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universidade federal da bahia a ocorrência de acidentes no

1. Com rela o as causas relacionadas com procedimentos na UNIB tivemos como resultado dos tr s anos 29 A classe procedimento tem como sub classes procedimento desatualizado procedimento errado procedimento incompleto ou procedimento inexistente Com rela o a este dado identificamos tamb m uma similaridade com o estudo de Rasmussen 1989 apud AMERICAN 1994 onde 24 das causas dos 190 acidentes graves analisados por ele foram relacionadas com procedimentos Conforme Quadro 1 desta pesquisa outra pesquisa que aponta este fator como destaque a realizada por Butikofer 1986 apud AMERICAN 1994 que identifica procedimentos inadequados como respons vel por 11 das causas dos acidentes em petroqu micas e refinarias Na an lise realizada no cap tulo 3 verifica se que os fatores humanos uma importante etapa do projeto na preven o dos acidentes Nesta etapa uma das principais tarefas a defini o das fun es e atividades que ser o executadas pelo homem Deve se analisar os riscos associados aos passos destas atividades e com estas e outras informa es se elabora os procedimentos que apoiar o a elabora o dos programas de treinamento e defini o dos perfis e requisitos das pessoas Analisando se a classe relacionada com equipamento encontramos que esta classe representa 14 das causas dos acidentes Aprofundando nesta an lise a sub classe erro de projeto 118 corresponde a aproximadamente metade da classe equi
2. e Interfaces com outros sistemas que possam interferir ou sofrer interfer ncia do sistema em estudo quando ocorre mudan a de est gio ou composi o relevante Se a quantifica o de riscos necess ria isto feito como parte do estudo HAZAN HAZard ANAlysis que envolve a rvore de eventos e de falhas e an lises de confiabilidade ou avalia es probabil sticas de seguran a do processo O m todo HAZOP tem sido estendido por especialistas em fatores humanos para ser usado nos problemas de falhas nos projetos de sistemas Nestes casos as palavras guias mudam 62 adequando se as novas refer ncias como est sendo apresentado no Quadro 6 Bridges Kirkman e Lorenzo 1994 lembram que devido imposi o de organiza es nos EUA como a OSHA U S Ocupational Safety and Health Administration e a EPA U S Envirommental Protection Agency as falhas de natureza humana devem ser inclu das nas an lises de risco das ind strias de processos Sugere se ent o que a an lise de falhas humanas seja integrada na metodologia Lopes 1997 fez uma aplica o pr tica da proposta de Briges Kirkman e Lorenzo 1994 usando o HAZOP analisando os procedimentos de trabalho Abaixo no Quadro 7 demonstra se um exemplo da apresenta o final para este tipo de aplica o TAREFA Abrir circula o de agua no trocador C106 Desvio Causa Conseqii ncia Preven o Recomenda es A o n o Falta de experi ncia
3. o Emilio Odebrecht 1987 PERROW C Normal accidents living with high risk technologies New York Basic Book c1984 PRABHU P DRUZY C G A framework for the design of aircraft inspection information environment In MEETING ON HUMAN FACTORS ISSUES IN AIRCRAFT MAINTENANCE AND INSPECTION Proceedings Atlanta 1992 PRICE H B The allocations of functions In systems Human Factors New York v 27 n 1 p 33 45 1985 PULLIAM R Control room function allocation a need for men co muter symbiosis Dover Co Engineers Proceedings of the 1982 1983 REDMILL Felix RAJAN Jane Ed Human factors in safety critical systems Oxford England Boston Butterworth Heinemann 1997 RICARD A Disen por qu Barcelona Gustavo Gili 1982 ROGERS J G ARMSTRONG R Use of human engineering standards in design Human Factors New York v 19 p 15 23 1977 ROUSE W BOFF K Designer tools and environments state of knowledge unresolved issues and potencial directions In ROUSE W K BOFF K Ed System design behavioral perspectives on designers tools and organizations Amsterdan North Holland 1987 136 SANDERS J W MORAY N P Human error cause prediction and reduction analysis and synthesis Hillsdale N J L Erlbaum Associates 1991 SANDERS M S McCORMICK E J Human factors in engineering and design 7th ed New York McGraw Hill c1993 SLACK N et al Administra o d
4. Ed Operations research and systems engineering Baltimore Johns Hopkins Press 1960 On the allocation of functions between men and machines Occupational Psychology London v 39 p 1 11 1965 134 CROSBY P B Quality without tears the art of hassle free management New York New American Library 1984 DORFLES G Naturaleza y artificio Barcelona Lumon 1972 DRAKE Richard I SMITH Peter J Ci ncia do comportamento na industria Sao Paulo McGraw Hill do Brasil 1977 DRURY C et al Task analysis In SALVENDY G Ed Handbook of human factors New York Wiley 1987 FIGUEIROA FILHO C L S Um m todo para avaliacao de falhas humanas na manuten o de aeronaves 1999 Disserta o Mestrado Escola Polit cnica Universidade Federal da Bahia Salvador FITTS P M Functions of men m complex systems Aerospace Engineering Faston Pa US Institute Of The Aeronautical Sciences v 21 n 1 p 34 39 1962 Human engineering for an effective air navigation and traffic control system Washington National Research Council Division of Anthropology and Psychology Committee on Aviation Psychology 1951 FLEMING P V An lise dos modos de falha e seus efeitos FMEA Salvador 1997 Apostila Curso B sico de Engenharia de Confiabilidade GARRISON W G Large property damage losses in the hydrocarbon chemical industries 12 Chicago Marsh and McLennan Protection Consultants 1989 GRE
5. UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE ADMINISTRACAO NUCLEO DE POS GRADUACAO EM ADMINISTRACAO NPGA MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRA O AM RICO DINIZ CARVALHO NETO A OCORR NCIA DE ACIDENTES NO TRABALHO E SUA CORRELA O COM O ERRO E FATORES HUMANOS ESTUDO DE CASO BRASKEM UNIDADE DE INSUMOS BASICOS BAHIA Salvador 2006 AM RICO DINIZ CARVALHO NETO A OCORRENCIA DE ACIDENTES NO TRABALHO E SUA CORRELA O COM O ERRO E OS FATORES HUMANOS ESTUDO DE CASO BRASKEM UNIDADE DE INSUMOS B SICOS BAHIA Disserta o apresentada ao N cleo de P s gradua o em Administra o NPGA Mestrado Profissional da Universidade Federal da Bahia como requisito para obten o do grau de Mestre em Administra o Orientador Prof Dr Jos C lio Silveira Andrade Salvador 2006 C331 Carvalho Neto Am rico Diniz A ocorr ncia de acidentes no trabalho e sua correla o com os fatores humanos estudo de caso Braskem Unidade de Insumos B sicos Bahia Am rico Diniz Carvalho Neto 2006 148p il Disserta o mestrado Universidade Federal da Bahia Escola de Administra o 2006 Orientador Prof Dr Jos C lio Silveira Andrade l Ergonomia 2 Seguran a do trabalho Fatores humanos 3 Confiabilidade Engenharia I Universidade Federal da Bahia Escola de Administra o II Andrade Jos C lio Silveira III T tulo CDD 620 82 CDU 65 015 11 AMERICO DINIZ CARVALH
6. desatualizado 8 errado 37 incompleto 45 inexistente 13 aquisi o 18 instala o 18 manuten o 2 processo oper 49 projeto 100 agentes externos HOM EM EQUIPAMENTO SUPRIMENTO AMBIENTE PROCEDIMENTO Dados at o dia 31 12 02 J Braskem Fonte BRASKEM 2003 Figura 15 Classifica o das Causas de Acidentes em 2002 No ano de 2003 ocorreram 49 acidentes envolvendo integrantes e parceiros sendo 47 sem afastamento e 02 com afastamento 115 gt N mero de Acidentes totais INTEGRANTES PARCEIROS ANO 2003 N mero de Acidentes Integrantes Parceiros 65 m N total de acid SAF m s m N de Acidente CAF m s 29 22 5 1 camila 10 10 21 10 30 00 o0 So Soa E ma ma E m m l 2 R 8 8 8 N mero de Acidentes com Primeiros Socorros a Integrantes Parceiros mam N de acid c primeiros socorros m s e N de acid c primeiros socorros acum 2 1 3 ES i esa 2001 2002 01 03 02 03 03 03 04 03 05 03 06 03 07 03 08 03 09 03 10 03 11 03 12 03 Conforme classifica o OSHA dos 49 acidentes ocorridos em 2003 25 foram com Primeiros Socorros FAC 07 foram com Tratamento M dico MTC 15 foram com Atividade Restrita RWC TOTAL ACUM 2003 TOTAL EM 2003 47 ACIDENTES SAF 02 ACIDENTES CAF 02 foi com Dias Perdidos LWC Fo
7. exaustiva e todas as perguntas n o s o pertinentes a todas as empresas De maneira ideal voc dever ser capaz de responder SIM parte inicial de todas as perguntas de depois estar apto a localizar a documenta o que explica ou ap ia a s sua s resposta s s quest es de acompanhamento Quaisquer respostas N O EU N O SEI ou N O CONSIGO ENCONTRAR indicam quest es de fatores humanos que voc dever considerar mais adiante a depender dos perigos potenciais envolvidos 1 Quest es de Pol tica O compromisso da administra o superior para com a sa de e seguran a do trabalhador claro Que afirma es de pol tica comunicam este compromisso aos funcion rios Os trabalhadores compreendem estas pol ticas e eles est o convencidos da sinceridade da administra o superior Os supervisores e trabalhadores acreditam que a seguran a tem uma posi o mais elevada ou pelo menos Igual que outros objetivos de neg cios dentro da organiza o Como a empresa promove uma abordagem de seguran a em primeiro lugar Foi dito de maneira espec fica aos supervisores e trabalhadores para errarem do lado seguro quando quer que percebam que existe um conflito entre seguran a e produ o Ser que essas decis es ser o apoiadas atrav s de toda a cadeia de administra o A administra o para da sa de e seguran a do trabalhador consiste numa parte essencial das atividades di rias do gerente Co
8. importante a exist ncia de um programa de retreinamento peri dico com intervalos definidos Desenvolver exerc cios de avalia o realistas a fim de se verificar de fato o aprendizado e o perfil desejado Em complemento a um bom programa de treinamento e a exist ncia de bons procedimentos uma boa performance imprescind vel Para se conquistar boa performance se requer que haja uma cultura e um ambiente de trabalho que suporte Os procedimentos proporcionam conhecer o como o treinamento refor a isto aproveitando o conhecimento da pessoa e o entendimento e a pr tica desenvolve os perfis desejados O ambiente deve prover a qualidade de execu o Um ambiente que estimule e motive as pessoas tende a obter melhores performances Evidencia se que os resultados s o melhores quando as pessoas est o envolvidas e comprometidas do que simplesmente seguindo procedimentos e Instru es g Investiga o de Incidentes A coisa mais importante que deve ser implantada para se ter sucesso em um processo de investiga o de incidentes desenvolver um ambiente n o focado na 98 puni o Caso haja um ambiente n o adequado os nicos acidentes que aparecer o s o aqueles que ser o dificeis de serem omitidos como as les es mais s rias e vazamentos maiores Mesmo os acidentes classificados como primeiro socorros n o ser o reportados se existirem penalidades pela ocorr ncia do acidente ou se existirem pr mios pela n o ocorr
9. A o errada no objeto certo A A o omitida A9 A o Incompleta A10 A o errada no objeto errado Erros de Verifica o V1 Verifica o omitida V2 Verifica o incompleta V3 Verifica o certa no obejto errado V4 Verifica o errada no objeto certo V5 Verifica o nebulosa V6 Verifica o errada no objeto errado Erros de Recupera o R1 Informa o n o obitida R2 Informa o errada obitida R3 Informa o recuperada incompleta Erros de Transmiss o T1 Informa o n o transmitida T2 Informa o errada transmitida R3 Informa o transmitida incompleta Erros de Sele o S1 Sele o omitida S2 Sele o errada Erros de Plano P1 Precondi es de plano ignoradas P2 Plano incorreto executado Fonte AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL ENGINEERS AICHE 1994 Figura 9 Classifica o de Erros Usada na An lise Preditiva de Falhas Humanas Documenta o Para cada erro cr tico as implica es ou consequ ncias para o sistema e as possibilidades de recupera o do erro s o descritas no mesmo formato Isto facilita o desenvolvimento do projeto ou outras solu es para prevenir o erro A seguir no Quadro 4 abaixo est apresentado o formato utilizado para documentar a an lise 54 ERROR DESCRIPITION CONSEQUENCES RECOVERY REDUCTIONSTS TRATEGY Sistema pode operar Notavel 1 1 Mover o P P no set point errado mue anga o set point p
10. Como s o os contratantes inclu dos nesses sistemas Os procedimentos de emerg ncia est o escritos de maneira clara Eles s o praticados com regularidade Quantas a es imediatas s o necess rias Os procedimentos s o projetados de maneira que os trabalhadores possam verificar o desempenho uns dos outros das tarefas necess rias S o utilizadas listas de verifica o para procedimentos cr ticos Somente uma a o especificada por cada passo numerado Existem instru es inclu das nas notas explicat rias Os passos est o na sequ ncia correta Os passos que requerem a es de controle tamb m especificam a resposta correta do sistema 5 Quest es do Trabalhador Um especialista em fatores humanos ajudou a desenvolver as pol ticas de contrata o e designa o de atividades do trabalhador Como s o os resultados das an lises de atribui es e tarefas convertidas em crit rios apropriados para sele o do trabalhador baseada em habilidades f sicas aptid es experi ncia etc Existe uma pol tica de treinamento escrita que seja aplic vel a todos os trabalhadores incluindo os contratantes Que objetivos de seguran a s o estabelecidos e como se monitora a consecu o desses objetivos S o mantidos registros de treinamento Como s o identificadas as necessidades de retreinamento Como s o treinados os trabalhadores em novos processos equipamentos e procedimentos Que treinamento oferecido a trabalhado
11. O treinamento pode ser considerado e aplicado em dois n veis Geral apresenta o geral do processo alertas riscos etc n vel de informa o educacional Detalhado Objetiva buscar atingir e avaliar performance nas atividades fun es desenvolvimento de perfis das pessoas envolvidas Normalmente impratic vel dar treinamento detalhado para todos os trabalhadores abordando inclusive fatores humanos seguran a de processos Por m no minimo deve se considerar a realiza o de um treinamento compacto sobre estes assuntos para todos os empregados e um detalhado para as pessoas mais expostas opera o e manuten o 96 Em todos os programas de treinamento a import ncia em identificar reportar e eliminar situa es que possam ser classificadas como erro humano reporte de erros e quase perda incidente e busca de como prevenir a ocorr ncia do erro humano devem ser enfatizados Para o sucesso nesta etapa muito importante que haja um ambiente de n o puni o e de est mulo a este trabalho Seguem alguns aspectos relevantes relacionados com fatores humanos que devem ser abordados nos treinamentos sendo estes apenas uma amostragem do que pode ser explorado no treinamento sem exaurir o tema O instrutor deve conhecer e entender sobre os princ pios relacionados aos fatores humanos O ambiente do treinamento deve ser livre de ru do boa temperatura e luminosidade e devem existir bons recursos
12. Os grupos menos experientes s o respons veis pelo projeto dos outros sistemas Relev ncia A import ncia para o projeto como percebido pelos projetistas um fator importante no julgamento de valor de como os fatores comportamentais humanos s o considerados no projeto 68 Agora com base na proposta de quais est gios de projeto devem existir n s avaliaremos como os fatores humanos e suas implica es devem ser considerados em cada est gio macro de desenvolvimento do projeto Estes est gios ocorrem de uma forma interativa ao longo do andamento do projeto Est gios posteriores podem influenciar em decis es tomadas anteriormente Para sistemas mais simples ou assuntos menos cr ticos estes est gios s o realizados de forma informal e em alguns casos n o s o realizados todos os est gios Est gio 1 Est gio 3 Determina o dos objetivos Projeto B sico e especifica es de performance Est gio 4 Est gio 6 Interface do Avalia o e Est gio 2 Defini ao do sistema Projeto Testes Est gio 5 Fatores facilitadores Fonte SANDERS MCCORNNICK 1993 Figura 11 Principais Est gios de um Processo de Projeto Est gio 1 Determina o dos objetivos e especifica es de performance dos Sistemas Antes de um sistema ser projetado deve se claramente definir quais os objetivos e prop sitos do mesmo As raz es para a exist ncia de um sistema est o relacionadas com seus objetivos Por
13. Unidade de Analise Corte Espacial e Temporal 24 O HOMEM E O ERRO HUMANO 25 INTRODU O 25 O PAPEL DO ERRO HUMANO NA OCORR NCIA DE ACIDENTES 26 IMPORT NCIA DE SE MELHORAR O DESEMPENHO HUMANO 31 ENTENDENDO A PERFORMANCE E O ERRO HUMANO 39 FATORES QUE AFETAM A PERFORMANCE DO HOMEM EM UMA INDUSTRIA QU MICA 43 M TODOS PARA ANALISAR IDENTIFICAR E REDUZIR O ERRO HUMANO 46 CONCLUS O 62 O PROJETO DE SISTEMAS E PRODUTOS INDUSTRIAIS 64 INTRODU O 64 FATORES HUMANOS NO PROCESSO DE PROJETO DE SISTEMAS E PRODUTOS 65 Caracter sticas do Processo de Projeto de um Sistema 65 Uma Estrat gia para Aloca o das Fun es 73 Requisitos de Performance Humana 75 Descricao e Analise da Atividade 76 Razoes para a Realizacao da Analise das Tarefas 77 O Uso do Computador para Elabora o do Projeto Basico 78 Projeto do Trabalho Job Design 79 Os Valores Humanos no Desenvolvimento de Projetos 79 Como os Engenheiros Desenvolvem os Projetos 82 Aplica o dos Dados e Informa es sobre Fatores Humanos nos Projetos 84 GERENCIANDO O ERRO HUMANO ATRAVES DO PROJETO 89 3 4 PROJETOS INERENTEMENTE SEGUROS E O ERRO HUMANO 97 13 3 5 CONCLUS O 4 PESQUISA DE CAMPO E INTERPRETA O DE RESULTADOS 5 CONSIDERA ES FINAIS 5 1 PONTOS FORTES E OPORTUNIDADES DE MELHORIA REFER NCIAS ANEXO A PROCEDIMENTOS AVALIADOS NA PESQUISA ANEXO B QUESTION RIO DE AUTO AVALIA O PARA GERENTES QUE ESTEJAM ANALISANDO FORMAS PARA MELHORAR O DESEMPENHO HUMANO
14. a performance do sistema mant m os requisitos necess rios O sistema permite que as pessoas envolvidas na sua opera o experimentem alguma forma de evolu o e realiza o pessoal O sistema de forma geral contribui para que as pessoas desenvolvam os seus valores pessoais
15. o de Empreendimento Projeto Avalia o do Investimento FEL 1 Nesta etapa as seguintes avalia es dever o ser realizadas quando aplic veis Alinhamento com Plano Estrat gico da Empresa Escolha da equipe do projeto Avalia ao do mercado Verifica o de alternativas Escolha do local ativo onde o investimento deve ser realizado Identifica o de alternativas tecnol gicas 120 Avalia o de poss veis Impactos seguran a sa de e meio ambiente Design Review para defini o do empreendimento DR 0 Estimativa preliminar do custo com precis o de 40 50 An lise preliminar de Viabilidade T cnica e Econ mica do Investimento Projeto Conceitual e Viabilidade T cnico Econ mica FEL 2 Esta etapa requer que as seguintes a es sejam executadas quando aplic veis Integra o da equipe de projeto Sele o da Tecnologia Emiss o do Projeto Conceitual Emiss o das folhas de dados de processo preliminares Levantamento de aspectos e impactos perigos e danos Avalia o de poss veis impactos quando da necessidade futura de desativa o do sistema ou planta An lise Preliminar de Risco de Processo Defini o das filosofias de manuten o e opera o Aplica o da An lise do Valor Aplica o de Matriz de Risco e Aceitabilidade para investimentos de SSMA e REPO Reposi o Revis o do Projeto Conceitual do empreendimento Defini o preliminar do esc
16. quando um alarme soa Os mostradores est o adequadamente vis veis de todas as posi es de trabalho que s o relevantes Os mostradores fornecem o feedback adequado sobre as a es dos trabalhadores Os layouts do painel de controle refletem os aspectos funcionais do processo ou do equipamento Os mostradores e controles relacionados est o agrupados A disposi o do controle segue de maneira l gica a sequ ncia normal de opera o O trabalhador pode anular o computador caso ele ou uma de suas entradas falhar Quais s o as consequ ncias da interven o do trabalhador em processos controlados por computador Todos os controles s o acess veis e f ceis de distinguir Os controles s o f ceis de serem usados corretamente e dificeis de serem utilizados de maneira incorreta Algum dos controles viola estere tipos populacionais fortes cor dire o de movimento etc Existem vari veis de processo que sejam dif ceis de controlar com o equipamento que j existe Quantos ajustes manuais um trabalhador deve realizar durante opera es normais e de emerg ncia Existe um mecanismo formal para corrigir defici ncias de engenharia humana identificadas pelo trabalhador Os trabalhadores fizeram quaisquer modifica es nos mostradores controles ou equipamentos para melhor satisfazer as suas necessidades Como os projetistas tomam conhecimento dos problemas de maneira que eles possam melhorar futuros projetos Os dispositivos de segura
17. udio visuais comunica o deve ser objetiva Evitar informa es n o relevantes Assegurar o entendimento dos objetivos e entender as consequ ncias de n o seguir o procedimento s o uma parte vital do aprendizado de como assegurar a performance desejada nas atividades do procedimento Conhecer as limita es e as toler ncias do processo s o fundamentais Deve se escolher as atividades e definir os grupos que realizar o os treinamentos o mais pr ximo das atividades ou tipo de atividades que os mesmos realizar o na opera o real Todas as atividades s o baseadas em v rios n veis diferentes de habilidades As a es decorrentes do perfil s o autom ticas e poder o falhar em fun o de distra es e mudan as As a es baseadas em regras pr definidas requerem bons procedimentos e tempo adequado As a es baseadas no conhecimento requerem conhecimento t cnico e pensamento organizado 97 Devem ser identificados e simulados os efeitos do estresse nas situa es de emerg ncia O momento real da emerg ncia deve se diferenciar da situa o simulada A relut ncia em acreditar que a emerg ncia existe a maior causa do atraso nos tempos de resposta s pessoas tendem a desenvolver h bitos n o adequados ao longo do tempo e se permitem fazer coisas fora dos procedimentos comprometendo processo equipamento pessoas meio ambiente etc A tecnologia pode alterar ao longo do tempo por estas raz es
18. 1 Chemical Manufactures Association Inc 1990 135 MALDONADO T Ambiente humano e ideologia notas para uma ecologia critica Buenos Aires Nueva Vision 1972 McCORMICK E J ILGEN D R Industrial psychology 8th ed Englewood Cliffs NJ Prentice Hall 1985 MEISTER D Behavioral analysis and measurement methods New York Wiley c1985 Conceptual aspects of human factors Baltimore Johns Hopkins University Press 1989 Human factors theory and practice New York Wiley Interscience 1971 MOLES A Los objetos Buenos Aires Tiempo Contemporaneo 1971 MORTES por acidentes de trabalho chegam a 2 8 mil casos por ano no Brasil S I s n 2001 Disponivel em lt http corporativo bibliomed com br lib emailorprint efm id 197 amp type lib gt Acesso em 5 mar 2005 MURGATROYD R A TAIT J F A case study of the application of the SHERPA technique to the dinorwing spiral casing ultrasonic testing system Dalton Wingan Lancs UK Human Reliability Associates 1987 NOF S Robot ergonomics optimizing robot work In Ed Handbook of industrial robotics New York Wiley 1985 NOGUEIRA D P Prevention of accidents and injuries in Brazil Ergonomics v 30 n 2 p 387 393 1987 NORMAN D A Categorization of Action Slips Psychological 88 p 1 15 1981 La psicologia de los objetos cotidianos Nerea Madrid 1988 ODEBRECHT Norberto Sobreviver crescer e perpetuar 2 ed Salvador Funda
19. Avaliando se a abrang ncia deste assunto n o s na rea industrial como a import ncia para a elimina o das perdas em qualquer aplica o que ser avaliado o mesmo com a certeza de estar contribuindo para caracteriza o deste problema de pesquisa e sugerindo a es que tornem o desenvolvimento de projetos nas empresas um processo mais seguro e confi vel para as pessoas meio ambiente e instala es 3 2 FATORES HUMANOS NO PROCESSO DE PROJETO DE SISTEMAS E PRODUTOS No projeto de equipamentos e sistemas devem ser seguidos alguns est gios ou processos a fim de que sejam realizados os projetos de forma adequada e segura Cada aspecto do processo de projeto deve ser avaliado cuidadosamente para determinar se existe fator relevante e se alguma aten o especial deve ser dada 3 2 1 Caracter sticas do Processo de Projeto de um Sistema Embora metodologias definidas estruturadas de como deve ser realizado o desenvolvimento de um projeto possam existir e serem apresentadas alguns by pass nesta metodologia podem ser realizados trazendo riscos ao processo No projeto decis es tomadas de forma atrasada normalmente necessitam de modifica es de projeto e refinamento das informa es e decis es tomadas em est gios anteriores Segundo Meister 1985 existem as seguintes caracter sticas no processo e Materializa o Processo de trabalho que transforma fun es id ias em atividades e sub atividades 67 D
20. Avaliar as implica es nos sistemas de intertravamento sinaliza o e alarmes 4 3 Definir local de interface com o operador em que esta o de Hardware IHM ficar determinado instrumento 4 3 Avaliar a necessidade de novos loops de indica o e ou controle 5 CONTROLE AMBIENTAL 5 1 Analisar a o da emiss o inadequada de l quidos gases inflam veis corrosivos 53 Avaliar altera o na capacidade das facilidades de T ou drenagens de efluentes 5 4 Avaliar possibilidade de contamina o ambiental e em caso afirmativo descrever qual o 5 5 Avaliar aumento do ivel de ru do vibra o calor e radia es ionizantes Verificar se o sistema prev drenagem para o meio ambiente e em caso afirmativo informar Avaliar a necessidade de incluir novos agentes qu micos na Folha de Ra de Produto FIP 6 ASPECTOS DE SEGURAN A 6 1 Avaliar a necessidade de instala o de detetores de vazamento 7 1 Verificar se a modifica o introduz ou altera a localiza o de vazamentos em potencial de fluidos inflam veis 148 ANEXO D QUESTION RIO DE AVALIA O DE PROJETO PROPOSTO A a 10 ll 12 13 14 15 16 17 18 19 POR SANDERS E MCCORNICK 1992 Quais as fun es necess rias para que se consiga realizar os objetivos e requisitos do sistema Se existirem op es de defini o que fun es deveriam ser realizadas pelo Homem Para uma determinada fun o q
21. SIGNIFICATIVOS CONTROLES GERENCIAIS CONTEXTO ORGANIZACIONAL E CULTURAL Fonte AMERICAN 1994 Figura 5 Abordagem do Erro Induzido Sist micamente OTIMIZA O DE PERFORMANCE PELO PROJETO FATORES ORGANIZACIONAIS CULTURA E POL TICAS DE SEGURAN A PROCEDIMENTOS DIRETRIZES DE PROJETO M TODOS DE AN LISE ABORDAGEM SIST MICA DO ERRO HUMANO AN LISE DA PROBABILIDADE E CONSEQU NCIAS DO ERRO HUMANO APRENDIZADO EXPERI NCIAS AN LISES DE ACIDENTES E INCIDENTES RELAT RIOS PREVEN O DO ERRO AUDITORIAS FERRAMENTAS DE AN LISE Fonte AMERICAN 1994 Figura 6 Vis o Geral da Abordagem Sist mica do Erro Humano 36 A Figura 6 representa ent o como implementar a es voltadas minimiza o do erro humano na abordagem sist mica do assunto Conforme apresentado na Figura 6 a ess ncia da abordagem sist mica mostrar que existem outras causas associadas ao erro humano que n o as unicamente associadas ao indiv duo executante da atividade propriamente dita remetendo a um tratamento diferenciado do que a vis o tradicional unicamente levaria que poderia associar a es voltadas busca de culpados e formas de puni o como maneira de minimizar a ocorr ncia dos erros Dentro da vis o sist mica recomendam se v rias teorias ferramentas e t cnicas necess rias para conduzir a migra o desta vis o conceitual sist mica do erro humano da teoria para a implemen
22. cada item e sub item pode ser analisada no Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety AMERICAN 1994 46 ESTRUTURA DE CLASSIFICA AO DOS FATORES QUE INFLUENCIAM A PERFORMANCE CCPS AMBIENTE OPERACIONAL CARACTERISTICAS ASSOCIADAS AS ATIVIDADES l 1 PROCESSO QU MICO Ambiente do processo Frequ ncia de envolvimento e interven o do homem Complexidade do processo d Percep o do perigo Depend ncia do tempo velocidade de rea o requerida Frequ ncia de eventos imprevistos 2 AMBIENTE F SICO a Ru do b Luminosidade c Condi es de temperatura d Condi es atmosf ricas 3 CARGA DE TRABALHO a Horas de trabalho e de descanso b Trocas e rota o de turnos e trabalho noturno a b C PROJETO DOS EQUIPAMENTOS Acesso e Localiza o Identifica o e tagueamento Prote es contra acidentes com pessoas 2 PROJETO PAINEL DE CONTROLE a b C d e Informa es dispon veis Identifica o de displays e controles Compatibilidade com expectativas dos usu rios Agrupamento de informa es Informa es cr ticas e Alarmes 3 PROCEDIMENTOS DE TRABALHO Instru es claras N vel de descri o Especifica es das condi es de entrada e sa da Qualidade das sinaliza es N vel de suporte a diagn stico de falha Compatibilidade com a experi ncia operacional Frequ ncia de atualiza o 4 TREINAMENTO a Conflitos entre requisitos de segur
23. cada uma bem como os canais sensoriais e motores utilizados pelo homem para realiza o de cada passo tarefa O m dulo WAM compara o tempo requerido para realizar cada sequ ncia de tarefas com o tempo dispon vel para a realiza o Isto feito atrav s dos olhos das m os dos p s forma 80 verbal e com canais cognitivos O programa identifica os tempos e cargas e verifica se ha sobrecarga de alguns dos canais de interface do homem com a tarefa Os resultados de programas como FAM e WAM nao podem ser considerados como a palavra final com rela o a aloca o das fun es Os dados gerados por eles podem ser muito valiosos mas ainda n o consideram os aspectos emocionais e cognitivos requeridos para realiza o das tarefas de uma fun o No final especialistas devem alocar algumas fun es baseados nas suas experi ncias Segundo Meister 1985 a despeito do potencial dos programas existentes como o FAM e WAM os mesmos ainda s o utilizados muito pouco se compararmos com o uso dos m todos manuais e tradicionais 3 2 7 Projeto do Trabalho Job Design Segundo Sanders e McCormick 1993 em um n vel bastante importante o projetista de um equipamento e de outras instala es que utilizam o homem nas suas opera es deve predeterminar a natureza dos trabalhos requeridos Assim os projetistas de alguns tipos de equipamentos est o na realidade projetando trabalhos para as pessoas que estar o utilizando os equipament
