bewegungskoordinationen im Alltag erleichtern e Verbesserung der Propriozeption O ber sensomotorisches Training wodurch Bewegungs und Haltungsgef hle verbessert und dysfunktionale Bewegungsmuster aufgebrochen werden sollen Die Therapie bung erfordert die Wahrnehmung der exakten dreidimensional durchgef hrten Wirbels ulen Becken und H ftbewegungen und positionen 8 von Muskell ngen und spannungen von endgradigen durch passive Strukturen begrenzte Bewegungen 8 und von Bewegungsgeschwindigkeiten e Wiedererlangung von koordinierten Muskeleins tzen O O Innerhalb der Muskulatur die f r die Verwirklichung des Aufrichte Aufspannprinzips zust ndig ist vertikale Muskelschlaufe das Becken kippende oder auch aufrichtende Muskeln e Kr ftigung der beckenaufrichtenden Muskulatur z B M erector spinae vertikal verlaufende Schicht des Beckenbodens M Gluteus maximus e Trainieren des exzentrischen Nachgebens und des Loslassens sowie Dehnung der Muskulatur die eine Beckenaufrichtung verhindert z B M erector spinae M iliopsoas Innerhalb der Muskulatur die fiir das Spiralprinzip zust ndig ist z B schr g verlaufende Mu
200. chnete Normkurve und Standardabweichungen aus den individuellen Winkelverlaufskurven der R ckengesunden bei den linken sagittalen H ftbewegungen Das mathematische Vorgehen formalisiert die intuitive Erwartung dass es unwahrscheinlich ist Abweichungen von der Normkurve weit au erhalb der nat rlichen Varianz zu beobachten Daf r wurden zun chst die mit der nat rlichen Varianz gewichteten quadratischen Abweichungen von der Normkurve ber den Gangzyklus aufaddiert Chi Quadrat Test pay ELO AO f OY o t Bei den r ckengesunden Patienten sind definitionsgem die einzelnen Summanden von X von der Gr enordnung eins d h man erwartet bei der Addition ein Ergebnis von der Gr enordnung der Anzahl der Messpunkte T wobei T 100 ist da der Gangzyklus in 100 Messeinheiten aufgeteilt ist Methodik So wurde der Koeffizient Q als Ma f r die Einsch tzung der beim Gehen gemessenen kinematischen wie elektromyographischen Verlaufskurve verwandt Q X IT Dieser Koeffizient Q wird im Folgenden als Deviationsindex bezeichnet Mit Hilfe der unvollst ndigen Gammafunktion kann aus dem Deviationsindex eines Probanden berechnet werden wie hoch die Wahrscheinlichkeit daf r ist dass das individuelle Ergebnis bei einem Gesunden auftreten w rde Ist diese Wahrscheinlichkeit sehr klein l sst dies den Schluss auf das Vorliegen einer krankhaften Ver nderung zu W GammaC X T Auswertung der zeitlichen Verlaufsqua
201. chronischen lumbalen Bandscheibenpatienten belegen lassen Darauf aufbauend sollten die Effekte zweier verschiedener therapeutischer Ans tze untersucht werden Beide Therapien versuchten ber die Behandlung der Haltungs und Bewegungsgewohnheiten segmental belastende Dysfunktionen innerhalb stabilisierender Elemente auszugleichen Theoretische Grundlagen und Ziele der Arbeit Nach einem in dieser Arbeit bernommenen Konzept von Panjabi 1990 1992a u b ist segmentale Stabilit t abh ngig von der Integrit t drei stabilisierender Subsysteme den passiven aktiven und neuralen Elementen der Wirbels ule Entsprechend des hier gew hlten Forschungsinteresses wurde die Funktion der segmental stabilisierenden Muskulatur allgemein aber insbesondere f r die Gehbewegung genauer analysiert Zahlreiche Studien belegen beim M transversus abdominis aber auch beim M multifidus die heraus gehobene Rolle dieser lokalen Muskeln f r die segmentale Stabilisierung Jedoch scheint die Bedeutung des M obliquus internus des M psoas des Beckenbodens und des Zwerchfells lange untersch tzt worden zu sein Die segmental stabilisierenden Muskeln sind allgemein aufgrund ihres anatomisch in der Tiefe liegenden Verlaufs nur schwer in ihren Innervationen und Kr ften messbar weswegen ihre genauen Aktivit ten und die daraus abgeleiteten Funktionen bisher nur unzureichend bei Alltagsbewegungen erforscht wurden Bisherige Studienergebnisse spiegeln vor allem die Komple
202. chts sind bei den Gangtestungen mit langsamen Geschwindigkeiten signifikant h here Variabilit ten innerhalb der Innervationsverl ufe der R ckengesunden festzustellen Hingegen sind auf der linken Seite des M multifidus L4 L5 im Gegensatz zu allen anderen muskelspezifischen Vergleichen die Variationskoeffizienten bei den R ckenpatienten ausnahmslos h her als bei den R ckengesunden e Beim M multifidus L5 S1 links auf der H he und der Seite der Bandscheibenvorf lle ergeben sich im Vergleich zu den anderen Ableitungen des lumbalen Muskels bei den Patienten keinerlei Auff lligkeiten e Bei einer Analyse der individuell gemittelten Variationskoeffizienten zeigt sich dass die interindividuellen Unterschiede beim Ausma der Variabilit ten bei den R ckengesunden wesentlich gr er sind als bei den R ckenpatienten Mit Hilfe des Vergleichs der Variabilit ten kann die Hypothese best tigt werden dass signifikante Unterschiede zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten bei der intra und der intermuskul ren Koordination innerhalb der die Lendenwirbel und das Becken stabilisierenden Muskulatur beim Gehen existieren Ergebnisse der Querschnittanalyse Zeitliche Verl ufe der Muskelinnervationen e Der muskelspezifische gemittelte Deviationsindex f llt fast durchgehend bei den R ckenpatienten h her aus als bei den R ckengesunden Signifikante Unterschiede zwischen den R ckengesunden und R ckenpatienten wurden beim M multifidus auf
203. chwerden spezifische orthop dische Gr nde wie Bandscheibenvorf lle Verletzungen Krankheiten degenerative Ver nderungen Wirbels ulenfehlbildungen bzw statische Problematiken an der Wirbels ule nachweisen Bei ca 90 der chronischen R ckenbeschwerden hingegen finden sich keine spezifischen Ursachen Neuhauser et al 2005 Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006 Da zudem keine Korrelation zwischen dem Ausma der Besch digungen der Wirbels ule und dem Ausma der empfundenen R ckenschmerzen nachzuweisen ist wird der Sinn einer zwangsl ufigen Befunderhebung mit Hilfe bildgebender Verfahren f r alle R ckenschmerzpatienten angezweifelt Chou et al 2009 Es ist jedoch bekannt dass zahlreiche Faktoren wie z B soziale psychische und emotionale Einfl sse urs chlich f r die Schmerzausl sung mit verantwortlich sein k nnen Unumstritten ist dass das Risiko f r R ckenschmerzen bei einem generell abtr glichen Gesundheitsverhalten steigt Auch z hlen berufsbedingte Belastungen als m gliche Schmerzausl ser Niethard u Pfeil 1997 Wadell 1998 Neuhauser et al 2005 Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2006 Huber 2008 Weitere Forschungsberichte weisen darauf hin dass R ckenschmerzen durch nur schwerlich nachweisbare quantitative wie qualitative Stabilit tsverluste innerhalb der Wirbels ulensegmente verursacht werden k nnen Es wird vermutet dass Ver nderungen in den passiven Strukturen wie in den neuromuskul ren Akt
204. ckengesunden Probanden zeichnen sich die Patienten dadurch aus dass in viel mehr Bewegungsebenen krankhafte Verl ufe vorhanden sind Diese krankhaften Verl ufe sind sowohl in der H ufigkeit wie vom Ort der Abweichung individuell verschieden Das hei t dass der Ort der Abweichung bei jedem Patienten anders ist Keine zwei Patienten zeigen die gleichen unwahrscheinlichen Bewegungsmuster Dies erkl rt aber auch warum bei einem Vergleich der einzelnen Bewegungsebenen zwischen den R ckengesunden und R ckenpatienten signifikante Diskrepanzen eher ausbleiben Diskussion des Querschnittsvergleichs Die Ausnahme bilden hier die H ftbewegungen insbesondere in der sagittalen Ebene wo mehrfach signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen existieren Der erh hte Deviationsindex erkl rt sich wenigstens zum Teil durch die signifikant geringeren Bewegungsausma e in der H fte vor allem Richtung Extension R ckenpatienten zeichnen sich ebenfalls nach den Ergebnissen der hier durchgef hrten Studie dadurch aus dass bei ihnen bzgl der H he der Deviationsindizes geringere Korrelationen zwischen den Gangvarianten vorliegen als bei den R ckengesunden Interpretiert bedeutet dies dass deren abweichende Bewegungsmuster nicht zwangsl ufig konstant und gefestigt sein m ssen Andere Geschwindigkeiten und Steigungen f hren demnach mindestens bei einigen Probanden zu ver nderten dysfunktionalen oder krankhaften Bewegungen Dies spricht daf r dass
205. d Beckenmuskulatur bedeuten dass nicht unbedingt eine zwangsl ufige phasenabh ngige Rekrutierung bestimmter Muskeln bei allen Probanden vorkommen muss um hnliche kinematische Gangmuster zu erzielen sondern dieselbe Kinematik ber unterschiedlich koordinierte Muskeln durchgef hrt werden kann Patla 1984 Winter u Yack 1987 Interindividuelle Unterschiede innerhalb der Muskelinnervationen sind beim Gehen also normal Abweichungen sind nicht zwangsl ufig die Folge von pathologischen Hintergr nden oder Schmerzeinfl ssen Insgesamt erschwert dies eine Differenzierung elektromyographischer Innervationen zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten hinsichtlich der Unterscheidung eines abweichenden Gangverhaltens Dies wird insbesondere dann so sein wenn die Patienten keine gr eren Ausf lle durch neurologische oder orthop dische Verletzungen haben und beim Gehen selber schmerzfrei sind Mit Hilfe des Deviationsindezes sollte in dieser Studie untersucht werden ob das Ausma individueller Abweichungen f r die zeitlichen Innervationsverl ufe stabilisierender Muskulatur bei R ckenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall trotzdem nachweisbar gr er ausf llt Diskussion des Querschnittsvergleichs Tabelle 130 Deviationsindizes innerhalb ausgew hlter Muskeln der LBH Region beim langsamen z gigen und bergauf Gehen von R ckengesunden und R ckenpatienten rot siginfikante Unterschiede zwischen den Gruppen R ckengesunde R cke
206. d valide gemessen werden k nnen Schreiber et al 1994 Vogt u Banzer 1997 Vogt 2001 Im Sinne des Forschunginhaltes dieser Studie w re es sicherlich von Interesse gewesen die genauen Bewegungen der einzelnen lumbalen Wirbel beim Gehen abzuleiten Hierzu h tten z B wie in den Studien von Steffen et al 1997 und Degreif et al 1998 die Messaufnehmer transkutan mit den Dornforts tzen verbunden sein m ssen Diese invasive Methode ist bisher jedoch noch bei keiner Ganganalyse angewendet worden was sicherlich auch mit der hohen Belastung der teilnehmenden Probanden und dem damit verbundenen gro en Aufwand zu erkl ren ist Es sind keine weiteren Messinstrumente zur genauen Aufzeichnung von segmentalen Bewegungen in der Wirbels ule f r die Ganganalyse bekannt so dass hierauf in dieser Studie verzichtet werden musste Diskussion des Querschnittsvergleichs 7 1 1 2 Vergleichbarkeit der Untersuchungsergebnisse mit anderen Studien Bei einer Analyse des Forschungsstandes in Bezug auf kinematische Ganganalysen muss ber cksichtigt werden dass unterschiedlichste Messverfahren f r die Aufzeichnung kinematischer Parameter angewandt werden So werden z B Rumpf Becken und H ftbewegungen mit Hilfe von Goniometern Feipel et al 2001 oder auch verschiedenen Videosystemen gemessen wobei die Kameras die vollzogenen K rperbewegungen ber passive lichtreflektierende Whittle u Levine 1997 Nymark et al 2005 oder ber aktive optoelektrische
207. den sich auffallende Ver nderungen innerhalb der Innervationen der lokalen Muskeln wobei insbesondere die fehlenden antizipatorischen Aktivit ten des M transversus abdominis und segmentale Ver nderungen beim M multifidus gro e Bedeutung f r den segmentalen Stabilit tsverlust zugesprochen werden Die durch die Problematik verursachten Ver nderungen von Muskelspindelafferenzen scheinen zu eingeschr nkten propriozeptiven Wahrnehmungen zu f hren was das Bewegungs und Positionsgef hl f r Becken und Lendenwirbels ulenstellungen beeintr chtigt e Nach dem Konzept von Panjabi k nnen Dysfunktionen innerhalb der drei Subsysteme von dem segmentalen Stabilisierungssystem behoben werden oder aber auch zu segmentalen Stabilit tsverlusten f hren e was sowohl eine Vergr erung des Gesamtbewegungsausma es ROM wie der neutralen Zone beinhalten kann e was zu abnormen quantitativ und qualit tiv ver nderten Segmentbewegungen und e zu geringen vergr erten Wirbelbewegungen e oder auch einem totalen Stabilit tsverlust f hren kann e Dysfunktionale intra und intermuskul re Koordinationen sind bisher bei R ckenpatienten vor allem bei statisch ruhig gehaltenen Rumpfpositionen gemessen worden Wenig ist bisher dar ber bekannt wie sich die neuromuskul re Koordination vor allem innerhalb der lokalen Muskulatur langfristig bei Alltagsbewegung ver ndert 3 Das Gehen e Das Gehen ist die Alltagsbewegung schlechthin Die zyklisch wiede
208. denzbasierte Medizin EMG Umsetzung und Vermittlung M nchen Zuckerschwert 1999 Sahrmann SA Diagnosis amp treatment of movement impairment syndromes St Louis Mosby 2002 Sapsford R Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization Manual Therapy 2004 9 3 12 Sapsford RR Hodges PW Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvers Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001 82 8 1081 1088 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DH Markwell SJ Jull GA Co activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises Neurourology and Urodynamics 2001 20 1 31 42 Literaturverzeichnis Saunders SW Rath D Hodges PW Postural and respitatory activation of the trunk muscles changes with mode and speed of locomotion Gait amp Posture 2004 20 280 290 Saunders SW Schache A Rath D Hodges PW Changes in three dimensional lumbo pelvic kinematics and trunk muscle activity with speed and mode of locomotion Clinical Biomechanics 2005 20 784 793 Scannell JP McGill S Lumbar posture Should it and can it modified A study of passive tissue lumbar position during activities of dailiy living Pysical Therapy 2003 83 19 907 917 Schache AG Bennell KL Blanch PD Wrigley TV The coordinated movement of the lumbo pelvic hip complex during running A literature review Gait amp Posture 1999 10 30 47 Schaff P Senner V Elektromyographie E
209. der Intensit t und den Schwerpunkten variieren Dies f hrte dazu dass Patienten trotz der Zuteilung in eine Experimentalgruppe unterschiedliche bungsprogramme mit verschiedenen Diskussion der L ngsschnittstudie inhaltlichen Schwerpunkten durchgefiihrt haben Dieses individualisierte Training macht eine unmittelbare Zuteilung von Therapieeffekten auf Grund der Durchf hrung spezifischer bungen unm glich Ziel dieser Studie sollte jedoch auch nicht die Evaluation der Auswirkungen bestimmter bungen und Wiederholungszahlen auf spezielle Parameter wie z B Dehnf higkeit oder Kraftentwicklung sein Stattdessen sollte berpr ft werden ob sich ber die Anwendung grunds tzlich unterschiedlicher Therapiens tze verschiedene Ergebnisse innerhalb der intra und intermuskul ren Koordinationen und des Bewegungsverhaltens nachweisen lassen Diskussion der L ngsschnittstudie 8 2 Ergebnisse 8 2 1 Kinematische Therapieergebnisse F r die Analyse der kinematischen Gangparameter wurden in der H ft Becken und Lendenregion die durchgef hrten Bewegungsausma e die intraindividuellen Variabilit ten sowie die zeitlichen Verl ufe der Bewegungen ausgewertet Hypothetisch wurde im Vorfeld angenommen dass die beiden Therapien unterschiedlich auf die untersuchten Parameter wirken Es existieren nur wenige Studien die den Einfluss von Therapien auf das kinematische Gangverhalten untersuchen Vergleichsweise h ufig wird der Therapieerfol
210. der Becken und LWS Bewegungen von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim z gigen Gehen Variabilit ten der Beckenbewegungen Variabilit ten der LWS Bewegungen RP Sagittal RG P Sagittal RG RP P RG RP RG RP CV x s 0 29 0 26 0 19 0 14 n 15 15 CV x ts 0 41 0 34 0 31 0 30 n 14 15 Frontal cv x ts RG 0 22 0 06 RP 0 25 0 29 n 15 15 Frontal CV x ts RG 0 60 0 35 RP 0 61 0 63 n 14 15 Transversal RG RP Transversal RG RP cv x ts 0 39 0 13 0 32 0 19 n 15 15 CV x ts 0 20 0 04 0 18 0 09 n 14 15 Intraindividuell gemittelte Variationskoeffizienten Bei einem Vergleich der individuell gemittelten Variationskoeffizienten und Standardabweichungen sind keine gr eren Unterschiede zwischen den beiden Gruppen erkennbar Auff llig sind insbesondere bei den R ckenpatienten die gro en Differenzen innerhalb der H he der Standardabweichungen Bei einem R ckenpatienten fallen die intraindividuellen Unterschiede innerhalb der Variabilit ten beim Gehen zwischen den zw lf Bewegungsebenen s 0 6 sehr hoch aus Tab 36 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen individuell gemittelten kinematischen Variationskoeffizienten CV von R ckengesunden RG und R ckenpati
211. der Muskel lediglich von der Fascie thoracolumbalis berlagert von der erst aus weiter cranial die lateral liegenden Anteile des M erector spinae entspringen dtv Atlas der Anatomie 1991 Bogduk 2000 Cross talks von angrenzenden Muskeln sollten somit auszuschlie en sein Aufgrund der Oberfl chenableitung lassen sich in dieser Studie keine differenzierten Angaben ber die Aktivit ten der lamin ren Fasern machen Wie die Gangstudie von Saunders et al 2004 ergab existieren bei R ckengesunden auch keine gr eren Unterschiede zwischen den tiefen und den oberfl chigen Faseraktivit ten Jedoch lassen die bisherigen Forschungsergebnisse annehmen dass sich bei einem Vergleich von intramuskul ren Ableitungen zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten zus tzlich interessante Ergebnisse ber ein ver ndertes Innervationsverhalten bei den R ckenpatienten ergeben h tten Sicherlich w re dies ein interessanter Forschungsgegenstand f r eine weitere Studie 7 2 1 2 Der Einfluss des Normierungsverfahrens Ziel einer Amplitudennormierung ist es die abgeleitete elektronische Erregbarkeit eines Muskels in Referenz zu einem Vergleichswert zu setzen um quantitative Aussagen zu erm glichen Nach erfolgter Normierung kann die Amplitudenst rke ber den prozentualen Anteil zum ausgew hlten Referenzwert angegeben werden wodurch eine Einsch tzung und Vergleichbarkeit der neuromuskul ren Aktivit t erm glicht wird Soderberg u Knutson 2000
212. der erlebten k rperlichen Verfassung WKV In J R Nitsch amp H Allmer Hrsg Denken Sprechen Bewegen 32 Tagung der Arbeitsgemeinschaft f r Sportpsychologie vom 1 3 Juni 2000 in K ln S 283 289 K ln 2001 bps Kleissen RFM Effects of electromyographic processing methods on computer averaged surface electromyographic profiles for the gluteus medius muscle Physical Therapy 1990 70 11 716 22 Knoll Z Kiss R Kocsis L Gait adaptation in ACL deficient patients before and after anterior cruciate ligament reconstruction surgery Journal of Electromyography and Kinesiology 2004 14 3 287 297 Literaturverzeichnis Kniisel O Wiedmer L Der menschliche Gang und seine quantitative und qualitative Diagnostik Vorstellung der Ganganalyse In E Conradi R Brenke Hrsg Bewegungstherapie Grundlagen Ergebnisse Trends S 143 150 Berlin Uhlstein 1993 Knuttson F The instability associated with disc degeneration in the lumbar spine Acta Radiologica 1944 24 593 609 Knutsen LB Soderberg GL Ballantyne BT Clarke WR A study of various normalization procedures for within day electromyographic data Journal of Electromyography and Kinesiology 1994 4 47 59 Kofotolis N Kellis E Effects of two 4 week proprioceptive neuromuscular facilitation programs on muscle endurance flexibility and functional pervormance in women with chronic low back pain Physical Therapy 2003 86 7 1001 1006 Kohlmann T Raspe HH
213. der hier durchgef hrten Studie haben Scannell und McGill 2003 jedoch lediglich den Therapieeinfluss auf eindimensionale Ver nderungen der LWS Bewegungen analysiert Die Anwendung des Deviationsindex und die daraus berechneten Wahrscheinlichkeiten bieten also die M glichkeit das Gangverhalten von R ckenpatienten im Vergleich zu R ckengesunden aber auch den Einfluss von Therapien auf zeitliche kinematische Parameter zu untersuchen Hier zeigen sich klare Vorteile der spiraldynamischen Therapie bei der die Gesamtkoordination von Bein H fte Becken und Rumpf in Richtung der als anatomisch sinnvoll erachteten Bewegungen trainiert wurde Dies wurde erstmalig in der Forschung durchgef hrt Insofern existiert auch keine Vergleichsliteratur die helfen k nnte die hier gewonnenen Parameter besser einzusch tzen Insgesamt konnten die Auswertung der Deviationsindizes und die daraus berechneten Wahrscheinlichkeiten eindeutige Hinweise daf r liefern dass die beiden Therapien unterschiedlich auf das zeitliche kinematische Bewegungsverhalten der R ckenpatienten wirkten Bei der Auswertung der Ergebnisse ist jedoch folgendes zu bedenken Selbst bei der Annahme dass die ausgew hlten R ckengesunden repr sentativ das allgemeine Gangverhalten mit den normalen interindividuellen Unterschieden repr sentieren kann hier keine Aussage dar ber gemacht werden ob diese Bewegungsverl ufe nach biomechanischen und anatomischen Gesichtspunkten auch die
214. der und somit auch schmerzausl sender Die H ft und Oberschenkelextensionen sind in der untersuchten Region die einzigen Bewegungen beim Gehen die in den Gelenken endgradig verlaufen sollten Eingeschr nkt wird die H ftstreckung z B ber ungen gende Flexibilit ten des M psoas der wiederum unter Dehnbelastung unmittelbaren Zug auf die Wirbelk rper aus bt was bei segmental instabilen Gelenken evtl problematisch sein kann Diskussion des Querschnittsvergleichs 7 1 2 2 Individuelle Bewegungsvariabilitaten Vergleich der studieneigenen Ergebnisse der Riickengesunden mit anderen Studien Mit Hilfe des Variationskoeffizienten von Winter 1983 wurden die Schritt zu Schritt Variabilit ten bei den kinematischen Bewegungen beim Gehen untersucht Bei einer Betrachtung der studieneigenen Ergebnisse f llt auf dass bei den R ckengesunden das Ausma der intraindividuellen Variabilit ten zwischen den Schritten personenabh ngig extrem unterschiedlich ausf llt Dies gilt insbesondere f r die langsamen Gehgeschwindigkeiten Weiterhin lassen die Ergebnisse erkennen dass anscheinend typische Unterschiede zwischen einzelnen Bewegungsebenen existieren So bewiesen sich bei allen drei Gangtestungen die H ftbewegungen insbesondere dabei die sagittalen als sehr koordiniert im Sinne der Gleichm igkeit der durchgef hrten Bewegungen Aber auch bei den frontalen Becken wie den transversalen LWS Bewegungen wurden relativ geringe Bewegungsvariabi
215. derkehrenden R ckenschmerzen oder k nnen auf Dauer einen totalen Verlust der segmentalen Kontrolle zur Folge haben Panjabi 1991 u 1992 Hides et al 1994 u 1996 McGill et al 1996 u 2003 Richardson et al 1999 Danneels et al 2000 u 2001 van Dieen et al 2003 Freyer et al 2004 Forschungsstand 2 2 3 Modell der Bewegungsdysfunktionen In der vorangegangenen Analyse segmentaler berbeweglichkeiten konnten klare Zusammenh nge zwischen dem Verlust segmentaler Stabilit t und Dysfunktionen in den passiven aktiven und neuralen Subsystemen nachgewiesen werden Als Ursachen f r zunehmende segmentale berbeweglichkeiten werden Traumen Tumore Infektionen wie degenerative Ver nderungen genannt Bogduk 2000 Degenerative Ver nderungen bedingen sich durch zunehmendes Alter aber auch durch einen Verlust an Bewegungsqualit t So ist unumstritten dass t gliche oder immer wiederkehrende ber und Fehlbelastungen wie falsche Haltungsgewohnheiten oder berm ige einseitige k rperliche Beanspruchungen langfristig zu degenerativen Ver nderungen f hren und damit die stabilisierenden Subsysteme beeinflussen Comerford und Motram et al 2001 haben ein Modell entwickelt welches das Abh ngigkeitsverh ltnis zwischen Bewegungssystem Dysfunktionen in den passiven aktiven und neuralen Subsystemen und Schmerzen genauer beschreibt Dabei wird ein Zusammenhang zwischen lokaler und globaler Dysfunktion Schmerz und Pathologie aus mechanis
216. des Zyklus konvertiert so dass die 100 Intervalle jeweils einem Prozent des Gangzyklus entsprechen Auf der Grundlage dieser zeitnormierten Bewegungszyklen konnte jede Wiederholung eines Intervalls zu einer resultierenden gemittelten Kurve intraindividuelles Mittelwertprofil Ensemble average Curve zusammengefasst werden Konrad 2005 Durch eine sich anschlie ende Amplitudennormierung wurden die aufgezeichneten Daten in Verh ltnis zu einem Referenzwert gesetzt Soderberg u Knutson 2000 Verdonck et al 2003 Perry 2003 Konrad 2005 In dieser Studie wurde ein Verfahren gew hlt bei dem das Methodik Programm die gemittelten EMG Kurven in Referenz zum Mittelwert des jeweiligen Versuches gesetzt hat was in der Literatur als Mean Normierung bezeichnet wird Yang u Winter 1984 Shiavi 1990 Winter 1991 Burden 2003 Diese Normierung ist speziell f r die Auswertung des Gehens mit dem Ziel der Erh hung der Reproduzierbarkeiten von Yang und Winter 1984 entwickelt worden Wichtig ist dass durch die Anwendung dieses Normierungsverfahrens nur die Form des zeitlichen Verlaufs und nicht das Ausma der muskul ren Anregungen auswertbar ist Yang u Winter 1984 Shiavi 1990 Winter 1991 Burden 2003 Dieses Programm fasste f r jeden Probanden die elektromyographischen signal berarbeiteten Innervationsverl ufe der untersuchten Muskeln ber deren intraindividuelle Mittelwerte zu jedem Zeitpunkt des Gangzyklus 0 100 zusammen D
217. die Patienten weniger stereotyp ihre Bewegungen durchf hren oder anders formuliert in ihren Bewegungsmustern weniger gefestigt sind Da aber gleichzeitig die hier gemessene Schritt zu Schritt Variabilit t bei den Patienten niedriger ausf llt K nnte dies bedeuten dass Patienten kurzfristig Anpassungsschwierigkeiten haben sich auf ver nderte Situationen einzustellen die dann gew hlte Bewegungen aber konsequenter und mit weniger Abweichungen w hrend des Gehens durchf hren Da diese Analyseform f r diese Studie erst entwickelt wurde existiert keine unmittelbare Vergleichsliteratur Jedoch fanden auch andere Forschungsarbeiten ver nderte Bewegungsverhalten bei Riickenpatienten So wurde in mehreren Studien die Bewegungskoordination zwischen Thorax und Becken beim Gehen untersucht welche normalerweise in einem Abh ngigkeitsverh ltnis zur Geschwindigkeit steht W hrend beim langsamen Gehen Becken und Oberk rper sich synchron abwechselnd in die eine oder andere Richtung bewegen in phase Muster sind beim z gigen Gehen die Bewegungsrichtungen gegensinnig out phase Muster Je gr er die Geschwindigkeit desto gr er werden im Normalfall die gegenl ufigen Bewegungen Stokes et al 1989 van Emmerik u Wagenaar 1996 Selles et al 2001 Lamoth et al 2002 2006a u b 2008 Bei R ckenpatienten k nnen diesbzgl jedoch abweichende Bewegungskoordinationen nachgewiesen werden Selles et al 2001 Lamoth et al 2002 2006a u b 2008 Die
218. dinierte Bewegungen und Muskelaktivit ten abzul sen Hierbei werden neuromuskul re Koordinationen vor allem anhand vorbereitender bungen f r die Gehbewegung trainiert Therapie der Bandscheibenpatienten 3 2 Therapie der Experimentalgruppe 1 Das Therapieziel der Experimentalgruppe war also die Riickgewinnung und die Stabilisierung der physiologischen Wirbels ulenhaltung und deren Beweglichkeit in ihrer individuellen Auspr gung S Form Die Therapie selbst erfolgte in Anlehnung an ein Konzept von Gottlob 2001 In dem Buch von Gottlob 2001 wird davon ausgegangen dass eine physiologisch geschwungene Wirbels ule die Belastbarkeit derselben erh ht w hrend Wirbels ulenfehlhaltungen wie z B Flach oder Hohlrundr cken diese reduzieren Schlechte Haltungen wie ung nstige Koordinationsmuster weisen auf eine Schw che der stabilisierenden und mobilisierenden Muskeln hin Nach Gottlob 2001 f hrt dies langfristig zu berbelastungen und Besch digungen der passiven Strukturen der Wirbels ule was dann die Ursache f r R ckenprobleme darstellt Nach dem Konzept von Gottlob 2001 kann die Wirbels ule ber eine ausreichend kr ftige Rumpfmuskulatur vor allen Biege und Torsionsbelastungen sowie Belastungsspitzen gesch tzt werden Es werden sieben muskul re die Wirbels ule stabilisierende Sicherungssysteme unterschieden Tab 3 Die sieben muskul ren WS Sicherungsysteme nach Gottlob 2001 S 196 Muskul re Sicherungsy
219. dividuelle Innvervationsvariabilit ten 6 2 1 1 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien Variabilit ten innerhalb der einzelnen Muskelinnervationen Bei einem Vergleich der Variabilit ten innerhalb der Lendenwirbel und Becken stabilisierenden Muskulatur beim Gehen f llt einmal auf dass bei beiden Experimentalgruppen mit einer Ausnahme alle Variationskoeffizienten nach der Therapie h her ausfallen als vor der Therapie Lediglich der gemittelte Variationskoeffizient der Bauchmuskelaktivit ten der Experimentalgruppe 2 nach der Therapie ist geringf gig niedriger als vor Therapiebeginn Bei 6 von 8 Muskelvergleichen sind signifikante Ver nderungen nach der Therapie festzustellen Weiterhin ist bemerkenswert dass alle Variationskoeffizienten bei der Experimentalgruppe 1 gr er sind als bei der Vergleichsgruppe Bei dem muskelspezifischen Vergleich ergeben sich folgende signifikante Interaktionen und Unterschiede Bei den gemeinsam abgeleiteten Bauchmuskeln M transversus abdominis und M obliquus internus zeigen sich auf der linken wie auf der rechten Seite sehr signifikante Interaktionen zwischen Gruppenzugeh rigkeit und Messzeitpunkt Diese werden einmal durch eine beidseits bestehende signifikant h here Innervationsvariabilit t p lt 0 05 bei der Experimentalgruppe 1 nach der Therapie im Vergleich zum Zustand vor den Behandlungen verursacht Zum anderen existiert auf der linken Seite ein signifikanter Unterschied p lt 0 05
220. e Ergebnisse nicht Aber erst die Integration des neu Erlernten kann Bewegung und Struktur ver ndern mechanische Belastungen reduzieren und dadurch die segmentale Stabilit t erh hen Wie die Diskussion der kinematischen Ergebnisse der L ngsschnittstudie f r die H ftbewegungen gezeigt hat ist diese bertragung und Ver nderung keine Selbstverst ndlichkeit So l sst sich zumindest vermuten dass langfristig sich signifikante Unterschiede auch innerhalb der Schmerzentwicklung und Therapieanf lligkeit ergeben h tten Der Zusammenhang zwischen segmentalem Stabilit tsverlust und Dysfunktionen im Bewegungsystem sind als Verursachermodell aber auch als Therapieansatz bisher nur unzureichend in der Forschung ber cksichtigt worden Es zeigt sich in Bezug auf die Gehbewegung dass eine Mehrdimensionalit t funktioneller Dysfunktionen im segmentalen Stabilisierungsystem wie im Bewegungsystem bei chronischen Bandscheibenpatienten existiert Gerade aufgrund dieser Komplexit t des Problemfeldes R ckenschmerzen ist es f r die Therapeuten umso wichtiger sich der unterschiedlichen Therapieeffekte verschiedener Behandlungsformen bewusst zu sein um ein m glichst sinnvolles Training der pers nlichen Defizite gew hrleisten zu k nnen Mit der hier durchgef hrten Therapieevaluation ber die mehrdimensionale Erfassung funktioneller Dysfunktionen kinematischer und elektromyographischer Paramter beim Gehen wie die subjektiv empfundenen Schmerzen und Be
221. e x und Standardabweichungen s von allen kinematischen Bewegungsausma en ROM von R ckengesunden RG und R ckenpatienten RP und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Bewegungsausma e RG RP ROM gesamt x ts 18 64 16 67 n 180 17 91 15 85 180 5 1 3 Individuelle Bewegungsvariabilit ten 5 1 3 1 Beim langsamen Gehen Variabilit ten innerhalb der einzelnen Bewegungsebenen Bei der Auswertung fallen die H ft vor allem in der sagittalen Ebene als auch die frontalen Becken und die transversalen Lendenwirbels ulenbewegungen mit niedrigen Variationskoeffizienten auf Dies gilt sowohl f r die R ckengesunden als auch f r die R ckenpatienten Hingegen sind bei beiden Gruppen sowohl bei den sagittalen und transversalen Beckenbewegungen als auch bei den und frontalen die sagittalen Lendenwirbels ulenbewegungen berechneten Variationskoeffizienten und Standardabweichungen erheblich h her Insbesondere gilt dies aber f r die R ckengesunden die in diesen Ebenen eine auffallend h here Bewegungsvariabilit t aufweisen als die R ckenpatienten In keiner Ebene werden jedoch signifikante Unterschiede zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten festgestellt Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 30 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Variationskoeffizienten CV der Hiiftbewegungen von Riickengesunden RG n 15 und Riick
222. e 2 erzielen bei den zeitlichen Verl ufen also klar gr ere Therapieerfolge als die Patienten der Vergleichsgruppe obwohl auch in dieser Gruppe noch zahlreiche dysfunktionale wie krankhafte Verl ufe bei den Iherapierten existieren Lediglich einzelne Studien untersuchen die zeitliche Beeinflussbarkeit des M transversus abdominis Diese konnten nachweisen dass durch isolierte M transversus abdominis bungen unverz glich aber steigend mit zunehmender Therapiedauer sich der Zeitpunkt der Aktivit ten dieses tiefen Bauchmuskels bei Extremit tenbewegungen nach vorne verschieben Diskussion der L ngsschnittstudie l sst Jull et al 1998 Tsao und Hodges 2005 u 2007 Je gr er die Qualit t der durchgef hrten isolierten Aktivit ten durch die Patienten ausfiel desto besser waren die Ergebnisse in Bezug auf den vor der Therapie festgestellten Verlust der antizipatorischen Aktivit ten Andere Studien untersuchten den Einfluss eines M transversus abdominis Training in Kombination mit anderen Synergisten ber Bauchmuskel bungen wie Sit ups Curl ups Seitenst tz und Vierf lerstand z T kombiniert mit Bauchatmung Hier konnten keine zeitlichen Vorverschiebungen des Muskels bei isolierten Armbewegungen gemessen werden Tsao u Hodges 2005 u 2007 Hall et al 2007 Hieraus kann also geschlussfolgert werden dass verschiedene Therapiemethoden das zeitliche Innervationsverhalten unterschiedlich beeinflussen k nnen und dass das
223. e Dehnung bzw Entspannung dieser Muskulatur zur Grundlage fast jeder Therapie geh rt Fleischhauer et al 2002 sind erstaunlicherweise keine Studien gefunden worden die die sagittalen H ftbeweglichkeiten von R ckenpatienten genauer untersuchen So l sst sich insgesamt ableiten dass die R ckenpatienten als Schmerzvermeidungsstrategie kleinere Schritte und damit auch kleinere H ftextensionsbewegungen durchf hren Der Zeitpunkt beginnender Dysfunktion l sst sich mit Hilfe dieser Studie jedoch nicht bestimmen Ver ndertes Bewegungsverhalten in der H fte mag sich schon vor dem akuten Stadium in der H fte eingeschlichen haben evtl haben diese sogar zur Entstehung der Pathologie im lumbalen Bereich gef hrt oder ist die Folge von bestehenden Schmerzen Die Studienergebnisse zeigen auf jeden Fall dass chronische Bandscheibenpatienten Defizite bei dem Extensionsausma in der H fte sowohl beim Dehntest als auch beim Gehen aufweisen In der Akutphase mag dieses fehlende Ausnutzen der H ftbeweglichkeit beim Gehen f r die Patienten funktionell gewesen sein langfristig jedoch f hrt dies bei keiner anderen Diskussion des Querschnittsvergleichs Alltagsbewegung werden so gro e Ausma e an H ftstreckung ben tigt zu allgemeinen strukturellen Ver nderungen innerhalb der H ftmuskulatur Daraus evtl entstehende chronifizierte Bewegungseinschrankungen werden zu bindegewebig kn chernen Beweglichkeitsdefiziten die nur schwer therapierb
224. e Haut und evtl trotz der Kontrolle verrutschte Elektroden k nnten eine Erkl rung daf r sein dass einige Messaufnahmen gest rt waren Diese wurden aus der Auswertung herausgenommen Weiterhin sind bei einigen Versuchen Nulllinien Offsets beobachtet worden Dies l sst sich durch eine fehlende entspannte Muskulatur beim Messstart erkl ren Eine programminterne Offset Korrektur in der Signalverarbeitung konnte dieses Problem aber beheben F r die elektromyographische Analyse wurden dieselben 15 Gangzyklen wie bei der kinematischen Untersuchung verwandt Um ein typisches reproduzierbares und auswertbares Aktivierungsprofil zu erhalten vollzog das Zebris Programm automatisch mit allen Roh EMG Daten mehrere Signalverarbeitungsschritte Hierbei bereitete das Programm die gemessenen elektrischen Aktivit ten durch eine Kombination aus Signalgl ttung 100ms filterung Bandpassfilter 10 500 Hz und Vollgleichrichtung f r die weitere Analyse vor Perry 2003 Konrad 2005 Da die Dauer der einzelnen Gangzyklen hohen Variabilit ten unterworfen ist hat das Programm weiterhin jeden Zyklus nach einem Verfahren von Winter 1990 zeitnormiert wodurch eine identische Zuordnung der elektromyographischen Signale in den Gangzyklus erm glicht wurde Bei dieser Zeitnormierung teilte das Programm jeden aufgezeichneten Gangzyklus in 100 Abschnitte ein und berechnete die daf r entsprechenden Mittelwerte Die Zeit Achse wurde von Milli Sekunden in Prozent
225. e Korrelationen zwischen Symptomen und radiologischer Instabilit t bestehen Nachemson 1999 Chou et al 2009 Dies l sst vermuten dass entweder die klinische Instabilit tsdiagnostik falsch ist oder die radiologische Instabilit t die Instabilit tsbewegungen nicht ausreichend wiederspiegelt Eisenstein 1999 Pitk nen et al 2002 2 2 1 2 Biomechanische Instabilit t Biomechaniker sehen Instabilit t als ein rein mechanisches Problem an Wirbel werden in ihren Bewegungen von Bandscheiben Gelenken B ndern und Muskeln gehemmt Wenn diese Hemmnisse durch Verletzung bzw Degeneration abnehmen folgt ein segmentaler Stabilit tsverlust Posner et al 1982 Pope u Panjabi 1985 Benini 1991 White et al 1999 Bei den meisten biomechanischen Studien erfolgt die Untersuchung der segmentalen Stabilit t bzw Instabilit t mit Hilfe von in vitro Studien Bei diesen Studien wird die Mobilit t von Wirbeln bei pr parierten Leichensegmenten anhand von drei imagin r durch den K rper gezogener Achsen der Sagittalachse der Frontalachse und der Longituginalachse nachvollzogen Translations wie Rotationsbewegungen sind in alle Dimensionen messbar aber auch andere biomechanische Parameter wie z B Beschleunigung und Geschwindigkeit k nnen untersucht werden Dabei wird vor allem das maximale Ausma segmentaler Mobilit t ROM Range of motion gemessen und dies unter den verschiedensten Bedingungen Es werden liegende Forschungsstand
226. e Variabilit ten bei der Experimentalgruppe 1 vor und nach der Therapie signifikant h her als bei der Vergleichsgruppe wobei sich die Unterschiede nach der Therapie abschw chen In der Experimentalgruppe 2 sind keine durchschnittlichen Ver nderungen beim Ausma der Variabilit ten feststellbar Tab 95 Mittelwerte x und Standardabweichungen s aller ermittelten kinematischen Variabilit ten CV von Experimentalgruppe 1 EG1 und Experimentalgruppe 2 EG2 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Variationskoeffizient Vor der Therapie Nach der Therapie P gesamt M1 M2 M1 M2 CV EG1 x ts 0 28 0 25 0 23 0 19 n 132 132 0 073 EG2 x s 0 20 0 15 0 20 0 18 n 107 107 P Interaktion Gruppe 0 155 6 1 2 2 Therapierte Experimentalgruppen und R ckengesunde Variabilit ten innerhalb der einzelnen Bewegungsebenen Folgende Auff lligkeiten sind bei dem Vergleich der Bewegungsvariabilit ten zwischen den Riickengesunden und den therapierten R ckenpatienten festzustellen Alle Bewegungsvariabilit ten der Experimentalgruppe 2 sind geringer als bei den Ergebnisse der L ngsschnittstudie Riickengesunden Bei der Experimentalgruppe 1 gilt dies auch mit drei Ausnahmen Lediglich bei den frontalen und transversalen rechten H ftbewegungen wie bei den sagittalen LWS Bewegungen sind die Variationskoe
227. e einer Arbeitsgruppe der DGSS zur psychologischen Diagnostik Der Schmerz 1995 9 5 242 247 DeTroyer A Estenne M Ninane V Transversus abdominis muscle function in humans Journal of Applied Physiology 1990 68 1010 1016 Deyo RA Battie M Beurskens AJ Bombardier C Croft P Koes B Outcome measures for low back pain research A proposal for standardized use Spine 1998 23 18 2003 2013 Literaturverzeichnis DiBenedetto M Innes KE Taylor AG Rodeheaver PF Boxer JA Wright HJ Kerrigan DC Effect of a gentle ingengar yoga program on gait in the elderly an exploratory study Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005 86 9 1830 1837 Diez V Neuronale Kontrolle automatischer funktioneller Bewegungsabl ufe Wechselbeziehung zwischen zentraler Programmierung und afferenter Information In L Zichner M Engelhardt J Freiwald Hrsg Neuromuskul re Dysbalancen 4 Aufl S 59 72 N rnberg Novaritis Pharma Verlag 2000 Dillmann U Nilges P Saile H Gerbershagen HU Behinderungseinsch tzung bei chronischen R ckenpatienten Der Schmerz 1994 8 100 114 Dingwell JB Ulbrecht JS Boch J Becker MB O Gorman JT Cavanagh PR Neuropathic gait shows only trends towards increased variability of sagittal plane kinemantics during treadmill locomotion Gait amp Posture 1999 10 21 29 Dingwell JB Marin LC Kinematic variability and local dynamic stability of upper body motions when walking at different speeds
228. e individuellen Abweichungen fallen zu wenig einheitlich aus so dass diese durch die Mittelung verloren gehen Ebenfalls nachteilig ausgewirkt hat sich also wieder das hier angewandte Normierungsverfahren welches eine Auswertung des Innervationsniveaus und damit auch die Unterscheidung zwischen phasischen und tonischen Aktivit ten nicht zul sst Insofern konnten hier nicht die interessanten Ergebnisse von Saunders 2007 der ein Aufl sen tonischer Aktivit ten zu Gunsten phasischer Innervationen bei R ckenpatienten festgestellt hat wiederholt werden Um jedoch den genauen Aspekt zunehmender individueller Abweichungen in Bezug auf den zeitlichen Verlauf muskul rer Innervationen bei R ckenpatienten genauer analysieren zu k nnen wurde der Deviationsindex entwickelt Dessen Ergebnisse werden im folgenden Kapitel diskutiert 7 2 2 2 2 Zeitliche Innervationsqualit ten Mehrere Studien messen u a mit Hilfe des Variationskoeffizienten von Winter 1993 das Ausma von interindividuellen Variabilit ten bei den Muskelinnervationen f r die Bein Becken und Rumpfmuskulatur Analysen dieser interindivididuellen Verschiedenartigkeiten zeigten dass die Ausma e der Variabilit ten von der anatomischen Lage und der Funktion der Muskulatur abh ngig sind Winter 1983 1984 u 1991 Shiavi 1984 Winter u Yack 1987 Vogt 2001 Diese nachgewiesenen Flexibilit ten innerhalb der intermuskul ren Koordinationen vor allem in der stabilisierenden Rumpf un
229. e klar von Tsao und Hodges 2005 u 2007 formulierten positiven Korrelationen zwischen abnehmenden Variabilit ten und steigenden intramuskul ren F higkeiten beim Gehen zumindest kritisch hinterfragt werden So wurden in der hier durchgef hrten Querschnittstudie vor allem beim M transversus abdominis signifikant geringere Innervationsschwankungen bei den nicht therapierten R ckenpatienten gefunden als bei den R ckengesunden Interpretiert wurden in der Diskussion vgl Kap 7 2 2 1 diese geringeren Innervationsschwankungen als eine neurophysiologische dysfunktionale Anpassung der Muskeln an chronischen Schmerzen was in einem eklatanten Widerspruch zu den oben genannten Schlussfolgerungen der anderen Studie von Tsao und Hodges 2005 u 2007 steht Jedoch ist der studieneigene Aussagewert der Schritt zu Schritt Variabilit ten auch aufgrund seines relativen Aussagewertes und des Verlustes des Innervationsnivaus unbestimmt und alle daraus gezogenen Schlussfolgerungen m ssen mit einer gewissen Vorsicht angenommen werden vgl Kap 7 2 2 1 In der hier durchgef hrten Studie beschr nkte sich die Auswertung der Innervationsvariabilit ten beim Gehen nicht auf den M transversus abdominis Es wurden ebenfalls die Einfl sse der Therapien auf die Schritt zu Schritt Variabilit ten innerhalb des M multifidus und des M gluteus medius untersucht Dabei zeigten sich nach den mehrw chigen Behandlungen hinsichtlich des Ausma es der intraindividuellen V
230. e sagittalen linken p lt 0 05 und rechten p lt 0 05 als auch die frontalen linken p lt 0 05 H ftbewegungen zeigen bei den Patienten signifikante Unterschiede gegen ber den Gesunden Deutliche Unterschiede existieren auch bei den Bewegungen des Beckens in der sagittalen und der frontalen Ebene und bei der Lendenwirbels ule in der sagittalen Ebene Nur die gemittelten Deviationsindizes bei der rechten frontalen H ft sowie bei der transversalen LWS Bewegung zeigen im Durchschnitt bei den R ckenpatienten geringere zeitliche Abweichungen Tab 52 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Deviationsindizes von H ftbewegungen von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Deviationsindizes Deviationsindizes der linken H ftbewegungen der rechten H ftbewegungen RG RP P RG RP P Sagittal Sagittal 0 943 0 843 2 243 1 681 15 RG 15 RP 0 943 0 698 3 446 3 471 15 15 Transversal RG RP RG RP 0 943 0 881 2 016 1 826 15 RG 15 RP 0 943 0 866 0 708 0 499 15 15 Transversal RG RP DI x s 0 943 1 064 1 125 1 253 n Tab 53 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Deviationsindizes der Becken und LWS Bewegungen von R ckengesunden RG und R ckenpatienten RP und gruppenspezifische Dev der Be
231. e setzen oder den Schwierigkeitsgrad z B ber ver nderte Geschwindigkeiten oder abnehmender Unterst tzungsfl che erh hen Methodik 4 Methodik 4 1 Zielformulierung Studienaufbau und Hypothesen Bandscheibenpatienten zeichnen sich nach dem bisherigen Forschungsstand durch einen segmentalen Stabilit tsverlust aus Zahlreiche Studien weisen umfassende Dysfunktionen bei R ckenpatienten in den passiven akiven und neuralen Subsystemen nach Jedoch fallen sowohl die Besch digungen das Ausma dieser Stabilit tsverluste wie auch die Reaktionen innerhalb des Stabilisierungssystems intra wie auch interindividuell sehr verschieden aus Wenig ist bisher dar ber bekannt wie sich das segmentale Stabilisierungssystem vor allem innerhalb der lokal stabilisierenden Muskeln und das Bewegungsverhalten langfristig bei Alltagsbewegungen an chronische immer wiederkehrende Schmerzen anpasst F r Forschung und Praxis ist jedoch sowohl der Nachweis von eventuell typischen Dysfunktionen in den drei stabilisierenden Subsystemen und dem Bewegungssystem wie aber auch deren Beeinflussbarkeit durch gezielte Therapieinterventionen von elementarer Bedeutung Darum wurde als Forschungsinhalt der hier durchgef hrten empirischen Studie die Untersuchung e des Gangverhaltens von Bandscheibenpatienten auf typische Unterschiede innerhalb der neuromuskul ren Aktivit ten der stabilisierenden Muskulatur sowie beim kinematischen Bewegungsverhalten in dieser Region e und
232. echterte Innervationsschwankungen der Patienten durch die durchgef hrte Therapie beim Gehen hin 8 2 2 2 Zeitliche Innervationsqualit ten Die Auswirkungen von Therapien auf das zeitliche Innervationsverhalten beim Gehen sind in dieser Studie zum ersten Mal Gegenstand des Forschungsinteresses Insofern existiert wiederum keinerlei direkte Vergleichsliteratur Die statistische Ergebnisauswertung der Deviationsindizes konnte keine signifikanten Zusammenh nge oder Verbesserungen durch die Therapien belegen Jedoch existieren mehrere Hinweise daf r dass gegens tzliche Therapieeinfl sse innerhalb der beiden Experimentalgruppen in Bezug auf die Innervationsqualit t bei den hier untersuchten Muskeln existieren So konnte festgestellt werden dass im Gegensatz zu der Experimentalgruppe 1 die Probanden der Experimentalgruppe 2 in Bezug auf die H he der durchschnittlichen gesamten Deviationsindizes sich deutlich den R ckengesunden ann hern Weiter ergaben sich bei der Experimentalgruppe 1 keine Ver nderungen hinsichtlich der Anzahl der krankhaften und dysfunktionalen Verl ufe w hrend sie sich in der Experimentalgruppe 2 mehr als um ein 1 3 verringerten Bei der Experimentalgruppe 1 zeigten bei der Auswertung der individuellen Deviationswahrscheinlichkeiten lediglich 2 Patienten bessere Werte also vorher Bei der Experimentalgruppe 2 n hern sich 7 von 10 Patienten dem Innervationsverhalten der R ckengesunden an Die Patienten der Experimentalgrupp
233. echts werden als funktionelle Kennzeichen der gesunden Wirbels ule verstanden ber die Ausdehnung in L nge und spiralige Verschraubung entstehen Stabilit t und gleichm ige Belastungsverteilungen Stabilit t entsteht nach dem Verst ndnis der Spiraldynamiker durch Richtung und nicht durch Kokontraktion verschiedener kraftvoller Muskelsysteme Larsen 1998 u 1999 Heel 2006a Dies impliziert aber auch dass im Gegensatz zu dem Konzept von Gottlob im Alltag gen gend Trainingsreize vorhanden sind da jedes spiralbewusstes Gehen oder Treppensteigen zur Eigentherapie genutzt werden kann Larsen 1998 Tab 6 Bewegungskoordination und spiraldynamische Prinzipien f r die Koordinationseinheiten Wirbels ule Becken und H fte Oberschenkel zusammengefasst nach Larsen 1998 u 1999 Heel 2006a b c Bewegungskoordination beim Gehen Spiraldynamisches Prinzip Verbindung der Spirale mit der zeitlichen Komponente der Welle die sich ausdehnt und wieder zusammenzieht Beim rhythmischen Wechsel von Standbeinseite und Spielbeinphase ergibt sich eine st ndig nach links und rechts schwingende Rumpfspiralbewegung Aktiver Beckenimpuls nach unten und Impuls vom Kopf nach oben Wirbels ule Becken Standbeinseite e H ftbein in der Au enspirale hinten unten au en e ISG auf dieser Seite geschlossen e bergang Becken LWS ist auf diese Seite ge ffnet e Unteren Rippen gleiten nach hinten unten e Ober
234. eder der Neutralposition an die aber erst in der Vorschwungphase 55 erreicht wird In der initialen Schwungphase 68 erlangt die relative Oberk rper Beckenbewegung ein entgegengesetztes Maximum 2 um sich anschlie end wieder der Neutralposition zu n hern LWS Bewegung frontal 1 2 Ja cc sa x aS o G S oO al Gangzyklus Abb 48 Gruppengemittelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der frontalen LWS Bewegung von Riickengesunden gelb n 15 und Riickenpatienten rot n 15 Ergebnisse der Querschnittanalyse In der Transversalebene bewegen sich der Oberk rper H he Th12 und das Becken in einem Bewegungsausma von maximal 13 auseinander Zum Zeitpunkt des initialen Fersenkontaktes drehen sich Becken und Oberk rper mit 6 auseinander Die linke Seite des Oberk rpers f hrt zu diesem Zeitpunkt eine Rotation nach posterior durch und die linke Seite des Beckens nach anterior Innerhalb der mittleren Standphase 21 stehen sie parallel zueinander Bis zum Zeitpunkt des Fersenkontaktes des rechten Beines 50 haben sich die Rotationsverh ltnisse genau umgekehrt Die linke Oberk perseite ist nach anterior rotiert und die linke Beckenseite nach posterior LWS Bewegung transversal ns I 6 21 26 STO6mants 51 St os T mei 86 91 96 101 ES C ios er Pics m lt Fe e c 1 in e o ao e a Gangzyklus Abb 49 Gruppengemi
235. edlichen als dysfunktional und krankhaft eingesch tzten Bewegungsverl ufen Diskussion des Querschnittsvergleichs 7 2 Elektromyographische Ergebnisse 7 2 1 Methodik 7 2 1 1 Elektromyographie Elektrodenwahl und applikation Das Innervationsverhalten der untersuchten Muskeln wurde mit Hilfe der Elektromyographie analysiert Die Elektromyographie ist ein Standardverfahren der Ganganalyse Winter u Yack 1987 Winter 1991 Meurer 2001 Perry 2003 Konrad 2005 Jedoch ist das Ausma der Reliabilit t und Validit t einer elektromyographischen Studie von zahlreichen Faktoren abh ngig So wird das gemessene EMG Signal von den jeweiligen Ableitbedingungen das sind individuelle z B Hautwiderstand Dicke der subkutanen Fettschichten und messinterne Faktoren z B Elektrodentyp Position der Elektrode beeinflusst Biologische z B Cross talks und nichtbiologische St rgr en z B Kabelbewegungen tragen ebenfalls zur Ver nderung der Aufzeichnungen bei Bochdansky 1994 De Luca 1997 Senner u Scheff 1999 Soderberg u Knutson 2000 Verdonck et al 2003 Konrad 2005 F r Ganganalysen bietet sich die Ableitung der neuromuskul ren Aktivit ten mit Hilfe von Drahtelektroden bzw Oberfl chenelektroden an Drahtelektroden erm glichen eine selektive Messung von kleinen bzw tiefer liegenden Muskeln Bogey 2003 Perry 2003 Konrad 2005 Stokes et al 2005 Die Applikation dieser Elektroden ist jedoch mit vielen Nachteilen verbunden Die Fixi
236. eduzierung p lt 0 01 der untersuchten Schmerzen im Alltag Tab 118 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der summierten Schmerzempfindungen der Experimentalgruppe 1 EG1 n 14 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 12 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Vor der Therapie Nach der Therapie P M1 M2 M1 M2 39 33 15 81 26 25 8 04 12 12 42 27 6 78 26 91 13 87 11 11 Interaktion 0 74 Diskussion des Querschnittsvergleichs 7 Diskussion des Querschnittsvergleichs 7 1 Kinematische Ergebnisse 7 1 1 Methodik 7 1 1 1 Ultraschalltopometrische Messtechnik Die kinematischen Bewegungen innerhalb der H ft Becken und LWS Bewegungen wurden mit Hilfe einer ultraschalltopometrischen Messtechnik der Firma Zebris aufgezeichnet Den verschiedenen ultraschalltopometrischen Messverfahren der Firma Zebris werden insgesamt gute Reliabilit ten bez glich der Test Retestmessungen wie auch bei der Untersucherkonkordanz bescheinigt wodurch die Hauptg tekriterien der klassischen Testtheorie hinreichend erf llt sind Banzer u Vogt 1995 Schreiber et al 1996 Vogt u Banzer 1997 Himmelreich et al 1998 Dvir u Prushansky 2000 Die Messungenauigkeiten bei diesem System liegen nach einer Studie von Himmelreich et al 1998 bei 0 65 Die Studien von Vogt et al 1999 und Portscher et al 2000
237. eglichkeit zwischen den Wirbelk rpern Und drittens helfen die Lamellen des Anulus fibrosus bei der segmentalen Stabilisierung mit Diese Lamellen stabilisieren wie Ligamente deren Widerstand sich bei zunehmendem Bewegungsausma Richtung Traktion Translation bzw Rotation erh ht Kapandji 1992 Calais Germain 1997 Bogduk 2000 Heel 2000 Abb 6 Traktion Gleitbewegungen bzw Drehbewegungen der Bandscheibe vgl Bogduk 2000 S 40 u 43 Die kleinen Wirbelgelenke haben mit ihren Kapseln zusammen mit den Bandscheiben den gr ten Einfluss auf die segmentale Stabilit t da sie sowohl ein Vorw rtsgleiten wie auch ein Verdrehen der Wirbel verhindern Der Stabilisierungseinfluss der kleinen Wirbelgelenke steht in Abh ngigkeit von der Form und der r umlichen Orientierung der Gelenkfl chen Diese variieren individuell wie auch zwischen den unterschiedlichen Bereichen der Wirbels ule So sind z B lumbal die Gelenkfl chen meistens leicht gew lbt und sagittal gestellt Dadurch wird die Rotationsf higkeit stark eingeschr nkt jedoch werden Beugung Streckung und Seitneigung erm glicht Appell u Stang Voss 1990 Kummer 1991 Bogduk 2000 White et al 1999 Haberl et al 2004 Forschungsstand a b oe Abb 7 Mechanik von flachen lumbalen Zygopophysialgelenken vgl Bogduk 1997 S 51 Ein flaches Gelenk mit 60 zur Sagittalebene bietet sowohl Verschiebungen nach vorne a als auch Rotationen b Widerstand Ein flaches
238. egungen von R ckengesunden und R ckenpatienten beim langsamen z gigen und bergauf Gehen c Elektromyographische Aktivit ten von R ckengesunden und R ckenpatienten bei einer Geschwindigkeit von 5 5 km h d Elektromyographische Aktivit ten von R ckengesunden und R ckenpatienten bei einer Geschwindigkeit beim langsamen z gigen und bergauf Gehen e Beispielsgraphiken f r interindividuelle Variabilit ten bei den elektromyographischen Aktivit ten IV Lebenslauf Anhang I Patienteninformation Sehr geehrte r Patient in zun chst m chten wir uns f r Ihr Interesse an unserer Studie bedanken Wir haben diesen Flyer entworfen damit Sie ber die Ziele und Inhalte der Studie und das auf Sie zukommende Programm genau informiert sind Vor einer Zusage m chten wir Sie daher bitten diese Informationsschrift durchzulesen Ihr Orthop de Dr Schmitt hat Sie als m gliche n Proband in einer gro angelegten Studie zur weiteren Erforschung Ihrer Wirbels ulenproblematik ausgew hlt Von ihm werden Sie sicherlich schon manche Ausk nfte zu dieser Untersuchung erhalten haben Ziele der Studie Wir sind ein Verbund von Wissenschaftlern die es sich zum Ziel gesetzt haben Ursachen und Folgen Ihrer R ckenschmerzen zu erforschen Sie k nnen uns dabei helfen dass Sie und nachfolgende Patientengenerationen schneller wieder Alltagsituationen bew ltigen k nnen und erhalten dar ber hinaus eine individuell auf Sie zugeschnittene Therapie
239. ehabilitationsmedizin Kurortmedizin2001 4 10 16 Schulte Frei B Sport und Bewegungstherapie fiir den weiblichen Beckenboden Alltagsrelevanz Analyse und Therapie unter besonderer Ber cksichtigung der neuromuskul ren Ansteuerung Diss Deutsche Sporthochschule K ln 2007 Schutte LM Narayanan U Stout JL Selber P Gage JR Schwarz MH An index for quantifying deviations from normal gait Gait amp Posture 2000 11 25 31 Selles RW Wagenaar RC Smit TH Wuisman PI Disorders in trunk rotation during walking in patients with low back pain a dynamical systems approach Clinical Biomechanics 2001 16 3 175 181 Literaturverzeichnis Senner V Schaff P Elektromyographie EMG Physiologie des EMG Signals dessen me technische Erhebung und Auswertung Sportorthop die Sporttraumatologie 1999 15 2 160 165 Sharma M Langrana N Rodriguez J Role of Ligaments and Facets in Lumbar Spinal Stability Spine 1995 20 8 887 900 Shemmell J Johansson J Portra V Gottlieb GL Thoams JS Corcos DM Control of interjoint coordination during the swing phase of normal gait at different speeds Journal of Neuroengineering and Rehabilitation 2007 4 10 16 Shiavi R Bugle HJ Limbird T Electromyographic gait assessment part 1 Adult EMG profiles and walking speed Journal of Rehabilitation Research and Development 1987 24 2 13 23 Shirado O Ito T Kaneda K Strax TE Flexion relaxation phenomenon in the back muscles A compar
240. ehr signifikanter Unterschied p lt 0 01 zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten Tabelle 41 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen kinematischen Variationskoeffizienten CV von R ckengesunden RG und R ckenpatienten RP und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Ergebnisse der Querschnittanalyse Variationskoeffizienten RG RP P RG RP gesamt CV x s 0 34 0 38 0 23 40 2 n 180 180 5 1 4 Zeitliche Bewegungsqualit ten 5 1 4 1 Beim langsamen Gehen Deviationsindizes der einzelnen Bewegungsebenen Bei fast allen Bewegungsebenen fallen beim langsamen Gehen die gemittelten Deviationsindizes und Standardabweichungen bei den R ckenpatienten h her aus als bei den R ckengesunden Die hohen Standardabweichungen innerhalb einzelner Bewegungsebenen zeugen bei den R ckenpatienten von gro en Variabilit ten bei dem Ausma der zeitlichen Abweichungen in der Gruppe Nur bei den transversalen rechten H ft und den frontalen Lendenwirbels ulenbewegungen fallen die gruppengemittelten Deviationsindizes beim langsamen Gehen bei den R ckenpatienten niedriger aus als bei den R ckengesunden Insgesamt existiert nur bei einer von zw lf untersuchten Bewegungsebenen ein signifikanter Unterschied zwischen R ckenpatienten und R ckengesunden So ist der Bewegungsablauf der rechten sagittalen H ftbewegung zwischen den Gruppen signifikant p lt 0 05 verschieden
241. eiben stabilisieren die Segmente vor allem bei endgradigen Bewegungen durch zunehmende Widerst nde innerhalb der elastischen Zone Die Koordination der Muskelt tigkeiten erfolgt ber das neurale System zentrales Nervensystem welches daf r Sorge tragen muss dass bei allen Belastungen die Wirbels ule ber angemessene Muskelaktivit ten stabilisiert wird Hier besitzt das Nervensystem zahlreiche intra und interindividuell verschiedene Stabilisierungsstrategien bei denen sogar einzelne Fasern eines Muskels unterschiedliche funktionelle Bedeutung erlangen K nnen Entsprechend ihrer Funktion bzw Merkmale k nnen drei Gruppen von Muskelklassen unterschieden werden In einem Modell von Comerford und Motram 2001 werden Rumpf und Beckenmuskeln in lokale bzw globale Stabilisations und globale Mobilisationsmuskeln unterteilt Die lokalen Stabilisationsmuskeln beeinflussen die Gr e der neutralen Zone und wirken damit vor allem in mittleren Bewegungsbereichen segmental stabilisierend In dem Modell wie in der brigen Forschungsliteratur werden insbesondere dem M transversus abdominis und dem M multifidus lamin re Fasern herausragende stabilisierende Eigenschaften zugeschrieben Insgesamt jedoch zeigen die Forschungsergebnisse noch sehr unterschiedliche Einsch tzungen der genauen funktionellen Bedeutung vereinzelter Muskeln und Muskelfasern bzw auch verschiedenste Stabilisierungsstrategien durch die Muskeln Es kann aber davon ausgegange
242. eilungen der Deviationsindizes und der Deviationswahrscheinlichkeiten verdeutlicht graphisch den gr eren Therapieerfolg bei der Experimentalgruppe 2 Nach der Therapie ist zum einen der Anteil an niedrigen Deviationsindizes gestiegen Zum anderen sind die extremen F lle von ganz hohen Abweichungswerten eliminiert worden Keine Ver nderungen nach der Therapie sind jedoch bei der Experimentalgruppe 1 erkennbar 1 2 1 2 1 1 0 8 0 8 30 6 30 6 A 0 4 0 4 0 2 0 2 0 2 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14 x r Abb 70 Histogramme H ufigkeitsverteilung der Deviationsindizes X und der Deviationswahrscheinlichkeiten p X der Experimentalgruppe 1 n 11 vor der Therapie rot und nach der Therapie orange Ergebnisse der L ngsschnittstudie 1 2 1 2 1 1 0 8 0 8 Xo 6 Xo 6 0 4 0 4 0 2 0 2 0 2 4 6 mi 10 12 14 0 2 4 6 Ps 10 12 14 Abb 71 Histogramme H ufigkeitsvertelung der Deviationsindizes X und der Deviationswahrscheinlichkeiten p X der Experimentalgruppe 2 n 10 vor der Therapie gr n und nach der Therapie gelb 6 2 3 Zusammenfassung Intraindividuelle Variabilit ten innerhalb der Muskelinnervationen e Die Therapie der Experimentalgruppe 1 hat f r den elektromyographischen Teil der L ngsschnittstudie sehr signifikante Ver nderungen innerhalb der H he der Variationskoeffizienten aller untersuchten Muskeln im Vergleich zu den Werten vor der Therapie bewirkt Die signifikante Zunahme der Variabil
