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Prospektive Studie zur Evaluierung von vier Holter

1. Amedtec Televet Trillium IX Anhang 160 2 Welches Ger t w rden Sie sich kaufen Custo Amedtec o Televet Trillium Vielen Dank f r Ihre Hilfe X Danksagung 161 X DANKSAGUNG Hiermit m chte ich mich herzlich bei allen bedanken die mich bei der Anfertigung dieser Arbeit unterst tzt haben Besonderer Dank gilt meinem Doktorvater Priv Doz Dr Gerhard Wess der mich bei der Durchf hrung dieser Studie immer unterst tzt beraten und motiviert hat Vielen Dank f r den freundschaftlichen Beistand und auch f r die kardiologische Ausbildung die mir immer gro e Freude bereitet und meinen weiteren Werdegang positiv beeinflusst hat Bedanken m chte ich mich auch bei Frau Prof Dr Katrin Hartmann die mir die Anfertigung dieser Dissertation und die Mitarbeit als Tier rztin in der Medizinischen Kleintierklinik berhaupt erst erm glicht hat Herrn Klima und Herrn R gamer vom Institut f r Statistik m chte ich f r die Beratung und Hilfestellung bei der statistischen Auswertung meinen Dank aussprechen Vielen herzlichen Dank an das gesamte Kardioteam f r die wunderbare Zeit Der Zusammenhalt und die freundschaftliche Arbeitsatmosph re waren einmalig und
2. eeeeeeeseeeceeeeeeeeseennneeeeeeeeeeeeeeenneees 5 PAR Technischer Aufbau und Anbringung am Patienten 5 12 2 Interpretation einer Holter Aufnahme uu 2224n0rsssnnnnerssnnnnnereennnne 7 2 Indikationen und Einsatzgebiete essssssssssssssssssnnnnnssssnnssssssnnnnnsssnnnnee 7 2 1 SyYnkopenzsn Aulnnssieeiehelinkeliin hlienshekelensde eiiehe 8 ZLA Bradykardie induzierte Synkopen eeeseseeesesseesssrersssrrerrssrrersserresssrrerssee 9 2 152 Tachykardie induzierte Synkopen 22224sss0sesssssssnnnnnnnnnnnnnnssnnnnnnnn 10 2 1 3 Neurokardiogene Synkopeen ciyscssevasseiaganeseassvrstwntectessassenvenssoneaaeaeeoreavasce 13 2 1 4 Nicht kardiogene Synkopen uuuuuessssssssnnnnnnnnnnsssssnnnnnnnnnnnnnnnssnnnnnnnn 14 Dod Korrelation von klinischen Symptomen und Arrhythmien 14 2 3 Evaluierung des Erfolges von Antiarrhythmika sen 14 2 4 Limitationen des Holter Elektrokardiogramm u4422444HH sen 16 3 Die dilatative Kardiomyopathie beim Dobermann cccsssssees 16 3 1 Die Rolle des Holter bei der Dobermann Kardiomyopathie 19 3 2 Ventrikulare Arrhythmien ass stabi sseplediosieas 20 IN MATERIAL UND METHODEN ssssssssssossssnssssnsnssnnsnsssnsnssnnnnnnne 22 1 Holter Systetie sis ss ea 22 1 1 C sto Flash 220 u En 22 1 2 Amedtec BP BOOMS ae 23 1 3 Televet 100 een 24 1 4 Trili
3. Patient n 33 72 Aufnahmen 1 Doppelholter 2 Doppelholter 1 Einzelholter 2 Einzelholter Dobermann n 25 50 Aufnahmen Dobermann n 2 6 Aufnahmen Dobermann n 1 4 Aufnahmen Dobermann n 4 Aufnahmen Dobermann n 3 3 Aufnahmen Dobermann n 1 5 Aufnahmen IX Anhang 149 IAMEDTEC ECGpro Holter EKG 03 01 2013 13 53 44 85513 Lehmann Destiny 09 12 2008 Datei Aufnahme Analyse EKG QRS Templates Herzfrequenz Arrhythmien ST QT Schrittmacher Tools Hilfe R Ball Sm Zusammenfassung K auag SEELE Parameter Wert INVSABFRIWXP a3 08 Berichterstelen E N15 NB N1555 Eonzeigen QRS gesamt 120477 mittlere HF 84 69 60 2 26 Minimale Herzfrequenz 52 Zeitpunkt 03 59 04 01 2013 Maximale Herzfrequenz 224 et 20 24 03 01 2013 j Minimum RR 78 ms Zeitpunkt 13 09 01 04 01 2013 Pa Maximum RR 4648 ms Zeitpunkt 13 53 30 04 01 2013 I mod Bradykardie LE Hercequere Ter Sinus Tachykardie 116 gesamt Dauer 2 16 05 l ngste 0 04 52 zum Zeitpunkt Fehlender QRS 499 l ngste 1992 ms zum Zeitpunkt 08 06 59 04 01 2013 J a Pause 144 l ngste 5367 ms zum Zeitpunkt 12 00 18 04 01 2013 a N a ci Sundenergebnisse Zrkadianer Index 1 22 _ VENTRIKULARE EREIGNISSE aaki Gesamt VES 1350 1 12 VES 583 Bigerinus 13 Trigeminus 5 er Quadrigeminus 3 a V Couplet 120 K rzestes RR 1
4. 148 85 Aktuelle HF 102 N POF wi Bsp Einflus D AMEDTEC ECGpro Abbildung 44 Das Ergebnis der automatischen Auswertung nach Re Analyse desselben Holters wie in Abbildung 43 Verst rkung des Kanals 3 V1 mod auf 1 1 ansonsten komplett gleiche Einstellungen IX Anhang 151 E AMEDTEC ECGpro Holter EKG 03 01 2013 13 53 44 85513 Lehmann Destiny 09 12 2008 KER Datei Aufnahme Analyse EKG QRS Templates Herzfrequenz Arrhythmien ST QT Schrittmacher Tools Hilfe Pate Sm Zusammenfassung K 4020 EITHER I Web snes Wat INVSABFRIWXP MS DA Bericht erstellen N15 N8 N16 NA5N16 E ason en 8 re 0 6 Minimale Herzfrequenz 52 Zeitpunkt 03 59 04 01 2013 Maximale Herzfrequenz 213 Zeitpunkt 20 24 03 01 2013 Minimum RR 78 ms Zeitpunkt 13 09 01 04 01 2013 ER Macmum AR 4599 ms Zeitpunkt 134806 04 01 2013 VO mod Bradykardie LE HerttequenzTiend Sinus Tachykardie 121 gesamt Dauer 2 07 15 l ngste 0 05 05 zum Zeitpunkt Fehlender QRS 482 l ngste 1992 ms zum Zeitpunkt 13 52 40 04 01 2013 7 a Pause 160 l ngste 7718 ms zum Zeitpunkt 08 01 29 04 01 2013 3 ci Sundenergebnisse Zikacianer Index 1 23 VENTRIKULARE EREIGNISSE ar al Gesamt VES 1321 1 09 VES 617 Bigeminus 11 Trigeminus 6 er Quadrigeminus a V Couplet 118 kirestes RR 171 ms zum Zeitpunkt 13 24 50 04 01 201 V Save 88 l ngste 22 Schl ge HR 117 zum Zeitp
5. Bradykardie Asystolie supraventrikul re Extrasystole SVES Arrhythmie supraventrikul re Tachykardie SVT Ersatzsystole Couplet Salve ventrikul re Tachykardie R auf T Bigeminus 2 1 Extrasystole und Fixe Kopplung Die SVES werden nicht als eigene Template Gruppe zusammengefasst in der Zusammenfassung jedoch aufgelistet Wird dieses Feld angeklickt erscheinen alle als supraventrikul re Extrasystolen einsortierten Schl ge chronologisch angeordnet ber Analyse Einzelkomplexe besteht die M glichkeit beliebig viele Schl ge gleichzeitig zu markieren und in eine andere Template Gruppe oder Klasse zu verschieben Amedtec EP800 Jede Template Klasse kann ber drei Teilfenster angezeigt werden Diese beinhalten die Template bersicht die Ansicht in der alle Schl ge einer Template Gruppe aufgelistet sind und einen mehrkanaligen EKG Streifen In der Ansicht in der alle Schl ge einer Template Gruppe aufgelistet sind besteht die M glichkeit durch Markieren beliebig viele Schl ge gleichzeitig in eine andere Template Gruppe oder Klasse zu verschieben Das Analyse Programm unterscheidet in Templates f r Normalschl ge N supraventrikul re Templates S ventrikul re Templates V und falls freigeschaltet in Schrittmacher Templates P Letztere Option war in dem Programm dieser Studie nicht aktiviert und ist somit entfallen Der Be
6. Da jedes Antiarrhythmikum potentiell auch pro arrhythmogen wirken kann muss das Risiko welches der Einsatz mit sich bringt gegen das Risiko unbehandelter Rhythmusst rungen abgew gt werden FRIEDMAN amp STEVENSON 1998 Mithilfe eines Holter EKG k nnen somit umfassende Informationen zur Diagnosestellung zum Krankheitsverlauf und zur Krankheits berwachung erlangt werden Arrhythmien k nnen detektiert und das Erkrankungsstadium bestimmt werden Auch die Korrelation von klinischen Symptomen und Arrhythmien kann beurteilt werden Dar ber hinaus kann die Therapiew rdigkeit von Arrhythmien ermittelt und die Effektivit t einer antiarrhythmischen Therapie beurteilt werden CRAWFORD et al 1999 PETRIE 2005 IL Literatur bersicht 16 2 4 Limitationen des Holter Elektrokardiogramm Da viele der Analyse Programme auf Algorithmen basieren die f r die Humanmedizin konzipiert wurden kommt es zu fehlerhaften Interpretationsergebnissen wenn diese Algorithmen beim Hund oder bei der Katze Anwendung finden MOISE 1999 Obwohl gro e technische Fortschritte erzielt und die Methodik immer weiter verfeinert wurde gelang es bisher nicht ein Analyse Programm so weit zu perfektionieren dass keine Nachbearbeitung mehr erforderlich w re CRAWFORD et al 1999 Die Ergebnisse eines automatisierten Befundes sollten daher erst bernommen werden nachdem sie von einem erfahrenen Holter Auswerter kritisch kontrolliert wurden Dies kann sehr
7. IV Ergebnisse 94 Tablelle 22 Notenvergabe zum Thema Zuverl ssigkeit bei der Aufzeichnung ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 7 1 7 87 50 12 50 87 50 gut 3 1 4 1 37 50 12 50 50 12 50 befriedigend 4 3 50 37 50 ausreichend 1 12 50 mangelhaft ungeniigend ND 2 75 1 12 2 25 1 12 100 100 100 100 Der subjektive Eindruck dar ber wie zuverl ssig ein Ger t aufzeichnet wurde bei den beiden Ger ten Amedtec und Trillium mit einem Notendurchschnitt von 1 12 am besten bewertet gefolgt vom Ger t mit Televet mit 2 25 Das Ger t Custo lag mit einem Notendurchschnitt von 2 75 auf dem dritten Platz 1 4 St ranf lligkeiten und Kritikpunkte Im Folgenden werden alle Kritikpunkte die im Rahmen der Auswertung des Fragebogens ermittelt wurden aufgelistet Die Reihenfolge der Darstellung entspricht dabei der H ufigkeit der ge u erten Kritik Antwort Custo Flash 220 1 Kontaktverlust des Bajonettverschlusses der das EKG Kabel mit dem Aufnahmerekorder verbindet 2 Instabile Template Klassifizierung w hrend der Bearbeitung von Templates wurde die Sortierung teilweise durcheinandergeworfen 3 Einzelne Schl ge oder ganze EKG Abschnitte wurden vom Software Programm nicht analysiert und folglich nicht klassifiziert 4 Absturz des Software Pro
8. Darstellung betrachtet werden Die Durchlaufgeschwindigkeit und die Amplitudenh he sind einstellbar Die Durchlaufgeschwindigkeit Feed ist in sieben Stufen 0 5 2 5 5 10 25 50 100 mm s die Amplitudenh he Gain in sechs Stufen 2 5 5 10 20 30 40 mm mV eingeteilt Rhythmus Unregelm igkeiten werden unter dem Men punkt ECG Show Analysis Marks anhand eines roten Markierungsstreifens angezeigt Eine Zuordnung der Schl ge zu den korrespondierenden Templates ist nicht m glich Pro Zeile werden wahlweise 4 s 8 s 16 s 40 s 80 s oder 800 s mit entsprechender Angabe der Uhrzeit angezeigt Eine automatische Anzeige der EKG Gesamt Darstellung ist nicht w hlbar Trillium 5000 Im Full Disclosure k nnen bis zu drei Kan le gleichzeitig dargestellt werden Die Durchlaufgeschwindigkeit ist mit 15 30 oder 60 s Zeile w hlbar Rhythmus Unregelm igkeiten werden farblich markiert dargestellt Eine Zuordung der Schl ge zu den korrespondierenden Templates ist nicht m glich Die Uhrzeit wird im Minuten Takt angegeben es erfolgt keine Angabe der HF pro Zeile Es gibt keine automatische Anzeige der EKG Gesamt Darstellung 1 2 3 8 Stundentabelle Custo Flash 220 Eine Stundentabelle wird ber Trend EKG Tabelle dargestellt Es erfolgt eine stundengenaue Auflistung der minimalen der mittleren und der maximalen Herzfrequenz der Gesamtzahl von QRS Komplexen der Anzahl von ventrikul ren Extrasystol
9. Reklassifizierung eines Schlages im Ubersichts Modus In der Gesamt Ubersicht wurden beim Holter System Amedtec zur Reklassifikation eines Schlages in eine andere Template Klasse drei Klicks ben tigt Beim Holter System Trillium wurden vier bei dem Holter System Custo f nf Klicks ben tigt Bei dem Holter System Televet ist eine nderung der Schl ge im Modus der Gesamt bersicht nicht m glich 1 1 2 3 R ckkehr an den Ausgangspunkt Die Anzahl der Klicks die ben tigt wurden um nach der Reklassifizierung eines Schlages wieder an den Ausgangspunkt der Auswertung zur ckzukehren wurde gez hlt Bei dem HS Amedtec wurde um zum Ansichts Modus der Gesamt bersicht zur ckzukehren ein Klick ben tigt Der Benutzer wurde automatisch IV Ergebnisse 73 an die Stelle zuriickgesetzt an der er sich vor Anderung des Schlages befand War der Benutzer zuvor im Ansichts Modus eines Templates ben tigte er keinen Klick da er direkt mit der Auswertung fortfahren konnte Bei dem Holter System Trillium wurden zwei Klicks ben tigt um an die Ausgangsstelle in der Gesamt bersicht zur ckzukehren wobei eine automatische R ckf hrung an die Ausgangsstelle erfolgte Im Modus der Template Ansicht waren keine Klicks n tig da der Modus selbst w hrend der Reklassifizierung nicht verlassen wurde Bei dem Holter System Custo waren zwei Klicks n tig um an die Ausgangsstelle im Ansichts Modus der Gesamt bersicht zur ckzukehren wob
10. Schlag mit 1 Template das a yet auf Doppelklick ffnen A 1 Fortlaufendes Zielform editert 2 Schlag markieren soll anklicken EKG werden 2 Template 3 Schlag editieren ee p editieren Stelle wird automatisch memorisiert Template 0 Klicks Custo 5 Klicks 5 Klicks 1 Klick Gesamt bersicht 2 Klicks 1 Schlag mit 1 Schlag mit Template kann 1 Optionen Doppelklick ffnen Doppelklick ffnen en in zen 2 Ges EKG 2 re Mausklick 2 re Mausklick EEIE WETEN 3 Andern 3 Andern Stelle wird 4 Schlag editieren 4 Schlag editieren automatisch 5 Best tigen 5 Best tigen me MOrISIERE Template 1 Klick 1 Analyse Trillium 1 Klick 4 Klicks 3 Klicks Gesamt Ubersicht 2 Klicks Schlag kann direkt 1 Schlag anklicken 1 zu editierendes 1 Pfeil zuriick Sa nn auf 2 Edit Beat Template anklicken 2 Pfeil zur ck Zielform editiert Labels 2 Label as werden 3 Schlag markieren Se Stelle wird 4 Schlag editieren caitieren automatisch memorisiert Template 0 Klicks Televet 6 Klicks Funktion nicht 4 Klicks Template m glich 1 re Mausklick 3 Klicks 1 Schlag markieren 2 Template 1 Template 2 re Maustaste Details anklicken 3 Move To 3 unter 2 re Mausklick Classification 3 Template 4 Ziel Template Klasse aussuchen Cont ae anklicken und anklicken i 5 re Mausklick 4 OK 6 Paste Stelle wird nicht automatisch memorisiert IV Ergebnisse 75 Zusammenfassend konnte ermittelt werden da
11. Sensitivit t MW MW Median Median HS gt 50VES 24h gt 1VES 24h gt 50VES 24h gt 1VES 24 h Custo 52 46 42 61 49 34 37 04 Amedtec 53 95 50 56 58 17 57 38 Televet 59 63 41 41 70 03 40 05 Trillium 65 27 61 41 60 19 54 86 Es konnte bei allen vier Holter Systemen eine Abnahme der Sensitivit t gt 1 VES 24 Stunden im Vergleich zu der Sensitivit t gt 50 VES 24 Stunden erkannt werden Das Holter Systeme Trillium ist dabei in Bezug auf die Sensitivit t mit dem h chsten MW 61 41 und dem zweith chsten Median 54 86 als bestes Holter System in dieser Kategorie zu bewerten Die Sensitivit t des Holter Systeme Televet b te knapp ein Drittel des Wertes ein Um diesen Trend weiter zu untersuchen wurde im n chsten Schritt die Sensitivit t gt 100 VES 24 Stunden ermittelt Die Ergebnisse sind in Tabelle 29 dargestellt Tabelle 29 Zusammenfassung der Mittelwerte und Mediane der Sensitivit ten f r Holter Aufnahmen gt 50 VES 24 Stunden im Vergleich zu Holter Aufnahmen gt 100 VES 24 Stunden gt 50 VES 24 Stunden mindestens 50 ventrikul re Extrasystolen in 24 Stunden gt 100 VES 24 Stunden mindestens 100 ventrikul re Extrasystolen in 24 Stunden MW MW Median Median gt 50VES 24h gt 100 VES 24h SOVES 24h gt 100 VES 24h Custo 52 46 48 92 49 34 48 69 Amedtec 53 95 50 25 58 17 51 86 Televet 59 63 71 55 7
12. Statusleiste Die SD Karte wurde daraufhin aus dem Kartenleseger t ber Speichermedium sicher entfernen entfernt und in den Aufnahmerekorder eingelegt Die Aufzeichnung begann automatisch sobald das am Patienten fixierte EKG Kabel mit dem Aufnahmerekorder verbunden wurde und konnte am Blinken der gr nen LED erkannt werden Qualit tskontrolle Mittels Bluetooth konnte durch Aktivierung des Monitor Modus ein Echtzeit EKG am Computerbildschirm angezeigt und eine Kontrolle der Qualit t der EKG Ableitungen durchgef hrt werden In der Standardeinstellung wurde die Ableitung Goldberg I angezeigt Nach Beenden des Monitor Modus wurde bei zufriedenstellender Qualit t mit dem Aufbau Vorgang fortgefahren Trillium 5000 Zeitpunkt Das Personalisieren der Speicherkarte auf den gewiinschten Patienten erfolgte w hrend der Aufnahmerekorder am Patienten angebrachten wurde Ablauf Die individuelle Patientennummer wurde direkt in den Aufnahmerekorder eingegeben nachdem dieser mit den am Tier angebrachten EKG Elektroden verbunden worden war Die Aufzeichnung startete sobald das Patienten Kabel mit dem Aufnahmerekorder verbunden wurde und die Start Taste am Aufnahmerekorder gedr ckt wurde Qualit tskontrolle Anhand eines im Aufnahmerekorder integrierten LCD Displays konnte das Echtzeit EKG anhand von drei verschiedenen Kan len kontrolliert werden War dieses in jedem der Kan le von geeigneter Qualit t wurde mi
13. berleben und h ufig am pl tzlichen Herztod sterben CALVERT et al 1997a O GRADY amp O SULLIVAN 2004 Bei ca 30 der betroffenen Hunde ist der pl tzliche Herztod das erste klinische Anzeichen einer Dobermann Kardiomyopathie O GRADY amp O SULLIVAN 2004 Es wird davon ausgegangen dass der Sekundentod durch anhaltende ventrikul re Tachykardien die in Kammerflimmern bergehen ausgel st wird CALVERT et al 1997a IL Literatur bersicht 19 3 1 Die Rolle des Holter bei der Dobermann Kardiomyopathie Die h ufigste elektrokardiographische Abweichung die mit der Dobermann Kardiomyopathie einhergeht sind ventrikul re Arrhythmien Dabei handelt es sich meist um monomorphe ventrikul re Extrasystolen die ihren Ursprung charakteristischerweise im linken Ventrikel haben Gelegentlich k nnen auch supraventrikul re Arrhythmien wie supraventrikul re Extrasystolen und Vorhofflimmern im Rahmen einer Vorhofdilatation auftreten CALVERT et al 1982 Anzahl und Komplexit t der Arrhythmien nehmen im Verlauf der Erkrankung zu KITTLESON amp KIENLE 1998b Diese stellen sich in Form von ventrikul re Extrasystolen ventrikul ren Couplets Triplets Bigemini Trigemini oder ventrikul ren Tachykardien dar und besitzen das potentielle Risiko in ein lebensbedrohliches Kammerflimmern berzugehen CALVERT et al 1997b CALVERT amp MEURS 2009 Zur Diagnosestellung der okkulten Phase ist die Durchf hrung eines Langzeit Elektr
14. dass Doberm nner zwischen sechs und acht Jahren zu 43 6 an DCM erkrankten waren In der Altersgruppe gt 8 Jahre waren 44 1 betroffen IL Literaturiibersicht 17 WESS et al 2010a In einer Studie von CALVERT und Mitarbeiter konnte gezeigt werden dass 77 der Doberm nner die an einer Dilatativen Kardiomyopathie erkrankt waren ein Alter zwischen f nf und zehn Jahren aufwiesen Hunde im kongestiven Herzversagen hatten ein durchschnittliches Alter von 6 7 Jahren CALVERT et al 1982 CALVERT et al 1997b Arrhythmien die im Rahmen des okkulten Stadiums auftreten k nnen beim Dobermann jedoch selten schon ab einem Alter von neun bis zw lf Monaten in Erscheinung treten CALVERT amp MEURS 2009 Die Geschlechtsverteilung ist laut neueren Untersuchungen homogen MEURS et al 2007a WESS et al 2010a Die Dobermann Kardiomyopathie ist eine famili re Herzkrankheit und wird autosomal dominant vererbt wobei die genaue genetische tiologie noch unklar ist MEURS et al 2001b MEURS et al 2007b CALVERT amp MEURS 2009 O SULLIVAN et al 2011 In einer Studie von MEURS und Mitarbeiter 2012 konnte eine genetische Ver nderung innerhalb des caninen Chromosoms 14 die 16 bp Deletion im canine PDK4 Gen mit dem Auftreten der Dobermann Kardiomyopathie in Verbindung gebracht werden MEURS et al 2012 Dieses Ergebnis konnte bei einer Kohorte von Doberm nnern europ ischer Abstammung nicht reproduziert werden wie in eine
15. erlangt werden Des Weiteren kann ein EKG Hinweise auf Elektrolytverschiebungen und systemische Erkrankungen liefern Beurteilt werden neben der Morphologie der Komplexe auch der Herzrhythmus die Herzfrequenz und die Lage des Herzens Liegt eine Abweichung der Referenzwerte f r Gr e Breite und Form der P Welle des QRS Komplexes der T Welle oder deren Abst nde zueinander vor kann dies auf pathologische Vorg nge im Herzen hindeuten MILLER et al 1999a Ein Ruhe EKG wird typischerweise nur f r einige Sekunden oder Minuten aufgezeichnet und birgt somit die Gefahr dass Arrhythmien aufgrund ihres transienten Vorkommens in ihrer H ufigkeit untersch tzt oder sogar komplett verpasst werden MILLER et al 1999b WESS et al 2010b Die Sensitivit t eines Holter EKG zur Entdeckung von Arrhythmien im Vergleich zu einem Kurzzeit EKG ist deutlich h her MILLER et al 1999b Dies konnte anhand mehrerer Studien belegt werden In einer Studie von MILLER und Mitarbeiter 1999 konnte bei nur einem von insgesamt 15 durchgef hrten Holter EKG bei denen Arrhythmien als Ursache f r Synkopen diagnostiziert worden waren auch das dazugeh rige Kurzzeit EKG die verursachende Arrhythmie detektieren MILLER et al 1999b Eine Studie von MEURS und Mitarbeiter 2001 welche die Sensitivit t und Spezifit t zur Detektion von Arrhythmien zwischen ambulant durchgef hrtem und 24 Stunden EKG bei 188 Boxern verglich konnte zeigen dass das ambulant durchg
16. ranf lligkeit und Kritikpunkte oe eee eeeeesneeeeeeesneeeeeessaeeeeeneeaes 54 Technischer Service und Suppott 2uuneessssnnneessennnnnersennnnnersennnnnennennnn 54 Arbeitsschritte au erhalb der Holter Analyse u00000000 seen 55 Statistische Datenanalyse cursssosssssonssssonssssnnnsnsnnnsnsnnnsnnnnnnnnnnnnnnnne 55 Pr zision der Holter Systeme im Vergleich eceeeeseeesseeeeeseeeeees 55 Sensitivit t positiver pr diktiver Wert und falsch Positive 56 Differenz der Sensitivit t und des PPW uucensscsnsnesnenesnnneeennnn 61 Auswertung der Templates un nn 65 Auswertung des Fragebogens esscccssseeessneeeesneeeesneeeesneeeesnneeeenees 70 ERGEBNISSE osscacssescacosouncaceesancasnnncicecsssacensvoncesectuncseuseasancccvesensstnnasees 71 Beiutzerfreundlichk tft n e 2 00 sea 71 ZRULARLON iR ei Ehe EE 71 Dauer des Einlesevorgangs einer Holter Aufnahme un 71 Dauer der Reklassifizierung von Schl gen eeeeeeeeereeerrrrreerrerrseren 12 Reklassifizierung eines Schlages im Template Modus 12 Reklassifizierung eines Schlages im bersichts Modus 72 R ckkehr an den Ausgangspunkt 0 cccccsssseceeeseorectesseeneereeseoreeneeses 12 Reklassifizierung eines gesamten Templates eee eeeeeeeeeeeeeneeeeeees 73 Inhaltsverzeichnis VII 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 3 1 2 3 1 1
17. um verschiedene Aktionen w hrend der Auswertung durchzuf hren Im Einzelnen wurde die Anzahl der Mausklicks folgender Aktionen festgehalten a Reklassifizierung eines falsch eingeordneten Schlages innerhalb eines Templates b Reklassifizierung eines falsch eingeordneten Schlages innerhalb der Gesamt bersicht c Anschlie ende R ckkehr an den urspr nglichen Punkt der Auswertung d Reklassifizierung eines gesamten Templates Je weniger Mausklicks zur Durchf hrung dieser Aktionen n tig waren desto weniger zeitintensiv war die Auswertung und damit umso benutzerfreundlicher Als Mausklick wurde das Bet tigen einer der Tasten der Computermaus definiert Ein Doppelklick wurde als ein Klick gez hlt da der zeitliche Mehraufwand im Vergleich zu einem einzelnen Klick so gering war dass dieser vernachl ssigt werden konnte Die Anzahl aller Klicks wurde erfasst und innerhalb der vier Holter Systeme verglichen 3 Anhand eines Fragebogens Wie schnell kann ein Holter effizient ausgewertet werden wurde zus tzlich das subjektive Empfinden zu Schnelligkeit und Effizienz bei der Auswertung der vier Holter Systeme ermittelt II Material und Methoden 53 6 1 2 Gestaltung der Software Programme Die Gestaltung der vier verschiedenen Software Programme wurde mit Hilfe mehrerer Parametern evaluiert n mlich anhand a einer Auflistung technischer Daten der Software Programme Kapitel IV Punkt 1 2 1 b eines Frageboge
18. verzeichnen waren Anders verhielt es sich wenn die Verst rkung der Kan le ver ndert wurde Es konnte gezeigt werden dass die Wahl der Verst rkung 1 2 1 1 2 1 bei ansonsten identischen Einstellungen Auswirkung auf das gesamte automatische Analyse Ergebnis hatte In einem Beispiel Anhang Abbildungen 43 45 wurden bis zu 184 VES mehr erkannt nachdem die Verst rkung des Kanals 3 von 1 2 auf 1 1 ge ndert wurde Auch die Anzahl der Gesamtschl ge variierte zwischen 120 477 und 121 317 Schl gen was einem Unterschied von 840 QRS Komplexen entspricht Die Verst rkung wurde f r jedes Holter EKG individuell bestimmt Televet 100 Die Standard Parameter des Holter Systems Televet wurden keinen nderungen unterzogen da diese bereits herstellerseits speziell auf den veterin rmedizinischen Gebrauch abgestimmt sind Unter ECG Analysis Analysis Mode wurde bei Classification RR Analysis Einthoven II gew hlt Alle Modifizierungen wurden gespeichert und somit bei jeder automatischen Analyse ber cksichtigt Der Hersteller weist in seinem Benutzerhandbuch jedoch darauf hin dass die Klassifizierung von Schl gen wie sie vom Holter Analyse Modul vorgeschlagen II Material und Methoden 47 werden von dem Benutzer noch verifiziert und interpretiert werden m ssen da das Ziel lediglich darin besteht den Zeitaufwand der manuellen Auswertung zu verringern Trillium 5000 Die Standard Paramet
19. 1 Personalisieren 1 75 1 75 2 75 1 25 7 2 Einlesen 1 25 1 50 3 50 1 50 8 Kosten Nutzen 2 00 2 62 2 00 3 25 Faktor Noten Durchschnitt 2 04 1 76 2 96 2 25 IV Ergebnisse 103 Den besten Gesamt Notendurchschnitt erzielte das Holter System Amedtec mit einer Durchschnittsnote von 1 76 Rang zwei konnte das Holter System Custo mit einer Durchschnittsnote von 2 04 einnehmen Knapp dahinter an dritter Stelle lag das Holter Sytem Trillium das mit einer Durchschnittsnote von 2 25 bewertet wurde Mit einem Notendurchschnitt von 2 96 lag das Holter System Televet an letzter Stelle 3 Ergebnis Sensitivit t PPW und Falsch Positive Sensitivit t gt 50 VES 24 Std Das Holter System Televet wies mit 70 03 den h chsten Median und mit 59 63 den zweit h chsten Mittelwert in Bezug auf die Sensitivit t gt 50 VES 24 auf Den h chsten Mittelwert erzielte das Holter System Trillium mit 65 27 dessen Median mit 60 19 hinter dem des Holter System Televet lag Das Holter System Amedtec lag mit einem Median von 58 17 und einem Mittelwert von 53 95 im mittleren Bereich das Holter System Custo mit einem Median von 49 34 und einem Mittelwert von 52 46 knapp dahinter Das Holter System Televet erbrachte mit einer Sensitivit t von bis zu 99 41 Spitzenleistungen von 2881 realen VES wurden 2864 VES richtig klassifiziert war aber in seiner Leistung nicht konstant die niedrigste Sensitivit t lag bei 0
20. 100 Die meisten Probanden entschieden sich f r das Holter System Amedtec 37 50 Die Holter Systeme Custo und Televet lagen mit jeweils 25 auf dem zweiten Platz F r das Holter System Trillium entschied sich eine der befragten Personen 12 50 Zur Evaluierung welches der vier Holter Systeme innerhalb des Fragebogens am besten bewertet wurde wurde der Gesamt Notendurchschnitt aller zw lf Fragestellungen berechnet Tabelle 27 ausgehend davon dass jede der zw lf Fragestellungen gleichwertig zu gewichten war IV Ergebnisse 102 Tabelle 27 Zusammenfassung der Benotung des Fragebogens Linke Spalte stichwortartige Auflistung der jeweiligen Fragestellung restliche Spalten jeweilige Durchschnitts Note die sich aus der Benotung der acht Teilnehmer zusammensetzt Unterste Zeile Auflistung des Gesamt Noten Durchschnittes Fragebogen Custo Amedtec Televet Trillium 1 Zeitfaktor 1 62 1 25 2 62 2 62 2 Gestaltung des Software Programmes 2 1 intuitives 2 00 1 50 2 87 2 37 Zurechtfinden 2 2 bersichtlichkeit 2 12 1 87 3 37 2 37 3 Messfunktion 1 12 3 25 2 25 2 62 4 Template Gestaltung 4 1 1 87 1 25 3 25 2 00 Benutzerfreundlichkeit 4 2 Effizienz 2 00 1 00 3 75 3 00 5 Sonderfunktionen 5 1 Angebot 2 62 1 37 3 12 1 62 5 2 N tzlichkeit 3 37 2 62 3 75 3 25 6 Zuverl ssigkeit 2 75 1 12 2 25 1 12 7 Arbeitsschritte excl Analyse 7
21. 2 3 2 12 353 1 2 3 4 1 2 3 5 1 2 3 6 1 2 3 6 1 1 2 3 7 1 2 3 8 1 2 3 9 1 2 3 9 1 1 2 3 10 1 2 4 1 3 1 4 1 5 1 6 1 6 1 1 6 2 Ergebnis des Fragebogens Zeitfaktor 00 eee eeeseeeeseeeeeeneeeeeneeeeseneeees 75 Gestaltung der Software Programme esssseeseesserssssreesssrreessereesrsereessse 76 Technische Daten der Software Programme ceeeeeeeeeeteeeeeeeeeeeeeees 76 Ergebnis des Fragebogens Gestaltung der Software Programme 76 Vergleich der Auswert ngshilten zu sien 78 Maximale und minimale Herzfrequenz ecccccceeeeeeeeenneeeeeeeeeeeeees 78 TEAMS SUG PAUSE san sense elbbinsen 79 Inverlieren Nena rer ae 80 Drucken Holter Auszug Momentan Ausdruck Repott 80 Ausschluss von Zeitbereichen aus der Analyse ceeeeeeeeteeeeeeeeeeeeeees 81 Messtunktion 2 el 82 Ergebnis des Fragebogens Effektivit t der Messfunktion 83 Portlaufendes EKG une en tin 84 Stundentabe leise a en a ea 85 Termplate Gestaltune u2an 2 12222222422 RR Higu eieaw 86 Ergebnis des Fragebogens Template Gestaltung u 88 Report aut aaa rar ar 90 Ergebnis des Fragebogens Sonderfunktionen uurs2ssssssneesseneeeen 91 Ergebnis des Fragebogens Zuverl ssigkeit u 22040s sense 93 St ranf lligkeiten und Kritikpunkte uu0022240n00sssnnnnnenssnnnneereennnnne 94 Tech
22. ALLA i u Ar Alan A Aly N A 1 min 142 an El haa 1 1 4 Templ wi mn a Vergleich bersicht Trend EKG Einzelkomplexe Optionen Drucken Beenden Abbildung 29 Template bersicht des Holter Systems Custo In der oberen Spalte sind die ersten zehn Templates der Klasse Normalschl ge und in der mittleren Spalte die ersten zehn Templates der Klasse ventrikul re Schl ge abgebildet In der unteren Spalte sieht man einen ventrikul ren Schlag aus der ersten VES Template Klasse farblich markiert im fortlaufenden EKG IH Material und Methoden 66 25 12 25 50 lpm e k HEINS AB FR WX Pr mar N2 N1 Ni Nt N1 NT N1 Na N1 N2 N3V11 N1 N1 N4 N4S35 N1 N4 N1 N3 NT N1 N1 P 144 150 157 160 163 163 163 163 1157 167202 15311631179 repay 150 174 182 187 1921921192 ALATA ALLAN MANU ALL ply NATL PAYAL V Wn a N y Tai A Ay ALAN if ata nN f Vf mo Vi vin r Vah f val m iy MY N A V di j a 78 85 78 85 85 85 85 70 85 70 62 i 85 70 70 7078 78 70 70 70 70 70 78 Bereit I Holter EKG mtk kardio 22 09 2014 12 41 02 Mstare G amp WW vetera netw Campus SD custo diagnostic E conny microsoft word AMEDTEC ECGpro OD iam Abbildung 30 Template Ubersicht des Holter Syste
23. Amedtec Televet Trillium IX Anhang 158 5 St ranf lligkeit und Kritikpunkte 1 Wie zuverl ssig zeichnen die Ger te Ihrer Erfahrung nach auf Sehr zuverl ssig gute Note sehr unzuverl ssig schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium 2 Was sind Ihrer Meinung nach Kritikpunkte der einzelnen Holter Systeme Custo Amedtec Televet Trillium IX Anhang 159 Teil Ill Zeitfaktor 1 Wie schnell kann ein Holter effizient ausgewertet werden Hohe Effizienz gute Note schlechte Effizienz schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium Teil IV Kosten Nutzen Faktor 1 Unter Ber cksichtigung des Anschaffungspreises wie bewerten Sie den Kosten Nutzen Faktor insgesamt Gutes Verh ltnis gute Note schlechtes Verh ltnis schlechte Note Custo
24. Custo gt 50 VES 24 Std 800 1 96 SD 600 400 200 200 0 200 400 600 800 1000 VES 24 Std Abbildung 34 Bland Altman Diagramm der Sensitivit t bei gt 50 VES 24 Std W hrend bei einer geringen und mittleren Anzahl von VES die Sensitivit t der automatischen Klassifizierung verglichen mit dem Goldstandard relativ Konstant war wichen die Werte bei einer hohen Anzahl von VES deutlich voneinander ab S1 Goldstandard S2 Custo RP IV Ergebnisse 106 Amedtec gt 50 VES 24 Std 1 96 SD 0 1000 2000 3000 4000 5000 VES 24 Std Abbildung 35 Bland Altman Diagramm der Sensitivit t bei gt 50 VES 24 Std Hier kann eine Korrelation zwischen der Anzahl der VES und der Abweichung der Sensitivit t festgestellt werden Je mehr VES vorhanden waren desto st rker variierte der Goldstandard von der automatischen Klassifizierung Amed Amedtec S1 Goldstandard S2 Amedtec RP IV Ergebnisse 107 Televet gt 50 VES 24 Std 1 96 SD 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 VES 24 Std Abbildung 36 Bland Altman Diagramm der Sensitivit t bei gt 50 VES 24 Std Hier nahm die Korrelation der Sensitivit t der automatischen Klassifizierung und des Goldstandards mit einer steigenden Anzahl von VES tendenziell zu Tel Televet S1 Goldstandard S2 Televet RP IV Ergebnisse 108 Trillium gt 50 VES 24 Std 1 96 SD 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 VES 24 Std Abbildung 37 Bland Altman Diagr