24. cuidado ou de estupidez e que a nica 22 maneira atrav s da qual podem reduzir erros humanos disciplinar a parte culpada quando os erros acontecem Os gerentes melhor informados sobre as causas de perdas compreendem que trabalhadores descuidados ou n o adequados ao trabalho representam uma pequena fra o das causas dos erros humanos em suas instala es muitos dos erros s o cometidos pelos funcion rios habilidosos cuidadosos produtivos e de boas inten es Mais que simplesmente culpar o indiv duo envolvido estes l deres devem identificar as causas essenciais do erro humano ocorrido na situa o de trabalho e programar a es apropriadas para evitar sua reincid ncia A engenharia de fatores humanos busca assegurar que trabalhos em projetos de equipamentos opera es procedimentos e ambientes de trabalho sejam compat veis com as capacidades limita es e necessidades dos trabalhadores Portanto este ramo da engenharia um complemento vital para outras disciplinas de engenharia que procuram aperfei oar o desempenho de equipamentos e ou minimizar custos de capital sem focar especificamente como os equipamentos ser o realmente operados e mantidos pelos trabalhadores Em ltima inst ncia o termo erro humano n o deveria ter mais a conota o de culpa ou emo o que o termo falha de hardware ou falha de componente Mais que procurar culpar ou punir um trabalhador quando um acidente ocorre os gestores
25. de Administra o Universidade Federal da Bahia Salvador 2006 RESUMO Estat sticas e dados divulgados por institui es particulares e governamentais t m comprovado o n mero cada vez mais preocupante de acidentes de trabalho e de acidentes com instala es industriais afetando diversos setores governamentais da sociedade civil e da iniciativa privada No primeiro caso os altos custos de indeniza es e de recupera o de pessoas acidentadas comprometem muitas vezes verbas que deveriam estar sendo aplicadas em a es preventivas e de melhoria social da popula o No segundo caso acidentes que provocam les es incapacitantes e em alguns casos at mesmo a morte do trabalhador trazem danos irrevers veis a sua fam lia E por ltimo com os acidentes a iniciativa privada tem perdido muitos dos seus investimentos nos trabalhadores al m de sofrer danos a suas instala es e processos s vezes causados em fun o de acidentes Apesar da evolu o observada na tecnologia dos componentes dos sistemas e equipamentos onde se investe cada vez mais em sistemas confi veis e de alta performance capazes de minimizar e muitas vezes eliminar as falhas na opera o de sistemas e processos estes sistemas e equipamentos apesar de automatizados mant m a necessidade da interface com o homem Neste sentido infelizmente n o se observa o mesmo avan o nas pesquisas e ferramentas para minimizar a probabilidade de ocorr ncia do erro
26. deres em atender a expectativas metas e objetivos Este um importante elemento no sistema de gerenciamento de seguran a de processos A fim de melhorar as quest es de seguran a e assegurar melhorias no gerenciamento de riscos de processos a redu o dos riscos com erro humano deve ser garantida A situa o do trabalho de forma predominante a causa para os erros humanos e a estrutura gerencial tem controle sobre a situa o do trabalho Para que a redu o do erro humano seja uma prioridade o grupo gerencial deve atrav s de certas a es e pol ticas deixar isto claro como Demonstrar compromisso explicito com o assunto Estabelecer um ambiente de n o puni o e repres lias Alocar recursos Promover o entendimento e orienta o Eliminar recorr ncia de desvios e situa es que levem ao erro humano b Revis o de Projetos de Capital e Procedimentos de Projeto Este elemento deve garantir que em todas as fases do projeto que conforme mencionado no guia do American Institute of Chemical Engineers AICHE intitulado Preventing Human Error in Process Safety 1994 pode se dividir em Projeto Conceitual Projeto B sico Projeto de Detalhamento Processo de Fornecimento e Constru o de Equipamentos e Sistemas e Comissionamento exista um sistema de gerenciamento de revis es e mudan as A influ ncia dos fatores humanos no processo do projeto deve ser integrada no desenvolvimento do mesmo 92 Na fase concei
27. do Temperatura alta no Treinamento com R dio para comunica o executada operador de campo com F107 Risco de gest o individual entre o operador da sala eventos de alto estresse degrada o no para cada e o de campo tanque de operador plano esgotamento de treinamento H o treinamento mas o Rever o intervalo para evento nunca foi vivido reciclagem do treinamento Instru o n o recebida pelo Troca de experi ncia operador de campo Suporte com outras plantas de diagn stico de falhas Treinamento da equipe inadequado Operador de para diagn stico de sala nao instrui para a tarefa falhas simulador Quadro 7 Aplica o Pr tica de HAZOP em An lise de Procedimentos Check List Ergon micos M todo para prever e reduzir o erro humano na ind stria atrav s de check lists de ergonomia aplicada Estes podem ser utilizados pelas reas de engenharia para identificarem e prevenirem quais os fatores que podem influenciar o desempenho de uma atividade sob a tica dos aspectos ergon micos Itens como especifica o de equipamentos sistemas salas de opera o e controle aspectos ambientais localiza o identifica o e comunica o de informa es de processos e de equipamentos elabora o de procedimentos aspectos de treinamento e defini o de grupos de trabalho e outros 63 Os check lists podem ser utilizados tamb m para reavaliar instala es ou sistemas existentes atrav s de auditorias
28. do momento da ocorr ncia 27 do mesmo no projeto introduzindo assim um ponto fraco no sistema que pode se evidenciar a qualquer momento provocando o acidente Ainda comenta se que a a o do homem pode causar ou contribuir com a ocorr ncia de acidentes de quatro formas Iniciando o evento atrav s de falha direta ou indireta que cause consequ ncia imediata ou retardada Atrav s de decis es absurdas mesmo quando informados dos riscos Atrav s do agravamento das consequ ncias em fun o de uma atua o inadequada na evas o e resgate de vitimas Atrav s de decis es gerencias inadequadas aos riscos existentes e que contribuam com a diminui o das condi es de seguran a Segundo Berkson e Wettersen 1982 n o tem muito sentido questionar se continuamente quanto a incid ncia ou a que propor o do acidente correspondem os erros humanos mais importante e produtivo questionar se como aprender com estes e assim evitar que voltem a acontecer Por isso que a a o preventiva na melhoria da qualidade e confiabilidade do ser humano leva inevitavelmente a conhecer mais sobre a falha humana sendo em definitivo necess rio entender os complexos mecanismos do pensamento e do comportamento da pessoa que provocou o erro 2 2 O PAPEL DO ERRO HUMANO NA OCORR NCIA DE ACIDENTES Segundo o guia para preven o do erro humano na seguran a de processos publicado pelo Center for Chemical Process Safety
29. e meio ambiente voltada a promover um maior conhecimento e an lise dos riscos associados s atividades e aos processos treinamento em ferramentas de an lise de riscos e em programas que venham a aumentar a conscientiza o das pessoas na realiza o das atividades e nas tomadas de decis o 129 Foi definido um sistema Integrado de SSMA para a Braskem com elementos estrat gicos claramente definidos e alinhados com a pol tica e com os princ pios de SSMA O assunto conscientiza o das pessoas t o relevante que um dos 16 elementos o Desenvolvimento Comportamental foi escolhido demonstrando que o aspecto humano e cultural focado na preven o um fator importante e est sendo considerado pela organiza o Outro aspecto bastante importante e de destaque na Braskem que um dos pilares da filosofia de gest o o conceito de dono por parte dos l deres com todos os assuntos da sua rea Este compromisso e apropria o se evidencia tamb m nos assuntos de SSMA Com rela o metodologia de desenvolvimento de projetos na Braskem destaca se como positivas a sistematiza o das fases de evolu o de um empreendimento e a formaliza o atrav s de procedimento corporativo com defini o clara de responsabilidades Como Pontos facilitadores e Exist ncia de meios de comunica o como intranet e internet e outros como forma de promover a dissemina o da informa o e a cria o de cultura
30. e Exist ncia de Compromisso P blico e Pol tica integrada de SSMA focada na preven o na melhoria cont nua e no respeito a todas as partes interessadas e Modelo de Gest o a TEO Tecnologia Empresarial Odebrecht que tem no ser humano a Origem e o fim de todas as coisas na sociedade e atrav s de seu trabalho o meio primordial de sobreviv ncia crescimento e perpetuidade da esp cie ODEBRECHT 1987 e Exist ncia de procedimentos e um sistema que assegura a disponibiliza o dos mesmos 130 e Um ciclo de planejamento eficaz que permite a defini o e acompanhamento das metas de forma profissional e empresarial e Uma visao de m dio e longo prazo que foca na sobreviv ncia e perpetuidade da organiza o como lider mundial no seu neg cio e A busca crescente de ter os assuntos de SSMA como valor e de ter lideres comprometidos e alinhados com esta visao Recomendacoes e Promover uma reflex o interna com apoio de consultoria especializada envolvendo lideres e outras partes interessadas considerando os aspectos de confiabilidade humana como fator importante para redu o das perdas de qualquer natureza na Braskem e para se criar um ambiente de trabalho mais seguro confi vel e produtivo e Promover uma revis o na metodologia de investiga o dos desvios focando na melhor identifica o da causa raiz relacionada com erro e fatores humanos tendo na busca da melhoria e na profissionaliza o destes assun
31. e contribuiu com minha forma o Que Deus a tenha AGRADECIMENTOS Ao Professor Jos C lio Andrade orientador estimulador amigo atencioso e sempre disposto a aprimorar o trabalho com sugest es e questionamentos Ao N cleo de P s Gradua o em Administra o NPGA Mestrado Profissional da Escola de Administra o da Universidade Federal da Bahia UFBA pelo apoio infra estrutura qualidade e simpatia dos seus professores e funcion rios Aos meus irm os Pedro Am rico Jos Bahia e Mariana sobrinhos e amigos a quem ao longo deste tempo n o pude dedicar o melhor de mim Aos colegas da Braskem em especial a Jorge Soto Gerente corporativo de SSMA Aos amigos e colegas de mestrado que se solidarizaram ao longo dessa jornada A raz o da verdadeira medida de um homem n o como ele se comporta em momentos de conforto e conveni ncia mas como se mant m em tempos de controv rsia e desafio Martin Luther King Uma pessoa pode dizer que realizada depois de ter ouvido com amor ser chamado de meu filho ter pronunciado com amor meu pai e minha m e e ter sido chamado com amor meu pai ou minha m e Por tudo isto posso dizer que sou uma pessoa realizada Am rico Diniz Carvalho Neto CARVALHO NETO Am rico Diniz A ocorr ncia de acidentes no trabalho e sua correla o com os fatores humanos estudo de caso Braskem Unidade de Insumos B sicos Bahia 2006 148f Disserta o Mestrado Escola
32. ele est manipulando no momento Projete a exist ncia de um sistema de auditorias que avalie e imspecione a confiabilidade dos sistemas cr ticos e as pr ticas Deve ser desenvolvido um m todo que atrav s 107 das auditorias d retorno as pessoas a fim de que seJam melhoradas as performances e a confiabilidade do sistema como um todo Um sistema de engenharia intrinsecamente seguro deve assegurar a exist ncia de mecanismos que convertam as li es aprendidas de um projeto em guias manuais e procedimentos para serem utilizados em futuros projetos Deveria tamb m existir no sistema de auditoria metodologia que confirmasse que as li es aprendidas est o sendo aplicadas na pratica Continuando a abordagem dos fatores humanos e sua correla o com projetos inerentemente seguros segundo o guia de seguran a intrinseca para processos qu micos de Bollinger e colaboradores 1996 publicado pela CCPS da AICHE a performance humana profundamente influenciada pela cultura da organiza o A cultura de uma unidade planta ou da companhia varia com rela o capacidade ou n vel de decis o que um operador pode tomar individualmente em rela o ao processo que opera A cultura com rela o ao conflito sobre parar uma planta por quest es de seguran a ou continuar a operar varia tamb m Uma filosofia de opera o que treina e d autoridade aos operadores que parem uma planta por quest es de seguran a a de uma planta que
33. entender a performance da planta que se iniciaram as a es no sentido de parar o desenvolvimento subsequente das falhas e dos danos conforme relatado por Perrow 1984 Ainda durante os anos 80 quando apesar da incorpora o dos aspectos de conhecimentos estat sticos an lise de confiabilidade fundamentou se o desenvolvimento de outras t cnicas estruturadas como PHEA Prediction Human Error Analysis SHARP Systematic Human Acting Reliability Procedure HEART Human Error Assessment and Reduction Technique dentre outras Entretanto ao final da d cada de 80 em 1989 surgiram questionamentos sobre a aplicabilidade das t cnicas at ent o existentes pois argumentou se que as opera es envolvidas nas an lises n o se limitavam atividades simples pois a pr pria complexidade dos sistemas e dos processos bem como a variabilidade do contexto tornavam imposs vel a realiza o de an lises baseadas nos modelos at ent o dispon veis para a confiabiliade humana 49 Com isto desde 1990 varios pesquisadores v m trabalhando em uma segunda gera o de m todos de an lise de riscos que objetivam atender melhor aos seguintes requesitos e Permitir uma melhor integra o com os m todos de an lises de risco considerando diversos tipos de erros humanos e Permitir a avalia o da confiabilidade humana em tarefas complexas que considerem opera es cognitivas e Considerar a influ ncia do contexto nas opera e
34. exemplo o objetivo de um determinado sistema prover a comunica o entre escrit rios de diferentes cidades O sistema de especifica o de performance detalha o que o sistema deve fazer para que seus objetivos sejam atendidos Por exemplo devem ser considerados transmiss o de voz ao mesmo tempo para duas esta es e tamb m devem ser considerada a exist ncia de informa es visuais para fora do pa s para mais de 100 escrit rios garantindo 69 seguran a na transmiss o de dados para informa es consideradas de seguran a al m de outros requisitos As especifica es de performance do sistema devem refletir o contexto em que o sistema dever operar incluindo considera es sobre o perfil dispon vel e projetado da popula o que utilizar o sistema caracter sticas exig ncias e restri es da organiza o etc As especifica es de performance de um sistema normalmente tem implica es relacionadas com as quest es humanas que ir o impactar positiva ou negativamente na sua performance Por exemplo um sistema que for projetado para operar nas condi es do P lo rtico dever ser concebido para interagir com as condi es impostas s pessoas que l est o que dever o estar utilizando roupas especiais para o frio como roup es e casacos luvas gorros etc que poder o implicar negativamente no projeto dos controles e espa os de trabalho dispon veis para estas pessoas nestas condi es caso estas sit
35. implica es das a es gerenciais nas quest es de qualidade e produtividade O Quadro 2 abaixo apresenta um painel comparativo entre as quatro perspectivas e suas particularidades FONTE DO ERRO ABORDAGEM E ESTRATEGIA DE CONTROLE Abordagem tradicional da engenharia de seguran a atraves de programas de motivacao comportamento mudan a de atitude Engenharia dos fatores humanos Abordagem ergon mica Controle do erro no projeto auditorias e no reaproveitamento de experi ncias operacionais Abordagem da engenharia cognitiva controle do erro pelo projeto auditoria e contribui o da rea operacional com particular contribui o na solu o de problemas existentes e estrat gia de diagn sticos Abordagem s cio t cnica Controle dos erros humanos atrav s de mudan as na pol tica e princ pios de gerenciamento e na cultura PRINC PAIS REAS DE APLICA O Seguran a ocupacional Opera es manuais Seguran a ocupacional e de processos Opera es manuais e com controle Opera es de rotina Seguran a de processos Decis es tomadas e problemas resolvidos Atua o e an lise tamb m em situa es anormais de opera o Seguran a ocupacional e de processos Fatores organizacionais que impactam na seguran a Aspectos da pol tica de gereciamento Cultura ABORDAGENS T PICAS 43 FREQU NCIA DE USO NA IND STRIA Sele o Mudan a de comportamento attrav s d
36. investiga es s o profundas o suficiente para identificar as causas essenciais dos erros dos trabalhadores As defici ncias da engenharia de fatores humanos que s o identificadas durante a investiga o de um incidente s o corrigidas de que maneira 1 no local do incidente original 2 locais semelhantes da mesma planta e 3 locais semelhantes em outras plantas Como modificado o processo de projeto para evitar defici ncias semelhantes em projetos futuros Os supervisores s o treinados e encorajados a identificar situa es de erro prov vel comportamentos inseguros e problemas pessoas que possam afetar de maneira adversa o desempenho de um trabalhador Que a es s o empreendidas se um problema identificado Os dados sobre erros humanos s o coletados e colocados disposi o dos gerentes Os dados foram utilizados como base para quaisquer decis es gerenciais Os dados s o coletados de maneira rotineira ou eles s o coletados somente depois de um acidente 2 Quest es das Atribui es e Tarefas As atribui es e tarefas cr ticas foram identificadas Os aspectos f sicos e mentais dessas atribui es foram analisados tanto para as atividades de rotina quanto para as atividades de emerg ncia O que tem sido feito para reduzir a probabilidade e ou consequ ncias dos erros humanos potenciais no desempenho dessas atribui es As atribui es e tarefas foram projetadas para manter o interesse e o envolvimento
37. mais cuidadosas com todas as medidas preventivas tomadas se comparasse com as condi es normais de opera o onde ele n o estaria sendo observado Isto no entanto n o deve diminuir o valor de uma avalia o bem planejada e bem conduzida Frequentemente as pessoas s o mais cr ticas na avalia o do que normalmente s o e assim podem fornecer interessantes e importantes contribui es sobre problemas potenciais do sistema Portanto para que seja realizada uma boa avalia o final nada substitui o uso das pessoas que realmente estar o expostas s condi es reais de opera o do sistema Algo que pode parecer bvio para o time de projeto pode parecer muito confuso para os usu rios 3 3 GERENCIANDO O ERRO HUMANO ATRAVES DO PROJETO Buscamos nesta parte do cap tulo avaliar segundo o Center for Checomical Process Safety CCPS do American Institute of Chemical Engineers 1994 como uma organiza o pode gerenciar os erros humanos atrav s de uma abordagem focada no desenvolvimento de novos projetos ou de projetos em plantas existentes O processo descreve a es focadas em gerenciamento e tamb m nos fatores operacionais como treinamento procedimentos 91 O CCPS definiu um sistema de gerenciamento de seguran a de processos composto de 07 elementos chave que Impactam diretamente nos principios dos fatores humanos a Responsabilidade Objetivos e Metas Este elemento reflete a obrigatoriedade da organiza o e l
38. ncia a performance do sistema como um todo Se de outra forma considera es apropriadas forem tomadas a opera o do sistema ser facilitada e a performance do sistema como um todo ser maior e melhor Os especialistas em fatores humanos geralmente trabalham com os engenheiros de projeto e projetistas como um time durante o est gio de projeto das interfaces do homem m quina homem sistema Os especialistas em fatores humanos primeiramente s o respons veis por definir e promover as considera es sobre os fatores humanos no projeto enquanto os engenheiros primeiramente s o respons veis por definir e promover as considera es sobre a tecnologia do projeto Embora esta defini o de divis o de responsabilidades pare a simples ela assegura a captura da ess ncia das regras aplicadas aos fatores humanos no desenvolvimento de projetos O grupo de fatores humanos ap ia o grupo de projeto de processo provendo informa es aos engenheiros sobre os aspectos de performance humana nas diferentes alternativas de projeto Os especialistas de FH fatores humanos sugerem alternativas de projeto que garantam o uso das capacidades e respeitem as limita es das pessoas e avaliem a performance do homem nas propostas de projeto sugeridas pelos engenheiros especialistas em processo e outras especialidades Durante a interface de projeto os membros do grupo de fatores humanos envolvidos no projeto dever o realizar tr s atividades b sicas
39. o No entanto n o existe de forma clara e direta nenhum guia espec fico para promover e sugerir a decis o Price 1985 sugere quatro regras para desenvolver uma estrat gia de aloca o 1 Aloca o mandat ria obrigat ria Algumas fun es ou partes de uma fun o devem ser realizadas pelo ser humano ou pela m quina por defini o no pr prio sistema O homem tem que ter o controle sobre a opera o de abortar fun es para evitar problemas ambientais considera es de seguran a considera es legais Defini es obrigat rias devem ser identificadas e realizadas primeiro que as outras 2 Avalia o de valor A avalia o de performance entre o homem e a m quina para a realiza o de determinada fun o pode ser estimada e representada como 75 um ponto de tomada de decis o no espa o onde se avalia para a atividade ou fun o como poder ser obtida a melhor performance 3 Utilidade e an lise de custo benef cio Com rela o ao crit rio de utilidade uma determinada fun o deve ser definida para ser realizada pelo homem simplesmente por que o homem existe e est dispon vel e n o se v nenhuma raz o para a n o realiza o do trabalho pelo homem Notar que esta defesa a antitese da que diz que Quando em d vida automatize Os custos relativos de se decidir pelo homem ou pela m quina devem ser considerados e a aloca o pode ser definida com base no crit rio do melhor cus
40. o relacionados com procedimentos inexistentes e 27 com procedimentos incompletos Conforme avaliamos no referencial te rico apresentado no cap tulo 3 sobre os fatores humanos como poss vel causa de acidentes observa se que de grande import ncia nas fases iniciais do projeto se analisar e definir quais as fun es e atividades que dever o ser realizadas pelo homem e atrav s destas an lises deve se trabalhar na defini o e na elabora o dos procedimentos Portanto de se acreditar que a n o considera o dos fatores humanos na concep o dos projetos ainda tem contribuido com os acidentes ocorridos na Braskem UNIB CLASSIFICACAO DAS CAUSAS DOS ACIDENTES OCORRIDOS EM 2001 68 das causas sao relacionadas conscientiza o 100 das causas sao relacionadas a utilidades 61 das causas sao relacionadas a proced inexistentes e 27 a procedim incompletos 41 das causas sao relacionadas a manutengao 88 das causas sao relacionadas a agentes externos Fonte BRASKEM 2002 Figura 13 Classifica o das Causas de Acidentes em 2001 p N mero de Acidentes 2002 O n de acidentes SAF sem a parada seria 85 e CAF 10 N MERO DE ACIDENTES BRASKEM CONTRATADAS 145 E ACID SAF E ACID CAF 58 o 2 A A qa qa aaa aaa 2 8 3 e S S S S S S S S S S QJ 2 2 amp amp A S amp S F G6 SK GB S SG UB S O S 6 SO G GO SO lt gt r o A E 5 lt Conform
41. o se a organiza o desenvolve ou estimula a cria o de uma cultura da culpa ou do culpado que atribui como causas dos erros fatores como baixa motiva o ou comportamentos deliberadamente inseguros Fatores como o nivel de participa o encorajado pela organiza o e a qualidade da comunica o entre lideran as e os trabalhadores provocar o positiva ou negativamente um importante impacto na cultura de seguran a A exist ncia de pol ticas que garantam a exist ncia de bons procedimentos e de um programa de treinamento eficiente e eficaz garantir o tamb m um impacto bastante positivo na redu o dos erros humanos O pr ximo n vel representa as pol ticas organizacionais de desenvolvimento de projetos que tamb m s o bastante influenciadas pelas decis es e estrat gias gerenciais da alta lideran a Este n vel de lideran a tem uma grande responsabilidade na ocorr ncia ou na preven o de erros humanos associados a decis es gerenciais O n vel associado aos fatores que influenciam a performance dos trabalhadores tem um impacto direto na probabilidade de ocorr ncia do erro humano pois est associado s caracter sticas de complexidade das atividades versus a capacidade fisica mental e t cnica do homem executar a atividade Esta dimens o ser analisada com maior detalhe no 2 5 O pr ximo nivel est associado estrutura dos sistemas de produ o estando ai inserido um grande campo de diversidade de int
42. os fatores predominantes para danos a propriedade em mais de dois bilh es de d lares Estas constata es n o t m sido evidenciadas apenas nos Estados Unidos Um estudo analisando as causas de acidentes com inc ndios no Jap o indicou que de um total de 120 graves acidentes aproximadamente 45 foram atribu dos a erros humanos No Quadro 1 seguem alguns estudos e seus respectivos resultados quanto causa do erro humano como fator cr tico na ocorr ncia de acidentes na ind stria qu mica e petroqu mica 29 ESTUDO RESULTADOS At 1984 erros humanos causaram em Garrison 1989 acidentes maiores avaliados prejuizos superiores a 563 milh es de d lares mamam Joshchek 1981 meee quimica foram causados por erro humano Estudos em 190 graves acidentes na industria demonstraram que as 4 principais causas sao Rasmussen 1989 Conhecimento insuficiente 34 Erros de projeto 32 Erros de procedimento 24 Erros pessoais 16 Causas dos acidentes em petroquimicas e refinarias Falhas de equipamento e de projeto 41 Butikofer 1986 Falhas de pessoal e de manuten o 41 Procedimentos inadequados 11 Inspe o inadequada 5 Outros 2 Erros humanos representaram causas b sicas de 58 dos inc ndios em refinarias Gerenciamento inadequado 12 Projeto inadequado 12 Uehara e Hoosegow 1986 Materiais inadequados 10 Falhas de opera o 11 Falha na inspe o 19 Falhas na manuten o 9 Outros erros 2
43. ou n o na ocorr ncia de uma perda dependendo exclusivamente da atua o de alguma barreira de prote o que esteja entre o evento iniciador e a perda propriamente dita Segundo o guia de preven o do erro humano publicado pelo AICHE CCPS AMERICAN 1994 pode se definir um termo PIF Performance influencing factors como sendo fatores que determinam a proximidade da ocorr ncia do erro humano ou a efetividade na performance humana Podemos assim notar que PIF s n o est o diretamente associados com o erro humano PIF s como qualidade dos procedimentos n vel de stress efetividade dos treinamentos e outros variar o de boas pr ticas e padr es para performance fora dos padr es aceit veis Quando os PIF s relevantes para uma situa o particular est o em tima situa o ent o a performance estar tamb m em tima situa o e a probabilidade de ocorr ncia de erro humano estar minimizada Fazendo uma analogia com a dimens o equipamentos os PIF s correspondem aos fatores de projeto operacionais e de manuten o que afetam a seguran a dos equipamentos como por exemplo segundo a AICHE CCPS AMERICAN 1994 a seguran a de um 45 equipamento como uma bomba em determinado momento pode ser Influenciada por uma s rte de fatores como e Tipo e temperatura do produto processado e Presen a de acess rios de seguran a como V lvulas de reten o acionamento remoto e Problema com suprimento de ene
44. oxig nio ou gases t xicos no seu interior Considerando se os princ pios de projetos inerentemente seguros deve se prever um sistema de lavagem destes tanques com spray de gua pressurizada rotativa que realiza a lavagem interna dos tanques sem necessitar que as pessoas tenham acesso ao mesmo A elimina o de filtros que necessitam ser substitu dos reduz o potencial de exposi o Isto deve requerer uma reavalia o do projeto do filtro existente ou uma altera o no processo de modo que elimine a necessidade do filtro Como princ pio b sico temos que se voc n o produz res duos voc n o precisa filtr los Se voc n o instala um filtro voc n o precisar mant lo Os fatores humanos devem ser considerados na loca o dos itens que dever o sofrer manuten o dependendo da frequ ncia de manuten o requerida para inspe o de itens e equipamentos calibra o e aferi o de itens em linha fora do processo em parada reparo sem parada de opera o Para estas condi es plataformas permanentes s o mais produtivas mais seguras do que a instala o de andaimes escadas A calibra o de equipamentos geralmente requer que o instrumento seja desconectado do processo Os equipamentos que requerem menos calibra o s o equipamentos inerentemente mais seguros Um analisador de oxig nio n o est protegendo um forno quando est em calibra o Equipamentos que operam em condi es anormais s o inerentement
45. possui um importante aspecto de opera o inerentemente segura 3 5 CONCLUS O Conforme exposto no referencial te rico pesquisado a considera o dos fatores humanos em todas as fases de um projeto exige a participa o de profissionais especialistas nesta rea como tamb m necess rio que haja uma sistem tica de considera o e avalia o dos fatores humanos em todas as fases do projeto para se conseguir sistemas e produtos confi veis e mais seguros com rela o aos aspectos de ocorr ncia de erro humano como causa de acidentes pessoais materiais ou ambientais 108 Portanto avalia se quais as fun es ser o exercidas e realizadas pelo ser humano em um sistema ou equipamento qual a performance requerida pelo sistema na atua o do homem e quais os requisitos necess rios para que o homem possa realizar esta fun o com confiabilidade qualidade Com isto estar se buscando preservar os valores humanos dispondo sistemas mais seguros e confi veis para opera o Pode se evidenciar na pesquisa que historicamente existe uma grande quantidade de projetos e produtos desenvolvidos sem a devida considera o dos fatores humanos Este fato impede que uma importante iniciativa a elimina o ou minimiza o do erro humano na fase de projeto seja desprezada permitindo que a confiabilidade de sistemas e equipamentos durante a interface com o homem seja baixa aumentando a probabilidade de provocar perdas que podem sacrifi
