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1. Sh uapa asa aa s DS RR ARS RA DR Saw e N aa a h A as 27 Pol tica ukya 27 s u a E N 27 Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O 10 Pol ticas e Procedimentos As institui es de sa de que desejarem ser acreditadas pela Joint Commission International JCI devem atender aos seguintes requisitos Geral Requisitos Gerais de Elegibilidade para Avalia o Qualquer institui o de sa de pode solicitar a acredita o internacional JCI desde que atenda aos seguintes requisitos e Ainstitui o encontra se atualmente em funcionamento como prestadora de assist ncia sa de no pa s e licenciada se requerido A institui o assume ou pretende assumir a responsabilidade de melhorar a qualidade de seus cuidados servi os e Ainstitui o presta servi os abordados pelos padr es JCI Prop sito de uma Avalia o de Acredita o A avalia o de acredita o verifica a conformidade de uma institui o com os padr es da JCI seus prop sitos avalia o v
2. JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Governo Lideran a e Dire o GLD 188 Elementos de Mensura o de GLD 6 1 Osl deres da institui o estabelecem normas ticas e legais que protegem os pacientes e seus direitos ver tamb m 1 EM 1 e 2 2 Osl deres estabelecem um arcabou o o gerenciamento tico da institui o 3 Aocriar o arcabou o tico da institui o os l deres consideram as normas nacionais e internacionais Elementos de Mensura o de GLD 6 1 1 Ainstitui o revela a sua titularidade ver tamb m AOP 5 1 EM 5 e AOP 6 1 EM 2 2 Ainstitui o apresenta de forma honesta os seus servi os aos pacientes Ainstitui o define pol ticas claras de admiss o transfer ncia e alta ver tamb m 1 1 2 ACC 3 EM 1 e ACC 4 1 4 4 Ainstitui o fatura seus servi os de forma precisa 5 A institui o revela avalia e dirime conflitos quando incentivos financeiros e acordos de pagamento comprometem o cuidado ao paciente Elementos de Mensura o de GLD 6 2 1 Oarcabou o de gerenciamento tico d suporte queles que s o confrontados por dilemas ticos relacionados ao cuidado ao paciente 2 O arcabou o de gerenciamento tico d suporte queles que s o confrontados por dilemas ticos n o relacionados a servi os cl nicos 3 Oapoio
3. 6 Os pacientes que de acordo com os crit rios estabelecidos necessitem de avalia o funcional s o referidos para tal Se o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP Padr o AOP 1 7 Todos os pacientes tanto internados como externos s o triados para dor e avaliados quando a triagem evidencia a presen a de dor Prop sito de 1 7 Durante a avalia o inicial e quaisquer reavalia es um procedimento de triagem utilizado para identificar os pacientes com dor Quando a dor identificada o paciente pode ser tratado na institui o ou referido para tratamento O escopo do tratamento tem por base as instala es onde os cuidados s o prestados e os servi os oferecidos Quando o paciente tratado na institui o feita uma avalia o mais abrangente Esta avalia o adequada idade do paciente e permite analisar a intensidade e os atributos da dor tais como car ter frequ ncia localiza o e dura o Esta avalia o registrada de modo que facilite a reavalia o regular e o acompanhamento de acordo com os crit rios desenvolvidos pela institui o e as necessidades do paciente Elementos de Mensura o de AOP 1 7 1 Os pacientes s o triados para dor ver tamb m COP 6 EM 1 2 Quando na triagem identificada a presen a de dor o paciente referido ou uma avalia o abrangente realizada na pr pria institui o de acordo com a idade do paciente incluindo a ava
4. 6 165 agulhas e instrumentos cortantes descarte de 7 3 167 reas de cuidado ao paciente inclu das no 5 1 164 165 reas designadas para os profissionais 5 1 164 165 reas designadas para visitantes 5 1 164 165 base do 3 163 coleta de dados e an lise como base para o foco do programa 6 165 coordena o de atividades de preven o e controle de infec es 2 162 163 constru es redu o do risco durante 7 5 168 controles de engenharia 7 4 168 demoli o redu o do risco durante 7 5 168 dispositivos descart veis 7 1 1 166 167 educa o dos profissionais sobre 11 171 172 gerenciamento da lavanderia e rouparia PCI 7 1 166 infec es associadas ao cuidado sa de PCI 5 164 instrumentos cortantes e agulhas descarte de 7 3 167 integra o com o programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente 10 170 leis e regulamentos conformidade com PCI 3 163 limpeza da cozinha 7 4 168 limpeza e esteriliza o de equipamento 7 1 166 necrot rio e reas de necropsia 7 2 167 preparo e manuseio de alimentos 7 4 168 preven o e controle de infec es e qualidade do ar 7 5 168 processos associados ao risco de infec es 7 165 166 recursos para 4 163 164 reforma redu o do risco durante 7 5 168 res d
5. E CONTROLE DE INFEC ES PCI Elementos de Mensura o de 2 1 Existe um mecanismo designado para coordenar o programa de preven o e controle de infec o 2 Acoordena o das atividades de preven o e controle de infec o envolve m dicos 3 Acoordena o das atividades de preven o e controle de infec o envolve enfermeiros 4 Acoordena o das atividades de preven o e controle de infec o envolve os profissionais de preven o controle de infec o 5 Acoordena o das atividades de preven o e controle de infec o envolve o servi o de governan a 6 Acoordena o das atividades de preven o e controle de infec o envolve outros profissionais com base no tamanho e complexidade da institui o Padr o O programa de preven o e controle de infec es tem por base os conhecimentos cient ficos atuais as diretrizes aceitas para a pr tica as leis e regulamentos aplic veis e os padr es de higiene e limpeza Prop sito de informa o essencial para um programa de preven o e controle de infec o necess rio dispor de informa es cient ficas atuais para compreender e implementar atividades efetivas de vigil ncia e controle e estas podem ser origin rias de diversas fontes nacionais ou internacionais por exemplo a Organiza o Mundial de Sa de OMS publica diretrizes sobre higiene das m os e outras As diret
6. GLD contribui o para a institui o importante que todos os l deres da institui o sejam reconhecidos e envolvidos no processo de defini o da miss o da institui o Com base nessa miss o os l deres colaboram com o desenvolvimento dos planos e pol ticas necess rias ao seu cumprimento Quando a miss o e a estrutura pol tica s o definidas pelos propriet rios ou por organismos externos institui o os l deres trabalham de forma colaborativa para o cumprimento da miss o e execu o das pol ticas ver tamb m 1 EMs 2 e 3 Elementos de Mensura o de GLD 3 1 Osl deres da institui o est o formal ou informalmente identificados 2 Osl deres s o coletivamente respons veis pela defini o da miss o da institui o 3 Os l deres s o coletivamente respons veis pela elabora o das pol ticas e procedimentos necess rios ao cumprimento da miss o 4 Osl deres atuam de forma colaborativa para cumprir a miss o e garantir que as pol ticas e os procedimentos sejam seguidos Padr o GLD 3 1 Os l deres da institui o planejam com l deres comunit rios e l deres de outras institui es para atender s necessidades de cuidados de sa de da comunidade Prop sito de GLD 3 1 A miss o da institui o reflete comumente as necessidades da popula o de sua comunidade Da mesma forma as institui es de refer ncia e as especializadas fundamentam sua miss o nas n
7. COP 102 Prop sito de COP 2 4 O processo de cuidado e tratamento um ciclo cont nuo de avalia es e reavalia es planejamento e presta o do cuidado e avalia o dos resultados Os pacientes e seus familiares s o informados sobre os resultados do processo de avalia o sobre o plano de cuidado e tratamento e participam das decis es sobre o cuidado Portanto para completar o ciclo da informa o com os pacientes eles precisam ser informados sobre o resultado do cuidado e tratamento Isto inclui serem informados sobre quaisquer resultados imprevistos no que se refere ao cuidado ao paciente Elementos de Mensura o de COP 2 4 1 Os pacientes e seus familiares s o informados sobre os resultados do seu cuidado e tratamento ver tamb m PFR 2 1 1 EM 1 2 Os pacientes seus familiares s o informados sobre quaisquer resultados imprevistos que se refere ao cuidado ou tratamento do paciente ver tamb m PFR 2 1 1 2 Cuidado aos Pacientes de Alto Risco e Disponibiliza o de Servi os de Alto Risco Padr o COP3 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes de alto risco e a disponibiliza o de servi os de alto risco Prop sito de COP 3 As institui es de sa de atendem uma variedade de pacientes com diferentes necessidades de cuidado Alguns pacientes s o considerados como de alto risco em fun o de sua idade condi o ou natureza cr tica de suas necessidade
8. 1 4 A admiss o ou transfer ncia de ou para unidades de cuidados intensivos ou especializados determinada por crit rios estabelecidos Prop sito de 1 4 As unidades ou servi os que prestam cuidados intensivos por exemplo uma unidade intensiva de cuidados p s operat rios ou que prestam servi os especializados por exemplo unidade de pacientes queimados ou de transplante de rg os s o de alto custo e geralmente limitadas no que se refere a espa o e recursos humanos Al m disso quando h unidades de emerg ncia com leitos para pacientes em observa o e unidades de pesquisa cl nica necess rio que se fa a uma adequada sele o de pacientes para ocupa o dos leitos da unidade Cada institui o deve estabelecer crit rios para determinar quais pacientes requerem o n vel de cuidado oferecido nessas unidades Para que sejam consistentes os crit rios devem ser sempre que poss vel e apropriado baseados em aspectos fisiol gicos Profissionais adequados do departamento de emerg ncia ou dos servi os de cuidados intensivos ou especializados participam do desenvolvimento desses crit rios Os crit rios s o usados para determinar a entrada direta na unidade de pacientes provenientes da emerg ncia e tamb m a transfer ncia para a unidade de pacientes da institui o ou de fora dela Os crit rios tamb m s o utilizados para determinar quando um paciente n o mais precisa dos servi os da unidade e pode se
9. 3 Os pacientes s o reavaliados na periodicidade baseada em suas condi es e quando houver uma altera o significativa em suas condi es no plano de cuidados e necessidades individuais ou como definido nas pol ticas e procedimentos da institui o ver tamb m ASC 3 ASC 5 3 1 4 Um m dico reavalia os pacientes no m nimo uma vez por dia incluindo fins de semana durante a fase aguda de seu cuidado e tratamento 5 Para pacientes n o agudos a pol tica da institui o define as circunst ncias ou os tipos de pacientes ou popula es para os quais a avalia o m dica pode ser menos frequente que di ria e estabelece a periodicidade da reavalia o para esses pacientes 6 As reavalia es s o documentadas no prontu rio do paciente Padr o AOP3 Profissionais qualificados realizam as avalia es e reavalia es Prop sito de A avalia o e a reavalia o do paciente s o processos cr ticos que requerem forma o treinamento conhecimento e habilidades especiais Assim a institui o identifica os profissionais qualificados para realizar cada tipo de avalia o e define suas responsabilidades por escrito Em particular os profissionais qualificados para fazer avalia es de emerg ncia ou avalia es das necessidades de enfermagem s o claramente identificados As avalia es s o realizadas por cada disciplina dentro do escopo de sua pr tica licen a leis e r
10. Ea 9 vio p aa 5 160 do Programa 5 A institui o elabora e implementa um programa abrangente para reduzir os riscos de infec es associadas ao cuidado em pacientes e profissionais de sa de PCI 5 1 Todas as reas da institui o por onde circulam pacientes profissionais e visitantes est o inclu das no programa de preven o e controle de infec o PCI 6 A institui o utiliza uma abordagem baseada no risco para estabelecer foco do programa de preven o redu o de infec es associadas aos cuidados de sa de PCI 7 A institui o identifica os procedimentos e processos associados ao risco de infec o e implementa estrat gias para reduzir esse risco 7 1 institui o reduz o risco de infec es garantindo uma adequada limpeza e esteriliza o dos equipamentos e uma adequada gest o da lavanderia e rouparia 7 1 1 Existe uma pol tica e procedimento em vigor que define o processo para gerenciar suprimentos com prazo de validade vencido e as condi es para reutiliza o de dispositivos descart veis quando permitido pela legisla o 7 2 institui o reduz o risco de infec es atrav s do descarte adequado dos res duos 7 3 A institui o disp e de uma pol tica um procedimento para o descarte de instrumentos cortantes e agulhas 7 4 institui o reduz o risco de infec
11. Elementos de Mensura o de FMS 6 1 A institui o identificou os principais desastres internos e externos tais como emerg ncias comunit rias epid micas e outros desastres naturais e de outro tipo assim como os eventos epid micos mais relevantes que apresentem riscos significativos de ocorr ncia 2 Ainstitui o planeja sua resposta a potenciais desastres incluindo os elementos de a at g do prop sito deste padr o Elementos de Mensura o de FMS 6 1 1 O plano completo ou pelo menos os elementos cr ticos de at g s o testados anualmente 2 Ap s a realiza o de cada teste feito um resumo do mesmo 3 Quando entidades independentes est o presentes nas instala es de cuidado ao paciente a serem avaliadas institui o assegura o cumprimento por parte das entidades do plano de prepara o para desastres Seguran a contra Inc ndio Padr o FMS 7 A institui o planeja e implementa um programa para garantir que todos os ocupantes estejam protegidos contra fogo e fuma a ou outras emerg ncias em suas instala es Padr o FMS 7 1 O plano inclui a preven o detec o r pida elimina o redu o e evacua o segura das instala es em resposta a emerg ncias relacionadas ou n o a inc ndios Padr o FMS 7 2 A institui o testa regularmente seu plano de seguran a contra fogo e fuma a inclusive quaisquer dispositivos relacionados detec o precoce e
12. institui o est o definidas e s o cumpridas ver tamb m GLD 3 3 EM 4 6 Responsabilidades pelo monitoramento e revis o de todos os servi os de radiologia e diagn stico por imagem est o definidas e s o cumpridas ver tamb m GLD 3 3 EM 1 Padr o AOP 6 8 Procedimentos de controle de qualidade est o estabelecidos s o cumpridos e documentados Prop sito de AOP 6 8 Sistemas de controle de qualidade total s o essenciais para o fornecimento de excelentes servi os de radiologia e diagn stico por imagem Os procedimentos de controle de qualidade incluem e valida o dos m todos de exame usados para acur cia e precis o e vigil ncia di ria dos resultados de exames de imagem feita por profissionais de radiologia qualificados e a o corretiva r pida quando uma defici ncia identificada e testes de reagentes e solu es ver tamb m AOP 6 6 documenta o dos resultados e a es corretivas SE O l AVALIA O DOS PACIENTES AOP Elementos de Mensura o de AOP 6 8 L LD DL N 1 Existe um programa de controle de qualidade implementado para os servi os de radiologia e diagn stico por imagem O controle de qualidade inclui m todos de valida o de exames O controle de qualidade inclui vigil ncia di ria dos resultados dos exames O controle de qualidade inclui a o r pida quando uma defici ncia identificada O controle de qual
13. 2 O processo leva em considera o as leis e regulamentos pertinentes Se o EDUCA O E QUALIFICA O DE PROFISSIONAIS SQE Padr o 50 14 A institui o tem um processo padr o para a participa o dos profissionais de enfermagem nas atividades de melhoria de qualidade da institui o inclusive na avalia o do desempenho individual quando indicado Prop sito de SQE 14 O papel essencialmente cl nico dos profissionais de enfermagem exige que eles participem ativamente do programa de melhoria da qualidade da institui o A qualquer momento durante o monitoramento avalia o e melhoria do desempenho da qualidade cl nica se o desempenho de um profissional do corpo de enfermagem estiver em quest o a institui o tem um processo para avaliar o desempenho deste indiv duo Os resultados das avalia es medidas tomadas e qualquer impacto nas responsabilidades profissionais s o documentados nas credenciais do profissional de enfermagem ou outro arquivo Elementos de Mensura o de SQE 14 1 Os profissionais de enfermagem participam das atividades de melhoria de qualidade da institui o ver tamb m QPS 1 1 EM 1 2 O desempenho individual dos membros do corpo de enfermagem analisado quando indicado pelos resultados das atividades de melhoria de qualidade 3 As informa es apropriadas resultantes do processo de avalia o s o documentadas nas credenciais do enfermeiro ou em outro arqu
14. EPCDs ensaio cl nico Teste terap utico que consiste em tr s algumas vezes quatro est gios dependendo do objetivo tamanho e escopo do teste Os ensaios de fase I avaliam a seguran a de drogas dispositivos ou t cnicas diagn sticas terap uticas ou profil ticas para determinar o intervalo seguro da dose se aplic vel Eles envolvem um pequeno n mero de indiv duos saud veis Geralmente esse ensaio tem dura o aproximada de um ano Os ensaios de fase s o geralmente controlados para se avaliar a efic cia e a dosagem se aplic vel das drogas dispositivos ou t cnicas Estes estudos envolvem centenas de volunt rios inclusive um n mero limitado de pacientes afetados pela doen a ou dist rbio em investiga o O ensaio dura geralmente cerca de dois anos Os ensaios de fase III verificam a efic cia das drogas dispositivos ou t cnicas que havia sido determinada nos estudos da fase II Os pacientes da fase s o monitorados para que se identifiquem quaisquer rea es adversas provenientes do uso em longo prazo Os grupos de pacientes envolvidos nesses estudos s o em geral grandes o suficiente para se identificar respostas cl nicas significativas Esse tem dura o aproximada de tr s anos Os ensaios de fase IV estudam as drogas dispositivos ou t cnicas que tenham sido aprovados para a comercializa o Estes estudos s o geralmente conduzidos a fim de se obter maiores info
15. Karen H Timmons Presidente e Diretora Executiva Joint Commission International e Joint Commission Resources JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA Hospitais 4 EDI O vi CBA para o Brasil O Cons rcio Brasileiro de Acredita o de Sistemas e Servi os de Sa de CBA tem a satisfa o de apresentar esta segunda edi o do Manual Padr es de Acredita o da Joint Commission International para Hospitais O processo de acredita o tem se consolidado como excelente metodologia de avalia o de qualidade dos servi os de sa de em todo o mundo Impulsionada pela cria o em 1998 da subsidi ria da Joint Commission a Joint Commission International JCI que desenvolve este processo fora dos Estados Unidos a acredita o ultrapassou as barreiras territoriais hist ricas e culturais dos diversos continentes e hoje utilizada como ferramenta efetiva de avalia o e melhoria cont nua da qualidade e seguran a do cuidado ao paciente Atualmente mais de 300 institui es de sa de est o acreditadas ou certificadas pela metodologia da JCI mundo incluindo o Brasil constituindo uma rede de institui es reconhecidas pela excel ncia do cuidado prestado ao paciente Em total sintonia com a evolu o mundial da acredita o as institui es de sa de brasileiras s o avaliadas pelo CBA JCI segundo os mesmos manuais utilizados pela JCI para avaliar institui es de sa
16. Os hor rios de chegada e sa da da rea de recupera o ou encerramento do monitoramento da recupera o s o registrados Elementos de Mensura o de ASC 6 1 Os pacientes s o monitorados durante o per odo de recupera o p s anest sica de acordo com a pol tica do hospital ver tamb m AOP2 3 2 Os achados do monitoramento s o anotados no prontu rio cl nico do paciente seja em papel ou em meio eletr nico ver tamb m 19 1 EM 4 3 Os pacientes recebem alta da unidade p s anest sica ou encerramento do monitoramento da recupera o de acordo com as alternativas descritas nos itens de a at c do prop sito deste padr o 4 Oshor rios de in cio e t rmino do monitoramento da recupera o s o registrados no prontu rio do paciente Anestesia e Cirurgia ASC Anestesia e Cirurgia JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O ASC 116 Assist ncia Cir rgica Padr o ASC 7 A assist ncia cir rgica de cada paciente planejada e documentada com base nos resultados da avalia o Prop sito de ASC 7 Como a cirurgia uma interven o de risco elevado sua realiza o cuidadosamente planejada A s avalia o es do paciente constitui em a base a escolha do procedimento cir rgico adequado A s avalia o es fornece m informa es necess rias para e selecionar o pro
17. Prop sito de IPSG 5 A preven o e o controle de infec es s o um desafio para a maioria dos setores de cuidado sa de e as crescentes taxas de infec es associadas aos cuidados de sa de s o uma grande preocupa o para os pacientes e profissionais de sa de As infec es comuns a todos os setores de cuidado incluem as infec es urin rias associadas ao uso de cateter as infec es da corrente sangu nea e as pneumonias frequentemente associadas ventila o mec nica A higiene adequada das m os essencial para a erradica o dessas e de outras infec es Diretrizes para a higiene das m os reconhecidas internacionalmente s o disponibilizadas pela Organiza o Mundial de Sa de OMS pelos Centros para Controle e Preven o de Doen as dos Estados Unidos US CDC e por diversas outras institui es nacionais e internacionais A institui o tem um processo colaborativo para o desenvolvimento de pol ticas e ou procedimentos que adaptem ou adotem as diretrizes para higiene das m os dispon veis e aceitas atualmente e para a implementa o dessas diretrizes pela institui o Elementos de Mensura o de IPSG 5 1 Ainstitui o adotou ou adaptou diretrizes dispon veis e aceitas atualmente a higiene das m os 2 Ainstitui o implementa um programa efetivo para a higiene das m os 3 Ainstitui o desenvolve pol ticas e ou procedimentos de suporte redu o cont nua das infec
18. Se o l CuiDADO AOS PACIENTES COP Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Presta o de Cuidados a Todos os Pacientes Padr o COP 1 Pol ticas e procedimentos orientam a uniformiza o do cuidado a todos os pacientes de acordo com as leis e regulamentos aplic veis Prop sito de COP 1 Os pacientes com os mesmos problemas de sa de e com as mesmas necessidades de cuidado t m o direito de receber a mesma qualidade de cuidado em qualquer setor ou departamento da institui o Para que o princ pio de um s n vel de qualidade de cuidado seja atendido necess rio que os l deres planejem e coordenem o cuidado ao paciente Em especial os servi os prestados a pacientes semelhantes em diversos departamentos ou reas s o orientados por pol ticas e procedimentos de modo a garantir que o cuidado seja prestado de maneira uniforme Al m disso os l deres asseguram que o mesmo n vel de cuidado esteja dispon vel todos os dias da semana e todos os turnos a cada dia Tais pol ticas e procedimentos respeitam a legisla o aplic vel ao processo de cuidado e sua elabora o feita idealmente de modo colaborativo A uniformidade do cuidado ao paciente se traduz no seguinte a O acesso ao cuidado e tratamento adequados n o depende da capacidade de pagamento do paciente ou da fonte pagadora b O acesso ao cuidado e tratamento adequados prestados por profissionais competentes n o depende do dia da semana o
19. es associadas aos cuidados de sa de Metas Internacionais de Seguran a do Paciente PISG 35 Metas Internacionais de Seguran a do Paciente PISG PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 36 IPSG 6 Reduzir o Risco de Les es ao Paciente decorrentes de Quedas Padr o IPSG 6 A institui o desenvolve uma abordagem para reduzir os riscos de les es ao paciente decorrentes de quedas Prop sito de IPSG 6 As quedas respondem por uma por o significativa de les es em pacientes hospitalizados Levando se em considera o a popula o atendida os servi os prestados e suas instala es a institui o deve avaliar o risco de queda dos seus pacientes e agir para reduzir esse risco de queda e reduzir o risco de les o causada pela queda A avalia o pode incluir o hist rico de quedas a revis o do uso de medicamentos e de consumo de lcool a avalia o da marcha e do equil brio e de dispositivos utilizados pelo paciente para aux lio locomo o A institui o estabelece um programa de redu o dos riscos de queda baseado em pol ticas e ou procedimentos adequados O programa monitora as consequ ncias tanto desej veis quanto as indesej veis das medidas destinadas redu o de quedas Por exemplo o uso inadequado de conten o f sica ou a restri o de l quidos pode resultar em les o preju zo da circula o e comp
20. es suficientes para identificar o paciente apoiar o diagn stico justificar o tratamento documentar a evolu o e os resultados do tratamento e promover a continuidade do cuidado entre os diversos prestadores de cuidados de sa de Padr o 1 19 1 1 O prontu rio cl nico de todos os pacientes que estejam recebendo cuidados de emerg ncia inclui o hor rio de chegada as conclus es ao final do tratamento a condi o do paciente na alta e as instru es para continuidade do cuidado Prop sito de 19 1 19 1 1 O prontu rio cl nico de cada paciente deve conter informa es suficientes para apoiar o diagn stico justificar o tratamento prestado e documentar a evolu o e os resultados do tratamento O formato e conte do padronizados do prontu rio cl nico do paciente s o teis na promo o da integra o e continuidade do cuidado entre os v rios prestadores de cuidado ao paciente A institui o determina os dados e informa es espec ficas que devem constar do prontu rio de cada paciente avaliado ou tratado no ambulat rio na emerg ncia ou na interna o O prontu rio de cada paciente que recebe cuidados de emerg ncia inclui as informa es especificadas no padr o 20 1 1 Elementos de Mensura o de 1 19 1 1 O conte do espec fico do prontu rio cl nico do paciente foi determinado pela Institui o ver tamb m AOP 1 5 EM 1 2 O prontu rio cl nico do paciente cont m i
21. essencial que tal aprova o se d antes do seu uso no cuidado ao paciente A institui o tamb m determina se necess rio um consentimento especial do paciente Elementos de Mensura o de GLD 3 2 1 Os planos da institui o descrevem o cuidado e os servi os a serem prestados 2 O cuidado e os servi os a serem prestados est o de acordo com a miss o da institui o ver tamb m ACC 1 EM 2 3 Osl deres determinam o tipo de cuidado e servi os serem prestados pela institui o 4 Os l deres t m um processo para analisar e aprovar procedimentos tecnologias e agentes farmac uticos considerados experimentais antes do seu uso no cuidado ao paciente Padr o GLD 3 2 1 A institui o utiliza equipamentos suprimentos e medicamentos recomendados por organiza es profissionais ou outras fontes de autoridade Prop sito de GLD 3 2 1 Os riscos encontrados nos processos cl nicos s o significativamente reduzidos quando equipamentos apropriados e em bom funcionamento s o utilizados para os servi os planejados Isto assume import ncia maior quando se trata de reas cl nicas tais como anestesia radiologia e diagn stico por imagem cardiologia radioterapia oncol gica e outros servi os de alto risco porventura prestados Suprimentos e medicamentos adequados tamb m est o dispon veis e s o apropriados para o uso planejado e para situa es de emerg ncia Cada institui o conhece os equipament
22. evid ncia cient fica e formalmente aprovados ou adotados pela institui o f implementados e medidos quanto ao uso consistente e efetividade 9 apoiados por profissionais treinados para aplicar as diretrizes ou fluxogramas e h periodicamente atualizados com base nas mudan as nas evid ncias e avalia o de processos e resultados Espera se que as institui es cumpram anualmente o seguinte e Os l deres cl nicos determinam no m nimo cinco reas de foco priorit rio como diagn stico do paciente procedimentos popula es ou doen as dentre outras para as quais o uso de diretrizes fluxogramas e protocolos teriam impacto na qualidade e seguran a do cuidado ao paciente e na redu o de varia es indesej veis nos resultados e Implementem o processo descrito em a at h para as reas de foco priorit rio selecionadas Elementos de Mensura o de QPS 2 1 1 Anualmente os l deres cl nicos determinam no m nimo cinco reas de foco priorit rio para o uso de diretrizes fluxogramas cl nicos e ou protocolos cl nicos 2 Ainstitui o segue o processo descrito nos itens de a at h do prop sito deste padr o para implementar diretrizes da pr tica cl nica fluxogramas cl nicos e ou protocolos cl nicos 3 A institui o implementa diretrizes cl nicas um fluxograma cl nico ou protocolo cl nico para cada rea priorit ria 4 Osl deres cl nicos podem demonstrar como o uso de dir
23. institui o Prop sito de AOP 5 10 Quando a institui o utiliza servi os de laborat rios externos institui o ela recebe e analisa regularmente os resultados do controle de qualidade desses laborat rios Profissionais qualificados analisam os resultados do controle de qualidade Elementos de Mensura o de AOP 5 10 1 A frequ ncia e tipo de dados de controle de qualidade de laborat rios externos s o determinados pela institui o 2 O profissional qualificado respons vel pelo controle de qualidade do laborat rio ou um profissional qualificado designado para tal analisa os resultados do controle de qualidade do outro laborat rio 3 O profissional respons vel ou designado implementa medidas com base nos resultados do controle de qualidade 4 O laborat rio externo fornece lideran a do hospital um relat rio anual contendo os dados relativos controle de qualidade para facilitar o gerenciamento e renova es do contrato Avalia o dos Pacientes 89 AOP Avalia o dos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O AOP 90 Padr o AOP 5 11 A institui o tem acesso a peritos em reas especializadas de diagn stico quando necess rio Prop sito de AOP 5 11 A institui o capaz de identificar e recorrer a peritos em reas diagn sticas especializadas como parasitologia virologia o
24. o cruzada de intera es entre f rmacos e de alergias o programa periodicamente atualizado Padr o MMU 5 2 A institui o utiliza um sistema para dispensar medicamentos na dose certa ao paciente certo na hora certa Prop sito de MMU 5 2 A institui o dispensa medicamentos da forma mais pronta poss vel para ser administrado a fim de minimizar as chances de erro durante a distribui o e a administra o Quando um medicamento removido de sua embalagem original ou preparado e dispensado em uma forma reservat rio diferente e n o administrado de imediato deve ser etiquetado com o nome do medicamento dosagem concentra o data de prepara o e data de vencimento A farm cia central e todos os outros pontos de distribui o de medicamentos da institui o utilizam o mesmo sistema O sistema d suporte dispensa o precisa e oportuna de medicamentos Elementos de Mensura o de MMU 5 2 1 Existe um sistema uniforme de dispensa o e distribui o de medicamentos na institui o 2 Ap so preparo os medicamentos s o etiquetados com o nome do medicamento dosagem concentra o data de prepara o data de vencimento e o nome do paciente 3 Os medicamentos s o dispensados da forma mais pronta poss vel para administra o 4 O sistema d suporte dispensa o precisa 5 O sistema d suporte dispensa o oportuna Gerenciamento e Uso de 129 Medicamentos
25. o de MMU 3 2 1 Os medicamentos de emerg ncia est o dispon veis nas unidades onde ser o necess rios ou prontamente acess veis na institui o para atender s necessidades de emerg ncia ver tamb m GLD 3 2 1 EM 1 e MMU 2 2 1 2 Apol tica institucional define como os medicamentos de emerg ncia est o armazenados mantidos e protegidos contra perda e roubo 3 Os medicamentos de emerg ncia s o monitorados e repostos oportunamente e de acordo com a pol tica institucional ap s o uso deteriora o ou perda da validade Padr o MMU 3 3 A institui o disp e de um sistema de recolhimento de medicamentos Prop sito de MMU 3 3 A institui o disp e de um processo para identificar recuperar e devolver ou destruir de forma segura e apropriada os medicamentos cujo recolhimento foi determinado pelo fabricante ou fornecedor Existe uma pol tica ou procedimento que define o uso ou destrui o de medicamentos com prazo de validade sabidamente vencido ou fora de uso Elementos de Mensura o de MMU 3 3 1 Existe um sistema em funcionamento para o recolhimento de medicamentos 2 Pol ticas e procedimentos definem o uso de quaisquer medicamentos com prazo de validade sabidamente vencido ou fora de uso 3 Pol ticas e procedimentos definem a destrui o de quaisquer medicamentos com prazo de validade sabidamente vencido ou fora de uso 4 As pol ticas e os procedimentos est o implementa
26. seus familiares quando indicada ministrada de forma colaborativa 2 Os profissionais que prov em educa o t m conhecimento sobre o assunto B 3 Os profissionais que prov em educa o t m tempo adequado para isto 4 Os profissionais que prov em educa o t m as habilidades necess rias em termos de comunica o ver tamb m ASC 5 1 EM 2 Se o ll Padr es de Administra o de Institui es de Sa de 139 PF CBA JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospiTAIS 4 EDI O 140 Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS Apresenta o Este cap tulo descreve uma abordagem abrangente relativa melhoria de qualidade e seguran a do paciente A melhoria integral ou global da qualidade corresponde redu o cont nua dos riscos para pacientes e profissionais Esses riscos podem estar presentes nos processos cl nicos e tamb m na estrutura f sica Esta abordagem inclui os seguintes processos e lideran a e planejamento do programa de melhoria de qualidade e seguran a do paciente e bom delineamento dos novos processos cl nicos e administrativos e medi o do bom andamento dos processos atrav s da coleta de dados e an lise dos dados e implementa o e manuten o das mudan as que resultam em melhoria Tanto os programas de melhoria da qualidade quanto os relativos seguran a do paciente t m os seguintes atribu
27. 111 112 diretor dos servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 7 94 identifica o do GLD 3 178 179 miss o da institui o e GLD 3 178 179 nomea o do GLD 1 4 176 177 processos de gerenciamento da informa o educa o e treinamento 17 235 responsabilidades GLD 2 178 Gloss rio 241 249 260 INDICE REMISSIVO H Higieniza o da cozinha PCI 7 4 168 Higiene das m os diretrizes para 35 ado o de PCI 9 169 lavagem ou desinfec o das m os PCI 9 169 programa implementa o do 35 riscos de infec es associadas aos cuidados de sa de redu o de IPSG 5 35 Hist rico de sa de e exame f sico AOP 1 2 75 Identifica o do paciente IPSG 1 32 investiga o do indiv duo sem PFR 1 4 58 Inc ndio assist ncia durante FMS 7 2 197 198 Infec es a reas e precau es PCI 8 168 169 Infec es associadas ao cuidado sa de dados de medida compara o com dados externos 10 4 170 171 desenho de um novo ou modifica o de processos 10 3 170 171 redu o de IPSG 5 PCI 5 35 164 riscos taxas e tend ncias rastreamento de 10 1 170 171 Infec es do trato respirat rio PCI 6 165 Infec es do trato urin rio 6 165 Infec es multirresistentes 6 165 Infec es relativas a dispositivos intravasculares invasivos 6 165 Informa es dispon veis para o p blico 20 22 Institui
28. 176 177 pol ticas e procedimentos aprova o de GLD 1 2 176 177 programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente aprova o do GLD 1 5 176 177 programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente relat rios sobre GLD 1 5 176 177 lideran a da institui o cuidados e servi os contratados programa de melhoria da qualidade e seguran a dos pacientes e GLD 3 3 1 6 181 182 GLD 3 3 181 cuidados e servi os contratados responsabilidade pelos GLD 3 3 181 cuidados e servi os tipos oferecidos pela institui o GLD 3 2 180 desempenho profissional avalia o do GLD 3 4 182 183 equipamento recomenda es sobre e uso de recomenda es GLD 3 2 1 180 estrutura e processo para cumprir responsabilidades institucionais GLD 4 183 184 gerente ou diretor s nior responsabilidades do GLD 2 178 gerentes ou diretores s nior identifica o dos GLD 3 178 179 gerentes ou diretores s nior miss o da institui o e GLD 3 178 179 medicamentos recomenda es e uso recomendados GLD 3 2 1 180 melhoria da qualidade e seguran a dos pacientes educa o sobre GLD 3 4 182 183 miss o da institui o defini o da GLD 3 178 179 miss o da institui o responsabilidades para cumprir GLD 3 178 179 miss o da institui o tipos de cuidados e servi os oferecidos e GLD 3 2 180 necessidades de sa de da comunidade planejamento das GLD 3 1 179 oportunidades de educa o continuada
29. 18 Padr o AOP 1 5 1 A avalia o m dica inicial documentada antes da anestesia ou de tratamentos cir rgicos Prop sito de AOP 1 5 1 Os resultados da avalia o m dica e de todos os exames diagn sticos s o documentados no prontu rio do paciente antes da anestesia ou da cirurgia Elementos de Mensura o de AOP 1 5 1 1 Os pacientes com cirurgia programada s o submetidos a uma avalia o m dica antes da cirurgia ver tamb m ASC 7 EMs 1 e 2 2 Aavalia o m dica dos pacientes cir rgicos documentada antes da cirurgia Padr o AOP 1 6 Os pacientes sofrem uma triagem para determinar seu estado nutricional e necessidades funcionais e quando necess rio s o referidos para avalia o adicional e tratamento Prop sito de AOP 1 6 As informa es coletadas na avalia o m dica e ou de enfermagem inicial atrav s do emprego de crit rios de triagem podem indicar que o paciente necessita de avalia es adicionais ou mais aprofundadas de seu estado nutricional ou funcional incluindo uma avalia o do seu risco de queda Essas avalia es mais aprofundadas podem ser necess rias para identificar aqueles pacientes que necessitam de interven es nutricionais e os pacientes que necessitam de servi os de reabilita o ou outros servi os relacionados sua capacidade de exercer suas fun es de forma independente ou em seu potencial m ximo O modo mais eficaz de identificar pacientes com nece
30. 2 Padr o ASC 7 2 O prontu rio do paciente cont m um relat rio cir rgico ou uma breve nota operat ria para facilitar a continuidade do cuidado Prop sito de ASC 7 2 A assist ncia p s operat ria do paciente depende dos eventos e achados do procedimento cir rgico Assim o prontu rio do paciente inclui o diagn stico p s operat rio a descri o do procedimento cir rgico e os achados inclusive esp cimes cir rgicos enviados para exame bem como os nomes do cirurgi o e de seus assistentes Para dar suporte continuidade dos cuidados p s operat rios o relat rio cir rgico escrito est dispon vel antes que o paciente deixe a rea de recupera o p s anest sica ver tamb m COP 2 1 EM 7 e AOP 5 3 EM 3 Antes que o paciente deixe a rea de recupera o p s anest sica uma breve nota operat ria pode ser registrada no prontu rio como relat rio cir rgico O conte do m nimo do relat rio cir rgico ou desta breve nota inclui a diagn stico pr operat rio b nome do cirurgi o e assistentes c nome do procedimento d pe a cir rgica enviada para exame e men o espec fica a complica es ou a aus ncia de complica es durante o procedimento incluindo volume da perda sangu nea e f data hor rio e assinatura do m dico respons vel Elementos de Mensura o de ASC 7 2 1 Orelato cir rgico escrito e uma breve nota operat ria inclui os elementos de a at f descritos no prop
31. 211 212 programa sobre melhoria da qualidade e seguran a do paciente e GLD 3 3 1 6 181 182 responsabilidade para GLD 3 3 181 servi os de transporte ACC 5 5 50 51 Cuidados ao paciente em final de vida conforto e dignidade ao paciente COP 7 COP 7 1 107 108 considera es culturais COP 7 1 108 cuidado apropriado COP 7 107 direito ao cuidado respeitoso e compaix o PFR 2 5 62 gerenciamento da dor COP 7 1 108 necessidades emocionais dos pacientes e familiares COP 7 1 108 necessidades psicossociais dos pacientes e familiares COP 7 1 108 necessidades espirituais ou religiosas de pacientes e familiares COP 7 1 108 participa o nas decis es sobre o cuidado 7 1 111 112 qualidade do cuidado COP 7 107 Cuidado e Servi o Ver tamb m Resultados do Cuidado comunica o com os pacientes e familiares sobre MCI 2 228 comunica o efetiva para a presta o de 5 230 considera es espec ficas de cada pa s 2 10 cuidados no fim da vida conforto e dignidade do paciente COP 7 COP 7 1 107 108 256 INDICE REMISSIVO considera es culturais COP 7 1 108 cuidado apropriado COP 7 107 direito ao cuidado respeitoso e com compaix o PFR 2 5 62 gerenciamento da dor COP 7 1 108 necessidades emocionais dos pacientes e familiares COP 7 1 108 necessidades espirituais ou religiosas dos pacientes e familiares COP 7 1 108 necessidades psicossociais dos pacientes e familiares CO
32. 4 3 Durante uma transfer ncia direta um profissional qualificado monitora as condi es do paciente Prop sito de ACC 4 3 A transfer ncia de um paciente diretamente para outra institui o de sa de pode ser um processo breve quando se trata de um paciente alerta e capaz de falar ou pode envolver a locomo o de um paciente comatoso que necessite de vigil ncia cont nua por um m dico ou enfermeiro Qualquer que seja a situa o o paciente requer monitoramento mas as qualifica es do profissional que far o monitoramento s o consideravelmente diferentes Portanto a condi o cl nica e o estado de sa de do paciente determinam as qualifica es do profissional que ir monitor lo durante a transfer ncia Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC 49 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O 50 Elementos de Mensura o de ACC 4 3 1 Todos os pacientes s o monitorados durante transfer ncias diretas 2 As qualifica es do profissional s o apropriadas condi o do paciente Padr o ACC 4 4 O processo de transfer ncia documentado no prontu rio do paciente Prop sito de 4 4 O prontu rio de cada paciente transferido para outra institui o de sa de cont m a documenta o da transfer ncia A documenta o inclui o nome da institui o
33. 46 continuidade do cuidado indiv duo respons vel pelo cuidado ACC 2 1 44 processos para continuidade e coordena o do cuidado ACC 2 43 transfer ncia de responsabilidade do cuidado ACC 2 1 44 lista de padr es 37 38 mudan as para 5 transfer ncia de pacientes acordos formais e informais entre as institui es 4 1 49 crit rios e pol ticas sobre ACC 2 ACC 4 43 48 documenta o de transfer ncia ACC 4 4 50 estabiliza o do paciente antes da 1 1 1 5 40 institui o que recebe capacidade para atender s necessidades do paciente ACC 4 1 49 monitorando o paciente durante ACC 4 3 49 50 processo para ACC 4 48 resumo cl nico da institui o que procede a refer ncia ACC 4 2 49 servi os especializados crit rio para admiss o e ou transfer ncia ACC 1 4 42 43 servi os intensivos crit rios para admiss o e ou transfer ncia ACC 1 4 42 43 necessidades de transporte de pacientes ACC 5 5 50 51 vis o geral 37 Padr es de Anestesia e Cirurgia ASC aplicabilidade dos 109 cuidado anest sico alta da rea de recupera o p s anest sica ASC 6 115 documenta o do uso de anestesia e da t cnica ASC 6 115 documenta o do monitoramento p s anest sico ASC 6 115 educa o do paciente sobre riscos benef cios e alternativas de anestesia ASC 5 1 114 monitoramento do estado fisiol gico durante ASC 5 3 114 115 planejamento do cuidado anest sico ASC 5 114 est
34. 7 2 167 supervis o e lideran a do 1 162 suprimentos vencidos gerenciamento de 7 1 1 166 167 surtos de doen as contagiosas investiga o de PCI 5 164 Privacidade e confidencialidade da informa o 10 232 233 Privil gios Ver Credenciamento e privil gios Procedimentos cir rgicos Ver tamb m padr es de Anestesia e Cirurgia ASC avalia o anterior a cirurgia AOP 1 5 1 ASC 7 78 116 cirurgia com local de interven o correto procedimento correto e paciente correto IPSG 4 33 34 marca o do local da interven o 33 34 processo de pausa time out 33 34 processos de verifica o pr operat ria 33 34 consentimento antes PFR 6 4 66 diagn sticos pr e p s operat rio an lise e diferen as entre QPS 7 154 educa o do paciente sobre riscos benef cios e alternativas cir rgicas ASC 7 1 116 117 infec es do s tio cir rgico PCI 6 165 monitoramento psicol gico durante e ap s a cirurgia 7 3 117 118 nota cir rgica por escrito 5 7 2 117 nota operat ria ASC 7 2 117 pacientes de emerg ncia nota e diagn stico pr perat rio antes da cirurgia AOP 1 3 1 75 76 planejamento cir rgico ASC 7 4 118 planejamento do cuidado p s operat rio ASC 7 4 118 sum rio de no prontu rio do paciente ACC 3 3 ASC 7 5 47 116 Procedimentos de desinfec o de superf cies 9 169 Procedimentos de isolamento 8 168 169 Processo de Acredi
35. A institui o pode obter prontamente medicamentos estocados ou n o dispon veis normalmente na institui o ou ainda em hor rios em que a farm cia esteja fechada Prop sito de MMU 2 2 Eventualmente medicamentos n o estocados ou prontamente dispon veis institui o s o necess rios Existe um processo para aprova o e aquisi o de tais medicamentos Da mesma forma h ocasi es em que os medicamentos s o necess rios durante a noite ou quando a farm cia est fechada ou o estoque trancado Cada institui o precisa planejar essas ocorr ncias e educar o corpo profissional sobre os procedimentos a seguir nessas circunst ncias ver tamb m GLD 3 2 1 EM 2 Elementos de Mensura o de MMU 2 2 1 Existe um processo para aprovar e adquirir os medicamentos necess rios fora de estoque ou n o dispon veis normalmente na institui o ver tamb m GLD 3 2 1 EM 1 2 Existe um processo para obter medicamentos nos hor rios que a farm cia est fechada ou o estoque trancado ver tamb m GLD 3 2 1 EM 2 3 Os profissionais conhecem o processo Gerenciamento e Uso de Medicamentos MMU 123 Gerenciamento e Uso de JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Medicamentos MMU 124 Estoque Padr o MMU 3 Os medicamentos s o armazenados de forma adequada e segura Prop sito de MMU 3 Os medicamentos pode
36. A supervis o do uso de medicamentos requer o conhecimento das fontes e uso de medicamentos n o prescritos ou n o receitados na institui o Os medicamentos trazidos para a institui o pelo paciente ou seus familiares s o de conhecimento do m dico respons vel pelo paciente e est o anotados no prontu rio do paciente O m dico do paciente tem conhecimento de toda e qualquer auto administra o de medicamentos sejam eles trazidos para a institui o ou prescritos ou solicitados pela institui o e essas informa es est o anotadas no prontu rio do paciente A institui o controla a disponibilidade e o uso de amostras de medicamentos Elementos de Mensura o de MMU 6 2 1 Pol ticas e procedimentos est o implementados para orientar a auto administra o de medicamentos 2 Pol ticas e procedimentos est o implementados para orientar a documenta o e o gerenciamento de quaisquer medicamentos trazidos pelo paciente ou para ele 3 Pol ticas e procedimentos est o implementados para controlar a disponibilidade o uso de amostras de medicamentos Monitoramento Padr o MMU 7 Os efeitos dos medicamentos sobre os pacientes s o monitorados Prop sito de MMU 7 O paciente seu m dico os enfermeiros e os outros prestadores de cuidado trabalham em conjunto no monitoramento dos pacientes em uso de medicamentos O intuito do monitoramento avaliar o efeito do medicamento nos sintomas ou na doen a do pac
37. Com a finalidade de ajudar a interpretar e aplicar esta Meta o prop sito agora cont m uma defini o de cirurgia que inclui procedimentos invasivos e 1 1 1 Pacientes com necessidades urgentes emergenciais ou imediatas recebem prioridade de avalia o e tratamento Foi introduzido o Elemento de Mensura o 4 para enfatizar a necessidade de estabilizar os pacientes de emerg ncia antes de sua transfer ncia para outra institui o atrav s da utiliza o de um processo de triagem baseado em evid ncias e ACC 3 3 Os prontu rios cl nicos dos pacientes externos que est o recebendo cuidados continuados cont m um sum rio com todos os diagn sticos significativos alergias medicamentosas medica es em uso e quaisquer procedimentos cir rgicos e hospitaliza es anteriores Este um padr o novo que tem a finalidade de refor ar a integra o das informa es dos pacientes externos que receberam cuidados de m ltiplas cl nicas especialidades ACC 3 5 A institui o tem um processo de gerenciamento e acompanhamento dos pacientes que deixam a institui o contrariando o aconselhamento m dico Este um padr o novo para auxiliar a reduzir o risco para pacientes que deixam a institui o com tratamento inadequado ou incompleto e para conduzir o hospital a um aprendizado como resultado do acompanhamento e ACC 5 Este padr o condensa dois padr es e inclui agora todos os ve culos de transporte quer sejam ou n
38. conhecimento e outros requisitos necess rios em cada departamento e servi o O plano define o remanejamento de profissionais de um departamento ou servi o para outro em resposta a mudan as relativas s necessidades do paciente ou falta de pessoal e a considera o de pedidos de profissionais para serem remanejados com base em valores culturais ou cren as religiosas e e a pol tica e o procedimento para transferir responsabilidades de um profissional para outro do m dico para enfermeiro por exemplo quando a responsabilidade n o estiver mais no mbito das responsabilidades daquele profissional O preenchimento planejado e concretizado das vagas continuamente monitorado e o plano atualizado conforme necess rio Quando monitorado no n vel de um departamento ou servi o existe um processo colaborativo entre os l deres da institui o para atualizar o plano como um todo Elementos de Mensura o de SQE 6 1 Existe um plano escrito para o preenchimento de vagas da institui o 2 Osl deres desenvolvem o plano de forma colaborativa 3 O n mero tipo e qualifica es desejadas dos profissionais est o definidos no plano atrav s da utiliza o de um m todo reconhecido de preenchimento de vagas ver tamb m AOP 6 3 EM 5 4 O plano define a designa o o remanejamento de profissionais 5 O plano define a transfer ncia de responsabilidade de um profissional para outro Element
39. es devem ser regularmente agregados para atender s necessidades dos profissionais das reas cl nicas e gerenciais na institui o e das ag ncias externas institui o MCI 20 2 A institui o tem um processo para utilizar ou participar de bancos de dados externos MCI 21 A institui o apoia o cuidado ao paciente a educa o a pesquisa e o gerenciamento com informa es oportunas de fontes atualizadas Gerenciamento da Comunica o 227 e Informa o MCI JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Gerenciamento da Comunica o e Informa o MCI 228 Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Comunica o com a Comunidade Padr o 1 A institui o se comunica com sua comunidade para facilitar o acesso ao cuidado e o acesso s informa es sobre os servi os que oferece em termos de cuidado ao paciente Prop sito de MCI 1 A institui o define sua comunidade e sua popula o de pacientes e planeja a comunica o permanente com esses grupos A comunica o pode ser dirigida diretamente aos pacientes ou atrav s de outros meios de comunica o com o p blico m dia assim como atrav s de ag ncias na comunidade ou atrav s de terceiros Os tipos de informa es comunicadas incluem e informa o sobre os servi os hor rios de funcionamento e processo para obten o do cuidado e e informa o so
40. informada se houver necessidade de informa es adicionais Quando a resposta da institui o considerada completa e aceit vel uma carta encaminhada ao diretor indicando sua aceita o e o caso considerado encerrado Pot ricAs E PROCEDIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL O Programa de Acredita o da JCI requer que a institui o comunique aos profissionais visitantes e pacientes que quando considerarem que uma queixa n o foi atendida de forma satisfat ria eles poder o optar por report la ao Programa de Acredita o da JCI A pol tica do Programa de Acredita o da JCI pro be retalia es por parte da institui o contra profissionais que venham a encaminhar uma queixa ao Programa de Acredita o da JCI e pro be o Programa de Acredita o da JCI de divulgar para o respons vel pela queixa se a mesma tem fundamento ou n o Processo de Renova o da Acredita o O Programa de Acredita o da JCI envia institui o um Requerimento de Reavalia o antes da data prevista para acredita o trienal da institui o A institui o respons vel por preencher o requerimento e devolv lo a em data especificada A JCI programa ent o a avalia o Todos os esfor os s o feitos no sentido de programar a realiza o da avalia o trienal em data pr xima ao final do ciclo de tr s anos da acredita o A JCI trabalhar com a institui o e com outras institui es do pa s ou regi
41. lcool gel para a higiene das m os Os l deres da institui o asseguram os recursos adequados ao desenvolvimento efetivo do programa Os sistemas de gerenciamento de informa es s o importantes recursos de apoio identifica o de riscos taxas e tend ncias relacionadas com infec es associadas presta o de cuidados de sa de As fun es de gerenciamento da informa o servem de apoio an lise e interpreta o de dados e apresenta o dos resultados obtidos Al m disso os dados e informa es obtidos pelo programa de preven o e controle de infec o s o cruzados com aqueles do programa institucional de gerenciamento e melhoria da qualidade Preven o e Controle de Infec es PCI 163 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 42 EDI O Ea vio O 5 164 Elementos 4 1 O programa de preven o e controle de infec o disp e de pessoal adequado conforme aprovado pela lideran a 2 Osl deres da institui o alocam recursos adequados o programa de preven o e controle de infec o 3 Sistemas de gerenciamento da informa o d o suporte ao programa de preven o e controle de infec o Foco do Programa Padr o 5 A institui o elabora e implementa um programa abrangente para red
42. leis e regulamentos conformidade MMU 5 128 preparo seguro MMU 5 128 revis o de receitas e prescri es MMU 5 1 128 129 sistema de dispensa o e distribui o MMU 5 2 129 Prescri es verbais ou por telefone pol ticas e procedimentos sobre IPSG 2 32 33 prescri es verbais ou por telefone para o cuidado COP 2 2 101 Prescri es para o cuidado e tratamento autoriza o para escrever COP 2 2 101 documenta o de COP 2 2 101 prescri es verbais ou por telefone pol ticas e procedimentos sobre IPSG 2 32 33 prescri es verbais ou escritas COP 2 2 101 Prescri es por telefone Ver Prescri es verbais ou por telefone Preven o contra danos FMS 4 194 195 Preven o e controle de infec es infec es associadas aos cuidados sa de coleta de dados sobre riscos taxas e tend ncias de infec o PCI 10 1 170 171 dados de medida compara o com dados externos 10 4 170 171 processos de desenho de novo ou modifica o de 10 3 170 171 redu o de IPSG 5 PCI 5 35 164 programa para abordagem baseada no risco para estabelecer o foco 6 165 agulhas e instrumentos cortantes descarte de 7 3 167 apoio ao sistema de gerenciamento de informa es 4 163 164 reas da institui o para profissionais inclu das no 5 1 164 165 reas da institui o para visitantes inclu das no 5 1 164 165 Indice Re
43. o de laborat rios externos institui o est o estabelecidas e s o cumpridas ver tamb m GLD 3 3 EM 4 e GLD 3 3 1 EM 2 6 Responsabilidades pelo monitoramento e revis o de todos os servi os de laborat rio dentro e fora da institui o est o estabelecidas e s o cumpridas ver tamb m GLD 3 3 EMs 1 e 3 e GLD 3 3 1 1 Padr o AOP 5 9 Procedimentos de controle de qualidade est o estabelecidos s o seguidos e documentados Padr o AOP 5 9 1 Existe um processo para realizar a prova de profici ncia Prop sito de AOP 5 9 e AOP 5 9 1 Os sistemas de controle de qualidade total s o essenciais para o fornecimento de servi os de laborat rio cl nico e patologia com excel ncia Os procedimentos de controle de qualidade incluem a valida o dos m todos de exame usados para acur cia precis o e intervalos de refer ncia b vigil ncia di ria dos resultados feita por profissionais do laborat rio qualificados c a o corretiva r pida quando uma defici ncia identificada d e documenta o dos resultados e a es corretivas a testagem de reagentes ver tamb m AOP 5 5 e Se o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP As provas de profici ncia determinam o quanto os resultados de um laborat rio se comparam aos de outros laborat rios que utilizam as mesmas metodologias Tais provas podem identificar problemas de desempenho n o identificados por mecanismos internos Assim o la
44. o dos conhecimentos e habilidades necess rias e da atitude profissional desejada executada pelo departamento ou servi o ao qual o profissional est vinculado e Ainstitui o define ent o o processo e a frequ ncia das avalia es continuadas das habilidades dos profissionais A avalia o continuada garante que o treinamento ocorra quando necess rio e que os membros do corpo profissional estejam aptos para assumir as novas responsabilidades ou mudan as em suas responsabilidades Embora essa avalia o seja idealmente realizada de forma continuada requerida no m nimo uma avalia o anual documentada para cada profissional da rea cl nica com descri o de cargo a avalia o dos profissionais com pr tica independente est descrita em SQE 11 Elementos de Mensura o de SQE 3 1 Ainstitui o utiliza um processo definido para garantir que os conhecimentos e habilidades dos profissionais da rea cl nica sejam compat veis com as necessidades do paciente ver tamb m COP 6 EM 4 2 Os novos profissionais da rea cl nica s o avaliados no momento em que come am a desempenhar suas responsabilidades de trabalho 3 O departamento ou servi o para o qual o profissional designado conduz a avalia o D A institui o define a periodicidade da avalia o cont nua dos profissionais da rea cl nica 5 Existe no m nimo uma avalia o documentada dos profissionais da rea cl nica ca
45. quadro funcional Representa o gr fica de t tulos e rela es hier rquicas em uma institui o sendo algumas vezes designado como quadro funcional ou quadro institucional qualidade do cuidado N vel em que os servi os de sa de prestados aos indiv duos e popula es aumentam a sua probabilidade de alcan arem os resultados desejados e s o compat veis com o conhecimento profissional atual As dimens es do desempenho incluem o seguinte quest es relacionadas perspectiva do paciente seguran a do ambiente de presta o de cuidados e acessibilidade conveni ncia continuidade efetividade efic cia efici ncia e oportunidade dos cuidados quase falha near miss Qualquer varia o de um processo que n o afeta um resultado mas cuja recorr ncia acarreta grande chance de uma consequ ncia adversa grave Esse tipo de quase falha enquadra se na defini o de um evento adverso Ver tamb m evento adverso recrutamento Busca normalmente novos empregados ou outros membros de uma institui o refer ncia Ato de enviar um indiv duo 1 de um cl nico para outro cl nico ou especialista ou 2 de um setor ou servi o a outro ou para outro recurso para fins de consulta ou cuidados que o local de origem da refer ncia n o esteja preparado ou qualificado para fornecer res duos infectantes Ver materiais e res duos perigosos res duos m dicos Ver materiais e res duos perigosos
46. rea cl nica avalia o de desempenho SQE 4 209 210 recrutamento e convoca o de profissionais SQE 2 208 t cnicas de ressuscita o compet ncia em SQE 8 1 212 213 cuidado ao paciente papel no 97 desastres e emerg ncias papel durante FMS 6 196 197 educa o treinamento e orienta o armazenamento manipula o e descarte de gases m dicos papel dos profissionais FMS 11 1 203 204 educa o e treinamento em servi o SQE 8 212 estudantes estagi rios informa o sobre 50 8 3 213 214 estudantes estagi rios integra o ao programa da institui o SQE 8 3 213 214 estudantes estagi rios orienta o sobre 50 7 211 212 estudantes estagi rios supervis o de 50 8 3 213 214 gerenciamento de materiais e res duos perigosos papel dos profissionais no FMS 11 1 203 204 instala o segura e efetiva papel dos profissionais na FMS 11 203 204 instala o segura e efetiva teste do papel dos profissionais na FMS 11 203 204 local e equipamento para a educa o e treinamento SQE 8 2 213 novos profissionais orienta o de SQE 7 211 necessidades de educa o identifica o das SQE 8 212 opera o de equipamentos m dicos papel dos profissionais na FMS 11 2 203 204 opera o de sistemas utilit rios papel dos profissionais na FMS 11 2 203 204 oportunidades de educa o continuada GLD 3 5 183 pr ticas e procedimentos de seguran a no laborat rio AOP 5 1 84 pr ti
47. rg os Padr o PFR 10 A institui o informa ao paciente e seus familiares sobre como doar rg os e outros tecidos Prop sito de PFR 10 A institui o ap ia as escolhas dos pacientes e de seus familiares relativas doa o de rg os e de outros tecidos para pesquisa ou transplante A institui o informa o paciente e seus familiares sobre o processo de doa o e se a institui o um local de refer ncia para alguma ag ncia ou rede local regional ou nacional Elementos de Mensura o de PFR 10 1 Ainstitui o ap ia as decis es do paciente e de seus familiares referentes doa o de rg os e outros tecidos 2 Ainstitui o fornece informa es para dar suporte escolha Padr o PFR 11 A institui o realiza supervis o das atividades de coleta e transplante de rg os e tecidos Prop sito de PFR 11 As pol ticas est o de acordo com as leis e regulamentos e respeitam os valores religiosos e culturais da comunidade Os profissionais da institui o s o treinados para implementar as pol ticas e procedimentos de apoio s escolhas do paciente e de seus familiares Os profissionais s o treinados tamb m no que se refere s quest es e preocupa es atuais relacionadas doa o de rg os e disponibilidade de transplantes por exemplo informa es sobre falta de rg os e de tecidos compra e venda de rg os no mercado negro coleta de rg os sem consentimento de prisioneiros
48. utiliza o Uso padr es de uso ou taxas de uso de um servi o de sa de espec fico O uso excessivo ocorre quando um servi o de sa de prestado em circunst ncias nas quais seu potencial de dano excede os benef cios poss veis A subutiliza o a falha na utiliza o de um servi o de sa de necess rio quando ele poderia ter gerado um resultado favor vel ao paciente O mau uso ocorre quando se seleciona um servi o adequado mas acontece uma complica o que poderia ter sido evitada Todos os tr s refletem um problema na qualidade do cuidado e podem elevar o risco de mortalidade e reduzir a qualidade de vida Ver tamb m gest o da utiliza o varia o Diferen as obtidas nos resultados ao se medir um mesmo evento mais de uma vez As fontes de varia o podem ser agrupadas em duas classes principais causas comuns e causas especiais Grandes varia es geralmente levam ao desperd cio e perda como a ocorr ncia de resultados indesej veis na sa de dos pacientes e o aumento no custo dos servi os de sa de verifica o na fonte prim ria Verifica o na origem ou junto a um representante autorizado desta fonte das qualifica es apresentadas por um profissional de sa de Alguns m todos para se conduzir uma verifica o na fonte prim ria incluem correspond ncia direta verifica o telef nica documentada ou verifica o eletr nica segura junto fonte original da qualifica o o
49. 1 1 74 conclus o da avalia o fora da institui o AOP 1 4 76 diagn stico e condi es m dicas informa o compartilhada sobre AOP 4 1 82 83 documenta o das reavalia es 2 81 82 documenta o dos achados da avalia o AOP 1 5 AOP 1 5 1 77 78 Em risco de ter a Acredita o Negada avalia es focais motivadas 16 18 mudan as para a institui o e 23 Pol tica de Precis o e Veracidade das Informa es e 13 pol tica sobre 20 grupos de pacientes em risco pol ticas e procedimentos para o cuidado de COP 3 1 at COP 3 9 103 104 processo de avalia o para AOP 1 8 79 80 prote o dos direitos dos PFR 1 5 58 59 hist rico m dico e f sico 1 2 57 lista de padr es 53 mudan as para 6 pacientes de emerg ncia avalia o m dica e de enfermagem AOP 1 3 1 75 76 cirurgia anota o e diagn stico anterior a AOP 1 3 1 75 76 qualifica o dos indiv duos que fazem a avalia o AOP 3 82 pacientes com necessidades especiais processo para avalia o de AOP 1 8 79 80 pacientes em final de vida avalia o e reavalia o AOP 1 9 80 plano de cuidado e tratamento compartilhamento de informa es sobre 4 1 82 83 planejamento de alta identifica o da necessidade e processo de planejamento AOP 1 11 81 Indice Remissivo 7 267 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Indice Rem
50. 202 controle de engenharia 7 4 168 educa o e treinamento dos profissionais na opera o FMS 11 2 203 204 energia el trica disponibilidade de FMS 9 200 energia el trica fontes alternativas de FMS 9 1 200 201 inspe o manuten o e melhoria de 5 10 201 202 planos escritos de gerenciamento de riscos FMS 2 192 193 qualidade do ar e preven o de infec o e controle PCI 7 5 168 Solicita o de acredita o 10 11 12 13 Solicita es e recomenda es de espa o f sico GLD 5 2 185 Status de Acredita o altera es de propriedade estrutura ou servi o e 11 13 18 avalia es de valida o e 18 avalia es focais e 16 18 ciclo de reacredita o e 27 conformidade com os padr es e 27 disponibilidade de informa o sobre 20 22 exposi o falsa do 22 pagamentos dos custos e 14 15 Pol tica de Precis o e Veracidade da Informa o 112 13 Subcomit Internacional de Padr es 3 Subst ncias controladas armazenamento e contabilidade de MMU 3 124 Sulfato de magn sio 33 34 Suporte vida ressuscita o compet ncia em SQE 8 1 212 treinamento em SQE 8 1 212 Suprimentos filmes de raio x e outros suprimentos disponibilidade e gerenciamento AOP 6 6 93 reagentes e suprimentos disponibilidade e gerenciamento de 5 5 86 recomenda es sobre e uso de recomendados GLD 3 2 1 180 suprimentos com validade vencida gerenciamento de 7 1 1 166 167 Suprim
51. 7 1 PFR 8 67 68 desist ncia do processo de PFR 7 PFR 7 1 67 68 informa es sobre benef cios riscos e alternativas PFR 7 67 68 prote o de participantes em PFR 7 1 67 68 protocolos revis o de PFR 7 1 67 68 recusa em participar de PFR 7 67 68 supervis o de atividades envolvendo sujeitos humanas PFR 9 68 pol ticas e procedimentos guiam os direitos dos paciente e familiares PFR 1 56 popula es vulner veis prote o dos direitos de PFR 1 5 58 59 prote o dos direitos PFR 1 56 queixas sobre o cuidado PFR 3 62 63 recusa de cuidado PFR 2 2 61 resultados do cuidado informa es sobre PFR 2 1 1 60 61 segunda opini o PFR 2 5 59 60 servi os de ressuscita o PFR 2 3 61 62 tratamento de sustenta o da vida PFR 2 3 61 62 valores e cren as educa o dos profissionais sobre seus papeis na prote o PFR 4 63 respeito pelas PFR 1 1 56 57 vis o geral 53 Padr es de Educa o de Pacientes e Familiares PFE avalia o da capacidade e vontade de aprender PFE 2 1 136 avalia o das necessidades educacionais PFE 2 135 136 colabora o para proporcionar educa o PFE 6 138 entendimento de pacientes e familiares verifica o do PFE 5 137 138 estrutura e mecanismos para educa o PFE 1 135 habilidades de comunica o para educar PFE 6 138 informa o verbal PFE 5 137 138 lista de padr es 133 134 material escrito PFE 5 137 138 m todos de educa o PF
52. JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Gerenciamento e Seguran a das Instala es FMS 190 Leis regulamentos e inspe es realizadas por autoridades locais determinam em grande parte como as instala es s o projetadas utilizadas e mantidas Todas as institui es independentemente de seu tamanho ou dos recursos dispon veis devem cumprir essas exig ncias como parte de suas responsabilidades perante os pacientes familiares funcion rios e visitantes O primeiro passo o cumprimento das leis e regulamentos Com o passar do tempo as institui es se tornam mais experientes com rela o aos detalhes da estrutura f sica que ocupam e assim passam a coletar dados e a executar estrat gias que visam redu o dos riscos e a otimiza o do ambiente de cuidado Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Lideran a e Planejamento FMS 1 A institui o cumpre as leis e regulamentos pertinentes e as exig ncias decorrentes de inspe es das instala es FMS 2 A institui o desenvolve e mant m um plano escrito que descreve o processo de gerenciamento de riscos para os pacientes famili
53. Se o ll Governo LIDERAN A E DiInE Ao GLD Elementos de Mensura o de GLD 3 4 1 Osl deres m dicos de enfermagem e outros l deres t m forma o ou est o familiarizados com os conceitos e m todos de melhoria de qualidade 2 Os l deres m dicos de enfermagem e outros l deres participam dos processos relevantes de melhoria da qualidade e seguran a do paciente ver tamb m QPS 1 1 EM 1 e 4 e QPS 4 4 3 O desempenho profissional medido como parte da melhoria de desempenho cl nico ver tamb m SQE 11 SQE 14 e SQE 17 Padr o GLD 3 5 Os l deres da institui o asseguram a exist ncia de programas uniformes para o recrutamento manuten o desenvolvimento e educa o continuada de todos os profissionais Prop sito de GLD 3 5 A capacidade da institui o de cuidar dos pacientes est diretamente relacionada com sua habilidade em atrair e manter profissionais qualificados e competentes Os l deres reconhecem que a manuten o dos profissionais proporciona maiores benef cios em longo prazo do que o recrutamento de novos profissionais A manuten o aumenta quando os l deres ap iam a progress o do corpo profissional atrav s da educa o continuada Assim os l deres colaboram para planejar e implementar programas e processos uniformes relacionados ao recrutamento manuten o desenvolvimento e educa o continuada para cada categoria de profissionais O programa de recrutamento da inst
54. a JCI enviar para a institui o o Relat rio Oficial de Achados da Avalia o e o certificado de acredita o Observa o importante manter os pagamentos em dia porque de acordo com a pol tica JCI o pagamento por cada etapa de trabalho deve ser quitado antes de uma nova etapa ter in cio Um atraso de pagamento da primeira metade do valor total estabelecido para a avalia o poder resultar em um maior custo para a institui o relativo aos custos de viagem que tendem a aumentar quando a emiss o do bilhete a reo se faz em data muito pr xima da viagem Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O 16 O pagamento total do valor da fatura deve ser efetuado logo ap s o seu recebimento Depois de 30 dias poder o incorrer multas sobre o valor da mesma Processo de Avalia o in loco Informa es Gerais Para obter informa es mais detalhadas veja o Guia de Prepara o da Avalia o Os avaliadores visitar o a institui o durante as datas estabelecidas e de acordo com a agenda programada Os avaliadores poder o pedir para entrevistar qualquer profissional durante a avalia o pedir para visitar qualquer outra unidade ou rea da institui o que n o conste na agenda ou solicitar informa es adicionais A in
55. a educa o em servi o e outras oportunidades de aprendizagem devem ser oferecidas aos profissionais Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Planejamento 50 1 Os l deres institucionais definem a forma o habilidades conhecimento e outros requisitos esperados todos os profissionais SQE 1 1 As responsabilidades de cada profissional est o definidas em uma descri o atualizada do cargo 50 2 Os l deres institucionais desenvolvem e implementam processos para recrutar avaliar e designar profissionais assim como outros procedimentos afins definidos pela institui o SQE 3 A institui o utiliza um processo definido para assegurar que os conhecimentos e as habilidades dos profissionais da rea cl nica estejam de acordo com as necessidades do paciente SQE 4 Ajinstitui o utiliza um processo definido para garantir que os conhecimentos e habilidades dos profissionais que n o s o da rea cl nica sejam compat veis com as necessidades do cargo SQE 5 Existem informa es documentadas sobre cada membro do corpo profissional Educa o e Qualifica o 205 de Profissionais SQE JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT C
56. com base nos seus pr prios dados A pol tica e ou procedimento tamb m define todas as reas onde os eletr litos concentrados s o necess rios clinicamente de acordo com as evid ncias e a pr tica profissional tais como o departamento de emerg ncia ou centro cir rgico e define formas para a rotulagem precisa dos mesmos assim como formas de armazenamento nessas reas de modo a restringir o acesso e prevenir sua administra o inadvertida Metas Internacionais de Seguran a do Paciente PISG 33 Metas Internacionais de Seguran a do Paciente PISG JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospPITAIS 4 EDI O 34 Elementos de Mensura o da IPSG 3 1 Pol ticas e ou procedimentos s o desenvolvidos para abordar a identifica o o local a rotulagem e armazenagem dos medicamentos de alta vigil ncia 2 As pol ticas e ou procedimentos s o implementados 3 Oseletr litos concentrados n o est o presentes nas unidades de cuidado ao paciente a menos que seja clinica mente necess rio e s o implementadas a es para prevenir a administra o inadvertida nas reas permitidas pela pol tica 4 Oseletr litos concentrados armazenados nas unidades de cuidado ao paciente est o claramente rotulados guardados de forma a restringir lhes o acesso IPSG 4 Assegurar Cirurgias com Local de Interven o Correto Procedimento Correto e Paciente Corret
57. continuamente monitorado e anotado no prontu rio do paciente SE O l ANESTESIA E CIRURGIA ASC Prop sito de ASC 5 3 O monitoramento fisiol gico do paciente fornece informa es seguras sobre seu estado durante a anestesia geral raquidiana peridural e regional e durante o per odo de recupera o Os m todos de monitoramento dependem do estado do paciente antes da anestesia da anestesia empregada e da complexidade do procedimento cir rgico ou outro procedimento executado durante a anestesia Em todos os casos por m todo o monitoramento durante a anestesia um processo cont nuo e os resultados s o anotados no prontu rio do paciente Elementos de Mensura o de ASC 5 3 1 Pol ticas e procedimentos estabelecem a frequ ncia m nima e o tipo de monitoramento durante a anestesia e a uniformidade para pacientes similares em quaisquer setores ou departamentos onde a anestesia seja realizada ver tamb m 2 5 1 3 2 O estado fisiol gico do paciente monitorado de acordo com a pol tica e procedimento do hospital durante a administra o da anestesia ver tamb m 2 EMs 1 e 2 3 Os resultados do monitoramento s o anotados no relato anest sico do paciente ver tamb m 19 1 EM 4 Padr o ASC 6 O estado p s anest sico de cada paciente monitorado e documentado e o paciente liberado da rea de recupera o por um indiv duo qualificado ou atrav s da utiliza o
58. de no mundo inteiro Desta forma todas as institui es acreditadas podem se comparar s melhores institui es de sa de do mundo compartilhando indicadores de desempenho cl nicos e gerenciais reconhecidos internacionalmente A presente edi o em portugu s deste Manual foi produzida pela equipe t cnica do CBA e obedece com fidelidade o conte do da vers o original em Ingl s No Brasil quaisquer esclarecimentos referentes ao conte do deste manual ou ao processo de acredita o poder o ser solicitados diretamente ao CBA atrav s dos contatos abaixo Endere o Rua S o Bento 13 1 andar Centro Telefone 0xx21 3299 8200 Site www cbacred org br E mail cba cbacred org br Orlando Marques Vieira Presidente Comit de Acredita o CBA Subcomit de Padroes da Joint Commission International e Painel de Especialistas Lee Chien Earn M D Singapore Paul B Hofmann Dr P H F A C H E Moraga California U S A William L Holzemer R N Ph D F A A N San Francisco California U S A Stanley S Kent M S R Ph F A S H P Evanston Illinois U S A Mary Ann Kliethermes B S Pharm D Downers Grove Illinois U S A Beth Lilja M D Copenhagen Denmark Suet Wun Lim M D Chair Singapore David Marx M D Prague Czech Republic Jose Noronha M D Rio de Janeiro Brazil Yazid A Ohaly M D Riyadh Kingdom of Saudi Arabia Hua Wang M D Wuhan People s Republic of China Stuart Whi
59. desses profissionais A seguran a dos profissionais faz parte do programa institucional de qualidade e seguran a do paciente A forma como a institui o orienta e treina os seus profissionais mant m um ambiente de trabalho seguro mant m os equipamentos biom dicos e outros necess rios previne ou controla infec es associadas ao cuidado e muitos outros fatores s o determinantes da sa de e bem estar dos profissionais ver tamb m 5 1 EM 2 O programa de sa de e seguran a dos profissionais pode estar situado dentro da institui o ou ser integrado a programas externos Qualquer que seja a estrutura do programa e o tipo de contrato os profissionais sabem como relatar e receber tratamento para acidentes com materiais perfuro cortantes exposi o a doen as infecciosas identifica o de riscos e condi es perigosas na institui o e outros aspectos relacionados sa de e seguran a O programa tamb m pode fazer a avalia o inicial da sa de dos profissionais exames preventivos e imuniza es tratamento para condi es comumente relacionadas ao trabalho tais como les es nas costas ou outras les es mais urgentes O desenho do programa inclui as opini es dos profissionais e feito de acordo com os recursos cl nicos da institui o e da comunidade Elementos de Mensura o de SQE 8 4 1 Osl deres e profissionais da institui o planejam o programa de sa de e seguran a O programa responde s necess
60. e Qualquer outro material que possa contribuir para a decis o de acredita o por exemplo anota es dos avaliadores e An lises escritas dos profissionais atas e agenda do Comit de Acredita o Aidentidade de qualquer indiv duo que poste uma queixa sobre uma institui o acreditada a n o ser que a JCI tenha uma permiss o expressa por parte do relator ou que seja requerido por lei fornecer ao p blico e O status de acredita o da institui o ou seja se a institui o foi acreditada ou se teve a acredita o negada ou se a acredita o foi retirada pela e mediante solicita o e O n mero de queixas que a institui o teve segundo os crit rios de an lise da JCI O status de uma institui o indicada site da JCI como Acreditada e a data ou de Acredita o Retirada e a data O status de Acredita o Retirada ficar publicado no site da JCI por um ano A JCl ir fornecer ao indiv duo que apresentou uma queixa acolhida pela JCI para an lise segundo crit rios definidos e Os padr es aplic veis analisados e Quaisquer padr es para os quais tenham sido emitidas recomenda es de melhoria como resultado da an lise e quando aplic vel e Qualquer altera o no status de acredita o da institui o A institui o acreditada pode divulgar informa o mais detalhada incluindo o Relat rio Oficial de Achados da Acredita o para quem desejar Entretanto quan
61. e prestar cuidado aos pacientes da institui o foi revogada cancelada retirada ou limitada por uma autoridade legal regulat ria ou pela institui o e este m dico continua a prestar cuidado na institui o Quando ocorrer qualquer dessas mudan as a institui o deve notificar a JCI por escrito em prazo n o superior a 30 dias da ocorr ncia da altera o n o notifica o dessas altera es JCI no prazo estabelecido poder incorrer na classifica o da JCI na categoria Em Risco de Acredita o Negada conforme especificado na pol tica Responsabilidades O Departamento de Padr es da JCI garantir que a pol tica seja publicada em todos os manuais de acredita o A pol tica est localizada no in cio do manual no cap tulo de pol ticas e procedimentos de Acredita o da JCI Pol tica da JCI para Evento Sentinela Eventos Sentinela Para dar suporte sua miss o de melhorar a seguran a e a qualidade dos cuidados de sa de prestados na comunidade internacional a JCI analisa as atividades da institui o em rela o aos eventos sentinela em seu processo de acredita o Isto inclui todas as avalia es iniciais avalia es de acredita o trienais e conforme o caso avalia es focais As seguintes considera es se aplicam e Evento sentinela uma ocorr ncia inesperada envolvendo a morte ou perda grave e permanente de fun o n o relacionada ao curso natural da doen a do paciente ou co
62. es associadas opera o dos servi os de alimenta o e dos controles de mec nica e engenharia 7 5 A institui o reduz os riscos de infec o nas suas instala es durante a ocorr ncia de demoli es constru es e reformas Procedimentos de Isolamento PCI 8 A institui o disponibiliza precau es de barreira e procedimentos de isolamento para proteger os pacientes visitantes e profissionais contra doen as transmiss veis e protege os doentes imunossuprimidos contra infec es s quais s o particularmente suscept veis T cnicas de Barreira e Higiene das M os PCI 9 Luvas m scaras prote es oculares e outros equipamentos de prote o sab o e desinfetantes est o dispon veis e s o corretamente utilizados quando necess rio Integra o do Programa com a Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente PCI 10 O processo de preven o e controle de infec o est integrado ao programa geral da institui o para a melhoria da qualidade e seguran a do paciente 10 1 institui o rastreia os riscos de infec o as taxas de infec o e as tend ncias no que se refere s infec es associadas aos cuidados de sa de 10 2 melhoria da qualidade inclui a utiliza o de medidas relacionadas com problemas de infec es de import ncia epidemiol gica para a institui o 10 3 A institui o utiliza as informa es sobre riscos taxas e tend ncias para desenhar ou m
63. es do contrato Padr o AOP 6 10 A institui o tem acesso a peritos em reas especializadas de diagn stico quando necess rio Prop sito de AOP 6 10 A institui o pode identificar e recorrer a peritos em reas diagn sticas especializadas como f sica da radia o radia o oncol gica ou medicina nuclear quando necess rio A institui o mant m uma lista desses especialistas Elementos de Mensura o de AOP 6 10 2 Ainstitui o recorre a peritos em reas especializadas de diagn stico quando necess rio 1 Ainstitui o mant m uma lista de peritos para reas especializadas de diagn stico Avalia o dos Pacientes 95 AOP JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 96 Cuidado aos Pacientes COP Apresenta o O principal prop sito de uma institui o de sa de o cuidado ao paciente Para oferecer o cuidado mais adequado em um ambiente onde seja poss vel apoiar e responder s necessidades espec ficas de cada paciente necess rio um alto n vel de planejamento e coordena o Determinadas atividades s o b sicas para o cuidado ao paciente Para todas as disciplinas de cuidado aos pacientes incluem se essas atividades e planejar e assistir cada paciente e monitorar o paciente quanto aos resultados do cuidado e modificar o cuidado quando necess rio complementar o cuidado e
64. es no autor 19 3 238 autoriza o para fazer 19 2 238 data 19 3 238 formato e local das 19 2 238 avalia o das necessidades educacionais documenta o da PFE 2 135 avalia es documenta o dos achados das 1 5 AOP 1 5 1 77 78 confidencialidade da PFR 1 6 59 consentimento documenta o do PFR 6 4 PFR 8 66 68 efeitos adversos observa o e documenta o de MMU 7 131 habilidade e vontade de aprender avalia o e documenta o da PFE 2 1 136 informa es contidas no 19 19 1 236 237 para pacientes de emerg ncia informa es inclu das 1 19 1 237 nota e diagn stico pr operat rio antes da cirurgia AOP 1 3 1 75 76 perda destrui o e adultera o prote o contra MCI 16 235 pol tica de reten o de prontu rio dados e informa es MCI 12 233 privacidade e confidencialidade da informa o 1 10 232 233 procedimentos cir rgicos documenta o do ACC 3 3 ASC 7 2 5 47 117 reavalia o documenta o de AOP 2 81 82 revis o de 19 4 247 solicita o e prescri o de medicamentos MMU 4 3 127 280 INDICE REMISSIVO solicita es para o cuidados e tratamento documenta o de COP 2 2 101 sum rio de alta ACC 3 2 46 sum rio do perfil do paciente ACC 3 3 5 47 transfer ncia do paciente documenta o da ACC 4 4 50 transfer ncia do o paciente 8 231 Prontu rio
65. exames de urg ncia resultado em tempo adequado AOP 5 3 85 resultados cr ticos de diagn sticos AOP 5 3 1 6 85 resultado em tempo adequado AOP 5 3 85 servi os externos de laborat rio AOP 5 83 servi os laboratoriais de emerg ncia AOP 5 83 Servi os laboratoriais de emerg ncia AOP 5 83 S mbolos 13 234 Sistema de recolhimento de medicamentos MMU 3 3 125 Sistemas e processos cl nicos e gerenciais desenvolvimento de novo ou modifica o de processos QPS 2 10 3 146 147 170 diretrizes da pr tica cl nica fluxogramas e ou protocolos cl nicos QPS 2 1 147 148 inter rela o entre processos cl nicos e gerenciais 141 medidas cl nicas QPS 3 1 148 149 150 medidas gerenciais QPS 3 2 148 149 150 melhoria de 141 padroniza o dos processos QPS 2 1 147 148 pol ticas e procedimentos aprova o de GLD 1 2 176 177 desenvolvimento e manuten o de 18 236 284 INDICE REMISSIVO processos de alto risco redesenho de QPS 11 6 156 157 risco de infec es processos associados ao 7 165 166 varia o nos 141 Sistemas utilit rios educa o e treinamento dos profissionais sobre FMS 11 2 203 204 Sistemas utilit rios gua disponibilidade de FMS 9 200 gua fontes alternativas de FMS 9 1 200 201 gua monitoramento da qualidade FMS 10 1 201 gua para di lise teste da FMS 10 1 201 coleta de dados dos sistemas de monitoramento FMS 10 2
66. executados e pacientes falecidos A institui o tem a responsabilidade de garantir que um consentimento v lido recebido por doadores vivos e que existe um controle adequado para prevenir que os pacientes se sintam pressionados a doar A institui o coopera com outras institui es e ag ncias da comunidade respons veis pelos processos de obten o armazenamento transporte ou transplante Elementos de Mensura o de PFR 11 1 Pol ticas e procedimentos orientam os processos de obten o e doa o Pol ticas e procedimentos orientam o processo de transplante Os profissionais s o treinados nas pol ticas e procedimentos Os profissionais s o treinados que se refere s quest es preocupa es atuais relacionadas doa o de rg os e disponibilidade de transplantes O Ainstitui o obt m consentimento informado dos doadores vivos O A institui o coopera com as organiza es ag ncias da comunidade pertinentes para que as escolhas de doa o sejam respeitadas e implementadas 1 Em alguns pa ses a lei determina que at determina o em contr rio todas as pessoas s o doadoras de rg os 69 Direitos dos Pacientes e Familiares PFR JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 70 Avalia o dos Pacientes AOP Apresenta o Um proces
67. gicos e gerenciais assim como das pol ticas e procedimentos necess rios para a opera o di ria da institui o e aprova o da participa o da institui o na educa o dos profissionais de sa de e em pesquisas assim como supervis o da qualidade desses programas e aprova o ou disponibiliza o de or amento e de recursos para operar a institui o nomea o ou aprova o do s dirigente s s nior es ou diretor Identificar os profissionais em um simples quadro funcional n o garante uma boa comunica o e coopera o entre aqueles que governam e os que administram a institui o Isto particularmente verdadeiro quando a estrutura de governo est fora da institui o como no caso de um propriet rio distante ou uma autoridade de sa de regional ou nacional Assim os respons veis pelo governo desenvolvem um processo de comunica o e coopera o com os administradores da institui o para cumprir a miss o e os planos da institui o Elementos de Mensura o de GLD 1 1 1 Osrespons veis pelo governo aprovam a miss o da institui o 2 Osrespons veis pelo governo garantem a revis o peri dica da miss o da institui o 3 Osrespons veis pelo governo tornam p blica a miss o da institui o Elementos de Mensura o de GLD 1 2 1 Os respons veis pelo governo aprovam o plano estrat gico o plano diretor e as pol ticas e procedimentos operacionais 2 Quando h delega
68. implementa o e na utiliza o de pr ticas de preven o e controle de infec o na institui o A educa o dada como parte da orienta o dos novos profissionais e realizada novamente de forma peri dica ou pelo menos quando ocorre uma mudan a nas pol ticas procedimentos e pr ticas que d o suporte ao programa de preven o e controle de infec o da institui o A educa o inclui tamb m os achados e tend ncias identificadas nas atividades de mensura o ver tamb m SQE 7 Preven o e Controle de Infec es PCI 171 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Ea 9 vao CHG o 172 Elementos de Mensura o de 11 1 Ainstitui o desenvolve um programa de preven o e controle de infec o que inclui todos os profissionais pacientes e familiares 2 Ainstitui o fornece educa o sobre preven o e controle de infec o a todos os profissionais 3 Ainstitui o fornece educa o sobre preven o e controle de infec o aos pacientes e familiares 4 Todos os profissionais s o educados sobre as pol ticas procedimentos e pr ticas do programa de preven o e controle de infec o ver tamb m SQE 7 e GLD 5 4 5 A educa o peri dica dos profissionais feita em resposta s tend ncias significativas relativas aos dad
69. lculo dos dias de avalia o Os custos da avalia o de valida o n o s o cobrados da institui o A institui o respons vel por todos os custos decorrentes de uma avalia o focal veja abaixo Custos da Primeira Acredita o e da Acredita o Trienal Para a maioria das institui es uma avalia o de quatro dias por uma equipe de tr s avaliadores suficiente para realizar uma verifica o abrangente Para institui es maiores ou menores os valores ser o ajustados para mais ou para menos conforme apropriado Est o inclu dos nos custos e o guia do Processo de Acredita o e a agenda da avalia o customizada e todas as informa es de suporte e assist ncia sobre o processo de avalia o in loco e interpreta o dos padr es e uma equipe de avaliadores com experi ncia internacional consistindo de um ou mais dos seguintes profissionais o m dico o enfermeiro o administrador e o um profissional com experi ncia nas reas espec ficas como laborat rio t cnicos em emerg ncia em transporte m dico ou outros e todos os relat rios preliminares e finais e e um certificado de acredita o Custos da Avalia o Focal Avalia es focais s o realizadas quando toma conhecimento de quest es potencialmente graves relativas n o conformidade com os padr es cuidados ou seguran a do paciente ou quando tem outras raz es v lidas para avaliar uma institui o acreditada A ava
70. nior ou diretor respons vel pela opera o da institui o e pelo cumprimento das leis e regulamentos aplic veis Prop sito de GLD 2 Para que uma institui o de sa de possa funcionar de forma eficiente e cumprir sua miss o essencial que exista uma lideran a eficaz Lideran a o que os profissionais prov m em conjunto e individualmente na institui o e pode ser executada por qualquer n mero de profissionais O administrador s nior ou diretor respons vel pelas opera es do dia a dia da institui o Isto inclui a aquisi o e o invent rio de suprimentos essenciais manuten o da estrutura f sica administra o financeira gerenciamento de qualidade e outras responsabilidades A forma o e experi ncia desse profissional est o de acordo com os requisitos contidos na descri o do seu cargo O administrador s nior ou diretor coopera com os l deres da institui o para definir a miss o e planejar as pol ticas procedimentos e servi os cl nicos relacionados quela miss o O administrador s nior ou diretor tem a responsabilidade de implementar todas as pol ticas aprovadas pelo governo e assegurar seu cumprimento por parte dos profissionais O administrador s nior ou diretor da institui o respons vel por assegurar e conformidade com as leis e regulamentos aplic veis e resposta a quaisquer relat rios de ag ncias reguladoras de inspe o e processos para administrar e controlar os recur
71. o cont m requisitos relacionados especificamente ao gerenciamento de eventos sentinela Defini o de Evento Sentinela Os padr es relativos qualidade e seguran a nesta publica o exigem que cada institui o acreditada estabele a quais os eventos inesperados que s o significativos e o processo para an lise intensiva desses eventos Embora a determina o do que constitua um evento significativo deva estar de acordo com a defini o geral de evento sentinela conforme descrito nesta pol tica as institui es acreditadas t m uma certa liberdade para estabelecer par metros mais espec ficos de defini o para inesperado e para perda grave e permanente da fun o No m nimo a institui o deve incluir os seguintes eventos sujeitos a revis o e Morte inesperada do paciente n o relacionada ao curso natural de sua doen a ou condi o subjacente e Perda significativa permanente da fun o n o relacionada ao curso natural da doen a do paciente ou condi o subjacente e Cirurgia errada na parte do corpo errada no paciente errado Expectativas quanto Resposta da Institui o a um Evento Sentinela Espera se que as institui es acreditadas identifiquem e respondam de forma apropriada a todos os eventos sentinela conforme estabelecido pela institui o e de acordo com o par grafo anterior que ocorrerem na institui o ou associados aos servi os prestados ou oferecidos pela institui o Uma resposta ap
72. o altera es 11 13 18 23 Instrumentos cortantes e agulhas 7 3 167 Int rpretes 229 Interrup o do tratamento PFR 2 2 61 Intervalo de refer ncia AOP 5 7 87 Investiga es e pesquisa Ver Pesquisa investiga es e ensaios cl nicos J Joint Commission EUA Protocolo Universal para Preven o de Cirurgias com Local de Interven o Errado Procedimento Errado Pessoa Errada 34 fun o e prop sito da institui o 2 rela o com a JCI 2 Joint Commission International JCI Biblioteca de Medidas v 149 150 Comit de Acredita o avalia es focais e 17 18 amea a sa de e seguran a identifica o durante a avalia o 19 padr es aprova o de 31 pagamento dos custos e 15 Pol tica de Precis o e Veracidade das Informa es e 12 processo de decis o de acredita o 10 revis o e apela o da decis o de acredita o 21 22 Departamento de Finan as 16 Departamento de Padr es 23 Escopo dos programas de acredita o e certifica o 2 especialista em servi o de acredita o 12 queixas relat rios de 26 informa es sobre contato 12 miss o da 2 Monitoramento da Qualidade e Seguran a escrit rio de Acredita o de 26 rela o com a Joint Commission 2 L Leis e regulamentos atribui es do corpo cl nico e de enfermagem SQE 13 220 avalia o de paciente qualifica es dos indiv duos que realizam AOP 1 1 AOP 3 74 82 confidencialidade das in
73. o de 50 10 217 218 privil gios renova o de 50 10 217 218 processo de credenciamento SQE 9 215 216 217 revis o e renova o do arquivo de credenciais para prestar cuidado SQE 9 1 215 216 217 verifica o de credenciais SQE 9 215 216 217 doen as infecciosas exposi o dos profissionais SQE 8 4 214 descri o de cargo SQE 1 1 207 208 imuniza es e vacina es SQE 8 4 214 informa es funcionais SQE 5 210 lista de padr es 205 206 orienta o e educa o educa o e treinamento em servi o SQE 8 212 estudantes estagi rios informa es sobre SQE 8 3 213 214 estudantes estagi rios integra o nos programas da institui o 50 8 3 213 214 estudantes estagi rios orienta o sobre 50 7 211 212 estudantes estagi rios supervis o de 50 8 3 213 214 instala es e equipamentos para educa o e treinamento 50 8 2 213 214 necessidades de educa o identifica o das SQE 8 212 novos profissionais orienta o de 50 7 211 212 profissionais contratados orienta o de SQE 7 211 212 programa de sa de e seguran a do trabalhador 50 8 3 213 214 programas de treinamento acad mico institui o como unidade cl nica SQE 8 3 213 214 relev ncia da educa o SQE 8 212 suporte vida treinamento em 50 8 1 212 213 t cnicas de ressuscita o compet ncia em 50 8 1 212 213 t cnicas de ressuscita o treinamento em 50 8 1 212 213 t
74. o de autoridade para aprova o a mesma est definida nas pol ticas e procedimentos do governo 3 Os respons veis pelo governo aprovam as estrat gias e programas relativos educa o dos profissionais de sa de e pesquisa e fornecem supervis o da qualidade desses programas Elementos de Mensura o de GLD 1 3 1 Osrespons veis pelo governo aprovam o s or amento s capital e operacional da institui o 2 Osrespons veis pelo governo alocam os recursos necess rios ao cumprimento da miss o da institui o Elementos de Mensura o de GLD 1 4 1 Osrespons veis pelo governo nomeiam o dirigente s nior 2 Osrespons veis pelo governo avaliam o desempenho do dirigente s nior da institui o 3 Aavalia o da lideran a s nior realizada no m nimo uma vez por ano Elementos de Mensura o de GLD 1 5 1 Osrespons veis pelo governo aprovam o plano institucional de qualidade e seguran a do paciente ver tamb m QPS 1 prop sito 2 Os respons veis pelo governo recebem regularmente relat rios do programa de qualidade e seguran a do paciente e atuam sobre os mesmos ver tamb m QPS 1 4 EM 2 Governo Lideran a e Dire o GLD 177 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Governo Lideran a e Dire o GLD 178 Lideran a da Institui o Padr o GLD 2 Um administrador s
75. o e seguran a FMS 11 1 203 204 seguran a contra inc ndio papel dos profissionais na FMS 11 1 203 204 equipamentos m dicos coleta de dados para planejar o aperfei oamento ou substitui o de FMS 8 1 199 200 inspe o de FMS 8 199 200 invent rio de FMS 8 199 200 manuten o de FMS 8 199 200 planos escritos para gerenciamento de riscos no ambiente FMS 2 192 193 programa de gerenciamento para FMS 8 199 200 recolhimento FMS 8 2 200 teste de FMS 8 199 200 entidades independentes presentes na institui o plano de descarte de materiais perigosos conformidade com FMS 5 195 196 plano de prepara o para desastres conformidade com FMS 6 1 196 197 programa de seguran a contra fogo e fuma a conformidade com FMS 7 197 198 programa de seguran a e prote o conformidade com FMS 4 194 195 entidades independentes presentes na institui o FMS 4 194 195 prepara o para desastre e gerenciamento de emerg ncia plano de prepara o para desastre desenvolvimento e manuten o do FMS 6 196 197 plano de prepara o para desastre teste do FMS 6 1 196 197 planos escritos para gerenciar riscos do ambiente FMS 2 192 193 lista de padr es 189 190 materiais perigosos e res duos descarte de FMS 5 195 196 equipamentos e procedimentos de prote o FMS 5 195 196 invent rio de materiais na instala o FMS 5 195 196 licen as ou outras exig ncias de controle FMS 5 195 196 ma
76. o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP informa es em um quadro abrangente da condi o do paciente A partir dessa colabora o s o identificadas as necessidades do paciente sua ordem de import ncia estabelecida e as decis es cl nicas s o tomadas A integra o dos achados nesse ponto facilitar a coordena o do cuidado ver tamb m COP 2 O trabalho em equipe simples e informal quando as necessidades do paciente n o s o complexas Reuni es formais da equipe de tratamento discuss es de casos cl nicos e rondas cl nicas podem ser necess rias para pacientes com necessidades complexas ou pouco claras O paciente sua fam lia e outros que tomam decis es em seu nome s o inclu dos no processo de decis o quando necess rio Elementos de Mensura o de AOP 4 1 Os dados e informa es da avalia o do paciente s o analisados e integrados ver tamb m COP 1 EM 1 2 Aqueles respons veis pelo cuidado ao paciente participam do processo Elementos de Mensura o de AOP4 1 1 As necessidades do paciente s o priorizadas com base nos resultados da avalia o 2 O paciente e sua fam lia s o informados sobre os resultados da avalia o e sobre quaisquer diagn sticos confirmados quando apropriado ver tamb m PFR 2 1 EM 1 3 O paciente e sua fam lia s o informados sobre o plano de cuidado e tratamento e participam das decis es sobre as necessidades priorit rias a serem atendidas
77. o revisados e ou verificados no momento da interna o do paciente ver tamb m AOP 1 4 1 sobre atualiza o e repeti o de partes das avalia es m dicas h mais de 30 dias ver tamb m 6 EM 1 Se o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP Padr o AOP 1 4 1 As avalia es iniciais m dica e de enfermagem s o completadas nas primeiras 24 horas de interna o do paciente ou antes disso se indicado pelas condi es do paciente ou pela pol tica do hospital Prop sito de AOP 1 4 1 As avalia es iniciais m dica e de enfermagem s o completadas nas primeiras 24 horas de interna o e est o dispon veis para todos os que cuidam do paciente Quando indicado pelas condi es do paciente a avalia o inicial m dica e ou de enfermagem realizada e disponibilizada em prazo mais curto Portanto os pacientes em situa o de emerg ncia s o avaliados imediatamente e a pol tica pode definir que outros grupos de pacientes sejam avaliados em um prazo inferior a 24 horas Quando a avalia o m dica inicial realizada no consult rio particular de um m dico ou em outro local de atendimento a doentes externos antes da interna o do paciente a mesma deve ser realizada no m ximo nos 30 dias anteriores admiss o Se no momento da interna o a avalia o m dica tiver mais de 30 dias o hist rico m dico deve ser atualizado e o exame f sico repetido Para avalia es m dicas realizadas dentro dos 30
78. o verificadas na fonte original de acordo com os par metros do prop sito de 50 9 4 Existe um arquivo com as credenciais de cada membro do corpo de enfermagem 5 Ainstitui o tem um processo para garantir que as credenciais dos enfermeiros est o v lidas e completas antes de sua contrata o 6 Ainstitui o tem um processo para assegurar que os enfermeiros que n o s o empregados da institui o mas acompanham os m dicos particulares e prestam servi os aos pacientes da institui o t m credenciais v lidas Padr o SQE 13 A institui o tem um processo padr o para definir as responsabilidades do cargo e as atribui es com base nas credenciais dos membros do corpo de enfermagem e de acordo com todas as exig ncias regulamentais Prop sito de SQE 13 A an lise das qualifica es dos membros do corpo de enfermagem fundamenta a atribui o de suas responsabilidades e atividades relativas ao cuidado ao paciente Essas responsabilidades podem constar de uma descri o de cargo ou estar descritas de outras formas ou em outros documentos As designa es est o de acordo com todas as leis e regulamentos pertinentes s responsabilidades dos profissionais de enfermagem e pr tica cl nica ver tamb m MMU 6 3 Elementos de Mensura o de SQE 13 1 As defini es de atribui es dos membros do corpo de enfermagem est o fundamentadas em suas licen as forma o treinamento e experi ncia