25. Saunders 2009 709 12 MacKie BA Stepien RL Kellihan HB Retrospective analysis of an implantable loop recorder for evaluation of syncope collapse or intermittent weakness in 23 dogs 2004 2008 J Vet Cardiol 2010 12 25 33 Mausberg TB Wess G Simak J Keller L Drogemuller M Drogemuller C Webster MT Stephenson H Dukes McEwan J Leeb T A Locus on Chromosome 5 Is Associated with Dilated Cardiomyopathy in Doberman Pinschers PLoS One 2011 6 Meurs KM Spier AW Miller MW Lehmkuhl L Towbin JA Familial ventricular arrhythmias in boxers J Vet Intern Med 1999 13 437 9 Meurs KM Spier AW Wright NA Hamlin RL Comparison of in hospital versus 24 hour ambulatory electrocardiography for detection of ventricular premature complexes in mature Boxers J Am Vet Med Assoc 2001a 218 222 4 Meurs KM Magnon AL Spier AW Miller MW Lehmkuhl LB Towbin JA Evaluation of the cardiac actin gene in Doberman Pinschers with dilated cardiomyopathy Am J Vet Res 2001b 62 33 6 Meurs KM Spier AW Wright NA Hamlin RL Use of ambulatory electrocardiography for detection of ventricular premature complexes in healthy dogs J Am Vet Med Assoc 2001c 218 1291 2 Meurs KM Spier AW Wright NA Atkins CE DeFrancesco TC Gordon SG Hamlin RL Keene BW Miller MW Moise NS Comparison of the effects of four VII Literaturverzeichnis 144 antiarrhythmic treatments for familial ventricular arrhythmias in Boxers J Am Vet Med Assoc 20
26. Sekunden An dritter Stelle befand sich das Holter System Amedtec mit durchschnittlich 2 Minuten und 4 Sekunden Die durchschnittlich l ngste Einlesedauer konnte bei dem Holter System Televet gemessen werden sie betrug 35 Minuten und 33 Sekunden In Tabelle 11 sind die Zeitspanne der einzelnen Werte sowie die jeweils durchschnittliche Einlesedauer aufgelistet IV Ergebnisse 72 Tabelle 11 Auflistung der Einzel und der Durchschnittswerte der Einlesedauer der Holter Aufnahmen Custo Amedtec Televet Trillium Aufnahme 1 59s 2 min 34s 57 min 22 s 28 s Aufnahme 2 1 min 2 min 16 s 27 min 13 s 30 s Aufnahme 3 1min 1s 1 min 50 s 46 min 26 s 31s Aufnahme 4 1 min8s 1 min 46 s 18 min 37 s 30s Aufnahme 5 1 min 4s 1 min 52 s 28 min 05 s 27s Durchschnitt 1 min 2 s 2 min 4 s 35 min 33 s 29 s 1 1 2 Dauer der Reklassifizierung von Schl gen Zur Reklassifizierung eines Schlages oder einer ganzen Template Gruppe wurden je nach Ansichts Modus unterschiedlich viele Mausklicks Klicks ben tigt Als Mausklick wurde das Bet tigen einer der Tasten der Computermaus bezeichnet wobei ein Doppelklick als ein Klick gez hlt wurde 1 1 2 1 Reklassifizierung eines Schlages im Template Modus Im Template Modus wurde folgende Anzahl von Klicks ben tigt bei den Ger ten Amedtec und Trillium jeweils nur ein bei dem Ger t Custo f nf und bei dem Ger t Televet insgesamt sechs Klicks 1 1 2 2
27. als VES eingeordneten Schl gen Das Ergebnis gab somit Aufschluss dar ber wie viele von den VES die von der Analyse Software als VES klassifiziert wurden tats chlich VES waren Das Holter System Televet schnitt in Bezug auf den positiven pr diktiven Wert mit einem Mittelwert von 80 35 und einem Median von 79 87 in dieser Kategorie am besten ab Dies l sst die Interpretation zu dass knapp 80 der IV Ergebnisse 112 Schl ge die von der Analyse Software als VES klassifiziert wurden auch tats chlich VES waren Am schlechtesten schnitt das Holter System Amedtec ab Mit einem Mittelwert von 35 45 und einem Median von 25 49 waren bis zu knapp dreiviertel der als VES klassifizierten Schl ge in der Realit t keine VES Die beiden Holter Systeme Custo MW 56 34 Median 55 42 und Trillium MW 41 83 Median 20 65 lagen bei diesem Parameter im mittleren Bereich Das Ergebnis der Berechnung des PPW f r gt 50 VES in 24 Stunden ist in Abbildung 39 durch Box Plots graphisch dargestellt eine Zusammenfassung der Parameter in Tabelle 31 PPW gt 50 VES 24 Std 100 80 60 40 20 Custo Amedtec Trillium Televet n 6 n 12 n 8 n 5 Holter System Abbildung 39 Darstellung des PPW gt 50 VES 24 Stunden fir die vier Holter Systeme Custo Amedtec Trillium und Televet IV Ergebnisse 113 Tabelle 31 Zusammenfassung der Mittelwerte des PPW fiir Holter Aufnahmen gt 50 VES 24 Stunden gt 50 VES 2
28. chste Sensitivit t die in dieser Kategorie f r das Holter System Custo ermittelt werden konnte lag bei 93 18 von 308 VES wurden 287 VES richtig klassifiziert und die niedrigste bei 21 74 von 828 wurden 180 korrekt klassifiziert Die h chste Sensitivit t des Holter Systems Amedtec in dieser Kategorie lag bei 86 34 von 205 VES wurden 177 VEs richtig erkannt die niedrigste bei 18 58 von 939 VES wurden nur 113 VES richtig erkannt Bei dem Vergleich der Sensitivit t gt 1 VES 24 Std und gt 50 VES 24 Std konnte gezeigt werden dass sie bei allen vier Holter Systemen abnahm wenn nur wenige VES vorhanden waren Einzelne reale VES wurden somit von allen Ger ten h ufig bersehen Um diesen Trend weiter zu verfolgen wurde im n chsten Schritt untersucht ob die Sensitivit t zunahm wenn die Anzahl der VES gr er war Bei dem Vergleich der Sensitivit t gt 50 VES 24 Std und gt 100 VES 24 Std zeigte sich dass die Sensitivit t bei den Holter Systemen Custo und Amedtec nicht zunahm sondern in etwa konstant blieb Diese wiesen in beiden F llen Werte von um die 50 auf was als unbefriedigendes Ergebnis angesehen werden muss Bei den Holter Systemen Trillium und Televet konnte hingegen eine Steigerung der Sensitivit t auf Werte von um die 70 80 verzeichnet werden Diese beiden Holter Systeme steigerten somit ihre Leistung korrelierend mit der Anzahl der VES Vergleicht man die Mittelwerte der Sensitivit
29. dem jeweiligen HS zugeh rige rote Elektrode wurde in einer Senkrechten dazu im ventralen Bereich angebracht IH Material T Material und Methoden O O OCOS o o i M Methoden 40 2 es rechts links Abbildung 15 Schematisierte Anordnung der Elektroden auf der rechten und linken Thoraxseite eines Dobermanns mit dem Doppel Holter der Kombination Amedtec Trillium Televet 100 Amedtec EP800 Televet 100 Trillium 5000 Die Kombination der Holter Systeme Televet Amedtec fand innerhalb der Studie f nf Mal Anwendung die Kombination der HS Televet Trillium ebenfalls f nf Mal Da die Elektroden Kabel der beiden HS Amedtec und Trillium identisch sind kann die Skizze sowohl auf die Kombinationsm glichkeit Televet Amedtec als auch Televet Trillium angewendet werden Auf der rechten Thoraxseite Abbildung 16 linke Skizze wurde im kranio ventralen Bereich die rote Elektrode des HS Televet angebracht Die dazugeh rige schwarze Elektrode wurde leicht versetzt kaudo dorsal zur roten Elektrode befestigt Kaudal davon wurden in einer Senkrechten von dorsal nach ventral angeordnet die braune die schwarze und die gr ne Elektrode des HS Amedtec bzw Trillium angebracht Auf der linken Thoraxseite Abbildung 16 rechte Skizze wurde im kranio ventralen Bereich die gelbe Elektrode des HS Televet angebracht Die dazugeh rige gr ne Elektrode wurde leicht versetzt kaudo dorsal zur gelben Elek
30. der Arrhythmiekriterien des Holter Systems Amedtec sind in der Abbildung 17 oberes Bild dargestellt die modifizierten Arrhythmiekriterien die in dieser Studie Anwendung fanden in der Abbildung 17 unteres Bild Arrhythmiekriterien Arrhythmiekriterien Ventricular Arhythmia Criteria VSaven gt 32 Schl ge VTachykardie gt 3 Schl gemiHF gt 100 gt Zyklen Zyklen Zyklen Bigermnus gt 3 Irigeminus gt 3 a gt gt er 4 gt Qusdiigeminus gt 3 Supraventricular Arrhythmia Criteria SV Tachykardie gt 3 Schl ge m HF gt SV Ereignis lt Ei SV Saven gt gt Schl ge des gemiltelten RA Synus anhythmia 2000 gt ms Eehiende GAS gt 200 des gemittelten RA N Tachykarde 30 Schl ge m HF 100 Bradykardie gt 60 Schlage mit HF lt 40 Pacemaker arrhythmia PM Tactwkardie gt 3 Schl ge mit HF gt 100 PMBradkande gt 3 Schl ge mit HF lt 40 Einstellungen Standard Speichem untes L schen DK Abbrechen Arrhythmiekriterien Yentrikul re Arrhythmie Y Salven gt 4 Schl ge V Tachykardie gt 5 Schl ge mitHF gt 180 Bigeminus gt I 3 Zyklen Trigeminus gt 3 Zyklen Quadrigeminus gt ET Zyklen Supraventrikul re Arrhythmie SV Tachykardie gt 4 Schl ge mitHF gt 160 SY Ereignis lt Gi des gemittelten RR Sy Salven gt 3 Schl ge Sinus Arrhythmie Pause gt 5000 ms Fe
31. der Klassifizierung Dabei konnte gezeigt werden dass sowohl die Klassifizierung der Normal Templates als auch die der VES Templates relativ unzuverl ssig waren der Benutzer kann somit nicht verl sslich auf die ermittelte Template Klassifizierung vertrauen Bewertet wurde auch die Benutzerfreundlichkeit bei der Anwendung der Ger te Sie orientierte sich basierend auf Messungen tabellarischen Auflistungen und den Wertungen aus einem 14 Fragen umfassenden Fragebogen an den Parametern Zeitfaktor Gestaltung der Software Programme Zuverl ssigkeit St ranf lligkeit und Kritikpunkte Technischer Service und Support Arbeitsschritte au erhalb der Analyse und Kosten Nutzen Faktor Die Beantwortung der Fragen erfolgte durch eine Gruppe von acht Doktoranden der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwig Maximilians Universit t M nchen Abteilung Kardiologie Das Holter System Amedtec erzielte zu den Einzelkriterien Zeitfaktor Gestaltung des Software Programms Template Gestaltung Sonderfunktionen und zum Kauf favorisiertes Holter System die beste Wertung bez glich der Kategorie Zuverl ssigkeit bei der Aufzeichnung teilte es sich mit dem Holter System Trillium den ersten Platz Die durchschnittlich k rzeste Zeit f r das Einlesen einer Holter Aufnahme 29 Sekunden ben tigte das Holter System Trillium welches auch hinsichtlich des Personalisierens eine
32. die mit einer Volumeniiberladung einhergeht KITTLESON amp KIENLE 1998b Im Gegensatz zum Verlauf der Dilatativen Kardiomyopathie bei anderen Hunderassen l sst sich die Dobermann Kardiomyopathie in drei Stadien einteilen Im ersten Stadium der Erkrankung kommt es weder zum Auftreten von Symptomen noch k nnen Ver nderungen in der echokardiographischen oder elektrokardiographischen Untersuchung festgestellt werden Der Schaden liegt rein auf zellul rer Ebene vor und kann derzeit mit keinem diagnostischen Test identifiziert werden Das zweite Stadium wird auch als Stadium der okkulten Phase bezeichnet da der Hund noch keine Symptome zeigt obgleich bereits echokardiographische und oder elektrokardiographische Ver nderungen in Form einer Pumpschw che oder Arrhythmien vorhanden sind CALVERT et al 1997a KITTLESON amp KIENLE 1998b O GRADY amp O SULLIVAN 2004 Treten zus tzlich Symptome wie Leistungsschw che oder Synkopen auf hat die Erkrankung das dritte Stadium auch als offenkundiges Stadium bezeichnet erreicht In diesem Stadium kann es neben m glichen Symptomen des kongestiven Herzversagens zu ausgepr gten Rhythmusst rungen kommen die zu Synkopen und zum Sekundentod f hren k nnen Eine Synkope kann bei dieser Erkrankung auch als abgebrochener Sekundentod angesehen werden CALVERT et al 1996 KITTLESON amp KIENLE 1998a CALVERT amp MEURS 2009 da die meisten Doberm nner nur wenige Synkopen
33. direkt als digitales Format zu speichern Die Daten k nnen anschlie end elektronisch bertragen und mit Hilfe eines Analyse Softwareprogramms ausgewertet werden Auf dem Markt sind Zwei und Drei Kanal Rekorder erh ltlich CRAWFORD et al 1999 PETRIE 2005 Bei den meisten Aufnahmerekordern werden f nf oder sieben Elektroden auf die Brust des Patienten geklebt die das Signal von zwei oder drei bipolaren Ableitungen speichern und ber zwei oder drei Kan le wiedergeben CRAWFORD et al 1999 Ger te mit mehreren Ableitungen werden bevorzugt Sie haben den Vorteil dass bei Ausfall einer der Ableitungen durch Bewegungsartefakte die Wahrscheinlichkeit eine andere Ableitung von guter Qualit t f r die Auswertung zu finden h her ist Das Risiko eventuell wichtige Abschnitte von der Analyse ausschlie en zu m ssen wird dadurch reduziert PETRIE 2005 Die Aufnahmerekorder haben eine integrierte Uhr anhand derer eine zeitliche Zuordnung von auftretenden Ereignissen m glich ist Mithilfe eines Patiententagebuchs kann der Herzrhythmus mit den Aktivit ten verglichen werden PETRIE 2005 IL Literaturiibersicht 7 Um eine Aufnahme zu starten muss das Ger t zun chst am Tier aufgebaut werden Die Elektroden Pads werden an der seitlichen zuvor rasierten und entfetteten Brustwand des Patienten angebracht Durch das Rasieren wird eine bessere Haftung der Elektroden Pads mit der Haut gew hrleistet Auch das Abnehmen der Elektroden Pads
34. einen direkten Vergleich der Sensitivit t und des PPW zwischen den vier Holter Systemen anstellen zu k nnen wurden die beiden Holter Aufnahmen eines Doppel Holter direkt miteinander verglichen In die Berechnung flossen nur die Holter Aufnahmen ein zu denen ein Doppel Holter vorlag und die mindestens eine VES 24 Stunden aufwiesen Aus der Differenz der Werte konnte ermittelt werden welches Holter System im direkten Vergleich zu einem anderen Holter System in dieser Studie die h here Sensitivit t und den besseren PPW aufwies Insgesamt gab es sechs Kombinationsm glichkeiten Die Werte wurden graphisch anhand von Box Plots dargestellt F r die Berechnung der Differenz der Sensitivit t konnten insgesamt 27 Holter Aufnahmen eingeschlossen werden f r die Berechnung der Differenz des PPW 24 Holter Aufnahmen Die detaillierte Aufteilung kann den Abbildungen 27 und 28 entnommen werden II Material und Methoden 62 Die durchschnittliche Anzahl der VES die zum einen der Berechnung der Differenz der Sensitivit t gt 1 VES 24 Std und zum anderen der Berechnung der Differenz des PPW gt 1 VES 24 Std zugrunde lagen ist in Tabelle 6 angegeben 2 1 VES 24h n 27 Sens C Sens A n 4 Sens C Sens Tel n 5 Sens C Sens Trill n 4 Sens A Sens Tel n 5 Sens A Sens Trill n 5 Sens Tel Sens Trill n 4 Differenz Sensitivit t Abbildung 27 Darstellung der Verteilung der Holter Aufnahmen zur Bere
35. ftiger war W ren beispielsweise bei V Diskussion 126 einer Holter Aufnahme mit fiinf realen VES drei VES von der Analyse Software richtig erkannt worden h tte die Sensitivit t bei 60 gelegen Dies k nnte zu einer bervorteilung von Holter Systemen f hren die durchschnittlich wenige VES aufweisen Da die durchschnittliche Anzahl der VES innerhalb der vier Holter Systeme sehr unterschiedlich war wurde durch das Limitieren der eingeschlossenen Holter Aufnahmen auf gt 50 VES 24 Stunden der Versuch unternommen gleiche Grundbedingungen und somit eine bessere Vergleichbarkeit zu schaffen Das Holter System Televet schnitt in Bezug auf den positiven pr diktiven Wert gt 50 VES 24 Std mit einem Mittelwert von 80 35 am besten ab Interpretiert bedeutet dies dass knapp 80 der Schl ge die von der Analyse Software als VES klassifiziert wurden auch tats chlich VES waren Am schlechtesten schnitt das Holter System Amedtec ab Mit einem Mittelwert von 35 45 waren bis zu knapp drei Viertel der als VES klassifizierten Schl ge in der Realit t keine VES Die beiden Holter Systeme Custo MW 56 34 und Trillium MW 41 83 lagen bei diesem Parameter im mittleren Bereich Auch hier werden in der humanmedizinischen Literatur f r den PPW Werte von 99 angegeben COOPER et al 1996 Liegt der Mittelwert bei dem Holter System Televet mit ber 80 noch relativ hoch ist das Ergebnis in dieser Kategorie f r die anderen drei H
36. in Kammerflimmern bergehen und schlie lich zum Herzstillstand f hren PALERMO ct al 2011 Die ventrikul ren Arrhythmien die typischerweise mit einer Linksschenkelblock Morphologie einhergehen treten intermittierend auf weshalb das Kurzzeit EKG IL Literaturiibersicht 11 eine niedrigere Sensitivit t zur Detektion der Arrhythmien aufweist als das Langzeit EKG PALERMO et al 2011 Die ARVC beim Boxer geht h ufig mit Synkopen einher wobei differentialdiagnostisch Ursachen wie die mittel bis hochgradige SAS oder neurokardiogen induzierte Synkopen in Betracht gezogen werden m ssen THOMASON et al 2008 Zur Unterscheidung dieser ist die Durchf hrung eines Langzeit EKG sinnvoll MOTSKULA et al 2013 Somit stellt das Holter EKG in allen Erkrankungsstadien der ARVC des Boxers die beste Methode zur Beurteilung von H ufigkeit und Komplexit t der Arrhythmien dar und sollte immer Bestandteil der Diagnosestellung und des Monitorings von Therapieerfolgen sein PALERMO et al 2011 MOTSKULA et al 2013 Bei manchen strukturellen Herzerkrankungen wie der mittel bis hochgradigen Subaortenstenose beg nstigt sowohl das Auftreten von ventrikul ren Arrhythmien als auch das verminderte Herzschlagvolumen das Auftreten von Synkopen MILLER et al 1999b Die Aorten bzw Subaortenstenose verursacht sekund r in Abh ngigkeit vom Schweregrad eine Hypertrophie des linken Kammermyokards Zu Arrhythmien kommt es durch die Hyper
37. ist unter dem Men punkt Stundenergebnisse die schnellste bzw die langsamste HF in 24 Stunden farblich markiert Im Report erfolgt ebenfalls eine Auflistung der beiden Parameter Des Weiteren k nnen die beiden Parameter indirekt ber eine Vielzahl von Graphen die die RR Intervalle darstellen ermittelt werden Televet 100 Die maximale und die minimale Herzfrequenz werden nicht automatisch angegeben k nnen aber unter dem Men punkt Heart Rate View anhand eines Graphen der eine Herzfrequenzkurve darstellt ermittelt werden Zus tzlich erscheint im Report f r jede Stunde eine Auflistung der minimalen und maximalen Herzfrequenz Trillium 5000 Die maximale und die minimale Herzfrequenz werden im narrative summary angegeben Sowohl die Herzrate in bpm als auch die entsprechende Uhrzeit werden f r beide Parameter angegeben Durch Klicken auf die Uhrzeit wird der Benutzer an die korrespondierende Holter Stelle weitergeleitet 1 2 3 2 L ngste Pause Custo Flash 220 Die l ngste Pause wird in der Zusammenfassung aufgelistet Unter l ngster Fehlender QRS Komplex bzw l ngste Asystolie ist der Wert in Sekunden mit der entsprechenden Uhrzeit angegeben Auch hier wird der Benutzer durch Anklicken des Feldes direkt an die korrespondierende Holter Stelle weitergeleitet Amedtec EP800 Die l ngste Pause wird unter dem Button Zusammenfassung mit entsprechender Uhrzeit in ms angegeben Du
38. unterlag Die Sensitivit t des Holter Systems Amedtec schnitt als Einzelwert berechnet am zweitbesten ab hinter der des Holter System Trillium und lag im direkten Vergleich ebenfalls vor der Sensitivit t der beiden Holter Systeme Televet und Custo aber hinter der des Holter Systems Trillium Die Sensitivit t des Holter Systems Televet die als Einzelwert den niedrigsten MW erlangte schnitt auch im direkten Vergleich am schlechtesten ab Lediglich die Sensitivit t des Holter Systems Custo die als Einzelwert berechnet hinter dem der Holter Systeme Trillium und Amedtec und vor dem des Holter Systems Televet lag schnitt im direkten Vergleich besser ab Hier war die Sensitivit t h her als die der beiden Holter Systeme Televet und Trillium und war nur der des Holter Systems Amedtec unterlegen Bei der Interpretation der Ergebnisse f r diese Kategorie muss ber cksichtigt werden dass es sich durchschnittlich um eine geringe Anzahl von Holter Aufnahmen handelte vergl Tabelle 6 und Holter Aufnahmen mit bereits einer VES 24 Std in die Auswertung einbezogen wurden Klassifizierte Holter System a beispielsweise von drei realen VES alle richtig lag die Sensitivit t bei 100 klassifizierte das Holter System b nur eine von drei VES korrekt lag die Sensitivit t bei nur 33 33 Bei durchschnittlich vier bis f nf Holter Aufnahmen fielen daher einzelne Werte prozentual gesehen sehr stark ins Gewicht Eine h here Aussagekraft h tte erreicht
39. von 55 realen VES wurde keine VES richtig erkannt Das Holter System Trillium wies mit einer Sensitivit t von bis zu 95 59 von 2881 realen VES wurden 2754 richtig klassifiziert ebenfalls eine hohe Sensitivit t auf und lag mit einem Mittelwert von 65 27 sogar noch ber dem des Holter System Televet Mittelwert von 59 63 Des Weiteren lag die niedrigste gemessene Sensitivit t beim Holter System Trillium bei 33 21 im Vergleich zu 0 beim Holter System Televet Die Spannbreite der Sensitivit t range ist somit beim Holter System Trillium geringer als beim Holter System Televet was auf eine konstantere Leistung hinweist Das Ergebnis der Berechnung der Sensitivit t f r gt 50 VES in 24 Stunden ist in der Abbildung 33 durch Box Plots graphisch dargestellt IV Ergebnisse 104 Sensitivit t gt 50 VES 24 Std 100 60 40 20 0 Custo Amedtec Trillium Televet n 6 n 12 n 8 n 6 Holter System Abbildung 33 Darstellung der Sensitivitat gt 50 VES 24 Stunden der vier Holter Systeme Custo Amedtec Trillium und Televet n Anzahl der eingeschlossenen Holter Aufnahmen IV Ergebnisse 105 In den Abbildungen 34 37 sind Bland Altman Diagramme dargestellt anhand derer die Differenz der beiden Messmethoden S1 S2 verglichen wurden S1 ist dabei die mittels Goldstandard ermittelte Anzahl an VES und S 2 die Anzahl der vom Holter System richtig klassifizierten VES RP Formel S1 Goldstandard S2 RP
40. von der Option Gebrauch gemacht das EKG ber Aktivierung des Feldes EKG Vorschau darstellen zu lassen Dies f hrte dazu dass das einlaufende EKG ber einen Kanal beobachtet werden konnte Der Hersteller weist darauf hin dass die Einlese Geschwindigkeit II Material und Methoden 42 dadurch etwas verlangsamt wird Anschlie end wurde mittels der Funktion Analyse das automatische Analyseprogramm aktiviert W hrend der EKG Analyse fand eine Einordnung der Schl ge in die verschiedenen Template Klassen und Template Gruppen statt Da sich das Ger t nach Vollendung der 24 Stunden Aufnahmedauer automatisch abschaltete war im Normalfall keine Anpassung der Aufnahmedauer n tig Televet 100 Die Daten wurden zun chst unter dem Men punkt Import von der Speicherkarte auf den Computer mit der spezifischen Software importiert Die Eingabe der exakten Uhrzeit zum Startzeitpunkt wurde manuell eingegeben Der sich anschlie ende Einlese Vorgang erfolgte in zwei Phasen Zun chst erschien nach abgeschlossenem Importieren der Daten das Holter in der Darstellung eines mehrkanaligen fortlaufenden EKG Die Einordnung der Schl ge in Templates erfolgte erst nachdem die Men punkte Analysis Start Analysis gew hlt worden waren Anschlie end erfolgte ein erneuter Einlese Vorgang Sobald dieser abgeschlossen war wurde das Holter EKG zus tzlich zur Darstellungsform als fortlaufendes EKG auch in Templates eingeteilt darg
41. zision der Klassifizierung durch die Analyse Software zu erhalten Hierf r wurden alle Templates der Klassen Normalschl ge und Ventrikul re Extrasystolen auf ihre korrekte Klassifizierung hin untersucht Eine Einteilung der Templates fand wie folgt statt Wurde in einem Template der Klasse Normalschlag eine VES gefunden wurde dieses Template als falsch negativ bewertet Dabei spielte die Anzahl der falsch klassifizierten Schl ge keine Rolle da bereits ein einzelner falsch eingeordneter Schlag f r die Kategorisierung falsch negativ ausschlaggebend war gem dem Alles oder nichts Prinzip Die genaue Anzahl der falsch klassifizierten Schl ge pro Template wurde nicht ermittelt Unter all den Templates die von der Analyse Software als Normalschlag Templates klassifiziert worden waren und die mehr als 50 VES in 24 Stunden aufwiesen wurde der Mittelwert der Falsch negativen Templates ermittelt II Material und Methoden 68 Die Anzahl der Aufnahmen die zur Berechnung des Durchschnittswertes der Falsch negativen N Templates eingeschlossen wurden gt 50 VES 24 Stunden belief sich auf Tabelle 7 Holter Systeme und entsprechende Anzahl an Holter Aufnahmen fir die Berechnung der Anzahl der Falsch negativen N Templates gt 50 VES 24 Stunden Holter System Anzahl der Holter Aufnahmen Custo 6 Amedtec 12 Televet 6 Trillium 8 Nach dem gleichen Prinzip wurde mit den Templ
42. zur Kategorie I das Holter System Custo zur Kategorie II und die beiden Holter Systeme Amedtec und Trillium zur Kategorie III Insgesamt beantworteten alle acht Studienteilnehmer die Fragen n 8 Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik sind in Tabelle 25 und 26 aufgef hrt Tablelle 25 Notenvergabe zur Frage Kosten Nutzen Faktor ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 2 1 1 2 25 12 50 12 50 25 gut 4 2 6 1 50 25 75 12 50 befriedigend 2 4 1 1 25 50 12 50 12 50 ausreichend 1 1 12 50 12 50 mangelhaft 3 37 50 ungen gend IND 200 12 62 2 00 3 25 100 100 100 100 Der Kosten Nutzen Faktor wurde bei den beiden Ger ten Custo und Televet mit einem Notendurchschnitt von 2 00 am besten bewertet gefolgt von dem Ger t Amedtec mit einem Notendurchschnitt von 2 62 Das Ger t Trillium lag mit einem Notendurchschnitt von 3 25 auf dem dritten Platz 2 1 Ergebnis Welches Holter System w rden Sie kaufen Die Frage Welches Holter System w rden Sie kaufen beantworteten die acht Probanden wie folgt IV Ergebnisse 101 Tabelle 26 Darstellung der Antworten der Probanden mit der entsprechenden prozentualen Aufteilung Holter System Anzahl der Probanden Prozentzahl Amedtec 3 37 50 Custo 2 25 Televet 2 25 Trillium 1 12 50 Summe 8
43. 0 03 82 79 Trillium 65 27 69 67 60 19 70 34 IV Ergebnisse 111 Bei den beiden Holter Systemen Televet und Trillium konnte eine weitere Zunahme der Sensitivit t bei Vergr erung der Anzahl von VES festgestellt werden Im Vergleich zu gt 50 VES 24 Stunden nahmen sowohl der Median als auch der Mittelwert der Sensitivit t zu wenn mindestens 100 VES in 24 Stunden vorlagen Bei den beiden Holter Systemen Custo und Amedtec verschlechterte sich die Sensitivit t hingegen nur geringgradig In Tabelle 30 erfolgt eine Zusammenfassung der Mittelwerte der Sensitivit ten der vier Holter Systeme f r gt 1 VES 24 Stunden gt 50 VES 24 Stunden und gt 100 VES 24 Stunden Tabelle 30 Zusammenfassung der Mittelwerte der Sensitivit ten f r Holter Aufnahmen gt 1 VES 24 Stunden gt 50 VES 24 Stunden und gt 100 VES 24 Stunden 1 VES 24 Std mindestens 1 ventrikul re Extrasystole in 24 Stunden gt 50 VES 24 Std mindestens 50 ventrikul re Extrasystole in 24 Stunden gt 100 VES 24 Std mindestens 100 ventrikul re Extrasystole in 24 Stunden MW Mittelwert MW MW MW gt 1VES 24 Std gt 50VES 24 Std gt 100 VES 24 Std Custo 42 61 52 46 48 92 Amedtec 50 56 53 95 50 25 Televet 41 41 59 63 71 55 Trillium 61 41 65 27 69 67 Positiver Pridiktiver Wert Der positive pr diktive Wert entsprach in dieser Studie dem Anteil der realen VES unter den vom Software Programm
44. 02 221 522 7 Meurs KM Boxer dog cardiomyopathy an update Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004 34 1235 44 Meurs KM Fox PR Norgard M Spier AW Lamb A Koplitz S Baumwart R A prospective genetic evaluation of familial dilated cardiomyopathy in the Doberman pinscher J Vet Intern Med 2007a 21 1016 20 Meurs KM Fox PR Norgard M Spier AW Lamb A Koplitz SL Baumwart RD A prospective genetic evaluation of familial dilated cardiomyopathy in the Doberman pinscher J Vet Intern Med 2007b 21 1016 20 Meurs KM Spier AW Cardiomyopathy in Boxer Dogs In Kirk s Current Veterinary Therapiy XIV Bonagura JD ed Missouri SAUNDERS 2009 797 9 Meurs KM Lahmers S Keene BW White SN Oyama MA Mauceli E Lindblad Toh K A splice site mutation in a gene encoding for PDK4 a mitochondrial protein is associated with the development of dilated cardiomyopathy in the Doberman pinscher Hum Genet 2012 131 1319 25 Miller MS Tilley LP Smith JR FWK Fox PR Electrocardiography In Textbook Of Canine And Feline Cardiology 2 edn Fox PR Sisson D Moise NS eds Philadelphia Saunders 1999a 67 105 Miller RH Lehmkuhl LB Bonagura JD Beall MJ Retrospective analysis of the clinical utility of ambulatory electrocardiographic Holter recordings in syncopal dogs 44 cases 1991 1995 J Vet Intern Med 1999b 13 111 22 Moise NS Diagnosis and Management of Canine Arrhythmias In Textbook Of Canine And Feline Cardiolog
45. 221 80 C Trill n 4 106 00 A Tel n 4 403 60 A Trill n 5 1131 70 Tel Trill n 3 IH Material und Methoden 65 7 4 Auswertung der Templates Alle vom Ger t identifizierten Herzschl ge werden automatisch zu gleichartigen Schl gen geb ndelt und sogenannten Templates zugeordnet Es erfolgt eine automatische Einteilung der Schl ge in Template Klassen Hierzu z hlen die Klasse der Normalschl ge der VES und der SVES Innerhalb der Template Klassen gibt es eine weitere Unterteilung in Template Gruppen in welche die Schl ge ihrer Morphologie nach eingeteilt werden Sinn dieser Einteilung ist die Auswertung eines Holter EKG durch eine systematische Ordnung und B ndelung zu morphologisch gleichartigen Schl gen f r den Auswerter zu erleichtern In den Abbildungen 29 32 sind Screenshots der Template bersichten der vier Holter Systeme dargestellt Benutzer Medizinische Kleintierklinik der Univerd 22 09 2014 12 17 X Patienten Reetz Dobermann Hera 20 12 2006 7 J Untersuchung Langzeit EKG 22 07 2014 14 06 23 07 2014 14 06 24 00 Normal 1 NI 2 N 3 N fa nfs n e n 7 ns N ls i n to N ulm F 7 J andja WAA Al pay EG A Ay Aaa hil a Eu Weiter 89476 636 18985 135 7348 52 6561 46 4499 3 2 3823 27 2008 14 1662 11 11374 097 939 0 66 La Ty ve fl vis fl vie fl ver fl le ff vile jo flied _ ven v VES ih iE lt Al ll H i vl Ir A N fl
46. 25 Trillium Templates eingeteilt Die VES Templates wurden beim Holter System Televet im Durchschnitt in 3 80 Templates beim Holter System Trillium in 3 00 Templates eingeteilt V Diskussion 120 V DISKUSSION Aufgrund der gro en diagnostischen Bedeutung des 24 Stunden EKG in der Veterin rmedizin und der Vielzahl an auf dem Markt erh ltlichen Ger ten wurde diese vergleichende Studie angefertigt Sie ist die erste ihrer Art in der vier Holter Systeme im Hinblick auf ger tespezifische technische Eigenschaften in Bezug auf die Pr zision bei der Erkennung von VES und in Bezug auf die Benutzerfreundlichkeit evaluiert und vergleichend bewertet wurde Die Klassifizierung von VES wurde mit dem Goldstandard verglichen und dar ber die Pr zision ermittelt Zum einen wurden die vier Holter Systeme einzeln gegen den Goldstandard verglichen zum anderen im direkten Vergleich zu einem zweiten Holter System 1 Einschlusskriterien Die Verteilung der Holter Systeme auf die Patienten erfolgte nicht randomisiert sondern richtete sich in erster Linie nach der Verf gbarkeit der Aufnahmerekorder Da die Holter Systeme auch im Rahmen der kardiologischen Sprechstunde der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwig Maximilians Universit t M nchen eingesetzt wurden und die Verf gbarkeit von Holter Systemen zu jeder Zeit gew hrleistet sein musste stand nicht jedes Holter System zu jeder Zeit f r diese Studie zur Verf gung Eine Randomis
47. 4 Stunden mindestens 50 ventrikul re Extrasystole in 24 Stunden PPW positiver pr diktiver Wert Holter System PPW gt 50 VES 24 Std Custo 56 34 Amedtec 35 45 Televet 80 35 Trillium 41 83 Falsch Positive Die Ermittlung der falsch Positiven stellte lediglich einen Umkehrwert des PPW dar Abbildung 40 verdeutlicht dass der Prozentsatz der falsch Positiven als VES klassifizierte Schl ge die in der Realit t keine VES sind besonders bei dem Holter System Amedtec sehr hoch lag FP gt 50 VES 24 h 100 80 60 40 20 Custo Amedtec Trillium Televet n 6 n 12 n 8 n 5 Holter System Abbildung 40 Darstellung der FP gt 50 VES 24 Stunden fiir die vier Holter Systeme Custo Amedtec Trillium und Televet IV Ergebnisse 114 Differenz der Sensitivit ten Um einen direkten Vergleich der Sensitivit t zwischen den vier Holter Systemen anstellen zu k nnen wurden die beiden Holter Aufnahmen eines Doppel Holter direkt miteinander verglichen Aus der Differenz der Werte konnte ermittelt werden welches Holter System im direkten Vergleich zum anderen Holter System in dieser Studie die h here Sensitivit t aufwies Dies wurde als Differenz der Sensitivit ten bezeichnet Zur Ermittlung der Differenz der Sensitivit t der Holter Systeme wurde die Sensitivit t des einen Holter Systems b von der Sensitivit t des anderen Holter Systems a subtrahiert und die Differenz ermittelt Lag
