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a intoxicação por alumínio nos doentes em hemodiálise

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1. csscscssesseseeeeeeeseeeeeees 24 Tabela 17 Zonas e fun es do Option 4 PIUS cccesessssssssseesessesseeseeesessesseseeesessesseseseesesseseeeseseesseees 31 Tabela 18 Marcadores da fun o hepatica eeescsessesseeeceesessecceeceecscesceaeeesscessenceeseesceaeenserseeeaeenees 41 Tabela 19 Marcadores da fun o renal ccscescssesssessesscescssesseeecssessessesseeesessesseseessesaesseseesseseesaeees 43 Tabela 20 Tiposde Diabetes inserare serra ead Deca sanar dEUS aaa E aa a E EART asd 47 Tabela 21 Tiras de teste Urina tipo II oo eee eeceseeseseesceceecscesceeceesscescencenesessseeceeeseeseesceaeeeseeseeeeenss 50 Mestrado em An lises Cl nicas vi Relat rio de est gio 2012 Lista de Abreviaturas e S mbolos A Superf cie corporal ADP Adenosina difosfato ALP Fosfatase alcalina ALT Alanina aminotransferase AST Aspartato aminotransferase ATB Antibiograma ATP Adenosina trifosfato ATCC American Type Culture Collection BAAR Bacilos lcool cido resistentes BK Bacilo Koch CE Corpos elementares CHE Colesterol esterase CR Corpos reticulares DHPN Doen a hemol tica perinatal DPD 5 diclorofenil diazonio tetrafluorborato DPI Doen a p lvica inflamat ria EDTA Acido etilenodiamino tetrac tico FR Fator reumatoide GB Gl bulos brancos GGT Gama glutamiltransferase GK Glicerol quinase GLDH Glutamato de
2. ceessessececeesessescecceecscescenceceseessessenseesseeaceaeeneeeeseeasenees 37 Figura 12 Procedimento do teste FR ccccscsssssssssssscsscessesscssessesseseessessessessesssesaesseseceseesaesseeeessaesaeeats 37 Figura 13 Procedimento da Rea o de Widal Rea o de Wrigth e Rea o de Weil Felix 39 Figura 14 Olympus AU GOO vrisni enie EE EE N E A AEA E EA E 40 Figura 15 Elecsys esquerda e cobas e 411 direita cccsessessesseessessessesseeesesessesseseessesseeneeees 40 Figura 16 UriSyS 24003 zessssstes pera reirei rei Eiere Raie E ORK ETEEN ESTEET EERTE SEK OO pena EEK RESIES aaa nana 49 Figura 17 Resultado positivo e Resultado negativo esesesesssssssesesesestsrsrsrsesereserererersesrsrsrsesesesesesesee 52 Figura 18 Perfil electrofor tico normal sesessesessesessesesesseseesesessesesresesreseseeseseesesessesesreseseeseseesesenees 53 Figiira EKORA Micro gel A E E T a ae A aes 53 Mestrado em An lises Cl nicas v Relat rio de est gio 2012 ndice de Tabelas Tabela 1 Meios de cultura utilizados neste laborat rio ceccesssssesseeceeseeeessceseseeeseeseessesseseesseeseeass 4 Tabela 2 Bact rias respons veis por infe o urin ria seesesesesessssrseressesessseststsrsrsesenenenerereesesesests 5 Tabela 3 Caracter sticas dos meios de cultura utilizados no exame bacteriol gico de urina 7 Tabela 4 Caracter sticas da Colora o de Zh
3. o n o espec fico para o diagn stico de S filis atrav s da pesquisa de anticorpos reaginas no soro Princ pio do teste Quando existe liga o entre colesterol cardiolipina lectina no reagente e os anticorpos reagina na amostra ao fim de oito min a aglutina o pode ser observada sob a forma de manchas pretas 684 O procedimento do teste est representado na Figura 10 Da ae Teste semi Aglutinac o quantitativo 50 uL soro 1 gota de reagente Sem aglutina o N o reactivo Figura 10 Procedimento do teste VDRL As amostras que apresentarem aglutina o no teste qualitativo devem ser seguidas do teste semiquantitativo Para isso s o preparadas dilui es sucessivas 1 2 1 4 1 8 1 16 em soro fisiol gico O resultado o correspondente ltima dilui o com aglutina o Podem ocorrer rea es falsas positivas quando os doentes s o portadores de outras patologias que n o a S filis p ex L pus Eritematoso Sist mico Artrite Reumatoide Sempre que um teste apresente um resultado positivo deve realizar se um teste espec fico para a confirma o da infe o por Treponema pallidum Neste laborat rio a confirma o feita com um teste espec fico e sens vel de hemaglutina o passiva para a dete o dos anticorpos antitreponema pallidum no soro o TPHA Treponema pallidum haemaglutination assay Princ pio do teste constitu do por eritr citos de aves sensibiliz
4. 5 Efeitos t xicos do Al nos doentes em di lise Como destacado atr s no passado as principais fontes de intoxica o pelo Al nos doentes em di lise eram as solu es dialisantes contaminadas os quelantes de fosfato contendo Al e os anti cidos Atualmente estas fontes foram quase totalmente eliminadas 56 57 Como tamb m j foi referido o Al excretado essencialmente pelo rim Logo os doentes com DRC podem sofrer acumula o com consequente intoxica o pelo metal Os principais sinais e sintomas da intoxica o alum nica s o a anemia hipocr mica microc tica a neurotoxicidade aguda dem ncia de di lise e a doen a ssea relacionada com o Al osteomalacia ou doen a ssea adin mica G9 5 1 Dem ncia de Di lise Em 1972 Alan Alfrey e colaboradores relataram detalhes de um s ndrome neurol gico progressivo e fatal que havia ocorrido em alguns pacientes em tratamento por HD h alguns anos 24 Alfrey constatou que os pacientes em tratamento na sua unidade em Denver Colorado EUA frequentemente morriam depois de 3 7 anos em di lise devido ao desenvolvimento de uma severa encefalopatia caracterizada por sintomas como disartria disfasia dem ncia mioclonia convuls es ataxia e perda de mem ria Nos doentes com esta patologia era poss vel detetar um pico padr o no eletroencefalograma 58 59 Alfrey o primeiro a descrever esta encefalopatia estava convencido de que a mesma resultava de um
5. A queda de glucose no sangue para um n vel cr tico conduz a disfun o do sistema nervoso central Tal se manifesta num estado de hipoglic mia caracterizado por fraqueza muscular problemas de coordena o e confus o mental As concentra es de glucose no sangue revelam flutua es intraindividuais dependentes da atividade muscular e do intervalo de tempo desde a ingest o de alimentos Estas flutua es s o ainda maiores quando h descontrolo tal como ocorre em v rios estados patol gicos nos quais a glucose no sangue pode ser elevada hiperglic mia ou reduzida hipoglic mia A medi o de glucose no sangue utilizada como ensaio de rastreio da diabetes mellitus quando existe suspeita de hiperglic mia monitoriza o na terapia da diabetes mellitus avalia o do metabolismo dos hidratos de carbono por exemplo na diabetes gestacional hepatite aguda pancreatita aguda e doen a de Addison A glucose determinada quantitativamente no soro atrav s de um ensaio UV enzim tico m todo de hexoquinase Princ pio do ensaio A glucose fosforilada pela hexoquinase HK na presen a de adenosina trifosfato ATP e de i es de magn sio para produzir glucose 6 fosfato e adenosina difosfato ADP A glucose 6 fosfato desidrogenase G6P DH oxida em espec fico a glucose 6 fosfato para gluconato 6 fosfato com a redu o concomitante de NAD para NADH O aumento na absorv ncia a 340 nm proporcional concentra o
6. Gelose Gardenerlla Cloranfenicol Gelose Salmonella Shigella SS Gelose GAR Meio de Lowenstein Jensen desoxicolato lisina xilose XLD Muller Hinton e caldo LJ T Meio de Todd Hewitt e Gelose de enriquecimento de tetrationato Strepto B De seguida s o referidas as diferentes amostras que processei durante o per odo de perman ncia nesta val ncia Mestrado em An lises Cl nicas 4 Relat rio de est gio 2012 1 1 Urina 1 1 1 Exame bacteriol gico de urina As infe es do aparelho urin rio s o uma das infe es mais frequentes no Homem A infe o urin ria aguda normalmente causada pela invas o do aparelho urin rio por bact rias da flora intestinal sapr fita As infe es agudas do aparelho urin rio s o geralmente subdivididas em duas categorias infe o do trato urinario ITU inferior onde a presen a de bact rias se limita bexiga cistite e do trato superior pielonefrite em que afetada a p lvis e o par nquima renal 2 Na pr tica cl nica valorizada a presen a de col nias em n mero superior a 105 na urina do jato m dio conhecida como bacteri ria significativa Na tabela seguinte est o representadas as bact rias que s o mais vezes causadoras de infe o urin ria Tabela 2 Bact rias respons veis por infe o urin ria Bact rias Escherichia coli Proteus spp Klebsiella spp Enterococcus spp Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococ
7. cido cora os componentes b sicos da c lula componentes acid filos O azul de metileno azul roxo e o azur de metileno p rpura coram os componentes cidos da c lula componentes bas filos 2 4 Contagem de reticul citos Consiste na contagem de eritr citos imaturos no sangue perif rico O seu n mero encontra se aumentado quando a produ o medular de eritr citos aumenta A sua contagem til para distinguir situa es hipoproliferativas p ex anemia ferrop nica e hiperproliferativas p ex anemia hemorr gica e hemol tica A colora o feira recorrendo a um kit de colora o Os corantes azul de metileno e o azul brilhante de cresilo precipitam com o RNA Desde que o RNA dos reticul citos desaparece alguns dias depois eles entram na corrente sangu nea O n mero de reticul citos provavelmente o melhor e mais f cil indicador da eritropoiese 8 2 5 Velocidade de sedimenta o A velocidade de sedimenta o VS um teste de rotina no estudo hematol gico apesar de n o ser um teste espec fico A amostra utilizada nesta determina o o sangue total uma an lise de rotina por se encontrar alterada em diversas situa es tais como processos infeciosos e inflamat rios em atividade por isto um teste com valor diagn stico Permite tanto estudar a evolu o dos processos em que h altera o da VS como estudar a resposta terap utica Um aumento da VS n o um fen meno es
8. o glomerular dos rins e na monitoriza o da di lise renal A creatinina do soro varia em fun o da idade peso corporal ra a e sexo do indiv duo Por vezes baixa em indiv duos com massa muscular relativamente reduzida doentes caqu ticos amputados e em pessoas de idade avan ada Um n vel de creatinina no soro que seria habitualmente considerado normal n o exclui a presen a de um quadro de insufici ncia renal A creatinina no soro ou na urina determinada quantitativamente atrav s de um ensaio enzim tico Princ pio do ensaio A creatinina hidrolisada pela creatininase para formar creatina A creatina formada hidrolisada pela creatinase para formar sarcosina e ureia A sarcosina oxidase catalisa a desmetila o oxidativa da sarcosina para formar glicina formalde do e per xido de hidrog nio Na presen a de peroxidase POD o per xido de hidrog nio formado reage por condensa o de oxida o quantitativa com N 3 sulfopropril 3 metoxi 5 metilanilina HMMPS e 4 aminoantipirina para formar um pigmento azul A concentra o de creatinina proporcional altera o da absorv ncia a 600 700 nm Clearance da creatinina A clearance da creatinina permite avaliar a taxa de filtra o glomerular TFG A estimativa da taxa de filtra o glomerular calculada atrav s da medi o da concentra o de creatinina em urina de 24 horas e da sua concentra o no soro Concentra o na urina x
9. 2012 Reverse Osmosis Osmosis Osmotic E RO Membrane 7 Figura 5 Osmose e Osmose inversa 39 A introdu o de m dulos de osmose inversa foi pois um passo fundamental para a obten o de gua apropriada para a prepara o da solu o dialisante j que at ent o os processos de purifica o da gua eram inexistentes ou bastante rudimentares Ali s quando o tratamento hemodial tico foi introduzido eram comuns epis dios de contamina o qu mica como exemplo a chamada s ndrome da gua dura C Esta s ndrome era devida a elevadas concentra es de c lcio e magn sio na gua que provocavam epis dios de v mitos letargia e fraqueza muscular nos pacientes durante as sess es de HD Assim ao contr rio do que aconteceu at a d cada de 70 em que se acreditava que a gua pot vel servia para a HD nos anos 80 era j claro que a causa mais importante da toxicidade epid mica do Al era a contamina o por este metal da gua utilizada para a prepara o da solu o dialisante G9 O equipamento de tratamento de gua numa unidade de di lise antes dos anos 70 consistia simplesmente em filtros de sedimenta o remo o de part culas filtros de carbono ativado adsorviam a mat ria org nica dissolvida e amaciadores Fig 6 para evitar a s ndrome da gua dura 6 Figura 6 Sistema amaciador 69 Mestrado em An lises Cl nicas 14 A intoxica o por alu
10. 22 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan S A 2001 40 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica GGT Olympus Diagnostics 2006 41 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica Bilirrubina Total Olympus Diagnostics 2006 42 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica Bilirrubina Directa Olympus Diagnostics 2006 43 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica Creatinina Olympus Diagnostics 2008 44 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica Microalbumin ria Olympus Diagnostics 2006 Mestrado em An lises Cl nicas 57 Relat rio de est gio 2012 45 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica Ureia Olympus Diagnostics 2004 46 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica Glucose Olympus Diagnostics 2006 47 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica Hemoglobina glicosilada Olympus Diagnostics 2004 48 Guia de Utiliza o de Reagentes Quimica Cl nica Colesterol Olympus Diagnostics 2006 49 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica Triglicer deos Olympus Diagnostics 2005 50 Manual do Operador URISYS 2400 Vers o 2 0 Roche Diagnostics 2001 51 Teste para dete o da hormona hcG VISTECT PREGNANCY OMEGA DIAGNOSTICS 2010 52 Teste para dete o de sangue oculto nas fezes NADAL FOB Nal Von Minden 2010 53 Bula do equipamento Microgel referente eletroforese de prote nas s
11. 80 70 Guo e Wang estudaram a rela o entre as concentra es plasm ticas de Al e vari veis como a concentra o de antioxidantes o stress oxidativo e o estado inflamat rio em doentes com IRC em HD e em grupos controlo indiv duos saud veis Em s ntese verificou se que marcadores de stress oxidativo como o malonalde do MDA marcador da peroxida o lip dica e prote nas carboniladas marcador do dano oxidativo nas prote nas estavam aumentados nos doentes em HD Nestes doentes tamb m se verificava um aumento da atividade da enzima SOD e uma significativa diminui o da GPx Nos doentes em HD foram ainda encontradas concentra es aumentadas de prote na C reativa indicador de m nutri o ou inflama o aumento do fator de necrose tumoral alfa TNF alfa e dos n veis de interleucina 5 IL5 Mestrado em An lises Cl nicas 27 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Por fim neste estudo observaram se correla es negativas entre os n veis plasm ticos de Ale de Se Zn Fe betacaroteno vitamina C vitamina E e GSH 69 Importa destacar que esta associa o entre a concentra o plasm tica de Al e o estado do sistema antioxidante apenas foi evidenciada nos ltimos anos por isso importante continuar a tentar perceber o mecanismo concreto pelo qual o Al pode ser respons vel por respostas alteradas nos doentes em HD Mestrado em An lises Cl nicas 28 A int
12. culas Para que estas subst ncias permane am no sangue s o inclu das na solu o dialisante de modo a que n o haja um gradiente de concentra o que favore a a sua difus o atrav s da membrana O sangue purificado depois devolvido ao organismo 16 20 Durante a HD o restabelecimento da composi o normal do fluido intracelular e extracelular do organismo alcan ado pelo transporte de solutos como por exemplo a ureia do sangue para a solu o dialisante e pelo transporte de solutos por exemplo bicarbonato da solu o dialisante para a corrente sangu nea atrav s de um processo de difus o gradiente de concentra o O eventual excesso de gua removido por ultrafiltra o Para o efeito cria se um gradiente de press o atrav s da membrana usando uma bomba que aumenta a press o no Mestrado em An lises Cl nicas 7 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 compartimento sangu neo causando a passagem de gua para o compartimento da solu o dialisante Os dois mecanismos que permitem a passagem de solutos de uma solu o para outra est o esquematizados na Fig 4 H difus o de solutos devido ao gradiente de concentra o qu mica e a ultrafiltra o permite a elimina o do excesso de gua atrav s de uma membrana semiperme vel Oo E Blood fiow Dialysate Bloodfiow Dialysate Membrane Filter flow flow
13. gas Kt Quadrupole Si Carrier Spray gas Sample chamber lon lens Detector Nebulizer Figura 13 Diagrama esquem tico de um equipamento de ICP MS A comercializa o de equipamentos ICP MS em 1983 possibilitou aos laborat rios n o s passar a dispor de um instrumento com uma sensibilidade cinquenta a cem vezes superior da EAA AE mas que tamb m sofria de menos interfer ncias de matriz Para al m disso a t cnica de ICP MS abriu a possibilidade de se fazer an lise multielementar de um modo bastante rapido 99 O elevado custo de aquisi o do equipamento e os relativamente elevados custos de opera o s o as principais desvantagens comparativas e o principal motivo que tem impedido uma maior generaliza o da sua utiliza o 64 7 4 Controlo da contamina o No passado como j foi referido a inexist ncia de t cnicas adequadas nomeadamente em termos de sensibilidade o facto de o Al ser um elemento ub quo e aus ncia de sensibiliza o para a necessidade de cuidados especiais na preven o da contamina o das amostras levou a que os resultados da determina o de Al no soro tivessem sido altamente falseados Como se compreende as pr prias condi es de colheita e manuseamento da amostra podem comprometer seriamente a qualidade dos resultados da determina o do Al uma vez que este se encontra presente no organismo e em particular no plasma em n veis vestigiais 69 Por outro lado encontra se
14. nicos e antibi ticos Estes componentes permitem Gelose Strepto B detetar o S agalactiae atrav s do aparecimento espont neo de col nias ID STRB rosa p lido a vermelho A maioria das outras esp cies bacterianas e leveduras n o se desenvolvem neste meio ou n o formam col nias caracteristicas 4 Identificacao de Streptococcus a partir do Slidex Os estreptococos beta hemol ticos possuem antig nios espec ficos do grupo que podem ser extraidos e identificados com antissoros O SLIDEX Strepto Plus um teste de aglutina o de part culas de latex para a identifica o dos estreptococos A B C D F e G segundo a classifica o de Lancefield O agrupamento das estirpes de estreptococos permitir a orienta o do tratamento antibi tico Ap s cultura as col nias isoladas de estreptococos s o colocadas num tubo que cont m a enzima de extra o O antig nio espec fico do grupo que se encontra na parede extra do por uma enzima e de seguida identificado por part culas de l tex sensibilizadas por um anticorpo antiantig nio de grupo dos estreptococos Se o antig nio estiver presente o reagente de l tex correspondente aglutinado Se o antig nio estiver ausente o reagente de l tex permanece em suspens o homog nea 25 Mestrado em An lises Cl nicas 21 Relat rio de est gio 2012 1 3 4 Expetora o 1 3 4 1 Exame bacteriol gico Tabela 13 Exame bacteriol gico da expetora o j
15. 6 585 94 58 Gault PM Allen KR Newton KE Plasma aluminium a redundant test for patients on dialysis Ann Clin Biochem 2005 Jan 42 Pt 1 51 4 59 Parkinson IS Ward MK Kerr DN Dialysis encephalopathy bone disease and anaemia the aluminum intoxication syndrome during regular haemodialysis J Clin Pathol 1981 Nov 34 11 1285 94 60 Alfrey AC LeGendre GR Kaehny WD The dialysis encephalopathy syndrome Possible aluminum intoxication N Engl J Med 1976 Jan 294 4 184 8 Mestrado em An lises Clinicas 42 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 61 Tonelli M Wiebe N Hemmelgarn B Klarenbach S Field C Manns B et al Trace elements in hemodialysis patients a systematic review and meta analysis BMC Med 2009 May 7 25 62 Elliott HL Dryburgh F Fell GS Sabet S Macdougall AI Aluminium toxicity during regular haemodialysis Br Med J 1978 Apr 1 1101 3 63 Marquis JK Aluminum neurotoxicity an experimental perspective Bull Environ Contam Toxicol 1982 Jul 29 1 43 9 64 Ponce P O tratamento da osteodistrofia renal Finalmente interessante depois de todos estes anos Rev Port Nefrol Hipert 2004 18 1 7 10 65 Hoffbrand A V MPAH Essential Haematology 6 ed Wiley Blackwell 2011 66 Benoist B McLean E Egli I Cosgwell M Worldwide prevalence of anemia 1993 2005 World Health Organization 2008 67 Thakuria M Ofsthun NJ Mullon C Diaz Buxo JA Anemia management in patient
16. Apher Dial 2005 Feb 9 1 11 5 49 Renvela sevelamer carbonate Dispon vel em http dailymed nlm nih gov dailymed drugInfo cfm id 46805 acedido em 06 08 2012 50 Kan WC Chien CC Wu CC Su SB Hwang JC Wang HY Comparison of low dose deferoxamine versus standard dose deferoxamine for treatment of aluminium overload among haemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 2010 May 25 5 1604 8 51 Braun J Extraosseous calcification in patients with chronic renal failure no escape Nephrol Dial Transplant 2005 Oct 20 10 2054 9 52 Bushinsky DA Contribution of intestine bone kidney and dialysis to extracellular fluid calcium content Clin J Am Soc Nephrol 2010 Jan 5 Suppl 1 12 22 53 Kasama RK Trace minerals in patients with end stage renal disease Semin Dial 2010 Nov Dec 23 6 561 70 54 Gupta RK Rost BE Relyveld E Siber GR Adjuvant properties of aluminum and calcium compounds Pharm Biotechnol 1995 6 229 48 55 Bohrer D Bertagnolli DC Oliveira SM Nascimento PC Carvalho LM Garcia SC et al Role of medication in the level of aluminium in the blood of chronic haemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 2009 Apr 24 4 1277 81 56 Sandhu G Djebali D Bansal A Chan G Smith SD Serum concentrations of aluminum in hemodialysis patients Am J Kidney Dis 2011 Mar 57 3 523 5 57 Gura KM Aluminum contamination in products used in parenteral nutrition has anything changed Nutrition 2010 Jun 26
17. D swarming dos Proteus e a lactose permite diferenciar os Cistina Lactose fermentadores dos n o fermentadores As bact rias fermentadoras da Deficiente em lactose originam col nias amarelas p lidas e amarelas por acidifica o Eletr litos do meio As n o fermentadoras originam col nias verdes azuis ou incolores Meio utilizado no isolamento de microrganismos urin rios 4 Isolamento seletivo Util para a diferencia o dos enterococos e estreptococos do grupo D A hidr lise da esculina dos enterococos Gelose b lis provoca o aparecimento de um halo negro volta das col nias A esculina azida seletividade do meio em rela o s bact rias Gram assegurada pela azida s dica A b lis inibe algumas bact rias Gram excetuando os enterococos 5 Isolamento dos estafilococos Os microrganismos que fermentam o Gelose Manitol manitol originam col nias amarelas Esta caracter stica um crit rio de Salt Agar orienta o para a identifica o de Staphylococcus aureus O teor elevado em cloreto de s dio limita o desenvolvimento de outras bact rias Para o estudo da sensibilidade aos antibi ticos e sulfamidas Permite o crescimento de bact rias n o exigentes enterobact rias bacilos Gram n o fermentadores estafilococos e enterococos garantindo o m nimo de interfer ncia dos componentes da f rmula no resultado do Gelose Mueller Hinton antibiograma A sua concentra o em i es bivalentes
18. Den da diaz nio produzindo um corante violeta Em geral a presen a de leuc citos na urina sugestiva de infe o urin ria A rea o revela a presen a de nitritos e indiretamente de bact rias produtoras de nitritos na urina atrav s de uma colora o rosa Nitritos P 2 RP vermelhada na zona de teste Uma ligeira colora o rosa j indica bacteri ria significativa Prote nas O teste baseia se no princ pio do erro proteico de um indicador de pH A rea o particularmente sens vel albumina A determina o baseada na rea o espec fica da glucose oxidase peroxidase m todo GOD POD O teste independente do pH e da gravidade espec fica da urina e n o afetado pela presen a de corpos Glucose cet nicos A presen a de glicose na urina um forte ind cio de que os n veis sangu neos est o altos Valores elevados de glucose na urina sem elevados valores de glucose no sangue indicam doen a dos t bulos renais O teste baseia se no princ pio da prova de Legal A sensibilidade para o cido acetoac tico superior da acetona Corpos cet nicos na urina Corpos ten ds hs o rp cido acetoac tico acetona e Beta hidroxibut rico aparecem em cet nicos pr ari De E determinados estados fisiol gicos e patol gicos S o derivados principalmente do metabolismo dos cido gordos tendo origem hep tica Um sal de diaz nio est vel reage quase instantaneamente com o urobilinog nio o
19. Mestrado em An lises Cl nicas v A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 ndice ndice de SU TER E ES PP OO viii ndice de TADCIAS srs aaa ix Lista d ATO Vata ss a PAs e iieii ditit iee iene deiae deie deae e dateien x 1 Fun o Renal e Insufici ncia Renal Cr nica ccscssssssssssssesssnsensensensensensensencensenceasensens 1 APA FUCA ORO E RR RE AR RAR RN RO RR ORNE RN RR 1 1 2 Doen a Renal Cr nica e Insufici ncia Renal Cr nica e ee eeeseesceeceeceeceeceeceeeeeeeeeeees 2 D DISC etic se ance cs ncia casas aN GN an RGR CNSR Cunicunicasiden dos 4 2 1 Tipos de Di lise e respetivas modalidades sscssccssssscsecssecsesssecsesssescsscsesssneseeeenes 4 2 D 1 RE AVE O DEE URSS E APRE DRA AR RR APR RR asacendasedacaiecedenessacgence sendeanseandeceteeedtene 6 2 2 1 Acesso vascular nos doentes em HD ccccssscssscssscessecssccssecessccssecssecesecesseesaeensees 6 2 2 3 Constitui o da solu o dialisante 552 5050h55050505855h0505550505 5555050505 8 gt 40052oamemaigManaiadds 8 O ii See See Se Nee ean ae ae Sem oot a 9 BL PISOLCAO wives ezecnusesencoaessuisnstiexvae eto O E 10 RAADI nnl OLENTO Co E A cies 10 29 MetaDolis Mo 2 cna aetna atta us a E a te 11 RAN HX CEOCAO tes Seed E E ENE E E E AE RP 11 FE p TOXICOCINEUCA PPA RR RP APR AN REM ME aa ea eA 11 4 Fontes de contamina o por Al nos doentes em HD ssessssessessssessesessessesessessesessesesessese 12
