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(S3-Leitlinie Zwangsstörungen Langversion Endversion

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1. Empfehlung Empfehlungsgrad 4 4 Kognitive Verhaltenstherapie KVT ist in der Behandlung von Pati Statement enten mit Zwangsst rungen auch im Gruppensetting wirksam 4 2 5 2 Dauer und Intensit t der Behandlung Die Analyse in der NICE Leitlinie NICE 2006 zur Wirksamkeit von verhaltenstherapeuti schen Gruppentherapien hatte zum Ziel herauszufinden ob die Anzahl der Therapiestunden pro Patient die Wirksamkeit der verhaltenstherapeutischen Intervention vorhersagt In der Me taanalyse wurde die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie in Abh ngigkeit von den Setting Bedingungen untersucht 1 Gruppentherapie versus Einzeltherapie 2 Verhaltenstherapie mit minimaler therapeutischer Unterst tzung in Form von Computerprogrammen oder mithilfe von Selbsthilfeb chern 3 sehr kurzes 15 min pro Woche versus intensives zum Beispiel 2 h pro Tag an 5 Tagen pro Woche Therapieangebot Daf r wurden die Interventionen in Therapiestunden pro Patient umgerechnet indem zum Beispiel eine Therapiestunde der Gruppentherapie durch die Anzahl der Patienten geteilt wur de Anschlie end wurden die Interventionen in drei Kategorien eingeteilt 1 niedrig intensiv 42 bis 10 Stunden 2 mittel intensiv 10 30 Stunden 3 hoch intensiv mehr als 30 Stunden In der Analyse der Effektstarken zeigte sich dass die Anzahl der Therapiestunden pro Patient signifikant die Wirksamkeit der Intervention vorhersagt In der NICE Leitlinie wurde der Schluss gezo
2. 2 2 7 Immunologisches Modell Bei j ngeren Patienten ist die Grenze zwischen entwicklungspsychologisch normalem passa geren Verhalten und Pathologie unscharf Im Jugendalter kann eine Sonderform der Zwangs st rung in Folge einer B h molysierenden Streptokokkeninfektion der Gruppe A auftreten die unter einer antibiotischen Behandlung oder einer Plasmapherese rasch remittieren kann Es handelt sich bei der Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with strep tococcal infections PANDAS um eine seltene Erkrankung die als eine Untergruppe der Zwangsst rung Chorea minor Sydenham diskutiert wird Murphy und Pichichero 2002 Sni der and Swedo 2004 Mell et al 2005 fanden eine erh hte Rate an Streptokokkeninfektio nen in den ersten drei Monaten vor Krankheitsbeginn bei jugendlichen Patienten mit Zwangs st rungen Bei der PANDAS soll es zu einer Reaktion von Antik rpern mit Basalganglienstruk turen kommen Dale et al 2005 zeigten in ihrer Untersuchung bei zwangsgest rten Kindern eine erh hte Bindung von Anti Basalganglien Antik rpern und nahmen daher zumindest f r diese Subgruppe von Kindern ein tiologisch bedeutsames autoimmunologisches Geschehen an 15 2 2 8 Veranderungen und deren Auftreten im Krankheitsverlauf 2 2 8 1 Hirnstrukturelle Veranderungen In kleinen Untersuchungssamples zeigten sich dorsale prafrontale kortikale und bilaterale Ab normalitaten der grauen Substanz Gilbert et al 2008 Je st
3. chiatry 2009 50 6 503 9 Zohar J Fostick L Black DW Lopez Ibor JJ Special populations CNS Spectr 2007 12 2 Suppl 3 36 42 Zohar J Judge R Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder OCD Paroxetine Study Investigators British Journal of Psychiatry 1996 169 468 474 Zucker BG A cognitive behavioral workshop for subclinical obsession and compulsions Be haviour Research and Therapy 2006 44 289 304 143
4. vs 3 1 03 n a 38 4 2 3 Wirksamkeit von Verhaltenstherapie Kognitiver Therapie und Kognitiver Verhaltenstherapie im direkten Vergleich In der historischen Entwicklung der Verhaltenstherapie wurden kognitive und behaviorale An satze zunachst als getrennte Schulen betrachtet vgl Margraf und Schneider 2009 Heute sind die Ansatze untrennbar in der Verhaltenstherapie miteinander verbunden sodass die Begriffe Kognitive Verhaltenstherapie und Verhaltenstherapie meist synonym verwendet wer den Die hier vorgenommene Unterscheidung in Verhaltenstherapie VT Kognitive Therapie KT und Kognitive Verhaltenstherapie KVT dient der Kennzeichnung welche therapeuti schen Techniken im Fokus des Behandlungsvorgehens standen wenn wissenschaftliche Ver gleichsstudien durchgef hrt wurden Bei KT werden haupts chlich kognitive Therapietechni ken wie kognitive Umstrukturierung bei VT haupts chlich behaviorale Therapietechniken wie Exposition mit Reaktionsverhinderung und bei mit KVT gekennzeichneten Verfahren kognitive und behaviorale Therapietechniken kombiniert eingesetzt Die als KT bezeichneten Verfahren beinhalten fast immer auch Verhaltensexperimente die dazu eingesetzt werden um Gefah renbewertungen zu ver ndern vgl McLean 2001 Nach der NICE Leitlinie 2006 zeigen VT KT und KVT im direkten Vergleich eine hnlich gute Wirksamkeit siehe auch Kapitel 4 2 2 Es gibt begrenzte Evidenz dass im Gruppensetting VT gegen ber KT im
5. 10 1159 000056673 Shannahoff Khalsa DS Ray LE Levine S et al Randomized controlled trial of yogic medita tion techniques for patients with obsessive compulsive disorder CNS Spectrum 1999 4 34 47 Schindler KM Richter MA Kennedy JL Pato MT Pato CN Association between homozygosi ty at the COMT gene locus and obsessive compulsive disorder Am J Med Genet 2000 96 6 721 4 Schmidt K H Metzler P Wortschatztest Weinheim Beltz 1992 Schneider S Margraf J Diagnostisches Interview bei psychischen St rungen DIPS Berlin Springer 2006 Schofield P Measuring Outcome in Psychiatric Rehabilitation Brit J Occup Ther 2006 69 10 481 3 137 Schofield P Measuring Outcome in Psychiatric Rehabilitation Brit J Occup Ther 2006 69 10 481 3 Schubert K Siegl J Reinecker H Kognitive Verhaltenstherapie bei der Behandlung von Angst und Zwangsst rungen innerhalb der kassenarztlichen Versorgung Verhaltensthera pie und Verhaltensmedizin 2003 24 2 225 237 Scrignar CB Rapid treatment of contamination phobia with hand washing compulsion by flooding with hypnosis Am J Clin Hypn 1981 23 4 252 7 Shapira NA A double blind placebo controlled trial of olanzapine addition in fluoxetin refractory obsessive compulsive disorder Biol Psychiatry 2004 55 553 555 Shear MK Mammen O Anxiety disorders in pregnant and postpartum women Psychophar macol Bull 1995 31 4 693 703 Simpson HB Fao EB Liebowitz MR Ledley DR Huppert JD Cahill
6. 28 Heroin 25 Amphetamine 4 und sonstige 4 erf llten wurden die Patienten in zwei randomisierten Gruppen behandelt Die eine Untersu chungsgruppe erhielt Interventionen bez glich der Zwangsst rung und Substanzabh ngigkeit eine Gruppe nur Interventionen bez glich der Substanzabh ngigkeit und eine Kontrollgruppe erhielt Interventionen bez glich der Substanzabh ngigkeit und progressive Muskelrelaxation Patienten bei denen spezifisch auch die Zwangsst rung behandelt wurde blieben l nger in Behandlung zeigten eine st rkere Reduktion der Zwangssymptome und hatten h here Absti nenzraten im Zw lf Monats Follow up Empfehlung Empfehlungsgrad 10 3 Patienten mit Zwangsst rung mit einer komorbiden Substanzab 0 h ngigkeit k nnen Interventionen bez glich beider Erkrankungen erhalten Tic St rung Tic St rungen wurden von Nestadt et al 2008 bei ber einem Viertel 26 2 der Patienten beobachtet In einem placebo kontrollierten RCT zur Augmentation einer SSRI Therapie mit Risperidon bei Patienten mit Zwangsst rungen zeigten sich keine Behandlungsunterschiede bei Patienten mit gegen ber ohne komorbider Tic St rung Symptome der Zwangsst rung sowie depressive und ngstliche Symptome konnten signifikant reduziert werden McDougle 2000 In einer placebo kontrollierten randomisierten Studie N 62 zeigten alle acht Patienten mit komorbiden chronisch motorischen Tics bei der Behandlung mit
7. Au erdem lassen sich tierexperimentell antidopaminerge Effekte nachweisen die ebenfalls mit der Wirksamkeit bei Zwangsst rungen zusammenh ngen k nnten Als trizyklisches Antidepressivum zeigt Clomipramin die f r Trizyklika typischen Nebenwirkun gen und toxischen Effekte bei berdosierung Aufgrund der h heren Nebenwirkungsrate und der potentiell gef hrlicheren Nebenwirkungen kardial wird Clomipramin nach der NICE Leitlinie auch als Zweite Wahl Medikament nach den SSRI f r die Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen eingestuft wenn Patienten auf SSRI nicht ansprechen oder diese nicht tolerieren In die systematische Wirksamkeitsanalyse der NICE Leitlinie NICE 2006 sind insgesamt 27 von 64 Studien mit Daten zur Wirksamkeit von 2 121 Patienten eingeschlossen worden Insgesamt 7 Studien davon verglichen die Wirksamkeit von Clomipramin im Vergleich zu Pla cebo und zeigten eine berlegene Wirksamkeit von Clomipramin in der akuten Behandlungs phase 2 16 Wochen Dar ber hinaus liegen sieben Studien vor die Clomipramin im Vergleich mit anderen trizykli schen Antidepressiva wie Imipramin Desipramin oder Nortriptylin d h mit solchen trizykli schen Antidepressiva die berwiegend die Noradrenalin Wiederaufnahme blockieren getes tet haben Die Studien erbrachten zusammengefasst eine begrenzte Evidenz f r die berlege ne Wirksamkeit von Clomipramin gegen ber anderen trizyklischen Antidepressiva Nach NICE liegen keine Dosi
8. Behandlunggsleitlinie Schizophrenie DGPPN 2005 befin det sich in berarbeitung Leitlinie Posttraumatische Belastungsst rung Flatten et al 2011 Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht spezifischen funktionellen und somatoformen K r perbeschwerden Hausteiner Wiehle et al 2012 Leitlinie Diagnostik und Therapie der Ess St rungen DGPM DKPM 2010 und Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer St run gen DGBS und DGPPN 2012 Die Leitlinie zu Angstst rungen lag bei der AWMF noch nicht vor Mit Ausnahme der Nationalen Versorgunggsleitlinie Unipolare Depression werden in den anderen Leitlinien lediglich die Komorbidit tsraten mit Zwangsst rungen beschrieben und kei ne weiteren Therapieempfehlungen bei Komorbidit t mit Zwangsst rungen abgegeben Zudem finden sich nicht zu allen komorbiden St rungen die auftreten Empfehlungen da trotz erheblicher Pr valenz teilweise keine oder nur Studien von geringer Qualit t vorliegen Patienten mit Zwangsst rungen haben eine hohe Komorbidit t mit anderen psychischen Er krankungen im Besonderen mit affektiven St rungen 63 3 sowie Angst 75 8 und Im pulskontrollst rungen 55 9 und Substanzabh ngigkeit 38 6 Ruscio et al 2008 Es besteht eine deutliche Beeintr chtigung der Lebensqualit t f r diese Patienten im Vergleich zu Patienten ohne Komorbidit t oder gesunden Kontrollprobanden Huppert et al 2009 Im Wei teren wird auf die bisher geringe und hete
9. Children of parents with obsessive compulsive disorder a 2 year follow up study Acta Psychiatr Scand 2003 107 4 305 13 Black DW Gaffney G Schlosser S Gabel J The impact of obsessive compulsive disorder on the family preliminary findings J Nerv Ment Dis 1998 186 7 440 2 Bland RC Newman SC Orn H Stebelsky G Epidemiology of pathological gambling in ed monton Can J Psychiatry 1993 38 108 112 Bloch MH A systematic review antipsychotic augmentation with treatment refractory obses sive compulsive disorder Molecular Psychiatry 2006 11 622 632 Bobes J Gonzalez MP Bascar n MT Arango C Saiz PA Bousono M Quality of life and dis ability in patients with obsessive compulsive disorder Eur Psychiatry 2001 16 239 45 Bodfish JW Madison JT Diagnosis and fluoxetine treatment of compulsive behavior disorder of adults with mental retardation Am J Ment Retard 1993 98 360 367 B hm K Versorgungsrealitat der Zwangsst rungen Werden Expositionsverfahren eingesetzt Verhaltenstherapie 2008 18 18 24 B hm K Voderholzer U EMDR in der Behandlung von Zwangsst rungen Eine Fallserie Ver haltenstherapie 2010 20 175 181 Bossert Zaudig S Niedermeier N Therapiebegleitende Diagnostik und Me instrumente bei Zwangsst rungen In Die Zwangsst rung Diagnostik und Therapie Schattauer Verlag 2002 S 79 91 Brandes M Soares CN Cohen LS Postpartum onset obsessive compulsive disorder diagno sis and management Arch Womens Ment He
10. Flashman LA Disorders of awareness in neuropsychiatric syndromes an update Curr Psy chiatry Rep 2002 4 5 346 53 Flatten G Gast U Hofmann A Knaevelsrud Ch Lampe A Liebermann P Maercker A Red demann L Woller W S3 Leitlinie Posttraumatische Belastungsstorung Trauma amp Gewalt 2011 3 202 210 Foa EB Randomized placebo controlled trial of exposure and ritual prevention clomipramine and their combination in the treatment of obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry 2005 162 151 161 Foa EB Kozak MJ Psychological treatment for obsessive compulsive disorder In Long Term Treatments of Anxiety Disorders eds M R Mavissakalian amp R F Prien pp 285 309 Washington DC American Psychiatric Association 1996 Foa EB Steketee G Milby JB Differential effects of exposure and response prevention in ob sessive compulsive washers Journal of Consulting and Clinical Psychology 1980 48 71 79 Foa EB Grayson JB Steketee GS Doppelt HG Turner RM Latimer PR Success and failure in the behavioral treatment of obsessive compulsives J Consult Clin Psychol 1983 51 287 297 F hres F Kleffmann A Weinmann S ida Instrumentarium zur Diagnostik von Arbeitsfahigkei ten 2 Aufl Siegen MIRO GmbH 2002 F hres F Kleffmann A Weinmann S MELBA Merkmalsprofile zur Eingliederung Leistungs gewandelter und Behinderter in Arbeit 5 Aufl Berlin BMGS 2003 Fontenelle LF Hasler G The analytical epidemiology of obsessive com
11. Foa et al 2005 verglichen KVT mit und ohne gleichzei tige Clomipramin Gabe 62 der Patienten unter KVT Monotherapie waren gem CGI deut lich 21 oder sehr deutlich 41 gebessert unter Kombinationstherapie lagen diese Ra ten bei 70 43 deutlich 27 sehr deutlich ITT Analysen Nach zw lf Wochen Behand lung mit alleiniger KVT lag der mittlere Y BOCS Wert bei 11 0 SD 7 9 nach Kombinations behandlung bei 10 5 SD 8 2 Completer Analysen Diese Gruppenunterschiede waren nicht signifikant Simpson et al 2006 berichteten aus der gleichen Studie dass nach zw lfw chi ger alleiniger KVT 24 der Patienten als remittiert galten Y BOCS lt 7 nach Kombinations therapie waren es 35 Dieser Unterschied war nicht signifikant Cottraux et al 1990 vergli chen randomisiert zugewiesene KVT mit und ohne gleichzeitige Pharmakotherapie Fluvoxa min 40 der Patienten unter KVT Monotherapie wurden global als Erfolge eingesch tzt in der Kombinationstherapie waren es 69 Der Unterschied war nicht signifikant Das Zielkrite rium Gesamtdauer der Rituale pro Tag verbesserte sich bis zum Therapieende 24 Wochen unter Monotherapie um 20 unter Kombinationstherapie um 45 p lt 05 Im 6 Monats Follow up war das Ausma der Besserung dann allerdings nicht mehr signifikant verschieden KVT Monotherapie 32 Kombinationstherapie 42 Hohagen et al 1998 untersuchten ebenfalls in einer randomisierten und kontrolli
12. John U Maier W Wagner M Familiality of obsessive compulsive disorder in nonclinical and clinical subjects Am J Psychiatry 2006 163 11 1986 92 Grabe HJ Ruhrmann S Spitzer C Josepeit J Ettelt S Buhtz F Hochrein A Schulze Rauschenbach S Meyer K Kraft S Reck C Pukrop R Klosterk tter J Falkai P Maier W Wagner M John U Freyberger HJ Obsessive compulsive disorder and posttraumatic stress disorder Psychopathology 2008 41 2 129 34 Grados MA Walkup J Walford S Genetics of obsessive compulsive disorders new findings and challenges Brain Dev 2003 25 Suppl 1 S55 61 Greenberg BD Gabriels LA Malone DA Rezai AR Friens GM Okun MS Shapira NA Foote KD Cosyns PR Kubu CS Malloy PF Salloway SP Giftakis JE Rise MT Machado AG Baker KB Stypulkowski PH Goodman WK Rasmussen SA Nuttin BJ Deep brain stimula tion of the ventral internal capsule ventral striatum for obsessive compulsive disorder worldwide experience Molecular Psychiatry 2010 15 64 79 Greenberg WM Benedict MM Doerfer J Perrin M Panek L Cleveland WL Javitt DC Adjunc tive glycine in the treatment of obsessive compulsive disorder in adults J Psychiatr Res 2009 43 6 664 70 Greenberg BD George MS Martin JD Benjamin J Schlaepfer TE Altemus M Effect of pre frontal repetitive transcraneal magnetic stimulation in obssesivecompulsive disorder a pre liminary study Am J Psychiatry 1997 154 6 867 9 123 Greist JH Bandelow B Hollander E Mara
13. Keller W Staats H Leichsenring F Ergebnisse analytischer Langzeittherapien bei spezifischen St rungen Verbesserungen in der Symptomatik und in interpersonellen Beziehungen In Z Psychosom Med Psychother 2007 53 87 110 Janowitz D Grabe HJ Ruhrmann S Ettelt S Buhtz F Hochrein A Schulze Rauschenbach S Meyer K Kraft S Ferber C Pukrop R Freyberger HJ Klosterkotter J Falkai P John U Maier W Wagner M Early onset of obsessive compulsive disorder and associated comor bidity Depress Anxiety 2009 26 1012 1017 Joffe RT Swinson RP Levitt AJ Acute psychostimulant challenge in primary obsessive compulsive disorder J Clin Psychopharmacol 1991 11 4 237 41 Jones M K amp Menzies R G Danger ideation reduction therapy DIRT for obsessive compulsive washers A controlled trial Behaviour Research and Therapy 1998 36 959 970 Jonsson H Hougaard E Group cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive dis order a systematic review and meta analysis Acta Psychiatr Scand 2009 119 98 106 Jordan J Joyce PR Carter FA et al Anxiety and psychoactive substance use disorder comor bidity in anorexia nervosa or depression International Journal of Eating Disorders 2003 34 211 219 Kamijima K Murasaki M Asai M Higuchi T Nakajima T Taga C Matsunaga H Paroxetine in the treatment of obsessive compulsive disorder randomized double blind placebo controlled study in Japanese patients Psychiatry and Clinical Neuroscience
14. Merkmale zur Art der Arbeitsausf h rung und psychomotorische Aspekte Erg nzend empfiehlt sich h ufig der Einsatz von Verfahren zur Erfassung von Arbeitsrollen und von Kontextfaktoren in Bezug auf den Arbeitsplatz ICF Aktivit ten und Teilhabe Kon textfaktoren Umweltfaktoren zum Teil auch personenbezogene Faktoren beispielsweise mit dem Worker Role Interview WRI Braveman et al 2007 Leider liegen zu keinem ergotherapeutischen Verfahren randomisierte kontrollierte Studien in der Anwendung bei Patienten mit Zwangsst rungen vor was ein erhebliches Defizit im Be reich der Versorgungsforschung widerspiegelt Nur einige Fallstudien beschreiben die Wirk samkeit Bavaro 1991 Lam et al 2008 F r schwer beeintr chtigte Patienten k nnen au erdem z B Soziotherapie ambulante psy chiatrische Pflege oder Sport und Bewegungstherapie sinnvoll sein Randomisierte kontrol lierte Studien bei Patienten mit Zwangsst rungen existieren hier nicht sodass auf die allge meinen Empfehlungen der S3 Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen DGPPN 2013 verwiesen wird Empfehlung Empfehlungsgrad 11 4 Ergotherapie kann durch konkretes Ein ben von Alltagst tigkeiten KKP und bungen im h uslichen Umfeld eine sinnvolle Erg nzung von leitliniengerechter Psychotherapie sein 109 12 Gesundheits konomische Aspekte 12 1 Wirksamkeit und Behandlungsergebnisse verschiedener Arten der Ve
15. aufgrund derer eine Entscheidung getroffen wird ob die Behandlung fortgesetzt oder ver ndert werden sollte Der Behandlungsfortschritt wird in erster Linie anhand der Symptombesserung dazu aber ebenfalls anhand des psychosozialen Funktionsniveaus und der Lebensqualit t evaluiert Als Messintrumente sind die in 3 2 und 3 3 genannten Verfahren zu empfehlen sowie geeigne te zus tzliche Verfahren bei bestehender Komorbidit t Als globales Ma zur Einsch tzung des psychosozialen Funktionsniveaus hat sich das Global Assessment of Functioning GAF wie im DSM IV TR Sass et al 2003 beschrieben bew hrt 3 5 Differenzialdiagnostik und Komorbidit t In der Differenzialdiagnostik muss dar ber entschieden werden ob die aktuellen Symptome im Rahmen einer Zwangsst rung oder im Rahmen einer anderen St rung einzuordnen sind Dies kann der Fall sein wenn Zwangssymptome zum Symptombild einer anderen St rung geh ren z B Schizophrenie oder Depression oder wenn die Symptome zwar Zwangssymp tomen hneln aber bei genauer Diagnostik anders einzuordnen sind z B als Sorgen im Rahmen einer generalisierten Angstst rung vgl Kapitel 3 5 1 Komorbidit t bedeutet dass eine zus tzliche psychische St rungsdiagnose besteht z B eine ausgepr gte Zwangsst rung plus eine depressive Episode Bei bestehender Komorbidit t ist zuerst zu kl ren ob es sich um eine Achse l und oder Achse Il Komorbidit t handelt Dar ber hinaus ist zu beurteilen w
16. bei Bedarf auch der Bezugspersonen Goal Attainment Scaling GAS Kiresuk und Sherman 1968 Patient und Therapeut formulieren gemeinsam ein patientenbezogenes Ziel m glichst auf der Aktivit tsebene Die Zeitabst nde f r die Bewertung der Zielerreichung ber eine 5 Punkte Skala Normalverteilung werden ebenfalls gemeinsam vereinbart Die Durchf hrung dauert etwa 20 Minuten Es k nnen mit dem GAS auch mehrere Ziele zuverl ssig berpr ft werden Bei deutlichen Einschr nkungen in den Bereichen Aktivit ten und Teilhabe sowie f r eine wei tergehende Diagnostik in diesen Bereichen ist die Zusammenarbeit mit Ergotherapeuten sinn voll da diese speziell f r die Diagnostik und Verbesserung von Handlungsf higkeit und der damit zusammenh ngenden Bereiche Aktivit ten Teilhabe und Lebensqualit t ausgebildet sind siehe Kapitel 11 4 3 4 Diagnostische Ma nahmen zur Verlaufsbeurteilung Um das Ansprechen der Behandlung beurteilen zu k nnen ist eine behandlungsbegleitende Verlaufsdiagnostik notwendig Eventuelle Komplikationen und Nebenwirkungen k nnen durch das Monitoring fr hzeitig erkannt und eine Anpassung oder ein Wechsel der Therapie vorge nommen werden Das Ansprechen auf medikament se und psychotherapeutische Interventio nen ist regelm ig nach den Empfehlungen der WHO einmal w chentlich zu pr fen zumin dest initial in den ersten vier Wochen Sp testens nach 10 12 Wochen sollte eine genaue Wir kungspr fung erfolgen
17. berpr fung dieser Annahme bisher nicht erfolgt ist Immerhin sch tzen Stanley und Turner 1995 in ihrer bersichtsarbeit die durchschnittliche Drop out Quote beim rein expositionszentrierten Vorgehen auf ca 30 Foa et al 2005 berichten ebenfalls von bis zu 40 Therapieverweigerern Demgegen ber finden Fisher und Wells in ihrer Analyse von f nf RCT lediglich Dropoutraten zwischen 6 20 Fisher amp Wells 2005 so dass ein Zusatznutzen eines multimodalen Therapieansatzes nicht belegt ist F r den station ren multimodalen Ansatz berichten Althaus et al 2000 in ihrer Studie von 11 Drop outs Reinecker et al 1995 in ihrer naturalistischen Studie N 616 von 12 4 Trotz der methodischen Limitationen kann dies als eine St tzung des multimodalen Ansatzes angesehen werden Multimodales Vorgehens wird in Kliniken mit ver schiedenartigen Kombinationen von Therapiebausteinen realisiert Indikationsspezifische Gruppentherapie Betroffene klagen vielfach dar ber dass sie in gemischten Patientengruppen zu wenig ver standen w rden und sich als Au enseiter f hlen Daraus ergibt sich das Rationale f r indikati onsspezifische Gruppentherapie Hand und Tichatzki 1979 Im station ren Sektor ist seit mehreren Jahren eine zunehmende Verbreitung solcher Ans tze zu beobachten Die Vorteile werden darin gesehen dass die Teilnahme an einer Gruppe Gleichbetroffener zum Erleben starker Gruppenkoh sion zum gegenseitigen Verst ndnis be
18. fe 1991 In einem neuen weiteren RCT wurde Dextroamphetamin 30 mg d N 12 mit Koffein 300 mg d N 12 ber f nf Wochen verglichen Koran 2009 Die Teilnehmer waren zuvor mit mehreren SSRI im Mittel drei und atypischen Neuroleptika erfolglos behandelt worden Am Ende der Studie zeigten beide Gruppen eine signifikante Reduktion der Zwangssymptomatik Y BOCS Da das Studiendesign eine Placebowirkung nicht ausschlie t ist die Wirksamkeit von Dextroamphetaminen ebenso wie die berraschende Wirksamkeit von Koffein auf die Zwangsst rung nicht evident nachgewiesen Glycin als Augmentation In einem placebo kontrollierten RCT wurde die zus tzliche Gabe des Glutamat Rezeptor Agonisten Glycin in der Dosis bis 60 g d zu einer bestehenden SRI Therapie bei Patienten mit Zwangsst rungen N 24 untersucht Greenberg 2009 Im Verum Studienarm brachen N 9 Patienten die Studie wegen Nebenwirkungen Nausea oder Beschwerden Uber den Ge schmack die Teilnahme ab sodass nur N 5 gegen N 9 aus dem Placebo Arm verglichen werden konnten Unter Glycin zeigte sich nach zw lf Wochen eine nur knapp nicht signifikante p 0 053 Reduktion der Zwangssymptomatik gegen ber Placebo Aufgrund der methodi 63 schen Schw chen ergibt sich aus dieser Studie kein R ckschluss auf eine evidente Wirksam keit von Glycin Morphin Koran et al 2005 untersuchten mit einem RCT an 23 Patienten mit Zwangsst rungen die auf mindestens zwei verschiedene zuvor durchgef hr
19. schleichend in ihrer Schwere zu Dadurch h ufen sich die direkten und indirekten Kosten ber die Zeit immens an Ergebnisse einer Studie von Hollander und Wong 1995 haben gezeigt dass eine Person mit Zw ngen im Laufe ihres Lebens im Durchschnitt drei Jahresgeh lter durch die Krankheit ver liert Wenn man von einem Durchschnittsgehalt von 579 Euro pro Woche ausgeht Income Data Service 2004 so belaufen sich die Kosten ber drei Jahre auf 90 282 Euro Nicht ent halten sind dabei die Kosten die durch verloren gegangene Karrierem glichkeiten sowie die Folgekosten f r Familien und Betreuer entstehen Die Langzeitkosten f r die Gesellschaft ge hen ber die von NICE f r das Gesundheitssystem ermittelten finanziellen Belastungen hin aus Nichtsdestotrotz unterstreichen sie die Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention bei fr hesten Anzeichen einer Zwangsst rung und st rken die Schlussfolgerung dass die Behandlung mit KVT monotherapeutisch oder innerhalb einer Kombinationstherapie in Hin blick auf die Kosten Nutzen Analyse die Therapie der Wahl ist 12 3 ber Unter und Fehlversorgung Nur etwa 25 der Patienten mit Zwangsst rungen nehmen Kontakt zu einem Hausarzt auf Laut einem internationalen Review von Kohn et al 2004 zu epidemiologischen Studien er halten 57 der Patienten mit einer Zwangsst rung keine Behandlung Zu Beginn ihrer Er krankung wird nur 16 der Patienten berhaupt eine Behandlung angeboten Sto
20. wirksam und soll daher nicht eingesetzt werden 5 13 Clonazepam und andere Benzodiazepine sind in der Behandlung A von Patienten mit Zwangsst rung nicht wirksam und bergen das Risiko einer Abh ngigkeitsentwicklung und sollen daher nicht einge setzt werden 5 7 Vergleich der Wirksamkeit von SSRI Clomipramin SRI gegen ber Non SRI In der NICE Leitlinie wurde gesondert der Frage nachgegangen ob SSRI und Clomipramin gegen ber den Non SRI in der Wirksamkeit berlegen sind SRI zeigten sich in placebokon trollierten Studien als gut wirksam w hrend Non SRI diesen Wirksamkeitsnachweis nicht er brachten Direkte Vergleiche beider Substanzgruppen k nnen die berlegenheit von SRI in der Behandlung der Zwangsst rung untermauern Es wurden Studien mit den Substanzgruppen Trizyklika Anxiolytika und MAOI im Vergleich zu SSRI und Clomipramin analysiert Es zeigte sich die berlegenheit der SRI in der Reduktion der Zwangssymptomatik 5 8 Wirksamkeit anderer Substanzen Auf der Suche nach alternativen Behandlungsoptionen wurden zahlreiche andere Medikamen te in ihrer Wirksamkeit bei Zwangsst rungen getestet Systematische randomisierte kontrol lierte Studien fehlen berwiegend sodass f r die meisten hier vorgestellten Substanzen nur eine eingeschr nkte Evidenz der Wirksamkeit vorhanden ist Im Leitlinienreport dort in Kapitel 3 sind alle Substanzen die in die Literatursuche aufgenommen wurden aufgef hrt In der N
21. 1997 154 3 396 401 Kordon A Wahl K Koch N Zurowski B Anlauf M Vielhaber K Kahl KG Broocks A Voder holzer U Hohagen F Quetiapine addition to serotonin reuptake inhibitors in patients with 128 severe obsessive compulsive disorder a double blind randomized placebo controlled study J Clin Psychopharm 2008 28 5 550 4 Kordon A Kahl KG Broocks A Voderholzer U Rasche Rauchle H Hohagen F Clinical out come in patients with obsessive compulsive disorder after discontinuation of SRI treatment results from a two year follow up Eur Arch Psy Clin N 2005 255 1 48 50 Krisanaprakornkit T SrirajW Piyavhatkul N Laopaiboon M Meditation therapy for anxiety disorders Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1 Art No CD004998 DOI 10 1002 14651858 CD004998 pub2 Krochmalik A The superiority of Danger Ideation Reduction Therapy DIRT over Exposure and Response Prevention ERP in treating compulsive washing Behaviour Change 2004 21 4 251 268 K lz AK Hassenpflug K Riemann D Linster HW Dornberg M Voderholzer U Psychothera peutic care in OCD outpatients results from an anonymous therapist survey Psychother Psychosom Med Psychol 2010 60 6 194 201 K lz AK Meinzer S Kopasz M Voderholzer U Effects of tryptophan depletion on cognitive functioning obsessive compulsive symptoms and mood in obsessive compulsive disorder preliminary results Neuropsychobiology 2007 56 2 3 127 31 Kumawat BL Sharma CM Tr
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23. 5 Patienten mit einem Krankheitsbeginn nach dem 50 Lebensjahr Frontalhirnl sionen Weiss und Jenike 2000 was fr here Hypothesen bez glich einer vorwiegend organisch bedingten Zwangserkrankung bei sp tem Krankheitsbeginn unterst tzt Deshalb gilt es gene rell bei Zwangsst rungen mit sp tem Erkrankungsbeginn eine organische Mitbeteiligung aus zuschlie en Als Verfahren f r das neuropsychologisches Screening eignen sich z B Wortschatztest WST Schmidt und Metzler 1992 als Kurztest zur Intelligenz Verbaler Lern und Merkf higkeitstest VLMT Helmstaedter et al 2001 als Screening f r Lern und Ged chtnisfunktionen Zahlenverbindungstest ZVT Oswald und Roth 1987 zum Pr fen von kognitiver Geschwin digkeit und Aufmerksamkeit Eine ausf hrlichere Testbatterie sollte zus tzlich zu den genannten Screening Verfahren fol gende Verfahren f r spezifische Teilbereiche umfassen vgl Kathmann 2008 31 Intelligenz Wechsler Intelligenztest f r Erwachsene WIE gt berblicksartiges Feststellen von Schw chen in kognitiven Teilbereichen Aufmerksamkeit Geschwindigkeit Testbatterie zur Aufmerksamkeitspr fung TAP 2 0 Subtest Alertness gt Feststellen von motorischer kognitiver Verlangsamung und Schw chen der Aufmerksam keitsmodulation Visuell figurales Ged chtnis Rey Complex Figure Test RCFT gt Feststellen von visuellen Ged chtnisschw chen evtl im Zusammenhang mit strategischen Auff lligke
24. Auch Kontaminationsbe f rchtungen k nnen den blichen Umgang einer Gesellschaft mit Schmutz reflektieren aber in der Zwangsst rung findet wiederum eine pathologische Interpretation dieses Umgangs statt 2 1 3 Komorbidit t Zwangsst rungen zeigen erhebliche Komorbidit t die den Verlauf der Erkrankung verkompli ziert 2 1 3 1 Psychische Komorbidit t Die Zwangsst rung wird h ufig von anderen psychischen Erkrankungen begleitet Diese k n nen vor der Zwangsst rung aufgetreten sein oder sich erst im Laufe des Bestehens der Zwangsst rung entwickeln siehe auch Kapitel 10 So finden sich Assoziationen zu depressi ven St rungen 35 78 dysthymen St rungen 1 5 15 Abramowitz 2004 Abramowitz et al 2003 Apter 2003 zur Panikst rung 12 48 sozialen Phobien 18 46 Nestadt 2003 Essst rungen 8 17 Jordan et al 2003 zur Alkoholabh ngigkeit 14 16 Ras mussen und Eisen 1992 sowie zur k rperdysmorphen St rung Fals Stewart und Angarano 1994 Frare 2004 Wegen der hohen Komorbidit tsraten und formalen hnlichkeit der Symp tomatik wird die Zwangsst rung von einigen Arbeitsgruppen in ein sogenanntes Spektrum assoziierter St rungsbilder Zwangsspektrumerkrankungen eingeordnet Hollander und Simeon 1993 Auch die neue Entwicklung des diagnostischen Manuals DSM V wird voraus sichtlich ein St rungskapitel Zwangsst rung und assozierte Erkrankungen aufweisen www DSM5 org Den Assoziatio
25. Balkom AJLM de Haan E van Dyck R Cognitiv etherapy and exposure in vivo alone and in combination with fluvoxamine in obsessive compulsive disorder a 5 year follow up J Clin Psychiatry 2005 66 1415 1422 van Oppen P de Haan E van Balkom AJ Spinhoven P Hoogduin K van Dyck R Cognitive therapy and exposure in vivo in the treatment of obsessive compulsive disorder Behav Res Ther 1995 33 4 379 90 Voderholzer U Schlegl S K lz AK Epidemiology and health care situation of obsessive compulsive disorders Nervenarzt 2011 82 3 273 4 Vogel PA Adding cognitive Therapy elements to exposure therapy for obsessive compulsive disorder a controlled study Behavioural and cognitive Psychotherapy 2004 32 275 290 Vulink NC Denys D Fluitman SB Meinardi JC Westenberg HG Quetiapine augments the effect of citalopram in non refractory obsessive compulsive disorder a randomized double blind placebo controlled study of 76 patients J Clin Psychiatry 2009 70 7 1001 8 Wahl K Kordon A Kuelz KA Voderholzer U Hohagen F Zurowski B Obsessive Compulsive Disorder OCD is still an unrecognised disorder A study on the recognition of OCD in psy chiatric outpatients European Psychiatry 2010 25 374 377 Wang Y Samuels JF Chang YC Grados MA Greenberg BD Knowles JA McCracken JT Rauch SL Murphy DL Rasmussen SA Cullen B Hoehn Saric R Pinto A Fyer AJ Piacen tini J Pauls DL Bienvenu OJ Riddle M Shugart YY Liang KY Nestadt G Gender d
26. Clomipramin N 36 im Vergleich zur Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie einschlie lich Exposition und Reaktionsver hinderung und Clomipramin N 31 W hrend Clomipramin nach zw lfw chiger Behandlung zu moderaten Raten 42 an deutlich und sehr deutlich gebesserten Patienten f hrte CGI 1 14 CGI 2 28 zeigte die Kombinationstherapie solche Wirkungen bei 70 der Pa tienten CGI 1 43 CGI 2 27 ITT Analysen Der mittlere Y BOCS Score betrug nach zw lf Wochen Behandlung in der Clomipramin Gruppe 18 2 SD 7 8 und in der Gruppe mit Kombinationstherapie 10 5 SD 8 2 Completer Analysen Alle genannten Unterschieds vergleiche zwischen Kombinationstherapie und alleiniger Clomipramin Therapie waren statis tisch signifikant Simpson et al 2006 erg nzten die Analysen der Studie von Foa et al 2005 indem sie ver schiedene Response und Remissionskriterien definierten und die Therapieergebnisse vergli chen Bei strengem Remissionskriterium Y BOCS lt 7 waren 8 der Patienten nach Clomipramin ann hernd symptomfrei dagegen 35 der Patienten unter kombinierter Thera pie ITT Analysen Aigner et al 2004 verglichen alleinige SSRI Behandlung mit SSRI ver haltensorientierter Gruppentherapie inklusive Angeh rigenarbeit Die Gruppenzuweisung er folgte durch die Patienten selbst Unter alleiniger SSRI Behandlung kam es zu nicht signifikanten Reduktionen der Y BOCS Scores 11 5 und der BDI Scores 13
27. Fluvoxamin und Augmen tation mit Haloperidol signifikant bessere Behandlungsergebnisse als Patienten ohne Tic St rung McDougle 1994 In einer offenen Studie mit 74 Patienten mit Zwangsst rungen mit N 61 oder ohne Tic St rungen N 13 konnten nach achtw chiger Therapie mit Fluoxetin keine Responseunterschiede verzeichnet werden Husted et al 2007 Dies stand im Gegen satz zu einer vorangehenden retrospektiven Studie mit 33 Patienten mit komorbider Tic St rung und 33 geschlechts und altersgematchten Patienten ohne chronische Tic St rung die mit Fluvoxamin behandelt wurden Es zeigten sich bei weniger Patienten mit einer komor biden Tic St rung N 7 vs N 17 und im geringeren Ma e eine Reduktion der Zwangssymp tomatik 17 vs 32 Y BOCS Wert Reduktion McDougle 1993 Empfehlung Empfehlungsgrad 10 4 Patienten mit Zwangsst rung mit einer komorbiden Tic St rung B sollten mit einem SSRI und ggf bei fehlender Therapieresponse zus tzlich mit Antipsychotika wie Risperidon oder Haloperidol be handelt werden 98 Schizophrenie Die Lebenszeitpr valenz f r Zwangssymptome und Zwangsst rung bei Patienten mit einer Schizophrenie ist mit 10 30 erh ht Poyurovsky 1999 Bermanzohn 2000 Eisen 1997 wobei es sich wahrscheinlich h ufiger um Zwangssymptome handelt und weniger um eine echte Komorbidit t mit einer Zwangsst rung Durch die Behandlung der Schizophrenie mit atypischen Antipsychotika k nn
28. Guideline lagen keine Studien zu Mirtazapin vor Mirtazapin ist ein noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum NaSSA In der Studie von Pallanti 2004 wurden 49 Teilnehmer die fr her kein SRI erhalten und keine komorbide Depression hatten den zwei Studienarmen Citalopram Placebo N 28 oder Ci talopram Mirtazapin N 21 randomisiert einfachblind f r zw lf Wochen zugeteilt Citalopram wurde dabei bei vorhandener Vertr glichkeit bis 80 mg d aufdosiert und Mirtazapin bis 30 mg d Am Ende der Studie zeigten alle Teilnehmer im Mittel eine Reduktion der Y BOCS um mindestens 35 und eine gute bis sehr gute Verbesserung auf der CGl Skala W hrend die Citalopram Placebo Gruppe diese Ergebnisse erst ab der 8 Woche zeigte erzielten die Pati enten der Citalopram Mirtazapin Gruppe eine entsprechende Symptomverbesserung bereits ab Woche vier Die Anzahl der Responder in der 4 Woche war gr er in der Ci talopram Mirtazapin Gruppe im Vergleich zur Citalopram Placebo Gruppe jedoch zeigte sich dieser Unterschied in Woche acht und zw lf nicht mehr Auf dem ASEX Gesamtscore zur Be urteilung sexueller Funktionsst rungen durch das SSRI zeigten sich am Ende der Studie signi fikante Gruppenunterschiede zu Gunsten der Citalopram Mirtazapin Gruppe 10 7 vs 14 5 p lt 0 01 Die Studie liefert zwar Hinweise f r eine beschleunigte Wirkung und weniger sexuelle Funktionsst rungen unter der Augmentation Verst rkung der Therapie mit Citalopr
29. MR Ghanizadeh A Rahgozar M Noorbala AA Davidian H Afzali HM Naghavi HR Yazdi SA Saberi SM Mesgarpour B Akhondzadeh S Alaghebandrad J Tehranidoost M Prevalence of obsessive compulsive disorder in Iran BMC Psychiatry 2004 14 4 2 Mohan I Tandon R Kalra H Trivedi JK Disability assessment in men tal illnesses using Indi an Disability Evaluation Assessment Scale IDEAS Indian J Med Res 2005 121 759 63 Montgomery SA Obsessive compulsive disorder is not an anxiety disorder International Clini cal Psychopharmacology 1993 8 Suppl 1 57 62 Montgomery SA Kasper S Stein DJ et al Citalopram 20mg 40mg and 60mg are all effective and well tolerated compared with placebo in obsessive compulsive disorder International Clinical Psychopharmacology 2001 16 75 86 Monti M Sambvani N Sacrini F Obsessive compulsive disorders in dermatology J Eur Acad Dermatol Venereol 1998 11 2 103 8 Moore Corner R Kielhofner G Olson L Work Environment Impact Scale Version 2 0 Chica go MOHO Clearinghouse 1998 2 vollst ndig berarbeitete deutsche bersetzung in Pla nung Moore KA Burrows GD Hypnosis in the treatment of obsessivecompulsive disorder Australi an Journal of Clinical and Experimental Hypnosis 1991 19 63 75 Moretti ME Psychotropic drugs in lactation Motherisk Update 2008 Can J Clin Pharmacol 2009 16 1 e49 57 Moritz S Jacobsen D Willenborg B Jelinek L Fricke S A check on the memory deficit hy pothesis of obsessi
30. Nutzen Risiko Verh ltnis fehlender Alternativ Heilversuch Ein off label use ist dementsprechend nur bei schwerwiegender Erkrankung zul ssig wenn es keine Behand lungsalternative gibt Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse muss die begr ndete Aussicht beste hen dass die Behandlung zu einem Erfolg f hrt Dar ber hinaus besteht eine besondere Aufkl rungsverpflichtung Die Patientinnen Patienten sind auf den Umstand des off label use und daraus resultierenden m glichen Hand lungskonsequenzen hinzuweisen Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist notwendig 56 erwarten ist 5 6 Zur Erhaltungstherapie sollten SSRI in der zuletzt wirksamen Dosis B weiter eingesetzt werden 5 4 Wirksamkeit von Clomipramin Das trizyklische Antidepressivum Clomipramin war das erste Medikament welches sich bei der Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen in Studien als wirksam zeigte Von den anderen trizyklischen Antidepressiva liegen entweder keine Studien bei Zwangsst rungen vor oder es liegen Studien vor die keine Wirksamkeit dokumentieren konnten Clomipramin unterscheidet sich pharmakologisch von den anderen trizyklischen Antidepressi va durch die stark ausgepr gte Wiederaufnahmehemmung von Serotonin ist aber keine se lektiv serotonerge Substanz da die Substanz den aktiven Metaboliten Desmethylchlorimipra min aufweist welcher pharmakologisch eine Noradrenalin Wiederaufnahme Hemmung her vorruft
31. S Vermes D Schmidt AB Hembree E Franklin M Campeas R Hahn CG Petkova E A randomizes controlles trial of cognitive behavioral therapy for augmenting pharmacotherapy in obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry 2008 165 621 630 Simpson HB Huppert JD Petkova E Foa EB Liebowitz MR Response versus remission in obsessive compulsive disorder J Clin Psychiatry 2006 67 2 269 76 Simpson HB Franklin ME Cheng J Foa EB Liebowitz MR Standard criteria for relapse are needed in obsessive compulsive disorder Depress Anxiety 2005 21 1 1 8 Simpson HB Liebowitz MR Fao EB Kozak MJ Schmidt AB Rowan V Petkova E Kjernisted K Huppert JD Franklin ME Davies SO Campeas R Post treatment effects of exposure therapy and clomipramine in obsessive compulsive disorder Depression and Anxiety 2004 19 225 233 Skapinakis P Antipsychotic augmentation of serotonergic antidepressants in treatment resistant obsessive compulsive disorder a meta analysis of the randomized controlled tri als European Neuropsychopharmacology 2007 17 79 93 Skoog G Skoog A 40 year follow up of patients with obsessivecompulsive disorder Ar chives of General Psychiatry 1999 56 121 127 Slotema CW Blom JD Hoek HW Sommer IE Should we expand the toolbox of psychiatric treatment methods to include Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation rTMS A meta analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders J Clin Psychiatry 2010 71 7 873 84 Sni
32. Studienla ge kann keine Entscheidung ber die berlegenheit einer der beiden Interventionskomponen ten getroffen werden sodass ein kombiniertes Vorgehen empfohlen werden kann Empfehlung Empfehlungsgrad 4 2 F r Verhaltenstherapie VT Kognitive Therapie KT und Kognitive Verhaltenstherapie KVT haben sich in der wissenschaftlichen Statement Literatur keine Wirksamkeitsunterschiede ergeben und sie k nnen in der klinischen Praxis nicht sinnvoll getrennt werden 4 2 4 Wirksamkeit weiterentwickelter oder modifizierter Varianten der Kognitiven Verhaltenstherapie Da nach aktueller Studienlage 30 40 der Patienten keine klinisch signifikante Besserung mit den etablierten verhaltenstherapeutischen Behandlungsmethoden erreichen werden laufend neue Varianten der Verhaltenstherapie entwickelt um die Effekte zu verbessern Bisher gibt es nur wenige RCTs die solche Verfahren untersucht haben Drei RCTs analysierten die Wirksamkeit von Inference Based Therapy IBA Danger Ideation Reduction Therapy DIRT und Acceptance and Commitment Therapy ACT Diese Verfahren fokussieren u a auf die Funktionen von Gedanken und Gef hlen und die Bereitschaft trotz belastender Emotionen achtsam zu handeln O Connor et al 2005 verglichen in einer kontrollierten Studie VT N 12 KVT N 16 und IBA N 16 Alle drei Behandlungsformen waren gleich wirksam in der Reduktion der Zwangs symptomatik Die Studie hat allerdings zu kleine Stic
33. Verlauf wird h ufig als chronisch beschrieben Die Krank heitssymptomatik kann fluktuieren oder konstant verlaufen H ufig erleben die Betroffenen eine Zunahme der Beschwerden unter allgemeiner Stressexposition Einige Patienten zeigen keine Ver nderung der Symptome ber die Zeit andere zeigen einen deutlichen Wechsel der Symptome Rettew 1992 Skoog und Skoog 1999 Nach der Untersuchung von Skoog und Skoog 1999 zeigen 83 Patienten mit Zwangsst rungen in einer Langzeitbeobachtung von 40 Jahren in irgendeiner Form eine Verbesserung auf Symptomebene oder in der sozialen Funktionsf higkeit aber in nur 20 kam es zur vollst ndigen Remission 52 litten immer noch unter einer klinischen und 28 unter subklinischer Symptomatik 8 erlebten eine gra vierende Verschlechterung der Zwangsst rung Auch bei remittierten Patienten gab es nach 20 j hriger Remissionsdauer eine R ckfallrate von 17 Ein fr her intermittierender Verlauf ist nach Meinung der Autoren mit einer besseren Prognose assoziiert als ein fr her chroni scher Verlauf Ein Erkrankungsbeginn vor dem 20 Lebensjahr stellt besonders f r M nner einen Risikofaktor f r einen ung nstigen Verlauf dar Ebenso verschlechtern magisches Den ken und niedriger sozialer Status die Prognose Obwohl sich Patienten mit Zwangsst rungen bem hen die Zwangssymptome vor ihrer Fami lie zu verheimlichen k nnen die Kinder von Betroffenen durch die Zwangssymptomatik erheb lich beeintr
34. Zwangsst rungen zeigen Zehn randomisierte kon trollierte Studien zeigten diese Verbesserung nicht 5 3 Wirksamkeit von Selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmern SSRI Nach der NICE Leitlinie NICE 2006 erbrachten die ber cksichtigten Studien zur Wirksamkeit von SSRI gegen ber Placebo die Evidenz dass SSRI Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin im Vergleich zu Placebo in der Reduktion der Zwangssymptomatik wirk sam sind 10 Studien N 2588 Neu hinzugekommene Studien unterst tzen dieses Ergebnis Bei NICE zeigten sich Hinweise dass die Wahrscheinlichkeit von berichteten unerw nschten Ereignissen Studienabbr chen und Therapieabbr chen aufgrund unerw nschter Wirkungen unter SSRI h her ist im Vergleich zu Placebo Nach NICE gibt es auch einige Evidenz daf r dass bei Citalopram Fluoxetin und Paroxetin h here Dosierungen wirksamer sind als niedri gere Dosierungen und h here Dosierungen zu relativ weniger Therapieabbr chen f hren als niedrigere Dosierungen Dies ist m glicherweise auf eine st rkere Reduktion der Zwangs symptomatik durch h here Dosierungen zur ckzuf hren 52 Bislang gibt es nur wenig Evidenz f r eine Uberlegene Wirksamkeit eines SSRI ber ein ande res In der NICE Leitlinie werden zwei SSRI Vergleichsstudien bewertet Bei Bergeron et al 2002 war Sertralin gegen ber Fluoxetin etwas wirksamer bei Mundo et al 1997 war Fluvo xamin gegen ber dem Citalopram etwas berlegen Weite
35. Zwangssymp tomatik Y BOCS p 0 033 NIMH Global OC Skala p 0 003 bereits ab der sechsten Woche Die Responderraten unterschieden sich allerdings nicht signifikant Die Nebenwirkungsraten beider Gruppen waren vergleichbar Fazit Zusammengefasst l sst sich feststellen dass die Wirksamkeit der SSRI im Vergleich zu Placebo in der Therapie der Zwangst rung gut belegt ist Das gilt f r alle SSRI in vergleichba rer Weise Dabei zeigte sich berwiegend eine st rkere Wirksamkeit unter h heren Dosierun gen der SSRI In der klinischen Praxis sollte die Steigerung der Dosis in der Regel langsam erfolgen und sich an der individuellen Vertr glichkeit orientieren Die Vertr glichkeit ist in der Regel gut Durch die SSRI Therapie kann zwar oft eine klinisch relevante Symptomreduktion erzielt werde allerdings oft keine Remission 55 Empfehlung Empfehlungsgrad 5 1 Eine Monotherapie mit Medikamenten ist nur indiziert wenn KKP Kognitive Verhaltenstherapie KVT abgelehnt wird oder wegen der Schwere der Symptomatik keine KVT durchgef hrt werden kann KVT wegen langer Wartezeiten oder mangelnder Ressourcen nicht zur Verf gung steht oder damit die Bereitschaft des Patienten sich auf weitere Thera piema nahmen KVT einzulassen erh ht werden kann 5 2 Wenn eine medikament se Therapie indiziert ist sollen SSRI Ci A talopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin angeboten werden Citalopram ist in Deut
36. der Depression wenn diese schwer ausgepr gt sein sollte bevor Expositionen erfolgen In einem weiteren RCT zeigte sich bei komorbider depressiver St rung die Kognitive Verhal tenstherapie KVT als effiziente Therapiemethode sowohl wenn KVT ohne besondere Be r cksichtigung der Depression angewendet wurde als auch wenn der Fokus prim r auf die depressive St rung und in einer zweiten Behandlungsphase auf die Zwangsst rung gelegt wurde Rector et al 2009 Allerdings waren die Behandlungsergebnisse in dieser Studie et was schlechter als in fr heren Studien in welchen Patienten mit komorbider Depression aus geschlossen wurden Foa et al 1983 zeigten in einer randomisierten Studie dass der Grad an Depressivit t vor der Behandlung das Ergebnis einer KVT mit Expositionen bei einer Zwangsst rung pr diziert Ebenso zeigten sich in einer kontrollierten prospektiven Studie zur KVT mit Expositionen mit einem Sechs Monats follow up schlechtere Behandlungsergebnisse f r Patienten mit komor bider Major Depression Steketee et al 2001 Eine geringere Angstreduktion und Habituation in der Exposition wird als Ursache f r diesen Effekt diskutiert In einer nicht randomisierten offenen klinischen Studie zeigten Abramowitz et al 2000b an 87 Patienten mit Zwangsst rungen dass schwere Depressionen deutlich die Ergebnisse der KVT verschlechtern In einer doppelblinden multizentrischen randomisierten Studie wurden 166 Patienten mit Zwangss
37. der klinischen Praxis kann empfohlen werden dass Patienten mit Zwangsst rungen nicht nur sehr gut ber ihre Erkrankung informiert sondern vielmehr bei behandlungsrelevanten Entscheidungen beteiligt sein sollten Die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Pati enten und professionellen Helfern und Behandlern kann die Patientenzufriedenheit und Com pliance steigern und den individuell abgestimmten Behandlungserfolg optimieren Empfehlung Empfehlungsgrad 8 5 Der Patient soll aktiv in die diagnostisch therapeutischen Ent KKP scheidungsprozesse einbezogen werden 8 5 Beratung und Einbeziehung von Angeh rigen bzw engen Bezugspersonen In der Versorgung von Patienten mit Zwangsst rungen sollte immer auch die Rolle der Ange h rigen bzw engen Bezugspersonen ber cksichtigt werden sofern die betroffenen Patienten darin einwilligen Oberste Priorit t hat die psychoedukative Arbeit Angeh rige brauchen In formationen wenn sie mit ersten Auff lligkeiten im Fr hverlauf der Zwangsst rung konfrontiert werden Wissen ber ver nderte Verhaltensweisen kann Verst ndnis wecken und eine fr he Behandlungsaufnahme unterst tzen Stengler Wenzke et al 2005 Die Einbeziehung der Angeh rigen hat f rderliche Aspekte f r die Behandlung des Patienten mit Zwangsst rung selbst aber auch f r das durch die Erkrankung beeintr chtigte famili re System Steketee 1997 Angeh rige von Patienten mit Zwangsst rungen sind immer in
38. f nf zumeist kleine Doppelblindstudien mit Cross over Design Stimulation an Stimulation aus vs Stimulation aus Stimulation an vor mit insgesamt 50 Patienten Daneben gibt es eine Reihe von Fallstudien Zielgebiete der Hirnstimulation waren der vordere Kapselschenkel Capsula interna bilateral oder der Nucleus accumbens uni und bilateral sowie der Nucleus subthalamicus Die Publikationen einer belgischen Arbeitsgruppe Nuttin et al 1999 2003 berichten von sechs Patienten mit therapierefraktarer Zwangsst rung und Y BOCS Werten ber 30 sowie einem GAF Wert unter 45 ber einen Zeitraum von f nf Jahren Allen Patienten wurden stere otaktisch quadripolare Elektroden in den vorderen Kapselschenkel implantiert In einem Cross over Design galt die Stimulation aus Situation als Placebobedingung Die verschiedenen Stimulationsphasen betrugen drei Monate bei einem Nachuntersuchungszeitraum von 21 Mo naten Sowohl die Patienten wie die Rater waren gegen ber der Stimulation an vs aus verblindet Vier Patienten komplettierten das Studiendesign davon zeigten drei Patienten eine Response mit einer Y BOCS Verbesserung von mindestens 35 Eine klinische Verbesse rung zeigte sich bereits w hrend der ersten Woche Die beiden anderen Patienten wurden 83 zus tzlich im Nucleus dorsomedialis stimuliert Dieser Zielpunkt erwies sich jedoch als wenig effektiv Abelson et al 2005 f hrten ebenfalls eine doppelt verblindete St