79. proposto s e os prestadores de cuidado para que possam tomar decis es sobre o cuidado Prop sito de PFR 6 1 Os profissionais explicam claramente os tratamentos ou procedimentos propostos ao paciente e quando apropriado aos seus familiares As informa es fornecidas incluem a as condi es de sa de do paciente b o s tratamento s proposto s c o nome da pessoa que prestou o tratamento d potenciais benef cios e desvantagens e alternativas poss veis f probabilidade de sucesso 9 poss veis problemas relacionados recupera o e h poss veis consequ ncias da n o realiza o do tratamento Se o l Direitos DOS PACIENTES E FAMILIARES Os profissionais da institui o tamb m informam ao paciente o nome do m dico ou outro prestador de cuidado que seja diretamente respons vel pelo seu cuidado ou que esteja autorizado a executar procedimentos ou tratamentos Frequentemente os pacientes t m indaga es sobre a experi ncia do seu prestador de cuidados tempo na institui o e outras A institui o precisa ter um processo para responder a solicita es adicionais dos pacientes sobre o seu prestador de cuidados Elementos de Mensura o de PFR 6 1 1 Os pacientes s o informados sobre os aspectos relacionados em a at h conforme pertinente sua condi o e ao tratamento planejado 2 Os pacientes conhecem a identidade do m dico ou outro profissional respons vel pelo seu c
80. rios de risco para avaliar o impacto de obras de reforma ou novas constru es 2 O risco e o impacto das reformas ou constru es sobre a qualidade do ar e sobre as atividades de preven o e controle de infec o s o avaliados e gerenciados Procedimentos de Isolamento Padr o 8 A institui o disponibiliza precau es de barreira e procedimentos de isolamento para proteger os pacientes visitantes e profissionais contra doen as transmiss veis e protege os doentes imunossuprimidos contra infec es s quais s o particularmente suscept veis Prop sito de PCI 8 A institui o desenvolve pol ticas e procedimentos que estabelecem os procedimentos de isolamento e barreira o hospital Essas pol ticas e procedimentos baseiam se no m todo de transmiss o da doen a e abrangem pacientes individuais que podem estar infectados ou imunossuprimidos assim como o afluxo em grande escala de pacientes com infec es contagiosas Se o ll E CONTROLE DE INFEC ES PCI Precau es a reas s o necess rias para prevenir a transmiss o de agentes infecciosos que podem permanecer no ar em suspens o por longos per odos de tempo O local preferencial para um paciente com infec o a rea um quarto com press o negativa Quando a estrutura predial impede a imediata constru o de um quarto com press o negativa a institui o pode fazer a recircula o do ar atrav s de um siste
81. seguran a ou estabilidade do item Alguns materiais cont m uma declara o indicando que o conte do est ril enquanto a embalagem est intacta A pol tica identifica o processo para assegurar o manejo dos suprimentos com prazo de validade expirado Al m disso certos dispositivos descart veis podem ser reutilizados sob circunst ncias espec ficas Existem dois riscos associados reutiliza o de dispositivos descart veis Existe um risco aumentado de infec o e existe tamb m o risco de que o desempenho do dispositivo possa ser inadequado ou inaceit vel ap s ser reprocessado Quando dispositivos descart veis s o reutilizados esse processo guiado por uma pol tica que est em conformidade com a legisla o e inclui a identifica o de a Dispositivos e materiais que nunca devem ser reutilizados Se o ll E CONTROLE DE INFEC ES PCI b O n mero m ximo de vezes que cada dispositivo e material pode ser reutilizado c Os tipos de desgastes rachaduras e outros sinais que indiquem que o dispositivo n o pode ser reutilizado d O processo de limpeza para cada dispositivo que comece imediatamente ap s o uso e siga um protocolo claro e e O processo para coleta an lise e uso de dados sobre preven o e controle de infec o relacionados a dispositivos e materiais reutilizados Elementos de Mensura o de 7 1 1 1 Existe uma pol tica e procedimento que est de acordo com as
82. sua institui o Os seguintes eventos sentinela est o sujeitos an lise pela JCI e incluem qualquer ocorr ncia que se enquadre em um dos seguintes crit rios e O evento resultou em morte inesperada n o relacionada ao curso natural da doen a ou condi o do paciente por exemplo suic dio e Oevento resultou em perda grave e permanente de fun o n o relacionada ao curso natural da doen a ou condi o do paciente e Oevento resultou de uma cirurgia com local de interven o errado paciente errado procedimento errado e O evento resultou em um rapto de crian a ou em uma crian a levada para casa por pais errados Resposta Requerida Frente um Evento Sentinela Pass vel de Revis o Se JCI toma conhecimento seja por relato volunt rio ou de outras formas de um evento sentinela que se enquadre nos crit rios acima e de que o evento ocorreu em uma institui o acreditada o esperado que a institui o proceda da seguinte maneira e Prepare um plano de a o detalhado e consistente em 45 dias contados a partir do evento ou do momento em que toma conhecimento do evento e Submeta JCI sua an lise de causa raiz e o plano de a o ou se apresente JCI para avalia o da sua resposta ao evento sentinela para avalia o da JCI Avalia o da An lise de Causa Raiz e do Plano de A o Uma an lise de causa raiz ser considerada aceit vel se tiver as seguintes caracter sticas e Aan lise concentra se principalmen
83. tica de Precis o e Veracidade das Informa es 4 O n mero de padr es em n o conformidade n o conforme e parcialmente conforme no momento da avalia o est acima da m dia um desvio de tr s ou mais padr es para institui es avaliadas no mesmo programa durante o per odo de 24 meses anteriores Pot ricAs E PROCEDIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL 5 Ainstitui o n o possui licen a certificado e ou permiss o conforme exigido por leis e regulamentos aplic veis para prestar servi os de sa de para os quais a institui o est buscando a acredita o 6 Ainstitui o n o atendeu a pol tica de acredita o para Ocorr ncias a serem notificadas entre as avalia es ver p gina 23 7 A institui o n o apresentou um Plano Estrat gico de Melhoria SIP aceit vel dentro de 120 dias ap s a avalia o Responsabilidades Os profissionais do Programa de Acredita o da JCI e os avaliadores podem identificar as condi es durante uma avalia o in loco na revis o de um relat rio da avalia o ou na atividade de acompanhamento p s avalia o assim como atrav s de uma queixa apresentada contra a institui o Os avaliadores ir o confirmar investigar as condi es aplic veis durante a avalia o de acredita o ou como parte de uma avalia o focal As recomenda es da equipe do Programa de Acredita o da JCI ser o analisadas pelo Comit de Acredita o Procedimento Qua
84. uma avalia o in loco limitada em seu escopo conte do e dura o e realizada para reunir informa es sobre uma ou mais quest es espec ficas ou limita se a um certo n mero de padr es e elementos de mensura o Pol tica A JCI pode realizar uma avalia o focal e Para dar continuidade a uma avalia o completa inicial trienal e Quando tomar conhecimento de quest es potencialmente graves de n o conformidade com os padr es ou relativas ao cuidado ou seguran a do paciente Pot ricAs E PROCEDIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL e Quando tiver outros motivos v lidos para avaliar uma institui o acreditada certificada ou e Quando atribuir uma classifica o administrativa de Em risco de acredita o negada a uma institui o ver Pol tica Em risco de acredita o negada na p gina 20 Na maioria dos casos realizada uma avalia o focal de um dia de dura o por um nico avaliador Entretanto JCI se reserva o direito de designar mais de um avaliador ou programar uma avalia o de mais de um dia quando indicado pelo n mero de padr es a serem avaliados ou pela diversidade de atividades da avalia o A institui o ser cobrada pela avalia o focal seja qual for o resultado A institui o pode saber o custo de tal avalia o entrando em contato com o Programa de Acredita o da JCI Existem dois tipos de Avalia o Focal avalia es focais de acompanhamento e aval
85. 18 19 atividades espec ficas da institui o 2 10 avalia o de extens o 18 avalia es de valida o 14 18 avalia es focais altera es para a institui o e 23 avalia es focais de acompanhamento 16 avalia es focais motivadas 16 17 custos 13 14 16 dura o da 16 pol tica da 16 prop sito 16 cancelamento das 12 13 14 datas 12 dura o das 13 14 18 das 10 evento sentinela identifica o durante processo de avalia o 25 processo de observa o da avalia o 16 processo para 16 20 prop sito das 10 linha do tempo do processo de acredita o 11 metodologia do rastreador 16 relat rio de exig ncias entre avalia es 20 21 23 resultados da 10 reuni o da lideran a 16 solicita o para Re avalia o 27 treinamento de avaliadores durante 16 Avalia es de desempenho avalia es da pr tica do corpo m dico SQE 11 218 219 avalia es da pr tica do corpo de enfermagem 50 11 218 219 avalia es de desempenho dos profissionais de sa de SQE 17 222 223 da lideran a GLD 1 176 de gerentes seniores ou diretores GLD 1 4 176 177 do corpo cl nico SQE 3 209 do corpo n o cl nico SQE 4 209 210 dos profissionais GLD 5 5 SQE 3 186 187 209 Avalia es de Valida o 14 18 Avalia es focais avalia o focal de acompanhamento 19 20 avalia o focal motivada 16 18 custos 14 15 16 dura o das 16 modifica es para
86. 4 Ainstitui o participa na educa o da comunidade sobre promo o da sa de e preven o de doen as Governo Lideran a 179 e Dire o GLD JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Governo Lideran a e Dire o GLD 180 Padr o GLD 3 2 Os l deres identificam e planejam os tipos de servi os cl nicos necess rios para atender s necessidades dos pacientes atendidos pela institui o Prop sito de GLD 3 2 Os servi os de cuidado ao paciente s o planejados e projetados de forma a responder s necessidades da popula o Os planos institucionais descrevem os cuidados e servi os a serem prestados de acordo com sua miss o Os l deres dos diversos departamentos e servi os cl nicos da institui o determinam os servi os diagn sticos terap uticos de reabilita o e outros servi os que s o essenciais para a comunidade Os l deres tamb m determinam o escopo e o volume dos v rios servi os a serem prestados direta ou indiretamente pela institui o Os servi os planejados refletem a dire o estrat gica da institui o e a perspectiva dos pacientes por ela atendidos Quando a institui o utiliza tecnologia ou agentes farmac uticos considerados experimentais isto tecnologia ou agentes considerados experimentais em mbito nacional ou internacional existe um processo de an lise e aprova o desse uso
87. A avalia o considera e utiliza as conclus es de an lises aprofundadas sobre complica es conhecidas conforme aplic vel ver tamb m QPS 5 QPS 6 GLD 3 4 EM 3 5 Asinforma es relativas ao processo de avalia o da pr tica profissional est o documentadas no prontu rio funcional do profissional do corpo m dico e em outros arquivos pertinentes Corpo de Enfermagem Padr o SQE 12 A institui o tem um processo efetivo para reunir verificar e avaliar as credenciais dos profissionais do corpo de enfermagem licen a forma o treinamento e experi ncia Prop sito de SQE 12 A institui o precisa garantir que tem um corpo de enfermagem qualificado que corresponde de maneira adequada miss o aos recursos e s necessidades do paciente O corpo de enfermagem tem a responsabilidade de prestar cuidado direto ao paciente Al m disso os cuidados de enfermagem contribuem para os resultados globais do paciente A institui o deve assegurar que os enfermeiros est o qualificados para prestar cuidados de enfermagem e deve especificar os tipos de cuidado que eles t m permiss o para prestar caso isto n o esteja identificado nas leis e regulamentos A institui o assegura que todos os enfermeiros s o qualificados para prestar cuidados e tratamentos seguros e eficazes aos pacientes atrav s de e Conhecimento das leis e regulamentos aplic veis aos profissionais de enfermagem e pr tica de enfermagem e Coleta de to
88. COP 3 2 103 104 Servi os especializados crit rio de interna o e ou transfer ncia para ACC 1 4 42 43 Servi os intensivos crit rios para interna o e ou transfer ncia para ACC 1 4 42 43 Servi os laboratoriais coleta e manuseio de amostras AOP 5 6 87 dados de controle de qualidade de fontes externas an lise de AOP 5 10 89 diretor do laborat rio AOP 5 8 87 88 exames de urg ncia resultado em tempo adequado AOP 5 3 85 identifica o do paciente antes do exame IPSG 1 32 intervalos de refer ncias AOP 5 7 87 n veis profissionais AOP 5 2 84 85 peritos em reas especializadas de diagn stico AOP 5 11 90 procedimentos e pr ticas de seguran a orienta o e educa o dos profissionais sobre AOP 5 1 84 profissionais de fiscaliza o 5 2 84 85 programa de controle de qualidade AOP 5 9 89 programa de gerenciamento de equipamentos AOP 5 4 86 programa de gerenciamento de seguran a AOP 5 1 84 programa de teste de profici ncia AOP 5 9 1 88 89 qualifica es do indiv duo respons vel pela dire o e supervis o dos AOP 8 94 95 qualifica es dos profissionais do laborat rio AOP 5 2 84 85 reagentes e outros materiais disponibilidade e gerenciamento de AOP 5 5 86 relacionamento entre o m dico e servi os de laborat rio externos AOP 5 83 resultados cr ticos de diagn sticos AOP 5 3 1 6 85 resultados de testes comunica o verbal e por telefone sobre IPSG 2 32 33
89. Eventos adversos ou padr es de eventos adversos durante a realiza o de seda o moderada ou profunda Todas as discrep ncias maiores entre os diagn sticos pr e p s operat rio ou anestesia f Outros eventos tais como surtos de doen as infecciosas Elementos de Mensura o de QPS 7 1 Uma an lise intensiva dos dados tem lugar quando n veis padr es ou tend ncias adversas significativas ocorrem 2 Todas as rea es confirmadas transfus o se aplic vel institui o s o analisadas 3 Todos os eventos adversos significativos relativos a f rmacos se aplic vel e conforme definido pela institui o s o analisados ver tamb m MMU 7 EM 3 4 Todos os erros de medica o significativos se aplic vel e conforme definido pela institui o s o analisados ver tamb m MMU 7 1 EM 1 5 Todas as discrep ncias maiores entre os diagn sticos pr e p s operat rio s o analisadas Eventos adversos ou padr es de eventos adversos durante a realiza o de seda o moderada ou profunda anestesia s o analisados 7 Outros eventos definidos pela institui o s o analisados Se o Il MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURAN A DO PACIENTE QPS Padr o QPS 8 A institui o tem um processo definido para a identifica o e an lise de eventos classificados como quase falhas Prop sito de QPS 8 Na tentativa de identificar de forma pr ativa onde os sistemas podem ser vu
90. GLD 6 2 187 188 supervis o de estrutura organizacional e processo para garantir GLD 4 184 185 Evacua o da instala o FMS 7 2 197 198 Eventos e efeitos adversos de medicamentos an lise de QPS 7 154 observa o e documenta o de MMU 7 131 Eventos de quase falha Eventos sentinela an lise de causa raiz 24 25 26 154 an lise in loco 29 atividades de acompanhamento 26 defini o de 23 154 defini o institui o espec ficas 23 eventos pass veis de revis o 25 26 erro m dico comparado ao 23 falha ao relatar 26 identifica o durante a avalia o 24 25 identifica o e gerenciamento de processo para 5 6 6 154 informa es divulgadas sobre 26 metas da pol tica 23 24 padr es relacionados a 23 24 avalia o da conformidade 24 25 plano de a o 24 26 pol tica sobre 24 26 relat rio sobre 24 Exames cl nicos Ver pesquisa cl nica investiga es e exames Exames e resultados de exame Ver Servi os de Laborat rio F Falsifica o de informa es 13 Farm cia supervis o da MMU 1 1 122 Faturas 14 15 Filmes de raio x e outros materiais disponibilidade e gerenciamento AOP 6 6 93 Filtra o HEPA 168 169 Fonte de pesquisa MCI 21 240 Formul rio de instru es para viagem 11 Formul rio de solicita o eletr nico 12 Fosfato de pot ssio 32 33 G G s medicinal Ver Gases medicinais Gases medicinais educa o dos profissionais sobre seu papel n
91. Internacionais de Seguran a do Paciente QPS 3 3 148 149 medidas de gerenciamento QPS 3 2 148 149 processo de valida o de dados QPS 5 6 152 153 programa de melhoria e seguran a do paciente sele o de medidas QPS 3 148 149 sele o das medidas 148 150 Metas Internacionais de Seguran a do Paciente comunica o com os profissionais sobre conformidade com QPS 1 4 146 implementa o das QPS 1 2 145 prioriza o das atividades de melhoria da qualidade 5 1 2 145 processos cl nicos e administrativos cuidado QPS 2 1 147 148 diretrizes da pr tica cl nica fluxogramas cl nicos e ou protocolos de elabora o de novos e modifica es de processos QPS 2 146 147 padroniza o dos processos de cuidado QPS 2 1 147 148 programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente colabora o para execu o QPS 1 1 144 145 comunica o aos profissionais sobre 5 1 4 146 coordena o entre todas as unidades institucionais QPS 1 1 144 145 desenvolvimento do QPS 1 144 participa o da institui o no 5 1 1 144 145 prioriza o das atividades de melhoria da qualidade 5 1 2 145 supervis o de QPS 1 144 tecnologia e outros suportes para QPS 1 3 145 treinamento dos profissionais para participarem no QPS 1 5 146 vis o geral 141 142 Padr es de Preven o e Controle de Infec es PCI altera es 6 7 275 Indice Remissivo JCI PADR ES DE ACREDIT
92. MMU Gerenciamento e Uso de JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Medicamentos MMU 130 Administra o Padr o MMU 6 A institui o identifica os profissionais qualificados e autorizados a administrar medicamentos Prop sito de MMU 6 A administra o de medicamentos para tratar um paciente requer conhecimento e experi ncia Cada institui o respons vel pela identifica o das pessoas com o conhecimento e experi ncia requeridos e com permiss o por licen a certifica o ou legisla o ou regulamentos para administrar medicamentos Uma institui o pode impor limites administra o de medicamentos por um profissional para subst ncias controladas ou radioativas assim como para medicamentos investigativos Em situa es de emerg ncia a institui o identifica quaisquer outros profissionais com permiss o para administrar medicamentos Elementos de Mensura o de MMU 6 1 Ainstitui o identifica os indiv duos autorizados a administrar medicamentos pela descri o do cargo ou por concess o de privil gios 2 Apenas os profissionais com permiss o da institui o por licen a por lei ou regulamentos administram medicamentos 3 Existe um processo para impor limites aos profissionais quando apropriado a administra o de medicamentos ver tamb m SQE 13 5 1 e 2 Padr o MMU 6 1 A admi
93. Padr o ACC 3 4 Os pacientes e quando apropriado seus familiares recebem instru es compreens veis sobre o seu acompanhamento Prop sito de ACC 3 4 Para os pacientes que n o s o diretamente encaminhados ou transferidos para outro profissional de sa de instru es claras sobre onde e como continuar o tratamento s o essenciais para assegurar timos resultados e todas as necessidades de cuidado sejam atendidas As instru es incluem nome e localiza o de unidades para continuidade do cuidado quaisquer retornos institui o para acompanhamento e quando procurar atendimento de emerg ncia Os familiares s o inclu dos no processo quando as condi es ou capacidades do paciente n o permitirem sua compreens o das instru es de acompanhamento As fam lias tamb m s o inclu das quando desempenham um papel no processo de continuidade do cuidado A institui o fornece essas instru es ao paciente e quando apropriado aos seus familiares em uma linguagem simples e compreens vel As instru es s o fornecidas por escrito ou da forma mais compreens vel para o paciente Elementos de Mensura o de ACC 3 4 1 Instru es de acompanhamento s o fornecidas de modo e em formato que os pacientes e ou seus familiares compreendam 2 Asinstru es incluem qualquer retorno para acompanhamento 3 As instru es incluem quando obter atendimento de urg ncia 4 Os familiares recebem as instru es
94. Uma institui o fundir se associar se ou adqui rir uma instala o servi o ou programa n o acreditados para os quais existam padr es aplic veis da JCI certifica o 1 Procedimento e a o atrav s dos quais uma insti tui o autorizada avalia e certifica que um deter minado indiv duo institui o ou programa cumpre requisitos tais como padr es A certifica o difere da acredita o pelo fato de a certifica o tamb m poder ser aplicada a indiv duos como por exemplo um m dico especialista 2 Processo pelo qual uma ag ncia ou associa o n o governamental certifica que um indiv duo atende s qualifica es predeterminadas pela ag ncia ou associa o coleta de rg o Remo o de um rg o para fins de transplante compet ncia Determina o das habilidades de um indiv duo de seu conhecimento e de sua capacidade em satisfazer determinadas expectativas normalmente relatadas nas descri es de cargo confidencialidade 1 Acesso restrito a dados e informa es para indiv duos que possuam necessidade motivo e permiss o para tal acesso 2 Direito individual de privacidade quanto a informa es pessoais incluindo aquelas contidas em seu prontu rio GLOSS RIO consentimento informado Acordo ou autoriza o acompanhado pela informa o na ntegra a respeito da natureza riscos e alternativas de um procedimento m dico ou tratamento antes que o m dico ou outro profiss
95. a confidencialidade da informa o s o preservadas Prop sito de 10 A institui o mant m a privacidade e a confidencialidade dos dados e informa es e especialmente cuidadosa com a preserva o da confidencialidade de dados e informa es delicadas O equil brio entre o compartilhamento e a confidencialidade dos dados contemplado A institui o determina os n veis de privacidade e confidencialidade mantidos para as diferentes categorias de informa o por exemplo o prontu rio do paciente dados de pesquisa e outros Elementos de Mensura o de 10 O 1 Existe uma pol tica escrita que define a privacidade e a confidencialidade da informa o que baseada e est de acordo com as leis e regulamentos SE O ll GERENCIAMENTO DE COMUNICA O E INFORMA O MCI 2 Apol tica define o grau em que os pacientes t m acesso s suas informa es de sa de o processo para obter acesso quando permitido ver tamb m PFR 1 6 prop sito 3 A pol tica est implementada 4 Aconformidade com a pol tica monitorada Padr o 1 1 A seguran a da informa o incluindo a integridade dos dados preservada Prop sito de 11 Pol ticas e procedimentos definem procedimentos de seguran a para permitir acesso a dados e informa es apenas a profissionais autorizados O acesso a diferentes categorias de informa o baseia se na necessidade e est definido por cargo
96. a ventila o espont nea adequada A fun o cardiovascular geralmente preservada analgesia seda o profunda Depress o f rmaco induzida do n vel de consci ncia durante a qual os pacientes n o podem ser facilmente acordados mas respondem deliberadamente ap s est mulos repetitivos ou dolorosos A capacidade do paciente em manter a autonomia sobre sua fun o ventilat ria pode estar prejudicada Os pacientes podem necessitar de assist ncia para manter as vias a reas p rvias e a ventila o espont nea pode n o ser suficiente A fun o cardiovascular geralmente preservada anestesia Compreende anestesia geral e anes tesia espinhal ou regional N o inclui anestesia local A anestesia geral consiste em per odo f rmaco induzido de perda da consci ncia durante o qual o paciente n o consegue ser acordado mesmo ap s est mulos dolorosos A habilidade de se manter a autonomia sobre a fun o ventilat ria geralmente est prejudicada Os pacientes frequentemente necessitam de assist ncia para manter as vias a reas p rvias e a ventila o com press o positiva pode ser ne cess ria devido depress o f rmaco induzida da fun o ventila t ria e da fun o neuromuscular A fun o cardiovascular pode estar prejudicada 241 rio 7 Gloss rio 7 Gloss JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O 242 assist nc
97. ao cuidado ao paciente e educa o de outros c Aprendizagem e aperfei oamento baseados na pr tica utilizando evid ncias e m todos cient ficos para investigar avaliar e melhorar as pr ticas assistenciais d Capacidade de comunica o interpessoal que os habilita a estabelecer e manter rela es profissionais com os pacientes e seus familiares e com outros membros das equipes assistenciais e Profissionalismo evidenciado no compromisso o desenvolvimento profissional cont nuo pr tica tica compreens o e sensibilidade em rela o diversidade e atitude respons vel para com os pacientes sua profiss o e a sociedade f Pr ticas baseadas em sistemas atrav s do conhecimento sobre os contextos e sistemas nos quais o cuidado prestado ica o is SQE 1551 Educa o Qualif de Profi 217 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O Educa o e Qualifica o de Profissionais SQE 218 Existe um procedimento padr o objetivo e baseado em evid ncias para transformar todas essas informa es em uma decis o relativa aos privil gios que ser o conferidos a um prestador O procedimento est documentado nas pol ticas e cumprido Os l deres do corpo m dico s o capazes de demonstrar como o processo foi efetivo no processo da decis o inicial e no processo da renova o Uma vez concedidos ou renovados o
98. ao tratamento ou alta e podem ser extremamente dif ceis de resolver quando por exemplo envolvem a suspens o de medidas de ressuscita o ou de outros tratamentos de sustenta o da vida A institui o estabeleceu processos para buscar solucionar esses dilemas e reclama es A institui o identifica em suas pol ticas e procedimentos os profissionais que devem ser envolvidos no encaminhamento dessas quest es e define como o paciente e seus familiares participam Elementos de Mensura o de PFR 3 1 Os pacientes s o informados sobre o processo para expressar reclama es conflitos ou diferen as de opini o 2 As reclama es conflitos e diferen as de opini o s o investigados pela institui o 3 As reclama es conflitos e diferen as de opini o que surgem durante o processo do cuidado s o resolvidos 4 Os pacientes e quando apropriado os familiares participam do processo de resolu o D LD DL 5 Pol ticas e procedimentos d o suporte a uma pr tica consistente Padr o PFR 4 Os profissionais da institui o s o educados sobre seu papel na identifica o das cren as e valores dos pacientes e na prote o dos direitos dos pacientes Prop sito de PFR 4 A institui o educa todo o seu corpo profissional sobre os direitos do paciente e de seus familiares Nessa educa o reconhecido o fato de que as cren as e valores do corpo profissional podem ser diferentes das do paciente sob seus
99. aos pacientes as consequ ncias de suas decis es ver tamb m ACC 3 5 2 3 Ainstitui o informa aos pacientes e familiares suas responsabilidades relacionadas a essas decis es 4 Ainstitui o informa aos pacientes e familiares as alternativas de cuidado e tratamento dispon veis Padr o PFR 2 3 A institui o respeita os desejos e prefer ncias do paciente em submeter se ou n o a medidas de ressuscita o ou a outros tratamentos de sustenta o da vida Prop sito de PFR 2 3 Entre as escolhas mais dif ceis tanto para pacientes e seus familiares quanto para os profissionais de sa de e as institui es est o as decis es sobre a ado o de medidas de ressuscita o e a retirada ou recusa de tratamentos de sustenta o de vida Nenhum processo pode prever todas as situa es em que tais decis es devem ser tomadas Por esse motivo importante que a institui o desenvolva um arcabou o para tomar essas dif ceis decis es O arcabou o e ajuda a institui o a identificar sua posi o nessas quest es e assegura que a posi o da institui o esteja de acordo com as normas culturais e religiosas de sua comunidade e com todos os requisitos legais e regulamentais em especial quando existe conflito entre os requisitos legais para ressuscita o e os desejos do paciente e define as situa es em que essas decis es s o modificadas durante o cuidado e e orienta os profissionais de sa de sob o ponto d
100. aplicam os recursos de acordo com os planos aprovados 6 Quando entidades independentes est o presentes nas instala es de cuidado serem avaliadas a institui o assegura o cumprimento por parte dessas entidades do programa de seguran a Elementos de Mensura o de FMS 4 1 1 Ainstitui o tem uma inspe o documentada atualizada e precisa de suas instala es f sicas 2 Ainstitui o tem um plano para reduzir os riscos evidentes com base na inspe o 3 Ainstitui o est progredindo na execu o do plano Elementos de Mensura o de FMS 4 2 1 Ainstitui o planeja aloca recursos para manter a conformidade com as leis regulamentos e outras exig ncias 2 A institui o planeja aloca recursos o aperfei oamento ou substitui o dos sistemas pr dios ou componentes necess rios para a opera o continuada de uma estrutura f sica segura e efetiva ver tamb m ACC 6 1 EM 5 Materiais Perigosos Padr o FMS 5 A institui o tem um plano para inventariar manipular estocar e utilizar materiais perigosos e para controlar e descartar res duos e outros materiais perigosos Prop sito de FMS 5 A institui o identifica e controla de forma segura os res duos e outros materiais perigosos ver tamb m AOP 5 1 EM 1 e AOP 6 2 EM 1 de acordo com um plano Isto inclui subst ncias qu micas agentes quimioter picos materiais e res duos radioativos gases e va
101. certa Administra o MMU 6 A institui o identifica os profissionais qualificados e autorizados a administrar medicamentos MMU 6 1 A administra o de medicamentos inclui um processo para verificar se a medica o est correta de acordo com a prescri o MMU 6 2 Pol ticas e procedimentos regem os medicamentos trazidos para a institui o para auto administra o pelo paciente ou como amostras Monitoramento MMU 7 Os efeitos dos medicamentos sobre os pacientes s o monitorados MMU 7 1 Os erros de medica o incluindo quase falhas s o relatados atrav s de processo e prazo definidos pela institui o Se o GERENCIAMENTO E Uso DE MEDICAMENTOS MMU Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Organiza o e Gerenciamento Padr o MMU 1 O uso de medicamentos na institui o est de acordo com as leis e regulamentos aplic veis e organizado para atender s necessidades do paciente Prop sito de MMU 1 O uso de medicamentos um recurso importante no cuidado ao paciente e deve ser organizado de modo efetivo e eficiente em toda a institui o A responsabilidade pelo gerenciamento de medicamentos n o cabe apenas farm cia mas tamb m aos administradores e profissionais de sa de O modo atrav s do qual esta responsabilidade compartilhada depende da estrutura da institui o e da organiza o de seus recursos humanos Nos casos em que n o h farm cia os medicamentos podem ser admi
102. com as leis e regulamentos aplic veis Transfer ncia de Pacientes Padr o ACC 4 Os pacientes s o transferidos para outras institui es com base no seu estado e para atender s suas necessidades de continuidade do cuidado Prop sito de ACC 4 A transfer ncia de um paciente para outra institui o se baseia nas condi es cl nicas do paciente e em suas necessidades de continuidade do cuidado A transfer ncia pode ser necess ria para atender a uma necessidade do paciente de consulta ou tratamento especializado de servi os de urg ncia de servi os de menor complexidade como cuidado subagudo ou de reabilita o de longa dura o ver tamb m 1 1 1 4 Um processo transfer ncia se faz necess rio para garantir que a institui o que vai receber o paciente capaz de atender a todas as necessidades de cuidados continuados Esse processo inclui como a responsabilidade transferida entre prestadores e servi os e crit rios de indica o de transfer ncia para atender s necessidades do paciente e quem respons vel pelo paciente durante a transfer ncia que materiais e equipamentos s o necess rios durante a transfer ncia e e oque deve ser feito nas situa es nas quais a transfer ncia para outro prestador n o poss vel Elementos de Mensura o de ACC 4 1 Astransfer ncias dos pacientes s o baseadas nas suas necessidades de continuidade de cuidado ver tamb m ACC 1 1 1 E
103. compreens o do PFR 2 1 60 sangue e hemoderivados consentimento antes do uso de PFR 6 4 66 cren as e valores educa o dos profissionais sobre seus papeis na prote o PFR 4 63 respeito pelas PFR 1 1 60 61 cuidado ao paciente em final de vida respeitoso e com compaix o PFR 2 5 62 doa o de rg os consentimentos de doadores vivos PFR 11 69 escolher doar informa es sobre e apoio para PFR 10 69 supervis o do processos de capta o e transplante PFR 11 69 grupos de pacientes em risco prote o dos direitos de PFR 1 5 58 59 identifica o indiv duos sem PFR 1 4 58 inc ndio assist ncia durante PFR 1 5 58 59 informa o sobre cuidado direitos relativos a compartilhar PFR 1 56 informa o sobre direitos de forma e linguagem em que o paciente possa entender PFR 5 63 64 interrup o do tratamento PFR 2 2 61 lista de padr es 53 54 leis e regulamentos e direitos dos pacientes e familiares PFR 1 56 necessidade de privacidade PFR 1 2 57 neglig ncia e abuso prote o contra PFR 1 5 58 59 participa o nos processos de cuidado informa es aos pacientes e familiares sobre PFR 2 1 60 pol ticas e procedimentos para dar apoio PFR 2 5 59 60 perda ou roubo de pertences prote o contra PFR 1 3 58 pesquisa e ensaios cl nicos acesso informa es sobre como conseguir PRF 7 67 consentimento documenta o sobre PFR 8 68 consentimento para participa o em
104. conformidade com os padr es requer a verifica o na fonte prim ria nas seguintes situa es e Novos profissionais iniciando suas atividades quatro meses antes da primeira acredita o acredita o inicial e e Profissionais que j atuam na institui o por um per odo de tr s anos para garantir que a verifica o foi realizada na avalia o trienal anterior Isto realizado de acordo com um plano que prioriza a verifica o das credenciais dos enfermeiros que prestam servi os de alto risco como centro cir rgico emerg ncia ou unidade de tratamento intensivo Quando a verifica o n o poss vel por exemplo quando ocorre perda de registros em fun o de um desastre a ocorr ncia documentada A institui o tem um processo para garantir que as credenciais de todos os enfermeiros contratados tamb m foram reunidas e revisadas para assegurar a compet ncia cl nica antes da contrata o A institui o re ne e mant m um arquivo com as credenciais de cada enfermeiro Os arquivos cont m as licen as atualizadas quando os regulamentos requerem renova es peri dicas Existe documenta o dos treinamentos relativos a todas as compet ncias adicionais Elementos de Mensura o de SQE 12 1 Ainstitui o tem um processo padr o para reunir as credenciais de todos os membros do corpo de enfermagem 2 Aslicen as forma o treinamento e experi ncia est o documentados 3 Essas informa es s
105. da institui o n o oferecem perigos ou riscos para os pacientes profissionais ou visitantes e Prote o Prote o contra perda destrui o adultera o ou acesso ou uso n o autorizado 2 Materiais perigosos A manipula o o armazenamento e o uso de materiais radioativos e outros materiais s o controlados e res duos perigosos s o descartados de forma segura Gerenciamento de emerg ncias A resposta a epidemias desastres e emerg ncias planejada e efetiva Seguran a contra inc ndio A propriedade e os ocupantes est o protegidos contra fogo e fuma a Equipamentos m dicos Os equipamentos s o selecionados mantidos e utilizados de forma a reduzir riscos o UU Sistemas utilit rios Os sistemas de eletricidade gua e outros sistemas utilit rios sofrem manuten o para minimizar os riscos de falhas de opera o Quando existem entidades n o hospitalares em funcionamento nas instala es da institui o de sa de a ser avaliada tais como uma cafeteria ou uma loja de presentes a institui o tem a obriga o de assegurar o cumprimento por parte dessas entidades independentes dos seguintes planos de gerenciamento e seguran a das instala es e Plano de seguran a e prote o Plano de gerenciamento de materiais perigosos Plano de gerenciamento de emerg ncias Plano de seguran a contra inc ndio Gerenciamento e Seguran a 189 das Instala es FMS
106. da publica o de dados institucionais os l deres garantem a confiabilidade desses dados atrav s de um processo interno de valida o ou atrav s de uma terceira parte independente QPS 6 A institui o utiliza um processo definido para identificar e gerenciar eventos sentinela A defini o de um evento sentinela agora inclui rapto de crian a ou crian a liberada com os pais errados e QPS 11 A institui o utiliza um programa cont nuo de gerenciamento de risco para identificar e reduzir eventos adversos inesperados e outros riscos seguran a de pacientes e profissionais Este padr o foi expandido de forma significativa para introduzir um arcabou o abrangente de gerenciamento de risco como ferramenta de redu o de eventos adversos 7 1 1 Existe uma pol tica e procedimento em vigor que define o processo para gerenciar suprimentos com prazo de validade vencido e as condi es para reutiliza o de dispositivos descart veis quando permitido pela legisla o O reuso de materiais descart veis era um elemento de mensura o de PCI 7 1 entretanto devido import ncia da quest o e preval ncia do problema um novo padr o foi criado GLD 3 3 1 Os contratos e outros acordos s o monitorados como parte do programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Este padr o novo expande as exig ncias contidas em GLD 3 3 relacionadas responsabilidade do l der pela outorga e monitora
107. das leis e regulamentos aplic veis 2 Os pacientes s o informados sobre qualquer rela o entre o m dico que faz a indica o os servi os de radiologia e ou diagn stico por imagem externos institui o ver tamb m GLD 6 1 EM 1 Padr o AOP 6 2 Um programa de seguran a para radia es est instalado e cumprido e documentado Prop sito de 6 2 A institui o disp e de um programa ativo de seguran a para radia es que inclui todos os componentes dos servi os de radiologia e diagn stico por imagem inclusive radioterapia oncol gica e o laborat rio de cateterismo card aco O programa de prote o contra radia es adequado aos riscos e perigos existentes O programa engloba as pr ticas de seguran a e medidas de preven o para os profissionais de radiologia e diagn stico por imagem para os demais profissionais e para os pacientes O programa coordenado com o programa de gerenciamento da seguran a da institui o O programa de gerenciamento da seguran a para radia es inclui pol ticas e procedimentos por escrito que ap iam o cumprimento dos padr es leis e regulamentos aplic veis pol ticas e procedimentos por escrito para manipula o e descarte de materiais infectados e de outros materiais perigosos disponibilidade de dispositivos protetores de seguran a apropriados para as pr ticas e perigos identificados orienta o de todos os profissionais do laborat r
108. de 9 232 prontu rio e informa o prote o contra perda destrui o e adultera o MCI 16 235 seguran a da informa o MCI 11 233 suporte ao programa de preven o e controle de infec o PCI 4 163 164 Gerenciamento de dados dados agregados e informa o banco de dados externo uso de ou participa o no MCI 20 2 239 240 processo 20 1 239 240 utiliza o para MCI 20 239 240 an lise de dados agrega o e an lise dos dados de medida QPS 4 151 an lise de tend ncias e varia es inesperadas QPS 7 154 anestesia an lise de eventos adversos durante QPS 7 154 compara es feitas durante QPS 4 2 152 diagn sticos pr e p s operat rios an lise de QPS 7 154 doen as infecciosas e transmiss veis an lise de QPS 7 154 erros de medica o an lise de QPS 7 154 eventos adversos de drogas an lise de QPS 7 154 eventos de quase falha QPS 8 155 eventos sentinela QPS 6 153 154 frequ ncia de QPS 4 1 151 rea es transfusionais an lise de QPS 7 154 coleta de dados e an lises foco no programa de preven o e controle de infec o PCI 6 165 Gerenciamento de emerg ncia Ver Prepara o para desastre e Gerenciamento de Emerg ncia Gerenciamento de lavanderia e rouparia 7 1 166 Gerentes seniores ou diretores avalia o de desempenho GLD 1 4 176 177 diretor do laborat rio AOP 5 8 87 88 diretor dos servi os de anestesia ASC 2
109. de Acredita o uu nnm l Sa Sae Dura o da Outorga de Acredita o teta tata is gb kasuq qusa kuqa a kasa Linha do Tempo do Processo de Acredita o Pr Avalia o n un 12 a Acredita o uu u R uyum a i 12 Programa o da Avalia o e Planejamento da Agenda da 12 Precis o e Veracidade das Informa es Prop sito iu DAL adota S pe nb SUNGA gt 2 13 Raz es Aceit veis para 13 Politica de Cancelarmento 14 Pol tica de Composi o dos Custos da Acredita o rear era rena narra nara ren nennen 14 Custos da Primeira Acredita o da Acredita o 14 Gustos da Avalia o Focal am vosso do SDL SQ o aaa fa RENTAL SABADO asan u 14 Custos de Adiamento sussa tais aaa as 15 Custos de CancelamentoO a Diabos da cedida das 15 C
110. de acredita o com base nos achados da avalia o A institui o pode receber uma das duas seguintes decis es de acredita o Acreditado ou Acredita o Negada Estas decis es de acredita o s o baseadas no fato de a institui o atender ou n o s regras de decis o Para uma descri o sobre as regras de decis o por favor consulte o Guia para Avalia o de Acredita o ou acesse as regras no site da JCI Outorga de Acredita o Para serem acreditadas as institui es devem demonstrar conformidade aceit vel com todos os padr es e atingir uma pontua o num rica m nima nesses padr es como identificado nas regras de decis o As institui es acreditadas recebem um relat rio final de acredita o e um certificado de outorga O relat rio indica o n vel de conformidade alcan ado pela institui o em rela o aos padr es Pot ricAs E PROCEDIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Dura o da Outorga de Acredita o Uma outorga de acredita o v lida por tr s anos a menos que seja revogada pela JCI A outorga tem efeito retroativo ao primeiro dia ap s a conclus o da avalia o da institui o pela JCI ou quando necess rio acompanhamento ap s o t rmino de quaisquer avalia es focais requeridas Ao final do ciclo de acredita o de tr s anos a institui o deve ser reavaliada para renova o de sua outorga de acredita o Se durante o processo de acredita o a i
111. de crit rios estabelecidos Prop sito de ASC 6 O monitoramento durante a anestesia a base do monitoramento no per odo de recupera o p s anest sica A coleta e an lise dos dados sobre o estado do paciente na fase de recupera o realizados de forma sistem tica e cont nua ap iam as decis es de transfer ncia do paciente para outros setores e servi os de cuidados menos intensivos O registro dos dados do monitoramento fornece a documenta o necess ria para dar suporte s decis es de alta A alta da rea de recupera o p s anest sica ou t rmino do monitoramento da recupera o ocorre atrav s de uma das seguintes alternativas a Aalta do paciente ou encerramento do monitoramento da recupera o determinada por um anestesista plenamente qualificado ou por outro indiv duo autorizado pela pessoa respons vel pelos servi os de anestesia b A alta do paciente ou encerramento do monitoramento da recupera o determinada por um enfermeiro ou outro indiv duo de qualifica o similar de acordo com crit rios p s anest sicos desenvolvidos pelos l deres do hospital e o prontu rio do paciente cont m evid ncias de que os crit rios s o atendidos c O paciente liberado para uma unidade considerada adequada para o cuidado p s anest sico ou p s seda o de pacientes selecionados tais como uma unidade de cuidados intensivos cardiovasculares e unidade de cuidados intensivos neurocir rgicos entre outras
112. de cuidado ao paciente s o cuidadosamente planejados para atingir resultados timos No processo de planejamento os dados da avalia o inicial bem como das reavalia es peri dicas s o utilizados para identificar e estabelecer prioridades de tratamentos procedimentos cuidados de enfermagem e outros cuidados com a finalidade de atender s necessidades dos pacientes O paciente e seus familiares s o envolvidos no processo de planejamento O plano anotado no prontu rio do paciente O plano de cuidado desenvolvido no prazo de 24 horas a partir da interna o do paciente Com base nos dados resultantes da reavalia o do paciente realizada pelos prestadores de cuidados o plano atualizado conforme apropriado para refletir a evolu o das condi es do paciente O cuidado planejado para o paciente deve refletir suas necessidades Essas necessidades podem mudar devido melhora cl nica do paciente informa es novas obtidas a partir de resultados de exames de rotina por exemplo resultados anormais de exames de laborat rio ou de imagem ou podem ser evidenciadas por uma mudan a s bita na condi o do paciente por exemplo perda de consci ncia medida que as necessidades mudam o plano de cuidado do paciente tamb m modificado As altera es s o escritas no prontu rio na forma de notas adicionadas ao plano inicial como metas novas ou revisadas ou pode ser necess rio elaborar um novo plano Nota Um plano de
113. de dados pelos tr s anos subsequentes O SIP deve demonstrar que as a es implementadas pela institui o conduzem conformidade plena com os padr es e elementos de mensura o O SIP analisado e aprovado pela equipe t cnica do escrit rio central da JCI ap s o comunicado da outorga da acredita o e do Selo de Ouro Com que frequ ncia os padr es ser o atualizados As informa es e experi ncias relacionadas aos padr es ser o coletadas de forma cont nua Se um padr o deixar de refletir a pr tica atual do cuidado sa de a tecnologia usualmente dispon vel as pr ticas de gest o da qualidade e assim por diante ele ser revisado ou removido Atualmente se prev que os padr es sejam revisados e publicados pelo menos a cada tr s anos O que significa a express o Em vigor a partir de na capa da quarta edi o do manual de padr es A express o Em vigor a partir de tem dois significados 1 Para os hospitais j acreditados de acordo com a terceira edi o dos padr es esta a data a partir da qual requerida a conformidade com todos os padr es da quarta edi o Os padr es s o publicados com no m nimo seis meses de anteced ncia a esta data Em vigor para dar tempo s institui es de atingir a conformidade plena com os padr es revisados poca em que se tornarem efetivos 2 Para os hospitais que est o buscando a acredita o pela primeira vez a express o Em vigor a p
114. de do mundo inteiro organismos governamentais e terceiros respons veis pelo pagamento de cuidados de sa de no mundo inteiro Ela disponibiliza servi os educativos servi os de consultoria e publica es para apoiar a melhoria da qualidade da seguran a e da efici ncia dos servi os de sa de prestados AJCI disponibiliza programas de acredita o internacionais e espec ficos para cada pa s e outras ferramentas de avalia o destinadas a realizar avalia es objetivas sobre a qualidade e a seguran a das institui es de sa de AJCI uma divis o da Joint Commission Resources Inc uma afiliada totalmente controlada e sem fins lucrativos criada pela The Joint Commission para proporcionar a lideran a em mat ria de acredita o de institui es de sa de e de melhoria da qualidade Pref cio A Joint Commission International JCI tem muito prazer em apresentar esta quarta edi o dos padr es internacionais para hospitais A JCI foi criada em 1998 como o bra o internacional da The Joint Commission Estados Unidos mais de dez anos depois esta nova edi o dos padr es mais uma vez reafirma a miss o da de melhorar a seguran a e a qualidade do cuidado prestado ao paciente em todo mundo Os padr es JCI s o verdadeiramente internacionais no que diz respeito ao seu desenvolvimento e revis o O processo de desenvolvimento dos padr es ativamente supervisionado por uma for a tarefa internacional de especial
115. de informa es entre os profissionais e os pacientes de car ter informativo e n o educacional Para identificar as necessidades de educa o de cada paciente e de sua fam lia existe um processo de avalia o que identifica os tipos de cirurgias outros procedimentos invasivos e tratamentos planejados as necessidades de acompanhamento de enfermagem e outros cuidados continuados ap s a alta Essa avalia o permite aos prestadores de cuidado planejar e ministrar a educa o necess ria Os profissionais da institui o educam os pacientes e familiares para que possam tomar decis es no processo de cuidado A educa o fornecida como parte do processo de obten o do consentimento informado para tratamento por exemplo para cirurgia e anestesia documentada no prontu rio do paciente Al m disso quando um paciente ou familiar participa diretamente na presta o do cuidado por exemplo trocando as vestes do paciente alimentando o paciente administrando medicamentos e tratamentos eles precisam ser educados Uma vez identificadas as necessidades de educa o s o registradas no prontu rio do paciente Isso contribui para que todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente participem do processo de educa o Cada institui o decide a localiza o e o formato de avalia o o planejamento e o registro de informa es no prontu rio do paciente Elementos de Mensura o de PFE 2 1 As necessidades de educa o
116. de outras institui es e usa informa es de atividades de melhoria relacionadas integra e conecta processos e sistemas Quando uma institui o desenha novos processos ela seleciona medidas adequadas para o processo Uma vez implementado um novo processo a institui o coleta dados para verificar se o processo est operando conforme esperado Elementos de Mensura o de QPS 2 1 Princ pios e ferramentas de melhoria da qualidade s o empregados no desenho de processos novos ou modificados 2 Os elementos do projeto definidos no prop sito s o inclu dos quando pertinentes ao processo constru do ou modificado Medidas s o selecionadas para avaliar o funcionamento do processo recentemente desenhado ou redesenhado 4 Dados resultantes da mensura o realizada s o utilizados na avalia o do funcionamento do processo Padr o QPS 2 1 Diretrizes da pr tica cl nica fluxogramas cl nicos e ou protocolos cl nicos s o utilizados para orientar a pr tica cl nica Prop sito de QPS 2 1 As institui es de sa de t m diversos objetivos dentre os quais se incluem e padroniza o dos processos de cuidado e redu o dos riscos intr nsecos aos processos particularmente aqueles associados s etapas cr ticas de decis o e cuidado oportuno e eficaz utilizando os recursos dispon veis de modo eficiente e e cuidado de qualidade atrav s de pr tica baseada em evid ncias As institui e
117. de tratamentos e procedimentos que requerem consentimento informado espec fico Prop sito de PFR 6 4 1 Nem todos os tratamentos e procedimentos requerem um consentimento espec fico em separado Cada institui o identifica os procedimentos e tratamentos de alto risco potencialmente problem ticos ou outros procedimentos e tratamentos para os quais deva ser obtido consentimento A institui o lista esses procedimentos e tratamentos e educa os profissionais para garantir que o processo de obten o de consentimento seja consistente A lista desenvolvida de forma colaborativa pelos m dicos e outros profissionais que prescrevem os tratamentos ou executam os procedimentos A lista inclui os procedimentos e tratamentos prestados aos pacientes externos e aos pacientes internados Elementos de Mensura o de PFR 6 4 1 1 Ainstitui o listou os procedimentos e tratamentos que requerem consentimento separado 2 Alista desenvolvida de forma colaborativa pelos m dicos e outros profissionais que prescrevem os tratamentos ou executam os procedimentos Se o l Direitos DOS PACIENTES E FAMILIARES PFR Pesquisa Padr o PFR 7 A institui o informa os pacientes e seus familiares sobre como ter acesso pesquisa cl nica investiga es ou ensaios cl nicos envolvendo seres humanos Prop sito de PFR 7 Uma institui o que realiza pesquisa cl nica investiga es cl nicas ou ensaios cl nicos envolvendo seres
118. decis es os dados devem ser agregados analisados e transformados em informa es teis A an lise dos dados envolve profissionais que compreendem o gerenciamento de informa es t m habilidades em m todos de agrega o de dados e sabem usar diversas ferramentas de estat sticas Os resultados da an lise dos dados devem ser reportados aos indiv duos respons veis pelo processo ou resultado que est sendo medido e que pode agir sobre os resultados Esses podem ser da rea cl nica administrativa ou de ambas Por este motivo a an lise de dados proporciona informa es cont nuas sobre gest o da qualidade para auxiliar esses indiv duos a tomar decis es e melhorar continuamente os processos cl nicos e administrativos O conhecimento sobre t cnicas estat sticas til para a an lise de dados especialmente para interpretar varia es e decidir onde s o necess rias melhorias Os fluxogramas gr ficos de controle histogramas e gr fico de Pareto s o exemplos de ferramentas estat sticas teis para identificar tend ncias e varia es na assist ncia sa de Elementos de Mensura o de QPS 4 1 Os dados s o agregados analisados e transformados em informa es teis 2 Indiv duos com experi ncia conhecimento e habilidades cl nicas ou administrativas apropriadas participam do processo 3 Ferramentas e t cnicas estat sticas s o utilizadas no processo de an lise quando apropriado 4 Os resultad
119. deres da institui o garantem a confiabilidade dos dados A institui o utiliza um processo definido para identificar e gerenciar eventos sentinela Os dados s o analisados quando evidenciam tend ncias e varia es indesej veis A institui o tem um processo definido para a identifica o e an lise de eventos classificados como quase falhas Alcan ando e Sustentando a Melhoria QPS 9 A melhoria na qualidade e seguran a alcan ada e sustentada QPS 10 As atividades de melhoria e seguran a s o implementadas para as reas priorit rias identificadas pelos l deres da institui o QPS 11 A institui o utiliza um programa cont nuo de gerenciamento de risco para identificar e reduzir eventos adversos inesperados e outros riscos seguran a de pacientes e profissionais Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS 143 Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospPITAIS 4 EDI O 144 Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Lideran a e Planejamento Padr o QPS 1 Os respons veis pelo Governo e lideran a da institui o participam no planejamento e medi o de um programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Prop sito de QPS 1 Para uma institui o que quer iniciar e manter a melhoria e reduzir riscos para os pacientes e para o corpo profissional lidera
120. dias anteriores interna o quaisquer altera es significativas nas condi es do paciente a partir da avalia o devem ser anotadas no momento da interna o Essa atualiza o e ou re exame podem ser realizados por qualquer indiv duo qualificado ver tamb m AOP 4 prop sito Elementos de Mensura o de 1 4 1 1 Aavalia o m dica inicial realizada nas primeiras 24 horas de interna o do paciente ou antes disso se indicado pelas condi es do paciente ou pela pol tica da institui o 2 Aavalia o inicial de enfermagem realizada nas primeiras 24 horas de interna o do paciente ou antes disso se indicado pelas condi es do paciente ou pela pol tica da institui o 3 As avalia es iniciais m dicas realizadas antes da interna o do paciente ou antes da realiza o de um procedimento como paciente externo na institui o foram realizadas no m ximo h 30 dias ou a hist ria foi atualizada e o exame f sico repetido 4 Para quaisquer avalia es com menos de 30 dias quaisquer altera es significativas nas condi es do paciente desde a avalia o s o anotadas no prontu rio do paciente no momento da interna o Padr o AOP 1 5 Os achados da avalia o est o documentados no prontu rio do paciente e prontamente dispon veis para os respons veis pelo cuidado ao paciente Prop sito de AOP 1 5 Os achados da avalia o s o utilizados ao longo do proces
121. diretrizes ou protocolos cl nicos c a comunica o e educa o dos pacientes e familiares sobre a dor e o gerenciamento e dos sintomas no contexto de suas cren as pessoais culturais e religiosas ver tamb m PFR 1 1 EM 1 e d a orienta o dos profissionais de sa de sobre a avalia o e o gerenciamento da dor ver tamb m PFR 2 4 Elementos de Mensura o de COP 6 1 Com base escopo dos servi os oferecidos a institui o tem processos para identificar os pacientes com dor ver tamb m 1 7 EM 1 e AOP 1 8 2 EM 1 2 Os pacientes com dor s o assistidos de acordo com os protocolos de gerenciamento da dor 3 Com base escopo dos servi os oferecidos a institui o tem processos para se comunicar com os pacientes e familiares e educ los sobre a dor ver tamb m PFE 4 EM 4 4 Com base no escopo dos servi os oferecidos a institui o tem processos para educa o dos profissionais sobre a dor ver SQE 3 EM 1 Se o l CuiDADO AOS PACIENTES COP Cuidado aos Pacientes em Final de Vida Os pacientes em final de vida e seus familiares requerem cuidados especialmente dirigidos s suas necessidades espec ficas Os pacientes terminais podem experimentar sintomas relacionados ao processo da doen a ou a tratamentos curativos ou podem precisar de ajuda para lidar com quest es psicossociais espirituais e culturais associadas morte e a morrer Os familiares e prestadores de cuidado pod
122. do monitoramento do programa de gerenciamento das instala es a introdu o de novas tecnologias habilidades e conhecimentos identificados atrav s de avalia o de desempenho novos procedimentos cl nicos e planos futuros de oferta de novos servi os constituem todos fontes de dados para esse fim A institui o tem um processo para reunir e integrar dados dessas fontes para planejar o programa de educa o dos profissionais A institui o tamb m determina quais profissionais por exemplo profissionais de sa de s o obrigados a ter educa o continuada para manter suas credenciais e como a educa o desses profissionais ser monitorada e documentada ver tamb m GLD 3 5 EM 3 Para manter um desempenho aceit vel do corpo profissional e dar treinamento sobre novos equipamentos e procedimentos a institui o fornece ou providencia instala es educadores e tempo para educa o em servi o ou outro tipo de treinamento Essa educa o importante para todos os profissionais assim como para a evolu o cont nua da institui o no atendimento s necessidades do paciente Por exemplo os profissionais do corpo m dico podem receber treinamento sobre preven o e controle de infec es avan os da pr tica m dica ou novas tecnologias Todos os treinamentos profissionais s o documentados nas fichas funcionais Al m disso cada institui o desenvolve e mant m um programa de sa de e seguran a apropriado para as necessida
123. do ambiente Os l deres incluem as Metas Internacionais de Seguran a do Paciente ver tamb m p gina 31 Os l deres utilizam os dados e informa es dispon veis para identificar reas priorit rias Elementos de Mensura o de 5 1 2 1 Osl deres estabelecem prioridades institucionais para as atividades de medi o 2 Osl deres estabelecem prioridades institucionais para as atividades de melhoria da qualidade e seguran a do paciente 3 As prioridades incluem a implementa o das Metas Internacionais de Seguran a do Paciente Padr o QPS 1 3 Os l deres fornecem suporte tecnol gico e de outros tipos para o programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Prop sito de QPS 1 3 A medi o das fun es cl nicas e administrativas em uma institui o de sa de resulta no ac mulo de dados e informa es A compreens o de como a institui o est funcionando depende da an lise dos dados e informa es ao longo do tempo e da compara o com outras institui es Para institui es grandes ou de alta complexidade esse processo pode requerer tecnologia e ou profissionais com experi ncia em gerenciamento de dados Os l deres da institui o reconhecem as prioridades de medi o e melhoria e prov em o suporte necess rio melhoria da qualidade de acordo com os recursos da institui o Elementos de Mensura o de QPS 1 3 1 Os l deres identificam as exig ncias tecnol gicas e outra
124. do paciente e no plano de cuidados o m dico do paciente ou outro profissional qualificado solicita alimenta o ou outros nutrientes apropriados ao paciente Quando os familiares ou outras pessoas fornecem alimentos para o paciente eles s o educados sobre os alimentos contra indicados de acordo com as necessidades e planos de cuidado ao paciente incluindo informa es sobre quaisquer intera es entre alimentos e medicamentos Quando poss vel oferece se aos pacientes uma variedade de op es de alimentos de acordo com seu estado nutricional Elementos de Mensura o de COP 4 1 Alimenta o ou nutri o adequada para o paciente est regularmente dispon vel Todos os pacientes t m uma prescri o dietoter pica registrada em seu prontu rio antes da refei o prescri o est baseada no estado nutricional nas necessidades do paciente Aos pacientes oferecida uma variedade de op es alimentares de acordo com suas condi es cl nicas DODO N Quando os familiares fornecem alimentos para o paciente eles s o educados a respeito das restri es diet ticas do paciente Padr o COP4 1 Os processos de prepara o manipula o armazenamento e distribui o de alimentos s o seguros e est o de acordo com as leis regulamentos e pr ticas aceitas atualmente Prop sito de COP4 1 A prepara o o armazenamento e a distribui o dos alimentos s o monitorados para garantir a segura
125. do paciente e seus familiares s o avaliadas 2 Os resultados da avalia o dessas necessidades s o anotados no prontu rio do paciente 3 Oregistro das informa es relativas educa o do paciente feito de modo uniforme por todos os profissionais Educa o de Pacientes e 135 Familiares PFE Educa o de Pacientes e JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O Familiares PFE 136 4 Quando um consentimento informado se faz necess rio os pacientes e seus familiares tomam conhecimento sobre o processo para fornecer o consentimento informado ver tamb m PFR 2 1 EM 3 e EMs 1 e 2 5 Os pacientes e seus familiares sabem como participar das decis es sobre o cuidado ver tamb m PFR 2 EM 1 6 Os pacientes e seus familiares conhecem sua condi o e todos os diagn sticos confirmados ver tamb m PFR 2 1 EM 1 7 Os pacientes e seus familiares conhecem seus direitos de participar do processo de cuidado ver tamb m PFR 2 1 EM 4 Padr o PFE 2 1 A capacidade e a vontade de aprender do paciente e de seus familiares s o avaliadas Prop sito de PFE 2 1 Os pontos fortes e pontos fracos em termos de conhecimentos e habilidades s o identificados e utilizados para planejar a educa o Existem muitas vari veis relacionadas aos pacientes que determinam se o paciente e seus familiares t m vontade e c
126. do processo de estabelecimento de prioridades para mensura o sele o do que vai ser medido sele o e teste da medida coleta de dados valida o dos dados e utiliza o dos dados para melhoria Se o Il MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURAN A DO PACIENTE QPS Os elementos essenciais de um processo de valida o dos dados digno de credibilidade inclui a Re coleta dos dados por uma segunda pessoa n o envolvida na coleta de dados original b Uso de uma amostra estatisticamente v lida de prontu rios casos e outros dados Uma amostra de 100 s necess ria quando o n mero de prontu rios casos ou outros dados muito pequeno c Compara o dos dados originais com aqueles obtidos da re coleta d C lculo da acur cia n mero de elementos coincidentes divididos pelo n mero total de elementos analisados vezes 100 uma de 90 representa uma boa refer ncia e Quando os elementos encontrados n o coincidem as raz es s o registradas por exemplo dados n o claramente definidos e medidas corretivas s o tomadas f Uma nova amostra coletada depois de todas as a es corretivas terem sido implementadas para garantir que as a es resultaram no n vel de acur cia desejado ver tamb m SQE 11 EM 4 Elementos de Mensura o de QPS 5 1 Ainstitui o incorpora a valida o de dados aos seus processos de gerenciamento e melhoria de qualidade 2 Ainstitui o tem um processo inter
127. documentados 7 As seda es moderadas e profundas s o administradas segundo a pol tica do hospital Assist ncia Anest sica Padr o ASC 4 Um indiv duo qualificado realiza a avalia o pr anest sica e a avalia o pr indu o Prop sito de ASC 4 Como a anestesia uma interven o de alto risco sua administra o cuidadosamente planejada A avalia o pr anest sica do paciente a base desse plano e tamb m para a analgesia p s operat ria A avalia o pr anest sica fornece as informa es necess rias para e escolher a anestesia e planejar sua execu o e administrar de forma segura o anest sico apropriado e e interpretar os achados do monitoramento do paciente A avalia o pr anest sica executada pelo anestesiologista ou outro indiv duo qualificado A avalia o pr anest sica pode ser realizada algum tempo antes da interna o antes do procedimento cir rgico ou logo antes de um procedimento cir rgico de emerg ncia ou ainda no caso de procedimentos obst tricos A avalia o pr indu o distinta da avalia o anest sica j que esta tem como foco principal o status fisiol gico do paciente e a aptid o para anestesia e ocorre imediatamente antes da indu o da anestesia No caso de anestesia de emerg ncia a avalia o pr anest sica e a avalia o pr indu o podem ser realizadas em seguida imediatamente uma ap s a outra ou simultaneamente mas s
128. e econ micos inclusive o exame f sico e o hist rico de sa de Prop sito de 1 2 A avalia o inicial de um paciente seja ele internado ou paciente externo cr tica para identificar suas necessidades e dar in cio ao processo de cuidado A avalia o inicial fornece informa es para e determinar o cuidado de que o paciente necessita e escolher a unidade de cuidado mais adequada para ele e estabelecer um diagn stico inicial e e identificar a resposta do paciente a quaisquer cuidados recebidos anteriormente Para fornecer essas informa es a avalia o inicial inclui uma an lise do estado de sa de do paciente atrav s de um exame f sico e hist rico de sa de A avalia o psicol gica determina o estado emocional do paciente por exemplo se ele se encontra deprimido com medo agressivo e se pode ferir a si pr prio e os outros A obten o de informa es sociais do paciente n o tem o intuito de classificar pacientes Ao contr rio o contexto social cultural familiar e econ mico em que o paciente se encontra s o fatores importantes que podem influenciar a sua resposta doen a e ao tratamento A fam lia pode ajudar bastante na avalia o desses aspectos e na compreens o dos desejos e prefer ncias do paciente no processo de avalia o Os fatores econ micos podem ser avaliados como parte da avalia o social ou de forma separada quando o paciente e seus familiares ser o respons veis pel
129. e o nome do indiv duo que aceitou a transfer ncia o s motivo s da transfer ncia e quaisquer condi es especiais para a transfer ncia tais como quando o leito na institui o de refer ncia estar dispon vel ou o estado de sa de do paciente Al m disso anotado se houve mudan a nas condi es cl nicas ou estado de sa de do paciente durante a transfer ncia por exemplo se o paciente morre ou precisa de ressuscita o Qualquer outra documenta o requerida pela pol tica da institui o por exemplo uma assinatura do enfermeiro ou do m dico que recebe o paciente o nome do indiv duo que monitorou o paciente durante o transporte inclu da no prontu rio Elementos de Mensura o de 4 4 1 Os prontu rios dos pacientes transferidos cont m o nome da institui o e do indiv duo que aceitou receber o paciente 2 Os prontu rios dos pacientes transferidos cont m a documenta o ou outras anota es conforme requerido pela pol tica de transfer ncia da institui o 3 Os prontu rios dos pacientes transferidos cont m as raz es a transfer ncia 4 Os prontu rios dos pacientes transferidos cont m o registro de quaisquer condi es relacionadas transfer ncia 5 Os prontu rios dos pacientes transferidos cont m quaisquer altera es na condi o ou estado do paciente durante a transfer ncia Transporte Padr o ACC 5 O processo de refer ncia transfer ncia ou
130. e permanente de fun o uma defici ncia ou a morte de um paciente e que provavelmente continuar o ocorrendo Esse car ter priorit rio ser atribu do s situa es em que as informa es indicarem a necessidade de uma a o corretiva imediata Todos os casos s o imediatamente encaminhados lideran a executiva para autoriza o da realiza o de uma avalia o focal Se a avalia o focal for realizada ser cobrada da institui o uma quantia apropriada baseada na tabela de remunera o estabelecida para cobrir os custos correspondentes realiza o da mesma Informa es Pass veis de Divulga o Se a JCI for questionada a respeito da decis o de acredita o de uma institui o que tenha vivenciado um evento sentinela pass vel de revis o a decis o de acredita o da institui o ser relatada na forma usual sem fazer refer ncia ao evento sentinela Se o inquiridor mencionar especificamente o evento sentinela a JCl ir reconhecer que est ciente do evento e que est trabalhando ou que j trabalhou com a institui o no processo de revis o do mesmo Gerenciamento de Queixas Monitoramento da Qualidade Respondendo a uma Queixa sobre uma Institui o Acreditada pela JCI O Escrit rio de Monitoramento da Qualidade e Seguran a da JCI faz uma triagem e revisa as queixas preocupa es e questionamentos recebidos de v rias fontes relacionados s institui es de sa de acreditadas Estas quei
131. e procedimentos 3 O cuidado prestado aos pacientes comatosos e aos pacientes em suporte avan ado de vida est de acordo com as pol ticas e procedimentos Elementos de Mensura o de COP 3 5 1 O cuidado aos pacientes portadores de doen as transmiss veis orientado por pol ticas e procedimentos 2 O cuidado aos pacientes imunodeprimidos orientado por pol ticas e procedimentos 3 O cuidado prestado aos pacientes imunodeprimidos e aos portadores de doen as transmiss veis est de acordo com as pol ticas e procedimentos Elementos de Mensura o de COP 3 6 1 O cuidado prestado aos pacientes em di lise orientado por pol ticas e procedimentos 2 O cuidado prestado aos pacientes em di lise est de acordo com as pol ticas e procedimentos Elementos de Mensura o de COP 3 7 1 Ouso de conten o orientado por pol ticas e procedimentos 2 O cuidado prestado aos pacientes em conten o est de acordo com as pol ticas e procedimentos Elementos de Mensura o de COP 3 8 1 O cuidado aos pacientes idosos fr geis e dependentes orientado por pol ticas e procedimentos O cuidado prestado aos pacientes idosos fr geis e dependentes est de acordo com as pol ticas e procedimentos O cuidado s crian as pequenas e dependentes orientado por pol ticas e procedimentos O cuidado prestado s crian as pequenas e dependentes est de acordo com as pol tic
132. e procedimentos ou outros documentos similares que orientam sua execu o Prop sito de GLD 1 Existe uma entidade por exemplo um Minist rio da Sa de propriet rio s ou grupo de indiv duos identificados por exemplo uma junta ou organismo administrativo respons vel pela supervis o da opera o da institui o e pela presta o de contas relativas oferta de servi os de assist ncia sa de com qualidade para sua comunidade ou para a popula o que procura seus servi os As responsabilidades e a presta o de contas desta entidade est o descritas em um documento que define sua execu o A forma como a entidade de governo e o desempenho dos administradores da institui o ser o avaliados com base em crit rios espec ficos para a institui o tamb m est o descritos A estrutura de governo e administra o da institui o est representada ou exposta em um quadro funcional ou outro documento que apresente as linhas de autoridade e de presta o de contas Os indiv duos representados no quadro funcional s o identificados pelo t tulo ou pelo nome Elementos de Mensura o de GLD 1 1 A estrutura de governo da institui o est representada em documentos escritos e os respons veis pelo governo e administra o s o identificados pelo titulo ou nome 2 As responsabilidades a presta o de contas do governo est o descritas nos documentos 3 Os documentos descrevem como o desempenho da entidad
133. elimina o e documenta os resultados Prop sito de FMS 7 a FMS 7 2 O inc ndio um risco sempre presente em uma institui o de sa de Assim toda institui o precisa planejar como manter a seguran a de seus ocupantes em caso de fogo ou fuma a A institui o planeja em especial e a preven o de inc ndios atrav s da redu o de riscos tais como armazenamento e manipula o segura de materiais potencialmente inflam veis incluindo gases medicinais inflam veis como oxig nio e perigos relacionados a qualquer constru o dentro ou nas adjac ncias dos edif cios ocupados por pacientes e sa das seguras e desobstru das em caso de inc ndio e aviso precoce e sistemas de detec o r pida tais como detectores de fuma a alarmes de inc ndio ou patrulhas de inc ndio e e mecanismos extintores como hidrantes extintores qu micos ou sistemas autom ticos de extin o de inc ndios Essas a es combinadas proporcionam aos pacientes familiares profissionais e visitantes tempo adequado para sair do pr dio com seguran a em caso de fogo ou fuma a Essas a es s o eficazes independentemente da idade tamanho ou constru o do pr dio Por exemplo um pequeno pr dio de tijolos com um andar apenas usar m todos diferentes daqueles utilizados por um pr dio grande de madeira com v rios andares O plano de seguran a contra inc ndio define a frequ ncia de inspe o teste e manuten o dos sistemas
134. enfermagem e n o mantendo discuss es relacionadas ao paciente em lugares p blicos Os profissionais t m conhecimento das leis e regulamentos que regem a confidencialidade da informa o e comunicam ao paciente a forma como a institui o respeita a confidencialidade da informa o Os pacientes s o tamb m informados sobre quando e em que circunst ncias as informa es poder o ser divulgadas e como sua permiss o ser obtida A institui o tem uma pol tica que indica se os pacientes t m acesso s informa es sobre sua sa de e o processo para ter acesso quando permitido ver tamb m MCI 10 EM 2 e MCI 16 prop sito Elementos de Mensura o de PFR 1 6 1 Os pacientes s o informados sobre como suas informa es ser o mantidas como confidenciais e sobre as leis e regulamentos que requerem a divulga o e ou a confidencialidade das informa es de pacientes 2 Quando a divulga o de informa es n o for um requisito legal solicitada a permiss o do paciente 3 Ainstitui o respeita como confidenciais as informa es sobre a sa de do paciente Padr o PFR 2 A institui o ap ia o direito dos pacientes e familiares de participar no processo do cuidado Prop sito de PFR 2 Os pacientes e familiares participam do processo de cuidado tomando decis es sobre o cuidado fazendo perguntas sobre o cuidado e at recusando procedimentos diagn sticos e tratamento A institui o promove e ap ia a pa
135. ensino SQE 8 3 213 214 refer ncias oportunas e apropriadas ACC 3 1 45 responsabilidade pelo cuidado ACC 2 1 44 servi os externos de laborat rio relacionamento entre o m dico e AOP 5 87 88 servi os externos de radiologia e diagn stico por imagem relacionamento entre o m dico e AOP 6 1 90 91 supervis o da farm cia MMU 1 1 122 Metas Internacionais de Seguran a do Paciente altera es 5 cirurgia com local de interven o correto procedimento correto e paciente correto IPSG 4 5 34 35 comunica o eficaz IPSG 2 32 33 comunica o com profissionais sobre conformidade com 5 1 4 146 conformidade com avalia o da 10 identifica o do paciente IPSG 1 32 implementa o de QPS1 2 145 infec es associadas aos cuidados de sa de redu o de IPSG 5 35 lista de metas 31 medicamentos de alta vigil ncia IPSG 3 5 33 34 prop sito das 31 risco de queda redu o do IPSG 6 36 Metodologia do rastreador 16 Miss o da institui o aloca o de recursos para atender miss o da institui o GLD 1 3 176 177 aprova o e revis o peri dica da GLD 1 1 176 177 defini o da GLD 3 178 179 responsabilidades para manter GLD 3 178 179 tipos de cuidado e servi os oferecidos e GLD 3 2 180 Indice Remissivo 7 263 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 Necessi
136. es associadas opera o dos servi os de alimenta o dos controles de mec nica e engenharia Prop sito de 7 4 Os controles de engenharia como os sistemas de ventila o por press o positiva as capelas biol gicas dos laborat rios e os termostatos das unidades de refrigera o e dos aquecedores de gua utilizados para esteriliza o da lou a e dos equipamentos da cozinha s o exemplos do importante papel desempenhado pelos padr es e controles relacionados ao ambiente na boa higieniza o e na redu o do risco de infec es na institui o Elementos de Mensura o de 7 4 1 A higieniza o da cozinha o preparo e o manuseio dos alimentos s o apropriados para minimizar o risco de infec o 2 Controles de engenharia s o implementados para minimizar os riscos de infec o em reas determinadas da institui o Padr o 7 5 A institui o reduz os riscos de infec o nas suas instala es durante a ocorr ncia de demoli es constru es e reformas Prop sito de 7 5 Ao planejar a realiza o de demoli es constru es ou reformas a institui o utiliza crit rios de risco relativos ao impacto da reforma ou da nova constru o sobre os requisitos de qualidade do ar preven o e controle de infec o requisitos de infra estrutura ru do vibra o e procedimentos de emerg ncia Elementos de Mensura o de 7 5 1 Ainstitui o utiliza crit
137. es religiosas e espirituais Considera es legais Ver Leis e Regulamentos Considera es religiosas e espirituais apoio espiritual e religioso 1 1 1 56 57 considera es espec ficas de cada pa s durante o processo de acredita o 2 cuidado no final de vida COP 1 99 servi os de ressuscita o PFR 2 3 61 62 tratamento de sustenta o da vida PFR 2 3 61 62 Contrato de Acredita o 11 Controles de engenharia 7 4 168 Crach s de identifica o FMS 4 194 Credenciamento e privil gio Profissionais independentes processo para GLD 3 3 2 7 182 Profissionais m dicos an lise das credenciais e renova o da permiss o Cuidado prestado SQE 9 1 215 216 217 avalia es da pr tica SQE 11 218 219 privil gios concess o de SQE 10 217 218 privil gios recondu o de 50 10 217 218 processo de credenciamento SQE 9 215 216 217 verifica o das credenciais SQE 9 215 216 217 Cren as e valores avalia o de para o plano de educa o PFE 2 1 136 educa o da equipe sobre seu papel em proteger PFR 4 63 m todos educacionais e PFE 5 137 138 respeito pelas PFR 1 1 56 57 Crian as e rec m nascidos agress o prote o contra PFR 1 4 58 pol ticas e procedimentos para o cuidado a COP 3 8 103 104 processo de avalia o 1 8 79 80 prote o dos direitos das PFR 1 5 58 59 Cuidados e servi os contratados profissionais contratados orienta o SQE 7
138. est prontamente dispon vel 4 Oarcabou o tico da institui o estipula a notifica o segura de preocupa es ticas e legais Gerenciamento e Seguran a das Instala es FMS Apresenta o As institui es de sa de trabalham para assegurar uma estrutura segura funcional e assistencial aos pacientes familiares profissionais e visitantes Para atingir essa meta a estrutura f sica equipamentos m dicos e outros equipamentos e pessoas devem ser administradas efetivamente Particularmente a administra o deve empenhar se em e reduzir e controlar perigos e riscos e prevenir acidentes e les es e e manter condi es de seguran a O gerenciamento efetivo inclui planejamento multidisciplinar educa o e monitoramento como se segue e Os l deres planejam o espa o equipamentos e recursos necess rios para sustentar de forma segura e efetiva os servi os cl nicos prestados e Todos os profissionais s o instru dos sobre as instala es sobre como reduzir os riscos e sobre como monitorar e notificar situa es que representem riscos e Crit rios de desempenho s o utilizados para avaliar sistemas importantes e definir as melhorias necess rias A institui o desenvolve planos por escrito que contemplam as seguintes seis reas quando apropriado para a estrutura e para as atividades da institui o 1 Seguran a e Prote o e Seguran a O grau que os pr dios terrenos e equipamentos
139. informar os profissionais que prescrevem a respeito da falta de medicamentos e dos substitutos sugeridos Elementos de Mensura o de MMU 2 1 Existe uma lista dos medicamentos em estoque na institui o ou prontamente dispon veis atrav s de fontes externas 2 Alista foi elaborada atrav s de um processo colaborativo a menos que determinado por regulamenta o ou rg o externo institui o 3 Existe um processo estabelecido para as situa es de falta de medicamentos que inclui informar os profissionais que prescrevem a respeito da situa o e dos substitutos sugeridos Padr o MMU 2 1 Existe um m todo de supervis o da lista e do uso de medicamentos na institui o Prop sito de MMU 2 1 A institui o tem um m todo como por exemplo a nomea o de um comit para manter e monitorar a lista de medicamentos e para monitorar o uso de medicamentos Participam do processo de supervis o da lista os profissionais l GERENCIAMENTO E Uso DE MEDICAMENTOS MMU de sa de envolvidos com a prescri o dispensa o administra o e monitoramento do uso de medicamentos As decis es de inclus o ou remo o de medicamentos da lista s o orientadas por crit rios que incluem indica o do uso efic cia riscos e custos Existe um processo ou mecanismo para monitorar a resposta do paciente aos medicamentos novos inclu dos na lista Por exemplo quando tomada a decis o de incluir um novo tip
140. institui o utiliza uma abordagem baseada no risco para estabelecer o foco do programa de preven o e redu o de infec es associadas aos cuidados de sa de Prop sito de PCI 6 Cada institui o deve identificar as infec es de import ncia epidemiol gica os locais de infec o e os dispositivos procedimentos e pr ticas relacionadas onde ser o concentrados os esfor os para prevenir e reduzir a incid ncia de infec es associadas aos cuidados de sa de A abordagem baseada no risco auxilia as institui es a identificar as pr ticas e infec es nas quais o programa deve se concentrar A abordagem baseada no risco utiliza a vigil ncia como componente importante para coletar e analisar os dados que orientam a avalia o do risco As institui es coletam e avaliam dados sobre as seguintes infec es e locais a Trato respirat rio tais como os procedimentos e equipamentos associados a intuba o ventila o mec nica traqueostomia e assim por diante b Trato urin rio tais como os procedimentos invasivos e equipamentos associados aos cateteres urin rios de demora cateteres vesicais e seus cuidados e assim por diante c Dispositivos intravasculares invasivos tais como inser o e cuidado relacionado a cateteres venosos centrais acessos venosos perif ricos e assim por diante d S tios cir rgicos como o seu cuidado e tipo de curativos e procedimentos de assepsia associados e Doen as e microorg
141. interna o do paciente ou do seu primeiro registro na institui o como paciente externo o escopo e os limites desse consentimento geral est o claramente definidos Prop sito de PFR 6 3 Muitas institui es obt m um consentimento geral ao inv s de confiar no consentimento impl cito para tratamento quando o paciente internado na institui o ou registrado pela primeira vez como paciente externo Quando um consentimento geral obtido os pacientes recebem informa es sobre o escopo desse consentimento geral como por exemplo quais exames e tratamentos est o inclu dos nesse consentimento geral Al m disso os pacientes s o informados sobre os exames e tratamentos que requerem um consentimento informado separado O consentimento geral informa se estudantes e outros profissionais em treinamento participar o dos processos de cuidado A institui o define de que forma o consentimento geral documentado no prontu rio do paciente Direitos dos Pacientes e 65 Familiares PFR Direitos dos Pacientes e JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Familiares PFR 66 Elementos de Mensura o de PFR 6 3 1 Os pacientes e seus familiares s o informados sobre o escopo do consentimento geral quando o mesmo utilizado pela institui o 2 Ainstitui o definiu de que forma o consentimento geral quando adotado documentado no pron
142. internado h um profissional qualificado identificado como respons vel pelo seu cuidado Prop sito de ACC 2 1 Para manter a continuidade do cuidado durante a perman ncia do paciente na institui o o profissional respons vel pela coordena o e continuidade do cuidado ao paciente de forma geral ou em cada etapa particular do cuidado est claramente identificado Esse respons vel pode ser um m dico ou outro profissional qualificado Esse profissional identificado no prontu rio do paciente ou dado a conhecer de outra maneira aos profissionais da institui o O profissional respons vel documenta as informa es relativas ao plano de cuidado A exist ncia de um profissional respons vel pela supervis o do cuidado durante toda a perman ncia hospitalar contribuir para melhorar a continuidade a coordena o a satisfa o do paciente a qualidade e os resultados potenciais e portanto desej vel para certos pacientes de maior complexidade ou outros que a institui o possa identificar Esse indiv duo necessitar colaborar e se comunicar com os outros profissionais envolvidos no cuidado ao paciente Al m disso a pol tica institucional define o processo de transfer ncia de responsabilidade deste individuo para outro em raz o de f rias feriados ou outros per odos A pol tica define os consultores m dicos de plant o substitutos tempor rios ou outros que assumam a responsabilidade a forma como assumem essa responsa
143. leis regulamentos e os padr es da pr tica profissional que identifica o processo para gerenciar suprimentos com validade vencida 2 Quando dispositivos e materiais descart veis s o reutilizados a pol tica inclui os itens de a at e descritos prop sito do padr o 3 A pol tica est implementada 4 A pol tica monitorada Padr o 7 2 A institui o reduz o risco de infec es atrav s do descarte adequado dos res duos Prop sito de 7 2 As institui es de sa de produzem diariamente uma quantidade consider vel de res duos Frequentemente esses res duos s o ou podem ser infectantes Por este motivo o descarte adequado dos res duos contribui para a redu o do risco de infec o na institui o Esta afirma o se aplica ao descarte de fluidos corporais e materiais contaminados com fluidos corporais descarte de sangue e hemoderivados e descarte de res duos do necrot rio e da rea de necropsia quando existentes Elementos de Mensura o de 7 2 1 O descarte de res duos infecciosos e fluidos corporais administrado de forma a minimizar os riscos de transmiss o ver tamb m 5 1 prop sito 2 O manuseio e o descarte de sangue hemoderivados s o administrados de forma a minimizar os riscos de transmiss o ver tamb m AOP5 1 prop sito 3 Aopera o do necrot rio e da rea de necropsia s o gerenciadas de forma a minimizar os riscos d
144. lise A JCI tamb m pode tomar conhecimento de um evento sentinela de outras formas como atrav s do relato de um paciente de um familiar de um colaborador do hospital de um avaliador ou atrav s da imprensa Raz es para Relatar um Evento Sentinela JCI Embora o relato de eventos sentinela n o seja obrigat rio e n o haja nenhuma diferen a em rela o resposta aos prazos ou aos procedimentos de an lise esperados quando o relato volunt rio ou quando o fato chega ao conhecimento da JCI por outras vias h duas grandes vantagens para o relato volunt rio de um evento sentinela 1 relato precoce proporciona a oportunidade de consultoria com os profissionais do escrit rio central da JCI durante o desenvolvimento da an lise de causa raiz e do plano de a o 2 A mensagem da institui o para o p blico de que est fazendo todo o poss vel para assegurar que o evento n o se repita refor ada pelo seu reconhecimento e colabora o com a JCI para compreender como o evento aconteceu e o que pode ser feito para reduzir o risco de tais eventos no futuro Eventos Sentinela Pass veis de Revis o A defini o de um evento sentinela pass vel de revis o leva em considera o um amplo espectro de ocorr ncias aplic veis a uma grande variedade de institui es de sa de mas essas ocorr ncias podem se aplicar a uma institui o em particular Portanto uma das ocorr ncias descritas a seguir pode se aplicar especificamente
145. m nimo uma vez por dia na fase aguda de tratamento inclusive nos fins de semana e quando houver uma altera o significativa na condi o do paciente As reavalia es s o realizadas e os resultados registrados no prontu rio do paciente e em intervalos regulares durante o cuidado por exemplo o pessoal de enfermagem registra periodicamente os sinais vitais conforme indicado pela condi o cl nica do paciente e diariamente por um m dico para pacientes em fase aguda de tratamento ou com menor frequ ncia como estabelecido pela pol tica da institui o e em resposta a uma altera o significativa nas condi es cl nicas do paciente e seo diagn stico do paciente mudou e as necessidades de cuidado requerem revis o do planejamento e para determinar se os medicamentos e outros tratamentos tiveram xito e o paciente pode ser transferido ou receber alta Avalia o dos Pacientes 81 AOP JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Avalia o dos Pacientes AOP 82 Elementos de Mensura o de AOP 2 1 Os pacientes s o reavaliados para determinar sua resposta ao tratamento ver tamb m ASC 5 3 EMs 1 e 2 ASC 7 3 EMs 1 e 2 MMU 7 1 eCOP 5 3 2 Os pacientes s o reavaliados para planejar a continua o do tratamento ou a alta ver tamb m ACC 3 EMs 2 e 3 COP 7 1 2 ASC 5 3 EMs 1 e 2 e AOP 1 9 EM 2
146. m IPSG 5 EM 1 O programa orientado por pol ticas e procedimentos apropriados Metas e objetivos mensur veis para redu o do risco est o estabelecidos e s o regularmente revistos DODO programa apropriado s dimens es da institui o localiza o geogr fica servi os e pacientes Padr o PCI 5 1 Todas as reas da institui o por onde circulam pacientes profissionais e visitantes est o inclu das no programa de preven o e controle de infec o Prop sito de 5 1 As infec es podem entrar na institui o atrav s de pacientes familiares profissionais volunt rios visitantes e outras pessoas como por exemplo representantes comerciais Assim todas as reas da institui o onde essas pessoas podem ser encontradas devem ser inclu das no programa de vigil ncia preven o e controle de infec o Se o ll PREvEN AO E CONTROLE DE INFEC ES PCI Elementos de Mensura o de 5 1 1 Todas as reas da institui o nas quais os pacientes recebem cuidados est o inclu das no programa de preven o e controle de infec o 2 Todas as reas da institui o por onde circulam profissionais est o inclu das no programa de preven o controle de infec o hospitalar 3 Todas as reas da institui o por onde circulam visitantes est o inclu das no programa de preven o e controle de infec o hospitalar Padr o 6 A
147. ncias de que n o atendem mais aos crit rios para esses servi os Continuidade do Cuidado Padr o 2 A institui o elabora e executa processos para proporcionar a continuidade do cuidado ao paciente dentro da institui o e a coordena o desse cuidado entre os profissionais de sa de Prop sito de ACC 2 A medida que o paciente circula dentro da institui o desde a admiss o at a alta ou transfer ncia v rios departamentos e servi os e muitos profissionais de sa de poder o estar envolvidos no seu cuidado Ao longo de todas as fases do cuidado as necessidades do paciente s o atendidas com os recursos adequados na pr pria institui o ou fora dela se necess rio Isto geralmente conseguido atrav s da utiliza o de crit rios ou de pol ticas estabelecidas para determinar a pertin ncia de transfer ncias dentro da institui o ver tamb m 1 4 com rela o aos crit rios de admiss o ou transfer ncia de ou para unidades especializadas e intensivas Para que o cuidado ao paciente n o sofra descontinuidade a institui o precisa desenvolver e implementar processos relativos continuidade e coordena o do cuidado entre m dicos enfermeiros e outros profissionais de sa de nas seguintes reas e servi os de emerg ncia e interna o e servi os de diagn stico e tratamento e servi os de tratamento cir rgico e n o cir rgico e programas de atendimento a pacientes externos e e ou
148. no processo de sele o SE O ll GERENCIAMENTO DE COMUNICA O E INFORMA O MCI Elementos de Mensura o de 15 1 Os profissionais da rea cl nica participam das decis es sobre tecnologia de informa o 2 Os profissionais da rea gerencial participam das decis es sobre tecnologia de informa o Padr o 16 Os prontu rios e as informa es s o protegidos contra perda destrui o adultera es e acesso ou uso n o autorizado Prop sito de 16 Os prontu rios dos pacientes e outros dados e informa es est o sob constante seguran a e prote o Por exemplo os prontu rios ativos dos pacientes s o mantidos em reas onde apenas profissionais de sa de autorizados pela institui o t m acesso e os prontu rios s o guardados em locais onde n o haja risco de ocorrer dano por calor gua fogo ou outros tipos de dano A institui o implementa processos para prevenir o acesso n o autorizado a informa es armazenadas eletronicamente ver tamb m PFR 1 6 prop sito relativo confidencialidade das informa es sobre o paciente Elementos de Mensura o de 16 1 Os prontu rios e informa es s o protegidos contra perda ou destrui o 2 Os prontu rios e informa es s o protegidos contra adultera es e contra acesso ou uso n o autorizado Padr o 17 Os tomadores de decis o e outros profissionais apropriados s o educados e treinado
149. nutrac uticos medicamentos vendidos sem receita m dica vacinas ou agentes diagn sticos e de contraste usados em ou administrados a pessoas para diagnosticar tratar ou prevenir doen as ou outras condi es anormais medicamentos radioativos tratamentos de terapia respirat ria nutri o parenteral derivados do sangue e solu es intravenosas simples com eletr litos e ou drogas Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Organiza o e Gerenciamento MMU 1 O uso de medicamentos na institui o est de acordo com as leis e regulamentos aplic veis organizado para atender s necessidades do paciente MMU 1 1 Um farmac utico t cnico ou outro profissional treinado e devidamente licenciado supervisiona a farm cia ou servi o farmac utico Sele o e Aquisi o MMU 2 A institui o mant m uma sele o adequada de medicamentos armazenados ou prontamente dispon veis para prescri o ou solicita o MMU 2 1 Existe um m todo de supervis o da lista e do uso de medicamentos na institui o MMU 2 2 Ainstitui o pode obter prontamente medicamentos n o estocados ou n o dispon veis normal mente na institui o ou ainda em hor rios em que a f
150. o adequada para garantir a seguran a do paciente Medicamentos de alta vigil ncia s o aqueles medicamentos associados a um porcentual elevado de erros e ou eventos sentinela medicamentos com risco mais elevado de resultados adversos e medicamentos com apar ncia e nomes parecidos Existem listas de medicamentos de alta vigil ncia dispon veis em institui es como a Organiza o Mundial de Sa de e o Instituto de Pr ticas Seguras de Medica o Um problema na seguran a de medicamentos frequentemente citado se refere administra o n o intencional de eletr litos concentrados por exemplo cloreto de pot ssio igual ou mais concentrado do que 2mEq ml fosfato de pot ssio igual ou mais concentrado do que 3mmol mL cloreto de s dio mais concentrado do que 0 9 e sulfato de magn sio igual ou mais concentrado do que 50 Erros podem ocorrer quando os profissionais n o s o adequadamente orientados sobre a unidade de cuidado ao paciente quando enfermeiros contratados n o s o orientados da forma adequada ou durante emerg ncias O meio mais efetivo para reduzir ou eliminar essas ocorr ncias consiste do desenvolvimento de um processo para o gerenciamento dos medicamentos de alta vigil ncia que inclua a remo o dos eletr litos concentrados das unidades de cuidado para a farm cia A institui o desenvolve de modo colaborativo uma pol tica e ou procedimento que define a lista de medicamentos de alta vigil ncia da institui o
151. o com avalia es previstas para programar a s data s mais apropriada s O status anterior de acredita o de uma institui o pode permanecer v lido at dois meses depois da subsequente avalia o completa de acredita o para que se conclua qualquer acompanhamento requerido Se durante o per odo da acredita o a receber informa es de que a institui o encontra se substancialmente em n o conformidade os padr es de acredita o vigentes a determinar a necessidade de reavaliar a institui o e ou conferir uma nova decis o de acredita o Pol tica da Data em Vigor dos Padr es Prop sito Definir a data na qual as institui es acreditadas dever o estar em total conformidade com os padr es revisados e a data na qual as institui es que est o buscando a acredita o dever o ser avaliadas sob os padr es novos ou revisados Defini o Data em vigor definida como a data de publica o na capa das edi es dos padr es na qual todas as atividades de acredita o s o conduzidas utilizando se tais padr es Pol tica 1 A data em vigor da primeira edi o de padr es para um novo Programa de Acredita o da JCI definida como a data de publica o do manual de padr es 2 A data em vigor das edi es subsequentes dos padr es definida pela equipe como seis meses ap s a publica o oficial dos padr es 3 As avalia es de acredita o de todos os tipos s o conduzidas
152. o em particular os processos utilizados para se identificar um paciente ao administrar medicamentos sangue ou hemoderivados coletar sangue ou outras amostras para exames cl nicos ou administrar quaisquer outros tratamentos ou procedimentos As pol ticas e ou procedimentos exigem ao menos duas formas de identifica o do paciente tais como seu nome n mero de identifica o data de nascimento uma pulseira com c digo de barras ou outros tipos de identifica o O n mero do quarto ou a localiza o do paciente n o podem ser utilizados para identifica o As pol ticas e ou procedimentos indicam claramente o uso de duas formas diferentes de identifica o em locais distintos da institui o como no cuidado ambulatorial ou outros servi os de atendimento a pacientes externos departamento de emerg ncia ou no centro cir rgico A identifica o de pacientes comatosos sem qualquer identifica o tamb m est inclu da Um processo colaborativo utilizado no desenvolvimento das pol ticas e ou procedimentos para assegurar que eles abranjam todas as situa es poss veis de identifica o Elementos de Mensura o de IPSG 1 1 Os pacientes s o identificados atrav s de dois identificadores n o incluindo o n mero do quarto ou localiza o do paciente 2 Os pacientes s o identificados antes de se administrar medicamentos sangue ou hemoderivados 3 Os pacientes s o identificados antes da coleta de sangue de outras
153. o do programa de gerenciamento Os testes a manuten o e a frequ ncia da calibra o est o relacionados ao uso dos equipamentos e ao seu hist rico de servi o documentado ver tamb m FMS 8 prop sito Elementos de Mensura o de AOP 6 5 1 Existe um programa de gerenciamento de equipamentos de radiologia e diagn stico por imagem e o programa est implementado ver tamb m FMS 8 EM 1 O programa inclui sele o e aquisi o de equipamentos O programa inclui invent rio dos equipamentos ver tamb m FMS 8 EM 2 O programa inclui inspe o e teste dos equipamentos ver tamb m FMS 8 EM 3 O programa inclui calibra o e manuten o dos equipamentos ver tamb m FMS 8 EM 4 O programa inclui monitoramento e acompanhamento ver tamb m FMS 8 EM 5 Existe documenta o adequada de todos os testes manuten o calibra o dos equipamentos ver tamb m FMS 8 1 EM 1 Padr o AOP 6 6 Filmes para radiologia e outros materiais est o regularmente dispon veis Prop sito de AOP 6 6 A institui o define os filmes reagentes e suprimentos necess rios para fornecer servi os de radiologia e diagn stico por imagem regularmente aos seus pacientes Existe um processo efetivo para solicitar e manter dispon veis esses filmes reagentes e outros materiais Todos os suprimentos s o armazenados e dispensados de acordo com procedimentos definidos que incorporam as
154. operat rio de enfermagem documentado no prontu rio do paciente 4 Quando indicado pelas necessidades do paciente o plano de cuidado p s operat rio fornecido por outros documentado no prontu rio do paciente 5 Os planos de cuidado s o registrados no prontu rio do paciente dentro de 24 horas ap s a cirurgia 6 O cuidado planejado prestado ao paciente Gerenciamento e Uso de Medicamentos MMU Apresenta o O gerenciamento de medicamentos um componente importante no tratamento sintom tico preventivo curativo e paliativo assim como no gerenciamento de doen as e condi es cl nicas O gerenciamento de medicamentos inclui o sistema e os processos que a institui o utiliza para fornecer f rmacos aos seus pacientes Este normalmente um esfor o multidisciplinar coordenado dos profissionais da institui o de sa de que aplicam os princ pios de elabora o implementa o e melhoria de processos sele o aquisi o armazenamento prescri o transcri o distribui o preparo dispensa o administra o documenta o e monitoramento de terapias medicamentosas Se por um lado os pap is dos profissionais de sa de no gerenciamento de medicamentos variam de um pa s para o outro os processos de gerenciamento de medicamentos para a seguran a do paciente s o universais Nota Medicamento definido como qualquer medica o prescrita amostras rem dios naturais vitaminas
