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Dokument 1 - E-Dissertationen der UHH

1. 1 4 42 42 83 Anmerkungen wei identisch zur urspr nglichen Behandlungsdauerreihung hellgrau leicht abweichend dunkelgrau st rker abweichend schwarz stark abweichend fett markierte Knoten HoNOS Fallgruppen FG Fallgruppe BD Behandlungsdauer 35 268 20 1312 lt 001 Kap X Ergebnisse 175 Tabelle 34 berpr fung der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der vierten Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und unstandardisierter b Gewichte N 1 345 Knoten Rang im Rangreihe BD Haupt im Hauptbaum baum gt VOA pa N 5 N N Fa N 35 436 20 1324 lt 001 Rang im Haupt Unstandardisierte Rangreihe BD baum b Gewichte nach Zufalls stichprobe AININ ja ji Konstante ID Anmerkungen wei identisch zur urspr nglichen Behandlungsdauerreihung hellgrau leicht abweichend dunkelgrau st rker abweichend schwarz stark abweichend fett markierte Knoten HoNOS Fallgruppen FG Fallgruppe BD Behandlungsdauer 176 Ergebnisse Kap X Tabelle 35 berpr fung der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der f nften Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und unstandardisierter b
2. Reha Mous SL i G SHom Aha Te rme Mg ae IEN ka kgesChrkebe o HON TA Eluakme RRETA H H D D T Abbildung 50 Entscheidungsbaum der ersten Zufallsstichprobe N 1855 mit 35 50 Varianzaufkl rung Ft 2 der Hal perkat ki Hal 3 65 Jahre S 10Ja re gt 50 Jal FraEr Sp 10 Ip kalt Kat pach Eche somat dek zom atleche rau tikid m da Mecht Er bermek Absch 153 Zus tze Schweregrad 300 Anhang D er dr Re I Tage Sp 17 n 1847 dagiose1_kd_oberkategorka kroken 5 Sp IS Sp 13 D Chioxftkn der Hapkrkaub g ch Jahre miele kit Fl Jadal Sat Date E E Ereaer 11 Eroen 12 Ereser 13 2 Sp 15 Sp 11 Sp 10 Si D Ip 25 kalt sicht SH pael HO N_TIZA 25 25 125 156 15 Frekr Froen Ta KroenTe TEn Freenet or H H H H H H o 21 Ep 17 11 11 5 10 D TZ D 121 Zu D 172 D 256 D P nb Bee kothe haton helk berufliche gege w rte Smajo alili Pos itoi 25 Terme 1 5 6 25 kel Barker Parter gp Unternehmer Digest lher a gt Fi Le D 14 48 i 10 8 8 n Si D TO D
3. Erstdiagnose ICD Oberkategorien bei Aufnahme r T 1 rs S Q F1 F0 F6 ER Knoten 1 Knoten 2 Knoten 3 Knoten 4 Knoten 5 Knoten 6 Mittelwert 67 Mittelwert 50 Mittelwert 48 Mittelwert 43 Mittelwert 41 Mittelwert 47 Std abw 20 Std abw 28 Std abw 16 Std abw 11 Std abw 12 Std abw 58 n 300 n H n 99 n 756 n 590 n 9 T ambulante Psychotherapie Einzel Alter Chronifizierung der Haupterkrankung in Jahren 1 mehr als 25 Termine 6 25 Termine nein La 29 lt 3 5 Jahre 3 5 Jahre 5 10 Jahrd gt 5 10 Jahre 1 5 Termine Knoten 7 Knoten 8 Knoten 9 Knoten 10 Knoten 11 Knoten 12 Knoten 13 Mittelwert 70 Mittelwert 61 Mittelwert 52 Mittelwert 42 Mittelwert 39 Mittelwert 42 Mittelwert 46 Std abw 18 Std abw 21 Std abw 8 Std abw 11 Std abw 10 Std abw 11 Std abw 16 n 202 n 98 n 8i n 676 n 376 n 75 n 139 SF 8 S SF 8 S psychische Summenskala Komorbidit t 2 psychische Komorbidit t lt Se lt 2 25 gt 2 25 somatisch und En Komorbidit t somatische Bu Knoten 14 Knoten 15 Knoten 16 Knoten 17 Knoten 18 Knoten 19 Iwert A ttelwert 44 ittelwert 37 ittelwert 42 ittelwert 49 ittelwert 41 10 Muse 10 Maas 3 16 Wie 18 381 295 n 210 n 166 n 78 n 61 Abbildung 48 Entscheidungsbaum des Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 S Es wurden 13 Fall
4. 80 ZENTRALE EMPIRISCHE BEFUNDE ZU PSYCHOMETRISCHEN EIGENSCHAFTEN DER HONOS 81 DIE DEUTSCHE VERSION DER HONOS HONOS D 2 222 222r2222020000000020000000200020000000 88 DER BERSETZUNGSPROZESS DER HONOS IN DIE DEUTSCHE SPRACHE anne 88 ng AE eil CR E 90 FRAGESTELLUNGEN UND HYPOTHESEN s2000s22000000002200000000000200000000020000200000000 0000000 92 FRAGESTELLUNGEN 8 aaa 92 ABLEITUNG DER HYPOTHESEN erties nirien iain iesen sinine 93 MEFHODE e o O R 97 DESIGN DER UNTERSUCHUNG einatmen 97 RAHMEN DER UNTERSUCHUNG UND UNTERSUCHUNGSSETTING 97 DURCHF HRUNG DER UNTERSOCHUNO 98 STICHPROBENBESCHREIBUNG UND REPR SENTATIVIT TSANALYSE 100 9 4 1 Drop Out Analyse Auswertung relevanter Parameter aus dem Arztbogen n os 101 9 4 2 Stichprobenbeschreibung n 2u nsensneisnennesil nn lasst 105 OPERATIONALISIERUNG DER PR DIKTOREN DES 107 9 5 1 Selbsteinsch tzung zu Beginn der Behandlung 107 9 5 1 1 Verwendete Selbsteinsch tzungsinstrumente und Items 108 9 5 1 2 berpr fung und Kennwerte der Selbsteinsch tzungsinstrumente und standardisierten Items 109 9 5 1 2 1 Die Symptom Check List 14 112 9 5 1 2
5. 15 Eroen 21 z Gi H H 0 H H H Le H SU H 1 Eh SR Eh 1 Eh 10 Eh 10 Ki E Eh 11 Eh 15 Eh 13 D TZ D 119 Fj ziy D 254 Ez GI mbarte Elre iaio 25 15 Win Hamer Batter lt 25 gt 25 Paich 6 25 Temi WiEhkud TE Keen UI 1 UI Ti UI UI UI UI a UI UI 2 Ki Eh 15 10 SD 5 Eh 11 Eh 5 SD 10 Eh 11 D D SS 110 1 121 Si Eu Ee Abbildung 53 Entscheidungsbaum der vierten Zufallsstichprobe N 1849 mit 33 92 Varianzaufkl rung Anhang 303 bauer Re keblltatbn i SFera UI Gr UI 2 ep sp D D 1 1 Zus tze C SC uereg rat m h l le kelt Eee u D mbrat 25 Termine 6 25 Tem iie Telk id Eroen 11 D 1 and T Le sei krak 25 15 Tem we 625 le hk d kel Parte Han Hor UI Er Di 1 11 ES elk Je ran 5 el ent Heinze Abbildung 54 Entscheidungsbaum der f nften Zufallsstichprobe N 1843 mit 37 11 Varianzaufkl rung 304 Anhang D er dr R kabiitatio k I Tadel Kroen UI a n 1_d_obe
6. 4 war ich deprimiert niedergeschlagen CL E SP O 5 war alles anstrengend f r mich 0 EI O 6 a mein Leben ist ein einziger mi 0 0 7 hatte ich Angst als O 8 habe ich schlecht geschlafen O O 9 war ich fr hlich gestimmt 10 ich weniger als sonst geredet O 11 f hlte ich mich einsam CT 12 habe ich das Leben genossen 13 war ich traurig ER dass mich die Leute D 0 m 15 konnte ich mich zu nichts aufraffen EL 8 0 Anhang 273 Fragen zum Allgemeinen Gesundheitszustand Wie w rden Sie Ihren Gesundheitszustand in der vergangenen Woche im Allgemeinen beschreiben ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht sehr schlecht O O O 2 Wie sehr haben Probleme mit der k rperlichen Gesundheit Sie in der vergangenen Woche bei normalen k rperlichen T tigkeiten eingeschr nkt zu Fu gehen Treppen steigen war zu k rperlichen berhaupt nicht sehr wenig m ig ziemlich Aktivit ten nicht in der Lage O O O O Inwieweit hatten Sie in der vergangenen Woche wegen Ihrer k rperlichen Gesundheit Schwierigkeiten bei der Aus bung Ihrer t glichen Arbeit zu Hause und au er Haus war zu allt glicher berhaupt nicht ein bisschen m ig ziemlich Arbeit nicht in der Lage Wie stark waren Ihre Schmerzen in der vergangenen Woche
7. X Tabelle 36 Standardisierte und nicht standardisierte Regressionskoeffizienten t Werte Signifikanzniveaus und Toleranzwerte der Pr diktoren des Regression Tree Verfahrens zur Vorhersage der Behandlungsdauer in absteigender Reihenfolge der Betr ge der standardisierten B Gewichte N 1 907 Pr diktoren B Standardisierte B t Wert p Wert Toleranz Gewichte Konstante 41 207 7 77 000 F3 15 05 0 423 3 32 0 001 0 02 4 15 64 0 415 3 43 0 001 0 02 F6 13 19 0 168 2 79 0 005 0 09 F2 12 41 0 151 2 62 0 009 0 10 5 5 70 0 119 1 24 0 21 0 04 Partnersituation 4 20 0 100 4 67 000 0 74 langfristig kein Partner Alter 0 11 0 085 3 33 0 001 0 53 5 8 73 0 078 1 74 0 082 0 17 SF 8 F psych S 1 308 0 075 3 09 0 002 0 58 Partnersituation 3 78 0 069 3 30 0 001 0 78 kurzfristig kein Partner SF 8 S psych S 1 33 0 068 3 11 0 002 0 72 HoNOS D Gesamt 1 16 0 067 2 93 0 003 0 66 1 13 90 0 066 2 32 0 021 0 43 Partnersituation 2 57 0 062 2 92 0 004 0 76 wechselnde Partner Chronifizierung 0 72 0 059 2 98 0 003 0 88 Ambulante Psychotherapie 2 86 0 056 2 88 0 004 0 90 Missing BMI 0 12 0 053 2 62 0 009 0 83 Komorbidit t 1 93 0 048 2 09 0 036 0 66 som Ambulante Psychotherapie mehr 2 28 0 042 2 03 0 042 0 80 als 25 Termine Partnersituation 1 47 0 030 1 53 0 127 0 91 Missing Schweregradzusatz der 0 81 0 027 1 31 0 189 0 80 Erstdiagnose 13 41 0 0
8. e sehr leicht leicht m ig SE Stat Wie viel Energie hatten Sie in der vergangenen Woche sehr viel ziemlich viel m ig viel ein wenig gar keine an Wie sehr haben Ihre k rperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in der vergangenen Woche Ihre normalen Kontakte zu Familienangeh rigen oder Freunden eingeschr nkt war zu diesen Kon berhaupt nicht sehr wenig m ig ziemlich takten nicht in der Lage Wie sehr haben Ihnen in der vergangenen Woche seelische Probleme z B Angst Niedergeschlagenheit oder Reizbarkeit zu schaffen gemacht berhaupt nicht etwas m ig ziemlich O O Wie sehr haben Ihre pers nlichen oder seelischen Probleme Sie in der vergangenen Wo che daran gehindert Ihre normalen T tigkeiten im Beruf in der Schule im Studium oder andere allt gliche T tigkeiten auszu ben war dazu nicht in der Lage berhaupt nicht sehr wenig m ig ziemlich 274 Anhang 39 Fragen zu Beziehungen zu anderen Nachfolgend finden Sie eine Liste von Schwierigkeiten die im Zusammenhang mit Beziehun gen zu anderen berichtet werden Bitte lesen Sie diese Liste durch und berlegen Sie ob die einzelnen Schwierigkeiten f r Sie ein Problem darstellten und zwar bezogen auf irgendeine Person die in Ihrem Leben eine bedeutsame Rolle spielte Kreuzen Sie bitte f r jedes Problem die Ziffer an die beschreibt w
9. sehr schlecht 0 1 2 3 4 5 ausgezeichnet 4 Erhalten Sie alle n tigen Informationen f r eine Einsch tzung des HoNOS D aus den routinem ig durchgef hrten Gespr chen z B Aufnahme oder Erstgespr che C nein lt Wenn nein woher beziehen Sie dann Ihre Informationen weitestgehend _______ 000000000 Wie hoch ist dann der zus tzliche Zeitaufwand in Minuten Minuten BIG 5 Wie sch tzen Sie die Praktikabilit t des Instrumentes insgesamt ein sehr schlecht 0 1 2 3 4 5 ausgezeichnet Anhang 291 6 Wie istihre Meinung zu dem Instrument im Allgemeinen positive Punkte 1 negative Punkte m 292 Anhang 16 4 2 Erg nzende Auswertungen zur Praktikabilit t der HONOS D Anhang 293 Tabelle 62 Mittelwert und Standardabweichung zur Bearbeitungszeit im HONOS D N Minimum Maximum Mittelwert Standardabweichung Wie lange ben tigen 7 3 00 10 00 5 4286 2 14920 Sie zuletzt zum Aus f llen der HONOS D Minuten G ltige Werte Lis 7 tenweise Tabelle 63 H ufigkeitsverteilung der schwierigsten Items im HoNOS D Mehrfachnennungen 7 Beurtei ler H ufigkeit Prozent Item 12 5 33 33 Item 8 3 20 0 Item 10 2 13 33 Item 11 2 13 33 Item 1 6 66 Item 1 1 6 66 4 1 6 66 Gesamt 15 100 Tabelle 64 Mittelwert und Standardabweichungen zur Verst ndlichkeit des Glossars N Minimum Maximum Mittelwert S
10. Akti vierung und der BPRS einen signifikant h heren Belastungsgrad als die Patienten der Al Kategorie auf In der GAF Skala zeigten sie geringere Werte als die Patienten die zur Al Ka tegorie zugeordnet wurden was auf eine h here Beeintr chtigung hinweist In der psychischen und somatischen Summenskala der SF 36 ergaben sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen Signifikant unterschiedlich waren die Patienten der beiden Gruppen auch in Bezug auf den Einweisungsmodus 42 1 der Patienten in der A2 Kategorie waren zwangseinge wiesen im Gegensatz zu 11 8 der Patienten der Al Kategorie 6 Die Psychiatrie Personalverordnung Psych PV unterscheidet drei Kategorien Allgemeine Psychiatrie Abh ngigkeitskranke und Gerontopsychi atrie Zur Kategorie Allgemeine Psychiatrie geh ren Al Regelbehandlung A2 Intensivbehandlung A3 Rehabilitative Behandlung A4 Langandauernde Behandlung Schwer und Mehrfachkranker A5 Psychotherapie und A6 Tagesklinische Behandlung Dabei sind weiterhin in der Psych PV die Minutenwerte pro Woche und Patient f r jede dieser Kategorien und f r einzelne Berufsgruppen aufgef hrt z B Behandlungsbe reich Al 207 Minuten pro Woche und Patient f r rztliches Personal im Gegensatz zu 29 Minuten pro Woche und Patient f r psychologisches Personal Kunze amp Kaltenbach 1996 52 Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs Kap IV 2 Empirische Bef
11. 281 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Krankschreibung zu Beginn der Behandlung 282 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Einnahme von 1 282 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie 282 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors MNukotnkonsum 282 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Arbeitsunf higkeitszeiten f r Berufst tige 283 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Einnahme von 5 283 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors nenn 283 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Absicht einen Rentenantrag zu stellen 284 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Antrag auf Erwerbsminderungsrente 284 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Einnahme von Schlafmitteln 284 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Krankenhausaufenthalte o 284 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Arbeitsunf higkeitszeiten f r Nicht Berufst tige 284 Tabelle 57 Tabelle 58 Tabelle 59 Tabelle 60 Tabelle 61 Tabelle 62 Tabelle 63 Tabelle 64 Tabelle 65 Tabelle 66 Tabelle 67 Tabellenverzeichnis 239 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Arbeitsf higkeit zu Beginn der Therapie 286
12. befinden sich die Gesamtwerte der Intraklassenkorrela tionen ICC zwischen 00 und 78 f r die Patienten der station ren Rehabilitationseinrich tung Suchtkranker N 34 liegen die Werte in einem Bereich von 00 bis 55 vgl Tabelle 26 und Tabelle 27 Die Finn Koeffizienten nahmen f r die station re Krankenhausbehandlung 17 Eine Kalkulation der Power mit dem SPSS Programm Sample Power 2 0 ergab dass bei gegebenen N 37 Patienten und einem befriedi gendem Schwellenwert des Intraklassenkorrelationskoeffizienten von 70 die erzielten Werte der Interraterreliabilit ten zwischen 37 und 70 einer hohen statistischen Unsicherheit unterliegen Nur f r die Werte unterhalb von 37 ICC kann davon ausgegangen werden dass sie sich in anderen Studien mit 80 iger Wahrscheinlichkeit replizieren lassen Zur Absicherung des Unsicherheitsbereiches zwischen 37 und 70 bedarf es also gr erer Stichprobenumf nge 154 Ergebnisse Kap X im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie Werte zwischen 28 und 90 an f r die Patien ten der station ren Rehabilitationseinrichtung Suchtkranker liegen die Koeffizienten in einem Bereich von 83 bis 96 Die Beurteiler bereinstimmung aus der Teilstichprobe der station ren Krankenhausbehand lung im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie befinden sich f r die Items 1 Aggressi on 3 Substanzmissbrauch 4 Kognitive Probleme 6 Halluzinationen und Wahnvorstel lungen 7
13. Dosierung Dosierung Dosierung nach Bedarf nach Bedarf nach Bedarf Abbildung 32 Verteilung des Pr diktors Einnahme von Schlafmitteln 4 12 8 24 ber 24 20 16 fehlend Abbildung 34 Verteilung des Pr diktors Arbeitsunf higkeitszeiten f r Nicht Berufst tige Abbildung 33 Verteilung des Pr diktors Krankenhausaufenthalte 126 Methode Kap IX 9 5 2 Fremdeinsch tzung zu Beginn der Behandlung In Anlehnung an die Darstellung der Selbsteinsch tzungsinstrumente sollen im Folgenden die in der vorliegenden Untersuchung verwendeten Fremdeinsch tzungsinstrumente und standar disierten Items beschrieben werden Auch hier wurden zur Pr fung der Skalenstruktur kon firmatorische Faktorenanalysen und deskriptive Itemanalysen durchgef hrt 9 5 2 1 Verwendete Fremdeinsch tzungsinstrumente und Items Eine detaillierte Auflistung der fremd einzusch tzenden Pr diktoren und ihrer Operationali sierungen findet sich in Tabelle 19 Wie bereits in Abschnitt 4 3 dargelegt und der Logik der allgemeinen DRG Systeme folgend wurde die Diagnose von Patienten mit psychischen St rungen als ein Merkmal der krankheitsbezogenen Dimension mit aufgenommen Die Operati onalisierung wurde ber die International Classification of Diseases ICD 10 WHO 1992 vorgenommen Die Diagnosestellung erfolgte in der ersten Woche des station ren Aufenthal tes durch die Behandler der Patienten die auch die Bezugstherapeuten waren Ein w
14. war zu diesen berhaupt nicht sehr wenig m ig ziemlich Kontakten nicht in der Lage E O O 7 Wie sehr haben dem Patienten der Patientin seelische Probleme z B Angst Niedergeschlagenheit oder Reizbarkeit in der vergangenen Woche zu schaffen gemacht berhaupt nicht etwas m ig ziemlich sehr O O O mp 0 8 Wie sehr haben die pers nlichen oder seelischen Probleme des Patienten der Patientin in der vergangen Woche daran gehindert seine ihre normalen T tigkeiten im Beruf in der Schule im Studium oder andere allt gliche T tigkeiten auszu ben konnte allt gliche berhaupt nicht sehr wenig etwas ziemlich Aktivit ten nicht ausf hren 0 O 262 Anhang HoNOS D Rating Beurteilen Sie f r jedes der 12 Items das jeweils schwerste Problem das w hrend der letzten 7 Tage aufgetreten ist 1 beraktives aggressives Unruhe stiftendes oder agitiertes Verhalten 2 Absichtliche Selbstverletzung 3 Problematischer Alkoholkonsum oder Drogenkonsum 4 Kognitive Probleme 5 Probleme in Zusammenhang mit k rperlicher Erkrankung oder Behinderung 6 Probleme in Zusammenhang mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen 7 Gedr ckte Stimmung Legende Tragen Sie f r jedes Item 0 4 oder 9 die K stchen ein unbedeutendes Problem H ken Pieten ohne Handlungsbedarf leichtes Problem aber 2 eindeutig vorhanden 3 eher schweres Problem 4 schwer
15. Chronifizierung Haupterkrankung in Jahren 3 5 Jahre 5 10 Jahre gt 5 10 Jahre Komgrbidit t Psychisch l somatisch u somatisch gt 140 lt 23 18 vgl hierzu auch Abbildung 44 im vorigen Abschnitt 23 18 25 91 gt 25 91 m Tabelle 30 Prozentualer Anteil der Replikation der Original Baumstruktur in zehn 97 prozentigen Zufallsb umen in den verschiedenen sten und auf vier Trennungsebenen Ast 1 Ebene 1 100 Ebene 2 90 Ebene 3 80 Ebene 4 60 Ast 2 60 Ast 3 60 Ast 4 80 80 60 10 Ast 5 100 90 80 Ast 6 80 0 Auf der vierten Ebene der untersten Trennungsebene werden wie erwartet berwiegend nur noch moderate bzw unbefriedigende bereinstimmungsraten erzielt vgl Tabelle 30 Gleichzeitig spricht dies zun chst aber auch f r eine unbefriedigende Stabilit t f r die 11 der 21 Fallgruppen die sich auf dieser Ebene befinden Um diese m gliche Einschr nkung n her 168 Ergebnisse X zu untersuchen wurde in einer zweiten Analyse eine weitere berpr fung der Rangfolge hin sichtlich der Behandlungsdauer der extrahierten Fallgruppen vorgenommen vgl Abschnitt 10 3 1 2 Ein weiteres G tekriterium der Entscheidungsb ume ist die erzielte Varianzaufkl rung Diese bewegte sich f r die zehn B ume der Zufallsstichproben in einem Bereich zwischen 33 83 und 37 11 in dem au
16. Geschlecht m nnlich weiblich Partnersituation lt 1 Jahr keinen Partner gt Jahr keinen Partner fester Ehepartner fester Nicht Ehepartner Schulabschluss Fachabitur Abitur Realschulabschluss Hauptschulabschluss ohne Abschluss sonstiges Erwerbssituation berufst tig arbeitslos Hausfrau mann Altersrente EU Rente sonstiges Rentenantrag ja nein Studienpatienten n 1841 100 1417 77 0 424 23 0 1639 100 258 15 7 456 27 8 664 40 5 261 15 9 1818 100 513 28 2 569 31 3 551 30 3 185 10 2 1733 100 856 49 4 232 13 4 158 9 1 98 9 7 109 6 3 280 16 2 1779 100 91 5 1 1688 94 9 Partial Nonresponder n 159 100 117 73 6 42 26 4 115 100 16 13 9 29 25 2 50 43 5 20 17 7 128 100 30 23 4 45 35 2 41 32 0 12 9 4 120 100 51 42 5 13 10 8 19 15 8 5 4 2 15 12 5 17 14 2 198 100 18 9 1 180 90 9 Unterschiede zwischen Studienpatienten und den Partial Nonrespondern Signifikanztests Effektst rken x 0 94 pP 33 phi 02 x 0 87 83 phi 02 x2 1 74 63 phi 03 2 14 14 p US phi 09 x 5 4 02 phi 05 Kap IX Methode 105 Tabelle 15 Unterschiede zwischen Studienpatienten und den Partial Nonrespondern hin sichtlich der klinischen Merkmale t Test Merkmale Studienpatienten Partial Nonresponder Signifikanztests Effektst rken M SD M SD a E taf 1997 1 64 Alter 42 3 14 0 40 42 14 33 D 10 d 14 GSI der 1 27 0 74 1
17. Jedes der 12 Items beschreibt einen spezifischen Problembereich von Patienten mit psychischen St rungen z B Item 7 Gedr ckte Stimmung Dem Beurteilungsformat liegt eine 5 stufige Li kert Skala von 0 kein Problem bis 4 sehr schweres Problem zugrunde Die 12 Items k n nen auch zu vier Skalen Verhalten Impairment Symptome und soziale Funktionsf higkeit zusammengefasst werden siehe Tabelle 9 Dar ber hinaus ist es m glich einen Ge samtscore ber alle 12 Items zu bestimmen Hierzu sollten mindestens 10 der 12 Items beant wortet sein Tabelle 9 Die vier Dimensionen der HoNOS D mit den dazugeh rigen Items Dimensionen Items Itembezeichnung der Dimensionen Kurzbezeichnung der HoNOS D Verhalten Item 1 beraktives aggressives Unruhe stiftendes Verhalten Aggression Item 2 Absichtliche Selbstverletzung Selbstverletzung Item 3 Problematischer Alkohol oder Drogenkonsum Substanzmissbrauch Impairment Item 4 Kognitive Probleme Item 5 Probleme in Zusammenhang mit k rperlicher Erkrankung oder Behinderung Probleme mit k rperlichen Erkrankungen Symptome Item 6 Probleme in Zusammenhang mit Halluzinationen oder Wahn vorstellungen Halluzinationen und Wahnvorstellungen Item 7 Gedr ckte Stimmung Item 8 Andere psychische und verhaltensbezogene Probleme Andere Symptome Soziale Item 9 Probleme mit Beziehungen Funktionsf higkeit Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten Item 11 Probleme du
18. Psychische Summenskala der SF 8 F der selbst eingesch tzte Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 S zum Pr diktoren Kern Set hinzugef gt Abbildung 48 zeigt die Ergebnisse des Regression Tree Verfahrens Wie aus Abbildung 48 zu entnehmen ist wird der Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 S in zwei Diagnosegruppen von Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung extrahiert So nimmt er eine bedeutende Position bei Patienten mit Affektiven St rungen und bei Patienten mit Neurotischen somatoformen und Belastungsst rungen ein Vergleichbar mit dem Pr dik 188 Ergebnisse Kap X tor Gesamtscore HONOS D wird die Variable Psychische Summenskala der SF 8 S auf der dritten Baumebene nach den Merkmalen Affektive St rung und Alter der Patienten extrahiert Hinsichtlich der erzielten Varianzaufkl rung dieser Regression Tree Analyse l sst sich f r den Pr diktor Psychische Summenskala SF 8 S ein tendenziell niedrigerer Wert feststellen Varianzaufkl rungsr s s 31 53 vs Varianzaufkl rungponos p 31 82 und Varianzaufkl rungsr s r 31 76 Dauer der Rehabilitation in Tagen Knoten 0 Maar GE
19. TL berufst tig gelegentlich TL mithelfender Familienangeh riger nicht berufst tig Fr hrente Fr hpension seit 1 Hausfrau mann nicht berufst tig Monat Jahr Lh Ausbildung L Wehr Zivildienst freiw soz Jahr 1 besch tzt besch ftigt Lh arbeitslos gemeldet 1 Altersrente Pension Chs Witwen Witwer Rente Ll anderweitig ohne berufliche Besch ftigung 1 unbekannt unklar 10 Sind Sie derzeitig arbeitsunf hig krankgeschrieben Ll ja seit wie vielen Wochen ununterbrochen 999 unbekannt Lh nein 270 Anhang 11 Haben Sie einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente gestellt Ll ja Wann haben Sie den Antrag gestellt Monat Jahr Beabsichtigen Sie naher Zukunft einen Antrag has onen auf Erwerbsminderungsrente zu stellen 0 Psychische und k rperliche Beschwerden vor der station ren psychotherapeutische Behandlung 21 Wie h ufig hatten Sie in den letzten vier Wochen Selbstmordgedanken gar nicht selten mittel oft sehr oft O O 22 Wie h ufig haben Sie in den letzten vier Wochen selbstverletzendes Verhalten wie schnei den brennen w rgen etc durchgef hrt gar nicht Ee t glich mehrmals t glich O O An wie vielen Tagen nahmen Sie in den letzten vier Wochen folgende Medikamente 1 3 Tagen an 1 2 Tagen an 3 7 Tagen pro Monat pro Woche pro Woc
20. der Reaktion auf die Therapie bezieht sich darauf wie der Pati ent auf die Therapie anspricht und auf die Effekte die Komplikationen und schwierige Interaktionen mit sich bringen k nnten 4 Pflegeaufwand z 5 Soziale Unterst tzung 6 Therapiecompliance 7 Behebung der akuten Symptomatik Bezieht sich auf das Ausma der Verbesserung der akuten Symptomatik der Hauptdiagnose oder der Komplikationen Die CPSI Kriterien f r die Diagnosen Schizophrenie und Affektive St rungen wurden von klinischen Experten erarbeitet Diplom Psychologen und Fach rzten f r Psychiatrie und um fassten vier verschiedene Bereiche 1 psychischer Status 2 Erkrankungsvorgeschichte 3 medizinische Komplikationen und 4 psychosoziale Faktoren Dieser aufgestellte Kriteriums katalog wurde anschlie end erneut von mehreren klinischen Experten gepr ft Tabelle 4 ent h lt ein Beispiel f r die Variablen die f r den Bereich der affektiven St rungen psychischer Status aufgestellt wurden 34 Tabelle 4 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap Beispielkategorie psychischer Status des CPSI Systems mit Beschreibung der Kriterien f r die Affektive St rung Stoskopf amp Horn 1992 1 normale bis milde Symptomatik Psychomotorische Retardierung milde Ver nderung in der Stimmungslage Lebenssinn vorhanden Auspr gungsgrade der Symptomschwere 2 mittelm ig ausge pr gte Symp
21. rade erw hnten Aspekte u a Beurteilungsdauer in der Routine bzw Erhalt der Informationen f r ein Rating sollen an gr eren Stichproben im Rahmen von Schulungsangeboten zum HoNOS D weiter untersucht werden Vorrangiges Ziel der Testautoren der HONOS Wing et al 1996 Wing et al 1998 war die Konstruktion eines Instrumentes welches in der Routine verwendet werden sollte Dieser Aspekt konnte in der vorliegenden Untersuchung best tigt werden wobei insgesamt die Aus sage getroffen werden kann dass es sich bei der HONOS D um ein praktikables Instrument handelt Dabei soll aber auch noch darauf hingewiesen werden dass Item 8 welches f r den vorliegenden Untersuchungsbereich hohe klinische Relevanz besitzt erheblichen Optimie rungsbedarf aufweist 11 1 2 Verteilungseigenschaften In der Hypothese 1b war die Erwartung formuliert worden dass 2 der 12 Items Item 3 Sub stanzmissbrauch und Item 6 Halluzinationen und Wahnvorstellungen aufgrund der erwar teten Stichprobencharakteristika rechts schiefe Verteilungseigenschaften aufweisen sollten F r alle anderen Items und den Gesamtscore waren moderate bis zufrieden stellende Zellbe setzungen in den einzelnen Kategorien erwartet worden Die Hypothese 1b kann aufgrund der empirischen Befunde der deskriptiven Analyse nur zum Teil best tigt werden Hypothesenkonform wiesen Item 3 Substanzmissbrauch und Item 6 Halluzinationen und Wahnvorstellungen deutlich r
22. 5 Welchen h chsten Schulabschluss ha Welchen h chsten Berufsabschluss ben Sie 6 haben Sie Lh noch in der Schule noch in der Berufsausbildung kein Schulabschluss Ll Lehre Fachschule TL Sonderschulabschluss Lh Meister TL Hauptschulabschluss 1 Fachhochschule Universit t TL Realschulabschluss Ll ohne Berufsabschluss Fachabitur Abitur Lh sonstiges Lh sonstiges Anhang 269 Bei welcher gesetzlichen Krankenkasse sind Sie versichert Ortskrankenkasse Innungskrankenkasse Betriebskrankenkasse Ersatzkrankenkasse 8 Welche berufliche Position nehmen Sie gegenw rtig ein falls Sie arbeitslos bzw berentet sind geben Sie bitte Ihre letzte Position an 1 Beam tin Beamter ungelernte r einfacher Ang Cls einfacher Dienst A1 4 angelernte r TL mittlerer Ang TL mittlerer Dienst A5 8 Facharbeiter in 1 h herer Ang Lho gehobener Dienst 9 13 TL hochqualifizierter Itd Ang TL h herer Dienst A14 16 Selbst ndige r 1 kleiner Handwerks Landwirts Gewerbebetrieb Chs sonstiges Chs mittlerer Handwerks Landwirts Gewerbebetrieb Che nie erwerbst tig TL Akademiker in Freiberufler in Unternehmer in gr erer Betrieb Arbeiter in Angestellte r 9 Wie ist Ihre aktuelle berufliche Situation Lh berufst tig Vollzeit L ho Erwerbs Berufsunf higkeitsrente CL berufst tig Teilzeit Erwerbsminderungsrente seit _ Monat Jahr
23. Gedr ckte Stimmung 9 Probleme mit Beziehungen und 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten in einem akzeptablen Bereich siehe Tabelle 26 Der Finn Koeffizient f r den Gesamtscore der HONOS D weist f r die Teilstichprobe 1 insgesamt eine befriedigende H he auf Finn gt 70 siehe Tabelle 26 8 Es wurden in der vorliegenden Arbeit sowohl die ICC als auch die prozentuale bereinstimmung und die Finn Koeffizienten berechnet werden Die Beurteilung der G te der Interrater Reliabilit ten wurde wie folgt festgelegt Sobald ein Wert der drei berichteten Koeffizienten innerhalb des akzeptablen Bereiches liegt wird eine ausreichende Interrater Reliabilit t f r das Item der HoNOS D angenommen vgl hierzu auch Abschnitt 9 6 1 1 Kap X Tabelle 26 Ergebnisse Interkorrelationskoeffizienten zur Bestimmung der Interrater Reliabilit t 135 von N 37 Patienten aus station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Krankenhausbehandlung Items der HONOS D Raterpaar 1 Raterpaar 2 Raterpaar 3 Raterpaar 4 ICC n 4 ICC n 15 ICC 11 ICC 7 ICC Gesamt Finn b tuale tuale tuale tuale ber Fisher z Koeffizient berein berein berein einstimmung transformiert Gesamt stimmung stimmung stimmung n 37 37 1 Aggression 1 00 0 455 0 762 0 341 69 89 100 60 90 71 2 Selbstverletzung n
24. Pr diktor einer 184 Ergebnisse Kap X Die Ergebnisse der beiden Multiplen Regressionsanalysen sind in den Tabelle 37 und Tabelle 38 aufgef hrt Im Gegensatz zur Position der Merkmale in der Regression Tree Analyse erkl ren die beiden Pr diktoren in der Multiplen Regressionsanalyse jeweils unmit telbar nach den Erstdiagnosen F3 F4 F6 und F2 einen bedeutsamen Varianzanteil an der Be handlungsdauer auf Hinsichtlich der H he der standardisierten Regressionskoeffizienten zei gen sich f r beide Pr diktoren vergleichbare Werte wobei f r die Psychische Summenskala der SF 8 F ein tendenziell h herer Betrag verzeichnet werden kann stand B Gewicht f r die Psychische Summenskala der SF 8 F 154 vs stand Gewicht f r den Gesamtscore der HoNOS D 135 Bei beiden Merkmalen handelt es sich um signifikante Pr diktoren der Vorhersage zur Behandlungsdauer Testet man nun die beiden nicht standardisierten Regressionskoeffizienten anhand der Berechnungsvorschriften aus Abschnitt 9 6 2 2 gegeneinander dann erh lt man f r die kriti sche Differenz einen Wert von 0 951 Standardfehlersr g r 0 345 Standardfehlerponos p 0 341 Die empirische Differenz zwischen den Regressionskoeffizienten der Psychischen Summenskala der SF 8 F und des Gesamtscores der HONOS D betr gt 0 226 Damit ist Diffemp lt d h die beiden Regressionskoeffizienten der Pr diktoren unterscheiden sich statistisch nicht sig
25. Varianzaufkl rung Abbildung 56 Entscheidungsbaum der siebten Zufallsstichprobe N 1848 mit 33 95 Varianzaufkl rung 305 Abbildung 57 Entscheidungsbaum der achten Zufallsstichprobe N 1856 mit 34 26 Varianzaufkl rung 306 Abbildung 58 Entscheidungsbaum der neunten Zufallsstichprobe N 1885 mit 34 83 Varianzaufkl rung Anhang 243 16 Anhang 16 1 Materialien zur Einsch tzung im HoNOS D 16 1 1 Die deutsche Version der Health of the Nation Outcome Scales HoNOS D 244 Anhang HoNOS D Rating Beurteilen Sie f r jedes der 12 Items das jeweils schwerste Problem das w hrend der letzten 7 Tage aufgetreten ist 1 beraktives aggressives Unruhe stiftendes oder agitiertes Verhalten 2 Absichtliche Selbstverletzung 3 Problematischer Alkoholkonsum oder Drogenkonsum 4 Kognitive Probleme 5 Probleme in Zusammenhang mit k rperlicher Erkrankung oder Behinderung 6 Probleme in Zusammenhang mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen 7 Gedr ckte Stimmung Legende Tragen Sie f r jedes Item 0 4 oder 9 die K stchen 0 2 Bauen kein Problem 1 leichtes Problem aber eindeutig vorhanden schweres bis sehr schweres Problem ohne Handlungsbedarf 3 eher schweres Problem nicht bekannt nicht anwendbar 9 8 Andere psychische und verhaltensbezogene Probleme Falls andere psychische verhaltensbezogene Probleme vorhanden geben Sie die Art der Prob l
26. amp Meermann 1999 Krautgartner et al 2002 Mestel et al 2002 Ein weiterer Einflussfaktor auf die Behandlungsdauer ist die therapeutische Beziehung oder der therapeutische Verlauf w hrend des station ren Aufenthaltes Dabei spielen insbesondere Fakto ren wie z B durch pl tzlichen Arbeitsplatzverlust Scheidung oder Tod eines Partners verursachte Krisen eine Rolle So fanden Bassler et al 1995 dass Patienten mit l ngerer Behandlungsdauer ihre therapeutische Beziehung in der 1 und 6 Woche der station ren Psychotherapie signifikant positiver einsch tzten als Patienten mit k rzeren Verweildauern In einer 1 Jahres Katamnese zeigte sich dieser Unterschied nicht mehr Des Weiteren zeigte sich in der Studie dass umso l n ger behandelt wurde je gr er die Schwierigkeiten in der Therapief hrung therapeutenseitig eingesch tzt waren z B Neigung zum Agieren eingeschr nkte Introspektionsf higkeit Kap IV Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs 57 In der aktuellen DRG Diskussion wird wiederholt auf die Bedeutung gleichzeitiger qualit tssiche render Ma nahmen hingewiesen Zwei Studien die nun im Folgenden vorgestellt werden sollen besch ftigten sich mit dem Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Therapieerfolg in der Versorgungspraxis So konnten Borgart und Meermann 1999 aufzeigen dass die Behand lungsdauer mit dem Ausma der Besserung anstieg und Patienten die unver ndert blieben die k rzesten
27. der ressourcenintensivsten Fallgruppe u a eine Essst rung als Erstdiagnose auf Interessant ist in diesem Zusammenhang dass die Patienten der Gruppe mit den durchschnittlich l ngsten Behandlungsdauern auch schon vor der Aufnahme mehr psychotherapeutische ambulante Behandlungstermine in Anspruch genommen haben Dieses Ergebnis steht im Einklang mit 206 Diskussion Kap XI den empirischen Befunden von Borgart und Meermann 1999 die aufzeigen konnten dass mit steigender Anzahl an psychotherapeutischen ambulanten Vorbehandlungen auch die sp teren Behandlungszeiten der Patienten anstieg Damit l sst sich auch vermuten dass das Merkmal psychotherapeutische Vorerfahrung eine Proxyvariable der Schwere der Erkrankung darstellen k nnte Im Gegensatz dazu sind die Patienten mit den durchschnittlich k rzes ten Behandlungsdauern durch eine Neurotische Belastungs oder somatoforme St rung als Erstdiagnose durch eine Erkrankungsdauer unter 3 Jahren durch geringere Probleme im in terpersonellen Bereich und durch einen niedrigeren BMI unter 23 beschreibbar Auch dieses Ergebnis steht im Einklang mit der Literatur und mit den empirischen Ergebnissen einer eige nen Untersuchung Andreas et al 2004a Patienten die weniger Ressourcen verbrauchen bzw beanspruchen sind tendenziell auch eher weniger hinsichtlich krankheitsrelevanter Merkmale belastet wie z B Schweregrad Chronifizierung Hinsichtlich der Anzahl der extrahierten Fallgruppe
28. e Antrag auf Erwerbsminderungsrente e Absicht Antrag auf Erwerbsminderungsrente zu stellen Sozialmedizinische e Arbeitsunf higkeitszeiten f r Berufst tige Merkmale und Nicht Berufst tige 9 5 1 2 berpr fung und Kennwerte der Selbsteinsch tzungsinstrumente und stan dardisierten Items Wie gerade dargelegt sollen bereits standardisierte Selbsteinsch tzungsinstrumente in der Untersuchung verwendet werden Da es sich jedoch um relativ neu entwickelte Instrumente handelt soll im Folgenden noch einmal eine berpr fung der Skalenstruktur und der psy chometrischen Kennwerte der Instrumente an der Untersuchungsstichprobe vorgenommen werden Nach einer kurzen Einf hrung zum Entwicklungshintergrund und ausgew hlten psychometri schen Kennwerten der Instrumente werden die Ergebnisse der berpr fung der Skalenstruk tur mittels konfirmatorischer Faktorenanalysen vorgestellt 110 Methode Kap IX Allgemeine Erl uterungen zur konfirmatorischen Faktorenanalyse und zum methodischen Vorgehen Zur berpr fung der Skalenstruktur z B der SCL 14 und ADS K in der vorliegenden Unter suchungsstichprobe wurden konfirmatorische Faktorenanalysen CFA gerechnet Pro grammpaket AMOS 4 0 1996 von Ritz et al weiterentwickelt stellt die CFA einer Weiter entwicklung der Faktorenanalyse dar zitiert nach B hner 2004 Die Zielsetzung der Metho de besteht darin latente Variablen zu erfassen und Indikatorvariablen kausal auf diese zu
29. hinsichtlich verschiedener Patientengruppen k nnen als gut bewertet werden Das AMDP System kann auf syndromaler Ebene zwischen Krebspatienten und Patienten in station rer psychotherapeutisch psychiatrischer Behandlung unterscheiden Baumann amp Stieglitz 1989 Validit tsnachweise bez glich des Zusammenhanges mit anderen Fremdbeurteilungsinstru menten Brief Psychiatric Rating Scale BPRS Collegium Internationale Psychiatriae Scala rum CIPS 1996a sind als gut zu bewerten erwartungsgem zeigen sich nur geringe Kor relationen zu Selbsteinsch tzungsinstrumenten Frankfurter Beschwerdebogen FBF und Ei genschaftsw rterliste EWL Erg nzende Arbeiten zu Reliabilit ts und Validit tsaspekten liefert die bersichtsarbeit von Baumann und Stieglitz 1989 70 Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung Kap V Nicht vorhanden S Ich St rungen Nicht vorhanden Leicht Mittel Schwer Keine ausgepr gt Aussage Derealisation o Depersonalisation D o Gedankenausbreitung a o o a Gedankenentzug a Gedankeneingebung a Fremdbeeinflussungserleben a a Abbildung 8 Ausschnitt aus dem psychischen Befunderhebungsbogen des AMDP Systems exemplarisch f r das Item Ich St rungen Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996c Die Brief Psychiatric Rating Scale Overall amp Gorham 1976 ist das Produkt der Verk r zung der Mulitdimensional Sc
30. ja O nein Leistungsf higkeit bezogen auf die letzte T tigkeit mind 6 Std O3bis unter 6 Std weniger als 3 510 5 0 keine Angabe erforderlich Leistungsf higkeit bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt s o mind 6 Std O3bis unter 6 Std weniger als 3 Std keine Angabe erforderlich Motivation f r weitere Reha sehr hohe Ma nahmen Nachsorge Motivation 1 sehr hohe Motivation 6 keine Motivation Wie bewerten Sie das Ergebnis der Rehabilitationsbehandlung insgesamt 0 sehr schlecht bis 10 ausgezeichnet sehr schlecht 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ausgezeichnet Vielen Dank f r Ihre Angaben Anhang 267 16 2 3 Fragebogen f r die Patienten zu Beginn der Therapie Auswahl 268 Anhang Angaben zur Person 1 Ihr Geschlecht Ihr Alter Ihr Gewicht Ihre Gr e weiblich Ll m nnlich 2 Welcher Nationalit t geh ren Sie an TT Deutsch TL Deutsche r bersiedler in Lh andere Nationalit t Jahr der bersiedlung D und zwar 3 Wie ist Ihr aktueller Familienstand 4 In welcher Partnersituation leben Sie Ll ledig 1 kurzfristig kein e Partner in bis zu 1 Jahr Ll verheiratet 1 langfristig kein e Partner in TL getrennt lebend mehr als 1 Jahr TL wechselnde r Partner innen Lh feste r Partner in Ehepartner in Ll feste r Partner in nicht Ehepartner in TL geschieden L l verwitwet Lle wieder verheiratet
31. mog enes de malades GHM hinsichtlich ihrer Entwicklungspotentiale und Grundprinzi pien miteinander verglichen und anschlie end bewertet Bundesministerium f r Gesund heit 2002 Kriterien die der Begutachtung zugrunde lagen waren u a eine Differenzie rungsf higkeit nach Schweregraden anhand der vorgesehenen Komplikationsstufen oder die Bewertung der abh ngigen Variable Es folgte eine Analyse der Grundz ge von DRG Systemen und ihrer Konstruktionsans tze Zusammenfassend kam Fischer Bundesministerium f r Gesundheit 2002 zu dem Schluss dass das australische Fallgrup pensystem Australian Refined Diagnosis Related Group System AR DRG System am ehesten als Grundlage f r eine deutsche Adaptation geeignet erscheint Wenn ich gleich heute ein System vorschlagen m sste dann w rde ich als Erstes das AR DRG System aus Australien in Betracht ziehen da es gut formalisiert und dadurch trotz seiner Kom plexit t einigerma en transparent und relativ flexibel ist zitiert nach Kapitel G S 2 Bundesministerium f r Gesundheit 2002 Roeder und Rochell 2000 verglichen anhand eines Evaluationskataloges acht verschiede ne DRG Systeme auf der Basis von Krankenhausdaten Begutachtet wurden u a die Kap II Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik 11 Australian Refined Diagnoses Related Groups AR DRG oder die Health Care Financing Administration HCFA DRG s Datengrundlage bildeten Aufnah
32. ngigkeit der einzelnen Items un tereinander ein erwartungsgem es Ergebnis darstellt Weiterhin konnten Harfst et al 2004a erste Hinweise zur konkurrenten Validit t der HONOS D aufzeigen z B HoNOS D Gesamt score und SF 8 Psychische Summenskala r 523 Es ergaben sich auch Korrelationen mit mindestens kleiner Effektst rke zu verschiedenen Skalen anderer selbst eingesch tzter In strumente GSI der SCL 14 Subskalen der SF 8 S Des Weiteren fanden Harfst et al 2004 dass der Gesamtscore der HoNOS D geeignet ist die Behandlungsdauer von Patien ten in Multiplen Regressionsanalysen vorherzusagen 131 lt 001 10 3 Die spezifische Eignung HoNOS D Hypothese 2 10 3 1 Die Bedeutung der HoNOS D Fallgruppenbildung Hypothese 2 Die berpr fung der Hypothese 2a Pr diktor HoONOS D zur Bedeutung der HoNOS D in nerhalb der Fallgruppenbildung erfolgte mittels Regression Tree Verfahren Die Anwen dungsvoraussetzungen zur Verteilung der Pr diktoren und der Kriteriumsvariablen wurden bereits im Methodenteil Kap 9 bzw f r den Gesamtscore der HoNOS D im Ergebnisteil Kap 10 Abschnitt 10 1 vorliegender Arbeit vorgestellt und gepr ft Abbildung 44 zeigt den mittels Regression Tree Verfahren gebildeten Entscheidungs bzw Fallgruppenbaum zur Vorhersage der Behandlungsdauer von Patienten mit psychischen St rungen in station rer Rehabilitationsbehandlung Von den 37 Pr diktoren vergleiche Tab
33. r ckzuf hren Gleichzeitig liefert sie damit eine Methode zur berpr fung theoretisch bzw empirisch fundierter Modelle hinsichtlich ihrer Modellg te Zur Sch tzung der Modellparameter stehen verschiedene Verfahren zur Verf gung z B die Maximum Likelihood ML oder die Generalized Least Squares GLS Methode die von der Skalenqualit t der Verteilungsart und der Stichprobengr e abh ngig sind Eine Entschei dung f r die ML Methode sollte von der Voraussetzung abh ngig sein ob die Daten normal verteilt und intervallskaliert sind bzw eine Stichprobengr e von N gt 100 vorliegt Verlet zungen dieser Voraussetzung k nnen zu berh hten Sch tzungen des chi Wertes und zu mo deraten Untersch tzungen der Standardfehler der Parametersch tzungen f hren B hner 2004 B hner 2004 empfiehlt die ML Methode als Standardverfahren zur Parametersch tzung ab Stichprobengr en von N gt 100 und multivariater Normalverteilung Dieser Empfehlung fol gend wurde diese Methode bei den folgenden Berechnungen zugrunde gelegt Eine n chste Entscheidung betrifft die verschiedenen G tekriterien oder auch Fit Indizes die zur Bewertung der mittels konfirmatorischer Faktorenanalysen ermittelten Modellstruktur zur Verf gung stehen Dabei ist einer der zentralen Fit Indizes der chi Wert Dieser wird aller dings bei gr eren Stichprobenumf ngen sensitiver f r Modellfehlspezifikationen und f hrt damit zu einer erh hten Wahrs
34. r beide Verfahren erforderlich w ren Kap V Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung 75 5 2 Abschlie ende Bewertung zur Eignung der Selbst und Fremdeinsch t zungsinstrumente zum Einsatz innerhalb eines Klassifikationssystems In diesem Kapitel wurden zentrale bereits im deutschsprachigen Raum etablierte Selbst und Fremdeinsch tzungsinstrumente mit ihren psychometrischen Eigenschaften vorgestellt Im Folgenden soll eine abschlie ende Bewertung zur Eignung eines Einsatzes dieser Instrumente innerhalb der Bildung von Fallgruppen f r Patienten mit psychischen St rungen vorgenom men werden Wie eingangs erw hnt besitzen Selbst und Fremdeinsch tzungen auch unter der Perspektive der Entwicklung eines Klassifikationssystems bei Patienten mit psychischen St rungen Vor und Nachteile Stieglitz et al 2001 Hinsichtlich der Fremdeinsch tzung k nnte es von Nachteil sein dass mit einem Klassifikationssystem Funktionen verkn pft sind die anreizori entiert sind So k nnten z B Behandler den Schweregrad der Erkrankung ihrer Patienten bersch tzen um z B in Verhandlungen mit Kostentr gern h here Fallpauschalen zu erwirken Bereits Hirdes et al 2003 beschrieben dieses Verhalten als Manipulierbarkeit oder Gain ing von Daten For example variables that cannot be observed by an independent external rater would be easy to manipulate in the hope of gaining additional funding The greater the reliance on
35. ren psychosomatischen psychotherapeutischen Rehabilitationsbehandlung Im Gegensatz zu Borgart und Meermann 1999 fanden Zielke et al 1997 eine lineare Beziehung zwischen dem Schweregrad einer Erkrankung eines Patienten und seiner Behandlungsdauer So stieg der station re Behandlungsaufwand mit zunehmenden AU Zeiten l ngerer Chronifizierung steigender Anzahl an station ren Vorbehandlungen und mit steigender Anzahl behandlungsrele vanter Beschwerden Weiterhin zeigten die Ergebnisse dass Patienten die l nger in station rer Behandlung bleiben ihre Probleme zu Beginn der Behandlung h ufiger schwerer einsch tzten als Patienten mit k rzeren Verweildauern 54 Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs Kap IV Auf der Basis einer Analyse von Basisdokumentationen untersuchten von Heymann et al 2003 u a Einflussfaktoren auf die Behandlungsdauer siehe Tabelle 5 Die Indikatoren des Schwere grads waren wie folgt operationalisiert e Anzahl und Dauer der Vorbehandlungen e Komorbidit t e Chronifizierung und Ausma der Beeintr chtigung im BSS Ebenso wie Zielke et al 1997 legen die Ergebnisse von von Heymann et al 2003 einen linea ren Trend zwischen Schweregrad und Behandlungsdauer nahe So stiegen die station ren Behand lungszeiten signifikant mit der Anzahl und Dauer von Vorbehandlungen mit zunehmender Anzahl an komorbiden St rungen mit zunehmender Chronifizierung der Erkrankung und mit h herer Beeintr ch
36. rung Studien zu Einflussfaktoren auf die Behandlungsdauer Krankenhausbehandlung im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie und Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen Borgart amp Patienten mit 1 173 Basisdokumentation Behandlungsdauer nicht berechnet Meermann Angstst rungen 1999 K chele 1999 Patienten mit 1 171 keine Angabe Behandlungsdauer 2 8 Essst rungen Kosten Bassler etal Patienten einer Klinik 219 Klinische und thera Behandlungsdauer keine Angabe 1995 f r Psychosomatik und peutische Merkmale Psychotherapie GBB Gie en Test HAQ STAI Ein sch tzung des Thera pieerfolgs Zielke et al Patienten psychoso 22 838 Basisdokumentation Behandlungsdauer keine Angabe 1997 matischer verhaltens therapeutischer Fach kliniken Mestel et al Psychosomatische 1 928 Basisdokumentation Behandlungsdauer Keine Angabe 2002 Fachklinik OPD SCL 90R IRES Von Heymann 17 Fachkliniken f r 17 860 Basisdokumentation Behandlungsdauer et al 2003 die Behandlung von Patienten mit psychi schen St rungen Studien zu Einflussfaktoren auf die Behandlungsdauer Krankenhausbehandlung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie Roick et al station rer psychiatri 969 AOK Behandlungskosten 3 9 2002a scher Bereich Krankenkassendaten Krautgartner et Station rer psychiat 17 154 Basisdokumentation Kumulierte Kranken al 2002 risch psychotherapeuti haustage sche
37. t zungsinstrumente zur Erfassung der Schwere einer psychischen Erkrankung Die Entwick lung der HoNOS und empirische Befunde zu psychometrischen Eigenschaften werden in Kapitel 6 referiert In Kapitel 7 soll der bersetzungsprozess der deutschen Version der HoNOS vorgestellt und dessen Aufbau skizziert werden Nach der Ableitung der Hypothe sen und Fragestellungen Kap 8 wird im Kapitel 9 das methodische Vorgehen der Unter Kap I Einleitung und Bedeutsamkeit der Fragestellung 7 suchung beschrieben Im Kapitel 10 werden die Ergebnisse pr sentiert und abschlie end in kritisch diskutiert Kapitel 11 vermittelt eine zusammenfassende Darstellung 8 Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik 2 Fallgruppen in der Akutmedizin Bislang wurden erbrachte Leistungen in deutschen Krankenh usern ber Abteilungs und Basispfleges tze und Sonderentgelte verg tet Mit Inkrafttreten des Gesundheitsreformge setzes ndert sich ab 2003 die Abrechnungssituation der Krankenh user ein neues Entgelt system auf der Basis von Fallpauschalen wird im Bereich der Akutversorgung eingef hrt Das folgende Kapitel soll einen berblick ber das neue Entgeltsystem den Diagnosis Related Groups DRGs und den damit verbundenen Ver nderungen geben 2 1 Ziele und Funktionen von DRG Systemen Mit der Einf hrung eines pauschalierten Entgeltsystems in Deutschland werden vielf ltige Zielsetzungen verfolgt Zum einen wird
38. und 12 Probleme durch die Bedingungen im Beruf und Alltag ist aufgrund der heterogenen Konzeption Item 8 bzw empirischen Hinweise hinsichtlich niedriger Interraterreliabilit ten Item 11 und 12 ein prozentualer Anteil fehlender Werte ber 10 zu erwarten Zur weiteren erg nzenden berpr fung der Praktikabilit t der HoNOS D sollen explorative strukturelle Einsch tzungen von Therapeuten n 7 die die HoNOS D eingesetzt haben einbezogen werden Hypothese 1b Verteilungseigenschaften Auf der Basis der Literatur kann angenommen werden dass die Verteilungseigenschaften der Items 3 Problematischer Alkoholkonsum und 6 Probleme in Zusammenhang mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen in der zu untersuchenden Stichprobe rechts schief verteilt sein werden Deckeneffekte F r alle anderen Items und den Gesamtscore der Ho NOS D werden gem den empirischen Befunden aus der Literatur moderate bis zufrieden stellende Verteilungseigenschaften Schiefeindizes Wertebereich 1 bis 1 erwartet Hypothese 1 Interkorrelation Hinsichtlich der Item Interkorrelationen werden vor dem Hintergrund der Instrumenten konstruktion h chstens zwei signifikante Zusammenh nge mindestens mittlerer Effektst rke r gt A0 zwischen den Items der HoNOS D erwartet Es k nnen aufgrund empirischer Befun de von Wing et al 1996 signifikante Zusammenh nge mindestens mittlerer Effektst rke f r Kap Frag
39. und somatoformen St rung 24 Die durchschnittliche Verweildauer betrug 43 3 Tage Im Jahr 2002 gab es 396 Fachabteilungen f r Psychiatrie und Psychotherapie mit 53 915 Betten und einer Behandlungsanzahl von 632 493 Patienten Die durchschnittliche Verweildauer betrug 27 5 Tage H ufigste Erstdiagnosen in diesem Versorgungsbereich sind St rungen im Zu sammenhang mit psychotropen Substanzen 35 Affektive St rungen 20 und Schi zophrenie 20 Schulz et al in Druck Ein zweiter Sektor der station ren Versorgung psychisch Kranker wird von der Rehabili tationsbehandlung von Patienten mit psychosomatischen psychotherapeutischen St rungen abgedeckt In diesem Fall sind die Kostentr ger im Wesentlichen die gesetzliche Rentenversicherung zum Teil erfolgt die Erstattung der Leistungen auch durch die gesetz liche Krankenversicherung Im Jahr 2001 gab es hier 175 Fachabteilungen f r Psychoso matik und Psychotherapie mit insgesamt 15 421 Betten Im Jahr 2002 wurden nach Schulz Kap I Einleitung und Bedeutsamkeit der Fragestellung 5 et al in Druck 140 460 Patienten in der station ren Rehabilitation psychosoma tisch psychischer St rungen mit einer durchschnittlichen Liegedauer von 38 2 Tagen be handelt Die h ufigste Erst Diagnose waren hier psychische St rungen durch psychotro pe Substanzen 28 6 gefolgt von Affektiven St rungen 25 6 und Reaktionen auf schwere Belastungen bzw Anpassungsst rungen 17 2 Di
40. vgl Tabelle 16 Fasst man nun noch einmal beide Kriterien affektive St rungen und lter als 29 Jahre zusammen so l sst sich festhalten dass sich der Gesamtscore der HoNOS D bei 35 der Patienten der vorliegenden Untersuchungsstichprobe als bedeutsam erweist Ein weiteres zentrales Ergebnis vorliegender Analyse ist dass der Gesamtscore der HONOS D in Kombination mit drei weiteren Merkmalen Partnersituation Psychische Summenskala der SF 8 S und Komorbidit t insgesamt 6 ressourcenhomogene Fallgruppen bildet Ver glichen mit anderen Pr diktoren des Gesamtbaumes z B der Psychischen Summenskala der SF 8 F vgl Abbildung 44 in Abschnitt 10 3 1 nimmt der Gesamtscore der HoONOS D da mit den differenziertesten Anteil an der Bildung der Fallgruppen ein was als zus tzlicher Hinweis auf seine Relevanz zur Vorhersage der Behandlungsdauer gewertet werden kann In den differenzierten Analysen zur Stabilit t des Gesamtbaumes und der extrahierten Fallgruppen wurde der Gesamtscore der HONOS D in 6 der 10 Zufallsstichproben als Pr diktor des Ressourcenverbrauchs extrahiert Hinsichtlich der Rangfolge in der Behandlungs dauer erwiesen sich im Mittel 4 von den insgesamt 6 HoNOS D bezogenen ressourcenhomo genen Fallgruppen als identisch Aus diesen Befunden l sst sich wiederum ableiten dass sich die Fallgruppen die u a durch den Gesamtscore der HoNOS D gebildet werden als bedingt stabil erwiesen Dieses Resultat k nnte damit ein
41. von den Analysen ausgeschlossen wurden so dass die Variable keine fehlenden Werte mehr enth lt Eine Pr fung der Variable auf Normalverteilung ist bereits im Abschnitt 9 5 3 erfolgt Die Auswahl der Pr diktoren ist wie bereits erw hnt durch die Extraktion der Pr diktoren im Regression Tree Verfahren festgelegt Die Darstellung der Verteilungseigenschaften der Merkmale findet sich in Abschnitt 9 5 1 und 9 5 2 der vorliegenden Arbeit Eine weitere Vor aussetzung der Multiplen Regressionsanalyse besteht darin dass die Residuen also die nicht durch die Regression erkl rten Anteile des Kriteriums unkorreliert sind Der Durbin Watson Test stellt dabei die geeignete Pr fgr e dar Ist die Testgr e hierbei d 2 dann sind die Residuen unkorreliert Im vorliegenden Fall nahm die Testgr e d einen Wert von 1 66 ein was bedeutet dass die Residuen unkorreliert und sind diese Voraussetzung somit erf llt ist Barth 1997 14 Der EM Algorithmus folgt dem Prinzip dass die im Datensatz vorhandene Informationsstruktur die aus Mittelwerten Standardabwei chungen und Korrelationen besteht g ltig ist Auf der Basis dieser Informationen werden die fehlenden Werte zun chst gesch tzt und er setzt Anschlie end werden dann wiederum die Informationstr ger Mittelwert SD und Korrelationen erneut berechnet Liegen dann Ab weichungen vom Originaldatensatz vor so kann geschlussfolgert werden dass die urspr ngliche Informationsstruktu
42. 1 8 34 6 13 6 14 5 100 0 G ltige Prozente 11 7 23 8 1 8 34 6 13 6 14 5 100 0 Kumulierte Prozente 11 7 35 5 37 2 71 8 85 5 100 0 Tabelle 41 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors h chster beruflicher Abschluss H ufigkeit 77 Prozent G ltige Prozente Kumulierte Prozente noch in der Berufsausbildung 806 4 0 4 0 Lehre Fachschule Meister 58 297 42 0 3 0 46 0 49 1 Fachhochschule Universit t 222 15 5 11 6 64 5 76 1 ohne Berufsabschluss sonstiges 172 9 0 85 1 fehlend 286 1918 14 9 100 0 Gesamt 100 0 Tabelle 42 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors h chster Schulabschluss noch in der Schule kein Schulabschluss Sonderschulabschluss Hauptschulabschluss Realschulabschluss Fachabitur Abitur sonstiges fehlend Gesamt H ufigkeit 72 30 17 551 569 513 66 100 1918 Prozent 3 8 1 6 9 28 7 29 7 26 7 3 4 5 2 100 0 4 0 42 0 3 0 15 5 11 6 9 0 14 9 100 0 G ltige Kumulierte Prozente Prozente 3 8 3 8 1 6 5 3 9 6 2 28 7 34 9 29 7 64 6 26 7 91 3 3 4 94 8 5 2 100 0 100 0 Anhang 281 Tabelle 43 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors aktuelle berufliche Situation H ufigkeit Prozent G ltige Prozente Kumulierte Prozente berufst tig Vz berufst tig Teilzeit 274 14 3 14 3 42 6 berufst tig gelegentlich 39 2 0 2 0 44 6 mithelfender Familienangeh riger 6 3 3
43. 110 D 15 D 112 D 15 Abbildung 51 Entscheidungsbaum der zweiten Zufallsstichprobe N 1847 mit 34 83 Varianzaufkl rung Anhang Daer der Re i Tage diag ose1_cd_oberkategorka SFF peec KONTO KE gt 25 125 Ba Eren 15 is resp Te To ET 6 M Ta H Led H zi D 17 0 11 D D TZ D 115 D zzi e SSES EE kaunkgeschrkbe ir 301 Kroer kroen S C k nok ieke ra der H zi pt akak g Mi ER EE 5 10 Krater 12 1 Eh 10 D KZ SE EM titers tio e w re 2em kie Pos Urernehmer Argeztellter D 3 D LEL Abbildung 52 Entscheidungsbaum der dritten Zufallsstichprobe N 1858 mit 35 71 Varianzaufkl rung 302 Anhang Dauer Re i Tagen KrotnD u dagicse1_kKd_oberkategorki 17 1549 Kreins Kreen II 1 Di M e E 12 ES 13 D i D idi D ee D SS Zur Ze Sokwe regad Aler C kro MEET wi ch Jakei id 23 29 35 5 Jahre 63 5 Jah Tamm S Kroens Ereser 10 Ereer 11 12 13 H S H H H Eh 15 Eh 10 0 10 Eh 11 Eh 16 T9 D D Kc D ku HON_T12A 1 25 kat ieit aTa m E cl 15 128 158 gt 18 14 1 deer somatkche Ereeris Freken 15 Erken 15 Eresern 17
44. 309 16 6 Vorschlag f r eine Modifikation der HONOS D 310 Anhang Beurteilerinstruktion zum Rating im HoONOS D Sehr geehrte Behandler und Behandlerinnen anbei m chten wir Ihnen gern erg nzend zum Glossar und zum Rating Sheet des HoNOS D einen kurzen Beurteilerleitfaden zur Verf gung stellen mit den wichtigsten Informationen die Sie f r eine Beurteilung im HoNOS D ben tigen 1 2 10 11 Zur Beurteilung k nnen alle Informationsquellen z B auch Angaben von Pflegekr ften genutzt wer den Der Beurteilungszeitraum umfasst 14 Tage Es sollte also eingesch tzt werden wie schwer der Patient den 12 Items der HoNOS D in den letzten 14 Tagen beeintr chtigt war Jedes Item wird auf einer 5 Punkt Skala eingesch tzt von 0 bis 4 Es sollte vermieden werden die 9 d h unbekannt zu vergeben F r die Items 1 bis 9 gilt Bei jedem Item soll das schlimmste Problem eingesch tzt werden um ein Ab bild des gegenw rtigen Zustandes zu erhalten Items 10 bis 12 dagegen ben tigen eine eher generelle Einsch tzung Vermeiden Sie berlappungen zwischen den Items Der Inhalt eines Items sollte nur 1x eingesch tzt werden Zum Beispiel Jemand war in einen Kampf verwickelt die Schwere der Aggression wird bei Item 1 ein gesch tzt er ist auch betrunken Schwere des Alkoholproblems bei Item 3 einsch tzen und leidet unter einer physischen Verletzung Schwere der Verletzung bei Item 5 einsc
45. 33 0 80 Lo 1999 0 88 SCL 14 p 381 d 08 22 11 9 67 23 05 10 2 tat 1941 1 10 ADS K Gesamtwert p 29 d 10 Psychische 2 26 0 89 2 38 0 90 Lo 2024 1 47 Summenskala SF 8 14 13 Somatische 1 83 0 95 1 91 0 94 2036 0 94 Summenskala SF 8 35 08 Signifikanztests und Effektma e bezogen auf den Vergleich QS Rehateilnehmer und Partial Nonresponder Selbsteinsch tzung P t Test bei homogenen Varianzen Levene Test Zusammenfassende Bewertung Die Drop Out Patienten Nonresponder und Partial Nonresponder weisen nach Einsch tzung der Therapeuten eine geringere Motivation zur station ren Behandlung auf als die Studien teilnehmer Weiterhin sind sie nach Einsch tzung der Behandler symptomatisch st rker be lastet SF 8 F Somatische Summenskala HoNOS D Ein weiteres Unterscheidungsmerk mal betrifft die Erwerbst tigkeit und die Rentenantragstellung Die Partial Nonresponder sind signifikant weniger berufst tig und haben signifikant h ufiger einen Rentenantrag gestellt als die Studienteilnehmer Da die gefundenen Unterschiede zwischen den Studienpatienten und den Drop Out Patienten durchg ngig h chstens kleine Effektst rken annehmen kann f r die vorliegende Untersu chungsstichprobe eine weitestgehende Repr sentativit t f r die Patienten der Kliniken ange nommen werden 9 4 2 Stichprobenbeschreibung Die konsekutiv gewonnene Untersuchungsstichprob
46. 44 9 nicht berufst tig Hausfrau mann nicht berufst tig 152 79 79 52 9 Ausbildung 102 5 3 5 3 58 2 Wehr Zivildienst freiw soz Jahr 1 1 1 58 2 besch tzt besch ftigt 4 2 2 58 4 arbeitslos gemeldet 232 12 1 12 1 70 5 Erwerbs Berufsunf higkeitsrente 109 5 7 5 7 76 2 Erwerbsminderungsrente Fr hrente Fr hpension 15 8 8 77 0 Altersrente Pension 98 5 1 5 1 82 1 Witwen Witwer Rente 22 1 1 1 1 83 3 13 1 1 1 83 3 anderweitig ohne berufliche Be 84 4 4 4 4 87 7 sch ftigung unbekannt unklar 52 2 7 2 7 90 4 ee 9 1000 Gesamt 1918 100 0 100 0 H Tabelle 44 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors gegenw rtige berufliche Position H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente ungelernt angelernt 188 9 8 9 8 9 8 Facharbeiter in 111 5 8 5 8 15 6 Meister in 9 D 5 16 1 einfacher Angestellter 342 17 8 17 8 33 9 mittlerer Angestellter 327 17 0 17 0 51 0 h herer Angestellter 124 6 5 6 5 57 5 hochqualifizierter Itd Angestellter 64 3 3 3 3 60 8 einfacher Dienst A1 4 11 6 6 61 4 mittlerer Dienst A5 8 38 2 0 2 0 63 3 gehobener Dienst 9 13 52 2 7 2 7 66 1 h herer Dienst A14 16 7 A A 66 4 kleiner Handwerks Landwirts Gewerbebetrieb 30 1 6 1 6 68 0 mittlerer Handwerks Landwirts Gewerbebetrieb 15 8 8 68 8 Freiberufler in Unternehmer in 66 3 4 3 4 72 2 gr erer sonstiges 199 10 4 10 4 82 6 nie erwerbst tig 100 5 2 5 2 87 8 fehlend
47. Ans tze zur Fallgruppenbildung in der Behandlung von Patienten mit psychischen St rungen Das australische und das adaptierte deutsche DRG System halten zwei Hauptkategorien f r die Verschl sselung von Erkrankungen aus dem Bereich der psychischen St rungen vor Zahlreiche empirische Studien und Expertenmeinungen zeigen auf dass der Bereich der psy chischen St rungen in seiner Vielschichtigkeit von den daf r vorgesehenen Kategorien des AR DRG Systems nicht ersch pfend abgebildet werden kann Das f hrte auf internationaler Ebene zu Bem hungen komplement re Klassifikationssysteme die den Anforderungen dieses Gebietes gerecht werden zu entwickeln Im Rahmen dieser Bem hungen soll im vorliegen den Abschnitt auch gepr ft werden welche Dimensionen bzw Kriterien f r die Entwicklung eines Fallgruppensystems in der Behandlung psychischer St rungen besonders geeignet sein k nnten 3 1 Defizit re Ber cksichtigung psychischer St rungen durch bestehende DRG Systeme Zielsetzung zahlreicher bereits etablierter DRG Systeme ist es ein m glichst umfassendes Diagnosen und Patientenspektrum zu erfassen Lauterbach amp L ngen 2000a Im AR DRG System werden psychische St rungen in der Hauptkategorie 19 kodiert welche 13 Fallgrup pen enth lt Commonwealth Department of Health and Family Services 1998b siehe Tabel le 1 Dazu z hlen im Einzelnen St rungen des schizophrenen Formenkreises Paranoide St rungen Affektive St run
48. Assessment Instrument Mental Health RAI Kap III Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 37 aus kodierten den Medikamentenkonsum diagnostische Leistungen und Elektrokrampf therapiebehandlungen ber einen Zeitraum von 7 Tagen Allerdings gingen die diagnostisch erbrachten Leistungen und die Elektrokrampftherapiebehandlungen nicht in die Berechnung der Kostenvariablen ein Des Weiteren wurden die Kosten der Medikamente und Fixkosten wie z B Verwaltungsvorg nge oder Mahlzeiten aus der Kalkulation des Ressourcen verbrauches ausgeschlossen Die Daten wurden mittels eines Entscheidungsbaumverfahrens ausgewertet wobei nur die Pr diktoren die sowohl nach den Kriterien der statistischen Vari anzreduktion als auch nach klinischer Plausibilit t eingesch tzt durch Experten Psycholo gen Krankenschwestern und Psychiater f r die Bildung der Gruppen ausgew hlt wurden Nach Expertenworkshops und einer abschlie enden Konsensbildung wurde das endg ltige Modell f r den Case Mix Algorithmus festgelegt Das Klassifikationsmodell beinhaltete einen 7 stufigen hierarchischen Gruppierungsalgorith mus welcher die Patienten ausgehend von ihrer Erstdiagnose zu insgesamt 47 Fallgruppen zuordnet Die 47 Fallgruppen erkl ren in der Studie von Hirdes et al 2003 26 3 der Ge samtvarianz der durchschnittlich t glich anfallenden Kosten Abbildung 6 stellt einen Aus schnitt f r Patienten mit affektiven St rungen des SCHP Fallgr
49. Auswertungsstrategie erforderlich die nachfolgend erl utert werden soll Auswertungsstrategie zur Beurteilung der Bedeutsamkeit der Pr diktoren bei der Multiplen Regressionsanalyse Um zu einer vergleichbaren Aussage ber die Bedeutsamkeit der Pr diktoren Gesamtscore der HoONOS D und Psychische Summenskala der SF 8 F zu gelangen sollen ihre aus der Multiplen Regressionsanalyse gewonnenen Regressionskoeffizienten gegeneinander getestet 5 Folgende Formel wurde zur Berechnung der gepoolten Standardabweichung zugrunde gelegt n D rs ln D s n n 2 SD gepoolt Cohen 1988 Kap IX Methode 147 werden Um dabei eine direkte Vergleichbarkeit der Regressionskoeffizienten zu gew hrleis ten werden die Skalenwerte z standardisiert in die Multiple Regressionsanalyse eingespeist Unter Annahme der Student t Verteilung werden dann die unstandardisierten Regressionsko effizienten der beiden Pr diktoren anhand ihrer Standardmessfehler gegeneinander getestet Bortz amp D ring 1995 Die Standardmessfehler werden im Rahmen der Multiplen Regressi onsanalyse als Kennwert der Koeffizienten ausgegeben Als statistische Pr fgr en werden die empirische und die kritische Differenz der beiden Regressionskoeffizienten z B Bsr s r berechnet Amelang amp Zielinski 1997 Getestet werden soll auf einem a Signifikanzniveau von 05 Folgende Formel wird zur Berechnung der kritis
50. Bedarf Abbildung 24 Verteilung des Pr diktors Abbildung 25 Verteilung des Pr diktors Einnahme von Schmerzmitteln Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie vor Aufnahme Prozent Prozent nein ja fehlend 1 4 24 ber 24 8 12 16 20 fehlend Abbildung 26 Verteilung des Pr diktors Abbildung 27 Verteilung des Pr diktors Nikotinkonsum Arbeitsunf higkeitszeiten f r Berufst tige Prozent Prozent 100 80 60 40 20 124 Methode Kap IX 100 80 60 N 40 73 9 42 4 20 30 3 D nie t glich in 3 7 1 3 1 2 fehlend weiblich m nnlich fehlend fester Tagenpro Tagenpro Tagen pro Dosierung Woche Monat Woche Dosierung Dosierung Dosierung nach Bedarf nach Bedarf nach Bedarf Abbildung 28 Verteilung des Pr diktors Einnahme von Antidepressiva Prozent Abbildung 29 Verteilung des Pr diktors Geschlecht nein ja fehlend Abbildung 30 Verteilung des Pr diktors Absicht einen Rentenantrag zu stellen nein ja fehlend Abbildung 31 Verteilung des Pr diktors Antrag auf Erwerbsminderungs rente Prozent Prozent Kap IX Methode 125 100 80 60 N 40 71 1 20 15 2 nie an 1 3 1 2 3 7 t glich in fehlend nein 1 fehlend Tagen pro Dro Tagen pro fester Monat Woche Woche Dosierung
51. Behandlungsdauer besitzen als diejenigen Pr diktoren die im Regression Tree Verfahren auf den unteren beiden Trennungsebenen extrahiert wurden Das l sst sich zum Beispiel f r den Pr diktor Diagnose F3 F4 F6 F2 und den Pr diktor Alter f r die oberen Trennungsebenen des Regression Tree Verfahrens zeigen Im Gegenzug besitzen die Pr diktoren der unteren Ebenen des Entscheidungsbaumverfahrens in der Multiplen Regressi onsanalyse einen eher geringeren Anteil an der Vorhersage der Behandlungsdauer z B Ko morbidit t oder Partnersituation siehe Tabelle 36 Hinsichtlich des direkten Vergleiches zwischen der Bedeutung des Gesamtscores der Ho NOS D und der Psychischen Summenskala der SF 8 F l sst sich zun chst aussagen dass beide Merkmale signifikante Pr diktoren zur Vorhersage der Behandlungsdauer darstel len Dar ber hinaus weist der Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 F deskriptiv ein leicht h heres standardisiertes B Gewicht auf 074 002 als der Pr diktor Gesamt score der HONOS D 067 001 Die beiden standardisierten Koeffizienten der Pr diktoren differieren allerdings nur um einen Betrag von 008 vgl Tabelle 36 Kap X Ergebnisse 179 Zur Pr fung der Unterschiedlichkeit der beiden nicht standardisierten Regressionskoeffizien ten wurde die kritische Differenz Amelang amp Zielinski 1997 verwendet Das methodische Vorgehen wurde ber
52. Behandlungszeiten hatten Kritisch merken die Autoren allerdings an dass es sich dabei um von Therapeutenseite eingesch tzte Besserungen handelte und diese eventuell im Sinne einer kognitiven Dissonanzreduktion diejenigen Patienten die l nger in Behandlung verblieben auch in ihrem Besserungsgrad h her einsch tzten Bassler et al 1995 fanden demgegen ber eine signifi kante Abnahme der Angstwerte im STAI zu Therapieende und zum 1 Jahres Katamnesezeitpunkt lediglich f r die k rzer behandelte Patientengruppe nicht aber f r die l nger behandelte Gruppe Dieses Muster zeigte sich auch in der Skala Grundstimmung des Gie en Tests der signifikante Unterschied bestand aber nicht mehr zum Katamnesezeitpunkt In der Skala Allgemeiner Be schwerdedruck des GBB nahmen die Werte zum Ende der Behandlung f r beide Gruppen signi fikant ab und unterschieden sich erst zum Katamnesezeitpunkt signifikant l nger behandelte Pati enten h here Werte in der Katamnese Sollte eine DRG Einf hrung im station ren Versorgungs bereich von Patienten mit psychischen St rungen zuk nftig st rker diskutiert werden so bedarf es weiterer Studien zum Zusammenhang zwischen Outcome und Behandlungsdauer In diesem Kon text sollte weiter beforscht werden inwieweit Therapieerfolg und Verweildauer miteinander inter agieren und sich unter bestimmten Bedingungen z B Implementierung eines Klassifikationssys tems ver ndern 4 3 Fazit Zusammenfassend
53. Bewertung und Be stimmung der Interraterreliabilit ten erst nach einer Schulung der Beurteiler vorgenommen werden kann Zusammenfassend l sst sich damit festhalten dass die Hypothese Id nur zum Teil best tigt werden konnte In beiden Teilstichproben zeigten sich aber auch f r den Ge samtscore der HoNOS D hinsichtlich der Interraterreliabilit t mit Werten von 70 und 83 Finn Koeffizient zufrieden stellende Ergebnisse 11 1 5 Test Retest Reliabilit t Hypothese le besagte dass 8 der 12 Items sowie der Gesamtscore der HONOS D zufrieden stellende Werte in der Test Retest Reliabilit t aufweisen sollten Dagegen sollten sich f r die Items 1 Aggression 3 Substanzmissbrauch 7 Gedr ckte Stimmung und 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten eher moderate Koeffizienten zeigen ICC lt 70 Hypothesenkonform wiesen 8 der 12 Items sowie der Gesamtscore der HONOS D zufrieden stellende Intraklassenkoeffizienten auf bestimmt anhand einer Subgruppe von Patienten die sich w hrend der station ren Behandlung hinsichtlich ihres Behandlungsergebnisses als un ver ndert erwiesen F r die Items 1 3 7 und 10 muss die Hypothese aufgrund h herer als erwarteter verworfen werden was berwiegend im Sinne einer guten Test Retest Reliabilit t zu interpretieren und daher zu begr en ist Auch Wing et al 1998 fanden f r 11 der 12 Items weitestgehend zufrieden stellende Intraklassenkoeffizienten zwischen 74
54. Eigenschaften und der Praktikabilit t anderen Instru menten zur Erfassung depressiver Symptomschwere als berlegen z B der HADS Herrmann et al 1995 und dem BDI Hautzinger et al 1995 Zur ausf hrlicheren Darstellung der psychometrischen Kennwerte und der Bewertung siehe Abschlussbericht des Projektes Ent wicklung eines Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen in station rer Rehabilitationsbehandlung Andreas et al 2005 Kap IX Methode 109 Tabelle 17 Pr diktoren der krankheits und patientenbezogenen Dimension und deren Operationalisierungen Selbsteinsch tzung Dimension Pr diktoren Operationalisierung Krankheitsbezogen Symptombelastung e Gesamtbelastungsindex GSI der SCL 14 Harfst et al 2002 e der ADS K Hautzinger amp Bai ler 1993 e Psychische und Somatische Summenskala der SF 8 S Ware et al 2000 e Subskalen des IIP 25 Harfst et al 2004b Vorherige Behandlungen e Anzahl ambulanter und station rer psycho therapeutischer Vorbehandlungen Heuft amp Senf 1998 Belastung durch medika e Einnahme von Schmerz und Schlafmitteln ment se Therapie Heuft amp Senf 1998 e Einnahme von Antidepressiva Heuft amp Senf 1998 Patientenbezogen Soziodemografische e Alter Charakteristika e Geschlecht e BMI e Partnersituation e Schulabschluss e Berufsabschluss e aktuelle berufliche Situation e derzeit arbeitsunf hig krankgeschrieben
55. Gewichte N 1 355 Knoten Rang im Rangreihe BD Rang im Haupt Unstandardisierte Rangreihe BD Haupt im Hauptbaum baum b Gewichte nach Zufalls baum stichprobe 9 52 69 14 83 52 66 50 13 14 03 51 86 49 95 12 83 50 67 48 59 12 18 50 02 48 30 11 07 48 90 47 72 9 69 47 52 aJ AIIN e al Pl b i oN ON Soj oj vi x 45 84 8 40 46 23 43 76 6 71 44 54 43 48 5 91 43 74 N NINIS je p bh 43 07 5 07 42 90 42 65 4 34 42 17 2 16 41 67 4 07 41 90 22 a FF Anmerkungen wei identisch zur urspr nglichen Behandlungsdauerreihung hellgrau leicht abweichend dunkelgrau st rker abweichend schwarz stark abweichend fett markierte Knoten HoNOS Fallgruppen FG Fallgruppe BD Behandlungsdauer 31 090 20 1334 lt 001 Kap X Ergebnisse 177 Zusammenfassung zur Hypothese 2a Pr diktor HONOS D Es wird erwartet dass der Gesamtscore der HoONOS D mittels Regression Tree Verfahren extrahiert wird und somit einen Pr diktor innerhalb der Fallgruppenbildung darstellt Wie die Ergebnisse zeigen wird der Gesamtscore der HONOS D mittels Regression Tree Verfahren extrahiert und stellt damit einen Pr diktor innerhalb der Fallgruppenbildung von Patienten mit psychischen St rungen in station rer Rehabilitationsbehandlung dar Damit kann die Nullhypothese verworfen werden und die Alternativhypothese als angenommen gel ten Da die Hypothese 2a best tigt