243. eim geraden Bauchmuskel in der Literatur nicht einheitlich Beim M obliquus internus ergeben sich bei einigen Studien die gr ten Innervationen in der kontralateralen Schwungphase White u McNair 2002 Anders et al 2007 bzw in der beginnenden ipsilateralen Standphase Callaghan et al 1999 Eine weitere phasische Aktivit t wird in einem Zeitraum der ipsilateralen mittleren bis terminalen Standphase White u McNair 2002 bis zum Bodenkontakt des kontralateralen Fu es Waters u Morris 1972 Callaghan et al 1999 Anders et al 2007 gemessen Saunders et al 2004 zeichnen zunehmende Aktivit ten jeweils in den bilateralen Standphasen auf Die Ergebnisse mehrerer Studien zeigen jedoch dass beim M obliquus internus phasische Innervationsmuster nicht bei allen Probanden vorkommen Waters u Morris 1972 White u McNair 2002 Saunders et al 2004 So konnten Saunders et al 2004 beim sehr langsamen Gehen f r den M obliquus internus ein sehr geringes und tonisches Innervationsniveau mit einem bzw mehreren phasischen Aktivit ten nachweisen Die Studie von White u McNair 2002 zeigt dass das Innervationsniveau innerhalb des Muskels zwischen den Gehenden sehr unterschiedlich ausf llt W hrend beim M obliquus internus ein kleinerer Anteil der Probanden an die 17 5 des Maximalkraftwertes beim Gehen erreicht liegt das Innervationsniveau bei den Meisten auf einem Level zwischen 2 5 und 7 5 bedeutend niedriger Mit zunehmender Geh bzw La
244. einfach ein vergr ertes oder von den Durchschnittswerten abweichendes Bewegungsausma unter normaler Belastung verstehen Frymoyer u Selby 1985 Ogon u Owaka 1999 Bogduk 2000 Bei jeder Wirbels ulenbewegung verschieben bzw rotieren die Segmente nicht nur in die eine Hauptbewegungsrichtung sondern in einem geringeren Ausma auch in andere Dimensionen Diese Bewegungskomplexe werden als coupled motion Bogduk 2000 bezeichnet So k nnen nicht nur die quantitativen vergr erten Mobilit ten sondern auch abnormale Ver nderungen innerhalb der Bewegungskomplexe pathologisch sein was als qualitative Forschungsstand Instabilit t bezeichnet wird Dupuis et al 1985 Pearcy et al 1985 Pope et al 1999 Eine typische Definition dieses Instabilit tsverst ndnisses wurde von Dupuis et al 1985 formuliert A lumbar motion segment is considered to be unstable when it exhibits abnormal movement This movement can be abnormal in quality abnormal coupling patterns or in quantity abnormal increased motion Die Gr nde f r segmentale Instabilit t k nnen nach dem medizintechnischen Instabilit tsverst ndnis vielf ltig sein Bogduk 2000 hat die lumbalen segmentalen Instabilit ten nach ihren Ursachen in f nf verschiedene Kategorien eingeteilt Als Ursachen sieht er Frakturen bzw dadurch entstandene Dislokationen Infektionen der anterioren Elemente Neoplasmen Spondylisthesen und degenerative Ver nderungen Die umstri
245. eintr chtigungen sollte daf r ein weiterer Baustein in der Forschung gebildet werden M glichkeiten und Auswirkungen von Behandlungen bei segmentalen Stabilisationsst rungen beurteilen zu k nnen Und trotz der nachgewiesenen gro en intra und interindividuellen Unterschiede sowohl bei den R ckengesunden aber noch vielmehr bei den Patienten konnte bei der hier untersuchten Alltagsbewegung Gehen neue und interessante Aspekte f r die Forschung und Therapie in dem gro en Themenkomplex der segmentalen Stabilisierung gewonnen werden Weitere Evaluationen bzgl m glicher Zusammenh nge zwischen segmentalen Stabilisierungs und Bewegungssystemen darin auftretenden Dysfunktionen und deren Beeinflussbarkeit w ren in der Zukunft f r patientenorienterte Therapieinterventionen sinnvoll Die Integration der Untersuchung von Langzeiteffekten w rde bei einer abschlie enden Beurteilung von Therapieeffekten helfen Literaturverzeichnis 10 Literaturverzeichnis Adams MA Biomechanics of the intervertebral disc vertebra and ligaments In M Szpalski R Gunzburg M H Pope Ed Lumbar segmental instability pp 3 13 Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 Ahlgrimm E Fehlfunktion des Bewegungssystems als Ausdruck einer St rung in der Bewegungssteuerung Ein Erkl rungsmodell Manuelle Medizin 1999 37 132 136 Ainscough Potts AM Morrissey MC Critchley D The response of the transverse abdominis and internal oblique
246. eiten von Messergebnissen Kadaba et al 1989 Vogt 2001 Taylor et al 2001 als kritisch angesehen Aufgrund der betr chtlich variierenden kinematischen Bewegungsspuren zwischen den Probanden k nnen also die Mittelwertsprofile weder das Diskussion des Querschnittsvergleichs Ausma noch einen individuellen Verlauf der Bewegungen akkurat wiedergeben Whittle u Levine 1996 Die Auswertung von fallenden und steigenden Tendenzen der Mittelwertsprofile mit Hilfe des Produkt Korrelationskoeffizienten kann also nicht ausreichend die wirklichen Unterschiede zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten aufdecken weswegen in dieser Arbeit einer neue Analyseform entwickelt wurde die zeitlichen Verl ufe zwischen den Gruppen zu untersuchen 7 1 2 3 2 Zeitliche Bewegungsqualit ten Grunds tzlich problematisch bei der Interpretation des kinematischen Gangverhaltens der H ft Becken und Lendenregion ist dass das Gangverhalten allgemein von gro en interindividuellen Unterschieden gepr gt ist So beschreibt Wiemann 2000 dass intraindividuelle Unterschiede im Gangverhalten durch Stimmungen Tageszeiten oder auch k rperliche Zust nde zu erkl ren sind Unterschiede zwischen Personen k nnen sich durch Alter Geschlecht Rasse oder durchgef hrte Sportarten bedingen Die Definition eines normalen Gangbildes anhand der Mittlung der gemessenen Daten unterschl gt dabei dass Abweichungen normal und somit bis zu einem bestimmten Ausma auch nich
247. eiterhin wurde f r alle hier untersuchten Muskeln zusammen ein durchschnittlich abweichendes Innervationsverhalten bei den R ckenpatienten nachgewiesen Entscheidend jedoch ist dass die hier untersuchten chronischen R ckenpatienten mit Bandscheibenvorfall sich nicht durch ein generell abweichendes Verhalten in einem bestimmten Muskel charakterisieren lassen sondern sich durch sehr individualisierte abweichende EMG Kurven auszeichnen Bei allen R ckenpatienten k nnen innerhalb der drei Gangtestungen dysfunktionale oder krankhafte Verl ufe nachgewiesen werden welche jedoch individuell in den Ausma en und den Lokalisationen unterschiedlich sind Diese individuell verschiedene abweichende Tendenz in den Muskelinnervationen bei R ckenpatienten wurde auch in einer Studie von Anders et al 2005 nachgewiesen Auch hier entwickelten Probanden unter akutem Schmerzeinfluss individualisierte abweichende Innervationsverhaltensweisen der unteren Rumpfmuskulatur beim Gehen So zeigten sich bei den 4 Probanden bei denen sich Schmerzen durch Belastung provozieren lie en bei mindestens zwei Muskeln aus dem Normbereich herausfallende Amplituden Die Abweichungen waren individuell in den 5 untersuchten Muskeln verschieden wobei jedoch relativ mehr die Bauch denn die R ckenmuskeln betroffen waren Interessant an dieser Studie ist weiterhin dass diese Probanden auch schon vor der Belastung abweichende Innervationen aufwiesen Dies kann ein Hinweis daf r se
248. el verbindenden Gelenke Dies sind die zwischen den Wirbelk rpern liegenden Bandscheiben discus intervertevrales Zwischenwirbelscheiben und zwei kleine Wirbelgelenke Zygapophysialgelenke Zwischenwirbelgelenke Facettengelenke Appell u Stang Voss 1990 Kapandji 1992 Bogduk 2000 Calais Germain 1999 Nach einer Definition des Bewegungssegments nach Junghans werden ebenfalls noch die durch das Foramen intervertebrale austretenden Spinalnerven als dazu geh rend definiert Spinalnerv und Ganglion Wirbelgelenk Ramus anterior Ramus posterior Abb 1 Das Bewegungssegment nach H Junghans vgl Niethard u Pfeil 1997 S 325 Zwischen den Wirbeln sind dreidimensionale Bewegungen m glich So k nnen die Wirbel zum einen Translationsbewegungen entlang bzw Rotationsbewegungen um die Sagittal Frontal und Transversalebene vollziehen Bogduk 2000 Forschungsstand hy Translation z Translation ma Rotation Rotation x Translation Abb 2 Bewegungsachsen und richtungen biomechanisches System vgl Bogduk 2000 S 97 Das Ausma der Bewegungen zwischen den einzelnen Wirbeln wird durch zahlreiche anatomische und biomechanische Komponenten beeinflusst Ein allgemein in der Wissenschaft akzeptiertes Konzept der segmentalen Stabilisation ist von Panjabi et al 1989 1990 1992a u b et al 1994 2001 2003 entwickelt worden Panjabi 1990 1992a u b 2001 2003 geht davon aus dass segmentale
249. elenk der H fte erm glicht maximale dreidimensionale Gelenkbeweglichkeit Tiefe Au enrotatoren M piriformes Mm gemellis M quadratus femoris H ftstrecker H ftbeuger M gluteus maximus M gluteus medius M gluteus minimus M iliopsoas H ftabduktoren H ftadduktoren M gluteus medius M tensor fasciae latae M adduktor longus H ftau enrotatoren Tiefe Au enrotatoren als Impulszentrum der H fte Helfen bei der achsialen Ausrichtung der Kniegelenke beim Gehen H ftstrecker bewegen die H fte in die Au enspirale und den Oberschenkel in Extension Abduktion und Au enrotation H ftbeuger bringen die H fte in die Innenspirale und den Oberschenkel in die Flexion Adduktion und Innenrotation H ftabduktoren H ftadduktoren stabilisieren das Beckens in der frontalen Ebene indem sie beim Gehen das H ftbein auf der Standbeinseite nach unten ziehen Therapie der Bandscheibenpatienten Die Auseinandersetzung mit der Bewegungskoordination des menschlichen K rpers beim Gehen und Laufen ist die Grundlage auf der das spiraldynamische Konzept aufbaut Das Gehen kennzeichnet sich durch spiralige Verschraubung des Oberk rpers gegen das Becken Die Wirbels ule richtet sich ber eine axiale Verl ngerung auf C Bogen ein Beckentiefstand auf der Standbeinseite entsteht und bildet eine Lateralflexion der Lendenwirbels ule zur Standbeinseite hin S Bogen Rotation und Gegenrotation werden von Becken und B
250. elte Innervationsverl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt des M gluteus medius links von Riickengesunden gelb n 15 und Riickenpatienten rot n 8 beim Gehen mit zum individuellen Mittelwert normalisierten Amplituden 5 2 2 Individuelle Innervationsvariabilit ten 5 2 2 1 Beim langsamen Gehen Variabilit ten innerhalb der einzelnen Muskelinnervationen Bei der Betrachtung der Variabilit ten beim langsamen Gehen erkennt man dass mit einer Ausnahme beim M multifidus L4 L5 alle Variabilit ten bei den R ckengesunden h her ausfallen als bei den R ckenpatienten Statistisch ist die H he der Variabilit ten bei den Bauchmuskeln M transversus abdominis und M obliquus internus auff llig Es ergibt sich bei der Testung auf Interaktion zwischen Gruppenzugeh rigkeit und K rperseite ein sehr signifikantes Ergebnis p lt 0 01 Ebenfalls sehr signifikant p lt 0 01 ist der Unterschied zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten bei der H he der Variationskoeffizienten auf der linken K rperseite Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 57 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV auf der linken und rechten K rperseite von Riickengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 8 Wahrscheinlichkeitseffekte von K rperseiten P Seite und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen beim langsamen Gehen
251. ematic review Physiotherapy 2008 94 3 179 189 Mayer TG Kondraske G Mooney V Carmichael TW Butsch R Lumbar myoelectric spectral analysis for endurance assessment A comparison of normal with deconditioned patients Spine 1989 14 986 991 McGibbon Ca Krebs DE Age related changes in lower trunk coordination and energy transfer during gait Journal of Neurophysiology 2001 85 5 1923 1931 McGill SM Kinetic potential of the lumbar trunk musculatur about three orthogonal orthopaedic axes in extreme posture Spine 1991 16 809 816 McGill SM Norman RW Reasessment of the role of intra abdominal pressure in spinal compression Ergonomics 1987 30 1565 88 McGill S Juker D Kopf P Appropriately placed surface EMG electrodes reflect deep muscle activity psoas quadratus lumborum abdominal wall in the lumbar spine Journal of Biomechanics 1996 29 11 1503 1507 McGill SM Grenier S Kavcic N Cholewicki J Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine Journal of Electromyography and Kinesiology 2003 13 353 359 McIntosh AS Beatty KT Dwan LN Vickers DR Gait dynamics on an inclined walkway Journal of Biomechanics 2006 39 2491 2502 Meinel K Schnabel G Bewegungslehre und Sportmotorik 9 Aufl Berlin Sportverlag 1998 Meurer A Elektromyographie und Goniomtrie der menschlichen Gehbewegung Berlin Springer 2001 Mickelborough S Muscle activity during gait initiation innorma
252. en beider Gruppen vergr ern sich durch die Therapie Ansonsten sind nur wenige Ver nderungen zu verzeichnen Tab 81 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Gesamtbewegungsausma e ROM in Grad der H fte von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Linke H fte ROM Rechte H fte ROM Sagittal M1 M2 P Sagittal M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x s 41 95 4 06 44 23 4 07 EG1 x s 45 49 4 61 46 17 5 75 n 11 11 0 071 n 11 11 0 734 EG 2 x s 41 28 6 52 43 29 6 47 EG2 x s 45 22 7 86 45 24 7 21 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 694 0 905 Gruppe 0 817 0 749 Frontal M1 M2 P Frontal Mi M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 15 96 2 43 17 84 4 27 EG1 x s 16 9 2 71 18 94 2 98 n 11 11 0 327 n 11 11 0 587 EG 2 x s 16 11 3 92 15 87 2 6 EG2 x s 19 53 3 69 18 4 1 05 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 455 0 211 Gruppe 0 253 0 069 Transversal M1 M2 P Transversal Mi M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 19 36 5 22 17 5 3 33 EG1 x s 18 71 4 0
253. en denn dies w rde eine Beliebigkeit der Therapiewahl bedeuten Diese Annahme beruht jedoch lediglich auf einem relativ kurzfristigen Vergleich der Schmerzen und der funktionellen Beeintr chtigungen der Patienten Studien die neben der Schmerzentwicklung jedoch die genauen Effekte von verschiedenen Therapien auf die intermuskul ren Koordinationen und auf das Bewegungsverhalten im Alltag untersuchen und damit Einfluss nehmen wollen auf die Komponenten des segmentalen Stabilisierungssystems sind eher selten 2 5 Forschungsstand Zusammenfassung und pers nliche Schlussfolgerung 1 Segmentales Stabilisierungssystem e Ein allgemein in der Forschung anerkanntes Konzept zur segmentalen Stabilisierung wurde von Panjabi entworfen Panjabi 1990 1992a u b et al 1994 unterteilt das physiologische Bewegungsausma innerhalb der intervertebralen Mobilit ten in eine neutrale und eine elastistische Zone die sich durch unterschiedliche interne Widerst nde kennzeichnen Die Gr e dieser Zonen wird ber das segmentale Stabilisierungssystem beeinflusst welches aus dem passiven dem aktiven und dem neuralen System besteht Diese drei Systeme sind stark miteinander verflochten k nnen funktionell nicht unabh ngig voneinander betrachtet werden und nur ein koordiniertes Zusammenarbeiten dieser Systeme gew hrleistet ausreichende Stabilit t Die passiven Komponenten des Stabilisierungssystems wie Wirbelk rper kleine Wirbelgelenke und Bandsch
254. en s der muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV von M multifidus L4 L5 und L5 S1 auf der linken und rechten K rperseite der R ckenpatienten RP n 8 Wahrscheinlichkeitseffekte von K rperseiten P Seite und Segmenth he P Segmenth he und deren Interaktionen R ckenpatienten mit Bandscheibenvorfall L5 S1 links M multifidus Langsames Gehen Links Rechts CV L4 L5 s 0 29 0 08 0 25 0 11 8 8 L5 S1 0 25 0 04 0 23 0 05 8 8 P Interaktion Segmenth he 0 559 Z giges Gehen Links Rechts P Seite CV L4 L5 x s 0 30 0 08 0 22 0 13 a 8 8 0 23 L5 S1 x ts 0 26 0 04 0 22 0 07 n 8 8 P Interaktion Segmenth he 0 14 0 26 Bergauf Gehen Links Rechts L4 L5 0 29 0 07 0 24 0 10 7 7 L5 S1 0 25 0 03 0 23 0 06 7 J P Interaktion Segmenth he 0 61 5 2 3 Zeitliche Innervationsqualitaten 5 2 3 1 Beim langsamen Gehen Deviationsindizes der einzelnen Innervationsverl ufe Ein Vergleich der gruppengemittelten muskelspezifischen Deviationsindizes ergibt keine signifikanten Unterschiede bei den zeitlichen Verl ufen zwischen den R ckengesunden und R ckenpatienten Mit einer Ausnahme des M multifidus L5 S1 jedoch fallen die Mittelwerte und vor allem die Standardabweichungen bei den R ckenpatienten h her aus als bei der Vergleichsgruppe Die hohen Standardabweichungen bedeuten dass extrem hohe Inhomogenit t
255. en und LWS Deviationsindizes DI von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Sagittal M1 M2 P Sagittal M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 1 709 1 749 1 933 2 435 EG 1 x s 0 877 1 225 0 77 1 770 n 11 11 0 437 n 11 11 0 827 EG2 x s 3 189 43 636 1 904 1 62 EG2 x s 0 579 0 769 0 532 0 692 n 9 10 n 9 10 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 419 0 273 Gruppe 0 933 0 543 Frontal M1 M2 P Frontal Mi M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 3 073 3 332 5 531 6 576 EG 1 x s 3 395 5 338 3 637 8 94 n 11 11 0 298 n 11 11 0 220 EG 2 x s 4 035 5 412 4 779 4 64 EG2 x s 5 994 43 305 0 745 0 479 n 9 10 n 9 10 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 953 0 573 Gruppe 0 93 0 18 Transversal M1 M2 P Transversal Mi M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 x s 1 502 2 086 2 552 4 371 EG1 x s 1 052 1 195 1 326 1 43 n 11 11 0 868 n 11 11 0 809 EG2 x s 1 805 2 254 1 045 0 705 EG2 x s 1 455 1 918 0 969 0 827 n 9 10 n 9 10 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 519 0
256. en ver nderte Synergisten oder auch Synergisten Antagonistenverh ltnisse segmentale Atrophien Verlust von antizipatorischen und auch tonischen Aktivit ten Auch scheinen propriozeptive F higkeiten bei R ckenpatienten eingeschr nkt zu sein Angesichts der Annahme dass schon ein defizit r arbeitender Muskel reicht um Dysfunktionen im segmentalen Stabilisierungssystem zu provozieren erscheinen die Ver nderungen in den aktiven wie neuralen Subsystemen gravierend zu sein so dass die hohen Wieder erkrankungsraten nicht verwunderlich sind Die Integrit t dieses segmentalen Stabilisierungssystems steht ebenfalls in einem gegenseitigen Abh ngigkeitsverh ltns zum Bewegungssystem Durch schlechtes Bewegungsverhalten und Haltungsgewohnheiten werden die drei passiven aktiven und neuralen Subsysteme ung nstig beeinflusst Dysfunktionen im segmentalen Stabilisierungssystem und Schmerzen nehmen wiederum Einfluss auf das Bewegungssystem Insgesamt exisitieren zahlreiche Therapien mit dem Anspruch die segmentale Stabilit t verbessern zu wollen Lediglich das Konzept einer australischen Forschungsgruppe innerhalb dessen ber isolierte statische Ansteuerungen lokaler Muskeln neuromuskul re Defizite behandelt werden wurde bisher umfassend wissenschaftlich begleitet Die dar ber hinaus existierenden Therapieevaluationen untersuchen weder den Einfluss von Therapien auf neuromuskul re Aktivit ten noch auf das Bewegungssystem Sie sind meisten
257. en Bauchmuskel bei Extremit tenbewegungen nach vorne verschiebt und somit eine defizit re antizipatorische Innervation zu mindestens unter den hier untersuchten Messbedingen sich beheben l sst Desweiteren wurde eine geringere Innervationsvariabilit t beim Gehen gemessen Hierdurch konnte erstmals nachgewiesen werden dass ber isoliertes Training von vereinzelten Muskeln die motorische Kontrolle bei nicht ge bten Alltagsbewegungen beeinflusst werden kann Tsao u Hodges 2005 u 2007 Andere Studien jedoch zweifeln die Effektivit t dieser segmentalen Stabilisations bungen in Bezug auf eine Zunahme der lumbalen Stabilit t an So konnte in mechanischen Studien nachgewiesen werden dass die lumbale Stabilit t sich signifikant mehr durch Bauchatmungstechniken vergr ert die durch die Kokontraktion aller Bauchmuskeln erfolgt als durch die isolierte M transversus Aktivit t Vera Garcia et al 2003 Grenier u McGill 2007 Stanton u Kawchuk 2008 In diesen Studien wird das isolierte Training des M transversus abdominis nur in sofern als sinnvoll eingesch tzt als der Muskel einen Teil des Bauchmuskelgiirtels darstellt der insgesamt ein motorisches Training bei R ckenpatienten ben tigt In der Studie von Grenier und McGill 2007 wird sogar generell die M glichkeit einer isolierten Aktivierung des M transversus abdominis angezweifelt Koumantakis et al 2005 vergleicht die Effektivit t von allgemeinen Rumpfmuskelausdauer bungen mit und
258. en Koordination defizit r und die Atrophie erhalten Diese anhaltenden Asymmetrien beim M multifidus werden vielfach als ein gro es Risiko f r das Wiederauftreten von R ckenschmerzen angesehen Hides et al 1994 u 1996 Richardson et al 1999 Danneels et al 2000 Mehrere Studien konnten bei R ckenpatienten zeitliche Ver nderungen bei den lokalen Muskelaktivit ten nachweisen So wurden vor allem innerhalb des M transverus abdominis defizit re antizipatorische Innervationen festgestellt Bei Probanden mit Schmerzen im R cken wie im Iliosakralgelenk aber auch bei solchen die inzwischen wieder schmerzfrei waren wurden verz gerte Aktivit ten beim M transversus abdominis gemessen Beim M obliquus internus und M multifidus fehlten ebenfalls jedoch in Abh ngigkeit der Bewegungsrichtung diese antizipatorischen Innervationen Hodges u Richardson 1996 1997 u 1999 Hodges et al 2001 u 2004 Hungerford et al 2003 Hodges u Moseley 2004 Moseley et al 2004 Die Studie von Moseley et al 2004 untersucht explizit die lamin ren Fasern des M multifidus bei R ckenpatienten Hier wurden lediglich bei erwarteten Belastungen innerhalb der tief liegenden Muskelfasern zeitliche defizit re Innervierungen nachgewiesen Gemessene tonische Aktivit ten des M transversus abdominis und der tiefen Fasern des M multifidus bei sich wiederholenden Rumpf oder Gliedma enbewegungen sind bei k nstlich zugef gtem bzw erwartetem Schmerz reduz
259. en Rippen gleiten nach vorne oben in die entgegen gesetzte Richtung e Brustkorb ffnet sich auf der Standbeinseite Spielbeinseite e Hiiftbein befindet sich in einer Innenspirale vorne oben innen e Die unteren Rippen gleiten dabei mit nach vorne e Die oberen Rippen drehen sich nach hinten oben Brustkorb schlie t sich e Das Kopfgelenk ist auf dieser Seite ge ffnet H fte Oberschenkel Standbeinseite e verschraubt sich der K rper spiralig um das H ftgelenk e _ H ftgelenk in Au enspirale e Oberschenkel in Extension Abduktion Innenrotation Spielbeinseite e Hiiftbein in einer Innenspirale e Oberschenkel in Flexion Adduktion Au enrotation Rhythmisch werden im Wechsel von Spiel und Standbeinphase der Kapsel Bandapparat gestrafft und gelockert B nder ver und entschraubt Festigkeit und Ern hrung der ligament ren Strukturen optimiert In der koordinierten Standbeinphase wird der M iliopsas gedehnt Voraussetzung f r den optimalen Gebrauch der Muskeln ist ein aufgerichtetes Becken Segmentale Instabilit t ist nach dem Verst ndnis der Spiraldynamiker die Folge von chronischen berlastungen Unzureichende Bewegungskoordinationen und chronische Fehlhaltungen fehlende Beckenaufrichtungen wie unzureichende Wirbels ulenbeweglichkeiten f hren zu Abnutzungserscheinungen strukturellen Ungleichgewichten und Labilisierung der segmentstabilisierenden Strukturen wie Bandscheiben Face
260. en Subsystems des segmentalen Stabilisierungssystems in der Dynamik also z B von genauen segmentalen Bewegungen lie sich aufgrund fehlender technischer M glichkeiten nicht durchf hren M gliche Dysfunktionen innerhalb der aktiven und neuralen Subsysteme sowie im Bewegungssystem wurden anhand der Analyse des elektromyographischen und kinematischen Gangverhaltens der Bandscheibenpatienten durch Zusammenfassung und Schlussfolgerungen einen Vergleich mit Riickengesunden ausgewertet Dabei wurden die intra und intermuskul ren Koordination von Muskeln die f r die segmentale Stabilit t wie die Stabilisierung der Beckenbewegung als wichtig erachteten Muskeln M transversus abdominis M multifidus H he L4 L5 und L5 S1 und M gluteus medius beidseitig beim Gehen ausgewertet Das Bewegungssystem wurde durch die kinematische Analyse der dreidimensionalen Bewegungen der H fte des Beckens und der Lendenwirbels ule untersucht Dies geschah mit Hilfe eines ultraschalltopometrischen Ger tes Alle Probanden wurden beim langsamen Gehen beim z gigeren und beim Bergaufgehen untersucht Durch den Querschnittvergleich wurden die Grundlagen f r die Bewertung einer sich anschlie enden L ngsschnittstudie gelegt F r die L ngsschnittstudie erfolgte eine Aufteilung der ausgew hlten Bandscheibenpatienten in zwei unterschiedliche Therapiegruppen Eine Phystiotherapeutin therapierte entsprechend den von der Studie definierten Vorgaben die Patiente
261. en bzgl der H he der Deviationsindizes innerhalb der R ckenpatientengruppe vorliegen Beim M multifidus L5 S1 links hingegen auf dessen H he der Bandscheibenvorfall bei den Patienten liegt ist der gruppeninterne Mittelwert DI 0 904 knapp unterhalb des Wertes der R ckengesunden Hier ist die Standardabweichung s 0 041 erheblich niedriger als bei den anderen untersuchten Innervationsverl ufen der R ckenpatienten Die gr ten zeitlichen Abweichungen von den gemittelten r ckengesunden Kurven wurden bei den R ckenpatienten innerhalb der Innervationsverl ufe des M gluteus Ergebnisse der Querschnittanalyse medius rechts gemessen Auffallig sind hier sowohl der Deviationsindex DI 4 323 als auch die Standardabweichung s 6 403 Tab 67 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der muskelspezifischen Deviationsindizes DI von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 8 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p Linke Seite Rechte Seite M transversus abdominis M obliquus internus M transversus abdominis M obliquus internus DI x ts 0 943 0 435 2 068 1 945 n 15 8 DI x s 0 943 0 577 1 041 0 505 n 15 8 M multifidus L4 L5 RG RP M multifidus L4 L5 RG RP DI x s 0 943 40 385 1 547 41 559 n 15 8 DI x amp s 0 943 0 38 1 855 1 4 n 15 8 M multifidus L5 S1
262. en drei Gangvarianten zu sehr signifikanten Unterschieden zwischen den R ckengesunden und den Bandscheibenpatienten Die Analyse der individuell ber alle Muskeln gemittelten Variationskoeffizienten belegte weiterhin dass nicht nur durchschnittlich gesehen bei den Patienten 21 lt CVindividuell lt 0 29 die intraindividuellen Variabilt ten geringer ausfallen als bei den R ckengesunden 16 lt CVindividuell lt 52 sondern zudem auch auff llig geringere interindividuelle Unterschiede zwischen den Patienten bestehen In der hier durchgef hrten Studie wurden weiterhin erstmalig die intraindividuellen Variabilit ten der segmentalen Ableitungen des M multifidus bei R ckenpatienten miteinander verglichen Dieser Vergleich wurde aufgrund der Hinweise in der Literatur durchgef hrt dass sich bei R ckenpatienten der Muskel einseitig und auf der H he der Symptome bzw des Schadens atrophiert Parkkola 1993 Hides et al 1994 1996 u 2008 Kader et al 2000 Barker et al 2004 Die studieneigene Auswertung ergab jedoch keinerlei signifikante Unterschiede hinsichtlich der Schwankungen im EMG Profil so dass in Bezug auf die intraindividuellen Variabilit ten keine segmentalen Ver nderungen auf der H he und der Seite des Bandscheibenvorfalls nachgewiesen werden konnten Auff llig jedoch ist dass lediglich bei den Patienten die Variabilit ten auf der rechten Seite des M multifidus H he LA LS signifikant niedriger ausfallen als bei de
263. en funktionelle Gemeinsamkeiten und hnliche elektromyographische Innervationen Der Einfluss von Beckenboden und Zwerchfell auf die segmentale und allgemeine Wirbels ulenstabilit t bei funktionellen Bewegungen jedoch ist nicht ausreichend erforscht 2 1 2 3 Neuromuskul re Koordinationen Die Koordination der Muskelt tigkeiten erfolgt durch das zentrale Nervensystem ZNS Das ZNS muss kontinuierlich den Status der Stabilit t interpretieren und Strategien planen um voraussehbare Herausforderungen zu organisieren und auf unerwartete Herausforderungen schnellstens zu reagieren Es muss den afferenten Input von den peripheren Mechanorezeptoren und anderen sensorischen Systemen interpretieren diesen Input und die daraus sich ergebenden Konsequenzen abw gen und die Antworten der Rumpfmuskeln so koordinieren dass die Muskelaktivit ten zur korrekten Zeit mit dem richtigen Aktivit tsgrad einsetzen Hodges 2003 McGill et al 2003 Nicht ausreichende muskul re Stabilisierung f hrt zur Instabilit t zu viel an Kokontraktion jedoch zu gro en Belastungen der Segmente und zu Bewegungssteifheit Bei normalen Alltagsbewegungen wird davon ausgegangen dass moderate Muskelkr fte f r die segmentale Stabilisierung ausreichen Schon eine 1 3 ige Steigerung der Muskelaktivit t f hrt zu einer Verbesserung der Segmentstabilit t Weiter wird angenommen dass bereits 25 des MVC Wertes auch bei h heren Belastungen ausreichend sind f r eine optimale
264. en gr ere Effekte bei der Reduzierung von Schmerzen und funktionelle Einschr nkungen hingegen sind diesbez glich keine gr eren Unterschiede zu den Ergebnissen von manuellen Therapien oder konventionellen Therapieprogrammen nachweisbar Jedoch scheint diese Therapieform im Vergleich zu anderen Behandlungen l nger anhaltende Effekte und bessere Wiedererkrankungsraten zu erzielen Hides et al 1996 u 2001 O Sullivan et al 1997 Luoajoki 2002 Kladny et al 2003 Rasmussen Barr et al 2003 Cairns et al 2006 Ferreira et al 2006 u 2007 Goldby et al 2006 Kasai 2006 Maher et al 2006 May u Johnson 2008 So konnte Hides et al 2001 z B nachweisen dass im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit einer Wiedererkrankungsrate von 75 nach 2 3 Jahren bei der Gruppe mit segmentalen Stabilisations bungen hingegen nur 35 ber das erneute Auftreten von Beschwerden klagte Der Erfolg von segmentalen Stabilisations bungen auf die Muskelkontrolle und gr e der lokalen Stabilisationsmuskeln konnte ebenfalls in einigen Studien belegt werden So lie sich nachweisen dass sich segmental der hypotrophierte M multifidus auftrainieren l sst Hides et Forschungsstand al 1996 Neuere Studien untersuchen in wieweit das isolierte M transversus abdominis Training berhaupt Ver nderungen bei der motorischen Kontrolle bewirkt Dabei konnte belegt werden dass durch die bungen sich zum einen der Zeitpunkt der phasischen Aktivit t im innerst
265. en kann Motorisches Lernen erfordert eine innere Auseinandersetzung mit der Bewegung Hierf r wurden bungen st ndig wiederholt ber Teilbewegungen konnten zunehmende Bewegungserfahrungen gesammelt werden Die Therapeutin erleichterte das Bewegungslernen ber passive F hrungen verbale wie taktile Anleitungen und R ckmeldungen Wahrnehmungsschulungen zwei bzw dreidimensionaler Bewegungsrichtungen und Positionen innerhalb der H ft Becken und LWS Regionen waren permanente Therapieinhalte In beiden Gruppen wurden die Patienten zu einem Transfer erfahrener Bewegungsstrukturen in den Alltag vorbereitet und angeleitet Therapie der Bandscheibenpatienten Die Therapien begannen immer mit schmerzlindernden bzw entspannenden MaBnahmen wie z B Bindegewebsmassagen nach Penzel Es folgten klassische Dehnungen von Rumpf Hiift und Beinmuskulatur seitens der Therapeutin sowie Anleitungen zur Durchf hrung von Eigendehnungen Letzteres sollte den Patienten helfen Dehnungsiibungen auch nach Beendigung der Therapie selbst ndig und sicher durchf hren zu k nnen Anschlie end folgten die experimentalgruppenspezifischen bungen Hier waren die Behandlungsinhalte unter Beachtung der jeweiligen Therapieziele und Vorgaben bei den Experimentalgruppen unterschiedlich Jedoch durfte und sollte die Therapeutin in beiden Gruppen die Behandlungen selbst nach folgenden Gesichtspunkten individuell variieren Sie sollte individuelle Schw chen St rken
266. en kann Cholewicki et al 1999a u b Hodges et al 2001 u 2005 Hierf r wird jedoch eine funktionierende synergistische Koordination der die Bauchh lle umgebenden Muskeln ben tigt Dazu geh ren nebem dem M transversus abdominis auch das Zwerchfell der Beckenboden sowie weitere laterale und dorsale Rumpfmuskeln Hodges et al 1997 Sapsford et al 1997 Richardson 1999 M ller 2005 Forschungsstand Andere Studien weisen nach dass der M transversus abdominis eine segmental stabilisierende Wirkung auch unabh ngig von den anderen lokalen Muskeln besitzt So wurden beim M transversus abdominis Aktivit ten gemessen bevor berhaupt die die Wirbels ule belastende Situation eingesetzt hatte Diese im Vergleich zu den brigen Rumpfmuskeln gemessenen verfr hten aber auch von der K rperbewegung richtungsunabh ngigen Aktivit ten des M transversus abdominis wurden bei isolierten Arm bzw Beinbewegungen im Stand wie im Liegen und dies unter erwarteten wie pl tzlichen Bedingungen gemessen Hodges u Richardson 1997a u b 1999 Moseley et al 2002 Einmalig bisher wurden auch bei einer dynamischen Bewegung n mlich beim Gehen antizipatorische Aktivit ten innerhalb dieses Muskels aufgezeichnet Saunders et al 2004 Weiter wurden bei verschiedenen Rumpfpositionen und bewegungen mit und ohne Widerst nde beim Heben sowie beim Gehen im Gegensatz zur brigen Rumpfmuskulatur anhaltende Aktivit ten in dem tief liegenden Bauchmuskel
267. en untersucht Keefe u Hill 1985 Khodadadeh et al 1988 Arendt Nielson et al 1995 Selles et al 2001 Vogt et al 2000 2001 u 2003 Lamoth et al 2002 2004 2006a u 2006b Allen Studien gemeinsames Ergebnis ist dass Riickenpatienten ein langsameres Gehtempo als angenehm empfinden bzw bei freier Wahl langsamer gehen Je gr er die R ckenschmerzen ausfallen desto k rzer werden die Schrittl ngen und die Schwungphasenzeitr ume und die Standbeinphasen l nger Keefe u Hill 1985 Khodadadeh et al 1988 Lamoth et al 1999 u 2002 Taylor et al 1999 Vogt 2001 Selles et al 2001 Al Obaidi 2003 Eine weitere Korrelation besteht bei den R ckenpatienten zwischen verk rzten Schrittl ngen und reduzierter Beweglichkeit in der sagittalen H ftbewegung Vogt et al 2000 2001 u 2003 Lediglich vereinzelte aber keine generellen Unterschiede ergeben sich in den Studien die die Bewegungsamplituden des Beckens der lumbalen Wirbels ule und des Thorax untersuchen Vogt et al 2000 2001 u 2003 Lamoth et al 2002 Taylor et al 2004 Auch bei einer Analyse der zeitlichen Bewegungsverl ufe von Becken und Thorax T12 k nnen keine spezifischen Unterschiede festgestellt werden Vogt et al 2000 u 2001 Bei einem Vergleich der intraindividuellen Variabilit t zwischen den einzelnen Schritten zeigen sich jedoch in den Becken und LWS Bewegungen weniger konstante Bewegungsbilder bei den Patienten Vogt et al 2000 u 2001 Andere Studien unter
268. en vor allem innerhalb der lumbalen Muskulatur eine Reaktion des zentralen Nervensystems sein Kompressionskr fte auf besch digte Segmente zu reduzieren Bogduk 2000 Die bei Bewegungen gemessenen reduzierten Innervationen bei agonistischen und zunehmenden Innervationen bei antagonischer Muskelt tigkeit werden durch das Schmerz Adaptions Modell nach Lund et al 1991 erkl rt Hier wird davon ausgegangen dass das zentrale Nervensystem versucht durch die ver nderten Innervationsverh ltnisse die Bewegungsgeschwindigkeiten und ausma e der Segmente zu verringern um die Gelenke dadurch kurzfristig zu schonen Eindeutig ist dass R ckenschmerzen und neuromuskul re Dysfunktionen miteinander korrelieren Ver nderte neuromuskul re Innervationen f hren zu Schmerzen Schmerzen wiederum beeinflussen auch die Muskelaktivit ten Die Reaktionen innerhalb der aktiven wie neuralen Systeme sind jedoch vielf ltig und zeichnen sich durch eine gro e intra wie auch interindivduelle Variabilit t aus Neuromuskul re Dysfunktionen sind sowohl in der lokalen wie in der globalen Muskulatur zu finden Unumstritten jedoch scheint dass um eine ausreichende Stabilit t zu gew hrleisten und zu gro e Belastungen der Wirbels ule zu vermeiden alle Muskeln harmonisch zusammenarbeiten m ssen Ein Muskel mit insuffizienter Innervation reicht um segmentale Dysfunktionen zu produzieren Andauernde unzureichende muskul re Stabilisierungen f hren zu immer wie
269. endenwirbels ule bei den 15 R ckengesunden RG und den 15 R ckenpatienten RP RG RP Proband H fte links H fte rechts Becken LWS H fte links H fte rechts Becken LWS SS de we ESS BEZ ET Sf Erz EZ SZ RZ ae pss ds ae aS te te ESZ EZ EZ ES ER ET a Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten Bei einer Analyse der individuellen Deviationswahrscheinlichkeiten fiir die Bewegungen in der H ft Becken und Lendenwirbels ulenregion zeigt sich wiederum dass die Patienten im Vergleich zu den R ckengesunden viel h ufiger auff llige Bewegungsmuster aufweisen Insgesamt sind die Bewegungsverl ufe innerhalb der untersuchten K rperregion bei den Ergebnisse der Querschnittanalyse Riickenpatienten bei 3 Probanden dysfunktional und bei 9 krankhaft Hingegen finden sich bei den R ckengesunden nur 3 Probanden mit dysfunktionalen Bewegungsmustern Tab 51 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten p X lt 0 1 orange p X lt 0 01 rot von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 fiir einen normalen zeitlichen Verlauf der H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen RG RP Proband Individuelle Proband Individuelle Proband Individuelle Proband Individuelle Deviations Deviations Deviations Dev
270. enpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Variabilit ten Variabilit ten der linken H ftbewegungen der rechten H ftbewegungen Sagittal RG RP P Sagittal RG RP P RG RP RG RP CV x ts 0 10 0 02 0 09 0 03 0 371 CV x ts 0 11 0 03 0 10 0 04 0 426 n 15 15 n 15 15 Frontal RG RP P Frontal RG RP P RG RP RG RP CV x ts 0 15 0 04 0 15 0 05 0 806 CV x ts 0 15 0 08 0 15 0 08 0 896 n 15 15 n 15 15 Transversal RG RP P Transversal RG RP P RG RP RG RP CV x s 0 26 0 13 0 24 0 09 0 680 CV x Es 0 25 0 13 0 25 0 14 0 899 n 15 15 n 15 15 Tab 31 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Variationskoeffizienten CV der Becken und LWS Bewegungen von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen RG RP RG RP 0 49 0 64 15 0 19 0 16 15 0 52 0 40 15 0 28 0 30 15 RG 0 26 0 12 RP 0 22 0 08 15 15 x s RG 0 67 0 57 RP 0 37 0 28 n 15 15 Transversal RG RP Transversal RG RP CV x ts 0 63 0 37 0 49 0 26 n 15 15 CV x ts 0 20 0 04 0 18 0 09 n 15 15 Intraindividuell gemittelte Variationskoeffizienten Bei einer Analyse der individuell gemittelten Variationskoeffiziente
271. ent von Winter ist ein klassisches Verfahren zur Auswertung von Ganganalysen Bisher haben jedoch nur wenige Studien den Variationskoeffizient verwandt um gruppenspezifische Vergleiche zwischen den intraindividuellen Bewegungsvariabilit ten f r die Wirbels ule die Lenden Becken Region und die H fte beim Gehen durchzuf hren Winter 1990 Syczewska 1999 Vogt u Banzer 1999 Vogt 2001 4 5 1 3 4 Zeitliche Bewegungsqualit ten Die Herleitung des Deviationsindizes und der daraus berechneten Wahrscheinlichkeit Ein weiteres Verfahren wurde benutzt um den zeitlichen Verlauf der gemessenen kinematischen Kurven zu analysieren Bei dieser studieneigen entwickelten Methode wurde mit Hilfe eines definierten Deviationsindizes untersucht wie hoch die Wahrscheinlichkeit daf r ist dass der zeitliche Verlauf der gegebenen Kurve bei r ckengesunden Probanden beobachtet wird Hierf r wurden die Kurven f t der N r ckengesunden Probanden zu einer Normkurve fO LY FO i l gemittelt und gleichzeitig die natiirliche Varianz A le 2 PA 9 AFO f N 153 ber den Gangzyklus aus den Schwankungen um diese Normkurve bestimmt Methodik Sagittale Huftbewegung ET Gangzyklus Abb 37 Beispielgraphik f r bei r ckengesunden Probanden abgeleitete individuelle Winkelverlaufskurven der linken sagittalen H ftbewegungen Sagittale H ftbewegungen S 5 T 5 5 2 wW Gangzyklus Abb 38 Beispielgraphik f r bere
272. enten RP beim z gigen Gehen Individuell gemittelte Proband Variationskoeffizienten Individuell gemittelte Variationskoeffizienten x s Ergebnisse der Querschnittanalyse Gruppenspezifische Variationskoeffizienten Bei einem Vergleich aller berechneten Variationskoeffizienten fiir das ziigige Gehen existiert kein signifikanter Unterschied zwischen den Riickengesunden und den Riickenpatienten Tab 37 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen kinematischen Variationskoeffizienten CV von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim ziigigen Gehen Variationskoeffizient RG RP P RG RP gesamt CV x s 0 26 0 21 0 23 0 26 0 320 n 177 179 5 1 3 3 Beim langsamen Bergaufgehen Variabilit ten innerhalb der einzelnen Bewegungsebenen Beim langsamen Bergaufgehen erweisen sich die sagittalen H ftbewegungen in beiden Gruppen als die bewegungsstabilsten Weiter zeigt sich dass in dieser Ebene die R ckenpatienten eine signifikant p lt 0 05 geringere Variabilit t innerhalb ihrer Bewegungen im Vergleich zu den R ckengesunden haben Bis auf die transversalen Becken wie die sagittalen und frontalen Lendenwirbels ulenbewegungen f llt die H he der Variationskoeffizienten relativ niedrig und zwischen den untersuchten Gruppen ausgeglichen aus Bei den drei oben genannten Bewegungsebenen sind jedo
273. er Gruppe der R ckenpatienten 1 Proband mit dysfunktionalen und sogar 8 Probanden mit insgesamt krankhaften Bewegungen Tab 46 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten p X lt 0 1 orange p X lt 0 01 rot von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 f r einen normalen zeitlichen Verlauf der H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen RG RP Proband Individuelle Proband Individuelle Proband Individuelle Proband Individuelle Deviations Deviations Deviations Deviations wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten PO P X PO P X 1 0 99 9 0 96 1 0 18 9 0 24 2 0 36 10 0 99 2 10 0 99 3 11 3 11 0 97 4 0 16 12 0 99 4 12 5 0 99 13 5 13 0 12 6 0 009 14 0 92 6 0 99 14 7 15 0 89 7 15 8 0 99 8 Ergebnisse der Querschnittanalyse H ufigkeitsverteilungen der Deviationsindizes und wahrscheinlichkeiten Die H ufigkeitsverteilung der Deviationsindizes X wird ber die Histogramme graphisch dargestellt Insgesamt nimmt bei beiden Gruppen mit zunehmender Hohe des Deviationsindex die Haufigkeit ab Bei den Riickenpatienten sind im Vergleich zu den Riickengesunden aber mehr und gr ere au erhalb des Normbereiches liegende Abweichungen erkennbar Aus dem Rahmen f llt hier insbesondere der Deviationsindex X 19 eines R ckenpatienten 0 8 0 7 0 6 0 6 0 5 Ei n 0 4 20 4 S Au A0 3 0 2 13 0 1 0 0 5 10 15 20 5 10 1
274. er Morse M Spinal stiffness increases with axial load another stabilizing consequence of muscle action Journal of Electromyography and Kinesiology 2003 13 397 402 Stokes MJ Cooper RG Jayson MIV Selective changes in multifidus dimensions in patients with chronic low back pain European Spine Journal 1992 1 38 42 Stokes VP Andersson C Forssberg H Rotational and translational movement features of the pelvis and thorax during adult human locomotion Journal of Biomechanichs 1989 22 43 50 Literaturverzeichnis St hr M Atlas der klinischen Elektromyographie und Neurologie 4 berarbeitete Aufl Stuttgart W Kohlhammer 2004 Syczewska M Oberg T Karlsson D Segmental movements of the spine during treadmill walking with normal speed Clinical Biomechanics 1999 14 384 388 Szpalski M Gunzburg R Pope MH Lumbar segmental instability Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 Tanaka N An HS Lim TH Fujiwara A Leon CH Haupthon VM The relationship between disc degeneration and flexibility of lumbar spine Spine Journal 2001 1 1 47 56 Taylor NF Evans O Goldie P Reliability of measurement of angular movements of the pelvis and lumbar spine during treadmill walking Physiotherapy Research International 2001 6 4 205 223 Taylor NF Evans O Goldie P The effect of walking faster on people with acute low back pain European Spine Journal 2003 12 166 172 Taylor NF Goldie P Evans O Movements
275. ergebnisse zeigen jedoch dass sich die These der tonischen Innervierung der lamin ren Fasern nicht verallgemeinern l sst So wurden z B beim Gehen fast identische biphasische Aktivit ten innerhalb des gesamten M multifidus gemessen Saunders et al 2004 u 2005 Auch in anderen Studien wurden keine obligatorischen tonischen Aktivit ten bei den tiefen Fasern des M multifidus aufgezeichnet jedoch im Vergleich zu den oberfl chigen Fasern differenzierte T tigkeiten Im Gegensatz zu dem oberfl chig liegenden Muskelanteil agieren die lamin ren Fasern bei erwarteten isolierten Armbewegungen wie der M transversus abdominis richtungsunspezifisch antizipatorisch Auf Rumpfbelastungen reagieren lediglich die tiefen Anteile des M multifidus mit vergr erten bzw verfr hten Aktivit ten Auch wurden im Stand gemeinsame Aktivit ten dieser kurzen Muskelfasern mit dem M transversus abdominis gemessen Cresswell et al 1992 Moseley et al 2002 u 2003 Hodges 2007 Es ist also anzunehmen dass in Abh ngigkeit von der Bewegung Belastung aber auch von der Vorhersehbarkeit derselben die beiden muskul ren Anteile des M multifidus synergistisch zusammen arbeiten oder auch von einander unabh ngig agieren k nnen Der Vorteil einer isolierten Aktivit t der lamin ren Fasern liegt jedoch in einer Zunahme der segmentalen Stiffness ohne dass zus tzlich Kompressionskr fte auf die Segmente ausge bt werden Forschungsstand 2 1 2 2 3 M psoas Die
276. erimentalgruppe 1 abnehmen werden sie bei der Experimentalgruppe 2 gr er Tab 87 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Gesamtbewegungsausma e ROM in Grad der Lendenwirbels ule von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Sagittal Lendendenwirbels ule ROM M1 M2 P Vor der Therapie Nach der Therapie M1 M2 EG 1 x ts 8 04 3 87 6 7 2 74 n 11 11 0 1 EG2 x ts 8 17 5 21 TAT 2 92 n 10 9 Interaktion Gruppe 0 805 0 807 Frontal M1 M2 P Vor der Therapie Nach der Therapie M1 M2 EG1 XES 12 91 2 98 10 39 6 03 n 11 11 0 144 EG 2 x ts 8 93 7 29 13 03 1 83 n 10 9 0 053 Gruppe 0 119 0 234 Transversal M1 Vor der Therapie Ergebnisse der L ngsschnittstudie M2 Nach der Therapie EG1 16 22 3 92 15 38 3 62 11 11 EG 2 15 87 4 57 16 33 3 9 10 9 Gruppenspezifische Bewegungsausma e Interaktion 0 532 Bei einem Vergleich aller Bewegungsausma e in der H ft Becken und Lendenregion ergeben sich fast identische Werte bei den beiden Experimentalgruppen vor und nach den Therapien Tab 88 Mittelwerte x und Standardabweichungen s aller ermittelten kinematischen Bewegungsausma e ROM in Grad von Experimentalgruppe 1
277. erin an der Schule Schloss Salem Zusatzqualifikationen Uberlingen den 16 03 2009 Anhang Sporttherapeutin des Deutschen Verbandes f r Gesundheitssport und Sporttherapie e V DVGS f r Orthop die Rheumatologie Traumatologie 1998 DVGS Riickenschulleiterin 1998 DVGS Osteoporosekursleiterin 1998 Medizinische Trainingstherapie zur Erweiterten Ambulanten Physiotherapie EAP und Ambulanten Rehabilitation 1999 Diplom als Praktizierende der Spiraldynamik 2000 Diplom als Praktizierende II der Spiraldynamik 2001
278. erkl rt Patla 1984 dieses gro e Ausma an individuellen Innervationsschwankungen mit der Funktion des Muskels So hilft der M erector spinae sowohl bei der Kontrolle der gro en Oberk rpermasse bei translatorischen und rotatorischen Bewegungen wie auch bei der Stabilisierung der Wirbels ule bei Bewegungsvariabilit ten mit Die H hen der berechneten Variationskoeffizienten z B f r die Bauchmuskeln M rectus abdominus und M obliquus externus Winter u Yack 1987 Winter 1991 f r den Diskussion des Querschnittsvergleichs Riickenmuskel M erector spinae Patla 1984 Murray 1985 Winter u Yack 1987 Winter 1991 Vogt 2001 und fiir den M gluteus medius Winter u Yack 1987 Winter 1991 u 1993 sind nicht mit den in dieser Studie berechneten Werten vergleichbar Mit einer Ausnahme wurde in den oben genannten Untersuchungen das peak dynamik Normalisierungsverfahrens verwandt welches die Variabilt ten im geringeren Ausma reduziert als das hier benutzte mean dynamik Normalisierungsverfahren vgl Kap 7 2 1 2 Lediglich in der Studie von Vogt 2001 wurde ebenfalls die mean dynamik Normierung durchgef hrt Dabei wurden f r den M gluteus maximus wie f r den M erector spinae intraindividuelle Variabilit ten zwischen 31 und 35 gemessen Insgesamt findet sich also f r die in dieser Studie untersuchten Muskeln kaum unmittelbare Vergleichsliteratur Tabelle 128 Intraindividuelle Variabilit ten CV innerhalb ausgew hlter
279. erten intra und intermuskul ren Muskelkoordinationen 5 Forschungsdefizite und pers nliche Schlussfolgerungen e Die Analyse des Forschungsstandes ergab dass die Wirkungsweise des aktiven und neuralen Systems des segmentalen Stabilisierungssystems sehr komplex mit gro en inter und intraindividuellen Unterschieden ist Zahlreiche Belege existieren daf r dass sich die intra und intermuskul ren Koordinationen innerhalb der lokalen wie globalen Muskeln bei R ckenpatienten ver ndern Die neuromuskul ren Aktivit ten der lokal stabilisierenden Muskeln von Riickenpatienten sind bisher jedoch kaum bei Alltagsbewegungen untersucht worden Und obwohl von einem unmittelbaren Zusammenhang zwischen Dysfunktionen im Bewegungssystem und im Stabilisationssystem auszugehen ist ist dieser Zusammenhang ebenfalls nur vereinzelt analysiert worden Ebenfalls wurde bisher weder der Einfluss von Therapien auf das Bewegungsystem noch auf das Stabilisierungssystem erforscht Lediglich die Effekte Forschungsstand von segmentalen Stabilisations bungen auf die neuromuskul ren Aktivit ten der lokalen Muskeln wurden kiirzlich studiert e Forschungsergebnisse zeigen dass o die Aktivit ten der lokalen Muskeln von den durchgef hrten Wirbels ulenbewegungen und der auf die Wirbels ule einwirkenden Belastungen abh ngig sind So werden tonische wie phasische Innervationen z T in Kokontraktion aber auch isoliert gemessen Muskelfasern ein und desselben
280. erung der Drahtelektroden erfolgt ber eine Injektionsnadel die genau in den anvisierten Zielmuskel platziert werden muss Perry 2003 Sowohl die anatomischen Landmarken der Lendenwirbels ule und des Beckens wie auch der hier untersuchten Muskeln sind aufgrund von Lage Verlauf bzw Gr e kaum valide und reliabel palpierbar So wird in einigen Studien die Einf hrung der Injektionsnadel unter der gleichzeitigen Anwendung von Ultraschallaufnahmen praktiziert Hodges et al 1997 Saunders et al 2004 Die Applikation selbst kann f r die Probanden schmerzhaft sein Auch k nnen die Drahtelektroden sp ter das Gehen der Probanden beeintr chtigen Verdonck et al 2003 Perry 2003 Insgesamt bedeutet dies dass die Befestigung der Drahtelektroden sehr zeit und kostenintensiv ist und nur von einem Anwender mit spezieller Qualifikation durchgef hrt werden kann Aus diesen Gr nden wurde die Anwendung der intramuskul r eingef hrten Elektroden f r diese Studie an der ca 50 Probanden teilnehmen sollten als nicht praktizierbar eingesch tzt Diskussion des Querschnittsvergleichs Die Oberfl chenelektroden sind in ihrer Anwendung wesentlich einfacher Sie werden auf die Haut geklebt und sind fiir den Probanden auch in der Dynamik nicht wahrnehmbar Bei der Messung nehmen sie aber nicht nur die elektromyographische Erregung der direkt unterhalb der Sensoren liegenden Muskulatur auf sondern auch die von angrenzenden bzw tiefer liegenden Muskeln Di
281. ery Spine 1993 18 11 1451 1455 Khoo BCC Goh JCH Bose K A biomechanical model to determine lumbosacral loads during single stance phase in normal gait Medical Engineering amp Physics 1995 17 27 35 Kiefer A Shirazi adl H Parnianpour M Stability of the human spine in neutral postures European Spine Journal 1997 6 45 53 Kirkaldy Willis WH Presidential symposium on instability of the lumbar spine Spine 1985 3 254 56 Kirkaldy Willis WH Wedge JH Young Hing K Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis Spine 1978 3 319 328 Kirkaldy Willis WH Farfan HF Instability of the lumbar spine Clinical Orthopaedics 1982 165 110 123 Kirkwood RN Culham EG Costigan P Radiographic and non invasive determination of the hip joint center location effect on hip joint moments Clinical Biomechanics 1999 14 227 235 Kladny B Fischer FC Haase I Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of low back pain and lumbar disk disease in outpatient rehabilitation Zeitschrift fiir Orthopddie und ihre Grenzbreiche 2003 141 4 401 5 Kleinert J Fragebogen zur Erfassung der wahrgenommenen k rperlichen Erfassung wkv Online Paper des psychologischen Instituts der Deutschen Sporthochschule K ln 2003 Kleinert J Adjektivliste zur Erfassung der wahrgenommenen k rperlichen Verfassung WKV Zeitschrift f r Sportpsychologie 2006 13 4 156 164 Kleinert J Liesenfeld M Dimensionen
282. es during isometric exertions and the effect of fatiguing isoinertial movements on the motor output and movement pattern Spine 1988 13 982 992 Parkhurst Gm Burnett MN Injury and proprioception in the lower back Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1994 19 282 295 Patla AE Some characteristics of EMG patterns during locomotion Implications for the locomotor control process Journal of Motor Behavior 1985 17 4 443 461 Pauly JE An EMG analysis of certain movements and exercises Some deep muscles of the back Anatomical Record 1966 155 223 234 Pearcy M Shepherd J Is there instability in spondylolisthesis Spine 1985 10 2 175 7 Pearcy MJ Tibrewal SB Axial rotation and lateral bending in the normal lumbar spine measured by three dimensional radiography Spine 1984 9 6 582 587 Literaturverzeichnis Pearcy MJ Portek I Shepherd J The effect of low back pain on lumbar spinal movement measurd by three dimensional X ray analysis Spine 1985 10 2 150 153 Perry I Ganganalyse Norm und Pathologie des Gehens Miinchen Urban amp Fischer 2003 Peurala SH Tarkka IM Juhakoski M Kononen M Karhu J Jakaloa P Vanninen R Sivenius J Restoration of normal cortical excitability and gait ability in acute stroke after intensive rehabilitation Cerebrovascular Disease 2008 26 2 208 209 Pfingsten M Franz C Hilfebrandt J Saur P Seeger D G ttinger R cken Intensiv Programm GRIP ein mul
283. es wird als Cross talks oder Interferenzen bezeichnet Soderberg u Knutson 2000 Bogey et al 2003 Perry 2003 Stokes et al 2003 Konrad 2005 Die Bewertungen der Reliabilit ten von Studienergebnissen des Gangbildes die Draht bzw Oberfl chenelektroden benutzt haben fallen uneinheitlich aus Kadaba et al 1985 und Giroux und Lamontagne 1990 finden eine h here Reliabilit t bei Oberfl chenelektroden Giroux und Lamontagne 1990 sch tzen die Wiederholbarkeit von Tag zu Tag bei diesem Elektrodentyp als besser ein Eine Erkl rung hierf r ist dass ein wiederholtes Anbringen an genau derselben Stelle bei den Drahtelektroden fast unm glich ist Soderberg u Knutson 2000 Das Ergebnis der Studie von Bogey et al 2003 zeigt eine minimal bessere Wiederholbarkeit bei Ganganalysen die die intramuskul ren Elektroden verwandt haben Jacobson et al 1995 sch tzen sowohl die Reproduzierbarkeit wie das Ausma an Variabilit ten bei den beiden Elektrodentypen gleich ein Bei R ckenpatienten sind die Aktivit ten der in dieser Studie untersuchten Muskeln bisher beim Gehen so gut wie gar nicht abgeleitet worden Dies liegt zum einen daran dass die Bedeutung der lokalen Rumpfmuskeln f r die segmentale Stabilit t erst in den letzten Jahren erkannt worden ist Weiterhin ist aufgrund der tiefen Lage der Muskeln eine Aufnahme der Innervationen mit Hilfe von Oberfl chenelektroden problematisch Da aber die Oberfl chenelektroden so viel koste
284. ese Ergebnisse zeigen dass die Wirkungen beider Therapien die sich durch unterschiedliche haupts chlich aktive Bewegungsprogramme auszeichneten von den Patienten als sehr positiv wahrgenommen wurden Die signifikanten Reduzierungen der Schmerzen und Beeintr chtigungen wie die Verbesserungen der empfundenen k rperlichen Verfassungen spiegeln indirekt eine sehr gro e Zufriedenheit mit den Therapien wieder und dies obwohl sich schon viele Patienten sehr lange mit R ckenschmerzen geplagt hatten und teilweise schon mehrere Therapieprogramme durchlaufen hatten Insgesamt spricht dies f r eine hohe Qualit t der Therapien und f r sehr gute Betreuungen seitens der Physiotherapeutin und des Arztes F r eine wirkliche Bewertung des Therapieerfolges jedoch w re es sinnvoll gewesen die Langzeiteffekte der beiden Behandlungsformen zu vergleichen Wie einige Studien nachweisen konnten ergaben sich bei den Therapien mit aktiven bungen hier entscheidende Unterschiede die auf einen besseren Effekt der segmentalen Stabilisations bungen schlie en lie n Hides et al 2001 Kasai et al 2006 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen 9 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Mit dieser Arbeit sollte berpr ft werden ob sich innerhalb neuromuskul rer Aktivit ten der segmental und das Becken stabilisierenden Muskulatur und bei kinematischen Bewegungen der Lenden Becken und H ftregion typische Dysfunktionen beim Gehen zwischen R ckengesunden und
285. estimmten Stabilisations bungen O Sullivan et al 1998 Stevens et al 2007 In diesen Studien wurde nachgewiesen dass durch segmentale Stabilisations bungen sich das relative Kraftverh ltnis zwischen Bauch und R ckenmuskeln wie zwischen lokalen und globalen Muskeln ver ndern l sst Es konnte weiterhin gezeigt werden dass unterschiedliche bungsformen die automatische Rekrutierung der untersuchten Muskeln bei den Rumpf belastenden Situationen verschieden beeinflussen Die Studien k nnen also insgesamt nachweisen dass mit der Durchf hrung von bestimmten bungen sich Ver nderungen sowohl innerhalb der intra und der intermuskul ren Koordinationen bei den Rumpf stabilisierenden Muskeln bewirken lassen In der hier durchgef hrten Untersuchung wurde in der Querschnittstudie bewiesen dass verschiedene intra und intermuskul r ver nderte Koordinationen innerhalb des M transversus abdominis M multifidus und M gluteus medius bei R ckenpatienten existieren Mit Hilfe der ausgew hlten Therapien sollten diese dysfunktionalen neuromuskul ren Aktivit ten ver ndert werden Diese Ver nderungen wurden jedoch nicht wie bisher allgemein in der Forschung blich anhand therapierelevanter bungen berpr ft Stattdessen sollte evaluiert werden ob sich durch die Behandlungen ver nderte bzw den R ckengesunden angen herte Innervationen bei Alltagsbewegungen feststellen lassen Als studierte Alltagsbewegung wurde das Gehen als eine im Unte
286. et al 1989 und Thurston u Harris 1983 konnten ebenfalls keine typischen Verl ufe f r die Beckenbewegung aufzeichnen Die in dieser Studie beim Bergaufgehen gemittelten Winkelzeitverl ufe des Beckens verlaufen sogar entgegengesetzt zu den allgemein angenommenen Beckenbewegungen Crosbie et al 1997 Vogt 2001 Perry 2003 Jedoch ist dies nicht weiter erstaunlich da beim Bergaufgehen zum Zeitpunkt des Fersenaufsatzes die Steigung ber zunehmende H ftflexion bew ltigt wird bei der das Becken aufgerichtet werden kann McIntosh et al 2006 Die hier gemessenen lumbalen Winkelverl ufe repr sentieren die relativen Bewegungen zwischen den K rpersegmenten Thl2 und dem Becken Bei einer Betrachtung der Winkelverl ufe ist zu bedenken dass die gemessenen Winkel die isolierten oder kombinierten Ver nderungen des Beckens und des Rumpfes H he Th12 darstellen Dies verhindert jedoch eine eindeutige Zuordnung der jeweiligen Becken oder Oberk rperbewegungen was gerade sagittal die Interpretation der kaum schwankenden Winkelverlaufskurven einschr nkt Trotz der geringen Schwankungen sind die in dieser Studie bei z giger Geschwindigkeit gemessenen Verl ufe in etwa vergleichbar mit Thurston u Harris 1983 und Saunders et al 2005 Saunders et al 2005 konnte beim langsamen Gehen v 4 km h ebenfalls keine typischen Bewegungsverl ufe aufzeichnen Wie auch bei der Beckenbewegung sind in dieser Studie die Ergebnisse der sagittalen lumbale
287. eviationsindizes und wahrscheinlichkeiten mit Hilfe von Histogrammen durchgef hrt 4 5 3 Ergebnisdarstellung der untersuchten sagittalen H ftbeweglichkeit Im Vorfeld der Ganganalyse hat der Orthop de bei der rztlichen Anamnese der Probanden die Beweglichkeit Dehnbarkeit der H fte in der sagittalen Ebene mit der Neutral Nullmethode gemessen Aus diesen gewonnenen Daten wurden die individuellen Mittelwerte von den linken und den rechten Gelenksbeweglichkeiten berechnet und f r die weitere statistische Auswertung verwandt Diese Daten sollten bei der Interpretation der kinematischen sagittalen H ftbewegungsausma e beim Gehen helfen 4 5 4 Fragebogenauswertung Bei dem Fragebogen PDI bedeutet ein angegebener Wert von 0 keinerlei und ein Wert von 10 eine maximal empfundene Beeintr chtigung F r die Auswertung wurden entsprechend den Empfehlungen von Dillmann et al 1994 die individuellen Summenwerte der sieben Bereiche bestimmt Das hei t dass bei einem Patienten der sich in allen Lebensbereichen maximal beeintr chtigt f hlt sich ein Summenwert von 77 ergeben w rde F r die Auswertung des Fragebogens wkv wurde der individuelle Zustimmungsgrad bei den 16 Items f r die statistische Auswertung in Zahlen von 0 bis 5 in eine Exceltabelle bertragen und von einem institutsinternen Programm des Psychologischen Instituts der Deutschen Sporthochschule K ln zur weiteren Analyse vorbereitet Die daraus gewonnenen Daten