39. ist erscheint es aufgrund klinischer Erfahrung emp fehlenswert Bezugspersonen oder Angeh rige in die Verhaltenstherapie einzubeziehen Empfehlung Empfehlungsgrad 4 11 Die Einbeziehung von engen Bezugspersonen bei der Durchf h KKP rung einer Kognitiven Verhaltenstherapie KVT ist zu empfehlen 46 4 2 9 Gegenwartige Praxis der stationaren Verhaltenstherapie In der Regel erfolgt die KVT ambulant unter bestimmten Bedingungen kann jedoch eine stati onare KVT indiziert sein Indikationen siehe Kapitel 11 1 Stationare Programme sind Ubli cherweise komplexer aufgebaut und verfolgen ein multimodales Konzept der KVT Einzelthe rapie ist eingebettet in eine Reihe weiterer Ma nahmen wie indikative st rungsspezifische Gruppentherapien Selbstsicherheitstraining Achtsamkeitsgruppen und weitere begleitende Therapieangebote Dieser multimodale Ansatz versucht dem entsprechend den Indikationen f r station re The rapie Kapitel 11 1 meist schwerer und komplexer erkrankten Patientenklientel gerecht zu werden Dar ber hinaus bestehen seit den Pionierarbeiten Meyers 1974 Bedenken dass ein ausschlie lich expositionszentriertes Vorgehen gerade diesen Patienten zu belastend er scheint was zur Folge haben kann dass sie Therapie von vornherein ablehnen oder diese in einem fr hen Stadium abbrechen Das multimodale station re Vorgehen soll die Chance bie ten Therapieabbr che zu minimieren wobei eine empirische
40. jeweils ver gleichbare Wirksamkeit von Venlafaxin im Vergleich zu Paroxetin und Clomipramin auf die Zwangssymptomatik Da bislang eine placebokontrollierte Studie fehlt ist der Wirksamkeitsnachweis von Venlafaxin nur ber die Annahme m glich dass die in fr heren Studien wirksamen Substanzen Paroxetin und Clomipramin in den Vergleichsstudien ebenfalls wirksam waren In Bezug auf Nebenwir kungen ergaben sich Hinweise f r eine berlegenheit von Venlafaxin gegen ber Clomipramin In einer Folgestudie der oben genannten Vergleichsstudien mit Paroxetin Denys 2003a N 150 wurden die Non Responder 43 von 150 Patienten definiert als lt 25 Y BOCS Reduktion nach einer vierw chigen Absetzphase mit dem jeweils anderen Medikament dop pelblind f r weitere zw lf Wochen behandelt Es wurden N 16 Patienten auf Venlafaxin und N 27 Patienten auf Paroxetin eingestellt Denys 2004 Ein statistisch signifikanter Unter schied zeigte sich im Gesamt Y BOCS Score zu Gunsten von Paroxetin p 0 017 In der Pa roxetin Gruppe zeigten 15 von 27 Patienten 56 eine Y BOCS Verbesserung von mindes tens 25 gegen ber drei von 16 Patienten 19 in der Venlafaxin Gruppe p 0 01 Insge samt zeigten 73 der Patienten eine Y BOCS Verbesserung von mindestens 25 Vom Wechsel zu einem anderen SRI profitierten insgesamt 42 der Nonresponder Im Vergleich zu Venlafaxin war Paroxetin bei der Behandlung von Nonrespondern wirksamer In zwei weiteren Publikati
41. kulturellen Kreisen bestatigen Cillicilli 2004 Mohammadi et al 2004 Weissman 1994 Subklinische Zwangsst rungen treten mit einer Pr valenz von 2 auf Die Betroffenen leiden unter gerin gerer psychosozialer Beeintr chtigung als Patienten mit voll ausgepr gter Zwangsst rung jedoch besteht gegen ber gesunden Kontrollprobanden eine geringere Lebenszufriedenheit Grabe 2000 2001 F r Deutschland wird die Ein Jahrespr valenz von Zwangsst rungen in einer ersten Auswertung des DEGS auf 3 8 beziffert Wittchen und Jacobi 2012 2 1 2 Epidemiologische Zusammenh nge 2 1 2 1 Krankheitsbeginn und Altersverteilung Die Erkrankung beginnt h ufig in der Kindheit oder Adoleszenz Das mittlere Erkrankungsalter betr gt 20 Jahre Es zeigt sich ein mittleres Ersterkrankungsalter in der sp ten Adoleszenz f r M nner und f r Frauen ein Ersterkrankungsalter mit Anfang Zwanzig Jedoch zeigt sich insge samt in Bezug auf das Ersterkrankungsalter ein weiter Altersbereich Es dauert oft viele Jahre bis Patienten professionelle Hilfe aufsuchen Nach Befunden verschiedener Autoren lassen sich bei ca 50 70 der Patienten Lebensereignisse oder Stressoren z B Schwangerschaft Hausbau sexuelle Probleme Tod eines Angeh rigen im Vorfeld der Erkrankung eruieren Khanna et al 1988 Rasmussen und Tsuang 1986 Toro 1992 Lensi 1996 2 1 2 2 Geschlechterverteilung Verschiedene epidemiologische Studien fanden eine erh hte Lebenszeitpr valenz
42. m glichen Alternativdiagnosen zu kennen Erh hte Sicherheit bieten auch hier wiederum Diagnose Checklisten und strukturierte Interviews Im Folgenden werden die wichtigsten Differenzialdiagnosen deren gemeinsame Merkmale mit der Zwangs st rung sowie deren diskriminierende Merkmale benannt Zwanghafte Pers nlichkeitsst rung Gemeinsam Besch ftigung mit Sauberkeit Ordnung und Genauigkeit Unterscheidend Ich Syntonie fehlende Intrusionen stabiles Muster fehlender Widerstand Kommentar Diese Unterscheidung hat insbesondere f r die psychotherapeutische Behand lung einen gewissen Vorhersagewert Patienten mit zwanghaften Pers nlichkeiten haben im Vergleich zu solchen mit reinen Zwangsst rungen weniger Einsicht in die Problematik ihrer Erlebens und Verhaltensmuster und sind in der Regel deshalb weniger therapiemotiviert Sie zeichnen sich durch starre Denk und Wertemuster aus Depression Gemeinsam Gr beln Schuldgef hle Angst Unterscheidend keine neutralisierenden Rituale Gr beln richtet sich eher auf Vergangenheit keine Intrusionen kein Widerstand Kommentar Depressionen sind bei der Differentialdiagnostik die bedeutendste Alternativdiag nose Es muss gekl rt werden ob eine eigenst ndige depressive St rung vorliegt und ob die se dem Auftreten der Zwangssymptomatik vorausging oder aber als Folge der schweren Be lastung durch die Zwangsst rung zu erkl ren ist Die Behandlung kann je nach Ergebnis die ser Diagnostik en
43. mg d berlegen In Phase 3 erlitten Patienten in der Placebo Gruppe N 53 2 7 mal h ufiger einen R ckfall im Vergleich zur Paroxetin Gruppe N 53 p 0 001 Die in Japan durchgef hrte Studie von Kamijima et al 2004 ist bereits bei NICE in die Be wertung eingegangen Sie zeigte dass die Y BOCS Reduktion bei Patienten mit Zwangsst rungen mit Paroxetin ab der 3 Woche 40 mg d bis maximal 50 mg d N 94 statistisch signifi kant gr er ist im Vergleich zu Patienten mit Zwangsst rungen mit Placebo Medikation N 94 p 0 00002 Die Gesamtverbesserung unterschied sich signifikant zwischen den Gruppen p 0 0001 und die Anzahl der Patienten in den Kategorien viel verbessert und sehr viel verbessert war in der Paroxetin Gruppe signifikant h her als in der Placebo Gruppe 50 vs 24 p 0 0003 Sertralin In der Studie von Ninan et al 2006 wird der Frage nachgegangen ob h here Dosierungen von Sertralin bei Studienteilnehmern die unter einer Standard Dosierung 50 200 mg d mit Sertralin ber 16 Wochen N 649 nicht respondierten Wirksamkeit erbringen Die Nonresponder N 98 wurden nach den initialen 16 Wochen f r weitere zw lf Wochen randomisiert entweder der Gruppe mit 200 mg d Sertralin N 36 oder der Gruppe mit 250 400 mg d N 30 zugeteilt Unter der h heren Dosierung von 250 400 mg d Sertralin mittlere Enddosis 357 mg d zeigten sich im Vergleich zu 200 mg Sertralin signifikant st rkere Verbesserungen der
44. of exposure and ritual prevention therapy and serotonergic medications for obsessive compulsive disorder CNS Spectr 2003 8 5 363 333 369 371 381 Hemels ME Einarson A Koren G Lanct t KL Einarson TR Antidepressant use during preg nancy and the rates of spontaneous abortions a meta analysis Ann Pharmacother 2005 39 5 803 9 Hemmings SM Kinnear CJ Niehaus DJ Moolman Smook JC Lochner C Knowles JA Cor field VA Stein DJ Investigating the role of dopaminergic and serotonergic candidate genes in obsessive compulsive disorder Eur Neuropsychopharmacol 2003 13 2 93 8 Hermesh H Shahar A Munitz H Obsessive compulsive disorder and borderline personality disorder Am J Psychiatry 1987 144 120 122 Hildebrandt MG Stage KB Kragh Soerensen P Danish University Antidepressant Group Gender differences in severity symptomatology and distribution of melancholia in major de pression Psychopathology 2003 36 4 204 12 Hiller W Zaudig M Mombour W IDCL Internationale Diagnosen Checklisten f r ICD 10 und DSM IV Bern Huber 1995 Hiss H Foa EB Kozak MJ Relapse prevention program for treatment of obsessive compulsive disorder J Consult Clin Psychol 1994 62 4 801 8 Hitch D Hevern T Cole M Ferry C A review of the selection for occupational therapy out come measures in a community mental health rehabilitation setting Aust J Occup Ther 2007 54 221 4 Hitch D Hevern T Cole M Ferry C A review of the selection for occupat
45. psychologischen Theorie der aquirier ten Hysterie vieler Phobien und Zwangsvorstellungen und gewisser halluzinatorischer Psy chosen GW Band 1 57 74 1894 Freud S Die Freudsche psychoanalytische Methode GW Band 5 3 10 1904 Freud S Bemerkungen uber einen Fall von Zwangsneurose Band 7 381 463 1909 Fricke S Moritz S Andresen B Jacobsen D Kloss M Rufer M Hand Do personality disor ders predict negative treatment outcome in obsessive compulsive disorders A prospective 6 month follow up study Eur Psychiatry 2006 21 319 324 Friedrich M Grady SE Wall GC Effects of antidepressants in patients with irritable bowel syndrome and comorbid depression Clin Ther 2010 32 7 1221 33 Frost R Steketee G Cognitive Approaches to Obsessions and Compulsions Theory As sessment and Treatment Amsterdam Netherlands Pergamon Elsevier Science Inc 2002 Fukuchi T Okada Y Katayama H Nishijima K Kato S Netsu S Fukuda H A case of preg nant woman with severe obsessive compulsive disorder successfully treated by modified electroconvulsive therapy Seishin Shinkeigaku Zasshi 2003 105 7 927 32 Fux M A placebo controlled cross over trial of adjunctive EPA in OCD Journal of Psychiatric Research 2004 38 323 325 Gastner J Reinecker H Siegl J Zur Versorgungslage von Menschen mit Zwangen Betroffene berichten Uber Selbsthilfestrategien und verschiedene Behandlungsformen insbesondere ber Erfahrungen mit Verhaltenstherapie Z aktuell 2004
46. unangenehm erlebten Zwangsgedanken kann hilfreich sein und Expositionen unterst tzen Verfahren zur F rderung kommunikativer Kompetenz Patienten mit Zwangsst rungen sind h ufig sehr rational ausgerichtet w hrend basale kom munikative Fertigkeiten defizit r sind u a bei der Einsch tzung eigenen und fremden Kon taktverhaltens und der Erprobung neuer Verhaltensweisen Zum Einsatz k nnen f r diese In dikation Verfahren aus dem Bereich der Kunst bzw Gestaltungstherapie sowie der K rper psychotherapie in verschiedenen Variationen z B konzentrative Bewegungstherapie Pesso Therapie Psychotonik und andere kommen Die Gestaltungstherapie setzt dabei auf indirek ten ber Material vermittelten und damit angstfreieren Zugang zu eigenen Emotionen die K rperpsychotherapien machen sich das Synchronizit tsprinzip der verschiedenen Teilebenen menschlichen Verhaltens zunutze um so Einsichtsprozesse bzw sukzessives Erarbeiten neuer Verhaltensformen anzuregen All diese Verfahren werden als Erg nzung der KVT angesehen Experimentelle Untersuchun gen zur Wirksamkeit oder Bestimmung des Einflusses dieser Therapiebausteine auf das Ge samtergebnis existieren nicht 4 3 Analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychothe rapie 4 3 1 Gegenwartige Praxis Die Psychoanalyse hat die l ngste Tradition in der Behandlung von Zwangsst rungen und elaborierte Erklarungsmodelle siehe Kapitel 2 2 2 Durch die intensiven und
47. und die auf grund h ufiger somatischer Komorbidit t bestehende Multimedikation besondere Vorsicht bei der Dosierung und dem allgemeinen Monitoring der Pharmakotherapie Zohar et al 2007 Unabh ngig vom Erkrankungsalter ist die Kognitive Verhaltenstherapie die Therapie der ers ten Wahl wenn nicht prim r eine organische Ursache zu behandeln ist 95 10 Behandlung bei psychischer und k rperlicher Komorbiditat F r dieses Kapitel erfolgte zus tzlich eine eigene Literaturrecherche ber die Literaturdaten bank PubMed mit den Ergebnissen f r die Suchworte Zwangsst rung und Komorbidit t sowie eine Orientierung an der englischen NICE Guideline NICE 2006 und der amerikanischen Practice guideline for the treatment of patients with Obsessive Compulsive disorder APA 2007 Komorbidit t wird definiert als das Vorhandensein von mehr als einer Erkrankung bei einer Person Dabei kann es sich um das zus tzliche Vorliegen einer psychischen oder k rperlichen Erkrankung handeln Es werden weder Aussagen zur Chronologie des Auftretens noch zur Kausalit t gemacht da aussagekr ftige Analysen hierzu in den meisten Publikationen fehlen Weiterhin erfolgte ein Abgleich mit aktuell Stand Dezember 2012 www awmf org vorhande nen S3 Leitlinien zu psychischen Erkrankungen Folgende Leitlinien wurden zum Thema der Komorbidit t mit Zwangsst rungen ber cksichtigt die Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression DGPPN et al 2009
48. werden Y BOCS Reduktionen zwischen 25 und 35 bisweilen als Teilresponse definiert Als Remis sion wird ein Y BOCS Gesamtwert lt 16 manchmal lt 10 angesehen Im Gegenzug bedeutet die Verschlechterung der Y BOCS um 25 oder ein CGl Wert von 6 einen R ckfall Als the rapieresistent oder refrakt r werden Krankheitsverl ufe bezeichnet bei denen keine Behand lung eine Response bzw eine bestimmte Anzahl und Dauer von spezifischen Behandlungen keine Response brachten s auch Kapitel 11 Spricht ein Patient mit Zwangsst rung nicht oder unzureichend auf eine SSRI Clomipramin Therapie an Y BOCS Reduktion lt 25 dann sollten zun chst Ursachen f r diesen Verlauf genauer evaluiert werden Zu m glichen Ursachen geh ren dass der Patient die Medikamen te nicht regelm ig oder in der verordneten Dosis eingenommen hat die verordnete Dosis der SRI zu niedrig ist oder sich beim Patienten ein zu niedriger Serumspiegel des Medikamentes z B aufgrund eines Fast metabolizer Status aufbaut W hrend die Datenlage zur Wirksamkeit von SSRI und Clomipramin SRI relativ gut ist gibt es nur wenige Studien zum Vorgehen bei unzureichender Response Auch ist noch recht we nig bekannt zu den Pr diktoren f r Therapieansprechen oder versagen In der NICE Leitlinie werden f nf Studien dazu beschrieben Nach der Faktoranalyse von Mataix Cols et al 1999 sprechen Patienten mit fruhem Krankheitsbeginn early onset l ngerer Krankheitsdauer chron
49. z T langfristigen Behandlungen wurde zum einen die Verbindung von Zwangsphanomenen mit biographischen Wiederholungszwang und pers nlichkeitsstrukturellen Faktoren untersucht Zum anderen ruckte die zentrale Bedeutung der therapeutischen Beziehung in den Vordergrund in der sich bestimmte Konflikt und Beziehungsmuster regelmaBig spiegelten Ubertragung und Wider stand Dementsprechend setzen ihre Interventionen prim r am Verst ndnis der therapeuti schen Beziehung an ohne direktiv auf das Verhalten oder die Lebensgestaltung des Patienten Einfluss zu nehmen In tiefenpsychologisch fundierten und gruppenanalytischen Ans tzen stehen die therapeutische Bearbeitung aktueller Konflikte sowie des Interaktionsgeschehens im Vordergrund Die Verfahren analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie machen einen erheblichen Anteil der station r teilstation r und ambulant durchgef hrten psychotherapeutischen Behandlungen im deutschen Gesundheitssystem aus 48 4 3 2 Wirksamkeit analytischer Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundier ter Psychotherapie Zu den psychoanalytisch begr ndeten Psychotherapieverfahren liegt eine gro e Anzahl von Fallberichten vor Gesicherte Schlussfolgerungen Uber die Wirksamkeit der analytischen Psy chotherapie oder tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie bei der Behandlung von Zwangsst rungen k nnen auf Grundlage der vorliegenden Fallbeschreibungen wegen der mangelnden intern
50. zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Zw ngen gehen auf Mowrers Zwei Faktoren Theorie zur ck die von Dollard und Miller 1950 auf die Zwangssymptomatik bertragen wurde Dabei wurde angenommen dass Zwangsst rungen ber einen zweistufigen Lern bzw Konditionierungsprozess entstehen und aufrechterhalten werden In der ersten Stufe klassische Konditionierung erwirbt so die Annahme ein bisher neutraler Stimulus z B verschmutzte Kleidung durch simultane Darbietung mit einem unkon ditionierten angstausl senden Reiz z B ein traumatisches Erlebnis ebenfalls die Qualit t Angst auszul sen Durch Reizgeneralisierung wird die gelernte Reaktion auf weitere vormals neutrale Stimuli bertragen Der daraufhin erfolgende Versuch die Angstreaktion zu vermei den oder zu reduzieren z B durch die Ausf hrung von Ritualen f hrt so die Annahme durch negative Verst rkung zur Stabilisierung der Rituale operante Konditionierung zweite Stufe bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Stimulus Angst Verkn pfung Bei der Zwangsst rung wurde im Unterschied zu anderen Angstst rungen angenommen dass aufgrund der eher unscharf definierten konditionierten Reize z B Schmutz ein alleiniges passives Vermei dungsverhalten z B Vermeidung von Schmutz wie bei anderen Angstst rungen nicht ausrei che sondern dass zus tzlich aktive Vermeidungsverhaltensweisen z B ritualisierte Reinigun gen erforderlich sind um die Angst zu reduzieren I
51. 1 223 225 DOI 10 1159 000257972 Hand I Tichatzki M Behavioral group therapy for obsessions and compulsions First results of a pilot study in Sj den PO Bates S Dokkens W S eds Trends in behavior therapy New York Acadmic Press pp 269 297 1979 Hanna GL Fischer DJ Chadha KR Himle JA Van Etten M Familial and sporadic subtypes of early onset Obsessive Compulsive disorder Biol Psychiatry 2005 57 8 895 900 Hanna GL Veenstra VanderWeele J Cox NJ Boehnke M Himle JA Curtis GC Leventhal BL Cook EH Jr Genome wide linkage analysis of families with obsessive compulsive dis order ascertained through pediatric probands Am J Med Genet 2002 114 5 541 52 Hansen B Influence of co morbid generalized anxiety disorder panic disorder and personality disorders on the outcome of cognitive behavioural treatment of obsessive compulsive disor der Cognitive Behaviour Therapy 2007 36 3 145 155 Hariri AR Drabant EM Weinberger DR Imaging genetics perspectives from studies of genet ically driven variation in serotonin function and corticolimbic affective processing Biol Psy chiatry 2006 59 10 888 897 Hariri AR Mattay VS Tessitore A Kolachana B Fera F Goldman D Egan MF Weinberger DR Serotonin transporter genetic variation and the response of the human amygdala Sci ence 2002 297 5580 400 403 Hasler G LaSalle Ricci VH Ronquillo JG Crawley SA Cochran LW Kazuba D Greenberg BD Murphy DL Obsessive compulsive disor
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53. 12 2 Direkte und indirekte Kosten unterschiedlicher Versorgungsangebote 12 3 Uber Unter und Fehlversorgung Literatur Abkurzungsverzeichnis ACT AMPS AZQ AMDP APA AWMF BDD BDI BDNF CEBM CIDI CGI COPM DELBI DIMDI DIPS DIRT DSM IV DSM IV TR EKT EMDR ERP fMRT FWIT GAF GAS GIN GRADE HAM A HAM D HZI K IBA IC ICD 10 ICF IDCL IIP D ITT KT KVT LL MAO MAOI Acceptance and Commitment Therapy Assessment of Motor and Process Skills rztliches Zentrum f r Qualit t in der Medizin Arbeitsgemeinschaft f r Dokumentation und Methodik in der Psychiatrie American Psychiatric Association Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Body dysmorphic disorder Beck Depressions Inventar brain derived neutrotopin factor Centre for Evidence based Medicine Composite International Diagnostic Interview Clinical Global Impressions Canadian Occupational Performance Measure Deutsches Leitlinien Bewertungsinstrument Deutsches Institut fur Medizinische Dokumentation und Information Diagnostisches Interview f r Psychische St rungen Danger Ideation Reduction Therapy Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer St rungen 4 Auflage Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer St rungen 4 Auflage text revision Elektrokrampftherapie Eye Movement Desensitization and Reprocessing Exposure Response Prevention Funktionelle Magnetresonanztomographie Farbe Wort Interfe
54. 1980 136 1 25 Masand PS Keuthen NJ Gupta S Virk S Yu Siao B Kaplan D Prevalence of irritable bowel syndrome in obsessive compulsive disorder CNS Spectr 2006 11 21 25 Mataix Cols D Conceic o do Rosario Campos M Leckman JF A Multidimensional Model of Obsessive Compulsive Disorder Am J Psychiatry 2005 162 228 238 Mataix Cols D Rauch SL Manzo PA Jenike MA Baer L Use of Factor Analyzed Symptom Dimensions to Predict Outcome With Serotonin Reuptake Inhibitors and Placebo in the Treatment of Obsessive Compulsive Disorder Am J Psychiatry 1999 156 1409 1416 Matsunaga H Nagata T Hayashida K Ohya K Kiriike N Stein DJ A long term trial of the effectiveness and safety of atypical antipsychotic agents in augmenting SSRl refractory ob sessive compulsive disorder J Clin Psychiatry 2009 e1 e6 Matsunaga H Maebayashi K Hayashida K Okino K Matsui T Iketani T Kiriike N Stein DJ Symptom structure in Japanese patients with obsessive compulsive disorder Am J Psy chiatry 2008 165 2 251 3 Mayerovitch JI du Fort GG Kakuma R Bland RC Newman SC Pinard G Treatment seeking for obsessive compulsive disorder Role of obsessive compulsive disorder symptoms and comorbid psychiatric diagnoses Compr Psychiatry 2003 44 162 168 McDonough M Kennedy N Pharmacological management of obsessive compulsive disorder a review for clinicians Harv Rev Psychiatry 2002 10 3 127 37 McDougle CJ Epperson CN Pelton GH Wasylink S Price LH A doub
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56. 4 7 10 Gava Barbui C Aguglia E Carlino D Churchill R Vanna M McGuire HF Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder OCD Cochrane Review IN The Cochrane Library 2008 Isuue 2 Geller DA Biederman J Faraone S Agranat A Cradock K Hagermoser L Kim G Frazier J Coffey BJ Developmental aspects of obsessive compulsive disorder findings in children adolescents and adults J Nerv Ment Dis 2001 189 7 471 7 George MS Ward HE Ninan PT Pollack M Nahas Z Anderson B Kose S Howland RH Goodman WK Ballenger JC A pilot study of vagus nerve stimulation VNS for treatment resistant anxiety disorders Brain Stimulation 2008 1 112 21 Gershuny BS Baer L Jenike MA Minichiello WE Wilhelm S Comorbid posttraumatic stress disorder Impact on treatment outcome for obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry 2002 159 852 854 Gilbert AR Mataix Cols D Almeida JR Lawrence N Nutche J Diwadkar V Keshavan MS Phillips ML Brain structure and symptom dimension relationships in obsessive compulsive disorder a voxel based morphometry study J Affect Disord 2008 109 1 2 117 26 122 Glick ID Poyurovsky M Ivanova O Koran LM Aripiprazole in schizophrenia patients with comorbid obsessive compulsive symptoms An open label study of 15 patients J Clin Psy chiatry 2008 69 1856 1859 G nner S Ecker W Leonhart R The Padua Inventory do revisions need revision Assess ment 2010 17 1 89
57. 8 bei kombinierter Therapie waren die Verbesserungen in der Y BOCS signifikant st rker 36 4 Die BDI Scores waren unter Kombinationstherapie nur tendenziell st rker reduziert 29 1 Fazit Es existiert Evidenz dass eine kombinierte Therapie Clomipramin oder SSRI KVT einer alleinigen Pharmakotherapie mit Clomipramin oder SSRI berlegen ist Empfehlung Empfehlungsgrad 6 1 Die psychopharmakologische Therapie einer Zwangsst rung mit A SSRI Clomipramin soll mit einer Kognitiven Verhaltenstherapie mit Expositionen und Reaktionsmanagement kombiniert werden 73 6 5 Vergleich der Wirksamkeit kombinierter Therapie gegenuber alleiniger Kog nitiver Verhaltenstherapie Die NICE Leitlinie kommt aufgrund der Studien von Marks et al 1980 Cottraux et al 1990 Hohagen et al 1998 Van Balkom et al 1998 und Foa et al 2005 zu dem Schluss dass es begrenzte Evidenz f r eine berlegenheit kombinierter Therapie gegen ber alleiniger K VT gibt Marks et al 1980 untersuchten in einem randomisierten Design Effekte einer VT die entweder unter Placebomedikation oder unter gleichzeitiger Clomipramin Gabe erreicht wurden Aufgewendete Zeit f r und Belastung durch die Zwangsrituale waren bei Therapieen de im 2 Monats und im 6 Monats Follow up nicht aber im Ein Jahres Follow up signifikant geringer unter kombinierter Behandlung als unter alleiniger VT Dieses Ergebnis fand sich auch f r weitere St rungsindikatoren
58. 88 96 Stengler Wenzke K Beck M Holzinger A Angermeyer MC Stigma experiences of patients with obsessive compulsive disorders Fortschr Neurol Psychiatr 2004 Jan 72 1 7 13 Stengler Wenzke K Trosbach J Dietrich S Angermeyer MC Coping strategies used by the relatives of people with obsessive compulsive disorder J Adv Nurs 2004 48 1 35 42 Stewart SE Jenike EA Hezel DM Stack DE Dodman NH Shuster L Jenike MA A Single Blinded Case Control Study of Memantine in Severe Obsessive Compulsive Disorder J Clin Psychopharmacol 2010 30 34 39 Stewart SE Platko J Fagerness J Birns J Jenike E Smoller JW Perlis R Leboyer M De lorme R Chabane N Rauch SL Jenike MA Pauls DL A genetic family based association study of OLIG2 in obsessive compulsive disorder Arch Gen Psychiatry 2007 64 2 209 14 Stobie B Taylor T Quigley A Ewing S Salkovskis PM Contents May Vary A pilot study of treatment histories of OCD patients Behav Cog Psychotherapy 2007 35 273 282 Storch EA D Cycloserine does not enhance exposure response prevention therapy in obses sive compulsive disorder Int Clin Psychopharmacol 2007 22 230 237 139 Strassnig M Riedel M Muller N Electroconvulsive therapy in a patient with Tourette s syn drome and co morbid Obsessive Compulsive Disorder World J Biol Psychiatry 2004 5 3 164 6 Sousa MB Isolan LR Oliveira RR Manfro GG Cordioli AV A randomizes clinical trial of cog nitive Behavioral group therapy a
59. 960 Meyer 1966 vgl Salkovskis et al 2009 Margraf und Schneider 2009 Die Psychotherapieforschung bei Zwangsst rungen besch ftigt sich aufgrund der guten Wirk samkeit seither detaillierter mit der Verhaltenstherapie und seit der kognitiven Wende mit der kombinierten Anwendung kognitiver und verhaltenstherapeutischer Techniken W hrend bei anderen St rungen wie Depressionen Angstst rungen oder Borderline St rungen mittlerweile randomisierte und kontrollierte Studien auch mit psychodynamischen oder anderen Psycho therapieverfahren existieren fehlen diese bei Zwangsst rungen bis heute Neben der gro en Anzahl an verhaltenstherapeutischen Therapiestudien die mit Exposition und Reaktionsver hinderung bzw Reaktionsmanagement arbeiten ist die Wirksamkeit des Verfahrens ein Hauptfaktor daf r dass Exposition mit Reaktionsverhinderung zum Interventionsverfahren der ersten Wahl bei diesem Krankheitsbild geworden ist Die Konfrontationsverfahren haben den fr heren Ruf der Unbehandelbarkeit von Patienten mit Zwangsst rungen nachhaltig ver ndert Es ist bemerkenswert und bedauerlich dass trotz der gut belegten Erkenntnisse immer noch eine mangelhafte Implementierung evidenzbasierter Psychotherapie in der Praxis festzustellen ist K lz et al 2010 ein Ph nomen welches nicht nur auf den deutschen Sprachraum be schr nkt ist Es ist davon auszugehen dass weit weniger als die H lfte der Betroffenen die sich zu einer Behandlung ents
60. 97 2007 Bei allen wurde der dorsolaterale Pr frontalcortex stimuliert und zwar links Sachdev et al 2007 Prasko et al 2006 rechts Alonso et al 2001 bezie hungsweise randomisiert rechts oder links Greenberg et al 1997 Sachdev et al 2001 ohne Placebo Bedingung Die Studien umfassten zw lf 18 bzw 33 Patienten Bei einer weiteren offenen Studie Mantovani et al 2006 wurde bei allen sieben Patienten der supplement r motorische Kortex stimuliert In den vier placebokontrollierten Studien wurden unterschiedliche Placebo Bedingungen gew hlt quivalente Stimulation einer hypothetisch nicht beteiligten Region Greenberg et al 1997 Benutzung einer inaktiven Sham Spule Sachdev et al 2007 Kippung der aktiven Spule um 90 Alonso 2001 Prasko 2006 Da sich mindestens die Stimu lationsparameter Frequenz Dauer Applikationsh ufigkeit oder Lokalisation oder Placebo Bedingung unterscheiden sind die Studien miteinander nur sehr eingeschr nkt vergleichbar beziehungsweise m ssen als jeweils nicht repliziert betrachtet werden In der Mehrheit der Studien fand sich kein signifikanter Effekt Alonso 2005 Sachdev 2001 bzw kein Unter schied zwischen aktiver Stimulation und Placebo Bedingung Prasko 2007 Sachdev 2007 hinsichtlich der Gesamtwerte in der Y BOCS In der unkontrollierten Studie von Sachdev 2001 fand sich ein signifikanter Effekt sofern nicht f r komorbide depressive Symptomatik korrigiert wurde Nach Korre
61. Andere medizinische Verfahren in der Behandlung von Patienten mit thera pierefrakt ren Zwangsst rungen 7 1 Nicht invasive Stimulationsverfahren 7 1 1 Transkranielle Magnetstimulation TMS 7 1 2 Elektrokonvulsionstherapie EKT 7 2Chirurgische Verfahren 7 2 1 Tiefe Hirnstimulation 7 2 2 Ablative Methoden 7 2 3 Vagusnervstimulation VNS 8 Behandlungsziele und Einbeziehung von Patienten und Angeh rigen 8 1 Patientenaufkl rung ber die Diagnosestellung 8 2Krankheitsspezifische allgemeine Behandlungsziele 8 3 Patientenrelevante Ziele 8 4 Einbeziehung der Patienten in den Behandlungsprozess Shared Decision Ma king 8 5Beratung und Einbeziehung von Angeh rigen bzw engen Bezugspersonen 9 Spezielle Behandlungsaspekte 9 1 Geschlechtsspezifische Besonderheiten 9 2Behandlung von Schwangeren oder Stillenden 9 3Sozio konomische Faktoren 9 4Kulturspezifische Faktoren 9 5H heres Lebensalter 10 Behandlung bei psychischer und k rperlicher Komorbidit t 10 1 Behandlung bei psychischer Komorbidit t 10 2 Behandlung bei somatischer Komorbidit t 11 Versorgungskoordination 11 1 Indikation zur station ren Behandlung 11 2 Vorgehensweise bei Therapieresistenz 11 3 Indikationen und Kriterien f r eine Erg nzung psychotherapeuti scher medikament ser Therapie durch Ergotherapie Arbeitstherapie und andere psychosoziale Therapien 12 Gesundheits konomische Aspekte 12 1 Wirksamkeit und Behandlungsergebnisse verschiedener Arten der Versorgung
62. Aug mentation bei therapieresistenten Patienten mit Zwangsst rungen gegen ber einer Placebo 68 Augmentation wirksamer ist Es handelt sich um eine methodisch sehr hochwertige Metaana lyse die die Qualitatskriterien eines Cochrane Reviews erfullt In die Metaanalyse wurden neun doppelblinde RCTs mit insgesamt 278 Patienten mit Zwangsst rungen 143 mit antipsy chotischer Augmentation und 135 mit Placebo Augmentation eingeschlossen Die Definition der Responder unterschied sich in den Studien vier Studien definierten Responder als eine Y BOCS Reduktion von gt 35 und f nf Studien von gt 25 Y BOCS Reduktion F r die Me taanalyse wurde das Response Kriterium einheitlich auf eine Y BOCS Reduktion von gt 35 festgelegt Die Responserate war in der Gruppe mit antipsychotischer Augmentation mit 32 signifikant gr er im Vergleich zur Placebo Gruppe mit 11 p lt 0 00001 Die Number Needed to Treat NNT war 4 5 Die Antipsychotika Risperidone 3 RCTs und Haloperidol ein RCT zeigten klar signifikante Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo Die Antipsychotika Olan zapin zwei RCTs und Quetiapin drei RCTs zeigten uneinheitliche Effekte gegen ber Place bo Dies liegt m glicherweise an einer negativen Studie zu Quetiapin Carey 2005 die thera pieresistente Patienten bereits nach acht Wochen erfolgloser SSRI Therapie einschloss Es lag keine Evidenz daf r vor dass die L nge der antipsychotischen Augmentation von ber vier Woche
63. CS Selbsteinsch tzungsversion Baer 1991 Die Y BOCS liegt sowohl f r die Checkliste als auch f r die Schweregradeinsch tzung zu s tzlich in Formaten vor die eine Selbsteinsch tzung der Patienten erm glichen Baer 1991 In Vergleichsstudien fanden sich m ige bis sehr gute bereinstimmungen zwischen Selbst 24 und Fremdeinschatzung Steketee et al 1996 Schaible et al 2001 Federici et al 2010 Die Selbsteinschatzungsversion erlaubt 6konomischere Erhebungen als die Fremdeinschatzung Sie erbringt wahrscheinlich geringere Schwergradeinschatzungen f r Zwangshandlungen Die Reliabilitat des Items zum Widerstand gegen die Zwangssymptomatik ist gering Obsessive Compulsive Inventory Revised OCI R dt Version G nner et al 2009 Dieser Fragebogen weist gute psychometrische Eigenschaften auf und ist mit 18 Items zudem sehr konomisch Er erm glicht die Erfassung der Zwangssymptomatik auf 6 Subskalen Wa schen Kontrollieren Ordnen Zwangsgedanken Horten mentales Neutralisieren Jedes Item wird auf einer 5 stufigen Skala von O berhaupt nicht bis 4 extrem hinsichtlich verur sachter Beeintr chtigung vom Patienten beurteilt Die Korrelationen zur Y BOCS sind nur m Big hoch ausgepr gt Hier zeigt sich wie bei vielen anderen Instrumenten dass Selbst und Fremdeinsch tzung teilweise verschiedene Aspekte erfassen und sich gegenseitig erg nzen Hamburger Zwangsinventar Kurzform HZI K Klepsch et
64. Follow up Zeitraum berlegen ist McLean et al 2001 Ebenso gibt es begrenzte Evidenz dass KVT zu selteneren Therapieabbr chen f hrt und daher in ITT Analysen g nstigere Resultate erzielt Bei den Patienten die die Therapie vollst ndig durch gef hrt hatten zeigte sich dagegen die VT am Ende der Therapie berlegen Vogel et al 2004 Die Rational Emotive Therapie RET als eine Variante der KT erbrachte in zwei kleine ren Studien Emmelkamp et al 1988 Emmelkamp und Beens 1991 keine Wirksamkeitsun terschiede zur VT Die Metaanalyse von Rosa Alc zar et al 2008 fand hnliche Wirksamkeit von VT d 1 13 KT d 1 09 und KVT d 1 00 In dieser Metaanalyse wurden drei KT acht KVT und 13 VT Studien aufgenommen und miteinander verglichen In weiteren Studien fand sich ebenfalls eine vergleichbare Wirksamkeit von VT und KVT An holt et al 2008 reanalysierten zwei bereits publizierte RCTs zum Vergleich von VT N 30 und KVT N 31 van Oppen et al 1995 van Balkom et al 1998 und pr ften ob sich die Therapieformen hinsichtlich des Ver nderungsprozesses unterscheiden Bei w chentlicher berpr fung der Zwangssymptomatik mittels Y BOCS zeigten sich ber 16 Wochen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Ver nderung von Zwangsgedanken und Zwangs handlungen Whittal et al 2005 fanden bei ihrer untersuchten Kohorte ebenfalls keine Wirk samkeitsunterschiede zwischen VT N 37 und KT N 34 Nach 12 Wochen Ther
65. Forester E Richards C Cognitive behavioral approach to understanding ob sessional thinking Br J Psychiatry 1998 173 35S 53 63 Salkovskis PM Clark DM Gelder MG Cognition behaviour links in the persistence of panic Behav Res Ther 1996 34 5 6 453 8 Samuels JF Bienvenu OJ Pinto A Murphy DL Piacentini J Rauch SL Fyer AJ Grados MA Greenberg BD Knowles JA McCracken JT Cullen B Riddle MA Rasmussen SA Pauls DL Liang KY Hoehn Saric R Pulver AE Nestadt G Sex specific clinical correlates of hoarding in obsessive compulsive disorder Behav Res Ther 2008 46 9 1040 6 Samuels J Nestadt G Bienvenu OJ Costa PT Jr Riddle MA Liang KY Hoehn Saric R Grados MA Cullen BA Personality disorders and normal personality dimensions in obses sive compulsive disorder Br J Psychiatry 2000 177 457 462 Saxena S Rauch SL Functional neuroimaging and the neuroanatomy of obsessive compulsive disorder Psychiatr Clin North Am 2000 23 3 563 86 Sa H Wittchen HU Zaudig M Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer St rungen DSM IV TR Hogrefe G ttingen Bern 2003 Sayyah M Boostani H Pakseresht S Malaieri A Efficacy of aqueous extract of Echium amoenum in treatment of obsessive compulsive disorder Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2009 33 8 1513 6 Schaible R Armbrust M Nutzinger DO Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Sind Selbst und Fremdrating aquivalent Verhaltenstherapie 2001 11 298 303 DOI
66. Gegenw rtige Praxis 4 2 2 Wirksamkeit im Vergleich zu Kontrollbedingungen 4 2 3 Wirksamkeit von Verhaltenstherapie Kognitiver Therapie und Kognitiver Verhaltenstherapie im direkten Vergleich 4 2 4 Wirksamkeit weiterentwickelter oder modifizierter Varianten der Kognitiven Verhaltenstherapie 4 2 5 Effekte von Setting Modus und Therapiedauer auf die Wirksamkeit von Kognitiver Verhaltenstherapie 4 2 5 1 Einzel vs Gruppensetting 4 2 5 2 Dauer und Intensit t der Behandlung 4 2 5 3 Therapeutenanleitung und heimbasierte Therapie 4 2 6 Wirksamkeit von Verhaltenstherapie unter Einsatz elektronischer Medien 4 2 7 Wirksamkeit medikament ser Augmentation der Verhaltenstherapie 4 2 8 Einbeziehung von Bezugspersonen und Angeh rigen in die Verhaltensthe rapie 4 2 9 Gegenw rtige Praxis der station ren Verhaltenstherapie 4 3 Aanalytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 4 3 1 Gegenw rtige Praxis 4 3 2 Wirksamkeit analytischer Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie 4 4 Andere psychotherapeutische Verfahren 5 Psychopharmakotherapie 5 1 Einf hrung 5 2 Ergebnis der Literaturrecherche 5 3Wirksamkeit von Selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmern SSRI 5 4Wirksamkeit von Clomipramin 5 4 1 Vergleich der Wirksamkeit von Clomipramin gegen ber SSRI 5 4 2 Vergleich der Wirksamkeit intraven ser gegen ber oraler Gabe von Clomipramin 5 5Wirksamkeit anderer Antidepressiva 5 5 1 Wirksamkeit trizyklisc
67. ICE Leitlinie wurden zwei RCTs und neun Nicht RCTs zu folgenden Substanzen genauer analysiert Inositol Oxytocin Antiandrogen Cyproteron Odansetron Johanniskraut Clonidin und Tryptophan Keine dieser pharmakologischen Behandlungen erbrachte einen evidenten Wirksamkeitsnachweis bei der Zwangserkrankung Die aktualisierte und erweiterte Literatursuche lieferte Studien zu folgenden alternativen phar makologischen Substanzen Eicosapenthaens ure EPA Fux 2004 Morphin Koran 2005 Riluzol Coric 2005 Topiramat Van Ameringen 2006 Rubio et al 2006 Antiandro gen Triptorelin Eriksson 2007 Dextroamphetamin Koran 2009 Koffein Koran 2009 Memantine Stewart 2010 Glycin Greenberg 2009 und Extrakt von Echium amoenum Sayyah 2009 Auffallend h ufig wurden Wirkstoffe untersucht die eine agonistische oder antagonistische Eigenschaft am NMDA Glutamat Rezeptor haben was mit der aktuell viel 62 diskutierten Bedeutung des Glutamat Rezeptor Systems bei der Pathophysiologie der Zwangsst rung zu tun hat Meist handelte es sich um kleine offene einfach verblindete oder nichtrandomisierte Studien die keine ausreichende Evidenz f r eine Wirksamkeit gegen die Zwangsst rung erbrachten Zu den Substanzen Echium amoenum Eicosapenthaens ure EPA Dextroamphetamin Kof fein Glycin und Morphin lag jeweils ein RCT vor Echium amoenum In einem RCT wurde die Wirksamkeit eines w ssrigen Extraktes des Kaukasischen Natterkop f
68. KVT und Placebogruppen Die vorliegende Metaanalyse konnte diesen Be reich nicht ber cksichtigen da die vorhandenen Daten nicht vergleichbar waren Die durch schnittliche Responserate f r eine Kombinationstherapie von SSRI und KVT mit Expositionen liegt bei rund 63 innerhalb von 3 12 Monaten Damit ergibt sich ein leicht h herer Zusatz nutzen gegen ber den Monotherapien mit SSRI bzw KVT Die Kriterien f r eine Response auf die Behandlung von Zw ngen innerhalb der Metaanalyse sind jedoch nicht einheitlich und liegen meist bei Y BOCS Werten zwischen 25 und 35 Betrachtet man nun die Kosten einer Behandlung einer Zwangsst rung zeigt sich die KVT als kurzfristig deutlich kostenintensiver als die monotherapeutische Behandlung mit einem SSRI NICE veranschlagt die Kosten f r eine KVT 16 Termine a 50 min mit 1 219 Euro Der Stun densatz betr gt hierbei 76 Euro Die Kosten f r eine einj hrige Behandlung mit dem SSRI Paroxetin 20 mg Tablette in generischer Form belaufen sich zum Beispiel auf rund 334 Euro inklusive drei psychiatrischer Termine bzw Katamnesegespr che Dies ergibt eine Kostendif ferenz von 890 Euro zu Gunsten der SSRI Monotherapie Durchschnittlich betragen die er rechneten Kosten f r eine interventionsbezogene Response 2 130 Euro bei einer SSRI Therapie 2 350 Euro bei der KVT und 2 520 Euro bei einer Kombinationsbehandlung beider Verfahren Netten und Curtis 2003 Diese Kosten liegen gemessen an den jeweiligen Re
69. Kapitel 3 genannten Instrumenten gibt es im Rahmen der Ergotherapie erg nzende Instrumente Zur Zielsetzung f r die Therapie und Evaluation des Therapieerfolgs in Bezug auf subjektiv wichtige Lebensbereiche ICF Aktivit ten und Teilhabe aus Sicht der Klienten Patienten und bei Bedarf auch Bezugspersonen Canadian Occupational Performance Measure COPM Law et al 2009 vgl auch Chesworth et al 2002 Halbstrukturiertes Interview zur Erfassung und Priorisierung der Alltagshandlungen die aus Sicht des Klienten verbessert werden m ssen Teilhabe Ebene zur Vereinbarung von bis zu f nf Zielen und zur Verlaufs Ergebnisevaluation in Bezug auf diese Ziele aus Sicht des Klienten Occupational Self Assessment OSA Baron et al 2002 Zweigeteiltes Selbstbewertungsinstrument zu den Bereichen Betatigungsfunktionen und Umwelt Eine Zielformulierung zu beiden Bereichen erfolgt strukturiert Zur Erhebung von Einschr nkungen in der Ausf hrung von Rollen und Interessen durch die Zwangsst rungen ICF Aktivit ten und Teilhabe personenbezogene Faktoren Interessencheckliste IC vgl z B Klyczek et al 1997 Selbstbewertungsinstrument zu alltagsbezogenen Aktivit ten und Interessen in der Vergangenheit zum Erhebungszeitpunkt und als Ziel f r die Zukunft 50 Items die vom Patienten erweitert werden k nnen Rollen Checkliste RC vgl z B Dickerson und Oakley 1995 Selbstbewertungsinstrument zu Rollen und Rollenskripten in der V
70. Kriterium unter KT waren es 53 Asymp tomatisch Y BOCS lt 7 waren allerdings nur 25 bzw 21 der Patienten In diese Analy sen gingen nur wenige Studien ein f r die entsprechende Daten verf gbar waren van Oppen et al 1995 Lindsay et al 1997 Cottraux et al 2001 McLean et al 2001 Franklin et al 2000 In der neueren Studie von Anderson und Rees 2007 waren nach den gleichen Krite rien f r klinisch signifikante Besserung wie bei Fisher und Wells 2005 41 der Patienten nach individueller KVT gebessert recovered w hrend dies f r 20 der Patienten nach Gruppen KVT und f r keinen 0 der Patienten der Warteliste der Fall war Fazit Zusammenfassend l sst sich feststellen dass die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie einschlie lich Exposition und Reaktionsmanagement Kognitiver Therapie oder Kognitiver Verhaltenstherapie im Vergleich zu Kontrollbedingungen in der Behandlung der Zwangsst rung als gut belegt gelten kann Dies gilt sowohl f r das Einzelsetting wie auch f r das Grup pensetting Die Effektst rken der VT KT und KVT Behandlung von Zwangsst rungen geh ren zu den h chsten im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung von psychischen St rungen Hofmann und Smits 2008 Dennoch ist die Rate an symptomfreien Patienten relativ gering und es kommt zu einer unbefriedigend hohen Zahl von Therapieabbr chen Zu bekla gen ist ein Mangel an qualitativ hochwertigen Studien f r l ngere Katamnesezeit
71. Monaten der Therapie zu erwarten Einige Studien zeigten in der akuten Behand lungsphase eine schnellere Reduktion der Zwangssymptomatik Im weiteren Verlauf waren diese Unterschiede zwischen einer kombinierten Therapie gegen ber einer alleinigen KVT nicht signifikant Empfehlung Empfehlungsgrad 6 2 Die Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsma nagement kann mit dem Ziel eines schnelleren Wirkungseintritts 0 durch eine leitliniengerechte Psychopharmakotherapie mit SSRI oder Clomipramin erg nzt werden 6 3 Bei Patienten mit Zwangsst rung mit komorbider mindestens mit telgradiger depressiver Episode kann die kognitiv 0 verhaltenstherapeutische Behandlung durch eine st rungsspezifi sche Psychopharmakotherapie mit SSRI oder Clomipramin erg nzt werden 75 6 6 Wirksamkeit der kombinierten Therapie im Anschluss an eine alleinige Psychopharmakotherapie Diese Frage wird in der NICE Leitlinie nicht gesondert betrachtet Tenneij et al 2005 unter suchten in einer randomisierten Studie 96 Patienten die nach drei Monaten Pharmakotherapie mindestens 25 gebessert waren Y BOCS Gesamtwert Verglichen wurde ob eine danach zus tzlich durchgef hrte KVT Kombinationstherapie mehr zus tzliche Besserung erbringt als eine ausschlie liche Fortf hrung der Pharmakotherapie Unter sechsmonatiger Kombinations therapie verringerte sich der Y BOCS Gesamtwert um weitere 19 unter fortgef hrter rein ph
72. Psychotherapie und Nervenheilkunde DGPPN Hrsg S3 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer St rungen Langversion 2012 Deutsche Gesellschaft f r Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde DGPPN Hrsg S3 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie Band 1 Behandlungsleitlinie Schi zophrenie Steinkopff Verlag Darmstadt November 2005 Deutsche Gesellschaft f r Psychiatrie Psychotherapie und Nervenheilkunde DGPPN Falkai P Hrsg Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen S3 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie Springer Verlag Berlin Heidelberg 2013 Deutsche Gesellschaft f r Psychosomatische Medizin DGPM Psychotherapie und das Deutsche Kollegium f r Psychosomatische Medizin DKPM S3 Leitlinie Diagnostik und Therapie der Essst rungen 2010 DGPPN BAK KBV AWMF AkdA BPtK BApK DAGSHG DEGAM DGPM DGPs DGRW Hrsg f r die Leitliniengruppe Unipolare Depression S3 Leitlinie Nationale Versorgungs Leitlinie Unipolare Depression Kurzfassung 1 Auflage 2009 DGPPN ZQ AWMF Ber lin D sseldorf 2009 Internet http www dgppn de http www versorgungsleitlinien de http www awmf leitlinien de Dickel DE Veenstra VanderWeele J Cox NJ Wu X Fischer DJ Van Etten Lee M Himle JA Leventhal BL Cook EH Jr Hanna GL Association testing of the positional and functional candidate gene SLC1A1 EAAC1 in early onset obsessive compulsive disorder Arch Gen Psychiatry
73. Reiter J Orosan P Cognitive behavioral body image therapy for body dysmorphic disorder J Consult Clin Psychol 1995 63 263 269 Rosenberg DR Benazon NR Gilbert A Sullivan A Moore GJ Thalamic Volume in Pediatric Obsessive Compulsive Disorder Patients before and after Cognitive Behavioral Therapy Biol Psychiatry 2000 48 294 300 Roth RM Milovan D Baribeau J O Connor K Neuropsychological functioning in early and late onset obsessive compulsive disorder J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005 17 2 208 13 Roth C Siegl J Aufdermauer N Reinecker H Therapie von Angst und Zwangspatienten in der verhaltenstherapeutischen Praxis Verhaltenstherapie 2004 14 16 21 Rowa K Office based vs home based behavioural treatment for obsessive compulsive disor der a preliminary study Behaviour Research and Therapy 2007 45 1883 1892 Rubenstein CS Pigott TA L Heureux F Hill JL Murphy DL A preliminary investigation of the lifetime prevalence of anorexia and bulimia nervosa in patients with obsessive compulsive disorder J Clin Psychiatry 1992 53 309 314 Rubio G Jim nez Arriero M Martinez Gras Manzanares J Palomo T The Effects of Topir amate Adjunctive Treatment Added to Antidepressants in Patients with Resistant Obses sive compulsive Disorder Journal of Clinical Psychopharmacology 2006 26 3 341 344 doi 10 1097 01 jcp 0000220524 44905 9 Ruck Ch Karlsson A Steele D Edman G Meyerson BA Ericson K Nyman H Asberg M Svanborg P C
74. S3 Leitlinie Zwangsst rungen AWMF Registernummer 038 017 im Auftrag der Deutschen Gesellschaft f r Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatik und Nervenheilkunde DGPPN Priv Doz Dr med Andreas Kordon Dipl Psych Winfried Lotz Rambaldi Dr rer nat Cathleen Muche Borowski Prof Dr med Fritz Hohagen Steuergruppe Dr Karsten B hm Freiburg Bad S ckingen Friedenweiler Prof Dr Hans J rgen Grabe Greifswald Dipl Psych Walter Hauke Windach Prof Dr Fritz Hohagen L beck Dipl Psych Ina Jahn Leipzig Dr Deborah Janowitz Greifswald Prof Dr Norbert Kathmann Berlin Priv Doz Dr Andreas Kordon L beck Dipl Psych Thomas Lang Bremen Dipl Psych Winfried Lotz Rambaldi L beck Dr Cathleen Muche Borowski Hamburg Dr Bernhard Osen Bad Bramstedt Andreas Pfeiffer Karlsbad Dr Ulrich Stattrop Prien am Chiemsee Priv Doz Dr Katarina Stengler Leipzig Prof Dr Ulrich Voderholzer Prien am Chiemsee Prof Dr Michael Zaudig Windach Dr Bartosz Zurowski L beck Inhaltsverzeichnis 1 Ziel Methoden und Anwendungsbereich der Leitlinie s Leitlinienreport zur Methodik ausgegliedert 2 Grundlagen 2 1 Deskriptive Epidemiologie 2 1 1 Pr valenz und Inzidenz 2 1 2 Epidemiologische Zusammenh nge 2 1 2 1 Krankheitsbeginn und Altersverteilung 2 1 2 2 Geschlechterverteilung 2 1 2 3 Soziokulturelle Unterschiede 2 1 3 Komorbidit t 2 1 3 1 Psychische Komorbidit t 2 1 3 2 Der
75. SRI Citalopram und Paroxetin Insgesamt ist die Studienlage zur Wirkung von Antidepressiva auf das Reizdarm Syndrom limitiert und diskrepant Friedrich et al 2010 Ein Patient mit Zwangsst rung im Rahmen einer Diamond Blackfan An mie wurde erfolgreich mit Sertralin 200 mg d und Valproins ure 600 mg d behandelt Pallanti 2008 Beide Medi kamente erwiesen sich im Rahmen der An mie als unbedenklich Es erfolgte im Verlauf von zw lf Wochen eine Symptomreduktion im Y BOCS Score von 245 103 11 Versorgungskoordination 11 1 Indikation zur stationaren Behandlung Patienten mit Zwangsst rungen k nnen in der Regel ambulant behandelt werden Eine Be handlung in einem geeigneten station ren Setting ist nur f r einen Teil der Patienten mit am bulant nicht ausreichend behandelbarer Zwangsst rung angezeigt Geeignet bedeutet nach den Ausf hrungen von Kapitel 4 zun chst einmal eine kognitiv verhaltenstherapeutische Grundausrichtung der betreffenden Institution Grunds tzlich sollte sowohl die ambulante als auch station re Behandlung so wohnortnah wie m glich erfolgen Gr nde f r eine station re Aufnahme sind Empfehlung Empfehlungsgrad 11 1 Bei Vorliegen mindestens eines der folgenden Kriterien soll eine station re Therapie erfolgen bei Gefahr f r das Leben bei schwerwiegender Vernachl ssigung oder Verwahrlo sung wenn das Zwangs und Vermeidungsverhalten entweder so schwerwiegend ist oder so gewo