56. H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Schweregradzusatz der Erstdiagnose 286 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors nenn 286 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Roentmer Rentnenmn 286 Psychometrische Kennwerte des Pr diktors Chronifizierung der Erkrankung 18 tesoros nEn POTRE 286 Mittelwert und Standardabweichung zur Bearbeitungszeit im HoNOS D 293 H ufigkeitsverteilung der schwierigsten Items im HoNOS D Mehrfachnennungen n 7 1 EE 293 Mittelwert und Standardabweichungen zur Verst ndlichkeit des 10 293 H ufigkeitsverteilung des Items Erhalten Sie alle n tigen Informationen aus dem routinem ig durchgef hrten Gespr chen 293 Kennwerte der 1 faktoriellen Varianzanalyse der Teilstichprobe 1 295 Kennwerte der l faktoriellen Varianzanalyse der Teilstichprobe 2 296 240 Abbildungsverzeichnis 15 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Abbildung 2 Abbildung 3 Abbildung 4 Abbildung 5 Abbildung 6 Abbildung 7 Abbildung 8 Abbildung 9 Abbildung 10 Abbildung 11 Abbildung 12 Abbildung 13 Abbildung 14 Abbildung 15 Abbildung 16 Abbildung 17 Funktionen von international bereits etablie
57. Health and Family Services 1998a Development of the Aus tralian Refined Diagnosis Related Groups AR DRG classification version 4 Volume 1 Summary of changes for the AR DRG classification version 4 0 Canberra Commonwealth Department of Health and Family Services 1998b Development of the Australian Refined Diagnosis Related Groups AR DRG Classification Version 4 Volume 1 Summary of changes for the AR DRG Classification Version 4 0 Canberra Commonwealth of Australia Derogatis L Hrsg 1977 SCL 90 R administration scoring amp procedures manual I for the R evised version Baltimore John Hopkins University School Medicine Deutsche Gesellschaft f r Psychotherapeutische Medizin DGPM 2001 Die Einf hrung der e in der Psychosomatik und Psychotherapie Vortrag gehalten auf 52 DKPM Arbeitstagung Bad Honnef Dilling H Mombour W amp Schmidt M H 1993 Internationale Klassifikation psychi scher St rungen ICD 10 Kapitel V F Klinisch diagnostische Leitlinien Bern Ver lag Hans Huber Dirmaier J 2005 Profil Psychotherapeutischer Zielsetzungen Konstruktion und psycho metrische berpr fung eines Instruments zur therapeutenseitigen Messung von The rapiezielen Unver ffentlichte Dissertation Type Universit t Hamburg Hamburg Dirschedl P 1992 Klassifikationsb ume Grundlagen und Neuerungen In W Fleischer M Nagel amp R Ostermann Hrsg Interaktive Datenanalyse mit I
58. Kumulierte Prozente Prozente 873 45 45 455 17 4 929 fehe 7 71 100 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 58 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Schweregradzusatz der Erstdiagnose H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente 0 unauff llig 13 7 7 7 1 0 leicht 116 6 1 6 4 7 1 2 0 mittel 1093 57 6 60 5 67 7 3 0 schwer 584 30 8 32 3 100 0 Gesamt 1806 95 2 100 0 Fehlend System 91 4 8 Gesamt 1897 100 0 Tabelle 59 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Rentenantrag H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nen 1688 880 880 ja 91 4 7 4 7 92 8 fehed Tr 1000 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 60 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Rentner Rentnerin H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nein 16 D 815 815 137 137 953 D Ai 7 1000 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 61 Psychometrische Kennwerte des Pr diktors Chronifizierung der Erkrankung Ordinalskalenniveau Statistik Standardfehler Chronifizierung der Mittelwert 3 395 0334 Haupterkrankung in Jahren 95 Konfidenzinter Untergrenze 3 329 vall des Mittelwerts Obergrenze 3 460 5 getrimmtes Mittel 3 388 Median 3 000 Varianz Standardabweichung Minimum Maximum Spannweite Interquartilbereich Schiefe Kurtosis Anhang 2 068 1 4382 1 0 7 0 6 0 3 0 022 936 287 057 114 288 Anhang 1
59. Probleme z unordentlich unorganisiert 2 Angemessene Selbstpflege jedoch erheblicher Leistungsmangel bei einer oder mehreren komplexen Fertigkeiten siehe oben 3 Erhebliches Problem in einem oder mehreren Bereichen der Selbstpflege Essen Wa schen Ankleidung Morgentoilette sowie starke Unf higkeit mehrere komplexe Fertig keiten auszu ben 4 Schwere Behinderung oder vollst ndige Unf higkeit in allen oder nahezu allen Bereichen der Selbstpflege und komplexen Fertigkeiten Anhang 257 Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 11 Probleme durch die Wohnbedingungen Sch tzen Sie insgesamt die Schwere von Problemen mit der Oualit t der Wohnbedingungen und der t glichen h uslichen Routine ein Werden die grundlegenden Lebensnotwendigkei ten erf llt Heizung Licht Hygiene Wenn ja gibt es Hilfe die Behinderungen zu bew lti gen und eine Auswahl an M glichkeiten F higkeiten zu verwenden und neue zu entwi ckeln Sch tzen Sie nicht den Grad der funktionellen Behinderung ein Dieser wird auf der Skala 10 eingesch tzt Beachte Sch tzen Sie die bliche Unterkunft des Patienten ein Wenn in station rer Behandlung bewerten Sie die Unterkunft zu Hause Wenn keine Informationen zur Verf gung stehen tragen Sie 9 ein 0 Unterkunft und Wohnbedingungen sind annehmbar hilfreich um jegliche Behinderung welche auf der Skala 10 eingesch tzt wird auf dem geringst m glichen Niveau zu hal
60. Probleme n se 213 GENERALISIERBARKEIT DER BEFUNDE tiniani Aasa 214 EMPFEHLUNGEN ZUR BERARBEITUNG DER 217 WEITERER FOR SCHUMOGSBEDARE EEN 221 ZUSAMMENFASSUNG ovos topov EE So EENS 223 LITERATURVERZEICHNIS s0ssss20u0000s00nnnenoossonnnennnnsonnnennnnsonnnennnnssnnnennnnssnnnennnssnnersannene 225 TABELLENVERZEICHNIS cussoussnsssusssesssssssessonsnnnsnnnsnnssnnssnnesnnsnnssnnssnnssnnssnensunssersannnanne 237 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 240 16 16 1 16 1 1 16 1 2 16 2 1 16 2 2 16 2 3 16 3 16 3 1 16 3 2 16 4 1 16 4 2 16 5 1 16 5 2 16 6 VI EWEN 243 MATERIALIEN ZUR EINSCH TZUNG IM HONOS D nunensneseenenenesnenenennennenennennenennennesennannene 243 Die deutsche Version der Health of the Nation Outcome Scales HoNOS D 243 Das Gloss r der H NOS D u 8828er ea ea aka 245 FRAGEB GEN ZUR MESSUNG DER 259 Fragebogen f r die Therapeuten zu Beginn der Behandlung 259 Fragebogen f r die Therapeuten zum Ende der Behandlung LAueah 263 Fragebogen f r die Patienten zu Beginn der Therapie Auswahl 267 ANALYSEN ZU DEN VERTEILUNGSEIGENSCHAFTEN DER EINGESETZTEN STANDARDISIERTEN EMS desen ee eege Ee 279 Verteilungseigenscha
61. Selekti on der Pr diktoren auf den Vergleichen zwischen chi und F Werten der einzelnen Pr dikto ren beruht kann es bereits bei geringsten Modifikationen z B Eliminieren von Ausrei ern zu anderen Baumstrukturen mit einer anderen Auswahl von Pr diktoren kommen In zwei Analysen wurde in der vorliegenden Arbeit die Variabilit t der extrahierten Baumstruktur und der Fallgruppen untersucht Dabei wurde an 10 bzw an 5 zuf llig gezo genen Stichproben berpr ft ob sich die gerade beschriebenen 12 Pr diktoren mittels Regres sion Tree Verfahren erneut extrahieren lassen bzw die gerade aufgef hrten 21 ressourcen homogenen Fallgruppen mittels Linearer Regressionsanalyse hinsichtlich ihrer Rangfolge in der Behandlungsdauer best tigen lassen Die Ausf hrungen zum methodischen Vorgehen finden sich in Abschnitt 10 3 1 2 Kapitel 10 vorliegender Arbeit Hinsichtlich der Stabilit t der Baumstruktur als Ganzes vgl Gesamtbaum Abbildung 44 in Abschnitt 10 3 1 zeigte sich in zehn Zufallsstichproben dass die ersten drei Baumebenen oder Ver stelungsebenen eine moderate bis noch zufrieden stellende Stabilit t innerhalb der Zufallsstichproben aufwiesen 60 bis 100 Stabilit t Die unterste oder vierte Ebene des Gesamtbaumes wies nur eine moderate Stabilit t auf 0 bis 60 Auch hinsichtlich der 208 Diskussion Kap XI Stabilit t der 21 ressourcenhomogenen Fallgruppen erwiesen sich im Mittel 14 Fallgruppen bez glich ihrer Behan
62. St rung F45 86 5 Sonstige St rungen 386 20 Anmerkungen Differenzen zur Gesamtstichprobe und zu 100 Prozent sind auf fehlende Werte in den einzelnen Variablen zur ckzuf hren Zur Beurteilung der Interrater Reliabilit ten der HONOS D lagen zwei erg nzend erhobene Stichproben einen aus der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychosomatik und Psycho therapie und zum anderen aus station rer Rehabilitationsbehandlung Suchtkranker vor Die Beurteilerpaare wurden zumeist durch den behandelnden Therapeuten und den Oberarzt der Einrichtung gebildet Die hier berichteten Einsch tzungen wurden vor der Durchf hrung ei Kap IX Methode 107 ner Schulung im HoNOS D erhoben so dass es sich also um nicht trainierte Rater handelt Da die Datenerhebung noch nicht abgeschlossen ist liegen auch noch keine umfassenden Anga ben zur Stichprobenzusammensetzung vor weswegen die Einrichtungen und das dort bliche Klientel im Folgenden nur grob skizziert werden sollen Das Klinikkonzept der station ren Krankenhausbehandlung im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie ist durch die Behandlung mit vorwiegend psychodynamischen Ans tzen mit verhaltenstherapeutischen Elementen gekennzeichnet Die Patienten sind zu einem hohen Anteil Frauen ca 75 im Durchschnitt 40 Jahre alt und weisen als h ufigste Erstdiagnose eine depressive St rung gefolgt von Angstst rungen und Anpassungsst rungen auf Sammet et al in press Die Patienten der sta
63. Teil der Informationen basierend als auch nach fortgeschrittener Behandlung auf der medizinischen Akte basierend maximale Schweregraderfassung eingesch tzt Zur Erfassung der G te der Schweregradmessung wur den Interraterreliabilit ten zwischen zwei Fach rzten f r Psychiatrie einem Diplom Psychologen und der Studienraterin bestimmt Zus tzlich wurden 50 Pr diktoren erhoben u a Alter Geschlecht Obdachlosigkeit fr here Krankenhausbehandlungen Alter bei der ersten Krankenhausbehandlung Anwendung von Elektrokrampftherapie von denen 22 Pr diktoren in die Analysen eingingen Kap III Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 35 Die Interraterreliabilit ten der CPSI Kriterien k nnen f r beide Patientengruppen als gut be zeichnet werden r 82 86 Stoskopf amp Horn 1991 Innerhalb der amerikanischen DRG Fallgruppe f r Psychotische Erkrankungen DRG 430 konnten neun Pr diktoren CPSI Score Kostentr gerstatus Gabe von Tranquilizern bei Entlassung Entlassungsf higkeit Ein nahme von Antidepressiva zu Beginn der Behandlung und Alter von 25 64 Jahren insgesamt 32 5 der Varianz der Behandlungsdauer erkl ren Stoskopf amp Horn 1992 Regressionsana lysen f r die beiden Diagnoseuntergruppen zeigten Varianzaufkl rungsraten f r die affektiven St rungen von 27 und f r die Patienten mit schizophrener St rung von 70 Kritisch an zumerken ist dass bei der Interpretation dieses Ergebnisses da
64. akuten Krankenhaus versorgung angesiedelt In einer Expertise zur station ren Versorgung psychisch Kranker in Norddeutschland f hren Schulz und Koch 2002 auf dass im Jahr 1993 72 der psy chotherapeutischen Betten auf die medizinische Rehabilitation und 28 der Betten auf die Krankenhausbehandlung entfielen Historisch betrachtet liegen die Gr nde f r diese be sondere Entwicklung haupts chlich in der starken biologischen Ausrichtung der Psychiat rie nach dem Krieg einer Reduktion von Betten in psychiatrischen Landeskrankenh usern und einer Spezialisierung auf die psychotherapeutische Behandlung psychischer St rungen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation Koch amp Potreck Rose 1994 Die station re Krankenhausbehandlung wird von Krankenh usern und Abteilungen f r psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik bzw von Krankenh usern f r Psychiat rie und Psychotherapie durchgef hrt Kostentr ger sind im Wesentlichen die gesetzlichen Krankenkassen zum Teil erfolgt die Erstattung der Leistungen auch durch Privat und Selbstzahlungen Laut der Gesundheitsberichterstattung von Schulz et al in Druck gab es im Jahr 2002 81 Fachabteilungen f r Psychosomatik und Psychotherapie mit insgesamt 2 996 Betten und einer Behandlungszahl von 24 418 Patienten mit psychischen St rungen Am h ufigsten werden in diesem Bereich Patienten mit einer affektiven St rung 37 behandelt gefolgt von Patienten mit einer Neurotischen Belastungs
65. amp Bailer 2002 und Gesamtwerte der patientenseitigen Erfassung gesundheitsbezogener Lebensqualit t Short Form 8 Selbsteinsch tzung SF 8 S Ware et al 2000 Die folgenden Tabellen 14 und 15 vermitteln einen berblick ber die Ergebnisse des Vergleiches zwischen Partial Nonrespondern und Studienpatienten Der Fragebogen f r die Patienten zu Beginn der station ren psychosomati schen psychotherapeutischen Rehabilitationsma nahme befindet sich im Anhang 16 2 3 Auf eine Darstellung des patientenseitigen Fragebogens zur Messung der Ergebnisqualit t zum Ende der Behandlung wurde aus Platzgr nden verzichtet Zwischen den Studienpatienten und den Partial Nonrespondern n 243 bestehen signifikan te Unterschiede mit ann hernd kleiner bzw weniger als einer kleinen Effektst rke in der Er werbssituation und im Rentenantrag siehe Tabelle 14 Die Studienteilnehmer sind signifi kant h ufiger berufst tig 49 4 vs 42 5 dagegen sind die Partial Nonresponder signifi kant h ufiger als Hausfrau oder Hausmann besch ftigt 15 8 vs 9 1 siehe Tabelle 14 Weiterhin haben die Partial Nonresponder signifikant h ufiger als die Studienpatienten einen 104 Methode Kap IX Rentenantrag gestellt 9 1 vs 5 1 In den untersuchten klinischen Merkmalen unterschei den sich die beiden Gruppen nicht signifikant voneinander siehe Tabelle 15 Tabelle 14 hinsichtlich soziodemographischer Merkmale chi Test Merkmale
66. auf andere Versorgungsbereiche der Behand lung psychisch Kranker untersucht werden Die Drop Out Patienten Nonresponder und Partial Nonresponder waren zu Beginn der station ren Behandlung nach Einsch tzung der Therapeuten weniger motiviert und sympto matisch st rker belastet Die Partial Nonresponder als eine Teilgruppe der Drop Out Patienten waren weniger h ufig berufst tig und hatten h ufiger einen Rentenantrag gestellt als die Patienten der Untersuchungsstichprobe Da die Unterschiede zwischen den Drop Out Kap XI Diskussion 215 Patienten und den Studienteilnehmern jedoch gr tenteils nur mit kleiner Effektst rke bestan den kann f r die vorliegende Untersuchungsstichprobe eine weitestgehende Repr sentativit t f r das Gesamtklientel dieser 11 verschiedenen Rehabilitationsfachkliniken angenommen werden Hinsichtlich der Repr sentativit t der Patienten der Untersuchungsstichprobe f r die stati on re psychosomatische psychotherapeutische Rehabilitationsbehandlung l sst sich zu n chst festhalten dass die Patienten vorliegender Untersuchungsstichprobe zu 74 Frauen und im Durchschnitt 42 Jahre alt waren Als h ufigste Erstdiagnose wiesen sie eine Affektive St rung 38 auf gefolgt von Patienten mit einer Essst rung 15 einer Belastungs und Anpassungsst rung 13 oder einer Angstst rung 9 Im Vergleich dazu sind die Patien ten mit psychischen psychosomatischen Erkrankungen in station rer Rehabilitat
67. bestimmte Dinge 0 1 2 B 4 4 Gef hl dass es Ihnen schwer f llt etwas anzufangen 0 1 2 B d 5 Schwermut d il 2 d 6 Muskelschmerzen Muskelkater Gliederrei en 0 1 2 B 4 7 Furcht vor Fahrten in Bus Stra enbahn U Bahn oder Zug 0 1 2 B d 8 Taubheit oder Kribbeln in einzelnen K rperteilen 0 1 2 B d 9 einem Gef hl der Hoffnungslosigkeit angesichts der Zukunft 0 1 2 3 d 10 Schw chegef hl in einzelnen K rperteilen 0 1 2 3 d 11 Schweregef hl in den Armen oder den Beinen 0 1 2 B d 12 Einsamkeitsgef hlen selbst wenn Sie in Gesellschaft sind 0 1 2 B d 13 dem Gef hl wertlos zu sein o 2 BI d 14 der Furcht in der ffentlichkeit in Ohnmacht zu fallen 0 2 7 272 Anhang 36 Fragen zu Ihrem Befinden Bitte kreuzen Sie bei den folgenden Aussagen die Antwort an die Ihrem Befinden w hrend der letzten Woche am besten entspricht entsprochen hat Antworten 0 selten oder berhaupt nicht 1 manchmal 2 fters 3 meistens die ganze Zeit weniger als 1 Tag 1 bis 2 Tage lang 3 bis 4 Tage lang 5 bis 7 Tage lang W hrend der letzten Woche selten manchmal fters meistens 0 1 2 3 1 haben mich Dinge beunruhigt die mir sonst nichts ausmachen 0 0 0 2 konnte ich meine tr bsinnige Laune nicht loswerden obwohl mich meine Freunde 0 O Familie versuchten aufzumuntern 3 hatte ich M he mich zu konzentrieren
68. dar welcher psychi sche Belastung erfasst Die durchschnittliche Bearbeitungszeit der SCL 90 R dauert ca 10 bis 15 Minuten Zur Reliabilit t werden im Manual interne Konsistenzen angegeben die f r die Stichprobe der Psychotherapiepatienten in einem guten bis sehr guten Bereich liegen Cron 64 Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung Kap V bach s alpha zwischen 74 und 88 Faktorenanalytische berpr fungen der SCL 90 R zeigen ein heterogenes Bild Einige empirische Studien konnten die 9 Faktorenstruktur replizieren andere dagegen nicht Franke 1995 Auch die Interkorrelation der einzelnen Skalen ist hoch Mittlerweile existiert eine Vielzahl an Validit tsstudien die eine gute Validit t der SCL 90 R belegen Franke 1995 Ein Hauptkritikpunkt an der SCL 90 R ist aber neben der zunehmen den Tendenz praktikable Instrumente einzusetzen vor allem die faktorielle Struktur des In strumentes Harfst et al 2002 Daher bestehen zurzeit vielf ltigste Bem hungen die SCL in ihrer Itemanzahl zu verk rzen vgl hierzu u a Harfst et al 2002 Der Gie ener Beschwerdebogen GBB ist ein Instrument mit dem das Ziel verfolgt wird subjektiv wahrgenommene k rperliche Beschwerden und des durch die Beschwerden verur sachten Leidensdrucks zu erfassen Br hler amp Scheer 2002 Entwickelt wurde das Instru ment auf der Basis einer Beschwerdenliste Von dieser Liste wurden dann 57 Items ausge w hlt Die ersten Befunde
69. dass der Gesamtscore der HONOS D innerhalb eines Pr diktoren Kern Sets mittels Regression Tree Verfahren extrahiert wird und einen h heren Beitrag zur Varianzaufkl rung liefert als ein vergleichbarer Fremdeinsch tzungsscore Psy chische Summenskala der SF 8 F Die Hypothese 2c l sst sich nur zum Teil best tigen Die Ergebnisse des Regression Tree Verfahrens konnten zeigen dass der Gesamtscore der HONOS D innerhalb eines Pr dikto ren Kern Sets ein bedeutsamer Pr diktor der Behandlungsdauer ist Es konnte nicht gezeigt werden dass der Gesamtscore der HONOS D einen h heren Beitrag zur Varianzaufkl rung liefert als die Psychische Summenskala der SF 8 F weswegen die Hypothese 2c f r diesen Teilaspekt verworfen werden muss 10 4 Zur Bedeutung von Selbst oder Fremdeinsch tzungsinstrumenten in nerhalb der Fallgruppenbildung explorative Nebenfragestellung Im Folgenden soll abschlie end noch eine explorative Nebenfragestellung bearbeitet werden die den Vergleich zwischen Selbst und Fremdeinsch tzungsinstrumenten bei der Fallgrup penbildung verfolgt Dazu wurden analog zum bisherigen Vorgehen zun chst ein Regression Tree Verfahren und anschlie end zur Bestimmung der Bedeutsamkeit der Pr diktoren eine Multiple Regressionsanalyse gerechnet Zur Beantwortung der interessierenden Fragestellung wurde nun statt den fremd eingesch tz ten Pr diktoren Gesamtscore der HONOS D und
70. dass die urspr ngliche Informationsstruktur nicht g ltig sein konnte und die neu berech nete Informationsstruktur wird beibehalten Auf deren Basis werden dann die Kennwerte er 112 Methode Kap IX neut gesch tzt und dann ersetzt Dieses Vorgehen wird solange wiederholt bis eine Struktur gewonnen wurde die sich nach der Ersetzung nicht mehr ver ndert 9 5 1 2 1 Die Symptom Check List SCL 14 Harfst et al 2002 entwickelten die SCL 14 anhand einer Stichprobe von N 6962 Patienten aus drei verschiedenen psychotherapeutischen Fachkliniken Aus den Items der SCL 90 R Franke 1995 wurden mittels explorativer und konfirmatorischer Faktorenanalysen die 14 ladungsst rksten Items ausgew hlt und 3 Skalen gebildet Depressivit t Phobische Angst und Somatisierung Zu den psychometrischen Eigenschaften der SCL 14 l sst sich festhalten dass sich die inter nen Konsistenzen der drei Skalen in einem zufrieden stellenden Bereich zwischen r 80 Somatisierung und r 87 Depressivit t befinden Die interne Konsistenz f r den Gesamt belastungswert GSI 14 betr gt r 87 Harfst et al 2002 berichten weiterhin einen signifi kant hohen Zusammenhang zwischen GSI 14 und dem GSI der SCL 90 R r 92 Auch die Pr fungen der Kriteriumsvalidit t ergaben zufrieden stellende Werte So konnten die drei Skalen zwischen spezifischen Diagnosegruppen Agoraphobie mit bzw ohne Panikst rung Somatoforme St
71. der 12 HoNOS D Items sind in Abbildung 42 die dazugeh ri gen Kennwerte in Tabelle 24 dargestellt In der zugrunde liegenden Stichprobe zeigte sich erwartungsgem dass Item 3 Substanzmissbrauch und Item 6 Halluzinationen und Wahnvorstellungen extrem rechtsschiefe Verteilungsformen aufweisen wobei der Wert 0 kein Problem in 84 bzw 91 der F lle vergeben wurde Entgegen der Hypothese 1b zeigte sich weiterhin dass auch Item 2 Selbstverletzung deutlich rechtsschief verteilt war Des Weiteren ergab sich f r die Items 1 5 und 11 ein limitierter Streubereich Am h ufigsten wurde der Wert 0 vergeben und 95 der F lle liegen in einem Bereich zwischen 0 und 2 I tem 1 Aggression Item 5 Probleme mit k rperlichen Erkrankungen bzw 0 bis 1 Item 11 Probleme durch die Wohnbedingungen Ausreichende Variation hingegen weisen die anderen 6 der 12 Items auf Item 4 Kognitive Probleme Item 7 Gedr ckte Stimmung Item 8 Andere Symptome Item 9 Probleme mit Beziehungen Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten und Item 12 Probleme im Beruf und in der Freizeit siehe Abbildung 42 Ihre Schiefeindizes umfassen eine Spanne zwischen 1 4 bis 1 4 siehe Tabelle 24 F r den Gesamtscore der HONOS D finden sich mit einer Schiefe von 0 32 und einer Kur tosis von 0 05 zufrieden stellende Verteilungseigenschaften siehe Abbildung 43 und Tabelle 24 Dagegen befindet si
72. der Schwere einer psychischen St rung Es beinhaltet 12 Items die zu einem Gesamtscore zusammengefasst werden k nnen Au erdem sollte der Einsch tzung im HoNOS D vermutlich eher eine Schulung zugrunde liegen als einer Ein sch tzung im SF 8 F Daraus kann abgeleitet werden dass unter konomischen Gesichtspunkten 8 Items der SF 8 F vs 12 Items der HoNOS D Schulung vs keine Schulung der Einsatz der SF 8 als Fremd einsch tzungsinstrument der HONOS D berlegen ist Gesichtspunkt klinischer Relevanz Beim differenzierten Vergleich beider Pr diktoren innerhalb der Fallgruppenbildung zeigte sich dass der Gesamtscore der HONOS D sowohl eine zentralere Position im Fallgruppen baum einnahm als auch bei einer bedeutsamen Hauptbehandlungsgruppe extrahiert wurde Unter dem Gesichtspunkt der klinischen Relevanz zeigte sich hierbei der Gesamtscore der HoNOS D der Psychischen Summenskala der SF 8 F berlegen Gesichtspunkt internationaler Vergleichbarkeit und Generalisierbarkeit auf andere Versor gungsbereiche Mit der HoNOS D liegt ein Fremdeinsch tzungsinstrument vor welches international weit verbreitet ist Damit k nnen die empirischen Ergebnisse auch auf breiter internationaler Ebe ne diskutiert werden Auch der SF 8 ist ein weit verbreitetes und international eingesetztes Instrument jedoch nicht in der hier verwendeten Fremdeinsch tzungsversion sondern bislang Kap XI Diskussion 221 nur als Selbsteinsch tzungsinst
73. die Konflikt und Strukturachse der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik OPD Arbeitskreis OPD 2004 7 Zur Beschreibung des Settings und der Stichprobe sei an dieser Stelle auf Tabelle 5 verwiesen Kap IV Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs 53 e das Inventar zur Erfassung Interpersoneller Probleme Horowitz et al 1994 e Fragebogen zu Indikatoren des Reha Status IRES Gerdes amp J ckel 1992 und die Arbeitsunf higkeitszeiten Sie fanden heraus dass die Einsch tzung im BSS die Chronifizierung der Erkrankung des Patien ten die Fremdeinsch tzung in der OPD Strukturachse und die Motivation zur Rehabilitationsbe handlung mit der Verweildauer mit mindestens kleiner Effektst rke korrelierten Die h chste Kor relation zur Verweildauer wies dabei die Gesamteinsch tzung der OPD Strukturachse auf r 42 was bedeutet dass diejenigen Patienten die fremd eingesch tzt das gr te Ausma an struk tureller St rung z B beeintr chtigte Objektwahrnehmung Selbstwahrnehmung Abwehrmecha nismen aufwiesen auch am l ngsten behandelt wurden Zielke et al 1997 erfassten die Schwere einer Erkrankung in ihrer Studie siehe Tabelle 5 ber folgende Kriterien e Krankheitsdauer e Dauer der Arbeitsunf higkeit AU Zeit e Komorbidit t e Anzahl relevanter Problembereiche f r die Behandlung e Schweregradbeurteilung aus Patientensicht und Vorbehandlungen bis zum Zeitpunkt der station
74. eine leistungsorientierte Verg tung der Kranken h user mit Erh hung der Transparenz ber Leistungs und Kostenstrukturen und zum an deren eine effizientere Nutzung von Wirtschaftlichkeitsressourcen mit Anreizsetzung zur Erh hung des Wettbewerbes um eine qualitativ gute Versorgung angestrebt Tuschen 2001 Ein weiteres Ziel besteht in der Verk rzung der im internationalen Vergleich zu langen Behandlungsdauern von Patienten im Krankenhaus Oberste Pr missen sind die Optimierung der Versorgungsstrukturen und gleichzeitig eine Stabilisierung der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung Tuschen 2001 In verschiedenen L ndern in Europa kommen DRG Systemen unterschiedliche Funktionen zu Wie aus Abbildung 1 ersichtlich dienen sie z B in den skandinavischen L ndern zur Abrechnungssteuerung wohingegen sie z B in Frankreich als Mittel zur Budgetbemessung eingesetzt werden D h dass die aufgrund des DRG Systems gewonnenen Leistungsdaten im Rahmen der prospektiven Festlegung des Jahresbudgets herangezogen werden aber nicht zur fortlaufenden Abrechnung dienen Rochell amp Roeder 2000 In Belgien und Ir land werden DRG Systeme zur Steuerung der Verweildauern eingesetzt Das bedeutet dass f r die Krankenh user ber oder Unterschreitungen der landesweiten Durchschnitts verweildauern pro Fallgruppe relevant und mit Konsequenzen verbunden sind u a Posi tivanreize Abz ge im Negativfall Als Mittel zur Abrechnung der station ren K
75. erwartet aufwiesen Auch im MH CASC Projekt konn ten in diesen Items ber das gesamte Setting station re Patienten und ambulante Patienten weniger als 10 fehlender Werte verzeichnet werden Buckingham et al 1998 wenngleich im station ren Setting im MH CASC Projekt und in der Studie von Trauer et al 1999 f r diese beiden Items mehr als 10 fehlender Werte festgestellt wurden Buckingham et al 1998 Obwohl f r eine ad quate Beurteilung dieser Items Informationen aus dem h uslichen und sozialen Umfeld der Patienten n tig waren und der Beurteilungszeitraum mit einer Zeit spanne von 7 Tagen eher kurz gew hlt war schienen die Rater f r eine Einsch tzung ausrei chend Informationen besessen zu haben Damit kommen vermutlich gleichzeitig settingspezi fische Anteile zum Ausdruck So besteht eine Zielsetzung der station ren Rehabilitationsbe handlung von Patienten mit psychischen St rungen aus Sicht der Rentenversicherungstr ger im Erhalt bzw der Wiederherstellung der Erwerbst tigkeit Dagegen sieht die Gesetzliche Krankenversicherung eine gesundheitliche und soziale Integration der Patienten im Vorder grund der Therapie Schulz amp Koch 2002 Beide Aspekte finden sich nun operationalisiert in den Items 11 und 12 der HoNOS D wieder weswegen auch geschlussfolgert werden kann dass diese beiden Items therapierelevante Informationen beinhalten und daher bereits zu Be ginn der Behandlung eruiert werden Erg nzend zu den deskri
76. gew hlt Wie dargelegt birgt der chi Wert das Problem in sich dass er bei gr eren Stichprobenumf ngen sensitiver f r Modellspezifikationen wird Deswegen wird der chi Wert nicht berichtet und stattdessen in Anlehnung an die Empfehlungen von Hu und Bentler 1999 die Fit Indizes SRMR in Kombination mit RMSEA mitgeteilt Der Kennwert SRMR wird allerdings nur dann berechnet wenn keine fehlenden Werte in den Instrumenten vorliegen Deswegen wurde es notwendig vor der Berechnung einer konfirmato rischen Faktorenanalyse eine Ersetzung fehlender Werte vorzunehmen Dazu wurde in An lehnung an die Empfehlung von Wirtz 2004 auf den Expectation Maximation Algorithmus EM Algorithmus zur ckgegriffen Die Voraussetzungen zur Anwendung des EM Algorithmus Stichprobenumfang N 2 100 und Prozent fehlender Werte lt 30 in der Stichprobe pro Variable k nnen als erf llt angesehen werden vergleiche hierzu auch Tabelle 18 im Abschnitt 9 5 1 2 5 Kap 9 Der EM Algorithmus folgt hierbei dem Prinzip dass die im Datensatz vorhandene Informationsstruktur g ltig ist die aus Mittelwerten Standardab weichungen und Korrelationen besteht Auf der Basis dieser Informationen werden die feh lenden Werte zun chst gesch tzt und dann ersetzt Anschlie end werden dann wiederum die Informationstr ger Mittelwert Standardabweichungen und Korrelationen erneut berechnet Liegen dann noch Abweichungen vom Originaldatensatz vor so kann geschlussfolgert wer den
77. gung sechs Monate nach ihrer station ren psychosomatischen psychotherapeutischen Rehabi litationsbehandlung bereit Lag die Einverst ndniserkl rung vom Patienten vor so wurden die Frageb gen zusammen mit den Therapeutenb gen an das Institut und Poliklinik f r Medizini sche Psychologie des Universit tsklinikums Hamburg Eppendorf gesandt Durch die Vergabe von Zahlencodes f r jeden Patienten die auf den patienten und therapeutenseitig ausgef llten Frageb gen aufgedruckt waren wurden die Anonymit t der Patienten und die korrekte Zu ordnung der Frageb gen gew hrleistet 100 Methode Kap IX 9 4 Stichprobenbeschreibung und Repr sentativit tsanalyse Im Zeitraum von Februar 2003 bis Februar 2004 wurden insgesamt N 2 386 Patienten um ihre Teilnahme an der Untersuchung gebeten Von diesen nahmen insgesamt N 468 19 Patienten aus verschiedenen Gr nden z B Therapieabbruch oder Verweigerung nicht an der Studie teil Nonresponder N 243 10 Patienten konnten z B nicht ber cksichtigt wer den da keine vollst ndigen Datens tze zu Beginn und am Ende der Behandlung vorhanden waren Partial Nonresponder Damit lag eine Gesamtstichprobe von N 1 918 Patienten zur berpr fung der Fragestellungen vor F r 5 der 11 Kliniken bzw 176 von insgesamt 225 Patienten lagen Angaben ber die Gr nde einer Nicht Teilnahme am Qualit tssicherungsprogramm vor Tabelle 10 bietet dazu einen zusammenfassenden berblick Tabel
78. in Zusammenhang mit Halluzinationen und Wahnvorstel lungen 7 Gedr ckte Stimmung Legende Tragen Sie f r jedes Item 0 4 oder 9 in die K stchen ein 0 kein Problem 2 leichtes Problem aber eindeutig vorhanden 4 schweres bis sehr schweres Problem klinisch unbedeutendes Problem ohne Handlungsbedarf eher schweres Problem nicht bekannt nicht anwendbar 8 Andere psychische und verhaltensbezogene Probleme A Phobisch C Zwangs gedanken handlungen E Dissoziativ G Essen I Sexuell Bitte geben Sie nun noch den Bereich A J an in dem das schwerste Problem aufgetreten ist indem Sie hier den Buchstaben eintragen 9 Probleme mit Beziehungen 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten 11 Probleme durch die Wohnbedingungen 12 Probleme durch die Bedingungen im E L Beruf und im Alltag B Angst D Psychische Belastung Anspannung F Somatoform H Schlaf J Andere spezi fizieren HO OE gt
79. in the organisational structure will prefer aggregation total scores while those lower and who are engaged with direct client contact will prefer disaggregation individual item scores zitiert nach Trauer 1999 S 506 Zur berpr fung der Validit t der HoNOS wurde untersucht in wie weit sich hinsichtlich des Schweregrades erwartungsgem Unterschiede zwischen dem Alter dem Geschlecht und der Diagnose von Patienten nachweisen lassen So fanden Trauer et al 1999 dass ein j nge res Alter der Patienten signifikant mit den Items Aggressivit t Selbstverletzung und Alkohol und Drogenkonsum assoziiert war ein h heres Alter dagegen eher mit den Items kognitive Probleme Probleme durch k rperliche Erkrankung und Behinderung einherging Erwartungs gem zeigte sich weiterhin dass Frauen h her auf den Items Selbstverletzung Probleme durch k rperliche Erkrankung und depressiver Stimmung scorten dagegen M nner bei den Items Alkohol und Drogenkonsum Halluzinationen und Probleme durch Wohn und Ar beitsbedingungen h here Werte einnahmen Trauer et al 1999 Des Weiteren zeigte sich dass Patienten mit einer depressiven Erkrankung h here Werte im Depressionsitem der Ho NOS im Item andere Symptome beim Item Probleme mit Beziehungen und Probleme durch k rperliche Erkrankung aufwiesen McClelland et al 2000 fanden in der Gruppe der Patienten mit Substanzabusus die h chsten Werte im Gesamtscore der HONOS 4 Gesamtsc
80. mit psychischen St rungen in allen Ver sorgungsbereichen differenziert und praktikabel zu erfassen Inwieweit sich nun der Einsatz der HoNOS D deutsche Version der HoNOS im nationalen Versorgungsbereich der statio n ren Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St run gen innerhalb eines Klassifikationssystems als geeignet erweist soll durch die vorliegende Untersuchung berpr ft werden Erwartet wird das die psychometrischen Analysen einen Beitrag zur Weiterentwicklung eines validen Screeninginstrumentes leisten woran es derzeit f r Patienten mit psychischen St rungen noch in allen Versorgungsbereichen fehlt Der sp tere Nutzen eines solchen vali den Screeninginstruments w re vielf ltig Es wird erwartet dass der HONOS D einen Beitrag zur Fallgruppenbildung f r Patienten mit psychischen St rungen in station rer Behandlung leistet und somit auch bergreifend zum internen Ressourcenmanagement in den Kliniken verwendbar sein kann Weiterhin k nnte eine praktikable differenzierte und valide Erfassung des Schweregrads von Patienten mit psychischen St rungen ein Instrument zur differentiellen Indikationsstellung f r psychotherapeutische Behandlungen darstellen auch im Rahmen eines Klassifikationsinstrumentes Im n chsten Kapitel sollen der bersetzungsprozess der HoNOS in die deutsche Sprache und die deutsche Version der HONOS HoNOS D dargestellt werden 88 Die deutsche Version der HONO
81. normiert Auch hier ist die Objektivit t des Verfahrens gegeben und die interne Konsistenz der beiden Frageb gen kann als zufrieden stellend bewertet werden Die Paralleltest Reliabilit t liegt zwischen 85 und 88 und kann als gut betrachtet werden Zur faktoriellen 66 Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung Kap V Validit t l sst sich aussagen dass die gefundene Struktur eines Generalfaktors durch unab h ngige Analysen repliziert werden konnte Ergebnisse zur Korrelation mit anderen Skalen oder nur geringe Korrelation mit z B einem Untertest des HAWIE Hamburg Wechsler Intel ligenztest sprechen f r eine gute konvergente und divergente Validit t der B L und B L Eine Vielzahl von Studien vgl hierzu von Zerssen 2002 belegen die nderungssensitiv t des Verfahrens Der Short Form 8 SF 8 ist ein generisches Instrument zur Erfassung des Gesundheitsstatu tes eines Patienten Ware et al 2000 Ziel bei der Konstruktion der SF 8 war es eine Kurz form des SF 36 zu entwickeln in der 1 Item f r die 8 Gesundheitskonzepte der SF 36 steht und welches in gr eren Studien praktikabel einsetzbar sein sollte Obwohl sich die SF 8 zum Teil mit der SF 36 inhaltlich berschneidet sind keine der Items der SF 8 mit der Langversi on identisch Mittlerweile handelt es sich genauso wie bei der SF 36 um ein international weit verbreitetes und in viele Sprachen bersetztes Instrument Das Antwortformat der SF 8 vari iert v
82. rungen und Depressive St rungen gut differenzieren Die so entwickel te Kurzform wurde anschlie end an einer weiteren klinischen Stichprobe validiert und zeigte auch dort gute Ergebnisse In Abbildung 14 ist die zugrunde liegende und hier erneut berpr fte Skalenstruktur der drei Skalen der SCL 14 graphisch veranschaulicht Es sind weiterhin die partiellen standardisier ten Regressionsgewichte der einzelnen Items auf den Faktoren angegeben die auch als Korre lationen interpretiert werden k nnen Mit der konfirmatorischen Faktorenanalyse konnte die postulierte Skalenstruktur der SCL 14 in der Untersuchungsstichprobe best tigt werden Die beiden ausgew hlten Anpassungstests zeigen zufrieden stellende Ergebnisse Die Koeffizien ten sind kleiner als 09 SRMR 038 bzw kleiner als 06 RMSEA 054 Kap IX Methode bsci_6 bal 8 bei 210 e gt 4 J 64 1 60 85 7 SCL Soma N ei Ei Sg Se Y SN IN bei 3 bei 2 bei 7 1 14 48 113 b 4 ae 88 76 N SCL Phob Abbildung 14 Postulierte und mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse berpr fte Skalenstruktur der drei Skalen der SCL 14 9 5 1 2 2 Die Short Form 8 SF 8 5 Eine Darstellung der Entwicklung der SF 8 und ihre psychometrischer Eigenschaften erfolgte bereit
83. subjective interpretation by the assessor the greater the risk that the variable can be systematically overestimated with relative impunity zitiert nach Hirdes et al 2003 S 8 Selbsteinsch tzungen k nnen allerdings dort an ihre Grenzen sto en wo die Betroffenen so schwer erkrankt sind dass sie selbst keine Auskunft mehr geben k nnen z B ein Patient mit einer akuten schizophrenen Episode Weiterhin zeigen empirische Befunde auf dass Selbst beurteilungen bei Patienten mit starker psychischer Beeintr chtigung h ufiger anscheinend allgemeine Klagsamkeit erfassen Vassend amp Skrondal 1999 Innerhalb der Entwicklung eines Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen bedarf es daher eines Instrumentes welches auch in Bereichen gr erer Symptombelastung gut differenzieren kann um m glichst viel Varianzaufkl rung am Ressourcenverbrauch bzw an der Behandlungsdau er als ein Kriterium der G te des Systems erkl ren zu k nnen International komplement r zu DRG Systemen entwickelte Patientenklassifikationen beruhen auf Fremdeinsch tzungen durch rzte Psychologen Sozialarbeiter und Pflegekr fte Taube 76 Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung Kap V et al 1984b Young et al 1985 Mitchell et al 1987 Ashcraft et al 1989 Horn et al 1989 Buckingham et al 1998 Gaines et al 2003 Hirdes et al 2003 Da sich das station re Ver sorgungssystem psychisch Kranker in de
84. ufiger in der Krankenhausbe handlung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie vertreten sind Schulz et al in Druck und damit wiederum andere Pr diktoren bei der Vorhersage der Behandlungsdauer an Bedeu tung gewinnen k nnten Deswegen erscheint eine berpr fung der extrahierten Pr diktoren und damit auch der HoNOS D innerhalb der Fallgruppenbildung f r Patienten mit psychi schen St rungen auch in der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychiatrie und Psychothe rapie sowie Psychosomatik und Psychotherapie m glich und w nschenswert Zusammenfassend l sst sich vor dem Hintergrund dieser berlegungen aussagen dass eine Generalisierbarkeit der empirischen Befunde vorliegender Untersuchung auf den Gesamtbe reich der Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen und auf den Versorgungsbereich der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychoso matik und Psychotherapie sowie Psychiatrie und Psychotherapie eher nicht m glich erscheint Dazu tr gt auch der Umstand bei dass in der vorliegenden Untersuchungsstichprobe ein ho her Varianzanteil an der Behandlungsdauer auf Patienten mit einer Essst rung entfiel Weitergehende Schlussfolgerungen Wie gerade aufgezeigt werden konnte handelt es sich bei der Untersuchungsstichprobe um eine weitestgehend repr sentative Stichprobe von Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung Der
85. von N 1683 Patienten in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung mittels exploratorischer und konfirmatorischer Faktorenanalysen eine Kurzversion des Inventars zur Erfassung Inter personeller Probleme 25 Auf der Basis der Ergebnisse einer explorativen Faktorenana lyse extrahierten Harfst et al 2004 zun chst die ladungsst rksten 25 Items von insgesamt 64 Items des Horowitz et al 1994 Die so gewonnene Faktorenstruktur berpr ften sie dann an einer weiteren Stichprobe mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse Diese zeigte zufrieden stellende Ergebnisse CFI 84 SRMR 07 Die internen Konsistenzen der 5 faktoriellen L sung betrugen zwischen 76 und r 84 und k nnen als befriedigend bewer tet werden Hinsichtlich der Kriteriumsvalidit t zeigten sich ebenfalls gr tenteils befriedi gende Ergebnisse So wiesen z B Patienten mit einer sozialen Phobie signifikant h here Wer te auf der Subskala des IIP 25 sozial vermeidend auf 116 Methode Kap IX Abbildung 16 Postulierte und mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse berpr fte Skalenstruktur der ADS K Abbildung 17 zeigt die zugrunde liegende Skalenstruktur des 25 Die Ergebnisse der kon firmatorischen Faktorenanalyse best tigen den postulierten Aufbau des Instrumentes in der Untersuchungsstichprobe Die beiden Anpassungstests zeigen gute Ergebnisse Der SR
86. von den Beurteilern genutzt wurde und in wie weit Verst ndnisprob leme auftraten Beim SF 8 F welcher in dieser Form erstmalig eingesetzt wurde lag kein Glossar zugrunde sondern die Beurteiler sch tzten die relevanten Items anhand der vorge 212 Diskussion Kap XI benden Ankerpunkte ein vgl Anhang 16 2 1 Aufgrund der befriedigenden Befunde zu den psychometrischen Kennwerten der Psychischen Summenskala der SF 8 F vgl hierzu Tabelle 20 in Abschnitt 9 5 2 2 2 kann dabei auch geschlussfolgert werden dass im SF 8 F anschei nend keine Schulung notwendig ist was eher f r den Einsatz der SF 8 F spricht Hinsichtlich dieser Annahme stehen aber noch berpr fungen weiterer psychometrischer Eigenschaften der SF 8 F aus Auf der Grundlage dieser empirischen Befunde sind nun differenzierte Empfehlungen zu ei nem Einsatz der HoNOS D innerhalb eines Klassifikationssystems f r Patienten mit psychi schen St rungen ableitbar Diese Aspekte sollen abschlie end in Abschnitt 11 5 er rtert wer den 11 2 4 Zur Bedeutung von Selbst vs Fremdeinsch tzungsinstrumenten innerhalb der Fallgruppenbildung In internationalen komplement r zu allgemeinen DRG Systemen entwickelten Klassifikati onssystemen f r Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychiatri scher psychotherapeutischer Behandlung werden fast ausschlie lich Fremdeinsch tzungsin strumente zur Fallgruppenbildung verwendet Deswegen interessierte in einer explorat
87. vorhanden sein k nnten Es wurden folgende Merkmale als Pr diktoren Kern Set definiert Erstdiagnose Alter Partnersitua tion ambulante psychotherapeutische Vorerfahrung Komorbidit t und Chronifizierung der Erkrankung Dar ber hinaus wurde in der ersten Analyse der Pr diktor Gesamtscore der HONOS und in der zweiten Analyse der Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 F in das Regression Tree Verfahren eingespeist Kap XI Diskussion 211 Beitrag zur Varianzaufkl rung liefert als ein vergleichbarer Fremdeinsch tzungsscore die Psychische Summenskala der SF 8 F Dabei zeigte sich dass sowohl der Gesamtscore der HoNOS D als auch die Psychische Summenskala der SF 8 F im Kontext des Pr diktoren Kern Sets mittels Regression Tree Verfahren extrahiert wurden Somit kann auch die Hypo these 2c nur zum Teil best tigt werden Bei Vergleich der Ergebnisse dieser beiden Regression Tree Analysen siehe auch Abbildung 46 und Abbildung 47 zeigt sich f r den Gesamtscore der HoNOS D eine leichte berlegen heit gegen ber der Psychischen Summenskala der SF 8 F So bildet der Gesamtscore der HoNOS D eine ressourcenhomogene Fallgruppe mehr womit eine tendenziell h here Diffe renziertheit deutlich wird Auch hinsichtlich der Position in den beiden B umen zeigt sich dass der Gesamtscore der HoNOS D bereits auf der dritten Ver stelungsebene extrahiert wird die Psychische Summenskala der SF 8 F dagegen erst auf der vierten Ver ste
88. zur Test Retest Reliabilit t werden befriedigende Werte der Interklassenkoeffizienten gt 70 in 8 der 12 Items und dem Gesamtscore erwartet Um den Einfluss von Behandlungseffekten auf die Test Retest Reliabilit t zu kontrollieren werden die entsprechenden Kennwerte an einer Substichprobe von Patienten bestimmt die sich w hrend der station ren Behandlung bez glich zentraler Erfolgsma e nicht ver ndert haben F r 4 der 12 Items Item 1 Aggression 3 Probleme mit Alkohol oder Drogenkon sum 7 Gedr ckte Stimmung und Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten sind dagegen niedrigere Werte in den Intraklassenkorrelationskoeffizienten lt 70 zu erwarten 96 Fragestellungen Kap Bezogen auf die Hauptfragestellung zur spezifischen Eignung der HoNOS D lassen sich fol gende Hypothesen ableiten Hypothese 2a Pr diktor HoONOS D Zur Eignung im Klassifikationssystem Auf der Basis der Ergebnisse des MH CASC Pro jektes und des NZ CAOS Projektes wird erwartet dass der Gesamtscore der HONOS D in einem Regression Tree Verfahren zur Vorhersage des Ressourcenverbrauchs bzw der Be handlungsdauer w hrend station rer Rehabilitationsbehandlung extrahiert wird und somit einen Pr diktor innerhalb der Fallgruppenbildung von Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung darstellt Wenn die Hypothese 2a best tigt werden
89. 000 Eine zweite berpr fung richtet sich auf die Homogenit t der Ska len der HONOS und in wie weit sich die postulierte weitest gehende Unabh ngigkeit der Ska len replizieren l sst McClelland et al 2000 Trauer et al 1999 und Orrell et al 1999 konnten f r eine Gro teil der Items zufrieden stel lende Interraterkoeffizienten aufzeigen In diesen beiden Studien ergaben sich allerdings Kap VI Die HoNOS 83 auch erste Hinweise darauf dass die Items 11 und 12 welche allgemeine Lebensbedingungen des Patienten erfassen eher niedrigere Interrater bereinstimmungen hatten In der Studie von Brooks 2000 wiesen die meisten der 12 Items 7 von 12 verglichen mit den Ergebnissen von Wing et al 1996 und Trauer et al 1999 keine zufrieden stellenden Koeffizienten auf Ein Reliabilit tsindikator der HoNOS ist die berpr fung der Homogenit t der Skalen Ite manalytische Auswertungen von McClelland et al 2000 und Audin et al 2001 zeigten heterogene Ergebnisse Audin et al 2001 fanden nur f r wenige Items der HoNOS akzep table Verteilungseigenschaften was vermutlich stichprobenabh ngig war McClelland et al 2000 konnten aber die von den Testautoren postulierte weitest gehende Unabh ngigkeit der 12 Items untereinander replizieren 2 Interkorrelationen ber r 40 Im Artikel von McClel land et al 2000 fand sich allerdings keine Angabe wie viele Interkorrelationen ber 30 lagen Zur Sicherstellung
90. 01 Die Autoren sprechen in diesem Kontext von einer behutsamen Ausgestaltung des Systems womit immerhin gelungen ist ein mit dem somatischen Bereich der station ren Versorgung einheitlich gestaltetes Abrechnungssystem zu implementieren welches Kos tentransparenz erm glicht 2 7 berlegungen zu einem Klassifikationssystem in der station ren Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen Das Gutachten 2003 des Sachverst ndigenrates f r die Konzertierte Aktion im Gesund heitswesen behandelte u a auch die Aspekte der Auswirkungen einer DRG Einf hrung im Krankenhaus auf die medizinische Rehabilitation Sachverst ndigenrat f r die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003 In dem Gutachten wurde u a geschlussfolgert dass durch verk rzte Verweildauern bzw durch DRG Effekte im Akutkrankenhaus einge sparte Krankenhaustage nicht verschwinden sondern zu einem nicht zu vernachl ssi genden Anteil an anderer Stelle also in den nachgelagerten rztlich ambulanten pflegeri schen oder ambulant bzw station r rehabilitativen Diensten wieder auftauchen zitiert nach Sachverst ndigenrat f r die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003 S 439 Des Weiteren werden die nachgelagerten ambulanten und rehabilitativen Bereiche durch die fr hzeitigeren Krankenhausentlassungen vermutlich mit einer Zunahme der durch schnittlichen medizinischen Fallschwere des Patientenklientels k
91. 1 0 02 F4 16 13 0 428 3 52 0 001 0 02 F6 13 42 0 171 2 82 0 005 0 09 F2 13 37 0 163 2 82 0 005 0 10 SF 8 F 2 569 0 145 7 46 000 0 89 Fa 5 49 0 115 1 19 0 23 0 04 Partnersituation langfristig 4 32 0 103 4 78 000 0 74 kein Partner Alter 0 10 0 079 3 10 0 002 0 54 S 8 53 0 076 1 70 0 09 0 17 Chronifizierung 0 91 0 074 3 81 0 000 0 91 Ambulante Psychotherapie 2 98 0 072 3 40 0 002 0 78 6 25 Termine 1 14 31 0 068 2 37 0 02 0 43 Partnersituation kurzfristig 3 60 0 066 3 14 0 002 0 79 kein Partner Partnersituation fester Part 3 03 0 059 2 81 0 005 0 78 ner Ambulante Psychotherapie 2 98 0 059 2 99 0 003 0 90 Missing Ambulante Psychotherapie 2 60 0 048 2 32 0 02 0 81 mehr als 25 Termine Komorbidit t som 1 70 0 042 1 89 0 06 0 70 Partnersituation Missing 1 62 0 033 1 67 0 10 0 91 FO 11 77 0 022 1 07 0 29 0 82 Ambulante Psychotherapie 0 98 0 020 0 97 0 33 0 82 6 25 Termine Komorbidit t som u 0 79 0 013 0 66 0 51 0 87 psych Komorbidit t Missing 0 46 0 012 0 60 0 55 0 89 Partnersituation wechselnde 0 54 0 004 0 21 0 84 0 89 Partner R 589 R 241 R adj 339 F 43 51 df 23 1883 p 001 Anmerkungen dummycodierte Variablen z standardardisierte Skalenwerte S Somatische Komorbidit t Kap X Ergebnisse 187 Zusammenfassung der Ergebnisse zur Hypothese 2c Position im Pr diktoren Kern Set Hypothese 2c Es wird erwartet
92. 1 3 2 80 0 85 3 0 78 1 15 8 Andere Symptome 8 6 297 0 97 3 1 40 2 36 9 Probleme mit Beziehungen 2 2 2 56 1 11 3 0 82 0 16 10 Probleme durch allt gliche 22 1 84 1 16 2 0 24 0 89 Aktivit ten 11 Probleme durch die Wohn 4 5 0 70 1 10 0 1 38 0 66 bedingungen 12 Probleme im Beruf und in 3 8 1 94 1 36 2 0 21 1 23 der Freizeit Gesamtscore der HoNOS D 3 4 1 37 0 48 0 32 0 05 64 Anmerkungen M Mittelwert SD Standardabweichung a Cronbach s Alpha Eine deskriptive Analyse der Daten aus der Praktikabilit tsbefragung ergab dass die im Ho NOS D bereits erfahrenen Beurteiler im Mittel 5 Minuten zum Ausf llen des Instrumentes ben tigten Dabei nannten die Therapeuten am h ufigsten Probleme mit dem Item 12 5 Nen nungen gefolgt vom Item 8 3 Nennungen und den Items 10 und 11 jeweils 2 Nennungen Die Verst ndlichkeit des Glossars wurde auf einer Skala von 0 sehr schlecht bis 5 ausge zeichnet im Durchschnitt mit einem befriedigenden Wert von 3 1 eingesch tzt Des Weiteren f hrte die Mehrzahl der Beurteiler an alle n tigen Informationen f r die Einsch tzung im HoNOS D aus den routinem ig durchgef hrten Gespr chen zu erhalten Eine detaillierte Auflistung der Ergebnisse dieser eher explorativen Analyse findet sich im Anhang 16 4 2 150 Ergebnisse Kap X 10 1 2 Analysen zur Reliabilit t der HONOS D 10 1 2 1 Verteilungscharakteristika der HONOS D Items Hypothese 1b Die Verteilungseigenschaften
93. 10 Jahre Kendall s Tau c als Assoziationsma f r die Effektst rke zwischen einem nominal und ordinalskalierten Merkmal Tabelle 13 Unterschiede zwischen Studienpatienten und Drop Out Patienten hinsichtlich der Rehabilitationsmotivation der Schweregradeinsch tzung HoNOS Gesamtwert und Fremdeinsch tzungen der Lebensqualit t SF 8 F psychi sche und somatische Summenskala t Test Variable Studienpatienten Drop Out Patienten Signifikanztests Ef fektst rken M SD M SD Reha Motivation 2 57 1 15 3 06 1 33 ar 220s 6 96 2 lt 001 40 HoNOS Gesamtscore 1 38 0 47 1 46 0 59 a zu 2 90 p lt 01 d 18 Psychische Summenskala tar 2339 0 91 SF 8 F 2 59 0 64 2 63 0 70 p 36 4 05 Somatische Summenskala tar 2335 2 18 SEEN 1 79 0 81 1 89 a a Anmerkung Signifikanztests und Effektma e bezogen auf den Vergleich Untersuchungsteilnehmer und Drop Out Patienten P t Test bei inhomogenen Varianzen Levene Test t Test bei homogenen Varianzen Levene Test 4 Scoring der Reha Motivation 1 sehr hohe Motivation bis 6 keine Motivation Zwischen den Studienpatienten und den Drop Out Patienten bestehen zu Beginn der Behand lung signifikante Unterschiede mit kleiner bzw ann hernd kleiner Effektst rke in der Moti vation zur Rehabilitationsbehandlung und im Gesamtwert der HONOS D sowie mit weni ger als einer kleinen Effektst rke in der Somatischen Summensk
94. 2 7 1 27 0 74 0 61 0 06 0 10 0 11 88 ADS K Ges 1816 5 3 22 11 9 67 0 03 0 06 0 73 0 12 83 Subskala 1819 5 2 1 08 0 80 0 75 0 06 0 27 0 12 76 k hl und abweisend BMI 1804 5 9 25 78 791 3 96 0 06 42 11 0 12 Alter 1840 4 1 42 31 13 96 Dip 057 0 61 0 11 Anmerkungen SF 8 S psych Psychische Summenskala der SF 8 Selbsteinsch tzung SF 8 S som So matische Summenskala der SF 8 Selbsteinsch tzung SCL 14 DEP Depressivit tsskala der SCL 14 SCL 14 PHOB Phobische Angst der SCL 14 SCL 14 Som Somatisierungsskala der SCL 14 SCL 14 GSI Glo bal Severity Index der SCL 14 ADS K Ges Gesamtwert der ADS K BMI Body Mass Index 9 5 1 2 6 Verteilungseigenschaften der selbst eingesch tzten Items mit nicht metrischem Skalenniveau Die Abbildung 18 bis Abbildung 34 veranschaulichen die Verteilung der nominalskalierten Pr diktoren Eine detaillierte Auflistung der Zellh ufigkeiten der einzelnen Items befindet sich im Anhang vgl Anhang 16 3 1 Dabei wurden die Merkmale hinsichtlich ihrer Variati on gruppiert Es zeigt sich dass 10 der 17 Pr diktoren als gut zu bewertende Verteilungseigenschaften bzw Zellbesetzungen der einzelnen Kategorien aufweisen Es handelt sich hierbei um die Variab len Partnersituation h chster beruflicher Abschluss h chster Schulabschluss aktuelle berufliche Situation gegenw rtig berufliche Position Arbeitsunf hig keit Krankschreibung zu Beginn
95. 2 Die Sh rt Form 8 CS ba Re et Adsense 113 9 5 1 2 3 Die Allgemeine Depressionsskala 114 9 5 1 2 4 Das Inventar zur Erfassung Interpersoneller Probleme OUD 251 115 9 5 1 2 5 Psychometrische Kennwerte der Skalen und standardisierten metrischen Items 117 9 5 1 2 6 Verteilungseigenschaften der selbst eingesch tzten Items mit nicht metrischem Skalenniveau 9 5 2 Fremdeinsch tzung zu Beginn der Behandlung nenn 126 9 5 2 1 Verwendete Fremdeinsch tzungsinstrumente und Items ussssessensesnennesnnenennensesnenne nennen 126 9 5 2 2 Skalen berpr fung der Fremdeinsch tzungsinstrumente nennen 127 9 5 2 2 1 Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualit t Fremdeinsch tzung SF 8 F 127 9 5 2 2 2 Psychometrische Kennwerte der verwendeten Fremdeinsch tzungsinstrumente und Items mit metrischen Sk lenniveau 22 2 3 22 22 ERBE REED 129 9 5 2 2 3 Verteilungseigenschaften der fremd eingesch tzten Pr diktoren mit nicht metrischem E KEE 129 9 5 3 Die Erfassung der Kriteriumsvariable Behandlungsdauer 131 9 6 AUSWERTUNGSMETHODIE eebe nei ni nina nit 134 9 6 1 Methodische Verfahren zur berpr fung der generellen Eignung der HoNOS D Hypothese la und ann 134 9 6 1 1 Methodisches Verfahren zur berpr fung der 135 9 6 1 2 Met
96. 225 13 Literaturverzeichnis Adams M Palmer A O Brien J T amp Crook W 2000 Health of the Nation Outcome Scales for Psychiatry Are they valid Journal of Mental Health 9 2 193 198 Alden L E Wiggins J S amp Pincus L 1990 Construction of circumplex scales for the Inventory of Interpersonal Problems Journal of Personality Assessment 55 521 536 Amelang M amp Zielinski W 1997 Psychologische Diagnostik und Intervention Berlin Springer Verlag American Psychiatric Association 1996 Diagnostisches und statistisches Manual psychi scher St rungen DSM IV Dt Bearbeitung und Einf hrung von Henning Saf G ttin gen Hogrefe American Psychiatric Association 2002 GAF Skala zur Globalen Erfassung des Funkti onsniveaus In E Br hler amp B Strau Hrsg Diagnostische Verfahren in der Psy chotherapie S 154 158 G ttingen Hogrefe Verlag Andreas S Dirmaier J Koch U amp Schulz H 2005 Fallgruppen in der station ren Re habilitation von Patienten mit psychischen psychosomatischen Erkrankungen unver ffentlichter Abschlussbericht des Projektes C2 im NVRF Hamburg Institut und Poliklinik f r Medizinische Psychologie Universit tsklinikum Hamburg Eppendorf Andreas S Dirmaier J Lang K Watzke B Koch U Ranneberg J amp Schulz H 2004a Lassen sich Zusammenh nge zwischen Patientenmerkmalen und dem fach spezifischen Ressourcenverbrauch in der s
97. 234 12 2 12 2 100 0 Gesamt 1918 100 0 100 0 282 Anhang Tabelle 45 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Krankschreibung zu Beginn der Behandlung H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nein 1070 55 8 55 8 55 8 ja 595 31 0 31 0 86 8 fehlend 253 13 2 13 2 100 0 Gesamt 18 100 Tabelle 46 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Einnahme von Schmerzmitteln H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozen Prozente te nie 624 32 5 32 5 32 5 an 1 3 Tagen pro Monat Dosierung 432 22 5 22 5 55 1 nach Bedarf an 1 2 Tagen pro Woche Dosierung 165 8 6 8 6 63 7 nach Bedarf an 3 7 Tagen pro Woche Dosierung 114 5 9 5 9 69 6 nach Bedarf t glich in fester Dosierung 107 5 6 5 6 75 2 fehlend 476 24 8 24 8 100 0 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 47 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nein 674 35 1 35 1 35 1 1 5 Termine 287 15 0 15 0 50 1 6 25 Termine 465 24 2 24 2 74 3 mehr als 25 Termine 228 11 9 11 9 86 2 fehlend 264 13 8 13 8 100 0 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 48 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Nikotinkonsum H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nein TO Bn 6020 20 ja 621 32 4 32 4 94 4 107 S S 1000 Gesamt 1918 100 0 100 0 Anhang 283 Tabelle 49 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Arbeitsunf higkeitszeiten f r Berufst
98. 25 1 22 0 222 0 82 Komorbidit t 0 76 0 020 0 99 0 320 0 88 Missing Komorbidit t 1 20 0 020 1 00 0 315 0 85 som und psych Ambulante Psychotherapie 1 5 0 65 0 013 0 64 0 522 0 80 Termine Partnersituation 3 04 0 06 2 83 0 005 0 77 fester Partner Partnersituation 0 84 0 006 0 33 0 745 0 89 wechselnde Partner IIP 25 0 05 0 002 0 11 0 914 0 91 kalt nicht unterst tzend R 599 R 358 R adj 343 F 37 464 df 28 1878 p lt 001 Anmerkungen dummycodierte Variablen z standardardisierte Skalenwerte 5 Somatische Komorbidit t Kap X Ergebnisse 181 10 3 3 Die spezifische Eignung der HoNOS D im Vergleich zur SF 8 F Psychische Summenskala Hypothese 2 Zur berpr fung der Hypothese 2c Position im Pr diktoren Kern Set wurden nun erneut Regression Tree Verfahren und Multiple Regressionsanalysen berechnet Dabei interessierte innerhalb eines Pr diktoren Kern Sets siehe unten die Extraktion der beiden Merkmale Gesamtscore HoONOS D und Psychische Summenskala der SF 8 F und deren Beitrag zur erzielten Varianzaufkl rung Zum anderen interessierte analog zum bisherigen Vorgehen der Direktvergleich der nicht standardisierten Regressionskoeffizienten des Gesamtscores der HoNOS D und der Psychischen Summenskala der SF 8 F als Ergebnis einer Multiplen Regressionsanalyse Das Pr diktoren Kern Set wurde unter zwei Pr missen gebildet Zum ersten wurd
99. 4 15 39 14 83 2 343 4 28 11 30 0 10 17 00 3 08 3 24 0 82 3 56 3 16 2 86 2 28 2 65 1 49 15 63 1 42 0 91 0 38 0 17 Standardisierte Gewichte 0 470 0 468 0 196 0 181 0 135 0 102 0 101 0 081 0 080 0 074 0 068 0 067 0 065 0 062 0 056 0 056 0 049 0 030 0 030 0 029 0 015 0 010 0 001 t Wert 3 66 3 84 3 23 3 12 6 87 4 72 2 25 3 19 2 82 3 51 0 70 3 42 3 09 3 16 2 64 2 54 2 36 1 53 1 41 1 39 0 76 0 49 0 07 p Wert 000 0 0001 0 000 0 001 0 002 000 000 0 02 0 002 0 005 0 001 0 48 0 001 0 002 0 002 0 01 0 01 0 02 0 13 0 16 0 16 0 45 0 63 0 95 Toleranz 0 02 0 02 0 09 0 10 0 91 0 74 0 171 0 54 0 43 0 78 0 04 0 90 0 79 0 90 0 78 0 72 0 81 0 91 0 82 0 82 0 87 0 89 0 89 Anmerkungen dummycodierte Variablen z standardardisierte Skalenwerte S Somatische Komorbidit t 186 Ergebnisse X Tabelle 38 Standardisierte und nicht standardisierte Regressionskoeffizienten t Werte Signifikanzniveaus und Toleranzwerte des Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 F zur Vorhersage der Behandlungsdauer in absteigender Reihenfolge der standardisierten Gewichte N 1 907 Pr diktoren B Standardisierte B t Wert p Wert Toleranz Gewichte Intercept 57 15 11 71 000 F3 15 85 0 445 3 47 0 00
100. 6 SD 10 SD 11 SD 11 N 277 N 221 N 178 Partnersituation SF 8 S psychische Summenskala Komorbidit t 1 5 Termine langfristig kein Partner fester Ehepartner lt 2 5 gt 2 5 psychische Komorbidit t somatische nein kurzfristig kein Partner fester Partner nicht Ehe somatische u psychische Komorbidit t wechselnde Partner Komorbidit t 24 Knoten 25 26 27 Knoten 28 29 30 M 72 M 43 M 38 M 40 M 46 M 43 M 48 SD 14 SD 11 SD 10 SD 11 SD 9 SD 11 SD 11 N 68 N 113 N 164 N 125 N 96 N N 97 lt 23 18 F4 F2 Knoten 5 Knoten 6 M 42 M 48 SD 12 SD 13 N 590 N 90 Chronifizierung der Haupterkrankung in Jahren lt 3 5 Jahre 3 5 Jahre 5 10 Jahre gt 5 10 Jahre Knoten 11 Knoten 12 Knoten 13 M 40 M 43 M 46 SD 10 SD 11 SD 16 N 376 N 75 N 139 Subskala IIP 25 nicht unterst tzend Komorbidit t psychische Komorbidit t somatische lt 1 40 gt 1 40 somatische u psychische Komorbidit t Komorbidit t Knoten 19 Knoten 20 Knoten 21 Knoten 22 M 38 M 44 M 50 M 42 SD 9 SD 11 SD 17 SD 14 N 276 N 100 N 78 N 61 BMI 23 18 25 91 gt 25 91 Knoten 32 Knoten 33 M 42 M 38 SD 9 SD 9 N 61 N 120 Gesamtvarianzaufkl rung von 34 4 gebildet Die farb
101. 6 3 2 Hierbei weisen die Variablen Arbeitsf higkeit bei Aufnahme und Schweregradeinsch tzung der Erstdiagnose eine gute Zellbesetzung der einzelnen Kategorien auf Erwartungsgem und in Analogie zu den selbst eingesch tzten Items zeigt sich auch hier dass die Pr diktoren Rentenantrag und Rentner schiefe Vertei lungseigenschaften aufweisen 5 der Patienten hatten einen Rentenantrag gestellt und 14 der Patienten waren Rentner Prozent 130 Methode Kap IX Auch f r den Pr diktor Chronifizierung der Erkrankung ergeben sich aus der Literatur be kannte Verteilungseigenschaften Am h ufigsten litten die Patienten bereits seit 3 Jahren unter ihrer psychischen Erkrankung mit einer Spannweite von 2 bis 5 Jahren vgl Abbildung 40 Prozent Prozent unauff llig fehlend ja nein fehlend mittel schwer leicht Abbildung 36 Verteilung des Pr diktors Abbildung 37 Verteilung des Pr diktors Arbeitsf higkeit bei Aufnahme schweregradzusatz der Erstdiagnose 100 80 Prozent 20 nein nein Abbildung 38 Verteilung des Pr diktors Rentenantrag Abbildung 39 Verteilung des Pr diktors Rentner 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 Kap IX Methode 131 Abbildung 40 Verteilung des Pr diktors Chronifizierungsdauer der Haupterkrankung Ordinalskalenniveau Zusammenfassend l sst sich festhalten dass die fremd eingesch tz
102. 6 4 Befragung im Rahmen der HoNOS D Schulung 16 4 1 Fragebogen zur Erfassung der Praktikabilit t Auswahl Anhang 289 Universit tsklinikum Hamburg Eppendorf Befragung im Rahmen der HoNOS D Schulung Arbeitsgruppe f r Psychotherapie und Versorgungsforschung AGPV Institut und Poliklinik f rMedizinische Psychologie Universit tsklinikum Hamburg Eppendorf Zentrum f r Psychosoziale Medizin Martinistr 52 S 35 20246 Hamburg Ansprechpartnenn Sylke Andreas Diplom Psychologin Tel 040 42803 7705 Fax 040 42803 4940 e mail andreas uke uni hamburg de 290 Anhang Liebe Schulungsteilnehmer liebe Schulungsteilnehmerinnen obgleich erste Hinweise zur Praktikabilit t und routinem igen Verwendung der HoNOS aus internationalen Studien vorliegen mangelt es bislang noch an Erfahrungen im deutschspra chigen Raum und bei bestimmten Patientengruppen Daher m chten wir Sie im Folgenden um Ihre Unterst tzung bitten dazu mehr Kenntnisse zu erlangen Wir m chten Sie bitten den Fragebogen 2 Wochen nach der Schulung bzw nach 5 Inter views mit dem Patienten auszuf llen und an die obige Adresse zur ckzusenden 1 Wie lange ben tigen Sie zuletzt zum Ausf llen der HONOS D TT Minuten 2 Welche Items bereiteten Ihnen immer noch die gr ten Schwierig keiten bei der Beantwortung Item I Item 10 Item 10 ttem LJL 3 Wie sch tzen Sie die Verst ndlichkeit des Manuals Glossars ein
103. 78 4 78 4 ja 86 4 5 4 5 82 8 fehlend 329 17 2 17 2 100 0 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 54 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Einnahme von Schlafmitteln H ufigkeit Prozent nie 967 50 4 an 1 3 Tagen pro Monat Dosierung 100 5 2 nach Bedarf an 1 2 Tagen pro Woche Dosierung 47 2 5 nach Bedarf an 3 7 Tagen pro Woche Dosierung 52 2 7 nach Bedarf t glich in fester Dosierung 144 7 5 fehlend 608 31 7 Gesamt 1918 100 0 Tabelle 55 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Krankenhausaufenthalte H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nein 1364 71 1 71 1 71 1 ja 263 13 7 13 7 84 8 fehlend 291 15 2 15 2 100 0 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 56 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Arbeitsunf higkeitszeiten f r Nicht Berufst tige H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente 4 Wochen 210 10 9 10 9 10 9 8 Wochen 57 3 0 3 0 13 9 12 Wochen 66 3 4 3 4 17 4 16 Wochen 16 8 8 18 2 20 Wochen 22 1 1 1 1 19 3 24 Wochen 45 2 3 2 3 21 7 ber 24 Wochen 34 1 8 1 8 23 5 fehlend 1468 76 5 76 5 100 0 Gesamt 1918 100 0 100 0 G ltige Prozente 50 4 5 2 2 5 2 7 7 5 31 7 100 0 Kumulierte Prozente 50 4 55 6 Anhang 285 16 3 2 Verteilungseigenschaften der fremd eingesch tzten Items auf nicht metrischem Skalenniveau 286 Anhang Tabelle 57 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Arbeitsf higkeit zu Beginn der Therapie H ufigkeit Prozent G ltige
104. 999 Richter 1999 2001 Kluge et al 2002 Krautgartner et al 2002 Mestel et al 2002 Spie l et al 2002 Spitzer et al 2002 Roick et al 2002a Roick et al 2002b kann geschlussfolgert werden dass der differenzierten Erfassung der Schwere einer psychischen Erkrankung innerhalb eines Klassifikationssystems eine zentrale Stellung zukommt Wie in Kapitel 5 weiter dargelegt wurde ist hierbei unter Umst nden die Fremdeinsch tzung des Schweregrades von besonderer Bedeutung Nach berpr fung bereits im deutschsprachigen Raum gut etablierter Fremdeinsch tzungsinstrumente war festzustellen dass bislang noch kein geeignetes deutschsprachiges Instrument zur differenzierten Erfassung des Schweregrades f r alle Versorgungsbereiche existiert In den komplement r zu den all gemeinen DRG Systemen entwickelten internationalen Klassifikationssystemen f r den Be reich psychischer St rungen MH CASC NZ CAOS und MHG vgl Kapitel 3 erwies sich jedoch ein Fremdeinsch tzungsinstrument die Health of the Nation Outcome Scales Ho NOS als besonders ressourcenverbrauchsrelevant Hierzu wurde in Kapitel 6 allerdings dar gelegt dass die empirischen Befunde zu den psychometrischen Eigenschaften der HoNOS insgesamt als heterogen zu bewerten sind Ziel des empirischen Teils der vorliegenden Untersuchung ist es deswegen zum einen die generelle G te der deutschen Version der HONOS HoNOS D hinsichtlich ihrer psychomet rischer Eigenschaften z
105. Beginn der Behandlung Spearmann Rho Korrelationen N 1918 een en 153 Interkorrelationskoeffizienten zur Bestimmung der Interrater Reliabilit t von N 37 Patienten aus station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Krankenhausbehandlung 155 Interkorrelationskoeffizienten zur Bestimmung der Interrater Reliabilit t von N 34 Patienten einer station ren Rehabilitationsbehandlung Suchtkranker 156 238 Tabelle 28 Tabelle 29 Tabelle 30 Tabelle 31 Tabelle 32 Tabelle 33 Tabelle 34 Tabelle 35 Tabelle 36 Tabelle 37 Tabelle 38 Tabelle 39 Tabelle 40 Tabelle 41 Tabelle 42 Tabelle 43 Tabelle 44 Tabelle 45 Tabelle 46 Tabelle 47 Tabelle 48 Tabelle 49 Tabelle 50 Tabelle 51 Tabelle 52 Tabelle 53 Tabelle 54 Tabelle 55 Tabelle 56 Literaturverzeichnis Intraklassenkoeffizienten zur Bestimmung der Test Retest Reliabilit tt der HoNOS D BCE WEE 157 Differenzierte Auflistung der Best tigung bzw Verwerfung der Hypothesen la bis le pro Item der EIER EE 159 Prozentualer Anteil der Replikation der Original Baumstruktur in zehn 97 prozentigen Zufallsb umen in den verschiedenen Asten und auf vier 167 berpr fung der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der ersten Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und undsta
106. Behandlung k nnen substantielle Zusammenh nge mit dem Verbrauch von Res sourcen in psychotherapeutischer station rer Behandlung aus ben Da diese Merkmale aber im Gegensatz zu Variablen der krankheitsbezogenen Dimension oft nur einen geringen Prozentsatz an Varianz ca bis 10 vergleiche Befunde aus internationalen Studien im Kapitel 3 des Ressour cenverbrauchs oder der Behandlungsdauer aufkl ren sollen sie hier lediglich komprimiert darge stellt werden Empirische Befunde nationaler Studien zu soziodemographischen Merkmalen sind heterogen W hrend einige Studien einen Zusammenhang zwischen dem Geschlecht eines Patienten und dem Ressourcenverbrauch fanden Kluge et al 2002 Roick et al 2002b von Heymann et al 2003 konnten andere Studien diesen Zusammenhang nicht nachweisen Borgart amp Meermann 1999 Krautgartner et al 2002 Spitzer et al 2002 Aber auch in zwei Studien die einen signifikanten Zusammenhang zwischen Geschlecht und Behandlungsdauer aufzeigen konnten bleiben die Er 56 Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs Kap IV gebnisse widerspr chlich Kluge et al 2002 und von Heymann et al 2003 berichteten dass Frauen signifikant l nger als M nner behandelt werden Im Literaturreview von Roick et al 2002b fand sich dagegen in sieben Studien eine signifikante Dominanz von M nnern in der Gruppe der heavy user in f nf Studien eine signifikante Dominanz von Frauen Ebenso heterogen verteilen
107. Behandlungspfade Patient Management Paths gebildet die sich ber Aufnahmegrund diagnostische Leistungen Diagnosen und therapeutische Leistun gen definieren und zur Berechnung der Behandlungskosten f hren Im Vergleich zur Klassifikation von Patienten auf der Basis der DRGs wird mit den PMCs ein leicht h herer Varianzanteil an der Aufenthaltsdauer erzielt 15 vs 18 Fischer 1997 40 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap 3 2 7 Alternate DRGs ADRGs Taube et al 1984b konstruierten unter Nutzung weiterer Kriterien alternative DRG Gruppen an einer Gesamtstichprobe von N 12 618 in Erg nzung zu den Fallgruppen des damals vor gehaltenen amerikanischen DRG Systems f r Patienten mit psychischen St rungen Es wurden 35 DSM III Diagnosegruppen hinsichtlich der Homogenit t der Behandlungsdauer in 6 Kategorien unterteilt Abbildung 7 zeigt exemplarisch die Gruppierung am Beispiel der Diagnose Major Depression Dabei spielt zur weiteren Aufteilung dieser Gruppe der Ein weisungsstatus Behandlungsma nahmen z B Entgiftung ohne Training und das Alter der Patienten eine bedeutsame Rolle Unter Subsummierung folgender Kriterien Art der Behand lungsma nahme Alter Familienstand Einweisungsmodus Entlassungsart vorherige thera peutische Versorgung und rechtlicher Status entstanden schlie lich 22 alternative DRG Gruppen ADRG Behand lungsart 5 7 10 Einwei Major De
108. Ein zweites Problem bezieht sich auf den Beurteilungszeitraum Analog zu den anderen im Rahmen der Pilotphase des Qualit tssicherungsprogramms der Gesetzlichen Krankenversi 202 Diskussion Kap XI cherung eingesetzten Instrumenten wurde in der vorliegenden Untersuchung der Beurtei lungszeitraum f r die letzten 7 Tage vor Beginn der station ren psychosomati schen psychotherapeutischen Rehabilitationsma nahme festgelegt In anderen empirischen Studien lag demgegen ber jeweils ein Beurteilungszeitraum von 14 Tagen zugrunde Damit ist weiterer Forschungsbedarf verbunden wobei berpr ft werden m sste inwieweit sich unterschiedliche Zeitfenster auf die Reliabilit t und Validit t der Einsch tzungen auswirken Damit haben die hier berichteten Ergebnisse nur bedingten Anspruch auf Vergleichbarkeit zu den empirischen Befunden der anderen Studien 11 1 7 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Zusammenfassend kann festgehalten werden dass der HoNOS D ein praktikables Instru ment darstellt und somit in der Routine Verwendung finden kann Dies ist im Hinblick auf einen Einsatz innerhalb eines Klassifikationssystems von gro er Bedeutung Die Ergebnisse zeigen aber auch auf dass zu einer Routineerhebung ohne Schulung zumindest eine berar beitung der Beurteilerinstruktionen und des Glossars n tig w ren Weiterhin kann festgehal ten werden dass die weitestgehende Unabh ngigkeit der einzelnen Items bzw Skalen der HoNOS D nachgewiesen wer
