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Visualizza/apri - POLITesi

1. Questi due fattori si scoperto che agivano sinergicamente nel danneggiare l affidabilit del sistema pertanto si rivelato necessario prendere provvedimenti per ridurne l impatto e portare ARA 01 ad un livello standard Definizione di Standard Ottimali per i parametri di Carico e Scarico In base alle analisi svolte sono stati definiti dei valori obiettivo che un armadio deve garantire per potersi definire funzionante in maniera ottima Creazione di un Protocollo di Modifica per ARA 01 Come da risultati dei test appena descritti si agito sull armadio riducendo l afflusso di aria compressa al robot e sostituendo il polmone di carico con uno a Karyx zigrinati In seguito sono stati ripetuti i test iniziali sulla performance ed il salto di qualit stato innegabile ora anche questo Mario soddisfa gli standard predeterminati Sviluppi Futuri Durante l analisi sono stati estrapolati alcuni dati che fanno pensare alla necessit di ulteriori operazioni di modifica su ARA 01 Le ventose talvolta hanno mostrato difficolt di presa e ci pu anche causare l inceppamento di alcune buste sul Jano a causa di un posizionamento storto diretta conseguenza di una cattura asimmetrica della monodose Alcuni parametri di taratura spaziale dell armadio probabilmente sono scorretti poich quest ultimo ha mostrato cadute di buste dovute ad uno scorretto accoppiamento tra Jano e spirali di stoccaggio nonch ad un incompleta
2. parcheggio temporaneo di tali medicinali in attesa che raggiungano la loro posizione di destinazione Questa barra viene appunto chiamata di parcheggio e deve essere sempre vuota e disponibile pertanto non potr stoccare nessun farmaco Le missioni sulle buste stoccate si dividono in due macrocategorie Missioni correttive lanciate automaticamente da Mario in seguito al riscontro di uno o pi errori su una barra Missioni di ottimizzazione effettuate periodicamente per gestire e deframmentare lo spazio interno Le missioni correttive sono di fondamentale importanza poich forniscono un secondo livello di protezione dagli errori che non si riuscito ad evitare legati per la maggior parte a buste cadute durante il carico La pi importante di queste operazioni l inventario e viene lanciata quando durante uno scarico l armadio riscontra una situazione fisica non corrispondente alla sua rappresentazione Un esempio se nello svolgimento del carico caduta una busta dopo la 52 lettura del suo bar code l armadio non se ne accorge ed andr a creare una gola vuota pensando di depositare quella monodose Nel momento in cui nello scarico deve prelevare proprio quella busta si accorge di non averla a bordo continua l operazione normalmente ed al suo termine lancia una missione di inventario su quella barra Tale missione consiste nelle seguenti azioni Ilrobot va a leggere le buste in testa alla spirale bersa
3. La Farmacia metter a disposizione in seguito all acquisto i medicinali richiesti alle U O insieme a liste in grado di identificare per principio attivo e dosaggio i nomi commerciali dei farmaci ed i farmaci equivalenti disponibili Per quanto riguarda la conservazione dei farmaci occorre definire dei protocolli che ne facilitino l identificazione e ne evitino scambi es disposizione in ordine alfabetico per categoria terapeutica per modalit di somministrazione I locali di stoccaggio devono essere inaccessibili al personale non autorizzato ed adeguatamente custoditi Occorre inoltre prestare particolare attenzione a fattori quali Conformit a temperature e condizioni di conservazione specificate sui foglietti illustrativi Precauzioni aggiuntive necessarie per sostanze tossiche infiammabili stupefacenti armadi chiusi a chiave o con protezioni Una corretta gestione delle scadenze i farmaci che hanno ancora vita breve andranno utilizzati per primi Sar necessario che un addetto periodicamente verifichi che la conservazione avvenga in maniera corretta ed emani le liste di richiesta per il reintegro delle scorte di reparto Preparazione della Terapia Farmacologica Nella preparazione dei farmaci gli operatori devono prestare attenzione ad Avere un adeguato livello di igiene in particolare delle mani durante la loro preparazione e manipolazione ed evitarne la contaminazione Avere a disposizione ed attene
4. Quantit di monodosi da caricare Le monodosi contenute in ogni lista vengono prelevate dalle apposite bocche di lupo nel magazzino vengono scansionati i loro bar code per autorizzarne il carico sull armadio ed infine vengono inserite in una busta contrassegnata con il numero del Mario a cui destinata al quale sar in seguito spedita 34 Dai Reparti al Magazzino Gestione dei Resi Nel caso in cui sugli armadi di reparto si verifichino certe tipologie di errori malfunzionamenti o incongruenze che saranno elencati ed analizzati pi accuratamente nel capitolo sul funzionamento dei Mario riguardanti una o pi buste esse vengono gettate dall armadio stesso in un suo apposito cassetto degli scarti Ogniqualvolta l addetto al carico va ad introdurre le monodosi nei Mario deve provvedere a vuotare quel cassetto in uno scatolone che verr riportato nello stabilimento ove dopo essersi accertati che il farmaco ancora integro e non scaduto pu essere di nuovo spedito ai reparti con la normale procedura insieme alle forniture di magazzino 2 2 Il Software Sofia Sofia ha come funzione principale quella di accompagnare i medicinali in ogni loro fase dal momento dell ordinazione alla Farmacia centrale alla somministrazione ed i pazienti dal ricovero alla dimissione Oltre a questo gioca un ruolo fondamentale nel garantire la tracciabilit dei farmaci e dei dispositivi medici e nella gestione degli inventari di rep
5. ultimo ciclo di prove riguarda lo stress delle due operazioni principali dell armadio il carico e lo scarico farmaci Per stress di carico si intende esaminare la capacit del singolo Karyx ovvero la quantit massima di farmaci che pu contenere senza compromettere la missione La capacit naturalmente sar funzione della specie farmaceutica caricatavi in particolare dello spessore e della grandezza delle buste Il test di stress di scarico invece consiste nel forzare al massimo la capacit degli organi meccanici dell armadio coinvolti nella missione determinando una soglia di buste massime scaricabili per ciclo senza comprometterne il corretto svolgimento Entrambi i test sono strettamente correlati con l affidabilit che il parametro su cui si baser la valutazione finale e la decisione delle soglie di accettabilit 3 4 1 Prove di Stress di Carico Come gi accennato in precedenza questa prova si pone lo scopo di valutare la massima portata di farmaci di un Karyx per poter caratterizzare i diversi polmoni di carico ed in particolare per quantificare la differenza tra la vecchia versione del polmone con Karyx lisci e le nuove versioni che grazie alle zigrinature impediscono alle buste di disporsi a ventaglio con la stessa facilit Setup della Prova Come prima cosa bisogna scegliere un campione di farmaci che permetta una corretta valutazione e che sia disponibile in tutti e tre gli armadi in quantit suffi
6. al consumo annuale considerando un indice di rotazione R 4 25 ossia rotazione completa del magazzino ogni 3 mesi Riduzione del VALORE MEDIO delle scorte immobilizzate 50 67 708 Costo finanziario ANNUALE delle scorte che il sistema consentirebbe di ridurre 10 del valore dovuto a costi finanziari farmaci potenzialmente scaduti utilizzo attrezzature utilizzo improprio ecc 20 Tabella 6 8 SPESA FARMACEUTICA ANNUALE FATTORI DI RISPARMIO 6 771 541 660 Spesa farmaceutica annuale Riduzione Fattori di risparmio Prescrizione informatizzata e precisa Stampa obbligatoria richieste motivate per farmaci fuori Prontuario Report di fine periodo con elenco farmaci prescritti con stesso principio attivo e o stesso Codice ATC 7 Maggiore attenzione del personale in generale Maggiore controllo sui consumi Maggiore controllo sui prelievi Controvalore risparmiato 37 916 La quantit di denaro sperperata dalla Sanit per simili cause unita alle prospettive di riduzione di costi possibili giustifica ampiamente l investimento in tecnologie di automazione 1 4 L Automazione nel Ciclo del Farmaco I sistemi automatici si inseriscono a diversi livelli dei processi elencati nel paragrafo 1 1 e a seconda della tecnologia utilizzata li gestiscono in diversi modi con lo scopo di minimizzare i rischi e gli sprechi descritti nel paragrafo precedente Le fasi critiche che necessitano una copertu
7. che ne ha portato il peggioramento delle condizioni Ci ha causato la denuncia dei due sanitari responsabili alla Procura di Frosinone Scambiati due farmaci muore novantenne Francia Fonte RSI In Francia la morte di un novantenne in seguito all assunzione di un diuretico al posto di un sonnifero ha dato il via a un indagine Il responsabile stato scoperto essere la Teva casa farmaceutica che produceva sia il diuretico che il sonnifero in questione si scoperto che due lotti delle compresse erano stati erroneamente scambiati nella fase di confezionamento Nonostante la causa primaria fosse l errore della casa farmaceutica un controllo pi accurato nella struttura sanitaria prima e durante la somministrazione avrebbe evitato il tragico evento Prevalenza e tipologia degli errori di somministrazione dei Farmaci Review pubblicata recentemente su Annals of Pharmacotherapy che valuta 91 studi in lingua inglese effettuati tra il 1985 e il 2012 pubblicati su banche dati elettroniche contenenti dati rilevati tramite osservazione diretta Il tasso di errore mediano risultante stato determinato essere pari al 19 6 prendendo in considerazione qualsiasi possibilit di errore e dell 8 considerando soltanto i dosaggi dei farmaci somministrati 14 I 3 sottotipi di errore pi frequenti segnalati negli studi presi in esame riguardavano il tempo sbagliato le omissioni ed il dosaggio errato Le cause pi frequenti
8. p 3 p 3 12 13 18 19 27 9 e Sgr dg ra da 31 32 35 40 40 46 55 T og RI Ro MII gt e S 59 60 60 64 69 69 73 da Sue loro 3 3 Analisi dello Storico Dati nel Database degli Armadi p 74 3 3 1 Analisi delle Frequenze di occorrenza delle Missioni 7 9 10 p 76 3 3 2 Analisi delle Frequenze di Occorrenza sulle barre del singolo Armadio p 76 3 4 Test di Stress sul Carico e sullo Scarico p 78 3 4 1 Prove di Stress di Carico p 78 3 4 2 Prove di Stress di Scarico p 81 3 5 Conclusioni ed Ulteriori Implicazioni p 87 Capitolo 4 Risultati p 88 4 1 Risultati dei Test sul Carico Farmaci p 88 4 1 1 Risultati delle Prove Temporali sul Carico Farmaci p 89 4 1 2 Risultati delle Prove di Affidabilit sul Carico Farmaci p 91 4 2 Risultati dei Test sullo Scarico Farmaci p 98 4 2 1 Risultati delle Prove Temporali sullo Scarico Farmaci p 98 4 2 2 Risultati delle Prove di Affidabilit sullo Scarico Farmaci p 101 4 3 Risultati dell Analisi dello Storico Dati p 102 4 3 1 Analisi di Frequenza della Missione 7 inventario p 103 4 3 2 Analisi di Frequenza della Missione 9 recupero gole vuote p 104 4 3 3 Indice di Affidabilit Media p 105 4 3 4 Analisi della frequenza di coinvolgimento delle singole barre nelle missioni correttive p 106 4 4 Risultati delle Prove di Stress p 108 4 4 1 Risultati delle Prove di Stress di Carico p 109 4 4 2 Risultati delle Prove di Stress di Scaric
9. stata posizionata male sul Jano presumibilmente a causa di un errata sua rotazione o di un accoppiamento scorretto con la barra che conteneva la busta ed caduta durante il trasporto Una singola compressa stata persa mantenendo quindi un funzionamento corretto nel 99 dei casi ARA 05 ha subito un incastro delle buste nel punzone durante la retrazione del braccio meccanico che si verifica dopo averle afferrate portando alla necessit di interrompere la missione e di intervento con l account di manutenzione e la perdita delle monodosi che si trovavano coinvolte Tuttavia ci si verificato una singola volta ed stato l unico problema su questo armadio mantenendo il suo valore di affidabilit al 98 101 Questi valori dai quali si potrebbe dedurre tutto sommato un corretto svolgimento della missione di scarico dei Mario affidabilit media 99 sono tuttavia risultato di una quantit esigua di prove pertanto stato ritenuto opportuno infittire i dati mediante prove pi specifiche A riguardo si veda il paragrafo Risultati delle prove di Stress di scarico 4 3 Risultati dell Analisi dello Storico Dati Il Database dei tre Mario contiene un periodo di circa un anno di dati per la precisione ARA 01 dal 08 12 2012 al 05 11 2013 332 giorni ARA 05 dal 17 12 2012 al 05 11 2013 323 giorni ARA 07 dal 19 07 2013 al 05 11 2013 109 giorni Il motivo per cui il DB di ARA 07 copre un intervallo pi
10. 19174 7 2013 11 04 10 19 56 000 2013 11 04 10 20 09 000 3 16 o 9 19173 7 2013 11 04 08 56 07 000 2013 11 04 08 56 22 000 3 89 o 10 19172 7 2013 11 03 16 37 01 000 2013 11 03 16 37 07 000 3 26 o ll 19171 7 2013 11 03 16 34 15 000 2013 11 03 16 34 24 000 3 116 o 12 19170 7 2013 11 03 16 20 12 000 2013 11 03 16 000 3 89 o 113 19169 7 2013 11 03 16 07 16 000 2013 11 03 16 07 30 000 3 194 o 14 19168 1 2013 11 03 15 35 18 000 2013 11 04 10 46 11 000 3 o o GS 19167 1 2013 11 03 10 12 27 000 2013 11 03 10 54 47 000 3 o o 16 19166 7 2013 11 03 08 13 00 000 2013 11 03 08 13 07 000 3 10 o iz 19165 7 2013 11 02 13 19 27 000 2013 11 02 13 19 36 000 3 205 o 18 19164 1 2013 11 02 10 57 47 000 2013 11 02 11 04 24 000 3 o o 19 19163 7 2013 11 02 10 42 52 000 2013 11 02 10 43 01 000 3 116 0 20 19162 1 2013 11 02 10 39 47 000 7 3 2910 o 21 19161 7 2013 11 02 10 12 28 000 3 53 o 22 19160 1 2013 11 02 10 11 46 000 3 2921 o 23 19159 7 2013 11 02 10 11 45 000 3 53 o 24 19158 1 2013 11 02 09 41 46 000 2013 11 02 10 11 46 000 3 2951 o 25 19157 1 2013 11 02 08 49 44 000 2013 11 02 09 41 46 000 3 2964 o 26 19156 1 2013 11 01 21 09 35 000 2013 11 02 08 49 44 000 3 2980 o 273 19155 1 2013 11 01 20 31 34 000 2013 11 01 21 09 35 000 3 3002 o 28 19154 1 2013 11 01 16 46 32 000 2013 11 01 20 31 34 000 3 3024 o 29 19153 1 2013 11 01 15 54 31 000 2013 11 01 16 46 32 000 3 3014 o 30 19152 1 2013 11 01 15 14 31 000 2013 11 01 15 54 31 000 3 3031 o 31 19151 7 2013 11 01 15 08
11. 2 presenti su ARA 00 sono molto pi sottili ad esempio dei Clexane addiritura sottili quanto alcune compresse a Passo 1 presenti negli armadi di reparto quindi vengono considerate come tali Se la soglia di massima quantit scaricabile in un ciclo di buste passo 1 ricavata dai test preliminari sar quindi N la soglia per buste a passo P gt 1 sar N P arrotondato al numero intero pi vicino per difetto I test secondari sullo Scarico saranno quindi organizzati come segue Si parte dalle buste a Passo 2 prendendo in esame le pi spesse contenute negli armadi Clexane Si effettuano 20 scarichi per mantenere un numero analogo a quello dei test preliminari di una quantit pari alla soglia massima Se gli scarichi non danno alcun problema legato alla quantit di buste la soglia confermata e si procede con il passo successivo altrimenti si ripetono 20 scarichi con una quantit inferiore di 1 unit in maniera iterativa finch non si giunge ad un risultato accettabile e si adegua la soglia ai nuovi risultati Una volta conclusi i test sul passo 4 MAX si ha il valore di soglia effettivo Durante queste prove analogamente a quanto fatto su ARA 00 si compila in real time un log che contiene cause di caduta delle buste ed anomalie riscontrate Post Processing e Presentazione dei Dati I risultati dei Test sulle buste pi spesse saranno presentati in maniera analoga a quelli delle prove su ARA 00 mostrando l a
12. 46 000 2013 11 01 15 08 57 000 3 116 o 32 19150 7 2013 11 01 15 08 28 000 2013 11 01 15 08 34 000 3 89 o 33 19149 1 2013 11 01 15 00 30 000 2013 11 01 15 14 31 000 3 3040 o 34 19148 1 2013 11 01 10 51 27 000 2013 11 01 15 00 30 000 3 3057 o ESSI 19147 1 2013 11 01 10 05 26 000 2013 11 01 10 51 27 000 3 3063 o 36 19146 7 2013 11 01 10 04 49 000 2013 11 01 10 05 38 000 3 38 o 37 19145 1 2013 11 01 09 45 26 000 2013 11 01 10 05 26 000 3 3077 o 38 19144 7 2013 11 01 09 28 09 000 2013 11 01 09 28 19 000 3 207 o 39 143 2 2013 11 01 09 27 SEE 27 asia ino anos J anor d e _ _ ____ _______ Immagine 3 1 Essa contiene da sinistra a destra idMissioniLanciate un numero progressivo che identifica univocamente ogni missione lanciata idMissione un numero da 1 a 10 che identifica il tipo di missione lanciata in questo modo Missione di Carico Farmaci Missione di Scarico Terapie Missione di Scarico Manuale Missione di Inversione Scadenze Missione di Scarico Logistico Non attiva Missione di Ottimizzazione degli Spazi Occupati Defrag Missione di Inventario Missione di Recupero della Barra di Parcheggio O O NOn TR WON Lr Missione di Recupero Gole Vuote 10 Missione di Scarico Completo Barra 74 Per una descrizione accurata di ogni singola missione si rimanda al capitolo 2 sul funzionamento dei Mario dataOralnizio dataOraFine data e ora di inizio e fine missione idStato un numero da 1 a 4 che identifica lo s
13. ANNUALI Riduzione tempi di evasione ordini Gli ordini sono in formato elettronico chiaro 0 30 26 e preciso farmaci sono inoltre richiesti sulla base del prontuario intemo Riduzione tempi di evasione ordini Gli ordini sono automaticamente separati 0 15 13 Farmaci fuori Prontuario farmaci speciali farmaci personali Albumine ecc Riduzione tempi di inventario Le giacenze di Reparto sono valorizzate in tempo reale 0 15 13 Elaborazione automatica dei carichi scarichi consumi reali report farmaci somministrati ecc Tutti i farmaci che transitano per i reparti sono automaticamente tracciati carichi scarichi consumi reali farmaci somministrati ecc ecc 1 00 52 TOTALE ore risparmiate 2 00 104 17 Tabella 6 6 QUANTIFICAZIONE ECONOMICA DEL VALORE DEL TEMPO FARMACIA RISPARMIATO Costo orario medio 25 00 Risparmio in ore apportato dal sistema in termini di ore ANNUALI 104 2 600 00 Valorizzazione risparmio di tempo ANNUALE per singolo sistema Infine oltre all ottimizzazione delle risorse il sistema permette un taglio delle scorte farmaceutiche grazie all informatizzazione della loro gestione che riduce drasticamente gli eccessi i farmaci immobilizzati nella dispensa che spesso finiscono per scadere ed i loro sprechi in prescrizioni errate o non necessarie Spesa farmaceutica annuale 541 660 Riduzione Complessiva dei costi delle SCORTE dei Farmaci 50 Percentuale media di scorte immobilizzate rispetto
14. I Karyx sono numerati da 1 a 6 partendo dall alto come riferimento per poi annotare i risultati Il polmone viene chiuso e viene dato all armadio il comando di inizio carico Nel momento in cui il braccio posizionato sul Karyx 1 ed inizia la prima corsa ventose viene azionato il cronometro Una volta terminato il deposito delle prime 20 buste non appena il braccio inizia a compiere lo spostamento verso il basso al Karyx successivo viene premuto il tasto Giro del cronometro in modo che esso inizi una nuova misurazione da un valore nullo e salvi quella precedente Il punto precedente viene ripetuto per gli altri 5 Karyx al termine del Karyx 6 il cronometro viene fermato si registrano i dati e la prova conclusa Il dato tabulato il tempo trascorso per ogni Karyx Occorre effettuare una puntualizzazione necessaria alla classificazione dei dati registrati tramite questo protocollo dato che le buste passo 1 vengono posizionate sul Jano come se fossero a passo 2 viene lasciato per sicurezza uno spazio vuoto tra una e l altra e quest ultimo ha portata 14 ogni ciclo di trasporto alla barra di storage ne prelever 7 dal polmone Pertanto alcuni Karyx necessiteranno di un ciclo in meno rispetto ad altri per essere vuotati In particolare ci accadr Al primo Karyx Necessari solo 3 cicli da 7 7e 6 buste a differenza del secondo in cui ne servono 4 da 1 7 7 5 e dei successivi n in cui verranno prelevate 1 n 7 7 5 n