20. PORTO FACULDADE DE FARMACIA UNIVERSIDADE DO PORTO A INTOXICA O POR ALUM NIO NOS DOENTES EM HEMODI LISE UMA PERSPETIVA HIST RICA Monografia do 2 Ciclo de Estudos Conducente ao Grau de Mestre em An lises Cl nicas Ana Isabel Magalh es Rodrigues Trabalho realizado sob a orienta o do Professor Doutor Agostinho Almeida Setembro 2012 autorizada a reprodu o integral desta monografia apenas para efeitos de investiga o mediante declara o escrita do interessado que a tal se compromete ii A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Agradecimentos Em primeiro lugar ao Professor Doutor Agostinho Almeida pela disponibiliza o do tema e pela prontid o com que aceitou orientar este trabalho Aos meus pais e irm o pelo apoio constante e incondicional A todos os meus amigos e colegas que durante estes meses sempre me incentivaram acompanharam e suportaram em todos os momentos Em especial Ana Eli Moniquinha ao Gustavo e ao Z Mestrado em An lises Cl nicas iii A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Resumo O alum nio Al um metal muito abundante na crosta terrestre Por isso os seres humanos est o em constante contato com ele No entanto n o possui fun es biol gicas conhecidas e quando em excesso leva a intoxica o podendo nomeadamente causar elevada morbilidade na popula o com doen a renal cr ni
21. Tempo de Cefalina Caolino 28 Mestrado em An lises Cl nicas ili Relat rio de est gio 2012 2 6 2 Tempo de Protrombina ou Tempo de Quick e INR ssssssssesssssssssssssssesesesrsrsrsessssreresesssseseses 29 2 7 Determina o de grupos sangu neos esceescessecceecesessescenseesscesceesecsesescescensesssesseaeeesereseeeeenees 32 2 8 Prova de Coombs indireta cccsccsscsssssssssessesscsseesscssessessessscssessessessssesessessessesesesaesseseeseeesaeeeees 33 2 9 Controlo de Qualidade no setor da Hematologia cccscsssesscssesssessessessesseessesseseessesssessesseeeees 34 Capitulo 3 SeTrolo gia snes 2ese 5 c ssedaste ses eceueasaseitesck saeve dhe este das a CU AR ra rer EE rK P ED arar EE 35 34 Proteliar C reativa Acie passo Dr shes A E NE A tada dubai da dee so Lada 35 3 9 Teste VDRIE GCEPHA PAA ets tan sesctb eects On Seia bes sons havens A bie Rs Dana um ad Rad 36 3 3 Fator reumatoide cern a e RAER ead inate ates ected aan peter ARR 37 9 4 Rea o dE Widal ksa aii os aid deat nee outa ac tet set het ion tines 37 9 5 Reac o de WriSthk assessed ade nai sediada asda bo savant ote econ fuses ltda 38 3 6 Rea o de Weil Felix cccsscsscsssssssssssscsscsseessssscssesssessessessessssssesscseesssssesseseessssaeseessssssssaesaseass 38 3 7 Controlo de Qualidade no setor da Serologia csccsssssssssessesseeseessesseesesseesesesessessesseseeseaesneeess 39 Capitulo 4 BIOQU M
22. Volume de urina 24h a o amnA Concentra o no soro A Superf cie corporal Mestrado em An lises Cl nicas 44 Relat rio de est gio 2012 Microalbumin ria O termo microalbumin ria indica uma taxa de excre o urin ria de albumina de 30 a 300mg dia O aparecimento de n veis baixos mas anormais de albumina na urina n o detetado em testes qualitativos convencionais tiras de teste para protein ria A microalbumin ria um marcador de risco estabelecido para a progress o da nefropatia na Diabetes Mellitus e associa se a mortalidade cardiovascular aumentada n o s em diab ticos mas tamb m em indiv duos n o diab ticos acompanhando se de um perfil de risco mais desfavor vel A determina o quantitativa de albumina na urina efetuada atrav s de um teste imunoturbidim trico em amostra de urina de 24h Princ pio do ensaio Quando uma amostra misturada com tamp o e solu o antissoro a albumina humana reage especificamente com anticorpos de albumina anti humanos para produzir agregados insol veis A absorv ncia destes agregados proporcional concentra o de albumina na amostra Ureia A ureia sintetizada no f gado como o produto final do metabolismo das prote nas e dos amino cidos Por conseguinte a s ntese da ureia depende da ingest o di ria de prote nas e do metabolismo end geno das prote nas A maior parte da ureia produzida durante estes processos metab licos el
23. a ad ojo O o 00080 O Pressure 2 oo L__ gradient 009 00 o 0 0 o E 7 fe oo A O e eSej o eo o oo ee SOLVENT DRAG Ce e O O dissolved in O o 0 Figura 4 Difus o esquerda e Ultrafiltra o direita 2 2 3 Constitui o da solu o dialisante A solu o dialisante consiste numa solu o de eletr litos dissolvidos em gua Existem diferentes tipos de solu es dialisantes dispon veis comercialmente Uma solu o t pica cont m 130 145 mEq L de s dio 2 3 mEq L de pot ssio 2 5 3 5 mEq L de c lcio e 100 200 mg dL de glucose juntamente com magn sio e subst ncias com poder tamp o para manter o pH sist mico O bicarbonato sob a forma de p seco adicionado extemporaneamente uma vez que muito inst vel para poder estar j presente na solu o A sua adi o permite a corre o da acidose metab lica que uma complica o da uremia A glucose adicionada com o intuito de prevenir a hipoglicemia 22 Mestrado em An lises Cl nicas 8 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 3 Alum nio Em pacientes submetidos a tratamento dial tico a aus ncia de uma eficiente elimina o renal juntamente com o uso de quelantes de fosfato contendo alum nio Al bem como o uso de solu es dialisantes contaminadas com este metal podem levar a acumula es de Al no organismo 3 24 Pelo facto de a intox
24. caracteristicamente microc tica ficou pois apontada como um poss vel sinal de aviso de intoxica o por Al desde que neste estudo precedeu a dem ncia de di lise e a encefalopatia 69 Posteriormente foram reportados outros casos com a mesma descri o de anemia induzida pelo Al Todos os pacientes possu am elevados n veis s ricos de Al e mais de metade possu am dep sitos de Al nos macr fagos da medula ssea 72 73 Verificou se que a anemia era revers vel quando era removido o Al existente na solu o dialisante ou era feita uma quelatoterapia com DFO pelo que o Al foi apontado como o agente etiol gico respons vel por esta anemia caracter stica No final dos anos 80 n o se conhecendo o mecanismo atrav s do qual o Al provocava a anemia foram colocadas v rias hip teses Pensava se que o Al poderia diminuir a s ntese do heme inibindo enzimas como a ferroquelatase ou a uroporfirina descarboxilase Admitia se tamb m que o Al pudesse interferir no metabolismo do ferro e os estudos realizados sobre os n veis da desidratase do cido delta aminolevul nico ALA D eram ainda inconclusivos No entanto de estudos in vitro sabia se que o Al inibia a eritropoiese atrav s de um mecanismo dependente da disponibilidade da transferrina para se ligar ao AL Atualmente sabe se que o potencial do Al como agente etiol gico em complica es hematol gicas est intimamente relacionado com as reservas de ferro A transferrina pro
25. caso positivo utilizam se menores volumes de soro adicionando uma gota de reagente O resultado o correspondente ltima dilui o com aglutina o 3 7 Controlo de Qualidade no setor da Serologia efetuado um controlo positivo e um negativo em cada teste serol gico Mestrado em An lises Cl nicas 39 Relat rio de est gio 2012 Cap tulo 4 Bioqu mica A maioria das an lises do foro bioqu mico neste laborat rio s o efetuadas em autoanalisadores como o Olympus AU 600 Fig 14 Elecsys e cobas e 411 Fig 15 Em todos utilizado um sistema de identifica o dos tubos com c digo de barras sendo que n o necess ria programa o manual Figura 14 Olympus AU 600 Figura 15 Elecsys esquerda e cobas e 411 direita O soro a principal amostra utilizada neste setor Para ser obtido a colheita de sangue feita para um tubo sem anticoagulante Assim a cascata de coagula o ativada O soro constitui a fra o n o celular do sangue do qual foram tamb m removidos o fibrinog nio e outras prote nas intervenientes na coagula o Os tubos utilizados na bioqu mica possuem um gel que ap s centrifuga o separa o co gulo em baixo do soro em cima Tamb m utilizada a urina como amostra para a determina o por exemplo da microalbumintria e clearance da creatinina A maioria das determina es bioqu micas s o realizadas no autoanalizador Olympus AU 600
26. de abastecimento p blico Atualmente as etapas de tratamento de gua municipal incluem processos como pr filtra o remo o de part culas em suspens o clarifica o para reduzir a turva o desinfe o e ajuste do pH 69 O Al usado na forma de sais de Al como os sulfatos funcionando como coagulante no processo de clarifica o isto estes sais s o adicionados para provocar a coagula o flocula o das part culas coloidais em suspens o originando precipitados que possam ser eliminados por filtra o ficando a gua mais l mpida e adequada ao consumo No entanto parte do Al adicionado fica em solu o e faz parte do Al residual presente na gua de consumo 4 42 Em s ntese o desenvolvimento de sistemas mais sofisticados para a purifica o da gua osmose inversa minimizou significativamente a possibilidade de intoxica o por Al atrav s da via parenteral em pacientes em HD A monitoriza o peri dica das guas que abastecem as unidades de di lise importante uma vez que as pr prias varia es sazonais alteram as concentra es de Al na gua tal como alteram a necessidade de adicionar mais ou menos sais de Al para a sua clarifica o 3 Mestrado em An lises Cl nicas 15 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 4 1 1 Um caso de intoxica o por Al de doentes em HD em Portugal Um caso de intoxica o grave por Al ocorreu em Portugal em 1
27. de aglutina o efetua se por observa o no microsc pio tico de aglutinados de eritr citos Mestrado em An lises Cl nicas 32 Relat rio de est gio 2012 2 8 Prova de Coombs indireta A prova de Coombs indireta consiste na pesquisa de anticorpos irregulares presentes no SOTO Prova de Coombs indireta Provas de compatibilidade transfusional Pesquisa de anticorpos irregulares gr vida Pesquisa do fator D fraco e D parcial Esta uma prova que se realiza sempre em gr vidas Rh Isto porque durante a gravidez o tecido que separa os vasos placentares onde circula sangue do feto do espa o interviloso onde circula sangue materno vai diminuindo de espessura permitindo que as trocas de sangue entre m e e feto v o aumentando at ao termo da gesta o A partir da 62 semana de gravidez quando o feto Rh come a a ter antig nio Rh em circula o induzida a produ o de anticorpos anti D nas gr vidas Rh ficando estas sensibilizadas Numa futura gesta o a consequ ncia desta sensibiliza o ser a doen a hemol tica perinatal DHPN situa o respons vel por uma morbilidade e mortalidade perinatal significativa O procedimento consiste em adicionar 200 uL de soro do doente e 100 uL da solu o O Deixar a incubar em banho maria durante 60 min De seguida efetuam se 3 lavagens dos eritr citos e adiciona se soro de Coombs soro antiglobulina humana de largo espectro ou espec fic
28. hepatite PRA Tratamento com antagonistas de vitamina K e defici ncias dos Hipovitaminose K defici ncia nutricional perturba es fatores II V VII X da adsor o ou do metabolismo da vitamina K doen a hemorr gica do rec m nascido colestase ou tratamento com antibi ticos Fibrin lise Coagula o intravascular disseminada 2 O tempo de protrombina particularmente indicado para a monitoriza o da terap utica com anticoagulantes orais varfarina devido sua sensibilidade relativamente s varia es de concentra o dos fatores II VII e X dependentes da vitamina K Mestrado em An lises Cl nicas 29 Relat rio de est gio 2012 Princ pio do teste A adi o de tromboplastina com c lcio ao plasma citratado inicia a cascata de rea es da qual resulta a forma o de um co gulo de fibrina O tempo decorrido at ao in cio da coagula o comparado com o tempo determinado utilizando o padr o normal As atividades dos seguintes fatores de coagula o s o medidas Fator II protrombina V proacelerina VII proconvertina X fator Stuart Prower International Normalized Ratio INR A utiliza o do International Normalized Ratio INR recomendada para a avalia o do TP na terap utica com antagonistas da vitamina K em doentes hipocoagulados V rios estudos internacionais demonstraram que na fase est vel da terap utica anticoagulante oral os resultados podem variar s
29. hiperfosfat mia e a diminui o dos n veis de vitamina D levam a um aumento dos valores da paratormona PTH conhecido como hiperparatiroidismo secund rio e a um aumento no fator de crescimento dos fibroblastos 23 FCF 23 Estes dois ltimos s o reconhecidos pelo seu papel na osteodistrofia renal 43 44 No hiperparatiroidismo secund rio HPTS associado insufici ncia renal cr nica observam se altera es quer endocrinol gicas quer do metabolismo fosfo c lcico e da pr pria remodela o ssea que resultam do aumento da secre o de PTH ie hiperativa o das gl ndulas paratiroideias 45 O problema da hiperfosfat mia foi reconhecido muito cedo na hist ria da di lise A calcifica o vascular devido deposi o de fosfato de c lcio nas paredes dos vasos sangu neos e de tecidos moles podia ser facilmente visualizada atrav s de exame com raios X G A preocupa o com a hiperfosfat mia deve se ao facto de esta estar associada ao desenvolvimento de doen a cardiovascular e consequentemente ao aumento da mortalidade nos doentes em di lise 4 ent o fundamental a monitoriza o das concentra es s ricas de fosfato nos doentes com IRC Para o tratamento da hiperfosfat mia em geral uma vez que o f sforo proveniente da dieta principalmente das prote nas recomenda se uma dieta restrita em f sforo Mas uma vez que nos doentes em di lise esta restri o n o suficiente recorre se ao uso
30. lcool solubiliza a camada externa de lipopolissacar deo e prote nas Teste da catalase A enzima catalase produzida por algumas bact rias catalisa a convers o do per xido de hidrog nio em oxig nio e guaS e protege o microrganismo dos efeitos t xicos do per xido de hidrog nio formado no seu metabolismo ou produzido pelas c lulas fagocit rias Este teste tem como intuito a diferencia o entre Staphylococcus e Enterococus O procedimento do teste consiste em com uma ansa transferir a col nia em estudo para uma l mina de vidro Adicionar uma gota de per xido de hidrog nio e observar imediatamente se existe ou n o efervesc ncia Rea o positiva Teste da oxidase Permite a dete o da enzima citocromo oxidase das bact rias Esta enzima caracter stica do g nero Neisseria e da maioria das esp cies de Pseudomonas Este teste baseia se na produ o bacteriana de uma enzima oxidase intracelular Na presen a de oxig nio e de citocromo C esta enzima oxida o reagente fenilenodiamina para formar um composto colorido o indofenol O cido asc rbico incorporado no reagente age enquanto agente redutor para limitar a auto oxida o e melhorar a estabilidade do reagente Mestrado em An lises Cl nicas 8 Relat rio de est gio 2012 Teste da coagulase A coagulase uma das enzimas produzidas por estafilococos mais importantes Entre as esp cies patog nicas para o Homem s uma o
31. monitoring and control of haemodynamic variables during haemodialysis a review Physiol Meas 2012 Jan 33 1 R1 R31 2 Urine Formation by the kidneys glomerular filtration renal blood flow and their control In Hall J Guyton A editors Textbook of Medical Physiology 11 ed Philadelphia Saunders Elsevier 2006 p 307 9 3 Gaw A Cowan RA O Reilly DST Stewart MJ Sheperd J Bioqu mica Cl nica 22 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 4 The Kidneys and how they work Dispon vel em http kidney niddk nih gov kudiseases pubs yourkidneys acedido em 06 06 2012 5 Alebiosu CO Ayodele OE The global burden of chronic kidney disease and the way forward Ethn Dis 2005 15 3 418 23 6 About Chronic Kidney Disease Dispon vel em http www kidney org kidneydisease aboutckd cfm acedido em 06 06 2012 7 Kidney Diseases and Diuretics In Hall J Guyton A editors Textbook of Medical Phisiology 11 ed Philadelphia Saunders Elsevier 2006 p 402 15 8 Eknoyan G Lameire N Barsoum R Eckardt KU Levin A Levin N et al The burden of kidney disease improving global outcomes Kidney Int 2004 Oct 66 4 1310 4 9 Dialysis Concepts A review for clinical pharmacists Disponivel em http www uspharmacist com continuing_education ceviewtest lessonid 107627 acedido em 13 07 2012 10 Doen as renais Dispon vel em http www roche pt portugal index cfm produtos equipamentos de diagnostico informacao diagnosti
32. normais do organismo 16 E ainda necess rio criar um acesso vascular no doente 2 2 1 Acesso vascular nos doentes em HD Para facilitar o acesso de forma repetida circula o sangu nea semanas ou meses antes do in cio do tratamento criada cirurgicamente uma anastomose direta liga o entre uma art ria e uma veia criando se assim uma fistula arteriovenosa FAV A cria o deste acesso torna mais f cil e mais eficiente a remo o e o retorno do sangue ao organismo com menos complica es 02 16 A FAV deve ser considerada a primeira escolha pois tem uma maior durabilidade e acarreta menores complica es no que toca a infe es e forma o de co gulos No entanto quando os doentes n o possuem vasos suficientemente fortes existem outras alternativas 7 Entre essas possibilidades est o a inser o de uma pr tese vascular arteriovenosa PVA uso de um tubo sint tico para ligar uma art ria e uma veia que tem uma cicatriza o mais r pida mas uma elevada taxa de infe o e o uso de um cateter venoso central CVC que tem a vantagem de poder ser usado imediatamente Este til por exemplo quando necess rio aguardar pela cicatriza o da PVA ou da FAV 13 17 Na Fig 2 est o representadas quer a FAV quer a PVA Cephalic Wy Brachial Arterio vein jp artery venous anastomosis Basilic vein Artery Artery Arterio Figura 2 FAV em cima e PVA em baixo 08 Mest
33. os produtos conforme o exigido para cada an lise No seguinte fluxograma Fig 1 est o representadas as etapas desde a chegada dos produtos dos postos de colheita at ao momento da separa o das amostras pelos diferentes setores Mestrado em An lises Cl nicas 2 Relat rio de est gio 2012 Sangue total Soro Centrifuga o Urina dos soros e si Chegada dos plasmas Anat Separa o dos produtos citratados 15 Confer ncia produtos hezea min a 4500 rpm Plasma citratado Urina 24 horas Outros produtos Figura 1 Processo desde a chegada dos produtos at separa o pelos setores Ap s separa o dos produtos estes s o ent o distribu dos pelos diferentes setores E necess rio ter em conta Refrigerar os plasmas citratados at ao momento da an lise Separar para tubos pequenos as amostras para o setor de Imunologia e para os laborat rios externos Se estes n o forem processados no dia t m de ser congelados Levar os tubos prim rios com os soros e as al quotas para o setor da bioqu mica Os pedidos de hemograma t m de ser processados no dia Fase Anal tica Realiza o das t cnicas anal ticas Com base nas listas de trabalho e nas amostras al quotas identificadas e separadas as t cnicas s o efetuadas conforme descrito nos respetivos procedimentos t cnicos tendo em considera o o controlo de qualidade interno e externo Fase P s anal tica Esta fase inclui a emiss o
34. para as gl ndulas de Bartolini trompas de Fal pio e ov rios assim como para a cavidade peritoneal doen a inflamat ria p lvica o que ocorre em 10 20 das mulheres com gonorreia A contamina o do feto aquando do parto pode conduzir a oftalmia neonatal 03 1 3 3 2 Pesquisa de Streptococcus do grupo B em exsudados reto vaginais de gr vidas Os Streptococcus do grupo B s o colonizadores do trato gastrointestinal superior e do trato genitourin rio Nos adultos a coloniza o frequentemente assintom tica sendo que cerca de 40 das mulheres est o colonizadas com Streptococcus do grupo B Contudo esta bact ria pode ser respons vel por septic mias e meningites em rec m nascidos No rec m nascido a contamina o pode ocorrer in tero ou mais frequentemente por inala o do l quido amni tico ou secre es vaginais durante o parto Por isto a maior relev ncia da infe o por S agalactiae s o estes quadros graves de septicemia e meningite das crian as durante os per odos neonatal e perinatal al m da ocorr ncia de partos prematuros ou nascimentos de crian as de termo com baixo peso corporal Muitos rec m nascidos principalmente prematuros nascidos de m es colonizadas por S agalactiae e provavelmente infetadas ainda no tero podem estar criticamente doentes ao nascer tendo um progn stico reservado e uma mortalidade de 15 a 20 Os prematuros est o em risco porque possuem um n vel baixo de
35. praticamente direto com a corrente sangu nea apenas tendo a separ las uma membrana artificial semipermeavel 22 O Al na gua a pH neutro predomina sob a forma de complexos e altamente insol vel podendo ser filtrado Mas por ser anfot rico pequenas varia es de pH podem aumentar a concentra o de Al dissolvido E o aumento da concentra o de Al na gua e consequentemente na solu o dialisante com ela preparada faz com que exista um gradiente de Al difund vel para o compartimento sangu neo O balan o de Al na HD depende ent o de fatores como o tipo de membranas de di lise superf cie e espessura pH da solu o dialisante e principalmente da concentra o de Al nessa mesma solu o dialisante 24 34 35 Desde a d cada de 70 que se come ou a relacionar a intoxica o por Al com a contamina o por este metal da gua usada na HD Alguns epis dios concretos permitiram ter evid ncias diretas desta associa o Por exemplo em 1976 em Heindoven na Holanda verificou se uma rela o direta entre a concentra o de Al presente na gua usada para a prepara o da solu o dialisante e a dem ncia de di lise Parte da gua usada para preparar a solu o dialisante era gua da rede de abastecimento p blico enquanto outra parte era obtida de uma caldeira pr pria do hospital Na caldeira haviam sido colocados nodos de Al com o objetivo de evitar a corros o Acontece que os nodos de A
36. provoca a aglutina o do l tex revestido com anticorpos no HbAic R1 e o aglutinador no HbA1c R2 ser o aglutinadas A aglutina o leva a um aumento na absorvancia da suspens o A presen a de HbAic na amostra resulta numa diminui o da taxa de aglutina o da HbAi1c R1 e do aglutinador no reagente HbAic R2 Por conseguinte o aumento da absorv ncia inversamente proporcional concentra o de HbAic na amostra O aumento da absorv ncia devido a aglutina o medido a 700 nm 4 Colesterol O colesterol sintetizado de modo permanente em todo o organismo e um constituinte essencial das membranas celulares e das lipoprote nas e igualmente um percursor de importantes compostos biologicamente ativos como as hormonas esteroides sais biliares e vitamina D O colesterol sobretudo transportado em 2 classes de lipoprote nas LDL e HDL as quais desempenham um papel contradit rio na patog nese das perturba es lipidicas Assim a concentra o de colesterol total proporciona apenas um valor de base que indica se devem ser levadas a cabo mais investiga es laboratoriais do metabolismo de lipoprote nas HDL LDL e triglicer deos O colesterol quantificado no autoanalisador Olympus atrav s de um ensaio enzim tico colorim trico Princ pio da rea o Os steres de colesterol s o hidrolisados pela colesterol esterase CHE A colesterol oxidase converte o colesterol em colesteno 3 ona produzindo s
37. 4 aminofenona e N N bis 4 sulfobutil 3 5 dimetilanilina sal diss dico MADB na presen a de peroxidase POD originando o crom foro que lido espectrofotometricamente a 660 800nm O aumento da absorv ncia proporcional ao conte do de triglicer deos na amostra 49 4 2 An lise de Urina tipo II A an lise de urinas tipo II efetuada no aparelho Urisys Fig 16 usando tiras de teste Estas s o utilizadas para a determina o de certos constituintes na urina indicativos de altera es renais urin rias hep ticas e metab licas Figura 16 Urisys 2400 O URISYS 2400 um fot metro de reflet ncia totalmente automatizado para medi es semi quantitativas de tiras de teste de urina 69 Nas tiras de teste s o analisados par metros como o pH leuc citos nitritos prote nas glucose corpos cet nicos urobilinog nio bilirrubina sangue Mestrado em An lises Cl nicas 49 Relat rio de est gio 2012 Na tabela seguinte s o referidos os testes efetuados em cada tira e o seu princ pio Tabela 21 Tiras de teste Urina tipo II Teste Princ pio do Teste A zona de teste cont m os indicadores de pH vermelho de metilo fenolftale na e azul de bromotimol e reage especificamente com os i es de H O valor mais comum um pH entre 5 5 e 6 O teste revela a presen a de esterases granulocit rias Estas esterases decomp em um ster indox lico em indoxil que reage com um sal de Leuc citos
38. 993 na Unidade de Hemodi lise do Hospital Distrital de vora e de que resultou a morte de vinte e cinco pessoas O mau funcionamento das membranas juntamente com o elevado teor de Al na gua devido a seca verificada nessa altura no Alentejo e consequente maior necessidade de adicionar sais de Al para o seu tratamento foram as causas apontadas Este ocorr ncia teve um grande impacto medi tico inclusive na literatura m dica Fig 7 pois nesta altura j eram bem conhecidos os efeitos da intoxica o por alum nio e a absoluta necessidade da purifica o da gua usada para HD BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993 NEWS Britain wniravencus drug user homes gt scxusl man and whether the Headlines Interers oe Benam are onder preuuare to woop ao his or her Sewwwtotign ot enna ee ee ae sexual parizer of someone who Loadoa views onlines murana adma io hing ken am HIV ese al these groups mr S I Denis vom test Inwarers currently atk about HIV sess The assacistmos wyw Mavi who responded to a recent survey by even when the cesulss are negative negative HIV test will not of itse The Department of Health bas told the somecose from obtaisiag B t us even affect the cost providing tt adverse risk factors present Cor Diving lesi for rowtine perper pring blond prenatal screcoing ment creates so problem rep esuren e But ihe imploceton by what some companies s y ii tests with oegetive rorults if cor
39. DP automatizada DP cont nua ambulat ria DPCA DP cont nua c clica DPCC DP intermitente ou descont nua DP cont nua c clica de alta dose DP intermitente noturna DP intermitente DPT Na DP manual as trocas de solu es dialisantes s o feitas manualmente no caso da DP automatizada a troca efetuada recorrendo a m quinas cicladoras Estas m quinas desempenham v rias fun es como drenar e infundir volumes exatos de solu o dialisante a ritmos programados quantificar e registar os balan os h dricos e aquecer a solu o dialisante que deve estar a 37 C Outro tipo de di lise a di lise h brida em que s o utilizadas quer modalidades da DP quer modalidades de HD Para este trabalho assume maior import ncia a HD Por isso este tipo de di lise ser abordado mais detalhadamente Mestrado em An lises Cl nicas 5 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 2 2 Hemodi lise Para o processo de HD necess rio um equipamento pr prio m quina de di lise Esta realiza tr s tarefas essenciais bombear o sangue e monitorizar o fluxo sangu neo remover os res duos do sangue e controlar a press o sangu nea e a taxa de remo o de flu dos do organismo Absolutamente indispens vel para o processo a solu o dialisante a qual consiste num flu do que ajuda a remover os res duos e o excesso de gua do sangue pois possui uma composi o qu mica semelhante aos l quidos