109. Fachhoch ohne noch in Meister sonstiges fehlend Ehepartner kein Partner Partner kein Partner Partner Fach schule Berufs der nicht schule Uni abschluss Berufs Ehepartner versit t ausbildung Abbildung 18 Verteilung des Pr diktors Abbildung 19 Verteilung des Pr diktors Partnersituation h chster beruflicher Abschluss Prozent Prozent 122 Methode Kap IX Real Haupt Fach nochin Sonder kein son schulab schulab abitur der schulab Schulab stiges schluss schluss Abitur Schule schluss schluss Abbildung 20 Verteilung des Pr diktors h chster Schulabschluss fehlend Abbildung 22 Verteilung des Pr diktors gegenw rtige berufliche Position Prozent Prozent I 9 9 3 MS 5 4 K Cop o 0 I 9 e 5 aa 9 9 9 9 9 0 0 9 S SS e SG Ss 5 EM d ie h h 4 Zoe y v SE k SS A 9 Abbildung 21 Verteilung des Pr diktors aktuelle berufliche Situation nein ja fehlend Abbildung 23 Verteilung des Pr diktors Krankschreibung zu Beginn der Behandlung Kap IX Methode 123 bk E S Di D 40 0 I I I nie an 1 3 an 1 2 3 7 t glich in fehlend nein 6 25 Termine 1 5 Termine mehr als 25 fehlend Tagenpro Tagenpro Tagen pro fester Termine Monat Woche Woche Dosierung Dosierung Dosierung Dosierung nach Bedarf nach Bedarf nach
110. Fachkliniken in sterreich Richter et al Station re psychothe 2 450 Basisdokumentation Behandlungsdauer 10 5 11 3 1999 rapeutische psychiatrische Fach klinik Spie l et al station rer psychiatri 1 811 Basisdokumentation kumulierte station re 10 3 17 4 2002 scher Bereich Behandlungsdauer 4 1 1 Zusammenhang zwischen Diagnose und Ressourcenverbrauch In der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie r ckt seit einiger Zeit vor allem eine Patientengruppe in den Forschungsfokus Diese Patientengruppe auch heavy user genannt ist durch einen hohen Ressourcenverbrauch bzw eine hohe Inanspruchnahme therapeuti scher Leistungen gekennzeichnet Dabei wird gesch tzt dass der Anteil der heavy user bei ca 48 Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs Kap IV 10 bis 30 aller Patienten in der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychiatrie und Psycho therapie liegt Roick et al 2002b Die Festlegungen welche Kriterien erf llt sein m ssen damit ein Patient zur Kategorie des heavy users z hlt sind sehr unterschiedlich H ufig sind in der Definition die Zahl der station ren Aufnahmen meist 1 bis 3 Krankenhausaufenthalte pro Jahr eingeschlossen Roick et al 2002b Einige Autoren ber cksichtigen allerdings auch die Summe der Behandlungstage im Beobachtungszeitraum oder die verursachten Versorgungskosten Im Weiteren soll gepr ft werden ob zwischen den Merkmalen dieser Patientengruppe Gemeins
111. Fallgruppen in der Versorgung von Patienten mit psychischen St rungen berpr fung der Eignung eines Fremdeinsch tzungsinstrumentes Die Health of the Nation Outcome Scales HoONOS D zur differenzierten Erfassung des Schweregrades im Rahmen der Entwicklung eines Klassifikationssystems Dissertation zur Erlangung der W rde des Doktors der Philosophie der Universit t Hamburg vorgelegt von Sylke Andreas aus Magdeburg Hamburg 2005 Referent Prof Dr Dr Uwe Koch Korreferent Prof Dr Franz Petermann Datum der letzten m ndlichen Pr fung 21 September 2005 Danksagung Ohne die Unterst tzung die ich von verschiedenen Seiten erhalten habe w re die vorlie gende Arbeit nicht zustande gekommen Ich m chte mich ganz herzlich bei Herrn Dr Hol ger Schulz f r seine intensive fachliche Unterst tzung und zahlreiche Diskussionen und bei Herrn Prof Dr Dr Uwe Koch f r die Schaffung der Rahmenbedingungen und seine strategischen Impulse bedanken Ebenso m chte ich herzlich den Mitgliedern der Arbeitsgruppe f r Psychotherapie und Versorgungsforschung AGPV am Universit tsklinikum Hamburg Eppendorf f r zahlrei che fachliche Diskussionen danken Die vorliegende Arbeit ist im Rahmen eines Projektes des Norddeutschen Forschungsver bundes f r Rehabilitationsforschung entstanden gef rdert durch das Bundesministerium f r Bildung und Forschung sowie dem Verband Deutscher Rentenversicherungstr ger und seinen Mi
112. Fragebogen entwickelt um zyklothyme Schwankungen bei Patienten mit psy chischen St rungen zu erheben von Zerssen 2002 Bereits nach den ersten Ergebnissen wurde deutlich dass wohl eher die Gestimmtheit von Patienten mit der Bf S erfasst wird Zur Kap V Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung 65 Konstruktion l sst sich festhalten dass die Items des Bf S aus Lehrbuchdarstellungen affekti ver St rungen aus Krankengeschichten und Explorationsprotokollen gewonnen wurden Zu allen so extrahierten W rtern wurde im Anschluss ein gegens tzliches Adjektiv hinzugef gt Es entstanden zwei Parallelformen Bf S und Bf S die ber jeweils 28 Gegensatzpaare Adjektiven verf gen z B frisch matt froh schwerm tig oder lustig weinerlich Der Patient gibt bei der Beantwortung dieser Adjektivpaare an welche der beiden Eigenschaften eher auf ihn zutreffen Bei der Testauswertung erh lt man einen Gesamtwert als Summe ber alle ver gebenen Punkte f r die Antworten 2 Punkte f r ein Kreuz bei einer depressiv bezeichnenden Eigenschaft 0 Punkte bei der gegenteiligen Antwort und 1 Punkt bei einer weder noch Antwort An einer bev lkerungsrepr sentativen Stichprobe von N 1 761 Erwachsenen wurden die psychometrischen Eigenschaften der beiden Parallelformen berpr ft So kann festgehalten werden dass die Objektivit t gegeben ist standardisiertes Verfahren und die internen Konsistenzen f r beide Parallelformen im zufrie
113. G Fallpauschalensystems in der Diskussion f amp w 212 217 Mezzich J E 1991 Architecture of clinical information and prediction of service utiliza tion and cost Schizophrenia Bulletin 17 469 474 Mitchell J B Dickey B Liptzin B amp Sederer L J 1987b Bringing psychiatric patients into the Medicare prospective payment system Alternatives to DRGs Am J Psychi atry 144 5 610 615 Musiol G 1999 Zielgruppenbestimmung Hamburg Verlag Dr Kovac Musiol G amp Steinkamp G 1998 CHAID Ein Instrument f r die empirische Marktfor schung Braunschweig Vieweg Verlag National Institute of Mental Health 1976 028 CGI Clinical Global Impressions In W Guy amp R R Bonato Hrsg Manual for the EDCEU Assessment Battery Band 2 rev Version Maryland Chevy Chase Orrell M Yard P Handysides J amp Schapira R 1999 Validity and reliability of the Health of the Nation Outcome Scales in psychiatric patients in the community British Journal of Psychiatry 174 409 412 Overall J E amp Gorham D R 1976 BPRS Brief Psychiatric Rating Scale In W Guy Hrsg ECDEU assessment manual for psychopharmacology S 157 169 Rock ville National Institute of Mental Health Literaturverzeichnis 233 Page A C Hooke amp Rutherford E 2001 Measuring mental health outcomes in a private psychiatric clinic Health of the Nation Outcome Scales and Medical Out comes Sho
114. Gr nde z B unterschiedliche Therapieverl ufe trotz gleicher Hauptdiagnose von Patienten mit psychi schen St rungen nicht ausreichend abbilden k nnen Deswegen wurde der station re Ver sorgungsbereich psychisch Kranker auch in anderen L ndern u a USA Neuseeland Australien von der DRG basierten Verg tung ausgeschlossen Betrachtet man nun die Entwicklungen in den L ndern so l sst sich feststellen dass dieser Ausschluss einige Nachteile nach sich zog Im Bereich psychischer St rungen kam es u a zu einer defizit ren 2 Einleitung und Bedeutsamkeit der Fragestellung I Entwicklung im Hinblick auf die Einf hrung qualit tssichernder Ma nahmen im Vergleich zur somatischen Medizin Buckingham et al 1998 Auch aus diesem Grund gibt es seit Anfang der 80 er Jahre weltweit Bestrebungen f r den psychischen Versorgungsbereich ad quatere Konzepte zur Fallgruppierung zu entwickeln Die Ergebnisse dieser Bem hungen sind in Kapitel 3 dieser Arbeit ausf hrlich dargelegt In Deutschland wurde der Bereich psychischer St rungen ebenfalls aufgrund zahlreicher empirischer Befunde und nach Expertenmeinungen zun chst von der Einf hrung des neuen pauschalierten Entgeltsystems ausgeklammert Dazu gehen die Meinungen allerdings weit auseinander was in den unterschiedlichen Positionen der vertretenden Fachgesellschaften wie z B des Deutschen Kollegiums f r Psychosomatische Medizin DKPM oder der Deut schen Gesellschaft f r Psychia
115. Grundlage von Diagnosis Related Groups DRG in der Herzchirurgie Un ver ffentlichter Zwischenbericht Berlin Deutsche Krankenhausgesellschaft 2000 Roick C G rtner A Heider D amp Angermeyer 2002b Heavy user psychiatri scher Versorgungsdienste Ein berblick ber den Stand der Forschung Psychiatri sche Praxis 29 334 342 Roick C Heider D Kilian amp Angermeyer 2002a Patienten mit starker Inan spruchnahme station r psychiatrischer Versorgung Eine Analyse von Krankenkas sendaten aus der Stadt Leipzig Psychiatrische Praxis 29 343 349 Sachverst ndigenrat f r die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003 Gutachten 2003 Finanzierung Nutzerorientierung und Qualit t Baden Baden Sammet I Bohn T Leichsenring F Schauenburg H amp Andreas S in press Self evaluation of pathogenic beliefs A pilot study basing on Control Mastery Theory Psychotherapy Research Sartorius N amp Kuyken W 1994 Translation of health status instruments In J Orley amp W Kuyken Hrsg Quality of life assessment International perspectives S 3 18 Hei delberg Springer Sa H Wittchen H U amp Zaudig M 1998 Diagnostisches und statistisches Manual psy chischer St rungen DSM IV bersetzt nach der vierten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association 3 Aufl G ttingen Hogrefe 234 Lite
116. Ho Kap XI Diskussion 217 NOS D erwies sich als ein praktikables und weitgehend reliables Instrument mit Schw chen in der Interraterreliabilit t Insbesondere zeigte sich der Gesamtscore der HONOS D hinsicht lich der gepr ften psychometrischen Eigenschaften den Einzelitems berlegen Auch die spe zifische Eignung der HoNOS D innerhalb der Fallgruppenbildung konnte nachgewiesen wer den Allerdings zeigte sich keine berlegenheit gegen ber einem vergleichbaren alternativen Fremdeinsch tzungsscore Diese Befunde sollen nun die Ausgangsbasis f r weitere berle gungen darstellen Im Folgenden sollen nun Empfehlungen zur berarbeitung der HoNOS D und Empfehlungen zum Einsatz des Gesamtscores der HoNOS D zur Fallgruppenbildung in Abw gung zum Einsatz eines anderen Fremdeinsch tzungsscores gegeben werden 11 4 Empfehlungen zur berarbeitung der HoNOS D Entsprechend den bereits aufgezeigten Schw chen sollen folgende Ver nderungen vorge schlagen werden a berarbeitung der Beurteilerinstruktionen Um eine Anwendung der HoNOS D auch in der Routine zu gew hrleisten erscheint es w n schenswert eine pr gnante Beurteilerinstruktion zu erarbeiten und den Beurteilern zur Verf gung zu stellen Dabei wird davon ausgegangen dass eine Schulung aus konomischen Gr n den nicht realisierbar erscheint Folgende Punkte k nnen hierbei von besonderer Relevanz sein Kurze Erl uterung des Prinzips der Beurteilung im H
117. Item 6 057 023 107 125 046 1 00 Item 7 010 048 021 141 060 039 1 00 Item 8 141 160 023 149 066 027 263 1 00 Item 9 190 173 074 132 048 064 270 240 1 00 Item 10 095 112 058 292 195 076 358 265 276 1 00 Item 11 160 161 069 182 027 067 124 146 297 252 1 00 Item 12 090 027 047 155 091 018 209 116 112 297 215 1 00 Anmerkungen Item 1 Aggression Item 2 Selbstverletzung Item 3 Substanzmissbrauch Item 4 Kogni tive Probleme Item 5 Probleme mit k rperlichen Erkrankungen Item 6 Halluzinationen und Wahnvorstel lungen Item 7 Gedr ckte Stimmung Item 8 Andere Symptome Item 9 Probleme mit Beziehungen Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten Item 11 Probleme durch die Wohnbedingungen Item 12 Prob leme im Beruf und in der Freizeit 10 1 2 3 Interrater Reliabilit ten Hypothese 1d In zwei erg nzend erhobenen Stichproben sch tzten jeweils zwei Beurteiler die Patienten in den Items der HoNOS D ein Die Ergebnisse der Analysen zur Interrater Reliabilit ten sind in den beiden nachfolgenden Tabellen zusammengetragen siehe Tabelle 26 und Tabelle 27 F r die beurteilten Patienten aus station rer Krankenhausbehandlung im Bereich Psychoso matik und Psychotherapie N 37
118. MR ist kleiner als 09 SRMR 07 und der RMSEA betr gt 06 Nachdem die Skalen der eingesetzten Selbsteinsch tzungsinstrumente faktorenanalytisch berpr ft und in ihren Skalenstrukturen best tigt werden konnten sollen nachfolgend weitere psychometrische Kennwerte und Verteilungscharakteristika der standardisierten intervallska lierten Items berichtet werden Kap IX Methode 117 45 N eo K 10 e 67 SES Pass N bi mie IN 44546 0 Abbildung 17 Postulierte und mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse berpr fte Skalenstruktur des 25 9 5 1 2 5 Psychometrische Kennwerte der Skalen und standardisierten metrischen Items Tabelle 18 gibt einen berblick ber die psychometrischen Kennwerte der Skalen der einge setzten Selbsteinsch tzungsinstrumente Dabei ergab sich f r die Konstruktion der Skalen Psychische und Somatische Summenska la der SF 8 zun chst das Problem dass den Items unterschiedliche Antwortformate zugrun de lagen vgl auch hierzu ausf hrlich Abschnitt 5 1 2 Laut Testhandbuch wird hierbei emp fohlen jedes Item zu gewichten und durch einen aggregierten Score zu ersetzen Ware et al 2000 Dieses Vorgehen hat aber zur Folge dass die Skalen nicht mehr berechnet werden k nnen sobald ein fehlender Wert vorliegt Um die Anzahl g ltiger Werte f r die SF 8
119. ONOS HoNOS D berpr ft werden Zur Skizzierung des Untersuchungsrahmens der vorliegenden Arbeit werden im Folgenden zun chst die Charakteristika des deutschen Versorgungssystems f r Patienten mit psychi schen St rungen vorgestellt Dabei soll beschrieben werden wie sich das System in der Bundesrepublik Deutschland herausgebildet hat und welche Bereiche an der station ren Versorgung von Patienten mit psychischen St rungen beteiligt sind Das Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland verf gt ber ein im internationa len Vergleich au ergew hnlich intensiv ausgebautes station res System der psychothera peutischen Versorgung Diese station ren Angebote verteilen sich wenn auch ungleichge wichtig auf drei unterschiedliche Versorgungsbereiche n mlich auf die psychosomatisch psychotherapeutische Krankenhausbehandlung die psychiatrisch psychotherapeutische Krankenhausversorgung und die Rehabilitation von Patienten mit psychischen St rungen Schulz amp Koch 2002 Strukturell gesehen sind an dieser Stelle zwei weitere Besonder heiten dieses Systems zu nennen 1 Ein substanzieller Teil des station ren Versorgungs 4 Einleitung und Bedeutsamkeit der Fragestellung I systems hat sich nicht au erhalb wie international blich sondern innerhalb des psychiat risch psychotherapeutischen Versorgungssystems entwickelt und 2 die Zahl der Betten ist berwiegend in der medizinischen Rehabilitation und nicht in der
120. ORUNGEN een 46 NATIONALE EMPIRISCHE BEFUNDE ZUR KRANKHEITSBEZOGENEN DIMENSION 46 Zusammenhang zwischen Diagnose und Resgeourcenverbrawch 47 Zusammenhang zwischen Schwere der Erkrankung und 50 ZUSAMMENHANG ZWISCHEN SOZIODEMOGRAPHISCHEN MERKMALEN SOWIE MERKMALEN DES THERAPIEVERLAUFS UND DEM 55 5 1 5 2 6 1 6 2 6 3 7 1 72 8 1 8 2 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 5 1 1 5 1 2 5 1 3 DER SCHWEREGRAD ALS EIN PR DIKTOR DES RESSOURCENVERBRAUCHES BEI PATIENTEN MIT PSYCHISCHEN STORUNGEN een 60 ANS TZE ZUR SCHWEREGRADERFASSUNG EEN 60 Selbst vs Fremdbeurteilung Vor und Nachteile 60 Selbsteinsch tzungsinstrumente zur Erfassung des Schweregrode e 62 Fremdeinsch tzungsinstrumente zur Erfassung des 5 67 ABSCHLIEBENDE BEWERTUNG ZUR EIGNUNG DER SELBST UND FREMDEINSCH TZUNGSINSTRUMENTE ZUM EINSATZ INNERHALB EINES KLASgSgIEIKATIONSSNSTEMS 75 DIE HEALTH OF THE NATION OUTCOME SCALES HONOS EIN INSTRUMENT ZUR DIFFERENZIERTEN ERFASSUNG DER SCHWERE EINER PSYCHISCHEN STORUNG in ee 78 DIE ENTWICKLUNG DER HONOS IN GROBBRITANNIEN 78 ZENTRALE PSYCHOMETRISCHE KENNWERTE DER HONOS IN
121. Patienten mit Substanzabusus Forschungsbedarf besteht allerdings noch bei Pa tientengruppen die zu den F3 F6 Kapiteln der ICD 10 zu rechnen sind z B Patienten mit einer Angst oder Zwangsst rung als Hauptdiagnose Auch die Ergebnisse zur Reliabilit t des Instrumentes variieren sehr stark womit auch hier ein weiterer Forschungsbedarf gekenn zeichnet ist Betrachtet man die Ergebnisse zur Validit t so zeichnet sich auch hier ein eher heterogenes Bild ab wobei es zurzeit noch vor allem an Untersuchungen zu Zusammenh n gen mit selbst eingesch tzten Instrumenten mangelt Insgesamt betrachtet fehlt es derzeit an weiteren Studien zu psychometrischen Eigenschaf ten der HoNOS an Patienten vor allem auch aus anderen Versorgungsbereichen au erhalb der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie Die vorliegende Untersuchung ist in einem Versorgungsbereich der station ren Rehabilitationsbehandlung von Kap VI Die HoNOS 87 Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen angesiedelt Wie Schulz amp Koch 2002 in einer Expertise zur station ren psychosomatischen psychotherapeutischen Versor gung in Norddeutschland aufzeigen konnten besteht ein gro er berschneidungsbereich zwi schen den unterschiedlichen Versorgungsbereichen von Patienten mit psychsichen St rungen vgl hierzu ausf hrlich Kapitel 1 Das Instrument wurde in Gro britannien vorrangig mit der Intention entwickelt den Schweregrad von Patienten
122. ROZESS AN DEUTSCHE VERH LTNISSE eeeesssssensessssnsnnnnennnnsnnnnnsnnnnnnnnnnnnnn 15 ERWARTETE AUSWIRKUNGEN DER DROG EINFORHRUNG 17 BERLEGUNGEN ZU EINEM KLASSIFIKATIONSSYSTEM IN DER STATION REN REHABILITATIONSBEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT PSYCHISCHEN PSYCHOSOMATISCHEN ST RUNGEN NEEN EEN EE ENEE EES dE 19 INTERNATIONALE ANS TZE ZUR FALLGRUPPENBILDUNG IN DER BEHANDLUNG VON PATIENTEN MIT PSYCHISCHEN 21 DEFIZIT RE BER CKSICHTIGUNG PSYCHISCHER ST RUNGEN DURCH BESTEHENDE DRG SYSTEME Bestie nun ae Dahme 21 INTERNATIONALE KLASSIFIKATIONSSYSTEME F R PATIENTEN MIT PSYCHISCHEN ST RUNGEN 24 Mental Health Classification and Service Cost Project M CAS 26 New Zealand Mental Health Classification and Outcomes Study 2 29 Psychiatric Severity of Illness Index DST 32 Psychiatric Patient Classification System 35 System for Classification of In Patient Psychiatry ASCIPDP 36 Die Patient Management Categories DM 39 Alternate DRGS ADR 40 Systemetrics e Disease Staging SDS und Clinically Related Groups CRG 41 DIMENSIONEN DES RESSOURCENVERBRAUCHS UND ABLEITUNG POTENTIELLER PR DIKTOREN ZUR FALLGRUPPENBILDUNG F R PATIENTEN MIT PSYCHISCHEN BTORUNOGEN 42 NATIONALE ANS TZE ZU PR DIKTOREN DES RESSOURCENVERBRAUCHS VON PATIENTEN MIT PSYCHISCHEN ST
123. S Kap VII 7 Die deutsche Version der HONOS HoNOS D 7 1 Der bersetzungsprozess der HoNOS in die deutsche Sprache In Anlehnung an das von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene Vorgehen Sartorius amp Kuyken 1994 wurde im Februar 2003 in einem ersten Schritt das Score Sheet und das umfangreiche Glossar der HoNOS in einem expertengest tzten Konsensusverfahren von drei Mitgliedern der Arbeitsgruppe f r Psychotherapie und Versorgungsforschung AGPV am Institut und Poliklinik f r Medizinische Psychologie des Universit tsklinikums Hamburg Eppendorf von der englischen in die deutsche Sprache bersetzt Dieser Schritt erfolgte be reits in Autorisierung durch die Testautoren der englischen Originalversion des Royal College of Psychiatrist s in London Gro britannien Im n chsten Schritt wurde die deutsche ber setzung von einem unabh ngigen Experten ebenfalls mit langj hriger klinischer Erfahrung begutachtet Seine Korrekturen wurden dann mit den bersetzern der AGPV diskutiert und eingearbeitet Anschlie end wurde diese erste deutsche Version von einem Native Speaker zur ck bersetzt und den Testautoren der Originalfassung vertreten durch Prof Lelliot und Mr James zum Abgleich mit der englischen Originalversion der HoNOS Endversion zur Korrektur bersandt Nach geringf gigen Ver nderungen und Anmerkungen durch die Test autoren erfolgte die Fertigstellung der endg ltigen Fassung des Score Sheets und des Glossar
124. SP S 15 30 Es sen Westarp Wissenschaften Egner U amp Verbarg A 2001 Das DRG System im Krankenhaus und seine Auswirkungen auf die Rehabilitation Deutsche Angestellten Versicherung 11 1 6 Elsner H B tz B Magerkurth T amp R th S 2003 German Diagnosis Related Groups Problemfelder im Bereich psychischer St rungen am Beispiel der Krankenhausbe handlung Alkoholabh ngiger Der Nervenarzt 1 14 228 Literaturverzeichnis Endicott J Spitzer R L Fleiss J L amp Cohen J 1976 The Global Assessment Scale A procedure for measuring overall severity of psychiatry disturbance Archives of Gen eral Psychiatry 33 766 771 English J T Sharfstein S Scherl D J Astrachan B amp Muszynski I L 1986 Diagno sis Related Groups and general hospital psychiatry The APA study American Jour nal of Psychiatry 143 2 131 139 Fetter R B Shin Y Freeman J L Averill R F amp Thompson J D 1980 Case mix definition by diagnosis related groups Medical Care 18 1 53 Fischer W 1997 Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im station ren Bereich Prinzipien und Beispiele Bern Bundesamt f r Sozialversi cherung Fischer W 2000 Zur Kostenhomogenit t in verschiedenen DRG Systemen Z VM http www fischer zim ch Fischer W 2001 Das australische AR DRG System als Beispiel einer rztlich konomischen Klassifikation Z I M ht
125. Skala von 0 bis 3 selten bis die ganze Zeit beantwortet werden k nnen Als Index der depressi ven Belastungsintensit t steht ein Summenwert zur Verf gung Die psychometrischen Eigenschaften der ADS K k nnen als gut bewertet werden So werden interne Konsistenzen ber r 90 berichtet Auch die Korrelation zu anderen Selbstbeurtei lungsma en depressiver Symptomatik z B dem Beck Depressionsinventar BDI Hautzinger et al 1995 kann als gut bewertet werden r 72 und 94 Zusammenh nge zu Fremdbeur teilungsinstrumenten wie z B der Hamilton Depressionsskala HAMD Hamilton 2002 wer den mit Koeffizienten zwischen r 49 und 86 berichtet Eine von den Autoren gerechnete Faktorenanalyse legt die ausschlie liche Verwendung des Gesamtsummenwertes der ADS K nahe Weiterhin stehen f r die ADS K Vergleichs und Normwerte f r verschiedene Alters gruppen und beide Geschlechter zur Verf gung Kap IX Methode 115 Abbildung 16 veranschaulicht die gepr fte Modellstruktur der ADS K der konfirmatorischen Faktorenanalyse Auch hier konnte die postulierte Skalenstruktur zufrieden stellend durch die konfirmatorische Faktorenanalyse best tigt werden vgl Abbildung 16 Die Koeffizienten der beiden Anpassungstests befinden sich in einem akzeptablen Bereich mit Werten von SRMR 05 und RMSEA 09 9 5 1 2 4 Das Inventar zur Erfassung Interpersoneller Probleme 25 Harfst et al 2004b entwickelten an einer Stichprobe
126. Skalen des IIP herstellen k nnen Auch hinsichtlich der prognostischen Validit t hat sich das Instrument bew hrt Es zeigte sich dass ein h heres Ma an interperso nell berichteten Problemen in Zusammenhang zum Outcome von Patienten stand Zur nde rungssensitivit t l sst sich festhalten dass Werte im IIP nach einer Therapie sich nur wenig ndern und sich deutlichere Ver nderungen in Katamnesen zeigen Der Fragebogen wurde auch normiert Mittlerweile existieren Bem hungen eine Kurzversion des IIPs f r einen prak tikablen Einsatz in gr eren Studien oder f r Routineerhebungen zu entwickeln Harfst et al 2004b 5 1 3 Fremdeinsch tzungsinstrumente zur Erfassung des Schweregrades Neben den Selbsteinsch tzungsinstrumenten kommt gerade bei der Erfassung des Schwere grades Fremdeinsch tzungsinstrumenten eine gro e Bedeutung zu Stellen sie doch meist die Symptomatik des Patienten aus einem anderen Blickwinkel dar Unter zunehmender Be lastung derjenigen die die Beurteilungen vornehmen z B Therapeuten gehen auch hier die Bem hungen dahin Instrumente zu verwenden die m glichst praktikabel und zuverl ssig das Wesentliche erfassen Tabelle 7 stellt auch hier wieder eine Auswahl an gut etablierten Fremdeinsch tzungsinstrumenten bereit die nachfolgend vorgestellt und abschlie end unter der Pr misse psychometrischer Eigenschaften bewertet werden sollen 68 Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung Kap V Tab
127. Summenskala Hypothese Ze 181 10 4 ZUR BEDEUTUNG VON SELBST ODER FREMDEINSCH TZUNGSINSTRUMENTEN INNERHALB DER FALLGRUPPENBILDUNG EXPLORATIVE NEBENFRAGESTELLUNG uussessensessersessnesennnenenensnenn 187 11 11 1 11 3 11 4 11 5 11 6 12 13 14 15 11 1 1 11 1 2 11 1 3 11 1 4 11 1 5 11 1 6 11 1 7 11 2 1 11 2 2 11 2 3 11 2 4 11 2 5 UK LIN 191 EMPIRISCHE BERPR FUNG DER GENERELLEN EIGNUNG DER 8 0 192 EE 192 Verteilungseigenschaften an 2s 0nee use aaeeea sn 195 Item Interk rrel tionen u dene eren 197 198 geniessen 200 Methodische Beschr nkungen und Probleme 201 Zusammenfassung und Schlusstolgerun gen 202 EMPIRISCHE BERPR FUNG DER SPEZIFISCHEN EIGNUNG DER HONOS D INNERHALB DER FALLGRUPPENBIL Ee 203 Generelle Bewertung des Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen EE 203 Zur Bedeutung der HoNOS D bei der Folleruppenbildung 208 Zur Varianzaufkl rung des Gesamtscores der HoNOS D und zur Bedeutung innerhalb eines Br dtktoren Kern Meis 210 Zur Bedeutung von Selbst vs Fremdeinsch tzungsinstrumenten innerhalb der Fallgruppenbildung u 2 ue nnaneneunshetgen als sei einen 212 Methodische Beschr nkungen und
128. Thieme Verlag Literaturverzeichnis 235 Stoskopf C amp Horn S D 1991 The Computerized Psychiatric Severity Index as a predic tor of inpatient length of stay for psychoses Medical Care 29 3 179 195 Stoskopf C amp Horn S D 1992 Predicting length of stay for patients with psychoses Health Services Research 26 6 743 766 Taube C Lee E S amp Forthofer R N 1984a Diagnosis Related Groups for mental disor ders alcoholism and drug abuse Evaluation and alternatives Hospital and Commu nity Psychiatry 35 5 452 455 Taube C Lee E S amp Forthofer R N 1984b DRGs in Psychiatry An empirical evalua tion Medical Care 22 597 610 Tinsley E A amp Weiss D J 1975 Interrater reliability and agreementof subjective jud gements Journal of Counseling Psychology 22 4 358 376 Trauer T 2003 Analysis of outcome measurement data from the four Victorian Round One agencies Unver ffentlichtes Manuskript Melbourne Australia Trauer T Callaly T Hantz P Little J Shields R amp Smith J 1999 Health of the Na tion Outcome Scales Results of the Victorian field trial British Journal of Psychiatry 174 380 388 Trauer T 1999 The subscale structure of the Health of the Nation Outcome Scales HoNOS Journal of Mental Health 8 499 509 Tritt K v Heymann F Zaudig M amp Loew T 2002 Ist die diagnosebezogene Behand lungsdauer eine homo
129. Untersuchung verglichen Lange und Heuft 2002 diese beiden Fremdeinsch tzungs instrumente hinsichtlich ihrer teststatistischen G te und ihres Differenziertheitsgrades anhand einer Stichprobe von 263 Ambulanz und Konsilpatienten einer Klinik f r Psychosomatik und Psychotherapie Von den Autoren wurde dabei zu beiden Instrumenten angemerkt dass bis lang noch gr ere Studien zu teststatistischen G tekriterien fehlen wobei sich zus tzlich bei der GAF Skala Validit tsprobleme durch die kombinierte Erfassung von psychischer Sym ptomatik und sozialem Funktionsniveau abzeichnen Auch Laireiter et al 2001 kommen bei der Bewertung der teststatistischen G tekriterien des BSS zu dem Schluss dass zwar ausrei chend Studien zur berpr fung der Reliabilit t mit guten Ergebnissen vorliegen aber den noch weitere Studien zur Pr fung der Validit t n tig w ren Bei der Bewertung der GAF Skala sind sowohl f r die Reliabilit t als auch f r die Validit t Hinweise auf ihre Testg te vorhanden Laireiter et al 2001 sprechen sich aber auch hier daf r aus dass weitere ber pr fungen erforderlich sind Abschlie end pl dieren Lange und Heuft 2002 daf r dass eine Kombination beider Verfahren sinnvoll und notwendig w re um das gesamte Spektrum psy chischer St rungen bez glich des Schweregrades und der sozialen Funktionsf higkeit erfas sen zu k nnen Das w rde allerdings zu einem erheblichen Mehraufwand f hren weil dann Trainings f
130. ab len berechnet F r jedes Kategorienpaar welches zusammengefasst werden soll werden nun chi oder F Werte mit den jeweils korrespondierenden p Werten errechnet Danach werden jene Kategorienpaare welche sich in Bezug auf die Kriteriumsvariable Behandlungsdauer nicht signifikant oder am geringsten signifikant unterscheiden zu einer Gruppe zusammenge fasst Daraufhin werden wieder chi oder F Tests der Unterkategorien der Pr diktoren in der zusammengefassten Gruppe durchgef hrt Wenn ein signifikanter p Wert festgestellt wird wird diese Gruppe mit der entsprechenden Merkmalskombination von der zusammengefass ten Gruppe getrennt Die Merging Phase endet f r die betreffende Pr diktorvariable wenn keine weiteren Kategorien zusammenfassbar sind Magidson 1997 Musiol amp Steinkamp 1998 Die Merging Phase ist durch verschiedene Vorteile gekennzeichnet Zum einen wird von Musiol und Steinkamp 1998 positiv hervorgehoben dass ohne Probleme auch fehlende Werte bei den einzelnen Pr diktoren mit ber cksichtigt werden k nnen Oft macht es auch inhaltlich Sinn eine Zusammenfassung benachbarter Kategorien z B Alter lt 29 Jahre und 30 39 Jahre zuzulassen 2 Phase Splitting In der Splitting Phase wird nun derjenige Pr diktor mit dem niedrigsten adjustierten p Wert aus der Merging Phase identifiziert Wenn der p Wert kleiner ist als die maximal zul ssige Irrttumswahrscheinlichkeit lt 05 dan
131. al 1998 Inzwischen wird dieses Instrument auch in anderen L ndern eingesetzt In einem australischen Projekt zur Entwicklung eines Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen erwies sich der HoNOS z B als bedeutsamer Pr diktor des Ressour cenverbrauches Buckingham et al 1998 Die Entwicklung des Instrumentes und die Ergeb nisse zur berpr fung der psychometrischen Eigenschaften werden im folgenden Abschnitt beschrieben 6 1 Die Entwicklung der HONOS in Gro britannien Innerhalb der Health of the Nation Strategy formulierte die Regierung Gro britanniens drei umfassende Ziele zur Verbesserung der Versorgung psychisch Kranker Das erste Ziel bezog sich darauf die Gesundheit und das soziale Funktionsniveau psychisch Kranker signifikant zu verbessern Das Royal College of Psychiatrists wurde daraufhin 1992 vom Department of Health damit beauftragt ein Set von Skalen bereitzustellen welches die Gesundheit und sozia le Funktionsf higkeit von Patienten mit psychischen St rungen erfassen sollte Dabei sollte das Instrument verschiedene Anforderungen erf llen In erster Linie sollte es f r den routine m igen Einsatz geeignet sein sollte generelle klinische Probleme und soziale Funktionsf higkeit messen nderungssensitiv sein und ber Reliabilit ts und Validit tskennwerte verf gen Wing et al 1996 Wing et al 1998 Entwickelt wurde das Instrument auch in Koopera tion mit anderen Arbeitsgru
132. ala des SF 8 F die Drop Out Patienten werden als weniger motiviert und sowohl im HoNOS D als auch im SF 8 F als h her belastet eingesch tzt Kap IX Methode 103 Im Folgenden soll zur zentralen Drop Out Analyse eine erg nzende Subgruppenanalyse zwi schen den Studienpatienten und denjenigen Patienten zu denen sowohl zu Beginn als auch am Ende der Behandlung keine vollst ndigen Datens tze vorhanden waren Partial Nonresponder vorgenommen und deren Ergebnisse vorgestellt werden Partial Nonresponder Auswertung relevanter Parameter aus dem Arzt und Patientenbogen Eine weitere Subgruppenanalyse bezog sich auf den Vergleich der Partial Nonresponder n 243 mit den Studienpatienten n 1918 in relevanten Parametern des Patientenbogens Als Partial Nonresponder wurden diejenigen Patienten definiert von denen sowohl zu Beginn als auch am Ende der Behandlung keine vollst ndig auswertbaren Datens tze vorlagen Da von den Partial Nonrespondern auch patientenseitig eingesch tzte Angaben vorhanden waren wurden die Studienteilnehmer und die Partial Nonresponder in den folgenden sozio demographischen und klinischen Merkmalen verglichen Alter Geschlecht Partnersi tuation Schulabschluss Erwerbssituation Rentenantrag GSI der SCL 14 Global Severity Index der Symptom Check List 14 Harfst et al 2002 Gesamtwert der ADS K Allgemeine Depressionsskala Kurzversion Hautzinger
133. ale Phase siehe Abbildung 3 Bundesministerium f r Gesundheit 2002 An schlie end sollen in der Konvergenzphase jeweils zum 1 Januar der Jahre 2005 2006 und 2007 die Erl sbudgets der Krankenh user schrittweise an den festzulegenden landesein heitlichen Basisfallwert und das sich daraus ergebende Erl svolumen angeglichen werden Wird dieser Zeitplan der gesetzlichen Vorgaben eingehalten so w rden die Krankenh user ab 2007 ber landeseinheitliche Basisfallwerte ihre Fallpauschalen abrechnen siehe Abbildung 3 Budgetneutrale Phase Ordnungspolitischer 2003 bis 2004 Rahmen Einf hrung des DRG Konvergenzphase ab 2007 Systems 2005 bis 2006 Januar 2003 FIN Abbildung 3 Zeitachse des Eckpunktepapier des BMGS Bundesministerium f r Gesund heit und Soziales zur DRG Einf hrung in Deutschland Meu 2001 Kap II Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik 17 2 6 Erwartete Auswirkungen der DRG Einf hrung Wie langj hrige internationale Erfahrungen nach der Einf hrung von Fallpauschalen zei gen steht auch Deutschland mit der Einf hrung des DRG Systems vor einem weitgreifen den Umstrukturierungsprozess im Leistungsabrechungssystem der Kostentr ger Haaf amp R ckelein 2002 Basierend auf Ergebnissen empirischer Studien waren im Wesentlichen folgende Entwicklungen f r die Krankenh user weltweit zu beobachten Rochell amp Roe der 2002 Signifikante R ckg nge der station ren Verw
134. ale for Rating Psychiatric Patients MSRPP Lorr et al 1953 und der Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale IMPS Lorr et al 1963 Overall und Gorham 1976 bildeten auf der Grundlage von Expertenratings und multivariaten Techniken zun chst 16 sp ter dann 18 Symptomkomplexe die 7 stufig einzusch tzen sind nicht vor handen bis extrem stark 1986 wurde die BPRS von Hiller von Zerssen Mombour und Wittchen in die deutsche Sprache bersetzt Hiller et al 1986 Bei den 18 Symptomkomple xen handelt es sich um folgende Inhalte K rperbezogenheit Angst Emotionale Zur ckgezo genheit Zerfall der Denkprozesse Schuldgef hle Gespanntheit Maniertheit Affektiertheit Positur Gr enideen Depressive Stimmung Feindseligkeit Misstrauen paranoide Inhalte Halluzinationen Motorische Verlangsamung Unkooperatives Verhalten Ungew hnliche Denkinhalte Affektive Abstumpfung Verflachung Erregung und Orientierungsst rungen Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996a siehe zur exemplarischen Veranschaulichung Abbildung 9 Aus dem Rating der Einzelitems lassen sich sowohl ein Gesamtscore Ausma der psychischen Gest rtheit als auch f nf Skalenwerte bilden Angst Depression Anergie Denkst rung Aktivierung und Feinseligkeit Misstrauen An dieser Stelle ist noch aufzuf hren dass die Testkonstrukteure rzte oder Psychologen als Be urteiler sowie die Zusammenarbeit von zwei Urteilern empfehlen Die Inf
135. altet aggressive Gesten Schubsen oder Bel stigen von Anderen Drohungen oder verbale Aggression leichtere Sachbesch digung z B zerbrochene Tasse zerbrochenes Fenster ausgepr gte Hyperaktivit t oder Agi tiertheit 3 k rperlich aggressiv gegen ber anderen Personen oder Tieren im Ausma Kodierung 4 unterschreitend bedrohliches Auftreten schwerere beraktivit t oder Zerst rung von Eigentum 4 Mindestens ein schwerer k rperlicher Angriff gegen andere Personen oder Tiere Zer st rung von Eigentum 2 Brandstiftung schwere Einsch chterung oder obsz nes Verhalten 248 Anhang Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 2 Absichtliche Selbstverletzung Beziehen Sie versehentliche Selbstverletzung z B aufgrund von Demenz oder schwerer Lernbehinderung nicht mit ein das kognitive Problem wird auf der Skala 4 und die Verlet zung auf der Skala 5 eingesch tzt Beziehen Sie Erkrankung oder Verletzung als direkte Folge von Drogen Alkoholkonsum nicht mit ein Das Ausma des Drogen Alkoholkonsums wird auf der Skala 3 eingesch tzt m gliche k rperliche Folgen des Drogen Alkoholkonsums wie z B Leberzirrhose oder Verletzungen die durch Trunkenheit am Steuer verursacht werden werden auf der Skala 5 eingesch tzt 0 Kein Problem dieser Art w hrend des Bewertungszeitraums 1 Fl chtige Gedanken alles zu beenden jedoch geringes Risiko w hrend des Bewer tungszeitraums keine Selbstve
136. am keiten mit der Gruppe der verst rkt Ressourcen in Anspruch nehmenden Patienten in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Behandlung bestehen und welche Diagnosen sich als ressourcenverbrauchsrelevant herauskristallisiert haben Betrachtet man die Ergebnisse der heavy user Studien aus der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie die zum Zusammenhang zwischen der Diagnose eines Patienten und dem Ressourcenverbrauch bzw der Behandlungsdauer durchgef hrt wurden so l sst sich weitest gehend konsistent feststellen dass vor allem das Vorhandensein der Hauptdiag nose Schizophrene St rung und oder Pers nlichkeitsst rung mit einer h heren Inanspruch nahme an Krankenhausleistungen verbunden war Krautgartner et al 2002 Spie l et al 2002 Rock et al 2002a Rock et al 20026 Dagegen traten die Hauptdiagnosen Angst Belastungs und somatoforme St rungen und Alkohol und Drogenabusus signifikant h ufiger in der Grup pe der Patienten auf die z B durch weniger als drei Krankenhausaufenthalte im Jahr gekenn zeichnet sind ordinary user Auch in der Studie von Richter Richter 1999 konnte gezeigt werden dass die Hauptdiagnose einer Suchterkrankung oder einer Angst Belastungs und soma toformen St rung mit k rzeren Verweildauern einher ging Auch in der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie und in der Rehabilitationsbehandlung von P
137. amp Horn 1992 Tabelle 3 Beschreibung der Dimensionen des PSI Systems Horn et al 1989 Dimensionen des PSI System 1 Erkrankungsstadium Beschreibung der Dimensionen Bezieht sich auf das Ausma des zugrundeliegenden Problems das sich in Symptomen und Beeintr chtigung manifestiert 2 Komplikationen w hrend des Aufent halts Komplikationen werden als unerw nschte Ereignisse w hrend eines station ren Aufenthaltes verstanden die negative Auswirkungen auf die Gesundheit des Patienten haben Diese Ereignisse schlie en Vorf lle ein die mit der The rapie einhergehen z B Drogenintoxikation 3 Komorbidit ten Komorbidit ten k nnen auf zwei verschiedene Art und Weisen auftreten a vorausbestehende Bedingungen oder Probleme die keine klare Beziehung zur psychischen Hauptdiagnose haben z B Magengeschw r bei einem schizo phrenen Patienten oder b vorausbestehende Bedingungen oder Probleme die in irgendeiner Art mit einer hohen Wahrscheinlichkeit urs chlich oder bezo gen auf die Hauptdiagnose vorkommen k nnen z B histrionische Pers nlich keitsstruktur eines Patienten mit Anpassungsst rung Beschreibt den Grad der pflegerischen Leistungen w hrend der station ren Behandlung Beschreibt in wie weit andere f r den Patienten bedeutsame Personen dem Patienten emotionale Unterst tzung geben empf nglich f r die W nsche des Patienten sind und auf den Patienten eingehen Das Ausma
138. ankenhausaufenthalte 278 Anhang e Erwerbst tigkeit 42a e F r Berufst tige arbeitslos Gemeldete Zeiten von Arbeitsunf higkeit in den letzten 6 Monaten Ich war in den letzten 6 Monaten insgesamt ca Wochen arbeitsunf hig Bitte z hlen Sie alle Tage Wochen zusammen an denen Sie wegen Krankheit nicht zur Arbeit konnten auch wenn Sie nicht rztlich krankgeschrieben waren Falls Sie die Zahl nicht wissen sch tzen Sie m g lichst genau Nur f r Nicht Berufst tige Rentner in Student in Hausfrau mann etc Ich war in den letzten 6 Monaten insgesamt ca Wochen so krank dass ich meine Aufgaben nicht wie gewohnt erledigen konnte Falls Sie die Zahl nicht wissen sch tzen Sie m glichst genau Wir danken Ihnen sehr herzlich f r Ihre Mitarbeit Sehen Sie jetzt bitte den Fragebogen nochmals durch und pr fen Sie ob Sie auch jede Frage beantwortet haben Anhang 279 16 3 Analysen zu den Verteilungseigenschaften der eingesetzten standardi sierten Items 16 3 1 Verteilungseigenschaften der selbst eingesch tzten Items auf nicht metrischem Skalenniveau 280 Anhang Tabelle 40 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Partnersituation kurzfristig kein Partner langfristig kein Partner wechselnde Partner fester Ehepartner fester Partner nicht Ehe fehlend Gesamt H ufigkeit 224 456 34 664 261 279 1918 Prozent 11 7 23 8
139. ante Versorgung Neuseeland station rer psychiatrischer Bereich USA station rer psychiatrischer Bereich und substanzbezogene St rungen USA station rer psychiatrisch psycho therapeutischer Bereich Akutversorgung inklusive station rer psychiatrischer Bereich USA Station rer psychiat risch psychotherapeutischer Bereich Station rer psychiat risch psychotherapeutischer Bereich Effektive Anzahl Stichproben der Fall gr e gruppen 3 426 8 station r station r 1 577 21 station r station r 1 418 4 105 727 74 1 998 47 keine Angabe 47 Module mit 830 Patienten kategorien 12 618 22 22 000 16 Anmerkungen Tabelle in Anlehnung an Fischer 1997 Fett markierte Buchstaben ergeben die jeweiligen Abk rzungen der Klassifikationssysteme Varianzaufkl rung der Aufenthaltsdauer Varianz aufkl rung der Kosten 3 2 1 Mental Health Classification and Service Cost Project MH CASC Varianzauf kl rung in Prozent 16 32 15 22 34 50 18 33 38 11 8 9 3 CRG 9 2 SDS Buckingham et al 1998 setzten sich mit dem Mental Health Classification and Service Costs Project MH CASC in Australien zum Ziel ein Klassifikationssystem f r alle Versor gungsbereiche von Patienten mit psychischen St rungen station re teilstation re und ambu lante Therapie zu entwickeln Im Folgenden werden nur Ergebnisse berichtet die sich auf die Gruppe d
140. atienten mit psychischen psychosomatischen St rungen sind die empirischen Befunde zum Zusammenhang zwischen Diagnose und Ressourcenverbrauch bzw Behandlungsdauer weitestgehend konsistent Es zeigte sich dass Patienten mit der Hauptdi agnose Borderline Pers nlichkeitsst rung Zwangsst rung und Essst rung die l ngsten Be handlungsdauern aufwiesen Zielke et al 1997 Mestel et al 2002 von Heymann et al 2003 Die Patienten der Diagnosegruppe Essst rungen kann dahingehend differenziert werden das Patienten mit einer Anorexia nervosa einen signifikant h heren Ressourcenverbrauch Behand lungskosten aufwiesen als Patienten mit einer Bulimia nervosa K chele f r die Studiengruppe Kap IV Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs 49 MZ ESS 1999 Signifikant k rzere Verweildauern wurden f r Patienten mit einer Depressiven St rung und Angst und Anpassungsst rung berichtet Mestel et al 2002 Als Fazit l sst sich festhalten dass die empirischen Befunde aus der heavy user Forschung auf den Bereich der psychosomatischen psychotherapeutischen Behandlung nur schwer bertragbar sind Die Ergebnisse zeigen konsistent dass das Vorliegen einer Schizophrenen St rung mit einer h heren Inanspruchnahme an Krankenhaustagen und aufenthalten verbunden ist Da aller dings in dem Versorgungsbereich der Rehabilitation von Patienten mit psychi schen psychosomatischen St rungen D
141. b n b 0 036 0 015 02 52 100 66 36 14 3 Substanzmissbrauch n b n b 826 692 78 91 75 50 54 42 4 Kognitive Probleme n b n b 0 00 n b 00 90 75 80 63 85 5 Probleme mit n b n b 350 0 00 22 28 k rperlichen 50 73 54 28 Erkrankungen 6 Halluzinationen und n b n b 643 143 48 32 Wahnvorstellungen 100 93 91 57 7 Gedr ckte Stimmung n b n b 130 486 27 87 50 66 63 57 8 Andere Symptome n b n b 479 0 00 20 62 25 60 54 42 9 Probleme mit n b n b 699 368 58 EIS Beziehungen 0 40 54 42 10 Probleme mit n b n b 496 357 A4 85 allt glichen Aktivit ten 75 46 36 28 11 Probleme durch die n b n b 130 n b 13 67 Wohnbedingungen 50 47 64 43 12 Probleme im Beruf n b n b 107 n b 66 und in der Freizeit 50 27 54 29 Gesamtscore 33 70 Anmerkung ICC Intraklassenkoeffizient tuale bereinstimmung Prozentuale bereinstimmung n b aufgrund fehlender Variation wurde der ICC nicht berechnet Die Varianzen innerhalb der Grup pen die der Berechnung des Finn Koeffizienten zugrunde liegen befinden sich im Anhang 16 5 1 fett markiert moderate Werte in der Beurteiler bereinstimmung Die Beurteilungen der Patienten aus der station ren Rehabilitationseinrichtung Suchtkranker dagegen weisen f r alle 12 Items der HoNOS D akzeptable Finn Koeffizienten auf sieh
142. b ume Zufallsstichproben identisch extrahiert siehe Tabelle 30 Ebene 3 mit den Pr diktoren Auspr gung im SF 8 F Gesamtscore im HoNOS D Aus pr gung im 25 und Komorbidit t werden in den zehn Entscheidungsb umen der Zu fallsstichproben zwischen 60 und 80 der Merkmalskombinationen repliziert Der Ge samtscore der HONOS D erscheint in 6 der 10 Entscheidungsb ume als signifikanter Pr dik tor des Ressourcenverbrauchs Ast 4 Ebene 3 vgl Abbildung 45 und Tabelle 30 Kap X Ergebnisse Ast 4 Dauer der Rehabilitation in Tagen Erstdiagnose ICD 10 Oberkategorien bei Aufnahme Ast 1 Ast2 Ast3 Ebene 1 5 S F1 F0 Ce 1 Zusatz Schweregrad Erstdiggnose mittel schwer leifht Ebene 2 SF 8 F psychische Summenskala Ebene 3 us 525 ambulante Psychotherapie Einzel I 25 Termine 1 5 Termine errgine nein 6 25 Te Ebene 4 Abbildung 45 Der in 24 Segemente untergliederte Hauptbaum lt C Gesamtscore HoNOS D 12 t 1 25 m langfristig kurzfristig keir E SF 8 Partnersituation Su 1 25 1 58 S psychische gt 1 58 m mmepskala En fester Bn gt 25 psychisch 1 nicht Ehe wechs inde oO somatisch u somatisch o lt 3 5 Jahre Subskala IIP 25 kalt nicht unterst tzend lt 1 167 Ast5 Ast 6 F4 2
143. bei der Wahl des geeigneten Modells bezieht sich auf die M glich keit der Generalisierbarkeit der Ergebnisse Sollen die untersuchten Rater eine repr sentative Stichprobe aller Rater darstellen f r die die Reliabilit tsaussage G ltigkeit besitzen soll so sollte das Modell random gew hlt werden Dagegen sollte das Modell Rater fixed ge w hlt werden wenn die Reliabilit tssch tzung lediglich eine Eigenschaft der tats chlich un tersuchten Raterstichprobe darstellt Im vorliegenden Fall fiel die Entscheidung auf die Be rechnung eines ICC njust auf der Basis des 1 faktoriellen Modells mit Rater random Bei der Beurteilung der H he der Intraklassenkorrelation k nnen nach Wirtz und Caspar 2002 Wer te ab 2 0 7 als gut bezeichnet werden Problematisch bei der Wahl des ICC als Ma zur Beurteilung der Interrater Reliabilit t ist dass dieser nur zuverl ssige Werte liefert wenn ausreichend Variation in den Mittelwerten der Objekte vorliegt Asendorpf amp Wallbott 1979 Wirtz amp Caspar 2002 Da aber aufgrund der empirischen Befunde aus der Literatur schiefe Verteilungseigenschaften der Items erwar tet werden m ssen und damit vermutlich keine ausreichende Varianz in den Mittelwerten der Objekte vorliegt wurden erg nzend alternative Strategien zur Berechnung des Ausma es der Beurteiler bereinstimmung herangezogen Dabei handelt es sich zum einen um die Bestim mung der prozentualen bereinstimmung und zum andere
144. ber alle sieben Dimensionen ermittelt Die Varianzreduktion die auf der Basis des PSI Systems erzielt wurde war gegen ber dem amerikanischen DRG System beachtlich Horn et al 1989 zeigten dass vier PSI Fallgruppen 42 der Varianz in der Verweildauer erkl rten wenn sie zur Verbesserung der amerikanischen DRGs verwendet wurden PSI kombiniert mit DRGs Die neun Fallgruppen der MDC 19 Kategorie des amerikanischen DRG Systems kl ren allein dagegen nur 7 der Varianz der Aufenthaltsdauer in der Studie von Horn et al 1989 auf Allerdings sollte bei diesem Ergebnis ber cksichtigt werden dass es sich nicht um die Konstruktion eines prospek tiven Systems handelt sondern bei Horn et al 1989 wurden auch Komplikationen w hrend des station ren Aufenthaltes und der pflegerische Aufwand in dem Schweregradindex mitbe r cksichtigt Deswegen kann vermutet werden dass die beachtliche H he der Varianzaufkl rung auch durch die Erhebung von therapieverlaufsbezogenen Kriterien erkl rlich wird Einige Jahre sp ter entwickelten Stoskopf und Horn 1991 eine Computerversion des Psy chiatric Severity Index CPSI um Schwachstellen der manuellen Version auszur umen Kap III Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 33 z B Manipulierbarkeit der Daten Die Utilit t dieses Konzeptes wurde dann in einer Studie mit Patienten der Diagnosegruppen Schizophrenie und Affektive St rungen ohne Komorbi dit t untersucht Stoskopf
145. bilitationsbehandlung Gesamtwert im Ho NOS D und die Gesamtwerte im Instrument zur Fremdeinsch tzung der gesundheitsbe zogenen Lebensqualit t f r die Psychische und Somatische Summenskala 8 Fremdeinsch tzung SF 8 F Die Tabelle 11 Tabelle 12 und Tabelle 13 geben einen ber blick ber die Ergebnisse der Analysen Tabelle 11 Unterschiede zwischen den Studienpatienten und den Drop Out Patienten hin sichtlich der Diagnosegruppen Depressive St rungen Angstst rungen und Somatoforme St rungen chi Test Diagnose Studienpatienten Drop Out Patienten Signifikanztests Effektst rken n n 1918 100 468 100 Depressive x 1 16 p 28 St rung 1004 52 3 232 49 6 phi 02 321 16 7 85 1892 5229 phi 02 KEN SE Somatoforme 263 13 7 67 14 3 x 0 16 p 73 St rung phi 01 102 Methode Kap IX Tabelle 12 Unterschiede zwischen den Studienpatienten und den Drop Out Patienten hin sichtlich der Variable Chronifizierung in Jahren Mann Whitney U Test Variable Studienpatienten Drop Out Patienten Signifikanztests n 1823 n 413 Effektst rken Median Mittlerer Rang Median Mittlerer Rang U Wert 362549 Chronifizierung 4 1110 4 1152 p 23 Kendall Tau c 02 Anmerkung Chronifizierung als Rangvariable Rang 1 Akutereignis Rang 2 1 Jahr Rang 3 1 2 Jahre Rang 4 3 5 Jahre Rang 5 5 10 Jahre und Rang 6 mehr als
146. bstver letzung in Zusammenhang mit kognitiven Problemen Trunkenheit am Steuer usw ein Beziehen Sie psychische oder verhaltensbezogene Probleme welche auf der Skala 4 einge sch tzt werden nicht mit ein 0 Keine k rperlichen Gesundheitsprobleme w hrend des Bewertungszeitraums 1 Klinisch unbedeutende Gesundheitsprobleme w hrend des Zeitraums 2 Erk ltung leichter Sturz usw 2 K rperliches Gesundheitsproblem schr nkt die Mobilit t und Aktivit t leicht ein 3 Mittlerer Grad der Aktivit tseinschr nkung aufgrund eines k rperlichen Gesundheits problems 4 Schwere oder vollst ndige Funktionsunf higkeit aufgrund von k rperlichen Gesund heitsproblemen 252 Anhang Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 6 Probleme in Zusammenhang mit Halluzinationen und Wahnvorstellun gen Beziehen Sie Halluzinationen und Wahnvorstellungen ungeachtet der Diagnose ein Beziehen Sie merkw rdiges und bizarres Verhalten in Zusammenhang mit Halluzinationen oder Wahnvorstellungen ein Beziehen Sie aggressive destruktive oder beraktive Verhaltensweisen die auf Halluzinati onen oder Wahnvorstellungen zur ckzuf hren sind nicht mit ein Diese werden auf der Ska la I eingesch tzt 0 Kein Anzeichen von Halluzinationen oder Wahnvorstellungen w hrend des Bewer tungszeitraums 1 Etwas merkw rdige oder exzentrische berzeugungen die nicht mit den kulturellen Normen bereinstimmen 2 Wahnvo
147. ch Cronbach s alpha mit 64 in einem eher moderaten Bereich Die h chsten mittleren Auspr gungen im Schweregrad M gt 2 50 sind in den Items 7 De pressive Stimmung Item 8 Andere Symptome und im Item 9 Probleme mit Beziehungen zu finden siehe Tabelle 24 Kap X Ergebnisse Prozent Item 10 Item 11 Item 12 Abbildung 42 Itemverteilungen der HONOS D in Prozent Kategorien 0 bis 4 Anmerkungen Item 1 Aggression Item 2 Selbstverletzung Item 3 Substanzmissbrauch Item 4 Kognitive Probleme Item 5 Probleme mit k rperlichen Erkrankungen Item 6 Halluzinationen und Wahnvorstellungen Item 7 Gedr ckte Stimmung Item 8 Ande re Symptome Item 9 Probleme mit Beziehungen Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten Item 11 Probleme durch die Wohn bedingungen Item 12 Probleme im Beruf und in der Freizeit 151 152 Ergebnisse Kap X 300 H ufigkeit 0 00 1 00 2 00 3 00 Gesamtscore der HONOS D Abbildung 43 Verteilungseigenschaften des Gesamtscores der HoNOS D Angaben in H ufigkeiten 10 1 2 2 Item Interkorrelationen Hypothese 1 Die Testautoren intendierten bei der Skalenkonstruktion dass jedes Item f r sich genommen eine ein distinktes Merkmal sein sollte und dementsprechend die Korrelationen zwischen den Items gering
148. ch bin anderen gegen ber zu gro z gig 55 Ich habe vor anderen zuviel Angst 56 Ich bin anderen gegen ber zu misstrauisch 57 Ich beeinflusse andere zu sehr um zu bekommen was ich will 58 Ich erz hle anderen zu oft pers nliche Dinge 59 Ich streite zu oft mit anderen 60 Ich halte mir andere zu sehr auf Distanz 61 Ich lasse mich von anderen zu sehr ausnutzen 62 Ich bin vor anderen Menschen zu verlegen 63 Die Not eines anderen Menschen ber hrt mich zu sehr 64 Ich m chte mich zu sehr an anderen r chen nicht wenig ech mittelm ig ziemlich sehr gt Anhang 277 Haben Sie in den letzten 12 Monaten vor der jetzigen station ren Behandlung an einer oder mehreren der folgenden psychosozialen Behandlungsma nahmen teilgenom men nein 1 bis 5 6 bis 25 mehr als 41 Termine Termine 25 Termine ambulante Psychotherapie Einzel e 815 ambulante Gruppentherapie O Familientherapie Paartherapie O O O ambulante psychiatrische Behandlung O Tagesklinik O Beratungsstelle EL EL Selbsthilfegruppe EE sonstiges und zwar O Sind in den letzten 12 Monaten station r das hei t in einem Krankenhaus einer Klinik behandelt worden nein ja Wie viele Krankenhaustage insgesamt in Tagen psychotherapeutische oder psychiatrische Krankenhausaufenthalte 2 sonstige Kr
149. ch der Validit t zeigten sich zudem Defizite in den Bereichen der Diagnostik einer Angstst rung Affek tiven St rung und Somatoformen St rung Zieht man in Betracht dass diese Ergebnisse unter standardisierten Interviewbedingungen gewonnen wurden was in der klinischen Praxis aber oft aus konomischen Gr nden nicht realisierbar erscheint so stimmen diese Ergebnisse hinsichtlich der Hauptdiagnose als reliables und valides Kriterium bedenklich Nichtsdestotrotz gilt die Diag nose bei der Fallgruppenbildung wie in Kap 3 bereits dargelegt als gesetztes Merkmal 50 Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs Kap IV 4 1 2 Zusammenhang zwischen Schwere der Erkrankung und Ressourcenverbrauch W hrend hinsichtlich des Merkmals Diagnose unter methodischen Gesichtspunkten oft Proble me mit der Reliabilit t und Validit t bestehen stellt sich bei der Erfassung des Schweregrades einer Erkrankung eher das Problem der Heterogenit t der Operationalisierung Kritisch ist deswe gen anzumerken dass bislang kein einheitliches Modell zum Schweregrad einer psychischen Er krankung existiert und damit v llig unklar bleibt welche Merkmale essentiell f r eine Schwere gradbestimmung w ren Generell lassen sich die Befunde wieder grob in empirische Ergebnisse aus der Krankenhausbe handlung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie und Krankenhausbehandlung im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie sowie Rehabiliationsbehandlung von Pat
150. ch die extrahierte Varianzaufkl rung des Gesamtbaumes mit 34 4 f llt was als befriedigendes Resultat zu bewerten ist In den Entscheidungsb umen zu den zehn zuf llig gezogenen Stichproben ergaben sich auch neu extrahierte Pr diktoren zur Vorhersage der Behandlungsdauer die der Vollst ndigkeit halber an dieser Stelle aufgef hrt werden sollen Es handelte sich hierbei um die Merkmale h chster beruflicher Abschluss aktuelle berufliche Situation gegenw rtige berufliche Position Krankschreibung zum Zeitpunkt der Aufnahme Motivation zur Rehabilitati onsbehandlung GSI der SCL 14 Einnahme von Antidepressiva und Gesamtwert in der ADS K siehe Anhang 16 5 2 Zusammenfassend l sst sich zur Stabilit t der Baumstruktur aussagen dass sich anhand von zuf llig gebildeten Stichproben bereits auf der obersten Ebene Werte zwischen 60 bis 100 aufzeigen lassen Problematisch erscheint weiterhin der Umstand dass sich diejenigen Pr dik toren im Baummodell als instabiler erwiesen die sp ter bzw erst auf den unteren Ebenen als statistisch signifikant extrahiert werden Dies k nnte unter Umst nden Auswirkungen auf die Stabilit t der einzelnen Fallgruppen haben da sich diese zumeist erst auf der letzten Tren nungsebene konstituieren 10 3 1 2 berpr fung der Fallgruppen des Fallgruppenbaumes mittels Linearer Regressionsanalyse Wie oben beschrieben zeigte sich in der vorausgegange
151. che Zugeh rigkeiten Aufsplittung in drei ethnische Zugeh rigkeiten 32 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap 3 2 3 Psychiatric Severity of IllIness Index PSI Ziel der Studie von Horn et al 1989 in den USA war die Entwicklung einer Klassifizierung von station ren psychiatrischen Patienten zu homogenen Fallgruppen aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung In der Studie wurde untersucht ob eine Bildung von Fallgruppen basie rend auf dem Psychiatric Severity of Illness Index PSI zu einer homogeneren Abbildung der Verweildauern f hrte als die Fallgruppenbildung des allgemeinen amerikanischen DRG Systems In die Studie von Horn et al 1989 wurden zehn Krankenh user akute psychiatrische Statio nen mit 1 418 Patienten einbezogen Davon wurden 1 173 Patienten einer der neun Fallgrup pen des amerikanischen DRG Systems MDC 19 zugeordnet Als Gruppierungskriterium wur de der PSI herangezogen der das Ausma der Schwere der Erkrankung auf der Basis von vier Kategorien leicht belastet bis schwer belastet unter Verwendung von sieben Dimensionen erfasst Erkrankungsstadium Komplikationen w hrend des Aufenthaltes Interaktionsverhal ten Pflegeaufwand Soziale Unterst tzung Therapiecompliance und Behebung der akuten Symptomatik Die sieben Dimensionen sind in Tabelle 3 n her beschrieben und erl utert Der Gesamtscore und damit die Zuordnung zu einer PSI Fallgruppe wurde durch das Ausma der Schwere
152. cheinlichkeit der Verwerfung der Nullhypothese Das Mo dell passt zur Datenstruktur B hner 2004 Deswegen behilft man sich weiterer Fit Indizes die sich hinsichtlich ihrer Sensitivit t gegen ber Modellfehlspezifikationen und hinsichtlich der Abh ngigkeit vom Stichprobenumfang voneinander abgrenzen lassen Dabei kann man zwischen absoluten und inkrementellen Fit Indizes unterscheiden W hrend absolute Fit Indizes den Anteil der Varianzaufkl rung an der Gesamtvarianz anzeigen beziehen sich in Kap IX Methode 111 krementelle G tekriterien auf die proportionale Verbesserung der Anpassung gegen ber ei nem restriktiveren Modell In diesem Zusammenhang empfehlen Hu und Bentler 1999 bei der Anwendung der ML Methode zus tzlich zum chi Wert zwei weitere Fit Indizes zur Pr fung der G te des Modells zu verwenden Eine Empfehlung bezieht sich dabei u a auf die Verwendung der beiden abso luten Fit Indizes n mlich dem Standardized Root Mean Square Residual SRMR in Kom bination mit dem Root Mean Square Error of Approximation RMSEA Die empfohlenen Cut off Werte der beiden Kennwerte sind RMSEA lt 06 und SRMR lt 09 oder 10 die bei dieser Zusammensetzung in der Summe zu den geringsten Typ I und Typ II Fehlerraten f hren Nach Pr fung der Voraussetzungen von Normalverteilung und Intervallskalenniveau verglei che hierzu auch Abschnitt 9 5 1 2 5 in Kap 9 wurde f r die nun folgenden Berechnungen die ML Methode
153. chen Differenz zugrunde gelegt Diffkrit Ze Sme pirr Amelang amp Zielinski 1997 Formel 2 32 S 54 Diffkri kritische Differenz Zar Z Wert bei entsprechendem a Niveau f r a 05 ergibt sich ein z Wert von 1 96 Bortz amp D ring 1995 Sme pitt Messfehler der Differenz Zur Bestimmung der kritischen Differenz ben tigt man den Messfehler der Differenz Sme pirr der sich anhand folgender Formel aus den Standardmessfehlern der einzelnen Koef fi zienten bestimmen l sst eng Je Je Amelang amp Zielinski 1997 Formel 2 30 S 54 Suel Sme2 Standardmessfehler der Regressionskoeffizienten 148 Ergebnisse Kap X 10 Ergebnisse Zun chst sollen die Ergebnisse zur generellen Eignung der HoNOS D Hypothese 1 darge stellt werden Danach folgen die Resultate zur speziellen Eignung der HoNOS D Hypothese 2 im Rahmen der Fallgruppenbildung 10 1 Die generelle Eignung der HoNOS D Fragestellung 1 10 1 1 Analysen zur Praktikabilit t Hypothese 1a Eine deskriptive Analyse zur Anzahl fehlender Werte ergab f r 11 der 12 Items zufrieden stellende Ergebnisse mit einer durchschnittlichen Rate von 3 3 Die Spannweite reichte f r 11 der 12 Items von 1 3 bis 4 5 So wurde z B das Item 7 Gedr ckte Stimmung nur in 1 3 der F lle nicht angegeben Auch f r den Gesamtscore der HONOS D zeigt sich mit 3 4 ein befriedigender prozentualer Anteil fehlender Werte siehe Tabelle 24 F r die Be rechn
154. chen Kennwerte f r die SF 8 F vorliegen sollen im Folgenden die Ergebnisse der konfirmatorischen Faktorenanalyse berichtet und nachfolgend psychometri sche Kennwerte der Skalen vorgestellt werden Die Modellspezifikation orientierte sich hier bei an der Skalenbildung der Selbsteinsch tzungsversion der SF 8 SF 8 S 128 Methode Kap IX Abbildung 35 gibt einen berblick ber das postulierte Modell Die standardisierten Pfadko effizienten weisen durchwegs Werte ber 50 auf und k nnen damit als zufrieden stellend bewertet werden Die Ergebnisse der gew hlten Anpassungstests der KFA best tigen nur teil weise die theoretisch angenommene Skalenstruktur Der SRMR ist zwar kleiner als 09 SRMR 0854 der RMSEA liegt aber au erhalb des Cut off Bereiches von 06 und au er halb des gerade noch akzeptablen Bereiches mit 11 RMSEA 12 N 7 Lol Le Lol Lei 41 41 48 54 8 5 asi 6 asi 7 asf8_8 e4 0 64 G f KE N 0 4 x x SF 8 F psych Abbildung 35 Postulierte und mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse berpr fte Skalenstruktur der SF 8 Fremdeinsch tzung Kap IX Methode 129 9 5 2 2 2 Psychometrische Kennwerte der verwendeten Fremdeinsch tzungsinstru mente und Items mit metrischen Skalenniveau Wie bereits in Abschnitt 9 5 1 2 2 dargelegt erfolgte die Skalenbildung der SF 8 Fr
155. chi atric Association 2002 Die Beurteilung des Ausma es der Schwere einer Funktionsbeein tr chtigung wird anhand einer Skala von 1 100 getroffen wobei ein Wert von 100 91 eine Kap V Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung 73 hervorragende Leistungsf higkeit und ein Wert von 10 1 eine sehr stark beeintr chtigte Leis tungsf higkeit widerspiegelt Beeintr chtigungen aufgrund k rperlicher Erkrankung werden in die Einsch tzung nicht miteinbezogen Obwohl die empirische Basis als noch nicht ausrei chend beurteilt werden muss zeigen doch vorliegende Befunde gute G tekriterien f r die GAF Skala Zur Reliabilit t der Skala werden Werte zwischen 54 und 90 berichtet wobei sich diese gro e Spannweite durch den Trainings bzw Erfahrungsstand der Beurteiler erkl ren l sst Auch hinsichtlich der Validit t k nnen gute Ergebnisse verzeichnet werden So kor reliert die GAF Skala z B mit der WHO disability diagnostic scale mit r 64 American Psychiatric Association 2002 Der Beeintr chtigungsschwerescore BSS Schepank 1995 erhebt wie schwer ein Patient im psychischen k rperlichen und sozialkommunikativen Bereich durch seine Symptomatik beeintr chtigt ist Die Entwicklung des Scores erfolgte im Rahmen der Beforschung potentiel ler erblicher Faktoren in der tiologie von psychischen Erkrankungen Auf der Basis von 100 Zwillingspaaren wurde der Vorl ufer der BSS der Neurose Schwere Score modifizier
156. chiatric Severity of Illness A Case Mix Study Medical Care 27 1 69 84 Horowitz L M Strau B amp Kordy H 1994 Inventar zur Erfassung interpersonaler Probleme Deutsche Version IIP D Weinheim Beltz Hu L amp Bentler P M 1999 Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis Conventional criteria versus new alternatives Structural Equation Modeling 6 1 55 Irps S Roeder N amp M ller M L 2002 Informationen zu German Refined Diagnosis Related Groups http drg uni muenster de de informationen infogdrgs html Jacobson N S amp Truax P 1991 Clinical significance A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research Journal of Consulting and Clinical Psychology 59 12 19 Jagdfeld F H von Wachter M amp Petzold E R 2002 Erste Erfahrungen mit DRGs an einer psychosomatischen Universit tsklinik Abstract Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 52 94 Janiszewski J amp Pfaff M 2001 Das DRG Kalkulationsmodell f amp w 3 221 228 Jerschke S Meixner K Richter H amp Bohus M 1998 Zur Behandlungsgeschichte und Versorgungssituation von Patientinnen mit Borderline Pers nlichkeitsst rung in der Bundesrepublik Deutschland Fortschritte Neurologie Psychiatrie 66 545 552 K chele H amp f r die Studiengruppe MZ ESS 1999 Eine multizentrische Studie zu Auf wand und Erfolg bei psychodynam
157. den konnte Die empirischen Befunde zeigen aber auch dass einige Items keine unmittelbare Relevanz zur differenzierten Erfassung der Schwere einer psychischen St rung bei Patienten in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung aufweisen Auch die empirischen Befunde zur Reliabilit t Interra ter Reliabilit t und Test Retest Reliabilit t sind heterogen W hrend f r die Test Retest Reliabilit t aufgrund der H he der erzielten Koeffizienten von einer weitestgehend reliablen Messung ausgegangen werden kann erweisen sich die Einzelitems in der Analyse zweier er g nzend erhobener Teilstichproben hinsichtlich der Interraterreliabilit t als defizit r Dabei ist jedoch sicherlich auch der Aspekt bedeutsam dass es sich bei den Ratern um nicht trainierte Beurteiler gehandelt hat Eine berpr fung der Interraterreliabilit ten der Einzelitems der HoNOS D nach einer Schulung der Beurteiler steht noch aus Eine abschlie ende Beurteilung der empirischen Befunde zur generellen Eignung der HONOS D soll in einer Zusammenschau mit den empirischen Befunden zur spezifischen Eignung der HoNOS D innerhalb der Fall gruppenbildung in Abschnitt 11 3 vorliegender Arbeit erfolgen Insgesamt betrachtet kann aufgrund der empirischen Befunde festgehalten werden dass der Gesamtscore der HoNOS D in allen untersuchten Merkmalen hinsichtlich Praktikabilit t Kap XI Diskussion 203 und Reliabilit t befriedigende Resultate er
158. den stellenden Bereich angesiedelt sind Cronbach s Alpha ber 90 Die faktorielle Validit t kann als gut betrachtet werden In einer unabh ngigen Hauptkomponentenanalyse konnte die einfaktorielle Struktur des Frage bogens repliziert werden Auch die interne und externe Validit t der Bf S kann als gegeben bewertet werden So korreliert die Skala sowohl mit anderen Skalen zur Erfassung von Be findlichkeit in einem mittleren bis hohen Bereich sie kann zwischen gesunden und kranken Kontrollpersonen unterscheiden und weist nderungssensitivit t auf Von Zerssen entwickelte 1976 die Beschwerden Liste B L sowie eine Parallelform B L welche die subjektive Beeintr chtigung durch k rperliche Beschwerden und des Allgemein befindens erfasst Auf der Basis von Item und Faktorenanalysen wurden die Items des Frage bogens aus einer Liste von Beschwerden die h ufig von k rperlich oder psychisch Erkankten angegeben wurden extrahiert Die B L und auch die B L bestehen aus 24 Substantiven z B Schw chegef hl Reizbarkeit oder Zittern die 4 fach gestuft zu beantworten sind von stark bis gar nicht Zur Auswertung steht sowohl ein Summenscore als auch ein globales Be schwerdema errechnet aus dem Mittelwert der Summenscores der beiden Parallelformen zur Verf gung Die beiden Frageb gen wurden anhand einer bev lkerungsrepr sentativen Erhebung Erwachsener hinsichtlich ihrer psychometrischen Eigenschaften berpr ft und
159. der Aus bung t glichen Arbeit bzw T tigkeiten zu Hause und au er Haus war zu allt glichen berhaupt nicht ein bisschen m ig ziemlich T tigkeiten nicht in der Lage 0 Wie stark waren die Schmerzen des Patienten der Patientin in der vergangenen Woche an sehr leicht leicht m ig stark sehr stark El Wie viel Energie hatte der Patient die Patientin in der vergangenen Woche sehr viel ziemlich viel m ig viel ein wenig gar keine El El Wie sehr haben die k rperliche Gesundheit oder seelischen Probleme des Patienten der Patientin in der vergangenen Woche seine ihre normalen Kontakte zu Familienangeh rigen oder Freunden eingeschr nkt war zu diesen berhaupt nicht sehr wenig m ig ziemlich Kontakten nicht in der Lage O 0 0 Wie sehr haben dem Patienten der Patientin seelische Probleme z B Angst Niedergeschlagenheit oder Reizbarkeit in der vergangenen Woche zu schaffen gemacht berhaupt nicht etwas m ig ziemlich sehr 0 0 EE O O Wie sehr haben die pers nlichen oder seelischen Probleme des Patienten der Patientin ihn sie in der vergangen Woche daran gehindert seine ihre normalen T tigkeiten im Beruf in der Schule im Studium oder andere allt gliche T tigkeiten auszu ben konnte allt gliche berhaupt nicht sehr wenig etwas ziemlich Aktivit ten nicht ausf hren Anhang 265 H
160. der Rehabilitationsma nahme Einnahme von Schmerz mitteln Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie Nikotinkonsum und Arbeitsun f higkeitszeiten f r Berufst tige siehe Abbildung 18 bis Abbildung 27 Prozent Kap IX Methode 121 Die deskriptive Analyse ergab weiterhin dass wie f r Patienten in station rer psychothera peutischer Rehabilitationsbehandlung zu erwarten war die Pr diktoren Geschlecht und Einnahme von Antidepressiva schief verteilt sind Dabei nahmen 30 der Patienten t glich Medikamente ein 40 hingegen keine vergleiche Abbildung 28 und Abbildung 29 F r weitere sechs Pr diktoren zeigte die deskriptive Analyse erwartungsgem eine unzurei chende Variation in den Kategorien Es handelt sich um die Variablen Rentenabsicht An trag auf Erwerbsminderungsrente Einnahme von Schlafmitteln station re Vorbehand lungen und Arbeitsunf higkeitszeiten f r Nicht Berufst tige So trugen sich von den ins gesamt 1918 Patienten 4 mit der Absicht eine Rente zu beantragen und 5 der Patienten wollten einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente stellen 13 der Patienten hatten bereits vor der aktuellen station ren psychotherapeutischen Rehabilitationsma nahme einen psycho therapeutischen Krankenhausaufenthalt in der Krankenvorgeschichte siehe Abbildung 30 bis Abbildung 34 1 fester langfristig fester kurzfristig wechselnde fehlend Lehre
161. derung herabsetzen keine M glichkeiten die intakten Fertigkeiten einzusetzen oder neue hinzuzuf gen unqualifizierte Betreuung welche schwer zug nglich ist 4 Mangel an irgendwelchen Gelegenheiten f r Tagesaktivit ten verschlimmert das Prob lem des Patienten Anhang 259 16 2 Frageb gen zur Messung der Ergebnisqualit t 16 2 1 Fragebogen f r die Therapeuten zu Beginn der Behandlung Auswahl 260 Anhang Aufnahmedatum Bitte bei Aufnahme ausf llen ALLGEMEINE ANGABEN Art der Ma nahme O ARB AHB O stat HV O sonstige Rentner in nem Rentenantrag nein Arbeitsf higkeit bei Aufnahme nein Kostentr ger O GKV O LVA O Knappschaft RV O private KV O sonstige DIAGNOSEN Zus tze Diagnosen nach ICD 10 Text ICD 10 Schl ssel A Diagnosezusatz B Sicherheit der Diagnose C Schweregrad D Behandlungsbedarf 0 kein Zusatz erforderlich 0 gesichert 0 unauff llig in Ihrer Reha Klinik 1 z Zt erscheinungsfrei 1 fraglich Verdacht auf 1 leicht 0 nicht vorhanden 2 akuter Schub Rezidiv 2 mittel 1 gering 3 chronisch progredient schwer 2 schwer 4 Zustand nach Chronifizierung der 0 lt 1 01 2 03 5 05 10 J O gt 10 Jahre Haupterkrankung Jahren ca nicht beurteilbar Akutereignis Reha Motivation sehr hohe 1 sehr hohe Motivation 6 keine Motivation Motivation Anhang 261 Fragen zu
162. des Regression Tree Verfahrens vorgegeben sind Zum anderen ist es nicht Ziel dieser Analyse die Bedeut samkeit einzelner Pr diktoren zu interpretieren d h die gewonnenen b Gewichte haben keine weitere interpretatorische Bedeutung sondern repr sentieren jeweils die durchschnittliche Behandlungsdauer in den einzelnen Fallgruppen der Zufallsstichproben Konkret beinhaltete das methodische Vorgehen dass die Merkmalskonstellationen so wie sie durch das Ergebnis des Regression Tree Verfahrens vorgegeben waren als dichotome Vari ablen in die Lineare Regressionsanalyse eingespeist wurden Alle diejenigen Patienten wur den mit einer 1 kodiert f r die eine Merkmalskonstellation zutraf alle brigen Patienten er hielten eine 0 Ein Beispiel soll das Vorgehen illustrieren Die Patienten der Fallgruppe 9 oder des Knotens 9 vgl hierzu auch Abbildung 44 sind da durch gekennzeichnet dass sie als Erstdiagnose eine Affektive St rung aufweisen und j n ger als 29 Jahre sind n 80 Alle diejenigen Patienten n 80 die nun als Erstdiagnose eine Affektive St rung aufwiesen und j nger als 29 Jahre alt waren bekamen in der Variab le Fallgruppe 9 eine 1 zugewiesen alle brigen Patienten erhielten eine 0 n 1827 Nach Abschluss der Dichotomisierung aller Merkmalskonstellationen waren alle Patienten den 21 Gruppen so wie sie im Fallgruppenbaum extrahiert wurden vgl hierzu auch Abbildung 44 zugeordnet worden A