155. par metros fisiol gicos do paciente e pela assist ncia em medidas de suporte ou ressuscita o As qualifica es do indiv duo que monitora e os equipamentos e suprimentos utilizados no monitoramento s o os mesmos utilizados em outros setores da institui o por exemplo no centro cir rgico e na cl nica odontol gica ambulatorial Portanto o mesmo n vel de cuidado mantido ver tamb m 1 EM 3 e GLD 3 2 1 3 As defini es dos diferentes n veis de seda o podem ser encontradas no Gloss rio deste manual Elementos de Mensura o de ASC 3 1 Pol ticas e procedimentos apropriados contendo pelo menos os elementos de a at f do prop sito deste padr o orientam o cuidado aos pacientes sob seda o moderada ou profunda ver tamb m AOP2 3 COP 1 EM 3 e MMU 4 EM 1 2 Oindiv duo s qualificado em ASC 2 participa do desenvolvimento das pol ticas e procedimentos 3 Existe uma avalia o pr seda o que est de acordo com a pol tica institucional para avaliar risco e a adequa o da seda o para o paciente ver tamb m AOP 1 1 EM 1 4 O profissional qualificado e respons vel pela seda o est qualificado pelo menos nos elementos de g at k do prop sito deste padr o 5 Umindiv duo qualificado monitora o paciente durante o per odo da seda o e documenta esse monitoramento D 6 Crit rios estabelecidos para a recupera o e alta da seda o s o desenvolvidos e
156. para melhorar esses processos devem ser conduzidos por uma estrutura global de gerenciamento da qualidade e atividades de melhoria na institui o sob a supervis o de uma equipe ou comit de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Esses padr es internacionais de acredita o definem o espectro completo de atividades cl nicas e administrativas de uma institui o de sa de inclusive a estrutura para melhorar essas atividades e reduzir os riscos associados a varia es nesses processos Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS 141 Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O 142 Assim a estrutura apresentada nesses padr es adequada para uma ampla variedade de programas estruturados e tamb m para abordagens menos formais de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Esta estrutura tamb m pode incorporar programas tradicionais de medi o tais como aqueles relacionados a eventos inesperados gerenciamento de risco e a utiliza o de recursos gerenciamento de utiliza o Ao longo do tempo as institui es que seguirem esta estrutura ir o e desenvolver um maior apoio da lideran a para um programa que abranja toda a institui o e treinar e envolver mais profissionais e estabelecer prioridades mais claras sobre o que medir e tomar decis es com base em dados resultan
157. para o programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente QPS 1 3 145 Recrutamento reten o de profissionais GLD 3 5 SQE 2 183 208 Redu o e gerenciamento do risco abordagem pr ativa para QPS 11 6 156 157 planos escritos para gerenciar riscos ambientais FMS 2 192 193 prepara o para o desastre e gerenciamento de risco de emerg ncia plano de prepara o para desastre desenvolvimento e manuten o do FMS 6 196 197 planos escritos para gerenciar riscos ambientais FMS 2 192 193 programa de gerenciamento de risco instala es ambientais coleta de dados para melhoria FMS 3 1 193 194 indiv duo respons vel por FMS 3 193 monitoramento do FMS 3 193 planos escritos para gerenciar riscos ambientais FMS 2 192 193 supervis o e dire o do FMS 3 193 programa de preven o e controle de infec es abordagem baseada no risco 6 165 qualidade e seguran a e 141 riscos de equipamento m dico planos escritos para gerenciar riscos ambientais FMS 2 192 193 riscos de inc ndio redu o dos FMS 7 1 197 198 riscos de materiais perigosos e res duos planos escritos para gerenciar riscos ambientais FMS 2 192 193 riscos relativos sistemas utilit rios planos escritos para gerenciar riscos ambientais FMS 2 192 193 riscos relativos seguran a e prote o reas de risco seguran a monitoramento das FMS 4 194 195 constru o e reforma gerenciamento do risco durante FMS 4 19
158. para reduzir a ilegibilidade 3 Existe um processo colaborativo para desenvolver pol ticas e procedimentos 4 Os profissionais pertinentes s o treinados em pr ticas corretas de prescri o requisi o e transcri o 5 O prontu rio do paciente cont m uma lista dos medicamentos em uso antes da interna o que est dispon vel para a farm cia e para os prestadores de cuidado ao paciente 6 A prescri o medicamentosa inicial comparada lista de medicamentos que o paciente vinha usando antes da interna o de acordo com o processo estabelecido pela institui o Padr o MMU 4 1 A institui o define os elementos de uma prescri o ou receita completa e os tipos de requisi es consideradas aceit veis Prop sito de MMU 4 1 Para reduzir varia es e melhorar a seguran a do paciente a institui o define em uma pol tica os elementos aceit veis de uma prescri o ou receita completa Esses elementos incluem pelo menos os seguintes aspectos a Dados necess rios para identifica o precisa do paciente b Elementos da receita ou prescri o Quando nomes gen ricos ou de marca s o aceit veis ou requeridos Se ou quando as indica es de uso s o requeridas em uma PRN pro re nata ou se necess rio ou outra requisi o de medicamentos e Precau es ou procedimentos especiais para requisitar f rmacos com apar ncia nomes parecidos f A es a serem tomadas quando as
159. para tomar decis es corretas sobre quais necessidades do paciente podem ser atendidas pela institui o de sa de e o fluxo eficiente de servi os para o paciente e e aalta ou a transfer ncia do paciente para sua casa ou para outro ambiente de cuidado Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os seus prop sitos ou elementos de mensura o Mais informa es sobre esses padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Admiss o Institui o ACC 1 Os pacientes s o admitidos para receber cuidados hospitalares em regime de interna o ou s o registrados para servi os externos com base na avalia o de suas necessidades de cuidado e de acordo com a miss o e os recursos da institui o 1 1 A institui o tem um processo para admitir pacientes para registrar pacientes externos ACC 1 1 1 Pacientes com necessidades urgentes emergenciais ou imediatas recebem prioridade de avalia o e tratamento ACC 1 1 2 As necessidades dos pacientes de servi os preventivos paliativos curativos e de reabilita o s o priorizadas com base em suas condi es no momento de sua interna o na institui o 1 1 3 A institui o considera as necessidades cl nicas dos pacientes quando h per odos de espera ou demora para servi os de diagn stico e ou tratamento Ac
160. planejar o acompanhamento Muitos m dicos enfermeiros farmac uticos fisioterapeutas e outros profissionais de sa de podem executar essas atividades Cada profissional tem um papel claramente definido no processo de cuidado ao paciente Esse papel determinado por licenciamento credenciamento certifica o leis e regulamentos pelas habilidades conhecimento e experi ncia de cada profissional e pela pol tica da institui o ou atribui es do cargo Alguns tipos de cuidado podem ser executados pelo pr prio paciente por seus familiares ou por cuidadores treinados Os padr es da Avalia o do Paciente AOP ver tamb m p gina 71 descrevem a base do cuidado ao paciente um plano para cada paciente com base na avalia o de suas necessidades Esse cuidado pode ser preventivo paliativo curativo ou de reabilita o e pode incluir anestesia cirurgia medicamentos terapias de suporte ou uma combina o desses cuidados Um plano de cuidado em si n o suficiente para atingir resultados timos A presta o dos servi os deve ser coordenada e integrada por todos os profissionais que cuidam do paciente Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Presta
161. pr ticas de preven o e controle de infec o atrav s de forma o treinamento experi ncia ou certifica o Prop sito de 1 O programa de preven o e controle de infec o tem supervis o adequada ao tamanho da institui o ao n vel dos riscos complexidade das atividades e ao escopo do programa Um ou mais profissionais atuando em tempo integral ou meio per odo realizam a supervis o como parte de suas responsabilidades ou atribui es do cargo Sua qualifica o depende das atividades que realizar o e podem ser adquiridas atrav s de e Forma o e Treinamento e Experi ncia e e Certifica o ou licen a Elementos de Mensura o de 1 1 Um ou mais profissionais supervisionam o programa de preven o e controle de infec o 2 O profissional s est qualificado para o tamanho da institui o n veis de risco complexidade e escopo do programa 3 O profissional s desempenha suas responsabilidades de supervis o do programa conforme a designa o ou descri o do cargo Padr o 2 Existe um mecanismo designado para coordenar todas as atividades de preven o e controle de infec o que envolve m dicos enfermeiros e outros profissionais e apropriado ao tamanho e complexidade da institui o Prop sito de 2 As atividades de controle da infec o atingem todas as reas das institui es de sa de e envolvem profissionais de v rios depar
162. procedimento para revis o e apela o Notifica o Institui o sobre reas de N o conformidade com os Padr es JCI ou Condi es que Constituam Amea a Vida Se os profissionais do Escrit rio Central da JCI com base nos achados e documentos da avalia o e em quaisquer outros materiais ou informa es pertinentes de qualquer fonte e ainda de acordo com as regras de decis o aprovadas Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International 21 Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O 22 pelo Comit de Acredita o JCI decidir recomendar ao Comit que a institui o tenha sua acredita o negada ou retirada esses profissionais far o um sum rio com seus achados e sua determina o A institui o poder ent o fazer o seguinte a Aceitar os achados e a determina o ou b Submeter JCI evid ncias de sua conformidade com os padr es mencionados durante a avalia o que n o estejam refletidas no Relat rio Oficial de Achados da Acredita o juntamente com uma explica o do motivo pelo qual essas informa es n o estavam dispon veis poca da avalia o ou c Submeter JCI evid ncias relacionadas aos achados referentes a uma situa o de amea a vida An lise da Resposta da Institui o A JCI analisar a solicita o e de acordo com as r
163. procedimentos escritos ap iam os processos de interna o de pacientes de registro de pacientes externos 7 Os profissionais conhecem e seguem as pol ticas e procedimentos Padr o 1 1 1 Pacientes com necessidades urgentes emergenciais ou imediatas recebem prioridade de avalia o e tratamento Prop sito de ACC 1 1 1 Os pacientes com necessidades urgentes emergenciais ou imediatas como por exemplo infec es transmitidas pelo ar s o identificados atrav s de um processo de triagem baseado em evid ncias Uma vez identificados como emergenciais urgentes ou com necessidades imediatas esses pacientes s o avaliados e tratados t o rapidamente quanto necess rio Esses pacientes podem ser avaliados pelo m dico ou outro profissional qualificado antes dos outros pacientes ser submetidos a exames diagn sticos o mais r pido poss vel e ter seu tratamento iniciado de modo a atender s suas necessidades O processo de triagem pode incluir crit rios de base fisiol gica onde for poss vel e apropriado A institui o treina os profissionais para identificar quais pacientes precisam de cuidados imediatos e sobre como dar prioridade ao seu atendimento Quando n o pode atender as necessidades do paciente em situa o emergencial e o paciente requer transfer ncia para um n vel mais elevado de cuidado a institui o que far a transfer ncia deve dentro de suas possibilidades estabilizar o paciente clinicamente
164. prontu rios dados e informa es Prop sito de 12 A institui o desenvolve e implementa uma pol tica que orienta o arquivamento do prontu rio cl nico do paciente e de outros dados e informa es Os prontu rios e outros dados e informa es s o arquivados por tempo suficiente de acordo com leis e regulamentos e d o suporte ao cuidado ao paciente aos processos de gest o documenta o legal pesquisa e educa o A pol tica de arquivamento est de acordo com a confidencialidade e a seguran a dessas informa es Quando termina o per odo de arquivamento os prontu rios cl nicos dos pacientes e outros registros dados e informa es s o destru dos da forma apropriada Elementos de Mensura o de 12 1 Ainstitui o tem uma pol tica para o per odo de arquivamento do prontu rio cl nico do paciente e de outros dados e informa es 2 O processo de arquivamento proporciona confidencialidade e seguran a esperadas 3 Os prontu rios dados e informa es s o destru dos da forma apropriada Gerenciamento da Comunica o 233 e Informa o MCI JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Gerenciamento da Comunica o e Informa o MCI 234 Padr o 13 A institui o utiliza c digos padronizados de diagn sticos e procedimentos s mbolos abrevia es e defini e
165. que meios e com que frequ ncia As informa es transmitidas de um profissional para o outro incluem estado de sa de do paciente e um sum rio do cuidado prestado e e aresposta do paciente ao cuidado Elementos de Mensura o de MCI 6 1 Existe um processo para comunica o das informa es sobre o paciente entre os profissionais de cuidado de forma cont nua ou em momentos chave do processo ver tamb m AOP 1 4 EM 3 2 Asinforma es comunicadas incluem o estado de sa de do paciente 3 Asinforma es comunicadas incluem um sum rio do cuidado prestado 4 Asinforma es comunicadas incluem a evolu o do paciente SE O ll GERENCIAMENTO DE COMUNICA O E INFORMA O MCI Padr o 7 O prontu rio s do paciente est dispon vel para os prestadores de cuidado para facilitar a comunica o das informa es essenciais Prop sito de MCI 7 O s prontu rio s do paciente s o uma fonte prim ria de informa es sobre o processo de cuidado e sobre a evolu o do paciente sendo portanto uma ferramenta essencial de comunica o Para que essas informa es sejam teis e d em suporte continuidade do cuidado ao paciente devem estar dispon veis e atualizadas durante a interna o nas consultas ambulatoriais e em outros momentos conforme a necessidade As anota es m dicas de enfermagem e outras anota es referentes ao cuidado ao paciente est o dispon ve
166. que o usu rio requisita ou necessita e formatar os relat rios de modo a facilitar sua utiliza o no processo decis rio e fornecer relat rios com a frequ ncia que o usu rio necessita e integrar fontes de dados e informa es e fornecer interpreta o ou esclarecimento sobre os dados Elementos de Mensura o de 14 1 Adissemina o de dados e informa es atende s necessidades dos usu rios 2 Os usu rios recebem dados e informa es no momento oportuno Ba 3 Os usu rios recebem dados e informa es em formato til para o uso pretendido Ba 4 Os profissionais t m acesso aos dados e informa es necess rios ao desempenho de suas responsabilidades Padr o 15 Profissionais cl nicos e gerenciais apropriados participam da sele o incorpora o e uso de tecnologias de gerenciamento da informa o Prop sito de 15 A tecnologia de gerenciamento da informa o representa um grande investimento de recursos para uma institui o de sa de Por esta raz o essa tecnologia deve corresponder cuidadosamente s necessidades presentes e futuras da institui o e aos seus recursos A tecnologia dispon vel precisa estar integrada aos processos de gerenciamento da informa o existentes e ajudar a integrar as atividades de todos os departamentos e servi os da institui o Este n vel de coordena o requer a participa o de profissionais chave das reas cl nica e gerencial
167. que um paciente apresenta risco nutricional executado um plano para terapia nutricional A evolu o do paciente monitorada e registrada no seu prontu rio As equipes m dicas de enfermagem e de nutri o e quando apropriado os familiares do paciente colaboram para planejar e fornecer terapia nutricional ver tamb m AOP 1 6 prop sito Elementos de Mensura o de COP 5 1 O paciente cuja avalia o indica risco nutricional recebe terapia nutricional 2 Um processo colaborativo utilizado para planejar fornecer e monitorar a terapia nutricional ver tamb m COP 2 prop sito 3 Aresposta do paciente terapia nutricional monitorada ver tamb m 2 1 4 Aresposta do paciente terapia nutricional registrada no seu prontu rio ver tamb m 19 1 EM 5 Gerenciamento da Dor Padr o COP 6 O paciente recebe apoio ao gerenciamento eficaz da dor Prop sito de COP 6 A dor pode comumente fazer parte da experi ncia do paciente A dor sem al vio tem efeitos f sicos e psicol gicos adversos O direito do paciente avalia o e gerenciamento adequados da dor respeitado e apoiado ver tamb m PFR 2 5 prop sito Com base no escopo dos servi os oferecidos a institui o tem processos para avaliar e gerenciar adequadamente a dor incluindo a a identifica o do paciente com dor durante a avalia o inicial e nas reavalia es b o gerenciamento da dor de acordo com
168. reas de seguran a sem condi es de monitoramento Essa inspe o peri dica documentada e ajuda a institui o a planejar e executar melhorias e a alocar recursos financeiros para reformas e substitui es de longo prazo Assim ao tomar conhecimento dos riscos existentes em sua estrutura f sica a institui o pode desenvolver um plano pr ativo para reduzir esses riscos para pacientes familiares profissionais e visitantes O plano pode incluir itens tais como instala o de c meras de seguran a em reas remotas substitui o de um gerador de emerg ncia substitui o de portas corta fogo e outros Esse plano inclui seguran a e prote o Elementos de Mensura o de FMS 4 1 A institui o tem um programa para oferecer instala es f sicas seguras e protegidas incluindo monitoramento e seguran a de reas identificadas como de riscos seguran a SE O ll GERENCIAMENTO E SEGURAN A DAS INSTALA ES FMS 2 O programa garante que todos os profissionais visitantes e fornecedores sejam identificados e que todas as reas de risco sejam monitoradas e mantidas seguras ver tamb m 5 1 2 e AOP 6 2 EM 2 3 O programa eficaz na preven o de danos na manuten o de condi es de seguran a para pacientes familiares profissionais e visitantes ver tamb m IPSG 6 EM 1 4 O programa inclui seguran a e prote o durante as constru es e reformas 5 Os l deres
169. recomenda es do fabricante A avalia o peri dica dos reagentes de acordo com as recomenda es do fabricante garante a precis o e acur cia dos resultados ver tamb m AOP 6 8 prop sito Elementos de Mensura o de AOP 6 6 1 Filmes essenciais para radiologia reagentes e suprimentos est o definidos ver tamb m FMS 5 1 2 Filmes essenciais para radiologia reagentes e suprimentos est o dispon veis 3 Todos os suprimentos s o armazenados e dispensados de acordo com as diretrizes ver tamb m FMS 5 EM 2 4 Todos os suprimentos s o avaliados periodicamente quanto acur cia e resultados L D 5 Todos os suprimentos est o total e precisamente rotulados ver tamb m FMS 5 EM 7 Avalia o dos Pacientes 93 AOP JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Avalia o dos Pacientes AOP 94 Padr o AOP 6 7 Um profissional s qualificado s s o respons vel s por gerenciar os servi os de radiologia e diagn stico por imagem Prop sito de AOP 6 7 Os servi os de radiologia e diagn stico por imagem realizados em qualquer setor ou departamento da institui o est o sob a dire o de um profissional qualificado com treinamento documentado especializa o e experi ncia consistentes com as leis e regulamentos aplic veis Esse indiv duo assume a responsabilidade profissional pelas insta
170. requisi es estiverem incompletas ileg veis ou pouco claras g Os tipos adicionais de requisi es permitidas tais como emerg ncia uso permanente interrup o autom tica e quaisquer elementos requeridos nessas solicita es h Uso de prescri o medicamentosa verbal e telef nica e o processo para verificar tais prescri es ver tamb m IPSG 2 EM 1 i Tipos de prescri es calculadas por peso como para crian as GERENCIAMENTO E Uso DE MEDICAMENTOS MMU Assim este padr o estabelece expectativas abrangentes a toda institui o no que se refere a prescri es de medicamentos A pol tica implementada estar refletida nas prescri es completas presentes no prontu rio do paciente na farm cia ou unidade de dispensa o que recebe a informa o necess ria para a dispensa o e na administra o da droga baseada em uma receita completa Elementos de Mensura o de MMU 4 1 Os elementos de a at i contidos no prop sito s o pontuados em conjunto j que representam aspectos da pol tica institucional para requisi es completas 1 A defini o de requisi o ou solicita o aceit vel est contida na pol tica que contempla pelo menos os elementos de a at i do prop sito 2 As requisi es ou prescri es de medicamentos est o completas de acordo com a pol tica da institui o Padr o MMU 4 2 A institui o identifica os profissionais qualificados
171. rio Embora os diretores fa am essas recomenda es quanto aos recursos humanos e outros essas necessidades algumas vezes mudam ou n o s o completamente atendidas Portanto os diretores precisam ter um processo para responder s insufici ncias de pessoal e assegurar a seguran a e efetividade do cuidado a todos os pacientes Elementos de Mensura o de GLD 5 2 1 Os diretores recomendam o espa o necess rio para a presta o dos servi os 2 Os diretores recomendam os equipamentos necess rios para a presta o dos servi os 3 Os diretores recomendam o n mero as qualifica es necess rias aos profissionais para a presta o dos servi os ver tamb m AOP 6 3 EM 5 4 Os diretores recomendam outros recursos especiais necess rios para a presta o dos servi os 5 Os diretores t m um processo para responder s insufici ncias de recursos Padr o GLD 5 3 Os diretores recomendam crit rios para selecionar os profissionais necess rios ao departamento ou servi o e escolhem ou recomendam os indiv duos que atendem a esses crit rios Prop sito de GLD 5 3 Os diretores consideram os servi os prestados e planejados pelo departamento ou servi o e a forma o habilidades conhecimento e experi ncia necess rios aos profissionais do departamento para prestar esses servi os Os diretores desenvolvem crit rios com base nesses par metros e fazem a sele o dos profissionais da institui o Ou pode
172. risco FMS 4 194 redu o do risco durante PCI 7 5 168 Continuidade do cuidado individual respons vel pelo cuidado 2 1 44 processo para continuidade e coordena o do cuidado ACC 2 43 transfer ncia de responsabilidade do cuidado ACC 2 1 44 Corpo de enfermagem avalia es de desempenho SQE 14 221 responsabilidades do cargo e as qualifica es SQE 13 220 participa o nas atividades de melhoria da qualidade SQE 14 221 credenciais verifica o e avalia o de SQE 12 219 220 Corpo m dico an lise de credenciais e renova o da permiss o para prestar cuidado SQE 9 215 216 217 Indice Remissivo 7 255 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 avalia es da pr tica 50 11 218 219 privil gios concess o de SQE 10 217 218 privil gios recondu o de 50 10 217 218 processo de credenciamento SQE 9 220 222 verifica o das credenciais SQE 9 215 216 217 Considera es culturais barreiras para acessar e presta o de cuidado ACC 1 3 42 considera es espec ficas de cada pa s durante o processo de acredita o 2 10 cuidado no fim da vida e COP 7 1 108 direitos dos pacientes e familiares e 56 servi os de ressuscita o PFR 2 3 61 62 tratamento de suporte vida PFR 2 3 61 62 respons vel substituto PFR 6 2 65 Considera es espirituais Ver Considera
173. s o feitas regularmente atrav s de canais efetivos ver tamb m GLD 1 6 EM 2 3 As comunica es incluem o progresso na conformidade com as Metas Internacionais de Seguran a do Paciente Padr o QPS 1 5 Os profissionais s o treinados para participar do programa Prop sito de QPS 1 5 A participa o na coleta de dados an lise planejamento e implementa o de melhorias da qualidade requer conhecimento e habilidades que a maioria dos profissionais n o tem ou n o utiliza regularmente Portanto quando solicitados a participar do programa os profissionais da institui o recebem o treinamento necess rio de acordo com seu papel na atividade planejada Pode ser necess rio ajustar as escalas de trabalho dos profissionais de modo a assegurar sua participa o nas atividades de treinamento e melhoria como parte de suas atribui es regulares A institui o identifica ou fornece um instrutor com conhecimento suficiente para esta educa o Elementos de Mensura o de QPS 1 5 1 Existe um programa de treinamento para os profissionais de acordo com seu papel no programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente 2 Otreinamento dado por um profissional com conhecimento suficiente 3 Os profissionais da institui o participam do treinamento como parte de suas atribui es regulares Desenho dos Processos Cl nicos e Administrativos Padr o QPS 2 A institui o desenha sistemas e processo
174. seniores e dos chefes de departamentos realizada por uma autoridade adequada interna ou externa institui o O processo de avalia o cont nua da pr tica profissional objetivo e baseado em evid ncias O resultado do processo de avalia o pode ser nenhuma mudan a nas responsabilidades dos profissionais expans o dessas responsabilidades limita o das responsabilidades um per odo de aconselhamento e supervis o ou outra a o apropriada A qualquer momento do ano em que surjam evid ncias de pr ticas question veis ou inadequadas uma an lise feita e medidas apropriadas s o tomadas Os resultados das avalia es as medidas tomadas e qualquer impacto nos privil gios s o documentados nas credenciais dos membros do corpo m dico ou em qualquer outro arquivo Elementos de Mensura o de SQE 11 1 Existe uma avalia o cont nua da pr tica profissional de cada membro do corpo m dico referente qualidade e seguran a dos servi os prestados aos pacientes que revisada e comunicada ao profissional pelo menos uma vez por ano ver tamb m QPS 1 1 EM 1 2 Aavalia o cont nua da pr tica profissional a revis o anual de cada membro do corpo m dico s o realizadas atrav s de um processo uniforme estabelecido pela pol tica institucional 3 Aavalia o considera e utiliza dados comparativos de forma proativa por exemplo atrav s de compara o benchmarking com a literatura m dica 4
175. sob os padr es em vigor no momento da avalia o Nenhuma avalia o ser conduzida utilizando se padr es que n o est o mais em vigor ou que ainda n o estejam em vigor 4 Os padr es ser o publicados no m nimo seis meses antes da data em vigor para que as institui es possam estar em total conformidade com os padr es revisados Procedimento Cada edi o do manual de padr es mediante aprova o dos padr es pelo Comit de Acredita o da JCI submetida ao Departamento de Publica es para uma edi o final e impress o O Departamento de Publica es e a equipe do Programa de Acredita o da JCI determinam a data de publica o antecipadamente A data em vigor oficial ent o determinada como seis meses ap s a data de publica o A data em vigor ser o primeiro dia do m s indicado salvo indica o em contr rio Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International 27 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA Hospitais 4 EDI O 28 Se o Padr es com Foco no Paciente 29 PF CBA JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospiTAIS 4 EDI O 30 Metas Internacionais de Seguran a do Paciente IPSG Apresenta o Este cap tulo aborda as Metas Internacionais de Seguran a do Paciente IPSG cuja implementa o ser exigida a partir de 1 de janeiro de 2011 em todas as i
176. tamb m SQE 11 4 Elementos de Mensura o de QPS 6 1 Osl deres do hospital estabeleceram uma defini o para evento sentinela que inclui pelo menos os itens de at d do prop sito deste padr o 2 A institui o realiza uma an lise de causa raiz de todos os eventos sentinela em um per odo de tempo especificado pelos l deres do hospital 3 Os eventos s o analisados quando ocorrem 4 Osl deres do hospital realizam interven es relativas aos resultados da an lise de causa raiz Padr o QPS 7 Os dados s o analisados quando evidenciam tend ncias e varia es indesej veis Prop sito de QPS 7 Quando a institui o detecta ou suspeita de uma mudan a indesejada em rela o ao que era esperado inicia uma an lise intensiva para determinar o melhor foco para a melhoria ver tamb m MMU 7 1 prop sito Em particular uma an lise intensiva tem in cio quando n veis padr es ou tend ncias variam de maneira significativa e indesej vel em rela o e ao que era esperado e aos eventos de outras institui es ou e a padr es reconhecidos Os seguintes eventos s o analisados a Todas as rea es confirmadas transfus o se aplic vel institui o b Todos os eventos adversos significativos relativos a f rmacos se aplic vel e conforme definido pela institui o c Todos os erros de medica o significativos se aplic vel e conforme definido pela institui o d e
177. teis foram coletados necess rio que seja utilizado um processo interno de valida o dos dados A valida o de dados mais importante nas seguintes circunstancias Uma nova medida implementada em particular aquelas medidas cl nicas que tem a finalidade de ajudar a institui o a avaliar e melhorar um processo cl nico ou resultado importante e Os dados ser o tornados p blicos na pagina eletr nica da institui o ou de outras formas e Houve uma altera o relativa a uma medida pr existente como por exemplo uma altera o nas ferramentas de coleta de dados ou no processo de abstra o de dados ou do profissional respons vel pela abstra o dos dados Os dados resultantes de uma medida sofreram uma inexplic vel altera o e A fonte de dados mudou como por exemplo mudan a de parte do prontu rio para prontu rio eletr nico alterando a fonte de dados para incluir tanto informa es em papel quanto em formato eletr nico Osujeito da coleta de dados mudou por exemplo mudan a na m dia de idade dos pacientes co morbidades altera es no protocolo da pesquisa novas diretrizes cl nicas foram implementadas ou novas tecnologias e m todos terap uticos foram introduzidos A valida o de dados uma ferramenta importante para se compreender a qualidade dos dados da qualidade para estabelecer o n vel de confian a que os tomadores de decis o podem ter nos dados A valida o de dados uma das etapas
178. tica institucional A institui o define as atividades de avalia o tanto nas unidades de cuidado a pacientes internados quanto de pacientes externos A institui o define os elementos comuns a todas as avalia es e define tamb m as diferen as de escopo quando assim permitido dependendo de se tratar de uma avalia o cl nica geral ou de avalia es em servi os especializados As avalia es definidas nas pol ticas podem ser completadas por mais de um indiv duo qualificado e em diferentes momentos do cuidado Todo o conte do deve estar dispon vel quando o tratamento iniciado Elementos de Mensura o de AOP 1 1 1 O conte do m nimo das avalia es est definido para cada disciplina cl nica integrante do processo de avalia o e especifica os elementos que devem constar da hist ria e exame f sico ver tamb m ASC 3 EM 3 e ASC 4 EM 1 2 Apenas indiv duos qualificados e autorizados por licen a leis e regulamentos aplic veis ou certifica o realizam avalia es 3 O conte do m nimo das avalia es realizadas nas unidades de cuidado a pacientes internados est definido nas pol ticas ver tamb m AOP 1 2 EM 1 4 O conte do m nimo das avalia es realizadas nas unidades de pacientes externos est definido nas pol ticas Se o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP Padr o AOP 1 2 A avalia o inicial de cada paciente inclui a avalia o de fatores f sicos psicol gicos sociais
179. ticas e procedimentos e A manuten o da identidade da legibilidade do documento f O processo de gerenciamento das pol ticas e procedimentos originados fora da institui o 9 O arquivamento de pol ticas e procedimentos obsoletos por pelo menos o tempo exigido por leis e regulamentos e por outro lado a garantia de que n o ser o usados erroneamente h Aidentifica o e rastreamento de todas as pol ticas e procedimentos em circula o O sistema de rastreamento permite identificar cada documento atrav s do t tulo data de emiss o edi o e ou data da ltima revis o n mero de p ginas quem autorizou a emiss o e ou revis o do documento e a identifica o do banco de dados se aplic vel Existe um processo para assegurar que os profissionais da institui o leram e est o familiarizados com as pol ticas e procedimentos relevantes para seu trabalho Os processos para desenvolver e manter pol ticas e procedimentos est o implementados Elementos de Mensura o de 1 18 1 Existe uma pol tica ou protocolo escrito e implementado que define as exig ncias para o desenvolvimento e manuten o de pol ticas e procedimentos que inclui pelo menos os itens de a at h do prop sito deste padr o 2 Existe um protocolo escrito e implementado que define como as pol ticas e procedimentos originados fora da institui o ser o controlados 3 Existe uma pol tica ou protocolo escrito e implementado
180. trica s o essenciais para atender s necessidades do paciente Podem ser usadas fontes regulares e alternativas Elementos de Mensura o de FMS 9 1 A gua pot vel est dispon vel 24 horas por dia sete dias por semana 2 Aenergia el trica est dispon vel 24 horas por dia sete dias por semana Padr o FMS 9 1 A institui o tem processos de emerg ncia para proteger as pessoas em caso de interrup o contamina o ou falha do sistema el trico ou hidr ulico SE O ll GERENCIAMENTO E SEGURAN A DAS INSTALA ES FMS Padr o FMS 9 2 A institui o testa seus sistemas de emerg ncia de fornecimento de gua e energia de forma regular e apropriada ao sistema e documenta os resultados Prop sito de FMS 9 1 e FMS 9 2 As institui es de sa de t m equipamentos m dicos e sistemas utilit rios diferentes de acordo com sua miss o com as necessidades dos pacientes e com os recursos Independentemente do tipo de sistema e do n vel de seus recursos a institui o precisa proteger os pacientes e os profissionais em casos de emerg ncias tais como falha interrup o ou contamina o do sistema Para se preparar para tais emerg ncias a institui o e define os equipamentos os sistemas e as reas que apresentam maior risco para os pacientes e profissionais por exemplo identifica onde h necessidade de ilumina o refrigera o suporte vida e gua limpa para limpar e esterilizar ma
181. uma c pia do sum rio de alta Prop sito de ACC 3 2 No momento da alta a institui o prepara um sum rio da alta Qualquer indiv duo qualificado para isto pode preparar o sum rio de alta como por exemplo o m dico assistente o m dico respons vel pelo departamento ou um profissional administrativo A c pia do sum rio de alta inserida no prontu rio do paciente Uma c pia entregue ao paciente e se apropriado aos seus familiares quando indicado na pol tica da institui o ou se for a pr tica comum de acordo com alegisla o e a cultura O profissional que vai ser respons vel pela continuidade do cuidado do paciente ou por seu acompanhamento tamb m recebe uma c pia do sum rio Elementos de Mensura o de ACC 3 2 1 No momento da alta um indiv duo qualificado prepara um sum rio da alta O sum rio cont m as instru es de acompanhamento Uma c pia do sum rio de alta inclu da no prontu rio do paciente Q Na B B 4 A menos que contrarie a legisla o a cultura ou a pol tica da institui o o paciente recebe uma c pia do sum rio de alta Uma c pia do sum rio de alta fornecida profissional respons vel pela continuidade do cuidado ou acompanhamento do paciente 6 Pol ticas e procedimentos definem o momento que o sum rio de alta deve ser preenchido e inserido no prontu rio Padr o ACC 3 2 1 O sum rio de alta dos pacientes internados
182. veis para os respons veis pelo cuidado ao paciente AOP 1 5 1 A avalia o m dica inicial documentada antes da anestesia ou de tratamentos cir rgicos AOP 1 6 Os pacientes sofrem uma triagem para determinar seu estado nutricional e necessidades funcionais e quando necess rio s o referidos para avalia o adicional e tratamento AOP 1 7 Todos os pacientes tanto internados como externos s o triados para dor e avaliados quando triagem evidencia a presen a de dor 1 8 Ainstitui o realiza avalia es iniciais individualizadas para popula es especiais por ela atendidas AOP 1 9 Os pacientes em final de vida e seus familiares s o avaliados reavaliados de acordo com suas necessidades de forma individualizada 1 10 A avalia o inicial inclui a necessidade de avalia es especializadas adicionais AOP 1 11 A avalia o inicial inclui a determina o da necessidade de um plano de alta Todos os pacientes s o reavaliados com uma periodicidade baseada na sua condi o e tratamento para determinar a resposta ao tratamento e para planejar a continuidade do tratamento ou a alta Profissionais qualificados realizam as avalia es e reavalia es M dicos enfermeiros e demais profissionais respons veis pelo cuidado ao paciente colaboram para analisar e integrar as avalia es do paciente 4 1 As necessidades mais urgentes ou importantes s o identificadas Servi os de Laborat rio A
183. 1 categorias e classifica es Acredita o Negada 10 16 19 21 Acreditada 10 21 Sob risco de ter a Acredita o Negada 13 16 17 20 21 23 data efetiva para os padr es do manual e 4 5 26 27 data efetiva para 11 disponibilidade da informa o sobre 20 21 eventos sentinela e 26 Pol tica de Precis o e Veracidade das Informa es e 13 procedimentos de revis o e apela o 17 21 22 regras de decis o 10 Decis es de cuidado informa es para se tomar ACC 1 2 41 Decis es sobre aquisi o de tecnologia 1 15 234 235 Departamento Financeiro Joint Commission International 16 Descarte de res duos 7 2 167 Descri es de cargo SQE 1 1 207 208 Diretrizes da pratica cl nica e fluxogramas cl nicos e ou protocolos cl nicos 103 147 148 Diretrizes do Programa de recrutamento 187 Diretrizes do Programa de recrutamento do Conselho Internacional de Enfermeiros 183 257 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 Dispositivos descart veis 7 1 1 166 167 Dist rbios emocionais processo de avalia o para pacientes com 1 8 79 80 Doa o de rg os consentimento de doadores vivos PFR 11 69 decis o para doar informa es sobre e apoio PFR 10 69 supervis o do processos de capta o e doa o PFR 11 69 Doen as infecciosas ou transmiss veis afluxo de pacientes com PCI 8 16
184. 1 5 58 59 agress o prote o contra PFR 1 4 58 agress o f sica prote o contra PFR 1 4 58 altera es 5 apoio religioso e espiritual PFR 1 1 1 56 57 avalia o e gerenciamento da dor PFR 2 4 62 bens e pertences pessoais prote o de 1 3 58 condi es cl nicas e diagn sticos informa es compartilhadas sobre PFR 2 1 60 condi es m dicas e diagn sticos informa o compartilhada sobre PFR 2 1 60 confirma o por escrito sobre os direitos e responsabilidades 63 64 confidencialidade das informa es sobre o paciente PFR 1 6 59 consentimento informado anestesia consentimento antes da PFR 6 4 66 consentimento geral escopo e uso PFR 6 3 65 66 doa o de rg os consentimento de doadores vivos PFR 11 69 documenta o de PFR 6 4 PFR 8 66 69 espec fico consentimento separado lista de procedimentos e tratamentos que requerem PFR 6 4 1 66 indica o de respons vel PFR 6 2 65 informa es para os pacientes decidirem sobre o cuidado PFR 6 1 64 65 informa es sobre o profissional processo para responder s solicita es PFR 6 1 64 65 procedimentos cir rgicos PFR 6 4 66 procedimentos e tratamento de alto risco consentimento antes de PFR 6 4 66 processo para PFR 6 64 Indice Remissivo 7 269 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 42 EDI O Indice Remissivo 7 processo para
185. 154 lideran a e planejamento colabora o na execu o do programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente 5 1 1 144 145 comunica o com os profissionais sobre o programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente QPS 1 4 146 desenvolvimento do programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente QPS 1 144 prioriza o das atividades de melhoria da qualidade QPS 1 2 145 tecnologia e outros suportes para o programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente QPS 1 3 145 treinamento dos profissionais sobre o programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente QPS 1 5 146 lista de padr es 142 143 melhoria na qualidade e seguran a alcance e sustenta o da QPS 9 155 altera es da pol tica para manter QSP 10 156 reas com prioridade para QPS 10 156 coleta de dados sobre QPS 10 156 gerenciamento de risco abordagem proativa QPS 11 6 156 157 identifica o de reas para QPS 9 155 processos de alto risco redesenho dos QPS 11 6 156 157 mensura o da sele o e coleta de dados agrega o e an lise da QPS 4 151 an lise de compara es feitas durante 5 4 2 152 an lise de frequ ncia da QPS 4 1 151 Biblioteca de Medidas da Joint Commission International v 149 150 confiabilidade dos dados QPS 5 1 6 153 dados dispon veis publicamente confiabilidade dos dados QPS 5 1 6 153 medidas cl nicas QPS 3 1 148 149 medidas das Metas
186. 195 leis e regulamentos conformidade com FMS 4 2 194 195 Plano de Melhoria das Instala es 194 planos escritos para gerenciar riscos ambientais FMS 2 192 193 programa para oferecer um ambiente seguro e protegido 194 preven o contra ferimentos FMS 4 194 195 reforma gerenciamento do risco durante FMS 4 194 195 Prote o ocular PCI 9 169 Q Quartos com press o negativa PCI 8 168 169 Qualidade e seguran a atividades de melhoria e mensura o da qualidade educa o para apoio a 10 participa o dos profissionais de enfermagem nas SQE 14 221 participa o dos profissionais de sa de nas SQE 17 222 223 prioriza o das QPS 1 2 145 tecnologia e outros suportes para QPS 1 3 145 programas de controle da qualidade implementa o de GLD 5 5 186 187 programa de gerenciamento de seguran a dos servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 8 94 95 servi os de laborat rio AOP 5 9 88 89 programa de seguran a contra radia o AOP 6 2 91 redu o e gerenciamento do risco e 141 seguran a e gerenciamento das instala es servi os de laborat rio AOP 5 1 84 servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 2 91 servi os de transporte ACC 5 5 50 51 supervis o do processos e estrutura institucional para apoiar GLD 4 183 184 Qualidade do ar e preven o e controle de infec o 7 5 168 Queixas a o retaliat ria contra profissionais que fazem a 26 dispon
187. 2 1 A institui o informa os pacientes e familiares com m todo e linguagem que eles possam compreender sobre o processo atrav s do qual eles ser o comunicados sobre as condi es cl nicas e quaisquer diagn sticos confirmados como ser o informados sobre os cuidados e tratamentos planejados e como podem participar nas decis es sobre o cuidado at o ponto em que desejarem Prop sito de PFR 2 1 Para que o paciente e seus familiares participem das decis es sobre o cuidado eles precisam de informa es b sicas sobre as condi es cl nicas encontradas durante a avalia o incluindo qualquer diagn stico confirmado se for o caso e sobre o cuidado e tratamento propostos O paciente e seus familiares compreendem quando lhes ser o dadas essas informa es e quem a pessoa respons vel por fornec las Os pacientes e seus familiares compreendem os tipos de decis es que precisam ser tomadas sobre o cuidado e como participar dessas decis es Al m disso o paciente e seus familiares precisam entender o processo adotado pela institui o para obter consentimento assim como os processos de cuidado exames procedimentos e tratamentos que necessitam de seu consentimento Embora alguns pacientes possam preferir n o tomar conhecimento de um diagn stico confirmado ou participar de decis es sobre seu cuidado a eles dada esta oportunidade e eles podem escolher participar por interm dio de um familiar amigo ou outra pessoa por ele
188. 4 Na primeira semana de cada ano a institui o deve encaminhar o formul rio de Informa es sobre os Contatos da Institui o preenchido Se a entender que a institui o n o atendeu uma ou mais das exig ncias acima a institui o ser primeiramente contatada para discutir a situa o as solicita es Durante a discuss o o Programa de Acredita o JCI lembrar aos l deres que a falta de conformidade com a pol tica pode coloc los numa classifica o administrativa sob risco de ter a acredita o negada Se a institui o continuar a n o atender as solicita es a institui o estar na categoria de sob risco de ter a acredita o negada e sua decis o de acredita o ser analisada pele Comit de Acredita o que determinar o resultado Pol tica de Adiamento Uma institui o pode adiar avalia es marcadas quando ocorrer uma ou mais raz es aceit veis Raz es Aceit veis para Adiamento e Um desastre natural ou outro evento maior imprevisto que comprometa total ou substancialmente as opera es e Ainstitui o est envolvida em uma greve geral suspendeu o atendimento de pacientes e est transferindo pacientes para outras institui es e Os pacientes a institui o ou ambos est o de mudan a para outro pr dio no per odo da avalia o Pol ticas e Procedimentos da International Ission Joint Comm Pol ticas e Procedimentos da J
189. 4 1 1 Ainstitui o que refere o paciente se certifica de que a institui o de refer ncia pode atender s necessidades de continuidade do cuidado do paciente que ser transferido 2 Existem acordos formais ou informais mantidos entre as institui es de refer ncia quando as transfer ncias para as mesmas s o frequentes ver tamb m GLD 3 3 1 prop sito Padr o ACC 4 2 institui o que recebe o paciente fornecido um sum rio escrito das condi es cl nicas do paciente das interven es realizadas na institui o que procede a refer ncia Prop sito de ACC 4 2 Para assegurar a continuidade do cuidado informa es sobre o paciente s o transferidas junto com ele Uma c pia do sum rio de alta ou outro resumo cl nico escrito fornecido institui o que recebe o paciente O sum rio inclui as condi es cl nicas ou estado de sa de do paciente os procedimentos e outras interven es realizadas e suas necessidades de cuidados continuados Elementos de Mensura o de ACC 4 2 1 Asinforma es cl nicas ou resumo cl nico acompanham o paciente na transfer ncia 2 O sum rio cl nico inclui o estado de sa de do paciente 3 O sum rio cl nico inclui os procedimentos e outras interven es realizadas ver tamb m 1 1 1 4 4 O documento de transfer ncia inclui as necessidades de cuidados continuados do paciente ver tamb m 1 1 1 EM 4 Padr o
190. 4 195 inspe o da instala o FMS 4 1 194 195 planos escritos para gerenciar riscos ambientais FMS 2 192 193 Refer ncia para o cuidado Ver Alta refer ncia e acompanhamento Reforma gerenciamento do risco de seguran a e prote o durante FMS 4 194 195 redu o do risco durante 7 5 168 Regulamentos Ver Leis e Regulamentos Regulamentos pol ticas e procedimentos GLD 1 176 Relat rio Oficial da Avalia o de Acredita o avalia es focais e 17 confidencialidade 11 desenvolvimento do SIP com base no 4 libera o das informa es sobre 20 linha do tempo do processo de acredita o 11 pagamento dos custos 14 15 revis o do 21 282 INDICE REMISSIVO revis o e apela o da decis o de acredita o 21 prop sito do 10 Respons vel por tomar decis o PRF 6 2 65 Resultados do cuidado envolvimento do paciente e familiares no cuidado e 53 informa o sobre 1 2 PFR 2 1 1 COP 2 4 41 60 61 101 102 resultados imprevistos COP 2 4 101 102 Reuni o da Lideran a 16 Revoga o da acredita o 21 22 Risco de queda redu o do IPSG 6 36 Roubo ou perda de medicamentos prote o contra MMU 2 1 122 123 Roubo ou perda de pertences prote o contra PFR 1 3 58 S Sa das das instala es FMS 7 1 197 198 Sangue e hemoderivados administra o de identifica o do paciente antes de IPSG 1 32 consentimento antes de utilizar PFR 6 4 66 educa o do paciente s
191. 8 169 an lise ou surto de QPS 7 154 exposi o dos profissionais SQE 8 4 214 investiga o de 5 164 pol ticas e procedimentos para o cuidado COP 3 5 103 104 procedimentos para isolamento PCI 8 168 169 processo de avalia o para pacientes com AOP 1 8 79 80 Dor cuidado no fim da vida e COP 7 1 108 direito avalia o e gerenciamento da 2 4 62 educa o dos pacientes e familiares sobre PFE 4 137 identifica o e gerenciamento da COP 6 90 triagem e avalia o para AOP 1 7 79 E Elementos de mensura o 4 Eletr litos concentrados 33 34 124 Energia el trica disponibilidade de FMS 9 200 fontes alternativas de FMS 9 1 200 201 Entidades n o hospitalares dentro das instala es plano de prepara o para desastres conformidade com FMS 6 1 196 197 plano sobre materiais perigosos e descarte conformidade com FMS 5 195 196 programa de seguran a contra fogo e fuma a conformidade com FMS 7 197 198 programa de seguran a e prote o conformidade com FMS 4 194 195 Epidemias PCI 8 168 169 Equipamentos m dicos coleta de dados para planejar atualiza o e substitui o de equipamento FMS 8 1 199 200 educa o dos pacientes e familiares PFE 4 137 educa o e treinamento dos profissionais sobre FMS 11 2 203 204 inspe o de FMS 8 199 200 invent rio de FMS 8 199 200 limpeza e esteriliza o de equipamentos PCI 7 1 166 manuten o de FM
192. A O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 doen as microorganismos de relev ncia epidemiol gica 6 165 diretrizes de higieniza o das m os ado o de 9 169 infec es associadas aos cuidados de sa de redu o de PCI 5 164 riscos taxas e tend ncias rastreamento 10 1 170 171 infec es de dispositivos intravasculares invasivos PCI 6 165 infec es do s tio cir rgico PCI 6 165 infec es do trato respirat rio PCI 6 165 infec es do trato urin rio 6 165 infec es multirresistentes 6 165 lavagem das m os e procedimentos de desinfec o 9 169 limpeza desinfec o e esteriliza o 7 1 166 lista de padr es 159 160 161 m scaras PCI 9 169 mensura o de dados compara o com dados externos 10 4 170 171 comunica o dos resultados da mensura o aos profissionais e l deres 10 5 170 171 infec es associadas ao cuidado sa de 10 1 170 171 mensura o da preven o e controle de infec es 10 2 170 171 rg os externos relat rio 10 6 170 171 processo de desenho ou modifica o com base na 10 3 170 171 procedimentos de desinfec o de superf cies 9 169 procedimentos de isolamento PCI 8 168 169 programa preven o e controle de infec es abordagem baseada no risco para estabelecer o foco do
193. A medi o focaliza em geral os processos que apresentam alto risco para os pacientes os que s o prestados em grande volume ou aqueles que t m propens o a causar problemas Os l deres da institui o s o respons veis por fazer a sele o final das medidas chave a serem inclu das nas atividades institucionais relacionadas qualidade As medidas selecionadas relacionadas a reas cl nicas importantes incluem avalia o do paciente servi os de laborat rio servi os de radiologia e diagn stico por imagem procedimentos cir rgicos uso de antibi ticos e outros medicamentos erros e quase falhas relacionados a medicamentos Uso de anestesia e seda o N gt uso de sangue hemoderivados 9 disponibilidade conte do e uso do prontu rio do paciente 10 preven o e controle vigil ncia e notifica o de infec o e 11 pesquisa cl nica No m nimo cinco das medidas cl nicas devem ser selecionadas da Biblioteca Internacional de Medidas da Joint Commission International Essas 11 medidas cl nicas s o as mesmas identificadas na terceira edi o do manual de padr es para hospitais nos padr es QPS 3 1 at QPS 3 11 As medidas selecionadas relacionadas a reas administrativas importantes incluem a a aquisi o de materiais rotineiramente solicitados e de medicamentos essenciais para atender s necessidades do paciente b relat rio de atividades conforme requeri
194. A estrutura organizacional e os processos associados utilizados para cumprir essas responsabilidades podem ter um corpo cl nico nico composto por m dicos enfermeiros e outros profissionais ou separar as estruturas dos corpos m dico e de enfermagem A estrutura adotada pode ser altamente organizada com estatutos regras e regulamentos ou pode ser informalmente organizada Em geral a s estrutura s adotada s e inclui todos os profissionais cl nicos pertinentes 183 Governo Lideran a e Dire o GLD JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Governo Lideran a e Dire o GLD 184 e est de acordo com a natureza jur dica a miss o a estrutura da institui o e adequada complexidade da institui o e ao tamanho do corpo profissional e e eficaz para o cumprimento das responsabilidades acima relacionadas Elementos de Mensura o de GLD 4 1 Existe uma estrutura s organizacional efetiva utilizada pelos l deres m dicos de enfermagem e outros l deres para o cumprimento de suas responsabilidades e autoridade Aestrutura s adequada ao tamanho e complexidade da institui o Aestrutura s e os processos organizacionais d o suporte comunica o entre os profissionais Aestrutura s os processos organizacionais d o suporte ao planejamento cl nico e ao desenvolvimento de pol ticas Aestrutura s e os pr
195. AL PARA HosPITAIS 4 EDI O ASC 118 Elementos de Mensura o de ASC 7 3 1 O estado fisiol gico do paciente continuamente monitorado durante a cirurgia ver tamb m 2 1 2 Os achados s o anotados no prontu rio do paciente ver tamb m 2 EM 1 e 19 1 EM 4 Padr o ASC 7 4 O cuidado ao paciente ap s a cirurgia planejado e documentado Prop sito de 5 7 4 As necessidades de cuidados p s operat rios m dicos e de enfermagem de cada paciente s o distintos Portanto necess rio planejar esse cuidado inclusive o n vel e o setor onde ser o prestados os cuidados monitoramento ou tratamento e a necessidade de medicamentos O planejamento do cuidado p s operat rio pode come ar antes da cirurgia com base na avalia o das necessidades e condi es do paciente O cuidado planejado documentado no prontu rio do paciente para garantir a continuidade dos servi os durante a recupera o ou per odo de reabilita o Elementos de Mensura o de ASC 7 4 1 O cuidado p s operat rio de cada paciente planejado e inclui os aspectos m dicos de enfermagem e outros conforme indicado pelas necessidades do paciente 2 Oplano s p s operat rio documentado no prontu rio do paciente pelo cirurgi o respons vel ou verificado pelo cirurgi o respons vel atrav s de assinatura conjunta no plano de cuidado documentado por seu assistente 3 O cuidado p s
196. Barreiras ao acesso e presta o de cuidados ACC 1 3 42 Barreiras e motiva es emocionais avalia o educacional para identificar PFE 2 1 136 Barreiras f sicas ACC 1 3 42 Biblioteca de Medidas Joint Commission International v 149 150 C Cancelamento da avalia o 12 14 15 Carta de Certifica o da Acredita o 4 Centros Norte Americanos para Controle e Preven o de Doen as US CDC diretrizes para higiene das m os 35 Certifica o bases para v 2 caracter sticas e elementos da 2 escopo dos programas de certifica o 2 Ciclo de reacredita o 14 27 Cloreto de pot ssio 33 34 Cobran a pelos servi os GLD 6 1 187 188 C digos de procedimentos 13 234 Comit de Acredita o Joint Commission International amea a seguran a e sa de identifica o durante a avalia o 19 avalia es focais 16 17 padr es aprova o dos 27 pagamento dos custos 15 Pol tica de Precis o e Veracidade das Informa es 12 processo de decis o de acredita o 10 revis o e apela o da decis o de acredita o 21 22 Coleta e manuseio de amostra AOP 5 6 87 Comunica o Ver tamb m considera es da linguagem Gerenciamento da Comunica o e Informa o com a comunidade 1 228 com os pacientes sobre direitos sobre a forma e linguagem compreens veis para o paciente PFR 5 63 64 com pacientes e familiares formato e linguagem 3 229 infor
197. CI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA Hospitais 4 EDI O International ission Joint Comm 14 se reserva o direito de realizar a avalia o in loco se a institui o continuar a atender pacientes em tais circunst ncias Pol tica de Cancelamento Uma avalia o pode ser cancelada por qualquer uma das partes sem penalidades em fun o de fatores que impossibilitem ou tornem ilegal ou fora de prop sito prosseguir com a avalia o incluindo e desastres naturais e guerras e terrorismo e regulamentos governamentais e calamidades e greves e dist rbios civis e outras emerg ncias de natureza similar O cancelamento devido a qualquer uma das raz es citadas acima deve ser comunicado por escrito logo que poss vel JCI pode seguir a recomenda o dos minist rios pertinentes referentes avalia o das circunst ncias pol ticas e militares para a programa o de avalia es Pol tica de Composi o dos Custos da Acredita o JCI Os valores da avalia o de acredita o est o baseados em v rios fatores incluindo o volume e tipo de servi os prestados pela institui o o n mero de locais ou setores de cuidado inclu dos na avalia o e o n mero de avaliadores e dias de avalia o necess rios para realizar uma verifica o da conformidade com os padr es da JCI O tempo do avaliador para prepara o do relat rio est inclu do no c
198. Caribe sia e Orla do Pac fico Oriente M dio Europa Central e Oriental Europa Ocidental e frica O trabalho do Sub Comit aperfei oado com base em uma pesquisa de campo internacional que analisa os padr es e com base tamb m na contribui o de especialistas e outros com conhecimentos de conte do espec fico Como est o organizados os padr es Os padr es est o organizados em torno de importantes fun es comuns a todas as institui es de sa de A organiza o funcional dos padr es hoje a mais amplamente utilizada no mundo e tem sido validada atrav s de estudos cient ficos testes e aplica o Os padr es est o agrupados de acordo com as fun es relacionadas presta o de cuidados ao paciente e cria o de uma institui o segura eficaz e bem administrada Estas fun es se aplicam a toda a institui o bem como a cada departamento unidade ou servi o existente no interior da institui o O processo de avalia o recolhe informa es sobre a conformidade com os padr es em toda a institui o e a decis o de acredita o baseada no n vel global de conformidade observado na institui o como um todo Os padr es est o dispon veis para serem utilizados pela comunidade internacional Sim Estes padr es est o dispon veis no dom nio p blico internacional para serem utilizados por institui es de sa de individuais e por organismos p blicos para melhorar a qualidade dos cuidados pres
199. Cirurgia ASC an lise de eventos adversos durante QPS 7 154 avalia o anterior AOP 1 5 1 78 consentimento antes da PFR 6 4 66 continuum de 109 Ansi lise seda o m nima 109 Apela o da Decis o de Acredita o 17 21 reas de cuidado ao paciente programa de preven o e controle de infec es 5 1 164 165 reas designadas como n o assistenciais FMS 7 3 198 199 reas designadas para os profissionais programa de controle e preven o de infec es e PCI 5 1 164 165 Armazenamento de medicamentos amostras de medicamentos armazenamento MMU 3 1 124 125 armazenamento seguro e apropriado MMU 3 124 eletr litos concentrados 124 medicamentos de emerg ncia MMU 3 2 125 medicamentos com prazo de validade vencido MMU 3 3 125 medicamentos fora de uso MMU 3 3 125 medicamentos investigativos armazenamento de MMU 3 1 124 125 medicamentos radioativos armazenamento MMU 3 1 124 125 medicamentos trazidos pelo paciente MMU 3 124 produtos de nutri o armazenamento MMU 3 1 124 125 rotulagem de medicamentos e subst ncias qu micas MMU 3 124 sistema para recolher medicamentos MMU 3 3 125 subst ncias controladas armazenamento e contagem MMU 3 124 Atividades de melhoria da qualidade educa o no suporte de 10 participa o do corpo de enfermagem nas SQE 14 221 participa o dos profissionais de sa de nas SQE 17 222 223 prioriza o das QPS 1 2 145 tecnologia e ou
200. DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospPITAIS 4 EDI O 244 diretrizes cl nicas Instru es que auxiliam m dicos e pacientes a escolherem o cuidado apropriado para condi es cl nicas espec ficas por exemplo recomenda es para o manejo de uma diarr ia em crian as abaixo de 5 anos O m dico orientado em todas as etapas da consulta quest es a perguntar sinais cl nicos a pesquisar exames laboratoriais a solicitar avalia o da situa o e tratamento a ser prescrito diretrizes pr ticas Ferramentas que descrevem m todos que foram considerados por ensaios cl nicos ou pelo consenso de especialistas como sendo as mais eficazes na avalia o e ou tratamento de um paciente que possua um determinado sintoma condi o ou diagn stico ou que descrevem um procedimento espec fico S o alguns sin nimos par metro pr tico protocolo modelo pr tico de escolha e diretriz Ver tamb m diretrizes baseadas em evid ncias ou de base cient fica e diretrizes cl nicas duplicidade terap utica Utiliza o concomitante de duas drogas da mesma categoria terap utica por uma mesma pessoa geralmente de forma desnecess ria educa o em servi o Educa o organizada geralmente ministrada no local de trabalho concebida para aperfei oar as habilidades dos membros da equipe ou a ensin los novas pr ticas pertinentes a seus trabalhos e disciplinas efeito colateral Efeito farmacol gico de uma droga gera
201. DIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL popula o o Programa de Acredita o da JCI ser avisado e o protocolo da JCI para amea a sa de e seguran a ser posto em pr tica No final da avalia o os avaliadores comunicar o verbalmente suas observa es lideran a da institui o N o ser deixado qualquer relat rio escrito As institui es volunt rias para avalia o de valida o ser o solicitadas a n o divulgar os resultados dessa avalia o a qualquer pessoa ou institui o que n o a sua Da mesma forma a JCI n o divulgar essas informa es ao p blico As institui es volunt rias avalia o de valida o n o ter o que arcar com nenhum custo Pol tica para Situa es de Amea a Sa de e Seguran a Prop sito Oferecer aos avaliadores da um processo atrav s do qual eles possam responder a uma situa o percebida como amea a grave para a popula o ou para a sa de ou seguran a do paciente dentro da institui o que eles est o avaliando Pol tica O Programa de Acredita o da JCI pode considerar relevantes para o objetivo da acredita o os achados do avaliador uma reclama o ou outras informa es recebidas pela JCI para decidir se algum aspecto da opera o da institui o pode resultar ou est propenso a causar les es ou danos graves defici ncias ou morte a um paciente profissional ou outras pessoas e para o qual haja necessidade de uma a o imediata
202. Desenvolvem m todos formais por exemplo comit s juntas e informais por exemplo boletins p steres para promover a comunica o entre servi os e entre profissionais A coordena o entre os servi os cl nicos est fundamentada no conhecimento da miss o de cada departamento e dos servi os prestados em cada um deles al m da colabora o no desenvolvimento de pol ticas e procedimentos comuns Existem canais de comunica o regular de natureza cl nica e n o cl nica estabelecidos entre o governo e a lideran a Elementos de Mensura o de 5 1 Os l deres asseguram a comunica o eficaz e eficiente entre os servi os e departamentos cl nicos e n o cl nicos os membros do corpo profissional ver tamb m 2 1 EM 1 2 Os l deres incentivam a comunica o na presta o dos servi os cl nicos 3 Existem canais de comunica o regular estabelecidos entre o governo e a lideran a Padr o MCI 6 As informa es sobre o cuidado ao paciente e a resposta ao cuidado s o comunicadas aos m dicos enfermeiros e outros prestadores de cuidado em todos os turnos e entre os turnos Prop sito de MCI 6 A comunica o e a troca de informa es entre os profissionais de sa de s o essenciais para que o cuidado seja harm nico As informa es essenciais podem ser comunicadas verbalmente por escrito ou por meio eletr nico Cada institui o decide quais informa es devem ser comunicadas por
203. Direitos dos Pacientes e Familiares 40000000 0 0 a 53 Avalia o dos Pacientes AOP 71 97 Anestesia e Cirurgia ASG u u uu u ha au kna 109 Gerenciamento e Uso de Medicamentos MMU 119 Educa o de Pacientes e Familiares 133 Se o Il Padr es de Administra o de Institui es de Sa de 139 Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente 5 2 44400000000 141 Preven o e Controle de Infec es PCI 159 Governo Lideran a e Dire o 1 2 22 n eade en iaa 173 Gerenciamento e Seguran a das Instala es 5 189 Educa o e Qualifica o de Profissionais SQE 205 Gerenciamento da Comunica o e Informa o 225 5 santa di dna pas kay 241 c uuu a 251 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA J
204. E 5 137 138 necessidades continuadas de sa de educa o e treinamento para ajudar a atender PFE 3 136 137 plano para a educa o PFE 1 135 recursos educacional e treinamento PFE 3 136 137 t picos para PFE 4 137 vis o geral 133 Padr es de Educa o e Qualifica o de Profissionais SQE compet ncias e qualifica es arquivos dos profissionais SQE 5 210 270 INDICE REMISSIVO defini o para todos os profissionais SQE 1 207 descri es de cargo SQE 1 1 207 208 exig ncias do cargo dos profissionais SQE 1 207 leis e regulamentos conformidade com SQE 1 207 plano de contrata o de profissionais SQE 6 210 211 plano de contrata o de profissionais revis o e atualiza o SQE 6 1 210 211 profissionais da rea cl nica avalia o de SQE 3 209 profissionais da rea cl nica avalia o de desempenho SQE 3 209 profissionais que n o fazem parte do corpo cl nico avalia o inicial SQE 4 209 210 profissionais que n o fazem parte do corpo cl nico avalia o de desempenho dos SQE 4 209 210 recrutamento e designa o de profissionais SQE 2 208 t cnicas de ressuscita o compet ncia em 50 8 1 212 213 corpo de enfermagem atividades de melhoria da qualidade participa o nas SQE 14 221 avalia es de desempenho SQE 14 221 credenciais verifica o e avalia o de SQE 12 219 220 responsabilidades do cargo SQE 13 220 corpo m dico privil gios concess
205. EM 1 AOP 6 7 EM 1 MMU 1 1 EM 1 2 Quando mais de um indiv duo assume a responsabilidade pela dire o as responsabilidades de um est o definidas por escrito Padr o GLD 5 1 Os dirigentes de cada departamento cl nico definem por escrito os servi os a serem prestados por cada departamento Padr o GLD 5 1 1 Os servi os s o coordenados e integrados no mbito de cada departamento ou servi o e com outros departamentos servi os Prop sito de GLD 5 1 GLD 5 1 1 Os diretores dos departamentos cl nicos da institui o colaboram para determinar o formato e conte do uniformes para os documentos de planejamento espec ficos de cada departamento De forma geral os documentos preparados por cada departamento cl nico definem suas metas e tamb m identificam os servi os existentes e aqueles planejados As pol ticas e procedimentos do departamento refletem suas metas e servi os assim como o conhecimento habilidades e disponibilidade dos profissionais necess rios para avaliar e atender as necessidades de cuidado do paciente Se o ll Governo LIDERAN A E DirE o GLD Os servi os cl nicos prestados aos pacientes s o coordenados e integrados no mbito de cada departamento ou servi o Por exemplo existe uma integra o entre os servi os m dicos e de enfermagem Al m disso cada departamento ou servi o coordena e integra seus servi os com outros departamentos e servi os A duplica o desne
206. GLD 3 5 183 oportunidades de melhoria dos profissionais GLD 3 5 183 processos de melhoria da qualidade e seguran a dos pacientes participa o nos GLD 3 4 182 183 profissionais independentes credenciais para GLD 3 3 2 180 profissionais independentes processos de credenciamento e privil gios para GLD 3 3 2 7 182 profissionais independentes qualidade dos servi os GLD 3 3 2 7 182 recrutamento e manuten o dos profissionais GLD 3 5 183 suprimentos recomenda es e uso de recomendados GLD 3 2 1 180 lista de padr es 173 174 Padr es de Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS altera es 6 an lise de dados agrega o e an lise de dados de mensura o QPS 4 151 an lise de tend ncias e varia es inesperadas QPS 7 154 274 INDICE REMISSIVO anestesia an lise de eventos adversos durante QPS 7 154 compara es feitas durante QPS 4 2 152 diagn sticos pr e p s operat rios an lise de diferen as entre QPS 7 154 doen as infecciosas e contagiosas an lises de surto QPS 7 154 erros de medica o an lise de QPS 7 154 eventos adversos de drogas an lise de QPS 7 154 eventos de quase falha QPS 8 155 eventos sentinela QPS 6 153 154 frequ ncia de QPS 4 1 151 rea es transfusionais an lise de QPS 7 154 eventos de quase falha processo para identificar e gerenciar QPS 8 155 eventos sentinela processo para identificar e gerenciar QPS 6 6 153
207. ION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O disponibilidade de AOP 6 90 equipe de supervis o AOP 6 3 96 especialistas para reas de diagn stico especializadas AOP 6 10 92 exames de emerg ncia expedi o dos resultados no tempo adequado AOP 6 4 92 exames de urg ncia expedi o dos resultados no tempo adequado AOP 6 6 93 filmes e outros suprimentos disponibilidade e gerenciamento AOP 6 6 93 n veis dos profissionais AOP 6 3 92 procedimentos e pr ticas de seguran a orienta o e educa o da equipe AOP 6 2 91 programa de gerenciamento da seguran a AOP 6 2 91 programa de gerenciamento de equipamento AOP 6 5 93 programa de seguran a contra radia o AOP 6 2 91 programa do controle de qualidade AOP 6 8 94 95 qualifica o da equipe de servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 3 92 qualifica o do indiv duo respons vel pela dire o e supervis o de AOP 6 7 94 rela o entre o m dico e os servi os de radiologia e diagn stico por resultados expedi o dos resultados no tempo adequado AOP 6 4 92 imagem externos AOP 6 1 90 91 servi os de radiologia e diagn stico por imagem de emerg ncia AOP 6 90 servi os de radiologia e diagn stico por imagem externos AOP 6 1 90 91 Servi os de radiologia e diagn stico por imagem de emerg ncia AOP 6 90 91 Servi os de ressuscita o negar ou suspender PFR 2 3 61 62 pol ticas e procedimentos para utiliza o de
208. ISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Ea O 5 2 9 vio 22 DeL 5 166 Elementos de 7 1 Ainstitui o identificou os processos associados risco de infec o ver tamb m MMU 5 1 2 Ainstitui o implementou estrat gias para reduzir o risco de infec es nesses processos ver tamb m MMU 5 1 3 Ainstitui o identificou os riscos ver tamb m de 7 1 at 7 5 que exigem a ado o de pol ticas e ou procedimentos educa o dos profissionais altera es nas pr ticas e outras atividades para dar suporte redu o dos riscos Padr o 7 1 A institui o reduz o risco de infec es garantindo uma adequada limpeza e esteriliza o dos equipamentos e uma adequada gest o da lavanderia e rouparia Prop sito de 7 1 O risco de infec o minimizado com a utiliza o de processos adequados de limpeza desinfec o e esteriliza o como a limpeza e desinfec o de endosc pios a esteriliza o de materiais cir rgicos e de outros equipamentos invasivos ou n o invasivos utilizados para o cuidado ao paciente A limpeza desinfec o e esteriliza o podem ser realizadas numa rea de esteriliza o central ou com adequada supervis o em outros setores da institui o como no servi o de endoscopia Os m todos de limpeza desinfec o e este
209. M 4 e GLD 6 1 EM 3 2 O processo de transfer ncia prev como ser transferida a responsabilidade pela continuidade do cuidado para outro profissional ou servi o ver tamb m 1 1 1 EM 4 e GLD 6 1 EM 3 3 O processo prev quem respons vel pelo paciente durante a transfer ncia e os materiais e equipamentos necess rios durante o transporte ver tamb m GLD 6 1 3 4 O processo de transfer ncia prev as situa es nas quais a transfer ncia n o poss vel ver tamb m GLD 6 1 EM 3 5 Atransfer ncia dos pacientes para outras institui es se d de forma adequada ver tamb m 1 1 1 4 Se o l Acesso CuiDADO E CONTINUIDADE DO CuIpapo Padr o ACC 4 1 A institui o que refere o paciente se certifica de que a institui o que o recebe capaz de atender s suas necessidades de continuidade do cuidado Prop sito de ACC 4 1 Ao encaminhar um paciente a institui o que o refere deve verificar se a institui o de refer ncia oferece os servi os de que o paciente necessita e se tem capacidade para receber o paciente Isto feito em geral com bastante anteced ncia e a disposi o para receber pacientes bem como as condi es de transfer ncia est o descritas em um contrato formal ou acordo informal Esta determina o pr via assegura a continuidade do cuidado e que as necessidades do paciente ser o atendidas Elementos de Mensura o de
210. MU 3 3 125 Medicamentos de alto risco e de alta vigil ncia IPSG 3 CP 3 9 5 33 34 103 104 Medicamentos de emerg ncia MMU 3 2 125 Medicamentos investigativos armazenamento de MMU 3 1 124 125 Medicamentos radioativos armazenamento de MMU 3 1 124 125 Medicamentos trazidos pelo paciente MMU 3 MMU 6 2 124 1351 Medicamentos vencidos MMU 3 3 125 M dicos e profissionais de sa de continuidade e coordena o do cuidado processo para ACC 2 43 corpo m dico avalia es da pr tica 50 11 218 219 privil gios determina o de 50 10 217 218 privil gios renova o de 50 10 217 218 processo de credenciamento SQE 9 215 216 217 revis o e renova o de credenciais para permiss o para prestar cuidado 50 9 1 215 216 217 verifica o de credenciais SQE 9 215 216 217 cuidado ao paciente papel no 97 diretor dos servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 7 94 informa es sobre PFR 1 68 69 informa es sobre processo para responder solicita o PFR 6 1 64 65 profissionais de sa de atividades de melhoria da qualidade participa o nas SQE 14 228 atribui es SQE 16 222 223 avalia o de desempenho SQE 17 222 223 credenciais verifica o e avalia o de SQE 15 221 222 profissionais independentes credenciamento e privil gios para GLD 3 3 2 7 182 qualidade dos servi os GLD 3 3 2 7 182 programas acad micos para treinar instala es como rea de
211. Mensura o de FMS 8 1 1 Os dados do monitoramento s o coletados e documentados para o programa de gerenciamento de equipamentos m dicos ver tamb m 5 4 EM 7 e AOP 6 5 EM 7 2 Os dados do monitoramento s o usados para fins de planejamento e melhorias Padr o FMS 8 2 A institui o tem um sistema para recolhimento de produtos equipamentos Prop sito de FMS 8 2 A institui o tem um processo para identificar recuperar e devolver ou destruir produtos e equipamentos por recomenda o do fabricante ou fornecedor Existe uma pol tica ou procedimento que contempla o uso de quaisquer produtos ou equipamentos em recolhimento Elementos de Mensura o de FMS 8 2 1 Ainstitui o tem um sistema implementado para recolhimento de produtos equipamentos 2 Existe uma pol tica ou procedimento que contempla o uso de quaisquer produtos ou equipamentos em recolhimento 3 A pol tica ou procedimento est implementada Sistemas Utilit rios Padr o FMS 9 Agua pot vel e energia el trica est o dispon veis 24 horas por dia sete dias por semana atrav s de fontes regulares ou alternativas para atender s necessidades essenciais relativas ao cuidado ao paciente Prop sito de FMS 9 O cuidado ao paciente em uma institui o de sa de seja de rotina ou em car ter de urg ncia prestado 24 horas por dia todos os dias da semana Desse modo fontes ininterruptas de gua limpa e de energia el
212. OINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Padr es da Joint Commission International para Hospitais Sobre o Manual Esta nova atualiza o do manual de acredita o cont m os padr es prop sitos e elementos de mensura o da Joint Commission International para hospitais incluindo os requisitos centrados no paciente e na institui o nas seguintes categorias Metas Internacionais de Seguran a do Paciente Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado Direitos dos Pacientes e Familiares e Avalia o dos Pacientes Cuidado aos Pacientes Anestesia e Cirurgia Gerenciamento e Uso de Medicamentos e Educa o de Pacientes e Familiares Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente Preven o e Controle de Infec es Governo Lideran a e Dire o Gerenciamento e Seguran a das Instala es Educa o e Qualifica o de Profissionais Gerenciamento da Comunica o e Informa o O manual inclui tamb m uma introdu o que pode ser utilizada como guia do usu rio uma lista completa das pol ticas e procedimentos da JCI um gloss rio abrangente de termos chave e um ndice detalhado Todos os padr es e pol ticas contidos neste manual est o em vigor desde 1 de janeiro de 2011 Sobre a Joint Commission International Joint Commission International JCI uma fonte de conhecimentos privilegiada focada no cliente na obten o de resultados para institui es de sa
213. OMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Educa o e Qualifica o de Profissionais SQE 206 SQE 6 Existe um plano de contrata o desenvolvido de maneira colaborativa pelos l deres que identifica o n mero o perfil e as qualifica es desejadas para os profissionais SQE 6 1 O plano revisado de forma cont nua e atualizado conforme necess rio Orienta o e Educa o SQE 7 Todos os profissionais sejam da rea cl nica ou n o s o orientados quanto institui o quanto ao departamento ou unidade em que foram lotados e quanto s responsabilidades espec ficas de seus cargos no momento em que s o contratados SQE 8 Todos os profissionais recebem treinamento em servi o e outras formas de educa o continuada para manter ou aprimorar suas habilidades e conhecimentos SQE 8 1 Os profissionais que prestam cuidado ao paciente e outros profissionais identificados pela institui o s o treinados e capazes de demonstrar compet ncia adequada em t cnicas de ressuscita o 50 8 2 A institui o proporciona o local e disponibiliza tempo para a educa o e treinamento dos profissionais SQE 8 3 Quando o hospital sedia atividades de ensino esta pr tica orientada por par metros educacionais definidos pelo programa acad mico patrocinador SQE 8 4 institui o tem um programa de sa de e seguran a dos profissionais Corpo M dico Determina o dos Membros do Corpo M dico
214. OP 5 Servi os de laborat rio est o dispon veis para atender s necessidades do paciente e todos esses servi os est o de acordo com os padr es leis e regulamentos locais e nacionais AOP 5 1 Um programa de seguran a para laborat rios est instalado acompanhado e documentado 5 2 Profissionais com qualifica o apropriada e experi ncia realizam os exames e interpretam os resultados AOP 5 3 Os resultados dos exames laboratoriais s o disponibilizados no momento oportuno como definido pela institui o 5 3 1 Existe um processo para relatar resultados cr ticos de exames diagn sticos AOP 5 4 Todos os equipamentos utilizados para realiza o de exames laboratoriais sofrem inspe o manuten o e calibra o regularmente e s o mantidos registros apropriados dessas atividades 5 5 Reagentes essenciais e outros suprimentos est o dispon veis regularmente e s o avaliados para assegurar a acur cia e precis o dos resultados 5 6 Procedimentos para coletar identificar manusear transportar e descartar amostras com seguran a s o cumpridos 5 7 Existem normas e intervalos pr estabelecidos que s o utilizados para interpretar e fornecer os resultados de exames cl nicos laboratoriais 5 8 Um profissional s qualificado s s o respons vel is por gerenciar os servi os de exames laboratoriais ou de patologia cl nica 5 9 Procedimentos de controle de qua
215. P 7 1 institui o assegura que o cuidado aos pacientes com dor ou em estado terminal seja adequado atrav s de interven es para gerenciar a dor e os sintomas prim rios ou secund rios preven o de sintomas e complica es at o n vel razoavelmente poss vel interven es que consideram as necessidades psicossociais emocionais e espirituais do paciente e de seus familiares relativas morte e ao luto interven es que consideram as preocupa es religiosas e culturais do paciente e de seus familiares e inclus o do paciente e seus familiares nas decis es sobre o cuidado Elementos de Mensura o de COP 7 1 B 1 Interven es s o feitas para gerenciar a dor e os sintomas prim rios ou secund rios ver tamb m PFR 2 4 EM 1 2 Os sintomas e complica es s o prevenidos at o n vel razoavelmente poss vel ver tamb m 2 2 3 As interven es realizadas consideram as necessidades psicossociais emocionais e espirituais do paciente e de seus familiares relativas morte e ao luto 4 As interven es consideram as preocupa es religiosas e culturais do paciente e de seus familiares O paciente e seus familiares s o envolvidos nas decis es sobre o cuidado ver tamb m PFR 2 EM 1 e PFR 2 1 EM 4 Anestesia e Cirurgia ASC Apresenta o Anestesia seda o e interven es cir rgicas s o processos comuns e complexos em uma institui o de sa de Esses procedi
216. P 7 1 108 participa o nas decis es do cuidado COP 7 1 108 qualidade do cuidado COP 7 107 gerenciamento durante desastres e emerg ncias FMS 6 196 197 marketing dos servi os GLD 6 1 187 188 miss o da institui o e GLD 3 2 180 mudan as 11 13 18 23 integra o dos servi os dentro entre os departamentos GLD 5 1 1 184 185 interrup o do tratamento PFR 2 2 61 padroniza o do processo de cuidado QPS 2 1 147 148 participa o no processo de cuidado informa o aos pacientes e familiares sobre PFR 2 1 60 pol ticas e procedimentos para dar suporte PFR 2 5 59 60 tipos oferecidos pela institui o GLD 3 2 180 tratamento de sustenta o ida PFR 2 3 61 62 recusa de tratamento PFR 2 2 61 servi os oferecidos pelos departamentos descri o por escrito de GLD 5 1 184 185 Custos acredita o inicial 13 14 15 acredita o trienal 14 15 adiamento 17 atraso no pagamento 16 avalia es de valida o 18 avalia es focais 15 16 17 bases para cancelamento 15 faturas 15 16 pagamento dos 15 16 viagens 15 Custos do cuidado avalia o econ mica AOP 1 2 75 faturamento dos servi os GLD 6 1 187 188 informa o sobre ACC 1 2 41 pagamento pelo cuidado e presta o uniforme do cuidado COP 1 99 Custos de viagem 15 16 Indice Remissivo 7 D Decis es de Acredita o avalia o focal e 16 18 avalia es de valida o e 18 bases para 2 3 10 2
217. PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOSPITAIS Tradu o Oficial para o Portugu s da quarta edi o do original Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals PP int Commission International JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Joint Commission International A division of Joint Commission Resources Inc Copyright by the Joint Commission on Accreditation Printed in the U S A 54321 ISBN 978 1 59940 434 9 Library of Congress Catalog Card Number 2010928657 For more information on Joint Commission Resources please visit our web site at www jcrinc com Copyright 2010 by Cons rcio Brasileiro de Acredita o de Sistemas e Servi os de Sa de Coordenadores Cons rcio Brasileiro de Acredita o Prepara o Cons rcio Brasileiro de Acredita o Diagrama o Aline Figueiredo Ilustra o da Capa Joint Commission International Revis o Equipe T cnica do Cons rcio Brasileiro de Acredita o Impress o e Acabamento Gr fica Miscal Tradu o Ana Tereza Miranda CATALOGA O NA FONTE Padr es de Acredita o da Joint Commission International para Hospitais editado por Cons rcio Brasileiro de Acredita o de Sistemas e Servi os de Sa de Rio de Janeiro CBA 2010 ISBN 978 85 61459 07 9 1 Acredita o de programas de sa de protocolo cl nico Manuais guias etc 2 A
218. R RREO a m DOR CARNE EO SR RTPN RENTE RI ANDO SER Avalia es de Valida o Prop sito PROCESSO S SD m S dia A S uu s suu as S m S SSS SS S as Mua Pol tica para Situa es de Amea a Sa de e Seguran a 02224 00 01 19 PEOP SILO da Procedimento 1 2 ha iN qas i a Confidenctalidade EA au Si Pol tica para Situa es Risco de Acredita o E A A Responsabilidades 7 3 anu hu Procedimento R a uhu a 21 Revis o do Relat rio Oficial de Achados da Avalia o de Acredita o 44 1 21 Decis o de Acredita o Regras de Decis o a Acreditado ou Acredita o Pol tica de Apela o das Decis es Quando uma Acredita o ou Retirada Notifica o Institui o sobre reas de N
219. Responsabilidades Os avaliadores JCI t m a responsabilidade de relatar todas as situa es em que eles percebam potencial de les es ou danos graves defici ncia ou morte a um paciente profissional ou outras pessoas na institui o que est sendo avaliada Procedimento Os procedimentos para as situa es de amea a sa de e seguran a s o os seguintes 1 avaliador ir notificar o Programa de Acredita o JCI imediatamente se alguma condi o for identificada e entendida como grave amea a sa de ou seguran a do paciente ou da popula o 2 O diretor executivo do Programa de Acredita o JCI poder solicitar que o avaliador l der da avalia o em curso coordene uma teleconfer ncia entre o Programa de Acredita o e a institui o para discutir os achados com a alta lideran a 3 Aavalia o dever continuar e os achados subsequentes relatados imediatamente ao Programa de Acredita o O diretor executivo s nior de acredita o e padr es da far uma recomenda o ao presidente e diretor executivo da JCI sobre se o estado de amea a a sa de ou seguran a dever ser declarado 5 O presidente e diretor executivo ou o coordenador do Comit de Acredita o caso o presidente n o esteja dispon vel ap s consultar o diretor executivo s nior de acredita o e padr es poder publicar uma decis o de que o status de acredita o existente n o est mais em vigor at a an lise subsequ
220. S 8 199 200 planos escritos para gerenciar de riscos no ambiente FMS 2 192 193 programa de gerenciamento para FMS 8 199 200 programa de gerenciamento de equipamentos laboratoriais AOP 5 4 86 programa de gerenciamento de equipamentos de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 5 93 recolhimento de FMS 8 2 200 recomenda es sobre e uso de recomendados GLD 3 2 1 180 requerimentos e recomenda es GLD 5 2 185 teste de FMS 8 199 200 Equipamentos recolhidos FMS 8 2 200 Erros de medica o e quase falhas relato de MMU 7 1 132 Erro m dico evento sentinela comparado ao 23 24 Especialistas em servi os de acredita o 12 Especialistas para reas de diagn stico especializadas AOP 5 11 AOP 6 10 90 95 Estudantes estagi rios informa o sobre SQE 8 3 213 214 integra o com os programas da institui o SQE 8 3 213 214 orienta o de SQE 7 211 212 supervis o de 50 8 3 213 214 tica conflitos de neg cios e profissionais GLD 6 1 187 188 dilemas ticos e tomadas de decis o GLD 6 2 187 188 faturamento dos servi os GLD 6 1 187 188 marketing de servi os GLD 6 1 187 188 conflitos profissionais e de neg cios GLD 6 1 187 188 pol ticas para interna o transfer ncia e alta GLD 6 1 187 188 258 INDICE REMISSIVO prazo para o gerenciamento tico GLD 6 187 188 propriedade da institui o divulga o da GLD 6 1 187 188 relato de preocupa es legais e ticas
221. SG4 Assegurar Cirurgias com Local de Interven o Correto Procedimento Correto e Paciente Correto IPSG5 Reduzir o Risco de Infec es Associadas aos Cuidados de Sa de IPSG 6 Reduzir o Risco de Les es ao Paciente decorrentes de Quedas Metas Internacionaisde Seguran a do Paciente IPSG 31 Metas Internacionais de Seguran a do Paciente PISG JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O 32 Metas Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o IPSG 1 Identificar os Pacientes Corretamente Padr o IPSG 1 A institui o desenvolve uma abordagem para melhorar a precis o da identifica o do paciente Prop sito de IPSG 1 Os erros de identifica o de pacientes podem ocorrer em praticamente todos os aspectos do diagn stico e tratamento Os pacientes podem estar sedados desorientados ou n o totalmente alertas podem mudar de leitos quartos ou setores dentro do hospital podem ter defici ncias sensoriais ou podem estar sujeitos a outras situa es que possam levar a erros de identifica o O prop sito desta meta duplo em primeiro lugar identificar de modo confi vel o indiv duo como sendo a pessoa para a qual se destina o servi o ou tratamento em segundo lugar assegurar o devido servi o ou tratamento quele indiv duo Pol ticas e ou procedimentos s o desenvolvidos de forma colaborativa de modo a melhorar os processos de identifica
222. SQE 9 A institui o tem um processo eficaz para reunir verificar e avaliar as credenciais licen a forma o treinamento compet ncia e experi ncia de seu corpo m dico habilitado a cuidar do paciente sem supervis o SQE 9 1 A lideran a toma uma decis o informada referente renova o da permiss o cada membro do corpo m dico para continuar a prestar cuidados aos pacientes no m nimo a cada tr s anos A Outorga de Privil gios Cl nicos SQE 10 A institui o tem um procedimento padr o objetivo baseado em evid ncias para autorizar os membros do corpo m dico a admitir e tratar pacientes e a prestar outros servi os cl nicos de acordo com suas qualifica es Monitoramento e Avalia o Cont nuos dos Membros do Corpo M dico SQE 11 Ainstitui o utiliza um processo padr o cont nuo para avaliar a qualidade e seguran a dos servi os prestados aos pacientes por cada membro do corpo m dico Corpo de Enfermagem SQE 12 A institui o tem um processo efetivo para reunir verificar e avaliar as credenciais dos profissionais do corpo de enfermagem licen a forma o treinamento e experi ncia SQE 13 A institui o tem um processo padr o para definir as responsabilidades do cargo e as atribui es com base nas credenciais dos membros do corpo de enfermagem e de acordo com todas as exig ncias regulamentais SQE 14 A institui o tem um processo padr o para a participa o dos profissionais de
223. SSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Governo Lideran a e Dire o GLD 174 GLD 1 4 Os respons veis pelo governo nomeiam o s dirigente s s nior es ou diretor es GLD 1 5 Os respons veis pelo governo aprovam o plano institucional de qualidade e seguran a do paciente e recebem e atuam regularmente sobre os relat rios desse programa Lideran a da Institui o GLD 2 Um administrador s nior ou diretor respons vel pela opera o da institui o e pelo cumprimento das leis e regulamentos aplic veis GLD 3 Os l deres da institui o est o identificados e s o coletivamente respons veis por definir a miss o da institui o e por elaborar os planos e pol ticas necess rios ao cumprimento da miss o GLD 3 1 Os l deres da institui o planejam com l deres comunit rios e l deres de outras institui es atender s necessidades de cuidados de sa de da comunidade GLD 3 2 Os l deres identificam e planejam os tipos de servi os cl nicos necess rios para atender s necessidades dos pacientes atendidos pela institui o GLD 3 2 1 A institui o utiliza equipamentos suprimentos e medicamentos recomendados organiza es profissionais ou outras fontes de autoridade GLD 3 3 Os l deres s o respons veis pelos contratos referentes aos servi os cl nicos ou administrativos GLD 3 3 1 Os contratos e outros acordos s o monitorados como parte do programa de melhoria da q
224. UALIDADE E SEGURAN A DO PACIENTE QPS Elementos de Mensura o de QPS 1 1 1 Os l deres da institui o colaboram na execu o do programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente ver tamb m GLD 3 4 EM 2 SQE 11 EM 1 SQE 14 EM 1 e SQE 17 EM 1 2 O programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente abrange todos os setores da institui o 3 O programa contempla os sistemas da institui o e o papel do desenho e redesenho desses sistemas processo de melhoria 4 O programa contempla a coordena o entre todos os componentes das atividades institucionais de medi o e controle da qualidade ver tamb m GLD 3 4 EM 2 e PCI 10 EM 1 5 O programa emprega uma abordagem sistem tica para a melhoria da qualidade e seguran a do paciente Padr o QPS 1 2 Os l deres priorizam os processos a serem medidos e as atividades de melhoria da qualidade e seguran a do paciente a serem executadas Prop sito de QPS 1 2 O estabelecimento de prioridades uma responsabilidade b sica dos l deres Normalmente existem mais oportunidades para medi o e melhoria de qualidade do que poss vel atender com os recursos humanos e outros existentes Portanto os l deres precisam estabelecer o foco das atividades de medi o e melhoria da qualidade Eles priorizam os processos cr ticos de alto risco com propens o a problemas mais diretamente relacionados qualidade do cuidado e seguran a
225. a 24 aceitas u Sau uu amu h 24 Pot ricAs E PROCEDIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Plano de Agio nonce saa aaa sa ay as Emas DEE Processo deAvalia o a A au uiay asta asi s a ida Como a JCltoma Conhecimento de um Evento Sentinela Raz es para Relatar um Evento Sentinela JCI a Eventos Sentinela Pass veis de Revis o a Resposta Requerida Frente um Evento Sentinela Pass vel de Revis o 25 Avalia o da An lise de Causa Raiz e do Plano de aerea carrera 25 Atividades de Acompanhamento una ut aqa tataupa din eied 25 Implementa o da Pol tica para Eventos Sentinela a 26 Revis o In Loco Inicial de um Evento Sentinela 26 Informa es Pass veis de Divulga o 01 26 Gerenciamento de Queixas Monitoramento da Qualidade r 26 Respondendo a uma Queixa sobre uma Institui o Acreditada pela 26 Processo de Renova o da Acredita o Pol tica da Data em Vigor dos
226. a o podem ajudar a institui o a entender o seu desempenho atual e a identificar oportunidades de melhorias Gerenciamento da Comunica o 239 e Informa o MCI JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Gerenciamento da Comunica o e Informa o MCI 240 Ao participar de bancos de dados externos a institui o pode comparar seu desempenho ao de outra institui o semelhante em mbito local nacional e internacional A compara o de desempenho uma ferramenta efetiva para identificar oportunidades de melhoria e para a documenta o do n vel de desempenho da institui o As redes de assist ncia sa de e aqueles que compram ou pagam por essa assist ncia com frequ ncia solicitam esse tipo de informa o Os bancos de dados externos variam muito e abrangem desde os bancos de dados de operadoras de planos de assist ncia sa de at aqueles mantidos por sociedades profissionais As institui es podem ser obrigadas por leis e regulamentos a contribuir com bancos de dados externos ver tamb m QPS 4 2 e PCI 10 6 EM 1 Em todas as situa es a seguran a e a confidencialidade dos dados e informa es s o preservadas Elementos de Mensura o de 20 1 Dados e informa es agregadas d o suporte ao cuidado ao paciente 2 Dados e informa es agregadas d o suporte ao gerenciamento da institui o 3 D
227. a o de valida o avaliar a efetividade do processo de avalia o JCI em verificar a conformidade com padr es internacionais em institui es de sa de como parte de seus esfor os internos de melhoria de qualidade Os hospitais volunt rios para uma avalia o de valida o n o ter o que efetuar nenhum pagamento por isso Processo As institui es que alcan arem a acredita o JCI ser o convidadas na qualidade de volunt rias para uma avalia o de valida o imediatamente ap s a avalia o inicial ou trienal As avalia es de valida o ser o realizadas no prazo de 60 180 dias ap s as avalia es iniciais ou reavalia es trienais A dura o e os componentes da avalia o reproduzir o o processo mais recente de avalia o inicial ou trienal da institui o Os avaliadores designados para realizar a avalia o de valida o n o receber o quaisquer informa es sobre os resultados da avalia o trienal mais recente da institui o e ser requisitado institui o a de forma nenhuma compartilhar essas informa es com eles A decis o de acredita o da institui o participante n o ser afetada pelos achados de uma avalia o de valida o de acordo com as regras de decis o aplic veis avalia o inicial ou reavalia o trienal Entretanto se durante a avalia o for identificada alguma condi o que represente grave amea a sa de ou seguran a do paciente ou da Pot ricAs E PROCE
228. a de atrav s do emprego de padr es de consenso internacional de Metas Internacionais de Seguran a do Paciente e de assist ncia ao monitoramento com indicadores Al m dos padr es contidos nesta quarta edi o a desenvolveu padr es e programas de acredita o para e Cuidados Ambulatoriais e Laborat rios de An lises Cl nicas e Centros de Aten o Prim ria e Cuidados Continuados aten o domiciliar assist ncia realiza o de atividades di rias cuidados prolongados cuidados em asilos e Institui es de Transporte M dico JCI oferece tamb m certifica o de programas de cuidados cl nicos tais como programas de cuidado a v timas de acidente vascular encef lico cardiopatias ou substitui o de articula o Os programas de acredita o da JCI s o baseados em uma estrutura internacional de padr es adapt veis s necessidades locais Todos os programas de acredita o e certifica o da s o assim caracterizados e Padr es de consenso internacional desenvolvidos e mantidos por uma for a tarefa internacional e aprovados por um Conselho internacional constituem a base do programa de acredita o e A filosofia fundamental dos padr es baseada em princ pios de gest o da qualidade e melhoria cont nua da qualidade e O processo de acredita o foi projetado para adaptar se aos fatores legais religiosos e ou culturais de cada pa s Apesar de os padr es estabelecerem perspectivas un
229. a de para os n veis mais baixos poss veis Padr o 10 4 A institui o compara as suas taxas de infec o associada aos cuidados de sa de com as de outras institui es atrav s de bases de dados comparativas Padr o 10 5 Os resultados da mensura o da preven o e controle de infec o na institui o s o regularmente comunicados aos l deres e profissionais Padr o 10 6 A institui o comunica as informa es sobre infec es aos rg os externos de sa de p blica apropriados Prop sito de 10 a PCI 10 6 O processo de preven o e controle de infec o concebido para reduzir o risco de infec o para pacientes profissionais e outros Para alcan ar este objetivo a institui o precisa monitorar e rastrear de forma pr ativa os riscos taxas e tend ncias de infec es associadas aos cuidados de sa de A institui o utiliza informa es resultantes das mensura es realizadas para melhorar as atividades de preven o e controle de infec es e para reduzir as taxas de infec es associadas aos cuidados de sa de para os n veis mais baixos poss veis A institui o pode utilizar da melhor forma poss vel os dados e as informa es resultantes das mensura es realizadas ao conhecer taxas e tend ncias similares de outras institui es similares e ao contribuir com dados para bases de dados sobre infec es Elementos de Mensura o de 10 1 As ativid
230. a a comunica o eficaz da miss o da institui o de suas estrat gias planos e outras informa es relevantes Os l deres atentam precis o e atualiza o das informa es na institui o Elementos de Mensura o de MCI 4 1 Os l deres asseguram a implementa o de processos para a comunica o de informa es importantes de forma oportuna em toda a institui o ver tamb m ACC 2 EM 1 e MMU 5 1 EM 1 comunica o entre os diversos programas da institui o eficaz ver tamb m 2 EM 1 A comunica o com outras institui es eficaz ver tamb m ACC 3 1 EMs 2 e 3 e MMU 5 1 EM 1 A comunica o com os pacientes e familiares eficaz ver tamb m ACC 2 EM 4 DD P N Os l deres comunicam a miss o da institui o e as pol ticas planos e metas correspondentes a todo corpo profissional Gerenciamento da Comunica o 229 e Informa o MCI JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Gerenciamento da Comunica o e Informa o MCI 230 Padr o MCI 5 Os l deres asseguram a comunica o e coordena o efetivas entre os indiv duos e departamentos respons veis pelos servi os cl nicos Prop sito de MCI 5 Para que o cuidado ao paciente seja coordenado e integrado os l deres desenvolvem uma cultura de valoriza o da coopera o e comunica o
231. a consistente Padr o PFR 2 4 A institui o ap ia o direito do paciente avalia o e gerenciamento da dor de forma apropriada Prop sito de PFR 2 4 A dor elemento comumente encontrado na experi ncia do paciente e a dor n o aliviada tem efeitos f sicos e psicol gicos adversos A resposta do paciente dor est geralmente inserida no contexto das normas sociais e tradi es culturais e religiosas Portanto os pacientes s o encorajados e apoiados nos seus relatos de dor Os processos de cuidado da institui o reconhecem e refletem o direito de todos os pacientes avalia o e gerenciamento da dor de forma apropriada ver tamb m COP 6 Elementos de Mensura o de PFR 2 4 1 Ainstitui o respeita e ap ia o direito do paciente avalia o e gerenciamento da dor de forma apropriada ver tamb m COP 7 1 1 2 Os profissionais da institui o compreendem a influ ncia dos aspectos pessoais culturais e sociais no direito do paciente ao relato da dor e avaliam e gerenciam a dor de forma precisa Padr o PFR 2 5 A institui o ap ia o direito do paciente assist ncia respeitosa e com compaix o no fim da sua vida Prop sito de PFR 2 5 Os pacientes terminais t m necessidades particulares de cuidado respeitoso e com compaix o A preocupa o com o conforto e a dignidade do paciente orienta todos os aspectos do cuidado nos ltimos est gios da vida Para que isso ocorra todos os profissi
232. a contra Inc ndio FMS 7 A institui o planeja e implementa um programa para garantir que todos os ocupantes estejam protegidos contra fogo e fuma a ou outras emerg ncias em suas instala es FMS 7 1 O plano inclui a preven o detec o r pida elimina o redu o e evacua o segura das instala es em resposta a emerg ncias relacionadas ou n o a inc ndios SE O ll GERENCIAMENTO E SEGURAN A DAS INSTALA ES FMS FMS 7 2 A institui o testa regularmente seu plano de seguran a contra fogo e fuma a inclusive quaisquer dispositivos relacionados detec o precoce e elimina o e documenta os resultados FMS 7 3 institui o desenvolve e implementa um plano para limitar o tabagismo entre profissionais pacientes a reas da institui o designadas como n o assistenciais Equipamento M dico FMS 8 Ainstitui o planeja e implementa um programa para inspecionar testar e manter os equipamentos m dicos e documentar os resultados FMS 8 1 Ainstitui o coleta dados de monitoramento para o programa de gerenciamento dos equipamentos m dicos Esses dados s o utilizados para planejar as necessidades de longo prazo da institui o no sentido de aperfei oar ou substituir equipamentos FMS 8 2 A institui o tem um sistema para recolhimento de produtos equipamentos Sistemas Utilit rios FMS 9 Agua pot vel e energia el trica est o dispon veis 24 horas por dia sete dias por semana atra
233. a institui o s suas responsabilidades perante a popula o de pacientes atendidos Ao longo do tempo a lideran a efetiva ajuda a superar barreiras e problemas de comunica o entre os departamentos e servi os e a institui o se torna mais eficiente e efetiva Os servi os tornam se cada vez mais integrados Em especial a integra o de todas as atividades de gerenciamento e melhoria da qualidade da institui o acarreta melhores resultados para o paciente Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Governo da Institui o GLD 1 As responsabilidades e a presta o de contas do governo est o descritas em estatutos pol ticas e procedimentos ou outros documentos similares que orientam sua execu o GLD 1 1 Os respons veis pelo governo aprovam e tornam p blica a declara o da miss o da institui o GLD 1 2 Os respons veis pelo governo aprovam as pol ticas e os planos para a opera o da institui o GLD 1 3 Os respons veis pelo governo aprovam o or amento e alocam os recursos necess rios para cumprir a miss o da institui o Governo Lideran a 173 GLD JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMI
234. a institui o e 23 Indice Remissivo 7 253 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Indice Remissivo 7 pol tica das 16 prop sito das 16 Avalia es focais motivadas 16 18 Avalia es funcionais AOP 1 6 78 Avalia es iniciais avalia es especializadas determina o da necessidade de AOP 1 10 80 81 avalia es inclu das AOP 1 2 75 plano de aula processo de identifica o da necessidade e planejamento AOP 1 11 81 prazo para conclus o AOP 1 4 1 77 Avalia es m dicas anestesia avalia es antes da 1 5 1 78 atualiza o de avalia es 1 4 1 77 cirurgia avalia es antes da 1 5 1 78 documenta o dos achados das avalia es AOP 1 5 AOP 1 5 1 77 78 necessidades m dicas identifica o e documenta o das 1 3 75 76 pacientes de emerg ncia AOP 1 3 1 75 76 prazo para se completar AOP 1 4 1 77 Avalia es sociais AOP 1 2 75 Avaliadores atividades da avalia o 16 avalia es focais 14 15 16 capacidade de linguagem dos membros da equipe 14 coopera o com 16 custos de viagem 15 16 despesas do 15 16 equipes espec ficas para institui o 2 n mero de 14 qualifica es dos 12 reuni o de lideran a 16 treinamento durante o processo de avalia o 16 B Bancos de dados externos uso de ou participa o nos 20 2 239 240
235. a outros profissionais outros pacientes e at mesmo familiares Al m disso os pacientes podem n o desejar serem fotografados filmados ou participar de entrevistas por ocasi o da avalia o de acredita o Embora existam algumas estrat gias gerais com a finalidade de respeitar a privacidade de todos os pacientes alguns pacientes podem ter expectativas e necessidades diferentes ou adicionais dependendo da situa o e essas expectativas e necessidades podem mudar ao longo do tempo Portanto no desempenho de suas atividades assistenciais os profissionais procuram saber as expectativas e necessidades de privacidade dos pacientes em rela o ao processo de cuidado Essa comunica o entre o profissional eo seu paciente a base de uma rela o aberta de confian a n o precisa estar documentada Elementos de Mensura o de PFR 1 2 1 Os profissionais identificam as expectativas e necessidades de privacidade do paciente durante o processo de cuidado ver tamb m PFR 2 5 2 As solicita es de privacidade dos pacientes s o respeitadas para todas as consultas cl nicas realiza o de exames procedimentos tratamentos e transporte Direitos dos Pacientes e 57 Familiares PFR Direitos dos Pacientes e JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Familiares PFR 58 Padrao PFR 1 3 institui o adota medidas para
236. aciente ASC 6 O estado p s anest sico de cada paciente monitorado e documentado e o paciente liberado da rea de recupera o por um indiv duo qualificado ou atrav s da utiliza o de crit rios estabelecidos Assist ncia Cir rgica ASC 7 assist ncia cir rgica de cada paciente planejada e documentada com base nos resultados da avalia o ASC 7 1 Os riscos benef cios e alternativas s o discutidos com o paciente seus familiares ou com aqueles que tomam decis es em seu nome ASC 7 2 O prontu rio do paciente cont m um relat rio cir rgico ou uma breve nota operat ria para facilitar a continuidade do cuidado ASC 7 3 O estado fisiol gico de cada paciente monitorado continuamente durante e imediatamente ap s a cirurgia e anotado no prontu rio do paciente ASC 7 4 O cuidado ao paciente ap s a cirurgia planejado e documentado SE O l ANESTESIA E CIRURGIA ASC Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Organiza o e Gerenciamento Padr o ASC 1 Existem servi os de anestesia inclui seda o moderada e profunda dispon veis para atender s necessidades dos pacientes e todos esses servi os est o de acordo com os padr es leis e regulamentos locais e nacionais e os padr es profissionais Prop sito de ASC 1 A institui o tem um sistema para oferecer servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda necess rios aos pacientes por ela atendidos aos ser
237. acordo com a pol tica da institui o ver tamb m MMU 4 EM 1 2 As requisi es dos exames de laborat rio cl nico e de diagn stico por imagem contem indica o raz o cl nica quando necess ria interpreta o 3 Todas as prescri es s o feitas somente por profissionais autorizados As prescri es est o localizadas de forma padronizada prontu rio do paciente Padr o COP 2 3 Os procedimentos realizados s o anotados no prontu rio do paciente Prop sito de COP 2 3 Os procedimentos diagn sticos cir rgicos e outros realizados est o anotados no prontu rio do paciente assim como seus respectivos resultados Tais procedimentos incluem endoscopia cateterismo card aco e outros procedimentos invasivos e n o invasivos realizados para fins de diagn stico ou tratamento Para procedimentos cir rgicos ver ASC 7 2 EM 2 eCOP 2 1 EM 6 Elementos de Mensura o de COP 2 3 1 Os procedimentos realizados s o registrados no prontu rio do paciente ver tamb m COP 2 1 7 2 Os resultados dos procedimentos realizados s o registrados no prontu rio do paciente Padr o COP 2 4 Os pacientes e seus familiares s o informados sobre os resultados do cuidado e do tratamento incluindo resultados imprevistos Cuidado aos Pacientes 101 COP Cuidado aos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O
238. ada era de fato uma melhoria Para assegurar que a melhoria sustentada dados de medi o s o coletados para an lise cont nua As mudan as eficazes s o incorporadas ao procedimento operacional padr o e os profissionais s o treinados conforme apropriado A institui o documenta as melhorias alcan adas e sustentadas como parte do seu programa de gerenciamento e melhoria da qualidade Elementos de Mensura o de QPS 10 1 As reas priorit rias identificadas pelos l deres da institui o s o inclu das nas atividades de melhoria ver tamb m QPS 3 EM 1 Os recursos humanos e outros necess rios para executar uma melhoria s o designados ou alocados As mudan as s o planejadas e testadas As mudan as que resultaram em melhorias s o implementadas Existem dados dispon veis para demonstrar que as melhorias s o eficazes e sustentadas L LD O U Q N A pol tica revisada para contemplar as mudan as necess rias ao planejamento execu o e manuten o das melhorias As melhorias bem sucedidas s o documentadas Padr o QPS 11 A institui o utiliza um programa cont nuo de gerenciamento de risco para identificar e reduzir eventos adversos inesperados e outros riscos seguran a de pacientes e profissionais Prop sito de QPS 11 As institui es precisam adotar uma abordagem pr ativa de gerenciamento de risco Uma forma de fazer isto um programa formal de ge
239. ades de preven o e controle de infec o s o integradas ao programa institucional de melhoria da qualidade e seguran a do paciente ver tamb m 5 1 1 EM 4 2 Alideran a do programa de preven o e controle de infec o est inclu da no mecanismo institucional de supervis o do programa de qualidade e seguran a do paciente Se o ll E CONTROLE DE INFEC ES PCI Elementos de Mensura o de 10 1 1 Os riscos de infec o associada aos cuidados de sa de s o rastreados 2 Astaxas de infec o associada aos cuidados de sa de s o rastreadas 3 Astend ncias de infec o associada aos cuidados de sa de s o rastreadas Elementos de Mensura o de 10 2 1 As atividades de preven o e controle de infec o s o medidos 2 As medidas identificam as infec es epidemiologicamente importantes Elementos de Mensura o de 10 3 1 Os processos s o redesenhados com base nos dados e informa es sobre riscos taxas e tend ncias 2 Os processos s o redesenhados para reduzir os riscos de infec o para os n veis mais baixos poss veis Elementos de Mensura o de 10 4 1 As taxas de infec o associada aos cuidados de sa de s o comparadas com as taxas de outras institui es atrav s de bases de dados comparativas ver tamb m 5 4 2 EM 2 20 2 EM 3 2 Ainstitui o compara as suas taxas com
240. ado p s anest sico monitoramento do ASC 6 115 avalia o pr anest sica ASC 4 113 avalia o pr indu o ASC 4 113 cuidado cir rgico anota es cir rgicas ASC 7 2 117 anota es cir rgicas por escrito ASC 7 2 117 educa o do paciente sobre riscos benef cios e alternativas cir rgicas 5 7 1 116 117 monitoramento do estado fisiol gico durante e ap s a cirurgia ASC 7 3 117 118 planejamento do cuidado cir rgico ASC 7 116 planejamento do cuidado p s operat rio ASC 7 4 118 planejamento do cuidado pr operat rio ASC 7 4 118 cuidado de seda o avalia o pr seda o ASC 3 112 113 pol ticas e procedimentos do cuidado ASC 3 112 113 qualifica es do indiv duo respons vel pela anestesia e seda o ASC 3 112 113 recupera o e alta da seda o ASC 3 112 113 266 INDICE REMISSIVO lista de padr es 109 110 organiza o e gerenciamento disponibilidade dos servi os de anestesia ASC 1 111 diretor dos servi os de anestesia ASC 2 111 112 fontes externas de anestesia ASC 1 111 leis e regulamentos servi os de anestesia 5 1 111 servi os de anestesia de emerg ncia ASC 1 111 servi os de anestesia e ASC 1 111 vis o geral 109 Padr es de Avalia o do Paciente AOP an lise dos achados da avalia o AOP 4 82 83 an lise colaborativa dos achados da avalia o AOP 4 1 82 83 anestesia avalia o anterior AOP 1 5 1 78 atualiza o d
241. ado pela institui o para avaliar os riscos e benef cios para o paciente 3 Os pacientes seus familiares s o informados sobre o processo adotado pela institui o para a obten o do consentimento 4 Os pacientes e seus familiares s o informados sobre o processo adotado pela institui o nos casos de desist ncia da participa o Padr o PFR 8 O consentimento informado obtido antes da participa o do paciente em pesquisas cl nicas investiga es ou ensaios Prop sito de PFR 8 Quando o paciente e seus familiares decidem participar em pesquisa investiga o ou ensaio cl nico o consentimento informado concedido As informa es fornecidas no momento em que o paciente decide participar servem de base para o consentimento informado ver tamb m PFR 6 prop sito O s profissional is que fornece m as informa es e obt m o consentimento t m seu nome registrado no prontu rio do paciente Elementos de Mensura o de PFR 8 1 O consentimento informado obtido quando o paciente decide participar em pesquisa investiga o ou ensaio cl nico 2 As decis es de consentimento s o documentadas datadas e baseadas nas informa es identificadas no padr o PFR 6 4 5 6 3 Onome do profissional is que fornece m as informa es obt m o consentimento registrado no prontu rio do paciente 4 consentimento documentado no prontu rio do paciente atrav s de as
242. ados e informa es agregadas d o suporte ao programa de gerenciamento de qualidade Elementos de Mensura o de 20 1 1 Ainstitui o tem um processo para agregar dados em resposta s necessidades identificadas dos usu rios 2 Ainstitui o fornece dados para atender s demandas das ag ncias externas ver tamb m 10 6 EM 1 Elementos de Mensura o de 20 2 1 Ainstitui o tem um processo para participar ou usar informa es de bancos de dados externos 2 A institui o contribui com dados e informa es para bancos de dados externos de acordo com leis ou regulamentos 3 Ainstitui o compara o seu desempenho atrav s da utiliza o de bancos de dados de refer ncia externos ver tamb m QPS 4 2 EM 2 e PCI 10 4 EM 1 4 Aseguran a e a confidencialidade dos dados e informa es s o mantidos quando a institui o contribui com ou utiliza bancos de dados externos Padr o 21 A institui o ap ia o cuidado ao paciente a educa o a pesquisa e o gerenciamento com informa es oportunas de fontes atualizadas Prop sito de 21 Os prestadores de cuidados a sa de pesquisadores educadores e os gerentes precisam com frequ ncia de informa es que os auxiliem a desempenhar suas responsabilidades Essas informa es incluem literatura cient fica e gerencial diretrizes da pr tica cl nica resultados de pesquisa e metodologias educativas A Inte
243. alia es e reavalia es devem ser individualizadas para atender s necessidades dos pacientes e seus familiares quando um paciente se encontra em final de vida As avalia es e reavalia es devem incluir conforme apropriado a sintomas como n usea e dificuldade respirat ria b fatores que aliviam ou exacerbam os sintomas f sicos c o gerenciamento do sintoma atual e a resposta do paciente d a orienta o espiritual do paciente e seus familiares e sendo oportuno qualquer envolvimento em grupos religiosos e as preocupa es ou necessidades espirituais do paciente e familiares tais como desespero sofrimento culpa ou perd o f as condi es psicossociais do paciente e seus familiares tais como relacionamentos familiares a adequa o do ambiente da casa caso o cuidado seja ministrado l os mecanismos de enfrentamento e as rea es do paciente e dos familiares doen a 9 a necessidade de apoio ou descanso dos pacientes de seus familiares ou outros cuidadores h a necessidade de um servi o ou n vel de cuidado alternativo e i os fatores de risco entre os sobreviventes tais como mecanismos para enfrentar a situa o e as potenciais rea es patol gicas de luto Elementos de Mensura o de AOP 1 9 1 Os pacientes em final de vida seus familiares s o avaliados e reavaliados quanto aos elementos de a at i contidos no prop sito de acordo com suas necessidades identificadas 2 Osachado
244. alta tanto dos pacientes internados quanto externos inclui o planejamento do atendimento s necessidades de transporte do paciente Prop sito de ACC 5 O processo da institui o para refer ncia transfer ncia ou alta dos pacientes inclui a identifica o das necessidades de transporte do paciente O tipo de transporte vari vel e poder se dar atrav s da ambul ncia ou outros ve culos do hospital ou poder ainda ser indicado ou provido pela fam lia e ou amigos do paciente O tipo de transporte vai depender da condi o cl nica e do estado de sa de do paciente Quando os ve culos de transporte s o de propriedade do hospital devem estar de acordo com as leis e regulamentos relacionados sua opera o condi o e manuten o A institui o define as situa es em que existe risco de infec o e implementa a es para reduzir este risco ver tamb m o cap tulo PCI para conformidade com padr es de controle de infec o As drogas medica es e outros materiais necess rios no ve culo est o de acordo com os tipos de pacientes transportados Se o l Acesso AO CuiDADO E CONTINUIDADE DO CuIpapo Por exemplo o processo de simplesmente transportar pacientes geri tricos de casa para uma consulta cl nica muito diferente de transferir um paciente portador de uma doen a infecciosa ou transferir pacientes queimados para outro hospital Se o hospital utiliza servi os de transporte terceirizados ele dev
245. am o planejamento e a implementa o do programa para gerenciar os riscos do ambiente de cuidado Padr o FMS 3 1 Um programa de monitoramento fornece dados sobre incidentes danos e outros eventos que ap iem o planejamento e posterior redu o dos riscos Prop sito de FMS 3 e FMS 3 1 Qualquer que seja o tamanho da institui o um programa de gerenciamento de risco da instala o ambiente requer a designa o de um ou mais indiv duos para a lideran a e supervis o Em uma institui o pequena um profissional pode ser indicado para trabalhar em regime de meio per odo Em uma institui o maior podem ser necess rios v rios engenheiros ou outros profissionais especialmente treinados Seja qual for o caso todos os aspectos do programa devem ser efetivamente administrados de maneira consistente e cont nua A supervis o do programa inclui a planejamento de todos os aspectos do programa b implementa o do programa c educa o dos profissionais d teste e monitoramento do programa e revis o e corre o peri dicas do programa f relat rios anuais sobre a efetividade do programa para o governo e 9 organiza o e gerenciamento consistentes e cont nuos Quando apropriado para o tamanho e complexidade da institui o pode ser constitu do um comit de risco das instala es ambiente com a responsabilidade de supervisionar o programa e assegurar sua continuidade O monitoramento de todos os aspectos do pr
246. amentos s o inspecionados e testados quando novos e depois regularmente de acordo com a idade e o uso do equipamento ou de acordo com as instru es do fabricante As inspe es resultados dos testes e quaisquer manuten es s o documentados Isto ajuda a garantir a continuidade do processo de manuten o e o planejamento de recursos financeiros para fazer substitui es reformas e outras mudan as ver tamb m AOP 6 5 prop sito Elementos de Mensura o de FMS 8 1 Os equipamentos m dicos s o gerenciados em toda a institui o de acordo com um plano ver tamb m AOP 5 4 EM 1 e AOP 6 5 EM 1 2 Existe um invent rio de todos os equipamentos m dicos ver tamb m 5 4 3 e AOP 6 5 EM 3 3 Os equipamentos m dicos s o inspecionados regularmente ver tamb m 5 4 4 AOP 6 5 4 Gerenciamento e Seguran a 199 das Instala es FMS JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Gerenciamento e Seguran a das Instala es FMS 200 4 Os equipamentos m dicos s o testados quando novos e depois de acordo com a idade e o uso do equipamento e as recomenda es do fabricante ver tamb m 5 4 EM 5 e AOP 6 5 5 5 Existe um programa de manuten o preventiva ver tamb m AOP 5 4 6 e 6 5 6 6 Indiv duos qualificados prestam esses servi os Elementos de
247. amiliares durante a presta o do cuidado PFR 1 1 cuidado prestado na institui o considera e respeita as cren as e valores do paciente PFR 1 1 1 institui o tem um processo para responder s solicita es do paciente e de sua fam lia relativas a servi os pastorais ou pedidos similares relacionados s cren as espirituais e religiosas do paciente PFR 1 2 necessidade de privacidade do paciente durante o processo de cuidado respeitada PFR 1 3 institui o adota medidas para proteger os pertences do paciente contra perda ou furto PFR 1 4 Os pacientes s o protegidos contra agress o f sica PFR 1 5 As crian as os indiv duos deficientes os idosos e outras popula es em risco recebem prote o apropriada PFR 1 6 As informa es sobre o paciente s o tratadas de forma confidencial A institui o ap ia o direito dos pacientes e familiares de participar no processo do cuidado PFR 2 1 A institui o informa os pacientes e familiares com m todo e linguagem que eles possam compreender sobre o processo atrav s do qual eles ser o comunicados sobre as condi es cl nicas e quaisquer diagn sticos confirmados como ser o informados sobre os cuidados e tratamentos planejados e como podem participar nas decis es sobre o cuidado at o ponto em que desejarem PFR 2 1 1 A institui o informa aos pacientes e seus familiares sobre como ser o comunicados a respeito dos resultados do cuidado e do tratame
248. amostras para exame ver tamb m 5 6 EM2 4 Os pacientes s o identificados antes da administra o de tratamentos e da realiza o de procedimentos 5 Pol ticas e procedimentos ap iam de forma consistente a pr tica em todas as situa es e locais IPSG 2 Melhorar a Comunica o Efetiva Padr o IPSG 2 A institui o desenvolve uma abordagem para melhorar a efetividade da comunica o entre os prestadores de cuidado Prop sito de IPSG 2 Uma comunica o efetiva que seja oportuna precisa completa sem ambiguidade e compreendida pelo receptor reduz a ocorr ncia de erros e resulta na melhoria da seguran a do paciente A comunica o pode ser eletr nica Se o l METAS INTERNACIONAIS DE SEGURAN A DO PACIENTE IPSG verbal ou escrita As comunica es mais propensas a erros s o as prescri es verbais e aquelas feitas por telefone quando permitido pelas leis ou regulamentos locais Outra comunica o suscet vel a erros consiste na informa o de resultados de exames cr ticos como o telefonema do laborat rio unidade de cuidados ao paciente para relatar os resultados de um teste de urg ncia A institui o desenvolve de forma colaborativa uma pol tica e ou procedimento para prescri es verbais pessoalmente ou por telefone que inclui a anota o ou digita o em um computador de toda a prescri o ou resultado de exame pelo receptor da informa o a releitura da ordem ou re
249. an a do uso de medicamentos Elementos de Mensura o de MMU 1 1 Existe um plano pol tica ou outro documento que define a organiza o e o gerenciamento do uso de medicamentos em toda a institui o 2 Todos os setores servi os e profissionais que gerenciam os processos de medica o est o inclu dos na estrutura organizacional 3 Todas as fases do gerenciamento uso de medicamentos da institui o s o orientadas por pol ticas 4 Existe pelo menos uma revis o documentada do sistema de gerenciamento de medicamentos realizada nos ltimos 12 meses 5 A farm cia ou servi o de farm cia e uso de medicamentos est o de acordo com as leis e regulamentos aplic veis 6 Fontes adequadas de informa es sobre f rmacos est o prontamente dispon veis para os profissionais envolvidos com o uso de medicamentos Gerenciamento e Uso de 121 Medicamentos MMU Gerenciamento e Uso de JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Medicamentos MMU 122 Padr o 1 1 Um farmac utico t cnico ou outro profissional treinado e devidamente licenciado supervisiona a farm cia ou servi o farmac utico Prop sito de MMU 1 1 Um indiv duo qualificado supervisiona diretamente a farm cia ou servi o farmac utico O profissional devidamente licenciado certificado e treinado A supervis o inclui todos os p
250. ancelamento por Iniciativa da Institui o aa 15 Cancelamento por Iniciativa da m kim lt 15 Custos de Viagem Relacionados Avalia o de Acredita o ou Avalia o 15 Programa o de Pagamento da Avalia o Op o kusa wakaqa RE OA Ra DEC CO DRA DS ra Sana RE CELA sra a Op o Processo de Avalia o in loco u u 16 Informa es Gerais us SSS u u aa ua Sq ba St 16 Observa o do Processo de Avalia o in loco Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Treinamento do Avaliador durante o Processo de Avalia o in loco 2 16 Pol tica de Avalia o Focal da JCI 1 16 PLOP SILO 16 Poltica aa 16 Avalia es Focais de 17 Avalia es Focais Motivadas Procedimento Avalia o de Extens o Pol tica isu RE E CE
251. anismos de relev ncia epidemiol gica microorganismos multi resistentes infec es de alta virul ncia e f Infec es emergentes ou reemergentes na comunidade Elementos de Mensura o de PCI 6 1 Ainstitui o estabeleceu o foco do programa atrav s da coleta de dados relacionados aos elementos a at f descritos no prop sito do padr o 2 Os dados coletados relacionados aos elementos at f s o avaliados e analisados 3 Com base avalia o e an lise dos dados a es s o postas em pr tica para orientar ou reorientar o foco do programa institucional de preven o e controle de infec o 4 Ainstitui o avalia esses riscos no m nimo uma vez por ano e a avalia o documentada Padr o PCI 7 A institui o identifica os procedimentos e processos associados ao risco de infec o e implementa estrat gias para reduzir esse risco Prop sito de 7 As institui es de sa de avaliam e prestam cuidados aos pacientes atrav s de diversos processos simples e complexos cada um associado a um n vel de risco de infec o para os pacientes e para os profissionais Por isso importante que a institui o analise e mensure esses processos e que conforme adequado implemente pol ticas procedimentos educa o e outras atividades para reduzir o risco de infec o Preven o e Controle de Infec es PCI 165 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COM
252. antes do transporte Elementos de Mensura o de ACC 1 1 1 1 Ainstitui o utiliza um processo de triagem baseado em evid ncias para priorizar os pacientes com necessidades imediatas Os profissionais s o treinados para utilizar os crit rios Os pacientes s o priorizados com base na urg ncia de suas necessidades gt Os pacientes em situa o de emerg ncia s o avaliados e estabilizados dentro da capacidade da institui o antes da transfer ncia ver tamb m ACC 4 EMs 1 2 e 5 e ACC 4 2 EMs 3 e 4 Padr o 1 1 2 As necessidades dos pacientes de servi os preventivos paliativos curativos e de reabilita o s o priorizadas com base em suas condi es no momento de sua interna o na institui o Prop sito de 1 1 2 Quando considerada a interna o de um paciente na institui o a avalia o de triagem ajuda os profissionais a identificar e priorizar os servi os necess rios ao paciente em n vel preventivo paliativo curativo e de reabilita o e a selecionar os servi os ou unidades mais apropriados para atender s necessidades mais urgentes ou priorit rias do paciente Se o l Acesso AO CuiDADO E CONTINUIDADE DO CuIpapo Elementos de Mensura o de 1 1 2 1 Aavalia o de triagem ajuda os profissionais a identificar as necessidades do paciente 2 A sele o do servi o ou unidade para atender a essas necessidades baseada n
253. apacidade para aprender Portanto para planejar a educa o a institui o precisa avaliar a as cren as e valores do paciente e de seus familiares b seu grau de alfabetiza o n vel educacional e linguagem c barreiras emocionais e motiva es d limita es f sicas e cognitivas e e a vontade do paciente de receber informa es ver tamb m PFR 5 EM 3 Elementos de Mensura o de PFE 2 1 1 O paciente e seus familiares s o avaliados quanto aos elementos de a at e do prop sito deste padr o ver tamb m PFR 1 1 EM 1 2 Osachados da avalia o s o usados para planejar a educa o 3 Osachados da avalia o s o registrados no prontu rio do paciente Padr o PFE 3 A educa o e treinamento auxiliam o atendimento s necessidades continuadas de sa de dos pacientes Prop sito de PFE 3 Os pacientes frequentemente necessitam acompanhamento para o atendimento de suas necessidades continuadas de sa de ou para alcan ar suas metas de sa de As informa es gerais fornecidas pela institui o ou por outras fontes na comunidade podem incluir quando retomar as atividades di rias ap s a alta pr ticas preventivas para a condi o ou metas de sa de do paciente e informa es sobre como lidar com a doen a ou defici ncia se pertinentes condi o do paciente A institui o identifica os recursos educacionais e de treinamento dispon veis na comunidade Em especial institui
254. ara cada exame realizado 2 Osintervalos de refer ncia s o inclu dos no prontu rio cl nico no momento em que o resultado do exame relatado 3 Os intervalos de refer ncia s o fornecidos quando os exames laboratoriais s o realizados por laborat rio externo institui o 4 Osintervalos de refer ncia est o de acordo com as caracter sticas geogr ficas e demogr ficas da institui o 5 Osintervalos de refer ncia s o revisados e atualizados sempre que necess rio Padr o 5 8 Um profissional s qualificado s s o respons vel is por gerenciar os servi os de exames laboratoriais ou de AOP patologia cl nica Avalia o dos Pacientes 87 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Avalia o dos Pacientes AOP 88 Prop sito de 5 8 Os servi os de laborat rio cl nico est o sob a dire o de um profissional qualificado com treinamento documentado especializa o e experi ncia de acordo com as leis e regulamentos aplic veis Esse indiv duo assume a responsabilidade profissional pelas instala es do laborat rio e pelos servi os fornecidos pelo laborat rio assim como pelos exames realizados fora do laborat rio como por exemplo beira do leito A supervis o dos servi os realizados fora do laborat rio inclui a garantia de pol ticas e pr ticas para toda a institui o como tre
255. ara educar os pacientes pelo menos nos seguintes t picos e Uso seguro e eficaz de medicamentos usados pelo paciente n o apenas medica es de alta incluindo potenciais efeitos colaterais e Uso seguro e efetivo dos equipamentos m dicos e Potenciais intera es entre os medicamentos prescritos e outros medicamentos incluindo prepara es que n o requerem receita e alimentos e Dieta e nutri o e Gerenciamento da dor e T cnicas de reabilita o Elementos de Mensura o de PFE 4 1 Conforme relacionado ao cuidado prestado os pacientes e seus familiares s o educados quanto ao uso seguro e efetivo de todos os medicamentos e seus poss veis efeitos colaterais potenciais e preven o de intera es potenciais com medicamentos que n o requerem receita e ou alimentos 2 Conforme relacionado ao cuidado prestado os pacientes e seus familiares s o educados quanto ao uso seguro e efetivo de equipamentos m dicos 3 Conforme relacionado ao cuidado prestado os pacientes e seus familiares s o educados quanto dieta e nutri o adequadas 4 Conforme relacionado ao cuidado prestado os pacientes e seus familiares s o educados quanto gerenciamento da dor ver tamb m COP 6 EM 3 5 Conforme relacionado ao cuidado prestado os pacientes seus familiares s o educados quanto a t cnicas de reabilita o Padr o PFE 5 Os m todos de educa o consideram os valores e prefer ncias dos
256. ara verifica o na fonte prim ria das credenciais desses outros profissionais de sa de A conformidade com os padr es requer que seja realizada a verifica o na fonte prim ria para e Novos profissionais iniciando suas atividades quatro meses antes da primeira acredita o acredita o inicial e e Profissionais que j atuam na institui o por um per odo de tr s anos para garantir que a verifica o tenha sido realizada na avalia o trienal Quando n o exigido um processo formal de educa o licen a ou processo de registro ou outras evid ncias de compet ncia isto documentado no prontu rio do indiv duo Quando a verifica o n o poss vel por exemplo quando ocorre perda de registros em fun o de um desastre a ocorr ncia documentada no prontu rio do indiv duo A institui o re ne e mant m um arquivo com as credenciais de cada profissional de sa de Os arquivos cont m as licen as ou registros atualizados quando os regulamentos requerem renova es peri dicas Elementos de Mensura o de SQE 15 Ainstitui o tem um processo padr o para reunir as credenciais de todos os profissionais de sa de As licen as forma o treinamento e experi ncia s o documentados quando pertinente Essas informa es s o verificadas na fonte original de acordo com os par metros do prop sito de SQE 9 Existe um arquivo com as credenciais de cada profissional de sa de O arquivo cont
257. ares visitantes e profissionais FMS 3 Um ou mais profissionais qualificados supervisionam o planejamento e a implementa o do programa para gerenciar os riscos do ambiente de cuidado FMS 3 1 Um programa de monitoramento fornece dados sobre incidentes danos e outros eventos que apoiem o planejamento e posterior redu o dos riscos Seguran a e Prote o FMS 4 institui o planeja e implementa um programa para oferecer um ambiente f sico seguro e protegido FMS 4 1 A institui o inspeciona todos os pr dios onde s o prestados cuidados aos pacientes e tem um plano para reduzir riscos evidentes e proporcionar instala es f sicas seguras para o paciente familiares profissionais e visitantes FMS 4 2 Ainstitui o planeja e aloca recursos para o aperfei oamento ou substitui o dos sistemas pr dios ou componentes chave com base na inspe o das instala es e de acordo com as leis e regulamentos Materiais Perigosos FMS 5 A institui o tem um plano inventariar manipular estocar e utilizar materiais perigosos para controlar e descartar res duos e outros materiais perigosos Prepara o para Desastres FMS 6 A institui o desenvolve e mant m um plano e um programa de gerenciamento de emerg ncias para responder a prov veis emerg ncias epidemias desastres naturais ou de outro tipo na comunidade FMS 6 1 A institui o testa sua resposta a emerg ncias epidemias e desastres Seguran
258. arm cia esteja fechada Gerenciamento e Uso de Medicamentos MMU JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Gerenciamento e Uso de Medicamentos MMU 120 Estoque MMU 3 Os medicamentos s o armazenados de forma adequada e segura MMU 3 1 Existe uma pol tica institucional que orienta o armazenamento de medicamentos e de produtos de nutri o parenteral MMU 3 2 Quando armazenados fora da farm cia os medicamentos de emerg ncia est o dispon veis monitorados e em seguran a MMU 3 3 A institui o disp e de um sistema de recolhimento de medicamentos Prescri o e Transcri o 4 A prescri o requisi o e transcri o s o orientadas por pol ticas e procedimentos 4 1 Ainstitui o define os elementos de uma prescri o ou receita completa e os tipos de requisi es consideradas aceit veis 4 2 A institui o identifica os profissionais qualificados e autorizados a prescrever ou solicitar medicamentos MMU 4 3 Os medicamentos prescritos e administrados s o anotados no prontu rio do paciente Preparo e Dispensa o MMU 5 As medica es s o preparadas e dispensadas em um ambiente limpo e seguro MMU 5 1 As prescri es e solicita es de medicamentos s o revisadas quanto sua pertin ncia MMU 5 2 A institui o utiliza um sistema para dispensar medicamentos na dose certa ao paciente certo na hora
259. artir de indica a data a partir da qual todas as avalia es e decis es de acredita o ser o baseadas nos padr es da quarta edi o Quaisquer avalia es e decis es de acredita o anteriores data em vigor ser o feitas com base nos padr es da terceira edi o INTRODU O Quais s o as novidades nesta quarta edi o do manual Esta quarta edi o do manual de hospitais apresenta muitas mudan as Recomenda se portanto a sua an lise cuidadosa De modo geral ocorreram dois tipos de mudan as 1 Mudan as que trazem esclarecimentos adicionais e facilitam uma avalia o mais objetiva e consistente como por exemplo as revis es dos requisitos contidos em FMS sobre simula es de inc ndio e prepara o para desastres e remo o de palavras vagas como conforme apropriado ou regular 2 Mudan as para aumentar o n vel de exig ncia quanto a requisitos j existentes ou para introduzir novas exig ncias Por exemplo Meta Internacional de Seguran a do Paciente IPSG 3 Melhorar a Seguran a de Medicamentos de Alta Vigil ncia A avalia o e pontua o desta Meta tinham como foco apenas os eletr litos concentrados A avalia o e pontua o agora t m foco em todos os medicamentos definidos pela pol tica institucional como de alto risco e Meta Internacional de Seguran a do Paciente IPSG 4 Assegurar Cirurgias com Local de Interven o Correto Procedimento Correto e Paciente Correto
260. as avalia es m dicas e de enfermagem O tempo exato depende de v rios fatores incluindo os tipos de pacientes atendidos pela institui o a complexidade e dura o de seu cuidado e a din mica das condi es em torno desse atendimento Tendo isto em conta a institui o pode estabelecer prazos diferentes para avalia o em reas ou servi os diferentes Quando uma avalia o for parcialmente ou totalmente conclu da fora da institui o por exemplo no consult rio do cirurgi o os achados s o revisados e ou verificados no momento da interna o na institui o de acordo com o tempo transcorrido entre o exame realizado fora da institui o e a interna o ver tamb m 1 4 1 a natureza cr tica dos achados a complexidade do paciente e o cuidado e tratamento planejados por exemplo a revis o confirma a clareza do diagn stico e todos os procedimentos e tratamentos planejados a necessidade de exames radiol gicos necess rios durante a cirurgia quaisquer altera es nas condi es do paciente como controle da glicemia e identifica quaisquer exames laboratoriais cr ticos que possam demandar repeti o Elementos de Mensura o de 1 4 1 Os prazos adequados para realizar as avalia es est o estabelecidos para todas as unidades e servi os 2 As avalia es s o conclu das nos prazos estabelecidos pela institui o 3 Osachados de todas as avalia es realizadas fora da institui o s
261. as e procedimentos D UD N gt As popula es de pacientes em risco de abuso s o identificadas e seu cuidado orientado por pol ticas e procedimentos adequados O cuidado prestado s popula es de pacientes em risco de abuso est de acordo com as pol ticas procedimentos Elementos de Mensura o de COP 3 9 1 O cuidado aos pacientes em uso de quimioterapia ou de outros medicamentos de alto risco orientado por pol ticas e procedimentos adequados 2 O cuidado prestado aos pacientes em uso de quimioterapia ou de outros medicamentos de alto risco est de acordo com as pol ticas e procedimentos Se o l CuiDADO AOS PACIENTES COP Alimenta o e Terapia Nutricional Padr o COP4 Existe uma variedade de op es de alimentos regularmente dispon veis apropriados ao estado nutricional do paciente e s suas condi es cl nicas Prop sito de 4 Alimenta o e nutri o apropriadas s o importantes para o bem estar e recupera o dos pacientes Alimenta o adequada idade s prefer ncias culturais e alimentares do paciente e ao cuidado planejado est dispon vel regularmente O paciente participa do planejamento e da escolha dos alimentos e seus familiares podem participar quando apropriado fornecendo alimentos compat veis com suas tradi es culturais religiosas e outras tradi es e pr ticas Baseado nas necessidades identificadas na avalia o
262. as melhores pr ticas e evid ncias cient ficas Elementos de Mensura o de 10 5 1 Os resultados da mensura o s o comunicados ao corpo m dico 2 Osresultados da mensura o s o comunicados ao corpo de enfermagem 3 Os resultados da mensura o s o comunicados administra o da institui o Elementos de Mensura o de 10 6 1 Os resultados do programa de preven o e controle de infec o s o relatados aos rg os de sa de p blica conforme requerido ver tamb m 20 1 ME 2 2 Ainstitui o implementa medidas adequadas com base nos relat rios dos rg os de sa de p blica Educa o dos Profissionais sobre o Programa Padr o 11 A institui o fornece educa o sobre pr ticas de preven o e controle de infec o aos profissionais m dicos pacientes e aos familiares e a outros prestadores de cuidado quando indicado por seu envolvimento no cuidado Prop sito de 11 Para que uma institui o tenha um programa efetivo de preven o e controle de infec o precisa educar os profissionais sobre o programa no in cio de suas atividades na institui o e depois disso de uma forma regular O programa de educa o inclui os profissionais o pessoal de apoio s atividades cl nicas e administrativas e at mesmo os pacientes e as fam lias incluindo fornecedores e outros visitantes Os pacientes e as fam lias s o incentivados a participar na
263. as nessas situa es 3 A institui o define as situa es que requerem a lavagem a desinfec o das m os ou a utiliza o de procedimentos de desinfec o de superf cies 4 Os procedimentos de lavagem e desinfec o das m os s o corretamente utilizados nessas reas 5 Ainstitui o adotou diretrizes para a higiene das m os de organismos considerados autoridades nesta mat ria Preven o e Controle de Infec es PCI 169 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Preven o e Controle de Infec es PCI 170 Integra o do Programa com a Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente Padr o 10 O processo de preven o e controle de infec o est integrado ao programa geral da institui o para a melhoria da qualidade e seguran a do paciente Padr o 10 1 A institui o rastreia os riscos de infec o as taxas de infec o e as tend ncias no que se refere s infec es associadas aos cuidados de sa de Padr o 10 2 A melhoria da qualidade inclui a utiliza o de medidas relacionadas com problemas de infec es de import ncia epidemiol gica para a institui o Padr o 10 3 A institui o utiliza as informa es sobre riscos taxas e tend ncias para desenhar ou modificar processos no intuito de reduzir os riscos de infec es associadas aos cuidados de s
264. as perme veis e a resposta ao est mulo f sico ou a comandos verbais As pol ticas e procedimentos para seda o incluem a como ser feito o planejamento considerando as diferen as entre adultos e crian as ou outras considera es especiais b c d e documenta o requerida para assegurar o trabalho e a comunica o efetiva entre os profissionais da equipe considera es sobre consentimento espec fico se apropriado tipo e freq ncia de monitoramento do paciente exigidos qualifica es ou habilidades espec ficas dos profissionais envolvidos processo de seda o f disponibilidade e uso de equipamentos especializados As qualifica es do m dico dentista ou outro profissional qualificado e respons vel pela seda o moderada ou profunda do paciente tamb m s o importantes O profissional deve ser competente em 9 t cnicas variadas de seda o h monitoramento apropriado i resposta a complica es j uso de agentes antagonistas e k pelo menos suporte b sico vida O profissional qualificado e respons vel realiza a avalia o pr seda o do paciente para ter certeza de que a seda o planejada e o n vel de seda o s o os apropriados A pol tica institucional define o escopo e conte do dessa avalia o SE O l ANESTESIA E CIRURGIA ASC Al m do m dico ou dentista um indiv duo qualificado respons vel pelo monitoramento ininterrupto dos
265. as utilit rios FMS 11 3 A institui o testa periodicamente o conhecimento do corpo profissional atrav s de demonstra es simula es e outros m todos pertinentes Esses testes s o documentados Gerenciamento e Seguran a 191 das Instala es FMS Gerenciamento e Seguran a JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O das Instala es FMS 192 Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Lideran a e Planejamento Padr o FMS 1 A institui o cumpre as leis e regulamentos pertinentes as exig ncias decorrentes de inspe es das instala es Prop sito de FMS 1 A primeira quest o a considerar para qualquer instala o f sica o conjunto de leis regulamentos e outras exig ncias relacionadas ao ambiente Tais exig ncias podem variar dependendo da idade do pr dio e de sua localiza o al m de outros fatores Por exemplo muitos c digos de constru o de pr dios e de seguran a contra inc ndio como sistemas autom ticos de extin o de inc ndio s se aplicam a novas constru es Os l deres da institui o incluindo o governo e a alta dire o da institui o s o respons veis por e conhecer quais leis locais e nacionais regulamentos e outras exig ncias se aplicam s instala es da institui o implementar as exig ncias aplic veis ou alternativas aprovadas e planejar e alocar recursos para a
266. atamentos ou medicamentos aprazados Elementos de de 19 2 1 Aqueles autorizados a fazer anota es no prontu rio cl nico do paciente est o identificados na pol tica da institui o ver tamb m IPSG 2 EM 1 2 O formato ea localiza o das anota es s o determinados pela pol tica da institui o 3 Existe um processo para garantia de que somente pessoas autorizadas fa am anota es nos prontu rios cl nicos dos pacientes 4 Existe um processo que define como as anota es no prontu rio do paciente ser o corrigidas ou substitu das 5 As pessoas autorizadas a fazer anota es no prontu rio cl nico do paciente est o identificadas na pol tica institucional Existe um processo para assegurar que apenas indiv duos autorizados tenham acesso ao prontu rio cl nico do paciente Elementos de Mensura o de 19 3 1 Oautor de cada anota o no prontu rio cl nico do paciente pode ser identificado 2 Adata de cada anota o no prontu rio cl nico do paciente pode ser identificada 3 Quando requerido pela institui o o hor rio da anota o pode ser identificado Padr o 1 19 4 Como parte das atividades de melhoria de desempenho a institui o avalia regularmente o conte do e a completitude do prontu rio cl nico do paciente SE O ll GERENCIAMENTO DE COMUNICA O E INFORMA O MCI Prop sito de 19 4 Cada in
267. avalia o inicial SQE 3 214 planos profissionais desenvolvimento do SQE 6 210 211 revis o e atualiza o do 50 6 1 210 211 profissionais educa o habilidades e experi ncia GLD 5 3 185 186 profissionais de enfermagem atividades de melhoria da qualidade participa o nas SQE 14 221 atribui es do cargo SQE 13 220 avalia o da performance SQE 14 221 credenciais verifica o e avalia o das SQE 12 219 220 Indice Remissivo 7 279 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 profissionais do corpo n o cl nico avalia o de desempenho dos SQE 4 209 210 avalia o inicial do SQE 4 209 210 profissionais que supervisionam AOP 5 2 AOP6 3 84 85 92 queixas a es de retalia o contra profissionais que submetem 26 recrutamento nomea o e manuten o de profissionais GLD 3 5 SQE 2 183 208 seguran a contra inc ndio papel dos profissionais na FMS 7 2 197 198 Profissionais da rea cl nica avalia o de desempenho SQE 3 209 avalia o inicial da SQE 3 209 Profissionais de sa de Ver M dicos e profissionais de sa de Profissionais independentes processo de credenciamento e concess o de privil gio a GLD 3 3 2 7 182 qualidade dos servi os dos GLD 3 3 2 7 182 Profissionais que n o s o da rea cl nica avalia o de desempenho SQE 4 209 210 avalia o in
268. bilidade e como documentam sua participa o cobertura Quando um paciente passa de uma fase do cuidado para outra por exemplo da cirurgia para a reabilita o o respons vel por seu cuidado pode ser o mesmo profissional ou pode ocorrer uma transfer ncia de responsabilidade Elementos de Mensura o de ACC 2 1 1 O profissional respons vel pela coordena o do cuidado ao paciente est identificado e dispon vel em todas as fases do cuidado ao paciente internado ver tamb m COP 2 1 EM 5 sobre responsabilidade do m dico e PFR 6 1 EM 2 O indiv duo est qualificado para assumir a responsabilidade pelo cuidado ao paciente O indiv duo identificado perante os profissionais da institui o O indiv duo registra no prontu rio cl nico as informa es relativas ao plano de cuidado L LD UD Atransfer ncia de responsabilidade de um indiv duo para outro quanto cuidado paciente est descrita na pol tica institucional Alta Refer ncia e Acompanhamento Padr o Existe uma pol tica que orienta a refer ncia ou alta dos pacientes Prop sito de ACC 3 A alta ou refer ncia de um paciente para um profissional de sa de de fora da institui o para outra unidade de cuidado ou para sua casa ou sua fam lia baseia se nas suas condi es de sa de e necessidades de servi os ou cuidados continuados O m dico do paciente ou o respons vel por seu cuidado deve determi
269. blioteca de Medidas da Joint Commission International v 148 149 150 compara o com dados externos 10 4 170 171 comunica o dos resultados das medidas aos profissionais e l deres 10 5 170 171 confiabilidade dos dados 5 5 1 6 153 dados dispon veis publicamente confiabilidade dos dados QPS 5 1 6 153 desenvolvimento ou modifica o do processo com base na 10 3 170 171 infec es associadas aos cuidados de sa de 10 1 170 171 infec es associadas aos cuidados de sa de riscos taxas e tend ncias rastreamento de 10 1 170 171 medidas cl nicas QPS 3 1 148 149 150 medidas das Metas Internacionais de Seguran a dos Pacientes QPS 3 3 148 149 150 medidas de controle e preven o de infec es 10 2 170 171 medidas de sele o 148 151 medidas gerenciais QPS 3 2 148 149 150 performance profissional mensura o da GLD 3 4 182 183 processo de valida o de dados QPS 5 6 152 153 programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente sele o de medidas QPS 3 148 149 150 Selo de Ouro 4 Servi os de apoio 3 1 41 Servi os de radiologia e diagn stico por imagem dados do controle de qualidade de fontes externas revis o dos AOP 6 9 95 diretor dos servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 7 94 Indice Remissivo 7 283 Indice Remissivo 7 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISS
270. borat rio participa de um programa de controle de profici ncia comprovada quando dispon vel Em contrapartida quando n o estiverem dispon veis programas de controle o laborat rio troca amostras com outro laborat rio em outra institui o para efetuar exames comparativos por pares O laborat rio mant m um registro cumulativo de participa o em um processo de provas de profici ncia Os testes de profici ncia ou outros alternativos s o executados para todos os programas de laborat rios especializados quando dispon veis Elementos de Mensura o de AOP 5 9 Existe um programa de controle de qualidade para o laborat rio cl nico O programa inclui a valida o dos m todos de exame O programa inclui a vigil ncia di ria dos resultados dos exames O programa inclui a r pida corre o das defici ncias O programa inclui a documenta o dos resultados e a es corretivas DUOUOUOO N Os elementos de at do programa apresentados no prop sito s o implementados Elementos de Mensura o de AOP 5 9 1 1 Olaborat rio participa de um programa de testes de profici ncia ou uma alternativa para todos os exames e servi os de laborat rio especializados 2 Um registro cumulativo da participa o mantido Padr o 5 10 A institui o analisa regularmente os resultados do controle de qualidade para todos os laborat rios externos que prestam servi os
271. bre a qualidade dos servi os oferecidos ao p blico s fontes de refer ncia Elementos de Mensura o de MCI 1 1 Ainstitui o definiu sua comunidade e popula es de interesse 2 Ainstitui o implementou uma estrat gia de comunica o com esses grupos 3 Ainstitui o fornece informa es sobre seus servi os hor rios de funcionamento e processo para obten o de cuidado ver tamb m GLD 3 1 4 Ainstitui o fornece informa es sobre a qualidade dos seus servi os Comunica o com Pacientes e Familiares Padr o 2 A institui o informa aos pacientes e seus familiares os seus cuidados e servi os e como ter acesso a esses servi os Prop sito de 2 Os pacientes e seus familiares necessitam de informa es completas sobre os cuidados e servi os oferecidos pela institui o assim como sobre como ter acesso a esses servi os O fornecimento dessas informa es essencial para estabelecer uma comunica o aberta e transparente entre os pacientes seus familiares e a institui o A informa o ajuda a compatibilizar as expectativas dos pacientes com a capacidade da institui o de atender a essas expectativas A institui o fornece informa es sobre fontes alternativas de cuidado e servi os quando as necessidades de cuidado do paciente est o al m da sua miss o e capacidade Elementos de Mensura o de 2 1 Os pacientes e seus familiares recebem informa
272. capazes de se proteger ou pedir ajuda A institui o procura prevenir a agress o atrav s de processos tais como a investiga o de indiv duos na institui o sem identifica o o monitoramento de reas remotas ou isoladas e a resposta r pida queles que possam estar em risco de sofrer agress o Elementos de Mensura o de PFR 1 4 1 Ainstitui o tem um processo para proteger os pacientes de agress o 2 Osrec m nascidos as crian as os idosos e outros menos capazes ou incapazes de se proteger ou pedir ajuda est o inclu dos no processo 3 Os indiv duos sem identifica o s o investigados 4 As reas remotas ou isoladas da institui o s o monitoradas Padr o PFR 1 5 As crian as indiv duos deficientes os idosos e outras popula es em risco recebem prote o apropriada Prop sito de PFR 1 5 Cada institui o identifica seus grupos de pacientes vulner veis e de risco e estabelece processos para proteger os direitos desses indiv duos Os grupos de pacientes vulner veis e a responsabilidade da institui o para com esses grupos podem ser identificados em leis ou regulamentos Os profissionais da institui o compreendem suas responsabilidades nesses processos Pelo menos as crian as os deficientes os idosos e outros pacientes de risco s o protegidos Quando presentes na institui o tamb m s o inclu dos os pacientes comatosos e aqueles com incapacidade mental ou emocional Essa pro
273. cas e procedimentos de seguran a de seguran a nos servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 2 91 prepara o para desastres papel dos profissionais na FMS 11 1 203 204 processos de gerenciamento de informa es 17 235 programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente participa o no QPS 1 5 146 programa de seguran a contra inc ndio 5 7 2 197 198 programa de seguran a e controle de infec es 11 171 programa de treinamento do profissional de sa de 50 8 3 213 214 programa de treinamento e orienta o GLD 5 4 186 programas acad micos para treinar instala es como rea de ensino 50 8 3 213 214 relev ncia da educa o SQE 8 212 profissionais contratados orienta o para SQE 7 211 212 seguran a contra inc ndio papel dos profissionais na FMS 11 1 203 204 seguran a e prote o papel dos profissionais na FMS 11 1 203 204 t cnicas de ressuscita o compet ncia em 50 8 1 212 213 t cnicas de ressuscita o treinamento em 50 8 1 212 213 tempo para a educa o e treinamento dos profissionais SQE 8 2 213 valores e cren as de pacientes respeitos a PFR 4 63 volunt rios orienta o de SQE 7 211 exig ncias e recomenda es de profissionais GLD 5 2 185 n veis profissionais 5 2 AOP 6 3 84 92 oportunidades de desenvolvimento pessoal GLD 3 5 183 padr es corpo cl nico avalia o de desempenho SQE 3 214
274. cedimento adequado e o momento ideal e realizar os procedimentos com seguran a e interpretar os achados obtidos do monitoramento do paciente A escolha do procedimento depende da hist ria do paciente do estado f sico e de dados diagn sticos assim como dos riscos e benef cios do procedimento para o paciente A sele o do procedimento leva em considera o as informa es da avalia o na admiss o exames diagn sticos e outros recursos dispon veis O processo de avalia o executado em curto per odo de tempo quando um paciente de emerg ncia necessita de cirurgia A assist ncia cir rgica planejada para o paciente documentada no prontu rio do paciente incluindo um diagn stico pr operat rio O nome do procedimento cir rgico simplesmente n o constitui um diagn stico Elementos de Mensura o de ASC 7 1 Asinforma es obtidas na avalia o e utilizadas para a condu o e suporte do procedimento invasivo planejado s o registradas no prontu rio do paciente pelo m dico respons vel antes da realiza o do procedimento ver tamb m 1 5 1 EM 1 AOP 5 3 3 e AOP 6 4 EM 3 2 Aassist ncia cir rgica de cada paciente planejada com base nas informa es obtidas na avalia o ver tamb m 1 5 1 1 3 Antes da execu o do procedimento um diagn stico pr operat rio e o planejamento do procedimento s o registrados no prontu rio do paciente pelo m dico respon
275. cedimentos e materiais perigosos ver tamb m SQE 8 EMs 4 Avalia o dos Pacientes 91 AOP Avalia o dos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O AOP 92 Padr o AOP 6 3 Indiv duos com qualifica o adequada e experi ncia realizam os estudos de diagn stico por imagem interpretam os resultados e d o os laudos Prop sito de AOP 6 3 A institui o define quais profissionais de radiologia e diagn stico por imagem realizam estudos e diagn sticos por imagem aqueles aprovados para realizar exames nas unidades de cuidado beira do leito os qualificados para interpretar os resultados ou verificar os resultados e expedir laudos e aqueles que dirigem ou supervisionam os processos Os supervisores e t cnicos t m treinamento apropriado e adequado experi ncia e habilidade e s o orientados para o trabalho Os t cnicos recebem tarefas de trabalho consistentes com seu treinamento e experi ncia Al m disso existe um n mero suficiente de profissionais para realizar interpretar os estudos e emitir laudos prontamente e disponibilizar pessoal em todas as horas de funcionamento e em situa es de emerg ncia Elementos de Mensura o de AOP 6 3 1 Ainstitui o define quais profissionais realizam estudos e diagn sticos por imagem e quais os que dirigem ou supervisionam 2 Profissionais com qualifica o ade
276. ceitas ileg veis MMU 4 6 126 prontu rio do paciente informa o no MMU 4 3 127 sele o e aquisi o disponibilidade de medicamentos ap s o hor rio normal da farm cia MMU 2 2 123 disponibilidade de medicamentos n o armazenados ou normalmente dispon veis MMU 2 2 123 falta ou substitui es de medicamentos MMU 2 122 lista de medicamentos formul rio MMU 2 122 perda e roubo de medicamentos prote o contra 0 2 1 122 123 revis o da lista de medicamentos MMU 2 1 122 123 supervis o da lista de medicamentos MMU 2 1 122 123 supervis o da farm cia MMU 1 1 122 vis o geral 119 Padr es de Governo Lideran a e Dire o GLD altera es do 6 7 capote PCI 9 169 dire o dos departamentos e servi os atividades de avalia o de desempenho GLD 5 5 186 187 avalia o de desempenho dos profissionais GLD 5 5 186 187 7 273 Indice Remissivo JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Indice Remissivo 7 documentos de planejamento espec fico do departamento GLD 5 184 equipe de profissionais educa o habilidades e experi ncia GLD 5 3 185 186 indiv duo respons vel por GLD 5 184 integra o e coordena o de servi os dentro e entre departamentos GLD 5 1 1 184 185 insufici ncias de recursos GLD 5 2 185 profissionais programa de treinamento e orienta o para GLD 5 4 186 pro
277. certificado e ou permiss o avalia o do paciente qualifica es de indiv duos que realizam 1 1 AOP 3 74 82 medicamentos autoriza o para prescrever ou solicitar MMU 4 2 127 pol tica de sobre o Risco de ter a Acredita o Negada 20 21 Lideran a Ver tamb m Padr es de Governo Lideran a e Dire o GLD gerentes ou diretores seniores comunica o dos resultados da mensura o 10 5 170 171 eficiente 173 processos de gerenciamento de informa es educa o e treinamento sobre 17 235 programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente colabora o para realiza o do QPS 1 1 144 145 comunica o aos profissionais sobre o QPS 1 4 146 desenvolvimento do QPS 1 144 prioriza o das atividades de melhoria e mensura o da qualidade QPS 1 2 145 tecnologia e outros apoios para QPS 1 3 145 treinamento dos profissionais para participa o no 5 1 5 146 Limita es cognitivas avalia o educacional para identificar PFE 2 1 136 Lista de medicamentos de alta vigil ncia do Institute for Safe Medication Practices 33 Literatura cient fica e gerencial 21 240 Luvas 9 169 M Manual Ver Manual de Padr es Manual de Padr es altera es da quarta edi o 5 7 como utilizar 3 4 data em vigor 4 5 27 28 linha do tempo do processo de acredita o 11 M scaras PCI 9 169 Materiais e res duos infecciosos descarte de 7 2 167 programa
278. cess ria de servi os evitada ou eliminada de modo a preservar os recursos Elementos de Mensura o de GLD 5 1 1 Os diretores dos departamentos ou servi os selecionaram e utilizam um formato e conte do uniformes para os documentos de planejamento 2 Os documentos dos departamentos ou servi os descrevem os servi os existentes e aqueles planejados para serem prestados por cada departamento ou servi o 3 As pol ticas e procedimentos de todos os departamentos ou servi os orientam a presta o dos servi os definidos 4 As pol ticas e procedimentos de todos os departamentos ou servi os contemplam o conhecimento e as habilidades necess rias aos profissionais para avaliar e atender as necessidades dos pacientes Elementos de Mensura o de GLD 5 1 1 1 Osservi os prestados no mbito de cada departamento ou servi o s o coordenados e integrados 2 Osservi os s o coordenados e integrados com outros departamentos e servi os Padr o GLD 5 2 Os diretores recomendam o espa o f sico equipamentos profissionais e outros recursos necess rios ao departamento ou servi o Prop sito de GLD 5 2 Cada l der de departamento comunica aos dirigentes seniores suas necessidades relativas aos recursos humanos e outros recursos Isto ajuda a garantir que profissionais adequados espa o f sico equipamentos e outros recursos estejam dispon veis para atender s necessidades dos pacientes sempre que necess
279. cientes sobre os cuidados prestados os resultados do cuidado e sobre o seu pr prio desempenho Da mesma forma que os recursos humanos materiais e financeiros a informa o um recurso que deve ser gerenciado pelos l deres da institui o de maneira eficaz Toda institui o procura obter gerenciar e utilizar a informa o para melhorar os resultados do cuidado ao paciente bem como o seu desempenho global Ao longo do tempo as institui es tornam se mais eficazes em e identificar as necessidades de informa o e elaborar um sistema de gerenciamento de informa o e definir e coletar dados e informa es e analisar transformar dados em informa es e transmitir e divulgar dados e informa es e integrar e utilizar informa es Embora a informatiza o e outras tecnologias melhorem a efici ncia os princ pios do bom gerenciamento de informa es aplicam se a todos os m todos sejam eles baseados em papel ou eletr nicos Esses padr es s o elaborados para serem compat veis com sistemas n o informatizados e com tecnologias futuras Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Comunica o com a Comunidade 1 A institui o se c
280. completo Prop sito de ACC 3 2 1 O sum rio de alta fornece uma vis o geral da evolu o do paciente durante sua perman ncia na institui o O sum rio pode ser usado pelo profissional respons vel pelo acompanhamento do paciente O sum rio inclui o seguinte a motivo da admiss o diagn sticos e comorbidades b achados cl nicos relevantes e outros achados c procedimentos diagn sticos e terap uticos realizados d medica es importantes inclusive as de alta medicamentos a serem tomados em casa e condi es estado do paciente na alta f instru es relativas ao acompanhamento Elementos de Mensura o de 3 2 1 O prontu rio de alta cont m o motivo da admiss o diagn sticos e comorbidades O prontu rio de alta cont m os achados cl nicos relevantes e outros achados O prontu rio de alta cont m os procedimentos diagn sticos e terap uticos realizados O prontu rio de alta cont m as medica es importantes inclusive as de alta O prontu rio de alta cont m as condi es estado do paciente na alta L L DDD N O prontu rio de alta cont m as instru es relativas ao acompanhamento Se o l Acesso AO CuiDADO E CONTINUIDADE DO CuIpapo Padr o ACC 3 3 Os prontu rios cl nicos dos pacientes externos que est o recebendo cuidados continuados cont m um sum rio com todos os diagn sticos significativos alergias medicamentosas medica es em
281. credita o de programas Avalia o Manuais guias etc 3 Servi os de sa de Avalia o Manuais guias etc I Cons rcio Brasileiro de Acredita o de Sistemas e Servi os de Sa de II Cons rcio Brasileiro de Acredita o 2010 Proibida a reprodu o total ou parcial Os infratores ser o processados na forma da lei Cons rcio Brasileiro de Acredita o Rua S o Bento n 13 1 andar Centro 20090 010 Rio de Janeiro RJ e mail cba cbacred org br Padr es de Acredita o da Joint Commission International para Hospitais 4 edi o Joint Commission International Uma divis o da Joint Commission Resources Inc A miss o da Joint Commission International JCI melhorar a seguran a e a qualidade dos cuidados de sa de na comunidade internacional atrav s da presta o de servi os de educa o publica es consultoria e avalia o Os programas educacionais e as publica es da Joint Commission Resources d o apoio mas s o independentes das atividades de acredita o da Joint Commission International Os participantes nos programas educacionais da Joint Commission Resources e os que adquirem publica es da Joint Commission Resources n o recebem qualquer tipo de considera o ou tratamento especial nem informa es confidenciais sobre o processo de acredita o O 2010 Joint Commission International Todos os direitos reservados Nenhuma parte desta publica o pode ser reproduz
282. creditada A institui o demonstra conformi dade aceit vel com todos os padr es e Metas Internacionais de Seguran a do Paciente acredita o recusada A institui o est em n o conformidade significativa com os padr es da JCI e com as Metas Internacionais de Seguran a do Paciente quando a JCI revoga sua acredita o por outros motivos ou quando a institui o retira se voluntariamente do processo de acredita o declara o de miss o Declara o escrita que publica o objetivo ou miss o de uma institui o ou de um de seus constituintes A elabora o de uma declara o de miss o geralmente precede a determina o de metas e objetivos desastre Ver emerg ncia descri o do cargo Explica o de um posto de trabalho incluindo tarefas responsabilidades e condi es requeridas para se desempenhar o trabalho diretrizes baseadas em evid ncias ou de base cient fica Tomada de decis o m dica com base em evid ncias emp ricas ou na aus ncia de evid ncias emp ricas em consenso de especialistas como os consensos publicados por algumas sociedades de profissionais A abordagem necessita da interpreta o de resultados conflitantes e da avalia o da qualidade e da for a da evid ncia E por fim os m dicos precisam saber como isso se aplica aos pacientes e pol tica de aten o sa de 243 rio z Gloss 7 Gloss JCI PADR ES DE ACREDITA O
283. cuidado nico e integrado que defina metas esperadas para cada disciplina cl nica prefer vel ao registro em separado dos planos de cuidado de cada categoria profissional O plano de cuidado de cada paciente deve refletir metas de cuidado individualizadas objetivas e real sticas de modo a facilitar a reavalia o e revis o do plano de cuidado Elementos de Mensura o de COP 2 1 1 O cuidado de cada paciente planejado por seu m dico respons vel pelo enfermeiro e pelos outros profissionais de sa de no prazo de 24 horas a partir de sua interna o 2 O plano de cuidado individualizado e baseado nos dados da avalia o inicial 3 O plano de cuidado est documentado no prontu rio e inclui as metas estabelecidas 4 As metas s o atualizadas ou revisadas conforme apropriado com base na reavalia o do paciente feita pelos prestadores de cuidado 5 O plano de cuidado de cada paciente revisado e verificado pelo m dico respons vel sendo o resultado anotado no prontu rio do paciente ver tamb m 2 1 1 O cuidado planejado prestado ver tamb m COP 2 3 prop sito 7 O cuidado prestado a cada paciente anotado pelos profissionais de sa de seu prontu rio ver tamb m ASC 5 2 EM 1 ASC 7 2 prop sito e 2 3 1 Se o l CuiDADO AOS PACIENTES COP Padr o COP 2 2 Os profissionais autorizados a prescrever fazem o registro da prescri o n
284. cuidados A educa o contempla a forma como cada profissional participa na identifica o das cren as e valores do paciente e como eles respeitam essas cren as e valores no processo do cuidado Elementos de Mensura o de PFR 4 1 Os profissionais da institui o compreendem seu papel na identifica o das cren as e valores do paciente e de seus familiares e a forma como tais cren as e valores podem ser respeitados no processo do cuidado 2 Os profissionais compreendem seu papel na prote o dos direitos do paciente e de seus familiares Padr o PFR 5 Todos os pacientes s o informados sobre seus direitos e responsabilidades de uma maneira e em uma linguagem que possam compreender Prop sito de PFR 5 A interna o em uma institui o de sa de ou registro como paciente externo pode ser assustadora e confusa para os pacientes tornando dif cil a busca por seus direitos e a compreens o de suas responsabilidades no processo de cuidado Portanto a institui o prepara uma declara o escrita dos direitos e responsabilidades dos pacientes e de seus familiares que lhes entregue na sua admiss o quer se trate de interna o ou de registro como paciente externo e que est dispon vel a cada consulta ou ao longo de sua perman ncia hospitalar Por exemplo a declara o pode estar afixada na institui o A declara o apropriada idade compreens o e linguagem do paciente Quando a comunica o por esc
285. da ano ou com maior frequ ncia conforme definido pela institui o Padr o SQE 4 A institui o utiliza um processo definido para garantir que os conhecimentos e habilidades dos profissionais que n o s o da rea cl nica sejam compat veis com as necessidades do cargo Prop sito de SQE 4 A institui o busca profissionais competentes que preencham os requisitos definidos para os postos de trabalho fora da rea cl nica O supervisor orienta o profissional para as atribui es do cargo e assegura a compatibilidade das capacidades do trabalhador com as responsabilidades do cargo O profissional recebe o n vel adequado de supervis o e periodicamente avaliado de modo a garantir que mant m a compet ncia necess ria para a posi o assumida Educa o e Qualifica o 209 de Profissionais SQE JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Educa o e Qualifica o de Profissionais SQE 210 Elementos de Mensura o de SQE 4 1 Ainstitui o utiliza um processo definido para garantir que os conhecimentos e habilidades dos profissionais que n o s o da rea cl nica sejam compat veis com as exig ncias do cargo ver tamb m 5 2 EMs 2 e 3 e 6 3 EMs 2 e 3 2 Osnovos profissionais que n o s o da rea cl nica s o avaliados no momento em que come am a desempenhar suas responsabilidades de trabalho 3 O departame
286. da de decis o sobre quais servi os cl nicos cada membro do corpo m dico est autorizado a prestar geralmente denominado concess o de privil gios a determina o mais cr tica que uma institui o pode fazer para proteger a seguran a dos pacientes e melhorar a qualidade dos seus servi os cl nicos As decis es de outorga de privil gios s o tomadas da seguinte forma 1 A institui o escolhe um processo padronizado para identificar quais servi os cl nicos ser o prestados por cada indiv duo No momento do ingresso do profissional na institui o as credenciais identificadas no padr o SQE 9 ser o a base da determina o dos privil gios Se dispon veis tamb m s o consideradas cartas de recomenda o de lugares onde o indiv duo tenha exercido a sua pr tica profissional previamente de colegas de profiss o distin es e outras fontes de informa o 2 Na revis o a cada tr s anos a institui o procurar e utilizar informa es sobre as seguintes reas de compet ncias gerais dos prestadores de cuidados cl nicos a Cuidado ao paciente o profissional presta cuidados com compaix o de forma apropriada e efetiva para a promo o da sa de preven o da doen a tratamento de doen as e assist ncia no final da vida b Conhecimento m dico cl nico no que se refere ao conhecimento biom dico cl nico e das ci ncias sociais j estabelecido e em evolu o e aplica o desse conhecimento
287. da fam lia do paciente de determinar as informa es relativas ao seu cuidado que ser o transmitidas fam lia ou a outras pessoas e em que circunst ncias Por exemplo o paciente pode n o querer compartilhar um diagn stico com a fam lia Os direitos do paciente e seus familiares s o um elemento fundamental em todos os contatos entre a institui o seus profissionais e os pacientes e familiares Assim a institui o desenvolve e implementa pol ticas e procedimentos para garantir que todo o corpo profissional conhe a e respeite os direitos dos pacientes e seus familiares quando interagem e cuidam desses pacientes A institui o desenvolve essas pol ticas e procedimentos atrav s de um processo colaborativo e inclusivo que quando apropriado inclui os pacientes e familiares Elementos de Mensura o de PFR 1 1 Os l deres da institui o trabalham colaborativamente para proteger e promover os direitos do paciente familiares 2 Osl deres compreendem os direitos do paciente e familiares expressos nas leis e regulamentos e relativos s pr ticas culturais da comunidade ou dos pacientes atendidos ver tamb m GLD 6 EM 1 3 Ainstitui o respeita os direitos do paciente em certos casos o direito da fam lia do paciente de determinar quais informa es relativas ao seu cuidado ser o transmitidas fam lia ou a outras pessoas e sob que circunst ncias 4 Os profissionais da institui o co
288. dades de cuidados de enfermagem identifica o e documenta o das AOP 1 3 75 76 Necessidades de privacidade dos pacientes PFR 1 2 57 Necessidades de transporte de pacientes ACC 5 5 50 51 Necessidades emocionais de pacientes e familiares COP 7 1 108 Necessidades m dicas identifica o e documenta o de AOP 1 3 75 76 Necessidades psicossociais dos pacientes e familiares COP 7 1 108 Necrot rio e rea de necropsia 7 2 167 Nutri o Ver alimentos e nutri o Nutri o enteral COP 4 1 82 83 O Observa o manter os pacientes para ACC 1 1 39 40 Organiza o Mundial de Sa de OMS diretrizes para higiene das m os 35 diretrizes para o programa de recrutamento 32 33 lista de medicamentos de alto risco 183 Or amento capital e opera o GLD 1 3 176 177 rg os p blicos externos relat rios para 10 6 170 171 Outorga de acredita o certificado 12 altera es de propriedade estrutura ou servi os 11 12 13 c pias adicionais do 8 data efetiva para acredita o 11 divulga o e utiliza o da 22 dura o da 11 pagamentos dos custos da 18 renova o da 11 retorno da acredita o 21 Oxig nio Ver Gases m dico P Pacientes Ver tamb m Interna o na institui o Alta refer ncia e acompanhamento Transfer ncia de Pacientes comunica o com formato e linguagem MCI 3 229 informa es sobre cuidados e servi os MCI 2 228 educa o de for
289. dado ver tamb m AOP 1 10 EM 1 AOP 1 11 EM 1 e GLD 6 1 3 2 As condi es de alta do paciente s o determinadas por crit rios pertinentes ou indica es que garantam seguran a do paciente 3 Quando indicado o planejamento da refer ncia e ou alta come a no in cio do processo de cuidado e quando apropriado inclui a fam lia ver tamb m AOP 1 11 EM 2 AOP2 EM 2 e PFR 2 EM 1 4 Os pacientes s o referidos e ou recebem alta de acordo com suas necessidades ver tamb m AOP 1 10 EM 2 AOP 1 11 EM 2 e AOP 2 EM 2 5 Apol tica institucional orienta o processo quando durante o curso planejado do seu tratamento os pacientes s o autorizados a sair de licen a por um per odo de tempo definido Padr o ACC 3 1 A institui o coopera com os profissionais de sa de e com rg os externos para assegurar refer ncias oportunas e apropriadas Prop sito de ACC 3 1 A refer ncia oportuna para um profissional ou para uma institui o ou rg o que ir melhor atender s necessidades de cuidado continuado do paciente requer um planejamento A institui o se familiariza com os servi os de sa de de sua comunidade para saber o tipo de pacientes atendidos e servi os oferecidos e estabelecer rela es formais ou informais com esses prestadores Quando recebe pacientes de outra comunidade a institui o procura encaminh los para um profissional ou servi o qualificado na comunidade de seu domic l
290. dado e tratamento Para que isto aconte a a institui o determina o conte do m nimo das avalia es iniciais m dica de enfermagem e outras ver tamb m AOP 1 1 o prazo para que essas avalia es sejam completadas ver tamb m AOP 1 4 e as exig ncias de documenta o para essas avalia es ver tamb m AOP 1 5 Embora as avalia es m dica e de enfermagem sejam essenciais para iniciar o tratamento avalia es adicionais por outros profissionais podem se tornar necess rias incluindo avalia es especiais ver tamb m AOP 1 8 e avalia es individualizadas ver tamb m 1 7 Essas avalia es devem ser integradas ver tamb m AOP 4 as necessidades mais urgentes identificadas ver tamb m AOP 4 1 Avalia o dos Pacientes 75 Avalia o dos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O AOP 76 Em uma situa o de emerg ncia as avalia es iniciais m dica e de enfermagem podem se limitar s necessidades e condi es aparentes do paciente Da mesma forma quando n o h tempo para registrar o hist rico m dico completo e o exame f sico de um paciente de emerg ncia que requer cirurgia uma breve nota e o diagn stico pr operat rio s o escritos no prontu rio do paciente antes da cirurgia Elementos de Mensura o de AOP 1 3 1 As necessidades do paciente em termos de cuidados m dicos s o i
291. dados pode ser necess rio que os avaliadores visitem m ltiplas unidades de cuidado departamentos ou reas dentro da institui o ou uma nica unidade de cuidado para tra ar ou rastrear cuidado prestado ao paciente rastreador tracer de paciente Processo utilizado pela JCI para avaliar toda a experi ncia do cuidado prestado a um paciente individual mente dentro de uma institui o de sa de rastreador tracer de sistema Sess o contida na avalia o in loco destinada a avaliar quest es de seguran a e de qualidade do cuidado que tenham alta prioridade de forma sistem tica por toda a institui o Exemplos dessas quest es podem incluir preven o e controle de doen as gest o de medicamentos efetividade do mecanismo de preenchimento de vagas e a utiliza o de dados monitoramento Revis o peri dica de informa es O objetivo do monitoramento o de identificar as mudan as em uma situa o Por exemplo o especialista em informa es em sa de da equipe de administra o regional de sa de relata mensalmente os casos de meningite que ocorrem nas localidades sob risco multidisciplinar Inclui representantes de uma s rie de profiss es disciplinas ou reas de servi o observa o Tempo durante o qual o paciente acom panhado de perto por um prestador ou prestadores de cuidados paciente Indiv duo que recebe cuidado tratamento e servi os Para os padr es JCI o pacient
292. das as credenciais dispon veis para cada enfermeiro incluindo pelo menos Evid ncias de forma o e treinamento Evid ncias de licen a atualizada Evid ncias de compet ncias atualizadas atrav s de informa es de outras institui es onde o enfermeiro j trabalhou e ainda Cartas de recomenda o e ou outras informa es que a institui o possa requerer como hist rico de sa de fotos etc e Verifica o de informa es essenciais como registro ou licen a atualizada principalmente quando esses documentos s o periodicamente renovados e quaisquer certifica es e evid ncias de forma o especializada ou avan ada Educa o e Qualifica o 219 de Profissionais SQE JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O ica ao is SQE Educa o e Qualif issiona de Prof 220 A institui o envida todos os esfor os para verificar as informa es essenciais mesmo quando a forma o se deu em outro pa s e h muito tempo atr s P ginas eletr nicas seguras confirma es na fonte por telefone documentadas confirma es por escrito de terceiros tais como ag ncias oficiais governamentais ou n o governamentais podem ser utilizadas As situa es descritas para o corpo m dico no prop sito de SQE 9 s o consideradas substitutos aceit veis para verifica o na fonte prim ria das credenciais de enfermagem A
293. de acompanhamento para reavaliar todos os elementos de mensura o pontuados como n o conforme ou parcialmente conforme Essa avalia o de acompanhamento ser realizada dentro de 90 dias ap s o Relat rio Oficial de Achados da Avalia o ser enviado para a institui o A composi o da equipe de avalia o ser determinada pelo escrit rio de acredita o com base no n mero e no tipo de achados e no n mero de elementos de mensura o a serem reavaliados 2 AJCI notificar o diretor da institui o sobre a necessidade de se conduzir uma avalia o focal motivada dentro de 45 dias quando a institui o tiver sido classificada como Em risco de acredita o negada O Diretor S nior Executivo de Acredita o e Padr es em conjunto com o Diretor Executivo do Programa de Acredita o e diretores adjuntos avaliar o as informa es pertinentes relativas institui o e far o recomenda es ao Presidente Diretor Executivo da JCI e do ou presidente do Comit de Acredita o quanto s a es apropriadas para as institui es em risco 3 A recomenda o ao Presidente Diretor Executivo da e pelo Diretor S nior Executivo de Acredita o Padr es e pelo Diretor Executivo do Programa de Acredita o para determinar a realiza o de uma avalia o focal motivada pode incluir a recomenda o de que a mesma ocorra sem aviso pr vio quando uma ou mais das seguintes condi es forem observadas
294. de doen as transmiss veis e aos pacientes imunodeprimidos Padr o COP 3 6 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes em di lise Padr o COP3 7 Pol ticas e procedimentos orientam o uso de conten o e o cuidado aos pacientes sob conten o Padr o COP3 8 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes idosos portadores de defici ncia crian as e popula es de risco para abuso Padr o COP3 9 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes em uso de quimioterapia ou outros medicamentos de alto risco Prop sito de 1 a COP3 9 Pol ticas e procedimentos devem ser elaborados para a popula o espec fica de pacientes de alto risco ou servi os de alto risco para que sejam adequados e eficazes na redu o do risco associado especialmente importante que a pol tica ou o procedimento identifique a como ser o planejamento incluindo a identifica o das diferen as entre as popula es de adultos e crian as ou outros aspectos especiais b a documenta o necess ria para que a equipe de cuidado trabalhe e se comunique de modo eficaz c as considera es relativas aos consentimentos especiais se apropriado d exig ncias de monitoramento do paciente e qualifica es ou habilidades especiais dos profissionais envolvidos no processo de cuidado e f a disponibilidade e uso de equipamento especializado Diretrizes cl nicas e fluxogramas cl nicos s o f
295. de educa o de cada paciente s o avaliadas e anotadas em seu prontu rio PFE 2 1 capacidade e a vontade de aprender do paciente de seus familiares s o avaliadas Educa o de Pacientes e 133 Familiares PFE JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Educa o de Pacientes e Familiares PFE 134 PFE 3 PFE 4 PFE 5 PFE 6 A educa o e treinamento auxiliam o atendimento s necessidades continuadas de sa de dos pacientes A educa o de pacientes e familiares inclui os seguintes t picos relacionados ao cuidado ao paciente uso seguro de medicamentos uso seguro de equipamentos m dicos intera es potenciais entre medicamentos e alimentos orienta o nutricional gerenciamento da dor e t cnicas de reabilita o Os m todos de educa o consideram os valores e prefer ncias dos pacientes e familiares e possibilitam intera o suficiente entre o paciente os familiares e os profissionais para que a aprendizagem ocorra Os profissionais de sa de envolvidos no cuidado ao paciente colaboram no processo de educa o Se o l EDUCA O DE PACIENTES E FAMILIARES PFE Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Padr o PFE 1 A institui o fornece educa o ao paciente e seus familiares que d suporte sua participa o nas decis es e processos relativos ao cuidado Prop sito de PFE 1 As institui
296. de gerenciamento de seguran a de laborat rio e AOP 5 1 84 programa de gerenciamento de seguran a de servi os de radiologia e diagn stico por imagem e AOP 6 2 91 Materiais e res duos perigosos descarte de FMS 5 195 196 educa o sobre o papel dos profissionais gerenciamento de FMS 11 1 203 204 equipamentos e procedimentos de prote o FMS 5 195 196 invent rio de materiais na instala o FMS 5 195 196 licen as ou outras exig ncias de controle FMS 5 195 196 manipular estocar e utilizar plano para FMS 5 195 196 planos escritos para gerenciar riscos no ambiente FMS 2 192 193 programa de gerenciamento de seguran a de laborat rio e AOP 5 1 84 programa de gerenciamento de seguran a de servi os de radiologia e diagn stico por imagem e AOP 5 1 84 rotulagem de FMS 5 195 196 262 INDICE REMISSIVO Marketing de servi os GLD 6 1 187 188 Medicamentos administra o de identifica o do paciente antes da IPSG 1 32 defini o de 119 educa o de pacientes e familiares sobre PFE 4 137 eletr litos concentrados 33 34 124 erros de medicamentos an lise de QPS 7 154 eventos e efeitos adversos de medica o an lise de QPS 7 154 observa o e documenta o de MMU 7 131 medicamentos de alta vigil ncia IPSG 3 5 33 34 recomenda es sobre uso de recomendados GLD 3 2 1 180 resumo no prontu rio do paciente ACC 3 3 5 47 Medicamentos com prazo de validade vencido M
297. de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Padr o QPS 1 1 Os l deres da institui o colaboram na execu o do programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Prop sito de QPS 1 1 Os l deres institucionais t m um papel chave em assegurar que o plano de qualidade e seguran a do paciente molde a cultura da institui o e tenha impacto em todos os setores da opera o atrav s de uma abordagem multidisciplinar Os l deres garantem que o programa contemple e o papel do desenho e redesenho de sistemas no processo de melhoria uma abordagem multidisciplinar com todos os departamentos e servi os da institui o inclu dos no programa e a coordena o entre as diversas unidades da institui o envolvidas com qualidade e seguran a tais como programa de controle de qualidade do laborat rio o programa de gerenciamento de risco um programa de gerenciamento de risco para as instala es prediais um gabinete dedicado seguran a do paciente ou outros gabinetes ou programas Para obter melhoria nos resultados dos pacientes necess rio que haja um programa abrangente j que os pacientes recebem cuidados de diversos tipos de departamentos servi os e ou profissionais da institui o e uma abordagem sistem tica no que se refere a empregar processos uniformes ou de qualidade similar e ao conhecimento para executar todas as atividades de melhoria e seguran a do paciente Se o Il MELHORIA DA Q
298. de outras naturezas Elementos de Mensura o de FMS 7 2 1 Os sistemas de detec o de inc ndio e combate fogo s o inspecionados testados e mantidos com a frequ ncia determinada pela institui o 2 Os profissionais s o treinados para participar do plano de seguran a contra fogo e fuma a ver tamb m 5 11 1 EM 1 3 Todos os profissionais participam de um teste de seguran a contra fogo e fuma a pelo menos uma vez ano 4 Os profissionais podem demonstrar como trazer os pacientes para a seguran a 5 Ainspe o o teste a manuten o dos equipamentos dos sistemas s o documentados Padr o FMS 7 3 A institui o desenvolve e implementa um plano para limitar o tabagismo entre profissionais e pacientes a reas da institui o designadas como n o assistenciais SE O ll GERENCIAMENTO E SEGURAN A DAS INSTALA ES FMS Prop sito de 5 7 3 A institui o desenvolve e implementa uma pol tica e um plano para limitar o tabagismo que e aplica se a todos os pacientes familiares profissionais e visitantes e e elimina o tabagismo dentro das instala es da institui o ou pelo menos o restringe a reas designadas como n o assistenciais com ventila o para o exterior A pol tica de tabagismo da institui o prev exce es a essa pol tica relacionadas aos pacientes tais como raz es m dicas ou psiqui tricas que possam permitir que determinado paciente fum
299. de seguran a e prote o contra inc ndio de acordo com as exig ncias e o plano para evacua o segura do pr dio em caso de fogo ou fuma a 197 Gerenciamento e Seguran a das Instala es FMS Gerenciamento e Seguran a JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O das Instala es FMS 198 o processo para testar todos os elementos do plano cada per odo de 12 meses e a necess ria educa o dos profissionais para efetivamente proteger e evacuar os pacientes quando ocorre uma emerg ncia e e a participa o dos profissionais em pelo menos um teste de seguran a contra inc ndio por ano O plano pode ser testado de varias maneiras Por exemplo a institui o pode designar um marechal do fogo para cada unidade e esse marechal pode aleatoriamente questionar os profissionais sobre o que fariam em uma situa o de inc ndio em sua unidade As perguntas podem ser espec ficas como Onde fica a v lvula para fechar a sa da de oxig nio Se for necess rio fechar a sa da de oxig nio como voc assiste os pacientes que precisam de oxig nio Onde est o localizados os extintores de inc ndio da sua unidade Como voc avisa sobre um inc ndio Como voc protege os pacientes durante um inc ndio Se for necess rio evacuar os pacientes como voc procede Os profissionais devem estar aptos a responder apropriadamente a essas quest e
300. decis es caso o paciente perca a capacidade de tom las por si pr prio fatores de risco entre o sobrevivente Chance de os membros sobreviventes de uma fam lia ou outros entes queridos passarem por dificuldades com a morte do ente querido fluxogramas cl nicos Esquemas aprovados de tratamento que incluem todos os elementos do cuidado gest o da utiliza o Planejamento organiza o dire o e controle dos recursos O modo como isso se relaciona com os cuidados prestados ao paciente em uma institui o de sa de relevante gerenciamento de informa es Cria o uso com partilhamento e transmiss o de dados ou informa es em uma institui o Esta pr tica essencial para o funcionamento eficaz e eficiente das atividades da institui o Isso inclui o papel da gest o na produ o e controle do uso dos dados e informa es nas atividades de trabalho gest o das fontes de informa o tecnologia da informa o e servi os de informa o governo Indiv duo s grupo ou ag ncia que possui autoridade e responsabilidade m ximas para instituir pol ticas manter a qualidade do cuidado e proporcionar gest o e planejamento institui o Outros nomes para este grupo incluem conselho conselho de nomeados conselho de governo conselho de administra o e rg o gestor indicador Medida utilizada para determinar atrav s do tempo o desempenho de fun es processos e resu
301. dentificadas atrav s da avalia o inicial hist ria cl nica registrada exame f sico e outras avalia es realizadas com base em suas necessidades 2 As necessidades do paciente em termos de cuidados de enfermagem s o avaliadas com base na avalia o de enfermagem registrada na avalia o m dica e em outras avalia es realizadas com base em suas necessidades 3 As necessidades m dicas do paciente est o registradas no prontu rio cl nico do paciente 4 As necessidades do paciente de cuidados de enfermagem est o registradas no prontu rio cl nico do paciente 5 Pol ticas e procedimentos escritos d o suporte a uma pr tica consistente em todas as reas Elementos de Mensura o de AOP 1 3 1 1 Aavalia o m dica dos pacientes de emerg ncia baseada em suas necessidades e condi es 2 Aavalia o de enfermagem dos pacientes de emerg ncia baseada em suas necessidades e condi es 3 Em caso de cirurgia pelo menos uma breve nota e o diagn stico pr operat rio s o registrados no prontu rio do paciente antes da realiza o da cirurgia Padr o AOP 1 4 As avalia es s o conclu das no prazo estabelecido pela institui o Prop sito de AOP 1 4 Para dar in cio o quanto antes ao tratamento correto para o paciente as avalia es iniciais devem ser conclu das o mais r pido poss vel A institui o de sa de determina o prazo para concluir as avalia es em especial
302. des de sa de dos profissionais e para as preocupa es da institui o e do corpo profissional com rela o seguran a Elementos de Mensura o de SQE 8 1 A institui o utiliza v rias fontes de dados e informa es incluindo os resultados do monitoramento da qualidade e seguran a para identificar as necessidades de educa o dos profissionais 2 Os programas de educa o s o planejados com base nesses dados e informa es 3 Os profissionais da institui o recebem educa o e treinamento continuado em servi o ver tamb m 5 1 6 e 6 2 EM 7 4 Aeduca o relevante para a compet ncia de cada profissional em atender s necessidades do paciente e ou exig ncias de educa o continuada ver tamb m 5 1 EM 6 e AOP 6 2 EM 7 Padr o SQE 8 1 Os profissionais que prestam cuidado ao paciente e outros profissionais identificados pela institui o s o treinados e capazes de demonstrar compet ncia adequada em t cnicas de ressuscita o Prop sito de SQE 8 1 Cada institui o define os profissionais a serem treinados em t cnicas de ressuscita o e o n vel de treinamento b sico ou avan ado apropriado para sua fun o na institui o Se o EDUCA O E QUALIFICA O DE PROFISSIONAIS SQE O n vel apropriado de treinamento para esses profissionais identificados repetido com base nos requisitos e ou prazos definidos por um programa de treinam
303. designada ver tamb m PFE 5 EM 3 Elementos de Mensura o de PFR 2 1 1 Os pacientes e seus familiares compreendem como e quando ser o informados sobre suas condi es cl nicas e sobre quaisquer diagn sticos confirmados quando apropriado ver tamb m AOP 4 1 EM 2 e PFE 2 EM 6 2 Os pacientes e seus familiares compreendem e quando ser o informados sobre os cuidados e tratamentos planejados ver tamb m AOP 4 1 EM 3 e ACC 2 EM 4 3 Os pacientes e seus familiares compreendem quando o consentimento ser solicitado e o processo utilizado para dar consentimento ver tamb m PFE 2 EM 4 4 Os pacientes e seus familiares compreendem seu direito de participar das decis es sobre o cuidado at o ponto em que desejarem ver tamb m 2 1 AOP4 1 EM 3 7 1 EM 5 ACC 3 EM 3 e PFE 2 EM 7 Padr o PFR 2 1 1 A institui o informa aos pacientes e seus familiares sobre como ser o comunicados a respeito dos resultados do cuidado e do tratamento incluindo resultados n o previstos e sobre quem ir inform los Prop sito de PFR 2 1 1 Durante o processo de cuidado os pacientes e quando apropriado seus familiares t m o direito de serem informados sobre os resultados do cuidado e tratamento tamb m importante que eles sejam informados sobre quaisquer resultados n o previstos do cuidado ou tratamento tais como eventos inesperados durante a cirurgia ou com os medicamentos ou outros t
304. dicamentos prescritos e administrados s o anotados no prontu rio do paciente Prop sito de MMU 4 3 O prontu rio de cada paciente que recebe medica o cont m uma lista dos medicamentos prescritos ou solicitados assim como a dosagem e os hor rios em que a medica o foi administrada incluindo os medicamentos administrados se necess rio Se esta informa o for documentada em um formul rio de medica o separado esse formul rio anexado ao prontu rio do paciente no momento de sua alta ou transfer ncia Elementos de Mensura o de MMU 4 3 1 Os medicamentos prescritos ou solicitados para cada paciente s o anotados 2 Aadministra o dos medicamentos registrada cada dose 3 Asinforma es relativas aos medicamentos s o mantidas no prontu rio do paciente ou anexadas ao prontu rio no momento de sua alta ou transfer ncia Gerenciamento e Uso de 127 Medicamentos MMU JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Gerenciamento e Uso de Medicamentos MMU 128 Preparo e Dispensa o Padr o MMU 5 As medica es s o preparadas e dispensadas em um ambiente limpo e seguro Prop sito de MMU 5 A farm cia ou servi o farmac utico prepara e dispensa medicamentos em um ambiente limpo e seguro e que est em conformidade com as leis regulamentos e padr es da pr tica profissional A institui o define os pad
305. do pela legisla o c gerenciamento de risco d gerenciamento da utiliza o de recursos e expectativas e satisfa o do paciente e seus familiares f expectativas e satisfa o dos profissionais 9 aspectos demogr ficos e diagn sticos cl nicos h gerenciamento financeiro e i preven o e controle de eventos que comprometam a seguran a dos pacientes familiares e profissionais Essas 9 medidas administrativas s o as mesmas identificadas na terceira edi o do manual de padr es para hospitais nos padr es QPS 3 12 at QPS 3 20 As medidas administrativas ser o futuramente adicionadas Biblioteca Internacional de Medidas da Joint Commission International Os l deres s o respons veis pela sele o final das atividades alvo de gerenciamento Para cada uma dessas reas os l deres decidem o processo procedimento ou resultado a ser medido e a disponibilidade de ci ncia ou evid ncia que fundamenta a medida e a forma como a medi o ser realizada e a pertin ncia das medidas em rela o ao plano global de medi o da qualidade e seguran a do paciente e afrequ ncia da medi o A etapa mais importante sem d vida a identifica o do processo procedimento ou resultado a ser medido A medida deve ter foco por exemplo nos pontos de risco dos processos nos procedimentos que com frequ ncia apresentam problemas ou s o realizados em grande volume e nos resultados que podem se
306. do uma institui o divulga informa es imprecisas sobre sua acredita o se reserva o direito de esclarecer informa es que do contr rio seriam consideradas confidenciais Pol tica para Situa es de Risco de Acredita o Negada Prop sito A pol tica permite que a equipe do Programa de Acredita o da identifique condi es espec ficas que se presentes em uma institui o acreditada podem demonstrar de forma individual ou conjunta a necessidade de uma vistoria adicional para garantir que o programa de qualidade e seguran a do paciente n o esteja comprometido Pol tica Em Risco de Acredita o Negada uma classifica o administrativa que resulta quando os profissionais do Programa de Acredita o da JCl identificam uma ou mais das seguintes condi es 1 Existe uma amea a imediata seguran a do paciente sa de p blica ou seguran a dos profissionais na institui o 2 Um indiv duo que n o possua licen a registro ou certifica o esteja prestando ou tenha prestado servi os de sa de na institui o que sob as leis ou regulamentos aplic veis exijam tais licen as registros ou certifica es colocando os pacientes da institui o em risco de um efeito adverso grave 3 AJCI est razoavelmente convencida de que a institui o apresentou documentos falsificados ou informa es adulteradas na busca pela obten o ou manuten o da acredita o conforme requerido pela Pol
307. dos Gerenciamento e Uso de 125 Medicamentos MMU Gerenciamento e Uso de JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Medicamentos MMU 126 Prescri o e Transcri o Padr o MMU 4 A prescri o requisi o e transcri o s o orientadas por pol ticas e procedimentos Prop sito de MMU 4 A prescri o requisi o e transcri o s o orientadas por pol ticas e procedimentos M dicos enfermeiros farmac uticos e profissionais administrativos colaboram para desenvolver e monitorar as pol ticas e procedimentos Os profissionais pertinentes s o treinados em pr ticas corretas de prescri o requisi o e transcri o Como prescri es ou receitas ileg veis amea am a seguran a do paciente e podem retardar o tratamento a pol tica institucional inclui a es para reduzir a legibilidade O prontu rio do paciente cont m uma lista dos medicamentos em uso que est dispon vel para a farm cia para enfermeiros e para os m dicos A institui o estabelece um processo para comparar a lista de medicamentos que o paciente vinha fazendo uso antes da interna o com a prescri o da admiss o Elementos de Mensura o de MMU 4 1 Aprescri o requisi o e transcri o s o orientadas por pol ticas e procedimentos ver tamb m COP 2 2 EM 1 AOP3 EM 1 e IPSG 2 EM 1 2 As pol ticas e procedimentos incluem a es
308. e e identifica os indiv duos autorizados a conceder esta permiss o Quando feita uma exce o o paciente fuma em reas designadas como n o assistenciais longe de outros pacientes Elementos de Mensura o de FMS 7 3 1 Ainstitui o desenvolveu uma pol tica e ou procedimento para eliminar ou restringir o tabagismo 2 A pol tica e ou procedimento aplica se a pacientes familiares profissionais e visitantes 3 A pol tica e ou o procedimento foi implementado 4 Existe um processo para conceder aos pacientes exce es pol tica e ou procedimento Equipamento M dico Padr o FMS 8 A institui o planeja e implementa um programa para inspecionar testar e manter os equipamentos m dicos e documentar os resultados Padr o FMS 8 1 A institui o coleta dados de monitoramento para o programa de gerenciamento dos equipamentos m dicos Esses dados s o utilizados para planejar as necessidades de longo prazo da institui o no sentido de aperfei oar ou substituir equipamentos Prop sito de FMS 8 5 8 1 Para assegurar que os equipamentos m dicos estejam dispon veis para uso e funcionando adequadamente a institui o e faz o invent rio dos equipamentos m dicos e inspeciona regularmente os equipamentos m dicos e testa os equipamentos m dicos conforme apropriado ao seu uso e suas necessidades e e realiza manuten o preventiva Indiv duos qualificados prestam esses servi os Os equip
309. e abuso de drogas citogen tica imunogen tica cl nica imunologia diagn stica embriologia hematologia incluindo testes de coagula o histocompatibilidade imunohematologia microbiologia incluindo bacteriologia micobacteriologia micologia virologia e parasitologia biologia molecular patologia incluindo patologia cir rgica citopatologia e necropsia e radioimunoensaio prontu rio do paciente prontu rio m dico prontu rio cl nico Relat rio escrito de uma s rie de informa es a respeito da sa de do paciente tais como os resultados de avalia es detalhes do tratamento evolu o e resumo da alta Esse registro criado por m dicos ou outros profissionais de sa de prontu rio m dico Ver prontu rio do paciente prontu rio m dico prontu rio cl nico prop sito Breve explica o sobre a base l gica significado e signific ncia de um padr o apontada neste manual no t pico Prop sito O prop sito pode conter expectativas detalhadas do padr o que s o avaliadas no processo de avalia o in loco prote o Prote o contra perda destrui o falsifica o ou acesso ou uso n o autorizados protocolo Resumo de um plano de tratamento ou projeto de pesquisa incluindo tipos de participantes dos ensaios cronograma procedimentos medicamentos e doses etc para a utiliza o de um procedimento experimental ou de um novo tratamento com o intuito de avaliar seu uso em seres humanos
310. e assegurar que a empresa contratada atenda aos mesmos padr es relativos seguran a do paciente e do ve culo Em todas as situa es o hospital monitora a qualidade e a seguran a dos servi os de transporte Isto inclui receber avaliar e responder a queixas relativas ao transporte fornecido ou providenciado Elementos de Mensura o de ACC 5 1 Existe uma avalia o das necessidades de transporte sempre que um paciente referido para outra fonte de cuidado transferido para outra institui o de sa de ou est pronto para ser liberado de alta de uma interna o ou ap s uma consulta como paciente externo 2 Otransporte fornecido ou providenciado apropriado s necessidades e condi es do paciente 3 Osve culos de transporte de propriedade do hospital est o de acordo com as leis e regulamentos pertinentes relativos sua opera o condi o e manuten o 4 Os servi os de transporte contratados atendem s exig ncias do hospital no que se refere qualidade e seguran a do transporte ver tamb m GLD 3 3 1 prop sito 5 Todos os ve culos utilizados para transporte contratados ou de propriedade do hospital t m os equipamentos suprimentos e medica es apropriados para atender s necessidades do paciente que vai ser transportado 6 Existe um processo implementado para monitorar a qualidade e seguran a do transporte fornecido ou providenciado pelo hospital incluindo um processo d
311. e autorizados a prescrever ou solicitar medicamentos Prop sito de MMU 4 2 Para escolher o medicamento certo para tratar um paciente s o necess rios conhecimento e experi ncia espec ficos Cada institui o respons vel por definir aqueles profissionais com o conhecimento e experi ncia necess rios e que tenham permiss o por licen a certifica o ou legisla o para prescrever ou solicitar medicamentos A institui o pode impor limites prescri o ou receita de um profissional como por exemplo para subst ncias controladas agentes quimioter picos e medicamentos radioativos e medicamentos investigativos Os profissionais com permiss o para prescrever e solicitar medicamentos s o de conhecimento do servi o farmac utico ou outros que dispensem medicamentos Em situa es de emerg ncia a institui o identifica quaisquer outros profissionais com permiss o para prescrever e solicitar medicamentos Elementos de Mensura o de MMU 4 2 1 Apenas aqueles autorizados pela institui o e por licen a leis e regulamentos relevantes prescrevem ou requisitam medicamentos 2 H um processo para estabelecer limites quando apropriado s pr ticas de prescri o ou requisi o pelos profissionais ver tamb m SQE 10 EM 1 3 Os profissionais com permiss o para prescrever e solicitar medicamentos s o de conhecimento do servi o farmac utico ou de outros que dispensem medicamentos Padr o MMU 4 3 Os me