40. Demo teen may mak difficuk or more expensive to compe in 1991 a rudy commasioned the Ameciation of British lauan Department of Heath from Market Research Boreas conc poby tens of thowands of p being pot off taking an HIV tone such questions Virgie Bemomley thee a health described the pesults as She saad that those deterred inclu the people thet the Experiment would most wunt to encourap forward for a test and that suct could be hindering the go far 16 patients have died The health e mempen to hait the spread of HIV tmaniery s peelieninary investigatioes A quien for Commercial sugges that the town s water supply guabelines there was no automata bar on pe and inadequate hering by the diahysas y surance for someone who had k machines were both io bime Two text with a megutivo resul By doctors have been suspended N majority of people who are willin have s test would do so because Figura 7 Not cia no British Medical Journal 5 de junho 1993 sobre o caso de intoxica o por Al na unidade de HD do Hospital de vora Mestrado em An lises Cl nicas 16 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 4 2 Quelantes do fosfato para o tratamento da hiperfosfat mia A IRC leva a uma perda progressiva da capacidade do rim de excretar o fosfato de produzir a forma ativa de vitamina D a 1 25 dihidroxivitamina D3 e de manter a homeostasia do c lcio O aumento dos n veis s ricos de fosfato
41. Este utiliza m todos enzim ticos cin ticos e colorim tricos nas medi es Mestrado em An lises Cl nicas 40 Relat rio de est gio 2012 S o referidos de seguida alguns analitos a sua import ncia e princ pio de medi o 4 1 Autoanalisador Olympus AU 600 Avalia o da fun o hep tica Para a avalia o da fun o hep tica s o determinados quantitativamente no soro alguns analitos Tabela 18 Marcadores da fun o hep tica Aspartato aminotransferase AST Alanina aminotransferase ALT Fosfatase Alcalina ALP y Glutamiltransferase GGT Bilirrubina s rica total e direta Albumina Fosfatase Alcalina A fosfatase alcalina ALP encontra se em quase todos os tecidos do organismo mais concretamente em ou nas membranas celulares 68 Aumentos da atividade desta enzima na doen a hep tica ocorrem geralmente em resposta colestase que pode ser intra ou extra hep tica 89 Tamb m podem ser encontrados n veis elevados de ALP em doen as prim rias dos ossos nomeadamente osteomalacia intoxica o por vitamina D e tumores sseos prim rios Esta enzima determinada no autoanalizador Olympus atrav s de um ensaio de cor cin tico Princ pio do teste A atividade da fosfatase alcalina determinada atrav s da medi o da taxa de convers o de p Nitrofenilfosfato PNPP em p Nitrofenol pNP na presen a de i es de magn sio e etilenodiamina como aceitador de fosfato a pH 9 8 A taxa d
42. Hill 2003 p 522 52 21 Hoenich N Thijssen S Kitzler T Levin R Ronco C Impact of water quality and dialysis fluid composition on dialysis practice Blood Purif 2008 26 1 6 11 22 Pontoriero G Pozzoni P Andrulli S Locatelli F The quality of dialysis water Nephrol Dial Transplant 2003 Aug 18 Suppl 7 vii21 5 discussion vii56 23 Lima EM Rocha OGF Barros JRC Gurbuzatik LTC Silva MLR Resende CCS et al Intoxica o por alum nio na insufici ncia renal cr nica J Bras Nefrol 2001 23 1 8 17 24 Wills MR Savory J Water content of aluminum dialysis dementia and osteomalacia Environ Health Perspect 1985 Nov 63 141 7 25 Kumar V Gill KD Aluminium neurotoxicity neurobehavioural and oxidative aspects Arch Toxicol 2009 Nov 83 11 965 78 26 Toxicological Profile for aluminum Department of Health and Human Services Public Health Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry ATSDR 2008 27 Aluminum Disponivel em http emedicine medscape com article 165315 overview acedido em 02 09 2012 28 Nayak P Aluminum impacts and disease Environ Res 2002 Jun 89 2 101 15 29 Drueke TB Intestinal absorption of aluminium in renal failure Nephrol Dial Transplant 2002 17 Suppl 2 13 6 30 Barreto EC Ara jo SMHA Intoxica o aluminica na DRC J Bras Nefrol 2011 33 2 211 5 31 Alfrey AC Hegg A Craswell P Metabolism and toxicity of aluminum in renal failure Am J Clin Nutr 1980
43. ICA 4 cesta amis aaa n a ae ianddesaresasananeedsobevedasenouesatensvesatonevs cateneoonede 40 4 1 Autoanalisador Olympus AU 600 cccsssessesseseesessesceneecescesseneeeseescencecsseeseeacenseesseeaseasensseeaceaeees 41 Avalia o da fun o hep tica s sseseseseesesessssesesesestereesererosessssesesesesrsteeserereressssesesesestsrseserereresssse 41 Avalia o da fun o renal cscsssesscsssssssssensonsesssseasenssnsesensenssnsensseaconsensesssensonsnssssnsonsonsess 43 QOUEPOS AhalitoS ss iss iieaaetesiiioegiides eeaeee ratoineen oaar ore oa sn E Taco Rs Dag den sna Lion on Dee ssoidaNa vii es sensato 46 4 2 An lise de Urina tipo IID ccesesesscsscsscsseesseescssesseesccssessessessecesessessessesesessesseseseseesaessesnsesaesaeeass 49 4 3 Sedimento urin rio ccccesesseescsscessessesccsneessesscseesceessesseseesssessesaeseesesessesaesaeesssesesaeseeessesesaeenses 51 4 4 Leste de gravid 67 Ma Urinary ss esses semen rea EErEE Era R SE KR NE EEA AE sucess ESARET ER E enero nen 51 4 5 Pesquisa de sangue oculto seit aae ae E E EA A E AEA AE E AE EE AAEE AEAEE 52 4 6 Eletroforese de Prote nas S riCAS ccsccscssssssssssssessesscssesssessessesseesssssessessessesseseesseeesessesaseass 52 4 7 Controlo de Qualidade no setor da Bioquimica cccessscesesscsscesscesessessessesssescesseseesseeaesseeess 54 CONCIUS O Fs o0 Paces Ses cane cS paso Pis Desp OS Bets sees ceca o A E Ika bees A Stems E Bea P
44. Jul 33 7 1509 16 Mestrado em An lises Cl nicas 40 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 32 Ohman LO Martin RB Citrate as the main small molecule binding Al3 in serum Clin Chem 1994 Apr 40 4 598 601 33 Bondy SC The neurotoxicity of environmental aluminum is still an issue Neurotoxicology Sep 31 5 575 81 34 Komarek J Cervenka R Ruzicka T Kuban V ET AAS determination of aluminium in dialysis concentrates after continuous flow solvent extraction J Pharm Biomed Anal 2007 Nov 45 3 504 9 35 Fernandez Martin JL Canteros A Serrano M Gonzalez Carcedo A Diaz Corte C Cannata Andia JB Prevention of aluminium exposure through dialysis fluids Analysis of changes in the last 8 years Nephrol Dial Transplant 1998 13 Supp 3 78 81 36 Mudge DW Johnson DW Hawley CM Campbell SB Isbel NM van Eps CL et al Do aluminium based phosphate binders continue to have a role in contemporary nephrology practice BMC Nephrol 2011 12 20 37 Platts MM Goode GC Hislop JS Composition of the domestic water supply and the incidence of fractures and encephalopathy in patients on home dialysis Br Med J 1977 Sep 2 6088 657 60 38 Ledebo I Purification of dialysis fluid historical background and perspective Blood Purif 2009 27 Suppl 1 17 9 39 Appendix Water purification methods European Best Practice Guidelines for Haemodialysis Part 1 2002 40 Gloss rio Ambiental Dispon ve
45. Nacl 0 85 Medium e transferir 10 uL desta suspens o para o ATB Medium para posterior inocula o da galeria 1 1 2 Pesquisa de Antig nio Clam dia em Urina Masculina Neste laborat rio as pesquisas de antig nio Clam dia que foram requisitadas aquando da realiza o deste est gio eram de dadores de esperma uma vez que o laborat rio tem um protocolo com o CETI A Chlamydia tracomatis o principal agente de uretrites n o gonoc cicas UNG e de uretrites p s gonoc cicas UPG podendo complicar se no homem com epididimite prostatite que t m como contrapartida na mulher cervicite salpingite aguda doen a p lvica inflamat ria DPI entre outros No ciclo de crescimento as clam dias alternam dois tipos de forma es estrutural e funcionalmente diferentes corpos elementares CE e corpos reticulares CR sendo estes a forma de multiplica o e os primeiros a forma de resist ncia e de propaga o S o incapazes de se cultivar em meios de cultura bacteriol gicos multiplicam se em culturas celulares dando origem a uma inclus o citoplasm tica justa nuclear de acordo com o ciclo complexo que possuem em exclusividade 03 Para a dete o de Antig nio Chlamydia na urina masculina usa se o dispositivo para teste r pido de Clam dia que um teste para detetar qualitativamente o Antig nio de Clam dia utilizando um anticorpo espec fico Princ pio do teste Imunocromatografia em membrana Neste tes
46. Staphylococcus aureus a produz Todas as restantes s o designadas coagulase negativas ou n o produtoras de coagulase O procedimento do teste consiste em num tubo com 0 5 ml de plasma humano inocular uma col nia isolada da cultura em estudo e incubar a 37 C Ao fim de 4h de incuba o e sem agitar o tubo verificar se existe forma o de co gulo Rea o positiva A aus ncia de co gulo s 4h implica a reincuba o do tubo com leitura s 24h Prova da filamenta o Permite fazer o diagn stico presuntivo de Candida albicans O procedimento consiste em num tubo de vidro esterilizado colocar uma pequena quantidade de soro humano Fazer uma suspens o da levedura a analisar e colocar a 37 C Observar ao microsc pio at s 4h de incuba o A forma o de um tubo de filamenta o indica que a prova positiva Galerias de Identifica o e Antibiogramas Neste laborat rio h dispon veis tr s tipos de galerias de identifica o ID 32 E rapid ID 32 E ID STAPH E tr s galerias de antibiograma ATB UR EU 08 ATB PSEU EU 08 ATB STAPH EU 08 Para a leitura e identifica o destas galerias necess rio um densit metro e o miniAPI O miniAPI Fig 3 satisfaz 2 tipos de leitura turbinefelometria e colorimetria A turbidimetria num sentido amplo uma t cnica em que se mede a turva o Baseia se no facto de a turva o provocar a dispers o da luz Mede se a intensidade do feixe que conseg
47. a o alum nica 99 A EAA AE foi e amplamente utilizada para a determina o de Al no soro N o tem um custo muito elevado e permite determinar concentra es de elementos vestigiais usando pequenos volumes de amostra 10 20 uL e com elevada seletividade e sensibilidade limites de dete o na ordem dos ng L em muitos casos No entanto uma t cnica de an lise monoelementar permite determinar apenas um elemento de cada vez morosa a an lise de uma amostra demora 5 6 minutos e para al m do problema da deteriora o do tubo de grafite que pode causar algum drift e obriga sua substitui o peri dica sofre de algumas interfer ncias de matriz e de problemas de contamina o embora este n o seja um problema intr nseco da t cnica antes resultado de se estarem a medir concentra es muito baixas 34 87 7 3 ICP MS Na espectrometria de massas at micas usado o movimento dos i es em campos eletromagn ticos para os separar segundo a sua rela o massa carga Para isso necess rio que os componentes da amostra sejam previamente convertidos em i es na fase gasosa em vez de tomos como acontece em EAA Nos sistemas de atomiza o de elevada temperatura como por exemplo um plasma uma fra o significativa dos tomos produzidos subsequentemente transformada em i es normalmente i es positivos monovalentes 2 A vers o mais corrente desta t cnica a ICP MS O plasma consiste num g
48. a a dete o dos estreptococcus do grupo B S agalactiae biom rieux SA 2006 25 Bula do SLIDEX Strepto Plus biom rieux SA 2008 26 Bula do Meio Lowenstein Jensen LJ T biom rieux SA 2002 27 Bacall N Analisador autom tico hematol gico e a import ncia de validar novos equipamentos em laborat rios cl nicos Rev Bras Hematol Hemoter 2009 31 4 218 20 28 Bula do kit EUROTUBO Colora o de reticul citos DELTALAB S L 29 C K PREST para determina o do tempo de tromboplastina parcial activada DIAGNOSTICA STAGO S A S 2011 30 Bula NEOPLASTIN CI Plus para determina o do tempo de protrombina DIAGNOSTICA STAGO S A S 2009 31 Bula do OPTION 4 PLUS biom rieux SA 32 Hoffbrand AV Moss PAH Essential Haematology 6 ed Wiley Blackwell 2011 33 Bula do AVITEX CRP Teste serol gico em l tex para a dete o de prote na C reativa OMEGA DIAGNOSTICS 2005 34 Bula do IMMUTREP RPR Teste r pido de flocula o para o sero diagn stico da s filis OMEGA DIAGNOSTICS 2008 35 Bula do IMMUTREP TPHA OMEGA DIAGNOSTICS 2004 36 Bula do AVITEX RF Teste serol gico em latex para a dete o de factor reumatoide OMEGA DIAGNOSTICS 2003 37 Bula do MICROPATH ANTIGENS FEBRILE ANTIGENS OMEGA DIAGNOSTICS 2003 38 Guia de Utiliza o de Reagentes Qu mica Cl nica ALP Olympus Diagnostics 2006 39 Gaw A Cowan AR O Reilly D St J Stewart MJ Sheperd J Bioqu mica Cl nica
49. a intoxica o Realizou ent o uma extensa pesquisa de toxinas incluindo metais pesados no sangue destes doentes Chegou a relatar que os pacientes com encefalopatia possu am uma ligeira acumula o de estanho ou uma defici ncia em rub dio Mas finalmente em 1976 Alfrey demonstrou que muitos pacientes em di lise que acabaram por morrer devido encefalopatia grave possu am elevadas concentra es de Al nos seus tecidos 59 Em particular encontrou um elevado conte do de Al no c rebro m sculo e tecido sseo dos doentes afetados C4 Foi ent o introduzida uma denomina o para esta encefalopatia dem ncia de di lise Alfrey constatou que a causa da dem ncia de di lise era a acumula o de Al na subst ncia cinzenta do c rebro c rtex cerebral 69 Inicialmente este s ndrome neurol gico foi atribu do ao Al administrado oralmente mas essa hip tese n o explicava porque que o uso de quelantes do fosfato contendo Al Mestrado em An lises Cl nicas 21 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 era uma pr tica universal e a dem ncia de di lise estava confinada a algumas unidades de di lise Estudos posteriores mostraram que a toxicidade severa havia sido causada primariamente pela excessiva exposi o ao Al atrav s das solu es dialisantes mais do que ao uso de agentes quelantes contendo Al 58 69 No final dos anos 70 1978 acreditava se j que a contamina o co
50. ade do meio em rela o maioria das bact rias assegurada pelo cloranfenicol 16 Procedimento Semear as fezes nos 4 meios atr s referidos Ap s 24h ler no meio de XLD e SS o crescimento de bact rias da flora normal Escherichia coli Enterococcus E do meio de enriquecimento de tetrationato de s dio retira se uma amostra para semear nos meios XLD e SS Verificar se nas primeiras 24h houve crescimento de bact rias suspeitas em caso negativo incubar mais 24h Mestrado em An lises Cl nicas 14 Relat rio de est gio 2012 1 2 2 Exame parasitol gico de fezes O exame parasitol gico de fezes inicia se com o exame macrosc pico necess rio avaliar o aspeto da amostra isto se tem aspeto normal ou se apresenta sangue ou muco Posteriormente suspende se uma pequena quantidade de fezes em soro fisiol gico e no microsc pio tico faz se a pesquisa e identifica o de ovos ou quistos de parasitas Durante a realiza o do est gio os exames parasitol gicos de fezes realizados obtiveram todos resultados negativos 1 3 Outros Produtos Biol gicos No seguinte fluxograma est o referidos os outros produtos biol gicos estudados no mbito deste est gio Produtos biol gicos Exsudado Exsudado Exsudado Auricular uretral vaginal Expetora o Exsudado de ferida Figura 4 Produtos biol gicos estudados gt Para o exame bacteriol gico os diferentes produtos s o semeados nos seguint
51. ado em An lises Cl nicas 29 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 7 T cnicas usadas na determina o de Al 7 1 Considera es gerais Os m todos espectrosc picos podem ser divididos em dois grandes grupos espectrometria at mica tica e espectrometria de massas at micas 89 Para determina o da concentra o s rica de Al atualmente a generalidade dos laborat rios recorre a 1 Espectrometria de absor o at mica com atomiza o eletrot rmica EAA AE 2 Espectrometria de massa com plasma indutivamente acoplado ICP MS 87 Por este motivo estas duas t cnicas ser o destacadas e detalhadamente descritas 7 2 EAA AE A espectroscopia at mica usada tanto em determina es quantitativas como qualitativas de mais de 70 elementos e permite detetar quantidades na ordem dos mg L ppm ou na ordem dos ug L ppb consoante o processo de atomiza o usado 8 Na espectroscopia at mica a determina o das esp cies elementares feita no estado gasoso no qual os tomos ou i es se encontram bem separados A primeira etapa de todos os procedimentos de espectroscopia at mica pois a atomiza o que o processo no qual uma amostra convertida em tomos ou i es na fase gasosa 8 Em EAA para a atomiza o das amostras s o usados essencialmente dois sistemas a chama e a c mara de grafite 88 Para os tomos e i es na fase gasosa a absor o ou emiss o de radia o e
52. ados com antig nios tratados com formol o controlo com eritr citos de aves n o sensibilizados diluente e um soro controlo Quando as amostras positivas dilu das s o misturadas com os eritr citos sensibilizados os anticorpos reagem com os antig nios do eritr cito sensibilizado provocando a aglutina o das c lulas As c lulas formam um padr o caracter stico no fundo do po o da placa de microtitula o Na aus ncia de anticorpos forma se um bot o compacto no fundo do po o Fig 11 5 Mestrado em An lises Cl nicas 36 Relat rio de est gio 2012 Figura 11 Placa de microtitula o TPHA 3 3 Fator reumatoide O fator reumatoide FR encontra se no soro de doentes com artrite reumatoide e acredita se que seja constitu do por anticorpos IgM dirigidos contra as imunoglobulinas do doente usado um teste r pido de aglutina o de l tex em placa para pesquisa do FR no soro Princ pio do teste As part culas de l tex s o revestidas com gama globulina humana altamente purificada Quando a suspens o de l tex misturada com soro contendo n veis elevados de FR observa se uma aglutina o n tida num per odo m ximo de 2 min 686 O procedimento deste teste est de seguida representado Aglutina o Teste semi quantitativo 50 uL soro 1 gota de reagente Sem aglutina o Negativo Figura 12 Procedimento do teste FR 3 4 Rea o de Widal Esta rea o permite o diagn stico laborator
53. ajustada com o 2 fim de assegurar uma melhor precis o para determinar a sensibilidade das pseudomonas aos aminoglicos dios colistina e tetraciclinas O seu baixo teor em timina timidina elementos inibidores da atividade das sulfamidas diminui os fen menos de crescimento volta destes discos e permite uma determina o precisa dos di metros de inibi o Provas de Orienta o Colora o de Gram uma colora o diferencial pois permite fazer a distin o entre bact rias Gram e Gram A diferen a entre os 2 tipos de c lulas deve se estrutura da parede celular das bact rias A parede celular das bact rias Gram formada por um camada espessa de peptidoglicano enquanto que a parede celular das bact rias Gram formada por uma Mestrado em An lises Cl nicas 7 Relat rio de est gio 2012 camada fina de peptidoglicano rodeada por uma camada externa de lipopolissacar deos e prote nas Na t cnica de Gram utiliza se primeiro um corante b sico cristal violeta seguido de um mordente o lugol que aumenta a afinidade da c lula para o corante um agente descolorante o lcool a 96 que remove o corante e finalmente um segundo corante b sico a safranina As bact rias Gram aparecem coradas com o corante prim rio roxo pois devido sua parede espessa de peptidoglicano resistem descolora o enquanto as bact rias Gram coram com a safranina rosa uma vez que o
54. am E ORT Eb Semear nos meios indicados Oo Ee SE Colora o de Gram WY S Colora o de Zhiel Neelsen Tabela 14 Bact rias patog nicas na expetora o Algumas Bact rias patog nicas Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Haemophillus influenza Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureus MRSA 1 3 4 2 Pesquisa de BK Bacilo de Koch direto e cultural A Tuberculose uma doen a infeciosa causada por um grupo de bact rias estritamente relacionadas que constituem o complexo Mycobacterium tuberculosis Pode afetar qualquer rg o ou sistema do corpo humano sendo que a forma pulmonar a mais frequente 75 O reservat rio natural do M tuberculosis o Homem as portas de entrada s o em 90 o aparelho respirat rio O M tuberculosis possui uma parede celular que extremamente rica em cidos mic licos com cadeias longas e ramificadas o que torna a superf cie hidrof bica e confere a estas bact rias propriedades importantes n o s em termos taxon micos como tamb m na patogenia das respetivas infe es Mestrado em An lises Cl nicas 22 Relat rio de est gio 2012 O tratamento laboratorial da expetora o inclui homogeneiza o liquefa o descontamina o e concentra o A descontamina o com hidr xido de s dio serve para eliminar outras bact rias que possam estar presentes e que por crescerem mais rapida
55. am o Al podendo aumentar ou diminuir a sua absorcao 28 Por exemplo na presen a de fosfato a absor o de Al inibida assim como na presen a de hidr xido de Al h inibi o da absor o de fosfato Outro exemplo a liga o do Al a compostos org nicos de baixo peso molecular predominantemente o citrato o que aumenta a sua absorcao 5 O principal mecanismo de absor o do Al provavelmente a difus o passiva atrav s de vias paracelulares 9 3 2 Distribui o O Al acumula se em diferentes extens es em v rios tecidos incluindo pulm es f gado ba o osso cora o m sculo c rebro e gl ndulas paratiroideias S 3 O tecido sseo um dos locais preferenciais de acumula o de Al principalmente em reas do osso metabolicamente ativas No sangue aproximadamente 10 do Al encontra se nos eritr citos Os n veis normais de Al no plasma s o aproximadamente de 1 3 ug L Aqui cerca de 90 do Al encontra se ligado transferrina isto partilha com o ferro Fe a sua prote na transportadora Existem recetores desta prote na em muitos tecidos e a densidade destes recetores que influencia a distribui o do Al no organismo A entrada de Al nos rg os e tecidos relativamente lenta e como referido dependente da transferrina 2 Os restantes 10 do Al plasm tico est o associados com o citrato 26 32 No interior das c lulas o Al acumula se nos lisossomas n cleo celular e cromati
56. anticorpos do tipo IgG maternos e as suas reservas de neutr filos s o baixas 03 O rastreio realiza se s 35 37 semanas para evitar que a crian a seja contaminada Caso depois do rastreio n o haja tempo para tratar devido a um parto pr termo prefere se fazer cesariana em vez de via baixa porque na altura do parto que a crian a contaminada Procedimento Mergulhar a zaragatoa com o produto no meio de Tood Hewitt e colocar na estufa a 37 C durante 24horas Ap s 24h retirar do meio um pouco de Mestrado em An lises Cl nicas 20 Relat rio de est gio 2012 amostra e semeiar numa placa de Gelose STRB Colocar na estufa a 37 C durante 24h Se ocorrer crescimento de col nias suspeitas faz se uma identifica o com Slidex Strepto B Na seguinte tabela est o referidas as caracter sticas dos dois meios utilizados nesta pesquisa Tabela 12 Meios de cultura utilizados na pesquisa de Streptococcus do grupo B Caldo de enriquecimento seletivo para os estreptococos do grupo B Caldo Todd destinado dete o dos estreptococos do grupo B na mulher gr vida A sua Hewitt composi o favorece o crescimento dos estreptococos no seio de uma flora Antibi ticos polimicrobiana Os antibi ticos presentes no meio cido nalid xico e TODD H T colistina inibem a maioria dos microrganismos Gram da flora sapr fita 23 Constitu da por uma base nutritiva que associa diferentes peptonas tr s substratos cromog
57. anto que algum contaminante presente na gua era provavelmente respons vel pelo desenvolvimento da dem ncia de di lise e pela osteodistrofia Propuseram ent o que nas zonas em que a gua possu sse elevadas concentra es de Al fossem usados desionizadores para o seu tratamento Ap s a introdu o destes dispositivos Ward e colaboradores 4 verificaram que a percentagem de doentes em HD que desenvolvia osteomalacia era menor relativamente aqueles que usavam simplesmente gua amaciada n o desionizada da mesma fonte Ward e colaboradores observaram que o processo de desioniza o mais propriamente o processo de osmose inversa era muito eficiente na remo o do Al da gua de abastecimento p blico O princ pio b sico da osmose inversa Fig 5 consiste em for ar a gua a passar atrav s de uma membrana que t o espessa que apenas as mol culas de H O e i es passam Assim tanto do ponto de vista qu mico como do ponto de vista microbiol gico com uma membrana de osmose inversa pode ser produzida gua pura Esta membrana remove praticamente todos os compostos org nicos e 90 99 dos i es S o necess rias press es de 10 70 bar para o processo de purifica o ocorrer eficazmente Esta t cnica requer menos energia que um processo de destila o e possui a mesma efici ncia que uma resina de troca i nica e9 Mestrado em An lises Cl nicas 13 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise
58. ar nos meios indicados Ds E o Colora o de Gram Tabela 11 Bact rias da flora sapr fita e patog nicas no exsudado vaginal Flora vaginal normal Bact rias patog nicas Lactobacillus Streptococcus agalactiae Gardenerella vaginalis Neisseria gonorrhea Staphylococcus coagulase negativos Listeria monocytogenes Clamydia tracomatis Corynebacterium Leveduras Mycoplasma hominis entre outras Vaginose bacteriana por Gardnerella Vaginalis A Gardnerella vaginalis um bacilo Gram negativo Pode ser detetado em colora es de Gram pois aderem s c lulas epiteliais dando origem s caracter sticas clue cells Esta vaginose bacteriana ocorre quando h um desequil brio que leva diminui o de Lactobacillus e ao aumento de Gardnerella vaginalis Infe o por Trichomonas vaginalis na mulher A T vaginalis infeta principalmente o epit lio escamoso do trato genital A tricomoniase apresenta grande variabilidade de manifesta es patol gicas desde a apresenta o assintomatica at um estado de severa inflama o vaginite Das mulheres infetadas entre 25 e 50 s o assintom ticas Mestrado em An lises Cl nicas 19 Relat rio de est gio 2012 Infe o por Neisseria gonorrhea na mulher A infe o por Neisseria gonorrhea envolve o colo do tero originando uma cervicite que se pode manisfestar por corrimento vaginal dor abdominal baixa e ou hemorragias e mais raramente uretrite Pode disseminar