163. die R x Wohnbedingungen Item 12 Probleme im Beruf und x 7 x in der Freizeit Gesamtscore der HoNOS D v V Anmerkungen Hypothese best tigt X Hypothese verworfen keine Hypothese formuliert Hypothese la Praktikabilit t Hypothese 1b Verteilungseigenschaften Hypothese 1c Interkorrelationen Hypothese 1 Interraterreliabilit t Hypothese le Test Retest Reliabilit t Erg nzend zu den ausf hrlichen Analysen zur Praktikabilit t und Reliabilit t der HONOS D sollen nun im Folgenden kurz die Ergebnisse der Analysen zur generellen Validit t der Ho NOS D Harfst et al 2004a vorgestellt werden Da sie nicht zentraler Bestandteil der vorlie genden Arbeit sind sollen sie an dieser Stelle nur kurz referiert werden Harfst et al 2004a berpr ften die Validit t der HONOS D anhand der vorliegenden Unter suchungsstichprobe von N 1918 Patienten Im Einzelnen wurden die faktorielle Validit t der HoNOS D ihre konkurrente und diskriminante Validit t die nderungssensitivit t und die prognostische Validit t untersucht Anhand der vorliegenden Untersuchungsstichprobe konnte die von den Testautoren postulierte 4 Faktoren L sung der HoNOS D in einer explo xis lt lt 1 lt Kap X Ergebnisse 161 rativen Faktorenanalyse nicht repliziert werden Die Autoren konstatieren dass dies vor dem Hintergrund der Annahme der weitestgehenden Unabh
164. dlungsdauerreihung in f nf Zufallsstichproben als stabil dagegen zeigte nur jeweils 1 Fallgruppe starke Abweichungen In beiden Analysen zur berpr fung der Sta bilit t des Gesamtbaumes bzw der ressourcenhomogenen Fallgruppen konnten Varianzauf kl rungskennwerte erzielt werden die mit einer Spannweite von ca 30 bis 37 in einem zufrieden stellenden Bereich um die Gesamtvarianzaufkl rung des Hauptbaumes von 34 4 lagen Aus diesen Ergebnissen kann damit an dieser Stelle bereits festgehalten werden dass sich sowohl der Gesamtbaum als auch die extrahierten Fallgruppen nur als bedingt stabil er wiesen Dieser Befund macht allerdings auch deutlich dass noch zu berpr fen bleibt ob gr ere Stichprobenumf nge mit einer h heren Repr sentanz von Patienten verschiedener Diagnosegruppen und unterschiedlichster Fachkliniken auch zu stabileren Pr diktoren und damit auch zu stabileren Fallgruppen f hren Denn es w re auch denkbar dass je heterogener die Stichprobe wird die Wahrscheinlichkeit f r eine Instabilit t zunimmt Konform zur Hypothese 2a erwies sich wie oben bereits genannt der Gesamtscore der Ho NOS D innerhalb der Fallgruppenbildung als ein relevanter Pr diktor zur Vorhersage der Behandlungsdauer Die Diskussion der differenzierten Analysen und Ergebnisse zur spezifi schen Eignung der HoNOS D sollen nun im Folgenden vor dem Hintergrund der Hypothesen 2a bis 2c vorgenommen werden 11 2 2 Zur Bedeutung der HoNOS D bei d
165. e Patienten der ressourcenintensivsten Gruppe waren Patienten mit einer Schizophre nen St rung die eine Aufenthaltsdauer zwischen 0 bis 4 Tagen und eine oder mehrere Verhal tensauff lligkeiten aufwiesen Dagegen geh rten Patienten mit einer Schizophrenen St rung und langer Behandlungsdauer mehr als 750 Tage keiner Beeintr chtigung im Funktionsni veau gemessen mit dem Activity of Daily Living ADL aber moderaten bis h heren Scores bei psychotischen und affektiven Symptomen zur ressourceng nstigsten Gruppe berra schend bei diesem Befund ist dass Patienten mit k rzeren Aufenthaltsdauern mehr Ressour cen verbrauchen als Patienten die langfristig behandelt werden M glicherweise k nnte das in einer intensiveren medizinischen oder pflegerischen Betreuung z B 24 Stunden Fixierung mit st ndiger Betreuung begr ndet sein Das entwickelte System bietet nach Meinung der Autoren Hirdes et al 2003 einige Vortei le Zum einen erf llt es die Anspr che an Praktikabilit t da es sich auf Informationen die zu Kap III Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 39 Beginn der Behandlung mit dem RAI MH ausgef llt werden k nnen gr ndet Zum anderen ist es relativ robust gegen den konomischen Anreiz k rzere Verweildauern zu schaffen da es sich auf Tageskosten bezieht Eine weitere Besonderheit dieses Systems ist der weitest ge hende Verzicht auf Servicevariablen Klinikmerkmale und verf lschbare Kriterien wi
166. e Tabelle 27 Auch f r die Teilstichprobe 2 zeigt sich mit 83 f r den HoNOS D Gesamtsco re ein zufrieden stellender Betrag des Finn Koeffizienten siehe Tabelle 27 156 Ergebnisse Kap X Tabelle 27 Interkorrelationskoeffizienten zur Bestimmung der Interrater Reliabilit t von N 34 Patienten einer station ren Rehabilitationsbehandlung Suchtkranker Items der HONOS D ICC Gesamt Prozentuale bereinstimmung Finn Koeffizient Gesamt n 34 1 Aggression 20 56 91 2 Selbstverletzung 55 94 EI 3 Substanzmissbrauch n b 82 96 4 Kognitive Probleme 00 47 89 5 Probleme mit k rperlichen 33 30 85 Erkrankungen 6 Halluzinationen und n b 88 94 Wahnvorstellungen 7 Gedr ckte Stimmung 45 59 92 8 Andere Symptome 35 59 90 9 Probleme mit 30 68 92 Beziehungen 10 Probleme mit allt glichen 38 50 92 Aktivit ten 11 Probleme durch die 42 53 85 Wohnbedingungen 12 Probleme im Beruf und in der 00 45 85 Freizeit Gesamtscore 83 Anmerkungen ICC Intraklassenkorrelationen n b aufgrund fehlender Variation wurde der ICC nicht berechnet Die Varianzen innerhalb der Gruppen die der Berechnung des Finn Koeffizienten zugrunde liegen befinden sich im Anhang 16 5 1 10 1 2 4 Test Retest Reliabilit t Hypothese 1e Die Ergebnisse zur Test Retest Reliabilit t f r die Subgruppe derjenigen Patienten die sich w hrend der station ren Re
167. e Baumtiefe von 5 Ver stelungsebenen gem der Empfehlung von Musiol 1999 festgelegt Das Signifikanzniveau f r einen Pr diktor wird auf a lt 05 festgelegt Zusammenfassende Bewertung des Regression Tree Verfahrens Einige Vorteile dieses Verfahrens wurden bereits genannt z B Umgang mit fehlenden Wer ten oder Zulassen des Zusammenf gens benachbarter Kategorien Weiterhin sind die Klassi fikationsb ume in ihren Voraussetzungen relativ robust so werden z B an das Skalenniveau der unabh ngigen oder abh ngigen Variablen keine Mindestanforderungen gestellt Auch durch die benutzerfreundliche grafische Ergebnisdarstellung wird die Interpretation erleich tert Ein relativ h ufig in der Literatur diskutiertes Problem stellt allerdings die Variabilit t der Baumstrukturen dar Kennzeichen eines Regression Tree Verfahrens ist die Auswahl von 142 Methode Kap IX Pr diktoren die auf Vergleichen zwischen chi oder F Werten fu en Damit entsteht ein ge wisses Ma an Willk rlichkeit in dem Fall bei dem zwei oder mehr Pr diktoren mit ann hernd gleichen chi oder F Werten zur Auswahl stehen Es wird dann der Pr diktor bevor zugt der einen geringeren Gr enunterschied aufweist Die Wahl dieses Pr diktors f hrt dann durch das rekursive Vorgehen zur Beeinflussung der weiteren Baumstruktur In der Arbeit von Schweizer und Vach 1999 wird deswegen zur Untersuchung der Variabilit t der Baum struktur die Nutzung de
168. e Behandlung der Patienten mit psychischen St rungen in den oben aufgef hrten Sektoren erfolgt zumeist multimodal unter Beteiligung verschiedener Berufsgruppen z B rzte Psychologen Pflegekr fte und multifaktoriell hinsichtlich unterschiedlicher Thera pieangebote z B Einzel und Gruppentherapie mit erg nzenden K rper und Kreativthe rapieangeboten Seit mehreren Jahren wird immer wieder kritisch diskutiert in welchen Faktoren sich die station re Krankenhausbehandlung von der Rehabilitationsbehandlung f r Patienten mit psychosomatischen psychotherapeutischen St rungen unterscheidet Dabei k nnen Kriterien wie sie f r die somatische Medizin gelten z B Ma nahmen zur Reintegration psychisch Kranker nicht unmittelbar auf den psychischen Versorgungsbereich angewandt werden Schulz und Koch 2002 diskutieren im Rahmen der Expertise zur station ren Versorgung psychisch Kranker in Norddeutschland verschiedene Kriterien zur Abgrenzung dieser beiden Versorgungsbereiche Dabei wurde deutlich dass bereits auf der gesetzlichen Ebene 107 SGB V eine Abgrenzung schwer f llt So fassten Schulz und Koch 2002 zusammen dass der Unterschied allenfalls darin besteht dass die Krankenhausbehandlung zus tzlich diagnostische Aufgaben beinhaltet und die Rehabilitationsbehandlung von Pati enten mit psychischen St rungen dar ber hinaus explizit den erzielten Behandlungserfolg sichern bzw Pflegebed rftigkeit verhindern sollte Weiterhin zeig
169. e es aus den 12 Pr diktoren gebildet die sich bereits im Regression Tree Verfahren als signifikant erwiesen haben vgl Abbildung 44 und zum zweiten wurden aus diesen 12 Pr diktoren die jenigen ausgew hlt die am ehesten bereits in der Routineerhebung im Rahmen der Qualit ts sicherung von psychosomatischen psychotherapeutischen Fachkliniken vorhanden sein k nn ten Es wurden folgende sechs Merkmale als Pr diktoren Kern Set definiert Erstdiagno se Alter Partnersituation ambulante psychotherapeutische Vorerfahrung Komorbi dit t und Chronifizierung der Erkrankung Dar ber hinaus wurde in einer ersten Analyse der Pr diktor Gesamtscore der HONOS D und in einer zweiten Analyse der Pr diktor Psy chische Summenskala der SF 8 F in das Regression Tree Verfahren eingespeist Abbildung 46 und Abbildung 47 zeigen die beiden durch das Regression Tree Verfahren ext rahierten Baumstrukturen In der ersten Analyse in der der Gesamtscore HoNOS D zu s tzlich zum Pr diktoren Kern Set eingespeist wurde wurden 15 Fallgruppen mit einer Gesamtvarianzaufkl rung von 31 82 extrahiert vgl Abbildung 46 Die zweite Analyse in die das Pr diktoren Kern Sets und die Psychische Summenskala der SF 8 F einge speist wurden bildet dagegen 14 Fallgruppen mit einer Gesamtvarianzaufkl rung von 31 76 vgl Abbildung 47 Damit erweisen sich die beiden variierten Pr diktoren hin
170. e umfasste N 1 918 Patienten Obgleich wesentliche Stichprobencharakteristika den oben aufgef hrten Tabellen zu entnehmen sind soll an dieser Stelle noch einmal ein Gesamteindruck ber die Untersuchungsstichprobe ver 106 Methode Kap IX mittelt werden Die Verteilung weiterer relevanter soziodemographischer und klinischer Merkmale der Stichprobe ist in Tabelle 16 dargestellt Dar ber hinaus sind die Patienten der Stichprobe dadurch gekennzeichnet dass 46 bei Auf nahme nicht arbeitsf hig und 31 zu Beginn der station ren Behandlung krankgeschrieben waren Die durchschnittliche Behandlungsdauer der 1918 Patienten betrug 47 5 Tage SD 17 Tage Die Analyse ohne die Patienten der Spezialklinik f r Essst rungen n 1695 zeig te eine mittlere Liegezeit von 43 8 Tagen auf SD 14 Tage Tabelle 16 Verteilung von soziodemographischen und klinischen Charakteristika N 1918 Stichprobe N 1918 Merkmal Anzahl Prozent Geschlecht Anteil Frauen 1417 74 Alter 42 SD 14 lt 29 Jahre 373 20 30 39 360 19 40 49 516 27 50 59 390 20 gt 60 Jahre 201 11 Schulbildung Hauptschule Volksschule 551 29 Realschule mittlere Reife 569 30 Abitur Fachhochschulreife 513 27 Sonstiges 185 10 Hauptdiagnose ICD 10 Depressive St rung F32 F34 728 38 Essst rung F50 289 15 Belastungs Anpassungsst rung F43 253 13 Angstst rung F40 F41 173 9 Somatoforme
171. e z B der GAF Score Hirdes et al 2003 Hirdes et al 2003 f hren aber auch an dass in einigen F llen die Gruppen aufgrund einer zu geringen Fallzahl nicht weiter aufgeteilt werden konn ten obwohl der Varianzkoeffizient h here Werte als erwartet aufwies Genauso verhielt es sich auch mit einigen St rungsgruppen z B Essst rungen oder Pers nlichkeitsst rungen so dass die Autoren zu dem Schluss kommen dass weitere Forschung mit vorab h heren Fall zahlen f r diese Gruppen n tig sein wird 3 2 6 Die Patient Management Categories PMC Dieses Patientenklassifikationssystem wurde vom Pittsburgh Research Institute in Kooperati on mit amerikanischen rzten f r den station ren Krankenhausbereich entwickelt Die Patient Management Categories PMCs bestehen aus 47 Modulen die 830 nach Aufnahme grund Diagnose und Haupttherapie gegliederte Patientengruppen beinhalten Young et al 1985 Psychiatrische Diagnosegruppen befinden sich in den Modulen von 4501 bis 4518 Einem Behandlungsfall d rfen mehrere Module gleichzeitig zugeordnet werden wobei aber aus jedem Modul nur eine Patientengruppe ausgew hlt wird Fischer 1997 Innerhalb eines Moduls sind deshalb die Patientengruppen nochmals in Schweregrade unterteilt Die PMCs wurden aufgrund von Expertenpanels gewonnen die zus tzlich die Aufgabe hatten die zu erwartenden therapeutischen Leistungen eines prototypischen Patienten in einer PMC zu defi nieren Daraus folgend wurden
172. ebene durch gef hrt werden da die empirischen Ergebnisse zur Faktorenstruktur der HONOS nur moderate Kennwerte ergaben vgl hierzu auch Kap 6 Abschnitt 6 3 Weiterhin soll aber auch der Ge samtscore gebildet ber alle 12 Items aufgrund inhaltlicher berlegungen mit in die Testung einbezogen werden Auf Einzelitemebene Hypothese 1 werden keine isolierten Hypothesen formuliert sondern es soll hinsichtlich einer orientierenden Testung gepr ft werden in wie weit sich die in den Hypothesen postulierten Zusammenh nge aufzeigen lassen Generell findet kein strenges hypothesenpr fendes Vorgehen im engeren Sinne statt also in dem Sinne dass Hypothesen aus einer Theorie abgeleitet und getestet werden um diese Theorie zu falsifizieren oder zu 94 Fragestellungen Kap verifzieren Bestimmte Erwartungen liegen aber aufgrund theoretischer berlegungen und empirischer Befunde nahe die bei den jeweiligen Hypothesen begr ndet werden Wenn im Folgenden von Hypothesen die Rede ist ist der Hypothesenbegriff im eben geschilderten Sinne zu verstehen Hypothese Praktikabilit t Zur Praktikabilit t der HoNOS D Aufgrund der Ergebnisse aus der Literatur kann erwar tet werden dass 9 von 12 Items fehlende Werte unter 10 aufweisen sollten F r den Ge samtscore der HONOS D wird ebenfalls ein Anteil fehlender Werte unter 10 erwartet Bei 3 der 12 Items Item 8 Andere Symptome 11 Probleme durch die Wohnbedingungen
173. ebnisse X Tabelle 39 Standardisierte und nicht standardisierte Regressionskoeffizienten t Werte Signifikanzniveaus und Toleranzwerte des Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 S zur Vorhersage der Behandlungsdauer in absteigender Reihenfolge der standardisierten D Gewichte N 1 907 Pr diktoren B Standardisierte B t Wert p Wert Toleranz Gewichte Konstante 58 16 11 89 000 F3 15 29 0 430 3 34 0 001 0 02 F4 16 16 0 429 3 51 0 001 0 023 F6 13 07 0 167 2 73 0 006 0 09 F2 12 07 0 147 2 53 0 01 0 10 SF 8 S 2 189 0 126 6 41 0 000 0 91 F5 5 68 0 119 1 23 0 22 0 04 Partnersituation langfristig 4 43 0 109 4 88 0 000 0 74 kein Partner Alter 0 12 0 092 3 60 0 000 0 54 E 8 39 0 075 1 66 0 10 0 17 Chronifizierung 0 90 0 073 3 72 0 000 0 91 Partnersituation kurzfristig 3 52 0 064 3 06 0 002 0 79 kein Partner 1 13 57 0 064 2 24 0 03 0 43 Ambulante Psychotherapie 2 60 0 063 2 93 0 003 0 77 6 25 Termine Ambulante Psychotherapie 3 16 0 062 3 16 0 002 0 90 Missing Komorbidit t som 2 40 0 059 2 68 0 007 0 72 Partnersituation fester Part 3 00 0 059 2 77 0 006 0 78 ner Ambulante Psychotherapie 2 10 0 0387 1 86 0 06 0 81 mehr als 25 Termine Partnersituation Missing 1 42 0 0285 1 46 0 15 0 91 Komorbidit t som u 1 18 0 020 0 99 0 32 0 87 psych FO 9 56 0 018 0 86 0 39 0 83 Ambulante Psyc
174. echts schiefe Verteilungen auf Ent gegen der Erwartung dass Item 2 Selbstverletzung moderate bis zufrieden stellende Zellbe setzungen in den m glichen Kategorien aufweisen sollte fand sich auch hier eine rechts schiefe Verteilung Diese Ergebnisse stehen damit im Einklang mit den empirischen Befun 196 Diskussion Kap XI den anderer Studien Orrell et al 1999 Trauer et al 1999 Brooks 2000 besonders ist hier die Studie von Audin et al 2001 hervorzuheben Die Autoren berpr ften anhand einer kon sekutiv erhobenen Stichprobe von Patienten in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung in Gro britannien die Verteilungseigenschaften der Items der finalen HoNOS Version Auch sie fanden nur moderate Verteilungseigenschaften f r die Mehrzahl der Items darunter auch die Items 2 3 und 6 Audin et al 2001 Das legt die Vermutung nahe dass die Verteilungs eigenschaften der Items im HoNOS D von der zugrunde liegenden Stichprobe bzw dem Pati entenklientel abh ngen Die Stichprobe der vorliegenden Studie ist dadurch gekennzeichnet dass Patienten mit einer Fl Diagnose nach ICD 10 Psychische und Verhaltensst rungen durch psychotrope Substanzen nur zu einem Prozentsatz von 7 1 und Patienten mit einer F2 Diagnose Schizophrenie schizotype und wahnhafte St rungen ICD 10 Dilling et al 1993 nur mit einem prozentualen Anteil von 5 4 vorkamen Daraus kann wiederum abge leitet werden dass diejenigen Patienten d
175. edaten zur ck die aufgrund ihrer fehlenden theoretischen wie auch expertengest tzten Grundlagen nur in geringem Ausma Varianz des Ressourcenverbrauches vor herzusagen vermochten Borgart amp Meermann 1999 Zielke 1999 Roick 2002b Spie l 2002 Zusammengefasst wird deutlich dass es sich beim Schweregrad um eine substanziell bedeutsame Dimension bei der Aufkl rung von Ressourcen in station rer Behandlung handelt In wie weit nun die im deutschen Sprachraum etablierten Instrumente zur Erhebung des Schweregrades geeignet sind dieses Merkmal in einer Art und Weise differenziert zu erfassen damit ein hohes Ausma Kap IV Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs 59 erwartet wird ca 20 40 auf der Basis der internationalen Literatur siehe dazu ausf hrlich Kap 3 an Varianzaufkl rung erreicht werden kann soll im folgenden Kapitel berpr ft werden 60 Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung Kap V 5 Der Schweregrad als ein Pr diktor des Ressourcenverbrauches bei Patienten mit psychischen St rungen Die differenzierte Bestimmung des Schweregrades einer psychischen Erkrankung nimmt wie bereits in Kapitel 3 und 4 dargelegt einen zentralen Stellenwert bei der Fallgruppenbildung ein Im folgenden Kapitel soll nun berpr ft werden welche bereits etablierten Instrumente aus dem deutschsprachigen Raum zur differenzierten Erfassung des Schweregrades als einer der bedeutsamen Dimensionen bei der Fallgru
176. eges tze Sonderentgelte und Fallpau schalen die neben der Operationsleistung auch die Behandlungsleistung und die Unter 10 Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik Kap bringungskosten verg ten Clade 2000 Egner amp Verbarg 2001 soll zuk nftig die Ab rechnung ber die Ermittlung eines Pauschalentgeltes anhand der DRG Fallgruppe Commonwealth Department of Health and Family Services 1998b mit einem f r jede DRG spezifischen Preis erfolgen Rochell amp Roeder 2002 Das Prinzip der DRGs beruht hierbei auf der Zuordnung von Patienten zu Fallgruppen aufgrund festgelegter Kriterien z B Hauptdiagnose die sich in ihrem Ressourcenverbrauch m glichst gleichen und quivalente Kosten verursachen Als Basis zur Entscheidungsfindung welches DRG System an deutsche Verh ltnisse adaptiert werden soll wurde von der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum einen ein gutachterlicher Systemvergleich in Auftrag gegeben Fischer 2002 und zum anderen ein Vergleich verschiedener DRG Systeme in Kooperation mit der Deutschen Gesell schaft f r Thorax Herz und Gef chirurgie und der Westf lischen Wilhelms Universit t M nster durchgef hrt Roeder 2000 In dem von Fischer erstellten Gutachten wurden zehn verschiedene international bereits etablierte DRG Systeme u a die amerikanischen Diagnosis Related Groups der Health Care Financing Administration HCFA DRG oder das franz sische System Groupes ho
177. eildauern Anstieg des Casemix Index d h der durchschnittlichen Fallschwere Steigerung der Produktivit t der Krankenh user d h Anstieg der Fallzahl bei gleichzeitiger Reduktion der Kosten je Fall und Erh hung der Kosten je Behand lungstag durch eine h here Leistungsdichte DRG Systeme f hren aber nicht nur zu Ver nderungen auf der Krankenhausebene son dern k nnen auch zu einem Umstrukturierungsprozess des gesamten klinischen Versor gungssystems beitragen Coffey 1999 zeigt in einer bersichtsarbeit u a folgende Ver nderungen seit der Einf hrung des Medicare Prospective Payment Systems PPS im Jah re 1983 in den USA auf der Gesamtstrukturebene auf Anstieg von ambulant durchgef hrten Operationen 1980 stellten 16 der Kran kenh user ambulante Operationen zur Verf gung 1996 Anstieg auf 60 Ausdehnung der ambulanten Langzeitversorgung und Zunahme der h uslichen Betreuung 1990 1995 Anstieg der Inanspruchnahme von Heimpflege von 1 9 Millionen auf 3 4 Millionen Patienten Zunahme von Kooperationsvertr gen zwischen Krankenh usern 1985 waren 27 der Gemeindekrankenh user Teil des Krankenhaussystems 1995 waren es mehr als 45 und Abnahme der station ren Behandlungskosten f r Medicare 1980 67 Aufwendungen f r die station re Versorgung 1995 nur noch 49 Werden diese Erfahrungen auf Deutschland bertragen so w re zu erwarten dass mit der Einf hrung eines pauschalierten Entgeltsys
178. ein Projekt Mental Health Groupings MHG mit dem Ziel initiiert ein Gruppierungssystem unter Ber cksichtigung von Patientenbed rfnissen In terventionen und dem Outcome von Patienten mit psychischen St rungen zu entwickeln Carthew et al 2003 Da dieses Projekt und seine Ergebnisse nicht zentral f r die vorliegen de Arbeit sind wird im Folgenden auf eine ausf hrliche Darstellung verzichtet Es soll aller dings angemerkt werden dass auch in diesem Projekt genauso wie im australischen MH CASC und im neuseel ndischen NZ CAOS u a der HoNOS an einer Gesamtstichprobe von 6000 Patienten in 6 Bezirken Gro britanniens in einem Zeitraum von einem halben Jahr erho ben wurde welche zur Bildung von so genannten Health Benefit Groups beitrug Konkret bedeutete das dass die Diagnosegruppen des ICD 10 z B F00 Demenz in drei Schweregra de im HoNOS unterteilt wurden Hoher Auspr gungsgrad im HoNOS Gesamtscore gt 20 moderater Schweregrad Gesamtscore 11 20 und niedriger Schweregrad Gesamtscore lt 10 Das f hrte zu einer Bildung von 69 Gruppen Bei der Fallgruppenbildung spielte im Gegen satz zu anderen Klassifikationssystemen die Kategorisierung von Interventionen z B Krisen oder Kurzzeittherapie und die aufgewendeten Ressourcen z B Ganztags oder Halbtags betreuung eine zentrale Rolle Das f hrte insgesamt zu einer Fallgruppenbildung von 130 Gruppen 5 Health Benefit Groups unterteilen Patienten bez glich ihre
179. eine Schu lung im Vergleich zur Gabe der modifizierten Beurteilerinstruktion und eines modifizierten Glossars aufweisen w rde Schlie lich w re im Rahmen der hier vorgeschlagenen berarbeitungen der HoNOS D ins besondere des Items 8 Andere psychische und verhaltensbezogene Probleme insgesamt eine vertiefende berpr fung psychometrischer Eigenschaften vorzunehmen Dabei sollte vor allem das modifizierte Item 8 im Rahmen der Erhebung von Beurteiler bereinstimmungen hinsichtlich seiner Interraterreliabilit t untersucht werden Ein weiterer Aspekt der berpr fung k nnte sich auf eine differenzierte Untersuchung der Validit t der HONOS D im Vergleich zu einem anderen gut etablierten Fremdeinsch tzungs instrument z B dem Beeintr chtigungs Schwere Score beziehen In diesem Zusammenhang 222 Diskussion Kap XI k nnte auch der Frage nachgegangen werden in wie weit sich der HONOS D als ein differen zielles Zuweisungs und Steuerungsinstrument in der Behandlung von Patienten mit psychi schen St rungen erweist Wie die vorausgegangenen Kapitel weiter aufzeigten hat sich der HoNOS D innerhalb des entwickelten Klassifikationssystems von Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung als ein Pr diktor zur Vorhersage der Behandlungsdauer bew hrt Hier w re in einem n chsten Schritt zu berpr fen in wie weit sich der Gesamtscore der HoNOS D in a
180. eit Gesamtwert Beschwerden Liste Erfassung subjek 24 Items k A Gut Gut BL von Zerssen 1976 tiver Beeintr ch Gesamtwert tigung durch k rperliche Be schwerden Short Form 8 SF 8 Erfassung ge 8 Items k A Ausreichend bis Gut Ware et al 2000 sundheitsbezoge 2 Summenskalen Gut ner Lebensquali t t Inventar Interpersonel Erfassung inter 64 Items Durchf hrung ca Gut Gut ler Probleme IIP personeller Prob 8 Skalen 10 Minuten Horowitz et al 1994 leme Anmerkungen Bewertung der G tekriterien erfolgte analog zu Stieglitz und Freyberger 2001 Gut ausreichend empirische Studien durchgef hrt mit als zufrieden stellend zu bewertenden Ergebnissen 1977 entwickelte Derogatis an einer Stichprobe von N 1002 ambulanten Psychiatriepatien ten die Symptom Check List 90 R SCL 90 R welche von Franke 1995 in die deutsche Sprache bersetzt wurde Das Instrument besteht aus 90 Items mit einem f nf stufigen Ant wortformat berhaupt nicht bis sehr stark die zu 9 Skalen zusammengefasst werden k nnen Somatisierung Zwanghaftigkeit Unsicherheit im Sozialkontakt Depressivit t ngst lichkeit Phobische Angst Paranoides Denken und Psychotizismus Franke 1995 Diese 9 Skalen k nnen wiederum zu 3 Globalwerten verdichtet werden Global Severity Index GSI Positive Symptom Distress Index PSDI und Positive Symptom Total PST Von den drei aufgef hrten Ma en stellt der GSI den am h ufigsten berichteten Wert
181. eiteres zentrales Kriterium der krankheitsbezogenen Dimension die Symptombelas tung der Patienten soll ber verschiedene standardisierte Instrumente und Items operationali siert werden Dazu z hlt die deutsche Version der HONOS zur differenzierten Erfassung des Schweregrades deren Einsatz bereits unter Abschnitt 5 2 begr ndet wurde Dar ber hinaus soll die SF 8 in der vorliegenden Arbeit auch als Fremdeinsch tzungsinstrument eingesetzt werden Harfst et al in Vorbereitung wobei hinsichtlich Item und Antwortformat keine Un terschiede zur durch die Patienten selbst eingesch tzten Version bestehen Neben diesen bei den standardisierten Instrumenten werden zwei weitere Items zur Erfassung des Symptom ausma es verwendet Zum einen handelt es sich dabei um ein standardisiertes Item bei dem die Behandler die Erstdiagnose der Patienten hinsichtlich ihres Schweregrades auf einer Skala von 0 unauff llig bis 3 schwer einsch tzen sollten Zum anderen soll das Merkmal Chronifizierung der Erkrankung in die Analysen einbezogen werden siehe auch Anhang 16 2 1 Weitere als ressourcenverbrauchsrelevant identifizierte Kriterien der krankheitsbezogenen Dimension vgl Abschnitt 4 1 2 sind die Motivation zur Rehabilitationsbehandlung und sozialmedizinische Merkmale Auch hier wurden beide Kriterien ber standardisierte Items operationalisiert Kap IX Methode 197 Tabelle 19 Pr diktoren der krankheitsbezogenen Dimension
182. eits in Abschnitt 9 6 2 2 ausf hrlich beschrieben Nach den Formeln er geben sich folgende Werte Diffkrit 1 137 und Diffemp 0 148 Standardmessfehlersr s r 0 423 Standardmessfehlernonos p 0 397 Da lt Kann geschlussfolgert wer den dass sich die beiden Regressionskoeffizienten der Pr diktoren Gesamtscore HONOS D und Psychische Summenskala der SF 8 F in dieser Analyse nicht signifikant voneinander unterscheiden Ein zus tzlicher Befund besteht in der extrahierten Varianzaufkl rung der Multiplen Regres sionsanalyse Es zeigt sich dass die Varianzaufkl rung der Multiplen Regressionsanalyse 34 3 exakt derjenigen Varianzaufkl rung entspricht die durch das Regression Tree Verfahren ermittelt werden konnte Varianzaufkl rung von 34 4 Zusammenfassung der Ergebnisse zur Hypothese 2b Bedeutsamkeit des Pr diktors HoNOS D Hypothese 2b In der linearen Regressionsanalyse zur Vorhersage der Behandlungsdauer werden h here signifikante positive Regressionsgewichte f r den Gesamtscore der HoNOS D im Vergleich zu einem quivalenten Fremdeinsch tzungsscore Psychische Summenskala der SF 8 F erwartet Da sich in der Linearen Regressionsanalyse f r den Gesamtscore der HONOS D im Ver gleich zur Psychischen Summenskala der SF 8 F kein signifikant h heres positives Regres sionsgewicht nachweisen l sst muss die Hypothese 2b hiermit verworfen werden 180 Ergebnisse
183. elle 17 in Abschnitt 9 5 1 1 und Tabelle 19 in Abschnitt 9 5 2 1 die in die Analyse ein gingen trugen 12 Pr diktoren zur Bildung ressourcenhomogener Gruppen bei Auf oberster Trennungs bzw Baumebene erwies sich die Variable Erstdiagnose bei Aufnahme als be deutsamster Pr diktor Auf der zweiten Trennungsebene zeigten sich die Merkmale zus tzli 1 In der Analyse von Harfst et al 2004a zur Validit t der HoNOS D wurde der Gesamtscore ber die ersten 10 Items des Instrumentes gebildet wobei mindestens 8 Items beantwortet sein mussten 162 Ergebnisse Kap X che Einsch tzung des Schweregrades der Erstdiagnose Alter und Chronifizierung der Haupterkrankung zur Vorhersage der Behandlungsdauer als relevant Diesen Trennungs merkmalen folgen auf der dritten Ebene die Variablen Belastung in der gesundheitsbezoge nen Lebensqualit t Fremdeinsch tzung Schweregrad HoNOS D Gesamtscore Be lastung durch interpersonelle Probleme und Vorhandensein von Komorbidit t Auf der vierten Baumebene erweisen sich die Pr diktoren psychotherapeutische Vorerfahrung der Patienten aktuelle Partnersituation gesundheitsbezogene Lebensqualit t Selbsteinsch t zung Komorbidit t und BMI der Patienten als bedeutsam Somit stellt die Schwere gradauspr gung im HoNOS D erwartungsgem einen Pr diktor innerhalb der Fallgruppen bildung von Patienten mit psychischen St rungen
184. elle 7 berblick ber zentrale Fremdeinsch tzungsinstrumente zur Erfassung des Schweregrades einer psychischen St rung Verfahren Zielsetzung Aufbau Praktikabilit t Reliabilit t Validit t Autoren AMDP System Erfassung psychopatholo 4 Dimensionen Bearbeitungs F r 68 Items Gut Arbeitsgemeinschaft gischer Befunde Soziode zeit 30 bis 60 moderat bis f r Methodik und mographie Minuten zufriedenstel Dokumentation in Anamnese psy Training erfor lende Werte der Psychiatrie chischer und derlich AMDP 1996 somatischer Befund 140 Items 9 Subskalen 3 bergeordnete Skalen Beeintr chtigungs Erfassung der Schwere 3 Dimensionen Bearbeitungs Gut Gut Schwere Score einer psychischen Gesamtwert zeit ca 2 Minu BSS Schepank Erkrankung ten 1995 Brief Psychiatric Erfassung des 18 Symptom Bearbeitungs Gut Gut Rating Scale BPRS Schweregrades psychischer komplexe zeit ca 25 Overall amp Gorham Symptome Gesamtwert Minuten 1976 5 Subskalen CGI National Insti Nutzen Risiko Bewertung 3 Items k A Moderat Gut tute of Mental bei medikament ser Be Health 1976 handlung Skala zur Globalen Erfassung des Gesamtwert Bearbeitungs Moderat bis gut Gut bis auf Schw Erfassung des Funk Funktionsniveaus zeit ca 1 Minu chen in der diskrimi tionsniveaus GAF te nierenden Validit t Endicott et al 1976 Anmerkungen Bewertung der G tekriterien erfolgte nach Stieglitz und Freyberger Stieglitz amp Freyberger 2001 Val
185. emdeinsch tzung in Analogie zur SF 8 Selbsteinsch tzung Eine deskriptive Analyse fehlender Werte f r die Skalen der SF 8 F bzw die standardisierten Items zeigt Ausfallquoten in einem zufrieden stellenden Bereich zwischen 0 8 und 2 7 vergleiche Tabelle 20 Auch die Schiefe und Kurtosisindizes liegen in einem akzeptablen Bereich unter 1 und sprechen f r eine ann hernde Normalverteilung der eingesetzten Skalen Cronbach s alpha nimmt f r die Subskalen der SF 8 befriedigende Werte von 77 und 78 ein Tabelle20 Psychometrische Kennwerte und Verteilungseigenschaften der eingesetzten Fremdeinsch tzungsinstrumente und standardisierten Items auf metrischem Skalenniveau Items Skalen der n Prozentzahl M SD Schiefe SEder Kurtosis SE Cronbach s Instrumente fehlender Schiefe der Alpha Werte Kurtosis Fremdeinsch tzung SF 8 F Psychische 1901 0 9 2 59 0 65 0 83 0 06 0 82 0 12 77 Summenskala SF 8 F Somatische 1902 0 8 1 80 0 81 0 05 0 06 0 84 0 11 78 Summenskala Chronifizierung in 1867 2 7 3 4 1 44 0 02 0 06 0 94 0 11 Jahren Motivation zur 1869 2 6 2 58 1 16 0 68 0 06 0 05 0 11 Rehabilitationsbe handlung 9 5 2 2 3 Verteilungseigenschaften der fremd eingesch tzten Pr diktoren mit nicht metrischem Skalenniveau Die Abbildung 36 bis Abbildung 39 veranschaulichen die Verteilung der nominalskalierten Variablen Eine detaillierte Auflistung der Zellbesetzungen in den einzelnen Kategorien der Kriterien befindet sich im Anhang 1
186. eme an Phobisch Angst C Zwangsgedanken D Psychische handlungen Belastung Anspannung E Dissoziativ F Somatoform G Essen H Schlaf I Sexuell J Andere Spezifizieren 9 Probleme mit Beziehungen 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten 11 Probleme durch die Wohnbedingungen 12 Probleme durch die Bedingungen im Beruf und im Alltag klinisch unbedeutendes Problem Anhang 245 16 1 2 Das Glossar der HONOS D 246 Anhang Universit tsklinikum Hamburg Eppendorf Glossar f r die Beurteilung der HoNOS D Arbeitsgruppe f r Psychotherapie und Versorgungsforschung AGPV Institut und Poliklinik f r Medizinische Psychologie Universit tsklinikum Hamburg Eppendorf Zentrum f r Psychosoziale Medizin Martinistr 52 S 35 20246 Hamburg Ansprechpartnerin Sylke Andreas Diplom Psychologin Tel 040 42803 7705 Fax 040 42803 4940 E mail sandreas uke uni hamburg de Anhang 247 Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 1 beraktives aggressives Unruhe stiftendes oder agitiertes Verhalten Beziehen Sie solche Verhaltensweisen aufgrund jeglicher Ursache ein z B Drogen Alko hol Demenz Psychose Depression usw Beziehen Sie bizarres Verhalten welches auf der Skala 6 eingesch tzt wird nicht mit ein 0 Kein Problem dieser Art w hrend des Bewertungszeitraums 1 Reizbarkeit Streitigkeiten Ruhelosigkeit usw ohne Handlungsbedarf 2 Beinh
187. ems f r Patienten mit psychischen St rungen Die generelle Bewertung eines Klassifikationssystems sollte verschiedene Punkte ber ck sichtigen Es sollte die G te der eingesetzten Instrumente beleuchtet werden und die Anzahl und klinische Plausibilit t der ressourcenhomogenen Fallgruppen sowie die erzielte Gesamt varianzaufkl rung des Klassifikationsbaumes kritisch betrachtet werden Wie bereits erw hnt sollte ein Klassifikationssystem zur Bildung von Fallgruppen verschie dene Anforderungen hinsichtlich der G te psychometrischer Eigenschaften erf llen und insbesondere in der Routine verwendbar sein Betrachtet man die Ergebnisse die im Metho 204 Diskussion Kap XI denteil der vorliegenden Untersuchung berichtet werden so kann festgehalten werden dass die psychometrischen Eigenschaften der eingesetzten standardisierten und gut etablierten In strumente hinsichtlich Praktikabilit t und Reliabilit t als weitestgehend erf llt angesehen werden k nnen Die Ergebnisse der deskriptiven Analysen fehlender Werte zeigen befriedi gende Resultate So weisen nur zwei Skalen ca 5 Missings auf ADS K IIP Subskala Dennoch kann bereits an dieser Stelle festgehalten werden dass das Erhebungsinstrument in seiner jetzigen Version f r den Einsatz in der Routine noch nicht als ausreichend praktikabel im Sinne einer kurzen Beantwortungszeit gelten kann Hinsichtlich der faktoriellen Validit t konnte die postulierte Skalenstruktur in der kon
188. emwerten ein bezogen werden und bis 68 wenn die Berechnungen ohne Extremwerte erfolgen Fischer 2002 Betrachtet man andere international bereits etablierte Fallgruppensysteme so h lt z B das amerikanische DRG System analog zum australischen Klassifikationssystem zwei Katego rien f r Patienten mit psychischen St rungen vor Zum einen ist das die Kategorie MDC 19 mit neun Fallgruppen Erkrankungen und St rungen der Psyche und zum anderen die Kate gorie MDC 20 mit sechs Fallgruppen Alkohol und substanzbezogene St rungen Fischer 1997 Amerikanische Studien konnten Varianzaufkl rungswerte der Verweildauern und der Kosten gebildet mit den Hauptkategorien psychischer St rungen des amerikanischen DRG Systems mit einer Spannweite zwischen 2 bis 15 aufzeigen wobei die meisten empirischen Befunde in einem Bereich zwischen 3 bis 5 lagen Taube et al 1984a 1984b English et al 1986 Schumacher et al 1986 Horgan amp Jencks 1987 Mitchell et al 1987 Ashcraft et al 1989 Horn et al 1989 Stoskopf amp Horn 1991 Hauptmerkmal allgemeiner DRG Systeme ist die Ber cksichtigung der Diagnose als zentra les Klassifikationskriterium In Deutschland gibt es mittlerweile einige wenige empirische Befunde zum Zusammenhang der Diagnose von psychisch Erkrankten mit der Behand lungsdauer in station rer Behandlung vgl auch Kapitel 4 Innerhalb einer Studie zur Basis dokumentation als Grundlage qualit tssichernder Ma nahme
189. en Der Finn Koeffizient wurde nach folgender Formel berechnet Wirtz amp Caspar 2002 tr 1 MSpeobachtet Finn k _ 1 12 Anzahl der Kategorien Da die Berechnung der ICC in einer Teilstichprobe pro Raterpaar erfolgt und damit verschie dene Stichprobengr en zugrunde liegen soll eine Vergleichbarkeit der verschiedenen Intraklassenkoeffizienten ICC durch eine Fisher Z Transformation hergestellt und f r die Gesamtwerte vorgenommen werden Durch dieses methodische Vorgehen werden die Korre lationskoeffizienten auf einer Verh ltnisskala abgebildet Wirtz amp Caspar 2002 9 6 1 2 Methodische Verfahren zur berpr fung der Test Retest Reliabilit t In Anlehnung an das methodische Vorgehen der Testautoren Wing et al 1998 und um eine internationale Vergleichbarkeit der Ergebnisse vorliegender Arbeit mit empirischen Befunden zum HoNOS zu gew hrleisten sollen zur berpr fung der Hypothese le die Test Retest Reliabilit ten mittels Intraklassenkoeffizienten Asendorpf amp Wallbott 1979 zwischen den Einsch tzungen zu Beginn und am Ende der Therapie bestimmt werden Da w hrend dieser zwei Messzeitpunkte eine psychotherapeutische Behandlung durchgef hrt wurde soll nur die 138 Methode Kap IX Test Retest Reliabilit t einer in sich zentralen Ma en des Therapieergebnisses nicht signifi kant ver nderten Subgruppe berechnet werden n 540 Als statistischer Kennwert einer signifikanten Ver nderung durch die
190. en berblick ber die empirischen Befunde nationa ler Studien geben und nationale Ans tze zur Erfassung des Ressourcenverbrauches darstellen 46 Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs Kap IV 4 Nationale Ans tze zu Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs von Patienten mit psychischen St rungen Im Folgenden soll gepr ft werden in wie weit sich die empirischen Befunde nationaler Studien zum Ressourcenverbrauch den identifizierten Dimensionen vgl Kap 3 Abschnitt 3 3 zuordnen lassen und in wie weit bereinstimmungen bzw Unterschiede mit den Klassifikationskriterien internationaler Systeme bestehen Der Systematisierung folgend sollen die empirischen Befunde zur krankheitsbezogenen und zur patientenbezogenen Dimension sowie zur Dimension des Thera pieverlaufs dargestellt werden 4 1 Nationale empirische Befunde zur krankheitsbezogenen Dimension Verschiedene Studien aus unterschiedlichen Versorgungsbereichen von Patienten mit psychischen St rungen untersuchten die Fragestellung in wie weit krankheitsbezogene Merkmale in Zu sammenhang mit dem Ressourcenverbrauch in station rer Therapie stehen Scheytt et al 1996 Zielke et al 1997 Jerschke et al 1998 Borgart amp Meermann 1999 K chele f r die Studien gruppe MZ ESS 1999 Richter 1999 2001 Kluge et al 2002 Krautgartner et al 2002 Mestel et al 2002 Spie l et al 2002 Spitzer et al 2002 Roick et al 2002a Roick et al 2002b Wie bereits im Ka
191. en Abbildung der Ressourcen in station rer Behandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen liefert Dabei f llt insbesondere ein in Gro britannien entwickeltes Instrument die Health of the Nation Outcome Scales HoNOS auf welches in zahlreichen internationalen Klassifikationssystemen Verwendung findet Lenkt man nun den Fokus wieder auf die Ebene der nationalen empirischen Befunde so l sst sich zu sammenfassen dass der Schweregrad in den einzelnen Studien bislang sehr unterschiedlich opera tionalisiert wurde Generell l sst sich aber festhalten dass je schwerer gest rt ein Patient ist desto l nger auch seine Verweildauer ist und umgekehrt An dieser Stelle sind noch verschiedene allgemeine Punkte anzumerken die sich einschr nkend auf eine bertragbarkeit der gerade dargestellten Befunde auf die vorliegende Untersuchung aus wirken In den vorgestellten Studien wurden meist sehr spezielle Teilfragestellungen bearbeitet die von der eigentlichen Konstruktion eines Klassifikationssystems und der Ableitung bzw Opera tionalisierung relevanter Dimensionen eines solchen Systems weit entfernt sind So wurden z B Patienten mit einem bestimmten Behandlungskonzept verhaltenstherapeutisch Zielke 1999 un tersucht oder nur bestimmte Hauptbehandlungsgruppen ber cksichtigt K chele f r die Studien gruppe MZ ESS 1999 Borgart amp Meermann 1999 Des Weiteren griffen viele der nationalen Studien vorwiegend auf Routin
192. en St rungen finden sich bei Koch et al 1998 Innerhalb des Projektes wurde auf der Basis von Therapiepl nen eine Ableitung von Klassifikationsdimensionen f r Hauptbehandlungsgruppen u a auch im psychischen Be reich vorgenommen Unter Ber cksichtigung der bereits vorliegenden Ableitungen von Koch et al 1998 und den Dimensionen der international entwickelten Klassifikationssysteme MH CASC Projekt NZ CAOS PSI SCIP und PPC k nnten sich folgende Faktoren als zentrale Klassifikationsdimensionen anbieten 1 Krankheitsbezogene Faktoren 2 Patientenbezogene Faktoren 3 Dimension des Therapieverlaufs Bez glich der krankheitsbezogenen Faktoren haben sich die folgenden vier Gruppen von Variablen empirisch als besonders bedeutsam erwiesen 1 Psychische und somatische Haupt und Nebendiagnose 2 Symptombelastung Schweregrad und Erkrankungsstadium 3 bisheriger Krankheitsverlauf und 4 Status der Einweisung Dabei kommen den vier Gruppen jeweils unterschiedliche Bedeutungen zu Trotz der Varianz innerhalb der Diagnose gruppen f llt auf dass die Diagnose in allen Klassifikationssystemen als gesetztes Merkmal 44 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap gilt und deswegen immer wieder zur Fallgruppierung herangezogen wird Auch die Variablen Symptombelastung Schweregrad Erkrankungsstadium und bisheriger Krankheitsverlauf er weisen sich in den aufgef hrten Studien als besonders gruppierungsrelevant wobei allerd
193. en des Beeintr chtigungsschwerescores BSS Schep nk 2002 einen nn EEEE ERRE ET ekeninie age 74 bersetzungsprozess autorisiert der Health of the Nation Outcome Scales in die deutsche Sprache HONOS Die ser zn ae ana Renee rise 89 Beispielitem Item 7 der HoNOS D Health of the Nation Outcome Scales deutsche Version zur Illustration der Operationalisierungen der einzelnen Skalenstufen 91 Postulierte und mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse berpr fte Skalenstruktur der drei SEET EE 113 Postulierte und mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse berpr fte Skalenstruktur der zwei Skalen der SF 8 S n une een en 114 Postulierte und mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse berpr fte Skalenstruktur der Abbildung 18 Verteilung des Pr diktors Bartoerstuanon 121 Abbildung 19 Verteilung des Pr diktors h chster beruflicher Abschluss 121 Abbildung 20 Abbildung 21 Abbildung 22 Abbildung 23 Abbildung 24 Abbildung 25 Abbildung 26 Abbildung 27 Abbildung 28 Abbildung 29 Abbildung 30 Abbildung 31 Abbildung 32 Abbildung 33 Abbildung 34 Abbildung 35 Abbildungsverzeichnis 241 Verteilung des Pr diktors h chster Schulabschluss 122 Verteilung des Pr diktors aktuelle berufliche SBuaton nennen nen 122 Verteilung des Pr diktors gegenw rtige berufliche Boston 122 Verteilung des Pr diktors Krankschreibung zu Beginn der Behandlun
194. endung kommen Dabei ist der Umgang mit fehlenden Werten in der Kriteriums und Pr diktorvariablen bei der Multiplen Regressionsanalyse von zentraler Be deutung Umgang mit fehlenden Werten in der Kriteriums und den Pr diktorvariablen bei der Multip len Regressionsanalyse Nach Barth 1997 sollte zuerst eine Kontrolle der Rohdaten erfolgen und ein Umgang mit fehlenden Werten festgelegt werden da wechselnde Stichprobenumf nge zu einer deutlichen Kap IX Methode 143 bersch tzung der multiplen Korrelation R f hren k nnen Da hier neben der Interpretation der standardisierten Regressionskoeffizienten auch die multiple Korrelation R bzw im Vergleich zur Varianzaufkl rung des Regression Tree Verfahrens von Interesse ist sollten wechselnde Stichprobenumf nge m glichst vermieden werden Barth 1997 empfiehlt bei intervallskalierten Variablen bei denen der Anteil fehlender Werte weniger als 10 betr gt diese durch den Mittelwert zu ersetzen Betr gt der Anteil allerdings ber 10 sollte eine dummycodierte Variable deren Merkmalstr ger fehlender Wert 1 fehlender Wert 0 g ltiger Wert ist mit in die Analyse eingespeist werden Bei fehlenden Werten von kategori alen Daten empfehlen Little und Rubin 2002 einen EM Algorithmus einzusetzen Hinsichtlich der Kriteriumsvariablen wurde bereits dargestellt vgl Abschnitt 9 5 3 dass n 10 Patienten die keine g ltigen Werte in der Behandlungsdauer aufwiesen
195. enen Stichproben aus dem Bereich der station ren psychosomati schen psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung und dem Bereich der Rehabilitations behandlung Suchtkranker wurden au erdem die Interraterreliabilit ten der HONOS D unter sucht Der HoNOS D weist im Rahmen der empirischen berpr fung psychometrischer Eigenschaf ten eine zufrieden stellende Praktikabilit t und mit Einschr nkungen auch Reliabilit t auf Die empirischen Ergebnisse hinsichtlich der Interraterreliabilit t k nnen als unbefriedigend be wertet werden Es zeigte sich dass der Gesamtscore der HoNOS D den Einzelitems in den 224 Zusammenfassung psychometrischen berpr fungen berlegen war weswegen er als Indikator der Schwere ei ner psychischen St rung in die Fallgruppenbildung einging Im Rahmen der Entwicklung eines Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung erwies sich der Gesamtscore der HoNOS D als ein Pr diktor zur Vorhersage der Behand lungsdauer Im Vergleich zu einem alternativ eingesetzten Fremdeinsch tzungsscore konnte er allerdings keine berlegenheit demonstrieren Auf der Grundlage der durchgef hrten empirischen Analysen werden Empfehlungen zur Mo difikation der HONOS D und zum Einsatz des Instrumentes innerhalb eines Patientenklassifi kationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen gegeben Literaturverzeichnis
196. entwickelten Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen zusammenfas send diskutiert werden In Abschnitt 11 3 soll die Generalisierbarkeit der empirischen Be funde vorliegender Arbeit er rtert werden bevor abschlie end Vorschl ge zur Weiterent wicklung und Empfehlungen zum Einsatz der HoNOS D innerhalb eines nationalen Patien tenklassifikationssystems gegeben werden Abschnitt 11 4 und 11 5 Der damit einhergehen de weitere Forschungsbedarf wird in Abschnitt 11 6 skizziert 11 1 Empirische berpr fung der generellen Eignung der HoONOS D Mindestanforderungen von Instrumenten innerhalb eines Klassifikationssystems sollten sich an deren psychometrische Eigenschaften insbesondere die Praktikabilit t und Reliabilit t richten Im Folgenden sollen diese beiden Aspekte der empirischen berpr fung der HoNOS D vor dem Hintergrund der Hypothesen la bis le diskutiert werden 11 1 1 Praktikabilit t Von besonderer Bedeutung bei der Konstruktion eines Fremdeinsch tzungsinstrumentes ist die Praktikabilit t und somit die Eignung zum routinem igen Einsatz zur Datenerfassung Kap XI Diskussion 193 Bei der Entwicklung der HoNOS Wing et al 1998 wurde deswegen besonderer Wert auf diesen Aspekt gelegt In Hypothese la war postuliert worden dass 9 der 12 Items und der Gesamtscore der deut schen Version der HoNOS einen niedrigen Anteil fehlender Werte unter 10 aufweisen sollten Dagegen wurde f r die Item
197. er Fallgruppenbildung In der Hypothese 2a war postuliert worden dass der Gesamtscore der HONOS D mittels Regression Tree Verfahren extrahiert wird und somit einen Pr diktor innerhalb der Fallgrup penbildung von Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomati scher psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung darstellt Aufgrund der in Abschnitt 10 3 1 bereits berichteten empirischen Ergebnisse kann die Hypo these 2a angenommen werden Der Gesamtscore der HONOS D wurde mittels Regression Tree Verfahren extrahiert und stellt ein Pr diktor innerhalb der Fallgruppenbildung dar Wie die Ergebnisse weiterhin aufzeigen ist er insbesondere ein Indikator zur Vorhersage des Res sourcenverbrauchs bei Patienten mit affektiven St rungen die dar ber hinaus lter als 29 Jah re sind Damit erweist er sich als ein zentrales Merkmal zur Vorhersage des Ressourcen verbrauchs bei einer relevanten Behandlungsgruppe von Patienten in station rer psychosoma Kap XI Diskussion 209 tischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung So stellen die affektiven St rungen in diesem Versorgungsbereich die Hauptbehandlungsgruppe dar in der vorliegenden Stich probe bilden sie mit 38 die h ufigste Diagnosegruppe vgl hierzu auch Schulz et al in Druck und die Patienten in der station ren psychosomatischen psychotherapeutischen Reha bilitationsbehandlung sind zudem im Durchschnitt eher lter 42 Jahre SD 14 Jahre
198. er beiden Projekte durch die Aufnahme der unmittelbar den Kosten zugrundeliegenden Variablen zu erkl ren sind Kap Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 43 Die PMCs schlagen durch die Definition von Behandlungspfaden eine Br cke zwischen Klas sifikationskriterien und therapeutischen Leistungen Young et al 1985 Dabei weisen sie allerdings eine zu hohe Anzahl an Patientenkategorien auf 870 Kategorien so dass das Sys tem aufgrund mangelnder Praktikabilit t f r eine weitere Analyse der zugrunde liegenden Kriterien nicht in Betracht gezogen werden soll Entsprechend verh lt es sich mit den von Taube et al 1984a 1984b und Mitchell et al 1987 entwickelten Systemen ADRGs CRG und SDS Die Varianzaufkl rungskennwerte dieser Systeme lagen allerdings in einem Be reich der auch mit den bereits etablierten DRG Systemen zu erzielen ist weswegen sie nicht weiter ber cksichtigt werden sollen Ganz im Gegensatz zu den gerade aufgef hrten Syste men verfolgte das MHG Projekt von Carthew et al 2003 den Ansatz Fallgruppen prim r auf der Grundlage von Interventionen zu bilden retrospektives Design Da dieses Vorgehen von dem methodischen Zugang vorliegender Arbeit welches prospektiv angelegt ist sehr abweicht soll es von einer n heren berpr fung ausgeschlossen werden Erste Entwicklungen zu zugrunde liegenden Dimensionen des Ressourcenverbrauches in der medizinischen Rehabilitation f r Patienten mit psychisch
199. er station r behandelten Patienten beziehen da diese mit der hier zu untersuchenden Stichprobe den gr ten berschneidungsbereich aufweist Die Autoren bezogen 22 Einrichtungen mit einer Gesamtstichprobengr e von ca 18 000 Patienten in die Entwicklung des Klassifikationssystems ein Zun chst wurden mithilfe einer Kap Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 27 umfangreichen Literaturrecherche und aufgrund von Empfehlungen eines Expertenpanels Patientenmerkmale identifiziert die m glicherweise den Ressourcenverbrauch determinieren k nnten Die Erhebung der Variablen z B psychische Diagnosen Schweregrad der Erkran kung und Funktionsniveau des Patienten anhand von Fremdeinsch tzungen erfolgte durch das Personal der Einrichtung am Anfang der Behandlung weiterhin kontinuierlich im 14 t gigen Turnus sowie am Ende der Behandlung Zur Einsch tzung des Ressourcenverbrau ches dokumentierte das Personal au erdem t glich angewandte patientenbezogene nicht patientenbezogene z B Forschungsaktivit ten und generelle Leistungen Restkategorie Abbildung 4 zeigt den Fallgruppenbaum den Buckingham et al 1998 f r die Patienten die ihre station re psychiatrische psychotherapeutische Behandlung beendet hatten extrahierten Es wurden 8 Fallgruppen identifiziert welche insgesamt 16 3 der Varianz des Ressourcen verbrauches aufkl rten Die Fallgruppen wurden aufgrund der Kriterien Alter Diagnose Symptombe
200. er vermutlich auch ein Grund f r die moderaten Verteilungseigen schaften von 3 der 12 Items liegen Kap XI Diskussion 197 Hypothesenkonform konnten f r die brigen 9 der 12 Items und f r den Gesamtscore der HoNOS D moderate bis zufrieden stellende Verteilungseigenschaften nachgewiesen werden Dabei wiesen 6 der 12 Items zufrieden stellende Zellbesetzungen in den f nf Kategorien der HoNOS D auf Bez glich der Verteilungseigenschaften f r den Gesamtscore der HONOS D konnten befriedigende Schiefe und Kurtosisindizes gezeigt werden Bei differenzierter Betrachtung der Verteilungseigenschaften der Items der HoNOS D l sst sich nun ableiten dass sich f r die vorliegende Untersuchungsstichprobe von Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitati onsbehandlung 3 der 12 Items als nicht relevant zur Erfassung der Schwere der Erkrankung erwiesen haben Item 2 3 und 6 F r 3 weitere Items Item 1 Aggression 5 Probleme mit k rperlichen Erkrankungen und 11 Probleme durch die Wohnbedingungen zeigte sich aufgrund ihres eingeschr nkten Streubereiches nur eine bedingte Relevanz Nur 6 der 12 I tems erwiesen sich als unmittelbar relevant f r die differenzierte Erfassung der Schwere einer psychischen St rung von Patienten in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung In diesem Zusammenhang muss aber auch festgehalten werden dass ursp
201. er zu gestatten die ich mag die Bed rfnisse eines anderen ber meine eigenen zu stellen mich aus den Angelegenheiten anderer herauszuhalten Anweisungen von Personen entgegenzunehmen die mir vorgesetzt sind mich ber das Gl ck eines anderen Menschen zu freuen andere zu bitten mit mir etwas zu unternehmen mich ber andere zu rgern mich zu ffnen und meine Gef hle jemand anderem mitzuteilen jemand anderem zu verzeihen nachdem ich rgerlich war mein eigenes Wohlergehen nicht aus dem Auge zu verlieren wenn jemand anderes in Not ist fest und bestimmt zu bleiben ohne mich darum zu k mmern ob ich die Gef hle anderer verletze selbstbewusst zu sein wenn ich mit anderen zusammen bin 276 Anhang Teil Il Die nachstehenden Aspekte kann man im berma tun 40 Ich streite mich zuviel mit anderen 41 Ich f hle mich zu sehr f r die L sung der Probleme anderer verantwortlich 42 Ich lasse mich zu leicht von anderen berreden 43 Ich ffne mich anderen zu sehr 44 Ich bin zu unabh ngig 45 Ich bin gegen ber anderen zu aggressiv 46 Ich bem he mich zu sehr anderen zu gefallen 47 Ich spiele zu oft den Clown 48 Ich lege zuviel Wert darauf beachtet zu werden 49 Ich vertraue anderen nicht 50 Ich bin zu sehr darauf aus andere zu kontrollieren 51 Ich stelle zu oft die Bed rfnisse anderer ber meine eigenen 52 Ich versuche zu sehr andere zu ver ndern 53 Ich bin zu leichtgl ubig 54 I
202. erbunden ist Die Testautoren konzipierten das Instrument mit der Zielsetzung dass jedes Item f r sich ge nommen ein distinktes Merkmal sein sollte und betrachteten die 12 Items als weitest gehend unabh ngig voneinander Wing et al 1996 Die postulierte weitestgehende Unabh ngigkeit der 12 Items konnte hier repliziert werden Ausgehend von dieser Konzeption wurde in der vorliegenden Untersuchung auf eine explizite berpr fung der erg nzend vorgeschlagenen Skalenstruktur verzichtet Weitergehende Analysen sollten dennoch pr fen in wie weit sich die Skalen und die Skalenstruktur replizieren lassen F r die vorliegende Untersuchung l sst sich festhalten dass jedes einzelne Item weitestgehend unabh ngig von den anderen Items ist und somit maximalen Informationsgehalt besitzt Dieses Ergebnis spiegelt sich auch in der berichteten moderaten internen Konsistenz des Gesamtscores der HoNOS D wider Cron bach s alpha 64 11 1 4 Interraterreliabilit ten Anhand zweier erg nzend konsekutiv erhobener Stichproben aus der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie insgesamt N 37 Teilstichprobe 1 und der Rehabilitationsbehandlung Suchtkranker N 34 Teilstichprobe 2 wurden Interraterrelia bilit ten zwischen jeweils zwei Beurteilern f r die Items der HoNOS D bestimmt Auch bei diesen Ergebnissen soll vorangestellt werden dass die Beurteiler noch keine Schulung im HoNOS D erhalten hatten Die Ergebnisse solle
203. erhalb der 9 000 33 273 Gruppen Gesamt 60 657 66 honos4 Zwischen den 8 235 33 250 848 681 Gruppen Innerhalb der 10 000 34 294 Gruppen Gesamt 18 235 67 honos5 Zwischen den 139 132 33 4 216 1 124 368 Gruppen Innerhalb der 127 500 34 3 750 Gruppen Gesamt 266 632 67 honos6 Zwischen den 248 721 33 7 537 1 964 027 Gruppen Innerhalb der 130 500 34 3 838 Gruppen Gesamt 379 221 67 Gruppen Innerhalb der 13 000 34 382 Gruppen Gesamt 25 235 67 296 Anhang Fortsetzung Tabelle 66 honos8 Zwischen den 33 437 33 1 013 904 612 Gruppen Innerhalb der 32 500 29 1 121 Gruppen Gesamt 65 937 62 honos9 Zwischen den 26 721 33 810 1 899 034 Gruppen Innerhalb der 14 500 34 426 Gruppen Gesamt 41 221 67 honos10 Zwischen den 49 142 33 1 489 3 389 000 Gruppen Innerhalb der 14 500 33 439 Gruppen Gesamt 63 642 66 honos11 Zwischen den 71 000 33 2 152 2 286 009 Gruppen Innerhalb der 32 000 34 941 Gruppen Gesamt 103 000 67 honos12 Zwischen den 85 857 33 2 602 2 602 005 Gruppen Innerhalb der 29 000 29 1 000 Gruppen Gesamt 114 857 62 Anmerkungen fett MSpeobachtet Tabelle 67 Kennwerte der 1 faktoriellen Varianzanalyse der Teilstichprobe 2 Quadratsumme df Mittel der F Signifikanz Quadrate honos1 Zwischen den 13 471 33 408 1 542 107 Gruppen Innerhalb der 9 000 34 265 Gruppen Gesamt 22 471 67 honos2 Zwischen den 5 132 33 156 3 525 000 Gruppen Innerhalb der 1 500 34 044 G
204. erkmale sind wiederum in Subitems untergliedert wie Abbildung 8 exemplarisch f r das Item Ich St rungen zeigt Insgesamt enth lt das AMDP System psychischer Befund 100 Merkmale Es lassen sich zusammenge fasst aus den Symptomen des psychischen und des somatischen Befundes 9 Syndromskalen z B depressives oder manisches Syndrom sowie 3 bergeordnete Syndrome paranoid halluzinatorische Symptomatik depressive und psychoorganische Symptomatik bilden Die zur Beurteilung n tigen Informationen k nnen aus Aufnahmegespr chen durch verschiedene Mitarbeiter des Teams Arzt Psychologe Pflegepersonal oder auch durch Angeh rige des Patienten gewonnen werden Um eine Beurteilung im AMDP System vornehmen zu k nnen sollte der Anwender mit den klinischen Konzepten der Items vertraut sein und ber ein Trai ning verf gen Die Bearbeitungszeit betr gt 30 bis 60 Minuten Zur Reliabilit t l sst sich festhalten dass vorliegende Interraterkoeffizienten kappa Werte f r 68 Items moderate bis zufrieden stellende Werte zwischen 40 und 68 einnehmen wenn Symptom vorhanden oder nicht vorhanden eingesch tzt wird 13 Items liegen unter einem kappa von 40 Bei den verbliebenen Items konnten keine Interraterreliabilit ten ermittelt werden da diese Items zu selten auftreten Die Interraterreliabilit t f r die Syndromskalen liegen mit Werten zwi schen 63 und 93 in einem zufrieden stellenden Bereich Aspekte zur diskriminanten Validit t
205. erpretierbarkeit entschieden und die abh ngige Variable BD nicht logarithmisiert wurde 9 6 Auswertungsmethodik 9 6 1 Methodische Verfahren zur berpr fung der generellen Eignung der HoNOS D Hypothese 1a und 1b Zur berpr fung der Hypothese la Praktikabilit t werden deskriptive Analysen Ermittlung g ltiger bzw fehlender Werte Berechnung von Mittelwerten Standardabweichungen pro zentualen H ufigkeiten der HONOS D Items in der Untersuchungsstichprobe vorgenommen Zur berpr fung der Hypothese Ib Verteilungseigenschaften und Interkorrelation sol len unterschiedliche statistische Auswertungsverfahren zur Anwendung kommen Neben de skriptiven Analysen zu psychometrischen Kennwerten der Items der HoNOS D Mittelwerte Standardabweichungen Schiefe und Kurtosis werden Interkorrelationen zwischen den Items berechnet Aufgrund der erwarteten schiefen Verteilung einiger Items werden die Interkorre lationen mithilfe von Spearman Rangkorrelationen berechnet Zur berpr fung der Hypothesen ld Interraterreliabilit t und le Test Retest Reliabilit t sollen Interraterreliabilit ten und Test Retest Reliabilit ten berechnet werden Die Entschei Kap IX Methode 135 dungen zur Wahl des geeigneten Koeffizienten f r die Analysen sollen im Abschnit 9 6 1 1 n her erl utert werden Hinsichtlich des Signifikanzniveaus werden gem den konventionellen Richtlinien Irrtums wahrschein
206. ersorgungsbereichen Pr zisierung der berschriften der Einzelitems z B Item 2 Ausgabe der I seitigen Beurteilerinstruktion als Erg nzung zum Glossar Abschlie end sollte noch angemerkt werden dass die berarbeitungen keine gravierenden Ver nderungen beinhalten sollten um noch eine Vergleichbarkeit der empirischen Ergebnisse nationaler Studien zu Resultaten anderer Untersuchungen zu gew hrleisten 11 5 Empfehlungen zum Einsatz der HONOS D innerhalb eines Fallgruppensystems Auch im Hinblick auf die spezifische Eignung der HoNOS D innerhalb der Fallgruppenbil dung sollen abschlie end noch einige Empfehlungen gegeben werden Diese sollen vor allem vor dem Hintergrund des Vergleiches mit einem quivalenten Fremdeinsch tzungsscore der Psychischen Summenskala der SF 8 F vorgenommen werden 220 Diskussion Kap XI Vergleicht man die beiden Pr diktoren Gesamtscore der HONOS D und Psychische Summen skala der SF 8 F miteinander so ist der Einsatz innerhalb der Fallgruppenbildung mit Vor und Nachteilen verbunden Eine Bewertung soll daher unter verschiedenen Gesichtspunkten vorgenommen werden konomische Gesichtspunkte Bei der SF 8 F handelt es sich um ein fremdeingesch tztes Instrument zur Erfassung gesund heitsbezogener Lebensqualit t welches ber acht Items einen Psychischen und einen Somati schen Summenscore erfasst Bei der HoNOS D handelt es sich um Fremdeinsch tzungsin strument zur differenzierten Erfassung
207. es bis sehr 9 unbekannt schweres Problem nicht anwendbar 8 Andere psychische und verhaltensbezogene Probleme Falls andere psychische verhaltensbezogene Probleme vorhanden geben Sie die Art der Probleme an A Phobisch B Angst E Zwanghaft D Psychische E Dissoziativ Belastung Anspannung F Somatoform G Essen H Schlaf I Sexuell J Andere Spezifizieren 9 Probleme mit Beziehungen 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten 11 Probleme durch die Wohnbedingungen ITT 12 Probleme durch die Bedingungen im Beruf und im Alltag Anhang 263 16 2 2 Fragebogen f r die Therapeuten zum Ende der Behandlung Auswahl 264 Anhang Bitte bei Entlassung ausf llen Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand zu Behandlungsende SF 8 Wie w rden Sie den Gesundheitszustand des Patienten der Patientin in der vergangenen Woche im Allgemeinen beschreiben ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht sehr schlecht O O Wie sehr haben Probleme mit der k rperlichen Gesundheit den Patienten die Patientin in der vergangenen Woche bei normalen k rperlichen T tigkeiten eingeschr nkt zu Fu gehen Treppen steigen war zu k rperlichen berhaupt nicht sehr wenig m ig ziemlich T tigkeiten nicht in der Lage Inwieweit hatte der Patient die Patientin der vergangenen Woche wegen k rperlichen Gesundheit Schwierigkeiten bei
208. esen sich 17 Fall gruppen als identisch dagegen in der dritten Stichprobe nur 11 Gruppen In 4 der 5 Zufalls stichproben ergab sich f r jeweils 1 der 21 Fallgruppen eine starke Abweichung von der ur spr nglichen Behandlungsdauerrangreihung F r die brigen Fallgruppen in den Zufallsstich proben zeigten sich leichte bzw moderate Abweichungen Von den 6 ressourcenhomogenen Fallgruppen des Hauptbaumes die u a durch den Pr diktor Gesamtscore der HONOS D gebildet wurden erwiesen sich 4 Gruppen in 4 Analy sen bzw 5 Gruppen in 1 Analyse in den f nf Zufallsstichproben als identisch zur urspr ng lichen Behandlungsdauerreihung In zwei Zufallsstichproben ergab sich f r jeweils 1 Gruppe eine starke Abweichung siehe Tabelle 33 und Tabelle 34 Alle anderen HoNOS D bezoge nen Fallgruppen wiesen in den f nf zuf llig gezogenen Stichproben eher leichte Abweichun gen im Vergleich zur urspr nglichen Behandlungsdauerrangreihung auf Hinsichtlich des untersuchten Kennwertes der Varianzaufkl rung l sst sich sagen dass dieser f r die f nf untersuchten zuf lligen Stichproben in einem Bereich zwischen 30 8 und 34 0 Ria variierte siehe Tabelle 31 bis Tabelle 35 und damit nah am Varianzaufkl rungsbe reich des Hauptbaumes 34 4 liegt Zusammenfassend l sst sich f r die bereinstimmung der Behandlungsdauerrangreihung zwischen Fallgruppen des Hauptbaumes und den Fallgruppen der Zufallsstichproben aussa gen dass sich
209. estellungen 95 das Item 4 Kognitive Probleme mit dem Item 10 Allt gliche Aktivit ten und f r das Item 2 Selbstverletzung mit dem Item 7 Gedr ckte Stimmung erwartet werden Hypothese 1d Interraterreliabilit t Bez glich der Interrater Reliabilit ten sollen aufgrund empirischer Befunde aus der Litera tur f r die Items 4 Kognitive Probleme 8 Andere verhaltensbezogene Probleme 9 Prob leme mit Beziehungen 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten 11 Probleme durch die Wohnbedingungen und 12 Probleme durch die Bedingungen im Beruf und Alltag niedrige bereinstimmungen in den Koeffizienten unter lt 70 bzw ein niedriger Prozentsatz der Einsch tzungen genau der gleichen Kategorie zwischen zwei Beurteilern unter 50 erwartet werden F r die brigen Items und den Gesamtscore Item 1 Aggression Item 2 Selbstver letzung Item 3 Substanzmissbrauch Item 5 Probleme mit k rperlichen Erkrankungen Item 6 Halluzinationen und Wahnvorstellungen und Item 7 Gedr ckte Stimmung k nnen aufgrund der empirischen Befunde aus der Literatur vgl Abschnitt 6 3 befriedigende Werte der Koeffizienten zur Beurteilung der Interrater Reliabilit t gt 70 und befriedigende Pro zents tze der Einsch tzungen genau der gleichen Kategorie ber 50 erwartet werden Hypothese 1e Test Retest Reliabilit t Aufgrund erster empirischer Befunde
210. etzt als Fremdbeurteilungsverfahren Stieglitz amp Freyber ger 2001 So ist ein Gro teil klinisch relevanter Informationen nur durch Selbstbeurtei lungsverfahren zu erheben z B die Stimmung oder Befindlichkeit eines Patienten Sie Kap V Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung 61 zeichnen sich ebenfalls dadurch aus dass sie zeit konomisch und in sehr kurzen Zeitabst n den einsetzbar sind Die meisten g ngigen Verfahren sind teststatistisch berpr ft verf gen partiell aber ber Schw chen in ihren psychometrischen G tekriterien z B keine ausreichen den Angaben zur Reliabilit t meist unbefriedigende Angaben zur Validit t oder Fehlen von Normwerten So besteht z B bei der Symptom Check List SCL 90R Franke 1995 das Problem dass sich die Faktorenstruktur nicht eindeutig replizieren l sst Harfst et al 2001 Neben M ngeln in teststatistischen Kriterien bed rfen Selbsteinsch tzungsinstrumente auch bestimmter anderer Voraussetzungen Der Patient sollte z B compliant sein ber ein Min destwert an Intelligenz verf gen und eher leicht bis mittel durch seine Symptomatik beein tr chtigt sein Meist ist diese Verfahrensgruppe nur da von Vorteil wo der St rungsbereich dem Patienten auch subjektiv zug nglich ist Stieglitz amp Freyberger 2001 Diese Defizite von Selbstbeurteilungsverfahren k nnen Fremdeinsch tzungsinstrumente ausgleichen Sie sind vorteilhaft wenn aufgrund der Komplexit t der S
211. eziehen sich vor allem auf Kriterien die unter dem Schweregrad einer Erkran kung subsumiert werden k nnen aber als auch auf verschiedene weitere patientenbezogene Merkmale wie z B Probleme im interpersonellen Bereich Bezogen auf die Schwere einer Erkrankung k nnen somit die Befunde aus der Literatur best tigt werden Je h her die Be lastung durch Behandler eingesch tzt oder durch den Patienten selbst wahrgenommen desto h her auch der durchschnittliche Ressourcenverbrauch Taube et al 1984b Mitchell et al 1987 Ashcraft et al 1989 Horn et al 1989 Bassler et al 1995 Zielke et al 1997 Bu ckingham et al 1998 Borgart amp Meermann 1999 K chele amp f r die Studiengruppe MZ ESS 1999 Spie l et al 2002 Roick et al 2002a Ein weiteres Resultat dieser Analyse ist die Bildung von 21 ressourcenhomogenen Fall gruppen Dabei waren die Patienten in der Gruppe mit den durchschnittlich l ngsten Behandlungsdauern durch eine Essst rung als Erstdiagnose die von den Behandlern als schwer eingestuft wurde durch st rkere Belastung in der fremd eingesch tzten gesundheits bezogenen Lebensqualit t Psychische Summenskala der SF 8 F und durch eine h here An zahl ambulanter psychotherapeutischer Kontakte vor der Aufnahme gekennzeichnet Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit der Literatur und einer eigenen empirischen Untersuchung Andreas et al 2004a Auch in der Studie von Andreas et al 2004a wiesen die Patienten
212. firmatorischen Faktorenanalyse f r 4 der 5 eingesetzten Selbst und Fremdbeurteilungsverfahren best tigt werden F r die SF 8 Fremd einsch tzung zeigten sich zwar in der konfirmatorischen Faktorenanalyse keine befriedigen den Resultate daf r ergaben sich aber zufrieden stellende interne Konsistenzen so dass die ses Instrument auch mit hinreichender faktorieller Validit t in die Fallgruppenanalysen ein ging Die standardisierten Einzelitems sowohl auf metrischem als auch auf nicht metrischem Skalenniveau wiesen heterogene Verteilungseigenschaften auf Da es sich aber gem der Literatur um potentiell ressourcenverbrauchsrelevante Pr diktoren handelte wurden sie trotz dieser Einschr nkung in die Analyse mit aufgenommen 12 Pr diktoren trugen signifikant zur Vorhersage der Behandlungsdauer bei und bildeten 21 ressourcenhomogene Fallgruppen mit einer Gesamtvarianzaufkl rung von 34 4 Im Einzel nen waren das die Erstdiagnose zu Beginn der Behandlung der Schweregradzusatz der Erst diagnose das Alter der Patienten die Chronifizierung der Haupterkrankung Beeintr chtigung in der gesundheitsbezogenen Lebensqualit t SF 8 Psychische Summenskala selbst und fremd beurteilt Belastung im Schweregrad HoNOS D Belastung durch interpersonelle Proble me 25 Vorhandensein von Komorbidit t psychotherapeutische Vorerfahrung aktuelle Partnersituation und der BMI der Patienten Zun chst f llt auf dass die Erstdiagnose al
213. ften der selbst eingesch tzten Items auf nicht metrischem Kl 279 Verteilungseigenschaften der fremd eingesch tzten Items auf nicht metrischem Kl 285 BEFRAGUNG IM RAHMEN DER HONOS D SCHULUNG 288 Fragebogen zur Erfassung der Praktikabilit t LAuewahl 288 Erg nzende Auswertungen zur Praktikabilit t der 292 ERG NZENDE ERGEBNISTABELLEN ZUR BERPR FUNG DER GENERELLEN UND SPEZIFISCHEN EIGNUNG DER HONOS D iie eege ee 294 Kalkulationsgrundlage der Finn Koeffizienten Interraterreliabilit ten 294 Die Entscheidungsb ume der zehn Zufallsstichproben sson 298 VORSCHLAG F R EINE MODIFIKATION DER HoNOS D 309 I Einleitung und Bedeutsamkeit der Fragestellung 1 1 Einleitung In den letzten Jahren wurden in Deutschland unter konomischen Gesichtspunkten ver st rkt neue Verg tungsformen im Krankenhaussektor diskutiert Als eine M glichkeit der Erstattung von Leistungen r ckten hierbei pauschalierte Entgeltsysteme oder auch Dia gnosis Related Group DRG Systems in den Mittelpunkt des Interesses Mit der Ver abschiedung des Gesundheitsreformgesetzes wurde im Dezember 1999 die Einf hrung eines solchen Systems in der Akutversorgung beschlossen Damit sind mehrere Zielset zungen verbunden DRG Systeme erm glichen z B eine prospektive anreizorientierte Verg tung Sie k nnen au e