312. e avalia es antigas AOP 1 4 1 77 avalia o e triagem da dor AOP 1 7 79 avalia o de enfermagem documenta o dos achados da avalia o AOP 1 5 77 necessidades de enfermagem identifica o e documenta o de 1 3 75 76 qualifica o dos profissionais que fazem a avalia o AOP 3 82 pacientes de emerg ncia AOP 1 3 1 75 76 prazo para conclus o AOP 1 4 1 77 avalia o funcional 1 6 78 avalia o m dica anestesia avalia o antes da AOP 1 5 1 78 atualiza o de avalia es anteriores 1 4 1 77 cirurgia avalia o anterior AOP 1 5 1 78 documenta o dos achados da avalia o AOP 1 5 AOP 1 5 1 77 78 necessidades m dicas identifica o e documenta o de AOP 1 3 75 76 pacientes de emerg ncia AOP 1 3 1 75 76 prazo para conclus o AOP 1 4 1 77 avalia o nutricional AOP 1 6 78 avalia o psicol gica AOP 1 2 75 avalia o social AOP 1 2 75 avalia o s cio econ mica 1 2 75 avalia es iniciais avalia es especializadas determina o da necessidade de AOP 1 10 80 81 avalia es inclu das nas AOP 1 2 75 planejamento de alta identifica o da necessidade para e processo de planejamento 1 11 81 prazo para conclus o AOP 1 4 AOP 1 4 1 76 77 avalia es especializadas determina o da necessidade de AOP 1 10 80 81 cirurgia avalia o antes da 1 5 1 78 conte do da avalia o m nimo
313. e da JCI pela primeira vez ou de uma institui o que n o tenha tido sua acredita o negada pela JCI nos seis meses anteriores avalia o motivada Avalia o institucional realizada quando a tem conhecimento de assuntos potencial mente graves envolvendo o cumprimento dos padr es o cuidado ao paciente ou a seguran a do paciente avalia o de valida o An lise do processo de avalia o ap s uma avalia o inicial ou reavalia o trienal da institui o onde se verifica o cumprimento dos padr es nas institui es de sa de como parte dos esfor os da JCI para a melhoria interna da qualidade Semelhante a uma avalia o trienal inicial a avalia o de valida o volunt ria e de forma alguma afeta os resultados da avalia o trienal da institui o avalia o focal de acompanhamento Avalia o restrita limitada de uma institui o ap s uma avalia o trienal a qual se concentra somente nos aspectos considerados n o conformes durante a avalia o trienal avalia o de extens o Avalia o institucional que se faz necess ria sempre que ocorrer algum dos seguintes fatores e Uma institui o oferecer pelo menos 25 de seus servi os em um novo local ou em um espa o f sico significativamente alterado e Uma institui o expandir sua capacidade de oferecer servi os em 25 ou mais sendo esta capacidade medida atrav s do volume de pacientes ou de outras medidas relevantes e
314. e de governo e dos administradores ser avaliado e todos os crit rios relacionados 4 Existe uma avalia o anual documentada sobre o desempenho do governo Padr o GLD 1 1 Os respons veis pelo governo aprovam e tornam p blica a declara o da miss o da institui o Padr o GLD 1 2 Os respons veis pelo governo aprovam as pol ticas e os planos para a opera o da institui o Padr o GLD 1 3 Os respons veis pelo governo aprovam o or amento e alocam os recursos necess rios para cumprir a miss o da institui o Padr o GLD 1 4 Os respons veis pelo governo nomeiam o s dirigente s s nior es ou diretor es Se o ll Governo LIDERAN A E DirE o GLD Padr o GLD 1 5 Os respons veis pelo governo aprovam o plano institucional de qualidade e seguran a do paciente e recebem e atuam regularmente sobre os relat rios desse programa Prop sito de GLD 1 1 a GLD 1 5 Os t tulos ou a localiza o da estrutura de governo n o s o importantes Importantes s o as responsabilidades que devem ser executadas para que a institui o tenha uma lideran a clara uma opera o eficiente e uma oferta de servi os de sa de com qualidade Essas responsabilidades est o essencialmente no n vel de aprova o e incluem o seguinte e aprova o da miss o da institui o ver tamb m 1 2 e aprova o ou defini o da autoridade para aprova o quando delegada dos diversos planos estrat
315. e e a fam lia s o considerados uma s unidade de cuidado paciente internado Geralmente s o pessoas admitidas e alojadas em uma institui o de sa de pelo menos de um dia para o outro pacientes externos Geralmente s o pacientes que n o necessitam de um n vel de cuidados associados a um ambiente mais estruturado como necessita um paciente internado ou em regime domiciliar Em muitos pa ses o cuidado prestado ao paciente externo tamb m conhecido como cuidado ambulatorial Em alguns pa ses os pacientes externos s o considerados admitidos em uma institui o de sa de em outros esses pacientes s o considerados registrados Ver tamb m cuidado ambulatorial padr o Declara o que define as expectativas de desempenho estruturas ou processos que devem estar implementados para que uma institui o forne a cuidados tratamentos e servi os de alta qualidade padr es centrados no paciente Para fins da Acredita o da JCI s o os padr es organizados de acordo com o que realizado direta ou indiretamente para os pacientes por exemplo educa o do paciente cria o do prontu rio do paciente avalia o do paciente GLOSS RIO padr es de gest o da institui o de sa de Para prop sitos de Acredita o da JCI s o padr es que s o organizados de acordo com o que feito direta ou indiretamente para manter institui es e instala es seguras eficazes e bem administ
316. e fun o incluindo os estudantes em ambientes acad micos Um processo eficaz define e tem acesso informa o e asinforma es s quais o indiv duo tem acesso e a obriga o do usu rio de manter a informa o confidencial e e processo a ser seguido quando a confidencialidade e a seguran a s o violadas Um aspecto importante para manter a seguran a da informa o sobre o paciente determinar quem est autorizado a obter e fazer anota es no prontu rio cl nico do paciente A institui o desenvolve uma pol tica para autorizar esses indiv duos e para identificar o conte do e formato das anota es no prontu rio cl nico do paciente Existe um processo para assegurar que apenas pessoas autorizadas fa am anota es nos prontu rios cl nicos dos pacientes Elementos de Mensura o de 11 1 Ainstitui o disp e de uma pol tica escrita que define a seguran a da informa o incluindo a integridade dos dados que baseada ou est de acordo com as leis e regulamentos 2 A pol tica contempla os n veis de seguran a cada categoria de dados e informa es 3 Aqueles que t m necessidade ou que ocupam cargos que permitam acesso cada categoria de dados informa es est o identificados 4 A pol tica est implementada 5 Aconformidade com a pol tica monitorada Padr o 12 A institui o tem uma pol tica para o per odo de arquivamento de
317. e gerenciamento de queixas ver tamb m GLD 3 3 1 prop sito Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC 51 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O 52 Direito dos Pacientes e Familiares PFR Apresenta o Cada paciente nico com suas pr prias necessidades capacidades valores e cren as As institui es de sa de trabalham para estabelecer com os pacientes uma comunica o aberta e de confian a e para compreender e proteger os valores culturais psicossociais e espirituais de cada paciente Os resultados do cuidado melhoram quando os pacientes e quando apropriado seus familiares ou aqueles que tomam decis es em seu nome s o envolvidos nos processos e nas decis es sobre os cuidados de acordo com suas expectativas culturais A promo o dos direitos do paciente em uma institui o de sa de come a com a defini o desses direitos e se continua com a educa o dos pacientes e profissionais sobre esses direitos Os pacientes s o informados sobre seus direitos e sobre como agir em rela o a eles Os profissionais s o preparados para compreender e respeitar as cren as e valores dos pacientes e para trat los com considera o e respeito protegendo sua dignidade Este cap tulo aborda os processos para e identificar proteger e promover os direitos do paciente e informar os pacientes sobre seus direitos e incluir
318. e seguran a dos servi os prestados aos pacientes por cada membro do corpo m dico Prop sito de SQE 11 Existe um processo padr o com periodicidade no m nimo anual para coleta de dados relevantes sobre cada profissional e avalia o pelo chefe do departamento correspondente ou pela comiss o de avalia o do corpo m dico Uma avalia o como esta possibilita institui o identificar tend ncias da pr tica profissional com impacto na qualidade do cuidado e na seguran a do paciente Os crit rios utilizados na avalia o cont nua da pr tica profissional incluem mas n o est o restritos aos seguintes aspectos e Revis o dos procedimentos cir rgicos e de outros procedimentos cl nicos realizados assim como de seus resultados e Padr o de uso de sangue e outros produtos farmac uticos e Requisi es de exames e procedimentos e Padr o de tempos de perman ncia e Dados de morbidade e mortalidade e Utiliza o de pareceres e consultas a especialistas e Outros crit rios relevantes determinados pela institui o Essas informa es podem ser obtidas atrav s de e Revis o peri dica dos prontu rios e Observa o direta e Monitoramento das t cnicas de diagn stico e tratamento e Monitoramento da qualidade relativa aos aspectos cl nicos e Discuss o entre pares e com outros profissionais Se o EDUCA O E QUALIFICA O DE PROFISSIONAIS SQE A avalia o das atividades dos profissionais
319. e transmiss o Padr o 7 3 A institui o disp e de uma pol tica e um procedimento para o descarte de instrumentos cortantes e agulhas Prop sito de 7 3 O descarte inadequado de instrumentos cortantes e agulhas representa um grande desafio para a seguran a dos profissionais A institui o assegura a exist ncia de uma pol tica implementada que contempla de forma adequada todos as etapas do processo desde o tipo de coletores passando pela sua utiliza o e descarte at a vigil ncia do processo de descarte Elementos de Mensura o de PCI 7 3 1 Osinstrumentos cortantes as agulhas s o recolhidos em coletores espec ficos e imperfur veis que n o s o reutilizados 2 O hospital descarta os instrumentos cortantes e agulhas ou contrata os servi os de entidades que garantam o descarte dos coletores de objetos cortantes em locais espec ficos para o descarte de res duos perigosos ou conforme determinado pela legisla o 3 O descarte de objetos cortantes e agulhas realizado de acordo com as pol ticas de preven o e controle de infec o da institui o Preven o e Controle de Infec es PCI 167 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O O Ea O 5 2 9 vio 5 168 Padr o 7 4 institui o reduz o risco de infec
320. e tratamentos e deve tamb m especificar os tipos de cuidados e tratamentos autorizados quando n o identificados nas leis e regulamentos A institui o assegura que os outros profissionais de sa de s o qualificados para prestar cuidados e tratamentos seguros e eficazes aos pacientes atrav s de e Conhecimento das leis e regulamentos aplic veis a esses profissionais e Coleta de todas as credenciais dispon veis para cada profissional incluindo pelo menos evid ncias de forma o e treinamento evid ncias de licen a ou certifica o atualizada quando exigido e e verifica o de informa es essenciais e atualizadas como registro licen a ou certifica o Educa o e Qualifica o 221 de Profissionais SQE ica ao is SQE Educa o e Qualif JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O issiona de Prof 222 A institui o precisa envidar todos os esfor os para verificar as informa es essenciais pertinentes s responsabilidades pretendidas pelo indiv duo mesmo quando a forma o se deu em outro pa s e h muito tempo atr s P ginas eletr nicas seguras confirma es telef nicas documentadas na fonte confirma es por escrito e de terceiros tais como ag ncias oficiais governamentais ou n o governamentais podem ser utilizadas As situa es descritas para o corpo m dico em SQE 9 s o consideradas substitutos aceit veis p
321. e vista tico e legal quanto realiza o dos desejos expressos pelo paciente Para garantir que o processo de tomada de decis o sobre o atendimento aos desejos expressos pelo paciente seja aplicado de maneira consistente a institui o desenvolve pol ticas e procedimentos atrav s de um processo que inclua muitos profissionais e contemple diversos pontos de vista As pol ticas e procedimentos definem as linhas de presta o de contas e responsabilidades e a forma atrav s da qual o processo documentado no prontu rio do paciente Direitos dos Pacientes e 61 Familiares PFR Direitos dos Pacientes e JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Familiares PFR 62 Elementos de Mensura o de PFR 2 3 1 Ainstitui o definiu sua posi o sobre a ado o de medidas de ressuscita o e a recusa ou suspens o de tratamentos de sustenta o da vida 2 A posi o da institui o est de acordo com as normas culturais e religiosas de sua comunidade e com todos os requisitos legais e regulamentais 3 Ainstitui o orienta os profissionais de sa de em quest es ticas e legais relacionadas realiza o dos desejos expressos pelo paciente 4 As decis es do paciente familiares sobre servi os ressuscita o est o documentadas no prontu rio cl nico 5 Pol ticas e procedimentos d o suporte a uma pr tic
322. ecessidades dos pacientes dentro de reas geogr ficas ou pol ticas maiores As necessidades de pacientes e comunidades costumam mudar ao longo do tempo e portanto as institui es de sa de precisam engajar suas comunidades no seu planejamento estrat gico e operacional As institui es fazem isso colhendo opini es ou subs dios de indiv duos ou grupos atrav s de conselhos consultivos ou for as tarefa por exemplo Portanto importante que os l deres da institui o de sa de se re nam e planejem com os l deres comunit rios reconhecidos e com os l deres de outras institui es de sa de na comunidade tais como cl nicas farm cias servi os de ambul ncia e outros Os l deres fazem planos para tornar a comunidade mais saud vel e reconhecem que t m responsabilidade e que t m um impacto sobre a comunidade mesmo na aus ncia desse planejamento ver tamb m MCI 1 1 EM 3 Elementos de Mensura o de GLD 3 1 1 Os l deres da institui o se re nem com os l deres reconhecidos na comunidade para planejar e revisar os planos estrat gicos e operacionais para tratar das necessidades da comunidade 2 Osl deres da institui o planejam com os l deres de outras institui es de sa de em sua comunidade ver tamb m PFE 3 EMs 2 e 3 3 Os l deres da institui o buscam subs dios dos indiv duos e grupos de representa o da sua comunidade como parte de seu planejamento estrat gico e operacional
323. edicinais vitaminas suplementos nutricionais drogas vendidas sem prescri o m dica vacinas agentes diagn sticos e de contraste usados ou administrados s pessoas para diagnosticar tratar ou prevenir doen as ou outras condi es patol gicas medica es radioativas tratamentos de terapia respirat ria nutri o parenteral hemoderivados e solu es intravenosas simples com eletr litos e ou drogas medicamento de alto risco de alta vigil ncia Aquelas drogas com risco de erros que podem levar a consequ ncias adversas significativas medida 1 Coleta de dados quantific veis sobre uma fun o sistema ou processo 2 Ferramenta quantitativa Ver tamb m indicador melhores pr ticas T cnica m todo ou processo cl nico cient fico ou profissional reconhecida pela maioria dos profissionais de determinada rea como sendo a mais eficaz para se atingir determinado objetivo quando comparada s demais pr ticas Essas pr ticas por vezes designadas boas pr ticas ou melhores pr ticas s o tipicamente baseadas em evid ncias e orientadas por consenso metodologia do rastreador Processo que os avalia dores da JCI utilizam durante a avalia o in loco para investigar os sistemas de uma institui o acompa nhando pacientes individualmente atrav s do processo de presta o de cuidados sa de da institui o na sequ ncia vivenciada pelos pacientes Dependendo do setor da presta o de cui
324. egras de decis o aprovadas pelo Comit de Acredita o da JCI far o seguinte a Recomendar ao Comit de Acredita o da JCI que a institui o seja acreditada ou b Recomendar que seja negada a acredita o institui o A o do Comit de Acredita o da O Comit de Acredita o da pode tomar uma das seguintes decis es a Acreditar a institui o b Negar a acredita o institui o c Protelar a decis o at que informa es adicionais pertinentes ao status de conformidade ou situa o de amea a vida sejam obtidas e analisadas pelos profissionais do Programa de Acredita o JCI ou d Requerer uma reavalia o ou avalia o focal da institui o e uma an lise dos resultados no grau que o Programa de Acredita o da JCl julgar apropriado Se a institui o resolver se retirar do processo de acredita o ap s o t rmino da avalia o o Comit de Acredita o da JCI tomar sua decis o com base nos achados da avalia o completa de acredita o e no acompanhamento realizado e conferir a decis o institui o Informa es Sobre o Status de Acredita o Dispon veis para o P blico JCI tem o compromisso de tornar p blicas informa es relevantes e exatas sobre as institui es avaliadas Informa es sobre o desempenho de uma institui o n o apenas ajudam os prestadores a melhorar seus servi os mas tamb m auxiliam na educa o dos usu rios da i
325. egulamentos aplic veis ou certifica o Elementos de Mensura o de AOP 3 1 Os profissionais qualificados para fazer avalia es e reavalia es de pacientes s o identificados pela institui o 2 Apenas os indiv duos autorizados por licen a leis e regulamentos aplic veis ou certifica o avaliam os pacientes As avalia es de emerg ncia s o realizadas por profissionais qualificados para tal As avalia es de enfermagem s o realizadas por profissionais qualificados para tal Os profissionais qualificados para fazer avalia es reavalia es t m suas responsabilidades definidas por escrito ver tamb m SQE 1 1 EMs 1 e 2 e SQE 10 EM 1 Padr o AOP4 M dicos enfermeiros e demais profissionais respons veis pelo cuidado ao paciente colaboram para analisar e integrar as avalia es do paciente Padr o AOP4 1 As necessidades mais urgentes ou importantes s o identificadas Prop sito de 4 4 1 O paciente pode ser submetido muitos tipos de dentro fora institui o em muitos servi os departamentos diferentes Em conseq ncia pode haver uma variedade de informa es resultados de exames outros dados no prontu rio do paciente ver tamb m AOP 1 4 1 prop sito O paciente tem maior benef cio quando os profissionais respons veis trabalham em conjunto para analisar os resultados das avalia es e combinar essas Se
326. ela pass vel de revis o nos termos da pol tica de eventos sentinela que n o tenha sido notificado pela institui o o diretor da institui o contatado e realiza se uma primeira avalia o do evento sentinela Caso o evento tenha ocorrido mais de um ano antes de a tomar conhecimento de sua ocorr ncia na maioria dos casos ele n o ser analisado nos termos da Pol tica para Eventos Sentinela da JCI Nesse caso uma resposta escrita ser solicitada da institui o incluindo um sum rio dos processos postos em pr tica para prevenir ocorr ncias similares Com base nas informa es recebidas sobre o evento JCI aplicar a defini o acima para determinar se um evento pass vel de revis o nos termos da Pol tica para Eventos Sentinela D vidas sobre a determina o sobre se um evento pass vel de revis o ser o resolvidas atrav s de consulta ao diretor executivo de acredita o e ao diretor s nior executivo de acredita o e padr es Revis o In Loco Inicial de um Evento Sentinela Normalmente n o feita a revis o in loco do evento sentinela a menos que seja identificada uma potencial amea a imediata sa de e seguran a do paciente ou uma n o conformidade potencialmente significativa com os padr es JCI Incidentes considerados amea as imediatas vida incluem situa es nas quais a n o conformidade da institui o com um ou mais padr es tenha causado ou possa vir a causar uma perda grande
327. em precisar de um descanso ao cuidar de um familiar com doen a terminal ou de ajuda para lidar com o sofrimento e a perda O objetivo da institui o ao prestar cuidado aos pacientes em final de vida leva em considera o os ambientes onde o cuidado ou o servi o prestado unidades de cuidados paliativos por exemplo o tipo de servi o oferecido eo perfil da popula o atendida A institui o desenvolve processos para gerenciar o cuidado ao paciente em final de vida Esses processos e asseguram aos pacientes que os sintomas ser o avaliados e gerenciados de forma adequada e garantem que os pacientes em fase terminal ser o tratados com dignidade e respeito e avaliam com a frequ ncia necess ria os pacientes para identificar sintomas e planejam abordagens preventiva e terap utica para o gerenciamento de sintomas e e educam os pacientes e os profissionais sobre o gerenciamento de sintomas Padr o COP 7 A institui o define o cuidado ao paciente em final de vida Prop sito de 7 Os pacientes em final de vida t m necessidades especiais de cuidado respeitoso e com compaix o e todos os profissionais devem estar conscientes dessas necessidades A preocupa o com o conforto e a dignidade do paciente deve orientar todos os aspectos do cuidado nos est gios finais da vida O cuidado prestado pela institui o ao paciente em final de vida inclui a o tratamento apropriado de todos os sintomas de acordo com os desejos d
328. emplo quando ocorre perda de registros em fun o de um desastre isto documentado A institui o re ne e mant m um arquivo com as credenciais de todos os profissionais O processo se aplica a todos os tipos e n veis de profissionais empregados honor rios contratados e particulares A institui o rev as fichas de todos os membros do corpo m dico quando de seu ingresso na institui o e pelo menos a cada tr s anos para garantir que esses profissionais est o com suas licen as atualizadas que n o sofreram a es disciplinares por rg os respons veis pela concess o de licen as ou certifica es que t m documenta o suficiente para pleitear novos privil gios ou novas atribui es na institui o e que est o f sica e mentalmente capazes de prestar assist ncia aos pacientes sem supervis o A pol tica institucional define os indiv duos ou mecanismos respons veis por esta an lise todos os crit rios usados para tomar decis es e como as decis es ser o documentadas Elementos de Mensura o de SQE 9 1 Os profissionais autorizados por leis regulamentos e pela institui o a prestar cuidados ao paciente sem supervis o s o identificados 2 Ainstitui o faz c pias das credenciais requeridas forma o licen a registro e outras pelos regulamentos e pela pol tica institucional para cada membro do corpo m dico e as mant m no seu prontu rio funcional ou em um arquivo separado espec fico
329. empo aos profissionais para educa o e treinamento 50 8 2 213 treinamento em servi os de ressuscita o compet ncia em SQE 8 1 212 213 volunt rios orienta o aos 50 7 211 212 profissionais de sa de atividades de melhoria da qualidade participa o nas SQE 17 222 223 avalia es de desempenho SQE 17 222 223 credenciais verifica o e avalia o das SQE 15 221 222 responsabilidades do cargo e qualifica es SQE 16 222 223 programa de sa de e seguran a para os profissionais SQE 8 4 214 recrutamento e designa o de profissionais SQE 2 208 vacina es e imuniza es SQE 8 4 214 vis o geral 205 Padr es de Gerenciamento e Seguran a de Instala es FMS reas n o assistenciais FMS 7 3 198 199 conformidade com leis e regulamentos de inspe o da instala o FMS 1 192 educa o dos profissionais gerenciamento de materiais perigosos e res duos FMS 11 1 203 204 instala es seguras e eficazes papel dos profissionais nas FMS 11 203 instala es seguras e eficazes teste dos profissionais nas FMS 11 3 203 204 opera o de equipamento m dico FMS 11 1 203 204 opera o dos sistemas utilit rios FMS 11 2 203 204 prepara o para desastre papel dos profissionais na FMS 11 1 203 204 271 Indice Remissivo 7 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 prote
330. enfermagem nas atividades de melhoria de qualidade da institui o inclusive na avalia o do desempenho individual quando indicado Outros Profissionais de Sa de SQE 15 A institui o tem um procedimento padr o para reunir verificar e avaliar as credenciais dos outros profissionais de sa de licen a forma o treinamento e experi ncia SQE 16 A institui o tem um procedimento padr o para definir as responsabilidades e as atribui es dos outros profissionais de sa de com base nas suas credenciais e de acordo com todas as exig ncias regulat rias SQE 17 A institui o tem um processo efetivo para a participa o dos outros profissionais de sa de nas atividades de melhoria de qualidade da institui o Se o EDUCA O E QUALIFICA O DE PROFISSIONAIS SQE Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Planejamento Padr o SQE 1 Os l deres institucionais definem a forma o habilidades conhecimento e outros requisitos esperados para todos os profissionais Prop sito de SQE 1 Os l deres institucionais definem as exig ncias espec ficas dos cargos dos profissionais a forma o desejada habilidades conhecimento e qualquer outra exig ncia como parte do planejamento do corpo profissional necess rio para atender s necessidades dos pacientes Os l deres consideram os seguintes fatores para planejar as necessidades de pessoal a miss o da institui o e o perfil dos pacien
331. ente pelo Comit de Acredita o da JCI 6 O presidente e diretor executivo ou o coordenador do Comit de Acredita o poder ent o expedir uma decis o de Acredita o Negada 7 O diretor executivo s nior de acredita o e padr es informa imediatamente ao diretor da institui o e as devidas autoridades governamentais se aplic vel essa decis o e os achados que levaram mesma 8 O Comit de Acredita o da JCI confirma ou anula a decis o na reuni o seguinte ou uma reuni o especial pode ser convocada atrav s de uma solicita o do presidente e diretor executivo ou do diretor executivo s nior de acredita o e padr es com base no n vel da amea a sa de ou seguran a O Comit de Acredita o da ir levar em considera o a informa o recebida pela institui o acreditada e ent o decidir se ir negar imediatamente a acredita o ou tomar qualquer a o que considere apropriada O Comit de Acredita o levar em considera o as a es corretivas ou respostas da institui o para uma situa o de grave amea a A institui o pode fornecer informa o para demonstrar que a situa o de amea a sa de e seguran a foi corrigida antes que o Comit de Acredita o considere a decis o de Acredita o Negada Nessas situa es a a o corretiva considerada quando se trata de uma nica quest o levando a um achado adverso e a institui o demonstra que Tomou uma a o imed
332. ente volunt ria Os padr es de acredita o s o geralmente considerados como ideais e concretiz veis A acredita o propicia um compromisso vis vel por parte da institui o de melhorar a seguran a e a qualidade do cuidado ao paciente garantir um ambiente seguro e trabalhar constantemente para reduzir os riscos ao paciente e aos profissionais A acredita o tem granjeado aten o em todo o mundo como ferramenta eficaz de avalia o e de gest o da qualidade Quais s o os benef cios da acredita o O processo de acredita o foi desenvolvido para criar uma cultura de seguran a e qualidade no interior de uma institui o que se empenha em aperfei oar continuamente os processos de cuidado ao paciente e os resultados obtidos Atrav s disso as institui es e Elevam sua credibilidade junto popula o no que diz respeito sua preocupa o com a seguran a do paciente e com a qualidade do atendimento e Proporcionam um ambiente de trabalho seguro e eficiente que contribui para a satisfa o do trabalhador e Negocia junto s fontes pagadoras com base em dados relativos qualidade do cuidado e Escutam os pacientes e seus familiares respeitam seus direitos e criam com eles uma parceria no processo de cuidado e Criam uma cultura aberta a aprender com os relat rios realizados regularmente sobre eventos adversos e quest es de seguran a e e Estabelecem um estilo de lideran a colaborativa que define prioridades e uma l
333. entes que participam de PFR 7 1 67 68 protocolos revis o de PFR 7 1 67 68 recusa em participar PFR 7 67 retirada o processo PFR 7 PFR 7 1 67 68 supervis o de atividades envolvendo sujeitos humanos PFR 9 68 Plano de a o 23 24 26 Plano de cuidado e tratamento informa o compartilhada sobre 4 1 82 83 Plano de tratamento informa o compartilhada sobre 4 1 82 83 Planejamento Estrat gico de Melhoria SIP defini o e prop sito 4 pol tica de sob risco de ter a acredita o negada 21 renova o e aprova o do 4 Pol tica de tabagismo FMS 7 3 198 199 Pol ticas e procedimentos aprova o de GLD 1 2 176 177 desenvolvimento e manuten o de MCI 18 236 Pol tica sobre Precis o e Veracidade das Informa es 12 13 23 Popula es vulner veis pol ticas e procedimentos para o cuidado de COP 3 1 at COP 3 9 103 104 processo de avalia o para AOP 1 8 79 80 prote o dos direito de PFR 1 5 58 59 Precis o das informa es altera es para a institui o 23 decis o de acredita o e 13 falsifica o das informa es 13 formul rio de solicita o de avalia o mudan as 12 13 outorga de acredita o descri o da natureza e significado 22 Pol tica de em risco de ter a acredita o retirada 20 Pol tica de Precis o e Veracidade das Informa es 12 13 23 Preparo e dispensa o de medicamentos compostos est reis MMU 5 128
334. ento reconhecido ou a cada dois anos se o treinamento n o for dado por um programa reconhecido Existem evid ncias para demonstrar se cada profissional que participou do treinamento realmente atingiu o n vel de compet ncia desejado Elementos de Mensura o de SQE 8 1 1 Ainstitui o identifica os profissionais que prestam cuidado ao paciente e outros profissionais que devem ser treinados no suporte vida 2 On vel apropriado de treinamento oferecido na periodicidade suficiente para atender s necessidades dos profissionais 3 Existem evid ncias para demonstrar se um profissional passou no treinamento 4 O n vel de treinamento desej vel para cada indiv duo repetido com base nos requisitos e ou prazos definidos por um programa de treinamento reconhecido ou a cada dois anos se o treinamento n o for dado por um programa reconhecido Padr o SQE 8 2 A institui o proporciona o local e disponibiliza tempo para a educa o e treinamento dos profissionais Prop sito de SQE 8 2 Os l deres institucionais ap iam o compromisso com a educa o continuada em servi o dos profissionais ao proporcionar o espa o o equipamento e o tempo para os programas de educa o e treinamento A disponibilidade de informa es cient ficas atualizadas d suporte educa o e ao treinamento A educa o e o treinamento podem ser realizados em um local central ou em v rios locais menores de aprendizagem e desen
335. entos com prazo de validade vencido 7 1 1 166 167 Indice Remissivo 7 T Tecnologia e outros suportes para melhoria da qualidade e programa de seguran a do paciente QPS 1 3 145 T cnicas de barreira 9 169 T cnicas de reabilita o educa o do paciente e familiares sobre PFE 4 137 T cnicas de ressuscita o compet ncia 50 8 1 212 213 treinamento em SQE 8 1 212 213 Terminologias c digos e abrevia es padroniza o de MCI 13 234 Testes cl nicos Ver Servi os de laborat rio Tradutores 229 Ver estudantes estagi rios Transfer ncia de pacientes acordos formais ou informais entre as institui es ACC 4 1 49 crit rios e pol ticas sobre ACC 2 43 crit rios e pol ticas sobre ACC 2 ACC 4 43 48 documenta o de transfer ncia ACC 4 4 50 estabiliza o do paciente antes da 1 1 1 5 40 informa es sobre o paciente acompanham a transfer ncia do paciente 8 231 institui o que recebe capacidade para atender s necessidades do paciente ACC 4 1 49 monitoramento do paciente durante ACC 4 3 49 50 pol ticas ticas GLD 6 1 187 188 processo para ACC 4 48 resumo cl nico da institui o que encaminha ACC 4 2 49 285 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 servi os especializados crit rio para interna o e ou tran
336. erenciamento da informa o 2 Aeduca o apropriada s necessidades e responsabilidades do cargo 3 Os dados e informa es cl nicas e gerenciais s o integrados conforme o necess rio para apoiar o processo de decis o Gerenciamento da Comunica o 235 e Informa o MCI JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Gerenciamento da Comunica o e Informa o MCI 236 Padr o 18 Existe uma pol tica ou protocolo escrito que define as exig ncias para o desenvolvimento e manuten o de pol ticas e procedimentos internos e um processo para gerenciar as pol ticas e procedimentos externos Prop sito de 18 Pol ticas e procedimentos t m o prop sito de prover conhecimento uniforme sobre a fun o institucional A pol tica ou protocolo delineia como as pol ticas ser o controladas na institui o A pol tica ou protocolo cont m as seguintes informa es sobre como esse controle ser executado A an lise e aprova o de todas as pol ticas e procedimentos por uma pessoa autorizada antes da publica o b O processo e frequ ncia da an lise e cont nua aprova o das pol ticas e procedimentos c Os controles para garantir que apenas vers es atuais e pertinentes das pol ticas e procedimentos estejam dispon veis onde quer que sejam utilizadas d A identifica o de altera es nas pol
337. eres institucionais adotam um arcabou o o gerenciamento de risco que inclui os elementos apresentados em a at f no prop sito 2 Ainstitui o executa e documenta a utiliza o de uma ferramenta pr ativa para redu o do risco em seus processos de risco identificados como priorit rios pelo menos uma vez por ano 3 Os l deres institucionais implementam a es para redesenhar processos de alto risco com base na an lise realizada Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS 157 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA Hospitais 4 EDI O 158 Preven o e Controle de Infec es PCI Apresenta o O objetivo de um programa institucional de preven o e controle de infec es identificar e reduzir os riscos de adquirir e transmitir infec es entre pacientes funcion rios profissionais de sa de trabalhadores contratados volunt rios estudantes e visitantes Os riscos de infec o e as atividades do programa podem diferir de uma institui o para outra dependendo das atividades e servi os oferecidos da localiza o geogr fica do volume de pacientes da popula o atendida e do n mero de profissionais da institui o Os programas efetivos t m em comum uma lideran a identificada profissionais bem treinados m todos para identificar e abordar proativamente os riscos de infec o pol ticas e procedimentos a
338. erifica a conformidade da institui o com base em entrevistas com profissionais e pacientes e outras informa es verbais e observa es feitas pelos avaliadores in loco sobre os processos de cuidado ao paciente pol ticas procedimentos e outros documentos fornecidos pela institui o e resultados de auto avalia es quando parte do processo de acredita o O processo de avalia o in loco da mesma forma que a auto avalia o continuada ajuda as institui es identificar e corrigir problemas e a melhorar a qualidade do cuidado e dos servi os Al m de avaliar a conformidade com os padr es e seus prop sitos os avaliadores dedicam tempo a fornecer educa o em apoio s atividades de melhoria de qualidade da institui o Escopo das Avalia es de Acredita o O escopo da avalia o JCI inclui todas as fun es de uma institui o candidata relacionadas aos padr es bem como todos os setores de cuidado ao paciente Os padr es aplic veis s o selecionados pela JCI a partir deste manual com base no escopo dos servi os oferecidos pela institui o candidata avalia o A avalia o in loco considerar fatores culturais e ou legais espec ficos que possam influenciar ou orientar as decis es referentes ao cuidado oferecido e ou s pol ticas e procedimentos de uma institui o Resultados das Avalia es de Acredita o O Comit de Acredita o da JCI toma decis es
339. erros futuros A farm cia participa do treinamento dos profissionais Elementos de Mensura o de MMU 7 1 1 Ainstitui o define erro de medica o e quase falha por meio de um processo colaborativo ver tamb m QPS 6 EM 4 e QPS 7 EM 1 2 Oserros de medica o e quase falhas s o notificados de forma oportuna atrav s de um processo estabelecido ver tamb m QPS 7 EM 2 3 Ainstitui o define os respons veis por implementar a es corretivas baseadas nos relat rios 4 Ainstitui o utiliza as informa es relativas s notifica es de erros de medica o e quase falhas para melhorar os processos de uso de medicamentos ver tamb m QPS 7 3 Educa o de Pacientes e Familiares PFE Apresenta o A educa o do paciente e de seus familiares ajuda os pacientes a participar melhor do seu cuidado e a tomar decis es informadas Diversos profissionais da institui o educam os pacientes e seus familiares Isto ocorre quando o paciente interage com seu m dico s ou com o enfermeiro s Outros educam medida que prestam servi os espec ficos como reabilita o ou terapia nutricional ou quando preparam o paciente para a alta e a continuidade do cuidado Como muitos profissionais ajudam a educar o paciente e familiares importante que os profissionais coordenem suas atividades mantendo o foco naquilo que o paciente precisa aprender Assim a educa o efetiva come a com a avalia o da
340. es comunit rias que ap iam a promo o da sa de e preven o da doen a s o identificadas e quando poss vel s o estabelecidas rela es continuadas com essas entidades Se o l EDUCA O DE PACIENTES E FAMILIARES PFE Elementos de Mensura o de PFE 3 1 Os pacientes e seus familiares recebem educa o e treinamento para o atendimento de suas necessidades continuadas de sa de ou para alcan ar suas metas de sa de ver tamb m MCI 3 EMs 1 e 2 2 Ainstitui o identifica e estabelece rela es com os recursos comunit rios que ap iam a promo o continuada da sa de e a educa o para preven o da doen a ver tamb m ACC 3 1 EM 2 e GLD 3 1 2 3 Quando indicado por sua condi o o paciente referido aos recursos dispon veis na comunidade ver tamb m GLD 3 1 EM 2 Padr o PFE 4 A educa o de pacientes e familiares inclui os seguintes t picos relacionados ao cuidado ao paciente uso seguro de medicamentos uso seguro de equipamentos m dicos intera es potenciais entre medicamentos e alimentos orienta o nutricional gerenciamento da dor e t cnicas de reabilita o Prop sito de PFE 4 A institui o fornece rotineiramente educa o em reas consideradas de alto risco para os pacientes A educa o contribui para o retorno aos n veis funcionais anteriores e para a manuten o de n veis timos de sa de A institui o utiliza materiais e processos padronizados p
341. es de sa de educam os pacientes e familiares para que tenham conhecimento e habilidades para participar dos processos de cuidado e das decis es relativas ao cuidado Cada institui o elabora atividades educativas nos processos de cuidado com base na sua miss o nos servi os prestados e no perfil de pacientes por ela atendidos As atividades s o planejadas de modo a garantir que seja oferecida a cada paciente a educa o de que necessita A institui o escolhe como organizar seus recursos educacionais de modo eficiente e eficaz Assim as institui es podem optar pela designa o de um coordenador ou de um comit criar um servi o de educa o ou simplesmente trabalhar com todos os profissionais para oferecer educa o de modo coordenado Elementos de Mensura o de PFE 1 1 Ainstitui o planeja a educa o de acordo com sua miss o servi os e perfil dos pacientes atendidos 2 Existe uma estrutura ou mecanismo para educa o em toda a institui o 3 Aestrutura os recursos educacionais est o organizados de modo eficaz Padr o PFE 2 As necessidades de educa o de cada paciente s o avaliadas e anotadas em seu prontu rio Prop sito de PFE 2 A educa o est centrada nos conhecimentos e habilidades espec ficas que o paciente e seus familiares necessitar o para tomar decis es relativas ao cuidado participar de seu cuidado e dar continuidade ao cuidado no domic lio Isto diferente do fluxo geral
342. es sobre os cuidados e servi os oferecidos pela institui o ver tamb m 1 2 2 2 Os pacientes seus familiares recebem informa es sobre como ter acesso aos servi os da institui o ver tamb m ACC 1 2 2 3 Ainstitui o fornece informa es sobre fontes alternativas de cuidado e servi os quando n o pode oferecer esses cuidados ou servi os SE O ll GERENCIAMENTO DE COMUNICA O E INFORMA O MCI Padr o MCI 3 A comunica o e educa o s o fornecidas aos pacientes e seus familiares em formato e linguagem compreens veis Prop sito de MCI 3 Para tomar decis es informadas e participar do processo de cuidado os pacientes precisam entender as informa es que recebem Por isso aten o especial dada ao formato e linguagem empregados na educa o dos pacientes e seus familiares e na comunica o com eles As respostas dos pacientes diferem quando se utilizam instru es verbais materiais impressos v deos demonstra es etc importante tamb m identificar a linguagem preferencial Eventualmente pode ser necess rio recorrer a membros da fam lia ou int rpretes tradutores para auxiliar a educa o do paciente ou traduzir materiais importante reconhecer as limita es dos familiares particularmente crian as para atuarem como tradutores na comunica o sobre informa es cl nicas importantes e outras informa es e instru es Portanto s se deve recorre
343. es t m experi ncia e qualifica o apropriadas ver tamb m SQE 4 EM 1 Se o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP 3 Os profissionais que interpretam os exames t m experi ncia e qualifica o apropriadas ver tamb m SQE 4 EM 1 4 Existe um n mero adequado de profissionais para atender s necessidades dos pacientes 3 Ossupervisores t m experi ncia e qualifica o apropriada Padr o AOP 5 3 Os resultados dos exames laboratoriais s o disponibilizados no momento oportuno como definido pela institui o Prop sito de AOP5 3 A institui o define o prazo para expedi o dos laudos dos exames laboratoriais Os laudos s o fornecidos dentro do prazo conforme as necessidades do paciente os servi os oferecidos e as necessidades do corpo cl nico Os exames de emerg ncia e a necessidade de exames ap s o expediente normal e nos fins de semana est o inclu dos Os resultados de exames de urg ncia incluindo os da emerg ncia do centro cir rgico e das unidades de cuidados intensivos recebem aten o especial no processo de monitoramento da qualidade Al m disso quando os servi os de laborat rio forem realizados atrav s de contrato com uma institui o externa os laudos tamb m est o dentro do prazo determinado pela pol tica da institui o ou por contrato ver tamb m 5 3 1 Elementos de Mensura o de AOP 5 3 1 Ainstitui o estabeleceu o prazo esperado para expedi o dos re
344. esentes O programa do laborat rio coordenado com o programa de gerenciamento de seguran a da institui o O programa de gerenciamento de seguran a do laborat rio inclui e pol ticas e procedimentos por escrito que ap iam o cumprimento dos padr es e regulamentos aplic veis e pol ticas e procedimentos por escrito para a manipula o e o descarte de materiais infectados de outros materiais perigosos ver tamb m FMS 5 EM 2 e PCI 7 2 EM 1 e 2 e disponibilidade de dispositivos de seguran a apropriados para as pr ticas laboratoriais e perigos encontrados e orienta o de todo o pessoal do laborat rio para pr ticas e procedimentos de seguran a e e educa o em servi o para novos procedimentos e materiais perigosos recentemente adquiridos ou identificados Elementos de Mensura o de 5 1 1 Um programa de seguran a de laborat rios inclui potenciais riscos no laborat rio em outras reas fora do laborat rio onde servi os de laborat rio s o prestados ver tamb m FMS 4 e FMS 5 2 O programa parte integrante do programa de gerenciamento de seguran a da institui o e se reporta estrutura de seguran a da institui o pelo menos uma vez por ano e mediante a ocorr ncia de quaisquer eventos relacionados seguran a ver tamb m FMS 4 EM 2 3 Pol ticas e procedimentos por escrito contemplam a manipula o e o descarte de materiais infectados e de outros materiais perigo
345. esso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC 37 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 38 ACC 1 2 ACC 1 3 ACC 1 4 No momento da interna o os pacientes e seus familiares recebem informa es sobre o cuidado proposto os resultados esperados e poss veis despesas de responsabilidade do paciente relativas ao seu cuidado A institui o procura reduzir barreiras f sicas ling sticas culturais e outras barreiras ao acesso presta o de servi os A admiss o ou transfer ncia de ou para unidades de cuidados intensivos ou especializados determinada por crit rios estabelecidos Continuidade do Cuidado 2 Ainstitui o elabora e executa processos para proporcionar a continuidade do cuidado ao paciente dentro da institui o e a coordena o desse cuidado entre os profissionais de sa de ACC 2 1 Durante todas as fases do cuidado ao paciente internado h um profissional qualificado identificado como respons vel pelo seu cuidado Alta Refer ncia e Acompanhamento ACC 3 Existe uma pol tica que orienta a refer ncia ou alta dos pacientes ACC 3 1 ACC 3 2 ACC 3 3 ACC 3 4 ACC 3 5 A institui o coopera com os profissionais de sa de e com rg os externos para assegurar refer ncias oportunas e apropriadas Os prontu rios cl nicos do
346. est o inclu dos no processo Outros pacientes e servi os s o inclu dos quando representados na popula o de pacientes e servi os da institui o As institui es tamb m podem pretender identificar o risco associado a quaisquer procedimentos ou ao plano de cuidado por exemplo a necessidade de prevenir trombose venosa profunda lceras de dec bito e quedas Tais riscos quando presentes podem ser prevenidos atrav s da educa o dos profissionais e do desenvolvimento de pol ticas e procedimentos apropriados ver tamb m PFR 1 5 EMs 1 2 Elementos de Mensura o de COP 3 1 Osl deres da institui o identificaram os pacientes e servi os de alto risco 2 Osl deres desenvolvem pol ticas e procedimentos aplic veis 3 Os profissionais foram treinados e utilizam as pol ticas e procedimentos para orientar o cuidado Se o l CuiDADO AOS PACIENTES COP Padr o COP3 1 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes em situa o de emerg ncia Padr o COP3 2 Pol ticas e procedimentos orientam a utiliza o de servi os de ressuscita o em toda a institui o Padr o COP3 3 Pol ticas e procedimentos orientam o manuseio utiliza o e administra o de sangue e hemoderivados Padr o COP3 4 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes comatosos ou em suporte vida Padr o COP3 5 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes portadores
347. etrizes cl nicas fluxogramas cl nicos e ou protocolos cl nicos reduzir a varia o nos processos e resultados Sele o das Medidas e Coleta de Dados Padr o QPS 3 Os l deres institucionais identificam medidas chave nas estruturas processos e resultados da institui o para serem utilizados no plano institucional global de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Padr o QPS 3 1 Os l deres institucionais definem medidas chave para cada estrutura processo e resultado cl nico da institui o Padr o QPS 3 2 Os l deres institucionais definem medidas chave para cada estrutura processo e resultado administrativo da institui o Padr o QPS 3 3 Os l deres institucionais definem medidas chave para cada Meta Internacional de Seguran a do Paciente Prop sito de QPS 3 a QPS 3 3 A melhoria de qualidade e a seguran a do paciente s o orientadas por dados O uso efetivo dos dados melhor alcan ado no contexto ampliado da pr tica cl nica baseada em evid ncias e da pr tica administrativa baseada em evid ncias Se o Il MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURAN A DO PACIENTE QPS Como a maioria das institui es tem recursos limitados n o podem coletar dados para medir tudo o que desejam Assim cada institui o deve escolher os processos cl nicos e administrativos e os resultados mais importantes a serem medidos com base em sua miss o nas necessidades dos pacientes e nos tipos de servi os que oferece
348. evid ncia que ap ia cada uma das medidas selecionadas 4 A medi o inclui estrutura processos e resultados 5 O escopo m todo e frequ ncia de cada medida est o definidos L DD 6 Os dados da medi o cl nica s o coletados e usados para avaliar a efetividade das melhorias Elementos de Mensura o de QPS 3 2 1 Os l deres administrativos definem medidas chave para cada rea administrativa identificada em a at i no prop sito 2 Os l deres analisam a ci ncia ou evid ncia que ap ia cada uma das medidas selecionadas 3 A medi o inclui estrutura processos e resultados O escopo m todo e frequ ncia de cada medida est o definidos EJ Ej 5 Os dados da medi o administrativa s o coletados e usados para avaliar a efetividade das melhorias Elementos de Mensura o de QPS 3 3 1 Os l deres cl nicos e administrativos definem medidas chave para cada Meta Internacional de Seguran a do Paciente 2 Amedi o inclui as reas identificadas em todas as IPSG 3 Os dados da medi o s o usados para avaliar a efetividade das melhorias Se o Il MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURAN A DO PACIENTE QPS Valida o e An lise dos Dados de Medi o Padr o QPS 4 Indiv duos com experi ncia conhecimento e habilidades adequadas agregam e analisam dados de forma sistem tica na institui o Prop sito de QPS 4 Para chegar a conclus es e tomar
349. ficar o foco da melhoria a ser planejada e a prioridade a ser estabelecida As melhorias s o planejadas idealmente para as reas priorit rias de coleta de dados identificadas pelos l deres Elementos de Mensura o de QPS 9 1 Ainstitui o planeja e implementa melhorias na qualidade e seguran a 2 A institui o utiliza um processo consistente para definir melhorias priorit rias que s o selecionadas pelos l deres 3 Ainstitui o documenta as melhorias alcan adas e sustentadas Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS 155 Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 156 Padr o QPS 10 As atividades de melhoria e seguran a s o implementadas para as reas priorit rias identificadas pelos l deres da institui o Prop sito de QPS 10 A institui o utiliza os recursos apropriados e envolve aqueles indiv duos especialidades e departamentos mais pr ximos aos processos ou atividades a serem aprimoradas A responsabilidade pelo planejamento e execu o de uma melhoria atribu da a profissionais ou a uma equipe os treinamentos necess rios s o fornecidos e recursos tais como gerenciamento de informa es e outros s o disponibilizados Feito o planejamento os dados s o coletados durante um per odo de teste para demonstrar que a mudan a planej
350. final Decis o de Acredita o Regras de Decis o O Comit de Acredita o da JCI toma decis es de acredita o com base nos achados da avalia o A institui o pode receber uma das seguintes decis es de acredita o Acreditada ou Acredita o Negada Estas decis es de acredita o t m como base se a institui o atendeu ou n o s regras de decis o Para uma descri o das regras de decis o por favor veja o Guia do Processo de Avalia o ou procure as regras no site da JCI Pol tica de Apela o das Decis es Quando uma Acredita o Negada ou Retirada Se com base na avalia o completa focal ou outra atividade de avalia o ou situa o de amea a vida for tomada a decis o de negar ou retirar a acredita o a institui o tem 20 dias corridos a partir do recebimento do Relat rio Oficial de Achados da Acredita o ou da not cia de retirada da acredita o para manifestar por escrito e ou por correio eletr nico sua inten o de apelar da decis o JCI A institui o tem ent o mais 60 dias para submeter JCI por escrito ou por correio eletr nico informa es e dados adequados que sustentem sua apela o Se ap s a an lise de todo o material recebido pela JCI a decis o de negar ou retirar a acredita o for mantida a institui o pode s suas custas apresentar se perante o Comit de Acredita o da JCI para sustentar sua apela o A seguir apresentado um esbo o do
351. forma es do paciente PFR 1 6 59 261 Indice Remissivo 7 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 conformidade com responsabilidade GLD 2 178 conformidades com padr o e 3 considera es espec ficas do pa s durante o processo de acredita o 2 10 controle e preven o de infec es e conformidade com PCI 3 163 direitos dos pacientes e familiares e 53 56 inspe o das instala es leis e regulamentos conformidade com FMS 1 192 medicamentos autoriza o para prescrever ou solicitar 0 4 2 127 medicamentos prepara o e dispensa o MMU 5 128 notifica es de preocupa es ticas e legais GLD 6 2 187 188 pessoa respons vel pela decis o PFR 6 2 65 processo de consentimento informado PFR 6 64 processos uniformes de cuidado COP 1 99 pol tica sobre Risco de ter a Acredita o Negada 20 21 qualifica o e compet ncias dos profissionais conformidade com SQE 1 207 seguran a dos alimentos e 4 1 105 seguran a e prote o e conformidade com FMS 4 2 194 195 servi os de laborat rio AOP 5 83 servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 90 servi os de ressuscita o PFR 2 3 61 63 servi os de transporte m dico ACC 5 5 50 51 tratamento de suporte vida PFR 2 3 61 62 uso e gerenciamento de medicamentos conformidade com MMU 1 121 Licen a
352. grama de controle de qualidade implementa o do GLD 5 5 186 187 recursos e recomenda es GLD 5 2 185 requerimentos e recomenda es de equipamentos GLD 5 2 185 requerimentos e recomenda es de profissionais GLD 5 2 185 requerimentos e recomenda es de espa o GLD 5 2 185 servi os oferecidos pelos departamentos descri es escritas GLD 5 1 184 185 tica conflitos de neg cios e profissionais GLD 6 1 187 188 dilemas ticos e tomadas de decis o GLD 6 2 187 188 faturamento dos servi os GLD 6 1 187 188 marketing de servi os GLD 6 1 187 188 conflitos profissionais e de neg cios GLD 6 1 187 188 pol ticas para interna o transfer ncia e alta GLD 6 1 187 188 prazo para o gerenciamento tico GLD 6 187 188 propriedade da institui o divulga o da GLD 6 1 187 188 relato de preocupa es legais e ticas GLD 6 2 187 188 supervis o de estrutura organizacional e processo para garantir GLD 4 183 184 governo da institui o aloca o de recursos para cumprir a miss o da institui o GLD 1 3 176 177 avalia o de desempenho do governo GLD 1 176 dirigente s nior ou diretor nomea o GLD 1 4 176 177 dirigente s nior ou diretor avalia o de desempenho GLD 1 4 176 177 documentos escritos que descrevem a estrutura do GLD 1 176 estatutos pol ticas e procedimentos GLD 1 176 miss o da institui o GLD 1 1 176 177 or amento capital e operacional GLD 1 3
353. guir os seguintes passos e Informar ao diretor que o evento foi identificado e Informar ao diretor que o evento ser relatado ao Escrit rio Central da JCI para posterior an lise acompanhamento de acordo com a Pol tica para Eventos Sentinela Durante a avalia o in loco os avaliadores verificar o a conformidade da institui o com os padr es relacionados a eventos sentinela das seguintes maneiras e Exame dos processos de resposta a eventos sentinela da institui o e Entrevista com os l deres e outros profissionais da institui o sobre suas expectativas e responsabilidades relativas identifica o notifica o e resposta a eventos sentinela Pot ricAs E PROCEDIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL e Solicita o de um exemplo de an lise de causa raiz conduzido no ano anterior para avaliar o processo da institui o para responder a eventos sentinela e An lise de exemplos adicionais se necess rio para uma avalia o mais completa do entendimento da institui o e da sua capacidade de conduzir uma an lise de causa raiz Na sele o do exemplo a institui o poder escolher um caso encerrado para demonstrar seu processo de resposta a um evento sentinela Como a JCI toma Conhecimento de um Evento Sentinela Todas as institui es s o incentivadas mas n o obrigadas a relatar JCI qualquer evento sentinela que preencha os crit rios acima para eventos sentinela pass veis de an
354. humanos fornece informa es aos pacientes e seus familiares sobre como ter acesso a essas atividades quando relevante para as necessidades de tratamento do paciente Quando os pacientes s o solicitados a participar precisam de informa es que possam embasar sua decis o Essas informa es incluem e benef cios esperados e riscos e desconfortos potenciais e alternativas que tamb m possam ajud lo e procedimentos que devam ser seguidos Os pacientes s o informados de que podem recusar se a participar ou desistir de participar e que sua recusa ou desist ncia n o comprometer o seu acesso aos servi os da institui o A institui o tem pol ticas e procedimentos para fornecer essas informa es aos pacientes Elementos de Mensura o de PFR 7 1 Os pacientes apropriados e seus familiares s o identificados e informados sobre como ter acesso s pesquisas investiga es ou ensaios cl nicos relevantes para suas necessidades de tratamento 2 Os pacientes solicitados a participar s o informados sobre os benef cios esperados 3 Os pacientes solicitados a participar s o informados sobre potenciais desconfortos e riscos 4 Os pacientes solicitados a participar s o informados sobre alternativas que tamb m possam ajud los 5 Os pacientes solicitados a participar s o informados sobre os procedimentos que devem ser seguidos 6 Os pacientes t m a garantia de que sua recusa participa
355. i o el trica energia de emerg ncia gua transporte horizontal e vertical aquecimento ventila o e ar condicionado encanamento caldeira e vapor gases encanados sistemas de v cuo ou sistemas de comunica o incluindo os sistemas de troca de dados Pode tamb m incluir sistemas de suporte vida vigil ncia preven o e controle de infec es e apoio ambiental status funcional Habilidade dos indiv duos cuidarem de si pr prios fisicamente e emocionalmente de forma adequada sua faixa et ria O status funcional pode ser dividido em fun es sociais f sicas e psicol gicas O status funcional pode ser avaliado atrav s da realiza o de perguntas durante exames de sa de peri dicos ou atrav s da utiliza o de instrumentos formais de triagem Ver tamb m medida sum rio de alta Sess o do prontu rio que resume as raz es para a interna o os achados importantes os procedimentos realizados o tratamento administrado a condi o do paciente na alta e quaisquer instru es espec ficas dadas ao paciente ou sua fam lia como por exemplo acompanhamento medica es terapia nutricional Tratamento m dico que inclui as nutri es enteral e parenteral transfer ncia Mudan a formal de responsabilidade pelo cuidado ao paciente de 1 uma unidade de cuidados a outra 2 um servi o cl nico a outro 3 um profissional qualificado a outro ou 4 uma institui o para outra
356. ia es focais motivadas As raz es espec ficas para cada uma delas s o Avalia es Focais de Acompanhamento A necessidade de observa o por parte do avaliador de entrevistas com profissionais ou com pacientes ou inspe es das instala es para confirmar que as medidas adotadas pela institui o foram suficientes para atingir conformidade aceit vel com quaisquer padr es da e ou com as Metas Internacionais de Seguran a do Paciente pontuados como n o conformes ou parcialmente conformes no momento da avalia o inicial ou trienal Avalia es Focais Motivadas O recebimento de informa es relativas ocorr ncia de qualquer evento ou s rie de eventos em uma institui o acreditada certificada que crie uma das seguintes situa es e Preocupa o uma amea a cont nua e ou imediata sa de seguran a do paciente p blico profissionais na institui o e Confirma o investiga o de condi es aplic veis que resultaram na classifica o da institui o como Em risco de acredita o negada e n o foram abordadas por uma avalia o focal de acompanhamento ou pela Pol tica da JCI de Amea a Seguran a Sa de Procedimento Os procedimentos para avalia es focais de acompanhamento e motivadas s o os seguintes 1 A JCI notificar o diretor da institui o dez dias ap s o encerramento de uma avalia o completa inicial ou trienal sobre a necessidade de uma avalia o
357. ia e mant m um prontu rio cl nico para todos os pacientes avaliados ou tratados 1 19 1 O prontu rio cl nico cont m informa es suficientes para identificar o paciente apoiar o diagn stico justificar o tratamento documentar a evolu o e os resultados do tratamento e promover a continuidade do cuidado entre os diversos prestadores de cuidados de sa de 1 19 1 1 O prontu rio cl nico de todos os pacientes que estejam recebendo cuidados de emerg ncia inclui o hor rio de chegada as conclus es ao final do tratamento a condi o do paciente na alta e as instru es para continuidade do cuidado SE O ll GERENCIAMENTO DE COMUNICA O E INFORMA O MCI 1 19 2 A pol tica da institui o identifica as pessoas autorizadas a fazer anota es no prontu rio cl nico do paciente e define o formato e o conte do do prontu rio 19 3 Cada anota o feita no prontu rio cl nico do paciente identifica o seu autor e quando a anota o foi feita no prontu rio 1 19 4 Como parte das atividades de melhoria de desempenho a institui o avalia regularmente o conte do e a completitude do prontu rio cl nico do paciente Dados e Informa es Agregadas MCI 20 Os dados e informa es agregadas d o suporte ao cuidado ao paciente ao gerenciamento da institui o e ao programa de gerenciamento de qualidade MCI 20 1 A institui o tem um processo para agregar dados e determinou quais dados e informa
358. ia nutricional Interven es e aconselhamen tos destinados a promover uma ingesta nutricional adequada Esta atividade baseia se em avalia es nutricionais e informa es sobre alimentos outras fontes de nutrientes e prepara o da refei o Leva se em considera o a origem cultural do paciente assim como sua condi o socioecon mica avalia o baseada em padr es Processo de avalia o que determina a conformidade dos prestadores de cuidados ou da institui o de sa de com padr es pr estabelecidos Ver tamb m acredita o avalia o de acredita o Avalia o de uma institui o para verificar sua conformidade com os padr es aplic veis e para determinar sua situa o de acredita o Tamb m conhecida como avalia o trienal ver tamb m abaixo a avalia o de acredita o da inclui os seguintes elementos e Avalia o da documenta o fornecida pelo pessoal da institui o que demonstre conformidade Informa es verbais a respeito da implementa o dos padr es ou exemplos de sua implementa o que possibilitem a determina o da conformidade e Observa es in loco realizadas por avaliadores e Rastreio de pacientes ao longo do processo do cuidado utilizando se a metodologia do rastreador e Educa o sobre o cumprimento dos padr es e melhoria do desempenho avalia o inicial Avalia o de uma institui o que procura obter a acredita o por part
359. iata para solucionar completamente a situa o e Preparou uma an lise de causa raiz meticulosa digna de credibilidade e Adotou mudan as no sistema para prevenir futuras recorr ncias do problema e Aimplanta o de cada a o corretiva acima citada foi verificada atrav s de uma avalia o focal agendada para este fim Pol ticas e Procedimentos da International Ission Joint Comm Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O 20 Confidencialidade A JCI mant m como confidenciais as seguintes informa es recebidas ou desenvolvidas durante o processo de acredita o e O Relat rio Oficial de Achados da Acredita o n o ser que a institui o deseje utilizar sua acredita o para atender a exig ncias governamentais para licenciamento por exemplo A liberar informa es adicionais inclusive o Relat rio Oficial de Achados da Acredita o para o rg o pertinente com autoriza o da institui o acreditada e Informa es obtidas da institui o antes durante ou ap s a avalia o de acredita o que s o utilizadas para determinar conformidade com determinados padr es de acredita o e Uma an lise de causa raiz ou plano de a o da institui o preparados em resposta um evento sentinela ou em resposta a outras circunst ncias especificadas pela JCI
360. ibilidade da informa o sobre 20 defini o de 26 27 281 Indice Remissivo 7 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 informa o dispon vel para o indiv duo que faz a queixa 20 reportando Joint Commission International 26 resposta 26 27 servi os de transporte processo de queixa para ACC 5 5 50 51 sobre o cuidado PFR 3 62 63 R Rea es transfusionais an lise de dados de QPS 7 154 Reagentes e outros materiais AOP 5 5 86 Receitas e prescri es autoriza o para prescrever ou solicitar medicamentos MMU 4 2 127 compara o da receita original com a lista de medicamentos MMU 4 6 126 lista de medicamentos em uso no prontu rio do paciente MMU 4 6 126 pol ticas e procedimentos para MMU 4 6 126 prescri es ou receitas completas elementos de MMU 4 1 126 127 prescri es ou receitas ileg veis MMU 4 6 127 prontu rios do paciente informa o sobre MMU 4 3 127 Recusa de cuidados PFR 2 2 61 Recursos aloca o para atender miss o da institui o GLD 1 3 176 177 exig ncias e recomenda es GLD 5 2 185 gerenciamento durante desastres e emerg ncias FMS 6 196 197 insufici ncia de GLD 5 2 185 para educa o e treinamento do paciente PFE 3 136 137 para o programa de preven o e controle de infec es 4 163 164 tecnologia e outros suportes
361. icial dos SQE 4 209 210 Programa de controle e preven o de infec es Ver Padr es de Preven o e Controle de Infec es PCI Programas de educa o instala o como unidade cl nica para SQE 8 3 213 Programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente aprova o do GLD 1 5 177 colabora o para execu o QPS 1 1 144 145 comunica o aos profissionais sobre QPS 1 4 146 coordena o entre todas as unidades institucionais QPS 1 1 144 145 desenvolvimento do QPS 1 144 educa o sobre GLD 3 4 182 183 integra o com o programa de preven o e controle de infec o 10 170 participa o da institui o no QPS 1 1 144 participa o no GLD 3 4 182 183 prioriza o das atividades de melhoria da qualidade 5 1 2 145 relat rios sobre GLD 1 5 177 sele o de medidas QPS 3 148 149 supervis o de QPS 1 144 tecnologia e outros suportes para QPS 1 3 145 treinamento dos profissionais para participarem no 5 1 5 146 Programa de sa de e seguran a dos profissionais SQE 8 4 214 Programa de teste de profici ncia AOP 5 9 1 88 89 Programa de treinamento profissional SQE 8 3 213 214 Programa de seguran a contra radia o AOP 6 2 91 Prontu rios do paciente abertura e manuten o de MCI 19 236 237 acesso a 7 231 anestesia documenta o do uso e t cnica anest sica ASC 5 2 114 documenta o do monitoramento p anest sico ASC 6 115 anota
362. ico do paciente e define o formato e o conte do do prontu rio Padr o 1 19 3 Cada anota o feita no prontu rio cl nico do paciente identifica o seu autor e quando a anota o foi feita no prontu rio Prop sito de 19 2 19 3 O acesso cada categoria de informa es tem por base as necessidades de cargo e fun o incluindo estudantes em departamentos acad micos Um processo efetivo define quem tem acesso informa o e as informa es s quais um indiv duo tem acesso e a obriga o do usu rio de manter a informa o confidencial e processo a ser seguido quando a confidencialidade e a seguran a s o violadas Um aspecto importante para manter a seguran a da informa o sobre o paciente determinar quem est autorizado a obter e fazer anota es no prontu rio cl nico do paciente A institui o desenvolve uma pol tica para autorizar esses indiv duos e para identificar o conte do e formato das anota es no prontu rio cl nico do paciente Existe um processo para assegurar que apenas pessoas autorizadas fa am anota es nos prontu rios cl nicos dos pacientes e que cada anota o identifique seu autor e a data de anota o A pol tica deve incluir tamb m o processo de corre o ou substitui o de anota es no prontu rio do paciente Se exigido pela institui o o hor rio da anota o tamb m est anotado como por exemplo para prescri es de tr
363. ida de alguma forma ou meio sem a pr via autoriza o por escrito do editor Impresso nos E U A 54321 Os pedidos de autoriza o para a realiza o de c pias de qualquer parte deste trabalho devem ser enviados para Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace Ilinois 60181 E U A ISBN 978 1 59940 434 9 N mero de Controle Biblioteca do Congresso 2010928657 Para mais informa es sobre a Joint Commission Resources por favor visite http Avww jcrinc com Para mais informa es sobre a Joint Commission International por favor visite http Avww jointcommissioninternational org Conte do nu AD ONO SEDE DERA RD REPARAR RD RAR kya V Pref cio VI Subcomit de Padr es da Joint Commission International e Painel de Especialistas VII aaroo U er To E PEE A T 1 Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International 1 1 7 Se o l Padr es com Foco no Paciente U uu 29 Metas Internacionais de Seguran a do Paciente IPSG 31 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado 37
364. idade inclui o teste de reagentes e solu es O controle de qualidade inclui a documenta o dos resultados e a es corretivas Padr o AOP 6 9 A institui o analisa regularmente os resultados do controle de qualidade para todos os servi os diagn sticos externos institui o Prop sito de AOP 6 9 Quando a institui o utiliza servi os de radiologia e diagn stico por imagem externos institui o recebe e analisa regularmente os resultados do controle de qualidade dessas fontes externas Profissionais qualificados analisam os resultados do controle de qualidade Quando o controle de qualidade dos servi os diagn sticos externos institui o dif cil de ser efetuado o diretor desenvolve uma abordagem alternativa para a supervis o da qualidade Elementos de Mensura o de AOP 6 9 1 frequ ncia tipo de dados de controle de qualidade de laborat rios externos s o determinados pela institui o 2 O profissional qualificado respons vel pelo controle de qualidade da radiologia ou um profissional qualificado designado para tal analisa os resultados do controle de qualidade do laborat rio 3 Oindiv duo respons vel ou designado implementa medidas com base nos resultados do controle de qualidade 4 O laborat rio externo fornece lideran a do hospital um relat rio anual contendo os dados relativos controle de qualidade para facilitar o gerenciamento e renova
365. idades de emerg ncia pacientes com 1 1 1 40 necessidades imediatas pacientes com ACC 1 1 1 5 40 Indice Remissivo 7 265 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 42 EDI O Indice Remissivo 7 necessidades urgentes pacientes com 1 1 1 5 40 observa o manter os pacientes para ACC 1 1 39 40 padroniza o do processo ACC 1 1 39 40 prioriza o das necessidades dos pacientes 1 1 2 40 41 processo de triagem ACC 1 1 1 5 40 processo para admiss o ACC 1 1 39 40 triagem e exames e diagn stico antes da admiss o ACC 1 39 resultados do cuidado informa o sobre 1 2 41 servi os especializados crit rios para admiss o e ou transfer ncia para ACC 1 4 42 43 servi os intensivos crit rios para admiss o e ou transfer ncia para ACC 1 4 42 43 alta refer ncia e acompanhamento crit rios para ACC 3 44 45 deixar o hospital contrariando o aconselhamento m dico processo de gerenciamento de pacientes ACC 3 5 5 48 instru es de acompanhamento ACC 3 4 47 pol tica para orientar ACC 3 44 45 refer ncia oportuna e apropriada ACC 3 1 45 resumo do perfil do paciente no prontu rio clinico ACC 3 3 5 47 servi os de apoio ACC 3 1 45 sum rio de alta distribui o de ACC 3 2 46 sum rio de alta informa o inclu da ACC 3 2 1 46 sum rio de alta prepara o do ACC 3 2
366. idades dos profissionais urgentes ou n o atrav s de tratamento direto e refer ncia Os dados do programa s o informados ao programa de qualidade e seguran a Existe uma pol tica de fornecimento de vacina es e imuniza es aos profissionais L L DD Existe uma pol tica para avalia o aconselhamento e acompanhamento dos profissionais expostos a doen as infecciosas que coordenada com o programa de preven o e controle de infec es ver tamb m PCI 5 EM 2 Se o EDUCA O E QUALIFICA O DE PROFISSIONAIS SQE Corpo M dico Determina o dos Membros do Corpo M dico Padr o SQE 9 A institui o tem um processo eficaz para reunir verificar e avaliar as credenciais licen a forma o treinamento compet ncia e experi ncia de seu corpo m dico habilitado a cuidar do paciente sem supervis o Padr o SQE 9 1 A lideran a toma uma decis o informada referente renova o da permiss o para cada membro do corpo m dico para continuar a prestar cuidados aos pacientes no m nimo a cada tr s anos Prop sito de SQE 9 e SQE 9 1 O corpo m dico constitu do por todos os m dicos dentistas e outros profissionais licenciados para pr tica independente sem supervis o e que prestam servi os m dicos cir rgicos de reabilita o ou odontol gicos aos pacientes ou que prestam aos pacientes servi os interpretativos tais como patologia radiologia ou laborat rio i
367. ideran a cont nua que prima pela qualidade e seguran a do paciente em todos os n veis JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 42 EDI O Qual a rela o JCI com The Joint Commission AJCI a divis o internacional da The Joint Commission EUA a miss o da JCI melhorar a qualidade e seguran a dos cuidados sa de na comunidade internacional Por mais de 75 anos a The Joint Commission EUA e sua organiza o predecessora t m se dedicado melhoria da qualidade e da seguran a dos servi os de sa de Atualmente a The Joint Commission a maior acreditadora de institui es de sa de nos Estados Unidos avaliando cerca de 16 000 programas de cuidados sa de atrav s de um processo volunt rio de acredita o A The Joint Commission e a JCI s o ambas institui es norte americanas n o governamentais e sem fins lucrativos Qual o prop sito e o objetivo das iniciativas de acredita o da JCI A acredita o da JCI corresponde a uma variedade de iniciativas criadas em resposta a uma demanda crescente no mundo inteiro por uma avalia o dos cuidados sa de com base em padr es A inten o portanto oferecer comunidade internacional processos objetivos baseados em padr es para a avalia o de institui es de sa de O objetivo do programa estimular a demonstra o de uma melhoria cont nua e sustentada nas institui es de s
368. iente no hemograma na fun o renal fun o hep tica e outros par metros para certos medicamentos para avaliar o paciente no que se refere a efeitos adversos Com base no monitoramento a dosagem e tipo de medica o podem ser ajustados quando necess rio apropriado monitorar com aten o a resposta do paciente primeira dose s de uma medica o nova para ele Esse monitoramento tem o prop sito de prever a resposta terap utica assim como rea es al rgicas intera es farmacol gicas inesperadas ou altera es no equil brio do paciente e risco de queda dentre outras O monitoramento dos efeitos dos medicamentos inclui observar e documentar quaisquer efeitos adversos A institui o tem uma pol tica que identifica todos os efeitos adversos que devem ser registrados assim como os que devem ser relatados A institui o estabelece um mecanismo e prazo para notifica o dos eventos adversos exigidos Elementos de Mensura o de MMU 7 1 Os efeitos dos medicamentos nos pacientes s o monitorados incluindo efeitos adversos ver tamb m 2 EM 1 2 O processo de monitoramento colaborativo 3 institui o tem uma pol tica que define os efeitos adversos a serem registrados no prontu rio os que devem ser notificados institui o ver tamb m QPS 6 EM 3 4 Os efeitos adversos s o documentados no prontu rio do paciente conforme requerido pela pol tica 5 Os efeitos adversos
369. ientes profissionais e visitantes Prote o prote o contra perda destrui o adultera o ou acesso ou uso n o autorizado b Materiais perigosos A manipula o o armazenamento e o uso de materiais radioativos e outros materiais s o controlados e os res duos perigosos s o descartados de forma segura SE O ll GERENCIAMENTO E SEGURAN A DAS INSTALA ES FMS c Emerg ncias A resposta a epidemias desastres e emerg ncias planejada e eficaz d Seguran a contra inc ndio A propriedade e os ocupantes est o protegidos contra fogo e fuma a e Equipamentos m dicos Os equipamentos s o selecionados mantidos e utilizados de forma a reduzir riscos f Sistemas utilit rios Os sistemas de eletricidade gua e outros sistemas utilit rios sofrem manuten o para minimizar os riscos de falhas de opera o Tais planos s o escritos e est o atualizados de modo a refletir as condi es ambientais da institui o atuais ou recentes Existe um processo para sua revis o e atualiza o Elementos de Mensura o de FMS 2 1 Ainstitui o tem planos escritos que inclui as reas de risco de a at f descritas no prop sito deste padr o 2 Os planos s o atuais ou foram atualizados 3 Os planos est o plenamente implementados 4 institui o tem um processo para revisar e atualizar plano s anualmente Padr o FMS 3 Um ou mais profissionais qualificados supervision
370. ientes externos aqueles pacientes para os quais a institui o tem capacidade cl nica de oferecer os servi os necess rios de acordo com sua miss o Quando a institui o requer exames ou avalia es especiais antes da interna o ou registro este requisito consta de uma pol tica escrita ver tamb m AOP 1 prop sito Elementos de Mensura o de ACC 1 1 Atriagem tem in cio no momento do primeiro contato dentro ou fora da institui o 2 Com base nos resultados da triagem verificada a compatibilidade das necessidades do paciente com miss o e os recursos da institui o ver tamb m GLD 3 2 EM 2 3 Os pacientes s s o aceitos se a institui o puder fornecer os servi os necess rios e as instala es apropriadas para o cuidado aos pacientes externos ou aos internados 4 Existe um processo para fornecer os resultados dos exames diagn sticos aos respons veis por decidir se paciente ser admitido transferido ou referido 5 Os exames padronizados para triagem e diagn stico antes da interna o est o definidos na pol tica institucional 6 Os pacientes n o s o admitidos transferidos ou referidos antes que os resultados dos exames requeridos para essas decis es estejam dispon veis Padr o ACC 1 1 A institui o tem um processo para admitir pacientes e para registrar pacientes externos Prop sito de 1 1 O processo para interna o de pacientes para tratamento e para
371. iformes e de elevado n vel em mat ria de seguran a e de qualidade do cuidado ao paciente faz parte do processo de acredita o refletir sobre a adapta o dessas perspectivas s especificidades de cada pa s e A equipe de avaliadores e a programa o das avalia es in loco variam de acordo com o tamanho da institui o e com o tipo de servi os prestados Por exemplo uma grande institui o com especialidades m ltiplas pode requerer uma avalia o de quatro ou cinco dias conduzida por uma equipe composta por um m dico um enfermeiro e um administrador enquanto que para um hospital com 50 leitos com uma s especialidade uma avalia o mais curta com uma equipe menor de avaliadores pode ser adequada e Aacredita o da JCI foi projetada para ser v lida confi vel e objetiva Com base na an lise dos achados da avalia o as decis es finais de acredita o s o tomadas por um comit internacional de acredita o INTRODU O Como foram desenvolvidos inicialmente os padr es hospitalares e de que forma eles foram aperfei oados para esta quarta edi o Um Sub Comit Internacional de Padr es composto por 12 membros incluindo m dicos enfermeiros e administradores experientes e especialistas em pol ticas p blicas orienta o processo de desenvolvimento e revis o dos padr es internacionais de acredita o da JCI O Sub Comit constitu do por membros das seis principais regi es do mundo Am rica Latina e
372. inamento gest o de suprimentos entre outros e n o supervis o di ria dessas atividades A supervis o di ria fica a cargo dos l deres dos departamentos ou unidades onde os exames s o realizados Quando esse indiv duo d consultas ou opini es m dicas trata se de um m dico preferencialmente um patologista Os servi os de laborat rio especializados e subespecializados est o sob a dire o de indiv duos devidamente qualificados As responsabilidades do diretor do laborat rio incluem e desenvolvimento implementa o e manuten o de pol ticas e procedimentos e supervis o administrativa manuten o de todos os programas de controle de qualidade necess rios e recomenda o de servi os de laborat rios externos institui o e monitoramento e revis o de todos os servi os de laborat rio Elementos de Mensura o de AOP 5 8 1 Olaborat rio cl nico e outros servi os de laborat rio da institui o est o sob a dire o e supervis o de um ou mais indiv duos qualificados ver tamb m GLD 5 EM 1 2 Responsabilidades pelo desenvolvimento implementa o e manuten o de pol ticas e procedimentos est o estabelecidas e s o cumpridas 3 Responsabilidades pela supervis o administrativa est o estabelecidas e s o cumpridas 4 Responsabilidades pela manuten o dos programas de controle de qualidade est o estabelecidas e s o cumpridas 5 Responsabilidades pela recomenda
373. indiv duos em treinamento aos programas de orienta o qualidade seguran a do paciente preven o e controle de infec es e outros programas da institui o Educa o e Qualifica o 213 de Profissionais SQE JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Educa o e Qualifica o de Profissionais SQE 214 Elementos de Mensura o de SQE 8 3 1 Ainstitui o tem um mecanismo s para supervis o do programa s de treinamento 2 Ainstitui o obt m e aceita os par metros do programa acad mico patrocinador 3 Ainstitui o tem um registro completo de todos os indiv duos em treinamento em suas instala es 4 Ainstitui o possui os documentos referentes s matr culas licen as e certifica es alcan adas e classifica o acad mica dos indiv duos em treinamento 5 Ainstitui o identifica e fornece o n vel adequado de supervis o para cada tipo e n vel de indiv duo em treinamento 6 Ainstitui o integra os indiv duos em treinamento aos seus programas de orienta o qualidade seguran a do paciente preven o e controle de infec es e outros programas Padr o 50 8 4 A institui o tem um programa de sa de e seguran a dos profissionais Prop sito de SQE 8 4 A sa de e seguran a dos profissionais de uma institui o s o importantes para manter a sa de satisfa o e produtividade
374. io Al m disso os pacientes podem precisar de servi os de apoio e de cuidados m dicos ap s a alta Por exemplo os pacientes podem precisar de assist ncia social nutricional financeira psicol gica ou outro suporte na alta A disponibilidade e a utiliza o efetiva desses servi os de apoio poder o determinar em grande medida a necessidade de assist ncia m dica continuada O processo de planejamento da alta considera os tipos de servi os de apoio necess rios e a disponibilidade desses servi os Elementos de Mensura o de 3 1 1 O processo de planejamento da alta considera tanto a necessidade de servi os de apoio quanto de servi os m dicos continuados 2 Ainstitui o identifica os prestadores institui es e indiv duos da comunidade mais afins aos servi os e popula o atendida pelo hospital ver tamb m PFE 3 EM 2 3 As refer ncias externas de pacientes para fora da institui o s o feitas sempre que poss vel para indiv duos espec ficos e rg os situados na comunidade de seu domic lio 4 As refer ncias s o feitas quando poss vel para servi os de apoio Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC 45 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 46 Padr o ACC 3 2 Os prontu rios cl nicos dos pacientes internados cont m
375. io de radiologia e diagn stico por imagem para as pr ticas e procedimentos de seguran a e treinamento em servi o para novos procedimentos e materiais perigosos recentemente adquiridos ou identificados Elementos de Mensura o de AOP 6 2 1 2 Um programa de seguran a radia es est instalado inclui potenciais riscos e perigos identificados dentro ou fora do departamento ver tamb m FMS 4 e FMS 5 O programa de seguran a parte integrante do programa de gerenciamento da seguran a da institui o e se reporta estrutura de seguran a da institui o no m nimo uma vez por ano e sempre que ocorre algum evento relacionado seguran a ver tamb m FMS 4 EM 2 Pol ticas e procedimentos por escrito ap iam o cumprimento dos padr es leis e regulamentos aplic veis Pol ticas e procedimentos por escrito definem a manipula o e o descarte de materiais infectados e de outros materiais perigosos ver tamb m FMS 5 EMs 2 4 Os riscos relacionados a radia es s o abordados por processos espec ficos ou dispositivos de seguran a tais como aventais de chumbo dos metros e outros ver tamb m FMS 5 EM 5 Os profissionais de radiologia e diagn stico por imagem s o orientados sobre pr ticas e procedimentos de seguran a ver tamb m FMS 11 EM 1 e GLD 5 4 EMs 1 e 2 Os profissionais de radiologia e diagn stico por imagem recebem educa o sobre novos pro
376. ional de sa de d in cio ao tratamento ou procedimento Ap s receber esta informa o o paciente concorda ou recusa tal tratamento ou procedimento contamina o Presen a de um agente infeccioso sobre uma superf cie animada ou inanimada continuidade do cuidado Meio pelo qual o cuidado prestado aos indiv duos coordenado entre profissio nais entre institui es e ao longo do tempo corpo profissional De acordo com seus pap is e responsabilidades todas as pessoas que prestam cuidados tratamento e servi os no hospital por exemplo corpo m dico e corpo de enfermagem incluindo aqueles que recebem pagamento por exemplo trabalhadores permanentes tempor rios e de meio expediente assim como empregados contratados volunt rios e estudantes da rea de sa de profissionais cl nicos Aqueles que prestam cuidados diretos ao paciente m dicos enfermeiros etc profissionais n o cl nicos Aqueles que prestam cuidados indiretos ao paciente admis s o servi o de alimenta o etc credenciais Evid ncia de compet ncia e licen a estudo treinamento e experi ncia atuais e adequados Outros crit rios podem ser adicionados pela institui o de sa de Ver tamb m compet ncia credenciamento credenciamento Processo de obten o verifica o e avalia o das qualifica es de um profissional de sa de para que ele preste servi os de cuidado ao paciente em uma ou para uma institui o de sa de O p
377. ionamento para atender aos casos de emerg ncia 4 Osservi os externos s o selecionados com base nas recomenda es do diretor em um curr culo de desempenho aceit vel e de acordo com as leis e regulamentos aplic veis Padr o ASC 2 Existe um profissional qualificado respons vel pelo gerenciamento dos servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda Prop sito de ASC 2 Os servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda est o sob a dire o de um ou mais indiv duos com qualifica o documentada de treinamentos habilidades e experi ncia de acordo com as leis e regulamentos aplic veis Este indiv duo s assume a responsabilidade profissional pelos servi os de anestesia realizados Essas responsabilidades incluem e desenvolvimento implementa o e manuten o de pol ticas e procedimentos e supervis o administrativa manuten o de quaisquer programas de controle de qualidade necess rios Anestesia e Cirurgia ASC Anestesia e Cirurgia JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O ASC recomenda o de servi os externos de anestesia incluindo seda o moderada e profunda monitoramento e an lise de todos os servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda Elementos de Mensura o de ASC 2 1 Os servi os de anestesia incluindo seda o moderada e pr
378. ioriza o das necessidades dos pacientes ACC 1 1 1 40 barreiras ao acesso e presta o de servi os ACC 1 3 42 barreiras culturais ao cuidado 1 3 42 barreiras de linguagem para o cuidado 1 3 42 barreiras f sicas ao cuidado ACC 1 3 42 cuidado informa o sobre 1 2 41 custos relativos ao cuidado informa o sobre ACC 1 2 41 decis es sobre o cuidado informa es para se tomar ACC 1 2 41 demora no cuidado e ou tratamento ACC 1 1 3 41 miss o da institui o e admiss o ao cuidado ACC 1 39 necessidades de emerg ncia pacientes com 1 1 1 40 necessidades de urg ncia pacientes 1 1 1 40 necessidades imediatas pacientes com 1 1 1 40 observa o manter os pacientes para 1 1 39 pol ticas sobre tica GLD 6 1 187 prioriza o da necessidades dos pacientes ACC 1 1 2 40 processo de admiss o 1 1 39 processo de padroniza o 1 1 39 processo de triagem 1 1 1 40 servi os especializados crit rio para admiss o e ou transfer ncia ACC 1 4 42 servi os intensivos crit rio para admiss o e ou transfer ncia ACC 1 4 42 triagem e exames para diagn stico antes da admiss o ACC 1 39 resultados do cuidado informa o sobre 1 2 41 251 Indice Remissivo 7 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Indice Remissiv
379. ios externos institui o s o feitos de acordo com a pol tica da institui o ou conforme as exig ncias do contrato Elementos de Mensura o de AOP 6 4 1 Ainstitui o estabeleceu o prazo esperado para os laudos 2 O prazo de expedi o dos estudos de urg ncia emerg ncia monitorado 3 Os laudos com os resultados dos estudos radiol gicos e de diagn stico por imagem s o fornecidos no prazo que atende s necessidades do paciente ver tamb m 7 EM 1 Se o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP Padr o AOP 6 5 Todos os equipamentos utilizados para a realiza o de estudos de radiologia e diagn stico por imagem sofrem inspe o manuten o e calibra o regularmente e a institui o mant m os registros apropriados dessas atividades Prop sito de AOP 6 5 Os profissionais de radiologia e diagn stico por imagem trabalham para garantir que todos os equipamentos funcionem em n veis aceit veis e de maneira segura para o s operador es Existe um programa de gerenciamento de equipamentos de radiologia e diagn stico por imagem que assegura e sele o e aquisi o de equipamentos e identifica o e invent rio dos equipamentos e avalia o dos equipamentos utilizados atrav s de inspe o teste calibra o e manuten o monitoramento e interven o em notifica es de perigo recolhimentos incidentes relatados problemas defici ncias nos equipamentos e e documenta
380. ipe tomar as devidas a es complementares apropriadas Avalia o de Extens o Pol tica A JCI poder realizar uma avalia o de extens o quando ocorrer uma das seguintes situa es e Mudan a de controle da institui o e Ocorr ncia de altera o significativa nas instala es planta f sica ou no caso de a institui o passar a oferecer no m nimo 25 de seus servi os em um novo local ou planta f sica significativamente alterada e Aumento ou redu o significativa no volume de servi os e Expans o da capacidade para oferecer servi os em 25 ou mais sendo esta capacidade medida atrav s do volume de pacientes ou outras medidas relevantes e Ainclus o de um novo tipo de servi o de sa de e A elimina o de um servi o de sa de j existente e Ainstitui o fundir se associar se ou adquirir uma unidade servi o ou programa n o acreditado para os quais existam padr es aplic veis da JCI Procedimento A institui o dever informar JCI sobre quaisquer mudan as significativas ocorridas entre as avalia es como requerido pela pol tica da JCI sobre Ocorr ncias a Serem Notificadas Entre as Avalia es ver p gina 23 As informa es encaminhadas ser o avaliadas pelo Escrit rio Central da JCI para determinar se ser necess ria uma avalia o de acredita o completa ou focal para avaliar as mudan as descritas pela institui o Avalia o de Valida o Prop sito O prop sito da avali
381. is mesmo quando a forma o se deu em outro pa s e h muito tempo atr s P ginas eletr nicas seguras confirma es telef nicas com a fonte documentadas confirma es por escrito e ainda organismos oficiais governamentais ou n o governamentais com esse prop sito podem ser usadas As tr s seguintes situa es s o consideradas substitutos aceit veis para verifica o de credenciais na fonte prim ria 1 Aplic vel a hospitais ligados diretamente a rg os governamentais o processo governamental de verifica o sustentado pela disponibilidade de regulamentos governamentais claros sobre verifica o na fonte prim ria mais a licen a governamental e a concess o de um status espec fico por exemplo parecerista especialista e outros aceit vel 2 Aplic vel a todos os hospitais quando a verifica o na fonte prim ria da documenta o do candidato j tiver sido feita por um hospital afiliado com acredita o vigente pela Joint Commission International JCI com pontua o totalmente conforme no padr o SQE 9 EM 2 3 Aplic vel a todos os hospitais quando as credenciais foram verificadas por uma terceira parte independente como uma ag ncia governamental ou n o governamental desde que se verifiquem as seguintes condi es qualquer hospital que fundamente suas decis es em parte nas informa es fornecidas por um organismo governamental ou n o governamental com essa compet ncia deve ter confian a na comp
382. is para todos os prestadores de cuidado A pol tica institucional identifica aqueles profissionais que t m acesso ao prontu rio de modo a assegurar a confidencialidade das informa es sobre o paciente Elementos de Mensura o de 7 1 A pol tica identifica os prestadores de cuidado que devem ter acesso ao prontu rio s do paciente 2 O prontu rio s est dispon vel para aqueles prestadores que dele tem necessidade para prestar cuidados ao paciente ver tamb m AOP 1 2 prop sito e AOP 1 5 EM 2 3 O prontu rio s est atualizado garantindo assim a comunica o das informa es mais recentes Padr o 8 As informa es sobre o paciente s o transferidas junto com ele Prop sito de MCI 8 A transfer ncia de pacientes dentro da institui o uma ocorr ncia comum Quando em decorr ncia disso a equipe de cuidado tamb m muda preciso que as informa es essenciais sobre o paciente sejam transferidas junto com ele para que haja continuidade do cuidado Dessa forma as medica es e outros tratamentos n o sofrem interrup o e o estado do paciente pode ser monitorado de modo adequado Isto pode ser feito atrav s da transfer ncia do prontu rio s inteiro ou atrav s de um sum rio de transfer ncia Este sum rio inclui o motivo da interna o achados significativos diagn sticos procedimentos realizados medica es e outros tratamentos al m das condi es do paciente na tran
383. issivo 7 prazo para conclus o de avalia es 1 4 1 4 1 76 77 prioriza o de pacientes com base na avalia o de suas necessidades AOP 4 1 82 83 processo para avalia o 1 74 processo para avalia o modifica o de para popula es especiais AOP 1 8 79 80 qualifica es dos profissionais que fazem a avalia o AOP 1 1 AOP 3 74 82 reavalia es AOP 2 81 82 resultados das avalia es informando o paciente sobre AOP 4 1 82 83 servi os de laborat rio coleta e manuseio de amostra AOP 5 6 87 dados de controle de qualidade de fontes externas revis o 5 10 89 diretor do laborat rio AOP 5 8 88 disponibilidade de AOP 5 83 exames de urg ncia expedi o dos resultados no tempo adequado AOP 5 3 85 intervalos de refer ncia AOP 5 7 87 n veis dos profissionais AOP 5 2 84 85 peritos em reas especializadas de diagn stico AOP 5 11 90 procedimentos e pr ticas de seguran a orienta o e educa o da equipe AOP 5 1 84 programa de controle de qualidade AOP 5 9 88 programa de gerenciamento da seguran a AOP 5 1 84 programa de gerenciamento de equipamento 5 4 86 programa de teste de profici ncia AOP 5 9 1 88 89 qualifica es da equipe do laborat rio AOP 5 2 84 85 qualifica es do indiv duo respons vel pela dire o e supervis o dos AOP 5 8 87 88 reagentes e outros materiais disponibilidade de 5 5 86 rela o ent
384. istas cujos membros s o selecionados em cada um dos continentes povoados do mundo Al m disso os padr es foram avaliados por indiv duos de todo o mundo atrav s de uma revis o via Internet assim como apreciados pelos Conselhos Consultivos Regionais da JCI na regi o da sia Pac fico Europa e Oriente M dio e por outros especialistas de diversas reas do cuidado sa de Esta nova edi o dos padr es hospitalares vem juntar se ao conjunto de padr es internacionais da JCI relacionados aos Cuidados Ambulatoriais Cuidados Continuados Laborat rios Cl nicos Transporte M dico Aten o Prim ria e aqueles destinados Certifica o de Programas de Cuidados Cl nicos Os padr es da JCI constituem a base para a acredita o e certifica o de institui es de sa de e de programas de sa de em todo o mundo Al m disso os padr es da JCI t m sido utilizados no desenvolvimento e implementa o programas de acredita o em muitos pa ses e t m sido tamb m utilizados por ag ncias p blicas minist rios da sa de e outros buscando avaliar e melhorar a seguran a e a qualidade do cuidado ao paciente Esta quarta edi o reflete as mudan as din micas que t m ocorrido continuamente ao redor do mundo em termos de cuidado sa de Esta edi o tamb m refina as Metas Internacionais de Seguran a do Paciente para refor ar a sua efetividade e faz v rias mudan as de modo a estreitar o elo entre a mensura o da qualidade e a me
385. itos nos equipamentos e e documenta o do programa de gerenciamento A frequ ncia de testes manuten o e calibra o est o relacionadas utiliza o que o laborat rio faz dos equipamentos e ao seu hist rico documentado de servi os Elementos de Mensura o de AOP 5 4 1 Existe um programa implementado para o gerenciamento de equipamentos de laborat rio ver tamb m FMS 8 EM 1 O programa inclui sele o e aquisi o de equipamentos O programa inclui invent rio de equipamentos ver tamb m FMS 8 2 O programa inclui inspe o e teste dos equipamentos ver tamb m FMS 8 EM 3 O programa inclui calibra o e manuten o dos equipamentos ver tamb m FMS 8 EM 4 O programa inclui monitoramento e acompanhamento ver tamb m FMS 8 EM 5 UUULUOUNO Todos os testes manuten o e calibra o dos equipamentos s o documentados adequadamente ver tamb m FMS 8 1 EM 1 Padr o AOP 5 5 Reagentes essenciais e outros suprimentos est o dispon veis regularmente e s o avaliados para assegurar a acur cia e precis o dos resultados Prop sito de AOP 5 5 A institui o definiu os reagentes e suprimentos necess rios para prover servi os de laborat rio regularmente aos seus pacientes O processo para solicitar ou assegurar a disponibilidade desses reagentes essenciais e outros suprimentos eficaz Todos os reagentes s o armazenados e distribu dos de acordo com
386. itui o Prop sito de SQE 2 A institui o tem um processo eficiente coordenado ou centralizado para e recrutar profissionais para os cargos dispon veis e avaliar o treinamento as habilidades e o conhecimento dos candidatos e e designar profissionais para o corpo funcional da institui o Se o processo n o centralizado crit rios processos e formul rios similares resultam em um processo uniforme em toda a institui o Os dirigentes de servi os e departamentos participam do processo recomendando o n mero e as qualifica es dos profissionais necess rios para prestar servi os cl nicos aos pacientes assim como fun es n o cl nicas de apoio e para desempenhar quaisquer responsabilidades de ensino ou outras responsabilidades do departamento Os dirigentes de servi os e departamentos tamb m auxiliam na tomada de decis es sobre profissionais a serem contratados Assim os padr es neste cap tulo complementam os padr es da fun o de Governo Lideran a e Dire o que descrevem as responsabilidades dos dirigentes de servi os ou departamentos Elementos de Mensura o de SQE 2 1 Existe um processo em curso para recrutar profissionais ver tamb m GLD 3 5 EM 1 Existe um processo em curso para avaliar as qualifica es dos novos profissionais Existe um processo em curso para designar profissionais para o corpo funcional O processo uniforme em toda a institui o DODD gt O
387. itui o leva em considera o diretrizes publicadas tais como as da Organiza o Mundial de Sa de Conselho Internacional dos Enfermeiros e Associa o M dica Mundial Elementos de Mensura o de GLD 3 5 1 Existe um processo planejado para o recrutamento de profissionais ver tamb m SQE 2 1 2 Existe um processo planejado para a manuten o de profissionais 3 Existe um processo planejado para o desenvolvimento pessoal e educa o continuada dos profissionais ver tamb m SQE 8 4 O planejamento colaborativo e inclui todos os departamentos e servi os da institui o Padr o GLD 4 Os l deres m dicos de enfermagem e outros l deres de servi os cl nicos planejam e implementam uma estrutura organizacional efetiva para dar suporte s suas responsabilidades e autoridade Prop sito de GLD 4 Os l deres m dicos de enfermagem e outros l deres de servi os cl nicos t m uma responsabilidade especial para com os pacientes e para com a institui o Esses l deres e ap iam a boa comunica o entre profissionais e planejam e desenvolvem em conjunto as pol ticas que orientam a presta o de servi os cl nicos e zelam por uma pr tica tica de suas profiss es e e supervisionam a qualidade do cuidado ao paciente Os l deres m dicos de enfermagem e outros l deres de servi os cl nicos criam uma estrutura organizacional adequada e eficaz para o cumprimento dessas responsabilidades
388. ivo Outros Profissionais de Sa de Padr o SQE 15 A institui o tem um procedimento padr o para reunir verificar e avaliar as credenciais dos outros profissionais de sa de licen a forma o treinamento e experi ncia Prop sito de SQE 15 As institui es de sa de empregam ou permitem que uma variedade de outros profissionais de sa de prestem cuidados e servi os aos seus pacientes ou participem do processo de cuidado Est o inclu dos nesse processo por exemplo parteiras assistentes cir rgicos especialistas em cuidados m dicos de emerg ncia farmac uticos e t cnicos de farm cia Em certos pa ses ou culturas esse grupo inclui tamb m curandeiros ou prestadores de cuidados considerados complementares ou alternativos pr tica m dica tradicional por exemplo acupuntura medicina herbal Em geral esses indiv duos n o exercem sua pr tica na institui o mas referem pacientes ou acompanham os pacientes na comunidade ap s a alta Muitos desses profissionais t m treinamento formal e recebem certificados licen as ou s o registrados em rg os locais ou nacionais Outros concluem programas menos formais de aprendizado ou outras experi ncias sob supervis o A institui o de sa de respons vel por reunir e verificar as credenciais desses outros profissionais de sa de com permiss o para atuar na institui o A institui o deve assegurar que esses profissionais s o qualificados para prestar cuidados