48. 48 ms zum Zeitpunkt 11 58 29 04 01 201 V Save 101 l ngste 22 Schl ge HR 117 zum Zeitpunkt 13 54 19 03 VA Vartika M Kleinstes pr ektopisches Intervall 171 ms Zeitpunkt 12 46 17 04 01 2013 KREBS SUPRAVENTRIKUL RE EREIGNISSE Gesamt SVES 15990 13 27 SV Couplet 793 k rzestes RR 132 ms zum Zeitpunkt 07 56 14 04 01 201 IMOd SV Salve 2999 l ngste 74 Schl ge HR 193 zum Zeitpunkt 13 55 55 0 WEITERE EREIGNISSE Gesamt Aberrant Schenkelblock Fusionsschlag RaufT Nodal junctional WPW HERZFREQUENZVARIABILITAT SDNN 253 ms SDANN Index 147 ms SDNN Index 203 ms rMSSD 214 ms pNNSO 57 53 QT SDNN OT 30 ms SVAN QT 11 V1 mod Moda QT 255 ms 3 85 148 85 Holer kG mtk kardo 20 02 2013 12 27 03 eBeDEnd 5 P AMEDTECECGpro Abbildung 43 Das Ergebnis der automatischen Auswertung bei Einstellung des Kanals 3 V1 mod auf eine Verst rkung von 1 2 IX Anhang AMEDTEC ECGpro Holter EKG 03 01 2013 13 53 44 85513 Lehmann Destiny 09 12 2008 150 aag Datei Aufnahme Analyse EKG QRS Templates Herzfrequenz Arrhythmien ST QT Schrittmacher Tools Hilfe Sm Zusammenfassung aaa Parameter HERZFREQUENZ QRS gesamt mittlere HF Minimale Herzfrequenz Maximale Herzfrequenz Minimum RR Maximum RR E Bericht erstelen a Fortlautendes EKG Bradykardie Sinus Tachykardie F
49. 6 2012 13 35 22 06 2012 12 06 22 31 v 150 100 al ya Naf ten A Me Ad Lupe 14 00 16 00 18 00 20 00 22 00 00 00 02 00 04 00 06 00 08 00 10 00 12 00 Zusammenfassung Herzfrequenz bezogene Ereignisse Ventrikul re Ereignisse QRS gesamt 90219 Arrhythmie ja HF maximal 182 16 48 SVES Anzahl 142 mittel 69 14 36 max Std 31 01 00 minimal 20 Bd Tachykard Anzahl 4 max HF 182 16 48 Vergleich Analyse Trend EKG Beispiele Optionen zZ Drucken Beenden Abbildung 20 Gesamt bersicht der automatischen Analyse desselben Holters vor der manuellen Auswertung nach Ausschluss der Abl A Das Analyse Programm klassifizierte nach Ausschluss der Abl A keinen Schlag mehr als VES ein ein Ergebnis das sich nach manueller Nachbearbeitung als korrekt erwies IH Material und Methoden 50 Benutzer Medizinische Kleintierklinik der Univerd 06 12 2012 15 44 lt Patienten Brodbeck Dobermann Snoopy 14 04 2006 6 J Untersuchung Langzeit EKG 21 06 2012 13 35 22 06 2012 12 06 22 31 150 3 4 50 hap ites Mesa BERN Ha md Lupe 14 00 16 00 18 00 20 00 22 00 00 00 02 00 04 00 06 00 08 00 10 00 12 00 Zusammenfassung Herzfrequenz bezogene Ereignisse Ventrikul re Ereignisse QRS gesamt 75622 Arrhythmie ja Ventr Tach Anzahl 3 HF maximal 222 17 33 SVT Anzahl 9 max HF 222 17 33 mittel 72 1419 l ngste 4 7 07 20 l ngste 1 4 17 33 minimal 21 04 08 SVES Anzahl 28 Salve Anzahl 36 max Std 12 06 00 Couplet Anza
50. KITTLESON amp KIENLE 1998a Der Begriff Sick Sinus Syndrome fasst verschiedene Herzrhythmusst rungen zusammen die aufgrund einer Dysfunktion des Sinusknotens entstehen MONEVA JORDAN et al 2001 Als m gliche Ursachen f r die Funktionsst rung werden Fibrosierungen des Sinusknotens oder isch mische Herzerkrankungen die die Sinusknoten Arterie beeintr chtigen diskutiert TILLEY 1992 MONEVA JORDAN et al 2001 Hunde die an einem Sick Sinus Syndrome leiden zeigen typischerweise Synkopen Die Ursache hierfiir ist ein Sinusarrest der l nger als f nf bis sechs Sekunden anh lt KITTLESON amp KIENLE 1998a Da oft gleichzeitig die Automatizit t untergeordneter Schrittmacherzentren vermindert ist und keine Ersatz Depolarisierung erfolgt kommt es zu den beschriebenen Phasen von Sinusarresten die h ufig zu IL Literaturiibersicht 10 Schw cheepisoden und Synkopen f hren MILLER et al 1999a Eine Rassepr disposition besteht f r amerikanische Cocker Spaniel West Highland White Terrier und Miniatur Schnauzer KRAUS amp CALVERT 2009 Auch Labrador Retriever sind nach einer Studie von WESS und Mitarbeitern 2006 h ufig betroffen WESS et al 2006 2 1 2 Tachykardie induzierte Synkopen Schwerwiegende Tachyarrhythmien insbesondere ventrikul re Tachyarrhythmien die mit ber 300 Schl gen in der Minute einhergehen k nnen zu Synkopen f hren Die F llungszeit der Ventrikel mit Blut ist inad quat und f hrt durc
51. Optionen Drucken Beenden Abbildung 18 Auszug aus einem Holter EKG bei dem die Abl A von unzureichender Qualit t war mit der Folge dass viele Normalschl ge f lschlicherweise als VES erkannt wurden IH Material und Methoden 49 Benutzer Medizinische Kleintierklinik der Univerd 05 12 2012 1455 lt Patienten Brodbeck Dobermann Snoopy 14 04 2006 6 J Untersuchung Langzeit EKG 21 06 2012 13 35 22 06 2012 12 06 22 31 v 150 A ip 100 10 50 Hl Er VARIIEREN VOR Af 5 L Ane at 1 A Wd Lupe 14 00 16 00 18 00 20 00 22 00 00 00 02 00 04 00 06 00 08 00 10 00 12 00 Zusammenfassung Herzfrequenz bezogene Ereignisse Ventrikul re Ereignisse QRS gesamt 101205 SVT Anzahl 1 Salve Anzahl 1 HF maximal 183 16 48 Engki 16 ME Couplet Anzahl 1 mittel 71 14 20 SVES Anzahl 25 VES Anzahl 143 minimal 47 04 56 max Std 8 06 00 max Std 49 17 00 Fehl QRS Anzahl 1 l ngste 2 3 11 59 Tachykard Anzahl 3 max HF 183 16 48 Vergleich Analyse Trend EKG Beispiele Optionen Drucken Beenden Abbildung 19 Gesamtiibersicht der automatischen Analyse desselben Holters vor der manuellen Auswertung Durch die artefaktbehaftete Ableitung A wurden insgesamt 143 Schl ge als VES eingeordnet Benutzer Medizinische Kleintierklinik der Univerd 05 12 2012 15 00 lt Patienten Brodbeck Dobermann Snoopy 14 04 2006 6 J Untersuchung Langzeit EKG 21 0
52. P VES Templates falsch positive Templates der Klasse ventrikul re Extrasystole Custo Amedtec Televet Trillium n 6 ns lz n 5 n 8 Mittelwert der 31 33 69 81 49 17 77 29 FP VES Templates VES gt 50 24h Die durchschnittliche Anzahl von N Templates Tabelle 36 und VES Templates Tabelle 37 die mindestens 50VES 24 Stunden aufwiesen wurde fiir alle vier HS berechnet Tabelle 36 Darstellung des Durchschnittswertes der N Templates fiir Aufnahmen mit gt 50 VES 24 Stunden Custo Amedtec Televet Trillium n 6 n 12 n 6 n 8 Durchschnitt 150 50 90 75 7 50 6 25 Anzahl N Templates bei gt 50 VES 24 h IV Ergebnisse 119 Tabelle 37 Darstellung des Durchschnittswertes der VES Templates f r Aufnahmen mit gt 50 VES 24 Stunden Custo Amedtec Televet Trillium n 6 m 12 i n 8 Durchschnitt 32 00 8 67 3 80 3 00 Anzahl VES Templates bei gt 50 VES 24 h Die meisten Templates sowohl der Klasse Normalschlag als auch der Klasse VES wies das Holter System Custo auf Hier lagen im Durchschnitt 150 5 N Templates und 32 VES Templates vor Das Holter System Amedtec lag an zweiter Stelle mit einer durchschnittlichen Anzahl von 90 75 N Templates und 8 67 VES Templates Die Holter Systeme Televet und Trillium wiesen in dieser Studie die geringste Template Anzahl auf Hier wurden die Schl ge der Klasse Normalschlag in durchschnittlich 7 50 Televet und 6
53. Prospektive Studie zur Evaluierung von vier Holter Systemen in Bezug auf Prazision und Benutzerfreundlichkeit in der Veterin rmedizin am Beispiel des Dobermanns von Cornelia Tater geborene Hackl Inaugural Dissertation zur Erlangung der Doktorwiirde der Tier rztlichen Fakult t der Ludwig Maximilians Universit t M nchen Prospektive Studie zur Evaluierung von vier Holter Systemen in Bezug auf Pr zision und Benutzerfreundlichkeit in der Veterin rmedizin am Beispiel des Dobermanns von Cornelia Tater geborene Hackl aus Starnberg M nchen 2015 Aus dem Zentrum f r Klinische Tiermedizin der Tier rztlichen Fakult t der Ludwig Maximilians Universit t M nchen Lehrstuhl Medizinische Kleintierklinik Arbeit angefertigt unter der Leitung von Priv Doz Dr Gerhard Wess Gedruckt mit der Genehmigung der Tier rztlichen Fakult t der Ludwig Maximilians Universit t M nchen Dekan Univ Prof Dr Joachim Braun Berichterstatter Priv Doz Dr Gerhard Wess Korreferent en Priv Doz Dr Bettina Wollanke Tag der Promotion 31 01 2015 Meiner Familie Inhaltsverzeichnis VI INHALTSVERZEICHNIS I EINEEITUNG oi aicatsipiacexevawsssbacacqnanecscnessovacaresevaresavecnensscecsussceesareseuncocnesss 1 Il LITERATUR BERSICHT au 3 1 Elektrokardiographie scooocsessssssoocccesesssssoocccccesesssooooceseesssssococeseesssss 3 1 1 Kurzzeit Elekirokardiosramn sea Rh ler 4 1 2 24 Stunden Elektrokardiogramm
54. Startzeitpunkts notiert da das Ger t keine integrierte Uhr besitzt Nach Anschalten der Rekorder konnte eine Kontrolle der Qualit t der EKG Ableitungen mittels Echtzeit EKG vorgenommen werden Je nach Ger tetyp erfolgte dies entweder mittels Bluetooth anhand des Computer Monitors Custo Flash 220 und Televet 100 oder am Ger t selbst mittels im Aufnahmerekorder integriertem LCD Display Trillium EP5000 Amedtec EP800 Waren die Ableitungen von geeigneter Qualit t wurde mit der Befestigung der Ger te fortgefahren Medizinische Einmalhandschuhe in die die Aufnahmerekorder anschlie end gesteckt wurden sollten zus tzlichen Schutz vor Feuchtigkeit und N sse gew hrleisten Abbildung 11 oberstes Bild Anschlie end wurden die beiden Aufnahmerekorder in eine Neoprentasche gesteckt und durch einen Gurt mit Klettverschluss an der Neoprenweste befestigt Abbildung 11 mittleres Bild Um die Haftung noch weiter zu verbessern wurde die Weste abschlie end noch zus tzlich mit Klebeband umwickelt Abbildung 11 unterstes Bild Die Besitzer wurden darauf hingewiesen dass ihr Hund w hrend der gesamten Aufnahmedauer einer normalen t glichen Belastung ausgesetzt werden sollte Heftiges Klopfen II Material und Methoden 35 auf die Brustwand sollte vermieden werden um die Qualit t der Aufnahme nicht durch m gliche Artefakt Bildung zu beeintr chtigen Bei Verhaltensauff lligkeiten wie Schw cheepisoden Taumeln Ohnmachtsanf llen oder Leistun
55. Template der Klasse Normalschlag PASW Predictive Analytic Software PC Personal Computer PPW Positiver Pr diktiver Wert RN Richtig Negativ RP Richtig Positiv SD Speicherkarte Secure Digital Memory Card Sekunde Abkiirzungsverzeichnis XII Sens Sensitivit t Std Stunde SVES Supraventrikul re Extrasystole SVT Supraventrikul re Tachykardie Televet Televet 100 Trillium Trillium 5000 VES Ventrikul re Extrasystole V Volt VTAC Ventrikul re Tachykardie z B Zum Beispiel Prozent I Einleitung 1 I EINLEITUNG Das Elektrokardiogramm EKG ist die in der Veterin rmedizin wichtigste Technik zum Detektieren von Arrhythmien und findet in der tier rztlichen Praxis breitfl chige Anwendung MEURS et al 2001a Das Einsatzgebiet umfasst unter anderem die berwachung der Herzaktivit t w hrend einer Narkose die Abkl rung von Synkopen sowie die Erkennung angeborener und erworbener Herzerkrankungen die mit einer Ver nderung des physiologischen Herzrhythmus einhergehen MEURS et al 2001a Da viele der Arrhythmien intermittierend auftreten und in einem ambulant durchgef hrten Kurzzeit Elektrokardiogramm verpasst werden k nnen MEURS et al 2001a WESS et al 2010b hat sich das 24 Stunden Elektrokardiogramm auch als Holter Elektrokardiogramm bezeichnet etabliert Namensgebend war der amerikanische Physiker Norman Jefferis Holter der dieses technisc
56. VI ZUSAMMENFASSUNG Das Holter Elektrokardiogramm ist in der Veterin rmedizin der Goldstandard zur Detektierung von intermittierend auftretenden Arrhythmien Ziel dieser Studie war es unter vier Holter Systemen das f r den veterin rmedizinischen Einsatz am Hund am besten geeignete zu ermitteln Hierzu wurden die aus insgesamt 72 Holter Aufnahmen gewonnenen Daten von 33 Doberm nnern prospektiv ausgewertet Die Pr zision der Holter Systeme bei der Klassifizierung von ventrikul ren Extrasystolen wurde dabei anhand der Sensitivit t und des positiven pr diktiven Wertes ermittelt Die Wahrscheinlichkeit mit der die Analyse Software eines Holter Systems eine ventrikul re Extrasystole VES auch als solche erkennt wurde in dieser Studie als Sensitivit t definiert die Wahrscheinlichkeit dass ein Schlag der von der Analyse Software als VES klassifiziert wurde auch tats chlich eine VES ist als positiver pr diktiver Wert Das Holter System Trillium war bei Vorliegen von mindestens 50 ventrikul ren Extrasystolen in 24 Stunden in der Kategorie Berechnung der Sensitivit t als f hrend zu sehen Wurden hingegen nur Holter Aufnahmen in die Berechnung eingeschlossen bei denen mindestens 100 VES in 24 Stunden aufgetreten waren wies das Holter System Televet den h chsten Mittelwert 71 55 und den h chsten Median 82 79 in Bezug auf die Sensitivit t auf Insgesamt konnte eine Abnahme der Sensitivit t bei wenigen VES festgeste
57. Weiteren wurde untersucht wie zuverl ssig die Zuordnung der I Einleitung 2 Template Klassen war Die Benutzerfreundlichkeit wurde anhand der Parameter Zeitfaktor Gestaltung des Software Programmes Zuverl ssigkeit St ranf lligkeit und Kritikpunkte Technischer Service und Support Arbeitsschritte au erhalb der Analyse und Kosten Nutzen Faktor evaluiert In die Bewertung flossen Messungen Erfahrungswerte und die Ergebnisse eines Fragebogens ein Eine weitere Intension war die Modifizierung der Standard Parameter der beiden humanmedizinischen Holter Systeme IL Literatur bersicht 3 II LITERATURUBERSICHT 1 Elektrokardiographie Ein EKG ist die Aufzeichnung der elektrischen Aktivit t des Herzens in den verschiedenen Phasen des Herzzyklus Die bioelektrischen Impulse werden dabei an der K rperoberfl che durch Elektroden gesammelt im Ger t gespeichert und als elektrische Spannung mV gegen die Zeit auf speziell geeichtem Papier aufgetragen Die Herzaktivit t kann somit graphisch dargestellt und interpretiert werden MILLER et al 1999a An der Erfindung des Elektrokardiogramms ma geblich beteiligt war der niederl ndische Physiologe Willem Einthoven der 1902 erstmals ein Elektrokardiogramm zur kardialen Diagnostik beim Menschen anfertigte Struktur und Funktion des Herzens konnten dadurch erstmals objektiv beurteilt werden FYE 1994 Die drei Extremit tenableitungen I H u
58. amm der Sensitivit t bei gt 50 VES 24 Std Bei diesem Ger t korrelierten der Goldstandard und die automatische Klassifizierung besonders bei einer kleinen und gro en Anzahl von VES Trill Trillium S1 Goldstandard S2 Trillium RP Sensitivitat gt 1 VES 24 Std Um eine Aussage dar ber zu erhalten wie sich die Sensitivit t ver ndert wenn auch Holter Aufnahmen mit einer geringen Anzahl von VES eingeschlossen werden wurde auch die Sensitivit t f r alle Holter Aufnahmen die mehr als eine VES in 24 Stunden enthielten gt 1 VES 24 Stunden ermittelt Das Ergebnis der Berechnung der Sensitivit t f r gt 1 VES in 24 Stunden ist in Abbildung 38 durch Box Plots graphisch dargestellt eine Zusammenfassung der Parameter in Tabelle 28 IV Ergebnisse 109 Sensitivitat gt 1 VES 24 Std 100 80 60 40 20 Custo Amedtec Trillium Televet n 15 n 18 n 13 n 16 Holter System Abbildung 38 Darstellung der Sensitivit t bei gt 1 VES 24 Stunden f r die vier Holter Systeme Custo Amedtec Trillium und Televet n Anzahl der Holter Aufnahmen IV Ergebnisse 110 Tabelle 28 Zusammenfassung der Mittelwerte und Mediane der Sensitivit ten f r Holter Aufnahmen gt 50 VES 24 Stunden im Vergleich zu Holter Aufnahmen gt 1 VES 24 Stunden gt 50 VES 24 Stunden mindestens 50 ventrikul re Extrasystolen in 24 Stunden gt 1 VES 24 Stunden mindestens 1 ventrikul re Extrasystole in 24 Stunden
59. artefaktbehaftet wurde dieser Zeitbereich zugunsten einer besseren Schlagerkennung von der Analyse ausgeschlossen Je nach Holter System gab es hierf r individuelle Unterschiede in der Durchf hrung Kapitel IV Punkt 1 2 3 5 Bei dem Holter System Custo bestand die M glichkeit nur eine der beiden IH Material und Methoden 48 Ableitungen von der Analyse auszuschlie en Diese konnte entweder ber die gesamte Aufnahmel nge oder ber einen begrenzten Zeitraum ausgeschlossen werden Der Ausschluss einer artefaktbehafteten Ableitung f hrte h ufig zu einer deutlichen Verbesserung der Schlag Klassifizierung Ein Beispiel f r eine artefarktreiche Ableitung ist in Abbildung 18 dargestellt Benutzer Medizinische Kleintierklinik der Univerd 05 12 2012 1453 lt Patienten Brodbeck Dobermann Snoopy 14 04 2006 6 J Untersuchung Langzeit EKG 21 06 2012 13 35 22 06 2012 12 06 22 31 v 150 ip he 50 f 5 N A N s I A lb A Lupe 14 00 16 00 18 00 20 00 22 00 00 00 02 00 04 00 06 00 08 00 10 00 12 00 Trend VES mm s 25 a Mausfunktion Markieren 7 E 17 18 16 Kan A HF i Kan B gee RANTAA SAVATA AVATAV A A AAAA ANA AAA min Ampl v V WERE v V v Null Voreinst ae A d i TAn dh EKG bers F RR ms Tabelle HF ss tor 122 125 117 93 94 KE 77 122 J 198 78 EEE 441 78 Templ wla al Vergleich bersicht Analyse Beispiele
60. ates der Klasse VES verfahren Alle Templates der Klasse VES wurden auf das Vorhandensein von Normalschl gen untersucht Befand sich in einem VES Template ein Normalschlag galt dieses Template als falsch positiv Auch hier war die genaue Anzahl der falsch klassifizierten Schl ge unbedeutend Unter all den Templates die von der Analyse Software als VES Template klassifiziert worden waren und die mehr als 50 VES in 24 Stunden aufwiesen wurde der Mittelwert der Falsch positiven Templates ermittelt II Material und Methoden 69 Die Anzahl der Aufnahmen die zur Berechnung des Durchschnittswertes der Falsch positiven VES Templates eingeschlossen wurden gt 50 VES 24 Stunden betrug Tabelle 8 Holter Systeme und entsprechende Anzahl an Holter Aufnahmen f r die Berechnung der Anzahl der Falsch positiven VES Templates 2 50 VES 24 Stunden Holter System Anzahl der Holter Aufnahmen Custo 6 Amedtec 12 Televet 5 Trillium 8 Des Weiteren wurde f r jedes der vier Holter Systeme berechnet wie gro die durchschnittliche Anzahl der N Templates und der VES Templates in dieser Studie war Dabei wurden nur die Aufnahmen in die statistische Datenanalyse eingeschlossen die mindestens 50 VES in 24 Stunden aufwiesen Die Anzahl der Aufnahmen die zur Berechnung des Durchschnittswertes der N Templates eingeschlossen wurden gt 50 VES 24 Stunden war wie folgt Tabelle 9 Holter Systeme und entspreche
61. ben COOPER et al 1996 Unter der theoretischen Annahme dass eine Sensitivit t bei der Erkennung von singul ren VES von mindestens 80 ein zufriedenstellendes Ergebnis in der Veterin rmedizin darstellen w rde w rden die hier evaluierten Ger te wie folgt abschneiden Fallbeispiel bei Einschluss der Holter Aufnahmen mit mindestens 100 realen VES in 24 Stunden Nur 20 der in die Studie eingeschlossenen Holter Aufnahmen der beiden Holter Systeme Custo und Amedtec in denen mindestens 100 VES 24 Stunden vorlagen h tten dieses Kriterium erf llt Das hei t bei nur einem F nftel der Aufnahmen lag die Sensitivit t bei mindestens 80 Bei dem Holter System Trillium w re es die H lfte der Aufnahmen gewesen bei dem Holter System Televet h tten 60 der Aufnahmen eine Sensitivit t von mindestens 80 aufgewiesen Ein insgesamt unbefriedigendes Ergebnis das verdeutlicht dass eine manuelle Nachbearbeitung durch einen erfahrenen Holter Auswerter unabdingbar ist Auch die Bem hungen modifizierte Settingeinstellungen zu finden die sich positiv auf das automatische Analyseergebnis auswirken f hrten zu keinem zufriedenstellenden Ergebnis PPW gt 50 VES 24 Der positive pr diktive Wert und der Wert der falsch Positiven wurden ausschlie lich f r Holter Aufnahmen mit gt 50 VES 24 Stunden berechnet Grund hierf r war dass die Berechnung der Pr zision der Holter Systeme mit einer zunehmenden Anzahl der VES aussagekr
62. binationsm glichkeiten C Custo Tel Televet Trill Trillium Tel Televet Tabelle 32 Zusammenfassung der Mediane und Mittelwerte der Differenz der Sensitivit t 1 VES 24 Stunden der vier Holter Systeme C Custo Tel Televet Trill Trillium Tel Televet Differenz C A C Tel C Trill A Tel A Trill Tel Trill Sensitivitat Median 18 83 37 04 0 00 47 57 5 90 15 49 Mittelwert 19 87 31 49 5 03 32 50 14 26 31 79 Die Ergebnisse der Sensitivit t im direkten Vergleich zwischen zwei Holter Systemen stimmten zum gro en Teil mit der Sensitivit t f r gt 1 VES 24 Stunden berein die nicht im direkten Vergleich vorgenommen wurde vergl Tabelle 30 und Abbildung 38 IV Ergebnisse 116 Differenz des PPW Zur Ermittlung der Differenz des PPW der Holter Systeme wurde der PPW des einen Holter Systems b von dem PPW des anderen Holter Systems a subtrahiert und die Differenz ermittelt Lag der Median im Bereich 0 war der PPW der beiden Holter Systeme in etwa gleich lag der Median im positiven Bereich bertraf der PPW des Holter Systems a den des Holter Systems b Lag der Median im negativen Bereich war das Gegenteil der Fall Es zeigte sich dass der PPW im direkten Vergleich in dieser Studie bei den Kombinationen Custo Amedtec Amedtec Trillium und Televet Trillium in etwa gleich hoch war Das Holter System Televet wies im direkten Vergleich zum H
63. cases 1984 1991 J Am Vet Med Assoc 1997a 210 505 11 Calvert CA Pickus CW Jacobs GJ Brown J Signalment survival and prognostic factors in Doberman pinschers with end stage cardiomyopathy J Vet Intern Med 1997b 11 323 6 Calvert CA Jacobs GJ Smith DD Rathbun SL Pickus CW Association between results of ambulatory electrocardiography and development of cardiomyopathy during long term follow up of Doberman pinschers J Am Vet Med Assoc 2000a 216 34 9 Calvert CA Jacobs G Pickus CW Smith DD Results of ambulatory electrocardiography in overtly healthy Doberman Pinschers with echocardiographic abnormalities J Am Vet Med Assoc 2000b 217 1328 32 Calvert CA Meurs KM CVT Update Doberman Pinscher Occult Cardiomyopathy In Kirk s Current Veterinary Therapy 13 edn Bonagura JD VII Literaturverzeichnis 141 Kirk RW eds Philadelphia W B Saunders 2000 756 60 Calvert CA Wall M Results of ambulatory electrocardiography in overtly healthy Doberman Pinschers with equivocal echocardiographic evidence of dilated cardiomyopathy J Am Vet Med Assoc 2001 219 782 4 Calvert CA Brown J Influence of antiarrhythmia therapy on survival times of 19 clinically healthy Doberman pinschers with dilated cardiomyopathy that experienced syncope ventricular tachycardia and sudden death 1985 1998 J Am Anim Hosp Assoc 2004 40 24 8 Calvert CA Meurs KM Cardiomyopathy in Doberman Pinschers In Kirk s Current Ve
64. chnung der Differenz der Sensitivit t gt 1 VES 24 Stunden Sens Sensitivit t A Amedtec C Custo Tel Televet Tril Trillium n Anzahl der Holter Aufnahmen IH Material und Methoden 63 gt 1VES 24h n 24 PPWC PPW A n 5 PPW C PPW Tel n 3 PPW C PPW Trill n 4 PPW A PPW Tel n 4 PPW A PPW Trill Differenz PPW n 5 PPW Tel PPW Trill n 3 Abbildung 28 Darstellung der Verteilung der Holter Aufnahmen zur Berechnung der Differenz des PPW gt 1 VES 24 Stunden PPW positiver pr diktiver Wert A Amedtec C Custo Tel Televet Tril Trillium n Anzahl der Holter Aufnahmen II Material und Methoden 64 Tabelle 6 Auflistung der durchschnittlichen Anzahl der VES die der Berechnung der Diff Sens gt 1 VES 24 Std und der Berechnung der Diff PPW gt 1 VES 24 Std zugrunde lag Diff Sens Differenz der Sensitivit ten Diff PPW Differenzez der positiven pr diktiven Werte A Amedtec C Custo Tel Televet Trill Trillium n Anzahl der Holter Aufnahmen Durchschnittliche Anzahl VES f r Diff Sens gt 1 VES 24 Std Holter System a Holter System b 52 50 C A n 4 69 40 C Tel n 5 221 70 C Trill n 4 95 80 A Tel n 5 403 60 A Trill n 5 849 70 Tel Trill n 4 Durchschnittliche Anzahl VES f r Holter System a Holter System b Diff PPW gt 1 VES 24 Std 42 00 C A n 5 105 00 C Tel n 3
65. chschnitt von 1 37 am besten bewertet gefolgt von dem Ger t Trillium mit einem Notendurchschnitt von 1 62 Das Ger t Custo lag mit einem Notendurchschnitt von 2 62 auf dem dritten das Ger t Televet mit einem Notendurchschnitt von 3 12 auf dem letzten Platz IV Ergebnisse 93 Tablelle 21 Notenvergabe zum Thema Niitzlichkeit der Sonderfunktionen ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 1 12 50 gut 2 4 3 25 50 37 50 befriedigend 3 2 5 2 37 50 25 62 50 25 ausreichend 2 1 2 25 12 50 25 mangelhaft 1 12 50 ungen gend 1 1 1 1 12 50 12 50 12 50 12 50 ND 3 37 2 62 3 75 3 25 100 100 100 100 Die N tzlichkeit der Sonderfunktionen wurde bei dem Ger t Amedtec mit einem Notendurchschnitt von 2 62 am besten bewertet gefolgt vom Ger t Trillium mit 3 25 Das Ger t Custo lag mit einem Notendurchschnitt von 3 37 auf dem dritten das Ger t Televet mit einem Notendurchschnitt von 3 75 auf dem letzten Platz 1 3 Ergebnis des Fragebogens Zuverl ssigkeit Zur Beantwortung der Frage Wie zuverl ssig zeichnen die Ger te deiner Erfahrung nach auf wurde die absolute und die relative H ufigkeit berechnet Insgesamt beantworteten alle acht Studienteilnehmer die Frage n 8 Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik sind in Tabelle 22 aufgef hrt
66. chten Die Qualit t einer Holter Aufnahme wird neben der Lokalisierung der Elektroden Kabel auch durch die Art der Befestigung des Holter Ger tes beeinflusst Die V Diskussion 122 optimale Vorgehensweise wurde ebenfalls ber viele Jahre praktischen Einsatz ermittelt und lehnte sich zus tzlich an Empfehlungen in der Literatur PETRIE 2005 Dies schlie t jedoch nicht aus dass eine andere Positionierung der Elektroden bei den Holter Systemen zu einer besseren Schlagklassifizierung und damit einer h heren Pr zision gef hrt h tte 3 Durchf hrung der Holter Analyse Die Doppel Holter wurden innerhalb der Studie so ausgewertet dass die Anzahl der VES in beiden Holter Aufnahmen bereinstimmten Da die Aufnahmezeit exakt dieselbe war wurde davon ausgegangen dass die Anzahl der VES korrelieren m sse Bei QRS Komplexen deren Morphologie in einer der beiden Aufzeichnungen nicht eindeutig klassifizierbar war wurde das Partner Holter an korrelierender Stelle f r die Entscheidungsfindung zu Rate gezogen Wich die Klassifizierung eines Schlags in einem der beiden Holter Systeme von der des anderen Holter Systems ab entschied letztlich die Erfahrung des Studiendesigners ber die Klassifizierung Da sich das Holter System Televet nicht wie die drei anderen HS automatisch nach 24 Stunden abschaltete wurde bei Aufnahmen des Holter System Televet der Zeitbereich der die 24 Stunden berschritt von der Auswertung ausgeschni
67. de dieser Wert zus tzlich berechnet und anhand von Box Plots graphisch dargestellt Die Sensitivit t wurde in dieser Studie f r mindestens eine ventrikul re Extrasystole in 24 Stunden gt 1 VES 24 Std f r mindestens 50 ventrikul re Extrasystolen in 24 Stunden 2 50 VES 24 Std und f r mindestens 100 ventrikul re Extrasystolen in 24 Stunden 2 100 VES 24 Std berechnet Sensitivit t gt 50 VES 24 Std Anhand der Ergebnisse der Ermittlung der Sensitivit t gt 50 VES 24 Std wurde gezeigt dass das Holter System Televet mit einer Sensivit t von bis zu 99 41 Spitzenleistungen erbrachte von 2 881 realen VES wurden 2 864 VES richtig klassifiziert In seiner Leistung war es aber nicht konstant die niedrigste Sensitivit t lag bei 0 von 55 realen VES wurde keine VES richtig klassifiziert Das Holter System Trillium wies mit einer Sensitivit t von bis zu 95 59 von 2881 realen VES wurden 2 754 richtig klassifiziert ebenfalls eine hohe Sensitivit t auf und lag mit einem Mittelwert von 65 27 sogar noch ber dem des Holter System Televet Mittelwert von 59 63 Des Weiteren lag die niedrigste gemessene Sensitivit t des Holter System Trillium bei 33 21 im V Diskussion 124 Vergleich zu 0 beim Holter System Televet Die Spannbreite die fiir das Holter System Trillium gemessen werden konnte range ist somit geringer als die des Holter System Televet was auf eine konstantere Leistung hinweist Die h
68. den 15 Aufnahmen von 14 Tieren f r die Studie ausgewertet Es handelte sich dabei um 15 Doppel Holter Aufnahmen Abbildung 9 Aufnahmerekorder und Elektrodenkabel des Modells Trillium 5000 III Material und Methoden 27 Tabelle 1 Zusammenfassung der ger tespezifischen Daten BHB Benutzerhandbuch Speicher Ma e Gewicht Energie BHB Max medium versorgung Aufnahme dauer Custo 1GB 9 8 x 158 g 2 Batterien 289 Seiten 24 Std 6 5 x incl 2 Typ AA 2 2 cm Batterien Amedtec 128 MB 95x 112 g 1 Batterie 101 Seiten 72 Std 7 0 x incl 1 Typ AA 12 Seiten 2 0 cm Batterie Gebrauchs anweisung f r Aufnahme rekorder Televet 1 GB 6 5 x 143 g 2 Batterien 73 Seiten 36 Std 12 4x incl 2 Typ AA 2 2 cm Batterien Trillium 512 MB 3 75 x 114g 1 Batterie Interaktives 72 Std 3 00x incl 1 Typ AA Tutorial bei 0 9 Batterie f r jeden 256 MB inches Ansichts Compact modus Flash Card 9 5 x 23 Seiten und 7 6x Gebrauchs Lithium 2 3 cm anweisung Batterie fiir Aufnahme rekorder 2 Patientendaten Unter allen Doberm nnern die zwischen September 2011 und Oktober 2013 in der Tierkardiologie der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwigs Maximilians Universit t in M nchen im Rahmen einer Langzeitstudie zur dilatativen Kardiomyopathie vorstellig geworden waren konnten insgesamt 33 Tiere prospektiv in die Studie eingeschlossen werden Alle Hunde befanden sich ausschlie lich in Priva
69. der Median im Bereich 0 war die Sensitivit t der beiden Holter Systeme in etwa gleich lag der Median im positiven Bereich bertraf die Sensitivit t des Holter Systems a die des Holter Systems b Lag der Median im negativen Bereich war das Gegenteil der Fall Es Konnte gezeigt werden dass in dieser Kategorie das Holter System Amedtec eine h here Sensitivit t als das Holter System Custo das Holter System Custo eine h here Sensitivit t als das Holter System Televet und eine in etwa gleich hohe Sensitivit t wie das Holter System Trillium aufwies Das Holter System Amedtec wies eine h here Sensitivit t auf als das Holter System Televet und eine niedrigere Sensitivit t als das Holter System Trillium Das Holter System Trillium wies eine h here Sensitivit t als das Holter System Televet auf Zusammengefasst berwog die Sensitivit t der beiden Holter Systeme Amedtec und Trillium in jeweils zwei von drei F llen die Sensitivit t des Holter Systemes Custo berwog in einem Fall und war in einem Fall ausgeglichen die Sensitivit t des Holter Systemes Televet berwog in keinem von drei F llen IV Ergebnisse 115 Differenz Sensitivit t gt 1 VES 24h 100 50 ate 50 100 150 C A C Tel C Trill A Tel A Trill Tel Trill n 4 n 5 n 4 n 5 n 5 n 4 Sens Holter System 1 Sens Holter System 2 Abbildung 41 Darstellung der Differenz der Sensitivit t 2 1 VES 24 Stunden der vier Holter Systeme f r alle sechs Kom
70. der Stundentabelle Ausschnitte aus dem Gesamt EKG und weitere EKG Ausz ge und Histogramme in den Report aufgenommen werden IV Ergebnisse 91 Amedtec EP800 Ein umfassender Befund mit automatischer Zusammenfassung aller derjenigen Parameter die zuvor unter Bericht erstellen Berichtsmodule ausw hlen ausgew hlt wurden kann unter Print Summary Report ausgedruckt werden Folgende Module k nnen eingestellt werden Zusammenfassung Befund amp Kommentar Analyse Ergebnisse Histogramme Trends Trend Graphiken EKG Ereignisse Arrhythmie Ereignisse markierte Ereignisse und Vollausschrieb Als Standard sind folgende Parameter definiert Gesamtanzahl der Herzschl ge in 24 Stunden mittlere maximale und minimale HF mit korrelierender Zeitangabe Vorhandensein und Anzahl von Bradykardien fehlenden QRS Komplexen und Pausen Angabe der L nge und des Zeitpunkts der l ngsten Pause Anzahl und Prozentangabe von ventrikul ren und supraventrikul ren Ereignissen Televet 100 Es besteht die M glichkeit einen Report auszudrucken In diesem wird neben den Patientendaten die genaue Uhrzeit des Aufnahme Beginns die Gesamtanzahl der aufgezeichneten Herzschl ge sowie die Gesamtanzahl von SVES VES Fusions Schl gen ventrikul ren Escape Schl gen Normal Schl gen unklassifizierten Schl gen sowie von Couplets Triplets und ventrikul ren Runs aufgef hrt Desweiteren wird eine stundengenaue Auflistung der mini