214. funden werden Schlie lich un tersuchte Richter Richter 1999 in einem Krankenhausbetriebsvergleich f r Kliniken aus dem Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie den Zusammenhang zwischen Diagnose und Alter mit der Behandlungsdauer der Patienten Er kam zu dem Ergebnis dass die beiden Va riablen 10 5 der Varianz der Behandlungsdauer aufkl rten und weitere routinem ig erho bene soziodemographische und klinische Merkmale nur zu einer marginalen Erh hung der Varianzaufkl rung beitrugen um 0 8 Dieses Ergebnis deutet darauf hin dass weitere Kri terien au er der Diagnose und des Alters der Patienten den Ressourcenverbrauch in station rer Behandlung substantiell mitbestimmen Nicht nur das der Zusammenhang zwischen der psychischen Diagnose eines Patienten und der Behandlungsdauer eher gering ist auch weitere Probleme die sich auf dieses Merkmal be ziehen k nnten mit einer Einf hrung des AR DRG Systems f r den Bereich psychischer St rungen verbunden sein Elsner et al 2003 verdeutlichten dies an Beispielen aus der Kran kenhausbehandlung von Patienten mit Substanzmissbrauch Sie stellten fest dass die Ver schl sselung der Diagnosen wenn sie analog zum australischen Fallgruppensystem vorge nommen w rde f r diesen Bereich defizit r ist Im AR DRG System werden die ersten 3 Stellen der ICD 10 Kodierung bernommen Das w rde einerseits bedeuten dass das gesamte St rungsspektrum f r diesen Bereich nicht abgebilde
215. g 122 Verteilung des Pr diktors Einnahme von Schmerzmitteln 123 Verteilung des Pr diktors Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie vor Aufnahme 123 Verteilung des Pr diktors 123 Verteilung des Pr diktors Arbeitsunf higkeitszeiten f r Berufst tige 123 Verteilung des Pr diktors Einnahme von Anpdentessta 124 Verteilung des Pr diktors Geschlecht 124 Verteilung des Pr diktors Absicht einen Rentenantrag zu 124 Verteilung des Pr diktors auf Erwerbammderungsrente 124 Verteilung des Pr diktors Einnahme von Schatten 125 Verteilung des Pr diktors Krankenhausaufenthalte 2 ensensennsennenennenenen 125 Verteilung des Pr diktors Arbeitsunf higkeitszeiten f r Nicht Berufst tige 125 Postulierte und mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse berpr fte Skalenstruktur der SF 8 E EE EE 128 Abbildung 36 Verteilung des Pr diktors Arbeitsf higkeit bei Aufnahme seseseeeeneeeeeeeeereresrsrsrrerereerersreee 130 Abbildung 37 Verteilung des Pr diktors Schweregradzusatz der Erstdagnosc 130 Abbildung 38 Verteilung des Pr diktors Rentenantrag nennen nennen 130 Abbildung 39 Verteilung des Pr diktors Rentner 130 Abbildung 40 Verteilung des Pr diktors Chronifizierungsdaue
216. g Data New York John Wiley Lorr M Jenkins R L amp Holsopple J G 1953 Multidimensional scale for rating psychi atric patients Hospital form Veterans Administration Technical Bulletin 43 10 507 Lorr M Klett C J McNair D M amp Lasky J J 1963 Manual Inpatient Multidimen sional Psychiatric Scale Palo Alto Cal Consulting Psychologists Press Magidson J 1997 The CHAID approach to segmentation modeling Chi squared automatic interaction detection In R P Bagozzi Hrsg Advanced methods of marketing re search S 118 160 Malden Massachusetts Blackwell Margraf J Schneider S Soeder U Neumer S amp Becker E 1996 F DIPS Diagnosti sches Interview bei psychischen St rungen Forschungsversion Unver ffentlichtes Manuskript TU Dresden Maylath E 2000 DRGs in der psychiatrischen Krankenhausfinanzierung am Beispiel Un garns Ein Modell f r Deutschland Gesundheitswesen 62 633 645 McClelland R Trimble P Fox M L Stevenson M R S amp Bell B 2000 Validation of an outcome scale for use in adult psychiatric practice Quality in Health Care 9 98 105 Mestel R Vogler J amp Klingelh fer J 2002 Zusammenh nge zwischen Haupt und Ne bendiagnosen mit der Behandlungsdauer in der station ren Psychosomatik DRV Schriften 33 502 503 Meu 2001 DRG Viele Aufgaben m ssen noch erledigt werden Das Eckpunktepapier des BMG zur Einf hrung des DR
217. g der Schwere der Erkrankung eine zentrale Dimension dar um den Ressourcen verbrauch in station rer psychotherapeutischer Behandlung ad quater abbilden zu k nnen Dabei zeigt sich vor allem die Relevanz eines Fremdeinsch tzungsinstrumentes der Health of the Nation Outcome Scales HoNOS Zielsetzung vorliegender Arbeit ist es in einem ersten Schritt die deutsche Version der Health of the Nation Outcome Scales HoNOS D als ein Fremdeinsch tzungsinstrument zur differenzierten Erfassung der Schwere einer psychi schen St rung hinsichtlich ihrer psychometrischen Eigenschaften insbesondere der Praktika bilit t und Reliabilit t zu untersuchen Ein weiteres Ziel besteht darin die spezifische Eig nung der HoNOS D innerhalb der Entwicklung eines Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitati onsbehandlung zu pr fen Das Fremdeinsch tzungsinstrument HoNOS wurde zun chst in einem mehrstufigen exper ten gest tzten Konsensusprozess von der Arbeitsgruppe f r Psychotherapie und Versor gungsforschung in die deutsche Sprache bersetzt Die empirische berpr fung der generel len und spezifischen Eignung der HoNOS D erfolgte anhand einer weitestgehend repr senta tiven konsekutiv erhobenen Stichprobe von N 1 918 Patienten aus 11 verschiedenen Reha bilitationsfachkliniken des Indikationsbereiches Psychische St rungen An zwei erg nzend erhob
218. gemeinen DRG System und enthalten 17 sterreich bzw 16 Ungarn diagnosebezogene Fallgruppen Maylath 2000 Frick et al 2001 In Ungarn werden ca 50 der psychiatrischen Betten im Akutbereich ber das Fallpau schalensystem abgerechnet in sterreich ca 70 der staatlich bewilligten Betten Maylath 2000 Frick et al 2001 Die Erfahrungen mit den an den DRG Systemen orien tierten Verg tungsmodellen gehen in den beiden L ndern weit auseinander W hrend in Ungarn u a eine Reduktion der Verweildauern eine Verlagerung der Leistungen in an grenzende Bereiche z B Rehabilitationsbetten bzw der Ausbau eines eigenen integrier ten Versorgungsnetzes der Krankenh user mit akuten und chronischen Betten und ein up coding Verhalten Zunahme der Vergabe von Diagnosen mit h herem Relativgewicht zu beobachten waren Maylath 2000 wurden in sterreich keine Effekte im Hinblick auf eine Verweildauerreduktion oder auf die Krankenhaush ufigkeit und Wiederaufnahmerate festgestellt Frick et al 2001 Kap II Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik 19 Das in sterreich berraschend keine Verk rzung der Verweildauern aufgezeigt werden konnte h ngt vermutlich damit zusammen dass nur f r die mittleren 30 der jeweiligen Verweildauerverteilung eine Pauschale abgerechnet wird und f r die verbleibenden 70 aller Aufenthalte eine Steuerung des Entgeltes ber die Verweildauer erfolgt Frick et al 20
219. gen Angstst rungen Ess und Zwangsst rungen Pers nlichkeitsst rungen und Psychische St rungen des Kindes und Jugendendalters Weitere 7 Fallgruppen f r die Substanzbezogenen St rungen sind in der Hauptkategorie 20 zusammengefasst Commonwealth Department of Health and Family Services 1998b Mittlerweile liegen erste Versionen des German DRG Systems G DRG 1 0 vor die angepasst an das AR DRG System zwei Hauptkategorien mit jeweils acht Fallgruppen f r die Verschl sselung von psy chischen St rungen vorhalten MDC 19 Psychische St rungen und MDC 20 St rungen durch Substanzmissbrauch Eines der Kriterien welches wichtige Hinweise zur Kostenhomogenit t der gebildeten Fall gruppen liefert Fischer 1997 ist die durch die einbezogenen Merkmale erzielte Varianz aufkl rung des Ressourcenverbrauchs F r die australischen AN DRGs Vorl ufer des AR DRG Systems vgl Kapitel 2 werden Varianzreduktionen der Verweildauern von 17 f r 22 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap die Kategorie MDC 19 berichtet Fischer 1997 Das Australian Casemix Clinical Committee ACCC publizierte dagegen Daten wonach die erreichten Varianzreduktionen der beiden psychischen Hauptkategorien MDC 19 und MDC 20 des australischen Fallgruppensystems bei 11 7 lagen Buckingham et al 1998 Im Vergleich dazu werden Varianzaufkl rungen der Kosten der somatischen AR DRGs bis 47 erzielt wenn Patienten mit Extr
220. gen erwies sich das Item 8 Andere Symptome Gleich zeitig wurden in diesem Item aufgrund der durchgef hrten empirischen Analysen noch die meisten Schwachstellen festgestellt Folgende Modifikationen sind denkbar Differenzierte Beurteilung f r jedes der 10 verschiedenen aufgef hrten Probleme Erarbeitung von detaillierten Ankerpunkten in den einzelnen Auspr gungen 0 bis 4 der zehn verschiedenen Probleme Kap XI Diskussion 219 Zum Beispiel f r die Kategorie Phobisch des Items 8 und einem Rating 3 eher schweres Problem 3 Erhebliches Problem wenn der Patient z B das spezifische phobische Objekt ver meidet z B keine Benutzung des Fahrstuhls bei Claustrophobie mehr m glich Um eine internationale Vergleichbarkeit zu gew hrleisten sollte aber auch weiterhin eine Auswahl des am schwersten eingesch tzten der zehn Probleme erfolgen Ein Vorschlag zur Modifikation des Items 8 der HONOS D befindet sich im Anhang 16 6 Die differenzierten Ankerpunkte f r das Glossar m ssten allerdings noch erarbeitet werden berarbeitung des Glossars der HoONOS D Auch das Glossar weist bei genauerer Betrachtung partielle Schw chen auf So sind einige Ankerpunkte nicht mit differenzierten Beispielen f r Patienten aus allen Versorgungsberei chen psychisch Kranker versehen Deswegen w re hier denkbar Differenziertere Ausgestaltung der Beispiele f r Patienten mit psychischen St rungen aus allen V
221. gene Einheit Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 52 115 Tuschen K H 2001 BMG setzt Anreize f r Einstieg 2003 Referentenentwurf eines DRG Einf hrungsgesetzes f amp w 4 334 340 Tuschen K H Rau F amp Braun T 2003 Das BMG sichert fristgerecht den Einstieg ins DRG Fallpauschalensystem Jetzt haben die Krankenh user die Wahl f amp w 436 444 Vassend amp Skrondal A 1999 The problem of structural indeterminancy in multidimen sional symptom report instruments The case of SCL 90 R Behaviour Research and Therapy 37 685 701 Verband Deutscher Rentenversicherungstr ger 2004 VDR Statistik Rehabilitation des Jah res 2003 Frankfurt a M VDR von Heymann F Zaudig M amp Tritt K 2003 Die diagnosebezogene Behandlungsdauer in der Psychosomatischen und Psychotherapeutischen Medizin Eine homogene Gr e Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 62 209 221 von Zerssen D 1976 Die Befindlichkeits Skala Weinheim Beltz von Zerssen D 2002 Die Befindlichkeits Skala In E Br hler J Schumacher amp Strau Hrsg Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie S 43 46 G ttingen Hogrefe Verlag Ware J E 2000 SF 36 Health survey update Spine 25 24 3130 3139 Ware J E Kosinski M Dewey J E amp Gandek B 2000 How to score and interpret sin gle item health status measures A manual for users of the SF 8 Hea
222. ginn der Behandlung ausgef llten Bogen zu nehmen bleibt damit unklar In einer weiteren Studie sollte eine berpr fung der Test Retest Reliabilit t erfolgen bei der der Therapeutenbogen zu Beginn und zum Ende der Therapie separat ausgegeben wird 11 1 6 Methodische Beschr nkungen und Probleme Ein wichtiger Kritikpunkt bei der Durchf hrung der Untersuchung ist dass sowohl die Beur teiler der Hauptuntersuchung als auch die Beurteiler der beiden erg nzend erhobenen Teil stichproben keine Schulung im HoNOS D erhalten hatten Obwohl eine kontrollierte Expe rimentalstudie aufzeigte dass trotz Schulung im HoNOS D keine h heren Interraterreliabili t ten erzielt werden konnten Rock amp Preston 2001 werfen die vorliegenden empirischen Befunde die Frage nach dem Bedarf an Schulung im HoNOS D auf In dem vorliegenden Studiendesign des QS Reha Projektes erwies sich das beigef gte Glossar zur Anwendung der HoNOS D als nicht differenziert genug und unklar bleibt auch inwieweit die Beurteiler die ses zur Einsch tzung im HoNOS D zugrunde gelegt haben Auch der Umstand dass ein kli nisch erfahrener Beurteiler bei der Einsch tzung des Schweregrades vermutlich seinen schwerstgest rten Patienten als Bezugsgr e benutzt k nnte bei der mangelnden Interrater reliabilit t der Teilstichproben eine Rolle gespielt haben Auch hier h tte es einer Schulung bedurft die einen einheitlichen Bezugs bzw Referenzrahmen vermittelt
223. gruppen mit einer Gesamtvarianzaufkl rung von 31 53 extrahiert Analog zum bisherigen Vorgehen wurde nun zur berpr fung der Bedeutsamkeit des Pr diktors Psychische Summenskala der SF 8 S innerhalb des definierten Pr diktoren Kern Sets eine Multiple Regressionsanalyse gerechnet Die Ergebnisse sind der Tabelle 39 zu entnehmen Kap X Ergebnisse 189 Im Vergleich zu den beiden Analysen mit den fremd eingesch tzten Pr diktoren weist der Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 S das niedrigste standardisierte Gewicht auf B Gewichtsr s s 0 126 vs B Gewichtsr s r 0 145 und Gewichtponos p 0 135 siehe Tabelle 39 Testet man nun wieder die nicht standardisierten Regressionskoeffizienten gegeneinander so erh lt man f r den Vergleich zwischen Psychischer Summenskala SF 8 F und Psychischer Summenskala SF 8 S eine Diffkit 0 9507 Standardmessfehlersr s r 0 345 Standard messfehlersr g s 0 341 und eine Diffemp 0 38 Damit unterscheiden sich die beiden un standardisierten Regressionskoeffizienten also nicht signifikant voneinander Auch der Ver gleich zwischen den Pr diktoren Psychische Summenskala der SF 8 S und Gesamtscore der HONOS D erbringt hinsichtlich der Unterschiedlichkeit der unstandardisierten Regressi onskoeffizienten kein signifikantes Ergebnis Diffkrit 0 945 Diffemp 0 154 Standardmess fehlersr s s 0 345 Standardmessfehlernonos p 0 341 190 Erg
224. gsverfahren vorgestellt und abschlie end auf eine Eignung zum Einsatz innerhalb eines Fallgruppensystems berpr ft werden 62 Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung Kap V 5 1 2 Selbsteinsch tzungsinstrumente zur Erfassung des Schweregrades Mittlerweile existieren vielf ltige Erfassungsm glichkeiten des Schweregrades einer psychi schen St rung durch den Betroffenen selbst Stieglitz 1999 unterscheidet drei verschiedene Ebenen auf denen der Schweregrad einer St rung erfassbar ist Symptom Syndrom und Diagnoseebene Die Symptomebene ist die kleinste Entit t der beobachtbare oder von Pati enten berichtete Verhaltensweisen zugrunde liegen Nach Stieglitz 1999 sind z B der Sym ptomebene die klassischen Arbeiten zur Psychopathologie zuzuordnen wozu u a das mittler weile vielfach berpr fte System der Arbeitsgemeinschaft f r Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie AMDP z hlt Arbeitsgemeinschaft f r Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie AMDP 1996 Auf der n chsten Ebene erfolgt dann durch Aufsummierung der einzelnen vorliegenden beobachteten oder berichteten Symptome die Syndrombildung In strumente die unmittelbar die Syndromebene tangieren sind z B die Hamilton Depressions Skala Hamilton 1960 oder das Beck Depressions Inventar Hautzinger et al 1995 Ab schlie end erfolgt die Verdichtung der Informationen zur Bildung der Diagnose Stieglitz 1999 Selbstbeurteilungsinstrumen
225. h tzen Items sollten in numerischer Reihenfolge also von 1 bis 12 eingesch tzt werden Bei den Beispielen die im Glossar hinter jedem Ankerpunkt verzeichnet sind handelt es sich um Bei spiele die auftreten k nnen es m ssen nicht alle aufgef hrten Beispiele bei einem Patienten vorliegen f r die Vergabe einer 1 d h klinisch unbedeutendes Problem bei Item 1 reicht es z B aus wenn der Patient reizbar ist Item 2 ist mit Absichtlicher Selbstverletzung tituliert bezieht sich aber auch auf Suizidgedanken und versuche Item 8 enth lt zehn weitere klinisch u U relevante Problembereiche Hier m chten wir Sie gern bitten zun chst jeden dieser zehn Problembereiche die unter Item 8 zu sammengefasst sind einzeln einzusch tzen Anschlie end m chten wir Sie gern bitten dasjenige Problem auszuw hlen in dem der Patient am schwersten belastet ist und den entsprechenden Buchstaben in das K stchen eintragen Nun sollen noch einige Anmerkungen zu den Items 10 bis 12 gegeben werden 1 Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten Beurteilen Sie bitte das Niveau der aktuellen Leis tungsf higkeit Das Grundniveau beinhaltet selbstversorgende Aktivit ten wie z B Essen Waschen Anziehen zur Toilette gehen gt Ist die Durchf hrung schwer beeintr chtigt dann geben Sie bitte eine 3 oder 4 Das komplexe Niveau beinhaltet den Gebrauch von h heren F higkeiten z B Umgehen m
226. habilitationsbehandlung von Patienten mit psychi schen psychosomatischen St rungen in zentralen Outcomeparametern nicht ver nderten sind in Tabelle 28 dargestellt Es zeigten sich f r 9 der 12 Items und den Gesamtscore der HONOS D Intraklassenkoeffizienten in einem zufrieden stellenden Bereich von 80 bis 92 F r drei der 12 Items hingegen Item 3 Substanzmissbrauch Item 7 Gedr ckte Stimmung und Item 8 Andere Symptome zeigten sich zwar noch befriedigende Werte zwischen 72 und 75 die aber etwas unterhalb der H he der Koeffizienten f r die anderen Items lagen verglei che Tabelle 28 Kap X Ergebnisse 157 Tabelle 28 Intraklassenkoeffizienten zur Bestimmung der Test Retest Reliabilit t der HoNOS D N 540 Items der HONOS D ICC pr post 1 Aggression 80 2 Selbstverletzung 87 3 Substanzmissbrauch KE 4 Kognitive Probleme 89 5 Probleme mit k rperlichen Erkrankungen 92 6 Halluzinationen und Wahnvorstellungen 91 7 Gedr ckte Stimmung 279 8 Andere Symptome 12 9 Probleme mit Beziehungen 84 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten ER 11 Probleme durch die Wohnbedingungen 90 12 Probleme im Beruf und in der Freizeit 89 Gesamtscore 91 Anmerkung ICC Intraklassenkorrelation 10 2 Zusammenfassung der Ergebnisse zur generellen Eignung der HoNOS D Hypothese 1 bis 1e Im Folgenden sollen die Hypothesen noch einmal in zusammengefass
227. handlungszeit hatten eher h ufiger l nger zur ckliegende Suizidversuche unternommen Patienten mit l ngerer Behandlungsdauer eher aktuelle Suizidver suche In einer anschlie enden Diskriminanzanalyse wurden alle Pr diktoren der Behandlungs dauer eingespeist um zu untersuchen welche Variablen bedeutsam zwischen den beiden Gruppen trennen k nnen Von den eingespeisten Merkmalen trennten vor allem die Items im Helping Alli ance Questionnaire HAQ Bassler et al 1995 und die Skala Durchl ssigkeit im Gie en Test signifikant zwischen den beiden Patientengruppen Anhand der Diskriminanzfunktionswerte konn ten 73 7 der Patienten als richtig klassifiziert werden Dieses Ergebnis legt die Vermutung nahe dass auch die therapeutische Beziehung eine Einflussgr e auf die Behandlungsdauer darstellt Es wurden zun chst empirische Kriterien der krankheitsbezogenen Dimension aus nationalen Un tersuchungen dargestellt die einen Zusammenhang zur Behandlungsdauer aufwiesen Im Folgen den sollen empirische Ergebnisse nationaler Studien zu soziodemographischen Merkmalen und zur Dimension des Therapieverlaufs dargelegt werden 4 2 Zusammenhang zwischen soziodemographischen Merkmalen sowie Merkmalen des Therapieverlaufs und dem Ressourcenverbrauch Auch soziodemographische Merkmale wie z B das Alter oder das Geschlecht und Merkmale des Therapieverlaufs wie z B die therapeutische Beziehung oder Krisen w hrend der psychothe rapeutischen
228. he Dosierung Dosierung Dosierung nach Bedarf nach Bedarf nach Bedarf Schmerzmittel t glich in fester Dosierung Beruhigungsmittel E O CL Schlafmittel 0 Antidepressiva CL EI Neuroleptika ER ek Ek Aufputschmittel LL O O Anhang 271 32 Rauchen Sie ja nein Falls ja wie viel Zigaretten St ck pro Tag sonstiges Pfeife Zigarre Zigarillo St ck pro Tag 35 Sie finden nachstehend eine Liste von Problemen und Beschwerden die man manchmal hat Bitte lesen Sie sich jede Frage sorgf ltig durch und entscheiden Sie wie sehr Sie in den letzten sieben Tagen durch diese Beschwerden gest rt oder bedr ngt worden sind Machen Sie bitte hinter jeder Frage nur ein Kreuz in das K stchen mit der f r Sie am besten zutreffenden Antwort Streichen Sie versehentliche Antworten deutlich durch und kreuzen Sie danach das richtige K st chen an Bitte beantworten Sie jede Frage Wie sehr litten Sie den letzten sieben Tagen unter berhaupt ziemlich stark SET nicht wenig stark 1 Furcht auf offenen Pl tzen oder auf der Stra e 0 2 d 2 Bef rchtungen wenn Sie alleine aus dem Haus gehen o 2 d 3 Selbstvorw rfen ber
229. he Probleme 2 Deutliches Problem beim Aufbau oder Aufrechterhalten von unterst tzenden Bezie hungen Patient beklagt sich und oder Probleme sind f r andere offensichtlich 3 Persistierendes gr eres Problem aufgrund von aktivem oder passivem R ckzug aus sozialen Beziehungen und oder Beziehungen die geringen oder gar keinen Trost oder Unterst tzung bieten 4 Schwere und leidvolle soziale Isolation aufgrund der Unf higkeit sozial zu kommuni zieren und oder R ckzug aus sozialen Beziehungen 256 Anhang Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten Sch tzen Sie das allgemeine Funktionsniveau bei allt glichen Aktivit ten ein z B Proble me mit grundlegenden Aktivit ten der Selbstpflege wie Essen Waschen Ankleiden Mor gentoilette ebenso komplexe F higkeiten wie Haushaltsplanung Organisieren einer Unter kunft eines Berufs und der Freizeit Mobilit t und Benutzung von Transportmitteln Einkau fen Selbstentwicklung usw Beziehen Sie jeglichen Mangel an Motivation Selbsthilfe M glichkeiten zu nutzen mit ein da dies zu einem insgesamt niedrigerem Funktionsniveau beitr gt Beziehen sie den Mangel an Gelegenheiten intakte F higkeiten und Fertigkeiten auszu ben nicht mit ein Diese werden auf den Skalen 11 12 eingesch tzt 0 Kein Problem w hrend des Bewertungszeitraums gute Funktionsf higkeit in allen Berei chen 1 Nur klinisch unbedeutende
230. hergehen dass der Gesamtscore der HONOS D insgesamt betrachtet nur einen marginalen Anteil an der Gesamtvarianzaufkl rung des Fallgruppenbaumes leistet weswegen er dann auch in Zufallsstichproben nicht g nzlich stabil repliziert werden kann Dieser Aspekt soll nun aber im Vergleich zu einem anderen ann hernd quivalenten Fremdeinsch tzungsscore vor dem Hintergrund der Hypothesen 2b und 2c ausf hrlicher diskutiert werden Da sich diese beiden Hypothesen auf den Vergleich des Ge samtscores der HONOS D zu einem quivalenten Fremdeinsch tzungsscore beziehen sollen sie im Folgenden auch zusammen er rtert werden 210 Diskussion Kap XI 11 2 3 Zur Varianzaufkl rung des der HoNOS D und zur Bedeutung innerhalb eines Pr diktoren Kern Sets Bevor die empirischen Befunde zur Bedeutung des Gesamtscores der HONOS D im Vergleich zu einem anderen Fremdeinsch tzungsinstrument diskutiert werden soll kurz eine generelle Bewertung der empirischen Ergebnisse der Linearen Regressionsanalyse im Hinblick auf den Gesamtbaum erfolgen Zun chst l sst sich wieder generell festhalten dass sich die 12 Pr diktoren des Gesamtbau mes auch in der Linearen Regressionsanalyse hinsichtlich ihrer Bedeutung zur Varianzaufkl rung der Behandlungsdauer befriedigend replizieren lassen So ist z B das Merkmal Erstdiag nose einer der zentralen Pr diktoren im Gesamtbaum und kl rt auch in der Linearen Regressi onsanalyse zusamme
231. hodische Verfahren zur berpr fung der Test Retest Relabil t t 137 9 6 2 Methodische Verfahren zur berpr fung der spezifischen Eignung der HoNOS D 138 9 6 2 1 Das Regression Tree Verf hren ninesini hnn E EAEE E Eae 139 9 6 2 2 Weitere Ausgwertungsstrategien 142 10 ERGEBNISSE E 148 10 1 DIE GENERELLE EIGNUNG DER HONOS D FRAGESTELLUNG 1 148 10 1 1 Analysen zur Praktikabilit t Hypothese Jo 148 10 1 2 Analysen zur Reliabilit t der Hoas D 150 10 1 2 1 Verteilungscharakteristika der HONOS D Items Hypothese bi 150 10 1 2 2 Item Interkorrelationen Hypothese Ich 152 10 1 2 3 Interrater Reliabilit ten Hypothese 19 153 10 1 2 4 Test Retest Reliabilit t Hypothese Ile 156 10 2 ZUSAMMENFASSUNG DER ERGEBNISSE ZUR GENERELLEN EIGNUNG DER HONOS D HYPOTHESE 1 EEE EEE NEEE i 157 10 3 DIE SPEZIFISCHE EIGNUNG DER HONOS D HYPOTHESE 21 161 10 3 1 Die Bedeutung der HoNOS D zur Fallgruppenbildung Hypothese 2 161 10 3 1 1 berpr fung der Struktur der Fallgruppen mittels Regression Tree Verfahren 165 10 3 1 2 berpr fung der Fallgruppen des Fallgruppenbaumes mittels Linearer Regressionsanalyse 168 10 3 2 Zur Stellung der HoNOS D im Vergleich zum SF 8 F innerhalb der Fallgruppenbildung Hypothese 2b 2 2 2 2 822 EES 177 10 3 3 Die spezifische Eignung der HoNOS D im Vergleich zur SF 8 F Psychische
232. hotherapie 0 72 0 015 0 70 0 493 0 81 1 5 Termine Komorbidit t Missing 0 27 0 007 0 35679798 0 72 0 89 Partnersituation wechselnde 0 37 0 003 0 14311648 0 89 0 89 Partner R 585 R 342 R adj 334 F 42 57 df 23 1883 001 Anmerkung dummycodierte Variablen z standardardisierte Skalenwerte S Somatische Komorbidit t Kap XI Diskussion 191 11 Diskussion Die differenzierte Erfassung des Schweregrades nimmt in vielen verschiedenen Fragestel lungen zur Erforschung der Behandlung von Patienten mit psychischen St rungen eine zentra le Rolle ein So gewinnt sie auch im Zusammenhang mit konomischen Gesichtspunkten insbesondere der Inanspruchnahmefrequenz von Krankenhausaufenthalten und der Behand lungsdauer zunehmend an Einfluss Borgart amp Meermann 1999 Roick et al 2002a Roick et al 2002b Ihre Erhebung basiert meist auf Selbsteinsch tzungen durch die Patienten aber auch auf Fremdeinsch tzungen durch andere Personen vorwiegend Therapeuten vgl hierzu ausf hrlich Kapitel 5 Dabei kommen Selbst und Fremdeinsch tzungen komplement re Funktionen zu Z B sind Fremdeinsch tzungen in all jenen Bereichen von Vorteil in denen der Patient selbst keine Auskunft geben kann Auch innerhalb von Klassifikationssystemen bei Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychotherapeutischer Behandlung stellt die differenzierte Erfassung des Schweregrades eine der zentralen Dimensionen zur Vorhersage de
233. hprobe wurde ein Regression Tree Verfahren 37 Pr diktoren berechnet die vormals in die Analyse eingingen vgl hierzu auch Tabelle 17 in Ab schnitt 9 5 1 1 und Tabelle 19 in Abschnitt 9 5 2 1 Zur besseren Veranschaulichung und Interpretation der Ergebnisse wurde der Gesamtbaum in einzelne Segmente unterteilt vgl Abbildung 45 die sowohl durch die 6 ste des Baumes von links nach rechts als auch durch die vier Ebenen gebildet werden vgl Abbildung 44 Anschlie end wurde berpr ft in wie weit sich die Baumstrukturen innerhalb der einzelnen Segmente in den zehn Zufallsstichproben als stabil erweisen Zur Bewertung der Ergebnisse wurden folgende Kriterien zugrunde gelegt Eine 100 ige bereinstimmung zwischen Hauptbaum und den 10 B umen der Zufallsstichproben gilt als sehr gutes Ergebnis 90 bis 80 bereinstimmung sind als gut 70 bis 60 bereinstimmung als befriedigend und unter 50 bereinstimmung als moderates Ergebnis zu werten Auf grund des rekursiven Vorgehens des Exhaustive CHAID Algorithmus ist auf den unteren E benen der B ume mit h herer Wahrscheinlichkeit eine niedrigere prozentuale bereinstim 166 Ergebnisse X mungsrate zu erwarten Da in den unteren Baumstrukturbereichen vermutlich eine geringere Distanz im Anteil der erkl rten Varianz auftritt Abbildung 45 illustriert die in 24 Segmente gegliederte Struktur des Hauptbaumes Tabelle 30 enth lt die bereinstimmungsraten zwischen dem Haup
234. hweregradzusatz der Erstdiagnose 1816 91 4 8 Alter 1835 72 3 8 SF 8 S psych S 1878 29 1 5 25 kalt nicht unterst 1814 93 4 9 SF 8 F psych S 1893 14 0 7 HoNOS D 12 1897 10 0 5 BMI 1790 117 6 1 Chronifizierung 1860 47 2 5 Nominalskalenniveau Partnersituation 1634 273 14 3 Erstdiagnose 1897 10 0 Ambulante Psychotherapie 1649 258 13 5 Komorbidit t 1375 532 27 9 Anmerkungen SF 8 S Short Form 8 Selbsteinsch tzung IIP 25 Kurzversion des Inventars Interpersonel ler Probleme SF 8 F Short Form 8 Fremdeinsch tzung HoNOS D 12 Gesamtscore der HoNOS D ber alle 12 Items BMI Body Mass Index Kap IX Methode 145 Es zeigen sich keine signifikanten Zusammenh nge zwischen dem Nicht Beantworten der Variable Partnersituation und der Behandlungsdauer Demgegen ber unterscheiden sich die Patienten mit fehlenden Werten in den Merkmalen Komorbidit t und ambulante Psycho therapie hinsichtlich der Behandlungsdauer signifikant mit ann hernd kleiner Effektst rke von den Patienten mit g ltigen Werten vgl Tabelle 23 Da in dieser Analyse systematische Unterschiede zwischen dem Nicht Beantworten und dem Beantworten der Merkmale bez glich der Behandlungsdauer festgestellt wurden empfiehlt sich nach Barth 1997 die fehlenden Werte als eine separate dummycodierte Variable zu mo dellieren und in die Lineare Regressionsanalyse mit einzuspeisen Zus tzlich wurden die feh lenden Werte der einzelnen Merkma
235. iagnosen aus dem schizophrenen Formenkreis nur mit ca 5 vertreten sind Schulz et al 2004 sind die Ergebnisse nicht als unmittelbar zentral f r die vorliegende Untersuchung zu werten Die Befunde aus dem Versorgungsbereich der Rehabilitati onsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen und der Kranken hausbehandlung sind allerdings bedeutsam f r die vorliegende Arbeit Hier sollte berpr ft wer den ob sich die Diagnoseoberkategorien z B Essst rungen durch eine differenzierte Schwere graderfassung noch weiter hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs aufschl sseln lassen Betrachtet man das Kriterium Hauptdiagnose zur Fallgruppenbildung kritisch so besteht ein weiteres Problem darin dass eine Vielzahl an Studien eine mangelnde Reliabilit t und Validit t der Diagnosestellung nachweisen konnten Eine aktuelle Untersuchung von Keller 2000 zur Re liabilit t und Validit t des F DIPS Diagnositsches Interview bei psychische St rungen For schungsversion f r DSM IV von Margraf et al 1996 anhand einer Stichprobe von N 191 Pati enten zeigte dass sehr gute Retest Reliabilit ten Intervall 2 Wochen f r die Diagnoseerstellung einer Essst rung Substanzmissbrauch Major Depression bipolaren St rung und Hypochrondie bestanden Mangelnde Retest Reliabilit ten fanden sich vor allem im Bereich der Angstst rungen z B Panikst rung ohne Agoraphobie und der somatoformen Schmerzst rung Hinsichtli
236. idit t Gut ausreichend empirische Studien durchgef hrt mit guten Ergebnissen Bewertung auf grund vorliegender empirischer Befunde aus Validit tsstudien zu den einzelnen Instrumenten Das AMDP System wurde mit der Zielsetzung der Dokumentation psychopathologischer Befunde von der Arbeitsgemeinschaft f r Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie entwickelt Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996c Es handelt sich um ein umfassendes System welches gleicherma en soziodemographische Daten anamnesti sche Daten einen psychischen und somatischen Befund des Patienten erhebt F r die vorlie gende Arbeit ist der psychische Befund von besonderem Interesse da er unter Umst nden unmittelbar zur Erfassung des Schweregrades herangezogen werden k nnte Charakteristisch f r den psychischen Befundteil des AMDP Systems ist eine vierfach gestufte Beurteilung nicht vorhanden bis schwer ausgepr gt von zw lf Merkmalen vor allem f r Patienten mit einer F1 Alkohol oder Substanzabusus oder F2 St rung der ICD 10 St rungen des schizophrenen Formenkreises Bewussteinsst rungen Orientierungsst rungen Aufmerksam keits und Ged chtnisst rungen Bef rchtungen und Zw nge Wahn Sinnest uschungen Ich St rungen St rungen der Affektivit t Antriebs und psychomotorische St rungen Circadiane Kap V Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung 69 Besonderheiten und Andere St rungen Diese zw lf M
237. ie Hypothese 14 kann f r die Items 1 3 6 7 und f r den Gesamtsco re der HONOS D aufgrund befriedigender Werte in den ermittelten Koeffizienten best tigt werden F r die Items 8 11 und 12 der HONOS D kann die Hypothese 1d aufgrund niedriger bereinstimmungsraten ebenfalls best tigt werden F r die brigen Items der HoNOS D muss Kap X Ergebnisse 159 die Hypothese 14 entweder aufgrund niedrigerer als erwarteter Koeffizienten Item 2 und 5 bzw h herer als erwarteter Koeffizienten Item 4 9 und 10 verworfen werden Teilstichprobe 2 Patienten aus station rer Rehabilitationsbehandlung Suchtkranker Die Hypothese 1d kann f r die Items 1 2 3 5 6 und 7 sowie f r den Gesamtscore der HONOS D aufgrund befriedigender Werte der ermittelten Koeffizienten best tigt werden F r die brigen Items 4 8 9 10 11 und 12 der HONOS D muss die Hypothese 14 aufgrund h herer bereinstimmung als erwartet verworfen werden Zusammenfassend l sst sich f r die beiden untersuchten Teilstichproben aussagen dass f r die Items 1 3 6 7 und den Gesamtscore der HoNOS D die Koeffizienten im erwarteten Bereich lagen Hypothese 1e Test Retest Reliabilit t F r 8 der 12 Items sowie den Gesamtscore der HoNOS D werden befriedigende Werte der Interklassenkoeffizienten ber gt 70 erwartet F r Item 1 3 7 und 10 der HONOS D werden niedrigere Werte der Test Retest Koeffizienten unter lt 70 erwarte
238. ie eingesetzten Instrumente verwendet u a auch der HONOS Bez glich der Ergebnisdarstellung sollen auch hier analog zum vorigen Abschnitt nur die Fallgruppen der station ren Patienten mit bereits abgeschlossener Behandlung berichtet wer den Zun chst wurde das Klassifikationsmodell des MH CASC Projektes berpr ft welches sich aber aufgrund unterschiedlicher Proportionen ethnischer Gruppen als unzureichend f r neuseel ndische Bed rfnisse erwies Abbildung 5 vermittelt einen berblick ber die in Neu seeland gebildeten 12 Fallgruppen wobei sich 6 der 12 Fallgruppen hinsichtlich dreier ethni scher Gruppen Maori Pacific Island und Europ er andere noch weiter auff chern Die 12 Fallgruppen kl rten insgesamt 14 74 ungetrimmt bzw 15 23 getrimmt der Varianz der Behandlungskosten auf Einer der bedeutsamsten Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs war das Item 6 der HoNOS Halluzinationen und Wahnvorstellungen gefolgt vom Alter der Patienten dem Behandlungsfokus Focus of Care dem Einweisungsstatus der ethnischen Zugeh rigkeit und der HONOS Subskala Impairment Item 4 und 5 Kritisch muss aller dings angemerkt werden dass einige gebildete Fallgruppen keine Fallzahlen z B n 0 oder nur sehr geringe Fallzahlen z B n 10 aufwiesen so dass die hier berichtete Varianzaufkl rung sicherlich bersch tzt ist 30 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap Auch in Gro britannien wurde
239. ie sehr sie darunter gelitten haben Teil I Die nachstehenden Aspekte k nnen im Umgang mit anderen schwierig sein mittelm ig ziemlich Es f llt mir schwer hi anderen Menschen zu vertrauen N anderen gegen ber Nein zu sagen mich Gruppen anzuschlie en bestimmte Dinge f r mich zu behalten andere wissen zu lassen was ich will jemanden zu sagen dass er mich nicht weiter bel stigen soll mich fremden Menschen vorzustellen andere mit anstehenden Problemen zu konfrontieren mich gegen ber jemand anderem zu behaupten andere wissen zu lassen dass ich w tend bin eine langfristige Verpflichtung gegen ber anderen einzugehen jemandem gegen ber die Chef Rolle einzunehmen anderen gegen ber aggressiv zu sein wenn es die Lage erfordert mit anderen etwas zu unternehmen anderen Menschen meine Zuneigung zu zeigen mit anderen zurechtzukommen die Ansichten eines anderen zu verstehen meine Gef hle anderen gegen ber frei heraus zu u ern wenn n tig standfest zu sein Anhang 275 Es f llt mir schwer mittelm ig ziemlich ein Gef hl von Liebe f r jemanden zu empfinden N anderen Grenzen zu setzen jemand anderen in seinen Lebenszielen zu unterst tzen mich anderen nahe zu f hlen mich wirklich um die Probleme anderer zu k mmern mich mit jemand anderem zu streiten alleine zu sein jemandem ein Geschenk zu machen mir auch gegen ber den Menschen rg
240. ie vermutlich in den Items 3 und 6 Probleme auf weisen sollten nur zu einem geringen Anteil in der vorliegenden Untersuchungsstichprobe vertreten waren Damit erg be sich weiterer Forschungsbedarf die Verteilungseigenschaften von Item 3 und Item 6 anhand einer Stichprobe mit jeweils h herem Anteil an den aufgef hr ten Diagnosen zu pr fen Die Befunde der deskriptiven Itemanalyse zeigen ebenfalls deutlich rechts schiefe Vertei lungseigenschaften f r das Item 2 Selbstverletzung Auch dieses Ergebnis legt die Vermu tung nahe dass Patienten in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilita tionsbehandlung eher weniger unter selbstverletzenden oder suizidalen Verhalten leiden Ein weiterer Aspekt betrifft unter Umst nden aber auch die ungenaue Betitelung des Items So ist das Item 2 im Ratingbogen lediglich mit der berschrift Absichtliche Selbstverletzung auf gef hrt Item 2 umfasst aber sowohl die Suizidgef hrdung als auch das selbstverletzende Ver halten von Patienten Ein weiteres Erkl rungsmodell f r die moderaten Verteilungseigen schaften k nnte somit auch die fehlende Schulung der Rater einbeziehen Aufgrund der empirischen Ergebnisse von Rock und Preston 2001 die in einem Experimentaldesign auf zeigen konnten dass auch durch Schulungen keine h heren Werte zur Interraterreliabilit t erzielt werden konnten wurde in der vorliegenden Studie auf eine Schulung der Rater ver zichtet Darin k nnte ab
241. iegender Arbeit vorge nommen Dabei wurde hervorgehoben dass die Kurzversionen der SCL SCL 14 Harfst et al 2002 der SF 8 Ware et al 2000 und des IIP IIP 25 Harfst et al 2004b zentrale Selbsteinsch tzungsinstrumente bei der Bildung von Fallgruppen f r Patienten mit psychi schen St rungen darstellen Zur differenzierten Erhebung depressiver Symptomatik soll au eine in der Kurzversion vorliegende Form der Allgemeinen Depressionsskala ADS K Hautzinger amp Bailer 1993 herangezogen werden Weitere als ressourcenverbrauchsrelevant identifizierte Kriterien der krankheitsbezogenen Dimension vgl Kap 3 Abschnitt 3 3 und Kap 4 Abschnitt 4 3 beziehen sich auf die Erhe bung vorheriger Behandlungen psychiatrische und psychotherapeutische ambulante und sta tion re Therapien und auf medikament se Behandlung zum Zeitpunkt der Aufnahme Diese Kriterien werden ber standardisierte Items der PsyBado operationalisiert Heuft amp Senf 1998 siehe Tabelle 17 Die Kriterien der patientenbezogenen Dimension werden ber standardisierte Items zur Erhe bung soziodemografischer Aspekte operationalisiert siehe Tabelle 17 Zus tzlich sollen standardisierte Items mit spezifischen rehabilitativen Aspekten wie z B Antrag auf Er werbsminderungsrente oder Arbeitsunf higkeitszeiten in der Fallgruppenbildung verwendet werden In einer berpr fung zeigte sich die ADS K hinsichtlich der G te psychometrischer
242. ienten mit psychi schen psychosomatischen St rungen einteilen Da der folgende Abschnitt einen zentralen Aspekt der vorliegenden Arbeit ber hrt sollen die entsprechenden Studien ausf hrlicher vorgestellt wer den 1 Empirische Befunde zur Schwere einer Erkrankung aus der Krankenhausbehandlung im Be reich Psychiatrie und Psychotherapie Auf der Basis eines Literaturreviews identifizierten Roick et al 2002b Merkmale des Schwere grades bei Patienten mit einer hohen Inanspruchnahme station rer Versorgungsleistungen sog heavy user siehe dazu auch Abschnitt 4 1 1 Sie konnten aufzeigen dass diese signifikant mehr station re Voraufnahmen als Normalnutzer aufwiesen 3 Studien signifikant weniger Krank heitseinsicht besa en 2 Studien deutlich weniger compliant bei der Medikamenteneinnahme 5 Studien oder bei anderen Therapiema nahmen waren 3 Studien und signifikant mehr selbst oder fremdgef hrdet waren Das Merkmal station re Voraufnahmen sagte mit der h chsten Va rianzaufkl rung eine erneute Krankenhausaufnahme voraus 7 Studien In einer weiteren Litera tur bersicht zu Pr diktoren der Behandlungsdauer identifizierte Richter 2001 u a folgende Kri terien des Schweregrads Anzahl fr herer Behandlungen bei schizophrenen Patienten besondere Belastung von Angeh rigen depressiver gerontopsychiatrisch behandelter Patienten Gewalthand lungen der Erkrankten Krankenhaustyp Kostentr ger bzw Klinikcharakteristika Ko
243. ig unterlegten Gruppen sind jeweils die Gruppen mit den l ngsten bzw k rzesten Behandlungsdauern Kap X Ergebnisse 165 10 3 1 1 berpr fung der Struktur der Fallgruppen mittels Regression Tree Verfahren Wie bereits im Abschnitt 9 6 2 1 ausgef hrt stellt ein in der Literatur relativ h ufig diskutier tes Problem die Variabilit t der Baumstrukturen dar Deswegen wird in der Literatur wie be reits erw hnt zur berpr fung der Stabilit t der mittels Regression Tree Verfahren extrahier ten Merkmale die Methode des Bootstrapping Ziehen mit Zur cklegen empfohlen Schweizer amp Vach 1999 Dabei werden Informationen einer empirisch untersuchten Stich probe verwendet mit der Zielsetzung Aussagen zur Variabilit t von Stichprobenkennwerten zu gewinnen Bortz 1995 Das Bootstrap Verfahren ist im SPSS Modul Answer Tree 3 1 implementiert SPSS 2004 und wird dort ber die Ausgabe eines entsprechenden Kennwer tes realisiert Da hier jedoch ber diesen statistischen Kennwert hinausgehend eine weiter f hrende berpr fung der Stabilit t der gefundenen Baumstruktur bei Stichprobeninvarianz vorgenommen werden soll wurde erg nzend ebenfalls ein Bootstrap Verfahren angewandt Bortz 1995 Die berpr fung der Stabilit t der Baumstruktur erfolgte anhand von zehn zuf llig gezogenen Stichproben f r die jeweils 97 der Patienten der Gesamtstichprobe nach dem Zufallsprinzip ausgew hlt wurden Zu jeder Zufallsstic
244. im Mittel ca 14 der insgesamt 21 Fallgruppen in zuf llig gebildeten Stichpro ben hinsichtlich ihrer Rangreihung als identisch erweisen und nur bei jeweils 1 Fallgruppe starke Abweichungen auftraten Von den 6 HoNOS D bezogenen Fallgruppen erweisen sich in den f nf Zufallsstichproben 4 bzw 5 Fallgruppen hinsichtlich ihrer Behandlungsdauerrei hung als identisch 172 Ergebnisse Kap X Tabelle 31 berpr fung der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der ersten Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und undstandardisierter b Gewichte N 1 335 Knoten Rang im Haupt Rangreihe Rang im Haupt Unstandardisierte Rangreihe baum BD im baum b Gewichte BD nach Hauptbaum Zufalls stichprobe 9 52 69 17 49 54 92 50 13 14 25 51 69 49 95 12 78 50 22 3 48 59 11 81 49 24 20 12 43 76 15 6 54 43 98 gt CS CS 21 27 18 40 12 3 30 40 73 26 19 38 37 Konstante 000 37 44 33 20 37 93 2 1 54 38 97 2 3 6 32 17 41 64 17 4 18 41 62 18 0 31 21 35 73 1 1 69 35 75 R 577 32 81 20 1314 lt 001 Anmerkungen wei identisch zur urspr nglichen Behandlungsdauerreihung hellgrau leicht abweichend dunkelgrau st rker abweichend schwarz stark abweichend fett markierte Knoten HoNOS Fallgruppen FG Fallgruppe BD Behandlungsdauer Kap X Ergebnisse 173 Tabelle 32 berpr fu
245. imum Data Set eingesetzt wird Bevor die einzelnen G tekriterien Praktikabilit t Reliabilit t und Vali dit t n her beleuchtet werden soll zun chst eine Beschreibung des Settings und der Stich proben der ausgew hlten Studien erfolgen 1 Eingeschlossen wurden hierbei zehn Studien die sich als unmittelbar relevant f r die zu beantragende Studie erwiesen haben Goldney et al 1998 Orrell et al 1999 Trauer et al 1999 Adams et al 2000 Brooks 2000 Browne et al 2000 McClelland et al 2000 Audin et al 2001 Page et al 2001 Parker et al 2002 82 Die HoNOS Kap VI Die Studien wurden in unterschiedlichen Versorgungsbereichen f r Patienten mit psychi schen St rungen durchgef hrt Untersucht wurden Patienten die sich in station rer psychiat rischer psychotherapeutischer Behandlung Goldney et al 1998 Orrell et al 1999 Trauer et al 1999 Trauer 1999 Adams et al 2000 Brooks 2000 McClelland et al 2000 Page et al 2001 in teilstation rer Behandlung z B Tageskliniken Orrell et al 1999 McClelland et al 2000 und in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung Orrell et al 1999 Browne et al 2000 McClelland et al 2000 Audin et al 2001 Parker et al 2002 befan den Am h ufigsten findet das Instrument zur differenzierten Erfassung des Schweregrades bei Patienten mit Substanz oder Alkoholabusus und Schizophrene St rung F2 Kapi tel der ICD 10 Verwendung O
246. in station rer Rehabilitationsbehandlung dar Weiterhin zeigt sich dass insgesamt 21 ressourcenhomogene Fallgruppen gebildet wurden die eine Gesamtvarianz von 34 4 aufkl ren Die Patienten mit den durchschnittlich l ngs ten Behandlungsdauern Abbildung 44 dunkelblau hinterlegt bzw dunkelgrau M 81 Tage SD 14 sind dadurch gekennzeichnet dass sie eine Essst rung als Erstdiagnose aufweisen die von den Behandlern als besonders schwer beeintr chtigend eingesch tzt wurde und dass sie sowohl st rker in der fremd eingesch tzten gesundheitsbezogenen Lebensqualit t belastet sind als auch ber ambulante psychotherapeutische Vorerfahrung mindestens 6 Termine verf gen Dagegen sind die Patienten mit den durchschnittlich k rzesten Behandlungsdauern Abbildung 44 hellblau hinterlegt bzw hellgrau M 36 Tage SD 10 dadurch gekenn zeichnet dass sie eine Neurotische Belastungs oder somatoforme St rung als Erstdiagno se aufweisen h chstens 5 Jahre erkrankt sind geringer interpersonell belastet sind und einen verh ltnism ig niedrigen BMI haben vgl Abbildung 44 Bei den beiden Gruppen die hin sichtlich des Ressourcenverbrauches als Endpunkte zu bezeichnen sind spielt die Schwere gradbelastung im HoNOS D keine Rolle Bez glich der Stellung der Gesamtscore HoNOS D als Pr diktor im Fallgruppenbaum zeigt sich dass die Einsch tzung des Schweregrades im HoNOS D ebenso wie die Psychi sche Summenskala de
247. ings kein Konsens hinsichtlich ihrer genauen Operationalisierung besteht vgl dazu Kapitel 5 Obwohl die Vorstellungen zur Verwendung von Instrumenten zur Erfassung des Schweregra des auseinander gehen erwies sich ein Instrument die Health of the Nation Outcome Scales HoNOS innerhalb von drei Projekten MH CASC NZ CAOS und MHG hinsichtlich der Fallgruppenbildung als ein bedeutsamer Pr diktor des Ressourcenverbrauchs Eine ebenso wichtige Variable f r den Ressourcenverbrauch scheint der Status der Einweisung z B Not aufnahme freiwillige Einweisung der Patienten in die station re psychiatri sche psychotherapeutische Behandlung zu sein Da in der station ren Rehabilitationsbehand lung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen die Zuweisung gesteuert ist und z B keine Notaufnahmen vorkommen wird diese Variable f r ein Klassifikationssys tem in diesem Bereich keine Rolle spielen und soll hier nicht weiter ber cksichtigt werden Hinsichtlich patientenbezogener Faktoren haben sich in den vorliegenden Studien insbe sondere die beiden Variablen Alter und soziale Unterst tzung als Kriterien zur Fallgruppen bildung als geeignet erwiesen So ist z B das Merkmal Alter der Patienten in dem Gruppie rungsmodell von Buckingham et al 1998 der bedeutsamste Pr diktor zur Trennung der Gruppen Bei der Variable soziale Unterst tzung dagegen k nnte es sich um eine Proxyvari able des Familienstandes der Patienten handel
248. insichtlich soziodemographischer Merkmale cht Test 104 Unterschiede zwischen Studienpatienten und den Partial Nonrespondern hinsichtlich der klinischen Merkmale Test 105 Verteilung von soziodemographischen und klinischen Charakteristika N 1918 106 Pr diktoren der krankheits und patientenbezogenen Dimension und deren Operationalisierungen Gelbstemmsch tzung nenn 109 Psychometrische Kennwerte und Verteilungseigenschaften der eingesetzten Selbsteinsch tzungsinstrumente und Items auf metrischem Niveau 120 Pr diktoren der krankheitsbezogenen Dimension und deren Operationalisierungen Fremdeinsch tzung 127 Psychometrische Kennwerte und Verteilungseigenschaften der eingesetzten Fremdeinsch tzungsinstrumente und standardisierten Items auf metrischem Skalenniveau 129 Kennwerte der Kriteriumsvariablen Behandlungsdauer f r die Untersuchungsstichprobe 133 H ufigkeiten fehlender Werte der Pr diktoren des Fallgruppenbaumes Variablen auf Intervallskalen und Nominalskalenniveau u2u200snnsennensnsnensennnennnensenennnensnnnnn 144 Vergleich der Behandlungsdauer zwischen Partnersituation Komorbidit t und ambulante Psychotherapie g ltige vs fehlende Werte nennen 146 Verteilungskennwerte der 12 HoNOS D Items nennen 149 Interkorrelationsmatrix der HoNOS D Items zu
249. ionsbehand lung im Durchschnitt etwas j nger ca 40 Jahre alt Auch werden durchschnittlich weniger Frauen in den station ren Einrichtungen der psychosomatischen psychotherapeutischen Reha bilitation behandelt 66 Die Patienten in diesen Einrichtungen leiden im Mittel ebenso h ufig unter depressiven St rungen 37 seltener jedoch unter Essst rungen 3 und An passungsst rungen 7 und h ufiger unter Angstst rungen 11 Verband Deutscher Ren tenversicherungstr ger 2004 zitiert nach Dirmaier 2005 In diesem Zusammenhang f llt insbesondere der deutlich h here Anteil der Patienten einer Spezialklinik f r Essst rungen ins Gewicht weswegen f r die vorliegende Untersuchungsstichprobe nur eine eingeschr nkte Repr sentativit t f r das Gesamtklientel der Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung verzeichnet werden kann Vor dem Hintergrund einer potentiellen DRG Einf hrung im akut station ren Versor gungsbereich soll im Folgenden insbesondere die berpr fung einer bertragbarkeit der Untersuchungsergebnisse auf diesen Bereich im Fokus stehen Die Notwendigkeit zur Pr fung auf Repr sentativit t f r den ambulanten Versorgungssektor psychisch Kranker erscheint zum jetzigen Zeitpunkt nicht angezeigt Wie Schulz und Koch 2002 in ihrer Expertise zur station ren Versorgung psychisch Kranker in Norddeutschland aufzeigten besteht ein hohe
250. irect marketing How to implement a profit driven database marketing strategy Homewood Business One Irwin Spie l H H bner Liebermann B Binder H amp Cording C 2002 Heavy Users in einer psychiatrischen Klinik Eine Kohortenstudie mit 1811 Patienten ber f nf Jahre Psy chiatrische Praxis 29 350 354 Spitzer C Michels Lucht F Siebel U amp Freyberger H J 2002 Die Strukturachse der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik OPD Zusammenh nge mit so ziodemographischen klinischen und psychopathologischen Merkmalen sowie katego rialen Diagnosen Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 52 392 397 SPSS 2001 AnswerTree 3 0 Benutzerhandbuch Chicago SPSS SPSS 2004 Answer Tree 3 1 for Windows Chicago SPSS Stieglitz R D 1999 Diagnostik und Klassifikation psychischer St rungen G ttingen Hogrefe Verlag Stieglitz R D Ahrens B amp Freyberger H J 2001 Fremdbeurteilungsverfahren In R D Stieglitz U Baumann amp J Freyberger Hrsg Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie Psychiatrie Psychotherapie Band 2 berarb und erw Auflage Stutt gart Thieme Verlag Stieglitz R D amp Freyberger H J 2001 Selbstbeurteilungsverfahren In R D Stieglitz U Baumann amp 1 Freyberger Hrsg Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie Psychiatrie Psychotherapie Band 2 berarb und erw Auflage S 83 92 Stuttgart
251. ischer Therapie von Essst rungen Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 49 100 108 Kass G V 1980 An exploratory technique for investigating large quantities of categorical data Applied Statistics 29 2 119 127 Kawski S 2004 Ergebnisbericht zur Erhebung der Strukturqualit t Gesamtbericht der Pilotphase 2003 2004 Hamburg Institut f r Medizinische Psychologie UKE Kawski S amp Koch U 2002 Zum Stand der Qualit tssicherung in der Rehabilitation Zur Entwicklung der medizinischen Rehabilitation in den 90er Jahren Bundesgesund heitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 45 260 266 Keller A 2000 Die Klassifikation psychischer St rungen nach DSM IV mit Hilfe eines strukturierten diagnostischen Interviews F DIPS Eine Untersuchung der Retest Reliabilit t und der Validit t Unver ffentlichte Dissertation Type Dresden Literaturverzeichnis 231 Kluge H H lsmann S Kopf A Angermeyer amp Becker 2002 Station re psy chiatrische Behandlungsdauer Eine statistische Analyse auf Grundlage einer Basisdo kumentation Krankenhauspsychiatrie 13 104 110 Koch U Arentewicz G Tiefensee J Bergelt C amp Bauer C 1998 Reha Qualit tssicherungsprogramm der Rentenversicherung Programmpunkt 2 Patien tentherapiepl ne Unver ffentlichter Abschlussbericht Hamburg Medizinische Psy chologie UKE Koch U amp Potreck Rose F 1994 Statio
252. isterium f r Gesundheit 2002 Das gilt jedoch nicht f r die Verg tung von Leistungen psychisch Kran ker die sich z B in internistischer station rer Krankenhausbehandlung befinden H user et al 2004 Die vertretenden Fachgesellschaften nehmen dazu unterschiedliche Positionen ein W h rend die Deutsche Gesellschaft f r Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde DGPPN und die Arbeitsgemeinschaft f r Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsy chiatrie AGNP den Ausschluss aus dem DRG System begr en Fritze et al 1999 spricht sich die Deutsche Gesellschaft f r Psychotherapeutische Medizin DGPM f r eine Teilnah me aus Deutsche Gesellschaft f r Psychotherapeutische Medizin DGPM 2001 Aufgrund dieser differenten Positionen der Fachgesellschaften wegen der momentan noch vorl ufigen Ausnahmeregelung und der nicht absehbaren mittel bzw langfristigen Perspektive auch f r die station re Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen vgl hierzu Abschnitt 2 7 bedarf es der Auseinandersetzung mit DRG Systemen f r die station re Behandlung von Patienten mit psychischen St rungen wie bereits Burgmer und Freyberger 2002 konstantierten In diesem Kontext sollte aber zun chst berpr ft wer den ob eine Fallgruppierung in diesem Indikationsbereich m glich ist und der Frage nachge gangen werden welche Kriterien substantiell den Ressourcenverbrauch psychisch Erkrankter in sta
253. it Geld Einkaufen Kinderversorgung gt Ist die Durchf hrung angemessen dann geben Sie bitte eine 0 o der eine 1 Item 11 Probleme durch die Wohnbedingungen In die Einsch tzung dieses Items geh ren z B Sind die Grundbed rfnisse in der h uslichen Umge bung abgedeckt W rme Licht gt Wenn nicht dann geben Sie bitte eine 4 Ber cksichtigen Sie hier auch die Beziehungen des Patienten zu Freunden und das Ausma in dem das Umfeld des Patienten geeignet ist seine Motivation zu erh hen und Verhaltensmuster zu verbes sern Item 12 Probleme durch die Bedingungen im Beruf und der Freizeit die Einsch tzung des Items 12 basiert auf einer Gesamteinsch tzung des Ausma es in welchem die t gliche Umgebung die besten F higkeiten des Patienten hervorbringt Wenn der Grad der Unabh ngigkeit des Patienten nicht durch seine Umgebung eingeschr nkt ist bzw durch Bedingungen im Beruf und im Alltag gt Dann geben Sie bitte eine 0 Anhang 311 HoNOS D Rating zu Behandlungsbeginn Beurteilen Sie f r jedes der 12 Items das jeweils schwerste Problem das w hrend der letzten 14 Tage aufgetreten ist 1 beraktives aggressives Unruhe stiftendes oder agitiertes Verhalten 2 Absichtliche Selbstverletzung 3 Problematischer Alkoholkonsum oder Drogenkonsum 4 Kognitive Probleme 5 Probleme in Zusammenhang mit k rperlicher Erkrankung oder Be hinderung 6 Probleme
254. iten Faktor auf Item 5 Probleme mit k rperlichen Erkrankun gen bildete den 3 Faktor und Item 8 Andere Symptome wurde ebenfalls als alleiniger Fak 84 Die HoNOS Kap VI tor identifiziert McClelland et al 2000 konnten damit nicht die 4 Faktorenstruktur von Wing et al 1998 replizieren Auch Trauer 1999 untersuchte die faktorielle Validit t der HoNOS anhand einer Stichprobe von 2 137 Patienten aus f nf psychiatrischen Krankenh u sern So konnte er f r den Gesamtscore eine zufrieden stellende interne Konsistenz mit a 75 aufzeigen allerdings berichtete er f r die 4 Subskalen der HoNOS eine Spannweite der internen Konsisten von a 28 a 71 Im n chsten Schritt berpr fte Trauer 1999 mittels einer konfirmatorischen Faktorenanalyse die von Wing et al 1998 postulierte 4 Faktorenstruktur der HoNOS Im Einklang mit den Befunden von McClelland et al 2000 konnte auch Trauer 1999 die 4 Faktorenstruktur der Testautoren nicht zufrieden stellend replizieren Diese empirischen Befunde zur moderaten internen Konsistenz der 4 Subskalen sind vor dem Hintergrund der weitestgehenden Unabh ngigkeit der 12 Einzelitems zu erwar ten Dieser Aspekt hat aber auch Auswirkungen auf die Verwendung von aggregierten Daten wie z B des Gesamtscores So schlussfolgert Trauer 1999 The level of aggregation of in dividual items scores will depend upon the uses that the scale will be put In general it is likely that those higher
255. ituation der Patient selbst keine Auskunft geben k nnte Zudem liegt ihr Wert auch sicherlich darin begr ndet dass sie eine andere Perspektive der Situation erm glichen und damit zum zus tzlichen In formationsgewinn beitragen k nnen Stieglitz et al 2001 Teststatistisch ist es m glich die G te der Fremdeinsch tzung ber die Bestimmung der Interrater Reliabilit t zu pr fen und falls n tig durch Trainings zu verbessern Empirische Befunde belegen au erdem dass Fremdbeurteilungen theoretische Konstrukte wie z B Depressivit t und Angst differenzier ter abbilden k nnen als das bei Selbsteinsch tzungen m glich w re Stieglitz et al 2001 Stieglitz et al 2001 kommen aufgrund ihrer Analysen zu dem Schluss dass sich hinsichtlich der H he des Zusammenhanges zwischen Selbst und Fremdeinsch tzung in allen gesichteten Studien gro e Unterschiede ergeben aber die bereinstimmung im Verlauf der Therapie zu nimmt Trotz ihrer Vorteile weisen auch Fremdbeurteilungsverfahren einige Nachteile auf So sind sie z B zeitaufwendiger da sie oft mit Trainings verbunden sind und k nnen mit Erinne rungs und Ged chtnisfehlern w hrend der Einsch tzung einhergehen Stieglitz et al 2001 kommen zu dem Ergebnis dass beiden Verfahren komplement re Funktion zukommt da nicht alle Bereiche gleicherma en f r beide Methoden geeignet sind Im Folgenden sollen bereits im deutschen Sprachraum etablierte Selbst und Fremdeinsch t zun
256. iv im Verhalten im allgemein zufrieden mit dem Leben bliche Alltags probleme oder sorgen z B nur gelegentlicher Streit mit einem Familienmitglied Sa et al 1998 74 Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung Kap V mensionen zwischen 68 und 97 Die bislang vorliegenden Studien zur Validit t zeigen eben falls gute Ergebnisse Schepank 2002 Abbildung 11 zeigt die Ratingmaske des BSS 1 K rperlicher Beeintr chtigungsgrad 0 4 Gar nicht Geringf gig Deutlich Stark Extrem LI LI LI LI LI 2 Psychischer Beeintr chtigungsgrad 0 4 Gar nicht Geringf gig Deutlich Stark Extrem LI LI LI LI LI 3 Sozialkommunikativer Beeintr chtigungsgrad 0 4 Gar nicht Geringf gig Deutlich Stark Extrem LI LI LI LI LI Abbildung 11 Beurteilungsmaske der drei Dimensionen des Beeintr chtigungsschwerescores BSS Schepank 2002 Anmerkungen Die Skalenstufen 0 bis 4 sind dabei wie folgt operationalisiert 0 praktisch ohne jegliche St rung 1 eine Symptommanifestation ist in geringem Ausma zwar vorhanden sie wird aber als leicht einge sch tzt 2 die Symptomatik ist un bersehbar vorhanden 3 eine ausgepr gte und schon erhebliche Beein tr chtigung des Individuums auf der entsprechenden Skalendimension ist vorhanden und 4 die Symptomatik ist so stark dass sie auf der zu beurteilenden Dimension zu einer kaum noch berbietbaren Beeintr chtigung des Individuums im Lebensalltag f hrt In einer
257. iven Nebenfragestellung im Vergleich dazu die Bedeutsamkeit von Selbsteinsch tzungsinstru menten innerhalb der Fallgruppenbildung Diesem Interesse liegen zum einen konomische berlegungen zugrunde zum anderen k nnte durch die Nutzung von Selbsteinsch tzungsin strumenten dem so genannten Gaining von Therapeuten Hirdes et al 2003 entgegenge wirkt werden For example variables that cannot be observed by an independent external rater would be easy to manipulate in the hope of gaining additional funding The greater the reliance on subjective interpretation by the assessor the greater the risk that the variable can be systematically overestimated with relative impunity zitiert na Hirdes et al 2003 S 8 Im Rahmen des Pr diktoren Kern Sets wurde nun berpr ft in wie weit sich eine zu den beiden Fremdeinsch tzungsscores Gesamtscore der HONOS D und Psychische Summenskala der SF 8 F vergleichbare Selbsteinsch tzungsskala Psychische Summenskala der SF 8 S als relevanter Pr diktor zur Vorhersage der Behandlungsdauer nachweisen l sst Dabei spielte auch eine Rolle welchen Varianzaufkl rungsanteil dieser Pr diktor erzielen konnte Kap XI Diskussion 213 Die Ergebnisse des Regression Tree Verfahrens zeigen dass die Psychische Summenskala der SF 8 S bei zwei Diagnosegruppen von Patienten mit psychischen St rungen Patienten mit einer Affektiven St rung und einer Neurotischen somatoformen oder Belastung
258. izieren die eine m glichst hohe Varianzaufkl rung leistet Zur Ableitung von Klassifikationsdimensionen f r Fallgruppen im psychischen Bereich er scheint das MH CASC Projekt Buckingham et al 1998 das NZ CAOS Projekt Gaines et al 2003 der PSI Index Horn et al 1989 das SCIIP System Hirdes et al 2003 und in einigen Bereichen auch das PPC System geeignet Ashcraft et al 1989 In allen Projek ten lag die aufgekl rte Varianz f r die Verweildauer und den Ressourcenverbrauch bei ca 16 bis 50 was zun chst f r eine klinische Relevanz der zugrunde liegenden Kriterien spricht was aber auch Hinweise darauf gibt dass noch weitere Dimensionen den Ressourcen verbrauch substantiell mitbestimmen Dabei erreichten zwei Projekte PSI Index Horn et al 1989 und SCHP System Hirdes et al 2003 die h chsten Varianzaufkl rungskennwerte vgl hierzu auch Tabelle 2 Da es sich bei diesen beiden Studien allerdings um die Konstruktion von retrospektiven Patientenklassifikationssystemen handelt und die Fallgruppen auf der Ba sis von bereits f r den Ressourcenverbrauch relevanten Merkmale z B Pflegeaufwand oder Aufenthaltsdauer in Tagen entwickelt wurden sollen die weiteren Kriterien dieser beiden Projekte nur bedingt zur Ableitung von Klassifikationsdimensionen eines nationalen Systems herangezogen werden Daraus kann aber auch geschlussfolgert werden dass vermutlich die hohen Varianzaufkl rungskennwerte des Ressourcenverbrauches dies
259. kann sollen folgende weitere Hypothesen getestet werden Hypothese 2b Bedeutsamkeit des Pr diktors HONOS D In einer linearen Regression in der die Behandlungsdauer durch die Pr diktoren die im Regression Tree Verfahren extrahiert werden vorhergesagt werden soll werden h here Reg ressionsgewichte f r den Gesamtscore der HONOS D im Vergleich zu einem quivalenten Fremdeinsch tzungsscore Psychische Summenskala der SF 8 F erwartet Hypothese 2c Position im Pr diktoren Kern Set Au erdem wird erwartet dass der Gesamtscore der HoNOS D bei einem vorab definierten Set an Variablen die sich aus der Regression Tree Analyse ergeben und zus tzlich in der Routineversorgung von Patienten mit psychischen St rungen vorhanden sind Pr diktoren Kern Set mittels Regression Tree Verfahren extrahiert und einen h heren Beitrag zur Va rianzaufkl rung liefert als ein vergleichbarer Fremdeinsch tzungsscore Psychische Sum menskala der SF 8 F Bez glich der Fragestellung 3 werden aufgrund ihres explorativen Charakters keine expliziten Hypothesen formuliert Kap IX Methode 97 9 Methode 9 1 Design der Untersuchung Zur Beantwortung der genannten Fragestellungen wurde ein prospektives Design mit einem ersten Messzeitpunkt zu Beginn der station ren Behandlung gew hlt Die krankheits und patientenbezogenen Kriterien wurden in der ersten Woche des station ren Aufenthaltes der Patiente
260. kelt Collegium Internationale Psychi atriae Scalarum CIPS 1996b Haupts chliches Ziel des Instrumentes ist die Nutzen Risiko Bewertung bei medikament ser Behandlung von Patienten mit psychischen St rungen Die Skala besteht aus 3 Items wobei die ersten beiden Items in 7 stufiger Auspr gung beurteilt werden sollen Schweregrad der Krankheit Gesamtbeurteilung der Zustands nderung und Therapeutische Wirksamkeit Unerw nschte Wirkungen Therapie Risiken Abbildung 10 veranschaulicht exemplarisch die Einsch tzung des Schweregrades mittels der CGI Skala Die Beurteilung sollte von einem Arzt vorgenommen werden Eine Besonderheit und Folge einer berarbeiteten Version stellt die Anweisung dar dass der Beurteiler jeweils den Bezugsrah men des typischen Patienten und nicht seinen gesamten Erfahrungsschatz zugrunde legen sollte Die Interraterreliabilit ten f r die drei Items der CGI Skala sind in einem eher modera ten Bereich Werte zwischen 35 und 66 Retest Reliabilit ten nehmen aber zufrieden stel lende Werte ein Werte zwischen 15 und 81 Eine Untersuchung zur Validit t der CGI Ska 72 Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung Kap V la fand heraus dass bei Demenzpatienten die Beurteilung des Schweregrades der Erkrankung Item 1 siehe Abbildung 10 wesentlich durch diagnostische Kriterien DSM III R bestimmt wird 1 Schweregrad der Krankheit Ziehen Sie Ihren gesamten Erfahrungsschatz an dieser A
261. ko Da es u a Zielsetzung vorliegender Arbeit ist ein Patientenklassifikationssystem zur Vorher sage des Ressourcenverbrauches zu entwickeln sollen diese Kriterien die retrospektiv ge wonnen wurden nicht weiter ber cksichtigt werden Es bleibt anzumerken dass es sich bei og Kriterien um Variablen handelt die international und damit ber verschiedene Kulturkreise bzw unterschiedliche Versorgungsstrukturen hin weg als gruppierungsrelevant ermittelt wurden So zeigte sich z B die Relevanz der HONOS in verschiedenen Versorgungssystemen psychisch Kranker in Australien Neuseeland und Gro britannien Daher bleibt zu berpr fen ob sich die in diesem Kapitel aufgef hrten Krite rien im deutschen Kulturkreis und in dem Versorgungsbereich der station ren Rehabilitati onsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen wieder finden und bew hren Seit einigen Jahren verst rken sich Bem hungen von nationalen Forschungs und Arbeits gruppen die Determinanten des Ressourcenverbrauches von psychisch Erkrankten zu unter suchen Da es bislang noch kein differenziert ausgearbeitetes nationales Klassifikationssystem f r Patienten mit psychischen St rungen gibt wurde eine berpr fung der Arbeiten die sich mit Einflussfaktoren auf Ressourcenverbrauch Behandlungsdauer befassen vorgenommen und diese auf Relevanz f r die Definition nationaler Kriterien des Ressourcenverbrauches untersucht Das folgende Kapitel soll ein
262. l sst sich festhalten dass die vorliegenden empirischen Befunde aus nationa len Studien wichtige Hinweise auf weitere den Ressourcenverbrauch substantiell mitbestimmende Kriterien liefern Dabei m ssen die verschiedenen Versorgungsbereiche Krankenhausbehandlung im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie Krankenhausbehandlung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen differenziert betrachtet werden Die empirischen Befunde aus der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychiatrie und Psychothe rapie sind hinsichtlich des Kriteriums der Diagnose nur sehr begrenzt auf den psychosomatisch 58 Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs Kap IV psychotherapeutischen Versorgungsstrang bertragbar Diejenigen Patienten die die l ngsten Verweildauern aufweisen haben auch signifikant h ufiger eine Schizophrenie als Hauptdiagno se die im psychosomatischen psychotherapeutischen Versorgungsbereich nur in geringerem Um fang behandelt wird Wie bereits dargelegt stellt die Diagnose allein kein Kriterium dar welches den Ressourcen verbrauch von Patienten mit psychischen St rungen in station rer Behandlung ad quat erkl ren k nnte Aus den empirischen Befunden der nationalen aber auch der internationalen Studien wird ersichtlich dass die Dimension des Schweregrades auch in Kombination mit der Hauptdiagnose einen zentralen Zugang zur angemessen
263. lastung Status der Einweisung und Activity of Daily Living Index ADL Index f r Patienten ber 65 Jahre gebildet Abbildung 4 Wie aus Abbildung 4 ersichtlich ist ein h herer Ressourcenverbrauch mit einem h heren Schweregrad gemessen mit der Health of the Nation Outcome Scales HONOS den Resource Utilization Groups und dem Activi ty of Daily Living Index ADL und unfreiwilliger Aufnahme in die psychiatrische Einrich tung verbunden Ein geringerer Ressourcenverbrauch ist dagegen mit leicht ausgepr gtem Schweregrad assoziiert Die Patientengruppe welche am meisten Ressourcen verbrauchte ist dadurch gekennzeichnet dass sie im Durchschnitt ber 85 Jahre alt waren Die kosteng ns tigste Gruppe war durch Patienten charakterisiert die durchschnittlich unter 65 Jahre alt wa ren und keine Diagnosen aus dem Bereich der Schizophrenie Depressiven St rung oder Ess st rung aufwiesen siehe Abbildung 4 3 Psychiatrische Diagnosen auf der Grundlage von 16 Hauptkategorien und 61 individuellen Kategorien die auf dem ICD 10 basieren Eine Erl uterung zur Konstruktion der Fallb ume wird in Kap 9 Abschnitt 9 6 2 1 dieser Arbeit gegeben 28 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap Alter gt 857 n 31 Kosten 8710 hohe ADL Werte RUG gt 7 n 59 Kosten 6655 Alter 65 857 hoher Schweregrad n 371 Kosten 5622 HoNOS 10 22 n 504 Kosten 5727 Alle F lle nied
264. ldenden Ver zweigungen So bildet C amp RT jeweils bin re Baumknoten w hrend CHAID und Exhaustive CHAID diese Vorgaben nicht haben F r die vorliegende Arbeit wurde der Algorithmus Ex haustive CHAID SPSS 2001 ausgew hlt der in der Lage ist Strukturen in h herdimensi onalen Kontigenztabellen zu identifizieren Es handelt sich hierbei um eine verfeinerte Versi on des CHAID Algorithmus Biggs et al 1991 welcher von Kass 1980 entwickelt wurde ID Ein chi Test wird berechnet wenn die Kriteriumsvariable nicht metrisches Skalenniveau aufweist Der F Test wird dementsprechend bei kontinuierlichen Kriteriumsvariablen verwendet Ordinale Daten werden ebenfalls wie nominalskalierte Werte behandelt 140 Methode Kap IX Durch die sukzessive Selektion von Pr diktoren wird eine so genannte Baumstruktur gebildet die die Entscheidungsprozesse eines gew hlten Algorithmus graphisch aufbereitet Dabei durchl uft der Algorithmus drei Phasen die im Folgenden n her beschrieben werden Mer ging Splitting und Stopping Magidson 1997 1 Phase Merging Das Hauptziel der Phase Merging besteht darin die Kategorien jeder Pr diktorvariablen bei der zu untersuchenden Gruppe so zu kombinieren dass sich die neu gebildeten Kategorien in Bezug auf die Kriteriumsvariable Behandlungsdauer m glichst signifikant voneinander un terscheiden Dazu werden 2 Wege Kreuztabellen in Abh ngigkeit von der Kriteriumsvari
265. le Partnersituation Komorbidit t und ambulante Psychotherapie mittels des empfohlenen EM Algorithmus Little amp Rubin 2002 unter Be r cksichtigung der Werte der anderen Pr diktoren und der Behandlungsdauer ersetzt Dieses Vorgehen wurde gew hlt um den Einfluss systematischer Variationen auf die Behandlungs dauer zu minimieren 146 Methode Kap IX Tabelle 23 Vergleich der Behandlungsdauer zwischen Partnersituation Komorbidit t und ambulante Psychotherapie g ltige vs fehlende Werte Behandlungsdauer n M SD t Wert df p Wert d Partnersituation Fehlender Wert 273 47 19 16 29 t ar 1905 31 75 d 02 Alle anderen Kategorien 1634 47 55 17 60 Komorbidit t Fehlender Wert 532 49 87 20 14 5 taf 808 87 7 3 37 p lt 001 d 19 Alle anderen Kategorien 1375 46 58 16 16 Ambulante Psychotherapie Fehlender Wert 258 49 83 16 66 i taf 1905 7 2 31 02 16 Alle anderen Kategorien 1649 47 14 17 51 Anmerkungen Die Effektst rke d wurde anhand der gepoolten Standardabweichung berechnet Cohen 1988 Verwendet wurde jeweils der Betrag von d t Test bei homogenen Varianzen Levene Test t Test bei innomogenen Varianzen Levene Test Nach der Berechnung der Multiplen Regressionsanalysen sollen die Pr diktoren Gesamtsco re der HONOS D und Psychische Summenskala der SF 8 F entsprechend der Hypothese 2b und 2c bewertet werden Dazu ist eine
266. le 10 Gr nde f r Nicht Teilnahme Angaben aus 5 Kliniken Gr nde H ufigkeit Prozent Verweigerung 37 21 Vorzeitige Abreise 15 8 Verlegung 3 2 Therapieabbruch 12 Anderes 109 62 Gesamt 176 100 Von den 176 Nonrespondern mit vorliegenden Angaben zum Grund der Nicht Teilnahme verweigerten 21 die Teilnahme weitere 8 reisten vorzeitig ab und 7 brachen die statio n re Behandlung ab F r den gr ten Teil der Nonresponder 62 lagen andere Gr nde als die vorgegebenen Kategorien Verweigerung Verlegung oder Therapieabbruch zu Ge nannt wurden hier u a mangelnde Motivation oder Widerruf der Teilnahmebereitschaft im Nachhinein Um die Repr sentativit t der vorliegenden Untersuchungsstichprobe zu berpr fen wurden Analysen zum Vergleich von Drop Out Patienten und den Studienteilnehmern vorgenommen Kap IX Methode 101 Je nach Skalenniveau der zu berpr fenden Merkmale wurden t Tests chi Tests und Rang tests durchgef hrt 9 4 1 Drop Out Analyse Auswertung relevanter Parameter aus dem Arztbogen Um zu berpr fen ob zwischen den n 1918 Patienten der Untersuchungsstichprobe und den n 468 Drop Out Patienten Unterschiede in relevanten sozialmedizinischen und klinischen Parametern bestehen wurde ein Vergleich hinsichtlich der folgenden Variablen aus dem Arztbogen siehe Anhang 16 2 1 durchgef hrt Diagnosegruppen Chronifizierung der Erkrankung in Jahren Motivation zur Reha