76. Stressoren die Zw nge ausl sen k nnen b soziale Unterst tzung suchen und c kognitive Umstrukturierung Zus tzlich fanden in den zw lf Wochen nach Therapie neun 15 min tige Telefonkontakte statt Die Kontrollgruppe er hielt Progressive Muskelentspannung und Sitzungen mit freier Assoziation zu den Zwangs symptomen Die Teilnehmer des R ckfallprophylaxe Programmes konnten ihre Therapieerfol 79 ge im Follow up Zeitraum beibehalten wahrend es in der Kontrollgruppe zu signifikant haufi geren Ruckfallen kam Die Working Group on Obsessive Compulsive Disorder Koran et al 2007 empfiehlt in ihren Leitlinien 3 6 Monate nach erfolgreicher KVT monatliche Booster Sitzungen durchzufthren Bei partieller Response werden noch intensivere MaBnahmen emp fohlen F r verschiedene Indikationsbereiche sind in j ngster Zeit Nachsorgekonzepte entwickelt und beforscht worden die neben telefonbasierten Interventionen auch den Einsatz neuer Medien wie SMS Computer oder Internet beinhalten Erste Ergebnisse deuten auf positive Effekte hin Weitere Forschungsaktivit ten speziell auch im Bereich der Zwangsst rungen sind n tig um den Nutzen f r diese Patientengruppe berpr fen zu k nnen Empfehlung Empfehlungsgrad 6 6 Die Behandlung von Patienten mit Zwangsst rung mit Kognitiver Verhaltenstherapie sollte Strategien zur R ckfallprophylaxe beinhal ten z B Boostersitzungen Verst rkung und Wiederauffrischung von Therapieinha
77. Verbesserung Die Responder wurden in der Phase 2 f r sieben Wochen in zwei Gruppen randomisiert Die eine Gruppe erhielt weiterhin Mirtazapin und die andere Gruppe Placebo Nach 20 Wochen Medikamenteneinnahme unterschieden sich die Gruppen in Bezug auf die absolute und prozentuale Ver nderung im Y BOCS Score signifikant voneinander In der 8 w chigen Phase 2 fiel der Y BOCS Score in der Mirtazapin Gruppe w hrend er in der Placebo Gruppe stieg 2 6 vs 9 1 p 0 005 In Bezug auf Krankheitsschwere und Depressi onssymptomatik zeigt sich Mirtazapin gegen ber Placebo berlegen Aufgrund der methodi schen Schw che der Studie kleine Fallzahl ist die Evidenz als noch unzureichend anzusehen und eine Monotherapie mit Mirtazapin kann nicht empfohlen werden Empfehlung Empfehlungsgrad 5 11 Mirtazapin kann aufgrund unzureichender Wirksamkeitsnachweise 0 zur medikament sen Monotherapie von Patienten mit Zwangsst rungen nicht empfohlen werden 5 6 Wirksamkeit von Anxiolytika Obwohl die Zwangsst rungen oft mit Angstsymptomen assoziiert sind und typischerweise noch z B nach DSM IV zu den Angstst rungen gez hlt werden haben sich Anxiolytika bei der Behandlung der Kernsymptomatik von Zwangsst rungen klinisch als nicht wirksam erwie sen Problematisch ist dar ber hinaus die m gliche Abhangigkeitsentwicklung durch den l n geren Einsatz von Benzodiazepinen Bei einer kurzfristigen Gabe von Benzodiazepinen 4 6 Wochen zu
78. Weiterhin wurden nichtsignifikante Trends f r Polymorphismen des Do paminsystems DAT1 DRD und des Glutamatsystems rs3087879 identifiziert Taylor 2012 Glutamat ist der wichtigste exzitatorische Neurotransmitter des Gehirns Das Glutamat Rezeptor Gen GRIN2B k nnte aufgrund eines positiven Assoziationsbefundes in der Patho genese der Zwangsst rung von Bedeutung sein Arnold 2004 Eine wichtige molekulare Struktur in der Regulation der glutamatergen Transmission stellt der Glutamattransporter SLC1A1 dar In zwei relativ gro en Studien konnten Assoziationen zwischen dem SLC1A1 und der Zwangsst rung bei M nnern sowie einem fr hen Erkrankungsbeginn Arnold 2006 Dickel 2006 beschrieben werden Dem brain derived neutrotopin factor BDNF wurde ein protektiver Effekt gegen ber Zwangs st rungen zugeschrieben Hall 2003 Wendland et al 2007 BDNF moduliert im Besonderen das serotonerge System und ist mitverantwortlich f r die Neuroneogenese im Hippocampus und Tractus olfactorius des Menschen In einer gro en Studienpopulation 347 Probanden mit Zwangsst rungen und 749 Kontrollprobanden unter Ber cksichtigung von Erkrankungsalter Geschlecht Familiarit t Faktorenanalyse f r Symptomdimensionen und Komorbidit t unter suchten Wendland et al 2007 die Hypothese einer Assoziation des 5 HTTLPR und BDNF mit der Zwangsst rung Es zeigten sich jedoch keine Assoziationen zwischen dem SCL6A4 Genvarianten des BDNF und der Zwangsst ru
79. al 1993 Es misst mit 72 Items die erlebte Symptomatik w hrend der letzten 4 Wochen Jede Frage kann mit stimmt oder stimmt nicht beantwortet werden Die Items werden 6 Skalen zuge ordnet Kontrollhandlungen Reinigung Ordnung Z hlen Ber hren Sprechen Gedankli che Rituale Gedanken sich oder anderen Leid zuzuf gen Die psychometrischen Eigen schaften sind zufriedenstellend Der Fragebogen ist mit den meisten Zwangskranken gut durchf hrbar bei erheblicher depressiver Begleitsymptomatik k nnte die Durchf hrung prob lematisch sein Es gibt Vergleichswerte von Gruppen von Zwangskranken und von Gesunden aus dem deutschen Sprachraum Eine Besonderheit ist die Abstufung der Items nach Schwierigkeit womit der Grad an Pathologie des jeweiligen Verhaltens gemeint ist Dadurch differenziert das HZI K auch bei leicht gest rten Personen und subklinischen F llen was aber auf Kosten der Diskriminationskraft im hochpathologischen Bereich geht 3 3 Diagnostik der Auswirkungen auf Alltag Beruf und Lebensqualit t Zwangsst rungen f hren bei den Betroffenen zu Auswirkungen auf die Handlungsf higkeit auf Handlungsroutinen und gewohnheiten im Alltag und damit auf Teilhabe Partizipation und Lebensqualit t Diese Einschr nkungen k nnen durch Kontextfaktoren wie beispielsweise Stigmatisierung noch verst rkt werden In der NICE Leitlinie werden sie zum Teil anhand von Fallbeispielen ausf hrlich beschrieben und
80. allraten als bei Beendigung einer KVT bzw einer Kombinationstherapie Ravizza et al 1996 Damit erh hen sich die Kosten f r die Mono SSRI Therapie deutlich In einer langfristig angelegten Kosten Nutzen Rechnung w rde sich somit der Unterschied verschie ben Hierzu liegen bislang allerdings keine wissenschaftlichen Daten vor Aus den bisherigen Daten ist vermutbar dass KVT mit Expositionen l nger anhaltende Effekte zeigt als eine SSRI Therapie nach Absetzen Die beobachteten R ckfallraten wurden jedoch bisher nicht kontrolliert untersucht Langfristig ist somit eine monotherapeutische KVT Behandlung zu fa vorisieren die bei einem Nichtansprechen eine Kombinationsbehandlung nach sich ziehen w rde Eine monotherapeutische Behandlung mit SSRI erscheint vor allem dann gesund heits konomisch effektiv wenn keine KVT Behandlung m glich ist Langfristig sollte auch dann im Hinblick auf die Kosten Nutzen Beziehung bei nicht ausreichendem Ansprechen auf SSRI Behandlung eine Kombinationstherapie mit KVT angestrebt werden 12 2 Direkte und indirekte Kosten unterschiedlicher Versorgungsangebote In narrativen Untersuchungen zu der Stigmatisierung von Patienten mit Zwangsst rungen und deren Angeh rigen zeigte sich in diversen Lebensbereichen eine Beeintr chtigung Die Ver heimlichung der Erkrankung ist eine h ufige Strategie f r die Angeh rigen mit der Erkrankung umzugehen Eine enge Zusammenarbeit von Angeh rigen Psychotherapeuten und Patient
81. alth 2004 7 2 99 110 Braveman B Robson M Velozo C et al WRI Benutzerhandbuch f r das Worker Role Inter view Version 10 0 Deutsche bersetzung Idstein Schulz Kirchner 2007 Brawman Mintzer O Lydiard RB Phillips KA Morton A Czepowicz V Emmanuel N Villareal G Johnson M Ballenger JC Body dysmorphic disorder in patients with anxiety disorders and major depression A comorbidity study Am J Psychiatry 1995 152 1665 1667 Bullinger M Kirchberger I SF 36 Fragebogen zum Gesundheitszustand G ttingen Hogrefe 1998 116 Burnham DB Apter J Ballenger JC et al Paroxetine versus clomipramine and placebo in the treatment of obsessive compulsive disorder http ctr gsk co uk Summary paroxe tine studylist asp Study No MY 1028 BRL 029060 1 CPMS 118 Accessed April 2004 Bystritsky A Augmentation of serotonin reuptake inhibitors in refractory obsessive compulsive disorder using adjunctive olanzapine a placebo controlled trial J Clin Psychiatry 2004 65 565 568 Bystritsky A Liberman RP Hwang S et al Social functioning and quality of life comparisons between obsessive compulsive and schizophrenic disorders Depress Anxiety 2001 14 214 8 Bystritsky A Saxena S Maidment K Vapnik T Tarlow G Rosen R Quality of life changes among patients with obsessive compulsive disorder in a partial hospitalization program Psychiatr Serv 1999 50 3 412 4 Carey PD Vythilingum B Seedat S Muller JE van Ameringen M Stein DJ Quetia
82. am durch Mirtazapin aber die nur einfache Verblindung und kurze Dauer der Studie stellen erhebliche methodische Schw chen dar sodass die Evidenz nicht f r das Aussprechen einer Empfeh lung der Augmentationsstrategie Verst rkung ausreicht ACHTUNG F r die Empfehlung zur Anwendung bei Zwangsst rungen m ssen die off label use Kriterien be r cksichtigt werden nachgewiesene Wirksamkeit g nstiges Nutzen Risiko Verh ltnis fehlender Alternativ Heilversuch Ein off label use ist dementsprechend nur bei schwerwiegender Erkrankung zul ssig wenn es keine Behand lungsalternative gibt Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse muss die begr ndete Aussicht beste hen dass die Behandlung zu einem Erfolg f hrt Dar ber hinaus besteht eine besondere Aufkl rungsverpflichtung Die Patientinnen Patienten sind auf den Umstand des off label use und daraus resultierenden m glichen Hand lungskonsequenzen hinzuweisen Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist notwendig 60 In einer kleinen randomisierten kontrollierten Studie wurde Mirtazapin bis 60 mg d medika ment erfahrenen ein SSRI ohne Effekt N 15 und medikament naiven N 15 Patienten mit Zwangsst rungen verabreicht Koran 2005 Die Wirksamkeit sollte im Verglich zur Place bogabe getestet werden In der Phase 1 erhielten alle eingeschlossenen Patienten mit Zwangsst rungen Mirtazapin f r zw lf Wochen zur Identifizierung von Respondern gt 25 Y BOCS
83. an A Obsessive compulsive disorder in patients with first episode schizophrenia Am J Psychiatry 1999 156 1998 2000 Prasko J Z lesky R Bares M Hor cek J Kopecek M Novak T Paskova B The effect of re petitive transcranial magnetic stimulation rTMS add on serotonin reuptake inhibitors in pa tients with panic disorder a randomized double blind sham controlled study Neuro Endo crinol Lett 2007 28 1 33 8 Prasko J Paskova B Z lesky R Novak T Kopecek M Bares M Hor cek J The effect of re petitive transcranial magnetic stimulation rTMS on symptoms in obsessive compulsive disorder A randomized double blind sham controlled study Neuro Endocrinol Lett 2006 27 3 327 32 Quint H Compulsion in the service of self preservation Psyche Stuttg 1984 38 8 717 37 Rachman S Obsessions responsibility and guilt Behav Res Ther 1993 31 2 149 54 Rachman S de Silva P Abnormal and normal obsessions Behav Res Ther 1978 16 4 233 48 Rachman S Marks IM Hodgson R The treatment of obsessive compulsive neurotics by mod elling and flooding in vivo Behav Res Ther 1973 11 4 463 71 Radmanesh M Shafiei S Naderi AH Isolated eyebrow and eyelash trichotillomania mimicking alopecia areata Int J Dermatol 2006 45 5 557 60 Raphael FJ Rani S Bale R Drummond LM Religion ethnicity and obsessive compulsive disorder Int J Soc Psychiatry 1996 42 1 38 44 Raja M Azzoni A Clinical management of obsessive compulsive bipolar com
84. andlungsdauer mit SSRI Clomipramin sollte mindestens 12 KKP Wochen betragen Dabei sollte sp testens ab Woche 6 8 eine ma ximal zugelassene Dosis erreicht werden Wenn die SRI Therapie bei Patienten mit Zwangsst rungen in ihrer Wirkung unzureichend oder erfolglos ist bleiben grunds tzlich zwei Handlungsstrategien bei der Anpassung der me dikament sen Behandlung Ver nderung der SRI Therapie oder Augmentation Kombination von mehreren Medikamenten zur Steigerung der Wirksamkeit mit anderen Substanzgruppen 5 9 1 Ver nderung der SRI Therapie 5 9 1 1 Erh hung der Dosis Wie bereits im Kapitel zur SSRI Therapie Empfehlung 5 5 erw hnt sprechen einige Studien daf r dass h here SSRI Dosierungen zu einer st rkeren Reduktion der Zwangssymptomatik und h heren Responder Raten f hren Daher ist bei unzureichender Wirkung eines SSRI zu n chst daran zu denken die individuell maximal vertr gliche Dosierung einzusetzen Dabei ist auf ein engmaschiges Monitoring zu achten F r Clomipramin gibt es keine Daten zur Auswir kung h herer Dosierungen Empfehlung Empfehlungsgrad 5 16 65 Bei unzureichender oder ausbleibender Wirksamkeit lt 25 Y 0 BOCS Ver nderung einer SSRI Therapie kann eine Dosissteige rung des SSRI individuell erwogen werden auch in h herer als zugelassener Dosis Hierbei ist eine engmaschige rztliche Be treuung des Patienten mit berpr fung m glicher unerw nschter Wir
85. apie zeigten sich jeweils signifikante Reduktionen der Zwangssymptomatik und der Depressionssymptome die im 3 Monats Follow up stabil blieben Auch die Ver nderungen der Kognitionen unter schieden sich nicht zwischen den untersuchten Gruppen Auch bei der Anwendung von KT und VT als Gruppentherapie fanden Whittal et al 2008 im Follow up Zeitraum von zwei Jah ren keine signifikanten Wirksamkeitsunterschiede zwischen den beiden Verfahrensvarianten Hansen et al 2007 untersuchten in einer Reanalyse der Daten von Vogel et al 2004 ob zus tzliche kognitive Therapieelemente bei Patienten mit Zwangsst rungen mit komorbider 39 Panikst rung oder Generalisierter Angstst rung zu besseren Ergebnissen f hren Es zeigten sich jedoch keine signifikanten Wirksamkeitsunterschiede bei den Therapie Beendern Aller dings profitierten Patienten mit komorbider Angstst rung in der ITT Analyse signifikant st rker von KVT gemessen durch Y BOCS Reduktion da es weniger Therapieabbr che gab als in der Gruppe VT Entspannung Fazit Sowohl KT als auch VT sowie deren Kombination KVT sind in ihrer Wirksamkeit gut belegt Insgesamt liegen deutlich weniger Studien zur KT als zur VT und KVT vor Die vorlie genden Vergleiche deuten auf eine hnliche Wirksamkeit von kognitiven und behavioralen Interventionen im Rahmen der Kognitiven Verhaltenstherapie hin wobei darauf hinzuweisen ist dass diese in der Praxis in engem Zusammenhang zu sehen sind Aufgrund der
86. apsulotomy for Obsessive Compulsive Disorder Long term Follow up of 25 Patients Arch Gen Psychiatry 2008 65 8 914 922 Rufer M Long term course and outcome of obsessive compulsive patients after cognitive behavioral therapy in combination with either fluvoxamine or placebo a 7 year follow up of a randomized double blind trial Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005 255 121 128 136 Ruffini C Locatelli M Lucca A Benedetti F Insacco C Smeraldi E Augmentation Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Over the Orbitofrontal Cortex in Drug Resistant Obsessive Compulsive Disorder Patients A Controlled Investigation Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009 11 5 226 230 Ruscio AM Stein DJ Chiu WT Kessler RC The epidemiology of obsessive compulsive disor der in the national comorbidity survey replication Mol Psychiatry 2008 15 53 63 Sachdev PS Loo CK Mitchell PB McFarquhar TF Malhi GS Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of obsessive compulsive disorder a double blind controlled in vestigation Psychol Med 2007 37 11 1645 9 Sachdev PS McBride R Loo CK Mitchell PB Malhi GS Croker VM Right versus left prefron tal transcranial magnetic stimulation for obsessive compulsive disorder a preliminary inves tigation J Clin Psychiatry 2001 62 12 981 4 Salkovskis PM Ertle A Kirk J Zwangsst rung In Lehrbuch der Verhaltenstherapie Springer Verlag 2009 S 66 86 Salkovskis PM
87. arker die Zwangssymptomatik sich zeigte desto kleiner war das Volumen der grauen Substanz In MRT Aufnahmen wurden Ver nderungen der wei en Substanz in der parietalen und fronta len Region bei Patienten mit Zwangsst rungen gezeigt hnliche Ver nderungen zeigten sich auch bei den erstgradigen Familienmitgliedern ohne Zwangssymptomatik Menzies et al 2008 In MRT Aufnahmen waren zudem die mittleren Volumina des linken und rechten Hip pocampus und der Amygdala bei Patienten mit chronisch refraktaren Zwangsst rungen klei ner als bei Kontrollpersonen Bez glich der Schwere der Symptomatik konnte keine Korrelati on mit den Amygdalavolumina jedoch mit den linken Hippocampusvolumina gezeigt werden Atmaca 2008 Rosenberg et al 2000 zeigten dass sich thalamische Volumina in einem p diatrischen Kollektiv nach Therapie mit Paroxetin nicht jedoch nach Kognitiver Verhaltens therapie vermindern Mittels MRT w hrend der Durchf hrung einer Planungsaufgabe Tower of London Task konnte man zeigen dass nicht nur bei Patienten mit Zwangsst rungen son dern auch bei deren gesunden eineiigen Zwillingsgeschwistern eine Minderaktivierung mehre rer f r die Aufgabendurchf hrung wichtiger kortikaler Strukturen vorliegt den Braber et al 2008 Diese wirkte sich bei Patienten deutlich st rker auf die Testleistungen aus Eine weitere Studie legt nahe dass Defizite der Handlungsplanung und Handlungsunterdr ckung einen neurokognitiven Endoph not
88. armakologischer Interventionen mittlerweile ausreichend Evidenz vorliegt um diese Therapien gut begr nden zu k nnen stellt sich die Frage ob die Kombination mehrerer wirksamer Komponenten eine weitere Steigerung der Effektivit t mit sich bringt Dies zu kl ren ist wichtig weil trotz der Symptombesserungen die mit den einzelnen Ma nahmen erzielbar sind viele Patienten nicht ausreichend respondieren Allerdings fehlt es an einem bergreifenden Konzept f r eine Kom bination von biologischen und psychologischen Interventionen Vorteile der Kombination k nn ten additive Wirkungen von Psychotherapie und Pharmakotherapie sein Es ist aber auch nicht auszuschlie en dass es negative Interaktionen der beiden Ans tze gibt So k nnte die Ein nahme von Medikamenten eventuell die Motivation zur Durchf hrung von therapeutischen bungen bzw die Selbstwirksamkeits berzeugung verringern was geringere Lernerfolge zur Konsequenz h tte Eine positive Wirkung der Kombination k nnte dagegen sein dass Patien ten die aufgrund hohen Angsterlebens nicht zu einer Verhaltenstherapie bereit sind durch die gleichzeitige psychopharmakologische Behandlung dazu in die Lage versetzt werden In letz ter Zeit ist ein Trend zum Pragmatismus zu beobachten der allerdings durch empirische For schung und die Implementierung dieses Wissens gest tzt werden muss 6 2 Gegenwartige Praxis Die Art der Therapie von Patienten mit Zwangsst rung richtet sich meist nach
89. armakologischer Therapie stieg der Y BOCS Gesamtwert hingegen wieder um 21 an Dieser Unterschied war signifikant Der Prozentsatz an Remissionen Y BOCS lt 8 betrug unter Kombinationstherapie 53 unter fortgesetzter Pharmakotherapie 11 p lt 01 ITT Analysen Die bereits niedrigen Depressionswerte wurden nicht weiter reduziert Es gibt eine weitere randomisierte und kontrollierte Studie an 108 Patienten die trotz einer mindestens zw lfw chigen SSRI oder Clomipramin Behandlung weiterhin einen Y BOCS Wert von 2 16 aufwiesen Simpson et al 2008 Verglichen wurden zwei Augmentationsbedingungen KVT vs Stressmanagement KVT besserte die Symptomatik um 44 Stressmanagement signifi kant weniger 14 Depressive Symptome wurden dagegen nicht differentiell beeinflusst Kampman et al 2002 behandelten 14 Patienten die nach einer zw lfw chigen Behandlung mit Fluoxetin ungen gend respondierten lt 25 Reduktion des Y BOCS Gesamtscores Diese erhielten zus tzlich KVT in zw lf Sitzungen Die Gesamtreduktion der Y BOCS Werte betrug danach im Durchschnitt 41 nach der alleinigen Fluoxetin Behandlung war die Bes serung bei 9 der Unterschied im Ausma der Besserung war signifikant Die Depressivit t besserte sich nach Prim rbehandlung mit Fluoxetin um 21 nach zus tzlicher KVT um 33 Dieser Unterschied war nicht signifikant Tolin et al 2004 zeigten in einem unkontrollier ten Vorher Nachher Vergleich an 20 pharmakothe
90. arson DS McLean PD Group and individual treatment of ob sessive compulsive disorder using cognitive therapy and exposure plus response preven tion a 2 year follow up of two randomized trials J Consult Clin Psychol 2008 76 6 1003 14 Whittal ML Treatment of obsessive compulsive disorder cognitive behavior therapy vs expo sure and response prevention Behaviour Research and Therapy 2005 43 1559 1576 Wiedl KH Uhlhorn S J ns K Das Osnabr cker Arbeitsf higkeitenprofil O AFP f r psychiat risch erkrankte Personen Konzept Entwicklung und Erprobung bei schizophrenen Patien ten Rehabilitation 2004 43 6 368 74 Wildgruber D Riecker A Hertrich I Erb M Grodd W Ethofer T Ackermann H Identification of emotional intonation evaluated by fMRI Neuroimage 2005 24 4 1233 41 Wilhelm S Augmentation of behavior therapy with d Cycloserine for obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry 2008 165 335 341 Willour VL Yao Shugart Y Samuels J Grados M Cullen B Bienvenu OJ 3rd Wang Y Liang KY Valle D Hoehn Saric R Riddle M Nestadt G Replication study supports evidence for linkage to 9p24 in obsessive compulsive disorder Am J Hum Genet 2004 75 3 508 13 Wittchen HU amp Jacobi F Was sind die h ufigsten psychischen St rungen in Deutschland Vortrag auf dem DEGS Symposium am 14 Juni 2012 Abrufbar unter http www rki de DE Content Gesundheitsmonitoring Studien Degs degs_w1 Symposium d egs_psychische_stoerungen pdf __blob p
91. assen KKP 3 4 Nach Statusbestimmung zu Beginn sollte die im Text beschriebene Verlaufsdiagnostik z B Y BOCS Kapitel 3 2 und 3 4 durchgef hrt werden KKP 3 5 Zus tzlich zur Symptomatik sollten stets auch die Auswirkungen der Erkrankung auf Handlungsf higkeit Aktivit ten Teilhabe Lebens qualit t und interpersonelle Auswirkungen erfasst werden zu Beginn der Therapie zur Zielsetzung und im Verlauf bzw zum Abschluss zur Evaluation KKP 3 6 Bezugspersonen bzw Angeh rige sollten sofern m glich in die Befunderhebung in Bezug auf Alltag Teilhabe und Lebensqualit t einbezogen werden KKP 3 7 Bei Patienten mit Zwangsst rungen mit einem Krankheitsbeginn jenseits des 50 Lebensjahres soll eine hirnorganische Abkl rung erfolgen KKP 33 4 Psychotherapeutische Verfahren 4 1 Einfuhrung Erste ausf hrliche Beschreibungen psychotherapeutischer Interventionen bei Zwangsst run gen gehen auf Sigmund Freud und die Psychoanalyse zur ck Es wurden komplexe psycho dynamische Erkl rungsans tze entwickelt allerdings erwies sich die Symptomatik trotz lang dauernder Therapien oft als hartn ckig und therapieresistent Diese Erfahrungen handelten dem Krankheitsbild den ung nstigen Ruf ein schwer oder gar nicht behandelbar zu sein Ei nen Durchbruch in der Psychotherapie der Zwangsst rungen bedeutete die Entwicklung und erfolgreiche Anwendung verhaltenstherapeutischer Techniken ab etwa 1
92. atry 2004 16 127 132 Cumella EJ Kally Z Wall AD Treatment responses of inpatient eating disorder women with and without co occurring obsessive compulsive disorder Eat Disord 2007 15 111 124 Cummings JL Anatomic and behavioral aspects of frontal subcortical circuits Ann N Y Acad Sci 1995 769 1 13 Cummings JL Cunningham K Obsessive compulsive disorder in Huntington s disease Biol Psychiatry 1992 31 3 263 70 Cunningham Williams RM Cottler LB Compton WM 3rd Spitznagel EL Taking chances Problem gamblers and mental health disorders results from the st Louis epidemiologic catchment area study Am J Public Health 1998 88 1093 1096 Dale RC Heyman I Giovannoni G Church AW Incidence of anti brain antibodies in children with obsessive compulsive disorder Br J Psychiatry 2005 187 314 9 de Haan L Hoogenboom B Beuk N van Amelsvoort T Linszen D Obsessive compulsive symptoms and positive negative and depressive symptoms in patients with recent onset schizophrenic disorders Can J Psychiatry 2005 50 9 519 24 De Marchi N Morris M Mennella R La Pia S Nestadt G Association of obsessive compulsive disorder and pathological gambling with Huntington s disease in an Italian pedigree possi ble association with Huntington s disease mutation Acta Psychiatr Scand 1998 97 1 62 5 de Mathis MA Diniz JB Shavitt RG Torres AR Ferrao YA Fossaluza V Pereira C Miguel E do Rosario MC Early onset obsessive compulsive disorder with a
93. ausgesprochen h ufig auf gelten aber dennoch als unterdiagnostiziert und inad quat behandelt K lz et al 2010 Wahl et al 2010 Fontenelle und Hasler 2008 beschrieben in einem systematischen bersichtsartikel eine h here Pr valenz von Zwangserkrankungen bei Frauen im Erwachsenenalter w hrend Zwangsst rungen bei m nnlichen Kindern und Ju gendlichen h ufiger auftraten Die Kenntnis der ph nomenologischen Heterogenit t der Zwangserkrankung f hrte in den letzten Jahren zur Beschreibung von Subtypen F r die dabei definierten sog Symptomcluster sind neben den klinischen auch andere Parameter wie etwa Geschlecht Alter bei Krankheits ausbruch Komorbidit t etc bedeutsam Rosario Campos et al 2001 Fontenelle et al 2003 Mataix Cols et al 2005 Hasler et al 2005 Lochner et al 2008 Im Zusammenhang mit diesen Subtypen der Zwangserkrankung zeichnen sich immer deutlicher geschlechtsspezi fische Unterschiede ab So wurde die Symptomdimension Kontamination Reinigen signifikant h ufiger bei Frauen sexuelle und religi se Zwangsgedanken hingegen signifikant h ufiger bei M nnern beschrieben Hasler et al 2005 Labad et al 2008 Torresan et al 2009 Zudem gaben m nnliche Patienten h ufiger Tics in der Krankheitsgeschichte an w hrend bei Frauen signifikant h ufiger komorbid Anorexia nervosa Bulimia nervosa spezifische Phobien und Depressionen auftraten M nnliche Zwangserkrankte weisen dagegen tendenziell h ufig
94. bie et al 2007 Zur Versorgungslage von Patienten mit Zwangsst rungen in Deutschland liegen einige Stu dien vor So wurde in der ambulanten Versorgung durch Fach rzte bei fast 70 der Patienten mit einer Zwangsst rung die entsprechende Diagnose nicht gestellt obwohl klinisch relevante 112 Symptome vorhanden waren Wahl et al 2010 Im Schnitt vergehen bei Patienten etwa 10 Jahre vom Beginn der Erkrankung bis zum Beginn einer ersten Behandlung Voderholzer et al 2011 Stengler Wenzke und Angermeyer 2005 In einer Befragung von 77 Patienten Voderholzer et al 2011 erhielten 79 im Laufe ihrer Erkrankung eine Therapie 66 zwei 40 drei und 23 vier Therapien Dabei ist das Verh ltnis von ambulanter zu station rer Therapie in der ersten Therapie 2 1 ab der zweiten Therapie finden beide Therapieformen etwa gleich h ufig statt Bei R ckf llen hat laut der Leitlinien von NICE die therapeutische Wiederanbindung so schnell wie m glich zu erfolgen was h ufig in der Praxis aufgrund langer Wartezeiten nicht gew hrleistet werden kann Hier sind Wartezeiten ber ein halbes Jahr kei ne Seltenheit Gastner et al 2001 fanden in einer Befragung per Fragebogen von 64 Patienten mit Zwangsst rungen heraus dass eine erfolgreiche Therapie vor allem dann von den Patienten berichtet wurde wenn ein st rungsspezifisches Vorgehen mit dem Einsatz von Expositionen mit Reaktionsverhinderung eingesetzt wurde In vier von f nf Therapieve
95. blindet ausgef hrten Umstellung auf Placebo eine substanzielle Verschlechterung der Zwangssymptomatik auf wiesen Die NICE Leitlinien f hren f nf RCTs auf die den r ckfallpr ventiven Effekt von SSRI im Vergleich mit Placebo oder Clomipramin untersuchten Ansseau et al 2004 Bailer et al 2004 Hollander et al 2003 Koran et al 2002 Romano et al 2001 Hollander et al 2003 teilten 105 Responder auf Paroxetin nach zw lfw chiger Therapie doppeltblind einer Weiter behandlung mit Paroxetin oder Placebo zu Nach sechs Monaten fanden sich 38 versus 60 Verschlechterungen CGl Erh hung um mindestens einen Punkt bzw 9 vs 23 Pati enten die sich bis auf den Y BOCS Ausgangswert verschlechterten jeweils beim Vergleich Verum gegen Placebo Diese Unterschiede waren jedoch statistisch nicht signifikant In einer kleinen Studie von Ansseau et al 2004 wurden ebenfalls keine signifikanten Unterschiede in den R ckfallraten nach doppeltblinder Umstellung von Paroxetin auf Placebo vs Fortsetzung der Behandlung gefunden 25 vs 10 Romano et al 2001 fanden bei 71 Fluoxetin Respondern nach einem Jahr 17 R ckf lle unter fortgesetzter Therapie mit Fluoxetin 60 78 mg d 29 unter Fortf hrung von Fluoxetin 20 40 mg Tag und 38 nach Umstellung auf Placebo Die Unterschiede waren nicht signifikant Bei 223 erfolgreich mit Sertralin behandel ten Patienten in der Studie von Koran et al 2002 ergab sich ein nicht sign
96. bsen Th Die G ttinger Psycho therapiestudie Ergebnisse analytischer Langzeitpsychotherapie bei depressiven St rungen Angstst rungen Zwangsst rungen somatoformen St rungen und Pers nlichkeitsst run gen Psychoanal 2008 24 193 204 Leichsenring F Leibing E Psychodynamic psychotherapy a systematic review of techniques indications and empirical evidence Psychol Psychother 2007 80 Pt 2 217 28 129 Lensi P Cassano GB Correddu G Ravagli S Kunovac JL Akiskal HS Obsessive compulsive disorder Familial developmental history symptomatology comorbidity and course with special reference to gender related differences Br J Psychiatry 1996 169 1 101 7 Leon AC Portera L Weissman MM The social costs of anxiety disorders British Journal of Psychiatry 1995 166 Suppl 27 19 22 Leonard HL Swedo SE Rapoport JL et al Treatment of obsessivecompulsive disorder with clomipramine and desipramine in children and adolescents A double blind crossover comparison Archives of General Psychiatry 1989 46 1088 1092 Li X Risperidone and Haloperidol augmentation of serotoninreuptake inhibitors in refractory obsessive compulsive disorder a crossover study J Clin Psychiatry 2005 66 736 743 Lindsay M Crino R Andrews G Controlled trial of exposure and response prevention in ob sessive compulsive disorder Br J Psychiatry 1997 171 135 9 Lochner C Hemmings SM Kinnear CJ Nel D Hemmings SM Seedat S Moolman Smook JC Stein DJ Cluster ana
97. chen Belastungen Greist 2003 Eine verz gerte Diagnosenstellung und Therapie erh hen die Kosten betr cht lich Stein 1996 Die sozialen Kosten die durch die Einschr nkungen der vollen Funktionsf higkeit in der Gesellschaft entstehen wurden 2004 in Deutschland auf 7 9 Milliarden Euro H ffler et al 2004 oder 73 8 der gesamten konomischen Kosten der Zwangsst rung gesch tzt DuPont 1995 Die Zwangsst rung rangiert in einer Erhebung der Weltgesund heitsorganisation WHO weltweit unter den zehn am meisten beeintr chtigenden Erkrankun gen durch den Verlust des Einkommens und durch den Verlust an Lebensqualit t Bobes 2001 Die Gesamtkosten die aufgrund von Zwangsst rungen entstehen sind schwer zu messen da diese weit ber die prim re sekund re und terti re Gesundheitsversorgung hinausgehen z B Kosten durch Gehaltsausf lle Die Gesamtwirksamkeit der Behandlungen erbringt einen wichtigen Beitrag betrachtet man langfristige Gesundheitskosten Die konomische Belastung bezieht sich hierbei nicht nur auf die prim ren gesundheits konomischen Kosten sondern auch auf vorzeitigen Tod Arbeitslosigkeit und reduzierte Produktivit t bei einer unbehandelten Zwangsst rung Soziale und konomische Lasten k nnen durch Installation effektiver und evaluierter Versorgungsstrukturen deutlich reduziert werden Zwangsst rungen beginnen h u fig bereits in der Kindheit oder Jugend und nehmen bei Nichtbehandlung meist stetig und
98. chen Beziehung sowohl f r das Verst ndnis von Zwangssymptomen als auch f r die M glichkeiten ihrer therapeutischen Ver nderung 2 2 3 Gespr chspsychotherapeutische Erkl rungsans tze Swildens 1991 betonte das Vermeiden von Risiken und die dadurch vergebliche Suche nach einem intensiven Leben als Charakteristikum von Patienten mit Zwangsst rungen Speierer 1979 1994 2009 entwickelte ein Modell des Erlebens von Inkongruenz d h der Art und Weise wie Patienten den Widerspruch zwischen ihrem Selbstideal und ihrer Erfahrung sub jektiv wahrnehmen Er unterzog Therapietranskripte von 155 erfolgreich durch Gespr chspsy chotherapie behandelten Patienten einer Inhaltsanalyse Sieben dieser Patienten litten an Zwangssymptomen bei sechs Patienten mit Zwangsst rungen wurden insgesamt 1588 u e rungen jeweils aus den ersten beiden Gespr chen ber cksichtigt Die Patienten mit Zwangsst rungen unterschieden sich hinsichtlich der Art des Inkongruenzer lebens von den Patienten mit anderen St rungen wohingegen das Erleben in der Gruppe der Zwangspatienten sehr einheitlich war Rangkorrelationskoeffizient nach Kendall w 0 86 p lt 0 001 Die wichtigste Quelle erlebter innerer Widerspr che war die unzureichende Kontrol le des eigenen Erlebens und Verhaltens durch die Zwangssymptome An zweiter Stelle stand die erlebte oder bef rchtete mangelnde Wertsch tzung durch Andere an dritter die Ein schr nkung des Lebens und die durch die Symptom
99. chen der Grundstruktur des SKID und ist f r verhaltensthera peutische Zwecke allerdings zu Lasten des gepr ften Umfangs von St rungen ausdifferen ziert worden Es erfasst die Angstst rungen einschlie lich der Zwangsst rung affektive St rungen somatoforme St rungen Essst rungen Schlafst rungen Alkohol und Substanz missbrauch abh ngigkeit entzug sowie die Borderline Pers nlichkeitsst rung Diagnosen werden nach DSM IV TR gestellt es gibt eine bersetzungstabelle in ICD 10 Diagnosen Die Diagnose Zwangsst rung kann mit dem DIPS sehr reliabel gestellt werden bereinstimmung bei zwei unabh ngigen Interviews kappa 83 Suppiger et al 2008 3 1 5 Screening Diagnostik Es existieren derzeit keine validierten deutschsprachigen Screeninginstrumente Vielverspre chend erscheint aber das Zohar Fineberg Obsessive Compulsive Screen ZF OCS Fineberg et al 2001 vgl Wahl et al 2010 Es umfasst 5 Fragen 1 Waschen und putzen Sie sehr viel 2 Kontrollieren Sie sehr viel 3 Haben Sie qu lende Gedanken die Sie loswerden m chten aber nicht k nnen 4 Brauchen Sie f r Alltagst tigkeiten sehr lange 5 Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie Es stellt das einzige Screeningverfahren f r Zwangsst rungen dar weshalb es hier aufge nommen wurde Die Durchf hrung dieses Screenings ist sehr zeit konomisch und weist in der 23 englischen Originalversion eine Sensitivitat von 94 und eine Spezifi
100. chlechtsspezifische Unterschiede werden auch in der Atiopathogenese der Zwangser krankung diskutiert insbesondere im Hinblick auf genetische Modelle Neben zahlreichen Segregationsanalysen Nestadt et al 2000 Wang et al 2003 Hanna et al 2005 und bis lang drei publizierten Linkage Studien Hanna et al 2002 Willour et al 2004 Wang et al 2009 konzentriert sich die aktuelle genetische Forschung insbesondere auf Assoziationsstu dien mit Blick auf Suszeptibilitatsgene die am Metabolismus von Neurotransmittern oder an der ZNS Entwicklung beteiligt sind Schindler et al 2000 Hemmings et al 2003 Grados et al 2003 W hrend zahlreiche genetische Untersuchungen bei Zwangserkrankungen bislang inkonsis tente Befunde ergaben scheinen Studien am Serotonin Transporter SERT Gen bereits jetzt sehr Erfolg versprechend zu sein Denys et al 2006 Hierbei wird der in der Promoterregion des SERT Gens 5 HTTLPR gefundene funktionelle Polymorphismus Heils et al 1996 mit einer gewissen Suszeptibilitat bei Zwangserkrankungen in Verbindung gebracht McDougle et al 1998 Bengel et al 1999 Die S Allel Form des 5 HTTLPR ist dabei von besonderer Be deutung So scheint der SS Genotyp mit einer bis zu 50 verminderten SERT Expression assoziiert zu sein mit einer erh hten Vulnerabilit t f r depressive und Angsterkrankungen sowie mit einem ungen genden Ansprechen auf SSRI Hariri et al 2002 2006 In einer Stu die deutet sich dar be
101. chlossen haben auch mit evidenzbasierten Psychotherapiever fahren behandelt wird Dies zeigt dass ein wesentlicher Bedarf k nftiger Forschung neben der Weiterentwicklung bestehender Verfahren in der Implementierung wirksamer Verfahren in der Praxis liegt 4 2 Verhaltenstherapie und Kognitive Verhaltenstherapie 4 2 1 Gegenwartige Praxis In der Regel wird eine Kombination von Verfahrensweisen und Techniken angewendet die als Kernbestandteile die kognitive Umstrukturierung und als klassische verhaltenstherapeutische Methode die Exposition mit Reaktionsmanagement enth lt Solche Konzepte werden dann als Kognitive Verhaltenstherapie KVT bezeichnet KVT wird in Deutschland sowohl im ambulan ten als auch im teil stationaren Setting vgl Kapitel 4 2 9 angeboten und sowohl von arztli chen als auch Psychologischen Psychotherapeuten durchgef hrt Station re Therapien finden entweder in Kliniken f r Psychiatrie und Psychotherapie oder in Psychosomatischen Kliniken statt wobei meist eine Kombination aus zwangsspezifischer Gruppentherapie und Einzelthe rapie basierend auf KVT zum Einsatz kommt Die f r die Therapie besonders wichtige thera peutenbegleitete Exposition wird in der Regel von den jeweiligen Bezugstherapeuten sowie von qualifizierten Pflegekr ften Co Therapeuten durchgef hrt Das Angebot von Kliniken mit 34 spezialisierten Abteilungen bzw Stationen die ein eigens fur Zwangsst rungen konzipiertes Angebot vorhalten bleibt
102. chtigt werden Black 2003 1998 Die Gr nde daf r sind bisher nicht vollst ndig gekl rt aber es scheint bei Kindern von Patienten mit Zwangsst rungen h ufiger emotionale soziale und Verhaltensst rungen zu geben als bei Kindern von Kontrollprobanden Black 2003 2 3 2 Erstauftreten von Symptomen und Dauer bis zum Beginn einer Behand lung Es dauert nach Beginn der Zwangssymptomatik im Durchschnitt 7 5 Jahre bis Patienten pro fessionelle Hilfe aufsuchen Reinecker 1998 Lomax et al 2009 gaben sogar ein Intervall von 22 Jahren f r fr h erkrankte und von 26 Jahren f r sp t erkrankte Patienten mit Zwangs st rungen vor dem Beginn einer Behandlung an Viele Patienten mit Zwangsst rungen vermeiden oder verz gern den Kontakt zu professionel ler Helfern Mayerovitch et al 2003 Vermutlich sucht nur ein Drittel der Patienten mit Zwangsst rungen jemals einen Arzt oder Psychologen auf um professionelle Hilfe zu erhalten Mayerovitch et al 2003 Karno et al 1988 Kolada et al 1994 Die Mehrheit der Patienten mit Zwangsst rungen die Hilfe suchen wird nicht von Fach rzten f r Psychiatrie und Psycho therapie Psychosomatik oder Nervenheilkunde oder Psychologischen bzw rztlichen Psycho therapeuten gesehen Goodwin et al 2002 Eine komorbide Erkrankung erh ht die Wahr scheinlichkeit Behandlungsangebote aufzusuchen Mayerovitch et al 2003 Patienten mit einer Zwangsst rung und einer komorbiden Erkrankung erhielten s
103. der Zwangsst rung bei Frauen vor Grabe 2000 Karno et al 1988 Weissman 1994 Skoog und Skoog 1999 fanden einen signifikant h heren Anteil bei M nnern 44 vs 22 die vor dem 20 Lebensjahr erkrankten Eine von Wittchen und Jacobi 2012 durchgef hrte epidemiologische Studie an 5 318 Pro banden gt 18 Jahren zeigte eine Ein Jahrespr valenz von 4 2 f r Frauen und 3 5 f r M nner Eine von Mohammadi et al 2004 im Iran durchgef hrte gro e epidemiologische Studie an 25 180 Probanden gt 18 Jahren zeigte eine Lebenszeitpr valenz von 3 4 f r Frauen und 2 3 f r M nner In einigen Studien wird das Dominieren der klinischen Diagno sen bei Frauen mit einer m glicherweise auftretenden Teilnahmeverweigerung m nnlicher Probanden mit Zwangsst rungen erkl rt Grabe 2000 2 1 2 3 Soziokulturelle Unterschiede Studien in unterschiedlichen Kulturen zeigten berraschend konsistente Inhalte und Formen der Zwangsst rungen Horwath und Weissman 2000 Matsunaga et al 2008 Soziokulturelle Faktoren scheinen allerdings durchaus Details der Symptomatik zu beeinflussen Fontenelle 2004 So orientieren sich religi se Zwangsgedanken und handlungen prim r an zugrunde liegenden kulturellen Vorstellungen Der Patient mit einer Zwangsst rung verzerrt die Inhalte jedoch auf rigide und bertriebene Weise die so berwiegend nicht von anderen Mitgliedern 7 der Gemeinschaft geteilt wird Raphael 1996 Tek und Ulug 2001
104. der LA Swedo SE PANDAS current status and directions for research Molecular Psychi atry 2004 9 900 907 Soomro GM Obsessive compulsive disorder Clin Evid Online 2007 pii 1004 S rensen CB Kirekby L Thomsen PH Quality of life with OCD A self reported survey among members of the Danish OCD Association Nord J Psychiatry 2004 58 3 231 6 Speierer GW Das differentielle Inkongruenzmodell Handbuch und Arbeitsbuch K ln GwG Verlag 2009 Speierer GW Das differentielle Inkongruenzmodell Heidelberg Asanger 1994 Speierer GW Ergebnisse der ambulanten Gespr chspsychotherapie Fortschritte der Medizin 1979 35 1577 1583 Stanley MA Turner SM Current status of pharmacological and behaviour treatment of obses sive compulsive disorder Behaviour Therapy 1995 26 163 168 Stein DJ Response of symptom dimensions in obsessive compulsive disorder to treatment with citalopram or placebo Rev Bras Psiquiatr 2007 29 4 303 7 138 Stein DJ Escitalopram in obsessive compulsive disorder a randomized placebo controlled paroxetine referenced fixed dose 24 week study Current Medical Research and Opinion 2007 23 4 701 711 Stein DJ Montgomery SA Kasper S Tanghoj P Predictors of response to pharmacotherapy with citalopram in obsessive compulsive disorder Int Clin Psychopharmacol 2001 16 6 357 61 Stein DJ Roberts M Hollander E Rowland C Serebro P Quality of life and pharmaco economic aspects of obsessive compulsive disorder A S
105. der Verf gbar keit von Behandlern der Profession des aufgesuchten Behandlers und dem Zuweisungsmus ter der prim r aufgesuchten Helfer Kombinationstherapie ist daher nicht selten eine wenig koordinierte Abfolge von Ma nahmen die sich idealerweise an der wissenschaftlichen Evi denz und am klinischen Bild des Patienten orientiert sollte Intensivere Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen ist daher von hoher Bedeutung f r eine optimierte Behandlung Dazu ist vertieftes Wissen um die Behandlungsformen die nicht selbst vertreten und ange wendet werden notwendig Bisher gibt es nur wenige spezialisierte Behandler f r Zwangsst rungen K lz et al 2010 Stengler 2010 6 3 Ergebnis der Literaturrecherche Die Fragestellungen in diesem Kapitel der Leitlinie sind zum Teil anders formuliert als in der NICE Leitlinie Deswegen werden die Studien die bereits in der NICE Leitlinie bewertet wur den nochmals dargestellt und entsprechend der hier formulierten Fragestellungen bewertet Bereits in NICE enthalten waren die Studien von Marks et al 1980 Cottraux et al 1990 Hohagen et al 1998 Van Balkom et al 1998 und Foa et al 2005 Hinzu kommen f r die vorliegende Leitlinie die RCT Studien von Tenneij et al 2005 und Simpson et al 2008 Au Berdem wurden Reanalysen der RCT Daten von van Balkom et al 1998 und Foa et al 2005 vorgenommen Simpson et al 2004 2006 van Oppen et al 2005 Schlie lich wur den als wei
106. der symptom dimensions show specific rela tionships to psychiatric comorbidity Psychiatry Res 2005 135 2 121 32 Hatch ML Paradis C Friedman S Popkin M Shalita AR Obsessive compulsive disorder in patients with chronic pruritic conditions case studies and discussion J Am Acad Dermatol 1992 26 4 549 51 124 Hausteiner Wiehle C Schafert R Hauser W Herrmann M Ronel J Sattel H Henningsen P S3 Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht spezifischen funktionellen und somatoformen K rperbeschwerden 2011 http www awmf org leitlinien detail II 051 001 html Hayes SC Strosahl KD Wilson KG Acceptance and commitment therapy An experiential approach to behavior change New York Guilford 1999 Hedges DW Brown BL Shwalb DA Godfrey K Larcher AM The efficacy of selective seroto nin reuptake inhibitors in adult social anxiety disorder A meta analysis of double blind pla cebo controlled trials J Psychopharmacol 2007 21 102 111 Heikkinen T Ekblad U Palo P Laine K Pharmacokinetics of fluoxetine and norfluoxetine in pregnancy and lactation Clin Pharmacol Ther 2003 73 4 330 7 Heils A Teufel A Petri S St ber G Riederer P Bengel D Lesch KP Allelic variation of hu man serotonin transporter gene expression J Neurochem 1996 66 6 2621 4 Helmstaedter C Lendt M Lux S Verbaler Lern und Merkf higkeitstest VLMT Manual G ttingen Beltz Test 2001 Hembree EA Riggs DS Kozak MJ Franklin ME Foa EB Long term efficacy
107. dingung hinsichtlich Reduktion der Zwangssymptomatik der depressiven Symp tomatik der Angstsymptomatik sowie der Verbesserung der Lebensqualit t berlegen Die Effekte ber die verschiedenen Varianten der kognitiven und verhaltensorientierten psycholo gischen Behandlungsmethoden waren homogen Eine systematische bersichtsarbeit und Metaanalyse von J nsson und Hougaard 2009 schlie t insgesamt 13 Studien ein die kognitiv behaviorale Gruppentherapie mit verschiede 35 nen Kontrollbedingungen Warteliste Entspannungstraining und medikament se Behandlung verglichen Es konnten signifikante Unterschiede in Bezug auf Verbesserungen der Zwangs symptomatik Y BOCS zwischen der Gruppentherapie und den Kontrollbedingungen aufge zeigt werden Die drei randomisierten und kontrollierten Studien in dieser bersicht die VT bzw KVT mit einer Wartelistenbedingung verglichen Cordioli et al 2003 McLean et al 2001 Anderson und Rees 2007 zeigten eine Effektst rke Gruppenvergleich bei Therapie ende von 1 12 95 Konfidenzintervall Cl 0 78 1 46 zugunsten der K VT Neu hinzuge kommen im Vergleich zum Cochrane Review ist in dieser Metaanalyse die Studie von Ander son und Rees 2007 Kognitive Verhaltentherapie als Gruppentherapie N 20 oder als Ein zeltherapie N 17 f hrten dort in einem Intention to treat ITT Vergleich mit einer Wartelis tengruppe n 14 zu signifikant geringerer Zwangssymptomatik Y BOCS und Depressions sym
108. divergent aetiological factors in obsessive compulsive disorder Br J Psychiatry 1991 158 260 263 Nuttin BJ Gabri ls LA Cosyns PR Meyerson BA Andr ewitch S Sunaert SG Maes AF Dupont PJ Gybels JM Gielen F Demeulemeester HG Long term electrical capsular stimu lation in patients with obsessive compulsive disorder Neurosurgery 2003 52 6 1263 72 discussion 1272 4 Nuttin B Cosyns P Demeulemeester H Gybels J Meyerson B Electrical stimulation in ante rior limbs of internal capsules in patients with obsessive compulsive disorder Lancet 1999 354 9189 1526 O Connor KP Aardema F Robillard S Guay S Pelissier MC Todorov C Borgeat F Leblanc V Grenier S Doucet P Cognitive behaviour therapy and medication in the treatment of ob sessive compulsive disorder Acta Psychiatr Scand 2006 113 5 408 19 133 O Connor K Freeston MH Gareau D Careau Y Dufour MJ Aardema F Todorov C Group versus individual treatment in obsessions without compulsions Clin Psychol Psychother 2005 12 87 96 O Connor K Todorov C Robillard S Borgeat F Brault M Cognitive behaviour therapy and medication in the treatment of obsessive compulsive disorder a controlled study Can J Psychiatry 1999 44 1 64 71 Olatunji BO Tart CD Shewmaker S Wall D Smits JA Mediation of symptom changes during inpatient treatment for eating disorders The role of obsessive compulsive features J Psy chiatr Res 2010 Oswald ED Roth E Der Zahlen Verbindungste
109. durch Geheimhaltung Stengler Wenzke et al 2004c sind f r Zwangserkrankte weitere Barrieren eine Behandlung aufzu nehmen Es gilt also erfolgreiche Stigmabew ltigung als unterst tzende Ma nahme zur fr h zeitigen Inanspruchnahme von professioneller Hilfe zu verstehen Weiterhin l sen die Zwangssymptome insbesondere aggressive und sexuelle Zwangsgedanken oftmals ausge pr gte Schamgef hle bei den Patienten aus was ebenfalls zur Verheimlichung der Erkran kung f hrt und die Inanspruchnahme professioneller Hilfe verz gert oder verhindert Obgleich in den meisten Studien Behandlungserfolge anhand diagnosespezifischer Symp tomskalen und daraus ableitbare Verminderungen der Zwangssymptome i e S als entschei dende Erfolgsma e definiert werden sind f r Patienten selbst auch andere Aspekte von gro Ber Bedeutung So kann die Erreichung eines fr heren positiven Funktions und allgemeinen Leistungsniveaus mit besserer Bew ltigung von Stresssituationen trotz fortbestehender Zwangssymptome als entscheidendes subjektives Therapieziel gelten Bystritsky et al 1999 Moritz et al 2005 Diefenbach et al 2007 Oft sind durch die Zwangsst rungen langdauern de Arbeitsunf higkeiten oder gar Erwerbsunf higkeiten eingetreten die es als wichtiges Be handungsziel durch berufliche Wiedereingliederungsma nahmen oder Ma nahmen zur Teil habe zu berwinden gilt Ebenso sind eine verbesserte famili re oder partnerschaftliche Be ziehung wic
110. e die bei sechs von 29 zuvor therapierefrakt ren Patienten wirksam war Fallon 1998 und eine offene Studie die eine berlegenheit einer intraven sen Gabe von Citalopram gegen ber einer oralen Gabe zeigte Pallanti 2002b zitiert Neuere Studien zur m glichen berlegenheit der intraven sen Applikation von SRI bei unzureichender Response liegen nicht vor gt ACHTUNG F r die Empfehlung zur Anwendung bei Zwangsst rungen m ssen die off label use Kriterien be r cksichtigt werden nachgewiesene Wirksamkeit g nstiges Nutzen Risiko Verh ltnis fehlender Alternativ Heilversuch Ein off label use ist dementsprechend nur bei schwerwiegender Erkrankung zul ssig wenn es keine Behand lungsalternative gibt Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse muss die begr ndete Aussicht beste hen dass die Behandlung zu einem Erfolg f hrt Dar ber hinaus besteht eine besondere Aufkl rungsverpflichtung Die Patientinnen Patienten sind auf den Umstand des off label use und daraus resultierenden m glichen Hand lungskonsequenzen hinzuweisen Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist notwendig 66 5 9 1 4 Kombination von zwei SSRI Clomipramin Die NICE Leitlinie bezieht sich bei dieser Frage erneut auf den Experten Konsensus von 1997 March et al 1997 Danach wird die Kombination eines SSRI mit Clomipramin bei unzu reichender Response bzw bei Unvertr glichkeit gegen ber einer h her dosierten SSRI Monotherapie a
111. e pediatric dermatology practice Pe diatr Dermatol 1991 8 2 107 13 Koran LM Aboujaoude E Gamel NN Double blind study of dextroamphetamine versus caf feine augmentation for treatment resistant obsessive compulsive disorder J Clin Psychiatry 2009 e1 e6 Koran LM Hanna GL Hollander E Nestadt G Simpson HB American Psychiatric Associa tion Practice guideline for the treatment of patients with obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry 2007 164 7 Suppl 5 53 Koran LM Pulse loaded intravenous clomipramine in treatment resistant obsessive compulsive disorder J Clin Psychopharmacol 26 79 83 2006 Koran LM Mirtazapine for obsessive compulsive disorder an open trial followed by double blind discontinuation J Clin Psychiatry 66 515 520 2005 Koran LM Double blind treatment with oral morphine in treatment resistant obsessive compulsive disorder J Clin Psychiatry 2005 66 353 359 Koran LM Hackett E Rubin A Wolkow R Robinson D Efficacy of sertraline in the long term treatment of obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry 2002 159 1 88 95 Koran LM Quality of life in obsessive compulsive disorder Psychiatric Clinics of North Ameri ca 2000 23 509 517 Koran L Obsessive compulsive and related disorders in adults A comprehensive clinical guide Cambridge University Press 1999 Koran LM Sallee FR Pallanti S Rapid benefit of intravenous pulse loading of clomipramine in obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry
112. e verloren gegangene Zeit an vierter die oft vergeblichen Versuche die Zwangsgedanken und Zwangshandlungen zu unterlassen In den letzten Stunden spielten die Symptome eine geringere Rolle im Vordergrund standen Differenzierung und Relativierung der Einschr nkung durch die Symptome die gewachsene Selbstwertsch tzung die realistischere Einsch tzung in welchen Situationen Kontrolle sinn voll ist und die Offenheit f r neue Erfahrungen Hinsichtlich des Grundgedankens der Hilfe bestehen ungeachtet unterschiedlicher Techniken gro e hnlichkeiten zwischen den verhaltenstherapeutischen Vorgehensweisen und dem ge spr chspsychotherapeutischen Vorgehen Motor der Therapie ist die Vermittlung der Bereit schaft f r das Ziel der Ver nderung Risiken einzugehen Symptomorientierte gespr chspsy chotherapeutische Arbeit ist so verstanden Motivation zur Konfrontation 2 2 4 Familiengenetische Befunde In einer kontrollierten Familienstudie beschrieben Pauls et al 1995 eine Pr valenz der Zwangsst rung von 10 9 bei den Angeh rigen von Patienten mit Zwangsst rungen im Ver gleich zu 1 9 bei Kontrollprobanden Auch Nestadt et al 2000 fanden einen h heren Anteil von Zwangsst rungen unter Angeh rigen von Patienten mit Zwangsst rungen als unter Ange 13 h rigen von Kontrollen 11 7 vs 2 7 Diese Befunde einer relevanten famili ren Haufung der Zwangsst rung konnten auch in einer nicht klinischen Allgemeinbev lkerungsstudie be
113. edanken die als Handlungsimpulse erlebt werden werden nicht tats chlich ausgef hrt Die Zwangshandlungen sind dadurch motiviert dass sie Erleichterung von Anspannung und Bef rchtungen versprechen und oft auch zu einer kurzfristigen Anspannungs oder Angstre duktion f hren Da Zwangshandlungen langfristig jedoch korrigierende Erfahrungen verhin dern mit erheblichem Aufwand verbunden sind und mit Einschr nkungen der Leistungsf hig keit und des sozialen Lebens einhergehen werden sie meist gegen inneren Widerstand aus gef hrt Trotz der zumeist bestehenden prinzipiellen Einsicht in die Unsinnigkeit k nnen sie vom Pati enten nicht oder nur schwer unterlassen werden Kann eine Zwangshandlung nicht ausgef hrt werden f hrt dies zun chst zum Anstieg von Anspannung und Angst was als kaum ertr glich empfunden wird Zwangshandlungen k nnen thematisch unterschieden werden nach Wasch Reinigungs und Putzzw ngen sowie Kontroll und Ordnungszw ngen Hinzu kommen in sel teneren F llen Ber hrungszw nge und Sammelzw nge Eine Sonderform der Zwangshand lungen stellen Gedankenzw nge oder kognitive Zwangshandlungen dar Obwohl sie wie die Zwangsgedanken auf gedanklicher Ebene stattfinden werden sie zu den Zwangshandlungen gerechnet weil sie dem Zweck dienen Anspannung und Angst zu neutralisieren Ein typi sches Beispiel hierf r sind Z hlzw nge z B drei Mal bis 20 z hlen Die Betroffenen zeigen keine allgemeine Beeintr chtigu
114. eduktion gt 25 70 CGI I 1 2 Die Patienten erhielten zuvor eine erfolglose SSRI Therapie ber nur acht Wochen sodass m glicherweise der hohe Anteil an Respondern in der Placebogruppe durch die ver z gerte Wirkung der SSRI zustande kam Olanzapin Bystritsky et al 2004 untersuchten in einem RCT 26 Patienten mit Zwangsst rungen welche auf eine zw lfw chige SSRI Therapie nicht ausreichend angesprochen hatten Je 13 Patien ten erhielten sechs Wochen lang entweder Olanzapin 5 20 mg oder Placebo zus tzlich zur SSRI Therapie In der Olanzapin Gruppe zeigten sechs Patienten 46 eine mehr als 25 ige Y BOCS Reduktion w hrend in der Placebo Gruppe keine Responder gefunden wurden p 0 01 Die durchschnittliche Y BOCS Reduktion betrug in der Olanzapin Gruppe allerdings nur 16 4 2 SD 7 9 Bei Betrachtung von Depressions und Angstsymptomen zeigten sich auf der HAM D und HAM A Skala keine signifikanten Gruppenunterschiede Die Studie RCT von Shapira et al 2004 untersuchte placebo kontrolliert die zus tzliche Gabe von Olanzapin 5 10 mg zu Fluoxetin ber sechs Wochen bei Patienten N 44 die auf eine Therapie mit Fluoxetin 40 mg nach acht Wochen nicht oder unzureichend ansprachen lt 25 Y BOCS Reduktion Zum Studienende zeigten beide Behandlungsgruppen signifikan te Reduktionen der Zwangssymptomatik jedoch keine berlegenheit von Olanzapin gegen ber Placebo Fazit Die Evidenzlage f r die Wirksamkeit von R
115. eeintr chtigten Hand lungskompetenzen und strategien zu trainieren Zu diesem Zweck werden zun chst die Le bensbereiche Arbeit Produktivit t Selbstversorgung Erholung und Freizeit systematisch betrachtet In der ergotherapeutischen Arbeitstherapie liegt der Schwerpunkt auf dem Bereich der Erwerbst tigkeit bzw der beruflichen Rehabilitation Zusammenfassend dargestellt kommen in der Ergotherapie je nach Indikation und in Abspra che mit dem Patienten und ggf den Angeh rigen bzw weiteren Bezugspersonen etwa Leh rer Arbeitgeber so genannte klientenzentrierte Ergotherapie folgende Interventionen zum Einsatz meist auch kombiniert 107 Ergotherapeutisches Assessment in Bezug auf Handlungsfahigkeit Teilhabe und Le bensqualitat und deren Einflussfaktoren K rperfunktionen Aktivit ten sowie Kon textfaktoren der Umwelt und der Person Training allt glicher Fertigkeiten und Handlungen sowie Erarbeiten ver nderter Hand lungsroutinen gewohnheiten z B in Bezug auf Aktivit ten der Selbstversorgung Haushaltsf hrung Erholung Freizeit und soziales Leben Arbeitstherapie Berufsbezogenes Training inkl Training in Bezug auf schulische Fer tigkeiten Beratung Edukation und Schulung z B Stressmanagement Verfahren mit dem Ziel von Verbesserung Erwerb Erhalt alltagsrelevanter mentaler kognitiver affektiver und physischer Fertigkeiten und Funktionen z B die Reduktion dysfunktionaler Verhaltensweisen Zus tzlich zu den in
116. ehandlung unter suchte Die Patienten wurden randomisiert den Bedingungen reine Medikation oder Medikati on plus psychodynamische Kurzzeitherapie zugewiesen Es zeigte sich in beiden Gruppen eine signifikante Reduktion in der Y BOCS dem HAMD 17 und dem CGI In keinem der ver wendeten Outcome Ma e zeigte sich ein zus tzlicher Effekt der psychodynamischen Kurzzeit therapie 49 Zusammenfassend ist die Evidenzlage zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und analytischen Psychotherapie zur Behandlung von Patienten mit der Hauptdiagnose Zwangs st rung als unzureichend zu bezeichnen Eine gesicherte Aussage zur Wirksamkeit dieser Verfahren ist aufgrund der vorliegenden Studien nicht m glich Daraus ergibt sich ein erhebli cher Forschungsbedarf zur Wirksamkeit von psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Verfahren in der Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen Erforderlich sind randomi sierte kontrollierte Studien die Patienten mit der Hauptdiagnose einer Zwangsst rung umfas sen nach ICD 10 oder DSM IV und zum Wirksamkeitsnachweis und Vergleich mit Wirksam keitsstudien anderer Verfahren etablierte psychometrische Ma e f r die Zwangssymptome verwenden Empfehlung Empfehlungsgrad 4 12 Psychoanalytisch begr ndete Psychotherapieverfahren werden zur Statement Therapie von Patienten mit Zwangsst rung eingesetzt F r diese Verfahren liegt jedoch keine Evidenz aus randomisierten kontrol lierten Studien vor S
117. ehaviorales Modell der Zwangsst rung modifizeirt nach Salkovskis 1998 Strategien W hrend Salkovskis 1996 die Bedeutung der wahrgenommenen Verantwortlichkeit betont gehen auf Salkovskis aufbauende Modelle z B Frost und Steketee 2002 davon aus dass neben der wahrgenommenen pers nlichen Verantwortung verschiedene andere Typen von dysfunktionalen Einstellungen und Bewertungen eine wichtige Rolle in der Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangsst rungen spielen k nnen So werden neben der bersch t zung der Verantwortlichkeit die bersch tzung der Bedeutung von Gedanken die bersch t zung von Gefahr und deren Wahrscheinlichkeit das Streben nach Perfektionismus die Intole ranz gegen ber Ungewissheit sowie der Glaube an die M glichkeit und die Notwendigkeit der Kontrolle ber die Gedanken als dysfunktionale Einstellungen von Patienten mit Zwangsst rungen beschrieben vgl Freeston et al 1996 Taylor et al 2006 Diese kognitiven Modelle 10 f hrten dazu dass neben der Durchf hrung von Exposition mit Reaktionsverhinderung kogni tive Interventionsmethoden z B kognitive Umstrukturierung oder Verhaltensexperimente zur Veranderung von zwangsbezogenen Einstellungen und Bewertungen Eingang in die kognitiv behaviorale Behandlung der Zwangsst rung fanden Ein weiteres kognitives Modell stellt die Metakognitionen also Einstellungen und Gedanken hinsichtlich eigener kognitiver Prozesse in den Mittelpunkt der Betracht
118. eine Wirksamkeitsun 43 terschiede bei der Zwangssymptomatik der Depressivitat und der funktionellen Beeintrachti gung zeigen Therapeutengeleitete Expositionen zu Hause und in den zwangausl senden Situationen sind aus klinischer Sicht besonders dann sinnvoll wenn Patienten Schwierigkeiten haben diese im Selbstmanagement zu Hause durchzuf hren oder wenn in der Praxis keine Zwangssymptome ausgel st werden k nnen Empfehlung Empfehlungsgrad 4 6 Expositionen im Rahmen einer Kognitiven Verhaltenstherapie Statement KVT sind in Begleitung eines Therapeuten wirksamer als ohne Therapeutenbegleitung 4 7 In der Kognitiven Verhaltenstherapie KVT sollen die Expositionen KKP in Therapeutenbegleitung angeboten werden und auf eine berf h rung in das Selbstmanagement des Patienten abzielen 4 8 Expositionen im Rahmen einer Kognitiven Verhaltenstherapie KKP KVT sollten von Therapeuten im h uslichen Umfeld oder in zwangsausl senden Situationen au erhalb der Praxis Klinik durchgef hrt werden falls die Zwangssymptome im Praxis bzw Klinik Setting nicht reproduzierbar sind 4 2 6 Wirksamkeit von Verhaltenstherapie unter Einsatz elektronischer Medien Telefon und computerassistierte Therapieprogramme werden in der NICE Leitlinie ausf hrlich diskutiert was auch der Versorgungssituation in Gro britannien geschuldet ist wo es ver gleichsweise wenige verhaltenstherapeutische Angebote gibt Die NICE Leitli
119. einem Spannungsfeld zwi schen Unterordnung und Widerstand gegen die Zw nge Sie sind selbst belastet aufgrund der Auswirkungen der Erkrankung Stengler Wenzke et al 2004b und m ssen nicht selten ihr eigenes soziales Umfeld neu gestalten H ufig werden Angeh rige in die Ausf hrung von Zwangshandlungen und Ritualen von den Patienten mit einbezogen oder f hren diese anstelle der Patienten aus Meist glauben die Angeh rigen dadurch die Patienten zu entlasten obwohl dieses Verhalten zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitr gt Sie k nnen aber anderer seits als Co Therapeuten wichtige Unterst tzung im therapeutischen Prozess leisten Diesen Spagat der Angeh rigen ber cksichtigend sollten Eltern Partner Kinder und andere wichtige Bezugspersonen in R cksprache und im Einvernehmen mit den Betroffenen am therapeuti schen Prozess teilhaben Empfehlung Empfehlungsgrad 8 6 Bezugspersonen bzw Angeh rige sollten sofern m glich in den KKP therapeutischen Prozess einbezogen werden 90 9 Spezielle Behandlungsaspekte 9 1 Geschlechtsspezifische Besonderheiten Geschlechtstypische Besonderheiten k nnen im Zusammenhang mit epidemiologischen ph nomenologischen und tiopathogenetischen Aspekten aber auch hinsichtlich therapeutischer Optionen und prognostischer Voraussagen bei Zwangsst rungen beschrieben werden Zwangserkrankungen treten mit einer Lebenszeitpr valenz von bis zu 3 Bebbington et al 1998
120. eise f r einen signifikanten Zusammenhang zwi schen SSRI Exposition w hrend der Fr hschwangerschaft und Geburtsdefekten oder schwe ren Fehlbildungen der Kinder In j ngster Zeit entstand eine kontroverse Diskussion um das SSRI Paroxetin Einige Studien ergebnisse legten eine erh hte kongenitale Fehlbildungsrate insbesondere der kardialen Mal formationen nach Exposition mit diesem spezifischen SSRI im 1 Trimenon nahe Bar Oz et al 2007 Cole et al 2007 In einer weiteren Studie konnten Einarson et al 2008 diese Er gebnisse allerdings nicht best tigen hnlich wie in der Behandlung von Patientinnen mit Depression gilt der Einsatz von Antide pressiva in der Stillzeit auch bei Patientinnen mit Zwangsst rung nach sorgf ltiger Nutzen Risiko Abw gung als grunds tzlich m glich und vereinbar Die meisten SSRI sind in relativ 93 geringen Dosen in der Muttermilch nachweisbar wobei f r Paroxetin und Sertralin ganz gerin ge oder sogar nicht nachweisbare Serumspiegel beim gestillten S ugling zu finden waren Moretti 2009 Diese beiden SSRI gelten deshalb in der Stillzeit als besonders empfehlens wert Demgegen ber wurden in der Literatur geh uft F lle von Unvertr glichkeit beim S ug ling Schlafst rung Koliken Trinkschw che u a unter Fluoxetin beschrieben Hale et al 2001 Heikkinen et al 2003 Eine engmaschige psychotherapeutische vertrauensvolle Begleitung scheint in jedem Falle angezeigt da einerseits Uns
121. eitswertigen Symptome Y BOCS lt 8 Therapieerfolg Reduktion des Y BOCS Gesamtwertes von 35 oder mehr und CGI 1 oder 2 IV Teilerfolg Reduktion des Y BOCS Gesamtwertes zwischen 25 und 35 Kein Therapieerfolg Reduktion des Y BOCS Gesamtwertes von weni ger als 25 und CGI 4 Ruckfall Ruckkehr der Symptomatik CGI 6 oder Zunahme des Y BOCS Gesamtwertes von 25 des Remis sionswertes nach mehr als drei Monaten einer adaquaten Therapie Therapieresistenz Keine Veranderung oder Verschlechterung mit allen zur Verf gung stehenden Therapien In den vorliegenden Empfehlungen bezeichnet der Begriff Therapieresistenz eine fehlende klinisch relevante Verbesserung durch die erfolgte Therapie Dies entspricht am ehesten dem Grad V in der Einteilung von Pallanti et al 2002a mit einer Y BOCS Reduktion von weniger als 25 Auch aufgrund des Mangels an operationalisierten Kriterien ist die Studienlage uneinheitlich Hinsichtlich einer nicht ausreichend erfolgreichen Pharmakotherapie liegen einige Studien zu pharmakologischen Wechsel oder Augmentationsstrategien vor vgl Kapitel 5 Daneben wurden kombinierte Therapien nach unzureichenden Therapieerfolgen von entweder KVT oder Pharmakotherapie untersucht vgl Kapitel 6 Nicht invasive Verfahren wie Transkraniel le Magnetstimulation TMS und Elektrokonvulsionsverfahren EKT sowie chirurgische Ver fahren wie tiefe Hirnstimulation und ablative Methoden wurden an Patienten untersucht die a
122. ekti ven aktueller Forschung Stuttgart Thieme 2002 S 13 24 135 Reinecker H Zwangshandlungen und Zwangsgedanken Lehrbuch der klinischen psychologie Modelle psychischer st rungen G ttingen Bern Toronto Seattle Hogrefe Verlag f r Psy chologie 1998 pp 183 205 Rettew DC Swedo SE Leonard HL Lenane MC Rapoport JL Obsessions and compulsions across time in 79 children and adolescents with obsessive compulsive disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992 31 6 1050 6 Ricciardi JN MR Depressed mood is related to obsessions but not to compulsions in obses sive compulsive disorder J Anxiety Disord 1995 9 249 256 Rodriguez Martin JL Barbanoj JM Perez V Sacristan M Transcranial magnetic stimulation for the treatment of obsessive compulsive disorder Cochrane Database of Systematic Re views 2003 Issue 2 Art No CD003387 Romano S Goodman W Tamura R Gonzales J Long term treatment of obsessive compulsive disorder after an acute response a comparison of fluoxetine versus placebo J Clin Psychopharmacol 2001 21 1 46 52 Rosa Alcazar Al Sanchez Meca J G mez Conesa A Marin Martinez F Psychological treat ment of obsessive compulsive disorder A meta analysis Clinical Psychology Review 2008 28 1310 1325 Rosario Campos MC Leckman JF Mercadante MT Shavitt RG Prado HS Sada P Zami gnani D Miguel EC Adults with early onset obsessive compulsive disorder Am J Psychia try 2001 158 11 1899 903 Rosen JC
123. elchen Schweregrad und welchen Einfluss auf das aktuelle Befinden 27 des Patienten die komorbide St rung hat sowie welche Auswirkung sie auf die Auspr gung der Zwangsst rung hat Bei Vorliegen mehrerer psychischer St rungsdiagnosen ist zu entscheiden welche die gr e re Vordringlichkeit hat z B wenn eine erhebliche depressive Komorbidit t zur Zwangsst rung besteht und der Patient suizidal ist Dann kann es notwendig sein die depressive Symptoma tik vorrangig zu behandeln Auch bei Komorbidit t mit einer posttraumatischen Belastungsst rung kann die prim re Behandlung der Zwangsst rung weniger erfolgversprechend sein so dass die Behandlung der posttraumatischen St rung zun chst im Vordergrund stehen sollte Zu kl ren ist bei Komorbidit t von Pers nlichkeitsst rungen inwieweit diese im Sinne einer aufrechterhaltenden Bedingung die Zwangsst rung mit beeinflusst Zur Diagnostik psychischer Komorbidit t eignen sich Interviewverfahren wie in Kapitel 3 1 4 beschrieben 3 5 1 Abgrenzung gegen ber anderen psychischen Erkrankungen Die Diagnose der Zwangsst rung ist in der berwiegenden Zahl der F lle von geschulten Di agnostikern eindeutig zu stellen wenn die Kriterien der ICD 10 oder des DSM IV sorgf ltig beachtet werden Die Abgrenzung gegen ber einigen St rungen kann dennoch Schwierigkei ten bereiten da es berlappende Merkmale gibt Zur Differenzialdiagnostik ist es wichtig die Leitsymptome der wichtigsten
124. em man je manden angreifen und verletzen k nnte werden von Patienten mit Zwangsst rungen als zu mindest teilweise unrealistisch und unsinnig erkannt H ufig enthalten sie auch die Idee dass durch das eigene Verhalten andere oder der Be troffene selbst zu Schaden kommen k nnten Patienten mit Angstst rungen dagegen empfin den bestimmte Situationen oder Objekte als unmittelbar bedrohend f r die eigene Person ohne dass ihnen eine Distanzierung gelingt Hypochondrie Gemeinsam Furcht eine Krankheit zu haben Suche nach versichernden Aussagen anderer Unterscheidend Erleben k rperlicher Missempfindungen fehlende Rituale berzeugung an einer Erkrankung zu leiden Kommentar Hypochondrische Patienten haben ein starkes Bed rfnis sich anderen Menschen bez glich ihres Leidens mitzuteilen w hrend Zwangskranke eher zu Verheimlichung neigen Allerdings trifft dies nicht auf alle F lle von zwanghaften Krankheitsbef rchtungen zu Hier ist vor allem auf das Vorhandensein von Neutralisierungsritualen zu achten sowie auf die ber zeugung des Patienten hinsichtlich der Annahme ob die Krankheit bereits vorhanden ist Hy phochondrie oder entstehen k nnte Zwangsst rung K rperdysmorphe St rung Gemeinsam wiederholte Bef rchtungen die unrealistisch sind repetitives teilweise ritualisier tes Kontrollverhalten Unterscheidend keine Intrusionen Gedanken thematisch begrenzt auf das eigene Aussehen 29 Kommentar Die k rperdys
125. en elf von 17 Patienten erreichten den Response Status unter Placebo niemand Insbesondere Patienten mit einer komorbiden Tic St rung profitierten Aufgrund der extra pyramidal motorischen Nebenwirkungen wird in den NICE Leitlinien Hal operidol nur in niedrigen Dosierungen empfohlen Start mit 0 25 mg bis 0 5 mg pro Tag bis maximal 2 4 mg pro Tag und insgesamt den Antipsychotika der 2 Generation der Vorzug gegeben Es werden Risperidon und Quetiapin als erste Wahl f r die Augmentation bei thera pieresistenten Patienten mit Zwangsst rungen favorisiert da bis zur NICE Leitlinienerstellung f r diese Substanzen je ein positiver doppelblinder RCT vorlag Neuere Studien zur Effektivit t von klassischen Antipsychotika liegen nicht vor In der systematischen Literatursuche fanden sich ein Cochrane Review zwei Metaanalysen eine Langzeitstudie ber ein Jahr und mehrere RCTs zu verschiedenen Antipsychotika Der Cochrane Review Komossa et al 2010 schloss insgesamt elf RCTs N 396 ein die die 2 Generation Antipsychotika Olanzapin Quetiapin und Risperidon untersuchten Studien mit 1 Generation Antipsychotika wurden ausgeschlossen da diese wegen des erh hten Risikos extrapyramidal motorischer Nebenwirkungen nicht mehr Medikamente der Wahl seien Zwei Studien N 70 Bystritsky et al 2004 Shapira et al 2004 untersuchten die Augmentation mit Olanzapin und fanden keine Wirksamkeit auf die Zwangssymptomatik im Vergleich zur Place bogabe All
126. en wird angeraten um eine Stigmatisierung zu verringern Trosbach 2003 Eine spanische Un tersuchung zeigte dass Patienten mit Zwangsst rungen im Vergleich zu Untersuchungsgrup pen mit verschiedenen somatischen und psychischen Erkrankungen eine vergleichbare men tale Lebensqualit t wie Patienten mit Schizophrenie haben jedoch eine bessere k rperliche Lebensqualit t Verglichen mit heroinabh ngigen und depressiven Patienten war ihre Le bensqualit t schlechter Bobes 2001 Auch in anderen Studien zeigte sich eine hnliche so ziale Beeintr chtigung von Patienten mit Schizophrenie und Zwangsst rungen Bystritsky 2001 Steketee 1997 Der Schweregrad der Erkrankung variiert individuell stark H ufig verstehen es die Patienten ihre Erkrankung sogar vor ihrer Familie zu verstecken Die Zwangsst rung beeintr chtigt oft schulische oder berufliche Aktivit ten So k nnen z T Schulabschl sse und Ausbildungsziele nicht erreicht werden oft kommt es zur Arbeits oder Berufsunf higkeit Koran 2000 Zwangsst rungen zeigen h ufig einen chronischen Verlauf eine Neigung zu R ckf llen und ein zeitweises jedoch meist nicht berdauerndes Nachlassen oder Fluktuieren der Sympto matik Die Behandlungserfolge sind bisweilen m ig oder betreffen nur einen Teil der Symp 111 tomatik Die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems und reduzierte Produktivit t durch die eingeschr nkte Arbeitsf higkeit f hren zu hohen gesundheits konomis
127. en Autoren Saxena und Rauch 2000 Swedo 1992 gefundene beraktivit t in temporalen und frontalen Bereichen des Gehirns normalisiert sich oft durch eine erfolgrei che Verhaltens und oder medikament se Therapie was auf eine enge Wechselwirkung von psychologischen und neuropsychologischen Prozessen hindeutet Diese detaillierten Be obachtungen der neuronalen Grundlagen kognitiver Prozesse sind durch die Weiterentwick lung der bildgebenden Verfahren MRT PET Anfang der 1990er Jahre erm glicht worden Das neurobiologische Modell bekommt Unterst tzung durch Befunde dass Zwangssymptome geh uft bei Patienten mit verschiedenen neurologischen Erkrankungen auftreten So wurde ein erstmaliges Auftreten der Zwangsst rung bei Patienten nach Kopftraumen speziell bei L sionen der Basalganglien und des orbitofrontalen Kortex beobachtet hnliche Beobach tungen liegen f r Patienten mit Epilepsie Chorea Sydenham und Chorea Huntington vor Wei terhin konnten stereotype Verhaltensweisen hnlich den Kompulsionen im Tierversuch nach bilateralen hippocampalen L sionen festgestellt werden Ebenso k nnen Zwangssymptome im Rahmen von organischen Sch den der Basalganglien auftreten z B nach Kohlenmonoxid vergiftung Manganintoxikation isch mischen oder infekti sen L sionen Des Weiteren wer den passagere Zwangsph nomene nach Intoxikationen mit Kokain Amphetaminen und L Dopa sowie unter Therapie mit Glucocorticoiden beobachtet Cummings 1995
128. en St rungen behandelt Wahl et al 2010 Es ist also zu fordern Patienten mit psychischen St rungen stets explizit und gezielt Fragen zu m glicher Zwangssymptomatik zu stellen In anderen medizinischen Settings sind solche Screenings ebenfalls zu empfehlen Grundlage der Diagnostik ist stets das klinische Interview Es soll sich an den Kriterien des ICD 10 orientieren Dilling und Freyberger 2006 Verbale Selbstberichte des Patienten sollen wenn m glich durch Verhaltensbeobachtungen erg nzt werden Reinecker 2005 Bossert Zaudig und Niedermeier 2002 Die Verhaltensbeobachtung findet idealerweise auch in der nat rlichen Umgebung des Patienten statt Weiterhin ist es sinnvoll den Patienten zur Selbst beobachtung anzuhalten und anzuleiten Da die Diagnosestellung auf der Basis klinischer Interviews nur eine begrenzte Reliabilit t aufweist ist zur Absicherung der Diagnose zumindest die Diagnose Checkliste f r ICD 10 Hiller et al 1995 heranzuziehen Falls es das Setting erlaubt sollte ein strukturiertes oder standardisiertes Interview zur Feststellung der Kriterien f r eine ICD 10 Diagnose gef hrt wer den vgl Kapitel 3 1 4 Die Diagnose sollte immer erst dann gestellt werden wenn alle im verwendeten diagnostischen Klassifikationssystem ICD 10 genannten Kriterien gepr ft sind Bei kompletter Durchf hrung eines strukturierten Interviews k nnen auch komorbide St run gen reliabel erfasst werden Die im Interview gewonnenen Info
129. en Validit t nicht abgeleitet werden Schwache Evidenz zur Wirksamkeit von psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Verfahren zur Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen liegt aus drei neueren Beobachtungsstudien vor Jakobsen et al 2007 2008 Leichsenring et al 2008 Jakobson et al 2007 fassen die Patienten aus vier verschiedenen Studien zusammen und beziehen insgesamt 149 Patienten mit verschiedenen St rungsdiagnosen in den Gruppen tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie n 45 und analytische Psychotherapie n 104 zu drei Messzeitpunkten pr post und follow up ein Leichsenring et al 2008 berichten ber die Ergebnisse analytischer Langzeitpsychotherapie n 36 In beiden Studien wurden die Patienten die mit oder ohne komorbide St rungen die Diagnose einer Zwangsst rung erf llten post hoc zur in einer Gruppe von Patienten mit Angstst rungen zusammengefasst Sowohl die Studie von Jakobson et al 2007 als auch die von Leichsenring et al 2008 be richten ber Ver nderungen ber die drei Messzeitpunkte in der SCL 90 R und dem Inventar zur Erfassung Interpersoneller Probleme IIP D St rungsspezifische Ma e zur Zwangsst rung z B Y BOCS wurden in beiden Untersuchungen nicht eingesetzt Bei Jakobson et al 2008 zeigte sich f r die Gruppe von Patienten die auch Patienten mit Zwangsst rungen um fasste n 66 eine statistisch bedeutsame Reduktion in beiden Ma en zum Post und Follow up Zeitpunkt Leic
130. en Zwangssymptome ausgel st werden oder exazerbieren was m glicherweise auf deren antiserotonerge Wirkkomponente zur ckzuf hren ist Dies gilt insbesondere f r die Behandlung mit Clozapin ist aber auch unter Risperidon Quetiapin und Olanzapin berichtet worden In einer offenen Untersuchung von schizophrenen N 5 und schizoaffektiven N 6 Patienten mit Zwangssymptomen wurde die Augmentation der antipsychotischen Medikation mit La motrigin langsame Eindosierung Uber drei Wochen mit einer Enddosis von 200 mg d in einer achtw chigen Behandlung bewertet Poyurovsky 2010 Es zeigten sich signifikante Verbes serungen der affektiven und Zwangssymptomatik bei den schizoaffektiven Patienten Insge samt wurde die Augmentation gut toleriert Es erfolgte keine Untersuchung in einer Kontroll gruppe 113 Patienten mit einer Erstdiagnose einer Schizophrenie und einer komorbiden Zwangsst rung DSM IV Diagnose zeigten in einer prospektiven Studie schwerere depressive Sympto me als Patienten mit einer Schizophrenie ohne Zwangsst rung oder mit milder Zwangsst rung erf llten nicht die DSM IV Kriterien es zeigten sich keine Unterschiede in der Nega tivsymptomatik Die Zwangssymptome zeigten sich nach einer regul ren station ren Behand lung der Schizophrenie nach sechs Wochen unver ndert de Haan 2005 In einer sechsw chigen offenen Studie wurden 15 Schizophrenie Patienten mit komorbiden Zwangssymptomen mit Aripiprazol behandelt Ac
131. en seit 2003 dazu gekommenen RCTs wurde die Studie von Zucker et al 2006 die ein pr ventives Programm an subklinischen Probanden evaluier ten sowie die Studie von Park et al 2006 ausgeschlossen in der ein kognitives Training bez glich einer Ged chtnisaufgabe erprobt wurde wobei die Ver nderung der Zwangssymp tomatik nur einen Nebenaspekt darstellte In der Leitlinie des NICE werden vier Studien zu dieser Fragestellung bewertet Greist et al 2002 Lindsay et al 1997 Freeston et al 1997 Cordioli et al 2003 Sowohl in der Selbst einsch tzung wie auch in der Fremdeinsch tzung zeigten sich dabei die K VT Verfahren den Kontrollbedingungen berlegen Die Studie von Cordioli et al 2003 untersuchte Gruppenthe rapie w hrend die anderen drei Studien Einzeltherapien zum Gegenstand hatten In einem Cochrane Review Gava et al 2008 wurden sieben bis Oktober 2006 publizierte randomisierte und kontrollierte Studien RCTs zur Wirksamkeit von Kognitiver und Verhal tenstherapie im Vergleich zu unspezifischem treatment as usual Kontrollbedingung bewer tet Zwei der sieben Studien Cordioli et al 2003 Freeston et al 1997 waren bereits in der NICE Leitlinie zu dieser Fragestellung bewertet worden Hinzu kommen die Studien von Jones und Menzies 1998 McLean et al 2001 O Connor et al 1999 van Balkom et al 1998 und Vogel et al 2004 Die psychologischen Behandlungsmethoden VT KT und KVT waren der Kontrollbe
132. en uneinheitlich Ebenso ergaben sich widerspr chliche Ergebnisse in zwei Studien bei der Augmentation mit noradrenergen Antidepressiva Nortriptylin Desipramin Empfehlung Empfehlungsgrad 5 20 Die Augmentation einer SSRI Clomipramin Therapie mit Lithium A Pindolol noradrenergen Antidepressiva Nortriptylin Desipramin oder Buspiron ist bei der Behandlung von Patienten mit Zwangsst rung nicht indiziert 5 9 2 2 Augmentationen mit Antipsychotika Obwohl Patienten mit Zwangsst rungen bisweilen sehr bizarre Zwangsgedanken berichten und relativ wenig Distanz zu Ihren Zwangssymptomen haben m ssen Zwangserkrankungen klar von psychotischen Erkrankungen differenziert werden Dementsprechend ist eine Mono 67 therapie mit Antipsychotika nicht indiziert zumal zur Monotherapie mit Antipsychotika bei der Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen keine kontrollierten Studien vorliegen Die NICE Guideline nahm insgesamt 19 Studien zur Effektivit t von Antipsychotika als Aug mentation Kombination von mehreren Medikamenten zur Steigerung der Wirksamkeit einer Therapie mit SSRI Clomipramin in ihre Bewertungen auf Zur Effektivit t der klassischen Antipsychotika werden eine offene Studie zu Pimozid McDougle 1990 und ein RCT zu Haloperidol McDougle 1994 zitiert In der letzten Studie zeigte sich Haloperidol durchschnittliche Dosis 6 2 mg d zus tzlich zu Fluvoxamin gegeben gegen ber Placebo deutlich berleg
133. en unter anderem darauf zur ck dass diese keine Hilfe aufsuchen Diese Einsch tzung steht im Einklang mit der Tendenz der Patienten ihre Symptome zu ver heimlichen und oft erst nach jahrelanger St rungsdauer eine Behandlung aufzunehmen Gemessen an der H ufigkeit der Zwangsst rung gibt es in Deutschland eine Unterversorgung hinsichtlich der Spezialisierung von ambulanten Psychotherapeuten und st rungsspezifischen station ren Einrichtungen Kliniken Konfrontationsverfahren werden gemessen an ihrem Nut zen in Deutschland zu selten durchgef hrt Literatur Abelson JL Curtis GC Sagher O Albucher RC Harrigan M Taylor SF Martis B Giordani B Deep brain stimulation for refractory obsessive compulsive disorder Biol Psychiatry 2005 57 5 510 6 113 Abramowitz JS Treatment of obsessive compulsive disorder in patients who have comorbid major depression Journal of Clinical Psychology 2004 60 1133 1141 Abramowitz J Exposure and ritual prevention for obsessive compulsive disorder effects of intensive versus twice weekly sessions Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003 71 2 394 398 Abramowitz JS Franklin M E Schwartz S A Furr J M Symptom Presentation and Outcome of cognitive behavioral therapy for obsessive compulsive disorder Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003 71 6 1049 1057 Abramowitz JS Schwartz S A Moore K M et al Obsessive compulsive symptoms in preg nancy and the puerperium a
134. enstherapie KVT als Thera pie der ersten Wahl eingesetzt werden 9 2 Zum Schutz des Fetus sollte bei schwangeren Patientinnen mit KKP Zwangsst rung eine vorbestehende psychopharmakologische The rapie auf das unbedingt n tige Ma reduziert werden bzw wenn m glich im ersten Trimenon g nzlich unterbleiben F r geschlechtsspezifische Wirksamkeits und Vertr glichkeitsunterschiede von Antidepressi va bei Patienten mit Depression gibt es keine Hinweise Hildebrandt et al 2003 publizierte Studien bei Zwangsst rungen liegen diesbez glich nicht vor Verschiedene bersichtsarbeiten schreiben insbesondere den SSRI eine leicht erh hte Rate von Spontanaborten zu Hemels et al 2005 auch hier liegen keine spezifischen Ergebnisse aus Untersuchungen von Patientin nen mit Zwangsst rung vor In einer Metaanalyse von Einarson et al 2005 die mehr als 1 700 Patientinnen einbezog welche im 1 Schwangerschaftstrimester neuere Antidepressiva Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Reboxetin Venlafaxin Nefazodon Trazodon Mirtazapin oder Bupropion erhalten hatten lie sich kein h heres Risi ko bez glich schwerer Fehlbildungen als in der Normalbev lkerung feststellen In einer Studie die retrospektiv die m gliche SSRI Exposition w hrend der Schwangerschaft der M tter von mehr als 9 000 Kindern mit schweren Geburtsdefekten untersuchte Alwan et al 2007 fanden sich ebenfalls keine Hinw
135. ent resistant obsessive compulsive disorder a single blind placebocontrolled study Interna tional Clinical Psychopharmacology 2002 17 115 119 Bader K Hanny CM Diagnostik Epidemiologie Komorbiditat und Verlauf der Zwangsst run gen In Amb hl H Hrsg Psychotherapie der Zwangsst rungen Stuttgart Thieme 2005 Baer L Getting control Overcoming your obsessions Boston Little Brown 1991 Bailer DC Burnham D Oakes R Long term treatment with paroxetine of outpatients with ob sessive compulsive disorder an extension of the companion study http ctr gsk co uk Summary paroxetine studylist asp Study No MY 1053 BRL 029060 CPMS 127 Accessed April 2004 Baron K Kielhofner G Lyenger A Goldhammer V Wolenksi J The Occupational Self As sessment Chicago Model of Human Occupation Clearinghouse 2002 Bar Oz B Einarson T Einarson A Boskovic R O Brien L Malm H B rard A Koren G Parox etine and congenital malformations meta Analysis and consideration of potential confound ing factors Clin Ther 2007 29 5 918 26 Bavaro SM Occupational therapy and obsessive compulsive disorder Am J Occup Ther 1991 45 5 456 8 Baxter LR Jr Saxena S Brody AL Ackermann RF Colgan M Schwartz JM Allen Martinez Z Fuster JM Phelps ME Brain Mediation of Obsessive Compulsive Disorder Symptoms Evi dence From Functional Brain Imaging Studies in the Human and Nonhuman Primate Semin Clin Neuropsychiatry 1996 1 1 32 47 Baxter LR Jr Ne
136. er in der Anamnese Alkohol und Substanzabh ngigkeit auf Lochner et al 2004 Geschlechts spezifische Pr ferenzen gelten mittlerweile auch bei der Beschreibung der klinischen Ph no mene Sammeln und Horten als wahrscheinlich es zeigten sich unterschiedliche komorbide H ufungen bei m nnlichen im Vergleich zu weiblichen Personen mit dem Sammeln und Hor ten Subtyp der Zwangserkrankung Samuels et al 2008 Wheaton et al 2008 Ein tendenziell fr herer Beginn der Zwangsst rungen bei M nnern scheint dar ber hinaus ein ber einige Studien hinweg konsistenter Befund zu sein Lochner et al 2004 Fontenelle und Hasler 2008 der auch mit einem bei M nnern h ufiger schlechteren Verlauf der Erkrankung aufgrund fr hzeitiger negativer Auswirkungen auf das psychosoziale Leistungs und Funkti onsniveau einschlie lich der Lebensqualit t einnerzugehen scheint Lochner et al 2004 Torresan 2009 So beschrieb erst j ngst die Arbeitsgruppe um R C Kessler in Auswertung des National Comorbidity Survey Replication NCS R einen signifikant fr heren Beginn der Zwangserkrankung bei M nnern wobei fast ein Viertel der M nner sogar einen sehr fr hen Krankheitsbeginn vor dem 10 Lebensjahr angab Ruscio et al 2010 Bereits 1999 be schrieben Skoog und Skoog 1993 in ihrer 40 Jahre Follow up Studie eine Korrelation zwi schen fr hem Krankheitsbeginn mannlichem Geschlecht und tendenziell schlechterem Krankheitsverlauf 91 Ges
137. erdings f hrte die zus tzliche Gabe von Olanzapin zur Gewichtszunahme der Pati enten Insgesamt f nf Studien N 219 die die Augmentation mit Quetiapin untersuchten wurden analysiert Carey et al 2005 Denys et al 2004 Fineberg et al 2005 Kordon et al 2008 Vulink et al 2009 und erbrachten nur eine schwache Evidenz f r einen Zusatznutzen Es zeigte sich keine berlegene Wirksamkeit im Hinblick auf die Responseraten gegen ber Placebo allerdings eine signifikante Reduktion der Y BOCS Werte zum Ende der Studien im Vergleich zu Placebo Daneben waren schwache Effekte auf Angst und Depressionsympto matik nachweisbar Schlie lich zeigte die Analyse der drei Studien mit Risperidon N 92 Er zegovesci et al 2005 Li et al 2005 McDougle et al 2000 eine signifikante berlegenheit der primaren Outcome Variable und in der Reduktion von Depressivitat und Angstsymptoma tik Alle drei Antipsychotika Augmentationen f hrten allerdings auch zu mehr Nebenwirkungen Zusammengefasst leiten die Autoren des Cochrane Reviews aus den Ergebnissen keine star ke Empfehlung ab Die Daten zu Olanzapin sind zu begrenzt und lie en keinen Schluss zu Die Augmentationen einer SSRI Clomipramin Therapie mit Quetiapin und Risperidon zeigten wenn auch mit schwacher Evidenz eine berlegene Wirksamkeit sollte allerdings mit den erh hten Nebenwirkungen abgewogen werden Die Metaanalyse von Bloch 2006 ging auch der Frage nach ob eine antipsychotische
138. ergangenheit zum Erhebungszeitpunkt und als Ziel f r die Zukunft 10 Items die vom Patienten erweitert werden k nnen Zur Beurteilung von Beeintr chtigungen von Handlungsf higkeit Bet tigungs Performanz Ein satz verschiedener Fertigkeiten im Alltag AMPS Assessment of Motor and Process Skills vgl z B Pan und Fisher 1994 Cooper McNulty und Fisher 2001 Standardisiertes Beobachtungsverfahren mit PC Auswertung Rasch Analyse zur Fremdbeurteilung der Handlungsf higkeit im Alltag und von 36 zugrunde liegenden motorischen und prozessbezogenen Fertigkeiten Neben der Diagnostik dient es auch der Erstellung eines strukturierten Behandlungsplans und zur Verlaufs 108 Ergebnisevaluation Die Durchf hrung inkl Auswertung dauert i d R maximal 60 Mi nuten http www ampsintl com Zur Beurteilung der Arbeitsf higkeiten Arbeitsrollen und der arbeitsbezogenen Umweltfakto ren O AFP Osnabr cker Arbeitsf higkeitenprofil vgl z B Wied et al 2004 Erfasst werden allgemeinen Arbeitsf higkeiten mittels der drei Skalen Lernf higkeit F higkeit zur sozialen Kommunikation und Anpassung Die jeweils 10 Fremdrating Items werden mithilfe eines Kriterienkatalogs auf einer 4 Punkt Skala eingesch tzt Das Fremdrating nimmt ca 15 Minuten in Anspruch die Selbsteinsch tzung etwa 30 Minuten http www o afp uni osnabrueck de Erfasst werden mit diesem Instrument insbesondere soziale und kognitive F higkeiten
139. erlauf ebenfalls eine m gliche Untergruppe dar Miguel et al 2005 Auch der Krankheitsverlauf selbst wurde als Gruppierungsmerkmal vorgeschlagen Episodische Verl ufe stehen mit fami li ren Haufungen von affektiven St rungen Komorbiditat mit Panikst rungen sowie mit h he rem Ersterkrankungsalter in Zusammenhang Perugi et al 1998 Schlie lich k nnte die Ein sicht in die Unangemessenheit der Zwangsvorstellungen eine bedeutsame Unterscheidung liefern Fehlende Einsicht kommt vor allem bei m nnlichen Patienten mit chronischem und sich verschlechterndem Krankheitsverlauf und ung nstigem Therapieergebnis vor Eisen und 21 Rasmussen 1993 Die Identifikation solcher Subgruppen ist von erheblicher klinischer Rele vanz da sich das Behandlungskonzept daran orientieren muss 3 1 3 Diagnostisches Vorgehen Patienten neigen nicht selten dazu die Symptomatik so lange wie m glich zu verleugnen zu verharmlosen oder auch zu verkennen Stengler Wenzke et al 2004 Es ist anzunehmen dass Patienten mit Zwangsst rungen gelegentlich andere als die Zwangssymptome pr sentie ren wenn sie Hilfsangebote aufsuchen So fand man bei bis zu 20 der Patienten in derma tologischen Behandlungseinrichtungen Zwangssymptome die nur bei gezieltem Nachfragen erkennbar wurden Fineberg et al 2003 Selbst in Praxen von Fach rzten f r Psychiatrie werden wahrscheinlich viele Patienten mit Zwangsst rung nicht als solche erkannt und prim r wegen ander
140. erscheidend nachgewiesene Hirnpathologie st rkere kognitive Beeintr chtigungen Kommentar Hier handelt es sich um seltene F lle die tiologisch in der Regel eindeutig auf die Hirnverletzung zur ckzuf hren sind Eine zus tzliche neuropsychologische Testuntersu chung ist in Zweifelsf llen anzuraten PANDAS Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus Gemeinsam Zwangsbef rchtungen und rituale Unterscheidend Nachweis antineuronaler Autoantik rper abrupter Beginn episodischer Ver lauf Beginn in der Kindheit Kommentar Die autoimmunologische tiologie von Zwangssymptomen die h ufig mit Tics und weiteren neurologischen Auff lligkeiten einhergehen ist umstritten k nnte aber f r eine Teilgruppe von Patienten zutreffen Die Diagnose hat derzeit keine Therapierelevanz im Be reich von Erwachsenen Impulskontrollst rungen z B Trichotillomanie pathologisches Spielen Kleptomanie Gemeinsam Subjektives Dranggef hl Erleichterung nach Handlungsausf hrung Unterscheidend Handlungen per se angenehm bzw befriedigend vorausgehende Gedanken nicht aversiv und selten intrusiv Kommentar Die Trichotillomanie wird nach den derzeitigen Diskussionen zum neuen DSM 5 in das Zwangsspektrum eingeordnet 30 Essst rungen Anorexia nervosa Gemeinsam berwertige Ideen rigides Kontrollieren Unterscheidend Ideen auf K rpergewicht und K rperbild beschr nkt Kommentar Beide St rungen treten geh uf
141. erten zehnw chigen Vergleichsstudie KVT Placebo versus KVT Fluvoxamin Die Responderraten Y BOCS Reduktion gt 35 lagen in der KVT Gruppe bei 60 in der Kombinationstherapie Gruppe bei 87 5 p lt 05 Der CGI Wert unterschied sich zu Therapieende jedoch nicht signifikant Der Y BOCS Gesamtwert reduzierte sich unter KVT Placebo um durchschnittlich 44 unter Kombinationstherapie um 56 Dieser Unterschied war nicht signifikant Auch die Depressionsschwere HAM D war in beiden Gruppen vergleichbar reduziert Jedoch war der Y BOCS Subscore f r Zwangs gedanken obsessions unter Kombinationstherapie signifikant st rker reduziert Bei getrenn ter Betrachtung von Patienten mit hoher und niedriger Depressivit t zu Therapiebeginn zeigte sich eine signifikant schw chere Effektivit t der alleinigen KVT Behandlung in der Gruppe mit hoher Depressivit t Van Balkom et al 1998 verglichen randomisiert und kontrolliert ber 16 Wochen VT und KT jeweils mit und ohne zus tzliche Pharmakotherapie Fluvoxamin Die Reduktion des Y BOCS Gesamtscores betrug zu Therapieende 47 bei KT 32 bei VT 43 bei KT Fluvoxamin und 49 bei VT Fluvoxamin Diese Unterschiede waren statistisch nicht signifikant Van Oppen et al 2005 berichteten F nfjahres Follow up Daten einer Stich probe von 102 Patienten die sich teilweise mit der aus der Studie von van Balkom et al 1998 berlappt Die Ver nderungen des Y BOCS Gesamtscores zwischen Thera
142. es Echium amoenum gegen Placebo untersucht Sayyah 2009 Die weder medikamen t s noch psychotherapeutisch vorbehandelten Teilnehmer erhielten ber sechs Wochen drei mal t glich entweder den Extrakt als Kapsel 450 mg d N 24 oder ein Placebo N 20 Nach vier und sechs Wochen zeigte der Extrakt von Echium anoenum eine berlegene Wirksamkeit gegen ber Placebo in der Reduktion der Zwangs Y BOCS und Angstsymptomatik HAM A Die medikament se Behandlung mit einem Extrakt aus Echium amoenum zeigte in dieser kleinen Studie zwar Wirksamkeit sollte allerdings in weiteren Studien repliziert werden Au Berdem kann Echium amoenum nicht empfohlen werden da eine standardisierte Fertigarznei nicht zur Verf gung steht Eicosapenthaens ure EPA Omega 3 Fetts ure als Augmentation In einer kleinen N 11 placebo kontrollierten Cross over Studie wurde die zus tzliche Gabe von Eicosapenthaens ure EPA zu einer bestehenden SSRI Therapie die keine weitere Ver besserung in den vorherigen zwei Monaten mehr brachte untersucht Fux 2004 Es zeigte sich keine Wirkung auf Zwangs Angst oder depressive Symptome Y BOCS HAM A HAM D Dextroamphetamin Koffein als Augmentation In der NICE Guideline wurden keine Studien zur Wirksamkeit von Dextroamphetamin oder Koffein eingeschlossen obwohl es zwei RCTs allerdings mit kleinen Fallzahlen gibt die eine Wirksamkeit von Dextroamphetamin im Vergleich zu Placebo gezeigt haben Insel 1983 Jof
143. es den Patienten jederzeit als aktiv Handelnden und Mitgestalten den zu betrachten Vor diesem Hintergrund ist es selbstverst ndlich dass die Patienten um fangreiche und alle notwendigen Informationen ber ihre Erkrankung erhalten nicht nur um den diagnostisch therapeutischen Prozess quasi auf Augenh he mit den Therapeuten zu gestalten sondern auch weil das Inanspruchnahmeverhalten prinzipiell entscheidend vom Wissen der Patienten abh ngig sein kann So erfassten Goodwin et al 2002 mangelndes Wissen um ad quate professionelle Hilfe in einer Stichtagserhebung als wesentlichen Pr dik tor f r nicht in Anspruch genommene Behandlung bei Patienten mit Zwangserkrankungen Besiroglu et al 2004 wiesen ebenfalls auf die Bedeutung des vorbestehenden Wissens im Zusammenhang mit Inanspruchnahme von professioneller Hilfe hin als sie Patienten mit Zwangserkrankungen untersuchten die keine Therapie und solche die eine in Anspruch ge nommen hatten Daraus folgt dass i e S psychoedukative Ma nahmen bei Patienten mit Zwangsst rungen Terbrack und Hornung 2004 wichtig sind wenn es um Optimierung von Fr herkennung und Entwicklung von Fr hinterventionsstrategien geht Auch vor dem Hintergrund der von Patienten oft ausgepr gt erlebten Scham ber die Zwangssymtomatik die wahrscheinlich zur fehlenden Diagnosestellung selbst bei Fach rzten beitr gt Wahl et al 2010 kommt psychoedukativen Interventionen eine wichtige Rolle zu Psych
144. et al 2003 fanden eine hnlich hohe Pr valenz f r komorbide soziale Phobie von 46 Obwohl Zwangsst rungen noch h ufiger mit Angsterkrankungen vergesellschaftet sind als mit Depressionen gibt es so gut wie keine Untersuchungen ber die Therapie bei Komorbidit t oder deren Einfluss auf den Therapieerfolg In einer retrospektiven Studie mit zw lf Patienten mit komorbider sozialer Phobie konnte ein schlechterer Behandlungserfolg mit SSRI gegen ber Patienten die nur eine Zwangsst rung hatten beobachtet werden Carrasco 1992 Bei alleiniger sozialer Phobie konnte in Metaanalysen Wirksamkeit von SSRI und KVT mit Exposition gezeigt werden Fedoroff 2001 Hedges 2007 Posttraumatische Belastungsst rung PTBS Grabe et al 2008 konnten keine signifikant erh hten PTBS Lebenzeitpr valenzen ca 6 f r Patienten mit Zwangsst rungen gegen ber Kontrollprobanden zeigen In einer kleinen Stichprobe N 15 wurden Patienten mit therapierefrakt rer Zwangsst rung mit und ohne komorbide PTBS in Bezug auf Behandlungserfolge nach Verhaltenstherapie mit Expositionen verglichen Es zeigten sich keine signifikanten Symptomverbesserungen bei den Patienten mit komorbider PTBS Abgesehen von dem kleinen Stichprobenumfang sind diese Ergebnisse berlagert von zus tzlicher Pharmakotherapie und multiplen weiteren komorbiden Erkrankun gen wie z B Pers nlichkeitsst rungen Gershuny 2002 Allerdings existieren keine Studien zur Behandlung dieser wich
145. etroffenen versuchen Widerstand zu leisten bei lange bestehenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen kann der Widerstand allerdings sehr gering sein Gegen mindestens einen Zwangsgedanken oder eine Zwangs handlung wird gegenwartig erfolglos Widerstand geleistet 4 Die Ausf hrung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist f r sich genommen nicht angenehm dies sollte von einer vor bergehenden Er leichterung von Spannung und Angst unterschieden werden C Die Betroffenen leiden unter den Zwangsgedanken und Zwangshandlungen oder wer den in ihrer sozialen oder individuellen Leistungsf higkeit behindert meist durch den besonderen Zeitaufwand D H ufigstes Ausschlusskriterium Die St rung ist nicht bedingt durch eine andere psy chische St rung wie Schizophrenie und verwandte St rungen F2 oder affektive St rungen F3 Unterschieden werden im ICD 10 folgende Unterformen F42 0 Vorwiegend Zwangsgedanken oder Gr belzwang F42 1 Vorwiegend Zwangshandlungen F42 2 Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemischt Ausschlie liche Zwangsgedanken oder ausschlie liche Zwangshandlungen treten nur bei sehr wenigen Patienten auf in der Regel kommen beide Symptombereiche ICD 10 F42 2 gemischt vor Die h ufigsten Zwangsgedanken sind Kontaminationsgedanken 50 der F lle pathologi sche Zweifel 42 somatische Zwangsbef rchtungen 33 und ein bersteigertes Sym metriebed rfnis 32 Die h ufigsten Zwangshandl
146. eude und Zu versicht auf den Nachwuchs Allerdings ist bekannt dass Schwangerschaft Geburt und Postpartum sowohl mit einem er h hten Pr valenzrisiko als auch mit h heren Exazerbationsraten und Verschlechterung der Symptomatik bei vorbestehender Zwangsst rung einhergehen k nnen Abramowitz et al 2003 Labad et al 2005 Zohar et al 2007 Zambaldi et al 2009 was insbesondere mit hormonell bedingten Zyklusschwankungen im Oestrogen und Progesteronstoffwechsel der Frau erkl rt wird Labad et al 2005 92 Grunds tzlich gelten die allgemeinen Prinzipien der Anwendung von Psychopharmaka in der Schwangerschaft und Stillzeit auch bei Patientinnen mit Zwangsst rung zum Schutz des Fe tus sollte eine vorbestehende psychopharmakologische Therapie auf das unbedingt n tige Ma reduziert bzw wenn m glich im ersten Trimenon darauf g nzlich verzichtet werden Shear und Mammen 1995 Brandes et al 2004 Es gibt keine publizierten Studien die die Effizienz von Pharmakotherapie oder Kognitiver Verhaltenstherapie bei Patientinen mit Zwangsst rungen w hrend der Schwangerschaft untersucht haben Kognitive Verhaltensthe rapie wird aber als Mittel der ersten Wahl w hrend der Schwangerschaft empfohlen um den Einsatz einer psychopharmakologischen Therapie zu umgehen McDonough und Kennedy 2002 Empfehlung Empfehlungsgrad 9 1 Auch bei gegebener Schwangerschaft sollte bei Patientinnen mit KKP Zwangsst rung die Kognitive Verhalt
147. folgt von drei Monaten Verum Stimulation oder eine Gruppe mit initialer Verum Stimulation gefolgt von einer Placebo Stimulation randomi siert Die Evaluation erfolgte initial und nach sechs Monaten Die Autoren berichten von 15 ernst zu nehmenden Nebenwirkungen darunter Blutung mit persistenter Fingerlahmung n 1 und Wundinfektion n 2 sowie reversible unerw nschte motorische bzw psychische Stimulationseffekte n 7 Denys et al 2010 konnten im Rahmen einer randomisierten doppeltblinden Cross over Studie an 16 Patienten den Effekt der beidseitigen Nucleus accumbens Stimulation an einer gr eren Stichprobe reproduzieren und die Abh ngigkeit des Effektes von tats chlicher Sti mulation ebenso wie bereits Mallet et al 2008 klar zeigen Relativ konsistent ber die Stu dien zeigen sich mit der Reduktion der Zwangssymptome einhergehende Verbesserungen hinsichtlich Angst und Depressivit t Der Effekt der tiefen Hirnstimulation erwies sich als anhaltend wie eine Studie von Greenberg et al 2010 zeigen konnte in der 26 Patienten aus vier Zentren ber drei Jahre nachunter sucht wurden 60 der therapierefrakt ren Patienten zeigten eine klinisch bedeutsame Response gt 35 davon erreichten 38 einen Y BOCS Wert von unter 16 Hinsichtlich implantationsbedingter Nebenwirkungen fanden sich in dieser Stichprobe kleine Blutungen infolge der Implantation n 2 ein generalisierter Krampfanfall und eine Wundinfektion An stimulati