288. ewegungsvariabilit ten von R ckengesunden und R ckenpatienten formuliert Koordinierte Bewegungen beim Gehen kennzeichnen sich bei R ckengesunden durch hohe Bewegungsstabilit ten in vereinzelten Ebenen die f r die Diskussion des Querschnittsvergleichs Fortbewegung und Stabilit t des Beckens und des Rumpfes entscheidend sind Diese Bewegungskonstanz ben tigt aber eine gewisse Flexibilit t und Anpassungsf higkeit in anderen Bewegungsebenen Die daf r ben tigte Variabilit t erlaubt dem K rper auf St rungen wie z B Schwankungen des K rperschwerpunktes durch Unebenheiten im Boden oder Verlust des Gleichgewichtes zu reagieren ohne dass die Bewegungskonstanzen allgemein verloren gehen Schlussfolgernd werden nach dieser These die in den Bewegungsebenen unterschiedlichen Ausma e bei den Variabilit ten als funktional eingesch tzt Dies k nnte weiterhin bedeuten dass ein Bewegungsverhalten welches sich in allen Ebenen durch hohe Variationskoeffizienten bestimmt als un konomisch lasch und instabil angesehen werden d rfte Ein solches Bewegungsverhalten findet sich z B bei R ckengesunden beim Schlendern wo nur niedrige Muskelspannungen der Rumpfmuskulatur ben tigt werden White u McNair 2002 Saunders et al 2004 u 2005 Lamoth et al 2006a und die Gelenkbewegungen ungleichm ig in Gr e und Konstanz ausfallen Allgemein hohe Bewegungskonstanzen in allen Ebenen hingegen k nnten dann als ein insgesamt steifes Bewegung
289. f r werden gleichzeitig lokale wie globale Muskeln trainiert Unn tige Belastungen der Wirbels ule durch Kokontraktionen der Rumpfmuskulatur entstandende zu gro e Kompressionskr fte sollen vermieden werden Durch die Umsetzung von Stabilisations bungen soll ein Transfer angepasster intermuskul rer Koordination in den Alltag erfolgen und durch zunehmende Muskelkraft die Wirbels ule entlastet werden Arokoski 1999 u 2001 Gottlob 2001 Kavcic et al 2004 Die Auswahl an bungsm glichkeiten ist riesig Es werden Boden oder auch Pezziball bungen durchgef hrt wie z B Seitenst tz Br cke oder auch VierfiiBlerstand oder auch mit Hilfe von Trainingsger ten trainiert Es erfolgen aber auch z T dynamische bungen z B auf dem Trampolin Die bungen k nnen gegen den Widerstand der Therapeuten gegen die Schwerkraft oder gegen Gewichte erfolgen Der genaue Inhalt und die Intensit t dieser Behandlungen werden durch die individuelle Auswahl durch den Therapeuten bestimmt Dies erschwert die Vergleichbarkeit der Therapieeffekte Die Einsch tzung der Wirksamkeit kann nur f r eine speziell definierte Therapieform getestet werden Moffett u McLean 2006 Schlie lich existieren noch Therapieans tze die weder isoliert noch in Kokontraktion mit den Synergisten die Muskeln auftrainieren wollen sondern ein neuromuskul res Koordinationstraining durchf hren Hier werden mit Hilfe der Stimulationen von Propriozeptoren Muskelketten in ihren Bewegu
290. f r die kinematischen Bewegungen der lumbopelvikalen Region beim Gehen besitzen Insofern bleibt bei einer alleinigen Betrachtung der Innervationsverl ufe dieser Muskelfasern die Funktion f r die Kinematik beim Gehen unspezifisch und f r die segmentale Stabilit t ungekl rt Damit finden sich mit Ausnahme der Bauchmuskeln die studieneigenen Ergebnisse insgesamt in sehr guter bereinstimmung zu den in der Literatur gefundenen Innervationsverl ufen Vergleich der Innervationsverl ufe zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten Bei der Analyse elektromyographischer Aktivit ten hinsichtlich pathologischer Einfl sse unterscheidet Perry 2003 zwischen sieben unterschiedlich gest rten zeitlichen Abl ufen im EMG Muster vorzeitig verl ngert kontinuierlich verz gert verk rzt fehlend Phasenverschiebung Bei einer zeitlichen Betrachtung der hier gemittelten Innervationen von R ckengesunden und Riickenpatienten zeigen sich mit Ausnahme der abgeleiteten Bauchmuskeln grunds tzlich bereinstimmende zeitliche Verl ufe zwischen den beiden Gruppen In vereinzelten Studien wurden von akuten wie chronischen R ckenpatienten unter akutem Schmerzeinfluss beim Gehen die zeitlichen Verl ufe des lumbalen M erector spinae wie des M gluteus maximus untersucht Interessanterweise konnten hier Unterschiede zwischen den Probanden mit und ohne R ckenschmerzen belegt werden So wurden von Arendt Nielsen et al 1995 und Lamoth et al 2004
291. f applied physiology 1985 59 87 91 Literaturverzeichnis Nachemson AL Newest knowledge of low back pain A critical look Clin Orthop Rel Res 1992 279 8 20 Nachemson AL Instability of the lumbar spine Neurosurgery Clinics of North America 1991 2 785 90 Nachemson AL Scientific diagnosis or unproved label for back pain patients In M Szpalski R Gunzburg M H Pope Lumbar segmental instability pp 297 301 Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 Nachemson AL Neck and Back Pain Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2000 Nachemson AL Schultz AB Berkson MH Mechanical properties of human lumbar spine motion segments Influence of age sex disc level and degeneration Spine 1979 1 1 8 Nagel B Gerbershagen HU Lindena G Pfingsten M Entwicklung und empirische Uberpriifung des Deutschen Schmerzfragebogens der DGSS Der Schmerz 2002 16 4 263 270 National Research Council Diet and Health Implications for Reducing Chronic Disease Risk Washington D C National Academy Press 1989 Netter FH Atlas der Anatomie des Menschen 2 unver Aufl Basel Novartis 1995 Neuhauser H Ellert U Ziese T Chronische R ckenschmerzen in der Allgemeinbev lkerung in Deutschland 2002 2003 Pr valenz der besonders betroffenen Bev lkerungsgruppen In Das Gesundheitswesen Jg 67 Heft 10 Stuttgart 2005 Neumann G Zur Begriffsbestimmung muskul rer Dysbalancen In M Engelhardt J Freiwa
292. f the abdominal musculature in the elevation of the intra abdominal pressure during specific tasks Ergonomics 1989 32 1237 1246 Cresswell AG Oddsson L Thorstensson A The influence of sudden perturbations on trunk muscle activity and intraabdominal pressure while standing Experimental Brain Research 1994 98 336 41 Crisco J J M M Panjabi The intersegmental and multisegmental muscles of the lumbar spine A biomechanical model comparing lateral stabilizing potential Spine 1991 16 784 793 Croft PR Nahit ES Macfarlane GJ Silman AJ Interobserver reliability in measuring flexion internal rotation and external rotation of the hip using a plurimeter Annals of the Rheumatic Diseases 1996 55 320 323 Cromwell R Schultz AB Beck R Warwick D Loads on the lumbar trunk during level walking Journal of Orthopaedic Research 1989 7 371 377 Crosbie J Vachalathiti R Smith R Age gender and speed effects on spinal kinematics during walking Gait amp Posture 1997a 5 13 20 Crosbie J Vachalathiti R Smith R Patterns of spinal motion during walking Gait amp Posture 1997b 5 6 12 Crossmann K Mashon M Watson PJ Oldham JA Cooper RG Chronic low back pain Associated paraspinal muscle dysfunction is not the result of a constitutionally determined adverse fiber type composition Spine 2004 29 6 628 634 Dalichau S Scheele K Der Positionssinn der Lendenwirbels ule bei m nnlichen Leistungsschwimmern und
293. fenen K rperregionen durch eine evtl im Alltag ben tigte reduzierte Flexibilit t auszuzeichnen Diskussion des Querschnittsvergleichs 7 2 2 2 Innervationsverl ufe 7 2 2 2 1 Innervationskurven Innerhalb der Ergebnisdarstellung Kap 5 2 1 wurden die gruppengemittelten Innervationsverl ufe des M transversus abdominus und des M obliquus internus gemeinsam des M multifidus L4 L5 und L5 S1 und des M gluteus medius beim Gehen von R ckengesunden und R ckenpatienten graphisch vorgestellt Es wurden jedoch nur die Kurven der R ckengesunden entsprechend der Einordnung in die Gangphasen genauer analysiert da die Unterschiede zwischen den untersuchten Gruppen anhand anderer Parameter genauer erforscht werden sollten Die hier abgeleiteten Innervationen des M multifidus H he L4 L5 und L5 S1 entsprechen zeitlich den bisher aufgezeichneten Ableitungen des M erector spinae bzw des M multifidus Thorstensson et al 1982 Dofferhof u Vink 1985 Murray et al 1985 Vink u Karssemeijer 1988 Winter 1993 Arendt Nielsen et al 1995 Soderberg 1997 Callaghan et al 1999 Vogt 2001 White u McNair 2002 Perry 2003 Lamoth et al 2004 Saunders et al 2004 u 2005 Anders et al 2005 u 2007 So f llt der Zeitraum der h chsten Innvervation kinematisch mit dem Fersenkontakt und Fu absetzen zusammen Wie bei Thorstensson et al 1982 Meurer 2001 und Anders et al 2007 f llt auch in dieser Studie das Innervationsnivau auf der Seite
294. ffizienten gr er als bei den R ckengesunden Statistisch signifikante Unterschiede existieren nur bei drei Bewegungsebenen In der Experimentalgruppe 2 haben die Probanden im Mittelwert eine signifikant geringere Variabilit t in ihren linken p lt 0 05 und rechten p lt 0 05 sagittalen H ftbewegungen im Vergleich zu den R ckengesunden Weiterhin zeigt sich bei beiden Experimentalgruppen ein signifikanter Unterschied p lt 0 05 bei den frontalen Beckenbewegungen im Vergleich zu den R ckengesunden Tab 96 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der H ftvariabilit ten CV von den R ckengesunden RG n 15 den therapierten Experimentalgruppen 1 EG1 n 11 und 2 EG2 n 10 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten P Linke H ftbewegung Rechte H ftbewegung Sagittal RG EG1 EG2 p Sagittal RG EG1 EG2 p Nach der Nach der Nach der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie cv x 0 11 0 03 0 09 0 02 0 08 0 01 cv xs 0 1 40 02 0 09 0 02 0 08 0 02 S n 15 11 10 n 15 11 10 Frontal RG EG1 EG2 p Frontal RG EG1 EG2 Pp Nach der Nach der Nach der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie cv x 0 16 0 04 0 16 0 05 0 16 0 06 0 997 CY x amp s 0 16 0 04 0 18 0 06 0 14 0 03 0 118 S n 15 11 9 n 15 11 10 Transversal RG EG1 EG2 Pp Transversal RG EG1 EG2 p Nach der Nach der Nach der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie cv
295. g an den Mittelwert aufheben konnten Insgesamt konnte also die Hypothese dass die Therapien unterschiedlich auf das kinematische Gangverhalten wirken f r die Bewegungsausma e beim Gehen nur vereinzelt best tigt werden Insgesamt scheinen beide Therapien extreme Abweichungen von den gemittelten Werten der Becken und LWS Bewegungen zu reduzieren was als ein grunds tzlicher Erfolg der Therapien zu bewerten ist Jedoch deuten die nach den Therapien gemessenen sagittalen H ft und Beckenbewegungen auf eine gr ere Wirksamkeit der spiraldynamischen Therapie hin 8 2 1 2 Bewegungsvariabilit ten Die Ergebnisse der L ngsschnittstudie zeigen dass die durchschnittlichen Variabilit ten in den einzelnen Bewegungsebenen durch die Therapien fast durchweg abnahmen Durch die extreme Zunahme der Bewegungsvariabilit t innerhalb der frontalen LWS Bewegungen bei Diskussion der L ngsschnittstudie der Experimentalgruppe 2 fielen in dieser Gruppe die Abnahmen geringer aus Es ergaben sich mit Ausnahme dieser frontalen Bewegungen zwischen Thorax und Becken aber keine signifikant unterschiedlichen Therapieergebnisse zwischen den beiden Gruppen Innerhalb der Gruppen selber fielen die Ver nderungen durch die Therapien nicht einheitlich aus So wurden nach den Behandlungen bei den individuell gemittelten Variationskoeffizienten der einzelnen Probanden sowohl erh hte gleichbleibende wie auch sinkende Bewegungsvariabilit ten berechnet was ein H
296. g bei Schlaganfallpatienten anhand von Ganganalysen untersucht Jedoch unterscheiden sich die analysierten Parameter grunds tzlich von den Inhalten dieser Studie So wird durch Schlaganf lle mit einseitigen L hmungserscheinungen das Gehen so stark beeintr chtigt dass Behandlungserfolge durch Ganggeschwindigkeiten und zur ckgelegte Gehstrecken evaluiert werden z B Peurala et al 2008 Nur vereinzelt werden Behandlungsergebnisse ber die hier untersuchten kinematischen Parameter in der H ft Becken und Lendenregion gemessen wobei bisher lediglich eine Studie existiert die anhand von kinematischen Ganganalysen Therapiefortschritte bei R ckenpatienten untersucht hat Gladwell et al 2006 8 2 1 1 Bewegungsausma e Infolge der hier durchgef hrten Therapien wurden die bei der Querschnittstudie festgestellten bestehenden Unterschiede bei den Gesamtbewegungsausma en ROM zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten aufgehoben Dies gilt insbesondere f r die H ft und Oberschenkelbewegungen Insofern wurden durch die Behandlungen in beiden Gruppen Therapieerfolge erzielt In Bezug auf die Bewegungsausma e ergaben sich mit Ausnahme der sagittalen und frontalen Lendenwirbels ulenbewegungen jedoch keine signifikant unterschiedlichen Therapieergebnisse bei bzw zwischen den beiden Experimentalgruppen Als interessant werden in dieser Studie vor allem die Ergebnisse bei den sagittalen H ftbewegungen eingesch tzt In der Querschnittstud
297. g mit isolierten Ansteuerungs bungen des innersten Bauchmuskels die intraindividuellen Variabilit ten dieses Muskels beim Gehen abnahmen was sich bei zunehmender Therapiedauer noch steigerte Diese reduzierten Variabilit ten konnten bei einem Gro teil der R ckenpatienten auch 6 Monate nach Beendigung der Therapie noch nachgewiesen werden Diese Studien wiesen also zum ersten Mal nach dass ein isoliert statisches Muskeltraining des M transversus abdominis zu konstanteren Aktivit ten des Muskels beim Gehen f hren und damit neurophysiologische Anpassungen innerhalb von nicht trainierten funktionellen Alltagsbewegungen bewirken k nnen Dass gerade diese isolierten Ansteuerungs bungen besonders effektiv f r die intramuskul ren Koordinationen sind belegen die Ergebnisse einer weiteren Studie So konnten im Gegensatz durch eher unspezifische Kraft bungen bei denen der Einsatz des M transversus abdominis in Kokontraktion mit den anderen Bauchmuskeln erfolgte keine Ver nderungen bei der H he der Variationskoeffizienten beim Gehen festgestellt werden Hall et al 2007 Zu bedenken ist jedoch dass in der Studie von Hall et al 2007 die Auswirkungen eines einmaligen Diskussion der L ngsschnittstudie Trainings auf die Innervationsvariabilit t gemessen wurden weswegen diese Studie keine Aussagekraft ber Therapieergebnisse von l nger andauernden Behandlungen besitzt Unter Ber cksichtigung der eigenen Studienergebnisse m ssen dies
298. ganz pers nlicher Dank meinem Mann und meinen Eltern Ohne ihre Liebe Unterst tzung und ihren Glauben an mich w re diese Arbeit niemals entstanden In diesen Dank m chte ich ebenfalls meine beiden Kinder und meine Schwiegereltern einschlie en Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung er RER ER NE tans CS 1 2 Forschungsstand nennen 8 2 1 Segmentales Stabilisierungssystem ccsccsssccssssscssssccssssccssssccsssssssssssssssssees 8 2 1 1 Passives System cana a TNS 11 21 2 Neurales und aktives System 14 2 1 2 1 Die Einteilung in Muskelfunktionsklassen 2200022000ssssnsensennennennnnn 14 2122 Segmental stabilisierende Muskeln 2 2 17 2 1 2 2 1 M transversusabdominis en 17 21222 M multfidus sirenu asia tude nay R R 20 2 1223 M psoas a aa a E A tes cae nein else 23 2 12 24 SM obliquusmiermis sz 2nd cua a a a E R A alate cuss 23 2 1225 Beckenboden und Zwerchkell uses san na 24 2 1 2 3 Neuromuskul re Koordinationen esscessceceeseecesnceceeceeceeeeecseeeeceeeeeceeeeesaes 26 2 2 Dysfunktionen innerhalb des segmentalen Stabilisierungssystems 28 2 2 1 Dysfunktionen innerhalb der passiven Subsysteme u ssenenneen 30 22h Medizintechnische Instabih At us el 30 22 12 Biomechanische Instabilit t nee bein 32 22 13 Klinische Instabllital 2 2 reisen eee 35 222 Dysfunktionen innerhalb der neuralen und aktiven Subsysteme 37 2 2 2
299. gemessen weswegen dem Muskel besondere segmental stabilisierende Eigenschaften zugeschrieben werden Cresswell u Torstensson 1989 Cresswell 1993 Cresswell et al 1994 Saunders et al 2004 u 2005 Mc Cook et al 2007 Stabilisierende Wirkungen des Muskels konnten durch weitere Studien nachgewiesen werden So bewirkt der Muskel bei Kontraktion eine Kompression der anterioren Anteile des Iliosakralgelenkes der Sehnen und des kr ftigen posterioren Bandsystems und hilft dadurch bei der Beckenkontrolle mit Richardson et al 2000 u 2002 Es wurden weiterhin bei Schweinen zunehmende intersegmentale Stiffness Hodges et al 2003 und beim Menschen reduzierte Mobilit t innerhalb des iliosakralen Gelenkes bei isolierter M transversus abdominis Spannung nachgewiesen Richardson et al 2002 Andere Studien jedoch zweifeln die herausragende Wirkung einer isolierten Aktivit t des M transversus an Gerade bei gr eren und unerwarteten Belastungen der Wirbels ule scheint eine isolierte Aktivit t des innersten Bauchmuskels nicht ausreichend zu sein In mehreren Studien werden gr ere stabilisierende Effekte beim Einsatz aller Bauchmuskeln nachgewiesen So wird gezeigt dass ber die Innervation aller Bauchmuskeln die R ckenmuskeln koaktiviert werden und dies die segmentale Beweglichkeit insgesamt einschr nkt was jedoch mit dem Nachteil zunehmender Kompressionskr fte auf die Forschungsstand Segmente verbunden ist Vera Garcia et al 200
300. gen konnten ebenfalls segmentale Ver nderungen innerhalb des M multifidus festgestellt werden Matilla et al 1986 Rantanen et al 1993 Zhao et al 2000 Yoshihara et al 2003 Erste Ver nderungen innerhalb des Muskelquerschnittes wurden schon 24 Stunden nach Beginn der ersten Symptome nachgewiesen Hides et al 1994 Als Ursache f r sofort eintretende Muskelatrophien werden reflexgesteuerte Zusammenh nge zwischen Besch digungen des Annulus fibrosus bzw der Ligamente zu den Aktivit ten des M multifidus vermutet Indahl et al 1995 u 1997 Solomonow et al 1998 Mehrere Studien zeigen dass die Ver nderungen des Muskels bei den Muskelfaser Typen unterschiedlich ausfallen und von der genauen Lokalisation der Pathologie abh ngen Mannion et al 1997 Zhao et al 2000 Hodges et al 2006 So konnten Hodges et al 2006 bei einer Studie mit Schweinen nachweisen dass bei einer Besch digung der Bandscheiben der M multifidus segmental und ipsilateral sich fast unverz glich atrophiert w hrend bei einer Nervenl sion der Muskelschwund nicht segmental beschr nkt bleibt Es wird angenommen dass ver nderte segmentale Innervationen des M multifidus reflektorisch bedingt sind und in der Akutphase zur Vermeidung von Schmerz ausl sendem Stress sogar funktional seien Anscheinend bleiben aber die anf nglich funktionellen Ver nderungen auch nach dem Verschwinden der Symptome bestehen der Muskel in seiner Forschungsstand neuromuskul r
301. gesunden blau und R ckenpatienten rot In den beiden unteren Graphiken werden die Korrelationen der individuell gemittelten Deviationsindizes zwischen den verschiedenen Gangmessungen dargestellt Wiederum wird das langsame Gehen jeweils mit dem z gigen und dem Bergaufgehen verglichen Aus den Graphiken l sst sich erkennen dass die gemittelten Deviationsindizes bei den R ckengesunden blau h here Korrelationen zwischen den verschiedenen Gangtypen aufweisen als bei den R ckenpatienten rot Es ist aber auch zu erkennen dass die eine Ergebnisse der Querschnittanalyse H lfte der Gesunden sich durchschnittlich in ihren Bewegungen normgerechter bewegt als die andere H lfte Bei den Patienten zeigen sich mehr interkoordinative dysfunktionale Bewegungen beim schnellen und beim Bergaufgehen als beim langsamen Gehen 3 5 4 4 A 5 a a E3 n3 n lt n E J 2 o2 m en U gt w 1 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 S x v 4 0 km h x v 4 0 kmsh Abb 54 Korrelationen zwischen den individuell gemittelten Deviationsindizes x bei den verschiedenen Gangmessungen v 4 km h v 5 5 km h und v 4 km h mit Steigung bei Riickengesunden blau und Riickenpatienten rot Insgesamt sind die Korrelationen zwischen den f r die drei unterschiedlichen Gangtestungen berechneten Deviationsindizes bei den R ckenpatienten wesentlich negativer als bei den R ckengesunden 5 1 5 Zusammenfassung Bewegungsausma e e Bei den Gangtes
302. gg iliolumbales die von den Querforts tzen des 4 und 5 Lendenwirbels zum Ilium ziehen schr nken die allgemeine Bewegungsfreiheit in dieser Region ein Sie stabilisieren aber vor allem bei der Lateralflexion und verhindern ein Vorw rtsgleiten des 5 Lendenwirbels auf dem Sakrum Bogduk 2000 Kapandji 1992 Die Bandscheibe und die kleinen Wirbelgelenke mit ihren Gelenkkapseln erm glichen also zum einen so umfassende Beweglichkeiten zwischen den Wirbeln dass die Wirbels ule als Ganzes eine dreidimensionale Beweglichkeit besitzt Zum anderen f hren und stabilisieren sie aber auch die segmentalen Bewegungen wobei sie von Wirbelk rpern Wirbels ulenb ndern und den passiven Elementen der Muskulatur unterst tzt werden Appell u Stang Voss 1990 Panjabi 1992 a u b Calais Germain 1999 Bogduk 2000 Ein Bewegungssegment ist jedoch trotz dieser stabilisierenden Wirkung der passiven Elemente instabil Ohne den Einfluss der Muskulatur w rden schon geringe Belastungen zu unkontrollierten berbeweglichkeiten f hren Panjabi 1989 Goel et al 1993 Gardner Morse et al 1995 2 1 2 Neurales und aktives System 2 1 2 1 Die Einteilung in Muskelfunktionsklassen Es existieren mehrere Modelle die die Rumpfmuskulatur entsprechend ihrer Wirkung in verschiedene Klassen aufteilen In Konzepten der Muskelfunktionen von Janda 1985 und Sahrmann 2002 wurden Muskeln mit Stabilisierung von denen mit Mobilisierungsfunktionen unterschieden Bergmark
303. gkeit gehen und andere bei denen Geschwindigkeiten vorgegeben werden Wie nachgewiesen wurde beeinflussen Geschwindigkeiten das Ausma der kinematischen Ergebnisse Thorstensson et al 1984 Stokes et al 1989 Crosbie et al 1997a Dalichau et al 1998 Taylor et al 2001 Zu ber cksichtigen ist bei dem durchgef hrten Vergleich der studieneigenen Werte mit anderen Forschungsergebnissen dass die meisten Messungen bei einer Geschwindigkeit zwischen 4 km h und 5 5 km h durchgef hrt wurden Diskussion des Querschnittsvergleichs Die Ergebnisse der anderen Studien sollten sich insofern bei oder zwischen unseren Messergebnissen des langsamen und ziigigen Gehens einfiigen Anthropometrische Faktoren wie K rpergr e Murray et al 1964 Alter Thurston u Harris 1983 Crosbie et al 1997a Benedetti et al 1998 Kavanagh et al 2004 und Geschlecht Crosbie et al 1997a wirken sich ebenfalls auf die durchgef hrten Bewegungsausma e aus Hier besteht auch keine Ubereinstimmung zwischen den Studien Mehrere Forschungsarbeiten k nnen nachweisen dass Schmerzen beim Gehen Schrittl ngen Dauer der monopedalen Standphasen und Gehgeschwindigkeiten negativ beeint chtigen Keefe u Hill 1985 Moe Nilssen et al 1993 Arendt Nielson et al 1995 Al Obaidi et al 2003 Taylor et al 2004 Ebenfalls werden kinematische Parameter wie Bewegungsausma e Beschleunigungsverhalten der lumbalen Bewegungen Schritt zu Schritt Variabilit ten und zeitliche
304. glichkeit Instabilit tstyp mit Flexions Extensionsmuster seitlichem Shift oder multidirektionalem Muster ber Symptome klinische Zeichen und Bewegungsmuster bei instabilen R ckenpatienten wird wenig einheitlich in der Literatur berichtet Junghanns 1968 Nachemson 1985 und 1991 Paris 1985 Frymoyer u Pope 1991 Verbiest 1991 Eisenstein 1999 Mulloholland 1999 O Sullivan 2000 Urs chlich liegt dies daran dass das Instabilit tsverst ndnis vom totalen Stabilit tsverlust ber Diagnosen von Spondylolisthesen hin zu degenerativ ver nderten Segmenten so verschieden ist Vielfach kritisiert wird die Praxis bei jeglichen Wirbels ulenschmerzen Instabilit t als Ursache zu diagnostizieren Schmerzen bei Bewegung k nnen noch viele andere Gr nde haben als segmentale Instabilit t Bogduk 2000 Radiologische Verfahren bieten also die M glichkeit in der Statik ver nderte segmentale Positionen zu bestimmen jedoch geben sie keine Aussage ber wirkliche Wirbelkinematiken in der Dynamik Auch finden sich nur geringe Korrelationen zwischen Symptomen und medizintechnischer Instabilit t Biomechanische in vitro Studien helfen vor allem bei der Absch tzung der stabilisierenden Wirkung von passiven Strukturen der Wirbels ule Bei der klinischen Instabilit t wird davon ausgegangen dass segmentale Instabilit ten bestimmte Schmerzen bzw Symptome verursachen anhand derer eine Diagnostik m glich ist Diese Forschungsstand klinische
305. gsausma e RG RP ROM gesamt x s 14 75 11 99 14 85 11 20 n 180 180 5 1 2 2 Beim z gigen Gehen H ftbewegungen Bei einem Vergleich der H ftbewegungen zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten beim z gigen Gehen ergeben sich keine signifikanten Unterschiede Jedoch sind bei den H ftextensionsbewegungen deutliche Differenzen zwischen den beiden Gruppen zu entdecken Auffallend sind die z T extrem h heren Standardabweichungen bei den R ckenpatienten Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 17 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der dreidimensionalen Hiiftbewegungen in Grad von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim ziigigen Gehen Linke Hiiftbewegungen Rechte Hiiftbewegungen Extension RG RP P Extension RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 19 41 4 69 16 63 9 51 0 321 Grad x s 18 55 4 83 16 53 9 85 0 485 n 15 15 n 15 15 Flexion RG RP P Flexion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 27 17 4 59 25 28 8 98 0 476 Grad x s 27 42 4 71 26 99 10 15 0 884 n 15 15 n 15 15 Abduktion RG RP P Abduktion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 9 42 3 61 8 59 4 41 0 576 Grad x s 8 16 3 94 9 76 2 55 0 198 n 15 15 n 15 15 Adduktion RG RP P Adduktion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 7 00 2 55 7 40 4 29 0 760 Gr
306. gssausma e stein lansaedersasesvaseneess 226 H ftesund Oberschenkel HR 226 Becken 230 Lendenwirbels ule 2 2222 hal 232 Individuelle Bewegungsvariabilitaten 0 0 eee eeeeeeneeceeeceeeeeeeeeaeecaeenseesees 236 Bewegungsverlaufe 2222 22a 240 Winkelzeitverlaufes nn a ee 240 Zeitliche Bewegungsqualit ten u asia Ba 244 Elektromyographische Ergebnisse 000000ss0000000s0000000020000000220000000 00000000000 248 Methodik ae ee D Tee 248 Elektromyographie Elektrodenwahl und applikation 22er nenn 248 Der Einfluss des Normierungsverfahrens c cccesececesceeceeeeeeeeeeeceeneeeeteeeens 251 EtpebNis sn t ete ee u ee ee 253 72 2 1 D222 122 241 12222 8 1 8 2 8 2 1 8 2 1 1 8 2 1 2 8 2 1 3 8 2 2 8 2 2 1 8 2 2 2 8 2 3 10 Inhaltsverzeichnis Individuelle Innervationsvariabilit ten ssseeenseeesseeeesseessresseesseresseessseessese 233 Innervalionsverlaufe a i 259 Innervyalionskuryen mern e as EE E EEE aa SSR EEEn SiS 259 Zeitliche Innervationsqualitaten 0 0 0 eee esecsseceseeeseeeeeecsaecsseesseeesaeeesaeesseeeees 263 Diskussion der L ngsschnittstudie 00000000000000000000000000000000000000000000000000 269 Meth dik ssanie enres s eosa r eeo a es E aias 269 Erachnisse sssisssisesscsosoreorsoressscsno boisso ooops eo siso ass enter ves beans sobsadvastehacvesabuaasausbbanyes 273 Kinematische Therapieergebnisse a l ne ae 213 Beweg ngsausmahe rss Rene een 273
307. gt 2001 Methodik Bei den H ftbewegungen wurden innerhalb der drei anatomischen Ebenen die relativen Bewegungen zwischen Oberschenkel und Becken zueinander gemessen Die Messtechnik zeichnet dabei die linke und die rechte Seite getrennt von einander auf Ounpuu et al 1991 Die Messung der Beckenbewegung hierzu erfolgte wie schon beschrieben Die Position des Oberschenkels ergab sich ber drei folgende Punkte e H ftrotationszentren HRZ welche ber eine spezielle Formel von Davis et al 1991 berechnet wurden e Knierotationszentren KRZ innen und au en welche ber den Taststift eingegeben wurden Die Messung der Oberschenkelpositionen in den drei Ebenen erfolgte ber zwei Dreifach Ultraschallmarker die lateral oberhalb des Knies mit Hilfe von Gurten am Bein befestigt waren Bei den lumbalen Bewegungen wurden innerhalb der drei Ebenen die relativen Bewegungen zwischen thorakolumbalem bergang Wirbelk rper Th 12 und Becken gemessen Whittle u Levine 1997 Portscher et al 2000 Vogt 2001 Schache et al 2002 Die Messung der Beckenbewegung hierzu erfolgte wie schon beschrieben Die lumbalen Bewegungen wurden ber drei Ultraschallmarker auf einem Kunststofftr ger gemessen wobei der Kunststofftr ger f r den Oberk rper wurde auf der H he von Th 12 mit einem Gurt um den Rumpf angebracht war Thurston u Harris 1983 Stokes 1984 Callaghan et al 1999 Vogt 2001 Abb 23 242 FSR Fu kontaktschalter f r Noraxon Ka
308. gungen Sagittal RG RP Sagittal RG RP CV x ts 0 22 0 15 0 21 0 22 0 59 0 62 0 27 0 20 n 15 15 14 15 Frontal RG RP RG RP CV x ts 0 27 0 08 0 25 0 12 x s 0 85 0 52 0 30 0 24 n 15 15 n 14 15 Transversal RG RP Transversal RG RP CV x ts 0 79 0 58 0 57 0 30 CV x ts 0 18 0 05 0 15 0 06 n 15 15 n 14 15 Intraindividuell gemittelte Variationskoeffizienten Bei den unten aufgelisteten individuell ber alle Bewegungsebenen gemittelten Variationskoeffizienten und Standardabweichungen zeigt sich zum einen dass innerhalb der R ckengesundengruppe gr ere interindividuelle Unterschiede im Ausma der Bewegungsvariabilit ten bestehen Zum anderen wird ber die H he der Standardabweichungen deutlich dass bei den R ckengesunden vielfach die intraindividuellen Unterschiede bzgl der Bewegungsvariabilit ten innerhalb der zw lf Bewegungsebenen gr er sind als bei den R ckenpatienten Tab 40 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen individuell gemittelten kinematischen Variationskoeffizienten CV von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 beim langsamen Bergaufgehen RG Proband Individuell gemittelte Proband Individuell gemittelte Variationskoeffizienten Variationskoeffizienten x s oS Ce CE Gruppenspezifische Variationskoeffizienten So ergibt sich bei einem Vergleich aller berechneten Variationskoeffizienten ein s
309. gungen Beim Vergleich der sagittalen Oberschenkelbewegungen existieren sowohl fiir die linke p lt 0 05 wie auch fiir die rechte p lt 0 05 Seite signifikant geringere Bewegungsausma e in der Extension bei den R ckenpatienten Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 19 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der sagittalen Oberschenkelbewegungen in Grad von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim ziigigen Gehen Linke Oberschenkelbewegungen Rechte Oberschenkelbewegungen Extension RG RP Extension RG RP Grad x s 22 48 1 97 19 33 4 21 Grad x ts 22 43 2 90 19 90 3 54 n 15 15 n 15 15 Fexion RG RP P Flexion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 22 33 3 51 21 53 3 31 0 525 Grad x s 22 37 3 29 21 83 3 54 0 669 n 15 15 15 15 Diese verkleinerten Streckbewegungen des Oberschenkels f hren zu signifikant geringeren Bewegungsausma en in der Sagittalen sowohl auf der linken Seite p lt 0 05 wie auf der rechten Seite p lt 0 05 Tab 20 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der sagittalen Oberschenkelbewegungsausma e ROM in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Linke Oberschenkelbewegungen ROM Rechte Oberschenkelbewegungen ROM
310. h by traction compression radiography Spine 1987 12 2 119 29 Frigo C Carabalona R Dalla Mura M Negrini S The upper body segmental movements during walking by young females Clinical Biomechanics 2003 18 419 425 Fritz JM Erhard RE Hagen BF Segmental instability of the lumbar spine Physical Therapy 1998 78 8 889 896 Frob se I Nellessen G Wilke C Hrsg Training in der Therapie Grundlagen und Praxis Wiesbaden Ullstein Medical 1995 Literaturverzeichnis Fryer G Morris T Gibbons P Paraspinal muscles and intervertebral dysfunction part two Journal of Manipulative and Physiolical Therapy 2004 27 348 357 Frymoyer J Selby D Segmental instability Spine 1985 10 280 286 Frymoyer JW Gordon SL Resarch perspectives in low back pain Report of a 1988 workshop Spine 1989 14 12 1384 1390 Frymoyer JW Pope MH Wilder DG Segmental instability In J Weinstein S W Wiesel Eds The lumbar spine The international society for the study of the lumbar spine Philadelphia P A Saunders 1990 Fuchs GA Diagnostik und Therapie der instabilen Spondylolisthesis In G A Fuchs Hrgs Die instabile Wirbelsdule Stuttgart Thieme 1991 Fujiwara A Tamai K An HS Kurihashi T Lim TH Yoshida H Saotome K The relationship between disc degeneration facet joint osteoarthritis and stability of the degenerative lumbar spine Journal of Spinal Disorders 2000 13 5 444 450 Gardener Morse M Stokes I Lai
311. h den Behandlungseinheiten viel weniger f r R ckengesunde unwahrscheinliche Bewegungen vorliegen In der Experimentalgruppe 1 n 132 Messungen ist die Anzahl an dysfunktionalen Bewegungen von 16 vor der Therapie auf 14 nach der Therapie gesunken die krankhaften Bewegungsabl ufe jedoch von 26 auf 31 nach der Therapie gestiegen In der Experimentalgruppe 2 n 107 Messungen sind nach der Behandlung 13 statt vorher 12 dysfunktionale und nur noch 15 statt vorher 34 krankhafte Bewegungsabl ufe bei den R ckenpatienten vorhanden Besonders erfolgreich war die Behandlung bei einem Probanden bei dem nach der Therapie nur noch eine krankhafte Bewegung statt vorher 9 gemessen wurde In der Experimentalgruppe 2 scheint die Therapie vor allem bei den Bewegungen in der Lendenwirbels ule Verbesserungen zu erzielen Bemerkenswert ist aber bei beiden Gruppen dass nach der Therapie in anderen Ebenen krankhafte zeitliche Verl ufe gemessen wurden als vorher Tab 102 dysfunktionale p X lt 0 1 orange und krankhafte p X lt 0 01 rot in den sagittalen S frontalen F und transversalen T H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen bei der Experimentalgruppe 1 n 11 vor und nach der Therapie Experimentalgruppe 1 Vor der Therapie Nach der Therapie Proband H fte li H fte re Becken LWS H fte li H fte re Becken LWS Si iF ae Sif ERS ae ESS ERS EZ ESS ERZ ERZIESZ ERS EZ SZ de ES ER fae Ss ER ae
312. h der Nach der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie Grad xss 46 59 4 36 44 23 4 07 43 29 6 47 Grad x s 45 96 3 63 46 17 5 75 45 24 7 21 2 n 15 11 9 0 245 n 15 11 9 0 923 Frontal RG EG1 EG2 p Frontal RG EG1 EG2 p Nach der Nach der Nach der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie Grad x 16 42 2 51 17 84 4 27 15 87 2 6 Grad x s 16 59 3 16 18 94 2 98 18 4 1 05 E n 15 11 9 0 354 n 15 11 9 0 091 Transversal RG EG1 EG2 pP Transversal RG EG1 EG2 Pp Nach der Nach der Nach der Nach der Therapie Therapie Therapie Therapie Grad x s 14 91 3 87 17 5 3 33 17 11 5 32 Grad x s 15 95 3 58 18 1 4 06 18 87 4 44 7 n 15 11 9 0 243 n 15 11 9 0 182 Tab 90 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der untersuchten Bewegungsausma e ROM der Oberschenkel von den Riickengesunden RG n 15 den therapierten Experimentalgruppen 1 EG1 n 11 und 2 EG2 n 9 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten P RG EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie RG EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie 44 81 3 33 43 68 5 27 43 11 5 83 15 11 9 44 8 3 54 44 4 82 43 63 4 88 15 11 9 Tab 91 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der untersuchten Bewegungsausma e ROM im Becken und in der LWS von den R ckengesunden RG n
313. h ein nur sehr geringes Kontraktionsniveau auszeichnen Arendt Nielsen et al 1995 Lamoth et al 2004 2006b Im Gegensatz zu den Ergebnissen von Lamoth et al 2004 u 2006b wurden bei Arendt Nielsen et al 1995 bei akuter Problematik zus tzlich abnehmende Aktivit ten w hrend der bipedalen Standphase auf der betroffenen Seite gemessen Chronische R ckenpatienten zeigten reduzierte Anpassungsf higkeiten bei der Reaktion auf unerwartete Geschwindigkeitswechsel Bei den abgeleiteten Innervationsverl ufen des M erector spinae wurden zunehmende intra und interindividuelle Variabilit ten in Form von Phasenverschiebungen zus tzlichen Frequenzen und verl ngerten Aktivit ten zum Zeitpunkt des Fersenaufsatzes gemessen Lamoth et al 2006 a u b Vogt et al 2000 2003 2004 vergleicht die elektromyographischen Aktivit ten des lumbalen M erector spinae und zweier H ftextensionsmuskel von chronischen R ckenpatienten mit R ckengesunden beim Gehen Forschungsstand In diesen Studien zeigten sich auf der schmerzhaften Seite verfr hte Aktivit ten dieser Muskeln bei den Patienten Weiterhin waren die H ftmuskeln M biceps femoris und M gluteus maximus f r einen l ngeren Zeitraum bei den Patienten aktiv Es wurden jedoch weder Ver nderungen bei den Aktivit ten innerhalb der Schwungphasen noch bei den zeitlichen Innervationsverl ufen mit fallenden bzw steigenden Aktivit ten gemessen Die Angst vor Schmerzen f hrt zu anderen neuromu
314. hen Deviationsindizes der einzelnen Innervationsverl ufe Die gemittelten Deviationsindizes und deren Standardabweichungen fallen bei den R ckenpatienten bei allen Muskeln deutlich h her aus als bei der Vergleichsgruppe Trotz der gro en Inhomogenit ten innerhalb der H he der Deviationsindizes bei den R ckenpatienten existieren insgesamt sehr signifikante Unterschiede bei den zeitlichen Innervationsverl ufen des M multifidus L4 L5 links p lt 0 05 und rechts p lt 0 01 zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten Wie beim langsamen Gehen ist die Abweichung Ergebnisse der Querschnittanalyse beim rechten M gluteus medius DI 3 121 die h chste Aber auch der Deviationsindex DI 2 502 des linken M multifidus L5 S1 f llt mit seinen hohen Werten auf Tab 71 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der muskelspezifischen Deviationsindizes DI von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 8 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p Linke Seite Rechte Seite M transversus RG RP P M transversus RG RP P nenn RG RP spiquus internus RG RP DI x ts 0 943 0 309 1 613 1 193 0 159 DI x s 0 943 0 382 1 933 1 307 0 093 n 15 8 n 15 8 M multifidus RG RP P M multifidus RG RP P L4 L5 RG RP L4 L5 RG RP DI x s 0 943 40 472 2 274 1 23 DI x ts 0 943 40 557 2 881 41 517 n 15 7 n 15 8 M multifidus RG RP P M multifidus RG RP P LS S1
315. hen Schwankungen zuzuordnen Die in den gruppengemittelten Kurvenverl ufen gestrichelt dargestellten Standardabweichungen belegen deutliche Unterschiede zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten So scheint sich das Gangverhalten bei R ckenpatienten durch noch gr ere interindividuelle Unterschiede als bei den R ckengesunden auszuzeichnen Diskussion des Querschnittsvergleichs Eine Diskussion der Ergebnisse mit Hilfe von Vergleichsstudien ist kaum m glich Winkelzeitverl ufe von R ckengesunden und Riickenpatienten und eine Analyse derselben finden sich lediglich bei Vogt 2001 Vogt 2001 hat die interindividuellen Variabilit ten beim Gehen mit Hilfe des Variationskoeffizienten von Winter 1983 statistisch untersucht In dieser Studie werden die Abweichungsgrade der zeitkontinuierlichen Merkmale zwischen Probanden einer Gruppe bestimmt Dabei ergeben sich mit Ausnahme der sagittalen thorakolumbalen Bewegungen vergr erte interpersonelle Variabilit ten bei den R ckenpatienten im Vergleich zu den R ckengesunden Vogt 2001 folgert daraus dass bei den R ckenpatienten sich in Folge des Schmerzerlebens die Winkel Zeit Strukturen im Sinne einer individuelleren Auspr gung ver ndert haben Von Vogt 2001 wurden die gruppengemittelten Winkelzeitverl ufe der pelvikalen und thorakolumbalen Bewegungen ebenfalls mit Hilfe des Produkt Moment Korrelationskoeffizienten nach Pearson analysiert Dabei wurden ber einen Gangzyklus hinweg
316. henkelbewegung e ein Kabeladapter mit 10 Eing ngen e ein Ultraschallabtaststift PS35 1HS Uber diesen Taststift werden anatomische oberfl chig gelegene Referenzpunkte eingegeben Methodik e ein Kalibrierungsrahmen f r die Bestimmung der r umlichen Anordnung der Messaufnehmer zueinander und zum Laufband e zwei Fu kontaktschalter mit drucksensitiven Schaltern f r Ferse und Ballen e ein Microsoft Windows kompatibler Rechner AMD Athlon XP 2400 Home Edition Version 2002 4 3 1 2 Messung der kinematischen Parameter Im Vorfeld der Ganganalyse wurde die individuelle Neutralstellung im Stand mit Hilfe der Ultraschallsender und der anatomischen Referenzpunkte gemessen Die individuell aufgezeichneten Winkelverlaufkurven beim Gehen stehen in Relation zu dieser gemessenen Neutralstellung Abb 22 Position der Ultraschallsender H he Th 12 S2 und lateral oberhalb der Kniee WinGait 3 1 24 New Record F r die Analyse der Beckenbewegung ben tigte das Messsystem die vorherige Markierung folgender drei Beckenpunkte e der auf dem Kreuzbein liegende Wirbelk rper S2 e die Erhebungen auf dem Darmbein Spina iliaca anterior superior ASIS rechts und links ber drei Ultraschallmikrophone auf einem T f rmigen Kunstofftr ger konnten die Positionen dieser drei anatomischen Punkte bestimmt und dadurch die absoluten Beckenstellungen im Raum aufgezeichnet werden Obens et al 1996 Taylor et al 1999 Portscher et al 2000 Vo
317. her zus tzlich die sagittalen Oberschenkelbewegungen der gemittelten Gangzyklen f r jeden Probanden berechnet werden Die Oberschenkelbewegungen Richtung Flexion und Extension ergaben sich aus den H ftwinkeln minus der entsprechenden Beckenneigungswinkel Perry 2003 Dies hat den Vorteil dass die Bewegung des Oberschenkels unabh ngig von der Beckenposition beurteilt werden kann Durch die Verwendung der gemittelten Daten gingen aber die absoluten Werte der Extrembewegung in dieser Ebene verloren 4 5 1 2 Definitionen der Parameter F r ein besseres Verst ndnis der Ergebnisdarstellung sind die aufgezeichneten kinematischen Parameter im Folgenden vom Untersucher definiert Die Beckenbewegungen sind die gemessenen Positionsver nderungen der aus den drei anatomischen Punkten ASIS rechts und links S2 gebildete Ebene ASA innerhalb der Sagittal Frontal bzw Transversalebene Eine Beckenkippung nach vorne im Vergleich zur individuellen Neutralstellung bewirkt positive Werte bzw nach hinten negative Steht das Becken im Vergleich zur Neutralstellung auf der ipsilateralen Seite mehr cranial und auf der kontralateralen Seite mehr nach caudal sind die Gradzahlen positiv Negativ werden die Werte wenn das Becken in der frontalen Ebene entsprechend anders herum seitlich rotiert In der transversalen Ebene entstehen positive Ergebnisse wenn das Becken auf der ipsilateralen Seite nach posterior rotiert und negativ wenn es sich nach anterio
318. herapie waren alle Bewegungen unauff llig auch wenn dies wie oben berichtet mit einer Zunahme der Bewegungsvariabilit t verbunden war So ergaben sich signifikant unterschiedliche Therapieergebnisse bei einem Gesamtvergleich der gruppenspezifischen Deviationsindizes mit hochsignifikanten Verbesserungen in der Experimentalgruppe 2 Hierdurch wird zum ersten Mal nachgewiesen dass Therapien kinematische dreidimensionale Bewegungen bei den H ft Becken und LWS Bewegungen im Alltag nachhaltig ver ndern k nnen Obwohl beide Therapien versucht haben ber Training Alltagsbewegungen und Haltungen zu verbessern war in Bezug auf die zeitlichen Ver nderungen jedoch nur die Diskussion der L ngsschnittstudie spiraldynamische Therapie erfolgreich welche ber ein Training der gesamten dreidimensionalen Bewegungsverl ufe zwischen Rumpf Becken und Beinen im sogenannten Stufenschritt eine Ver nderung der Gehbewegung vorbereitet hatte Lediglich die Studie von Scannell und McGill 2003 untersuchte die Ver nderlichkeit von sagittalen Lendenwirbels ulenbewegungen durch Therapien in Bezug auf das Sitzen Stehen und Gehen Sie konnten nachweisen dass hyper bzw hypolordosierte Lendenwirbels ulen durch entsprechend angepasste Therapien sich in Richtung der mehr physiologischen Extension bzw Flexion ver ndern lassen und dementsprechend biomechanische Belastungen auf die segmentalen Strukturen reduziert werden k nnen Im Vergleich zu
319. hiede sind zwischen der zweiten Experimentalgruppe und den R ckengesunden vorhanden Tab 109 Mittelwerte x und Standardabweichungen s aller ermittelten muskelspezifischen Variabilit ten CV von R ckengesunden RG n 15 den therapierten Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und 2 EG2 n 10 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten P EG1 EG2 Nach der Nach der Therapie Therapie Variationsindexe RG 0 32 0 12 0 36 0 11 0 29 0 09 120 57 74 Ergebnisse der L ngsschnittstudie 6 2 2 Zeitliche Innvervationsqualit ten 6 2 2 1 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien Deviationsindizes der einzelnen Innervationsverl ufe Bei einem Vergleich der zeitlichen Verl ufe der muskul ren Innervationen der Lendenwirbel und Becken stabilisierenden Muskeln beim z gigen Gehen ergeben sich bei beiden Experimentalgruppen keine signifikanten Interaktionen zwischen den Gruppen zu den beiden Messzeitpunkten vor und nach der Therapie Es werden insgesamt keine signifikanten Ver nderungen durch die Therapien bei den zeitlichen Verl ufen erzielt Weiterhin bestehen weder vor der Therapie noch nachher zwischen den Gruppen signifikante Unterschiede Tab 110 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der muskelspezifischen Deviationsindizes von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten
320. hieme 1993 Krebs DE Wong D Jevesvard D O Riley P Hodge WA Trunk kinematics during locomotor activities Physical Therapy 1992 72 505 514 Krismer M Haid Ch Rabi W The contribution of annulus fibers to torque resistance Spine 1996 22 2551 2557 Krismer M Haid C Ogon M Behensky H Wimmer C Biomechanics of lumbar instability Der Orthopdde 1997 26 6 516 520 Kumagai M Shiba N Higuchi F Nishimura H Inoue A Functional evaluation of hip abductor muscles with use of magnetic resonance imaging Journal of Orthopaedic Research 1997 15 888 893 Literaturverzeichnis Kumar C Panjabi M In vivo axial rotations and neutral zones of the thoracolumbar spine Journal of Spinal Disorders 1995 8 253 63 Kummer B Biomechanische Aspekte zur Instabilit t der Wirbels ule In G A Fuchs Hrsg Die instabile Wirbelsdule Stuttgart Thieme 1991 Lamoth CJ Meijer OG Wuismann PI van Dieen JH Levin MF Beek PJ Pelvis thorax coordination in the transverse plane during walking with non specific low back pain Spine 2002 27 4 92 99 Lamoth CJ Daffertshofer A Meijer OG Moseley GL Wuisman PI Beek P Effects of experimentally induces pain and fear of pain on trunk coordination and back muscle activity during walking Clinical Biomechanics 2004 19 551 563 Lamoth CJC Daffertshofer A Meijer OG Beek PJ How do persons with chronic low back pain speed up and slow down Trunk pelvis coordnination and lumbar erect
321. hier Geschwindigkeit oder Steigung wieder neu ausbilden Muskelinnervationen sind ebenfalls von nat rlichen aber auch von ableitungsbedingten elektromyographischen Schritt zu Schritt Variabilit ten beeinflusst R ckengesunde zeichnen sich nach den Ergebnissen dieser Studie durch ausgesprochen gro e interindividuelle Unterschiede im Ausma ihrer intraindividuellen Variabilit ten aus R ckenpatienten hingegen bewegen sich allgemein wie auch muskelspezifisch mit signifikant konstanteren Innvervationsverl ufen Insgesamt weisen die Schritt zu Schritt Variabilit ten der Bauchmuskelinnervationen bei R ckenpatienten die deutlichsten Unterschiede zu den R ckengesunden auf Aber auch innerhalb des rechten M multifidus konnten signifikant reduzierte Variabilit ten bei R ckenpatienten belegt werden Ein Vergleich der Variabilit ten des M multifidus H he L4 L5 und L5 S1 segmental wie zwischen den Seiten ergab keine Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Korrelationen zu der H he und der Seite des Bandscheibenvorfalls wie dies der bisherige Forschungsstand vermuten lie Insgesamt wird aufgrund der hier nachgewiesenen signifikanten Unterschiede zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten geschlussfolgert dass die gleichm igeren Muskelinnervationen der Patienten in Zusammenhang mit einem vorsichtigeren Bewegungsverhalten stehen Letztendlich muss aber auch eine Korrelation mit einem ver nderten Innervationsniveau dieser Muskeln noch in
322. hm igere Innervationen angesichts m glicher St rungen und reduzierter Propriorezeption zu stabilisieren In der Studie von Moseley und Hodges 2006 werden nicht die Variabilit ten der Muskelinnervationen beim Gehen sondern das Ausma in Bezug auf die Zeitpunkte der Innervationen untersucht Hierf r wurden bei Probanden unter k nstlich zugef gten Schmerzen die Muskelableitungen des M obliquus internus bei unver nderten lumbalen Positionen aber mit dynamischen Armbewegungen analysiert Mit ihrer Studie konnte Diskussion des Querschnittsvergleichs nachgewiesen werden dass die Probanden unter Riickenschmerzen unterschiedlich variabel in ihrer Muskulatur reagieren W hrend bei der gr eren Anzahl der Probanden sich das Ausma der Variabilit ten nicht ver nderte nahmen diese aber bei einigen Probanden ab Nur bei den Teilnehmern bei denen die Schmerzen zu einer Reduktion des Variabilit tsausma es gef hrt hatten ergaben sich Schwierigkeiten zur R ckkehr normaler zeitlicher Innervationen Moseley und Hodges 2006 interpretieren diese Variabili tsreduktion als neuromuskul re Dysfunktion und heben die Bedeutung einer nat rlichen Variabilit t innerhalb der Muskelinnervationen hervor Sie bezeichnen Variabilit t als eine fundamentale Eigenschaft des biologischen Systems in Bezug auf das motorische Lernen und die motorische Kontrolle Ingesamt deuten die gefundenen Studienergebnisse also darauf hin dass beim erstmaligen
323. hmerzlindernde Medikamente genommen Jedoch wurden zu den Zeitpunkten der Ganganalysen wie beim Ausf llen der Frageb gen keine Schmerzmittel eingenommen Wahl der Physiotherapeutin Ohne Ausnahme wurden alle Behandlungen in beiden Experimentalgruppen von einer Physiotherapeutin durchgef hrt welche aufgrund ihrer besonderen Qualifikationen und langj hrigen Berufserfahrungen ausgew hlt wurde Die Behandlung durch lediglich eine Physiotherapeutin sollte gew hrleisten dass nicht externe Faktoren wie unterschiedliche Ausbildungsgrade Einstellung und Ausstrahlung der Therapeuten oder auch die R umlichkeiten die Behandlungsergebnisse beeinflussten Diskussion der L ngsschnittstudie Therapieinhalte In beiden Gruppen war der Ausgleich dysfunktionaler Haltungs und Bewegungsgewohnheiten und die Behandlung neuromuskul rer Dysbalancen ber anatomisch funktionelle Verhaltensweisen oberstes Therapieziel Im Sinne dieser Therapieziele wurde auf die Durchf hrung von schmerzlindernden und entspannenden Ma nahmen klassischen Dehnungs bungen wie auch auf die Anleitung zur Eigendehnung in beiden Gruppen nicht verzichtet Die Therapie der Experimentalgruppe 1 unterlag in Anlehnung an Gottlob 2001 dem Grundgedanken dass eine ausreichend kr ftige Rumpfmuskulatur die Wirbels ule und damit die Segmente vor Belastungen sch tzt Die bungen waren also dahin gehend angelegt dass die Patienten eine optimale Wirbels ulenhaltung wahrnehmen und d
324. hr gen Verlaufsrichtungen f r die Vorder bzw R ckseite des Rumpfes vgl Heel 2006 S 69 Forschungsstand Zu dem vertikal verlaufenden Geradsystem geh ren u a der gerade Bauchmuskel die u ere Schicht des M quadratus lumborum das Geradsystem der autochthonen Lendenmuskeln wie Mm interspinales Mm intertransversi und die u ere Beckenbodenschicht Zum transversal verlaufenden Geradsystem werden der M transversus abdominis und die mittlere Beckenbodenschicht Diaphragma urogenitale gez hlt M rectus capitis posterior major M splenius capitis M serratus 4 posterior superior Ga ma Mm intercostales interni M longissimus orsi Mm intercostales s f A terni 4 f qT N m iliocostalis F M obliquus 2 gt internus j S E abdominis iu RR a Mm glutaei Abb 16 Das abgebildete Schr gsystem ist w hrend der Standbeinphase links konzentrisch aktiv vgl Heel 2006 S 70 Zu dem einen Schr gsystem geh ren die Muskeln die dorsal von links unten nach rechts oben und ventral von rechts oben nach links unten verlaufen Zu dieser Muskelschlaufe z hlen auf der linken Seite dorsal die Mm glutaei die mittlere schr g verlaufende Schicht des M quadratus lumborum und der M multifidus und auf der rechten Seite M longissimus M iliocostalis und die innere Schicht des M quadratus lumborum Ventral z hlen zu der Muskelschlaufe auf der
325. hrieben Eine muskul r optimal vertaute Fascia verteilt von au en wirkende Belastungen gleichm ig ber gr ere Wirbels ulenabschnitte wodurch Belastungsspitzen auf die einzelnen Segmente vermieden werden Das Konzept zeichnet sich also insgesamt dadurch aus dass durch eine physiologische Wirbels ulenhaltung und durch eine ausreichend trainierte Muskulatur wobei Gottlob anzweifelt dass der normale Alltag des Menschen ausreichend Trainingsreize bietet die Wirbels ule gesch tzt werden kann und zahlreiche R ckenprobleme dadurch rehabilitiert werden k nnen F r die verschiedenen Wirbels ulenfehlhaltungen werden von Gottlob 2001 unterschiedliche Krafttrainingskonzepte formuliert Tab 4 Krafttrainingskonsequenzen bei typischen Wirbels ulenfehlhaltungen modifiziert nach Gottlob 2001 S 201 Ma nahmen Flachr cken Hohlrundr cken Totalrundr cken Priorit t beim e Lumbaler Erector e H ftstrecker e Thorakaler und Auftrainieren spinae Gluteus maximus lumbaler Erector e Halsstrecker und Ischiokruale spinae auch H ftbeuger e Rectus abdominis multisegmentale Iliopsoas und e Ventrale Ausf hrungen Rectus femoris Halsbeuger Halsstrecker Rectus abdominis e Thorakaler Erector H ftbeuger spinae Iliopsoas und Recturs femoris Krafttraining nur Ischiokruale e H ftbeuger Ischiokruale ber volles ROM Iliopsoas und sowie eventuelle Rectus femoris Dehn bungen e Lumbaler Erector spinae e Halsstrecker Weiteres Bei alle
326. hte Bewegungsinstabilit ten womit gegens tzliche Ergebnisse zu der hier durchgef hrten Studie erzielt wurden Bei den hier ermittelten Werten ist weiterhin auff llig dass im Gegensatz zu den R ckengesunden das Ausma der Bewegungsvariabilit ten trotz ver nderter Testbedingungen wie Geschwindigkeiten und Steigungen immer gleich hoch ausf llt R ckenpatienten oder auch ltere Menschen gehen bei freier Wahl langsamer als Vergleichsgruppen R ckengesunde reduzieren ihre Geschwindigkeiten ebenfalls wenn sie sich auf rutschigen oder glatten Untergr nden bewegen Kodadadah 1989 Winter et al 1990 Vogt 2001 Lamoth et al 2006 Kang u Dingwell 2008 Bei den R ckengesunden scheinen nach den hier gewonnenen Ergebnissen jedoch langsame Geschwindigkeiten im Gegensatz zu den R ckenpatienten vielfach zu vergr erten Schritt zu Schritt Variabilit ten innerhalb der Bewegungen und damit auch zu einem lokalen Verlust der Bewegungsstabilit ten innerhalb der Gelenke zu f hren Diese F higkeit der R ckengesunden sich an eine als sicher empfundene langsamere Geschwindigkeit bei ver nderten Situationen anzupassen wird von mehreren Autoren als funktional eingesch tzt Dingwell u Marin 2006 Moseley u Hodges 2006 England u Granata 2007 So schreiben Moseley und Hodges 2006 dass Variabilit ten in der Motorik eine grundlegende Eigenschaft des biologischen Systems darstellen und f r das Bewegungslernen und die kontrolle entscheidend sind
327. iaphragma urogenitiale Zu la Beckenaufrichtung sagittal verlaufenden Fasern des Beckenbodens geben Impuls exzentrisches Nachgeben der Lendenstrecker konzentrische Aktivit t der geraden Bauchmuskulatur Zu 1b Unterst tzen die Muskeln des transversalen Geradsystems bei der Bildung des Zylindermantels Zu 2 Stabilisierung der abdominalen S ule und Entlastung der Lendenwirbels ule ber die Bildung eines Zylindermantels um die Bauchh hle Stamm Becken Spiralmechanismus Prinzip f r die Fortbewegung Beim rhythmischen Wechsel von Standbeinseite und Spielbeinphase ergibt sich eine alternierende spiralige Verschraubung des Stammes nach links und nach rechts gegensinnige Drehbewegung von Kopf und aufgerichteten Becken um die frontotransversalen Achse Ebenfalls aktive Verl ngerung der Wirbels ule e Durch dreidimensionale Rippenbeweglichkeit k nnen Brustkorb Rippen sich in die Bewegungen von Kopf und Becken integrieren e Spiralige Bewegungen des Hiiftbeins im lliosakralgelenk erm glichen Stabilit t und Entlastung der unteren Bandscheiben Muskul res Schra gsystem in Form zweier funktioneller Muskelschlaufen Die eine verl uft an der Rumpfr ckseite von rechts unten nach links oben und an der Vorderseite von links oben nach rechts unten verl uft Dorsal von rechts unten Mm glutaei mittlere Schicht des M quadratus lumborum M multifidus Mm rotatores M semispinalis Nach links oben M splenius cerv
328. iations wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten PO P X P X P X 1 0 84 9 0 94 1 9 0 22 2 10 0 99 2 0 18 10 0 25 3 0 57 11 0 094 3 11 4 0 13 12 0 65 4 12 5 0 99 13 5 13 6 14 0 94 6 14 7 0 42 15 0 84 7 15 8 0 99 8 H ufigkeitsverteilungen der Deviationsindizes und wahrscheinlichkeiten Wie auch bei den vorherigen Analysen zeigen die Histogramme dass bei den Patienten viel h ufiger extreme und au erhalb der r ckengesunden Normalverteilung liegende Ergebnisse bei den Deviationsindizes vorkommen 0 7 0 8 0 6 0 5 0 6 Rot 0 4 a0 3 0 2 0 2 0 1 0 0 5 10 15 20 5 10 15 20 2 2 x x Abb 51 Histogramme H ufigkeitsvertelung der Deviationsindizes X und der Deviationswahrscheinlichkeiten p X bei R ckengesunden blau und der R ckenpatienten rot 5 1 4 3 Beim langsamen Bergaufgehen Deviationsindizes der einzelnen Bewegungsebenen Beim langsamen Bergaufgehen sind deutliche Unterschiede zwischen den R ckengesunden und R ckenpatienten bzgl der zeitlichen Abweichungen der kinematischen Bewegungen festzustellen Die gemittelten Deviationsindizes und deren Standardabweichungen sind bei der schmerzgeplagten Probandengruppe fast immer gr er als bei den R ckengesunden Die Analyse der zeitlichen Bewegungsabl ufe ergibt dass vor allem die H ftbewegungen bei den Ergebnisse der Querschnittanalyse Patienten im Vergleich zu den Gesunden abweichen Sowohl di
329. ic stabilization during hip flexion a comparison study Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1996 24 30 36 Elnaggar IM Nordin M Sheikhzadeh A Parnianpour M Kahanovitz N Effects of spinal flexion and extension exercises on low back pain and spinal mobility in chronic mechanical low back pain patients Spine 1991 16 967 971 England SA Granata KP The influence of gait speed on local dynamic stability of walking Gait amp posture 2007 25 2 172 178 Literaturverzeichnis Faller H Haaf HG Kohlmann TH et al Orientierungshilfen und Empfehlungen f r die Anlage Durchf hrung und Interpreation von Studien in der Rehabilitationsforschung In Verband Deutscher Rentenversicherungstr ger Hrsg F rderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften Empfehlungen der Arbeitsgruppen Generische Methoden Routinedaten und Reha konomie DRV Schriften Bd 16 Frankfurt am Main 1999 Farfan HF Gracovetsky S The nature of the instability Spine 1984 9 7 714 719 Farell JP Twomey LT Acute low back pain Comparison of two conservative treatment approaches Medical Journal of Australia 1982 1 160 164 Feipel V De Mesmaeker T Klein P Rooze M Three dimensional kinematics of the lumbar spine during tradmill walking at different speeds European Spine Journal 2001 10 16 22 Ferreira PH Ferreira ML Hodges PW Changes in recruitman of the abdominal muscles in people with low back pain ultra
330. ich also dass in Beziehung der Schritt zu Schritt Variabilit ten nicht das trainierte Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Innervationsniveau entscheidend ist sondern die Art des Muskeltrainings und der Behandlungsdurchf hrung In Bezug auf die zeitliche Innervationsqualit t konnten bei einer Auswertung der Deviationsindezes weder signifikante Verbesserungen noch unterschiedliche Therapieergebnisse erzielt werden Jedoch zeigte eine Auswertung der dysfunktionalen und krankhaften Innervationsverl ufe im Gegensatz zur Vergleichsgruppe klare Verbesserungen innerhalb der Experimentalgruppe 2 Dies kann als ein deutlicher Hinweis daf r angesehen werden dass auch hier die Therapie die in Bezug auf die Gehbewegung die intra und intermuskul ren Koordinationen der gesamten Rumpf Becken und Beinmuskulatur ber physiologische dreidimensionale Bewegungen trainiert hat Vorteile aufweist Trotzdem wurden auch in dieser Gruppe nach der Therapie noch vielfach f r R ckengesunde extrem unwahrscheinliche Innervationsverl ufe aufgezeichnet was zeigt wie schwer es ist neurophysiologische Ver nderungen bei einer so komplexen Bewegung innerhalb weniger Wochen zu bewirken Eine Auswertung der Frageb gen ergab dass beide Gruppen fast identische Entwicklungen bei der Schmerzentwicklung und der Reduzierung der funktionellen Beeintr chtigungen zeigen Hieraus l sst sich auch unter der Ber cksichtigung anderer Studienergebnissen schlussfolgern