267. lenkonstruktion einen hohen Stellenwert ein Die Entwicklung der HoNOS durchlief 4 sorgf ltig geplante und durchgef hrte Phasen in einem Zeitraum zwischen 1992 bis 1995 Wing et al 1998 Zun chst entstand als Ergebnis einer Literaturanalyse und Expertenbefragungen ein 20 Item umfassendes Instrument Ho NOS 1 Die 20 Items wurden von den Testautoren aufgrund inhaltlicher Kriterien 4 Skalen zugeordnet Verhalten Impairment Symptome und Soziale Funktionsf higkeit Daneben besteht auch die M glichkeit die Items zu einem Gesamtscore aufzuaddieren Die HoNOS 1 wurde dann in einer ersten Pilotphase hinsichtlich ihrer Akzeptabilit t Struktur und Sensitivit t anhand einer Stichprobengr e von n 152 Patienten aus 9 verschiedenen Einrichtungen getestet und anschlie end die Itemanzahl von 20 auf 12 reduziert HoNOS 2 HoNOS 2 wurde dann wiederum an einer Stichprobengr e von n 100 Patienten aus 7 ver schiedenen Einrichtungen hinsichtlich Akzeptabilit t Struktur und Sensitivit t berpr ft Die Ergebnisse des 2 Pilottests unterschieden sich nicht wesentlich von den Ergebnissen der 1 Pilotphase Aufgrund der bis dahin gewonnenen Erfahrungen wurde HoNOS 3 konstruiert und vor allem dem Instrument ein umfangreiches detailliertes Glossar hinzugef gt In der sich anschlie enden Feldstudie mit insgesamt 25 beteiligten Einrichtungen N 2 706 Patien ten wurde der HONOS 3 bez glich seiner Akzeptabilit t und seiner
268. lgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik Hkrarchlastufen AR DRG Behandlungs fall Ausnahmef lle Nicht gruppierb re Transplantationen F lle Tracheostomien 7 8 Operative andere medizinische Sub MDC 24 12 24 60 Basis AR DRG s CC Kategorien nach POLL und Aller H H Ze x Wi Wi Klinische Kom plexit tsstufen 1 Ehnical Level 5 Stufen lt 2 2000 OOK AVING AUT 25401 Zahlenangaben Anzahl Hauplkalegerien bzw Anz Fallgruppen in AR DRG 4 Insgesamt 661 Abbildung 2 Darstellung des Gruppierungsprozesses im AR DRG System Graphik ent nommen aus Fischer 2000 Anmerkungen AR DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups MDC Major Diagnostic Category Hauptka tegorie des DRG Systems Sub MDC Untergruppe der Major Diagnostic Category CC Komorbidit t oder Komplikation Comorbidity or Compli cation PCCL Patient Clinical Complexity Level Kap II Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik 15 2 4 Bewertung des AR DRG Systems Patientenklassifikationssysteme so wie auch das AR DRG System wurden mit dem Ziel entwickelt bez glich des Ressourcenverbrauchs homogene Behandlungsfallgruppen zu definieren Damit wird angestrebt dass die Streuung der Kosten der in einer Gruppe zu sammengefassten Behandlungsf
269. lichkeiten von a lt 05 als signifikant bewertet Zur Interpretation der Effektst rken werden die Konventionen von Cohen 1988 zugrunde gelegt d gt 20 kleiner Effekt d gt 50 mittlerer Effekt d gt 80 gro er Effekt r gt 10 kleiner Effekt r gt 20 mittlerer Effekt r gt 50 gro er Effekt 9 6 1 1 Methodisches Verfahren zur berpr fung der Interrater Reliabilit ten In der Literatur wird in Abh ngigkeit vom Skalenniveau eine Vielzahl an Koeffizienten zur Berechnung von bereinstimmungen zwischen Beurteilungen verschiedener Personen disku tiert Asendorpf amp Wallbott 1979 Wirtz amp Caspar 2002 Dabei geht die Wahl eines geeig neten Koeffizienten meist mit mehreren Entscheidungen einher Bei den Items der HoNOS D handelt es sich um intervallskalierte Ratingskalen Folgt man den Ausf hrungen von Wirtz und Caspar 2002 stellen Intraklassenkorrelationskoeffizienten ICC eine angemessene Methode zur Bestimmung von Interrater Reliabilit ten bei vorlie gendem Intervallskalenniveau dar die im brigen auch in der Mehrzahl der Studien zu psy chometrischen Eigenschaften der HoNOS Verwendung findet vgl hierzu Abschnitt 6 3 Dabei basieren Intraklassenkorrelationen auf einem varianzanalytischen Modell Eine n chste Entscheidung bezieht sich auf die Wahl des zugrunde liegenden varianzanalyti schen Modells 1 vs 2 faktorielles Modell Das 1 Modell zur Berechnung von Intraklassenk
270. lle relativ gering sein soll Um die Homogenit t in einer Fallgruppe in allgemeinen DRG Systemen zu erh hen wur den verschiedene Ma nahmen ergriffen 1 Zunehmende Verfeinerung der DRGs durch Differenzierung der Komorbidit ten 2 Zunehmende Differenzierung durch Einf hrung verschiedener Alterssplits und 3 Verwendung von zus tzlichen Gruppierungskriterien wie z B Geburtsgewicht oder Notaufnahme Fischer 2000 Obwohl das AR DRG System ber einen relativ differenzierten Klassifikationsalgorithmus unter Ber cksichtigung von Komorbidit ten bzw Komplikationen verf gt siehe Abbildung 2 und deswegen zur Adaption an deutsche Verh ltnisse aufgrund eines gutach terlichen Systemsvergleichs von Fischer empfohlen wurde Bundesministerium f r Ge sundheit 2002 erzielt es im Vergleich zu anderen DRG Systemen kaum bessere Homo genit tskennwerte Fischer 2001 Vorgelagerte Ursachen k nnen eine nicht angemessene Kodierungsqualit t oder nicht ad quate Kalkulationsmethoden von Soll und oder Ist Kosten sein Es kann sich hierbei aber auch um generelle Konstruktionsprobleme von DRG Systemen handeln So ist denkbar dass unpr zise Falldefinitionen eine Nicht Ber cksichtigung weiterer kostenrelevanter Parameter oder eine fehlende Kodierungsm glichkeit f r Mehrfachbehandlungen vorliegen k nnten An dieser Stelle besteht sicherlich f r die Zukunft weiterer berarbeitungs und Optimierungsbedarf 2 5 Der Adaptationsprozess a
271. ln Ber cksichtigen Sie Faktoren wie Stigmatisierung Mangel an qualifiziertem Personal Zugang zu unterst tzenden Angeboten und Einrichtungen z B Personalausstattung und Ausr stung von Tageszentren Werkst t ten sozialen Vereinen usw Sch tzen Sie nicht das Niveau der funktionellen Behinderung selbst ein Dieses wird auf der Skala 10 eingesch tzt Beachte Sch tzen Sie die bliche Situation des Patienten ein Wenn in station rer Be handlung sch tzen Sie die Aktivit ten in der Zeit vor der Aufnahme ein Wenn keine Informationen zur Verf gung stehen kodieren Sie mit 9 0 Milieu des Patienten ist akzeptabel hilfreich um jegliche Behinderung welche auf der Skala 10 eingesch tzt wird auf dem geringst m glichen Niveau zu halten und die Selbsthilfe unterst tzend 1 geringf gige oder vor bergehende Probleme 2 versp teter Erhalt von berwei sungen angemessene Einrichtungen sind verf gbar jedoch nicht immer zu den ge w nschten Zeiten usw 2 Beschr nkte Auswahl an Aktivit ten Mangel an angemessener Toleranz z B zu Unrecht verweigerter Zutritt zu ffentlichen Bibliotheken oder B dern usw benachteiligt durch Fehlen einer permanenten Adresse unzureichende Betreuung oder professionelle Unterst tzung hilfreiches Milieu verf gbar jedoch nur f r eine sehr begrenzte Stundenzahl 3 Ausgepr gter Mangel an verf gbaren qualifizierten Dienstleistungen die helfen das Ausma der bestehenden Behin
272. lth Survey Lin coln Quality Metric 236 Literaturverzeichnis WHO 1992 The ICD 10 classification of mental and behavioural disorders Clinical de scriptions and diagnostic guidelines Geneva World Health Organisation Wing J K Beevor A S Curtis R H Park S B G Hadden S amp Burns 1998 Health of the Nation Outcome Scales HoNOS Research and development British Journal of Psychiatry 172 11 18 Wing J K Curtis R H amp Beevor A S 1996 HoNOS Health of the Nation Outcome Scales Report on research and development July 1993 December 1995 London Royal College of Psychiatrists Wirtz M 2004 ber das Problem fehlender Werte Wie der Einfluss fehlender Informatio nen auf Analyseergebnisse entdeckt und reduziert werden kann Rehabilitation 43 2 109 115 Wirtz M amp Caspar F 2002 Beurteiler bereinstimmung und Beurteilerreliabilit t Metho den zur Bestimmung und Verbesserung der Zuverl ssigkeit von Einsch tzungen mit tels Kategoriensystemen und Ratingskalen G ttingen Hogrefe Young W Joyce D Z Walrath J M Schuchert J L Hutton M A Macioce D P Pat terson M S Groetzinger S Bivens G D Chiou G S Emes J J Hall D L Winwood J P Meanor M K McLaughlin K M Fonzi P J amp Woodburn M A 1985 Measuring the cost of care using patient management categories Band 1 1 Pittsburgh The Pittsburgh Research Institute Cente
273. lungsebene Beide Pr diktoren spielen bei der Hauptbehandlungsgruppe der Affektiven St rungen eine zentrale Rolle wobei der Gesamtscore der HoNOS D hierbei eine bedeutsamere Stellung einnimmt Es zeigt sich aber auch dass die Psychische Summenskala der SF 8 F zus tzlich noch in der Diagnosegruppe der Essst rungen von Bedeutung ist wobei es sich hierbei um eine St rungsgruppe handelt die eher weniger im Fokus der station ren Rehabilitationsbe handlung steht Diese ist bei Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosoma tischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung nur in ca 3 der F lle vertreten Verband Deutscher Rentenversicherungstr ger 2004 zitiert nach Dirmaier 2005 Zusammenfassend l sst sich festhalten dass keine klare berlegenheit des Gesamtscores der HoNOS D im Vergleich zur Psychischen Summenskala der SF 8 F festgestellt werden konn te Daf r k nnen nun verschiedene Gr nde in Betracht kommen Zum einen konnte gezeigt werden dass beide Pr diktoren nur einen sehr geringen Anteil an der Gesamtvarianzaufkl rung der Behandlungsdauer liefern und der Hauptvarianzanteil auf das Merkmal Erstdiagnose f llt Dieser Umstand k nnte eine weitere Aufschl sselung zur Differenzierung zwischen bei den Pr diktoren erschwert haben Ein weiterer Punkt betrifft die Schulung der Rater Der Be urteilung im HoNOS D lag zwar ein differenziertes Glossar zugrunde allerdings bleibt un klar in wie weit dieses
274. m Bereich der psychiatri schen psychotherapeutischen Behandlung beschrieben und anschlie end hinsichtlich ihrer Eignung zur bernahme von Klassifikationskriterien f r ein nationales Patientenklassifikati onssystem bewertet Tabelle 2 gibt einen berblick ber die hier ber cksichtigten international entwickelten Klas sifikationssysteme im Bereich der Erwachsenen Psychiatrie welche im Folgenden n her vor gestellt werden sollen Die Kinder und Jugendpsychiatrie wurde ausgeklammert da Erfah rungen aus diesem Bereich f r die Entwicklung eines Klassifikationssystems f r Erwachsene nicht ausreichend transferierbar erscheinen 26 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap Tabelle 2 bersicht ber internationale Klassifikationssysteme in der Psychiatrie Bezeichnung Autoren Mental Health Classification Buckingham et al and Service Costs Project 1998 New Zealand Mental Health Gaines et al 2003 Classification and Outcomes Study NZ CAOS Psychiatric Severity of Illness Horn et al 1989 Psychiatric Patient Classifica Ashcraft et al tion System 1989 System for Classification of In Hirdes et al 2003 Patient Psychiatry Patient Management Catego Young et al 1985 ries Alternate DRGs Taube et al 1984b Clinically Related Groups und Mitchell et al 1987 Systemetrics s Disease Staging Anwendungsbereich station re und ambulante Versorgung Australien station re und ambul
275. m Rahmen der Beantwortung psycholo gisch klinischer Fragestellungen relativ selten verwendete Methode handelt soll sie im Fol genden etwas ausf hrlicher dargestellt werden 9 6 2 1 Das Regression Tree Verfahren Zur berpr fung der Hypothese 2a bis 2c soll ein Regression Tree Verfahren mittels des SPSS Moduls AnswerTree verwendet werden SPSS 2004 Dieses Segmentierungs und Klassifikationsverfahren verfolgt die Zielsetzung eine Population anhand einer Auswahl von Pr diktoren Patientenmerkmale in sich gegenseitig ausschlie ende homogene Subgruppen zu untergliedern die sich hinsichtlich eines vorgegebenen Kriteriums Ressourceneinsatz dahingehend signifikant voneinander unterscheiden dass maximale Homogenit t innerhalb der Gruppen und gleichzeitig maximale Heterogenit t zwischen den Gruppen erreicht wird Magidson 1997 Schweizer amp Vach 1999 Als Segmentierungskriterium wird hierbei das empirische Signifikanzniveau p Wert eines chi bzw F Testes zwischen der abh ngigen Variable Behandlungsdauer und den pr diktiven Variablen z B Gesamtscore HoNOS D zugrunde gelegt Die Verfahrensgruppe stellt vier verschiedene Auswertungsalgorithmen zur Segmentierung bereit CHAID chi squared automatic interaction detector Exhaustive CHAID C amp RT classification and regression trees und QUEST quick unbiased efficient statistical tree SPSS 2001 Diese Algorithmen unterscheiden sich z B hinsichtlich der zu bi
276. m allgemeinen Gesundheitszustand zu Behandlungsbeginn SF 8 1 Wie w rden Sie den Gesundheitszustand des Patienten der Patientin in der vergangenen Woche im Allgemeinen beschreiben ausgezeichnet sehr gut gut weniger gut schlecht sehr schlecht O O O O O 2 Wie sehr haben Probleme der k rperlichen Gesundheit den Patienten die Patientin der vergangenen Woche bei normalen k rperlichen T tigkeiten eingeschr nkt zu Fu gehen Treppen steigen war zu k rperlichen berhaupt nicht sehr wenig m ig ziemlich T tigkeiten nicht in der Lage O 0 0 0 O 3 Inwieweit hatte der Patient die Patientin in der vergangenen Woche wegen seiner ihrer k rperlichen Gesundheit Schwierigkeiten bei der Aus bung seiner ihrer t glichen Arbeit bzw T tigkeiten zu Hause und au er Haus war zu allt glichen berhaupt nicht ein bisschen m ig ziemlich T tigkeiten nicht in der Lage mp 0 SP 0 4 Wie stark waren die Schmerzen des Patienten der Patientin in der vergangenen Woche nn sehr leicht leicht m ig stark sehr stark O O O Ek 0 5 Wie viel Energie hatte der Patient die Patientin in der vergangenen Woche sehr viel ziemlich viel m ig viel ein wenig gar keine O 0 ER O O 6 Wie sehr haben die k rperliche Gesundheit oder seelischen Probleme des Patienten der Patientin in der vergangenen Woche seine ihre normalen Kontakte zu Familienangeh rigen oder Freunden eingeschr nkt
277. me bzw Entlassungsan gaben sowie Kostenkalkulationen von Patienten aus der Thorax Herz und Gef chirur gie Die Autoren sprachen zwar keine konkreten Empfehlungen f r eines der untersuchten Systeme aus zeigten jedoch erhebliche Unterschiede zwischen den Systemen u a bez g lich der Transparenz des Gruppierungsverfahrens des Umfangs und der Aussagekraft der Dokumentation und sachgerechter Abbildung der Schweregrade auf Die Autoren kamen zu dem Schluss dass das franz sische GHM System und das australische AR DRG System im Bereich der Herzchirurgie den aktuellsten medizinischen Bezug aufwiesen Gest tzt auf die positive Bewertung durch den gutachterlichen Systemvergleich von Fi scher Bundesministerium f r Gesundheit 2002 und den DRG Praxisvergleich von Roe der und Rochell Roeder amp Rochell 2000 sowie sich diesem Votum anschlie enden Emp fehlungen der Bundes rztekammer und des Deutschen Pflegerates fiel die Entscheidung der Selbstverwaltung der Spitzenverb nde der Krankenkassen GKV des Verbandes der privaten Krankenversicherung PKV und der Deutschen Krankenhausgesellschaft DKG auf das australische AR DRG System Version 4 1 2 3 Das australische Fallgruppensystem AR DRG System Das australische AR DRG System 4 1 wurde 1998 nach langj hriger Entwicklungs und berarbeitungszeit ver ffentlicht und l ste das seit 1993 existierende australische AN DRG System Australian National DRGs ab Zur berarbeitung de
278. morbidit t PPSI Schweregradindex von Horn et al 1989 Schwere der Symptomatik Arbeitsintegration und soziale Unterst tzung sowie soziodemographische Merkmale siehe dazu Kap 3 Abschnitt 3 3 Diese Kriterien kl rten ber 20 der Varianz der Behandlungsdauer auf 7 Studien Kap IV Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs 51 Richter 1999 f hrte eine empirische Untersuchung zum Zusammenhang des Schweregrads eines Patienten und der Behandlungsart auf der Grundlage der Psychiatrie Personalverordnung Psych PV Kunze amp Kaltenbach 1996 an 178 Patienten einer allgemeinpsychiatrischen Kran kenhausabteilung durch Zun chst teilten die Autoren die Patienten unterschiedlichen Kategorien der Psych PV zu Anschlie end verglichen sie diejenigen Patienten die in die Kategorie Al Re gelbehandlung eingestuft worden waren mit Patienten der Kategorie A2 Intensivbehandlung Der Schweregrad wurde in dieser Studie mit der Brief Psychiatric Rating Scale BPRS Overall amp Gorham 1976 der Clinical Global Impressionscale CGI National Institute of Mental Health 1976 und der Global Assessment of Functioning Scale GAF American Psychiatric Association 1996 erhoben siehe dazu Kap 5 Abschnitt 5 1 3 Des Weiteren wurde zur Erfassung der ge sundheitsbezogenen Lebensqualit t die Short Form 36 SF 36 Bullinger amp Kirchberger 1998 eingesetzt Die Patienten der A2 Kategorie wiesen im CGI in den Subskalen Hostilit t
279. ms 1 Bedr ckt oder geringe Ver nderungen in der Stimmung 2 Leichte s jedoch eindeutig vorhandene s Depression und Leiden z B Schuldgef hle Verlust des Selbstwertgef hls 3 Depression mit unangemessenen Selbstvorw rfen zwanghaft besch ftigt mit Schuldgef hlen 4 Schwere oder sehr schwere Depression mit Schuld oder Selbstanklage Abbildung 13 Beispielitem Item 7 der HoNOS D Health of the Nation Outcome Scales deutsche Version zur Illustration der Operationalisierungen der einzelnen Skalenstufen Nach der Darstellung des bersetzungsprozesses der HoNOS in die deutsche Sprache und der Charakterisierung des Instrumentes sollen nun im n chsten Kapitel die vor dem Hintergrund der Literatur bersicht und empirischen Befunde zu internationalen und nationalen Klassifika tionssystemen abgeleiteten Fragestellungen und Hypothesen formuliert werden 92 Fragestellungen Kap 8 Fragestellungen und Hypothesen 8 1 Fragestellungen Vor dem Hintergrund der in Kapitel 3 und 4 dargestellten Befunde aus internationalen zu all gemeinen DRG Systemen komplement r entwickelten Klassifikationssystemen Buckingham et al 1998 Gaines et al 2003 Horn et al 1989 Hirdes et al 2003 Ashcraft et al 1989 und der nationalen Studien zum Ressourcenverbrauch in station rer Behandlung Scheytt et al 1996 Zielke et al 1997 Jerschke et al 1998 Borgart amp Meermann 1999 K chele f r die Studiengruppe MZ ESS 1
280. n Entgegen theoretischer berlegungen zeigten sich jedoch Variablen wie z B Schulbildung Geschlecht oder Berufsstand f r eine Fallgrup pierung als weniger bedeutsam So k nnte doch z B davon ausgegangen werden dass ein arbeitsloser Patient als Therapieziel die Wiedereingliederung ins Arbeitsleben benennt und im Therapieverlauf mehr Ressourcen in Form von sozialarbeiterischen T tigkeiten anfallen w r den Eine dritte Dimension die grundlegend sein k nnte Behandlungsf lle zu Fallgruppen mit m glichst homogenem Ressourcenverbrauch zusammenzufassen bezieht sich auf den The rapieverlauf Diejenigen Variablen aus den vorliegenden Patientenklassifikationssystemen die sich zur Gruppierung als bedeutsam herausgestellt haben waren Komplikationen w hrend des Aufenthaltes Therapiecompliance die Einsch tzung der Behebung von akuter Symptoma tik und die Entlassungsf higkeit Unter den eben aufgef hrten Merkmalen ist dabei das Krite r um Komplikationen w hrend des Aufenthaltes hervorzuheben wobei auch hier unter Kap Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 45 schiedliche Ans tze zur Operationalisierung bestehen So fassen Horn et al 1989 unter Komplikationen lediglich unerw nschte Ereignisse die negative Auswirkungen auf den so matischen Zustand des Patienten haben z B Drogenintoxikation Hirdes et al 2003 sub sumieren darunter auch Variablen wie z B Vorhandensein von Suizidalit t und Suizidrisi
281. n re psychosomatische Rehabilitation ein Ver sorgungssystem in der Diskussion In B Strau amp A Meyer Hrsg Psychoanaly tische Psychosomatik Theorie Forschung und Praxis S 193 212 Stuttgart Schat tauer Krautgartner M Scherer M amp Katschnig H 2002 Psychiatrische Krankenhaustage Wer konsumiert die meisten Eine Record Linkage Studie ber f nf Jahre in einem ster reichischen Bundesland Psychiatrische Praxis 29 355 363 Kruckenberg P Wolfersdorf M Bauer M Kunze H Fritze J amp Schmau M 2001 Verg tung psychiatrischer Leistungen im neuen Krankenhaus Entgeltsystem DRG System Stellungnahme gegen ber der Deutschen Krankenhausgesellschaft DKG Nervenarzt 11 894 896 Kunze H amp Kaltenbach L 1996 Psychiatrie Personalverordnung 3 erw Aufl Stutt gart Kohlhammer Laaser U R ttger Liepmann B Breckenkamp J amp Bublitz K 2000 Der Einflu von Fallpauschalen auf die station re Versorgung Pflege 13 9 15 Laireiter A R Baumann U amp Stieglitz R D 2001 Soziodiagnostik Soziales Netzwerk Soziale Unterst tzung und Soziale Anpassung In R D Stieglitz amp H J Freyberger Hrsg Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie Psychiatrie und Psychotherapie Band 2 berarb und erw Auflage S 210 228 Stuttgart Thieme Verlag Landis J R amp Koch G G 1977 The measurement of observer agreement for categorical data Biome
282. n siehe Tabelle 18 Die deskriptive Analyse des Gesamtwertes der ADS K zeigte gegen ber den drei Subskalen der SCL 14 wiederum einen leicht erh hten prozentualen Anteil fehlender Werte 5 3 Cronbach s alpha betr gt f r den Gesamtwert der ADS K 83 und liegt etwas unterhalb des im Testhandbuch berichteten Kennwertes aber dennoch in einem zufrieden stellenden Bereich siehe Tabelle 18 Auch bei der Subskala k hl abweisend des IIP 25 liegt die Prozentzahl fehlender Werte mit 5 2 in einem f r die ADS K vergleichbaren Bereich Cronbachs alpha betr gt f r diese Subskala 76 und liegt damit in dem von Harfst et al 2004b ermittelten Bereich a 77 siehe Tabelle 18 2 Das Kriterium von mindestens 75 g ltiger Werte zur Skalenbildung wurde generell f r alle berechneten Skalen der vorliegenden Arbeit zugrunde gelegt und folgt damit der Empfehlung von Wirtz 2004 zur Ersetzung fehlender Werte mittels des EM Algorithmus in der mindestens 70 g ltiger Werte als Minimalanforderung definiert werden Kap IX Methode 119 Weiterhin ging als Pr diktor der Body Mass Index ein BMI der nach der Berechnungs vorschrift im ICD 10 Dilling et al 1993 aus den beiden Merkmalen Gr e und Ge wicht ermittelt wurde Die Prozentzahl fehlender Werte f r Gr e und Gewicht betr gt 5 9 Erwartungsgem ist die Variable BMI deutlich rechtsschief verteilt und weist einen erh hten Wert i
283. n t Werte Signifikanzniveaus und Toleranzwerte des Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Pr diktor Gesamtscore der HoNOS D zur Vorhersage der Behandlungsdauer in absteigender Reihenfolge der standardisierten B Gewichte N 1 907 185 Standardisierte und nicht standardisierte Regressionskoeffizienten t Werte Signifikanzniveaus und Toleranzwerte des Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 F zur Vorhersage der Behandlungsdauer in absteigender Reihenfolge der standardisierten Gewichte N 1 907 186 Standardisierte und nicht standardisierte Regressionskoeffizienten t Werte Signifikanzniveaus und Toleranzwerte des Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 S zur Vorhersage der Behandlungsdauer in absteigender Reihenfolge der standardisierten Gewichte N 1 907 190 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Bartmeratuapon 280 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors h chster beruflicher Abschluss 280 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors h chster Schulabschluss 280 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors aktuelle berufliche 51 281 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors gegenw rtige berufliche Position
284. n der Kurtosis auf siehe Tabelle 18 Als weitere intervallskalierte Variable ging das Merkmal Alter in nachfolgende Analysen ein Auch hier ergab eine deskriptive Analyse fehlender Werte einen eher geringen Anteil von 4 1 siehe Tabelle 18 Zusammenfassend kann festgehalten werden dass die berpr fung der Skalenstrukturen und der psychometrischen Eigenschaften insgesamt zufrieden stellende Ergebnisse erbracht haben weswegen die Skalen der eingesetzten Selbsteinsch tzungsinstrumente f r nachfol gende Analysen verwendet wurden Nachfolgend soll eine Darstellung der Verteilungseigenschaften der standardisierten nominal bzw ordinalskalierten Items erfolgen die als Pr diktoren in die Analysen zur Fallgruppenbil dung aufgenommen werden sollen 120 Methode Kap IX Tabelle 18 Kennwerte und Verteilungseigenschaften der eingesetzten Selbsteinsch tzungsinstrumente und Items auf metrischem Niveau Items Skalen n Fehlende M SD Schie SE der Kurtosis SE e der Werte fe Schiefe der Alpha Instrumente Kurtosis Skalen der Selbsteinsch tzungsinstrumente SF 8 S 1888 1 6 2 26 0 89 0 31 0 06 0 57 0 11 80 Psych SF 8 S 1899 1 0 1 83 0 95 0 15 0 06 0 92 0 11 84 Som SCL 14 1876 2 2 1 82 1 05 0 16 0 06 0 92 0 11 89 DEP SCL 14 1869 2 6 0 54 0 79 1 78 0 06 2 81 0 11 82 SCL 14 Som 1871 2 5 1 19 0 99 0 80 0 06 0 02 0 11 82 SCL 14 GSI 1866
285. n deutsche Verh ltnisse Das australische DRG System soll nun auf der Basis bundesweit erhobener Daten an die Bedingungen in Deutschland adaptiert werden Grundlage bilden zum einen dokumentierte Routinedaten der Patienten und zum anderen auf der strukturellen Ebene die Kostendaten aller Krankenh user Die Datenerhebung soll retrospektiv erfolgen und sich auf ein abge 16 Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik Kap schlossenes Kalenderjahr beziehen Janiszewski amp Pfaff 2001 Irps et al 2002 Von der Selbstverwaltung der GKV der PKV und der DKG wurden Mitte April 2001 Kodierricht linien ver ffentlicht die eine an deutsche Verh ltnisse angepasste bersetzung des allge meinen Teils der australischen Regeln darstellen Diese sind seit 1 Januar 2002 verbind lich Irps et al 2002 Vom Bundesministerium f r Gesundheit und Soziales BMGS wurde 2001 ein Eckpunk tepapier zur Einf hrung des deutschen DRG Fallpauschalensystems ver ffentlicht und zur Diskussion gestellt Meu 2001 Abbildung 3 veranschaulicht den Einf hrungsprozess im Zeitkontinuum Demnach besteht ab dem 1 Januar 2003 f r alle Krankenh user die M g lichkeit auf das neue Verg tungssystem umzustellen Tuschen et al 2003 F r das Jahr 2004 ist dann eine verbindliche Anwendung des neuen Entgeltsystems vorgesehen Egner amp Verbarg 2001 Allerdings gilt sowohl f r das Jahr 2003 als auch f r das Jahr 2004 eine budgetneutr
286. n l sst sich zeigen dass diese in einem befriedigenden unter konomischen Gesichtspunkten handhabbaren Bereich liegt und mit den berichteten Fallgruppenzahlen anderer Studien bereinstimmt Gaines et al 2003 Taube et al 1984b Mitchell et al 1987 vgl hierzu Tabelle 2 im Abschnitt 3 2 Das Entscheidungsbaummodell der Gesamtstichprobe erreicht eine Varianzaufkl rung von 34 4 Der Kennwert liegt im Vergleich zu den empirischen Befunden der internationa len komplement r zu den DRG Systemen entwickelten Klassifikationsmodelle in einem ak zeptablen Bereich und geht zudem deutlich ber den in einer eigenen Untersuchung zur Vor hersage des Ressourcenverbrauchs ermittelten Betrag von 17 5 hinaus Andreas et al 2004a Dieser Unterschied wie bereits oben erw hnt k nnte aber auch wieder durch eine Konfundierung zwischen Erstdiagnose Essst rung und spezifischem Behandlungskonzept zu erkl ren sein Bei der Diskussion der H he dieses Kennwertes im Vergleich zu allgemeinen DRG Systemen die bei Einschluss von Extremwerten Varianzaufkl rungen der Behand lungsdauer von ca 47 erzielen Fischer 2002 sollte au erdem ber cksichtigt werden dass diese DRG Systeme die bereits erbrachten therapeutischen Leistungen am Ende der Behand lung mit in die Analyse einspeisen Es handelt sich somit um teilweise retrospektive Systeme Eine Zielsetzung der vorliegenden Untersuchung war es jedoch zu berpr fen ob und wenn ja welche Patiente
287. n mit der Hauptdiagnose mit den Prozeduren und demographischen Angaben verkn pft Die Ge samtstichprobengr e betrug 116 191 Patienten Von der Auswertung wurden diejenigen Pa tienten ausgeschlossen die entweder nur 1 Behandlungstag oder mehr als 100 Tage auf der Station verweilten n 5 324 und diejenigen die irregul r Entlassung gegen rztlichen Rat Todesfall usw entlassen wurden n 5 140 36 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap Im ersten Schritt wurden die Behandlungsf lle einer von 12 Hauptdiagnosegruppen zugeord net Danach erfolgte innerhalb der Gruppen eine weitere Partitionierung anhand folgender Kriterien Anzahl der somatischen Hauptdiagnosen psychische Komorbidit t Alter Ver wirrtheitszustand Zuweisung zu einer f r Posttraumatische Belastungsst rung spezialisierten Station Ersteinweisung ADL Index Schwere der Erkrankung bei Aufnahme und Aufnahme zur Entgiftung mit einer Behandlungsdauer von weniger als sieben Tagen Von den aufgef hr ten Variablen wurden in 98 der F lle nur zwei Kriterien zur Klassifikation innerhalb der Hauptdiagnosegruppe benutzt die Anzahl der somatischen Hauptdiagnosen und das Ausma der Schwere der Erkrankung bei Aufnahme Innerhalb der 12 Hauptdiagnosegruppen wurden insgesamt 74 Fallgruppen identifiziert Im Gegensatz zu den amerikanischen DRGs konnte allein f r die Diagnosegruppe Substanzbe zogene St rung des PPC Systems die Varianzaufkl rung v
288. n nun zusammenfassend f r die beiden Teil stichproben vor dem Hintergrund der Hypothese 1d diskutiert werden In der Hypothese 1d wurden f r die Items 4 Kognitive Probleme 8 Andere Symptome 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten 11 Probleme durch die Wohnbedingungen und 12 Probleme im Beruf und in der Freizeit niedrige bereinstimmungen in den Koeffizien ten bzw niedrige prozentuale bereinstimmungen erwartet F r die brigen Items und den Gesamtscore sollten sich dagegen befriedigende Werte in den Koeffizienten zur Beurteilung der Interraterreliabilit t bzw befriedigende prozentuale bereinstimmungen zeigen Die Analysen zur Interraterreliabilit t ergaben f r die beiden Teilstichproben hinsichtlich der einzelnen Items der HoNOS D heterogene Befunde W hrend in Teilstichprobe 1 nur eine Kap XI Diskussion 199 befriedigende H he der Interraterkoeffizienten f r die Items 1 Aggression 3 Substanz missbrauch 4 Kognitive Probleme 6 Halluzinationen und Wahnvorstellungen 7 Ge dr ckte Stimmung 9 Probleme mit Beziehungen und 10 Probleme mit allt glichen Akti vit ten festgestellt werden konnten wiesen in der Teilstichprobe 2 alle Items eine befriedi gende Interraterreliabilit t auf Damit zeigten sich in den beiden Stichproben f r vier Items konsistente Befunde F r das Item 1 Aggression 3 Substanzmissbrauch Item 6 Halluzi natio
289. n per Fragebogen erhoben Am Ende der Behandlung wurde die Kriteriumsvariable Behandlungsdauer erfasst Bei der Untersuchung handelt es sich damit um eine prospektive Feldstudie im Zwei Punkt Design zur Vorhersage des Ressourcenverbrauchs bzw der Be handlungsdauer 9 2 Rahmen der Untersuchung und Untersuchungssetting Die Untersuchung wurde im Rahmen der Pilotphase des Qualit tssicherungsprogramms der Gesetzlichen Krankenkassen im Zeitraum von Februar 2003 bis Februar 2004 in 11 verschie denen Rehabilitationskliniken des Indikationsbereiches Psychische St rungen durchgef hrt Es handelt sich dabei um ein Qualit tssicherungsprojekt welches von der Forschungsgruppe Qualit tsmanagement des Institutes f r Medizinische Psychologie f r die psychischen Indika tionsbereiche angepasst und weiterentwickelt wurde Dieses baut auf dem Programm f r so matische Indikationsbereiche auf das von der Abteilung Qualit tsmanagement und Sozial medizin am Universit tsklinikum Freiburg 1 Br AQMS in Abstimmung mit dem Arbeits kreis Qualit tssicherung in der Rehabilitation des VdAK AEV und der Fachebene der Spit zenverb nde der Gesetzlichen Krankenkassen erarbeitet wurde Die Initiierung und Planung sowie die Organisation der Durchf hrung der Studie Pilotphase des Qualit tssicherungsprogramms der Gesetzlichen Krankenkassen QS Reha erfolgte durch die Projektleiter S Kawski H Schulz U Koch sowie durch T Harfs
290. n schizophrenen Episode 11 2 5 Methodische Beschr nkungen und Probleme Ein zentraler Aspekt bei der differenzierten Bildung von Fallgruppen betrifft die methodische Voraussetzung dass gen gend Varianz in der Kriteriumsvariablen Behandlungsdauer vorhanden sein sollte Buckingham et al 1998 Diese war in der vorliegenden Analyse nur zum Teil erf llt Der ermittelte Variationskoeffizient VK der Behandlungsdauer zeigte mit 36 7 eine gerade noch ausreichende Variation auf Auch das Ergebnis der ermittelten Vari anzaufkl rung des Gesamtbaumes weist auf eine diesbez gliche Einschr nkung hin Die er zielte Varianzaufkl rung von 34 4 kann vor dem Hintergrund empirischer Befunde zwar als zufrieden stellend beurteilt werden Richter 2001 es werden jedoch auch ca 65 der Vari anz der Behandlungsdauer nicht erkl rt In der Literatur konnte aufgezeigt werden dass oft 214 Diskussion Kap XI weitere strukturelle Merkmale der Einrichtungen wie z B die Lage der Klinik oder differen zielle Behandlungsangebote zu einer substantiellen Erh hung der aufgekl rten Varianz f h ren k nnen Richter 2001 Dementsprechend sollte an dieser Stelle bei einer Einf hrung von Fallpauschalen f r den Bereich der station ren Behandlung von Patienten mit psychischen St rungen empfohlen werden zun chst eine Vergleichbarkeit der Einrichtungen herzustellen und eine Adjustierung unterschiedlicher Risikostrukturen vorzunehmen Richter 2001 Eine be
291. n um den Finn Koeffizienten Die prozentuale bereinstimmung gibt den prozentualen Anteil der F lle an bei denen bei de Rater das gleiche Urteil abgegeben haben und ist wie folgt definiert Wirtz amp Caspar 2002 Anzahl der von allen Ratern gleich beurteilten Personen 0 Anzahl der insgesamt beurteilten Personen gesamt Kap IX Methode 137 Zur Anwendung des Finn Koeffizienten gehen in der Literatur die Meinungen weit ausein ander W hrend Asendorpf und Wallbott 1979 Tinsley und Weiss 1975 bei zu geringer Variation der Itemmittelwerte die Berechnung des Finn Koeffizienten empfehlen sprechen sich Wirtz und Caspar 2002 bei gegebener Voraussetzung des Intervallskalenniveaus in je dem Falle f r den Einsatz des Intraklassenkoeffizienten aus Bei Bewertung des Finn Koeffizienten k nnen Werte zwischen 0 50 0 70 als zufrieden stellend und Werte ber 70 als gut bezeichnet werden Da jeder der oben erl uterten Koeffizienten Vor und Nachteile mit sich bringt wurde eine Kombination der Strategien gew hlt Es sollen in der vorliegenden Arbeit sowohl die ICC als auch die prozentuale bereinstimmung und die Finn Koeffizienten berechnet werden Die Beurteilung der G te der Interrater Reliabilit ten soll wie folgt festgelegt werden Sobald ein Wert der drei berichteten Koeffizienten innerhalb des akzeptablen Bereiches liegt wird eine ausreichende Interrater Reliabilit t f r das Item der HONOS D angenomm
292. n untersuchten von Heymann et al 2003 Pr diktoren der station ren Behandlungsdauer Die Autoren bezogen hierbei 17 Einrichtungen aus unterschiedlichen station ren Versorgungsbereichen von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen mit einer Gesamtstichprobe von N 17 860 Pati enten in die Studie ein Es konnten verschiedene psychosoziale klinische und diagnostische Variablen identifiziert werden die einen signifikanten Zusammenhang mit der Behandlungs dauer aufwiesen vgl Kap 4 Deswegen schlussfolgerten die Autoren dass eine diagnosebe zogene Verweildauer so wie das AR DRG System impliziert nur als ein Wirkfaktor neben anderen den Ressourcenverbrauch mitbestimmenden Variablen zu verstehen ist Auch Jagd feld et al 2002 konnten anhand eines eher geringen Stichprobenumfanges von N 61 stati Kap Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 23 on ren Patienten aufzeigen dass z B Komplikationen und Komorbidit ten von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen bei der Kodierung mittels des AR DRG Systems unber cksichtigt bleiben Mestel et al 2002 zeigten an einer Gesamtstichprobe von 1 953 Patienten aus einer Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychi schen psychosomatischen St rungen dass weitere Variablen die mit der Basisdokumentation erhoben wurden einen signifikanten Zusammenhang zur Behandlungsdauer aufwiesen Da gegen konnte diese Assoziation nur f r wenige Diagnosen ge
293. n wird die jeweilige Gruppe anhand der Kategorien dieser Pr diktorvariablen in Untergruppen getrennt Wenn kein potentieller Pr diktor einen Kap IX Methode 141 signifikanten p Wert aufweist kann die Gruppe auch nicht getrennt werden Magidson 1997 Musiol amp Steinkamp 1998 3 Phase Stopping Das Durchlaufen der ersten beiden Phasen wird f r jede Pr diktorvariable solange durchge f hrt bis vorab festgelegte Abbruchkriterien erf llt sind Musiol amp Steinkamp 1998 Stop ping Phase Diese Abbruchkriterien beziehen sich z B auf die Stichprobengr e des sog Hauptknotens bzw der Unterknoten oder auf die Ver stelungstiefe des Baumes z B 5 oder 10 Ver stelungsebenen Dirschedl 1992 Zur Definition der Abbruchkriterien finden sich in der Literatur heterogene Angaben W h rend Musiol 1999 2 des Gesamtstichprobenumfanges f r den Hauptknoten und 1 des Gesamtstichprobenumfanges f r die Unterknoten empfiehlt schl gt Dirschedl 1992 vor den Vorgang abzubrechen wenn der Umfang der neuen Gruppen Unterknoten unterschrei tet Zur Begrenzung der Ver stelungstiefe findet sich der Hinweis von Musiol 1999 dass mit einer Erh hung der maximalen Tiefe auch tendenziell der Prognosefehler steigt In der vorliegenden Arbeit wurden die Stichprobengr e des Hauptknotens n 100 und die Stichprobengr e der Subgruppen n 50 gem der Empfehlung von Dirschedl 1992 so wie eine maximal
294. nal of Psychiatry 178 561 566 Backhaus K Erichson B Plinke W amp Weiber R 2000 Multivariate Analysemethoden Eine anwendungsorientierte Einf hrung Berlin Springer 226 Literaturverzeichnis Barth M 1997 Konzeption und Evaluation multipler Regressionsanalysen in der anwen dungsorientierten klinisch psychologischen Forschung In B Strau amp J Bengel Hrsg Forschungsmethoden in der Medizinischen Psychologie Jahrbuch der Medi zinischen Psychologie 14 S 146 160 G ttingen Hogrefe Bassler M Krauthauser H amp Hoffmann S 1995 Welche Faktoren beeinflussen die Dauer von station rer Psychotherapie Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 45 167 175 Baumann U amp Stieglitz R D 1989 Evaluation des AMDP Systems anhand der neueren Literatur 1983 1987 berblicksarbeit Fortschritte Neurologie Psychiatrie 57 337 373 Beckmann D amp Richter H E 1983 Gie en Test Bern Huber Biggs D De Ville B amp Suen E 1991 A method of choosing multiway partitions for clas sification and decision trees Journal of Applied Statistics 18 1 49 62 Borgart amp Meermann 1999 Bedingungsfaktoren unterschiedlicher Behandlungs dauer bei Angstst rungen im Rahmen station rer Verhaltenstherapie Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 49 109 113 Bortz J 1995 Statistik f r Sozialwissenschaftler 2 Aufl Aufl Berlin Sp
295. nd Koch 1977 als zufrieden stellend bewertet werden Interraterreliabilit ten f r die vier Skalen der RFS liegen zwischen 64 und 82 und k nnen als zufrieden stellend bewertet werden Goodman et al 1993 Kap VI Die HoNOS 81 Tabelle 8 Interraterkorrelationen der HoNOS Items in 2 Studien Nottingham und Manchester Wing et al 1998 Items der HONOS Interraterkorrelationen der Studie in Interraterkorrelationen der Studie in Nottingham n 100 Manchester n 97 1 Aggressivit t Eu 80 2 Selbstverletzungen 88 92 3 Substanzmissbrauch 99 61 4 Kognitive Probleme 81 5 K rperliche Erkrankung 88 89 6 Halluzinationen und Wahn 87 92 7 Gedr ckte Stimmung 84 89 8 Andere Symptome 95 152 9 Beziehungsprobleme 74 78 10 Allt gliche Aktivit ten 71 90 11 Wohnbedingungen ES 72 12 Beruf Freizeit 49 Eu Anmerkungen HoNOS Health of the Nation Outcome Scales n Stichprobengr e 6 3 Zentrale empirische Befunde zu psychometrischen Eigenschaften der HoNOS Nachdem nun die psychometrischen Eigenschaften der Endversion aus der Studie der Testau toren Wing et al 1998 vorgestellt wurden sollen im Folgenden empirische Befunde aus verschiedenen Studien einen Beitrag zur Diskussion der Kennwerte der HoNOS leisten Die meisten Untersuchungen stammen aus Gro britannien und Australien da in diesen beiden L ndern das Instrument innerhalb der nationalen Gesundheitsstrategie als Min
296. nd Verst ndnisprobleme in Zusammenhang mit irgendeiner St rung ein Lernbehinderung Demenz Schizophrenie usw Beziehen Sie vor bergehende Probleme z B Kater als Folge des Alkohol Drogenkonsums nicht mit ein Diese werden auf der Skala 3 eingesch tzt 0 Kein Problem dieser Art w hrend des Bewertungszeitraums 1 Klinisch unbedeutende Probleme mit Ged chtnis oder Verst ndnis z B vergisst gelegentlich Namen 2 Leichte aber eindeutig vorhandene Probleme z B hat sich an einem bekannten Ort verlaufen oder erkennt eine bekannte Person nicht wieder manchmal bei einfachen Entscheidungen verwirrt 3 Ausgepr gte Desorientierung hinsichtlich Zeit Ort oder Person verwirrt durch All tagsereignisse Sprache ist manchmal unzusammenh ngend mentale Verlangsamung 4 Schwere Desorientierung z B erkennt Verwandte nicht wieder unfallgef hrdet Sprache unverst ndlich Bewusstseinstr bung oder Stupor Anhang 251 Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 5 Probleme in Zusammenhang mit k rperlicher Erkrankung oder Behin derung Beziehen Sie Erkrankungen oder Behinderungen jedweder Ursache ein welche die Bewe gung einschr nken oder verhindern das Sehen oder H ren beeintr chtigen oder anderwei tig die pers nliche Funktionsf higkeit beeintr chtigen Beziehen Sie Nebenwirkungen von Medikamenten Auswirkungen des Alkohol Drogenkonsums k rperliche Behinderung als Folge von Unf llen oder Sel
297. ndardisierter b Gewichte N 1 335 172 berpr fung der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der zweiten Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und unstandardisierter b Gewichte N 1 327 173 berpr fung der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der dritten Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und unstandardisierter b Gewichte N 1 333 174 berpr fung der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der vierten Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und unstandardisierter b Gewichte N 1 345 175 berpr fung der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der f nften Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und unstandardisierter b Gewichte N 1 355 176 Standardisierte und nicht standardisierte Regressionskoeffizienten t Werte Signifikanzniveaus und Toleranzwerte der Pr diktoren des Regression Tree Verfahrens zur Vorhersage der Behandlungsdauer in absteigender Reihenfolge der Betr ge der standardisierten B Gewichte N 1 001 180 Standardisierte und nicht standardisierte Regressionskoeffiziente
298. nderen Stichproben als Pr diktor replizieren l sst Dieser Entwicklungsschritt k nnte auch mit einer Reduktion des insgesamt noch nicht als praktikabel zu bewertenden Klassifikationssystems einhergehen Dazu w re es auch n tig diejenigen Pr diktoren aus dem nun vorliegenden Klassifikationssystem zu extra hieren die den gr ten differenziellen Beitrag an der Varianzaufkl rung der Behandlungs dauer leisten und den Variablensatz im Hinblick auf die Konstruktion eines Pr diktoren Kern Sets zu reduzieren In diesem Pr diktoren Kern Set sollten dann jene Kriterien ent halten sein die sich sowohl hinsichtlich der Fallgruppenbildung als relevant erwiesen haben als auch unmittelbar in der Routineversorgung verf gbar sind Ein erster Versuch zur Bildung eines solchen Pr diktoren Kern Sets wurde in vorliegender Arbeit bereits realisiert Die berpr fung dieses Sets an anderen Stichproben auch aus den unterschiedlichsten Versor gungsbereichen psychisch Kranker w re mit weiteren empirischen Studien verbunden Zusammenfassung 223 12 Zusammenfassung Die differenzierte Erfassung des Schweregrades von Patienten mit psychischen St rungen nimmt gerade in den letzten Jahren unter konomischen Gesichtspunkten eine zentrale Bedeu tung ein Insbesondere innerhalb von international entwickelten Patientenklassifikationssys temen die ber allgemeine Diagnosis Related Groups Systeme hinausgehen DRGs stellt die Erfassun
299. ndheit de fpg doc Carthew R Elphick M amp Page R 2003 Report on the development of Mental Health Groupings Winchester Clade H 2000 Fallpauschalensystem Kopernikanische Wende Deutsches rzteblatt 97 28 29 1939 1941 Literaturverzeichnis 227 Coffey 1999 Casemix information in the United States Fifteen years of management and clinical experience CASEMIX Quarterly I 1 1 15 Cohen J 1988 Statistical power analysis for the behavioral sciences 2 Aufl Hillsdale NJ Lawrence Erlbaum Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996a Brief Psychiatric Rating Scale BPRS In Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS Hrsg In ternationale Skalen f r Psychiatrie Band 4 berarb und erw Aufl S 105 111 G ttingen Beltz Test Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996b CGI Clinical Global Im pressions In Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS Hrsg Interna tionale Skalen f r Psychiatrie Band 4 berarb und erw Aufl S 147 151 G ttin gen Beltz Test Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996c Das AMDP System Ar beitsgemeinschaft f r Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie In Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS Hrsg Internationale Skalen f r Psy chiatrie Band 4 berarb und erw Aufl S 225 233 G ttingen Beltz Test Commonwealth Department of
300. nen Analyse dass sich 11 der extra hierten Fallgruppen in den zehn Entscheidungsb umen der Zufallsstichproben als relativ in stabil erwiesen haben Deswegen soll nun eine berpr fung der Rangfolge der Fallgruppen hinsichtlich ihrer Stichprobeninvarianz gemessen am Indikator Anteil aufgekl rter Varianz berpr ft werden Die empirischen Analysen folgen hierbei der Fragestellung Weisen die Kap X Ergebnisse 169 Fallgruppen in den Zufallsstichproben proportional vergleichbare Behandlungsdauern wie im Originalbaum auf vgl Abbildung 44 Dabei interessierte entsprechend der Hypothese 2a insbesondere die berpr fung der 6 HoNOS D bezogenen ressourcenhomogenen Fallgruppen vgl Abbildung 44 In Anlehnung an das Vorgehen von Lemon et al 2003 die eine logistische Regressionsana lyse Kriteriumsvariable Nominalskalenniveau zur berpr fung der Stabilit t der mittels Regression Tree Verfahren gebildeten Gruppen und der extrahierten Varianzaufkl rung be rechneten wird in der vorliegenden Arbeit eine Lineare Regressionsanalyse Kriteriumsvari able Behandlungsdauer Intervallskalenniveau zur berpr fung der Rangfolge der Fall gruppen hinsichtlich ihrer durchschnittlichen Behandlungsdauer anhand von f nf zuf llig ge zogenen Stichproben eingesetzt Die Lineare Regressionsanalyse soll verwendet werden um ber die Rangfolge der unstandardisierten b Gewichte welche die quivalente zur durch schnittlichen Behandl
301. nen und Wahnvorstellungen und f r das Item 9 Probleme mit Beziehungen Dieser Befund steht weitestgehend im Einklang mit den empirischen Befunden der Testautoren vgl Tabelle 8 zur Interraterreliabiltit t der HoNOS Items in Abschnitt 6 1 Kap 6 Wing et al 1998 und mit einer weiteren Studie von Trauer et al 1999 In der Studie der Testautoren wies das Item 3 mit ICC 61 keine befriedigende H he auf f r Item 6 konnten aber in den zitierten Studien zufrieden stellende Kennwerte erzielt werden Dabei sind die empirischen Befunde der anderen Studien nur bedingt mit den hier berichteten Ergebnissen vergleichbar da in der vorliegenden Untersuchung die Beurteiler noch keine Schulung erhalten hatten Es l sst sich jedoch aussagen dass das Item 6 anscheinend in befriedigendem Ausma im Glos sar operationalisiert wurde und sich auch ohne Schulung reliable Werte erzielen lassen In der Teilstichprobe I wurden unbefriedigende Interraterreliabilit ten f r die Items 2 5 8 11 und 12 ermittelt Hypothesenkonform und im Einklang mit anderen empirischen Befunden Wing et al 1998 Trauer et al 1999 Brooks 2000 kann damit eine mangelnde Interraterre liabilit t f r die Items 11 und 12 konstatiert werden Auch hier k nnen wieder verschiedene Gr nde f r die unbefriedigenden Ergebnisse in Frage kommen Als Erstes soll auf die relativ geringen Stichprobenumf nge der Teilstichprobe hin gewiesen werden angesichts derer es sich hie
302. ng der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der zweiten Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und unstandardisierter b Gewichte N 1 327 Knoten Rang im Rangreihe Rang im Haupt unstandardisierte Rangreihe BD Haupt BD im baum b Gewichte nach Zufalls baum Hauptbaum stichprobe 40 15 78 35 31 26 69 46 27 22 65 42 23 10 61 30 14 91 53 11 13 14 51 34 11 37 49 57 10 83 49 03 9 84 48 04 7 d 6 8 8 ffe KN An AINN 1 3 23 41 43 1 2 56 40 76 1 1 25 39 45 Konstante 000 38 20 20 0 38 37 82 1 21 2 33 35 87 Anmerkungen wei identisch zur urspr nglichen Behandlungsdauerreihung hellgrau leicht abweichend dunkelgrau st rker abweichend schwarz stark abweichend fett markierte Knoten HoNOS Fallgruppen FG Fallgruppe BD Behandlungsdauer 32 81 20 1306 lt 001 174 Ergebnisse Kap X Tabelle 33 berpr fung der Stabilit t der Original Fallgruppen Knoten in der dritten Zufallsstichprobe 70 der Gesamtstichprobe in absteigender Rangreihung nach Behandlungsdauer und unstandardisierter b Gewichte N 1 333 Knoten Rang im Rangreihe BD Rang im Unstandardisierte Rangreihe BD Haupt im Hauptbaum Hauptbaum b Gewichte nach Zufalls baum stichprobe 42 22 80 62 33 82 72 23 24 58 62 99 24 23 62 63 12 70 51 11 12 49 50 89 10 44 48 85 w AINI m 10 30 48 71 7 02 45 43 7 VO
303. ngen der Multiplen Regressionsanalyse in Abschnitt 9 5 1 und 9 5 2 vorliegender Arbeit verwiesen werden In die Multiplen Regressionsanalysen ging das oben beschriebene Pr diktoren Kern Set ein wie derum zum einen um den Gesamtscore der HONOS D und zum anderen um die Psychische Summenskala der SF 8 F erg nzt Kap X Ergebnisse 183 Dauer der Rehabilitation in Tagen somatische Komorbidit t Mittelwert 41 Std abw 13 Knoten 18 Knoten 0 Mittelwert 47 Std abw 17 n 1907 Erstdiagnose ICD 10 bei Aufnahme T T 1 FB Sort F fe 3 H We Knoten 1 Knoten 2 Knoten 3 Knoten 4 Knoten 5 Knoten 6 Mittelwert 67 Mittelwert 50 Mittelwert 48 Mittelwert 43 Mittelwert 41 Mittelwert 47 Std abw 20 Std abw 29 Std abw Std abw Std abw Std abw 13 n 300 n 72 n n 756 n n 90 T ambulante Psychotherapie Einzel pie Al Chronifizierurig der Haupterkrankung in Jahren mehr als 25 Termine gt 9 6 25 1 5 Termine lt 3 5 3 5 5 10 gt 5 10 Jahre Knoten 7 Knoten 8 Knoten 9 Knoten 10 Knoten 11 Knoten 12 Knoten 13 Mittelwert 70 Mittelwert 61 Mittelwert 52 Mittelwert 42 Mittelwert 39 Mittelwert 42 Mittelwert 46 Std abw 18 Std ab
304. ngenommen den gr ten Anteil an der Varianz der Behandlungsdauer auf Auch der insgesamt aufgekl rte Varianzanteil der Linearen Regressionsanalyse entspricht der durch das Regression Tree Verfahren ermittelten Gesamtvarianz von 34 4 In Hypothese 2b war postuliert worden dass sich in einer Multiplen Regressionsanalyse mit den 12 Pr diktoren des Gesamtbaumes f r den Gesamtscore der HONOS D im Vergleich zu einem quivalenten Fremdeinsch tzungsscore Psychische Summenskala der SF 8 F h here signifikant positive Regressionsgewichte aufzeigen lassen In der Linearen Regressionsanaly se ergab sich f r den Vergleich zwischen dem Gesamtscore der HoNOS D und der Psychi schen Summenskala der SF 8 F dass beide Pr diktoren signifikant positive Regressionsge wichte aufwiesen Die Hypothese 2b hat sich demzufolge nur zum Teil best tigen lassen In Hypothese 2 war erwartet worden dass der Gesamtscore der HONOS D bei einem Pr e21 diktoren Kern Set mittels Regression Tree Verfahren extrahiert wird und einen h heren 2 Das Pr diktoren Kern Set wurde unter zwei Pr missen gebildet Zum ersten basiert es auf den 12 Pr diktoren die sich bereits im Regression Tree Verfahren als signifikant erwiesen haben vgl Abbildung 44 und zum zweiten wurden diejenigen der 12 Pr diktoren ausgew hlt die bereits in der Routineerhebung von psychosomatischen psychotherapeutischen Fachkliniken im Rahmen der internen Quali t tssicherung
305. ngig von den psychometrischen G tekriterien so wohl der BSS als auch der GAF nach erfolgter eingehender inhaltlicher Pr fung nicht f r eine differenzierte Abbildung des Schweregrades in Frage kommen da die Operationalisierung der drei verschiedenen Dimensionen des BSS und auch die Ankerpunkte der GAF Skala sehr unscharf sind vgl Abbildung 11 Auch der kombinierte Einsatz den Lange und Heuft 2002 vorschlagen kann unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilit t nicht weiter verfolgt werden Da in Deutschland bislang noch kein Instrument existiert das sowohl den Schweregrad einer psychischen St rung differenziert abbildet und gleichzeitig den Anforderungen an die Prakti kabilit t gerecht wird wurden geeignete Instrumente zur Erfassung der Schwere einer psychi schen St rung aus dem internationalen Bereich berpr ft Bei der berpr fung die ausf hr lich im Kapitel 3 dieser Arbeit vorgenommen wurde erwies sich insbesondere der HoNOS als ein zentraler Pr diktor des Ressourcenverbrauchs 78 Die HoNOS Kap VI 6 Die Health of the Nation Outcome Scales HoNOS Ein Instrument zur differen zierten Erfassung der Schwere einer psychischen St rung In Gro britannien wurde mit der Zielsetzung der differenzierten Erfassung des Schweregrades und der sozialen Funktionsf higkeit ein Instrument Health of the Nation Outcome Scales HoNOS entwickelt welches aber auch gleichzeitig im Routineeinsatz verwendbar sein soll te Wing et
306. nheim Beltz Hautzinger M amp Bailer M 2002 Die Allgemeine Depressions Skala ADS In E Br hler J Schumacher amp B Strau Hrsg Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie S 25 28 G ttingen Hogrefe Verlag Hautzinger M Bailer M Worrall H amp Keller F 1995 Das Beck Depressionsinventar BDI Bern Huber Herrmann C H Buss U amp Snaith R P 1995 HADS D Hosptial Anxiety and Depressi on Scale Deutsche Version Ein Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressi vit t in der somatischen Medizin Bern Verlag Hans Huber 230 Literaturverzeichnis Heuft G amp Senf W 1998 Praxis der Qualit tssicherung in der Psychotherapie Das Ma nual der Psy BaDo Stuttgart Thieme Hiller W Zerssen D v Mombour W amp Wittchen H U 1986 Inpatient Multidimensio nal Psychiatric Scale Deutsche Bearbeitung Weinheim Beltz Hirdes J P Fries B E Botz C Ensley C Marhaba M amp P rez E 2003 The System for Classification of In Patient Psychiatry SCIPP A new case mix methodology for mental health Unver ffentlichtes Manuskript Waterloo ON Canada Hoff P 1997 Historische Aspekte psychopathologischer Befunderhebung G ttingen Hogrefe Verlag Horgan C amp Jencks S F 1987 Research on psychiatric classification and payment sys tems Medical Care 25 9 S22 S36 Horn S D Chambers A F Sharkey D P amp Horn A 1989 Psy
307. nifikant voneinander Hinsichtlich der erkl rten Varianzaufkl rung R aj der Multiplen Regressionsanalysen l sst sich zeigen dass erwartungsgem beide Analysen zu vergleichbaren Ergebnissen ge langen wobei die Analyse mit dem Gesamtscore der HoNOS D eine leicht h here Auspr gung in der Varianzaufkl rung erzielt wie auch bereits im Regression Tree Verfahren gezeigt werden konnte Ria HoNos D 33 6 VS 2 4 sr 8 F 33 3 Kap X Ergebnisse 185 Tabelle 37 Standardisierte und nicht standardisierte Regressionskoeffizienten t Werte Signifikanzniveaus und Toleranzwerte des Pr diktoren Kern Sets mit dem zu s tzlichen Pr diktor Gesamtscore der HONOS D zur Vorhersage der Behand lungsdauer in absteigender Reihenfolge der standardisierten Gewichte N 1 907 Pr diktoren B Intercept F3 F4 Foz F2 HoNOS D Gesamt Partnersituation langfristig kein Partner Alter 1 Ambulante Psychotherapie 6 25 Termine 5 Chronifizierung Partnersituation kurzfristig keinen Partner Ambulante Psychotherapie Missing Partnersituation fester Partner Komorbidit t som Ambulante Psychotherapie mehr als 25 Termine Partnersituation Missing Ambulante Psychotherapie 1 5 Termine Komorbidit t som und psych Komorbidit t Missing Partnersituation wechselnde Partner R EM R 344 336 F 42 97 df 23 1883 000 16 72 17 6
308. nmerkmale die Behandlungsdauer vorhersagen Kap XI Diskussion 207 Ein weiteres Problem dass bei der Diskussion der H he der zu erzielenden Varianzaufkl rung zum Tragen kommt besteht in der relativen Invarianz der Kriteriumsvariable Behandlungs dauer Variationskoeffizient der Behandlungsdauer 36 Vermutlich k nnte bei einer Fle xibilisierung der Behandlungsdauern auch eine Erh hung der Varianzaufkl rung erreicht werden Daraus kann geschlussfolgert werden dass eine Anpassung der Verweildauer n tig w re um eine h here Varianzaufkl rung eines Klassifikationssystems von Patienten mit psy chischen St rungen zu erreichen und damit ein ad quates Modell vorhalten zu k nnen Im Zuge einer derartigen Flexibilisierung von Behandlungszeiten w re jedoch in jedem Falle der katamnestische Behandlungserfolg zu berpr fen Abschlie end sollen bereits an dieser Stelle einige methodische Probleme und Beschr n kungen der vorliegenden Untersuchung zur Entwicklung eines Klassifikationssystems in sta tion rer Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen diskutiert werden Eine zusammenfassende Einordnung der empirischen Befunde soll allerdings unter dem Gesichtspunkt der Generalisierbarkeit in Abschnitt 11 3 erfolgen Eines der viel diskutierten Probleme der Regression Tree Analyse liegt in der Variabilit t der ext rahierten Baumstrukturen Schweizer amp Vach 1999 Da dieses Verfahren bei der
309. nschlie end wurden f nf Zufallsstichproben gezogen und die 21 dummycodierten Variablen in die Lineare Regressionsanalyse eingegeben Die Ergebnisse der empirischen Analysen zu den insgesamt f nf Zufallsstichproben sind in den Tabelle 31 bis Tabelle 35 dargestellt Zur Verbesserung der Interpretierbarkeit der Ergeb nisse wurden die Fallgruppen des Hauptbaumes absteigend in Bezug auf ihre durchschnittli che Behandlungsdauer durchnummeriert Gruppe 1 enth lt nun also die Patienten mit den durchschnittlich l ngsten Behandlungsdauern Ebenso wurden die 21 Variablen der Zufalls stichproben auf der Basis ihrer unstandardisierten b Gewichte in eine absteigende Reihenfol ge gebracht Diese beiden Rangreihungen wurden dann zum direkten Vergleich gegen berge stellt vgl hierzu Tabelle 31 bis Tabelle 35 Eine schraffierte Markierung sollte zus tzlich kenntlich machen wann die Rangreihung nach der Behandlungsdauer des Hauptbaumes nicht mehr mit der Rangreihung der Zufallsstichproben bereinstimmte Kap X Ergebnisse 171 Es soll nun eine zusammenfassende Ergebnisdarstellung ber alle f nf Zufallsstichproben erfolgen Die Stichprobenumf nge der gezogenen Zufallsstichproben variierten in einem Be reich von N 1327 bis N 1355 Innerhalb der f nf Stichproben erwiesen sich im Mittel ca 14 Fallgruppen hinsichtlich ihrer Behandlungsdauerrangreihung im Vergleich zur ur spr nglichen Reihenfolge als identisch In der ersten Zufallsstichprobe erwi
310. o re Summenwert ber alle 12 Items hohe Werte nahmen auch Patienten mit einer schizo phrenen oder bipolar affektiven St rung ein gefolgt von Patienten mit depressiver Erkran Kap VI Die HoNOS 85 kung Pers nlichkeitsst rungen neurotischen und Ess Schlaf und Stressst rungen Dieses Ergebnis zeigte sich auch in der Untersuchung von Browne et al 2000 Zur weiteren berpr fung der Validit t der HONOS wurden verschiedene fremd und selbst eingesch tzte Instrumente eingesetzt die Brief Psychiatric Rating Scale Overall amp Gorham 1976 die Global Assessment of Functioning Scale Endicott et al 1976 die Short Form 36 Ware 2000 und die Symptom Check List 90R Derogatis 1977 Auch hier sollen im Fol genden nur die f r die vorliegende Untersuchung relevanten Ergebnisse vorgestellt werden Mehrere Studien untersuchten den Zusammenhang zwischen dem HoNOS Gesamtscore und dem BPRS Gesamtscore So konnten McClelland et al 2000 und Orrell et al 1999 einen signifikant mittleren Zusammenhang zu Beginn der Behandlung und einen signifikant h he ren Zusammenhang zwischen den Gesamtscores beider Instrumente nach der Behandlung aufzeigen Auch Adams et al 2000 fanden zwar eher niedrigere aber auch signifikante Kor relationen r 30 Ebenso signifikant mittlere bis h here Zusammenh nge zu Beginn und am Ende der Behandlung ergaben sich zwischen dem HoNOS Gesamtscore und der GAF Skala Orrell et al 1999 Browne e
311. oNOS D z B Sicherstellung der Unabh ngigkeit der Items Information dar ber dass die Vergabe der Kategorie 9 nicht bekannt m glichst vermieden werden sollte da sie als fehlender Wert gez hlt werden muss 218 Diskussion Kap XI Information dar ber dass bei der Einsch tzung von Item 2 Selbstverletzung nicht nur selbstverletzendes Verhalten sondern auch Selbstmordgedanken bzw gef hrdung mit einzubeziehen sind Hinweis f r die Beurteiler dass die Ankerpunkte im Glossar als Beispiele fungieren Hinweis bei Item 8 Andere Symptome jeweils das Problem auszuw hlen worin der Patient au erdem also unabh ngig von den bereits bewerteten Problemen am meisten belastet ist Pr gnante Erl uterungen der Items 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten 11 Probleme durch die Wohnbedingungen und 12 Probleme durch die Bedingungen im Beruf und im Alltag Es ist auch denkbar dass die Beurteiler eine Fallvignette mit entsprechender Beurteilung im HoNOS D zur Verf gung gestellt bekommen Damit k nnte wiederum eine Erh hung der Vergleichbarkeit der Einsch tzungen erzielt werden Eine bereits erarbeitete Beurteilerin struktion befindet sich im Anhang 16 6 vorliegender Arbeit b Modifikation des Items 8 Andere psychische und verhaltensbezogene Probleme der HoNOS D Als besonders relevant f r den Bereich der Behandlung von Patienten mit psychi schen psychosomatischen Erkrankun
312. oNOS D Rating Beurteilen Sie f r jedes der 12 Items das jeweils schwerste Problem das w hrend der letzten 7 Tage aufgetreten ist 1 beraktives aggressives Unruhe stiftendes oder agitiertes Verhalten 2 Absichtliche Selbstverletzung 3 Problematischer Alkoholkonsum oder Drogenkonsum 4 Kognitive Probleme 5 Probleme in Zusammenhang mit k rperlicher Erkrankung oder Behinderung 6 Probleme in Zusammenhang mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen 7 Gedr ckte Stimmung Legende Tragen Sie f r jedes Item 0 4 oder 9 in die K stchen ein 0 unbedeutendes Problem kein Problem ohne Handlungsbedarf leichtes Problem aber eindeutig vorhanden 3 eher schweres Problem unbekannt nicht anwendbar schweres bis sehr schweres Problem 9 8 Andere psychische und verhaltensbezogene Probleme Falls andere psychische Werhaltensbezogene Probleme vorhanden geben Sie die Art der Probleme an 4 A Phobisch B Angst C Zwanghaft Psychische E Dissoziativ Belastung Anspannung F Somatoform G Essen H Schlaf I Sexuell J Andere Spezifizieren 9 Probleme mit Beziehungen 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten 11 Probleme durch die Wohnbedingungen 12 Probleme durch die Bedingungen im Beruf und im Alltag II 266 Anhang ALLGEMEINE ANGABEN Dauer der Rehabilitation Tage nur bei erwerbst tigen Pat Arbeitsf higkeit bei Entlassung
313. on 1 6 auf 32 0 erh ht wer den ber alle 12 Diagnosegruppen des PPC Systems mit insgesamt 74 Fallgruppen wurde die Varianz der Verweildauer der Patienten zu 18 erkl rt DRGs 3 3 in der Studie von Ashcraft et al 1989 3 2 5 System for Classification of In Patient Psychiatry SCIPP Zielsetzung des Projektes von Hirdes et al 2003 war die Entwicklung eines Fallgruppen systems zur Erfassung des t glichen Ressourcenverbrauches in allen station ren psychiat rischen Einrichtungen in Ontario Kanada Darunter wurden 34 Einrichtungen dreier kanadi scher Provinzen mit kurzen und langen Behandlungsdauern sowie forensische und geriatri sche Abteilungen subsumiert Ingesamt wurde eine Stichprobengr e von 1 998 Patienten untersucht wobei 38 der Pati enten eine schizophrene oder andere psychotische St rung als Erstdiagnose aufwiesen gefolgt von Patienten mit depressiven St rungen 36 47 der untersuchten Patienten befand sich in station rer psychiatrischer Behandlung Alle Mitarbeiter der Station kodierten die erbrach ten Leistungen in drei verschiedene Kategorien 1 patientenspezifische Zeit z B Beratungs gespr che 2 nicht patientenspezifische Zeit z B Kontrollgang durch die Station und Kon trolle der berwachungsmonitore und 3 nicht patientenspezifische Zeit die mit nicht klinischen T tigkeiten verbracht wurde z B Meetings Pausen Die Therapeuten f llten im Wesentlichen ein Instrument das Resident
314. on 5 bis 6 stufiger Skala Sowohl mit der SF 8 als auch mit dem SF 36 lassen sich zwei Summenskalen Psychische und K rperliche Summenskala bilden Zur Reliabilit t l sst sich festhalten dass interne Konsistenzen in einem zufrieden stellenden Bereich zwischen 70 und 88 variieren Test Retest Reliabilit ten Zeitraum 4 Wochen befinden sich mit Werten zwischen 59 und 70 in einem guten Bereich Eine berpr fung der Validit t wurde in insge samt 14 Studien durchgef hrt Konvergente Validit t ist gegeben die Skalen der SF 8 korre lieren signifikant mit den Skalen des SF 36 und unabh ngige Faktorenanalysen anhand gro Ber repr sentativer amerikanischer Stichproben konnten die 2 Faktorenl sung der SF 8 repli zieren In klinischen Studien Personen ohne bzw mit k rperlichen oder psychischen Proble men konnte die diskriminative Validid t der SF 8 gut belegt werden Die k rperliche Sum menskala wies in der Gruppe der Personen mit k rperlichen Problemen die h chsten Werte auf die Psychische Summenskala dagegen in der Gruppe der Personen mit psychischen Prob lemen Auch f r die SF 8 ist eine Normierung im Rahmen einer amerikanischen Gesund heitsuntersuchung durchgef hrt wurden Einen v llig anderen Bereich als die oben beschriebenen Instrumente erhebt das Inventar zur Erfassung Interpersoneller Probleme IIP Horowitz et al 1994 Basierend auf Beobach tungen mit Psychotherapiepatienten dass diese vor allem in den The
315. onfrontiert sein Diese Entwicklungen k nnen aber mit der in der medizinischen Rehabilitation bislang blichen Verg tungspraxis ber tagesgleiche Pfleges tze nicht angemessen begegnet werden Deswegen wurde bereits fr hzeitig diskutiert ob nicht auch Rehabilitationsleistungen ana log dem DRG Verg tungssystem abgegolten werden k nnten Die Mehrzahl der Experten war jedoch der Meinung dass das vorrangig an Diagnosekriterien orientierte DRG Verg tungssystem das spezifische Leistungsspektrum der medizinischen Rehabilitation konzeptionell nicht angemessen abzubilden vermag und deshalb f r diesen Bereich erheb lich modifiziert werden m sste Damit stellt sich die Entwicklungs und Forschungsaufga be ob es auch in dem Bereich der station ren Rehabilitationsbehandlung m glich ist ein 20 Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik Kap System zu entwickeln welches nicht vorrangig an der Diagnose orientiert ist sondern wei tere ressourcenverbrauchsrelevante Kriterien mit einbezieht Im folgenden Kapitel soll auf die defizit re Ber cksichtigung von psychischen St rungen bereits etablierter DRG Systeme und insbesondere des AR DRG Systems eingegangen werden Weiterhin sollen internationale Ans tze zur Entwicklung von Klassifikationssys temen in der Behandlung von Patienten mit psychischen St rungen vorgestellt werden Kap Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 21 3 Internationale
316. oordina tor als Ansprechpartner benannt Die Studienkoordinatoren erhielten ein umfangreiches Ma nual worin die einzelnen Erhebungsunterlagen der Ablauf der Erhebungen und der Versand der Erhebungsunterlagen ausf hrlich erl utert wurden und dokumentiert waren Bei der Aufnahmeuntersuchung in den Kliniken wurde den Patienten zu Beginn bzw zum Ende ihrer station ren psychosomatischen psychotherapeutischen Rehabilitationsbehandlung ein Fragebogen zur Ergebnisqualit t ausgeh ndigt siehe Anhang 16 2 3 Auch die Therapeu ten erhielten zu Beginn bzw zum Ende der Behandlung einen Fragebogen der zentrale Out comeparameter enthielt den sog Arztbogen oder auch Fragebogen zur Ergebnisqualit t sie he Anhang 16 2 1 bzw 16 2 2 Der Beurteilungszeitraum wurde auf die jeweils letzten 7 Ta ge festgelegt F r Patienten die aus verschiedenen Gr nden nicht an der Untersuchung teil nehmen wollten f llten die Therapeuten zus tzlich einen Fragebogen den sog Drop Out Bogen aus Patienten die der deutschen Sprache nicht m chtig waren wurden von der Unter suchung ausgeschlossen Ebenfalls zu Beginn der Behandlung wurde den Patienten eine Einverst ndniserkl rung zur Teilnahme an der Studie ausgeh ndigt Darin erkl rten sie sich auch zur Weitergabe ihrer Daten in anonymisierter Form an das Institut und Poliklinik f r Medizinische Psychologie des Universit tsklinikums Hamburg Eppendorf und dar ber hinaus zur katamnestischen Befra
317. ormationen f r das Rating werden aus einem ca 20 Minuten dauernden Interview gewonnen welches durch eine Kap V Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung 71 gezielte Befragung erg nzt wird Die Bearbeitungsdauer beschr nkt sich auf ca 3 Minuten Die Reliabilit t der BPRS l sst sich gr tenteils als gut bewerten Interraterreliabilit ten f r die Faktoren nehmen Werte zwischen 52 und 90 ein f r den Gesamtwert liegen die Werte zwischen 87 und 97 Auch die Konstrukt und kriterienbezogene Validit t der BPRS gilt als gut belegt Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996a So konnte z B zwischen dem BPRS Gesamtwert und der MSRPP eine Korrelation von 93 ermittelt werden Nicht vorhanden Sehr gering M f ig stark Extrem stark Gering M ig Stark Halluzinationen Wahrnehmungen ohne entsprechende normale u ere Reize Bewerten Sie nur solche Erlebnisse die laut Patient in der letzten Woche aufgetreten sind und die sich so wie beschrieben werden deutlich vom Denken und der Vorstellung Nor maler abheben Abbildung 9 Ausschnitt aus der Brief Psychiatric Rating Scale am Beispiel des Items Halluzinationen Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996a Die Clinical Global Impressions Scale CGI wurde 1970 vom National Institute of Mental Health im Rahmen der Schizophrenieforschung entwic
318. orrelationen ist dann zu verwenden wenn die untersuchten Personen nicht alle von denselben Ratern beurteilt wurden Im Gegensatz dazu wird das 2 faktorielle Modell verwendet wenn alle Personen von denselben Ratern beurteilt wurden Wirtz amp Caspar 2002 Da im vorliegenden Fall Beurteilungen von jeweils zwei Ratern miteinander vergli chen werden und die Patienten nicht alle von denselben Ratern beurteilt wurden soll das faktorielle Modell zur Berechnung der Interklassenkorrelationen verwendet werden Damit werden alle Varianzanteile die nicht auf den Unterschied zwischen den wahren Werten der Personen zur ckzuf hren sind als Teil der Fehlervarianz angesehen Beim 1 faktoriellen Mo 136 Methode Kap IX dell steht im Gegensatz zum 2 faktoriellen Modell nur das Modell der unjustierten Intraklas senkoeffizienten zur Verf gung Im Vergleich zum adjustierten Modell handelt es sich hierbei um das strengere Modell da auch Mittelwertsunterschiede zwischen den Ratern zulasten der Reliabilit tssch tzung gehen So kann schlie lich ein perfekter Zusammenhang ICC 1 nur dann erreicht werden wenn zus tzlich zur Varianzhomogenit t die Gleichheit der Mittelwerte gegeben ist Definitionsgem sollte der ICC nur Werte zwischen 0 und 1 annehmen in spe ziellen F llen k nnen allerdings auch negative Werte erzielt werden die dann mit einer Reli abilit t von 0 gewertet werden m ssen Wirtz amp Caspar 2002 Eine letzte Entscheidung
319. pitel 3 Abschnitt 3 3 zu Kriterien internationaler Klassifikationssysteme dargelegt zeigt sich zun chst eine gro e Variation der abgeleiteten Merkmale und deren Operationalisierun gen So werden z B Variablen wie die Diagnose von Patienten der Schweregrad die Dauer der Erkrankung die Arbeitsunf higkeitsdauer und der Einweisungsmodus in die krankheitsbezogene Dimension miteinbezogen Allgemein l sst sich feststellen dass derzeit zahlreiche Befunde aus dem Versorgungsbereich der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie existieren dagegen aber bis lang kaum empirische Studien aus der Krankenhausbehandlung im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie und der Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychi schen psychosomatischen St rungen vorgelegt worden sind Tabelle 5 vermittelt einen berblick ber zentrale nationale Studien die den Einfluss verschiedener Faktoren auf die Behandlungsdau er in Deutschland untersucht haben Im Folgenden sollen die zentralen Ergebnisse der in der Tabelle 5 zusammengetragenen Studien n her aufgef hrt werden Kap IV Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs 47 Tabelle 5 berblick ber zentrale nationale Studien zu Einflussfaktoren auf die Behandlungsdauer im Bereich psychischer St rungen Studie Anwendungsbereich Stichpro Erhobene Variablen Operationalisierung des Anzahl der bengr e und eingesetzte Ressourcenverbrauches Fallgrupppen Instrumente Varianzaufkl