148. g NA Escitalopram prevents relapse of obsessive compulsive disorder European Neuropsychopharmacology 2007 17 430 439 Fineberg NA Adding quetiapine to SRI in treatment resistant obsessive compulsive disorder a randomized controlled treatment study Int Clin Psychopharmacol 2005 20 223 226 120 Fineberg Na Group cognitive behaviour therapy in obsessive compulsive disorder OCD a controlled study Iternational Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2005 9 4 257 263 Fineberg NA O Doherty C Rajagopal S et al How common is obsessive compulsive disorder in a dermatology outpatient clinic Journal of Clinical Psychiatry 2003 64 152 155 Fineberg NA Roberts A Obsessive Compulsive Disorder a twenty first century perspective In Fineberg NA Marazziti D Stein D editors Obsessive Compulsive Disorder a practical guide London Martin Dunitz 1 13 2001 Fisher PL Wells A Metacognitive therapy for obsessive compulsive disorder a case series J Behav Ther Exp Psychiatry 2008 39 2 117 32 Fisher PL Wells A Experimental modification of beliefs in obsessive compulsive disorder a test of the metacognitive model Behav Res Ther 2005 43 6 821 9 Fisher PL und Wells A Metacognitive Therapy distinctive features Routledge East Sussex 2009 Fisher PL Wells A How effective are cognitive and behavioral treatments for obsessive compulsive disorder A clinical significance analysis Behaviour Research and Therapy 2005 43 1543 1558
149. g der Zwangssymptomatik Y BOCS Ge samtskala der NIMH OC Skala und der CGI S Skala signifikant gr ere Verbesserungen in der Gruppe mit Escitalopram 20 mg d und in der Paroxetin Gruppe im Vergleich zur Placebo Gruppe Escitalopram 10 mg d zeigte nur eine Tendenz zur Uberlegenen Wirksamkeit gegen uber Placebo Bei Betrachtung der Y BOCS Subskalen zeigen die aktiven Medikamente schnellere Wirk samkeit auf der Subskala Zwangsgedanken verglichen mit der Subskala Zwangshandlun gen und im Vergleich zu Placebo Escitalopram 20 mg ist ab Woche vier auf der Subskala Zwangsgedanken wirksam und auf der Subskala Zwangshandlungen ab Woche zw lf Bei Auswertung der Zwangssymptome mit den anderen Skalen NIMH OCS und der CGI S ergibt sich ein ahnliches Bild Die Responder und Remissionsraten sind unter Escitalopram 20 mg nach 24 Wochen h her als in der Placebo oder Paroxetingruppe Es scheint eine Dosis Wirkungsbeziehung zwischen 10 mg und 20 mg Escitalopram zu geben da die h here Dosierung mit 20 mg d zu einem schnelleren Wirkeintritt und robusteren Effekten f hrte als die niedrigere Fineberg 2007 untersuchte in einer gro en Studie N 468 zun chst in einer offenen Phase die Wirksamkeit von Escitalopram 10 mg oder 20 mg um dann anschlie end die Responder N 320 randomisiert entweder mit Escitalopram oder mit Placebo ber 24 Wochen doppel blind weiter zu behandeln M glicherweise handelt sich um berlappende Stichprobe
150. g und R ckfallprophylaxe 6 8 1 R ckfallraten nach KVT Angaben ber R ckfallraten nach erfolgreicher KVT sind aufgrund unterschiedlicher R ckfall kriterien nur schwer vergleichbar Dar ber hinaus fehlt es an hochwertigen Follow up Studien die eindeutige Aussagen zulassen In einer Metaanalyse untersuchten Foa und Kozak 1996 16 Studien mit insgesamt 376 Patienten Der durchschnittliche Katamnesezeitraum betrug 29 Monate 76 der Patienten wurden als Langzeit Responder eingestuft Die R ckfallraten la gen in den Studien bei 20 Eisen et al 1999 untersuchten 66 Patienten im Rahmen einer naturalistischen Follow up Studie ber zwei Jahre und fanden eine R ckfallwahrscheinlichkeit nach zwei Jahren von 48 bei ihren Probanden Simpson et al 2004 verglichen 46 Patien ten die zw lf Wochen lang Exposition und Reaktionsverhinderung N 18 oder Clomipramin N 11 oder eine Kombination dieser beiden Interventionen N 15 oder lediglich Placebo N 2 erhalten hatten drei Monate nach Therapieende Die Patienten die KVT erhalten hat ten zeigten im Vergleich zu reiner Pharmakotherapie signifikant weniger R ckf lle 12 ver sus 45 siehe auch Kapitel 6 7 6 8 2 R ckfallraten nach SSRI ber R ckfallraten unter Pharmakotherapie bzw nach Absetzen der Medikation finden sich divergierende Angaben Eine ltere h ufig zitierte Untersuchung von Pato et al 1988 fand dass 89 der mit Clomipramin behandelten Patienten nach einer ver
151. gegenw rtig hinter dem Bedarf zur ck weshalb die betroffenen Pa tienten teilweise l ngere Wartezeiten in Kauf nehmen m ssen Die weitaus gr te Zahl von KVT Behandlungen findet jedoch im ambulanten Bereich statt in der Regel in Praxen nieder gelassener Psychotherapeuten aber auch in spezialisierten ambulanten Einrichtungen wie z B Instituts und Hochschulambulanzen Die Mehrzahl der Behandler sind Psychologische Psychotherapeuten Auch hier besteht nach wie vor ein erheblicher Mangel an spezialisierten Therapeuten die mit der oft aufw ndigen Psychotherapie von Zwangsst rungen vertraut sind sodass lange Wartezeiten vorkommen 4 2 2 Wirksamkeit im Vergleich zu Kontrollbedingungen Verhaltenstherapie VT einschlie lich Exposition mit Reaktionsverhinderung Kognitive The rapie KT und Kognitive Verhaltenstherapie KVT sind die am besten untersuchten Psycho therapieverfahren bei Zwangsst rungen Hierzu liegen randomisierte und kontrollierte Studien vor die diese Verfahren im Vergleich zu verschiedenen aktiven und inaktiven Kontrollbedin gungen Warteliste Entspannung Angst oder Stressmanagement Medikamentenplacebo treatment as usual bewerten Zudem liegen mehrere Metaanalysen vor Methodisch schw chere Studien wurden f r die Bewertung daher nicht herangezogen mit Ausnahme der Studie von Fineberg et al 2005 die kontrolliert aber nicht randomisiert ist Ein berblick ber die RCTs findet sich in Tabelle 4 1 Von d
152. gen dass eine Dosis Wirkungs Beziehung be steht und Therapien die mehr als 30 Stunden umfassen bessere Ergebnisse erbringen als k rzere Therapien dass aber auch Therapien mit weniger als 10 Stunden effektiv sein k nnen s Kapitel 4 2 5 1 Die Frage der zeitlichen Verteilung der therapeutischen Sitzungen untersuchten Abramowitz et al 2003 Eine Gruppe erhielt VT jeden Tag ber drei Wochen N 20 die andere Gruppe VT zweimal pro Woche f r acht Wochen N 20 Nach drei und acht Wochen sowie nach drei Monaten zeigten sich keine Unterschiede zwischen den beiden Varianten bez glich der Zwangs und Depressionssymptomatik Y BOCS und BD Empfehlung Empfehlungsgrad 4 5 Die Kognitive Verhaltenstherapie KVT mit Exposition und Reakti onsmanagement sollte in ihrer Intensit t und Dauer den individuel KKP len Gegebenheiten angepasst und bis zum Erreichen einer klini schen Besserung fortgef hrt werden Y BOCS Reduktion um min destens 50 Verbesserung der Lebensqualit t 4 2 5 3 Therapeutenanleitung und heimbasierte Therapie Die NICE Leitlinie nimmt zur Frage therapeutengeleiteter Expositionen versus bungen im Selbstmanagement keine Stellung Eine ltere Metaanalyse von Abramowitz 1996 kommt zu dem Ergebnis dass therapeutenbegleitete Expositionen wirksamer sind als Expositionen im Selbstmanagement des Patienten Zum gleichen Ergebnis kommt auch die Metaanalyse von Rosa Alc zar et al 2008 In der Studie vo
153. ggressive Pers nlichkeitsst rung Borderline Pers nlichkeitsst rungen Cluster B traten bei ca 6 auf In einer Studie von Fricke et al 2006 konnten ermutigende Ergebnisse be z glich der Behandlungserfolge f r Patienten mit Zwangsst rungen mit einer komorbiden Per s nlichkeitsst rung erzielt werden Es wurden 55 Patienten nach KVT untersucht davon 24 mit einer zus tzlichen Pers nlichkeitsst rung Einen Trend f r schlechte Behandlungserfolge zeigte sich nur bei je einem Patienten mit schizotyper und passiv aggressiver Pers nlichkeits st rung Hermesh 1987 brachte bei acht von 39 Patienten 20 die komorbide Borderline Pers nlichkeitsst rung mit schlechterer Therapieadh renz in Verbindung In einer Vergleichs studie zu klinischen Charakteristika von Patienten mit komorbider N 15 und ohne schizotype Pers nlichkeitsst rung N 31 wurden weniger Einsicht mehr Negativsymptomatik niedrige res Funktionsniveau h ufigere Augmentation mit Antipsychotika und h ufiger Erstgradange 101 h rige mit Erkrankungen des Schizophreniespektrums gefunden Poyurovsky 2008 Es ist zu vermuten dass diese Charakteristika die Therapieergebnisse einer KVT beeintr chtigen Empfehlung Empfehlungsgrad 10 5 Zu vielen klinisch bedeutsamen Komorbidit ten bei Vorliegen einer Zwangsst rung existieren keine ausreichenden Studien auf deren Grundlage spezifische Therapieempfehlungen ausgesprochen Statement werden k nnten Schizophren
154. gten sich unter der Behandlung mit Clomipramin und zum Teil mit SSRI h ufiger ein Wechsel in hypomane Episoden insbesondere bei den Patienten ohne vorherige Behandlung mit ad qua tem Phasenprophylaktikum berwiegend war bei den Patienten mit einer bipolaren St rung 99 eine Therapie mit Stimmungsstabilisierern oder Antipsychotika notwendig Insgesamt zeigten diese Patienten schlechtere Stimmungsstabilisierung und schlechtere Gesamtverbesserung Perugi 2002 Perugi et al raten in einer kontrollierten Studie nicht randomisiert und nicht verblindet bei Patienten mit Zwangsst rung und komorbider bipolarer St rung N 54 die bipolare St rung prim r zu behandeln Perugi 1997 Ebenso wird in einer Untersuchung von Raja et al 2004 bei Patienten N 7 mit Bipolarer St rung und komorbider Zwangsst rung empfohlen den therapeutischen Fokus auf die Bipolare St rung zu legen und mit Stimmungsstabilisierern und Antipsychotika der 2 Generation zu behandeln Zur Behandlung der bipolaren St rung wird auf die entsprechende AWMF Leitlinie zur Diag nostik und Therapie der Bipolaren St rung verwiesen DGBS und DGPPN 2012 www awmf org Angstst rungen Angstst rungen treten sehr h ufig komorbid bei Patienten mit Zwangsst rung auf Ruscio et al 2008 zeigten im National Comorbidity Survey Replication bei ber 75 der Patienten mit Zwangsst rungen komorbide Angstst rungen 43 5 der Patienten hatten eine soziale Pho bie Nestadt
155. h zu Placebo auf der Angst Skala der SCL 90R p 0 014 bzw p 0 004 und hinsichtlich der Depressionssymptomatik ist Risperidon gegen ber Placebo wirksamer Ham D Skala p 0 012 SCL 90R Depression Skala p 0 013 Insgesamt f nf von zw lf Patienten brachen die nur zwei Wochen dauernde Behandlung mit Haloperidol wegen Nebenwirkungen vorzeitig ab Methodische Schw chen sind die kurze Behandlungsdauer zwei Wochen und die kleine Fallzahl Erzegovesi et al 2005 behandelten in einer randomisierten Doppelblindstudie 45 Patienten mit Zwangsst rungen nach zw lf Wochen Monotherapie mit Fluvoxamin weitere sechs Wo chen zus tzlich mit einer niedrigen Dosis von 0 5 mg Risperidon N 20 oder Placebo N 19 Nach zw lf Wochen Fluvoxamin Monotherapie zeigten 19 Patienten mindestens 35 Reduk tion des Y BOCS Gesamtwertes Ein signifikanter Effekt f r die Augmentation fand sich ledig lich in der Non Responder Gruppe auf Fluvoxamin In der Doppelblindphase zeigten f nf 25 der 19 Patienten der Fluvoxamin Non Responder Gruppe eine Reduktion des Y BOCS Geamtwertes von mindestens 35 Bei den Fluvoxamin Respondern waren es nur zwei 10 von 20 Patienten Quetiapin Ein RCT N 40 von Denys et al 2004 ergab unter der Augmentation mit Quetiapin 50 300 mg eine mittlere Y BOCS Reduktion von 31 und unter Placebo Gabe von nur 7 Die Studienteilnehmer hatten zuvor zwei SSRI Therapien ohne Erfolg erhalten Acht 40 von 20 in der Quetiapin Gru
156. her Antidepressiva 5 5 2 Wirksamkeit von Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmern SNRI 5 5 3 Wirksamkeit von Monoaminooxidase Inhibitoren MAOI 5 5 4 Wirksamkeit von Mirtazapin 5 6Wirksamkeit von Anxiolytika 5 7 Vergleich der Wirksamkeit von SSRI Clomipramin SRI gegen ber Non SRI 5 8Wirksamkeit anderer Substanzen 5 9Strategien bei ungen gender Besserung auf Psychopharmakotherapie 5 9 1 Ver nderung der SRI Therapie 5 9 1 1 Erh hung der Dosis 5 9 1 2 Wechsel auf ein anderes SSRI Clomipramin 5 9 1 3 Anderung der Darreichungsform 5 9 1 4 Kombination von zwei SSRI Clomipramin 5 9 2 Augmentationsstrategien einer Therapie mit SSRI Clomipramin SRI 5 9 2 1 Augmentation mit verschiedenen Einzelsubstanzen 5 9 2 2 Augmentation mit Antipsychotika 6 Kombination von verhaltenstherapeutischen Verfahren und Psychopharma kotherapie 6 1 Einf hrung 6 2Gegenw rtige Praxis 6 3 Ergebnis der Literaturrecherche 6 4 Vergleich der Wirksamkeit kombinierter Therapie gegen ber alleiniger Psycho pharmakotherapie 6 5 Vergleich der Wirksamkeit kombinierter Therapie gegen ber alleiniger Kognitiver Verhaltenstherapie 6 6Wirksamkeit der kombinierten Therapie im Anschluss an eine alleinige Psycho pharmakotherapie 6 7 Effekte von Verhaltenstherapie beim Absetzen einer Psychopharmakotherapie 6 8 Rezidivbehandlung und R ckfallprophylaxe 6 8 1 R ckfallraten nach KVT 6 8 2 R ckfallraten nach SSRI 6 8 3 Interventionen zur R ckfallprophylaxe 7
157. hnheitsm ig ausgef hrt wird dass ein normaler Tagesablauf und das Wahrnehmen einer ambulanten Therapie nicht mehr m glich sind KKP Bei Vorliegen mindestens eines der folgenden Kriterien sollte eine station re Therapie erfolgen bei starkem Leidensdruck und starker Beeintr chtigung der psychosozialen Funktionsf higkeit Versagen leitliniengerechter st rungsspezifischer ambulan ter Therapie Vorliegen psychischer oder somatischer Komorbidit ten die eine ambulante Behandlung erheblich erschweren Fehlen leitliniengerechter st rungsspezifischer ambulanter Therapiem glichkeiten Eine Indikation zur station ren Behandlung kann sich auch aus der Verwahrlosung oder Ver nachl ssigung von abh ngigen Dritten wie zum Beispiel von Kindern ergeben 11 2 Vorgehensweise bei Therapieresistenz Die Effektivit t der Kognitiven Verhaltenstherapie KVT sowie pharmakologischer Behandlun gen mit SSRI Clomipramin sind durch kontrollierte Studien gut belegt Dennoch profitieren 40 50 der Patienten nicht ausreichend von einer der beiden oder einer kombinierten Therapie Diese Patienten werden h ufig als therapieresistent oder therapierefrakt r bezeichnet Thera pieresistenz ist in der Literatur allerdings nicht einheitlich definiert Pallanti et al 2002a schlugen eine gestufte Beurteilung der Therapieresponse vor Tabelle 11 1 104 Tabelle 11 1 Einteilung der Therapieresponse nach Pallanti et al 2002a Keine krankh
158. hproben um ber quivalenz Aussagen machen zu k nnen IBA st tzt sich auf ein St rungsmodell welches inferential confusion als zentral ansieht Demnach entscheiden Patienten mit Zwangsst rung durch Abw gen von sub jektiven und eher abwegigen M glichkeiten ber ihre Handlungen und vernachl ssigen dabei objektive Tatsachen Bislang liegt kein deutschsprachiges Therapiemanual vor Krochmalik et al 2004 verglichen DIRT N 11 mit VT N 7 DIRT ist ein verhaltensthera peutisches Programm speziell f r Patienten mit Kontaminationsbef rchtungen und Wasch oder Putzzwang Es beinhaltet Psychoedukation u a Videos und spezielle Verhaltensexpe rimente z B mit mikrobiologischen Untersuchungen In einem Selbstberichtsma zeigte sich 40 in der DIRT Gruppe eine gr ere Reduktion in Bezug auf die Zwangssymptomatik als in der VT Gruppe Im Kliniker Rating zeigen DIRT und VT vergleichbar groBe Verbesserungen nach 12 Sitzungen Auch hier ist die Aquivalenz statistisch nicht absicherbar Bislang existiert kein Therapiemanual in deutscher Sprache Die ACT nach Hayes 1999 und die Metacognitive Therapy MCT nach Wells 2009 sind Vertreter der dritten Welle der Verhaltenstherapie Auch wenn es viele Uberschneidungen mit der KVT gibt betonen beide Konzepte bedeutsame Unterschiede Twohig et al 2010 vergli chen in einem RCT acht Sitzungen ACT n 41 mit Progressiver Muskelentspannung n 38 46 der Patienten in der ACT Gruppe waren
159. hsenring et al 2008 fanden f r die Patientengruppe die auch Patienten mit Zwangsst rungen umfasste n 13 ebenfalls eine statistisch bedeutsame Reduktion in der SCL 90 R ber alle Messzeitpunkte die Ver nderungen im IIP D wurden f r diese Gruppe nicht berichtet Eine Schlussfolgerung ber den spezifischen Effekt der Behandlungen auf die Zwangssymptomatik ist f r beide Studien aufgrund der fehlenden st rungsspezfischen Ma e und der Post hoc Zusammenfassung von Patienten mit Zwangsst rungen in einer Gruppe mit anderen Angstst rungen nicht m glich Jakobsen et al 2008 untersuchten insgesamt 58 Patienten bei denen eine tiefenpsycholo gisch fundierte n 26 bzw eine analytische n 32 Psychotherapie durchgef hrt wurden 13 Patienten wiesen neben anderen Diagnosen auch die Diagnose einer Zwangsst rung auf F r die analytische Psychotherapie fanden Jakobsen et al 2008 keine statistisch bedeutsame Ver nderung zwischen dem Pr und Postzeitpunkt im SCL 90 R Subskala GSI n 10 je doch eine statistisch bedeutsame Ver nderung zwischen dem Pr und Follow up Zeitpunkt im SCL 90 R GSI n 10 Im IIP D wurde eine statistisch bedeutsame Reduktion ber die drei Messzeitpunkte gefunden Bisher liegt nur eine randomisiert kontrollierte Studie Maina et al 2010 vor die bei Patienten mit der Hauptdiagnose Zwangsst rungen und komorbider Depression N 57 den additiven Effekt einer psychodynamischen Kurzzeittherapie zur medikament sen B
160. ht Patienten beendeten die Studie nicht Von den sieben Patienten die die Studie beendeten erzielten sechs eine Y BOCS Reduktion von 35 Glick 2008 Eine Kontrollgruppenuntersuchung fand nicht statt Die amerikanische Practice Guideline APA 2007 empfiehlt initial die Stabilisierung der psy chotischen Symptomatik bevor die Zwangssymptomatik gezielt behandelt wird Eine Therapie mit SSRI wird meist gut vertragen und kann klinisch sinnvoll sein Obwohl es dadurch nur sel ten zu Exazerbationen der Psychose kommt sollten die Patienten engmaschig behandelt werden Bei Patienten mit einer stabil gebesserten Schizophrenie und einer komorbiden Zwangsst rung kann eine Kognitive Verhaltenstherapie KVT unter Fortf hrung einer leitlini enorientierten antipsychotischen Medikation und unter engmaschigem Monitoring der psycho tischen Symptomatik gut wirksam sein Bipolare St rung Bei Patienten mit Zwangsst rung tritt eine komorbide bipolare St rung mit erh hter Wahr scheinlichkeit auf Nestadt 2008 Ergeben sich aus der Anamnese Hinweise auf eine episo disch verlaufende Zwangsst rung so sollte an das Vorliegen einer Bipolaren St rung gedacht werden und dahingehend der Patient exploriert werden Eine sehr unterschiedliche Schwere der Zwangssymptome in Abh ngigkeit von affektiven Symptomen unabh ngig von jeglicher Therapie ist daf r charakteristisch In einer prospektiven klinischen Studie mit Patienten mit vs ohne Bipolare St rung zei
161. htete Symptomver nderungen h u fig nur vor bergehend waren z B Khanna et al 1988 Da die Evidenz vor allem aus Einzel fallbeobachtungen stammt ist ein Positivbias hinsichtlich der Wirksamkeit wahrscheinlich Dazu ist etwa im Vergleich zur TMS eine h here Nebenwirkungsrate und schwere zu ber ck sichtigen auch weil die allgemeinen Risiken einer mehrfachen Narkose hinzukommen Insge samt fehlen also zuverl ssige Wirksamkeitsnachweise um unter Abw gung m glicher Ne benwirkungen eine Indikation f r EKT bei therapierefrakt rer Zwangsst rung zu begr nden Empfehlung Empfehlungsgrad 7 2 Elektrokonvulsionstherapie EKT sollte zur Behandlung von Pati B enten mit therapierefrakt rer Zwangsst rung nicht angewendet werden 7 2 Chirurgische Verfahren Chirurgische Eingriffe zur Behandlung therapierefrakt rer Zwangsst rungen sind neuerdings wieder in das Interesse der ffentlichkeit ger ckt insbesondere durch die Entwicklung der tiefen Hirnstimulation als ein neues nicht destruktives und reversibles Operationsverfahren als nebenwirkungsarme Alternative zu den bereits seit mehreren Jahrzehnten in einigen L n dern durchgef hrten neurol sionellen Verfahren W hrend sich seit der NICE Leitlinie keine grundlegend neuen Aspekte zu ablativen Verfahren ergeben wurde die Evidenz hinsichtlich der tiefen Hirnstimulation nennenswert erweitert 7 2 1 Tiefe Hirnstimulation THS Zur tiefen Hirnstimulation liegen
162. htige Teilaspekte im Therapieprozess und tragen zur Steigerung der Lebenszu friedenheit und qualit t der Patienten und ihrer Angeh rigen bei Stengler Wenzke et al 2005 Empfehlung Empfehlungsgrad 8 4 Neben der Symptomreduktion sollte die Verbesserung der sub KKP jektiven Lebensqualit t von Patienten mit Zwangsst rung als Behandlungsziel Beachtung finden inklusive Handlungsf hig keit Aktivit ten Teilhabe und interpersonelle Auswirkungen 8 4 Einbeziehung der Patienten in den Behandlungsprozess Shared Decision Making Hierzu liegt ein aktueller Cochrane Review Duncan et al 2010 vor der ganz allgemein die zunehmende Beachtung der Einbeziehung von Patienten mit psychischen Erkrankungen in den Behandlungsprozess und deren Selbstbestimmung bei Auswahl und Einsatz von Behand lungsoptionen beschreibt In der Zusammenfassung k nnen keine abschlie enden und vor allem keine sicheren Schlussfolgerungen ber Effekte von Shared Decision Making im thera peutischen Prozess bei psychischen Erkrankungen gemacht werden Es besteht keine Evi denz hinsichtlich sch dlicher Auswirkungen aber es besteht dringender Forschungsbedarf in diesem Bereich Grunds tzlich gibt es keine dezidierten Angaben zu Zwangserkrankungen da bislang dieses Thema professionell eher bei Patienten mit schizophrenen und depressiven 89 Erkrankungen Beachtung fand und dort z B in Erganzung psychoedukativer Programme ein gesetzt wurde Aus
163. ich Leidensdruck Widerstand und wahrgenommene Kontrolle ber die Symptome jeweils auf einer 5 stufigen Skala eingesch tzt Der Beurteilungszeitraum umfasst die letzten 7 Tage Es werden Subskalenwerte f r Zwangsgedanken und f r Zwangs handlungen sowie ein Gesamtwert gebildet Zus tzlich k nnen weitere St rungsmerkmale z B Vermeidung pathologische Zweifel bertriebene pers nliche Verantwortlichkeit einge sch tzt werden ebenso wie der globale Schweregrad die Therapieresponse und die ge sch tzte Reliabilit t der verf gbaren Information Die beiden Subskalenwerte Zwangsgedan ken Zwangshandlungen sowie der Gesamtwert weisen gute psychometrische Merkmale auf Goodman et al 1989a und b Woody et al 1995 Sie gilt derzeit als Goldstandard Die Dauer des Interviews betr gt etwa 30 60 Minuten AMDP Modul zur Erfassung von Zwangssymptomen Grabe et al 2002 In Rahmen des AMDP Systems zur Erhebung des psychopathologischen Befundes steht ein erweitertes Modul mit 37 Items zur Einsch tzung von Zwangssymptomatik zur Verf gung Es erm glicht eine mehrdimensionale Abbildung der Zwangssymptomatik Die Items zu den Zwangsgedanken und Handlungen kodieren jeweils noch f r das passive Vermeidungsverhal ten sodass insgesamt 57 Differenzierungen der Symptomatik m glich sind Die 3 Dimensio nen beinhalten inhaltliche formale und kognitiv emotionale Aspekte der Zwangssymptomatik 3 2 2 Instrumente zur Selbsteinsch tzung Y BO
164. icherheit und Zweifel krankheitsimmanent auftreten andererseits Schwangerschaft und Geburt sowie die ersten Tage und Wochen mit dem Neugeborenen in jedem Falle f r die Patientin eine Herausforderung darstellen k nnen 9 3 Sozio konomische Faktoren Zwangserkrankungen haben fr hzeitig negative Auswirkungen auf das famili re und soziale Leben der Betroffenen und ihrer Angeh rigen Stengler Wenzke et al 2004b Damit sind nicht selten fr hzeitige Behinderungen im Hinblick auf die Ausbildung berufliche Entwicklung und Arbeitsf higkeit der Betroffenen Leon et al 1995 Koran 2000 sowie finanzielle Belas tungen und Einschr nkungen f r die Familien der Erkrankten verbunden Chakrabarti et al 1993 Steketee 1997 Real erlebte vor allem aber antizipierte Stigmatisierung bei Patienten mit Zwangsst rungen und ihren Angeh rigen sind oft Gr nde weshalb professionelle Hilfe erst sp t in Anspruch genommen wird Stengler Wenzke et al 2004a b und damit oft schon ein hoher Grad an Chronifizierung der Erkrankung einschlie lich sozialer Behinderung einge treten ist Stengler et al 2012 9 4 Kulturspezifische Faktoren Die bekannten Daten zur Lebenszeitpr valenz der Zwangsst rung von 1 3 Bebbington et al 1998 lie en sich auch in unterschiedlichen kulturellen Kreisen best tigen Cillicilli et al 2004 Mohammadi et al 2004 Studien in unterschiedlichen Kulturen zeigten berraschend konsistente Inhalte und Formen der Zwangs
165. ie Bipolare St rung Angstst rungen k rperdysmorphe St rung Posttraumatische Belastungsst rung Essst rung pathologisches Spielen Trichotillomanie ADHS und komorbide Pers nlichkeitsst rungen Achse Il St rung 10 6 In der individuellen Situation sollte gepr ft werden welche St rung KKP im Vordergrund steht Es wird auf die entsprechenden Leitlinien verwiesen 10 2 Behandlung bei somatischer Komorbidit t Zwangssymptomatik kann in Folge diverser neurologischer Erkrankungen auftreten wie Sch delhirn Trauma Schlaganfall temporale Lobus Epilepsie Prader Willi Syndrom Sydenhams Chorea Carbomonoxid Vergiftung Mangan Vergiftung und neurodegenerativen Erkrankun gen wie Morbus Parkinson und Morbus Huntington Koran 1999 Isaacs 2004 Weiss 2000 Die APA Practice Guidelines APA 2007 raten zu einer initialen Behandlung der neurologi schen Erkrankungen und nach Stabilisierung ggf zu einer Behandlung mit SSRI oder Kogniti ver Verhaltenstherapie die laut Fallbeispielen zu Therapieerfolgen f hren k nnen Zur Be handlung dieser Erkrankungen liegen allenfalls Fallstudien oder Fallberichte aber keine kon trollierten Behandlungsstudien vor Ein seltenes Beispiel f r eine Zwangsst rung im Rahmen von Morbus Wilson wurde beschrie ben Der Patient profitierte nicht unter sechsmonatiger Behandlung mit Fluoxetin allerdings unter Behandlung mit Chelatbildnern und Verhaltenstherapie Kumawat 2007 Sieben
166. ie bereits eingeflossene Evidenz hinausgehen Es existieren nur eine offene Studie Khanna et al 1988 eine retrospektive Fallserie Maletzky et al 1994 und mehrere Fallberichte Casey und Davis 1994 Chaves et al 2005 Fukuchi et al 2003 Husain et al 1993 Lavin et al 1996 Mellman et al 1984 Strassnig et al 2004 Thomas und Kellner 2003 In der offenen Studie von Khanna et al 1988 wurden zwar vor bergehende Besserungen der obsessiven und depressiven Sympto matik beobachtet die jedoch nach sechs Monaten wieder zum Ausgangswert zur ckgingen In der retrospektiven Analyse von 32 Einzelf llen 19 ohne Depression wurde die Symptomatik mittels des Maudsley Obsessive Compulsive Inventory MOCI vor nach und im Follow up nach sechs bzw zw lf Monaten erfasst Die Patienten erhielten eine bilaterale frontotemporale EKT ber 2 3 Wochen mit 3 5 Wiederholungen pro Behandlung Im Vergleich zum Ausgangs wert waren die MOCI Werte nach Therapie signifikant niedriger und blieben es noch nach sechs bzw zw lf Monaten 82 Insgesamt fehlen methodisch verlassliche Daten aus kontrollierten randomisierten Studien EKT behandelte Patienten erhielten dabei fast immer zus tzlich auch andere Therapieformen Zudem findet sich eine hohe Komorbidit tsrate unter den Einzelfallbefunden Schizophrenie Depression Tourette Syndrom Unabh ngig davon sind die vorliegenden Daten zur EKT bei der Zwangsst rung insofern nicht ermutigend als beobac
167. iert Ein Konsens welche As sessmentverfahren am besten geeignet sind scheint in der Literatur bisher nicht zu bestehen auch die NICE Leitlinie gibt zu diesem Punkt keine Empfehlungen Aus Sicht der Autoren dieser Leitlinie k nnen auf Basis der gesichteten Literatur und prakti scher Erfahrungen zum Gebrauch im deutschsprachigen Raum momentan am ehesten fol gende Assessment Instrumente empfohlen werden Zur Erfassung und Verlaufsevaluation der Lebensqualit t WHOQOL 100 und WHOQOL BREF Angermeyer et al 2000 Das Interview umfasst 100 Items zur Erfassung der subjektiven Lebensqualitat in den Dimen sionen physisches Wohlbefinden psychisches Wohlbefinden Unabhangigkeit soziale Bezie hungen Umwelt und Religion Spiritualitat Die Durchf hrung dauert etwa 30 Minuten Auch die Kurzversion mit 26 Items diskriminiert gut und kann in wenigen Minuten durchgef hrt werden SF 36 Fragebogen zum Gesundheitszustand Bullinger und Kirchberger 1998 Der Fragebogen erfasst mit 36 Items Lebensqualit t in den 8 Dimensionen K rperliche Funk tionsf higkeit K rperliche Rollenfunktion K rperliche Schmerzen Allgemeine Gesundheits wahrnehmung Vitalit t soziale Funktionsf higkeit emotionale Rollenfunktion und psychi sches Wohlbefinden Die Durchf hrung dauert etwa 10 Minuten 26 Therapiezielfestsetzung und Evaluation des Therapieerfolgs in Bezug auf subjektiv wichtige Lebensbereiche ICF Aktivitaten und Teilhabe aus Sicht der Patienten
168. ierter Diagnosestellung Vermischung mehrerer Therapietechniken und das Fehlen anerkannter Outcome Ma e Fazit Insgesamt muss festgestellt werden dass die Evidenzlage f r andere psychotherapeuti sche Verfahren unzureichend ist Die Berichte weisen zahlreiche methodische M ngel auf sodass keine Aussagen ber die Wirksamkeit in der Behandlung von Patienten mit Zwangs st rungen getroffen werden k nnen Empfehlung Empfehlungsgrad 4 13 Weitere Psychotherapieverfahren werden zur Therapie von Patien Statement ten mit Zwangsst rungen eingesetzt F r diese Verfahren liegt je doch keine Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien vor 51 5 Psychopharmakotherapie 5 1 Einfuhrung Die geschichtliche Entwicklung der Pharmakotherapie der Zwangsst rungen zeigt gewisse Parallelen zur Entwicklung in der Psychotherapie W hrend f r andere St rungen etwa affek tive St rungen oder Angstst rungen bereits in den 50er und 60er Jahren wirksame Medika mente zur Verf gung standen erwies sich die Zwangsst rung als eine schwer behandelbare Erkrankung da die Psychopharmaka der ersten Generation d h Neuroleptika und die klassi schen trizyklischen Antidepressiva wie etwa Amitriptylin oder Imipramin sowie auch die Ben zodiazepine bei Zwangsst rungen kaum wirksam waren Erst die Studien mit Clomipramin ver nderten dieses Bild in dramatischer Weise da zum ersten Mal eine effektive Pharmako therapie der Zwangsst r
169. iffer ences in genetic linkage and association on 11p15 in obsessive compulsive disorder fami lies Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2009 150B 1 33 40 Wang Q Gu Y Ferguson JM Chen Q Boatwright S Gardiner J Below C Espinosa J Nelson DL Shaffer LG Cytogenetic analysis of obsessive compulsive disorder OCD identification of a FRAXE fragile site Am J Med Genet A 2003 118A 1 25 8 Weiss AP Jenike MA Late onset obsessive compulsive disorder A case series J Neuropsy chiatry Clin Neurosci 2000 12 265 268 141 Weissman MM Bland RC Canino GJ Greenwald S Hwu HG Lee CK Newman SC Oakley Browne MA Rubio Stipec M Wickramaratne PJ et al J Clin Psychiatry 1994 55 Suppl 5 10 Wells A Emotional Disorders and Metacognition Innovative Cognitive Therapy New York NY John Wiley amp Sons 2000 Wells A Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression Guilford Press New York Lon don 2009 Wendland JR Kruse MR Cromer KR Murphy DL A large case control study of common func tional SLC6A4 and BDNF variants in obsessive compulsive disorder Neuropsychopharma cology 2007 32 12 2543 51 Erratum in Neuropsychopharmacology 2008 33 6 1476 Cromer Kiara C corrected to Cromer Kiara R Wheaton M Timpano KR Lasalle Ricci VH Murphy D Characterizing the hoarding phenotype in individuals with OCD associations with comorbidity severity and gender J Anxiety Dis ord 2008 22 2 243 52 Whittal ML Robichaud M Thord
170. ifikanter Unter schied von 3 6 R ckf llen unter fortgesetzter Therapie gegen ber 5 2 unter Placebo Fineberg et al 2007 ermittelten in ihrem RCT mit 320 auf Escitalopram ansprechenden Pati enten eine R ckfallrate von 52 unter Placebo Dies entsprach einer Erh hung des R ckfall risikos um das 2 7 fache gegen ber einer Weiterbehandlung mit Escitalopram Simpson et al 2005 kritisierten in ihrer Arbeit dass die Kriterien f r die Definition von R ckf llen in unter schiedlichen Studien uneinheitlich gehandhabt wurden Sie konnten zeigen dass bereits klei ne Ver nderungen der R ckfallkriterien gro e Unterschiede in den Ergebnissen nach sich zogen So variierten die R ckfallraten in ihrer eigenen Studie Simpson et al 2004 je nach verwendetem R ckfallkriterium zwischen 7 und 67 Es besteht daher Bedarf an einer Festlegung einheitlicher R ckfallkriterien f r zuk nftige Studien zu R ckf llen und R ckfall prophylaxe Aufgrund der in den Studien untersuchten Beobachtungsdauern sollte eine wirk same Pharmakotherapie ber mindestens 1 2 Jahre fortgesetzt werden Das Absetzen der Medikation sollte nur schrittweise ber mehrere Moante unter kontinuierlicher rztlicher Symp tombeobachtung erfolgen um einer erneuten Verschlechterung der Symptomatik gegebenfalls fr hzeitig mit erneuter Dosiserh hung oder Wiederaufnahme einer KVT entgegen zu wirken Empfehlung Empfehlungsgrad 6 5 Eine erfolgreiche Pharmakotherapie s
171. ig um einen klinisch relevanten Unterschied mit Evidenz zu belegen In einem neuen und gr eren RCT N 32 konnte Koran 2006 keinen Unterschied zwischen intraven s N 16 oder oral N 16 verabreichten Clomipramin finden Es zeigte sich weder eine schnellere noch eine st rkere Verbesserung der Zwangssymptomatik Y BOCS Ver nderung zu Gunsten des intraven s verabreichten Clomipramin Allerdings f hrte die hohe Anfangsdosis sog pulse load am ersten Tag 150 mg d und zweiten Tag 200 mg d unabh ngig von der Applikationsform oral und intraven s zu einer signifikanten Verbesse rung der Zwangssymptomatik am 6 Tag Ab dem 6 Tag erhielten die Patienten 200 mg d dazwischen keine Medikation Fazit Clomipramin und SSRI sind vergleichbar wirksam bei der Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen Aufgrund der h heren Rate an Nebenwirkungen von Clomipramin die h u figer zu Therapieabbr chen f hren stellt Clomipramin nach den SSRI die Zweite Wahl Medikation dar Empfehlung Empfehlungsgrad 5 7 Clomipramin ist vergleichbar wirksam mit SSRI soll jedoch auf A grund der Nebenwirkungen zur Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen nicht als erste Wahl zum Einsatz kommen 5 8 Die intraven se Applikation von Clomipramin hat gegen ber der B oralen Verabreichung keine bessere Wirksamkeit und sollte nicht prim r eingesetzt werden 5 5 Wirksamkeit anderer Antidepressiva 5 5 1 Wirksamkeit trizykli
172. ignifikant h ufiger eine Be handlung als Patienten mit einer alleinigen Zwangsst rung 56 versus 14 Adult Psychiatric Morbidity Survey of 2000 2007 17 Ruscio et al 2008 zeigten dass Patienten mit Zwangsst rungen mit hohen Y BOCS Werten und schwer ausgepragter Symptomatik eher Therapie erhielten oder suchten als Patienten mit moderater oder milder Symptomatik Zudem erhielten nur 2 9 30 9 eine spezifische Thera pie ihrer Zwangsst rung Im Adult Psychiatric Morbidity Survey of 2000 2007 befanden sich von 114 Patienten mit Zwangsst rungen 40 in irgendeiner Form von Behandlung 20 erhielten Medikation 5 erhielten Psychotherapie und 15 erhielten eine Kombination aus Medikation und Psychotherapie Im Detail waren es aber nur 2 die SSRI erhielten 10 erhielten Anxiolytika sowie 7 Neuroleptika Nur 5 erhielten eine Kognitive Verhaltenthera pie Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen der Entwicklung der Zwangssymptomatik und dem Beginn einer ad quaten Behandlung wurde auf 17 Jahre berechnet was im Besonderen auf Fehldiagnostik im Sinne des Nichterkennens der Erkrankung zur ckzuf hren war Hollander et al 1996 Wahl et al 2010 zeigten dass 70 der Patienten mit einer Zwangsst rung die sich in nervenarztlicher Behandlung befanden nicht die Diagnose Zwangsst rung erhielten und somit auch nicht spezifisch behandelt wurden In einer anonymen Therapeutenbefragung zur Versorgung von Patienten mit Zwa
173. ilford Press 2004 Cole JA Ephross SA Cosmatos IS Walker AM Paroxetine in the first trimester and the prevalence of congenital malformations Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007 16 10 1075 85 Cooper McNulty M Fisher AG Validity of Using the Assessment of Motor and Process Skills to Estimate Overall Home Safety in Persons with Psychiatric Conditions Am J Occup Ther 2001 55 6 649 55 Cordioli AV Heldt E Bochi DB et al Cognitive behavioral group therapy in obsessive compulsive disorder a randomized clinical trial Psychotherapy and Psychosomatics 2003 72 211 216 Coric V Taskiran S Pittenger C Wasylink S Mathalon DH Valentine G Saksa J Wu YT Gueorguieva R Sanacora G Malison RT Krystal JH Riluzole augmentation in treatment resistant obsessive compulsive disorder an open label trial Biol Psychiatry 2005 1 58 5 424 8 117 Cottraux J Note I Yao SN Lafont S Note B Mollard E Bouvard M Sauteraud A Bourgeois M Dartigues JF A randomized controlled trial of cognitive therapy versus intensive behav ior therapy in obsessive compulsive disorder Psychother Psychosom 2001 70 6 288 97 Cottraux J Mollard E Bouvard M Marks I Sluys M Nury AM Douge R Cialdella P A con trolled study of fluvoxamine and exposure in obsessive compulsive disorder Int Clin Psy chopharmacol 1990 5 1 17 30 Crockett B A double blind combination study of clonazepam with Sertraline in obsessive compulsive disorder Annals of Clinical Psychi
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175. in den SSRI Gruppen sowohl bei Betrachtung der Gesamtgruppe SSRI als auch der einzelnen Wirkstoffe f r sich genommen waren im Ver gleich zur Placebogruppe gr er Soomro 2007 Die Ergebnisse der weiteren Studien aus der aktuellen Literatursuche werden sortiert nach den einzelnen Medikamenten dargestellt Citalopram In einer kontrollierten Studie Stein et al 2007 an ber 400 Patienten mit Zwangsst rungen zeigte Citalopram eine signifikante berlegenheit gegen ber Placebo in Bezug auf die Reduk tion der Zwangssymptomatik Y BOCS Mit Hilfe der Y BOCS Symptomcheckliste erfolgte eine faktoranalytische Unterteilung in drei verschiedene Subtypen Die Analyse der Patienten mit Zwangsst rungen nach Subtyp erbrachte keine unterschiedliche Wirksamkeit von Ci talopram Escitalopram Eine weitere Studie von Stein et al 2007 untersuchte fixe Dosen von Escitalopram 10mg d N 116 und 20mg N 116 gegen das Referenz SSRI Paroxetin 40 mg d N 119 und Pla cebo N 115 ber insgesamt 24 Wochen Prim rer Endpunkt der Studie war die Ver nderung der Y BOCS nach zw lf Wochen sekun d re Endpunkte waren zahlreiche andere psychometrische Skalen nach zw lf und 24 Wochen und die Rate an Studienteilnehmern mit Response Y BOCS Verminderung gt 25 und mit Remission Y BOCS lt 10 CGI S 1 oder 2 Alle drei aktiven Behandlungsgruppen waren nach 24 Wochen dem Placebo berlegen 53 Nach zw lf Wochen zeigten sich bei Betrachtun
176. in patients with obsessive compulsive disorder Int Clin Psychopharmacol 2003 18 29 33 Terbrack U Hornung WP Psychoedukation Zwangsst rungen Manual zur Leitung von Pati enten und Angeh rigengruppen 1 Aufl M nchen Elsevier Urban amp Fischer 2004 Thomas SG Kellner CH Remission of major depression and obsessivecompulsive disorder after a single unilateral ECT Journal of ECT 2003 19 50 51 Thomsen PH Obsessive Compulsive Disorder in Children and Adolescents A 6 22 Year Fol low up Study of Social Outcome European Child and Adolescent Psychiatry 1995 4 2 112 22 Thor n P Asberg M Cronholm B J rnestedt L Tr skman L Clomipramine treatment of ob sessive compulsive disorder A controlled clinical trial Arch Gen Psychiatry 1980 37 11 1281 5 Tolin DF Hannan S Maltby N Diefenbach GJ Worhunsky P Brady RE A randomized con trolled trial of self directed versus therapist directed cognitive bahavioral therapy for obses sive compulsive disorder patients with prior medication trials Behavior therapy 2007 38 179 191 Tolin DF Frost RO Steketee G An open trial of cognitive behavioral therapy for compulsive hoarding Behaviour Research and Therapy 2007 45 1461 1470 Tolin DF Maltby N Diefenbach GJ Hannan SE Worhunsky P Cognitive behavioral therapy for medication nonresponders with obsessive compulsive disorder a wait list controlled open trial J Clin Psychiatry 2004 65 7 922 31 140 Toro J Cervera M Ose
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178. ional therapy out come measures in a community mental health rehabilitation setting Aust J Occup Ther 2007 54 221 4 Hoehn Saric R Ninan P Black DW Stahl S Greist JH Lydiard B McElroy S Zajecka J Chapman D Clary C Harrison W Multicenter double blind comparison of sertraline and desipramine for concurrent obsessive compulsive and major depressive disorders Arch Gen Psychiatry 2000 57 76 82 H ffler J Widdel C Michalak Y Trenckmann U Gesundheits konomische Aspekte von Zwangsst rungen In Vogel H Hrsg Gesundheits konomie in Psychotherapie und Psy chiatrie 183 188 2004 125 Hofmann SG Smits JA Cognitive behavioral therapy for adult anxiety disorders a meta analysis of randomized placebo controlled trials J Clin Psychiatry 2008 69 4 621 32 Hohagen F Winkelmann G Rasche R chle H Hand I K nig A M nchau N Hiss H Geiger Kabisch C Kappler C Schramm P Rey E Aldenhoff J Berger M Combination of behav iour therapy with fluvoxamine in comparison with behaviour therapy and placebo Results of a multicentre study Br J Psychiatry Suppl 1998 35 71 8 Hollander E Allen A Steiner M et al Acute and long term treatment and prevention of relapse of obsessive compulsive disorder with paroxetine Journal of Clinical Psychiatry 2003a 64 1113 1121 Hollander E Friedberg J Wassermann S et al Venlafaxine in treatment resistant obsessive compulsive disorder Journal of Clinical Psychiatry 2003b 64 546 550 Ho
179. ionen f hren In dimensionalen Modellen kann gemischten Bildern Rechnung getragen werden w hrend in Typenmodellen das klinische Bild eines Patienten exakt einem Typus zugeordnet werden muss Faktorenanalytische Studien ergaben 4 6 Symptomfaktoren Dabei fanden sich durch g ngig die Dimensionen Kontamination Waschen Aggression Kontrolle und Horten Dazu kamen inhaltlich variierende weitere Dimensionen wie Symmetrie und Ordnen und tabuisierte Gedanken Katerberg et al 2010 Mittels Clusteranalysen wurden 5 Subkategorien der Zwangsst rung gefunden 1 Aggressive Zwangsgedanken und Kontrollrituale 2 Kontaminationsgedanken und Waschrituale 3 Hor ten 4 Symmetrie 5 aversive Zwangsgedanken und mentale Rituale Abramowitz et al 2003 Faktoren und Typenmodelle fokussieren also auf vergleichbare Symptomthematiken W hrend bei den oben dargestellten Einteilungen ausschlie lich von der Ph nomenologie ausgegangen wird gibt es auch Versuche nicht symptombasierte Kriterien in die Subgrup penbildung einzubeziehen So zeigte sich dass ein geringes Alter bei Ersterkrankung eher mit famili rer H ufung von Zwangserkrankungen einem h heren Anteil an m nnlichen Patienten sowie h heren Auspr gungen auf der Dimension Aggression Kontrolle assoziiert ist de Ma this et al 2009 do Rosario Campos et al 2005 Zwangserkrankte die zus tzlich Tics zei gen stellen mit einer spezifischen genetischen Belastung und schwererem Krankheitsv
180. ipathi G Ralot T Dixit S Wilson s disease presenting as isolated obsessive compulsive disorder Indian J Med Sci 2007 61 607 610 Labad J Menchon JM Alonso P Segalas C Jimenez S Jaurrieta N Leckman JF Vallejo J Gender differences in obsessive compulsive symptom dimensions Depress Anxiety 2008 25 10 832 8 Labad J Mench n JM Alonso P Segalas C Jim nez S Vallejo J Female reproductive cycle and obsessive compulsive disorder J Clin Psychiatry 2005 66 4 428 35 quiz 546 Lam W Wong KW Fulks MA Holsti L Obsessional slowness a case study Can J Occup Ther 2008 75 4 249 54 Lang H Obsessive compulsive disorders in neurosis and psychosis Journal of the American Academy of Psychoanalysis 1997 25 143 150 Lang H Wei H Zwangsneurose Zwangsst rung in Studt H H Petzold E R Psychothe rapeutische Medizin Psychoanalyse Psychosomatik Psychotherapie Berlin de Gruyter 87 91 1999 Lavin MR Halligan P ECT for comorbid obsessive compulsive disorder and schizophrenia Am J Psychiatry 1996 153 12 1652 3 Law M Baptiste S Carswell A McColl MA Polatajko H Pollock N Canadian Occupational Performance Measure 4 Aufl Deutsche bersetzung Idstein Schulz Kirchner 2009 Leib PT Integrating behavior modification and pharmacotherapy with the psychoanalytic treatment of obsessive compulsive disorder a case study Psychoanalytic Inquiry 2001 21 222 241 Leichsenring F Kreische R Biskup J Staats H Rudolf G Jako
181. ischem Verlauf komorbider Ticst rung und Pers nlichkeitsst rung schlechter auf SRI 64 an Auf einer gr eren Datenbasis aufbauend stellen Ackerman und Greenland 2002 fest dass Patienten mit Zwangsst rungen ohne vorherige SRI Therapie besser auf Clomipramin und Fluoxetin ansprechen und Patienten mit subklinischer Depression schlechter Fr her Er krankungsbeginn wirkte sich auf die Therapie mit Clomipramin negativ aus und bei Fluoxetin blieb dies neutral In einer gr eren Studie mit Citalopram Stein et al 2001 zeigten Patien ten mit l ngeren Krankheitsdauern vorherigen SSRI Therapien und gr erer Krankheits schwere ein schlechteres Ansprechen Empfehlung Empfehlungsgrad 5 14 Spricht ein Patient mit Zwangsst rung nicht auf eine SSRI KKP Clomipramin Therapie an Y BOCS Reduktion lt 25 dann soll ten Ursachen f r diesen Verlauf evaluiert werden Zu diesen Ursa chen geh ren ggf die mangelnde Mitarbeit des Patienten eine nicht angemessene Dosis und ein zu niedriger Serumspiegel Bevor ein Nicht Ansprechen auf eine medikament se Therapie konstatiert werden kann muss zun chst berpr ft werden ob die Behandlung ausreichend lange durchgef hrt wurde Dar ber was ausreichend lange ist gibt es zwar keine sichere Evidenz aber die meisten Exper tenempfehlungen und Leitlinien gehen von einer Dauer von mindestens zw lf Wochen aus NICE 2006 Empfehlung Empfehlungsgrad 5 15 Die Beh
182. isperidon Haloperidol und Quetiapin ist schwach und teilweise uneinheitlich Die zu erwartenden Effekte einer Augmentationstherapie von SSRI Clomipramin mit Antipsychotika sind als moderat einzusch tzen und m ssen mit den Nebenwirkungen abgewogen werden Dies gilt insbesondere f r m gliche extrapyramidal motorische Nebenwirkungen durch Haloperidol aber auch f r m gliche Gewichtszunahme und Sedation durch die 2 Generation Antipsychotika Risperidon und Quetiapin Die Dosie rungen der Antipsychotika sollten daher auch eher im unteren Dosisbereich liegen Empfehlung Empfehlungsgrad 5 21 Bei ausbleibendem oder unzureichendem Ansprechen insbeson dere bei Vorliegen von komorbiden Tic St rungen auf eine leitlini B engerechte Therapie mit SSRI Clomipramin sollte als Augmentati on eine zus tzliche Therapie mit den Antipsychotika Risperidon Haloperidol oder mit Einschrankung Quetiapin angeboten werden Bei Nicht Ansprechen auf die Augmentation sollten die Antipsycho tika sp testens nach 6 Wochen abgesetzt werden 5 22 Die Monotherapie mit Antipsychotika kann aufgrund fehlender Wir KKP kungsnachweise und m glicher Nebenwirkungen bei der Behand lung von Patienten mit Zwangsst rung nicht empfohlen werden inkonsistente Datenlage 71 6 Kombination von verhaltenstherapeutischen Verfahren und Psychopharmako therapie 6 1 Einf hrung Nachdem f r die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer wie auch psychoph
183. it zw lfmonatiger zus tzlicher KVT Der Y BOCS Gesamtscore reduzierte sich zum Endpunkt um 19 ITT Analysen 42 der Patienten wurden als deutlich oder sehr deutlich gebessert eingesch tzt CGI Allerdings waren nur 11 Responder Y BOCS lt 16 Tolin et al 2007 behandelten ebenfalls Patienten die zumindest einen ad quaten Therapieversuch mit SSRI 76 oder Clomipramin hatten N 41 mit VT entweder therapeuten oder selbstgeleitet Die Re duktion in der Y BOCS ab Beginn der VT betrug zum Therapieende 35 therapeutengelei tet bzw 17 selbstgeleitet ITT Analysen Der erreichte Symptomlevel blieb ber sechs Monate stabil erhalten 65 der Patienten unter therapeutengeleiteter VT und 25 unter selbstgeleiteter VT waren deutlich oder sehr deutlich gebessert CGI im Follow up waren es noch 50 bzw 25 Fazit In zwei randomisierten und kontrollierten sowie f nf unkontrollierten Pr post Vergleichen wurde konsistente Evidenz erbracht dass eine im Anschluss an eine ad quate Pharmakotherapie durchgef hrte VT oder KVT zu weiteren bedeutsamen Besserungen der Zwangssymptomatik f hrt Die gilt insbesondere f r Patienten die ungen gend auf die Phar makotherapie respondiert haben Aber auch bei bereits initial respondierenden Patienten kann mit weiterer Besserung gerechnet werden die ber die Effekte fortgef hrter Pharmakotherapie hinausgeht Empfehlung Empfehlungsgrad 6 4 Bei nicht ausreichender Therapiere
184. iten beim Enkodieren R umliches Arbeitsged chtnis Corsi Block Tapping Test gt Feststellen von r umlichen Arbeitsged chtnisschw chen Kognitive Kontrolle Farbe Wort Interferenztest FWIT gt Feststellen von Schw chen der kognitiven Inhibition Flexibles Konzeptlernen Wisconsin Card Sorting Test WCST 64 gt Feststellen von Perseverationen beim induktiven Lernen aus R ckmeldungen 3 6 Diagnostischer Stufenplan Empfehlung Empfehlungsgrad 3 1 Bei allen Patienten bei denen psychische St rungen vermutet wer den oder bei denen k rperliche Anzeichen z B Handekzem Hin KKP weise auf eine psychische Erkrankung liefern sollen folgende 5 Fra gen zur Zwangsst rung gestellt werden 1 Waschen und putzen Sie sehr viel 2 Kontrollieren Sie sehr viel 3 Haben Sie qu lende Gedanken die Sie loswerden m chten aber nicht k nnen 4 Brauchen Sie f r Alltagst tigkeiten sehr lange 5 Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie 3 2 Bei Verdachtsf llen sollen das Vorliegen der diagnostischen Kriterien nach ICD 10 gepr ft und in Frage kommende Komorbidit t abgekl rt KKP werden Dies sollte bei diagnostischer Unsicherheit mit Hilfe eines ICD 10 basierten Untersuchungsverfahrens geschehen 32 3 3 Bei entsprechenden anamnestischen und oder klinischen Hinweisen auf eine relevante somatische Erkrankung ist die beschriebene wei terf hrende Diagnostik Kapitel 3 5 2 zu veranl
185. itiver Verhaltenstherapie behandelt Nach einem Jahr wiesen beide Gruppen eine signifikante Y BOCS Reduktion auf wobei die durchschnittliche Verbesserung in der SSRI Respondergruppe signifikant h her war als in der SSRI Antipsychotika Gruppe In beiden Gruppen fand sich allerdings kein Unterschied hinsichtlich der Anzahl der Patienten die mehr als 50 Y BOCS Reduktion aufwiesen Die Ergebnisse der Studien aus der aktuellen Literatursuche werden sortiert nach den einzel nen Medikamenten dargestellt Risperidon Haloperidol Die Patienten mit Zwangsst rungen N 16 bei Li et al 2005 erhielten alle Risperidon Hal operidol und Placebo in einer randomisierten Abfolge ber einen Zeitraum von neun Wochen 69 Nach diesem Zeitraum zeigte sich dass die Antipsychotika bei Betrachtung der einzelnen Skalen im Vergleich zu Placebo wirksamer sind Auf der Subskala Zwangsgedanken zeigen die Antipsychotika signifikant reduzierte Werte im Vergleich zu Placebo Risperidon 7 07 vs 9 23 p 0 014 Haloperidol 6 70 vs 9 23 p 0 006 Bei Betrachtung der Subskala Zwangs handlungen zeigten sich keine signifikanten Gruppenunterschiede Bei Betrachtung des Y BOCS Gesamtscores zeigten sich signifikante Unterschiede f r Haloperidol nicht jedoch f r Risperidon gegen ber Placebo die insbesondere auf die Reduktion der Subskala Zwangs gedanken zur ckzuf hren waren Risperidon und Haloperidol zeigten signifikante Unterschie de im Vergleic