331. icht signifikant werden e Bei kleinen Bewegungen wie z B bei den sagittalen Beckenbewegungen mit einem Gesamtbewegungsausma von 5 wurden extrem hohe Standardabweichungen gemessen die eine Auswertung der Messergebnisse schon fast unzul ssig machen Insgesamt hat sich der Vergleich der Bewegungsausma e mit Ausnahme der H ftbewegungen als kein besonders effektives Messinstrument erwiesen typische Unterschiede im Gangverhalten zwischen R ckengesunden und Riickenpatienten herauszufinden Auch in anderen Studien wird die Auswertung der Bewegungsausma e als eine veraltete Methode bezeichnet die sich als nicht sinnvoll erwiesen hat Whittle u Levine 1996 Wadell 1998 Die fehlenden Unterschiede bei den Bewegungsausma en begr nden sich vielleicht neben den statistischen Ursachen einmal durch fehlende Notwendigkeiten sich beim Gehen in den Gelenken endgradig zu bewegen und zum anderen dadurch dass beim Gehen die Lendenwirbels ule nicht den gr ten Belastungen ausgesetzt ist Andere Untersuchungen mit R ckenpatienten finden bei Alltagsbewegungen wie Aufstehen und Hinsetzen sich mit maximal flektierter Wirbels ule niederbeugen wie bei endgradig durchgef hrten Bewegungen signifikante Unterschiede bei Bewegungsausma en und koordinationen in der H ft Becken und Lendenregion zu den Kontrollgruppen Porter u Wilkinson 1997 Wong u Lee 2004 Shum et al 2005 Die oben genannten Bewegungen sind jedoch f r die Wirbels ule belasten
332. icis und capitis M longissimus M iliocostalis Innere Schicht des M quadratus lumborum Weiter ventral von links oben M sternocleidomastoideus M intercostales externi M obliquus externus abdominis Nach rechts unten M intercostales interni M obliquus interni Diaphragma pelvis der rechten Seite Das andere Schr gsystem entsprechend anders Die schr gen Muskelschlaufen arbeiten bei jedem Schritt alternierend konzentrisch und exzentrisch Dorsal und ventral entgegengesetzt konzentrisch oder exzentrisch Beckenboden stabilisiert ISG g Die Mm Glutaei ziehen das H ftbein in die Au enspirale Konzentrische Aktivit t des M multifidus auf der Standbeinseite wodurch die Querforts tze der Lendenforts tze in Richtung Beckenrotation gedreht werden H fte Oberschenkel Spiralige Verschraubung Prinzip f r die Fortbewegung Die Kombination der Bewegung von H ftbein und Oberschenkel ergibt beim Gehen eine st ndige alternierende Verschraubung des H ftgelenkes Aufrichteprinzip in der Standbeinphase und Spiralprinzip in der Spielbeinseite Alternierende Verschraubung f hrt zur Stabilit t Flexibilit t und Aufrichtung Stabilit t auf der Standbeinseite werden durch die sagittale und frontale Aufrichtung des Beckens die Verschraubung des H ftbeines auf den Femurkopf den Gebrauch der ausgepr gten Kapsel und Bandsicherungen und die Ausgewogenheit in der H ftmuskulatur gew hrleistet Flexibilit t das Kugelg
333. ie Stabilisierung ben tigt Zu viel an Kokontraktionen der den Rumpf und die Segmente stabilisierenden Muskulatur jedoch f hren zu starken Kompressionskr ften auf die Wirbel und belasten damit die passiven Elemente Das f r die Stabilit t notwendige Ausma an Kontraktionen innerhalb der Muskulatur und die Bedeutung der einzelnen Muskeln sind sowohl situations und belastungsabh ngig unterschiedlich als auch durch gro e interindividuelle Variabilit ten gepr gt Dies f hrt dazu dass eine allgemeing ltige funktionelle Zuschreibung bestimmter Muskelnkoordinationen f r die segmentale Stabilit t nicht m glich ist So existieren in der Forschung zum Teil konkurrierende Modelle inwieweit und welche Muskeln oder Muskelgruppen arbeiten m ssen um ausreichend segmentale Stabilit t zu gew hrleisten Insgesamt werden jedoch vor allem dem M transversus segmental stabilisierende Wirkungen zugeschrieben vgl Kap 2 1 3 Richardson et al 1999 Cholewicki u McGill 2000 Grenier u McGill 2007 Unbestritten ist dass R ckenschmerzen und neuromuskul re Dysfunktionen miteinander korrelieren Eindeutige Dysfunktionen wurden bei den lokal stabilisierenden Muskeln aber auch bei den intermuskul ren Koordationen zwischen den lokalen und globalen Muskeln belegt Es wird jedoch davon ausgegangen dass allein ein insuffizienter Muskel reicht um einen segmentalen Stabilit tsverlust zu bewirken vgl Kap 2 2 3 Panjabi 1991 u 1992 Hides et al 1994 u 19
334. ie waren bei den R ckenpatienten signifikant kleinere Streckbewegungen beim Gehen sowie geringere Dehnf higkeiten in der H ftbeugemuskulatur gemessen worden als bei den Gesunden In der L ngsschnittstudie f hrte die Zufallsaufteilung zu gro en Gruppendiskrepanzen innerhalb der sagittalen Diskussion der L ngsschnittstudie Hiiftbewegungen beim Gehen vor der Therapie Hier zeichnete sich die Experimentalgruppe 2 mit Extensionswerten von 9 im Vergleich zur Experimentalgruppe 1 mit 17 und zu den R ckengesundenwerten mit 19 durch ein besonders geringes Ma an H ftstreckung aus Nach der Therapie konnten sich die Werte der Experimentalgruppe 2 mit 13 an die R ckengesunden ann hern w hrend sich die Experimentalgruppe 1 mit ebenfalls durchschnittlichen Werten von 13 eher verschlechterte In beiden Gruppen wurden dieselben Dehnungs bungen durchgef hrt In der Experimentalgruppe 2 wurde jedoch zus tzlich die H ftstreckung durch die bung des Stufenschrittes behandelt Bei diesem Stufenschritt wurde die Bewegungskoordination des Beckens und des Oberschenkels ge bt Bei dem Aufbau der Standphase wird beim Standbein der M iliopsoas durch ein in der H fte gestrecktes Bein bei aufgerichtetem Becken gedehnt bzw es wird trainiert diesen Muskel m glichst locker zu lassen So scheint diese f r die Gehbewegung funktionelle Behandlung zu einer besseren Umsetzung in der Alltagsbewegung gef hrt zu haben Diese Vermutung wird durch die
335. iell innerhalb des M multifidus auf der H he und der Seite der Pathologie wie bei den lamin ren Fasern nachgewiesen werden Hides et al 1994 u 1996 Kader et al 2000 Barker et al 2004 Moseley et al 2004 McDonald et al 2006 Lediglich vereinzelte Studien haben bisher das Innervationsverhalten des lumbalen M erector spinae unter dem Einfluss von R ckenschmerzen beim Gehen untersucht Arendt Nielson et al 1995 Vogt 2001 Lamoth et al 2004 u 2006a Anders et al 2005 Wie schon berichtet Kap 2 3 2 2 wurden verfr hte verl ngerte oder auch ver nderte Amplituden auch in Bezug auf die Gangphasen unter Schmerzeinfluss gemessen Die im Forschungsstand nachgewiesenen spezifischen segmentalen Ver nderungen innerhalb des M multifidus auf der H he und der Seite des Schadens konnten in der hier untersuchten Gruppe von Bandscheibenpatienten in Bezug auf ver nderte Innervationsverl ufe nicht best tigt werden Interessanterweise ist der M multifidus L5 S1 auf der H he und Seite des Bandscheibenvorfalls beim langsamen Gehen durchschnittlich sogar noch weniger von variierenden Innervationen betroffen als bei den R ckengesunden Im Gegensatz wurden beim oberen lumbalen M multifidus durchschnittlich h ufiger signifikant abweichende Innervationsverl ufe aufgezeichnet Es ist bekannt dass der M multifidus beim Gehen im Vergleich zum MVC Wert trotz wichtiger stabilisierender Funktion bei R ckengesunden nur geringe Aktivit ten ben tig
336. iert und wechseln von biphasischer zu monophasischer Aktivit t Hodges et al 2001 u 2004 Moseley et al 2004 In der Studie von Ferreira et al 2004 zeigten sich bei R ckenpatienten bei denen die Schmerzen schon nachgelassen haben geringere Aktivit ten des M transversus abdominis bei niedrig dosierten isometrischen Bein bungen Die Autoren vermuten dass der tiefe Bauchmuskel bei R ckenpatienten im Vergleich zu Gesunden nicht nur eine geringere Aktivit t aufweist sondern vielmehr erst bei gr eren Belastungen anspringt Die Studie von Moseley et al 2004 belegt dass ver nderte neuromuskul re Innervationen innerhalb der lokal stabilisierenden Muskulatur allein schon bei der Erwartung von R ckenschmerzen auftreten Mehrere Studien vermuten einen Zusammenhang zwischen ver nderter Afferenz durch die Muskelspindeln des M multifidus und einem verschlechterten lumbalen Positionssinn bei den R ckenpatienten Es wird angenommen dass aufgrund des ver nderten Muskelspindelinputs die Wahrnehmung der exakten Becken und R ckeneinstellung bei den Patienten reduziert ist Forschungsstand Parkhurst u Burnett 1994 Callaghan 1998 Brumange et al 1999 u 2000 Dalichau u Scheele 2000 O Sullivan 2003 In der Studie von Danneels et al 2002 zeigten die Patienten bei Ubungen mit dem Ziel eine physiologische Lordose aufrecht zu erhalten bzw wieder herzustellen speziell beim M multifidus geringere Aktivit ten w hrend bei den g
337. iese vor allem in der Statik und letztendlich auch dadurch in der Dynamik zu stabilisieren lernten Hierf r wurden vor allem statische oder auch bungen mit ein oder zweidimensionalen Bewegungen zur Kr ftigung der Rumpf und Beckenmuskulatur wie zur K rperwahrnehmung durchgef hrt vgl Kap 3 2 Die Therapie der Experimentalgruppe 2 erfolgte hingegen nach den Leitlinien der spiraldynamischen Therapie vgl Kap 3 3 welche die dreidimensionale Bewegungskoordination des menschlichen K rpers beim Gehen ber eine optimale spiralige Verschraubung und Aufrichtung u a des Rumpfes und des Beckens verbessern will Hierdurch sollen Stabilit t Beweglichkeit gleichm ige Belastung und Entlastung der Wirbels ulensegmente erreicht werden In dieser Studie sollten diese Ziele vor allem durch die Durchf hrung einer speziellen Therapie bung erreicht werden Beim dem sogenannten Stufenschritt wird ein anatomisch korrekter dreidimensionaler Auf und Abbau der Stand und der Spielbeinseite beim Gehen ge bt wodurch sich insbesondere die spiralige Verschraubung und Aufrichtung funktionell trainieren lassen F r die genaue Umsetzung in beiden Experimentalgruppen erhielt die Therapeutin genaue Rahmenbedingungen und Leitlinien wobei allerdings ihr unter der Beachtung der Vorgaben bei der Ausf hrung relativ viel Freiraum einger umt wurde So konnte die Therapeutin das Programm entsprechend den individuellen Schw chen und St rken der Patienten in
338. igen Deviationswerte bei den R ckenpatienten hingegen hohe Streuungen bei den Korrelationswerten Das bedeutet dass bei den R ckenpatienten einzelne Muskeln existieren bei denen der Deviationsindex bei den verschiedenen Gangmessungen sehr unterschiedlich in seiner H he ausf llt So existieren einige extreme F lle bei denen bei einer Gangmessung die zeitlichen Verl ufe des Muskels im Normbereich liegen bei einer anderen Gangtestung aber ein krankhaftes Innervationsverhalten auff llt Insgesamt fallen bei dem Korrelationsvergleich die vergleichsweise zahlreicheren und h heren Deviationindexe beim z gigen Gehen auf Ergebnisse der Querschnittanalyse on a a E u n n E gt o n lad a gt 4 6 4 6 x 4 0 km h x v 4 0 km h Abb 62 Korrelationen zwischen den muskelspezifischen Deviationsindizes X bei den verschiedenen Gangtestungen v 4 km h v 5 5 km h und v 4 km h mit Steigung bei R ckengesunden blau n 15 und R ckenpatienten rot n 8 In den beiden unteren Graphiken werden die Korrelationen der intraindividuell gemittelten Deviationsindizes zwischen den verschiedenen Gangmessungen dargestellt Wiederum wird das langsame Gehen jeweils mit dem z gigen und dem Bergaufgehen verglichen Aus den Graphiken l sst sich erkennen dass die intraindividuell gemittelten Deviationsindizes der R ckengesunden blau sowohl niedriger sind als auch h here Korrelationen zwischen den
339. ikante Unterschiede zwischen den Gruppen EEE R ckengesunde R ckenpatienten Gehvariante Sagittal Frontal Transversal Frontal Transversal Langsam 3 6 1 2 7 4 7 4 8 9 Z gig 5 3 9 7 12 6 6 1 9 5 Bergauf 5 8 9 7 4 5 1 Vergleich zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten Insgesamt ergeben sich bei einem Vergleich der Bewegungsausma e des Beckens nur wenige signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen Die Messergebnisse zeigen dass die R ckenpatienten sagittal gr ere Bewegungen mit dem Becken durchf hren welches zudem durchschnittlich gesehen noch mehr nach ventral gekippt ist Vor allem in der terminalen Standphase und der Vorschwungphase 30 60 des Gangzyklus lassen sich bei den R ckenpatienten vermehrte Beckenflexionen feststellen vgl Graphik im Anhang Im Zusammenhang mit den Ergebnissen f r die H ftbewegungen k nnte diese so interpretiert werden dass in diesem Zeitraum des Gangzyklus bei den R ckenpatienten der sagittale H ftwinkel sowohl durch zunehmende Ventralkippung des Beckens wie durch eine reduzierte Oberschenkelstreckung verkleinert wird Diskussion des Querschnittsvergleichs Innerhalb der Diskussion der Hiiftbewegungen wurde vermutet dass fehlende H ftstreckungen beim Gehen ber Ausweichbewegungen der H fte kompensiert werden Gleiches k nnte f r die Beckenbewegungen gelten So k nnte es sein dass bei den Patienten beim Berga
340. im kinematischen Vergleich 15 R ckengesunde mit 15 R ckenpatienten verglichen f r die elektromyographische Auswertung hingegen nur die Aufzeichnungen der Patienten n 8 verwandt die einen isolierten Bandscheibenvorfall H he L5 S1 mit einseitiger radikul rer Problematik links aufwiesen Diese Einschr nkung sollte die genauere Untersuchung des M Mulifidus auf zwei verschiedenen H hen und Seiten erm glichen Methodik Tab 7 Mittelwert x und Standardabweichungen s der anthropometrischen Daten der an der Querschnittstudie teilnehmenden 15 Riickengesunden und 15 Riickenpatienten R ckengesunde Frauen n 7 M nner n 8 Gesamt n 15 Gr e Gewicht Gr e Gewicht Gr e Gewicht cm kg cm kg cm kg 169 57 54 182 77 36 175 68 21 4 21 3 81 3 06 3 99 8 08 11 06 Riickenpatienten Kinematik Frauen n 7 M nner n 8 Gesamt n 15 x 32 57 170 42 63 86 21 89 32 185 38 88 43 25 71 32 14 178 4 76 97 23 93 s 8 87 6 12 11 18 2 68 5 88 4 53 8 4 1 83 7 4 9 62 15 81 2 96 R ckenpatienten EMG Frauen n 4 M nner n 4 Gesamt n 8 171 76 64 5 188 90 25 179 86 78 66 5 68 15 24 i 4 4 12 04 9 87 17 63 Der Orthop de untersuchte ebenfalls die riickengesunde Kontrollgruppe F r diese Probanden galten identische Ein und Ausschlusskriterien Diese Teilnehmer durften nat rlich keine diagnostizierten Bandscheibenvorf lle und keine
341. in dass neuromuskul re Dysfunktionen nicht nur unbedingt die Folge von R ckenschmerzen sein m ssen sondern auch die Ausl ser sein k nnen Neben den zunehmenden und individuell verschiedenen abweichenden Innervationsverl ufen stellte sich bei individuellen Korrelationsauswertungen zwischen den einzelnen Gangvarianten ebenfalls heraus dass intraindividuell der Ort der dysfunktionalen bzw krankhaften Verl ufe variabel ist So sind bei den Patienten also nicht immer die gleichen Muskeln von krankhaften Verl ufen betroffen Lamoth et al 2006a b weisen durch eine Untersuchung der EMG Aktivit ten des M erector spinae beim Gehen nach dass chronische R ckenschmerzpatienten Probleme haben sich auf unterschiedliche Testbedingungen wie unerwartete Ver nderungen von Geschwindigkeiten einzustellen Sie vermuten dass R ckenpatienten sich durch fehlende Anpassungsf higkeiten des M erector spinae an unterschiedliche externe Bedingungen auszeichnen Hubley Kozey und Vezina 2002 untersuchen bei chronischen R ckenpatienten die zeitlichen EMG Kurvenverl ufe von mehreren lumbalen und abdominalen Muskeln bei einer Stabilisations bung in R ckenlage Diskussion des Querschnittsvergleichs wo bei fixiertem Becken und R cken nacheinander die Beine angehoben und wieder abgesetzt werden W hrend R ckengesunde zeitlich die gleichen intermuskul ren Koordinationen aufweisen f hren die R ckenpatienten mit einer gr eren Variabilit t tem
342. in dysfunktionaler zeitlicher Verlauf der untersuchten Muskeln vorliegt sind von den 8 R ckenpatienten 5 Patienten mit krankhaften und 1 Patient mit dysfunktionalen zeitlichen Verl ufen gemessen worden Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 70 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten p X lt 0 1 orange p X lt 0 01 rot von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 8 fiir einen normalen zeitlichen Verlauf der untersuchten Wirbels ulen stabilisierenden Muskulatur Individuelle Deviations Individuelle Deviations I Proband Individuelle Deviations wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten p OC p OC p OC 0 54 0 42 0 77 0 79 0 78 0 34 0 65 CO AY D MN A VW role H ufigkeitsverteilungen der Deviationsindizes und wahrscheinlichkeiten Die unten abgebildeten Histogramme veranschaulichen graphisch die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen Bei den R ckenpatienten zeigen sich mehrere Deviationsindizes die au erhalb des Normbereiches liegen und deren Wahrscheinlichkeiten f r Krankhafte Ver nderungen schon als riesig bezeichnet werden K nnen 0 8 0 8 0 6 m m 0 6 0 4 aaa 0 2 0 2 0 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 Abb 59 Histogramme H ufigkeitsvertelung der Deviationsindizes X und der Deviationswahrscheinlichkeiten p X bei R ckengesunden blau und der R ckenpatienten rot 5 2 3 2 Beim z gigen Ge
343. ine 1997b 22 2959 2967 O Sullivan PB Twomey L Allison GT Dysfunction of the neuro muscular system in the presence of low back pain Implications for physical therapy management Journal of Manual amp Manipulative Therapy 1997c 5 1 20 26 O Sullivan PB Twomey L Allison GT Altered abdominal muscle recruitment in patients with chronic back pain following a specific exercise intervention Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1998 27 114 124 O Sullivan PB Beales DJ Beetham JA Cripps J Graf F Lin IB ucker B Avery A Altered motor control strategies in subjects with sacroiliac joint paint during the active straight leg raise test Spine 2002 27 1 E1 8 O Sullivan PB Burnett A Floyd AN Gadson K Logiudice J Miller D Quirke H Lumbar repositioning deficit in a specific low back pain population Spine 2003 28 10 1074 9 Ounpuu S Winter DA Bilateral electromyographical analysis of the lower limbs during walking in normal adults Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1989 72 5 429 38 Oxland TR Panjabi MM The onset and progression of spinal injury a demonstration of neutral zone sensitivity Journal of Biomechanics 1992 25 10 1165 72 Literaturverzeichnis Panjabi MM Degeneration injury and spinal instability In J Weinstein S W Wiesel Eds The lumbar spine The International Society for the Study of the Lumbar Spine 1 pp 88 183 Philadelphia P A Saunders 1990 Pan
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346. inweis daf r ist dass die Patienten in den einzelnen Gruppen nicht einheitlich auf die Therapien reagierten Als problematisch ist anzusehen dass trotz der Zufallsaufteilung der Probanden sich die Experimentalgruppen vor der Therapie im durchschnittlichen Ausma ihrer individuellen Schritt zu Schritt Variabilit t unterschieden So bewegten sich die Patienten der ersten Gruppe vor der Therapie in allen Bewegungsebenen mit einer gr eren Flexibilit t als die Vergleichsgruppe Innerhalb der Querschnittstudie stellte sich heraus dass die hier untersuchten chronischen Bandscheibenpatienten beim Gehen geringere Bewegungsvariabilit ten aufwiesen Dies betraf vor allem die Ebenen bei denen R ckengesunde sich mit besonders gro en Schritt zu Schritt Variabilit ten bewegten Insgesamt wurde dies als ein Mangel der Patienten interpretiert mit einer angemessenen Variabilit t auf Situationen bzw St rungen zu reagieren Es wurde angenommen dass bei R ckenpatienten Schmerzerfahrungen sowie schlechtere kognitive Verarbeitung von komplexen Testbedingungen und situationen zu einem verkrampften und damit weniger variablen Gangverhalten f hren Die Ver nderungen nach der Therapie in Bezug auf die H he der intraindividuellen Variabilit ten lassen sich nicht eindeutig beurteilen Zum einen fehlt entsprechende Vergleichsliteratur die bei einer besseren Einsch tzung der hier berechneten Werte h tte helfen k nnen Zum anderen ergaben sich zwa
347. ionale p X2 lt 0 1 orange bzw krankhafte p X lt 0 01 rot kinematische Bewegungen hinweisen Eine Analyse der Bewegungskurven zeigt bei den R ckengesunden n 180 Muskelmessungen 17 mal einen dysfunktionalen und dreimal einen krankhaften zeitlichen Verlauf Bei der gleichen Anzahl von Messergebnissen bei Riickenpatienten existieren 23 dysfunktionale und 27 krankhafte Bewegungsverl ufe Nur bei einem R ckenpatienten sind keine f r einen Riickengesunden unwahrscheinlichen Bewegungsabl ufe aufgezeichnet worden Wie bei allen anderen kinematischen Gruppenvergleichen ist beim Bergaufgehen der 15 R ckenpatient durch seine zahlreichen krankhaften Bewegungsverl ufe ebenfalls besonders auff llig Es lassen sich wiederum bei den Probanden keine typischen dysfunktionalen oder krankhaften Verl ufe in der H ft Becken und Lendenregion feststellen Tab 55 Dysfunktionale p X lt 0 1 orange und krankhafte Bewegungen p x2 lt 0 01 rot innerhalb der sagittalen S frontalen F und transversalen T H ft Becken und Lendenwirbels ule bei den 15 R ckengesunden RG und den 15 R ckenpatienten RP beim langsamen Bergaufgehen RG RP Proband H fte links H fte rechts Becken LWS H fte links H fte rechts Becken LWS SIF ITIS F TIS F TIS F T JS EF TJS F ITIS F IT S FIT Ergebnis
348. ische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Deviationsindizes Deviationsindizes der Beckenbewegungen der LWS Bewegungen Sagittal RG RP Sagittal RG RP DI x ts 0 943 41 530 2 523 43 057 DI x ts 0 943 1 026 1 699 1 436 n 15 15 n 15 15 Frontal RG RP Frontal RG RP DI x ts 0 943 41 193 1 64 42 787 DI x ts 0 943 41 350 0 673 0 816 n 15 15 n 15 15 Transversal RG RP Transversal RG RP DI x ts 0 943 0 663 1 352 1 227 DI x ts 0 943 0 974 1 085 0 849 n 15 15 n 15 15 Gruppenspezifische Deviationsindizes Bei einem Vergleich aller ermittelten Deviationsindizes ergibt sich ein sehr signifikanter Unterschied p lt 0 01 zwischen den Riickengesunden und Riickenpatienten Tab 44 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen kinematischen Deviationsindizes DI von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p Deviationsindizes gesamt RG RP x ts 0 942 1 1 1 941 3 61 n 180 177 Dysfunktionale und krankhafte Bewegungen In der unten abgebildeten Tabelle sind die Deviationswahrscheinlichkeiten von allen am Querschnittvergleich teilnehmenden Probanden farbig markiert die auf einen dysfunktionalen p x2 lt 0 1 orange bzw krankhaften p x lt 0 01 rot Verlauf hinweisen Bei 180 Messergebnissen von 15 R ckengesunden sind 17 dysfunktionale und 6 kr
349. ische Ausl sung einer Bewegung anstatt exzentrische Kontrolle Konzentrische Beschleunigung der Bewegung speziell Flexion Extension in der sagittalen Ebene Sto d mpfung bei Belastung Aktivit t ist von der Richtung abh ngig Diskontinuierliche Aktivit t phasisches An aus Muster Forschungsstand Lokale Stabilisatoren der LWS Zu den lokalen Stabilisatoren geh ren nach dem Modell der M transversus abdominis die tiefen Muskelfasern des M multifidus die hinteren Str nge des M psoas die Mm intertransversarii die Mm interspinales und die Mm rotatores Diesen Muskeln werden spezifische Eigenschaften zugeschrieben die sie segmental stabilisierend wirken lassen Die lokalen Muskeln sind bei K rperbewegungen auf einem geringen Niveau kontinuierlich aktiv Die Innervationen bewirken keine Bewegungsausschl ge sondern eine Erh hung der Stiffness durch eine Verkleinerung der neutralen Zone innerhalb der Segmentbewegungen Durch antizipatorische Innervationen welche unabh ngig von der Richtung der einwirkenden Kraft sind werden die Segmente auf die spezifische Belastung vorbereitet Entscheidend ist die Wirkung vor allem f r die neutrale Gelenkstellung In diesen Wirbelk rperpositionen sind die stabilisierenden Wirkungen wie der propriozeptive Input durch die passiven Elemente gering So leisten die lokalen Muskeln neben der Stiffnesserh hung einen propriozeptiven Beitrag bzgl der Gelenkstellung sowie hinsichtlich des Ausm
350. ischen Innervierungen auch anhaltende Kontraktionen mit geringer Intensit t gemessen White u McNair 2002 Perry 2003 Anders et al 2007 Die uneinheitlichen fehlenden bzw geringen Aktivit ten des M rectus abdominis beim Gehen zeigen dass der Muskel keinen eindeutigen Einfluss auf die Becken und Wirbels ulenbewegungen nimmt Bei gr eren Geschwindigkeiten steigen jedoch die Amplituden wie die Dauer der Aktivit ten dieses Muskels an was auf dessen zunehmende funktionelle Bedeutung f r die Ausbalancierung und Kontrolle des Beckens bzw des Oberk rpers hinweist Winter 1991 Saunders et al 2005 So ist vor allem bei der Standphase die Hilfe des M rectus abdominis f r eine anatomisch funktionelle Beckenaufrichtung erforderlich Heel 2006a Die anderen Muskeln des Geradsystems die u ere Schicht des M quadratus lumborum das Geradsystem der autochthonen Lendenmuskeln und die u ere Beckenbodenschicht sind w hrend des Gehens noch nicht elektromyographisch untersucht worden Heel 2006a vermutet eine agonistische bzw antagonistische Zusammenarbeit dieser Muskeln bei der Beckenaufrichtung 2 3 1 3 Horizontales Geradsystem Die elektromyographischen Aktivit ten des M transversus abdominis beim Gehen wurden lediglich in den Studien von Saunders et al 2004 u 2005 aufgezeichnet Die Ergebnisse zeigen beim innersten Bauchmuskel tonische Innervationen mit phasischen Aktivit ten zum Zeitpunkt der Fersenaufs tze Das Ausma
351. ischen Daten erfolgte mit Hilfe der Programme EASYSTAT und SPSS die Datenbearbeitung und Auswertung der Deviationsindizes hingegen mit dem Programm Mathematika Zur berpr fung der in der Studie formulierten ungerichteten Hypothesen wurden ber verschiedene Testverfahren die jeweiligen Irrtumswahrscheinlichkeiten p berechnet Dabei wird die Wahrscheinlichkeit f r das Auftreten der Stichprobenergebnisse berechnet wenn die Nullhypothese gilt d h es existiert kein Unterschied zwischen den Variablen gilt Bortz u Lienert 2003 F r die Irrtumswahrscheinlichkeit p gilt folgende definierte Einteilung der Untersuchungsergebnisse Willimczik 1997 Bortz u Lienert 2003 p gt 0 05 nicht signifikant p lt 0 05 signifikant p lt 0 01 sehr signifikant Querschnittanalyse Bei der Querschnittanalyse wurden die unabh ngigen metrischen Mittelwerte der bei der Ganganalyse gewonnenen Parameter von R ckengesunden und R ckenpatienten mit Hilfe der statischen Testung auf zweiseitige signifikante Unterschiede getestet Hierf r wurden die normalverteilten Grundgesamtheiten der beiden unabh ngigen Stichproben mit Hilfe von t Tests statistisch untersucht Da nicht bei allen Stichproben Varianzgleichheit gegeben war erfogte neben dem unabh ngigen t Test bei gleichen Varianzen erforderlichenfalls der unabh ngige t Test bei ungleichen Varianzen bei der Analyse Hoffmann 2000 Bortz u D ring 2003 Mit Hilfe der zweifaktoriellen Varianzanalyse kon
352. isierend wirken Bogduk 2000 Weiter ist davon auszugehen dass die unteren und die mittleren Fasern des Muskels unterschiedlich auf Forschungsstand Belastungen reagieren k nnen Urquhart et al 2005a Die unteren Fasern des M obliquus internus verlaufen parallel zu denen des M transversus abdominis Kendall 1999 Hungerford et al 2003 Urquhart et al 2005b wodurch sich scheinbar funktionelle Gemeinsamkeiten zwischen den tiefen und den unteren schr gen Bauchmuskeln erkl ren lassen So wird vermutet dass die unteren Fasern dem M transvesus abdominis bei der St tze der lumbopelvikalen Region mithelfen Bergmark 1989 Richardson 1999 Eine Studie weist ber die Messung der Muskeldicke durch Ultraschall nach dass M transversus abdominis und M obliquus internus auf posturale Ver nderungen identisch reagieren Urquhart et al 2005a Beide Muskeln zeigen weiterhin unter abnehmender Unterst tzungsfl che bei posturalen bungen zunehmende Aktivit ten Aninscough Potts et al 2006 Im Gegensatz zum M transversus abdominis werden beim M obliquus internus zwar auch antizipatorische aber von den Extremit tenbewegungen richtungsabh ngige Aktivierungen gemessen Hodges u Richardson 1996 Tsao u Hodges 2007 So ist davon auszugehen dass die unteren Fasern des M obliquus internus mindestens bei einigen Belastungen funktionell mit dem M transversus abdominis zusammenarbeiten und somit auch lokal stabilisierende Wirkung erzielen k n
353. it ten innerhalb der Innervationen umfasst alle untersuchten Lendenwirbel und Becken stabilisierenden Muskeln Diese Vergr erung f llt so stark aus dass nach der Therapie die Variabilit ten signifikant gr er sind als bei den R ckengesunden e In der Experimentalgruppe 2 nehmen die Variabilit ten innerhalb der Muskelinnervationen mit Ausnahme von den Bauchmuskeln in einem geringen Ausma zu Insgesamt l sst sich also die Hypothese f r den elektromyographischen Teil der Studie best tigen dass die beiden Therapien unterschiedlich auf die intra und intermuskul ren Koordinationen der Lendenwirbel und der Becken stabilisierenden Muskulatur hier gemessen an den intraindividuellen Variabilit ten beim Gehen wirken Zeitliche Verl ufe innerhalb der Muskelinnervationen e Es werden keine signifikanten Ver nderungen durch die Therapien bei den zeitlichen Innervationen der einzelnen Muskeln erzielt Im Gegensatz zur Experimentalgruppe zeigen sich bei der Experimentalgruppe 2 jedoch positive Therapieeffekte Insgesamt n hern sich mehr R ckenpatienten der zweiten Gruppe dem Innervationsverhalten der R ckengesunden an Weiterhin verringert sich die Anzahl der gemessenen krankhaften Verl ufe nur bei der Experimentalgruppe 2 Eine Ergebnisse der L ngsschnittstudie Analyse der Histogramme best tigt dass bei der Experimentalgruppe 2 nach der Therapie weniger Innervationsverl ufe existieren die von der r ckengesunden Norm ab
354. it der bernahme des K rpergewichts auf die Standbeinseite die kontralaterale Beckenseite 4 5 ab Die dadurch erfolgte craniale Bewegung der ipsilateralen Beckenseite nimmt im weiteren Verlauf des Gangzyklus wieder ab und erreicht am Ende der terminalen Standphase 48 ein zweites Maximum mit 2 5 Ab diesem Zeitpunkt bis in die Vorschwungphase Ergebnisse der Querschnittanalyse 68 kommt die kontralaterale Beckenseite nach oben und die ipsilaterale Beckenseite geht nach unten 4 Von hier aus bewegt sich das Becken langsam wieder in die Neutralstellung Beckenbewegung frontal Aer 1 16 or 56 31 aa 41 46 51 SENSE 71 76 Serena 96 1 ee Sa Gangzyklus caudal cranial 9 O A np on FD Abb 45 Gruppengemittelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der frontalen Beckenbewegung von R ckengesunden gelb n 15 und R ckenpatienten rot n 15 Das Becken rotiert in der Transversalebene in einem Gesamtbewegungsausma von knapp 11 Zum Zeitpunkt des linken Fersenaufsatzes ist die linke Beckenseite um 5 5 nach vorne rotiert Ab diesem Moment bis hin zum Fersenaufsatz des rechten Beines bewegt sich die kontralaterale Beckenseite nach vorne 5 Dementsprechend ist die linke Beckenseite um 5 Grad hinter die K rperachse rotiert von wo aus sie sich bis zum linken initialen Bodenkontakt wieder nach vorne bewegt Beckenbewegung transversal o lt u o gt o wn o a p
355. iten k nnen die in dieser Diskussion des Querschnittsvergleichs Studie gemessenen verkleinerten Extensionsbewegungen des Oberschenkels und des H ftgelenkes erkl ren Die hier gewonnenen Studienergebnisse lassen davon ausgehen dass die Patienten bei gr eren Geschwindigkeiten verminderte H ft und Oberschenkelextensionen durch Zunahme der transversalen Rotationen innerhalb der H fte ausgleichen Beim Bergaufgehen scheinen die sagittalen Einschr nkungen zu einer Reduzierung der frontalen H ftbewegungen zu f hren vgl hierzu auch die Beckenbewegungen Insgesamt fallen die Unterschiede innerhalb der sagittalen H ftbewegungen bei der z gigen Gehgeschwindigkeit zwischen den beiden Gruppen am deutlichsten auf was insofern nicht erstaunlich ist da beim langsameren Gehen kleinere Schritte und damit geringere Streckbewegungen innerhalb der H fte ben tigt werden In diesem Zusammenhang ist ebenfalls die erstmalig zus tzlich zu einer Gangstudie durchgef hrte Dehntestung der H ftextensionsmuskeln bei den Probanden interessant Hier konnte nachgewiesen werden dass bei den Patienten nicht nur eine funktionell reduzierte H ftextension beim Gehen existiert sondern eine allgemeine signifikant eingeschr nkte Dehnf higkeit des M iliopsoas vorliegt Obwohl vielfach von einem Zusammenhang zwischen eingeschr nkter H ftbeweglichkeit und der Entstehung von R ckenschmerzen ausgegangen wird Janda 1986 Heel 2001 Gibbons et al 2002 und di
356. ittale Stabilisierungsfunktion wird in der Literatur allgemein als eine der Hauptfunktionen des M erector spinae einschlie lich des M multifidus angesehen Thorstensson 1982 Dofferhof u Vink 1985 Vink u Karssemeijer 1988 Perry 2003 Die berichteten unterschiedlichen Funktionen des oberfl chigen und der tief gelegenen Anteile des M multifidus bei verschiedenen statischen wie dynamischen Belastungen lassen sich f r die Gehbewegung nicht best tigen Lediglich die beiden Studien die von Saunders et al 2004 u 2005 existieren untersuchen die Innervationen der verschiedenen Anteile dieses Muskels beim Gehen Bei den mit Drahtelektroden gemessenen Kontraktionen der lamin ren Muskelfasern ergaben sich fast die gleichen biphasichen Aktivit ten wie bei den mit Oberfl chen Elektroden abgeleiteten Fasern Die segmental stabilisierende antagonistische Wirkungsweise des M multifidus zur rotatorischen Komponente des M obliquus internus wird in der Gangliteratur nur vereinzelt erw hnt Perry 2003 Heel 2006a Auch wird nur vereinzelt darauf hingewiesen dass der M erector spinae um die gegens tzlichen Rumpf und Beckenbewegungen auszugleichen auf den ipsl bzw kontrallateralen Seiten unterschiedlich konzentrisch bzw exzentrisch arbeitet Shiavi 1987 Heel 2002 Perry 2003 Ein Unterschied zum lateralen Trakt des M erector spinae ergibt sich unter Einbeziehung der beiden schr gen Muskelschlaufen bei einer genauen Betrachtung der Kontr
357. ittelten Ergebnissen der R ckengesunden unterscheiden wird insgesamt davon ausgegangen dass in Bezug auf die Gehbewegung dieses Ergebnis ein Hinweis f r eine nachlassende Effizienz der Stabilisationsmuskeln ist F r die Wirbels ule muss die Effektivit t dieser Therapieform f r das Gehen also kritisch hinterfragt werden Bei der Experimentalgruppe 2 blieb das Ausma der Innervationsschwankungen des M transversus abdominis beim Gehen im Vergleich zum Ausgangswert identisch oder lie nach w hrend sie sich innerhalb der brigen Muskulatur geringf gig erh hten In dieser Experimentalgruppe sollten die Aktivit ten der Stabilisationsmuskulatur indirekt zum einen ber funktionelle dreidimensionale Bewegungen des Beckens wie der Wirbels ule mit abwechselnden konzentrischen und exzentrischen Bewegungen trainiert werden Zum anderen sollte ber den funktionellen Einsatz der Beckenbodenmuskulatur eine Reaktivierung der abdominalen Bauchmuskeln erfolgen Mit Ausnahme des M gluteus medius wurden die hier untersuchten Muskeln zumindest was die Therapie bung Stufenschritt betrifft auf einem geringen Kraftniveau ohne sp rbare Erm dungserscheinungen trainiert Dabei wurde davon ausgegangen dass beim Gehen ein geringes Kraftniveau f r die segmentale Stabilisierung ausreichend ist So wurde in der Studie von McGill et al 1996 nachgewiesen dass schon geringe Innervationen der lokalen Muskulatur von 1 3 der Maximalkraft segmental s
358. ivit ten von segmental stabilisierenden Muskeln Ausl ser f r die Problematik sein k nnen Obwohl bisher Einleitung zahlreiche Dysfunktionen bei R ckenpatienten nachgewiesen werden konnten sind jedoch Untersuchungen der segmental stabilisierenden Muskeln bei Alltagsbelastungen und bewegungen nur unzureichend Auch ist bisher nur wenig ber m gliche Therapieeffekte zur Behandlung spezifischer Dysfunktionen bekannt Mit dem Thema des segmentalen Stabilit tsverlustes und den M glichkeiten durch therapeutische Interventionen diese zu beeinflussen habe ich mich im Rahmen meiner sporttherapeutschen T tigkeit in einem ambulanten Rehazentrum f r orthop dische Verletzungen auseinandergesetzt Organisatorische und r umliche Bedingungen und Ausstattung des Zentrums die Zusammenarbeit mit den Physiotherapeuten und deren zahlreichen Therapieans tze mein eigenes theoretisches Hintergrundwissen welches sich durch das im Studium und bei Fortbildungen wie z B Pilates Girotonic und Spiraldynamik formierte und die gesammelten praktischen sporttherapeutischen Erfahrungen bestimmten meine pers nlichen Therapieans tze die wiederum aber zwischen den einzelnen Patienten entsprechend den individuellen Schw chen St rken und Interessen stark divergierten Vielf ltigkeit bei den Therapieans tzen f r R ckenschmerzpatienten zeichnet aber auch die zahlreich vorhandene populistische und semi wissenschaftliche Literatur zu diesem Thema aus Es exi
359. jabi MM The stabilising system of the spine Part I Function dysfunction adaptation and enhancement Journal of Spinal Disorders 1992a 5 383 390 Panjabi MM The stabilising system of the spine Part II Neutral zone and stability hypothesis Journal of Spinal disorders 1992b 5 390 398 Panjabi MM Clinical spinal instability and low back pain Journal of Electromyography and Kinesiology 2003 13 371 379 Panjabi M Abumi K Duranceau J Olland T Spinal stability and intersegmental muscle forces Spine 1989 14 194 200 Panjabi MM Lydon C Vasavada A et al On the understanding of clinical instability Spine 1994 19 2642 2650 Panjabi MM White AA Biomechanics in the musculoskeletal system London Churchill Livingstone 2001 Papp T Porter RW Shepperd JAN An in vitro study of the biomechanical effects of flexible stabilization on the lumbar spine Spine 1997 22 151 155 Paquet N Malouin F Richards CL Hip spine movement interaction and muscle activation pattern during sagittal trunk movements in low back pain patients Spine 1994 19 596 603 Paris SV Physical signs of instability Spine 1985 10 3 277 279 Parkkola R Rytokoski U Kormano M Magnetic resonance imaging of the discs and trunk muscles in patients with chronic low back pain and healthy control subjects Spine 1993 18 7 830 836 Parnjanpour M Nordin M Kahanovitz N Frankel V The triaxial coupling of torque generation of trunk muscl
360. keine wirkliche Trennung zwischen den Einheiten existiert Larsen 1998 u 1999 Heel 2006a b c Therapie der Bandscheibenpatienten Tab 5 Koordinationseinheiten Wirbels ule Becken und Hiifte Oberschenkel zusammengefasst nach Larsen 1998 u 1999 Heel 2006a b c Koordinations einheit Spiral dynamische Prinzipien Dynamik der Knochen und Gelenke Funktionelle Muskel schlaufen Dynamik der Muskeln Stamm Becken Aufspannmechanismus Prinzip fiir Sitzen Stehen symmetrische Haltung und beim Gehen im Spiralprinzip integriert Gewihrleistet das Aufspannen der Wirbels ule zwischen den beiden Polen des Stammes Kopf und Becken Einrollen der beiden Pole um die Transversalachse Aktive Verl ngerung der Wirbels ule f hrt zu einer gleichm igen Streckung aller Wirbels ulenabschnitte und damit zur gleichm igen Belastung der Bandscheiben und der Wirbelgelenke und zu einer Vergr erung der Gelenkbeweglichkeiten 1 a Muskelschlaufe des Geradsystems M Rectus abdominis u ere Beckenbodenmuskulatur mit den beiden ineinander verschlungenen Schlie muskeln Impulszentrum f r den Aufspannmechanismus Geradsystem der autochtonen R ckenmuskeln Mm Interspinales Mm Intertransversi median vertikalen 1 b Muskelschlaufe des lateral vertikalen Geradsystems Au ere Schicht des M quadratus lumborum 2 Muskelschlaufe des transversalen Geradsystems M transversus abdominis mittlere Beckenbodenschicht D
361. ken und den sagittalen LWS Bewegungen gemessen Signifikant unterschiedlich wirkten jedoch die Diskussion der L ngsschnittstudie beiden Therapien auf die frontalen LWS Bewegungen W hrend bei der Experimentalgruppe 1 abnehmende Bewegungsvariabilit ten zu verzeichnen waren n herte sich die Experimentalgruppe 2 dem Ausma der Schritt zu Schrittvariabilit ten von den R ckengesunden an Die Beurteilung von Therapieergebnissen anhand der Ausma e an Bewegungsvariabilit ten durchzuf hren ist neu und wie diskutiert auch nicht unproblematisch da die Bewertung der H he des Variationskoeffizienten nicht eindeutig ist Insgesamt sind die formulierten Schlussfolgerungen also lediglich Annahmen Sinnvoll w re es die hier gewonnenen Ergebnisse an einer wesentlich gr eren Anzahl von Probanden zu verifizieren Jedoch darf festgehalten werden dass die genauere Untersuchung des Ausma es kinematischer Variabilit ten in den einzelnen Bewegungsebenen sowohl bei R ckengesunden wie R ckenpatienten in den H ft Becken und LWS Regionen innerhalb weiterer Forschungen empfehkenswert w re da sich daraus interessante Parameter f r Therapieinhalte aber auch f r die Evaluation von Therapieerfolgen ergeben k nnten Die Ergebnisse lassen in Bezug auf die individuellen Bewegungsvariabilit ten keine grunds tzlichen Unterschiede zwischen den Therapien erkennen Inwieweit die Therapien jedoch wirklich zu einer Verbesserung der Bewegungskoordin
362. kenpatienten 7 mit auff lligen Deviationswahrscheinlichkeiten wovon allein 6 Patienten ein krankhaftes intermuskul res Innervationsverhalten aufweisen Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 74 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten p X lt 0 1 orange p X lt 0 01 rot von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 8 f r einen normalen zeitlichen Verlauf der untersuchten die Wirbels ule stabilisierenden Muskulatur Proband Individuelle Deviations Individuelle Deviations I Proband Individuelle Deviations wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten p 0Q p OO p OC 0 25 0 56 0 7 0 21 0 84 0 97 0 82 0 69 0 63 0 78 0 95 iun CO A D Mm BR OW rp gt O oo gt o a H ufigkeitsverteilungen der Deviationsindizes und wahrscheinlichkeiten Bei dem Histogramm der R ckenpatienten fallen die zahlreichen au erhalb der gemittelten r ckengesunden Kurve liegenden Deviationsindizes X auf Wie auch bei der langsamen Geschwindigkeit sind bei den Patienten vereinzelte Messungen mit riesigen Abweichungen zum Normbereich vorhanden Im Gegensatz zu den R ckengesunden scheint keine Normalverteilung bei den R ckenpatienten vorzuliegen 4 6 8 10 Abb 60 Histogramme H ufigkeitsverteilung der Deviationsindizes x und der Deviationswahrscheinlichkeiten p X bei Riickengesunden blau und der R ckenpatienten rot
363. ker beeinflussen die Untersuchungsergebnisse und verursachen Messungenauigkeiten Bernhardt u Banzer 2001 Vogt 2001 Weiterhin ist zu bedenken dass mit Hilfe der Ultraschalltopometrie nur kombinierte Abbildungen von Weichteil Knochen Bewegungen von Thl2 und Sakrum beim Gehen aufgezeichnet werden Jedoch kann davon ausgegangen werden dass externe Oberfl chenmarker die Bewegungen des unter ihnen befindlichen Wirbels vergleichsweise gut messen k nnen insbesondere dort wo die Weichteilgewebeschicht mit dem darunter liegenden Skelettknochen fest verbunden ist ber die Verwendung der Tripletts lie sich der Einfluss von Hautverschiebung zus tzlich noch reduzieren Stokes et al 1989 Whittle u Levine 1995 u 1997 Benedetti et al 1998 Feipel et al 2001 Vogt 2001 Diese Schwierigkeiten sind kein ausschlie liches Problem der ultraschalltopometrischen Messtechnik sondern betreffen insgesamt die instrumentellen Ganganalysen Trotzdem werden dreidimensionalen kinematischen Ganganalysen hohe Reliatilit ten und Reproduzierbarkeiten bescheinigt so dass sich dieses Messverfahren zur Analyse von Bewegungen zur Diagnostik von Bewegungsst rungen als auch zur Evaluation von Effekten von konservativen Therapien bei Erkrankungen des Bewegungsapparates anbietet Westhoff et al 2004 Insgesamt kann also davon ausgegangen werden dass beim Gehen mit Hilfe dieses Systems die relativen Bewegungen zwischen Th12 und Sakrum ausreichend reliabel un
364. km h Wie bei der kinematischen Ergebnisdarstellung beginnen alle Verlaufskurven mit dem linken Fersenaufsatz Die Beschreibung der Winkelverlaufskurven erfolgte wie bei der Kinematik entsprechend den acht funktionellen Unterphasen eines Gangzyklusses nach Perry 2003 vgl Kap 4 5 1 3 1 wobei lediglich auf die gemittelten Innervationsverl ufe der r ckengesunden Probandengruppe eingegangen wurde Unterschiede zwischen den R ckengesunden und R ckenpatienten zeigten die nachfolgenden Parameter auf 4 5 2 2 2 Individuelle Innervationsvariabilit ten Wie bei der Auswertung der kinematischen Parameter wurden f r die abgeleiteten Muskeln die intraindividuellen Variabilit ten innerhalb der muskul ren Aktivit ten mit Hilfe des Variationskoeffizienten von Winter 1983 berechnet Dies geschah in Anlehnung an Winter 1983 1991 1993 Vogt 2001 sowie Tsao und Hodges 2008 Je gr er die gemessenen intraindividuellen Unterschiede der Muskelinnervationen zwischen den einzelnen Schritten ausfallen desto gr er ist der berechnete Variationskoeffizient Die Analyse erfolgte anhand der gruppenspezifischen H hen der berechneten Variationskoeffizienten von den einzelnen Muskelableitungen aber auch zusammengefasst anhand aller Muskelinnervationen Desweiteren wurde innerhalb der elektromyographischen Analyse speziell die H he der Variabilit ten bei den R ckenpatienten innerhalb der vier unterschiedlich abgeleiteten M multifidus Anteile ausgewer
365. l 2006 u 2007 Tsa a Hodges 2007 u 2008 Mein pers nlicher Ansatz der Therapieintervention war trotz der eigentlich unterschiedlichsten Inhalte immer sehr dadurch gepr gt bei den Patienten ein verk mmertes K rpergef hl wieder zu erwecken Dazu geh rte auch die Wahrnehmung von Bewegungsm glichkeiten in den Gelenken und Segmenten der Wirbels ule von einem Zusammenhang zwischen Haltung und Muskelspannungen und von funktionellen bzw unfunktionellen Bewegungen Ich bin immer davon ausgegangen dass sowohl positive wie negative Korrelationen zwischen Haltung Bewegung und den Komponenten des segmentalen Stabilisierungssystems existieren Der logische Gedanke der australischen Forschungsgruppe bestehende neuromuskul ren Dysfunktionen innerhalb der lokalen Muskeln ber die gezielte isolierte Ansteuerung beheben zu wollen ist f r einen Therapeuten durch seine vergleichsweise Einfachheit sehr verlockend Mit der Anwendung dieser bungen sind jedoch bei mir zahlreiche Fragezeichen aufgetaucht Einleitung auf die ich auch nach dem Lesen der diesbeziiglich erschienenen Literatur nur unzureichend Antwort gefunden habe Ver ndert man die neuromuskul re Ansteuerung der lokalen Muskeln durch isoliert statisches Training auch fiir nicht trainierte Situationen Ist es richtig erst nach der Rehabilitierung der lokalen Muskeln die Aktivierung auch bei Alltagsbewegungen zu ben Ist es sinnvoll einen Muskel lediglich statisch zu trainieren M
366. l bezeichnet wird in vielen Studien unterschiedlich angesetzt Fritz et al 1998 Pope et al 1999 Bogduk 2000 Weiterhin variieren sogar schon bei R ckengesunden sowohl Umfang wie auch Bewegungsrichtung paradoxe Bewegungsmuster in den verschiedenen Segmenten interindividuell wie auch intraindividuell erheblich was die Bildung von Normwerten erschwert Pearcy et al 1985 Forschungsstand Verbiest 1991 Bogduk 2000 Auch wenn in den letzten Jahren die Messtechnik immer mehr verfeinert wurde werden trotzdem die Ergebnisse der R ntgenmethodik in Bezug auf ihre Reliabilit t und Validit t noch kritisch beurteilt Dupuis et al 1985 Frymoyer et al 1991 Fritz et al 1998 Dvorak et al 1999 Nachemson 1999 Die statischen Aufnahmebedingungen in endgradigen Positionen lassen nur R ckschl sse auf besch digte Funktionen der passiv stabilisierenden Elemente zu Der Einfluss von Muskeln B ndern und Facettengelenksmorphologie auf die Stabilit t wie auch die Beurteilung der segmentalen Bewegungen w hrend Alltagsbewegungen k nnen ber diese Methoden nicht beurteilt werden Fritz et al 1998 Fujiwara et al 2000 Radiologische Messtechniken k nnen nicht die Kinematik innerhalb eines Segmentes w hrend der Dynamik wiedergeben da sie nur Momentaufnahmen sind Ein empirischer Nachweis von Instabilit t w hrend der Bewegung ist so also nicht m glich Degreif et al 1999 Pope et al 1999 Bedenkenswert erscheint ebenfalls dass nur gering
367. l gait of eldery people Gait amp posture 2004 19 1 50 57 Miller DJ Comparison of electromyographic activity in the lumbar paraspinal muscles of subjects with and without chronic low back Physical Therapy 1985 65 9 1347 1354 Literaturverzeichnis Mimura M Panjabi M Oxland T Crisco j Yamamoto I Vasavada A Disc degeneration affects the multidirectional flexibility of the lumbar spine Spine 1994 19 1371 80 Mok NW Brauer SG Hodges PW Failure to use movements in postural strategies leads to increased spinal displacement in low back pain Spine 2007 32 19 E537 E543 Moe Nilssen R Ljunggren AE Torebjork E Dynamic adjustments of walking behaviour dependent on noxious input in experimental low back pain Pain 1999 83 477 485 Moffett J McLean S The role of physiotherapy in the management of non specific back pain and neck pain Rheumatology Oxford 2006 45 4 371 8 Montazem A Instabilit ten der Wirbels ule Behandlungsm gichkeiten aus heutiger Sicht Krankengymnastik 2001 11 1960 67 Morris JM Benner G Lucas DB An electromyographic study of the intrinsic muscles of the back in man Journal of Anatomy 1962 96 509 520 Morscher E Lumbale Instabilit t Definitionen und Ursachen In A Benini F Magerl Hrsg Die degenerative Instabilit t der Lendenwirbels ule Ursachen Symptome Diagnostik Therapie Bern Hans Huber 1991 Moseley GL Hodges PW Gandevia SC Deep and superficial fibers
368. lb n 8 bei einer Geschwindigkeit von 5 5 km h beginnend mit dem linken Fersenaufsatz M multifidus L5 S1 links zum MW normalisierte Amplitude 16 1 16 2126 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus M multifidus L5 S1 rechts zum MW normalisierte Amplitude 16 11 2126 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Anhang Elektromyographische Graphiken des M gluteus medius von Riickengesunden rot n 15 und Riickenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L5 S1 gelb n 8 bei einer Geschwindigkeit von 5 5 km h beginnend mit dem linken Fersenaufsatz zum MW normalisierte zum MW normalisierte Amplitude Amplitude M gluteus medius links 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus M gluteus medius rechts 1 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Anhang HI d Elektromyographische Graphiken der untersuchten M transversus abdominis und M obliquus internus von R ckengesunden liniert und R ckenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L5 S1 gestrichelt beim langsamen gr n z gigen dunkelblau und bergauf hellblau Gehen beginnend mit dem linken Fersenaufsatz Mm transversus abdominis obliquus internus links zum MW normalisierte Amplitude 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Mm transversus abdominis obliquus internus rech
369. lb weniger Wochen zu bewirken Trotzdem weist diese Studie zumindest nach dass es in Bezug auf die Gehbewegung sinnvoll ist intra und intermuskul re Koordinationen der gesamten Rumpf Becken und Beinmuskulatur ber physiologische dreidimensionale Bewegungen zu trainieren Hierdurch wurden auf jeden Fall gr ere Therapierfolge in Bezug auf die Diskussion der L ngsschnittstudie neurophysiologischen Aktivit ten beim Gehen erzielt als bei ein bis zweidimensionalen muskel gruppen spezifischen Krafttrainings bungen Insgesamt muss festgehalten werden dass in Bezug auf die elektromyographischen Aktivit ten gegens tzliche Therapieergebnisse in beiden Gruppen erzielt wurden So wurden in der Experimentalgruppe 1 also in der Gruppe bei der die Bauch R cken und Ges muskeln in Kokontraktion mit ihren Synergisten trainiert wurden verschlechterte Schritt zu Schritt Variabilit ten wie zeitliche Innervationsverhalten beim Gehen gemessen Hingegen weist die Experimentalgruppe 2 bei der die gesamte Muskulatur gemeinsam intermuskul r koordiniert trainiert wurde sowohl beim Ausma der intraindividuellen Variabilit ten als auch bei der zeitlichen Innervationsqualit t nach dem Ende der Therapie verbessere Werte auf Die Hypothese kann also best tigt werden dass unterschiedliche Therapieformen zu unterschiedlichen Ergebnissen innerhalb bestimmter Komponenten des segmentalen Stabilisierungs und Bewegungssystems f hren 8 2 3 Frage
370. ld L Zichner Hrsg Neuromuskul re Dysbalancen Wehr Novartis Pharma Verlag 2000 Ng JK Richardson CA EMG study of erector spinae and multifidus in two isometric back extension exercises Australian Journal of Physiotherapy 1994 40 115 121 Ng JK Richardson CA Reliability of electromyographic power spectral analysis of back muscle endurance in healthy subjects Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1996 77 259 66 Ng JK Richardson C Jull GA Electromyographic amplitude and frepuency changes in the iiocostalis lumborum and mulitfidus muscles during a trunk holding test Physical Therapy 1997 77 9 954 961 Ng JK Richardson CA Parnianpour M Kippers V Fatigue related changes in torque output and electromyographic parameters of trunk muscles during isometric axial rotation exertion an investigation in patients with back pain and in healthy subjects Spine 2002 27 6 637 646 Ng HW Teo EC Lee KK Qiu TX Finite element analysis of cervical spinal instability under physiologic loading Journal of Spinal Disorders amp Techniques 2003 16 1 55 65 Nickel Uwe Entwicklung und Erprobung eines Fragebogens zur Erfassung von Kontroll berzeugung bei Wirbels ulenerkrankungen und R ckenschmerzen K WS Diss Friedrich Alexander Universit t N rnberg 1995 Literaturverzeichnis Niethard FU Pfeil J Orthopddie 3 vollst tiberarb Aufl Stuttgart Hippokrates 1997 Norris CM Spinal stabilisati
371. le bereinstimmungen untersuchen kann geschlussfolgert werden dass bei den caudal liegenden Fasern dieser beiden Bauchmuskeln funktionelle Gemeinsamkeiten existieren Hungerford et al 2003 Urquhart et al 2005a b Aninscough Potts 2006 Da sich eine intramuskul re Ableitung in dieser Studie nicht verwirklichen lie wurden entsprechend den Empfehlungen von Marshall und Murphy 2003 die Elektroden auf den caudalen Fasern der Muskeln unterhalb und medial der SIAS aufgeklebt Diese Fasern werden als St tze f r die lumbopelvikale Region als entscheidend angesehen Richardson et al 1999 Bogduk 2000 Da nachgewiesen wurde dass die einzelnen Anteile innerhalb der Muskeln selber entsprechend der Lage und der Faserverl ufe unterschiedliche funktionelle Aufgaben wahrnehmen Urquhart et al 2005 a b repr sentieren die Studienergebnisse also nur die unteren Anteile der beiden Bauchmuskeln Die Studien die den M multifidus gleichzeitig mit Hilfe von Oberfl chen und Drahtelektroden untersucht haben zeigen unterschiedliche Ergebnisse in Bezug auf die Einsch tzung der Anwendbarkeit der Oberfl chenelektroden Arokoski et al 1999 finden bei einem Vergleich der H hen der durchschnittlichen Amplituden und Peaks beim M multifidus H he L2 L3 und L5 S1 hohe Korrelationen zwischen den Muskelableitungen Auch Saunders et al 2004 decken bei dem Muskel w hrend der Gehbewegung bzgl des Innervationsverlaufes und des An und Ausverhaltens n
372. len Bodenkontakt w hrend der initialen bipedalen Standphase 5 des Gangzyklus statt Anschlie end reduzieren sich die elektromyographischen Aktivit ten die dann zum Beginn der mittleren Standphase 14 des Gangzyklus wieder unterdurchschnittliches Niveau erreichen Ab der Mitte des Gangzyklus 50 also mit dem Fersenaufsatz des rechten Beines arbeitet der Muskel wieder berdurchschnittlich und erreicht bei 55 des Gangzyklus das zweite Peak Ergebnisse der Querschnittanalyse 214 des Mittelwertes Mit Beginn der initialen Schwunghase 62 des Gangzyklus also dem Losl sen des linken Fu es vom Boden bis zum Ende der terminalen Schwungphase 98 des Gangzyklus arbeitet der Muskel wieder auf einem unterdurchschnittlichen Niveau Kurz vor dem erneuten Aufsetzen der linken Ferse steigt die Aktivit t wieder an M multifidus L4 L5 links 2 x a0 Es og Fo a E N 1 5 9 13 17 21 2 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 81 85 89 93 97 101 Gangzyklus Abb 56 Gruppengemittelte Innervationsverl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt des M multifidus L4 L5 links von Riickengesunden gelb n 15 und Riickenpatienten rot n 8 beim Gehen mit zum individuellen Mittelwert normalisierten Amplituden M multifidus L5 S1 Die gruppengemittelte Verlaufskurve des M multifidus L5 S1 bei den R ckengesunden unterscheidet sich nicht von den zeitlichen Verl ufen des M multifidus L4 L
373. len Ebene Kraft entwickeln Sie sind f r die Bewegungen des Rumpfes oder des Beckens zust ndig und bertragen die Belastungen vom Bein zum Becken oder vom Becken zum Brustkorb Sie m ssen die Stabilit t unter hohen Belastungen und Kr ften wie z B beim Heben Ziehen Dr cken und bei ballistischen Belastungen gew hrleisten Durch ihren funktionellen Einsatz helfen sie dass die Belastungen segmental minimiert werden Sie ben tigen eine ausreichende Muskell nge um physiologische Bewegungen durchf hren zu k nnen ohne im Bewegungssystem kompensatorisch anderswo ausweichen zu m ssen Bergmark 1989 Richardson 1999 Comerford u Gibbons 2001 Comerford u Mottram 2001 Im Folgenden wird der Forschungsstand zu der Muskulatur zusammengefasst der segmental stabilisierende Funktionen zugeschrieben werden wie auch neuromuskul re Dysfunktionen bei R ckenpatienten nachgewiesen wurden 2 1 2 2 Segmental stabilisierende Muskeln 2 1 2 2 1 M transversus abdominis Der M transversus abdominis ist die tiefste Schicht der Bauchmuskulatur Der Muskel setzt ber die Fascia thorakolumbalis an den lumbalen Wirbeln an Im Alltag werden ihm zahlreiche Funktionen zugeschrieben Entsprechend dem Punktum Fixum erm glicht der Muskel das Baucheinziehen oder hilft bei der Lordosierung Bei Kontraktion der horizontal verlaufenden Fasern verringert sich der Durchmesser des Abdomen und der intraabdominale Druck erh ht sich Somit wirkt der Muskel wie eine
374. lit t somit nur eingeschr nkt aussagekr ftig Andere biomechanische Studien verstehen unter Instabilit t weniger die quantitativen Ver nderungen der segmentalen Bewegungen sondern vielmehr qualitative Unterschiede zu stabilen Segmenten bei Bewegungen So k nnen z B degenerativ ver nderte Segmente endgradig stabil sein jedoch ungleichm ige Wirbelk rperbewegungen mit ver nderten Verh ltnissen von Rotations zu Translationsbewegungsausma en aufweisen und dadurch instabil werden Weiler et al 1990 Weitere Studien belegen Ver nderungen von dynamischen Bewegungsparametern wie Geschwindigkeit und Beschleunigung der Wirbelk rper Ogon et al 1997 Bogduk 2000 Nach der Theorie von Bogduk 2000 nimmt der Umfang der Wirbelk rperbeschleunigung mit dem Ausma der Instabilit t zu da die Wirkung der bremsenden Kr fte mit zunehmender Besch digung der stabilisierenden Elemente abnehmen Jedoch kann der Beschleunigungszuwachs innerhalb der verschiedenen Bewegungsphasen in Abh ngigkeit von der Lokalisation des Stiffnessverlustes unterschiedlich sein Eine Segmentinstabilit t kann sowohl in der initialen in der mittleren bzw in der terminalen Bewegungsphase vorkommen Bogduk 2000 Insgesamt zeigt sich bei den biomechanischen Studien dass die passiven Strukturen einen erheblichen Beitrag zur segmentalen Stabilit t leisten wobei sie unterschiedlich stabilisierende Wirkungen in Richtung und Gr e und dies in Abh ngigkeit von der Wi
375. lit ten F r die Auswertung der zeitlichen Verl ufe wurden zum einen die in den einzelnen Bewegungsebenen und zum anderen alle berechneten kinematischen Deviationsindizes gruppenspezifisch statistisch verglichen Desweiteren wurde das Ausma an dysfunktionalen und krankhaften Bewegungsverl ufen zwischen den Gruppen verglichen Ebenso erfolgte eine Auswertung der individuellen Deviationswahrscheinlichkeiten f r normale Bewegungen in den untersuchten Bereichen Letztlich fand noch ein Vergleich der Deviationsindizes und wahrscheinlichkeiten mit Hilfe von Histogrammen statt bei dem die H ufigkeitsverteilung ber die Fl chen der einzelnen S ulen wiedergegeben wurde P x 2 4 6 3 10 Abb 39 Beispielgraphik f r die H ufigkeitsverteilung der Deviationsindexe Q und der Deviationswahrscheinlichkeiten p Q bei Riickengesunden mit Hilfe eines Histogramms Methodik 4 5 2 Elektromyographische Messergebnisse 4 5 2 1 Aufarbeitung der elektromyographischen Daten Im Vorfeld der Auswertung wurden wie bei den kinematischen Aufzeichnungen alle elektromyographischen Messungen ber das Zebris Programm auf Artefakte gepr ft Frob se et al Konrad 2005 Trotz gr ndlicher Elektroden und Kabelfixierung waren vereinzelte elektromyographische Aufzeichnungen durch messinterne St rungen unbrauchbar So beobachteten die Untersucher w hrend der Gangtestungen ein h ufiges und intensives Schwitzen am R cken der Probanden Die feucht
376. lit ten gemessen Im Gegensatz dazu bewegten sich die r ckengesunden Probanden innerhalb der sagittalen und transversalen Becken bzw sagittalen und frontalen LWS Bewegungen bedeutend variabler F r die H ftbewegungen hat lediglich Winter 1991 ebenfalls das Ausma der intraindividuellen Variabilit ten von r ckengesunden Probanden berechnet So werden f r die Fu Knie und H ftgelenke intraindividuelle Variabilit ten zwischen 7 und 25 angegeben wobei der Wert f r die H fte mit 12 fast identisch zu dem in dieser Studie ermittelten liegt F r die pelvikalen und lumbalen Bewegungen hat nur eine weitere Studie die Schritt zu Schritt Variabilit ten beim Gehen bestimmt Vogt 2001 Die Ergebnisse hier sind insofern erstaunlich als die berechneten Bewegungsvariabilit ten bedeutend niedriger ausfallen als in dieser Studie Bei Vogt 2001 liegen die f r R ckengesunde angegebenen Variationskoeffizienten gerade mal zwischen 9 und 12 4 Erkl ren l sst sich die Diskrepanz vielleicht dadurch dass Vogt 2001 zuf llig Probanden untersucht hat die sich durch h here Bewegungsstabilit ten beim langsamen Gehen kennzeichnen was aufgrund der gro en interindividueller Unterschiede m glich erscheint Das Ausma der intraindividuellen Variabilit ten scheint nach den hier gewonnenen Ergebnissen bei den R ckengesunden in einem Abh ngigkeitsverh ltnis zur Geschwindigkeit zu stehen wobei die Bewegungsvariabilit t mit h herer