15. Jano che causerebbe una caduta o addiritura un danneggiamento delle buste successive In questo caso si assegna al carico un punteggio di 0 lo si arresta e si procede ad una nuova prova Nel caso in cui le buste cadano durante il trasporto sul Jano oppure durante l accoppiamento Jano Spirale durante il deposito ci non inficia il punteggio del carico in quanto indipendente dall organo ventose e dal sovraccarico del Karyx Post Processing e Presentazione dei Dati Una volta effettuate sufficienti prove per poter considerare la valutazione significativa i dati sull affidabilit in funzione della quantit di farmaci inseriti sul Karyx vengono esposti in questo modo Per ogni armadio analizzato viene inserita una tabella di questo tipo nel report finale Specie Farmaceutica Quantit Affidabilit Clexane 5 Clexane 10 Tabella 3 8 Presentazione dei risultati delle prove di Stress di Carico Per ogni specie farmaceutica analizzata si mostra cos la percentuale di successo del carico in funzione dello Stress del Karyx Inoltre per mostrare la differenza tra il vecchio e i nuovi polmoni di carico vengono messi su un grafico a linee gli andamenti dell affidabilit in funzione del numero di Clexane caricati dei 80 tre armadi con polmoni differenti ARA 01 polmone liscio ARA 05 polmone zigrinato ARA 07 polmone zigrinato con accoppiamento Jano Karyx Altri farmaci critici se caricati in
16. Tempi medi di Carico per busta Passo 1 20 per Karyx LONG O 18 17 5 GR Tempo medio di Carico per busta s t da ID Armadio da sx ARA 01 05 07 90 La velocit di esecuzione delle operazioni dei Mario dipende oltre che dalle differenze costruttive trattate ad inizio capitolo da due parametri operativi modificabili La velocit del motore elettrico che sposta gli organi meccanici lungo i due assi quantificata dal dato RFastSpeed accessibile nell applicazione di supervisione e modificabile La velocit dei movimenti governati dalla pneumatica dipendenti dal grado di apertura delle diverse valvole che collegano il compressore ai diversi organi meccanici In questo caso si tratta di una regolazione analogica e non vi sono riferimenti numerici assoluti In particolare durante la missione di Carico il contributo preponderante dato dalla pneumatica poich il 90 delle operazioni compiute prima e seconda corsa ventose camma rotazione ventose sono di quel tipo Sar quindi necessaria un analisi dello stato di chiusura delle valvole dell aria compressa dei tre armadi per verificare che in ci risieda l origine dell elevata velocit di ARA 01 e per normalizzare il funzionamente dei tre Mario ad un valore ottimo Questi test sulla pneumatica saranno trattati in un appendice di questo capitolo 4 1 2 Risultati delle Prove di Affidabilit sulla missione di Carico Farmaci Prima di prese
17. delle quote significa che avviene un accoppiamento imperfetto e la rotazione che dovrebbe posizionare la monodose sulla barra nell armadio avviene in maniera errata o incompleta A confermare la presenza di un errore di quote in particolare sulla rotazione del Jano un evento segnalato nel Log delle anomalie riscontrate durante le prove l occasionale presenza residua di un Clexane sul Jano in seguito ad un suo tentato scarto la busta non viene soffiata nel cassetto dei resi a causa di una rotazione incompleta della spirale ma nonostante ci l armadio si comporta come se essa non fosse presente ed i carichi continuano correttamente Questa situazione nel periodo di osservazione si verificata ben 4 volte 94 Questo problema andr comunicato al personale tecnico che dovr accertarsi della fonte del problema e correggerlo Allo stesso modo andrebbe evitata la caduta di buste a causa di loro disposizione a ventaglio ma ci non sar mai garantito con i Karyx lisci di ARA 01 pertanto le uniche misure adottabili escludendo l aggiornamento al polmone di carico zigrinato restano diminuire lo stress dei Karyx inserendovi poche buste oppure fare attenzione ad inserirne una minima quantit a passo elevato su ciascuno di essi In secondo luogo anomala anche la quantit di buste danneggiate e di buste cadute di conseguenza sullo stesso armadio un valore cos alto comporta parecchi problemi al reparto che rischia di rimanere a
18. di plastica sottile pressofuso che ne garantisce una rapida apertura Ad ogni lotto chiamato ETA_bag viene assegnato un bar code che identifica il gruppo di buste che contiene I vantaggi di questa operazione sono molteplici innanzitutto quando si preparano le buste da caricare viene drasticamente ridotto il numero di bar code da scansionare con un conseguente notevole risparmio di tempo Inoltre quando l addetto al carico le deve inserire manualmente nel Mario ne pu posizionare una quantit superiore per volta e gi orientate nel verso corretto 33 Eta_bag contenente 5 Clexane fiala siringa Le monodosi preparate con questo processo possono essere mandate al sottomagazzino di stabilimento dove avviene lo smistamento ed infine la spedizione agli armadi di reparto Dal Magazzino ai Reparti Distribuzione dei Farmaci I carichi principali sui Mario sono effettuati solitamente due giorni alla settimana mentre i restanti giorni si reintegra su necessit quantit molto minori di medicinali Le quantit e le tipologie di principi attivi da diramare ai reparti sono determinate in base ai loro consumi ed alle loro necessit farmaceutiche di base viene cos compilata dal Farmacista della commessa la stessa persona che esegue le analisi appena citate una lista per ogni Mario contenente per ogni specialit da caricare Nome commerciale del Farmaco e principio attivo Grammatura Dosaggio Modo di Somministrazione
19. e anticoagulanti essi sono indispensabili sull armadio 64 I Karyx oggetto della prova vengono a loro volta divisi in Stressed quando vengono riempiti al massimo della loro capacit Unstressed quando invece vi viene lasciato spazio libero con lo scopo di verificare se questo fattore incide sulla performance dell armadio nel carico In seguito verranno effettuate prove pi specifiche per quanto riguarda lo stress al fine di definire eventuali soglie di massima capienza dei Karyx e quantificare la loro differenza nelle diverse versioni dei polmoni presenti sui Mario Si veda il capitolo 3 4 1 Prove di Stress di Carico N B possibile effettuare la prova di affidabilit in contemporanea con quella di rilevamento temporale Occorre tenere conto che tale prova sar per forza di cose di tipo Unstressed per ogni Karyx poich si ricorda il protocollo di esecuzione delle prove temporali prevede l inserimento di 20 buste passo 1 per Karyx Protocollo di svolgimento del Test La prova si svolge nel seguente modo e Viene effettuato il carico nel polmone secondo quanto stabilito precedentemente e si annotano per ogni Karyx quantit totale di buste introdotte e loro tipologia passo lunghezza peso tipo di involucro specie farmaceutica e stress del Karyx e Si chiude il polmone e viene avviata la missione di Carico e Si osserva l intera operazione e per ogni busta che cade se ne annota la cau
20. eseguiti a causa di un eccessiva chiusura l armadio arresta il carico e va in allarme Questi due estremi forniranno un intervallo in cui i tre armadi si andranno a posizionare In conclusione i passi da seguire sono e Accertatisi che il polmone sia vuoto si lancia la missione di carico e Siavvia il cronometro nell istante d inizio della prima corsa ventose positiva del Karyx 1 e Siattende la scansione dell intera prima colonna e Siarresta il cronometro nell istante in cui termina la prima corsa ventose negativa del Karyx 6 e Iltempo ricavato viene trascritto e si ripete la prova altre 9 volte per ottenere una media consistente Una volta eseguita questa misurazione sui tre armadi se ne confrontano i risultati per trarre le dovute conclusioni e per pianificare la mossa successiva la chiusura delle valvole su ARA 01 Risultati della Misurazione I tre armadi hanno fornito i seguenti tempi di carico a vuoto rispettivamente come media su tutta la colonna e sul singolo Karyx calcolato dividendo per 6 il tempo medio colonna Tempo Medio Colonna Tempo Medio Karyx ARA 01 45 35 S 7 56 S ARA 05 52 27 s 8 71 s ARA 07 49 05 s 8 18 s I valori estremi invece sono Tempo Medio Colonna Tempo Medio Karyx Min apertura valvole 87 13 s 14 52 s Max apertura valvole 44 40 s 7 40 s 119 Rappresentando i tre armadi sull intervallo ricavat
21. esso determinabile nell applicazione di supervisione e non viene mai modificato nel caso vi fossero differenze tra i tre Mario esso va normalizzato ad un valore adeguato l analisi si concentrer sui primi 2 Naturalmente essi danno due contributi molto diversi e nelle prove effettuate si cercato di definire il loro peso relativo sul tempo totale definendo una relazione del tipo a Ax Ncicti B Npuste 7 Ncicti e teass C Ncicti B Npuste Tai cicti e Equazione 3 1 dove tearr tempo totale necessario allo scarico nel carrello tcass tempo totale necessario allo scarico nel cassetto preparati o emergenze Ncicti Numero di cicli effettuati per concludere l operazione Per ciclo si intende prelievo di busta e dalla barra di storage dell armadio deposito sul punzone trasporto dal punzone al cassetto del carrello o dei preparati emergenze Nbuste Numero totale di buste scaricate durante la missione A Durata media di un singolo ciclo di scarico con una singola busta nel carrello B Durata media del prelievo di una busta successiva alla prima nello stesso ciclo C Durata media di un singolo ciclo di scarico deposito di una singola busta nel cassetto preparati o emergenze 69 e errore dovuto alla non considerazione nel modello della posizione delle buste prelevate sulle barre La stima dei parametri si basa su valori medi tuttavia se il Jano deve coprire una distanza maggiore per andare a prelev
22. farmaci caduti saranno presentati per evitare pesantezza espositiva e difficile interpretabilit anzich come elenco e tabella sotto forma di grafici o spiegati a parole Possibili Implicazioni Successive della Prova Se durante i rilevamenti vengono individuate possibili dipendenze tra la performance di scarico degli armadi ed alcune variabili verranno effettuati in seguito dei test specifici finalizzati a confermare e se possibile quantificare tali dipendenze con lo scopo finale di minimizzare la quantit di buste perse modificando le impostazioni di tali parametri 68 3 2 Test sulla missione di Scarico Farmaci I test effettuati sullo scarico sono molto simili a quelli gi svolti sul carico infatti vertono sempre sugli aspetti temporali e di affidabilit dell operazione 3 2 1 Test temporali sulla missione di Scarico Farmaci Lo scopo di questi test ricavare i parametri di un modello che stimi il tempo necessario al completamento di uno scarico terapie preparati o manuale La durata di una missione di Scarico dipende principalmente da tre fattori Il numero di cicli da compiere per finalizzare la missione 1 ciclo prelievo buste deposito su punzone e trasporto al carrello o al cassetto La quantit di buste da scaricare per terapia La velocit di movimento del motore elettrico che muove gli organi meccanici dell armadio Considerando costante ed identico per tutti gli armadi l ultimo fattore
23. finch n 5 situazione in cui si avr un altro Karyx da 3 cicli ed altri 5 da 4 e cos via Nel caso in cui l armadio perde buste durante il carico nella fase di prelievo dal polmone a seconda del numero di buste che perde avr 1 o pi Karyx da tre cicli anzich da 4 I tempi registrati sui Karyx da 3 cicli vengono etichettati come SHORT mentre gli altri come LONG in modo da distinguerli ed analizzarli come due blocchi a parte 62 Possibili Imprevisti durante la Prova Nel caso in cui durante un carico cade una busta il tempo per quel Karyx viene regolarmente tabulato poich le normali operazioni del robot vengono ugualmente compiute Occorrer soltanto come detto precedentemente fare attenzione all eventuale insorgenza di un aggiuntivo Karyx SHORT AI contrario se durante il carico una o pi buste di un Karyx vengono riconosciute come anomale e gettate nel cassetto degli scarti il tempo per quel Karyx risulter alterato pertanto non sar tabulato Infine se durante una prova vi sono anomalie quali allarmi danneggiamento di buste inceppamento del Jano o altre che possano compromettere il corretto svolgimento del carico esso viene interrotto si procede con la risoluzione del problema e viene avviata una nuova prova La criticit deve essere annotata e descritta a parte ci servir ad arricchire le prove di affidabilit e corretto funzionamento I risultati ottenuti sui Karyx vuotati prima de
24. il tempo che l addetto al carico potr impiegare in altre attivit con conseguenti risparmi economici Anch essa sar analizzata in maniera approfondita e descritta nei capitoli successivi Missione di Scarico Questa operazione pu essere di due tipi Scarico Terapie automatico Scarico Manuale Lo Scarico Terapie include i medicinali destinati ai carrelli ed i preparati da somministrare in endovena Il protocollo come gi detto prevede prima lo scarico di questi ultimi la loro preparazione ed infine il riempimento del carrello con i farmaci complementari Le terapie vengono depositate nei cassetti del carrello informatizzato semplicemente agganciandolo all armadio e selezionando le fascie orarie da scaricare sul monitor mentre gli scarichi manuali avvengono scegliendo tramite l apposita opzione dall applicazione Mario una ad una le specialit necessarie e la loro quantit con l ausilio di un filtro di ricerca avanzato Esse saranno poi prelevabili dall apposita bocchetta con il label Cassetto Emergenze Il lancio della missione avviene da parte del personale sanitario Le operazioni meccaniche compiute dal robot sono molto simili per i due tipi di missione l unica differenza consiste infatti nella destinazione finale delle buste carrello o cassetto emergenze Vediamole una ad una 49 Scarico Manuale 1 10 Dopo aver scelto i medicinali da scaricare ed avviato la missione il robot si sposta
25. invece sono risultate non adeguate conoscenze deficit organizzativi procedure poco chiare sovraccarico di lavoro e carenza di personale I target di intervento rilevati per ridurre al minimo questa problematica sono Somministrazione utilizzando metodi identificativi di paziente e farmaco es bar code Formazione del personale per una migliore conoscenza del lavoro svolto Prescrizione medica informatizzata Protocolli pi chiari 1 errore in corsia su 5 per farmaci sbagliati Articolo basato su studi italiani Fonte Adnkronos Salute Il titolo dice tutto il 20 degli errori commessi in un reparto riguarda i Farmaci Le cause risultano essere molteplici Ricette mediche mal scritte o interpretate male Prescrizioni fatte a voce e poi confuse Errori di somministrazione dettati da confusione tra scatole simili o problemi di disorganizzazione in magazzino Errori di dosaggio Uno dei tanti esempi di quest ultimo il caso che costato la vita ad una donna di 34 anni al Policlinico di Palermo Al posto dei 9 milligrammi di vinblastina molecola chemioterapica previsti dal protocollo medico gliene sono stati somministrati 90 Gli errori si possono annidare dietro qualsiasi fase della catena che porta il farmaco dal ricettario del medico al paziente ma possibile correre ai ripari la tecnologia e l automazione sono le soluzioni poich esse se utilizzate adeguatamente sono immuni da errori La lezione che
26. l efficienza nelle due missioni fondamentali Carico e Sacrico sono stati definiti test ad hoc finalizzati a stabilire una soglia massima di stress intesa come quantit massima di buste inseribili per Karyx in funzione della loro specie nel Carico e massimo numero di monodosi trasportabili per ciclo nello Scarico Proposta di Modifica della Soglia di Scarico e del Protocollo di Carico I risultati delle precedenti indagini hanno portato alla luce la criticit delle buste caratterizzate da un elevato rapporto spessore peso nel Carico e un calo significativo dell affidabilit nello Scarico quando la quantit di passi totali per ciclo superava 6 Pertanto viene suggerito innanzitutto di abbassare la soglia di scarico precedentemente impostata a 7 di un unit e di prestare attenzione a non caricare pi di dieci buste caratterizzate da un rapporto spessore peso elevato es compresse spesse Esecuzione di Test Specifici su ARA 01 Con procedure analoghe a quelle per i test generali portati a termine in precedenza decisione di parametri elaborazione di protocolli ed in fine messa in atto di questi ultimi sono stati 123 effettuati due test volti a quantificare quelle che l osservazione e l esperienza suggerivano essere le cause principali del performance gap tra ARA 01 e i suoi simili Il Polmone di Carico liscio Test di Stress di Carico Un errata taratura dell impianto pneumatico Test dei flussi d Aria Compressa
27. ogni Mario possibile effettuare una normalizzazione che tiene conto anche della differente movimentazione di farmaci da parte degli armadi considerati ottenendo in uscita un valore di stima nel periodo considerato di percentuale di buste generanti missioni correttive che si traduce in percentuale di buste perse o caricate in modo errato 75 3 3 1 Analisi delle frequenze di occorrenza delle missioni 7 e 9 Una volta estratti i dati dal Database ed esportati in Excel si procede con un raffinamento di questo tipo Le colonne id Missione e id Stato vengono eliminate trattandosi di uno storico dati le missioni avranno tutte lo stato 4 di terminate Idati vengono ordinati secondo l idMissione Sieliminano tutti i dati relativi alle missioni non oggetto dell analisi Si effettua un conteggio dei dati rimasti Si controlla l intervallo temporale coperto dalla tabella di valori e si va a ricavare la quantit di buste scaricate in quel periodo Si effettua la normalizzazione su quest ultimo valore Siripetel operazione sui Database degli altri due armadi I risultati verrano presentati sotto forma di istogramma un grafico contenente tre barre una per armadio con altezza proporzionale alla frequenza ricavata dall analisi per ogni missione per rendere visivamente pi immediate eventuali differenze tra i Mario sotto esame 3 3 2 Analisi delle frequenze di occorrenza sulle barre del singolo ar
28. ogni cassetto viene scaricata la stessa quantit di buste con omogeneit di specie Le buste scaricabili sull armadio Demo sono le seguenti Tic Tac Passo 1 Buste piccole molto sottili passo 1 Farmaco Test Buste piccole sottili passo 2 Altri tipi con diversi passi e lunghezze ma non di interesse a causa della bassissima quantit disponibile nell armadio non sufficiente a condurre un analisi adeguata Pertanto su ARA 00 verranno effettuati test soltanto su buste piccole dimensione analoga alle compresse di passo 1 e 2 I due diversi passi verranno trattati separatamente senza mai mischiarli nella stessa prescrizione Le prove rimanenti saranno effettuate in Reparto Le buste Farmaco Test presenti sull armadio Demo sono molto sottili per il loro passo 2 di uno spessore analogo addiritura ad alcune compresse passo 1 presenti sugli armadi di reparto Pertanto esse saranno s trattate a parte dai Tic Tac passo 1 in quanto leggermente 82 piu spesse potrebbero dare risultati diversi in alcune condizioni ma per quanto riguarda il valore di soglia sulla portata del Punzone saranno considerate come Passo 1 La prescrizione standard da caricare sull armadio preveder per ogni paziente dall 1 al 20 una quantit N da definire di volta in volta di Tic Tac passo 1 o di Farmaco Test N partir da 1 e sar aumentata ad ogni scarico successivo finch si ritiene utile ai fini dell analisi Per ogni N sar effettuato