389. la es FMS 4 1 194 195 leis e regulamentos conformidade com FMS 4 2 194 195 Plano de Melhoria das Instala es 194 195 Planos escritos para gerenciar riscos no ambiente FMS 2 192 193 preven o contra les es FMS 4 194 195 programa para fornecer um ambiente seguro e protegido 194 195 renova o gerenciamento de risco durante FMS 4 194 195 sistemas utilit rios gua disponibilidade de FMS 9 200 gua fontes alternativas de FMS 9 1 200 201 gua monitoramento da qualidade da FMS 10 1 201 202 gua para di lise teste da FMS 10 1 201 202 272 INDICE REMISSIVO coleta de dados para monitorar os sistemas FMS 10 2 202 energia el trica disponibilidade de FMS 9 200 energia el trica fontes alternativas de FMS 9 1 200 201 inspe o teste e manuten o de FMS 10 201 202 planos escritos para gerencial risco no ambiente FMS 2 192 193 vis o geral 189 Padr es de Gerenciamento e Uso de Medicamentos MMU administra o administra o segura MMU 6 1 130 auto administra o de medicamentos MMU 6 2 131 medicamentos trazidos pelo paciente MMU 6 2 131 processo de verifica o MMU 6 1 130 altera es 6 armazenamento amostras de medicamentos armazenamento MMU 3 1 124 125 armazenamento seguro e apropriado MMU 3 124 eletr litos concentrados 124 medicamentos com prazo de validade vencidos MMU 3 3 125 medicamentos de emerg ncia MMU 3 2 125 medicamentos fora de us
390. la es de radiologia e diagn stico por imagem e pelos servi os fornecidos Quando esse indiv duo d consultas cl nicas ou opini es m dicas trata se de um m dico preferencialmente um radiologista Quando s o fornecidos servi os de radioterapia ou outros servi os especiais eles est o sob a dire o de profissionais devidamente qualificados As responsabilidades do diretor do servi o de radiologia e diagn stico por imagem incluem e desenvolvimento implementa o e manuten o de pol ticas e procedimentos e supervis o administrativa manuten o de todos os programas de controle de qualidade necess rios e recomenda o de servi os de radiologia e diagn stico por imagem externos institui o e e monitoramento e an lise de todos os servi os de radiologia e diagn stico por imagem Elementos de Mensura o de AOP 6 7 1 Osservi os de radiologia e diagn stico por imagem est o sob a dire o de um ou mais profissionais qualificados ver tamb m GLD 5 EM 1 2 Responsabilidades pelo desenvolvimento implementa o e manuten o de pol ticas e procedimentos est o definidas e s o cumpridas 3 Responsabilidades pela supervis o administrativa est o definidas e s o cumpridas 4 Responsabilidades pela manuten o dos programas de controle de qualidade est o definidas e s o cumpridas 5 Responsabilidades pela recomenda o dos servi os de radiologia e diagn stico por imagem externos
391. lerradiologia interpreta es de outros testes diagn sticos como eletrocardiograma ECG eletroencefalograma EEG eletromiografia EMG e outros s o credenciados pela institui o atrav s da outorga de privil gios para prestar esses servi os ver tamb m SQE 9 e SQE 10 3 Os profissionais de pr tica independente que prestam cuidado aos pacientes dentro da institui o mas n o s o empregados ou membros do corpo cl nico s o credenciados e tem os privil gios requeridos em SQE 9 at SQE 10 4 Ainstitui o monitora a qualidade dos servi os prestados pelos profissionais de pr tica independente externos institui o como parte do programa de melhoria de qualidade Padr o GLD 3 4 Os l deres m dicos de enfermagem e outros l deres s o educados nos conceitos de melhoria de qualidade Prop sito de GLD 3 4 O prop sito principal de uma institui o prestar cuidado ao paciente e trabalhar para melhorar os resultados desse cuidado ao longo do tempo aplicando princ pios de melhoria de qualidade Assim os l deres m dicos de enfermagem e outros l deres cl nicos institucionais precisam e ser educados ou estar familiarizados com os conceitos e m todos de melhoria de qualidade e participar pessoalmente dos processos de melhoria da qualidade e seguran a do paciente e e garantir que a melhoria de qualidade da pr tica cl nica inclua oportunidades para medir o desempenho profissional ver tamb m QPS 4
392. letitude precis o ica o is SQE 1551 Educa o Qualif de Profi 215 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 15 42 EDI O ica ao is SQE Educa o e Qualif issiona de Prof 216 e atualiza o dessas informa es Para atingir este n vel de confian a nas informa es prestadas o hospital dever avaliar a ag ncia que disponibiliza as informa es inicialmente e depois periodicamente se necess rio Entre os princ pios desta avalia o incluem se os seguintes e Aag ncia informa ao usu rio quais dados e informa es capaz de fornecer e A ag ncia fornece ao usu rio documenta o descritiva sobre os seus processos de coleta de dados informa o e verifica o Aag ncia e o usu rio estabelecem um acordo quanto ao formato a ser utilizado para transmiss o de informa es sobre as credenciais dos profissionais e usu rio pode discernir com facilidade entre as informa es transmitidas pela ag ncia as que s o de fonte prim ria daquelas que n o s o Quando a ag ncia fornece informa es que podem se tornar desatualizadas as informa es transmitidas cont m a data da ltima atualiza o pela fonte prim ria A ag ncia certifica que as informa es transmitidas ao usu rio representam precisamente as informa es obtidas por ela e O usu rio pode discernir se as informa es transmitidas
393. lhoria da qualidade ao exigir o uso de medidas testadas dispon veis na Biblioteca de Medidas da Joint Commission International Al m disso muitas mudan as t m sua origem no conhecimento adquirido da an lise de incidentes relacionados seguran a do paciente e sua causa raiz Muitas destas mudan as est o identificadas na Introdu o que se segue Assim como ocorre com todos os padr es da JCI esta edi o cont m um conjunto completo de padr es prop sitos para cada padr o e elementos de mensura o para se avaliar a conformidade com cada padr o Esta estrutura permitir que os leitores identifiquem e compreendam os requisitos espec ficos incorporados nos padr es Para maiores informa es sobre o programa de hospitais e outros programas de acredita o e certifica o da JCI sobre as Metas Internacionais de Seguran a do Paciente e outras iniciativas da JCI ou para assist ncia no desenvolvimento de um programa de acredita o espec fico para um pa s ou ainda se necessitar de aux lio para se preparar a acredita o por favor contatar a no seguinte endere o Joint Commission International Accreditation 1515 West 22nd Street Suite 1300W Oak Brook IL 60523 USA 01 630 268 7400 JClAccreditationQjcrinc com reconhece que a elabora o dos padr es um trabalho em progress o com este esp rito que agradecemos quaisquer coment rios e sugest es para que possamos nos aperfei oar
394. lia o da intensidade e atributos da dor tais como car ter frequ ncia local e dura o 3 Aavalia o registrada de modo que facilite a reavalia o regular e o acompanhamento de acordo com os crit rios desenvolvidos pela institui o e com as necessidades do paciente Padr o AOP 1 8 A institui o realiza avalia es iniciais individualizadas para popula es especiais por ela atendidas Prop sito de AOP 1 8 A avalia o inicial de certos tipos de pacientes ou determinadas popula es requer que o processo de avalia o seja modificado Tal modifica o baseia se nas caracter sticas particulares ou necessidades de cada grupo de pacientes ou popula o Cada institui o identifica esses grupos de pacientes e popula es e modifica o processo de avalia o de modo a atender s suas necessidades especiais Em particular quando a institui o atende um ou mais pacientes ou popula es com necessidades especiais listados abaixo a mesma realiza avalia es individualizadas e Crian as e Adolescentes e Idosos debilitados e Pacientes terminais e Pacientes com dor intensa ou cr nica e Mulheres em trabalho de parto e Mulheres em situa o de abortamento e Pacientes com dist rbios emocionais ou psiqui tricos e Pacientes em que h suspeita de depend ncia qu mica e ou de lcool e V timas de abuso e neglig ncia e Pacientes com doen as infecciosas ou contagiosas e Pacientes em quimi
395. lia o focal analisa apenas os padr es e ou requisitos das Metas Internacionais de Seguran a do Paciente IPSG em n o conformidade poca da avalia o ou mencionadas em um relat rio de incidente Na maioria dos casos realizada uma avalia o focal de um dia de dura o por um nico avaliador Entretanto a JCI se reserva o direito de designar mais de um avaliador ou programar uma avalia o de mais de um dia quando indicado pelo n mero de padr es a serem avaliados ou o tipo de atividades da avalia o Pot ricAs E PROCEDIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Custos de Adiamento Em raras circunst ncias a JCI pode ao seu ju zo aprovar uma solicita o de adiamento de uma avalia o de uma institui o que n o atenda a nenhum dos crit rios aqui descritos ver Pol ticas de Cancelamento Em situa es desse tipo poder ser cobrada da institui o uma taxa de reembolso dos custos Cancelamento Cancelamento por Iniciativa da Institui o Se a institui o solicitar cancelamento a trinta 30 dias ou menos do primeiro dia da avalia o por quaisquer raz es que n o as anteriormente mencionadas ver Pol tica de Cancelamento na p gina 14 a JCI poder requerer o pagamento de metade do valor da avalia o para cobrir os custos assumidos Cancelamentos por Iniciativa da JCI No caso de a JCI cancelar a avalia o por qualquer raz o ou raz es que n o as anteriormente mencionadas n o ser c
396. lidade est o estabelecidos s o seguidos e documentados 5 9 1 Existe um processo para realizar a prova de profici ncia Se o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP AOP 5 10 Ainstitui o analisa regularmente os resultados do controle de qualidade para todos os laborat rios externos que prestam servi os institui o AOP 5 11 A institui o tem acesso a peritos em reas especializadas de diagn stico quando necess rio Servi os de Radiologia e Diagn stico por Imagem AOP6 Servi os de radiologia e de diagn stico por imagem est o dispon veis para atender s necessidades do paciente e todos esses servi os est o de acordo com padr es leis e regulamentos locais e nacionais AOP 6 1 AOP 6 2 AOP 6 3 AOP 6 4 AOP 6 5 AOP 6 6 AOP 6 7 AOP 6 8 AOP 6 9 Servi os de radiologia e de diagn stico por imagem s o fornecidos pela institui o ou est o prontamente dispon veis atrav s de acordos com entidades externas Um programa de seguran a para radia es est instalado e cumprido e documentado Indiv duos com qualifica o adequada e experi ncia realizam os estudos de diagn stico por imagem interpretam os resultados e d o os laudos Os resultados dos estudos radiol gicos e de diagn stico por imagem est o dispon veis no momento oportuno conforme definido pela institui o Todos os equipamentos utilizados para a realiza o de estudos de radiologia e diagn stico por imagem sof
397. ligiosas ou espirituais a institui o tem um processo definido para responder essa solicita o O processo pode envolver religiosos do corpo profissional da institui o religiosos da comunidade local ou de fontes referidas pela fam lia do paciente O processo de resposta a esse tipo de solicita o mais complexo quando por exemplo a institui o ou o pa s n o reconhece oficialmente e ou n o disp e de recursos relativos religi o ou cren a relacionada solicita o recebida Elementos de Mensura o de PFR 1 1 1 H um processo para identificar e respeitar as cren as e valores do paciente e quando aplic vel aquelas da fam lia do paciente ver tamb m PFE 2 1 EM 1 e 7 EM 1 2 Os profissionais utilizam o processo e prestam cuidado respeitando s cren as e valores do paciente Elementos de Mensura o de PFR 1 1 1 1 Ainstitui o tem um processo definido para responder s solicita es rotineiras e tamb m as complexas relativas a apoio religioso ou espiritual 2 Ainstitui o responde s solicita es de apoio religioso ou espiritual Padr o PFR 1 2 A necessidade de privacidade do paciente durante o processo de cuidado respeitada Prop sito de PFR 1 2 A privacidade do paciente importante em especial durante a consulta cl nica na realiza o de exames procedimentos tratamentos e durante o transporte Os pacientes podem desejar privacidade em rela o
398. lmente adverso diferente daquele s para qual a droga prescrita efici ncia Rela o entre os efeitos resultados do cuidado e os recursos utilizados para promover o cuidado Por exemplo quando dois programas utilizam a mesma quantidade de recursos aquele que atinge a maior cobertura de imuniza o o mais eficiente Aumentar a efici ncia envolve atingir os mesmos rendimentos com menos recursos ou um maior rendimento com a mesma quantidade de recursos emerg ncia 1 Ocasi o inesperada ou repentina como por exemplo uma cirurgia de urg ncia necess ria para prevenir uma morte ou uma s ria incapacidade 2 Evento natural ou provocado pelo homem que promova grande altera o no ambiente de presta o de cuidados por exemplo dano s constru o es e terrenos da institui o devido a fortes ventos tempestades ou terremotos que interfira significati vamente com a presta o de cuidados e com o tratamento por exemplo perda de utilit rios como energia el trica gua ou telefone devido a inun da es desordens civis acidentes ou emerg ncias na institui o ou em sua comunidade ou que resulte em mudan a significativa ou em aumento s bito da demanda pelos servi os da institui o por exemplo ataque bioterrorista desmoronamento de edif cio ou queda de avi o na comunidade da institui o algumas emerg ncias s o denominadas desastres ou eventos potencialmente causadores de dano
399. lner veis ocorr ncia de eventos adversos a institui o coleta dados e informa es sobre aqueles eventos considerados uma quase falha e avalia esses eventos em um esfor o para prevenir sua real ocorr ncia Inicialmente a institui o estabelece uma defini o para quase falha e os tipos de eventos a serem relatados Em segundo lugar estabelece um mecanismo de notifica o e finalmente implementa um processo para agregar e analisar os dados para identificar onde as mudan as pr ativas nos processos reduzir o ou eliminar o os eventos ou quase falhas relacionados Elementos de Mensura o de QPS 8 1 Ainstitui o estabelece uma defini o para quase falha 2 Ainstitui o define os tipos de eventos a serem comunicados ver tamb m MMU 7 1 sobre quase falhas de medica o 3 Ainstitui o estabelece o processo de relato de quase falhas ver tamb m MMU 7 1 para quase falhas de medicamentos 4 Os dados s o analisados e medidas s o implementadas para reduzir eventos quase falha ver tamb m MMU 7 1 3 Alcan ando e Sustentando a Melhoria Padr o QPS 9 A melhoria na qualidade e seguran a alcan ada e sustentada Prop sito de QPS 9 A institui o utiliza as informa es resultantes da an lise de dados para identificar melhorias potenciais ou reduzir ou prevenir eventos adversos Dados da medi o de rotina assim como dados das avalia es intensivas contribuem para identi
400. ltados de uma institui o indiv duo qualificado Indiv duo ou membro da equipe que pode participar de uma ou de todas as atividades ou servi os da institui o A qualifica o determinada pelo seguinte educa o treinamento experi ncia compet ncia e licen a lei ou regulamento registro ou certificado aplic veis infec es associadas aos cuidados de sa de IACS Quaisquer infec es adquiridas por um indiv duo durante o per odo em que lhe foram prestados cuidados ou servi os em uma institui o de sa de IACS comuns s o as infec es urin rias infec es de ferida cir rgica pneumonias e septicemias infec es nosocomiais Ver infec es associadas aos cuidados de sa de institui o de sa de Termo gen rico utilizado para descrever diversos tipos de institui es que prestam servi os de sa de Isso inclui centros de atendimento ambulatorial institui es de sa de mental comportamental institui es de cuidado domiciliar hospitais laborat rios e institui es de cuidado de longo prazo conhecida tamb m como organiza o de sa de licenciamento Direito legal garantido por uma ag ncia governamental de acordo com o estatuto que rege uma ocupa o tais como m dicos enfermeiros psiquiatria ou o servi o de assist ncia social ou o funcionamento de uma institui o de cuidado sa de l der Indiv duo que estabelece expectativas desenvolve planos e implementa pr
401. lto risco pol ticas e procedimentos para cuidado orientado por COP 3 102 crian as e menores COP 3 8 103 104 doen as contagiosas COP 3 5 103 104 grupos de pacientes de alto risco COP 3 1 at COP 3 9 103 104 indiv duos medicamentos de alto risco COP 3 9 103 104 pacientes comatosos COP 3 4 103 104 pacientes da emerg ncia COP 3 1 103 104 pacientes em di lise COP 3 6 103 104 pacientes idosos COP 3 8 103 104 pacientes imunodeficientes COP 3 5 103 104 pacientes portadores de defici ncia COP 3 8 103 104 pacientes quimioter picos COP 3 9 103 104 popula es vulner veis COP 3 1 at COP 3 9 103 104 sangue e hemoderivados uso e administra o de COP 3 3 103 104 servi os de ressuscita o COP 3 2 103 104 tratamento de suporte vida COP 3 4 103 104 uso de conten o COP 3 7 103 104 pagamento pelo cuidado e presta o uniforme de cuidado COP 1 99 planejamento do cuidado COP 2 1 100 prescri es para o cuidado e tratamento autoriza o para escrever COP 2 2 101 documenta o de COP 2 2 101 prescri es escritas e verbais COP 2 2 101 procedimentos documenta o dos COP 2 3 101 processos e presta o uniformes de cuidado COP 1 99 resultados do cuidado informa es sobre 2 4 101 102 resultados inesperados COP 2 4 101 102 vis o geral 97 Padr es de Direitos do Paciente e Familiares PFR abuso e neglig ncia prote o para pacientes contra PFR
402. lui pelo menos a morte inesperada do paciente n o relacionada ao curso natural de sua doen a ou condi o subjacente por exemplo suic dio b perda significativa e permanente da fun o n o relacionada ao curso natural da doen a do paciente ou condi o subjacente e c cirurgia errada na parte do corpo errada no paciente errado e d rapto de crian a ou crian a liberada com os pais errados Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS 153 Melhoria da Qualidade e Seguranca do Paciente QPS JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O 154 A defini o da institui o para evento sentinela inclui os elementos de a at d acima e pode incluir outros eventos se requeridos pela lei ou regulamentos ou se considerados pela institui o como pertinentes sua lista de eventos sentinela Todos os eventos que preenchem esses crit rios s o avaliados atrav s de uma an lise de causa raiz Quando a an lise de causa raiz revela que a melhoria dos sistemas ou outras a es podem prevenir ou reduzir o risco de recorr ncia de tais eventos sentinela a institui o redesenha os processos e realiza as interven es apropriadas importante notar que o termo evento sentinela ver tamb m Pol tica da para Eventos Sentinela p gina 23 nem sempre se refere a erro ou engano ou sugere qualquer quest o legal em particular ver
403. m ainda trabalhar com o departamento de recursos humanos ou outros departamentos nesse processo de sele o de acordo com a recomenda o do diretor Governo Lideran a 185 e Dire o GLD JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Governo Lideran a e Dire o GLD 186 Elementos de Mensura o de GLD 5 3 1 O diretor desenvolve crit rios relacionados educa o habilidades conhecimento e experi ncia necess rios aos profissionais do departamento 2 O diretor utiliza esses crit rios para selecionar ou recomendar os profissionais Padr o GLD 5 4 Os diretores fornecem orienta o e treinamento para todos os profissionais em rela o aos deveres e responsabilidades no departamento ou servi o para o qual foram designados Prop sito de GLD 5 4 Os diretores asseguram que todos os profissionais do departamento ou servi o compreendam suas responsabilidades e estabelecem a orienta o e o treinamento dos novos funcion rios A orienta o inclui a miss o da institui o a miss o do departamento ou servi o o escopo dos servi os prestados e as pol ticas e procedimentos relacionados presta o dos servi os Por exemplo todos os profissionais conhecem os procedimentos de preven o e controle de infec o na institui o e no mbito do departamento ou servi o Quando pol ticas e procedimentos novos ou revisado
404. m c pias de todas as licen as certifica es ou registros exigidos L DDD O UU Q Na A institui o tem um processo para assegurar que outros profissionais que n o s o empregados da institui o mas acompanham os m dicos particulares e prestam servi os aos pacientes da institui o t m credenciais v lidas e compar veis aos requisitos institucionais Padr o SQE 16 A institui o tem um procedimento padr o para definir as responsabilidades e as atribui es dos outros profissionais de sa de com base nas suas credenciais e de acordo com todas as exig ncias regulat rias Padr o SQE 17 A institui o tem um processo efetivo para a participa o dos outros profissionais de sa de nas atividades de melhoria de qualidade da institui o Prop sito de SQE 16 e SQE 17 A institui o respons vel por definir os tipos de atividades ou espectro de servi os que esses indiv duos ir o prestar na institui o Isto pode ser feito atrav s de acordos atribui es de trabalho descri o dos cargos ou outros m todos Al m disso a institui o define o n vel de supervis o de acordo com as leis e regulamentos existentes se for o caso para esses profissionais Esses outros profissionais de sa de est o inclu dos no programa institucional de gerenciamento e melhoria de qualidade EDUCA O E QUALIFICA O DE PROFISSIONAIS SQE Elementos de Mensura o de SQE 16 1 A
405. m ser armazenados em um almoxarifado central na farm cia ou servi o farmac utico nas unidades de cuidado ao paciente ou ainda nos postos de enfermagem O padr o MMU 1 apresenta o mecanismo de supervis o para todos os locais onde existem medicamentos armazenados Em todos esses locais est evidente o seguinte a Os medicamentos s o armazenados em condi es adequadas para a estabilidade do produto b As subst ncias controladas s o precisamente contabilizadas de acordo com a lei e os regulamentos pertinentes c Os medicamentos e subst ncias qu micas utilizadas para a prepara o de medicamentos s o adequadamente etiquetados com rela o ao conte do prazo de validade e avisos d Eletr litos concentrados n o s o armazenados em unidades de cuidado a n o ser que exista uma indica o cl nica e quando isto ocorre est o protegidos contra administra o inadvertida pontuado em IPSG 3 EMs 1 e 2 e Todos os locais de armazenamento de medicamentos s o periodicamente inspecionados de acordo com a pol tica do hospital para garantir que esse armazenamento adequado f A pol tica institucional define como os medicamentos trazidos de casa pelo paciente s o identificados e armazenados Elementos de Mensura o de MMU 3 Todos os elementos do prop sito deste padr o listados nos itens a at f s o pontuados separadamente por representarem reas cr ticas ou de alto risco 1 Os medicamentos s o armazenados em co
406. ma o sobre cuidado e servi os 2 228 254 INDICE REMISSIVO com equipe sobre conformidade com IPSG QPS 1 4 146 sobre melhoria da qualidade e programa de seguran a do paciente QPS 1 4 146 sobre preven o e resultados do controle de medidas 10 5 170 171 comunica o apropriada idade dos pacientes PFR 5 63 64 comunica o efetiva IPSG 2 32 33 durante desastres e emerg ncias FMS 6 196 197 educa o do paciente habilidades para oferecer PFE 6 138 estrutura institucional e processo para apoiar GLD 4 183 184 informa o do paciente e o estado de sa de comunica o sobre MCI 6 230 transfer ncia junto com o paciente 8 231 relacionado acredita o indiv duos de contato na institui o 13 pol ticas e procedimentos desenvolvimento e manuten o das MCI 18 236 processos para uma comunica o efetiva 4 229 prontu rios cl nicos do paciente acesso ao 7 231 servi os cl nicos comunica o efetiva para a presta o de 5 230 Comunica o com pacientes em idade apropriada PRF 5 63 34 Comunidade comunica o com 1 228 emerg ncia em plano de prepara o para desastres FMS 6 196 197 necessidades de cuidados a sa de plano para atender GLD 3 1 179 Compostos est reis MMU 5 128 Confidencialidade da informa o informa o do processo de acredita o 19 20 21 22 informa o sobre o paciente 1 6 59 pri
407. ma de filtra o de part culas a reas de alta efici ncia HEPA raz o de pelo menos 12 trocas por hora Pol ticas e procedimentos devem contemplar um plano para gerenciar pacientes com infec es a reas por curtos per odos de tempo quando quartos com press o negativa ou sistemas de filtra o HEPA n o est o dispon veis Os procedimentos de isolamento tamb m contemplam a prote o para profissionais e visitantes o ambiente do paciente e a limpeza do quarto do paciente durante a sua perman ncia e ap s sua alta Elementos de Mensura o de PCI 8 1 Os pacientes com suspeita ou confirma o de doen as contagiosas s o isolados de acordo com a pol tica da institui o e com as diretrizes recomendadas 2 As pol ticas e procedimentos da institui o contemplam a separa o de pacientes com doen as contagiosas de outros pacientes e profissionais que apresentem um maior risco de cont gio devido imunossupress o ou por outras raz es 3 Pol ticas e procedimentos incluem como gerenciar pacientes com infec es a reas por curtos per odos de tempo quando quartos com press o negativa n o est o dispon veis 4 Ainstitui o tem uma estrat gia para lidar com um afluxo de pacientes com doen as contagiosas 5 Ainstitui o disponibiliza e monitora rotineiramente quartos com press o negativa para pacientes para os quais o isolamento para infec es a reas necess rio quando quartos com pres
408. mato e linguagem MCI 3 229 riscos benef cios e alternativas de anestesia ASC 5 1 114 riscos benef cios e alternativas de cirurgia ASC 7 1 116 117 identifica o de IPSG 1 32 informa es e estado de sa de de comunica o sobre 6 230 leis regulamentos e direitos dos 53 56 Pacientes com necessidades especiais pol ticas e procedimentos para o cuidado COP 3 1 at COP 3 9 103 104 processo de avalia o para AOP 1 8 79 80 prote o dos direitos PFR 1 5 58 59 Pacientes comatosos cuidado pol ticas e procedimentos para o cuidado a COP 3 4 103 104 prote o dos direitos dos PFR 1 5 58 59 Pacientes de alto risco e servi os de alto risco consentimento antes de procedimentos e tratamento de alto risco consentimento separado espec fico lista de procedimentos e tratamentos que requerem PRF 6 4 1 66 processos de alto risco redesenho de QPS 11 6 156 157 pol ticas e procedimentos para cuidado guiado por COP 3 102 crian as e menores COP 3 8 103 104 doen as contagiosas COP 3 5 103 104 grupos de pacientes em risco COP 3 1 at COP 3 9 103 104 indiv duos portadores de defici ncia COP 3 8 103 104 medicamentos de alto risco COP 3 9 103 104 pacientes comatosos COP 3 4 103 104 pacientes de emerg ncia COP 3 1 103 104 pacientes em di lise COP 3 6 103 104 264 INDICE REMISSIVO pacientes em quimioterapia COP 3 9 103 104 pacientes idosos COP 3 8 103 104 pacie
409. mento de contratos GLD 3 3 2 Os profissionais independentes n o empregados pela institui o t m as credenciais certas para os servi os prestados aos pacientes da institui o Este padr o novo expande significativamente as exig ncias para garantir que todos os prestadores independentes sejam avaliados por um processo rigoroso tal como descrito nos padr es de SQE relativos ao Corpo M dico GLD 6 A institui o estabelece um arcabou o para o gerenciamento de quest es ticas que garante que o cuidado ao paciente seja prestado dentro das normas empresariais financeiras ticas e legais e que protege os pacientes seus direitos O elemento de mensura o 3 novo e afirma Ao criar o arcabou o tico da institui o os l deres consideram as normas nacionais e internacionais Esta exig ncia teve o prop sito de introduzir o conceito de normas internacionais no pensamento e debate sobre tica em todas as institui es de sa de Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International Tabela de Pol ticas e Procedimentos Requisitos Gerais de Elegibilidade para Avalia o 10 Prop sito de uma Avalia o de Acredita o Escopo das Avalia es de Acredita o aa Resultados das Avalia es de Acreditado ou Acredita o Negada Outorga
410. mentos requerem avalia o do paciente de forma completa e abrangente um plano integrado de cuidados monitoramento cont nuo do paciente e a transfer ncia baseada em crit rios para a continuidade do cuidado reabilita o e eventual transfer ncia e alta Anestesia e seda o s o comumente consideradas como um continuum desde a seda o m nima at a anestesia completa Como a resposta do paciente pode desloc lo ao longo desse continuum anestesia e seda o s o organizadas de modo integrado Portanto este cap tulo inclui anestesia e seda o moderada e profunda durante as quais os reflexos do paciente necess rios para a fun o ventilat ria est o sob risco Aqui n o est inclu da a seda o m nima ansi lise Portanto o uso do termo anestesia inclui seda o moderada e profunda Nota Os padr es de anestesia e cirurgia s o aplic veis em qualquer unidade onde seja realizada anestesia e ou seda o moderada ou profunda procedimentos cir rgicos e outros procedimentos invasivos que requeiram consentimento ver tamb m PFR 6 4 Essas unidades incluem centros cir rgicos hospitais dia cl nicas odontol gicas ou outras cl nicas de atendimento externo servi os de emerg ncia cuidados intensivos e outros Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem se
411. missivo 7 277 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 reas de cuidado ao paciente inclu das no 5 1 164 165 bases para PCI 3 163 coleta de dados e an lise como base para o foco do programa PCI 6 165 coordena o das atividades de preven o e controle de infec es 2 162 163 constru o redu o do risco durante 7 5 168 controles de engenharia 7 4 168 demoli o redu o do risco durante 7 5 168 dispositivos descart veis 7 1 1 166 167 fontes para 4 163 164 gerenciamento de lavanderia e rouparia PCI 7 1 166 higieniza o da cozinha 7 4 168 instrumentos cortantes e agulhas descarte de 7 3 167 integra o do programa com a melhoria da qualidade e seguran a do paciente 10 170 leis e regulamentos conformidade com 3 167 limpeza e esteriliza o de equipamentos 7 1 166 necrot rio e reas de necropsia 7 2 167 prepara o e manuseio de alimentos 7 4 168 preven o e controle de infec es e qualidade do ar 7 5 168 processos associados ao risco de infec o 7 165 166 reforma redu o de risco durante 7 5 168 res duos descarte de 7 2 167 res duos infecciosos descarte de 7 2 167 sangue e hemoderivados manuseio e descarte de
412. n a e a conformidade com as leis regulamentos e pr ticas aceitas atualmente As pr ticas de preparo e armazenamento dos alimentos reduzem o risco de contamina o e deteriora o Os alimentos s o distribu dos aos pacientes em hor rios especificados Os alimentos e produtos nutricionais incluindo produtos para nutri o enteral est o dispon veis para atender s necessidades especiais do paciente Elementos de Mensura o de 4 1 1 Osalimentos s o preparados de modo a reduzir o risco de contamina o e deteriora o 2 Os alimentos s o armazenados de modo a reduzir o risco de contamina o e deteriora o 3 Os produtos para nutri o enteral s o armazenados de acordo com as recomenda es do fabricante 4 A distribui o dos alimentos ocorre nos hor rios marcados e os pedidos especiais s o atendidos 5 As pr ticas atendem s leis regulamentos aplic veis s pr ticas aceit veis Cuidado aos Pacientes 105 COP Cuidado aos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O COP 106 Padr o COP 5 Os pacientes com risco nutricional recebem terapia nutricional Prop sito de COP 5 Na avalia o inicial feita uma triagem dos pacientes para identificar aqueles que apresentam risco nutricional Esses pacientes s o referidos a um nutricionista para avalia o adicional Quando se identifica
413. n a e planejamento s o essenciais Esta lideran a e planejamento s o exercidos pelo governo da institui o juntamente com aqueles que gerenciam o cotidiano das atividades cl nicas e administrativas constituindo assim a lideran a da institui o A lideran a respons vel pela defini o do compromisso institucional pela abordagem da qualidade e seguran a e pelo gerenciamento e supervis o do programa a lideran a que desenvolve o plano de qualidade e seguran a do paciente e atrav s de sua vis o e apoio estabelece a cultura de qualidade da institui o Os l deres do governo t m a responsabilidade final pela qualidade e seguran a do paciente na institui o e portanto aprovam o plano de qualidade e seguran a do paciente ver tamb m GLD 1 6 e regularmente tomam conhecimento e agem sobre os relat rios do programa institucional para melhoria da qualidade e seguran a do paciente ver tamb m GLD 1 6 Elementos de Mensura o de QPS 1 1 Alideran a da institui o participa do desenvolvimento do plano de melhoria da qualidade e seguran a do paciente 2 Alideran a da institui o participa da medi o do programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente 3 Alideran a da institui o estabelece um processo ou mecanismo de supervis o do programa institucional de melhoria da qualidade e seguran a do paciente 4 Alideran a da institui o envia ao governo relat rios sobre o programa
414. nar quando ele est pronto para receber alta com base nas pol ticas e crit rios pertinentes ou indica es de refer ncia e alta estabelecidas pelo hospital Podem tamb m ser utilizados crit rios para determinar quando um paciente est em condi es de alta As necessidades de cuidado continuado podem implicar a necessidade de refer ncia para um m dico especialista para um fisioterapeuta ou at mesmo a necessidade de cuidados preventivos administrados em casa pela fam lia Um Se o l Acesso AO CuiDADO E CONTINUIDADE DO CuIpapo processo organizado necess rio para assegurar que quaisquer necessidades continuadas sejam atendidas por profissionais de sa de adequados ou por outras institui es O processo inclui a refer ncia de pacientes para institui es de cuidado fora da regi o quando necess rio Quando indicado o planejamento das necessidades continuadas do paciente deve ser iniciado o mais cedo poss vel A fam lia inclu da no processo de planejamento da alta sempre que apropriado para o paciente e para o atendimento de suas necessidades Quando a institui o permite que os pacientes deixem o hospital por um per odo de tempo determinado por exemplo uma licen a de fim de semana existe uma pol tica e um procedimento para orientar esse processo Elementos de Mensura o de ACC 3 1 Os paciente s o referidos e ou recebem alta com base no seu estado de sa de e necessidade de continuidade do cui
415. nclui a educa o do paciente de seus familiares ou daqueles que tomam decis es em seu nome sobre os riscos benef cios e alternativas relacionadas anestesia planejada e analgesia p s operat ria Esta discuss o faz parte do processo de obten o do consentimento para a anestesia incluindo seda o moderada e profunda conforme requerido no padr o PFR 6 4 EM 2 Um anestesiologista ou outro profissional qualificado fornece essa educa o Elementos de Mensura o de ASC 5 1 1 O paciente seus familiares e aqueles que tomam decis es em seu nome s o educados sobre os riscos benef cios e alternativas anest sicas ver tamb m PFR 6 4 EM 2 2 Um anestesiologista ou outro profissional qualificado fornece esta orienta o Padr o ASC 5 2 A anestesia empregada e a t cnica anest sica s o anotadas no prontu rio do paciente Prop sito de ASC 5 2 A anestesia e a t cnica anest sica empregadas s o anotadas no relato anest sico do paciente Elementos de Mensura o de 5 5 2 1 Aanestesia utilizada anotada no relato anest sico do paciente ver tamb m COP 2 1 EM 7 e 19 1 EM 4 2 At cnica anest sica empregada anotada no relato anest sico do paciente 3 Oanestesiologista e ou enfermeira de anestesia e os assistentes de anestesia est o identificados no prontu rio de anestesia do paciente Padr o ASC 5 3 O estado fisiol gico de cada paciente durante a anestesia
416. ndependentemente do fato de esses indiv duos serem indicados contratados empregados ou terem outro tipo de acordo com a institui o para prestar esses servi os Esses indiv duos s o os principais respons veis pelo cuidado ao paciente e pelos resultados desse cuidado Assim a institui o tem o n vel mais alto de responsabilidade em assegurar que esses profissionais estejam qualificados para prestar cuidado e tratamento seguros e eficazes aos pacientes A institui o assume esta responsabilidade e Conhecendo as leis e regulamentos que autorizam os profissionais para a pr tica independente e confirmando que a institui o tamb m permitir que esses profissionais trabalhem de forma independente na institui o e Reunindo todas as credenciais dispon veis dos prestadores de cuidado pelo menos evid ncias de forma o treinamento licen as atualizadas evid ncias de compet ncias atualizadas atrav s de informa es de outras institui es onde o profissional j atuou e ainda cartas de recomenda o e ou outras informa es que a institui o possa requerer como hist rico de sa de fotos e outras e e Verifica es de informa es essenciais como registro ou licen a atualizada principalmente quando esses documentos s o periodicamente renovados e quaisquer certifica es e evid ncias de cursos de p s gradua o conclu dos A institui o deve envidar todos os esfor os para verificar as informa es essencia
417. nder ou remover evid ncias durante a avalia o Uma vez que a institui o tenha encaminhado o formul rio de solicita o o Programa de Acredita o da JCI dever ser notificado de qualquer altera o dentro de 30 dias ou no m nimo 30 dias antes da data agendada para avalia o se houver uma mudan a na institui o que represente uma modifica o do informado no formul rio de solicita o No per odo entre as avalia es a institui o dever notificar o Programa de Acredita o da JCI dentro de 30 dias quando houver qualquer mudan as relativas estrutura controle da institui o ou nos servi os Dentre as informa es que devem ser informadas ao Programa de Acredita o da JCI est o as seguintes 1 Uma mudan a no nome e ou controle da institui o 2 Qualquer altera o da pessoa de contato que a institui o havia designado para as comunica es relativas acredita o 3 Qualquer altera o de pessoal na lideran a e ou na equipe de profissionais 4 Um aumento ou uma diminui o significativa no volume de servi os 5 Ainclus o ou aquisi o de um novo servi o de sa de 6 Aelimina o de um servi o de sa de existente 7 Uma altera o significativa nas instala es planta f sica da institui o O Programa de Acredita o da JCI solicita que as institui es permitam que apenas profissionais de tempo integral e com comprometimento total com a institui o e que n o seja profi
418. ndi es adequadas a estabilidade do produto 2 Assubst ncias controladas s o precisamente contabilizadas de acordo com a lei os regulamentos pertinentes 3 Os medicamentos e subst ncias qu micas utilizadas para a prepara o de medicamentos s o adequadamente etiquetados com rela o ao conte do prazo de validade e avisos 4 Todos os locais de armazenamento de medicamentos s o periodicamente inspecionados de acordo com a pol tica do hospital para garantir que esse armazenamento adequado 5 pol tica institucional define como os medicamentos trazidos de casa pelo paciente s o identificados e armazenados Padr o MMU 3 1 Existe uma pol tica institucional que orienta o armazenamento de medicamentos e de produtos de nutri o parenteral Prop sito de MMU 3 1 Certos tipos de medicamentos devido ao alto risco envolvido medicamentos radioativos a circunst ncias n o usuais medicamentos trazidos pelo paciente oportunidade de uso indevido ou abuso amostras de medicamentos e medicamentos de emerg ncia ou devido sua natureza particular produtos de nutri o parenteral s o mais bem gerenciados atrav s de pol ticas de orienta o ao armazenamento e controle do uso Essas pol ticas abordam o processo de recep o a identifica o dos medicamentos se necess rio o armazenamento e toda a distribui o Se o GERENCIAMENTO E Uso DE MEDICAMENTOS MMU Elementos de Me
419. ndi o subjacente Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International 23 Pol ticas e Procedimentos da JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O International Ission Joint Comm 24 e Um evento sentinela pode ocorrer devido cirurgia com procedimento errado local de interven o errado ou paciente errado e Tais eventos s o chamados sentinela porque sinalizam uma necessidade imediata de investiga o e resposta e Ostermos evento sentinela e erro m dico n o s o sin nimos nem todos os eventos sentinela decorrem de erro e nem todos os erros resultam em eventos sentinela Objetivos da Pol tica para Evento Sentinela A pol tica tem quatro objetivos 1 Ter um impacto positivo na melhoria do cuidado tratamento e servi os prestados ao paciente e na preven o de eventos sentinela 2 Focalizar a aten o da institui o que vivenciou um evento sentinela na identifica o das causas subjacentes ao evento e na mudan a dos sistemas e processos para reduzir a probabilidade de tal evento no futuro 3 Aumentar o conhecimento geral sobre eventos sentinela suas causas e estrat gias de preven o 4 Manter a confian a do p blico e das institui es acreditadas internacionalmente no processo de acredita o Padr es Relacionados a Eventos Sentinela Os padr es relativos qualidade e seguran a nesta publica
420. ndo uma ou mais das sete condi es listadas acima identificada a equipe do Programa de Acredita o da JCI notifica o diretor executivo s nior de acredita o e padr es e ou o diretor executivo do Programa de Acredita o da JCI para que a situa o seja analisada Com base no resultado da an lise e dependendo do risco identificado o presidente e diretor executivo da JCI poder ser notificado Uma decis o sobre os pr ximos passos ser tomada como por exemplo solicitar institui o que esclare a a informa o agendar uma avalia o focal de acompanhamento motivada ou outra atividade apropriada Quando os avaliadores entendem que a condi o foi fundamentada e n o resolvida ser recomendado ao Comit de Acredita o que a acredita o seja negada A institui o tem o direito de apelar desta decis o conforme descrito na Pol tica de Apela o da Decis o de Acredita o ver abaixo nesta mesma p gina P s Avalia o Revis o do Relat rio Oficial de Achados da Avalia o de Acredita o A institui o tem 7 dias a partir do recebimento do Relat rio Oficial de Achados da Acredita o para requerer por escrito ou atrav s de correio eletr nico a revis o do relat rio quanto aos achados da avalia o Esta solicita o de revis o deve ser acompanhada de dados e informa es adequadas que o sustentem O Comit de Acredita o da JCI apreciar esta solicita o de revis o e tomar a decis o
421. necem orienta o e treinamento para todos os profissionais em rela o aos deveres e responsabilidades no departamento ou servi o para o qual foram designados GLD 5 5 Os diretores avaliam o desempenho do departamento ou servi o assim como o desempenho dos profissionais Se o ll Governo LIDERAN A E DirE o GLD tica Institucional GLD 6 A institui o estabelece um arcabou o para o gerenciamento de quest es ticas que garante que o cuidado ao paciente seja prestado dentro das normas empresariais financeiras ticas e legais e que protege os pacientes e seus direitos GLD 6 1 O arcabou o institucional para o gerenciamento tico inclui os processos de marketing admiss es transfer ncia e alta e de divulga o de propriedade e quaisquer conflitos de interesse empresarial e profissional que possam entrar em choque com os interesses dos pacientes Padr o GLD 6 2 O arcabou o institucional para o gerenciamento tico d suporte s decis es ticas nos processos de cuidado e nos servi os n o cl nicos Governo Lideran a 175 e Dire o GLD JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Governo Lideran a e Dire o GLD 176 Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Governo da Institui o Padr o GLD 1 As responsabilidades e a presta o de contas do governo est o descritas em estatutos pol ticas
422. nforma es adequadas para identificar o paciente 3 O prontu rio cl nico do paciente cont m informa es adequadas para apoiar o diagn stico ver tamb m 5 7 3 4 O prontu rio cl nico do paciente cont m informa es adequadas para justificar o cuidado e o tratamento prestados ver tamb m ASC 7 3 EM 2 5 O prontu rio cl nico do paciente cont m informa es adequadas para documentar a evolu o e os resultados do tratamento ver tamb m 1 5 EM 1 2 prop sito COP 5 EM 4 ASC 5 2 1 ASC 5 3 2 5 6 EM 2 ASC 7 3 EM 3 e MMU 4 3 1 Elementos de Mensura o de 1 19 1 1 1 Os prontu rios cl nicos dos pacientes de emerg ncia incluem o hor rio de chegada 2 Os prontu rios cl nicos dos pacientes de emerg ncia incluem as conclus es ao t rmino do tratamento 3 Os prontu rios cl nicos dos pacientes de emerg ncia incluem as condi es do paciente na alta 4 Os prontu rios cl nicos dos pacientes de emerg ncia incluem as instru es para continuidade do cuidado Gerenciamento da Comunica o 237 e Informa o MCI JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Gerenciamento da Comunica o e Informa o MCI 238 Padr o 1 19 2 A pol tica da institui o identifica as pessoas autorizadas a fazer anota es no prontu rio cl n
423. nforma es est o documentadas no prontu rio do paciente 4 Pol ticas e ou procedimentos escritos d o suporte a uma pr tica consistente Padr o 1 2 No momento da interna o os pacientes e seus familiares recebem informa es sobre o cuidado proposto os resultados esperados e poss veis despesas de responsabilidade do paciente relativas ao seu cuidado Prop sito de ACC 1 2 Durante o processo de interna o os pacientes e seus familiares recebem informa o suficiente para tomar uma decis o informada As informa es fornecidas incluem aspectos relativos ao cuidado proposto aos resultados esperados e a quaisquer despesas de responsabilidade do paciente ou de seus familiares quando n o pagas por uma fonte p blica ou privada Quando existem restri es financeiras relativas aos custos do tratamento a institui o busca maneiras de superar essas restri es Essas informa es podem ser fornecidas por escrito ou verbalmente e devem estar anotadas no prontu rio Elementos de Mensura o de ACC 1 2 1 O paciente e seus familiares recebem informa es na admiss o ver tamb m 2 prop sito do padr o As informa es incluem o cuidado proposto ver tamb m MCI 2 EMs 1 e 2 As informa es incluem os resultados esperados do cuidado As informa es incluem quaisquer despesas esperadas para o paciente ou familiares LD D P N As informa es s o suficientes para o
424. nhecem as pol ticas e procedimentos referentes aos direitos dos pacientes s o capazes de explicar suas responsabilidades na prote o a esses direitos 5 Pol ticas e procedimentos orientam d o suporte aos direitos do paciente e familiares na institui o Padr o PFR 1 1 O cuidado prestado na institui o considera e respeita as cren as e valores do paciente Padr o PFR 1 1 1 A institui o tem um processo para responder s solicita es do paciente e de sua fam lia relativas a servi os pastorais ou pedidos similares relacionados s cren as espirituais e religiosas do paciente Prop sito de PFR 1 1 e PFR 1 1 1 Cada paciente traz seu pr prio conjunto de cren as e valores para o processo do cuidado Alguns desses valores e cren as s o comuns a todos os pacientes em geral aqueles de origem cultural e religiosa Outros s o individuais Todos os pacientes s o encorajados a expressar suas cren as de uma forma que respeite as cren as dos outros Se o l Direitos DOS PACIENTES E FAMILIARES Cren as e valores fortemente estabelecidos podem ter impacto significativo no processo de cuidado e na resposta do paciente ao tratamento Por isso cada profissional de sa de deve procurar situar os cuidados e servi os prestados no contexto das cren as e valores do paciente Quando um paciente ou familiar manifesta o desejo ou necessidade de falar com uma pessoa relacionada s suas necessidades re
425. nipular estocar e utilizar plano para FMS 5 195 196 planos escritos para gerenciar riscos no ambiente FMS 2 192 193 rotulagem de FMS 5 195 196 programa de gerenciamento de risco da instala o ambiente coleta de dados para melhoria FMS 3 1 193 194 indiv duo respons vel pelo FMS 3 193 194 monitoramento do FMS 3 193 194 supervis o e dire o do FMS 3 193 194 prote o contra inc ndios evacua o da instala o FMS 7 2 197 198 sa das da instala o 5 7 1 197 198 papel dos profissionais FMS 7 2 197 198 planos escritos para gerenciar riscos no ambiente FMS 2 192 193 programa de prote o contra inc ndio e fuma a desenvolvimento e implementa o do FMS 7 197 198 programa de prote o contra inc ndio e fuma a incluindo detec o do fogo e fuma a FMS 7 1 197 198 programa de prote o contra inc ndio e fuma a incluindo elimina o do fogo e fuma a FMS 7 1 197 198 riscos de seguran a contra inc ndio redu o dos FMS 7 3 198 199 treinamento dos profissionais para 5 7 2 197 198 sistemas de detec o e elimina o inspe o e teste de FMS 7 2 197 198 prote o e seguran a reas de risco de seguran a monitoramento das FMS 4 194 195 aperfei oamento de ou substitui o dos sistemas constru o ou componentes FMS 4 2 194 195 constru o gerenciamento do risco durante FMS 4 194 195 crach s de identifica o FMS 4 194 195 inspe o de insta
426. nistra o de medicamentos inclui um processo para verificar se a medica o est correta de acordo com a prescri o Prop sito de MMU 6 1 A administra o segura de medicamentos inclui a seguinte verifica o a medica o com a prescri o ou receita b hor rio e frequ ncia de administra o com a prescri o ou receita c dosagem com a prescri o ou receita d via de administra o com a prescri o ou receita e e identifica o do paciente pontuado em IPSG 1 EM 3 A institui o define o processo de verifica o a ser utilizado na administra o de medicamentos Quando a medica o preparada e dispensada na unidade de cuidado ao paciente o processo para revis o descrito em MMU 5 1 tamb m deve ser executado por um indiv duo qualificado Elementos de Mensura o de MMU 6 1 1 As medica es s o conferidas com a prescri o ou requisi o 2 As doses dos medicamentos s o conferidas com a prescri o ou requisi o 3 Avia de administra o conferida com a prescri o ou requisi o 4 As medica es s o administradas na hora certa 5 As medica es s o administradas da forma prescrita e anotadas no prontu rio do paciente Se o GERENCIAMENTO E Uso DE MEDICAMENTOS MMU Padr o MMU 6 2 Pol ticas e procedimentos regem os medicamentos trazidos para a institui o para auto administra o pelo paciente ou como amostras Prop sito de MMU 6 2
427. nistrados em cada unidade de cuidado de acordo com a pol tica institucional Em outros casos em que h uma grande farm cia central ela pode organizar e controlar os medicamentos de toda a institui o O gerenciamento eficaz do uso de medicamentos inclui todos os setores da institui o pacientes internados e externos e unidades especializadas A legisla o e os regulamentos aplic veis est o incorporados estrutura organizacional e s opera es do sistema de gerenciamento dos medicamentos utilizados na institui o Para assegurar a efici ncia e efetividade do gerenciamento e uso de medicamentos a institui o executa uma revis o dos sistemas pelo menos uma vez por ano A revis o anual re ne todas as informa es e experi ncias relacionadas ao gerenciamento de medicamentos As informa es e experi ncias incluem por exemplo e O desempenho do sistema no que se refere a sele o e aquisi o de medicamentos estoque prescri o e transcri o preparo e dispensa o e administra o e monitoramento e Monitoramento resultante de mudan as na lista de medicamentos tal como adi o de f rmacos e Monitoramento de erros de medica o e quase falhas e Necessidades de educa o identificadas e Inclus o de novas pr ticas baseadas em evid ncias A revis o possibilita institui o identificar as necessidades e prioridades de melhorias sist micas continuadas na qualidade e segur
428. no de valida o de dados que inclui os elementos de a at f mencionados no prop sito 3 O processo de valida o de dados inclui pelo menos as medidas requeridas em QPS 3 1 Padr o QPS 5 1 Quando a institui o publica dados ou exp e dados em um website p blico os l deres da institui o garantem a confiabilidade dos dados Prop sito de QPS 5 1 Quando uma institui o publica dados relativos a resultados cl nicos seguran a do paciente ou outros tipos de dados ou torna p blicos os dados de outra forma como apresenta o em um website ela tem a obriga o tica de oferecer ao p blico as informa es mais precisas e confi veis Os l deres da institui o s o respons veis por garantir que os dados sejam precisos e confi veis Esta confiabilidade pode ser estabelecida atrav s de um processo interno de avalia o da validade dos dados ou alternativamente podem ser julgados como v lidos por uma terceira parte independente Elementos de Mensura o de QPS 5 1 1 Os l deres da institui o assumem a responsabilidade pela confiabilidade dos dados e resultados da qualidade tornados p blicos 2 Os dados tornados p blicos foram avaliados quanto confiabilidade e validade Padr o QPS 6 A institui o utiliza um processo definido para identificar e gerenciar eventos sentinela Prop sito de QPS 6 Cada institui o estabelece uma defini o operacional de evento sentinela que inc
429. nstitui es acreditadas pela Joint Commission International JCI no mbito dos Padr es Internacionais para Hospitais O prop sito das IPSG promover melhorias espec ficas na seguran a do paciente As metas destacam as reas problem ticas na assist ncia sa de e apresentam solu es consensuais para esses problemas baseadas em evid ncias e em opini es de especialistas Admitindo se que o correto desenho do sistema fundamental para a presta o de cuidados seguros e de alta qualidade as metas geralmente concentram se em solu es que abranjam todo o sistema sempre que poss vel As metas s o estruturadas da mesma forma que os outros padr es incluindo um padr o a meta um prop sito e elementos de mensura o As metas s o pontuadas de forma semelhante aos outros padr es como conforme parcialmente conforme ou n o conforme As Regras de Decis o de Acredita o incluem a conformidade com as IPSG como uma regra de decis o distinta Metas Veja a seguir a lista de todas as metas Elas s o apresentadas aqui para sua conveni ncia sem seus requisitos prop sitos ou elementos de mensura o Para mais informa es a respeito destas metas favor dirigir se pr xima se o deste cap tulo Metas Prop sitos e Elementos de Mensura o IPSG1 Identificar os Pacientes Corretamente IPSG2 Melhorar a Comunica o Efetiva IPSG3 Melhorar a Seguran a de Medicamentos de Alta Vigil ncia IP
430. nstitui o Tais informa es podem ainda ajudar os pacientes e financiadores a tomarem decis es informadas em rela o sele o da institui o de sa de e dos prestadores de cuidados de sa de Ao mesmo tempo importante manter a confidencialidade de determinadas informa es para estimular a honestidade no processo de acredita o Essa honestidade facilita a melhoria da qualidade dos cuidados de sa de para o benef cio da popula o Favor dirigir se se o sobre confidencialidade para informa es espec ficas sobre esta quest o Exposi o e Utiliza o da Outorga de Acredita o fornece a cada institui o um certificado de acredita o poca da acredita o inicial e nas renova es subsequentes O certificado n o cobrado C pias adicionais do certificado podem ser adquiridas com O certificado e suas c pias continuam a ser propriedade da JCI e devem ser devolvidos se e for emitido um novo certificado para a institui o que reflita uma altera o no ou e a acredita o for retirada ou negada por qualquer raz o A institui o acreditada pela JCI deve informar para o p blico de maneira precisa a natureza e o significado da outorga da acredita o Portanto a institui o n o deve apresentar de forma imprecisa seu status de acredita o nem as unidades ou servi os aos quais a outorga se aplica A JCI fornecer a cada institui o acreditada as diretrizes a
431. nstitui o sofrer modifica es em sua estrutura propriedade ou em seus servi os ela deve notificar JCI JCI determinar ent o a necessidade de reavaliar a institui o e ou conferir uma nova decis o de acredita o Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International Joint Commission International JCI Linha do Tempo do Processo de Acredita o Jornada de Melhoria cont nua da Qualidade 5 9 pNasas antas do orazo para avalia o 0127121 Envie a solicita o atualizada agende reavalia o trienal de acredita o JCI Receba da a Decis o da Acredita o e o Relat rio Oficial de Achados da Avalia o de Acredita o Avalia o de Acredita o O l der da equipe entra em contato com a institui o para determinar a agenda da avalia o Receba e preencha o Contrato da Avalia o e o Formul rio de Instru o de Viagem Envie a solicita o da avalia o e agende as datas da avalia o Obtenha o Manual de Padr es JCI e inicie a prepara o J para a acredita o JCI Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 12 Pr Avalia o Como se Candidatar Acredita o Uma institui o de sa de que deseje ser acreditada inicia o processo de acredita o ao
432. nsura o de MMU 3 1 1 A pol tica institucional define a forma adequada de armazenamento dos produtos de nutri o 2 A pol tica institucional define o armazenamento de medicamentos radioativos investigativos e similares 3 A pol tica institucional define o armazenamento e controle de amostras de medicamentos 4 Todo armazenamento est de acordo com a pol tica da institui o Padr o MMU 3 2 Quando armazenados fora da farm cia os medicamentos de emerg ncia est o dispon veis monitorados e em seguran a Prop sito de MMU 3 2 Quando ocorrem situa es de emerg ncia com os pacientes o r pido acesso aos medicamentos de emerg ncia cr tico Cada institui o planeja o local de guarda desses medicamentos e os medicamentos a serem fornecidos a esses setores Por exemplo antagonistas de efeitos anest sicos est o dispon veis no centro cir rgico Arm rios carrinhos bolsas ou caixas de emerg ncia podem ser utilizados com essa finalidade Para garantir o acesso aos medicamentos de emerg ncia quando necess rio a institui o estabelece um procedimento ou processo para a preven o de abuso roubo ou perda dos medicamentos O processo assegura a reposi o dos medicamentos ap s o seu uso deteriora o ou perda da validade Portanto a institui o conhece o equil brio entre o pronto acesso e a seguran a nesses locais onde os medicamentos de emerg ncia s o armazenados Elementos de Mensura
433. nte na medida em que por exemplo um terremoto danifique reas de cuidado ao paciente ou uma gripe impe a os profissionais de irem trabalhar Para responder de maneira eficaz a institui o desenvolve um plano e um programa para gerenciar tais emerg ncias O plano estabelece processos para a identifica o do tipo probabilidade e consequ ncias dos perigos amea as e eventos b determina o do papel da institui o durante tais eventos c estrat gias de comunica o para eventos d gerenciamento de recursos durante os eventos incluindo fontes alternativas e gerenciamento das atividades cl nicas durante os eventos incluindo locais alternativos para a presta o de cuidados f identifica o e designa o de atribui es e responsabilidades aos profissionais durante um evento e 9 processo para gerenciar emerg ncias quando as responsabilidades pessoais dos profissionais conflitam com a responsabilidade da institui o para aloca o dos profissionais necess rios ao atendimento dos pacientes O plano de prepara o para desastres testado como se segue e Um teste anual do plano completo internamente ou como parte do plano da pr pria institui o ou e Um teste dos elementos cr ticos de c at g do plano durante ano Se a institui o vivencia um desastre real p e em pr tica seu plano e relata o ocorrido isto equivaler a um teste anual SE O ll GERENCIAMENTO E SEGURAN A DAS INSTALA ES FMS
434. ntes imunodeprimidos COP 3 5 103 104 popula es vulner veis COP 3 1 at COP 3 9 103 104 sangue e hemoderivados uso e administra o de COP 3 3 103 104 servi os de ressuscita o COP 3 2 103 104 tratamento de suporte vida COP 3 4 103 104 uso de conten o COP 3 7 103 104 Pacientes de emerg ncia avalia o m dica e de enfermagem de 1 3 1 79 80 cirurgia anota o e diagn stico pr operat rio antes da AOP 1 3 1 75 76 exames de urg ncia resultado em tempo adequado AOP 5 3 AOP 6 4 85 92 pol ticas e procedimentos para o cuidado de COP 3 1 103 104 processo de interna o ACC 1 1 39 40 prontu rios cl nicos do paciente informa es contidas nos AOP 1 3 1 19 1 75 76 237 qualifica es dos indiv duos que realizam avalia es AOP 3 82 servi os de anestesia de emerg ncia ASC 1 111 Pacientes dependentes de lcool avalia es iniciais AOP 1 8 79 80 Pacientes dependentes de drogas avalia o do processo AOP 1 8 79 80 Pacientes idosos agress o prote o contra PFR 1 4 58 pol ticas e procedimentos para o cuidado ao COP 3 8 107 108 processo de avalia o para 1 8 80 83 84 prote o dos direitos dos PFR 1 5 58 59 Pacientes imunodeprimidos pol ticas e procedimentos para o cuidado a COP 3 5 103 104 processo de avalia o para AOP 1 8 79 80 Pacientes psiqui tricos processo de avalia o para AOP 1 8 79 80 Pacientes quimioter pico
435. nto parte do procedimento SE O GERENCIAMENTO E Uso DE MEDICAMENTOS MMU Para facilitar a revis o existe um registro perfil de todos os medicamentos administrados a um paciente com exce o de medicamentos de emerg ncia e dos administrados como parte de um procedimento Quando s o utilizados programas informatizados de verifica o cruzada de intera es entre f rmacos e de alergias a f rmacos o programa atualizado de acordo com um planejamento adequado Elementos de Mensura o de MMU 5 1 1 Ainstitui o define as informa es especificamente relacionadas ao paciente que s o necess rias um processo de revis o eficaz ver tamb m 4 EMs 1 e 3 2 Salvo as exce es mencionadas no prop sito cada requisi o ou prescri o revisada quanto sua pertin ncia antes da dispensa o e administra o e inclui os elementos de a at 9 do prop sito deste padr o Portanto cada prescri o ou requisi o avaliada para verificar sua adequa o 3 Em caso de d vida existe um processo para se entrar em contato com o profissional que prescreveu ou solicitou o medicamento 4 Os profissionais autorizados a rever as requisi es e prescri es s o competentes para isto revis o facilitada pela utiliza o um prontu rio perfil de todos os pacientes em uso de medica o 6 Quando utilizado um programa informatizado de verifica
436. nto incluindo resultados n o previstos e sobre quem ir inform los PFR 2 2 A institui o informa aos pacientes seus direitos e responsabilidades relacionados recusa ou interrup o do tratamento PFR 2 3 institui o respeita os desejos e prefer ncias do paciente em submeter se ou n o a medidas de ressuscita o ou a outros tratamentos de sustenta o da vida PFR 2 4 institui o ap ia o direito do paciente avalia o e gerenciamento da dor de forma apropriada PFR 2 5 Ainstitui o ap ia o direito do paciente assist ncia respeitosa com compaix o no fim da sua vida A institui o informa aos pacientes e seus familiares os processos existentes para receber e agir no caso de reclama es conflitos e diverg ncias de opini o sobre o cuidado e sobre o direito do paciente de participar desses processos Os profissionais da institui o s o educados sobre seu papel na identifica o das cren as e valores dos pacientes e na prote o dos direitos dos pacientes Todos os pacientes s o informados sobre seus direitos e responsabilidades de uma maneira e em uma linguagem que possam compreender Se o l Direitos DOS PACIENTES E FAMILIARES Consentimento Informado PFR 6 O consentimento informado do paciente obtido atrav s de um processo definido pela institui o e implementado por profissionais treinados em uma linguagem que o paciente possa compreender PFR 6 1 Os pacientes e se
437. nto servi os habilita o reabilita o ou outros programas solicitados para o indiv duo pela institui o ou rede 247 rio z Gloss rio 7 Gloss JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O 248 processos Uma s rie de a es ou atividades que transformam os insumos recursos em resultados servi os Por exemplo um programa de educa o de sa de rural ir requerer que a equipe desenvolva uma estrat gia de educa o prepare materiais educativos e ministre as aulas profissionais Ver corpo profissional profissionais n o cl nicos Ver corpo profissional profissional de sa de Qualquer pessoa que tenha completado um curso de qualifica o e esteja habilitado em algum campo da sa de Isso inclui m dicos dentistas enfermeiros ou outros profissionais de sa de Os profissionais de sa de geralmente s o licenciados por uma ag ncia do governo ou certificados por uma organiza o profissional programa de gerenciamento de risco Atividades cl nicas e administrativas que as institui es implementam para identificar avaliar e reduzir o risco de les es aos pacientes funcion rios e visitantes e o risco de preju zos para a pr pria institui o programas de laborat rios especializados Programas que incluem disciplinas laboratoriais tais como bioqu mica incluindo toxicologia testes de drogas terap uticas e testes d
438. nto ou servi o para o qual o profissional designado conduz a avalia o 4 Ainstitui o define a periodicidade da avalia o cont nua dos profissionais que n o s o da rea cl nica 5 Existe no m nimo uma avalia o documentada dos profissionais que n o s o da rea cl nica cada ano ou com maior frequ ncia conforme definido pela institui o Padr o SQE 5 Existem informa es documentadas sobre cada membro do corpo profissional Prop sito de SQE 5 Cada membro do corpo profissional da institui o tem um prontu rio s com informa es sobre suas qualifica es resultados das avalia es e o hist rico de seu trabalho O processo e os registros necess rios para os profissionais da rea cl nica incluindo aqueles com permiss o para pr tica independente est descrito em SQE 9 para corpo m dico em SQE 12 para corpo de enfermagem e em SQE 15 para outros corpos profissionais Os registros s o padronizados e mantidos atualizados de acordo com a pol tica da institui o Elementos de Mensura o de SQE 5 institui o mant m as informa es funcionais de cada profissional Os prontu rios funcionais cont m as qualifica es dos membros do corpo profissional Os prontu rios funcionais cont m a descri o do cargo dos membros do corpo profissional quando aplic vel Os prontu rios funcionais cont m o hist rico de trabalho de cada profissional Os prontu rios funcionais con
439. o 7 Ag ncias de sa de p blica relato s 10 6 170 Agenda para avalia o 2 11 12 Agress o prote o contra PFR 1 4 58 gua disponibilidade de FMS 9 200 fontes alternativas de FMS 9 1 200 monitoramento da qualidade FMS 10 1 201 Agulhas e instrumentos p rfuro cortantes descarte 7 3 167 Agress o f sica prote o contra PFR 1 4 58 Alfabetiza o e n vel educacional PFE 2 1 136 Alimentos e terapia nutricional alimentos e terapia nutricional apropriados COP 4 105 alimentos fornecidos por familiares COP 4 105 avalia es nutricionais AOP 1 6 78 educa o do paciente em PFE 4 137 escolha dos alimentos COP 4 105 leis regulamentos e seguran a COP 4 1 105 nutri o enteral COP 4 1 105 prepara o segura armazenamento e distribui o de COP 4 1 105 preparo e manuseio de alimentos COP 4 1 105 prescri o de COP 4 105 produtos de nutri o armazenamento MMU 3 1 124 terapia nutricional COP 5 106 Amea a sa de e seguran a avalia es focais motivadas e 16 18 identifica o durante a avalia o 16 18 20 pol tica sobre 17 18 19 pol tica sobre evento sentinela 26 pol tica sobre o risco de ter a Acredita o negada 20 21 Amostras de medicamentos armazenamento MMU 3 1 124 125 An lise de causa raiz 27 28 154 An lise e apela o da decis o de acredita o 17 21 Anestesia e seda o Ver tamb m padr es de Anestesia e
440. o Padr o IPSG 4 A institui o desenvolve uma abordagem para assegurar a realiza o de cirurgias com local de interven o correto procedimento correto e paciente correto Prop sito de IPSG 4 Cirurgias com local de interven o errado procedimento errado e paciente errado s o ocorr ncias assustadoramente comuns nas institui es de sa de Estes erros s o o resultado de uma comunica o ineficaz ou inadequada entre os membros da equipe cir rgica da falta de envolvimento do paciente na marca o do local da interven o e da aus ncia de procedimentos para verifica o do s tio cir rgico Al m disso a avalia o inadequada do paciente a revis o inadequada do prontu rio m dico uma cultura que n o ap ia a comunica o aberta entre os membros da equipe cir rgica problemas relacionados a escritas ileg veis e o uso de abrevia es s o fatores que contribuem frequentemente para esses erros As institui es precisam desenvolver de modo colaborativo uma pol tica e ou procedimento que seja eficaz na elimina o deste alarmante problema A pol tica inclui uma defini o de cirurgia que incorpore pelo menos aqueles procedimentos investigativos e ou de tratamento de doen as e dist rbios do corpo humano e que envolvam incis o remo o altera o ou inser o de endosc pios diagn sticos terap uticos A pol tica se aplica a todas as unidades da institui o onde esses procedimentos sejam realizados As
441. o MMU 3 3 125 medicamentos investigativos armazenamento MMU 3 1 124 125 medicamentos radioativos armazenamento MMU 3 1 124 125 medicamentos trazidos pelo paciente MMU 3 124 produtos de nutri o armazenamento MMU 3 1 124 125 rotulagem de medicamentos e subst ncias qu micas MMU 3 124 sistema de recolhimento de medicamentos MMU 3 3 129 subst ncias controladas armazenamento e contagem MMU 3 124 lista de padr es 119 120 medicamentos trazidos pelo paciente MMU 3 MMU 6 2 124 131 monitorando efeitos adversos observa o e documenta o de MMU 7 131 erros de medica o e quase falhas relato de MMU 7 1 132 pol tica para MMU 7 131 organiza o e gerenciamento leis e regulamentos conformidade com MMU 1 121 pol tica sobre o uso de medicamentos MMU 1 121 revis o do sistema de gerenciamento de medicamentos MMU 1 121 preparo e dispensa o leis e regulamentos conformidade com MMU 5 128 prepara o segura MMU 5 128 produtos de compostos est reis MMU 5 128 revis o de receitas e prescri es MMU 5 1 128 129 sistema de dispensa o e distribui o MMU 5 2 129 prescri o e transcri o compara o com as prescri es iniciais com lista de medicamentos MMU 4 6 126 lista atualizada de medica es no prontu rio do paciente MMU 4 6 126 pol ticas e procedimentos para MMU 4 6 126 prescri o ou receita completa elementos da MMU 4 1 126 127 prescri es ou re
442. o ou prescri o Isto ocorre antes da dispensa o ou antes da administra o quando os medicamentos s o dispensados em locais outros que n o a farm cia Quando surgem d vidas feito contato com o indiv duo que prescreveu ou requisitou o medicamento O processo de revis o de uma requisi o ou prescri o antes da dispensa o inclui a avalia o por um profissional treinado dos seguintes aspectos a pertin ncia da droga dose frequ ncia e via de administra o b duplicidade terap utica c alergias ou sensibilidades reais ou potenciais d intera es reais ou potenciais entre medicamentos e entre medicamentos e alimentos e varia es em rela o aos crit rios da institui o para o uso f peso do paciente e outras informa es fisiol gicas e 9 outras contra indica es Os profissionais que revisam as requisi es ou prescri es m dicas s o competentes para isso em virtude da educa o e treinamento recebidos conforme especificado na atribui o de privil gios ou demonstraram compet ncia no processo de revis o Al m disso a revis o para pertin ncia pode n o ser necess ria ou apropriada em uma situa o de emerg ncia ou quando o m dico respons vel pela prescri o est presente para requisitar administrar e monitorar o paciente por exemplo na sala de cirurgia ou no departamento de emerg ncia ou ainda no caso de interven es para diagn stico por imagem em que o medicame
443. o se a acredita o inicial deve ser outorgada ou negada institui o ou se a condi o atual de acredita o da institui o deve ser mantida ou revogada 6 O Comit de Acredita o ir rever os relat rios da avalia o focal de acompanhamento nas seguintes situa es O Comit rever todos os relat rios das institui es que n o conseguirem atender as regras de decis o a recomenda o da equipe para Acredita o Negada incluindo avalia o focal conduzida como avalia o de acompanhamento avalia o motivada ou avalia o de extens o O Comit rever os relat rios de qualquer institui o que a equipe acredite ter quest es de conformidade fora do comum incluindo o fato de a institui o ter sido classificada como Em risco de acredita o negada O Comit rev o relat rio de qualquer institui o que conteste ou discuta os achados contidos no Relat rio Final de Achados da Avalia o A apela o das decis es de acredita o seguir a pol tica aprovada a Pol tica de Apela o da Decis o de Acredita o ver p gina 21 7 O Comit de Acredita o da JCI levar em considera o a recomenda o da equipe da JCI em sua pr xima reuni o agendada e tomar a decis o final de acredita o 8 A institui o notificada sobre a decis o de acredita o dentro de 60 dias ap s o t rmino da avalia o focal e de 10 dias ap s a a o do Comit de Acredita o A equ
444. o GLD 6 1 O arcabou o institucional para o gerenciamento tico inclui os processos de marketing admiss es transfer ncia e alta e de divulga o de propriedade e quaisquer conflitos de interesse empresarial e profissional que possam entrar em choque com os interesses dos pacientes Padr o GLD 6 2 O arcabou o institucional para o gerenciamento tico d suporte s decis es ticas nos processos de cuidado e nos servi os n o cl nicos Prop sito de GLD 6 a GLD 6 2 As institui es de sa de t m uma responsabilidade tica e legal para com seus pacientes e sua comunidade Os l deres compreendem essas responsabilidades na medida em que se aplicam s atividades cl nicas e empresariais da institui o As a es da institui o relacionadas aos incentivos financeiros devem ser compat veis com os valores e tica da institui o Os l deres criam documentos para orientar o estabelecimento de um arcabou o consistente para a execu o dessas responsabilidades Ao criar este arcabou o os l deres institucionais consideram as normas nacionais e internacionais relacionadas aos direitos humanos e tica profissional A institui o opera dentro deste arcabou o para e revelar sua titularidade e quaisquer conflitos de interesse e apresentar honestamente seus servi os aos pacientes e definir pol ticas claras de admiss o transfer ncia e alta e faturar corretamente seus servi os e e dirimir conflitos quando incenti
445. o armazenamento e manuseio de FMS 11 1 203 204 inspe o teste e manuten o do sistema FMS 10 201 202 Gerenciamento da Comunica o e Informa o agregar dados e informa es banco de dados externos utiliza o ou participa o no MCI 20 2 239 240 literatura cient fica e gerencial 21 239 240 processo para 20 1 239 240 utiliza o de MCI 20 239 240 comunidade comunica o com a 1 228 dados e informa es formato e m todos de dissemina o MCI 14 234 decis es de tecnologia da informa o MCI 15 234 235 informa o e estado de sa de do paciente comunica o sobre MCI 6 230 transfer ncia com o paciente 8 231 integridade dos dados 11 233 lista de padr es 225 226 pacientes e familiares comunica o com formato e linguagem para 3 229 informa es sobre cuidado e servi os MCI 2 228 padroniza o das terminologias c digos e abrevia es 13 234 pol tica sobre reten o de prontu rios dados e informa es MCI 2 233 pol ticas e procedimentos desenvolvimento e manuten o das 18 236 Indice Remissivo 7 259 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O Indice Remissivo 7 privacidade confidencialidade da informa o 1 10 232 233 processo de comunica o para comunica o eficiente 20 239 240 pr
446. o conformidade com os Padr es ou Condi es que Constituam Amea a Vida a 21 An lise da Resposta da Institui o a 22 A o do Comit de Acredita o da JCI 22 Informa es Sobre o Status de Acredita o Dispon veis para o P blico 22 Exposi o e Utiliza o da Outorga de Acredita o 22 Manuten o da Acredita c o U u u 23 Ocorr ncias a Serem Notificadas Entre as Avalia es 23 Prop sito eaaa ea 23 Politicieni aa aa Du ia 23 his 23 ansa Objetivos da Pol tica para Evento Sentinela Padr es Relacionados a Eventos Sentinela a D fini ao de Evento Sentihela Expectativas quanto Resposta da Institui o a um Evento Sentinel
447. o custo total ou de parte do cuidado durante a interna o ou ap s a alta Muitos indiv duos qualificados podem estar envolvidos na avalia o de um paciente O mais importante que as avalia es estejam completas e dispon veis ver tamb m 7 2 para os profissionais que prestam cuidados aos pacientes ver tamb m 1 7 EM 1 sobre avalia o da dor Elementos de Mensura o de AOP 1 2 1 Todos os pacientes internados e externos s o submetidos a uma avalia o inicial que inclui uma historia exame f sico que est o de acordo com os requisitos da pol tica do hospital ver tamb m AOP 1 1 EM 3 2 Todos os pacientes s o submetidos a uma avalia o psicol gica inicial baseada em suas necessidades 3 Todos os pacientes s o submetidos a uma avalia o s cio econ mica inicial baseada em suas necessidades 4 Aavalia o inicial resulta em um diagn stico inicial Padr o AOP 1 3 As necessidades de cuidados m dicos e de enfermagem s o identificadas na avalia o inicial do paciente e registradas no prontu rio cl nico Padr o AOP 1 3 1 A avalia o das necessidades de cuidados m dicos e de enfermagem dos pacientes em situa o de emerg ncia baseada em suas necessidades e condi es Prop sito de AOP 1 3 e AOP 1 3 1 O resultado principal da avalia o inicial do paciente a identifica o de suas necessidades m dicas e de enfermagem para dar in cio ao cui
448. o de medicamento ou uma nova classe de f rmacos existe um processo para monitorar a adequa o da indica o como a droga prescrita dose ou via por exemplo e quaisquer eventos adversos inesperados ou condi es associadas nova droga durante o per odo introdut rio A lista revisada pelo menos uma vez por ano com base em informa es sobre seguran a efic cia uso e eventos adversos Como parte do processo de gerenciamento dos medicamentos tamb m necess rio assegurar que os mesmos est o protegidos contra perda ou roubo na farm cia ou em qualquer outro local onde sejam estocados ou dispensados Elementos de Mensura o de MMU 2 1 1 Existe um m todo para supervisionar o uso de medicamentos na institui o 2 Os medicamentos est o protegidos contra perda ou roubo em toda a institui o 3 Os profissionais de sa de envolvidos com os processos de prescri o dispensa o administra o e monitoramento do paciente est o envolvidos na avalia o e manuten o da lista de medicamentos 4 As decis es de inclus o ou remo o de medicamentos da lista s o orientadas por crit rios 5 Quando medicamentos s o adicionados lista existe um processo ou mecanismo para monitorar como droga utilizada e a ocorr ncia de quaisquer eventos adversos imprevistos 6 Alista revisada pelo menos uma vez por ano com base em informa es sobre efic cia e seguran a Padr o MMU 2 2
449. o de propriedade e opera o da institui o e PFR 2 A institui o ap ia o direito dos pacientes e familiares de participar no processo do cuidado Um novo elemento de mensura o requer que a institui o ofere a ou facilite uma segunda opini o quando requerida pelo paciente 5 3 1 Existe um processo para relatar resultados cr ticos de exames diagn sticos Este um padr o novo para incorporar o processo importante da seguran a do paciente relacionado comunica o de resultados cr ticos de exames laboratoriais JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O MMU 4 6 A prescri o medicamentosa inicial comparada lista de medicamentos que o paciente vinha usando antes da interna o de acordo com o processo estabelecido pela institui o Este novo elemento de mensura o uma etapa importante da seguran a em medicamentos e necess ria para facilitar o processo de reconcilia o medicamentosa para cada paciente e QPS 5 A institui o usa um processo interno para validar os dados Este padr o foi reescrito para enfatizar a responsabilidade da institui o pela coleta e valida o dos dados referentes melhoria de qualidade e QPS 5 1 Quando a institui o publica dados ou exp e dados em um web site p blico os l deres da institui o garantem a confiabilidade dos dados Este padr o agora afirma que quando
450. o de Cuidados a Todos os Pacientes COP1 Pol ticas e procedimentos orientam a uniformiza o do cuidado a todos os pacientes de acordo com as leis e regulamentos aplic veis COP2 Existe um processo para integrar e coordenar o cuidado prestado a cada paciente Cuidado aos Pacientes 97 COP Cuidado aos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O COP 98 COP 2 1 COP 2 2 COP 2 3 COP 2 4 O cuidado prestado a cada paciente planejado e anotado em seu prontu rio Os profissionais autorizados a prescrever fazem o registro da prescri o no prontu rio do paciente em local padronizado Os procedimentos realizados s o anotados no prontu rio do paciente Os pacientes e seus familiares s o informados sobre os resultados do cuidado e do tratamento incluindo resultados imprevistos Cuidado aos Pacientes de Alto Risco e Disponibiliza o de Servi os de Alto Risco COP3 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes de alto risco e a disponibiliza o de servi os de alto risco COP 3 1 COP 3 2 COP 3 3 3 4 3 5 COP 3 6 COP 3 7 COP 3 8 3 9 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes em situa o de emerg ncia Pol ticas e procedimentos orientam a utiliza o de servi os de ressuscita o em toda a institui o Pol ticas e procedimentos orientam o manuseio utili
451. o do cargo com as responsabilidades de trabalho espec ficas para cada tipo de enfermeiro por exemplo enfermeiro de cuidados intensivos enfermeiro pedi trico enfermeiro de centro cir rgico e outros Para aqueles profissionais legalmente autorizados para a pr tica independente existe um processo para identificar e autorizar o indiv duo a exercer suas atividades com base na forma o treinamento e experi ncia Este processo est definido no padr o SQE 9 para corpo m dico e no padr o SQE 12 para corpo de enfermagem Os requisitos deste padr o se aplicam a todos os tipos de profissionais que requerem descri o do cargo por exemplo trabalhadores de tempo integral meio per odo empregados volunt rios ou tempor rios Elementos de Mensura o de SQE 1 1 1 Todos os profissionais sem permiss o para pr tica independente t m uma descri o de cargo ver tamb m AOP 3 EM 5 2 Osindiv duos identificados nos itens de a at d do prop sito deste padr o quando presentes na institui o t m uma descri o de cargo apropriada s suas atividades e responsabilidades ou t m privil gios se adotados como alternativa ver tamb m AOP 3 EM 5 3 As descri es de cargo s o atualizadas de acordo com a pol tica do hospital Padr o SQE 2 Os l deres institucionais desenvolvem e implementam processos para recrutar avaliar e designar profissionais assim como outros procedimentos afins definidos pela inst
452. o documentadas de forma independente Elementos de Mensura o de ASC 4 1 Todos os pacientes sofrem uma avalia o pr anest sica ver tamb m AOP 1 1 EM 1 2 Uma avalia o pr indu o distinta realizada para reavaliar os pacientes imediatamente antes da indu o 3 As duas avalia es s o realizadas por indiv duos qualificados para isto 4 As duas avalia es est o documentadas prontu rio cl nico Anestesia e Cirurgia ASC Anestesia e Cirurgia JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O ASC Padr o ASC 5 Todas as anestesias s o planejadas e documentadas no prontu rio do paciente Prop sito de ASC 5 A assist ncia anest sica cuidadosamente planejada e documentada no relato anest sico O plano leva em considera o as informa es obtidas de outras avalia es do paciente e define a anestesia a ser utilizada o m todo de administra o outros medicamentos e fluidos procedimentos de monitoramento e a previs o do cuidado p s anest sico Elementos de Mensura o de ASC 5 1 Aassist ncia anest sica de cada paciente planejada 2 O planejamento documentado Padr o ASC 5 1 Os riscos benef cios e alternativas s o discutidos com o paciente seus familiares ou aqueles que tomam decis es em seu nome Prop sito de ASC 5 1 O processo de planejamento da anestesia i
453. o ou desist ncia da participa o n o prejudicar seu acesso aos servi os da institui o 7 Pol ticas e procedimentos orientam os processos de informa o e decis o Padr o PFR 7 1 A institui o informa aos pacientes e seus familiares sobre como os pacientes que decidem participar de pesquisas investiga es ou ensaios cl nicos s o protegidos Prop sito de PFR 7 1 Uma institui o que realiza pesquisas investiga es ou ensaios cl nicos envolvendo seres humanos sabe que sua responsabilidade primordial com a sa de e o bem estar dos pacientes A institui o informa antecipadamente aos pacientes e seus familiares os processos estabelecidos para e an lise dos protocolos de pesquisa e avalia o dos riscos e benef cios para o paciente e obten o do consentimento do paciente e e desist ncia da participa o Essas informa es s o comunicadas ao paciente e familiares para ajud los nas decis es relativas participa o 67 Direitos dos Pacientes e Familiares PFR Direitos dos Pacientes e PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O Familiares PFR 68 Elementos de Mensura o de PFR 7 1 1 Os pacientes e seus familiares s o informados sobre o processo adotado pela institui o para a an lise dos protocolos de pesquisa 2 Os pacientes e seus familiares s o informados sobre o processo adot
454. o paciente e seus familiares b a abordagem delicada de assuntos como aut psia e doa o de rg os c o respeito aos valores religi o e prefer ncias culturais do paciente d o envolvimento do paciente e seus familiares em todos os aspectos do cuidado e e a resposta s preocupa es psicol gicas emocionais espirituais e culturais do paciente e seus familiares Para atingir esses objetivos todos os profissionais devem estar cientes das necessidades espec ficas dos pacientes em final de vida ver tamb m PFR 2 5 prop sito A institui o monitora a qualidade do cuidado prestado a esses pacientes avaliando as percep es da fam lia e dos profissionais sobre o cuidado prestado Elementos de Mensura o de COP 7 1 Os profissionais est o cientes das necessidades espec ficas dos pacientes em final de vida ver tamb m PFR 1 1 EM 1 2 O cuidado prestado pela institui o ao paciente em final de vida contempla suas necessidades incluindo pelo menos os elementos a at e do prop sito deste padr o 3 Aqualidade do cuidado prestado aos pacientes em final de vida avaliada pela fam lia e pelos profissionais Cuidado aos Pacientes 107 COP Cuidado aos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O COP 108 Padr o COP 7 1 O cuidado ao paciente terminal otimiza seu conforto e dignidade Prop sito de CO
455. o programa de melhoria de qualidade na an lise das informa es relacionadas qualidade e seguran a dos contratos externos ver tamb m AOP 5 8 EM 5 3 Quando servi os contratados n o atendem s expectativas de qualidade e seguran a a institui o toma provid ncias Padr o GLD 3 3 2 Os profissionais independentes n o empregados pela institui o t m as credenciais certas para os servi os prestados aos pacientes da institui o Prop sito de GLD 3 3 2 As institui es podem estabelecer acordos ou contratos referentes a servi os de m dicos dentistas e outros profissionais de pr tica independente externos institui o para presta o de servi os na institui o Em alguns casos esses indiv duos podem estar localizados at mesmo fora da regi o ou do pa s da institui o Os servi os prestados podem incluir telemedicina ou telerradiologia Se os servi os prestados forem determinantes da escolha do cuidado ou do curso do cuidado para o paciente o prestador deve ser inclu do no processo de credenciamento e outorga de privil gios pela institui o Elementos de Mensura o de GLD 3 3 2 1 Osl deres institucionais determinam quais servi os ser o prestados por profissionais de pr tica independente externos institui o 2 Todos os servi os diagn sticos pareceres e tratamentos fornecidos por profissionais de pr tica independente externos institui o tais como telemedicina te
456. o prontu rio do paciente em local padronizado Prop sito de COP 2 2 As atividades de cuidado ao paciente incluem diversos tipos de prescri es por exemplo de exames laboratoriais administra o de medicamentos cuidados de enfermagem e terapia nutricional Procedimentos diagn sticos cir rgicos e de outros tipos s o solicitados por profissionais qualificados para isto Tais prescri es devem ser facilmente acess veis em especial aquelas que precisam ser executadas pontualmente A padroniza o de um local para as prescri es ou solicita es no prontu rio do paciente facilita sua execu o Prescri es feitas por escrito auxiliam os profissionais a compreender as especificidades de cada uma delas quando devem ser executadas e por quem As prescri es podem ser escritas em uma folha espec fica para isto e transferidas para o prontu rio do paciente periodicamente ou no momento da alta Cada institui o decide e quais prescri es devem ser escritas e n o verbais e quais requisi es de exames de laborat rio ou de imagem devem conter uma indica o raz o cl nica quaisquer exce es para setores especializados como emerg ncia e unidades de terapia intensiva quem est autorizado a fazer prescri es onde as prescri es devem estar localizadas no prontu rio do paciente Elementos de Mensura o de COP 2 2 1 As prescri es s o feitas por escrito quando requerido e est o de
457. obrado nenhum valor da institui o Custos de Viagem Relacionados Avalia o de Acredita o ou Avalia o Focal Al m dos valores cobrados pela avalia o a institui o respons vel pelo pagamento de todas as despesas de viagem dos avaliadores Isto inclui despesas de transporte avi o trem e carro e hospedagem incluindo um valor di rio predeterminado para refei es e eventuais despesas Este valor n o ultrapassar as taxas vigentes publicadas pelo Departamento de Estado dos Estados Unidos para viagens internacionais Programa o de Pagamento da Avalia o O pagamento da avalia o pode ser feito atrav s de uma das seguintes alternativas As institui es podem fazer sua escolha selecionando a op o desejada na ultima p gina do contrato Op o l A institui o receber uma fatura referente ao total 100 do valor estabelecido para a avalia o em d lares americanos pelo menos 45 dias antes da data de in cio da avalia o O pagamento dever ser efetuado por transfer ncia banc ria no m ximo 21 dias da data de in cio da avalia o Ao final da avalia o se a institui o alcan ar a acredita o o certificado ser imediatamente enviado institui o juntamente com o Relat rio Oficial de Achados da Avalia o No prazo de 30 dias a institui o receber a cobran a das despesas relacionadas viagem do s avaliador es e dever efetuar o pagamento ao receber a fatura Ao escolher a
458. obre os riscos benef cios e alternativas para uso de ASC 7 1 116 117 manuseio e descarte de preven o e controle de infec o 7 2 167 pol ticas e procedimentos para utiliza o e administra o de COP 3 3 103 104 rea es transfusionais an lise de QPS 7 154 Seda o Ver Anestesia e seda o Padr es de Anestesia e Seda o ASC Seda o m nima ansi lise 113 Seda o moderada Ver Anestesia e seda o padr es de Anestesia e Cirurgia ASC Segunda opini o PFR 2 5 Seguran a Ver Prote o e seguran a Seguran a da informa o 11 233 Seguran a contra inc ndio Sele o e aquisi o de medicamentos disponibilidade de medicamentos ap s o hor rio normal da farm cia MMU 2 2 123 disponibilidade de medicamentos necess rios e fora de estoque ou n o dispon veis normalmente MMU 2 2 123 falta ou substitui o de medicamentos MMU 2 122 lista de medicamentos formul rio MMU 2 122 perda ou roubo de medicamentos prote o contra MMU 2 1 122 123 revis o da lista de medicamentos MMU 2 1 122 123 supervis o da lista de medicamentos MMU 2 1 122 123 Sele o e coleta de dados de mensura o agencias p blicas externas relatar 10 6 170 171 agrega o e an lise de QPS 4 151 an lise de compara o feita durante 5 4 2 152 an lise de frequ ncia da QPS 4 2 152 atividades de implementa o de mensura o da qualidade GLD 5 5 186 187 Bi
459. ocedimentos destinados a avaliar e melhorar a qualidade das fun es e processos institucionais de governo administra o al m de processos cl nicos e de assist ncia Os l deres descritos nos padr es da JCI incluem pelo menos os l deres do conselho gestor o diretor geral e outros gerentes seniores chefes de departamento os chefes eleitos e nomeados da equipe m dica e de outros departamentos cl nicos e outros membros da equipe m dica que ocupem posi es administrativas na institui o e o diretor de enfermagem e outros l deres seniores de enfermagem lista de o que n o usar Cat logo escrito com abrevia es acr nimos e s mbolos que n o devem ser utilizados em uma institui o quer sejam escritos m o ou digitados em um computador devido ao seu potencial de confundimento 245 rio z Gloss rio 7 Gloss JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 42 EDI O 246 materiais e residuos perigosos Materiais cuja mani pula o uso e armazenamento s o indicados ou definidos por regulamento local regional ou nacional gases perigosos ou fontes de energia perigosas Apesar de a JCI incluir os res duos infectantes nessa categoria de materiais nem todas as legisla es e regulamentos definem os res duos m dicos ou infectantes como res duos perigosos medicamento Quaisquer medica es prescritas amostras gr tis ervas m
460. ocessos de gerenciamento da informa o educa o e treinamento sobre 17 235 plano e desenvolvimento de 9 232 prontu rios cl nicos de paciente acesso a 7 231 pacientes de emerg ncia 19 1 237 anota es autores das 19 3 238 anota es autoriza o para fazer 19 2 238 anota es data das 19 3 238 anota es formato e localiza o das 19 3 238 informa o e manuten o dos 19 232 informa es inclu das nos 19 19 1 236 237 revis o dos 19 4 238 239 prontu rios e informa es prote o contra perda destrui o e adultera es 16 235 seguran a das informa es 11 233 servi os cl nicos comunica o eficiente para a presta o de MCI 5 230 vis o geral 225 Gerenciamento das informa es Ver Padr es de Gerenciamento da Comunica o e Informa o decis es para aquisi o de tecnologia 15 234 235 formato e m todos de dissemina o de dados e informa o 1 14 234 integridade dos dados 11 233 padroniza o de terminologia c digos e abrevia es 13 234 pol ticas e procedimentos desenvolvimento e manuten o 18 236 pol tica para reten o de prontu rios dados e informa o 233 privacidade confidencialidade da informa o 10 232 233 processos educa o e treinamento 17 235 plano e desenho
461. ocessos organizacionais d o suporte supervis o das quest es ticas profissionais D UDUD OUA UN A estrutura s e os processos organizacionais d o suporte supervis o da qualidade dos servi os cl nicos Dire o dos Departamentos e Servi os Padr o GLD 5 Um ou mais profissionais qualificados dirige cada departamento ou servi o da institui o Prop sito de GLD 5 A assist ncia cl nica os resultados para o paciente e a administra o geral de uma institui o de sa de s o bons quando as atividades cl nicas e administrativas desenvolvidas em cada departamento ou servi o tamb m o s o O bom desempenho do servi o ou departamento requer a lideran a clara de um indiv duo qualificado Em departamentos ou servi os maiores as lideran as podem ser separadas Nesse caso as responsabilidades de cada fun o est o definidas por escrito ver tamb m ACC 6 1 EM 1 ASC 2 EM 2 AOP 5 9 relacionados dire o dos servi os de laborat rios cl nicos AOP 6 7 relacionado dire o dos servi os de radiologia e diagn stico por imagem MMU 1 1 relacionado dire o da farm cia ou servi o farmac utico e ASC 2 relacionado dire o dos servi os de anestesia Elementos de Mensura o de GLD 5 1 Todos os departamentos ou servi os da institui o est o sob a dire o de um indiv duo com treinamento forma o e experi ncia compat veis com os servi os prestados ver tamb m 5 8
462. odificar processos no intuito de reduzir os riscos de infec es associadas aos cuidados de sa de para os n veis mais baixos poss veis Se o ll E CONTROLE DE INFEC ES PCI 10 4 A institui o compara as suas taxas de infec o associada aos cuidados de sa de com as de outras institui es atrav s de bases de dados comparativas 10 5 Os resultados da mensura o da preven o e controle de infec o na institui o s o regularmente comunicados aos l deres e profissionais 10 6 A institui o comunica as informa es sobre infec es aos rg os externos de sa de p blica apropriados Educa o dos Profissionais sobre o Programa 11 A institui o fornece educa o sobre pr ticas de preven o e controle de infec o aos profissionais m dicos pacientes e aos familiares e a outros prestadores de cuidado quando indicado por seu envolvimento no cuidado Preven o e Controle de Infec es PCI 161 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Ea 9 vio CHGS 5 162 Padr es Prop sitos Elementos de Mensura o Lideran a e Coordena o do Programa Padr o 1 Um ou mais profissionais supervisionam todas as atividades de preven o e controle de infec o Este profissional s qualificado em
463. ofunda s o uniformes em toda a institui o ver tamb m 1 EM 1 2 Osservi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda est o sob a dire o de um ou mais indiv duos qualificados ver tamb m GLD 5 3 Responsabilidades pelo desenvolvimento implementa o e manuten o de pol ticas e procedimentos est o definidas e s o cumpridas 4 Responsabilidades pela manuten o de programas de controle de qualidade est o definidas e s o cumpridas 5 Responsabilidades pela recomenda o de servi os externos de anestesia incluindo seda o moderada profunda est o definidas e s o cumpridas ver tamb m GLD 3 3 EM 1 6 Responsabilidades pelo monitoramento e an lise de todos os servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda est o definidas e s o cumpridas Assist ncia Seda o Padr o ASC 3 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes sob seda o moderada ou profunda Prop sito de ASC 3 A seda o em particular a seda o moderada e profunda imp e riscos ao paciente e portanto deve ser executada de acordo com defini es pol ticas e procedimentos claros Os graus de seda o ocorrem em um continuum podendo o paciente progredir de um n vel para o outro dependendo da medica o administrada da via e da dose Aspectos importantes a serem considerados incluem a capacidade do paciente em manter os reflexos protetores as vias a re
464. ograma fornece dados valiosos para aprimor lo e assim reduzir ainda mais os riscos na institui o Elementos de Mensura o de FMS 3 1 Asupervis o e a dire o do programa s o atribu das a um ou mais indiv duos 2 Oindiv duo s qualificado atrav s de experi ncia ou treinamento Oindiv duo s planeja e implementa o programa incluindo os elementos de a at g do prop sito deste padr o Gerenciamento e Seguran a 193 das Instala es FMS Gerenciamento e Seguran a JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospPITAIS 4 EDI O das Instala es FMS 194 Elementos de Mensura o de FMS 3 1 1 Existe um programa para monitorar todos os aspectos do programa de gerenciamento de riscos das instala es ambiente 2 Os dados resultantes do monitoramento s o utilizados para aprimorar o programa Seguran a e Prote o Padr o FMS 4 A institui o planeja e implementa um programa para oferecer um ambiente f sico seguro e protegido Padr o FMS 4 1 A institui o inspeciona todos os pr dios onde s o prestados cuidados aos pacientes e tem um plano para reduzir riscos evidentes e proporcionar instala es f sicas seguras para o paciente familiares profissionais e visitantes Padr o FMS 4 2 A institui o planeja e aloca recursos para o aperfei oamento ou substitui o dos sistemas pr dios ou componentes chave c
465. om base na inspe o das instala es e de acordo com as leis e regulamentos Prop sito de FMS 4 a FMS 4 2 Os l deres da institui o utilizam bem os recursos dispon veis proporcionando um ambiente seguro efetivo e eficiente ver tamb m AOP 5 1 EM 1 e AOP 6 2 EM 1 A preven o e o planejamento s o essenciais para criar um ambiente seguro e de apoio ao cuidado ao paciente Para planejar com efici ncia a institui o deve estar atenta a todos os riscos presentes em suas instala es Isto inclui seguran a como por exemplo seguran a contra inc ndio e tamb m prote o O objetivo prevenir acidentes e danos manter as condi es de seguran a e prote o para pacientes familiares profissionais e visitantes e reduzir e controlar perigos e riscos Isto particularmente importante em per odos de constru o ou reforma Al m disso para garantir esta prote o todos os profissionais fornecedores e outros indiv duos na institui o s o identificados atrav s de crach tempor rio ou permanente ou outro mecanismo de identifica o e todas as reas que devem ser protegidas como por exemplo unidades neonatais s o protegidas e monitoradas Isso pode ser feito atrav s do desenvolvimento de um Plano de Melhoria para as Instala es incluindo uma inspe o abrangente das instala es observando se tudo desde m veis pontiagudos e quebrados que poderiam causar ferimentos at locais sem escape de inc ndio ou
466. omunica com sua comunidade para facilitar o acesso ao cuidado e o acesso s informa es sobre os servi os que oferece em termos de cuidado ao paciente ica o Gerenciamento da Comun 225 e Informa o MCI JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Gerenciamento da Comunica o e Informa o MCI 226 Comunica o com Pacientes e Familiares 2 institui o informa aos pacientes e seus familiares os seus cuidados e servi os e como ter acesso esses servi os MCI 3 A comunica o e educa o s o fornecidas aos pacientes e seus familiares em formato e linguagem compreens veis Comunica o entre Profissionais Dentro e Fora da Institui o MCI 4 comunica o eficaz em toda a institui o 5 Os l deres asseguram a comunica o e coordena o efetivas entre os indiv duos e departamentos respons veis pelos servi os cl nicos MCI 6 As informa es sobre o cuidado ao paciente e a resposta ao cuidado s o comunicadas aos m dicos enfermeiros e outros prestadores de cuidado em todos os turnos e entre os turnos MCI 7 O prontu rio s do paciente est dispon vel para os prestadores de cuidado para facilitar a comunica o das informa es essenciais MCI 8 As informa es sobre o paciente s o transferidas junto com ele Lideran a e Planejamento MCI 9 A institui o planeja e elabora proce