59. ass Spectrometry in Serum of Patients Treated by Haemodialysis Dialysis Solutions and Tap Water and a Comparison with Atomic Absorption Spectrometry J Anal At Spectrom 1993 8 905 9 99 Thomas RJ Clinical atomic spectroscopy Determining the link between trace metals and human disease Today s Chemist at work 2002 11 1 37 8 41 2 Mestrado em An lises Cl nicas 45 PORTO FACULDADE DE FARMACIA UNIVERSIDADE DO PORTO Relat rio de Est gio Laborat rio de An lises Cl nicas Dra Susana Pinto Ana Isabel Magalh es Rodrigues Est gio orientado por Doutora Susana Pinto Janeiro Abril 2012 Relat rio de est gio 2012 Agradecimentos Ao Professor Doutor Franklim Marques e Professora Doutora S o Jos por terem tornado este est gio poss vel Dra Susana Pinto por ter aceite prontamente a orienta o deste est gio Dra In s Ribeiro pela disponibilidade pela transmiss o de conhecimentos pelo apoio e ajuda constantes Mariana e ao Miguel pelo apoio paci ncia e pelos sorrisos Rita pela companhia e amizade A todos os outros elementos do laborat rio e a todos aqueles que direta ou indiretamente me apoiaram e contribu ram para que este trabalho fosse avante Aos meus pais e irm o pelo carinho pela confian a e for a Mestrado em An lises Cl nicas ji Relat rio de est gio 2012 ndice Geral Indice d PINTAS aee ee Ne OT OE A O AOA v Indice de Tabe
60. av s de observa es do arco ris Seguiram se in meros estudos visando conhecer o processo de emiss o e absor o de energia radiante pelos tomos tendo Kirchoff e Bunsen em 1860 conseguido descrever este processo usando uma chama Ap s esta descoberta a aten o recaiu sobre a emiss o at mica tendo passar a ser atrav s desta t cnica que eram efetuadas muitas determina es de metais principalmente na ind stria metal rgica Mas a espectrometria de absor o at mica EAA sofreu uma grande evolu o nos anos 50 e 60 do s culo XX Foi no in cio dos anos 50 que Alan Walsh um cientista australiano introduziu a EAA O primeiro espectrofotometro de absor o at mica comercial foi introduzido em 1959 o que desencadeou a utiliza o generalizada desta t cnica 88 Com o desenvolvimento da mesma foi poss vel por exemplo passar a efetuar de um modo r pido a determina o do c lcio e magn sio no soro sangu neo humano determina es at ent o bastante complexas e demoradas medida que a utiliza o da EAA se tornava uma pr tica comum e se mostrava t o promissora o cientista russo Boris L vov dedicou se melhoria e aperfei oamento do processo de atomiza o at ent o envolvendo apenas a atomiza o em chama L vov introduziu um novo conceito a atomiza o eletrot rmica em 1959 Ele demonstrou que se depositasse a amostra na superf cie de um el trodo de grafite e se de seguida o introduzi
61. ca Especialmente nos doentes em tratamento por hemodi lise Nestes doentes no passado para al m dos alimentos e da gua ingerida a exposi o a gua para di lise contaminada com Al os quelantes do fosfato e os anti cidos foram as maiores fontes adicionais Atualmente estas fontes foram praticamente eliminadas As principais complica es desenvolvidas nestes doentes eram dem ncia de di lise distrofia ssea e anemia microc tica complica es que em alguns casos levaram mesmo at morte No entanto desde os anos 80 com a substitui o dos quelantes do fosfato contendo Al e com a melhoria dos processos de purifica o da gua a incid ncia destas complica es diminuiu drasticamente Neste trabalho e numa perspetiva hist rica abordada a problem tica da intoxica o por Al no doentes em hemodi lise e destacado o importante contributo que a evolu o das t cnicas instrumentais de an lise particularmente da espectrofotometria de absor o at mica com atomiza o eletrot rmica ao tornar poss vel a determina o fi vel das concentra es plasm ticas de Al contribui para a resolu o dos problemas associados sua sobrecarga nos doentes em hemodi lise Palavras chave insufici ncia renal cr nica hemodi lise Al fontes de exposi o efeitos t xicos Mestrado em An lises Cl nicas iv A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Abstract Aluminum Al is a very ab
62. ceeceseesceacensessecacenseesnesseasense 15 1 3 Outros Produtos Biol gicos ccscsscssseesesssessessesscssesecsscssessesseessessessessesesesaesseseeeesesseseensesaesaeees 15 1 3 1 Exsudado Auricular c ccecccscssssssssscsscsssssscssessessesssesssssessesssessessessssnsesseseessssseesaesseseseesesseeets 17 1 3 2 Exsiidado Uretral e cteadeccctesnseecis esataas catia ua ESSE Aa Ua TS asus ASTRO ae ees 17 1 3 3 Exsudado vaginal siersteen ipi tiaa a aE E o n i t na a aa nare 19 LIA EXPClOLACAO RR RR RETA RR RR ERR RR te 22 Controlo de qualidade no setor da Microbiologia cssssessecseceesescecceceeeescenceeeeesscesceesenseesseeeeenees 23 Cap tulo 2 Hematol gigi c ci ciccsssccsssceescescsssssehsorssinecsnscvovsevadnecssensutessencensseendshaccotonssaneddensoredegacsnssoers 25 2 1 Colheita de sangue VENOSO scssssssscsserssssssesscnsensssessenssnsenssseasensensesssensenseessssasensensessssensonsenses 25 Di DQ EMOSTAM Ce RR RN RAD RR REAR NR RR DESA RE ANE NR ORAR 25 2 9 Esfrega o SAN SU NCO ves sccstecesccsscseoscsdvaasayesssseigabestcavevedasanadeessdnitecsscerdevsacaseceoucsdvaadavebsusviganesesageve 26 2 4 Contagem de reticul citos kiera e A E a E R E 27 2 5 Velocidade de sedimenta o s csscsscssssssessesscssessscssessessesssessesseseesssessessessesssesseseesseseseesesaeesees 27 9 6 Estudo da coagula o narnii e eain EE EEA E EEE EE den eNO RER EEA AR EERE 28 2 6 1 Tempo de Tromboplastina Parcial ativada ou
63. co renais acedido em 06 06 2012 11 KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis evaluation prevention and treatment of Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder CKD MBD Kidney Int Suppl 2009 Aug 113 S1 130 12 Treatment Methods for Kidney Failure Hemodialysis Disponivel em http kidney niddk nih gov kudiseases pubs hemodialysis acedido em 05 05 2012 13 Manual de Boas Pr ticas de Di lise Cr nica 2011 Col gio de Especialidade de Nefrologia da Ordem dos M dicos 2011 14 Di lise Peritoneal Dispon vel em http www manualmerck net id 149 amp cn 2106 amp ss acedido em 05 05 2012 Mestrado em An lises Cl nicas 39 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 15 Di lise peritoneal Dispon vel em http www merckmanuals com home kidney and urinary tract disorders dialysis dialysis htm acedido em 06 09 2012 16 Hemodi lise Dispon vel em http www manualmerck net id 149 amp cn 1183 amp ss acedido em 05 05 2012 17 Hemodialysis access Dispon vel em http www kidney org atoz content hemoaccess cfm acedido em 10 06 2012 18 FAV e PVA Dispon vel em http www cvtsa com ListofConditions A 444 176 html acedido em 06 09 2012 19 Hemodi lise Dispon vel em http www merckmanuals com home kidney and urinary tract disorders dialysis dialysis htm acedido em 06 09 2012 20 Physiology of the kidneys In Fox S editor Human Physiology 8t ed Mc Graw
64. colorim trico tanto para a determina o quantitativa da bilirrubina direta como para a determina o de bilirrubina total no soro gt Bilirrubina Direta Princ pio do teste Um sal de diaz nio estabilizado 3 5 Diclorofenil diaz nio tetrafluorborato DPD liga se diretamente bilirrubina conjugada direta num meio cido para formar azobilirrubina A absorv ncia a 570nm proporcional concentra o de bilirrubina direta na amostra 42 gt Bilirrubina Total Princ pio do teste O sal DPD reage com a bilirrubina conjugada e com a bilirrubina n o conjugada na presen a de um catalisador para formar a azobilirrubina A absorv ncia a 540 nm proporcional concentra o de bilirrubina total efetuado um branco da amostra separadamente para reduzir a pr pria interfer ncia do soro Avalia o da fun o renal Para esta avalia o s o determinados quantitativamente Tabela 19 Marcadores da fun o renal Ureia Creatinina Clearance da creatinina Microalbumintria Mestrado em An lises Clinicas 43 Relat rio de est gio 2012 Creatinina A creatinina um produto metab lico da creatina e fosfocreatina que se encontram ambos quase exclusivamente nos m sculos Por isto a produ o de creatinina proporcional massa muscular e varia pouco de dia para dia As medi es de creatinina s o usadas no diagn stico e tratamento de doen as renais e revelam se teis na avalia o da fun
65. com elevadas concentra es de c lcio tamb m contribui para este fen meno O acetato de c lcio apareceu depois como alternativa ao carbonato de c lcio Possui uma menor percentagem de c lcio elementar 25 era bem tolerado e diminu a significativamente e mantinha os n veis de f sforo s rico e o produto c lcio x fosfato Ca x P No entanto a ocorr ncia de hipercalc mia estava associada tanto ao carbonato como ao acetato de c lcio E a hipercalc mia em doentes em di lise era preocupante pois estava associada a progressivas calcifica es vasculares contribuindo para o aumento da mortalidade destes doentes 49 Com o aumento das concentra es de c lcio aumenta tamb m o produto Ca x P e quando este produto excede os 55 mg dL h um risco elevado de calcifica o ect pica calcifica o fora do tecido sseo 47 Sendo assim tamb m eram necess rias alternativas a estes quelantes de fosfato contendo c lcio Durante v rios anos estudaram se sais de magn sio hidr xido e carbonato de magn sio mas estes n o se revelaram muito eficazes e exigiam ajustes nas solu es dialisantes relativamente concentra o de magn sio 49 Depois surgiu o cloridrato de sevel mero um pol mero quelante do fosfato que n o cont m nem alum nio nem c lcio Dispon vel em Portugal desde 2000 reduz os n veis s ricos de f sforo sem afetar os valores de c lcio No entanto o tratamento com este agente quelante est frequent
66. cus coagulase negativa Durante a realiza o do est gio foi confirmada esta tend ncia no entanto foi poss vel tamb m isolar outras bact rias menos vezes causadoras de infe o urin ria como por exemplo Citrobacter e Streptococcus do grupo D O procedimento do exame bacteriol gico de urina realizado neste laborat rio est descrito de uma forma sistematizada no seguinte fluxograma Fig 2 Mestrado em An lises Cl nicas 5 Relat rio de est gio 2012 Urina Gelose CLED Aerobiose 37 C 24h Observa o do crescimento de col nias Sem crescimento UFC gt 105 Infec o Amicrobiano UFC lt 105 Desvalorizar 3 Colora o Provas de excepto se for Ciara orienta o uma crian a Cocos Gram Bacilos Gram Gelose bilis Gelose Manitol esculina azida Galeria ID 32 E Salt Agar ATB Muller Galeria ATB Hinton Galeria ID 32 STAPH UR 08 EU Galeria ATB STAPH Figura 2 Procedimento do Exame Bacteriol gico de Urina Na tabela seguinte s o referidas as caracter sticas dos diferentes meios utilizados habitualmente no exame bacteriol gico de urina e suas principais caracter sticas Mestrado em An lises Cl nicas 6 Relat rio de est gio 2012 Tabela 3 Caracter sticas dos meios de cultura utilizados no exame bacteriol gico de urina Meo deatr Meio diferencial n o seletivo A defici ncia de eletr litos inibe o Gelose CLED
67. da enzima citocromo oxidase biom rieux SA 2005 9 Manual Instrumento mini API biom rieux SA 10 ID 32 E Sistema de identifica os das Enterobacteriaceae e outros bacilos Gram negativos n o fastidiosos biom rieux SA 2006 11 ID 32 Staph Sistema de identifica o de Staphylococcus biom rieux SA 2006 12 ATB UR EU 08 biom rieux SA 2010 13 Ferreira WFC Sousa JCF Microbiologia Lidel 2000 14 Bula do Dispositivo para teste r pido de Clam dia SureScreen Diagnostics Ltd 2007 15 Bula da Gelose SS agar biom rieux SA 2009 16 Bula da Gelose Sabouraud Cloranfenicol 2 biom rieux SA 2005 17 Bula da Gelose Columbia 5 de sangue de carneiro COS biom rieux SA 2002 18 Bula da Gelose Chocolate Polyvitex PVX biom rieux SA 2002 19 Bula da Gelose MacConkey biom rieux SA 2009 20 Bula da Gelose Gardenerella GAR biom rieux SA 2002 21 Sander R Otitis externa a practical guide to treatment and prevention Am Fam Physician 2001 Mar 63 5 927 36 41 2 22 Osguthorpe JD Nielsen DR Otitis externa Review and clinical update Am Fam Physician 2006 Nov 74 9 1510 6 23 Bula do Caldo Todd Hewitt Antibi ticos TODD H T Caldo de enriquecimento seletivo para os estreptococos do grupo B biom rieux SA 2008 Mestrado em An lises Cl nicas 56 Relat rio de est gio 2012 24 Bula da Gelose Strepto B ID STRB Meio cromog nico seletivo par
68. dades de HD Modalidades de HD HD convencional HD de alta efic cia HD de alto fluxo Hemodiafiltra o Hemofiltra o O outro tipo de di lise a DP uma t cnica de depura o extra renal que utiliza o peritoneu como membrana dialisante 2 O peritoneu possui uma extensa superficie e uma vasta rede de vasos sanguineos Muitas subst ncias do sangue podem passar atrav s do peritoneu para o interior da cavidade abdominal A solu o dialisante introduzida atrav s de um cateter que penetra atrav s da parede abdominal at ao espa o peritoneal no interior do abd men Fig 1 O cateter permite a passagem de aproximadamente 1 5 3 L de solu o dialisante Esta solu o deve permanecer no abd men durante 2 4 horas para permitir e os res duos Mestrado em An lises Cl nicas 4 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 metab licos presentes na circula o sangu nea passam lentamente para a solu o dialisante Este processo repetido v rias vezes por dia para permitir uma boa remo o das toxinas gua e eletr litos 9 149 Peritoneum Peritoneal space Waste products Fluid and waste roducts are drained rom the peritoneal space Fluid drains or is pumped into the peritoneal space Peritoneal Dialysis Figura 1 Di lise PeritonealGs Podem distinguir se dois grandes grupos de DP Tabela 3 Modalidades da DP manual e da DP automatizada DP manual
69. de efici ncia na remo o de Al osmose inversa deu um forte contributo para este facto Um forte contributo para a resolu o deste problema foi tamb m dado pela evolu o das t cnicas anal ticas com grande destaque para o aparecimento nos anos 70 da espectrofotometria de absor o at mica com atomiza o eletrot rmica EAA AE At ent o as t cnicas dispon veis n o dispunham da sensibilidade e especificidade adequadas para se efetuar a determina o de Al no soro de modo fi vel No sentido de proteger os doentes a legisla o continua a exigir a monitoriza o peri dica das concentra es s ricas de Al nos doentes em HD A t cnica de EAA AE e a mais recente t cnica de ICP MS s o as mais usadas para o efeito De um ponto de vista pr tico o principal problema associado determina o de Al no soro a grande possibilidade de haver contamina o das amostras Efetivamente trata se de determinar concentra es muito baixas na ordem dos ug L sendo o Al pelo contr rio um elemento muito abundante no meio ambiente A preven o da contamina o das amostras atualmente o maior desafio para os analistas envolvidos na tarefa de monitoriza o dos n veis s ricos de Al nos doentes em HD Mestrado em An lises Cl nicas 38 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 9 Refer ncias Bibliogr ficas 1 Javed F Savkin AV Chan GS Mackie JD Lovell NH Recent advances in the
70. de glucose na amostra 49 Diabetes Mellitus Na diabetes mellitus a hiperglic mia ocorre com mais frequ ncia como resultado de uma insufici ncia na quantidade ou efic cia da insulina A diabetes mellitus pode ser Mestrado em An lises Cl nicas 46 Relat rio de est gio 2012 Tabela 20 Tipos de Diabetes Tipo 1 Destrui o das c lulas Beta do p ncreas levando a insulinopenia absoluta autoimune ou idiop tica Tipo 2 Ocorre predominantemente por insulinorresist ncia com insulinopenia relativa ou por um defeito secretor predominante coexistindo frequentemente ambas as altera es Diabetes Caracterizada por qualquer grau de intoler ncia que aparece pela Gestacional primeira vez durante a gravidez Outros tipos Defeitos gen ticos da c lula B pancre tica Endocrionopatias espec ficos de Defeitos gen ticos na a o da insulina etc Diabetes Hemoglobina glicada HbA1c A hemoglobina glicada HbA1c resulta da glica o n o enzim tica de grupos am nicos livres no terminal N da cadeia beta de hemoglobina Ao O n vel de HbAic proporcional ao n vel de glucose no sangue Uma vez que a glucose permanece ligada ao eritr cito durante o seu ciclo de vida a medi o de HbAic fornece uma indica o da concentra o m dia di ria de glucose no sangue durante os 2 meses anteriores Por conseguinte a medi o de HbAic considerada uma importante ferramenta de diagn stico na monitoriza o
71. de quelantes do fosfato como o hidr xido de alum nio e o carbonato de c lcio de modo a inibir a absor o gastrointestinal do mesmo Nos anos 70 a administra o destas duas subst ncias aos doentes em HD era uma pr tica universal G9 O hidr xido de alum nio era tido como padr o neste tratamento por ser muito eficiente No entanto o seu uso prolongado come ou tamb m a ser associado acumula o de Al e toxicidade j referida encefalopatia osteomalacia anemia microc tica e miopatia No in cio dos anos 80 houve ent o uma limita o do uso deste agente ou mesmo a sua aboli o Atualmente o hidr xido de alum nio utilizado apenas por muito curtos per odos de tempo 3 49 Surgiram ent o como alternativa aos quelantes do fosfato contendo Al os sais de c lcio carbonato de c lcio e acetato de c lcio O carbonato de c lcio controlava eficazmente a Mestrado em An lises Cl nicas 17 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 hiperfosfat mia ainda que sendo menos eficaz que o hidr xido de alum nio No entanto o seu uso podia levar a fen menos de hipercalc mia Efetivamente o carbonato de c lcio possui uma propor o elevada de c lcio elementar 40 Quando administrado em doses elevadas ou quando administrado com vitamina D que aumenta a sua absor o gastrointestinal pode levar a um aumento da concentra o s rica de c lcio O uso de solu es de di lise
72. dialysis patients the role of inflammation Clin J Am Soc Nephrol 2008 Nov 3 6 1691 701 84 Barata JD D Haese PC Pires C Lamberts LV Simoes J De Broe ME Low dose 5 mg kg desferrioxamine treatment in acutely aluminium intoxicated haemodialysis patients using two drug administration schedules Nephrol Dial Transplant 1996 Jan 11 1 125 32 85 RCM Desferal Dispon vel em http www infarmed pt infomed download ficheiro php med id 2459 amp tipo doc rem acedido em 06 09 2012 86 Desferroxamina Dispon vel em http www infarmed pt prontuario navegavalores php id 1480 amp edcipt 1 amp flag 1 acedido em 03 08 12 87 Kruger PC Parsons PJ Determination of serum aluminum by eletrothermal atomic absorption spectrometry A comparison between Zeeman and continuous background correction systems Spectrochim Acta Part B 2006 288 96 88 Skoog DA West DM Holler FJ SR C Fundamentos de Qu mica Anal tica Espectroscopia Atomica Sao Paulo Thomson Learning Lda 2006 p 797 827 Mestrado em An lises Clinicas 44 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 89 Mustra CJGO Aplica o da t cnica de espectrofotometria de absor o at mica na an lise de metais e metal ides em amostras biol gicas Prepara o de amostras por digest o com a tecnologia microondas disserta o Lisboa Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2009 90 Amorim FAC Lobo IP Santos VLCS Ferreira SLC Espect
73. do controlo diet tico e dos regimes terap uticos durante o tratamento da diabetes A HbAic determinada quantitativamente em sangue total no autoanalisador Olympus atrav s de um ensaio de imunoinibi o S o determinadas as concentra es de HbAic e hemoglobina total A rela o HbAic hemoglobina total expressa como uma percentagem de HbAic HbAic O ensaio para percentagem de HbA1c implica a utiliza o de 4 reagentes Hemoglobina total Ri reagente anticorpo HbAic R1 reagente aglutinador HbAic R2 e Desnaturante de hemoglobina comercializado separadamente Princ pio do ensaio Numa fase de pr tratamento o sangue total misturado com desnaturante de Hb numa solu o dilu da de 1 41 500 uL desnaturante 5uL sangue total e incubado durante um m nimo de 5 min temperatura ambiente Os eritr citos s o fragmentados e a cadeia de Hb hidrolisada atrav s da protesae presente no reagente Mestrado em An lises Cl nicas 47 Relat rio de est gio 2012 A Hb total medida atrav s da convers o de todos os derivados de Hb em hematina alcalina na solu o alcalina de um detergente n o i nico A adi o de amostra de sangue pr tratada ao reagente de Hb total resulta numa solu o verde a qual medida a 600nm A HbAic medida num ensaio de inibi o de aglutina o de l tex Um aglutinador consistindo num pol mero sint tico contendo m ltiplas c pias da por o imunorreativa de HbAic
74. dose infe es pielonefrites tuberculose renal obstru o do trato urin rio por c lculos renais hipertrofia da pr stata e constri o uretral 47 Quanto aos sintomas muitos doentes n o apresentam sintomatologia significativa at estadios avan ados da IRC isto at o n mero de nefr nios funcionais cair para menos de 70 75 Na realidade muitos eletr litos s o mantidos em concentra es s ricas normais at uma diminui o no n mero de nefr nios funcionais de 20 25 Abaixo deste valor o funcionamento do rg o fica significativamente comprometido No entanto quando os doentes apresentam sintomas pode se observar fadiga falta de apetite perda de peso prurido edema perif rico dist rbios do sono acrescida necessidade de urinar especialmente noite c ibras musculares durante a noite problemas de concentra o e pele desidratada 9 10 Para rastreio de doen a renal uma vez que esta se pode desenvolver sem sintomas a National Kidney Foundation NKF recomenda tr s testes simples medi o da press o arterial pesquisa de albumina proteinas na urina e c lculo da TFG atrav s da medi o da clearance da creatinina A medi o da ureia d informa o adicional 4 Na tabela seguinte est o representados os diferentes estadios da IRC segundo as normas Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO da NKF Tabela 1 Estadios da IRC TFG mL min x 1 73 m 1 gt 90 Dano renal com TFG norma
75. e composto por uma base nutritiva Polyvitex PVX enriquecida com fatores X hemina e V NAD fornecidos pela hemoglobina e pelo PoliVitex a8 Isolamento seletivo de Enterobact rias A gelose MacConkey com cristal de violeta permite evidenciar a fermenta o da lactose pela viragem do vermelho neutro Os microrganismos que fermentam a Gelose lactose originam col nias rosas ou vermelhas por vezes contornadas MacConkey por um halo de sais biliares Os microrganismos que n o fermentam a lactose originam col nias incolores ou ligeiramente bege A seletividade em rela o s bact rias Gram proporcionada pelos sais biliares e pelo cristal violeta 9 Gelose Meio de isolamento seletivo destinado dete o de Gardenerella Gardenerella vaginalis a partir de colheitas genitais A presen a de sangue humano GAR facilita o crescimento da esp cie procurada e permite a obten o de uma beta hem lise volta das col nias Os antibi ticos presentes no para exsudado meio inibem a maioria das bact rias Gram bem como das vaginal leveduras Co 1 As caracter sticas da Gelose Manitol Salt Agar e da Gelose Saboraud Cloranfenicol 2 foram anteriormente referidas Mestrado em An lises Cl nicas 16 Relat rio de est gio 2012 1 3 1 Exsudado Auricular A otite externa caracteriza se por um processo inflamat rio da pele do canal auditivo externo sendo que a otite externa aguda maioritariamente causada p
76. e aumento na absorv nica decorrente da forma o de pNP medida bicromaticamente a 410 480 nm e diretamente proporcional atividade de ALP na amostra Mestrado em An lises Cl nicas 41 Relat rio de est gio 2012 y Glutamiltransferase A y Glutamiltransferase GGT existe em todas as c lulas do organismo exceto nas dos m sculos contudo a enzima existente no soro parece originar essencialmente do sistema hepatobiliar A GGT aumenta acentuadamente nos casos de obstru o biliar intrahep tica ou p s hep tica em doentes com hepatite infeciosa f gado gorduroso pancreatite aguda e cr nica e doentes medicados com drogas anticonvulsivas nomeadamente fenito na e fenobarbital Como os n veis elevados de GGT s o registados em doentes com cirrose alco lica e na maioria dos soros de indiv duos que consumam grandes quantidades de lcool a GGT desempenha um papel na dete o do alcoolismo les es do f gado provocadas pelo lcool e na monitoriza o de abstin ncia do lcool Esta enzima determinada no autoanalizador Olympus atrav s de um ensaio de cor cin tico Princ pio do ensaio A GGT catalisa a tranfer ncia do grupo gama glutamil do substrato gama glutamil3 carboxi4 nitroanilido para glicilglicina produzindo 5 amino2 nitrobenzoato A altera o na absorvanca a 410 480 nm deve se forma o de 5 amino2 benzoato e diretamente proporcional atividade da GGT na amostra 49 Bilirrubi
77. e simultaneamente per xido de hidrog nio H O2 o qual acopla oxidativamente com a 4 aminoantipirina e fenol na presen a de peroxidase POD produzindo um crom foro cor vermelha O corante vermelho de quinoneimina pode ser medido espectrofotometricamente a 540 600 nm sendo proporcional concentra o de colesterol na amostra 48 Para al m do colesterol total s o tamb m quantificados o HDL e o LDL colesterol Mestrado em An lises Cl nicas 48 Relat rio de est gio 2012 Triglicer deos Na alimenta o humana os triglicer deos s o os steres de glicerol com maior preval ncia A determina o dos triglicer deos pode ser utilizada para o diagn stico e tratamento de doentes com pancreatite aguda e cr nica diabetes mellitus obstru o biliar extra hep tica e outras patologias que envolvam o metabolismo lip dico A determina o de triglicer deos efetuada atrav s de um ensaio enzim tico colorim trico Princ pio do teste Este ensaio baseia se numa s rie de rea es enzim ticas conjuntas Os triglicer deos da amostra s o hidrolisados atrav s da combina o de lipases microbianas produzindo glicerol e cidos gordos Na presen a da glicerol quinase GK o glicerol fosforilado atrav s do ATP originando glicerol 3 fosfato O glicerol 3 fosfato oxidado pela glicerol fosfato oxidase GPO produzindo per xido de hidrog nio H202 e dihidroxiacetona fosfato O HO formado reage com a
78. eja negativo deve se realizar uma biopsia ssea considerada intoxica o por Al quando pelo menos 20 da superf cie ssea trabecular est coberta de Al amp Deve realizar se tamb m uma colora o histol gica com o corante solocromo azurina seguida de uma colora o de Perls para afastar a possibilidade de presen a de dep sitos de ferro amp Mestrado em An lises Cl nicas 23 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Em Portugal para controlo da osteodistrofia renal nos doentes em HD a aluminemia deve ser avaliada pelo menos uma vez por ano e trimestralmente nos doentes que tomem quelantes de fosfato contendo Al A avalia o da fosfatemia e da calcemia efetuada todos os meses A avalia o da PTH realizada trimestralmente O Diretor Cl nico deve ainda selecionar um marcador de calcifica o vascular para avaliar anualmente 03 A osteomalacia que tenha como fator etiol gico um excesso de Al n o responde ao tratamento com vitamina D ou os seus metabolitos ativos Este tipo de osteomalacia normalmente ocorre em doentes em di lise mas excecionalmente pode ocorrer tamb m em pacientes que n o estejam em di lise 24 5 3 Anemia A anemia definida como uma diminui o na concentra o de hemoglobina no sangue para baixo dos valores de refer ncia para o sexo e idade Os valores de hemoglobina mais frequentemente considerados para definir anemia s o os da Organiza o Mu