377. ll 2003 den Vorteil dass der Einfluss von Therapien auf unterschiedliche Wirbels ulenformen untersucht wurde die Auswertung von gemittelten Werten und insofern auch die Ergebnisse in Bezug auf ver nderte Bewegungen aufschlussreicher sind als in der hier durchgef hrten Untersuchung In der hier durchgef hrten Studie konnte eine durchschnittlich signifikant reduzierte LWS Lordose bei den Patienten der beiden Experimentalgruppen nachgewiesen werden Dies betrifft vor allem die Experimentalgruppe 1 die sich vor der Therapie durch extreme Werte der LWS Extension ausgezeichnet hatte Die signifikant unterschiedlichen Ergebnisse bei der Lateralflexion der Lendenwirbels ule zwischen den Experimentalgruppen sind nur schwerlich zu bewerten Insbesondere die Patienten der Experimentalgruppe 2 neigten vor der Therapie wie die R ckengesunden zu einer extremen Tendenz zur rechten Seitneigung Diese extreme einseitige Lateralflexion l sst sich aber nicht als physiologisch interpretieren Beim abschlie enden Gangtest jedoch wurde in der Gruppe der Spiraldynamiker ein ausgeglichenes Verh ltnis zwischen rechtem und linkem Ausma an Lateralflexion gemessen Nach Beendigung der Therapien fielen weiterhin vorher bestandene Unterschiede in den pelvikalen und lumbalen Bewegungen zwischen den Experimentalgruppen wesentlich geringer aus Dies bedeutet dass beide Behandlungen extreme individuelle Abweichungen bei den Bewegungsausma en durch eine Ann herun
378. llem auf der rechten Seite s 10 11 uneinheitlicher aus Bei der linken H fte sind die Streckbewegungen bei den R ckenpatienten signifikant p lt 0 05 geringer als bei den R ckengesunden Bei den Gesamtbewegungsausma en ROM ergeben sich keine signifikanten Unterschiede Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 12 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der sagittalen Oberschenkelbewegungen in Grad von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Linke Oberschenkelbewegungen Rechte Oberschenkelbewegungen Extension Grad 18 85 1 87 16 16 3 73 15 15 Flexi RG RP Extension Grad x s 18 49 2 50 14 11 10 11 15 15 Flexi RG RP Grad 20 27 1 91 20 91 4 11 15 15 Grad 20 24 2 02 21 03 3 67 15 15 Tab 13 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Oberschenkelbewegungsausma e ROM in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Sagittal Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Sagittal Grad x 2s 39 13 2 69 37 08 4 76 n 15 15 Grad 38 73 2 51 37 69 5 14 15 15 Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen Auch bei den Becken und Lenden
379. llen kinematischen Bewegungsausma en ROM von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Bewegungsausma e ROM gesamt RG RP x ts 18 14 13 6 16 04 9 47 n 180 180 5 1 2 3 Beim langsamen Bergaufgehen H ftbewegungen Auch beim langsamen Bergaufgehen ergeben sich bei den R ckenpatienten auff llig geringere H ftextensionsbewegungen mit gr eren Standardabweichungen im Vergleich zu den R ckengesunden Insgesamt sind aber keine signifikanten Unterschiede bei den dreidimensionalen H ftbewegungen vorhanden Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 24 Mittelwerte x und Standardabweichungen s dreidimensionalen Hiiftbewegungen in Grad von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Linke Hiiftbewegungen Rechte Hiiftbewegungen Extension RG RP P Extension RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 17 60 5 05 12 98 8 37 0 078 Grad x s 16 84 5 46 13 82 8 87 0 271 n 15 15 n 15 15 Flexion RG RP P Flexion RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 36 92 5 08 36 66 6 82 0 907 Grad x ts 36 72 4 61 38 86 8 11 0 384 n 15 15 n 15 15 Abduktion RG RP P Abduktion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 9 41 3 11
380. lligeres Innervationsmuster mit einem dysfunktionalen Verlauf Bei den R ckenpatienten sind es jedoch bei 64 Muskelnmessungen 8 dysfunktionale und 11 krankhafte Verl ufe Bei einem R ckenpatienten sich keine zeigen auff lligen Deviationswahrscheinlichkeiten Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 77 Dysfunktionale p X lt 0 1 orange und krankhafte p X lt 0 01 rot muskul re Verl ufe bei MM transversus abdominis obliquus internus TA OD Mm multifidii M L4 L5 und L5 S1 und Mm gluteus medii GM auf der rechten und der linken Seite bei den Riickengesunden n 15 und den Riickenpatienten n 8 beim langsamen Bergaufgehen RG RP Proband Linke Seite Rechte Seite Linke Seite Rechte Seite TA O M L4 M L5 GM TA O ML4 M LS GM TA O M L4 M LS GM TA O M L4 M LS GM I L5 S1 I L5 S1 I L5 S1 I L5 S1 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten Auch die individuell berechneten Deviationswahrscheinlichkeiten ber alle Muskelmessungen best tigen die deutlichen Differenzen zwischen den Gruppen W hrend bei einer Gesamtbetrachtung kein R ckengesunder einen auff lligen Innervationsverlauf der untersuchten Muskeln aufweist sind bei den R ckenpatienten 6 Probanden mit krankhaften und 1 weiterer mit einem dysfunktionalen intermuskul ren Innervationsmuster Tab 78 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten p X lt 0 1 orange p X
381. ln k nnen unerwartete dynamische Belastungen oder abnormal gro e Belastungen auf die Segmente nicht mehr ausgleichen Dysfunktionen im neuralen System entstehen durch St rungen im peripheren und zentralen Nervensystem mit Beeintr chtigungen der Sensorik und der Motorik So kann sich z B die kontinuierliche und simultane Beobachtung und Regulierung der Kr fte innerhalb der stabilisierenden Muskeln verschlechtert haben was zu geringer zu gro er zu fr her oder auch zu sp ter Anspannung der Muskeln f hren kann Aber auch Bewegungsgef hl und Motorik k nnen sich verschlechtern Durch unkontrollierte und den R cken belastende Bewegungen k nnen sowohl passive wie auch aktive Strukturen besch digt werden Folgend auf diese Dysfunktionen sind nach dem Konzept von Panjabi et al 1989 1990 1992a u b et al 1994 2001 2003 drei m gliche Szenarien vorstellbar Das Segmentale Stabilisierungssystem behebt kurzfristig die eingetretene Dysfunktion Diese Eigenkorrektur bersteht das System unbeschadet ber langfristige Anpassungen der drei Systeme wird die Dysfunktion ausgeglichen Eine k rpereigene Stabilisierung der Segmente kann z B ber die Bildung von Osteophyten oder ber den vermehrten Einsatz von segmental stabilisierender Muskulatur erfolgen wodurch die neutrale Zone in ihren physiologischen Grenzen gehalten werden kann und das Segment funktionell stabil bleibt Das Gleichgewicht zwischen den stabilisierenden Kr ften ist abe
382. lobalen Mobilisationsmuskeln keine Unterschiede zwischen Patienten und Kontrollgruppe festgestellt wurden Auch beim M transversus abdominis zeigten sich bei R ckenpatienten Ver nderungen in der propriozeptiven Wahrnehmung So scheinen sie die F higkeit zu verlieren den innersten Bauchmuskel willk rlich isoliert von den brigen Bauchmuskeln zu aktivieren Richardson et al 1999 Innerhalb der lokalen Muskeln lassen sich also reflektorische segmentale Inhibitionen abnehmende Kraft Atrophien Ausdauerf higkeiten und ver nderte Afferenzen belegen Dies ist z T mit einem Verlust von antizipatorischen Innervationen einem reduzierten Innervationsniveau mangelhafter Rekrutierung oder auch ver nderter intramuskul rer Koordinationen verbunden Verschlechterte propriozeptive Wahrnehmungen von Muskelspannungen Wirbels ulenpositionen oder bewegungen erkl ren ebenso die gemessenen reduzierten oder zeitlich ver nderten Muskelaktivit ten Folge hiervon ist der Verlust von vorbereitenden und ad quaten Reaktionen auf die die Wirbels ule eintreffenden St rungen und Belastungen Panjabi 1991 u 1992a u b O Sullivan 2000 Comerford u Mottram 2001b Danneels et al 2001 Gibbons u Comerford 2001b Hodges u Moseley 2003 van Dieen et al 2003b Hodges et al 2004 Lee et al 2006 In der globalen Muskulatur wurden zum einen zunehmende Aktivit ten Kokontraktionen von Agonisten und Antagonisten wie auch ver nderte Synergistenverh ltnisse
383. lt eine Elektrodenlokalisation 2 cm medial wie caudal der spinae ilaca superior anterior wo die Elektroden parallel zum Muskelfaserverlauf also senkrecht zur K rpermittellinie aufgeklebt werden ASIS Abb 27 Elektrodenapplizierung f r die Ableitung von M transversus abdominis und M obliquus internus Methodik An dieser Position berlappen sich bzw verschmelzen lediglich die Fasern von M transversus abdominis und M obliquus internus Die Studie von Marshall und Murphy 2003 weist hier keine st renden Interferenzen durch die angrenzenden Muskeln nach Die Applikation selbst erfolgte wie bei Marshall u Murphy 2003 im Stand um Hautverschiebungen durch den Wechsel vom Liegen zum Stand zu vermeiden Der Verbesserung der Reliabilit t diente jedoch in dieser Studie die Lokalisation der Elektrodenplatzierung mit Hilfe eines gleichschenkeligen Dreiecks 2 cm aus Pappe Entsprechend der Lokalisation der Bandscheibenvorf lle der teilnehmenden Probanden sollten in dieser Studie die Innervationen des M multifidus im Bereich der Wirbels ulensegmente von L4 L5 und LS S1 untersucht werden Zahlreiche Studien untersuchen diesen lumbalen Muskel mit Hilfe von Oberfl chen und Drahtelektroden z B Ng u Richardson 1996 Cholewicki et al 1997 Hodges u Richardson 1997 Arokoski et al 1999 Moseley et al 2002 u 2003 Hungerford et al 2003 Silfes et al 2005 Da in keiner dieser Studien beide Segmentbereiche gleichzeitig abgeleite
384. ltraschall Ganganalyse ZEBRIS bei Dysplasiekoxarthrose vor und nach der Hiift TEP Implantation eine Pilotstudie Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin 2001 11 4 139 144 Bejek Z Par czai R Illy s A Kiss R 2006 The influence of walking speed on gait parameters in healthy people and in patients with osteoarthritis Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 2006 14 7 612 622 Banzer W Propriozeptive Trainigstherapie in der Rehabilitation Deutsche Zeitschrift fiir Sportmedizin 1998 49 174 175 Barker KL Shamley DR Jackson D Changes in the cross sectional area of multifidus and psoas in patients with unilateral back pain The relationsship to pain and disability Spine 2004 29 22 E515 E519 Barr KP Griggs M Cadby T Lumbar stabilization Core concepts and current literature part 1 American Journal of Physical Medicine amp Rehabilitation 2005 84 473 480 Bastian L Kop C Kulhawy T Lange U Blauth M Biomechanische Untersuchungen kn cherner und diskoligament rer Verletzungen der thorakolumbalen Wirbels ule In H J Wilke L E Claes Hrsg Die traumatische und degenerative Bandscheibe S 52 64 Berlin Springer 1999 Beckers D Deckers J Ganganalyse und Gangschulung Therapeutische Strategien f r die Praxis Berlin Springer 1997 Benedetti MG Catani F Leardini A Pignotti E Giannini S Data management in gait analysis for clinical applications Clinical Biomechanics 1998
385. m 2 aktualisierte Aufl S 61 82 Stuttgart Thieme 2006a Heel Ch Wirbels ule Koordiantionseinheit Brustkorb In A H ter Becker U Betz Ch Heel Hrsg Das neue Denkmodell in der Physiotherapie Bd 1 Bewegungssystem 2 aktualisierte Aufl S 83 104 Stuttgart Thieme 2006b Heel Ch Wirbels ule Koordiantionseinheit H ftgelenke In A H ter Becker U Betz Ch Heel Hrsg Das neue Denkmodell in der Physiotherapie Bd 1 Bewegungssystem 2 aktualisierte Aufl S 105 125 Stuttgart Thieme 2006c Herkowitz HN Spine update Degenerative lumbar spondylolisthesis Spine 1995 20 1084 90 Heubl H Grundlagen der Physiotherapie und der Osteopathie In I Frob xe G Nellessen C Wilke Hrsg Training in der Therapie Grundlagen und Praxis 2 Aufl S 217 237 M nchen Urban Fischer 2003 Hides JA Stokes MJ Saide M Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute subacute low back pain Spine 1994 19 165 Hides LA Richardson CA Jull GA Multifidus muscle recovery is not automatic following resolution of acute first episode low back pain Spine 1996 21 2763 Hides JA Jull GA Richardson CA Hodges P i Lokale Gelenkstabilisaton Spezifische Befunderhebung und bungen bei lumbalen R ckenschmerzen Manuelle Therapie 1997 1 8 15 Hides JA Jull GA Richardson CA Long term effects of specific stabilizing exercises for first episode low back pain Spine 200
386. m Moment des initialen Bodenkontaktes 0 2 ist das H ftgelenk um 23 flektiert Die Flexion nimmt im weiteren Verlauf ab Am Ende der terminalen Standphase 50 erreicht die Extensionsbewegung ihr Maximum 19 Ab diesem Zeitpunkt nimmt die Beugung in der H fte bis zum Beginn der terminalen Schwungphase 88 bis auf 26 zu um dann wieder in die Umkehrbewegung berzugehen H ftbewegungen sagittal c 2 x L r 2 a 2 lt wi Gangzyklus Abb 41 Gruppengemittelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der sagittalen Hiiftbewegung von Riickengesunden gelb n 15 und Riickenpatienten rot n 15 In der frontalen Ebene vollzieht die H fte ein ungef hres Gesamtbewegungsausma von 13 In der initialen Gangphase befindet sich das H ftgelenk in einer Abduktionsstellung von 3 Mit zunehmender Adduktion im weiteren Verlauf des Gangzyklus erreicht die H fte in der mittleren Standphase 19 ihr erstes Maximum mit 6 Bis zur Mitte der terminalen Standphase 41 bleibt die H fte in dieser Adduktionsposition Ab dem dort erlangten zweiten Maximum 5 6 vollzieht das H ftgelenk eine Abduktionsbewegung die in der initialen Schwungphase 67 mit 7 Abduktion ihr Ende findet Von diesem Zeitpunkt an beginnt wieder die Adduktion innerhalb der H fte Ergebnisse der Querschnittanalyse Huftbewegungen frontal oO lt S amp zs 5 xo asd qs lt Gang
387. male der 3 Muskelklassen Bei spiele Funk tio nen und Merk male Lokale Stabilisatoren M transversus abdominis M multifidus tiefer lumbaler Anteil M psoas major hintere Str nge U a Steigerung der Muskelsteifheit zur Kontrolle einer segmentalen Bewegung Kontrolle der neutralen Gelenkstellung Kontraktion keine minimale L ngen nderung erzeugt keinen Bewegungsausschlag Rekrutierung findet oft schon antizipatorisch zur Last und Krafteinwirkung statt Aktivit t ist unabh ngig von der Richtung einer Bewegung Kontinuierliche Aktivit t bei K rperbewegung Propriozeptiver Input bez glich Gelenkstellung sowie Ausma und Geschwindigkeit von K rperbewegungen Globale Stabilisatoren M obliquus internus und externus M spinalis M gluteus medius U a Krafterzeugung zur Kontrolle eines Bewegungsausschlags Kontraktion exzentrische L ngen nderung Kontrolle des Bewegungsausschlags besonders im inneren Bewegungsbereich Muskel aktiv Gelenk passiv und im hypermobilen u eren Bereich Bei geringer Belastung Verlangsamung des Impulses speziell der Rotation in der axialen Ebene Diskontinuierliche Aktivit t Aktivit t ist von der Richtung abh ngig Globale Mobilisatoren M rectus abdominis M iliocostalis M piriformis U a Erzeugung eines Drehmoments zur Ausl sung eines Bewegungsausschlags Kontraktion konzentrische L ngenver nderung konzentr
388. mbar spine Journal of Biomechanics 1999 32 1 13 17 Cholewicki J Juluru K Radebold A Panjabi MM McGill SM Lumbar spine stability can be augmented with an abdominal belt and or increased intra abdominal pressure European Spine Journal 1999 8 5 388 395 Cholewicki J van Dieen JH Arsenault AB Muscle function and dysfunction in the spine Journal of Electromyography and Kinesiology 2003 13 303 304 Literaturverzeichnis Chou R Fu R Carrina JA Deyo RA Imaging strategies for low back pain systematic review and meta analysis Lancet 2009 373 9662 463 72 Cochran G Orthop dische Biomechanik Stuttgart Enke 1988 Comerford MJ Mottram SL Functional stability re training principles and strategies for managing mechanical dysfunction Manual Therapy 2001a 6 1 3 14 Comerford MJ Mottram SL Movement and stability dysfunction contemporary developments Manual Therapy 2001b 6 1 b 15 26 Cooper R Stokes M Sweet C Taylor R Jayson M Increased central drive during fatiguing contractions of the paraspinal muscles in patients with chronic low back pain Spine 1993 18 5 610 616 Cotta H Puhl W Hrsg Orthop die Ein kurzgefa tes Lehrbuch 5 berarb Aufl Stuttgart Thieme 1993 Cresswell AG Responses of intra abdominal pressure and abdominal muscle activity during dynamic trunk loading in man European Journal of Applied Physiology 1993 66 315 320 Cresswell AG Thorstensson A The role o
389. medius und des M tensor fasciae nach unten gezogen werden wodurch das Becken auf der Spielbeinseite nach oben k me Es wird angenommen dass hierdurch das Becken besser auf dem Standbein stabilisiert wird was sowohl eine Entlastung der H ft und der Iliosacralgelenke wie auch der Bandscheiben und Wirbelbogengelenke in der unteren LWS zur Folge h tte Da in der Spiraldynamikgruppe sowohl ein aufgerichtetes wie auch ein auf der Standbeinseite nach unten stabilisiertes Becken trainiert wurden erscheinen die oben genannten Ergebnisse eines abweichenden zeitlichen Verhaltens im Vergleich zu den R ckengesunden nicht weiter erstaunlich zu sein Bei der Querschnittanalyse zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten stellte sich heraus dass die kinematischen Gehbewegungen der R ckenpatienten durch zahlreiche sehr unwahrscheinliche Bewegungsabl ufe welche als krankhaft definiert wurden sich kennzeichnen Das Ausma der krankhaften Bewegungen wie der betroffenen kinematischen Ebenen fielen individuell jedoch sehr verschieden aus Nach Beendigung der Therapien erh hte sich das Ausma der krankhaften Verl ufe in der Experimentalgruppe 1 Hingegen waren eindeutig weniger dysfunktionale und krankhafte Bewegungsverl ufe bei der Spiraldynamikgruppe vorhanden wobei sich die deutlichsten Verbesserungen in den frontalen LWS Bewegungen ergaben Hier hatten vor der Therapie 9 von 10 Patienten dysfunktionale bzw krankhafte Bewegungsverl ufe und nach der T
390. men oder Akkupunktur van Tulder u Koes 2001 In einigen Studien werden bessere Diskussion der L ngsschnittstudie Langzeitergebnisse der segmentalen Stabilisationsiibungen nachgewiesen jedoch ergeben sich keine klaren Indizien dafiir dass eine der Therapieformen mit aktiven Ubungen den anderen wirklich berlegen ist van Tulder u Koes 2001 Maher et al 2005 Feirreira et al 2006 Kasai et al 2006 Insofern fiigen sich die hier ermittelten Fragebogenergebnisse gut in den aktuellen Forschungsstand ein wo in beiden Experimentalgruppen mit aktiven Ubungen signifikante Verbesserungen gemessen wurden Bei der Erfassung von schmerzbedingten DBeeintr chtigungen in ausgew hlten Lebensbereichen PDI zeigten sich in beiden Gruppen dieselben signifikanten Fortschritte Die Therapien f hrten in beiden Gruppen zu sehr signifikanten Abnahmen der Schmerzen Es verbesserten sich sowohl die Schmerzen bei typischen den R cken belastenden Alltagssituationen und bewegungen z B schweres Heben l ngeres Sitzen als auch die radikul ren Schmerzen und Missempfindungen in den Lenden Becken und Beinregionen Desweiteren zeigten sich in beiden Gruppen sehr signifikante Verbesserungen in Bezug auf die k rperlichen Zust nde und Verfassungen Bei allen vier indirekt nachgefragten k rperlichen Dimensionen Aktiviertheit Trainiertheit Beweglichkeit und Gesundheit wurden sehr signifikante Fortschritte durch beide Therapien erzielt Di
391. mich bei Herrn Univ Prof Dr Haupt Chefarzt der Neurologie der Unikliniken K ln Herrn Dr Konrad EMG Experte Herrn Heel Gesch ftsleiter der spiraldynamischen Akademie und meinem Bruder Univ Prof Dr Everaers an der ENS Lyon Physik f r die Mithilfe bei der Entwicklung des Deviationsindizes bedanken Ohne die Hilfe und das Engagement des Orthop den Dr Georg Schmitt und der Physiotherapeutin Andrea Soppart w re die Durchf hrung der empirischen Studie nicht m glich gewesen Ihnen ist es zu verdanken dass f r die Studie eine ausreichende Zahl von Patienten gewonnen werden konnte und diese mit erstaunlicher Motivation Durchhalteverm gen und Zufriedenheit mitgearbeitet haben Ihnen und nat rlichen den teilnehmenden Probanden m chte ich ebenfalls ganz herzlich danken Bedanken m chte ich mich ebenfalls bei den Herren Ben Vieler Marc B cker und Rudi Schiffers Diplomanden der DSHS K ln die mich bei den ganganalytischen Messungen tatkr ftig unterst tzt haben Ohne die finanzielle Unterst tzung durch ein Graduierten Stipendium der DSHS K ln w re die Durchf hrung nicht m glich gewesen Auch hierf r m chte ich mich bedanken Ebenfalls geb hrt mein Dank der Firma Zebris der Firma Velamed und der Firma Kettler die mir bei der Ausstattung der Messanlage geholfen haben sowie der physiotherapeutischen Abteilung des Heilig Geist Krankenhauses in K ln wo ich die Untersuchungen durchf hren durfte Schlie lich gilt mein
392. mit St rungen der Gelenkbeweglichkeit and der Lendenwirbels ule Manuelle Medizin 2000 38 33 35 Hake A Frobin W Brinckmann P Biggemann M Sagittale Rotations und Translationsbewegung lumbaler Segmente mit h hengeminderten Bandscheiben Fortschritte auf dem Gebiet der R ntgenstrahlen und der bildgegebenden Verfahren 2002 174 996 1002 Hall L Tsao H Macsonald D Coppieters M Hodges PW Immediate effects of co contraction training on motor control of the trunk muscles in people with recurrent low back pain Journal of Electromyography and Kinesiology 2007 9 8 21 Hamilton Ch Segmentale Stabilisation der LWS Krankengymnatik 1997 4 614 620 Hanson S Physiotherapie und Tanz Zur Bedeutung der Konzepte Spiraldynamik Gyrokinesis Gyrotonic Pilates fiir professionelle Ballett T nzerinnen und Balett T nzer Teil 1 Zeitschrift f r Physiotherapeuten 2006a 58 7 700 713 Hanson S Physiotherapie und Tanz Zur Bedeutung der Konzepte Spiraldynamik Gyrokinesis Gyrotonic Pilates fiir professionelle Ballett T nzerinnen und Balett T nzer Teil 2 Zeitschrift f r Physiotherapeuten 2006b 58 8 794 803 Hanson S Physiotherapie und Tanz Zur Bedeutung der Konzepte Spiraldynamik Gyrokinesis Gyrotonic Pilates fiir professionelle Ballett Tanzerinnen und Balett T nzer Teil 3 Zeitschrift f r Physiotherapeuten 2006c 58 9 964 970 Hanson S Physiotherapie und Tanz Zur Bedeutung der Konzepte Spiraldynamik Gyrok
393. muscles to different postures Manual Therapy 2006 11 1 54 60 Al Obaidi SM Al Zoabi B Al Shuwaie N Al Zaabie N Nelson RM The influence of pain and pain related fear and disability beliefs on walking velocity in chronic low back pain International Journal of Rehabilitation Research 2003 26 2 101 107 Amonoo Kuofi HS The density of muscle spindles in the medial intermediate and lateral columns of human intrinsic postvertebral muscles Journal of Anatomy 1983 136 3 509 519 Anders C Kankaanp M Airaksinen O Scholle HC H nninen O Koordination der lumbalen R ckenmuskeln bei dynamischer Belastung Manuelle Medizin 1998 36 61 65 Anders C Scholle HC Wagner H Puta C Grassme R Petrovitch A Trunk muscle coordination during gait Relationship between muscle function and acute low back pain Pathophysiology 2005 12 243 247 Anders C Wagner H Puta C Grassme R Petrovitch A Scholle HC Trunk muscle activation patterns during walking at different speeds Journal of Electromyography and Kinesiology 2007517 2 245 52 Anderson FC Pandy MG Individual muscle contribution to support in normal walking Gait amp Posture 2003 17 2 159 169 Andersson EA Grundstrom H Thorstensson A Diverging intramusclular activity patterns in back and abdominal muscles during trunk rotations Spine 2002 27 6 152 60 Appell HJ Stang Voss C Funktionelle Anatomie Grundlagen sportlicher Leistung und Bewegung 2 korrigier
394. n ber einen Zeitraum von 3 4 Monaten In der Experimentalgruppe 1 wurde schwerpunktm ig unter Ber cksichtung der individuellen Haltung auf eine ausreichend bewegliche und ber die Muskulatur stabilisierte Wirbels ule hintrainiert Haltungsschule wie bungen zur K rperwahrnehmung sollten f r eine bertragung in den Alltag sorgen Die Patienten in der Experimentalgruppe 2 erfuhren ein neuromuskul res Koordinationstraining entsprechend spiraldynamischer Leitlinien Dabei wurde spezifisch die Verbesserung der dreidimensionalen Bewegungskoordination der H fte des Beckens und des Rumpfes ber Verschraubung und Aufrichtung trainiert um so die Voraussetzung f r physiologische Bewegungen im Alltag zu schaffen Mit Abschluss der Therapie f hrten die Bandscheibenpatienten eine erneute Ganganalyse durch Bei der Auswertung wurden dieselben kinematischen und elektromyographischen Parameter wie bei der 1 Ganganalyse untersucht Die Ergebnisse wurden zu den Ausgangswerten der Patienten wie mit den Daten der R ckengesunden verglichen Dadurch konnte berpr ft werden ob bzw wie weit sich durch die Behandlung nachgewiesene Dysfunktionen innerhalb ausgew hlter Komponenten des segmentalen Stabilisierungssystems und des Bewegungssystems beeinflussen lassen Der Einsatz und die Auswertung von Frageb gen sollten zudem bei einer Einsch tzung der Behandlungserfolge helfen Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Ergebnisse der Querschnittstudie
395. n Deutsche Zeitschrift f r Sportmedizin 1994 45 37 44 Jemmett RS Rehabilitation of lumbar multifidus dysfunction in low back pain strengthenng versus a motor re education model British Journal of Sport Medicine 2003 37 91 92 Jonsson B The functions of the individual muscles in the lumbar part of the spinae muscle Electromyography 1970 10 5 21 Jorgenson K Mag C Nicholaisen T Kato M Muscle fibre distrubtion capillary density and enzymatic activities in the lumbar paravertebral muscles of young men Significance for isometric endurance Spine 1993 18 1439 Jull GA Richardson CA Toppenberg R Comerford M Bui B Towards a measurement of active muscle control for lumbar stabilisation Australian Journal of Physiotherapy 1993 39 187 Literaturverzeichnis Jull GA CA Richardson Motor control problems in patients with spinal pain A new direction for therapeutic exercise Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2000 23 3 115 117 Junghans H St rungen in der Entwicklung und Leistungsf higkeit der Wirbels ule In H Junghans Die Wirbels ule in Forschung u Praxis Bd 5 Stuttgart Hippokrates 1958 Junghans H Die gesunde und die kranke Wirbels ule in R ntgenbild und Klinik Stuttgart Thieme 1968 Kadaba MP Ramakrishnan HK Wootten ME Gainey J Gorton G Cochran GVP Repeatability of kinematic kinetic and electromyographic data in normal adult gait Journal of Orthopaedic Research 19
396. n zusenden Bei einer Teilnahme an der Studie m chten wir Sie bitten auf die Einnahme schmerzlindernder Medikamente zu verzichten da dies die Untersuchungsergebnisse verf lschen w rde Falls sich Ihre Schmerzen unerwarteter Weise verschlimmern sollten wenden Sie sich bitte an Herrn Dr Schmitt oder an Frau Soppart Leienbach Bei weiteren Fragen steht Ihnen Frau Bangert die f r die Organisation der Studie verantwortlich ist gerne telefonisch zur Verf gung 0173 5272498 Diese Studie ist mit einem hohen finanziellen und personellen Aufwand verbunden so dass wir Sie bitten m chten bei einer Zusage Ihre Teilnahme als verbindlich anzusehen Wir w rden uns sehr freuen mit Ihnen als Proband in arbeiten zu d rfen Anhang II Frageb gen Fragebogen zur Erfassung von Riickenschmerzen und beschwerden Anhang Bitte geben Sie im Folgenden an wie stark Sie durch Ihre Schmerzen in den verschiedenen Bereichen Ihres Lebens beeintr chtigt sind Das hei t Wie sehr hindern die Schmerzen Sie daran ein normales Leben zu f hren Kreuzen Sie bitte f r jeden der sieben Lebensbereiche die Zahl an die die f r Sie typische St rke der Behinderung durch Ihre Schmerzen beschreibt 1 Famili re und h usliche Verpflichtungen dieser Bereich bezieht sich auf T tigkeiten die das Zuhause oder die Familie betreffen Er umfasst Hausarbeit und T tigkeiten rund um das Haus bzw die Wohnung auch Gartenarbeiten 0 1 2 3 4 5 6 M 8 9 10
397. n Bewegungen beim Bergaufgehen eindeutiger Im Vergleich zum Gehen in der Ebene f llt beim Bergaufgehen vor allem eine gr ere relative Bewegung zwischen Becken und Th12 w hrend der bipedalen Standphase auf Dies bedeutet dass in dieser Phase durch die Steigung der Oberk rper mehr flektiert und bzw das Becken mehr aufgerichtet wird Eindeutiger sind hier die Ergebnisse von Vogt und Banzer 1999 und Vogt 2001 die die Bewegungen des thorakolumbalen bergangs messen Hier verlaufen die Kurven zweigipflig mit zunehmender Oberk rperflexion beim Fersenaufsatz Insgesamt befinden sich die studieneigenen Ergebnisse unter Ber cksichtigung der Problematik der Studienvergleiche vgl Kap 7 1 1 u 7 1 2 in guter bereinstimmung zu den in der Literatur gefundenen Winkelzeitverl ufen So werden die Bewegungen der H fte in Diskussion des Querschnittsvergleichs zahlreichen Studien dargestellt z B Kadaba et al 1989 Benedetti et al 1998 Leroux et a 2002 G tz Neumann 2003 Perry 2003 McIntosh et al 2005 Auch f r die Beckenbewegungen existieren gute Vergleichstudien Thurston u Harris 1983 Vink u Karssemeijer 1988 Stokes et al 1989 Crosbie et al 1997 Dalichau et al 1998 Benedetti et al 1998 Vogt u Banzer 1999 Vogt 2001 Vogt et al 2001 Leroux et al 2002 Perry 2003 McIntosh et al 2005 Nymark et al 2005 Lamoth et al 2006 Und bei Thurston u Harris 1983 Crosbie et al 1997a b Whittle u Levine 1997 Dalich
398. n Interaktionen Deviationsindizes gesamt Vor der Therapie M1 Nach der Therapie M2 EG1 1 872 2 026 2 245 3 225 59 59 EG2 2 044 2 249 1 649 1 385 63 63 Interaktion 0 148 Dysfunktionale und krankhafte Innervationsverl ufe In der unten abgebildeten Tabelle sind die berechneten Deviationswahrscheinlichkeiten von allen an der L ngsschnittstudie teilnehmenden Probanden farbig markiert bei denen die Wahrscheinlichkeiten f r einen der Norm entsprechenden zeitlichen Verlauf beim Gehen unter 10 orange bzw 1 rot liegen Bei 71 ausgewerteten Muskelmessungen der Experimentalgruppe 1 haben 15 Messungen einen krankhaften und 7 einen dysfunktionalen zeitlichen Verlauf vor der Therapie Nach der Therapie sind von 63 ausgewerteten Messungen noch immer 15 unterhalb der 1 igen Wahrscheinlichkeitsgrenze Die Anzahl der dysfunktionalen Verl ufe ist identisch geblieben Bei der Experimentalgruppe 1 sind vor der Therapie von 67 ausgewerteten Messungen 17 krankhaft und 11 dysfunktional nach Beendigung der Interventionen sind von 64 Messungen noch 13 krankhaft wobei allein davon 5 bei einem Patienten vorliegen und weitere 8 noch dysfunktional Wie beim Querschnittvergleich lassen sich auch hier keine typischen krankhaften Aktivierungsmuster innerhalb der untersuchten Muskulatur bei den Bandscheibenpatienten BSV L5 S1 links erkennen Auff llig ist allerdings der rechte M gluteus mediu
399. n R ckengesunden Da sich beim M multifidus auch bei den R ckengesunden Seitendifferenzen zeigen kann aber muss dieser Links Rechts Unterschied bei den Patienten nicht unbedingt mit einem Bandscheibenvorfall in Zusammenhang stehen Insgesamt haben sich bisher nur sehr wenige Gang Studien mit dem Ausma der intraindividuellen Variabilit ten innerhalb der den R cken stabilisierenden Muskulatur bei R ckenpatienten auseinander gesetzt In der Literatur finden sich nur drei weitere Studien deren Ergebnisse recht uneinheitlich ausfallen was sich auch durch z T geringe Diskussion des Querschnittsvergleichs Probandenzahlen und verschiedene Probandenkollektive erkl ren l sst Vogt 2001 vergleicht in seiner Studie die elektromyographischen Aktivierungsmuster von M biceps femoris M gluteus maximus M erector spinae Th12 und L3 zwischen R ckengesunden und Patienten mit chronischen unilateralen pseudoradikuk ren lumbalen R ckenschmerzen W hrend sich bei den Innervationen vom M biceps femoris signifikant h here Variabilit ten bei den Patienten nachweisen lassen ergeben sich ansonsten keine signifikanten Mittelwertsunterschiede Jedoch fallen wie in dieser Studie nachgewiesen wurde auch tendenziell die intraindividuellen Variabilit ten innerhalb der R cken und der Ges muskulatur bei den R ckenpatienten niedriger aus als bei den Gesunden Anders et al 2005 untersuchen beidseitig M rectus abdominis M obliquus internus
400. n Sie spontan und ohne viel zu berlegen ein inwieweit die folgenden Aussagen f r Ihre Lendenwirbels ulen und Beckenregion zutreffen Machen Sie bitte nur ein Kreuz je Zeile an der entsprechenden Stelle Im Augenblick f hle ich mich in meiner Lendenwirbels ulen und Beckenregion trifft trifft trifft trifft trifft trifft gar nicht eher etwas zu sehr zu nicht zu nicht zu zu zu kr ftig i i i i i i energielos i i i i i i unbeweglich i i i i i i l diert i i i i i i gelenkig i i i i i i ausgelaugt i i i i i i krank i i i i i i abgeschlafft i i i i i i stark i i i i i i steif i i i i i i fit i i i i i i schlapp i i i i i i durchtrainiert i i i i i i angeschlagen i i i i i i gesund i i i i i i kraftvoll i i i i i i verletzt i i i i i i beweglich i i i i i i Anhang Bitte helfen Sie uns mit Ihre Schmerzen und Beschwerden zu beurteilen Bitte nur eine Antwort zu jeder Frage ankreuzen Im Augenblick habe ich in der Lendenwirbels ulenregion trifft trifft trifft gar nicht eher nicht zu nicht zu zu Schmerzen i i i Im Augenblick habe ich in der Beckenregion Schmerzen i i i Beschwerden Missempfindungen f r Sie wahrnehmbare Sensibilit tsst rungen wie Kribbeln Taubheit pelziges Gef hl Gef hl wie I I I Eingeschlafen Schw che oder L hmungen vereinzelter Muskeln Im Augenblick habe ich in die linke untere Extremit t ausstrahlende Schmerzen i i i Beschwerden Missempfindungen f r Sie wah
401. n Stabilisierung dass den Patienten eine aktive Rolle beim Training zugeteilt und versucht wird ber das Training insbesondere der lokalen Muskulatur die segmentale Stiffness zu erh hen Die Beurteilung der Effektivit ten dieser Behandlungsformen erfolgt berwiegend ber die allgemein bliche berpr fung von z B Faktoren wie Schmerz funktioneller Status der Patienten und Dauer von Arbeitsunf higkeiten Wenigstens teilweise wird aber auch der Trainingseffekt auf die Muskulatur selber ber Muskelmasse Muskelfaserzusammensetzung Kraft Ausdauer und auch ber Ver nderungen innerhalb der intra und intermuskul ren Koordinationen analysiert Andere Studien hingegen untersuchen den Einfluss der Behandlungen auf Flexibilit ten bzw Dehnf higkeit der Muskulatur auf propriozeptive Wahrnehmung posturale Balance bzw Gewohnheiten Das Studium der lokalen Muskeln ist jedoch sehr kompliziert So ist die Beurteilung der Kraft bzw des Ausdauerverhaltens und der Muskell ngen der lokalen Muskeln aufgrund ihrer geringen Gr e ihrer Verl ufe und Lage nicht isoliert m glich Auch m ssen f r eine genaue Untersuchung des elektromyographischen Verhaltens die tief liegenden Muskeln invasiv abgeleitet werden was zu studieninternen Problemen f hrt Es bleibt weiterhin h ufig unklar ab welchem Grad Unterschiede klinisch signifikant sind und im welchem Rahmen etwas normal bzw ab wann etwas unnormal ist in Bezug auf Kraft Flexibilit t Innervati
402. n Zeichen k nnen bei der Einsch tzung von verschiedenen Instabilit tsarten helfen Vorraussetzung f r die Anwendbarkeit und Formulierung therapeutischer Interventionen jedoch ist eine klare Definition des jeweiligen Instabilit tsverst ndnisses 2 2 2 Dysfunktionen innerhalb der neuralen und aktiven Subsysteme 2 2 2 1 Dysfunktionen innerhalb der globalen Muskulatur Zahlreiche Studien untersuchen intra und intermuskul re Koordinationen innerhalb der Rumpfmuskulatur bei R ckenpatienten auf typische Dysfunktionen In diesen Studien wird die Rumpfmuskulatur meistens nach dem Modell von Bergmark 1989 in lokale und globale Muskeln unterschieden Diese Einteilung wird f r die Beschreibung neuromuskul rer Dysfunktionen im Folgenden bernommen Die globale Muskulatur wird bei R ckenpatienten zum einen anhand von Faktoren wie Kraft und Ausdauer untersucht Huber 2008 sieht Kraftdefizite als zentrale Ausl semechanismen f r R ckenschmerzen an Best tigt werden kann dass innerhalb der globalen Rumpfmuskulatur sowohl isometrische Maximalkr fte wie dynamische Muskelleistungsf higkeiten bei Patienten deutlich niedriger ausfallen als bei R ckengesunden Weiterhin werden muskul re Kraftdysbalancen zwischen den Rumpfextensoren und flexoren wie zwischen rechter und linker K rperseite nachgewiesen Parkkola et al 1993 Denner 1998 Crossmann et al 2004 Es wird bei R ckenpatienten von einem generellen Muskelschwund innerhalb der parave
403. n auf unterschiedlichen lumbalen segmentalen Ebenen L1 L5 S1 abgeleitet Bei allen R ckenmuskeln jeglicher Levels wurden biphasische Aktivit ten gemessen Einige messen bei den mehr lateral liegenden Anteilen des M erector spinae eine deutliche Spitze im Aktivierungsniveau zum Zeitpunkt des kontralateralen Fu kontaktes Thorstensson et al 1982 Meurer 2001 Perry 2003 Anders et al 2007 Perry 2001 stellt hingegen f r den M multifidus beim ipsilateralen Bodenkontakt gr ere Muskelaktivit ten als beim kontralateralen fest Callaghan et al 1999 finden keine Unterschiede im Ausma der maximalen Aktivit ten zwischen den lateralen und medialen Anteilen der lumbalen Muskulatur sondern eher Differenzen zwischen den mehr caudal bzw cranial liegenden Muskelfasern Andere zeichnen in ihren Messungen weder Unterschiede in der H he der beiden Maxima noch zwischen den einzelnen muskul ren Anteilen des M erector spinae bzw im Vergleich zum M multifidus auf Vink u Karssemeijer 1988 Winter 1993 Saunders et al 2004 u 2005 Die Angaben f r die genauen zeitlichen Eingliederungen der Peaks in den Gangzyklus variieren ein wenig zwischen den Studien Die beschriebenen Innervationsmaxima liegen in einem Zeitraum von kurz vor dem Fersenaufsatz Doffershofer u Vink 1985 bis zum Zeitpunkt des Zehenabhebens Callaghan et al 1999 berwiegend wird jedoch bei den lumbalen Muskeln von einer phasischen Aktivit t kurz vor dem Fersenaufsatz bis zum
404. n aufgezeichnet Waters u Morris 1972 Callaghan et al 1999 White u McNair 2002 Saunders et al 2004 u 2005 Anders et al 2007 Diese unterschiedlichen Ergebnisse f r den M obliquus internus lassen sich zum einen ber ungleiche externe Messbedingungen erkl ren Dazu geh ren verschiedene Gehgeschwindigkeiten Elektrodentypen und Ableitungslokalisationen des Muskels Ein weiterer Grund f r die uneinheitlichen Studienergebnisse scheinen aber auch generell bestehende gro e interindividuelle Unterschiede innerhalb der muskul ren Aktivit ten zu sein was auch eine Analyse der in dieser Studie gemessenen individuellen Kurvenverl ufe der R ckengesunden gelb und der R ckenpatienten rot best tigt So zeigt die untere Graphik deutlich die extremen Unterschiede bei den elektromyographischen Aktivit ten der abgeleiteten Bauchmuskeln zwischen den einzelnen Individuen Mm transvesus abdominis obliquus internus v 4km h Amplitude T 2 2 E o z 3 N 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Abb 72 Individuelle Innervationsverl ufe des M transversus abdominis und des M obliquus internus von R ckengesunden gelb n 15 und R ckenpatienten rot n 8 beim Gehen mit zum individuellen Mittelwert normalisierten Amplituden Die Ableitung der beiden Muskeln ergab also unter den vorgegebenen Bedingungen im Gegensatz zu den brigen Muskeln beim Gehen wenig Aufschluss
405. n eine sehr signifikante Interaktion p lt 0 01 Zum anderen bestehen sehr signifikante Unterschiede zwischen den Experimentalgruppen 1 und 2 sowohl vor der Therapie p lt 0 01 als auch nach der Therapie p lt 0 01 Weiterhin zeigt sich eine sehr signifikant h here Variabilit t innerhalb der Lendenwirbel und Becken stabilisierenden Muskulatur bei der Experimentalgruppe 1 nach der Therapie p lt 0 01 Hingegen sind kaum Auswirkungen bzgl der Variabilit ten bei der Experimentalgruppe 2 erkennbar Tab 107 Mittelwerte x und Standardabweichungen s aller ermittelten elektromyographischen Variabilit ten CV von Experimentalgruppe 1 EG1 und Experimentalgruppe 2 EG2 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Variationskoeffizienten gesamt Vor der Therapie Nach der Therapie P M1 M2 M1 M2 CV EGI x s 0 24 0 1 0 36 0 46 n 57 57 EG2 x Es 0 28 0 09 0 29 0 08 n 74 74 0 249 P Gruppe Eine genaue Analyse der Interaktionsdiagramme ergibt ein hybrides Interaktionsverh ltnis Ergebnisse der L ngsschnittstudie 3 a EG1 0 2 i EG3 vor der Therapie nach der Therapie Abb 68 Interaktionsdiagramm Messzeitpunkte vor und nach der Therapie bei beiden Experimentalgruppen EG1 n 11 rot und EG2 n 10 gr n ber die Ver nderungen der gruppengemittelten
406. n in der Studie ausgew hlten Muskeln eine isolierte Kraftmessung kaum m glich Zudem werden diesen Normierungsverfahren gro e intra und interindividuelle Variabilit ten innerhalb der Messergebnisse nachgewiesen wodurch Gruppenvergleiche problematisch sind Yang u Winter 1984 Burden 2003 Eine andere M glichkeit besteht darin beim Gehen gewonnene Messwerte n mlich versuchseigene Mittelwerte mean dynamik method oder Maximalwerte peak dynamik method als Referenzwerte zu nehmen Winter u Scott 1984 Yang u Winter 1984 Burden et al 2003 Konrad 2005 Diese Methoden wurden speziell f r die Analyse von dynamisch zyklischen Gehbewegungen entwickelt Messungen bei denen diese Methoden angewandt wurden k nnen auf den zeitlichen Verlauf der elektromyographischen Innervation Murray 1985 Winter 1985 Shiavi 1987 Vogt 2001 und auf die Verschiedenartigkeit der intraindividuellen Variabilit ten innerhalb unterschiedlicher Muskeln untersucht werden Murray et al 1985 Patla 1985 Winter 1985 Winter Yack 1986 Knutson et al 1994 Vogt 2001 Burden 2003 Die f r die Kraftmessung st renden Faktoren wie z B Hautwiderstand und Fettschichten haben bei dieser Methode keinerlei Bedeutung Shiavi 1987 da die Amplitudenst rke nur noch relative Aussagekraft enth lt Beide Verfahren insbesondere aber Diskussion des Querschnittsvergleichs die mean dynamik method reduzieren die intra und interindividuellen Variabilit ten besser als
407. n kinematischen Deviationsindizes DI von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p Deviationsindizes RG RP P RG RP gesamt x s 0 952 0 846 2 223 3 14 n 180 176 Dysfunktionale und krankhafte Bewegungen In der unten abgebildeten Tabelle sind die Felder farbig markiert wo die Wahrscheinlichkeiten auf einen dysfunktionalen p X2 lt 0 1 orange bzw krankhaften p x lt 0 01 rot kinematischen Verlauf beim Gehen hinweisen W hrend die Anzahl der Ergebnisse der Querschnittanalyse dysfunktionalen Verl ufe n 21 bei den R ckengesunden sogar geringf gig niedriger ist als bei den R ckenpatienten mit 24 dysfunktionalen Bewegungsebenen existiert bei der H ufigkeit an krankhaften Bewegungsverl ufen ein gro er Unterschied zwischen den beiden Gruppen So liegen bei den R ckengesunden mit einer Ausnahme alle Bewegungsverl ufe oberhalb der 1 Grenze Hingegen sind bei den 15 R ckenpatienten mit ebenfalls 180 Messungen 31 Bewegungsverl ufe als krankhaft zu bezeichnen Es lassen sich bei beiden Gruppen keine typischen dysfunktionalen oder krankhaften Bewegungsmuster erkennen Jede Bewegungsebene ist mit von der Norm abweichenden Bewegungen betroffen Tab 50 Dysfunktionale p X lt 0 1 orange und krankhafte Bewegungen p X2 lt 0 01 rot innerhalb der sagittalen S frontalen F und transversalen T H ft Becken und L
408. n l sst sich folgendes feststellen Insgesamt sind bei den R ckengesunden mehr Probanden mit durchschnittlich h heren Bewegungsvariabilit ten Die ebenfalls h her ausfallenden Standardabweichungen bedeuten dass einzelne R ckengesunde ein sehr unterschiedliches Ausma an Bewegungskonstanzen in den verschiedenen Ebenen aufweisen Tab 32 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen individuell gemittelten kinematischen Variationskoeffizienten CV von R ckengesunden RG und R ckenpatienten RP beim langsamen Gehen RG RP Individuell gemittelte Proband Individuell gemittelte Variationskoeffizienten Variationskoeffizienten Proband Ergebnisse der Querschnittanalyse Gruppenspezifische Variationskoeffizienten Insgesamt ergeben sich bei einem Vergleich aller berechneten Variationskoeffizienten sehr signifikante Unterschiede p lt 0 01 zwischen den R ckenpatienten und den Riickengesunden Tab 33 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen kinematischen Variationskoeffizienten CV von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Variationskoeffizient RG RP P RG RP gesamt CV x ts 0 32 0 35 0 22 0 19 n 180 179 5 1 3 2 Beim z gigen Gehen Variabilit ten innerhalb der einzelnen Bewegungsebenen Beim z gigen Gehen pr sentiert sich ein recht ausgeglichenes
409. n obigen Wirbels ulenfehlhaltungen ist zus tzlich ein Krafttraining aller Krafttraining sieben muskul ren Sicherungssysteme erforderlich Bei der sport und physiotherapeutischen Behandlung in dieser Studie wurden die Inhalte aufbauend auf dem Konzept von Gottlob 2001 ausgew hlt Diese wurden aber an die entsprechenden r umlichen und zeitlichen Gegebenheiten und an die vorhandenen Ger te angepasst Die Therapie beinhaltete e Mobilisation und Dehnung der Bereiche bzw Muskeln die eine Wiedererlangung der physiologischen Wirbels ulenhaltung verhindern o Zu den schwerpunktm ig gedehnten Muskeln geh rten der M iliopsoas bei den Bauchmuskeln vor allem die kaudalen Anteile und Ans tze der Quadratus Therapie der Bandscheibenpatienten lumborum die thorakalen und lumbalen Riickenstrecker die Gluteen die Adduktoren und die Ischiokruale Muskulatur Wahrnehmungsschulungen von o isolierten eindimensional durchgef hrten Wirbels ulenbewegungen innerhalb von HWS BWS und LWS o isolierten eindimensional durchgef hrten Bewegungen des Beckens o Muskelspannungen und l ngen e Kr ftigungs bungen der Muskeln oder der Muskelanteile die die Wiedererlangung der physiologischen Wirbels ulenhaltung f rdern o Bei zu schwach ausgepr gten Kr mmungen wurde prim r die kr mmungsunterst tzende Muskulatur auftrainiert bei zu stark ausgepr gten die entsprechenden Gegenspieler o Gekr ftigt wurden die sieben muskul ren Sicherung
410. n und zum M multifidus Schulte Frey 2007 Daraus kann sicherlich eine ebenfalls hohe muskul re Aktivierung des Beckenbodens beim Gehen abgeleitet werden Anatomisch biomechanische Analysen des Beckenbodens existieren jedoch Larsen 2000 Heel 2006a So schreibt Larsen 2000 den von der Symphyse zum Stei verlaufenden Faserz gen M pubococcygeus eine besondere Bedeutung bei der Gehbewegung zu Durch Kontraktion w hrend der beginnenden Standphase wird ber Zug am Stei bein das Sakrum tendenziell aufgerichtet was eine Beckenaufrichtung zur Folge hat Bei den transversal verlaufenden Muskelfasern hingegen bewirkt die einseitige Kontraktion eine Bewegung des Sitzbeinh ckers zur K rpermitte hin wodurch das ISG stabilisiert wird Neben Stabilisierung und Aufrichtung bewirkt der Beckenboden ebenso eine exzentrische Sto d mpfung der Beckenorgane wie zunehmende Kontinenz Larsen 2000 M ller 2005 Heel 2006a 2 3 1 4 Schr gsysteme Die Innervationen des lumbalen M erector spinae lumbaler Anteil des M longissimus M iliocostalis und M multifiuds beim Gehen sind vergleichsweise h ufig untersucht worden Thorstensson et al 1982 Dofferhof u Vink 1985 Murray et al 1985 Vink u Karssemeijer 1988 Winter 1993 Arendt Nielsen et al 1995 Soderberg 1997 Callaghan et al 1999 Vogt Forschungsstand 2001 White u McNair 2002 Perry 2003 Lamoth et al 2004 Saunders et al 2004 u 2005 Anders et al 2005 u 2007 Die Muskeln wurde
411. n werden dass nicht ein Muskel alleinig Forschungsstand segmental stabilisierend wirkt sondern dass das Funktionieren der intra und intermuskul ren Koordination in Abh ngigkeit von der auf die Wirbels ule einwirkenden Belastung entscheidend ist Diese Wirkungsweise ist jedoch vor allem bei funktionellen Alltagsbewegungen noch recht unerforscht Segmentale Stabilit tsverluste Zu gro e Belastungen der Wirbels ule k nnen das segmentale Stabilisierungssystem besch digen Dysfunktionen des passiven Systems sind urs chlich in Besch digungen von passiv stabilisierenden Strukturen durch Traumen Tumore Infektionen Spondylolisthesen oder auch degenerativen Ver nderungen begr ndet Dysfunktionen innerhalb der aktiven wie neuralen Subsysteme werden durch schlechtes Bewegungsverhalten defizit re Haltungsgewohnheiten Schmerzen und reflektorische segmentale Inhibitionen verursacht Dysfunktionen innerhalb der einzelnen Subsysteme beeinflussen wiederum die anderen Komponenten des Stabilisierungssystems wie auch das Bewegungssystem Aufgrund dieser Interaktionen l sst sich kaum festellen welche Ver nderungen prim re Ursache f r die Dysfunktionen bzw kurzfristige oder langfristige sekund re Folgen hiervon sind Kurzfristige Adaptionserscheinungen innerhalb der Muskulatur k nnen jedoch auch funktionell sein wenn durch ver nderte neuromuskul re Strategien ver nderte intermuskul re Koordinationen zunehmende oder abnehmende Aktivit
412. n zu evaluieren Hierf r wurde kein angemessener standardisierter Fragebogen in der Literatur gefunden Diskussion der L ngsschnittstudie Zahlreiche Studien bewerten mit Hilfe von Frageb gen Therapieeffekte Es werden z B die empfundenen Schmerzen funktionelle Beeintr chtigungen und Lebensqualit ten bei den Patienten evaluiert Eine einheitliche Aussage jedoch ber den Therapieerfolg bestimmter Behandlungsformen erm glichen diese Studien nicht da kaum eine Vergleichbarkeit zwischen den Therapien besteht Zum einen werden die Ergebnisse der unterschiedlichsten Therapien untersucht Mit Ausnahme der segmentalen Stabilisations bungen wo klare Richtlinien vorgegeben sind werden in keinen zwei Studien die gleichen Behandlungen durchgef hrt Es existieren Studien die multidisiplin re Behandlungen durchf hren andere Therapeuten behandeln nach ganz spezifischen Konzepten wie z B nach McKenzie In einigen Studien werden kurzfristige in anderen langfristige Effekte analysiert Es werden Studien mit akuten wie mit spezifischen oder unspezifischen R ckenschmerzpatienten durchgef hrt Einige Studien stellen die Effekte unterschiedlicher Therapieinterventionen in Relation zueinander andere hingegen ziehen einen Vergleich zu einer Placebo Behandlung O Sullivan et al 1997 Hides et al 2001 Maher et al 2005 Bak et al 2006 Cairns et al 2006 Feirreira et al 2006 Goldby et al 2006 Kasai et al 2006 Kofotolis u Kellis 2006 Rasmussen
413. nach M1 M2 P posterior Vor der Nach der M1 M2 anterior Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG1 s 5 42 2 1 4 92 3 03 EG1 7 87 3 83 8 69 5 74 11 11 0 934 11 11 0 979 EG2 6 93 2 86 7 55 1 73 EG 2 10 1 4 94 9 23 1 96 10 9 10 9 P Interaktion Interaktion Gruppe 0 434 0 341 Keine auff lligen Ver nderungen durch die Therapie sind bei den Beckengesamtbewegungsausma en ROM erkennbar Ergebnisse der Langsschnittstudie Tab 85 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Gesamtbewegungsausma e ROM in Grad des Beckens von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Becken ROM Sagittal M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie P M1 M2 6 47 2 28 5 81 1 95 11 11 6 55 2 91 6 58 2 4 10 9 0 505 Frontal M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie Interaktion 0 468 9 95 2 6 10 03 2 41 11 11 10 71 4 18 10 3 1 66 10 M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie Interaktion 0 596 EG 1 13 29 4 22 13 62 5 81 11 11 EG 2 17 03 5 18 16 78 2 94 10
414. nbewegung bzw mit dem M obliquus externus bei der Rumpfdrehung beim Gehen mit Heel 2002 Der M gluteus medius ist der gr te und st rkste H ftabduktionsmuskel wobei die vorderen Fasern zus tzlich noch flektorisch und die hinteren Fasern extensorisch im H ftgelenk wirken k nnen Seine gr te Bedeutung hat der Muskel zusammen mit den anderen H ftabduktionsmuskeln M gluteus minimus und M tensor fascie latae f r die Beckenstabilisierung beim Gehen Sie verhindern das Absinken des Beckens auf der Spielbeinseite und gew hrleisten durch die Ausbalancierung eine gerade Haltung Appell u Stang Voss 1990 Kapandji 1997 Kendall et al 1998 Elektromyographische Aktivit ten des M gluteus medius beim Gehen wurden bei zahlreichen Studien gemessen F r die Vorstellung von bisher gewonnenen Forschungsergebnissen wurden die Studien ausgew hlt die neben der Messung dieses Beckenmuskels gleichzeitig auch Rumpfmuskeln mit abgeleitet haben Shiavi 1987 Winter u Yack 1987 Kadaba et al 1989 Winter 1991 u 1993 Soderberg 1997 Meurer 2001 Perry 2003 Ivanenko et al 2004 Cappellini et al 2006 Ansteigende ipsilaterale Aktivit ten zum Ende der terminalen Schwungphase erreichen in der beginnenden monopedalen Standphase ihren H hepunkt wobei bei normaler Gehgeschwindigkeit das Kontraktionsniveau maximal 30 35 des MVC Wertes erreicht Perry 2003 Anschlie end flauen die Aktivit ten bis zum Ende der mittleren Standphase wieder ab Shiavi
415. nd in die Arme weitergeleitet Lokale Muskeln m ssen also im Alltag eine sich dynamisch rotatorisch bewegende Wirbels ule stabilisieren Forschungsstand da ber statische Wirbels ulenpositionen keine defizit ren Bewegungsgewohnheiten und schlechte Haltungsgewohnheiten ge ndert werden wodurch Dysfunktionen in den drei Subsystemen passive aktive und neurale Subsysteme und im Bewegungssystem erhalten bzw verursacht und die Wirbels ulensegmente weiterhin belastet werden da eine Therapie unter statischen Bedingungen die F rderung des propriozeptiven Inputs und damit die Wahrnehmungsschulung von Wirbels ulenpositionen und bewegungen vernachl ssigt So wurde als Ziel f r diese Arbeit formuliert Therapieeffekte von Behandlungsformen zu evaluieren die versuchen ber das gleichzeitige Training von lokalen wie globalen Muskeln bei physiologischen Wirbels ulenhaltungen bzw bewegungen intra und intermuskul re Defizite in den Muskelkoordinationen und Dysfunktionen innerhalb des Bewegungssystems auszugleichen Hierf r sollte die Therapieevaluation nicht nur anhand von Parametern wie Schmerz und funktionelle Beeintr chtigung erfolgen sondern auch m gliche Ver nderungen der Muskelkoordinationen und des Bewegungsystems gemessen und ausgewertet werden Therapie der Bandscheibenpatienten 3 Therapie der Bandscheibenpatienten 3 1 Behandlungsziele und inhalte In dieser Studie sollten die Behandlungserfolge zweier Ther
416. nd langsamere Beschleunigungen innerhalb lumbaler Bewegungen des unteren Riickens bei ansteigenden Schmerzen nachgewiesen Moe Nilssen et al 1999 Aber nicht nur die Schmerzen selbst sondern auch die Erwartung von Schmerzen schmerzbedingte Angst und das Gefiihl von Behinderung auf Gangparameter beeinflussen signifikant das Gangbild Psychologische Faktoren ver ndern also das Gehen in Bezug auf Gehgeschwindigkeit und Schrittl ngen genauso wie der Schmerz selbst jedoch haben sie keinen Einfluss auf die relativen Becken Thorax Koordinationen Al Obaidi et al 2003 Lamoth et al 2004 Insgesamt l sst sich somit aber bei den R ckenpatienten ein ver ndertes Bewegungssystem mit abnehmenden Bewegungsqualit ten feststellen 2 3 2 2 Ver nderungen bei den neuromuskul ren Aktivit ten Das Gehen bietet im Vergleich zu anderen Alltagsbewegungen aufgrund der sich wiederholenden zyklischen Bewegungsfolgen die M glichkeit R ckenpatienten auf typische neuromuskul re Ver nderungen zu untersuchen Mehrere Studien untersuchen auch den Einfluss von R ckenschmerzen auf die intra und intermuskul ren Koordinationen globaler Muskeln K nstlich indizierte Schmerzen wie auch chronische Beschwerden die sich auf die Gehbewegung auswirken f hren zu einer Beeintr chtigung der Aktivit ten des M erector spinae beim Gehen Bei R ckenbeschwerden wurden erh hte Aktivit ten innerhalb der Schwungphasen gemessen Das sind Phasen die sich normalerweise durc
417. nen Abb 12 Anatomische Zeichnung des M obliquus internus vgl Calais Germain 1999 S 96 2 1 2 2 5 Beckenboden und Zwerchfell Der Bauchraum ist ein mit Fl ssigkeit gef llter Hohlraum auch als Zylinder bezeichnet dessen Festigkeit von all seinen W nden abh ngt Lewit 1999 Heel et al 2006 In diesem Sinne werden auch dem Zwerchfell als Zylinderdeckel und dem Beckenboden als Zylinderboden stabilisierende Wirkung zugeschrieben Forschungsstand Der Zylinderboden besteht aus verschiedenen muskul ren Anteilen des Beckenbodens Die sagittal verlaufenden Muskelfasern M pubococcygeus k nnen einen Bewegungsimpuls f r die Aufrichtung des Kreuzbeines und des Beckens ausl sen wodurch f r optimale Lastverteilung der Bauchorgane gesorgt wird Der Beckenbodenanteil der quer zwischen den beiden Sitzbeinh ckern verl uft Diaphragma urogenitale Kann durch Aktivit t die unteren Anteile des Iliosakralgelenkes zusammenziehen und somit bei der stabilen Verkeilung des Kreuzbeins und der Stabilisierung des ISG helfen und den M transversus abdominis bei der Zylindermantelbildung unterst tzen Larson 2000 M ller 2005 Heel 2006 Abb 13 Anatomische Zeichnung des Bauchraumes Er wird begrenzt durch das Zwerchfell oben nach unten durch das Becken und Diaphragma pelvis vorne und seitlich durch die Bauchmuskulatur und nach hinten durch die Lendenwirbel vgl Calais Germain 1999 S 100 Erste elektromyographische Studien konn
418. nen sich die sagittalen und transversalen Becken sowie die sagittalen und frontalen LWS Bewegungen durch gro e Schritt zu Schritt Variabilit ten Dies gilt insbesondere f r das Gangverhalten der R ckengesunden Jedoch ist ausschlie lich beim langsamen Bergaufgehen und dies bei den Bewegungen in der frontalen Lendenwirbels ule eine signifikant h here Ungleichm igkeit beim Gehen bei den R ckengesunden zu verzeichnen e Bei einem Vergleich der individuell ber alle Bewegungsebenen gemittelten Variationskoeffizienten zeigt sich zum einen dass bei den R ckengesunden bei den langsameren Gangtestungen gr ere interindividuelle Unterschiede innerhalb der Gruppe bestehen Zum anderen fallen die intraindividuellen Unterschiede innerhalb der zw lf untersuchten Bewegungsebenen bzgl der individuellen Standardabweichungen bei den R ckengesunden h her aus e Ein Gesamtvergleich aller berechneten Bewegungsvariabilit ten f hrt bei den langsameren Gangtestungen zu sehr signifikanten Unterschieden zwischen den beiden untersuchten Gruppen Beim z gigen Gehen reduzieren sich die unregelm igen Bewegungen bei den R ckengesunden und bei den R ckenpatienten nehmen sie vereinzelt zu so dass sich der Unterschied bei dieser Gangtestung zwischen den Gruppen verringert Im Gegensatz zu den R ckengesunden ist die H he der Bewegungsvariabilit ten bei den R ckenpatienten unabh ngig von Geschwindigkeit und Steigung Mit Hilfe des Vergleichs der Va
419. nerative changes within and tissue overload 3 of the local stability system z the movement system Predisposition for recurrence Abb 14 Modell der Bewegungsdysbalancen vgl Comerford u Mottram 2001 S 23 Dysfunktionen innerhalb der aktiven passiven und neuralen Subsysteme werden also durch den Zustand des Bewegungssystems und der Bewegungsqualit t beeinflusst bzw beeinflussen dieselbe ber Schmerzvermeidungsstrategien ebenfalls Bei bestehenden R ckenproblematiken l sst sich letztendlich aber nicht kl ren welche verminderten Bewegungsqualit ten urs chlich f r Uberlastungen der Subsysteme mit degenerativen Ver nderungen und R ckenschmerzen verantwortlich sind und welche die Folgen von Dysfunktionen des Stabilisierungssystems sind Wie das obige Kapitel Segmentale Stabilit tsverluste gezeigt hat wurden in der Forschung die segmental stabilisierenden Komponenten bisher selten in der Dynamik von Alltagsbewegungen analysiert Dies gilt auch f r die Gehbewegung obwohl dies die Alltagsbewegung schlechthin darstellt Um diese Forschungsl cke zu bearbeiten wird im Folgenden f r ein besseres Verst ndnis der Gehbewegung eine anatomisch funktionelle Interpretation der die Wirbels ule stabilisierenden und mobilisierenden Muskeln beim Gehen nach einem Modell von Larson 1998 vorgestellt Anschlie end werden die elektromyographischen Studienergebnisse ausgew hlter globaler und lokaler Muskeln zusammengefasst Weiter werden
420. ng nstiger anwender und probandenfreundlicher sind untersuchen Studien deren Einsetzbarkeit auch f r die tiefer liegenden Muskeln So vergleichen mehrere Studien die elektromyographischen Aufzeichnungen beim M transversus abdominis McGill et al 1996 Marshall u Murphy 2003 und M multifidus durch Draht und Oberfl chenelektroden um so die Reliabilit t und Validit t der jeweiligen Messergebnisse bestimmen zu k nnen McGill et al 1996 finden bei dem Vergleich der oberfl chigen Ableitung des M transversus abdominis und M obliquus internus mit der intramuskul ren Ableitung des M transversus abdominis akzeptable Ergebnisse f r die Amplitudenst rke wie f r das Amplitudenprofil Marshall und Murphy 2003 konzentrieren sich hingegen weniger auf Diskussion des Querschnittsvergleichs einen quantitativen Vergleich sondern analysieren Innervationscharakter und timing bei verschiedenen funktionellen bungen Sie k nnen nachweisen dass sich die antizipatorischen Aktivit ten des M transversus abdominis im Vergleich zu den anderen abgeleiteten Rumpfmuskeln auch mit Hilfe der auf der Haut angebrachten Elektrode bestimmen lassen Eine anatomische Betrachtung zeigt dass die unteren Fasern von M obliquus internus und M transversus abdominis parallel verlaufen Kendall et al 1999 Hungerford et al 2003 Urquhart et al 2005c Hieraus und aufgrund der Ergebnisse mehrerer anderer Studien die die beiden Muskeln auf funktionel