46. programa de sinaliza o inclui componentes por exemplo pequenas v lvulas que s o mencionados nos procedimentos mesmo que eles n o estejam com um n mero de tombamento As etiquetas s o precisas Quem respons vel pela manuten o e atualiza o das etiquetas de tombamento As necessidades de comunica o e trabalho de equipe foram consideradas no projeto do local de trabalho Como os diferentes turnos comunicam a situa o do processo condi es da partida anormalidades do processo equipamentos fora de servi o permiss es para trabalho ativo etc um ao outro Qual o procedimento para comunica o entre os departamentos Ele seguido Existem procedimentos claros durante emerg ncias para comunica o entre os trabalhadores e o pessoal de resposta de emerg ncia administra o da planta administra o corporativa e autoridades p blicas Elas s o praticadas com regularidade Os trabalhadores s o encorajados a pedir assist ncia aos supervisores Os trabalhadores sabem quando procurar assist ncia Os trabalhadores s o penalizados por paradas desnecess rias quando eles realmente acreditam existir uma emerg ncia Existe supervis o adequada dos trabalhadores Como os supervisores interagem com os trabalhadores Qual o papel do supervisor na detec o e corre o dos erros humanos Os cronogramas de rodizio de turno s o ajustados para minimizar a interrup o dos ritmos circadianos dos trabalhadores Como
47. s o resolvidos os problemas com fadiga de trabalhadores Existe um plano para rodizio dos trabalhadores durante emerg ncias prolongadas 4 Quest es de Procedimento Um conjunto completo e atual de procedimentos est dispon vel para o uso dos trabalhadores Como s o mantidos procedimentos espec ficos e atualizados Os pr prios trabalhadores ajudam a analisar revisar os procedimentos Com que freqii ncia Permite se que erros conhecidos permane am sem corre o 143 Os procedimentos sao escritos para o nivel correto de conhecimento e compreens o dos trabalhadores considerando a sua educa o forma o experi ncia l ngua nativa etc utilizado um formato passo a passo Os diagramas fotografias desenhos etc s o utilizados para clarificar o texto escrito Precau es e advert ncias est o claramente colocadas em locais de destaque A nomenclatura do procedimento est de acordo com as etiquetas do equipamento Existem abrevia es e refer ncias a outros procedimentos em excesso As pr ticas dos trabalhadores sempre obedecem aos procedimentos escritos Como s o as diferen as detectadas e resolvidas Quem pode autorizar modifica es e desvios dos procedimentos escritos Essa autoriza o inclui uma revis o das implica es de seguran a da modifica o ou desvio As precau es sempre precedem os passos de a o nos procedimentos Os sistemas de permiss o para trabalho s o utilizados de maneira correta
48. utilizado Cada componente de controle facilmente identificado Os componentes de controle s o projetados de forma adequada com rela o ao formato tamanho e outras considera es importantes Os requisitos operacionais de qualquer que seja o controle possuem os limites definidos de forma adequada Os requisitos para for a velocidade precis o etc est o dentro dos limites das pessoas que estar o operando o sistema nas diferentes situa es poss veis de opera o A din mica da interface entre homem m quina permite que com as habilidades da pessoa possam ser atendidos todos os requisitos do sistema A opera o dos instrumentos de controle compat vel com os instrumentos de indica o e sinaliza o e com as caracter sticas e tend ncias de resposta do ser humano Os sistemas de controle est o alocados de forma adequada de forma que possam ser acionados em situa es normais e timas O espa o de trabalho est adequado para a quantidade de pessoas que estar o trabalhando e usando o local Os componentes e outros materiais e equipamentos da unidade est o localizados e dispostos de forma adequada permitindo o uso e a seguran a 149 Quando relevante a visibilidade do posto de trabalho adequada e satisfatoria Se houver a necessidade de haver uma reuni o ou comunica o em grupo esta comunica o prejudicar as outras pessoas que estiverem no local As v rias atividades a serem reali
49. 7 Erros humanos corresponderam a 73 e 67 de todas as perdas em caldeiras durante a partida e explos es em opera o respectivamente Fonte AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL ENGINEERS AICHE 1994 Quadro 1 Estudos do Erro Humano como Causadores de Acidentes em Ind strias Petroquimicas Oil Insurance Association Report on boiler safety Adicionalmente a estes estudos formais sobre erro humano quase todos os grandes acidentes investigados nos ltimos anos na industria quimica e petroquimica por exemplo Texas City Piper Alpha Philips 66 Explosion Feyzin Mexico City demonstraram que o erro humano foi a causa mais significativa e encontrada em projeto opera o manuten o e gerenciamento de processos Um dos fatores principals que tamb m n o podemos desprezar na ocorr ncio de acidentes s o os fatores organizacionais originados por erros de decis o ou omiss o gerenciais 30 que criam pr condi es para materializa o dos erros em toda a cadeia produtiva A Figura 3 abaixo ilustra a estrutura padr o de um sistema de produ o industrial PROTE ES e Defesas existentes contra riscos conhecidos ATIVIDADES PRODUTIVAS e Integra o do homem com sistemas e equipamentos PRODUTOS FATORES QUE INFLUENCIAM A PERFORMANCE e Caracter sticas das atividades e servi os e Caracter sticas do processo e ambientais e Fatores individuais e Fatores de trabalho do grupo GERENCIAMENTO DE L
50. 962 CHAPANIS 1960 MEISTER 1971 Por exemplo estas listas indicam que o homem tem melhores habilidades do que as m quinas automatiza o em exercer algumas fun es quando as atividades requerem por exemplo tomadas de decis o n o rotineiras e eventualmente inesperadas Eventos inesperados e n o usuais podem ocorrer no local ambiente sendo necess rio generalizar em fun o de observa es tomar decis es completamente novas ou diferentes das previstas As m quinas geralmente desempenham melhor as fun es com rela o a outras formas de controle quando os eventos s o repetitivos e previstos armazenam e liberam novamente informa es necessitando consider vel esfor o f sico ou requerendo a es repetidas com bastante precis o Chapanis 1965 comenta que a maior limita o das listas de compara o na sele o entre se utilizar o homem ou a m quina para realizar determinada atividade reside no fato de que n o se considera as quest es e circunst ncias sociais culturais e pol ticas relacionadas com a decis o As regras b sicas de conviv ncia humana no processo de produ o e gera o de produtos e servi os na economia devem ter uma rela o direta com certos fatores como satisfa o no trabalho motiva o valores individuais e a cultura social do local Por causa dos 73 fatores existentes em alguns locais mais desenvolvidos que colocam certos valores humanos como Importantes e necess rios de
51. ANEXO C CHECK LIST PARA PROJETO CONCEITUAL ANEXO D QUESTION RIO DE AVALIA O DE PROJETO PROPOSTO POR SANDERS E MCCORNICK 1992 106 108 125 127 132 136 138 147 14 15 1 INTRODU O O ser humano no inicio do seu processo civilizatorio tinha uma rela o direta e dependente com a natureza dela tirando todo o seu sustento Depois veio a no o de territ rio posse da terra interfer ncia na natureza atrav s da produ o a princ pio predominantemente agr cola Ele se estabeleceu deixando de ser n made surgindo assim todo um significado para o trabalho em sua vida Mais tarde com a industrializa o e o surgimento da m quina tudo muda nas rela es homem trabalho exigindo todo um processo de adapta o do homem no trabalho uma vez que as m quinas n o operam sozinhas sendo necess rio que se projete instale regule programe e acompanhe o seu desempenho surgindo assim novas situa es de risco antes desconhecidas no exerc cio do trabalho A seguran a do trabalho um assunto da maior import ncia interessando a toda sociedade de maneira geral pois toda vez que um trabalhador acidentado al m de todos os traumas pessoais e familiares envolvidos existem custos sociais associados que s o pagos por todos os trabalhadores e empresas Segundo Nogueira 1987 a primeira estat stica oficial dispon vel sobre acidentes de trabalho no Brasil data de 1969 tendo se registrado a ma
52. ANO Neste subcapitulo ser o apresentadas t cnicas desenvolvidas atrav s da An lise de confiabilidade humana Human Reliability Analisys HRA utilizadas em ind strias e organiza es a fim de se avaliar a performance humana em diferentes etapas do ciclo de vida de uma instala o contemplando as fases de concep o projeto constru o implanta o opera o ou manuten o Segundo o AICHE CCPS AMERICAN 1994 como a aplica o de m todos atrav s de avalia es quantitativas nem sempre poss vel devido principalmente complexidade das metodologias existentes e da falta de dados hist ricos o enfoque deste estudo voltado para a aplica o de t cnica qualitativa que se prop e a reduzir a probabilidade das falhas humanas no cumprimento das tarefas sem que seja necess rio o c lculo do valor da probabilidade Atrav s de um breve hist rico ser retratada a origem das t cnicas de avalia o de confiabilidade humana Estes estudos remontam poca da segunda guerra mundial quando a complexidade dos equipamentos utilizados trouxe pela primeira vez a preocupa o com a capacidade humana em oper los Como mat ria ou disciplina formal a confiabilidade humana nasceu logo ap s o surgimento da teoria da confiabilidade sendo aplicada principalmente no campo militar atrav s do desenvolvimento de sistemas de armas nucleares AMERICAN 1994 A partir dos anos 50 diversos estudos come aram a ser real
53. CCPS da American Institute of Chemical Engineers AICHE em 1994 ap s muitos anos de melhorias nas condi es t cnicas e de projetos de processos muitas organiza es t m descoberto que a taxa de ocorr ncia de acidentes as perdas de 28 processo e de lucratividade nas plantas industriais atingiu patamares que aparentemente s o imposs veis de serem melhorados Outra constata o que mesmo em organiza es com bons resultados gerais de seguran a ocasionalmente ainda ocorrem graves acidentes desastres que chocam o p blico Industrial e comunidade como um todo O fator comum encontrado o problema do erro humano A estrat gia principal a ser adotada prover tecnologia de informa es e ferramentas que permitam a maximiza o da performance humana e a minimiza o do erro humano O erro humano provavelmente o maior fator de contribui o para perdas de vidas humanas les es nas pessoas e danos a propriedade em ind strias qu micas e petroqu micas O erro humano tem tamb m um impacto significativo para qualidade produ o e finalmente lucratividade da organiza o A publica o de Garrison 1989 One Hundred Large Losses in the Hydrocarbon Chemical Industries documenta a contribui o dos erros humanos nos maiores acidentes na ind stria desde 1984 demonstrando que s o estas as causas predominantes destes acidentes Um estudo mais recente da mesma fonte Garrison 1989 indica que erros humanos foram
54. ENBERG A SMALL R L Improving human reliability through error monitoring In MEETING ON HUMAN FACTORS ISSUES IN AIRCRAFT MAINTENANCE AND INSPECTION 7 Proceedings Atlanta 1993 JOHSON D A The design of effective safety information displays In SYMPOSIUM HUMAN FACTORS AND INDUSTRIAL DESIGN IN CONSUMER PRODUCTS Proceedings Medford MA Tufts University 1980 p 314 328 JORDAN N Allocation of functions between man and machines in automated systems Journal of Applied psychology Washington v 47 n 3 p 161 165 1963 KANTOWITZ B SORKIN R Allocation of functions In SALVENDY G Ed Handbook of human factors New York Willey c1987 KLEIN G BREZOVIC C Design engineers and the design process decision strategies and human factors literature In HUMAN FACTORS SOCIETY 30 ANNUAL MEETING Proceedings Santa Monica Ca Human Factors Society 1986 p 771 775 LIDA Itiro Ergonomia projeto e produ o Sao Paulo Edgard Blucher 2000 LLORY Michel Acidentes industriais o custo do sil ncio Rio de Janeiro MultiMais Editorial 1999 LOPES A A t cnica HAZOP como ferramenta de aquisi o de dados para avalia o da confiabilidade humana 1997 Disserta o Mestrado UNICAMP Campinas LORENZO D K Um guia do gerente para redu o de erros humanos melhorando o desempenho humano nos processos industriais S 1 EQE International INC 2001 A managers guide to reducing human errors S
55. ERG NCIA NP 1301 31 SISTEMA DE ALARME DE EMERG NCIA 138 NP 1301 34 ISOLAMENTO E SINALIZA O DE AREA PARA REALIZACAO DE SERVICOS NP 1301 35 PROGRAMA DE TREINAMENTO DE BRIGADA DE EMERGENCIA NP 1301 36 INSPECAO TESTE CONTROLE E MANUTENCAO DOS SISTEMAS FIXO DE COMBATE A INCENDIO E PROTECAO COLETIVA NP 1301 40 PLANO DE EVASAO BRASKEM NP 1301 64 PROCEDIMENTO PARA EXECUCAO DE ANALISE DE RISCOS NP 1301 65 INTERFERENCIA EM FAIXA DE DOMINIO NP 1301 70 EQUIPAMENTO DE PROTE O INDIVIDUAL EPI NP 1301 71 SIMULTANEIDADE DE INTERVEN O E MANUTEN O EM PLANTAS OPERANDO SIMOP NP 1302 01 GERENCIAMENTO DE RES DUOS S LIDOS NP 1302 03 CONTROLE DOS PARAMETROS DOS EFLUENTES L QUIDOS DA BRASKEM UNIDADE DE INSUMOS B SICOS IOP 0006 004 BOMBEIO DE AROM TICOS PARA CLIENTES IOP 0002 001 PROCEDIMENTOS DE AMOSTRAGEM IOP 0006 001 MEDI O PARA FATURAMENTO IOP 0006 002 INSPE O NAS ESTA ES DE MEDI O PR CP 005 IMPLANTA O DE EMPREENDIMENTOS PR CP 007 PROJETO CONCEITUAL DE ENGENHARIA PR CP 014 MUDAN A DE INSTALA O 139 ANEXO B QUESTIONARIO DE AUTO AVALIACAO PARA GERENTES QUE ESTEJAM ANALISANDO FORMAS PARA MELHORAR O DESEMPENHO HUMANO Este anexo cont m uma lista de perguntas que voce pode utilizar para ajudar a revisar a posi o da engenharia de fatores humanos como um elemento da administra o de seguran a de processo na sua organiza o e instala es A lista n o
56. HILL M The designer are the limiting human factor in military systems DEFENSE RESEARCH GROUP SEMINAR ON THE HUMAN AS A LIMITING ELEMENT IN MILITARY SYSTEMS 24 th Proceedings Toronto Ont Canada NATO 1983 v 1 BERKSON W WETTERSTEN J Learning from error S L Hoffman amp Campe 1982 BOLLINGER Robert et al Inherently safer chemical processes a life cycle approach New York Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers c1996 BOWDITCH James L BUONO Anthony F Elementos de comportamento organizacional Sao Paulo Pioneira Thomson 1990 BRASKEM S A PRC P005 Procedimento corporativo Implanta o de Empreendimentos Cama ari Ba 2004a PRC P007 Procedimento corporativo Projeto Conceitual de Engenharia Cama ari BA 2003a Unidade de Insumos B sicos NP 0600 01 Sistem tica de Tratamento de Desvios e Comunica o de Ocorr ncias Cama ari BA 2004b Relat rio anual de Sa de Seguran a e Meio Ambiente 2001 Cama ari BA 2002 Relat rio anual de Sa de Seguran a e Meio Ambiente 2002 Cama ari BA 2003b Relat rio anual de Sa de Seguran a e Meio Ambiente 2003 Cama ari BA 2004c BRIDGES W G KIRKMAN J Q LORENZO D K Include human errors in process hazard analysis Chemical Engineering Progress New York v 90 p 74 82 May 1994 CHAPANIS A Human engineering In FLAGLE C D HUGGINS W H
57. I Imperial Chemical Industries baseada em uma t cnica chamada Critical Examination Al m de ser usada na ind stria qu mica foi tamb m aplicada para projetos de laborat rios em opera es de centrais nucleares na perfura o Offshore e para determina o de perigos de m quinas dispositivos mec nicos O HAZOP visa identificar os perigos e os problemas de operabilidade de uma instala o de processo Esta t cnica est baseada em um procedimento que gera perguntas de maneira estruturada e sistem tica atrav s do uso apropriado de um conjunto de palavras guia usando um grupo de trabalho com pessoas experientes em v rias especialidades representando os aspectos de opera o manuten o e projeto do sistema 59 O principal objetivo de um Estudo de Perigos e Operabilidade HAZOP investigar de forma minuciosa e met dica cada segmento de um processo visando descobrir todos os poss veis desvios das condi es normais de opera o identificando as causas respons veis por tais desvios e as respectivas consequ ncias Uma vez verificadas as causas e as consequ ncias de cada tipo de desvio esta metodologia procura propor medidas para eliminar ou controlar o perigo ou para sanar o problema de operabilidade da instala o As causas dos problemas levantados suas consegii ncias em termos de seguran a e operacionalidade e as solu es potenciais s o determinadas pelo grupo de trabalho O HAZOP enfoca tanto os problemas
58. INHA e Opera es e Manuten o e Treinamento e Fte ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DE OPERA O E DE ENGENHARIA GERENCIAMENTO OPERACIONAL E CORPORATIVO Princ pios e diretrizes de seguran a Atitudes relacionadas a culpar algu m pelo acidente Pol ticas e procedimentos de treinamento N vel de participa o dos trabalhadores Comunica o em todos os n veis Fonte Adapta o de REASON 1990 apud AMERICAN 1994 Figura 3 Estrutura de um Sistema de Produ o No contexto de uma planta quimica e petroqu mica este diagrama pode ser interpretado como uma representa o simplificada de uma planta ou unidade industrial A estrutura gerencial da planta e a corporativa definem as condi es e recursos para os n veis operacionais conquistarem seus resultados contribuindo assim positiva ou negativamente com a possibilidade de ocorr ncia de erros humanos e com a performance da planta 31 A Pol tica e Princ pios determinarao a influ ncia das quest es de Sa de Seguran a e Meio Ambiente na organiza o como tamb m influenciar o na aloca o dos recursos a serem investidos algumas vezes em oposi o aos objetivos espec ficos de produzir Atitudes demonstradas atrav s da estrutura organizacional determinar o se a organiza o possui uma cultura respons vel ou n o com as quest es de Sa de Seguran a e Meio Ambiente SSMA A forma de tratar o assunto e as atitudes gerenciais com rela o culpa determinar
59. O NETO A OCORR NCIA DE ACIDENTES NO TRABALHO E SUA CORRELA O COM O ERRO E OS FATORES HUMANOS ESTUDO DE CASO BRASKEM UNIDADE DE INSUMOS B SICOS BAHIA Disserta o apresentada ao N cleo de P s gradua o em Administra o NPGA Mestrado Profissional da Universidade Federal da Bahia como requisito para obten o do grau de Mestre em Administra o Banca examinadora Angelo Alfredo Baldo Gerente de Seguran a Sa de e Meio Ambiente Unidade de Poiolefinas da Braskem Jos C lio Silveira Andrade Orientador Doutor em Administra o pela UFBA Universidade Federal da Bahia Jos Geraldo de Andrade Pacheco Filho Doutorado P s Doutorado pela University of Florida USA Universidade Federal de Pernambuco Ricardo Ara jo Kalid Doutor em Engenharia Qu mica USP Universidade Federal da Bahia Salvador 10 de mar o de 2006 Dedico este trabalho com muito amor e carinho aos meus filhos Nat lia Lemos Carvalho Marcela Lemos Carvalho David Bastos Oliveira Diniz Carvalho e Maria Luiza Bastos Oliveira Diniz Carvalho que s o minha eterna fonte de inspira o e a quem reneguei um tempo precioso na busca de realiz lo minha esposa e companheira Adelina Bastos Oliveira Carvalho que sempre esteve ao meu lado me estimulando e compartilhando dos meus sonhos e realiza es r aos meus pais pelo apoio e exemplo de persist ncia em mem ria minha querida e amada av mam a que tanto me ensinou
60. Processo de Realiza o de Empreendimento Projeto Avalia o de Normas e Procedimentos Atendidos por Quest o 10 17 23 29 33 34 34 37 38 52 59 75 110 112 112 113 114 114 115 118 124 Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro Quadro 7 Quadro 8 Quadro 9 LISTA DE QUADROS Estudos do Erro Humano como Causadores de Acidentes em Industrias Petroquimicas Compara o entre as v rias Perspectivas do Erro Humano Classifica o dos Fatores Humanos que Influenciam a Performance Documenta o dos Resultados de uma An lise de Erro Humano FMEA para a V lvula de G s de um Aquecedor de gua Dom stico Palavras guia e Par metros de HAZOP para Falha Humana Aplica o Pr tica de HAZOP em An lise de Procedimentos Classifica o das Causas Raiz dos Desvios Tabela do HESAP Informa es Requeridas para Realiza o do Projeto Conceitual 11 28 42 45 53 57 60 6l 109 121 ABIQUIM AICHE API APP CAD CAFES CCPS COFIC EPA EVTE FAM FEL FMEA FPR HAZAN HAZOP HEART HESAP HRA ICI MIL SPECS NASA OIT OSHA PHEA PIF PRCP SHARP SSMA STD TEO THERP UNIB WAM 12 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ASSOCIACAO BRASILEIRA DA INDUSTRIA QU MICA AMERICAN INSTITUE OF CHEMICAL ENGINEERS AMERICAN PETROLEUM INSTITUTE ANALISE PRELIMINAR DE PERIGOS COMPUTER AIDED DESIGN COMPUTER AIDED FUNCTION ALLOCATION E
61. VALUATION SYSTEM CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY COMIT DE FOMENTO INDUSTRIAL DE CAMACARI ENVIROMENTAL PROTECTION AGENCY ESTUDO DE VIABILIDADE TECNICO E ECON MICA FUNCTION ALLOCATION MODEL FRONT END LOADING FAILURE MODE AND EFFECT ANALISYS FATOR DE PRIORIZACAO DE RISCO HAZARD ANALISYS HAZARD AND OPERABILITY ANALISYS HUMAN ERROR ASSESSMENT AND REDUCTION TECHNIQUE HOMEM EQUIPAMENTO SUPRIMENTO AMBIENTE PROCEDIMENTO HUMAN RELIABILITY ANALISYS IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES MILITARY SPECIFICATIONS NATIONAL AERONAUTICS AND SPACE ADMINISTRATION ORGANIZACAO INTERNACIONAL DO TRABALHO OCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION PREDICTION HUMAN ERROR ANALISYS PERFORMANCE INFLUENCING FACTORS PROCEDIMENTO CORPORATIVO SYSTEMATIC HUMAN ACTING RELIABILITY PROCEDURE SAUDE SEGURANCA E MEIO AMBIENTE SISTEMA DE TRATAMENTO DE DESVIOS TECNOLOGIA EMPRESARIAL ODEBRECHT TECNIQUE FOR HUMAN ERROR RATE PREDICTION UNIDADE DE INSUMOS BASICOS WORKLOAD ASSESSMENT MODEL 12 1 241 1 152 3 1 3 1 4 1 4 1 1 4 2 1 5 1 6 1 6 1 1 6 2 2 ZA Zo 2 3 2 4 2 5 2 6 2D 3 3 1 3 2 3 2 1 3 2 2 3 2 3 3 2 4 3 2 5 3 2 6 32 3 2 8 3 2 9 3 2 10 3 3 SUM RIO INTRODU O 14 DEFINI O DO OBJETO DE ESTUDO 17 Problema 17 Premissas 18 Hipoteses 18 JUSTIFICATIVA 19 OBJETIVOS 20 Objetivo Geral 22 Objetivos Especificos 22 LIMITACOES DO TRABALHO 23 ESCOLHAS TEORICAS E METODOLOGICAS Instrumentos de Coleta De Dados 24
62. a Metas e objetivos de produ o Perfil requerido para realiza o das atividades Informa es e relat rios a serem elaborados e enviados Filosofia de controle de processo por exemplo sistema supervisionado de seguran a sistema de controle computadorizado ou n o opera o em situa o normal e em emerg ncia e o envolvimento do operador nestas duas situa es N vel de estresse opera o mais ou menos complexa velocidades 95 requeridas de a o quantidade de informa es que precisam ser memorizadas para se tomar a o etc e Integridade dos Processos e Equipamentos Integridade de equipamento primeiramente atingida atrav s de um bom projeto e instala o e da considera o adequada dos fatores humanos ao longo do desenvolvimento do projeto f Treinamento Capacita o e Performance O treinamento e o programa de treinamento devem mais que simplesmente seguir e praticar os procedimentos Ele requer que sejam entendidas as raz es dos procedimentos as consequ ncias dos desvios nos procedimentos e aceita o e reconhecimento para o fato de que a performance requerida ser diferente da experimentada nas sess es de treinamento O treinamento deve assegurar que os procedimentos operacionais estejam contemplados e que na medida do poss vel sejam minimizadas as diferen as entre a situa o real e a simulada O treinamento n o pode ser considerado como substituto ou uma remedia o a um projeto ruim
63. a ou abstratos que n o possuem nenhuma refer ncia f sica como por exemplo a no o de perigo ou risco As combina es entre estas situa es podem ser verificadas abaixo Poss vel crit rio para uso das Ilustra es Informa o Existem dados concretos Existem dados abstratos Simples Figuras e palavras Usar s mbolos e palavras Complexa S rie de Figuras e palavras Usar palavras Estagio 6 Testes e Avalia es A avalia o no contexto de desenvolvimento de sistemas tem sido definida como a medi o do desenvolvimento de produtos equipamentos procedimentos e pessoas a fim de verificar que eles far o o que previsto que seja feito conforme o projeto Portanto a avalia o dos fatores humanos a an lise destes atributos para se garantir que o que foi previsto esteja de acordo com o especificado a fim de se garantir a performance humana Embora muitas avalia es fa am parte do processo normal de desenvolvimento dos projetos para muitos casos desenvolvidos envolvendo fatores humanos estes deveriam ter uma avalia o especifica antes do fim do projeto e necessariamente antes da entrada em opera o Na defini o dos procedimentos de avalia o algumas considera es devem ser tomadas Qual o objeto da an lise Qual o crit rio Que procedimentos Que par metros definidos foram definidos 89 A avalia o deve ser realizada com o mesmo tipo de pessoas fun es que se espera para opera ao O cri
64. a produ o S o Paulo Atlas 1997 VUUREN W VAN Organisational influences on human reliability in the steel industry In PAN PACIFIC CONFERENCE ON OCCUPATIONAL ERGONOMICS 4 Proceedings Hsinchu Taiwan Ergnomics Society of Taiwan 1996 WIENER E L Intervention strategies for the management of human erro California Ames Research Center Contract NCA2 441 NASA 1993 137 ANEXO A PROCEDIMENTOS AVALIADOS NA PESQUISA NP 1300 01 LEVANTAMENTO DE ASPECTOS IMPACTOS PERIGOS E DANOS NP 1300 02 PROGRAMA DE SEGURAN A E MEIO AMBIENTE IDSSMA NP 1300 03 SSMA EM PROCESSOS E TRABALHOS ADMINISTRATIVOS NP 1300 04 LEGISLA O APLIC VEL E OUTROS REQUISITOS DE SSMA NP 1300 05 SSMA COM EMPRESAS CONTRATADAS NP 1300 06 TREINAMENTOS DE SEGURAN A SAUDE E MEIO AMBIENTE NP 1300 07 COMUNICA O COM PARTES INTERESSADAS NP 1300 08 REQUISITOS DE SSMA PARA FORNECEDORES NP 1300 09 PADR ES DE SSMA PARA PARADAS PARA MANUTEN O NP 1300 10 AUDITORIA COMPORTAMENTAL DE SSMA NP 1301 01 PT PROCEDIMENTOS B SICOS NP 1301 02 PT PROCEDIMENTOS ESPEC FICOS NP 1301 22 LIBERA O E LIMPEZA DE TORRES DE POL MEROS NP 1301 24 CLASSIFICA O E CONTROLE DE EMANA ES DE BENZENO PARA A ATMOSFERA NP 1301 25 RADIACOES IONIZANTES NP 1301 26 PREPARA O E ATENDIMENTO EMERG NCIAS NP 1301 27 CIRCULA O DE PEDESTRES EQUIPAMENTOS E VE CULOS NP 1301 30 ORGANIZA O PARA ESTADO DE EM
65. a sequ ncia correta e definida pode ser melhor projetado com rela o aos aspectos de seguran a se a localiza o das v lvulas permitir que o operador necessite apenas uma vez subir e descer as escadas durante esta partida em vez de tr s vezes Em resumo procedimentos que s o f ceis de serem seguidos s o inerentemente mais seguros que os que n o o s o Para se conseguir a intera o e ao mesmo tempo agregar seguran a ao projeto deve se envolver operadores treinados em fatores humanos nos times de projeto Segundo Sanders e McCormick 1993 os aspectos de manuten o s o muito importantes e devem ser considerados nas fases de projeto das instala es e sistemas Por exemplo uma esta o espacial que requer menos tempo e espa o de deslocamento inerentemente mais segura Por exemplo se os astronautas n o necessitam Ir para fora ent o eles est o sujeitos a menos risco Associando com instala es industriais os projetos e opera es que necessitam menos a entrada em espa os confinados s o inerentemente mais seguras Durante a fase de projeto deve se levar em considera o a intera o do homem com o processo produtivo e assim buscar adotar intera es mais seguras que minimizem a exposi o do homem 102 Por exemplo em instala es como vag es de trem caminh es tanque reatores e tanques de armazenamento que s o lavados com o acesso de pessoas podem ocorrer fatalidades decorrentes de baixo teor de
66. ados no Guia da API 770 AMERICAN 2001 sobre gerenciamento do erro humano o Nas ferramentas de an lise de riscos existentes na Braskem o foco dado a identifica o e minimiza o dos riscos de processo sem uma abordagem voltada a considera o sist mica do erro humano como fator influente neste processo Avaliando se as hip teses levantadas neste trabalho identifica se que as mesmas foram evidenciadas nos resultados da pesquisa Tanto a constata o de que a maioria das causas dos acidentes na Braskem Insumos B sicos decorrente de erros e fatores humanos como tamb m a n o considera o dos fatores humanos na elabora o dos projetos na Braskem UNIB contribui para ocorr ncia de acidentes devidamente comprovados Em rela o identifica o dos erros e fatores humanos mais frequentemente identificados nos acidentes analisando se os resultados dos anos de 2001 a 2003 percebemos maior percentual das causas na classifica o homem sendo que conforme procedimento NP 0600 01 a causa homem pode ser subdividida em quatro tipos Capacita o Conscientiza o Informa o e Prioridade O item Conscientiza o aparece como o fator mais frequente 128 representando 88 dos 43 da causa homem em 2001 66 dos 65 da causa homem em 2002 e 82 dos 48 da causa homem em 2003 Os objetivos geral e espec ficos desta pesquisa foram atingidos Foi avaliada e explicitada a contribui o do erro e fatores humanos na oco
67. an a e de opera o Treinamento na opera o de novos equipamentos Capacita o em situa es n o rotineiras Treinamento e pr tica nos procedimentos para situa es de emerg ncia Treinamento na opera o de sistemas automatizados CARACTER STICAS PESSOAIS DO FATORES ORGANIZACIONAIS E SOCIAIS TRABALHADOR 1 COMUNICA O E TEAM WORK 2 DISTRIBUI O DO TRABALHO 1 EXPERIENCIA a Perfil b Experi ncia com eventos e processos com nivel de estresse 2 FATORES DE PERSONALIDADE a Motivacao b Predisposi o a acidentar se c Teoria do risco via Homeostasis d Foco e objetividade e Controle emocional f Personalidade tipo A versus tipo B 3 DEFINI O DE RESPONSABILIDADES 4 LIDERAN A E AUTORIDADE 5 PLANEJAMENTO E ORIENTA O 6 POL TICAS GERENCIAIS a b C d 3 CONDICIONAMENTO F SICO E IDADE Fonte AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL ENGINEERS AICHE 1994 Quadro 3 Classifica o dos Fatores Humanos que Influenciam a Performance Comprometimento Gerencial Cultura dos procedimentos perfeitos Confian a excessiva em m todos de an lises de risco t cnicos sem considera o dos aspectos de erro humano Pol ticas de aprendizado organizacional 47 Estes fatores mencionados no Quadro 3 devem ser considerados nas etapas de projeto dos sistemas e equipamentos que sera detalhado no Capitulo 3 deste trabalho 2 6 METODOS PARA ANALISAR IDENTIFICAR E REDUZIR O ERRO HUM