71. des Zeitbereiches der analysiert IV Ergebnisse 82 werden soll kann ausgew hlt werden Dies erfolgte ber Edit Parameter Settings Analysis Period Durch manuelle Eingabe der Start Time und der End Time wurde das Holter au erhalb dieses Zeitbereichs nicht analysiert 1 2 3 6 Messfunktion Custo Flash 220 Eine automatische Messfunktion ist nicht vorhanden ber die Mausfunktion Messen k nnen manuelle Messungen vorgenommen werden Der Anfangspunkt des zu vermessenden Bereichs wird durch einen Klick der Maustaste markiert und von dort ausgehend ein Messlineal bis zu einem zweiten Punkt aufgezogen Nach der Wahl des zweiten Messpunktes bleiben die insgesamt vier Messbalken in diesen Abst nden fest fixiert Das Messlineal kann danach frei bewegt und die gemessenen Abst nde k nnen direkt miteinander verglichen werden Amedtec EP800 Eine automatische und eine manuelle Messfunktion ist vorhanden Die automatische Messung erfolgt ber die Lupenfunktion In dieser kann jeder Einzelkomplex automatisch vermessen werden Der PP Abstand zum vorhergehenden und nachfolgenden Komplex wird in ms und HF angezeigt Die Messpunkte k nnen manuell nachbearbeitet werden Daneben kann eine manuelle Messung durch Markieren des Start und des Endzeitpunktes mittels Cursor durchgef hrt werden Der Bereich zwischen den Messpunkten ist farblich markiert und wird in ms angegeben Televet 100 Eine automat
72. die vielen Freundschaften die daraus entstanden sind begleiten mich bis heute Von ganzem Herzen m chte ich mich bei meinen Eltern bedanken Sie waren in allen Lebenslagen f r mich da und ohne ihre Unterst tzung w re diese Arbeit nicht m glich gewesen Insbesondere m chte ich meinem Papa f r das unerm dliche Korrekturlesen und meiner Mama f r den seelischen Beistand danken Danke f r die liebevolle Unterst tzung die richtigen Worte zur richtigen Zeit und den Glauben an mich Ein Dankesch n auch an meine Lina Oma f r das jahrelange Daumendr cken und Mitfiebern Herzlich danken m chte ich auch Guy der mir bei allen Hoch und Tieflagen zur Seite gestanden ist mich immer motiviert und unterst tzt hat und mir durch seinen emotionalen und praktischen Beistand eine gro e Hilfe war Ein gro es Dankesch n auch an Juli f r die vielen guten Tipps die langen Gespr che und die Motivationssch be die des fteren n tig waren X Danksagung 162 Besonders bedanken m chte ich mich auch bei all meinen Freunden die mich trotz teilweise gro er Entfernung in allen Lebenslagen unterst tzt und immer wieder motiviert haben
73. diogene Synkopen Synkopen aufgrund metabolischer St rungen wie Hypoglyk mie Hypoxie An mie und Morbus Addison k nnen mittels Serumchemie von denen kardialen Ursprungs unterschieden werden H ufig f hren diese jedoch nicht zu einem vollst ndigem Bewusstseinsverlust sondern f hren zu Schw che und Ataxie KITTLESON amp KIENLE 1998a KRAUS amp CALVERT 2009 2 2 Korrelation von klinischen Symptomen und Arrhythmien Die ARVC beim Boxer geht h ufig mit Synkopen aufgrund von ventrikul ren Tachyarrhythmien einher Das Vorliegen von Erkrankungen wie die mittel bis hochgradige Subaortenstenose oder neurokardiogen induzierte Synkopen m ssen jedoch differentialdiagnostisch als Ursache f r das Auftreten von Synkopen in Betracht gezogen werden MEURS et al 2002 Neben ventrikul ren Tachyarrhythmien k nnen Synkopen in selteneren F llen auch durch neurokardiogene Bradykardien verursacht werden CALVERT amp BROWN 2004 Eine Therapie mit Antiarrhythmika ist dann kontraindiziert und kann zur Verschlechterung des Allgemeinbefindens f hren CALVERT et al 1996 2 3 Evaluierung des Erfolges von Antiarrhythmika Antiarrhythmika werden von Tier rzten mit der Intention eingesetzt klinische Symptome zu mindern die Anzahl und Malignit t von ventrikul ren IL Literatur bersicht 15 Extrasystolen zu reduzieren und das Risiko f r den pl tzlichen Sekundentod zu minimieren MEURS et al 2002 Therapieerfolge k nnen be
74. documented by the Trillium Holter system which was also chosen best in the category personalizing a Holter recording The Holter system Custo was chosen the best in the following categories measurement functions and import ofa Holter recording The Holter systems Custo and Televet were chosen best in the category cost benefit ratio The question which Holter system would you buy for yourself was answered most often with Amedtec Holter system No clear result regarding the most suitable Holter system for usage in a canine patient was found Every system evaluated in this study showed individual system specific advantages VIII Literaturverzeichnis 140 VII LITERATURVERZEICHNIS Calvert CA Chapman WL Jr Toal RL Congestive cardiomyopathy in Doberman pinscher dogs J Am Vet Med Assoc 1982 181 598 602 Calvert CA Diagnosis and Management of Ventricular Tachyarrhythmias in Doberman Pinchers with cardiomyopathy In Kirk s Current Veterinary Therapy 12 edn Bonagura JD Kirk RW eds Philadelphia W B Saunders 1995 799 806 Calvert CA Jacobs GJ Pickus CW Bradycardia associated episodic weakness syncope and aborted sudden death in cardiomyopathic Doberman Pinschers J Vet Intern Med 1996 10 88 93 Calvert CA Hall G Jacobs G Pickus C Clinical and pathologic findings in Doberman pinschers with occult cardiomyopathy that died suddenly or developed congestive heart failure 54
75. druckt werden Amedtec EP800 Das Drucken eines Momentan Ausdrucks ist nicht m glich Ein Holter Auszug kann in den Einstellungen gedruckt werden in denen ein Druck Icon vorhanden ist Dieser Vorgang wird zwar vom Programm als Moment Ausdruck bezeichnet ist aber lediglich auf den EKG Auszug beschr nkt und daher kein Momentan Ausdruck im eigentlichen Sinne Ein Report kann unter Bericht erstellen anzeigen gedruckt werden Televet 100 Das Drucken eines Momentan Ausdrucks ist unter File Print Screen oder durch Anklicken des Druck Icons in jeder Einstellung m glich IV Ergebnisse 81 Ein Report kann unter Analysis Create Holter Report gedruckt werden Trillium 5000 Das Drucken eines Momentan Ausdrucks ist durch Anklicken des Druck Icons in jeder Einstellung m glich Ein Report kann ber Print Summary Report gedruckt werden 1 2 3 5 Ausschluss von Zeitbereichen aus der Analyse Custo Flash 220 Der automatische Ausschluss von Zeitbereichen aus der Analyse ist m glich Eine oder beide EKG Ableitungen k nnen f r einen definierten oder ber den gesamten Aufnahmezeitraum von der Analyse ausgeschlossen werden Dies erfolgte ber Option Ausschluss und anschlie ender Eingabe des Kanals und des Zeitbereichs der ausgeschlossen werden sollte ber den Button Gesamte Auswertung kann ein Kanal ber die gesamte Aufnahmedauer ausgeschlossen werden Der ausgesch
76. e actually was a real VPC and not an artifact or a normal sinus beat In the group having at least 50 VPC s in 24 hours the Trillium Holter system showed the highest sensitivity In the group presenting 100 VPC s or more in 24 hours the Televet Holter system showed the highest sensitivity with a mean of 71 55 and a median of 82 79 In general a reduction in sensitivity was seen with a decreased amount of VPC s being present Despite the fact that the above mentioned Holter systems showed the highest sensitivity the results are still not satisfying and in both cases a very time consuming manual control and reevaluating process is needed If including into the evaluation all Holter recordings showing at least one VPC in 24 hours the Trillium Holter system were found to have the highest sensitivity mean 61 41 median 54 86 Taking the number of VPC s present in 24 hours recording into consideration in cases of high and moderate amount of VPC s best sensitivity was shown by the Televet and the Trillium Holter system respectively Evaluating patients with at least 50 VPC s in 24 Hour recording the highest positive predictive value was shown by the Televet Holter system mean 80 35 Therefore in the Televet Holter system the probability of complexes VII Summary 139 classified as VPC actually being real VPC s was the highest In this group the Amedtec Holter system showed a significantly lower mea
77. edene Holter Systeme von unterschiedlichen Herstellern evaluiert Das erste Holter System stammt von der deutschen Firma custo med GmbH und setzt sich aus dem Custo Flash 220 Aufnahmerekorder und der Custo Diagnostic Software custo tera zusammen Das zweite System wurde von der deutschen Firma AMEDTEC Medizintechnik Aue GmbH entwickelt und besteht aus dem Amedtec EP800 Aufnahmerekorder und der AMEDTEC ECGpro Holter EP8 Software Das dritte deutsche Holter System wurde von der Firma Engel Engineering Service GmbH entwickelt Es setzt sich aus dem Televet 100 Aufnahmerekorder und der Televet Software zusammen Das vierte Holter System stammt von der amerikanischen Firma Forest Medical LLC und umfasst den Aufnahmerekorder Trillium 5000TM und die Trillium Platinum Holter Analysis Software Jedes der vier Holter Systeme beinhaltete neben dem Aufnahmerekorder und der dazugeh rigen Analyse Software ein EKG Kabel mehrere Einmal Elektroden eine SD Speicherkarte und eine oder zwei Batterien Der Aufnahmerekorder diente der Aufnahme und Speicherung des EKGs Hierf r wurde der Aufnahmerekorder mit einem EKG Kabel welches aus mehreren Kabel Ableitungen mit integrierten Elektroden Anschl ssen bestand verbunden An die Elektroden Anschl sse wurden f r die Aufnahmen Einmal Elektroden aufgesteckt ber die EKG Kabel wurden die EKG Signale in den Datenspeicher des Aufnahmerekorders geleitet und dort gespeichert Eine SD Speicherkarte stellte das dig
78. ef hrte EKG eine insensitive aber spezifische Methode ist Holter Ergebnisse vorauszusagen MEURS et al 2001a WESS et al 2010b In einer Studie von WESS und Mitarbeiter 2010 wurde die Eignung eines 5 Minuten EKG zur Vorhersage von Arrhythmien bei an der Dobermann Kardiomyopathie erkrankten Doberm nnern im Vergleich zum Holter EKG untersucht WESS et al 2010b hnlich wie in der Studie von Meurs konnte auch hier gezeigt werden dass die Sensitivit t eines Kurzzeit EKG f r Screening Zwecke zu ungenau ist die Spezifit t aber relativ gute Werte erzielte wenn mindestens eine ventrikul re Extrasystole auf dem Kurzzeit EKG verzeichnet werden konnte MEURS et al 2001a WESS et al 2010b IL Literatur bersicht 5 Bei einer durchschnittlichen Herzfrequenz von 100 Schl gen Min macht ein Zwei Minuten EKG ca 0 1 der Anzahl von Herzschl gen in 24 Stunden aus Anhand dieses Rechenbeispiels kann die Limitierung eines Kurzzeit EKG zur Erkennung von intermittierenden Arrhythmien verdeutlicht werden PETRIE 2005 1 2 24 Stunden Elektrokardiogramm Seit der Erfindung eines portablen EKG Ger ts im Jahr 1957 durch Norman J Holter ist es m glich eine kontinuierliche Aufnahme ber einen l ngeren Zeitraum in gewohnter Umgebung anzufertigen CRAWFORD et al 1999 PETRIE 2005 Der Stress der in Verbindung mit einem Klinikaufenthalt einhergeht kann vermieden und die Limitationen die ein Kurzzeit EKG aufweist k nnen umga
79. ehlender QRS Pause Zirkadianer Index VENTRIKULARE EREIGNISSE Gesamt VES VES Bigeminus Trigeminus Quadrigeminus V Couplet V Salve Kleinstes pr ektopisches Intervall SUPRAVENTRIKUL RE EREIGNISSE Gesamt SVES SVES SV Couplet Sy Salve WEITERE EREIGNISSE Pages RET 2 Supraventikul re nl SDANN Index SDNN Index MSSD pNNSO QT SDNN QT SVNN QT Moda QT Holter EKG en Gesamt Aberrant Schenkelblock Fusionsschlag RaufT Nodal junctional WPW HERZFREQUENZVARIABILIT T SDNN 251 ms 25 oj P A kl INVSABFRJIWXP 2808 N15 NaS25 S155 256 256 Wert 121246 84 52 Zeitpunkt 03 59 04 01 2013 222 Zeitpunkt 20 24 03 01 2013 78 ms Zeitpunkt 13 09 01 04 01 2013 4890 ms Zeitpunkt 12 23 06 04 01 2013 69 60 101 V5 mod 112 gesamt Dauer 2 06 56 l ngste 0 04 54 zum Zeitpunkt 490 l ngste 1984 ms zum Zeitpunkt 03 25 24 04 01 2013 117 l ngste 4890 ms zum Zeitpunkt 12 23 11 04 01 2013 123 N aes V4 mod He 1505 1 24 78 1 3 1 146 k rzestes RR 179 ms zum Zeitpunkt 11 56 46 04 01 201 85 l ngste 22 Schl ge HR 117 zum Zeitpunkt 13 54 19 03 0 132 ms Zeitpunkt 08 05 25 04 01 2013 15946 13 15 1459 789 k rzestes RR 125 ms zum Zeitpunkt 12 42 06 04 01 201 2982 l ngste 74 Schl ge HR 193 zum Zeitpunkt 13 55 55 0 149 ms 200 ms 208 ms 57 46 255 ms 3 85 78
80. ei auch hier eine automatische R ckf hrung an die Ausgangsstelle erfolgte Um ausgehend vom Template Modus an die Ausgangsstelle zur ck zu gelangen wurde ein Klick ben tigt Bei dem Holter System Televet wurden vier Klicks ben tigt um zur ck zum urspr nglichen Template Modus zu gelangen Der Benutzer war darauf angewiesen sich den genauen Auswertungs Zeitpunkt selbst zu merken da dies nicht automatisch erfolgte Erst durch Scrollen an die entsprechende Ausgangsstelle konnte mit der Auswertung fortgefahren werden 1 1 2 4 Reklassifizierung eines gesamten Templates Die Option der Reklassifizierung eines gesamten Templates war bei allen vier Holter Systemen m glich Die Anzahl der Klicks die zur Durchf hrung n tig waren waren wie folgt bei dem Ger t Custo wurde ein Klick bei dem Ger t Amedtec zwei Klicks bei dem Ger t Trillium drei Klicks und bei dem Ger t Televet vier Klicks ben tigt um eine entsprechende Reklassifizierung durchzuf hren IV Ergebnisse 74 Tabelle 12 Zusammenfassung der Anzahl der Mausklicks vergleichend fiir die vier Holter Systeme re rechts Anzahl von Reklassifizierung Reklassifizierung Reklassifizierung Riickkehr an den Mausklicks eines einzelnen eines einzelnen eines gesamten Ausgangspunkt Schlages in der Schlages in der Templates Template Ansicht Gesamt bersicht Amedtec 1 Klick 3 Klicks 2 Klicks Gesamt bersicht 1 Klick Schlag kann direkt 1
81. eignisse Tachykardie Bradykardie Asystolie Ventrikul re Ereignisse Ersatzsystole Couplet Salve Ventrikul re Tachykardie Fehlender QRS Standardparameter Custo Tera HF Beginn 120 min Anzahl QRS 20 HF Ende 110 min Minimale L nge 0 ms Anzahl HF QRS 1 HF Beginn 45 min Anzahl QRS 20 HF Ende 55 min Minimale L nge 0 ms Anzahl HF QRS 11 RR suprav 2 00 sec RR ventr 2 50 sec maximale L nge 60000 ms RR Abs Normal 180 RR Abs ventr 180 Anzahl Ref QRS 8 maximale L nge 10000 ms RR Abw Normal 110 RR Abw Ventr 110 Anzahl QRS 4 max RR 500 ms Min Anzahl QRS 3 Max Anzahl QRS 4 HF min 120 min Min Anzahl QRS 5 HF min 120 min Modifizierte Settingeinstellungen HF Beginn 160 min HF Ende 150 min HF Beginn 40 min RR suprav 5 00 sec RR ventr 5 00 sec maximale L nge 4000 ms RR Abs Normal 300 RR Abs ventr 300 max RR 250 ms HF min 160 min HF min 160 min Neben diesen vorgenommen modifizierten Parametern wurden weitere Modifizierungen Unter dem Men punkt Template Einstellungen wurde die Genauigkeit auf mittel eingestellt Unter dem Men punkt Erweitere Analyse Parameter wurde der minimale RR Abstand bei 200 ms festgesetzt Dies entspricht einer Herzfrequenz von 300 Schl gen min IH Material und Methoden 45 Amedtec EP800 Die Standard Parameter
82. ein Kolmogorov Smirnov Test verwendet Mithilfe von deskriptiver Statistik wurden physiologische Parameter der Studienpatienten ausgewertet Die Auswertung des Fragebogens fand anhand der Berechnung der absoluten H ufigkeit und der prozentualen Aufteilung der Benotung statt 7 1 Pr zision der Holter Systeme im Vergleich Die Pr zision der Analyse Software der vier verschiedenen Holter Systeme bez glich der Erkennung von Arrhythmien wurde anhand der Sensitivit t Anteil der realen VES die von der Analyse Software richtig klassifiziert wurden des positiven pr diktiven Wertes Anteil der von der Analyse Software als VES klassifizierten Schl ge die tats chlich VES waren und der Rate der falsch Positiven Anteil der Schl ge die f lschlicherweise als VES klassifiziert wurden bewertet Das Ergebnis der manuellen Analyse w hrend der jeder einzelne Schlag im Ansichtsmodus der EKG Gesamt bersicht bewertet worden war wurde dabei als Goldstandard festgesetzt II Material und Methoden 56 7 2 Sensitivit t positiver pr diktiver Wert und falsch Positive Zur Bestimmung der Sensitivit t des positiven pr diktiven Wertes PPW und der Rate der falsch Positiven FP wurde eine Einteilung wie in Tabelle 4 dargestellt vorgenommen Verglichen wurde das native Ergebnis der Analyse Software mit dem Ergebnis der manuellen Analyse Die manuelle Analyse Kapitel III Punkt 5 3 wurde als Goldstandard festgesetzt Dabei erfolgte folgende Einteilu
83. einem Notendurchschnitt von 2 62 IV Ergebnisse 76 1 2 Gestaltung der Software Programme Nachfolgend nun die Auflistung technischer Daten der Software Programme die Ergebnisse des Fragebogens zum Thema Gestaltung der Software Programme intuitives Zurechtfinden und Ubersichtlichkeit der Programm Gestaltung und der Vergleich von zehn Auswertungshilfen Die Auswertungshilfen Messfunktion Template Gestaltung und Sonderfunktionen wurden zus tzlich anhand eines Fragebogens evaluiert 1 2 1 Technische Daten der Software Programme Custo Flash 220 Im Programm stehen dem Benutzer f r die Auswertung die Kan le A und B zur Verf gung F r die Ansicht des EKG k nnen drei Stufen der Durchlauf Geschwindigkeit gew hlt werden 10 25 und 50 mm s Die Verst rkung ist in drei Stufen einstellbar Die H he der QRS Komplexe kann zus tzlich in 14 Stufen eingestellt werden Amedtec EP800 Folgende Kan le und Ableitungen sind im Programm verf gbar Kanal 1 3 Ableitungen I III sowie aVRmod aVLmod aV Fmod und V1 6 mod Durchlaufgeschwindigkeits und Amplituden Verst rkungs Einstellungen F r die Ansicht des EKG kann zwischen den Durchlauf Geschwindigkeiten 2 5 12 25 und 50 mm s gew hlt werden Die Verst rkung ist in drei Stufen darstellbar 1 2 1 1 und 2 1 Televet 100 In diesem Programm stehen dem Benutzer zwei Kan le mit den sechs Ableitungen I II III aVR aVL und aVF zur Auswertung zur Ve
84. einem Doppel und zwei Einzelholter 4 Aufnahmen von einem Dobermann die Daten von zwei Doppel und einem Einzelholter 5 Aufnahmen und von drei Doberm nner die Daten von je einem Einzelholter 3 Aufnahmen fiir die Studie ausgewertet Insgesamt wurden somit acht Einzelholter Aufnahmen und 32 Doppelholter Aufnahmen Anhang Tabelle 38 ausgewertet 3 Arbeitsschritte au erhalb der Holter Analyse Die Arbeitsschritte die au erhalb der Holter Analyse anfielen wurden verglichen Dazu z hlten folgende Parameter 1 Die Art der Daten bertragung 2 Das Personalisieren und das Starten der Holter Aufnahmen 3 Das Anbringen der Aufnahmerekorder am Patienten und 4 Das Einlesen der aufgezeichneten Holter Daten in das Analyse Programm Anhand eines Fragebogens wurde die Benutzerfreundlichkeit zu den Punkten Personalisieren einer Aufnahme und Einlesen der Daten evaluiert 3 1 Daten bertragung Die Daten bertragung zwischen Aufnahmerekorder und PC erfolgte bei allen vier Holter Systemen ber spezifische Kartenlese Ger te In diese wurden die jeweiligen SD Speicherkarten eingesetzt und die Daten so mit Hilfe der spezifischen Software Programme eingelesen 3 2 Personalisieren und Starten einer Holter Aufnahme Um jede Aufnahme eindeutig einem Patienten zuordnen zu k nnen erfolgte das Personalisieren der SD Speicherkarten Der Zeitpunkt und der Ablauf des Personalisierens sowie das Starten der Holter Aufnahme
85. emplates Nur 11 66 der N Templates beinhalteten mindestens eine VES Umgerechnet auf die durchschnittliche N Template Anzahl der vier Holter Systeme unter Einschluss der Holter Aufnahmen mit mindestens 50 VES 24 Stunden w rde sich folgendes Bild ergeben Beim Holter System Televet bei dem die Normalschl ge durchschnittlich in 7 5 N Templates eingeteilt wurden w ren durchschnittlich 0 87 Templates betroffen Bei dem Holter System Trillium mit durchschnittlich 6 25 N Templates w ren 3 72 Templates pro V Diskussion 130 Holter betroffen Bei dem Holter System Custo mit durchschnittlich 150 5 N Templates w ren 23 75 Templates betroffen und bei dem Holter System Amedtec mit durchschnittlich 90 75 N Templates w ren 12 41 Templates betroffen Bei der Ermittlung der Pr zision der automatischen Klassifizierung von Templates wurden nur die Holter Aufnahmen in die statistische Datenanalyse einbezogen die mindestens 50 VES 24 Stunden aufwiesen Dies erfolgte mit der Absicht m glichst hnliche Grundbedingungen zu schaffen da die durchschnittliche Anzahl der VES innerhalb der vier Holter Systeme sehr unterschiedlich war Des Weiteren gewinnt die korrekte Klassifizierung f r den Benutzer mit einer steigenden Anzahl von VES an Bedeutung erst dann wirkt sich die Zuverl ssigkeit der Klassifizierung auf die Dauer der manuellen Auswertung aus Zusammenfassend ist zu sagen dass die Klassifizierung der Schl ge in Template
86. en Herzens als Ausl ser f r die Synkopen ausgemacht werden Ein hnlicher Pathomechanismus wird auch in der Veterin rmedizin bei Patienten mit pulmon rer Hypertonie und Synkopen diskutiert JOHNSON et al 1999 Synkopen die mit dem Vorliegen einer Pulmonalstenose assoziiert sind treten beim Hund selten auf KITTLESON amp KIENLE 1998a IL Literatur bersicht 13 A fe Abbildung 2 In Abbildung A ist ein Holter Ausschnitt eines Hundes mit Synkope aufgrund einer tachykardie induzierten Arrhythmie in Form einer Salve abgebildet In Abbildung B ist ein Holter Ausschnitt eines Hundes mit Synkope aufgrund einer bradykardie induzierten Arrhythmie in Form einer Sinuspause dargestellt PETRIE 2005 2 1 3 Neurokardiogene Synkopen Neben den brady und tachykardie induzierten Synkopen k nnen neurokardiogene Synkopen auch als reflex mediierte oder vasodepressorische Synkopen bezeichnet unterschieden werden THOMASON et al 2008 Sie entstehen durch einen bisher nicht vollkommen gekl rten adrenerg stimulierten Barorezeptoren Reflex Nachdem zun chst in einer Situation die mit Aufregung oder Schreck einhergegangen ist der Sympathikus aktiviert wurde kommt es im n chsten Schritt durch vermehrte Aktivierung der efferenten Nervenbahnen zu einer Sympathikus Gegenregulierung Diese f hrt ber eine abnormale und berschie ende Aktivierung des Barorezeptor Reflexes zu Vasodilatation und Bradykardie KRAUS a
87. en und Escapes sowie von IV Ergebnisse 86 supraventrikul ren Ereignissen mit jeweils einer farblichen Markierung des Maximums Des Weiteren wird die Summe der Schl ge der jeweiligen Kategorie angegeben Amedtec EP800 Eine Stundentabelle wird unter dem Button Stundenergebnisse dargestellt Folgende Parameter werden nach Stunden sortiert angegeben HF min max und mittel Bradykardie Gesamt VES VES V Couplet V Salve l ngste V Salve Bigeminus Trigeminus Ges SVES SVES SV Couplet SV Salve L ngste SV Salve SVT L ngste SVT Fehlender QRS Pause Sinus Tachykardie Fusionsschlag Aberrant WPW Nodal R auf T Des Weiteren wird in Tag und Nachtphasen eingeteilt und die Summe der Schl ge der jeweiligen Kategorie angegeben Televet 100 Eine stundengenaue Auflistung mit zeitlicher Zuordnung von Ereignissen ist nicht vorhanden Im Rahmen des Reports erfolgt eine stundengenaue Auflistung der minimalen der mittleren und der maximalen Herzfrequenz ber die Aufnahmedauer Die Summe der Schl ge f r 24 Stunden wird f r die Gesamtanzahl der Schl ge Normalschl ge unklassifizierten Schl ge SVES VES Fusions Schl ge Escapes Couplets Triplets und ventrikul ren Runs angegeben Trillium 5000 Eine Stundentabelle wird unter hourly summary dargestellt Hier werden die minimale die maximale und die durchschnittliche Herzfrequenz VES Bigemini Couplets Salven SVES SV Couplets SVT Tachykardien Brady
88. er des Holter Systems Trillium wurden fast vollstandig bernommen da diese speziell auf den veterin rmedizinischen Gebrauch abgestimmt wurden Lediglich ein Wert wurde ver ndert Unter Edit Parameter Settings fand eine Anpassung der Definition einer Tachykardie statt Der Wert wurde von 120 bpm auf 160 bpm angehoben 5 Durchf hrung der Holter Analyse Die Auswertung der Holter Aufnahmen erfolgte zun chst automatisch durch die Analyse Software Die modifizierten Setting Einstellungen Kapitel III Punkt 4 wurden dabei bernommen Die Holter Aufnahmen wurden anschlie end manuell ausgewertet und mit dem Ergebnis der automatischen Analyse verglichen Durch diesen Vergleich konnte die Pr zision der Analyse Software berechnet werden 5 1 Modifizierung der Holter Aufnahme Vor der manuellen Auswertung wurde jede Holter Aufnahme individuell noch weiter modifiziert mit der Intension optimale Grundbedingungen fiir die automatische Software Analyse zu schaffen Dazu wurde zun chst jede Holter Aufnahme im Modus der Gesamt bersicht in der das 24 Stunden EKG fortlaufend dargestellt wird betrachtet Die Aufnahmedauer wurde kontrolliert Lag diese bei weniger als 22 Stunden wurde die Aufnahme von der Studie ausgeschlossen Der Aufnahmezeitraum der beiden Doppel Holter wurde einander angeglichen Anschlie end wurde die Qualit t der Ableitungen untersucht War ein gewisser Zeitbereich zum Beispiel w hrend des Abbauvorgangs
89. er pr diktiver Wert n Anzahl der Holter Aufnahmen IH Material und Methoden 60 F r die Berechnung der FP wurden nur die Daten der Holter Aufnahmen verwendet die bemessen nach dem Goldstandard mindesten 50 VES in 24 Stunden enthielten F r die Berechnung konnten insgesamt 31 Aufnahmen eingeschlossen werden Die detaillierte Aufteilung kann der Abbildung 26 entnommen werden FP gt 50 VES 24h n 31 Abbildung 26 Darstellung der Verteilung der Holter Aufnahmen zur Berechnung der FP gt 50 VES 24 Stunden FP Falsch Positive n Anzahl der Holter Aufnahmen II Material und Methoden 61 Tabelle 5 Auflistung der durchschnittlichen Anzahl der VES die der Berechnung der verschiedenen Sensitivit ten des PPW gt 50 VES 24 Std und der Rate an FP gt 50 VES 24Std zugrunde lag mit der jeweiligen Anzahl an Holter Aufnahmen n Anzahl der Holter Sens Sensitivit t PPW positiver pr diktiver Wert FP Falsch Positive Holter System Custo Amedtec Televet Trillium Durch schnittliche Anzahl der VES Sens gt 1 VES 24 Std 130 5 477 8 268 1 484 9 n 15 n 18 n 16 n 13 Sens gt 50 VES 24 Std 316 3 713 0 698 6 785 6 n 6 n 12 n 6 n 8 Sens gt 100 VES 24 Std 368 2 844 3 827 4 1028 3 n 5 n 10 n 5 n 6 PPW gt 50 VES 24 Std 316 3 713 0 827 4 785 6 n 6 n 12 n 5 n 8 FP gt 50 VES 24 Std 316 3 713 0 827 4 785 6 n 6 n 12 n 5 n 8 7 3 Differenz der Sensitivitat und des PPW Um
90. estellt Das Ger t schaltete sich nicht automatisch nach 24 Stunden ab sondern zeichnete so lange auf bis das Elektroden Kabel vom Aufnahmerekorder getrennt wurde die Speicherkapazit t der SD Speicherkarte ersch pft war oder die beiden Batterien leer waren Die Aufnahmedauer wurde an die Aufnahmedauer des zweiten Holters angepasst Trillium 5000 Die Daten wurden unter dem Men punkt Download a File eingelesen Die Patienten Identifikationsnummer erschien anschlie end unter Edit Information automatisch da diese bereits im Rahmen des Personalisierens Kapitel III Punkt 3 2 direkt in den Aufnahmerekorder eingegeben worden war Die restlichen Daten wie Name Geschlecht und Halter des Tieres wurden anschlie end manuell eingegeben Sodann erfolgte der Einlese Vorgang mit gleichzeitiger Analyse der Daten Sobald der Einlese Vorgang beendet war war das Holter f r die manuelle Auswertung bereit II Material und Methoden 43 4 Modifizierung der Setting Einstellungen Eine Intention der Studie war es Setting Einstellungen zu finden die das automatische Analyse Ergebnis optimierten Um dies zu erlangen wurde von der M glichkeit Gebrauch gemacht Standard Parameter durch benutzerdefinierte modifizierte Parameter modifizierte Setting Einstellungen zu ersetzen sofern dies als zielf hrend erachtet wurde Die in dem Software Programm festgelegten Standard Parameter der Holter Systeme Custo und Amedtec sind f r die Huma
91. gebracht Abbildung 14 linke Skizze Die Elektroden Positionen auf der linken Thoraxseite waren wie folgt Im kranialen Bereich wurde die wei e Elektrode des Holter System Custo kaudal davon die wei e Elektrode des HS Amedtec bzw Trillium angebracht Die zu dem jeweiligen HS zugeh rige rote Elektrode wurde in einer Senkrechten dazu im ventralen Bereich angebracht Abbildung 14 rechte Skizze IH Material und Methoden 39 ___ a ee ee O gt A rechts links Abbildung 14 Schematisierte Anordnung der Elektroden auf der rechten und linken Thoraxseite eines Dobermanns mit den Doppel Holtern der Kombinationen Custo Amedtec bzw Custo Trillium Amedtec EP800 Trillium 5000 Die Kombination der Holter Systeme Amedtec Trillium fand innerhalb der Studie fiinf Mal Anwendung Auf der rechten Thoraxseite Abbildung 15 linke Skizze wurden im kranialen Bereich in einer Senkrechten die Elektroden des HS Amedtec angebracht Dies erfolgte von dorsal nach ventral angeordnet in der Elektroden Reihenfolge braun schwarz und griin Kaudal davon wurden ebenfalls in einer Senkrechten von dorsal nach ventral die braune die schwarze und die griine Elektrode des HS Trillium angebracht Die Elektroden Positionen auf der linken Thoraxseite Abbildung 15 rechte Skizze waren wie folgt Im kranialen Bereich wurde die wei e Elektrode des HS Amedtec kaudal davon die wei e Elektrode des HS Trillium angebracht Die zu
92. geringsten Hier enthielten 11 66 der N Templates mindestens eine VES Das Holter System Amedtec lag mit einem Anteil von 13 68 auf dem zweiten das Holter System Custo mit einem Anteil von 15 78 auf dem dritten Platz Den gr ten Anteil an Falsch negativen N Templates wies das Holter System Trillium mit einem Wert von 59 52 auf Tabelle 34 Mittelwerte der Falsch negativen N Templates f r die vier Holter Systeme wenn mindestens 50 VES in 24 Stunden vorhanden waren FN N Templates falsch negative Templates der Klasse Normalschlag Custo Amedtec Televet Trillium n 6 n IA n 6 n 8 Mittelwert der 15 78 13 68 11 66 59 52 FN N Templates VES gt 50 24h Bei der Ermittlung der Pr zision der automatischen Klassifizierung von Templates der Klasse VES konnten folgende Ergebnisse ermittelt werden Bei dem Holter System Custo war der Anteil der Falsch positiven VES Templates am geringsten Hier enthielten 31 33 der VES Templates mindestens einen Normalschlag Das Holter System Televet lag mit einem Anteil von 49 17 auf IV Ergebnisse 118 dem zweiten das Holter System Amedtec mit einem Anteil von 69 81 auf dem dritten Platz Den gr ten Anteil an Falsch positiven VES Templates wies das Holter System Trillium mit einem Anteil von 77 29 auf Tabelle 35 Mittelwerte der Falsch positiven VES Templates f r die vier Holter Systeme wenn mindestens 50 VES in 24 Stunden vorhanden waren F
93. grammes beim Starten der Holter Aufzeichnung Der IV Ergebnisse 95 Neustart f hrte zu einer zeitlichen Verz gerung 5 Unzureichende Schlag Klassifizierung und dadurch bedingter Mehraufwand bei der Nachbearbeitung 6 F r die Auswertung liegen nur zwei Ableitungen vor Amedtec EP800 1 Keine benutzerfreundliche Messfunktion Bei der manuellen Messung wird der Messbereich nur in ms und nicht in HF angegeben 2 Kein Messlineal vorhanden Televet 100 1 Kein automatisches berschreiben der alten Holteraufnahme Vor jeder neuen Aufnahme muss die Speicherkarte formatiert werden 2 Lange Einlese Dauer der Holteraufnahme 3 Geringe Auswahl an Sonderfunktionen 4 Zeitintensive Holterauswertung 5 Keine automatische R ckf hrung zum letzten Punkt der Holterauswertung nachdem eine nderung vorgenommen wurde 6 Kein Messlineal vorhanden 7 Keine automatisch fortlaufende Bilddarstellung Movie Funktion Trillium 5000 1 Kein Invertieren der Ableitungen m glich 2 Kein Verschiebenen von mehreren Schl gen gleichzeitig in eine andere Template Gruppe oder Klasse m glich Jeder Schlag muss im Bedarfsfall einzeln reklassifiziert werden 3 Unzureichende Schlag Klassifizierung und dadurch bedingter Mehraufwand bei der Nachbearbeitung 4 Die Amplitudenh he ist in nur wenige Stufen einstellbar 5 Kein Messlineal vorhanden IV Ergebnisse 96 1 5 Technischer Service und Support Custo Flash 220 Da