186. jo E Salamero M Obsessive compulsive disorder in childhood and adolescence a Clinical study J Child Psychol Psychiatry 1992 33 6 1025 37 Torresan RC Ramos Cerqueira AT de Mathis MA Diniz JB Ferrao YA Miguel EC Torres AR Sex differences in the phenotypic expression of obsessive compulsive disorder an ex ploratory study from Brazil Compr Psychiatry 2009 50 1 63 9 Trosbach J Stengler Wenzke K Angermeyer MC Shame embarrassment and trouble rela tives of patients with OCD describe stigma experiences in every day life Psychiatr Prax 2003 30 2 62 67 Tundo A Salvati L Busto G Di Spigno D Falcini R Addition of cognitive behavioral therapy for nonresponders to medication for obsessive compulsive disorder a naturalistic study J Clin Psychiatry 2007 68 10 1552 6 Twohig et al A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy vs progres sive relaxation training for obsessive compulsive disorder Journal of Consulting and Clinical Psychology 2010 78 705 716 Van Ameringen M Mancini C Patterson B Bennett M Topiramate augmentation in treatment resistant obsessive compulsive disorder a retrospective open label case series Depress Anxiety 2006 23 1 1 5 van Balkom AJ de Haan E van Oppen P Spinhoven P Hoogduin KA van Dyck R Cognitive and behavioral therapies alone versus in combination with fluvoxamine in the treatment of obsessive compulsive disorder J Nerv Ment Dis 1998 186 8 492 9 van Oppen P van
187. klinisch signifikant gebessert 13 waren dies in der Entspannungsgruppe ITT Analyse Auch im 3 Monats Follow up blieben diese Besse rungsraten und der signifikante Unterschied zwischen den Gruppen erhalten Zur MCT liegt lediglich eine Fallserie N 4 vor Fisher und Wells 2008 beschrieben darin die Wirksamkeit von MCT auf Zwangs Depressions und Angstsymptomatik Die Effekte waren in der 6 Monats Katamnese stabil Eine weitere Fallserie von N 3 zeigt Effekte einer Augmentationstherapie von ERP mit Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR vor allem auf die Emotionsregulation von Zwangspatienten Auch in einer 6 Monats Katamnese erwiesen sich die Verbesserungen als stabil B hm und Voderholzer 2010 Empfehlung Empfehlungsgrad 4 3 Zur Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen kann die An 0 wendung der Acceptance and Committment Therapy ACT in Er w gung gezogen werden 4 2 5 Effekte von Setting Modus und Therapiedauer auf die Wirksamkeit von Kognitiver Verhaltenstherapie 4 2 5 1 Einzel vs Gruppentherapie In der NICE Leitlinie wurde die Fragestellung der unterschiedlichen Wirksamkeit von verhal tenstherapeutischen Einzel versus Gruppentherapien nicht isoliert untersucht sondern als Effekt der aufgewendeten Zeit Ziel war es herauszufinden ob die Anzahl der Therapiestun den pro Klient die Wirksamkeit der verhaltenstherapeutischen Intervention vorhersagt Daf r wurden die Interventionen i
188. ktur blieb der Effekt f r Zwangsgedanken alleine bestehen De pression als h ufige Komorbidit t bei vermutlich besserer Ansprechbarkeit auf TMS stellt ge nerell eine zu beachtende intervenierende Variable bei TMS Studien zur Zwangsst rung dar Greenberg et al 1997 beobachteten ausschlie lich Akut und Kurzzeiteffekte der rechts pr frontalen Stimulation auf Zwangsimpulse und Stimmung die auch acht Stunden nach Sti mulation signifikant blieben Die links pr frontale Stimulation sowie die Kontroll Stimulation okzipital f hrten zu keinen signifikanten Ver nderungen Diese Ergebnisse bezogen sich auf ein Selbst Rating 81 Ein aktueller Cochrane Review Rodriguez Martin et al 2009 der die Studien von Greenberg et al 1997 Sachdev et al 2001 und Alonso et al 2001 einschloss konnte keine Effekte der TMS auf Zwangs und Depressionssymptomatik zeigen Auch eine aktuelle statistische Metaanalyse randomisierter sham kontrollierter TMS Studien n 3 Slotema et al 2010 fand keinen Wirksamkeitsnachweis bei der Zwangsst rung gewichtete Effektstarke 0 15 p 0 52 Zwei neuere randomisierte sham kontrollierte Studien zeigen jeweils signifikante Symptomre duktionen f r die supplement r motorische Area SMA n 18 Mantovani et al 2010 bzw den linken orbitofrontalen Cortex n 23 Ruffini et al 2009 wobei kritisch anzumerken ist dass der behauptete Stimulationsort mit der TMS nicht erreichbar ist In der Nachbeobachtung b
189. kungen erforderlich s 5 3 5 9 1 2 Wechsel auf ein anderes SSRI Clomipramin Da die Studienlage zum Vorgehen bei inkompletter Response sehr begrenzt ist und somit kei ne klaren Handlungsanweisungen impliziert ist es f r viele rzte naheliegend bei unzu reichender Wirkung eines SRI auf ein anderes SRI umzustellen Nach der NICE Leitlinie und auch nach der neuen Literatursuche gibt es daf r wenig Evidenz NICE f hrt einen Experten Konsensus an March et al 1997 in dem ein Wechsel des SRI nicht vor 8 12 Wochen mit maximaler Dosierung empfohlen wird Weiterhin werden zwei RCTs zitiert Koran 2002 Denys 2003 in denen 30 40 der Non Responder nach Umstellung des SRI auf ein anderes SRI respondierten Allerdings fehlen Studien welche die Strategie der Umstellung mit der Fortf hrung der bestehenden SRI Therapie im kontrollierten Design unter suchen Empfehlungen Empfehlungsgrad 5 17 Bei unzureichender oder ausbleibender Wirksamkeit lt 25 Y 0 BOCS Ver nderung einer Therapie mit SSRI Clomipramin kann auf ein anderes SSRI oder Clomipramin umgestellt werden 5 18 Wenn Therapieversuche mit zwei oder mehr verschiedenen SSRI 0 bei ad quater Dauer und Dosierung s 5 15 wirkungslos geblie ben sind kann eine Behandlung mit Clomipramin erfolgen 5 9 1 3 nderung der Darreichungsform In der NICE Leitlinie werden eine placebo kontrollierte einfachblinde Studie mit intraven ser Clomipramin Gab
190. le blind placebo controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor refractory obsessive compulsive disorder Arch Gen Psychiatry 2000 57 794 801 McDougle CJ Epperson CN Price LH Gelernter J Evidence for linkage disequilibrium be tween serotonin transporter protein gene SLC6A4 and obsessive compulsive disorder Mol Psychiatry 1998 3 3 270 3 McDougle CJ Goodman WK Leckman JF Lee NC Heninger GR Price LH Haloperidol addi tion in fluvoxamine refractory obsessive compulsive disorder A double blind placebo controlled study in patients with and without tics Arch Gen Psychiatry 1994 51 302 308 McDougle CJ Goodman WK Leckman JF Barr LC Heninger GR Price LH The efficacy of fluvoxamine in obsessive compulsive disorder Effects of comorbid chronic tic disorder J Clin Psychopharmacol 1993 13 354 358 McDougle CJ Goodman WK Price LH et al Neuroleptic addition in fluvoxamine refractory obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry 1990 147 652 654 McKay D Neziroglu F Todaro JF et al Changes in personality disorders following behaviour therapy for obsessive compulsive disorder Journal of Anxiety Disorders 1996 10 47 57 McKeon J Roa B Mann A Life events and personality traits in obsessive compulsive neuro sis Br J Psychiatry 1984 144 185 9 McLean PD Whittal ML Thordarson DS Taylor S S chting I Koch WJ Paterson R Ander son KW Cognitive versus behavior therapy in the group treatment of obse
191. legt werden Grabe 2006 Subgruppenanalysen zeigen dass insbesondere bei Patienten mit fr hem Erkrankungsbeginn Ordnungs und Symmetriezw ngen und komorbider Ticst rung genetische Faktoren eine gro e Rolle spielen Dabei scheinen Ordnungs und Symmetrie zw nge bei Patienten mit Tourette Syndrom einem dominanten Erbgang zu folgen Verwandte von Menschen mit hohen Ordnungs und Symmetriescores haben dar ber hinaus eine hohe Wahrscheinlichkeit ebenfalls diese Symptome aufzuweisen Hanna 2005 Die Bedeutung genetischer Einflussfaktoren wird zudem aus der Beobachtung deutlich dass bei der Zwangs st rung die Konkordanzrate bei zweieiigen Zwillingen 22 47 und bei eineiigen Zwillingen 53 87 betr gt 2 2 5 Molekulargenetische Befunde Aufgrund der z T heterogenen Datenlage soll hier nur ein knapper berblick ber bisherige molekulargenetische Untersuchungen zur Zwangsst rung gegeben werden Ausgangspunkt f r die Suche nach so genannten Kandidatengenen waren u a Daten zur Wirksamkeit von serotonerg wirkenden Antidepressiva und Daten zur Induktion oder Verst rkung von Zwangs symptomen durch bestimmte serotonerg und dopaminerg wirkende Verbindungen die in Sti mulationsversuchen verwendet wurden In einer neuen Metaanalyse molekulargenentischer Studien war die Zwangsst rung mit einem Polymorphismus des Serotoninsystem 5 HTTLPR HTR2A und bei m nnlichen Patienten mit dem Katecholaminsystem COMT MAOA assozi iert Taylor 2012
192. lieb der Effekt bei Ruffini et al nur acht Wochen Initial zeigten von 16 verum stimulierten Patienten acht eine Symptomreduktion von gt 25 davon vier ber 35 gem Y BOCS M iggradige Nebenwirkungen waren in allen Studien entweder nur unter der Stimulation o der vor bergehend zu beobachten h ufig Kopfschmerzen lokale Reizung der Kopfhaut Sti mulation des N facialis Zusammenfassend findet sich auf der Basis von mittlerweile f nf randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 128 Patienten bei denen jeweils der dorsolaterale Pr frontalcortex sti muliert wurde keine Evidenz f r eine Wirksamkeit der TMS bei der Zwangsst rung bei an sonsten inkonsistenten Ergebnissen unter Verwendung heterogener Stimulationsprotokolle Sofern kurz oder langfristige Verbesserungen der Zwangssymptome berichtet wurden gingen sie mit Verbesserungen depressiver Symptomatik einher die m glicherweise einen bedeuten den Teil des Effektes erkl ren unabh ngig von nur sehr eingeschr nkt quantifizierbaren Pla cebo Effekten Empfehlung Empfehlungsgrad 7 1 Transkranielle Magnetstimulation TMS soll wegen fehlender A Wirksamkeit zur Behandlung von Patienten mit therapierefrakt rer Zwangsst rung nicht durchgef hrt werden 7 1 2 Elektrokonvulsionstherapie EKT Zur EKT existieren hinsichtlich der Anwendung bei therapierefrakt ren Patienten mit Zwangs st rung keine neueren Daten die ber die in die NICE Leitlin
193. llander E A double blind placebo controlled trial of clonazepam in obsessive compulsive disorder World J Biol Psychiatry 2003c 4 30 34 Hollander E Allen A Steiner M et al Acute and long term treatment and prevention of relapse of obsessive compulsive disorder with paroxetine Journal of Clinical Psychiatry 2003d 64 1113 1121 Hollander E Greenwald S Neville D Johnson J Hornig CD Weissman MM Uncomplicated and comorbid obsessive compulsive disorder in an epidemiologic sample Depress Anxiety 1996 4 111 119 Hollander E Wong CM Obsessive compulsive spectrum disorders Journal of Clinical Psy chology 1995 56 Suppl 4 53 55 Hollander E CL Simeon D Body dysmorphic disorder Psychiatry Ann 1993 23 359 364 Horwath und Weissman 2000 Horwath E Weissman MM The epidemiology and cross national presentation of obsessive compulsive disorder Psychiatr Clin North Am 2000 23 3 493 507 Huff W Lenartz D Schormann M Lee SH Kuhn J Koulousakis A Mai J Daumann J Maa rouf M Klosterk tter J Sturm V Unilateral deep brain stimulation of the nucleus accumbens in patients with treatment resistant obsessive compulsive disorder Outcomes after one year Clin Neurol Neurosurg 2010 112 2 137 43 Huppert JD Simpson HB Nissenson KJ Liebowitz MR Foa EB Quality of Life and Functional Impairment in Obsessive Compulsive Disorder A comparison of patients with and without comorbidity patients in remission and healthy controls Depress Anxiety
194. ls n chste Therapiestufe empfohlen Au er unkontrollierten Fallberichten lie gen jedoch keine weiteren und auch keine neueren Evidenzen dazu vor Empfehlung Empfehlungsgrad 5 19 Wenn Therapieversuche mit zwei oder mehr verschiedenen 0 SSRI Clomipramin bei ad quater Dauer und Dosierung wirkungslos geblieben sind kann eine kombinierte Therapie eines SSRI mit Clomipramin erwogen werden 5 9 2 Augmentationsstrategien einer Therapie mit SSRI Clomipramin SRI Es wurden zahlreiche Substanzen in Hinblick auf einen zusatzlichen Nutzen zu einer beste henden Therapie mit SSRI bzw Clomipramin untersucht Unter einer Augmentation versteht man die Kombination von mehreren Medikamenten zur Steigerung der Wirksamkeit Aufgrund ihrer klinischen Bedeutung ist es sinnvoll die Augmentationen in zwei gr ere Kategorien zu unterteilen 1 mit verschiedenen Einzelsubstanzen und 2 mit atypischen Antipsychotika 5 9 2 1 Augmentation mit verschiedenen Einzelsubstanzen Folgende Wirkstoffe au er Antipsychotika wurden laut NICE Leitlinie zur Augmentation einer Therapie mit SSRI Clomipramin untersucht Buspiron Desipramin Inositol Lithium Nortripty lin Pindolol Drei RCTs untersuchten die Wirksamkeit von Buspiron und zwei kontrollierte Studien die Augmentation mit Lithium Es zeigte sich jeweils kein Effekt Die augmentative Wirkung von Pindolol einem Betablocker und Antagonisten am 5 HT1A Autorezeptor zeigte sich in zwei Studi
195. lten Selbsthilfegruppe ambulante Psychothera pie nach station rer Behandlung KKP 80 7 Andere medizinische Verfahren in der Behandlung von Patienten mit therapie refraktaren Zwangsstorungen S mtliche in diesem Kapitel aufgef hrten Verfahren stellen prim r keine Alternative zur psy chotherapeutischen und pharmakologischen Therapie Kapitel 4 6 dar Es handelt sich viel mehr um Verfahren die bei Therapieresistenz eingesetzt wurden wobei hierf r teilweise un terschiedliche Kriterien herangezogen wurden Die hier vorgenommenen Empfehlungen zu den einzelnen Verfahren fuBen auf der in Kapitel 11 angewendeten Definition von Therapiere sistenz und setzen die Ber cksichtigung der Empfehlungen zum Vorgehen bei Therapieresis tenz voraus 7 1 Nicht invasive Stimulationsverfahren Folgende nicht invasive Stimulationsverfahren werden bei psychischen Erkrankungen einge setzt Elektrokonvulsionstherapie EKT Transkranielle Magnetstimulation TMS und Magnet konvulsionstherapie MKT sowie die Transkranielle Gleichstromstimulation transcranial direct current stimulation tDCS Zu den letzten beiden neueren Methoden gibt es hinsichtlich der Zwangsst rung noch keine publizierten Ergebnisse bzw untersuchte Patienten hatten eine Zwangsst rung nicht als Hauptdiagnose 7 1 1 Transkranielle Magnetstimulation TMS Die bersicht st tzt sich auf f nf randomisierte davon vier placebokontrollierte Studien aus den Jahren 19
196. lysis of obsessive compulsive symptomatology identifying obses sive compulsive disorder subtypes Isr J Psychiatry Relat Sci 2008 45 3 164 76 Lochner C Hemmings SM Kinnear CJ Moolman Smook JC Corfield VA Knowles JA Niehaus DJ Stein DJ Gender in obsessive compulsive disorder clinical and genetic find ings Eur Neuropsychopharmacol 2004 14 2 105 13 Corrected and republished in Eur Neuropsychopharmacol 2004 14 5 437 45 Lomax CL Oldfield VB Salkovskis PM Clinical and treatment comparisons between adults with early and late onset obsessive compulsive disorder Behav Res Ther 2009 47 99 104 Lovell K Telephone administered cognitive behaviour therapy for treatment of obsessive com pulsive disorder randomised controlled non inferiority trial BMJ 2006 333 883 886 Mahler MS Pine F Bergman A Die psychische Geburt des Menschen Symbiose und Individuation 1975 Frankfurt a M S Fischer 1980 Maina G Rosso G Rigardetto S Chiad Piat S Bogetto F No effect of adding brief dynamic therapy to pharmacotherapy in the treatment of obsessive compulsive disorder with concur rent major depression Psychother Psychosom 2010 79 5 295 302 Mallet L Polosan M Jaafari N Baup N Welter ML Fontaine D Tezenas du Montcel S Yelnik J Chereau I Arbus CH Raoul S Aouizerate B Damier P Chabardes St Czernecki V Ar douin C Krebs MO Bardinet E Chaynes P Burbaud P Cornu P Derost P Bougerol T Ba taille B Mattei V Dormont D Deva
197. m Beispiel im Rahmen einer komorbiden Depression sollte daher durch engma schiges Monitoring auf die Entwicklung einer Abh ngigkeit geachtet werden Clonazepam In der NICE Guideline werden zwei Studien zu Clonazepam bewertet einmal eine Vergleichs studie mit Placebo Hollander 2003c und eine Cross over Studie mit Clomipramin Clona zepam Clonidin und Diphenhydramin Beide Studien erbringen keinen Wirksamkeitsnachweis f r Clonazepam In der kontrollierten Studie von Hollander et al 2003c zeigte die Gabe von Clonazepam N 17 im Vergleich zu Placebo N 10 keine Wirksamkeit bei Betrachtung der Zwangs Angst und Depressionssymptomatik bei Patienten mit Zwangsst rungen Crockett et al 2004 untersuchten die zus tzliche Gabe von Clonazepam bis zu 4 mg d zu Sertralin 50 100 mg d N 20 im Vergleich zu Placebo und Sertralin N 17 bei Patienten mit Zwangsst rungen Es zeigten sich keine signifikanten Gruppenunterschiede in Bezug auf die Skalen zur Messung der Zwangs Y BOCS NIMH Global CGI und Angstsymptomatik HAM A nach zw lf Wochen 61 Buspiron In einer von NICE zitierten Vergleichsstudie mit Clomipramin zeigte sich f r Buspiron keine berlegene Wirksamkeit Pato et al 1991 sodass sich daraus kein eindeutiger Wirksam keitsnachweis bei der Behandlung von Patienten mit Zwangsst rung f r Buspiron ergibt Empfehlung Empfehlungsgrad 5 12 Buspiron ist zur Behandlung von Patienten mit Zwangsst rung nicht A
198. matologische Komorbidit t 2 1 3 3 Neurologische Komorbidit t 2 2 Atiopathogenese 2 2 1 Kognitiv behaviorales Modell 2 2 2 Psychodynamisches Modell 2 2 3 Gespr chspsychotherapeutische Erkl rungsans tze 2 2 4 Genetische Faktoren 2 2 5 Molekulargenetische Befunde 2 2 6 Neurobiologisches Modell 2 2 7 Immunologisches Modell 2 2 8 Ver nderungen und deren Auftreten im Krankheitsverlauf 2 2 8 1 Hirnstrukturelle Ver nderungen 2 2 8 2 Neurokognitive Ver nderungen 2 3 Verlauf und Prognose 2 3 1 Allgemeiner Verlauf einer Zwangsst rung 2 3 2 Erstauftreten von Symptomen und Dauer bis zum Beginn einer Behandlung 3 Diagnostik und Klassifikation 3 1 Symptomatik und Diagnosestellung nach ICD 10 DSM IV 3 1 1 Symptomatik von Zwangsst rungen 3 1 2 Diagnosekriterien und Subgruppen 3 1 3 Diagnostisches Vorgehen 3 1 4 Instrumente zur Diagnosestellung 3 1 5 Screening Diagnostik 3 2 Verfahren zur Bestimmung des Schweregrades und der Auspr gung der Zwangssymptomatik 3 2 1 Instrumente zur Fremdeinsch tzung 3 2 2 Instrumente zur Selbsteinsch tzung 3 3 Diagnostik der Auswirkungen auf Alltag Beruf und Lebensqualit t 3 4 Diagnostische Ma nahmen zur Verlaufsbeurteilung 3 5Differenzialdiagnostik und Komorbidit t 3 5 1 Abgrenzung gegen ber anderen psychischen Erkrankungen 3 5 2 Somatische Differentialdiagnostik 3 6Diagnostischer Stufenplan 4 Psychotherapeutische Verfahren 4 1 Einf hrung 4 2 Verhaltenstherapie und Kognitive Verhaltenstherapie 4 2 1
199. men bei der Behandlung von Patienten mit Essst rungen untersucht Es wurden Patienten je N 254 mit einer Essst rung mit und ohne komorbider Zwangsst rung untersucht Nach der station ren Behandlung im Durchschnitt f r 49 Tage mit KVT und dialektischen Strategien in Bezug auf die Essst rungen wurde eine Verbesserung beider Krankheitsbilder beobachtet Pathologisches Spielen Wenige Daten liegen vor zur Komorbidit t mit dem pathologischen Spielen Patienten mit pa thologischer Spielsucht haben in ca 8 17 eine komorbide Zwangsst rung Cunningham Williams 1998 Bland 1993 ber die Therapie bei Vorliegen der Komorbidit t gibt es keine Untersuchungen Trichotillomanie Trichotillomanie pathologisches Haareausrei en ist in der Allgemeinbev lkerung eine selte ne Erkrankung 0 6 Duke 2009 allerdings ist sie h ufiger mit einer Zwangserkrankungen assoziiert 13 Swedo 1992 Therapiestudien zur Komorbidit t existieren nicht Autismus und Asperger Syndrom Obwohl der hochfunktionelle Asperger Autismus h ufig durch zwanghafte Verhaltensweisen gekennzeichnet ist liegen leider nur wenige Studien zur Komorbidit t von Autismus und Zwangsst rung bei Kindern und Jugendlichen und gar keine bei Erwachsenen vor Pers nlichkeitsst rungen Samuels et al 2000 fanden bei ber 44 der Patienten mit Zwangsst rungen Pers nlich keitsst rungen im Besonderen im Cluster C Selbstunsichere Zwanghafte Dependente Pas siv a
200. mittelrichtlinien beispielsweise Einschr nkun gen in der Selbstversorgung und Alltagsbew ltigung im Verhalten im Verhaltensmuster in der zwischenmenschlichen Interaktion der Denkinhalte Zwangsgedanken der Arbeitsf higkeit Ergotherapie wird sowohl im station ren Rahmen wie auch als Heilmittel nach dem SGB V ambulant erbracht Im ambulanten Bereich kommt daf r als vorrangiges Heilmittel die psy chisch funktionelle Behandlung zum Einsatz Zur gezielten Therapie krankheitsbedingter St rungen kognitiver Funktionen und der daraus resultierenden F higkeitsst rungen steht au er dem die Leistung Hirnleistungstraining neuropsychologisch orientierte Behandlung zur Verf gung Bei Menschen im erwerbsf higen Alter die einer Berufst tigkeit nachgehen oder wieder nachgehen m chten sind zus tzlich arbeitstherapeutische berufsbezogene Ma nahmen indi ziert Ziel ist der Wieder Aufbau oder Erhalt der Arbeitsf higkeit und des Arbeitsplatzes Die Wirksamkeit dieser Ma nahme ist in mehreren RCTs belegt F r die berufliche Wiedereinglie derung erscheint die Begleitung im Sinne der Supported Employment Ans tze besonders empfehlenswert zusammenfassend vgl z B Reker 2002 mehrere Studien der Evidenz Ebene Ib jedoch nicht speziell auf Zwangsst rungen ausgerichtet Ergotherapie bietet die M glichkeit in einem alltagsorientierten bungsfeld im h uslichen Umfeld und oder am Arbeitsplatz gezielt die durch die Erkrankung b
201. morphe St rung ist im ICD 10 als Spezialfall der Hypochondrie klassifiziert Sie wird nach den derzeitigen Diskussionen zum neuen DSM 5 zu den Zwangs spektrumsst rungen gerechnet Schizophrenie Gemeinsam Bizarr wirkende Ideen magisches Denken sozialer R ckzug Unterscheidend Einsicht nicht mehr gegeben parathymer Affekt Gef hl der Beeinflussung und des Gemachten Kommentar Die Abgrenzungsfrage ist wichtig bei F llen von Zwangsst rungen mit geringer Einsicht in die Inad quatheit der Zwangsgedanken Diese kommt jedoch insbesondere bei Patienten mit Zwangsst rungen mit l ngerer Erkrankungsdauer und schwerer Symptomatik h ufiger vor Ferner kann die Einsicht bei Patienten mit Zwangsst rungen fluktuierend und phasenweise auch vollst ndig gegeben sein Patienten mit Zwangsst rungen erkennen dass sie selbst die Urheber ihrer Gedanken sind empfinden die Gedankeninhalte jedoch h ufig als kontr r zu ihren berzeugungen und Werten z B der Gedanke einer anderen Person etwas antun zu k nnen vs der Einstellungen dies nicht zu wollen Tic und Tourette St rung Gemeinsam Ritualisiertes stereotypes Verhalten Unterscheidend fehlende Intentionalit t des Verhaltens Kommentar Die Differentialdiagnose kann bei genauer Befragung meist gut gestellt werden allerdings gibt es nicht selten F lle bei denen beide Diagnosen vergeben werden m ssen Zwangsst rung nach Hirnverletzung Gemeinsam Zwangsbef rchtungen und rituale Unt
202. mpfehlungsgrad 4 9 Medienbasierte Internet Telefon kognitiv Statement verhaltenstherapeutische Behandlungsangebote k nnen wirksam sein 4 10 Bei begrenztem Behandlungsangebot zur berbr ckung von War Statement tezeiten oder zur Nachbetreuung sollten medienbasierte kognitiv verhaltenstherapeutische Behandlungsangebote verf gbar ge macht werden 4 2 7 Wirksamkeit medikament ser Augmentation der Verhaltenstherapie Zwei RCTs untersuchten die Wirksamkeit des Medikamentes D Cycloserin das den Effekt von Expositionen im Rahmen von Verhaltenstherapie steigern soll Der theoretische Hintergrund ist dabei dass D Cycloserin als partieller NMDA Rezeptor Agonist das Neulernen alternativen Verhaltens im Rahmen von Expositionen verst rken soll In einer placebokontrollierten Studie kommen Storch et al 2007 zu dem Ergebnis dass die Augmentation mit D Cycloserin keine signifikante Steigerung des Therapieerfolges in Bezug auf Zwangssymptome Y BOCS CGI S CGI und Depressionen BDI bringt Zu einem anderen Ergebnis bei hnlichem Studiende sign kommen Wilhelm et al 2008 Es zeigten sich zu einem Zeitpunkt Mitte der Therapie signifikant deutlichere Reduktionen der Zwangssymptome und der Depressionssymptome in der Augmentationsgruppe N 10 im Vergleich zur Placebogruppe N 13 Dieser innovative therapeutische Ansatz ist noch experimentell und bedarf weiterer Forschung bevor er f r die klinische Praxis au erhalb kontr
203. n B Pinto A Knowles JA Piacentini J Pauls DL Bien venu OJ Wang Y Liang KY Samuels JF Roche KB Obsessive compulsive disorder Sub classification based on co morbidity Psychol Med 2008 1 11 Nestadt G Addington A Samuels J Liang KY Bienvenu OJ Riddle M Grados M Hoehn Saric R Cullen B The identification of OCD related subgroups based on comorbidity Biol Psychiatry 2003 53 10 914 20 Nestadt G Samuels J Riddle MA Liang KY Bienvenu OJ Hoehn Saric R Grados M Cullen B The relationship between obsessive compulsive disorder and anxiety and affective disor ders Results from the johns hopkins ocd family study Psychol Med 2001 31 481 487 Nestadt G Samuels J Riddle M Bienvenu OJ 3rd Liang KY LaBuda M Walkup J Grados M Hoehn Saric R A family study of obsessive compulsive disorder Arch Gen Psychiatry 2000 57 4 358 63 Netten A Curtis L Unit Costs of Health and Social Care Canterbury University of Kent Per sonal Social Services Research Unit 2003 Ninan PT High dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive compulsive disorder a multicenter double blind trial J Clin Psychiatry 67 15 22 2006 Norberg MM Calamari JE Cohen RJ Rieman BC Quality of life in obsessive compulsive disorder an evaluation of impairment and a preliminary analysis of the ameliorating effects of treatment Depress Anxiety 2008 25 248 59 Noshirvani HF Kasvikis Y Marks IM Tsakiris F Monteiro WO Gender
204. n Lebensbereichen und die Le bensqualit t zu evaluieren um gezielte Ma nahmen zur Verbesserung von Handlungsf hig keit Aktivit ten Teilhabe und Lebensqualit t einleiten zu k nnen Zus tzlich ist zu beachten dass Zwangserkrankungen nicht nur Teilhabe und Lebensqualit t der Patienten sondern auch von deren betreuenden Bezugspersonen und Angeh rigen be eintr chtigen k nnen vgl NICE Leitlinie 2006 Gururaj et al 2008 Au erdem k nnen Ange h rige und andere enge Bezugspersonen wichtige F rderfaktoren bei der Umsetzung von Verhaltens nderungen im Alltag sein Um wo n tig das Ausma der Belastung von Ange h rigen Bezugspersonen zu erfassen und im Idealfall gemeinsame alltagstaugliche L sungs ans tze zu erarbeiten im Sinn des Shared Decision Making bzw klientenzentrierter Thera pie sollte nach M glichkeit auch mit den Angeh rigen ein Assessment in Bezug auf die Aus wirkungen der Erkrankung auf deren Alltag Teilhabe und Lebensqualit t erfolgen das als Basis f r eine gemeinsame Zielsetzung in Bezug auf Handlungsf higkeit im Alltag Teilhabe und Lebensqualit t dienen kann In der Literatur werden zur Erhebung und Verlaufs Evaluation von Einschr nkungen der Handlungsf higkeit Aktivit ten Teilhabe und Lebensqualit t unterschiedliche Verfahren ge nutzt die zum Teil bisher nicht in einer deutschen Fassung existieren Andere sind internatio nal verbreitet und auch f r den deutschsprachigen Raum valid
205. n Therapiestunden pro Klient umgerechnet wobei eine Gruppen therapiestunde durch die Anzahl der Patienten geteilt wird In der Analyse der Effektst rken zeigte sich dass die Therapiestunden pro Klient signifikant die Wirksamkeit der Intervention vorhersagen Interventionen mit mehr als 30 Therapiestunden erzielten die h chsten Effekt st rken Allerdings waren Interventionen mit weniger als 10 Therapiestunden ebenfalls effek tiv Damit l sst sich indirekt schlussfolgern dass Gruppentherapien relativ weniger wirksam sein sollten Kritisch muss angemerkt werden dass die Ermittlung der Therapiezeit allerdings dem Setting der Gruppentherapie nicht ausreichend gerecht wird da Patienten von Gruppen therapieprozessen m glicherweise zus tzlich profitieren Dar ber hinaus waren die meisten der eingeschlossenen Studien f r die Beantwortung dieser Fragen nicht konzipiert worden 41 Die Metaanalyse von J nsson und Hougaard 2009 untersuchte die Wirksamkeit von VT und KVT im Gruppensetting im Vergleich zu Kontrollbedingungen vgl Kapitel 4 2 2 Drei RCTs erlaubten die Berechnung von kontrollierten Effektstarken Gruppenvergleich zum Ende der Intervention Diese Effektstarke betrug d 1 12 und liegt damit im Bereich in dem KVT auch im Einzelsetting durchschnittlich liegt Nur eine RCT Studie verglich direkt und geplant Gruppentherapie mit Einzeltherapie Ander son und Rees 2007 Hierbei zeigte sich eine nicht signifikant erh hte Effektstarke z
206. n Tolin et al 2007 wurden Patienten die zumin dest einen ad quaten Therapieversuch mit Psychopharmaka hatten N 41 mit VT die ent weder therapeutenbegleitete oder selbstorganisierte Expositionen beinhaltete behandelt Die durchschnittliche Reduktion des Y BOCS Wertes betrug zum Therapieende 35 bei thera peutenbegleiteter Exposition bzw 17 bei selbstgeleiteter Exposition ITT Analysen Der erreichte Symptomlevel blieb ber sechs Monate stabil 65 der Patienten unter therapeu tenbegleiteten Exposition und 25 unter selbstgeleiteter Exposition waren deutlich oder sehr deutlich gebessert CGI im Follow up waren es noch 50 bzw 25 In der klinischen Praxis ist es empfehlenswert die therapeutische Begleitung von Expositionen immer dann anzubieten wenn der Schwierigkeitsgrad der bungen deutlich zunimmt gradu iertes Vorgehen Rowa et al 2007 untersuchten in einer kontrollierten Studie ambulante Einzel VT bei der die Expositionen entweder in der Praxis des Therapeuten N 14 oder zuhause beim Patienten bzw in der zwangsausl senden Umgebung N 14 durchgef hrt wurden Es wurde hiermit der Frage nachgegangen ob therapeutenbegleitete Expositionen im h uslichen Umfeld des Patienten durchgef hrt werden sollten oder ob dies effektiv auch in den Therapier umen m g lich ist Die Autoren konnten in dieser Studie mit kleiner Fallzahl nach 14 Therapiesitzungen je 90 Minuten sowie in der Katamnese nach drei und sechs Monaten k
207. n den Anteil der Responder erh ht Bei Betrachtung der Komorbidit ten profitierten Patienten mit Zwangsst rungen mit komorbider Tic St rung NNT 2 3 von der antipsychoti schen Augmentation im Vergleich zu Patienten ohne Tic St rung Bei Patienten mit Komorbi dit t Depression zeigten sich Verbesserungen auf der HAM D Skala eine metaanalytische Auswertung lag jedoch nicht vor In der zweiten Metaanalyse von Skapinakis 2007 wurden zehn RCTs eingeschlossen die mit den bei Bloch 2006 eingeschlossenen Studien identisch sind und zus tzlich den einfachblin den RCT von Atmaca et al 2002 zu Quetiapin umfasst Sie trafen eine Aussage ber die Responserate bei der antipsychotischen Augmentation medikamentenresistenter Patienten mit Zwangsst rungen Die Responserate lag bei den Antipsychotika Gruppe N 157 RRR 3 31 1 4 7 84 h her im Vergleich zu Placebo Gruppe N 148 Matsunaga 2009 f hrten eine Langzeitstudie zu den Effekten einer Augmentationsstrategie mit Risperidon Quetiapin oder Olanzapin durch 44 Patienten die nach einer zw lfw chigen Therapie mit Fluvoxamin oder Paroxetin nicht profitiert hatten wurden randomisiert einer Be handlungsgruppe zugeteilt die zus tzlich eines der drei Antipsychotika erhielt Risperdal 3 1 1 9 mg Olanzapin 5 1 3 2mg Quetiapin 60 37 3mg Die andere Gruppe n 46 die auf SSRI ansprach erhielt weiterhin SSRI Monotherapie Beide Gruppen wurden ab der zw lften Woche zus tzlich mit Kogn
208. n der Fluvoxamin Gruppe 63 vs 46 p 0 009 Wird allerdings eine Y BOCS Reduktion um mindestens 35 als Responsekriterium angelegt so zeigt sich dieser Unterschied nicht mehr Bei der Remissionsrate anhand des Y BOCS Gesamtscores zeigt sich folgendes Bild Sowohl mit der Definition Remission Y BOCS Gesamtscore von lt 8 mil de Symptome als auch mit der Definition Y BOCS Gesamtscore von lt 16 subklinische Symptome werden statistisch signifikante Gruppenunterschiede zugunsten Fluvoxamin er reicht 54 Paroxetin Hollander et al 2003a gingen in einer kontrollierten Studie in drei Phasen Uber insgesamt 15 Monaten den Fragen nach einer Dosis Wirkungsbeziehung in der Akuttherapie und der Wirk samkeit Vertr glichkeit und Sicherheit von Paroxetin in der Langzeitbehandlung nach Dabei diente die erste Phase N 348 von zw lf Wochen der Dosisfindung von Paroxetin drei aktive Therapiearme mit 20 40 oder 60 mg d doppelblind randomisiert In der 6 monatigen offenen Phase 2 N 263 wurde Paroxetin in der Dosierung von 20 bis 60mg d je nach individueller Vertr glichkeit verabreicht und in der Phase 3 erhielten die Responder N 105 randomisiert doppelblind ber 6 Monaten entweder Paroxetin fixe Dosis oder Placebo In der Akutphase zeigten sich 40 und 60 mg d Paroxetin gegen ber Placebo in der Verminde rung der Zwangssymptome Y BOCS wirksam nicht jedoch 20 mg d Paroxetin Die Gruppe mit 60 mg d war auch der Gruppe mit 20
209. n mit Zwangserkrankungen formuliert werden Fr hzeitiges Erkennen von spezifischen Krankheitssymptomen und zeitnahe Inan spruchnahme professioneller Hilfe Abbau von Vorurteilen Stigmatisierung und Diskriminierung als Mitbedingungen f r ei ne verz gerte Inanspruchnahme professioneller Hilfe Stengler Wenzke und An germeyer 2005 Vermeidung von Chronifizierungsprozessen bzw Verhindern von Hinzutreten komorbi der v a depressiver St rungen Reduzierung der spezifischen Zwangssymptome mit dem potentiellen Ziel der voll st ndigen Symptomremission Aufrechterhaltung bzw Wiederherstellung sozialer famili rer beruflicher Kontextbez ge Steigerung der subjektiven Lebensqualit t von Patienten mit Zwangst rungen und ih ren Angeh rigen mit dem Ziel der Erweiterung des sozialen Aktionsradius Reduzierung der Wahrscheinlichkeit von Krankheitsr ckf llen bzw Vermeidung chro nischer Krankheitsverl ufe 87 Vor dem Hintergrund der oft vorkommenden engen pathologischen Einbindung der Angeh rigen in die Zwangssymptomatik der Patienten Stengler Wenzke et al 2005 gilt es m g lichst fr hzeitig Angeh rige bzw enge Bezugspersonen in die diagnostischen und therapeuti schen Prozesse einzubeziehen Unbedingte Voraussetzung daf r ist selbstverst ndlich die Einwilligung des Patienten 8 3 Patientenrelevante Ziele In einem grunds tzlich empathischen und von gegenseitiger Wertsch tzung getragenen the rapeutischen Verh ltnis gilt
210. n mit der Studie von Stein 2007 Es zeigten sich unter Placebo signifikant mehr R ckf lle 52 defi niert als Y BOCS Anstieg gt 5 als unter Escitalopram Die Response und Remissionsraten unterschieden sich ebenfalls ab Woche vier W hrend die Response und Remissionsraten unter fortgesetzter Escitalopram Behandlung stabil blieben fielen sie unter Placebo signifikant ab Bei Betrachtung der Zeit bis zum Auftreten eines R ckfalls zeigt sich ein signifikanter Unter schied zu Gunsten der Escitalopram Gruppe p lt 0 001 Die Anzahl der Patienten mit R ckfall war statistisch signifikant h her in der Placebo Gruppe N 157 als in der Escitalopram Gruppe N 163 52 vs 23 p lt 0 001 Das Risiko einen R ckfall zu erleiden war in der Placebo Gruppe 2 7 mal h her als in der Escitalopram Gruppe Fluvoxamin Der RCT von Hollander et al 2003b ist bereits in der NICE Leitlinie enthalten und untersuch te die Wirksamkeit von Fluvoxamin in der Dosierung von 100 300 mg d N 127 auf die Zwangssymptomatik im Vergleich zu Placebo N 126 Nach der Studienlaufzeit von zw lf Wochen zeigten Patienten in der Fluvoxamin Gruppe im Vergleich zur Placebo Gruppe im Y BOCS Gesamtscore 32 vs 21 Reduktion p 0 001 signifikante Verbesserungen Be reits ab der zweiten Woche zeigte sich eine signifikante Wirksamkeit Wird Response als Y BOCS Reduktion um mindestens 25 definiert zeigt sich ein statistisch signifikanter Unter schied zu Gunste
211. nd sertraline in the treatment of obsessive compulsive dis order J Clin Psychiatry 2006 67 1133 1139 Suppiger A In Albon T Hendriksen S Hermann E Margraf J Schneider S Acceptance of structured diagnostic interviews for mental disorders in clinical practice and research set tings Behav Ther 2009 40 3 272 9 Sutor B Hansen MR Black JL Obsessive compulsive disorder treatment in patients with down syndrome A case series Downs Syndr Res Pract 2006 10 1 3 Swedo S Leonard HL Lenane MC Rettew D C Trichotillomania A profile of the disorder from infancy through adulthood International Pediatrics 1992 7 144 150 Swildens H Prozessorientierte Gesprachspsychotherapie K ln GwG Verlag 1991 Taylor S Molecular genetics of obsessive compulsive disorder a comprehensive meta analysis of genetic association studies Mol Psychiatry 2012 1 7 Taylor S Abramowitz JS McKay D Calamari JE Sookman D Kyrios M Wilhelm S Carmin C Do dysfunctional beliefs play a role in all types of obsessive compulsive disorder J Anx iety Disord 2006 20 1 85 97 Tek C Ulug B Religiosity and religious obsessions in obsessivecompulsive disorder Psychi atry Research 2001 104 99 108 Tenneij NH van Megen HJ Denys DA Westenberg HG Behavior therapy augments re sponse of patients with obsessive compulsive disorder responding to drug treatment J Clin Psychiatry 2005 66 9 1169 75 Tenney N Effect of a pharmacological intervention on quality of life
212. nd without tics CNS Spectr 2009 14 7 362 70 den Braber A Ent D Blokland GA van Grootheest DS Cath DC Veltman DJ de Ruiter MB Boomsma DI An fMRI study in monozygotic twins discordant for obsessive compulsive symptoms Biol Psychol 2008 79 1 91 102 Denys D Mantione M Figee M van den Munckhof P Koerselman F Westenberg H Bosch A Schuurman R Deep brain stimulation of the nucleus accumbens for treatment refractory obsessive compulsive disorder Arch Gen Psychiatry 2010 67 10 1061 8 Denys D Van Nieuwerburgh F Deforce D Westenberg HG Association between serotonergic candidate genes and specific phenotypes of obsessive compulsive disorder J Affect Disord 2006 91 1 39 44 Denys D A double blind placebo controlled trial of quetiapine addition in patients with obses sive compulsive disorder refractory to serotonin reuptake inhibitors J Clin Psychiatry 2004 65 1040 1048 Denys D A double blind switch study of paroxetine and venlafaxine in obsessive compulsive disorder J Clin Psychiatry 2004 65 37 43 Denys D A double blind comparison of venlafaxine and paroxetine in obsessive compulsive disorder J Clin Psychopharmacol 2003a 23 568 575 118 Denys D Burger H van Megen H de Geus F Westenberg H A score for predicting response to pharmacotherapy in obsessive compulsive disorder Int Clin Psychopharmacol 2003 18 315 322 Deutsche Gesellschaft f r Bipolare St rungen DGBS und Deutsche Gesellschaft f r Psychi atrie
213. ndig ist Dennoch gibt es nur wenige wissenschaftliche Studien die sich mit der Wirksamkeit von Interventionen unter Einbezug von Angeh rigen befassen siehe auch Kapi tel 8 4 Die NICE Leitlinien bewerten eine Studie von Mehta 1990 deren Ergebnisse Hinweise da rauf geben dass eine familienbasierte Verhaltenstherapie einer lediglich den Patienten einbe ziehenden Verhaltenstherapie leicht berlegen ist Die Studie wurde allerdings in Indien durchgef hrt sodass unklar bleibt ob die Ergebnisse auf europ ische Verh ltnisse bertrag bar sind In einer weiteren von NICE zitierten Studie Emmelkamp und de Lange 1983 in der Expositionen im Selbstmanagement mit partnerbegleiteter Exposition verglichen wurden konnten keine klinisch relevanten Unterschiede der beiden Verfahren gefunden werden Eine Studie von Aigner 2004 untersuchte an insgesamt 155 Teilnehmern den Effekt einer verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie mit Einbezug von Angeh rigen Als Kontrollbedin gungen wurden Gruppentherapie plus medikament se Therapie sowie eine medikament se Therapie alleine untersucht Die Patienten in den Gruppentherapien zeigten deutlichere Besse rungen in Bezug auf die Zwangsst rungssymptomatik Y BOCS als die Medikamentengruppe Bez glich der Ver nderung der Depression unterschieden sich die Gruppen nicht Obwohl die Evidenzlage hinsichtlich der Bedeutung von Angeh rigenarbeit innerhalb der Ver haltenstherapie noch sehr unbefriedigend
214. nduzierenden Gewissensinstanz andererseits ber Ich Es Konflikt Weiterhin wurde eine Fixierung bzw Regression auf die Entwicklungsstufe 11 der sog analsadistischen Phase beschreiben in der Sauberkeit Eigensinn Ordentlichkeit und die Kontrolle von Besitz eine wichtige Rolle spielen Schon fr h hatte Freud 1909 die N he von Zwangshandlungen zu gewissen religi sen Ritualen Bu handlungen Waschun gen Beichte bemerkt und daraus die zentrale Rolle von Autorit ts und Schuldkonflikten ab geleitet Bedeutung erlangten Zwangsph nomene ferner f r das Verst ndnis der Formulierung des Konzepts des Wiederholungszwangs Werden die genannten Konflikte in bestimmten Situationen aktiviert so setzen Kontrollversu che zur Bew ltigung der damit verbundenen ngste ein wobei unter den Abwehrmechanis men Reaktionsbildung Ungeschehenmachen Idealisierung und Entwertung Rationalisierung Intellektualisierung und Affektisolierung eine entscheidende Rolle spielen Vor allem durch die zuletzt genannten Abwehroperationen kommt es zu einer Verselbst ndigung der Gedanken welt die nun die Bedeutung eines magischen Abwehrsystems erh lt Allmacht der Gedan ken Freud 1909 Auf diese Weise entsteht nach psychoanalytischer Auffassung der f r die Zwangsst rung charakteristische Gegensatz zwischen den unterdr ckten Gef hlsregungen und leiblichen Bed rfnissen einerseits sowie der Charakterstruktur mit ihrer berzogenen Ge wisse
215. neage transcription factor 2 Occupational Self Assessment Positronen Emissions Tomographie Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus Posttraumatische Belastungsst rung Rollen Checkliste Rey Complex Figure Test Randomized Controlled Trial Ansprechen klinische Besserung Symptom Checkliste Serotonin Transporter Short Form 36 Gesundheitsfragebogen Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN Strukturiertes klinisches Interview f r DSM IV Achsen I und Il Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmern Serotonin Wiederaufnahme Hemmer Selektive Serotonin Wiederaufnahme Hemmer Testbatterie zur Aufmerksamkeitspr fung transcranial direct current stimulation Transkranielle Gleichstromstimulation Tiefe Hirnstimulation Transkranielle Magnetstimulation Verbaler Lern und Merkf higkeitstest Vagusnervstimulation Verhaltenstherapie Wisconsin Card Sorting Test World Health Association World Health Organization Quality of Life Instruments Wechsler Intelligenztest f r Erwachsene Worker Role Interview Wortschatztest Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Zohar Fineberg Obsessive Compulsive Screen Zentralnervensystem Zahlenverbindungstest 2 Grundlagen 2 1 Deskriptive Epidemiologie 2 1 1 Pravalenz und Inzidenz In epidemiologischen Studien zeigten sich Lebenszeitpr valenzraten der Zwangsst rung von 1 3 Bebbington 1998 Diese Ergebnisse lieBen sich auch in unterschiedlichen
216. nen zum Gilles de la Tourette Syndrom und zu Tic St rungen liegt m glicherweise ein eigener genetisch distinkter Subtyp zugrunde Pauls 1995 2 1 3 2 Dermatologische Komorbidit t Bei Patienten mit einer Zwangsst rung zeigt sich geh uft eine Trichotillomanie z B isoliert an den Augenbrauen Radmanesh 2006 eine Onychotillomanie Onychophagie oder Akne excori e Zus tzlich zu diesen Erkrankungen leiden die Patienten h ufig unter exzessivem H nde bzw K rperwaschen mit massiven Dermatitiden Koo und Smith 1991 Ein hoher Anteil undiagnostizierter Patienten mit Zwangsst rungen pr sentiert die Symptome erstmalig in dermatologischen Kliniken In klinischen Untersuchungen zeigten bis zu 20 der prim r dermatologischen Patienten Zwangssymptome Fineberg et al 2003 Hatch 1992 Monti 1998 2 1 3 3 Neurologische Komorbidit t Zwangssymptome treten zum Teil bei Patienten mit St rungen der Basalganglienfunktion auf So finden sich Zwangssymptome geh uft bei Patienten mit M Parkinson M ller 1997 mit Chorea Huntington oder toxischen oder vaskul ren L sionen der Basalganglien Cummings und Cunningham 1992 De Marchi 1998 Flashman 2002 2 2 Atiopathogenese Die Wissenschaft geht am ehesten von einer multifaktoriellen Genese der Zwangsst rung aus Hierbei interagieren biologische psychologische und externe Faktoren individuell miteinander 2 2 1 Kognitiv behaviorales Modell Fr he lerntheoretische berlegungen
217. ng Es zeigte sich eine Assoziation zwischen einem Polymorphismus des OLIG2 Gens Oligodendrocyte lineage transcription factor 2 und Zwangsst rungen vor allem dann wenn kein komorbides Tourette Syndrom vorlag OLIG2 ist ein essentieller Regulator in der Entwicklung von Zellen die Myelin und somit die Faserver bindungen der wei en Substanz produzieren Eine Abnormalit t der wei en Substanz und eine somit ver nderte neuronale Konnektivit t werden als m gliche Pathomechanismen an genommen Stewart 2007 14 2 2 6 Neurobiologisches Modell Das neurobiologische Modell der Zwangsst rung geht von einer Imbalance kortiko striatothalamokortikaler Schaltkreise aus Solch ein Schaltkreis besteht u a zwischen dem or bitofrontalen Kortex und den Basalganglien Zu den Basalganglien geh ren die Strukturen des Corpus striatum Nucleus caudatus und Putamen des Pallidum des Nucleus subthalamicus und der Substantia nigra Verschiedene Autoren Baxter 1992 1996 gehen von einer gest r ten Balance zwischen hemmenden und erregenden Bahnen im Bereich der Basalganglien aus die dazu f hren k nnten dass emotionale Bewertungen aus dem orbitofrontalen Kortex verst rkt aktualisiert werden wohingegen der Einfluss des dorsolateralen pr frontalen Kortex abnimmt Dadurch k nnen orbital worry inputs Baxter 1996 d h durch Bef rchtungen ge kennzeichnete kognitive Schemata verst rkt die Kognitionen des Patienten bestimmen Die von verschieden
218. ng der intellektuellen Leistungsf hig keit Das Denken kann aber gekennzeichnet sein von Einengung und Gr beleien Gelegent lich findet sich eine deutliche Verlangsamung der Handlungsabl ufe obsessional slowness Angst Anspannung Verzweiflung Unruhe sowie depressive Symptomatik finden sich als af fektive Symptome Fast immer bestehen starke Zweifel an der Vollst ndigkeit und oder Rich tigkeit von Handlungen oder Entscheidungen Die Lebensqualit t ist deutlich beeintr chtigt 19 Viele Patienten versuchen Uber langere Zeit die Symptomatik zu verbergen und zu verleug nen Dies geschieht meist aufgrund von Schamgef hlen 3 1 2 Diagnosekriterien und Subgruppen Die Diagnose wird anhand der im ICD 10 oder DSM IV TR Sa et al 2003 aufgef hrten Kriterien gestellt Die ICD 10 Forschungskriterien Dilling und Freyberger 2006 der Zwangsst rung F42 lau ten wie folgt A Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen oder beides an den meisten Tagen ber einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen B Die Zwangsgedanken Ideen oder Vorstellungen und Zwangshandlungen zeigen s mtliche folgende Merkmale 1 Sie werden als eigene Gedanken Handlungen von den Betroffenen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einfl ssen eingegeben 2 Sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden und mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung wird als Ubertrie ben und unsinnig anerkannt 3 Die B
219. ngserkrankungen zeigte sich dass 55 7 keinerlei Expositionen in der Therapie einsetzen K lz et al 2010 18 3 Diagnostik und Klassifikation 3 1 Symptomatik und Diagnosestellung nach ICD 10 DSM IV 3 1 1 Symptomatik von Zwangsstorungen Das klinische Bild der Zwangsst rung wird von Leitmerkmalen bestimmt die Uber kulturelle Grenzen und Zeiten hinweg in stabiler Weise zu beobachten sind Typischerweise berichten Patienten ber unangenehme Gedanken Vorstellungen und Handlungsimpulse Intrusionen die sich dem Bewusstsein aufdr ngen englisch obsessions sowie ber ritualisierte Gedan ken und Handlungsketten compulsions die zumeist mit dem Ziel ausgef hrt werden die aversiven Intrusionen abzuwehren oder zu neutralisieren Sa et al 2003 Zwangsgedanken k nnen allt glichen Gedanken und Bef rchtungen hnlich sein haben aber intensivere Qualit t Nicht selten handelt es sich um mehr oder weniger bizarr anmutende Ge danken die rational schwer bis gar nicht nachvollziehbar sind Typische Themen von Zwangsgedanken sind Ansteckung Vergiftung Verschmutzung Krankheit Streben nach Symmetrie Ordnung Aggression Sexualit t und Religion Patienten erleben ihre Zwangsge danken als l stig und aufdringlich und betrachten sie als absto end unannehmbar besch mend sinnlos und schwer zu verscheuchen Zwangsgedanken k nnen durch eine Vielzahl von ausl senden Reizen provoziert werden aber auch spontan auftreten Zwangsg
220. ngung ITT Analyse 28 der Patienten in der KVT Gruppe und 23 in der Placebogruppe brachen die Therapie vorzeitig ab Lediglich eine kontrollierte aber nicht randomisierte Studie Fineberg et al 2005 fand keine signifikante berlegenheit der verhaltenstherapeutischen Behandlung n 24 gegen ber der Kontrollbedingung n 17 Letztere bestand in einem Entspannungstraining im Gruppenset ting In der Gruppe mit Entspannungstraining gab es allerdings signifikant mehr Therapieab br che Neben der statistischen Signifikanz wird zunehmend auch die klinische Signifikanz von thera piebedingten Ver nderungen als Bewertungskriterium eingefordert Jacobson und Truax 1991 Ob eine nderung der Symptomatik klinisch signifikant ist l sst sich auf Einzelfallebe ne bestimmen anschlie end kann der Anteil an klinisch bedeutsam gebesserten Patienten im Gruppenvergleich untersucht werden Gebessert ist ein Patient dann wenn er a mit h herer Wahrscheinlichkeit in der Verteilung Gesunder als in der Verteilung Erkrankter bez glich eines Zielsymptoms liegt und b die Ver nderung ber die Zeit reliabel ist und den Messfehler ber 36 steigt Fisher und Wells 2005 haben f r die Y BOCS Werte festgestellt dass ein Gesamtwert von 14 unterschritten werden muss und die Veranderung mindestens 10 Punkte betragen muss um diese Kriterien zu erf llen In einer Zusammenschau mehrerer Studien erreichten unter VT Behandlung 61 der Patienten dieses
221. nie empfiehlt grunds tzlich ein gestuftes Vorgehen beim Einsatz psychologischer Interventionen Bei mild ausgepr gter Zwangssymptomatik wird zun chst eine weniger intensive VT empfohlen die folgende Behandlungen umfassen kann 1 kurz dauernde VT 2 KVT mit Expositionen tele fonbasiert oder 3 KVT als Gruppentherapie Zwei Studien analysieren medienbasierte VT Programme Eine davon ist die schon in der NICE Leitlinie beschriebene Arbeit von Kenwright et al 2005 In einem kontrollierten Design wurden Patientengruppen verglichen die das computerisierte VT Selbsthilfeprogramm BTSteps durchf hrten und entweder zus tzlich neun geplante Telefonate mit einem Thera peuten erhielten N 20 oder selbst initiiert telefonische Unterst tzung durch Therapeuten in Anspruch nahmen N 16 Waren die Telefonate selbstinitiiert f hrte dies zu signifikant weni ger Gespr chszeit 16 vs 76 Minuten mehr Abbr chen und geringeren Symptomr ckg ngen als bei geplanten Telefonaten Die Besserung war in beiden Gruppen deutlich geringer als in herk mmlichen Pr senzbehandlungen Lovell et al 2006 verglichen in einem RCT die Wirksamkeit von KVT im Pr senz Einzeltherapie Setting mit telefonbasierter KVT je N 36 Die Pr senz KVT umfasste zehn Stunden die Telefon KVT zwei Pr senzstunden zu Therapiebeginn und ende und acht Tele fonkontakte a 30 Minuten Beide Therapiegruppen zeigten hochsignifikante Besserungen der 44 Zwangs und Depressio