68. ando 36 Se considerarmos que o homem tem um impacto significativo nas causas tamb m relacionadas com equipamento e com procedimento chegamos que em 2001 as causas atribu das ou envolvendo erro e fatores humanos correspondem a aproximadamente 94 das causas de acidentes na unidade de insumos b sicos Fazendo se uma correla o com o quadro 1 apresentado anteriormente onde constam alguns estudos realizados vemos que O n mero de 94 fica muito pr ximo do percentual encontrado 112 por Joshcheck 1981 apud AMERICAN 1994 que como resultado afirmou que 80 a 90 de todos os acidentes na industria quimica foram causados por erro humano Analisando se estes n meros mais em detalhes dos 43 das causas atribuidas diretamente ao homem 68 destas est o relacionadas com conscientiza o fato que faz com que 29 24 do total dos acidentes foram causados por problemas de conscientiza o da realiza o direta da tarefa Com rela o as causas atribu das a equipamento vemos que 41 destas est o relacionadas com defici ncia em manuten o dos mesmos O que como consequ ncia temos que 41 de 15 aproximadamente 6 que se aproxima dos resultados obtidos no estudo de Uehara e Hoosegow 1986 apud AMERICAN 1994 que atribuiu 9 dos 58 das causas b sicas dos inc ndios em refinarias conforme apresentado no Quadro 1 Outra an lise importante o percentual de 36 encontrado para as causas atribu das a procedimentos Destes 36 61 est
69. ara N igs Set Point deixado no P valor da Introdu o de lista A o Omitida a Podem ocorrer danos a a o valor valor original vari vel pode de verifica o medido ao processo aa Moderado passo 1 2 Not vel Colocar mudan a do identifica o clara valor da dos controles de set Sistema pode operar no set point errado no objeto Podem ocorrer danos F controlador errado variavel pode point para Acao correta S Set Point mudado no errado ao processo Moderado ocorrer no distingui los passo 1 2 facilmente Fonte AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL ENGINEERS AICHE 1994 Quadro 4 Documenta o dos Resultados de uma An lise de Erro Humano A An lise Preditiva de Falhas Humanas se apresenta como uma t cnica rigorosa e exaustiva que prov uma liga o expl cita com os resultados da an lise de tarefas Um estudo de valida o realizado por Murgatroyd e Tait 1987 mostrou que esta t cnica foi capaz de predizer uma alta propor o de falhas com consequ ncias s rias 98 nas tarefas de calibragem de um equipamento importante observar que esta t cnica demanda substancial investimento de tempo e de esfor o caso exista um grande n mero de passos por tarefas para serem analisados Outro ponto que deve ser destacado que o sucesso na aplica o desta t cnica requer um conhecimento detalhado das tarefas que est o sendo avaliadas sendo tamb m necess rio que os analistas estejam bem treinados para a c
70. ara seguran a do processo Todos estes tipos de iniciativas que sejam adotadas se forem incorporadas no processo contribuem para a exist ncia de um processo inerentemente seguro As novas instala es devem levar em considera o os aspectos ergon micos e os fatores humanos durante o projeto constru o e entrada em opera o Instala es existentes devem periodicamente avaliar oportunidades de melhorar os fatores humanos de uma forma Inerentemente segura A seguran a das pessoas em uma instala o existente depende muito de como ela fol projetada Em algumas instala es os operadores podem estar fazendo o melhor que podem trabalhando com cuidado Por m se as condi es de projeto n o levaram em considera o os aspectos de fatores humanos muitas condi es inseguras e atividades podem expor o trabalhador a riscos que poderiam ser evitados Crit rios ergon micos de projeto devem ser utilizados para defini o das condi es como layout de equipamentos v lvulas controles e qualquer componente onde o operador ou o mantenedor necessite ter acesso Projetos que evitam esfor os excessivos para as instala es e pessoas s o inerentemente mais seguros Por exemplo instala es com diferentes andares for ando subidas e descidas constantes das pessoas fazendo com que estas atuem acima dos limites normais s o instala es inerentemente menos seguras que instala es que n o requerem estas opera es e esfor os pois a
71. as An lise Potencial de Modos de Falhas Comuns a Erros podem afetar outros sistemas que n o o que se est trabalhando An lise dos Efeitos de Dist rbios das Tarefas 56 a Avalie disturbios nos recursos como indisponibilidade de ferramentas instrumentos pessoal etc b Avalie os efeitos da indisponibilidade de ferramentas equipamentos pessoal etc para cada um dos passos das tarefas nao cobertas por recupera o e para erros recuperados e avaliados c Avalie a frequ ncia das improvisa es que podem ocorrer se os dist rbios considerados no passo b ocorrerem d Para a sequ ncia de tarefa improvisada identificada no passo c repita as an lises descritas nas primeiras tr s se es O m todo prov uma an lise exaustiva das falhas em ambas as condi es normal e com dist rbios sendo que os efeitos dos dist rbios nas tarefas s o explicitamente cobertos Um outro ponto importante que a recupera o da falha analisada explicitamente no m todo Devido profundidade da an lise esta t cnica demanda uma utiliza o intensa de recursos Analise de Modos e Efeitos de Falhas Failure Mode and Effects Analysis FMEA Esta t cnica foi originalmente desenvolvida pela NASA para assegurar que os equipamentos constru dos para aplica o no espa o tivessem as caracter sticas de confiabilidade necess rias A An lise de Modos e Efeitos de Falhas tamb m conhecida pela sigla FMEA Fai
72. ate of work accidents in industrial installations affecting several governmental civil society and private enterprise sectors In the first case the high costs of workers compensations and injury recovery expenses compromise many times funds to be applied in preventive actions and in workers social welfare Secondly accidents leading to non fatal injuries and in some cases fatal injuries leading to death bring the family irreversible losses At last private initiative has lost a great deal of investments on its workers apart from losses in terms of installations and processes resulting from accidents Despite technological evolution observed in system and equipment components resulting from investments in terms of reliable and high performance systems In spite of their being automatized and capable of minimizing and even eliminating operational failures the need for man s interface adjustment remains In this sense unfortunately equivalent advances have not been observed in terms of research and tools for minimizing the probability of human failure in systems and equipment operation which can preserve adequate work conditions and human values In work environments In this work an assessment 1s made of the influence of human failure in accident occurrences in Braskem s Raw Material Basic Unit and a methodology for human failure assessment and tools for risk and accident analysis are proposed Human factors involved in project creation a
73. car vidas humanas causar impactos ambientais e tamb m provocar grandes perdas materiais A es devem ser tomadas pelas lideran as das organiza es pelas reas de projeto e reas industriais no sentido de se encarar o estudo e a busca da confiabilidade humana ou seja o entendimento da capacidade do homem na interface com sistemas e produtos e do potencial da ocorr ncia do erro humano na realiza o de atividades e na interface com sistemas como uma disciplina importante necess ria e fundamental e n o com olhares de busca de culpar pessoas pela eventual ocorr ncia de uma perda quando as causas que a provocaram n o foram em grande parte devidamente pr analisadas estudadas e devidamente prevenidas atrav s do treinamento de pessoas O que se observa que normalmente o ambiente industrial entende e tecnicamente aceita que um componente f sico uma pe a um equipamento possa falhar em decorr ncia de perda de vida til defici ncia de manuten o ou outro motivo Por m quando ocorre uma perda ou uma falha onde fica evidenciado um erro humano h a tend ncia de se culpar as pessoas tornando assim o pr prio processo de melhoria e entendimento dos fatores humanos dificultado e de dificil aplica o no ambiente de trabalho 109 Para concluir este cap tulo verifica se que a n o considera o dos fatores humanos no projeto uma perda muito grande pois se perde a oportunidade de eliminar muitos acidentes fut
74. cedimentos Quest o 01 Quest o 02 Tratamento com cargas excessivas de trabalho Avaliagao de Normas e Procedimentos Questao 03 16 7 Atende nde 124 Defini ao de Responsabilidades Avaliagao de Normas e Procedimentos Questao 04 Revis o e Disposi o de procedimentos Comunica o eficaz das informa es Avalia o de Normas e Procedimentos Quest o 05 Avalia o de Normas e Procedimentos Quest o 06 Modifica es de procedimentos Avalia o de Normas e Procedimentos Quest o 07 2 8 Atende 2 Sistemas de libera o e permiss o para trabalho Avalia o de Normas e Procedimentos Quest o 08 44 4 125 Procedimentos de emerg ncia Instru es e procedimentos cr ticos Avalia o de Normas e Procedimentos Quest o Avalia o de Normas e Procedimentos 0 Quest o 10 Figura 20 Avalia o de Normas e Procedimentos Atendidos por Quest o Podemos evidenciar nesta avalia o dos 36 procedimentos que diversos requisitos que s o recomendados na refer ncia especializada na considera o dos fatores humanos n o s o contemplados de forma sist mica na elabora o dos procedimentos que avaliamos na UNIB Acredito que tal fato se deve ao poss vel desconhecimento por parte das pessoas que elaboraram os procedimentos como tamb m devido a n o exis
75. conviv ncia o aspecto da seguran a com que interagem o homem e a m quina pois de um lado o homem propenso a cometer erros no uso dos equipamentos e de outro lado os produtos s o propensos a darem defeitos falharem Tais situa es provocam um aumento no n mero de acidentes nos quais geralmente o homem como parte mais fr gil sofre as consequ ncias algumas vezes arcando at com a pr pria vida Por esta raz o muito se tem pesquisado sobre como produzir produtos livres de falhas ou no m nimo com um alto n vel de confiabilidade Como tamb m existem pesquisas sobre o homem e seu comportamento na realiza o das atividades por m pouco se tem 21 trabalhado em rela o incid ncia do comportamento humano durante a elabora o de projetos e comportamento dos projetistas que visem produzir produtos mais confi veis Portanto necess rio analisar a conduta do pr prio projetista gerador do produto sobre o uso que ser sugerido ao usu rio do produto Assim nesta pesquisa objetiva se tamb m estudar os aspectos do comportamento humano focando o erro humano enquanto o homem se coloca no exerc cio de sua atividade e por consequ ncia a poss vel ocorr ncia de acidentes como tamb m avaliar a trilogia homem m quina projetista com a finalidade de incrementar a seguran a nestas dimens es Muitas vezes projetos concebidos com maior rigor quanto aos aspectos de seguran a com avalia o dos po
76. corretamente deve se analisar todos os passos que comp e a mesma An lise Detalhada Neste est gio utilizada pelo analista uma classifica o com os erros poss veis de acontecerem em cada passo anteriormente identificado como cr tico conforme apresentado na Figura 9 a seguir Primeiro o analista deve perguntar se algum dos passos identificados est relacionado com alguma das categorias de erro perguntando por exemplo E poss vel que esta a o de fechar a v lvula tenha sido incompleta Caso nenhuma das categorias represente o passo ent o ele n o ser mais considerado neste est gio Isto permite que grupos de tarefas sejam eliminados em um est gio inicial da an lise reduzindo assim o n mero de quest es que precisam ser feitas posteriormente Neste est gio necess rio que o analista fa a uma avalia o geral de qualquer condi o de indu o de erro devido a fatores de influ ncia de baixo desempenho na situa o considerada para determinar se estes s o prov veis fontes de qualquer erro a ser considerado no pr ximo est gio da an lise Exemplos t picos de condi es de indu o de erros s o procedimentos pouco detalhados layout de interface inadequada momentos de stress etc 53 Erros de A es Al A o muito longa curta A2 A o fora de hora A3 A o na dire o errada A4 A o muito grande pequena A5 Desalinhamento A6 A o certa no objeto errado A7
77. de tempo necess rio para desenvolver e atingir a performance satisfa o do usu rio Algumas vezes a performance do ser humano est na capacidade de identifica o e antecipa o das capacidades da popula o de usu rios Em alguns casos necess rio que alguma fun o seja revisada ou mesmo que os requisitos do sistema definidos no est gio 1 sejam redefinidos 77 3 2 4 Descri o e An lise da Atividade Meister 1985 faz uma distin o entre a descri o e a an lise da atividade tarefa enquanto outros autores combinam os dois processos e comentam apenas sobre a an lise da tarefa Meister 1985 entretanto admite que a linha divis ria entre as duas etapas n o clara Ainda assim ambas t m que ser tratadas e deixadas bem claras durante a fase de projeto N o nossa inten o aqui abordar de forma mais profunda os v rios aspectos relacionados com a descri o e an lise de atividades e tarefas Os interessados poder o obter maiores esclarecimentos em Meister 1985 ou Drury e coladoradores 1987 Onde o objetivo apresentar a natureza dos processos os tipos de informa o coletados e os prop sitos de se aplicar a t cnica A regra geral para se desenvolver uma descri o e an lise ao inv s de simplesmente realizar uma an lise de tarefas para que se liste em sequ ncia todas as atividades que dever o ser realizadas para que sejam asseguradas as fun es em que o homem faz parte do seu proc
78. de falhas que podem ocorrer principalmente se considerarmos as situa es de viola es mas quanto maior o numero de tipos de falhas humanas pudermos identificar melhor ser a an lise das solu es reduzindo a probabilidade de que o sistema falhe devido a esta causa 3 Capacidade de avalia o da interface homem maquina a interface entre o homem e a maquina tamb m deve ser contemplada na an lise pois a maior fonte para elimina o das falhas humanas fundamental para um m todo que possui objetivo de avaliar os riscos destas falhas e evita las identificar as defici ncias do equipamento para este tipo de problema Este crit rio vai estar centrado principalmente no conceito que ser chamado neste texto de Sistema Tolerante ao Erro Este conceito uma combina o de conceitos defendidos por Norman 1981 Prabhu e Drury 1992 Greenberg 1993 e Wiener 1993 Fundamenta se na no o de que o erro sempre ocorrer e a primeira e mais eficaz maneira de evit lo no projeto do equipamento conseguindo se assim a identifica o e antecipa o dos fatores humanos que podem causar os acidentes fatores estes de prefer ncia identificados na etapa de projeto do sistema equipamento O Sistema Tolerante ao Erro possui tr s princ pios b sicos Princ pio da Restri o o sistema deve limitar as a es que levem falha uma nica maneira de se instalar o componente o Princ pio da Visibilidade o sistema
79. de seguran a buscando identificar os perigos que possam colocar em risco os operadores e os equipamentos da instala o como tamb m os problemas de operabilidade Embora estes n o sejam perigosos podem causar perda de produ o ou possam afetar a qualidade do produto ou a efici ncia do processo Portanto o HAZOP identifica tanto problemas que possam comprometer a seguran a da instala o como aqueles que possam causar perda de continuidade operacional da instala o ou perda de especifica o do produto A seguir a Figura 10 apresenta o diagrama de decis es utilizado para a realiza o de estudos de HAZOP 60 Selecione uma linha de fluxo Outro desvio na mesma ou em outra vari vel A Nao existe Selecione uma variavel de processo Phapa i i 3 XISLE N o existe Existe e seus desvios ex mais vaz o Siga para o pr ximo desvio na l mesma vari vel ou para outra E poss vel ocorrer mais vaz o Considere outro desvio ou vari vel N o vari vel T v Selecione uma causa de vaz o lt e a em excesso ao existe Existe A maior vazao vinda desta causa perigosa ou prejudica a efici ncia ou a eficacia N o Considere outras causas de da operacao maior vazao Sim v Que altera o na instala o O operador tomar a necess ria para que ele tome E conhecimentode que est ne conhecimento a ocorre
80. deve dar visibilidade falha aparece um alarme o acesso n o pode ser fechado e o Princ pio da Recupera o o sistema deve permitir a recupera o da falha antes ou durante a sua opera o normal Do ponto de vista operacional na ind stria o ideal que o equipamento sistema atenda a estes tr s princ pios permitindo ser montado operado de uma nica maneira com uma interface homem m quina que garanta a visibilidade da falha e que permita a recupera o da mesma 51 4 Capacidade de relacionar falhas individuais com falhas latentes como j foi dito os acidentes s o causados por uma combina o de v rios eventos necess rio portanto conhecer quais as combina es que levam em considera o fatores que o sistema ainda n o tornou vis vel latentes com as falhas individuais cometidas pelos que executam tarefas neste 5 Capacidade de avaliar o procedimento as tarefas de manuten o s o feitas baseadas em procedimentos escritos os quais devem ser seguidos passo a passo O erro em um dos passos pode afetar toda a seguran a do sistema Como esta uma caracteristica deste tipo de trabalho o m todo deve ser capaz de avaliar os passos individuais do procedimento de forma a verificar se ele induz a falha e identificar as rela es negativas entre estes Invers es de passos que levariam omiss o por exemplo 6 Facilidade de aplica o qualquer m todo s ser til se puder ser absorvido facilme
81. deveriam procurar as causas raiz na situa o do trabalho Somente se os l deres reconhecerem e aceitarem a sua responsabilidade para identificar e eliminar situa es de prov vel risco no local de trabalho poder haver uma redu o significativa na frequ ncia e severidade dos erros humanos Diretamente envolver os trabalhadores nestes esfor os a melhor maneira de atingir os seus objetivos A engenharia de fatores humanos ou ergonomia um instrumento importante que os gerentes podem utilizar em busca de uma organiza o muito mais segura e produtiva 23 1 4 OBJETIVOS 1 4 1 Objetivo Geral Avaliar a contribui o do erro e do fator humano na ocorr ncia de acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos 1 4 2 Objetivos Espec ficos a Classificar e hierarquizar erros e fatores humanos mais frequentemente encontrados nos acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos b Analisar classificar e registrar os erros e fatores humanos no sistema de an lise e tratamento de acidentes c Avaliar a sistem tica de desenvolvimento de projetos na Braskem Unidade de Insumos B sicos verificando se as quest es de confiabilidade humana s o contempladas de forma sist mica nas fases de desenvolvimento de projetos d Sugerir uma forma de inclus o desta dimens o nos procedimentos existentes 1 5 LIMITA ES DO TRABALHO As causas dos acidentes podem ser classificadas em causas t cnicas causas humanas e causas do t
82. do o telefone da casa da amiga da esposa Como princ pio Se uma pessoa n o tem que memorizar algo com certeza esta pessoa n o val esquecer BOLLINGER 1996 Para um operador de uma ind stria qu mica conhecimento no mundo o limite superior e inferior de leitura de uma determinada vari vel que o operador tem que preencher em uma folha de dados em que j vem discriminado os dois limites de controle superior e inferior J uma folha de dados apenas com os espa os em branco requerendo que o operador tenha na mem ria os dados de limite inferior e superior a mesma coisa que o caso de conhecimento na cabe a Este contraste apresentado no exemplo abaixo atrav s de dois exemplos de folha de leitura CONHECIMENTO NA CABE A HORA TEMPERATURA DE ENTRADA 08 00 10 00 CONHECIMENTO NO MUNDO HORA TEMPERATURA DE ENTRADA N o deve exceder 100 C inicio emerg ncia 95 C desligamento do reator 97 C 08 00 10 00 105 Os requisitos para treinamento devem ser baseados na complexidade frequ ncia e risco de uma atividade Procedimentos devem estar atualizados O guia de seguran a intr nseca para processos qu micos de Bollinger e colaboradores 1996 publicado pela CCPS da AICHE prop e recomenda es para elabora o de procedimentos escritos O projeto dos sistemas de controle deve na medida do poss vel respeitar os aspectos culturais e estere tipos das pessoas do local pois desta forma que as
83. do trabalhador As atribui es passam por rod zio para nivelar as cargas de 141 trabalho e aumentar a experi ncia dos trabalhadores Como as atividades com implica es de seguran a foram enfatizadas As tarefas que requerem atividade intensa atividade repetitiva ou monitoramento sem eventos passado para m quinas quando poss vel Como se lida com os problemas associados com cargas de trabalho excessivas ou inadequadas Existe apoio de outro pessoal dispon vel quando necess rio As responsabilidades individuais do trabalhador s o claramente definidas Como elas se relacionam com as responsabilidades de equipe Como o desempenho do trabalhador monitorado e mensurado 3 Quest es da Interface Homem Maquina A Interface homem maquina j passou por uma revis o de engenharia de fatores humanos Todo o local de trabalho est arrumado de maneira que os trabalhadores possam manter uma boa postura de trabalho e realizar movimentos variados Informa es adequadas sobre condi es de processo normais e problem ticas s o mostradas na sala de controle As informa es s o mostradas de maneira que os trabalhadores compreendam Mostradores separados apresentam informa es de maneira consistente Que tipos de c lculos os trabalhadores devem fazer e como eles s o verificados O software de computador verifica as inser es que est o ora da faixa Os trabalhadores recebem informa es suficientes para diagnosticar um problema
84. dor Distanciamento razo vel Demanda do Sistema Fonte AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL ENGINEERS AICHE 1994 Figura 7 Curva da Demanda do Sistema e Performance do Homem Abaixo a Figura 8 expressa esta vis o da an lise da demanda e dos recursos dispon veis na realiza o de uma atividade e como ocorrem os erros humanos em qualquer atividade 39 MELHORIA CONT NUA EXCELENTE RECURSOS Demanda lt Recurso w IU Procedimentos EQUIL BRIO o Tempo requerido Caracter sticas de Projeto do SITUACAO DE RISCO trabalho atividade e Requisitos de Demanda gt Recurso Capacita o do homem o Intrinseca capacidade do E o Compet ncia homem para l cae na treinamento e experi ncia realiza o das atividades DEMANDAS e Caracter sticas do trabalho e das atividades CONSEQU NCIAS INCIDENTES ACIDENTES PERDAS DE QUALIDADE SISTEMAS DE AVALIA O POL TICAS GERENCIAIS MUDAN A CULTURAL Requisitos de capacita o do homem Sistema de avalia o de perdas econ micas RECURSOS PARA MELHORIA DOS FATORES DO SISTEMA Fonte AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL ENGINEERS AICHE 1994 Figura 8 Vis o do Erro Humano pela Demanda Recurso Segundo a an lise da vis o demanda recursos a ocorr ncia de erros humanos leva a v rias consequ ncias Uma estrat gia t pica para evitar a ocorr ncia do erro humano segundo esta vis o aplicar os recursos dispon veis para realizar m
85. du o e elimina o do erro humano devem ter import ncia e prioridade nas decis es Segundo a vis o de erro humano que foca a rela o entre a demanda requerida pelo trabalho e atividade e dos recursos dispon veis ao homem para realiza o do mesmo quando esta diferen a negativa ou seja quando a demanda maior que os recursos dispon veis humanos t cnicos e organizacionais existindo assim uma situa o de risco tem se uma grande probabilidade de ocorr ncia de erros que podem levar ocorr ncia de perdas AMERICAN 1994 Na Figura 7 abaixo pode se claramente identificar que a rela o entre as demandas requeridas pelo trabalho atrav s das caracter sticas intr nsecas ao mesmo e dos recursos exigidos 38 a nivel organizacional e da capacidade do homem para realizar a atividade devem sempre estar a um distanciamento razoavel afim de sempre manter a performance do homem acima da demanda do sistema Enquanto a performance do trabalhador estiver acima da demanda do sistema nas diferentes situa es do trabalho ou seja em situa o normal ou de emerg ncia poderemos dizer que esta uma atividade sem fadiga e onde a probabilidade de ocorr ncia de erro humano baixa Da mesma forma pode se dizer que toda vez que a demanda do sistema for superior performance do operador temos uma situa o de fadiga onde a probabilidade de erro humano se torna maior Atividade sem Fadiga Performance do Opera
86. e Armstrong 1977 em um estudo sobre a aplica o dos conceitos dos fatores humanos em projetos descobriram que padr es e especifica es sobre fatores humanos t m uma pequena sen o nenhuma influ ncia no projeto do produto Eles sugerem que as raz es aparentes para isto s o variadas e complexas envolvendo resist ncia por parte das equipes de projeto e gerentes deficiente forma o dos especialistas em fatores humanos e dos profissionais de projeto nesta rea os padr es e procedimentos desconhecidos e alguns a serem ainda elaborados a necessidade de interdisciplinaridade do processo de comunica o Klem e Brezovic 1986 identificaram que os projetistas tinham dificuldade em utilizar estudos nesta rea por acharem que a informa o era generalista e eles consideravam estes m todos utilizados sem relev ncia para o projeto 85 O problema se manifestou quando os resultados dos experimentos de campo diferiram das condi es de projeto originais e os projetistas n o sabiam como explicar evidenciando assim que n o foram considerados os aspectos de fatores humanos no desenvolvimento do projeto Os especialistas de fatores humanos t m sua parcela de culpa neste processo na medida em que falham no processo de comunica o com as equipes das outras disciplinas Engenheiros de projeto arquitetos projetistas industriais e tamb m falham na forma como os dados sobre os fatores humanos est o sendo apresentados durante o pro
87. e campanhas motivacionais Premia es e puni o An lise de tarefas Descri o da atividade trabalho Projeto do local de trabalho Projeto da interface homem m quina processo Avalia o ambiente de trabalho An lise de carga de trabalho Aspectos cognitivos nas an lises de tarefa Suporte para tomada de decis es durante situa es emergenciais An lise de incidentes e acidentes com base em ferramentas de an lises de falhas humanas Entrevistas e di logos Pesquisas Redesenho organizacional Gerenciamento focado na excel ncia Muito Comum N o frequente Mais frequente nos ltimos anos Fonte AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL ENGINEERS AICHE 1994 Quadro 2 Compara o entre as v rias Perspectivas do Erro Humano 44 2 5 FATORES QUE AFETAM A PERFORMANCE DO HOMEM EM UMA INDUSTRIA QU MICA Neste item avaliaremos segundo a vis o do AICHE CCPS AMERICAN 1994 como a performance do homem pode afetar a seguran a de uma ind stria qu mica levando se em considera o os erros e fatores humanos envolvidos Considerando se o sistema como fator de indu o ao erro vimos que os erros podem ser causados atrav s de uma conjun o de aspectos ambientais os aspectos intrinsecos associados ao ser humano e alguns eventos iniciadores que desestabilizam o sistema e atuam como gatilhos eventos iniciadores de uma sequ ncia de erros Essa sequ ncia de erros iniciada pode resultar
88. e classifica o OSHA dos 156 acidentes ocorridos em 2002 80 foram com Primeiros Socorros FAC 17 foram com Tratamento M dico MTC 48 foram com Atividade Restrita RWC 11 foi com Dias Perdidos LWC 2 Dados at o dia 31 12 02 J Braskem Fonte BRASKEM 2003 Figura 14 N mero de Acidentes Ocorridos em 2002 113 114 No ano de 2002 ocorreram 156 acidentes envolvendo Integrantes Braskem e contratadas na Unidade de Insumos Basicos com diferentes niveis de gravidade Cento quarenta e cinco acidentes foram sem afastamento do trabalho e 11 acidentes com afastamento Conforme apresentado na Figura 15 pode se verificar que pela classifica o das causas raiz dos acidentes 65 das causas est o diretamente relacionadas com o homem enquanto outras como 13 referentes a equipamento e 21 referentes a procedimentos Avaliando se a contribui o das causas relacionadas com Homem Equipamento e Procedimento que s o as causas relacionadas com erro e fator humano verifica se que estas causas atingiram mais de 95 dos acidentes em 2002 Segundo o estudo de Rasmussen 1989 apud AMERICAN 1994 Quadro 1 erros de procedimento representaram 24 das causas de 190 graves acidentes na ind stria percentual este pr ximo dos 21 encontrados em 2202 na Braskem UNIB Causas dos acidentes de 2002 conforme HESAP 12 capacita o 66 conscientiza o 19 informa o 3 priorida 10
89. e fazer eles v o dormir Mentalmente se nao fisicamente A informa o redundante deve ser de prefer ncia no mesmo Instrumento ou muito pr ximo outra informa o Por exemplo pode se colocar a leitura de dois sensores de n vel de um tanque na mesma tela ou carta Coloque limites de sensibilidade para as altera es dos set points das vari veis de processo Deve ser limitado o set point m ximo e minimo das vari veis para mant las em condi es seguras e de qualidade Limite o m ximo valor de mudan a no set point para evitar altera o brusca na vari vel de processo Prever sistema de amortecimento de controle para altera es do estado de controle manual para autom tico ou vice versa Pegue poss veis erros de digita o de decimais pelo software por exemplo de 6 para 61 quando a mudan a desejada deveria ser de 6 para 6 1 Providencie um manual de opera o que forne a a magnitude de poss veis a es do operador a fim de se atingir determinado objetivo Ao inv s de permitir ao operador que ele decida o quanto ele deve abrir uma v lvula sugira que abra at 5 Depois usando pequenos ajustes atinja o fluxo desejado E importante que o sistema permita a recupera o das a es e das informa es tomadas pelo operador e a rea o decorrente da mesma no processo Isto permitir a elimina o de poss veis falhas como permite a identifica o pelo operador das informa es das vari veis que