79. ela fenilalanina hidroxilase na presen a de tetrahidrobiopterina que atua como co fator e de neurotransmissores a tirosina percursora na bioss ntese de L dopa dopamina e noradrenalina A neurotoxicidade do Al tamb m poderia envolver altera es nas principais enzimas p s sin pticas da neurotransmiss o colin rgica 2 Observou se ainda que o Al inibe o transporte de colina nos eritr citos e diminui a atividade da colina acetiltransferase no tecido nervoso 24 25 Mais recentemente verificou se que a exposi o a elevados n veis de Al est associada com altera es no sistema nervoso central SNC na forma de emaranhados neurofibrilares e placas de prote nas beta amil ide Em ratos observou se que a exposi o cr nica ao Al resulta na hiperfosforila o de neurofilamentos e na rutura de microt bulos o que pode ser um poss vel mecanismo de neurotoxicidade Mestrado em An lises Cl nicas 22 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 De notar que atualmente se considera que a acumula o de Al estar associada a outras neuropatologias para al m da encefalopatia de di lise como a Doen a de Alzheimer e a Doen a de Parkinson A dem ncia de di lise acaba por desaparecer por completo quando s o introduzidos controlos rigorosos da qualidade da gua com a remo o do Al e outros elementos vestigiais conseguida com a utiliza o de sistemas de osmose inversa Este problema d
80. em elevados teores no meio ambiente gua poeira pelo que grande a possibilidade de contamina o das amostras Mestrado em An lises Cl nicas 36 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Assim na determina o s rica do Al s o necess rios alguns cuidados especiais Em primeiro lugar na prepara o do doente importante que o paciente interrompa sob a supervis o do seu m dico a toma de alguns produtos como suplementos nutricionais uma vez que estes podem causar interfer ncia A colheita do sangue deve ser feita para tubos devidamente descontaminados preparados no laborat rio ou tubos comerciais certificados para o efeito Ap s centrifuga o o soro plasma deve ser transferido para um tubo de transporte igualmente devidamente descontaminado Em tubos devidamente fechados as amostras podem ser conservadas temperatura ambiente por curto espa o de tempo Caso contr rio devem ser ou refrigeradas ou congeladas Atualmente amplamente aceite que valores inferiores a 15 ug L n o t m qualquer significado cl nico s o valores normais Depois indispens vel ter sempre em considera o que valores elevados podem dever se simplesmente a uma contamina o da amostra pelo que deve ser repetida a an lise fazendo uma nova colheita Uma concentra o Al de 50 ug L j considerada como indicadora de acumulacao 97 7 5 Determina o da concentra o de Al na so
81. emente associado a dist rbios gastrointestinais nomeadamente flatul ncia 4 A primeira formula o de sevel mero a ser aprovada continha o hidrocloreto de sevel mero Seguiu se depois o carbonato de sevel mero 4 desenvolvido com o intuito de fazer baixar os n veis de fosfato sem o risco de agravar a acidose metab lica associada ao hidrocloreto de sevel mero e a consequente necessidade de monitorizar altera es nas concentra es s ricas de cloreto e bicarbonato t44 49 Posteriormente para tratamento da hiperfosfat mia nos pacientes em di lise foi aprovado pela FDA Food and Drug Administration o carbonato de lant nio est aprovado em Portugal desde Julho de 2005 O carbonato de lant nio pouco sol vel mas no ambiente cido do est mago e na parte superior do intestino delgado dissocia se de modo a deixar o i o lant nio La3 dispon vel para a liga o ao fosfato Mestrado em An lises Cl nicas 18 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 O carbonato de lant nio mostrou ser t o eficaz como o hidr xido de alum nio e mais eficaz que os compostos anteriormente referidos na quelata o do fosfato 49 No entanto poss vel que o seu uso a longo prazo possa ter alguns efeitos toxicos De qualquer modo estes dois ltimos quelantes de fosfato cloridrato de sevel mero e carbonato de lant nio n o cont m nem c lcio nem alum nio e s o eficazes na diminui o dos
82. er Graphite Furnace Diagram of the basic components of a Graphite Furnace Atomic Absorption Spectrophotometer Figura 10 Diagrama b sico de um equipamento de EAA AE Atualmente est o dispon veis tubos de grafite com aquecimento transversal THGA do ingl s transversely heated grafite atomizer que ao contr rio dos outros aquecidos longitudinalmente Fig 11 permite a atomiza o da amostra num ambiente termicamente mais homog neo Figura 9 Tubos de grafite com aquecimento longitudinal e com aquecimento transversal THGA Plataforma de L vov Como se referiu necess rio estabelecer um programa de aquecimento apropriado O qual tipicamente inclui uma etapa de secagem evapora o do solvente da amostra uma etapa de pir lise destrui o da mat ria org nica e elimina o de muitos dos componentes da matriz e a etapa de atomiza o Fig 12 importante referir que cada elemento possui um programa de temperaturas espec fico e que o comportamento eletrot rmico desse elemento depende ainda da natureza da amostra Mestrado em An lises Cl nicas 32 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 2500 Secagem evapora o do solvente 2000 1500 1000 500 Ram 0 Ram p Dry componentes da matriz Temperature C Atomiza o forma o de tomos livres do analito no estado de vapor nesta etapa feita a leitura da absorv ncia Step p em eee gt Pyro
83. es meios e Gelose Columbia 5 sangue de carneiro COS e Gelose Chocolate Polyvitex PVX e Gelose Manitol Salt Agar e Gelose MacKonkey e Gelose Saboraud Cloranfenicol 2 e Gelose Gardnerella se exsudado vaginal gt Para todos os produtos faz se uma l mina para colora o de Gram Vv Se expetora o faz se tamb m uma l mina para colora o de Zhiel Neelsen gt Quando aplicavel exsudado vaginal uretral realiza se um exame a fresco Mestrado em An lises Clinicas 15 Relat rio de est gio 2012 Todos os meios s o incubados em estufa a 37 C durante 24h os meios de Gelose Columbia 5 de sangue de carneiro COS Gelose Chocolate Polyvitex PVX e Gelose Gardnerella devem incubar em ambiente rico em CO colocando os meios dentro de uma camp nula com uma vela acesa Na tabela seguinte est o referidos os meios utilizados e suas caracter sticas Tabela 6 Caracter sticas dos meios de cultura Isolamento das bact rias exigentes Dete o das hem lises Esta gelose Gelose Columbia cont m uma mistura de peptonas particularmente adaptada cultura 5 de sangue de de microrganismos exigentes Streptococcus Listeria A presen a carneiro COS de sangue de carneiro permite a express o da hem lise que um crit rio de base da orienta o da identifica o bacteriana 7 Isolamento de bact rias exigentes como Neisseria Haemophylus Gelose Chocolate Streptococcus pneumonia
84. es Cl nicas 43 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 77 Schroeder TM Caspers ML Kinetics of aluminum induced inhibition of delta aminolevulinic acid dehydratase in vitro Biochem Pharmacol 1996 Sep 27 52 6 927 31 78 Vittori D Pregi N Perez G Garbossa G Nesse A The distinct erythropoietin functions that promote cell survival and proliferation are affected by aluminum exposure through mechanisms involving erythropoietin receptor Biochim Biophys Acta 2005 Mar 22 1743 1 2 29 36 79 D Haese PC Couttenye MM Lamberts LV Elseviers MM Goodman WG Schrooten I et al Aluminum iron lead cadmium copper zinc chromium magnesium strontium and calcium content in bone of end stage renal failure patients Clin Chem 1999 Sep 45 9 1548 56 80 Guo CH Wang CL Plasma aluminum is a risk factor for oxidative stress and inflammation status in hemodialysis patients Clin Biochem 2011 Nov 44 16 1309 14 81 Ahmed SS Santosh W Metallomic profiling and linkage map analysis of early Parkinson s disease a new insight to aluminum marker for the possible diagnosis PLoS One 2010 22 Jun 5 6 e11252 82 Al Wakeel JS Mitwalli AH Al Mohaya S Abu Aisha H Tarif N Malik GH et al Morbidity and mortality in ESRD patients on dialysis Saudi J Kidney Dis Transpl 2002 October December 13 4 473 7 83 Rambod M Kovesdy CP Kalantar Zadeh K Combined high serum ferritin and low iron saturation in hemo
85. es podem contribuir significativamente para a morbilidade e mortalidade observada nos doentes em HD Tonelli e colaboradores demonstraram que comparando com grupos controlo saud veis os pacientes em di lise possu am n veis mais baixos de zinco Zn e sel nio Se dois elementos essenciais e n veis aumentados de elementos vestigiais t xicos como o chumbo Pb e o ars nio As A defici ncia de Zn est associada a complica es como retardamento da cicatriza o de feridas e defici ncia da resposta imune o que contribui para o aumento do risco de infe o observado nos doentes em HD Este d fice pode tamb m conduzir a anorexia altera es do paladar e perturba es da fun o cognitiva N veis baixos de Se est o associados com hipertens o insufici ncia card aca e doen a coron ria na popula o normal Defici ncias graves est o associadas com cardiomiopatia doen a de Keshan 63 Defici ncia moderada de Se aumenta a suscetibilidade ao stress oxidativo relevante nos doentes em di lise em que o stress oxidativo comprovadamente elevado 69 Estas altera es nos n veis de elementos vestigiais tamb m s o influenciadas pelas concentra es plasm ticas de Al Guo e colaboradores verificaram uma correla o entre Mestrado em An lises Cl nicas 26 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 o aumento das concentra es plasm ticas de Al e a diminui o das concen
86. esapareceu mesmo em pa ses em que os quelantes de fosfato contendo Al continuam a ser usados 89 5 2 Osteosdistrofia renal A osteodistrofia renal pode ocorrer nos doentes em HD como resultado do hiperparatiroidismo secund rio No entanto tamb m a acumula o do Al no tecido sseo pode ser a causa dessa osteodistrofia O Al afeta o desenvolvimento do osso atrav s de v rios mecanismos 1 age diretamente no osso por induzir defici ncia de fosfato devido sua liga o ao mesmo 2 compromete a absor o de c lcio pelo osso e interfere com a normal prolifera o dos osteoblastos 3 diminui a convers o da 25 hidroxivitamina D a principal forma de vitamina D circulante na sua forma ativa 1 25 diidroxivitamina Ds ao inibir a enzima 25 hidroxivitamina D 1 alfa hidroxilase 57 Indiretamente ao depositar se nas gl ndulas paratiroideias o Al inibe a secre o e liberta o de PTHC3 69 produzindo doen as sseas de baixo turn over osteomalacia e doen a ssea adin mica com dep sitos do metal vis veis histologicamente 4 Os pacientes com suspeita cl nica de doen a ssea relacionada com o Al devem realizar o teste da DFO Este teste funciona como um m todo de estimativa indireta do conte do tecidual e sseo de Al til principalmente para pacientes que recorrem a tratamento cont nuo com quelantes de fosfato contendo Al ou que estejam expostos a outras fontes de Al e3 Caso o resultado do teste da DFO s
87. esentarem maior tamanho e peso molecular A separa o poss vel porque as prote nas possuem mobilidade espec fica quando sujeitas a um campo el trico Mestrado em An lises Cl nicas 52 Relat rio de est gio 2012 As mol culas carregadas deslocam se mais ou menos rapidamente dependendo da carga tamanho forma etc Na Figura 18 est representado um perfil normal das prote nas do soro A Albumina qe Alf 1Globulinas Alfa 2 Globulinas B Betaglobulinas y Gamaglobulinas A ttt f Aaa 8 Y Figura 18 Perfil electrofor tico normal Neste laboratorio a eletroforese de proteinas realizada no aparelho Microgel Fig 19 da INTERLAB Figura 19 Microgel Principio do teste As prote nas s o separadas a um pH alcalino 8 9 por eletroforese de zona em placas de gel de agarose Permite a obten o de cinco bandas a albumina e 4 globulinas alfai alfa 2 beta e gama Cada fra o de globulina cont m diferentes proteinas Quando a separacao eletrofor tica das bandas esta completa a placa de gel de agarose desnaturada corada com amido black descorada e seca E feita uma leitura por densitometria e os resultados s o apresentados graficamente 53 A eletroforese de prote nas s ricas bastante til na monitoriza o de pacientes por longos per odos de tempo quando existem altera es espec ficas nos n veis de determinadas prote nas como no mieloma m ltiplo s ndrome nefr tico e ci
88. eta todos os bacilos lcool cido resistentes BAAR Estas bact rias s o resistentes colora o por variados corantes utilizados comummente em bacteriologia como o m todo de Gram Por outro lado uma vez coradas resistem colora o por solu es lcool cidas sendo lhes por isso atribu da a designa o de BAAR Significa isto que a colora o com um primeiro corante fucsina se mant m ap s descolora o com solu o lcool cida n o adquirindo as bact rias a colora o com um segundo corante azul de metileno Embora n o seja patognom nica das micobact rias a lcool cido resist ncia uma caracter stica muito importante em termos de identifica o laboratorial 43 Tabela 4 Caracter sticas da Colora o de Zhiel Neelsen Utilizada principalmente para o diagn stico de tuberculose e outras micobacterioses ocasionadas por Colora o BAAR Permite identificar os microrganismos que de Zhiel possuem paredes celulares ricas em cidos mic licos Neelsen ceras capazes de resistir descolora o pela mistura lcool cido depois de coradas a quente pela fucsina Mestrado em An lises Cl nicas 12 Relat rio de est gio 2012 Ap s colora o a observa o microsc pica permite ver bacilos de 3 a 4 um de comprimento aparecendo frequentemente em pali ada no caso de resultado positivo 1 2 Fezes 1 2 1 Exame bacteriol gico de fezes Neste laborat rio este exame tem co
89. f cio onde flui uma corrente cont nua Pelo facto de as c lulas sangu neas n o conduzirem bem a eletricidade ao passar por esta pequena abertura ocorre um aumento mensur vel da imped ncia el trica Deste modo s o contadas e medidas as c lulas uma vez que o impulso proporcional ao tamanho da c lula analisada Com este m todo s o contados eritr citos e em diferente dilui o ap s lise dos eritr citos contam se os leuc citos e as plaquetas fundamental regular a intensidade da corrente e o limiar de dete o para o tamanho da part cula a ser contada 7 2 3 Esfrega o sangu neo Neste laborat rio s o realizados esfrega os sangu neos quando e Os resultados do hemograma est o alterados e Quando esse exame requisitado e Se pretende estudar a morfologia do eritr cito ou dos diferentes leuc citos A an lise citol gica uma parte importante na avalia o da doen a hematol gica Embora um diagn stico espec fico possa ser sugerido com base em resultados obtidos por m todos autom ticos algumas patologias t m uma contagem celular normal com Mestrado em An lises Cl nicas 26 Relat rio de est gio 2012 morfologia celular anormal A colora o do esfrega o sangu neo feita com o kit de colora o Esse Kit tem como princ pio a colora o de Wright S o corantes do tipo Romanovsky que possuem a eosina e o azul e azur de metileno Sendo a eosina laranja r seo um componente
90. faces c ncavas adjacentes ou seja voltadas entre si No homem a infe o inicial por Neisseria gonorrhea provoca uretrite aguda purulenta que se caracteriza por corrimento purulento dis ria e pode estender se pr stata ves culas seminais epid dimo e test culos Identifica o A colora o de Gram revela diplococos Gram negativo t picos sendo obrigat rio alguns estarem dentro de polimorfonucleares O teste da oxidase positivo Em rela o fermenta o dos carbohidratos a Neisseria gonorrhea metaboliza apenas a glucose oxidativamente 3 A colora o de Gram um m todo muito sens vel e espec fico em homens com uretrite purulenta No entanto a sua sensibilidade menor nos homens assintom ticos e nas mulheres sintom ticas ou assintom ticas Infe o por Trichomonas vaginalis no homem O homem pode ter infe o por Tricomonas vaginalis pelo contato com parceira sexual infetada A tricomon ase em homens pode ser classificada em tr s grupos estado assintom tico estado agudo caracterizado por uretrite purulenta abundante e doen a assintom tica leve clinicamente indistingu vel de outras causas de uretrite Mestrado em An lises Cl nicas 18 Relat rio de est gio 2012 1 3 3 Exsudado vaginal 1 3 3 1 Exame Bacteriol gico Tabela 10 Exame bacteriol gico do exsudado vaginal 5 3 2 Exame a fresco Pesquisa de Trichomonas E vaginalis g GS om 5 5 x i Seme
91. forme a exist ncia dos antig nios A e B os eritr citos s o classificados fenotipicamente como sendo do grupo A B AB ou O No soro de indiv duos de cada um dos grupos existem anticorpos chamados naturais anti A em indiv duos do grupo B anti B em indiv duos do grupo A anti A e anti B em indiv duos do grupo O sendo que os indiv duos do grupo AB n o possuem os anticorpos anti A e anti B no soro Grupo sangu neo Aglutinog nios Aglutininas O ausente Anti A e anti B AB AeB ausente O sistema Rhesus caracteriza se pela exist ncia de diferentes antig nios C D E c d e e na membrana dos eritr citos Neste laborat rio por ser um laborat rio de rotina faz se apenas a identifica o de Rh ou Rh isto se tem ou n o antig nio D na membrana do eritr cito Este sistema caracteriza se pela aus ncia de anticorpos naturais Neste laborat rio a determina o de grupos sangu neos efetuada pela t cnica em tubo Assim inicialmente preparada uma suspens o de eritr citos e posteriormente adiciona se uma gota da suspens o de eritr citos a cada um dos tubos que possuem os anticorpos anti A anti B e anti D Ap s centrifuga o observa se a presen a ou aus ncia de aglutina o Na aus ncia de aglutina o no tubo com anti D faz se sempre a pesquisa do fator D fraco variante Du e do fator D parcial Ap s incuba o adiciona se soro de Coombs A confirma o da presen a
92. i o de controlo C formando uma linha rosada Esta linha de controlo serve para validar os resultados do teste 4 5 Pesquisa de sangue oculto efetuada recorrendo a um teste r pido e espec fico para a dete o qualitativa de hemoglobina humana em amostras de fezes A pesquisa de sangue oculto PSO nas fezes permite detetar ind cios de dist rbios gastrointestinais como o cancro do intestino ou hemorroidas graves O cancro intestinal um dos tipos de cancro diagnosticado mais frequentemente e uma das causas mais comuns de mortes relacionadas com cancro A PSO permite detetar esta patologia numa fase inicial do seu desenvolvimento Princ pio do teste Imunocromatografia em membrana Ocorre uma rea o de anticorpos espec ficos que detetam a hemoglobina A amostra de fezes que cont m hemoglobina reage com anticorpos monoclonais espec ficos que est o vinculados a part culas de ouro Este complexo espalha se pela membrana e alcan a a linha de teste T que est pr revestida por anticorpos anti hemoglobina 62 O aparecimento de uma linha rosada na zona de teste indica que o teste positivo pelo contr rio a aus ncia desta mesma linha indica que o teste negativo 4 6 Eletroforese de Prote nas S ricas As prote nas do soro podem ser separadas por eletroforese em duas fra es principais sendo uma a fra o de albumina e a outra constitu da pelas globulinas as quais se diferenciam da albumina por apr
93. ial da febre tifoide S typhi e paratifoide S paratyphi A B C D Esta quantifica os anticorpos anti O e anti H presentes no soro do doente por rea o de aglutina o com suspens es antig nicas de Salmonella AO AH BO BH CO CH e TO TH A rea o de Widal auxilia o diagn stico da febre tifoide e paratifoide Atrav s de suspens es homog neas de bacilos t ficos e parat ficos A ou B colocadas em contacto com o soro diagnostica se o agente espec fico causador da infe o Mestrado em An lises Cl nicas 37 Relat rio de est gio 2012 Empregam se na rea o de Widal tamb m os antig nios O som tico e H flagelar que lhe aumentam o valor diagn stico O soro dos doentes com febre tifoide cont m anticorpos dirigidos contra os antig nios O e H de S typhi ou de outras salmonelas envolvidas no processo infecioso Neste laborat rio pesquisam se anticorpos contra o Antig nio O e H de Salmonella Typhi E os Antig nios H da Salmonella paratiphy do grupo A e B Princ pio do teste As part culas de l tex s o revestidas com os diferentes antig nios acima especificados Quando o reagente adicionado ao soro e quando neste existem anticorpos contra os antig nios vis vel uma aglutina o ao fim de 2 min 3 5 Rea o de Wrigth Nesta rea o efetuada a pesquisa de anticorpos espec ficos no soro contra Brucella abortus O Homem contamina se por contacto d
94. ica o por Al ser um problema importante nos doentes em di lise descreve se de seguida o seu perfil toxicol gico O Al corresponde a cerca de 8 m m da massa da crosta terrestre onde o terceiro elemento mais abundante depois do oxig nio 47 e do sil cio 28 sendo o primeiro entre os metais 3 25 um elemento muito reativo pelo que nunca encontrado livre na natureza antes encontrando se combinado sob a forma de hidr xidos silicatos fosfatos ou sulfatos 25 27 Por ser um metal ub quo existem variadas fontes de Al a que o ser humano est exposto diariamente Algumas mais significativas s o Exposi o ambiental O ser humano est continuamente exposto ao Al atrav s do solo do ar e da gua No solo as maiores concentra es devem se a contamina o com res duos de ind strias p ex res duos da combust o de carv o ou da fundi o de Al Na atmosfera o Al maioritariamente encontrado como aluminossilicatos na chamada mat ria particulada part culas s lidas em suspens o no ar Na gua as concentra es de Al s o baixas em guas naturais mas podem ser bastante elevadas em reas urbanas Um fator que contribui para o aumento da concentra o de Al na gua a chuva cida Exposi o atrav s da dieta Os alimentos possuem naturalmente Al pois crescem em solos que cont m este metal O Al est tamb m presente em muitos aditivos alimentares S o mesmo os alimentos a principa
95. iel Neelsen sesssscsessescecseeeecescenceeeesesceeseneeesaeeseenees 12 Tabela 5 Meios de cultura usados no exame bacteriol gico de fezes 14 Tabela 6 Caracter sticas dos meios de CUNUTAL ee eesessesesessesseceeeeseescesceneecsscessenseeseseaceaeenseesseeaeenees 16 Tabela 7 Bact rias da flora sapr fita e patog nicas no ouvido externo eeescecceceeeeteeeeeeeeeeeeeeeeees 17 Tabela 8 Exame bacteriol gico do exsudado uretral ccsscesssssseesesceeceeeeeeecescecceeseeeseeneenseesseeaeeeees 17 Tabela 9 Bact rias da flora sapr fita e patog nicas da uretra ceessesseeeceeeesceeceeeeeeeceeceneeesseeesenees 17 Tabela 10 Exame bacteriol gico do exsudado vaginal sssssssssessessesceceeeeeeesceeceeseeesceaseneeesseeneeeees 19 Tabela 11 Bact rias da flora saprofita e patog nicas no exsudado vaginal scessssesseeseeeeeeeeeeeeees 19 Tabela 12 Meios de cultura utilizados na pesquisa de Streptococcus do grupo B 21 Tabela 13 Exame bacteriol gico da expetora o sescessessssessecsessesescesseceesescescenseesseesceasenseeseeaeenss 22 Tabela 14 Bact rias patog nicas na CXPetOraCdO csescesceessessecceesesescescecseeescescenseeseesceaeeeseeeseeaeens 22 Tabela 15 Meio de Lowenstein jensen LJ T ccsccscsssssesscsscsseessesscssessessecssessesseeeeessessessesseessessesaeees 23 Tabela 16 Controlo de Qualidade realizado no setor da Microbiologia
96. ignificativamente conforme a origem do reagente de tromboplastina e o analisador utilizado na medi o Para resolver este problema a Organiza o Mundial de Sa de OMS introduziu um procedimento de padroniza o v lido para as tromboplastinas Este procedimento produz resultados que s o independentes do reagente durante a fase est vel da terap utica anticoagulante oral Neste sistema o r cio do TP convertido no INR utilizando a seguinte f rmula TP doente E DRES normal do dia O valor ISI International Sensivity Index de uma tromboplastina especifica determinado efetuando an lises comparativas entre o reagente de tromboplastina a padronizar e uma tromboplastina de refer ncia internacional Os plasmas normais assim como os plasmas procedentes de doentes submetidos a terap utica anticoagulante oral est vel s o utilizados para determinar o valor ISI de acordo com um esquema concreto e predefinido O estudo da coagula o efetuado no aparelho Option 4 Plus da Biom rieux Fig 8 este possui uma zona com term stato dividida em 3 zonas LM R Mestrado em An lises Cl nicas 30 Relat rio de est gio 2012 Figura 8 Option 4 Plus Tabela 17 Zonas e fun es do Option 4 Plus Incuba o de amostras Incuba o dos reagentes Princ po de funcionamento A forma o do co gulo revelada atrav s de um fotod odo que mede as varia es de densidade tica do meio reacional A
97. iminada por filtra o glomerular sendo que 40 60 volta a difundir se no sangue independentemente do caudal no t bulo proximal A redissemina o no t bulo distal depende do fluxo urin rio e controlada pela hormona antidiur tica Os n veis de ureia podem estar elevados devido a causas renais nomeadamente glomerulonefrite aguda nefrite cr nica rim poliqu stico e necrose tubular As determina es de ureia e creatinina no soro s o frequentemente realizadas em conjunto no diagn stico diferencial da fun o renal A ureia determinada quantitativamente atrav s de um ensaio UV cin tico Princ pio do teste A ureia hidrolizada na presen a de gua e urease para produzir am nia e di xido de carbono O amon aco produzido na primeira rea o combina com 2 oxoglutarato e NADH na presen a de glutamato desidrogenase GLDH para produzir glutamato e NAD A redu o de absorv nica de NADH por unidade de tempo proporcional concentra o de ureia 45 Mestrado em An lises Cl nicas 45 Relat rio de est gio 2012 Outros Analitos Glucose Em jejum os n veis de a car no sangue s o controlados pelo f gado que garante a sua manuten o dentro dos limites exatos A forma r pida e precisa em que os n veis de a car no sangue no estado de jejum s o controlados contrasta assinaladamente com o aumento r pido do a car no sangue que ocorre durante a ingest o de hidratos de carbono