320. ppen z B mit dem National Casemix Office NCO oder mit der Schizophrenia Project of the Clinical Standards Advisory Group CSAG und mit Experten aus verschiedenen Berufsgruppen u a Krankenpflegekr fte Psychologen und Sozialarbeiter Zu Beginn der Entwicklung stand eine ausf hrliche Literaturrecherche zu Messinstrumenten psychologischer und sozialer Funktionsf higkeit Eine ausf hrliche Auflistung der verwende ten Literatur findet sich im Anhang des Reports von Wing et al 1996 Es konnte aber kein Instrument identifiziert werden dass kurz genug f r einen routinem igen klinischen Einsatz war landesweit verwendbar und gleichzeitig klinische und soziale Funktionsf higkeit erfass te Mit dem Ziel eine hohe Praktikabilit t und routinem ige Anwendbarkeit herzustellen war Kap VI Die HoNOS 79 auch die Anforderung verbunden m glichst Skalen zu konstruieren die einfach und schnell zu erfassen waren Vier Funktionsbereiche wurden dabei als zentral definiert 1 Distress durch Depression ngstlichkeit Halluzinationen oder Wahn 2 Defizite in Basisfunktionen wie z B psychomotorische Verlangsamung kognitive und physische Beeintr chtigungen 3 Verhaltensprobleme wie z B Selbstverletzung oder Gewaltanwendung 4 Probleme die mit der Umgebung des Patienten in Zusammenhang stehen wie z B finanzielle oder interperso nelle Probleme Dabei nahm die differenzierte Erfassung der Schwere einer psychischen Er krankung bei der Ska
321. ppenbildung in Betracht gezogen werden k n nen 5 1 Ans tze zur Schweregraderfassung Erste Ans tze zur Schweregraderfassung gehen bis zum Beginn des 19 Jahrhunderts zur ck Innerhalb der romantischen Psychiatrie bestanden bereits Tendenzen den psychopathologi schen Befund im Sinne einer Erfassung der Schwere einer psychischen St rung in einen le bensgeschichtlichen Kontext zu betten und zu erfassen Hoff 1997 Im Laufe der Zeit entwi ckelten sich vor allem zwei verschiedene Zug nge den Schweregrad eines Patienten mit einer psychischen St rung zu erheben 1 mittels Selbsteinsch tzung durch den Patienten oder 2 mittels Fremdeinsch tzung durch eine bedeutsame andere Person oft der Behandler des Pati enten Bereits im deutschen Sprachraum etablierte Selbstbeurteilungsinstrumente sind z B die Symptom Check List Franke 1995 unter Erfassung von eher st rungs bergreifenden As pekten oder das Beck Depressions Inventar Hautzinger et al 1995 unter Erhebung st rungsspezifischer Aspekte H ufig verwendete Fremdbeurteilungsinstrumente in der Be stimmung des psychischen Schweregrades stellen z B der Beeintr chtigungs Schwere Score BSS von Schepank 1995 oder die Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus GAF Sa et al 1998 dar 5 1 1 Selbst vs Fremdbeurteilung Vor und Nachteile Selbstbeurteilungsverfahren werden in der klinischen Praxis und Forschung aufgrund ver schiedener Vorteile h ufiger einges
322. pression sungs S Alter status unter 20 oder 50 freiwillig gt Abbildung 7 Gruppierungsprozess des ADRG Systems von Taube et al 1984 f r die Di agnose Major Depression DSM II basierend in Anlehnung an Burgmer et al 2003 10 bis 13 ist die Fallgruppenzuordnung Behandlungsarten Entgiftung ohne Training keine verbale Therapie ohne Training individuelle Therapie ohne Training individuelle und Grup pentherapie ohne Training Die so gebildeten Gruppen des ADRG Systems kl rten insgesamt 11 8 der Varianz der Be handlungsdauer im Gegensatz zu den Fallgruppen des amerikanischen DRG Systems mit 3 2 Varianzaufkl rung auf Unter Einbezug struktureller Merkmale Art des Krankenhauses und Region konnten die ADRG Gruppen 21 4 der Varianz der Behandlungsdauer erkl ren Kap Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 41 3 2 8 Systemetrics s Disease Staging SDS und Clinically Related Groups CRG Mitchell et al 1987 verglichen drei verschiedene Klassifikationssysteme hinsichtlich ihrer Eignung zur Abbildung des Ressourcenverbrauches Grundlage bildete eine Stichprobengr e von mehr als 22 000 Medicare Versicherten mit psychischen St rungen die sich zur station ren Behandlung in Allgemeinkrankenh usern aufhielten Mitchell et al 1987 Der Vergleich bezog sich auf die Fallgruppen des amerikanischen DRG Systems auf Systemetrics s Disea se Staging SDS und auf von den Tes
323. psychometrischen G te kriterien untersucht Es wurde u a auch eine berpr fung der faktoriellen Validit t der Ho NOS 3 mittels explorativer Faktorenanalyse mit Varimax Rotation vorgenommen Die Ana lyse ergab eine 5 Faktorenl sung mit 63 Varianzaufkl rung was die Testautoren als relativ nah angelehnt an der postulierten 4 Faktorenl sung werteten Aufgrund zahlreicher Anregun gen von klinischen Experten unter Nutzung unterschiedlicher Quellen z B Expertenbefra gungen Reaktionen auf den HoNOS Newsletter nahmen Wing et al 1998 geringf gige Erg nzungen und nderungen der HoNOS 3 Version vor und arbeiteten diese in die Endver sion ein HoNOS 4 80 Die HoNOS Kap VI 6 2 Zentrale psychometrische Kennwerte der HoNOS in Gro britannien Die Endversion wurde in 6 Einrichtungen anhand einer Gesamtstichprobe von N 754 Pati enten eingesetzt und bez glich ihrer psychometrischen Eigenschaften analysiert Haupts ch lich waren Patienten mit einer psychotischen St rung als Erstdiagnose 44 3 ICD 10 ge folgt von Patienten mit affektiven St rungen 33 3 in der Stichprobe vertreten Generell l sst sich sagen dass ein hoher Anteil von Patienten ber 65 Jahre in die Stichprobe einge schlossen war 31 7 ber 65 Jahre Zur berpr fung der Reliabilit t der HoNOS Endversion wurden Interraterkorrelationen be stimmt In der Hauptphase der Erhebung wurden n 197 Patienten durch die Trainer vor Ort und durch eine therapeuti
324. psychotherapeutische station re Behandlung wird der Reliable Change Index RCI Jacobson amp Truax 1991 zugrunde gelegt Als zentraler Out comeparameter wurde der RCI aller Patienten der Stichprobe f r die Subskala Psychische Summenskala der SF 8 S und SF 8 F nach folgender Formel berechnet RCI 2 4 2 SD 1 Rel Jacobson amp Truax 1991 Anmerkung SD Standardabweichung der jeweiligen zugrunde liegenden Untersuchungs stichprobe zu Messzeitpunkt t Rel interne Konsistenz der SF 8 Selbst und Fremdein sch tzung in der zugrunde liegenden Untersuchungsstichprobe Daraus ergaben sich folgende Werte RCI gg 2 V2 0 648 1 0 769 0 88 45 2 V2 0 892 1 0 799 1 13 Die Subgruppe Nicht ver ndert wurde wie folgt definiert RCIsr 8 F lt 0 88 und RCIsr s 5 lt 1 13 9 6 2 Methodische Verfahren zur berpr fung der spezifischen Eignung der HoNOS D Zur berpr fung der Hypothese 2a Pr diktor HoNOS D wird ein Regression Tree Verfahren Entscheidungsbaumverfahren zur Vorhersage der Behandlungsdauer gerechnet Wird die Hypothese 2a best tigt so soll zur berpr fung der Hypothese 2b Bedeutsamkeit des Pr diktors HoNOS D eine Lineare Regressionsanalyse und zur Pr fung der Hypothese 2c Position im Pr diktoren Kern Set ein Regression Tree Verfahren zur Anwendung kom men Kap IX Methode 139 Da es sich beim Regression Tree Verfahren um eine i
325. psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung berpr ft In ei nem ersten Schritt wurde eine empirische Pr fung der generellen Eignung der HoNOS D 192 Diskussion Kap XI hinsichtlich psychometrischer Eigenschaften insbesondere der Praktikabilit t und Reliabilit t anhand einer weitestgehend repr sentativen Stichprobe von Patienten aus 11 verschiedenen Rehabilitationsfachkliniken des Indikationsbereiches Psychische St rungen vorgenommen In einem zweiten Schritt erfolgten empirische Analysen zur berpr fung der spezifischen Eignung der HoNOS D innerhalb eines entwickelten Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen Die patienten und therapeutenseitige Datenerhebung wurde zu Be ginn der station ren psychosomatischen psychotherapeutischen Rehabilitationsma nahme durchgef hrt Am Ende der Behandlung wurden die Angaben zur Behandlungsdauer der Pati enten erfasst Das Studiendesign l sst sich damit als prospektive Feldstudie mit Zwei Punkt Erhebung charakterisieren Im Folgenden sollen nun die Ergebnisse der empirischen Analysen getrennt f r die beiden Hauptfragestellungen diskutiert werden Dabei soll im Abschnitt 11 1 auf die Ergebnisse zur empirischen berpr fung der generellen Eignung der HoNOS D insbesondere der Prakti kabilit t und Reliabilit t eingegangen werden Darauf folgend sollen im Abschnitt 11 2 die Ergebnisse zur empirischen Pr fung der spezifischen Eignung der HoNOS D innerhalb des
326. ptiven Itemanalysen sollen nun noch erste Ergebnisse einer explora tiven Befragung von Therapeuten aus der Rehabilitationsbehandlung Suchtkranker hinsicht lich der Praktikabilit t der HONOS D diskutiert werden Zun chst gaben die Befragten und im HoNOS D bereits ge bten Behandler n 7 eine durchschnittliche Bearbeitungsdauer von 5 Minuten f r die Einsch tzungen an die auch im Einklang mit anderen Studien steht Wing et al 1998 Orrell et al 1999 Browne et al 2000 Damit stellt die Bearbeitungszeit eine in der Routineanwendung vertretbare Gr e dar Weiterhin ist hervorzuheben dass die Mehrzahl der Beurteiler alle n tigen Informationen aus dem Aufnahmegespr ch mit dem Pa Kap XI Diskussion 195 tienten erhielten Auch dieser Befund gibt erste Hinweise auf die Praktikabilit t der HONOS D Die empirischen Befunde der deskriptiven Analyse fehlender Werte untermauernd zeigte sich auch in der direkten Therapeutenbefragung dass die Items 8 Andere Symptome 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten 11 Probleme durch die Wohnbedingungen und 12 Probleme im Beruf und in der Freizeit noch mit den gr ten Beurteilungsschwierigkei ten behaftet waren Bei der Darstellung dieser ersten Befunde ist einschr nkend anzumerken dass es sich zun chst nur um eine sehr kleine Stichprobe von Beurteilern handelt weswegen kein Anspruch auf Generalisierbarkeit bzw Repr sentativit t der Ergebnisse besteht Die ge
327. r berschneidungsbereich zwischen den sta tion ren Versorgungsbereichen von Patienten mit psychischen St rungen Die empirische Datenbasis ist allerdings derzeit noch als mangelhaft zu bewerten Zielsetzung vorliegender 216 Diskussion Kap XI Arbeit war es u a ein Klassifikationssystem f r den Bereich von Patienten mit psychischen St rungen in station rer Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychi schen psychosomatischen St rungen zu konstruieren In diesem Zusammenhang wurde insbe sondere die spezifische Eignung der HoNOS D zur Fallgruppenbildung untersucht Bei der HoNOS handelt es sich um ein Instrument welches prim r zur Beurteilung schwerstbelasteter Patienten in station rer psychiatrischer psychotherapeutischer Behandlung konstruiert wurde Wing et al 1998 Eine berpr fung der psychometrischen Eigenschaften in diesem Bereich steht f r die HoNOS D allerdings noch aus und erscheint vor dem Hintergrund der Testkon struktion bzw der hier ermittelten Verteilungseigenschaften besonders w nschenswert Wei terhin kann geschlussfolgert werden dass die extrahierten Pr diktoren nur geringe rehabilita tionsspezifische Anteile besitzen und durchaus auch im Bereich der station ren psychiatri schen psychotherapeutischen Versorgung in Zusammenhang zum Ressourcenverbrauch ste hen k nnten Dabei ist allerdings einschr nkend hinzuzuf gen dass bestimmte Diagnose gruppen z B Patienten mit einer psychotischen Erkrankung h
328. r nglich der HoNOS vornehmlich f r schwerstkranke Patienten in station rer psy chiatrischer psychotherapeutischer Behandlung konzipiert wurde aber auch mit dem An spruch in allen Versorgungsbereichen psychisch Kranker einsetzbar zu sein Wing et al 1998 Deswegen sollten die Verteilungseigenschaften und die postulierte Stichprobenabh n gigkeit in weiteren Studien an verschiedenen Patientengruppen aus den unterschiedlichsten Versorgungsbereichen psychisch Kranker untersucht werden Abschlie end l sst sich noch mals festhalten dass sich der Gesamtscore der HoONOS D hinsichtlich seiner Verteilungsei genschaften gegen ber den Einzelitems als berlegen erwies 11 1 3 Item Interkorrelationen Hypothesenkonform Hypothese Ic zeigte sich hinsichtlich der Interkorrelationsmatrix der Items der HONOS D nur eine signifikante Korrelation mindestens mittlerer Effektst rke Alle anderen Korrelationen blieben unter einem Wert von 30 Die von den Testautoren Wing et al 1996 berichteten Interkorrelationen zwischen Item 4 Kognitive Probleme und Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten sowie zwischen Item 2 Selbstverletzung und Item 7 Gedr ckte Stimmung konnten in der vorliegenden Untersuchung nicht aufgezeigt werden 198 Diskussion Kap XI Es ergab sich eine Korrelation zwischen Item 7 Gedr ckte Stimmung mit dem Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten womit weiterer Forschungsbedarf v
329. r Behandlung in den 11 Kliniken ber der durchschnittlichen Ver weildauer von 38 2 Tagen Schulz et al in Druck f r Patienten in station rer psychosomati scher psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung liegt Dar ber hinaus wurde zur weiteren Charakterisierung der Verteilung der BD der Variations koeffizient ber alle 11 Kliniken berechnet Dieser ergibt sich aus der Relation von Standard abweichung und arithmetischem Mittel Bortz 1995 und betr gt f r die BD in der vorliegen Kap IX Methode 133 den Stichprobe 36 7 In Anlehnung an Fischer 2003 k nnen Variationskoeffizienten ber 50 als relativ hoch interpretiert werden d h als Heterogenit t anzeigende Werte Variati onskoeffizienten unter 30 weisen dagegen auf homogenere Verteilungen hin Dementspre chend ist die Verteilung der Kriteriumsvariablen BD als moderat heterogen einzustufen 50 40 Prozent 20 lt 20 21 30 31 40 41 50 51 60 61 70 71 80 81 90 91 100 gt 100 Verteilung der Behandlungsdauer in Tagen Abbildung 41 H ufigkeitsverteilung der fallbezogenen Behandlungsdauer in Tagen Kategorien Tabelle 21 Kennwerte der Kriteriumsvariablen Behandlungsdauer f r die Untersuchungsstichprobe n 1907 M SD Mdn Schiefe SE der Kurtosis SE der Schiefe Kurtosis Behandlungsdauer 47 5 17 42 42 1 00 056 1 07 112 n 1907 Weiterhin sollte an dieser Stelle noch darauf hingewiesen werden dass in der Literatur unter methodi
330. r Bundesrepublik Deutschland vom internationalen Versorgungssystem unterscheidet vgl hierzu ausf hrlich Kapitel 1 Einleitung und Bedeut samkeit der Fragestellung und in dem Versorgungssektor in dem die vorliegende Untersu chung durchgef hrt werden soll Patienten eher selten in dem Ausma beeintr chtigt sind dass sie keine Auskunft mehr geben k nnten sollten sowohl Selbst als auch Fremdeinsch t zungsinstrumente als Komponenten des zu entwickelnden Klassifikationssystems herangezo gen werden Ein Klassifikationssystem f r Patienten mit psychischen St rungen sollte sich aufgrund seiner vielf ltigen m glichen Funktionen z B als Instrument zum Krankenhausbetriebsvergleich oder als internes Ressourcenmanagementinstrument in erster Linie durch seine Praktikabili t t auszeichnen um in der Routine angewendet zu werden Die hier aufgef hrten Selbstein sch tzungsinstrumente verf gen alle weitest gehend ber gute bis sehr gute psychometri sche Kennwerte Gro e Unterschiede bestehen allerdings hinsichtlich ihrer Praktikabilit t F r die vorliegende Untersuchung k nnen die SCL und die SF als zentrale Selbsteinsch tzungsin strumente zur Erfassung der Schwere einer Erkrankung bewertet werden Wie bereits erw hnt liegen beide Instrumente bereits in gek rzter Version vor und k nnen damit als praktikabel eingestuft werden Ein weiteres zentrales Instrument zur Erhebung der Schwere einer Erkran kung im interpersonellen Problembe
331. r der Haupterkrankung Ordinalskalenniveau CC 131 Abbildung 41 H ufigkeitsverteilung der fallbezogenen Behandlungsdauer in Tagen Kategorien 133 Abbildung 42 Itemverteilungen der HoONOS D in Prozent Kategorien 0 bis Ai 151 Abbildung 45 Abbildung 46 Abbildung 47 Abbildung 48 Abbildung 50 Abbildung 51 Der in 24 Segemente untergliederte Hauptbaum vgl hierzu auch Abbildung 44 im vorigen Abschnitt Entscheidungsbaum des Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Pr diktor Gesamtscore der HONOS D Entscheidungsbaum des Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 F hrs 183 Entscheidungsbaum des Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Pr diktor Psychische Summenskala der SE 8 8 Entscheidungsbaum der ersten Zufallsstichprobe N 1855 mit 35 50 Varianzaufkl rung 299 Entscheidungsbaum der zweiten Zufallsstichprobe N 1847 mit 34 83 Varianzaufkl rung 242 Abbildungsverzeichnis Abbildung 52 Entscheidungsbaum der dritten Zufallsstichprobe N 1858 mit 35 71 Varianzaufkl rung 301 Abbildung 53 Entscheidungsbaum der vierten Zufallsstichprobe N 1849 mit 33 92 Varianzaufkl rung 302 Abbildung 54 Entscheidungsbaum der f nften Zufallsstichprobe N 1843 mit 37 11 Varianzaufkl rung 303 Abbildung 55 Entscheidungsbaum der sechsten Zufallsstichprobe N 1847 mit 36 16
332. r die 4 beteiligten Bundesstaaten 4 1 der Varianz auf die SDS Gruppen 7 und die CRGs 6 Bei der Varianzreduktion der Verweildauer konnten leicht h here Werte erzielt werden amerikanisches DRG System 7 SDS 9 6 und CRGs 9 3 Die Varianzkoeffizienten variierten dabei sehr stark zwischen den einzelnen 42 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap Bundesstaaten z B f r CRGs in Michigan 11 2 New Jersey 5 4 North Carolina 8 4 und Washington 12 3 3 3 Dimensionen des Ressourcenverbrauchs und Ableitung potentieller Pr diktoren zur Fallgruppenbildung f r Patienten mit psychischen St rungen Ein Klassifikationssystem f r den Bereich psychischer St rungen sollte Patienten hinsichtlich klinisch relevanter Merkmale zu Gruppen zusammenfassen und Fallgruppen bilden die sich in ihrem Ressourcenverbrauch gleichen Des Weiteren sollte es den Kriterien der Transpa renz der Praktikabilit t der Reliabilit t und der Validit t entsprechen Fischer 1997 Damit stellt sich die Aufgabe klinisch relevante Dimensionen abzuleiten ein Instrument zur Erfassung von Fallgruppen mit m glichst homogenem Ressourcenverbrauch zu konzipieren und das entwickelte System hinsichtlich statistischer und psychometrischer G tekriterien zu testen Im Rahmen dieser Aufgabe und unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilit t ist es e benso essentiell diejenige Dimension des Ressourcenverbrauchs und die damit verbundenen Pr diktoren zu identif
333. r for Health Services Research Zielke M Dehmlow A W lbeck B amp Limbacher K 1997 Einflussfaktoren auf die Be handlungsdauer bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen in der statio n ren Verhaltenstherapie Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 37 22 56 Zobel M Missel P Bachmeier R Br nger M Funke W Herder F Kluger H Me denwaldt J Weissinger V amp W st G 2004 Effektivit t der station ren Suchtre habilitation FVS Katamnese des Entlassjahrgangs 2001 von Fachkliniken f r Alko hol und Medikamentenabh ngige Sucht aktuell 11 11 20 Tabellenverzeichnis 237 14 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Tabelle 2 Tabelle 3 Tabelle 4 Tabelle 5 Tabelle 6 Tabelle 7 Tabelle 8 Tabelle 9 Tabelle 10 Tabelle 11 Tabelle 12 Tabelle 13 Tabelle 14 Tabelle 15 Tabelle 16 Tabelle 17 Tabelle 18 Tabelle 19 Tabelle 20 Tabelle 21 Tabelle 22 Tabelle 23 Tabelle 24 Tabelle 25 Tabelle 26 Tabelle 27 Die Hauptkategorien des AR DRG Systems Fischer 2001 12 bersicht ber internationale Klassifikationssysteme in der Psychiatrie 26 Beschreibung der Dimensionen des PSI Systems Horn et al 1989 33 Beispielkategorie psychischer Status des CPSI Systems mit Beschreibung der Kriterien f r die Affektive St rung Stoskopf amp Horn 19021 34 berblick be
334. r nicht g ltig sein konnte und die neu berechnete Informationsstruktur wird beibehalten Auf deren Basis werden dann die Kennwerte erneut gesch tzt und ersetzt Das wird so lange durchgef hrt bis eine Struktur gewonnen wurde die sich nach der Ersetzung nicht mehr ver ndert Wirtz 2004 144 Methode Kap IX In Tabelle 22 sind die Pr diktoren die im Regression Tree Verfahren als signifikante Merk male zur Vorhersage der Behandlungsdauer extrahiert wurden mit ihren H ufigkeiten g ltiger und fehlender Werte aufgef hrt Wie aus der Tabelle 22 ersichtlich befindet sich der Prozentanteil fehlender Werte f r die intervallskalierten Pr diktoren unterhalb des genannten 10 Kriteriums Es wurde entspre chend den Empfehlungen von Barth eine Mittelwertsersetzung vorgenommen Barth 1997 Bei den kategorialen Merkmalen befindet sich der Prozentanteil fehlender Werte f r die Pr diktoren Partnersituation ambulante Psychotherapie und Komorbidit t oberhalb des definierten 10 Kriteriums Im n chsten Schritt wurde deswegen empirisch mittels t Tests berpr ft ob es einen systema tischen Zusammenhang zwischen dem Auftreten der fehlenden Werte in diesen Pr diktoren und der Kriteriumsvariable Behandlungsdauer gibt vgl Tabelle 23 Tabelle 22 H ufigkeiten fehlender Werte der Pr diktoren des Fallgruppenbaumes Variablen auf Intervallskalen und Nominalskalenniveau N Fehlend N Intervallskalenniveau Sc
335. r zentrale nationale Studien zu Einflussfaktoren auf die Behandlungsdauer im Bereich psychischer St rungen nennen ENEE EEN geed 47 berblick ber zentrale Selbsteinsch tzungsinstrumente zur Erfassung des Schweregrades einer psychischen St rung nen 63 berblick ber zentrale Fremdeinsch tzungsinstrumente zur Erfassung des Schweregrades einer psychischen St rung saru E E 68 Interraterkorrelationen der HoNOS Items in 2 Studien Nottingham und Manchester Wing etak 81 Die vier Dimensionen der HONOS D mit den dazugeh rigen Items n nennen 90 Gr nde f r Nicht Teilnahme Angaben aus 5 Kliniken ssessessseesessssseresesesersreressesersresersess 100 Unterschiede zwischen den Studienpatienten und den Drop Out Patienten hinsichtlich der Diagnosegruppen Depressive St rungen Angstst rungen und Somatoforme St rungen Chi KE EE 101 Unterschiede zwischen den Studienpatienten und den Drop Out Patienten hinsichtlich der Variable Chronifizierung in Jahren Mann Whme U Testt 102 Unterschiede zwischen Studienpatienten und Drop Out Patienten hinsichtlich der Rehabilitationsmotivation der Schweregradeinsch tzung HoNOS Gesamtwert und Fremdeinsch tzungen der Lebensqualit t SF 8 F psychische und somatische Summenskala EE 102 Unterschiede zwischen Studienpatienten und den Partial Nonrespondern h
336. r zun chst nur um erste Hinweise handeln kann und die Erhebung gr erer Stichproben zur berpr fung der Interraterreliabilit t notwendig scheint vgl hierzu auch Kalkulation der Power in Abschnitt 10 1 2 3 Ein zweiter Aspekt betrifft sicherlich auch hier die Tatsache dass die Beurteiler der beiden Teilstichproben noch keine Schulung erhalten hatten Sollte der HONOS D allerdings in der Routineerhebung Ver wendung finden kann aus konomischen Gr nden vermutlich keine fl chendeckende Schu lung der Beurteiler realisiert werden Damit w re die Entwicklungsaufgabe einer differenzier ten Beurteilerinstruktion und eines differenzierten auch f r den Bereich von Patienten mit psychischen St rungen in station rer Behandlung relevanten Glossars verbunden welches 200 Diskussion Kap XI dann in die Routineerhebung implementiert werden m sste Dieser Aspekt soll im Abschnitt 11 4 n her ausgef hrt werden Ein weiteres statistisches und methodisches Problem k nnte auch hier wieder in der mangelnden Variation der einzelnen Items der HoNOS D zu sehen sein insbesondere f r den Bereich der station ren psychosomatischen psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung Wie bereits in Abschnitt 9 6 1 1 vorliegender Arbeit ausgef hrt stellt eine ausreichende H he der Varianz der Beurteilereinsch tzungen eine Voraussetzung zur Bestimmung des Intraklassenkoeffizienten dar Abschlie end sollte auch noch angemerkt werden dass eine verl ssliche
337. rales Element des Klassifikationssystems ein Fremdeinsch tzungsinstrument zur dif ferenzierten Erfassung des Schweregrades gesucht Auf der Basis internationaler empiri scher Befunde kristallisierte sich insbesondere ein Instrument als bedeutsamer Pr diktor des Ressourcenverbrauchs heraus die Health of the Nation Outcome Scales HONOS Im Jahr 2003 wurde die HoNOS autorisiert durch die Testautoren Royal College of Psy chiatrists im Rahmen eines mehrstufigen experten gest tzten Konsensusprozesses von der Arbeitsgruppe f r Psychotherapie und Versorgungsforschung AGPV des Instituts f r Medizinische Psychologie am Universit tsklinikum Hamburg Eppendorf in die deutsche Sprache bersetzt HoNOS D Andreas et al 2004b Die HoNOS wurde in Gro britannien u a unter der Pr misse entwickelt in allen Versor gungsbereichen z B station r ambulant psychisch Kranker einsetzbar zu sein Damit ist nun zum einen die Voraussetzung gegeben ein Klassifikationssystem zu entwickeln wel ches in verschiedenen Versorgungsbereichen der station ren Behandlung psychisch Kran ker einsetzbar sein k nnte und zum anderen die in der vorliegenden Untersuchung gewon nenen Ergebnisse auf eine international diskutierbare Plattform zu stellen In der vorlie genden Arbeit soll nun eingebettet in die Entwicklung eines Patientenklassifikationssys tems f r den Bereich psychischer St rungen in Deutschland die Eignung der deutschen Version der H
338. ranken hausleistungen werden DRGs landesweit oder regional mittlerweile in acht europ ischen L ndern eingesetzt z B Norwegen Finnland Schweden Rochell amp Roeder 2000 Roe der 2000 Kap Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik 9 Betrachtet man die Entwicklung au erhalb von Europa so l sst sich festhalten dass z B in Australien und in den Vereinigten Staaten Amerikas das DRG System zum Controlling Benchmarking und zur Abrechnung ber Fallpauschalen verwendet wird Fischer 2003 DRG als Abrechnungsinstrument DRG zur Steuerung der Verweildauer DRG Studien DRGs zur Leistungsallokation D DRGs f r die Budgetbemessung Andere Fallpauschalensysteme Kein DRG Einsatz Abbildung 1 Funktionen von international bereits etablierten DRG Systemen Diagnosis Related Groups DRG Darstellung aus Rochell 2000 bernommen 2 2 _ Ausgangslage in Deutschland Durch die Verabschiedung des Gesundheitsreformgesetzes am 22 12 1999 wurde die Ein f hrung eines neuen Entgeltsystems im Krankenhaussektor deutschlandweit vorbereitet Mit Inkrafttreten des 17b Abs 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wurden die Krankenh user dazu verpflichtet ein durchg ngiges leistungsorientiertes und pauschalie rendes Verg tungssystem einzuf hren das sich an einem international bereits eingesetzten Fallpauschalensystem orientiert Anstatt der Verg tung ber Abteilungs und Basispfl
339. rapiesitzungen Probleme im interpersonellen Bereich berichteten entwickelten Horowitz et al 1988 das IIP Auf der Basis von Psychotherapiegespr chen sammelten und kategorisierten die Autoren zun chst 129 Kap V Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung 67 Items Von Alden et al 1990 wurde die Skalenstruktur des Fragebogens entwickelt die so genannte Circumplex Struktur die 8 Skalen der 64 Items umfasst Zu autokratisch dominant zu streits chtig konkurrierend zu abweisend kalt zu introvertiert sozial vermeidend zu selbstunsicher unterw rfig zu ausnutzbar nachgiebig zu f rsorglich freundlich und zu ex pressiv aufdringlich Eine bersetzung des Instrumentes in die deutsche Sprache erfolgte von Horowitz Strau und Kordy im Jahr 2000 Die durchschnittliche Durchf hrungszeit wird von den Autoren f r die 64 Item umfassende Version des IIP mit 10 bis 15 Minuten angegeben Zu den psychometrischen Eigenschaften des IIP l sst sich festhalten dass die Objektivit t durch die Standardisierung gegeben ist Hinsichtlich der Reliabilit t ergeben sich eher mode rate interne Konsistenzen der acht Skalen Die Werte schwanken zwischen 36 und 64 In unterschiedlichen Stichproben konnte die Circumplex Struktur des Fragebogens repliziert werden Auch die externe Validit t des IIP ist gegeben So existieren eine Vielzahl an Stu dien die einen Zusammenhang zwischen externen Faktoren z B andere Pers nlichkeits merkmale und den
340. raturverzeichnis Schepank H 1995 Der Beeintr chtigungs Schwere Score BSS G ttingen Beltz Test Schepank H 2002 BSS Der Beeintr chtigungs Schwere Score In E Br hler amp B Strau Hrsg Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie S 68 72 G ttingen Hogre fe Verlag Scheytt D Kaiser P amp Priebe S 1996 Behandlungsdauer und Fallkosten in unterschied lichen station ren psychiatrischen Einrichtungen in Berlin Psychiatrische Praxis 10 14 Schulz H Barghaan D Harfst amp Koch U 2004 Gesundheitsberichterstattung des Bundes Psychotherapeutische Versorgung Schulz H Barghaan D Harfst amp Koch U in Druck Gesundheitsberichtserstattung des Bundes Psychotherapeutische Versorgung Berlin Robert Koch Institut Schulz amp Koch U 2002 Zur station ren psychosomatisch psychotherapeutischen Ver sorgung in Norddeutschland Expertise zu Fragen des Bedarfs und zur Versorgungs struktur Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 52 244 247 Schumacher D N Namerow J Parker B Fox amp Kofie V 1986 Prospective pay ment for psychiatry feasibility and impact New England Journal of Medicine 315 1331 1336 Schweizer amp Vach W 1999 Methode der Klassifikationsb ume CART In K Schweizer Hrsg Methoden f r die Analyse von Fragebogendaten S 153 165 G t tingen Hogrefe Verlag Shepard D 1995 The new d
341. rch die Wohnbedingungen Item 12 Probleme durch die Bedingungen im Beruf und im Alltag Kap VII Die deutsche Version der HONOS 91 Zur Konkretisierung der Schweregradeinsch tzungen gibt ein umfangreiches Glossar detail lierte Anweisungen vgl Anhang 16 1 2 Um die differenzierten Operationalisierungen zu demonstrieren ist in Abbildung 13 ein Beispielitem Item 7 Gedr ckte Stimmung aus dem Glossar aufgef hrt So wird z B bei Item Gedr ckte Stimmung der Rater angewiesen eine 1 klinisch unbedeutendes Problem ohne Handlungsbedarf zu vergeben wenn bedr ckte oder geringe Ver nderungen in der Stimmung des Patienten bestehen Dagegen soll der Rater eine 4 schweres bis sehr schweres Problem angeben wenn eine schwere oder sehr schwe re Depression mit Schuld oder Selbstanklage vorliegt Des Weiteren wird f r jedes Item spe zifisch angegeben welche Verhaltensweisen bei diesem Item nicht mit in die Beurteilung einzubeziehen sind vgl Abbildung 13 und Anhang 16 1 2 Item 7 Gedr ckte Stimmung Beziehen Sie beraktivit t oder Agitiertheit welche auf der Skala 1 eingesch tzt werden nicht mit ein Beziehen Sie Suizidgedanken oder versuche welche auf der Skala 2 eingesch tzt werden nicht mit ein Beziehen Sie Wahnvorstellungen oder Halluzinationen welche auf der Skala 6 eingesch tzt werden nicht mit ein 0 Kein Problem in Zusammenhang mit gedr ckter Stimmung w hrend des Bewertungszeitrau
342. rdem zum Benchmarking zwischen Krankenh usern beitragen oder zum internen Ressourcenmanagement eingesetzt werden In diesem Kontext wird aber auch kritisch diskutiert dass solche Systeme durchaus zu Lasten der Behandlungsg te gehen k nnten weswegen gleichzeitig mit der Etablierung des DRG Systems eine Einf h rung qualit tssichernder Ma nahmen verbunden sein sollte Pauschalierte Entgeltsysteme existieren bereits seit mehr als 20 Jahren und gehen auf Ent wicklungen von Fetter et al 1980 in den USA zur ck Auf der Basis von 500 000 Pati entenangaben aus insgesamt 118 Institutionen entwickelten die Autoren das erste DRG System f r die Akutversorgung somatischer und psychischer Bereich Bereits drei Jahre sp ter fand dieses Konzept im Rahmen der amerikanischen Krankenversicherung Medica re Eingang in die Verg tung von Krankenhausleistungen Mittlerweile sind DRG Systeme weltweit in verschiedenen L ndern im somatischen Krankenhaussektor etabliert und st ndig weiterentwickelt worden vgl hierzu Kapitel 2 Das DRG System in der von Fetter et al 1980 konzipierten Fassung erwies sich in der Folgezeit aber nicht f r alle Versorgungsbereiche des Gesundheitswesens als ad quat Be reits 1984 wurde in der Arbeit von Taube et al 1984b festgestellt dass die Kategorien so wie sie vom DRG System f r den Bereich psychischer St rungen vorgehalten werden die Behandlungsdauer bzw den Ressourcenverbrauch aufgrund verschiedener
343. reich ist der der ebenso in einer gek rzten Version vorliegt Alle weiteren aufgef hrten Instrumente wie der Gie ener Beschwerdebogen die Befindlichkeitsskala und die Beschwerdenliste liegen noch nicht in gek rzter Version vor und erfassen zudem Bereiche die durch die eben als zentral aufgef hrten Selbsteinsch tzungsin strumente bereits erhoben werden Sie sollen deswegen in der vorliegenden Untersuchung keine Ber cksichtigung finden Hinsichtlich der aufgef hrten Fremdeinsch tzungsinstrumente l sst sich zun chst festhal ten dass einige Messverfahren ber eher moderate psychometrische Eigenschaften verf gen z B das AMDP System oder der CGI und deswegen keine Ber cksichtigung finden sollen Ein weiteres Beurteilungskriterium bei der Auswahl eines geeigneten Instrumentes sollte sich neben der Praktikabilit t auch auf die M glichkeit zur differenzierten Erfassung des Schweregrades einer psychischen Erkrankung beziehen Bei der Bewertung der Praktikabili t t f llt auf dass kaum eines der aufgef hrten Systeme durch in der Routine realisierbare Be Kap V Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung 77 arbeitungszeiten gekennzeichnet ist So z B im Fall der BPRS bei der durchschnittlich 25 Minuten zur Beantwortung ben tigt werden Von den aufgef hrten Fremdeinsch tzungsin strumenten kommen deswegen haupts chlich nur zwei in Betracht der BSS und der GAF Es l sst sich allerdings festhalten dass unabh
344. rige ADL W erte Status der Einweisung unfreiwillig N 3426 Kosten 3900 Kosten 5426 n 1089 Kosten 5117 CV 0 89 niedriger mittlerer Schweregrad HoNOS 10 lt 22 n 585 Kosten 4591 Diagnosen Schizophrenie Affektive oder Essst rungen n 1995 Kosten 4233 Alter lt 65J hoher Schweregrad HoNOS 10 25 n 3024 Kosten 3638 n 183 Status der Kosten 4386 Einweisung freiwillig n 906 Andere Diagnosen n 1029 Kosten 2484 Kosten 3172 niedriger mittlerer Schweregrad HoNOS 10 lt 25 n 723 Kosten 2864 Abbildung 4 Fallgruppenbaum des australischen Klassifikationssystems MH CASC Buckingham et al 1998 f r die Patienten mit einer bereits abgeschlossenen station ren Behandlung Anmerkungen HoNOS Health ofthe Nation Outcome Scales N Gesamtstichprobengr e n Stichprobengr e durchschnittliche Kosten in Dollar CV Varianzkoeffizient coefficient of variance RUG Resource Utilization Groups ADL ac tivity of daily living Index grau hinterlegt ressourcenintensivste und ressourceng nstigste Gruppe Im damals verwendeten allgemeinen AR DRG System wurden f r den Bereich der station ren psychiatrischen Versorgung acht Fallgruppen bei einer Stichprobengr e von 2 541 Pati enten identifiziert Das MH CASC Projekt klassifizierte elf Fallgruppen f r den station ren psychiatrischen Bereich f r Therapie beendet Er
345. ringer Bortz J amp D ring N 1995 Forschungsmethoden und Evaluation 2 Aufl Berlin Sprin ger Br hler E amp Scheer J 1983 Der Gie ener Beschwerdebogen GBB Bern Huber Br hler E amp Scheer J 2002 GBB Der Gie ener Beschwerdebogen In E Br hler J Schumacher amp B Strau Hrsg Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie S 159 163 G ttingen Hogrefe Verlag Brooks 2000 The reliability and validity of the Health of the Nation Outcome Scales Validation in relation to patient derived measures Australian and New Zealand Jour nal of Psychiatry 34 504 511 Browne S Doran amp McGauran S 2000 Health of the Nation Outcome Scales Ho NOS Use in an Irish psychiatric outpatient population Irish Journal of Psychologi cal Medicine 17 1 17 19 Buckingham B Burgess P Solomon S Pirkis J amp Eagar K 1998 Developing a Case mix Classification for Mental Health Services Summary Canberra Commonwealth Department of Health amp Family Services B hner M 2004 Einf hrung in die Test und Fragebogenkonstruktion M nchen Pearson Studium Bullinger M amp Kirchberger I 1998 SF 36 Fragebogen zum Gesundheitszustand G ttin gen Hogrefe Bundesministerium f r Gesundheit 2002 Informationen zum Gesetz zur Einf hrung des diagnose orientierten Fallpauschalensystems f r Krankenh user Fallpauschalenge setz FPG http www bm gesu
346. rkeriegork Zus tze W leicht schwert kie dr H apir krakki ig Oh Jak 3 5 gale 5 10 SDlahm SC 1 14 G SHH rrom Ip 25 kalt sicht OI d t e de ree ae 0 berit khe Po tiik kraukgeschrke be IF Urtnekmer Angeseltter Kroen zT M D 5 15 Abbildung 55 Entscheidungsbaum der sechsten Zufallsstichprobe N 1847 mit 36 16 Varianzaufkl rung Anhang 305 Dauer Re kablitatoi h Tage dag ore1_lod_obe rkategark a SPIP Aler eg dr Harpe a Jak te i ca E m ie Izle amp ikid 3 5 Jale 5 10Jahre 25 kalt Eliz h m mehr ak 25 Terme 1 5 Termine 6 25 Termine belit Parber Abbildung 56 Entscheidungsbaum der siebten Zufallsstichprobe N 1848 mit 33 95 Varianzaufkl rung 306 Anhang Dater Re i I Tadel deg ose1_kd_oberkategorki e m ite l le cht Schwert kke wi andit Ehm meiras J5 Term ne 6 25 hend Kreen H Si Sp 1 D Si gem Spektrum Kran kgegchrk er Abbild
347. rletzung 2 M iges Risiko w hrend des Bewertungszeitraums schlie t ungef hrliche Selbstver letzung z B Kratzen der Handgelenke ein 3 Mittleres bis schweres Risiko der absichtlichen Selbstverletzung w hrend des Bewer tungszeitraums schlie t vorbereitende Handlungen z das Sammeln von Tabletten ein 4 Schwerer Suizidversuch und oder schwere absichtliche Selbstverletzung w hrend des Bewertungszeitraums Anhang 249 Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 3 Problematischer Alkoholkonsum oder Drogenkonsum Beziehen Sie aggressives destruktives Verhalten aufgrund von Alkohol oder Drogenkonsum nicht mit ein Dieses wurde auf der Skala 1 eingesch tzt Beziehen Sie k rperliche Erkrankung oder Behinderung aufgrund von Alkohol oder Dro genkonsum nicht mit ein Diese wird auf der Skala 5 eingesch tzt 0 Kein Problem dieser Art w hrend des Bewertungszeitraums 1 Gelegentlich berm iger Konsum jedoch innerhalb der sozialen Norm 2 Verlust der Kontrolle ber das Trinken oder den Drogenkonsum jedoch nicht schwer abh ngig 3 Ausgepr gtes Verlangen nach oder Abh ngigkeit von Alkohol oder Drogen mit h u figem Verlust der Kontrolle Risikoverhalten unter dem Einfluss von Alkohol oder Drogen 4 Durch das Alkohol Drogenproblem unf hig gemacht 250 Anhang Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 4 Kognitive Probleme Beziehen Sie Ged chtnis Orientierungs u
348. rrell et al 1999 Trauer et al 1999 Adams et al 2000 Brooks 2000 Browne et al 2000 McClelland et al 2000 Parker et al 2002 es liegen jedoch auch einige wenige empirische Ergebnisse f r andere Diagnosegruppen des F Kapitels der ICD 10 vor z B f r Affektive St rungen Goldney et al 1998 Audin et al 2001 Page et al 2001 Hinsichtlich der Studiendesigns wird eine gro e Spannbreite der Stichprobenum f nge deutlich N 100 2 137 Zur Stichprobenzusammensetzung l sst sich sagen dass in den meisten hier aufgef hrten Studien ein leicht h herer Anteil an M nnern zu verzeichnen war und dass das durchschnittliche Alter der Patienten zwischen 35 bis 43 Jahre varrierte SD 9 17 Jahre Hauptanliegen von Wing et al 1996 war es ein Instrument zu konstruieren das sich im rou tinem igen Einsatz bew hrt und den Anforderungen der Praktikabilit t gen gt Erste empi rische Hinweise dazu lieferte die Studie von Browne et al 2000 Die Therapeuten der Studie ben tigten w hrend der routinem igen Anwendung durchschnittlich 2 bis 3 min zum Aus f llen womit die Ergebnisse der Testautoren Wing et al 1998 hinsichtlich zufrieden stel lender Praktikabilit tswerte der HONOS repliziert werden konnten Um Hinweise auf die G te der Reliabilit t eines Fremdeinsch tzungsinstrumentes zu gewin nen ist die Pr fung von Interrater bereinstimmungen notwendig Orrell et al 1999 Trauer et al 1999 Brooks 2
349. rstellungen oder Halluzinationen z B Stimmen Visionen sind vorhanden jedoch besteht geringes Leiden f r den Patienten oder eine geringe Manifestation von bizarrem Verhalten d h klinisch vorhanden aber leicht 3 Ausgepr gte Besch ftigung mit Wahnvorstellungen oder Halluzinationen die starkes Leiden verursacht und oder sich in offensichtlich bizarrem Verhalten manifestiert d h eher schweres klinisches Problem 4 Psychischer Zustand und Verhalten sind schwer und nachteilig durch Wahnvorstellun gen oder Halluzinationen beeintr chtigt mit schweren Auswirkungen auf den Patien ten Anhang 253 Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 7 Gedr ckte Stimmung Beziehen Sie beraktivit t oder Agitiertheit welche auf der Skala 1 eingesch tzt werden nicht mit ein Beziehen Sie Suizidgedanken oder versuche welche auf der Skala 2 eingesch tzt werden nicht mit ein Beziehen Sie Wahnvorstellungen oder Halluzinationen welche auf der Skala 6 eingesch tzt werden nicht mit ein 0 Kein Problem in Zusammenhang mit gedr ckter Stimmung w hrend des Bewertungs zeitraums 1 Bedr ckt oder geringe Ver nderungen in der Stimmung 2 Leichte s jedoch eindeutig vorhandene s Depression und Leiden z B Schuldgef h le Verlust des Selbstwertgef hls 3 Depression mit unangemessenen Selbstvorw rfen zwanghaft besch ftigt mit Schuld gef hlen 4 Schwere oder sehr schwere Depression mit Schuld oder Selbs
350. rt Form SF 36 Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 35 377 381 Parker G O Donnell M Hadzi Pavlovic D amp Proberts M 2002 Assessing outcome in community mental health patients A comparative analysis of measures International Journal of Social Psychiatry 48 1 11 19 Radloff L 1977 The CES D scale A self report depression scale for research in the gen eral population Applied Psychological Measurment 1 3 385 401 Richter D 1999 Krankenhausbetriebsvergleich f r psychiatrische Kliniken Wie sinnvoll ist ein Vergleich der Behandlungsdauern nach Diagnose und Alter Gesundheitswe sen 61 227 233 Richter D 2001 Die Dauer der station ren psychiatrischen Behandlung Eine bersicht ber Methodik Einflussfaktoren und Auswirkungen Fortschritte Neurologie Psychi atrie 69 19 31 Rochell B amp Roeder N 2000 DRG basierte Entgeltsysteme in Europa In M Arnold M Litsch amp H Schellschmidt Hrsg Krankenhaus Report 2000 S 49 64 Stuttgart Schattauer Rochell B amp Roeder N 2002 DRGs als Grundlage der k nftigen Krankenhausfinanzie rung Stand der Umsetzung und Einfluss auf die Rehabilitation Rehabilitation 41 1 9 Rock amp Preston N 2001 HoNOS Is there any point in training clinicians Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 8 405 409 Roeder N Rochell B 2000 Empirischer Vergleich von Patientenklassifikationssystemen auf der
351. rt von Kranken in Betracht und geben Sie an wie hoch Sie den jetzigen Grad der seelischen Erkrankung des Patienten einsch tzen Nicht beurteilbar Patient ist berhaupt nicht krank Patient ist ein Grenzfall psychiatrischer Erkrankung Patient ist nur leicht krank Patient ist nur m ig krank Patient ist deutlich krank Patient ist schwer krank 00 o oO oO e Patient geh rt zu den extrem schwer Kranken Abbildung 10 Ausschnitt aus der Clinical Global Impressions Scale CGT f r die Beurteilung der Schwere der Erkrankung Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996b Zwei sowohl in der Forschung als auch in der klinischen Praxis in Deutschland h ufig ver wendeten Instrumente zur Fremdeinsch tzung des Schweregrades ist der Beeintr chtigungs Schwere Score BSS von Schepank 1995 und die Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus GAF Endicott et al 1976 Sa et al 1998 Die Global Assessment of Functioning Scale oder Skala zur Globalen Erfassung des Funktionsniveaus GAF erfasst das allgemeine Funktionsniveau unter Ber cksichtigung psychischer sozialer und beruflicher Aspekte von Patienten mit psychischen St rungen Sa et al 1998 und bildet die Achse V des DSM IV Zur ckgehend auf die Entwicklungen einer Globalskala von Luborsky im Jahre 1962 Health Sickness Rating Scale HSRS konstruierte Endicott die Global Assessment Scale als berarbeitete Skala der HSRS American Psy
352. rten DRG Systemen Diagnosis Related Groups Darstellung des Gruppierungsprozesses im AR DRG System Graphik entnommen aus LE e UD 14 Zeitachse des Eckpunktepapier des BMGS Bundesministerium f r Gesundheit und Soziales zur DRG Einf hrung in Deutschland 16 Fallgruppenbaum des australischen Klassifikationssystems MH CASC Buckingham et al Fallgruppenbaum des neuseel ndischen Klassifikationssystems NZ CAOS Gaines et al 31 Entscheidungsalgorithmus f r die Diagnosegruppe Affektive St rungen des SCIIP Systems von 2003 es nike 38 Gruppierungsprozess des ADRG Systems von Taube et al 1984 f r die Diagnose Major Depression DSM III basierend in Anlehnung an Burgmer et al 2003 40 Ausschnitt aus dem psychischen Befunderhebungsbogen des AMDP Systems exemplarisch f r das Item Ich St rungen Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996c 70 Ausschnitt aus der Brief Psychiatric Rating Scale am Beispiel des Items Halluzinationen Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996 71 Ausschnitt aus der Clinical Global Impressions Scale f r die Beurteilung der Schwere der Erkrankung Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996b 72 Beurteilungsmaske der drei Dimension
353. rument Im Hinblick auf eine internationale Vergleichbarkeit vorliegender Befunde zeigt sich somit der HONOS D als berlegen Hinsichtlich einer Anwendbarkeit in anderen Versorgungsbereichen von Patienten mit psychi schen St rungen scheinen beide Instrumente geeignet zu sein Beim HoNOS D w re dabei auch noch zu berpr fen ob sich die Verteilungseigenschaften einiger Items z B Item 6 Halluzinationen und Wahnvorstellungen noch verbessern lassen Damit ist noch weiterer Forschungsbedarf verbunden der im Folgenden abschlie end n her skizziert werden soll 11 6 Weiterer Forschungsbedarf Wie in den vorangegangenen Kapiteln gezeigt wurde erwies sich der HONOS D als ein prak tikables Fremdeinsch tzungsinstrument zur differenzierten Erfassung der Schwere einer psy chischen St rung Hinsichtlich der Reliabilit t bestehen allerdings partiell noch Defizite In dem Zusammenhang ist an dieser Stelle hervorzuheben dass eine berpr fung der Interrater reliabilit ten nach einer Schulung der Beurteiler noch aussteht Im Rahmen der Vorbereitung solcher Schulungen w re auch die Erarbeitung einer modifizierten und differenzierteren Ver sion des Glossars der HONOS D w nschenswert Im Hinblick auf den routinem igen Einsatz der HONOS D ist weiterer Forschungsbedarf mit der modifizierten Version der Beurteilerinstruktion verbunden Hier w re im Rahmen von kontrollierten experimentellen Designs der Frage nachzugehen welche Effekte
354. ruppen Gesamt 6 632 67 honos3 Zwischen den 3 779 33 115 865 660 Gruppen Innerhalb der 4 500 34 132 Gruppen Gesamt 8 279 67 honos4 Zwischen den 6 015 33 182 590 933 Gruppen Innerhalb der 10 500 34 309 Gruppen Gesamt 16 515 67 Anhang 297 Fortsetzung Tabelle 67 honos5 Zwischen den 28 529 33 865 1 960 027 Gruppen Innerhalb der 15 000 34 441 Gruppen Gesamt 43 529 67 honos6 Zwischen den 5 471 33 166 939 571 Gruppen Innerhalb der 6 000 34 176 Gruppen Gesamt 11 471 67 honos7 Zwischen den 21 191 33 642 2 569 004 Gruppen Innerhalb der 8 500 34 250 Gruppen Gesamt 29 691 67 honos8 Zwischen den 20 765 33 629 2 139 015 Gruppen Innerhalb der 10 000 34 294 Gruppen Gesamt 30 765 67 honos9 Zwischen den 14 250 33 432 1 727 059 Gruppen Innerhalb der 8 500 34 250 Gruppen Gesamt 22 750 67 honos10 Zwischen den 17 309 33 525 2 098 017 Gruppen Innerhalb der 8 500 34 250 Gruppen Gesamt 25 809 67 honos11 Zwischen den 18 941 33 574 1 301 225 Gruppen Innerhalb der 15 000 34 441 Gruppen Gesamt 33 941 67 honos12 Zwischen den 12 103 33 367 851 675 Gruppen Innerhalb der 12 500 29 431 Gruppen Gesamt 24 603 62 298 Anhang 16 5 2 Die Entscheidungsb ume der zehn Zufallsstichproben Anhang 299 Dauer der Rehabilitation in Tagen SE rs Ereenz Er UI d i UI 2 18 D Er gegenw rtige Denke Pen Angeseiier
355. s der deutschen Version der HoNOS D im April 2003 Der bersetzungsprozess ist graphisch in Abbildung 12 veranschaulicht Kap VII Die deutsche Version der HONOS 89 Englische Version der HONOS Score Sheet und Manual bersetzer 1 bersetzer 2 bersetzer 3 klinisch erfahrener Experte klinisch erfahrener Experte klinisch erfahrener Experte Konsensrating zum Score Sheet und Manual der drei Experten Begutachtung der deutschen bersetzung durch einen unabh ngigen Experten und Einarbeitung der Korrekturen R ck bersetzung der deutschen Version in die englische Sprache durch einen Native Speaker und Zusendung an die Testautoren Kommentare der Testautoren Royal College of Psychiatrist s 8 Konsensdiskussion zu den Differenzen Deutsche Endversion HoNOS D Abbildung 12 bersetzungsprozess autorisiert der Health ofthe Nation Outcome Scales in die deutsche Sprache HoNOS D 90 Die deutsche Version der HONOS Kap VII 7 2 Aufbau der HoNOS D Bei der HoNOS D handelt sich um ein international weit verbreitetes Fremdeinsch tzungsin strument Die empirischen Befunde zu psychometrischen Eigenschaften der HoNOS Origi nalversion wurden bereits im Einleitungsteil vergleiche Kapitel 6 Abschnitt 6 2 und 6 3 der vorliegenden Arbeit dargelegt Die HoNOS D ist ein 12 Item umfassendes Instrument zur Erfassung des differenzierten Schweregrades einer psychischen Erkrankung vgl Anhang 16 1 1 und Tabelle 9
356. s 8 Andere Symptome 11 Probleme durch die Wohnbedingungen und 12 Probleme im Beruf und in der Freizeit der HoNOS D ein h herer prozentualer Anteil fehlender Werte ber 10 erwartet Erwartungsgem zeigte sich f r die 9 der 12 Items der HoNOS D ein niedriger prozentualer Anteil fehlender Werte Spannweite von 1 3 bis 3 9 Auch der Gesamtscore der HoNOS D wies mit 3 4 fehlender Werte ein zufrieden stellendes Ergebnis auf Entgegen der Hypo these la wonach f r 3 der 12 Items ein h herer prozentualer Anteil fehlender Werte postuliert worden war zeigten sich auch hier befriedigende Ergebnisse mit Fehlquoten unter 10 Bei Betrachtung der Einzelitemebene f llt auf dass Item 8 Andere Symptome im Ver gleich zu den anderen Items der HoNOS D mit 8 6 den h chsten prozentualen Anteil feh lender Werte aufweist Dieses Resultat geht auch mit empirischen Befunden anderer Studien konform Buckingham et al 1998 Trauer 2003 Als Erkl rung f r dieses Ergebnis k nnen verschiedene Gr nde in Frage kommen Zum einen wurde das Item 8 von vornherein sehr heterogen konzipiert um zehn verschiedene andere psychische oder verhaltensbezogene Probleme erfassen zu k nnen Des Weiteren wird im Rahmen der Beurteilerinstruktion darauf hingewiesen dasjenige Problem auszuw hlen welches bei dem Patienten im gr ten Ausma vorhanden ist D h dass der Beurteiler gebeten wird eines dieser zehn genannten Probleme zu fok
357. s Bootstraps Ziehen mit Zur cklegen vorgeschlagen Bei diesem Vorgehen werden verschiedene Bootstrap Stichproben gezogen ein Individuum kann in meh reren Stichproben vorkommen f r die Klassifikationsb ume bestimmt werden Am Ende liegt eine gro e Zahl von Klassifikationsb umen vor die auch hinsichtlich der Bedeutsamkeit der einzelnen Pr diktoren untersucht werden k nnen Allerdings existiert bislang noch kein einheitliches Kriterium die Vielzahl der extrahierten Baumstrukturen zu bewerten Die Be wertung kann bislang nur auf der explorativen und deskriptiven Ebene vorgenommen werden Da dieses Verfahren insbesondere dazu geeignet ist Strukturen im Datensatz zu entdecken wird von Shepard 1995 empfohlen die Ergebnisse in andere multivariaten Verfahren wie z B der Linearen Regressionsanalyse zu integrieren und die zus tzlich gewonnenen Informa tionen zu Interaktionen zwischen Pr diktoren in Bezug auf eine Kriteriumsvariable zu unter suchen Dabei unterscheidet sich das Regression Tree Verfahren dahingehend von einer Li nearen Regressionsanalyse dass die Interkorrelationen zwischen den Pr diktoren die in ein Entscheidungsbaumverfahren eingespeist werden nicht eigens ber cksichtigt werden 9 6 2 2 Weitere Auswertungsstrategien Wenn sich die Hypothese 2a best tigen l sst sollen zur berpr fung der Hypothesen 2b und 2c neben Regression Tree Verfahren auch Multiple Regressionsanalysen Bortz 1995 Barth 1997 zur Anw
358. s HoNOS Gesamtscores mit einem mittleren Effekt d 69 Nur drei Items der HoNOS wiesen keine signifikanten Ver nderungen zwischen Beginn und Ende der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung auf Zu den gleichen Ergebnissen kamen Goldney et al 1998 und Brooks 2000 In der Studie von Goldney et al 1998 wurde f r den HoNOS Gesamtscore ein gro er Effekt mit d 92 erreicht Vergleiche zwischen der HoNOS und der SF 36 in der Studie von Page et al 2001 ergaben dass der HONOS insge samt eher Ver nderungen nach der Behandlung anzeigte bei einer durchschnittlichen Behand lungsdauer von 10 Tagen als die SF 36 in einer privaten psychiatrischen Klinik So variierten die Effektst rken im HoNOS in einem Bereich zwischen 0 28 1 56 wogegen die Effektst r ken im SF 36 Werte zwischen 0 01 0 53 einnahmen Einschr nkend muss noch hinzugef gt werden dass bei den gerade berichteten Ergebnissen die Einsch tzung im HoNOS nicht un abh ngig von der Person des Therapeuten erfolgte was sich sicherlich auf die G te der Beur teilung am Ende der Therapie auch im Sinne der bersch tzung des Therapieerfolgs auswir ken kann Zusammenfassende Bewertung Zusammenfassend l sst sich festhalten dass die empirischen Befunde zu den psychometri schen Eigenschaften der HONOS heterogen sind Es gibt erste Hinweise zur Praktikabilit t des Instrumentes bei bestimmten Patientengruppen wie z B Patienten mit schizophrenen St run gen oder bei
359. s Kreislaufsystems 17 Neubildungen h matologische und solide 06 Erkrankungen des Verdauungssystems 18 Infektionen und parasit re Erkrankun gen 07 Erkrankungen der Leber Galle 19 Psychische St rungen Pankreas 08 Erkrankungen der Muskeln des 20 Alkohol und Drogenabusus Skelettes und des Bindegewebes Alkohol und Drogeninduzierte organische psychische St rungen 09 Erkrankungen der Haut des subcutan 21 Verletzungen und Vergiftungen Gewebes und der Mamma 10 Hormonelle und 22 Verbrennungen Stoffwechselerkrankungen 11 Erkrankungen der Nieren und 23 Andere Faktoren die den Harnwege Gesundheitszustand beeinflussen Anmerkungen MDC Major Diagnostic Category Hauptkategorie des DRG Systems fett hervorgehoben Gruppierungskategorien f r den psychischen Bereich Zur besseren Veranschaulichung ist in Abbildung 2 der Gruppierungsprozess des austra lischen Fallgruppensystems graphisch dargestellt Dabei werden zun chst nicht zuzuord Kap II Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik 13 nende oder besonders aufw ndige F lle Ausnahmef lle identifiziert und in einer eigenen Kategorie zusammengefasst Die verbleibenden Behandlungsf lle werden auf der Basis der ICD 10 Kodierung einer von 23 Hauptkategorien Major Diagnostic Categories zugeteilt siehe Tabelle 1 Auf dieser Ebene werden die F lle je nachdem welche medizi nischen Leistungen z B Operation erbracht wurden in drei weitere Gr
360. s Ressourcenverbrauchs dar Vergleicht man international f r den Bereich psy chiatrischer psychotherapeutischer Versorgung entwickelte Patientenklassifikationssysteme miteinander die in ihrer Konzeption ber allgemeine pauschalierte Entgeltsysteme hinausge hen so zeigt sich u a die Relevanz eines Instrumentes Der Health of the Nation Outcome Scales HoNOS Buckingham et al 1998 Carthew et al 2003 Gaines et al 2003 Ob wohl bereits einige Fremdeinsch tzungsinstrumente im deutsprachigen Raum existieren be steht derzeit noch ein erhebliches Defizit hinsichtlich Instrumente zur differenzierten Erfas sung des Schweregrades vgl hierzu Kapitel 5 Abschnitt 5 2 Deswegen wurde der HONOS im Rahmen eines mehrstufigen konsensus gest tzten Prozesses von der Arbeitsgruppe f r Psychotherapie und Versorgungsforschung AGPV am Institut f r Medizinische Psycholo gie des Universit tsklinikums Hamburg Eppendorf in die deutsche Sprache bersetzt vgl hierzu Andreas et al 2004b Zahlreiche empirische Untersuchungen zur Originalversion zeigen allerdings auf dass die Ergebnisse hinsichtlich psychometrischer Eigenschaften der HoNOS heterogen sind In der vorliegenden Arbeit wurde die Eignung der deutschen Version der HONOS HoNOS D zur differenzierten Erfassung der Schwere einer psychischen Erkrankung innerhalb der Entwicklung eines Klassifikationssystems von Patienten mit psychischen St rungen in statio n rer psychosomatischer
361. s SF 8 F auf der dritten Trennungsebene des Baumes von Bedeutung ist Dieser Befund soll in Abschnitt 10 3 2 mittels einer Linearen Regressionsanalyse diffe renzierter untersucht werden Kap X Ergebnisse 163 Konkret ergibt sich f r den Pr diktor Gesamtscore der HONOS D dass bei Patienten mit affektiven St rungen die lter als 29 Jahre sind der Schweregrad zur Unterscheidung hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs beitr gt Dabei bildet der Pr diktor Gesamtscore der HoNOS D drei weitere Gruppen die bez glich der durchschnittlichen Behandlungsdauer variieren Je nach Auspr gung im Schweregrad der HoNOS D sind dann auf der vierten Trennungsebene des Baumes wiederum drei unterschiedliche Pr diktoren von Bedeutung Partnersituation Auspr gung in der gesundheitsbezogenen Lebensqualit t SF 8 S und Komorbidit t In Kombination mit diesen drei Merkmalen tr gt der Gesamtwert im Ho NOS D zu einer Trennung von insgesamt 6 ressourcenhomogenen Fallgruppen bei deren mittlere Behandlungsdauer in einem Bereich zwischen M 38 und M 48 Tagen liegt Be trachtet man die drei Gruppen in die der Pr diktor Gesamtscore der HONOS D trennt so l sst sich zeigen dass je h her belastet die Patienten im Schweregrad eingesch tzt werden gt 1 58 auch tendenziell l ngere Behandlungsdauern auftreten Men 46 Tage Sen 11 Ta ge vgl Abbildung 44 Knoten 16 Knoten 17 und Knoten 18 Bevor die Ergebni
362. s Verh ltnis der eingegangenen Pr diktoren zur Stichprobengr e beachtet werden sollte Weiterhin sollte dabei ber cksich tigt werden dass mit der Schweregradeinteilung bereits eine Diagnosezuordnung verbunden ist und dieses Merkmal anscheinend zweifach in die Analysen eingeht ber die Fallgruppe und ber die Schweregradeinteilung 3 2 4 Psychiatric Patient Classification System PPC Ashcraft et al 1989 strebten an ein psychiatrisches Klassifikationssystem in den USA zu entwickeln dessen klinische Aussagekraft h her sein und das in ihrem Ressourcenverbrauch homogenere Fallgruppen abbilden sollte als das vorhandene amerikanische DRG System Zun chst wurde ein Expertenpanel gebildet welches aus Psychiatern und Psychologen mit Lehrt tigkeit bestand Aufgabe der Panelmitglieder war die Identifizierung von klinisch rele vanten Kriterien aufgrund ihrer Erfahrung und ihrer Kenntnisse ber den Literaturstand Die Kriterien wurden letztendlich ber eine modifizierte Delphi Methode zusammengetragen Ashcraft et al 1989 entwickelten einen kurzen Fremdeinsch tzungsfragebogen der alle ge wonnenen Kriterien aus der Delphi Runde enthielt Diese bezogen sich auf drei Dimensionen Verhaltensfaktoren Funktionsf higkeit und soziale Charakteristika Zur Konstruktion des Systems erfolgte die Datenerhebung ber einen Zeitraum von neun Monaten wobei auch die Entlassungsdaten zur Analyse herangezogen wurden Die Daten des Fragebogens wurde
363. s Versorgungsbedarfs und dem erwarteten Outcome wenn hnliche Interven tionen gegeben wurden Kap Alle F lle N 1577 Kosten 10024 CV 96 Abbildung 5 Fallgruppenbaum des neuseel ndischen Klassifikationssystems NZ CAOS Gaines et al 2003 FOC Focus of Care HoNOS Health ofthe Nation Outcome Scales Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick HoNOS 6 Score lt 3 900 Kosten 8281 HoNOS 6 Score 3 oder 4 n 600 Kosten M 12566 Alter lt 65 Jahre 780 Kosten 7659 Alter 65 74 Jahre n 48 Kosten M 15515 Alter gt 74 Jahre 72 Kosten 10206 FOC akut n 525 Kosten M 11411 FOC alle anderen Ziele n 75 Kosten M 18204 FOC akut 628 Kosten M 6866 FOC alle anderen Ziele n 125 Kosten M 10550 Aufsplittung in drei ethnische Zugeh rigkeiten Aufsplittung in drei ethnische Zugeh rigkeiten Aufsplittung in drei ethnische Zugeh rigkeiten HoNOS Subskala Impairment Score 0 n 327 Kosten M 5653 HoNOS Subskala Impairment Score gt 0 n 299 Kosten M 8204 Einweisungsstatus Freiwillig 129 Kosten 7904 Einweisungsstatus Zwangseinweisung 395 Kosten 12525 31 Aufsplittung in drei ethnische Zuge h rigkeiten Aufsplittung in drei ethnische Zuge h rigkeiten Aufsplittung in drei ethnis
364. s einer der zentralen Pr diktoren der Behand lungsdauer extrahiert wurde Entgegen empirischer Befunde wonach die Diagnose einen eher geringen Beitrag zur Varianzaufkl rung des Ressourcenverbrauchs von Patienten mit psychi schen St rungen leistet 2 8 Jagdfeld et al 2002 Mestel et al 2002 Tritt et al 2002 kl rt dieses Merkmal in der vorliegenden Untersuchung einen wesentlich h heren Varianzan teil an der Behandlungsdauer auf Das k nnte eventuell damit zusammenh ngen dass in der Stichprobe ein besonders hoher Anteil von Patienten mit einer Essst rung vertreten war ca Kap XI Diskussion 205 15 vgl hierzu Tabelle 16 im Abschnitt 9 4 2 weswegen es eventuell zu einer Konfundie rung von Erstdiagnose Essst rung und dem speziellen Behandlungskonzept dieser Klinik ge kommen sein k nnte Diese Vermutung wird zus tzlich dadurch untermauert dass diejenigen Patienten mit einer Essst rung sich auch in der ressourcenintensivsten Fallgruppe befanden Dieses wiederum k nnte dazu gef hrt haben dass dadurch mehr Varianz an der Behand lungsdauer gebunden wurde und dieses zu einer Erh hung der Varianzaufkl rung der Diagno se gef hrt haben k nnte In diesem Zusammenhang zeigen die Ergebnisse des Entscheidungsbaumes weiterhin dass nicht allein die Diagnose zur Varianzaufkl rung der Behandlungsdauer von Patienten mit psychischen St rungen in station rer Rehabilitationsbehandlung beitr gt Andere zentrale Pr diktoren b
365. s im Abschnitt 5 1 2 Kap 5 vorliegender Arbeit und kann dort entnommen werden Abbildung 15 veranschaulicht die Skalenstruktur der SF 8 Die partiellen standardisierten Regressionsgewichte weisen alle Werte ber 60 auf und k nnen damit als zufrieden stellend interpretiert werden Die konfirmatorische Faktorenanalyse best tigt gr tenteils die zugrunde liegende Skalenstruktur der SF 8 W hrend der SRMR in einem akzeptablen Bereich liegt SRMR 07 befindet sich der RMSEA noch im akzeptablen Bereich ist aber leicht erh ht RMSEA 11 Die Modellstruktur der zwei Skalen der SF 8 S kann somit als best tigt an gesehen werden 114 Methode Kap IX a W m W I Nur N St 49 66 77 483 bet 1 bst_2 bst_3 bet A Abbildung 15 Postulierte und mittels konfirmatorischer Faktorenanalyse berpr fte Skalenstruktur der zwei Skalen der SF 8 S 9 5 1 2 3 Die Allgemeine Depressionsskala ADS K Bei der Allgemeinen Depressionsskala ADS Hautzinger amp Bailer 2002 handelt es sich um die deutsche bersetzung der Center for Epidemiological Studies Depression Scale CES D Radloff 1977 welche bereits 1977 f r den Einsatz in gro en epidemiologischen Studien entwickelt wurde Die in der vorliegenden Untersuchung eingesetzte Kurzversion ADS K enth lt 15 Items welche umfangreich depressive Symptomatik erfassen und auf einer
366. s vorliegenden Sys tems wurden 20 Expertengruppen gebildet welche die Schweregradeinteilung und u a auch einige Hauptkategorien intensiv modifizierten und verfeinerten Refinement Ansatz Commonwealth Department of Health and Family Services 1998a Das Prinzip der Zuordnung von Patienten zu einer Fallgruppe beruht auf einem hierarchi schen Gruppierungsalgorithmus wobei jeder Behandlungsfall ausgehend von den Entlas sungsdaten exakt einer DRG Fallgruppe zugeordnet wird Fischer 2002 Rochell amp Roe der 2002 Im AR DRG System sind dies insgesamt 661 Fallgruppen die zu 23 Hauptka tegorien MDC Major Diagnostic Categories geh ren Commonwealth Department of Health and Family Services 1998a Tabelle 1 bietet eine Darstellung ber alle im AR Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik Kap II DRG System vorkommenden Hauptkategorien Anschlie end soll der Gruppierungspro zess beschrieben werden Tabelle 1 Die Hauptkategorien des AR DRG Systems Fischer 2001 MDC Bezeichnung MDC Bezeichnung 00 Sonderf lle Pre MDC 12 Erkrankungen der m nnlichen Geschlechtsorgane 01 Erkrankungen des Nervensystems 13 Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane 02 Erkrankungen des Auges 14 Schwangerschaft und Geburt 03 Erkrankungen des Hals Nasen 15 Neugeborene Ohrenbereiches 04 Erkrankungen der Atemwegsorgane 16 Erkrankungen des Blutes und blutbildender Organe 05 Erkrankungen de
367. sch fun diert oder analytische fundierte Therapie vorhalten Kawski 2004 Es kann also festgehalten werden dass es sich bei den elf Kliniken um eine weitgehend repr sentative Bandbreite von Rehabilitationseinrichtungen handelt die an der station ren psycho therapeutischen Versorgung beteiligt sind 9 3 Durchf hrung der Untersuchung F r die Pilotphase des QS Reha Projektes war mit den beteiligten Kliniken und den Kosten tr gern anvisiert worden eine konsekutive Stichprobe von jeweils n 200 Patienten pro Kli nik zu erheben deren station re Rehabilitationsbehandlung durch die Gesetzlichen Kranken kassen finanziert werden Dabei zeigte sich jedoch relativ zeitnah nach Erhebungsbeginn dass diese Absprache zu einer deutlichen l ngeren Rekrutierungsphase gef hrt h tte so dass die Vereinbarung noch einmal dahingehend ver ndert wurde auch Patienten einzuschlie en de ren Behandlung durch die Gesetzliche Rentenversicherung finanziert wurden Die Datenerhebung begann in den einzelnen Kliniken im Zeitraum vom 25 02 03 bis 02 05 2003 die letzten Patienten wurden vom 30 06 03 bis 08 11 03 in die Studie aufgenom men Die Datenerhebungen zum Entlassungszeitpunkt waren je nach Klinik vom 30 06 03 bis Kap IX Methode 99 08 11 03 abgeschlossen die letzten Fremdeinsch tzungsb gen wurden am 18 02 04 an das auswertende Institut bersandt Zur Organisation der Datenerhebung wurde in den jeweiligen Kliniken ein Studienk
368. sche Bezugsperson in den Skalen der HoNOS eingesch tzt Die Intraklassenkoeffizienten ICC waren f r die Mehrzahl der 12 Items zufrieden stellend ICC 61 99 f r Item 8 Andere und Item 12 Probleme durch die Bedingun gen im Beruf und im Alltag konnten allerdings nur moderate Werte erreicht werden ICC 52 ICC 49 Diese Ergebnisse k nnten eventuell mit der Stichprobenzusammensetzung in Verbindung stehen Z B w re bei Item 12 m glich dass gerade die lteren Patienten in der Stichprobe welchen keinen Beruf mehr aus bten auch in ihren allgemeinen beruflichen und allt glichen Bedingungen schwerer einsch tzbar waren was zur Inkonsistenz zwischen den Ratern gef hrt haben k nnte Tabelle 8 bietet einen berblick ber die Werte der Intraklas senkoeffizienten f r die HONOS Items in zwei Studien Wing et al 1998 Zur berpr fung der Validit t des Instrumentes wurden zwei Fremdeinsch tzungsinstrumen te die Brief Psychiatric Rating Scale BPRS und die Role Functioning Scale RFS hinzu gezogen Dabei zeigte sich ein deutlicher Zusammenhang des HoNOS Gesamtscores sowohl zum Gesamtwert des BPRS 84 als auch zu den vier Skalenwerten der RFS 52 64 67 und 73 Wing et al 1998 9 Interraterreliabilit ten f r den Gesamtwert der BPRS liegen zwischen 87 und 97 Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum CIPS 1996a und k nnen nach den Kriterien von Landis u
369. schen und mathematischen Gesichtspunkten h ufig zwei Vorgehensweisen Trim men und Logarithmieren zum Umgang mit der BD aufgef hrt werden vergleiche hierzu auch Richter 2001 Im erstgenannten Fall dem sog Trimmen werden Ausrei er entweder aufgrund eines festgesetzten Wertes z B Liegedauer gt 100 Tage oder aufgrund statistischer 134 Methode Kap IX Methoden z B Eliminierung von Extremwerten mittels explorativer Datenanalyse von der weiteren Berechnung ausgeschlossen Dieses Vorgehen hat den Vorteil zur besseren Interpre tierbarkeit der Ergebnisse beizutragen allerdings bringt es unter einem klinisch anwendungsbezogenen Gesichtspunkt auch den Nachteil des Informationsverlustes mit sich In der vorliegenden Arbeit wurde zugunsten der klinisch anwendungsbezogenen Perspektive von einem Trimmen der Kriteriumsvariable BD abgesehen auch von der Annahme aus gehend dass sich sog Ausrei er Patienten die besonders lange Behandlungsdauern auf weisen ber die Kliniken zuf llig verteilen Ein weiteres methodisches Vorgehen bezieht sich auf die Empfehlung die Werte der BD logarithmisch zu transformieren Richter 2001 Dies erlaubt u a unter der Pr misse der Normalverteilung der Kriteriumsvariablen einen besseren mathematischen Fit Damit ist allerdings der Nachteil verbunden dass die Ergebnisse nicht unmittelbar interpretierbar sind weswegen im vorliegenden Fall zugunsten einer besseren Int
370. sein sollten Wing et al 1996 Die Analyse der Iteminterkorrelationsmatrix zeigt weitestgehend zufrieden stellende Ergebnisse Erwartungskonform wies nur ein Item paar eine signifikante Korrelation mit mittlerer Effektst rke ber r gt 30 auf Item 10 Prob leme mit allt glichen Aktivit ten hing mit dem Item 7 Gedr ckte Stimmung zusammen Keine andere Korrelation erreichte die H he einer mittleren Effektst rke oder eines Zusam menhanges von ber 40 siehe Tabelle 25 Allerdings zeigten sich signifikante Zusammen h nge mindestens kleiner Effektst rke r gt 27 zwischen Item 4 Kognitive Probleme und Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten zwischen Item 9 Probleme mit Beziehun gen und Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten zwischen Item 9 Probleme mit Beziehungen und Item 11 Probleme durch die Wohnbedingungen und zwischen Item 10 Probleme mit allt glichen Aktivit ten und Item 12 Probleme im Beruf und in der Freizeit siehe Tabelle 25 Kap X Ergebnisse 153 Tabelle 25 _Interkorrelationsmatrix der HONOS D Items zu Beginn der Behandlung Spearmann Rho Korrelationen N 1918 Item1 Item2 Item3 Item4 Item5 Item6 Item 7 Item 8 Item9 10 Item 11 Item 12 Item 1 1 00 Item2 235 1 00 Item 3 151 155 1 00 Item 4 197 101 100 1 00 Item 5 076 038 054 158 1 00
371. sich die empirischen Befunde in Bezug auf den Schul oder den Berufsabschluss von Patienten W hrend Borgart und Meermann 1999 keinen signifikanten Zusammenhang zwischen Schulabschluss und Behandlungsdauer fanden zeigte die Studie von Richter 1999 signifikante Unterschiede in der Berufsausbildung auf Patienten die in die Kategorie Al der Psychiatrie Personalverordnung Kunze amp Kaltenbach 1996 eingestuft worden waren wiesen zu 67 3 eine abgeschlossene Berufsausbildung auf Patienten in der Kategorie A2 dagegen zu 47 1 Ebenso fanden von Heymann et al 2003 hinsichtlich der zuletzt ausge bten beruflichen T tigkeit dass die bis zum Zeitpunkt der station ren Behandlung noch nicht erwerbst tigen Patienten die l ngsten Verweildauern aufwiesen Weitaus konsistenter sind die empirischen Befunde in Bezug auf den Familienstand und das Al ter der Patienten So konnten Mestel et al 2002 und von Heymann et al 2003 einen signifikan ten Zusammenhang zur Behandlungsdauer nachweisen In den beiden Studien wiesen verheiratete Patienten k rzere Behandlungszeiten auf als ledige oder getrennt lebende Patienten Auch in der Studie von Borgart und Meermann 1999 wurden ledige Patienten l nger behandelt und unter schieden sich signifikant von verheirateten in Trennung lebenden oder geschiedenen Patienten Hinsichtlich des Alters zeigte sich dass j ngere Patienten l nger in station rer Behandlung ver weilten Zielke et al 1997 Borgart