94. gseinbr chen sollte die genaue Uhrzeit dokumentiert werden um die Ereignisse mit m glichen Auff lligkeiten im Holter EKG in Korrelation setzten zu k nnen IH Material und Methoden 36 Abbildung 11 Aufbauvorgang eines Holter EKG am Dobermann Oberstes Bild Beide Aufnahmerekorder wurden zum Schutz gegen Feuchtigkeit in Einmalhandschuhe gesteckt Mittleres Bild Beide Aufnahmerekorder wurden in ein Neoprent schchen gesteckt Unterstes Bild Fertig aufgebautes Holter Zum zus tzlichen Schutz und zur besseren Fixierung wurde Klebeband um das Neoprent schchen geklebt IH Material und Methoden 37 3 3 1 _ Ger tekombinationen Die genaue Positionierung der Elektroden f r die jeweilige Ger tekombination wird im Folgenden beschrieben Custo Flash 220 Televet 100 Die Kombination der Holter Systeme Custo Televet fand innerhalb der Studie sechs Mal Anwendung Auf der rechten Thoraxseite wurde im kranio ventralen Bereich die rote Elektrode des Holter Systems Televet angebracht Die dazugeh rige schwarze Elektrode wurde leicht versetzt kaudo dorsal zur roten Elektrode befestigt Kaudal davon wurden in einer Senkrechten von dorsal nach ventral angeordnet die gelbe die schwarze und die gr ne Elektrode des Holter System Custo angebracht Abbildung 12 Abbildung 12 Darstellung der Elektroden Positionen auf der rechten Thoraxseite eines Dobermanns mit einem Doppel Holter Custo Televet Auf der linken Tho
95. h pl tzliche und schwerwiegende Reduzierung des Herzauswurfvolumens zu Synkopen KITTLESON amp KIENLE 1998a Im Folgenden werden Herzerkrankungen aufgef hrt die typischerweise mit Tachykardien einhergehen und h ufig zu Synkopen f hren Die ARVC des Boxers die histopathologisch mit Atrophie und fettiger Degeneration der Myozyten des rechten Ventrikels einhergeht MEURS 2004 stellt eine wichtige Indikation zur Durchf hrung eines Holter EKG dar Neben wertvollen prognostischen Aussagen MOTSKULA et al 2013 k nnen auch Umfang und Komplexit t der Arrhythmien besser beurteilt werden MEURS amp SPIER 2009 hnlich wie die Dilatative Kardiomyopathie des Dobermanns kann auch die ARVC in drei verschiedene Erkrankungsstadien eingeteilt werden Harpster beschreibt die drei Erkrankungsstadien als concealed verborgen overt offenkundig und als die Phase der myokardialen Dysfunktion W hrend der verborgenen Phase k nnen bereits intermittierende ventrikul re Extrasystolen beobachtet werden Die offenkundige Phase ist charakterisiert durch das Auftreten von Tachyarrhythmien Synkopen und Leistungsintoleranz Im letzten Erkrankungsstadium k nnen neben Arrhythmien auch systolische Dysfunktionen und Symptome des Herzversagens auftreten HARPSTER 1983 MEURS 2004 Die Gefahr von Sekundentod entsteht wie bei der Dilatativen Kardiomyopathie des Dobermanns dadurch dass schnelle ventrikul re Tachykardien
96. h im Auswertungs Programm intuitiv zurecht z B Einarbeitungszeit Schnelles Zurechtfinden gute Note langsames Zurechtfinden schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium IX Anhang 155 2 Wie bersichtlich ist das Software Programm gestaltet z B Layout Benutzeroberfl che bersichtliche Gestaltung gute Note un bersichtliche Gestaltung schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium 3 Wie effektiv ist die Messfunktion z B P Q Abstand R R Abstand einfaches Messen gute Note kompliziertes Messen schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium IX Anhang 156 3 Template Gestaltung 1 Wie benutzerfreundlich ist die Template Gestaltung Ubersichtliche Gestaltung gute Note un bersichtliche Ges
97. he Verfahren 1957 entwickelte welches seit den fr hen sechziger Jahren Anwendung in der Humanmedizin findet CRAWFORD ct al 1999 Inzwischen z hlt das 24 Stunden EKG auch in der Kleintiermedizin zum Goldstandard bei der Diagnosestellung berwachung und Kontrolle von Erkrankungen die mit intermittierend auftretenden Arrhythmien einhergehen wie zum Beispiel die Dilatative Kardiomyopathie des Dobermanns CALVERT et al 2000a WESS et al 2010b oder die Arrhythmogene Rechtsventrikul re Kardiomyopathie des Boxers MEURS 2004 SCANSEN et al 2009 MOTSKULA et al 2013 Ziel dieser Studie war es vier verschiedene Holter Systeme unterschiedlicher Hersteller miteinander zu vergleichen und das Holter System zu ermitteln das fiir den veterin rmedizinischen Einsatz am Hund am Beispiel des Dobermanns am geeignetsten scheint In die Studie wurden drei in Deutschland entwickelte Ger te und ein in Amerika entwickeltes Ger t eingeschlossen Es handelte sich dabei um zwei humanmedizinische Holter Systeme und zwei die speziell f r den veterin rmedizinischen Einsatz konzipiert worden waren Zweiundsiebzig Holter Aufnahmen von 33 prospektiv in die Studie eingeschlossenen Doberm nnern wurden f r die Studie ausgewertet Die Pr zision mit der die vier Holter Systeme ventrikul re Extrasystolen korrekt klassifizierten wurde anhand der Sensitivit t des positiven pr diktiven Wertes und der Rate an falsch positiven Ergebnissen berechnet Des
98. hen Sie ein Kreuz in die zutreffende Spalte Schulnoten 1 sehr gut 6 ungen gend Bei Unklarheiten k nnen Sie sich gerne an mich wenden Email Adresse Telefonnummer IX Anhang 153 Datum Teil I Allgemeine Informationen Mit welchen Geraten haben Sie bisher gearbeitet Custo Amedtec Televet Trillium Teil Il Benutzerfreundlichkeit Skala von Schulnoten 1 6 1 sehr gut 6 ungen gend Bitte bewerten Sie die Benutzerfreundlichkeit 1 Arbeitsschritte auBerhalb der Analyse 1 Wie aufwandig ist es eine Aufnahme auf einen Patienten vorzubereiten Personalisieren Wenig Aufwand gute Note viel Aufwand schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium IX Anhang 154 2 Wie aufw ndig ist es eine abgeschlossene Aufnahme einzulesen Wenig Aufwand gute Note viel Aufwand schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium 2 Analyse Programm und Auswertungsm glichkeiten 1 Wie gut findet man sic
99. hl 4 Fehl ORS Anzahl 25 VES Anzahl 6150 l ngste 1 9 21 30 max Std 1868 18 00 Tachykard Anzahl 4 max HF 182 18 34 Vergleich Analyse Trend EKG Beispiele Optionen Drucken Beenden Abbildung 21 Dasselbe Holter nach Ausschluss der Ableitung B Um einen Vergleich ziehen zu k nnen wurde im n chsten Schritt versuchsweise die Ableitung B aus der gesamten Auswertung ausgeschlossen Die Analyse fand somit nur noch anhand der Ableitung A statt Es wurden insgesamt 6150 Herzschl ge als VES eingeordnet die in der Realit t Normalschl ge waren In einem weiteren Schritt der Nachbearbeitung wurde bei Bedarf und falls diese Option vorhanden war von der M glichkeit Gebrauch gemacht eine oder mehrere Ableitungen zu invertieren Kapitel IV Punkt 1 2 3 3 Invertieren bedeutet dass die Richtung der Amplituden Darstellung entgegengesetzt angezeigt wird Auf die automatische Schlagerkennung und Einordnung hatte das Invertieren keinen Einfluss 5 2 Re Analyse Falls entsprechende nderungen vorgenommen worden waren wurde anschlie end eine Re Analyse der Holter Aufnahme durchgef hrt W hrend einer Re Analyse wird eine Holter Aufnahme unter Ber cksichtigung der manuell ver nderten Parameter vom Software Programm noch einmal neu analysiert Die Pr zision der Analyse Software wurde anschlie end anhand dieser optimierten Ergebnisse evaluiert 5 3 Manuelle Auswertung Die manuelle Auswertung erfolgte stets im Modus der Gesa
100. hlender QRS gt 300 des gemittelten RR N Tachykardie gt 20 Schl ge mit HF gt 160 Bradykardie gt 20 Schl ge mit HF lt aR Schrittmacher Arrhythmie PM Tachykardie gt Schl ge mit HF gt PM Bradykardie gt Schl ge mit HF lt Einstellungen Ni Speichern unter er l OK Abbrechen Abbildung 17 Originaldarstellung der Standard Setting Einstellung des Holter System Amedtec oberes Bild modifizierte Setting Einstellung unteres Bild II Material und Methoden 46 Neben den Arrhythmiekriterien wurden weitere Modifizierungen vorgenommen Unter dem Men punkt Template Einstellungen wurde die Genauigkeit auf hoch eingestellt Dies f hrte dazu dass die Schl ge in deutlich mehr Templates aufgegliedert wurden was sich positiv auf die Schlagerkennung auswirkte Unter dem Men punkt Erweitere Analyse Parameter wurde der minimale RR Abstand auf 200 ms reduziert Dies entspricht einer Herzfrequenz von 300 Schl gen min und f hrte dazu dass in vielen F llen mehr QRS Komplexe erkannt wurden Unter EKG Einstellungen bestand die M glichkeit einen oder mehrere Kan le zu invertieren auszublenden und zu gl tten sowie die EKG Verst rkung zu ver ndern Durch Ausprobieren der verschiedenen Einstellungen konnte ermittelt werden dass nach Invertieren einer oder mehrerer Kan le und einer darauffolgenden Re analyse des Holters keine Unterschiede im Ergebnis zu
101. ich das Holter System Trillium mit einem Notendurchschnitt von 2 37 An letzter Stelle befand sich das Holter System Televet mit einem Notendurchschnitt von 3 37 1 2 3 Vergleich der Auswertungshilfen Im Folgenden werden die Auswertungshilfen minimale und maximale Herzfrequenz l ngste Pause Invertieren Drucken Ausschluss von Zeitbereichen Messfunktion Fortlaufendes EKG Stundentabelle lemplate Gestaltung und Report evaluiert Anhand eines Fragebogens wurden die Messfunktion die Template Gestaltung und die Sonderfunktionen ermittelt 1 2 3 1 Maximale und minimale Herzfrequenz Custo Flash 220 Die beiden Parameter werden in der Zusammenfassung mit den korrespondierenden Uhrzeiten aufgelistet Durch Anklicken des Feldes erfolgt eine automatische Weiterleitung an die korrelierende Holter Stelle Des Weiteren IV Ergebnisse 79 kann ber den Men punkt Option Trend EKG Rechtsklick auf die obere Darstellung Eigenschaften Suche nach HF min max nach der minimalen und maximalen Herzfrequenz gesucht werden Amedtec EP800 Die maximale und die minimale Herzfrequenz k nnen unter dem Men punkt Zusammenfassung ermittelt werden Hier sind die minimale und die maximale Herzfrequenz mit entsprechender Uhrzeit angegeben Durch Anklicken des Feldes erfolgt eine automatische Weiterleitung an die korrelierende Holter Stelle Des Weiteren
102. ichen vergr erten Druckunterschied zwischen linkem Ventrikel und Aorta Die Mechanozeptoren im linken Ventrikel werden dadurch iiberstimuliert Auf die reflex mediierte Stimulierung des Parasympathikus folgen Bradykardie Vasodilatation und damit einhergehende Synkopen KITTLESON amp KIENLE 1998a Eine weitere Differentialdiagnose ist die pulmon re Hypertonie MILLER et al 1999b CAMPBELL 2007 Diese Erkrankung wird in eine prim re beziehungsweise idiopathische und in eine sekund re Form eingeteilt Die prim re pulmon re Hypertonie zeichnet sich durch eine pathologisch ver nderte Tunica media der Muskelschicht der Pulmonalarterien aus Die sekund re Form kann in Folge eines erh hten linksatrialen Drucks eines erh hten Blutflusses ber den Pulmonalarterien oder in Folge eines erh hten Gef widerstands auftreten Ein erh hter Gef widerstand der Pulmonalarterien kann unter anderem durch obstruktive Gef erkrankungen arterieller Vasokonstriktion oder chronischen Erkrankungen des pulmon ren Parenchyms auftreten JOHNSON et al 1999 Eine in der Veterin rmedizin h ufige Diagnosestellung beim Vorliegen einer pulmon rer Hypertonie ist die Herzwurmerkrankung KITTLESON amp KIENLE 1998a JOHNSON et al 1999 In der Humanmedizin konnte bei Patienten mit pulmon rer Hypertonie und Synkopen ein reduzierter linksventrikul rer Auswurf mit daraus resultierender verminderter zerebraler Durchblutung und ein berdruck des recht
103. ie aufgenommen Die Verteilung der Holter Systeme auf die Patienten erfolgte nicht randomisiert sondern situativ je nach Verf gbarkeit der Holter Ger te Von jedem der vier Holter Systeme sollten mindestens 15 Doppelholter Aufnahmen in die statistische Datenanalyse einflie en Dabei wurden nur Holter Aufnahmen mit einer Mindestaufnahmezeit von 22 Stunden in die statistische Datenanalyse aufgenommen Die Aufnahmedauer bzw der Aufnahmezeitraum der beiden Doppel Holter wurde dabei jeweils aneinander angepasst Aufzeichnungen von ungeeigneter Qualit t wurden von der Auswertung ausgeschlossen Dies geschah unter der Annahme dass die Pr zision der automatischen Analyse durch das Softwareprogramm nur unter optimalen Bedingungen beurteilt und evaluiert werden konnte Insgesamt acht Holter Aufnahmen mussten von der Studie ausgeschlossen werden Drei aufgrund starker Artefakt Bildung f nf aufgrund einer Aufnahme Dauer von weniger als 22 Stunden Folgende Ursachen konnten r ckblickend ausgemacht werden In drei F llen kam es bei dem Holter System Custo zum L sen des Bajonett Verschlusses welcher das EKG Kabel mit dem Aufnahmerekorder verband Dadurch wurden die Aufzeichnungen unterbrochen was in allen drei F llen zu einer Aufnahmedauer von weniger als 22 Stunden f hrte II Material und Methoden 29 In zwei F llen f hrte die nicht sachgerechte Handhabung der SD Speicherkarte des Holter System Televet zum Studien Ausschluss In e
104. ien Die Energieversorgung erfolgt ber zwei 1 5 Volt Batterien des Typs AA Bei der Anwendung von Alkaline Batterien umfasst die maximale kontinuierliche Aufnahmedauer 36 Stunden Vor jeder neuen Aufnahme muss die SD Speicherkarte formatiert werden Geschieht dies nicht bleibt die alte Aufnahme auf der SD Karte unter ECG1 dat gespeichert Die neue Aufnahme erscheint als ECG2 dat und wird ggf vorzeitig beendet je nach verbleibender Speicherkapazit t der SD Karte Insgesamt 18 Aufnahmen von 16 Tieren wurden f r die Studie ausgewertet Es handelte sich dabei um 16 Doppel Holter Aufnahmen und zwei Einzel Holter Aufnahmen Abbildung 8 Aufnahmerekorder Elektrodenkabel und SD Speicherkarte des Modells Televet 100 IH Material und Methoden 26 1 4 Trillium 5000 In der Studie kam ein Aufnahmerekorder des Modells Trillium 5000 zum Einsatz Die Analyse der Daten erfolgte mit der Trillium Platinum Holter Analysis Software Version 4 25 g Die Aufnahmen erfolgten ber drei Kan le mittels f nf Elektroden Die Daten wurden auf einer SD Flash Karte mit 512 MB gespeichert Das Modell besitzt die Ma e 9 5 x 7 6 x 2 3 cm und wiegt 112 g inklusive Batterie Die Energieversorgung erfolgte tiber eine 1 5 Volt Batterie des Typs AA Die maximale Aufnahmedauer betr gt 72 Stunden Nachdem eine Aufnahme eingelesen und gespeichert ist wird diese automatisch berschrieben sobald eine neue Aufnahme gestartet wird Insgesamt wur
105. ierung der Holter Systeme h tte zu einem zeitlichen Mehraufwand des Studienablaufs gef hrt und wurde daher nicht durchgef hrt Aufgrund der genetischen Pr disposition des Dobermanns zur Entwicklung einer mit ventrikul ren Rhythmusst rungen einhergehenden dilatativen Kardiomyopathie wurde diese Rasse als Studienobjekt ausgew hlt Die verh ltnism ig geringe durchschnittliche Anzahl der VES in dieser Studie l sst sich damit erkl ren dass die Doberm nner die im Rahmen einer Langzeitstudie zur Dilatativen Kardiomyopathie der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwigs Maximilians Universit t in M nchen vorstellig wurden prospektiv in die Studie eingeschlossen wurden Einige der Patienten standen zudem unter antiarrhythmischer Therapie Es konnte daher nicht V Diskussion 121 abgesehen werden wie viele VES im Verlauf des Holter EKG auftreten wiirden Die Selektion von Patienten die im letzten Holter EKG bereits eine gewisse Anzahl von VES gehabt hatten w re eventuell von Vorteil gewesen Die Anzahl der VES kann jedoch auch bei solchen Patienten durch antiarrhythmische Therapie oder aufgrund der Tag zu Tag Variabilit t TOIVONEN 1987 MUIR et al 1999 MEURS et al 2001c schwanken Die Verf gbarkeit von Holter Ger ten musste sowohl f r die Patienten die im Rahmen der Langzeitstudie zur Dilatativen Kardiomyopathie vorstellig wurden als auch f r die Patienten die zur Abkl rung von Arrhythmien in die Medizini
106. iese verf gten ber eine deutlich bessere Haftung Die Ursache f r das intermittierende Nicht Erfassen von EKG Abschnitten ist nicht auszumachen Es handelte sich meist um Schl ge die sich morphologisch nicht von denen unterscheiden die von der Analyse Software klassifiziert wurden EKG Abschnitte die von der Analyse Software nicht erfasst wurden wurden zwar im Ansichtsmodus des Gesamt EKG farblich markiert k nnen aber bersehen werden wenn die Auswertung nur mittels Template Analyse stattfindet Da in dieser Studie nicht nur Normalschl ge sondern auch Arrhythmien von dem Nicht Erfassen betroffen waren k nnte dies zu einer falschen EKG Befundung f hren Es sollte daher neben der Analyse der Templates auch immer eine Durchsicht des Holter EKG in der Darstellung als Gesamt EKG analysiert werden Um einen Eindruck dar ber zu gewinnen wie gro der Prozentsatz an nicht klassifizierten Schl gen ist besteht die M glichkeit V Diskussion 132 unter dem Men punkt EKG Ausfall den Prozentsatz der Schl ge die das Analyseprogramm als EKG Ausfall registriert hat zu ermitteln Die Korrektheit dieser Angabe wurde jedoch in dieser Studie nicht berpr ft Bei der Auff hrung des Kritikpunktes Absturz des Programmes w hrend des Startens einer Holter Aufnahme muss ber cksichtigt werden dass technische Probleme des Rechners oder Fehler des Benutzers w hrend der Anwendung des Programmes nicht ausgeschlossen we
107. inem Fall wurde die SD Speicherkarte nicht sachgerecht ber die Funktion Hardware sicher entfernen und Medium auswerfen entfernt Dies f hrte dazu dass die SD Speicherkarte unbrauchbar wurde was sich in der Holter Aufnahme durch viele Artefakte bemerkbar machte Im zweiten Fall wurde die alte Holter Aufnahme von der SD Speicherkarte nicht gel scht was dazu f hrte dass die Speicherkapazit t f r die neue Holter Aufnahme nicht ausreichend war was zu einer Aufnahmedauer von weniger als 22 Stunden f hrte Drei weitere Aufnahmen mussten aufgrund von mechanischem Einwirken des Patienten auf die EKG Kabel ausgeschlossen werden Dies f hrte in einem Fall zum L sen der EKG Elektroden vom K rper des Tieres und damit zu einer Aufnahmedauer von weniger als 22 Stunden in zwei weiteren F llen zu starken Artefakt Bildungen Der Ausschluss einer Holter Aufnahme eines Doppel Holters f hrte dabei nicht zwangsl ufig zum Ausschluss der anderen Aufnahme So wurde in den F llen in denen nur eine der beiden Aufzeichnungen vom Ausschluss der Auswertung betroffen war die zweite Aufnahme in die Studie einbezogen wenn sie die oben genannten Kriterien erf llte So kam es zum Einschluss von einigen Einzelholter Aufnahmen Anhang Tabelle 38 2 3 Verteilung der Holter Ger te auf die Patienten In dieser Studie wurden insgesamt 72 Holter Aufnahmen von 33 verschiedenen ph notypisch reinrassigen Doberm nnern ausgewertet Jeweils
108. inus spricht man wenn jeder zweite Herzschlag eine ventrikul re Extrasystole ist Abbildung 4 von einem Trigeminus wenn entsprechend jeder dritte Herzschlag eine ventrikul re Extrasystole ist Abbildung 5 KITTLESON amp KIENLE 1998c GARCIA amp MILLER 2004 IL Literatur bersicht 21 Abbildung 4 Ventrikul rer Bigeminus Jedem Sinusschlag folgt eine ventrikul re Extrasystole KITTLESON amp KIENLE 1998c er e Abbildung 5 Ventrikul rer Trigeminus Auf zwei Sinusschl gen folgt jeweils eine ventrikul re Extrasystole KITTLESON amp KIENLE 1998c Herzerkrankungen die h ufig mit ventrikul ren Rhythmusst rungen dieser Art assozziert sind sind neben der Dilatative Kardiomyopathie des Dobermanns CALVERT amp MEURS 2000 WESS et al 2010a und der Arrhythmogenen Rechtsventrikul ren Kardiomyopathie des Boxers MEURS 2004 auch ventrikul re Rhythmusst rungen beim Deutschen Sch ferhund CRUICKSHANK et al 2009 Der Entstehung von ventrikul ren Arrhythmien liegen St rungen der kardialen Impulsbildung und leitung zugrunde welche durch Mechanismen der abnormen oder gesteigerten Automatie der getriggerten Aktivit t oder der kreisenden Erregung Reentry Mechanismus ausgel st werden KITTLESON amp KIENLE 1998c MUIR et al 1999 II Material und Methoden 22 IH MATERIAL UND METHODEN 1 Holter Systeme In der Studie wurden insgesamt vier verschi
109. ische Messfunktion ist nicht vorhanden Eine manuelle Messung erfolgt durch Markieren des Start und des Endzeitpunktes des zu vermessenden Bereiches Mit einem Klick der linken Maustaste wird der Anfangspunkt gesetzt mit einem zweiten Klick der Endzeitpunkt Die Messbalken sind farbig gestaltet Der ermittelte Abstand wird sowohl in ms als auch in Herzfrequenz pro Minute angegeben IV Ergebnisse 83 Trillium 5000 Eine automatische und eine manuelle Messfunktion ist vorhanden Bei der automatischen Messung wird der PP Abstand zwischen zwei Schl gen angegeben Durch Anklicken des zu vermessenden QRS Komplexes erscheinen zwei farbige Messbalken die automatisch die beiden P Wellen markieren Der berechnete Abstand wird sowohl in Sekunden als auch in bpm angegeben Bei der manuellen Messfunktion kann der Benutzer den zu messenden Bereich selbst bestimmen Hierzu wird der Cursor durch Dr cken der linken Maustaste an die Stelle gesetzt die den Anfangszeitpunkt markiert und bis an die Stelle gezogen die den Endpunkt markiert Der Abstand des gemessenen Bereichs wird in Sekunden und bpm angezeigt Tablelle 16 bersicht ber die Messfunktionen der vier Holter Systeme im Vergleich Messlineal Automatische Manuelle Messfunktion Messfunktion Custo ja nein ja Amedtec nein ja RR Abstand ja Televet nein nein ja Trillium nein ja PP Abstand ja 1 2 3 6 1 Ergebnis des Fragebogens Effektivit t de
110. itale Speichermedium dar Die Energieversorgung erfolgte je nach Holter System ber eine oder zwei Batterien Mittels spezifischer Software Programme konnten die gespeicherten Daten ausgewertet werden 1 1 Custo Flash 220 In der Studie kamen drei Aufnahmerekorder des Modells Custo Flash 220 zum Einsatz Die Analyse fand mit der custo diagnostic Software custo tera in der Version 3 8 17 statt Die Aufnahme erfolgte ber zwei Kan le mittels f nf IH Material und Methoden 23 Elektroden Die im Aufnahmerekorder integrierte SD Flash Karte auf der die Aufnahme Daten gespeichert wurden besitzt laut Herstellerangaben eine Speicherkapazit t von mindestens 128 MB Das Modell besitzt die Ma e 9 8 x 6 5 x 2 2 cm und wiegt 110 g ohne Batterien ca 158 g incl Batterien Die Energieversorgung erfolgt ber zwei 1 5 Volt Batterien des Typs AA Die maximale kontinuierliche Aufnahmedauer umfasst 24 Stunden Die auf der Speicherkarte vorhandenen Daten werden automatisch berschrieben sobald die Personalisierung auf einen neuen Patienten erfolgt Insgesamt wurden 19 Aufnahmen von 19 Tieren f r die Studie ausgewertet Es handelte sich dabei um 17 Doppel Holter Aufnahmen und zwei Einzel Holter Aufnahmen Abbildung 6 Aufnahmerekorder Elektrodenkabel und SD Speicherkarte des Modells Custo 220 1 2 Amedtec EP800 In der Studie kamen zwei Aufnahmerekorder des Modells Amedtec EP800 zum Einsatz Die Analyse fand mit der AMEDTEC ECG
111. kardien Pausen und ST Strecken Senkungen eingeteilt in st ndliche Intervalle angezeigt Des Weiteren werden s mtliche Werte im Durchschnitt und in der Summe angegeben 1 2 3 9 Template Gestaltung Alle vom Ger t identifizierten Herzschl ge werden automatisch zu gleichartigen Schl gen geb ndelt Diese werden in Form von Template Gruppen und Klassen dargestellt Im Folgenden findet eine vergleichende Beschreibung des Template Aufbaus der verschiedenen Holter Systeme statt Die Qualit t der Template Gestaltung wurde mittels Fragebogen evaluiert Custo Flash 220 Unter dem Men punkt Analyse werden alle vorhandenen Template Klassen angezeigt Diese sind automatisch nach Klassen und Anzahl der beinhalteten Schl ge in absteigender Reihenfolge angeordnet Das Analyse IV Ergebnisse 87 Programm unterscheidet Templates der Klasse Normalschlag ventrikul rer Schlag und Artefakt Falls die Option freigeschalten ist k nnen auch Schrittmacher Schl ge erkannt werden was in dieser Studie aber nicht der Fall war Die Anzahl der Normaltemplates ist auf 255 beschr nkt Im unteren Bildschirmbereich wird das Holter als kontinuierliches EKG anhand von zwei Kan len dargestellt In diesem werden alle Schl ge des aktiven Templates in rot markiert dargestellt Der Benutzer hat die M glichkeit Schl ge neben den bereits erw hnten Klassen den folgenden Template Klassen zuzuordnen Tachykardie
112. llt werden Zwar lag die Sensitivit t dieser beiden Holter Systeme bei einer gr eren Anzahl von VES somit deutlich in F hrung als befriedigendes Gesamtergebnis k nnen diese Werte jedoch nicht erachtet werden da auch hier im Schnitt 20 30 der VES verpasst wurden und damit eine zeitintensive Nachbearbeitung erfolgen musste Wurden alle Holter Aufnahmen mit je mindestens 1 VES in 24 Stunden in die Berechnungen eingeschlossen konnte wiederum das Holter System Trillium mit dem h chsten Mittelwert 61 41 und dem zweith chsten Median 54 86 als bestes Holter System in dieser Kategorie bewertet werden VII Zusammenfassung 136 Hinsichtlich der Sensitivit t war also bei einer gr eren Anzahl von VES in 24 Stunden das Holter Systems Televet f hrend bei einer mittleren oder nur geringen Anzahl von VES das Holter System Trillium In Bezug auf die Bewertung des positiven pr diktiven Wertes nahm das Holter System Televet bei Vorliegen von mindestens 50 ventrikul ren Extrasystolen in 24 Stunden mit einem Mittelwert von 80 35 die F hrungsposition ein Somit lag bei diesem Holter System der Anteil an Schl gen die als VES klassifiziert wurden und auch tats chlich VES waren am h chsten Das Holter System Amedtec lag in dieser Wertungskategorie mit einem Mittelwert von 35 45 deutlich zur ck Die Ermittlung der Pr zision der automatischen Template Klassifizierung erlaubte eine Aussage ber die Zuverl ssigkeit
113. lossene Bereich wird in der Analyse nicht mehr ber cksichtigt Amedtec EP800 Der automatische Ausschluss von Zeitbereichen aus der Analyse ist m glich Der Start und der Endzeitpunkt des Zeitbereiches der analysiert werden soll Kann ausgew hlt werden Dies erfolgt ber eine manuelle Eingabe der Zeitbereiche unter Analyse Analyseeinstellungen Zeitbereich f r die Analyse x Min nach Beginn bis y Min vor Ende der Aufzeichnung Der restliche Zeitbereich wird von der Analyse ausgeschlossen Televet 100 Der automatische Ausschluss von Zeitbereichen aus der Analyse ist eingeschr nkt m glich Es besteht die M glichkeit den zu analysierenden Zeitbereich ber Cut amp Save auszuschneiden und als neue Datei abzuspeichern Dies erfolgte in mehreren Schritten Durch einen Doppelklick auf den Men punkt Overview wurde mit der linken Maustaste die Anfangsmarkierung des Zeitbereichs der im Folgenden ausgeschnitten werden sollte gesetzt Der Cursor wurde anschlie end bis zu der Stelle vorgezogen der den Endzeitpunkt markierte Mit einem linken Mausklick wurde die Endmarkierung gesetzt Durch den Men punkt Cut amp Save war der Vorgang abgeschlossen Unter Open amp Manage ECG wurden alle Ausschnitte gespeichert und konnten im Folgenden ge ffnet und weiter bearbeitet werden Trillium 5000TM Der automatische Ausschluss von Zeitbereichen aus der Analyse ist m glich Der Start und Endzeitpunkt
114. malen der maximalen und der durchschnittlichen Herzrate in bpm angegeben Trillium 5000 Die Erstellung und der Ausdruck eines Summary Report sind m glich Der Benutzer kann den Umfang des Reports beeinflussen Er hat die Wahl zwischen Cover Page Narrative Summary Hourly Summary Graphs R R Histogramm und Forms welche in dem Ausdruck erscheinen 1 2 4 Ergebnis des Fragebogens Sonderfunktionen Zur Beantwortung der Fragen Wie gro ist das Angebot bzw die Auswahl an Sonderfunktionen und Wie sch tzt du die N tzlichkeit Brauchbarkeit der Sonderfunktionen im Bezug auf die Auswertung ein wurden die absolute H ufigkeit und die prozentuale Verteilung der Benotung berechnet Insgesamt beantworteten alle acht Studienteilnehmer die Fragen n 8 Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik sind in Tabelle 20 und 21 aufgef hrt IV Ergebnisse 92 Tablelle 20 Notenvergabe zum Thema Angebot Auswahl der Sonderfunktionen ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 6 4 15 50 gut 3 1 3 37 50 12 50 37 50 befriedigend 5 1 2 1 62 50 12 50 25 12 50 ausreichend 1 12 50 mangelhaft 5 62 50 ungen gend ND 2 62 1 37 3 12 1 62 100 100 100 100 Die Auswahl an Sonderfunktionen wurde bei dem Ger t Amedtec mit einem Notendur
115. me in Bezug auf die Erkennung von Normalschl gen und VES untersucht Lagen VES in Form von Couplets Triplets oder ventrikul ren Tachyarrhythmien vor wurden diese als einzelne VES bewertet Die genaue Evaluierung der Pr zision der Holter Systeme in Bezug auf ventrikul re Couplets Triplets und VTACs sollte in weiterf hrenden Studien ermittelt werden Die Pr zision der vier Holter Systeme in Bezug auf die Erkennung von SVES wurde nicht untersucht In der Literatur finden sich antiarrhythmische Therapieempfehlungen im Rahmen der Dobermann Kardiomyopathie vor allem in Bezug auf ventrikul re Arrhythmien KITTLESON amp KIENLE 1998c O GRADY amp O SULLIVAN 2004 CALVERT amp MEURS 2009 Aus diesem Grund wurde der Schwerpunkt dieser Studie auf die Ermittlung der Pr zision der Holter Systeme in Bezug auf Erkennung und Klassifizierung von VES gelegt Die Pr zision der Holter Systeme in Bezug auf die Erkennung und Klassifizierung von SVES sollte in weiterf hrenden Studien untersucht werden V Diskussion 129 5 Pr zision der Klassifizierung der Template Klassen Die Ermittlung der Pr zision der automatischen Template Klassifizierung erlaubte eine Aussage dar ber wie zuverl ssig die automatische Template Klassifizierung ist Dabei stellte sich heraus dass sowohl die Klassifizierung der N Templates als auch die der VES Templates relativ unzuverl ssig ist und dass sich der Benutzer nicht auf die Template Klassifizierung verla
116. mp CALVERT 2009 Besonders pr disponiert ist der Boxer Bei diesem m ssen neurokardiogene Synkopen von Synkopen aufgrund von gef hrlichen Tachyarrhythmien durch zugrundeliegenden Kardiomyopathien abgegrenzt werden Obwohl ventrikul re Tachykardien den h ufigsten Grund f r Synkopen beim Boxer darstellen kann es auch zu aufregungs oder belastungsindizierten Synkopen kommen MEURS et al 1999 THOMASON et al 2008 In einer Studie von THOMASON und Mitarbeiter 2008 konnte das Vorkommen von vasovagal induzierten Synkopen bei Boxern bei denen IL Literatur bersicht 14 gleichzeitig ventrikul re Tachykardien aufgrund von Kardiomyopathien vorlagen anhand von Holter Aufzeichnungen diagnostiziert werden THOMASON et al 2008 Bei den Boxern bei denen eine Synkope aufgetreten war und in deren zeitnah durchgef hrtem Holter EKG keine oder nur wenige ventrikul re Extrasystolen festgestellt werden konnten lag der Verdacht auf eine bradykardie induzierte Synkope nahe THOMASON et al 2008 Auch beim Dobermann konnten neurokardiogen induzierte Synkopen nachgewiesen werden Aufregungs assoziierte Synkopen in der Abwesenheit von Vorhofflimmern und ventrikul ren Arrhythmien welche mittels Holter EKG ausgeschlossen wurden sind mit hoher Wahrscheinlichkeit neurokardiogenen Ursprungs Mit einer erh hten Sterblichkeit scheint dieses Symptom beim Dobermann nicht in Zusammenhang zu stehen CALVERT amp BROWN 2004 2 1 4 Nicht kar
117. ms Amedtec In der oberen Spalte sind zw lf Templates aus der Klasse der ventrikul ren Schl ge abgebildet In der linken Spalte sind fortlaufend alle Schl ge die dieses Template beinhaltet abgebildet In der rechten Spalte wird das fortlaufende EKG mit dem jeweils markierten Schlag dargestellt FAR Wy Abbildung 31 Template bersicht des Holter Systems Trillium Hier erfolgt die Auflistung der Template Klassen VES SVES und Normalschl ge nebeneinander Unterhalb der Klassenbezeichnung ist die jeweilige Anzahl der im Template beinhalteten Schl ge angegeben IH Material und Methoden 67 E Ecg Monitoro See File ECG Analysis Settings View Help EIIEFIE TIEFE e Ela asa S S See R Weekday Date Time Mode Gain eed iter Cursor Y Fri 04 Apr 06 36 42 Einthoven 10 mm mV 25 mm s 50 Hz B N ball i Hull se e EE TE FH Hoye i Kraml 0029 Birthdate 01 Jan 2000 ECG 00041 03 Apr 2014 Starttime 14 00 00 lame oa eej Abbildung 32 VES Template des Holter Systems Televet Auf der linken Seite der Abbildung ist das fortlaufende EKG mit der jeweils markierten VES dargestellt auf der rechten Seite sind alle Schl ge die dieses Template beinhaltet in diesem Fall zwei VES zu sehen Die Pr zision mit der das Analyse Programm Schl ge in die richtigen Template Klassen einordnete wurde evaluiert Dies erfolgte mit der Zielsetzung eine Aussage ber die Pr