98. ireto com o animal infetado ou por contacto indireto atrav s do consumo de produtos l cteos como o leite n o pasteurizado queijo fresco feito com leite cru 2 Principio do teste As particulas de latex sao revestidas com antig nios de Brucella abortus Quando o reagente adicionado ao soro e caso nele estejam presentes anticorpos espec ficos para esses antig nios uma aglutina o vis vel ao fim de 2 min 3 6 Rea o de Weil Felix A Rea o de Weil Felix um teste de aglutina o para o diagn stico de infe es provocadas por ricketsias N o se usam antig nios de Rickettsiae pela dificuldade na sua obten o mas as estirpes OX 2 OX 19 e OX K de Proteus vulgaris uma vez que se verificou que estas d o rea o cruzada com os anticorpos anti Ricketsiae Princ pio do teste As part culas de l tex s o revestidas com antig nios OXK OX2 e OX19 do Proteus Quando o reagente adicionado ao soro do doente e quando nele est o presentes anticorpos espec ficos contra estes antig nios vis vel uma aglutina o ao fim de 2 min amp 7 Mestrado em An lises Cl nicas 38 Relat rio de est gio 2012 O procedimento dos ltimos tr s testes referidos est de seguida representado Aglutina o Teste semi quantitativo 80 uL soro 1 gota de reagente Sem aglutina o lt 1 20 Figura 13 Procedimento da Rea o de Widal Rea o de Wrigth e Rea o de Weil Felix Em
99. ja Solu o diaSAR O ri e di ae Ria bind ad oe ee Edo ad 12 4 1 1 Um caso de intoxica o por Al de doentes em HD em Portugal 16 4 2 Quelantes do fosfato para o tratamento da hiperfosfat mia 17 Av Qutros med aE O S siso nosnecses doa cviske conansNunpunavewnysnbivnsnnn dunssnntsvundducesteeies 19 5 Efeitos t xicos do Al nos doentes em didlise ccscescessesessscescesseescesecessesesesseseceeseseeeees 21 pi D mendade DIALSO ananassae a 21 2 Osteosdistrona HOTA sas renas tattoo a a a aa ese 23 SANE FS eee SAR eno oe ee eee 24 5 4 Perturba es nos n veis de elementos vestigiais re 26 5 5 Stress Oxid tivo e Inflamac o Canna a O O 27 6 Tratamento da intoxica o por Al ac giga 29 Mestrado em An lises Cl nicas vi A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 7 T cnicas usadas na determina o de Al csscsccsssseccsscseccsecsescscsesssssssssessssssesssnsseesenes 30 FA COnSIdera ES DELAS ossada eral eee 30 RO MEAN ASA E unter te A T teto codeneleca teto Do A A 30 RAG P MS diirei RREO PR TENDO DESDE EO DO DRI RR DRT A OAOE 35 7A Controlo da contamina CAO nais Ana DN anA Eaa 36 7 5 Determina o da concentra o de Al na solu o dialisante cccscesceseereeseeeeees 37 S CONCUSSA a GORDA NEI NM DP ee NTS re ly te ETN OP ner ne A ro A 38 9 Refer ncias Bibliogr ficas cscsccsscseccssssecc
100. l que pesavam cerca de 32 kg tinham se desintegrado por completo em dois anos Como resultado a concentra o de Al nas Mestrado em An lises Cl nicas 12 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 solu es dialisantes era extremamente elevada Noutras unidades de di lise da mesma cidade em que a prepara o da solu o dialisante era semelhante mas em que as caldeiras n o possu am nodos de Al n o tinham ocorrido casos de dem ncia de di lise 69 No ano seguinte em 1977 Platts e colaboradoresS registaram uma elevada preval ncia de dem ncia de di lise e fraturas espont neas em doentes em HD Notaram que a distribui o geogr fica deste problema era desigual e decidiram investigar as guas de abastecimento Observaram ent o que a gua usada nos pacientes que desenvolveram fraturas ou encefalopatia possu a menores concentra es de c lcio e fl or e elevadas concentra es de Al e mangan s Mn por compara o com as concentra es destes mesmos elementos na gua utilizada em pacientes que n o desenvolveram estas complica es Verificaram igualmente que os pacientes com m ltiplas fraturas tinham realizado HD com gua que possu a maior concentra o de Al e Mn que aqueles que possu am apenas uma fratura Os autores n o culpabilizaram o Al administrado oralmente porque somente alguns pacientes estavam em terap utica com quelantes do fosfato contendo Al Conclu ram no ent
101. l em http www aguasdoalgarve pt content php c 115 acedido em 30 07 2012 41 Silva AMM Martins CTB Ferraboli R Jorgetti V JER J Revis o Atualiza o em Di lise Agua para hemodi lise J Bras Nefrol 1996 18 2 180 8 42 Soni M G W S M Flamm G W Burdock G A Safety Evaluation of Dietary Aluminum Regul Toxicol Pharmacol 2001 Feb 33 1 66 79 43 Shigematsu T Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis Ther Apher Dial 2008 Feb 12 1 55 61 44 Frazao JM Adragao T Non calcium containing phosphate binders comparing efficacy safety and other clinical effects Nephron Clin Pract 2012 120 2 c108 19 45 Ferreira A Diagn stico Cl nico e Laboratorial do Hiperparatioidismo secund rio J Bras Nefrol 2008 30 1 11 7 46 Coladonato JA Control of hyperphosphatemia among patients with ESRD J Am Soc Nephrol 2005 Nov 16 2 S107 14 Mestrado em An lises Clinicas 41 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 47 Renagel sevelamer hydrochloride Dispon vel em http dailymed nlm nih gov dailymed archives fdaDrugInfo cfm archiveid 10488 section 2 acedido em 12 08 2012 48 Ogata H Koiwa F Shishido K Kinugasa E Combination therapy with sevelamer hydrochloride and calcium carbonate in Japanese patients with long term hemodialysis alternative approach for optimal mineral management Ther
102. l fonte de exposicao Foi estimado que cerca de 20 da ingest o di ria de alum nio ter origem no uso de utens lios dom sticos feitos de Al p ex talheres panelas 8 Exposi o iatrog nica A introdu o do Al diretamente na corrente sangu nea atrav s de solu es dialisantes com elevadas concentra es de Al como acontece nos doentes em tratamento dial tico a administra o de elevadas doses de quelantes de fosfato contendo Al na sua composi o e os anti cidos s o as mais importantes causas de sobrecarga de Al devida a medica o Mestrado em An lises Cl nicas 9 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Exposi o ocupacional A exposi o ocupacional i e no ambiente de trabalho ao Al inevit vel devido ao seu amplo uso em variadas ind strias A exposi o mais intensa em trabalhadores de refinarias de Al e em ind strias que utilizem o metal 3 1 Absor o Diariamente o ser humano ingere pequenas quantidades de Al cerca de 4 5 mg atrav s dos alimentos e entre 10 1000 ug L pela ingest o de gua 29 Mas o organismo humano possui barreiras como a pele pulm es e trato gastrointestinal que limitam grandemente a sua absor o sist mica pelo que o Al pouco absorvido depois de exposi o oral inalat ria ou d rmica Em particular a absor o a n vel do trato gastrointestinal bastante baixa 0 1 mas existem componentes da dieta que complex
103. l ou aumentada 60 89 Dano renal com diminui o ET da TFG Dog 59 Diminui o moderada da TFG moderada da TFG ER E Ln Os doentes no estadio 5 necessitam de transplanta o renal ou de tratamento dialitico para sobreviverem Mestrado em An lises Cl nicas 3 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 2 Di lise A di lise um processo de depura o que tem como objetivo a remo o de res duos indesejados do sangue e a reposi o dos equil brios hidro eletrol ticos e cido base alterados nos pacientes com IRC A primeira di lise hemodi lise bem sucedida da hist ria da medicina foi realizada em 1945 por Wilhem Kolf na Holanda O paciente sobreviveu por mais de 6 anos No entanto a hemodi lise s passou a ser um tratamento comum nos anos 60 2 2 1 Tipos de Di lise e respetivas modalidades Os dois principais tipos de di lise s o a hemodi lise HD e a di lise peritoneal DP sendo a primeira a mais usada Ao longo dos anos tem se procurado tornar os equipamentos de di lise cada vez mais eficientes no sentido de minimizar os efeitos indesej veis M quinas mais simples e compactas tornaram mesmo mais vi vel o processo de di lise em casa No entanto a HD continua a ser um tratamento complicado que requer o acompanhamento e supervis o de uma equipa especializada 02 Na tabela seguinte est o referidas as diferentes modalidades de HD Tabela 2 Modali
104. las e ROO Ae e a e a a a a vi Lista de Abreviaturas e S mbolos sesesessesesessesessssesesesesesreterserosesessesesesesesruretsereresessesesesestrseerserereressese vii Introdu o separar a e Ra A E Ea P EEA ETa ERa raa aa araa pasado apaga vaso 1 Fase Pr Anal tica Anal tica e P s Anal tica ccccsccssccssccsccsseesscesscesscesscessecssecssecsscesseessecsseesseeeees 2 Cap tulo 1 Microbiologia esesseessessecsecsesessencecseceseescencesssesceacensseessescenssessseseeasensasesseaceasenseeseeaeeneeees 4 Condi oes de ASSCDSIA osese ehe e a eaei e aaee ane contovensceaseasabhayeseatsedes EE EELE A daea 4 Meios de Cult rd nan ee soda giro n aa raa E a aE E A ra FS ASA PAUSA A T cando 4 RS TMI A PARIN E TIAE RR RN NTA A ETE MES A T ETA 5 1 1 1 Exame bacteriol gico de urina ssesesssesessssseseseststsrsrsesesereresesssesesrsrsrsesesesesesesesesesesesesesee 5 1 1 2 Pesquisa de Antig nio Clam dia em Urina Masculina sessscsssssesseceeseeseeceneeeseeeseeeeenes 11 1 1 3 Pesquisa de BK direto na Urina esesessssessessecseceesescescecsceseesceeccsseesceacenseesseeaseaeeesseaeeasense 12 VD FEZES acs E EE E E E ax vnivasaneuesuaxeesvondyesdenesieavendyeesSadonseavonde Sea deues suusenanseesetans 13 1 2 1 Exame bacteriol gico de fezes sessesssessesseccecessessesceceseessescensceseesceacensessecacensensneasensenss 13 1 2 2 Exame parasitol gico de fezes csessessssessessecseeessessescecseescesce
105. letromagn tica REM decorre simplesmente de transi es eletr nicas Em EAA o que interessa medir a quantidade de energia radia o que absorvida Se a luz com um comprimento de onda A espec fico atingir um tomo que esteja no seu estado fundamental h absor o de luz por esse tomo o que o promove a um estado excitado Fig 9 Ap s alguns nanossegundos o tomo volta ao estado fundamental configura o est vel transferindo o excesso de energia para outros tomos ou mol culas do meio NO Light Ground Excited Energy State State Atom Atom Figura 9 Processo de absor o at mica Mestrado em An lises Cl nicas 30 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Aumentando o n mero de tomos existentes no trajeto da luz aumenta tamb m a quantidade de luz absorvida de acordo com a lei de Beer que enuncia que a absorv ncia A diretamente proporcional concentra o c do analito respons vel pela absor o e ao percurso b da luz no meio absorvente A abc Nesta equa o a constante a a chamada absortividade do analito e diferente consoante o comprimento de onda 88 89 Assim medindo a quantidade de luz absorvida por uma popula o de tomos de um dado elemento poss vel determinar quantitativamente esse elemento na amostra 88 A hist ria da espectrometria at mica come a com experi ncias realizadas por Joannes M Marci em 1648 atr
106. lindros na urina e fazer contagem de c lulas presentes no sedimento Permite tamb m a observa o de Trichomonas vaginalis parasita e de bact rias 4 4 Teste de gravidez na urina Para realizar o teste de gravidez em urina neste laborat rio recorre se a um teste r pido qualitativo de elevada especificidade e sensibilidade para a determina o da hormona hcG gonadotrofina cori nica humana um marcador para a gravidez em amostras de urina A hcG secretada atrav s dos tecidos da placenta durante a gravidez sendo depois excretada na urina aproximadamente 20 dias ap s o ltimo per odo menstrual Princ pio do teste Imunocromatografia em membrana medida que a amostra de teste flui atrav s da membrana o conjugado coloidal dourado anti hcG complexa com o heG da amostra Este complexo move se para o interior da membrana regi o de teste onde imobilizado pelo anti hcG monoclonal que reveste a membrana provocando assim a forma o de uma linha rosada que confirma um resultado positivo do teste A aus ncia desta linha rosada na regi o de teste indica um resultado negativo Fig 17 6 Mestrado em An lises Cl nicas 51 Relat rio de est gio 2012 Figura 17 Resultado positivo e Resultado negativo O conjugado que n o reagiu e o complexo n o ligado se existirem continuam a mover se ao longo da membrana e s o finalmente imobilizados pelos anticorpos anti camundongo que est o embebidos na reg
107. lu o dialisante A determina o da concentra o de Al nas solu es dialisantes tamb m um desafio pois necess rio determinar uma pequena concentra o do metal no seio de uma solu o com elevada concentra o de sais inorg nicos As solu es dialisantes t m uma matriz complexa com elevados n veis de s dio c lcio magn sio e pot ssio assim como cloreto acetato ou bicarbonato lactato e glucose o que faz com que sejam dif ceis de analisar devido a interfer ncias de matriz 84 Para a determina o da concentra o de Al como contaminante nas solu es dialisantes recomendada a utiliza o de ICP MS pois n o necessita de pr concentra o da amostra possui bons limites de dete o Mestrado em An lises Cl nicas 37 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 8 Conclus o At aos anos 80 do s culo XX a intoxica o por Al foi respons vel por graves complica es nos doentes em HD nomeadamente dem ncia de di lise osteomalacia e anemia muitas vezes fatais A solu o dialisante foi praticamente desde sempre reconhecida como a principal fonte de exposi o ao Al por parte dos doentes em HD Os quelantes de fosfato contendo Al e certos anti cidos eram apontados como outras fontes com significado Atualmente o problema da intoxica o alum nica nos doentes em HD est grandemente resolvido O aparecimento de sistemas de purifica o de gua com gran
108. luz emitida por um fotod odo que emitindo uma luz intermitente elimina a interfer ncia com a luz exterior A rota o da esfera assegura a homogeneiza o do meio reacional e a aus ncia de sedimenta o no caso de usar reagentes espec ficos A modifica o da densidade tica causada pela adi o de reagente desencadeia o in cio das medi es Ali s esta precedida por um ajuste autom tico da luz incidente que torna assim a medi o independente das caracter sticas ticas do meio reacional reagente mais plasma Em fun o da concentra o em fibrinog nio do meio a rea o traduz se pelo aumento da densidade tica concentra o forte em fibrinog nio ou por uma diminui o da densidade tica no caso contr rio Neste ltimo caso o papel da esfera para al m da sua a o de homogeneiza o revelar a fibrina formada o que torna a solu o mais clara Este sistema permite portanto detetar os co gulos mais finos hipofibrinogenemias plasmas com uma grande concentra o de heparina 6 Mestrado em An lises Cl nicas 31 Relat rio de est gio 2012 2 7 Determina o de grupos sangu neos Os dois grupos mais importantes s o o sistema ABO e o sistema Rhesus Relativamente ao sistema ABO a determina o do grupo sangu neo consiste na identifica o dos antig nios existentes nos eritr citos e que s o geneticamente determinados por 3 genes respetivamente os genes A Be O Con
109. lyze Atomize Pir lise elimina o destrui o dos Time gt Figura 12 Programa de temperaturas do forno de grafite em EAA AE etapas de secagem pir lise e atomiza o 9 EAA AE e a determina o do Al no soro A determina o de Al no soro reveste se de alguma dificuldade uma vez que o soro uma matriz complexa elevada concentra o de ani es principalmente cloreto de cati es s dio pot ssio c lcio e de prote nas que pode originar acumula o de res duos carbonosos dentro do tubo de grafite Estas dificuldades puderam ser ultrapassadas atrav s de sucessivos avan os na tecnologia do forno de grafite atomiza o eletrot rmica em particular com a introdu o do conceito STPF do ingl s stabilized temperature platform furnace Este conceito agrega um conjunto de condi es que devem ser usadas para garantir determina es livres de interfer ncias em atomiza o eletrot rmica Entre estas destaca se o uso de uma plataforma plataforma de L vov na qual a amostra efetivamente depositada e que visa atrasar a atomiza o do analito o m ximo poss vel at se alcan ar o equil brio t rmico no interior do tubo de grafite bem como a corre o de background por efeito de Zeeman e o uso dos chamados modificadores de matriz Estes t m como principal fun o facilitar a elimina o de interfer ncias provocadas pela matriz soro e estabilizar termicamente o analito para que se p
110. m nio nos doentes em hemodi lise 2012 Mas como tem vindo a ser referido tornava se evidente que a gua usada para tratamentos hemodial ticos precisava de satisfazer requisitos e padr es de qualidade espec ficos para prevenir epis dios de intoxica o toxicidade quer na IRA quer na IRC 69 Atualmente todas as unidades de di lise possuem um sistema de tratamento de gua para HD Com este sistema pretende se garantir um grau de purifica o da gua para prepara o da solu o dialisante que respeite os padr es definidos Este sistema tem tamb m como objetivo garantir sempre condi es de caudal e press o previamente estabelecidas O sistema de tratamento referido inclui um tanque de sedimenta o grupo hidropressor sistema de cloragem filtro de sedimenta o descalcificador filtro de carv o para remo o de compostos halogenados inorg nicos e org nicos de baixo peso molecular filtro de part culas cartuchos m dulos de osmose inversa e um sistema de distribui o da gua tratada opcional que as unidades de di lise possuam um tanque com a gua tratada Segundo o mais recente Manual das Boas Pr ticas em Di lise 2011 o valor m ximo admitido VMA de Al na gua usada para di lise de 4 ug L E a monitoriza o da gua para HD relativamente ao conte do de Al deve ser realizada trimestralmente Importa referir que o Al intencionalmente adicionado no pr prio tratamento da gua
111. m Al das guas usadas para preparar as solu es dialisantes era a causa prov vel da dem ncia de di lise Mais reconhecia se j que a intoxica o alum nica n o estava confinada apenas ao sistema nervoso antes seria tamb m causa de doen a ssea e de um agravamento da anemia 62 Mais tarde em 1993 Alfrey identificou dois tipos de neurotoxicidade aguda e cl ssica A neurotoxicidade aguda causada por elevados n veis de Al na solu o dialisante pela ingest o em conjunto de quelantes de fosfato contendo Al e de citrato ou pelo aumento r pido da concentra o de Al no soro ap s tratamento com desferroxamina DFO Rapidamente s o vis veis sintomas como confus o mental fortes convuls es coma e morte Os n veis plasm ticos de Al ultrapassam tipicamente 500 ug L O tipo cl ssico cr nico de neurotoxicidade resulta da intoxica o cr nica atrav s da exposi o oral ou parenteral ao Al Os sintomas v o aparecendo gradualmente podendo tamb m acabar em morte Ocorre mais ao fim de 3 7 anos em hemodi lise 29 O mecanismo pelo qual o Al exercia os seus efeitos neurot xicos n o era conhecido mas havia uma proposta de que o Al atuava inibindo a enzima diidropteridina redutase A inibi o desta enzima faria diminuir o conte do de tetrahidrobiopterina a diidropteridina redutase catalisa a redu o da 6 7 diidropteridina a 5 6 7 8 tetraidropteridina de tirosina que resulta da hidroxila o da fenilalanina p
112. mente ICP AES do ingl s inductively coupled plasma atomic emission spectrometry Na tabela 4 indicam se valores que foram sendo publicados na literatura como valores normais de Al no soro os quais sabemos hoje eram na realidade muito incorretos muito elevados Tal deve se certamente a n o terem sido tomadas as precau es necess rias para evitar a contamina o das amostras Ali s se tal tivesse acontecido as concentra es de Al naturalmente presentes no soro n o seriam quantific veis pelas t cnicas ent o usadas por insuficiente sensibilidade Tabela 4 Alguns valores normais de Al no soro publicados at 19855 Ano T cnica Al mg L 1960 UV Vis 172 1962 ICP AES 800 1964 ICP AES 400 1970 EAA AE 240 1970 AAN 1460 1971 ICP AES 109 1972 EAA AE 12 1972 AAN 72 1974 EAA AE 38 1976 EAA AE 14 2 1977 EAA AE 6 1978 EAA AE 28 1978 EAA AE 3 7 1985 EAA AE 2 Com o aparecimento da EAA AE tornou se poss vel determinar fiavelmente as concentra es de Al no soro uma vez que esta t cnica dotada de grande sensibilidade Mestrado em An lises Cl nicas 34 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 permitia a determina o de baixas concentra es deste metal na ordem dos ug L Consequentemente tornou se poss vel a monitoriza o dos doentes em HD e o diagn stico precoce da sobrecarga de Al bem como estudar a etiologia a preven o e o tratamento da intoxic
113. mente impedem o crescimento daquelas A concentra o feita por centrifuga o tem como finalidade aumentar a sensibilidade do exame direto e do exame cultural Exame direto Colora o de Zhiel Neelsen Exame cultural Semear em meio de Lowenstein jensen LJ T e incubar numa posi o horizontal durante uma noite a 37 C e 4 semanas na vertical Tabela 15 Meio de Lowenstein jensen LJ T Meio enriquecido com a presen a de ovo de Meio de Lowenstein Jensen LJ T asparagina e de f cula que favorece o crescimento das micobact rias C9 Neste meio as micobact rias desenvolvem se em geral lentamente sendo necess ria uma incuba o prolongada de 3 a 4 semanas para que se formem as col nias caracter sticas As col nias de M tuberculosis em meio de L J aparecem rugosas e n o pigmentadas col nias em couve flor As micobact rias t m exig ncias nutritivas particulares pelo que n o se desenvolvem ou fazem no deficientemente nos meios de cultura tradicionais utilizados habitualmente para a maioria das outras bact rias Controlo de qualidade no setor da Microbiologia e Meios de cultura cada lote de novos meios Colocar uma placa de cada meio preparado devidamente identificada a 37 C por 48 horas a de meio adequado ao isolamento de fungos durante 5 dias T ambiente Exame macrosc pico observar se h crescimento bacteriano observar eventual desidrata o meios com ranhuras ou descolad
114. mo objetivo o despiste das bact rias patog nicas Salmonella e Shigella A salmonelose adquirida normalmente pela ingest o de alimentos e de gua contaminados ou por contacto fecal oral O reservat rio de Salmonella typhi o homem que tamb m o principal disseminador da febre tifoide na fase aguda da doen a ou no estado de portador assintomatico A Shigella um dos patog nicos ent ricos respons vel pela denominada desenteria bacilar ocasionando diarreias abundantes com sangue e muco A shigelose geralmente transmitida ao homem por ingest o de gua e alimentos contaminados pelo pr prio homem sobretudo nos pa ses desenvolvidos A transmiss o feita primariamente pela via fecal oral direta j que o homem o principal reservat rio da Natureza altamente infeciosa e cerca de 102 c lulas bacterianas podem causar doen a 03 Para o isolamento fecal destas duas bact rias neste laborat rio s o utilizados os seguintes 4 meios de cultura Mestrado em An lises Cl nicas 13 Relat rio de est gio 2012 Tabela 5 Meios de cultura usados no exame bacteriol gico de fezes Meio de isolamento seletivo e diferencia o destinado pesquisa de Salmonella e Shigella As bact rias que possuem descarbox lase originam col nias vermelhas por descarboxila o da lisina As bact rias que produzem H S originam col nias com centro negro As esp cies que Gelose XLD D agar fermentam um d
115. n veis de fosfato A principal desvantagem o seu custo mais elevado pelo que n o t m ainda um uso alargado em alguns pa ses 6 Em s ntese os quelantes de fosfato baseados em c lcio t m uma boa efic cia e s o os mais usados na pr tica cl nica No entanto em pacientes com reduzida ou ausente fun o renal pode ocorrer calcifica o extra ssea 5 52 Existem ent o quelantes do fosfato que n o cont m c lcio que s o eficazes na diminui o nos n veis de fosfato como o caso do carbonato de lant nio Ap s um ano de tratamento o La3 tende a acumular se mas os efeitos da sua acumula o cr nica ainda n o est o bem entendidos Por isto necess ria mais investiga o neste campo para definir bem o perfil risco benef cio dos diferentes quelantes do fosfato 44 4 3 Outros medicamentos Apesar dos quelantes de fosfato contendo Al serem atualmente pouco utilizados existem outros medicamentos que podem provocar toxicidade devido presen a de Al nomeadamente anti cidos analg sicos vacinas agentes anti diarreicos e sucralfato protetor da mucosa gastrica 3 A utiliza o deste ltimo desaconselhada em indiv duos em di lise E em doentes com DRC deve ser administrado cautelosamente devido ao risco de acumula o de Al Nas vacinas o alum nio comummente usado como adjuvante sob a forma de hidr xido de Al fosfato de Al ou al men KAI SO 12H 0 64 Alguns estudos realizados por Fromen
116. na Mestrado em An lises Cl nicas 10 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 3 3 Metabolismo O Al pode existir no organismo sob diferentes formas Pode existir como i es livres cati es trivalentes mas facilmente se liga a outras mol culas formando complexos Pode ligar se a nucle tidos amino cidos cidos org nicos fosfatos e formar complexos de baixo peso molecular est veis metabolicamente ativos principalmente os complexos apolares Pode formar complexos com macromol culas por exemplo aminoglicos deos ou prote nas que s o metabolicamente menos ativos que os anteriores Pode tamb m formar complexos irrevers veis com macromol culas que s o muito est veis C9 3 4 Excre o Em pessoas saud veis o Al que absorvido pelo trato gastrointestinal eliminado pelos rins atrav s da urina e em menor extens o pela bile 33 Os n veis de Al na urina em indiv duos saud veis s o normalmente baixos inferiores a 10 ug L Como se referiu grande parte do Al presente na dieta est sob a forma insol vel e n o absorv vel 23 O Al n o absorvido eliminado pelas fezes C9 3 5 Toxicocin tica Apesar de o ser humano se encontrar continuamente exposto ao Al n o lhe atribu da utilidade nos sistemas biol gicos Pelo contr rio este metal t xico para as plantas para muitos animais aqu ticos e para os seres humanos 23 25 28 A toxicocin tica do Al depe
117. na Direta e Bilirrubina Total A bilirrubina um produto resultante da quebra da hemoglobina A por o do heme da hemoglobina e de outras prote nas que cont m heme removida e metabolizada em bilirrubina A bilirrubina formada liga se albumina e transportada para o f gado onde conjugada com cido glucor nico bilirrubina conjugada ou direta para se tornar sol vel e ser eliminada pelos canais biliares atrav s do aparelho digestivo A bilirrubina um pigmento de cor amarela e o seu aumento faz com que a pele e mucosas tomem uma colora o amarela por vezes intensa denominada icter cia 9 A icter cia pode ter origem e Hemolitica Aumento da destrui o dos eritr citos com consequente aumento da produ o de bilirrubina que ultrapassa a capacidade de conjuga o e metaboliza o do f gado fazendo elevar os n veis de bilirrubina n o conjugada indireta no sangue Mestrado em An lises Cl nicas 42 Relat rio de est gio 2012 e Hepatocelular Imaturidade ou um d fice cong nito do sistema enzim tico de conjuga o doen a de Gilbert ou ainda secund rio a infe es da c lula hep tica e Colest tica Os canal culos biliares ficam bloqueados c lculos tumores A obstru o do canal biliar ou as les es da estrutura hepatocelular causam aumentos dos n veis tanto da bilirrubina conjugada direta como da n o conjugada indireta O autoanalisador Olympus utiliza um m todo