421. ng compared with manual treatment in sub acute and chronic low back pain Manual Therapy 2003 8 4 233 241 Rice J Laliszer M Walsh M Jenkinson A O Brien T Movements at the low back during normal walking Clinical Anatomy 2004 17 662 666 Richardson CA Toppenberg R Jull GA An initial evaluation of eight abdominal exercises for their ability to provide stabilisation for the lumbar spine Australian Journal of Physiotherapy 1990 36 6 10 Richardson CA Jull GA Toppenberg R Comerford M Techniques for active lumbar stabilisation for spinal protection A pilot study Australian Journal of Physiotherapy 1992 38 105 111 Richardson CA Jull GA Hodges PW Hides J Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain Edinburgh Churchill Livingsstone 1999 Richardson CA Snijders CJ Hides JA Damen L Pas MS Storm J The relation between the transverses abdominis muscles sacroiliac joint mechanics and low back pain Spine 2002 27 4 399 405 Rowe PJ White M Three dimensional lumbar spinal kinematics during gait following mild musculo skeletal low back pain in nurses Gait amp Posture 1996 4 242 51 Roy S Deluca C Casavant D Lumbar muscle fatigue and chronic low back pain Spine 1989 14 992 1001 Roy SH Oddsson LI Classification of paraspinal muscle impairments by surface electromyography Physical Therapy 1998 78 8 838 850 Sackett DL Richarson WS Rosenberg W Haynes RP Evi
422. ngen 2ursssssssessennennnn 106 Schmerzen bei r ckenbelastenden Alltagsbewegungen und t tigkeiten 107 Ganganalytische Untersuchung 20ss0000s2000020000020000020000000000000000 0000000000000 108 Rahmenbedingunsen Asse 108 Testvorbereitungen am Patienten une anne sn 108 IMesslurchtuhrung seen 111 Auswertung der Messergebnisse essssesssssssnsssnsnssensnnsensnnsensnnsensnnnensnssnnsnnnene 114 Kinematische Messergebnisse durch die Ultraschalltopometrie 114 Aufarbeitung der Daten unenanunknun nun dann 114 Definitionen der Parameter sel ren 115 Al sgewertete Parameter tausende 116 Winkelverlaufsk rven u ala 116 BEWEZUNgSAUSTHABE ee re n e ee aoo ir E eri lehnt 118 Individuelle Bewegungsvariabilitaten 0 0 eee ceeeeeeneeeseeceeeeseeeeneeenaeenseesees 118 Zeitliche Bewegungsqualit ten u messages 119 Elektromyographische Messergebnisse ccesscecesseeceeececeeeeeceeeeeceseeeesneeeens 122 Aufarbeitung der elektromyographischen Daten uurssssssssennennn 122 A sgewertete Farameler a nee asedeussed ER 123 Innervalionsyerlaufsk ryen sus ie 123 Individuelle Innervationsvariabilit ten 2 0 0 0 cece eeeeeceeeeeceeeeeceeeeeceteeeenteeeens 124 Zeitliche Innery ationsSquialitatenss evccsssiecssccajevsnisanessagssaceancassnshades cece actdceetecvanchass 124 Ergebnisdarstellung der untersuchten sagittalen Hiiftbeweglichkeit 125 F
423. ngsfunktionen ge bt und auftrainiert Dabei sollen nicht nur die defizit ren intra und intermuskul ren Koordinationen der tiefer liegenden Muskulatur sondern ber die Bahnung physiologischer Bewegungsabl ufe auch die der oberfl chigen stabilisierenden Muskeln trainiert werden Dies erfolgt durch neurophysiologische Therapieformen wie PNF Bobath und Vojta aber auch sogenannte K rper und Bewegungstherapien wie Pilates Spiraldynamik Girotonics Yoga und Tai Chi deren Schwerpunkte auf K rperwahrnehmung Bewegungskonzentration und koordination Forschungsstand wie der Rumpfstabilisierung liegen Heubl 2003 Hansen 2006 Heel et al 2006a Vor allem Pilatesiibungen zeichnen sich beim Trainieren durch die Konzentration auf die Stabilisierung des K rperschwerpunktes aus Dabei sollen ber die Aktivit ten des M transversus abdominins und des M multifidus eine Zentrierung und Stabilisierung des unteren Rumpfes erfolgen um so flie ende und dynamische Extremit tenbewegungen zu erm glichen Hubert u Weber 2001 Hanson 2006 Insgesamt existieren jedoch nur wenige Beurteilungen innerhalb relevanter Cochrane Reviews ber die Effektivit ten dieser Therapien in Bezug auf die segmentale Stabilit t Bisher wurden vor allem die Auswirkungen von Pilates bungen untersucht wobei ein aktueller Review positive Effekte in Bezug auf reduzierte Schmerzen und Verbesserungen bzgl funktioneller Beeintr chtigungen durch die Behandlung zeigt L
424. ngsrahmen der Firma Zebris auf dem Laufband konnte so die r umliche Anordnung der Messeinheiten in Bezug zueinander und zum Untergrund gemessen werden H he und Steigung des Laufbandes wurden dadurch f r das Bewegungsanalysesystem festgelegt Zum anderen wurde die Testperson selber kalibriert Abb 33 Taststiftmarkierung der Knierotationszentren oberhalb des Kniegelenkes Mit Hilfe des Taststiftes konnten die vorher markierten anatomischen Referenzpunkte an den Knierotationszentren an den Spinae iliaca anterior superior und an dem Dornfortsatz von S2 dem Messsystem bermittelt und dadurch die dreidimensionale Lokalisation dieser Referenzpunkte zu den Ultraschallempf ngern gemessen werden Anschlie end wurde ber eine Kalibriertaste im Programm die momentan eingenommene Haltung gemessen und aufgezeichnet Daf r stand der Proband mittig und ruhig in seiner pers nlichen Neutralstellung auf der Lauffl che 4 4 3 Messdurchf hrung Vor der ersten Messung w rmten sich die Probanden solange auf dem Laufband auf bis sie das Gef hl angaben sich sowohl an das Laufband wie auch an Kabel und Gurte gew hnt zu haben mindestens aber 5 Minuten Insgesamt wurden drei Messungen durchgef hrt um den Methodik Einfluss von Geschwindigkeit und Steigung auf die kinematischen Parameter analysieren zu k nnen Die erste Messung erfolgte wie auch in anderen Studien bei einer Ganggeschwindigkeit von 4 km h z B Doffershofer u Vink 1985 Vink u
425. nifikanter Unterschied p lt 0 01 zwischen den R ckengesunden und R ckenpatienten besteht Die R ckengesunden zeichnen sich beim z gigen Gehen durch h here Variabilit ten innerhalb ihrer Innervationsverl ufe in der die Lendenwirbel und das Becken stabilisierenden Muskulatur aus Tab 62 Mittelwerte x und Standardabweichungen s aller berechneten muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV von RG n 15 und R ckenpatienten RP n 8 Wahrscheinlichkeitseffekte von K rperseiten P Seite und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen beim z gigen Gehen Variationskoeffizienten Links Rechts P gesamt Seite CV RG xs 0 31 0 11 0 32 0 12 n 60 60 0 49 RP x ts 0 26 0 12 0 24 0 09 n 31 31 P Interaktion Gruppe 0 14 5 2 2 3 Beim langsamen Bergaufgehen Variabilit ten innerhalb der einzelnen Muskelinnervationen Eine Analyse der Variationskoeffizienten ergibt wie bei den anderen Gangtestungen signifikante Ergebnisse bei den Bauchmuskeln und dem oberen R ckenmuskel Bei den M transversus abdominis und M obliquus internus zeigt sich eine sehr signifikante Interaktion p lt 0 01 zwischen Gruppenzugeh rigkeit und K rperseite Diese h ngt zum einen mit einer ebenfalls sehr signifikant h heren Variabilit t p lt 0 01 auf der linken Seite bei den R ckengesunden zusammen Zum anderen existiert eine sehr signifikant h here Variabilit t p lt 0 01 bei den R ckenpa
426. nkippungen und Lendenlordosen aufweisen Grunds tzlich problematisch bei der Auswahl der Bewegungsausma e als Analyseparameter ist jedoch dass mit Ausnahme der sagittalen Bewegungen die Patienten gr ere interindividuelle Unterschiede aufwiesen als die R ckengesunden was jedoch bei einem Vergleich der Mittelwerte h ufig zu einem Verlust an Signifikanzen f hrte Das Ausma an kinematischen Schritt zu Schritt Variabilit ten f llt bei den R ckengesunden individuell sowohl zwischen den Bewegungsebenen als auch abh ngig von den Geschwindigkeiten sehr unterschiedlich aus Ein nach den hier ermittelten Werten nomales Gangverhalten scheint sich durch gro e Bewegungsstabilit ten in den H ft den frontalen Becken und den transversalen LWS Bewegungen auszuzeichnen was vielleicht durch die h heren Bewegungsvariabilit ten in den anderen untersuchten kinematischen Ebenen erm glicht wird Langsames Gehen von R ckengesunden ist im Sinne der Bewegungskonstanz durch ein unkoordiniertes Gangverhalten gekennzeichnet Dies ist im Alltag beim sogenannten Schlendern zu beobachten wo nur geringe Muskelspannungen zu Zusammenfassung und Schlussfolgerungen ungleichm igen Bewegungen f hren R ckenpatienten hingegen weisen im Vergleich zu R ckengesunden vor allem bei den langsameren Gehgeschwindigkeiten signifikant geringere Bewegungsvariabilit ten auf Dies kann als zunehmende Verkrampftheit oder vorsichtigeres Bewegungsverhalten interpre
427. nnnennnn 195 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien u 22202420 rennen 195 Therapierte Experimentalgruppen und R ckengesunde u nenn 197 Zeitliche Bewegungsqualit ten 2a fee 199 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien 2u 2240 nenn 199 Zusammenfassung een e erer E iE A EAEE TEE anA o ai 205 Elektromyographische Ergebnisse 0000000s0000000s20000000000000000 00000000 00000000000 208 Individuelle Innvervationsvariabilit ten u000200ssssseessnseessnensnneennnnn 208 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien 2242220 nenne 208 Therapierte Experimentalgruppen und R ckengesunde uur nenne 211 Zeitliche Innvervationsgualil ten au nseea ae aaa a 213 Experimentalgruppen vor und nach den Therapien u 2220024er een 213 ZUIS ANIMIST FASS UTS aan eee e e E En E Eae pe isn 217 Ergebnisse der Frageb gen sasecccsccccssscevcccsussscsssesscdensssscctecnsavedcuavss seasons een 219 Diskussion des Querschnittsvergleichs 0000000000000000200000200000000000000000000000 223 Kinem tische Ergebnisse vs cccscsissctuts ccsceseccaisssenstavsscensisscanieussiseseiccsoeetuonisecsiacns 223 Methodik resente aan enua aa a E e a eos 223 Ultraschalltopometrische Messtechnik en 223 Vergleichbarkeit der Untersuchungsergebnisse mit anderen Studien 225 PEDO MISS Kate oe toe o cate ee ea ee een oe 226 Bewegun
428. nnten was die allgemeine Aussagekraft der hier gewonnenen Ergebnisse f r die kinematischen und elektromyographischen Daten der Diskussion der L ngsschnittstudie L ngsschnittstudie schm lert Es wurden jedoch von allen 25 Probanden die ihre Therapie beendet hatten die Frageb gen ausgewertet 8 Mit der Zufallsaufteilung der R ckenpatienten in zwei Experimentalgruppen ergaben sich nicht in allen Punkten ausgeglichene Gruppenparameter Dies f hrte z B bei der statistischen Auswertung dazu dass o die Probanden der Experimentalgruppe 2 ein wesentlich gr eres gemitteltes Gewicht x 83 15 kg als in der Experimentalgruppe 1 x 72 27 kg aufwiesen o bei den kinematischen wie den elektromyographischen Daten mehrere signifikante Gruppenunterschiede vor der Therapie existierten was sich durch die gro en interindividuellen Unterschiede zwischen den Probanden erkl ren l sst Bei einer gr eren Anzahl von Probanden h tten sich die gruppenspezifischen Unterschiede sicherlich reduziert Im Vorfeld der Studie wurde mit dem behandelnden Orthop den wie mit den Probanden abgesprochen dass die Einnahme von Schmerzmitteln wie die Durchf hrung anderer Behandlungen auszubleiben sei Eine m ndliche Zusicherung dass keine weiteren Behandlungen durchgef hrt wurden erfolgte von den Probanden Vereinzelt wurden w hrend der mehrw chigen Behandlung bei akuter Verschlechterung von den Patienten auch in Absprache mit dem Orthop den sc
429. npatienten M transversusabdominus M oblig uus internus Langsam Z gig Bergauf M multifidus L4 L5 Langsam 0 94 1 55 Z gig 0 94 Bergauf 0 94 M multifidus L5 S1 Langsam 0 94 Z gig 0 94 Bergauf 0 94 M gluteus medius Langsam 0 94 Z gig 0 94 Bergauf 0 94 Tab 131 Zusammenfassende Deviationsindizes f r alle ausgew hlten Muskeln der LBH Region beim langsamen z gigen und bergauf Gehen von R ckengesunden und R ckenpatienten rot siginfikante Unterschiede zwischen den Gruppen R ckenpatienten Bergauf Wie im Forschungsstand beschrieben untersuchen viele Studien die neuromuskul ren Aktivit ten der tiefsten Bauchmuskulatur unter statischen Stabilisierungsfunktionen mit R ckenschmerzeinfluss Hodges u Richardson 1996 1997a b u 1999 Hodges et al 2001 u 2004 Moseley et al 2002 u 2004 Hungerford et al 2003 Ferreira et al 2004 Hier konnten u a der Verlust antizipatorischer aber auch geringere Aktivit ten innerhalb des M transversus abdominis bei isolierten Extremit tenbewegungen nachgewiesen werden Lediglich drei Studien untersuchen die Innervationen der tieferen Bauchmuskeln von chronischen R ckenpatienten beim Gehen Saunders et al 2007 finden bei chronischen R ckenpatienten im Vergleich zu R ckengesunden mit tonischen Innervationen signifikant mehr phasische Aktivierungen des M transversus abdominis Die Studie von Tsao und Hodges 2
430. nsgesamt wurden mehr als 1 Jahre ben tigt um die hier untersuchte Teilnehmerzahl von 28 R ckenpatienten f r die Studienteilnahme zu gewinnen An der Studie sollten lediglich Patienten teilnehmen die die engen Kriterien seitens des Orthop den und des Neurologen mit Anamnese klinischem Befund und bildgebendem Verfahren wie die geforderten anthropometrischen Daten erf llten Aufgrund des Engpasses an studiengeeigneten Patienten wurde in Ausnahmef llen von vereinzelten Kriterien des Gewichtes der Gr e und des Alters abgewichen obwohl bekannterma en diese Faktoren die kinematischen wie elektromyographischen Ergebnisse mit beeinflussen k nnen Crosbie et al 1997a Benedetti et al 1998 Konrad 2005 Aus statistischen Gr nden war im Vorfeld der Studie eine Probandenanzahl von mindestens 30 Patienten geplant was sich jedoch aufgrund am Ende auftretender technischer Probleme die zum Ausfall der Messtechnik f hrten nicht verwirklichen lie Insgesamt haben von den 28 teilnehmenden Probanden lediglich drei Patienten die Studie abgebrochen so dass die Abbruchquote bei etwas mehr als 10 liegt Die Daten dieser drei Patienten konnten in die Auswertung der L ngsschnittstudie nicht mit hinein genommen werden da sie keine Ausgangsuntersuchung mehr durchf hren wollten Der Verlust der ganganalytischen Messtechnik f hrte leider weiterhin dazu dass lediglich 21 Patienten nach Beendigung der Therapie nochmals beim Gehen vermessen werden ko
431. nsichtich F r den Vergleich zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten mussten also Analyseformen gefunden werden die bei angenommenen nat rlichen intra wie interindividuellen Varianzen beim Gehen trotzdem m gliche Unterschiede zwischen R ckengesunden und Bandscheibenpatienten erfassen und anhand derer auch in der L ngsschnittstudie Therapieergebnisse evaluiert werden konnten Dazu wurden als Vergleichsparameter Bewegungsausma e individuelle Schritt zu Schritt Variabilit ten und ein studieneigener entwickelter Deviationsindex zur Beurteilung der Qualit t der zeitlichen Verl ufe von kinematischen Bewegungen und Muskelinnervationen ausgew hlt Mit Hilfe des Deviationsindezes wird berechnet wie hoch die Wahrscheinlichkeit daf r ist dass der zeitliche Verlauf der gegebenen Kurve bei r ckengesunden Probanden beobachtet wird Zeitliche Verl ufe bei denen Wahrscheinlichkeiten unterhalb von 10 lagen wurden dabei als dysfunktional und unterhalb von 1 als krankhaft definiert Zu bedenken ist jedoch dass mit dem Deviationsindex weder der Zeitpunkt noch die Art sondern nur das Ausma an Abweichung zu den R ckengesunden Kurven bestimmt werden k nnen F r die empirische Querschnittstudie wurden R ckenpatienten ausgew hlt bei denen mit einem Bandscheibenvorfall H he L4 L4 bzw L5 S1 klare Dysfunktionen innerhalb des passiven Subsystems nachgewiesen wurden Eine sicherlich sinnvolle Untersuchung von Dysfunktionen innerhalb des passiv
432. nskoeffizienten Variationskoeffizienten z s 0 03 0 02 0 03 0 06 0 09 0 07 1 2 3 4 5 6 7 8 Ergebnisse der Querschnittanalyse Gruppenspezifische Variationskoeffizienten Bei einem Vergleich aller berechneten Variationskoeffizienten ergibt sich ein signifikanter Unterschied p lt 0 05 zwischen den Gruppen Dabei weisen auf beiden Seiten die R ckengesunden eine im Mittel h here Variabilit t auf als die R ckenpatienten Tab 59 Mittelwerte x und Standardabweichungen s aller berechneten muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV von RG n 15 und R ckenpatienten RP n 8 Wahrscheinlichkeitseffekte von K rperseiten P Seite und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen beim langsamen Gehen Variationskoeffizienten Links Rechts P gesamt Seite CV RG x s 0 30 0 12 0 29 0 1 n 60 60 0 24 RP x s 0 26 0 07 0 25 0 08 n 31 31 P Interaktion Gruppe 0 95 5 2 2 2 Beim z gigen Gehen Variabilit ten innerhalb der einzelnen Muskelinnervationen Beim z gigen Gehen fallen mit einer Ausnahme des M multifidus L4 LS5 alle Variationskoeffizienten bei den R ckengesunden gr er aus als bei den R ckenpatienten Bei den Variabilit ten innerhalb der Muskelableitungen von M transversus abdominis und M obliquus internus auf der rechten und der linken Seite existieren signifikante Unterschiede
433. nte Ergebnisse bei den Beckenbewegungen zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten zeigten erscheint aber vor allem das vergr erte Ausma der Beckenkippung bei den Patienten beachtenswert zu sein 7 1 2 1 3 Lendenwirbels ule Vergleich der studieneigenen Ergebnisse der R ckengesunden mit anderen Studien Die Werte der sagittalen LWS Bewegungen anderer Studien zeigen sich in recht guter bereinstimmung zu den hier gemessenen So werden von anderen Autoren zwischen 3 und 6 an sagittalen lumbalen Bewegungsausma en angegeben Thurston u Harris 1983 Crosbie et al 1997a Dalichau et al 1998 Feipel et al 2001 Taylor et al 2001 u 2004 Vogt 2001 misst mit 2 3 einen geringeren Wert jedoch bestimmt er nur die unteren thorakalen Diskussion des Querschnittsvergleichs Bewegungen unabh ngig von der Beckenposition Wie auch bei anderen Studien gemessen befindet sich die Lendenwirbels ule beim Gehen in einer permanenten aber nicht immer gleich ausgepr gten Flexionsposition Thorstensson et al 1984 Callaghan et al 1999 Syczewska et al 1999 Saunders et al 2004 In der frontalen Ebene f gen sich die eigenen Ergebnisse in die Studien von Crosbie et al 1997a und Taylor et al 2001 u 2004 ein Die Werte von Dalichau et al 1998 und Saunders et al 2005 fallen zwischen 5 und 6 geringer aus Thurston und Harris messen relative Bewegungen zwischen Th12 und L4 von 8 5 Vogt 2001 hingegen gibt nur einen Wert v
434. nte ein Vergleich der Variabilit ten durchgef hrt werden Dieser Test hat den Einfluss der beiden jeweils 2 fach gestuften unabh ngigen Variablen z B zwei Gruppen und die Variabilit t einer Muskelaktivierung auf der rechten und der linken Seite auf die untersuchte abh ngige Variable gepr ft und als Wahrscheinlichkeitseffekt Haupteffekt angegeben Ebenfalls testet diese statistische Analyseform ob signifikante Interaktionen zwischen den beiden unabh ngigen Variablen existieren Bei signifikanten Interaktionen wurden nicht die Haupteffekte berechnet sondern die einfachen Effekte in den 2 fach gestuften unabh ngigen Variablen Willimczik 1999 Bortz u D ring 2003 Methodik Langsschnittstudie Die in der elektromyographischen und kinematischen L ngsschnittstudie gewonnenen Daten der beiden Patientengruppen mit den beiden Messwiederholungen vor und nach der Therapie wurden ebenfalls mit Hilfe der zweifaktoriellen Varianzanalyse auf Signifikanzen untersucht Innerhalb der L ngsschnittstudie wurden die Ergebnisse der therapierten Experimentalgruppen zus tzlich ber t Tests auf Unterschiede zu den Werten der R ckengesunden getestet Die Auswertung der Frageb gen erfolgte nur im Rahmen der L ngsschnittstudie Die Werte aller Frageb gen wurden zuerst mit Hilfe des Kolmogorow Smirnow Tests auf Normalverteilung berpr ft Bortz u Lienert 2003 und anschlie end aufgrund einer positiven Best tigung ber eine zweifaktorielle Varianz
435. och verbessert sich die Experimentalgruppe 2 bei einem Vergleich aller gemessenen Deviationsindizes sehr signifikant p lt 0 01 Im Gegensatz dazu verschlechtert sich die Experimentalgruppe 1 was zu einer signifikant disordinalen Interaktion p lt 0 05 zwischen den Gruppen zu beiden Messzeitpunkten f hrt e Auch eine Betrachtung der aus den Deviationsindizes berechneten Wahrscheinlichkeiten f r einen der Normkurve entsprechenden Verlauf best tigt die unterschiedlichen Therapieeffekte beider Gruppen W hrend die Anzahl der als krankhaft definierten Verl ufe bei den Patienten der Experimentalgruppe 1 gestiegen ist ist sie um mehr als die H lfte bei der Vergleichsgruppe gefallen So war die Therapie bei 3 Patienten in der zweiten Gruppe so erfolgreich dass sie nach den Behandlungen keine auff lligen Bewegungsverl ufe mehr zeigten Insgesamt l sst sich also feststellen dass die beiden Therapien unterschiedlich auf zeitliche Verl ufe innerhalb der H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen wirken Ein Therapieerfolg in dem Sinne dass sich die R ckenpatienten an das zeitliche Bewegungsverhalten der R ckengesunden ann hern wurde lediglich in der Gruppe erzielt die im Sinne der Spiraldynamik behandelt wurde Die aufgestellte Hypothese bzgl der kinematischen Parameter kann also f r die zeitlichen kinematischen Verl ufe best tigt werden Ergebnisse der L ngsschnittstudie 6 2 Elektromyographische Ergebnisse 6 2 1 In
436. oderaten Level an Kokontraktionen trainiert werden um zu gro e Kompressionskr fte zu vermeiden Kavcic et al 2004 Wagner et al 2005 Grenier u McGill 2007 Vera Garcia et al 2007 Stanton u Kawchuk 2008 Dies erfolgt eher bei Forschungsstand allgemeinen niedrig dosierten sport und physiotherapeutischen Stabilisations und den neuromuskul ren Koordinations bungen Hier sind jedoch die wissenschaftlichen Erkenntnisse bzgl deren Effektivit t auf segmental stabilisierende Komponenten noch sehr gering Wie dieses Kapitel gezeigt hat sind die Ursachen und Folgen von R ckenschmerzen vielf ltig Es gibt sowohl Dysfunktionen innerhalb der drei stabilisierenden Subsysteme wie im Bewegungssystem Diese Dysfunktionen scheinen individuell verschieden auszufallen Im Sinne der Patienten der rzte der Therapeuten und der Krankenkassen m ssen Ursachen und Folgen von R ckenschmerzen aber auch die genauen Effekte von verschiedenen Therapien genauer untersucht werden Krafttraining segmentale und allgemeine Stabilisations oder auch neuromuskul re Koordinations bungen scheinen sich positiv bei chronischen R ckenpatienten in Bezug auf die Schmerzentwicklung auszuwirken Die in der Arbeit von Koumantakis et al 2005 formulierte Vermutung dass allein die Durchf hrung von physiotherapeutischen bungen f r die Verbesserungen bei Patienten entscheidend ist und nicht unbedingt die bungsformen selber muss jedoch kritisch hinterfragt werd
437. of the lumbar multifidus muscle are differentially active during voluntary arm movements Spine 2002 27 2 E29 E36 Moseley GL Hodges P Gandevia SC External perturbation of the trunk in standing humans differentially activates components of the medial back muscles Journal of Physiology 2003 547 581 587 Moseley GL Nicholas MK Hodges PW Does anticipation of back pain predispose to back troubles Brain 2004 127 10 2339 2347 Moseley GL Hodges PW Reduced variability of postural strategy prevents normalization of motor changes induced by back pain a risk factor for chronic trouble Behavioral Neuroscience 2006 120 2 474 476 Mulholland RC Clinical definition of instability In M Szpalski R Gunzburg M H Pope Ed Lumbar segmental instability pp 55 61 Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 Miiller G Zur Evaluation von Funktionsst rungen an der Wirbels ule Manuelle Medizin 1999 37 18 25 Miiller R Die Nutzung der Kraftverteilung des Bauchraums zur flexiblen Rumpfstabilisierung Manuelle Medizin 2005 43 2 97 99 Murata M Morio Y Kuranobu K Lumbar disc degeneration and segmental instability a comparison of magnetic resonace images and plain radiographs of patients with low back pain Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 1994 113 6 297 301 Murray MP Spurr GB Sepic SB Gardner GM Mollinger LA Treadmill vs floor walking kinematics electromyogram and heart rate Journal o
438. on 1 Active lumbar stabilisation concepts Physiotherapy 1995a 81 2 61 64 Norris CM Spinal stabilisation 4 Muscle imbalance and the low back Physiotherapy 1995d 81 3 127 138 Norris CM Spinal stabilisation 5 An exercise programme to enhance lumbar stabilisation Physiotherapy 1995e 81 3 138 146 Nouven A Bush C The relationship between paraspinal EMG and chronic low back pain Pain 1984 20 109 123 Nouven A van Akkerveeken PF Versloot JM Patterns of muscular activity during movement in patients with chronic low back pain Spine 1987 12 8 777 782 Nymark JR Balmer SJ Melis EH Lemaire ED Millar S Electromyographic and kinematic nondisabled gait differences at extremely slow overground and treadmill walking speeds Journal of Rehabilitation Research amp Development 2005 42 4 523 534 Ogon M Bender B Hooper D et al A dynamic approach to spinal instability I amp II Spine 1997 22 2841 2865 O Sullivan PB Lumbar segmental instability Clinical presentation and specific stabilizing exercise management Manual Therapy 2000 5 1 2 12 O Sullivan PB LT Twomey GT Allison Dynamic stabilization of the lumbar spine Critical Reviews in Physical and Rehabiltation Medicine 1997a 9 315 330 O Sullivan P B L Twomey G Allison Evaluation of specific stabilising exercises in the treatment of chronic low back pain with radiological diagnosis of spondylolisis or spondyloisthesis Sp
439. on 2 8 an Hier ist aber wiederum zu bedenken dass er die alleinigen thorakalen Ausma e ohne die Beckenbewegungen vorstellt Erstaunlich bei den eigenen Werten ist jedoch dass bei der Lateralflexion eine klare Tendenz nach rechts existiert Hierf r gibt es eigentlich keine Erkl rung In der transversalen Ebene fallen die hier gemessenen Rotationswerte wie auch schon bei den Beckenbewegungen im Vergleich zu anderen Studien relativ gro aus Andere Autoren berichten von einem Rotationsausma zwischen 3 und 8 3 Thurston u Harris 1989 Crosbie et al 1997 Dalichau et al 1998 Taylor 2001 Lediglich Feipel et al 2001 messen ein Bewegungsausma zwischen 11 und 13 Insgesamt wird bei den in der Studie benutzten Geschwindigkeiten von einer gegens tzlichen Rotationsrichtung zwischen den K rpersegmenten Becken und Th12 ausgegangen van Emmerik u Wagenaar 1996 Selles et al 2001 Lamoth et al 2006 Tabelle 124 Sagittale Flex Flexion Ext Extension frontale LatL Lateralflexion nach links LatR Lateralflexion nach rechts und transversale post postior ant antior LWS Bewegungen in Grad innerhalb der drei Gehvarianten langsam z gig und bergauf von R ckengesunden n 15 und R ckenpatienten n 15 ss Riickengesunde Riickenpatienten Gehvariante LatR Post Flex LatL Langsam Z gig Bergauf Diskussion des Querschnittsvergleichs Tabelle 125 Dreidimensionale Bewegung
440. on mehr als 10 MOhm die Methodik Verst rkerger usche sind geringer als 7 uVrms und die Common Mode Rejection Ratio entspricht 120 dB Die elektromyographischen Potentiale wurden mit einer Frequenz von 500 Hz ber einen A D Wandler in digitale Werte konvertiert und zur weiteren Bearbeitung auf einer Festplatte gespeichert www noraxon com Zur berpr fung der EMG Aktivit ten im Vorfeld der Messung diente die Analyse Software Myoresearch Noraxon USA Die eigentlichen EMG Messungen und auswertungen bei der Studie erfolgten zusammen mit der kinematischen Analyse ber die Zebris Anwendungssoftware WinGait 3 1 24 4 3 2 3 Muskelableitungen F r die Ganganalyse wurden die segmental stabilisierenden M transverus abdominis M obliquus internus und M multifidus und der das Becken stabilisierende M gluteus medius zur weiteren Erforschung ausgesucht Die Ableitung aller Muskeln erfolgte beidseits Eine isolierte Ableitung des M transversus abdominis ber Oberfl chenelektroden ist aufgrund der tiefen Lage nicht m glich Zwei Studien testen die Aussagekraft von Oberfl chenelektroden f r die Messung des M transversus abdominis McGill et al 1996 Marshall u Murphy 2003 In der hier durchgef hrten Studie erfolgte die Applikationen der Elektroden entsprechend den Empfehlungen von Marshall und Murphy 2003 die eine ausreichende Reliabilit t in Bezug der zeitlichen Innervierung des Muskels nachweisen konnten Als Applikationsort ga
441. onen sind variabel Auch innerhalb der Muskeln selber bestehen intramuskul re Variabilit ten Abh ngig von der anatomischen Lage und dem Verlauf haben verschiedene Muskelfasern eines Muskels unterschiedliche Wirkungen Deren Aktivit ten werden anscheinend ebenfalls gezielt differenziert durch das ZNS eingesetzt Es kann also davon ausgegangen werden dass Individuen unterschiedliche Stabilisierungsstrategien besitzen und auch nicht immer mit den gleichen Muskelkoordinationen auf dieselben Belastungen reagieren Diese intraindividuellen Variabilit ten erkl ren vielleicht auch die z T Kontroversen Studienergebnisse Forschungsstand 2 2 Dysfunktionen innerhalb des segmentalen Stabilisierungssystems Durch zu gro e Belastung der Segmente k nnen die aktiven neuralen und vor allem die passiven Elemente besch digt werden was zu Dysfunktionen innerhalb der Subsysteme f hrt Nach Panjabi et al 1989 1990 1992a u b et al 1994 2001 2003 kann dies zu folgenden Problematiken im Stabilisierungssystem f hren Degenerative Ver nderungen wie Bandscheibensch den und Facettengelenksarthrosen Uberdehnungen der B nder und Mikrofrakturen f hren zu Dysfunktionen im passiven Subsystem mit nachfolgendem Stabilit tsverlust auch als Stiffnessverlust bezeichnet Fehlende koordinierte und ad quate Muskelspannungen und verschlechterte Ausf hrungen der neuralen Befehle sind typisch bei Dysfunktionen innerhalb des aktiven Subsystems Die Muske
442. onen bei den die Lendenwirbel und das Becken stabilisierenden Muskeln bei den R ckengesunden gr er Tab 65 Mittelwerte x und Standardabweichungen s aller berechneten muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 7 Wahrscheinlichkeitseffekte von K rperseiten P Seite und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen beim langsamen Bergaufgehen Variationskoeffizienten Links Rechts P gesamt Seite CV RG x 0 31 0 1 0 32 0 08 n 60 60 0 37 RP x 0 26 0 06 0 27 0 09 n 31 31 P Interaktion Gruppe 0 81 5 2 2 4 Segmentale und seitenspezifische Ableitungen des M multifidus F r die Auswertung der elektromyographischen Querschnittanalyse wurden nur die Messdaten der Patienten mit einem einseitigen Bandscheibenvorfall H he L5 S1 links verwandt Diese Einschr nkung erm glicht eine segment und seitenspezifische Analyse der Variabilit ten innerhalb der einzelnen segmental entspringenden Anteile des M multifidus auf den H hen L4 L5 und L5 S1 Es existieren weder signifikante Interaktionen zwischen Segmenth he und K rperseiten noch signifikante Unterschiede zwischen den Segmenth hen bzw K rperseiten Die Variabilit ten des M multifidus auf der Seite und H he des Bandscheibenvorfalls L5 S1 links zeigen keinerlei Auff lligkeiten Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 66 Mittelwerte x und Standardabweichung
443. onsult 1997 Brumagne S Lysens R Spaepen A Lumbosacral repositioning accuracy in standing posture A combined electrogoniometric and videographic evaluation Clinical Biomechanics 1999 14 361 363 Brumagne S Cordo P Lysens R Verschueren S Swinnen S The role of paraspinal muscle spindles in lumbosacral position sense in individuals with and without low back pain Spine 2000 25 8 989 994 Bullock Saxton JE Janda V Bullock MI Reflex activation of gluteal muscles in walking Spine 1993 18 6 704 8 Literaturverzeichnis Burden AM Trew M Baltzopoulos V Normalisation of gait EMGs a re examination Journal of Electromyography and Kinesiology 2003 13 6 519 32 Cabri J Mil Homens P Prezarat Correira P Neuromuskul re Aspekte der menschlichen Bewegung und die Konsequenzen f r die muskul re Rehabilitation Sportverletzung Sportschaden 1998 12 4 XVII XVIII Cairns MC Foster NE Wright C Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain Spine 2006 31 19 E670 E681 Calais Germain B Anatomie der Bewegung Einf hrung in die Bewegungsanalyse 2 Aufl Wiesbaden Fourier 1999 Callaghan JP Mc Gill SM Muscle activity and low back loads under external shear and compressive loading Spine 1995 20 992 998 Callaghan JP Patla AE McGill SM Low back three dimensional joint forces kinematics and kinetics during walking Cl
444. onsverhalten und Bewegungsmustern Die Beurteilung der Langzeiteffekte durch Therapien anhand von Schmerzentwicklungen k nnen ebenfalls nicht als vollkommen unkritisch eingesch tzt werden da diese neben den Therapieinhalten auch durch Patientenmotivation Anstrengung und Zufriedenheit mit dem Programm beeinflusst werden Barr et al 2005 Im Folgenden werden die verschiedenen Therapienformen zur segmentalen Stabilisation und der Nachweis ihrer Effektivit ten vorgestellt segmentale Stabilisations bungen spezielle Krafttrainingsangebote allgemeine Stabilisations bungen und neuromuskul res Koordinationstraining Forschungsstand Die segmentalen Stabilisationsiibungen sind ma geblich von dem australischen Forschungsteam der Spinal Pain and Muscle Research Unit der Universit t Queensland bestimmt worden u a Hamilton 1997 Hides et al 1997 Richardson et al 1999 Dieser Ansatz wurde im Laufe der Jahre von der australischen Gruppe wie von zahlreichen anderen Therapeuten und Forschern aufgegriffen erg nzt und weiter untersucht u a O Sullivan 1997 Lewit 1999 Jull u Richardson 2000 Comerford u Mottram 2001 Ziel dieser Therapien ist es die optimale Koordination der lokal stabilisierenden Muskeln zu trainieren wodurch ber eine Verkleinerung der neutralen Zone das Wirbels ulensegment stabilisiert werden soll Hierdurch sollen zum einen effiziente segmentale Bewegungen mit ausreichender Stabilit t verbunden und eventuellen
445. optimalen sind Trotzdem bieten sie bei ganganalytischen Messverfahren die einzige M glichkeit zur Referenz Vielleicht w re es sinnvoller gewesen ganz im Gegensatz zu den statistischen Empfehlungen bewusst mehr junge und sportliche Probanden auszuw hlen bei denen von einem noch physiologischeren Gangbild auszugehen ist Diskussion der L ngsschnittstudie Das Gehen stellt die Alltagsbewegung schlechthin dar Es wurde deswegen eine Analyse des Gangverhaltens ausgew hlt um m gliche Therapieeffekte auf das Bewegungsverhalten zu analysieren Jedoch finden beim Gehen selbst bei eigentlich gr eren individuellen Abweichungen der Wirbels ulenform die Bewegungen innerhalb der neutralen Zonen der lumbalen Gelenke statt Lediglich bei Probanden mit extremen hyperlordosierten Lendenwirbels ulen fanden Scannell u McGill 2003 endgradige Bewegungen au erhalb der neutralen Zone der Gelenke und damit auch au ergew hnliche Belastungen Bei einer Untersuchung von Alltagsbewegungen die f r die Bandscheibe belastender ausgefallen w re h tten sich vielleicht extremere oder auch weniger variable Abweichungen und damit auch eindeutigere Therapieergebnisse ergeben k nnen 8 2 2 Elektromyographische Therapieergebnisse In der Forschung wird allgemein der Muskulatur eine entscheidende Bedeutung f r die Stabilit t der Wirbels ule zugeschrieben Eine Wirbels ule ohne Muskulatur ist instabil Ein gewisses Ma an Muskelkontraktionen wird f r d
446. or spinae activity during gait Gait amp Posture 2006a 23 230 239 Lamoth CJ Meijer OG Daffertshofer A Wuisman PI Beek PJ Effects of chronic low back pain on trunk coordination and back muscke activity during walking changes in motor control European Spine Journal 2006b 15 24 40 Lamoth CJ Stins JF Pont R Kerckhoff F Beek PI Effects of atttention on the control of locomotion in individuals with chronic low back pain Journal of Neuroengineering and Rehabilitation 2008 5 13 19 Larsen Ch Die zw lf Grade der Freiheit Petersburg Via Nova 1995 Larsen Ch Wirbels ule Pr vention durch 3D Bewegungsqualtit t Krankengymnastik 1998 50 5 802 813 Larsen Ch 3D Anatomie Sehen in der Praxis Spiraldynamik Schnittstelle zwischen Sportmedizin Rehabilitation Pr vention und Training Krankengymnastik 1999 51 4 577 600 Larsen Ch Spannendes und entspannendes zum Thema Beckenboden Krankengynmnastik 2000 52 11 1842 1468 La Touche R Excalante K Linares MT Treating non specific chronic low back pain through the Pilates Method Systematic Review Journal of Bodywork and Movement Therapies2008 12 4 364 370 Laube W Weber J Thue L Schomacher J Aktive Ubungen arbeitet der Zielmuskel wirklich Kinesiologische Elektromyographie Teil 1 Manuelle Therapie 1998 2 52 59 Lavender SA Marras WS Miller RA The development of response strategies in preparation for sudden loading to the torso Spine 1993 18 2
447. owie Kribbeln Taubheit pelziges Gef hl Gef hl wie Einschlafen oder auch als Schw che bzw L hmungen vereinzelter Muskeln definiert Wiederum half eine sechs stufige Likert Skala das Ausma der Schmerzen zu erfassen wobei keine Schmerzen trifft gar nicht zu mit O Punkten und starke Schmerzen trifft sehr zu mit 5 Punkten bewertet wurden Die selbst entworfene Erg nzung ist im Vorfeld der Untersuchung nicht auf Reliabilit t und Validit t berpr ft worden 4 3 4 4 Schmerzen bei r ckenbelastenden Alltagsbewegungen und t tigkeiten Der Fragebogen Schmerzen bei r ckenbelastenden Alltagsbewegungen und t tigkeiten stellt wiederum eine eigene Erg nzung zur Schmerzerfassung dar Hier sollten speziell f r die Gruppe von Bandscheibenpatienten die Therapieerfolge bei typischen r cken und bandscheibenbelastenden Alltagsbewegungen und t tigkeiten evaluiert werden Bei dem Fragebogen werden mit Hilfe der sechs stufigen Likertskala trifft gar nicht zu trifft sehr zu ber 16 Items erfragt inwieweit starke Schmerzen bei Fortbewegungen Sitzen Stehen Rumpfbewegungen Tragen Heben Schlafen morgendlichem Aufstehen und Husten zutreffen Keine Schmerzen trifft gar nicht zu wurden mit 0 Punkten und starke Schmerzen trifft sehr zu mit 5 Punkten bewertet Es fanden im Vorfeld der Studie keine Testungen der Reliabilit t und Validit t des eigenen Entwurfs statt Methodik 4 4 Ganganalytische Untersuchung 4 4 1 Rahmen
448. patienten krankhafte Verl ufe nachgewiesen werden Mit Hilfe der Querschnittstudie konnten also klare Beweise daf r gefunden werden dass sich das kinematische wie das elektromyographische Gangverhalten bei R ckenpatienten mit einem lumbalen Bandscheibenvorfall sowohl bei den Bewegungsausma en der H fte den Schritt zu Schritt Variabilit ten als auch bei den zeitlichen Verl ufen von den R ckengesunden unterscheiden Die Diskussion zeigte jedoch dass vor allem eine Interpretation der Ergebnisse der Variationskoeffizienten extrem schwierig ist So werden in Zusammenfassung und Schlussfolgerungen der Forschung niedrige elektromyographische bzw kinematische Schwankungen entweder als Kennzeichen von geiibten koordinierten und konomischen neuromuskul ren Aktivit ten bzw Bewegungen angesehen oder sie werden als eine langfristige Adaption des Bewegungsverhaltens an Schmerzen und als Kennzeichen von verkrampfterem und vorsichtigerem Gehen betrachtet Hohe Schritt zu Schritt Variabilit ten bei den neuromuskul ren Aktivit ten werden wiederum insbesondere unter akuten Schmerzen aufgezeichnet und als eine St rung des neuromuskul ren Systems interpretiert oder aber sie werden als eine fundamentale Eigenschaft des biologischen Systems in Bezug auf das motorische Lernen und die motorische Kontrolle angesehen Interessant sind vor allem die Ergebnisse bei der Auswertung der zeitlichen Verl ufe mit Hilfe des Deviationsindezes Hier konnte e
449. pie EG2 M transversus abdominis M obliquus internus RG Nach der Therapie EG1 Nach der Therapie EG2 Grad 0 33 0 11 0 29 0 09 0 25 0 08 15 9 10 Grad 0 33 0 10 0 33 0 07 0 27 0 07 15 7 9 M multifidus L4 L5 RG Nach der Therapie EG1 Nach der Therapie EG2 M multifidus L4 L5 RG Nach der Therapie EG1 Nach der Therapie EG2 Grad 0 29 0 12 0 38 0 13 0 31 0 09 15 7 8 Grad 0 35 0 15 0 42 0 14 0 32 0 07 15 T 9 M multifi L3 S RG Nach der Therapie EG1 Nach der Therapie EG2 M multifidus L5 S1 RG Nach der Therapie EG1 Nach der Therapie EG2 Grad 0 29 0 12 0 34 0 12 0 28 0 09 15 7 9 Grad xt s 0 29 0 14 0 34 0 08 0 27 0 07 n 15 7 9 M gluteus medius RG EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie M gluteus medius RG EG1 Nach der Therapie EG2 Nach der Therapie 0 33 0 12 0 36 0 07 0 34 0 09 Gruppenspezifische Variationskoeffizienten 0 32 0 10 0 45 0 1 0 33 0 10 Bei einer Analyse aller gruppeninternen individuellen Variationskoeffizienten ergibt sich ein signifikant h herer Variationskoeffizient bei der ersten Experimentalgruppe im Vergleich zu den Riickengesunden Keine signifikanten Untersc
450. pie h here Beeintr chtigungen durch die Schmerzen als die Experimentalgruppe 2 Ebenfalls signifikante Ver nderungen sind nach dem Therapieende zu beobachten Bei beiden Gruppen nehmen die gesamt empfundenen Beeintr chtigungen nach der Therapie signifikant p lt 0 05 ab Tab 117 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Summenwerte aus 7 Lebensbereichen von Experimentalgruppe 1 EG1 n 14 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 12 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen PDI Summe Vor der Therapie Nach der Therapie P M1 M2 M1 M2 EG1 KEN 29 5 10 83 19 42 11 23 n 12 12 EG2 Koss 20 36 11 69 10 27 7 38 n 11 11 P Interaktion Gruppe 0 999 Ergebnisse der L ngsschnittstudie Erfassung von Schmerzen bei r ckenbelastenden Alltagsbewegungen und t tigkeiten Bei dem Fragebogen werden die von den Patienten empfundenen Schmerzen bei typischen r ckenbelastenden Alltagsbewegungen und t tigkeiten erfragt Es ergeben sich keine signifikanten Interaktionen zwischen den Gruppen zu den beiden Messzeitpunkten vor und nach den Therapien Das bedeutet dass die beiden Therapien nicht unterschiedlich auf die empfundenen Schmerzen bei Alltagsbewegungen und t tigkeiten wirken Keine signifikanten Unterschiede sind zwischen den Gruppen feststellbar Aber die Therapien f hren zu einer sehr signifikanten R
451. por r wie zwischen den Muskeln diese bung durch was ein koordinatives Defizit innerhalb der synergistischen Muskulatur nachweist So l sst sich vielleicht anhand der hier gewonnenen Studienergebnisse auch davon ausgehen dass R ckenpatienten beim Gehen mit gr eren Variabilit ten der intermuskul ren Koordination auf der st ndigen Suche nach optimalen muskul ren Aktivit ten sind Dies w rde zu mindestens die unterschiedlichen abweichenden dysfunktionalen und krankhaften Innervationen zwischen den einzelnen Gangtests erkl ren Ver nderte neuromuskul re Strategien durch Schmerzen m gen in einer bestimmten Anfangsphase funktionell und eine Reaktion des segmentalen Stabilisierungssystems auf die Belastung sein Panjabi 1989 1991 1992 1993 In dieser Studie k nnen jedoch bei chronischen R ckenpatienten langfristig bestehende Dysfunktionen innerhalb der neuromuskul ren Innervationen beim Gehen nachgewiesen werden welche individuell sehr verschieden ausfallen Dieses individualisierte elektromyographische Gangverhalten ist ein Kennzeichen ver nderter intra wie intermuskul rer Koordinationen innerhalb segmental stabilisierender Muskulatur wie ber reduzierte Schritt zu Schritt Variabilit ten und ver nderte zeitliche Verl ufe nachgewiesen wurde Diese neuromuskul ren Dysfunktionen f hren zu einer Beeintr chtigung des segmentalen Stabilisierungssystems was die hohe Wiedererkrankungsrate bei R ckenpatienten mit erkl ren k nnte
452. r RG RP Posterior RG RP Grad x zs 4 38 2 35 4 21 2 75 n 15 15 Grad x amp s 6 73 3 02 8 75 3 33 n 15 15 Anterior RG RP Anterior RG RP P RG RP Grad x 2s 3 03 2 27 4 38 2 98 n 15 15 Grad xs 8 60 2 72 7 43 2 13 n 15 15 0 203 Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 28 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Becken und LWS Bewegungsausma e ROM in Grad von R ckengesunden RG und R ckenpatienten RP und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Bergaufgehen Beckenbewegung ROM LWS Bewegung ROM Sagittal RG RP P Sagittal RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 5 01 1 65 5 13 1 83 0 855 Grad x s 6 53 2 13 6 15 2 25 0 645 n 15 15 n 15 15 Frontal RG RP P Frontal RG RP P RG RP RG RP Grad x s 8 88 1 78 7 21 1 90 Grad x ts 11 02 4 69 9 03 4 13 0 227 n 15 15 n 15 15 Transversal RG RP P Transversal RG RP P RG RP RG RP Grad x s 7 41 2 57 8 58 4 19 0 365 Grad x s 15 32 3 01 16 19 3 72 0 491 n 15 15 n 15 15 Gruppenspezifische Bewegungsausma e Bei einem Vergleich aller gemessenen Bewegungsausma e in der H ft Becken und Lendenregion zeigen sich wiederum keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen Tab 29 Mittelwert
453. r M multifidus zusammen mit den anderen Anteilen des lumbalen M erector spinae extensorisch auf die Lendenwirbels ule Bei Aktivit t f hren die Wirbelk rper eine posteriore Sagittalfunktion durch wodurch sich die Lendenlordose verst rkt Der Muskel ist bei allen Positionen bei denen der Rumpf gegen die Schwerkraft stabilisiert werden muss aktiv Dies gilt z B f r das Stehen das nach vorne Beugen oder das Wiederaufrichten Der aktive Beitrag zu einer axialen Rotation der Wirbelk rper ist gering jedoch wird der M multifidus insgesamt als funktioneller Gegenspieler zu den flektorischen rotatorischen Aktivit ten des M obliquus internus eingesch tzt Macintosh et al 1986 Macintosh u Bogduk 1986 Richardson et al 1999 Bogduk 2000 Heel 2001 Moseley 2002 Lee et al 2006 Dar ber hinaus wird dem M multifidus im Vergleich zu den anderen lumbalen Muskeln besondere Bedeutung bei der Kontrolle der Wirbelk rperpositionen und deren Stabilit t Forschungsstand zugeschrieben Dies begr ndet sich zum einen durch die segmentalen Ans tze an jedem einzelnen Dornfortsatz sowie der nervalen Innervation auf jeder Segmenth he Macintosh et al 1986 Macintosh u Bogduk 1986 Bogduk 2000 Wu et al 2000 Desweiteren konnten biomechanische bzw in vitro Studien nachweisen dass insbesondere die Aktivit ten des M multifidus das Bewegungsausma der Wirbelk rper einschlie lich der neutralen Zone verkleinern Panjabi et al 1989 Steffen e
454. r Therapie mit drei Ausnahmen die Variationskoeffizienten gleich oder niedriger als vor der Therapie Die Ausnahmen sind die transversalen rechten H ftbewegungen der Experimentalgruppe 1 sowie bei der Experimentalgruppe 2 die sagittalen Becken wie die frontalen LWS Bewegungen Zweitens fallen mit Ausnahme der transversalen rechten H ft und den frontalen Lendenwirbels ulenbewegungen alle Variationskoeffizienten der Experimentalgruppe 2 niedriger aus als bei Experimentalgruppe 1 Drittens sind bei den R ckenpatienten beider Gruppen bei den transversalen Becken sowie den sagittlen und frontalen hohe Lendenwirbels ulenbewegungen auff llig Variationskoeffizienten zu verzeichnen Bei der statistischen Auswertung ergeben sich innerhalb der zw lf Ebenen 2 Signifikanzen Bei den sagittalen H ftbewegungen hat die Experimentalgruppe 1 vor und nach der Therapie sehr signifikant h here Variationskoeffizienten p lt 0 01 als die Experimentalgruppe 2 Tab 92 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der H ftvariabilit ten CV von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Linke H ftbewegungen Rechte H ftbewegungen Sagittal M1 M2 P Sagittal M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M
455. r bewegt Die H ftbewegungen sind die gemessenen relativen Bewegungen zwischen Oberschenkel und dem Becken Winkelver nderungen k nnen durch die ausschlie liche Bewegung des Oberschenkels die ausschlie liche Bewegung des Beckens oder durch die gleichzeitigen Bewegungen des Oberschenkels und des Beckens verursacht werden Bei den H ftbewegungen werden rechte und linke Seite getrennt voneinander aufgezeichnet Ausgehend von der indivduellen Neutralposition werden die H ftbewegungen gemessen Bei einer Oberschenkelbewegung in die Flexion bzw Beckenkippung nach ventral H ftflexion entstehen positive Ergebnisse Bei den Bewegungen in die anderen Richtungen werden sie negativ Bei einer H ftadduktion Oberschenkelbewegung nach medial bzw kontralaterales Absinken des Beckens sind die Werte positiv hingegen bei einer Methodik H ftabduktion Oberschenkelbewegung nach lateral bzw ipsilaterales Absinken des Beckens negativ Rotiert der Oberschenkel nach innen bzw das kontralaterale Becken nach vorne entstehen positive Gradzahlen bei einer H ftau enrotation Oberschenkelrotation nach au en bzw ipsilaterale Beckenrotation noch vorne hingegen negative Die lumbalen Bewegungen sind die gemessenen relativen Bewegungen zwischen thorakolumbalem bergang Th12 und dem Becken ASA Ver nderungen der Winkelgrade lassen sich durch ausschlie liche Bewegung des Oberk rperss H he Thl2 durch ausschlie liche Bewegung des Beckens oder d
456. r gest rt Ver nderungen innerhalb der Muskulatur oder auch bei den passiven Strukturen k nnen langfristig problematisch werden Beschleunigte Degeneration muskul re Verspannungen und Verletzungen sind m glich Die Forschungsstand Belastungsf higkeit der Wirbels ule nimmt langfristig ab Chronische Dysfunktion innerhalb der drei Subsysteme und Schmerzen k nnen entstehen e Besch digungen der passiven Elemente sind so gro dass eine strukturelle Instabilit t entsteht die funktionell ber die drei stabilisierenden Systeme nicht ausgeglichen werden kann Die neutrale Zone vergr ert sich Und je gr er die neutrale Zone ist desto instabiler ist das Segment Die Kinematik der Wirbelbewegungen ist gest rt Passive aktive und neurale Strukturen werden zunehmend besch digt Klinische Beschwerden mit unertr glichen Schmerzen gr eren Deformit ten und neurologischen Dysfunktionen folgen Panjabi 1992a u b et al 1994 2001 definiert die klinische Instabilit t als eine signifikante Abnahme der F higkeit des Stabilisierungssystems der Wirbels ule die neutrale Zone der Bewegungssegmente innerhalb ihrer physiologischen Bereiche zu halten so dass es zu keinen neurologischen Dysfunktionen keinen gr eren Deformit ten und keinen behindernden Schmerzen kommt In den folgenden Abschnitten wird zuerst ein berblick ber den Forschungsstand in Bezug auf die segmentalen Hypermobilit ten bzw Instabilit ten geboten die
457. r tendenzielle Abnahmen der intraindividuellen Variabilit ten aber wie schon in der Diskussion der Querschnittergebnisse festgestellt wurde ist eine Einsch tzung oder auch eindeutige positive oder negative Belegung des Ausma es der Bewegungsvariabilit ten nicht m glich Diskussion der L ngsschnittstudie Sinkende Bewegungsvariabilit ten k nnen als ein verkrampftes Bewegungsverhalten interpretiert werden Dies lie e sich nach dem Ende der Therapien evtl dadurch erkl ren dass die Patienten sich bem hten in der Behandlung Gelerntes in die Praxis umzusetzen und sich vielleicht auch deshalb mehr als bei der Eingangsuntersuchung auf das Gehen konzentrierten Wie die Studie von Lamoth et al 2008 zeigte reduzieren gerade R ckenpatienten bei vergr ertem Einsatz von kognitiven Ressourcen die Komplexit t des Gangbildes mit abnehmenden Variabilit ten Der Einfluss von Schmerzen beim Gehen auf das Ausma der Variabilit ten muss nicht ber cksichtigt werden Keiner der Probanden gab bei den Ganguntersuchungen Schmerzen an und auch die Fragebogenauswertung ergab signifikant geringe Schmerzen und Beeintr chtigungen bei Alltagsbewegungen nach Abschluss der Therapie Abnehmende Bewegungsvariabilit ten k nnen aber auch in dem Sinne als Therapieerfolge interpretiert werden als sie Merkmale von koordinierten ge bten sicheren und konomisch durchgef hrten Bewegungen sind Meinel u Schnabel 1998 Hier muss aber noch mal erw hnt we
458. ragebogens We TUM e ae E a A E ai 125 Statistische Auswertung sssesscscssesssecesocesoossoocesocessocesocesoosesoessocessocesocesooseso 127 Ergebnisse der Querschnittanalyse e sseessocesocesoocesocessecesocesoossoosessccssccssocee 130 Kinematische Ergebnisse seeesooessosesscessecesocesooesooeessecssccesocssoosssosesscessocesosee 130 Winkelverlaufskurven beim Gehen 2224002240002sssenssnnensnnsennnnnennnn nen 130 Vergleich der Bewegungsausm a e u unuu nnnshunskeisnbehannin 135 Beim langsamen Gehen ste es 135 Beim ZUCIOEN Gehen see 138 Beim langsamen Bers ufsehen anne innen 141 Individuelle Bewegungsvariabilit ten uuu0rsssessnsesssnsenssnnensnnnennnn nennen 144 Beim lanssan en Gehen rs ar nee teers 144 Beim 21010 WOCHEN ee ln se 146 Beim langsamen Bers ufgehen uiesnunununen een 148 Zeitliche Bewerwissqualit ten usa 150 Beim langsamen CIE HEN ses Eee 150 Beim zus18en Gehen rar rasen 153 Beim langsamen Bersaufsehen use len 156 Korrelationen zwischen den verschiedenen Gangmessungen n ee 160 PS AUT INL AS SUITS au ae rhieniuzeitiet 161 Elektromyographische Ergebnisse csccsssscssssscssssscssssccssssccssssscssssssoess 164 Innervationsverl ufe der untersuchten Muskulatur beim Gehen 164 Individuelle Innervationsvariabilit ten 22000220000nssseessnsensnnnnnnnennnenn 166 5 2 2 1 5 2 2 2 52 23 5 2 2 4 5 2 3
459. ransversus abdominis and the superficial abdominal muscles are controlled independently in postural tasks Neuroscience Letters 1999b 265 91 94 Hodges PW Cresswell AG Daggfeldt K Thorstensson A Three dimensional preparatory trunk motions precede asymmetrical upper limb movement Gait amp Posture 2000 11 92 101 Hodges PW Gandevia SC Changes in intra abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm Journal of Applied Physiology 2000 89 3 967 976 Hodges PW Cresswell AG Daggfeldt K Thorstensson A In vivo measurement of the effect of intra abdominal pressure on the human spine Journal of Biomechanics 2001 34 3 347 53 Hodges PW Moseley LG Pain and motor control of the lumbopelvic region effect and possible mechanisms Journal of Electromyography and Kinesiology 2003 13 361 370 Hoffmann H Bewegungsanalytische Aspekte des Laufens In H Binkowski H Huber Stehen gehen laufen Kleine Schriftenreihe des Deutschen Verbandes fiir Gesundheitssport und Sporttherapie Bd 3 Waldenburg 1992 68 84 Hoffmann U Schnellkurs Statistik mit Hinweisen zur SPSS Benutzung K ln Sport und Buch Strau 2000 Horstman T Mayer F Venter C Axmann D Dickhuth HH Reproducibilty of EMG signals and gait analysis data in the hip surrounding musculature Medicine amp Science in Sports amp Exercise Supplement 1998 30 5 171 Huber G R ckenschmerz und Kr ftigungsans tze Bewegung
460. rapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 23 04 3 43 24 09 2 34 EG1 x s 22 92 3 5 22 76 3 61 n 11 11 0 646 n 11 11 0 698 EG2 x s 23 89 4 83 23 53 2 61 EG2 x s 24 08 4 24 23 8 3 21 n 10 9 n 10 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 911 0 348 Gruppe 0 465 0 914 Keine signifikanten Interaktionen oder gruppen bzw messzeitpunktspezifische Unterschiede ergeben sich bei den Oberschenkelgesamtbewegungsausma en ROM Tab 83 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Gesamtbewegungsausma e ROM in Grad der sagittalen Oberschenkel von Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Linker Oberschenkel ROM Rechter Oberschenkel ROM Sagittal M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie Sagittal M1 Vor der Therapie M2 Nach der Therapie EG 1 41 21 4 24 43 68 5 27 11 43 11 5 83 9 EG1 43 06 4 4 44 4 82 11 11 43 64 7 86 43 63 4 88 10 9 Interaktion 0 102 Interaktion 0 515 Ergebnisse der L ngsschnittstudie Beckenbewegungen Wie bei der H fte existieren auch bei den sagittalen Beckenbewegungen vor der Therapie gro e Unterschiede zwischen den Experimentalgruppen Nach der Therapie fallen die Extremwerte bei
461. rbels ulenposition haben Kleinere Verletzungen innerhalb einer Struktur f hren zu ersten ein oder zweidimensionalen kinematischen Ver nderungen innerhalb der Segmente Je gr er die Besch digungen und je mehr stabilisierende Komponenten betroffen sind desto gr er und multidirektionaler werden die segmentalen Bewegungen So schreibt Bastian et al 1999 dass zwischen stabilen und v llig instabilen Segmenten ein gro es Spektrum partiell instabiler Verletzungen existiert bei denen die Stabilit t der Wirbels ule lediglich gegen einzelne Kr fte und Momente beeintr chtigt ist Forschungsstand Die biomechanischen Studien helfen die segmentale Kinematik und den Einfluss passiver Stabilisatoren besser zu verstehen Jedoch ist kritisch anzumerken dass diese Studien theoretischer Natur sind und nicht die wirklichen Wirbelbewegungen beim Menschen abbilden Vor allem wird der Einfluss der Muskulatur auf die segmentale Stabilit t vollkommen vernachl ssigt Der Begriff Instabilit t wie auch die Einteilung in stabile oder instabile Verletzungen ist problematisch Definitionen sind studienabh ngig unterschiedlich und werden kontrovers diskutiert 2 2 1 3 Klinische Instabilit t Junghanns 1968 hat den Begriff der klinischen Instabilit t erstmals verwendet Er definiert die durch Lockerung oder Erschlaffung der Strukturen eines Bewegungssegmentes entstandene Instabilit t als morphologische Ver nderung von Bewegungssegmenten die sich
462. rbewusstsein ablaufende Bewegung bei der die neuromuskul ren Aktivit ten in der untersuchten Muskulatur nicht willk rlich von den Probanden beeinflusst werden k nnen ausgew hlt F r die Auswertung wurden weder die beim Gehen angewandte Kraft noch die Erm dungserscheinungen in den beiden Therapiegruppen untersucht sondern es wurden Parameter ausgew hlt die die intra und intermuskul ren Koordinationen anhand der Innervationsverl ufe analysieren Hierf r wurde das Ausma an intraindividuellen Schritt zu Schritt Variabilit ten und an zeitlichen Abweichungen bei den Innervationsverl ufen im Vergleich zwischen den Experimentalgruppen wie zu den R ckengesunden bewertet 8 2 2 1 Innervationsvariabilit ten Der M transversus abdominis zeichnet sich wie im Forschungsstand berichtet Kap 2 1 3 2 1 im Vergleich zur brigen Rumpfmuskulatur durch antizipatorische bzw tonische Aktivit ten bei Belastungen aus weswegen dem Muskel besondere Bedeutung innerhalb des segmentalen Stabilisierungssystems zugeschrieben werden vgl Kap 2 1 3 2 1 Hodges et al 1997 Sapsford et al 1997 Richardson 1999 Bei R ckenpatienten wurden u a Diskussion der L ngsschnittstudie fehlende antizipatorische Aktivit ten nachgewiesen vgl Kap 2 3 2 2 Richardson et al 1999 Moseley et al 2003 u 2004 Auch bei dem lokalen Stabilisator M multifidus wurden zahlreiche Dysfunktionen segmental auf der H he der Pathologie bei R ckenpatienten gefunden
463. rden dass das Gehen auf dem Laufband selbst nicht bei den Behandlungen ge bt wurde In der Diskussion der kinematischen Querschnittergebnisse wurde die These aufgestellt dass Bewegungsqualit t und stabilit t in einzelnen Bewegungsebenen nur durch h here Flexibilit ten in anderen Bereichen erm glicht wird So wurden bei den R ckengesunden auffallend unterschiedlich hohe Variabilitaten in den einzelnen Bewegungsebenen gemessen Entsprechend dieser Annahme w rde sich nach den Ergebnissen der Querschnittanalyse ein koordiniertes und stabiles Gangverhalten durch hohe Konstanzen innerhalb der H ft sowie der frontalen Becken und transversalen LWS Bewegungen und durch gro e Flexibilit ten innerhalb der sagittalen und transversalen Becken sowie in den sagittalen und frontalen LWS Bewegungen gekennzeichnet In diesem Sinne w rden die niedrigen Bewegungsvariabilit ten in den H ft frontalen Becken wie transversalen LWS Bewegungen nach der Therapie als zunehmende Bewegungskonstanzen interpretiert und als Therapieerfolg bezeichnet werden k nnen Die Ergebnisse zeigten mit Ausnahme der transversalen H ftbewegungen innerhalb der Experimentalgruppe 1 zunehmende Bewegungskonstanzen in diesen Ebenen Innerhalb der sagittalen H ft und den frontalen Beckenbewegungen h tte die Experimentalgruppe 2 sogar signifikant stabilere Bewegungskoordinationen als die R ckengesunden Keine eindeutigen Ver nderungen wurden bei den sagittalen und transversalen Bec
464. ren trainiert werden Typisch f r diese Trainingsmethoden ist dass entsprechend den Therapiezielen spezifische Empfehlungen ber die Anzahl von Wiederholungen und Trainingss tze wie Gr e der Widerst nde existieren Diese Krafttrainingskonzepte erfolgen vor allem mit der Hilfe von Trainingsger ten mit variablen Widerst nden Dabei variiert der Widerstand w hrend der durchgef hrten Bewegung proportional zum jeweiligen Kraftniveau welches abh ngig von der jeweiligen Gelenkstellung ist Als Beispiel m gen hier gesundheitsorientierte Krafttrainingskonzepte wie Kieser Training MedX Training oder auch das FPZ Training genannt werden Pollock et al 1989 Denner 1998 Goebel et al 2005 www kieser training com Der Werbeslogan von Kieser Training www kieser training com Ein starker R cken kennt keine Schmerzen verdeutlicht den Ansatz der Behandlungsstrategie eindrucksvoll Durch Studien konnte die Effektivit t durch Kraftzuw chse oder Vergr erung der Muskelquerschnitte der Lumbalmuskulatur nachgewiesen werden Denner 1998 Danneels et al 2001 Choi et al 2005 Huber 2008 Krafttraining insbesondere sogar hochdosiertes f hrt signifikant zu einer Reduzierung von Schmerzen zur Verbesserung von funktionell empfundenen Behinderungen und der allgemeinen Physis Denner 1998 Arokoski et al 1999 Choi et al 2005 Goebel et al 2005 Kasai 2006 Slace u Keating 2006 Bei Bandscheibenpatienten mit erfolgter lumbaler Disektomie