222. nsbesondere die Annahme bez glich ei nes klassischen Konditionierungsprozesses in der Entstehung von Zwangsst rungen er scheint aus heutiger Sicht zu kurz gegriffen Zum einen k nnen bei Weitem nicht alle Patien ten Ereignisse erinnern die dem Konzept der klassischen Konditionierung entsprechen w r den Zum anderen bestehen erhebliche Schwierigkeiten das Modell auf Zwangsgedanken zu bertragen Der Wert des Modells besteht jedoch bis heute in der Erkl rung der Aufrechterhal tung der Zwangssymptomatik mittels negativer Verst rkung durch Vermeidungsverhalten und es stellte dar ber hinaus eine wesentliche theoretische Grundlage f r die Entwicklung von Expositionen mit Reaktionsverhinderung dar Rachman et al 1973 Neuere kognitive Modelle legen f r die Erkl rung der Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik den Schwerpunkt auf die Art und Weise der Informationsverarbeitung und lassen sich grob in zwei Klassen einteilen Taylor et al 2006 Dies sind einerseits Model le die davon ausgehen dass Patienten mit Zwangsst rungen im Vergleich zu gesunden Kon trollpersonen eine Reihe von Besonderheiten in der Informationsverarbeitung aufweisen f r einen berblick siehe z B Clark 2004 und andererseits Modelle die davon ausgehen dass dysfunktionale berzeugungen und daraus resultierende Bew ltigungsversuche die Entste hung und Aufrechterhaltung der Zwangserkrankung bedingen Ein zentrales Modell stellt dabei das Modell
223. nsstrenge andererseits Weiterentwicklungen des psychoanalytischen Modells betreffen zum einen entwicklungspsy chologische Erkenntnisse zum anderen eine differenziertere Betrachtung der Heterogenit t und Funktionalit t von Zwangsph nomenen vor allem bei Patienten mit ichstrukturellen St rungen sowie die generelle Entwicklung der Psychoanalyse hin zu einer Objektbeziehungs theorie Dadurch wurde die klassische Auffassung mit ihrer Betonung des Trieb Abwehr Konflikts durch die Ber cksichtigung fr her pr genitaler Konflikte und fr her Stadien der Ich bildung erweitert und vertieft Im Anschluss an die Untersuchungen von Erikson 1971 sowie Mahler et al 1975 wurde St rungen der fr hen Autonomieentwicklung Trennungs und Wiederann herungskonflikte Entwicklung von Motorik Sprache und Schamgef hlen eine besondere Bedeutung f r die Ausbildung zwanghafter Pers nlichkeitsmerkmale zugesprochen Demnach disponiert ein einschr nkender Spontaneit t und Eigenwillen unterdr ckender Erziehungsstil zur Entwick lung von Trennungs ngsten und Abhangigkeitskonflikten mit entsprechend ausgepr gten Si cherungs und Kontrollbed rfnissen Familiendynamisch scheinen dem perfektionistische Ideale und ausgepr gte symbiotische Bed rfnisse seitens der Eltern zu entsprechen Im Kontext der Bedeutung von Zwangsph nomenen bei ichstrukturellen St rungen wurde auf deren ordnende und autoprotektive Funktion hingewiesen Quint 1984 Zwangs
224. nssymptomatik die Uber den Katamnesezeitraum stabil blieben und sich nicht voneinander unterschieden KVT Uber Telefon oder andere Medien Internet ist bisher in Deutschland nicht etabliert und wird im deutschen Gesundheitswesen auch nicht verg tet Allerdings gibt es an einigen Klini ken in Deutschland gute Erfahrungen mit pra und poststationarer Betreuung von Patienten via Telefon oder Internet Angesichts der teilweise langen Wartezeiten auf spezialisierte verhal tenstherapeutische Behandlungsangebote k nnten solche innovativen Therapievarianten Ver sorgungsl cken berbr cken und bestehende Therapieangebote sinnvoll erg nzen W n schenswert und hilfreich w re die Therapie ber Telefon oder Internet insbesondere f r Pati enten aus l ndlichen Regionen in denen keine Verhaltenstherapie in der N he verf gbar ist Telefonbasierte Therapie k nnte auch eine Option f r zuvor station r behandelte Patienten darstellen um im h uslichen Umfeld vor bergehend von ihren vertrauten Therapeuten weiter behandelt zu werden und somit den Transfer des Behandlungserfolges besser zu gewahrleis ten Voraussetzung daf r ist allerdings ein modifiziertes Verg tungssystem welches solche Leistungen honoriert Daneben m ssen noch einige Fragen gekl rt werden so etwa die nach der Diagnosestellung der Kompatibilit t mit der Berufsordnung f r Psychotherapeuten oder der Einhaltung der Schweigepflicht und der Datenschutzrichtlinien Empfehlung E
225. objektivit t sehr hoch ist Sprunganweisungen erlau ben das Auslassen von Fragen falls die entsprechende Diagnose bereits auszuschlie en ist Dennoch ist der Zeitaufwand 1 2 Stunden f r die Durchf hrung hoch Ein wichtiger Vorteil ist die gleichzeitige berpr fung von Differentialdiagnosen und komorbiden St rungen Die In formationsgewinnung erfolgt nicht selektiv w hrend die klinische Interviewf hrung stark von der Erfahrung des Diagnostikers abh ngig und hypothesengesteuert ist Folgende strukturierte oder standardisierte Interviews stehen zur Verf gung Composite International Diagnostic Interview CIDI Wittchen und Semmler 1990 Es erm glicht Diagnosestellungen sowohl nach ICD 10 als auch nach DSM IV Fragen und Ablauf sind weitgehend standardisiert Es gibt auch eine computerisierte Version welche die Durchf hrung zus tzlich erleichtert DIA X Wittchen und Pfister 1997 Diagnosen auf der Basis des CIDI Interviews haben eine sehr hohe Retest Reliabilitat Wittchen et al 1998 Strukturiertes Interview f r DSM IV Achse I St rungen SKID Wittchen et al 1997 Es liefert DSM IV Diagnosen und wird deshalb vor allem im Forschungskontext eingesetzt Die Reliabilitat der damit gestellten Diagnosen ist im Allgemeinen hoch bei der Diagnose Zwangsst rung wurden allerdings gemischte Ergebnisse gefunden Diagnostisches Interview f r Psychische St rungen DIPS Schneider und Margraf 2006 Das Interview folgt im Wesentli
226. oedukative Ma nahmen umfassen dabei konkret Aufkl rung ber das Krankheitsbild einschlie lich Aspekten zur Fr herkennung und Einordnung von ersten subjektiven Auff lligkeiten als krankheits und behandlungsre levante Symptome Wissensvermittlung hinsichtlich Ursachen Bedingungen und Komorbidit ten der Er krankung sowie Einbindung in ein multifaktorielles Bedingungsgef ge aus dem sich logisch die Konsequenz eines mehrdimensionalen Therapiekonzeptes ableiten l sst Aufkl rung ber alle verf gbaren Behandlungsoptionen Aufkl rung ber die Langzeitprognose der Erkrankung und Erarbeitung eines Selbst managementkonzeptes f r den langfristigen Umgang mit Restsymptomen bzw einge tretenen psychosozialen Behinderungen Empfehlung Empfehlungsgrad 8 1 Aufkl rung und Informationsvermittlung haben bei der Behand KKP lung von Patienten mit Zwangsst rungen einen hohen Stellenwert und sollen im Rahmen des diagnostischen Prozesses und im Sin ne einer vertrauensvollen Beziehungsgestaltung m glichst fr h zeitig erfolgen 8 2 In Gespr chen mit Patienten und oder Angeh rigen ist eine ver KKP 88 standliche Sprache zu verwenden und Fachausdr cke sind zu erklaren 8 3 Psychoedukation soll Bestandteil jeder Behandlung sein Bezugs KKP personen bzw Angeh rige sollten sofern m glich in die Psycho edukation einbezogen werden Die Furcht vor Stigmatisierung und deren Bew ltigung
227. ollierter Studien empfohlen werden kann Au erdem ist D Cycloserin in Deutschland als Arzneimittel nicht zugelassen Die medikament se Wirkungs verst rkung Augmentation von Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanage 45 ment durch den NMDA Rezeptor Agonist D Cycloserin sollte derzeit nur im Rahmen wissen schaftlicher Studien durchgef hrt werden 4 2 8 Einbeziehung von Bezugspersonen und Angehorigen in die Verhaltensthe rapie Im klinischen Alltag erscheint die Einbeziehung von Bezugspersonen oder Angeh rigen bei der psychotherapeutischen Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen aus verschiede nen Gr nden als sinnvoll Viele Angeh rige sind in die Zwangssymptomatik aktiv einbezogen und werden gedr ngt selbst Zwangsrituale mit auszuf hren Somit kann sich das Verhalten der Angeh rigen krankheitsaufrechterhaltend auswirken so dass es angeraten erscheint dass auch die Angeh rigen angeleitet werden ihrerseits die Zwangsrituale zu unterlassen Stattdessen sollten sie lernen die Patienten in der Durchf hrung von Expositionen zu unter st tzen Ein weiterer Grund f r die Einbeziehung von Bezugspersonen stellt die Tatsache dar dass sie in ihrer Lebensqualit t durch die Symptome des Patienten erheblich beeintr chtigt sind Schlie lich muss das verhaltenstherapeutische Vorgehen einschlie lich der Expositionen auch in das h usliche Umfeld transferiert werden wof r die Unterst tzung durch Angeh rige h ufig notwe
228. ollte zur Vermeidung von R ck KKP f llen 1 2 Jahre fortgesetzt werden Deren Absetzen sollte ber einen Zeitraum von mehreren Monaten unter kontinuierlicher Symptombe obachtung erfolgen 6 8 3 Interventionen zur R ckfallprophylaxe In einigen verhaltenstherapeutischen Behandlungsprogrammen geh ren Interventionen zur Ruckfallprophylaxe gegen Ende der Therapie zum festen Bestandteil Cottraux et al 2001 Explizite Maintenance Programme zur Erhaltung von Therapieerfolgen nach der Akuttherapie sind jedoch noch nicht ausreichend etabliert und untersucht McKay et al 1996 beschreibt ein solches Maintenance Konzept Die Intervention besteht aus einer psychoedukativen Sit zung ber Ausl ser und den Umgang mit R ckf llen sowie der Vereinbarung bei einem R ck fall eine weitere therapeutische Sitzung in Anspruch zu nehmen Sechs Patienten die an die sem Programm teilgenommen hatten brauchten in den folgenden 18 Monaten keine weitere therapeutische Unterst tzung Hiss et al 1994 untersuchten 18 Patienten nach dreiw chiger Intensivtherapie mit VT 15 t gliche Sitzungen mit 45 Minuten Exposition in sensu und 45 Mi nuten Exposition in vivo in einem sechsmonatigem Follow up Zeitraum Die Patienten wurden entweder einem Programm zur R ckfallprophylaxe oder einer Gruppe mit Anweisungen zur Aufmerksamkeitskontrolle zugeordnet Die R ckfallprophylaxe bestand aus vier 90 min tigen Sitzungen mit den Themen a Identifikation von
229. ondervotum der psychodynamisch t tigen Experten der Konsensusgruppe zu Empfehlung 4 12 Aus Sicht der psychodynamisch t tigen Experten der Konsensusgruppe sollte eine tiefenpsy chologisch fundierte bzw analytische Psychotherapie erwogen werden sofern Zwangssymp tome im Zusammenhang mit psychodynamisch erkl rbaren inneren Konflikten als Mit Ursache der krankhaften St rung stehen 4 4 Andere psychotherapeutische Verfahren Neben den bislang aufgef hrten verhaltenstherapeutischen psychoanalytischen und tiefen psychologischen Verfahren kommen in der Versorgung von Patienten mit Zwangsst rungen auch andere psychotherapeutische Verfahren zum Einsatz Erw hnenswert sind hierbei zu n chst die wissenschaftlich anerkannten Verfahren Gespr chspsychotherapie und Systemi sche Therapie aber auch Gestalttherapie K rpertherapie Hypnotherapie und Transaktions analyse Die NICE Leitlinie 2006 nennt 13 solcher Therapieverfahren darunter neben 12 Psychotherapieverfahren auch Hom opathie Unter 26 Arbeiten zur Effektivit t dieser Behand lungen ist nur eine kontrollierte Studie Die anderen sind Einzelfalldarstellungen davon wiede rum einige in welchen die fragliche Therapieform zusammen mit anderen eingesetzt wird Neuere kontrollierte Studien sind seither nicht publiziert worden Die Studie von Shannahoff Khalsa et al 1999 ist die einzige kontrollierte Sie vergleicht zwei Meditationsformen n mlich Kundalini Yoga und Ach
230. onen wurden die Patienten der urspr nglichen Studie Denys 2003 auf die Auswirkungen auf die Lebensqualit t Tenney 2003 und auf Pr diktoren f r Respon se hin untersucht Denys 2003b Fazit Da bislang placebo kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Venlafaxin fehlen kann Venlafaxin nicht als ein Medikament der ersten Wahl empfohlen werden 59 Empfehlung Empfehlungsgrad 5 10 Venlafaxin sollte zur Behandlung von Patienten mit Zwangsst run B gen nicht als Medikament erster Wahl eingesetzt werden 5 5 3 Wirksamkeit von Monoaminooxidase Inhibitoren MAOI ber den Wirkmechanismus der reversiblen oder irreversiblen Inhibition des abbauenden En zyms Monoaminooxidase MAO wird auch das serotonerge System beeinflusst sodass die berpr fung einer antiobsessiven Wirksamkeit der MAOI theoretisch durchaus Sinn ergibt In der NICE Leitlinie werden drei von f nf Studien zu den beiden in Deutschland nicht zugelas senen MAOI Phenelzine und Clorgyline bewertet Zusammengefasst zeigte sich keine Wirk samkeit gegen die Zwangsst rung Neuere Studien zu MAOI liegen nicht vor Daher sind Mo noaminooxidase Inhibitoren MAOI bei der Behandlung der Zwangsst rung nicht indiziert Au erdem sind die beiden in Deutschland zugelassenen MAOI Tranylcypromin und Moclobe mid f r die Indikation Zwangsst rung nicht zugelassen off label use 5 5 4 Wirksamkeit von Mirtazapin Zum Zeitpunkt der Entstehung der NICE
231. onsabh ngigen Nebenwirkungen wurden insbesondere beobachtet Irritabilit t n 1 Hypomanie n 1 mit der Stimulation assoziierte Verschlechterung der Zwangssymptomatik n 2 Wiederauftreten von Depressivit t Suizidgedanken n 2 Dies entspricht bez glich der H ufigkeit von unerw nschten Wirkungen in etwa den anderen Studien Fazit Insgesamt gibt es noch schwache Evidenz f r die Wirksamkeit der bilateralen tiefen Hirnstimulation in den Zielregionen Nucleus accumbens und vordere Capsula interna bei der Behandlung von Patienten mit therapieresistenten Zwangsst rungen Allerdings k nnen die Schwere der Zwangsst rung und ein therapiefrakt rer Verlauf die Indikation einer tiefen Hirn stimulation begr nden Vor der Anwendung einer tiefen Hirnstimualtion sollten sicher alle me 84 dikament sen und psychotherapeutischen Behandlungsoptionen leitliniengerecht ausreichend ausgesch pft worden sein Aufgrund des noch experimentellen Ansatzes und des kritisch ab zuw genden Nutzen Risiko Verh ltnisses der tiefen Hirnstimulation sollte diese Therapieme thode nur in daf r speziaisierten Zentren und im Rahmen von begleitenden kontrollierten Stu dien durchgef hrt werden Empfehlungen Empfehlungsgrad 7 3 Die beidseitige tiefe Hirnstimulation kann unter kritischer Nutzen 0 Risikoabw gung bei schwerstbetroffenen Patienten mit therapiere frakt rer Zwangsst rung erwogen werden 7 4 Die beidseitige tiefe Hirnstimulation bei schwe
232. orbidity A case series Bipolar Disord 2004 6 264 270 Rasmussen SA Eisen JL Clinical and epidemiologic findings of significance to neuropharma cologic trials in OCD Psychopharmacol Bull 1988 24 3 466 70 Rasmussen SA Eisen JL The epidemiology and clinical features of obsessive compulsive disorder Psychiatr Clin North Am 1992 15 4 743 58 Rasmussen SA Eisen JL The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compul sive disorder J Clin Psychiatry 1994 55 Suppl 5 10 discussion 11 4 Rasmussen SA Tsuang MT Clinical characteristics and family history in DSM III obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry 1986 143 3 317 22 Ravizza L Barzega G Bellino S et al Drug treatment of obsessive compulsive disorder OCD long term trial with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs Psychopharmacology Bulletin 1996 32 167 173 Rector NA Cassin SE Richter MA Psychological treatment of obsessive compulsive disorder in patients with major depression A pilot randomized controlled trial Can J Psychiatry 2009 54 846 851 Reinecker H Grundlage der Verhaltenstherorie 3 Auflage Beltz Verlag Weinheim Basel 2005 Reinecker H Zaudig M Langzeiteffekte bei der Behandlung von Zwangsst rungen Pabst Science Publishers Lengerich 1995 Reker T Arbeitstherapie als soziotherapeutisches Verfahren Konzepte Organisationsfor men und Evidenz In Reuster T Bach O Hrsg Ergotherapie und Psychiatrie Persp
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234. pfehlungen 5 14 und 5 15 Empfehlung Empfehlungsgrad 11 2 Bei Therapieresistenz sollte berpr ft werden ob die Leitlinien KKP Empfehlungen zur Therapie angewendet worden sind Bei Therapieresistenz unter diesen Bedingungen sollte zun chst in Betracht gezogen werden ob folgende innere oder u ere Faktoren der Therapie entgegenwirken komorbide Erkrankungen wie z B Depression Alkohol oder Drogenabhangigkeit oder gravierende Pers nlichkeitsst rung insbesondere schizotype zwanghafte und Border line Pers nlichkeitsst rung fr h beginnende Zwangsst rung Early onset OCD mit wenig Einsicht Zwangssymptomatik im Rahmen anderer psychischer oder somatischer Erkrankungen spezielle Symptomkonstellationen wie z B zwanghaftes Horten sexuelle oder religi se Zwangsgedanken Tic St rungen ausreichende Mitarbeit des Patienten Adherence ausreichendes Verst ndnis des Therapierationals fehlende Toleranz gegen ber psychotherapeutischen Ma nahmen Probleme in der therapeutischen Beziehung Einfluss intra und interindividueller Funktionen der Symptomatik Ausma der famili ren Einbindung akute psychosoziale Stressoren Bei pharmakologischer Behandlung sind zus tzlich zu ber cksichtigen fehlende Toleranz gegen ber ausreichend hohen Medikamentendosierungen metabolische Besonderheiten welche die Medikamentenwirkung beeinflussen k nnten Empfehlung Empfehlungsgrad 11 3 Bei Therapie
235. pieende und Follow up betrugen 11 Kognitive Therapie 16 VT und 7 KT oder VT Fluvoxamin Die Unterschiede sind nicht signifikant Alle Gruppen erhielten zus tzliche The rapie in der Follow up Periode Patienten mit urspr nglicher Kombinationstherapie nahmen 74 signifikant h ufiger als Patienten mit urspr nglich alleiniger VT weiterhin antidepressive Medi kation ein Rufer et al 2005 f hrten eine naturalistische Follow Up Studie an 30 Patienten durch die 6 8 Jahre zuvor an einer randomisierten Therapievergleichsstudie KVT Placebo vs kognitive VT Fluvoxamin teilgenommen hatten Die Y BOCS Reduktion zu Therapieen de betrug durchschnittlich 41 zum Follow up 45 Die Responderraten Y BOCS Reduktion gt 35 lagen zu Therapieende bei 67 zum Follow up bei 60 Weder zu The rapieende noch zum Follow up waren Unterschiede zwischen fr herer Mono KVT und fr herer Kombinationstherapie festzustellen Allerdings erhielten zwischen Therapieende der kontrol lierten Studie und dem Follow up fast alle Patienten weitere unkontrollierte Behandlungen Fazit Es besteht schwache Evidenz daf r dass zus tzliche Pharmakotherapie mit Clomipra min oder SSRI w hrend einer VT KT oder KVT bessere Therapieergebnisse erbringt Es gibt Hinweise dass dies m glicherweise f r Zwangsgedanken zutrifft sowie bei Patienten mit aus gepr gter depressiver Symptomatik Vorteile einer kombinierten Therapie sind eher akut in den ersten
236. pine aug mentation of SRis in treatment refractory obsessive compulsive disorder a double blind randomised placebo controlled study ISRCTN83050762 BMC Psychiatry 2005 24 5 5 Carrasco JL Hollander E Schneier FR Liebowitz MR Treatment outcome of obsessive com pulsive disorder with comorbid social phobia J Clin Psychiatry 1992 53 387 391 Casey DA Davis MH Obsessive compulsive disorder responsive to electroconvulsive therapy in an elderly woman South Med J 1994 87 8 862 4 Chakrabarti S Kulhara P Verma SK The pattern of burden in families of neurotic patients Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1993 28 172 177 Chatterji NN Psychoanalysis of an artist with obsessional symptoms Samiksa 1963 17 173 197 Chaves MP Crippa JA Morais SL Zuardi AW Electroconvulsive therapy for coexistent schiz ophrenia and obsessive compulsive disorder J Clin Psychiatry 2005 66 4 542 3 Chesworth C Dufy R Hodnett J Knight A Measuring clinical effectiveness in mental health is the Canadian Occupational Performance an appropriate Measure Brit J Occup Ther 2002 65 1 30 4 Churchill JE Hypnotherapy and conjoint family therapy a viable treatment combination Am J Clin Hypn 1986 28 3 170 6 Cilligilli AS Telcioglu M Askin R Kaya N Bodur S Kucur R Twelve month prevalence of ob sessive compulsive disorder in Konya Turkey Compr Psychiatry 2004 45 5 367 74 Clark DA Cognitive Behavioral Therapy for OCD New York NY Gu
237. ppe und zwei 10 von 20 der Placebo Gruppe erf llten das Responsekriterium Y BOCS Reduktion gt 35 und CGI I 1 2 Fineberg et al 2005 schlossen 21 Patienten mit Zwangsst rungen in eine doppelblinde kon trollierte Studie mit einer 16 w chigen Augmentation von Quetiapin N 11 versus Placebo N 10 ein Die Patienten hatten zuvor mindestens eine sechs Monate dauernde SSRI Therapie ohne Erfolg erhalten Die Quetiapindosis variierte zwischen 40 und 400 mg Mittel wert 215 mg SD 124 mg Es wurden keine signifikanten Gruppenunterschiede in Bezug auf die Zwangs und Depressionssymptomatik Y BOCS CGI S MADRS gefunden Kordon et al 2008 untersuchten in einem RCT die Wirkung einer Quetiapin Augmentation an 40 Patienten mit einer Zwangsst rung die zuvor auf eine mindestens zw lfw chige SSRI Clomipramin Therapie keinen ausreichenden Effekt aufwiesen Nach zw lf Wochen Augmen tation mit Quetiapin N 20 400 600 mg zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zur Placebo Gabe N 20 in den Werten der Skalen zur Zwangssymptomatik Y BOCS CGI S Depression HAM D BDI und Lebensqualit t SF 36 Auch Carey et al 2005 fanden in einer doppelblind placebokontrollierten Studie N 41 nach sechsw chiger Augmentationstherapie mit Quetiapin Mittelwert 169 mg oder Placebo keine signifikanten Unterschiede 40 der acht von 20 Quetiapin Gruppe und 48 der Placebo Gruppe erf llten zum Ende der Studie das Responsekriterium Y BOCS R
238. ptomatik BDI Zudem f hrte individuelle KVT zu signifikant besseren Werten in der glo balen Funktionsf higkeit GAF im Vergleich zur Wartelistengruppe 63 der Patienten nah men zus tzlich Medikamente ein 65 hatten eine zus tzliche Achse Diagnose DSM IV 52 eine zus tzliche Achse Il Diagnose Die Effektst rken bzgl der Y BOCS Werte am Ende der Therapie betrugen 1 03 f r die individuelle KVT und 0 77 f r die Gruppen KVT jeweils im Vergleich zur Wartegruppe In der Metaanalyse von Hofmann und Smits 2008 wurde die Effektivit t von KVT bei Zwangsst rungen sowie anderen Angstst rungen beurteilt Neben den schon in den oben genannten Metaanalysen eingegangenen Studien von Lindsay et al 1997 und Greist et al 2002 wird hier die RCT Studie von Foa et al 2005 bewertet ber die drei Studien wurde eine Gesamteffektstarke von 1 37 Cl 0 64 2 20 berechnet Die Studie von Foa et al 2005 verglich KVT im Einzelsetting n 29 mit einem Medikamen tenplacebo N 26 Ausgeschlossen waren Patienten mit akuter Depression oder fr herer er folgreicher VT Am Ende der 12 w chigen Therapiephase waren die Y BOCS Werte in der KVT Gruppe von 24 6 auf 11 0 gesunken in der Placebogruppe von 25 0 auf 22 2 Die kon trollierte Effektst rke Gruppenvergleich bei Therapieende betrug 1 57 Der Anteil der Patien ten die deutlich oder sehr deutlich gebessert waren CGI belief sich auf 62 in der KVT Bedingung und 8 in der Placebobedi
239. pulsive disorder Risk factors and correlates Review Article Prog Neuro Psychopharmacol Biol Psychiatry 2008 32 1 1 15 Fontenelle LF Mendlowicz MV Marques C Versiani M Trans cultural aspects of obsessive compulsive disorder a description of a Brazilian sample and a systematic review of interna tional clinical studies J Psychiatr Res 2004 38 4 403 11 Fontenelle LF Mendlowicz MV Marques C Versiani M Early and late onset obsessive compulsive disorder in adult patients an exploratory clinical and therapeutic study J Psy chiatr Res 2003 37 2 127 33 Erratum in J Psychiatr Res 2003 37 3 263 121 Forsyth K Jin Shei L Kielhofner G The Assessment of Communication and Interaction Skills ACIS Measurement Properties Brit J Occup Ther 1999 62 2 69 74 Franklin ME Abramowitz JS Kozak MJ Levitt JT Foa EB Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive compulsive disorder randomized compared with nonrandom ized samples J Consult Clin Psychol 2000 68 4 594 602 Frare F Perugi G Ruffolo G Toni C Obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder a comparison of clinical featuresEur Psychiatry 2004 19 5 292 8 Freeston MH Rh aume J Ladouceur R Correcting faulty appraisals of obsessional thoughts Behav Res Ther 1996 34 5 6 433 46 Freeston MH Ladouceur R What do patients do with their obsessive thoughts Behav Res Ther 1997 35 4 335 48 Freud S Die Abwehr Neuropsychosen Versuch einer
240. r ume Empfehlung Empfehlungsgrad 4 1 Bei einer Zwangsst rung soll eine st rungsspezifische Kognitive A Verhaltenstherapie KVT einschlie lich Exposition und Reakti onsmanagement als Psychotherapie der ersten Wahl angeboten werden 37 Tabelle 4 1 RCT Studien zum Vergleich von VT KT und KVT vs Kontrollbedingungen Warteliste aktive Kontrolle Medikamentenplacebo state Interventionen A a 4 Freeston et al 1997 1 KVT einzel Warteliste Lindsay et al 1 VT einzel 1997 Angstmanagement O Connor et al 1999 ones und Menzies 1 KVT einzel Warteliste KT einzel Warteliste 1 KT einzel Warteliste Warteliste VT einzel comp geleit VT Entspannung KVT Gruppe Warteliste KVT einzel VT einzel Warteliste KVT einzel Medikamentenplacebo KVT Gruppe KVT einzel Warteliste N ITT N dropouts OO SSF z 5 SJA sa 11 1 10 1 19 1 19 3 8 5 Y BOCS zum Endpunkt Kliniker Rating 12 2 9 6 2 0 6 0 11 0 5 9 nur MOCI 16 89 5 64 12 56 7 3 2 4 5 52 kein Y BOCS Kliniker Rating SMD Cl 1 18 1 98 0 38 89 4 30 1 48 0 55 1 77 0 67 1 99 3 13 0 84 1 vs 3 0 86 16 012 vs 3 1 58 2 35 0 82 1 vs 3 1 10 1 49 0 72 D vs 3 0 68 1 05 0 31 1 18 1 81 0 56 1 vs 3 1 93 3 2 0 66 2 vs 3 3 4 5 30 1 49 1 vs 3 0 77 n a
241. r hinaus ein Zusammenhang zwischen der kurzen Allel Form S Allel des 5 HTTLPR und einer weiblichen Geschlechtspr ferenz bei Patienten mit Zwangsst rung an Denys et al 2006 Geschlechtstypische Merkmale werden auch im Zusammenhang mit der therapeutischen Response zugunsten des weiblichen Geschlechts erw hnt Geller et al 2001 Fontenelle et al 2003 Ein eher episodischer Verlauf der Erkrankung mit potenziell sp terem Krankheits beginn und besserem Langzeitverlauf wird danach bei weiblichen Patienten mit Zwangsst rungen immer wieder diskutiert ohne dass jedoch signifikante und evidente Befunde f r be stimmte therapeutische Strategien referiert werden k nnen Zusammenfassend geht man insbesondere vor dem Hintergrund der Heterogenit t der Zwangsst rung und anhand von klinischen und anderen Parametern definierten Subtypen davon aus dass das Zusammentreffen von einem sehr fr hen Krankheitsbeginn mit spezifisch ausgestalteter Zwangssymptomatik siehe oben h ufig komorbid auftretender Ticst rung und einem eher chronischen Verlauf mit potenziell schlechterer therapeutischer Response eine tendenziell m nnliche Geschlechtspr ferenz zeigt 9 2 Behandlung von Schwangeren oder Stillenden Im Idealfall verl uft die Schwangerschaft und die postpartale Zeit bei Patientinnen mit Zwangsst rung geplant mit den behandelnden Therapeuten abgestimmt begleitet von den auch f r gesunde Frauen m glichen Stimmungsschwankungen bzw von der Fr
242. rapieresistenten Patienten die zudem eine hohe Rate an komorbiden St rungen aufwiesen dass 15 Sitzungen KVT zu einem signifikan ten R ckgang der Symptomatik Y BOCS Gesamtwert um 37 f hrte Im 6 Monats Follow up betrug die Besserung gegen ber dem Wert vor KVT Beginn immer noch 26 Die De pressivit t HAM D verringerte sich zum Therapieende um 20 zum Follow up um 14 nicht signifikant O Connor et al 2006 berichteten dass Patienten die zun chst in einem randomisierten Vergleich gegen Placebo unzureichend auf Fluvoxamin respondiert hatten Fluvoxamin Y BOCS Reduktion 15 Placebo 7 von einer anschlie enden KVT erheb lich profitierten 44 Reduktion Ein weiterer Vergleich zeigte dass Patienten die unter indi viduell eingestellter Clomipramin oder SSRI Behandlung stabilisiert aber weiterhin stark be eintr chtigt waren mittlerer Y BOCS Wert 26 durch eine zus tzliche KVT deutlich gebessert werden konnten 53 Reduktion in der Y BOCS Nahmen die Patienten keine Medikation mehr ein wirkte die KVT Behandlung bei gleicher Ausgangssymptomatik hnlich stark 43 Reduktion Ein hnliches Muster fand sich f r die BDI Werte Tundo et al 2007 behandelten eine Gruppe von 36 Patienten die unter pharmakologischer Therapie nicht respondiert hatten und noch schwere Zwangssymptome mittlerer Y BOCS Gesamtwert 28 2 und in der Mehr zahl komorbide St rungen aufwiesen in einer unkontrollierten Vorher Nachher Studie m
243. renztest Global Assessment of Functioning Goal Attainment Scaling Guidelines International Networks Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation Hamilton Anxiety Rating Scale Hamilton Depression Rating Scale Hamburger Zwangsinventar Kurzform Inference Based Therapy Interessencheckliste Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10 Revision Internationale Klassifikation der Funktionsf higkeit Behinderung und Gesundheit Internationale Diagnose Checklisten Inventar zur Erfassung Interpersoneller Probleme Intention to treat Kognitive Therapie Kognitive Verhaltenstherapie Leitlinie Monoaminooxidase Monoaminooxidase Inhibitoren MCT MKT MOCI MRT NaSSA NICE NIMH OCS NNT NVL O AFP OCI R OLIG2 OSA PET PANDAS PTBS RC RCFT RCT Response SCL 90 R SERT SF 36 SIGN SKID SNRI SRI SSRI TAP tDCS THS TMS VLMT VNS VT WCST 64 WHO WHOQOL WIE WRI WST Y BOCS ZF OCS ZNS ZVT Metacognitive Therapy Magnetkonvulsionstherapie Maudsley Obsessive Compulsive Inventory Magnetresonanztomographie noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum National Institute for Health and Clinical Excellence National Institute of Mental Health Obsessive Compulsive Scale Number Needed to Treat Nationale Versorgungsleitlinie Osnabr cker Arbeitsf higkeitenprofil Obsessive Compulsive Inventory Revised Oligodendrocyte li
244. resistenz sollte ein Behandlungsversuch in einer spezia KKP lisierten Therapieeinrichtung ggf station r durchgef hrt werden gekennzeichnet durch ein kontinuierlich vorgehaltenes st rungsspezifisches Angebot obli gat Kognitive Verhaltenstherapie und eine hinreichend gro e Behandlungserfahrung ent sprechende Zentren sind z B ber die Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen DGZ zu erfahren Falls eine alleinige KVT oder eine alleinige pharmakologische Therapie zu keinem ausrei chenden Therapieerfolg f hrt sollte im n chsten Schritt eine kombinierte Therapie aus KVT und SSRI oder Clomipramin erfolgen 106 11 3 Indikationen und Kriterien fur eine Erganzung psychotherapeuti scher medikamentoser Therapie durch Ergotherapie Arbeitstherapie und andere psychosoziale Therapien Ergotherapie zielt auf die Wiederherstellung und den Erhalt von Handlungsfahigkeit der Teil habe und Lebensqualit t in f r den Einzelnen wichtigen Lebensbereichen wie beispielsweise Selbstversorgung Haushaltsf hrung wirtschaftliche Eigenst ndigkeit Beruf und Ausbildung Ergotherapie und Arbeitstherapie stellen ein alltagsnahes bungsfeld zum Training von Stra tegien gegen die Zwangsst rungen dar Dies gilt sowohl dann wenn der Patient die Strategien noch nicht direkt in seinem Umfeld trainieren kann als auch f r die Begleitung in den Alltag in Form von Haus und Arbeitsplatzbesuchen Indikationen f r Ergotherapie sind nach den Heil
245. review of the literature Journal of Anxiety Disorders 2003 17 461 478 Abramowitz JS FE Does comorbid major depressive disorder influence out come of exposure and response prevention for ocd Behavior Therapy 2000b 31 795 800 Abramowitz JS FMSG Kozak MJ Foa EB Effects of comorbid depression on response to treatment for obsessive compulsive disorder Behavior Therapy 2000a 31 517 528 Abramowitz JS Variants of Exposure and Response Prevention in the Treatment of Obses sive Compulsive Disorder A Meta Analysis Behavior Therapy 1996 27 583 600 Ackerman DL Greenland S Multivariate meta analysis of controlled drug studies for obses sive compulsive disorder J Clin Psychopharmacol 2002 22 3 309 17 Adult Psychiatric Morbidity Survey of 2000 Treatment seeking by individuals with obsessive compulsive disorder from the british psychiatric morbidity survey of 2000 psychiatr serv 58 977 982 july 2007doi 10 1176 appi Ps 58 7 977 2007 Aigner M Verhaltenstherapeutische Gruppentherapie f r Zwangsst rungen Verhaltensthera pie 2004 14 7 14 Albert U Aguglia E Maina G Bogetto F Venlafaxine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder a preliminary single blind 12 week controlled study J Clin Psychiatry 2002 63 11 1004 9 Alonso P Pujol J Cardoner N Benlloch L Deus J Menchon JM Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive compulsive disorder a double blind place bo cont
246. rhin stellten die NICE Guidelines fest dass es keinen klinisch relevanten Unterschied in der Wirksamkeit oder in den Nebenwirkungen zwischen SSRI und Clomipramin gibt 8 Stu dien N 1019 Allerdings gibt es unter Therapie mit Clomipramin eine h here Wahrschein lichkeit f r Studienabbr che oder Therapieabbr che infolge von Nebenwirkungen Bei gleicher Wirksamkeit von SSRI und Clomipramin erscheinen die SSRI besser vertr glich In Studien zur Erhaltungstherapie mit SSRI ber bis zu 48 Wochen zeigte sich nach NICE eine anhaltende Wirksamkeit bei vorhandener Wirksamkeit in der Akutphase Studien zur R ckfall prophylaxe ber 12 Monate legen nahe dass Erhaltungstherapien mit SSRI vor R ckf llen sch tzen Der Cochrane Review von Soomro et al 2007 untersuchte ebenfalls die Fragestellung ob SSRI im Vergleich zu Placebo bei Zwangsst rungen wirksamer sind Insgesamt wurden 17 randomisierte kontrollierte Studien N 3 097 in der Auswertung ber cksichtigt wovon zw lf Studien auch bei der NICE Leitlinie in die Auswertung eingingen Bei Betrachtung der SSRI als eine Medikamentengruppe zeigte sich eine berlegenheit in der Wirksamkeit auf die Zwangssymptomatik Y BOCS im Vergleich zu Placebo Dies gilt auch wenn die verschiede nen SSRI einzeln Citalopram Fluoxetin Paroxetin Sertralin Fluvoxamin in ihrer Wirksam keit mit Placebogabe verglichen wurden In 13 Studien N 2 697 wurde die Medikamenten response untersucht Die Responseraten
247. rium f r Response war eine mindestens 30 ige Reduktion der Zwangsrituale Biondi und Picardi 2005 analysierten die R ckf lle in einer Stichprobe von 20 Patienten nachdem sie naturalistisch mit Pharmakotherapie Clomipramin oder SSRI oder mit einer Kombinationstherapie Medikation kognitive Therapie f r ein bis zwei Jahre behandelt wurden und dann weitgehend remittiert waren Y BOCS Gesamtscore alleinige Medikation 8 1 Kombinationstherapie 5 1 Ohne weitere Therapie wurden Follow ups ber mehrere Jahre bzw bis zu einem eventuellen R ckfall durchgef hrt Nach alleiniger Pharma kotherapie erlitten acht von zehn Patienten R ckf lle nach Kombinationstherapie war es nur 77 ein Patient von zehn Kordon et al 2005 verglichen Patienten die zunachst eine Kombinati onstherapie erhalten hatten und anschlieBend entweder die Medikation abgesetzt hatten oder weiterhin einnahmen sowie eine Gruppe die ausschlieBlich eine KVT erhalten hatte Im Zwei Jahres Follow up unterschieden sich die R ckfallraten und die Symptomschwere Y BOCS der drei Gruppen nicht signifikant voneinander Fazit Es gibt weitgehend konsistente Evidenz daf r dass die Durchf hrung einer VT oder KVT zus tzlich zur Pharmakotherapie die R ckfallraten bei Absetzen der Medikation reduziert Es ist daher empfehlenswert vor dem Absetzen einer wirksamen Monotherapie mit SSRI oder Clomipramin eine KVT anzubieten um R ckf llen vorzubeugen 6 8 Rezidivbehandlun
248. rl ufen kommen je doch laut B hm et al 2008 keine Konfrontationsverfahren zum Einsatz In ihren Kassenan tr gen geben allerdings etwa 91 der Verhaltenstherapeuten an Konfrontationsverfahren zu planen Schubert et al 2003 Auch bei einer anonymen Befragung der Verhaltenstherapeu ten selbst gab eine Mehrzahl von 55 an Verfahren der Konfrontation mit Reaktionsverhin derung zur Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen anzuwenden Roth et al 2004 Es k nnte somit gefolgert werden dass Konfrontationsverfahren zwar geplant und als wirksam bekannt sind jedoch in der Praxis nur selten zum Einsatz kommen Nicht selten zeigt sich auf Seite der Psychotherapeuten eine Zur ckhaltung in der Behandlung von Patienten mit Zwangst rungen Viele Psychotherapeuten z gern Patienten mit Zwangsst rungen zu be handeln da die Therapie als besonders aufw ndig die Patienten als undankbar und Zwangssymptome als relativ behandlungsresistent gelten Amb hl und Bader 2005 Im Jahre 2006 berichteten in einer Befragung K lz et al 2010 dreiviertel der Psychothera peuten dass sie maximal drei Patienten mit Zwangst rungen im Jahr behandelten Lediglich 1 7 der Therapeuten gaben an auf die Behandlung von Zwangst rungen spezialisiert zu sein obwohl es sich bei der Zwangst rung um eine h ufige psychische Erkrankung handelt siehe Kapitel 2 1 Knapp 70 der Therapeuten f hren die seltene Behandlung von Patien ten mit Zwangsst rung
249. rmationen sollten ber die Di agnosekriterien hinaus genaue Angaben zu Beginn und Verlauf der St rung sowie zu spezifi schen Ausl sern f r die Symptomatik und deren Remission umfassen Auch die aufrechterhal tenden Bedingungen sind f r die Problemanalyse im Kontext einer kognitiv verhaltenstherapeutischen Behandlung von hoher Bedeutung In Erg nzung zur Befragung des Patienten sollten wenn m glich fremdanamnestische Informationen eingeholt werden um die Au enperspektive einzubeziehen Instrumente zur Messung des Schweregrades der St rung siehe Kapitel 3 1 5 sind erst relevant wenn die Diagnose gesichert ist Zu beachten ist dass mit solchen Instrumenten allein keine Diagnosestellung m glich ist Schweregrad messungen sollten in erster Linie f r die Verlaufsbeobachtung eingesetzt werden siehe Kapi tel 3 4 3 1 4 Instrumente zur Diagnosestellung Eine konomische Art Diagnosen abzusichern ist der Abgleich der erhobenen Informationen mit dem Entscheidungsalgorithmus in den Internationalen Diagnose Checklisten IDCL Hiller et al 1995 Sie enthalten keine Interviewanweisung es k nnen mit ihrer Hilfe jedoch L cken 22 in der notwendigen Informationsbasis erkannt und die Entscheidungsregeln reliabel angewen det werden Die Qualitat der erhobenen Information wird dadurch aber nicht beeinflusst Bei strukturierten oder standardisierten Interviews sind Inhalte und Reihenfolge der Fragen vorgegeben sodass die Durchf hrungs
250. rogene Studienlage zu Ergebnissen bez glich der Effektivit t der Behandlungsma nahmen bei psychischer Komorbidit t und auf Behandlungs ma nahmen bei somatischer Komorbidit t eingegangen 10 1 Behandlung bei psychischer Komorbidit t Depressive St rung F r Depressionen zeigte sich bei Patienten mit einer Zwangsst rung eine Lebenszeit Komorbidit t von 35 78 und eine parallel auftretende Komorbidit tsrate von 36 sowie f r komorbide dysthyme St rungen von 1 5 15 Nestadt et al 2001 Steketee 2001 Meist geht die Zwangserkrankung der Depression zeitlich voran und es wird angenommen dass die depressive Symptomatik aus der funktionell beeintr chtigenden und Leidensdruck ausl sen den Situation der Zwangsst rung entsteht Ricciardi 1995 96 In einigen Therapiestudien wird die Wichtigkeit der Identifikation einer komorbiden Depression hervorgehoben da diese m glicherweise Einfluss auf den Behandlungserfolg durch Expositi onen mit Reaktionsmanagement hat In einem RCT Abramowitz et al 2000a wurde das Be handlungsergebnis einer Verhaltenstherapie VT mit Expositionen an 15 Patienten mit einer komorbiden Majoren Depression und 33 Patienten ohne komorbide Depression untersucht Die Y BOCS Werte nach der Behandlung und im Follow up waren in der Gruppe ohne Komorbidit t signifikant geringer als in der Gruppe der Patienten mit komorbider Majorer De pression Abramowitz et al 2000a raten in der Studie zu einer Behandlung
251. rolled study Am J Psychiatry 2001 158 7 1143 5 Alonso P Pujol J Cardoner N Benlloch L Deus J Mench n JM Capdevila A Vallejo J Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive compulsive disorder a double blind placebo controlled study Am J Psychiatry 2001 158 7 1143 5 Althaus D Zaudig M Hauke W R per G Butollo W Wirksamkeit eines spezifisch f r Zwangsst rung entwickleten station ren Gruppentherapiekonzepts bei gleichzeitiger Ver haltenstherapie und pharmakologischer Behandlung Verhaltenstherapie 2000 10 16 23 Alwan S Reefhuis J Rasmussen SA Olney RS Friedman JM National Birth Defects Preven tion Study Use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and the risk of birth defects N Engl J Med 2007 28 356 26 2684 92 American Psychiatric Association Pratices guideline for treatment of patients with obsessive compulsive disorder Arlington VA American Psychiatric Association 2007 Available online at http www psych org psych pract treatg pg prac_guide cfm Anderson RA Reese CS Group versus individual cognitive behavioural treatment for obses sive compulsive disorder a controlled trial Behaviour Research and Therapy 2007 45 123 137 114 Angermeyer MC Kilian R Matschinger H WHOQOL 100 und WHOQOL BREF Handbuch f r die deutschsprachigen Versionen der WHO Instrumente zur internationalen Erfassung von Lebensqualit t G ttingen Hogrefe 2000 Anholt GE Cogniti
252. rsor gung In der Leitlinie von NICE 2006 werden drei Behandlungsmethoden hinsichtlich ihrer Wirk samkeit und ihrer konomischen Aspekte verglichen SSRI vs KVT vs Kombinationstherapie aus SSRI und KVT Um eine Aussage ber das Kosten Nutzen Verh ltnis machen zu k nnen wurden die Behandlungseffekte ber die Placeboeffekte hinaus betrachtet Hierzu wurde eine Metaanalyse der Kosten Nutzen Effektivit t von Therapien anhand von zehn Wirksamkeits studien durchgef hrt Beasley et al 1992 Burnham et al 1993 Greist et al 1995 Hollander et al 2003b Hollander et al 2003d Kamijima et al 2004 Montgomery 1993 Montgomery et al 2001 Zohar und Judge 1996 Die Ergebnisse der Effektivit t zeigen dass sich bei 43 der Patienten die Symptomatik signifikant verbessert wenn sie zw lf Monate mit einem SSRI behandelt werden Die Responseraten der Placebogruppe liegen bei 27 Daraus ergibt sich ein Zusatznutzen von 16 Die Responseraten bei psychotherapeutischen Inter ventionen liegen f r die KVT Greist et al 2002 und Cordioli et al 2003 nach zw lf Monaten bei 56 bzw 70 im Vergleich zu 14 nach Entspannungsverfahren und 4 Response bei der Warte Kontrollgruppe Damit liegt der Zusatznutzen f r KVT bei 53 Dies bedeutet dass im Durchschnitt in zw lf Monaten Behandlung mit KVT 53 von 100 Patienten eine deutli che Besserung der Symptomatik aufweisen NICE 2006 Bisher fehlen allerdings Vergleichs daten zwischen
253. rstbetroffenen Pati KKP enten mit therapierefrakt rer Zwangsst rung soll nur im Rahmen kontrollierter Studien durchgef hrt werden 7 2 2 Ablative Verfahren Neurol sionelle oder ablative Methoden haben eine sehr kontroverse Historie und sollten auf grund ihrer Irreversibilit t besonders kritisch betrachtet werden vgl NICE In Deutschland haben ablativ chirurgische Verfahren in der Behandlung von Patienten mit therapierefrakt ren Zwangsst rungen derzeit praktisch kaum Bedeutung Angewendet wurden vor allem im ang loamerikanischen und skandinavischen Raum die bilaterale Cingulotomie die bilatere vordere Capsulotomie und die Leukotomie Eine Beurteilung der Studien ist extrem schwierig Es feh len einheitliche Selektionskriterien die L sionen wurden unterschiedlich gro ausgef hrt teil weise wurde nachbehandelt d h bei Ineffektivit t die bestehende L sion vergr ert oder unterschiedliche L sionsverfahren miteinander kombiniert Aufgrund der Invasivit t des Eingriffs ist eine Verblindung nicht m glich und Studien mit unbe handelten Kontrollgruppen liegen nicht vor Neben einer F lle historischer Fallstudien existie ren wenige Kohortenstudien mit relativ homogenen Daten von denen zwei relevante Fallse rien nicht in die NICE Bewertung eingingen Eine schwedische Arbeitsgruppe R ck et al 2008 beschrieb die Langzeitergebnisse zehn Jahre nach unilateraler oder bilateraler Thermocapsulotomie bzw Caps
254. rster Anlaufpunkt f r Beratung Daneben m ssen aber auch Haus rzte Neurologen Psychiater Psychosomatiker und Psychologen verst rkt als Ansprechpartner f r eine erste Beratung und Aufkl rung ber die St rung und ihre Behand lungsm glichkeit dienen Her besteht ein erheblicher Bedarf f r Fortbildung so wie dies im Bereich der Depression bereits etabliert ist Im Rahmen der Aufkl rung sind mehrere Ziele relevant Ein erster Schritt ist das Erkennen der St rung Im zweiten Schritt ist eine ad quate Beratung hinsichtlich der Behandlungsm glich keiten in Anlehnung an den aktuellen wissenschaftlichen Stand zu fordern Hier k nnen Leitli nien eine entscheidende Hilfe sein Ebenso wichtig sind schlie lich Ausk nfte ber geeignete und verf gbare Behandler und Einrichtungen d h entsprechend ausgebildete Fach rzte f r Psychiatrie und Psychotherapie Psychologische Psychotherapeuten andere rzte sowie sta tion re Einrichtungen Zudem ist ber die Bezahlung der Behandlung bzw die Kosten ber nahme zu informieren Aufkl rung im Rahmen einer ad quaten Behandlung muss dann auch die l ngerfristige Perspektive einbeziehen So sollten die ambulante Weiterbehandlung nach station rer Behandlung die M glichkeit zu Auffrischungssitzungen nach ambulanter Behand lung sowie das Aufsuchen von Selbsthilfegruppen thematisiert werden 8 2 Krankheitsspezifische allgemeine Behandlungsziele Als allgemeine Behandlungsziele k nnen f r Patiente
255. s 2004 58 427 433 Kampman M Keijsers GPJ Hoogduin CAL Verbraak MJPM Addition of cognitive behaviour therapy for obsessive compulsive disorder patients non responding to fluoxetine Acta Psy chiatr Scand 2002 106 314 319 Karnik NS D Apuzzo M Greicius M Non fluent progressive aphasia depression and ocd in a woman with progressive supranuclear palsy Neuroanatomical and neuropathological corre lations Neurocase 2006 12 332 338 Karno M Golding JM Sorenson SB Burnam MA The epidemiology of obsessive compulsive disorder in five us communities Arch Gen Psychiatry 1988 45 1094 1099 Katerberg H Delucchi KL Stewart SE Lochner C Denys DA Stack DE Andresen JM Grant JE Kim SW Williams KA den Boer JA van Balkom AJ Smit JH van Oppen P Polman A Jenike MA Stein DJ Mathews CA Cath DC Symptom dimensions in OCD item level fac tor analysis and heritability estimates Behav Genet 2010 40 4 505 17 Kathmann N Neuropsychologie der Zwangsst rungen G ttingen Hogrefe 2008 Keeley ML Storch EA Dhungana P Geffken GR Pediatric obsessive compulsive disorder a guide to assessment and treatment Issues Ment Health Nurs 2007 28 6 555 74 Kenwright M Brief scheduled phone support from a clinician to enhance computer aided self help for obsessive compulsive disorder randomized controlled trial J Clin Psychol 2005 61 1499 1508 127 Khanna S Gangadhar BN Sinha V Rajendra PN Channabasavanna SM Electroconvulsive Therapy
256. scher Antidepressiva Abgesehen von Clomipramin wurden folgende trizyklische Antidepressiva auf ihre Wirksamkeit bei der Zwangsst rung untersucht Amitriptylin Desipramin Imipramin und Nortriptylin In der NICE Leitlinie wurden sieben von zw lf identifizierten Studien n her untersucht N 258 In f nf Studien wurden Trizyklika mit Clomipramin verglichen wovon zwei Studien eine Place bogruppe Leonard et al 1989 Thoren 1980 mituntersuchten und in zwei Studien mit SSRI 58 In keiner Studie zeigte sich eine vergleichbare Wirksamkeit von trizyklischen Antidepressiva gegen ber SSRI oder Clomipramin bzw eine Uberlegene Wirksamkeit gegen ber Placebo Neuere Studien zur Wirksamkeit von Trizyklika gibt es nicht Empfehlung Empfehlungsgrad 5 9 Trizyklische Antidepressiva au er Clomipramin sind zur Behand A lung von Patienten mit einer Zwangsst rung nicht wirksam und sollen daher nicht eingesetzt werden 5 5 2 Wirksamkeit von Serotonin und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmern SNRI Als dual wirksame Antidepressiva erscheinen die SNRI bei entsprechend starker serotonerger Wirkkomponente auch geeignet f r die Behandlung der Zwangsst rung Die NICE Guideline schloss zwei von f nf Studien Albert 2002 Denys 2003a mit insgesamt 218 Patienten ein die die Wirksamkeit von Venlafaxin einmal im Vergleich zu Paroxetin Denys 2003a und ein mal im Vergleich zu Clomipramin Albert 2002 untersuchten Es zeigte sich eine
257. schland jedoch zur Be handlung von Zwangsst rungen nicht zugelassen 5 3 Bei der Therapie mit SSRI sollte auf Hinweise auf ein Serotoninsyndrom Verwirrtheit Delir Zit KKP tern Fr steln Schwitzen Ver nderungen des Blutdrucks My oklonus und Mydriasis Bilutungsneigung in Verbindung mit der Gabe von nichtsteroida len Antirheumatika Hyponatriamie v a bei lteren Patienten SIADH vermehrte Produktion oder Wirkung des antidiuretischen Hormons ADH Diarrh e Suizidgedanken sexuelle Funktionsst rungen erh htes Frakturrisiko eine erhebliche Zunahme von motorischer Unruhe und von Angst und Agitiertheit geachtet werden Die Patienten sollten auf die M glichkeit solcher Symptome zu Be ginn der medikament sen Behandlung hingewiesen werden und bei deren Auftreten rztliche Hilfe in Anspruch nehmen 5 4 Da alle SSRI klinisch vergleichbar gut wirksam sind soll die Aus KKP wahl des SSRI anhand des Profils unerw nschter Wirkungen und m glicher Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten erfolgen 5 5 Die SSRI Citalopram Fluoxetin Escitalopram Paroxetin Sertralin B sollten bis zu den maximal zugelassenen therapeutischen Dosie rungen eingesetzt werden da dann eine st rkere Wirksamkeit zu ACHTUNG F r die Empfehlung zur Anwendung bei Zwangsst rungen m ssen die off label use Kriterien be r cksichtigt werden nachgewiesene Wirksamkeit g nstiges
258. sfindungsstudien vor sodass keine sicheren Aussagen ber die am besten wirksame Dosierung von Clomipramin in der Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen getroffen werden k nnen In einer neueren Studie von Koran 2006 in der die Wirksamkeit von intraven s im Vergleich zu oral verabreichtem Clomipramin untersucht wurde siehe unten wurde allerdings kein Zusammenhang zwischen Plasmaspiegel von Clomipramin und dessen Metaboliten und klinischer Wirksamkeit gefunden Weiterhin k nnen laut NICE Leitlinie aufgrund fehlender Langzeitstudien keine sicheren Aus sagen ber die Wirksamkeit von Clomipramin in der Erhaltungstherapie gemacht werden Neuere Studien zur Wirksamkeit von Clomipramin liegen nicht vor 57 5 4 1 Vergleich der Wirksamkeit von Clomipramin gegenuber SSRI In der NICE Leitlinie wurden dazu insgesamt 10 Studien bewertet Hinsichtlich der Effektivitat auf Zwangssymptome wurden keine klinisch relevanten Unterschiede gefunden Es zeigten sich Hinweise dass die Wahrscheinlichkeit eines Studienabbruchs und aufgrund unerw nsch ter Wirkungen unter Clomipramin h her ist als unter SSRI Neuere Studien liegen zu dieser Fragestellung nicht vor 5 4 2 Vergleich der Wirksamkeit intraven ser gegen ber oraler Gabe von Clomipramin Die in der NICE Guideline ber cksichtigte Studie von Koran 1997 zum Wirksamkeitsver gleich von intraven sen und oral verabreichten Clomipramin ist aufgrund zu kleiner Fallzahl N 15 nicht beweiskr ft