118. nation assay C grau Celsius Mestrado em An lises Clinicas ix Relat rio de est gio 2012 Introdu o O presente relat rio descreve o est gio realizado no Laborat rio de An lises Cl nicas Dra Susana Pinto em Gaia entre Janeiro e Abril de 2012 O Laborat rio foi fandado em 1986 e certificado pela NP EN ISO 9001 pelo Manual das Boas Pr ticas Laboratoriais e pela Ordem dos Farmac uticos Funciona como o laborat rio central uma vez que existem mais postos de colheita Espinho Vila Mea Vila do Conde Posto de colheita e Santa Casa da Miseric rdia IC S o Mamede Infesta e Alvites O laborat rio possui tamb m um protocolo com um centro de reprodu o medicamente assistida portanto efetua an lises de alguns dadores de esperma e dadoras de vulos O laborat rio executa an lises nas reas da Hematologia Bioqu mica Microbiologia Imunologia Serologia Endocrinologia Alergologia Monitoriza o de F rmacos e Toxicologia Cl nica Na realiza o deste est gio foram contempladas as reas da Bioqu mica Hematologia Microbiologia e Serologia Mestrado em An lises Cl nicas 1 Relat rio de est gio 2012 Fase Pr Anal tica Anal tica e P s Anal tica Fase Pr anal tica Esta fase inclui o Atendimento Colheita Manuseamento Distribui o e Conserva o das amostras Confer ncia e Separa o gt Manuseamento Distribui o e Conserva o 1 Trans
119. nde do tipo de complexos em que se encontra presente Se o Al estiver sob a forma de um complexo de elevado peso molecular por exemplo com a transferrina n o filtrado nos glom rulos e n o excretado O contr rio acontece quando o Al se encontra sob a forma de complexos de baixo peso molecular Mestrado em An lises Cl nicas 11 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 4 Fontes de contamina o por Al nos doentes em HD 4 1 Solu o dialisante Como anteriormente referido a solu o dialisante resulta da mistura dilui o do concentrado polieletrol tico comercial com gua de abastecimento municipal devidamente tratada purificada na unidade de di lise A contamina o da solu o pode ter origem nas duas fontes No entanto a contamina o da gua usada no tratamento por HD com Al foi desde sempre apontada como a principal respons vel pela encefalopatia anemia e osteodistrofia observada nos doentes em di lise C4 A gua funciona como a principal via de contamina o porque os doentes em HD n o est o apenas expostos gua de consumo que ingerem mas a uma elevada quantidade entre 300 400 L por semana de gua usada na prepara o das solu es dialisantes E enquanto a gua ingerida atinge a corrente sangu nea apenas ap s a passagem pela mucosa gastrointestinal que altamente seletiva e grandemente impede a absor o de Al a solu o dialisante entra em contacto
120. ndial de Sa de OMS De acordo com os mesmos considera se anemia no sexo feminino quando os valores de hemoglobina s o lt 12 0 g dL ou o hemat crito lt 37 e no sexo masculino quando os valores de hemoglobina s o lt 13 0g dL ou o hemat crito lt 39 66 Os pacientes com fal ncia renal grave quase sempre desenvolvem anemia A mais importante causa deste desenvolvimento a diminui o da secre o renal de eritropoietina EPO a hormona respons vel por estimular a medula ssea a produzir eritr citos Quando os rins est o gravemente lesados n o est o aptos para produzir a quantidade adequada de eritropoietina o que leva diminui o no n mero de eritr citos Nos doentes em HD a produ o insuficiente de EPO e a resposta reduzida mesma est o frequentemente combinadas com uma defici ncia absoluta ou funcional de ferro 7 Nestes doentes para avalia o a gravidade da anemia deve ser efetuado um hemograma pelo menos uma vez por m s E trimestralmente devem ser avaliadas as reservas de ferro taxa de satura o da transferrina e a ferritinemia 03 A deficiente capacidade de resposta eritropoietina atribu da a m nutri o inflama o e ou acumula o de recetores antagonistas achados comuns nos doentes com IRC em HD A defici ncia de ferro ocorre como resultado de deficiente absor o deste metal no trato gastrointestinal e perdas de sangue durante a hemodi lise Por estes moti
121. necess rios e s o t xicos para o organismo como a ureia resultante do metabolismo dos amino cidos a creatinina resultante da creatina muscular o cido rico proveniente dos cidos nucleicos e produtos finais da degrada o da hemoglobina como a bilirrubina e alguns metabolitos de v rias hormonas importante que estes produtos possam ser eliminados na mesma taxa com que s o produzidos Os rins excretam tamb m toxinas e outras subst ncias ex genas como pesticidas f rmacos e aditivos alimentares e ou seus metabolitos Os rins contribuem para o equil brio cido base juntamente com outros rg os como os pulm es e sistemas tamp o naturalmente presentes nos flu dos corporais Por exemplo o rim o nico rg o capaz de eliminar do organismo cidos como o cido sulf rico e o cido fosf rico produzidos no metabolismo das prote nas Para a manuten o da homeostasia corporal a excre o de gua e de eletr litos deve coincidir com a entrada dos mesmos Se para uma dada subst ncia a entrada exceder a excre o a sua quantidade no organismo vai aumentar e vice versa A entrada de gua e de muitos eletr litos no organismo regulada pelos h bitos alimentares requerendo se aos rins o ajuste das taxas de excre o para coincidir com essa entrada Elevadas concentra es de produtos resultantes da atividade metab lica e excesso de gua afetam os tecidos comprometendo em particular o sistema ca
122. no miniAPI A prepara o e o princ pio a efetuar no caso da galeria Rapid ID 32 E o mesmo no entanto este sistema padronizado para a identifica o das Enterobacteriaceae d o resultado em apenas 4 horas A galeria ID 32 STAPH um sistema padronizado para a identifica o dos g neros Staphylococcus Micrococcus e g neros semelhantes Rothia e Aerococcus compreendendo 26 testes bioqu micos miniaturizados Galerias de antibiogramas A galeria ATB UR EU 08 permite determinar a sensibilidade das Enterobacteriaceae de origem urin ria aos antibi ticos em meio semiss lido em condi es muito pr ximas das t cnicas de refer ncia de dilui o em gelose ou de micro dilui o Esta galeria ATB UR 08 cont m 16 pares de c pulas O primeiro par sem antibi tico serve de padr o de crescimento Os 15 seguintes cont m antibi ticos com uma nica ou duas concentra es A bact ria a testar colocada em suspens o e depois transferida para Mestrado em An lises Cl nicas 10 Relat rio de est gio 2012 o meio de cultura e inoculada na galeria O resultado obtido permite classificar a estirpe como Sens vel Interm dia ou Resistente 02 As galerias ATB PSEU EU 08 e ATB STAPH EU 08 permitem determinar a sensibilidade aos antibi ticos das Pseudomonas e Staphylococcus respetivamente Para a realiza o destes antibiogramas necess rio preparar uma suspens o bacteriana de 0 5 McFarland no Api
123. no tetrac tico EDTA e o citrato triss dico Ambos atuam por remo o do c lcio O EDTA um anticoagulante s lido e o mais indicado para contagens de c lulas sangu neas O citrato triss dico l quido e o anticoagulante mais utilizado nos estudos da coagula o e das plaquetas Para a obten o de um hemograma v lido essencial que a colheita e o processamento da amostra de sangue sejam feitos corretamente 2 2 Hemograma O hemograma um dos exames complementares de diagn stico de rotina Inclui determina es quantitativas e qualitativas das c lulas sangu neas eritr citos leuc citos e plaquetas A amostra utilizada o sangue total HEMOGRAMA N Eritrograma Leucograma Contagem e morfologia j plaquet ria Morfologia Morfologia o o N GV eritrocit ria N GB leucocit ria ss Ht F rmula leucocit ria e absoluta Hb ndices hematim tricos Figura 5 Par metros obtidos de um hemograma Mestrado em An lises Cl nicas 25 Relat rio de est gio 2012 Neste laborat rio o hemograma obtido pelo autoanalisador Coulter Hmx hematology Fig 6 da BECKMAN COULTER Figura 6 Autoanalisador Coulter Hmx Hematology Este autoanalisador tem como princ pio de funcionamento a Imped ncia el trica que foi desenvolvida por Wallace Coulter e baseia se na quantifica o dos impulsos gerados pelas c lulas ao passar por um ori
124. o aglutina eritr citos sensibilizados por anticorpos A confirma o da presen a de aglutina o efetua se por observa o no microsc pio tico de aglutinados de eritr citos Mestrado em An lises Cl nicas 33 Relat rio de est gio 2012 2 9 Controlo de Qualidade no setor da Hematologia gt Autoanalisador Coulter HMX Diariamente antes do in cio dos trabalhos s o utilizados os controlos Latron 1 e 2 Estes permitem verificar se os par metros volume condut ncia e complexidade da c lula est o a ser medidos corretamente O autoanalisador novamente controlado caso se obtenha valores fora dos valores de refer ncia S o usados controlos de sangue 5C n veis I II III uma vez por dia no in cio dos trabalhos alternando os n veis Possui um n vel normal e dois patol gicos utilizado dois meses por ano O Controlo de sangue 4 C uma vez por dia no inicio dos trabalhos 1 n vel normal Controlos de sangue 4C e 5 gt F rmulas leucocit rias Uma l mina de um esfrega o sangu neo vista uma vez por semana por 2 observadores diferentes gt Coagula o Efetua se um pool de plasmas normais para controlo das amostras E para cada novo lote de reagente faz se uma curva de calibra o com plasmas de refer ncia Mestrado em An lises Cl nicas 34 Relat rio de est gio 2012 Cap tulo 3 Serologia Os testes de serologia mais vezes requisitados neste laborat ri
125. o s o a pesquisa de Prote na C reativa pesquisa de fator reumatoide e o teste V D R L Venereal Diseases Reference Laboratory No entanto est o descritas de seguida tamb m a Rea o de Widal Rea o de Wright e Rea o de Weil Felix que s o requisitadas esporadicamente Para os seguintes testes serol gicos utilizado o soro como amostra 3 1 Prote na C reativa A pesquisa de Prote na C Reativa PCR efetuada atrav s de um teste r pido de aglutina o A PCR est associada a infe es agudas e a uma variedade de estados inflamat rios Existe uma correla o significativa entre os n veis s ricos de PCR e o in cio do processo inflamat rio A monitoriza o dos n veis desta prote na permite avaliar a efic cia do tratamento e a recupera o do doente Princ pio do teste As part culas de l tex s o revestidas com anticorpos humanos anti PCR anti Prote na C Reativa Quando se mistura a suspens o de l tex com soro que contenha n veis elevados de PCR ir produzir se uma aglutina o n tida num per odo m ximo de 2 min amp 3 O procedimento efetuado est representado na Figura 9 Aglutina o Pesquisa positiva 50 uL soro 1 gota de reagente Sem aglutina o Pesquisa negativa Figura 9 Procedimento da pesquisa de proteina C reativa Mestrado em An lises Clinicas 35 Relat rio de est gio 2012 3 2 Teste VDRL e TPHA O teste VDRL um teste de flocula
126. oa pg Blea Pa oa 55 Refer ncias BibliOgraticas i vscsivcsscseietescndcevescueiasescoeveruscesvecescesvanaceevest ESE ARE EE AENEA ERE duavayeseeddasescueoonce 56 Mestrado em An lises Clinicas iv Relat rio de est gio 2012 ndice de Figuras Figura 1 Processo desde a chegada dos produtos at separa o pelos setores 3 Figura 2 Procedimento do Exame Bacteriol gico de Urina sesssssssesrssseseserersressssesesrsrsrseseseseseseses 6 Figura 3 miniAPL asi E E E E E E E E 10 Figura 4 Produtos biol gicos estudados scssssscssessececsescecesseceeeescesceeceneeesssescenseceseesceaeeasensseeseeneees 15 Figura 5 Par metros obtidos de um hemograma sesescsessesseccecsesesceeceeseesseescenseeceeaceeseeeeeeseeeeenees 25 Figura 6 Autoanalisador Coulter Hmx Hematology c scssssssecsssesseececeeeeseesceeeeeceeseeeseneeesseeseenees 26 Figura 7 Test 1 TH h PRERE E shaded bs tb Nos L a Da LS ELSA dona od tras CCR RM dao tabs Canas RA 28 Figura 8 Optionia PluS sss scscicdesdasdevesuesseseoseelesaseuesevevagedvanscndoeds sesasccvsostvccesdeadovestenseseoaeesevasaseoesesdiasesessnaoes 31 Figura 9 Procedimento da pesquisa de prote na C reativa csecsssessessecsesessesceeseceesescenseeseeeseeeeenees 35 Figura 10 Procedimento do teste VDRL scesssssssesseseeceeseseescencecescescenceesesseeacenseessseaceaeeneeeeseeasenees 36 Figura 11 Placa de microtitula o TPHA
127. or infe es bacterianas O canal auditivo externo tem um pH de cerca de 6 9 que possibilita a presen a de uma flora sapr fita que protege o canal auditivo externo contra outros microrganismos patog nicos Na seguinte tabela est o representadas n o s as bact rias da flora sapr fita como tamb m as bact rias patog nicas sendo que a Pseudomonas aeruginosa apresenta se como a mais comum na infe o do ouvido externo 22 Tabela 7 Bact rias da flora sapr fita e patog nicas no ouvido externo Bact rias flora sapr fita Bact rias patog nicas Staphylococcos epidermidis Pseudomonas aeruginosa Staphylococos Micrococcus Corynebacterium aureus Proteus Escherichia coli entre outras 1 3 2 Exsudado Uretral Tabela 8 Exame bacteriol gico do exsudado uretral i a Exame a fresco Pesquisa de Trichomonas R we vaginalis E ql RE nae x E Semear nos meios indicados ES E a Colora o de Gram Tabela 9 Bact rias da flora sapr fita e patog nicas da uretra Flora uretral sapr fita l Bact rias patog nicas Micrococcus Staphlococcus coagulase Neisseria gonorrheae Chlamydia negativos corynebacterium tracomatis entre outras Mestrado em An lises Cl nicas 17 Relat rio de est gio 2012 Infe o por Neisseria gonorrhea no homem A Neisseria gonorrhoeae uma bact ria Gram negativa aer bia na forma de diplococos riniformes ou gr os de caf Esses diplococos apresentam se aos pares com
128. oriza o da terap utica da heparina com heparina n o fracionada Observa se o prolongamento do TTPa nos seguintes estados cl nicos Mestrado em An lises Cl nicas 28 Relat rio de est gio 2012 Defici ncias cong nitas Defici ncias adquiridas e estados patol gicos Doen a hep tica Defici ncia dos fatores VIII IX Coagula o vascular disseminada XI e XII Presen a de inibidores da Defici ncia do quininog nio de coagula o alto peso molecular fator Tratamento com heparina ou Fitzgerald anticoagulantes orais Princ pio do teste adicionada s amostras de plasma uma mistura de cefalina substituto plaquet rio e de suspens o de caolino ativador que incubada durante exatamente 3 min a 37 C Isto d in cio ativa o de contacto dos fatores XII e XI A adi o subsequente de solu o de cloreto de c lcio ativa o sistema de coagula o end gena intr nseco originando a forma o de fibrina medido o tempo decorrido entre a adi o de cloreto de c lcio e a forma o de um co gulo de fibrina 9 2 6 2 Tempo de Protrombina ou Tempo de Quick e INR A determina o do tempo de protrombina TP permite fazer o estudo da via extr nseca e da via comum ou seja os fatores VII X V II e o fibrinog nio Um aumento do TP observado nos seguintes estados cl nicos Defici ncias cong nitas Defici ncias adquiridas e estados patol gicos Insufic ncia hep tica cirrose
129. os da parede da placa devem ser inutilizados cor comparar com lote anterior e se diferente tornar a determinar pH e transpar ncia do meio observar presen a de turva o ou precipitado e pH verificar pH pode variar 2 do especificado pelo fabricante e Reagentes e corantes Mestrado em An lises Cl nicas 23 Relat rio de est gio 2012 Utiliza o de microrganismos para visualizar rea es positivas e negativas de acordo com a tabela 16 Tabela 16 Controlo de Qualidade realizado no setor da Microbiologia Teste Controlo Resultado Controlo Resultado Frequ ncia positivo previsto negativo previsto das provas Gram Staph Microrganismos E coli Microrganismos Novoslotese l minas aureus p rpura avermelhados depois de 15 em 15 dias gua Staph Revela Uma vez por oxigenada aureus efervesc ncia semana Controlo de qualidade interno Todos os meses a Biom rieux envia estirpes ATCC American Type Culture Collection Gram e Gram para avaliar as galerias de identifica o e galerias de antibiograma Mestrado em An lises Cl nicas 24 Relat rio de est gio 2012 Cap tulo 2 Hematologia 2 1 Colheita de sangue venoso A colheita de sangue venoso realizada atrav s de pun o venosa O sangue colhido diretamente para tubos de v cuo Vacutainer que cont m j a concentra o correta de anticoagulante Os anticoagulantes mais utilizados s o o cido etilenodiami
130. os tr s a ucares contidos no meio originam col nias amarelas ou laranjas A presen a de col nias rosas ou vermelhas com ou sem centro negro col nias caracter sticas representa uma forte presun o de Salmonella ou de Shigella A inibi o das bact rias Gram obtida pela presen a do desoxicolato de s dio Meio de isolamento seletivo e de diferencia o destinado pesquisa das esp cies de Samonella e Shigella O meio permite evidenciar col nias que fermentam a lactose e reduzem o tiosulfato produ o de H S Os microrganismos que fermentam a lactose originam col nias rosas os Gelose SS agar outros col nias incolores Os microrganismos que produzem HS originam col nias com centro negro A presen a de col nias incolores ou ligeiramente coloridas com ou sem centro negro representa uma forte presun o de Salmonella ou de Shigella A inibi o das bact rias Gram obt m se pela mistura de sais biliares e de corantes 5 Caldo de Meio de enriquecimento que tem como objetivo inibir o crescimento das enriquecimento de bact rias da flora sapr fita tetrationato Meio seletivo recomendado para a cultura e isolamento das leveduras e Gelose Sabouraud dos fungos filamentosos a partir de colheitas polimicrobianas A presen a Cloranfenicol 2 de peptonas e de glucose favorece o desenvolvimento de fungos O pH ligeiramente cido favorece o crescimento de fungos em rela o ao desenvolvimento bacteriano A seletivid
131. ossam usar temperaturas de pir lise mais elevadas No caso concreto do Al promovem a sua convers o a uma forma est vel evitando a sua perda como cloreto vol til facilitando ao mesmo tempo a elimina o do cloreto durante a pirdlise 3 De resto nas determina es por EAA AE procede se com habitual na generalidade das metodologias anal ticas Primeiro s o preparadas solu es padr o e obt m se uma curva de calibra o Depois em id nticas condi es s o lidas as amostras Para a Mestrado em An lises Cl nicas 33 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 determina o de Al no soro as amostras n o s o injetadas diretamente antes s o previamente dilu das com uma solu o diluente modificador qu mico Uma solu o habitualmente usada para este fim constitu da por 0 1 v v de HNOs 0 01 v v de Triton X 100 tensioativo e 0 2 m v de Mg NOs 09 Tal como acontece para a generalidade das determina es em An lises Cl nicas foi necess rio estabelecer valores de refer ncia valores normais para o Al no soro de modo a se poderem interpretar os casos de acumula o t xica Uma vez que a EAA AE apenas se tornou amplamente dispon vel a partir anos 70 at l as determina es de Al no soro eram realizadas usando outras t cnicas como a espectrometria UV Vis an lise por ativa o neutr nica AAN ou a espectrometria de emiss o at mica com plasma acoplado indutiva
132. oxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 6 Tratamento da intoxica o por Al Para o tratamento da intoxica o por Al em doentes em di lise as normas da Kidney Disease Outcomes Quality Iniative KDOQI recomendam a DFO 69 At aos anos 60 apenas se conhecia a utilidade da DFO para tratamento da hemocromatose sobrecarga de Fe A introdu o nos anos 80 da DFO como agente quelante para tratamento da intoxica o por Al foi um passo muito importante pois at ent o a dem ncia de di lise era invariavelmente fatal 84 A DFO uma sideroamina natural obtida a partir da bact ria Streptomyces pilosus geralmente usada sob a forma de sulfonato metano de desferrioxamina A DFO forma com o Al complexos hidrossol veis ultrafiltr veis aluminoxamina que s o removidos na di lise 39 85 A dose a administrar de 5 mg kg semana Esta a dose padr o de acordo com as normas KDOQI Se os n veis de Al forem inferiores a 300 ng ml efetua se na ltima hora da sess o hemodial tica uma infus o intravenosa IV lenta Para n veis de Al superiores a 300 ng ml faz se uma perfus o lenta nas 5 horas antecedentes sess o hemodialitica Como atr s j foi referido a DFO tamb m se usa para diagn stico da intoxica o por Al A administra o de DFO permite evidenciar uma eventual sobrecarga de Al no osso comparando os valores do Al s rico antes e 40 horas ap s a inje o de DFO Mestr
133. pec fico mas clinicamente til em doen as em que h aumento da produ o de prote nas de fase aguda Neste laborat rio a VS determinada pelo aparelho TEST 1 THL Fig 7 da ALI FAX um microfot metro capilar que tem como princ pio da an lise a fotometria capilar de fluxo an lise cin tica Mestrado em An lises Cl nicas 27 Relat rio de est gio 2012 Figura 7 Test 1 THL 2 6 Estudo da coagula o As provas de screening da coagula o t m interesse no estudo de altera es do processo de coagula o Para este estudo a amostra a usar o plasma citratado O sangue ent o colhido para um tubo com o anticoagulante citrato triss dico pois este preserva os fatores de coagula o l beis fator V e fator VIII A amostra tem de estar refrigerada Neste laborat rio s o determinados o tempo de tromboplastina parcial ativada tempo de protrombina e I N R Estuda a via intr nseca e a via comum Estuda a via extr nseca e a via comum Estuda a fase final da via comum 2 6 1 Tempo de Tromboplastina Parcial ativada ou Tempo de Cefalina Caolino O tempo de tromboplastina parcial ativada TTPa um teste de rastreio da coagula o e estuda a via intr nseca fatores XII XI IX VIIL e a via comum fator X V protrombina e fibrinog nio As principais aplica es do TTPa s o a dete o de defici ncias cong nitas e adquiridas desses fatores assim como a monit
134. porte O transporte das amostras das unidades de colheita para o laborat rio Central e deste para os laborat rios externos efetuado em malas t rmicas com ambiente refrigerado por pessoal e transporte afetos ao Laborat rio Central 2 Distribui o e Conserva o Todos os produtos entregues na rece o ou colhidos nas salas de colheitas s o enviados devidamente codificados para o setor de Confer ncia e separa o gt Confer ncia e separa o Objetivo Definir o processo de confer ncia e separa o do servi o desde a rece o at ao in cio da execu o das t cnicas Depois de terem sido introduzidos os dados dos utentes e respetivos ensaios a realizar emitido o di rio de doentes necess rio verificar se todos os produtos colhidos na sala de colheitas entregues na rece o ou enviados pelas unidades de colheitas se encontram na bancada assim como as credenciais pedidos Os produtos s o colocados por ordem crescente de n mero da amostra Verificar pelas credenciais se foram colhidos e entregues os produtos referentes a cada um dos pedidos assim como se o foram nos recipientes apropriados Se sobrar ou faltar algum produto ou se foi colhido em condi es ou recipientes inadequados regista se num caderno as faltas colocando o n mero da amostra em falta ou sobra A rece o avisada caso se considere que houve erro de colheita Devolver as credenciais rece o e tratar
135. rado em An lises Cl nicas 6 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Resumidamente no processo de HD Fig 3 o sangue sai por um tubo ligado FAV e bombeado para o dialisador Dentro do dialisador que funciona como um rim artificial uma membrana semiperme vel seletiva separa dois compartimentos um por onde circula o sangue e outro por onde circula a solu o dialisante Estes circulam em dire es opostas A press o no compartimento da solu o dialisante mais baixa que a do compartimento do sangue permitindo assim que o l quido os produtos residuais e as subst ncias t xicas do sangue passem atrav s da membrana que separa ambos os compartimentos Contudo as c lulas sangu neas e as prote nas de grandes dimens es n o passam atrav s dos pequenos poros da membrana N In the dialyzer waste Blood is pumped fom a fistula roducts filter from the lood through an artificial membrane into a fluid called the dialysate Arteriovenous fistula Artery F Waste products membrane MARA LL Dialysate Purified blood is pumped from the dialyzer into the arteriovenous fistula Figura 3 Hemodi lise O plasma assim purificado dos res duos medida que estes passam do sangue para a solu o dialisante Ao contr rio dos t bulos renais no entanto a membrana de di lise n o consegue reabsorver s dio pot ssio glucose e outras mol
136. rdiovascular e o c rebro Mestrado em An lises Cl nicas 1 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Os rins t m ainda um papel importante na regula o da press o arterial pois eliminam quantidades vari veis de gua e s dio Para o efeito tamb m contribuem por exemplo atrav s da secre o da renina que catalisa a forma o de produtos vasoativos angiotensina IT Por fim quanto sua fun o end crina os rins produzem tr s importantes hormonas eritropoietina EPO renina referida acima e calcitriol A secre o de EPO estimula a produ o de eritr citos pelas c lulas estaminais hematopoi ticas na medula ssea Por isso comum que em pessoas com doen a renal grave se desenvolva anemia como resultado da produ o diminu da de EPO Os rins regulam a produ o da forma ativa da vitamina D a 1 25 dihidroxivitamina D3 ou calcitriol atrav s da hidroxila o da pr vitamina na posi o 1 A forma ativa da vitamina D essencial para a normal deposi o de c lcio nos ossos e para a reabsor o do c lcio no trato gastrointestinal tamb m reconhecida a import ncia dos rins no processo de gluconeog nese 1 2 Doen a Renal Cr nica e Insufici ncia Renal Cr nica A doen a renal cr nica DRC mais frequente nos pa ses desenvolvidos em compara o com os pa ses em desenvolvimento Qualquer indiv duo pode desenvolver doen a renal e em qualquer idade no en
137. ricas INTERLAB 54 Silva RPO Lopes AF Faria RMD Eletroforese de prote nas s ricas interpreta o e correla o clinica Rev Med Minas Gerais 2008 18 2 116 22 Mestrado em An lises Clinicas 58