465. riabilit ten kann die Hypothese best tigt werden dass signifikante Unterschiede zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten bei den intra und den interindividuellen Bewegungen innerhalb der Lenden Becken und H ftbewegungen beim Gehen existieren Ergebnisse der Querschnittanalyse Deviationsindizes e Bei einem Vergleich der Deviationsindizes der einzelnen Bewegungsebenen sind nur vereinzelt signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen vorhanden Vor allem die H ftbewegungen scheinen sich zwischen den R ckengesunden und den R ckenpatienten in ihrem zeitlichen Verlauf zu unterscheiden So weichen die rechten sagittalen H ftbewegungen der R ckenpatienten bei allen drei Gangmessungen von den R ckengesunden signifikant ab e Bei einem Vergleich aller bei einer Gangmessung ermittelten Deviationsindizes wird nachgewiesen dass die R ckenpatienten sich sehr signifikant in ihrem zeitlichen kinematischen Bewegungsverhalten von den R ckengesunden unterscheiden e Eine Analyse aller individuellen Wahrscheinlichkeiten ber alle Bewegungsebenen hinweg zeigt dass sowohl bei den R ckengesunden als auch bei den R ckenpatienten vereinzelte f r einen Gesunden unwahrscheinliche Ergebnisse p X lt 0 01 existieren W hrend die als dysfunktionale Verl ufe definierten Bewegungen 0 01 lt p X lt 0 1 nur tendenziell h ufiger bei den R ckenpatienten vorkommen ist die Anzahl der krankhaften Verl ufe p x2 lt 0 01 eindeu
466. ringer Die durchgef hrten Bewegungsausma e fallen ausgeglicher aus Weiterhin bemerkenswert ist der gruppenspezifische Vergleich aller gemessenen Bewegungsausma e Hier bestehen fast identische Mittelwerte bei beiden Experimentalgruppen vor und nach den Therapien Bei dem Vergleich der therapierten Experimentalgruppen mit den R ckengesunden ergeben sich im Gegensatz zur Querschnittstudie zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede mehr Die vorher bestehenden signifikanten Unterschiede zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten sind durch die Therapien bei beiden Ergebnisse der L ngsschnittstudie Experimentalgruppen ausgeglichen worden womit ein Therapieerfolg zu verzeichnen ist Schlussfolgernd wird mit diesen Ergebnissen die angenommene Hypothese dass die beiden verschiedenen Therapien unterschiedlich auf die Bewegungen in der H ft Becken und Lendenregion wirken wenigstens teilweise widerlegt Durch die Therapie werden mit Ausnahme der frontalen Lendenwirbels ulenbewegungen keine signifikanten oder auch nur auff lligen Unterschiede bzgl der Bewegungsausma e bei den beiden Experimentalgruppen bewirkt Intraindividuelle Variabilit ten innerhalb der H ft Becken und LWS Bewegungen e Mit drei Ausnahmen reduzieren sich die Variationskoeffizienten innerhalb der 12 Bewegungsebenen bei beiden Gruppen mit der Therapie Dies gilt insbesondere f r die Experimentalgruppe 1 wobei deren Bewegungsvariabilit ten vor der
467. rkehrenden Bewegungen aller K rperteile einschlie lich der Wirbels ule und deren Belastungen m ssen ber die Muskulatur koordiniert und stabilisiert werden Funktionell lassen sich f r die Gehbewegung vier verschiedene Muskelsysteme unterscheiden das horizontale das vertikale und zwei schr g verlaufende Muskelsysteme Forschungsstand e Elektromyographische Studien zeigen beim M erector spinae und M multifidus klare biphasische Aktivit ten beim Gehen mit zunehmenden Innervationen beim Fersenaufsatz Die Aktivit ten der Bauchmuskeln fallem in ihrem zeitlichen wie im absoluten Innervationsverhalten intra wie interindividuell sehr verschieden aus wobei die Ganggeschwindigkeit entscheidenen Einfluss hat Lediglich von einem Forscherteam wurden bisher die Aktivit ten des M transversus abdominis beim Gehen untersucht wobei tonische Aktivit ten mit phasischen Modulationen und im Vergleich zu den anderen lumbalen und abdominalen Muskeln verfr hte Innervationen gemessen wurden Hieraus wurde abgeleitet dass der innerste Bauchmuskel auch bei der Gehbewegung segmental stabilisierende Wirkungen besitzt e Das kinematische Gangverhalten von R ckenpatienten in der H ft Becken und Lendenregion wurde bisher vor allem unter dem Aspekt des Schmerzeinflusses auf die Bewegung untersucht Studien zeigen dass R ckenpatienten langsamerer gehen ein starreres Bewegungsverhalten zwischen Becken und Thorax besitzen und Schwierigkeiten haben sich s
468. rnehmbare Sensibilit tsst rungen wie Kribbeln Taubheit pelziges Gef hl Gef hl wie I I I Eingeschlafen Schw che oder L hmungen vereinzelter Muskeln und Reflexausfall Im Augenblick hab ich in die rechte untere Extremit t ausstrahlende Schmerzen i i i Beschwerden Missempfindungen f r Sie wahrnehmbare Sensibilit tsst rungen wie Kribbeln Taubheit pelziges Gef hl Gef hl wie I I I Eingeschlafen Schw che oder L hmungen vereinzelter Muskeln und Reflexausfall trifft etwas zu trifft zu trifft sehr zu Anhang Bitte helfen Sie uns mit Ihre Schmerzen und Beschwerden im Alltag noch genauer zu beurteilen Bitte nur eine Antwort zu jeder Frage ankreuzen In der Lendenwirbels ulen und in der Beckenregion habe ich bei folgenden Bewegungen und T tigkeiten starke Schmerzen trifft trifft trifft trifft trifft trifft gar nicht eher etwas zu sehr zu nicht zu nicht zu zu zu Schlendern i i i i i i Z giges Gehen i i i i i i Laufen i i i i i i Nach vorne beugen i i i i i i Aufrichten i i i i i i Sitzen mit Anlehnen i i i i i i Sitzen ohne Anlehnen i i i i i i L ngeres Sitzen z B im Auto i i i i i i L ngeres Stehen i i i i i i Rumpfdrehen i i i i i i Einseitiges Tragen i i i i i i Leichtes Heben i i i i i i Schweres Heben i i i i i i Schlafen i i i i i i Morgendliches Aufstehen i i i i i i Husten Niesen i i i i i i Anhang Bearbeitungsnummer _ Datum Alter K rpergr e cm
469. ronischen R ckenpatienten beim Gehen untersucht In den Studien von Vogt fallen die Unterschiede zwischen den Gruppen noch erheblich deutlicher aus Durchschnittlich wurde hier bei den Patienten bilateral ein um 12 reduziertes Bewegungsausma gemessen Vielleicht l sst sich diese Diskrepanz zu den eigenen Studienergebnissen durch ein unterschiedliches Messverfahren Vogt hat die H ftbewegungen mit einem Goniometer gemessen wie durch ein noch gr eres Schmerzvermeidungsverhalten der Patienten von Vogt 2001 et al 2001 erkl ren da diese durch akute Schmerzen in ihrem Gangverhalten beeintr chtigt waren Andere Studien untersuchen den Einfluss von R ckenschmerzen auf Schrittl ngen und selbst gew hlte Geschwindigkeiten Es konnte nachgewiesen werden dass R ckenpatienten ein langsameres Gehtempo als angenehm empfinden bzw bei gleicher Geschwindigkeit k rzere Schrittdauer und l ngen bevorzugen Diese Ver nderungen wurden sowohl bei akuten und chronischen R ckenschmerzpatienten als auch bei Patienten mit lumbalen Instabilit ten und Nervenwurzelkompressionen festgestellt Dananberg 1997 Khodadadeh et al 1998 Vogt 2001 Taylor et al 2004 Patienten scheinen durch langsamere Gehgeschwindigkeiten gr ere Bodenreaktionskr fte zu vermeiden und dadurch die einwirkende Belastung auf die lumbalen Strukturen zu verringern Taylor et al 2003 Die oben genannten reduzierten Schrittl ngen der R ckenpatienten bei gleichen Geschwindigke
470. rstmalig in der Forschung nachgewiesen werden dass R ckenpatienten sich in ihrem Gangverhalten durch langfristig sehr individualisiert krankhaft ver nderte Bewegungen und Innervationen kennzeichnen Das segmentale Stabilisierungssystem wird also sowohl durch dysfunktionale neuromuskul re Aktivit ten als auch durch ein dysfunktionales Bewegungssystem beim Gehen belastet L ngsschnittstudie Eine Analyse der Bewegungsausma e vor und nach der Therapie konnte keine siginfikant unterschiedlichen Theapieergebnisse zwischen den Gruppen nachweisen Insgesamt wurden in beiden Gruppen durch die Reduzierung extremer Bewegungen bei einzelnen Patienten Ann herungen an die R ckengesunden erzielt Trotzdem ergaben sich sehr interessante Resultate in Bezug auf die sagittalen H ftbewegungen So scheint die Therapieform in der Experimentalgruppe 2 auf eine gr ere Wirksamkeit der Schulung der Gesamtbewegungskoordination hinzudeuten Auch andere Studien konnten ber die in den Therapien ge bten Gesamtbewegungskoordinationen gr ere Erfolge in Bezug auf eine bertragung der in der Therapie ge bten H ftstreckung nachweisen was langfristig eine Entlastung der segmental stabilisierenden Strukturen bedeutet In Bezug auf die H he und Ver nderungen der kinematischen Schritt zu Schritt Variabilit ten wurden keine signifikanten oder signitikant unterschiedlichen Effekte durch den Vergleich der Therapieergebnisse erzielt Generell nahmen die berechneten
471. rston 1982 Stokes 1984 Stokes et al 1989 Crosbie et al 1997 Taylor et al 1999 Vogt 2001 Methodik H ftbewegungen sagittal Pr a c 2 x 2 i Li c Q a a x W Gangzyklus Abb 35 Beispielgraphik f r gruppengemittelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der sagittalen H ftbewegung von R ckengesunden gelb n 15 und R ckenpatienten rot n 15 In den Graphiken wurden die gruppengemittelten Verlaufskurven liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt dargestellt Die Kurven der R ckengesunden sind gelb und die der R ckenpatienten rot Alle Graphiken beschreiben das kinematische Gangverhalten bei einer Gehgeschwindigkeit von 5 5 km h Alle Verlaufskurven beginnen mit dem linken Fersenaufsatz Bei den H ftbewegungen wurden die Verlaufskurven der linken Seiten beispielhaft vorgestellt Die Beschreibung der Verl ufe der kinematischen Bewegungen in den Gangzyklus erfolgte mit Hilfe der Einteilung des Gehens in acht funktionelle Unterphasen nach Perry 2003 Es wurden lediglich die Winkelverlaufskurven der R ckengesunden beschrieben Die Ergebnisdarstellung bzgl der Unterschiede zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten bei den kinematischen Bewegungen erfolgte durch einen Vergleich der Bewegungsausma e der intraindividuellen Variabilit ten und der zeitlichen Abweichungen Doppelschritt Gangzyklus
472. rtebralen Muskulatur Cooper et al 1992 Hultmann et al 1993 Parkkola et al 1993 oder auch von einer selektiven Atrophie der Typ 2 Muskelfasern berichtet welche vor allem f r Schnell bzw Maximalkraftleistung entscheidend sind Ng et al 1998 Sowohl das Ausma der Muskelatrophie wie auch abnehmende Ausdauerf higkeiten innerhalb der lumbalen Muskulatur scheinen in Abh ngigkeit von der Dauer der Symptome zu stehen Roy et al 1989 Biedermann et al 1991 Cooper et al 1992 Cooper et al 1993 Hultmann et al 1993 Danneels et al 2001 Crossmann et al 2004 Hyperaktivit ten innerhalb der globalen Mobilisatoren k nnen zu myofaszialen Verk rzungen f hren Hypertone M rectus abdominis M rectus femoris und M tensor fasciae latae und der Ischiokrualmuskulatur k nnen kompensatorische Bewegungen des Beckens und der Lendenwirbels ule bewirken Comerford u Motram 2001 Heel 2006 Funktionelle Forschungsstand L ngentestungen der globalen Muskulatur ergaben weitere Belege f r muskul re Dysfunktionen und balancen bei R ckenpatienten Janda 1985 Kendall et al 1998 Sahrmann 2002 Weiterhin wurde die globale Muskulatur mit Hilfe von elektromyographischen Studien untersucht Hier zeigten sich bei R ckenpatienten zunehmende Muskelaktivit ten innerhalb der paravertebralen Muskulatur w hrend maximaler Rumpfflexion statischen Haltungen z B Stand und bei nicht den R cken belastenden Positionen All dies sind Wirbels ulenhal
473. rttherapeuten und Psychotherapeuten bieten unterschiedliche z T auch konkurrierende Therapien an wobei auch innerhalb einzelner Berufsfelder extrem divergierende Ans tze bestehen Die Bewertung der Effektivit ten von Therapieangeboten ist problematisch Studien die die Effizienz von Behandlungen untersucht haben sind zum einen eher selten und zum anderen halten sie h ufig wissenschaftstheoretischen Kriterien nicht stand European Guidelines for the management of chronic non specific low back pain 2004 Hildebrandt et al 2005 Maher et al 2005 Die Cochrane Collaboration ist ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern und rzten die sich zur Aufgabe gemacht haben eine wissenschaftlich fundierte Informationsgrundlage zu erstellen um den aktuellen Stand klinischer Forschung objektiv beurteilbar zu machen ber die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung systematischer bersichtsarbeiten Reviews welche u a in der Chochrane Library zu finden sind werden die Bewertungen von Therapien allgemein zug nglich gemacht Luomajoki 2002 Tulder et al 2002 Maher et al 2005 www cochrane de Vorgestellt werden von dieser Cochrane Collaboration lediglich Therapien deren Wirksamkeiten durch statische Verfahren nachgewiesen wurden Die Anwendung dieser als wirksam evaluierten Therapien wird als evidenzbasierte Medizin bezeichnet So werden z B in einer systematischen bersichtsarbeit von Tulder u Koes 2001 die Effek
474. rustwirbels ule ausgef hrt Alles zusammen ergibt eine Spirale Stabilisiert und gef hrt wird diese Spiralbewegung beim Gehen ber die beiden muskul ren Schr gsysteme Larsen 1998 Heel 2000 2004 2006a b c Hansen 2006 Abb 18 3D Dynamik des Stammes Der Thorax wird in die globale 3D Verschraubung integriert Funktioneller Tiefstand und Rotation des Beckens auf der Standbeinseite mobilisieren die kaudalen Rippen nach hinten unten die kranialen Rippen hingegen bewegen sich Mm Scaleni nach vorne oben dadurch wird der Brustkorb auf der Standbeinseite links dreidimensional auseinander gezogen und ge ffnet der Hemithorax der Spielbeinseite rechts wird analog geschlossen Dabei wirken das externe Schr gsystem der Standbeinseite links und das interne Schr gsystem der Spielbeinseite rechts synergistisch vgl Larsen 1998 S 5 F r die Spiraldynamiker sind im Idealfall die Muskeln weder verk rzt noch berdehnt Gelenke und B nder werden gleichm ig belastet und alle K rperteilgewichte bereinander geordnet Es besteht eine Balance zwischen Spannung und Entspannung Anspannen und Loslassen Kraft und Beweglichkeit Das Becken stellt das Fundament des Stammes dar wobei die Voraussetzung f r eine Ausgeglichenheit und Aufrichtung des Stammes ein aufgerichtetes Becken ist Es setzt die Wirbels ule unter Zug Aufrichtung und alternierende Therapie der Bandscheibenpatienten Verschraubung der Wirbels ule nach links und r
475. s Vertebral Position SPINAL LOADS Spinal Motions Actuators Muscle ACTIVATION pattern Abb 4 Segmentales Stabilisierungssystem vgl Panjabi 2003 S 373 Das segmentale Stabilisierungssystem SSS besteht aus 3 Subsystemen e Das passive System besteht aus Wirbelk rpern Facettengelenken Bandscheiben Wirbels ulenb ndern Gelenkkapseln und den passiven Elementen der Muskulatur Die passiven Elemente stabilisieren die Segmente vor allem bei gr eren und endgradigeren Belastungen durch ihren zunehmenden Widerstand e Das aktive System besteht aus den die Wirbels ule umgebenden Muskeln und Sehnen Die segmental liegende Muskulatur stabilisiert die Segmente vor allem um die neutrale Position herum indem sie die Gr e der neutralen Zone bei allen Bewegungen und Belastungen kontrolliert e Das neurale System besteht aus dem peripheren und dem zentralen Nervensystem Es transportiert Informationen aus dem aktiven und passiven System wertet diese aus und steuert die Reaktion auf die gegebenen Anforderungen Forschungsstand Diese 3 Systeme sind stark miteinander verflochten und k nnen funktionell nicht unabh ngig voneinander betrachtet werden Eine Belastung der Wirbels ule ist nur durch ein koordiniertes Zusammenarbeiten dieser drei Systeme m glich Im Folgenden werden die drei Subsysteme detaillierter vorgestellt wobei entsprechend dem Schwerpunkt dieser Arbeit vor allem der Einfluss der stabilisierenden Muskulatur
476. s Dieser Muskel zeigt am h ufigsten sowohl vor als nach der Therapie einen krankhaften Verlauf Ergebnisse der L ngsschnittstudie Tab 112 dysfunktionale p X lt 0 1 orange und krankhafte p X lt 0 01 rot muskul re Verl ufe bei MM transversus abdominis obliquus internus TA OI Mm multifidii M L4 L5 und L5 S1 und Mm gluteus medii GM auf der rechten und der linken Seite bei der Experimentalgruppe 1 n 11 vor und nach der Therapie EG1 Vor der Therapie Nach der Therapie Links Rechts Links Rechts TA OI M L4 L5 M L5 S1 GM TA OI ML4 L5 M L5 S1 GM TA OI M L4 L5 M L5 S1 GM TA OI M L4 L5 M L5 S1 GM Tab 113 dysfunktionale p X lt 0 1 orange und krankhafte p X lt 0 01 rot muskul re Verl ufe bei MM transversus abdominis obliquus internus TA OI Mm multifidii M L4 L5 und L5 S1 und Mm gluteus medii GM auf der rechten und der linken Seite bei der Experimentalgruppe 2 n 10 vor und nach der Therapie EG2 Vor der Therapie Nach der Therapie Links Rechts Links Rechts TA OI M L4 L5 M L5 S1 GM TA OI ML4 L5 M L5 S1 GM TA OI M L4 L5 M L5 S1 GM TA OI M L4 L5 M L5 S1 GM Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten Eine Analyse der individuellen Wahr
477. s 0 26 0 04 0 22 0 07 n 8 8 P Interaktion Gruppe 2 0 381 M gluteus medius Links Rechts P Seite RES 0 33 0 12 0 32 0 10 n 15 15 0 568 x ts 0 28 0 08 0 26 0 07 8 8 Interaktion 0 953 Individuelle Variationskoeffizienten Aus der folgenden Tabelle lassen sich die individuellen ber alle Muskelableitungen gemittelten Variationskoeffizienten und Standardabweichungen ablesen Wie auch schon beim langsamen Gehen bestehen bei einem interindividuellen Vergleich der Variationskoeffizienten gro e Unterschiede 0 2 lt CV lt 0 52 innerhalb der R ckengesundengruppe Bei den R ckenpatienten hingegen haben alle ungef hr gleich hohe gemittelte Variationskoeffizienten 0 21 lt CV lt 0 29 Tab 61 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen individuell gemittelten muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV RG n 15 und R ckenpatienten RP n 8 beim z gigen Gehen RG RP Proband Individuell gemittelte Proband Individuell gemittelte Variationskoeffizienten Variationskoeffizienten x s x s 1 0 06 1 0 09 gt 2 0 05 3 0 05 3 0 04 4 4 5 0 08 5 0 06 6 0 04 6 0 09 7 0 04 7 0 07 Ergebnisse der Querschnittanalyse 8 0 06 8 9 10 0 08 11 12 0 06 13 005 14 0 05 15 0 08 Gruppenspezifische Variationskoeffizienten Eine Analyse aller berechneten Variationskoeffzienten zeigt dass ein sehr sig
478. s 0 32 0 11 0 34 0 09 EG2 x s 0 29 0 06 0 33 0 1 0 275 n 10 10 n 10 10 P Interaktion P Gruppe 0 731 0 162 Gruppe 0 578 Individuelle Variationskoeffizienten Bei einem Vergleich der individiduell gemittelten muskelspezifischen Variationskoeffizienten aller Probanden vor und nach der Therapie zeigt sich zum einen dass sich die Variabilit ten innerhalb der untersuchten Muskulatur erh ht haben In der ersten Experimentalgruppe weisen 7 von 9 und in der zweiten Experimentalgruppe 6 von 10 R ckenpatienten einen h heren Variationskoeffizienten nach der Therapie auf Ergebnisse der L ngsschnittstudie Tab 106 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von allen individuell gemittelten muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV von Probanden der Experimentalgruppe 1 n 11 und 2 n 10 vor und nach der Therapie EG1 EG2 Proband Individuell gemittelte Proband Individuell gemittelte Variationskoeffizienten Variationskoeffizienten Vor der Therapie Nach der Therapie Vor der Therapie Nach der Therapie x S X S X S X S 1 0 09 0 09 1 0 06 0 05 2 0 08 2 0 06 0 05 3 3 0 07 0 06 4 0 09 0 07 4 0 06 0 07 5 0 09 0 05 5 0 05 0 05 6 0 08 6 0 05 0 04 7 7 0 08 8 0 09 8 0 07 0 04 9 0 05 9 0 08 10 0 07 0 05 10 0 07 0 06 11 0 07 0 04 Gruppenspezifische Variationskoeffizienten Eine Analyse aller ermittelten Variationskoeffizienten der Patienten nach Gruppenzugeh rigkeit und Messzeitpunkt ergibt zum eine
479. s des Rumpfes also der anderen globalen Stabilisationsmuskeln ausgel st 2 3 2 Das Gangverhalten von R ckenpatienten 2 3 2 1 Ver nderungen im Bewegungssystem Das Gehen steht aufgrund seiner besonderen Bedeutung innerhalb der Alltagsbewegungen im Mittelpunkt vieler kinematischer Studien Im Gegensatz jedoch zu den unteren Extremit ten wo die Bewegungsabl ufe sehr h ufig erforscht wurden sind die Arbeiten die die kinematischen Bewegungen von H fte Becken und Lendenwirbels ule beim Gehen von Gesunden analysieren recht bersichtlich Thursten u Harris 1983 Kadaba et al 1989 Krebs et al 1992 Crosbie et a 1997a Benedetti et al 1998 Syczewska et al 1999 Frigo et al 2003 Rice et al 2004 Einige Studien widmen sich der Erforschung des Einflusses von Geschwindigkeit Cappozzo 1981 Thorstensson et al 1984 Stokes et al 1989 Van Emmerik u Wagenaar 1996 Crosbie et al 1997b Dalichau et al 1998 Callaghan et al 1999 Feipel et al 2001 Nymark et al 2005 Saunders et al 2005 wie von Steigung auf das Gehen Dalichau et al 1998 Vogt u Banzer 1998 Leroux et al 2002 McIntosh et al 2006 Erst in den letzten 10 bis 15 Jahren wurde der Einfluss von Riickenschmerzen auf das Gehen selbst studiert So wurde sowohl das Gangverhalten von akuten Taylor et al 2003 und 2004 Forschungsstand gerade aus der Schmerzphase herauskommenden Rowe u White 1996 Taylor et al 2003 und 2004 wie von chronischen R ckenpatient
480. s sehr einseitig auf die Analyse von Schmerzentwicklungen bzw funktionellen Beeintr chtigungen vergr erten Beweglichkeiten oder zunehmenden Kraftentwicklungen beschr nkt Das Gehen stellt die typischste aller Alltagsbewegung dar Bei dieser Bewegung lassen sich Zusammenh nge zwischen Bewegungssystem und segmentalem Stabilisierungssystem aufgrund der zyklischen Bewegungsausf hrung und der unwillk rlich stattfindenden Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Muskelinnervationen besonders gut untersuchen Mehrere Studien weisen bei Patienten mit akuten Schmerzen sowohl ver ndertes Bewegungsverhalten als auch abweichende neuromuskul re Aktivit ten in der Rumpfmuskulatur nach Das Gangbild wird jedoch individuell von Alter Geschlecht Rasse k rperlichem Zustand durchgef hrten Sportarten Stimmungen und Tageszeiten beeinflusst Schlie lich hat aber nicht nur jede Person ein individuelles Gangbild sondern jeder Schritt f llt auch noch unterschiedlich aus Dadurch existiert grunds tzlich bei Gangstudien die Schwierigkeit normales Gehen zu definieren und somit auch die Abweichung vom normalen Gehen als pathologisch bezeichnen zu k nnen Die Abgrenzung von einem nicht existierenden normalen zu einem pathologischen Gangbild ist gerade ohne den gr eren Einfluss von akuten Schmerzen dem Ausfall neurologischer Funktionen oder auch Verletzungen die die Patienten zu deutlichen Ausweichbewegungen zwingen nicht offe
481. sausma e ROM in Grad zwischen Becken und Th12 beim langsamen ziigigen und bergauf Gehen von Riickengesunden n 15 und Riickenpatienten n 15 Ea R ckengesunde R ckenpatienten Gehvariante Sagittal Frontal Transversal Sagittal Frontal Transversal Langsam 4 8 8 2 11 6 6 8 1222 Z gig 6 5 12 9 11 3 15 77 Bergauf 6 5 11 9 16 2 Vergleiche zwischen R ckengesunden und R ckenpatienten Es ergaben sich f r die relativen Bewegungen zwischen Becken und Th12 bei keiner der drei Gangvarianten signifikante Unterschiede zwischen R ckenpatienten und R ckengesunden Weder die Vergleiche der Amplituden noch der Extremwerte zeigten in dieser Studie signifikante Differenzen zwischen den Gruppen auf Auff llig sind lediglich die sagittalen Bewegungen wo beim langsamen und z gigen Gehen die Lendenwirbels ule bei den Patienten mehr extendiert ist Beim langsamen Gehen ergeben sich hier fast signifikante Wahrscheinlichkeiten p 0 053 f r ein unterschiedliches Bewegungsverhalten der Patienten Weiterhin bleibt bei dieser Gruppe im Gegensatz zu den R ckengesunden das Extensionsausma in der Lendenwirbels ule unabh ngig von der Geschwindigkeit und der Steigung mit ungef hr 6 vgl Tabelle gleich Dies k nnten Indizien daf r sein dass bei den R ckenpatienten notwendige K rperschwerpunktverlagerungen ber abnehmende oder zunehmende Ventralneigung fehlen und sie in der sagittalen
482. scheinlichkeiten f r einen normgerechten elektromyographischen Verlauf der untersuchten Muskeln zeigt ebenfalls unterschiedliche Therapieerfolge Bei der Betrachtung der Anzahl von dysfunktionalen bzw krankhaften Ergebnisse der L ngsschnittstudie Verl ufen scheint zwar keine der Therapien wirklich erfolgreich zu sein Bewertet man jedoch die individuellen Ver nderungen durch die Therapien so lassen sich tendenzielle Entwicklungen vermuten Bei der Experimentalgruppe 1 verbessern sich nur 2 Patienten in ihren muskul ren Innervationen Bei der Experimentalgruppe 2 sind es immerhin 7 Patienten bei denen die Wahrscheinlichkeit f r einen r ckengesunden zeitlichen Verlauf zunimmt Tab 114 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten p X lt 0 1 orange p X2 lt 0 01 rot von Experimentalgruppel EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 f r einen normalen zeitlichen Verlauf der untersuchten die Wirbels ule stabilisierenden Muskulatur EG1 EG2 Vor der Therapie Nach der Therapie Vor der Therapie Nach der Therapie Proband Individuelle Deviations Individuelle Deviations Proband Individuelle Deviations Individuelle Deviations wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten P O P X P X p 08 0 45 H ufigkeitsverteilungen der Deviationsindizes und wahrscheinlichkeiten Ein Vergleich der unten abgebildeten Histogramme mit den H ufigkeitsvert
483. se Studien fanden heraus dass R ckenpatienten grunds tzlich Probleme haben einen funktionellen Wechsel von gleichgerichteten Bewegungen von Becken und Thorax bzw LWS zu gegensinnigen Bewegungsrichtungen durchzuf hren R ckenpatienten bewegen sich auch bei h heren Diskussion des Querschnittsvergleichs Geschwindigkeiten noch in dem so genannten in phase Muster und zeichnen sich durch ein steiferes Bewegungsverhalten aus Die oben genannten Autoren vermuten dass dieser Verlust der Becken Oberk rperkoordinationen auch ein Grund daf r sein kann dass die Patienten langsamere Geschwindigkeiten beim Gehen bevorzugen Lamoth et al 2006 u 2008 haben in ihrer Studie ebenfalls festgestellt dass Patienten bei St rungen hier bei unerwartet wechselnden Geschwindigkeiten oder auch kognitiven Zusatzaufgaben anders als R ckengesunde in ihrem Bewegungsverhalten reagieren Patienten reduzieren im Gegensatz zur frontalen Ebene in den transversalen Ebenen ihre Variabilit ten in den relativen Becken Thorax bzw LWS Bewegungen Lamoth et al 2008 werten dies als einen Versuch die Wirbels ule zu stabilisieren Insgesamt l sst sich also mit Hilfe des Deviationsindizes und den daraus berechneten Wahrscheinlichkeiten best tigen dass R ckengesunde und R ckenpatienten sich in ihrem zeitlichen Bewegungsverhalten in der H ft Becken und Lendenregion unterscheiden R ckenpatienten besitzen ein noch individualisierteres Gangbild mit unterschi
484. se der L ngsschnittstudie Tab 104 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten p X lt 0 1 orange p X2 lt 0 01 rot der Experimentalgruppe 1 EG1 n 11 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 10 f r einen normalen zeitlichen Verlauf der H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen EG1 EG2 Vor der Therapie Nach der Therapie Vor der Therapie Nach der Therapie Individuelle Deviations Individuelle Deviations Proband Individuelle Deviations Individuelle Deviations wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten p X p OO 0 67 H ufigkeitsverteilungen der Deviationsindizes und wahrscheinlichkeiten Ein Vergleich der unten abgebildeten Histogramme mit den H ufigkeitsverteilungen der Deviationsindizes und der Deviationswahrscheinlichkeiten verdeutlicht graphisch den Therapieerfolg der Experimentalgruppe 2 Durch die Therapie sind wesentlich geringere Deviationsindizes und damit krankhafte Bewegungen bei diesen R ckenpatienten vorhanden als vorher Keine Besserungen nach der Therapie sind jedoch bei der Experimentalgruppe 1 erkennbar 0 7 0 6 0 5 0 4 z A0 3 0 2 o a MM 5 a 25 5 75 10 12 5 15 17 5 20 25 5 7 5 10 12 5 15 17 5 20 x x Abb 66 Histogramme H ufigkeitsverteilung der Deviationsindizes x und der Deviationswahrscheinlichkeiten p X der Experimentalgruppe 1 n 11 vor der Therapie rot und nach der Therapie orange o O P
485. se der Querschnittanalyse Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten Beim Bergaufgehen sind bei 15 R ckenpatienten 10 krankhafte und 3 dysfunktionale Bewegungsmuster erkennbar Bei den R ckengesunden bewegt sich hingegen jeweils nur 1 Proband dysfunktional bzw krankhaft Tab 56 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten p X lt 0 1 orange p X lt 0 01 rot von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 f r einen normalen zeitlichen Verlauf der H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen beim langsamen Bergaufgehen RG RP Proband Individuelle Proband Individuelle Proband Individuelle Proband Individuelle Deviations Deviations Deviations Deviations wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten wahrscheinlichkeiten P X PX P X P X 1 0 95 9 0 93 1 2 0 97 10 0 99 2 0 99 3 0 13 11 0 11 3 4 0 13 12 0 93 4 5 0 35 13 5 6 0 53 14 0 96 6 7 15 0 87 7 8 0 90 8 H ufigkeitsverteilungen der Deviationsindizes und wahrscheinlichkeiten Ein Vergleich der Histogramme verdeutlicht die obigen Zahlen in ihrer H ufigkeitsverteilung So wird graphisch aufgezeigt dass die Patienten mehr und extremere aus der Norm fallende Bewegungen beim Gehen durchf hren 0 8 0 8 0 6 0 6 w 0 4 p 0 4 5 0 2 0 2 0 0 5 10 15 20 5 10 15 20 Ar x Abb 52 Histogramme H ufigkeitsvertelung der Deviationsindizes X und der
486. sical Therapy 1993 73 7 468 477 Goebel S Stephan A Freiwald J Krafttraining bei chronischen lumbalen R ckenschmerzen Ergebnisse einer L ngsschnittstudie Deutsche Zeitschrift fiir Sportmedizin 2005 56 11 388 392 Literaturverzeichnis Goel VK Nishiyama K Weinstein JN Leu YK Mechanical properties of lumbar spinal position segments as affected by partial disc removal Spine 1986 11 10 1008 12 Goel VK Kong W Han JS Weinstein DO Gilbertson LG A combined finite element and optimization of lumbar spine mechanics with and without muscles Spine 1993 18 1531 Goertler P Physiotherapie nach lumbaler Bandscheibenopertion Literaturstudie Manuelle Therapie 2004 8 10 18 Goldby LJ Moore AP Doust J Trew M A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder Spine 2006 31 10 1083 1093 Gollhofer A Aufmerksamkeit und Automatismen aus neuromuskul rer Sicht In R Daugs K Blischke Hrsg Aufmerksamkeit und Automatisierung in der Sportmotorik S 121 131 St Augustin Academia 1993 Gottlob A Differenziertes Krafttraining mit Schwerpunkt Wirbels ule M nchen Urban Fischer 2001 G tz Neumann K Gehen verstehen Ganganalyse in der Physiotherapie 2 Aufl Stuttgart Thieme 2006 Gottschalk F Kourosh S Leveau B The functional anatomy of tensor fascia latae and gluteus medius and minimus Journal of Anatomy 1989 166 179 189
487. skelsysteme des Rumpfes transversal verlaufende Schicht des Beckenbodens M gluteus medius e Kr ftigung und Dehnung ber alternierende konzentrische und exzentrische Aktivit ten ber die volle Muskell nge e funktioneller Wechsel zwischen Anspannen und Loslassen angepasst an den Auf oder Abbau der Stand oder der Spielbeinphase Therapie der Bandscheibenpatienten o Innerhalb der Muskulatur die f r die Stabilisierung der abdominalen S ule verantwortlich ist z B M transversus abdominis transversal verlaufende Schicht des Beckenbodens e Kr ftigung der Muskeln ber den funktionellen Einsatz bei aufgerichtetem Becken e Funktioneller Wechsel zwischen Anspannen und Loslassen angepasst an den Auf oder Abbau der Stand oder der Spielbeinphase e Mobilisation von Zwerchfell und Beckenboden o Innerhalb der Muskulatur die f r eine spiralige Verschraubung zwischen H fte und Oberschenkel zust ndig ist o Durch den funktioneller Einsatz von Impulsmuskulatur Diese Grund bung sollte in jeder Behandlungseinheit durchgef hrt werden Entsprechend der individuellen Schw chen oder auch St rken der Patienten hatte die Therapeutin die M glichkeit ihre Behandlungsinhalte zu variieren Sie Konnte zum einen ber isolierte bungen auch Boden bungen die dem spiraldynamischen Therapiekonzept entstammen individuelle Defizite aufarbeiten Sie konnte zum anderen bei der Durchf hrung des Stufenschrittes individuelle Schwerpunkt
488. skul ren Reaktionen als der Schmerz selbst Innerhalb des M erector spinae wurden abnehmende Amplituden w hrend der bipedalen Standphase aber keine Ver nderungen in den Schwungphasen aufgezeichnet Lamoth et al 2006 a b Insgesamt zeigen sich bei R ckenbeschwerden also verschiedene neuromuskul re Ver nderungen des M erector spinae beim Gehen Interpretiert wird dies als eine funktionelle Anpassung zur Stabilisierung und Vermeidung von Schmerzen Vogt et al 2003 Die Aktivit ten der segmental stabilisierenden Muskeln bei gehenden R ckenpatienten sind bisher nur sehr selten erforscht worden So wurden einmalig bisher die die Aktivit ten des M transversus beim Gehen abgeleitet Hier wurden bei R ckenpatienten im Gegensatz zu Gesunden mehr phasische Innervationen innerhalb dieses Muskels gemessen Saunders et al 2007 Die Studie von Anders et al 2005 untersucht den Einfluss von akuten R ckenschmerzen auf die Aktivit ten des M multifidus und der abdominalen Rumpfmuskulatur beim Gehen Es zeigte sich hier dass bei Probanden die durch eine k nstlich hergestellte Belastungssituation akute R ckenschmerzen bekamen im Vergleich zu beschwerdefreien Probanden vermehrt abweichende Innervationsverl ufe auftraten Obwohl hiervon insbesondere der M obliquus internus betroffen war zeigten sich insgesamt keine von den Deviationen typisch betroffenen Muskeln Als ebenfalls interessantes Studienergebnis ist zu werten dass bei den Probanden
489. sound measurement of muscle activity Spine 2004 29 22 2560 2566 Feirreira PH Ferreira ML Maher CG Herbert RD Refshauge K Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain A systematic review Australian Journal of Physiotherapy 2006 52 79 87 Feirreira ML Ferreira PH LatimerJ Herbert RD Hodges PW Jennings MD Maher CG Refshauge KM Compariscon of general exercise motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain A randomized trial Pain 2007 131 1 2 31 37 Flei O Flei G Holzer P Ritter G Die Bewegung der Wirbels ule bei R ckenproblemen und Gangst rungen In G Eidgen Hrsg Europ isches Symposium ber klinische Ganganalyse S 177 180 Schweiz Technische Hochschule Z rich 1992 Fleischhauer M Heimann D Hinkelmann Hrsg Leitfaden Physiotherpapie in der Orthop die und Traumatologie 2 Aufl M nchen Urban Fischer 2006 Freiwald J Engelhardt M Reuter I Neuromuskul re Dysbalancen in Medizin und Sport Ursachen Einordnung und Behandlung In M Engelhardt J Freiwald L Zichner Neuromuskul re Dysbalancen Wehr Novartis Pharma 2000 Freiwald J Baumgart C Konrad P Einf hrung in die Elektromyographie Balingen Spitta 2007 Frenske M Die segmentale Stabilisierung der Lendenwirbels ule Biomechanik Wirkungsweise und Training der stabilisierenden Muskulatur Physiotherapie 2007 1 17 23 Friberg O Lumbar instability adynamic approac
490. ssive Strukturen entlastet und neuromuskul re Dysbalancen innerhalb der drei Muskelklassen ausgeglichen werden mit dem Ziel Einfluss auf das segmentale Stabilisierungssystem zu nehmen Die genauen Behandlungsinhalte und Rahmenbedingungen wurden f r eine studienbegleitende Physiotherapeutin im Vorfeld festgelegt vgl Kap 3 Die eine Gruppe f hrte ein allgemeines Stabilisations und Mobilisationstraining mit dem Ziel der Wiedererlangung der physiologischen Wirbels ulenhaltung durch Die anderen Patienten hingegen absolvierten ein neuromuskul res Koordinationstraining bei dem Muskelketten vor allem im Sinne der Gehbewegung reaktiviert werden sollten Ziel der L ngsschnittstudie war es die Behandlungseffekte dieser zwei verschiedenen Therapien zu evaluieren Hierzu wurde untersucht inwieweit die Behandlungen die intra und intermuskul ren Koordinationen innerhalb der die Wirbels ulensegmente stabilisierenden Muskeln sowie das Bewegungsverhalten in der H ft Becken und Lendenregion beim Gehen ver ndern Die Aufzeichnung und der Vergleich des elektromyographischen und das kinematischen Gangverhaltens der R ckenpatienten geschah vor und nach den Therapien Daneben sollte der Einfluss auf Parameter wie Schmerzen und funktionelle Beeintr chtigungen ausgewertet werden Dazu wurden vor Beginn und zum Abschluss der Behandlungseinheiten ber mehrere Frageb gen die subjektiv erlebten k rperlichen Zust nde und Verfassungen die durch Schmerz verurs
491. ssysteme vor allem die Bauchmuskeln seitliche schr ge und gerade Anteile bei letzteren vor allem die kaudalen Anteile die R ckenmuskeln mit M erector spinae cervikal thorakal lumbal der M latissimus dorsi und beckenstabilisierende Muskeln wie M gluteus maximus M gluteus medius und die Ischiokruale Muskulatur o Es wurden sowohl isometrische wie auch dynamische bungsformen mit konzentrischen und exzentrischen Muskelaktivit ten durchgef hrt Die R cken bungen lassen sich grob unterteilen in 8 Isometrische Kr ftigung des R ckens fixierter Oberk rper auf der Bank mit Beinbewegungen Seilzug bungen mit Armbewegungen 8 Extensionsbewegungen des Oberk rpers mit fixiertem Becken mit geradem R cken oder mit segmentaler Aufrichtung 8 Dynamische Kr ftigung der LWS ber Beckenbewegungen Patient liegt daf r in Bauchlage auf der Bank H fte frei H fte und Knie in 90 Grad Beugung o Beim Krafttraining von verk rzter Muskulatur wurde ber das volle Bewegungsausma des Muskels trainiert o Der Schwierigkeitsgrad wurde ber den zus tzlichen Einsatz von Gewichten Hanteln Zugapparat bzw ver ndertem Therapeutenwiderstand variiert e Koordinationstraining Therapie der Bandscheibenpatienten o Stabilisierung der physiologischen Wirbels ulenhaltung unter erschwerten koordinativen Bedingungen Daf r standen Hilfsmittel wie AIRS Pad Wackelbretter Wippen Kreisel Posturomed und Trampolin zur Verf gung
492. st und ausgewertet werden Dies geschieht ber Laufzeitmessung von Ultraschallimpulsen zwischen den Ultraschallsendern zweier Messeinheiten und den Empfangsmikrofonen welche am Messobjekt befestigt sind Durch Triangulation k nnen die absoluten Raumkoordinaten bestimmt werden Br hl Segendorf u Obens 1997 Schreiber et al 2001 Mit Hilfe der Messtechnik konnten in dieser Studie die dreidimensionalen Bewegungen der H ft Becken und Lendenregion aufgezeichnet werden F r die Aufnahme Methodik und Auswertung der studieneigenen kinematischen Parameter wurde die Anwendungssoftware WinGait 3 1 24 von der Firma Zebris verwandt die speziell f r die Anforderungen dieser Studie um die Aufnahmen der H ftbewegungen weiterentwickelt wurde Wzebris ot Abb 21 Messung auf dem Laufband mit Hilfe des ultraschalltopometrischen Messverfahrens der Firma Zebris CMS HS Zu der Ausstattung der in der Studie genutzten Messanlage geh rten e ein CMS HS Grundger t zum Anschluss ber Datenschnittstellen an einen PC e zwei Messeinheiten MA HS mit jeweils drei Ultraschallsendern e zwei Stative an denen diese Messeinheiten befestigt werden e Ultraschall K rperoberfl chen Marker Mikrofone und Applikationshilfen o zwei T f rmige Kunststofftr ger mit jeweils einem speziellen Dreifachmarker mit Ultraschallmikrophonen f r die Messung der Bewegung von Becken und Th12 o zwei Dreifach Ultraschallmarker TS UIHs f r die Bestimmung der Obersc
493. stechnik bearbeitung und auswertung erforderlich Bochdansky 1994 DeLuca 1997 Schaff u Senner 1999 Schaff u Soderberg 1999 Soderberg u Knutson 2000 Verdonck et al 2003 Freiwald et al 2007 Bei Gangstudien zeigen insbesondere innerhalb der proximal liegenden Muskulatur gro e intra und interindividuelle Unterschiede wodurch eine allgemeine Aussage ber das Innervationsverhalten erschwert wird Arsenault et al 1986 Shiavi 1987 Winter 1983 u 1991 Bei R ckenpatienten bietet die Elektromyographie die M glichkeit muskul re Innervationen auf gest rte zeitliche Abl ufe im EMG Muster zu untersuchen Winter 1991 Whittle 1996 Perry 2003 Grunds tzlich unterscheidet Perry 2003 hierbei vorzeitige verl ngerte kontinuierliche verz gerte verk rzte und fehlende Innervierungen Auch der Nachweis von umgekehrten Schwung und Haltezeiten also Phasenverschiebungen sind bei pathologischen oder nur ver nderten Methodik Gangmustern m glich Insgesamt werden Messungen mit Hilfe der EMG Technik ausreichende Reliabilit t und Validit t nachgewiesen jedoch sind die Ergebnisse sowohl von den Ableitungsbedingungen wie von der nachfolgenden Bearbeitung des Rohsignals abh ngig So wird die Elektromyographie zwar als wertvolles Messinstrument in der Forschung und der Rehabilitation gesch tzt die Anwendung Interpretation und Vergleichbarkeit studieninterner Ergebnisse sind aber mit zahlreichen Einschr nkungen und Problemen behaftet
494. steme zur Entlastung der Funktionen Wirbels ule 1 Riickenstreckmuskulatur e Aufrichter aus Flexions und Alle Systeme des Erector spinae Lateralflexionsstellung Sowie Psoas als vertikaler LWS Stabilisierer e Vertikale Verspannung der Fascia thoracolumbalis e Seit und Rotationsstabilisation e WS Haltung WS Statik Seitliche Bauchmuskulatur e Aufrichter aus Extensions und Transversus abdomins Obliquus internus amp externus sowie Quadratus lumborum Latissimus dorsi Und obere Fasern des Gluteus maximus Schlingenbildung Gerade Bauchmuskulatur Rectus abdominis Beckenaufrichter Gluteus maximus Ischiokruale Rectus abdominis Beckenkipper Iliopsoas Rectus femoris alle zum Becken ziehenden Riickenstrecker HWS Muskulatur Lateralflexionsstellung Horizontale Verspannung der Fascia thoracolumbales ohne Quadratus lumborum Seit und Rotationsstabilisation Diagonale Verspannung der Fascia thoracolumbalis Aufrichter aus Extensionsstellung Beckensicherungs und Beckenstellungseinfluss WS Haltung WS Statik Beckensicherungs und Beckenstellungseinfluss ISG Stabilisierung WS Haltung WS Statik Beckensicherungs und Beckenstellungseinfluss ISG Stabilisierung WS Haltung WS Statik Kopfsicherung HWS Stabilisierung in allen Raumpositionen WS Haltung WS Statik Therapie der Bandscheibenpatienten F r die dynamische Stabilisierung der Wirbels ule wird der Fascia thoracolumbalis besondere Bedeutung zugesc
495. stherapie und Gesundheitssport 2008 24 46 50 Hubert E Weber A Power Pilates M nchen Midena 2001 Hubley Kozey CL Vezina MJ Differentiating temporal electromyographic waveforms between those with chronic low back pain and healthy controls Clinical Biomechanics 2002 17 621 629 Hultmann G Nordin M Saraste H Ohlsen H Body composition endurance strength cross sectional area and density off M erector spinae in men with and without low back pain Journal of Spinal Disorders 1993 6 2 114 123 Hungerford B Giileard W Hodges P Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the precence of sacroiliac joint pain Spine 2003 28 14 1593 600 Hiiter Becker A Betz U Hell Ch Hrsg Lehrbuch zum neuen Denkmodell der Physiotherapie Bd 1 Bewegungssystem 2 Aufl Stuttgart Thieme 2006 Tencean SM Classification of spinal injuries based on the essential traumatic spinal mechanisms Spinal Cord 2003 41 7 385 396 Literaturverzeichnis Iguchi T Kanemura A Kashara K Kurihara A Doita M Yoshiy S Age distribution of three radiologic factors for lumbar instability Probable aging process of the instability with disc degeneration Spine 2003 28 13 2628 2633 Indahl A Kaigle A Reiker s O Holm S Electromyographic response of the porcine multifidus musculature after nerve stimulation Spine 1995 20 2652 8 Indahl A Kaigle A Reiker s O Holm S Interaction between the porcine lumbar interverte
496. stieren unz hlige Therapieangebote auf den verschiedensten Ebenen Metaanalysen deuten darauf hin dass vor allem Behandlungen mit aktiven bungsprogrammen am effektivsten wirken jedoch kann die Analyse wissenschaftlich evaluierter Behandlungen keinem Therapietyp wirklich den Vorzug geben Bei der Aufarbeitung der Literatur zu diesem Thema stellte sich vielmehr heraus was bei der Popularit t dieses Themas erstaunlich ist dass die meisten Therapieempfehlungen in Bezug auf ihre Effekte berhaupt nicht oder nur nach wenigen wissenschaftlichen Kriterien untersucht wurden Luomajoiki 2002 Taylor et al 2002 Tulder et al 2002 European Guidelines for the management of chronic non specific low back pain 2004 www cochrane de Die st ndige Auseinandersetzung mit den eigenen erzielten Therapieeffekten das kritische Hinterfragen der Auswirkungen zahlreich m glicher anwendbarer Therapieinhalte und dem Wissen um allgemein hohe Rezidivwerte bei R ckenschmerzen f hrte dazu dass ich mich selber wissenschaftlich mit dem Thema segmentale Stabilisation und Dysfunktionen auseinander setzen wollte Anfang der 90er Jahre des letzten Jahrtausends wurde von Panjabi 1990 1992a u b ein theoretisches Konzept zur segmentalen Stabilisation entwickelt welches bis heute die weitere Erforschung ber Entstehung und Behandlung von R ckenschmerzen grundlegend gepr gt Einleitung hat In dem Konzept werden segmentale Stabilit t der Wirbels ule segmental sta
497. suchen die relativen Bewegungen zwischen Becken und Thorax Beim normalen langsameren Gang existiert in der transversalen Ebene eine synchrone gleichgerichtete Becken Thorax Bewegung auch als In phase Koordination bezeichnet Bei steigender Geschwindigkeit ungef hr ab 3 8 km h bewegen sich Becken und Thorax zunehmend gegenl ufig Out phase Koordination wobei die Bewegungen immer harmonischer werden van Emmerik u Wagenaar 1996 Lamoth et al 2002 Bei R ckenpatienten findet dieser Wechsel von In phase zur Out phase Koordination erst bei gr eren Geschwindigkeiten oder gar nicht statt Selles et al 2001 Lamoth et al 2002 Weiterhin haben R ckenpatienten Schwierigkeiten auf St rungen wie z B unerwartete Geschwindigkeitswechsel angemessen zu reagieren Lamoth et al 2006a Insgesamt ver ndern sich also weniger die Bewegungsausma e sondern mehr die Bewegungsqualit t wobei die R ckenpatienten ein starreres Bewegungsverhalten bei der Becken Thorax Koordination als R ckengesunde aufweisen Andere Studien untersuchen den Einfluss von Schmerzen bzw Schmerzerwartungen oder auch den Einfluss von ngsten vor Schmerzen bzw vor K rperbehinderungen auf das Forschungsstand kinematische Gangverhalten innerhalb dieser Region Moe Nilssen et al 1999 Al Obaidi et al 2003 Lamoth et al 2004b Neben dem oben genannten Zusammenhang dass Schmerzen kinematische Parameter wie die Gehgeschwindigkeit beeinflussen werden ebenfalls zunehme
498. sverhalten definiert werden wobei Steifheit nicht mit Stabilit t verwechselt werden darf Da sich wie oben beschrieben die R ckenpatienten gerade in den Ebenen in denen die R ckengesunden besonders variabel reagieren durch hohe Bewegungskonstanzen kennzeichnen wird hier geschlussfolgert dass Patienten sich in der H ft Becken und Lendenregion durch vergleichsweise verkrampfte und steife Bewegungen auszeichnen 7 1 2 3 Bewegungsverl ufe 7 1 2 3 1 Winkelzeitverl ufe Vergleich der studieneigenen Ergebnisse der R ckengesunden mit anderen Studien Innerhalb der Studie wurden die gruppengemittelten Bewegungsabl ufe von R ckengesunden und R ckenpatienten von H fte Becken und LWS beim Gehen graphisch ber Winkelzeitverl ufe dargestellt vgl Kap 5 1 1 Bei den Winkelzeitverl ufen der sagittalen Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen wurde in der Ergebnisdarstellung auf einen den Gangzyklus beschreibenden Verlauf verzichtet da nur beim Bergaufgehen zyklische Bewegungen erkennbar waren Andere Studien konnten hingegen bei der sagittalen Beckenbewegung eindeutigere Diskussion des Querschnittsvergleichs Bewegungsverl ufe messen Crosbie et al 1997 Vogt 2001 McIntosh et al 2006 Bei diesen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden dass das Becken zum Zeitpunkt des Fersenaufsatzes maximal nach ventral geneigt ist um sich in der mittleren Standbeinphase wiederum maximal nach dorsal aufzurichten Andere Autoren wie Kadaba
499. t Der Fragebogen hat sich als valide und reliabel erwiesen Kleinert u Liesenfeld 2001 Kleinert 2003 Der erste Teil des r ckenspezifischen Wkv wurde f r diese Studie bernommen Hier sollten die Patienten f r ihren unteren R ckenbereich spontan ihre k rperliche Verfassung anhand einer Liste von 18 Adjektiven beurteilen Die Adjektive beschreiben zusammenfassend vier Dimensionen der wahrgenommenen k rperlichen Zust nde Energie Trainiertheit Gesundheit und Beweglichkeit Der Grad der Zustimmung wurde mit Hilfe der sechs stufigen Likert Skala beurteilt Kleinert u Liesenfeld 2001 4 3 4 3 Radikul re Schmerzen und Missempfindungen Der zweite Teil des Fragebogens Wkv von Kleinert wurde f r diese Studie abge ndert vgl Anhang und enth lt eine eigene Erg nzung des Originalfragebogens f r eine spezifischere Erfragung entsprechend den Indikationen der Patienten So sollten zur Therapieevaluation die Beschwerden und Missempfindungen die durch einen Bandscheibenvorfall in dieser Region verursacht werden k nnen vor und nach dem Therapieende von den Patienten beurteilt werden Neben der St rke ihrer Problematiken im unteren R cken konnten die Probanden deshalb auch ihre Schmerzen und Beschwerden Missempfindungen in der Beckenregion in Methodik der linken und in der rechten Extremit t angeben Die Art der Beschwerden bzw Missempfindungen wurden f r die Probanden als wahrnehmbare Sensibilit tsst rungen s
500. t al 1994 Kaigle et al 1995 Wilke et al 1995 Quint et al 1998 Auch zeigten sich im Gegensatz zu anderen globalen Muskeln bei elektromyographischen Studien symmetrische Kontraktionen des M multifidus beim asymmetrischen Heben und bei Rumpfrotationen Dies wird als ein weiteres Indiz fiir die besondere Bedeutung dieses Muskels bei der segmentalen Stabilisierung gewertet Richardson et al 1999 Danneels et al 2001 Ng et al 2001 Abb 10 Faserbestandteile des M multifidus a Lamin re Fasern b f Fasern von den Processus spinosi L1 L5 vgl Bogduk 1997 S 152 Anatomisch wie funktionell lassen sich beim M multifidus verschiedene Faserz ge unterscheiden Zum einen existieren die gr eren segmental ansetzenden und dachziegelartig berlappenden Faserb ndel des M multifidus Hiervon lassen sich die lamin ren tiefer gelegenen und kurzen Fasern unterscheiden Diese entspringen von jeder vertebralen Lamina und setzen 2 Ebenen weiter unterhalb am Processus mamillaris an vgl Abb 10 Anatomische und biomechanische Analysen Muskelfaseruntersuchungen und elektromyographische Messungen weisen auf eine besondere Rolle dieser tiefen Muskelfasern f r die segmentale Stabilisation hin Macintosh et al 1986 Macintosh u Bogduk 1986 McGill 1991 Bogduk 2000 Comerford u Gibbons 2001 Gibbons u Motram 2001 Moseley et al 2002 Biomechanische Analysen der Muskelfaserverl ufe zeigen dass die lamin ren Forschungsstand Fasern
501. t al 1998 Vogt 2001 G tz Neumann 2003 Perry 2003 Nymark et al 2005 Auch f r die frontalen H ftbewegungsausma e finden sich hnliche Ergebnisse bei Soderberg 1997 und Perry 2003 Bei Kadaba et al 1989 und Benedetti et al 1998 werden kleinere Rotationen der H fte um die sagittale Achse angeben Bei den transversalen Bewegungen der H fte wurde in dieser Studie ein Rotationsausma von 14 15 gemessen Von Perry 2003 werden diese best tigt und auch Soderberg 1997 und G tz Neumann 2003 geben einen Unterschied von Innenrotation zur Au enrotation von 13 an Bei Kadaba et al 1989 und Benedetti et al 1998 fallen die Werte geringer aus Tabelle 119 Zwischen rechts und links gemittelte sagittale Flex Flexion Ext Extension frontale Abd Abduktion Add Adduktion und transversale AR Au enrotation IR Inntenrotation H ftbewegungen in Grad innerhalb der drei Gehvarianten langsam z gig und bergauf von R ckengesunden n 15 und R ckenpatienten n 15 Fre R ckengesunde R ckenpatienten Langsam 23 4 16 3 7 1 6 7 4 4 9 7 24 7 12 7 8 5 9 4 7 10 1 Z gig 27 3 19 8 8 7 7 5 1 10 3 26 1 16 6 9 2 7 2 7 11 3 Bergauf 36 8 17 2 8 6 7 5 4 7 9 9 37 8 13 4 8 4 6 2 5 2 10 3 Tabelle 120 Zwischen rechts und links gemittelte dreidimensionale H ftbewegungsausma
502. t als ungew hnlich zu bezeichnen sind Abweichendes Verhalten von einem durchschnittlichen Bewegungsverhalten muss also nicht ungew hnlich sein oder als Zeichen eines pathologischen Bewegungsmusters interpretiert werden Aufgrund der Hinweise aber dass bei den R ckenpatienten sich ein noch individuelleres Gangbild ausbildet schien es angebracht zu sein diesen Punkt noch genauer zu untersuchen Der entwickelte Deviationsindex bietet die M glichkeit das Ausma individueller zeitlicher Abweichung vom durchschnittlichen gemittelten Verlauf der R ckengesunden zu quantifizieren Dabei wird aber und das ist das entscheidende die nat rliche Varianz bei den R ckengesunden ber cksichtigt In den Bewegungsebenen wo selbst die R ckengesunden sich sehr unterschiedlich verhalten muss die gemessene Kinematik noch extremer abweichen um auff llig zu werden Hierdurch wird auch ein Vergleich der sagittalen Becken und LWS Bewegungen erm glicht was mit den bisherigen Anaylseformen aufgrund der gro en interindividuellen Unterschiede bei kleinen Bewegungsamplituden bis jetzt nur begrenzt m glich war Mit der Gammafunktion ausgewertete Deviationsindizes geben schlie lich an mit welcher Wahrscheinlichkeit die individuellen zeitlichen Verl ufe bei R ckengesunden Diskussion des Querschnittsvergleichs auftreten wiirden und erst fiir Rtickengesunde sehr unwahrscheinliche Bewegungen werden als dysfunktional lt 10 oder krankhaft definiert
503. t bzw aufgewendet werden McGill et al 1996 White u McNair Diskussion des Querschnittsvergleichs 2002 Saunders et al 2004 u 2005 2007 So ist anzunehmen dass zumindest der oberfl chig liegende Anteil des M multifidus trotz segmentaler Atrophien beim Gehen in seiner Funktion als segmentaler Stabilisator nicht grunds tzlich beeintr chtigt ist ber evtl ver nderte Innervationen innerhalb der lamin ren Fasern kann diese Studie keine Aussage machen Jedoch wurden beim Gehen von R ckengesunden in den tiefer liegenden stabilisierenden Fasern nicht wie vielfach vermutet tonische sondern wie auch bei den dar berliegenden Fasern phasische Aktivit ten gemessen Saunders et al 2004 u 2005 Im Gegensatz zu den Erwartungen wurden zwar nicht auf der Seite und der H he des Bandscheibenvorfalls ver nderte Innervationsverl ufe gefunden sondern in den nicht von Bandscheibenvorf llen betroffenen Wirbels ulenregionen vor allem ein Segment weiter oberhalb Hier haben sich anscheinend langfristig mehr dysfunktionale Verhaltensweisen des Muskels beim Gehen etabliert wodurch schlie lich konkrete Dysfunktionen in der intermuskul ren Koordination nachgewiesen werden k nnen Diese Ver nderungen werden sicherlich f r das segmentale Stabilisierungssystem nicht ganz unproblematisch sein Wie schon erw hnt existieren f r den M gluteus medius keine Vergleichstudien mit R ckenpatienten Die Auswertung mit Hilfe des Deviationsindizes und den
504. t wurden hat diese Studie als Referenz vor allem die anatomischen Landkarten von Macintosh und Bogduk 1986 ausgew hlt Als Vorteil bei der Ableitung des untersten lumbalen Bereiches gilt dass dieses Areal des Muskels zwar von der thorakolumbalen Fascie aber von keinen anderen Muskeln berlagert wird Netter 1984 Bogduk 2000 Hierdurch k nnen Cross talks von angrenzenden Muskeln als minimal eingesch tzt werden Abb 28 Elektrodenapplizierung f r die Ableitung des M multifidus L4 L5 und L5 S1 Entsprechend des angegebenen Muskelfaserverlaufes bei Macintosh und Bogduk 1986 wurden die beiden oberen Elektrodenpaare mit dem oberen Ende unterhalb und 2 cm lateral zum Dornfortsatz von L4 angebracht und dies in einem nach unten ge ffneten Winkel von ungef hr 15 Grad Das entspricht auch weitgehend den Studien von Hodges und Richardson Methodik 1997 und Hungerford et al 2003 Die unteren Elektrodenpaare f r die Segmenth he L5 S1 wurden daran anschlieBend ebenfalls 2 cm aber parallel zu einer gedachten Linie durch die Dornforts tze gesetzt Ng u Richardson 1996 Cholewicki et al 1997 Silfes et al 2005 Die Elektrodenplatzierung erfolgte im Stand Die Elektrodenpositionierung beim M gluteus medius orientierte sich zur Standardisierung von Oberfl chen EMG Applikationen an den Empfehlungen des US Department of Health and Human Service SENIAM 1992 Entsprechend wurden die Elektroden f r die M gluteus medius Messung
505. tabilisation welches von Wissenschaft und Therapeuten vielfach beachtet und angewendet wird wurde von einer australischen Forschungsgruppe entwickelt Bei diesem segmentalen Stabilisationstraining werden unabh ngig von den globalen Muskeln die isolierte Ansteuerung bzw die Kokontraktion der lokalen Muskeln in statisch gehaltenen Rumpfpositionen trainiert und erst in sp teren Therapieschritten erfolgt eine Eingliederung in alltagsrelevante Bewegungen Neben diesem spezifischen Stabilisationstraining existieren weitere Trainingskonzepte die versuchen die stabilisierenden Muskeln aufzutrainieren Hierzu geh ren Krafttrainigskonzepte wo mehr oder weniger isoliert einzelne Muskeln angesprochen werden sollen sowie allgemeine Stabilisations bungen zur Verbesserung der intermuskul ren Koordinationen oder auch Therapien die versuchen ber neuromuskul res Koordinationstraining Muskelketten in ihren Bewegungsfunktionen zu trainieren e Eine umfassende Evaluation von Behandlungserfolgen ist relativ selten Meistens werden zur Messung Parameter wie Schmerzentwicklung funktionelle Beeintr chtigung oder Arbeitsunf higkeitszeiten herangezogen Der Einfluss von segmentalen Stabilisations bungen wurde aber vergleichsweise h ufig untersucht und positive Wirkungen zeigten sich vor allem durch gr ere Erfolge bei der Senkung der Rezidivwerte Neueste Forschungsergebnisse zeigen auch positive Adaptionserscheinungen der lokalen Muskeln bei nicht traini
506. tabilisierende Wirkungen besitzen Bei einem Vergleich zu dem Variabilit tsausma der R ckengesunden ist die geringf gige Erh hung und damit vollzogene Ann herung an die R ckengesunden in der Experimentalgruppe 2 als funktional einzusch tzen Eine Interpretation im Sinne der Studie von Tsao und Hodges 2005 u 2007 w rde im Vergleich zu den Effekten der segmentalen Stabilisations bungen zu weniger positiven Bewertungen f hren da keine signifikanten Reduzierungen der intraindividuellen Variabilit ten beim M transversus abdominis erzielt wurden was hier jedoch auch zu noch extremeren Unterschieden zu den R ckengesunden gef hrt h tte Die Problematik der Auswertung des Variationskoeffizienten wurde schon mehrmals u a im Kapitel 7 2 2 1 diskutiert F r eine bessere Einsch tzung der Therapieergebnisse helfen jedoch die sich anschlie enden Diskussion der L ngsschnittstudie Auswertungen der zeitlichen Innervationsverl ufe mit bei denen ebenfalls unterschiedliche Therapieergebnisse zwischen den beiden Gruppen andeuten und sich lediglich bei der Experimentalgruppe 2 Ann herungen an die R ckengesunden ergaben Insgesamt l sst sich anhand der Innervationsvariabilit ten aber vor allem die Hypothese best tigen dass die beiden Therapien unterschiedlich Auswirkungen auf die intramuskul ren Aktivit ten w hrend des Gehens bei den Patienten haben Die signifikant h heren Variabilit ten in der Experimentalgruppe 1 weisen auf verschl
507. tbewegungen ein Indiz daf r sein dass die Umsetzung von ver nderten Beckenbewegungen mit Hilfe von funktionellen Ganzk rper bungen erfolgreicher ist als isolierte Stabilisations bungen Dies wird ber eine Studie von DiBenedetto et al 2005 best tigt wo ebenfalls tendenziell reduzierte Beckenkippungen durch Yoga bungen beim Gehen erzielt werden konnten In der Studie von Scannell und McGill 2003 wurde die Beeinflussbarkeit der lumbalen Haltung durch Therapien auf das Sitzen Stehen und Gehen untersucht Es wurden Probanden mit extremen hypolordosierten hyperlordosierten und normalen Lendenwirbels ulenformen getrennt ber 12 Wochen hinweg mit bungsprogrammen therapiert Nach Ende der Behandlungseinheiten konnten extreme lumbale Wirbels ulenhaltungen vor allem beim Sitzen und Stehen ausgeglichen werden wodurch diese sich der durchschnittlichen Wirbels ulenform anglichen Es lie sich zwar das Ausma lumbaler Flexion wie Extension durch Therapien beeinflussen jedoch gingen die Patienten mit einer Hyperlordose lumbal auch nach der Therapie in vergleichsweise gr erer Extension Insgesamt zeigt die Studie von Scannell und McGill 2003 dass extreme Wirbels ulenformen hier gemessen am Ausma der Lordose durch Therapien ausgeglichen werden k nnen dies jedoch vor allem bei der Umsetzung im Bewegungsverhalten nicht ganz unproblematisch ist Methodisch hatte die Diskussion der L ngsschnittstudie Studie von Scannell und McGi
508. te Aufl Berlin Springer 1990 Arendt Nielsen L Graven Nielsen T Svarrer H Svennsson P The influence of low back pain on muscle activity and coordination during gait a clinical and experimental study Pain 1995 64 231 240 Arokoski JP Kankaanp M Valta T Back and hip extensor muscle function during therapeutic exercises Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999 80 842 850 Arokoski JP Vlata T Airaksinen O Kankaanp M Back and abdominal muscle function during stabilization exercises Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001 82 1089 1098 Arsenault AB Winter DA Marteniuk RG Bilateralism of EMG profiles in human locomotion American Journal of Physical Medicine 1986 65 1 1 16 Arsenault AB Winter DA Marteniuk RG Literaturverzeichnis Is there a normal profile of EMG activity in gait Medical and Biological Engineering and Computing 1986 24 4 337 43 Ashton Miller J Schultz A Spinal instability and segmental hypermobility biomechanics a call for definition and standard use of terms Seminars in Spine Surgery 1991 3 2 136 148 Aspden RM Review of the functional anatomy of the spinal ligaments and lumbar erector spinae muscles Clinical Anatomy 1992 5 372 387 Axelsson P Karlsson BS Intervertebral mobility in the progressiv degenerative process A radiosteriometric analysis European Spine Journal 2004 13 6 567 72 Babisch J Seidel EJ Conradi S 3D U