90. e mais seguros que equipamentos que falham ou n o operam nestas condi es Por exemplo um analisador de oxig nio foi projetado para desligar quando o teor de oxig nio fosse menor que 4 Ao inv s do analisador de oxig nio desligar o forno este permite que os operadores se confundem durante o desligamento do forno e retardem o rein cio do forno Um analisador que continuasse a apresentar o teor de oxig nio real dentro do forno mesmo abaixo de 4 seria inerentemente mais seguro 103 Quando se fala de preven o de erros humanos deve se sempre se lembrar que Para se prevenir erros importante que seja f cil fazer o que deve ser feito e dificil o que n o pode ser feito NORMAN 1988 p 103 O projeto e o layout das instala es podem ser claros na defini o e na demonstra o do que e como deve ser feita determinada tarefa Da mesma maneira o projeto e a defini o do programa de treinamento podem aumentar ou diminuir o potencial de ocorr ncia de erro humano Sistemas que permitam a ocorr ncia de um erro humano de forma f cil devem ser evitados Para se evitar os riscos de contamina o de produto e re trabalho de bateladas geralmente melhor evitar levar v rios produtos qu micos juntos em um mesmo manifold Entretanto os manifolds podem ser seguros e podem ser a melhor op o de projeto quando projetados considerando se todos os fatores preventivos Os aspectos de erro humano em projetos associados com o ap
91. e podem ser utilizados para analisar identificar e reduzir o erro humano O cap tulo 3 aborda a import ncia de considerar os aspectos relacionados com os fatores humanos para realiza o de projetos com melhor confiabilidade Aborda tamb m como a considera o dos fatores humanos em projetos contribui positivamente para o gerenciamento eficaz do erro humano ap s a conclus o do projeto e in cio das opera es Por fim neste cap tulo avalia se o que s o projetos inerentemente seguros como tamb m qual o impacto na preven o do erro humano durante a opera o de sistemas e equipamentos No cap tulo 4 faz se um detalhamento dos resultados das pesquisas de campo avaliando se os resultados da contribui o do erro e dos fatores humanos na ocorr ncia de acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos no per odo de 2001 a 2003 faz se uma an lise cr tica dos resultados Tamb m se avalia como s o realizados os projetos na Braskem e como a considera o dos fatores humanos na elabora o dos projetos e na elabora o dos procedimentos pode contribuir positivamente para redu o de acidentes decorrentes de erro humano No ltimo cap tulo identifica se pontos de melhoria e pontos facilitadores na organiza o bem como s o listadas recomenda es a fim de se aprimorar o sistema de gest o de Sa de Seguran a e Meio Ambiente nos aspectos relacionados com a confiabilidade humana na realiza o de atividades diretamente ligadas ao
92. efini o de Requisitos Op es de projeto devem ser tomadas para satisfazer os requisitos do sistema Por esta raz o os requisitos de confiabilidade humana devem ser inclu dos nas especifica es iniciais de projeto Clareza e Consolida o das defini es Inicialmente existem muitas indefini es e informa es n o conhecidas no sistema mas durante o processo de design estas indefini es devem ser esclarecidas e endere adas Desenvolvimento dos sistemas envolve transforma es Existe a transforma o dos requisitos f sicos em implica es comportamentais destes requisitos e de implica es comportamentais em mecanismos f sicos como controles displays etc requeridos para implementar as implica es de interface com homem Tempo Nunca existe o tempo requerido e desejado pelos especialistas de projeto para a realiza o das an lises dos estudos e testes Custo Normalmente n o existe capital suficiente para suportar os esfor os de projeto e as recomenda es dos fatores humanos e outros Se s o de custo elevado normalmente s o rejeitados Intera o As atividades s o repetidas quanto mais detalhadas e mais informa es forem necess rias para seu desenvolvimento Compet ncias das Equipes Os sistemas mais importantes e complexos normalmente s o projetados por equipes de projeto mais experientes e especialistas onde cada sistema tem claramente especificado seus requisitos e crit rios
93. em 2003 atribu das a estas classes Portanto conforme analisamos nos anos anteriores podemos tamb m constatar que em 2003 as causas dos acidentes relacionadas com erros ou fatores humanos representam a maior causa dos acidentes ocorridos no ano A Figura 18 apresenta uma an lise consolidada das causas dos acidentes ocorridos nos per odo 2001 a 2003 a fim de ser realizada uma an lise mais detalhada dos resultados N OO A a O N O O O O O O O oO HOMEM EQUIP AMBIENTE PROCED HOMEM 52 EQUIPAMENTO 14 AMBIENTE 3 5 PROCEDIMENTO 29 Figura 18 Causas dos Acidentes Segundo HESAP 2001 2003 117 Analisando se os resultados dos 319 acidentes ocorridos no periodo de 2001 a 2003 verifica se que as causas associadas diretamente com o homem representam 52 As subclasses relacionadas com a classe homem sao capacita o conscientiza o informa o e prioridade Todas muito relacionadas com os valores e com a cultura de preven o existente na organiza o e nas pessoas Conforme Quadro 1 segundo Rasmussen 1989 apud AMERICAN 1994 os resultados de estudos de 190 graves acidentes na ind stria demonstraram que duas das quatro principais causas dos acidentes s o conhecimento insuficiente 34 e erros pessoais 16 Portanto segundo a pesquisa de Rasmussen 1989 apud AMERICAN 1994 50 das causas diretamente relacionadas com o homem Este percentual se aproxima do resultado obtido na Braskem UNIB que foi 52
94. era es entre o homem e o processo propriamente dito como atividades relacionadas com aberturas e fechamento de v lvulas partida de equipamentos e sistemas e as atividades de manuten o dos equipamentos propriamente ditas 32 Em f bricas com n veis de automatiza o elevados cada vez mais se requer um alto n vel de a es e perfil cognitivo por parte dos trabalhadores envolvidos na solu o de problemas diagn sticos e decis es atrav s de informa es dispon veis em computadores que de forma din mica e muito r pida disponibilizam a situa o dos processos de forma instant nea e muitas vezes com uma quantidade de informa es acima da capacidade de processamento mental do ser humano colocando assim tanto o homem como as instala es em uma posi o vulner vel quanto aos aspectos de seguran a O ltimo n vel relacionado com a Figura 3 que retrata o sistema de produ o o que representa as defesas contra riscos de processo Estas defesas podem existir de diferentes formas Podem incluir sistemas de emerg ncia que na ocorr ncia de eventos indesej veis bloqueiam equipamentos e acionam sistemas de seguran a como desligamentos acionamentos de v lvulas de seguran a alarmes e outros Em adi o aos sistemas de seguran a associados aos equipamentos temos tamb m defesas associadas a sistemas concebidos e gerenciados pelo homem como procedimentos de resposta a emerg ncias controles administrativ
95. ernos 2 Errado 3 Informa o 3 Manuten o 3 Produto Final Condi o 3 Incompleto 4 Prioridade 4 Projeto 4 Corrente Intermedi ria Clim tica 4 Inexistente 5 Processo 5 Produto Qu mico Opera o 6 Utilidade Fonte BRASKEM 2004b Quadro 8 Classifica o das Causas Raiz dos Desvios tabela do HESAP Para cada causa raiz dever haver pelo menos uma a o corretiva com abrang ncia definida e a indica o de respons vel e prazo 111 No ano de 2001 foram registrados 114 acidentes com integrantes funcionarios proprios e parceiros a grande maioria deles se concentrando nas areas operacionais conforme pode ser visualizado na Figura 12 abaixo NUMERO DE ACIDENTES OCORRIDOS EM 2001 POR AREA Dados at o dia 31 12 01 Fonte BRASKEM 2002 Legenda das areas GEPRO Gerencia de Produ o GEREM Ger ncia de Materiais GEREMP Ger ncia de Empreendimentos GERAF Ger ncia Financeira AINFO Assessoria de informatica GETEC Ger ncia de Tecnologia RH Recursos Humanos Vermelho afastamento Verde sem afastamento Figura 12 N mero de Acidentes por rea Avaliando se as causas dos 114 acidentes e fazendo uma an lise segundo o crit rio definido na norma Figura 13 identifica se que 43 das causas dos acidentes est o diretamente relacionados ao homem Outros 15 relacionados com equipamento a outra parcela de maior valor est relacionada com o item procedimento represent
96. es pode causar problemas de sobrecarga cognitiva resultando em falta de aten o falta de motiva o e como consequ ncia baixa performance Em segundo lugar nenhuma m quina perfeitamente confi vel e quanto mais complexa a m quina geralmente menos confi vel ela M quinas quebram e quando isto acontece frequentemente o homem quem tem que consert la para colocar em opera o o sistema de novo como ocorre em rela o aos equipamentos mais modernos do mundo como avi es a jato entre outros 74 A automa o frequentemente incorre em aumento de custos de capacita o e treinamento O homem tem que saber como operar o sistema autom tico e ainda ter conhecimento e pr tica para manter o sistema nas condi es operacionais e de performance desej veis O homem tamb m deve conhecer em detalhes todos os loops e rotinas que ocorrem nos sistemas para que em caso de qualquer falha do sistema este possa ser reparado e recolocado em opera o o mais r pido poss vel 3 2 2 Uma Estrat gia para Aloca o das Fun es Os coment rios e discuss es acima realizados sugerem que n o existe uma nica f rmula que permita decidir a quest o PRICE PULLIAM 1983 O processo de aloca o e decis o entre automatizar ou n o deve se basear em uma an lise t cnica e especializada A confiabilidade da decis o tomada estar relacionada com o profissionalismo envolvido na an lise como tamb m no projeto p s decis
97. especificas Portanto os check lists sao uma excelente forma de transfer ncia de informa es sobre a intera o do homem com a m quina e sistemas para os projetistas e engenheiros No entanto recomenda se que os check lists sejam utilizados em conjunto com outros m todos de an lise qualitativos e ou quantitativos O uso desta ferramenta apresenta as vantagens de serem instrumentos de r pida aplica o de baixa complexidade e os resultados obtidos podem ser diretamente aplicados Como desvantagens os check lists n o permitem uma avalia o da import ncia relativa dos diferentes itens e suas consequ ncias prov veis em caso de falha Os check lists geralmente n o consideram o contexto em que as atividades e o assunto estejam sendo tratados Assim em alguns casos necess ria a utiliza o de algumas ferramentas de an lise de riscos como complemento ao check list No Anexo B est um exemplo de check list extraido da API 770 AMERICAN 2001 Guia do Gerente para redu o dos erros humanos que consta de uma s rie de quest es que se avaliadas e a es implementadas certamente servir o para identificar e eliminar diversos fatores que poderiam estar contribuindo para o aumento do erro humano Como sugest o ap s a avalia o ser conduzida com lideran as v s suas Instala es e fa a perguntas aos trabalhadores O seu conhecimento opini es e atitudes ir o ajudar a desenvolver uma estrat gia efetiva para melhora
98. esso de realiza o Cada atividade ent o quebrada em passos necess rios para a realiza o da atividade Cada passo ent o geralmente analisado para se determinar algumas caracter sticas como qual o evento iniciador do passo quais as decis es que devem ser tomadas pelo homem neste passo a es que devem ser realizadas pelo homem em cada passo informa es necess rias para que o passo seja realizado quais informa es dever o ser geradas ap s a conclus o do passo quais as principais fontes de erro ou stress crit rio para alcance dos resultados esperados em cada passo Ainda devem ser determinados para cada atividade os aspectos cr ticos e as dificuldades que podem existir durante a realiza o da mesma o n vel e o perfil necess rio para as pessoas que estar o envolvidas nas opera es e quais as proje es relacionadas com que tipos de treinamento e em que carga estes dever o ser planejados e realizados 78 Frequentemente uma analise de tarefa pode ser realizada atrav s de um diagrama de sequ ncia operacional O mesmo representa graficamente as intera es entre as pessoas e os equipamentos na realiza o de uma atividade ao longo do tempo de performance da atividade Estes diagramas t m que ser desenvolvidos durante a fase de projeto design dos sistemas mais cr ticos e complexos pois os diagramas de uma forma isolada tem uma utilidade limitada O valor principal destes na realidade est no fat
99. etados por eles s o vulner veis ao erro b Instala es existentes podem conter muitos gatilhos que podem causar o erro humano c Projetistas podem prever a instala o de sistemas que permitam detectar o erro e efetivamente atuarem antes que o erro torne se s rio Em muitos casos op es de baixo custo quando implantadas no projeto podem contribuir para exist ncia de instala es mais seguras com rela o perspectiva dos fatores humanos Do ponto de vista dos fatores humanos o processo qu mico pode ser projetado de forma segura atrav s da sele o de materiais que suportem o erro humano no manuseio na mistura e no carregamento Se um reagente com alta concentra o for usado no processo informa es de rea o de alta precis o s o necess rias e importantes Se o reagente utilizado estiver dilu do muito menos controle e precis o ser o requeridos do sistema Da mesma forma o equipamento pode ser projetado de forma mais segura para o homem se forem adotados alguns crit rios como a Fazer com que seja simples de entender b Tornando mais f cil de fazer o que necess rio c Limitando o que pode ser feito por a es espec ficas O processo inclui mais do que equipamentos e qu mica Inclui tamb m treinamento supervis o e deve prover ferramentas para as pessoas que operam e mant m a instala o 100 Por exemplo evitar fadiga atrav s da otimiza o das trocas de turno contribui se p
100. funcionar como por exemplo se estas fun es ser o operadas por pessoas ou ser o automatizadas ou operadas por m quinas 71 Durante esta fase os especialistas de fatores humanos devem assegurar que as outras fun es do projeto identifiquem entendam e atendam as necessidades dos usu rios que operar o ou ter o alguma interface com o que estiver sendo projetado Portanto estes especialistas de fatores humanos devem obter nesta fase do projeto informa es detalhadas sobre as caracter sticas capacidades e limita es da popula o que estar interagindo com os sistemas equipamentos Est gio 3 Detalhamento B sico Neste est gio do projeto o sistema come a a ganhar forma As principais atividades relacionadas com os fatores humanos s o a Defini o das fun es que ser o exercidas pelo homem na inter rela o com o sistema software ou com equipamentos hardware b Especifica o das performances humanas requeridas c An lise das atividades envolvendo o homem d An lise do trabalho envolvendo o homem Durante este est gio geralmente in meras mudan as s o realizadas que necessitam revis es e atualiza es dos fatores humanos associados realiza o das atividades Raramente as atividades listadas acima s o feitas apenas uma vez no projeto Normalmente estas est o em uma intera o continua com as outras atividades do projeto sofrendo atualiza es e ajustes Analisando se ma
101. humano na opera o dos sistemas e equipamentos preservando as condi es de trabalho adequadas e garantindo a observa o dos valores humanos no ambiente de trabalho Neste trabalho avalia se a influ ncia dos erros e fatores humanos na ocorr ncia de acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos e prop e se uma metodologia para a avalia o do erro humano atrav s das ferramentas de an lise de risco e an lise de acidentes Consideram se tamb m os fatores humanos envolvidos durante a elabora o de projetos a fim de que os sistemas e equipamentos projetados tornem se mais confi veis e seguros diminuindo a probabilidade de acidentes com as pessoas instala es e meio ambiente Espera se com esta pesquisa contribuir n o s para os processos de evolu o t cnicos nesta rea como tamb m atrav s desta estar contribuindo para que trabalhadores voltem para suas casas como vieram ao trabalho ou seja com a sua integridade f sica psicol gica e emocional preservada Palavras chave Ergonomia Seguran a do trabalho Fatores humanos Confiabilidade Engenharia CARVALHO NETO Am rico Diniz labor accidents and the relation with human factors Case Braskem Raw Material Unit Bahia 2006 148 f Master Graduation Work Administration Scholl Federal University of Bahia Salvador 2006 ABSTRACT Statistical data disclosed by private and governmental institutions have pointed out the high and preoccupying r
102. ia para tratamento do desvio Acidente Incidente Emerg ncia etc 110 A sistem tica de tratamento do desvio contempla quatro etapas que t m por objetivo final a redu o de impactos ao Sistema da Qualidade aos Clientes ao Processo Produtivo Seguran a Sa de dos Trabalhadores e ao Meio Ambiente e Etapa Registro do Desvio e Etapa 2 An lise do Desvio e Proposi o de A es e Etapa 3 Implementa o das A es e Etapa 4 Verifica o da Efetividade das A es Todas as etapas t m registros eletr nicos contidos no Sistema de Tratamento de Desvios STD dispombilizado na rede Braskem Unidade de Insumos B sicos Os dados do STD s o armazenados no sistema por um per odo de 10 anos ap s este per odo devem ser armazenados em CD que ficar dispon vel na rea de inform tica da Empresa para eventuais consultas Avaliou se mais em detalhes a etapa 2 que suporta a elabora o da an lise e a classifica o das causas dos desvios que alimentam as an lises consolidadas das causas dos acidentes Na etapa 2 s o identificadas as causas raiz atrav s da t cnica de an lise dos 5 porqu s Cada causa raiz identificada deve ser classificada segundo a seguinte tabela abaixo Classe 2 E E A j Homem Equipamento Suprimento Ambiente Procedimento 1 Capacita o 1 Aquisi o 1 Corrente Residual Agentes 1 Desatualizado 2 Conscientiza o 2 Instala o 2 Mat ria Prima Ext
103. ia proposta tem como base uma revisao da literatura relacionada com o fator e erro humano na vis o da ergonomia cognitiva e da ergonomia de produto 25 O m todo predominante foi o estudo de caso uma vez que com base na literatura revisada e nas informa es obtidas da an lise dos acidentes ocorridos nos anos 2001 a 2003 na Braskem Unidade de Insumos B sicos e da avalia o do processo de realiza o de projetos dos padr es e crit rios de projetos e de opera o 1 6 1 Instrumentos de Coleta de Dados a Relat rios de Acidentes ocorridos na Unidade de Insumos B sicos UNIB b Dados e informa es de pesquisa bibliogr fica sobre erro humano no exerc cio das atividades operacionais e de projetos c Observa es e entrevistas com pessoas envolvidas em acidentes pessoais neste per odo de 2001 a 2003 d Normas e procedimentos Braskem para desenvolvimento de novos projetos para investiga o de acidentes e realiza o de atividades 1 6 2 Unidade de An lise Corte Espacial e Temporal Faremos um corte na organiza o Braskem selecionando a Unidade de Insumos B sicos envolvendo todos os funcion rios diretos e indiretos contratados da unidade Como corte temporal avaliaremos os dados e informa es de acidentes ocorridos nos anos de 2001 a 2003 26 2 O HOMEM E O ERRO HUMANO 2 1 INTRODU O A pesquisa sobre as origens dos acidentes estava sempre apresentando um papel preponderante nos sistema
104. ica uma necessidade da m quina para ajustar algumas fun es ele ou ela estava fazendo com que o sistema autom tico pudesse ser comprometido Piloto autom tico nas aeronaves e controle de rotas nos autom veis s o exemplos de aloca o din mica Um sistema do futuro seria aquele que identificaria quando o operador est acima da sua capacidade ou abaixo da sua capacidade e tomar do operador ou transferir para ele algumas fun es automaticamente Um sistema como este incrementaria em muito o interesse e a atua o nos assuntos dos fatores humanos Por exemplo como voc pode dizer a um operador que est com sua capacidade reduzida que o sistema est tomando o controle O que acontece com a performance humana quando algumas fun es s o sobrecarregadas sobre exigidas Voc pode fornecer as fun es de volta para o operador automaticamente ou o procedimento deve ser reiniciado Os operadores ir o aceitar perder o controle de alguma fun o sem poderem recorrer 3 2 3 Requisitos de Performance Humana Ap s a equipe de projeto identificar as fun es que dever o ficar sobre a responsabilidade do homem o pr ximo passo determinar quais os requisitos de performance para cada uma das fun es definidas Os requisitos de performance humana s o as caracter sticas da performance que dever ser atingida a fim de que seja assegurado que o sistema atinja seus requisitos Dever o estar definidas vari veis como precis o velocida
105. ipo organizacionais VUUREN 1996 Esta classifica o ajuda na tarefa de demonstrar as limita es de abrang ncia do trabalho Dentre as tr s causas o foco estar sendo dado ao aspecto humano ou seja a falha humana Segundo Slack 1997 pode se dividir a falha humana em dois tipos Erros Humanos e Viola es Figura 2 As viola es podem ter suas causas relacionadas rea de psicologia e da fisiologia que n o abordaremos neste trabalho n o menosprezando de maneira alguma a sua 24 import ncia mas atendo nos por m inten o deste trabalho que focar as falhas humanas n o intencionais conhecidas por erro humano na ocorr ncia de acidentes tanto como parte ativa na opera o dos produtos equipamentos e ou sistemas como tamb m no papel do projetista dos mesmos O fator t cnico por entender se que s o propostos e regidos pelos padr es e normas da engenharia de confiabilidade sendo tratados neste campo espec fico n o ser o objeto de estudo neste trabalho As causas relacionadas ao aspecto organizacional tamb m n o ser o estudadas entendendo se a sua amplitude e conhecimentos aportados a outras disciplinas como a macro ergonomia engenharia da qualidade psicologia organizacional etc N INTENCION Al INTENSO AL JULGAMENTO EQUIVOCADO C lt BOAS INTEN ES w e e e Fonte SLACK 1997 Figura 2 Tipos de Falhas Humanas 1 6 ESCOLHAS TEORICAS E METODOLOGICAS A metodolog
106. is detalhadamente cada atividade acima temos Aloca o das fun es que poder o ser exercidas pelo homem Nesta fase a aloca o de algumas fun es para o ser humano ou a aloca o de outras fun es para serem realizadas por outros componentes f sicos virtualmente determinada por algumas considera es como a superioridade de performance de uma forma em rela o outra e Identificam se como profissionais especializados em Ergonomia que estudam os fatores que levam capacidade do ser humano na realiza o da atividades 72 vice versa ou considera es econ micas Entre estes dois extremos existem diversas fun es que podem ser exercidas de ambas as formas pelo homem ou atomaticamente como tamb m de uma forma mista com partes da fun o realizada pelo homem e parte pelo sistema Por exemplo o controle do sistema dos ve culos de um metr de tansporte urbano poderia ser realizado por operadores individualmente ou por uma central de comando computadorizada Por causa da import ncia destas decis es para alguns sistemas seria importante a exist ncia de alguns guias que permitissem ao projetista conhecer e assim melhor especificar quais as fun es onde o controle e a realiza o da atividade pelo homem apresentaria melhores resultados que a m quina Os guias mais comuns hoje existentes previamente propuseram algumas atividades onde o homem pode realizar melhor que as m quinas e vice versa FITTS 1951 1
107. is maiores t picos nesta dimens o que devem ser considerados como parte de um programa para redu o dos erros humanos s o a cria o de uma cultura apropriada de seguran a voltada para o entendimento e o tratamento adequado destas quest es como tamb m e principalmente a inclus o da estrat gia de redu o dos erros humanos na pol tica e princ pios de seguran a da organiza o Como forma de se assegurar uma cultura adequada de seguran a voltada preven o do erro deve se garantir a participa o dos trabalhadores na cria o e implementa o dos programas e iniciativas gerenciais a Inexist ncia de atitudes e pr ticas gerenciais que busquem a identifica o e a puni o de culpados e a exist ncia expl cita de que as decis es e a es de seguran a devem sempre estar em primeiro lugar Al m disso tanto as lideran as como os trabalhadores devem receber feedbacks que indiquem e sinalizem que a participa o em iniciativas de redu o do erro humano tem um impacto real na forma como as unidades industriais s o operadas s o projetadas e s o mantidas Um outro importante aspecto relacionado com a influ ncia sist mica na ocorr ncia de erros humanos que podem levar a perdas nas organiza es a necessidade da exist ncia de pol ticas que garantam o envolvimento da alta lideran a nesta quest es Isto implica que as ger ncias percebem e conhe am que os recursos a serem investidos nos programas que levam re
108. ist micas que poderiam causar perdas para o processo impacto ao meio Ambiente como tamb m danos ao ser humano Os erros s o primeiramente vistos como causados por falta de motiva o para preven o falta de disciplina ou falta de conhecimento Estas causas s o entendidas como grandes causadoras da ocorr ncia de atos inseguros Estes atos inseguros em combina o com as condi es inseguras como por exemplo a presen a de subst ncias t xicas s o vistos como os principais causadores dos acidentes A segunda perspectiva a ser considerada aborda as quest es relacionadas com a engenharia de fatores humanos ou seja a ergonomia Esta abordagem enfatiza que a rela o entre a capacidade do homem e as demandas do sistema em diferentes situa es do processo que 41 caracteriza a maior fonte do erro humano Nesta perspectiva a principal a o a ser tomada para minimizar os erros humanos assegurar que nas etapas de concep o e projeto dos sistemas e processos seja assegurada a an lise dos aspectos f sicos e mentais das caracter sticas do ser humano Estas considera es incluem aspectos de e Projeto do local de trabalho para contemplar as necessidades dos trabalhadores nas dimens es f sicas e mentais e Projeto da interface homem m quina como pain is de controle para garantir que as informa es de processo possam ser lidas e interpretadas a fim de que as a es de controle possam ser realizadas pelo homem de fo
109. izados na rea de confiabilidade humana voltados principalmente para o ambiente nuclear Estes estudos possibilitaram um processo de sistematiza o para as an lises de risco realizadas na ind stria nuclear resultando assim em diferentes t cnicas considerando diversos aspectos dos sistemas e da atua o humana AMERICAN 1994 48 Um Importante referencial surgido na d cada de 60 per odo de crescente desenvolvimento das t cnicas de confiabilidade humana foi a t cnica THERP Tecnique for Human Error Rate Prediction que consiste na predi o da falha humana Esta t cnica atingiu seu auge nos anos 70 quando estava pronta para ser aplicada a estudos industriais reais Dos anos 70 at meados dos anos 80 uma crescente variedade de m todos de analise de confiabilidade humana come ou a emergir e sem d vida o grande impulso nesta rea veio com o acidente na usina nuclear Three Mile Island nos Estados Unidos em 1979 que contribuiu com mpeto marcante incentivando assim as atividades de pesquisa Neste acidente foi quando realmente se reconheceu que a a o humana condicionada por um ambiente desfavor vel poderia levar sistema de risco a situa es indesej veis Durante o acidente em apenas treze segundos houve tr s falhas que interagiram tornando imposs vel aos operadores fazerem um diagn stico a tempo Somente oito minutos depois quando muitos danos j haviam se iniciado e os operadores se encontravam sem
110. jeto Rogers e Armstrong 1977 propuseram algumas sugest es que deveriam ser incorporadas aos padr es de engenharia sobre fatores humanos para que os mesmos fossem melhor aplicados Elimina o de termos gerais e de sentido duvidoso como sentimento pr prio apresenta o dos dados quantitativos de uma forma consistente elimina o do uso da forma narrativa quando os dados puderem ser apresentados de forma quantitativa elimina o de poss veis inconsist ncias com outros padr es provimento de revis es e atualiza es dos padr es com maior frequ ncia Estagio 4 Projeto da Interface Homem M quina Ap s a defini o b sica do sistema onde as fun es e atividades para o ser humano foram alocadas deve ser dada toda aten o para as caracter sticas de interface entre o homem e as m quinas e entre o homem e os softwares Isto inclui espa os para o posto de trabalho displays controles consoles informa es trocadas com o computador mensagens alarmes etc Atualmente apesar dos projetos de componentes f sicos serem predominantemente um trabalho de engenharia este est gio representa um momento onde as considera es sobre os fatores humanos t m recebido import ncia consider vel Se considera es inapropriadas erros de projeto forem tomadas nesta fase do projeto em termos dos fatores humanos estes desvios 86 estar o sempre comprometendo e decrescendo a performance do homem e por consequ
111. lidade e necessidade da medicao 0200 Corrente a ser analisada 0300 Defini o dos componentes a serem analisados 0400 0500 Crit rios de sele o 0600 Considera es sobre o sistema 0700 Linhas de amostra 0800 0900 Encaminhamento vents drenos e res duos 1000 Inspe es e testes 1100 1200 1300 Viabilidade do investimento 2 IMPLICA ES OPERACIONAIS E 2 1 Verificar implica es no desempenho operacional de equipamentos montante ou jusante da modifica o 2 2 Verificar possibilidade de mistura indesej vel entre produtos e ou utilidades em situa es normais ou anormais oO ee 2 3 Avaliar introdu o de qualquer perigo entupimento ou bloqueio de qualquer tubula o do sistema 2 4 Permite a conex o de sistemas ou equipamentos em diferentes press es em situa es normais ou anormais 2 6 Avaliar possibilidade de ocorrer rea es qu micas perigosas em situa es operacionais anormais 147 3 CONDICOES DE PROCESSO a 3 1 Verificar s se a modifica o introduz ou altera qualquer causa potencial de EURO ou ae Verificar se a modifica o afeta as caracter sticas das v lvulas de seguran a ou quebra Oo vacuos j existentes no sistema L L 3 3 Verificar se a modifica o altera a composi o qu mica ou propriedades f sico qu micas dos produtos envolvidos Flamabilidade Toxidez Avaliar necessidade de novos controle anal ticos _