259. sgrad 7 5 Ablative neurochirurgische Verfahren sollten wegen schwerer und teilweise irreversibler Nebenwirkungen bei Patienten mit therapie refrakt rer Zwangsst rung nicht durchgef hrt werden B 7 2 3 Vagusnervstimulation VNS In einer ersten unkontrollierten Vagusnerv Stimulationsstudie mit Pilotcharakter hatten sieben Patienten die Diagnose Zwangsst rung George 2008 Drei Patienten erf llten gem der Y BOCS die Response Kriterien nach drei bzw sechs Monaten Heterogenit t und Komorbidit t der Stichprobe sowie Medikationseffekte erlauben jedoch keine R ckschl sse auf die potenzi elle Wirksamkeit des Verfahrens bei der Zwangsst rung Die Vagusnervstimulation VNS kann daher derzeit bei Patienten mit therapierefrakt ren Zwangsst rungen wegen fehlender Wirksamkeitsnachweise nicht empfohlen werden 86 8 Behandlungsziele und Einbeziehung von Patienten und Angehorigen 8 1 Patientenaufklarung Uber die Diagnosestellung Die Patientenaufklarung spielt eine wichtige Rolle um die Compliance des Patienten zu si chern und ad quates Verhalten im Umgang mit der St rung zu f rdern Sie ist ein wesentli cher Bestandteil der Psychoedukation Aufklarung beginnt haufig in den Medien Internet Zeitschriften TV etc Einen wesentlichen Beitrag k nnen auch Betroffenenverbande leisten Hier ist in Deutschland die Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e V DGZ zu nen nen Selbsthilfezentren sind oft ein e
260. sind auch in verschiedenen Untersuchungen dokumentiert Bobes et al 2001 Bystritsky et al 2001 Gururaj et al 2008 Huppert et al 2009 Keeley et al 2007 Mancebo et al 2008 Mohan et al 2005 SOrensen et al 2004 Thomsen 1995 Zusammenfassend kommt es im Sinne der ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfa higkeit Behinderung und Gesundheit WHO DIMDI 2005 zu Auswirkungen auf Aktivitaten Teilhabe und oder Lebensqualit t in folgenden Lebensbereichen Ausbildung Schule und Arbeit Soziales Leben und Familienleben Einschr nkung sozialer Aktivit ten und Kontakte Iso lation Einsamkeit Probleme anderen zu helfen Freizeitaktivit ten Erholung Haushaltsf hrung H usliche Aktivit ten Mobilit t vor allem au erh usliche Mobilit t z B Benutzung von Verkehrsmitteln Selbstversorgung z B K rperpflege Ern hrung 25 Auch wenn bisher erst wenige Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen Art und Aus pragung der Symptome von Zwangserkrankungen und ggf von Komorbidit ten Aktivit ten Teilhabe und Lebensqualit t vorliegen kann doch davon ausgegangen werden dass sich nicht bei allen Betroffenen die Einschr nkungen von Aktivit ten Teilhabe und Lebensqualit t parallel und im gleichen Ausma wie die Symptomatik durch eine st rungsspezifische Thera pie verbessern Norberg et al 2008 Daher ist es notwendig neben der Symptomatik auch die Funktionsf higkeit Behinderung in den jeweils relevante
261. sponse auf Psychopharmaka oder noch klinisch relevanter Zwangssymptomatik soll Patienten A mit Zwangsst rung zus tzlich eine leitliniengerechte Kognitive Ver haltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement angebo ten werden 6 7 Effekte von Verhaltenstherapie beim Absetzen einer Psychopharmakothera pie Diese Fragestellung wird in der NICE Leitlinie nicht gesondert betrachtet Simpson et al 2004 beobachteten ber drei Monate die weiteren Verl ufe von 46 gut auf ihre Behandlung ansprechenden Patienten nach Abschluss ihrer Therapie Sie hatten diese im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Vergleichsstudie erhalten s Foa et al 2005 Zielma war der Anteil an R ckf llen innerhalb von drei Monaten R ckkehr zum CGl Wert vor Therapie Hat ten die Patienten vorher KVT mit oder ohne zus tzliche Clomipramin Therapie waren die R ckfallraten 12 signifikant geringer als bei Patienten die nur Clomipramin erhalten hatten 45 Hembree et al 2003 verglichen in einer unkontrollierten Studie 24 Patienten unter ausschlie licher Pharmakotherapie Fluvoxamin oder Clomipramin mit 15 Patienten die eine Kombinationstherapie erhielten hinsichtlich ihres langfristigen Therapieerfolges Wurden die Medikamente in der Follow up Periode abgesetzt erzielte die Kombinationsbehandlung ber legene Responderraten p lt 01 wurde die Medikation bis zum Follow up beibehalten zeig ten sich keine Unterschiede Krite
262. sponseraten alle innerhalb statistisch akzeptierter Abweichungen im Kosten Nutzen Effekt von 10 Netten und Curtis 2003 Aus gesundheits konomischer Sicht ist eine Therapie mit SSRI zun chst am g nstigsten wo bei die Responserate bei KVT deutlich besser ausf llt Eine monotherapeutische Versorgung der gesamten Population von Patienten mit Zwangsst rungen mit KVT w re kurzfristig erheb lich teurer Innerhalb der Kostenoptimierung erscheint deshalb die monotherapeutische Be handlung mit SSRI zun chst effektiver Der nicht vollst ndig respondierende Teil der Patienten 110 musste dann mit einer Kombinationstherapie bzw erneuten Monotherapie nun allerdings mit KVT weiterbehandelt werden Unter Hinzunahme des Nutzens der Therapie verandert sich die Relation erheblich Neben der erreichten Responserate wird der Gewinn an Lebensqualit t f r die Patienten mindestens 7 gefordert ber cksichtigt Dieser Zugewinn wird in Relation zu der Wahrscheinlichkeit eines R ckfalls oder der Verschlechterung der Symptomatik inner halb des untersuchten Einjahres Zeitfensters gestellt Hierbei bleibt die Monotherapie mit SSRI zun chst innerhalb der Kosten Nutzen Rechnung von NICE 2006 am effektivsten Al lerdings basieren die Daten auf wenigen Studien Viele SSRI werden zur Stabilisierung und zur Pr vention von R ckf llen ber zwei oder drei Jahre eingenommen Zudem zeigen sich nach Absetzen einer Mono SSRI Therapie deutlich h here R ckf
263. ssive compulsive disorder J Consult Clin Psychol 2001 69 2 205 14 131 Mell LK Davis RL Owens D Association between streptococcal infection and obsessive compulsive disorder Tourette s syndrome and tic disorder Pediatrics 2005 116 1 56 60 Mellman LA Gorman JM Successful treatment of obsessive compulsive disorder with ECT Am J Psychiatry 1984 141 4 596 7 Menzies L Achard S Chamberlain SR Fineberg N Chen CH del Campo N Sahakian Bu Robbins TW Bullmore E Neurocognitive endophenotypes of obsessive compulsive disor der Brain 2007 130 Pt 12 3223 36 Menzies L Williams GB Chamberlain SR Ooi C Fineberg N Suckling J Sahakian BJ Rob bins TW Bullmore ET White matter abnormalities in patients with obsessive compulsive disorder and their first degree relatives Am J Psychiatry 2008 165 10 1308 15 Mehta M A comparative study of family based and patient based behavioural management in obsessive compulsive disorder British Journal of Psychiatry 1990 157 133 135 Meyer V Modification of expectations in cases with obsessional rituals Behav Res Therapy 1966 4 273 280 Meyers AW Craighead WE Meyers HH A behavioral preventive approach to community mental health Am J Community Psychol 1974 2 3 275 85 Miguel EC Leckman JF Rauch S do Rosario Campos MC Hounie AG Mercadante MT Chacon P Pauls DL Obsessive compulsive disorder phenotypes implications for genetic studies Mol Psychiatry 2005 10 3 258 75 Mohammadi
264. ssive compulsive disorder Am J Psychiatry 148 127 129 Pato MT Zohar Kadouch R Zohar J Murphy DL Return of symptoms after discontinuation of clomipramine in patients with obsessive compulsive disorder Am J Psychiatry 1988 145 12 1521 5 Pauls DL Alsobrook JP 2nd Goodman W Rasmussen S Leckman JF A family study of ob sessive compulsive disorder Am J Psychiatry 1995 152 1 76 84 Perugi G Toni C Frare F Travierso MC Hantouche E Akiskal HS Obsessive compulsive bipolar comorbidity A systematic exploration of clinical features and treatment outcome J Clin Psychiatry 2002 63 1129 1134 Perugi G Akiskal HS Gemignani A Pfanner C Presta S Milanfranchi A Lensi P Ravagli S Maremmani Cassano GB Episodic course in obsessive compulsive disorder Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1998 248 5 240 4 Perugi G Akiskal HS Pfanner C Presta S Gemignani A Milanfranchi A Lensi P Ravagli S Cassano GB The clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidity on obsessive compulsive disorder J Affect Disord 1997 46 15 23 Poyurovsky M Glick I Koran L Lamotrigine augmentation in schizophrenia and schizoaffec tive patients with obsessive compulsive symptoms J Psychopharmacol 2010 24 6 861 6 134 Poyurovsky M Faragian S Pashinian A Heidrach L Fuchs C Weizman R Koran L Clinical characteristics of schizotypal related obsessive compulsive disorder Psychiatry Res 2008 159 254 258 Poyurovsky M Fuchs C Weizm
265. st ZVT G ttingen Hogefe 1987 Pallanti S Masetti S Bernardi S Innocenti A Markella M Hollander E Obsessive compulsive disorder comorbidity in dba Clin Pract Epidemiol Ment Health 2008 4 6 Pallanti E Response acceleration with mirtazapine augmentation of citalopram in obsessive compulsive disorder patients without depression a pilot study J Clin Psychiatry 2004 65 1394 1399 Pallanti S Hollander E Bienstock C Koran L Leckman J Marazziti D Pato M Stein D Zohar J International Treatment Refractory OCD Consortium Treatment non response in OCD methodological issues and operational definitions Int J Neuropsychopharmacol 2002a 5 2 181 91 Pallanti S Quercioli L Koran LM Citalopram intravenous infusion in resistant obsessive compulsive disorder an open trial J Clin Psychiatry 2002b 63 9 796 801 Pan AW Fisher AG The Assessment of Motor and Process Skills of Persons with Psychiatric Disorders Am J Occup Ther 1994 98 9 775 80 Parfitt G Pates J The effects of cognitive and somatic anxiety and self confidence on compo nents of performance during competition J Sports Sci 1999 17 5 351 6 Park HS Shin YW Ha TH Shin MS Kim YY Lee YH Kwon JS Effect of cognitive training focusing on organizational strategies in patients with obsessive compulsive disorder Psy chiatry Clin Neurosci 2006 60 6 718 26 Pato M T Pigott T A Hill J L et al 1991 Controlled comparison of buspirone and clomi pramine in obse
266. st rungen Horwath und Weissman 2000 Mats unaga et al 2008 Soziokulturelle Faktoren scheinen allerdings durchaus Details der Symp tomatik Fontanelle et al 2004 bzw deren subjektive Bew ltigung Unterdr ckung von Zwangsgedanken Selbstbestrafung u zu beeinflussen wie dies j ngst in einer Studie mit t rkischen und kanadischen Studenten beschrieben wurde Yorulmaz et al 2010 Trotz fehlender evidenzbasierter Datenlage gilt mit dem Wissen dass die Inhalte der Zwangserkrankung u a Themen wie Kontamination Schmutz Verunreinigung Sexualit t und Aggressivit t in unterschiedlichen Kulturen und Religionen unterschiedliche Sensibilit ten wecken k nnen ist die Behandlung von Menschen mit Zwangsst rungen verschiedener ethni scher und religi ser Zugeh rigkeit entsprechend r cksichtsvoll zu gestalten 9 5 H heres Lebensalter Patienten mit Zwangsst rung in fortgeschrittenem Lebensalter k nnen zum einen Patienten mit einem chronischen Verlauf der Erkrankung trotz m glicherweise fr hem Beginn sein Zum anderen kann es sich um Patienten mit einem untypischen sp ten Beginn jenseits des 50 94 Lebensjahres der Erkrankung handeln die einer ausf hrlicheren internistsch neurologischen und neuropsychologischen Diagnostik bed rfen siehe Kapitel 3 5 2 Mit dem Einsatz der SSRI haben sich bessere M glichkeiten ergeben auch ltere Patienten pharmakologisch zu behandeln Dabei erfordern die ver nderte Pharmakokinetik
267. symptome k nnen hier eine Desintegration des Selbst verhindern Lang 1997 Lang und Wei 1999 f hren aber ihrerseits zu einer Blockade von Ichfunktionen Neuere Ans tze wie sie vor allem in Anschluss an die Arbeiten von Klein 1932 1940 formu liert wurden untersuchen die Rolle von Zw ngen im Rahmen komplexer Pers nlichkeitsorga nisationen pathologische Organisationen Steiner 1993 Diese k nnen sowohl dem Schutz vor Verfolgungs und Fragmentierungs ngsten als auch der Bew ltigung unertr glicher Ver lustangste Schuld und Schamgef hle dienen Dadurch r ckten die Komplexit t und Multi funktionalit t von Zw ngen aber auch die aufrechterhaltenden Bedingungen mehr in den 12 Vordergrund Ebenso konnte die Verbindung zu interpersonalen Problemen u a dem Versuch der Beziehungsvermeidung zu inneren und u eren Objekten einerseits und Kontrolle ande rerseits besser erfasst und in das Verst ndnis der therapeutischen Beziehung einbezogen werden Entsprechend ihrer differenzierten Theoriebildung erm glichen die Verfahren der tiefenpsy chologisch fundierten Psychotherapie und der analytischen Psychotherapie vielf ltige thera peutische Zugangswege die entweder an der Pers nlichkeitsstruktur der biographischen Ge nese den aktuellen Konflikten oder an den interpersonalen Problemen ansetzen k nnen Ge meinsam sind ihnen allen die Betonung innerpsychischer Konflikte sowie die zentrale Bedeu tung der therapeutis
268. t rung und komorbider Major Depression nach einer zw lfw chigen Behandlung mit Sertralin oder Desipramin untersucht Es ergaben sich h ufiger Therapieabbr che bei den Patienten die mit Desipramin behandelt wurden Sertralin war Desipramin in der Verbesse rung der Symptome der Zwangsst rung und der Depression signifikant berlegen Als m glich Ursache wird diskutiert dass die bessere Wirkung von Sertralin auf die Zwangssymptomatik konsekutiv auch die sekund re komorbide Depression beeinflusst Die Untersuchung erfolg te leider ohne Placebo Kontrollgruppe Hoehn Saric 2000 Empfehlung Empfehlungsgrad 10 1 Patienten mit Zwangsst rung mit komorbider depressiver St rung A soll leitliniengerechte Kognitive Verhaltentherapie KVT mit Exposi tion und Reaktionsmanagement angeboten werden 10 2 Patienten mit Zwangsst rung mit einer komorbiden schweren de KKP pressiven Episode sollten initial eine leitliniengerechte Behandlung der depressiven St rung vor der Behandlung der Zwangsst rung erhalten 97 Substanzabh ngigkeit Substanzabh ngigkeit von Alkohol und Drogen tritt bei 9 5 16 der Patienten mit Zwangsst rungen auf Janowitz 2009 damit handelt es sich um eine h ufige komorbide St rung Eine Selbstmedikation wird teilweise angenommen In einem RCT Fals Stewart 1992 von 60 Patienten die die Diagnose einer Zwangsst rung und einer komorbiden Substanzabh ngig keit Kokain 39 Alkohol
269. t komorbide auf Autismus Gemeinsam zwanghafte und stereotype Verhaltensmuster Unterscheidend Kommunikationsst rungen Kommentar Es gibt zwangs hnliche Autismussymptome aber auch komorbide Zwangsst rungen bei Patienten mit Autismus bei Patienten mit Intelligenzminderung sehr schwer ab grenzbar Kommt sehr selten vor 3 5 2 Somatische Differenzialdiagnostik Patienten die mit einer Zwangssymptomatik zum ersten Mal vorstellig werden sollen in jedem Fall einer somatischen und neurologischen Untersuchung unterzogen werden um somatische Erkrankungen auszuschlie en So wurden in seltenen F llen Zwangsph nomene nach Sch del Hirn Traumata Nekrosen des Nucleus pallidus und raumfordernden Prozessen des ZNS beschrieben Bei Patienten mit Erstmanifestation der Erkrankung im Alter ber 50 Jahre sollten dar ber hinaus eine neuropsychologische Screening Untersuchung und eine strukturelle Bildgebung Computertomographie oder Magnetresonanztomographie des Gehirns durchgef hrt werden um eventuelle hirnorganische Abbauprozesse abzukl ren Bei Verdacht auf Vorliegen einer kognitiven Einschr nkung soll eine ausf hrliche neuropsychologische Untersuchung durchge f hrt werden Es wurde von Patienten mit einem sp ten Beginn der Erkrankung jenseits des 50 Lebensjahres berichtet dass spezifische neuropsychologische St rungen Ged chtnis und Aufmerksamkeitsdefizite auftreten k nnen Roth et al 2005 In einer Fallserie hatten 4 von
270. tat von 85 auf Die Erfahrung mit dem Screening im deutschsprachigen Raum weist auf eine deutlich geringere Spezifitat hin Trotz damit verbundener hoher Anzahl an zunachst falsch positiven Befunden berwiegt der Nutzen dieses Screeningverfahrens Eine oft viele Jahre verz gerte Diagnose stellung bedingt sonst h ufig eine um Jahre verz gerte spezifische Therapie Dies wiederum beg nstigt Chronifizierung des Krankheitsverlaufes Es wird empfohlen weitere Fragen zur Beeintr chtigung durch die Symptome bzw zum Schwergrad mit aufzunehmen Wahl et al 2010 Als screening positiv gilt danach eine Person die mindestens eine der obigen Fragen mit Ja beantwortet und zudem eine Beeintr chtigung erlebt 3 2 Verfahren zur Bestimmung des Schweregrades und der Auspr gung der Zwangssymptomatik 3 2 1 Instrumente zur Fremdeinsch tzung Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Y BOCS Goodman et al 1989a und b deutsche Version Hand und B ttner Westphal 1991 Ertle 2012 Diese ist das etablierteste diagnostische Instrument zur Fremdeinsch tzung bzw Experten einsch tzung des Schweregrades der Zwangsst rung Zun chst werden 61 Symptome in ei ner Checkliste einzeln daraufhin eingesch tzt ob sie aktuell oder fr her auftraten Aufgrund eines halbstrukturierten Interviews wird dann der Auspr gungsgrad von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen erfasst Daf r werden Zeitaufwand und H ufigkeit Beeintr chtigung im sozialen und beruflichen Bere
271. te SRI Behandlungen nicht respondier ten die Wirksamkeit von Morphin oder Lorazepam im Vergleich zu Placebo Innerhalb von zwei Wochen Bl cken wurde den Probanden je einmal w chentlich entweder Morphin Lo razepam oder Placebo verabreicht Insgesamt konnten 30 der Patienten als Responder klassifiziert werden Y BOCS Verbesserung von gt 25 Signifikant mehr Responder zeigten sich bei der Morphin Gruppe im Vergleich zu Placebo p 0 05 Die Lorazepam Gruppe zeigte keinen Unterschied zu Placebo Aufgrund der schwachen Evidenz kann die Anwendung von Morphin nicht empfohlen werden Fazit F r keine der hier aufgef hrten Substanzen konnte ausreichende Evidenz ber die Wirksamkeit in der Behandlung von Patienten mit Zwangsst rungen erbracht werden 5 9 Strategien bei ungen gender Besserung auf Psychopharmakotherapie F r die medikament se Therapie der Zwangsst rung wird im Allgemeinen mit einer Respon serate von 60 70 gerechnet Das bedeutet dass gut 30 der Patienten mit Zwangsst run gen durch die medikament se Behandlung keine oder keine ausreichende Besserung erleben Response wird in den meisten wissenschaftlichen Publikationen oder internationalen Leitlinien mit Hilfe der Y BOCS und oder der CGI Skala definiert March et al 1997 NICE 2006 Pall anti 2002a Response ist Reduktion der Y BOCS um 25 bzw bei strengeren Kriterien um 35 und oder der Skalenwert viel oder sehr viel verbessert in der CGI Alternativ
272. tenstherapie Band 4 Materialien f r die Psychotherapie Berlin Springer 2012 Erzegovesi S Low dose risperidone augmentation of fluvoxamine treatment in obsessive compulsive disorder a double blind placebo controlled study Eur Neuropsychopharmacol ogy 2005 15 69 74 Esman A H Obsessive Compulsive Disorder Current Views Fahy TA Osacar A Marks I History of eating disorders in female patients with obsessive compulsive disorder Int J Eat Disord 1993 14 439 443 Fallon BA Liebowitz MR Campeas R Schneier FR Marshall R Davies S Goetz D Klein DF Intravenous clomipramine for obsessive compulsive disorder refractory to oral clomipra mine a placebo controlled study Arch Gen Psychiatry 1998 55 10 918 24 Fals Stewart W Angarano K Obsessive compulsive disorder among patients entering sub stance abuse treatment Prevalence and accuracy of diagnosis J Nerv Ment Dis 1994 Dec 182 12 715 9 Fals Stewart W Schafer J The treatment of substance abusers diagnosed with obsessive compulsive disorder An outcome study J Subst Abuse Treat 1992 9 365 370 Federici A Summerfeldt LJ Harrington JL McCabe RE Purdon CL Rowa K Antony MM Consistency between self report and clinician administered versions of the Yale Brown Ob sessive Compulsive Scale J Anxiety Disord 2010 24 7 729 33 Fedoroff IC Taylor S Psychological and pharmacological treatments of social phobia A meta analysis J Clin Psychopharmacol 2001 21 311 324 Fineber
273. tere informative Studien eine Reihe von naturalistischen Outcome oder Follow up Berichten und nicht randomisierten Vergleichen aufgenommen Kampman et al 2002 Hemb ree et al 2003 Tolin et al 2004 Aigner et al 2004 Biondi und Picardi 2005 Rufer et al 2005 Kordon et al 2005 O Connor et al 2006 Tundo et al 2007 Tolin et al 2007 72 6 4 Vergleich der Wirksamkeit kombinierter Therapie gegenuber alleiniger Psychopharmakotherapie Cottraux et al 1990 untersuchten in einer randomisierten und kontrollierten Studie neben anderen Bedingungen Fluvoxamin inaktive Psychotherapie anti exposure vs Fluvoxamin VT Sechs Monate nach Ende der Therapie wurden 69 der Patienten mit Kombinations therapie global als Responder eingeschatzt wahrend das bei 54 der Patienten unter Fluvo xamin Therapie anti exposure der Fall war Der Gruppenunterschied war nicht signifikant Die Gesamtdauer der Zwangsrituale reduzierte sich unter Fluvoxamin anti exposure um 47 zum Ende der Therapie und um 35 zum 6 Monats Follow up bei kombinierter Therapie betrugen die entsprechenden Verbesserungen 45 und 42 Die Gruppenunterschiede wa ren nicht signifikant Anzumerken ist hier dass die Intensitat der VT gering war und nicht den Standards sonstiger Studien oder der klinischen Praxis entsprach Foa et al 2005 untersuchten in einer randomisierten und kontrollierten Studie neben ande ren Behandlungsbedingungen die alleinige Gabe von
274. tigen Komorbidit t Bei prim rer PTBS mit nachfolgender Entwick lung einer Zwangsst rung kann die Zwangssymptomatik ggf eine dysfunktionale Emotionsre gulation darstellen sodass m glicherweise zun chst die Behandlung der PTBS Symptomatik erfolgen sollte K rperdysmorphe St rung BDD Body dysmorphic disorder Die K rperdysmorphe St rung tritt bei 8 37 der Patienten mit Zwangsst rung komorbid auf Brawman Mintzer 1995 Hollander 1993 Rosen et al 1995 zeigten in einem RCT N 54 bei Durchf hrung von Kognitiver Verhaltenstherapie klinische Therapieerfolge bei 81 5 der Patienten Diese Studie wird auch von der NICE Leitlinie zur K rperdysmorphen St rung auf 100 gef hrt NICE 2006 Allerdings wurde in dieser Studie keine Behandlung der bestehenden komorbiden Zwangsst rung durchgef hrt bzw keine weitere Aussage dazu getroffen Essst rungen Die Daten zur Lebenszeitpr valenz von Essst rungen bei Patienten mit Zwangsst rung variie ren von 1 17 Fahy 1993 Noshirvani 1991 Rubenstein 1992 In einer Studie zu Behand lungsergebnissen an 2 971 station ren Patientinnen mit einer Essst rung wurde untersucht ob eine komorbide Zwangsst rung die Behandlung beeintr chtigt Kurz und mittelfristig zeig ten sich keine Unterschiede in den Ergebnissen f r die Essst rungsbehandlung nach evi denzbasierten Interventionen Cumella 2007 In einer Studie von Olatunji et al 2010 wur den Ver nderungen von Zwangssympto
275. tsamkeitsmeditation in zwei Gruppen von jeweils sieben Personen auf der Basis von DSM III R Diagnosekriterien und der Y BOCS als Erfolgsma F r die Zwangssymptomatik zeigen sich in der ITT Analyse statistisch signifikante Verbesserungen in der Kundalini Yoga Gruppe nach 3 Monaten Y BOCS pr 24 6 post 15 1 Die Autoren schlussfolgern dass sich Kundalini Yoga als effektiv erwiesen hat und zwar sowohl im Vergleich zur Baseline als auch zur konkurrierenden Yoga Variante Aufgrund der kleinen Fallzahl und in bereinstimmung mit einem Cochrane Review Krisanaprakornkit 50 et al 2006 muss die Wirksamkeit von Kundalini Yoga als nicht ausreichend belegt einge schatzt werden Zur Hypnose existieren die meisten Verdffentlichungen allerdings in Form von Fallstudien wobei in der NICE Leitlinie auf zahlreiche methodische Mangel hingewiesen wird Manche Berichte schieden wegen falscher bzw unklarer Diagnosen aus In drei weiteren Fallberichten wurde Hypnose mit einem oder mehreren anderen Therapieelementen kombiniert z B mit Familientherapie Churchill 1986 massiertem Expositionstraining Scrignar 1981 Entspan nung bestimmten kognitiven und behavioralen Strategien sowie pharmakotherapeutischen Interventionen Moore und Burrows 1991 Obwohl in diesen Fallberichten Uber Symptomver besserungen berichtet wird sind sie unter Validitatsgesichtspunkten wenig brauchbar da sie zahlreiche methodische Mangel aufweisen wie das Fehlen standardis
276. tweder prim r auf die Depression oder auf die Zwangsst rung gerichtet sein In jedem Fall ist damit zu rechnen dass bei starker depressiver Symptomatik die F higkeit 28 des Patienten zur psychotherapeutischen Arbeit an der Zwangsst rung beeintr chtigt ist Die Depression muss dann u U zuerst behandelt werden oder es werden Kombinationsbehand lungen die auf beide St rungsbereiche abzielen durchgef hrt Generalisierte Angstst rungen Gemeinsam Gr beln Sorgen Angst Unterscheidend chronische Sorgen die auf allt gliche Ereignisse gerichtet sind fehlende Rituale fehlender intrusiver Charakter der Sorgen Soziale und spezifische Phobien Gemeinsam Vermeidung Angst sozialer R ckzug Unterscheidend keine aktive Neutralisierung Angst nur in sozialen Situationen bzw in Ge genwart des gef rchteten Ausl sers Kommentar zu Angstst rungen Die hohe Komorbidit t von Angstst rungen erfordert eine sorgf ltige Abkl rung der verschiedenen Varianten Zur Differenzierung zwischen Angstst rungen im engeren Sinne und Zwangsst rungen ist in erster Linie auf starre unangemessene Rituale und sich wiederholt aufdr ngende Gedanken und Impulse die als aversiv erlebt wer den Intrusionen zu achten Solche Symptome sprechen f r die Zwangsst rung Vermei dungsverhalten steht bei Angstst rungen st rker im Vordergrund da es oft die einzige Strate gie zur Reduzierung der Angst darstellt Die ngste z B vor einem Messer mit d
277. u Guns ten der individualisierten Behandlung Eine Kohortenstudie von O Connor et al 2005 unter suchte KVT im Gruppensetting N 9 und im Einzelsetting N 17 Einzeltherapie erbrachte mit 68 signifikant gr ere Symptomreduktionen auf der Y BOCS Skala im Vergleich zur Gruppentherapie mit 38 Auch bei Betrachtung der Angstsymptomatik war die Einzelthera pie wirksamer als die Gruppentherapie bei Analyse der Depressionsst rke waren die Ergeb nisse in beiden Gruppen vergleichbar Zwei Studien verglichen verhaltenstherapeutisch orien tierte Gruppentherapie mit Pharmakotherapie Aigner et al 2004 Sousa et al 2006 In der metaanalytischen Zusammenfassung fand sich eine berlegene Wirksamkeit der psychologi schen Gruppentherapie gegen ber der pharmakologischen Behandlung w hrend in den Ein zelstudien jeweils keine signifikante berlegenheit einer Intervention gefunden wurde Fazit Die Wirksamkeit von VT und KVT ist auch als Gruppentherapie gut belegt siehe auch Kapitel 4 2 2 Eine berlegene Wirksamkeit von Einzeltherapie gegen ber Gruppentherapie l sst sich nicht eindeutig belegen obwohl es eine Tendenz zu besseren Ergebnissen im Ein zelsetting gibt Insbesondere hinsichtlich der Kosten und Zeiteffizienz sowie angesichts des vielerorts noch vorhandenen Mangels an st rungsspezifischen Einzeltherapieangeboten stellt die Gruppentherapie aber eine wirksame Behandlungsalternative f r Patienten mit einer Zwangsst rung dar
278. uale als Entste hungs und Aufrechterhaltungsfaktoren in den Mittelpunkt der Betrachtung und damit in den Mittelpunkt der kognitiv behavioralen Behandlung 2 2 2 Psychodynamisches Modell Die psychodynamischen Modelle der Zwangsst rung gehen von Freuds fr hen Arbeiten ber Abwehrneurosen Freud 1894 aus Ihnen allen ist die Grundidee gemeinsam dass Zwangs symptome in erster Linie der Angstregulation dienen Weiterentwickelt erweitert und differen ziert haben sich vor allem die Vorstellungen ber die Qualit t der zugrunde liegenden ngste die Funktionen und Bedeutung der Abwehroperationen sowie die interpersonale Funktionalit t von Zw ngen einschlie lich der daraus abgeleiteten Behandlungstechnik Freud 1907 1909 konzeptualisierte die Zwangsneurose urspr nglich vor dem Hintergrund eines unbewussten Trieb Abwehrkonflikts Zwangssymptome wurden als Kompromissbildun gen zwischen angstausl senden Regungen und der gegen sie gerichteten Abwehr in Form von imperativen Gedanken Kontrollhandlungen und magischen Ritualen verstanden wobei unbewusste Schuldgef hle eine zentrale Rolle spielen Letztere wurden im Zusammenhang mit schulderzeugenden sexuellen und aggressiven Regungen sowie mit ambivalenten Liebes und Hassgef hlen gegen ber den dominierenden Elternfiguren dipaler Konflikt verstanden Als typisch gilt der scharfe Gegensatz zwischen unterdr ckten triebhaften Impulsen einerseits und einer berstrengen Schuldgef hle i
279. ublicationFile Wittchen HU Lachner G Wunderlich U Pfister H Test retest reliability of the computerized DSM IV version of the Munich Composite International Diagnostic Interview M CIDI Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998 33 11 568 78 Wittchen HU Pfister H DIA X Interviews Manual f r Screening Verfahren und Interview In terviewheft Langsschnittuntersuchung und Querschnittuntersuchung Auswertunspro gramm Frankfurt Swets amp Zeitlinger 1997 Wittchen HU Wunderlich U Gruschwitz S Zaudig M SKID I Strukturiertes Klinisches Inter view fur DSM IV Achse I Psychische St rungen Interviewheft und Beurteilungheft G t tingen Hogrefe 1997 Wittchen HU Semler G Composite International Diagnostic Interview CID Version 1 0 1990 Weinheim Beltz 142 WHO DIMDI Internationale Klassifikation der Funktionsfahigkeit Behinderung und Gesund heit ICF Endfassung der deutschsprachigen Ubersetzung http www dimdi de Oktober 2005 Woody SR Steketee G Chambless DL Reliability and validity of the Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Behav Res Ther 1995 33 5 597 605 Yorulmaz O Genc z T Woody S Vulnerability factors in OCD symptoms cross cultural com parisons between Turkish and Canadian samples Clin Psychol Psychother 2010 17 2 110 21 Zambaldi CF Cantilino A Montenegro AC Paes JA de Albuquerque TL Sougey EB Post partum obsessive compulsive disorder prevalence and clinical characteristics Compr Psy
280. udie bei vier Patienten durch die zuvor erfolglos mit mehreren antiobsessiv wirksamen Medikamenten sowie Verhal tenstherapie behandelt wurden YBOCS gt 25 GAF lt 44 Die Patienten wurden ebenfalls bila teral im vorderen Kapselschenkel stimuliert und zwar in jeweils dreiw chigen Phasen an bzw aus verblindet Danach wurde bis zu einem Jahr die Stimulation unter optimalen Pa rametern weiter gef hrt Zwei Patienten zeigten w hrend der verblindeten Stimulationsphase eine Verbesserung des Y BOCS Wertes von ber 35 der dritte Patient zeigte eine Verbes serung sowohl unter Stimulation als auch Placebostimulation der vierte Patient zeigte keine klinisch eindeutige Verbesserung Die beiden letzten Patienten zeigten w hrend der offenen Phase jedoch ebenfalls Verbesserungen um mehr als 35 in der Y BOCS Im Vergleich zu den bisher genannten Studien war der Effekt einer einseitigen Stimulation des Nucleus ac cumbens im Rahmen einer doppelblinden randomisierten Cross over Studie bei zehn Patien ten nur moderat ausgepr gt Huff et al 2010 Mallet et al 2008 konnten in einer ebenfalls verblindeten Studie mit Stimulation im Nucleus subthalamicus zeigen dass sich innerhalb von zehn Monaten eine deutliche Verbesserung bei zehn Patienten zeigte Y BOCS 18 unter Verum Stimulation und 28 unter Placebo Stimulation In dieser Studie wurden insgesamt 16 Patienten entweder in eine Gruppe mit initialer dreimonatiger Placebo Stimulation ge
281. uf mehrere unterschiedliche evidenzbasierte Verfahren nicht ansprachen vgl Kapitel 7 Die NICE Guidelines empfehlen eine gestufte Vorgehensweise bei nicht ausreichender Wirk samkeit der Standardverfahren Systematische Studien zur Evaluation eines gestuften Ansat zes bei therapieresistenten Patienten welche auf verschiedene Verfahren nicht angesprochen haben liegen nicht vor Bei Empfehlungen f r therapeutische Strategien bei Therapieresistenz m ssen sich daher die bestm gliche Evidenz und die individuelle klinische Expertise erg nzen Pallanti et al 20028 Wie bereits in Kapitel 4 und 5 dargestellt sollte bei einer Zwangserkrankung im ersten Schritt eine leitliniengerechte KVT oder Pharmakotherapie mit einem SSRI durchgef hrt werden F r eine initiale kombinierte Behandlung gelten spezielle Indikationskriterien die in Kapitel 6 dar gestellt sind Empfehlungen 6 2 und 6 3 Eine KVT kann als leitliniengerecht gelten wenn sie in ihrer Intensit t und Dauer den individuellen Gegebenheiten angepasst und m glichst bis 105 zum Erreichen eines klinischen Responses fortgef hrt wurde Y BOCS Reduktion um mindes tens 50 Verbesserung der Lebensqualit t Empfehlung 4 5 sowie unter Einschluss von begleiteten Expositionen Empfehlungen 4 6 4 7 und 4 8 stattgefunden hat Eine Pharmako therapie sollte mindesten ber zw lf Wochen davon mindestens 4 6 Wochen in der h chsten tolerierten therapeutischen Dosis durchgef hrt worden sein Em
282. ulotomie Sie be schreiben einen R ckgang der Y BOCS Werte von 34 pr operativ auf 18 Zw lf der 25 Patien ten waren in Remission Y BOCS lt 16 nach zehn Jahren allerdings lediglich drei ohne Ne benwirkungen Neben Gewichtszunahme im ersten Jahr nach Therapie wurden vor allen Din gen Antriebsst rungen oder eine Enthemmung beschrieben Diese traten h ufiger auf wenn die Patienten hohe Strahlendosen erhalten hatten oder mehrere chirurgische Eingriffe erfolgt waren Insgesamt sind die Behandlungsmethoden in dieser Fallserie aufgrund der langen Ein schlussperiode sehr heterogen In der Fallserien Untersuchung von Irle et al 1998 wurde im Langzeitverlauf nach ventrome dialer Leukotomie trotz beachtlicher und berwiegend stabiler Effekte auf die Zwangsst rung neben den bekannten die Kognition und Affektivit t betreffenden Nebenwirkungen eine auff l lig hohe Inzidenz von Substanzabh ngigkeit beobachtet die im Falle der L sionierung des ventralen Striatums bei acht von elf Patienten festzustellen war Fazit Insgesamt ist die Nutzen Risiko Relation ablativer neurochirurgischer Verfahren in der Behandlung von therapierefrakt ren Patienten mit Zwangsst rungen aufgrund der Datenlagen und der bestehenden Alternative der THS zu negativ Die Irreversibilit t und die in Studien 85 gezeigte Schwere m glicher Nebenwirkungen ablativer Verfahren begr ndet die Empfehlung diese Verfahren nicht mehr anzuwenden Empfehlung Empfehlung
283. ung Wells und Ma thews 1994 Wells 2000 Das metakognitive Modell geht davon aus dass zwei Unterkatego rien von Einstellungen zentral f r die Aufrechterhaltung der Zwangsst rung sind Dies sind einerseits Einstellungen ber die Bedeutung und die Konsequenzen von intrusiven Gedanken und Gef hlen sowie andererseits Einstellungen gegen ber der Notwendigkeit Rituale durch zuf hren und den sich aus dem Unterlassen der Rituale ergebenden negativen Konsequenzen Fisher und Wells 2005 Im Unterschied zu den vorgenannten kognitiven Modellen fokussiert die Behandlung entsprechend auf eine Ver nderung dieser metakognitiven berzeugungen Gleichzeitig findet sich eine Vielzahl von berschneidungen zwischen den Modellen zur Dis kussion siehe Fisher und Wells 2009 So bezieht sich das metakognitive Modell auf die be reits von Rachman 1993 beschriebene thought action fusion z B wenn ich denke ich k nn te jemanden t ten dann ist das ein Beleg daf r dass ich es auch tue und erg nzt diese durch die thought event fusion z B perverse Gedanken machen mich zu einem Perversen und die thought object fusion z B meine negativen Gedanken k nnen sich auf Objekte ber tragen Insgesamt stellen die kognitiv behavioralen Modelle die Bedeutung von kognitiven Komponen ten z B Informationsverarbeitung Bewertungen und berzeugungen sowie die Bedeutung von Lernerfahrungen z B Reduktion unangenehmer Empfindungen durch Rit
284. ung zur Verf gung stand In den 1990er Jahren sowie in den vergan genen 10 Jahren in denen die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer SSRI die Anti depressiva Forschung dominierten wurden dann alle SSRI in gro en randomisierten kontrol lierten Studien bei Patienten mit Zwangsst rungen gepr ft und haben sich ausnahmslos als wirksam erwiesen wenngleich der Gesamteffekt nur m ig ausgepr gt ist und Remissionen oft nicht eintreten Bemerkenswert ist die Pharmakoselektivit t der Zwangsst rung bei der sich bisher berwie gend die serotonergen Antidepressiva als wirksam erwiesen haben Dabei ist der Effekt dosis abh ngig und tritt erst verz gert nach mehreren Wochen ein Die Pharmakoselektivit t die Dosisabh ngigkeit der Wirkung und der Zeitverlauf der pharma kologischen Wirkungen von Serotoninwiederaufnahmehemmern unterscheiden die Zwangs st rungen von anderen psychischen Erkrankungen etwa Depressionen und Angsterkrankun gen bei denen auch Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer wirksam sind und bei denen Do sisabh ngigkeit und lange Wirklatenz von mehr als vier Wochen nicht gezeigt wurde 5 2 Ergebnis der Literaturrecherche Bei den pharmakologischen Interventionen konnten mit der beschriebenen Suchstrategie und Methodik insgesamt 19 Studien 1 Cochrane Review 2 Metaanalysen 16 randomisierte kon trollierte Studien und 1 Kohortenstudie bewertet werden die eine Verbesserung in Bezug auf Symptome und Begleiterscheinungen von
285. ungen sind Kontrollrituale 60 Wasch rituale 50 Z hlzw nge 36 und zwanghaftes Fragen 34 Bei 72 der Patienten 20 kamen mehrere Zwangsvorstellungen gleichzeitig vor und bei 58 der Patienten mehrere Zwangshandlungen gleichzeitig Rasmussen und Eisen 1988 F r die Diagnose einer Zwangsst rung wird gefordert dass beim erwachsenen Patienten Ein sicht darin besteht dass die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen bertrieben oder un begr ndet sind Es finden sich aber auch F lle in denen diese Einsicht fluktuierend und teil weise aufgehoben ist Es k nnen dann vor bergehend berwertige Ideen in extremen F llen auch wahnhafte Symptome auftreten Im Falle wahnhafter Symptome muss eine Schizophre nie ausgeschlossen werden Sch tzungen zur H ufigkeit von Zwangsst rungen mit fehlender Einsicht liegen bei 6 aller F lle mit Zwangsst rung Eisen und Rasmussen 1993 Im US amerikanischen Klassifikationssystem DSM IV TR ist die Zusatzkodierung mit wenig Einsicht m glich um diese Subgruppe zu beschreiben Es wird zunehmend davon ausgegangen dass hinter den verschiedenen Erscheinungsformen der Zwangsst rung mehrere stabile Subtypen oder St rungsdimensionen stehen Es gibt erste Hinweise dass mit diesen Dimensionen spezifische Verl ufe sowie typische psychologische und neurobiologische Merkmale einhergehen Fraglich ist allerdings bisher noch ob solche Feineinteilungen zu differentiellen Behandlungsindikat
286. uroimaging studies of obsessive compulsive disorder Psychiatr Clin North Am 1992 15 4 871 84 115 Beasley CM Jr Potvin JH Masica DN et al Fluoxetine no association with suicidality in ob sessive complusive disorder Journal of Affective Disorders 1992 24 1 10 Bebbington PE Epidemiology of obsessive compulsive disorder Br J Psychiatry Suppl 1998 998 35 2 6 Bengel D Greenberg BD Cora Locatelli G Altemus M Heils A LiQ Murphy DL Association of the serotonin transporter promoter regulatory region polymorphism and obsessive compulsive disorder Mol Psychiatry 1999 4 5 463 6 Bergeron R Ravindran AV Chaput Y Goldner E Swinson R van Ameringen MA Austin C Hadrava V Sertraline and fluoxetine treatment of obsessive compulsive disorder results of a double blind 6 month treatment study J Clin Psychopharmacol 2002 22 2 148 54 Bermanzohn PC Porto L Arlow PB Pollack S Stronger R Siris SG Hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia A clinical study of co occurring syndromes Schizophr Bull 2000 26 517 525 Be iro lu L Cllli AS Askin R The predictors of health care seeking behavior in obsessive compulsive disorder Compr Psychiatry 2004 45 2 99 108 Biondi M Picardi A Increased Maintenance of obsessive compulsive disorder remission after integrated serotonergic treatment and cognitive psychotherapy compared with medication alone Psychother Psychosom 2005 74 123 128 Black DW Gaffney GR Schlosser S Gabel J
287. ux B Verin M Houeto JL Pollak P Benabid AL Agid Y Krack P Millet B Pelissolo A for the STOC Study Group Subthalamic Nucleus Stimulation in Severe Obsessive Compulsive Disorder N Engl J Med 2008 359 2121 34 Maletzky B McFarland B Burt A Refractory obsessive compulsive disorder and ECT Con vuls Ther 1994 10 1 34 42 Mancebo MC Greenberg B Grant JE Pinto A Eisen JL Dyck I Rasmussen SA Correlates of occupational disability in a clinical sample of obsessive compulsive disorder Compr Psy chiatry 2008 49 1 43 50 Mantovani A Simpson HB Fallon BA Rossi S Lisanby SH Randomized sham controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment resistent obsessive compulsive disorder International Journal of Neuropsychopharmacology 2010 13 217 227 Mantovani A Lisanby SH Pieraccini F Ulivelli M Castrogiovanni P Rossi S Repetitive tran scranial magnetic stimulation rTMS in the treatment of obsessive compulsive disorder OCD and Tourette s syndrome TS Int J Neuropsychopharmacol 2006 9 1 95 100 130 March JS Frances A Carpenter D et al The expert consensus guideline series treatment of obsessive compulsive disorder J Clin Psychiatry 1997 58 Suppl 4 13 72 Margraf J Schneider S Lehrbuch der Verhaltenstherapie Springer Verlag 2009 DOI 10 1007 978 3 540 79543 8 4 Marks IM Stern RS Mawson D et al Clomipramine and exposure for obsessive compulsive rituals i British Journal of Psychiatry
288. ve compulsive checking Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006 256 2 82 6 M ller N Putz A Kathmann N Lehle R G nther W Straube A Characteristics of obsessive compulsive symptoms in Tourette s syndrome obsessive compulsive disorder and Parkin son s disease Psychiatry Res 1997 70 2 105 14 132 Mundo E Bianchi L Bellodi L Efficacy of fluvoxamine paroxetine and citalopram in the treatment of obsessive compulsive disorder a single blind study Journal of Clinical Psy chopharmacology 1997 17 267 271 Murphy ML Pichichero ME Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection PANDAS Arch Pediatr Adolesc Med 2002 156 4 356 61 Nabeyama M Nakagawa A Yoshiura T Nakao T Nakatani E Togao O Yoshizato C Yoshi oka K Tomita M Kanba S Functional MRI study of brain activation alterations in patients with obsessive compulsive disorder after symptom improvement Psychiatry Res 2008 163 3 236 47 National Collaborating Centre for Mental Health NICE Obsessive compulsive disorder Core interventions in the treatment of obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disor der National Clinical Practice Guideline Number 31 Leicester British Psychological Society und The Royal College of Psychiatrists 2006 Nestadt G Di CZ Riddle MA Grados MA Greenberg BD Fyer AJ McCracken JT Rauch SL Murphy DL Rasmussen SA Culle
289. ve versus behavior therapy processes of change in the treatment of obses sive compulsive disorder Psychother Psychosom 2008 77 38 42 Ansseau M Bejerot S Blauwblomme JF et al A double blind study to compare the mainte nance of efficacy and relapse rates in patients with obsessive compulsive disorder who re sponded to paroxetine clomipramine or placebo in the short term study 136 http ctr gsk co uk Summary paroxetine studylist asp Study No MY 1056 BRL 029060 1 CPMS 241 PAR 241 Accessed April 2004 Apter A Horesh N Gothelf D Zalsman G Erlich Z Soreni N Weizman A Depression and suicidal behavior in adolescent inpatients with obsessive compulsive disorder J Affect Dis ord 2003 75 2 181 9 Arnold PD Rosenberg DR Mundo E Tharmalingam S Kennedy JL Richter MA Association of a glutamate NMDA subunit receptor gene GRIN2B with obsessive compulsive disor der a preliminary study Psychopharmacology Berl 2004 174 4 530 8 Arnold PD Sicard T Burroughs E Richter MA Kennedy JL Glutamate transporter gene SLC1A1 associated with obsessive compulsive disorder Arch Gen Psychiatry 2006 63 7 769 76 Atmaca M Yildirim H Ozdemir H Ozler S Kara B Ozler Z Kanmaz E Mermi O Tezcan E Hippocampus and amygdalar volumes in patients with refractory obsessive compulsive dis order Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008 32 5 1283 6 Atmaca M Kuloglu M Tezcan E et al Quetiapine augmentation in patients with treatm
290. von Salkovskis 1996 dar Salkovskis bezieht sich dabei auf fr here Arbeiten von Rachman Rachman und de Silva 1978 die nicht nur zeigen konnten dass aufdringliche Gedanken Intrusionen auch in der Allgemeinbev lkerung weit verbreitet sind sondern auch dass sich der Inhalt dieser Gedanken nicht zwischen Patienten mit Zwangsst rungen und Ge sunden unterschied Salkovskis nahm entsprechend an dass Zw nge auf normalen sich auf dr ngenden Gedanken beruhen die von den Betroffenen jedoch als bedrohlich oder unakzep 9 tabel interpretiert werden Gleichzeitig wird vom Betroffenen Verantwortung f r die Bedrohung oder deren Abwendung empfunden Daraufhin werden offene oder verdeckte Verhaltenswei sen ausgef hrt um die mit den Intrusionen verbundenen negativen Emotionen zu vermindern bzw zu unterdr cken die eigene Verantwortung zu minimieren und die angenommene Kata strophe und deren Konsequenzen zu verhindern Diese offenen oder verdeckten Zwangs handlungen f hren zur Aufrechterhaltung der Zwangsst rung da sie einerseits durch eine kurzfristige Reduktion der negativen Emotionen die Zwangshandlungen negativ verst rken und andererseits eine berpr fung der vorgenommenen Situationseinsch tzung und damit ein Umlernen verhindern Abbildung 1 Kritische Ereignisse Ausl ser Lernerfahrungen w hrend der Kindheit aktivieren Grund berzeugungen gt gt Lf Emotionale eranderungep Abbildung 1 Kognitiv b
291. von zehn Patienten mit geistiger Behinderung Intelligenzminderung und Zwangs symptomen profitierten von Pharmakotherapie mit Fluoxetin in einer Studie mit sechs Kontroll patienten Bodfish 1993 In mehreren Fallbeispielen von Patienten mit Zwangsst rungen mit Trisomie 21 erbrachte die Augmentation einer SSRI Behandlung mit Risperidon eine klinische Verbesserung Sutor 2006 In einer publizierten Kasuistik wurde bei einer Patientin mit Zwangsst rung Depression und progressiver supranuklearer Blickparese post mortem eine frontotemporale Degeneration diagnostiziert Karnik 2006 Die Maskierung einer neurodegenerativen Erkrankung unter der Entwicklung von psychopathologischen Symptomen sollte bei entsprechenden klinischen Hin weisen immer erwogen werden Eine kausale Therapie besteht daf r derzeit nicht Eine hohe Komorbidit t mit einem Reizdarm Syndrom Colon irritabile 35 1 wurde bei Pa tienten mit Zwangsst rung N 37 festgestellt im Vergleich zu einer gematchten Kontrollgrup 102 pe N 40 Masand 2006 Die Autoren weisen auf die schlechtere Vertraglichkeit von SSRI bez glich gastrointestinaler Nebenwirkungen und eine damit verbundene schlechtere Medi kamenten Compliance hin Eine Einschr nkung dieser Studie stellt die Selektion der Kontroll gruppe dar Ausschluss jeglicher psychischer St rung nach DSM III R Einige Studien zeigten gar eine Verbeserung des Reizdarm Syndroms unter antidepressiver Medikation u a mit den S
292. yp der Zwangsst rungen konstituieren k nnten Menzies et al 2007 2 2 8 2 Neurokognitive Ver nderungen Zur Untersuchung der neurokognitiven Ver nderungen bei Patienten mit Zwangsst rungen wurde u a der Stroop Test verwendet Das Cerebellum und der parietale Lobus zeigten eine gesteigerte Aktivit t der orbitofrontale Kortex der mittlere frontale Gyrus und die temporalen Regionen zeigten hingegen eine verminderte Aktivit t w hrend des Stroop Tests Es wird somit auch eine St rung in der posterioren Hirnregion angenommen insbesondere im Kleinhirn die zur Pathogenese der Zwangsst rungen betragen k nnte Nabeyama 2008 Untersuchungen haben konsistente kognitive Einschr nkungen in den Dom nen der exekuti ven und nonverbalen Gedachtnisleistung von Patienten mit Zwangsst rungen gezeigt Patienten mit Zwangsst rungen berichteten in Selbstbeurteilungsfrageb gen dass sie in der psychomotorischen Geschwindigkeit sowie in der selektiven und geteilten Aufmerksamkeit Einschr nkungen wahrnehmen Erste prospektive Befunde zeigen dass sich neuropsychologische Defizite unter erfolgreicher Verhaltenstherapie der Zwangsst rungen zum Teil als reversibel zeigen Dies wurde v a f r das visuelle Arbeitsged chtnis gezeigt K lz et al 2007 16 2 3 Verlauf und Prognose 2 3 1 Allgemeiner Verlauf einer Zwangsstorung Nicht selten findet eine Progredienz der Symptomatik statt Rasmussen und Eisen 1992 Rasmussen und Eisen 1994 Der
293. z glich der Symptomspezifika zu gesteigerter sozialer Kompetenz zu gegenseitiger Symptomkontrolle und schlie lich vor allem zu fundierter gegenseitiger Unterst tzung beim Expositionstraining f hrt Althaus et al 2000 verglichen in einem RCT an einer Psychosomatischen Klinik zwei Bedingungen Um fassendes multimodales Programm inklusive Exposition und Reaktionsmanagement sowie mit einer multidiagnostisch zusammengesetzten Probleml segruppe N 16 vs dieselbe Kombi nation mit einem indikationsspezifischen Gruppenangebot N 14 Die letztere Gruppe war im Ergebnis Y BOCS der Kontrollgruppe tendenziell aber nicht signifikant berlegen 52 vs 48 Verbesserung Integration von achtsamkeitsbasierten Therapieelementen Achtsamkeitsbasierte Therapieelemente haben in vielen Weiterentwicklungen der Verhaltens therapie der sogenannten dritten Welle Eingang gefunden Schwerpunkte sind das Erlangen von Distanz zu unangenehm empfundenen Gef hlen und Gedanken mittels traditioneller bud 47 dhistischer Meditationspraktiken gezielter Aufmerksamkeitslenkung sowie neue Ziel und Wertkl rungen bez glich konkreter Handlungsabsichten Viele Betroffene erscheinen einge schr nkt in den Bereichen Emotionswahrnehmung Emotionsdifferenzierung und Emotionsex pression was den Therapiefortschritt in verschiedener Weise behindern kann Achtsamkeits training kann sich hier bew hren Auch eine akzeptierende Haltung gegen ber den sich auf dr ngenden
294. zziti D Montgomery SA Nutt DJ Okasha A Swin son RP Zohar J WCA recommendations for the long term treatment of obsessive compulsive disorder in adults CNS Spect 2003 8 8 suppl 1 7 16 Greist JH Marks IM Bier L Kobak KA Wenzel KW Hirsch MJ Mantle JM Clary CM Behav ior therapy for obsessive compulsive disorder guided by a computer or by a clinian com pared with relaxation as a control J Clin Psychiatry 2002 63 128 145 Greist JH Chouinard G DuBoff E Halaris A Kim SW Koran L Liebowitz M Lydiard RB Rasmussen S White K Sikes C Double blind parallel comparison of three doses of ser traline and placebo in outpatients with obsessive compulsive disorder Arch Gen Psychiatry 1995 52 289 295 Gururaj GP Bada Math S Reddy JYC Chandrashekar CR Family burden quality of life and disability in obsessive compulsive disorder An Indian perspective Journal of Postgraduate Medicine 2008 54 2 91 7 Hale TW Shum S Grossberg M Fluoxetine toxicity in a breastfed infant Clin Pediatr Phila 2001 40 12 681 4 Hall D Dhilla A Charalambous A Gogos JA Karayiorgou M Sequence variants of the brain derived neurotrophic factor BDNF gene are strongly associated with obsessive compulsive disorder Am J Hum Genet 2003 73 2 370 6 Hand B ttner Westphal H Die Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Y BOCS Ein halbstrukturiertes Interview zur Beurteilung des Schweregrades von Denk und Handlungszw ngen Verhaltenstherapie 1991

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