509. te die Firma Zebris f r die Studie zur Verf gung Zahlreichen Studien haben schon ultraschalltopometrische Messverfahren f r segmentale Haltungsanalysen Vermessungen von Wirbels ulenbeweglichkeiten von Funktionsst rungen und von lumbalen Winkelreproduzierbarkeiten verwandt z B Dalichau et al 1999 Dalichau u Scheele 2000a u b Thorwesten 2000 Schreiber et al 200la u b Weiterhin wurden mit der Ultraschalltopometrie ganganalytische Aufzeichnungen der unteren Extremit ten durchgef hrt z B Obens 2000 Knoll et al 2004 Bejek et al 2006 Studien insbesondere von Dalichau et al 1998 u 1999 Vogt z B 1998 et al 1998 2001 et al 2003 und Portscher et al 2000 zeichneten mit Hilfe dieser Technik die lumbalen bzw pelvikalen dreidimensionalen Bewegungen auf Die Reliabilit t und Validit t dieses Messverfahrens ist ausreichend bewiesen Banzer u Vogt 1995 Schreiber et al 1996 Vogt u Banzer 1997 Himmelreich et al 1998 Dvir u Prushansky 2000 Der technische Aufbau f r die kinematischen Messungen sowie die Beschreibungen orientierten sich weitestgehend an den Arbeiten von Vogt z B 1998 et al 1998 2001 et al 2003 wie an den Bedienungsanleitungen der Firma Zebris Zebris Medical GmbH Messsystem zur 3D Bewegungsanalyse CMS HS Technische Daten und Bedienungsanleitung sowie WinGait 3 00 42 f r Windows Bedienungsanleitung Mit dem Bewegungsanalysesystem CMS HS k nnen Bewegungen jeglicher Art dreidimensional erfas
510. teigenden bzw unerwarteten Geschwindigkeitswechseln anzupassen e Elektromyographische Studien des Gangverhaltens von Riickenpatienten ergaben Hinweise daf r dass unter akutem Schmerzeinfluss innerhalb der lokalen und globalen Rumpfmuskeln abweichende Innervationen vorkommen So wurden z B innerhalb des M erector spinae Innervationen w hrend der Schwungbeinphasen gemessen wo normalerweise keine Aktivit ten vorhanden sind Bei den schr gen Bauchmuskeln und beim M multifidus zeigten sich ebenfalls jedoch individuell verschieden abweichende Innervationsmuster bei Schmerzpatienten Auch scheint ein Verlust der tonischen Innervation des M transversus typisch zu sein Insgesamt jedoch sind vor allem die Aktivit ten der segmental stabilisierenden Muskeln beim Gehen von R ckenpatienten nur vereinzelt erforscht worden Auch Beckenboden und M gluteus medius sind bisher nicht auf abweichende Verhaltensweisen untersucht worden e Insgesamt ist die Quellenlage ber Ganganalysen mit R ckenpatienten recht d rftig Es existieren bisher keine Studien die das Gangverhalten von R ckenpatienten oder speziell auch von Bandscheibenpatienten auf habituell ver nderte kinematische Bewegungen in der H ft Becken und Lendenregion sowie ver nderte Innervationsverhalten von segmental stabilisierenden Muskeln im Vergleich zu R ckengesunden untersucht haben 4 Segmentale Stabilisations bungen Forschungsstand e Das popul rste Konzept Segmentale S
511. ten segmentale Stabilisierungsdefizite der R ckenpatienten ausgeglichen bzw passive Subsysteme geschont werden Dysfunktionen innerhalb des passiven Systemes sind zahlreich erforscht worden wobei diese Studien sich meistens durch einen radiologischen biomechanischen oder klinischen Ansatz kennzeichnen F r Dysfunktionen innerhalb der neuralen und akiven Subsystme finden sich bei chronischen R ckenpatienten zahlreiche Belege mit ver nderten intra und intermuskul ren Koordinationen innerhalb der Stabilisations und Mobilisationsmuskeln Es wird davon ausgegangen dass ein defizit rer Muskel reicht um das Segment zu destabilisieren Ver nderungen innerhalb der neuromuskul ren Koordinationen wie innerhalb der Bewegungs und Verhaltensweisen z B Schmerzvermeidungsstrategien Vermeidung von Belastungssituationen f hren langfristig zu abnehmender Kraft Ausdauer und Atrophien innerhalb der lokalen und globalen Muskeln wie auch zu myofascialen Verk rzungen Trotz gro er Forschungsstand interindividueller Unterschiede scheinen typische Dysfunktionen bei chronischen R ckenpatienten zu existieren So reagieren R ckenpatienten z B in Situationen wo ein Stabilit tsverlust droht mit vermehrter Kokontraktion zwischen Agonisten und Antagonisten oder vermehrten muskul ren Aktivit ten von global liegenden Synergisten Hier wird angenommen dass dies eine Reaktion des Nervensystems ist lokale Muskelschw chen auszugleichen Weiterhin fin
512. ten P Gruppe und deren Interaktionen Aktiviertheit Vor der Therapie Nach der Therapie EG1 EG2 3 16 0 64 12 Gruppe 0 07 Interaktion 0 7 Trainiertheit Vor der Therapie M1 Nach der Therapie M2 P M1 M2 EG1 1 81 0 85 2 86 0 96 13 13 EG2 1 58 0 56 2 75 2 73 12 12 Gruppe 0 55 Interaktion 0 71 Beweglichkeit Vor der Therapie M1 Nach der Therapie M2 P M1 M2 EG1 1 89 0 95 3 32 0 67 14 14 EG2 1 63 0 64 2 82 0 78 12 12 P Gruppe 0 15 Interaktion 0 53 Gesundheit Vor der Therapie M1 Nach der Therapie M2 EG1 2 1 0 92 3 37 1 03 13 13 EG2 2 0 0 95 3 13 0 87 12 12 P M1 M2 Interaktion 0 81 Ergebnisse der L ngsschnittstudie Erfassung radikul rer Schmerzen und Missempfindungen in den Lenden Becken und Beinregionen Bei der eigenen Erg nzung des Fragebogens Wkv wurden die Patienten nach ihren Schmerzen und Missempfindungen in den Lenden Becken und Beinregionen gefragt Bei der statistischen Analyse ergeben sich keine Interaktionen zwischen den Gruppen und den Messzeitpunkten vor und nach den Therapien Es lassen sich also im Gegensatz zur angenommenen Hypothese keine unterschiedlichen Wirkungen der beiden Therapien auf Schmerzen und Missempfind
513. ten Kokontraktionen von Beckenboden und Bauchmuskeln nachweisen So wurden bei einer aufgerichteten Lendenwirbels ule in R ckenlage bei willk rlicher Ansteuerung des Beckenbodens zunehmende Aktivit ten des M transversus abdominis gemessen bei flektierter LWS hingegen beim M obliquus externus Weiter konnte nachgewiesen werden dass Bauchmuskel bungen zu einer erh hten sowie vorprogrammierten Aktivit t des Beckenbodens f hren Sapsford et al 2001 Sapsford u Hodges 2001 Die Aktivit ten des Beckenbodens bei alltagsrelevanten Bewegungen und Haltungen wurden ebenfalls durch eine Studie untersucht Die Ergebnisse zeigen dass die Beckenbodenmuskulatur bei allen untersuchten Alltagsbewegungen beteiligt ist sie unterschiedliche bedarfsgerechte Aktivit ten aufweist und zumeist sogar prozentual die aktivste Muskelgruppe im Vergleich zu anderen Wirbels ulen stabilisierenden Muskeln wie z B M obliquus internus und M multifidus ist Schulte Frey 2007 F r das Zwerchfell existieren elektromyographische Studien die f r diesen Muskel ebenfalls typische Verhaltensweisen eines lokal stabilisierenden Muskels nachweisen So fanden sich Forschungsstand bei isolierten Gliedma enbewegungen wie beim M transversus abdominis und dem Beckenboden auch antizipatorische Aktivit ten beim Zwerchfell Hodges et al 1997 Hodges u Gandevia 2000 Anatomisch k nnen Beckenboden und Zwerchfell nicht den lokalen Muskeln zugeordnet werden Jedoch existier
514. ten f r EMG und Ganganalysen e Christian Heel Leiter des medizinisch therapeutischen Instituts f r Spiraldynamik in Z rich e das Heilig Geist Krankenhaus in Longerich und dessen Physio und Sporttherapeutische Abteilung e die niedergelassene Physiotherapeutin Frau Soppart Leienbach Ablauf Zuerst wird eine sehr ausf hrliche Eingangsuntersuchung vorgenommen Dazu geh ren rztliche Untersuchungen durch Dr Schmitt und den Neurologen Prof Haupt Weiter folgen Frageb gen die bei der Einsch tzung Ihrer Schmerzen und Beschwerden helfen sowie eine Gang und Bewegungsanalyse Anschlie end erhalten Sie eine physiotherapeutische Therapie deren allgemeines Ziel die Linderung Ihrer Schmerzen und Beschwerden ist Zum Abschluss werden Sie von Dr Schmitt wieder untersucht Auch der Fragebogen sowie eine zweite Gang und Bewegungsanalyse erwarten Sie dann wieder damit wir eine genaue Einsch tzung des Therapieerfolges vornehmen k nnen Zur neurologischen Untersuchung Anhang Der leitende Oberarzt der Neurologie von den Unikliniken K ln Prof Haupt wird zur weiteren Differenzierung Ihres Bandscheibenvorfalles eine Nadel EMG Untersuchung vornehmen Diese wird im EMG Labor im Untergeschoss der Neurologie durchgef hrt Die Neurolgie befindet sich auf dem Gel nde der Uniklinik in der Joseph Stelzmann Str 9 Dr Mit Prof Haupt sind feste Zeiten f r diese neurologische Untersuchungen vereinbart Bitte erkundigen Sie sich diesbez glich bei der
515. tet So wurden die Variationskoeffizienten zwischen der rechten und der linken Seite und zwischen den beiden Segmenth hen L4 L5 und L5 S1 untersucht 4 5 2 2 3 Zeitliche Innervationsqualit ten Die elektromyograpischen Kurven der R ckenpatienten wurden ebenfalls auf m gliche zeitliche Abweichungen untersucht Die Berechnung des Deviationsindizes und der daraus abgeleiteten Wahrscheinlichkeiten entspricht der Vorgehensweise der kinematischen Messauswertung Auch hier wurden zuerst die bei R ckengesunden gemessenen Kurven Methodik gemittelt und die nat rliche Varianz hierzu ermittelt Mit Hilfe der Anwendung des Chi Quadrat Tests konnten anschlie end die individuellen gemittelten Abweichungen von der R ckengesundenkurve errechnet werden Mit Hilfe der unvollst ndigen Gammafunktionen wurden weiterhin die Wahrscheinlichkeiten daf r berechnet dass der individuelle Kurvenverlauf aus einer r ckengesunden Population kommt Die Interpretation und Darstellung erfolgt wie bei der kinematischen Darstellung Eine Analyse erfolgte anhand der berechneten intraindividuellen Deviationsindizes der einzelnen Muskeln sowie aller Muskeln zusammen Auch wurde das Ausma an dysfunktionalen und krankhaften Bewegungsverl ufen zwischen den Gruppen verglichen Ebenso ausgewertet wurden die individuellen Deviationswahrscheinlichkeiten f r normale Muskelinnervationen in den untersuchten Bereichen Daneben wurde auch der darstellende Vergleich der D
516. tienten auf der rechten Seite im Vergleich zur linken Seite Beim M multifidus L4 L5 ergibt sich bei der Analyse ebenfalls eine signifikante Interaktion p lt 0 05 zwischen Gruppenzugeh rigkeit und K rperseite Hier ist auf der rechten Seite der M multifidus in seiner Variabilit t bei den R ckengesunden signifikant p lt 0 05 h her als bei den R ckenpatienten Bei den beiden weiteren Muskeln ergeben sich keine signifikanten Unterschiede oder Interaktionen Insgesamt fallen mit einer Ausnahme beim M multifidus Ergebnisse der Querschnittanalyse LA LS alle Variationskoeffizienten bei den Riickengesunden h her aus als bei den Riickenpatienten Tab 63 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der muskelspezifischen Variationskoeffizienten CV auf der linken und rechten K rperseite von RG n 15 und Riickenpatienten RP n 7 beim langsamen Bergaufgehen Wahrscheinlichkeitseffekte von K rperseiten P Seite und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen M transversus abdominis M Links Rechts obliquus internus CV RG x s 0 39 0 11 0 36 0 09 n 15 15 RP x ts 0 23 0 09 0 31 0 12 n 7 T P Gruppe 0 232 M multifidus L4 L5 Links Rechts CV RG x ts 0 28 0 08 0 32 0 09 n 15 15 RP x ts 0 29 0 07 0 24 0 10 n 7 7 P Gruppe 0 922 M multifidus L5 S1 Links Rechts CV RG x ts 0 27 0 07 0 28 0 07 n 15 15 RP REES 0 25 0 03 0 2
517. tiert werden Abnehmende Bewegungsschwankungen bei R ckenpatienten m gen demnach eine Reaktion des Nervensystems sein den Stabilit tsverlust segmental in der Bewegung auszugleichen und damit f r den R ckenpatienten belastende Bewegungen zu vermeiden Eine Analyse der zeitlichen Verl ufe der kinematischen Bewegungen mit Hilfe des Deviationsindezes wies nach dass die Bandscheibenpatienten ein f r R ckengesunde extrem unwahrscheinliches Gangverhalten in der H ft Becken und Lendenregion aufweisen Dies wurde als ein f r die untersuchte Region insgesamt krankhaftes Bewegungsverhalten interpretiert Bei einer Analyse der zeitlichen Verl ufe der einzelnen kinematischen Ebenen der H ft Becken und LWS Bewegungen zeigte sich dass das krankhafte Bewegungsverhalten nicht typischerweise eine oder mehrere Ebenen betrifft sondern es bzgl der Abweichung individualisiert ausf llt Es k nnen also keine Aussagen ber typische Abweichungen in bestimmten Ebenen gemacht werden Eine Auswertung der Korrelationen zwischen den gemessenen Deviationsindizes der drei Gangtestungen zeigte weiterhin dass nicht alle R ckenpatienten in ihren abweichenden Bewegungsverhalten gefestigt sind Die von der Abweichung betroffenden kinematischen Ebenen schwanken teilweise zwischen den einzelnen Gangtests Dies bedeutet dass bei den Bandscheibenpatienten keine konstanten abweichenden Bewegungsmuster existieren sondern sich diese bei jeder ver nderten Situation
518. tig h her Bei beiden Gruppen betreffen die dysfunktionalen und krankhaften Verl ufe nicht typischerweise eine Bewegungsebene Im Gegenteil sind bei allen Bewegungsebenen dysfunktionale bzw krankhafte Verl ufe zu entdecken und der oder die Orte der Abweichung sind von Proband zu Proband unterschiedlich e Das Ausma der Unterschiede zwischen den beiden Gruppen l sst sich weiterhin ber eine individuelle Betrachtung der ermittelten Deviationswahrscheinlichkeiten verdeutlichen W hrend nur vereinzelte R ckengesunde sich insgesamt dysfunktional bewegen ist dies bei den R ckenpatienten bei weit ber der H lfte der Fall So zeigen z B beim langsamen Bergaufgehen nur 2 von 15 R ckenpatienten ein nicht als dysfunktional oder krankhaft definiertes Bewegungsverhalten Insgesamt ergibt sich also dass bei den R ckenpatienten eindeutig mehr krankhafte Verl ufe innerhalb der H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen vorkommen Da jedoch keine Bewegungsebenen typischerweise von den zeitlichen Abweichungen betroffen werden sind bei einer isolierten Analyse einzelner Bewegungsebenen auch nur vereinzelte Unterschiede signifikant Schlussfolgernd best tigen die oben genannten Ergebnisse der Analyse der zeitlichen Verl ufe die angenommene Hypothese dass zwischen den R ckenpatienten und den R ckengesunden wissenschaftlich nachweisbare Unterschiede innerhalb ihres Bewegungsverhaltens existieren Ergebnisse der Querschnittanalyse 5 2
519. timodales Behandlungsprogramm f r Patienten mit chronischen R ckenschmerzen Teil 3 Psychosoziale Aspekte Der Schmerz 1996 10 6 326 344 Pitk nen MT Manninen HI Lindgren KAJ Sihvonen TA Airaksinen O Soimakallio S Segmental lumbar spine instability at flexion extension radiography can be predicted by conventional radiography Clinical Radiology 2002 57 632 639 Platzer W Taschenatlas der Anatomie Bewegungsapparat Bd 1 6 tiberarbeitete Aufl Stuttgart Georg Thieme u Deutscher Taschenbuch Verlag 1991 Pollard CA Preliminary validity study of the pain disability index Perceptual and Motor Skills 1984 59 3 974 979 Pool Goudzwaard AL Vleeming A Stoeckart R Snijders CJ Mens JM Insufficient lumbopelvic stability A clinical anatomical and biomechanical approach to a specific low back pain Manual Therapy 1998 3 1 12 20 Pope MH Panjabi M Biomechanical definitions of spinal instability Spine 1985 10 3 255 6 Pope M Ogon M Okawa A Biomechanical measurements In M Szpalski R Gunzburg M H Pope Lumbar Segmental Instability pp 27 37 Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 1999 Porter JL Wilkinson A Lumbar hip flexion motion A comparative study between asymptomatic and chronic low back pain in 18 to 36 year old men Spine 1997 22 13 1508 13 Portscher M Vogt L Pfeifer K Banzer W Reproduzierbarkeit kinemetrischer Messungen der Lumbalregion in der klinischen Ganganalyse
520. tischen Mittelwertes aller Varianzwerte dividiert durch den Mittelwert der absoluten gemessenen Werte 1 n2 E Da CV N Anzahl St tzpunkte pro Schrittzyklus x Messwert zum Zeitpunkt i Qi Standardabweichung von x Formel 1 Berechnung des Variationskoeffizienten CV coefficient of variation WINTER 1983 S 310 Je gr er die gemessenen Unterschiede der Bewegungswerte zwischen den einzelnen Schritten ausfallen desto gr er sind die individuellen Standardabweichungen und damit auch der Variationskoeffizient Kleine Bewegungsvariabilit ten f hren dementsprechend zu niedrigen Variationskoeffizienten und bedeuten h here Bewegungsstabilit ten Die intraindividuellen Variabilit ten geben also die Ungleichm igkeiten zwischen den einzelnen Schritten einer Probandenbewegung wieder Mit Hilfe des Variationskoeffizienten konnte in dieser Studie zum einen untersucht werden ob sich die H he der berechneten Variationskoeffizienten innerhalb der einzelnen Bewegungsebenen zwischen den jeweiligen Gruppen unterscheidet Zum anderen wurden Methodik ber alle Bewegungsebenen die individuell gemittelten Variationskoeffizienten und Standardabweichungen bestimmt Diese sagen aus wie stark die einzelnen Probanden insgesamt in ihren H ft Becken und Lendenbewegungen variieren Ebenso erfolgte die Durchf hrung gruppenspezifischer Vergleiche mit allen kinematisch berechneten Variationskoeffizienten Der Variationskoeffizi
521. tivit ten bestimmter nicht operativer Behandlungsformen bei chronischen R ckenpatienten anhand wissenschaftlicher Untersuchungen folgenderma en eingesch tzt Forschungsstand Tab 2 Effectiveness of non surgical intervenstions for chronic low back pain vgl Tulder u Koes 2001 S Beneficial Exercise ERROR therapy multidisciplinary treatment moderateto strong evidence programs in favour Likely to be beneficial Analgesics back schools in occupational settings massage NSAIDs limited evidence in favour Unknown effectiveness Acupuncture antidepressants bed rest epidural steroid injections evidence is either conflicting electrical muscle stimulation lumbar supports muscle relaxants or no published studies spinal manipulation TENS Ttigger point injections thermal therapy were found ultrasound Unlikely to beneficial EMG biofeedback facet joint injections traction evidence suggests the treatmentis not effective Physiotherapeutische Ubungen vor allem in Kombination mit Weichteiltechniken manualtherapeutischen und physikalischen Anwendungen z hlen zu den wohl am h ufigsten angewandten Therapien bei R ckenschmerzen Luomajoki 2002 Insgesamt belegen mehrere Reviews die Effektivit t von physiotherapeutischen bungen in Bezug auf den Schmerzgrad sowie auf den funktionellen Status der Patienten Luomajoki 2002 Taylor et al 2002 European Guidelines for the management of chronic non specific low back pain 2004
522. ts 180 160 140 zum MW normalisierte Amplitude 111 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Anhang Elektromyographische Graphiken des untersuchten M multifidus L4 L5 von R ckengesunden liniert und R ckenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L5 S1 gestrichelt beim langsamen gr n z gigen dunkelblau und bergauf hellblau Gehen beginnend mit dem linken Fersenaufsatz M multifidus L4 L5 links zum MW normalisierte Amplitude 16 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus M multifidus L4 L5 rechts zum MW normalisierte Amplitude 1 6 1 2126 3136 4146 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Anhang Elektromyographische Graphiken des untersuchten M multifidus L5 S1 von Riickengesunden liniert und Riickenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L5 S1 gestrichelt beim langsamen griin ziigigen dunkelblau und bergauf hellblau Gehen beginnend mit dem linken Fersenaufsatz M multifidus L5 S1 links zum MW normalisierte Amplitude 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus M multifidus L5 S1 rechts zum MW normalisierte Amplitude 1 6 1 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Anhang Elektromyographische Graphiken des untersuchten M gluteus medius von R ckengesunden liniert und R ckenpatienten mit einem Bandscheiben
523. tstudie soll mit einer Therapieevalution berpr ft werden ob bzw inwieweit sich ber verschiedene sport physiotherapeutische Ma nahmen Komponenten des segmentalen Stabilisierungs und des Bewegungsystems Gehen beeinflussen lassen Daf r sollen die Bandscheibenpatienten in zwei verschiedene Therapiegruppen aufgeteilt werden In beiden Gruppen wird versucht auf eine Wiedererlangung bzw Verbesserung physiologischer Wirbels ulenhaltungen bzw bewegungen und auf einen Ausgleich intra und intermuskul rer Defizite in den Einleitung Muskelkoordinationen ber das gleichzeitige Training von lokalen wie globalen Muskeln hinzutrainieren Jedoch sollen die Patienten in der einen Gruppe dieses Ziel ber ein umfassendes individuelles Stabilisations und Mobilisationsprogramm erreichen w hrend die Patienten der anderen Gruppe daf r ein neuromuskul res Koordinationstraining entsprechend spiraldynamischer Leitlinien ein anatomisch funktionell begr ndetes Bewegungs und Therapiekonzept absolvieren Nach Abschluss der ber mehrere Wochen durchgef hrten Behandlungen wird das kinematische und elektromyographische Gangverhalten der Bandscheibenpatienten erneut gemessen Die Therapiebewertung wird durch Frageb gen mit Evaluationen von Schmerzen funktionellen Einschr nkungen und k rperlichen Befinden erg nzt Mit dieser Arbeit m chte ich einen Beitrag dazu leisten chronische Bandscheibenpatienten mit segmentalen Stabilit tsst
524. ttelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der sagittalen LWS Bewegung von Riickengesunden gelb n 15 und Riickenpatienten rot n 15 5 1 2 Vergleich der Bewegungsausma e 5 1 2 1 Beim langsamen Gehen H ftbewegungen Die gemittelten gemessenen Extremwerte in der H fte beim langsamen Gehen fallen bei den R ckengesunden und den R ckenpatienten mit einigen Ausnahmen ausgeglichen aus Lediglich bei den H ftextensionsbewegungen sind gr ere Unterschiede zu den R ckengesunden erkennbar wobei diese aufgrund der gr eren interindividuellen Unterschiede bei den Patienten nicht signifikant ausfallen Beim Gesamtbewegungsausma ROM sagittal jedoch zeigen sich signifikante Gruppenunterschiede p lt 0 05 Ergebnisse der Querschnittanalyse Tab 10 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der dreidimensionalen Hiiftbewegungen in Grad von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Linke Hiiftbewegungen Rechte Hiiftbewegungen Extension RG RP P Extension RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 16 46 3 72 12 30 8 49 0 098 Grad x s 16 00 4 56 13 19 9 72 0 323 n 15 15 n 15 15 Flexion RG RP P Flexion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 23 10 4 19 24 11 8 03 0 670 Grad x s 23 62 4 21 25 19 8 23 0 519 n 15
525. ttengelenken B ndern und Muskeln Langfristig k nnen lumbale Bandscheibenvorf lle die Folge sein Larsen 1998 Heel 2000 Therapie der Bandscheibenpatienten Bei der Experimentalgruppe 2 sollten also defizit re Haltungsgewohnheiten und neuromuskul re Dysbalancen durch funktionelle koordinierte Bewegungen und Muskelaktivit ten abgel st werden Strukturelle Ungleichgewichte sollten ausgeglichen oder gemindert werden Als Therapieinhalt wurde eine spiraldynamische Grund bung der so genannte Treppen oder Stufenschritt ausgew hlt Mit der Durchf hrung der Therapie bung sollten sowohl kognitiv wie auch koordinativ hierbei wurden gleichzeitig alle 3 Subsysteme be bt vgl Tabelle die Stand und die Spielbeinphase des Gehens aufgearbeitet werden Dabei wird die gegensinnige Drehbewegung von Kopf und Becken mit der spiralen Verschraubung des Rumpfes und einer aktiven Verl ngerung der Wirbels ule einge bt Abb 19 Foto 1 Standbeinphase mit Extension in der H fte Dabei dreht das H ftbein nach au en der Oberschenkel bleibt gerade nach vorne gerichtet Im H ftgelenk kommt es zu einer dreidimensionalen Verschraubung Extension Abduktion und Innenrotation Foto 2 Spielbeinphase mit Flexion der H fte Das H ftbein dreht nach innen der Oberschenkel ist gebeugt und bleibt gerade nach vorne gerichtet Im H ftgelenk kommt es zu einer dreidimensionalen Verschraubung Flexion transversale Abduktion und Au enrotation vgl Heel 200
526. ttenste und gleichzeitig am h ufigsten untersuchte Kategorie der Instabilit t ist die degenerative So werden die verschiedenen degenerativen Ver nderungen als Teilaspekte der Pathologie des lumbalen Bewegungssegmentes verstanden welche physiopathologisch eng miteinander verbunden sind und zu segmentaler Instabilit t f hren k nnen Benini 1999 Zahlreiche Studien untersuchen und belegen den Zusammenhang zwischen vereinzelten degenerativen Ver nderungen und bestimmten Instabilit tsrichtungen aber die Ergebnisse im Detail sind kontrovers Knutssen 1944 Dupuis et al 1985 Frymoyer u Selby 1985 Murata et al 1994 Br m et al 1998 Fujiwara et al 2000 Hake et al 2002 Pitk nen et al 2002 Weitere Studien erforschen den auf degenerative Ver nderungen folgenden zeitlichen Ablauf So kann nach einer Phase der segmentalen Dysfunktion durch zunehmende Degeneration zun chst eine Phase der Instabilit t mit abnormal segmentalen Bewegungen folgen welche evtl ber externe Eingriffe oder Therapien behandelt werden m ssen Es Kann sich aber auch eine k rpereigene Stabilisierungsphase ber die Bildung von Osteophyten an den Facettengelenken und Wirbelk rpern anschlie en wodurch das Segment hypomobil wird Kirkaldy Willis 1985 Yong Hing u Kirkaldy Willis 1990 Iguschi et al 2003 Axelsson et al 2004 Als problematisch gestaltet sich die Auswertung und Beurteilung der R ntgenbilder Zum einen wird die Grenze wann ein Segment als instabi
527. tungen wo bei R ckengesunden geringe Innervationen aufgezeichnet wurden Triano u Schultz 1987 Nouwen et al 1987 Sihvonen et al 1991 Paquet et al 1994 Kaigle et al 1998 Healey et al 2005 Andere Studien mit R ckenpatienten messen hingegen bei submaximal konzentrisch durchgef hrten Muskelt tigkeiten z B beim Wiederaufrichten aus flektierter Rumpfposition reduzierte Aktivit ten innerhalb der paravertebralen Muskulatur Dies sind Bewegungen die bei R ckengesunden mit h heren muskul ren Eins tzen verbunden sind Nouwen et al 1986 Lindgren et al 1993 Sihvonen et al 1991 u 1997 Zedka et al 1999 Mannion et al 2000 In einigen elektromyographischen Studien finden sich Belege f r ver nderte intermuskul re Koordinationen So reagieren R ckenpatienten auf die Wirbels ule belastende Bewegungen mit zunehmender Kokontraktion zwischen eigentlich agonistisch und antagonistisch arbeitenden globalen Muskeln Radebold et al 2000 Van Dieen et al 2003b Silfes et al 2005 Andere Studien messen bei R ckenpatienten reduzierte Muskelaktivit ten innerhalb der lokalen Muskulatur daf r aber Hyperaktivit ten innerhalb der globalen Muskulatur O Sullivan 1997 Danneels et al 2001 Ng et al 2002 Silfies et al 2005 Auch werden innerhalb des M erector spinae bei Bewegungen wie z B beim Gehen reduzierte Innervationen bei agonistischen bzw zunehmende Aktivit ten bei antagonistischen Muskelaktivit ten gemessen Arendt Nielsen et
528. tungen zeigen sich sowohl bei den Extensions als auch bei den sagittalen Gesamtbewegungsausma en in der H fte und im Oberschenkel signifikant kleinere Bewegungen bei den R ckenpatienten als bei den R ckengesunden e Ansonsten ergeben sich mit Ausnahme der sagittalen Beckenbewegung beim langsamen Gehen der transversalen H ftbewegungen beim z gigen Gehen und den frontalen H ft und Beckenbewegungen beim Bergaufgehen keine signifikanten Unterschiede Jedoch zeigt sich dass die Patienten beim langsameren Gehen tendentiell zu einer vermehrten Beckenflexion und damit verbundenen LWS Extension neigen e Auff llig sind allerdings in einzelnen Ebenen die vergleichsweise wesentlich gr eren Standardabweichungen bei den R ckenpatienten Ergebnisse der Querschnittanalyse e Ein Vergleich der gesamten durchschnittlichen Bewegungswerte in der H ft Becken und Lendenregion ergeben bei den R ckengesunden und R ckenpatienten fast identische Werte Bewegungsvariabilit ten e Insbesondere die sagittalen H ftbewegungen fallen durch ihre geringe Bewegungsvariabilit t im Vergleich zu den anderen Bewegungsebenen beim Gehen auf Dennoch ergeben sich bei 2 von 3 Gangtestungen signifikant kleinere Bewegungsvariabilit ten bei den R ckenpatienten Vergleichsweise gleichm ig werden auch die Bewegungen in den frontalen und transversalen H ft den frontalen Becken sowie in den transversalen LWS Ebenen durchgef hrt Im Gegensatz dazu kennzeich
529. ture 2005 279 288 Tokuhashi Y Matsuzaki H Sano S Evaluation of clinical lumbar instability using the treadmill Spine 1993 18 15 2321 2324 Triano JJ Schultz AB Correlation of objective measure of trunk motion and muscle function with low back disability ratings Spine 1987 12 6 561 565 Literaturverzeichnis Tsao H Hodges PW Immediate changes in feedforward postural adjustments following voluntary motor training Experimental Brain Research 2007 181 4 537 46 Tsao H Hodges PW Persistence of improvements in postural strategies following motor control training in people with recurrent low bach pain Journal of Electromyography and Kinesiology 2008 18 4 559 567 Tulder MW Koes BW Low back pain and sciatica Clinical Evidence 2001 6 396 412 Uhlig H Die Rekonditionierbarkeit chronischer R ckenpatienten mit muskul rer Insuffizienz Manuelle Medizin 1999 37 40 45 Urquhart DM Barker PJ Hodges PW Story ICH Briggs CA Regional morphology of the transversus abdominis and obliquus internus und externus abdominis muscles Clinical Biomechanics 2005a 20 233 241 Urquhart DM Hodges PW Differential activity of regions of transversus abdominis during trunk rotation European Spine Journal 2005b 14 4 393 400 Urquhart DM Hodges PW Story TH Postural activity of the abdominal muscles varies between regions of these muscles and between body positions Gait amp Posture 2005c 22 295 301 Urquhart D
530. uchung der Segmente zur Verf gung stehen bleibt die segmentale Instabilit t sowohl in ihrer Diagnostik wie auch in ihrem Wesen ein umstrittenes Thema Fuchs 1991 Pitk nen et al 2002 Iguchi et al 2003 Axelsson u Karlsson 2004 Einfache R ntgenaufnahmen im Stand k nnen erste Hinweise auf ungew hnliche Wirbelk rperpositionen geben wie sie z B bei Skoliosen Spondylolisthesesen und Retrolisthesesen zu finden sind blicherweise erfolgt jedoch die Diagnostik der Instabilit t ber funktionelle R ntgenaufnahmen welche sowohl in der sagitalen wie auch in der transversalen Ebene m glich sind Fritz et al 1998 Hake et al 2002 Pitk nen et al 2002 Iguchi et al 2003 Die Wirbels ule wird dabei berwiegend in maximaler Flexion bzw Extension untersucht die Wirbelk rperpositionen gemessen und miteinander verglichen Durch die Entwicklung einer zweidimensionalen R ntgenmethodik bei der zur gleichen Zeit mit zwei rechtwinklig angelegten R ntgenr hren Bilder gemacht werden wurde eine dreidimensionale Auswertung der Segmentbewegung erm glicht Die Wirbelmobilit t kann so in Flexion Extension Rechtsrotation Linksrotation Lateralflexion rechts und links ausgewertet werden Stokes et al 1981 Stokes u Frymoyer 1987 Nachemson 1991 Bogduk 2000 In den jeweiligen Ebenen k nnen die Rotations und Translationsbewegungen quantitativ bestimmt werden Hierdurch entwickelten sich Definitionen die unter Instabilit t in einem Segment
531. ufgehen die signifikant kleineren frontalen und beim schnelleren Gehen die gr eren transversalen Beckenbewegungen dadurch bedingt sind Bisher haben nur wenige Studien die Beckenbewegungsausma e von akuten Taylor et al 2003 u 2004 bzw chronischen Vogt 2001 u et al 2001 Lamoth et al 2002 2006a 2006b R ckenpatienten untersucht Die Ergebnisse dieser Studien fallen insgesamt uneinheitlich aus so dass auch die studieneigenen Ergebnisse nur bedingt best tigt werden Vogt 2001 findet keinerlei Unterschiede in den Bewegungsausma en zwischen seinen beiden untersuchten Gruppen jedoch entspricht seine gew hlte Geschwindigkeit von 4 5 km h eher einem langsamen Tempo Lamoth et al 2002 untersuchen lediglich in der transversalen Ebene die Beckenbewegungen Bei einer Geschwindigkeit von 5 4 km h finden sie im Gegensatz zu dieser Studie signifikant kleinere Rotationsbewegungen im Becken bei den R ckenpatienten Taylor et al 2004 vergleicht die Beckenbewegungen von R ckenpatienten in der Akutphase zu einer schmerzfreien Phase bzw mit einer r ckengesunden Kontrollgruppe Bei gleichen Geschwindigkeiten zeigen die Patienten in der schmerzfreien Phase vergr erte Bewegungsamplituden in allen drei Ebenen im Vergleich zu den Patienten in der Akutphase wie auch zur Kontrollgruppe Es besteht aber lediglich ein signifikanter Unterschied transversal zu den schmerzgeplagten Patienten Obwohl eine statistische Auswertung nur wenige signifika
532. ufgeschwindigkeit steigt der Aktivit tslevel fast linear an Saunders et al 2005 Die Formulierung eines klaren Zusammenhangs zwischen der neuromuskul ren Aktivit t der schr gen Bauchmuskeln und den lumbo pelvikalen Bewegungen ist wie beim M rectus abdominis vor allem bei langsamer Geschwindigkeit schwierig Mann et al 1986 Callaghan et al 1999 Saunders et al 2004 Zunehmende phasische Aktivit ten und Amplituden bei steigenden Geschwindigkeiten zeigen dass die Bedeutung der schr gen Bauchmuskeln f r die Forschungsstand kinematischen Becken und Rumpfbewegungen beim schnelleren Gehen zunimmt Thorstensson et al 1982 Saunders et al 2005 Beim Gehen wurden berwiegend phasische Kontraktionen w hrend der zweiten H lfte der kontralateralen Schwungphase bis zur bilateralen Standphase aufgezeichnet Dies stimmt w hrend des Gangzyklus zeitlich mit dem Vorbringen des kontralateralen Beckens berein welches dem Schwungbein folgt Perry 2003 Entsprechend der Zugeh rigkeit zu den Muskelschlaufen arbeitet der M obliquus internus beim Gehen abwechselnd konzentrisch bzw exzentrisch So hilft der innere schr ge Bauchmuskel mit konzentrischer Aktivit t das Becken der Schwungseite nach vorne oben innen zu f hren was aber ein gleichzeitiges exzentrisches Nachlassen bei dem mehr au en liegenden schr gen abdominalen Bauchmuskel bedeutet Der M obliquus internus wirkt in Zusammenarbeit mit dem M gluteus medius bei der Becke
533. und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen Linke H ftbewegungen Rechte H ftbewegungen sagittal M1 M2 P Sagittal M1 M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 5 216 7 313 3 382 43 719 EG1 x s 4 781 6 928 2 775 2 684 n 11 11 0 458 n 11 11 0 357 EG2 x s 4 534 5 768 3 892 3 891 EG2 x s 4 294 5 55 3 574 3 596 n 9 10 n 9 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 962 0 719 Gruppe 0 929 0 661 Frontal M1 M2 P Frontal Mi M2 P Ergebnisse der L ngsschnittstudie Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 3 429 44 325 3 873 43 417 EG1 x s 1 217 0 994 2 804 2 563 n 11 11 0 449 n 11 11 0 393 EG2 x s 3 61 3 372 1 487 1 155 EG2 x s 2 193 1 999 1 58 1 176 n 8 9 n 9 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 962 0 252 Gruppe 0 837 0 063 Transversal M1 M2 P Transversal Mi M2 P Vor der Nach der M1 M2 Vor der Nach der M1 M2 Therapie Therapie Therapie Therapie EG 1 x s 2 345 42 179 2 537 3 869 EG1 x s 1 490 1 524 1 863 43 027 n 11 11 0 892 n 11 11 0 603 EG2 x s 1 673 1 697 1 273 0 699 EG2 x s 2 926 5 47 1 492 0 9179 n 9 9 n 9 9 P Interaktion P Interaktion Gruppe 0 260 0 698 Gruppe 0 605 0 379 Tab 100 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Beck
534. ungen nur 2 Messungen unter der 1 Grenze Bei den R ckenpatienten mit 64 Muskelmessungen weisen Ergebnisse der Querschnittanalyse 13 Muskeln einen krankhaften Verlauf auf Bei nur einem Patienten sind keine unwahrscheinlichen Ergebnisse unter 1 gemessen worden Bei einer Betrachtung f llt weiterhin auf dass bei den R ckenpatienten nicht ein Muskel typischerweise einen f r einen R ckengesunden unwahrscheinlichen Innervationsverlauf aufweist Im Gegenteil ist es so dass bei jedem R ckenpatienten unterschiedliche intermuskul re dysfunktionale und krankhafte Koordinationen erkennbar sind Tab 69 Dysfunktionale p X lt 0 1 orange und krankhafte p x2 lt 0 01 rot muskul re Verl ufe bei den Mm transversus abdominis obliquus internus TA OD Mm multifidii M L4 L5 und L5 S1 und Mm gluteus medii GM auf der rechten und der linken Seite bei den R ckengesunden n 15 und den R ckenpatienten n 8 Linke Seite Rechte Seite Linke Seite Rechte Seite M L4 M L5 ML4 M LS gt M L4 M LS M L4 M LS L5 S1 L5 S1 L5 S1 L5 S1 Individuelle Deviationswahrscheinlichkeiten Die folgende Tabelle gibt die zusammenfassenden individuellen Deviationswahrscheinlichkeiten f r einen r ckengesunden zeitlichen Verlauf der untersuchten Wirbels ulen stabilisierenden Muskeln wieder W hrend nur bei 1 r ckengesunden Probanden e
535. ungen an der Wirbels ule e Spondylolysen und Spondylolisthesen e degenerative Spinalkanalstenosen Methodik e Wirbelsdulenverletzungen wie Frakturen e permanente Einnahme von Schmerzmedikamenten e Teilnahme an weiteren spezifischen Wirbels ulentrainingsprogrammen e akute oder gerade verheilte Verletzungen an den unteren Extremit ten e Extremfalle in Gr e und Gewicht e Beinl ngendifferenzen gr er als 1 5 cm Zus tzlich untersuchte der Neurologe bei den Patienten den M multifidus beidseitig auf den Wirbelsegmenth hen L4 L5 und L5 S1 und den M gluteus medius mit Hilfe von Nadel EMG Studien auf neuropathologische Besch digungen Die Nerven beider Muskeln beim M mutlifidus erfolgt die Innervation sogar segmental k nnen ber einen Bandscheibenvorfall in der unteren Lumbalregion besch digt sein Kendall et al 1998 Bogduk 2000 Wu et al 2000 Bei keinem der untersuchten Patienten lag eine neuropathologische Beeintr chtigung vor weshalb davon ausgegangen werden konnte dass durch den Bandscheibenvorfall weder die Auswertung der elektromyographischen Daten noch die Trainierbarkeit der Muskel beeintr chtigt waren F r die beiden Bauchmuskeln hingegen wurden keine neurologischen Tests durchgef hrt da deren Innervation ber die Nn Intercostales Th7 Th12 und L1 durch einen Bandscheibenvorfall H he L4 S1 nicht besch digt sein Konnte Dvorak et al 1997 Kendall et al 1998 F r die Querschnittstudie wurden be
536. ungen auf Kabel und Elektroden einwirkten Mit Hilfe des Programms Myoresearch Noraxon erfolgte nach der Verkabelung der Probanden ein Technikcheck Die Anwender berpr ften die Signalqualit t der EMG Messungen online auf dem Monitor F r diesen Vortest standen die Probanden vor dem Laufband Zur berpr fung der M transversus Ableitung mussten die Probanden zuerst den Bauch einzuziehen und dann husten Die Testung des M gluteus medius geschah mit Hilfe von Einbeinst nden rechts und links und des M multifidus ber das Vorbeugen und dem anschlie enden Wiederaufrichten des Rumpfes Hierdurch konnten Validit t und korrekte Kanalbelegung kontrolliert werden Weiterhin f hrten die Anwender ein baseline check zum Ausschluss weiterer Artefakte durch St rungen zeigten sich z B dadurch dass die Ausschl ge nach einer Bewegung in Ruheposition nicht auf die Nulllinie zur ckgingen die EMG Grundlinie zu stark rauschte oder nicht genau auf der Nulllinie lag Konrad u Freiwald 1997 Verdonck et al 2003 Konrad 2005 Freiwald et al 2007 Die Testvorbereitungen f r die Kinematischen Messungen mit Hilfe der Ultraschalltopometrie erfolgten berwiegend in Anlehnung an die Studie von Vogt 2001 und den Bedienungsanleitungen von Zebris F r die Ultraschalltopometrie markierten die Anwender mit einem Kohlestift die bei den Probanden anatomisch wichtigen Referenzpunkte f r die Taststiftregistrierung und die Triplettkonfiguration vgl
537. ungen der untersuchten k rperlichen Bereiche nachweisen Auch bestehen keine signifikanten Gruppenunterschiede Jedoch sind sehr signifikante Reduzierungen der Schmerzen und Missempfindungen zu verzeichnen Tab 116 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Schmerzzust nde bzw Missempfindungen innerhalb der Lenden Becken und Beinregionen bei den Experimentalgruppe 1 EG1 n 14 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 12 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkeiten P Gruppe und deren Interaktionen LWS Schmerzen Vor der Therapie Nach der Therapie P Mi M2 M1 M2 EG1 x ts 3 0 1 24 0 92 1 15 n 14 14 EG2 x ts 2 66 1 15 1 0 0 95 n 12 12 P Interaktion Gruppe 0 72 0 45 Schmerzen im Becken Vor der Therapie Nach der Therapie P Mi M2 M1 M2 EGI x ts 2 07 1 44 0 86 1 29 n 13 13 EG2 x ts 2 08 1 16 0 58 0 79 n 12 12 P Interaktion Gruppe 0 74 0 60 Missempfindungen im Vor der Therapie Nach der Therapie P Becken Mi M2 M1 M2 EG1 x 5 1 57 1 22 0 71 0 99 n 13 13 EG2 x ts 1 67 1 30 0 75 0 75 n 12 12 P Interaktion Gruppe 0 85 0 91 Ausstrahlende Schmerzen Vor der Therapie Nach der Therapie P ins linke Bein M1 M2 M1 M2 EG1 x ts 1 36 1 39 0 57 1 16 n 13 13 EG2 x ts 1 17 1 11 0 33 0 65 n 12 12 P Interaktion
538. ungsvariabilit ten in der H fte keine Vergleichsstudien Lamoth et al 2008 fanden jedoch heraus dass R ckenpatienten signifikant geringer in ihren Schrittl ngen beim Gehen variieren Da ber das Ausma der Schrittl nge auch die sagittalen H ftbewegungen beeinflusst werden wird so das Ergebnis dieser Studie indirekt best tigt Eine Betrachtung der lumbalen und pelvikalen Ergebnisse zeigt dass vor allem in den Ebenen wo R ckengesunde besonders hohe Bewegungsvariabilit ten aufweisen die Patienten ein weniger flexibles Gangverhalten besitzen Dies gilt f r die sagittalen und transversalen Becken wie f r die sagittalen und frontalen LWS Bewegungen Bei allen drei Gangtestungen zeigen sich bei einer Betrachtung der gesamten Bewegungsvariabilit ten Diskussion des Querschnittsvergleichs geringere Variabilit ten bei den Bandscheibenpatienten wobei sich sowohl beim langsamen Gehen in der Ebene als bergauf signifikante Gruppenunterschiede ergaben R ckenpatienten zeichnen sich also gerade beim langsamen Gehen durch gr ere Bewegungskonstanzen aus Lediglich die Studie von Vogt 2001 untersucht mit den gleichen Mess und Analyseinstrumenten das Ausma an intraindividuellen Variabilit ten in den pelvikalen und lumbalen Bewegungen bei R ckengesunden und chronischen R ckenpatienten In seiner Forschungsarbeit ergaben sich bei den Patienten im Vergleich zu den R ckengesunden in allen pelvikalen und thorakolumbalen Ebenen erh
539. ungsverl ufe zwischen Rumpf Becken und Beinen trainiert hatte Ein Vergleich der Therapieeinfl sse auf die elektromyographischen Schritt zu Schritt Variabilit ten zeigte ebenfalls signifikant unterschliedliche Ergebnisse zwischen den Gruppen Das Kraft und Wahrnehmungstraining f r die Wiedererlangung physiologischer Haltungen bei der Experimentalgruppe 1 f hrte zu vergr erten Innervationsvariabilit ten beim Gehen was hier als ein Hinweis auf verschlechterte intramuskul re Koordinationen beim Gehen interpretiert wird Kraftzuw chse innerhalb der trainierten Muskeln ergeben also nicht automatisch eine verbesserte intramuskul re Koordination bei Alltagsbewegungen Sondern es werden da beim Gehen nur geringe muskul re Anstrengungen f r einen funktionellen Einsatz ben tigt werden die Muskelaktivit ten f r diese Bewegungsform un konomischer Im Gegensatz dazu sind in der Experimentalgruppe 2 welche nach spiraldynamischen Leitlinien trainiert wurde kaum Ver nderungen im Ausma der intraindividuellen Variabilit ten festzustellen was weniger eindeutig interpretierbar ist Im Sinne der Interpretation von Tsao und Hodges 2007 u 2008 bzgl des Ausma es der Variabilit ten haben sich die segmentalen Stabilisations bungen mit isolierter Ansteuerung des M transversus abdominis als erfolgreicher gezeigt In ihren Studien konnte eine signifikante Reduzierung der Innervationsvariabilit ten durch die bungen erzielt werden Es zeigt s
540. ur minimale Unterschiede zwischen den lamin ren und den an der Oberfl che liegenden Fasern auf Stokes et al 2003 hingegen weisen bei den Oberfl chenableitungen h here Korrelationen zum angrenzenden M longissimus als zu den intramuskul r aufgezeichneten Innervationen nach Jedoch wurde in dieser Studie der M multifidus auf der H he von L3 abgeleitet wo der Muskel im Gegensatz zu den unteren Anteilen in unmittelbarer Nachbarschaft zu den lateralen Anteilen des M Diskussion des Querschnittsvergleichs erector spinae liegt Cross talks sind hier also nicht weiter verwunderlich Zudem wurde der Vergleich lediglich an drei Personen durchgef hrt Andere Studien weisen ebenfalls unterschiedliche Ergebnisse bei den Ableitungen durch Oberfl chen bzw Drahtelektroden nach Jedoch erkl ren sich die Forscher diese Diskrepanzen nicht durch die Abh ngigkeit von der Elektrodenwahl sondern ber generelle funktionelle Unterschiede zwischen den tiefen und den oberfl chigen Fasern Moseley et al 2002 2003 u 2004 Hodges 2007 So ergaben sich interessanterweise bei einer Untersuchung mit R ckenpatienten lediglich bei den lamin ren Fasern zeitliche Verz gerungen bei der Aktivierung Moseley et al 2004 In dieser Studie wurden f r die segmentalen Ableitungen des M multifidus ebenfalls die Oberfl chenelektroden benutzt Entsprechend der Lokalisation der Bandscheibenvorf lle wurde der Muskel in der unteren Lumbalregion abgeleitet Hier ist
541. urch gleichzeitige Bewegungen des Oberk rpers und des Beckens erkl ren In der Neutralposition stehen Becken und Oberk rper Th in allen Ebenen parallel zueinander Von hier werden die individuellen Abweichungen innerhalb der drei Ebenen beim Gehen gemessen Bei zunehmender Oberk rperneigung H he Th12 nach vorne bzw Beckenkippung nach hinten verringern sich die Gradzahlen Lendenwirbels ulenflexion bei entgegengesetzter Bewegung und dadurch verursachter Lendenwirbels ulenextension vergr ern sie sich Oberk rperflexion zur ipsilateralen Seite bzw ipsilaterales Anheben des Beckens bewirken positive Werte Bewegungen in die andere Richtung hingegen negative Zahlen Positiv werden die Grade bei ipsilateraler Oberk rperrotation nach hinten bzw ipsilateraler Beckenrotation nach vorne Bewegen sich Oberk rper und Becken andersherum werden sie negativ Je gr er jedoch der absolute Betrag der Werte ausf llt desto gr er sind die entgegengesetzten Rotationen von Oberk rper und Becken 4 5 1 3 Ausgewertete Parameter 4 5 1 3 1 Winkelverlaufskurven Auf der Grundlage der intraindividuellen Mittelwerte der kinematischen Messungen wurden mit Hilfe von Excel gruppenspezifische Mittelwerte der Verlaufswerte berechnet Hieraus wurden die in der Forschung blichen Winkelzeitdiagramme erstellt die die gemittelten variierenden Winkel des Beckens der Lendenwirbels ule und der H fte innerhalb eines Gangzyklus wiedergegeben z B Thu
542. vorfall L5 S1 gestrichelt beim langsamen gr n z gigen dunkelblau und bergauf hellblau Gehen beginnend mit dem linken Fersenaufsatz M gluteus medius links zum MW normalisierte Amplitude 1 6 1 2126 3136 4146 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus M gluteus medius rechts zum MW normalisierte Amplitude 16 1 2126 3136 4146 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus HI e Beispielsgraphiken f r die interindividuellen Variabilit ten Anhang innerhalb der elektromyographischen Ableitungen der untersuchten Muskeln von R ckengesunden rot n 15 und R ckenpatienten mit einem Bandscheibenvorfall L5 S1 gelb n 8 beginnend mit dem linken Fersenaufsatz zum Ae normalisierte Amplitude J Mm transvesus abdominis obliquus internus 4km h zum MW sormalizierte Amplitude 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 Gangzyklus multifidus L4 L5 rechts 4km h mit Steigung 7 N A IAN ANNT EA ANN ii I gt gt gt a Ns un IN a SA a ee DD 97 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Anhang M multifidus L5 S1 rechts 5 5km h zum MW normalisierte Amplitude 16 21 26 31 36 41 46 51 56 6166 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus M gluteus medius rechts 4km h zum MW normalisierte Amplitude 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 Gangzyklus Lebenslauf
543. w Extension im H ftgelenk Beim Fersenaufsatz ist der Oberschenkel in einem Winkel von 19 gegen die Vertikale flektiert In einer kontinuierlichen Bewegung streckt sich der Oberschenkel 21 bis zum Ende der terminalen Standphase 50 um dann wieder in eine Flexionsbewegung berzugehen die ihren H hepunkt 22 zu Beginn der terminalen Schwungphase 90 erreicht Ab diesem Zeitpunkt extendiert der Oberschenkel wieder Beckenbewegungen In der sagittalen Ebene vollzieht das Becken Kippbewegungen nach anterior bzw posterior Insgesamt f hrt das Becken Bewegungen in einem Ausma von 2 durch wobei das Becken nie aus seiner flektierten Position herauskommt Das Bewegungsausma des Beckens ist bei dieser Geschwindigkeit innerhalb der Sagittalebene so gering dass keine typischen Bewegungen des Beckens Richtung anterior bzw posterior den einzelnen Phasen des Gangzyklus zuzuordnen sind Beckenbewegung sagittal c 2 x ku L r c 2 a fad o fa Gangzyklus Abb 44 Gruppengemittelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der sagittalen Beckenbewegung von R ckengesunden gelb n 15 und R ckenpatienten rot n 15 Innerhalb der Frontalebene bewegt sich das Becken in einem Ausma von 9 Beim linken Fersenaufsatz ist die linke Beckenseite 2 geringf gig niedriger als die rechte W hrend des Zeitraumes der Belastungsantwort bis in die mittlere Standbeinphase 17 hinein senkt sich m
544. we der rechten H ftbewe Sagittal RG Sagittal RG DI x ts 0 943 40 966 4 273 6 487 DI x ts 0 943 40 895 2 361 42 391 n 15 15 n 15 15 Frontal RG Frontal RG RP DI x ts 0 943 0 521 3 388 43 855 DI x ts 0 943 0 864 1 274 0 897 n 15 15 n 15 15 Transversal RG RP Transversal RG RP DI x ts 0 943 0 881 2 438 42 076 DI xs 0 943 40 796 1 125 41 308 0 650 n 15 15 n 15 15 Tab 48 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der Deviationsindizes der Becken und LWS Bewegungen von Riickengesunden RG n 15 und Riickenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim ziigigen Gehen Deviationsindizes Deviationsindizes der Beckenbewegungen der LWS Bewegungen Sagittal RG RP P Sagittal RG RP P RG RP RG RP DI x s 0 943 1 279 2 31 1 938 0 084 DI x s 0 943 0 953 1 608 2 522 0 349 n 15 15 n 15 15 Frontal RG RP P Frontal RG RP P RG RP RG RP DI x s 0 943 0 762 2 961 5 138 DI x s 0 943 0 864 1 738 3 316 0 377 n 15 15 n 15 15 Transversal RG RP P Transversal RG RP P RG RP RG RP DI x s 0 943 0 569 1 482 1 979 0 303 DI x s 0 943 0 888 1 614 2 1 0 284 n 15 15 n 15 15 Gruppenspezifische Deviationsindizes Zwischen den beiden Probandengruppen ergibt sich bei einer Analyse aller kinematischer Deviationsindizes ein hochsignifikanter Unterschied p lt 0 01 Tab 49 Mittelwerte x und Standardabweichungen s von alle
545. weichen Schlussfolgernd l sst sich die angenommene Hypothese statistisch nur bedingt best tigen Jedoch zeigen die Auswertungen dass die beiden Therapien unterschiedliche Effekte auf die zeitlichen Muskelinnervationen erzielen wobei sich lediglich die Experimentalgruppe 2 an den r ckengesunden Verlauf angen hert hat Ergebnisse der L ngsschnittstudie 6 3 Ergebnisse der Frageb gen Erfassung der k rperlichen Zust nde und Verfassungen Wkv Bei einem statistischen Vergleich der vier Dimensionen Aktiviertheit Trainiertheit Beweglichkeit und Gesundheit ergeben sich keinerlei signifikante Interaktionen zwischen der Gruppenzugeh rigkeit und den Messzeitpunkten Mit diesem Ergebnis ist auszuschlie en dass die beiden Therapien unterschiedlich auf die k rperlichen Zust nde bzw Verfassungen wirken Ebenfalls sind keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen feststellbar obwohl bei der Experimentalgruppe 1 sowohl vor als auch nach der Therapie bessere Werte beobachtet werden konnten Bei allen vier Dimensionen sind jedoch f r beide Gruppen sehr signifikante p lt 0 01 Verbesserungen durch die Therapie zu verzeichnen Tab 115 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der vier Dimensionen k rperlicher Zust nde bzw Verfassungen von Experimentalgruppe 1 EG1 n 14 und Experimentalgruppe 2 EG2 n 12 vor und nach den Therapien Wahrscheinlichkeitseffekte von Messzeitpunkten P M1 M2 und Gruppenzugeh rigkei
546. weiteren Forschungsarbeiten gepr ft werden Die gruppengemittelten zeitlichen Innervationsverl ufe ergaben innerhalb des M multifidus wie des M gluteus medius klare phasische Innervationsverl ufe Im Gegensatz dazu konnten bei den gemeinsam abgeleiteten Bauchmuskeln keine zwischen den Probanden bereinstimmende Innervationen gemessen werden Aber auch andere Studien belegen gerade bei den Bauchmuskeln gro e interindividuelle Unterschiede sowohl im Innervationsausma als auch im zeitlichen Verlauf In einigen Studien konnten bei R ckengesunden tonische Innervationen des M transversus abdominis beim Gehen nachgewiesen werden Diese scheinen sich anscheinend zu phasischen Aktivit ten bei R ckenpatienten zu ver ndern Aufgrund des Verlustes des Innervationsniveaus durch das hier gew hlte Normierungsverfahren konnten diese Ergebnisse in dieser Studie nicht wiederholt werden Die Analyse der zeitlichen Innverationsverl ufe mit Hilfe des Deviationsindizes ergab dass chronische Bandscheibenpatienten in ihrem elektromyographischen Gangverhalten zahlreiche zeitlich dysfunktionale und krankhafte Verl ufe innerhalb der untersuchten Muskeln aufweisen Wie bei den kinematischen Ergebnissen sind von den Abweichungen jedoch davon keine Muskeln typischerweise betroffen Das Ausma wie die Lokalisation der Abweichung fallen individuell sehr verschieden aus Zudem sind die Ergebnisse auch zwischen den Gangtests unstet Jedoch k nnen bei jedem R cken
547. werden gute Werte in seiner Reliabilit t und Validit t bescheinigt Dillmann et al 1994 Der PDI erfasst die durch Schmerzen verursachten subjektiv empfundenen Beeintr chtigungen der Patienten in sieben verschiedenen Lebensbereichen famili re und Methodik h usliche Verpflichtungen Erholung und Freizeit soziale Aktivit ten Beruf Sexualleben Selbstversorgung und lebensnotwendige T tigkeiten Bei seiner Selbsteinsch tzung soll der Patient auf einer 11 stufigen Ratingskala die empfundenen Beeintr chtigungen in den sieben abgefragten Lebensbereichen angeben Der Wert 0 entspricht keiner Beeintr chtigung Ab zwei werden die Schmerzen als schwach ab 5 als moderat und ab 8 als schwer eingesch tzt Der Wert 10 stellt die maximal vorstellbare Behinderung durch den Schmerz dar 4 3 4 2 K rperliche Zust nde bzw Verfassungen Der Fragebogen Wkv vgl Anhang ist ein Instrument zur Erfassung subjektiv erlebter k rperlicher Zust nde oder k rperlicher Verfassungen Er soll k rperliche und nicht psychische wie aktuelle und nicht habituelle Befindlichkeits und Empfindungsmerkmale ermitteln Ziele sind die Evaluation des Verlaufes und des Einflusses von k rperorientierten Interventionen wie sie z B bei Sport und Physiotherapie sportartspezifischem Training und Entspannungsma nahmen erfolgen Kleinert u Liesenfeld 2001 Kleinert 2006 Die G ltigkeit und Zuverl ssigkeit des Wkv wurde an 645 Probanden berpr f
548. wirbels ulenbewegungen werden nur geringe Unterschiede zwischen den Gruppen aufgedeckt Lediglich die Rotation des linken Beckens nach anterior wie auch die Flexionsbewegung der LWS fallen bei den R ckenpatienten auffallend gr er aus Beim Becken f hren die R ckenpatienten in der sagittalen Ebene signifikant gr ere p lt 0 05 Bewegungen ROM aus Bei den sagittalen LWS Bewegungen weichen die R ckenpatienten tendentiell mehr in die Lordose aus Tab 14 Mittelwerte x und Standardabweichungen s der dreidimensionalen Becken und LWS Bewegungen in Grad von R ckengesunden RG n 15 und R ckenpatienten RP n 15 und gruppenspezifische Unterschiedswahrscheinlichkeiten p beim langsamen Gehen Beckenbewegungen LWS Bewegungen Extension RG RP P Flexion RG RP P RG RP RG RP Grad x s 0 88 4 45 1 00 6 10 0 950 Grad x ts 1 42 2 81 0 11 4 26 0 255 n 15 15 n 15 15 Flexion RG RP P Extension RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 4 49 4 26 5 83 6 59 0 512 Grad x s 3 41 3 41 6 11 3 88 0 053 n 15 15 n 15 15 Caudal RG RP P Latflex links RG RP P RG RP RG RP Grad x ts 3 43 2 62 3 13 2 22 0 738 Grad x ts 0 63 6 47 0 58 6 58 0 614 n 15 15 n 15 15 Cranial RG RP P Latflex rechts RP P P RG RP RG RP M1 M2 Grad x ts 3 75 2 03 4 26 2 15 0 514 Grad x s 7 59 2 56 7 42 1 93 0 836 n 15 15 n 15 15 Posterior RG RP P Posterior RG RP P RG RP RG RP
549. wurde durch ein isoliertes Krafttraining der lumbalen Extensoren sowohl eine bessere Schmerzreduzierung als auch eine fr here Arbeitsf higkeit im Vergleich zu einer Kontrollgruppe bewirkt Choi et al 2005 Aktuelle bersichtsarbeiten weisen nach dass die Wirkung von Rumpfkrafttraining sowohl im Vergleich zu manualtherapeutischen Interventionen nach McKenzie zu unspezifischen Aerobic bungen aber auch zu segmentalen Stabilisations bungen hnlich in Bezug auf die Schmerzentwicklung ist jedoch die Ergebnisse hinsichtlich der Langzeiteffekte und der Wiedererkrankungsrate im Vergleich zu den segmentalen Stabilisations bungen negativer ausfallen Kasai 2006 Slace u Keating 2006 Aus der Sicht der evidenzbasierten Medizin konnte ebenfalls nicht nachgewiesen werden dass durch isolierte Extensions bungen sich Forschungsstand signifikante Verbesserungen der Beschwerdebilder ergeben Luomajoki 2002 Insgesamt fallt das Krafttraining aber vor allem bei einem Vergleich der Kosten Nutzen Analyse positiv aus Huber 2008 Weiterhin existieren sogenannte Stabilisationsiibungen welche die Stabilit t der Wirbels ule ber das Training von intra und intermuskul ren Koordinationen und von physiologischeren Wirbels ulenhaltungen verbessern wollen Das Ziel ist dass die Muskulatur entsprechend der aktuellen die Wirbels ule belastenden Situation angepasst reagiert und dadurch eine ausreichende Stabilit t der Wirbels ule gew hrleistet wird Da
550. x gt o or N U un 4 Ergebnisse der L ngsschnittstudie 2 P x oo O O O o NO OO A OH N SS 2 5 5 7 5 10 12 5 15 17 5 20 2 5 5 7 5 10 12 5 15 17 5 20 x Abb 67 Histogramme H ufigkeitsverteilung der Deviationsindizes X und der Deviationswahrscheinlichkeiten p x der Experimentalgruppe 2 n 10 vor der Therapie gr n und nach der Therapie gelb 6 1 4 Zusammenfassung Bewegungsausma e innerhalb der H ft Becken und LWS Bewegungen Es ergeben sich fast keine signifikanten Interaktionen zwischen Gruppenzugeh rigkeit und Messzeitpunkt Auch sind so gut wie keine signifikanten Wahrscheinlichkeitseffekte durch Gruppenzugeh rigkeit oder Therapie zu beobachten Mit Ausnahme der sagittalen und frontalen Lendenwirbels ulenbewegung scheinen die Therapien wenig bis gar keinen Einfluss auf die beim Gehen durchgef hrten Bewegungsausma e in der H ft Becken und Lendenwirbels ulenregion zu haben Auff llig sind hingegen trotz der Zufallsgruppenverteilung die teilweise gro en Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bei den sagittalen H ft Becken und Lendenwirbels ulenbewegungen vor der Therapie Dies erkl rt sich durch die Ergebnisse der Querschnittanalyse Hier zeigt sich dass sich gerade die Gruppe der R ckenpatienten durch gro e interindividuelle Unterschiede bzgl der Bewegungsausma e kennzeichnet Nach den Therapien jedoch sind diese interindividuellen Unterschiede innerhalb der Gruppe ge
551. xitit t dieser Innervationen in Abh ngigkeit von den zahlreichen unterschiedlichen auf die Wirbels ule einwirkenden Belastungsformen wieder Das zentrale Nervensystem koordiniert diese muskul re Koordination zur Stabilisierung jedoch scheinen sowohl intra als auch interindividuell unterschiedlichste Stabilisierungsstrategien der lokalen wie der globalen Muskulatur zu existieren Zwischen R ckenschmerzen und Dysfunktionen im segmentalen Stabilisierungssystem bestehen vielfach belegte Zusammenh nge ber Jahrzehnte hinweg wurden mit den unterschiedlichsten Untersuchungsverfahren vor allem die Dysfunktionen innerhalb des passiven Subsystems analysiert Es existieren jedoch bis heute keine einheitlichen Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Definitionen der Begriffe Instabilit t Hypermobilit t Stabilit tsverlust bzw segmentale Dysfunktionen Eindeutige Korrelationen zu klinischen Zeichen und Symptomen sind aufgrund der vielfach existierenden unterschiedlichen Dysfunktionen innerhalb des segmentalen Stabilisierungssystems nicht gekl rt F r Dysfunktionen innerhalb der aktiven und neuralen Subsysteme wurden vor allem im letzten Jahrzehnt unz hlige Belege innerhalb der globalen und der lokalen Muskulatur gefunden Es sind sowohl intramuskul re Defizite vorhanden als auch ver nderte intermuskul re Koordinationen Dysfunktionen zeigen sich durch reduzierte Kraft und Ausdauerwerte zunehmende oder abnehmende Aktivit ten Kokontraktion
552. zyklus Abb 42 Gruppengemittelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der frontalen H ftbewegung von R ckengesunden gelb n 15 und R ckenpatienten rot n 15 In der Transversalebene werden im H ftgelenk Rotationsbewegungen von ber 9 durchgef hrt Beim initialen Bodenkontankt befindet sich der H ftwinkel in leichter Innenrotationsposition 1 Diese vergr ert sich mit einem Maximum von 7 bis zur Mitte der terminalen Standphase 41 Die dann beginnende Au enrotation endet zusammen mit der terminalen Schwungphase 70 mit 2 Au enrotation Dann setzt bis zur Mitte der mittleren Schwungphase wieder eine Innenrotationsbewegung ein auf die dann wieder eine Au enrotation folgt Eine k rzere Phase der Innenrotation folgt bis zum Eintritt in die terminale Schwungphase 90 Ausgehend von den dort erreichten 2 5 Innenrotation wird im H ftgelenk anschlie end wieder au enrotiert Eine Bewegungsumkehr folgt mit dem neuen Gangzyklus H ftbewegungen transversal c 2 s 2 rat e 3 lt A f ral Gangzyklus Abb 43 Gruppengemittelte Verl ufe liniert und deren Standardabweichungen gestrichelt der transversalen H ftbewegung von R ckengesunden gelb n 15 und R ckenpatienten rot n 15 Ergebnisse der Querschnittanalyse Oberschenkelbewegungen In der sagittalen Ebene bewegt sich der Oberschenkel insgesamt um 42 in Richtung Flexion bz

Quantifizierung von Dysfunktionen und Therapieeffekten

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