112. lure Mode and Effects Analysis uma t cnica indutiva onde o raciocinio parte da perda de fun o de um nico componente at uma conclus o geral sobre o efeito correspondente no sistema como um todo A perda da fun o analisada atrav s dos modos de falhas do componente analisado sendo a partir da identificados os efeitos resultantes destas falhas sobre outros componentes e sobre o sistema como um todo Cada modo de falha considerado individualmente como uma ocorr ncia independente sem qualquer rela o com outras falhas do sistema salvo os efeitos subsequentes que 57 possa produzir Na FMEA tradicional d se nfase identifica o dos problemas resultantes de falhas dos equipamentos hardware embora as a es humanas que causem falha dos componentes devam ser tamb m consideradas A FMEA pode ser usada tamb m como an lise de falhas humanas avaliando os efeitos das falhas humanas no sistema Na FMEA humana poss vel considerar a falha individual ou de equipes e pode ser baseada em tarefas ou fun es O m todo inicia se no nivel mais baixo na tarefa estabelece os mecanismos de falha e ent o investiga as consequ ncias para o sistema como um todo Se as consequ ncias s o consideradas s rias a investiga o continua para determinar formas de preven o recupera o ou redu o dos efeitos das falhas Na FMEA para equipamentos existe uma an lise de criticidade na qual se avalia o grau de ri
113. mas se pode evidenciar a complexidade do tema Uma considera o importante se a documenta o estar dispon vel em meio eletr nico ou em papel como utilizar ilustra es como combinar texto e ilustra es o quanto de detalhes deve ser apresentado como indexar como organizar o material A fim de responder algumas considera es seguem algumas regras simples Pouco melhor Evitar sobrecarga de informa es Evitar informa es abstratas Esque a os porqu s e se concentre nos como s Lembre se que o aprendizado vem tamb m com a pr tica O uso das ilustra es tem espa o nos manuais e instru es servindo como ajuda nas instru es como tamb m nos alertas Segundo Johnson 1980 existe uma diferen a entre fotos e simbolos As fotos s o realistas O s mbolo um desenho ou fotografia que representa alguma coisa como o s mbolo de vermelho para cruzamentos Na defini o do uso de ilustra es para 88 promover uma informa o e comunica o com os usuarios Johnson busca distinguir entre informa es simples ou complexas Conceito de informa es simples Instru es s o dadas para realiza o de a es diretas onde o porqu e o quando s o bvios Conceito de informa es complexas M ltiplas a es s o necess rias e m ltiplos resultados podem surgir onde o quando e o porqu n o s o bvios Ele ainda coloca as quest es relativas a dados concretos por exemplo uma porta de emerg nci
114. mento prolongadas como armazenar mensagens n o rotineiras e necess rias simples como determinar os destinat rios de uma mensagem ou complexas como priorizar as mensagens importantes e necess rias Para definir a concep o das fun es de um sistema deve ser utilizado um diagrama de fluxos funcionais Estes diagramas demonstram a rela o entre as fun es do sistema onde cada caixa representa uma fun o a ser realizada Frequentemente sub fluxogramas s o elaborados para analisarem as subfun es necess rias a fim de se assegurar que a fun o principal do fluxograma principal seja realizada conforme previsto Por exemplo no caso de um sistema para transporte urbano algumas fun es que devem ser consideradas s o por exemplo a venda dos ticketes recebimento dos mesmos movimenta o dos passageiros para as plataformas de embarque abertura e fechamento das portas de acesso dos ve culos para permitir a entrada e a sa da dos passageiros possibilidade de acesso a passageiros deficientes controle do ve culo movimenta o dos passageiros para as sa das das esta es fornecimento de informa es importantes e fornecimento das dire es aos passageiros e o sistema de comunica o que deve existir dentro dos ve culos vag es Esta fun o analisa inicialmente quais as fun es que devem existir para que os objetivos e a performance do sistema seja plenamente atendida e n o de que maneira cada fun o deve
115. mento de risco de processo Afim de que esta atividade seja realizada adequadamente o time de an lise e identifica o de riscos deve estar bem capacitado Todas as fun es devem ser estimuladas a relatarem o que conhecem sobre a atividade e os riscos da execu o da mesma Para liderar a an lise o profissional deve entender a capacidade das pessoas envolvidas na opera o e a capacidade requerida pelo sistema nas diferentes condi es de opera o do mesmo Informa es sobre erro humano devem estar dispon veis durante a investiga o para ajudar ao grupo 94 d Gerenciamento de Mudan as Os procedimentos de gerenciamento de mudan as t m que ser simples a fim de garantir efetividade durante as mudan as Muitas mudan as e propostas de altera es ocorrem e n o s o reconhecidas como mudan as portanto n o s o analisadas previamente em seus poss veis impactos para performance do homem ou do sistema Dentre elas podemos citar Filosofia e estilo gerencial Estrutura organizacional ou rela es de lideran a Relacionamento da organiza o com sindicatos e outras institui es Regimes de turno Altera o da estrutura de staff Condi es do ambiente do trabalho ilumina o ru do temperatura N vel educacional e de forma o dos empregados N vel operacional ou de lideran a Organiza o do trabalho Fluxo de trabalho Autoridade e responsabilidade dos supervisores ou operadores de primeira linh
116. mo s o responsabilizados os gerentes por seu registro de sa de e seguran a e como as recompensas e penalidades s o comparadas aquelas de desempenho de produ o A sa de e seguran a s o regularmente discutidas em reuni es da administra o em todos os n veis Essas discuss es envolvem mais de uma revis o de estat sticas de ferimentos Que a es s o empreendidas caso algum ferimento ocorra Os quase acidentes s o discutidos ou alguma a o empreendida para evitar a recorr ncia A administra o superior estabeleceu pol ticas de engenharia de fatores humanos Como os padr es de engenharia de fatores humanos s o monitorados para assegurar a sua implementa o por toda a organiza o Estes padr es se aplicam a vendedores e subcontratantes Como o n o cumprimento desses padr es identificado e resolvido Quem tem a autoridade para remediar defici ncias da engenharia de fatores humanos Nas reas de pesquisa projeto constru o aquisi o opera es manuten o administra o e assim por diante existem procedimentos claramente definidos para a avalia o de aspectos da engenharia de fatores humanos de 140 Processos novos e modificados Equipamentos novos e modificados Procedimentos novos e modificados Procedimentos especiais anormais e de tipo unico Existem recursos dispon veis para a engenharia de fatores humanos na organiza o e eles est o prontamente dispon veis para ajuda
117. n a autom tica s o acionados quando o processamento tanto de repostas r pidas quanto de informa es complexas se faz necess rio para lidar com um problema de processo Os instrumentos mostradores e controles s o prontamente reparados depois de um problema Instrumentos mostradores e controles s o deliberadamente desativados durante 142 qualquer fase da opera o Como s o os pontos de acerto dos alarmes e o software de computador protegidos de mudan as n o autorizadas O ambiente de trabalho temperatura ru do ilumina o limpeza geral etc mantido dentro de limites confort veis As ferramentas corretas est o dispon veis e s o utilizadas quando necess rio S o necess rias ferramentas especiais para realizar qualquer tarefa de maneira segura ou eficiente Que passos s o dados para identificar e fornecer ferramentas especiais Existe acesso adequado para opera o e manuten o de rotina de todos os equipamentos Caso sejam necess rios roupas e equipamentos de prote o para o desempenho de algumas tarefas as limita es de desempenho do trabalhador que s o impostas pelo equipamento de prote o foram avaliadas para tarefas de rotina e de emerg ncia Existem estoques do equipamento de prote o prontamente dispon veis para uso de rotina e de emerg ncia O equipamento que importante vasos tubos v lvulas instrumentos controles etc est sinalizado de maneira clara e sem ambigindade O seu
118. nada inerentemente errado com esta abordagem torna se extremamente dif cil a sugest o de alternativas que possam melhorar a performance dos fatores humanos b Engenheiros s o normalmente intuitivos nas suas considera es Frequentemente n o aplicam o crit rio de avalia o de alternativas de projeto mas sempre confiam na sua pr pria intui o Normalmente n o consideram aspectos comportamentais nas defini es mesmo que isto fa a sentido para eles c Engenheiros mergulham nos aspectos de projeto equipamentos e programas software o mais r pido poss vel Normalmente n o se prev nenhum tempo e nenhum recurso no projeto para se avaliar e estudar sobre os fatores humanos e suas implica es d Engenheiros frequentemente n o sabem onde encontrar as informa es que precisam Esta afirma o bastante evidenciada quando no que se refere s quest es de fatores humanos e comportamento humano Klem e Brezovic 1986 pesquisaram sobre quais as fontes de informa o que os engenheiros de projeto utilizam durante o projeto Uma das constata es foi que mais de 50 das fontes de informa o vem de projetos anteriores e de plantas existentes o que ratifica as coloca es anteriores de como os engenheiros projetam As implica es destas constata es com rela o aplica o e ao desenvolvimento dos trabalhos dos profissionais de fatores humanos nos projetos que eles 83 necessitam ter excelentes capacidade
119. ncia de acidentes Enquanto a cultura prevencionista n o estiver implantada todos os incidentes devem ser reportados incluindo os quase acidentes E importante que todos eles estejam no banco de dados para uma an lise cr tica adequada A investiga o destes relat rios torna se obrigat ria Mas a investiga o de incidentes requer conhecimento e tecnologia Um programa de treinamento que foque na identifica o da causa raiz causas secund rias e outras causas necess rio Investiga es superficiais que param quando os atos inseguros e as condi es inseguras s o identificadas e apenas condenam a pessoa n o acrescentam nada ao processo e ao aprendizado decorrentes da exist ncia da perda O objetivo identificar as causas reais do acidente a fim de que estas possam ser eliminadas Ap s o inicio da investiga o deve se buscar extrair os dados da ocorr ncia do desvio Estes dados podem ser utilizados futuramente para an lises de risco fornecer informa es para os programas de treinamento prover informa es para futuros projetos altera es na planta e informa es para planejamento e execu o de manuten o 99 3 4 PROJETOS INERENTEMENTE SEGUROS E O ERRO HUMANO Segundo o guia de seguran a intrinseca para processos qu micos de Bollinger e colaboradores 1996 publicado pela CCPS da AICHE as premissas principais para desenvolver sistemas prova do erro humano s o a O ser humano e os sistemas proj
120. ndo maior vaz o Sim Que altera es na instala o f l gt ou nos m todos de trabalho Concorda em aceitar o risco poder o tornar o desvio x menos provavel ou reduzir suas consequ ncias Nao Selecione uma altera o que lhe parece mais conveniente O custo da altera o se justifica T Defina quem o respons vel pela a o de correla o Acompanhe para ver se a a o d correcao foi adotada Fonte AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL ENGINEERS AICHE Figura 10 Diagrama de Decis es do HAZOP 61 O procedimento consiste em analisar os Nos do sistema os quais sao determinados dos diagramas de instrumenta o e tubula o atrav s de palavras referentes as caracter sticas f sicas ou fun es do vaso linha ou instrumento como press o fluxo temperatura etc e palavras guia que definem os desvios dos par metros que podem ocorrer e que levem a problemas de operacionalidade e seguran a O Quadro 6 apresenta a lista destas palavras aad A o errada sobre o objeto errado DO as Vemasoona ZO e s O Quadro 6 Palavras guia e Par metros de HAZOP para Falha Humana Os N s nodos s o pontos representativos da planta escolhidos segundo os seguintes crit rios e Grandes equipamentos separados com diferentes par metros de processo press o temperatura fluxo etc
121. ntas manuais equipamentos de processo etc Existem diversas refer ncias t cnicas de como projetar determinado componente levando se em considera o os aspectos de confiabilidade humana entre elas citamos o Human Factors in Engineering and Design de Mark S Sanders e Ernest J McCormick 1992 que consideram os aspectos ergon micos na concep o de componentes e sistemas N o existe dificuldade para identificar diversas hist rias que provocaram grandes trag dias como tamb m milhares de fatalidades e incapacidades decorrentes de falhas de projeto pela falta de considera o dos fatores humanos na concep o dos sistemas e produtos Em uma pesquisa publicada por Beevis e Hill 1983 The designer as the limiting human factor in military systems cita in meras falhas decorrentes da n o considera o dos fatores humanos nos projetos de equipamentos e sistemas militares Como exemplos incluem espa o insuficiente nos equipamentos de combate para operar os pedais dificuldade e eventual incapacidade de ver sinaliza es externas da cabine dos trucks incapacidade de operar alguns controles utilizando luvas nas m os falta de espa o interno na cabine de alguns equipamentos para comportar os equipamentos de combate e tripulantes adicionais falta de acesso ao corte de 66 combust vel em alguns equipamentos de combate problemas de cores das sinaliza es que dificultam distinguir entre situa es de cuidado e situa es e perigo
122. nte BRASKEM 2004 Figura 16 N mero de Acidentes em 2003 gt Causas dos acidentes ocorridos em 2003 J Braskem 82 conscientiza o 7 capacita o mo CLASSIFICA O CONFORME HESAP 4 prioridade ACIDENTES 100 agentes externos 39 projeto 28 instala o 28 manuten o 6 processo oper 1 EQUIPAMENTO SUPRIMENTO F Dados at o dia 31 12 03 Fonte BRASKEM 2004 Figura 17 Classifica o das Causas dos Acidentes em 2003 AMBIENTE PROCEDIMENTO 50 inexistente 16 errado 21 incompleto 13 desatualizado J Braskem 116 Conforme apresentado na Figura 17 as causas dos acidentes no ano de 2003 foram distribuidas em causas atribuidas diretamente ao Homem 48 Equipamento 13 Causas externas 6 e Procedimento 32 Com rela o a classe de classifica o homem o valor de 82 atribu do a conscientiza o nos leva a refletir sobre o que pode levar uma pessoa que conhece os riscos assumir estes riscos e realizar a atividade com chance de se acidentar Parte desta resposta pode ser atribu da a baixa cultura de preven o existente onde os aspectos relacionados com a cultura de assumir riscos pode ser evidenciada inclusive na vida social das pessoas ou seja fora do ambiente de trabalho Analisando se a composi o das causas relacionadas com o Homem Equipamento e Procedimento como um todo temos um total de 93 das causas dos acidentes que ocorreram
123. nte pelos profissionais que trabalhar o com ele Como as avalia es de falhas humanas devem ser realizadas no ambiente da avia o por engenheiros e t cnicos especializados que possuem outras atividades de trabalho o m todo deve apresentar se sem suposi es escusas f rmulas complexas necessidade de experi ncia no mesmo para ajust lo realidade e deve ser compreens vel passo a passo T Tempo gasto na avalia o um m todo ser aceito mais facilmente quanto menor for o tempo gasto para aplic lo Segundo o American Institute of Chemical Engineers AICHE 1994 dentre os doze m todos avaliados os que obtiveram melhor gradua o segundo os crit rios supracitados foram PHEA WORK ANALYSIS FMEA HAZOP e CHECK LIST Vale ressaltar que esses foram os m todos com melhores resultados devido valoriza o do enfoque qualitativo nos crit rios utilizados para a realiza o da an lise comparativa entre os m todos mais usados para a avalia o de falhas humanas 52 An lise Preventiva de Falha Humana Predicitive Human Error Analysis PHEA Esta t cnica tem seu foco voltado para a an lise das tarefas humanas dentro de uma instala o industrial Existem alguns est gios para sua aplica o sendo estes Sele o dos Elementos da Tarefa Identificar nas tarefas os passos que apresentam alto risco quando sejam executados incorretamente Caso a tarefa tenha sido identificada como cr tica e sendo executada in
124. ntifica algumas dimens es de fidelidade operacional Semelhan a de local que se refere aos elementos f sicos como equipamentos dados operacionais dados t cnicos par metros ambientais como temperatura ilumina o vibra o Semelhan a de atividade no que se refere simula o da mesma atividade executada na opera o normal semelhan a organizacional que se refere manuten o do mesmo grupo semelhan a pessoal que se refere s mesmas condi es de experi ncia profissional treinamento perfil e atitudes das pessoas A semelhan a n o significa absoluta igualdade Existem graus de 90 semelhan a E a questao definir o quanto necessario retratar a realidade Infelizmente nao existe forma de quantificar a semelhan a ou fidelidade da situa o real em rela o ao ambiente de avalia o No entanto pode ser poss vel que sejam duplicadas as condi es operacionais por m mais dif cil duplicar as condi es de motiva o atitudes dos usu rios finais como se eles estivessem em opera o normal Algumas quest es na avalia o mesmo que se selecione a mesma popula o de usu rios implica num certo conhecimento de que se est sendo avaliado com um novo sistema o que tende a levar os indiv duos a provavelmente agirem e reagirem de alguma forma diferente do que se eles n o estiverem em uma situa o de avalia o Um por exemplo poderia pensar que as condi es na avalia o s o mais seguras e
125. o de que para a realiza o deles requisita se uma an lise e um conhecimento detalhado do envolvimento do homem e suas atividades nas fun es do sistema e o seu impacto na performance como um todo Na ess ncia este um fato onde o processo de desenvolvimento dos diagramas como um todo mais importante que o produto propriamente dito diagramas 3 2 5 Raz es para a Realiza o da An lise das Tarefas Segundo Sanders e McCormick 1993 uma an lise detalhada das tarefas que dever o ser realizadas pelo homem essencial para garantir se que o sistema e equipamentos ser o operados e mantidos com crit rios de gerenciamento de seguran a e efici ncia A an lise das atividades a base para se projetar a interface homem maquina por exemplo sistemas de controle displays workstations etc al m das instru es operacionais e de manuten o an lises de risco das atividades e processo manuais determina o dos requisitos necess rios para as fun es determina o dos programas de treinamento determina o dos processos de avalia o do sistema e das fun es Em ess ncia a an lise das tarefas e fun es o cora o da contribui o relativa aos fatores humanos no desenvolvimento de um projeto 79 3 2 6 O Uso do Computador para Elabora o do Projeto B sico Segundo Sanders e McCormick 1993 com o passar dos anos v rios programas de computa o foram desenvolvidos para facilitar o trabalho do
126. o projeto de interfaces do homem com os sistemas e equipamentos podem ser obtidas via alguns padr es internacionais de dimensionamento e especifica o de componentes Algumas destas especifica es podem ser 84 incorporadas na forma de check lists No caso de aplica es militares nos Estados Unidos estas informa es est o incorporadas nas especifica es militares denominadas MIL SPECS O principal padr o de fatores humanos em projetos o MIL STD 1472D 1989 que especifica de forma geral e especifica uma grande quantidade de poss veis problemas relacionados com a interface do homem nas opera es Outra fonte importante sobre os fatores humanos pode ser encontrada no guia de projeto MIL HDBK 759 1981 Embora as especifica es militares fossem desenvolvidas para serem aplicadas em sistemas militares elas tamb m t m uma import ncia e uma utilidade muito grande no projeto de outros tipos de sistemas 3 2 10 Aplica o dos Dados e Informa es sobre Fatores Humanos nos Projetos Seria bastante gratificante dizer que as considera es sobre os fatores humanos t m sido amplamente aplicadas nos projetos que ser o convertidos em equipamentos e sistemas que os trabalhadores estar o operando e utilizando no futuro Pena que isto n o verdadeiro Meister 1971 reportou que infelizmente muitos engenheiros e projetistas n o consideram os fatores humanos no desenvolvimento dos procedimentos de projeto Rogers
127. oma o no processo produtivo e de servi os como tamb m o aumento do uso do computador para controlar os processos Tem havido mudan as significativas na tecnologia nos produtos e servi os e estas mudan as trar o novos produtos e servi os que n s simplesmente n o podemos prever Portanto o mundo do futuro deve ser desenvolvido por pessoas pensando que outras pessoas estar o interagindo e convivendo com estes produtos e servi os no futuro A disciplina que trata dos fatores humanos atrav s dos especialistas e de lideran as conscientes e comprometidas deve influenciar o desenvolvimento futuro a fim de assegurar que o que for criado estar na realidade contribuindo para melhoria da qualidade de vida do homem e de todos os seres que com este habitam o mesmo espa o 133 REFERENCIAS AMERICAN INSTITUTE OF CHEMICAL ENGINEERS AICHE Center for Chemical Process Safety CCPS Guidelines for preventing human error in process safety New York 1994 AMERICAN PETROLEUM INSTITUTE API 770 2001 A manager s guide to reducing human errors Improving Human Performance in the Process Industries Washington DC 2001 ANASTASI A Campos de psicologia aplicada S o Paulo EDUSP 1972 BAILEY R Human performance engineering Englewood Cliffs NJ Prentice Hall 1982 BARFIELD W et al Technical and human aspects of computer aided design CAD In SALVENDY G Handbook of human factors New York Wiley c1987 BEEVIS D
128. onfiabilidade humana e a minimiza o do erro humano na opera o dos sistemas conforme evidenciado nos referenciais te ricos avaliados A fim de complementar a an lise da pesquisa de campo sobre a considera o dos fatores humanos na UNIB na elabora o de projeto e na execu o de atividades fizemos uma an lise com base em algumas quest es do check list proposto pela API 770 LORENZO 2001 Na an lise avaliamos 36 procedimentos de engenharia de opera o com rela o considera o de quest es associadas aos fatores humanos na sua elabora o Foi analisado o atendimento pelos procedimentos a 10 quest es identificadas em negrito ANEXO B citadas no check list do Guia do Gerente para Redu o de Erros Humanos elaborado por LORENZO 2001 que s o atribu das An lise dos fatores humanos para defini o das atribui es e tarefas para o homem e a quest es que devem ser atendidas na elabora o de procedimentos Dos 36 procedimentos avaliados ANEXO A 27 5 das quest es referentes aos fatores humanos foram consideradas nos mesmos ou seja 72 5 dos requisitos referentes aos fatores humanos devem ser tratados nos procedimentos avaliados Abaixo na Figura 20 seguem os resultados do percentual de atendimento por quest o avaliada em todos os 36 procedimentos Defini o de atribui es e tarefas Tarefas projetadas para manter interesse Avalia o de Normas e Procedimentos Avalia o de Normas e Pro
129. opo e cronograma do empreendimento Reavalia o da estimativa preliminar do custo com precis o de 25 30 121 e Revis o do Estudo de Viabilidade T cnica Econ mica preliminar EV TE Engenharia Basica e Estudos Complementares FEL 3 Nesta etapa as seguintes a es devem ser implantadas quando aplic veis Defini o final do escopo Execu o do Projeto B sico Revis o ou Elabora o da An lise de Risco de Processo HAZOP APP etc Consolida o da An lise do Valor Congelamento dos P amp ID s e Plot Plan Design Review do Projeto B sico do empreendimento DR 2 Planejamento de execu o do empreendimento com cronograma detalhado Estimativa de custo com precis o de 10 15 Reavalia o do Estudo de Viabilidade T cnico Econ mica EV TE Cronograma de desembolso mensal estimado Avalia o do Risco do Empreendimento An lise de Sensibilidade Emiss o da APE para aprova o Autoriza o para Execu o do Empreendimento Abaixo listou se quais as informa es segundo o procedimento PR CP 007 BRASKEM 2003a que devem ser requeridas no projeto conceitual para detalhamento do projeto 122 0400 Descri o do Processo 0700 Estrat gia de Implanta o Condi es de Armazenamento das Cargas e 1100 Produtos 1200 Consumo de Insumos 1300 Lista de Equipamentos 1400 Dados de Processo para Equipamentos Lista de Analisadores on line Pont
130. orreta interpreta o das quest es An lise de Trabalho WORK ANALYSIS Esta t cnica fol desenvolvida em 1985 por Petersen e Rasmussen apud AMERICAN 1994 Define os principais passos para a realiza o de uma An lise de Trabalhos 55 An lise de Sequ ncia do Elemento Tarefa a Defina os elementos que podem ser omitidos ou trocados sem afetar a probabilidade de que o objetivo seja alcan ado b Defina rotas alternativas que tamb m possam alcan ar o objetivo c Submeta cada uma das rotas separadamente s an lises seguintes An lise dos Passos das Tarefas a Defina o crit rio para o sucesso total da tarefa ou passo da tarefa em an lise b Defina os pontos na sequ ncia onde erros cometidos previamente possuem alta probabilidade de serem recuperados c Defina a es erradas ou sequ ncias de a es que possam levar a efeitos inaceitaveis na tarefa d Identifique mecanismos de erro para estas a es que possam levar efeitos inaceit veis na tarefa e Identifique nos pontos levantados no passo b erros que possam levar os mecanismos de recupera o a n o obter sucesso f Quantifique usando alguma t cnica de An lise de Confiabilidade Humana g Se as probabilidades de recupera o do erro no ponto identificado no passo b s o avaliadas como suficientemente altas ignore nas a es precedentes a estes pontos 66 99 h Se nao repita o passo c para estas sequ nci
131. os Eles podem estar ou n o sabendo disto mas certamente deveriam saber que est o fazendo isto 3 2 8 Os Valores Humanos no Desenvolvimento de Projetos Como discutido anteriormente no contexto da aloca o das fun es existem algumas considera es filos ficas no projeto dos trabalhos Nesta rea tem que haver grande preocupa o com a no o de trabalhos que engrande am e enrique am o homem Este conceito baseado no fato de que trabalhos que engrandecem e enriquecem o homem normalmente trazem consigo altos n veis de motiva o e de satisfa o do homem com o trabalho 81 Existem algumas varia es sobre este assunto como a inclus o de mais atividades para avalia o da performance dar responsabilidade ao trabalhador pelas inspe es no seu pr prio trabalho delega o de responsabilidade por uma unidade completa ao inv s de apenas uma parte proporcionar oportunidade para o trabalhador selecionar o m todo de trabalho rota o de trabalhos e defini o de maior responsabilidade para os grupos de trabalho para realiza o das atividades nos processos de trabalho Uma abordagem dada para os fatores humanos tem primeiramente enfatizado a efici ncia ou produtividade e tem tendido para a cria o de trabalhos que s o mais especializados e requerem menos perfil pessoal Na discuss o sobre este tema McCormick e Ileen 1985 mencionam uma outra abordagem destacando que os indiv duos diferem nos seu
132. os como procedimentos para permiss o de trabalho programas de treinamento e capacita o t cnica al m de sistemas que visem a incorpora o de uma cultura voltada preven o de comportamentos inseguros que possam expor os trabalhadores as instala es e o meio ambiente perdas indesej veis 2 3 IMPORT NCIA DE SE MELHORAR O DESEMPENHO HUMANO Segundo o Guia do Gerente para Redu o de Erros Humanos Melhorando o Desempenho Humano nos Processos Industriais elaborado por D K Lorenzo 2001 os maiores beneficios de se investir na melhoria da performance do homem no trabalho est o relacionados a uma melhoria das condi es operacionais do processo das condi es de seguran a para o homem e para as instala es como tamb m contribuem para a redu o de perdas e a melhoria da qualidade Atualmente muitos especialistas em qualidade e produtividade enfatizam a 33 importancia de se investir em t cnicas e principios que venham a reduzir a probabilidade de ocorr ncia de erros humanos ao inv s de se tentar controlar a minimiza o destes erros atrav s de pol ticas gerenciais de buscar um culpado e executar uma puni o CROSBY 1984 advoga explicitamente a necessidade do uso de programas que auxiliem na remo o de poss veis erros humanos no processo produtivo Outros renomados autores da rea de qualidade e produtividade como Juran e Deming apud AMERICAN 1994 tamb m destacam a import ncia de se controlar a
133. os de Amostragem M todos de An lise 1600 Lay Out Localiza o de Equipamentos E 1700 Higienee Seguran a Manuseio de Produtos E 1800 Efluentes Gerados Sistema de Despejos E R J R 1900 Condi es Meteorol gicas 2000 Estudo de Perigo HAZOP APP FMEA D tus liso mna PE E E Fonte BRASKEM 2003a Legenda E Exceutar R Recomendar domo mi I r m m m a ri tm ii ea Quadro 9 Informagdes Requeridas para Realiza o do Projeto Conceitual Este procedimento no seu anexo 6 ANEXO C desta pesquisa trata de um check list para elabora o do projeto conceitual onde ao se analisar os itens existentes n o se evidencia a considera o dos fatores humanos no mesmo Portanto fica evidenciado n o s pela an lise do procedimento de implementa o de projetos PRCP 005 mas tamb m pelo procedimento de desenvolvimento de projeto conceitual de engenharia PRCP 007 etapa na qual segundo os dados e informa es vistas no cap tulo 3 do referencial te rico pesquisado e comentado anteriormente deve se iniciar as avalia es e defini es dos fatores humanos como requisitos para o projeto que considera es e defini es sobre fatores humanos n o s o contempladas de forma sist mica no desenvolvimento de projetos na Braskem 123 Caso fossem considerados estes aspectos poder se ia assegurar a elabora o de um projeto com alta performance com rela o c