467. onais precisam conhecer as necessidades particulares do paciente em final de vida Essas necessidades incluem tratamento de sintomas prim rios e secund rios gerenciamento da dor ver tamb m 1 7 e COP 6 resposta s preocupa es psicol gicas sociais emocionais religiosas e culturais do paciente e de seus familiares ver tamb m PFR 1 1 PFR 1 1 1 e PFR 1 2 e envolvimento nas decis es sobre o cuidado ver tamb m COP7 prop sito Elementos de Mensura o de PFR 2 5 1 Ainstitui o reconhece que os pacientes terminais t m necessidades particulares 2 Os profissionais da institui o respeitam o direito dos pacientes terminais de ter suas necessidades consideradas no processo de cuidado Padr o PFR 3 A institui o informa aos pacientes e seus familiares os processos existentes para receber e agir no caso de reclama es conflitos e diverg ncias de opini o sobre o cuidado e sobre o direito do paciente de participar desses processos Se o l Direitos DOS PACIENTES E FAMILIARES PFR Prop sito de PFR 3 Os pacientes t m o direito de expressar suas reclama es sobre o cuidado e de ter estas reclama es analisadas e resolvidas sempre que poss vel Al m disso decis es relativas ao cuidado podem gerar quest es conflitos ou outros dilemas para a institui o para o paciente e seus familiares ou para outros tomadores de decis o Esses dilemas podem ter origem em quest es relativas ao acesso
468. op o a expectativa da JCI de que a institui o efetue o pagamento da fatura referente s despesas do s avaliador es pontualmente Caso contr rio JCI recomendar ao Comit de Acredita o que recolha o certificado de acredita o e suspenda a acredita o da institui o OU Op o II A avalia o ser paga atrav s de duas faturas e uma terceira fatura referente s despesas do s avaliador es ser enviada institui o a Ao escolher esta op o a institui o receber uma fatura relativa primeira metade do pagamento pela avalia o Esta fatura ser cobrada 45 dias antes da avalia o e a expectativa de que o pagamento seja efetuado 21 dias antes da data de inicio da avalia o O pagamento desta primeira metade dever ser recebido pelo Departamento de Finan as da JCI pelo menos tr s semanas antes da data de in cio da avalia o Caso contr rio a se reserva o direito de remarcar a avalia o para outra data dispon vel b Ao final da avalia o a segunda fatura correspondente aos 50 remanescentes do valor total estabelecido para a avalia o ser enviada para a institui o Al m disso 30 dias ap s ser enviada uma fatura referente s despesas do s avaliador es Tanto o pagamento da avalia o quanto das despesas do s avaliador es dever o ser efetuados no recebimento da fatura Uma vez tomada a decis o de acredita o e recebidos todos os devidos pagamentos
469. opriada de res duos dentro da institui o e o descarte de res duos perigosos forma legal e segura est estabelecido e implementado ver tamb m AOP 6 2 EM 4 5 O plano para utiliza o dos equipamentos de prote o e a ado o de procedimentos adequados durante uso vazamento ou exposi o est estabelecido e implementado ver tamb m 5 1 4 AOP 6 2 5 AOP 6 6 5 6 O plano para as exig ncias relativas documenta o necess ria inclusive quaisquer permiss es licen as ou outras exig ncias de controle est estabelecido e implementado 7 O plano para coloca o de r tulo em res duos e materiais perigosos est estabelecido e implementado ver tamb m 5 5 EM 5 e AOP 6 6 5 8 Quando entidades independentes est o presentes nas instala es de cuidado ao paciente a serem avaliadas a institui o assegura o cumprimento por parte dessas entidades do plano de gerenciamento de materiais perigosos Prepara o para Desastres Padr o FMS 6 A institui o desenvolve e mant m um plano e um programa de gerenciamento de emerg ncias para responder a prov veis emerg ncias epidemias desastres naturais ou de outro tipo na comunidade Padr o FMS 6 1 A institui o testa sua resposta a emerg ncias epidemias e desastres Prop sito de FMS 6 a FMS 6 1 As emerg ncias epidemias e desastres na comunidade podem envolver a institui o diretame
470. or profissionais designados pela institui o como profissionais do laborat rio de an lises cl nicas ou por autoridades de sa de p blica ou de controle da gua externas institui o consideradas competentes para realizar esses testes responsabilidade da institui o garantir que o teste completo conforme requerido O monitoramento de sistemas essenciais ajuda a institui o a prevenir problemas e fornece informa es necess rias tomada de decis es para melhorias no sistema assim como para o planejamento de reformas ou de substitui o dos sistemas utilit rios Os dados resultantes do monitoramento s o documentados Elementos de Mensura o de FMS 10 1 Ossistemas utilit rios gases medicinais ventila o e outros sistemas essenciais s o definidos pela institui o 2 Os sistemas essenciais s o inspecionados regularmente 3 Os sistemas essenciais s o testados regularmente 4 Os sistemas essenciais s o mantidos regularmente 5 Os sistemas essenciais s o aprimorados quando necess rio Elementos de Mensura o de FMS 10 1 1 Aqualidade da gua monitorada regularmente 2 A gua utilizada na terapia renal substitutiva testada regularmente Elementos de Mensura o de FMS 10 2 1 Os dados resultantes do monitoramento s o coletados e documentados para o programa de gerenciamento de sistemas utilit rios 2 Os dados resultantes do monitoramento s o u
471. orisco sa de seguran a dos pacientes ao p blico e aos profissionais for cont nuo imediato e significativo e a situa o de risco mais bem avaliada sem que haja um planejamento procedimentos por parte da institui o e os l deres seniores da institui o n o precisam estar presentes para a avalia o apropriada dos riscos e ainstitui o tem o potencial para orquestrar situa es e condi es que dificultem ou impossibilitem uma an lise de risco completa e ou e os avaliadores da est o na regi o ou rea da institui o n o h necessidade de vistos para viagens ou outras barreiras administrativas 4 Quando uma institui o for considerada como Em risco devido a uma amea a potencial sa de e seguran a o Protocolo da JCI de Amea a Sa de e Seguran a posto em a o imediatamente 5 Ao t rmino da avalia o focal motivada o Diretor S nior Executivo de Acredita o e Padr es o Diretor Executivo do Programa de Acredita o e os diretores adjuntos analisar o as informa es pertinentes e outros Pol ticas e Procedimentos da International Ission Joint Comm Pol ticas e Procedimentos da Joint Commission International JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 42 EDI O 18 achados e far o recomenda es ao Presidente Diretor Executivo da JCI e ao Comit de Acredita o da JCI conforme apropriad
472. os suprimentos e medicamentos necess rios para prestar os servi os planejados sua popula o de pacientes As recomenda es sobre equipamentos suprimentos e medicamentos podem emanar de uma ag ncia governamental de organiza es profissionais de anestesia nacionais ou internacionais ou de outras fontes de autoridade Elementos de Mensura o de GLD 3 2 1 1 Ainstitui o se baseia nas recomenda es das organiza es profissionais e outras fontes de autoridade para determinar os equipamentos e suprimentos que ser o necess rios para prestar os servi os planejados ver tamb m MMU 2 2 EM 1 2 Os equipamentos suprimentos e medicamentos recomendados s o obtidos ver tamb m MMU 2 2 EM 2 3 Os equipamentos suprimentos e medicamentos recomendados s o utilizados ver tamb m ASC 3 prop sito e ASC 3 EM 1 Se o ll Governo LIDERAN A E DirE o GLD Padr o GLD 3 3 Os l deres s o respons veis pelos contratos referentes aos servi os cl nicos ou administrativos Prop sito de GLD 3 3 Muitas vezes as institui es t m a op o de fornecer servi os cl nicos e administrativos de forma direta ou indireta atrav s de refer ncia consultoria ou por contrato ou outros acordos Tais servi os podem variar desde servi os de radiologia e diagn stico por imagem at servi os de contabilidade financeira e servi os de governan a alimenta o ou lavanderia Os l deres da institui o desc
473. os sobre infec o Governo Lideran a e Dire o GLD Apresenta o Fornecer cuidado ao paciente com excel ncia requer lideran a efetiva A lideran a prov m de muitas fontes em uma institui o de sa de incluindo os l deres do governo l deres e outros que ocupam cargos de lideran a responsabilidade e confian a Cada institui o deve identificar esses profissionais e envolv los para garantir que a institui o seja um recurso efetivo e eficiente para a comunidade e seus pacientes Em especial esses l deres devem identificar a miss o da institui o e garantir que os recursos necess rios para cumprir essa miss o estejam dispon veis Para muitas institui es isso n o significa acrescentar novos recursos mas utilizar os recursos existentes de maneira mais eficiente mesmo quando s o escassos Da mesma forma os l deres devem trabalhar bem em equipe para coordenar e integrar todas as atividades da institui o inclusive aquelas projetadas para melhorar a qualidade do cuidado ao paciente e dos servi os cl nicos A lideran a efetiva come a com a compreens o das v rias responsabilidades e da autoridade dos profissionais na institui o e da forma como esses profissionais trabalham em equipe Aqueles que governam administram e lideram uma institui o t m tanto autoridade quanto responsabilidade Eles s o respons veis individual ou coletivamente pelo cumprimento das leis e regulamentos e pela resposta d
474. os achados da avalia o de triagem 3 As necessidades dos pacientes relacionadas aos servi os preventivos curativos de reabilita o e paliativos s o priorizadas Padr o 1 1 3 A institui o considera as necessidades cl nicas dos pacientes quando h per odos de espera ou demora para servi os de diagn stico e ou tratamento Prop sito de ACC 1 1 3 Os pacientes s o informados quando longos per odos de espera para servi os de diagn stico e ou tratamento s o previstos ou quando a obten o do cuidado planejado inclui uma lista de espera Os pacientes s o tamb m informados sobre as raz es da demora ou espera e ainda sobre alternativas poss veis Esta exig ncia se aplica aos servi os diagn sticos ou terap uticos a pacientes externos ou internados n o se aplica aos casos de pequenos retardos como por exemplo quando o m dico est atrasado em rela o ao hor rio de atendimento Existem certos servi os como tratamento oncol gico ou transplante em que a demora pode estar relacionada a normas nacionais e portanto diferem dos atrasos de servi os diagn sticos por exemplo Elementos de Mensura o de ACC 1 1 3 1 Os pacientes internos e externos s o informados sobre demoras relativas ao cuidado e ou tratamento 2 Os pacientes s o informados sobre as raz es da demora ou espera e recebem tamb m informa es sobre alternativas poss veis de acordo com suas necessidades cl nicas 3 Asi
475. os da an lise s o reportados aos respons veis pelas a es a serem tomadas ver tamb m GLD 3 4 EM 2 Padr o QPS 4 1 A frequ ncia da an lise de dados apropriada para o processo em estudo e atende s exig ncias da institui o Prop sito de QPS 4 1 A institui o determina a frequ ncia com que os dados s o agregados e analisados A frequ ncia depende da atividade ou rea que est sendo avaliada da frequ ncia das medi es ver tamb m QPS 3 e das prioridades da institui o Por exemplo os dados do controle de qualidade do laborat rio cl nico podem ser analisados semanalmente para atender a regulamentos locais enquanto dados sobre quedas de pacientes podem ser analisados mensalmente se a ocorr ncia de quedas n o for frequente Assim a agrega o de dados em momentos determinados permite que a institui o julgue a estabilidade de um processo espec fico ou a previsibilidade de um determinado resultado em rela o s expectativas Elementos de Mensura o de QPS 4 1 1 Afrequ ncia da an lise de dados apropriada o processo em estudo 2 Afrequ ncia da an lise de dados atende s exig ncias da institui o Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS 151 Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 152 Padr o QPS 4 2 O proces
476. os de Mensura o de SQE 6 1 1 A efetividade do plano de preenchimento de vagas continuamente monitorada 2 O plano revisado e atualizado quando necess rio Orienta o e Educa o Padr o SQE 7 Todos os profissionais sejam da rea cl nica ou n o s o orientados quanto institui o quanto ao departamento ou unidade em que foram lotados e quanto s responsabilidades espec ficas de seus cargos no momento em que s o contratados Prop sito de SQE 7 A decis o de contratar um profissional para a institui o coloca v rios processos em cena Para ter um bom desempenho o novo profissional independentemente de seu v nculo empregat cio deve conhecer toda a institui o e tamb m compreender como suas responsabilidades espec ficas cl nicas ou n o cl nicas contribuem para a miss o da institui o Isto realizado atrav s de uma orienta o geral voltada para a institui o e para sua fun o ou cargo na institui o e de uma orienta o espec fica voltada para as responsabilidades do cargo que ocupa A orienta o inclui conforme apropriado o relato dos erros m dicos as pr ticas de preven o e controle de infec o as pol ticas institucionais referentes a solicita es de medicamentos por telefone e assim por diante ver tamb m GLD 5 4 EMs 1 2 11 4 Os profissionais contratados terceirizados volunt rios e estudantes trainees tamb m s o orientados quanto instit
477. os familiares do paciente quando apropriado nas decis es sobre seu cuidado e obter consentimento informado e e educar os profissionais quanto aos direitos do paciente A forma como esses processos s o conduzidos na institui o depende da legisla o e das normas vigentes no pa s e de quaisquer outras conven es tratados ou acordos internacionais de direitos humanos endossados pelo pa s Estes processos est o relacionados maneira pela qual a institui o promove a presta o dos cuidados com equidade considerando a estrutura do sistema de sa de e os mecanismos de financiamento da sa de no pa s Este cap tulo tamb m trata dos direitos dos pacientes e familiares relacionados pesquisa e doa o e transplante de rg os e tecidos Direitos dos Pacientes e 53 Familiares PFR Direitos dos Pacientes e JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O Familiares PFR 54 Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Mais informa es sobre esses padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o PFR 1 PFR 2 PFR 3 PFR 4 PFR 5 A institui o respons vel pelo estabelecimento de processos de apoio aos direitos dos pacientes e de seus f
478. os resultados no tempo adequado AOP 6 4 92 imagem externos AOP 6 1 90 91 servi os de radiologia e diagn stico por imagem de emerg ncia AOP 6 90 servi os de radiologia e diagn stico por imagem externos AOP 6 1 90 91 vis o geral 71 Padr es de Cuidado ao Paciente COP alimenta o e nutri o alimenta o e nutri o apropriadas COP 4 105 alimenta o fornecida pela fam lia COP 4 105 escolha da alimenta o COP 4 105 leis regulamentos e seguran a de alimentos COP 4 1 105 nutri o enteral COP 4 1 105 prepara o segura armazenamento e distribui o de alimentos COP 4 1 105 prescri o para COP 4 105 terapia nutricional COP 5 106 cuidados ao paciente no fim da vida cuidado apropriado COP 7 107 conforto e dignidade do paciente COP 7 COP 7 1 107 108 considera es culturais COP 7 1 108 268 INDICE REMISSIVO gerenciamento da dor COP 7 1 108 necessidades emocionais dos pacientes e familiares COP 7 1 108 necessidades espirituais ou religiosas dos pacientes e familiares COP 7 1 108 necessidades psicossociais dos pacientes e familiares COP 7 1 108 participa o nas decis es de cuidado COP 7 1 108 qualidade do cuidado COP 7 107 diretrizes cl nicas e fluxogramas cl nicos 104 identifica o e gerenciamento da dor COP 6 106 integra o e coordena o do planejamento e presta o do cuidado COP 2 99 100 lista de padr es 97 pacientes e servi os de a
479. oterapia ou radioterapias e Pacientes com sistema imunol gico comprometido A avalia o de pacientes com suspeita de depend ncia qu mica e ou de lcool e a avalia o de v timas de abuso e neglig ncia est o baseadas na cultura desta popula o de pacientes Essas avalia es n o pretendem ser um processo de busca ativa de casos Ao contr rio a avalia o desses pacientes responde s suas necessidades e condi es de maneira confidencial e culturalmente aceit vel Avalia o dos Pacientes 79 AOP JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Avalia o dos Pacientes AOP 80 O processo de avalia o modificado de acordo com as leis e regulamentos locais e com os padr es da pr tica profissional relacionados a tais popula es e situa es e envolve a fam lia quando apropriado ou necess rio Elementos de Mensura o de AOP 1 8 1 A institui o estabelece crit rios por escrito que identifiquem a necessidade de avalia es adicionais especializadas ou mais aprofundadas 2 O processo de avalia o para popula es de pacientes com necessidades especiais modificado de modo apropriado para refletir suas necessidades Padr o AOP 1 9 Os pacientes em final de vida e seus familiares s o avaliados e reavaliados de acordo com suas necessidades de forma individualizada Prop sito de AOP 1 9 As av
480. ou informa es sobre o seu funcionamento e processos de cuidado O planejamento tamb m considera a miss o da institui o os servi os prestados os recursos o acesso a tecnologias dispon veis e o suporte para uma comunica o efetiva entre os prestadores de cuidados As necessidades priorit rias de informa o dessas fontes influenciam as estrat gias de gerenciamento da informa o da institui o e a sua capacidade de implement las As estrat gias s o apropriadas ao tamanho da institui o complexidade dos servi os e disponibilidade de profissionais treinados e de outros recursos humanos e t cnicos O plano abrangente e inclui todos os departamentos e servi os da institui o O planejamento do gerenciamento da informa o n o requer um plano escrito formal mas requer evid ncias de um planejamento que leve em considera o as necessidades de informa o da institui o Elementos de Mensura o de 9 1 O processo de planejamento leva em considera o as necessidades de informa o dos prestadores de servi os cl nicos 2 O processo de planejamento leva em considera o as necessidades de informa o dos gerentes da institui o 3 O processo de planejamento leva em considera o as necessidades de informa o de indiv duos e ag ncias externas institui o 4 O planejamento apropriado ao tamanho e complexidade da institui o Padr o 1 10 A privacidade e
481. paciente e seus familiares tomarem decis es informadas ver tamb m 4 1 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC 41 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 42 Padr o ACC 1 3 A institui o procura reduzir barreiras f sicas ling sticas culturais e outras barreiras ao acesso e presta o de servi os Prop sito de ACC 1 3 As institui es frequentemente atendem a comunidades com uma popula o diversificada Os pacientes podem ser idosos portadores de defici ncias falar diferentes idiomas ou dialetos ser provenientes de culturas diferentes ou apresentar outras barreiras que dificultem muito os processos de acesso e cuidado A institui o identificou essas barreiras e implementou processos para elimin las ou reduzi las A institui o tamb m estabelece medidas para reduzir o impacto dessas barreiras na presta o de servi os Elementos de Mensura o de ACC 1 3 1 Osl deres e profissionais da institui o identificam as barreiras mais comumente encontradas em sua popula o de pacientes 2 Existe um processo para superar ou reduzir as barreiras para os pacientes que buscam cuidados 3 Existe um processo para limitar o impacto das barreiras na presta o de servi os 4 Esses processos est o implementados Padr o
482. pacientes e familiares e possibilitam intera o suficiente entre o paciente os familiares e os profissionais para que a aprendizagem ocorra Educa o de Pacientes e 137 Familiares PFE Educa o de Pacientes e JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O Familiares PFE 138 Prop sito de PFE 5 A aprendizagem ocorre quando se presta aten o aos m todos utilizados para educar os pacientes e familiares A compreens o sobre os pacientes e familiares auxilia a institui o a selecionar m todos pedag gicos e educadores compat veis com os valores e prefer ncias do paciente e seus familiares e a identificar o papel da fam lia e o m todo de instru o Os pacientes e seus familiares s o incentivados a participar do processo de cuidado expressando suas opini es e fazendo perguntas aos profissionais para assegurar a compreens o correta e a participa o pr ativa Os profissionais reconhecem a import ncia do papel dos pacientes na oferta de um cuidado seguro e de qualidade A oportunidade de intera o entre os profissionais o paciente e seus familiares fornece subs dios para verificar se as informa es s o compreendidas teis e utiliz veis ver tamb m EMs 1 e 2 A institui o decide quando e como a educa o verbal deve ser refor ada com o uso de materiais escritos para fortalecer o entendimento e fornecer uma refer ncia ed
483. para credenciais para cada profissional Se o EDUCA O E QUALIFICA O DE PROFISSIONAIS SQE 3 Todas as credenciais forma o licen a registro e outros s o verificadas na fonte que expediu a credencial antes de o indiv duo come ar a prestar servi os a ou para os pacientes 4 Todas as credenciais do arquivo forma o licen a registro e outros est o vigentes s o atualizadas quando requerido 5 Quando do ingresso na institui o uma determina o informada feita sobre a qualifica o atual do profissional para prestar assist ncia ao paciente Elementos de Mensura o de SQE 9 1 1 A pol tica institucional descreve o processo para revis o do prontu rio funcional de cada membro do corpo m dico a intervalos regulares de no m ximo tr s anos 2 Indiv duos designados tomam a decis o oficial de renovar a permiss o para cada membro do corpo m dico continuar a prestar cuidado aos pacientes na institui o 3 Adecis o da renova o est documentada no arquivo das credenciais do profissional Corpo M dico A Outorga de Privil gios Cl nicos Padr o 50 10 A institui o tem um procedimento padr o objetivo baseado em evid ncias para autorizar os membros do corpo m dico a admitir e tratar pacientes e a prestar outros servi os cl nicos de acordo com suas qualifica es Prop sito de SQE 10 A determina o da compet ncia cl nica atual e a toma
484. ponente de orienta o aos novos profissionais ou algum outro mecanismo que atenda s necessidades da institui o O programa inclui instru o sobre o processo de notifica o de riscos potenciais notifica o de incidentes ou danos e o manuseio de materiais perigosos e de outros materiais que coloquem em risco a si pr prios e aos outros Os profissionais respons veis por operar ou manter os equipamentos m dicos recebem treinamento especial O treinamento pode ser dado pela institui o pelo fabricante do equipamento ou por alguma outra fonte competente A institui o desenha um programa para testar periodicamente o conhecimento dos profissionais em procedimentos de emerg ncia incluindo procedimentos de seguran a contra inc ndio resposta a situa es de risco como o vazamento de material perigoso e uso de equipamentos m dicos que coloquem em risco os pacientes e profissionais O conhecimento pode ser testado de v rias maneiras como por exemplo atrav s de demonstra es individuais ou em grupo simula es de eventos como epidemias na comunidade provas escritas ou em computador ou outros meios adequados ao tipo de conhecimento que est sendo testado A institui o documenta quais foram os profissionais avaliados e os resultados dos testes Elementos de Mensura o de FMS 11 1 Existe um plano de treinamento para cada componente do programa de seguran a e gerenciamento das instala es para assegurar que os profis
485. pores perigosos e outros res duos biol gicos infectantes ou controlados O plano define processos para e o invent rio de res duos e materiais perigosos e manipula o armazenamento e uso de materiais perigosos e notifica o e investiga o de vazamentos exposi es e outros incidentes e descarte adequado de res duos perigosos e uso de equipamentos de prote o e ado o de procedimentos adequados durante o uso vazamento ou exposi o e documenta o de quaisquer permiss es licen as ou outras exig ncias de controle e identifica o adequada de res duos e materiais perigosos Elementos de Mensura o de FMS 5 1 Ainstitui o identifica res duos e materiais perigosos e tem uma lista atualizada de todos os materiais desse tipo na institui o ver tamb m 5 5 1 e AOP 6 6 1 2 O plano para a manipula o armazenamento e uso seguros de materiais perigosos est estabelecido e implementado ver tamb m AOP 5 1 prop sito e EM 3 AOP 5 5 EM 3 AOP 6 2 EM 4 e AOP 6 6 EM 3 195 Gerenciamento e Seguran a das Instala es FMS Gerenciamento e Seguran a JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O das Instala es FMS 196 3 O plano para notifica o e investiga o de vazamentos exposi es e outros incidentes est estabelecido implementado 4 O plano para manipula o apr
486. pr ticas baseadas em evid ncias est o descritas no Protocolo Universal para Preven o de Cirurgias com Local de Interven o Errado Procedimento Errado ou Pessoa Errada da Joint Commission EUA Os processos essenciais presentes no Protocolo Universal s o e marca o do local da interven o cir rgica e um processo de verifica o pr operat ria e uma pausa time out realizada imediatamente antes do in cio do procedimento A marca o do local da interven o cir rgica envolve o paciente e feita com uma marca instantaneamente reconhec vel A marca o deve ser comum a toda a institui o deve ser feita pela pessoa que ir realizar o procedimento deve ser realizada com o paciente acordado e consciente se poss vel e deve ser vis vel mesmo ap s o paciente ser preparado e coberto O local de interven o cir rgica marcado em todos os casos que envolvam lateralidade m ltiplas estruturas dedos das m os e dos p s les es ou m ltiplos n veis coluna vertebral O prop sito da verifica o pr operat ria e verificar se o local de interven o o procedimento e o paciente s o os corretos e garantir que todos os documentos imagens e estudos relevantes estejam dispon veis adequadamente identificados e expostos e e verificar se todos os equipamentos especiais e ou implantes necess rios est o presentes l METAS INTERNACIONAIS DE SEGURAN A DO PACIENTE IPSG A pa
487. preencher e submeter uma solicita o de avalia o Esse documento fornece informa es essenciais sobre a institui o de sa de incluindo sua propriedade perfil demogr fico e tipos e volume de servi os prestados seja de forma direta ou por contrato com terceiros ou outros acordos Essa solicita o de avalia o e descreve a institui o que busca acredita o e requer que a institui o forne a JCI todos os registros oficiais e relat rios de rg os licenciat rios regulat rios ou outros rg os governamentais e autoriza a JCI a obter quaisquer registros e relat rios sobre a institui o que n o estejam de posse da mesma e quando finalizada e aceita pela e pela institui o estabelece os termos do relacionamento entre as partes A institui o de sa de pode fazer a solicita o em formato eletr nico baixando o formul rio de solicita o em http www jointcommissioninternational org e enviando o preenchido por fax ou e mail para Joint Commission International Accreditation Fax 1 630 268 2996 E mail A institui o deve informar a sobre quaisquer mudan as referentes s informa es contidas no seu formul rio de solicita o de avalia o ocorridas no per odo entre o envio do formul rio e a realiza o da avalia o Programa o da Avalia o e Planejamento da Agenda da Avalia o A JCl e a institui o escolhem a da
488. procedimentos definidos A avalia o de todos os reagentes garante a precis o e acur cia dos resultados Diretrizes por escrito garantem que os reagentes e solu es sejam completa e precisamente rotulados assim como a acur cia e precis o de todos os resultados Elementos de Mensura o de AOP 5 5 1 Os reagentes essenciais e outros suprimentos est o definidos ver tamb m FMS 5 EM 1 2 Reagentes essenciais e outros suprimentos encontram se dispon veis e existe um processo para gerenciar as situa es de falta de disponibilidade 3 Todos os reagentes s o armazenados e dispensados de acordo com as diretrizes do fabricante ou com as instru es contidas na embalagem ver tamb m FMS 5 EM 2 4 Olaborat rio disp e de diretrizes escritas para avalia o de todos os reagentes e essas diretrizes s o seguidas de modo a assegurar a acur cia e precis o dos resultados 5 Todos os reagentes e solu es est o completa e precisamente rotulados ver tamb m 5 5 EM 7 Se o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP Padr o 5 6 Procedimentos para coletar identificar manusear transportar e descartar amostras com seguran a s o cumpridos Prop sito de AOP 5 6 Procedimentos s o desenvolvidos e implementados para e requisitar exames e coletar e identificar amostras e transportar armazenar e preservar amostras e e receber registrar e rastrear amostras Esses procedimentos s o obser
489. programa est implementado Se o 11 EDUCA O E QUALIFICA O DE PROFISSIONAIS SQE Padr o SQE 3 A institui o utiliza um processo definido para assegurar que os conhecimentos e as habilidades dos profissionais da rea cl nica estejam de acordo com as necessidades do paciente Prop sito de SQE 3 Profissionais qualificados s o contratados pela institui o por um processo que compatibiliza as exig ncias do cargo com as qualifica es do futuro membro do corpo profissional Este processo tamb m garante que as qualifica es dos profissionais s o avaliadas na admiss o e periodicamente de acordo com as necessidades dos pacientes Para as categorias que n o requerem descri o do cargo ver processo descrito em SQE 9 a SQE 11 Para profissionais de sa de que requerem descri o do cargo o processo inclui e Uma avalia o inicial para garantir que o indiv duo pode de fato assumir aquelas responsabilidades inclu das na descri o do seu cargo Esta avalia o realizada antes ou no in cio de suas atividades de trabalho A institui o pode ter um per odo probat rio ou similar durante o qual o novo profissional supervisionado ou avaliado ou o processo pode ser menos formal Qualquer que seja o processo a institui o garante que os profissionais que prestam servi os de alto risco ou que atendem pacientes de alto risco s o avaliados no momento em que come am a desempenhar suas atividades Esta avalia
490. propriadas para anunciar a outorga da acredita o Pot ricAs E PROCEDIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Manuten o da Acredita o continuar a monitorar as institui es acreditadas e programas certificados em rela o sua conformidade com todas as Metas Internacionais de Seguran a do Paciente e os padr es da JCI pertinentes de forma regular ao longo do ciclo de 3 anos de acredita o Ocorr ncias a Serem Notificadas Entre as Avalia es Prop sito Para promover uma comunica o cont nua durante o ciclo de tr s anos entres as institui es e o Programa de Acredita o da JCl e garantir que a institui o continue a atender aos requisitos da acredita o ap s ter sido acreditada Pol tica A acredita o n o automaticamente transferida nem mantida se ocorrerem altera es significativas na institui o Tais altera es podem requerer uma avalia o de acredita o focal ou completa se o programa tiver e institu do um novo servi o ou programa para os quais existam padr es JCI incluindo quaisquer adi es ou elimina es de tipos de servi os de sa de e alterado nome da institui o programa e ou seu controle e exista um n mero significativo de mudan as corpo administrativo e no corpo cl nico ou nas pol ticas e procedimentos operacionais e trocado a pessoa de contato designada pela institui o para todas as comunica es relacionadas acredita o e al
491. propriados educa o de profissionais e uma coordena o geral Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Lideran a e Coordena o do Programa PCI 1 Um ou mais profissionais supervisionam todas as atividades de preven o e controle de infec o Este profissional s qualificado em pr ticas de preven o e controle de infec o atrav s de forma o treinamento experi ncia ou certifica o PCI 2 Existe um mecanismo designado para coordenar todas as atividades de preven o e controle de infec o que envolve m dicos enfermeiros e outros profissionais e apropriado ao tamanho e complexidade da institui o PCI 3 programa de preven o e controle de infec es tem por base os conhecimentos cient ficos atuais as diretrizes aceitas para a pr tica as leis e regulamentos aplic veis e os padr es de higiene e limpeza PCI 4 Osli deres da institui o disponibilizam recursos adequados para dar suporte ao programa de preven o e controle de infec o Preven o e Controle de Infec es PCI 159 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O
492. proteger os pertences do paciente contra perda ou furto Prop sito de PFR 1 3 A institui o comunica suas responsabilidades aos pacientes e seus familiares quando existirem com rela o aos pertences do paciente Quando a institui o assume a responsabilidade em rela o a algum ou a todos os pertences do paciente trazidos para a institui o existe um processo para registrar esses pertences e garantir que n o ser o perdidos ou furtados Esse processo considera os pertences dos pacientes da emerg ncia dos pacientes que v o realizar cirurgias no mesmo dia dos pacientes internados e os pertences dos pacientes incapacitados para providenciar uma guarda alternativa e ou para tomar decis es relativas aos seus pertences Elementos de Mensura o de PFR 1 3 1 Ainstitui o define seu n vel de responsabilidade pelos pertences do paciente 2 Os pacientes recebem informa o sobre a responsabilidade da institui o na prote o de seus pertences pessoais 3 Quando a institui o assume a responsabilidade ou quando o paciente n o pode assumi la os pertences do paciente s o guardados em seguran a Padr o PFR 1 4 Os pacientes s o protegidos contra agress o f sica Prop sito de PFR 1 4 A institui o respons vel por proteger os pacientes da agress o f sica de visitantes de outros pacientes e de profissionais Isto especialmente importante para rec m nascidos e crian as os idosos e outros in
493. quada e experi ncia realizam os estudos e exames de diagn stico por imagem ver tamb m SQE 4 EM 1 3 Profissionais com qualifica o adequada e experi ncia interpretam os resultados dos estudos ver tamb m SQE 4 EM 1 4 Profissionais com qualifica o adequada verificam os resultados dos estudos e emitem os laudos 5 Existe um n mero adequado de profissionais para atender as necessidades do paciente ver tamb m GLD 5 2 EM 3 e SQE 6 EM 3 6 Ossupervisores t m treinamento e experi ncia apropriados Padr o AOP 6 4 Os resultados dos estudos radiol gicos e de diagn stico por imagem est o dispon veis no momento oportuno conforme definido pela institui o Prop sito 6 4 A institui o define o prazo para expedi o dos laudos dos estudos radiol gicos e de diagn stico por imagem Os laudos s o expedidos em tempo h bil conforme as necessidades do paciente os servi os oferecidos e as necessidades dos profissionais de sa de Os exames de emerg ncia e a necessidade de exames ap s o expediente normal e nos fins de semana est o inclu dos Os resultados de estudos de radiologia e diagn stico por imagem realizados em situa o de urg ncia incluindo os da emerg ncia do centro cir rgico e das unidades de tratamento intensivo recebem aten o especial no processo de monitoramento da qualidade Os laudos dos estudos radiol gicos e de diagn stico por imagem realizados por laborat r
494. que define o arquivamento de pol ticas procedimentos obsoletos pelo menos durante o tempo exigido por leis e regulamentos e a garantia de que n o ser o usados erroneamente 4 Existe uma pol tica ou protocolo escrito e implementado que delineia como todas as pol ticas e procedimentos em circula o ser o identificados e rastreados Prontu rio Cl nico do Paciente Padr o 1 19 A institui o inicia e mant m um prontu rio cl nico para todos os pacientes avaliados ou tratados Prop sito de MCI 19 Cada paciente avaliado ou tratado em uma institui o de sa de seja como paciente internado paciente externo ou atendido de emerg ncia tem um prontu rio cl nico Ao prontu rio atribu do um identificador nico para o paciente ou algum outro mecanismo utilizado para vincular o paciente ao seu prontu rio cl nico O prontu rio nico e o SE O ll GERENCIAMENTO DE COMUNICA O E INFORMA O MCI identificador nico permitem institui o facilmente localizar o prontu rio cl nico do paciente e documentar o cuidado ao paciente ao longo do tempo Elementos de Mensura o de MCI 19 1 Um prontu rio cl nico aberto para todos os pacientes avaliados ou tratados pela institui o 2 Os prontu rios cl nicos do paciente s o mantidos atrav s da utiliza o de identificador nico para o paciente ou outro m todo eficaz Padr o 1 19 1 O prontu rio cl nico cont m informa
495. r s crian as como tradutoras em ltimo caso Quando os tradutores ou int rpretes n o s o da fam lia est o cientes de quaisquer barreiras do paciente relativas comunica o e compreens o ver tamb m 1 3 PFE 3 EM 1 PFE 5 5 1 3 Elementos de Mensura o de 1 A educa o a comunica o com os pacientes e seus familiares t m formato compreens vel ver tamb m PFE 5 EMs 1 e 2 e PFR 5 prop sito 2 Aeduca o e a comunica o com pacientes e seus familiares fornecida em linguagem compreens vel ver tamb m PFE 5 EMs 1 e 2 e PFR 5 prop sito 3 Familiares particularmente crian as s devem atuar como tradutores em ltimo caso Comunica o entre Profissionais Dentro e Fora da Institui o Padr o 4 A comunica o eficaz em toda a institui o Prop sito de 4 A comunica o efetiva nas institui es uma responsabilidade da lideran a Portanto os l deres da institui o compreendem as din micas da comunica o entre as diversas categorias profissionais entre as unidades estruturais como por exemplo os departamentos entre grupos profissionais e n o profissionais entre profissionais das reas cl nica e gerencial entre profissionais de sa de e familiares com outras institui es e diversos outros Os l deres da institui o n o somente determinam os par metros de uma comunica o eficaz mas tamb m servem de exemplo par
496. r es relativos a um ambiente limpo e seguro para o preparo e dispensa o de medicamentos Os medicamentos armazenados e dispensados fora da farm cia por exemplo em unidades de cuidado ao paciente est o de acordo com as mesmas medidas de limpeza e seguran a Os profissionais que preparam compostos est reis tais como IV e peridural s o treinados nos princ pios da t cnica ass ptica De forma similar capelas de fluxo laminar est o dispon veis e s o utilizadas quando indicado pelas pr ticas profissionais por exemplo para medicamentos citot xicos Elementos de Mensura o de MMU 5 1 Os medicamentos s o preparados e dispensados em um ambiente limpo e seguro com equipamentos materiais adequados ver tamb m 7 EMs 1 e 2 2 Aprepara o e dispensa o de medicamentos est o de acordo com as leis regulamentos e padr es da pr tica profissional 3 Os profissionais que preparam compostos est reis s o treinados nas t cnicas de assepsia Padr o MMU 5 1 As prescri es e solicita es de medicamentos s o revisadas quanto sua pertin ncia Prop sito de MMU 5 1 O farmac utico t cnico ou profissional treinado autorizado revisa cada nova prescri o ou requisi o ou quando ocorre alguma mudan a na dosagem ou em qualquer outro aspecto relevante A institui o define quais as informa es especificamente relacionadas ao paciente que s o necess rias para uma revis o eficaz da requisi
497. r o ao Programa de Acredita o da JCI A JCI ir decidir se expedir uma decis o de Acredita o Negada e informar as autoridades p blicas Observa o do Processo de Avalia o in loco Os gerentes e supervisores da JCI poder o observar a avalia o de acredita o Tanto a institui o quanto a JCI poder o solicitar que um ou mais indiv duos observem o processo da avalia o A parte solicitante deve obter o consentimento expresso por escrito da outra parte para facilitar a observa o Este consentimento por escrito deve ser obtido no m nimo cinco dias antes da avalia o Os observadores incluindo consultores e assessores contratados pela institui o e profissionais de outra institui o n o ter o um papel interativo no processo da avalia o Como tal eles n o participar o de discuss es entrevistas ou outras atividades conduzidas durante a avalia o Os custos associados observa o ficar o a cargo da parte solicitante Treinamento do Avaliador durante o Processo de Avalia o in loco se reserva o direito de designar um ou mais avaliadores em treinamento para acompanhar a equipe de avaliadores Esses indiv duos poder o participar do processo de avalia o sob supervis o direta e orienta o da equipe de avaliadores Todos os custos associados a esta atividade de treinamento ficar o a cargo da JCI Pol tica de Avalia o Focal da JCI Prop sito A avalia o focal
498. r progn stico para o paciente Portanto os l deres utilizam ferramentas e t cnicas para integrar e melhorar a coordena o do cuidado aos seus pacientes por exemplo atendimento interdisciplinar discuss es de caso interdepartamentais planejamento integrado do cuidado prontu rio integrado gerentes de caso ver tamb m AOP 4 prop sito Cuidado aos Pacientes 99 COP Cuidado aos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O COP 100 O prontu rio do paciente facilita e reflete a integra o e coordena o do cuidado Cada prestador em particular registra suas observa es e tratamentos no prontu rio do paciente Al m disso todos os resultados ou conclus es de reuni es ou discuss es sobre o caso do paciente s o anotados no seu prontu rio ver COP 5 EM 2 Elementos de Mensura o de COP 2 1 O cuidado planejado de forma integrada e coordenada entre os diversos servi os setores e departamentos ver tamb m 2 3 2 O cuidado prestado de modo integrado coordenado entre os diversos servi os setores departamentos 3 Os resultados ou conclus es de todas as reuni es e discuss es da equipe de cuidado ao paciente est o anotados no seu prontu rio Padr o COP 2 1 O cuidado prestado a cada paciente planejado e anotado em seu prontu rio Prop sito de 2 1 Os processos
499. r definidos com clareza e est o sob controle da institui o A institui o pode decidir medir um procedimento cir rgico particular corre o de fenda palatina por exemplo ou uma classe de procedimentos cir rgicos procedimentos ortop dicos por exemplo 149 Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS Melhoria da Qualidade e Seguranca do Paciente QPS JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O 150 Al m disso a institui o pode desejar medir o processo usado para escolha do procedimento cir rgico para corre o da fenda palatina ou pode escolher medir o processo de alinhamento da pr tese na cirurgia de substitui o do quadril A frequ ncia da coleta de dados est associada frequ ncia com que determinado processo utilizado ou com que certo procedimento executado As conclus es ou recomenda es devem ser fundamentadas em dados suficientes correspondentes ao monitoramento de todos os casos ou de uma amostra de casos Novas medidas s o selecionadas quando aquelas utilizadas n o mais fornecem dados teis para analisar o processo procedimento ou resultado Portanto a institui o deve ter um registro de medi o cont nua na rea identificada contudo as medidas podem mudar Para medir os processos a institui o precisa definir a organiza o das atividades de medi o com que frequ ncia coletar dados e como incorporar es
500. r encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Organiza o e Gerenciamento ASC 1 Existem servi os de anestesia inclui seda o moderada e profunda dispon veis para atender s necessidades dos pacientes e todos esses servi os est o de acordo com os padr es leis e regulamentos locais e nacionais e os padr es profissionais ASC 2 Existe um profissional qualificado respons vel pelo gerenciamento dos servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda Assist ncia Seda o ASC 3 Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes sob seda o moderada ou profunda Anestesia e Cirurgia 109 ASC Anestesia e Cirurgia JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O ASC 110 Assist ncia Anest sica ASC 4 Um indiv duo qualificado realiza a avalia o pr anest sica a avalia o pr indu o ASC 5 Todas as anestesias s o planejadas e documentadas no prontu rio do paciente 5 5 1 riscos benef cios e alternativas s o discutidos com o paciente seus familiares ou aqueles que tomam decis es em seu nome ASC 5 2 anestesia empregada a t cnica anest sica s o anotadas no prontu rio do paciente ASC 5 3 O estado fisiol gico de cada paciente durante a anestesia continuamente monitorado e anotado no prontu rio do p
501. r resultados cr ticos de exames diagn sticos 2 O processo inclui a defini o de valores cr ticos para cada tipo de exame 3 O processo inclui a defini o de por quem para quem os resultados cr ticos de exames diagn sticos s o relatados 4 O processo define o que deve ser documentado no prontu rio do paciente 5 O processo monitorado quanto conformidade e modificado com base nos resultados do monitoramento Avalia o dos Pacientes 85 AOP JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Avalia o dos Pacientes AOP 86 Padr o AOP5 4 Todos os equipamentos utilizados para realiza o de exames laboratoriais sofrem inspe o manuten o e calibra o regularmente e s o mantidos registros apropriados dessas atividades Prop sito de 5 4 O pessoal do laborat rio trabalha para garantir que todos os equipamentos inclusive os utilizados nas unidades de cuidado funcionam em n veis aceit veis e de maneira segura para o s operador es Um programa de gerenciamento de equipamentos de laborat rio fornece e sele o e aquisi o de equipamentos e identifica o e invent rio de equipamentos e avalia o dos equipamentos utilizados atrav s de inspe o teste calibra o e manuten o monitoramento e atua o em notifica es de perigo recolhimentos incidentes relatados problemas e defe
502. r transferido para outro n vel de cuidado Quando a institui o realiza atividades de pesquisa ou oferece servi os ou programas especializados a admiss o ou transfer ncia para esses programas obedece a crit rios ou protocolos estabelecidos Indiv duos apropriados membros da pesquisa ou de outros programas est o envolvidos no desenvolvimento do crit rio ou protocolo A admiss o a esses programas est documentada no prontu rio do paciente e inclui as condi es relacionadas ao crit rio ou protocolo de acordo com o qual o paciente foi admitido ou transferido Elementos de Mensura o de 1 4 1 Ainstitui o estabeleceu crit rios de entrada e ou transfer ncia para seus servi os ou unidades intensivas especializadas incluindo pesquisa e outros programas para atender s necessidades dos pacientes 2 Sempre que poss vel e apropriado os crit rios s o baseados em aspectos fisiol gicos 3 Indiv duos apropriados est o envolvidos no desenvolvimento dos crit rios SE O l Acesso AO CuiDADO E CONTINUIDADE DO CuIpapo 4 Os profissionais s o treinados para aplicar os crit rios 5 Os prontu rios dos pacientes admitidos nas unidades servi os intensivos e especializados cont m evid ncias de que est o de acordo com os crit rios de admiss o a esses servi os 6 Os prontu rios dos pacientes transferidos ou de alta de unidades de tratamento intensivo especializado cont m evid
503. ra manter os equipamentos m dicos e sistemas utilit rios de acordo com suas atribui es Elementos de Mensura o de FMS 11 3 1 Os profissionais s o avaliados em rela o aos seus pap is na manuten o de instala es seguras e eficazes 2 Ostreinamentos e avalia es s o documentados que se refere a quem foi treinado e avaliado assim como aos resultados dos treinamentos e avalia es Educacao e Qualifica o de Profissionais SQE Apresenta ao Uma institui o de sa de necessita de uma variedade adequada de profissionais especializados e qualificados para cumprir sua miss o e atender s necessidades dos pacientes Os l deres da institui o trabalham em conjunto para definir o n mero e os tipos de profissionais necess rios com base nas recomenda es dos dirigentes de servi os e departamentos O recrutamento avalia o e nomea o de profissionais s o realizados de forma mais adequada atrav s de um processo coordenado eficiente e uniforme Tamb m essencial documentar as habilidades o conhecimento a forma o e a experi ncia pr via do candidato especialmente importante analisar cuidadosamente as credenciais dos profissionais m dicos e de enfermagem pois est o envolvidos nos processos cl nicos assistenciais e trabalham diretamente com os pacientes As institui es de sa de devem dar oportunidade aos profissionais de aprender e progredir pessoal e profissionalmente Assim
504. radas por exemplo preven o e controle de infec es gest o de instala es qualifica es da equipe paliativos cuidados tratamentos e servi os Tratamentos e servi os de apoio destinados mais a aliviar a dor e o sofrimento do que a curar a doen a A terapia paliativa pode incluir a realiza o de cirurgias ou de radioterapia para reduzir as dimens es de tumores que estejam comprimindo estruturas vitais e com isso melhorar a qualidade de vida Servi os paliativos incluem o atendimento s necessidades psicol gicas e espirituais do paciente e o amparo ao paciente terminal e sua fam lia patologia cl nica Servi os relacionados resolu o de problemas m dicos utilizando se particularmente de m todos laboratoriais para auxiliar no diagn stico cl nico Inclui a bioqu mica cl nica bacteriologia e micologia parasitologia virologia microscopia cl nica hematologia imunohematologia imunologia sorologia e radioimunoensaio pausa time out Pausa efetuada imediatamente antes da realiza o de uma cirurgia ou de outro procedimento durante a qual quaisquer quest es sem resposta ou d vidas a respeito do paciente do procedimento ou do local da interven o s o resolvidas por toda a equipe cir rgica ou equipe respons vel pelo procedimento Mesmo quando o procedimento for realizado por apenas uma pessoa adequado que se fa a uma breve pausa para confirmar se o paciente procedimento e local de inter
505. ransfer ncia ou alta tanto dos pacientes internados quanto externos inclui o planejamento do atendimento s necessidades de transporte do paciente Se o l Acesso AO CuiDADO E CONTINUIDADE DO CuIpapo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Admiss o Institui o Padr o 1 Os pacientes s o admitidos para receber cuidados hospitalares em regime de interna o ou s o registrados para servi os externos com base na avalia o de suas necessidades de cuidado e de acordo com a miss o e os recursos da institui o Prop sito de ACC 1 A compatibiliza o das necessidades do paciente com a miss o e os recursos da institui o depende da obten o de informa es sobre as necessidades e condi es do paciente atrav s de um processo de triagem realizado normalmente no primeiro contato A avalia o pode ser realizada atrav s de crit rios de triagem avalia o visual exame f sico ou com base em resultados de avalia es f sicas psicol gicas an lises cl nicas ou de diagn stico por imagem realizados previamente A triagem pode ocorrer no servi o que referiu o paciente durante o transporte de emerg ncia ou quando o paciente chega institui o importante que essas decis es sobre tratar transferir ou referir s sejam tomadas depois que os resultados das avalia es da triagem estiverem dispon veis S s o considerados para interna o ou registrados para servi os a pac
506. ratamentos prescritos Deve ficar claro para o paciente como ele ser informado e quem ir lhe informar sobre quaisquer resultados esperados ou imprevistos Se o l Direitos DOS PACIENTES E FAMILIARES Elementos de Mensura o PFR 2 1 1 1 Os pacientes e seus familiares compreendem como ser o informados e quem ir inform los sobre os resultados do cuidado e tratamento ver tamb m COP 2 4 EM 1 2 Os pacientes e seus familiares compreendem como ser o informados e quem inform los sobre quaisquer resultados inesperados do cuidado e tratamento ver tamb m COP 2 4 2 Padr o PFR 2 2 A institui o informa aos pacientes seus direitos e responsabilidades relacionados recusa ou interrup o do tratamento Prop sito de PFR 2 2 Os pacientes ou aqueles que tomam decis es por eles podem decidir n o prosseguir com o cuidado ou tratamento planejado mesmo depois de iniciado A institui o informa aos pacientes e familiares seu direito de tomar essas decis es os resultados potenciais dessas decis es e suas responsabilidades relativas a essas decis es Os pacientes e seus familiares s o informados sobre quaisquer alternativas de cuidado e tratamento ver tamb m ACC 3 5 EM 1 Elementos de Mensura o de PFR 2 2 1 Ainstitui o informa aos pacientes e familiares seus direitos de recusar ou interromper o tratamento ver tamb m ACC 3 5 2 2 Ainstitui o informa
507. re o m dico e os servi os de laborat rio externo AOP 5 83 resultados de exames expedi o dos resultados no tempo adequado AOP 5 3 85 resultados cr ticos dos exames de diagn stico AOP 5 3 1 6 85 servi os laboratoriais de emerg ncia AOP 5 83 servi os laboratoriais de fontes externas AOP 5 83 supervisores AOP 5 2 84 85 servi os de radiologia e diagn stico por imagem dados do controle de qualidade de fontes externas revis o dos AOP 6 9 95 diretor dos servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 7 94 disponibilidade de AOP 6 90 equipe de supervis o AOP 6 3 92 especialistas para reas de diagn stico especializadas AOP 6 10 95 exames de emerg ncia expedi o dos resultados no tempo adequado AOP 6 4 92 exames de urg ncia expedi o dos resultados no tempo adequado AOP 6 6 93 n veis dos profissionais AOP 6 3 92 procedimentos e pr ticas de seguran a orienta o e educa o da equipe AOP 6 2 91 programa de gerenciamento da seguran a AOP 6 2 91 programa de gerenciamento de equipamento AOP 6 5 93 programa de seguran a contra radia o AOP 6 2 91 programa do controle de qualidade AOP 6 8 94 95 qualifica o da equipe de servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 3 92 qualifica o do indiv duo respons vel pela dire o e supervis o de AOP 6 7 94 rela o entre o m dico e os servi os de radiologia e diagn stico por resultados expedi o d
508. reas de preparo de alimentos a ventila o inadequada no laborat rio de an lises cl nicas a falta de seguran a no armazenamento de cilindros de oxig nio o vazamento nos dutos de oxig nio e fios el tricos desencapados todos apresentam perigo Para evitar esses e outros perigos a institui o tem um processo de inspe o regular de tais sistemas e de realiza o de manuten o preventiva e de outros tipos Durante os testes deve se ter especial aten o aos componentes cr ticos interruptores e rel s por exemplo dos sistemas As fontes de emerg ncia e de seguran a backup de energia s o testadas em circunst ncias planejadas que simulam exig ncias de carga reais Quando necess rio s o feitas melhorias como por exemplo para aumento de for a para reas com equipamentos novos A qualidade da gua pode mudar subitamente por diversas causas algumas das quais externas institui o como o rompimento em uma linha de fornecimento para a institui o ou a contamina o da fonte de gua da cidade A qualidade da gua tamb m um fator cr tico em determinados processos de cuidado como a terapia renal substitutiva Assim a institui o estabelece um processo para monitorar a qualidade da gua regularmente incluindo o teste biol gico da gua utilizada na di lise A frequ ncia do monitoramento est fundamentada em parte na experi ncia pr via com problemas na qualidade da gua O monitoramento pode ser realizado p
509. registrar pacientes externos para os servi os padronizado atrav s de pol ticas e procedimentos escritos Os profissionais respons veis pelo processo conhecem e seguem os procedimentos padronizados As pol ticas e procedimentos contemplam e registro como paciente externo ou a admiss o como paciente internado e a admiss o diretamente do servi o de emerg ncia para uma unidade de interna o e e o processo para manter pacientes em observa o Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC 39 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 40 As pol ticas tamb m contemplam como administrar situa es de n o disponibilidade de vaga para admiss o do paciente na institui o ou na unidade apropriada ver tamb m COP 1 EM 1 Elementos de Mensura o de 1 1 1 O processo de registro dos pacientes externos est padronizado O processo de interna o dos pacientes est padronizado ver tamb m GLD 6 1 EM 3 Existe um processo para internar pacientes provenientes da emerg ncia Existe um processo para manter pacientes em observa o UD N Existe um processo para gerenciar situa es de n o disponibilidade de vaga para admiss o do paciente na unidade desejada ou em qualquer outra unidade na institui o Pol ticas e
510. relativas ao cuidado conforme necess rio condi o do paciente Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC 47 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 48 Padr o ACC 3 5 A institui o tem um processo de gerenciamento e acompanhamento dos pacientes que deixam a institui o contrariando o aconselhamento m dico Prop sito de ACC 3 5 Quando pacientes internados ou externos decidem deixar o hospital contrariando o aconselhamento m dico existem riscos associados ao tratamento inadequado que pode resultar em les o permanente ou morte Os hospitais precisam entender as raz es que levam os pacientes a se retirar contrariando o aconselhamento m dico para conseguir se comunicar melhor os mesmos Se o paciente tem um m dico de fam lia conhecido da institui o ele deve ser notificado pela institui o a fim de reduzir os riscos de dano O processo est de acordo com as leis e regulamentos aplic veis Elementos de Mensura o de ACC 3 5 1 Existe um processo de gerenciamento e acompanhamento dos pacientes internados e externos que se retiram contrariando o aconselhamento m dico ver tamb m PFR 2 EM 1 e PFR 2 2 prop sito 2 Quando existe um m dico de fam lia conhecido o indiv duo notificado ver tamb m PFR 2 2 EMs 1 e 2 3 O processo est de acordo
511. rem inspe o manuten o e calibra o regularmente e a institui o mant m os registros apropriados dessas atividades Filmes para radiologia e outros materiais est o regularmente dispon veis Um profissional s qualificado s s o respons vel s por gerenciar os servi os de radiologia e diagn stico por imagem Procedimentos de controle de qualidade est o estabelecidos s o cumpridos e documentados A institui o analisa regularmente os resultados do controle de qualidade para todos os servi os diagn sticos externos institui o AOP 6 10 A institui o tem acesso a peritos em reas especializadas de diagn stico quando necess rio Avalia o dos Pacientes 73 AOP Avalia o dos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O AOP 74 Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Padr o AOP 1 As necessidades de todos os pacientes atendidos pela institui o s o identificadas atrav s de um processo de avalia o estabelecido Prop sito de 1 Quando um paciente registrado ou admitido na institui o seja como paciente internado ou como paciente externo para receber cuidados tratamento ele deve ser submetido a uma avalia o completa relacionada ao motivo pelo qual ele veio buscar atendimento As informa es espec ficas de que a institui o necessita nesse momento assim como os procedimen
512. renciamento de risco cujos componentes essenciais incluem a identifica o do risco b prioriza o do risco c notifica o do risco d gerenciamento do risco e investiga o de eventos adversos e f gerenciamento de queixas relacionadas Um elemento importante do gerenciamento de risco a an lise de risco como por exemplo um processo para avaliar quase falhas e outros processos de alto risco nos quais uma falha resultaria em um evento sentinela Uma ferramenta que fornece esse tipo de an lise pr ativa das consequ ncias de um evento que poderia ocorrer em um processo cr tico de alto risco a an lise do modo de falha e efeitos Ferramentas semelhantes tamb m podem ser utilizadas para identificar e reduzir riscos como a an lise de vulnerabilidade a perigos Se o Il MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURAN A DO PACIENTE QPS Para usar esta ferramenta ou outras similares os l deres institucionais precisam adotar e conhecer a abordagem definir uma lista de processos de alto risco em rela o seguran a de pacientes e profissionais e depois usar a ferramenta durante um processo de riscos priorit rios Ap s a an lise dos resultados os l deres institucionais adotam medidas para redesenhar o processo ou implementam a es similares para reduzir os riscos no processo Este processo de redu o do risco executado e documentado pelo menos uma vez por ano Elementos de Mensura o de QPS 11 1 Os l d
513. representam toda a informa o de que a ag ncia disp e e caso contr rio onde informa es adicionais podem ser obtidas e Quando necess rio o usu rio pode recorrer aos processos de controle de qualidade da ag ncia para resolver quest es sobre erros de transmiss o inconsist ncias ou outras quest es referentes a dados que podem ser identificadas de tempos em tempos e O usu rio tem um acordo formal com a ag ncia para comunica o de quaisquer mudan as nas informa es referentes s credenciais A conformidade com os padr es requer que a verifica o das credenciais do individuo seja feita na fonte prim ria O processo pode ser introduzido em etapas sendo exigido para todos os profissionais novos na institui o ou seja que iniciaram suas atividades quatro meses antes da primeira acredita o acredita o inicial Todos os outros profissionais devem ter suas credenciais verificadas na fonte quando da avalia o trienal Isto alcan ado ao longo do per odo de tr s anos de acordo com um plano que prioriza a verifica o das credenciais dos profissionais que prestam servi os de alto risco A Nota Isto se refere apenas verifica o das credenciais Todos os profissionais do Corpo M dico devem ter suas credenciais reunidas analisadas e os privil gios determinados N o cabe neste caso o cumprimento dos requisitos por etapas Ver tamb m SQE 9 EM 3 Quando a verifica o n o poss vel por ex
514. requentemente teis para o desenvolvimento de pol ticas e procedimentos e podem ser a eles incorporados ver tamb m 1 4 EM 2 PFR 1 5 EMs 1 e 2 e AOP 1 7 Nota Para os padr es COP 3 1 a COP 3 9 os elementos de a a f do prop sito devem estar refletidos nas pol ticas e procedimentos 103 Cuidado aos Pacientes COP Cuidado aos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O COP 104 Elementos de Mensura o de COP 3 1 1 Pol ticas e procedimentos adequados orientam o cuidado aos pacientes em situa o de emerg ncia 2 O cuidado aos pacientes prestado de acordo com as pol ticas e procedimentos Elementos de Mensura o de COP 3 2 1 Pol ticas e procedimentos adequados orientam o uso uniforme dos servi os de ressuscita o em toda a institui o 2 Aressuscita o realizada de acordo com as pol ticas e procedimentos Elementos de Mensura o de COP 3 3 1 Pol ticas e procedimentos adequados orientam a manipula o uso e administra o de sangue hemoderivados 2 Aadministra o de sangue e hemoderivados realizada de acordo com as pol ticas e procedimentos Elementos de Mensura o de COP 3 4 1 O cuidado aos pacientes comatosos orientado por pol ticas e procedimentos 2 O cuidado aos pacientes em suporte avan ado de vida orientado por pol ticas
515. rer uma falha Isso pressup e que n o importa o qu o experientes ou cuidadosas sejam as pessoas em algumas situa es ocor rer o erros e pode at mesmo ser prov vel que ocorram an lise de vulnerabilidade a perigos Identifica o de potenciais emerg ncias e dos efeitos diretos e indiretos que elas possam ter sobre o funcionamento da institui o de sa de e sobre a demanda pelos seus servi os anestesia e seda o Administra o a um indiv duo em qualquer setor por qualquer motivo e por qualquer via de medica o destinada a induzir perda sensitiva total ou parcial com o prop sito de se realizar uma cirurgia ou procedimento As defini es dos quatro n veis de seda o e anestesia s o as seguintes seda o m nima ansi lise Estado f rmaco induzido durante o qual os pacientes respondem normalmente aos comandos verbais Embora a fun o cognitiva e a coordena o motora possam estar comprometidas as fun es ventilat ria e cardiovascular permanecem inalteradas seda o processual ou moderada ante riormente designada seda o consciente Depress o f rmaco induzida do n vel de cons ci ncia durante a qual os pacientes respondem deliberadamente aos comandos verbais acom panhados ou n o por leve est mulo t til A retirada reflexa do membro ap s est mulo doloroso n o considerada uma resposta intencional Nenhu ma interven o necess ria para manter as vias a reas p rvias e
516. resultado Efeito s que uma interven o tem sobre um problema de sa de espec fico Ele reflete o objetivo da interven o Por exemplo o s resultado s de um programa de educa o de sa de rural sobre o consumo seguro de gua poder ser uma redu o dos epis dios diarr icos em crian as abaixo dos cinco anos de idade ou uma redu o da mortalidade infantil pela diarr ia seda o Ver anestesia e seda o seguran a Grau em que edif cios terrenos e equipa mentos da institui o n o apresentam riscos ou perigos para os pacientes funcion rios e visitantes GLOSS RIO servi os contratados Servi os proporcionados atrav s de acordo por escrito com outra institui o ag ncia ou indiv duo O acordo especifica os servi os ou pessoal a ser fornecido em nome da institui o requerente e as taxas para se obter esse servi o ou pessoal servi os de reabilita o Utiliza o de medidas de car ter m dico social educacional e vocacional para treinar ou retreinar indiv duos incapacitados por uma doen a ou les o A meta possibilitar que os pacientes alcancem o maior n vel poss vel de capacidade funcional sintoma principal Primeiro ou mais evidente ind cio de uma doen a ou outro dist rbio sintoma secund rio Ind cio de doen a ou de outro dist rbio que surge ap s ou devido a um sintoma principal sistema utilit rio Sistema e equipamentos institucio nais que forne am o que se segue distribu
517. revem por escrito a natureza e escopo dos servi os prestados sob acordos contratuais Em todos os casos a lideran a respons vel pelos contratos ou outros acordos de modo a garantir que os servi os oferecidos atendam s necessidades dos pacientes e sejam monitorados como parte das atividades de gerenciamento e melhoria da qualidade da institui o Os l deres cl nicos participam da sele o dos contratos cl nicos e s o respons veis pelos mesmos Os l deres administrativos participam da sele o dos contratos administrativos e s o respons veis pelos mesmos Elementos de Mensura o de GLD 3 3 1 Existe um processo relativo responsabilidade da lideran a pelos contratos ver tamb m 5 8 EM 6 6 7 EM 6 AOP 6 9 e 5 2 EM 5 2 A institui o tem uma descri o escrita sobre a natureza e escopo dos servi os prestados sob acordos contratuais 3 Osservi os prestados por contrato ou outros acordos atendem s necessidades dos pacientes ver tamb m AOP 5 8 EM 6 e AOP 6 7 EM 6 4 Osl deres cl nicos participam da sele o dos contratos cl nicos s o respons veis pelos mesmos ver tamb m AOP 5 8 EM 5 e AOP 6 7 5 5 Osl deres administrativos participam da sele o dos contratos administrativos s o respons veis pelos mesmos 6 Quando os contratos s o renegociados ou terminados a institui o mant m a continuidade dos servi os prestados aos pacien
518. ria quando a O profissional exerce fun es fundamentalmente administrativas como por exemplo um chefe de departamento ou quando exerce ao mesmo tempo fun es cl nicas e administrativas com as responsabilidades administrativas definidas em uma descri o de cargo b O profissional tem certas responsabilidades cl nicas para as quais n o tem autoriza o para pr tica sem supervis o como por exemplo um profissional independente aprendendo uma nova fun o ou novas habilidades a concess o de privil gios referida no padr o SQE 10 uma alternativa Educa o e Qualifica o 207 de Profissionais SQE JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Educa o e Qualifica o de Profissionais SQE 208 c O profissional est participando de um programa educacional sob supervis o e o programa acad mico define para cada est gio ou n vel de treinamento o que pode ser feito de forma independente e o que deve ser feito sob supervis o A descri o do programa pode servir como descri o do cargo nessas situa es e d O profissional tem permiss o tempor ria para prestar servi os na institui o a concess o de privil gios referida no padr o SQE 10 uma alternativa Quando a institui o utiliza descri es de cargo nacionais ou gen ricas por exemplo a descri o do cargo de um enfermeiro preciso complementar a descri
519. riliza o mant m os mesmos padr es qualquer que seja o setor da institui o onde sejam realizados Al m disso uma gest o adequada da lavanderia e rouparia pode ter como resultado uma redu o da contamina o das roupas limpas e uma redu o dos riscos de infec o para os profissionais a partir de roupas sujas Elementos de Mensura o de 7 1 1 Os m todos de limpeza e esteriliza o de equipamentos do servi o de esteriliza o central s o adequados tipo de equipamento 2 Os m todos de limpeza desinfec o e esteriliza o de equipamentos realizados fora do servi o de esteriliza o central s o adequados ao tipo de equipamento 3 A gest o da lavanderia da rouparia feita de forma a minimizar o risco para os profissionais e para os pacientes 4 Existe um processo de supervis o coordenada que assegura a utiliza o dos mesmos m todos de limpeza desinfec o e esteriliza o em toda a institui o Padr o 7 1 1 Existe uma pol tica e procedimento em vigor que define o processo para gerenciar suprimentos com prazo de validade vencido e as condi es para reutiliza o de dispositivos descart veis quando permitido pela legisla o Prop sito de 7 1 1 A maioria dos materiais solu es intravenosas cateteres suturas e assemelhados traz a data de validade impressa Quando a data de validade desses materiais vence o fabricante n o garante a esterilidade
520. rito n o eficaz ou apropriada o paciente e seus familiares s o informados sobre seus direitos e responsabilidades de uma maneira e em uma linguagem que possam compreender ver tamb m MCI 3 EM 1 e 2 Direitos dos Pacientes e 63 Familiares PFR Direitos dos Pacientes e JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Familiares PFR 64 Elementos de Mensura o de PFR 5 1 Todos os pacientes recebem informa o por escrito sobre seus direitos e responsabilidades 2 Adeclara o dos direitos e responsabilidades exposta ou est sempre dispon vel de alguma forma com os profissionais 3 A institui o tem um processo para informar aos pacientes seus direitos e responsabilidades quando comunica o por escrito n o eficaz ou apropriada Consentimento Informado Padr o PFR 6 O consentimento informado do paciente obtido atrav s de um processo definido pela institui o e implementado por profissionais treinados em uma linguagem que o paciente possa compreender Prop sito de PFR 6 Uma das principais formas de envolver os pacientes nas decis es sobre o seu cuidado atrav s do consentimento informado Para fornecer esse consentimento o paciente deve estar adequadamente informado sobre aqueles fatores relacionados ao cuidado proposto que s o necess rios para uma decis o informada O consentimento informado pode
521. rizes da pr tica fornecem informa es sobre pr ticas preventivas e sobre infec es associadas aos servi os cl nicos e de apoio A legisla o e os regulamentos aplic veis definem os elementos do programa b sico a resposta que deve ser dada a surtos de doen as infecciosas e quaisquer requisitos necess rios para a sua comunica o Elementos de Mensura o de PCI 3 1 O programa de preven o e controle de infec o est baseado no conhecimento cient fico atualizado 2 O programa de preven o e controle de infec o tem por base a utiliza o de diretrizes aceitas para a pr tica 3 programa de preven o e controle de infec o tem por base o cumprimento das leis e regulamentos aplic veis 4 O programa de preven o e controle de infec o tem por base o cumprimento dos padr es das ag ncias locais e nacionais de higiene e limpeza Padr o 4 Os l deres da institui o disponibilizam recursos adequados para dar suporte ao programa de preven o e controle de infec o Prop sito de PCI 4 O programa de preven o e controle de infec o requer pessoal adequado para cumprir os objetivos do programa e as necessidades da institui o conforme determinado pelo organismo mecanismo de supervis o e aprovado pela lideran a da institui o Al m disso o programa de preven o e controle das infec es precisa de recursos para dar forma o a todo o pessoal e de suprimentos como
522. rma es a respeito da seguran a e efic cia do produto equipamentos m dicos Equipamentos fixos e port teis utilizados para diagn stico tratamento monitoriza o e cuidado direto dos indiv duos erro de medica o Qualquer evento evit vel que possa levar a um uso inadequado de um medicamento ou que ponha em risco a seguran a do paciente Ver tamb m evento sentinela escopo da pr tica Conjunto de atividades realizadas por um profissional em uma institui o de sa de A abrang ncia determinada pelo treinamento tradi o lei ou regulamento ou pela institui o GLOSS RIO escopo de servi os Conjunto de atividades realizadas pelos profissionais da administra o ger ncia cl nicos e pessoal de apoio evento adverso Ocorr ncia imprevista indesej vel ou potencialmente perigosa na institui o de sa de Ver tamb m evento sentinela evento sentinela Ocorr ncia inesperada que implique em morte ou perda grave e permanente de fun o exames nos pontos de cuidado Exames realizados em locais fora do ambiente laboratorial tradicional geralmente no local onde o cuidado prestado ao indiv duo ou em suas proximidades fam lia Pessoa s com papel significativo na vida do paciente A esta defini o podem incluir se pessoas n o relacionadas legalmente ao paciente Esta pessoa se autorizada a decidir por um paciente frequentemente designada como respons vel substituta no processo de tomada de
523. rnet materiais impressos em uma biblioteca fontes de busca on line e materiais pessoais s o fontes valiosas de informa o atualizada Elementos de Mensura o de 21 1 Informa es cient ficas e outras informa es d o suporte ao cuidado ao paciente 2 Informa es cient ficas e outras informa es d o suporte educa o cl nica 3 Informa es cient ficas e outras informa es d o suporte pesquisa 4 Informa es cient ficas e outras informa es d o suporte ao gerenciamento DODD 5 As informa es s o fornecidas dentro de um prazo que atenda s expectativas dos usu rios Glossario acredita o Determina o por parte do organismo de acredita o da Joint Commission International JCI de que uma institui o de sa de encontra se em conformidade com os padr es aplic veis da JCI alta Momento no qual o envolvimento ativo de um indiv duo com uma institui o ou programa chega ao fim e que essa institui o ou programa n o mais se responsabiliza pelos cuidados prestados ao indiv duo an lise de causa raiz Processo utilizado para identificar o s fator es causal is ou b sico s que est o por tr s de uma varia o no desempenho incluindo a ocorr ncia ou poss vel ocorr ncia de um evento sentinela Ver tamb m evento sentinela an lise do modo de falha e efeitos Maneira sis tem tica de se examinar prospectivamente um projeto para detectar poss veis formas de ocor
524. rocesso de verifica o peri dica das qualifica es da equipe denominado recredenciamento crit rios de base fisiol gica Crit rios centrados na rea da biologia que se relaciona com as fun es do organismo vivo e seus componentes qu micos e f sicos e processos envolvidos crit rios de triagem Conjunto de regras ou testes padronizados aplicados a grupos de pacientes como base para um julgamento preliminar referente indica o de uma avalia o mais acurada tal como a necessidade de uma avalia o nutricional baseada em uma triagem nutricional cuidado ambulatorial Tipos de servi os de sa de prestados a indiv duos em regime de atendimento externo Os servi os ambulatoriais s o prestados em diferentes locais que variam desde unidades cir rgicas independentes a centros de cateterismo card aco Ver tamb m programas para pacientes externos cuidados continuados Fazer a correspond ncia entre as necessidades cont nuas de um indiv duo com o tipo e n vel adequados de cuidado tratamento e servi o dentro de uma institui o ou atrav s de m ltiplas institui es dados Fatos observa es cl nicas ou medi es realizadas durante uma atividade de avalia o Antes de serem analisados esses dados s o denominados dados brutos decis es da acredita o Categorias de acredita o que uma institui o pode obter com base na avalia o realizada pela JCI Essas categorias de decis o s o a
525. rocessos descritos de MMU 2 at MMU 5 e os aspectos apresentados nos padr es MMU 7 at MMU 7 1 Elementos de Mensura o de MMU 1 1 1 Um indiv duo devidamente licenciado certificado e treinado supervisiona todas as atividades ver tamb m GLD 5 EM 1 2 0 indiv duo supervisiona os processos descritos de MMU 2 at MMU 5 Sele o e Aquisi o Padr o MMU 2 A institui o mant m uma sele o adequada de medicamentos armazenados ou prontamente dispon veis para prescri o ou solicita o Prop sito de MMU 2 Cada institui o deve decidir quais medicamentos devem estar dispon veis para prescri o e solicita o pelos profissionais de sa de Esta decis o baseada na miss o da institui o nas necessidades dos pacientes e nos tipos de servi os oferecidos A institui o desenvolve uma lista tamb m conhecida como formul rio de todos os medicamentos que mant m em estoque ou prontamente dispon veis de fontes externas Em alguns casos leis ou regulamentos podem determinar os medicamentos que devem fazer parte da lista ou a fonte desses medicamentos A sele o dos medicamentos um processo colaborativo que considera as necessidades e a seguran a dos pacientes assim como os fatores econ micos Eventualmente pode ocorrer falta de medicamentos em estoque por atraso de entrega escassez no mercado nacional ou outras raz es n o previstas pelos mecanismos normais de invent rio Existe um processo para
526. rometimento da integridade da pele O programa est implementado Elementos de Mensura o de IPSG 6 1 A institui o implementa um processo para a avalia o inicial dos pacientes para o risco de queda de reavalia o de pacientes quando indicada por uma altera o da condi o ou medicamentos dentre outros ver tamb m AOP 1 6 EM 4 2 Medidas s o implementadas para reduzir o risco de queda para aqueles pacientes avaliados como de risco ver tamb m AOP 1 6 EM 5 3 Os resultados das medidas tomadas s o monitorados tanto a redu o de les es decorrentes de quedas todas as consequ ncias indesej veis relacionadas 4 Pol ticas e ou procedimentos ap iam a cont nua redu o do risco de les es no paciente resultantes de quedas na institui o Acesso ao Cuidado e Continuidade ao Cuidado ACC Apresenta o Toda institui o de sa de deve considerar a assist ncia que oferece como parte de um sistema integrado de servi os profissionais de sa de e n veis de cuidado assim compondo a continuidade do cuidado O objetivo compatibilizar de forma adequada os servi os dispon veis com as necessidades de sa de dos pacientes coordenar os servi os que s o oferecidos ao paciente na institui o e depois planejar a alta e o acompanhamento O efeito final a melhoria dos resultados obtidos no cuidado ao paciente e o uso mais eficiente dos recursos dispon veis A informa o essencial
527. ropriada inclui a realiza o de uma an lise de causa raiz oportuna detalhada e com credibilidade o desenvolvimento de um plano de a o concebido para implementa o de melhorias dirigidas redu o do risco a implementa o das melhorias propostas e o monitoramento da efetividade dessas melhorias An lise de Causa Raiz A an lise de causa raiz um processo para identifica o da base ou dos fatores causais que levam a varia es no desempenho incluindo a ocorr ncia ou poss vel ocorr ncia de um evento sentinela Uma an lise de causa raiz concentra se principalmente nos sistemas e processos e n o no desempenho individual Plano de A o O produto da an lise de causa raiz um plano de a o que a institui o pretende implementar para reduzir o risco de eventos similares no futuro O plano deve contemplar a responsabilidade pela implementa o supervis o testes piloto conforme apropriado prazos e estrat gias para medir a efic cia das a es Processo de Avalia o Ao realizar uma avalia o de acredita o a JCI procura avaliar a conformidade da institui o com os padr es aplic veis e pontuar esses padr es com base no desempenho de toda a institui o ao longo do tempo por exemplo os 12 meses precedentes para avalia es trienais ou os quatro meses precedentes no caso de uma avalia o inicial Se durante as atividades habituais da avalia o for identificado um evento sentinela o avaliador se
528. rticipa o do paciente e de seus familiares em todos os aspectos do cuidado atrav s da elabora o e implementa o de pol ticas e procedimentos pertinentes Pol ticas e procedimentos d o suporte ao direito do paciente a buscar uma segunda opini o sem medo de que isto comprometa o seu cuidado dentro ou fora da institui o Todos os profissionais da institui o recebem treinamento sobre essas pol ticas e procedimentos e sobre seu papel na promo o dos direitos dos pacientes e familiares de participar no processo de cuidado Elementos de Mensura o de PFR 2 1 Ainstitui o desenvolve pol ticas e procedimentos para apoiar e promover a participa o do paciente de seus familiares nos processos de cuidado ver tamb m 2 EM 4 ACC 3 5 EM 1 COP 7 1 EM 5 PFE 2 EM 5 PFE 5 EM 2 PFR 2 e EM 3 Direitos dos Pacientes e 59 Familiares PFR Direitos dos Pacientes e JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Familiares PFR 60 2 Pol ticas e procedimentos d o suporte ao direito do paciente a buscar uma segunda opini o sem medo de que isto comprometa o seu cuidado dentro ou fora da institui o 3 Os profissionais da institui o recebem treinamento sobre essas pol ticas e procedimentos e sobre o seu papel no apoio participa o do paciente e de seus familiares no processo de cuidado Padr o PFR
529. s Prop sito de 13 A padroniza o da terminologia das defini es do vocabul rio da nomenclatura facilita compara o dos dados das informa es dentro da institui o e entre institui es O uso uniforme de c digos de diagn stico e de procedimentos d suporte agrega o e an lise dos dados As abrevia es e s mbolos tamb m s o padronizados e incluem uma lista de que n o usar Esta padroniza o est de acordo com os padr es locais e nacionais reconhecidos Elementos de Mensura o de 13 1 C digos padronizados de diagn sticos s o utilizados e o seu uso monitorado 2 C digos padronizados de procedimentos s o utilizados o seu uso monitorado 3 Defini es padronizadas s o utilizadas 4 S mbolos padronizados s o utilizados e aqueles que n o devem ser usados est o definidos e s o monitorados 5 Abrevia es padronizadas s o utilizadas e aquelas que n o devem ser usadas est o definidas s o monitoradas Padr o 14 As necessidades de dados e informa es dentro e fora da institui o s o atendidas oportunamente em um formato que satisfaz as expectativas dos usu rios e com a frequ ncia desejada Prop sito de 14 O formato e os m todos de dissemina o de dados e informa es s o adaptados s expectativas dos usu rios As estrat gias de dissemina o incluem e fornecer apenas os dados e informa es
530. s As crian as e os idosos s o em geral inclu dos neste grupo devido ao fato de frequentemente n o poderem responder por si pr prios n o compreenderem o processo de cuidado e n o serem capazes de participar das decis es sobre seu cuidado Da mesma forma o paciente de emerg ncia assustado confuso ou comatoso incapaz de compreender o processo de cuidado quando este necessita ser prestado de modo r pido e eficiente As institui es tamb m prestam uma variedade de servi os alguns dos quais s o considerados de alto risco devido aos equipamentos de alta complexidade necess rios ao tratamento de situa es que envolvem risco de vida pacientes em di lise natureza do tratamento transfus o de sangue e hemoderivados ao potencial de dano para o paciente conten o ou ao efeito t xico de certos medicamentos de alto risco por exemplo quimioterapia Pol ticas e procedimentos s o ferramentas importantes para os profissionais identificarem melhor esses pacientes e servi os e responderem de modo preciso competente e uniforme Os l deres s o respons veis por e identificar os pacientes e servi os considerados de alto risco na institui o e utilizar um processo colaborativo para desenvolver pol ticas e procedimentos relevantes e e treinar os profissionais na implementa o das pol ticas e procedimentos Os pacientes e servi os identificados nos padr es 1 at COP 3 9 quando existentes na institui o
531. s Se n o estiverem isto deve ser registrado e um plano de reeduca o deve ser desenvolvido O marechal do fogo deve manter um registro daqueles que participaram As institui es podem ainda desenvolver um teste escrito para os profissionais sobre seguran a conta inc ndio como parte do teste do plano Todas as inspe es testes e manuten es s o documentados Elementos de Mensura o de FMS 7 1 Alnstitui o tem um programa para assegurar que todos os ocupantes de suas instala es estejam protegidos contra fogo fuma a ou outras emerg ncias n o relacionadas a inc ndio 2 O programa implementado de modo cont nuo e abrangente para garantir que todas as reas de cuidado e trabalho dos profissionais estejam inclu das 3 Quando entidades independentes est o presentes nas instala es de cuidado ao paciente a serem avaliadas a institui o assegura o cumprimento por parte dessas entidades do plano de seguran a contra inc ndio Elementos de Mensura o de FMS 7 1 1 O programa inclui a redu o dos riscos de inc ndio 2 O programa inclui a avalia o dos riscos de inc ndio quando ocorre alguma constru o dentro da institui o ou em suas adjac ncias 3 O programa inclui a detec o r pida de fogo e fuma a 4 O programa inclui a extin o do fogo e a conten o da fuma a 5 O programa inclui a evacua o segura do pr dio em caso de emerg ncia de fogo
532. s o negativa n o est o dispon veis de imediato podem ser utilizados sistemas de filtra o HEPA aprovados 6 Os profissionais t m forma o adequada para o manejo de pacientes com infec es T cnicas de Barreira e Higiene das M os Padr o PCI 9 Luvas m scaras prote es oculares e outros equipamentos de prote o sab o e desinfetantes est o dispon veis e s o corretamente utilizados quando necess rio Prop sito de PCI 9 A higiene das m os as t cnicas de barreira e a utiliza o de agentes desinfetantes s o ferramentas essenciais preven o e controle adequados de infec es A institui o identifica aquelas situa es que exigem a utiliza o de m scaras prote es oculares capote ou luvas e fornece treinamento sobre o seu uso correto Sab o desinfetantes e toalhas ou outros meios de secagem est o dispon veis nas reas onde a lavagem das m os e procedimentos de desinfec o s o requeridos A institui o adota diretrizes para higiene das m os uso de diretrizes pontuado em IPSG 5 EM 2 que est o expostas em reas apropriadas e os profissionais s o educados para a correta lavagem e desinfec o das m os ou para procedimentos de desinfec o de superf cies Elementos de Mensura o de 9 1 Ainstitui o define as situa es que requerem o uso de luvas e ou m scaras ou prote o ocular 2 Asluvas e ou m scaras ou prote o ocular s o corretamente utilizad
533. s o notificados no prazo estabelecido pela pol tica Gerenciamento e Uso de 131 Medicamentos MMU Gerenciamento e Uso de JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Medicamentos MMU 132 Padr o MMU 7 1 Os erros de medica o incluindo quase falhas s o relatados atrav s de processo e prazo definidos pela institui o Prop sito de MMU 7 1 A institui o tem um processo para identificar e relatar erros de medica o e quase falhas O processo inclui a defini o do erro de medica o e quase falha utilizando um formato padronizado para notifica o e educa o dos profissionais sobre o processo e sobre a import ncia da notifica o As defini es e processos s o estabelecidos atrav s de um processo colaborativo que inclui todos os profissionais envolvidos nas diversas etapas do gerenciamento de medicamentos O processo de notifica o faz parte do programa institucional de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Os relat rios s o enviados a um ou mais indiv duos respons veis por implementar as a es corretivas ver tamb m QPS 7 O foco do programa na preven o de erros de medica o atrav s da identifica o dos tipos de erros que ocorrem na institui o e em outras e do porque da ocorr ncia de quase falhas As melhorias no processo de medica o e o treinamento dos profissionais s o utilizados para prevenir
534. s pol ticas e procedimentos para o cuidado a COP 3 9 107 108 processos para avalia o de 1 8 79 80 Padr es aprova o dos 27 atualiza o dos 4 conformidade com achados n o conforme 4 16 17 achados parcialmente conforme 16 avalia o da 3 10 24 data em vigor dos padr es do manual 4 5 27 demonstra o dos 4 10 leis e regulamentos e 3 sob o risco de ter a acredita o negada 20 21 status de acredita o e 27 desenvolvimento dos v 2 3 disponibilidade de 3 disponibilidade para dom nio p blico 3 filosofia dos e bases para 2 leis e regulamentos relacionados aos 3 organiza o de 3 organiza o funcional de 3 Padr es de Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC admiss o na institui o aceita o dos pacientes bases para ACC 1 39 atrasos no cuidado e ou tratamento ACC 1 1 3 41 avalia o e triagem para priorizar as necessidades dos pacientes ACC 1 1 2 40 41 barreiras ao acesso e presta o de servi os ACC 1 3 42 barreiras culturais para o cuidado 1 3 42 barreiras f sicas o cuidado ACC 1 3 42 barreiras de linguagem para o cuidado 1 3 42 cuidado informa es sobre ACC 1 2 41 custos relativos ao cuidado informa o sobre 1 2 41 decis es sobre o cuidado informa es para se tomar ACC 1 2 41 interna es de emerg ncia ACC 1 1 39 40 miss o da institui o e interna o para o cuidado ACC 1 39 necess
535. s vel ver tamb m 1 5 1 EM 1 e MCI 19 1 3 Padr o ASC 7 1 Os riscos benef cios e alternativas s o discutidos com o paciente e seus familiares ou com aqueles que tomam decis es em seu nome Prop sito de ASC 7 1 O paciente e seus familiares ou os que tomam decis es em seu nome recebem informa es adequadas para participar das decis es sobre o cuidado e fornecer o consentimento informado requerido no padr o PFR 6 4 As informa es incluem os riscos do procedimento planejado e os benef cios do procedimento planejado e as complica es potenciais e e as op es alternativas cir rgicas e n o cir rgicas dispon veis para tratar o paciente Al m disso quando forem necess rias transfus es de sangue ou hemoderivados as informa es sobre riscos e op es s o discutidas O cirurgi o do paciente ou outro indiv duo qualificado fornece essas informa es SE O l ANESTESIA E CIRURGIA ASC Elementos de Mensura o de ASC 7 1 1 O paciente seus familiares ou os que tomam decis es em seu nome s o educados sobre os riscos benef cios complica es potenciais e alternativas relacionadas ao procedimento cir rgico planejado ver tamb m PFR 6 4 EM 1 2 Aeduca o inclui a necessidade riscos e benef cios e alternativas ao uso de sangue e produtos hemoderivados 3 Ocirurgi o do paciente ou outro indiv duo qualificado fornece essa educa o ver tamb m PFR 6 1
536. s atividades de pesquisa envolvendo sujeitos humanos Doa o de Org os PFR 10 A institui o informa ao paciente e seus familiares sobre como doar rg os e outros tecidos PFR 11 A institui o realiza supervis o das atividades de coleta e transplante de rg os e tecidos Direitos dos Pacientes e 55 Familiares PFR Direitos dos Pacientes e JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Familiares PFR 56 Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Padr o PFR 1 A institui o respons vel pelo estabelecimento de processos de apoio aos direitos dos pacientes e de seus familiares durante a presta o do cuidado Prop sito de PFR 1 Os l deres da institui o s o primariamente respons veis pela forma como seus pacientes s o tratados Assim os l deres precisam conhecer e compreender os direitos do paciente e seus familiares e as responsabilidades de sua institui o expressas em leis e regulamentos Os l deres definem diretrizes para assegurar que os profissionais de toda a institui o assumam a responsabilidade de proteger esses direitos Para proteger e promover efetivamente os direitos do paciente os l deres trabalham de forma colaborativa e procuram compreender suas responsabilidades em rela o comunidade atendida pela institui o A institui o respeita o direito do paciente e em certos casos o direito
537. s atualiza es ou substitui es necess rias como identificado pelos dados do monitoramento ou para satisfazer as exig ncias aplic veis e ent o demonstrar progressos na execu o dos planos ver tamb m FMS 4 2 Quando a institui o for citada por n o estar atendendo s exig ncias os l deres se responsabilizam pelo planejamento e cumprimento das exig ncias no prazo determinado Elementos de Mensura o de FMS 1 1 Osl deres da institui o os respons veis pelo gerenciamento das instala es conhecem quais leis regulamentos e outras exig ncias se aplicam s instala es da institui o 2 Osl deres implementam as exig ncias aplic veis ou alternativas aprovadas 3 Osl deres asseguram que a institui o cumpre as condi es dos relat rios ou cita es sobre as instala es resultantes de inspe es de autoridades locais Padr o FMS 2 A institui o desenvolve e mant m um plano escrito que descreve o processo de gerenciamento de riscos para os pacientes familiares visitantes e profissionais Prop sito de FMS 2 Para gerenciar os riscos do ambiente onde os pacientes s o tratados e os profissionais trabalham necess rio que haja um planejamento A institui o desenvolve um plano geral ou planos individuais que incluem o seguinte a Seguran a e prote o Seguran a o grau em que os pr dios terrenos e equipamentos da institui o n o oferecem perigos ou riscos para os pac
538. s cl nicos Ver Prontu rios do paciente Prontu rios funcionais SQE 5 210 Propriedade da institui o altera es 11 13 18 23 divulga o da GLD 6 1 187 188 Prote o contra inc ndios educa o dos profissionais sobre seus pap is na FMS 11 1 203 204 evacua o da instala o 5 7 2 197 198 sa das da instala o FMS 7 1 197 198 papel dos profissionais FMS 7 2 197 198 planos escritos para gerenciar riscos no ambiente FMS 2 192 193 pol tica sobre tabagismo 5 7 3 198 199 programa de prote o contra inc ndio e fuma a desenvolvimento e implementa o do FMS 7 197 198 incluindo detec o do fogo e fuma a FMS 7 1 197 198 incluindo elimina o do fogo e fuma a FMS 7 1 197 198 programa de prote o contra inc ndio e fuma a programa de prote o contra inc ndio e fuma a riscos de seguran a contra inc ndio redu o dos FMS 7 1 197 198 treinamento dos profissionais para FMS 7 2 197 198 sistemas de detec o e elimina o inspe o e teste de FMS 7 2 197 198 Prote o e seguran a aperfei oamento ou substitui o dos sistemas pr dios ou componentes necess rios 5 4 2 194 195 reas de risco seguran a monitoramento FMS 4 194 195 constru o gerenciamento do risco durante FMS 4 194 195 crach s de identifica o FMS 4 194 195 educa o dos profissionais sobre seus pap is em FMS 11 1 203 204 inspe o de instala es FMS 4 1 194
539. s da avalia o orientam o cuidado e os servi os prestados ver tamb m 2 EM 2 3 Osachados da avalia o est o registrados no prontu rio do paciente Padr o AOP 1 10 A avalia o inicial inclui a necessidade de avalia es especializadas adicionais Prop sito de AOP 1 10 O processo de avalia o inicial pode identificar a necessidade de outras avalia es tais como odontol gica auditiva oftalmol gica e outras A institui o refere o paciente para tais avalia es quando estiverem dispon veis na institui o ou na comunidade SE O l AVALIA O DOS PACIENTES AOP Elementos de Mensura o de 1 10 1 Quando identificada a necessidade de avalia es especializadas adicionais os pacientes s o referidos tal dentro ou fora da institui o ver tamb m ACC 3 EM 1 2 As avalia es especializadas realizadas na institui o s o completadas e documentadas no prontu rio do paciente Padr o AOP 1 11 A avalia o inicial inclui a determina o da necessidade de um plano de alta Prop sito de 1 11 A continuidade do cuidado requer prepara o e considera es especiais para alguns pacientes como por exemplo para planejar a alta A institui o desenvolve um mecanismo como uma lista de crit rio para identificar esses pacientes cujo planejamento da alta cr tico devido sua idade falta de mobilidade necessidade de medica o ou cuidado
540. s de enfermagem continuados assist ncia para suas atividades di rias dentre outras Como esses arranjos necess rios para a alta podem tomar algum tempo o processo de avalia o e o planejamento s o iniciados o mais cedo poss vel logo ap s a interna o do paciente Elementos de Mensura o de AOP 1 11 1 Existe um processo para identificar os pacientes para quem o planejamento da alta cr tico ver tamb m ACC 3 EM 2 2 O planejamento da alta desses pacientes tem in cio logo ap s a sua interna o ver tamb m 4 Padr o 2 Todos os pacientes s o reavaliados com uma periodicidade baseada na sua condi o e tratamento para determinar a resposta ao tratamento e para planejar a continuidade do tratamento ou a alta Prop sito de AOP 2 A reavalia o por todos os profissionais de sa de envolvidos no cuidado ao paciente fundamental para saber se as decis es relativas ao cuidado s o apropriadas e eficazes Os pacientes s o reavaliados ao longo do processo de cuidado com periodicidade baseada nas suas necessidades e no plano de cuidados ou conforme definido nas pol ticas e procedimentos da institui o Os resultados dessas reavalia es s o anotados no prontu rio do paciente para informa o uso de todos os profissionais que cuidam do paciente ver tamb m 19 1 EM 5 A reavalia o m dica faz parte do cuidado cont nuo do paciente Um m dico avalia o paciente no
541. s de mensura o de um padr o Os elementos de mensura o 5 de um padr o s o os requisitos daquele padr o e do seu prop sito que ser o avaliados e receber o uma pontua o no decorrer do processo da avalia o de acredita o Os EMs apenas especificam o que necess rio para estar em completa conformidade com o padr o Cada um desses elementos j est refletido no pr prio padr o ou no prop sito A enumera o dos 5 destina se a proporcionar maior clareza aos padr es e a ajudar as institui es a educar seus profissionais sobre os padr es e a se preparar para a avalia o de acredita o O que o Plano Estrat gico de Melhoria SIP O Plano Estrat gico de Melhoria SIP um Plano de A o requerido por escrito que a institui o desenvolve em resposta aos achados n o conforme identificados no Relat rio Final da Avalia o de Acredita o O SIP deve conter e As estrat gias abordagens que a institui o implementar em resposta cada achado Conforme e A descri o das a es espec ficas que a institui o por em pr tica para atingir a conformidade com os padr es elementos de mensura o pontuados como Conforme e A descri o da metodologia utilizada para preven o da recorr ncia e sustentabilidade da melhoria ao longo do tempo e Aidentifica o das medidas que ser o utilizadas para avaliar a efetividade do plano de melhoria apresenta o
542. s defini es de atribui es dos membros da equipe de outros profissionais de sa de est o fundamentadas em suas licen as forma o treinamento e experi ncia 2 O processo leva em considera o as leis e regulamentos pertinentes Elementos de Mensura o de SQE 17 1 Os outros profissionais de sa de participam das atividades de melhoria de qualidade da institui o ver tamb m QPS 1 1 EM 1 2 O desempenho individual dos outros profissionais de sa de analisado em fun o dos resultados das atividades de melhoria de qualidade 3 As informa es apropriadas resultantes do processo de an lise s o documentadas nas credenciais dos profissionais de sa de ou em outro arquivo Educa o e Qualifica o 223 de Profissionais 5 JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA Hospitais 4 EDI O 224 Gerenciamento da Comunicacao e Informa o MCI Apresenta o O cuidado ao paciente um empreendimento complexo altamente dependente da comunica o das informa es Essa comunica o com e para a comunidade pacientes e seus familiares e outros profissionais de sa de As falhas de comunica o est o entre as causas ra zes mais comuns dos incidentes relacionados seguran a do paciente Para coordenar integrar e prestar servi os as institui es de sa de dependem de informa o cient fica informa o sobre os pa