372. sichtlich der Anzahl der extrahierten Fallgruppen und der Varianzaufkl rungskennwerte vergleichbar wo bei im Entscheidungsbaum des Gesamtscores HoNOS D 1 Fallgruppe mehr gebildet aber eine vergleichbare Varianzaufkl rung erzielt wird 182 Ergebnisse Kap X Bez glich der Position im Fallgruppenbaum l sst sich zeigen dass der Pr diktor Gesamt score der HONOS D in der zentralen Diagnosegruppe Affektive St rungen F3 bereits an zweiter Stelle nach dem Pr diktor Alter extrahiert wird Im Vergleich dazu erweist sich der Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 F erst bei dieser Diagnosegruppe nach den Pr diktoren Alter und Partnersituation als relevant Zus tzlich stellt die Psychische Summenskala der SF 8 F allerdings noch innerhalb der Diagnosegruppe Essst rung 5 ein bedeutsames Merkmal zur Vorhersage der Behandlungsdauer dar vgl Abbildung 46 und Abbildung 47 In Erg nzung zu den zwei durchgef hrten Regression Tree Verfahren wurden zwei Multiple Regressionsanalysen gerechnet um auch hier die Bedeutsamkeit der beiden Pr diktoren Ge samtscore Hoh OS Ir und Psychische Summenskala der SF 8 F anhand der standardisier ten Regressionskoeffizienten zu untersuchen Da in diesen Analysen ebenso wie in den vo rausgegangenen die gleiche Kriteriumsvariable und Pr diktorvariablen verwendet wurden kann an dieser Stelle auf die Ausf hrungen zur Pr fung der Voraussetzu
373. sonders gewichtige Einschr nkung stellt die Begrenzung der Behandlungsdauer und des Ressourceneinsatzes durch Vorgaben der Kostentr ger dar Hier w re es n tig unter Sicher stellung des katamnestischen Outcomes der Patienten eine Flexibilisierung der Behandlungs dauer zu erm glichen und dieses zu berpr fen Eine weitere methodische Beschr nkung der vorliegenden Untersuchung bezieht sich auf das Problem der Variabilit t der Baumstrukturen Es konnte gezeigt werden dass die extra hierten Pr diktoren sich nur zum Teil in anderen Zufallsstichproben als stabil erwiesen Das gibt Hinweise darauf dass eine weitere berpr fung der gewonnenen Pr diktoren an anderen noch zu erhebenden Stichproben notwendig ist 11 3 der Befunde Zur Beurteilung der Generalisierbarkeit der empirischen Befunde vorliegender Arbeit und des entwickelten Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen gilt zu n chst zu pr fen in wie weit die erhobene Stichprobe als repr sentativ f r das Gesamtpatien tenklientel der 11 verschiedenen Rehabilitationsfachkliniken gelten kann Zudem gilt es zu berpr fen in wie weit sich die vorliegende Stichprobe als repr sentativ f r den Versor gungsbereich der station ren psychosomatischen psychotherapeutischen Rehabilitationsbe handlung erweist Dar ber hinaus kann dann die bertragbarkeit der empirischen Befunde bzw des entwickelten Klassifikationssystems
374. sse des Regression Tree Verfahrens im Hinblick auf die zu pr fende Hypo these 2a bewertet werden sollen sie hinsichtlich ihrer Stabilit t berpr ft werden Dazu soll anhand von zuf llig gezogenen Stichproben zum einen die extrahierte Baumstruktur Ab schnitt 10 3 1 1 und zum anderen die Behandlungsdauerrangreihung der Fallgruppen Ab schnitt 10 3 1 2 berpr ft werden 164 Dauer der Rehabilitation in Tagen Knoten 0 M 48 SD 17 1907 Kap X Erstdiagnose ICD 10 Oberkategorien bei Aufnahme Knoten 1 M 68 SD 20 N 300 Zusatz Schweregrad Erstdiagnose mittel leicht schwer Knoten 7 Knoten 8 M 61 M 72 SD 21 SD 18 N 107 N 193 S F1 F0 Knoten 2 M 50 SD 29 N 72 SF 8 F psychische Summenskala lt 2 5 gt 2 5 Knoten 14 Knoten 15 M 65 M 76 SD 21 SD 15 N 74 N 119 ambulante Psychotherapie Einzel 25 Termine 6 25 Termine Abbildung 44 Entscheidungsbaum der Kriteriumsvariable Behandlungsdauer Es wurden 21 Fallgruppen mit einer F6 3 4 49 M 44 SD 17 SD 12 N 99 N 756 Alter lt 29 gt 29 Knoten 9 Knoten 10 M 53 M 43 SD 15 SD 11 N 80 N 676 Gesamtscore HoNOS D 12 lt 1 25 1 25 1 58 gt 1 58 Knoten 16 Knoten 17 Knoten 18 M 40 M 43 M 4
375. sst rung extrahiert wird und ihre Position im Entscheidungsbaum mit der Stellung des Gesamtscores der HoNOS D vergleichbar ist Das Modell mit dem Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 S weist im Vergleich zu den beiden fremd beurteilten Variablen dagegen eine tenden ziell weniger differenzierte Fallgruppenbildung auf 13 ressourcenhomogene Fallgruppen und erreicht eine etwas niedrigere Varianzaufkl rung an der Behandlungsdauer 31 53 Auch in der Multiplen Regressionsanalyse liegt das standardisierte B Gewicht der Psychi schen Summenskala der SF 8 S unterhalb der Gewichte der beiden fremd eingesch tzten Sco res Die Unterschiede werden allerdings nicht signifikant Daraus kann die Schlussfolgerung gezogen werden dass auch Selbsteinsch tzungsinstrumen te ausreichende Ber cksichtigung innerhalb der Fallgruppenbildung f r Patienten mit psychi schen St rungen in diesem Versorgungsbereich finden sollten Diskutiert man allerdings die gewonnenen empirischen Befunde und das entwickelten Klassifikationssystem im Hinblick auf eine Anwendung auch in anderen Versorgungsbereichen z B der Krankenhausbehand lung im Bereich Psychiatrie und Psychotherapie so sollten dort zumindest erg nzend Fremd einsch tzungsinstrumente zum Einsatz kommen da sich in diesen Versorgungsbereichen h u figer Patienten befinden die zum Zeitpunkt ihrer Aufnahme nicht in der Lage sind ber sich selbst Auskunft geben zu k nnen z B Patienten mit einer akute
376. stdiagnose ICD 10 Oberkategorien bei Aufnahme T T T 1 F5 je 3 72 Knoten 1 Knoten 2 Knoten 3 Knoten 4 Knoten 5 Knoten 6 Mittelwert 67 Mittelwert 50 Mittelwert 48 Mittelwert 43 Mittelwert 41 Mittelwert 47 Std abw 20 Std abw 29 Std abw 16 Std abw _11 Std abw 12 Std abw 13 n 300 72 99 756 90 d Alter ifizi i SF 8 F psychis he Summenskala Chronifizier ng der Haupterkrankung in Jahren T lt 42 2 25 gt 25 29 SC lt 3 5 Jahre 3 5 Jahre j 5 10 Jahre 25 10 Jahre Knoten 7 Knoten 8 Knoten 9 Knoten 10 Knoten 11 Knoten 12 Knoten 13 Knoten 14 Mittelwert 58 Mittelwert 66 Mittelwert 72 Mittelwert 52 Mittelwert 42 Mittelwert 39 Mittelwert 42 Mittelwert 46 Std abw 20 Std abw 21 Std abw 17 Std abw 15 Std abw 11 Std abw _10 Std abw 11 Std abw 16 n 65 n 71 164 80 n 676 n 376 n 75 n 139 Partnersituation Komorbidit t lahgfristig ken Partner fester ae Partner nicht he itat N psychische Komorbidit t somatische Kamorbidit t d rer EEN wechselnde somatisch und Weier Komorbidit t 15 16 Knoten 17 Knoten 18 Mittelwert 44 Mittelwert 41 Mittelwert 49 Mittelwert 41 Std abw 10 Std abw Std abw Std abw 13 n 298 n n 61 gt Knoten 19 Mittelwert 40 Std abw 10 n n Knoten 20 Mittelwert 45 Std abw 10 73 Pr diktoren Kern Sets mit dem zus tzlichen Summenskala der SF 8 F Es wurden 14 Fallgruppen mit
377. t F r die Items 2 4 5 6 8 9 11 und 12 sowie den Gesamtscore der HoNOS D kann die Hypothese le aufgrund von Koeffizienten ber 70 best tigt werden Die Hypothese le muss dagegen f r die Items 1 3 7 und 10 der HoNOS D aufgrund h herer als erwarteter Werte verworfen werden Auf der Basis der Analysen zur generellen Eignung der HoNOS D kann geschlussfolgert werden dass der Gesamtscore der HoNOS D welcher ber alle 12 Items gebildet wird Voraussetzung mindestens 10 Items beantwortet aufgrund inhaltlicher berlegungen und aufgrund der moderaten faktoriellen Struktur der Subskalen als Ma f r die Schweregradbe lastung in die Fallgruppenbildung eingehen soll 160 Ergebnisse Kap X Tabelle 29 Differenzierte Auflistung der Best tigung bzw Verwerfung der Hypothesen la bis le pro Item der HONOS D Hypothesen la 1b 1 14 Items der Teilstichprobe 1 Teilstichprobe 2 HoNOS D Item 1 Aggression V 1 V V Item 2 Selbstverletzung vi x x x 3 Substanzmissbrauch v v A Kognitive Probleme 5 Probleme mit k rperlichen 4 Z VI ae Erkrankungen Item 6 Halluzinationen und Di v Wahnvorstellungen Item 7 Gedr ckte Stimmung vV Item 8 Andere Symptome x v Item 9 Probleme mit Beziehungen Item 10 Probleme mit allt glichen Z x x x Aktivit ten Item 11 Probleme durch
378. t Institut und Po liklinik f r Medizinische Psychologie des Universit tsklinikums Hamburg Eppendorf Das Qualit tssicherungsprogramm der Gesetzlichen Krankenkassen bezieht sich auf die Erhe bung von f nf Komponenten 1 Erfassung von Struktur 2 Prozess und 3 Ergebnisqualit t und 4 Erfassung von Patienten und 5 Mitarbeiterzufriedenheit Kawski amp Koch 2002 In 98 Methode Kap IX der vorliegenden Untersuchung wurden nur Daten aus der 3 Komponenten der Messung der Ergebnisqualit t verwendet Um einen Einblick in das f r die Untersuchung gew hlte Setting zu gew hrleisten sollen nun nachfolgend die 11 Kliniken in ihren strukturellen und prozessualen Komponenten beschrie ben werden Kawski 2004 10 der 11 Kliniken befinden sich entweder in privater Tr gerschaft oder sind als eigenst ndige Gesellschaft GmbH organisiert Alle Kliniken werden von den gesetzlichen Krankenkassen und der gesetzlichen Rentenversicherung belegt Andere Kostentr ger sind die Privatkranken kassen und Beihilfestellen Die Bettenanzahl der Klinken variiert mit einer Spanne von ca 80 bis 250 Unter den Kliniken befindet sich eine spezialisierte Einrichtung f r die Behandlung essgest rter Patienten Die Behandlungsdauer in den Kliniken betr gt im Durchschnitt zwi schen 4 bis 10 Wochen Alle Kliniken zeichnen sich dadurch aus dass sie mindestens 2 der 3 geforderten Richtlinienverfahren kognitiv verhaltenstherapeutisch tiefenpsychologi
379. t al 2000 McClelland et al 2000 Parker et al 2002 Bei den Zusammenh ngen der HoNOS 4 mit selbst eingesch tzten Instrumenten zeigten sich eher widerspr chliche Ergebnisse W hrend Adams et al 2000 signifikante wenn auch eher niedrigere Korrelationen r 25 zwischen HoNOS Gesamtscore und dem Global Severity Index der SCL 90R feststellte berichtete Brooks 2000 keine signifikanten Zusammenh nge zu Beginn und am Ende der Behandlung Genauso verh lt es sich auch mit der SF 36 Brooks Brooks 2000 fand auch hier keine signifikanten Korrelationen zwischen dem HoNOS Ge samtwert und der psychischen Summenskala des SF 36 zu Beginn und am Ende einer psychi atrisch psychotherapeutischen Behandlung konnte allerdings signifikante Korrelationen zwi schen der k rperlichen Summenskala des SF 36 und dem HoNOS Gesamtwert aufzeigen Dagegen zeigten Orrell et al 1999 signifikante Zusammenh nge zwischen dem Gesamtsco im HoNOS und der SF 36 auf Des Weiteren konnten Trauer et al 1999 zwar eine Abnahme der Werte im HoNOS Ge samtscore zwischen Beginn und Ende einer station ren psychiatrisch psychotherapeutischen Behandlung aufzeigen jedoch war dieses Ergebnis nicht signifikant Trauer et al 1999 schlussfolgerten daraus dass eventuell das Intervall zwischen den beiden Messzeitpunkten zu kurz gewesen sein k nnte im Mittel 28 Tage Dagegen berichteten Audin et al 2001 eine 86 Die HoNOS Kap VI signifikante Abnahme de
380. t f r Gesundheitsanalysen und so ziale Konzepte e V Gerdelmann W 1997 Verg tungssysteme in der Krankenhauspsychiatrie der Zukunft In K D Hildemann amp P Potthoff Hrsg Psychotherapie Quo vadis Ziele Effektivi t t und Kosten in Psychiatrie und Psychosomatik S 55 64 G ttingen Hogrefe Gerdes N amp J ckel W H 1992 Indikatoren des Reha Status IRES Ein Patientenfrage bogen zur Beurteilung von Rehabilitationsbed rftigkeit und erfolg Die Rehabilita tion 31 73 79 Literaturverzeichnis 229 Goldney R D Fisher L J amp Walmsley S H 1998 The Health of the Nation Outcome Scales in psychiatric hospitalisation A multicentre study examining outcome and pre diction of length of stay Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 32 199 205 Goodman S H Sewell D R Cooley E L amp Leavitt N 1993 Assessing levels of adap tive functioning The Role Functioning Scale Community Mental Health Journal 29 119 131 Haaf H G amp R ckelein E 2002 Einf hrung der DRG Eine grundlegende Reform der Verg tung von Krankenhausleistungen mit weitreichenden Folgen www dsvt de politik berufsbild ein_drg htm Hamilton A 1960 A rating scale for depression Journal of Neurology Neurosurgery Psy chiatry 23 56 62 Hamilton 2002 Die Hamilton Depression Skala HAMD In Br hler J Schumacher amp B Strau Hrsg Diagnostische Verfahren in der Ps
381. t und gek rzt Schepank 2002 Der BSS wird seit 1975 in der Mannheimer Psychosomatischen Klinik eingesetzt und geh rt mittlerweile zur Basisdokumentation in der station ren psycho somatisch psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung Es steht ein Profilwert zur Verf gung der die Bevorzugung der Beeintr chtigung wider gibt und ein Summenwert der die Gesamtbeeintr chtigung wider spiegelt Schepank 1995 Laut dem Testautor wird eine gr ndliche und pers nliche Diagnostik ca 1 bis 1 5 h Interview eines in der Beurteilung psychischer Krankheiten erfahrenen Experten f r eine Einsch tzung im BSS vorausgesetzt Schepank 1995 Der Beurteilungszeitraum kann sich zwischen den letzten 7 Tagen oder den letzten 12 Monaten bewegen im Gegensatz zur GAF Skala bei welcher die Beurteilung zum aktuellen Zeitpunkt vorgenommen wird Lange amp Heuft 2002 Interraterreliabilit ten k n nen als zufrieden stellend bewertet werden mit Werten zwischen 89 und 99 f r die Subdi Beispielhaft sollen f r die Werte 100 91 und 90 81 die Operationalisierungen aufgef hrt werden 100 91 Hervorragende Leistungsf hig keit in einem breiten Spektrum von Aktivit ten Schwierigkeiten im Leben scheinen nie au er Kontrolle zu geraten keine Symptome 90 81 Keine oder nur minimale Symptome z B leicht Angst vor einer Pr fung gute Leistungsf higkeit in allen Gebieten interessiert und eingebunden in ein breites Spektrum von Aktivit ten sozial effekt
382. t wird z B F 10 00 Intoxikation mit Alkohol ohne medizinische Komplikationen F 10 03 Delir im intoxikierten Zustand und andererseits dass keine angemessene Kostengewichtung vorgenommen werden kann da rele vante Nebendiagnosen nicht mit verschl sselt werden Aus Sicht der Autoren w rde sich da mit eine erhebliche wirtschaftliche Schieflage ergeben die mit einer Gef hrdung der geeigne ten Behandlungsma nahmen einhergehen k nnte Aufgrund dieser empirischen Befunde und nach Expertenmeinungen Gerdelmann 1997 Lauterbach amp L ngen 2000a Kruckenberg et al 2001 zeigt sich demnach dass eine Fall gruppierung von Patienten mit psychischen St rungen prim r nach Diagnose wie im AR 24 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap DRG System vorgenommen zu keiner ad quaten Abbildung des Ressourcenverbrauches f hrt und die Varianz der Behandlungskosten nicht ausreichend erkl ren kann Dazu tr gt der Umstand bei dass Therapieverl ufe von Patienten mit psychischen St rungen trotz gleicher Haupt und Nebendiagnose sehr unterschiedlich Gerdelmann 1997 und von zahlreichen weiteren Einflussfaktoren z B Akzeptanz der Therapieangebote durch die Patienten Thera piemotivation der Patienten abh ngig sein k nnen Gerdelmann 1997 Mestel et al 2002 Daher wurde zun chst der Bereich der station ren Versorgung von Patienten mit psychischen St rungen von der Einf hrung des AR DRG Systems ausgenommen Bundesmin
383. tandard abwei chun Wie sch tzen Sie die 9 1 00 4 00 3 1111 92796 Verst ndlichkeit des Ma nuals Glossars ein G ltige Werte Listenwei 9 se Tabelle 65 H ufigkeitsverteilung des Items Erhalten Sie alle n tigen Informationen aus dem routinem ig durchgef hrten Gespr chen H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nein 2 22 2 28 6 28 6 ja 5 55 6 71 4 100 0 Gesamt 7 77 8 100 0 Feh System 2 22 2 lend Gesamt 9 100 0 294 Anhang 16 5 Erg nzende Ergebnistabellen zur berpr fung der generellen und spezi fischen Eignung der HONOS D 16 5 1 Kalkulationsgrundlage der Finn Koeffizienten Interraterreliabilit ten Anhang 295 Der Finn Koeffizient wurde nach folgender Formel berechnet 1 MSpeobachtet gc k2 1 12 k Anzahl der Kategorien 6 Im Folgenden folgt eine getrennte Darstellung der f r die Berechnung zugrunde liegenden Werte f r die beiden Teilstichproben Dabei ist f r MSpeobachtet die Varianz innerhalb der Gruppen in die Formel einzusetzen Tabelle 66 Kennwerte der I faktoriellen Varianzanalyse der Teilstichprobe 1 Quadrat df Mittel der F Signifikanz summe Quadrate honos1 Zwischen den 28 941 33 877 2 982 001 Gruppen Innerhalb der 10 000 34 294 Gruppen Gesamt 38 941 67 honos2 Zwischen den 78 191 33 2 369 1 627 081 Gruppen Innerhalb der 49 500 34 1 456 Gruppen Gesamt 127 691 67 honos3 Zwischen den 51 657 33 1 565 5 740 000 Gruppen Inn
384. tanklage 254 Anhang Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 8 Andere psychische und verhaltensbezogene Probleme Sch tzen Sie nur das schwerste klinische Problem ein welches auf den Skalen 6 und 7 nicht ber cksichtigt wurde Spezifizieren Sie die Art des Problems indem Sie den entsprechenden Buchstaben eintra gen A Phobisch B Angst Zwangsgedanken handlungen D Psychische Belastung An spannung Dissoziativ F Somatoform G Essen H Schlaf I Sexuell J Andere Spezifizieren 0 Kein Anzeichen f r irgendeines dieser Probleme w hrend des Bewertungszeitraums 1 Nur klinisch unbedeutende Probleme 2 Ein Problem ist klinisch in leichter Auspr gung vorhanden 2 Patient hat ein ge wisses Ausma an Kontrolle 3 Gelegentlich schwerer Anfall oder Leiden mit Verlust der Kontrolle z B Patient muss s mtliche Angst hervorrufenden Situationen vermeiden einen Nachbarn als Hil fe hinzuziehen usw d h eher schwere Auspr gung des Problems 4 Schweres Problem beherrscht die meisten Aktivit ten Anhang 255 Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 9 Probleme mit Beziehungen Sch tzen Sie das schwerste Problem des Patienten in Zusammenhang mit aktivem oder pas sivem R ckzug aus sozialen Beziehungen und oder nicht unterst tzende destruktive oder selbstsch digende Beziehungen ein 0 Kein bedeutendes Problem w hrend des Bewertungszeitraums 1 Geringe nicht klinisc
385. tation ren Behandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen bestimmen Psychotherapie Psychosoma tik Medizinische Psychologie 54 1 9 Andreas S Harfst T Dirmaier J Kawski S Koch U amp Schulz H 2004b A psycho metric evaluation of the German version of the Health of the Nation Outcome Scales HoNOS D On the feasibility and reliability of a clinician rated measure of severity in patients with mental disorders Eingereicht zur Publikation in Psychopathology Arbeitsgemeinschaft f r Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie AMDP 1996 AMDP System In C I P S CIPS Hrsg Internationale Skalen f r Psychiatrie Band 4 berarb und erw Aufl G ttingen Beltz Test Arbeitskreis OPD 2004 Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD Grund lagen und Manual Bern Verlag Hans Huber Asendorpf J amp Wallbott H G 1979 Ma e der Beobachter bereinstimmung Ein systema tischer Vergleich Zeitschrift f r Sozialpsychologie 10 243 252 Ashcraft M L Fries B E Nerenz D R Falcon S P Srivastava S V Lee C Z Berki S E amp Errera P 1989 A Psychiatric Patient Classification System An alternative to Diagnosis Related Groups Medical Care 27 5 543 557 Audin K Marginson F R Clark J M amp Barkham M 2001 Value of HoNOS in assess ing patient change in NHS psychotherapy and psychological treatment services Bri tish Jour
386. tautoren entwickelten Clinically Related Groups CRG Das Prinzip des SDS Systems beruht auf einer Unterteilung aller Erkrankungen in vier ver schiedene Krankheitsstufen 1 Erkrankungen ohne Komplikationen oder mit Problemen nied riger Schwere z B eine schizophrene St rung 2 bezogen auf ein Organ mit betr chtlich er h htem Komplikationsrisiko z B hirnorganisches Syndrom mit Psychose 3 mehrere K r perbereiche betreffend mit genereller Organbeteiligung und schlechter Prognose z B senile Demenz vom Typus Alzheimer und 4 Tod Der Algorithmus l uft ber alle Diagnosen und ordnet diese einem entsprechenden Krankheitsstadium zu Somit entstanden ca 1000 Katego rien Mit dem CRG System versuchten die Testautoren die amerikanischen Fallgruppen f r den Bereich psychischer St rungen zu berarbeiten und klinisch bedeutungsvolle Gruppen zu entwickeln die aber auch an der Diagnose orientiert waren Zur Unterteilung benutzten Mit chell et al 1987 zus tzlich die Variable Alter Allerdings wurden auch einige der urspr ng lichen Fallgruppen des amerikanischen DRG Systems unmodifiziert bernommen Letztend lich entstanden so 16 klinisch bedeutungsvolle Gruppen CRGs Ein Beispiel f r eine CRG ist f r die Diagnose Pers nlichkeitsst rungen zu nennen der noch die Diagnose Essst rungen zugeordnet wurde Bez glich der Kosten der Krankenhausbehandlung kl rten die Fallgruppen des amerikani schen DRG Systems im Durchschnitt be
387. tbaum und den 10 in den Zufalls stichproben gebildeten Entscheidungsb umen Zur besseren Nachvollziehbarkeit der berichte ten bereinstimmungsquoten befinden sich die 10 einzelnen Entscheidungsb ume im Anhang 16 5 2 Wie aus Tabelle 30 und Abbildung 45 ersichtlich zeigt sich f r Ebene 1 Ebene des Pr dik tors Erstdiagnose dass sich die Erstdiagnosen F5 Verhaltensauff lligkeiten mit k rper lichen St rungen oder Faktoren und FA Neurotische Belastungs und somatoforme St rungen in allen zehn Entscheidungsb umen der Zufallsstichproben wieder finden und somit zu 100 als stabil erweisen Die Erstdiagnose F3 Affektive St rungen und Schizophrenie schizotype und wahnhafte St rungen wird in immerhin 8 von 10 Entschei dungsb umen extrahiert wohingegen die Erstdiagnosegruppe S F1 F0 Somatische Ko morbidit t Psychische und Verhaltensst rungen durch psychotrope Substanzen und Orga nische einschlie lich symptomatischer psychischer St rungen bzw Pers nlichkeits und Verhaltensst rungen sich nur bedingt als stabil erweisen jeweils zu 60 Auf Ebene 2 die die Pr diktoren Schweregradbeurteilung der Erstdiagnose Alter und Chronifizierung der Haupterkrankung umfasst zeigen sich gute Ergebnisse mit berein stimmungsraten zwischen 80 und 90 d h diese Merkmale wurden in 8 bzw 9 der 10 Ent scheidungs
388. te zur Erfassung der Beeintr chtigung oder der Schwere einer psychischen St rung sind vor allem auf den ersten beiden Ebenen angesiedelt Nachfolgend soll berpr ft werden in wie weit bereits im deutschsprachrigen Raum etablierte Selbstein sch tzungsinstrumente zur Erfassung der Schwere einer psychischen St rung f r eine Bildung von Fallgruppen in Frage kommen Tabelle 6 vermittelt einen Eindruck ber zentrale Selbst einsch tzungsinstrumente zur Erfassung der Schwere einer psychischen St rung im deutsch sprachigen Raum vgl Kapitel 4 Abschnitt 4 1 2 Kap V Erfassungsm glichkeiten der Schwere einer Erkrankung 63 Tabelle 6 berblick ber zentrale Selbsteinsch tzungsinstrumente zur Erfassung des Schweregrades einer psychischen St rung Verfahren Autoren Zielsetzung Aufbau Praktikabilit t Reliabilit t Validit t Symptom Check Liste Erfassung der 90 Items Durchf hrung ca Gut Gut bis auf SCL R Psychopathologie 9 Skalen z B 10 bis 15 Minu Schw chen in Derogatis 1977 Fran Depressivit t Phobie ten der faktoriellen ke 1995 3 Validit t Giessener Beschwer Erfassung subjek 57 Items Durchf hrung ca Gut Gut debogen GBB tiv wahrgenom 4 Skalen z B Er 10 Minuten Br hler amp Scheer mener sch pfung 1983 cher Beschwer Magenbeschwerden den Gesamtwert Befindlichkeitsskala Erfassung subjek 28 Adjektiv Gut Gut Bf S von Zerssen tiver Gestimmt Gegensatzpaare 2002 h
389. tems die Leistungstransparenz erh ht und die 18 Fallgruppen in der Akutmedizin Eine Einf hrung in die Thematik Kap Effizienz gesteigert w rde Damit w rden nicht nur Kosten eingespart sondern auch eine leistungsgerechtere Verg tung eingef hrt Garms Homolov et al 2002 Der damit ge schaffene Anreiz k nnte sich aber auch auf die Leistungsqualit t station rer Versorgung auswirken Laaser et al 2000 Lauterbach amp L ngen 2000b Einige Autoren Tuschen 2001 Lauterbach amp Longen 2000b sprechen sich deswegen daf r aus gleichzeitig mit der Einf hrung des Fallpauschalensystems Qualit tssicherungsprogramme zu implemen tieren Ein weiterer h ufig in der Literatur diskutierter Effekt betrifft die Verlagerung von statio n ren Leistungen in angrenzende Versorgungsbereiche z B ambulante oder rehabilitative Behandlung Ergebnisse einer ersten deutschen retrospektiven Vergleichsstudie legen na he dass eine Verk rzung der station ren Liegezeiten tats chlich mit einem h heren Anteil ambulant behandelter Patienten verbunden sein kann Laaser et al 2000 F r den psychiatrischen psychotherapeutischen Versorgungsbereich liegen inzwischen auch Erfahrungen nach der Einf hrung von DRG Systemen vor Bereits 1993 und 1997 wurden in zwei europ ischen L ndern Ungarn und sterreich Fallpauschalensysteme als Verg tungsmodelle in diesem Bereich implementiert Diese Systeme orientieren sich im Wesentlichen am all
390. ten und die Selbsthilfe unterst tzend 1 Unterkunft ist einigerma en akzeptabel obgleich geringf gige oder vor bergehende Probleme bestehen z B kein optimaler Ort nicht die bevorzugte Wahl usw 2 Bedeutendes Problem mit einem oder mehreren Aspekten der Unterkunft und oder der Verwaltung z B beschr nkte Entscheidungsfreiheit Personal oder Personen des Haus halts wissen nicht wie die Behinderung einzugrenzen ist oder wie der Einsatz oder die Entwicklung neuer oder intakter Fertigkeiten unterst tzt werden kann 3 Zahlreiche belastende Probleme mit der Unterkunft z B einige elementare Notwendig keiten sind nicht vorhanden Die Ausstattung der Unterkunft bietet minimale oder gar keine M glichkeiten die Unabh ngigkeit des Patienten zu verbessern 4 Die Unterkunft ist inakzeptabel wodurch die Probleme des Patienten verschlimmert wer den z B elementare Notwendigkeiten sind nicht vorhanden dem Patienten droht R u mung oder Obdachlosigkeit oder die Wohnbedingungen sind anderweitig nicht tragbar 258 Anhang Kodieren Sie mit 9 falls nicht bekannt nicht anwendbar 12 Probleme durch die Bedingungen im Beruf und im Alltag Sch tzen Sie das Ausma der Probleme mit der Qualit t der Milieubedingungen insgesamt ein Gibt es Hilfe die Behinderungen zu bew ltigen Und gibt es M glichkeiten die den Beruf und die Freizeit betreffenden F higkeiten und Ak tivit ten aufrechtzuerhalten oder weiterzuentwicke
391. ten Pr diktoren trotz der gr tenteils schiefen Verteilungseigenschaften zum einen ein Mindestkriterium an Variation erf llen sowie theoretisch und empirisch von gro er Bedeutung sind weswegen sie in die nachfolgenden Analysen aufgenommen werden Nachdem die psychometrischen Kennwerte der Pr diktoren dargestellt wurden sollen im Fol genden die Verteilungseigenschaften der Kriteriumsvariable bzw abh ngigen Variable Behandlungsdauer vorgestellt werden 9 5 3 Die Erfassung der Kriteriumsvariable Behandlungsdauer Die Behandlungsdauer nimmt innerhalb der Fallgruppenbildung von Patienten eine zentrale Stellung zur Vorhersage des Ressourcenverbrauchs ein So erfolgt die Klassifikation von Pa tienten in allgemeinen DRG Systemen z B AR DRG System in Abh ngigkeit von deren Aufenthaltsdauer Auch in den komplement r zu den allgemeinen DRG Systemen entwickel 132 Methode Kap IX ten internationalen Klassifikationssystemen wird in der berwiegenden Anzahl 6 von 9 die Behandlungs bzw Verweildauer zur Vorhersage des Ressourcenverbrauchs zugrunde gelegt vergleiche Tabelle 2 in Abschnitt 3 2 In Abgrenzung zur Verweildauer welche sich nach der Bundespflegesatzverordnung durch die Anzahl der Tage ergibt die ein Patient station r im Krankenhaus behandelt wird einschlie lich Aufnahme und Entlassungstag soll in der vorliegenden Arbeit die Behandlungsdauer als ein zentrales Bestimmungsst ck des Res sourcenverbra
392. ten Schulz und Koch 2002 auf dass hinsichtlich der Behandlungsma nahmen eine etwas klarere Abgrenzung gelingt Nach dem Gesetzestext erfolgt die station re Krankenhausbehandlung in h herem Ausma durch rztlich pflegerische Hilfsleistungen die Rehabilitationsbehandlung hinge gen h ufiger durch die Anwendung von Heilmitteln sowie anderer geeigneter Ma nahmen Im Rahmen der Expertise wurde auch deutlich dass der Gesetzestext des Paragraphen 107 SGB V nicht die Charakteristika der Indikationsbereiche ber cksichtigt Daraus schluss folgern Schulz und Koch 2002 dass der Gesetzestext f r die Krankenhausbehandlung im Bereich Psychosomatik und Psychotherapie fachlich nicht angemessen ist Weiterhin f h 6 Einleitung und Bedeutsamkeit der Fragestellung I ren die Autoren auf dass in der Fachliteratur h ufig folgende Kriterien zur Abgrenzung der beiden Bereiche genannt werden Zielsetzung der Behandlung Zeitpunkt des Behand lungsbeginns Ausma vitaler Gef hrdung Schwere der Alltagsbeeintr chtigung Art und Dichte der diagnostischen und therapeutischen Ma nahmen erforderlicher pflegerischer apparativer Aufwand und Durchf hrung der Initialdiagnostik Die Autoren ziehen nach berpr fung dieser Merkmale das Fazit dass die aufgef hrten Kriterien allenfalls eine relative Diskriminationsf higkeit zwischen Krankenhaus und Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen zulassen Z
393. ten f r das Item 2 der HONOS D verworfen Hypothese 1 Interkorrelation Es werden h chstens zwei signifikante Zusammenh nge mindestens mittlerer Effektst rke r gt 40 zwischen den Items der HoNOS D erwartet Es k nnen signifikante Zusammenh nge zwischen dem Item 4 und Item 10 sowie zwischen Item 2 und Item 7 erwartet werden Die Hypothese 1 kann aufgrund nur einer signifikanten Korrelation mit mittlerer Effektst rke zwischen Item 10 und Item 7 r 358 best tigt werden Alle anderen Item Interkorrelationen erreichen h chstens kleine Effektst rken Die Hypothese weiterhin postu lierten Zusammenh nge konnten nicht aufgezeigt werden dagegen korrelierte mit mindestens mittlerer Effektst rke das Item 7 Gedr ckte Stimmung mit dem Item 10 Probleme mit all t glichen Aktivit ten Hypothese 1d Interraterreliabilit t F r die Items 4 8 9 10 11 und 12 der HONOS D werden niedrigere Interrater bereinstimmungen Finn Koeffizient oder ICC unter lt 70 oder prozentuale bereinstimmung lt 50 erwartet F r die Items 1 2 3 5 6 und 7 sowie den Gesamtscore der HONOS D werden befriedigende Werte Koeffizienten ber gt 70 bzw ber 50 erwartet Diese Hypothese soll hinsichtlich der beiden unterschiedlichen untersuchten Teilstichproben differenziert betrachtet werden Teilstichprobe 1 Patienten aus station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Kran kenhausbehandlung D
394. ter Form aufgef hrt und hinsichtlich ihrer Best tigung bzw Verwerfung bewertet werden Einen Gesamt berblick ber die Ergebnisse f r die Pr fung der Hypothesen la bis le vermittelt die Tabelle 29 Hypothese 1a Praktikabilit t Es wird erwartet dass 9 der 12 Items und der Gesamtscore der HoNOS D fehlende Werte unter 10 aufweisen F r die Items 8 11 und 12 werden feh lende Werte ber 10 erwartet F r die Items 1 bis 7 9 und 10 der HONOS D und den Gesamtscore kann die Hypothese la aufgrund eines prozentualen Anteils fehlender Werte unter 10 best tigt werden F r Item 8 11 und 12 der HONOS D wird die Hypothese la aufgrund des prozentualen Anteils fehlender Werte unter 10 verworfen Hypothese 1b Verteilungseigenschaften F r die Items 3 und 6 der HONOS D werden rechts schiefe Verteilungseigenschaften erwartet Alle anderen Items und der Gesamtscore der HONOS D sollten moderate bis zufrieden stellende Verteilungseigenschaften aufweisen 158 Ergebnisse Kap X Die Hypothese 1b kann f r die Items 3 und 6 aufgrund rechts schiefer Verteilungseigenschaf ten best tigt werden Die Hypothese 1b kann weiterhin f r die Items 1 4 5 7 8 9 10 11 und 12 der HONOS D sowie f r den Gesamtscore der HONOS D aufgrund moderater bzw zufrieden stellender Verteilungseigenschaften Schiefeindizes 1 4 bis 1 4 best tigt werden Die Hypothese 1b wird aufgrund deutlich rechts schiefer Verteilungseigenschaf
395. tgliedern denen ich an dieser Stelle auch meinen Dank aussprechen m chte Ma gebliche Teile der vorliegenden Arbeit entstanden im Rahmen des Qualit tssiche rungsprogramms der Gesetzlichen Krankenkassen An dieser Stelle m chte ich ganz herz lich Dipl Psych Timo Harfst und Dipl Psych Stephan Kawski f r die Projektkoordinati on danken Ich m chte mich weiterhin bei meinen Eltern Herrn G nter Andreas und Frau Marlies Andreas bedanken da sie mir Unterst tzung in jeglicher Form haben zu Teil werden lassen und mir bei der Verwirklichung meiner beruflichen Ziele immer hilfreich zur Seite gestan den haben Weiterhin m chte ich gern meinen besonderen Dank Herrn Sven Rabung aussprechen der mich w hrend der Anfertigung der Arbeit sowohl emotional als auch fachlich begleitet und unterst tzt hat Hamburg im Juli 2005 Sylke Andreas Inhaltsverzeichnis 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 3 1 3 2 3 3 4 1 4 2 4 3 3 2 1 3 2 2 3 2 3 3 2 4 3 2 3 3 2 6 3 2 7 3 2 8 4 1 1 4 1 2 EINLEITUNG 1 FALLGRUPPEN IN DER AKUTMEDIZIN 02220000200000000200000002022 000000000000 00000020 000000000002 000 8 ZIELE UND FUNKTIONEN VON DRG SYSTEMEN 222 8 AUSGANGSLAGE IN DEUTSCHLAND 9 DAS AUSTRALISCHE FALLGRUPPENSYSTEM LAR DRO SvgrwM 11 BEWERTUNG DES AR DRO Svgrtvs 15 DER ADAPTATIONSP
396. tige H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente 4 Wochen 339 17 7 17 7 17 7 8 Wochen 120 6 3 6 3 23 9 12 Wochen 89 4 6 4 6 28 6 16 Wochen 66 3 4 3 4 32 0 20 Wochen 50 2 6 2 6 34 6 24 Wochen 146 7 6 7 6 42 2 ber 24 137 7 1 7 1 49 4 Wochen fehlend 971 50 6 50 6 100 0 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 50 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Einnahme von Antidepressiva H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nie 814 42 4 42 4 42 4 an 1 3 Tagen pro Monat Dosie 37 1 9 1 9 44 4 rung nach Bedarf an 1 2 Tagen pro Woche Dosie 18 9 9 45 3 rung nach Bedarf an 3 7 Tagen pro Woche Dosie 40 2 1 2 1 47 4 rung nach Bedarf t glich in fester Dosierung 582 30 3 30 3 77 7 fehlend 427 22 3 22 3 100 0 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 51 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Geschlecht H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente m 739 4 2 gt 2 2 gt 2 960 An A 1000 Gesamt 1918 100 0 100 0 284 Anhang Tabelle 52 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Absicht einen Rentenantrag zu stellen H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nein 883 46 0 46 0 46 0 ja 84 4 4 4 4 50 4 fehlend 951 49 6 49 6 100 0 Gesamt 1918 100 0 100 0 Tabelle 53 H ufigkeitsverteilung des Pr diktors Antrag auf Erwerbsminderungsrente H ufigkeit Prozent G ltige Kumulierte Prozente Prozente nein 1503 78 4
397. tigung im BSS In einer weiteren Untersuchung zu Pr diktoren der Dauer station rer Behandlungen von Patienten mit psychischen St rungen untersuchten Bassler et al 1995 siehe Tabelle 5 folgende Merkma le e Ausma der Belastung im Gie ener Beschwerdebogen GBB Br hler amp Scheer 1983 e Ausma der Belastung im Gie en Test GT S Beckmann amp Richter 1983 e Ausma von Angst mit dem State Trait Anxiety Inventar STAI Laux et al 1981 e Beurteilung des klinischen St rungsgrads mittels einer strukturellen Einsch tzung e psychotherapeutische Vorbehandlungen und Suizidversuche Dazu unterteilten sie die Patienten in zwei Gruppen Patienten mit k rzerer Behandlungszeit von 36 bis 86 Tagen n 104 und Patienten mit l ngerer Behandlungszeit von 99 bis 291 Tagen n 115 Hinsichtlich des Zusammenhanges zwischen Schweregradeinsch tzung durch die Therapeu ten und Behandlungsdauer zeigten sich berraschend keine signifikanten Korrelationen Konsi stent mit den Ergebnissen von Zielke 1997 und von Heymann et al 2003 wiesen auch in dieser Studie die Patienten ohne psychiatrische Vorbehandlungen signifikant k rzere Behandlungsdauern auf Hinsichtlich psychotherapeutischer Vorbehandlungen und Suizidversuchen in der Kranken Kap IV Nationale Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs 55 vorgeschichte zeigten sich nur tendenzielle Ergebnisse womit ein weiterer Forschungsbedarf ver bunden ist Patienten mit k rzerer Be
398. tion ren Rehabilitationseinrichtung f r Suchtkranke sind demgegen ber dadurch gekennzeichnet dass der Anteil der M nner bei 73 liegt ca 68 der Patienten lter als 40 Jahre sind und die Hauptsuchtmitteldiagnose zumeist St rungen durch Alkohol lautet Zobel et al 2004 9 5 Operationalisierung der Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs Zur Pr fung der speziellen Eignung der HoNOS D innerhalb der Fallgruppenbildung sollen gr tenteils bereits etablierte Instrumente und standardisierte Items eingesetzt werden Wie bereits unter Abschnitt 5 2 erw hnt wurde sollten dabei Fremd und Selbstbeurteilungen glei cherma en einbezogen werden 9 5 1 Selbsteinsch tzung zu Beginn der Behandlung Im Folgenden soll zun chst die Operationalisierung der Kriterien zur Selbsteinsch tzung dar gestellt werden Zur berpr fung der Skalenstruktur der verwendeten Instrumente werden anhand der vorliegenden Daten konfirmatorische Faktorenanalysen berechnet und Itemanaly sen durchgef hrt welche anschlie end berichtet werden 108 Methode Kap IX 9 5 1 1 Verwendete Selbsteinsch tzungsinstrumente und Items Tabelle 17 gibt einen berblick ber die in der vorliegenden Untersuchung verwendeten In strumente und Items Eine berpr fung von bereits gut etablierten Selbsteinsch tzungsin strumenten zur Erfassung der Symptombelastung von Patienten mit psychischen St rungen wurde bereits allgemein in Kapitel 5 und speziell in Abschnitt 5 2 vorl
399. tion rer Behandlung mitbestimmen 3 2 Internationale Klassifikationssysteme f r Patienten mit psychischen St rungen Die in vielen empirischen Studien aufgef hrten Varianzaufkl rungswerte der Verweildau er Behandlungskosten der allgemeinen DRG Systeme in einem Bereich von 2 bis 15 lassen darauf schlie en dass die in den bereits etablierten DRG Systemen vorhandenen Variablen Kap Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 25 den Ressourcenverbrauch f r Patienten mit psychischen St rungen nicht ausreichend abbilden k nnen und dass weitere Merkmale den Ressourcenverbrauch substantiell mitbestimmen Aus diesem Grund ist es notwendig ein ad quates ber den Ansatz allgemeiner Klassifikations systeme hinausgehendes Fallgruppensystem zu entwickeln Wegen der mangelnden Differen zierungsf higkeit der bisherigen allgemeinen DRG Systeme bez glich psychischer Erkran kungen Horn et al 1989 Buckingham et al 1998 gilt es zu pr fen inwieweit Bem hungen innerhalb der Psychiatrie zu geeigneteren Klassifikationssystemen gef hrt haben die in der Lage sind Patienten mit vergleichbarem Ressourcenverbrauch zusammenzufassen Dabei soll insbesondere berpr ft werden welche Klassifikationskriterien bei der Bildung von Fall gruppen innerhalb dieser Systeme einen hohen Stellenwert einnehmen um sie f r die Ent wicklung eines solchen Ansatzes nutzbar zu machen Nachfolgend werden internationale Klassifikationssysteme aus de
400. tomatik Halluzinationen Wahn vorstellungen mit bedeutsamen Verhal tenskonsequenzen mangelhafte Selbst pflege mit R ckzugs verhalten Dis organisation in Abst nden auftre tende Suizidgedanken aggressi ves feindseliges dys phorisches gereiztes Verhalten impulsiv aufgeregt eher schlechter Stim mung 3 stark ausgepr gte Symptomatik Verhaltensmanifestati onen der Halluzinatio nen Wahn vorstellungen Stark ausgepr gtes R ckzugsverhalten mit Ern hrungsmangel persistierende Suizid gedanken kampflustig schwerer ausgepr gte Agitation Ablenkbar keit ohne Beherr schung 4 lebensbedrohliche Symptomatik drohende Gefahr bestehende Halluzinatio nen Wahnvorstellungen auszuagieren und damit andere oder sich selbst zu gef hrden Halluzinationen Wahnvorstellungen behindern die Behandlung potentiell lebensbedrohlicher Erkrankung aktive Suizidalit t Fremdgef hrdung manisches Delirium Im Anschluss wurde ein Verfahren zur Erhebung des Gesamtschweregrades entwickelt wobei die Ziffer welche die Messung des Schweregrades repr sentierte an die ICD 9 Diagnose angef gt wurde An der Studie war ein gro es st dtisches Krankenhaus beteiligt Die Stich probengr e betrug insgesamt N 304 Patienten n 61 Patienten mit einer schizophrenen St rung n 243 Patienten mit einer affektiven St rung Die CPSI Kriterien wurden sowohl zu Beginn der Behandlung nach 48 Stunden auf einem
401. tp www fischer zim ch artikeVARDRG O105 SGMI htm Fischer W 2002 Kurzgutachten Diagnosis Related Groups DRG el und verwandte Pati entenklassifikationssysteme Version 1 2 http www fischer zim ch Fischer W 2003 Die Bedeutung von Pflegediagnosen in Gesundheits konomie und Ge sundheitsstatistik http www fischer zim ch artikel Pflege Diagnosen 990 1 WEG htm Franke G 1995 SCL 90 R Die Symptom Checkliste von Derogatis Deutsche Version G ttingen Beltz Frick U Barta W amp Binder H 2001 Fallpauschalen in der station r psychiatrischen Ver sorgung Empirische Evaluation im Land Salzburg Psychiatrische Praxis 28 S55 S62 Fritze J Sa H amp M ller H J 1999 GKV Gesundheitsreform 2000 Kabinettsentwurf des Gesetzes Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft f r Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde DGPPN und der Arbeitsgemeinschaft f r Neu ropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie AGNP Nervenarzt 70 766 771 Gaines P Bower A Buckingham W Eager K Burgess P amp Green J 2003 New Zea land Mental Health Classification and Outcomes Study Final report Auckland Health Research Council of New Zealand Garms Homolov V von Kardoff E Fuchs H L ngen M amp Lauterbach K 2002 Zur Entwicklung von Patientenklassifikationssystemen f r die Medizinische Rehabilitation unver ffentlichtes Positionspapier Berlin Institu
402. trics 33 1 159 174 Lang K 2003 Behandlungsabbr che und Therapiemotivation in der station ren Rehabili tation von Patienten mit psychischen Erkrankungen Entwicklung und empirische berpr fung eines Vorhersagemodells Dissertation Unver ffentlichte Dissertation Type Universit t Hamburg Lange C amp Heuft G 2002 Die Beeintr chtigungsschwere in der psychosomatischen und psychiatrischen Qualit tssicherung Global Assessment of Functioning Scale GAF vs Beeintr chtigungs Schwere Score BSS Zeitschrift f r Psychosomatische Medi zin und Psychotherapie 48 256 269 Lauterbach K amp L ngen M 2000a DRG Fallpauschalen Eine Einf hrung Anforderun gen an die Adaption von Diagnosis Related Groups in Deutschland Gutachten im Auftrag des AOK Bundesverbandes Stuttgart Schattauer Lauterbach K amp L ngen M 2000b Neues Entgeltsystem nach US Muster Deutsches rz teblatt 97 8 392 395 Laux L Glanzmann P Schaffner P amp Spielberger C D 1981 STAI Das State Trait Angstinventar Theoretische Grundlagen und Handanweisungen Weinheim Beltz 232 Literaturverzeichnis Lemon S C Roy J Clark M Friedmann P D amp Rakowski W 2003 Classification and Regression Tree Analysis in Public Health Methodological review and compari son with Logistic Regression Annals of Behavioral Medicine 26 3 172 181 Little R amp Rubin D 2002 Statistical Analysis with Missin
403. trie Psychotherapie und Neurologie DGPPN zum Aus druck kommt Aufgrund dieser mittel bzw langfristig noch unsicheren Perspektive und der internationalen Erfahrungen bedarf es der differenzierten Auseinandersetzung mit Klassifikationssystemen f r den Bereich psychischer St rungen W hrend allgemeine DRG Systeme von einer zentralen Stellung der Hauptdiagnose als Klassifikationskriterium ausgehen betonen zahlreiche Autoren die Bedeutung der diffe renzierten Erfassung des Schweregrades einer Erkrankung f r die Fallgruppenbildung psychisch Kranker Mezzich 1991 Derzeit fehlt es in Deutschland auf nationaler Ebene sowohl an einem ad quaten Ansatz zur Klassifikation von Patienten mit psychischen St rungen als auch an einem Instrument welches ber verschiedene Versorgungsbereiche psychisch Kranker hinweg geeignet w re die Schwere einer psychischen St rung differen ziert zu erfassen vgl hierzu auch Kap 5 und Kap 6 Internationale komplement r zu den DRG Systemen entwickelte Fallgruppenkonzepte beruhen berwiegend auf Fremdeinsch tzungen Aufgrund der Problematik den Schwe regrad bei st rker belasteten Patienten ad quat erfassen zu k nnen wurde deswegen als Aufgrund besserer Lesbarkeit wird im Folgenden durchg ngig die grammatikalisch m nnliche Form bei Patienten Behandlern usw benutzt Darin eingeschlossen ist aber jeweils auch die weibliche Form Kap I Einleitung und Bedeutsamkeit der Fragestellung 3 zent
404. u untersuchen und zum anderen die spezifische Eignung des Instru mentes bez glich der Bildung von Fallgruppen f r Patienten mit psychischen St rungen zu berpr fen Dazu sollen folgende zentrale Fragestellungen beantwortet werden Kap Fragestellungen 93 1 In wie weit erweist sich die HoNOS D generell bez glich ihrer psychometrischen Eigenschaften als ein geeignetes Instrument 2 In wie weit erweist sich die HoNOS D als Instrument zur Fallgruppenbildung in nerhalb eines Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen als geeignet Ein weiterer Befund der Literaturanalyse der vorliegenden Arbeit ist dass die internationalen komplement r zu allgemeinen DRG Systemen entwickelten Klassifikationssysteme zur Fall gruppenbildung vorrangig fremd eingesch tzte Merkmale verwenden In der vorliegenden Arbeit wurde allerdings geschlussfolgert dass sowohl selbst wie auch fremd eingesch tzte Instrumente verwendet werden sollten Deswegen soll als weitere Nebenfragestellung mit eher explorativen Charakter folgende Fragestellung bearbeitet werden 3 In wie weit unterscheiden sich Fremd und Selbsteinsch tzungsverfahren hinsicht lich ihrer Bedeutsamkeit bei der Fallgruppenbildung von Patienten mit psychischen St rungen 8 2 Ableitung der Hypothesen Bezogen auf die Hauptfragestellung der generellen Eignung der HoNOS D sollen nun im Folgenden Hypothesen formuliert werden Dabei soll die Testung auf Einzelitem
405. uchs verwendet werden Dabei fu t die Behandlungsdauer zwar auf der glei chen Berechnungsgrundlage wie die Verweildauer allerdings mit der Ausnahme dass Patien ten die zur Probe nach Hause entlassen und anschlie end wieder aufgenommen werden nicht als neuer Fall gez hlt sondern die Behandlungstage des ersten und zweiten Aufenthaltes auf addiert werden Tritt et al 2002 In Bezug auf das einzusetzende Regression Tree Verfahren sollte die abh ngige Variable Behandlungsdauer einige methodische Voraussetzungen erf llen Dementsprechend sollten zun chst die Verteilungseigenschaften der Kriteriumsvariablen in der Stichprobe berpr ft werden Abbildung 41 zeigt die Verteilung der Behandlungsdauer BD in der Untersuchungsstich probe Die Kennwerte der BD sind in Tabelle 21 zusammen getragen Von 11 Patienten der Untersuchungsstichprobe N 1918 lagen keine Angaben zur Behandlungsdauer vor wes wegen sie von den weiteren Analysen ausgeschlossen worden n 1907 Aufgrund der ge ringen Anzahl von Patienten ohne g ltige Werte in der BD n 10 wurde auf berpr fung systematischer Unterschiede hinsichtlich klinischer und soziodemographischer Merkmale in Bezug zur Gruppe der Patienten mit g ltigen Werten in der BD verzichtet Die durchschnittliche Gesamtbehandlungsdauer betrug ber alle Patienten 47 5 Tage SD 17 4 Tage Der Median lag bei 42 Tagen An dieser Stelle kann bereits angemerkt werden dass damit die Dauer de
406. und 88 au Der f r Item 1 Aggression In der Studie von Orrell et al 1999 wies dagegen nur das Item 4 Kognitive Probleme eine befriedigende Test Retest Reliabilit t auf die Mehrzahl der anderen Items zeigten dagegen nur moderate Reliabilit ten Besonders niedrige Koeffizienten fanden sich dort f r die Items 1 Aggression 3 Substanzmissbrauch 7 Gedr ckte Stim mung und 11 Probleme durch die Wohnbedingungen wobei die Autoren dies auf hohen Kap XI Diskussion 201 Ver nderungsraten der Patienten zur ckf hrten Um derartige Einfl sse ausschlie en zu k n nen wurden in der vorliegenden Untersuchung nur solche Patienten untersucht die sich hin sichtlich des Behandlungsergebnisses nicht ver ndert haben Zusammenfassend kann damit festgehalten werden dass aufgrund der empirischen Befunde zur Test Retest Reliabilit t von einer weitestgehend reliablen Messung ausgegangen werden kann Die Ergebnisse stehen damit aber auch im starken Kontrast zu den empirischen Befun den bez glich der Interraterreliabilit ten insbesondere f r die Teilstichprobe 1 Kritisch ist an dieser Stelle das vorliegende Studiendesign aufzuf hren welches vorsah den Therapeutener hebungsbogen sowohl zu Beginn als auch am Ende der Behandlung in einem zusammenh n genden Dokument auszuh ndigen In wie weit die Therapeuten von der M glichkeit Gebrauch gemacht haben am Ende der Behandlung noch einmal Einsicht in den zu Be
407. und Erh hung der Reliabilit t entwickelten Wing et al 1996 ein Schu lungskonzept im HoNOS Empirische Befunde belegen allerdings dass die H he der Interra terreliablit ten nicht notwendigerweise von einer Schulung abh ngt So untersuchten Rock und Preston 2001 HoNOS trainierte und nicht trainierte Gruppen und kamen zu dem Schluss dass weder klinische Erfahrung noch eine Schulung einen signifikanten Unterschied im Ausma der Interrater bereinstimmung bewirkte Das l sst darauf schliessen dass auf ein Training der Beurteiler eher verzichtet werden k nnte wobei dazu noch weitere Studien aus stehen Zur berpr fung der faktoriellen Validit t des Instruments wurden von einigen Autoren Faktorenanalysen und interne Konsistenzen der Skalen der HONOS berechnet So berichteten Page et al 2001 eine interne Konsistenz des Gesamtwertes von a 59 was sicherlich vor dem Hintergrund der Annahme der weitestgehenden Unabh ngigkeit der 12 Items zu erwarten ist Mithilfe einer Hauptkomponentenanalyse versuchten McClelland et al 2000 die vier Skalen der HoNOS Verhalten Symptome Impairment und soziale Funktionsf hig keit zu replizieren Die Autoren konnten 4 unabh ngige Faktoren mit einer Gesamtvarianz aufkl rung von 55 extrahieren Der erste Faktor Schwere der Erkrankung beinhaltete da bei 8 der 12 HoNOS Items Item 2 Selbstverletzung und Item 7 Gedr ckte Stimmung wiesen Ladungen auf dem zwe
408. und deren Operationalisierungen Fremdeinsch tzung Dimension Pr diktoren Operationalisierung Krankheitsbezogene Diagnosen e Klassifikationskategorien der ICD 10 WHO Merkmale 1992 e _Komorbidit t Symptombelastung e _Schweregradzusatz der Erstdiagnose e Psychische und Somatische Summenskala der SF 8 Harfst et al in Vorbereitung e der Health of the Nation Outcome Scales HoNOS D e Chronifizierung der Erkrankung Motivation zur Rehabilita e keine Motivation bis sehr hohe Motivation tionsbehandlung Sozialmedizinische e Art der Ma nahme Merkmale e Rentenantrag e Rentner e Arbeitsf higkeit bei Aufnahme 9 5 2 2 Skalen berpr fung der Fremdeinsch tzungsinstrumente Zur Pr fung der Skalenstruktur und faktoriellen Validit t der eingesetzten Instrumente wur den zun chst konfirmatorische Faktorenanalysen berechnet deren Ergebnisse im Folgenden dargestellt werden Anschlie end werden weitere psychometrische Kennwerte der Skalen berichtet Die berpr fung der psychometrischen Eigenschaften der Items und des Gesamt scores der HONOS D soll im Ergebnisteil vorliegender Arbeit dargestellt werden 9 5 2 2 1 Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualit t Fremdeinsch tzung SF 8 F Analog zur Selbsteinsch tzungsversion wurde in der vorliegenden Untersuchung die SF 8 als Fremdeinsch tzungsverfahren SF 8 F verwendet Harfst et al in Vorbereitung Da bislang noch keine psychometris
409. unde zur Schwere einer Erkrankung aus der Krankenhausbehandlung im Be reich Psychosomatik und Psychotherapie und der station ren Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen Anhand einer Stichprobe von N 1 173 Patienten mit Angstst rungen in station rer Rehabilitati onsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen untersuchten Borgart und Meermann 1999 folgende Indikatoren des Schweregrads in Zusammenhang zur Behand lungsdauer e Anzahl station rer und psychotherapeutischer Vorbehandlungen e Dauer der Erkrankung und e Dauer der Arbeitsunf higkeit vor der Aufnahme Dabei zeigte sich in fast allen Ergebnissen ein U f rmiger Trend zwischen dem Schweregrad und der Behandlungsdauer So steigen die Behandlungszeiten zun chst mit zunehmender Anzahl an station ren und psychotherapeutisch ambulanten Vorbehandlungen sowie steigender Erkran kungsdauer an nehmen mit weiter steigender Anzahl der Vorbehandlungen oder l ngerer Chroni fizierung jedoch wieder ab Die als arbeitsf hig aufgenommenen Patienten wiesen die k rzesten Verweildauern auf Weitere Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen Schweregrad und Behandlungsdauer lieferte die Studie von Mestel et al 2002 siehe Tabelle 5 Die Autoren operationalisierten die Schwere einer Erkrankung ber e den Beeintr chtigungsschwerescore BSS Schepank 1995 die Symptom Check List 90R SCL 90R dt Franke 1995 e
410. ung 57 Entscheidungsbaum der achten Zufallsstichprobe N ra cide UI Di Sb di 125 1856 mit 34 26 Varianzaufkl rung Chmfckbnw dr Hanperkraiktig Jahren 23 5 121 Flair gt 10 Jahre 510 421 Ip kalt Or teste charts gege uartge Denge Angerelkter Anhang 307 bauerder Rehal n h Tzgeri Kwena Sp 17 Se darge Ka China ng der H apk ig le Jdal 5 10 5 10 m itel Schwere bk idile 125 talt wicht mit rtie daame Sp 1 D EE E D mb k te Boe koterapk Eliz ers Daat sA gegew ie berikke Pos itio meirab25Ternhe 1 5 Eli ker E Temi F l Parter Jar er 25 25 meter Die nat Gehoberer Det kroker M D 1 D Ss Abbildung 58 Entscheidungsbaum der neunten Zufallsstichprobe N 1885 mit 34 83 Varianzaufkl rung 308 Anhang Dauer der Re Una k Tage deg ose1_kd_oberkategorken zide Schweregrad ln m ttie ile schwerzkikad der pierka kig d Jahre ca 5 Jahre 3 5 10 Jahre 5 10 Freken 13 Elinatme u At prezzia Abbildung 59 Entscheidungsbaum der zehnten Zufallsstichprobe N 1836 mit 33 84 Varianzaufkl rung Anhang
411. ung des Gesamtscores sollten mindestens 10 der 12 Items beantwortet sein Erwartungsgem wies Item 8 Andere Symptome mit 8 6 die h chste Prozentzahl fehlen der Werte auf siehe Tabelle 24 berraschenderweise zeigte sich f r die Items 11 und 12 ein prozentualer Anteil fehlender Werte der deutlich unter 10 liegt 4 5 und 3 8 siehe Tabelle 24 Im Rahmen einer Schulung von Therapeuten verschiedener Berufsgruppen rzte Psycholo gen n 7 die die HoNOS D zur Beurteilung suchtkranker Patienten in station rer Rehabi litationsbehandlung einsetzten wurden Fragen zur Praktikabilit t der HONOS D gestellt sie he Fragebogen im Anhang 16 4 1 Angesichts des vergleichsweise geringen Stichprobenum 16 Aufgrund fehlender Werte umfasst die Stichprobengr e in den nachfolgenden Analysen weniger als N 1 918 Patienten Kap X Ergebnisse 149 fangs k nnen die Ergebnisse lediglich als Erg nzung zu den oben aufgef hrten Analysen bewertet werden Tabelle 24 Verteilungskennwerte der 12 HoNOS D Items Item Nummer Bezeichnung Missings M SD Median Schiefe Kurtosis a 1 Aggression 3 2 0 74 1 13 0 1 27 0 37 2 Selbstverletzung 3 4 0 21 0 72 0 3 66 12 80 3 Substanzmissbrauch 3 9 0 26 0 76 0 3 01 8 34 4 Kognitive Probleme 2 0 11 22 1 29 1 0 54 1 01 5 Probleme durch k rperliche 2 3 1 21 1 34 1 0 59 1 04 Erkrankungen 6 Halluzinationen und 2 9 0 11 0 52 0 5 26 29 01 Wahnvorstellungen 7 Depression
412. ungsdauer der Fallgruppen in den Zufallsstichproben darstellen eine Aussage zur Stabilit t der Fallgruppenrangreihung und ber das Ria als G tema der Mul tiplen Regressionsanalyse eine Aussage zur Stabilit t der Varianzaufkl rung treffen zu k n nen Backhaus et al 2000 Um die Darstellbarkeit der Ergebnisse und ihre Interpretierbarkeit besser gew hrleisten zu k nnen wurde die Anzahl der Zufallsstichproben auf f nf festgelegt Zudem wurde das Krite rium der Zufallsstichprobenbildung versch rft und jeweils nur noch 70 der Patienten aus der Gesamtstichprobe gezogen Diese Strenge wurde vorgenommen da es sich bei diesen Be rechnungen um kostenrelevante Parameter handelt und die Ergebnisse hinsichtlich der Gene ralisierbarkeit der extrahierten Fallgruppen bewertet werden sollen An dieser Stelle soll ausdr cklich betont werden dass die hier gew hlte Verwendung der Li nearen Regressionsanalyse vom sonst blichen Verst ndnis sowohl in methodischen Voraus setzungen als auch in der Interpretation der Ergebnisse abweicht Der Unterschied besteht 2 Die durchschnittliche Behandlungsdauer der Fallgruppen in den Zufallsstichproben entspricht der Summe aus unstandardisiertem b Gewicht und Konstante der Linearen Regressionsanalyse 170 Ergebnisse Kap X zum einen darin dass die Merkmalskonstellationen der Fallgruppen die als Pr diktoren in die Lineare Regressionsanalyse eingehen werden bereits durch die Ergebnisse
413. uppen Sub MDCs gegliedert operative medizinische und andere Unterkategorien siehe Abbildung 2 Innerhalb der Gruppen werden dann vergleichbare F lle anhand der Hauptdiagnose und weiterer Kriterien z B Alter in eine von insgesamt 409 Basis DRGs aufgeteilt Die Ne bendiagnose d h die Ko oder Multimorbidit t dient hierbei der Ermittlung eines kumu lierten Schweregrades der f nf Auspr gungen annehmen kann Abbildung 2 0 Nebendiagnose ist keine Komplikation oder Komorbidit t 1 leichte Komplikation Komorbidit t minor CCL 2 mittleres Komplikations Komorbidit tsniveau moderate CCL 3 schwereres Komplikations Komorbidit tsniveau severe 4 sehr schweres Komplikations Komorbidit tsniveau catastrophic Das bedeutet dass jeder Nebendiagnose eine Komplikations oder Komorbidit tsstufe zu geordnet wird Verschiedene Stufen k nnen anschlie end in einem Patient Clinical Complexity Level PCCL zusammengefasst werden vgl Abbildung 2 Commonwealth Department of Health and Family Services 1998a Jeder der insgesamt 661 Fallgruppen AR DRGs wird nun ein relatives Kostengewicht zugeordnet dessen Produkt mit dem vorgegebenen Basisfallpreis die Ermittlung eines Pauschalentgelts erm glicht siehe Abbildung 2 ICD 10 Australian Modification auf ICD 10 basierend Diagnosecodes Fischer 1997 3 bei chirurgischen F llen Skala 0 4 bei medizinischen F llen Skala 0 3 14 Fal
414. uppensystems dar Demnach ist eine weitere Aufsplittung der Patienten dieser Diagnosegruppe zun chst von der Aufent haltsdauer in Tagen bestimmt Liegt die Verweildauer der Patienten unter 4 Tagen spielen noch die Variablen Vorhandensein psychotisch affektiver Symptome und Suizidalit t bei der Zuordnung zu einer Fallgruppe eine Rolle Betr gt die Verweildauer der Patienten aller dings ber 5 Tage tragen Variablen wie z B Suizidrisiko kognitive Leistungsf higkeit oder Gesundheitsprobleme zur Trennung der Gruppen bei Weitere klinische Variablen die signi fikant Variation im Ressourcenverbrauch aufkl rten waren z B Verhaltensauff lligkeiten Fremdgef hrdung forensicher Status oder Einsichtsf higkeit 38 Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick Kap psychotische affektive Se e 0 0 1 kognitive Leistungsf higkeit kognitive Leistungsf higkeit Abbildung 6 Entscheidungsalgorithmus f r die Diagnosegruppe Affektive St rungen des SCIIP Systems von Hirdes et al 2003 mdaal bis mdbe2 sind die Bezeichnungen der Fallgruppen n nein j ja IADL Instru mental Activities of Daily Living Bei einer begrenzten Anzahl von Patienten wurde auch die Aufenthaltsdauer zur Bestimmung der Gruppen herangezogen weil die vorausgegangene bivariate Analyse berraschend einen substantiellen Unterschied zwischen Aufenthaltsdauer und t glichem Ressourcenverbrauch aufzeigt
415. usammenfassend und der Argumentation von Schulz und Koch 2002 folgend besteht sicherlich ein hoher berschneidungsbereich zwischen den station ren Versorgungsberei chen f r Patienten mit psychischen St rungen Daraus l sst sich ableiten dass Entwicklun gen f r den Akutbereich auch f r den Bereich der Rehabilitationsbehandlung psychisch Kranker relevant sein k nnten und umgekehrt Wenn also die Einf hrung eines Klassifika tionssystems aus Sicht der Fachverb nde und der Kostentr ger in der Akutversorgung und oder Rehabilitationsbehandlung psychisch Kranker vorstellbar wird sollte bereits ein ad quates Konzept vorgehalten werden k nnen Vorliegende Untersuchung fokussiert auf den Bereich der Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychi schen psychosomatischen St rungen Im Folgenden wird n her auf den Aufbau der Arbeit hingewiesen Kapitel 2 gibt einen berblick ber den Stand der Einf hrung des DRG Systems in Deutschland Anschlie end sollen im Rahmen einer Literaturanalyse internationale kom plement r zu den DRG Systemen entwickelte Klassifikationskonzepte vorgestellt und zentrale Parameter der Fallgruppenbildung abgeleitet werden Kap 3 Im Kapitel 4 wer den die international gefundenen Dimensionen und Kriterien um nationale empirische Be funde erg nzt und auf zentrale Bestandteile zur Gruppierung berpr ft Kapitel 5 gibt ei nen berblick ber bereits im deutschen Sprachraum etablierte Selbst und Fremdeinsch
416. ussieren Hinzu kommt dass im Glossar im Gegensatz zu den anderen 11 Items der Ho NOS D keine differenzierten Ankerbeispiele f r die zehn weiteren Probleme aufgef hrt sind Mit dem vorliegenden Studiendesign k nnten nun mehrere Schwierigkeiten verbunden gewe sen sein So w re es denkbar dass aufgrund der Heterogenit t und damit der Vielzahl der Antwortm glichkeiten die Auswahl eines Problems schwierig war zumal keine differenzier ten Operationalisierungen im Glossar vorhanden waren Es w re aber auch denkbar dass Un klarheiten bez glich der Auswahl eines der zehn genannten Probleme bestanden und die Be urteiler mehrere Angaben machten was letztlich als fehlender Wert kodiert wurde An dieser Stelle ist zu betonen dass im Rahmen des realisierten Studiendesigns keine Schulung der Ra 194 Diskussion Kap XI ter im HoNOS D durchgef hrt wurde Da aber mit dem Item 8 besonders f r Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychotherapeutischer Behandlung eine hohe klinische Relevanz verbunden ist vgl hierzu auch Audin et al 2001 soll an dieser Stelle auf einen konzeptionellen berarbeitungsbedarf des Items 8 der HoNOS D hingewiesen werden Dieser Aspekt wird in Abschnitt 11 4 n her fokussiert Entgegen der Hypothese la zeigte sich weiterhin dass die Items 11 Probleme durch die Wohnbedingungen und 12 Probleme im Beruf und in der Freizeit einen niedrigeren pro zentualen Anteil fehlender Werte als
417. utzt Barth 1997 Anhand 178 Ergebnisse Kap X der standardisierten Regressionskoeffizienten soll anschlie end eine Bewertung der Bedeut samkeit des Gesamtscores HONOS D im Vergleich zur Psychischen Summenskala der SF 8 vorgenommen werden Die die Anwendungsvoraussetzungen zur Linearen Regressions analyse wurden bereits in Abschnitt 9 6 2 2 berpr ft Die Ergebnisse der Linearen Regressionsanalyse zur berpr fung der Hypothese 2b Bedeut samkeit des Pr diktors HONOS D sind in Tabelle 36 dargestellt Die extrahierte Baumstruktur des Regression Tree Verfahrens best tigend zeigt sich bei all gemeiner Betrachtung der Pr diktoren auch in der Linearen Regressionsanalyse die Be deutsamkeit des Pr diktors Erstdiagnose zur Vorhersage der Behandlungsdauer siehe Tabelle 36 Dabei weist die Mehrzahl der Pr diktoren die sich auf die Erstdiagnose bezie hen signifikant negative standardisierte Regressionsgewichte auf und ist somit mit l ngeren Behandlungsdauern assoziiert Die Pr diktoren Essst rung und Somatische Erkrankung tragen hingegen nicht signifikant zur Vorhersage der Behandlungsdauer bei Weiterhin zeigt sich dass diejenigen Pr diktoren die im Regression Tree Verfahren auf den ersten beiden Trennungsebenen als signifikante Merkmale der Behandlungsdauer extrahiert wurden vgl Abbildung 44 tendenziell auch in der Multiplen Regressionsanalyse einen h heren Erkl rungsanteil an der
418. w 21 Std abw 15 Std abw 1 Std abw 10 Std abw 11 Std abw 16 n 98 676 139 Gesamtscore HoNOS D 12 Komorbidit t Be psychische Komorbidit t lt 1 25 1 2 1 58 H somatisch und psychische Komorbidit t Knoten 14 Knoten 15 Knoten 16 Knoten 17 Mittelwert 40 Mittelwert 42 Mittelwert 46 Mittelwert 49 Std abw 10 Std abw 10 Std abw 1 Std abw 16 277 178 Partnersituation Komorbidit t fester Ehepartner langfristig keih Partner fester Parther nicht Ehe psychische Komorbidit t ANS kurzfristig keih Partner Vorher Partner somatisch und Komorbiditat SO Matjschg Komorbidit t Knoten 19 Knoten 20 Knoten 21 Knoten 22 Mittelwert 43 Mittelwert 38 Mittelwert 43 Mittelwert 48 Std abw Std abw Std abw Std 11 n n Abbildung 46 10 81 n n td abw Entscheidungsbaum des Pr diktoren Kern Sets von 31 82 extrahiert mit dem zus tzlichen Pr diktor Gesamtscore der HONOS D Es wurden 15 Fallgruppen mit einer Gesamtvarianzaufkl rung Dauer der Rehabilitation in Tagen Knoten 0 Mittelwert 47 Std abw n Abbildung 47 Entscheidungsbaum des Psychische Gesamtvarianzaufkl rung von 31 76 extrahiert SF 8 F psychische Summenskala lt Er
419. wachsene und Kinder Jugendliche auf der Basis einer Stichprobengr e von 3 758 Patienten Das Klassifikationssystem des MH CASC Projektes erkl rte den Ressourcenverbrauch f r diese elf Fallgruppen effektiver als das AR DRG System 17 3 vs 9 9 Kap Internationale Fallgruppensysteme Ein berblick 29 3 2 2 Zealand Mental Health Classification and Outcomes Study NZ CAOS Beauftragt durch das Health Research Council und ma geblich beeinflusst durch die Ergeb nisse des australischen MH CASC Projektes wurde 1999 ein Projekt in Neuseeland mit der Zielsetzung initiiert sowohl ein Fallgruppensystem f r den Bereich von Patienten mit psychi schen St rungen zu entwickeln als auch Erfahrungen im Bereich der Routineerhebung mit Outcomeinstrumenten zur Verf gung zu stellen Gaines et al 2003 Auf der Basis von f nf Kriterien z B Repr sentativit t oder fl chendeckende Versorgung wurden acht Distrikte f r die Studie ausgew hlt die insgesamt 22 der Behandlung psy chisch Kranker in Neuseeland abdeckten An der Erhebungsphase nahmen 103 Teams ber einen Zeitraum von 6 Monaten teil Wie im australischen MH CASC Projekt bildeten drei Datens ulen die Grundlage der Erhebung Patientencharakteristika direkte Kosten der Ein richtungen z B Therapieleistungen und indirekte Kosten z B Lehre Fortbildungen Bei der Untersuchung zu Beginn und am Ende der Behandlung wurden gr tenteils die bereits bei der MH CASC Stud
420. werden konnte sollen im Folgenden die Hypothesen 2b und 2c getestet werden 10 3 2 Zur Stellung der HoNOS D im Vergleich zum SF 8 F innerhalb der Fallgruppenbildung Hypothese 2b Zur berpr fung der Hypothese 2b Bedeutsamkeit des Pr diktors HoNOS D wurden zu n chst Korrelationen Produkt Moment Korrelationen zwischen dem Gesamtscore der Ho NOS D sowie der Psychischen Summenskala der SF 8 F berechnet Anschlie end wurde eine Lineare Regressionsanalyse durchgef hrt Die Ergebnisse zeigen dass sowohl der Gesamtscore der HONOS D als auch der Gesamt wert der Psychischen Summenskala der SF 8 F signifikant mit kleiner Effektst rke mit der Behandlungsdauer korreliert sind 245 p lt 001 n 1897 Bn sr s F 183 p lt 001 n 1893 Dabei weist der Gesamtscore der HoONOS D einen deskriptiv h he ren Zusammenhang zur Behandlungsdauer auf als der Gesamtscore der SF 8 F Dieser Unter schied ist nicht signifikant z Wert piiterenz 073 Um eine berpr fung der Bedeutsamkeit des Pr diktors Gesamtscore HoNOS D im Ver gleich zum Pr diktor Psychische Summenskala der SF 8 F vornehmen zu k nnen gingen alle Pr diktoren die sich bereits im Regression Tree Verfahren als bedeutsam herausgestellt hatten vgl Abbildung 44 in eine Multiple Regressionsanalyse ein Dazu wurde das Stan dardverfahren Einschluss der Multiplen Regressionsanalyse ben
421. ychotherapie S 183 186 G ttingen Hogrefe Verlag Harfst T Andreas S Dirmaier J Kawski S Koch U amp Schulz 2004a 8th 11th Sep tember 2004 The role of the German version of The Health of the Nation Outcome Scales HoONOS D in measuring symptom severity II Analysis of validity Vortrag gehalten auf 34th EABCT Annual Congress Manchester Harfst T Dirmaier J Butsch R Kurtz von Aschoff C Koch U amp Schulz H 2001 Klinische Validit t der Subskalen der SCL 90 R Die bereinstimmung von klinisch diagnostischen Kategorien Fremdeinsch tzungen und Patientenselbstbeurteilungen im Verlauf einer station ren psychosomatischen Rehabilitation DRV Schriften 26 100 101 Harfst T Dirmaier J Koch U amp Schulz H 2004b Entwicklung und psychometrische berpr fung einer multidimensionalen Kurzform des Inventars zur Erfassung inter personaler Probleme DRV Schriften 52 53 55 Harfst T Koch U Kurtz von Aschoff C Nutzinger D O R ddel H amp Schulz H 2002 Entwicklung und Validierung einer Kurzform der Symptom Checklist 90 R DRV Schriften 33 71 73 H user W Zimmer C Wilhelm R Klein W amp Krause Wichmann D 2004 Interna tional psychosomatic medicine within the German Diagnosis Related Groups System Psycho Social Medicine 1 8 Hautzinger amp Bailer 1993 Allgemeine Depressionsskala ADS Die deutsche Ver sion des CES D Wei
422. zielte Aufgrund dieser empirischen Befunde und aufgrund inhaltlicher berlegungen ging er in den weiteren Analysen als Indikator zur diffe renzierten Erfassung der Schwere einer psychischen St rung in die Fallgruppenbildung von Patienten in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung ein 11 2 Empirische berpr fung der spezifischen Eignung der HoONOS D innerhalb der Fallgruppenbildung Die Entwicklung eines Klassifikationssystems in station rer Rehabilitationsbehandlung von Patienten mit psychischen psychosomatischen St rungen erfolgte durch die theorie und em piriegeleitete Ableitung von relevanten Pr diktoren des Ressourcenverbrauchs In die Analyse gingen insgesamt 37 Kriterien ein u a auch der Gesamtscore der HONOS D Mittels Reg ression Tree Verfahren wurden anschlie end 12 Pr diktoren zur Vorhersage der Behand lungsdauer extrahiert welche 21 ressourcenhomogene Fallgruppen bildeten Der so entstan dene Entscheidungsbaum wies eine Gesamtvarianzaufkl rung von 34 4 auf Bevor nun auf die Stellung des Gesamtscores der HONOS D und seine spezifische Eignung innerhalb des Fallgruppensystems eingegangen wird soll im Folgenden zun chst eine gene relle Bewertung des resultierenden Klassifikationssystems f r Patienten mit psychischen St rungen in station rer psychosomatischer psychotherapeutischer Rehabilitationsbehandlung erfolgen 11 2 1 Generelle Bewertung des Klassifikationssyst
423. zu erh hen wurden die Items zun chst gem dem von Lang beschriebenen methodischen Vor gehen auf gleiche Skalenbreite transformiert Lang 2003 S 133 Anschlie end wurden ungewichtete Mittelwerte f r die somatische und psychische Summenskala der gesundheits bezogenen Lebensqualit t berechnet Dabei mussten mindestens 3 von 4 Items der jeweiligen 118 Methode Kap IX Skala beantwortet sein Das entspricht einem Kriterium von mindestens 75 g ltiger Werte und folgt den Empfehlungen von Wirtz 2004 Eine deskriptive Analyse ergab f r die beiden Subskalen der SF 8 Psychische Summenska la 1 6 und f r die Somatische Summenskala 1 0 fehlende Werte in der Untersu chungsstichprobe Die internen Konsistenzen betragen f r die Psychische Summenskala der SF 8 a 80 und f r die Somatische Summenskala a 84 und liegen damit innerhalb des Bereiches der im Testhandbuch berichteten Koeffizienten siehe Tabelle 18 Die deskriptive Analyse der drei Subskalen und des GSI der SCL 14 ergab gegen ber der SF 8 eine leicht erh hte Prozentzahl fehlender Werte zwischen 2 2 und 2 7 Die Subskala Phobische Angst ist dabei erwartungsgem rechtsschief verteilt und weist auch den h chs ten Wert in der Kurtosis auf Cronbach s alpha f r die Subskalen und den Gesamtbelastungs index GSI der SCL 14 nehmen Werte zwischen 82 und 89 an und liegen damit in dem von Harfst et al 2002 berichteten Bereiche
424. zur faktoriellen Validit t wurden bereits 1971 von Zenz ver ffent licht Anhand einer 5 stufigen Skala 0 nicht bis 4 stark sollen die Patienten angeben wie stark sie unter den angegebenen Beschwerden leiden Bei der Auswertung k nnen die Items zu 4 Skalen zusammengefasst werden Ersch pfung Magenbeschwerden Gliederschmerzen und Herzbeschwerden Es kann ein Gesamtbeschwerdedruck der alle 24 Items umfasst er mittelt werden Die Bearbeitungszeit des Fragebogens betr gt ca 10 Minuten und die Aus wertung nimmt ca 5 Minuten in Anspruch Inzwischen wurde der GBB Lang und Kurzver sion an gro en repr sentativen Stichproben eingesetzt Zur Reliabilit t liegen gute Kennwer te vor So ergeben sich z B f r die interne Konsistenz des Fragebogens f r alle Skalen Werte zwischen Cronbach s Alpha von 74 bis 91 Die Faktorenstruktur des Instrumentes wurde anhand einer Hauptachsen Faktorenanalyse mit Varimax Rotation gewonnen Zur Validit t l sst sich feststellen dass die einzelnen Skalen des GBB zwischen organischen Befunden in einzelnen klinischen Gruppen z B Herzkatheter oder Rheumapatienten weitestgehend dif ferenzieren k nnen Des Weiteren zeigte sich dass die Mittelwerte in den Skalen des GBB in einer klinischen Stichprobe signifikant h her waren als in einer Eichstichprobe F r den GBB liegen auch Normierungsdaten vor Origin r wurde die Befindlichkeitsskala Bf S ein aus Paaren gegens tzlicher Adjektive bestehender

Dokument 1 - E-Dissertationen der UHH

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