29. ogni causa riscontrata se ne mostra la frequenza relativa per ogni passo e per ogni N ad esempio il valore X determinato come totale buste Passo 1 cadute per la Causa 1 totale di buste cadute per Causa 1 Allo stesso modo il valore A sar totale buste cadute durante scarico con N 1 per Causa 1 totale di buste cadute per Causa 1 84 In secondo luogo vengono graficati i dati principalmente rilevanti L andamento dell affidabilit dello scarico in funzione di N per ogni passo mostrato sotto forma di grafico a linee La distribuzione statistica delle cause di caduta ritenute pi rilevanti mostrata sotto forma di istogramma un diverso grafico per ogni passo Eventuali dipendenze delle cause del punto precedente da N vengono a loro volta esposte in un grafico a linee Test sugli Effetti di Variazioni nella Velocit del Motore Elettrico Durante l esecuzione dei test di stress su ARA 00 appena descritti si svolgono alcune prove addizionali volte a conoscere quanto modificare la velocit del motore elettrico che muove il robot sui due assi impatta sull affidabilit e sul tempo totale necessario al compimento dell operazione Tali prove consistono semplicemente nel ripetere pi volte uno o pi scarichi tra quelli gi effettuati mantenendo tutti i parametri allo stesso valore ad eccezione di quello che regola la velocit di movimento del robot tramite il motore elettrico Tale valore accessibile e mod
30. particolare attenzione all orario soprattutto se si tratta di farmaci critici in tal senso es insulina antibiotici L avvenuta somministrazione va adeguatamente e completamente documentata ed in caso di qualsiasi variazione rispetto al piano terapeutico incluso rifiuto di farmaci da parte del paziente occorre registrare l accaduto ed informare il medico responsabile Smaltimento dei Prodotti Scaduti La normativa vigente prevede che i rifiuti medicinali debbano essere minimizzati ed a questo fine le strutture sanitarie devono adottare provvedimenti ed iniziative volte ad ottimizzare le scorte il loro utilizzo ed approvvigionamento Occorre pertanto effettuare periodicamente indagini e studi sui farmaci scaduti per evincerne la causa e capire se ci poteva essere evitato e come Una corretta gestione delle sostanze stoccate prevedendo l uso immediato di quelle a scadenza imminente dovrebbe in ogni caso gi minimizzarne lo spreco Per smaltire i prodotti scaduti ne occorre comunque un trasporto da parte di un operatore specializzato in un contenitore dedicato 10 Gestioni Particolari I campioni gratuiti dei Farmaci quelli personali del paziente e le terapie al bisogno nonostante per quanto riguarda prescrizione e somministrazione siano trattati allo stesso modo di quelli ordinari necessitano di operazioni di gestione e di sicurezza aggiuntive I campioni gratuiti consistono in dosi di prova di un determin
31. prima busta da prelevare viene azionato il cronometro AI termine del riempimento di ogni cassetto inteso come istante in cui il Jano si inizia ad allontanare dalla cassettiera per andare a prelevare le buste per il paziente successivo viene premuto il tasto Giro del cronometro cos che esso inizi a registrare un nuovo tempo e salvi quello precedente Per ogni cassetto viene di volta in volta trascritta la quantit di buste depositate in esso e il tempo trascorso per completare il ciclo Al termine del riempimento dell ultimo cassetto si ferma il cronometro Una volta terminato lo scarico si sgancia il carrello e si controlla cassetto per cassetto che tutte le buste siano state scaricate correttamente In caso contrario si trascrive quali buste mancano riportando specie farmaceutica e caratteristiche come nella tabella buste perse usata nelle prove di affidabilit di carico Possibili Imprevisti Durante la Prova Nel caso avvengano anomalie di qualsiasi genere durante lo scarico esse vanno elencate in un apposito Log che analogamente a quanto avveniva nell analisi del Carico andr a completare le informazioni sull affidabilit 71 Se lo scarico risulta compromesso lo si arresta la prova viene invalidata e si avverte il personale competente di quanto accaduto Post Processing e Presentazione dei Dati I dati riguardanti i tempi di scarico una volta effettuate tutte le prove su un armadio vengono pro
32. quantit eccessiva Per fornire all addetto al carico informazioni quantitative e precise sul protocollo di inserimento dei farmaci nel polmone occorre sapere se oltre ai Clexane vi sono altre specie farmaceutiche che risultano causa di problemi se caricate in quantit eccessiva Pertanto per le buste che si ritiene potenzialmente critiche il criterio di scelta il rapporto spessore peso che come facilmente intuibile la causa principale del posizionamento a ventaglio sul Karyx verranno eseguiti test di stress simili a quello sui Clexane e ricavate soglie di massima quantit per Karyx per ognuno di loro o per famiglia di monodosi con caratteristiche simili 3 4 2 Prove di Stress di Scarico Occorre premettere che alla base di queste prove vi l ipotesi che tutti gli armadi scarichino a meno di particolari guasti allo stesso modo quindi che l affidabilit non dipenda dall armadio La caratterizzazione sar pertanto effettuata una singola volta e sar ritenuta valida per tutte le versioni degli armadi Le semplici operazioni di scarico effettuate per caratterizzare l operazione nella sua dimensione temporale non sono sufficienti per dare adeguate informazioni sull affidabilit e sui parametri che la influenzano maggiormente pertanto stato ritenuto opportuno procedere all effettuazione di test specifici finalizzati a stressare il pi possibile gli organi meccanici ritenuti critici nel corretto svolgimento dell o
33. raggiungere i bersagli valori di soglia ecc 56 Modifiche di parametri contenuti all interno di questo applicativo vengono salvate direttamente sul PLC ed hanno effetto immediato sull armadio Esse possono essere effettuate soltanto da personale tecnico specializzato perch errori nella taratura di questi valori si possono tradurre in malfunzionamenti e danni all hardware molto gravi Differenze tra le tre Versioni dei Mario analizzati Nella Struttura Sanitaria oggetto dell analisi sono presenti considerando tutti gli armadi di reparto tre diverse versioni caratterizzate da differenze tutto sommato molto limitate Considerando soltanto le variazioni che impattano sulla funzionalit e sul rendimento del Mario esse sono circoscritte al polmone di carico ed all apparato ventose La prima versione nonch pi vecchia presenta il polmone dotato semplicemente di Karyx lisci e l estremit prensile di quattro piccole ventose disposte simmetricamente Un esempio di armadio appartenente a questo lotto ARA 01 ARA sta per Armadio di Reparto Automatizzato La versione intermedia presenta zigrinature sul Karyx con lo scopo di impedire alle buste di disporsi a ventaglio durante il prelievo del robot nel carico offrendo resistenza per attrito alla sua spinta e soltanto due ventose di diametro maggiore sull estremit ARA 05 ne un esempio Infine la versione pi nuova oltre alle zigrinature presenta un anello di Teflon
34. riportati casi dicalcificazione tracheale e tracheobronchiale di cui non e noto il significato clinico L effetto anticoagulante puo essere potenziato dai seguenti farmaci allopurinolo steroidi anabolizzanti androgeni agenti antiaritmici amiodarone chinidina antibiotici feniramidolo clofibrato disul firam ac etacrinico glucagone anti H2 metronidazolo sulfamidici antidiabetici orali ormoni tiroidei sulfinpirazone cloralio idrato ac nalidixico e in particolare da aspirina fenilbutazone sulfin INTERAZIONI pirazone FANS L effetto anti coagulante puo diminuire con aminoglutetimide barbiturici carbamazepina colestiramina griseo fulvina contraccettivi orali glucosidi cardioattivi corticosteroi di rifampicina diuretici tiazidici Preparazioni a base di Hypericumperforatum non devono essere assunte contemporanea con warfarin a causa del rischio didecremento dei livelli plasmatici e di diminuzione dell efficacia terapeutica di warfarin POSOLOGIA E Dose iniziale La posologia giornaliera deve essere adattata caso per caso in base alvalore dell INR Si raccomandano dosi iniziali basse nei pazienti anziani debilitati o che possono avere un INR MODALITA maggiore di quello previsto in risposta al farmaco Si raccomanda di iniziare la terapia usando dosi da 2 5 a 5 mg al giorno con aggiustamenti del dosaggio basati sulle determinazioni dell INR Dose di D ASSUNZIONE mantenimento da 2 5 a 10 mg al giorno La dose individuale e gli interva
35. rotazione addizionale per garantirne un posizionamento stabile sul Jano Un estremit scorrevole dotata di ventose poste alla stessa quota verticale del Jano deputata ad afferrare le monodosi e ritraendosi a permettere al Jano di caricarle su di esso posizionandosi nel foro e ruotando Un lettore bar code installato per identificare le buste che carica o che preleva per scaricare Una pinza mobile lungo un asse parallelo a quello del Jano in grado di afferrare le buste che per permetterne lo scarico sono depositate dal Jano stesso su un apposito punzone installato in basso a sinistra sopra al cassetto degli scarti La presa sar allentata una volta che le monodosi hanno raggiunto il cassetto bersaglio oppure il vano preparati o emergenze Uno scivolo per permettere la caduta delle buste una volta lasciata la presa della pinza nel cassetto o nei vani di destinazione Due tubicini che emanano a comando un getto d aria Essi sono posizionati o Uno sull estremit prossimale del Jano il soffio si attiva nel momento in cui si deve vuotare finalizzato ad aiutare il deposito delle buste trasportate su di esso al punzone o al cassetto degli scarti o Uno sull estremit prossimale dello scivolo per garantire la caduta delle buste durante lo scarico il soffio si attiva nel momento in cui la pinza lascia la presa Un ulteriore lettore bar code rivolto dalla parte opposta al precedente con il dovere di leggere i codici dei cassetti de
36. rotazione in seguito a quest ultimo Pertanto sicuramente per perseguire l obiettivo di portare l armadio al suo funzionamento ottimo occorre sostituire l organo ventose con il pi nuovo composto da due di esse di dimensioni maggiori ed eseguire un controllo delle quote 124 Inoltre nei risultati dei test sono state identificate le barre pi soggette a missioni correttive nell ultimo periodo Questo potrebbe significare che quelle spirali sono mal posizionate pertanto un controllo da parte del personale tecnico non nuocerebbe Infine questi semplici test da me effettuati potrebbero essere estesi anche agli altri armadi in particolare essere eseguiti su quelli non perfettamente funzionanti ci permetterebbe di valutarne la performance e di capire dove agire per correggere gli eventuali errori 125 Bibliografia e Linee di Indirizzo per la Gestione Clinica dei Farmaci documento emanato dalla Regione Emilia Romagna rivolto alle Strutture Sanitarie territoriali Dicembre 2011 e art 40 della Legge 1 Marzo 2002 n 39 Disposizioni per l adempiento di obblighi derivanti dall appartenenza dell Italia alle Comunit europee Legge comunitaria 2001 e Decreto del Ministero della Salute del 15 Luglio 2004 Istituzione presso l Agenzia Italiana del Farmaco di una banca dati centrale finalizzata a monitorare le confezioni dei medicinali all interno del sistema distributivo e Farmaco scaduto ad una mino
37. somministrazione Fluidoterapia Sol Fisiologica 1500 ce die 125cc h Destrosio 5 1500 ce die 125 cc h Legenda sospesa terapia R rifiuta terapia P Personali del paziente IDEM continua terapia X farmaco somministrato O farmaco non somministrato Figura 1 1 Esempio di Foglio Unico di Terapia da un U O di Chirurgia Richiesta Presa in Carico e Stoccaggio dei Farmaci Nella richiesta e nell approvvigionamento dei farmaci occorre tenere conto della loro sicurezza intesa come Semplicit di conservazione non necessit se possibile di particolari condizioni di temperatura umidit o altri fattori Alta Identificabilit differentza tra le specialit per confezionamento dosaggio scrittura e pronuncia in modo da sfavorire il pi possibile scambi e misunderstandings I prodotti che necessitano un elevato livello di attenzione nell uso e nella gestione devono essere inseriti in elenchi particolari e per essi verranno prese precauzioni aggiuntive Per quanto possibile infine occorre limitare i differenti dosaggi dello stesso principio attivo poich possono indurre in confusione con conseguente utilizzo di dose errata Per limitare questo rischio sia nel caso sopra narrato che se sono stoccate confezioni simili contenenti farmaci diversi opportuno contrassegnarli con metodi ad esempio codici colore omogenei e standardizzati a livello aziendale in tutti i reparti e negli ambulatori
38. un armadio totale 3 Ogni punto nella colonna x rappresenter la singola prova temporale su un Karyx dell armadio x In questo modo si potr avere una semplice ed intuitiva rappresentazione delle differenti distribuzioni del tempo necessario ad una prova standard di carico sui tre armadi analizzati I carichi SHORT e LONG verranno ancora una volta separati per garantire uniformit nei risultati 3 1 2 Test di Affidabilit sulla missione di Carico Farmaci Il secondo test effettuato sempre riguardante la missione di Carico ha lo scopo di analizzare quante e quali buste vengono perse e o danneggiate durante l operazione dagli armadi quanti carichi vanno a buon fine e le diverse anomalie che ne provocano un funzionamento scorretto Setup della Prova Per svolgere questa prova vengono effettuati carichi divisi per dimensione delle buste si inizia con un carico delle buste pi grandi in seguito si procede con le medie e le piccole La precedenza alle buste di maggiore lunghezza viene data per il semplice motivo che esse possono occupare soltanto le barre lunghe che essendo poche tendono a saturarsi in fretta in particolare negli armadi che contengono molti farmaci Se venissero inserite prima le buste medie e le barre medie fossero gi piene tali monodosi andrebbero ad occupare le barre grandi vuote disponibili e dato che i farmaci in buste lunghe sono solitamente i pi importanti si tratta ad esempio di antibiotici
39. uno scarico di 20 pazienti di ognuno dei due tipi di buste Una volta accertato che la quantit necessaria di buste per lo scarico sia disponibile all interno dell armadio si procede all inserimento della prescrizione via software tramite una query SQL preimpostata La query carica una prescrizione standard del tipo descritto prima nell armadio e contiene due variabili da inserire ad ogni sua esecuzione L ID Farmaco per scegliere quale farmaco scaricare La quantit di buste da scaricare per paziente Una volta eseguita la query si aggancia il carrello e nella sezione Prelievo prescrizioni del software Mario appare la terapia da scaricare Dato che le prove con buste a passo e lunghezza superiore verranno effettuate in seguito alle prove sull armadio Demo esse verranno trattate a parte in un appendice di questo capitolo Protocollo del Test La prova su ARA 00 buste piccole a passo 1 e 2 si svolge nella seguente modalit e Si definiscono i parametri dello scarico ID tipo di busta e N quantit per ciclo e Si esegue la query da PC inserendo i parametri determinati al punto precedente e Siaggancia il carrello all armadio e si lancia la missione di scarico e Siosserval andamento dell operazione e si annota quante buste cadono e il motivo della loro caduta e Altermine dello scarico si annotano i parametri della missione la quantit di buste scaricate correttamente sul totale la quantit di cassetti c
40. 00 30 00 25 00 Carrello e Cassetti 20 00 Tempo medio per busta s 15 00 10 00 5 00 1 2 3 4 un o Quantit di buste scaricate Il miglioramento principale apportato da questa nuova stima l introduzione della dipendenza dalla quantit di buste portando ad una riduzione dell errore nei casi in cui essa si sposti dal valor medio ad esempio per scarichi molto piccoli in cui si avrebbe una stima per eccesso Per concludere il paragrafo sui risultati ecco un confronto tra l andamento dell errore di stima calcolando un tempo medio di un minuto a paziente contro il nuovo modello in funzione della quantit di buste scaricate 100 Errore Massimo compiuto dai due metodi di Stima in funzione della quantit di buste scaricate per il carrello si intende sul singolo ciclo Carrello vecchio metodo 35 Cassetto vecchio metodo me Nuova stima carrello e cassetto Errore Massimo di Stima s wN 3 1 2 3 4 5 6 Quantit di Buste Scaricate 4 2 2 Risultati preliminari di affidabilit sulle missioni di Scarico Farmaci Durante le prove temporali sono stati trascritti anche i valori di affidabilit degli scarichi effettuati ed i problemi insorti durante essi L affidabilit rilevata stata molto buona ARA 07 ha scaricato alla perfezione con un successo del 100 ARA 01 stato soggetto ad un problema indipendente dagli organi di scarico durante il prelievo di una compressa essa
41. A B 1 B A Unstressed Karyx C D 1 D C Globale A C B D 1 B D A C Tabella 3 2 Presentazione dei Dati sull Affidabilit nelle missioni di Carico Come illustrato nella tabella soprastante l affidabilit espressa mediante un indice che pu variare tra 0 e 1 ed esprime il rapporto tra il numero di buste caricate correttamente ed il numero di buste caricate in totale nello storico delle prove Oltre ai dati specifici riguardo lo stress dei Karyx viene fornito anche un risultato globale ed aspecifico sull intero armadio In secondo luogo viene aggiunta al report questa piccola tabella riguardante le statistiche sul danneggiamento buste e sul fallimento delle missioni di carico conseguente ad esso 66 ARA ID Quantit Valore Normalizzato Buste Danneggiate A Dato Irrilevante Carichi Falliti B B N tot carichi effettuati Tabella 3 3 Esposizione dei Dati relativi ai Danneggiamenti di buste nel Carico ed a conseguenti fallimenti della Missione La percentuale di buste danneggiate sul totale buste ritenuto dato irrilevante perch si tratta di un valore molto piccolo con un denominatore molto alto pertanto non si noterebbero differenze significative tra i vari armadi Un dato che al contrario fortemente indicativo del peso del danneggiamento buste sulla performance di carico del Mario la percentuale di carichi falliti intesi come carichi in cui stato n