543. s e Elementos de Mensura o 1 As necessidades de todos os pacientes atendidos pela institui o s o identificadas atrav s de um processo de avalia o estabelecido 1 1 institui o determinou o conte do m nimo das avalia es com base nas leis e regulamentos aplic veis e nos padr es profissionais 1 2 A avalia o inicial de cada paciente inclui a avalia o de fatores f sicos psicol gicos sociais econ micos inclusive o exame f sico e o hist rico de sa de 1 3 As necessidades de cuidados m dicos e de enfermagem s o identificadas na avalia o inicial do paciente e registradas no prontu rio cl nico 1 3 1 A avalia o das necessidades de cuidados m dicos e de enfermagem dos pacientes em situa o de emerg ncia baseada em suas necessidades e condi es Avalia o dos Pacientes 71 AOP Avalia o dos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospPITAIS 4 EDI O AOP 72 AOP 2 AOP 3 AOP 4 AOP 1 4 As avalia es s o conclu das no prazo estabelecido pela institui o AOP 1 4 1 As avalia es iniciais m dica e de enfermagem s o completadas nas primeiras 24 horas de interna o do paciente ou antes disso se indicado pelas condi es do paciente ou pela pol tica do hospital AOP 1 5 Os achados da avalia o est o documentados no prontu rio do paciente e prontamente dispon
544. s em princ pios de gerenciamento da informa o Prop sito de 17 Os profissionais da institui o que geram coletam analisam e utilizam dados e informa es s o educados e treinados para participar efetivamente do gerenciamento de informa o Essa educa o e treinamento habilitam esses indiv duos a e compreender a seguran a e confidencialidade dos dados e informa es e utilizar instrumentos de mensura o ferramentas estat sticas e m todos de an lise de dados e apoiar a interpreta o dos dados e usar dados e informa es para auxiliar processo decis rio e educar e apoiar a participa o de pacientes e familiares nos processos de cuidado e e usar medidas para avaliar e aprimorar o cuidado e os processos de trabalho Os indiv duos s o educados e treinados de acordo com suas responsabilidades descri o do cargo e necessidades de dados e de informa o O processo de gerenciamento da informa o torna poss vel combinar informa es de v rias fontes e gerar relat rios para apoiar a tomada de decis o A combina o de informa es cl nicas e gerenciais em especial auxilia os l deres da institui o a planejar de modo colaborativo O processo de gerenciamento da informa o ap ia os l deres com dados longitudinais integrados e com dados comparativos Elementos de Mensura o de 17 1 Os tomadores de decis o e outros profissionais recebem educa o sobre princ pios de g
545. s exig ncias de suporte para o acompanhamento compara o dos resultados da medi o 2 Osl deres fornecem tecnologia e suporte para acompanhar e comparar os resultados da medi o de acordo com os recursos da institui o Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS 145 Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 146 Padr o QPS 1 4 As informa es sobre a melhoria da qualidade e seguran a do paciente s o comunicadas aos profissionais Prop sito de QPS 1 4 A comunica o regular aos profissionais das informa es sobre o programa de melhoria de qualidade e seguran a do paciente essencial Essa comunica o se faz atrav s de canais efetivos como boletins quadros de avisos reuni es de equipe e outros processos relacionados aos recursos humanos Essas informa es podem se referir a projetos de melhoria novos ou recentemente implantados progressos em rela o s Metas Internacionais de Seguran a do Paciente resultados da an lise dos eventos sentinela e outros eventos adversos pesquisas recentes ou programas de compara o com refer ncias benchmarking dentre outros Elementos de Mensura o de QPS 1 4 1 Informa es sobre o programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente s o comunicadas aos profissionais 2 As comunica es
546. s necessidades de aprendizagem do paciente e de seus familiares Esta avalia o determina n o apenas o que deve ser aprendido mas qual a melhor maneira de garantir o aprendizado O aprendizado mais eficaz quando adequado s prefer ncias valores religiosos e culturais e habilidade de leitura e linguagem do indiv duo O aprendizado tamb m afetado pelo momento em que ocorre no processo de cuidado A educa o inclui os conhecimentos necess rios durante o processo do cuidado e aqueles necess rios ap s a alta do paciente para outro local de cuidado ou para sua casa Portanto a educa o pode incluir informa es sobre os recursos existentes na comunidade no que se refere a cuidados adicionais e cuidados necess rios ao seu acompanhamento al m do acesso emerg ncia se necess rio A educa o efetiva em uma institui o emprega os formatos eletr nicos e visuais dispon veis e uma variedade de t cnicas como ensino dist ncia e outras Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o PFE 1 A institui o fornece educa o ao paciente e seus familiares que d suporte sua participa o nas decis es e processos relativos ao cuidado PFE 2 As necessidades
547. s novos e modificados de acordo com princ pios de melhoria de qualidade Prop sito de QPS 2 As institui es frequentemente t m a oportunidade de elaborar novos processos ou a necessidade de modificar processos existentes Os processos novos ou modificados usam elementos de fontes reconhecidas incluindo diretrizes cl nicas ver tamb m padr o QPS 2 1 quando dispon veis padr es e normas nacionais e outras fontes de informa o Se o Il MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURAN A DO PACIENTE QPS O desenho de processos novos ou modificados pode tamb m obter informa es de experi ncias de outros considerados como pr ticas ideais melhores boas Tais pr ticas s o avaliadas pela institui o e aquelas relevantes podem ser utilizadas e testadas Quando os processos ou servi os s o bem projetados eles baseiam se em uma s rie de fontes de informa o O bom desenho de um processo e coerente com a miss o e os planos da institui o e atende s necessidades dos pacientes familiares profissionais e outros e utiliza diretrizes atuais da pr tica padr es cl nicos literatura cient fica e outras informa es pertinentes baseadas em evid ncias como fundamentos da pr tica cl nica e coerente com pr ticas de bons neg cios e considera informa es relevantes sobre gerenciamento de riscos e utiliza os conhecimentos e habilidades dispon veis na institui o e incorpora pr ticas ideais melhores boas
548. s pacientes internados cont m uma c pia do sum rio de alta 3 2 1 sum rio de alta dos pacientes internados completo Os prontu rios cl nicos dos pacientes externos que est o recebendo cuidados continuados cont m um sum rio com todos os diagn sticos significativos alergias medicamentosas medica es em uso e quaisquer procedimentos cir rgicos e hospitaliza es anteriores Os pacientes e quando apropriado seus familiares recebem instru es compreens veis sobre o seu acompanhamento A institui o tem um processo de gerenciamento e acompanhamento dos pacientes que deixam a institui o contrariando o aconselhamento m dico Transfer ncia de Pacientes ACC 4 Os pacientes s o transferidos para outras institui es com base no seu estado e para atender s suas necessidades de continuidade do cuidado ACC 4 1 ACC 4 2 ACC 4 3 4 4 Transporte institui o que refere o paciente se certifica que a institui o que o recebe capaz de atender s suas necessidades de continuidade do cuidado institui o que recebe o paciente fornecido um sum rio escrito das condi es cl nicas do paciente e das interven es realizadas na institui o que procede a refer ncia Durante uma transfer ncia direta um profissional qualificado monitora as condi es do paciente O processo de transfer ncia documentado no prontu rio do paciente ACC 5 O processo de refer ncia t
549. s privil gios cl nicos ficam dispon veis em papel meio eletr nico ou outros meios para os indiv duos que trabalham nos locais por exemplo centro cir rgico emerg ncia onde o profissional do corpo m dico ir exercer suas atividades Esta informa o ajudar a garantir que os profissionais do corpo m dico exercem sua pr tica dentro dos limites de sua compet ncia e de acordo com os privil gios autorizados Essa informa o periodicamente atualizada Elementos de Mensura o de SQE 10 1 Ainstitui o utiliza um processo padr o documentado na pol tica institucional para conceder privil gios cada membro do corpo m dico para prestar servi os quando de seu ingresso na institui o e nas renova es ver tamb m AOP3 EM 5 e MMU 4 2 EM 2 2 A decis o de renovar os privil gios outorgados orientada pelos itens a at f citados no prop sito deste padr o e pelos resultados da an lise anual de desempenho do profissional 3 Osservi os a serem prestados por cada profissional s o claramente delineados e divulgados pelos l deres na institui o e comunicados ao profissional membro do corpo m dico 4 Todos os membros do corpo m dico prestam exclusivamente os servi os que lhes foram especificamente permitidos pela institui o Corpo M dico Monitoramento e Avalia o Cont nuos dos Membros Padr o SQE 11 A institui o utiliza um processo padr o cont nuo para avaliar a qualidade
550. s s o implementados os profissionais s o treinados ver tamb m SQE 7 AOP 5 1 EM 5 AOP 6 2 EM 6 e 11 4 Elementos de Mensura o de GLD 5 4 1 O diretor estabeleceu um programa de orienta o escrito para os profissionais do departamento ver tamb m SQE 7 AOP 5 1 EM 5 e AOP 6 2 EM 6 2 Todos os profissionais do departamento cumpriram o programa ver tamb m SQE 7 AOP 5 1 EM 5 e AOP 6 2 6 Padr o GLD 5 5 Os diretores avaliam o desempenho do departamento ou servi o assim como o desempenho dos profissionais Prop sito de GLD 5 5 Uma das responsabilidades mais importantes de um diretor de departamento ou servi o implementar o programa institucional de melhoria de qualidade e seguran a do paciente no departamento A sele o das medidas em n vel de servi o ou departamento influenciada a pelas prioridades da institui o para a medida e melhoria relacionadas ao departamento ou servi o b pela avalia o dos servi os prestados atrav s de fontes que incluem pesquisas com pacientes e queixas c pela necessidade de conhecer a efici ncia e o custo efetividade dos servi os prestados e d pela avalia o dos servi os prestados por acordos contratuais ver tamb m GLD 3 3 O diretor respons vel por garantir que as atividades de medi o proporcionem oportunidades de avalia o dos profissionais assim como do processo de cuidado Assim o monitoramento inclui ao longo do
551. s utilizam uma variedade de ferramentas para atingir esses e outros objetivos Por exemplo os profissionais de sa de podem desenvolver processos cl nicos e tomar decis es com base nas melhores evid ncias cient ficas dispon veis As diretrizes da pr tica cl nica s o ferramentas teis nesse esfor o de identificar e aplicar o melhor da ci ncia para um diagn stico particular ou condi o espec fica Al m disso os profissionais buscam padronizar os processos de cuidado Os fluxogramas cl nicos e protocolos cl nicos tamb m s o ferramentas teis para assegurar a integra o e coordena o efetivas do cuidado e o uso eficiente dos recursos dispon veis As diretrizes cl nicas os fluxogramas cl nicos e protocolos cl nicos pertinentes miss o da institui o e ao perfil dos pacientes ali atendidos s o a selecionados entre aqueles aplic veis aos servi os e pacientes da institui o protocolos nacionais obrigat rios est o inclu dos nesse processo quando existentes Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS 147 Melhoria da Qualidade e Seguran a do Paciente QPS JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O 148 b avaliados quanto relev ncia para os grupos populacionais de pacientes c adaptados quando necess rio tecnologia drogas e outros recursos da institui o ou normas profissionais nacionais d avaliados quanto
552. ser obtido em v rios momentos do processo do cuidado Por exemplo o consentimento informado pode ser obtido quando o paciente internado na institui o e antes de determinados procedimentos ou tratamentos para os quais o risco elevado O processo de consentimento est claramente definido nas pol ticas e procedimentos da institui o As pol ticas e procedimentos est o de acordo com as leis e regulamentos aplic veis Os pacientes e seus familiares s o informados sobre quais exames procedimentos e tratamentos requerem consentimento e sobre como dar seu consentimento por exemplo verbalmente atrav s da assinatura de um formul rio de consentimento ou atrav s de outros meios Os pacientes e seus familiares compreendem quem al m do paciente pode dar o consentimento Profissionais indicados pela institui o s o treinados para informar os pacientes e para obter e documentar o consentimento ver tamb m PFR 8 prop sito Elementos de Mensura o de PFR 6 1 Ainstitui o tem um processo para obten o do consentimento informado claramente definido em suas pol ticas e procedimentos 2 Profissionais indicados pela institui o s o treinados para implementar essas pol ticas e procedimentos 3 O consentimento informado do paciente obtido de acordo com as pol ticas e procedimentos estabelecidos Padr o PFR 6 1 Os pacientes e seus familiares recebem informa es adequadas sobre a doen a o s tratamento s
553. ses dados aos processos de trabalho cotidianos As medidas s o teis tamb m para compreender melhor ou avaliar mais intensivamente as reas em estudo Da mesma forma a an lise dos dados de medi o ver tamb m QPS 4 at QPS 4 2 pode resultar em estrat gias de melhoria na rea que est sendo medida Nesse caso a medida til para identificar a efetividade da estrat gia de melhoria A coleta de dados an lise e utiliza o das cinco medidas cl nicas selecionadas pela institui o da Biblioteca Internacional de Medidas da Joint Commission International ter o in cio em 2011 A apresenta o de dados dessas cinco medidas JCI volunt ria em 2011 A apresenta o obrigat ria ter in cio em 2012 ou ap s Elementos de Mensura o de QPS 3 1 Osl deres institucionais definem reas alvo para medi o e melhoria 2 Amedi o faz parte do programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente 3 Os resultados da medi o s o comunicados estrutura de supervis o e periodicamente aos l deres institucionais e estrutura de governo da institui o Elementos de Mensura o de QPS 3 1 1 Osl deres cl nicos definem medidas chave para cada rea cl nica identificada nos itens 1 at 11 no prop sito 2 No m nimo 5 das 11 medidas cl nicas requeridas s o selecionadas da Biblioteca Internacional de Medidas da Joint Commission International 3 Os l deres analisam a ci ncia ou
554. sfer ncia 1 4 42 43 servi os intensivos crit rios para interna o e ou transfer ncia para ACC 1 4 42 43 Tratamento de sustenta o vida pol ticas e procedimentos para o uso de COP 3 4 103 104 recusa ou suspens o de PFR 2 3 61 62 U Uso de conten o pol ticas e procedimentos para o COP 3 7 103 104 V Vacina es e imuniza es SQE 8 4 214 Valores cren as Ver cren as e valores Ventila o controles de engenharia PCI 7 4 168 filtra o HEPA PCI 8 168 169 infec es a reas e precau es PCI 8 168 169 inspe o testagem e manuten o do sistema FMS 10 201 202 quartos com press o negativa PCI 8 168 169 V timas de abuso e neglig ncia processo de avalia o para COP 3 8 103 104 Volunt rios orienta o de SQE 7 211 212 286 Missao s Cons rcio Brasileiro de Acredita o MISS O DO CONS RCIO BRASILEIRO DE ACREDITA O Contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado aos pacientes nos hospitais e demais servi os de sa de no pa s por meio de um processo de acredita o Joint Commission International MISS O DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION Melhorar a qualidade dos cuidados de sa de na comunidade internacional atrav s de servi os de acredita o e consultoria JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 288
555. sfer ncia Elementos de Mensura o de MCI 8 1 Quando o paciente transferido para outra unidade ou servi o da institui o o prontu rio ou um sum rio de transfer ncia acompanha o paciente O sum rio cont m o motivo da interna o O sum rio cont m os achados significativos O sum rio cont m todos os diagn sticos O sum rio cont m todos os procedimentos realizados O sum rio cont m todas as medica es e outros tratamentos O sum rio cont m as condi es do paciente na transfer ncia Gerenciamento da Comunica o 231 e Informa o MCI JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Gerenciamento da Comunica o e Informa o MCI 232 Lideran a e Planejamento Padr o 9 A institui o planeja e elabora processos de gerenciamento da informa o para atender s necessidades de informa o internas e externas institui o Prop sito de MCI 9 informa o gerada e utilizada durante o cuidado ao paciente para o gerenciamento de uma institui o segura e efetiva A capacidade de captar e fornecer informa es requer planejamento efetivo O planejamento incorpora dados de diversas fontes e dos prestadores de cuidado e dos gerentes e l deres da institui o e e daqueles que est o fora da institui o e que precisam ou solicitam dados
556. sinatura ou do registro do consentimento verbal Padr o PFR 9 A institui o tem um comit ou outra forma de supervisionar todas as atividades de pesquisa realizadas na institui o envolvendo sujeitos humanos Prop sito de PFR 9 Quando a institui o realiza pesquisas cl nicas investiga es ou ensaios cl nicos que envolvem seres humanos institu do um comit ou outro mecanismo para supervisionar todas essas atividades na institui o A institui o define o prop sito das atividades de supervis o As atividades de supervis o incluem o processo de an lise de todos os protocolos de pesquisa um processo para avaliar os riscos relativos e benef cios para os sujeitos e processos relativos confidencialidade e seguran a das informa es relativas pesquisa Elementos de Mensura o de PFR 9 1 Ainstitui o tem um comit ou outro mecanismo para supervisionar todas as atividades de pesquisa realizadas na institui o A institui o define prop sitos claros para as atividades de supervis o As atividades de supervis o incluem um processo de an lise As atividades de supervis o incluem o processo de avalia o de riscos relativos e benef cios para os sujeitos D UD As atividades de supervis o incluem processo de garantia da confidencialidade e seguran a das informa es relativas pesquisa Se o l Direitos DOS PACIENTES E FAMILIARES PFR Doa o de
557. sionais cumpram efetivamente suas responsabilidades ver tamb m 5 1 EM 5 e AOP 6 2 EM 6 2 A educa o inclui visitantes fornecedores profissionais contratados terceirizados e outros identificados pela institui o e os diversos turnos de trabalho do corpo profissional Gerenciamento e Seguran a 203 das Instala es FMS Gerenciamento e Seguran a JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O das Instala es FMS 204 Elementos de Mensura o de FMS 11 1 1 Os profissionais s o capazes de descrever e ou demonstrar seu papel em resposta a uma situa o de inc ndio 2 Os profissionais s o capazes de descrever e ou demonstrar a es para eliminar minimizar ou comunicar riscos de prote o seguran a ou de outro tipo 3 Os profissionais s o capazes de descrever e ou demonstrar precau es procedimentos e sua participa o armazenamento manipula o e descarte de res duos e materiais perigosos e em situa es de emerg ncia correlatas 4 Os profissionais s o capazes de descrever e ou demonstrar procedimentos seu papel nas emerg ncias desastres em suas instala es e na comunidade Elementos de Mensura o de FMS 11 2 1 Os profissionais s o treinados para operar os equipamentos m dicos e sistemas utilit rios de acordo com suas atribui es 2 Os profissionais s o treinados pa
558. sito deste padr o 2 Orelato cir rgico escrito uma breve nota operat ria no prontu rio do paciente est dispon vel antes que o paciente deixe a rea de recupera o p s anest sica ver tamb m COP 2 3 prop sito Padr o ASC 7 3 O estado fisiol gico de cada paciente monitorado continuamente durante e imediatamente ap s a cirurgia e anotado no prontu rio do paciente Nota A pontua o ser aplicada aqui apenas se o procedimento for executado sob anestesia local sem anestesia regional geral ou seda o Prop sito de ASC 7 3 O estado fisiol gico do paciente continuamente monitorado durante e imediatamente ap s a cirurgia O monitoramento adequado s condi es do paciente e ao procedimento realizado Os resultados do monitoramento desencadeiam decis es intra operat rias essenciais assim como decis es p s operat rias tais como retorno sala de cirurgia transfer ncia para outro n vel de cuidado ou alta O monitoramento de informa es orienta os cuidados m dicos e de enfermagem e identifica a necessidade de procedimentos diagn sticos e outros Os achados do monitoramento s o anotados no prontu rio do paciente Estes requisitos est o associados aos mesmos requisitos relativos ao monitoramento fisiol gico durante a anestesia ver tamb m ASC 5 3 Anestesia e Cirurgia ASC Anestesia e Cirurgia JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATION
559. so de an lise inclui compara es internas com outras institui es quando dispon veis e com padr es cient ficos e pr ticas desej veis Prop sito de QPS 4 2 O objetivo da an lise de dados poder comparar a institui o de quatro formas 1 Comela pr pria ao longo do tempo como m s a m s ou de um ano para o outro 2 Com outras institui es similares como atrav s de bancos de dados de refer ncia ver tamb m MCI 20 2 EM 3 3 Com padr es como os estabelecidos por entidades profissionais ou de acredita o ou ainda aqueles estabelecidos por leis e regulamentos 4 Com pr ticas reconhecidamente desej veis identificadas na literatura como pr ticas ideais ou melhores ou diretrizes cl nicas Essas compara es auxiliam a institui o a identificar a origem e a natureza da mudan a indesej vel e a focalizar os esfor os de melhoria Elementos de Mensura o de QPS 4 2 1 Compara es s o feitas ao longo do tempo dentro da institui o 2 Compara es s o feitas com institui es similares quando poss vel 3 Compara es s o feitas com padr es quando apropriado LD 4 Compara es s o feitas com pr ticas desej veis reconhecidas Padr o QPS 5 A institui o usa um processo interno para validar os dados Prop sito de QPS 5 Um programa de melhoria de qualidade s v lido quando os dados coletados s o v lidos Para assegurar que dados bons e
560. so de cuidado para avaliar a evolu o do paciente e identificar a necessidade de reavalia o Portanto essencial que as avalia es m dicas de enfermagem e quaisquer outras relevantes estejam bem documentadas e possam ser r pida e facilmente consultadas no prontu rio do paciente ou em outro local padronizado e utilizadas por aqueles que cuidam do paciente Em especial as avalia es m dica e de enfermagem est o documentadas no prontu rio nas primeiras 24 horas de interna o Isto n o impede a inclus o de avalia es adicionais mais detalhadas em locais separados do prontu rio desde que permane am acess veis aos profissionais envolvidos no cuidado ao paciente Elementos de Mensura o de AOP 1 5 1 Os resultados da avalia o s o registrados no prontu rio do paciente ver tamb m 19 1 EM 1 2 Aqueles que cuidam do paciente podem encontrar e consultar as avalia es conforme necess rio no prontu rio do paciente ou outro local padronizado e acess vel ver tamb m 7 2 3 As avalia es m dicas s o registradas no prontu rio do paciente dentro de 24 horas de interna o 4 As avalia es de enfermagem s o registradas no prontu rio do paciente dentro de 24 horas de interna o Avalia o dos Pacientes 77 AOP Avalia o dos Pacientes JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospITAIS 4 EDI O AOP
561. so eficaz de avalia o do paciente resulta em decis es sobre as necessidades imediatas e continuadas de tratamento tanto para casos de emerg ncia quanto eletivos ou planejados mesmo quando as condi es do paciente se alteram A avalia o do paciente um processo cont nuo e din mico que ocorre em muitas cl nicas servi os e departamentos quer se trate de pacientes internados quer de pacientes externos A avalia o do paciente consiste de tr s processos b sicos e Coleta de informa es e de dados sobre as condi es f sicas psicol gicas e sociais do paciente e seu hist rico de sa de e An lise dos dados e informa es incluindo os resultados de exames de laborat rio e exames de diagn stico por imagem para identificar as necessidades de cuidado do paciente e Desenvolvimento um plano de cuidado que atenda s necessidades identificadas no paciente A avalia o do paciente adequada quando considera as condi es do paciente sua idade suas necessidades de cuidado e suas solicita es ou prefer ncias Esses processos s o mais eficazes quando os v rios profissionais de sa de respons veis pelo paciente trabalham em conjunto Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sito
562. sos ver tamb m FMS 5 EM 2 4 Osriscos identificados s o abordados por processos espec ficos e ou dispositivos para redu o do risco ver tamb m FMS 5 EM 5 5 Os profissionais do laborat rio s o orientados sobre pr ticas e procedimentos de seguran a ver tamb m FMS 11 EM 1 e GLD 5 4 EMs 1 e 2 e GLD 6 1 EM 1 6 Os profissionais do laborat rio recebem treinamento para novos procedimentos e materiais perigosos recentemente adquiridos ou identificados ver tamb m SQE 8 EMs 4 Padr o 5 2 Profissionais com qualifica o apropriada e experi ncia realizam os exames e interpretam os resultados Prop sito de AOP 5 2 A institui o define quais profissionais do laborat rio realizam exames aqueles que est o aprovados para realizar testes beira do leito e os que dirigem ou supervisionam os profissionais que realizam os exames Os supervisores e t cnicos possuem treinamento experi ncia e habilidades apropriados e adequados e est o orientados sobre seu trabalho Os t cnicos recebem tarefas de trabalho consistentes com seu treinamento e experi ncia Al m disso existe um n mero suficiente de profissionais para realizar prontamente exames em todos os hor rios de funcionamento e em casos de emerg ncia Elementos de Mensura o de AOP 5 2 1 Ainstitui o define quais profissionais realizam exames e quais os dirigem ou supervisionam 2 Os profissionais que realizam exam
563. sos humanos financeiros e outros recursos Elementos de Mensura o de GLD 2 1 Aforma o e experi ncia do administrador s nior ou diretor est o de acordo com os requisitos contidos na descri o do seu cargo 2 O administrador s nior ou diretor gerencia as opera es di rias da institui o incluindo as responsabilidades contidas na descri o do seu cargo 3 O administrador s nior ou diretor recomenda pol ticas para o organismo de governo 4 O administrador s nior ou diretor assegura a conformidade com as pol ticas aprovadas 5 O administrador s nior ou diretor garante a conformidade com as leis e regulamentos aplic veis ver tamb m 6 EM 1 e 2 Oadministrador s nior ou diretor responde a quaisquer notifica es de ag ncias reguladoras e rg os de inspe o Padr o GLD 3 Os l deres da institui o est o identificados e s o coletivamente respons veis por definir a miss o da institui o e por elaborar os planos e pol ticas necess rios ao cumprimento da miss o Prop sito de GLD 3 Os l deres da institui o prov m de muitas fontes O governo nomeia o administrador s nior ou diretor O administrador s nior ou diretor pode nomear outros administradores Os l deres podem ter t tulos formais tais como Diretor M dico ou Diretor de Enfermagem ou podem ser reconhecidos informalmente por sua experi ncia superioridade ou Se o ll Governo LIDERAN A E
564. ssidades nutricionais ou funcionais atrav s de crit rios de triagem Por exemplo o formul rio de avalia o inicial da enfermagem pode conter os crit rios Em cada caso os crit rios de triagem s o desenvolvidos por indiv duos qualificados capazes de realizar avalia es adicionais e se necess rio fornecer qualquer tratamento ao paciente Por exemplo crit rios de triagem para risco nutricional podem ser desenvolvidos por enfermeiros que aplicar o os crit rios dietistas que ir o suprir a interven o diet tica recomendada e nutricionistas capazes de integrar as necessidades de nutri o com outras necessidades do paciente ver tamb m 5 Elementos de Mensura o de AOP 1 6 1 Indiv duos qualificados desenvolvem crit rios para identificar os pacientes que requerem avalia o nutricional adicional 2 Os pacientes s o submetidos triagem para risco nutricional como parte da avalia o inicial 3 Os pacientes de acordo com os crit rios apresentam risco de problemas nutricionais s o submetidos avalia o nutricional 4 Indiv duos qualificados desenvolvem crit rios para identificar os pacientes que requerem avalia o funcional adicional ver tamb m IPSG 6 EM 1 relacionada avalia o para risco de queda 5 Como parte da avalia o inicial os pacientes s o submetidos triagem para verificar a necessidade de avalia o funcional adicional ver tamb m IPSG 6 EM 2
565. ssional contratado e que melhor atenda esta posi o sejam designados como contato principal com a JCI para todas as comunica es relativas acredita o Isso garante uma transfer ncia eficiente e precisa de informa es entre a JCl e a institui o AJClir restringir a maior parte da comunica o sobre acredita o apenas aos tr s contatos principais apresentados no formul rio de solicita o a saber o diretor executivo ou equivalente o coordenador de acredita o e o contato respons vel pelas finan as As solicita es a seguir se aplicar o aos indiv duos relacionados como os tr s contatos principais 1 As pessoas respons veis pelo contato principal com o Programa de Acredita o da JCI precisam estabelecer um mecanismo de comunica o que garanta que as comunica es dirigidas a elas sejam respondidas dentro do prazo solicitado 2 O Programa de Acredita o da JCI n o responder s quest es relativas acredita o vindas de outros profissionais da institui o que n o sejam os contatos principais a n o ser que sejam indicadas pelos mesmos 3 No caso de haver qualquer modifica o relativa aos contatos ou pessoas respons veis pelo programa de acredita o necess rio que a institui o encaminhe um formul rio atualizado de Informa es sobre os Contatos da Institui o no prazo de 30 dias O formul rio pode ser encontrado site da JCI e ou em JCI Accreditation Resources Center
566. ssos de gerenciamento da informa o para atender s necessidades de informa o internas e externas institui o 10 A privacidade e a confidencialidade da informa o s o preservadas 11 seguran a da informa o incluindo a integridade dos dados preservada 12 A institui o tem uma pol tica o per odo de arquivamento de prontu rios dados e informa es 13 A institui o utiliza c digos padronizados de diagn sticos e procedimentos s mbolos abrevia es defini es 14 As necessidades de dados e informa es dentro e fora da institui o s o atendidas oportunamente em um formato que satisfaz as expectativas dos usu rios e com a frequ ncia desejada 15 Profissionais cl nicos e gerenciais apropriados participam da sele o incorpora o e uso de tecnologias de gerenciamento da informa o 16 Os prontu rios e as informa es s o protegidos contra perda destrui o adultera es e acesso ou uso n o autorizado 17 Os tomadores de decis o e outros profissionais apropriados s o educados e treinados em princ pios de gerenciamento da informa o MCI 18 Existe uma pol tica ou protocolo escrito que define as exig ncias para o desenvolvimento e manuten o de pol ticas e procedimentos internos e um processo para gerenciar as pol ticas e procedimentos externos Prontu rio Cl nico do Paciente 1 19 A institui o inic
567. stitui o determina o conte do e o formato do prontu rio cl nico do paciente e tem um processo para avaliar o conte do e a completitude dos registros Esse processo faz parte das atividades de melhoria de desempenho da institui o e realizado regularmente A revis o dos prontu rios feita com base em uma amostra representativa dos profissionais que prestam cuidados e do tipo de cuidado prestado O processo de revis o conduzido pelos profissionais do corpo m dico do corpo de enfermagem e demais profissionais autorizados a fazer anota es no prontu rio cl nico do paciente A revis o tem foco na pontualidade na completitude na legibilidade e em outros aspectos do prontu rio e das informa es cl nicas O conte do do prontu rio cl nico exigido por leis ou regulamentos inclu do no processo de revis o O processo de revis o inclui os prontu rios dos pacientes que est o recebendo cuidados e tamb m os daqueles que j receberam alta Elementos de Mensura o de 19 4 1 Os prontu rios cl nicos dos pacientes s o revisados regularmente 2 Arevis o utiliza uma amostra representativa 3 A revis o realizada por m dicos enfermeiros e outros profissionais autorizados a fazer anota es no prontu rio ou a gerenciar estes documentos A revis o tem foco na pontualidade na legibilidade na completitude do prontu rio cl nico O conte do do prontu rio exigido por leis ou regulamentos incl
568. stitui o dever cooperar com os avaliadores para fornecer informa es precisas sobre a institui o e sua conformidade com os padr es Atrasos em fornecer as informa es solicitadas ser o considerados como n o coopera o o que poder resultar no t rmino prematuro do processo de acredita o A metodologia do rastreador a base da avalia o in loco da JCI para maiores informa es ver o Guia do Processo da Avalia o A metodologia do rastreador e Incorpora o uso das informa es fornecidas na solicita o da avalia o de acredita o e Segue a experi ncia de cuidado vivenciada por um determinado n mero de pacientes ao longo de todo o processo de cuidado na institui o e Permite ao avaliador identificar quest es relacionadas ao desempenho em uma ou mais etapas do processo de cuidado ao paciente ou nas interfaces entre os processos Os avaliadores ir o se reunir com os diretores e outros l deres da institui o em uma reuni o de lideran a no ltimo dia da avalia o Durante esta reuni o os avaliadores ir o fornecer informa es preliminares sobre os seus achados Estas informa es s o estritamente preliminares e n o dever o ser consideradas finais at que a revis o por parte do Escrit rio Central da esteja terminada Se durante a avalia o os avaliadores identificarem quaisquer condi es que eles entendam como grave amea a ao p blico ou seguran a do paciente eles informa
569. strat gias relativas atenua o prontid o resposta e recupera o preventivos cuidados tratamentos e servi os Interven es que visam promover a sa de e prevenir doen as Elas incluem a identifica o e o aconselha mento sobre fatores de risco por exemplo tabagismo sedentarismo triagem para detectar doen as por exemplo c ncer de mama doen as sexualmente transmiss veis imuniza es e quimioprofilaxia por exemplo terapia de reposi o hormonal privil gio Processo no qual a institui o de sa de autoriza uma determinada rea e conte do dos servi os de cuidado ao paciente ou seja privil gios cl nicos a um profissional de sa de baseando se na avalia o das credenciais e do desempenho do indiv duo procedimento invasivo Processo envolvendo pun o ou incis o da pele ou inser o de dispositivo ou material estranho no organismo processo de acredita o Processo cont nuo atrav s do qual as institui es de sa de devem demonstrar JCI que prestam cuidados seguros e de alta qualidade em conformidade com os padr es e com as recomenda es das Metas Internacionais de Seguran a do Paciente O elemento fundamental deste processo consiste em uma avalia o in loco realizada pelos avaliadores da JCI processo de cuidado ao paciente Ato de proporcionar acomoda es conforto e tratamento a um indiv duo Isso implica em responsabilidade pela seguran a incluindo tratame
570. sultado do exame por parte do receptor e a confirma o de que o que foi anotado e lido est correto A pol tica e ou procedimento identifica alternativas permitidas para quando o processo de releitura n o for sempre poss vel de ser realizado como na sala de cirurgia e em situa es de emerg ncia no departamento de emerg ncia ou na unidade de cuidados intensivos Elementos de Mensura o de IPSG 2 1 A prescri o completa ou resultado de exame fornecido verbalmente ou por telefone anotado na ntegra por quem recebe a prescri o ou resultado de exame ver tamb m MCI 19 2 EM 1 2 A prescri o completa e o resultado de exame fornecido verbalmente ou por telefone relido a na ntegra pelo receptor da prescri o ou resultado do exame ver tamb m AOP 5 3 1 prop sito do padr o 3 A prescri o ou resultado de exame confirmada o pelo indiv duo que fez a solicita o ou transmitiu resultado do exame 4 Pol ticas e procedimentos ap iam a pr tica consistente de verifica o da precis o da comunica o verbal e telef nica ver tamb m AOP 5 3 1 prop sito do padr o IPSG 3 Melhorar a Seguran a de Medicamentos de Alta Vigil ncia Padr o IPSG 3 A institui o desenvolve uma abordagem para melhorar a seguran a de medicamentos de alta vigil ncia Prop sito de IPSG 3 Quando os medicamentos fazem parte do plano terap utico do paciente essencial que haja uma administra
571. sultados 2 O prazo de expedi o dos exames de urg ncia emerg ncia monitorado 3 Os resultados dos exames de laborat rio s o expedidos no prazo que atende s necessidades do paciente ver tamb m 5 7 EM 1 Padr o AOP 5 3 1 Existe um processo para relatar resultados cr ticos de exames diagn sticos Prop sito de AOP 5 3 1 O relato de resultados cr ticos de exames diagn sticos uma quest o relevante no tocante seguran a do paciente Resultados significativamente fora da faixa normal podem indicar uma condi o de alto risco ou at mesmo de amea a vida importante que a institui o desenvolva um sistema formal de relato que defina claramente como os resultados cr ticos de exames diagn sticos ser o comunicados aos profissionais prestadores de cuidado e como essa comunica o ser documentada ver tamb m IPSG 2 2 e 4 e AOP 5 3 O processo desenvolvido pela institui o para gerenciar resultados cr ticos de exames diagn sticos inclui o fornecimento de diretrizes aos profissionais quanto requisi o e recep o de exames de urg ncia O processo inclui tamb m a defini o de exames cr ticos e valores cr ticos para cada tipo de exame por quem e para quem os resultados s o relatados e o m todo estabelecido para o monitoramento da conformidade Elementos de Mensura o de AOP 5 3 1 1 Ainstitui o utiliza um m todo colaborativo para desenvolver processos para relata
572. t m os resultados das avalia es L L DDD O UU Q Na Os prontu rios funcionais cont m o registro das atividades de educa o em servi o cumpridas pelos profissionais Os prontu rios funcionais s o padronizados mantidos atualizados Padr o SQE 6 Existe um plano de contrata o desenvolvido de maneira colaborativa pelos l deres que identifica o n mero o perfil e as qualifica es desejadas para os profissionais Padr o SQE 6 1 O plano revisado de forma cont nua e atualizado conforme necess rio Prop sito de SQE 6 e SQE 6 1 O preenchimento adequado das vagas cr tico para o cuidado ao paciente assim como para todas as atividades de ensino e pesquisa nas quais a institui o esteja engajada Esse planejamento da equipe executado pelos l deres da institui o O processo de planejamento utiliza m todos reconhecidos para determina o dos n veis funcionais Por exemplo um sistema baseado no perfil da clientela que considere o volume tipo e grau de complexidade e gravidade dos pacientes atendidos na institui o pode ser til para determinar o n mero de enfermeiros com experi ncia em cuidados intensivos pedi tricos necess rios para suprir uma unidade de cuidados intensivos pedi trica de dez leitos Se o EDUCA O E QUALIFICA O DE PROFISSIONAIS SQE O plano est escrito e identifica o n mero e tipos de profissionais requeridos assim como as habilidades
573. t rpretes qualificados Podem ocorrer circunst ncias em que a institui o ou a JCI necessite adiar ou cancelar a avalia o programada Para mais detalhes ver a se o Pol tica de Composi o dos Custos da Acredita o JCI Precis o e Veracidade das Informa es Prop sito Para garantir uma compreens o consistente das expectativas associadas ao fornecimento de informa es pelas institui es que participam do processo de acredita o da e o cumprimento do prazo de resposta da institui o aos requisitos do Programa de Acredita o da JCI Pol tica a Ainstitui o deve fornecer informa es precisas e verdadeiras em todos os momentos do processo de acredita o Falsificar inventar total ou parcialmente qualquer informa o fornecida JCI por uma institui o candidata ou acreditada b Se a institui o falsificar informa es relevantes para a acredita o seja por cometimento ou omiss o sua outorga da acredita o estar imediatamente terminada ou no caso de institui es que estejam se candidatando acredita o pela primeira vez a institui o ficar ineleg vel para reavalia o por um ano Exemplos dessa Pot ricAs E PROCEDIMENTOS DA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL c d e f g h falsifica o podem incluir alterar conte do de documentos atrav s de nova escrita novo formato ou excluir conte do submeter conscientemente informa es falsas ou esco
574. ta o Ver tamb m Avalia es acredita o in loco confidencialidade da informa o 20 21 22 considera es espec ficas de cada pa s durante 2 10 atividades espec ficas da institui o 2 linha do tempo para 11 retirada do 21 22 Processo de triagem ACC 1 1 1 5 40 Profissionais Ver Padr es de Educa o e Qualifica o dos Profissionais SQE avalia o de desempenho de GLD 5 5 186 187 comunica o com sobre conformidade com IPSG QPS 1 4 146 sobre programa de seguran a do paciente e melhoria da qualidade QPS 1 4 146 sobre resultados da mensura o da preven o e controle de infec o 10 5 170 171 compet ncia e qualifica es arquivos dos profissionais SQE 5 210 avalia o de pacientes AOP 1 1 74 82 corpo cl nico avalia o de desempenho SQE 3 209 corpo cl nico avalia o inicial SQE 3 209 defini o para todos os membros SQE 1 207 278 INDICE REMISSIVO descri o de cargos SQE 1 1 207 208 exig ncias espec ficas do cargo SQE 1 207 leis e regulamentos conformidade com SQE 1 207 plano de contrata o desenvolvimento do SQE 6 210 211 plano de contrata o revis o e atualiza o do SQE 6 210 211 profissionais do laborat rio AOP 5 2 84 85 profissionais dos servi os de radiologia e diagn stico por imagem AOP 6 3 92 profissionais que n o s o da rea cl nica avalia o inicial SQE 4 209 210 profissionais que n o s o da
575. ta da avalia o ver a linha do tempo do processo de avalia o acima e preparam juntos a agenda da avalia o de modo a atender s necessidades da institui o e aos requisitos de uma avalia o eficiente Com o objetivo de reduzir custos de viagens envidar todos os esfor os para coordenar o cronograma de avalia es de institui es relacionadas ou independentes em um pa s ou regi o espec fica designar para cada institui o um especialista em servi os de acredita o que ser o contato prim rio entre a institui o e a JCI Este indiv duo coordenar o planejamento da agenda e estar dispon vel para a institui o para responder quaisquer perguntas sobre pol ticas procedimentos ou quest es sobre acredita o O especialista em servi os de acredita o trabalhar com a institui o para preparar uma agenda para a avalia o baseada no tamanho tipo e complexidade da institui o de sa de A agenda especifica os locais a serem visitados na institui o os tipos de reuni es a serem realizadas o pessoal a ser entrevistado e os documentos a serem fornecidos aos avaliadores Avaliadores altamente qualificados conduzir o a avalia o JCI far todos os esfor os para enviar avaliadores fluentes no s utilizado s na institui o Se n o houver disponibilidade de avaliadores JCI com esse tipo qualifica o JCI trabalhar com a institui o para identificar in
576. tados ao paciente Os padr es s podem ser baixados gratuitamente atrav s do site da JCI para que se possa considerar a adapta o dos mesmos s necessidades de cada pa s A tradu o e a utiliza o dos padr es da forma como foram publicados pela JCI requer autoriza o Quando existirem leis nacionais ou locais relacionadas a um padr o qual se aplica Quando o cumprimento de um padr o estiver relacionado a uma lei ou regulamento ser considerado o que determinar as maiores ou mais rigorosas exig ncias Como utilizar este manual de padr es O manual internacional de padr es pode ser utilizado para e Orientar a administra o eficiente e eficaz de uma institui o de sa de e Orientar a organiza o e a presta o de servi os de cuidado ao paciente e os esfor os para melhorar a qualidade e a efici ncia desses servi os e Avaliar as principais fun es de uma institui o de sa de e Tomar conhecimento daqueles padr es que todas as institui es t m de cumprir para serem acreditadas pela JCI JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O e Avaliar as expectativas de conformidade com os padr es e os requisitos adicionais presentes nos prop sitos associados e Tomar conhecimento das pol ticas e procedimentos de acredita o e do processo de acredita o e e Familiarizar se com a terminologia utilizada no manual O que s o os elemento
577. tamentos e servi os por exemplo dos departamentos cl nicos da manuten o predial do servi o de nutri o refei es governan a laborat rio farm cia e servi os de esteriliza o Existe um mecanismo para coordenar o programa como um todo Esse mecanismo pode ser um pequeno grupo de trabalho um comit de coordena o uma for a tarefa ou outro mecanismo As responsabilidades incluem por exemplo o estabelecimento de crit rios para a defini o de infec es associadas aos cuidados de sa de estabelecimento de m todos para coleta vigil ncia de dados planejamento de estrat gias para preven o de infec es e controle dos riscos e processos de notifica o A atividade de coordena o envolve a comunica o com todos os setores da institui o para garantir que o programa cont nuo e pr ativo Qualquer que seja o mecanismo escolhido pela institui o para coordenar o programa de preven o e controle de infec o os m dicos e enfermeiros est o representados e engajados nas atividades junto com os profissionais de preven o e controle de infec o Outros profissionais podem ser inclu dos conforme o tamanho e complexidade da institui o por exemplo epidemiologistas especialistas em coleta de dados estat sticos o respons vel pela central de esteriliza o microbiologista farmac utico servi o de governan a ger ncia do ambiente hospitalar chefe do centro cir rgico Se o ll
578. te o abrange al m daquela contra a agress o f sica prote o contra abuso neglig ncia recusa de presta o de servi os e assist ncia em caso de inc ndio Se o l Direitos DOS PACIENTES E FAMILIARES Elementos de Mensura o de PFR 1 5 1 Ainstitui o identifica seus grupos de pacientes vulner veis ver tamb m COP 3 1 at COP 3 9 2 As crian as os indiv duos deficientes os idosos e outros identificados pela institui o s o protegidos ver tamb m COP 3 8 3 Os profissionais da institui o compreendem suas responsabilidades no processo de prote o Padr o PFR 1 6 As informa es sobre o paciente s o tratadas de forma confidencial Prop sito de PFR 1 6 Sempre que s o coletadas e documentadas informa es m dicas e outras informa es de sa de estas s o importantes para compreender o paciente e suas necessidades e para a presta o de cuidados e servi os ao longo do tempo Essas informa es podem estar em papel ou em formato eletr nico ou uma combina o dos dois A institui o respeita essas informa es como confidenciais e implementou pol ticas e procedimentos para proteg las de perda ou uso indevido As pol ticas e procedimentos refletem as informa es divulgadas conforme requerido pelas leis e regulamentos Os profissionais respeitam a confidencialidade do paciente n o expondo informa es confidenciais na porta do quarto do paciente ou no posto de
579. te em sistemas e processos e n o em desempenhos individuais e A an lise compreende desde causas espec ficas nos processos cl nicos at causas comuns nos processos institucionais e Aan lise cada vez mais aprofundada e Aan lise identifica mudan as que poderiam ser feitas em sistemas e processos atrav s do redesenho ou do desenvolvimento de novos sistemas ou processos para reduzir o risco de ocorr ncia de tais eventos no futuro Todas as an lises de causa raiz e planos de a o ser o considerados e tratados pela como confidenciais Atividades de Acompanhamento Uma vez tendo considerado como aceit veis a an lise de causa raiz e o desenvolvimento do plano de a o a JCI notificar a institui o e determinar uma atividade de acompanhamento geralmente um relat rio de progresso escrito com validade de quatro meses Pol ticas e Procedimentos da 25 International Ission Joint Comm Pol ticas e Procedimentos da JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O International Ission Joint Comm 26 Implementa o da Pol tica para Eventos Sentinela Se uma institui o deseja relatar uma ocorr ncia no subconjunto de eventos sentinela pass veis de revis o pela JCI ela pode apresentar esse relato ao Programa de Acredita o da JCI por correio por meio eletr nico ou transmitir por fax Se a JCI toma conhecimento de um evento sentin
580. tempo todos os servi os prestados Os dados e informa es resultantes s o importantes para os esfor os de melhoria dos departamentos e servi os mas tamb m s o importantes para o programa de melhoria de qualidade e seguran a do paciente ver tamb m ASC 2 EM 7 Elementos de Mensura o de GLD 5 5 1 Os diretores implementam medidas de qualidade que contemplam os servi os prestados nos seus departamentos ou servi os incluindo os crit rios de a at d do prop sito deste padr o conforme apropriado ao departamento ou servi o 2 Os diretores implementam medidas de qualidade relacionadas ao desempenho dos profissionais na execu o de suas responsabilidades no departamento ou servi o 3 Os diretores implementam programas de controle de qualidade quando indicado Se o ll Governo LIDERAN A E DirE o GLD 4 Os diretores de departamentos ou servi os recebem os dados e informa es necess rias administra o e melhoria dos servi os 5 Asatividades de medi o e melhoria da qualidade do departamento ou servi o s o informadas periodicamente estrutura de supervis o da qualidade da institui o tica Institucional Padr o GLD 6 A institui o estabelece um arcabou o para o gerenciamento de quest es ticas que garante que o cuidado ao paciente seja prestado dentro das normas empresariais financeiras ticas e legais e que protege os pacientes e seus direitos Padr
581. terado a lideran a e ou quaisquer profissionais indicados como contatos principais da JCI e oferecido no m nimo 25 de seus servi os em um novo local ou em um ambiente f sico significativamente alterado e expandido sua capacidade de fornecer servi os ou a utiliza o de seus servi os em 25 ou mais medido pelo n mero de leitos n mero de consultas equipamentos ou outras medidas relevantes e reduzido significativamente sua capacidade de prestar servi os ou o uso de seus servi os em 25 ou mais medido pelo n mero de leitos n mero de consultas equipamentos ou outras medidas relevantes e desenvolvido um servi o de n vel mais intensivo por exemplo de reabilita o card aca em regime de atendimento externo para diagn stico cardiol gico invasivo em paciente internado ou e fundido com incorporado ou adquirido um programa servi o ou unidade n o acreditada qual existam padr es JCI aplic veis uma agencia reguladora local regional ou nacional ou um rg o de licenciamento conduziu uma investiga o ou inspe o que resultou em recomenda es para melhorias ou um resultado adverso que gerou uma mudan a imediata na institui o por exemplo mandato para fechamento de parte ou toda a institui o ou departamento s programa s ou servi o s que pro be a institui o de prestar cuidado a pacientes e ou a licen a o registro ou certifica o de um m dico para atuar na pr tica m dica
582. teriais e avalia e minimiza os riscos de falha nos sistemas utilit rios nessas reas e planeja fontes de emerg ncia de energia de gua limpa para essas reas e necessidades e testa a disponibilidade e a confiabilidade das fontes de emerg ncia de energia el trica e gua e documenta os resultados dos testes e garante que as fontes alternativas de gua e eletricidade sejam testadas pelo menos uma vez por ano ou com maior frequ ncia se requerido pelas leis e regulamentos ou condi es das fontes de energia e gua Algumas condi es dessas fontes que podem aumentar a frequ ncia desses testes incluem reparos repetidos do sistema de gua contamina es frequentes da fonte de gua redes el tricas n o confi veis interrup es de energia inesperadas e recorrentes Elementos de Mensura o de FMS 9 1 1 A institui o identificou as reas e servi os em maior risco quando h falha de energia ou quando h contamina o da gua ou interrup o do seu fornecimento 2 Ainstitui o procura reduzir os riscos de tais eventos 3 Ainstitui o planeja fontes alternativas de energia de gua para situa es de emerg ncia Elementos de Mensura o de FMS 9 2 1 Ainstitui o testa as fontes alternativas de gua no m nimo uma vez por ano ou com maior frequ ncia se requerido pelas leis e regulamentos ou condi es da fonte de gua 2 Ainstitui o documenta os res
583. tes Padr o GLD 3 3 1 Os contratos e outros acordos s o monitorados como parte do programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente Prop sito de GLD 3 3 1 A qualidade e seguran a do cuidado ao paciente requerem a avalia o de todos os servi os prestados pela institui o ou fornecidos atrav s de contratos Assim a institui o precisa receber analisar e por em pr tica a es relacionadas qualidade da informa o de fontes externas O contrato com fontes externas de servi os inclui expectativas quanto qualidade e seguran a do paciente e os dados a serem fornecidos institui o bem como sua frequ ncia e formato Os l deres departamentais recebem e atuam sobre os relat rios de qualidade das agencias contratadas e asseguram a integra o dos relat rios ao processo de mensura o da qualidade institucional quando apropriado ver tamb m ACC 4 1 EM 2 5 EMs 4 e 6 Governo Lideran a 181 e Dire o GLD PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HosPITAIS 4 EDI O Governo Lideran a e Dire o GLD 182 Elementos de Mensura o de GLD 3 3 1 1 Contratos e outros acordos s o avaliados em rela o natureza do contrato como parte do programa institucional de melhoria da qualidade e seguran a do paciente ver tamb m 5 8 EM 6 2 Os l deres cl nicos e administrativos pertinentes colaboram com
584. tes atendidos pela institui o e a complexidade e gravidade de suas necessidades e os servi os prestados pela institui o e a tecnologia utilizada no cuidado ao paciente A institui o cumpre as leis e regulamentos que definem os n veis de forma o e habilidades ou outras exig ncias relativas a cada profissional ou que definem o n mero de profissionais ou a composi o do corpo profissional da institui o Al m dessas exig ncias legais a institui o leva em considera o sua miss o e as necessidades dos pacientes Elementos de Mensura o de SQE 1 1 Amiss o da institui o o perfil dos pacientes os servi os oferecidos e a tecnologia utilizada s o inclu dos planejamento 2 Ainstitui o define a forma o as habilidades e o conhecimento desejados para os profissionais 3 Asleis e regulamentos aplic veis s o incorporados ao planejamento Padr o SQE 1 1 As responsabilidades de cada profissional est o definidas em uma descri o atualizada do cargo Prop sito de SQE 1 1 Os profissionais da institui o n o licenciados para pr tica independente t m suas responsabilidades definidas em uma descri o do cargo atualizada Essa descri o do cargo constitui a base de suas atribui es de sua orienta o para o trabalho e de sua avalia o em rela o ao bom cumprimento das responsabilidades do cargo A descri o de cargo dos profissionais de sa de tamb m necess
585. tes da medi o e e realizar melhorias fundamentadas na compara o com outras institui es em mbito nacional e internacional Padr es Esta a lista de todos os padr es para esta fun o aqui apresentados para sua conveni ncia sem os prop sitos e elementos de mensura o Informa es detalhadas sobre os padr es podem ser encontradas na pr xima se o deste cap tulo Padr es Prop sitos e Elementos de Mensura o Lideran a e Planejamento QPS 1 Os respons veis pelo Governo e lideran a da institui o participam no planejamento e medi o de um programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente QPS 1 1 Os l deres da institui o colaboram na execu o do programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente QPS 1 2 Os l deres priorizam os processos a serem medidos e as atividades de melhoria da qualidade e seguran a do paciente a serem executadas QPS 1 3 Os l deres fornecem suporte tecnol gico e de outros tipos para o programa de melhoria da qualidade e seguran a do paciente QPS 1 4 As informa es sobre a melhoria da qualidade e seguran a do paciente s o comunicadas aos profissionais QPS 1 5 Os profissionais s o treinados para participar do programa Desenho dos Processos Cl nicos e Administrativos QPS 2 A institui o desenha sistemas e processos novos e modificados de acordo com princ pios de melhoria de qualidade QPS 2 1 Diretrizes da pr tica cl nica flu
586. tilizados com o prop sito de planejamento e melhoria SE O ll GERENCIAMENTO E SEGURAN A DAS INSTALA ES FMS Educa o dos Profissionais Padr o FMS 11 A institui o educa e treina todos os profissionais quanto aos seus pap is na promo o de instala es de cuidado seguras e efetivas Padr o 5 11 1 Os profissionais da institui o s o treinados e conhecem seus pap is nos planos institucionais de seguran a e prote o contra inc ndio materiais perigosos e emerg ncias Padr o 5 11 2 Os profissionais s o treinados para operar e manter os equipamentos m dicos e sistemas utilit rios Padr o 5 11 3 A institui o testa periodicamente o conhecimento do corpo profissional atrav s de demonstra es simula es e outros m todos pertinentes Esses testes s o documentados Prop sito de FMS 11 a 5 11 3 Os profissionais da institui o s o a fonte prim ria de contato entre pacientes familiares e visitantes Desse modo eles precisam ser educados e treinados para desempenhar seus pap is na identifica o e redu o de riscos na sua pr pria prote o e na dos outros e no estabelecimento de instala es seguras ver tamb m FMS 7 2 EM 3 Cada institui o deve decidir o tipo e o n vel de treinamento do corpo profissional e ent o executar e documentar um programa de educa o e treinamento O programa pode incluir a instru o em grupo materiais educativos impressos um com
587. titui o pertence ao m dico que faz a refer ncia Elementos de Mensura o de AOP 5 1 Osservi os de laborat rio cumprem os padr es leis e regulamentos aplic veis locais e nacionais Servi os de laborat rio adequados regulares e convenientes est o dispon veis para atender s necessidades 2 3 Os servi os de laborat rio de emerg ncia est o dispon veis inclusive ap s hor rio de expediente normal 4 Os laborat rios externos institui o s o selecionados com base em um hist rico aceit vel e de acordo com as leis e regulamentos Os pacientes s o informados sobre quaisquer rela es entre m dico que faz a refer ncia e os servi os de laborat rios externos institui o ver tamb m GLD 6 1 EM 1 Avalia o dos Pacientes 83 AOP JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O Avalia o dos Pacientes AOP 84 Padr o 5 1 Um programa de seguran a para laborat rios est instalado acompanhado e documentado Prop sito de AOP5 1 O laborat rio tem um programa de seguran a ativo no grau exigido pelos riscos e perigos nele existentes O programa define as pr ticas de seguran a e as medidas preventivas por exemplo esta o lava olhos kits para o derramamento de produtos qu micos e outros para o pessoal do laborat rio outros profissionais e pacientes quando pr
588. tos e s o conduzidos pela lideran a e procuram mudar a cultura da institui o e identificam e reduzem riscos e varia es de maneira pr ativa e utilizam dados para manter o foco nas quest es priorit rias e e procuram demonstrar melhorias sustent veis A qualidade e a seguran a est o fundamentadas no trabalho di rio de cada profissional de sa de e de outros profissionais da institui o Como os m dicos e enfermeiros avaliam as necessidades do paciente e prestam cuidado este cap tulo pode ajud los a empreender melhorias para ajudar seus pacientes e reduzir riscos Da mesma forma gerentes profissionais de apoio e outros podem aplicar os padr es ao seu trabalho di rio para compreender como os processos podem ser mais eficientes os recursos utilizados de maneira mais inteligente e os riscos f sicos reduzidos Este cap tulo enfatiza que para alcan ar o m ximo de benef cio o planejamento cont nuo a elabora o a mensura o a an lise e o aprimoramento dos processos cl nicos e administrativos devem ser bem organizados sob clara lideran a Esta abordagem leva em considera o o fato de que a maioria dos processos cl nicos de cuidado envolve mais de um departamento ou servi o e que podem envolver o trabalho de muitos profissionais Esta abordagem tamb m considera que em geral as quest es relativas qualidade tanto na rea cl nica quanto administrativa est o inter relacionadas Portanto os esfor os
589. tos para obt las dependem das necessidades do paciente e do local onde os cuidados est o sendo prestados por exemplo se trata de um paciente internado ou um paciente externo As pol ticas e procedimentos da institui o definem como funciona este processo e quais informa es devem ser obtidas e documentadas ver tamb m 1 prop sito Elementos de Mensura o de AOP 1 1 As pol ticas e procedimentos da institui o definem as informa es a serem obtidas nas avalia es dos pacientes internados 2 As pol ticas e procedimentos da institui o definem as informa es a serem obtidas nas avalia es dos pacientes externos 3 As pol ticas e procedimentos da institui o definem as informa es das avalia es a serem documentadas Padr o AOP 1 1 A institui o determinou o conte do m nimo das avalia es com base nas leis e regulamentos aplic veis e nos padr es profissionais Prop sito de AOP 1 1 Para avaliar as necessidades do paciente de forma consistente a institui o define em suas pol ticas o conte do m nimo das avalia es a serem realizadas pelos m dicos enfermeiros e demais disciplinas cl nicas As avalia es s o realizadas por cada disciplina dentro do escopo da pr tica licen a leis e regulamentos aplic veis ou certifica o Apenas os profissionais qualificados realizam avalia es Todos os formul rios usados nas avalia es est o de acordo com a pol
590. tras institui es e unidades de cuidado Os l deres das diversas unidades e servi os trabalham em conjunto na constru o e implementa o desses processos Os processos podem ser apoiados por crit rios expl citos de transfer ncia ou por pol ticas procedimentos ou diretrizes A institui o identifica os profissionais respons veis pela coordena o dos servi os Esses indiv duos podem coordenar o cuidado aos pacientes de forma global entre departamentos por exemplo ou podem ser respons veis pela coordena o do cuidado a pacientes individuais gerente de caso por exemplo Elementos de Mensura o ACC 2 1 Os l deres dos diversos servi os e unidades concebem e implementam processos de apoio continuidade coordena o do cuidado incluindo aqueles identificados no texto do prop sito 2 Crit rios ou pol ticas estabelecidas determinam a pertin ncia das transfer ncias dentro da institui o 3 Acontinuidade e a coordena o s o evidentes em todas as fases do cuidado ao paciente 4 Acontinuidade e a coordena o s o evidentes para o paciente ver tamb m PFR 2 EM 1 e PFR 2 1 EM 2 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC 43 Acesso ao Cuidado e Continuidade do Cuidado ACC JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA 4 EDI O 44 Padr o ACC 2 1 Durante todas as fases do cuidado ao paciente
591. tros suportes para QPS 1 3 145 Auto administra o de medicamentos MMU 6 2 131 Avalia o auditiva AOP 1 10 80 81 Avalia o de extens o 18 Avalia o de enfermagem 252 INDICE REMISSIVO documenta o dos achados da avalia o AOP 1 5 75 77 necessidades de cuidados de enfermagem identifica o e documenta o das 1 3 75 76 pacientes de emerg ncia AOP 1 3 1 75 76 prazo para completar AOP 1 4 1 77 qualifica es dos indiv duos que realizam avalia es AOP 3 82 Avalia o dos Pacientes Ver tamb m Padr es de Avalia o dos Pacientes AOP avalia o da dor direito de PFR 2 4 62 avalia o de triagem para prioriza o das necessidades dos pacientes ACC 1 1 2 40 41 avalia o pr anest sica ASC 4 113 avalia o pr cir rgica ASC 7 116 avalia o pr indu o ASC 4 113 avalia o pr seda o ASC 3 112 113 habilidade e vontade em aprender avalia o da PFE 2 1 136 necessidades de educa o avalia o das PFE 2 135 Avalia o focal de acompanhamento 16 17 Avalia o oftalmol gica AOP 1 10 80 81 Avalia o psicol gica AOP 1 2 75 Avalia es acredita o in loco Ver tamb m Relat rio de Achados Avalia o Oficial adiamento das 12 13 15 agenda para 2 11 12 agendamento da 11 12 27 altera es na estrutura propriedade e servi os da institui o 11 13 amea a sa de e seguran a identifica o durante a avalia o 16
592. ttaker M D Pinelands Republic of South Africa vii JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospPITAIS 4 EDI O vili Introdu o Esta quarta edi o dos Padr es de Acredita o da Joint Commission International para Hospitais cont m todos os padr es prop sitos elementos de mensura o dos padr es pol ticas e procedimentos de acredita o e um gloss rio de palavras chave Esta introdu o foi criada com o intuito de fornecer informa es a respeito dos seguintes t picos e Os benef cios da acredita o A Joint Commission International JCI e sua rela o com a The Joint Commission EUA e As iniciativas de acredita o internacional da JCI e dos padr es a forma como est o organizados e Como utilizar este manual de padr es O que h de novo nesta quarta edi o do manual Se ap s ler esta publica o ainda houver d vidas com rela o aos padr es ou ao processo de acredita o favor contatar a JCI As informa es para contato est o localizadas no Pref cio que precede esta sess o O que acredita o Acredita o um processo no qual uma entidade geralmente n o governamental separada e independente da institui o de sa de avalia a institui o de sa de para determinar se ela atende a uma s rie de requisitos padr es criados para melhorar a seguran a e a qualidade do cuidado A acredita o geralm
593. tu rio do paciente Padr o PFR 6 4 Um consentimento informado obtido antes de cirurgia anestesia utiliza o de sangue e hemoderivados e outros tratamentos e procedimentos de alto risco Prop sito de PFR 6 4 Quando o cuidado planejado inclui procedimentos cir rgicos ou invasivos incluindo seda o moderada e profunda o uso de sangue e hemoderivados ou outros tratamentos ou procedimentos de alto risco obtido um consentimento separado Este processo de consentimento contempla as informa es identificadas no padr o PFR 6 1 e documenta a identidade do indiv duo que forneceu as informa es Elementos de Mensura o de PFR 6 4 1 O consentimento obtido antes de procedimentos cir rgicos ou invasivos ver tamb m ASC 7 1 prop sito 2 Oconsentimento obtido antes da anestesia incluindo seda o moderada e profunda ver tamb m ASC 5 1 prop sito 1 3 O consentimento obtido antes da utiliza o de sangue hemoderivados 4 Oconsentimento obtido antes de outros procedimentos e tratamentos de alto risco 5 A identidade do indiv duo que forneceu as informa es para o paciente e seus familiares anotada no prontu rio do paciente ver tamb m PFR 8 EM 2 6 consentimento documentado no prontu rio do paciente atrav s de assinatura ou do registro do consentimento verbal ver tamb m PFR 8 EM 2 Padr o PFR 6 4 1 A institui o lista as categorias ou tipos
594. u do no processo de revis o Os prontu rios dos pacientes em tratamento e dos que tiveram alta est o inclu dos no processo de revis o L LD Os resultados do processo de revis o s o incorporados mecanismo da institui o para supervis o da qualidade Dados e Informa es Agregadas Padr o 20 Os dados e informa es agregadas d o suporte ao cuidado ao paciente ao gerenciamento da institui o e ao programa de gerenciamento de qualidade Padr o 20 1 A institui o tem um processo para agregar dados e determinou quais dados e informa es devem ser regularmente agregados para atender s necessidades dos profissionais das reas cl nicas e gerenciais na institui o e das ag ncias externas institui o Padr o 20 2 A institui o tem um processo para utilizar ou participar de bancos de dados externos Prop sito de 20 a 20 2 A institui o coleta e analisa dados agregados para apoiar o cuidado ao paciente e a gest o da institui o Os dados agregados fornecem um perfil da institui o ao longo do tempo e permitem a compara o do seu desempenho com o de outras institui es Desse modo os dados agregados s o parte importante das atividades de melhoria do desempenho da institui o Em especial dados agregados sobre o gerenciamento de risco gerenciamento de sistemas utilit rios preven o e controle de infec es e an lise de utiliz
595. u ainda relat rios das institui es de verifica o de refer ncias que cumpram os requisitos da JCI 249 z ario Gloss PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O 250 Indice Remissivo A Abrevia es MCI 13 234 Abuso e neglig ncia prote o dos pacientes contra PFR 1 5 58 Acompanhamento do cuidado Ver Alta refer ncia e acompanhamento Acredita o base 2 12 benef cios da 1 caracter sticas e elementos 2 ciclo de reacredita o 14 15 26 considera es espec ficas de cada pa s para 2 elegibilidade para 10 escopo dos programas de acredita o 2 indiv duos para contato na institui o 13 natureza volunt ria da 1 processo de renova o da 23 relat rio requeridos entre avalia es 18 21 23 retirada da 21 22 solicita o de 10 11 12 13 Acredita o Negada 10 16 19 20 Acreditada 10 21 Adiamento de avalia es 12 14 15 Administra o de medicamentos administra o segura MMU 6 1 130 auto administra o de medicamentos MMU 6 2 131 autoriza o para administrar medicamentos MMU 6 130 identifica o do paciente antes IPSG 1 32 medicamentos trazidos pelo paciente MMU 6 2 131 processo de verifica o MMU 6 1 130 Admiss o na institui o aceita o dos pacientes bases para ACC 1 39 admiss o de emerg ncia 1 1 39 40 avalia o e triagem para pr
596. u da hora do dia c a avalia o precisa das condi es do paciente que determina a aloca o dos recursos necess rios ao atendimento de suas necessidades d O n vel de cuidado prestado ao paciente anestesia por exemplo o mesmo em toda a institui o e Os pacientes com as mesmas necessidades de cuidados de enfermagem recebem o mesmo n vel desses cuidados em toda a institui o O cuidado uniforme ao paciente resulta no uso eficiente dos recursos e permite a avalia o dos resultados de cuidados similares em toda a institui o Elementos de Mensura o de COP 1 1 Osl deres da institui o colaboram para oferecer processos de cuidado uniformes ver tamb m ACC 1 1 4 EM 1 e ASC 2 1 2 Pol ticas e procedimentos orientam a uniformidade do cuidado e refletem a legisla o aplic vel 3 O cuidado prestado de maneira uniforme e atende aos requisitos de a a e do prop sito deste padr o ver tamb m ASC 3 EM 1 Padr o COP 2 Existe um processo para integrar e coordenar o cuidado prestado a cada paciente Prop sito de 2 O processo do cuidado ao paciente din mico envolve muitos prestadores de cuidado e pode envolver diversos setores departamentos e servi os A integra o e a coordena o das atividades de cuidado ao paciente s o objetivos que resultam em processos de cuidado eficazes e no uso mais eficiente de recursos humanos e de outras naturezas al m de melho
597. u toxicologia quando necess rio A institui o mant m uma lista desses especialistas Elementos de Mensura o de AOP 5 11 1 Ainstitui o mant m uma lista de peritos para reas especializadas de diagn stico 2 Quando necess rio a institui o recorre a peritos em reas especializadas de diagn stico Servi os de Radiologia e Diagn stico por Imagem Padr o AOP 6 Servi os de radiologia e de diagn stico por imagem est o dispon veis para atender s necessidades do paciente e todos esses servi os est o de acordo com padr es leis e regulamentos locais e nacionais Padr o AOP 6 1 Servi os de radiologia e de diagn stico por imagem s o fornecidos pela institui o ou est o prontamente dispon veis atrav s de acordos com entidades externas Prop sito dos padr es 6 AOP 6 1 A institui o tem um sistema para fornecer os servi os de radiologia e de diagn stico por imagem requeridos para atender as necessidades de seus pacientes dos servi os cl nicos e dos profissionais de sa de Os servi os de radiologia e de diagn stico por imagem est o de acordo com os padr es leis e regulamentos locais e nacionais Os servi os de radiologia e de diagn stico por imagem incluindo os requeridos em situa es de emerg ncia podem ser fornecidos dentro da institui o atrav s de um acordo com outra institui o ou ambos Os servi os de radiologia e de diagn stico por imagem est o dispon
598. ualidade e seguran a do paciente GLD 3 3 2 Os profissionais independentes n o empregados pela institui o t m as credenciais certas para os servi os prestados aos pacientes da institui o GLD 3 4 Os l deres m dicos de enfermagem e outros l deres s o educados nos conceitos de melhoria de qualidade GLD 3 5 Os l deres da institui o asseguram a exist ncia de programas uniformes para o recrutamento manuten o desenvolvimento e educa o continuada de todos os profissionais GLD 4 Os l deres m dicos de enfermagem e outros l deres de servi os cl nicos planejam e implementam uma estrutura organizacional efetiva para dar suporte s suas responsabilidades e autoridade Dire o dos Departamentos e Servi os GLD 5 Um ou mais profissionais qualificados dirige cada departamento ou servi o da institui o GLD 5 1 Os dirigentes de cada departamento cl nico definem por escrito os servi os a serem prestados por cada departamento GLD 5 1 1 Os servi os s o coordenados e integrados mbito de cada departamento ou servi o e com outros departamentos e servi os GLD 5 2 Os diretores recomendam o espa o f sico equipamentos profissionais e outros recursos necess rios ao departamento ou servi o GLD 5 3 Os diretores recomendam crit rios para selecionar os profissionais necess rios ao departamento ou servi o e escolhem ou recomendam os indiv duos que atendem a esses crit rios GLD 5 4 Os diretores for
599. ucacional futura Elementos de Mensura o de PFE 5 1 Existe um processo para verificar se os pacientes e seus familiares receberam e compreenderam a educa o fornecida ver tamb m MCI 3 EMs 1 e 2 2 Os profissionais que fornecem educa o incentivam os pacientes e seus familiares a fazerem perguntas e a expressarem suas opini es como participantes ativos ver tamb m PFR 2 EM 1 3 Asinforma es verbais s o refor adas com a utiliza o de material escrito relacionado s necessidades do paciente e compat veis com as prefer ncias de aprendizagem do paciente e seus familiares ver tamb m PFR 2 1 prop sito e Padr o PFE 6 Os profissionais de sa de envolvidos no cuidado ao paciente colaboram no processo de educa o Prop sito de PFE 6 Quando os profissionais de sa de compreendem as contribui es uns dos outros para com a educa o do paciente eles podem colaborar de forma mais eficaz A colabora o por sua vez ajuda a garantir que a informa o que os pacientes e familiares recebem abrangente consistente e t o eficaz quanto poss vel A colabora o baseia se nas necessidades do paciente e portanto pode nem sempre ser necess ria O conhecimento do assunto a vontade de ensinar disponibilidade de tempo adequado e a capacidade de efetivamente se comunicar s o aspectos importantes para uma educa o eficaz Elementos de Mensura o de PFE 6 1 Aeduca o do paciente
600. ui o e quanto s suas tarefas ou responsabilidades espec ficas tais como seguran a do paciente e preven o e controle de infec o Elementos de Mensura o de SQE 7 1 Osnovos profissionais da rea cl nica e das demais reas s o orientados quanto institui o ao departamento ou unidade para onde est designado s responsabilidades de seu cargo e quaisquer tarefas espec ficas Educa o e Qualifica o de Profissionais SQE JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HOosPITAIS 4 EDI O Educa o e Qualifica o de Profissionais SQE 212 2 Os profissionais contratados terceirizados s o orientados quanto institui o ao departamento ou unidade para onde est designado s responsabilidades de seu cargo e quaisquer tarefas espec ficas 3 Osvolunt rios s o orientados quanto institui o e suas responsabilidades 4 Estudantes trainees s o orientados quanto institui o e tem suas responsabilidades atribu das Padr o SQE 8 Todos os profissionais recebem treinamento em servi o e outras formas de educa o continuada para manter ou aprimorar suas habilidades e conhecimentos Prop sito de SQE 8 A institui o coleta dados de v rias fontes para identificar as necessidades educacionais dos seus profissionais Os resultados do monitoramento da qualidade e seguran a constituem uma dessas fontes de informa o Os dados
601. uidado ver tamb m 2 1 EM 1 3 Existe um processo para responder solicita o do paciente de informa es adicionais sobre o prestador respons vel pelo seu cuidado Padr o PFR 6 2 A institui o estabelece um processo de acordo com a cultura e a legisla o vigentes para as situa es nas quais algu m que n o o paciente possa dar o consentimento Prop sito de PFR 6 2 Em algumas situa es pode se tornar necess rio que outras pessoas que n o ou al m de o paciente estejam envolvidas nas decis es sobre o cuidado ao paciente Isto particularmente importante quando o paciente n o tem capacidade f sica ou mental para tomar decis es sobre o cuidado quando a cultura e os costumes requerem que outros tomem essas decis es ou quando o paciente uma crian a Quando o paciente n o pode tomar decis es sobre seu cuidado outra pessoa respons vel identificada Quando outra pessoa que n o o paciente fornece o consentimento seu nome anotado no prontu rio do paciente Elementos de Mensura o de PFR 6 2 1 A institui o tem um processo para as situa es em que outras pessoas podem fornecer o consentimento informado 2 O processo respeita as leis os costumes e a cultura 3 Quando outros indiv duos que n o o paciente fornecem o consentimento seu nome anotado no prontu rio do paciente Padr o PFR 6 3 Quando solicitado um consentimento geral no momento da
602. ultados desses testes 3 Ainstitui o testa as fontes alternativas de eletricidade no m nimo uma vez por ano ou com maior frequ ncia se requerido pelas leis e regulamentos ou condi es da fonte de energia el trica 4 Ainstitui o documenta os resultados desses testes Padr o 5 10 Os sistemas el trico hidr ulico de lixo ventila o gases medicinais e outros sistemas essenciais s o regularmente inspecionados mantidos e quando apropriado aperfei oados Padr o FMS 10 1 Autoridades ou profissionais designados monitoram regularmente a qualidade da gua Gerenciamento e Seguran a 201 das Instala es FMS Gerenciamento e Seguran a JCI PADR ES DE ACREDITA O DA JOINT COMISSION INTERNATIONAL PARA HospPITAIS 4 EDI O das Instala es FMS 202 Padr o FMS 10 2 A institui o coleta dados de monitoramento do programa de gerenciamento dos sistemas utilit rios Esses dados s o utilizados para planejar as necessidades de longo prazo da institui o para o aperfei oamento ou substitui o dos sistemas utilit rios Prop sito de FMS 10 a FMS 10 2 opera o segura eficaz e eficiente dos sistemas utilit rios de outros sistemas essenciais da institui o fundamental para a seguran a dos pacientes familiares profissionais e visitantes assim como para atender as necessidades de cuidado dos pacientes Por exemplo a contamina o do lixo em
603. uos descarte de 7 2 167 res duos infectantes descarte de 7 2 167 sangue hemoderivados manuseio e descarte 7 2 167 supervis o e lideran a de 1 162 suporte aos sistemas de gerenciamento da informa o PCI 4 163 164 suprimentos com validade vencida 7 1 1 166 167 surtos de doen as infecciosas 5 164 prote o ocular 9 169 servi o de esteriliza o central 7 1 166 t cnicas de barreira 9 169 vis o geral 159 Participa o no processo de cuidado ver tamb m Consentimento Informado cuidado no fim da vida e COP 7 1 108 educa o na PFE 2 135 informa es aos pacientes e familiares sobre processos PFR 2 1 60 opini es e perguntas de pacientes encorajamento PFE 5 137 138 pol ticas e procedimentos para apoiar PFR 2 5 59 60 276 INDICE REMISSIVO resultados do cuidado e PFR 2 1 1 60 61 Perda e roubo de medicamentos prote o contra MMU 2 1 122 123 Perda ou roubo de pertences prote o contra PFR 1 3 58 Pertences do paciente prote o contra roubo ou perda PFR 1 3 58 Pesquisa e ensaios cl nicos acesso informa es sobre como ter PFR 7 67 consentimento documenta o sobre PFR 8 68 consentimento para participa o em PFR 7 1 PFR 8 67 68 informa es sobre benef cios riscos e alternativas PFR 7 67 medicamentos investigativos armazenamento de MMU 3 1 124 125 prote o para paci
604. us familiares recebem informa es adequadas sobre a doen a o s tratamento s proposto s e os prestadores de cuidado para que possam tomar decis es sobre o cuidado PFR 6 2 A institui o estabelece um processo de acordo com a cultura e a legisla o vigentes para as situa es nas quais algu m que n o o paciente possa dar o consentimento PFR 6 3 Quando solicitado um consentimento geral no momento da interna o do paciente ou do seu primeiro registro na institui o como paciente externo o escopo e os limites desse consentimento geral est o claramente definidos PFR 6 4 Um consentimento informado obtido antes de cirurgia anestesia utiliza o de sangue e hemo derivados e outros tratamentos e procedimentos de alto risco PFR 6 4 1 A institui o lista as categorias ou tipos de tratamentos e procedimentos que requerem consentimento informado espec fico Pesquisa PFR 7 institui o informa os pacientes e seus familiares sobre como ter acesso pesquisa cl nica investiga es ou ensaios cl nicos envolvendo seres humanos PFR 7 1 A institui o informa aos pacientes e seus familiares sobre como os pacientes que decidem participar de pesquisas investiga es ou ensaios cl nicos s o protegidos PFR 8 O consentimento informado obtido antes da participa o do paciente em pesquisas cl nicas investiga es ou ensaios PFR 9 A institui o tem um comit ou outra forma de supervisionar todas a
605. usa time out permite que todas as quest es n o respondidas ou confusas sejam resolvidas A pausa time out realizada no local em que o procedimento ser realizado logo antes do in cio do procedimento e envolve toda a equipe cir rgica A institui o determina como o processo de pausa time out deve ser documentado Elementos de Mensura o de IPSG 4 1 Ainstitui o utiliza uma marca o instantaneamente reconhec vel para a identifica o do local da interven o cir rgica e envolve o paciente no processo de marca o 2 Ainstitui o utiliza uma lista de verifica o ou outro processo para verificar antes da cirurgia se o local de interven o o procedimento e o paciente s o os corretos e se todos os documentos e equipamentos necess rios est o m o se s o corretos e se est o funcionando 3 A pausa time out conduzida e documentada pela equipe cir rgica completa imediatamente antes de iniciar o procedimento cir rgico 4 Pol ticas e procedimentos s o desenvolvidos de forma a apoiar processos uniformes que assegurem a realiza o do procedimento correto no local correto no paciente correto incluindo os procedimentos m dicos e odontol gicos realizados fora do centro cir rgico IPSG 5 Reduzir o Risco de Infec es Associadas aos Cuidados de Sa de Padr o IPSG 5 A institui o desenvolve uma abordagem para reduzir os riscos de infec es associadas aos cuidados de sa de
606. uso e quaisquer procedimentos cir rgicos e hospitaliza es anteriores Prop sito de ACC 3 3 Quando a institui o fornece cuidados e tratamento continuados para pacientes externos ao longo do tempo pode ocorrer um ac mulo de diagn sticos medica es e achados resultantes de hist rias cl nicas e exames f sicos importante manter um sum rio atualizado do caso para facilitar a continuidade do cuidado ao paciente O sum rio cont m por exemplo e Diagn sticos significativos e Alergias medicamentosas e Medica es em uso e Cirurgias pr vias e Hospitaliza es passadas A institui o deve definir o formato e conte do do sum rio e decidir para quais pacientes o sum rio deve ser iniciado por exemplo pacientes vistos frequentemente durante um longo per odo de tempo por problemas m ltiplos m ltiplas consultas m ltiplas cl nicas e outras raz es A institui o tamb m decide sobre o que configura um sum rio atualizado como o sum rio mantido e por quem Elementos de Mensura o de ACC 3 3 1 Ainstitui o determina os pacientes para os quais um sum rio ser iniciado 2 Ainstitui o determina como o sum rio mantido e por quem 3 institui o determina o formato e conte do do sum rio 4 A institui o define o que configura um sum rio atualizado 5 Os prontu rios cl nicos o sum rio preenchido acordo pol tica institucional
607. uzir os riscos de infec es associadas ao cuidado em pacientes e profissionais de sa de Prop sito de PCI 5 Para que um programa de preven o e controle de infec es seja efetivo ele tem de ser abrangente e abranger da mesma forma os cuidados prestados aos pacientes e a sa de dos profissionais da institui o O programa orientado por um plano que identifica e inclui os problemas relacionados com as infec es e que tenham import ncia epidemiol gica para a institui o Al m disso o programa e o plano s o adequados s dimens es da institui o e sua localiza o geogr fica servi os e pacientes O programa inclui sistemas para identificar infec es e para investigar surtos de doen as infecciosas Pol ticas e procedimentos orientam o programa O programa orientado pela avalia o peri dica dos riscos e estabelecimento de metas de redu o de riscos Elementos de Mensura o de 5 1 Existe um programa abrangente e um plano para reduzir o risco de infec es associadas aos cuidados de sa de nos pacientes 2 Existe um programa e um plano abrangente para reduzir o risco de infec es associadas aos cuidados de sa de nos profissionais de sa de ver tamb m SQE 8 4 w O programa inclui atividades de vigil ncia sistem ticas e pr ativas para determinar taxas usuais end micas de infec o O programa inclui sistemas para investigar os surtos de doen as infecciosas ver tamb
608. v s de fontes regulares ou alternativas para atender s necessidades essenciais relativas ao cuidado ao paciente FMS 9 1 A institui o tem processos de emerg ncia para proteger as pessoas em caso de interrup o contamina o ou falha do sistema el trico ou hidr ulico FMS 9 2 A institui o testa seus sistemas de emerg ncia de fornecimento de gua e energia de forma regular e apropriada ao sistema e documenta os resultados 5 10 Os sistemas el trico hidr ulico de lixo ventila o gases medicinais e outros sistemas essenciais s o regularmente inspecionados mantidos e quando apropriado aperfei oados FMS 10 1 Autoridades ou profissionais designados monitoram regularmente a qualidade da gua FMS 10 2 A institui o coleta dados de monitoramento do programa de gerenciamento dos sistemas utilit rios Esses dados s o utilizados para planejar as necessidades de longo prazo da institui o para o aperfei oamento ou substitui o dos sistemas utilit rios Educa o dos Profissionais FMS 11 A institui o educa e treina todos os profissionais quanto aos seus pap is na promo o de instala es de cuidado seguras e efetivas FMS 11 1 Os profissionais da institui o s o treinados e conhecem seus pap is nos planos institucionais de seguran a e prote o contra inc ndio materiais perigosos e emerg ncias FMS 11 2 Os profissionais s o treinados para operar e manter os equipamentos m dicos e sistem
609. vacidade e confidencialidade da informa o 10 232 233 Conflitos de neg cios e profissionais GLD 6 1 187 188 Conformidade com os padr es Ver sobre Padr es Consentimento geral escopo e uso do PFR 6 3 65 66 Consentimento informado anestesia consentimento antes PFR 6 4 66 consentimento geral escopo e uso de PFR 6 3 65 66 decis o de respons vel PFR 6 2 65 doa o de rg os consentimentos de doadores vivos PFR 11 69 documenta o de PFR 6 4 PFR 8 66 68 educa o sobre PFE 2 135 136 espec fico consentimento separado lista de procedimentos e tratamentos que requerem PFR 6 4 1 66 informa es para os pacientes decidirem sobre o cuidado PFR 6 1 64 65 pesquisa investiga es cl nicas e ensaios cl nicos consentimento para participa o em PFR 7 1 PFR 8 67 68 procedimentos cir rgicos consentimento antes PFR 6 4 66 procedimentos e tratamentos de alto risco consentimento antes de PFR 6 4 66 processo para PFR 6 64 processo para compreens o do PFR 2 1 60 sangue e hemoderivados consentimento antes do uso de PFR 6 4 66 Considera es sobre linguagem avalia o educacional e PFE 2 1 136 barreiras lingu sticas ao cuidado ACC1 3 42 comunica o com pacientes e familiares 3 229 confirma o por escrito sobre direitos e responsabilidades 63 64 int rpretes 3 229 tradutores 3 229 Constru o gerenciamento da seguran a e prote o contra
610. vados para amostras enviadas a laborat rios externos institui o para exame Elementos de Mensura o de AOP 5 6 Procedimentos orientam a requisi o de exames Procedimentos orientam a coleta e identifica o de amostras ver tamb m IPSG 1 EM 3 Procedimentos orientam o transporte armazenamento e preserva o de amostras Procedimentos orientam o recebimento e rastreamento de amostras Os procedimentos s o implementados L LD DLL gt Os procedimentos s o observados quando laborat rios externos institui o s o utilizados Padr o 5 7 Existem normas e intervalos pr estabelecidos que s o utilizados interpretar fornecer os resultados de exames cl nicos laboratoriais Prop sito de AOP 5 7 O laborat rio estabelece intervalos de refer ncia ou faixas de normalidade para cada exame realizado A faixa de normalidade inclu da no prontu rio cl nico ou como parte do laudo ou pela inclus o de uma lista atualizada desses valores aprovada pelo diretor do laborat rio Esses intervalos tamb m s o fornecidos quando um laborat rio externo institui o realiza o exame Os intervalos de refer ncia s o apropriados s caracter sticas geogr ficas e demogr ficas da institui o e s o revisados e atualizados quando h alguma mudan a nos m todos Elementos de Mensura o de 5 7 1 Olaborat rio estabeleceu intervalos de refer ncia p
611. veis ap s o hor rio normal de funcionamento para situa es de emerg ncia Os laborat rios externos institui o s o convenientes para o acesso do paciente e os laudos que d o suporte continuidade do cuidado s o recebidos pontualmente A institui o seleciona os laborat rios externos de acordo com a recomenda o do diretor ou de outro profissional respons vel pelos servi os de laborat rio Os laborat rios de radiologia externos institui o encontram se de acordo com os padr es leis e regulamentos e t m um hist rico aceit vel de oferta de servi os precisos e pontuais Os pacientes s o informados quando o laborat rio externo institui o pertence ao m dico que faz a indica o Elementos de Mensura o de AOP 6 1 Osservi os de radiologia de diagn stico por imagem est o de acordo com os padr es leis e regulamentos locais e nacionais 2 Servi os de radiologia de diagn stico por imagem adequados regulares e convenientes est o dispon veis para atender s necessidades do paciente 3 Os servi os de radiologia e de diagn stico por imagem est o dispon veis para emerg ncia ap s o hor rio normal de funcionamento Se o l AVALIA O DOS PACIENTES AOP Elementos de Mensura o AOP 6 1 1 Os laborat rios externos institui o s o selecionados base na recomenda o do diretor em um hist rico aceit vel de desempenho e no cumprimento
612. ven o est o corretos plano M todo detalhado formulado antecipadamente que identifica necessidades enumera estrat gias para satisfazer a essas necessidades e determina metas e objetivos O formato do plano pode incluir narrativas pol ticas e procedimentos protocolos diretrizes pr ticas condutas cl nicas mapas de cuidados ou uma combina o desses elementos plano de cuidados Plano que identifica as necessidades de cuidado do paciente enumera a estrat gia para satisfazer a essas necessidades documenta as metas e objetivos do tratamento define os crit rios para o fim das interven es e documenta a evolu o do indiv duo com rela o ao cumprimento das metas e objetivos especificados Ele baseado nos dados obtidos durante a avalia o do paciente O formato do plano em algumas institui es pode ser guiado por pol ticas e procedimentos espec ficos protocolos diretrizes pr ticas condutas cl nicas ou uma combina o desses elementos O plano de cuidados pode incluir preven o cuidado tratamento habilita o e reabilita o Ver tamb m plano plano s de gest o do ambiente Documento escrito da institui o que descreve o processo adotado nas seguintes reas de atua o seguran a e prote o materiais perigosos emerg ncias seguran a contra inc ndio equipamentos biom dicos e sistemas utilit rios O plano identifica procedimentos espec ficos que definam responsabilidades a es e e
613. ver tamb m PFR 2 1 EM 2 4 e ACC 1 2 EM 5 Servi os de Laborat rio Padr o 5 Servi os de laborat rio est o dispon veis para atender s necessidades do paciente e todos esses servi os est o de acordo com os padr es leis e regulamentos locais e nacionais Prop sito de AOP 5 A institui o tem um sistema para fornecer servi os de laborat rio incluindo servi os de patologia cl nica requeridos para atender as necessidades de sua popula o de pacientes servi os cl nicos oferecidos e profissionais de sa de Os servi os de laborat rio s o organizados e fornecidos de acordo com os padr es leis e regulamentos locais e nacionais Os servi os de laborat rio inclusive os requeridos em emerg ncias podem ser fornecidos dentro da institui o atrav s de acordo com outra institui o ou ambos Os servi os de laborat rio est o dispon veis ap s o hor rio do atendimento normal em caso de emerg ncia Os laborat rios externos institui o t m acesso conveniente para o paciente A institui o seleciona laborat rios fora da institui o de acordo com a recomenda o do diretor ou de outro profissional respons vel pelos servi os de laborat rio Os laborat rios externos institui o encontram se de acordo com as leis e regulamentos aplic veis e t m um hist rico aceit vel de oferta de servi os precisos e pontuais Os pacientes s o informados quando um dos laborat rios externos ins
614. vi os cl nicos oferecidos e s necessidades dos profissionais de sa de Os servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda est o de acordo com os padr es leis e regulamentos locais e nacionais aplic veis Os servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda e os servi os necess rios para atender aos casos de emerg ncia podem ser oferecidos dentro da institui o atrav s de acordo com outra institui o ou de ambas as formas Esses servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda est o dispon veis ap s o hor rio regular de funcionamento para atender aos casos de emerg ncia Todos os casos em que s o utilizados servi os externos de anestesia s o feitos com base na recomenda o do diretor ou outros profissionais respons veis pelos servi os de anestesia seda o Esses servi os externos est o de acordo com a legisla o e tem um curr culo aceit vel no que se refere qualidade e seguran a do paciente Elementos de Mensura o de ASC 1 1 Os servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda est o de acordo com os padr es leis regulamentos aplic veis 2 Servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda adequados regulares e convenientes est o dispon veis para atender s necessidades dos pacientes 3 Existem servi os de anestesia incluindo seda o moderada e profunda dispon veis ap s o hor rio regular de func
615. volvimento de habilidades em toda a institui o A educa o pode ser oferecida apenas uma vez para toda a equipe ou repetida para diferentes grupos de profissionais para minimizar o impacto nas atividades de cuidado ao paciente Elementos de Mensura o de SQE 8 2 1 Ainstitui o proporciona local e equipamento para a educa o e treinamento em servi o dos profissionais 2 Ainstitui o proporciona tempo adequado para que todo o corpo profissional participe das oportunidades relevantes de treinamento e educa o Padr o SQE 8 3 Quando o hospital sedia atividades de ensino esta pr tica orientada por par metros educacionais definidos pelo programa acad mico patrocinador Prop sito de SQE 8 3 As institui es de sa de frequentemente sediam atividades de ensino para estudantes de Medicina Enfermagem e de outras reas Quando a institui o participa de programas de treinamento como esses toma as seguintes provid ncias e Estabelece um mecanismo s para supervis o do programa s e Obt m e aceita os par metros do programa acad mico patrocinador e Tem um registro completo de todos os indiv duos em treinamento na institui o e Possui os documentos referentes s matr culas licen as ou certifica es alcan adas e classifica o acad mica dos indiv duos em treinamento e Identifica e fornece o n vel adequado de supervis o cada tipo e n vel de indiv duo em treinamento e e Integra os
616. vos financeiros e acordos de pagamento possam comprometer o cuidado ao paciente O arcabou o tamb m d suporte aos profissionais e pacientes quando confrontados com dilemas ticos no cuidado ao paciente tais como decis es relativas doa o e transplante diverg ncias entre pacientes e seus familiares e entre pacientes e seus prestadores de cuidados s decis es relativas ao cuidado e diverg ncias entre profissionais Este suporte est prontamente dispon vel 2 No contexto da seguran a do paciente e da qualidade em sa de as normas internacionais relacionadas aos direitos humanos e pr tica profissional tica s o objeto de preocupa o crescente Embora esta preocupa o crescente seja mais recente os documentos internacionais de apoio a essas normas s o de longa data e incluem Declara o Universal de Direitos Humanos Na es Unidas 1948 a Conven o de Genebra 12 de Agosto de 1949 a Declara o de T quio Diretrizes para M dicos Relativa Tortura e outros Tratamentos ou Puni es Cru is Desumanas ou Degradantes em Rela o Deten o e Pris o Assembl ia M dica Mundial 1975 o Juramento de Atenas Conselho Internacional de Servi os M dicos Prisionais 1979 e o Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Pol ticos Conven o contra a Tortura e outros Tratamentos ou Puni es Cru is Desumanas ou Degradantes Na es Unidas 1985 Governo Lideran a 187 ire o GLD eD
617. xas podem ser encaminhadas por pacientes familiares e prestadores de cuidado por ag ncias governamentais na forma de relat rios e atrav s de informa es da m dia O termo queixa engloba um amplo espectro de informa es recebidas pelo Programa de Acredita o da JCI A an lise da queixa pelo Programa de Acredita o da JCI poder resultar em uma s rie de a es desde o arquivamento para fins de monitoramento de tend ncias e poss vel a o no futuro obten o da resposta queixa da institui o de sa de envolvida at a condu o de uma avalia o focal motivada Se o Programa de Acredita o da JCI determinar que a institui o deva responder queixa a mesma ser notificada A solicita o para resposta ser encaminhada por endere o eletr nico ao diretor da institui o com as seguintes informa es queixa em si e Um resumo da queixa se o respons vel pela mesma solicitar anonimato Se for solicitado institui o de sa de que responda queixa a mesma dever atender a essa solicita o dentro de 30 dias ap s ter sido notificada Para quest es mais graves poder ser solicitado institui o que responda queixa dentro de 7 dias ou menos ap s ter sido notificada A institui o ser informada quando for solicitada uma resposta em um prazo de tempo mais curto Uma vez recebida a resposta analisada quanto sua conformidade com os padr es da JCI se aplic vel A institui o ser
618. xogramas cl nicos e ou protocolos cl nicos s o utilizados para orientar a pr tica cl nica Sele o das Medidas e Coleta de Dados QPS 3 Os l deres institucionais identificam medidas chave nas estruturas processos e resultados da institui o para serem utilizados no plano institucional global de melhoria da qualidade e seguran a do paciente QPS 3 1 Os l deres institucionais definem medidas chave para cada estrutura processo e resultado cl nico da institui o QPS 3 2 Os l deres institucionais definem medidas chave para cada estrutura processo e resultado administrativo da institui o QPS 3 3 Os l deres institucionais definem medidas chave para cada Meta Internacional de Seguran a do Paciente Se o Il MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURAN A DO PACIENTE QPS Valida o e An lise dos Dados de Medi o 5 4 5 5 5 6 QPS 7 QPS 8 Indiv duos com experi ncia conhecimento e habilidades adequadas agregam e analisam dados de forma sistem tica na institui o QPS 4 1 Afrequ ncia da an lise de dados apropriada para o processo em estudo e atende s exig ncias da institui o QPS 4 2 O processo de an lise inclui compara es internas com outras institui es quando dispon veis e com padr es cient ficos e pr ticas desej veis A institui o usa um processo interno para validar os dados QPS 5 1 Quando a institui o publica dados ou exp e dados em um website p blico os l
619. za o e administra o de sangue e hemoderivados Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes comatosos ou em suporte vida Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes portadores de doen as transmiss veis e aos pacientes imunodeprimidos Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes em di lise Pol ticas e procedimentos orientam o uso de conten o e o cuidado aos pacientes sob conten o Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes idosos portadores de defici ncia crian as e popula es de risco para abuso Pol ticas e procedimentos orientam o cuidado aos pacientes em uso de quimioterapia ou outros medicamentos de alto risco Alimenta o e Terapia Nutricional COP 4 COP 5 Existe uma variedade de op es de alimentos regularmente dispon veis apropriados ao estado nutricional do paciente e s suas condi es cl nicas COP 4 1 Os processos de prepara o manipula o armazenamento e distribui o de alimentos s o seguros e est o de acordo com as leis regulamentos e pr ticas aceitas atualmente Os pacientes com risco nutricional recebem terapia nutricional Gerenciamento da Dor 6 paciente recebe apoio ao gerenciamento eficaz da dor Cuidado aos Pacientes em Final de Vida COP7 A institui o define o cuidado ao paciente em final de vida 7 1 O cuidado paciente terminal otimiza seu conforto e dignidade

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