118. mt Ubersicht Jeder II Material und Methoden 51 Schlag einer Holter Aufnahme wurde dabei kontrolliert und klassifiziert Mittels Handst ckz hler wurde die Anzahl der VES dokumentiert und der genaue Zeitpunkt des Auftretens festgehalten Dabei wurde jede bereinstimmung oder Abweichung zwischen Analyse Programm und der manuellen Auswertung schriftlich dokumentiert Die Einteilung der Schl ge erfolgte dabei wie unter Kapitel III Punkt 7 erl utert Das Ergebnis der manuellen Auswertung wurde als Goldstandard definiert Neben der Evaluierung der Pr zision des Analyse Programmes in Hinblick auf die Erkennung von VES fand des Weiteren eine Evaluierung der Analyse Programme in Hinblick auf die Pr zision der Einordnung der Schl ge in Templates statt Die Daten der manuellen Auswertung wurden anschlie end mit den automatischen Analyseergebnissen der Analyse Software verglichen und statistisch ausgewertet 6 Evaluierung der Holter Systeme Die Evaluierung der vier Holter Systeme erfolgte anhand von zwei gro en Haupt Parametern Dazu z hlten zum einen die Benutzerfreundlichkeit und zum zweiten die Pr zision der Analyse Software Auf die Evaluierung der Benutzerfreundlichkeit wird im Folgenden eingegangen die Evaluierung der Pr zision der Analyse Software erfolgt im Kapitel III Punkt 7 6 1 Benutzerfreundlichkeit Unter Benutzerfreundlichkeit ist die vom Nutzer empfundene Nutzungsqualit t bei der Interaktion mit einem Sys
119. n der Analyse Software als VES klassifiziert wurden tats chlich VES waren Die FP der Holter Systeme wurden nach folgender Formel berechnet FP Falsch Positiv VES Programm Dies entsprach dem Anteil der Schl ge der von der Analyse Software f lschlicherweise als VES erkannt worden war Der Wert der FP bildet den Umkehrwert des PPW 100 PPW FP Die Sensitivit t der PPW und die FP wurden jeweils in Prozent angegeben Die Spezifit t welche in dieser Studie der Anteil der richtig Negativen unter den Normalschl gen war wurde nicht evaluiert Formel Richtig Negativ Richtig Negativ Falsch Positiv F r die Berechnung der Sensitivit t wurden zun chst nur die Daten der Holter Aufnahmen verwendet die bemessen nach dem Goldstandard mindestens 50 VES in 24 Stunden enthielten Anschlie end wurde die Analyse mit allen Daten der Holter Aufnahmen die mindestens 1 VES 24 Stunden gt 1 VES 24 Stunden und mindestens 100 VES 24 Stunden gt 100 VES 24 Stunden enthielten wiederholt F r die Berechnung der Sensitivit t gt 1 VES 24 Stunden konnten insgesamt 62 Aufnahmen f r die Berechnung der Sensitivit t gt 50 VES 24 Stunden 32 Aufnahmen und f r die Berechnung der Sensitivit t gt 100 VES 24 Stunden 26 Aufnahmen eingeschlossen werden Die detaillierte Aufteilung kann III Material und Methoden 58 den Abbildungen 22 23 und 24 entnommen werden Die durchschnittliche Anzahl der VES die der Berechnu
120. n in der Herzfrequenz des Herzrhythmuses oder des Entstehungsortes einhergeht Eine Arrhythmie entsteht h ufig im kranken oder gesch digten Myokard KITTLESON amp KIENLE 1998c Von einer ventrikul ren Extrasystole spricht man dann wenn der Herzschlag unterhalb der Bifurkation des Hisschen B ndels entsteht wie beispielsweise in den Schenkeln des Hisschen B ndels dem Purkinje System oder den ventrikul ren Myokardzellen GARCIA amp MILLER 2004 Im Elektrokardiogramm erscheinen die ventrikul ren Extrasystolen als breite bizarre Komplexe ohne P Welle und mit einer T Welle deren Polarit t entgegengesetzt ist Des Weiteren tritt eine ventrikul re Extrasystole im kardialen Zyklus immer zu fr h auf KITTLESON amp KIENLE 1998c MERMAMMPEN NO 061 40 Abbildung 3 Sinusrhythmus mit einer supraventrikul ren Extrasystole dritter Komplex und einer ventrikul ren Extrasystole f nfter Komplex Der QRS Komplex ist zu fr h breit und bizarr Die T Welle ist von negativer Polarit t und vergr ert Eine P Welle ist nicht erkennbar KITTLESON amp KIENLE 1998c Ein ventrikul res Couplet ist definiert als zwei aufeinanderfolgende ventrikul re Extrasystolen ein ventrikul res Triplet als drei aufeinanderfolgende ventrikul re Extrasystolen Eine ventrikul re Tachykardie auch als Salve bezeichnet ist definiert als drei oder mehr aufeinanderfolgende ventrikul re Extrasystolen Von einem ventrikul ren Bigem
121. n positive predictive value of 35 45 Evaluation of the automatic template classification gives information regarding the reliability of the automatic classification Both the classification of normal templates as well as VPC templates were found to be relative unreliable the user cannot depend on the reliability of the automatic template classification How user friendly a system is was also evaluated This evaluation is based on a 14 questions questioner evaluating the following categories time factor software program design reliability dysfunction susceptibility amp critic points technical service amp support workflow outside the analysis and cost benefit ratio This questioner was answered by a group of eight doctoral students from the cardiology department of the Clinic of small animal medicine of the Ludwig Maximilians Universit t Munich All doctoral students are performing regularly Holter analyses and are familiar with all systems The Holter system Amedtec was chosen as the best system in the categories time factor software program design template presentation arrangement special features and favorite Holter system to buy In the category reliability in recording were the Holter systems Amedtec and Trillium chosen as the best The average shortest time needed for import and presentation of a Holter recording 29 seconds was
122. n von vielen VES konstant hohe Werte erzielen und war somit insgesamt in dieser Kategorie als f hrend zu sehen Die Beliebtheit dieses Ger tes stand jedoch an letzter Stelle nur einer von acht Studienteilnehmern w rde dieses Ger t kaufen Dies mag damit zusammenh ngen dass zum einen der Anschaffungspreis relativ hoch ist und die Qualit t der Benutzerfreundlichkeit den Preis nicht zu rechtfertigen scheint Zum anderen muss aber sicherlich auch ber cksichtigt werden dass dieses Ger t neu im Rahmen der Studie eingef hrt wurde und die Studienteilnehmer mit dessen Umgang nicht so vertraut waren wie mit dem seit Jahren in der Abteilung f r Kardiologie eingesetzten Holter System Amedtec Die Vermutung liegt nahe dass Letzteres aus diesem Grund bei der Bewertung etwas bevorteilt wurde Das Holter System Custo lag bei der Bewertung der Sensitivit t und des PPW im Mittelfeld bei der Benutzerfreundlichkeit konnte es den zweiten Platz f r sich einnehmen Der Anschaffungspreis liegt hier im Mittelfeld weshalb der Kosten Nutzen Faktor zusammen mit dem Holter System Televet am besten bewertet wurde Zwei von acht Probanden w rden sich laut der Studie f r den Kauf dieses Ger tes entscheiden Somit wies jedes der vier evaluierten Holter Systeme individuelle St rken und Schw chen in den unterschiedlichen Kategorien auf und ein eindeutiger Testsieger konnte in dieser Studie nicht eindeutig ermittelt werden VII Zusammenfassung 135
123. n werden im Folgenden beschrieben dabei wird auch auf die M glichkeit der Qualit tskontrolle des EKG eingegangen II Material und Methoden 32 Custo Flash 220 Zeitpunkt Das Personalisieren der Speicherkarte auf den gew nschten Patienten erfolgte nachdem der Aufnahmerekorder am Patienten angebracht worden war Ablauf Nach Starten des Programmes am PC wurde der Patient als aktuelle Auswahl aus der Patientenverwaltung aufgerufen ber Bluetooth wurde eine Verbindung zwischen Aufnahmerekorder und Computer hergestellt Zun chst wurden die Optionen Untersuchungen Langzeit EKG Aufnahmegerat starten gew hlt Anschlie end wurde der richtige Aufnahmerekorder ausgew hlt und ber den Men punkt LZ EKG Parameter das f r die Studie verwendete Setting ausgesucht Die Aufzeichnung startete sobald die Option Sofort starten aktiviert worden war Qualit tskontrolle Anhand der Bluetooth Funktion erfolgte eine Darstellung des Echtzeit EKG am Monitor ber das Monitoring Fenster wurde das EKG am Computer Bildschirm dargestellt und bewertet War die Darstellung der EKG Ableitungen von geeigneter Qualit t wurde das Monitoring beendet und mit dem Aufbau Vorgang fortgefahren Amedtec EP800 Zeitpunkt Das Personalisieren der Speicherkarte auf den gew nschten Patienten erfolgte bevor der Aufnahmerekorder am Patienten angebracht wurde Ablauf Hierzu wurde die SD Speicherkarte ber ein Kartenlesege
124. nabh ngig vom automatischen Analyseergebnis V Diskussion 131 6 Kritikpunkte der Holter Systeme Custo Flash 220 Die bei dem Holter System Custo beschriebene Problematik des Kontaktverlustes zwischen EKG Kabel und Aufnahmerekorder wurde von einigen Probanden im Fragebogen als Kritikpunkt aufgef hrt In dem Betriebshandbuch des Holter Systems wird zwar ausdriicklich darauf hingewiesen dass ruckartiges Ziehen am EKG Kabel vermieden werden soll dies kann jedoch im Gegensatz zur Anwendung beim Menschen bei der Anwendung am Hund nicht gew hrleistet werden Somit eignete sich dieses Verschlusssystem fiir den Einsatz am Hund nur bedingt Obwohl w hrend der Studie zus tzliche Vorsichtsma nahmen ergriffen wurden die sich darin u erten dass bei jeder Anwendung ein Klebeband zur zus tzlichen Stabilisierung um den Bajonettverschluss gewickelt wurde kam es in mehreren F llen zum vorzeitigen Kontaktverlust durch L sen des Bajonettverschlusses Dies f hrte dazu dass diese Aufnahmen nicht verwertet und damit nicht in die Auswertung der Studie einflie en konnten Bei den anderen drei Holter Systemen war diese Vorsichtsma nahme aufgrund der besseren Haftung zwischen den Elektrodenkabeln und den Aufnahmerekordern nicht n tig und es kam zu keinen Zwischenf llen durch Kontaktverlust Die EKG Kabel die w hrend dieser Studie verwendet wurden wurden nach Ablauf der Studie teilweise durch technisch verbesserte Nachfolgemodelle ersetzt D
125. nach Beendigung der Aufnahme wird dadurch besser toleriert Durch das Entfetten mit Alkohol werden alte Hautzellen und Schmutz entfernt Bevor die Elektroden Pads angeklebt werden muss die Haut trocken sein Abh ngig von der Anzahl der Kan le gibt es verschiedene Konfigurationsm glichkeiten mit denen die Elektroden am Patienten befestigt werden k nnen Das Ger t und der Aufnahmerekorder werden anschlie end durch Verbandmaterial am K rper fixiert PETRIE 2005 1 2 2 Interpretation einer Holter Aufnahme Nach einer abgeschlossenen Aufnahme k nnen anhand von Holter Monitor Befunden eine Vielzahl von Informationen zum Holter erlangt werden PETRIE 2005 Dabei basiert die automatische Analyse des Software Programms auf einem Computer Algorithmus anhand dessen abnormale Herzschl ge akkurat erkannt werden sollen CRAWFORD et al 1999 Die Herzfrequenz Analyse gibt beispielsweise Auskunft ber Maximum Minimum und die durchschnittliche Herzfrequenz pro Stunde Diese wird graphisch dargestellt um Trends und Ver nderungen zu veranschaulichen Des Weiteren k nnen Daten zu tachy und bradykarden Phasen erlangt werden Die Gesamtanzahl der Herzschl ge innerhalb von 24 Stunden wird ebenso angegeben wie die Anzahl aufgetretener Arrhythmien und deren Zeitpunkt Um die Analyse einfacher zu gestalten werden viele der Ergebnisse graphisch dargestellt Alle aus der automatisierten Analyse stammende Daten sollten von einem erfahrenen Holter Auswer
126. nd II nach Einthoven wurden durch die sechs Brustwandableitungen V1 bis V6 nach Wilson und die Ableitungen aVR aVL und aVF nach Goldberger weiter modifiziert TILLEY 1989 Der veterin rmedizinische Einsatz umfasst vor allem das Kurzzeit oder Ruhe EKG das 24 Stunden EKG TILLEY 1989 und das Event Monitoring Zu Letzterem z hlt unter anderem der implantierbare Ereignisrekorder bei dem die EKG Aufzeichnung nur im Falle einer Abweichung des regul ren Herzrhythmus gespeichert wird bzw wenn die Speicherung der EKG Aufzeichnungen beispielsweise nach einer Synkope oder einem Schw cheanfall manuell ausgel st wird MACKIE et al 2010 Neben den nicht invasiven EKG Methoden bei denen die Signale an der K rperoberfl che gesammelt werden gibt es auch invasive Methoden wie zum Beispiel das intrakardiale EKG Hier wird entweder ber die Vena jugularis oder ber den sophagus eine Katheterelektrode bis in die unmittelbare N he des Herzens vorgeschoben Durch dieses Verfahren kann die Vorhofaktivit t besonders genau untersucht und somit unter anderem zwischen ventrikul ren und supraventrikul ren Tachykardien unterschieden werden TILLEY 1989 IL Literaturiibersicht 4 1 1 Kurzzeit Elektrokardiogramm Mit Hilfe eines Kurzzeit Elektrokardiogramms k nnen anhaltende oder frequente Rhythmusst rungen und St rungen im Erregungsleitungssystem diagnostiziert und Informationen ber Ver nderungen der physiologischen Kammerdimensionen
127. nde Anzahl an Holter Aufnahmen f r die Berechnung der durchschnittlichen Anzahl der Normal Templates gt 50 VES 24 Stunden Holter System Anzahl der Holter Aufnahmen Custo 6 Amedtec 12 Televet 6 Trillium 8 II Material und Methoden 70 Die Anzahl der Aufnahmen die zur Berechnung des Durchschnittswertes der VES Templates eingeschlossen wurden gt 50 VES 24 Stunden war wie folgt Tabelle 10 Holter Systeme und entsprechende Anzahl an Holter Aufnahmen f r die Berechnung der durchschnittlichen Anzahl der VES Templates 2 50 VES 24 Stunden Holter System Anzahl der Holter Aufnahmen Custo 6 Amedtec 12 Televet 5 Trillium 8 7 5 Auswertung des Fragebogens An der Umfrage nahmen insgesamt acht Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der kardiologischen Abteilung der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwig Maximilians Universit t M nchen teil Alle Probanden waren mit dem Umgang und der Auswertung der vier Holter Systeme vertraut Ziel war es eine expert opinion zu erhalten Anhand des Schulnoten Systems 1 6 wurden 14 Fragen zu den Themen Arbeitsschritte au erhalb der Analyse Analyse und Auswertungsm glichkeiten Template Gestaltung Sonderfunktionen St ranf lligkeit und Kritikpunkte Zeitfaktor Kosten Nutzen Faktor sowie zum Kauf favorisiertes Ger t gestellt Die Frageb gen wurden anonym ausgef llt und ausgewerte
128. ng Die VES die von der Analyse Software richtig erkannt worden waren wurden als richtig positiv die VES die von der Analyse Software bersehen worden waren als falsch negativ und die Schl ge die von der Analyse Software f lschlicherweise als VES erkannt worden waren als falsch positiv bezeichnet Schl ge bei denen es sich weder laut Analyse Software noch laut Goldstandard um VES handelte wurden als richtig negativ bezeichnet Tabelle 4 Vierfeldertafel zur Berechnung der Sensitivit t des positiven pr diktiven Wertes PPW und der Rate der falsch Positiven RP richtig positiv FP falsch positiv FN falsch negativ RN richtig negativ Goldstandard VES ja VES nein automat VES ja RP FP Analyse VES nein FN RN Die Sensitivit t der Holter Systeme wurde nach folgender Formel berechnet Richtig Positiv Richtig Positiv Falsch Negativ Sensitivit t Dies entsprach dem Anteil der RP unter den realen VES Das Ergebnis gab somit Aufschluss dar ber wie viele reale VES von der Analyse Software richtig erkannt worden waren II Material und Methoden 57 Der PPW der Holter Systeme wurde nach folgender Formel berechnet Richtig Positiv PPW Richtig Positiv Falsch Positiv Dies entsprach dem Anteil der RP unter den vom Software Programm als VES eingeordneten Schl gen Das Ergebnis gab somit Aufschluss dar ber wie viele von den VES die vo
129. ng der Sensitivit t gt 1 VES 24 Std der Sensitivit t gt 50 VES 24 Std und der Sensitivit t gt 100 VES 24 Std sowie der Berechnung des PPW gt 50 VES 24 Std und der Rate der FP gt 50 VES 24 Std zugrunde lagen ist in Tabelle 5 angegeben Sens gt 1 VES 24h n 62 Tel evet n 16 Abbildung 22 Darstellung der Verteilung der Holter Aufnahmen zur Berechnung der Sensitivit t gt 1 VES 24 Stunden Sens Sensitivit t n Anzahl der Holter Aufnahmen Sens gt 50 VES 24h n 32 Trillium Televet n 8 N 6 Abbildung 23 Darstellung der Verteilung der Holter Aufnahmen zur Berechnung der Sensitivit t gt 50 VES 24 Stunden Sens Sensitivit t n Anzahl der Holter Aufnahmen II Material und Methoden 59 Sens gt 100 VES 24h n 26 Amedtec n 10 Abbildung 24 Darstellung der Verteilung der Holter Aufnahmen zur Berechnung der Sensitivit t gt 100 VES 24 Stunden Sens Sensitivit t n Anzahl der Holter Aufnahmen F r die Berechnung des PPW wurden nur die Daten der Holter Aufnahmen verwendet die bemessen nach dem Goldstandard mindesten 50 VES in 24 Stunden enthielten F r die Berechnung konnten insgesamt 31 Aufnahmen eingeschlossen werden Die detaillierte Aufteilung kann der Abbildung 25 entnommen werden PPW gt 50 VES 24h n 31 Amedtec Trillium n 12 n 8 Abbildung 25 Darstellung der Verteilung der Holter Aufnahmen zur Berechnung des PPW gt 50 VES 24 Stunden PPW positiv
130. ngen werden MILLER et al 1999b TILLEY amp GOODWIN 2001 Durch technische Weiterentwicklungen und Verkleinerung der Ger te wurden sie immer benutzerfreundlicher und die Anwendung somit auch bei kleinen Tierarten durchf hrbar SCHEER et al 2010 Neben dem Einsatz bei Hunden und Katzen wurden experimentelle Studien zur Anwendung von Langzeit EKGs bei Heim und bei Nutztieren wie der Ratte dem Frettchen dem Kaninchen dem Minipig und dem Schaf durchgef hrt PETRIE 2005 HANAS et al 2009 SCHEER et al 2010 Auch bei Pferden wurde die Anwendung beschrieben RAEKALLIO 1992 UHLENDORF et al 2013 1 2 1 Technischer Aufbau und Anbringung am Patienten Vor der Erfindung von digitalen Ger ten wurden batteriebetriebene Kassettenrekorder mit Magnetband zur Aufnahme verwendet Abbildung 1 Diese waren jedoch aufgrund ihrer Gr e sperriger schwerer und technisch nicht so ausgereift wie die heutigen digitalen Modelle CRAWFORD et al 1999 PETRIE 2005 IL Literaturiibersicht 6 Abbildung 1 Fr her verwendetes Holter Ger t mit einer Kassette als Speichermedium einer Batterie und Elektrodenkabel PETRIE 2005 Ein zeitgem es Holter EKG setzt sich aus mehreren Bestandteilen zusammen Hierzu z hlen ein Aufnahmerekorder ein Elektrodenkabel mehrere Elektroden Pads Batterien und eine Flash Speicher Karte auf der die Daten digital gespeichert werden Mithilfe dieser modernen Technik ist es m glich die EKG Signale
131. nischer Service und SUppott u neseete een 96 Ergebnis des Fragebogens Arbeitsschritte au erhalb der Analyse 97 Personalisieren einer Aufnahme nn 98 Einlesen der Dateline eneco raai da a ana a a a iads 99 Ergebnis Kosten Nutzen Faktor seseesseooesssooeesssooesssoooesssooeesssooeesso 99 Ergebnis Welches Holter System w rden Sie kaufen 100 Ergebnis Sensitivit t PPW und Falsch Positive scssccsssseees 103 DISKUSSION 2s cisccsssistecescnscivcenwsvavacncsetcscedauaceoecseseneneseesncyssuaverecseyvedsesrs 120 Einschlusskriterien sense 120 Anbringen des Aufnahmerekorders am Patienten ssssesseees 121 Durchf hrung der Holter Analyse esssssssosssssonssssosssssnnnsssnnnsnnnnnnne 122 Statistische Datenanalyse 000000000020000ss0000000000s00000s0000000000s0000000 123 Inhaltsverzeichnis Ix VI VIL VIII IX XI Pr zision der Klassifizierung der Template Klassen 129 Kritikpunkte der Holter Systeme csssssssssscscssssssssssscccccssssssees 131 Bewertung des Fragebogens 00000000000000000000000000000000000000000000000000000 132 Besumee na 133 ZUSAMMENFASSUNG ccssicsccsssscsdisssesteessonceeessssetenssevandssnotsvedsonsnsesss 135 SUMMARY sicesscicacisnanccctencecactoncvocsosnanesstengnaxsuncseusdesaneasousancasnanancesnnnans 138 LITERATURVERZEICHNIS sssssssssessonsssnnsessnnesessnsessnsesse
132. nmedizin konzipiert worden und eigneten sich f r die Auswertung der Daten von Hunden nur in eingeschr nktem Ma e da deren physiologische Herzaktivit t von der des Menschen abweicht Einige Grenzwerte und Parameter wurden deshalb abweichend von den Standard Parametern festgesetzt Dies geschah mit der Intention das automatische Analyse Ergebnis durch die Analyse Software positiv zu beeinflussen und somit den Zeitaufwand der manuellen Auswertung zu verk rzen In Anlehnung an veterin rmedizinische kardiologische Fachliteratur in der Normal und Grenzwerte der physiologischen Herzaktivit t von Hunden definiert sind wurden entsprechende Setting Einstellungen gew hlt Um eine m glichst gleiche Ausgangssituation zu schaffen wurden die Grenzwerte der vier Holter Systeme soweit wie m glich einander angeglichen Im Folgenden wird nun auf die Modifizierung der Setting Einstellungen der einzelnen Holter Systeme eingegangen Custo Flash 220 In Tabelle 3 werden die f r die Humanmedizin erstellten Standard Parameter den modifizierten Setting Einstelllungen die in dieser Studie Anwendung fanden gegen bergestellt Dabei wurden nur die modifizierten Setting Einstellungen aufgef hrt die von den Standard Parametern abwichen IH Material und Methoden 44 Tabelle 3 Standardparameter des Holter System Custo mittlere Spalte im Vergleich zu den modifizierten Parameter Einstellungen rechte Spalte Herzfrequenz bezogene Er
133. nover Tilley LP Sick sinus syndrome In Essentials of Canine and Feline Electrocardiography 3 edn Tilley LP ed Philadelphia Lea amp Febiger 1992 184 7 Tilley LP Goodwin J K 2001 Manual of Canine and Feline Cardiology 3 edn Saunders Philadelphia 101 5 VII Literaturverzeichnis 147 Toivonen L Spontaneous variability in the frequency of ventricular premature complexes over prolonged intervals and implications for antiarrhythmic treatment Am J Cardiol 1987 60 608 12 Uhlendorf F Gehlen H Stadler P Comparison of different electrocardiographic techniques for the detection of arrhythmias in horses Tierarztl Prax Ausg G Grosstiere Nutztiere 2013 41 305 14 Wess G Thomas WP Berger DM Kittleson MD Applications complications and outcomes of transvenous pacemaker implantation in 105 dogs 1997 2002 J Vet Intern Med 2006 20 877 84 Wess G Schulze A Butz V Simak J Killich M Keller LJ Maeurer J Hartmann K Prevalence of dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers in various age groups J Vet Intern Med 2010a 24 533 8 Wess G Schulze A Geraghty N Hartmann K Ability of a 5 minute electrocardiography ECG for predicting arrhythmias in Doberman Pinschers with cardiomyopathy in comparison with a 24 hour ambulatory ECG J Vet Intern Med 2010b 24 367 71 IX Anhang IX ANHANG 148 Tabelle 38 Darstellung des Verteilungsmusters der Holter Aufnahmen n Anzahl der Patienten
134. ns zum Thema intuitives Zurechtfinden Wie gut findet man sich im Auswertungs Programm intuitiv zurecht und bersichtlichkeit der Software Programme Wie bersichtlich ist das Software Programm gestaltet c der Evaluierung von zehn Auswertungshilfen Kapitel IV Punkt 1 2 3 Ausgew hlt wurden die Auswertungshilfen die nach Beurteilen des Studiendesigners die Arbeit der manuellen Nachbearbeitung besonders erleichtern Dazu z hlten 1 Angabe der maximalen und minimalen Herzfrequenz 2 Angabe der l ngsten Pause 3 Invertieren 4 Drucken 5 Ausschlusses von Zeitbereichen aus der Analyse 6 Messfunktion 7 Fortlaufendes EKG 8 Stundentabelle 9 Template Gestaltung 10 Report Die Messfunktion Wie effektiv ist die Messfunktion und die Template Gestaltung Wie benutzerfreundlich ist die Template Gestaltung Wie effektiv kann ein Template bearbeitet werden wurden zus tzlich anhand eines Fragebogens evaluiert d Jedes der vier Holter Systeme enth lt eine unterschiedliche Anzahl an Sonderfunktionen Sinn dieser Sonderfunktionen ist es die manuelle Auswertung II Material und Methoden 54 zu erleichtern und zus tzliche Informationen gewinnen zu k nnen Anhand eines Fragebogens wurde sowohl die Auswahl Wie gro ist das Angebot bzw die Auswahl der Sonderfunktionen als auch die N tzlichkeit der vorhandenen Sonderfunktionen Wie sch tzten Sie die N
135. nserse nenne 140 ANHANG Sasse asus stream ee TEE 148 LEBENSLAUEF FEHLER TEXTMARKE NICHT DEFINIERT DANKSAGUNG sess dsscacecisaressccsssacscasecesestenuscsctesdeoeds soasscesodessecsinseossers 161 Abkiirzungsverzeichnis X ABKURZUNGSVERZEICHNIS Amedtec Amedtec EP800 ARVC Arrhythmogene Rechtsventrikul re Kardiomyopathie AV Atrioventrikular AV Block Atrioventrikularblock aVF Ableitung zwischen linkem Bein und den zusammengeschalteten Elektroden von beiden Armen AV Knoten Atrioventrikularknoten aVL Ableitung zwischen linkem Arm und den zusammengeschalteten Elektroden von rechtem Arm und linkem Bein aVR Ableitung zwischen rechtem Arm und den zusammengeschalteten Elektroden von linkem Arm und linkem Bein bpm Beats per minute bzw Beziehungsweise ca Circa cm Zentimeter Custo Custo Flash 220 DCM Dilatative Kardiomyopathie DH Doppel Holter EH Einzel Holter EKG Elektrokardiogramm FN Falsch Negativ FP Falsch Positiv Gramm Abkiirzungsverzeichnis XI GB Gigabyte HF Herzfrequenz Holter 24 Stunden EKG HS Holter System incl Inklusiv kg Kilogramm KM Kombinationsm glichkeit LCD Display Liquid Crystal Display LED Licht Emittierende Diode MB Megabyte min Minute mm Millimeter ms Millisekunden mV Millivolt MW Mittelwert ND Notendurchschnitt N Template
136. nutzer hat die M glichkeit Schl ge neben den bereits erw hnten Klassen folgenden Template Klasssen zuzuordnen Schenkelblock Templates B aberrante Templates A Fusion Templates F R auf T Templates R junktionale Templates J WPW Templates W und Artefakt Templates X Es besteht die M glichkeit unter den Men punkten Template Einstellungen Sortieren die Template Gruppen nach der Anzahl ihrer beinhalteten Schl ge anzeigen zu lassen Des Weiteren hat der Benutzer die M glichkeit mehrere Schl ge gleichzeitig in andere Templates zu verschieben IV Ergebnisse 88 Televet 100 In der Template Ansicht werden die Template Klassen mit der Anzahl der beinhalteten Schl ge angezeigt Das Programm unterscheidet zwischen Normalschl gen ventrikul ren Extrasystolen und unbekannten unknown Schl gen Der Benutzer hat die M glichkeit dar ber hinaus Schl ge zus tzlich in supraventrikul re Extrasystolen SVES Escape Schl ge Fusions Schl ge und unklassifizierte Schl ge einzuteilen Die M glichkeit mehrere Schl ge gleichzeitig zu markieren und in eine andere Gruppe zu verschieben ist ber Template Contents vorhanden Trillium 5000 In der Template Ansicht werden die Template Klassen mit der Anzahl der beinhalteten Schl ge angezeigt Das Programm unterscheidet zwischen Normalschl gen ventrikul ren Extrasystolen und supraventrikul ren Extrasystolen Dar ber hinaus hat de
137. ohen PPW auszeichnete in seiner Anwendung jedoch so benutzerfreundlich gestaltet ist dass es als das beliebteste Holter System eingestuft wurde Da gezeigt werden konnte dass bei allen der hier evaluierten Holter Systemen meist eine aufw ndige Nachbearbeitung erforderlich ist ist die gro e Beliebtheit dieses Ger tes wohl damit zu erkl ren dass die Defizite die in der automatischen Klassifizierung zu verzeichnen sind zumindest schnell und effektiv behoben werden k nnen Daf r wird auch ein relativ hoher Anschaffungspreis in Kauf genommen Das Holter System Televet das in dieser Studie bei einer gr eren Zahl von VES eine hohe Sensitivit t bei der Erkennung von VES aufwies und dessen PPW die F hrungsposition einnehmen konnte schnitt hingegen im Fragebogen der die Benutzerfreundlichkeit evaluierte am schlechtesten ab Aufgrund des im V Diskussion 134 Vergleich niedrigen Anschaffungspreises wurde der Kosten Nutzen Faktor jedoch als positiv bewertet zwei von acht Probanden w rden dieses Ger t kaufen trotz seiner Defizite in der benutzerfreundlichen Anwendung und der damit einhergehenden zeitintensiveren Auswertung Die beiden Holter Systeme Custo und Trillium lagen bei der Evaluierung der Benutzerfreundlichkeit knapp hinter der des Holter Systems Amedtec und wurden beide als gut bewertet Bei der Evaluierung der Sensitivit t Konnte das Holter System Trillium sowohl bei Vorliegen von wenigen als auch bei Vorliege
138. okardiogramms sinnvoll CALVERT amp WALL 2001 PETRIE 2005 So gilt eine Anzahl zwischen 50 und 100 ventrikul ren Extrasystolen in 24 Stunden als verd chtig f r das Vorliegen einer okkulten Dobermann Kardiomyopathie und eine Anzahl von mindestens 100 ventrikul ren Extrasystolen in 24 Stunden als diagnostisch Auch das Auftreten von ventrikul ren Couplets Triplets Phasen von Bigeminus oder Trigeminus und von Salven kann auf das Erkrankungsstadium der okkulten Phase hindeuten CALVERT et al 1982 CALVERT et al 1997a CALVERT et al 2000b CALVERT et al 2000a CALVERT amp WALL 2001 CALVERT amp MEURS 2009 WESS et al 2010a Mit dem Voranschreiten der linksventrikul ren Dysfunktion nimmt auch progressiv die Anzahl der ventrikul ren Tachyarrhythmien zu CALVERT amp WALL 2001 Bis zu mehrere Tausend ventrikul re Extrasystolen k nnen im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium im Holter Elektrokardiogramm nachgewiesen werden CALVERT 1995 Ein j hrliches Screening auf das Vorliegen einer Dobermann Kardiomyopathie sollte ab einem Alter von circa zwei Jahren routinem ig durchgef hrt werden Das Holter Elektrokardiogramm spielt neben der echokardiographischen Untersuchung dabei die zentrale Rolle CALVERT et al 2000a CALVERT amp MEURS 2009 WESS et al 201 0b IL Literaturiibersicht 20 3 2 Ventrikul re Arrhythmien Eine Arrhythmie ist eine St rung der elektrischen Impulsbildung die mit Unregelm igkeite
139. olter System Custo und zum Holter System Amedtec einen h heren PPW auf Das Holter System Custo wies einen h heren PPW auf als das Holter System Trillium Differenz PPW gt 1 VES 24h 100 80 60 40 20 20 40 60 80 C A C Te C Trill A Tel A Trill Tel Trill n 5 n 3 n 4 n 4 n 5 n 3 PPW Holter System 1 PPW Holter System 2 Abbildung 42 Darstellung der Differenz des PPW gt 1 VES 24 Stunden der vier Holter Systeme f r alle sechs Kombinationsm glichkeiten Da teilweise nur drei Daten pro Kombinationsm glichkeit f r die Auswertung zur Verf gung standen wurden die einzelnen Werte anhand von Punkten gekennzeichnet C Custo A Amedtec Tel Televet Trill Trillium PPW positiver pr diktiver Wert IV Ergebnisse 117 Tabelle 33 Zusammenfassung der Mediane und Mittelwerte der Differenz der positiven pr diktiven Werte 1 VES 24 Stunden der vier Holter Systeme C Custo Tel Televet Trill Trillium Tel Televet Differenz C A C Tel C Trill A Tel A Trill Tel Trill PPW Median 0 00 10 00 53 75 33 53 4 24 8 89 Mittelwert 3 68 19 70 47 28 32 68 12 93 10 68 Template Klassifizierung Bei der Ermittlung der Pr zision der automatischen Klassifizierung von Templates der Klasse Normalschl ge konnten folgende Ergebnisse ermittelt werden Bei dem Holter System Televet war der Anteil der Falsch negativen N Templates am
140. olter Systeme als mangelhaft zu bewerten Insbesondere das Ger t Amedtec weist hier gro e Schw chen auf Hier sind im Mittel knapp 65 der Schl ge die als VES klassifiziert wurden keine VES Neben dem niedrigen PPW weist dieses Holter System auch eine niedrige Sensitivit t auf Interpretiert bedeutet dies dass die vom Ger t als VES klassifizierten Schl ge h ufig keine VES waren wobei die realen VES gleichzeitig bersehen wurden Somit erweist sich die Annahme dass sich eine hohe Rate an Falsch Positiven zugunsten der Sensitivit t auswirkt als inkorrekt Differenz der Sensitivit t Mithilfe der Doppel Holter konnte ermittelt werden welches von zwei Holter Systemen im direkten Vergleich die h here Pr zision aufwies Diese wurde mit Hilfe der Berechnung der Differenz der Sensitivit ten und der PPW durchgef hrt V Diskussion 127 Diese Untersuchungen wurden gemacht um einen direkten Vergleich der Ger te zu erm glichen und so die Qualit t der Aufnahmen und der Artefaktbildung die die Auswertung beeinflussen k nnen zu vergleichen Vergleicht man die Sensitivit t gt 1VES 24 Std mit der Differenz der Sensitivit ten gt 1VES 24 Std so zeigte sich ein hnliches Ergebnis Den h chsten MW erzielte hier das Holter System Trillium das auch im direkten Vergleich der Sensitivit t des Holter Systems Amedtec und der des Holter Systems Televet berlegen war und lediglich der des Holter Systems Custo geringf gig