42. ALIERO O PER UNA RSA DI 100 POSTI PRIMA E DOPO L INTRODUZIONE DEL SISTEMA BUSTERSPID ORE SETTIMANALI DESCRIZIONE ATTIVIT Gestione armadi farmacia tradizionali tempi medi di carico controllo scorte controllo date di scadenza e pulizia Tempi di calcolo del fabbisogno farmaceutico Tempi di compilazione e invio ORDINI PERIODICI Tempi di compilazione e invio ORDINI URGENTI Tempi controllo ricezione merce ordinata ri compilazione richieste in caso di errori e invio nuova richiesta Tempi di interpretazione della cartella clinica e di aggiornamento delle schede terapeutiche Allungamento tempi per la preparazione delle terapie mancanza del farmaco necessario difficolt di lettura delle prescrizioni cartacee ecc TOTALE TOTALE ORE settimanali risparmiate Prima 1 00 3 00 1 00 0 30 1 00 6 00 2 00 Dopo 1 00 0 00 0 10 0 10 0 10 0 00 0 00 1 30 Note Relativamente al carico del Distributore Busterspid indicato il tempo necessario per il posizionamento dei farmaci all interno del RASTER considerando 2 carichi per 2 ordini alla settimana Per un calcolo manuale esatto di ogni singola dose sarebbero necessari tempi molto pi lunghi e non facilmente conteggiabili Con il Sistema Busterspid il calcolo completamente automatico e aggiornato ad ogni singola variazione di terapia Somma del tempo totale per la generazione di tutti gli ordini nell arco di una settim
43. Figura 2 6 Vista frontale dell armadio Mario L esoscheletro in alluminio con alcune coperture plastiche per garantire robustezza e sicurezza al suo contenuto ed un estetica accettabile Sono presenti frontalmente e lateralmente ampi pannelli trasparenti che consentono di visualizzare completamente tutto ci che accade e che contenuto all interno Sulla parte frontale destra presente un monitor touch screen dal quale il personale sanitario pu interagire con l armadio lanciando le sue operazioni di routine di scarico ed i tecnici possono eseguire le operazioni varie di manutenzione test ed aggiornamento attraverso apposite applicazioni Sotto allo schermo sono presenti due cassetti di forma rettangolare con gli angoli smussati nei quali vengono scaricati partendo da quello pi in alto i preparati per le soluzioni da iniettare tramite flebo e i medicinali scaricati manualmente emergenze tramite l apposito comando dal software si veda il paragrafo Preparazione e Somministrazione della Terapia del capitolo precedente per maggiori informazioni In basso a sinistra vi l area di interfaccia armadio carrello attraverso la quale avviene il deposito dei farmaci contenuti in Mario nei cassetti per i pazienti Ci avviene posizionando il carrello in modo da inserire le sue due estremit sporgenti in basso nei due fori presenti appena sotto il pannello trasparente Una volta che si lancer il comando di blocco carr
44. POLITECNICO DI MILANO Facolt di Ingegneria dei Sistemi Corso di Laurea in Ingegneria Biomedica SVILUPPO E MESSA IN ATTO DI PROTOCOLLI DI CARATTERIZZAZIONE ED OTTIMIZZAZIONE DEGLI ARMADI AUTOMATIZZATI MARIO PER LA GESTIONE DEI FARMACI E DELLE TERAPIE NELLE STRUTTURE SANITARIE Relatore Prof Sergio Cerutti Tesi di Laurea Magistrale di Boiardi Luca matr 781548 Anno Accademico 2013 2014 Indice Abstract Abstract ITA Abstract ENG Capitolo 1 La Necessit dell Automazione nel Ciclo del Farmaco 1 1 Il Ciclo del Farmaco 1 2 Progetto Tracciabilit del Farmaco 1 3 Problemi rischi e sprechi dovuti ad errori nella gestione dei Farmaci 1 4 L Automazione nel Ciclo del Farmaco 1 4 1 Carefusion Pyxis 1 4 2 SPID Buster Capitolo 2 Mario e Sofia la soluzione proposta da Ingegneria Biomedica Santa Lucia S p A 2 1 Iter Logistico dei Farmaci 2 2 Il Software Sofia 2 3 L Armadio robotizzato Mario 2 3 1 Descrizione dell Armadio e dei suoi componenti 2 3 2 Le Missioni del Mario 2 3 3 Applicazioni di Manutenzione e Supervisione Capitolo 3 Sviluppo ed Esecuzione dei Test sui Mario 3 1 Test sulla Missione di Carico Farmaci 3 1 1 Prove Temporali sul Carico Farmaci 3 1 2 Test di Affidabilit sul Carico Farmaci 3 2 Test sulla Missione di Scarico Farmaci 3 2 1 Test temporali sulla missione di Scarico Farmaci 3 2 2 Test di Affidabilit sulla missione di Scarico Farmaci
45. a da parte del sistema di ventose Viene assegnato un punteggio al carico come descritto nella tabella sottostante L affidabilit definita come punteggio totale numero di carichi effettuati Essa viene annotata per ogni prova insieme ad un log delle eventuali difficolt incontrate durante il suo svolgimento Si ripete la prova un numero sufficiente di volte a garantirne la significativit Si aumenta la quantit di Clexane caricati a 10 e si ripetono i punti da 2 a 6 Si aumenta la quantit di Clexane caricati a 15 e si ripetono i punti da 2 a 6 Tabella di assegnazione dei punteggi ai carichi Condizione Punteggio Carico finalizzato e svolto correttamente 1 Caduta Scarto dovuto a malposizionamento del 1 20 delle buste 0 5 Caduta Scarto dovuto a malposizionamento del 21 40 delle buste 0 25 79 Caduta Scarto dovuto a malposizionamento del 41 delle buste 0 Carico non completato salto del Karyx o della colonna 0 Tabella 3 6 Possibili Imprevisti Durante la Prova Qualsiasi anomalia accada durante lo svolgimento del test come specificato nel protocollo viene annotata nell apposito log senza nessun tipo di intervento da parte dell operatore fino ad eventuale arresto della missione di carico L unica eccezione ovvero l unico caso in cui opportuno un intervento manuale di arresto forzato della missione un eventuale inceppamento arrotolamento di una busta sul
46. a dal 90 al 97 Non si verificano pi cadute per posizionamento a ventaglio di buste Idanneggiamenti si sono ridotti del 60 ora possibile caricare i Karyx a saturazione ad eccezione per i farmaci critici precedentemente menzionati con sicurezza Si ritiene tuttavia che ci sia ancora un margine di miglioramento ottenibile sostituendo l apparato ventose con quello nuovo munito di due di esse anzich 4 120 Naturalmente queste modifiche hanno rallentato la missione di carico ma ne decisamente valsa la pena Per concludere vediamo il quadro finale contenente il miglioramento di performance di ARA 01 Prestazioni di carico degli armadi a confronto dopo l ottimizzazione 20 000 17 500 ARA 05 15 000 ARAOI O 12 500 Tempo dicarico di una busta s con deviazione standard 10 000 0 880 0 920 0 960 1 000 Affidabilit percentuale di buste caricate correttamente Definizione di Standard di taratura del sistema pneumatico Il tempo medio di scansione a vuoto di un Karyx deve essere maggiore di 8 s con particolare attenzione a ridurre in caso di ritaratura principalmente le valvole che regolano le corse ventose 121 Conclusioni Finali e Sviluppi Futuri Il lavoro svolto ricapitolando passato attraverso il raggiungimento dei seguenti obiettivi Comprensione del funzionamento dei Mario La conoscenza completa delle interazioni che avvengono tra le sue parti meccaniche del ruolo gioc
47. aggiornamento memorizzato nei server con l aiuto di filtri di ricerca di vario genere per nome commerciale per principio attivo per AIC per modo di somministrazione In questo modo si ha la certezza che il Medico sta prescrivendo farmaci effettivamente presenti nell armadio di reparto e sar possibile risalire in qualsiasi momento a tutti i dati di ogni monodose movimentata per la terapia Per dare supporto ai Medici nell operazione di prescrizione il software contiene un ampio database dei medicinali comprensivo di informazioni approfondite sui loro meccanismi d azione metodi di somministrazione e posologie nonch eventuali effetti collaterali o interazioni con altre sostanze Schemi Prodotti Preparati Path Farmacia Spec medicinali Dettaglio CI REX Indietro Dati Principali Grammature D D D Monografia Specificit Interazioni Numero di record 6 P Antagonista della vit K inibisce i fattori della coagulazione II Protrombina VII IX X interagendo tra questi e gli ioni calcio Senza questa reazione la coagulazione del sangue non puo iniziare In MECCANISMO D AZIONE 4 n o seguito alla interruzione del trattamento il tempo di trombopla stina torna alla normalita dopo qualche giorno INDICAZIONI Profilassi e terapia dell embolia polmonare della trombosi venosa profonda della tromboembolia arteriosa associata a fibrillazione atrialecronica a protesi valvolari cardiachemeccaniche o biologic
48. alle coordinate della barra del primo farmaco richiesto Il bar code legge la prima busta su quella barra per accertarsi che sia quella richiesta e che non vi siano errori di deposito Appurata la corrispondenza il Jano viene spinto ad accoppiarsi con la barra ed in seguito ruota solidalmente con essa per prelevare la monodose I primi 3 punti si ripetono per gli altri farmaci richiesti da scaricare fino al raggiungimento della capacit soglia N B In Scarico la capacit soglia differente da quella del Carico questa volta il passo massimo scaricabile per ciclo 7 7 buste passo 1 7 N a passo superiore arrotondando all intero pi vicino per difetto Quando la soglia raggiunta oppure tutti i farmaci richiesti sono stati prelevati il robot trasla fino a posizionarsi di fronte al punzone posto sotto al polmone di carico Il punzone viene estratto e vengono depositate su di esso tutte le buste presenti sul Jano che ruota fino a scaricarsi completamente aiutato da un getto d aria che spinge gi le buste Il punzone con su le buste ruota verso il basso e la pinza posta sotto al Jano scorre fino ad arrivarvi sopra grazie al carrello di cui dotata La pinza si chiude afferrando le buste presenti sul punzone compie una piccola traslazione di circa mezzo centimetro verso l alto per permetterne l estrazione e si ritrae Sotto di essa presente lo scivolo che agevoler il deposito Il robot si sposta verso il vano bersaglio ed
49. ana Con il sistema tradizionale il personale addetto compila la richiesta manualmente e ne organizza l invio in farmacia Con il Sistema Busterspid sufficiente una semplice verifica dell ordine compilato automaticamente Lo stesso ordine arriva in tempo reale alla farmacia stato calcolato un tempo medio giornaliero di 1 ora per le attivit di interpretazione di richiesta di chiarimento al medico e di trascrizione delle terapie Il Sistema Busterspid fomisce all infermiere una Scheda Terapeutica Unica estremamente chiara e completa di tutte le informazioni necessarie sempre aggiornate in tempo reale Questo tempo risuta difficilmente quantificabile e soggetto a forti variazioni in base all operatore che prepara il carrello Con la funzione di erogazione automatica del Sistema Busterspid il carrello conterr sempre tutte le terapie necessarie al completamento del piano di somministrazioni 13 ore e 00 minuti Tabella 6 4 QUANTIFICAZIONE ECONOMICA DEL VALORE DEL TEMPO INFERMIERISTICO RISPARMIATO Costo orario medio 25 00 Risparmio in ore apportato dal sistema in termini di ore ANNUALI 13 ore x 52 settimane 676 Valorizzazione risparmio di tempo ANNUALE per singolo sistema 16 900 00 2 Risparmio ore della farmacia interna ed equivalente monetario Tabella 6 5 OTTIMIZZAZIONE DELLE OPERAZIONI DELLA FARMACIA INTERNA PER OGNI SINGOLO SISTEMA RIDUZIONE SPESE DI GESTIONE DELLA FARMACIA INTERNA ORE SETTIMANALI ORE
50. andard di ottimo per le due versioni di Mario rispettivamente senza accoppiamento Jano Karyx e con L unico accorgimento da prendere su di essi l abbassamento per ragioni di sicurezza e di massimizzazione dell affidabilit nello scarico della soglia di passo totale massimo per ciclo in tale missione di un unit portandola da 7 a 6 Inoltre opportuno modificare il protocollo di carico prevedendo di non inserire pi di 10 buste caratterizzate da un elevato rapporto spessore peso per Karyx in modo da evitare possibili disposizioni a ventaglio Le altre monodosi sono sicure ed possibile inserirne provato il corretto funzionamento del robot e la presenza di Karyx zigrinati fino a saturarne la portata massima L aggiornamento del polmone all ultima versione con accoppiamento Jano Karyx garantisce un affidabilit pressoch totale nel carico penalizzata per da circa 2 5 secondi aggiuntivi per busta necessari all esecuzione dell operazione Vi quindi un trade off tra tempo e prestazioni Essendo il reparto in cui installato ARA 07 pi grande e pi attivo degli altri si predilige una minor perdita percentuale di buste alla velocit delle operazioni di carico poich la quantit di buste movimentate elevata e con essa la necessit di farmaci di pronto utilizzo per il reparto Tuttavia dato il valore gi buono dell affidabilit su ARA 05 e tenendo conto della minore quantit di monodosi fruite dal reparto in cu
51. ando esponenzialmente l efficienza della struttura e l ottimizzazione gestionale del costing ospedaliero Sofia infine permette la gestione dei farmaci anche nelle fasi antecedenti all immissione in Reparto il software monitora le scorte in magazzino nei vari stabilimenti le autorizzazioni al carico delle monodosi sui Mario nelle strutture ospedaliere e gli smaltimenti degli scaduti Queste ultime operazioni sono di competenza del personale aziendale IBSL Il software che permette invece il funzionamento degli armadi si chiama anch esso Mario ne funge da mente ed interfacciato in tempo reale e costantemente con Sofia in modo che gli giunga ogni informazione necessaria sui farmaci ad esso indirizzati e su quelli da prelevare peri pazienti 2 3 L Armadio robotizzato Mario Mario lo strumento hardware responsabile dello stoccaggio e della distribuzione dei farmaci di ogni reparto agli specifici pazienti Si tratta di un armadio automatizzato con un organo meccanico che esegue le operazioni di spostamento carico e scarico delle monodosi ed un software applicativo che funge da interfaccia utente sistema e da controllore delle operazioni effettuate automaticamente dall hardware stesso 2 3 1 Descrizione dell Armadio e dei suoi Componenti Il Mario alto poco pi di due metri profondo mezzo e l ampiezza a scelta dell utilizzatore a seconda della quantit di farmaci che dovr contenere 40
52. ane sopra riportati sono stati eseguiti quando ARA 01 aveva ancora i rubinetti dell aria compressa che regolavano la velocit dei movimenti 110 pneumatici eccessivamente aperti Ci sicuramente ha avuto un peso non indifferente sui risultati la spinta era aumentata e con essa la possibilit di errori nel carico Tuttavia resta un dato evidente la necessit per portarlo ad un funzionamento attualmente ottimo dell aggiornamento del polmone anche su ARA 01 4 4 2 Risultati Prove di Stress di Scarico I risultati di questa prova hanno lo scopo di infittire e completare quelli riguardanti l affidabilit nello scarico degli armadi La tabella sottostante contiene i risultati degli scarichi terapia effettuati con compresse a passo 1 e passo 2 rispettivamente di piccolo e medio spessore Come gi detto nel capitolo contenente la descrizione della prova le buste passo 2 a causa del loro spessore comparabile e addiritura inferiore ad alcune a passo 1 vengono considerate come tali N buste per cassetto Tic Tac Buste sottili FarmacoTest Buste medie 1 19 20 19 20 20 20 20 20 2 18 20 38 40 20 20 40 40 3 17 19 55 57 20 20 60 60 4 12 15 57 60 20 20 80 80 5 13 17 78 84 20 20 100 100 6 15 20 111 120 20 20 120 120 7 N D 13 20 109 140 I dati si fermano ad un N 7 perch andare oltre era insensato il calo drastico dell affidabilit di circa il 22 tra N 6 ed N 7 d
53. aniche coinvolte Sar quindi opportuno azionare manualmente il comando di rilascio della pinza in modo che le buste ricadano sul punzone in seguito sar possibile lanciare il reset e poi ripristinare lo scarico La possibilit di eseguire la manutenzione sull armadio tramite questa semplice ed intuitiva interfaccia risulta particolarmente utile in quanto essa raggiungibile anche da remoto qualsiasi computer aziendale anche non localizzato in ospedale per esempio in sede IBSL pu inserendone l indirizzo IP collegarsi a qualsiasi Mario e agire sull applicazione come se vi ci si trovasse di fronte Questo infatti il modo con cui vengono risolti la maggior parte dei guasti minimizzando l impiego di tempo e risorse umane Infine chiudendo l applicazione Mario tramite l apposito comando che si trova nell account di manutenzione possibile accedere ad un software di controllo supervisione e gestione dei parametri dell armadio L interfaccia grafica immediata presenta uno switch tra controllo automatico il Mario agisce normalmente e manuale il Mario reagisce soltanto ai comadi impartiti tramite il software e varie icone che se cliccate fanno compiere al robot movimenti sui suoi assi oppure operazioni particolari simulazioni di missioni o di parti di esse Oltre alla semplice esecuzione di movimenti e azioni possibile impostarne alcuni parametri quali velocit di esecuzione coordinate a cui deve traslare per
54. are la busta questo valore aumenter e specularmente se la busta bersaglio si trova molto vicina al Jano e assumer un valore negativo I coefficienti A B e C sono i parametri del modello di stima temporale e vengono a loro volta stimati tramite l esecuzione ripetuta di prove di tre tipi 1 Prova di scarico manuale di una singola busta finalizzata a stimare il coefficiente C 2 Prova di scarico manuale di una quantit maggiore di buste allo scopo di stimare il coefficiente B 3 Prova di scarico terapie nel carrello finalizzata a stimare A quando i cassetti attendono una singola busta e a consolidare la stima di B con le prove sui cassetti riempiti con quantit gt 1 di buste Setup delle Prove La preparazione delle prove 1 e 2 molto simile occorrono soltanto un cronometro e l esecuzione di uno scarico manuale impostabile al momento dall utente scegliendo le buste e lanciando l operazione Per la prova 1 naturalmente lo scarico sar di una sola busta mentre per la prova 2 si pu utilizzare una quantit a piacere La scelta del farmaco da scaricare indifferente la stima finale del tempo necessario come gi spiegato non tiene conto della posizione delle buste prelevate dalle barre e ci rappresenta l unica fonte di incertezza del modello La deviazione standard derivata da tale errore verr comunque riportata nella tabulazione e nell esposizione dei risultati La prova 3 infine sottomessa alle necessit d
55. armadio composto da un unico pezzo senza diverse opzioni di dimensione l impossibilit di gestire le medicazioni insieme ai farmaci e la minore praticit con i farmaci termosensibili Non invece utilizzata la singola dose bens vengono movimentate le intere confezioni di farmaci Questo limite sar superato dal sistema proposto dalla Ingeneria Biomedica Santa Lucia S p A con il loro armadio Mario e il software Sofia che saranno descritti nel dettaglio nel prossimo capitolo dedicato interamente ad essi in quanto fulcro del mio elaborato 30 Capitolo 2 Mario e Sofia la Soluzione proposta da Ingegneria Biomedica Santa Lucia S p A Mario e Sofia sono rispettivamente i nomi assegnati all armadio robotizzato ed al software di gestione dei farmaci e delle prescrizioni che vengono forniti alle strutture sanitarie sotto contratto dall Azienda Ingegneria Biomedica Santa Lucia S p A del Gruppo Giglio La novit principale introdotta da questo sistema la gestione delle monodosi farmaceutiche anzich delle intere confezioni Ci rende il processo ancora pi sicuro ed immediato per gli operatori sanitari poich lo scarico delle prescrizioni completamente automatizzato in uscita dall armadio vi sar gi divisa per ogni paziente la quantit esatta di medicinali che dovr assumere Ci possibile grazie all apposito carrello infermieristico incluso nella fornitura del sistema che si interfac