138. riginando um corante azoico vermelho A presen a de Urobilinog nio ER E A lene A E 8 urobilinog nio na urina indicativa de altera es hep ticas Bilirrubina O teste baseia se na liga o da bilirrubina a um sal de diaz nio Uma colora o ligeiramente cor de rosa j constitui um resultado positivo ou seja patol gico Mestrado em An lises Cl nicas 50 Relat rio de est gio 2012 A a o semelhante peroxidase da hemoglobina e da mioglobina catalisa especificamente a oxida o do indicador atrav s do per xido de Sangue Rn mae Es E gue hidrog nio org nico contido na zona de teste originando uma colora o Eritr citos azul esverdeada Esta zona branca que n o cont m reagentes permite uma compensa o por parte do analisador para a cor intr nseca da urina quando est a Zona de R e s 7 avaliar os par metros relativos aos leuc citos nitritos prote nas glucose compensa o corpos cet nicos urobilinog nio e bilirrubina No Urisys 2400 os resultados s o automaticamente calculados e posteriormente impressos no relat rio em termos de normal negativo positivo ou valores de concentra o Tal como os resultados obtidos por compara o visual de cor cada valor impresso corresponde a um intervalo de concentra es definido 4 3 Sedimento urin rio O exame a fresco do sedimento urin rio permite verificar a exist ncia de cristais ou ci
139. rometria de absor o at mica o caminho para determina es multi elementares Quim Nova 2008 31 7 1784 90 91 Ribeiro AS Arruda MAZ Cadore S Espectrometria de absor o at mica com atomiza o eletrot rmica em filamento de tungst nio Uma revis o cr tica Quim Nova 2002 25 3 396 405 92 Beaty RD Kerber JD Concepts instrumentation and techniques in atomic absorption spectrophotometry 2t ed Norwalk The Perkin Elmer Corporation 1993 93 Almeida AA JLFC L Elimination of the carbon build up effect in the ETAAS analysis of low diluted serum samples using an in situ wet digestion with tetramethylammonium hydroxide Application to aluminium determination J Anal At Spectrom 2000 15 1019 24 94 Davidowski L Determination od aluminum in serum in customer validated applications using THGA and longitudinal Zeeman atomic absorption Perkin Elmer 2011 95 Chromatographic separations coupled to atomic detectors trace element speciation in biological systems In Sanz Medel A editor Flow Analysis with atomic spectrometric detectors Elsevier 1992 p 409 11 96 Taylor A Atomic spectrometry and the clinical chemistry of trace elements J Anal At Spectrom 2006 21 381 3 97 Aluminum Serum Dispon vel em http www aruplab com guides ug tests 0099266 jsp acedido em 15 07 2012 98 Trentini PL Ascanelli PL Zanforlini B Venturini F Bucci G Fagioli F Determination of Aluminium by Inductively Coupled Plasma M
140. rrose por exemplo 54 Neste laborat rio a eletroforese de prote nas realizada entre uma a duas vezes por semana em conjuntos de 13 ou 26 pacientes Os resultados obtidos s o essencialmente perfis normais Poder no entanto dizer se que um dos perfis anormais mais encontrados Mestrado em An lises Cl nicas 53 Relat rio de est gio 2012 no mbito deste est gio foi o perfil eletrofor tico do processo inflamat rio em que se verifica um aumento das prote nas alfa 1 e alfa 2 4 7 Controlo de Qualidade no setor da Bioqu mica Autoanalisador Olympus AU 600 Precinorm e Precipath s o aceites valores compreendidos entre 1sd e 1sd das cartas controlo do m s anterior ou mudan a de lote do controlo Entre 1 sd e 2 sd aceitar apenas se aprovado pela Diretora T cnica Diariamente s o calibrados os ionogramas e antes do in cio dos trabalhos s o passados os controlos Se os valores do controlo se encontrarem fora dos limites 1sd e 1sd recorre se calibra o Existe um calibrador universal e calibradores para a hemoglobina glicada para a microalbuminuria para a 5 NU e para os ionogramas Amostra aleat ria repetir as an lises de uma amostra qualquer da primeira s rie na ltima posi o da ultima s rie Microgel As urg ncias s o feitas normalmente em duplicado e as repeti es servem de termo de compara o Mestrado em An lises Cl nicas 54 Relat rio de es
141. s geralmente rgon a elevada temperatura 6000 10000 K extensamente ionizado por a o de um campo magn tico com uma elevada concentra o de eletr es e i es Em ICP MS combina se ent o uma fonte de alta temperatura o plasma para produzir os i es com um espectr metro de massa para separar e quantificar esses i es Na an lise de amostras l quidas estas passam por um processo de nebuliza o antes de serem levadas at ao plasma A ocorre uma sequ ncia de quatro processos que termina na produ o dos i es dessolvata o evapora o do solvente vaporiza o passagem da mat ria da amostra para o estado gasoso atomiza o cis o das mol culas para originar tomos e ioniza o perda de eletr es por parte dos tomos Os i es formados passam depois o espectr metro de massa onde s o separados de acordo com a sua raz o massa carga sendo a concentra o do elemento na amostra proporcional ao n mero de i es que Mestrado em An lises Cl nicas 35 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 atinge o detetor O tipo de espectr metro de massa mais usado possui um dispositivo chamado quadrupolo que atua como se fosse um filtro de massa O quadrupolo cria um ambiente eletromagn tico adequado a que apenas uma determinada rela o massa carga um determinado is topo de um elemento possa chegar ao detetor Fig 13 Plasma Interface Plasma gas Auxiliary Torch
142. s receiving chronic hemodialysis Semin Dial 2011 Sep Oct 24 5 597 602 68 Anaemia evaluation Nephrol Dial Transplant 2004 19 2 ii2 1i5 69 Goicoechea M Martin J de Sequera P Quiroga JA Ortiz A Carreno V et al Role of cytokines in the response to erythropoietin in hemodialysis patients Kidney Int 1998 Oct 54 4 1337 43 70 Vota DM Crisp RL Nesse AB Vittori DC Oxidative stress due to aluminum exposure induces eryptosis which is prevented by erythropoietin J Cell Biochem 2012 May 113 5 1581 9 71 Mladenovic J Aluminum inhibits erythropoiesis in vitro J Clin Invest 1988 Jun 81 6 1661 5 72 Kaye M Bone marrow aluminium storage in renal failure J Clin Pathol 1983 Nov 36 11 1288 91 73 Drueke TB Lacour B Touam M Jucquel JP Plachot JJ Cournot Witmer G et al Effect of aluminum on hematopoiesis Kidney Int Suppl 1986 Feb 18 S45 8 74 Perez G Garbossa G Di Risio C Vittori D Nesse A Disturbance of cellular iron uptake and utilisation by aluminium J Inorg Biochem 2001 Nov 87 1 2 21 7 75 Perez G Garbossa G Sassetti B Di Risio C Nesse A Interference of aluminium on iron metabolism in erythroleukaemia K562 cells J Inorg Biochem 1999 Aug 30 76 2 105 12 76 Perez G Pregi N Vittori D Di Risio C Garbossa G Nesse A Aluminum exposure affects transferrin dependent and independent iron uptake by K562 cells Biochim Biophys Acta 2005 Aug 1745 1 124 30 Mestrado em An lis
143. sidrogenase GOD Glucose oxidase Mestrado em An lises Clinicas vii Relat rio de est gio 2012 GV Gl bulos Vermelhos G6P DH glucose 6 fosfato desidrogenase h horas Hb Hemoglobina HbAic Hemoglobina glicada hcG Gonadotrofina cori nica humana HDL High density lipoprotein HK Hexoquinase HMMPS N 3 sulfopropril 3 metoxi 5 metilanilina Ht Hemat crito ID Identifica o ITU Infe o trato urin rio INR International normalized ratio ISI International sensivity index LDL Low density lipoprotein min minuto NAD Nicotinamida adenina dinucleotideo estado oxidado NADH Nicotinamida adenina dinucleotideo estado reduzido OMS Organiza o Mundial de Sa de PCR Prote na C reativa pNPP p Nitrofenilfosfato pNP p Nitrofenol POD Peroxidase PSO Pesquisa sangue oculto Mestrado em An lises Cl nicas viii Relat rio de est gio 2012 rpm rota es por minuto sd desvio padr o STAPH Staphylococcus TFG Taxa de filtra o glomerular TP Tempo de protrombina TT Tempo de trombina TTPa Tempo de tromboplastina parcial ativada UFC Unidade Formadora Col nia UNG Uretrites n o gonoc cicas UPG Uretrites p s gonoc cicas UV Ultravioleta VDRL Venereal Diseases Reference Laboratory VS Velocidade de sedimenta o TPHA Treponema pallidum haemaggluti
144. sscseccsscsecssscsecssecsesssecsenssesessssecsesssecesssseeeenes 39 Mestrado em An lises Cl nicas vii A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 ndice de Figuras Figura 1 Di lise Peritoneal nai aii 5 Figura 2 FAV em cima e PVA em baixo faia aa aaa a ip es eae aa 6 FO a CHYNA ES o a a ao eae a a a a T 7 Figura 4 Difus o esquerda e Ultrafiltra o direita cc essere 8 Figura 5 Osmose e Osmose inversa isa case stezsapeeenteaatense cast cays cans vadhaeduecdcandenedvncd ast cavesnstcastvave 14 Figura 6 Sistema amaciador oiciccacssecscsncsncssesscsnevncsseaneanacivasavacuvivavtavvisastcivesactevvicacedtctsadecidess 14 Figura 7 Noticia no British Medical Journal 5 de junho 1993 sobre o caso de intoxica o por Al na unidade de HD do Hospital de Evora 16 Figura 8 Aumento da absor o de Al pelo Citrato eee eeeeeceseeecesceececeeescesceseeseeseeseeeees 20 Figura 11 Tubos de grafite com aquecimento longitudinal e com aquecimento transversal THGA Plataforma de L VOV cscescsseeseeseeeseeseeesceseceeeeneeeees 32 Mestrado em An lises Cl nicas viii A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 ndice de Tabelas Tabelat Estadios da TRC a peataaa ni ais tais teaver E AET ee 3 Tabela gt Modalidades de MD ps Dn DDD 4 Tabela 3 Modalidades da DP manual e da DP automatizada ccccccssccsssceseeeseee
145. sse num tubo de grafite revestido com folha de t ntalo e o aquecesse eletricamente a atomiza o da amostra resultava na forma o de uma nuvem at mica mais concentrada o consumo da amostra era menor e conseguia se uma muito maior sensibilidade Ou seja usando um forno de grafite aquecido eletricamente como sistema de atomiza o sistema para produzir os tomos a partir da amostra era poss vel conseguir uma redu o muito significativa nos limites de dete o 99 Mestrado em An lises Cl nicas 31 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Princ pio da t cnica de EAA AE Na sua vers o atual em EAA AE a amostra atomizada dentro de um pequeno tubo de grafite colocado no compartimento da amostra do espectrofot metro de absor o at mica entre uma fonte de luz e o detetor Fig 10 Atrav s de um pequeno orif cio existente na parede do tubo introduzido um pequeno volume de amostra 15 20 uL Seguidamente o tubo aquecido por passagem de corrente el trica da dizer se que se trata de um sistema de atomiza o eletrot rmica segundo um programa sequencial de temperaturas at o analito se dissociar em tomos Nessa fase medida a absor o de luz pelos tomos absor o at mica obtendo se um sinal transiente isto com a forma de pico Diagram of GFAA Components jection Light source Atomisation Monochromator Detector Signal Processor lamp Chamber Comput
146. sseeseeens 5 Tabela 4 Alguns valores normais de Al no soro publicados na literatura bioanal tica at 19854 vc ciecesssssscesssscssssccsssscesssscessssessscessescesssssessscesssscessesceseseess 34 Mestrado em An lises Cl nicas ix A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 Lista de Abreviaturas AAN An lise por ativa o neutr nica Al Alum nio ALA D Desidratase do cido delta aminolevul nico As Ars nio CVC cateter venoso central DP Di lise peritoneal DPCA Di lise peritoneal cont nua ambulat ria DPCC Di lise peritoneal cont nua c clica DPI Di lise peritoneal intermitente DRC Doen a Renal Cr nica EAA AE Espectrofotometria de absor o at mica com atomiza o eletrot rmica EPO Eritropoietina FAV Fistula arteriovenosa FCF Fator de crescimentos dos fibroblastos FDA Food and Drug Administration Fe Ferro GPx Glutationa Peroxidase GSH Glutationa reduzida HD Hemodi lise ICP MS Inductively coupled plasma mass spectrometry ICP AES Inductively coupled plasma atomic emission spectrometry IRA Insufici ncia renal aguda IRC Insufici ncia renal cr nica KDIGO Kidney Disease Global Outcomes KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative MDA Malonildialde do Mn Mangan s NKF National Kidney Foundation Pb Chumbo PTH Paratormona PVA Pr tese vasc
147. t gio 2012 Conclus o A realiza o deste est gio permitiu me conhecer o funcionamento di rio de um Laborat rio de An lises Cl nicas Foi me poss vel entender a import ncia e din mica das diferentes fases anal ticas que est o envolvidas no processo anal tico Tamb m a passagem por diferentes val ncias me permitiu entender a interliga o que existe entre elas e a sua import ncia ao relacionar diferentes vari veis num boletim cl nico Considero por isto que a realiza o deste est gio foi uma mais valia na minha forma o quer acad mica quer pessoal Mestrado em An lises Cl nicas 55 Relat rio de est gio 2012 Refer ncias Bibliogr ficas 1 Correia C Costa E Peres A Alves M Pombo G Estevinho L Etiologia das infe es do trato urin rio e sua Susceptibilidade aos Antimicrobianos Acta Med Port 2007 20 543 9 2 L pez FC Alvarez F Gordillo RM Gonz lez A Rom n M Microorganismos aislados de muestras de orina procedentes de la comunidad y padr n de sensibilidad en un periodo de 12 afios Rev Esp Quimioter 2005 Jun 18 2 159 67 3 Struthers JK Westran RP Clinical Bacteriology London Manson Publishing 2003 4 Bula da Gelose CLED D biom rieux SA 2006 5 Bula da Gelose Coccosel DCO biom rieux SA 2002 6 Bula da Gelose Chapman MSA D biom rieux SA 2002 F Bula da Gelose Muller Hinton biom rieux SA 2002 8 Bula do reagente oxidase Dete o
148. t e colaboradores revelaram que o citrato de Al muito mais sol vel a um pH fisiol gico do que o hidr xido de Al ou o cloreto de Al A elevada solubilidade do citrato de Al refor a a absor o gastrointestinal do Al Fig 8 sendo este facto respons vel por valores elevados de Al no soro e consequente sintomatologia neurol gica em pacientes que tomavam suplementos contendo citrato O citrato foi ent o substitu do pelo bicarbonato no tratamento de acidose ur mica Para al m do citrato tamb m o lactato e o ascorbato facilitam a absor o gastrointestinal do ALL Mestrado em An lises Cl nicas 19 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 400 300 200 100 Increase in Al excretion pg day Control AIOH AIOH NaHCO3 AIOH NaCitr Figura 8 Aumento da absor o de Al pelo citrato Existe igualmente a preocupa o de que algumas solu es de nutri o parenteral possam estar contaminadas com Al 63 O mesmo se aplica a solu es de administra o parenteral em grande volume soros H ainda estudos que demonstraram que os doentes em di lise que recebiam terap utica injet vel como ferro insulina ou EPO tr s das subst ncias mais frequentemente administradas a doentes em di lise tinham n veis de Al plasm ticos superiores aos que n o recebiam essa terap utica 55 Mestrado em An lises Cl nicas 20 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012
149. tanto h fatores que predisp em para o desenvolvimento deste tipo de doen a diabetes hipertens o fatores gen ticos e a pr pria idade envelhecimento A perda progressiva e irrevers vel de uma grande quantidade de nefr nios funcionais leva a insufici ncia renal cr nica IRC Esta pode ocorrer devido a dist rbios nos vasos sangu neos glom rulos t bulos e trato urin rio inferior O mesmo se passa com a insufici ncia renal aguda IRA A IRC um problema que afeta entre 5 a 10 da popula o mundial E tem se verificado um aumento da preval ncia tanto da DRC como da IRC 5 A perda de nefr nios funcionais requer que os restantes tenham de excretar mais gua e solutos Logo a diminui o do n mero de nefr nios funcionais tem como consequ ncia uma redu o da taxa de filtra o glomerular TFG ocorrendo assim uma maior reten o de gua e solutos As complica es mais frequentes da IRC s o uremia aumento da concentra o de ureia no sangue anemia devido sobretudo diminui o da produ o de EPO e Mestrado em An lises Cl nicas 2 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 osteomalacia provocada pela diminui o da produ o de vitamina D ativa e pela hiperfosfat mia As causas mais comuns de IRC s o diabetes mellitus hipertens o glomerulonefrite e doen a poliqu stica do rim Existem no entanto outras causas como por exemplo obesidade amiloi
150. te na transportadora do ferro funciona como primeira prote na a que o Al se liga Mestrado em An lises Cl nicas 25 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 contando com mais de 90 de todo o Al ligado como anteriormente referido 67 Mladenovic demonstrou que era necess ria a presen a de transferrina para que a toxicidade do Al se manifestasse j que este isoladamente mesmo em grandes quantidades n o afeta a matura o da c lula eritrdide Assim a eritropoiese pode ser bloqueada atrav s de mecanismos que envolvem a interfer ncia do Al com a homeostasia do Fel7479 altera es nas enzimas de bioss ntese do hemel e ou desrregula o na express o do recetor da eritropoietina 79 O Al afeta quer os progenitores eritroides quer os eritr citos U9 5 4 Perturba es nos n veis de elementos vestigiais Para al m da sobrecarga de Al nos doentes em di lise podem ocorrer outros desequil brios em termos de elementos vestigiais 63 79 Tais desequil brios devem se reduzida fun o renal protein ria leva perda de elementos que se encontram ligados a prote nas altera es na absor o gastrointestinal devido por exemplo altera o do metabolismo da vitamina D e ao pr prio processo de di lise p ex contamina o da solu o dialisante 09 Assim alguns elementos podem ficar em d fice outros em excesso O estudo e corre o destes desequil brios importante pois el
151. te um anticorpo espec fico do antig nio de Clam dia coberto na regi o da linha de teste Durante o teste a solu o do antig nio extra do reage com o anticorpo de Clam dia que coberto sobre as part culas A mistura migra para reagir com o anticorpo de Clam dia na membrana dando origem a uma linha colorida na regi o da linha de teste 04 Mestrado em An lises Cl nicas 11 Relat rio de est gio 2012 1 1 3 Pesquisa de BK direto na urina Trata se de uma an lise pouco requisitada pedida quando h suspeita de tuberculose renal O agente etiol gico da Tuberculose renal o mesmo da Tuberculose pulmonar o Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch BK A Tuberculose Renal uma das formas da doen a extrapulmonar e entre os diversos tipos de tuberculose a que apresenta o maior tempo de lat ncia O tempo entre a primoinfec o e as manifesta es clinicas podem chegar at aos 20 anos O BK ao invadir o rim provoca les es semelhantes s encontradas nos pulm es e outros pontos do organismo A les o mais grave a caverna tuberculosa que determina a destrui o de importantes por es dos rins Exame direto Colora o de Zhiel Neelsen O exame direto de f cil execu o e r pido No entanto de baixa sensibilidade uma vez que s o necess rios cerca de 104 bacilos por mL de amostra para que sejam detetados Para al m disso n o espec fico para M tuberculosis porque det
152. tra es de Fe Zn e Se Uma explica o para esta correla o o facto de metais como Zn Al e Se se encontrarem ligados metalotione na que regula a absor o intestinal e renal destes metais Quando h um excesso de Al pode haver interfer ncia com a capacidade da metalotioneina se ligar ao Se ou ao Zn Assim a sobrecarga de Al acompanhada da redu o das concentra es de Fe e Zn e indu o de dano oxidativo no tecido cerebral Estas intera es entre o Al e os metais essenciais Fe Zn e Se podem resultar em altera es na atividade de enzimas antioxidantes como a super xido dismutase SOD uma enzima dependente do Cu e do Zn catalase dependente do Fe e a glutationa peroxidase GPx dependente do Se 8 5 5 Stress Oxidativo e Inflama o O stress oxidativo um processo bioqu mico que tem como resultado a forma o de esp cies reativas de oxig nio na cadeia transportadora de eletr es Isto poss vel por haver uma rutura entre os sistemas pr oxidante e antioxidante 5 Nos doentes com IRC a elevada taxa de morbilidade e de mortalidade est associada a complica es que incluem stress oxidativo inflama o e resposta inflamat ria deficiente 83 O Al presente no soro como referido atr s pode interferir com a distribui o de metais essenciais provocando consequentemente stress oxidativo e altera es na resposta inflamat ria e no funcionamento do sistema imune nos doentes em H D
153. ue atravessar a amostra e alcan ar o detetor que est a 180 com o feixe de luz Neste caso esta medida inversamente proporcional ao crescimento bacteriano A nefelometria a medida da intensidade da luz que dispersa numa determinada dire o neste caso a luz que dispersa a 30 e que diretamente proporcional ao crescimento bacteriano Estas duas medidas permitem avaliar a densidade bacteriana no meio de cada c pula Este tipo de leitura efetuado em galerias de antibiograma Para as galerias de identifica o a leitura colorim trica O miniAPI efetua para cada c pula uma medida de transmiss o da luz em 4 regi es do espectro vis vel 9 Mestrado em An lises Cl nicas 9 Relat rio de est gio 2012 Figura 3 miniAPI Galerias de identifica o A galeria ID 32 E um sistema padronizado para a identifica o das Enterobacteriacea e outros bacilos Gram n o fastidiosos utilizando 32 testes bioqu micos miniaturizados e uma base de dados espec fica Esta galeria compreende 32 c pulas de testes que cont m um meio reacional desidratado Para a prepara o do in culo utiliza se uma mpola de API NaCl 0 85 Medium 2 ml Deve se colher uma ou v rias col nias id nticas e utilizar de prefer ncia culturas recentes 18 24h Efetua se ent o uma suspens o de opacidade equivalente a 0 5 MCFarland medida no Densit metro DENSIMAT Ap s 24 horas de incuba o as rea es s o lidas
154. ular arteriovenosa rHuEPO Eritropoietina recombinante Se Sel nio SOD Super xido dismutase Mestrado em An lises Clinicas x A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 STPF Stabilized temperature platform furnace TFG Taxa de filtra o glomerular THGA Transversely heated graphite atomizer VMA Valor m ximo admitido Zn Zinco Mestrado em An lises Cl nicas xi A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 1 Fun o Renal e Insufici ncia Renal Cr nica 1 1 Fun o Renal Os rins s o um par de rg os vitais fundamentais para a manuten o da homeostasia dos flu dos do corpo humano A unidade funcional do rim o nefr nio e cada rim possui cerca de um milh o destas unidades Acontece que o rim n o consegue regenerar novos nefr nios pelo que com algum dist rbio renal doen a e mesmo o pr prio envelhecimento h uma diminui o no n mero destas unidades funcionais 3 Os rins possuem diversas fun es de homeostasia p ex a elimina o de produtos metab licos e bioqu micas p ex a reabsor o de glucose e amino cidos S o os rins os respons veis pela forma o da urina onde s o eliminados diversos produtos indesej veis sendo que diariamente os rins excretam entre 1 5 2 5 L de urina 2 De seguida sintetizam se algumas das mais importantes fun es dos rins Os rins excretam produtos que j n o s o
155. undant metal in the earth s crust Therefore humans are permanently exposed to it However it does not have any known biological functions and excessive exposure leads to intoxication increasing morbidity in patients with renal disease especially in those on hemodialysis In the past the exposure to contaminated dialysis water aluminium based phosphate binders and antacids have been the largest sources of Al contamination amongst these patients besides food and drinking water Nowadays these sources have been virtually eliminated The major complications for patients on hemodialysis were dialysis dementia osteodistrophy and microcytic anemia which in some cases lead to death However since the 1980 s with the replacement of aluminum based phosphate binders and the improvement of water purification systems the incidence of these complications has greatly decreased This monograph addresses in a historical perspective the issue of Al intoxication in hemodialysis patients and highlights the important contribution of the instrumental analytical techniques evolution particularly the development of graphite furnace atomic absorption spectrophotometry By making possible the reliable determination of serum Al concentrations it significantly contributed to solve the problems associated with its overload in patients on haemodialysis Keywords end stage renal disease hemodialysis aluminum exposure sources toxic effects
156. valida o biopatol gica e entrega dos boletins anal ticos Mestrado em An lises Cl nicas 3 Relat rio de est gio 2012 Cap tulo 1 Microbiologia No setor da Microbiologia s o estudados diferentes produtos biol gicos Sejam eles urina fezes expetora o exsudados vaginais e outros Neste setor s o realizados essencialmente exames bacteriol gicos sendo que o produto que recebido mais frequentemente para este tipo de an lise neste laborat rio a urina O exame bacteriol gico tem como objetivo o isolamento e identifica o do agente etiol gico respons vel pela infe o Por isso todas as culturas que s o consideradas positivas saem com a identifica o da bact ria e respetivo antibiograma Condi es de Ass psia Na prepara o dos meios de cultura e na manipula o das culturas de microrganismos importante ter em conta as necess rias condi es de assepsia de modo a que sejam evitadas contamina es com outros microrganismos Neste setor isso conseguido atrav s da utiliza o de um bico de Bunsen Meios de Cultura Tabela 1 Meios de cultura utilizados neste laborat rio Meios de cultura preparados no Laborat rio Meios de cultura adquiridos Gelose CLED Cistina Lactose Deficiente em Eletr litos Gelose Columbia 5 de sangue de Gelose b lis esculina azida Gelose Manitol Salt Agar carneiro COS Gelose Chocolate MSA Gelose MacConkey Gelose Sabouraud Polivitex PVX
157. vos as reservas de ferro podem estar significativamente mais baixas nos doentes em HD 8 69 Mestrado em An lises Clinicas 24 A intoxica o por alum nio nos doentes em hemodi lise 2012 A anemia que estes doentes desenvolvem na maioria dos casos normocr mica e normoc tica O tratamento consiste habitualmente na administra o de suplementos de ferro e de eritropoietina recombinante humana rHuEPO No entanto a terapia oral com ferro n o suficiente para conseguir manter as reservas deste metal e torna se necess rio o tratamento intravenoso 67 Como j referido o tratamento hemodial tico pode levar a intoxica o por Al o que far desenvolver uma anemia caracter stica nos doentes em HD A intoxica o por Al foi associada aos sinais de anemia no final dos anos 70 Nesta altura Elliot e MacDougall reportaram pela primeira vez uma anemia microc tica severa hipocr mica ou normocr mica n o ferrop nica em pacientes com dem ncia de di lise Na mesma altura num estado realizado em Edimburgo Esc cia verificou se que os valores de Hb nos doentes com dem ncia de di lise diminu ram durante o ano anterior ao aparecimento dos sintomas neurol gicos Esta queda no valor de Hb tamb m se observava em pacientes com muito elevadas concentra es s ricas de Al Como justifica o admitia se que o Al poderia exercer efeitos inibit rios sobre algumas enzimas implicadas na biossintese do heme 62 A anemia

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