141. pean cohort of Doberman Pinschers Anim Genet 2013 44 239 Palermo V Stafford Johnson MJ Sala E Brambilla PG Martin MW Cardiomyopathy in Boxer dogs a retrospective study of the clinical presentation diagnostic findings and survival J Vet Cardiol 2011 13 45 55 VIII Literaturverzeichnis 146 Petrie JP Practical application of holter monitoring in dogs and cats Clin Tech Small Anim Pract 2005 20 173 81 Raekallio M Long term ECG recording with Holter monitoring in clinically healthy horses Acta Vet Scand 1992 33 71 5 Scansen BA Meurs KM Spier AW Koplitz S Baumwart RD Temporal variability of ventricular arrhythmias in Boxer dogs with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy J Vet Intern Med 2009 23 1020 4 Scheer P Svoboda P Sepsi M Janeckova K Doubek J The electrocardiographic Holter monitoring in experimental veterinary practice Physiol Res 2010 59 Suppl 1 S59 64 Schrope DP Kelch WJ Signalment clinical signs and prognostic indicators associated with high grade second or third degree atrioventricular block in dogs 124 cases January 1 1997 December 31 1997 J Am Vet Med Assoc 2006 228 1710 7 Thomason JD Kraus MS Surdyk KK Fallaw T Calvert CA Bradycardia associated syncope in 7 Boxers with ventricular tachycardia 2002 2005 J Vet Intern Med 2008 22 931 6 Tilley LP 1989 EKG bei Hund und Katze Grundlagen Auswertung und Therapie 2 edn Schliitersche Han
142. piele erg nzt Des Weiteren sind auf der Homepage der Firma AMEDTEC Medizintechnik Aue GmbH Ansprechpartner zu den Gebieten Vertrieb Service Support und Fernwartung benannt W hrend der Studie konnten einige der aufkommenden Fragen mit einem Mitarbeiter der Firma AMEDTEC Medizintechnik Aue GmbH telefonisch gekl rt werden IV Ergebnisse 97 Televet 100 Das Benutzerhandbuch umfasst 73 Seiten Mittels Teamviewer Sitzungen und ausf hrlichen Telefongespr chen konnten im Verlauf dieser Studie s mtliche Fragen von dem Entwickler des Holter Systems Televet pers nlich beantwortet werden Dabei waren jederzeit eine sehr gute Erreichbarkeit und eine sofortige und umfassende Beantwortung der Fragen gew hrleistet Trillium 5000 Anhand der Homepage kann der Benutzer unter dem Men punkt Information ein Information Request Form aufrufen und ausf llen Eine interaktive Anleitung die ber Help Tutorial aktiviert werden kann erkl rt dem Benutzer dann welche Operationen in der jeweiligen Ansicht durchgef hrt werden k nnen Ein 23 seitiges Operator Manual gibt erg nzend Auskunft ber alle Ger te Eigenschaften und Funktionsparameter des Aufnahmerekorders In dieser Studie stellte sich die Kontaktaufnahme zu einem Techniker der Firma Forest Medical LLC als schwierig dar was nicht nur mit dem Zeitunterschied zwischen Deutschland und den USA zu erkl ren ist Anfallende Fragen die pe
143. pro Holter EP8 Software Version 3 32 statt Die Aufnahmen erfolgten ber drei Kan le mittels f nf IH Material und Methoden 24 Elektroden Die im Aufnahmerekorder integrierte SD Flash Karte auf der die Aufnahme Daten gespeichert wurden hat eine Kapazit t von 128 MB Der Aufnahmerekorder besitzt die Ma e 9 5 x 7 0 x 2 0 cm und wiegt inklusive Batterien 112 g Die Energieversorgung erfolgt ber eine 1 5 Volt Batterie des Typs AA Die maximale Aufnahmedauer umfasst 72 Stunden sofern eine SD Karte von mindestens 256 MB und eine Lithium Batterie verwendet werden Die vorhandenen Daten auf der Speicherkarte werden berschrieben sobald die Karte auf einen neuen Patienten vorbereitet wird Insgesamt wurden 20 Aufnahmen von 18 Tieren f r die Studie ausgewertet Es handelte sich dabei um 16 Doppel Holter Aufnahmen und vier Einzel Holter Aufnahmen Abbildung 7 Aufnahmerekorder und Elektrodenkabel des Modells Amedtec EP800 1 3 Televet 100 In der Studie kam ein Aufnahmerekorder des Modells Televet 100 zum Einsatz Die Analyse fand mit der Televet Software in der Version 5 1 1 statt Die Aufnahmen erfolgten ber zwei Kan le mittels vier Elektroden Die im IH Material und Methoden 25 Aufnahmerekorder integrierte SD Flash Karte auf der die Aufnahme Daten gespeichert wurden besitzt eine Speicherkapazit t von 1 GB Das Modell besitzt die Ma e 6 5 x 12 4 x 2 2 cm und wiegt ohne Batterien 95 g ca 143 g inklusive Batter
144. r Email gestellt wurden wurden erst Wochen sp ter und nach mehreren Versuchen dann aber sehr ausf hrlich und verst ndlich beantwortet 1 6 Ergebnis des Fragebogens Arbeitsschritte au erhalb der Analyse Zur Beantwortung der Fragen Wie aufw ndig ist es eine Aufnahme auf einen Patienten zu personalisieren und Wie aufw ndig ist es eine abgeschlossene Aufnahme einzulesen wurden die absolute H ufigkeit und die prozentuale Verteilung der Notengebung berechnet Insgesamt beantworteten alle acht Studienteilnehmer die Fragen n 8 Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik sind in Tabelle 23 und 24 aufgef hrt IV Ergebnisse 98 1 6 1 Personalisieren einer Aufnahme Tablelle 23 Notenvergabe zum Thema Personalisieren einer Aufnahme ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 3 2 1 6 37 50 25 12 50 75 gut 4 6 2 2 50 75 25 25 befriedigend 1 3 12 50 37 50 ausreichend 2 25 mangelhaft ungen gend ND 1 75 1 75 2 75 1 25 100 100 100 100 Der Aufwand der betrieben werden muss um eine Aufnahme zu personalisieren wurde bei dem Ger t Trillium mit einem Notendurchschnitt von 1 25 am besten bewertet gefolgt von den beiden Ger ten Custo und Amedtec mit einem Notendurchschnitt von 1 75 Das Ger t Televet lag mit einem Notendurchschnitt von 2 75 auf dem drit
145. r t mit dem Software Programm verbunden der Men punkt Holter EKG ge ffnet und der gew nschte Patient unter Patient eingegeben Anschlie end wurde die Speicherkarte unter dem Men punkt FlashCard vorbereiten auf den zuvor gew hlten Patienten personalisiert Erschien das Feld Speicherkarte f r x erfolgreich vorbereitet wurde die Karte aus dem Kartenleseger t entfernt und in den Aufnahmerekorder eingelegt Die Aufzeichnung startete sobald das Patienten Kabel mit dem Aufnahmerekorder verbunden war und eine beliebige Taste am Aufnahmerekorder gedr ckt wurde Qualit tskontrolle Anhand eines LCD Displays konnte das Echtzeit EKG ber drei verschiedene Kan le kontrolliert werden War das EKG in jedem der Kan le von geeigneter Qualit t wurde mit dem Aufbau Vorgang fortgefahren II Material und Methoden 33 Televet 100 Zeitpunkt Das Personalisieren der Speicherkarte auf den gew nschten Patienten erfolgte bevor der Aufnahmerekorder am Patienten angebracht wurde Ablauf Die SD Speicherkarte wurde ber ein Kartenleseger t mit dem Software Programm verbunden und soweit dies noch nicht geschehen war die Datei mit der letzten Holter Aufnahme formatiert Anschlie end wurde der gew nschte Patient aus der Patientenverwaltung ber Select amp Manage aufgerufen Sobald die Auswahl best tigt war erschienen der Patientenname bzw die Patientennummer und das Geburtsdatum des gew hlten Patienten in der
146. r Benutzer die M glichkeit Schl ge als Artefakt zu markieren Es gibt keine M glichkeit mehrere Schl ge gleichzeitig zu markieren und zu verschieben 1 2 3 9 1 Ergebnis des Fragebogens Template Gestaltung Zur Beantwortung der Fragen Wie benutzerfreundlich ist die Template Gestaltung und Wie effektiv kann ein Template bearbeitet werden wurden die absolute H ufigkeit und die prozentuale Aufteilung der Benotung berechnet Insgesamt beantworteten alle acht Studienteilnehmer diese Fragen n 8 Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik sind in Tabelle 18 und 19 aufgef hrt IV Ergebnisse 89 Tablelle 18 Notenvergabe zum Thema Benutzerfreundlichkeit der Template Gestaltung ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 3 6 1 2 37 50 75 12 50 25 gut 3 2 2 4 37 50 25 25 50 befriedigend 2 2 2 25 25 25 ausreichend 1 12 50 mangelhaft 1 12 50 ungen gend 1 12 50 ND 1 87 1 25 3 25 2 00 100 100 100 100 Die Benutzerfreundlichkeit der Template Gestaltung wurde bei dem Ger t Amedtec mit einem Notendurchschnitt von 1 25 am besten bewertet gefolgt von dem Ger t Custo mit einem Notendurchschnitt von 1 87 Das Ger t Trillium lag mit einem Notendurchschnitt von 2 00 auf dem dritten das Ger t Televet mit einem Notendurchschnitt von 3 25 auf dem letzten Pla
147. r Holter Aufnahme am besten bewertet wurde VII Zusammenfassung 137 Das Holter System Custo nahm bei der Bewertung der Kategorien Messfunktion und Einlesen einer Holter Aufnahme den vordersten Rang ein Der beste Kosten Nutzen Faktor Konnte den Holter Systemen Custo und Televet zugeschrieben werden Die Fragestellung welches Holter System die Probanden zum pers nlichen Gebrauch erwerben w rden wurde am h ufigsten mit dem Verweis auf das Holter System Amedtec beantwortet Ein eindeutiger Testsieger kann zusammenfassend auf Grundlage dieser Studie nicht ermittelt werden da jedes der analysierten Ger tesysteme individuelle ger tespezifische Vorteile hat VI Summary 138 VII SUMMARY The gold standard to detect intermittent arrhythmias in human and veterinary medicine is the Holter electrocardiogram The goal of this study was to find out which of the four Holter systems evaluated in this study is the most suitable for use in canine patients 72 Holter examination results originating from 33 Doberman pinschers were prospectively evaluated The sensitivity and positive predictive value were used to express precision of the Holter systems in detecting premature ventricular complexes VPC s The sensitivity was defined as the probability of Holter system analysis software detecting an actual real VPC The positive predictive value was defined as the probability that a detected VPC by the Holter softwar
148. r Messfunktion Zur Beantwortung der Frage Wie effektiv ist die Messfunktion wurden die absolute H ufigkeit und die prozentuale Aufteilung der Benotung berechnet Insgesamt beantworteten alle acht Studienteilnehmer die Frage n 8 Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik sind in Tabelle 17 aufgef hrt IV Ergebnisse 84 Tablelle 17 Notenvergabe zum Thema Effektivit t der Messfunktion ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 7 1 1 87 50 12 50 12 50 gut 1 3 4 2 12 50 37 50 50 25 befriedigend 2 3 4 25 37 50 50 ausreichend 1 1 12 50 12 50 mangelhaft 2 25 ungen gend ND 1 12 13 25 2 25 2 62 100 100 100 100 Die Messfunktion wurde bei dem Ger t Custo mit einem Notendurchschnitt von 1 12 am besten bewertet gefolgt vom Ger t Televet mit 2 25 An dritter Stelle platzierte sich das Ger t Trillium mit einem Notendurchschnitt von 2 62 An die letzte Stelle r ckte das Ger t Amedtec mit einem Notendurchschnitt von 3 25 1 2 3 7 Fortlaufendes EKG Custo Flash 220 Unter Gesamt EKG kann eine EKG Gesamt Darstellung betrachtet werden Die Kan le A und B k nnen einzeln oder zusammen angezeigt werden Die Durchlaufgeschwindigkeit kann in sechs Stufen eingestellt werden 30 s Seite 1 min Seite 2 5 min Seite 7 5 min Seite 15 min Seite und 30 min Seite Rh
149. r Studie von OWCZAREK LIPSKA und Mitarbeiter 2013 gezeigt werden konnte Eine genetische Ver nderung des caninen Chromosoms 14 scheint somit bei europ ischen Doberm nnern nicht in Zusammenhang mit dem Auftreten einer dilatativen Kardiomyopathie zu stehen OWCZAREK LIPSKA et al 2013 Hingegen konnte eine genetische Ver nderung innerhalb des caninen Chromosoms 5 mit dem Auftreten der Dobermann Kardiomyopathie in Zusammenhang gebracht werden MAUSBERG et al 2011 Der Prozentsatz der in der Studienpopulation erkranken Doberm nner die das Risikoallel innerhalb des Chromosoms 5 aufwiesen betrug 50 Daraus geht hervor dass dies ein wichtiger aber nicht der einzige genetische Risikofaktor ist MAUSBERG et al 2011 Histopathologisch zeichnet sich die Dobermann Kardiomyopathie durch Myozytenatrophie myofibrill re Degeneration und Vakuolisierung aus Die Herzmuskelzellen werden durch Fett und Kollagenzellen ersetzt was zu einer Degeneration der Myokardzellen f hrt CALVERT et al 1982 HAZLETT et al 1983 CALVERT et al 1997a Die Folgen der histopathologischen Ver nderungen IL Literatur bersicht 18 stellen sich als systolische Dysfunktion des linken Ventrikels dar Durch den daraus resultierenden reduzierten Herzauswurf wird das Renin Angiotensin System angeregt und f hrt zu einer kompensatorischen Erh hung des Blutvolumens Im weiteren Verlauf der Erkrankung kommt es schlie lich zu einer exzentrischen Hypertrophie
150. raxseite wurde im kranio ventralen Bereich die gelbe Elektrode des Holter Systems Televet angebracht Die dazugeh rige gr ne Elektrode wurde leicht versetzt kaudo dorsal zur gelben Elektrode angebracht Kaudal davon wurden in einer Senkrechten von dorsal nach ventral angeordnet die wei e und die rote Elektrode des Holter Systems Custo angebracht Abbildung 13 IH Material und Methoden 38 Abbildung 13 Elektroden Positionen auf der linken Thoraxseite eines Dobermanns mit dem Doppelholter Custo und Televet Custo Flash 220 Amedtec EP800 Custo Flash 220 Trillium 5000 Die Kombination der Holter Systeme Custo Amedtec fand innerhalb der Studie sechs Mal Anwendung die Kombination der Holter Systeme Custo Trillium fiinf Mal Die folgenden Kombinationsm glichkeiten wurden anhand von schematischen Skizzen graphisch dargestellt Da die Elektrodenkabel der beiden Holter Systeme Amedtec und Trillium identisch sind kann die Skizze sowohl auf die Kombinationsm glichkeit Custo Amedtec als auch Custo Trillium angewendet werden Auf der rechten Thoraxseite wurden im kranialen Bereich in einer Senkrechten die Elektroden des HS Custo angebracht Dies erfolgte von dorsal nach ventral angeordnet in der Elektroden Reihenfolge gelb schwarz und gr n Kaudal davon wurden ebenfalls in einer Senkrechten von dorsal nach ventral die braune die schwarze und die gr ne Elektrode des Holter System Amedtec bzw Trillium an
151. rch Anklicken des Feldes erfolgt eine automatische Weiterleitung an die korrelierende Holter Stelle Televet 100 Die l ngste Pause wird unter den Men punkten Analysis View IV Ergebnisse 80 Templates und Rhythm angezeigt Wird unter Pauses die gesuchte Sekunden Anzahl eingegeben erscheinen alle Pausen chronologisch aufgelistet und der L nge nach geordnet Die Suche nach der maximalen Pausenl nge ist auf 240 Sekunden begrenzt was vier Minuten entspricht Trillium 5000 Die l ngste Pause mit entsprechender Uhrzeit wird im narrative summary angegeben Durch Klicken auf die Uhrzeit wird der Benutzer an die korrelierende Holter Stelle weitergeleitet 1 2 3 3 Invertieren Custo Flash 220 Das Invertieren ist m glich Es konnten sowohl nur ein Kanal als auch beide Kan le gleichzeitig invertiert werden Amedtec EP800 Das Invertieren ist m glich Es konnten alle drei Kan le einzeln oder gleichzeitig invertiert werden Televet 100 Das Invertieren der Ableitungen ist nicht m glich Trillium 5000 Das Invertieren der Ableitungen ist nicht m glich 1 2 3 4 Drucken Holter Auszug Momentan Ausdruck Report Custo Flash 220 Das Drucken eines Momentan Ausdrucks ist nicht m glich Ein Holter Auszug kann gedruckt werden wenn der entsprechende Bereich zuvor ber die Mausfunktion Markieren markiert wurde Ein Report kann ber die Option Drucken aus jeder Einstellung heraus ge
152. rden k nnen Televet 100 Der Kritikpunkt Keine R ckf hrung an den Ausgangspunkt bei Wechsel des Ansichtsmodus wurde aufgef hrt Wird der Ansichtsmodus ver ndert z B durch Wechseln aus der Template Ansicht in den bersichts Modus gibt es keine M glichkeit wieder direkt an den Ausgangspunkt zur ckzukehren Das Programm verf gt nicht ber die M glichkeit die Stelle an der der Benutzer zuletzt war zu speichern Dieser ist somit darauf angewiesen sich das entsprechende Template und die Uhrzeit zu notieren bevor der Ansichtsmodus ge ndert wird Auch die momentane Einstellung des Papiervorschubs Gain oder des Verst rkers Feed wird nicht gespeichert und muss bei Wechsel des Ansichtsmodus jedes Mal wieder neu eingestellt werden Dies f hrt bei der Analyse zu einem erheblich erh hten Zeitaufwand 7 Bewertung des Fragebogens Die acht Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwig Maximilians Universit t M nchen die an der Umfrage teilnahmen waren Doktoranden der Abteilung f r Kardiologie verschiedener Jahrg nge Der Studiendesigner nahm nicht an der Bewertung des Fragebogens teil Die Teilnehmer an der Fragebogenaktion waren alle mit dem Umgang und der Auswertung der vier Holter Systeme vertraut Die Beantwortung der Fragen und die Auswertung fanden anonym statt Da die Beurteilung und Benotung der Fragen zu den Themen Arbeitsschritte au erhalb der Analyse Analyse und A
153. rechtfinden im Auswertungs Programm wurde bei dem Holter System Amedtec mit einem Notendurchschnitt von 1 50 am besten bewertet gefolgt von dem Holter System Custo mit einem Notendurchschnitt von 2 00 An dritter Stelle befand sich das Holter System Trillium mit einem Notendurchschnitt von 2 37 Den letzten Platz nahm das Holter System Televet mit einem Notendurchschnitt von 2 87 ein Zur Beantwortung der Frage Wie bersichtlich ist das Auswertungs Programm gestaltet wurden die absolute H ufigkeit und die prozentuale Aufteilung der Benotung berechnet Insgesamt beantworteten alle acht Studienteilnehmer die Frage n 8 Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik sind in Tabelle 15 aufgef hrt IV Ergebnisse 78 Tabelle 15 Notenvergabe zum Thema _ Ubersichtlichkeit ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 2 3 25 37 50 gut 4 3 2 6 50 37 50 25 75 befriedigend 1 2 3 1 12 50 25 37 50 12 50 ausreichend 1 1 1 12 50 12 50 12 50 mangelhaft 2 25 ungen gend ND 2 12 1 87 3 37 2 37 100 100 100 100 Die Ubersichtlichkeit der Gestaltung des Auswertungs Programms wurde bei dem Holter System Amedtec mit einem Notendurchschnitt von 1 87 am besten bewertet gefolgt von dem Holter System Custo mit einem Notendurchschnitt von 2 12 An dritter Stelle befand s
154. rf gung Die Durchlaufgeschwindigkeit Feed kann in sieben Stufen eingestellt werden 2 5 5 10 25 50 100 200 mm s Die Amplitudenh he Gain erfolgt in sechs Stufen 2 5 5 10 20 30 40 mm mV Trillium 5000 Anhand von Kanal 1 3 konnte das Holter EKG ausgewertet werden In der Full Disclosure Ansicht kann die Darstellung von bis zu drei Kan len gleichzeitig eingestellt werden Der Benutzer hat die Wahl zwischen einer EKG Ansicht von 15 30 oder 60 Sekunden pro Zeile Die Verst rkung des EKG ist in drei Stufen einstellbar Faktor x 1 x 2 x 1 2 2 Ergebnis des Fragebogens Gestaltung der Software Programme Zur Beantwortung der Frage Wie gut findet man sich im Auswertungs Programm intuitiv zurecht wurden die absolute H ufigkeit und die prozentuale IV Ergebnisse 77 Aufteilung berechnet Insgesamt beantworteten alle acht Studienteilnehmer die Frage n 8 Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik sind in Tabelle 14 aufgef hrt Tablelle 14 Notenvergabe zum Thema Intuitives Zurechtfinden ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 2 4 1 25 50 12 50 gut 4 4 1 6 50 50 12 50 75 befriedigend 2 4 1 25 50 12 50 ausreichend 2 1 25 12 50 mangelhaft ungen gend ND 2 00 1 50 2 87 2 37 100 100 100 100 Das intuitive Zu
155. rpr ft werden indem ein Holter EKG das vor Therapiestart angefertigt wurde mit einem zweiten Holter EKG dessen Anfertigung unter antiarrhythmischer Therapie erfolgte verglichen wird MOISE 2002 Beachtet werden muss dabei jedoch dass die Anzahl von ventrikul ren Extrasystolen innerhalb von zwei aufeinanderfolgenden Tagen stark schwanken kann In Studien konnte gezeigt werden dass die Tag zu Tag Variabilit t von ventrikul ren Extrasystolen bei bis zu 85 liegt TOIVONEN 1987 MUIR et al 1999 MEURS et al 2001c Von einem Therapieerfolg kann erst dann ausgegangen werden wenn die Anzahl der Extrasystolen unter antiarrhythmischer Therapie um mindestens 85 sinkt MUIR et al 1999 MEURS et al 2001c In einer Studie von MEURS und Mitarbeiter 2001 wurde anhand von Holter Aufzeichnungen der Effekt von vier verschiedenen antiarrhythmischen Behandlungsschemata bei Boxern mit mindestens 500 ventrikul ren Extrasystolen in 24 Stunden evaluiert MEURS et al 2002 Als pro arrhythmogen wurde ein Medikament eingestuft wenn eine Steigerung der Anzahl der ventrikul ren Extrasystolen um mehr als 85 mittels Holter EKG verzeichnet werden konnte MEURS et al 2002 In einer Studie von CALVERT und Mitarbeiter 2004 konnte durch den Einsatz von Holter Elektrokardiogrammen die Auswirkung von antiarrhythmischer Therapie auf die berlebenszeit bei 19 Doberm nnern mit dilatativer Kardiomyopathie evaluiert werden CALVERT amp BROWN 2004
156. s bei keinem der vier Holter Systeme zuverl ssig war Sowohl die Holter Systeme bei denen die Schl ge in eine gro e Anzahl von Templates eingeteilt wurden Custo und Amedtec als auch die die wenige Template Gruppen bildeten Trillium und Televet wiesen h ufig falsch klassifizierte Schl ge innerhalb der einzelnen Templates auf W nschenswert w re eine zuverl ssige Einteilung der Schl ge in Template Gruppen und Klassen insofern dass jeweils nur einige wenige Schl ge aus den jeweiligen Templates kontrolliert werden m ssten und daran sofort ersichtlich w re ob das gesamte Template mit allen beinhalteten Schl gen richtig oder falsch klassifiziert wurde W re dann beispielsweise ein ganzes Template mit allen beinhalteten Schl gen falsch klassifiziert worden w re es m glich anhand weniger Klicks das gesamte Template neu zu klassifizieren Dadurch k nnte der Zeitaufwand der manuellen Nachbearbeitung deutlich reduziert werden Da dies jedoch nicht der Fall war wird der Auswerter gezwungen alle Schl ge jedes einzelnen Templates komplett durchzusehen um keine falsch klassifizierten Schl ge zu verpassen Dies ist sehr zeitaufw ndig Nach Ansicht des Studienverfassers k nnen besonders Holter Aufnahmen mit wenigen VES schneller ausgewertet werden wenn statt der klassischen Auswertung der einzelnen Templates das Holter EKG in der fortlaufenden Gesamt bersicht durchgesehen wird und die VES mittels Handst ckz hler gez hlt werden u
157. s Benutzerhandbuch umfasst 298 Seiten Treten bei der Anwendung des Ger tes oder w hrend der Auswertung Fragen oder Probleme auf gibt es die M glichkeit eine E Mail an einen Service Techniker zu schicken Unter dem Men punkt Optionen Service Service E Mail kann eine Auswertungsdatei zu einem Techniker gesendet und von ihm bearbeitet werden Ebenfalls besteht die M glichkeit und zwar unter dem Men punkt Bericht drucken einen Bericht auszudrucken und per Fax oder Post an einen Service Techniker zu senden ber das Anklicken des Symbols Hilfe wird f r den Benutzer eine umfangreiche Systemhilfe ge ffnet unter der eine ausf hrliche Beschreibung zu System Informationen Allgemeines Untersuchungen Hardware Einstellungen und Zubeh r mit jeweils zahlreichen Unterpunkten zu finden sind W hrend der Studie konnte bei Fragen stets ein kompetenter Mitarbeiter der Custo Med GmbH kontaktiert und fachm nnischer Rat zu allen anfallenden Problemen eingeholt werden Dabei fand die Beratung durch einen Technikberater sowohl pers nlich vor Ort als auch telefonisch statt Amedtec EP800 Das Benutzerhandbuch umfasst 101 Seiten Zus tzlich gibt es eine separate zw lf seitige Gebrauchsanweisung f r den Aufnahmerekorder Das Software Programm bietet unter Hilfe Dokumente verschiedene Gebrauchsanweisungen und Bedienungsanleitungen an Diese sind sehr ausf hrlich und durch viele Beis
158. sche Kleintierklinik berwiesen wurden zu jeder Zeit gew hrleistet sein Aus diesem Grund war die Anzahl der zur Verf gung stehenden Aufnahmerekorder begrenzt 2 Anbringen des Aufnahmerekorders am Patienten Die Festlegung der Positionierung der EKG Elektroden erfolgte anhand verschiedener Faktoren Durch den jahrelangen Einsatz der beiden Holter Systeme Custo und Amedtec im Rahmen der kardiologischen Sprechstunde der Medizinischen Kleintierklinik der Ludwig Maximilians Universit t M nchen konnte die optimale Platzierung der Elektroden ber einen Zeitraum von rund zehn Jahren ermittelt werden Diese Erfahrungswerte wurden in diese Studie eingebracht Die optimale Positionierung der Elektroden des Holter Systemes Televet wurde durch mehrere Versuchsreihen und nach R cksprache mit dem Entwickler des Holter Systems Televet ermittelt Die Positionierung der Elektroden des Holter Systems Trillium wurde in Anlehnung an die Positionierung des Holter Systeme Amedtec vorgenommen da es sich bei den beiden Holter Systemen um denselben Typ von Elektrodenkabel handelte Die Studie gab Hinweise darauf dass die Qualit t der Holter Aufnahmen entscheidend zur Pr zision der Schlag Klassifizierung beitr gt je besser die Qualit t der Aufnahme war desto mehr Schl ge wurden von der Analyse Software korrekt klassifiziert Daher ist auf eine sorgf ltige Anbringung und eine geeignete Positionierung der Elektroden w hrend des Holter Aufbaues zu a
159. ss die im Durchschnitt wenigsten Klicks beim Holter System Amedtec ben tigt wurden Die Auswertung konnte hier am schnellsten erfolgen An zweiter Stelle stand das Holter System Trillium das die zweitschnellste Auswertung zulie Das Holter System Custo belegt den dritten Platz Die l ngste Auswertungsdauer wurde bei der Anwendung des Holter System Televet ben tigt 1 1 3 Ergebnis des Fragebogens Zeitfaktor Zur Beantwortung der Frage Wie schnell kann ein Holter effizient ausgewertet werden wurden die absolute H ufigkeit und die prozentuale Aufteilung der Benotung berechnet Insgesamt beantworteten alle acht Studienteilnehmer die Frage n 8 Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik sind in Tabelle 13 aufgelistet Tabelle 13 Notenvergabe zum Thema Zeitfaktor ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 3 6 1 1 37 50 75 12 50 12 50 gut 5 2 3 2 62 50 25 37 50 25 befriedigend 2 4 25 50 ausreichend 2 1 25 12 50 mangelhaft ungen gend ND 1 62 1 25 2 62 2 62 100 100 100 100 Die Schnelligkeit und Effizienz mit der ein Holter ausgewertet werden kann wurde bei dem Ger t Amedtec mit einem Notendurchschnitt von 1 25 am besten bewertet gefolgt von dem Ger t Custo mit einem ND von 1 62 An dritter Stelle befanden sich die beiden Ger te Televet und Trillium mit
160. ssachusetts Jones and Bartlett Publisher 2004 353 467 Hanas S Tidholm A Egenvall A Holst BS Twenty four hour Holter monitoring of unsedated healthy cats in the home environment J Vet Cardiol 2009 11 17 22 Harpster NK Boxer cardiomyopathy In Current Veterinary Therapy VIII Kirk RW ed Philadelphia Saunders 1983 329 37 Hazlett MJ Maxie MG Allen DG Wilcock BP A retrospective study of heart disease in doberman pinscher dogs Can Vet J 1983 24 205 10 Johnson L Boon J Orton EC Clinical characteristics of 53 dogs with Doppler derived evidence of pulmonary hypertension 1992 1996 J Vet Intern Med 1999 13 440 7 Kienle RD Thomas WP Pion PD The natural clinical history of canine congenital subaortic stenosis J Vet Intern Med 1994 8 423 31 Kittleson MD Kienle RD Syncope In Small Animal Cardiovascular Medicine 1 edn Kittleson MD Kienle RD eds St Louis Mosby 1998a 495 501 Kittleson MD Kienle RD Primary Myocardial Disease Leading to Chronic Myocardial Failure In Small Animal Cardiovascular Medicine 1 edn Kittleson MD Kienle RD eds St Louis Mosby 1998b 319 46 VII Literaturverzeichnis 143 Kittleson MD Kienle RD Diagnosis and Treatment of Arrhythmias Dysrhythmias In Small Animal Cardiovascular Medicine 1 edn Kittleson MD Kienle RD eds St Louis Mosby 1998c 449 92 Kraus M Calvert CA Syncope In Kirk s Current Veterinary Therapy XIV Bonagura JD ed Missouri
161. ssen kann Es zeigte sich dass die Schlag Klassifizierung der VES Templates bei den zwei Holter Systemen Trillium und Amedtec mit einem Mittelwert der FP VES Templates von 77 29 bzw 69 81 besonders unzureichend ist Dies bedeutet dass bei diesen beiden Holter Systemen in mehr als der H lfte der Templates die als VES Templates klassifiziert wurden Normalschl ge enthalten sind Die genaue Anzahl an falsch klassifizierten Normalschl gen wurde in dieser Studie nicht evaluiert Bei der Ermittlung der Rate der FN N Templates stach besonders das Holter System Trillium mit einem Prozentsatz von 59 52 negativ hervor In mehr als der H lfte der Templates die als Normalschlag klassifiziert wurden waren VES enthalten Allerdings muss dabei ber cksichtigt werden dass die hohe Rate an FN N Templates bei diesem Holter System mit der geringen durchschnittlichen Anzahl von N Templates in Korrelation zu setzten ist Nur 6 25 Templates werden bei diesem Holter System durchschnittlich der Klasse Normalschlag zugeordnet Da nicht die Anzahl der falsch eingeordneten Schl ge f r jedes Template ausschlaggebend war sondern nach dem Alles oder nichts Prinzip vorgegangen wurde wirkte sich dies nachteilig auf Holter Systeme mit einer vergleichsweise geringen Anzahl an Templates aus Andererseits zeigte das Holter System Televet bei dem eine hnlich geringe durchschnittliche Anzahl an N Templates pro Holter vorlag 7 5 die niedrigste Rate an FN N T
162. t Die Auswertung der Frageb gen erfolgte mittels deskriptiver Statistik Dabei wurden die absolute H ufigkeit der Benotung bez glich verschiedener Fragestellungen sowie der jeweilige Notendurchschnitt ermittelt IV Ergebnisse 71 IV ERGEBNISSE Insgesamt wurden die Daten von 72 Holter Aufnahmen von 33 Doberm nnern in die Auswertung einbezogen 1 Benutzerfreundlichkeit Die Ergebnisse der Parameter die in dieser Studie unter dem Begriff Benutzerfreundlichkeit zusammengefasst wurden werden im Folgenden aufgez hlt Darunter fallen die Parameter Zeitfaktor Gestaltung der Software Programme Zuverl ssigkeit der Ger te St ranf lligkeit und Kritikpunkte Technische Service und Support und Arbeitsschritte au erhalb der Analyse 1 1 Zeitfaktor Wie lange die manuelle Auswertung einer Holter Aufnahme dauert h ngt von vielen Teilschritten der Auswertung ab In dieser Studie wurden die Dauer des Einlese Vorgangs einer Holter Aufnahme und die Dauer der Reklassifizierung von Schl gen evaluiert Des Weiteren wurde anhand eines Fragebogens ermittelt wie die Studienteilnehmer den zeitlichen Aufwand der bei der Auswertung einer Holter Aufnahme anf llt einsch tzten 1 1 1 Dauer des Einlesevorgangs einer Holter Aufnahme Die k rzeste Einlesedauer erzielte das Holter System Trillium mit durchschnittlich 29 Sekunden gefolgt von dem Holter System Custo mit durchschnittlich 1 Minute und 2
163. t 9 eines Perikardergusses oder bei Vorliegen einer Restriktiven Perikarditis k nnen hier als Ursachen aufgez hlt werden KRAUS amp CALVERT 2009 2 1 1 Bradykardie induzierte Synkopen Der AV Block III Grades und das Sick Sinus Syndrome stellen die h ufigsten Ursachen der Bradyarrhythmien die zu Synkopen f hren dar KITTLESON amp KIENLE 1998a WESS et al 2006 KRAUS amp CALVERT 2009 Bradyarrhythmien die mit einem Stillstand der elektrischen Herzaktivit t von mindestens sechs bis acht Sekunden einhergehen k nnen zu Verhaltensauff lligkeiten bis hin zum Bewusstseinsverlust des Tieres f hren KITTLESON amp KIENLE 1998a Der AV Block III Grades ist eine h ufig vorkommende Rhythmusst rung die durch eine abnormale Reizleitung durch den AV Knoten entsteht SCHROPE amp KELCH 2006 Die ventrikul re Bradykardie die dadurch verursacht wird liegt je nach Lokalisation des Ersatz Schrittmachers bei 20 bis 60 Schl gen pro Minute KITTLESON amp KIENLE 1998a Betroffene Tiere k nnen Symptome eines reduzierten Auswurfvolumens und Schw cheepisoden zeigen H ufig treten Synkopen und Sekundentod auf SCHROPE amp KELCH 2006 Der genaue Mechanismus der zu Synkopen f hrt Kann dabei oft nicht identifiziert werden M gliche Ursachen sind Unregelm igkeiten des Ersatz Schrittmachers mit langen Pausen oder zus tzlich auftretende Tachyarrhythmien die den Ersatz Schrittmacher in seiner Funktion beeintr chtigen