56. arto Accettazione del Paziente In primis al momento dell accettazione del paziente gli viene assegnato un codice identificativo univoco rappresentato sotto forma di bar code su un braccialetto che viene ad egli fornito Nel frattempo il personale sanitario registra sul file del ricoverato ogni informazione anagrafica ed anamnestica dati necessari per completare l identificazione e per conoscere la sua storia clinica familiare con il fine ultimo di formulare diagnosi pi corrette e di prescrivere terapie pi mirate e che non provochino effetti indesiderati causati per esempio da allergie o intolleranze ad alcuni principi attivi o componenti dei farmaci Nel caso in cui il paziente fosse gi stato ricoverato in precedenza viene recuperato il vecchio file e si lavora integrando su di esso le nuove informazioni 35 Nell istante in cui il file in questione viene creato aggiornato le informazioni relative al soggetto vengono diramate ai server centrali di Sofia e di conseguenza ad ogni computer presente in rete in modo da renderle disponibili istantaneamente a tutto il personale sanitario Prescrizione della Terapia Al momento della prescrizione il Medico accedendo al file del paziente in cura pu prescrivergli la terapia necessaria in maniera molto semplice ed immediata una volta decisi i principi attivi la tempistica di somministrazione e la quantit di ognuno di essi basta selezionarli dal database in costante
57. assetti in particolare insieme ad altri farmaci grandi potrebbe causarne la fuoriuscita caduta durante l operazione Dopo lo scarico e la preparazione delle soluzioni si stampano le etichette che riportano per ognuna di esse la composizione ed un bar code identificativo A ci occorre aggiungere per praticit il numero del posto letto del paziente destinatario di ogni soluzione Sofia non li stampa automaticamente perch essi possono essere soggetti a variazioni anche dell ultimo minuto pertanto sarebbe un azione rischiosa Giunto l orario di somministrazione gli infermieri con gli appositi carrelli fanno il giro delle stanze e per ogni paziente Ne verificano l identit con la scansione del loro bar code Dopo la prima scansione il software apre automaticamente la loro scheda contenente i farmaci che devono assumere Si legge il bar code del preparato per la flebo se presente e in seguito alla conferma di corrispondenza lo si somministra Si esegue la medesima procedura del punto precedente per gli altri farmaci contenuti nel cassetto dell attuale paziente In questo modo la somministrazione esente da errori di interpretazione di qualsiasi genere e una volta avvenuta viene salvata nello storico con ogni suo dettaglio 38 Figura 2 5 Lettura dei Bar Code del paziente e del farmaco ad egli destinato Tracciabilit e gestione dell Inventario di Reparto Il Database di Sofia conservato nei server cont
58. ato da ognuna di esse nelle operazioni che il robot compie quotidianamente dei protocolli di svolgimento delle missioni da parte dell armadio e di inizializzazione di queste ultime da parte del personale stato un punto di partenza indispensabile per poter prendere decisioni corrette Decisione di un pool di parametri descrittivi della performance dei sistemi Questa operazione conseguenza dell osservazione e dell esperienza acquisita nella fase precedente I parametri hanno la caratteristica di essere facilmente ricavabili e descrivere nella maniera pi completa possibile la performance dei sistemi Infine rendono possibile la comparazione tra i diversi armadi installati nei reparti Elaborazione di un protocollo di test per ogni missione da analizzare Lo scopo ricavare i parametri precedentemente decisi Caratteristiche delle procedure elaborate sono ripetibilit ed effettuabilit su tutti i sistemi a prescindere dalle differenze hardware che intercorrono tra essi Effettuazione dei test I test sono stati condotti come gi detto per valutare le performance dei sistemi ma in secondo luogo anche per la decisione di standard ovvero valori obiettivo che ogni armadio deve raggiungere per poter essere considerato ben funzionante La loro utilit sta nel poter dire con certezza se un sistema necessita o meno di operazioni di manutenzione o di controllo cosa che precedentemente era decisa a occhio Valutazione risultat
59. ato farmaco fornite dalla casa farmaceutica distributrice senza alcun costo Essi devono essere conservati separatamente dalle confezioni ordinarie devono essere marcati con la dicitura Campione gratuito Vietata la vendita o analoga espressione e sono di propriet dello specifico Medico che le accetta Egli pertanto l unico che ha la facolt di prescriverlo a pazienti ed il suo nome deve comparire chiaramente sul campione Quando l assistito o chi per lui in possesso di farmaci personali che deve assumere occorre comunicarlo al Medico curante che in seguito ad un attenta analisi decider se il caso o meno che ne persista l uso Se la valutazione si conclude positivamente il sanitario dovr provvedere ad emanare una prescrizione specifica ed i farmaci saranno presi in carico dal reparto fino alla dimissione momento in cui essi saranno forniti direttamente al paziente insieme ad eventuali nuove istruzioni di assunzione Nel caso in cui le scorte personali si esaurissero l approvvigionamento degli stessi farmaci deve essere garantito dalla Struttura sanitaria Per trattamento farmacologico al bisogno infine si intende una somministrazione ad hoc in seguito al verificarsi di una determinata situazione che pu includere la comparsa di certi sintomi valori biologici oltre certe soglie ed altro a discrezione del medico curante In questo caso oltre alla normale prescrizione sul foglio di terapia descri
60. bilit nello Scarico un fattore molto pi critico di quella sul Carico perch una caduta di buste durante il deposito terapie nel carrello comporta perdite di tempo e malcontento al personale ospedaliero che dovr scaricare manualmente quanto manca dopo essersi accorto della terapia incompeta Per essere in grado di minimizzare la quantit di buste perse che dovr essere quasi annullata occorre individuare tutti i fattori da cui le perdite dipendono per poi agire su di essi Ci naturalmente non possibile effettuando soltanto rilevazioni in parallelo alle prove temporali pertanto sar necessario effettuare prove mirate di stress per infittire e consolidare i dati altrimenti troppo approssimativi Per la descrizione accurata di questi test successivi si rimanda al capitolo 3 4 1 Prove di Stress di Scarico 73 Il Database Missioni di ogni Mario si presenta come una tabella cos strutturata 3 3 Analisi dello storico dati nei Database degli Armadi j A B G D lassi G 1 idMissioniLanciate idMissione dataOralnizio dataOraFine idStato dato1 dato2 Esa 19180 7 2013 11 05 08 57 09 000 2013 11 05 08 57 16 000 3 171 o usa 19179 7 2013 11 04 22 45 35 000 2013 11 04 22 45 44 000 3 31 o EN 19178 1 2013 11 04 16 11 51 000 3 o o 5 19177 1 2013 11 04 10 49 02 000 3 0 o esi 19176 7 2013 11 04 10 36 11 000 2013 11 04 10 36 20 000 3 31 o 7 19175 7 2013 11 04 10 30 21 000 2013 11 04 10 30 35 000 3 118 o ESE
61. ccaggio infine vi l elettronica del sistema l unit di alimentazione la CPU e le memorie connessi con il monitor LCD presente sulla facciata dell armadio ed il PLC l organo che integra i segnali in ingresso e da comandi agli attuatori permettendo qualsiasi azione compiuta dal Mario Questi componenti sono adeguatamente protetti da una sensoristica di controllo di umidit e temperatura che in caso di rilevamento di valori fuori dall intervallo di sicurezza dirama un allarme immediato al personale tecnico Ultimo apparato interno nonch il pi importante il robot un organo costituito da pi componenti che interagiscono tra loro e con i processori di controllo tramite un circuito pneumatico ed uno elettrico In particolare esso mosso lungo i due assi orizzontale e verticale da un motore stepper ogni altra azione gli invece concessa da un complesso circuito pneumatico alimentato da un compressore e regolato da elettrovalvole I componenti di questo complesso attuatore sono Due cinghie collegate ai motori elettrici che muovono il tutto lungo i due assi IlJano puntone a spirale rotante e traslante lungo il suo asse deputato al prelievo al trasporto ed al deposito delle monodosi Su di esso sono trasportabili al massimo 7 buste passo 1 o 2 oppure 14 N a passo gt 2 Le buste a passo 1 vengono trattate come 44 se fossero a passo 2 per motivi di sicurezza al prelievo di ogni busta pi sottile viene effettuata una
62. ccate tutte le monodosi disponibili nel Reparto Esse sono fatte a spirale in 43 modo da determinare con chiarezza la posizione di ogni busta e la portata massima per ogni barra in funzione della dimensione del farmaco al momento del carico le buste sono trasportate dal Karyx su una barra anch essa a spirale chiamata Jano che fa da estremit dell organo mobile del Mario Il Jano per posizionare le monodosi sulla barra di deposito si accoppia con essa traslando sul suo asse vi si inserisce creando continuit tra le due spirali e tramite rotazione spinge le buste fino alla posizione desiderata L entit della rotazione dipende dal passo della busta buste a passo 1 saranno inserite con una singola rotazione ne saranno pertanto presenti sulla barra una per ogni spazio nella spirale buste a passo superiore saranno spinte con N rotazioni dove N passo Il passo massimo esistente 4 Il passo della busta parametro dominante anche per definire la portata massima delle barre per le buste a passo 1 essa 30 per le buste a passo N gt 1 diventa 30 N arrotondato per difetto all intero pi vicino L ultimo criterio di discriminazione tra le diverse spirali lo spazio sottostante ad esse analogamente a quanto descritto per i Karyx esistono tre diverse lunghezze Le barre piccole possono contenere soltanto buste piccole le medie possono contenere monodosi medie o piccole e le grandi di qualsiasi tipo A destra dello spazio di sto
63. cessati nel seguente modo Si dividono le prove di scarico carrello da quelle manuali Vengono isolati gli scarichi di una singola busta in entrambi i tipi di prove sopra riportate Sui tempi di scarico singola busta viene effettuata una media e si trascrive il risultato in un apposita casella una per i tempi carrello ed una per quelli di scarico manuale A fianco si riporta anche la deviazione standard per quantificare l ampiezza della distribuzione dei valori intorno alla media Si considerano ora i tempi di scarico di buste multiple ad ogni misurazione si sottrae la media calcolata al punto precedente e si divide il risultato per la quantit di buste scaricate meno 1 ottenendo cos per ogni ciclo il contributo temporale dato dal prelievo di ogni busta successiva alla prima Si mediano infine tutti i valori calcolati al punto precedente e ne si calcola anche la deviazione standard I dati temporali vengono infine presentati in una tabella di questo tipo ARA ID Media Deviazione STD t carrello prima busta s A E1 t manuale prima busta s C E2 t per busta successiva s B E3 Tabella 3 5 Esposizione dei Dati sulle prove temporali di Scarico I valori della tabella inoltre costituiscono i parametri del modello descritto all inizio del capitolo con l equazione 3 1 A B e C sono i coefficienti delle equazioni mentre E1 E2 ed E3 costituiscono parametri dell ampiezza del rumore presente sul risultat
64. cia con l armadio ed in maniera completamente automatica durante lo scarico farmaci ogni suo cassetto assegnato ad un paziente e viene riempito con tutte le specialit ad esso prescritte nelle dosi necessarie Verr ora fornita una descrizione inizialmente della logistica aziendale iter che porta il farmaco dalle case produttrici all interno dei Mario ed in seguito di ogni componente del sistema del suo funzionamento e del suo ruolo nel Ciclo del Farmaco 31 2 1 Iter logistico dei Farmaci La logistica viene gestita in maniera centralizzata nello stabilimento principale dell Azienda a Gragnanino PC per le strutture di piccole medie dimensioni oppure con la realizzazione di stabilimenti in loco ove la prima soluzione non pratica o realizzabile Ad ogni cliente che firma il contratto con l Azienda IBSL assegnata una commessa un team di persone composto da Farmacisti Ingegneri e Tecnici adibito alla fornitura di farmaci ed all assistenza I medicinali seguono un percorso che pu essere schematizzato nelle seguenti fasi Dalla Farmacia al Magazzino Riconfezionamento in Monodosi Nella sede e nelle succursali aziendali vi una linea produttiva che riceve in ingresso le confezioni di farmaci cos come sono immesse in commercio e le rielabora per fornire monodosi completamente tracciabili ai reparti Essa a seconda delle necessit dei reparti ordina un adeguata quantit di scatole dalla Farmacia e le proce
65. ciente Il farmaco scelto per il test comparativo il Clexane fiala siringa per i seguenti motivi Ne viene caricata ogni settimana una grande quantit in ogni reparto una delle buste che causano maggiori criticit sul polmone liscio a causa del loro frequente posizionamento a ventaglio dovuto alla forma lunga e abbastanza spessa della monodose combinata con il loro basso peso 78 E sufficientemente spessa per posizionarsi a ventaglio ma allo stesso tempo non troppo da limitarne il carico sotto stress massimo a poche unit Pertanto caricando lotti predefiniti di Clexane si ha la garanzia di facile ripetibilit sui diversi armadi e di elevata attendibilit dei risultati del test I Clexane da 4000 U I sono distribuiti in pacchetti da 5 unit pertanto per motivi di praticit e analogia con i carichi reali i test di stress verranno effettuati partendo con un inserimento di 5 siringhe aumentando in seguito a 10 ed infine a 15 capacit massima di un Karyx e valutando la risposta dell affidabilit al progressivo sovraccarico Protocollo del Test Le prove vengono svolte con questo procedimento Si inseriscono 5 Clexane su un Karyx grande Si avvia la missione di Carico Si osserva se il carico va a buon fine e se vi sono problemi e o anomalie durante esso es scarti di buste lette male ripetuti tentativi di prelievo a causa di mal posizionamento di una busta caduta di buste dovute ad una cattiva pres
66. colare in funzione del loro spessore occorre osservare i risultati delle prove di stress 4 4 1 Risultati delle Prove di Stress di Carico Durante l osservazione dei carichi nell esecuzione delle prove di affidabilit si notato come le buste che causavano la maggior parte di problemi di posizionamento a ventaglio e di difficolt di presa da parte dell organo ventose fossero quelle con un rapporto spessore peso elevato In particolare oltre i Clexane che erano gi stati scelti come protagonisti del test in via preliminare a causa delle evidenti difficolt che ARA 01 a causa del suo polmone liscio presentava nel loro prelievo dai Karyx si sono rivelate critiche anche le compresse di Lansoprazolo Esse a causa del loro spessore pari a circa 2 5 volte quello di una compressa passo 1 normale e del loro peso molto basso tendono a venire spinte indietro anche sui karyx zigrinati dei due armadi pi nuovi causando problemi quali interruzioni nei carichi con allarmi rilevamento erroneo di Karyx come vuoti la ventosa non riesce a far presa sulla busta e pensa che non ci sia nulla oppure prese scorrette con conseguenti cadute e danneggiamenti del farmaco Ci in particolare si verifica quando pi buste di questo tipo vengono inserite sullo stesso Karyx quindi un secondo scopo di questa analisi stato definirne una quantit massima che garantisca un esecuzione corretta della missione I risultati della prova comparativa con i Cl
67. corto di farmaci e all addetto al carico che costretto a controllare frequentemente l operazione perdendo cos molto tempo difficile riuscire ad individuare con precisione la causa dei danneggiamenti poich una concomitanza di fattori che arriva a portare all arrotolamento di una busta sul jano durante il prelievo innanzitutto ci si verifica soltanto con buste leggere passo 1 di piccole o medie dimensioni durante l osservazione accaduto soltanto con compresse o bustine poich le buste piu pesanti o pi grandi data la loro massa ed il loro maggior ingombro non riescono ad arrotolarsi La debolezza con conseguente presa scorretta da parte dell organo ventose sicuramente un fattore protagonista poich su ARA 01 ve ne sono 4 di piccole dimensioni 2 a destra 2 a sinistra se la busta viene prelevata storta a causa di una maggior forza di risucchio da un lato o di un guasto di una ventosa dall altro durante la rotazione del Jano essa potrebbe posizionarsi in modo anomalo finendo arrotolata Proprio per la dipendenza del danneggiamento dalla presa scorretta delle buste un altro motivo concomitante sicuramente ancora una volta il polmone di carico con i Karyx lisci la busta durante l avanzamento del braccio dotato di ventose per il prelievo viene spinta indietro e ci porta alla possibilit di una presa asimmetrica o parziale finendo in una situazione analoga a quella descritta poco fa Infine un ultima cau
68. del Farmaco nel momento dell immissione in commercio del medicinale stampato in grande in orizzontale al centro dell etichetta Un numero progressivo che identifica anch esso la confezione stampato in verticale sull estremit destra 1 3 Problemi Rischi e Sprechi dovuti ad errori nella gestione dei Farmaci La gestione manuale del ciclo del farmaco porta a diverse nature di problemi che con il passare del tempo sono emersi sempre pi palesemente e con essi la loro intollerabilit e la necessit di trovarne una soluzione 13 Errore Umano e sue conseguenze L inconveniente pi frequente che accade affidando tutti i compiti sopra descritti che necessitano elevata attenzione e precisione al personale l errore umano dovuto ad esempio ad errate interpretazioni di ordini e o prescrizioni oppure a disattenzioni Tali errori possono avvenire in qualsiasi fase del processo e possono avere conseguenze pi o meno gravi rischiando addiritura come pi volte accaduto di compromettere o togliere la vita ai pazienti Riporto a titolo esemplificativo e per fornire un quadro pi specifico alcuni articoli di cronaca su errori umani e loro conseguenze in ambiente ospedaliero Farmaco scaduto ad una minorenne medico e infermiera denunciati Frosinone 26 Agosto 2011 Fonte AGI Al pronto soccorso dell ospedale di Anagni stato somministrato ad una ragazzina in preda a crisi convulsive un farmaco scaduto
69. del punzone impedendo il passaggio anche alle altre Il cassetto bersaglio rimane vuoto Le buste destinate al cassetto successivo vanno ad accumularsi sul punzone su quelle rimaste dal ciclo precedente Pu ripetersi il primo punto oppure le buste rimaste sul punzone vengono scaricate nel cassetto errato Questa catena si arresta soltanto quando il punzone viene in qualche modo vuotato 112 Tutto ci deve essere assolutamente evitato poich comporterebbe uno scarico compromesso e la necessit di ricontrollare la corrispondenza farmaci pazienti e riparare alle omissioni con scarichi manuali dei farmaci mancanti che costerebbe tempo al personale Per evitare tutto questo la soglia stata adeguatamente abbassata Tornando all analisi delle cause di caduta sulle buste sottili la distribuzione indipendente da N delle perdite tra Jano e punzone fanno pensare ad un errato accoppiamento tra questi due organi nell armadio demo diretta conseguenza dell inserimento di una quota errata Ci porta alla creazione di uno spazio sottile in cui le buste di piccolo spessore possono scivolare Una volta accertato che sugli armadi di reparto questo errore di quota non presente e cos si pu tranquillamente sorvolare su questo aspetto La soglia di massime buste scaricabili per ciclo in prima analisi stata decisa uguale a 6 giusto compromesso tra ottimizzazione temporale ed affidabilit Ora necessaria una seconda osservazione