134. os pelo sistema Fatores humanos Disciplina voltada para o projeto de m quinas opera es e ambientes de trabalho de maneira que eles estejam de acordo com as capacidades limita es e necessidades humanas Sanders e Moray 1991 p 72 explicam Ningu m pode garantir que os atos feitos numa determinada tarefa possam ser suficientemente livres de algum incidente ou acidente errar humano Em muitas organiza es existe o jarg o de que errar humano mas a confiabilidade do fator humano t o importante quanto todos os demais fatores existentes em uma organiza o A disserta o est estruturada em cinco cap tulos Os tr s primeiros apresentam os fundamentos te ricos que norteiam a sua elabora o O cap tulo 2 aborda conceitos relacionados com o erro humano e seu impacto na ocorr ncia de acidentes a import ncia de se melhorar o Informa o transmitida pelo Eng Gianfranco Pampalon do Minist rio do Trabalho e Emprego durante Confer ncia sobre Acidentes de Trabalho realizada em 2004 na palestra intitulada Sistema de Gest o Integrada Qualidade Seguran a do Trabalho e Meio Ambiente em Dispon vel em http www secovi sp com br noticias arqg not Sistemas de Gestao pdf Acesso em 15 fev 2005 17 desempenho humano como forma de aumentar a confiabilidade de opera es e sistemas quais os fatores que influenciam a performance do homem em uma ind stria qu mica e por fim alguns m todos qu
135. os por eles conhecidos devendo portanto n o serem considerados como caixa preta A abordagem cognitiva tem tido muita influ ncia nos ltimos anos nos estudos sobre erro humano em ind strias qu micas e petroquimicas como tamb m em plantas nucleares A quarta perspectiva ser considerada aborda o sistema s cio t cnico Esta abordagem define que a performance do homem n o pode ser considerada de forma isolada da cultura dos fatores sociais e das pol ticas de gerenciamento existentes na organiza o Entende se como entre estes fatores a garantia do envolvimento dos trabalhadores na elabora o e revis o de procedimentos e padr es a exist ncia de uma pol tica gerencial de como desenvolver estes procedimentos de forma que seja assegurada esta participa o Esta perspectiva prega que a exist ncia de excelentes procedimentos escritos n o garantem que eles ser o seguidos Se a cultura existente encorajar os trabalhadores a n o cumprirem os procedimentos para conseguirem atingir n veis de produ o e outras metas ou objetivos gerenciais ent o acidentes e perdas continuar o a ocorrer Esta perspectiva essencialmente implementada e validada de cima para baixo na organiza o onde s o tratadas as quest es de quais as implica es das pol ticas e princ pios gerencias n o seguidos e os Impactos na ocorr ncia de erros humanos com potencial de causar grandes perdas O sistema s cio t cnico est tamb m preocupado com as
136. otivos possivelmente envolvidos na ocorr ncia de um erro humano Este contraste de vis o do erro como causa do acidente tem maiores 34 implica es quando se avalia como o erro humano tratado na organiza o e quais as avalia es preventivas que s o adotadas Abaixo as Figuras 4 e 5 representam a sequ ncia para ocorr ncia de um acidente atrav s da ocorr ncia de um evento iniciador e o impacto das quest es inerentes ao indiv duo e a organiza o A Figura 5 representa a ocorr ncia do erro humano com impacto significativo segundo uma abordagem sist mica retratando as quest es associadas ao indiv duo ao ambiente favor vel ou n o e organiza o atrav s das quest es gerenciais CARACTER STICAS ERRO INDUZIDO POR FATORES DE INTR NSECAS DO PERFORMANCE A INDIV DUO QUE controles gerenciais PARAR nr 2 ERRO PREDISP E AO ERRO SOBRECARGA DE TRABALHO N CAPACIDADE DE ATIVIDADES SIMULT NEAS MEMORIZA O PROCEDIMENTOS INADEQUADOS POL TICA E DIRETRIZES DE ERRO a PAD Dr PROJETO TREINAMENTO INADEQUADO INADEQUADA CLIMA ORGANIZACIONAL ATO OU DECIS O PROCESSAMENTO DE INFORMA ES DISCIPLINA NO CUMPRIMENTO DE PADR ES E REGRAS AMBIENTE N O FAVOR VEL BARREIRAS DE E INEXIST NCIA OU PROTECAO Od INSUFICIENCIA DE RECURSOS DE MITIGACAO Fonte AMERICAN 1994 Figura 4 Sequ ncia de Acidente 35 ERROS INTR NSECOS AO INDIV DUO AMBIENTE N O FAVOR VEL ERROS
137. pamento Este dado bastante significativo pois representa em torno de 6 das causas totais de acidentes no per odo de 2001 a 2003 onde o projeto Impacta no equipamento A subclasse manuten o tem um peso aproximado de 30 na classe equipamento e representa os erros de manuten o que causaram acidentes Estes 30 contribui com aproximadamente 5 do total das causas ficando pr ximo do resultado do estudo de Uehara e Hoosegow 1986 apud AMERICAN 1994 apresentado no Quadro 1 onde as falhas de manuten o representam 9 das causas b sicas dos inc ndios em refinarias Por fim analisando se o impacto do erro e dos fatores humanos no total no per odo de 2001 a 2003 encontramos 95 das causas dos acidentes diretamente relacionadas a erros e fatores humanos considerando se as causas Homem Equipamento e Procedimento como causas relacionadas Este n mero est alinhado com v rios estudos como podemos ver no Quadro 1 onde segundo Joshchek 1981 apud AMERICAN 1994 entre 80 a 90 de todos os acidentes na industria quimica foram causados por erro humano Com base nos resultados consolidados se verifica que al m dos aspectos diretamente associados ao homem aspectos de projeto foram respons veis por grande n mero dos acidentes que ocorreram na Unidade de Insumos B sicos da Braskem O outro objetivo especifico colocado para ser avaliado nesta disserta o fo1 analisar a sistem tica de desenvolvimento de projetos na Braskem Unidade de In
138. para auxiliarem o projeto Levantar e interpretar os dados de fatores humanos e performance Conduzir avalia es sobre as sugest es dos especialistas de projeto Conduzir estudos de performance humana no projeto em andamento Antes de discutir estas atividades acima ser o avaliados alguns aspectos sobre como os engenheiros e projetistas desenvolvem os projetos a fim de prover um contexto para o tema dos fatores humanos 87 Estagio 5 Fatores Facilitadores O foco principal desta fase do projeto do sistema o planejamento da aloca o dos recursos que irao assegurar a performance humana confi vel e segura Est o inclusos manuais de instru es informa es de performance material de treinamento e programa de treinamento Em alguns sistemas o conceito de capacita o e treinamento em alguns aspectos do processo est incorporado no sistema de forma que antes do sistema entrar em opera o as pessoas podem realizar simula es e opera es planejadas atrav s da coloca o do sistema no modo treinamento Uma forma de documenta o do sistema que especifica como operar e tamb m manter o sistema s o as instru es operacionais O manual de instru es pode ser composto de livros ou simplesmente de folhas de orienta o A elabora o de instru es efetivas mais uma arte que uma ci ncia Embora n o se possa discutir a quantidade de fatores humanos envolvidos nas documenta es de projeto listando algu
139. performance humana como fator importante para o atingimento dos objetivos de qualidade e produtividade Na Europa e nos Estados Unidos da Am rica nota se um aumento nos estudos relacionando s quest es de qualidade e produtividade com seguran a Estudos mostram que os mesmos erros humanos s o respons veis por perdas na qualidade e seguran a dependendo basicamente de qual a magnitude do erro onde e quando este ocorreu no processo DUMAS 1987 WHISTON EDDERSHAW 1989 apud AMERICAN 1994 Esta afirma o permite nos dizer que qualquer investimento na redu o do erro humano trar para a organiza o n o s benef cios na rea de seguran a atrav s da redu o da ocorr ncia de acidentes com pessoas e ambientais mas tamb m uma otimiza o e redu o de perdas no processo produtivo atrav s da minimiza o dos erros que possam provocar perdas de qualidade e produtividade Analisando se o erro humano segundo o ponto de vista da organiza o e na vis o tradicional assume se que os erros humanos s o causados primariamente pelo desconhecimento sobre determinado assunto ou atividade ou pela falta de motiva o Segundo a vis o sist mica de analisar o erro humano e segundo o guia de preven o do erro humano publicado pelo Center for Chemical Process Safety CCPS da American Institute of Chemical Engineers AICHE em 1994 esta vis o inadequada e insufuciente pois apresenta se limitada para retratar os v rios m
140. pessoas esperam que algo funcione Como exemplos de estere tipos culturais Nos Estados Unidos levanta se o interruptor para ligar a l mpada na Europa abaixa se para ligar gua quente do lado esquerdo gua fria do lado direito Sinaliza o para indicar situa o das bombas de processo Nas plantas qu micas instaladas nos Estados Unidos a sinaliza o na cor verde indica em opera o vermelho parada Nas plantas de gera o de energia nos Estados Unidos a cor vermelha indica que o equipamento est em opera o tem pot ncia oferece risco na cor verde parada A sinaliza o utilizada para bombas de processo USA Plantas qu micas verde em opera o vermelha parada USA plantas de energia vermelha em opera o verde parada Planta qu mica no Jap o Vermelha em opera o verde parada Na realidade o que as pessoas esperam que aconte a em fun o de uma a o pr pria depende da cultura em que estamos Como cultura um aspecto dificil de definir recomenda se que sejam projetadas plantas seguindo se os conceitos de projetos inerentemente seguros onde sejam considerados os estere tipos das pessoas do local onde ser instalada a unidade e das pessoas que ser o respons veis pela opera o e manuten o da planta Seguem algumas recomenda es que podem ser utilizadas para o projeto de sistemas de controle b d g h 106 Evitar monotonia Se os operadores n o tiverem o qu
141. pons veis por estudar e propor melhorias nos aspectos de seguran a e produtividade dos processos produtivos e fun es considerando a confiabilidade humana como uma disciplina importante na busca da excel ncia da organiza o e Reavaliar a pol tica e princ pios de SSMA considerando os aspectos do erro humano e dos fatores humanos como importantes para minimiza o das perdas aumento da produtividade e da confiabilidade das opera es e sistemas E o futuro Existem muitas reas de neg cio e aplica es que ainda n o foram beneficiadas com a aplica o dos dados e princ pios dos fatores humanos Dentro deste contexto existem pelo menos duas reas que deveriam servir de desafio para os profissionais de fatores humanos e que poderiam ser exploradas como continuidade deste estudo Uma destas reas nos dias atuais se denomina qualidade de vida do ser humano Existem algumas verdades sobre a considera o de que os fatores humanos t m tendido a promover melhorias na qualidade de vida das pessoas e no ambiente do trabalho tornando este 132 ltimo mais f cil e menos prejudicial sa de das pessoas Por m fato que quer seJa por desconhecimento ou por falta de prioridade pouco ainda tem sido feito de forma geral nas organiza es nesta rea de identifica o e considera o dos fatores humanos no trabalho O que se pode esperar para o futuro com rela o aos aspectos de produ o o incremento do uso da aut
142. r a resolver quest es de procedimento e de projeto Os especialistas de fatores humanos ajudaram a estabelecer os padr es de projeto da empresa para engenharia de fatores humanos Existe uma revis o peri dica da adequa o dos padr es em conjun o com outros grupos engenharia opera es manuten o etc Os recursos e tempo alocados para a engenharia de fatores humanos s o adequados Como a engenharia de fatores humanos integrada com o processo de projeto e o processo de reda o de procedimentos A engenharia de fatores humanos diferente para novos procedimentos e projetos e procedimentos e projetos modificados Caso seja as diferen as s o justificadas Os trabalhadores ajudam a identificar situa es de erro prov vel em procedimentos e projetos j existentes Eles est o tamb m envolvidos na revis o de novos procedimentos e projetos Como s o utilizados os dados do trabalhador As sugest es dos trabalhadores s o implementadas Os trabalhadores s o encorajados a discutir erros humanos potenciais e quase erros com os seus supervisores Essas manifesta es dos trabalhadores s o tratadas como evid ncia da incompet ncia do trabalhador como cr tica n o garantida da administra o ou como li es valiosas para serem compartilhadas e darem ensejo a outras a es Que crit rios e procedimentos existem para o relat rio e investiga o de acidentes e quase acidentes Eles s o seguidos de maneira consistente As
143. r este assunto com profissionalismo e tecnologia a fim de reduzirmos esta ocorr ncia contribuindo ainda mais para Braskem ser uma organiza o refer ncia nas quest es de Sa de Seguran a e Meio Ambiente alinhada com sua Pol tica Princ pios e Valores Corporativos Diante do exposto anteriormente verifica se as seguintes considera es O objetivo geral de se avaliar a contribui o do erro e do fator humano na ocorr ncia de acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos foi atingida tendo os aspectos de erro e fator humano sido respons veis por 95 das causas de acidentes distribu dos em 52 relacionados diretamente ao homem 14 relacionados a equipamento e 29 relacionados a procedimentos A metodologia de tratamento de desvios da Braskem HESAP trata de forma geral aspectos relacionados ao homem equipamento e procedimentos mas n o 127 correlaciona a identifica o das causas dos desvios com a es tecnicamente eficazes e espec ficas voltadas minimiza o da ocorr ncia do erro humano nas atividades ou nos projetos Avaliou se a sistem tica de desenvolvimento de projetos na Braskem e chegou se aos seguintes resultados o N o h uma considera o sist mica dos aspectos de erro e fatores humanos ao longo do desenvolvimento de projetos o Avaliando se procedimentos importantes e b sicos para desenvolver projetos e realizar atividades na Braskem identifica se apenas 25 de atendimento a requisitos list
144. r o desempenho humano dentro de sua empresa 2 7 CONCLUS O O objetivo deste cap tulo foi apresentar uma vis o geral de como o erro humano pode impactar na ocorr ncia de acidentes na ind stria quimica e fornecer uma s rie de subs dios que podem ser utilizados pelas reas de opera o engenharia e manuten o para avaliarem e auditarem as condi es dos sistemas de trabalho existentes gerando atrav s desta an lise e em 64 conjunto com a aplica o das t cnicas preventivas de an lise e preven o do erro humano a es que reduzam a ocorr ncia de acidentes na ind stria Em fun o das informa es analisadas e avaliadas na literatura fica claro o potencial do impacto do erro humano na ocorr ncia das perdas na ind stria qu mica bem como a inexist ncia de an lise de forma sist mica atrav s de ferramentas adequadas de como estes erros humanos ocorrem impede a elimina o destas perdas materiais ambientais e humanas que s o hoje um foco nas organiza es industriais 65 3 OPROJETO DE SISTEMAS E PRODUTOS INDUSTRIAIS 3 1 INTRODU O Atrav s deste cap tulo aprofunda se a an lise da metodologia de como desenvolver projetos considerando se os aspectos dos fatores humanos de forma intrinseca no desenvolvimento dos projetos e n o apenas como considerar aspectos t cnicos espec ficos como especifica o de computadores e esta es de trabalho especifica es de displays sistemas de controle ferrame
145. rca alarmante de 1 059 296 acidentes em uma popula o de 7 268 449 trabalhadores sendo que pelo menos 14 57 daqueles trabalhadores tinham sofrido pelo menos um acidente durante aquele ano De acordo com a Organiza o Internacional do Trabalho OIT MORTES 2001 um milh o de trabalhadores morrem por ano no mundo o que significa uma morte a cada tr s minutos A organiza o registra 250 milh es de acidentes por ano e 160 milh es de doen as profissionais 16 No Brasil 363 868 pessoas foram vitimas de acidentes no trabalho em 2000 Neste mesmo ano foram notificadas 3 094 fatalidades no pais Muitos acidentes costumam ser atribuidos ao erro humano ou fator humano Entretanto quando se fala em erro humano geralmente se refere a uma desaten o ou neglig ncia do trabalhador Objetivamos nesta pesquisa demonstrar que a quest o n o t o simples assim A abordagem do erro humano tem sofrido mudan as na medida em que se compreende melhor o comportamento do homem Atualmente existem dados que permitem analis lo melhor a fim de se prever o desempenho futuro de equipamentos e sistemas onde haja a participa o humana Segundo a norma Americana API 770 AMERICAN 2001 pode se definir erro humano e fatores humanos como Erro humano Qualquer a o humana ou a falta dessa a o que exceda algum limite de aceitabilidade por exemplo uma a o fora de toler ncia onde os limites do desempenho humano sao definid
146. re also to be considered so as to enable systems and equipment to be projected in safer and more reliable ways aiming at decreasing the probability of accidents involving people installations and environment It 1s expected that this research might contribute to fostering workers going back home as they came to work 1 e with their physical psychological and emotional integrity preserved Keywords Ergonomy Work safety Human factors Reliability Engineering Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20 LISTA DE FIGURAS Foto da Braskem UNIB Tipos de Falhas Humanas Estrutura de um Sistema de Producao Sequ ncia de Acidente Abordagem do Erro Induzido Sist micamente Vis o Geral da Abordagem Sist mica do Erro Humano Curva da Demanda do Sistema e Performance do Homem Vis o do Erro Humano pela Demanda Recurso Classifica o de Erros Usada na An lise Preditiva de Falhas Humanas Diagrama de Decis es do HAZOP Principais Est gios de um Processo de Projeto N mero de Acidentes por rea em 2001 Classifica o das Causas de Acidentes em 2001 N mero de Acidentes Ocorridos em 2002 Classifica o das Causas de Acidentes em 2002 N mero de Acidentes em 2003 Classifica o das Causas dos Acidentes em 2003 Causas dos Acidentes Segundo HESAP 2001 2003
147. rendizado e entendimento do processo s o um fator important ssimo para operadores engenheiros e mantenedores As pessoas envolvidas na opera o e manuten o do processo necessitem construir um modelo mental correto de como o processo funciona e como este est relacionado com outros processos na dimens o que pode ser vista ou percebida pelas pessoas envolvidas no processo Se os operadores n o entendem o que est acontecendo no processo via as informa es dispon veis atrav s dos instrumentos e dos seus olhos ouvidos e olfato eles podem operar o processo de forma incorreta mesmo tentando e querendo fazer o melhor poss vel Por exemplo muitas pessoas ajustam o termostato do aparelho de ar condicionado de suas casas para a menor temperatura poss vel pensando que o ambiente ficar frio mais r pido n o percebendo que o termostato apenas desarma o compressor quando a temperatura atingir o valor desejado 104 Norman 1988 discute um tema denominado conhecimento no mundo versus conhecimento na cabe a Como conhecimento no mundo entende se que uma pessoa realizar uma tarefa pela forma como ele v a tarefa enquanto conhecimento na cabe a o que a pessoa tem de conhecimento adquirido na mem ria do como realizar a atividade de forma satisfat ria Conhecimento no mundo por exemplo Para discar emerg ncia chame 911 tendo o n mero identificado no gancho do telefone Conhecimento na cabe a a pessoa saber memoriza
148. res que estejam trocando atribui es ou assumindo responsabilidades adicionais Que treinamento oferecido a novos trabalhadores Como avaliada a efetividade do treinamento Somente trabalhadores treinados e qualificados s o designados para determinadas tarefas Como os supervisores sabem quais trabalhadores t m qualifica es apropriadas para uma dada atribui o Avalia es m dicas antes da contrata o e tamb m as peri dicas s o feitas por trabalhadores que devem atender e manter padr es m dicos definidos A sa de de um trabalhador avaliada antes que ele ela tenha permiss o para retornar ao trabalho depois de uma enfermidade Existem programas para identificar e ajudar os trabalhadores que t m problemas de abuso de subst ncias ou sa de mental Que tipo de aconselhamento apoio e aconselhamento 144 profissional estao disponiveis para os trabalhadores durante os per odos de doen a ou stress Qual a pol tica da empresa para redirecionar ou dispensar trabalhadores que est o Incapaz Inadequados para realizar suas atribui es 145 ANEXO C CHECK LIST PARA PROJETO CONCEITUAL 1 1 1 1 1 CHECK LIST PARA PROJETO CONCEITUAL Elaborado por DATA Fun o MAT Assinatura 1 GERAL OK N A 1 1 Analisar alternativas para atingir o objetivo sem modifica o na planta Balan o material e propriedades f sicas Consumo de utilidades e condi es no LB 1200 Condi es ambientais 0100 Fina
149. rgia e Efetividade da manuten o e Condi es ambientais presen a de vapores corrosivos e Problemas operacionais Permitir que a bomba opere contra uma v lvula de bloqueio fechada Vale destacar que em geral a performance de um equipamento ou sistema ser muito mais previs vel que a performance operacional associada aos fatores humanos Isto ocorre devido a performance humana ser diretamente impactada por uma s rie de par metros objetivos e subjetivos A partir da conceitua o e defini o dos PIF s avalia se segundo o CCPS Center for Chemical Process Safety aplica es na ind stria qu mica com o objetivo de identificar e criar programas que permitam a redu o e o gerenciamento dos potenciais erros e fatores humanos Esta uma das abordagens pr ativas do conceito Esta aplica o pode e deve ser usada por profissionais de processo como uma estrat gia de participa o e envolvimento dos trabalhadores no programa Outra aplica o importante est associada com o uso dos PIF s como ferramenta facilitadora nos processos de investiga o de acidentes e incidentes Todas as investiga es de perdas devem passar por uma an lise da poss vel contribui o dos fatores e erros humanos Afim de facilitar o entendimento dos fatores que influenciam na performance do homem os PIF s descritos no Quadro 3 seguem crit rio de classifica o que pode ser utilizado como modelo A descri o e explica o detalhada de
150. rma adequada Projeto das condi es ambientais de contorno como n veis de ru do temperatura iluminamento a fim de minimizar os efeitos negativos f sicos e psicol gicos que poderiam levar a condi es de opera o indesej veis e Otimiza o das condi es mentais e ps quicas do trabalhador A terceira perspectiva a ser considerada aborda a engenharia cognitiva A diferen a principal entre esta perspectiva e a da engenharia dos fatores humanos a ergonomia que se foca primeiramente nas informa es de entrada e no controle das a es de sa da do operador que esta perspectiva introduz a abordagem da psicologia cognitiva Em um primeiro n vel a vis o cognitiva ainda est preocupada com o processamento das informa es pela pessoa avalia como foi adquirida a informa o analisa como esta informa o foi processada e usa esta para guiar uma a o comportamento A diferen a principal da abordagem cognitiva que esta enfatiza a import ncia do conhecimento do todo das inten es dos objetivos tendo esta dimens o uma implica o central para o comportamento do homem O termo cognitivo vem do latin cognoscere que quer dizer conhecer Ao inv s do homem ser considerado como um elemento passivo no sistema ou seja ser considerado como um componente uma v lvula ou uma bomba a abordagem cognitiva 42 enfatiza que as pessoas direcionam suas a es a fim de atingirem objetivos e metas impl citos ou expl cit
151. rr ncia de acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos Estas informa es foram analisadas e classificadas Por fim foi avaliada a sistem tica de desenvolvimento de projetos verificando se o n vel de considera o dos aspectos do erro e fatores humanos conforme explicitado anteriormente 5 1 PONTOS FORTES E OPORTUNIDADES DE MELHORIA O objetivo deste item apresentar pontos fortes e oportunidades de melhoria percebidas durante a pesquisa a fim de contribuir com a melhoria continua da Braskem na redu o dos acidentes ambientais com pessoas e materiais Desvios estes tanto na realiza o das atividades como no processo de desenvolvimento de projetos contribuindo para a Braskem se consolidar como uma Petroqu mica Brasileira de Classe mundial focada na preven o e no desenvolvimento sustent vel Os resultados da pesquisa e o intento da organiza o em ser destaque nas quest es de SSMA demonstram a necessidade de investimentos no aspecto cultural focado na preven o de acidentes e na melhoria da cultura prevencionista dos integrantes e parceiros Esta preocupa o foi percebida pela organiza o em 2004 e em fun o disto destaca se o seguinte ponto forte percebido A Braskem partir de 2004 decidiu fazer um investimento em parceria com consultorias internacionais de classe mundial focando na melhoria comportamental de integrantes e parceiros investindo milh es de d lares em projetos na rea de seguran a sa de
152. s complexos O enfoque tradicional na preven o de acidentes enfatizou em grande medida a solu o do aspecto tecnol gico descuidando de outras causas humanas e operacionais que integram o tratamento cl ssico Por m o enfoque atual sobre as origens dos acidentes demonstra que em 96 dos casos existe um comportamento inseguro na interface do homem com o processo ou equipamento em que as falhas do sistema est o direta ou indiretamente relacionadas com o homem Isto se deve ao fato de que todos os sistemas tecnol gicos n o s o somente operados por pessoas mas tamb m s o projetados constru dos organizados gerenciados mantidos e regulados pelos seres humanos restando ent o os 4 restantes para serrem atribu dos a causas naturais Os avan os na tecnologia dos equipamentos demonstram que os sistemas homem m quina est o se tornando cada vez mais complexos onde o equipamento cada vez mais confi vel mas o erro humano de dificil predi o uma fonte potencial de acidentes significativos Segundo Felix Redmill e Jane Rajan 1997 em todos os acidentes existe uma correla o com causas humanas At recentemente isto era considerado apenas para os casos em que se caracterizasse o contato direto do homem com o equipamento Atrav s das informa es das an lises e investiga es dos recentes acidentes de maior consequ ncia tem se evidenciado que causas de acidentes podem ter sido provocadas muito tempo antes
153. s de relacionamento humano porque eles precisam saber como negociar assumir e conquistar compromisso e persuadir os outros profissionais a considerarem e verificarem o valor de se considerar os fatores humanos no desenvolvimento dos projetos Os maiores esfor os dos profissionais de fatores humanos nesta fase do projeto resumem se em separar e analisar as diversas informa es que potencialmente s o importantes para o projeto Os dados relevantes para diversos fatores humanos de problemas de projeto t m uma abrang ncia muito grande existem de diferentes e diversas formas como Senso e experi ncia comuns Dados quantitativos e comparativos como a precis o na leitura de uma vari vel em dois tipos diferentes de instrumentos Defini o de dados quantitativos como os dados antropom tricos de medidas de pessoas Princ pios de projeto como evitar ou minimizar Fun es e equa es matem ticas que descrevem certos aspectos de performance humana como por exemplo no uso de algumas simula es Representa es gr ficas Julgamento e posicionamento de especialistas Padr es e crit rios de projeto espec ficos para diversas aplica es equipamentos e sistemas Muitas das pesquisas sobre fatores humanos s o direcionadas para o desenvolvimento de padr es ou crit rios de engenharia Engineering Standards que podem ser utilizados diretamente no projeto de itens relevantes As recomenda es relativas a
154. s fatores humanos na elabora o dos projetos na Braskem Unidade Insumos B sicos contribui para a ocorr ncia de acidentes e para a exist ncia de processos com confiabilidade reduzida 20 1 3 JUSTIFICATIVA Segundo Berkson e Wetterten 1982 parece ser provavelmente mais Importante e produtivo questionar se como aprender com as falhas humanas para que estas nao voltem a ocorrer ao inv s de questionar se continuamente quanto incid ncia ou propor o de acidentes incidentes ou problemas ocasionados por estas A busca pela confiabilidade humana leva inevitavelmente ao maior conhecimento sobre a falha humana porque o hist rico da confiabilidade industrial demonstra que a maior parte das falhas de que se tem registros nos ltimos anos no sistema homem m quina s o de natureza humana gerando grandes perdas humanas e de capital E cada vez mais evidente que a civiliza o humana vive em um mundo cada vez mais artificial ou seja o homem convivendo com milh es de produtos por ele pr prio produzidos Tal conceito ratificado por alguns autores como Moles 1971 Dorfles 1972 Maldonado 1972 e Ricard 1982 todos sugerindo um mundo onde os produtos elaborados pelo homem conformam um panorama que deslocou totalmente o mundo natural raz o pela qual o homem e a m quina aprenderam a conviver Esta necessidade se mant m at o presente pela continua evolu o de ambos Um fator importante e de conflito nesta