164. t dem Aufbau Vorgang fortgefahren II Material und Methoden 34 3 3 Anbringen des Aufnahmerekorders am Patienten Das gleichzeitige Anbringen von jeweils zwei Aufnahmerekordern erfolgte in mehreren stets in der gleichen Reihenfolge ablaufenden Schritten Abh ngig von der Anzahl der Elektrodenkabel je f nf bei Custo Amedtec und Trillium sowie vier bei Televet wurden auf der linken und rechten seitlichen Brustwand mehrere rechteckige Stellen in der Gr e von ca 4 cm x 2 5 cm freigeschoren Die genaue Lokalisation unterschied sich abh ngig von den Holter Systemen und der Ger te Kombination Abbildungen 12 bis 16 Die Haut wurde anschlie end im Bereich der Rasurstellen mit medizinischem Alkohol entfettet und mit Tupfern getrocknet Die Klebeelektroden wurden nachdem sie zuvor an die EKG Kabel angebracht worden waren auf die vorbehandelten Stellen aufgeklebt Zur besseren Fixierung wurden die Elektrodenkabel anschlie end mit mehreren Schichten Verbandmaterial umwickelt Als u erste Schutzschicht wurde eine Neoprenweste der Firma Dogleggs Dogleggs LLC Washington USA in der zum Tier passenden Gr e angebracht Die beiden Kabel wurden durch eine ffnung in der Weste auf die Au enseite gezogen und mit den jeweils dazugeh rigen Rekordern verbunden Um einen simultanen Aufnahmestart zu gew hrleisten wurde darauf geachtet dass beide Holter Systeme zeitgleich gestartet wurden Beim Holter System Televet wurde die exakte Uhrzeit des
165. t f r gt 1 VES 24 Stunden f r gt 50 VES 24 Stunden und f r gt 100 VES 24 Std kann daraus geschlossen werden dass sich die Sensitivit t des Holter System Trillium mit einer steigenden Zahl an VES verbesserte und insgesamt eine der h chsten Sensitivit ten aufwies Bei gt 100 VES 24 Stunden wurde die Sensitivit t des Holter Systems Trillium von der des Holter Systems Televet bertroffen Das Holter System Televet erreichte somit erst bei Vorliegen einer gr eren Anzahl von VES eine hohe Sensitivit t bei wenigen VES war es relativ unsensitiv V Diskussion 125 Beurteilt man letztlich die in dieser Studie ermittelten Werte fiir die Sensitivitat der einzelnen Holter Systeme so fallt auf dass die Werte stark divergieren Teilweise wurden gute Werte von hoher Sensitivit t erzielt z B Holter System Televet Sensitivit t 99 41 von 2881 realen VES wurden nur 17 VES falsch klassifiziert h ufig wurde jedoch eine gro e Zahl an VES bersehen z B Holter Systems Amedtec Sensitivit t 18 58 von 939 realen VES wurden 826 VES bersehen was als ein unbefriedigendes Ergebnis angesehen werden muss Obwohl nur Aufnahmen von guter Aufnahmequalit t und unter optimalen Grundbedingungen angefertigt in die Auswertung eingeschlossen wurden lag die Sensitivit t h ufig unbefriedigend tief In humanmedizinischen Studien wird eine Sensitivit t zum Detektieren von singul ren VES Holter Systemen von bis zu 99 angege
166. taltung schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium 2 Wie effektiv kann ein Template bearbeitet werden Hohe Effektivitat gute Note niedrige Effektivitat schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium IX Anhang 157 4 Sonderfunktionen Histogramme Tabellen Graphen 1 Wie groB ist das Angebot bzw die Auswahl der Sonderfunktionen Sehr groBe Auswahl gute Note sehr kleines Angebot schlechte Note Custo Amedtec Televet Trillium 2 Wie sch tzten Sie die N tzlichkeit Brauchbarkeit der Sonderfunktionen im Bezug auf die Auswertung ein Verhaltnis Angebot Nutzen Von gro em Nutzen f r Auswertung gute Note wird kaum gen tzt ben tigt schlechte Note Custo
167. tbesitz Voraussetzung war dass sich die Besitzer der Tiere damit einverstanden erkl rten zwei Holter Ger te gleichzeitig an ihrem Tier anbringen zu lassen Insgesamt f nf Besitzer entschieden sich gegen die Teilnahme an der Studie In drei F llen aus kosmetischen Gr nden weil mit dem Aufbau eines zweiten Holter Ger tes mehr Rasur Stellen angefallen w ren in einem Fall wegen einer bekannten Hautunvertr glichkeit des Hundes gegen das Klebemittel der Klebeelektroden und in einem Fall aufgrund der schlechten Toleranz des Hundes gegen ber jeglicher Art von Manipulation w hrend des Aufbauvorgangs II Material und Methoden 28 Von den 33 eingeschlossenen Doberm nnern waren 21 weiblich 63 6 und 12 m nnlich 36 4 Das Alter lag im Mittel bei 7 1 Jahren 2 1 Untersuchungen Nachdem von jedem Hund ein ausf hrlicher Vorbericht erhoben worden war fanden eine allgemeine klinische und eine eingehende kardiovaskul re Untersuchung statt Die kardiologische Untersuchung beinhaltete neben einem Kurzzeit EKG eine echokardiographische Untersuchung Die Abst nde der Kontrolluntersuchungen variierten je nach Erkrankungsstadium des Tieres zwischen drei und zw lf Monaten Am Ende der Untersuchung wurden jeweils zwei Holter Ger te von zwei verschiedenen Holter Systemen gleichzeitig am Patienten angebracht 2 2 Ein und Ausschlusskriterien Tiere jeden Alters jeden Erkrankungsstadiums und beider Geschlechter wurden in die Stud
168. tellungen die fester Bestandteil des Holter Systems sind bewertet wie beispielsweise ein interaktives Tutorial eine Service Email oder das Benutzerhandbuch Zum anderen wurden pers nliche Erfahrungen ber die Art der Hilfestellung die bei Fragen und Problemen im Verlauf dieser Studie auftraten r ckwirkend evaluiert Dabei spielten die Erreichbarkeit von Fachpersonal deren Engagement und die Effektivit t der Beratung eine Rolle II Material und Methoden 55 6 1 6 Arbeitsschritte au erhalb der Holter Analyse Mittels Fragebogen wurde evaluiert wie aufw ndig die Studienteilnehmer das Personalisieren Wie aufw ndig ist es eine Aufnahme auf einen Patienten vorzubereiten Personalisieren und das Einlesen der Holter Aufnahmen empfanden Wie aufw ndig ist es eine abgeschlossene Aufnahme einzulesen Als Personalisieren bezeichnet man das Zuordnen eines Patienten f r eine bestimmte Aufnahme Der Kosten Nutzen Faktor Unter Ber cksichtigung des Anschaffungspreises wie bewerten Sie den Kosten Nutzen Faktor insgesamt und das zum Kauf favorisierte Ger t Welches Ger t w rden Sie kaufen wurde ebenfalls anhand eines Fragebogens evaluiert 7 Statistische Datenanalyse Die statistische Datenanalyse erfolgte mit den Programmen PASW Statistics Predictive Analytics Software Version 18 0 und MedCalc Statistical Software Version 11 5 f r Windows Zur berpr fung der Daten auf Normalverteilung wurde
169. tem zu verstehen Eine besonders einfache zum Nutzer und seinen Aufgaben passende Bedienung wird dabei als benutzerfreundlich angesehen In dieser Studie wurde die Benutzerfreundlichkeit anhand folgender Parameter evaluiert Zeitfaktor Gestaltung der Software Programme Zuverl ssigkeit der Ger te St ranf lligkeit und Kritikpunkte sowie Technischer Service und Support Des Weiteren wurden die Arbeitsschritte au erhalb der Holter Analyse evaluiert und verglichen Ein 14 Fragen umfassender Fragebogen wurde zu den genannten Parametern ausgearbeitet und ausgewertet Anhang Abbildung 46 II Material und Methoden 52 6 1 1 Zeitfaktor Zur objektiven Beurteilung des Zeitaufwands der bei der Benutzung der vier Holter Systeme erforderlich war wurden mehrere Abl ufe untersucht 1 Die durchschnittliche Dauer des Einlesevorgangs einer Holter Aufnahme wurde f r jedes der vier Holter Systeme bestimmt Dazu wurden pro Holter System jeweils f nf Holter Aufnahmen die im Rahmen dieser Studie angefertigt worden waren nach dem Zufallsprinzip ausgew hlt und die Einlese Dauer ermittelt Mit einer Stoppuhr wurde jeweils die Zeitdauer von Beginn bis zum Abschluss des Einlese Vorgangs gemessen Die Messwerte wurden in Minuten und Sekunden tabellarisch aufgelistet und der Durchschnittswert f r jedes der vier Holter Systeme berechnet 2 Des Weiteren wurde die Anzahl der Mausklicks gez hlt die ben tigt wurden
170. ten Platz IV Ergebnisse 99 1 6 2 Einlesen der Daten Tablelle 24 Notenvergabe zum Thema Einlesen der Daten ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 6 4 4 75 50 50 gut 2 4 1 4 25 50 12 50 50 befriedigend 4 50 ausreichend 1 12 50 mangelhaft 2 25 ungen gend ND 1 25 1 50 3 50 1 50 100 100 100 100 Der Aufwand der betrieben werden muss um eine Aufnahme einzulesen wurde bei dem Ger t Custo mit einem Notendurchschnitt von 1 25 am besten bewertet gefolgt von den beiden Ger ten Amedtec und Trillium mit einem Notendurchschnitt von 1 50 Das Ger t Televet lag mit einem Notendurchschnitt von 3 50 auf dem dritten Platz 2 Ergebnis Kosten Nutzen Faktor Zur Beantwortung der Fragen Unter Ber cksichtigung des Anschaffungspreises wie bewertest du den Kosten Nutzen Faktor und Welches Holter System w rdest du kaufen wurden die absolute H ufigkeit und die prozentuale Aufteilung der Benotung berechnet Der Anschaffungspreis der hier evaluierten Ger te erfolgte in dieser Studie anhand einer Untergliederung in folgende Kategorien Kategorie I Anschaffungspreis lt 3000 Kategorie II Anschaffungspreis gt 3000 lt 6000 und Kategorie III Anschaffungspreis gt 6000 IV Ergebnisse 100 Das Holter System Televet z hlte dabei
171. tenden kurz anhaltenden Bewusstseinsverlust mit Verlust der Haltungskontrolle und anschlie ender spontaner Erholung KITTLESON amp KIENLE 1998a MILLER et al 1999b Ausgel st wird diese durch eine Unterversorgung des Gehirns mit Blut und damit Sauerstoff was unter anderem das Resultat einer beeintr chtigten Herzfunktion sein kann CALVERT amp BROWN 2004 Unterschieden werden kardiale und nicht kardiale Ursachen Den meisten F llen von Synkopen beim Hund liegt eine kardiale Ursache zugrunde KITTLESON amp KIENLE 1998a welche am h ufigsten durch St rungen des Herzrhythmus verursacht wird KRAUS amp CALVERT 2009 Die hierf r zugrundeliegenden Ursachen sind vielseitig MILLER et al 1999b wobei ein hochgradiger AV Block die h ufigste Ursache bei Hunden jeder Rasse und jeden Geschlechtes darstellt WESS et al 2006 KRAUS amp CALVERT 2009 Bradyarrhythmien die durch St rungen des Sinusknotens oder durch berleitungsst rungen des AV Knotens ausgel st werden k nnen zu Synkopen f hren Auch Tachyarrhythmien insbesondere ventrikul rer Art z hlen zu den h ufigsten Gr nden f r Synkopen beim Hund KITTLESON amp KIENLE 1998a Strukturelle Herzerkrankungen die zu einem verminderten Herzauswurfvolumen f hren stellen weitere kardiale Ursachen f r das Auftreten von Synkopen dar Die hochgradige Pulmonalstenose oder die Obstruktion der F llung des rechten Atriums beispielsweise in Folge IL Literaturiibersich
172. ter kontrolliert und unklare Stellen einem erfahrenen Kardiologen zur Interpretation vorgelegt werden PETRIE 2005 2 Indikationen und Einsatzgebiete In der Humanmedizin stellen Symptome wie das Auftreten von Synkopen oder Pr synkopen wiederkehrende Phasen von Palpitationen und das Auftreten von Schwindelgef hl unklarer Genese eine Indikation zur Durchf hrung eines Holter EKG dar Auch bei Kurzatmigkeit Schmerzen in der Brust und IL Literatur bersicht 8 Ersch pfungszust nden ohne erkennbare Ursache ist ein Langzeit EKG indiziert CRAWFORD et al 1999 Das Einsatzgebiet in der Veterin rmedizin umfasst neben der Detektion intermittierender Arrhythmien auch die Abkl rung des Zusammenhangs zwischen klinischen Symptomen und dem Vorhandensein von Arrhythmien Die Beurteilung ob eine antiarrhythmische Therapie indiziert ist Kann mittels Holter EKG ebenso evaluiert werden wie deren Effektivit t Auch das Screening auf okkulte Kardiomyopathien z hlt zu den veterin rmedizinischen Einsatzgebieten PETRIE 2005 Die Bestimmung der zeitlichen Variabilit t von ventrikul ren Arrhythmien und der Herzfrequenz z hlt zu einem weiteren Einsatzgebiet des Holter EKG SCANSEN et al 2009 2 1 Synkopen Das Auftreten von Synkopen stellt in der Tiermedizin eine der Hauptindikationen zur Durchf hrung eines 24 Stunden EKG dar MILLER et al 1999b PETRIE 2005 Charakterisiert ist eine Synkope durch einen pl tzlich auftre
173. terinary Therapy XIV Bonagura JD Twedt DC eds St Louis Saunders 2009 800 3 Campbell FE Cardiac effects of pulmonary disease Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007 37 949 62 vii Cooper DH Kennedy HL Lyyski DS Sprague MK Holter triage ambulatory ECG analysis Accuracy and time efficiency J Electrocardiol 1996 29 33 8 Crawford MH Bernstein SJ Deedwania PC DiMarco JP Ferrick KJ Garson A Jr Green LA Greene HL Silka MJ Stone PH Tracy CM Gibbons RJ Alpert JS Eagle KA Gardner TJ Gregoratos G Russell RO Ryan TH Smith SC Jr ACC AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography A report of the American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography Developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology J Am Coll Cardiol 1999 34 912 48 Cruickshank J Quaas RL Li J Hemsley S Gunn TM Moise NS Genetic analysis of ventricular arrhythmia in young German Shepherd Dogs J Vet Intern Med 2009 23 264 70 VIII Literaturverzeichnis 142 Friedman PL Stevenson WG Proarrhythmia Am J Cardiol 1998 82 SON 8N Fye WB A history of the origin evolution and impact of electrocardiography Am J Cardiol 1994 73 937 49 Garcia TB Miller GT Ventricular Rhythms In Arrhythmia Recognition the art of interpretation 1 edn Garcia TB Miller GT eds Sudbury Ma
174. trode angebracht Kaudal davon wurden in einer Senkrechten von dorsal nach ventral angeordnet die wei e und die rote Elektrode des HS Amedtec bzw Trillium angebracht IH Material und Methoden 41 rechts Abbildung 16 Schematisierte Anordnung der Elektroden auf der rechten und linken Thoraxseite eines Dobermanns mit den Doppel Holtern der Kombinationen Amedtec Televet bzw Trillium Televet 3 4 Einlesen der Daten Um die zuvor aufgezeichneten Daten einlesen zu k nnen wurde die f r die Aufnahme verwendete SD Speicherkarte in ein spezifisches Kartenleseger t eingelegt anschlie end das jeweils spezifische Holter Programm ge ffnet und der Einlese Vorgang gestartet W hrend des Einlese Vorgangs wurden die Daten entweder simultan ber das Analyse Programm ausgewertet Custo Amedtec Trillium oder zun chst eingelesen und in einem extra Schritt analysiert Televet Custo Flash 220 Unter dem Men punkt Aufnahmeger t einlesen wurde der Einlese Vorgang gestartet Die automatische Analyse erfolgte zeitgleich Nach Abschluss des Vorgangs wurden die Zusammenfassung zur Analyse und die Befundung am Monitor angezeigt und konnte bearbeitet werden Da sich das Ger t nach Vollendung der 24 Stunden Aufnahmedauer automatisch abschaltete war im Normalfall keine Anpassung der Aufnahmedauer n tig Amedtec EP800 Die Daten wurden unter dem Men punkt FlashCard auslesen eingelesen W hrend des Einlese Vorgangs wurde
175. trophie bedingte Hypoxie und Isch mie des Myokards Neben Synkopen kann auch eine leistungsabh ngige Schw che beobachtet werden Pathophysiologisch ist dies auf eine reduzierte Blutzufuhr der Skelettmuskulatur zur ckzuf hren Der Pathomechanismus der bei Ausflussobstruktionen zu Synkopen f hrt wird kontrovers diskutiert Eine Theorie besagt dass durch die Stenose und die damit einhergehende linksventrikul re Hypertrophie die Anpassung des Schlagvolumens eingeschr nkt ist Bei gesunden Individuen f hrt eine Leistungssteigerung automatisch zu einer Verminderung des peripheren arteriellen Gef widerstands wodurch das Herzschlagvolumen gesteigert wird Bei Tieren mit hochgradiger Subaortenstenose ist dieser Anpassungsmechanismus gest rt Daraus resultiert eine verminderte Blutversorgung der Muskulatur und des Gehirns Leistungsschw che und Synkopen sind die Folge Arrhythmien k nnen zu einer zus tzlichen Verminderung des Herzschlagvolumens f hren was die Gefahr von Synkopen erh ht und durch die potentielle Entstehung von Kammerflimmern auch zum Sekundentod f hrt O GRADY M et al 1989 KIENLE et al 1994 KITTLESON amp KIENLE 1998a IL Literaturiibersicht 12 Die zweite Theorie fiir das Auftreten von Synkopen bei Vorliegen einer hochgradigen Subaortenstenose geht von einem anderen Pathomechanismus aus Bei Anstrengung und plotzlicher Leistungssteigerung nimmt der Blutfluss tiber der Stenose zu Dies f hrt zu einem pl tzl
176. tten und nicht analysiert Die Aufnahmedauer der Holter Aufzeichnungen war damit einander angeglichen Da die Doppel Holter in dieser Studie jeweils gleichzeitig gestartet wurden korrelierte die Aufnahmedauer der Doppelholter somit g nzlich Trotzdem stimmten die Angaben ber die Gesamtanzahl der Schl ge nie berein Da es nicht m glich war jeden der durchschnittlich 100 000 Schl ge eines 24 Stunden EKG mit den Schl gen des Partner EKG zu vergleichen und die reale Anzahl der Gesamtschl ge zu ermitteln wurde f r die statistische Auswertung jeweils der Mittelwert aus den Angaben der beiden Holter Systeme verwendet V Diskussion 123 4 Statistische Datenanalyse Die Spezifit t welche in dieser Studie der Anteil der richtig Negativen unter den Normalschl gen war wurde nicht evaluiert Die Formel f r die Spezifit t lautet Richtig Negativ Richtig Negativ Falsch Positiv Bei einer gesch tzten durchschnittlichen Anzahl von 100 000 Herzschl gen in 24 Stunden bewegt sich der Anteil der FP rechnerisch im Bereich der dritten Dezimalstelle Somit fiel der Anteil der falsch positiven Schl ge im Verh ltnis zur Gesamtanzahl der Schl ge so gering aus dass es f r die Fragestellung dieser Studie irrelevant war Aus diesem Grund wurde keine Berechnung der Spezifit t durchgef hrt Die Rate der FP stellte lediglich den Umkehrwert der Berechnung des PPW dar Da es aber zu einer besseren Veranschaulichung f hrte wur
177. tz IV Ergebnisse 90 Tablelle 19 Notenvergabe zum Thema Effektivit t der Template Bearbeitung ND Notendurchschnitt Note Absolute H ufigkeit Zahlen in Prozent Custo Amed Tel Trill Custo Amed Tel Trill sehr gut 2 8 25 100 gut 4 2 3 50 25 37 50 befriedigend 2 1 2 25 12 50 25 ausreichend 2 3 25 37 50 mangelhaft 3 37 50 ungen gend ND 2 00 1 00 3 75 3 00 100 100 100 100 Die Effektivit t mit der ein Template bearbeitet werden kann wurde bei dem Ger t Amedtec mit einem Notendurchschnitt von 1 00 am besten bewertet gefolgt von dem Ger t Custo mit einem Notendurchschnitt von 2 00 Das Ger t Trillium lag mit einem Notendurchschnitt von 3 00 auf dem dritten das Ger t Televet mit einem Notendurchschnitt von 3 75 auf dem letzten Platz 1 2 3 10 Report Custo Flash 220 Ein umfassender Befund mit Angabe der Patientendaten der Aufnahmedauer der Basisdaten QRS gesamt HF mittel max min ST nderungen der Herzfrequenz bezogenen Ereignisse z B Tachykardie mit maximaler HF fehlende QRS Komplexe der ventrikul ren Ereignisse z B Anzahl VES max Anzahl pro Stunde Auftreten von Phasen mit Bigeminus Trigeminus jeweils mit assoziierter Uhrzeitangabe ein Graph ber die mittlere Herzfrequenz ber die gesamte Aufnahmedauer sowie ein EKG Auszug mit pathologischen Schl gen k nnen dargestellt werden Wahlweise k nnen auch Ausdrucke
178. tzlichkeit Brauchbarkeit der Sonderfunktionen im Bezug auf die Auswertung ein evaluiert 6 1 3 Zuverl ssigkeit der Ger te Die Zuverl ssigkeit mit der die vier Holter Ger te aufzeichneten wurde anhand eines Fragebogens ermittelt Wie zuverl ssig zeichnen die Ger te Ihrer Erfahrung nach auf Die Bewertung basierte dabei auf den Erfahrungen die die Studienteilnehmer mit den Ger ten in Bezug auf deren Zuverl ssigkeit gemacht hatten sie war daher eine rein subjektive Einsch tzung Ziel dieser Fragestellung war es das Vertrauensverh ltnis der Studienteilnehmer in die vier Holter Systeme zu ermitteln 6 1 4 St ranf lligkeit und Kritikpunkte Anhand eines Fragebogens wurde evaluiert worin im Allgemeinen Probleme und Kritikpunkte bei den einzelnen Holter Systemen gesehen wurden Was sind Ihrer Meinung nach Kritikpunkte der einzelnen Holter Systeme Diese bezogen sich sowohl auf die Hard als auch auf die Software der Holter Systeme Diese Fragestellung konnte nicht mit einem Notensystem von 1 6 beantwortet werden sondern erforderte eine stichpunktartige Beschreibung und Aufz hlung der Probleme und Kritikpunkte die den Studienteilnehmern im Laufe der Zeit aufgefallen waren 6 1 5 Technischer Service und Support Die Art der Hilfestellung die der Benutzer bei Fragen und Problemen w hrend der Anwendung eines der Holter Systeme in Anspruch nehmen kann wurde untersucht Dabei wurden zum einen die Hilfes
179. um 50004 sauer 26 2 Patienitendaten a use 27 2 1 Untersuch nsen en N 28 2 2 Ein und Ausschlusskriterien a ae 28 2 3 Verteilung der Holter Ger te auf die Patienten oe eeeeeeeeeeeeee 29 3 Arbeitsschritte au erhalb der Holter Analyse ssccssscssssecsssseees 31 Inhaltsverzeichnis VII 3 1 3 2 3 3 3 3 1 3 4 4 5 5 1 5 2 5 3 6 6 1 6 1 1 6 1 2 6 1 3 6 1 4 6 1 5 6 1 6 7 1 7 2 7 3 7 4 143 IV 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 3 1 1 2 4 Daten bertragung rs a den 31 Personalisieren und Starten einer Holter Aufnahme un 31 Anbringen des Aufnahmerekorders am Patienten uu 2 4444er en 34 Greratekombinationen ae ar 37 Einlesen der Daten essen 41 Modifizierung der Setting Einstellungen ssssssssssssonssssonnsnnne 43 Durchf hrung der Holter Analyse 00ssss00000000000000002200000000000000 47 Modifizierung der Holter Aufnahme uu0r22224s0eessnnnnnerssnnnneeneenenn 47 Re Analyse a a e lenne 50 Manuelle Auswertung nennen 50 Evaluierung der Holter Systeme ssossesssssssoocccscesssssooccccccesssssooccesese 51 Benutzerfreundlichkeit s2u440a0000 en 51 Zeitfakt ici ci sacesisvavatsashdideaivvaesees nn a a dein wae aks 52 Gestaltung der Software Programme uuessnsuessnsnersnnnersnnnensnnnenennnn 53 Zuverl ssigkeit der Ger te un A teb eee ee dees 54 St
180. unkt 13 54 19 03 0 vn A M Kleinstes pr ektopisches Interval 132 ms Zeitpunkt 13 44 53 04 01 2013 KREBS SUPRAVENTRIKUL RE EREIGNISSE X Gesamt SVES 16158 13 32 SV Couplet 819 k rzestes RR 179 ms zum Zeitpunkt 09 10 36 04 01 201 mod SV Salve 2996 l ngste 74 Schl ge HR 193 zum Zeitpunkt 13 55 55 0 WEITERE EREIGNISSE Gesamt Aberrant Schenkelblack Fusionsschlag RafT Nodal junctional WPW HERZFREQUENZVARIABILITAT SDNN 254 ms SDANN Index 149 ms SDNN Index 203 ms rMSSD 214 ms pNNSO 57 75 QT SDNN OT 31 ms SVAN OT 11 V4 mod Moda QT 255 ms 93 85 78 148 85 i Aktuelle HF 102 G mtk kardio 20 02 2013 12 38 39 Sat DDOE Abbildung 45 Das Ergebnis der automatischen Auswertung nach Re Analyse des Holters Verst rkung des Kanals 3 V1 mod auf 2 1 ansonsten komplett gleiche Einstellungen IX Anhang 152 Abbildung 46 Fragebogen CA Medizinische Kleintierklinik Medizinische Kleintierklinik Veterin rstra e 13 80539 M nchen Tel 49 89 2180 2650 Fragebogen zur Evaluierung von vier verschiedenen Holter Ger ten Dieser Fragebogen wird anonym ausgewertet Ihre Angaben werden vertraulich behandelt Die vier Holter Systeme Amedtec EP800 Custo 220 Televet 100 und Trillium5000 sollen auf ihre Vor und Nachteile hin evaluiert werden um das f r die Tiermedizin geeignetste Ger t zu bestimmen Bitte mac
181. uswertungsm glichkeiten Template Gestaltung Sonderfunktionen V Diskussion 133 St ranf lligkeit und Kritikpunkte sowie Zeit und Kosten Nutzen Faktor subjektiv ist sollen die Ergebnisse lediglich einen Hinweis darauf geben wie Experten die vier Holter Systeme einsch tzen Den besten Kosten Nutzen Faktor erzielten die beiden Holter Systeme Custo und Televet bei denen der Anschaffungspreis verglichen mit dem der beiden anderen Holter Systemen geringer ist Trotzdem w rde sich die Mehrheit der Befragten f r den Kauf des Holter Systems Amedtec entschlie en Dieses Holter System wurde bei den meisten im Fragebogen gestellten Fragen am besten bewertet Dies mag damit zusammenh ngen dass die Benutzerfreundlichkeit bei der Handhabung des Ger tes so gro ist dass dies den vergleichsweise h heren Anschaffungspreis gerechtfertigt erscheinen l sst Interessant ist dass die Sensitivit t bei diesem Holter System nur im mittleren Bereich lag und der positive pr diktive Wert den schlechtesten Wert unter den vier Holter Systemen erlangte Will man dieses Ergebnis interpretieren so scheint es dass der Benutzer weniger einen Nachteil in der falschen Klassifizierung von Schl gen sieht als vielmehr darin dass es umst ndlich ist diese Fehler zu korrigieren 8 Res mee Zusammenfassend ist zu sagen dass sich das Holter System Amedtec in dieser Studie zwar insgesamt weder durch eine hohe Sensitivit t noch durch einen h
182. werden k nnen wenn lediglich Holter Aufnahmen mit mindestens 100 VES 24 Stunden eingeschlossen worden w ren was hier aufgrund der zu geringen Fallzahlen die dieses Kriterium erf llt h tten nicht m glich war Hier sollten weiterf hrende Studien vorgenommen werden Trotzdem konnte gezeigt werden dass sich die Ergebnisse f r die Sensitivit t gt 1 VES 24 Std f r die einzelnen Holter bemessen zum gro en Teil mit den V Diskussion 128 Ergebnissen der Differenz der Sensitivit ten f r gt 1 VES 24 Std deckten Ein Ranking in dem letztlich das beste zweit dritt und viert beste Holter System in Bezug auf die Sensitivit t h tte evaluiert werden k nnen w re nur dann m glich gewesen wenn alle vier Holter Systeme gleichzeitig auf dasselbe Tier aufgebaut worden w ren Dies war aber aus technischen und logistischen Gr nden nicht m glich Differenz des PPW Da f r die Berechnung der Differenz des positiven pr diktiven Wertes nur drei bis maximal f nf Werte pro Berechnung in die Auswertung eingeschlossen werden konnten sind die Ergebnisse aufgrund der geringen Fallzahl nur als hinweisend zu erachten Ein Vergleich der Ergebnisse durch Berechnung des positiven pr diktiven Wertes im direkten Vergleich zu den Ergebnissen im nicht direkten Vergleich ist nicht m glich da die Werte mit einer unterschiedlich gro en Anzahl von VES berechnet wurden In dieser Studie wurde ausschlie lich die Pr zision der Holter Syste
183. y 2 edn Fox PR Sisson D Moise NS eds Philadelphia Saunders 1999 331 85 VIII Literaturverzeichnis 145 Moise NS 2002 Chronic Management of Tachyarrhythmias in Dogs OSU Symposium Waltham Ohio State University Moneva Jordan A Corcoran BM French A Dukes McEwan J Martin MW Luis Fuentes V Hitchcock LS Bonagura JD Sick sinus syndrome in nine West Highland white terriers Vet Rec 2001 148 142 7 Motskula PF Linney C Palermo V Connolly DJ French A Dukes McEwan J Luis Fuentes V Prognostic Value of 24 Hour Ambulatory ECG Holter Monitoring in Boxer Dogs J Vet Intern Med 2013 27 904 12 Muir WW Sams RA Moise NS Pharmacology and Pharmacokinetics of Antiarrhythmic Drugs In Textbook of Canine and Feline Cardiology 2 edn Fox PR Sisson D Moise NS eds Philadelphia Saunders 1999 307 30 O Grady M R Holmberg DL Miller CW Cockshutt JR Canine congenital aortic stenosis A review of the literature and commentary Can Vet J 1989 30 811 5 O Grady MR O Sullivan ML Dilated cardiomyopathy an update Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004 34 1187 207 O Sullivan ML O Grady MR Pyle WG Dawson JF Evaluation of 10 genes encoding cardiac proteins in Doberman Pinschers with dilated cardiomyopathy Am J Vet Res 2011 72 932 9 Owczarek Lipska M Mausberg TB Stephenson H Dukes McEwan J Wess G Leeb T A 16 bp deletion in the canine PDK4 gene is not associated with dilated cardiomyopathy in a Euro
184. ythmus Unregelm igkeiten werden rot markiert dargestellt Eine Zuordnung der Schl ge zu den korrespondierenden Templates ist m glich in dem der Schlag durch einen Doppelklick ge ffnet wird Anschlie end wird der Schlag unter Analyse mit dem zugeh rigen Template angezeigt Die Angabe der Uhrzeit und der HF ist nur f r die jeweils gew hlte Gr e Angabe des Zeitabschnittes der in Minuten und Sekunden auf einer Seite angezeigt wird vorhanden nicht jedoch f r jede Zeile einzeln Zus tzlich besteht die Option das Gesamt EKG automatisch anzeigen zu lassen Dieses l uft dann ber den Monitor wie ein Film in die gew hlte Richtung ab Die Ablauf Geschwindigkeit ist in f nf IV Ergebnisse 85 Stufen einstellbar Amedtec EP800 Im ein oder mehrkanaligen Fortlaufenden EKG kann eine EKG Gesamt Darstellung betrachtet werden Es kann zwischen drei Kan len in den verschiedenen Durchlaufgeschwindigkeiten 2 5 mm s 12 50 mm s 25 mm s 50 mm s gew hlt werden Dies entspricht 5 Min 1 Min 30 Sek bzw 15 Sek je EKG Zeile Rhythmus Unregelm igkeiten werden farblich markiert dargestellt Eine Zuordnung der Schl ge zu den korrespondierenden Templates ist m glich Die Angabe der Uhrzeit und der HF f r jede Zeile sind optional vorhanden Des Weiteren kann auch hier eine automatische Anzeige in drei verschiedenen Geschwindigkeitsstufen gew hlt werden Televet 100 Im Ubersichts Modus kann eine einkanalige EKG Gesamt
185. zeitaufw ndig sein MOISE 1999 Laut einer Studie von PETRIE und Mitarbeiter 2005 steigt die Zahl der falsch eingeordneten Schl ge der automatischen Analyse mit der Anzahl und der Komplexit t der Arrhythmien PETRIE 2005 Weiter wird in dieser Studie beschrieben dass eine der h ufigsten Fehlerquellen darin besteht dass Schl ge einer respiratorischen Sinus Arrhythmie als supraventrikul re Extrasystolen eingeordnet werden Eine manuelle Nachbearbeitung von erfahrenen Holter Auswertern und Kardiologen ist daher indiziert PETRIE 2005 3 Die dilatative Kardiomyopathie beim Dobermann Der Dobermann z hlt zu den Rassen die mit am h ufigsten von der dilatativen Kardiomyopathie betroffen ist Es handelt sich dabei um eine prim re Erkrankung des Herzmuskels die typischerweise mit myokardialer Dysfunktion Arrhythmien und kongestivem Herzversagen einhergeht MEURS et al 2007b Mit einer kumulativen Pr valenz von bis zu 58 2 in Europa WESS et al 2010a und 45 63 in Nordamerika und Kanada HAZLETT et al 1983 CALVERT et al 1997b CALVERT amp MEURS 2000 ist sie die h ufigste erworbene Herzerkrankung beim Dobermann CALVERT et al 1982 WESS et al 2010a Meist sind Hunde mittleren oder fortgeschrittenen Alters betroffen WESS et al 2010a So konnte in einer Studie von WESS und Mitarbeitern 2010 in welcher die Pr valenz der DCM beim Dobermann in den verschiedenen Altersgruppen untersucht wurde gezeigt werden
186. zwei der vier verschiedenen Holter Systeme wurden gleichzeitig am Hund angebracht Die vier verschiedenen Ger te Typen konnten in sechs Varianten kombiniert werden Die Kombinationsm glichkeiten KM und die Anzahl der durchgef hrten Holter Aufnahmen in der jeweiligen Kombination sind in Tabelle 2 dargestellt IH Material und Methoden 30 Tabelle 2 Auflistung der Ger te Kombinationen linke Spalte mit der jeweiligen Anzahl an durchgef hrten Aufnahmen rechte Spalte Ger tekombination Anzahl Custo Amedtec n 6 Custo Televet n 6 Custo Trillium n 5 Amedtec Televet n 5 Amedtec Trillium n 5 Televet Trillium n 5 Bez glich der H ufigkeit des Einsatzes waren die Ger te wie folgt vertreten Das Ger t Custo mit 19 Aufnahmen das Ger t Amedtec mit 20 Aufnahmen das Ger t Trillium mit 15 Aufnahmen und das Ger t Televet mit 18 Aufnahmen Abbildung 10 Trillium n 15 Abbildung 10 Darstellung der Verteilung der ausgewerteten Holter Aufnahmen auf die vier Holter Systeme DH Doppel Holter EH Einzel Holter Das genaue Verteilungsmuster war wie folgt Von 25 Doberm nnern wurden die Daten von jeweils einem Doppelholter 50 Aufnahmen von zwei Doberm nnern II Material und Methoden 31 die Daten von je einem Doppel und einem Einzelholter 6 Aufnahmen von einem Dobermann die Daten von zwei Doppelholtern 4 Aufnahmen von einem Dobermann die Daten von

Prospektive Studie zur Evaluierung von vier Holter

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