70. devono essere quando possibile tutte dello stesso farmaco o al massimo di due famiglie diverse al fine di omogeneizzare i risultati delle singole prove La scelta di usare 20 buste stata dettata da motivi di praticit solitamente le passo 1 sono raggruppate durante la fase di produzione in pacchetti da 10 per agevolare l addetto al carico Inoltre per rendere la prova pi affine ai carichi reali effettuati non vengono mai inserite soltanto 10 buste cos sottili per Karyx stato deciso di utilizzare due pacchetti La scelta del passo 1 invece indotta oltre che da motivi di praticit prevalentemente dalla necessit di minimizzare la varianza dei risultati infatti utilizzare buste a passo superiore comporterebbe numerosi svantaggi quali Scarsa disponibilit di gruppi di farmaci grandi dello stesso tipo sui diversi armadi Irisultati possono essere molto diversi a seconda dello stato di riempimento delle barre dato che le buste a passo 2 3 o 4 vengono poste sulla spirale di storage con un unica rotazione del Jano vi una notevole differenza tra il deposito di tutte le buste in una volta sulla stessa barra e la frammentazione di tale operazione su 2 o pi barre si parla di differenze medie dell ordine di 5 secondi per barra aggiuntiva Le passo 1 al contrario prevedono il posizionamento della busta sulla barra la retrazione del 60 Jano una mezza rotazione ed il deposito della busta seguente Ci comporta
71. di scostamento degli armadi meno performanti da tale valore e l elaborazione con seguente messa in atto di protocolli di miglioramento volti ad eliminare per quanto possibile questo gap Infine saranno ripetuti i medesimi test effettuati a monte delle modifiche per quantificarne l impatto sulle prestazioni dei sistemi e saranno proposti accorgimenti di cui tenere conto nell utilizzo degli armadi da parte del personale volti a minimizzare imprevisti ed anomalie di funzionamento Tutto ci sar introdotto da due capitoli che descrivono l iter che i medicinali compievano per giungere dalla farmacia centrale al letto del paziente senza sistemi automatici enfatizzando le criticit che hanno portato alla loro introduzione a cui segue una breve descrizione delle tecnologie attualmente pi adottate nel nostro Paese tra cui per l appunto figura l armadio Mario Abstract ENG The object of my work which ll describe in the following pages is an innovating technology with the purpose of automatizing prescriptions distributions and management of drugs in hospitals called Mario developed by Ingegneria Biomedica Santa Lucia S p a The first goal is the decision of a pool of parameters which allow performance evaluation for each system and the comparison among the three different versions which I observed and analyzed Once parameters have been chosen it s necessary to define protocols for their evaluation or esteem Those protocols will i
72. e Il sistema MedStation si presenta cos 20 Esso consiste in un armadio automatizzato contenente i farmaci e le medicazioni dell U O un computer di controllo che ne permette l utilizzo e il collegamento alla consolle centrale che gestisce i pazienti le terapie ed il workflow del reparto ed una stampante che una volta processata ogni terapia fornisce un etichetta comprensiva di ID paziente a cui essa destinata numero del suo letto di degenza e dati di somministrazione Il contenuto distribuito nei cassetti disposti a torre sotto l elaboratore e l unit di stampa etichette Ve ne sono di diverso tipo componibili a piacere secondo le necessit di reparto Cassetti internamente suddivisi a matrice in spazi di diversa forma e dimensione per accogliere ogni tipologia di farmaco Cassetti a colonna contenenti una fila di spazi vuoti dai medesimi forma e volume solitamente utilizzati per medicinali di piccole dimensioni quali compresse o capsule Cassetti CUBIE a loro volta modularmente costruiti il loro interno si compone di tasche di diverse forme a scelta dell utilizzatore e a differenza della loro controparte 21 manuale agevolano il prelievo del farmaco aprendo automaticamente al momento dell estrazione la tasca contenente la sostanza da prelevare La logica di funzionamento molto semplice ed riassumibile nei seguenti steps Il Medico decide la terapia da sommi
73. e ci causa loro complicazioni che li portano in ultima analisi ad assumere una quantit maggiore di farmaci e talvolta a ricoveri in ospedale i secondi invece peccano sulla celerit di prescrizione e somministrazione delle terapie e di un abuso di esse Anche qua ci che si rivela necessario come prima reazione un miglior metodo di somministrazione farmaci check multipli delle terapie e loro non modificabilit garanzia che ogni paziente riceva il medicinale giusto ed al momento giusto Un ulteriore causa di perdita economica legata all ingente utilizzo di risorse umane per la gestione manuale dei farmaci Un analisi condotta per valutare l impatto economico del sistema BusterSpid una delle tecnologie di automazione ospedaliera nell ambito farmaceutico esistenti che sar descritta nel dettaglio nel paragrafo seguente in un reparto ospedaliero di 100 posti letto oppure in una struttura sanitaria o casa di riposo equivalente tratta dal libro Governo del Farmaco Elementi Organizzativi e Tecnologie Esperienze a Confronto Il Pensiero Scientifico Editore Autori Giovanna Scroccaro Virgilio Castellani fa emergere chiaramente quanto convenga in termini di tempo di infermieri e farmacisti risparmiato adottare una soluzione informatizzata ed automatizzata Vediamone in breve i risultati 1 Risparmio di ore del personale infermieristico e traduzione in denaro 16 Tabella 6 3 ANALISI VALIDA PER UN REPARTO OSPED
74. e contenenti lo stesso farmaco la cui somma dei passi occupati minore o uguale a 30 e pertanto potrebbero stare benissimo su una sola le monodosi residenti sulla meno piena delle due vengono trasferite sull altra In questo modo si crea pi spazio libero destinato ad accogliere i carichi seguenti e si riduce la probabilit di saturazione delle barre grandi e medie in quelle piccole non accade praticamente mai avendo esse una capacit maggiore evitando la necessit di svuotamento manuale di alcune barre per riuscire a caricare tutti i farmaci da parte dell addetto con conseguente risparmio di tempo Con queste termina l elenco delle operazioni che l armadio pu eseguire Oltre al lancio delle regolari missioni tuttavia possibile interfacciarsi con il Mario anche per eseguire particolari operazioni di manutenzione e modifica dei parametri 2 3 3 Applicazioni di Manutenzione e Supervisione In caso di guasti non gravi o dell insorgenza di allarmi durante lo svolgimento di una missione la maggior parte delle volte si giunge alla risoluzione dell imprevisto semplicemente tramite l esecuzione di alcuni comandi da un apposita interfaccia accessibile inserendo le credenziali di manutenzione alla schermata di Login dell applicazione Mario Da qui possibile far eseguire ad ogni organo attuatore dell armadio qualsiasi movimento o operazione per cui stato progettato Si pu infatti andare a lanciare una specifica miss
75. e tale numero sia analogo a quello delle monodosi scaricate Frequenze medie di occorrenza delle missioni di Recupero gole vuote id 09 normalizzate sulla quantit di buste scaricate 0 016 ARA 01 1 5 0 014 0 012 o o o T ARA 07 0 37 o a Numero di missioni di recupero gole vuote per busta scaricata 0 002 ARA 05 0 0038 _ ____ amp 0 000 I tre valori sono molto pi bassi di quelli ricavati dall analisi sugli inventari questo perch le buste cadute vengono reintrodotte nell armadio poco frequentemente esse vengono messe nello scatolone dei resi di reparto e il pi delle volte vengono reinviati al magazzino dello stabilimento AI di l di questa osservazione il dato pi anomalo che emerge la bassisima quasi nulla incidenza di questa missione sull armadio 05 Ci spiegabile dato che la sua affidabilit non certamente superiore a quella di ARA 07 presumendo che su quel Mario siano state reinserite una quantit quasi nulla di buste cadute La dipendenza di questo dato dall azione del reinserimento dei resi di reparto sul Mario lo rende poco significativo come valore a se stante ma utile come complemento dell analisi precedente sommando i due valori di inventari e recuperi gole vuote effettuati per busta movimentata operazione eseguibile con semplicit grazie alla semplificazione che ha conferito ai due dati relativi lo stesso denomina
76. e una o pi di esse sono danneggiate Gli aspetti su cui si agito data l iniziale non disponibilit del nuovo apparato a due ventose sono i primi 2 Per quanto riguarda il polmone esso stato semplicemente sostituito da una nuova versione analoga a quella presente su ARA 05 Il discorso sulla pneumatica invece necessita un approfondimento innanzitutto occorre un modo per quantificare l apertura delle valvole dato che essa puramente analogica ed in seguito occorre decidere quanto vanno chiuse ed agire Quantificazione e regolazione dei flussi d aria compressa agli organi di carico La quantificazione stata effettuata tramite la misurazione della durata di missioni di carico a vuoto nel loro svolgimento interviene soltanto la pneumatica poich si tratta della mera ripetizione per ogni Karyx delle operazioni da essa governate 1 Prima Corsa Ventose positiva 117 Camma Rotazione Ventose positiva Seconda Corsa Ventose positiva Seconda Corsa Ventose negativa Camma Rotazione Ventose negativa ON Sl pet Prima Corsa Ventose negativa Con il termine positiva si intendono le operazioni dove viene erogata aria compressa finalizzata alla spinta di un organo meccanico o nel caso della camma rotazione ventose al movimento dall alto al basso Viceversa l aggettivo negativa denota la loro controparte azionata dalla generazione di vuoto che ritrae il braccio o ruota l apparato ventose verso Palto A q
77. ecessario intervenire con un arresto dell operazione onde evitare la caduta di tutte le buste presenti sul polmone A queste tabelle allegato il Log delle anomalie e delle criticit riscontrate durante i carichi menzionato precedentemente organizzato ad elenco ed ordinato cronologicamente Esso deve includere per ogni voce del singolo armadio Unriferimento cronologico data Una descrizione dell imprevisto della sua gravit e delle sue conseguenze Nel caso in cui un evento anomalo si ripete allo stesso modo esso va citato una volta sola specificando per il numero esatto di occorrenze e le date di ogni evento Infine come informazione complementare viene allegata al report di carico una tabella di questo tipo che contiene uno a uno tutti i farmaci che sono caduti durante l osservazione e le loro caratteristiche Tabella 3 4 Buste perse durante le Missioni di Carico analizzate 67 Le voci nella tabella sono le seguenti A T A N mM oa W Nome Commerciale del Farmaco Numero del Karyx su cui il Farmaco si trovava Tipologia dell involucro della busta pu essere Trasparente o Argentato Peso della busta Leggero Medio Pesante Lunghezza della busta Small Medium Long Passo della busta 1 2 3 4 Quantit del farmaco A posizionata sul Karyx B caduta nella stessa prova Note aggiuntive e o motivo della caduta Nella trattazione sui risultati il Log ed i
78. egali quali mercati neri di farmaci Monitorare gli approvvigionamenti negli Ospedali Dal punto di vista clinico e di ricerca utile anche per osservare sul territorio nazionale gli andamenti delle patologie pi rilevanti tramite la quantit di movimentazione dei farmaci che le contrastano e per estrarre preziose informazioni di tipo epidemiologico Le modalit attuative della costituzione ed alimentazione della banca dati sono state definitivamente decise dal Decreto del Ministero della Salute del 15 Luglio 2004 che prevede l istituzione di un gruppo di lavoro che possa disegnare e gestire questo modello Per garantire la trasparenza prevista da tali leggi necessario conservare uno storico contenente ogni spostamento prescrizione ed utilizzo dei farmaci all interno delle strutture sanitarie e delle farmacie completo di riferimenti cronologici di ogni azione in cui sono coinvolti L identificazione dei farmaci possibile grazie ai loro codici univocamente assegnati al momento d immissione in commercio e stampati sul bollino che deve essere obbligatoriamente presente sulla confezione 12 rovere db EEE TRI ie PI ALE III Ra 0 Vi eces nroniiroto tenza ntietza A HANA Figura 1 2 Bollino standard presente su ogni confezione farmaceutica autorizzata al commercio Esso presenta oltre al nome commerciale della specialit ed al nome del titolare Il codice AIC una stringa assegnata dall Agenzia Italiana
79. ei Reparti poich gli scarichi delle terapie nei carrelli sono predefinite e non modificabili per non comportare disagi ed impedimenti al personale ospedaliero Pertanto essa consister soltanto nel cronometrare ogni ciclo dello scarico terapie dei reparti nel momento in cui esse vengono effettuate Dopo ogni misurazione viene trascritta la tipologia di prova effettuata carrello o cassetto la quantit di buste scaricate il tempo totale cronometrato nel caso di scarico in carrello quello di ogni singolo ciclo e l affidabilit intesa come rapporto tra buste scaricate correttamente e buste totali 70 Protocollo di Svolgimento dei Test Per le prove di scarico manuale occorre seguire questi semplici passi Si decide e si annota la quantit di buste da scaricare Si imposta e avvia la missione di Scarico manuale sul Mario Nel momento in cui il Jano inizia il movimento si aziona il cronometro AI termine dello scarico nel momento in cui si sblocca il cassetto e compare sul monitor la notifica di fine operazione si ferma il cronometro Si trascrive a fianco del numero di buste scaricate il tempo misurato ed eventualmente la quantit e la descrizione delle buste perse Nel caso di scarico di una terapia nel carrello invece occorre prestare pi attenzione e seguire quest altra procedura Viene agganciato il carrello e avviato lo scarico terapie dal Personale Ospedaliero Nel momento in cui inizia il movimento del Jano verso la
80. el farmaco mancante dovr tornare al Mario e scaricarlo manualmente Ci causerebbe una notevole perdita di tempo e parecchio malcontento tra il personale infermieristico gi sovraccarico di lavoro 51 Allo stesso modo il deposito di monodosi in cassetti errati causerebbe una notevole confusione le buste andrebbero ricontrollate manualmente una ad una ed andrebbe persa l utilit dell automazione Anche la missione di scarico sar pertanto oggetto di approfondite analisi N B Il Mario un sistema di ausilio al personale nella movimentazione e nello stoccaggio dei farmaci ed in quanto tale non si occupa della sicurezza delle prescrizioni e delle somministrazioni esso infatti come appena mostrato soggetto talvolta ad errori Questi ultimi compiti sono invece svolti dal software Sofia che richiede il controllo tramite bar code delle monodosi una ad una prima della somministrazione per garantire che quest ultima corrisponda con i farmaci prescritti Missioni di Gestione delle Buste Stoccate Il contenuto dell armadio sottoposto ogni giorno a missioni di ottimizzazione e controllo grazie alla programmazione di missioni ad hoc Durante alcune di queste operazioni si richiede il riordinamento delle buste presenti su una barra oppure il temporaneo spostamento di alcune monodosi dalla loro posizione di origine per rimettercele dopo aver effettuato altre operazioni e si rivela quindi necessaria una spirale destinata al
81. el sistema di accoppiamento Jano Karyx ARA 01 al contrario ha sicuramente qualche anomalia poich un valore cos basso inaccettabile 92 Per andare pi a fondo nell analisi occorre analizzare i dati sulle cause principali di caduta buste e sui loro danneggiamenti ricavati dai Log delle anomalie ARA 01 Cause di caduta delle buste durante il Carico 120 Caduta conseguente a danneggiamento busta e 80 3 e j Ma Caduta durante prelievo da Karyx Caduta conseguente a disposizione a ventaglio Accoppiamento errato Jano Spirale ARA 05 Cause di caduta delle buste durante il Carico Caduta durante prelievo p v Quantit di buste cadute w o on tua 93 ARA 07 Cause di caduta delle buste durante il Carico 4 5 Caduta durante prelievo da Karyx 3 5 E v 2254 3 2 2 5 o 15 7 Caduta conseguente a danneggiamento busta id 0 5 7 0 N buste danneggiate carichi con danneggiamento ARA 01 1 28 ARA 05 1 6 ARA 07 7 5 Il primo dato anomalo la molteplicit di cause di caduta buste su ARA 01 che idealmente dovrebbero limitarsi alla sola perdita durante il prelievo dal Karyx fase in cui nemmeno l accoppiamento introdotto su ARA 07 assicura il 100 di affidabilit Le perdite di buste tra Jano e Spirale di deposito sono sintomo di errore di taratura dei parametri dell armadio o
82. ello 41 disponibile soltanto se quest ultimo viene rilevato dal sensore magnetico di prossimit avverr l accoppiamento che garantisce l immobilit del carrello fino al comando di sblocco impartibile una volta che lo scarico terminato Il grande pannello trasparente centrale anche una porta utilizzabile dal personale tecnico aziendale in possesso della chiave di sicurezza necessaria all apertura per entrare dentro a Mario in caso di malfunzionamenti che necessitano di intervento manuale oppure per raccogliere le monodosi cadute per terra durante il trasporto del robot all interno dell armadio L estremit laterale sinistra non visibile nell immagine infine costituita dal polmone di carico un organo meccanico estraibile in seguito al suo sblocco da effettuare dal monitor nel quale l addetto al carico andr a posizionare le monodosi che una volta ribloccato il polmone il robot dell armadio sistemer nelle sue barre di storage interne Interno dell Armadio Sia il polmone di carico che l area di stoccaggio sono costituiti da gruppi di barre in cui le monodosi saranno appese o posizionate tramite il foro presente sulla loro parte centrale alta Partendo da sinistra il primo organo che si incontra all interno del Mario proprio il polmone la cui funzione stata descritta poche righe fa Esso composto da tre colonne di uguale dimensione su ognuna delle quali vi sono sei barre chiamate Karyx pr
83. emerge dagli avvenimenti elencati ai quali si potrebbero aggiungere tantissime notizie analoghe data la frequenza di tali inconvenienti proprio la necessit di introdurre processi automatizzati nella catena che porta i farmaci ai pazienti in caso contrario non sar mai possibile scendere sotto una certa soglia di errore data la fallibilit dell uomo in questi contesti il personale sanitario gi carico di lavoro e di responabilit data la mole di informazioni sui farmaci che deve gestire incorrer sempre in qualche errore 15 Impatto Economico Occorre tenere presente che le sviste dei lavoratori ospedalieri non provocano soltanto danni alle persone che ricevono i farmaci ma pesano anche negativamente sui bilanci della Sanit le cure sono costose ed andrebbero utilizzate con parsimonia Questo articolo tratto dal Quotidiano Sanit chiarisce le conseguenze economiche degli sprechi ed usi scorretti di farmaci negli USA USA Per Uso sbagliato dei farmaci in fumo 213 miliardi di dollari l anno Studio dell IMS I costi evitabili dovuti a situazioni quali non aderenza alle terapie ritardo nel loro inizio o errori nelle tempistiche di somministrazione uso di antibiotici per patologie come raffreddore o influenza ammontano a circa l 8 della spesa sanitaria americana I responsabili principali sono pazienti e personale ospedaliero i primi perch spesso non seguono le indicazioni dei loro medici curanti