155. s humanas inclusive o contexto organizacional e Utilizar intelig ncia artificial desenvolvendo simuladores cognitivos e Ter ferramentas computacionais associadas para permitir a reprodu o dos resultados No entanto estes m todos ainda n o conseguiram substituir os m todos da primeira gera o THERP TRC PHEA que continuam a ser aplicados Devido aos questionamentos quanto real aplicabilidade dos m todos quantitativos ser o apresentados alguns m todos qualitativos encontrados na literatura que s o capazes de realizar as avalia es de falhas humanas ou seja m todos que apesar de n o envolverem nenhuma base num rica apresentam resultados satisfat rios Para tal ser o apresentadas as metodologias que obtiveram classifica o satisfat ria no estudo realizado por Figueir a Filho 1999 quando foram definidos crit rios para a avalia o da aplica o dos m todos mais usados para a avalia o de falhas humanas Os crit rios utilizados para realiza o desta an lise comparativa foram sete a saber 1 Capacidade de avaliar os riscos das falhas humanas o m todo deve avaliar as consequ ncias das falhas humanas concentrando se naquelas de alto risco para seguran a de pessoas equipamentos e instala es 50 om Capacidade de identificar as falhas fundamental que o m todo consiga identificar as falhas humanas que podem ocorrer na execu o da tarefa dificil prever todos os tipos
156. s pessoas n o s o desestimuladas a realizarem a opera o da forma adequada Deve ser considerada a realiza o de an lise de tarefas para identificar a possibilidade dos operadores realizarem o que est sendo requisitado de forma segura e sem comprometer a sua sa de Assim as condi es de confiabilidade do operador podem ser projetadas na idealiza o da tarefa Os projetos e os sistemas devem minimizar exposi es prejudiciais ao homem tanto em opera o normal como em situa o de emerg ncia Esta considera o afeta a localiza o normal e em emerg ncia dos drenos e vents e outros equipamentos de processo 101 Os projetistas devem considerar e conhecer todas as atividades que ser o executadas pelo homem durante o projeto de cada disciplina da engenharia As instala es que s o projetadas j levando em considera o os aspectos previstos nos procedimentos operacionais s o inerentemente mais seguras do que as que s o projetadas sem levar em considera o estes aspectos e procedimentos Como dito anteriormente os projetos devem se basear no conhecimento do que o homem dever realizar para operar a planta Recomenda se envolver operadores treinados na fase de projeto aproveitando a realiza o dos estudos de risco como o HAZOP s para envolver opera o e manuten o Por exemplo um procedimento de partida que requer que o operador suba e des a tr s andares de escada tr s vezes para operar v lvulas num
157. s projetistas com rela o as atividades listadas acima referentes considera o dos fatores humanos no desenvolvimento de projetos Embora existam alguns tipos de programas podemos mencionar uma descri o simplificada do CAFES Computer aided Function Allocation Evaluation System provavelmente o mais simples e ao mesmo tempo sofisticado sistema computadorizado nesta rea Existem diversos m dulos que facilitam o uso da ferramenta no projeto O mais complicado no uso da ferramenta a o uso do m dulo FAM O objetivo do m dulo FAM permitir e orientar o projetista na aloca o das atividades e tarefas exercidas pelo homem Para o uso deste m dulo algumas informa es devem ser fornecidas como tempo de partida e parada atributos de cada tarefa como criticidade diagramas funcionais linhas de tempo das fun es aloca o de pessoas e mais alguns crit rios que diferenciam o peso e a import ncia de uma atividade O projetista define as informa es e o computador calcula e envia as informa es como por exemplo probabilidade de sucesso na realiza o de determinada atividade curva de carga de trabalho para cada fun o no sistema distribui o de prioridades Outro m dulo do sistema CAFES o que gera a carga de trabalho WAM O projetista fornece informa es previstas sobre a sequ ncia de cada atividade passo O sistema avalia o tempo requerido para realiza o de cada atividade e o tempo de realiza o de
158. s sistemas de valores Algumas pessoas n o gostam de trabalhos que engrande am atrav s de desafios maior complexidade e novas atividades enquanto outras preferem estas atividades como forma de se desenvolver e crescer O nivel de conflito entre as duas abordagens ainda n o est claro e ainda n o existem guias e padr es para projeto que sejam compat veis com os dois objetivos laborais efici ncia no trabalho e oportunidade para realiza o motiva o e satisfa o dos trabalhadores At ent o n o se pode oferecer nenhuma solu o especifica para esta quest o mas aten es t m sido dadas pelos especialistas em fatores humanos nas pesquisas e estudos nesta rea 3 2 9 Como os Engenheiros Desenvolvem os Projetos Segundo Sanders e McCormick 1993 como o processo de realiza o de um projeto basicamente um processo cognitivo n o se sabe muito sobre como os engenheiros tomam algumas decis es de projeto Alguns estudos do processo tem sido realizados MEISTER 1971 ROGERS ARMSTRONG 1977 ROUSE BOFF 1987 Meister 1989 sintetiza alguns dos 82 Importantes aspectos identificados que demonstram o impacto de como os engenheiros utilizam os aspectos dos fatores humanos como entradas inputs nos projetos a Engenheiros sao orientados pelas experi ncias anteriores Os profissionais de projeto tendem a repetir as abordagens e solu es de projeto que eles anteriormente descobriram serem efetivas Embora n o haja
159. s sistemas e equipamentos e na concep o de projetos 18 1 2 DEFINICAO DO OBJETO DE ESTUDO 1 2 1 Problema Esta pesquisa pretende analisar como o erro e o fator humano contribuem para ocorr ncia de acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos UNIB localizada no P lo Petroqu mico de Cama ari a maior central petroqu mica da Am rica Latina empregando aproximadamente 1100 funcion rios diretos e mais de 2500 contratados e operando 24 horas por dia em tr s turnos durante todos os dias da semana Figura 1 Foto da Braskem UNIB Na Unidade Insumos B sicos da Braskem existem instala es e equipamentos de risco e muitos dos produtos existentes s o perigosos pois s o inflam veis e podem provocar a cria o de uma atmosfera perigosa Diariamente s o realizados servi os de manuten o opera o ou montagem que pelo seu n vel de complexidade e risco podem provocar acidentes Na unidade trabalham mais de 50 diferentes empresas contratadas em diferentes segmentos de atua o e com diferentes padr es e culturas de seguran a No ano de 2002 ocorreram mais de 100 acidentes entre leves e de maior gravidade para um total de aproximadamente 11 500 000 homens hora trabalhadas demonstrando que estudos devem ser realizados a fim de se minimizar a ocorr ncia dos acidentes na unidade 19 A Braskem UNIB considerada a nivel nacional e no ramo qu mico petroquimico como uma empresa refer ncia nas que
160. sco do modo de falhas identificado usando valores num ricos Na an lise de criticidade s o usados geralmente os seguintes crit rios m Severidade dos efeitos do modo de falha m Ocorr ncia probabilidade de ocorr ncia do modo de falha e m Detec o chance de o sistema detectar o modo de falha A multiplica o dos valores num ricos obtidos para cada crit rio tem como resultado o Fator de Prioriza o de Risco FPR No Quadro 5 a seguir apresenta se uma planilha para ilustrar o funcionamento da t cnica 58 mar cms To nm V lvula de g s Controlar Emperra 2 Aquecedor Pressao vazao do gas a n o cessa opera o temperatura acima combust vel Demanda a do normal v lvula de al vio Gera o de vapor 2 Emperra Aquecedor cessa N o produz gua 2 3 2 12 fechada opera o quente 3 G s ambiente Vazamento Possibilidade de externo inc ndio Fonte FLEMING 1997 Quadro 5 FMEA para a V lvula de G s de um Aquecedor de Agua Dom stico Para a FMEA humana recomend vel que uma taxonomia de falhas humanas seja adotada como uma lista de verifica o para o aux lio do analista na identifica o de falhas potenciais Estudo de Perigos e Operabilidade Hazard Operability Studies HAZOP Esta t cnica foi inicialmente apresentada por H G Lawley em 1974 com o objetivo de mostrar a metodologia desenvolvida na divis o petroqu mica da companhia inglesa IC
161. serem atendidos o projeto n o dever considerar a aloca o de atividades para o homem que possam expor o mesmo a condi es que venham a n o atender aos princ pios e valores culturais sociais e de sa de Em alinhamento com estes conceitos Jordan 1963 prop s a premissa de que o homem e a m quina n o fossem compar veis mas sim complementares Embora a lista de compara o geral entre a realiza o de atividades atrav s do homem ou pela m quina estejam com sua influ ncia mais restrita listas espec ficas relacionadas com aplica es espec ficas s o mais teis Por exemplo Barfield e colaboradores 1987 desenvolveu uma proposta de lista para computadores aplicados em projetos CAD de sistema e Nof 1985 desenvolveu a lista de compara o do homem versus o rob Quando em d vida Automatizamos Uma abordagem entendida e advogada por muitos engenheiros a aloca o de fun es para as m quinas sempre que poss vel Isto aceito na automa o para resolver o problema da aloca o das fun es No entanto esta abordagem simplista de abordar o problema tem um apelo intuitivo de resolver os assuntos da automa o mas na pr tica pode ser bastante perigoso Primeiro nem todas as fun es podem ser automatizadas importante que as fun es que forem definidas para o ser humano envolvam aspectos de an lise e decis o Deixar o homem com atividades que n o exijam de sua capacidade anal tica e de tomada de decis
162. ss veis aspectos do comportamento humano e erro humano associado ao uso do produto ou do sistema podem evitar acidentes quando uma das partes como por exemplo o homem erra Segundo o American Petroleum Institute 2001 durante os ltimos trinta anos os 100 maiores acidentes em instala es industriais que feriram gravemente ou mataram centenas de pessoas contaminaram o meio ambiente e causaram preju zos de mais de oito bilh es de d lares a propriedades O Instituto Americano de Petr leo e outros organismos Internacionais reconhecem que os erros humanos t m contribu do direta ou indiretamente com muitos destes acidentes relevantes em ind strias qu micas e petroqu micas Estes ressaltam a import ncia de reduzir os erros humanos para aumentar a seguran a produtividade e qualidade dos processos de fabrica o al m de melhorar a confiabilidade em rela o prote o de vidas humanas Qualquer tentativa de se melhorar o processo de seguran a deve abordar o fato de que erros humanos no projeto constru o opera o manuten o e administra o de instala es s o as causas primordiais de quase todas as defici ncias de qualidade perdas de produ o e acidentes Segundo o American Petroleum Institute 2001 os gerentes acreditam que os trabalhadores podem ser selecionados treinados e motivados para operar de maneira apropriada qualquer sistema Sendo assim eles acreditam que os erros humanos s o resultados de falta de
163. st es de seguran a sa de e meio ambiente tendo como fonte os dados da Associa o Brasileira Industria Qu mica ABIQUIM e do Comit de Fomento Industrial de Cama ari COFIC Nas empresas parceiras observa se alta rotatividade na m o de obra principalmente em empresas de montagem e manuten o sendo este um dos grandes problemas existentes quando falamos de maneira geral em profissionais capacitados S o realizados anualmente na organiza o diversos projetos novos ou modifica es em instala es existentes Na elabora o na concep o dos projetos n o se evidencia uma abordagem sist mica relacionada com a busca do aumento da confiabilidade humana na intera o do homem com os equipamentos ou com o processo 1 2 2 Premissas A considera o dos fatores humanos durante a fase de concep o de projetos contribui para a minimiza o da ocorr ncia dos acidentes A considera o e o entendimento da confiabilidade humana na realiza o de atividades no trabalho permitem um maior controle dos poss veis erros humanos minimizando as chances de ocorr ncia de acidentes A confiabilidade obtida por um projeto de um produto ou sistema passa fundamentalmente pela compreens o dos fatores humanos na interface com o objeto 1 2 3 Hip teses A maior parte das causas dos acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos decorrente de erros e fatores humanos portanto n o intencionais A n o considera o do
164. sumos B sicos verificando se as quest es de confiabilidade humana s o contempladas de forma sist mica na forma de realizar projetos na Braskem UNIB Para atingir parte deste objetivo foram avaliados os procedimentos PR CP 005 Implanta o de Empreendimentos e o PR CP 007 Projeto Conceitual de Engenharia Esta avalia o objetivou verificar como as quest es de fatores humanos s o consideradas nos mesmos O objetivo do PRCP 005 definir crit rios e estabelecer a sistem tica para implanta o de empreendimentos nas unidades de neg cio da Braskem Aplica se a todas as unidades de neg cio da Empresa 119 Para gerenciamento de projetos dever ser aplicado o modelo de evolu o de etapas de conceitua o no qual o investimento continuamente analisado e confrontado com par metros econ micos antes de passar para uma etapa mais avan ada As etapas e os seus respectivos contornos dever o seguir o fluxo abaixo A fim de avaliar com mais detalhes o que executado em cada fase do projeto a Figura 19 apresenta as atividades desenvolvidas em cada fase Front End Loading Avalia o do P Conceitual Eng B sica e Engenharia de Investimento e Viabilidade Estudos Detalhamento Avalia o da FEL 1 T cnica Complem Suprimento e Performance Econ mica FEL3 Constru o FEL2 Autoriza o para Projeto AP Autoriza o Para Execu o APE Fonte BRASKEM 2003a Figura 19 Processo de Realiza
165. t ncia na Braskem de um procedimento ou diretriz que oriente quanto a quais fatores ou requisitos devem ser considerados na elabora o de procedimentos para se garantir que as quest es de confiabilidade humana sejam contempladas e assim possam ser treinadas as pessoas 126 5 CONSIDERACOES FINAIS A considera o dos fatores humanos no projeto e nas atividades n o se encerra com a defini o de uma rotina de procedimentos e solu es espec ficas Entretanto a considera o sist mica dos fatores humanos pelo menos foca aten o de todas as especialidades envolvidas em projetos nas opera es e processos induzindo que eles realizem suas fun es tendo em mente que existe o ser humano e suas particularidades interagindo com equipamentos sistemas e com todo o meio f sico e mental Esta abordagem objetiva introduzir nas organiza es a import ncia e o entendimento junto aos t cnicos e lideran as que o ser humano um elo fundamental dentro da cadeia produtiva Os aspectos relativos confiabilidade humana devem ser avaliados e tratados em sua Intera o com os sistemas e processos com tecnologia e conhecimento respeitando se principalmente as limita es e os valores humanos Atrav s desta pesquisa foi poss vel definir qual o impacto do erro e do fator humano na ocorr ncia de acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos no per odo de 2001 a 2003 tendo este impacto de 95 demonstrado a import ncia de se trata
166. t rio deve ser relevante para as condi es de uso do sistema e depende de item a item do sistema A depender do item pode ser incluso performance no trabalho aspectos fisiol gicos acidentes efeitos sa de tempo de aprendizado satisfa o no trabalho atitudes e opini es considera es econ micas entre outras O problema que n o simples para medir alguma destas considera es Portanto o uso de m ltiplos crit rios de avalia o torna se importante e necess rio Procedimentos e controles experimentais podem ser feitos utilizando se alguns grupos de controle Deve se levar em considera o que imposs vel se replicar o estudo pois s vezes o mesmo grupo de controle n o pode ser sempre utilizado ou as quest es de contexto e ambientais s o em regra geral imposs veis de serem revividas Reconhecendo se estas e outras limita es da avalia o feita buscando se retratar no m ximo poss vel o mundo real recomenda se que avalia es com grupos de controle sejam feitas como forma de melhoria e avalia o Defini es de par metros da avalia o devem ser feitas buscando na medida do poss vel retratar as condi es reais de opera o do sistema O termo fidelidade operacional busca retratar a rela o entre as condi es operacionais e as condi es ambientais da avalia o ou teste A meta maximizar esta semelhan a entre estes dois ambientes o do mundo real e o da avalia o Meister 1989 ide
167. ta o pr tica de metodologias que reduzam a ocorr ncia do erro O primeiro componente da abordagem sist mica a busca da otimiza o da performance do ser humano atrav s do projeto de sistemas e equipamentos que reforcem e utilizem os aspectos fortes positivos do ser humano e minimizem as limita es deste melhorando assim a confiabilidade Este componente tratado e aprofundado em detalhes na engenharia de fatores humanos e ergonomia O segundo componente est associado an lise de riscos preliminar associada probabilidade de ocorr ncia do erro humano e das suas consequ ncias na realiza o de atividades e tomadas de decis o Esta abordagem associa este estudo da probabilidade da ocorr ncia do erro humano e sua signific ncia com probabilidade da ocorr ncia de falhas outras no sistema e suas consequ ncias O terceiro componente est associado preven o do erro atrav s de t cnicas de auditoria que permitam avaliar como os fatores associados ao erro humano est o sendo conhecidos e gerenciados na planta e como a es est o sendo tomadas para evitar reincid ncias O quarto componente relaciona se capacidade da organiza o em aprender com as experi ncias obtidas atrav s da rea operacional Este componente define diversas ferramentas para fortalecer a efetividade do processo de feedbacks 37 O quinto componente esta associado influ ncia dos fatores organizacionais na ocorr ncia do erro humano Os do
168. to benef cio 4 Afetividade e suporte cognitivo regra final reconhece a necessidade nica do ser humano A afetividade refere se aos requisitos emocionais do ser humano como por exemplo a sua necessidade de realiza o de atividades desafiadoras e a necessidade de ser reconhecido de se sentir seguro pessoalmente e de sentir que est o com o controle O suporte cognitivo refere se necessidade humana de ter informa o para assim estar pronto para agir ou para tomadas de decis o requeridas O homem deve manter um modelo mental adequado do sistema e das suas condi es afim de que tenha controle em caso de alguma situa o de emerg ncia Outra considera o em rela o ao suporte cognitivo que o homem tenha atividade suficiente para se manter alerta A aloca o de fun es pode ser mais bem acompanhada e definida por um time composto de engenheiros e especialistas de fatores humanos As regras apresentadas acima podem ser vistas de uma forma confi vel como um ponto de partida para o entendimento de que as decis es detalhadas ainda dependem de avalia es detalhadas de especialistas 5 Aloca o din mica Ao inv s de serem tomadas as decis es finais com rela o aloca o durante o projeto Kantowitz e Sorkin 1987 sugerem que o sistema possa ser projetado para permitir que o operador tome decis es durante a opera o do 76 sistema o que eles chamam de aloca o din mica Quando o operador identif
169. tos um fator importante e Revisar os procedimentos e diretrizes de projeto considerando os aspectos do erro humano e dos fatores humanos ao longo do desenvolvimento de projeto e Revisar os procedimentos operacionais e de manuten o buscando atrav s de ferramentas de an lise de riscos especializadas na identifica o e considera o do erro humano avaliar os riscos associados s fun es desempenhadas pelo homem e sua interface com sistemas e equipamentos e Incluir check list de avalia o dos fatores humanos no desenvolvimento de projeto 131 e Capacitar ou contratar profissionais para influenciar nas disciplinas de engenharia e considerar os fatores humanos no projeto Exigir das parceiras de engenharia que considerem estes profissionais ou estes temas no grupo de projeto e Realizar uma pesquisa mais abrangente avaliando diversas dimens es dos fatores humanos conforme o guia da API 770 AMERICAN 2001 Definir a es de como considerar e melhorar o desempenho humano nos processos industriais de forma clara transparente e tecnicamente suportada Question rio completo da pesquisa ANEXO B e Avaliar as ferramentas de an lise de riscos hoje existentes na organiza o e revis las considerando o erro e os fatores humanos nas ferramentas de an lises de risco Re treinar as pessoas nestas ferramentas e Incorporar como fun o especialista na organiza o profissionais capacitados em confiabilidade humana res
170. tual os objetivos do sistema s o definidos performances e especifica es Tamb m s o avaliados a viabilidade t cnica e econ mica do projeto As considera es sobre os fatores humanos incluindo considera es sobre a popula o do local onde ser instalado o projeto aspectos educacionais e de forma o profissional idioma normas e condi es ambientais devem ser considerados pois podem ter um impacto significativo nos est gios posteriores do projeto Na fase de engenharia b sica devem ser definidas as fun es que ir o requerer interface do homem o que melhor automatizar ou n o Os requisitos do sistema influenciarao nos fatores humanos em requisitos e perfis das pessoas demandas f sicas e ambientais para os operadores demandas mentais como o n mero e a complexidade das informa es e o tempo de resposta para algumas a es Na etapa de detalhamento do projeto as especifica es e desenhos para constru o j est o sendo desenvolvidos Aten o deve ser dada para as interfaces entre Homem M quina e Homem computador sistema comunica o e informa o necess rias manuten o dos sistemas e seus requisitos identifica o e sinaliza es atividades que ser o realizadas manualmente alarmes Pode ser til neste momento para identificar as interfaces com o homem o uso de maquetes ou outra ferramenta similar Dependendo dos resultados pode ser necess rio alterar a aloca o de algumas f
171. ua es espec ficas n o sejam levadas em considera o Bailey 1982 identifica dois fatores humanos que s o necess rios serem levados em considera o para esta fase do projeto e Identifica o dos prov veis usu rios do sistema e Identifica o e defini o das atividades relacionadas com estes usu rios e que ser o necess rias para que o sistema opere com a sua performance desejada A identifica o das necessidades dos usu rios s o realizadas atrav s da observa o entrevistas e question rios aplicados ao p blico alvo Geralmente um projeto de sistema ser realizado para aprimorar um sistema existente ou agregar melhorias a um processo que esteja sendo concebido Atrav s da observa o de como as atividades s o realizadas nos sistemas existentes e atrav s das entrevistas e pesquisas com os usu rios podem ser obtidas informa es que assegurem que o novo sistema atenda as expectativas e necessidades dos usu rios atuais e futuros 70 Estas informa es tamb m ser o utilizadas e avaliadas nos est gios posteriores de desenvolvimento do projeto Est gio 2 Defini o do Sistema A principal atividade da fase 2 a defini o das fun es que os sistemas dever o desempenhar para atingir os objetivos e performances especificadas Teoricamente nenhuma tentativa feita nesta fase para definir fun es aos equipamentos sistemas ou pessoas Fun es podem ser instant neas como ligar um equipa
172. udan as que venham a aprimorar a performance do homem e portanto a redu o do erro Isto pode envolver interven es como 40 melhoria nos padr es e crit rios de projeto procedimentos treinamento ou a es que contribuam para a mudan a da cultura da organiza o Al m destas medidas deve se tamb m trabalhar na redu o no n vel de demanda de forma que independentemente da situa o esta n o exceda as capacidades do homem e dos recursos dispon veis para realiza o da atividade AMERICAN 1994 2 4 ENTENDENDO A PERFORMANCE E O ERRO HUMANO Neste item afim de proporcionar um melhor entendimento sobre o erro humano e o porqu da sua ocorr ncia faremos uma compara o entre quatro perspectivas de erro humano tratadas no guia para preven o do erro humano publicado em 1994 pela American Institute of Chemical Engineers A primeira perspectiva a maneira tradicional de abordagem da engenharia de seguran a para tratar acidentes e erro humano Esta abordagem foca o indiv duo ao inv s de focar as causas sist micas do erro A maior nfase nesta abordagem na modifica o do comportamento do homem atrav s de campanhas ou atrav s de puni es A rea de maior aplica o desta perspectiva a da seguran a ocupacional que foca os riscos que podem afetar o trabalhador individualmente ao inv s de tratar a quest o da seguran a de processos que enfatiza a busca da identifica o e elimina o das falhas s
173. ue informa es externas s o necess rias para a pessoa Que informa o pode ser recebida de forma adequada diretamente do ambiente e que informa o deveria ser dada atrav s de instrumentos Para as informa es fornecidas por displays que modalidade sensorial deveria ser utilizada Considera es devem ser tomadas quanto aos diferentes tipos de instrumentos e formas de apresenta o da informa o Que tipo de display dever ser utilizado O display geralmente deveria fornecer a informa o apenas quando e onde for necess rio Estas considera es devem refletir na defini o do tipo na dimens o e c digos As informa es s o dispostas e apresentadas de forma clara para o usu rio As informa es fornecidas atendem a capacidade de absor o do usu rio com rela o quantidade clareza velocidade necessidade de armazenamento correla o com outras informa es As v rias Informa es fornecidas evitam a sobrecarga de informa es As decis es a serem tomadas e as habilidades necess rias s o compat veis com a pessoa As decis es a serem tomadas a qualquer momento levam em considera o os limites e a capacidade do homem No caso de sistemas ou componentes automatizados as pessoas tem o sentimento de que os seus comportamentos n o est o sendo controlados pelo sistema Quando um controle f sico passa a ser exercido por uma pessoa que tipo de recomenda o de controle deveria ser
174. un es ou atividades Na etapa de suprimento e instala o muito importante que se busque garantir que equipamentos e sistemas sejam adquiridos conforme especificado e estejam sendo montados conforme projetado Erros durante a montagem ou compra podem 93 comprometer a performance do sistema e introduzir aspectos que venham a Induzir o erro humano Na etapa de comissionamento pode se avaliar o impacto do projeto na performance do homem O projetista deve considerar se o operador sera ou nao capaz de manter o sistema em opera o normal com a performance e com condi es especificadas Observa es do pessoal e conversa com eles s o bastante efetivas e deveriam ser aplicadas nesta fase Altera es deveriam ser realizadas aonde necess rias para prover a performance adequada do sistema e das pessoas envolvidas na opera o e manuten o Para concluir este item seguem como refer ncia alguns aspectos a se considerar em um projeto a fim de se buscar contemplar os fatores humanos segundo Sanders e McCornick 1993 Poder ser til avaliar o question rio ANEXO D que aborda itens serem considerados na concep o de um projeto ou fun o Algumas destas quest es podem n o se aplicar a todas as situa es e tamb m n o se esgotar o tema Por m se aplicado o question rio contribuir para melhoria da confiabilidade do projeto c Gerenciamento dos Riscos de Processo A an lise de riscos o primeiro passo no gerencia
175. uros que se analisados com consist ncia t cnica e gerencialmente com certeza n o ocorreriam Este fato pode ser evidenciado no cap tulo 4 em que avaliamos os acidentes na Braskem Unidade de Insumos B sicos e sua correla o com os fatos descritos nos dois cap tulos anteriores 4 PESQUISA DE CAMPO E INTERPRETA O DE RESULTADOS DA BRASKEM UNIB O objetivo deste cap tulo apresentar o resultado da pesquisa sobre como o erro e os fatores humanos impactaram na ocorr ncia de acidentes na Unidade de Insumos B sicos nos anos de 2001 2002 e 2003 e tamb m avaliar as hip teses levantadas neste trabalho que s o A maioria das causas dos acidentes de trabalho na Braskem Unidade de Insumos B sicos devido ao erro humano na realiza o das tarefas e fatores humanos n o contemplados na realiza o dos projetos A n o considera o dos fatores humanos na elabora o dos projetos contribui para ocorr ncia de acidentes e para exist ncia de processos com a confiabilidade reduzida A fim de avaliar os resultados de acidentes no per odo mencionado faz se necess rio conhecer a metodologia de tratamento dos desvios e acidentes na Braskem UNIB que definida na norma de procedimento NP 0600 01 Sistem tica de Tratamento de Desvios e Comunica o de Ocorr ncias O objetivo desta norma definir a sistem tica de registro e tratamento dos desvios de qualidade sa de seguran a e meio ambiente Abaixo segue a metodolog
176. zadas foram agrupadas de forma adequada nos trabalhos As atividades que requerem turnos de trabalho evitam que haja perturba o no sistema ou nas pessoas Aten o especial deve ser dada possibilidade de perturba es em momentos de emerg ncia Existe redund ncia no sistema para as fun es cr ticas A redund ncia pode ser alocada atrav s de reservas para equipamentos e instrumentos como tamb m para pessoas Os trabalhos e atividades permitem que as pessoas sejam treinadas para a sua realiza o Se sim o per odo destinado ao treinamento atende aos requisitos As atividades de trabalho e treinamento se completam entre s1 Se simuladores s o utilizados eles asseguram um custo beneficio adequado entre a transfer ncia de treinamento e custos O sistema ou item do sistema s o projetados de forma adequada de forma que permita a manuten o adequada Incluindo componentes individuais do sistema Por exemplo o espa o para se ter acesso aos componentes a fim de se substituir ou reparar adequado Existem as ferramentas adequadas e um guia de solu o de problemas dispon vel Existem procedimentos e instru es de manuten o dispon veis As condi es de meio ambiente temperatura ilumina o umidade ru do etc atendem aos requisitos necess rios para o homem fazer o seu trabalho com boa performance e sem comprometer sua seguran a e sa de Em testes e avalia es do sistema ou de componentes

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