84. enti di dipendenza dalla taratura dei parametri di funzionamento e dallo svantaggio derivato dai Karyx lisci Un analisi sui risultati delle prove di stress in particolare quelle di Carico sar utile a fornire maggiori delucidazioni Essi saranno discussi nel paragrafo successivo 4 3 4 Analisi della frequenza di coinvolgimento delle singole barre nelle missioni correttive Per questa analisi analogamente a quanto effettuato per le prove comparative appena descritte si tenuto conto della complementariet delle due missioni e si sono sommati i due contributi per ogni barra Si sono ottenuti per ogni armadio grafici di questo tipo Incidenza delle missioni autocorrettive sulle varie barre di ARA 01 45 40 Quantit di Missioni Correttive eseguite Cl n n y i o n 6 uu un em Barre ordinate in manlera crescente per quantit missioni eseguite 106 Effettuando un filtraggio che elimina tutte le barre con un incidenza minore di 20 mi restano quelle di interesse ovvero le spirali sulle quali opportuno controllare le quote e o altri eventuali anomalie w S T 3 o 2 5 v e lt A RE dc L Vv v E Ta ag v EY v SE 82 a O cv Q v 2 v v d Tu N G w D o Incidenza delle Missioni Autocorrettive sulle barre di ARA 05 sulle quali ne sono state eseguite almeno 20 107 Incidenza delle Missioni autocorrettive sulle barre di ARA 07 s
85. eparto possibile combinare uno o pi moduli proposti dall Azienda evitando acquisti inutili ed ottimizzando gli spazi interni Passando ai lati negativi occorre sottolineare come i sistemi Pyxis aiutino s nel ridurre l errore umano ma senza eliminarlo del tutto poich non trattandosi di un organo robotizzato l azione umana ancora in parte necessaria In secondo luogo essi non trattano la singola dose di farmaco bens le intere confezioni e ci pur garantendo costi minori lascia ancora le porte aperte a possibili errori di somministrazione dovuti in particolare alle quantit rallenta leggermente i processi l infermiere deve prelevare i corretti dosaggi e non assicura una massima farmacovigilanza non ogni singola unit tracciata bensi l intera confezione 26 1 4 2 SPID Buster Il sistema proposto dalla SPID S r l una soluzione integrata comprensiva di un software di prescrizione e somministrazione e di armadi farmaceutici automatizzati e robotizzati di reparto finalizzata ad espletare tutte le attivit legate alla gestione clinica e logistica del farmaco I suoi obiettivi sono i seguenti Ridurre significativamente gli errori nella fase di prescrizione aiutando il Medico con strumenti operativi quali protocolli terapeutici visualizzazione di controindicazioni dei farmaci utilizzati di volta in volta e possibili interazioni con altri principi attivi e con allergie dei pazienti ecc Elimina
86. eport sui dati registrati L acronimo SMART sta per Secure Monitor Alarm Record Temperature Pyxis SupplyStation Strumento di distribuzione e stoccaggio automatizzato di dispositivi medici 19 Prima di passare ad un analisi pi approfondita dei singoli moduli occorre specificare che essi sono destinati alle Unit Operative dell ospedale in quanto per la gestione dei medicinali nella Farmacia centrale vi una diversa categoria di dispositivi della stessa azienda il cui nome commerciale Rowa Per approfondimenti sui dispositivi Rowa si rimanda al sito web della Carefusion poich esentando dal tema dell elaborato focalizzato sull automazione di reparto non saranno descritti in questa sede Pyxis MedStation Il Sistema Pyxis MedStation ha lo scopo di supportare la struttura sanitaria in una gestione pi efficiente e sicura dei farmaci Le innovazioni principali introdotte da una tecnologia di automazione di questo tipo sono le seguenti L identificazione di medicinali e pazienti con bar codes in modo univoco La gestione centralizzata di ogni terapia prescrizione e somministrazione effettuata garantendo che ogni ricoverato riceva i farmaci giusti al momento giusto Iltracciamento e l archiviazione delle movimentazioni delle dosi La sicurezza proteggendo le scorte dai non autorizzati con un accesso ad esse tramite username e password o pi velocemente tramite scansione biometrica dell impronta digital
87. ero della Salute del 15 Luglio 2004 citato ad inizio capitolo Pyxis SupplyStation Il modulo SupplyStation stato creato come complemento della MedStation esso a differenza della sua controparte adibita ai farmaci contiene e gestisce i Dispositivi Medici Il suo scopo tuttavia molto simile l accesso consentito solo a personale autorizzato ogni movimentazione viene registrata e un unit di elaborazione crea e gestisce report facilitando la fatturazione di ogni paziente la gestione dei costi interni del reparto e l ottimizzazione degli approvvigionamenti 23 Le sue dimensioni dato il contenuto pi ingombrante sono maggiori La composizione modulare a discrezione dell acquirente possibile scegliere la suddivisione di ogni ripiano e la sostituzione di uno o pi di essi con cassetti a seconda del contenuto che dovr accogliere L utilizzo esattamente identico alla MedStation La consolle centrale Pyxis dirama ad ogni unit i files di ogni paziente contenenti i dispositivi medici a loro necessari Il personale sanitario effettua il login con le proprie credenziali ed accede alle schede dei pazienti Tramite scansione bar code si verifica la corrispondenza Paziente dispositivi medici associati Viene prelevato quanto necessario alle cure e si procede con l utilizzo 24 Nel caso di integrazione tra MedStation e SupplyStation ogni paziente avr un unico file contenente ogni sua nece
88. esta realt partendo dalla descrizione del ciclo del farmaco negli Ospedali italiani antecedente all introduzione di 5 qualsiasi tipo di automazione per arrivare analizzando nel dettaglio le cause principali che hanno spinto in tale direzione alla descrizione delle soluzioni proposte da alcune Aziende principalmente adottate in Italia In particolare mi concentrer sull esposizione e la descrizione di una di queste tecnologie l Armadio Automatizzato Mario e il software di gestione Sofia forniti ai clienti dall Azienda Ingegneria Biomedica Santa Lucia S p A Impresa di propriet del gruppo Giglio con sede a Gragnanino PC con la quale ho avuto l opportunit di collaborare La seconda met del mio studio Capitoli 3 e 4 sar incentrata su aspetti prettamente pratici dell Armadio Mario essa consister nella caratterizzazione del loro funzionamento tramite l estrazione e la quantificazione di alcuni parametri che saranno ritenuti particolarmente significativi del confronto tra le performance delle tre diverse loro versioni presenti nella Struttura Sanitaria analizzata ed infine dell ottimizzazione del loro funzionamento il tutto tramite l esecuzione di specifici test in loco e l elaborazione dei loro risultati 1 1 Il Ciclo del Farmaco La gestione clinica del Farmaco un processo molto complesso vede coinvolti diversi attori ed regolamentato da varie direttive Ministeriali Il documen
89. exane che illsutrano la percentuale di carichi svolti correttamente pesati con i relativi punteggi esposti nel capitolo 3 in funzione dello stress del Karyx sui tre armadi sono i seguenti 109 Prove di stress del Karyx ess RA 07 ARA 05 ARA 01 Percentuale di carichi avvenuti correttamente n 5 10 15 Quantit di Clexane sul Karyx Da questi grafici si evince chiaramente il salto di qualit portato dall introduzione del nuovo polmone mentre su Karyx lisci occorre limitare la quantit massima di Clexane a 5 per non imbattersi in un crollo della performance su quelli zigrinati non vi sono limiti se non quelli dettati dalla portata Questo discorso si estende anche al carico di buste contenenti Lansoprazolo e altre morfologicamente simili il tetto massimo di stress per un affidabilit totale quasi garantita di 5 per Karyx su ARA 01 con vecchio polmone e di 10 sugli altri armadi Si pu quindi constatare come le compresse pi spesse siano di criticit addiritura maggiore dei Clexane necessitando di limitazione nella quantit massima anche sui polmoni nuovi Questo accade a causa del loro rapporto spessore peso massimizzato che ha due dirette conseguenze L elevato spessore ne permette la disposizione a ventaglio Il peso basso diminuisce la resistenza offerta dalle zigrinature dei nuovi Karyx che viene pi facilmente vinta dalla spinta del braccio meccanico Occorre specificare che i test con i Clex
90. faccia macchina utente costituita da un touchscreen attraverso il quale si pu lanciare qualsiasi operazione di prelievo carico manutenzione ed amministrazione una volta ottenuta l autorizzazione con l inserimento di username e password L iter procedurale che porta il farmaco dalla farmacia al letto del paziente riassumibile nei seguenti punti Il paziente all accettazione identificato con un codice univoco riportato su bar code Il Medico prescrive la terapia tramite il software fornito in dotazione che lo avverte in tempo reale anche di ogni possibile conseguenza dannosa ed imprevisto dovuto ai farmaci scelti grazie all integrazione real time con il Database italiano Farmadati 28 Grazie alla comunicazione diretta con la Farmacia quest ultima pu intervenire in qualsiasi momento presso i medici di reparto per segnalare eventuali problemi o proporre modifiche sulla terapia Il personale infermieristico interfacciandosi con l armadio robotizzato scarica le confezioni di medicinali necessarie per portare a termine il piano terapeutico giornaliero Almomento della somministrazione si esegue un ulteriore check dei bar code di farmaci prescritti e paziente in modo che il sistema possa dare l ok e registrare l atto Nonostante a differenza della tecnologia Carefusion Pyxis il BUSTERSPID non preveda apparecchiature destinate specificatamente per farmaci termosensibili esso ne permette ugualmente la ge
91. fettuate prove specifiche di stress progressivo sovraccarico e valutazione della conseguente affidabilit dell operazione per quantificare l impatto dei differenti organi ventose e Karyx presenti sulle tre versioni degli armadi Riassumendo per quanto riguarda la missione di Carico si ha il seguente quadro generale Prestazioni di carico degli armadi a confronto Karyx LONG da 20 buste P1 ARA 07 ARA 05 15 00 ARAOlI 12 50 Tempo dicarico di una busta s con deviazione standard 10 00 0 880 0 920 0 960 1 000 Affidabilit percentuale di buste caricate correttamente 96 Le operazioni da effettuare sugli armadi per portarli ad un funzionamento ottimo pertanto sono le seguenti Le prestazioni di ARA 01 vanno migliorate analizzando innanzitutto la pneumatica e modificandone la taratura e se possibile aggiornando il polmone di carico ad una versione con zigrinature analoga ad ARA 05 Osservando i risultati sullo stress di carico che verranno esposti in seguito nell apposito paragrafo potrebbe rivelarsi necessario effettuare modifiche ai protocolli di carico in particolare se non si render disponibile il polmone aggiornato in modo da eliminare le conseguenze dovute al sovraccarico Occorre ripetere i test di affidabilit dopo l apporto delle modifiche per quantificare il miglioramento di performance e verificare se sufficiente ARA 05 ed ARA 07 funzionano gi in modo corretto non necessario i
92. ffettuare due prescrizioni separate di dimensione minore In seguito lo scarico procede normalmente con il Jano che preleva un farmaco alla volta fino ad avere a bordo ci che necessario per un cassetto o fino a raggiungimento soglia Fatto ci il robot procede a depositare il tutto nel cassetto bersaglio dopo averlo identificato leggendone il bar code Esso viene estratto tramite una barra metallica che fuoriesce da sotto lo scivolo di scarico La barra dotata di un estremit ricurva che va ad inserirsi in uno spazio ad essa complementare creato appositamente nel cassetto e ritraendosi ne permette l apertura A cassetto aperto le buste vi vengono fatte scivolare all interno e dopodich viene richiuso e si passa allo scarico per quello successivo Terminato il deposito delle buste per l ultimo paziente la missione conclusa Per movimentare il carrello ed andare a somministrare le terapie occorre dare il comando di sblocco Per quanto riguarda questa missione il parametro durata non riveste un importanza analoga al carico poich le terapie solitamente vengono scaricate con largo anticipo rispetto al momento della loro somministrazione ed essendo l operazione completamente automatica non richiede impiego di risorse umane Al contrario l affidabilit fondamentale se durante la missione una busta va perduta e non raggiunge il cassetto a cui destinata al momento della somministrazione l infermiere dopo essersi accorto d
93. ffidabilit dello scarico in funzione delle quantit buste caricate in una tabella simile alla 3 9 e la distribuzione statistica di eventuali cadute di buste v Tabella 3 10 86 Nelle nuove tabelle verranno opportunamente adeguati i diversi valori di passo e di quantit buste caricate e verranno omessi i dati relativi ai cassetti poich gli scarichi sono stati effettuati manualmente A tutto ci verr aggiunto un log che descriver gli eventuali adeguamenti della soglia ritenuti necessari dopo lo svolgimento dei test su buste pi grandi ed infine verr presentato il valore di soglia finale 3 5 Possibili Ulteriori Implicazioni A seconda dell esito dei test presentati in questo capitolo potrebbe rivelarsi necessario effettuarne altri pi approfonditi volti ad indagare cause ancora ignote di eventuali malfunzionamenti o differenze significative tra le performance degli armadi inoltre potrebbe risultare opportuno modificare alcuni parametri costruttivi e o operativi degli armadi e ripetere le prove gi effettuate per verificare se quelle modifiche effettivamente ne migliorerebbero le prestazioni con lo scopo di portare tutti i Mario ad un funzionamento ottimale Tutto ci verr descritto in un appendice del prossimo capitolo relativo ai risultati dai quali questa trattazione imprescindibile 87 CAPITOLO 4 Risultati In questo capitolo verranno presentati i risultati dei test descritti in precedenza seguendo l
94. glio prelevandole sul Jano una ad una finch non ne trova due consecutive corrispondenti alla propria rappresentazione nel database A quel punto si ferma riposizionando quelle due buste in testa alla spirale Infine va a vuotare completamente il Jano nel cassetto degli scarti Un elevata incidenza di inventari significa che l armadio non funziona in maniera ottima in particolare legata ad una perdita consistente di buste durante la missione di carico Per questo motivo nella mia analisi sar inclusa una stima di questo parametro basata sui dati disponibili nello storico del database dei Mario La seconda missione correttiva il recupero gole vuote che viene lanciata in seguito al rilevamento durante il carico di una busta che l armadio pensava di avere gi a bordo Questo equivoco si verifica quando una busta caduta durante un carico precedente e avente quindi causato la generazione di una gola vuota nel Mario la procedura con cui ci si verifica stata descritta poche righe sopra nel trattare la missione di Inventario viene recuperata da terra reinserita nel polmone e ricaricata Un recupero gole vuote si svolge con la seguente modalit Irobottrasla alle coordinate della barra contenente la gola vuota bersaglio Tutte le buste su quella barra presenti tra punta e gola vuota vengono trasportate sulla barra di parcheggio In seguito ad un accertamento tramite scansione bar code che in quella posizione la busta as
95. he a trombosi murale intracardiaca a infarto miocardico acuto Profilassi del reinfarto Gravidanza diatesi emorragica subito prima o dopo interventi chirur gici ulcera peptica emorragia del tratto gastro intestinale deltratto urogenitale del sistema respiratorio in caso di emorragia ce CONTROINDICAZIONI 3 4 rebrovascolare gravi lesioni epatiche grave ipertensione diabete grave Emorragia fatale o non fatale in qualsiasi tessuto od organo Le complicazioni emorragiche si possono presentare come paralisi parestesia mal di testa dolore al petto all addome alle articolazione dolore muscolare o di altro tipo vertigini fiato corto difficolta nel respirare o nell ingoiare gonfiore insolito debolezza ipotensione o shock non spiegabile Necrosi cutanea o di altri tessuti Effetti collaterali che si sono presentati raramente sono ipersensibilita reazioni allergiche microembolizzazione colesterinica sistemica sindrome della dita porporine epatite danno epatico colestatico ittero EFFETTI INDESIDERATI pro 3A i SA siena i S 4 gt et gt innalzamento degli enzimi epatici vasculite edema febbre rash dermatite incluse eruzioni bollose orticaria dolore addominale inclusi crampi flatulenza meteorismo faticabilita letargia malessere astenia nausea vomito diarrea dolore mal di testa vertigini alterazione del gusto prurito alopecia intolleranza al freddo e parestesia con sensazione di freddo e brividi Raramente sono stati
96. i alla mano dei tre armadi esaminati ARA 01 ARA 05 ARA 07 Essi sono contraddistinti da differenze nell organo ventose e nel polmone di carico apportate da successivi aggiornamenti effettuati Le analisi hanno quantificato l impatto di tali aggiornamenti sulla performance dei sistemi e rivelato come ARA 01 desse risultati inferiori 122 agli standard di corretto funzionamento Frequenti danneggiamenti degli involucri contenenti le monodosi cadute inattese di questi ultimi e carichi svolti con necessit di intervenire pi volte manualmente hanno suggerito di condurre uno studio pi approfondito su questo armadio con l obiettivo di capire cosa causasse le anomalie presenti ed in seguito di eliminarle Interrogazione del Database dei Mario per asserire sul loro funzionamento nell ultimo periodo Il Database contenente un registro di ogni missione effettuata stato un utile strumento per valutare l affidabilit media nell intervallo temporale in essi contenuto intesa come quantit di missioni correttive effettuate per sanare gole vuote normalizzata sulla quantit di buste movimentate in quel periodo Paragonare questi risultati a quelli dei test attuali servito inoltre ad appurare che la tendenza a funzionare male di ARA 01 non dovuta ad un problema recente Pianificazione ed Esecuzione di Test di Stress Per analizzare in maniera pi approfondita le missioni spinti dalla necessit di massimizzare su ogni armadio
97. i buste scaricate il quadro che emerge il seguente Frequenze medie di occorrenza delle missioni di Inventario id 07 normalizzate sulla quantit di buste scaricate 0 050 ARA 01 4 68 0 040 0 035 0 030 0 025 71 ARA 05 2 15 0 020 0 015 ARA 07 0 97 0 010 Numero medio Missioni di Inventario id 07 per busta scaricata 0 005 0 000 Il dato di frequenza sostanzialmente interpretabile come un indice seppure incompleto poich non tiene conto delle gole vuote corrette durante i carichi dell affidabilit media dell armadio nel periodo esaminato pi inventari vengono lanciati pi significa che sono state perse buste Ci premesso si pu affermare che i risultati sono in linea con quanto osservato sperimentalmente nei test di affidabilit ARA 01 presenta un valore nettamente pi alto degli altri due a causa dei suoi problemi gi descritti ed ARA 07 ha un incidenza minore dell 1 ulteriore prova di quanto l accoppiamento Jano Karyx in esso introdotto garantisca una minima perdita di buste durante il carico Per avere un indice pi completo bisogna tenere conto anche della frequenza della missione correttiva complementare ovvero il Recupero Gole Vuote 103 4 3 2 Analisi di frequenza della missione 9 Recupero Gole Vuote Ecco i dati medi della quantit di recuperi eseguiti normalizzati sulla quantit di buste caricate sotto l ipotesi semplificativa ch
98. i esso installato non si ritiene di immediata necessit la sostituzione del suo polmone Per quanto riguarda ARA 01 si rivelato necessario eseguire analisi approfondite sul sistema pneumatico sospettando una cattiva taratura delle valvole regolatrici dei flussi d aria e l elaborazione di un protocollo di ottimizzazione per portare la sua performance ad un livello almeno paragonabile ad ARA 05 attualmente esso perde una quantit di buste molto superiore alla media di corretto funzionamento quasi una su 10 e spesso i carichi falliscono o si rivelano incompleti a causa di malposizionamenti delle buste Tali operazioni saranno documentate approfonditamente nell appendice seguente 116 Appendice Ottimizzazione di ARA 01 e Conclusioni Finali La fase conclusiva del lavoro sistemare i problemi di funzionamento di ARA 01 rivelatosi con prestazioni non all altezza dei suoi simili Le cause principali delle anomalie e delle debolezze di questo armadio sono state individuate nei seguenti fattori Il polmone di carico liscio impatta negativamente sull affidabilit e limita notevolmente la quantit di buste inseribili su ogni Karyx L eccessiva apertura delle valvole dell aria compressa causano un esagerata velocit di movimento del braccio meccanico che rischia cos di prelevare male le buste e di disporle a ventaglio L organo ventose non efficiente vi ancora il vecchio sistema che ne ha 4 e probabilment
99. i medicinali da parte di essi Da sempre tutto ci avvenuto senza o con il minimo ausilio della tecnologia tuttavia sono stati condotti sempre pi studi sostenenti la tesi che errori ed inesattezze nella gestione e nell utilizzo di farmaci da parte delle strutture sanitarie ed in particolare degli Ospedali sono una causa protagonista negli sprechi di denaro e di tempo Queste ricerche unite ad indagini sui bilanci degli Ospedali e a piani economici di questi ultimi volti ad arginare per quanto possibile i costi hanno spinto ad invogliare le Aziende Sanitarie ad introdurre processi automatizzati in particolare in ci che concerne la gestione la prescrizione e la somministrazione del farmaco Numerose Aziende emerso questo bisogno cercarono di venire in aiuto alle strutture sanitarie per permettergli di avere il controllo completo sui processi in particolare sulle fasi pi critiche quali Entrate Uscite di sostanze dalla Farmacia ospedaliera Distribuzione dalla Farmacia ai vari Reparti Gestione delle prescrizioni dei Medici Stoccaggio dei farmaci nei Reparti Tracciabilit di ogni farmaco in ogni singola fase della sua movimentazione Tutto ci con lo scopo ultimo di alleggerire il carico di lavoro di Medici ed Infermieri e di evitare spiacevoli errori che possono compromettere la sicurezza dei pazienti e pesare economicamente sui bilanci della Sanit Lo scopo di questo elaborato fornire un analisi multistrato di qu
100. i pari al loro passo complessivo I Karyx vengono scansionati colonna per colonna partendo da quello in alto a destra fino a quello in basso a sinistra Terminato il deposito dell ultima busta la missione conclusa Data la complessit e la numerosit di queste operazioni purtroppo la missione non esente da imprevisti durante il carico alcune buste possono essere perse per diverse cause quali usura dei componenti in primis ventose errori di calibrazione o pi semplicemente per 48 motivi casuali circostanziali come il malposizionamento di una monodose sui Karyx o durante il prelievo oppure imperfetto accoppiamento tra il foro nella busta ed il Jano Le anomalie possono essere di due tipi gravi che in seguito all inceppamento di una busta in un organo meccanico dell armadio causano l arresto della missione e la generazione di un allarme o non gravi che non compromettono lo svolgimento dell operazione Essendo questa missione molto frequente e dato che essa movimenta una quantit elevatissima di buste occorrer implementare metodi e dispositivi finalizzati a massimizzare l affidabilit degli armadi La valutazione di questo parametro sar uno degli obiettivi principali di questo mio lavoro L altra dimensione interessante oltre all affidabilit sar la durata della missione di carico Essa gioca un ruolo importante per l Azienda poich pi bassa minore l impiego di risorse umane e maggiore
101. iene i files di tutti i pazienti ed ogni movimentazione dei farmaci effettuata in ogni reparto ed anche tra di essi Il software in continuo aggiornamento gestisce anche i Dispositivi Medici grazie alla creazione di profili ad hoc per ognuno di essi per monitorarne l uso gli spostamenti acquisti e dismissioni Queste operazioni sono di fondamentale importanza innanzitutto per il rispetto delle normative sulla Tracciabilit del farmaco ogni singola monodose movimentata dal sistema rintracciabile in qualsiasi momento e lo stesso vale per i farmaci non trasformabili in dosi singole che sono comunque gestiti dal medesimo sistema informatico Cos facendo viene alimentata costantemente la Banca Dati Nazionale farmaceutica con il minimo sforzo da parte degli operatori In secondo luogo la gestione di queste informazioni snellisce notevolmente il lavoro necessario alla compilazione di capitolati ed inventari operazioni svolte periodicamente dal personale amministrativo aiutando a quantificare i costi di ogni reparto a rilevare eventuali inefficienze es distribuzione errata di dispositivi ed a correggere situazioni subottimali di gestione con lo scopo ultimo di minimizzare costi sprechi di denaro e perdite di tempo del personale 39 L installazione di Sofia in pi reparti consente anche una rapida comunicazione tra essi ed un immediata integrazione delle informazioni su entrate uscite ed utilizzo di farmaci e dispositivi aument
102. ificabile dall applicazione di supervisione pertanto sufficiente Chiudere l applicazione Mario Aprire il programma di supervisione Trai valori elencati cercare Rfastspeed solitamente settato a 1 200 Modificare il valore e salvare i dati su file e sul PLC tramite gli appositi comandi Rieseguire una prova di scarico analoga a quelle di stress La differenza di tempo che intercorrer tra le prove con i due diversi valori del parametro Rfastspeed andr normalizzata sul numero di cicli di scarico eseguiti nella missione ovvero la quantit di cassetti riempiti poich il contributo il medesimo su ognuno di essi Per quanto riguarda l affidabilit se si verificano inconvenienti legati all eccessiva velocit si classificano come tali e vengono considerati nel risultato altrimenti p es buste perse durante il passaggio sul punzone vengono trascurati 85 Test in Reparto con Buste di Grandezza e Passo superiori Una volta concluse le prove su buste piccole su ARA 00 si avr ottenuto gi un valore di soglia ovvero una quantit di buste che separa il corretto scarico da quello troppo compromesso Per evitare di eseguire prove inutili nei test su buste pi grandi si user una portata massima pari alla soglia rilevata sull armadio Demo che in ogni caso non superabile e se le buste pi grandi daranno ulteriori problemi questa soglia verr eventualmente abbassata Come gi detto le buste a passo
103. imostra che la soglia di buste massime scaricabili in un ciclo da adottare proprio 6 La prova con N 7 per le buste sottili non stata neanche effettuata poich la soglia da ricavare considerando il caso pi critico Da questi dati emerge un ulteriore anomalia nelle buste sottili si pu notare che vi una perdita casuale ovvero indipendente da N di circa il 6 delle buste totali quindi opportuno andare ad analizzare le cause di caduta di tali buste 111 Impatto delle diverse cause di caduta Compresse sottili 0 08 Caduta tra Jano e Punzone Altri Motivi 0 07 0 06 buste perse sul totale 0 00 1 2 3 q 5 6 N buste scaricate per ciclo Da questo grafico si evince come la totalit delle buste perse per N minore o uguale a 5 sia causata da una caduta durante il loro deposito dal Jano al punzone Con N 6 subentra anche una caduta per malposizionamento sul punzone evento casuale ma favorito dall elevata quantit di buste presenti Per quanto riguarda le buste pi spesse le uniche cause di caduta che iniziano a verificarsi per N 7 oltre la soglia predefinita sono legate proprio al sovraccarico dell organo punzone le compresse si dispongono male e vengono perse a causa di urti su altre parti meccaniche durante la loro movimentazione oppure la pinza non riesce ad afferrare l intero lotto causando una catena di eventi problematici La monodose non afferrata si va ad incastrare nella parte interna
104. ione svuotare manualmente le barre effettuare un ripristino o addiritura andare a muovere o azionare una singola parte del robot come ad esempio la pinza i getti di aria compressa il Jano ecc L operazione da compiere funzione del problema riscontrato solitamente per gli allarmi pi frequenti dovuti per esempio ad errori nel carico o incastri semplici di buste sufficiente lanciare un Reset Tale comando riporta il robot del Mario alle condizioni iniziali ovvero 55 Svuota il punzone di scarico prelevando il suo contenuto con la pinza e gettandolo nel cassetto degli scarti Svuota l intero contenuto del Jano nel cassetto degli scarti Si porta alle coordinate 0 0 Quando per il problema pi critico il sistema non risponde all input di eseguire il reset e fa ci con scopo preventivo nei confronti di un danno pi grave se ad esempio vi un inceppamento muovendo le parti meccaniche rischierei di lederle oppure stararle In questo caso opportuno andare ad agire sul movimento specifico Facciamo un esempio per chiarire meglio se durante lo scarico nella fase di prelievo di alcune buste malposizionate sul punzone da parte della pinza esse ne causano l inceppamento se si lancia un operazione di reset non viene inizializzata da Mario poich l armadio rileva la sede del problema ed ha consapevolezza che esercitare un eccessiva forza in tale punto potrebbe portare a danneggiamento delle parti mecc
105. l carrello infermieristico per garantire che i farmaci siano scaricati per il giusto paziente Il tutto interagisce con le monodosi in pi modi Le preleva dai Karyx grazie ad un apparato ventose in grado di generare il vuoto facendo aderire le buste a s Le trasporta le preleva dalle spirali o ve le deposita grazie al Jano Le identifica grazie al lettore bar code installato su di esso Le scarica nei cassetti nella vaschetta degli scarti o nelle bocchette preparati o emergenze grazie ai sistemi appositi Vediamo ora nel dettaglio ogni operazione in gergo Missione compibile dall armadio 45 2 3 2 Le Missioni del Mario Con il termine Missione come gi specificato si intende la sequenza procedurale di operazioni volte ad espletare una delle funzioni per cui l armadio stato costruito Tali missioni si dividono in due categorie Missioni di movimentazione monodosi tra interno ed esterno carichi e scarichi Missioni di ottimizzazione del contenuto stoccato ovvero di defrag dello spazio interno di gestione delle scadenze e correzione degli errori di deposito Entrambe le tipologie di operazioni sono imprescindibili Carico e Scarico naturalmente perch senza di esse le terapie non possono essere somministrate ed il Mario diventa inutile il controllo e la gestione del contenuto sono importanti in prima istanza per evitare errori nella movimentazione delle buste quali posizionamento di farmaci su barre errate p
106. lisi forniscono una stima delle quantit necessarie ed alcuni indicatori p es Farmaci non utilizzati per un periodo elevato Farmaci utilizzati di frequente risultano fondamentali per minimizzare la frequenza di refill delle scorte la quantit totale di specialit ordinate e la loro immobilizzazione e conseguente scadenza Tutto ci si traduce in risparmio di tempo del personale e di denaro dell Azienda La data di scadenza di ogni medicinale contenuto in MedStation salvata in memoria e nel caso in cui essa venga superata un allarme avvisa prontamente che necessario lo smaltimento del farmaco non pi utilizzabile per scongiurare i rischi causati da possibili omissioni di controllo da parte del personale sanitario La proposta della Carefusion interviene pertanto in misura pi o meno incisiva su tutto il ciclo del farmaco con particolare attenzione alle fasi responsabili degli incidenti pi gravi Oltre a ci un automatizzazione come quella attuata dalla tecnologia Pyxis aiuta la struttura sanitaria a tenere traccia della movimentazione dei farmaci evitando il dispendio di risorse che sarebbe altrimenti necessario per pagare del personale adibito ad inventari periodici e alla compilazione di registri Ogni entrata spostamento consumo e smaltimento di farmaci infatti in memoria nel Database della consolle MedStation il cui accesso semplice ed immediato e tutto ci soddisfa i requisiti del Decreto del Minist
107. ll insorgere dell imprevisto possono invece essere normalmente tabulati Post Processing e Presentazione dei Dati I dati raccolti in questa prova vengono presentati come Tempo medio necessario per il carico di una busta in una prova standard i risultati ottenuti seguendo il protocollo precedentemente descritto subiscono il seguente post processing 1 Si divide ogni tempo rilevato per il numero di buste presenti nel Karyx 20 ottenendo quindi per ogni Karyx il tempo medio di carico della singola busta Esso viene trascritto sempre in secondi con due cifre decimali 2 Itempi ottenuti al punto precedente vengono mediati SHORT e LONG separatamente e viene affiancata ad ogni media campionaria cos ottenuta la deviazione standard dei dati da quel valore I dati del singolo armadio vengono infine inseriti in una tabella di questo tipo ARA ID Media Deviazione STD Numero Prove SHORT LONG Tabella 3 1 Presentazione dei Dati temporali sulla missione di Carico 63 La colonna Numero Prove una conta del numero totale di Karyx sul quale stata effettuata la media come informazione di completamento per definire la significativit del risultato I tempi di tutti i Karyx di tutti gli armadi per effettuare un confronto non filtrato dall operazione di media verranno presentati anche sotto forma di Scatterplot che sar organizzato nel seguente modo Ogni colonna rappresenter
108. lla monodose identificata lo carica su di esso Questo ciclo procede finch la capacit del Jano non a saturazione ovvero quando contiene un totale di passo buste di 14 considerando le passo 1 come se fossero 2 momento in cui avviene il trasporto di ogni monodose presente su di esso alla barra di stoccaggio a cui destinata Se vi ancora posto sul Jano ma la busta successiva sul Karyx ha un passo che eccederebbe la capacit massima dopo la lettura del suo bar code essa vi viene riposta si procede al deposito dei farmaci gi presenti e sar caricata al ciclo seguente A questo punto il robot viene traslato per far coincidere le coordinate del Jano con quelle della spirale contenente farmaci identici all ultimo prelevato dal polmone che sar il primo ad essere depositato IlJano viene traslato distalmente sul suo asse andando ad accoppiarsi con la spirale di stoccaggio e ruotando di un numero di giri pari al passo della busta da depositare ve la posiziona Nel caso in cui vi siano pi medicinali a passo 1 da stoccare di seguito sulla medesima barra il Jano si ritrae dalla spirale ed effettua una rotazione di 360 gradi a vuoto prima dell accoppiamento per ogni busta per colmare il gap lasciato ad ogni prelievo di monodose sottile dal Karyx AI contrario se pi di una busta a passo maggiore di 1 deve essere depositata sulla stessa barra consecutivamente esse vengono trattate con un unica rotazione di un numero di gir
109. lli di somministrazione devono essere determinati in base ai valori di INR del paziente La durata della terapia e individuale in genere la terapia anticoagulante deve essere continuata finche e superato il rischio di trombosi ed embolia Figura 2 3 Screenshot da Sofia della scheda riassuntiva sulle caratteristiche di un farmaco 36 Naturalmente ogni prescrizione accompagnata dai dati del sanitario che l ha effettuata che pu aggiungere manualmente una breve spiegazione complementare o indicazioni particolari per gli assistenti responsabili della somministrazione all elenco dei farmaci Una volta che il prescrittore convalida e salva la terapia essa viene aggiunta al file del paziente creato al momento dell accettazione in un apposita scheda contenente le cure in corso Essa visualizzabile in qualsiasi momento da tutto il personale per verificarne lo stato il suo corretto svolgimento e le avvenute somministrazioni Paricolare rilievo viene dato a quelle il cui orario previsto prossimo o addiritura antecedente all orario corrente che vengono evidenziate per richiamare l attenzione in modo da evitare problemi legati a ritardi eccessivi Nello stesso momento la terapia viene anche caricata sul software del Mario del reparto corrispondente con riferimento Nome Cognome Data di nascita al paziente a cui indirizzata in modo che al momento del prelievo dei farmaci gli infermieri ricevano quanto necessario Ogni e
110. lore storico stato in seguito confrontato con quanto ricavato dalle prove sperimentali presenti per evidenziare eventuali discontinuit Infine si proceder con un indagine di secondo livello tramite prove pi specifiche sui parametri costruttivi di configurazione e di utilizzo ritenuti pi critici da cui i risultati dei primi test dipendono e all effettuazione se necessario di modifiche aventi un duplice scopo La correzione di eventuali difetti guasti o anomalie sui singoli armadi nel caso venga rilevato un loro scorretto funzionamento Portare i Mario al migliore livello di funzionamento attualmente possibile tramite la definizione di un valore ottimo per dei parametri che verranno decisi in itinere 59 3 1 Test sulla missione di Carico Farmaci 3 1 1 Prove Temporali sulla missione di Carico Farmaci Il primo Test effettuato la misurazione del tempo medio necessario per ogni armadio al carico di una singola busta in condizioni standard definite a priori La standardizzazione della prova necessaria per garantirne la ripetibilit e la confrontabilit e nel definirne il setup occorre puntare ad una minimizzazione della deviazione standard dei risultati Setup della Prova Il primo passo verso la definizione del protocollo di prova definire la tipologia e la quantit di buste da inserire nel polmone di carico La scelta ricaduta sull uso di un lotto di 20 monodosi a passo 1 per ogni Karyx Tali buste
111. madio Un analisi secondaria utile verificare quali barre sono pi soggette di altre alle missioni sopra riportate al fine di comunicarlo ai manutentori che procederanno con i dovuti controlli e le eventuali riparazioni Per fare ci partendo dai dati gi raffinati per l analisi precedente per ogni armadio si ha un foglio di calcolo contenente soltanto i dati sulla missione d interesse si esegue un ulteriore processamento di questo tipo Si ordina la tabella tramite l apposita funzione di Excel in ordine crescente del valore dato1 Si esegue l operazione di subtotale scegliendo tra le opzioni Conteggio In questo modo il programma conter il numero di occorrenze di ogni valore dato1 che restituir sotto ogni riga in cui tale valore cambia 76 Collassando infine opportunamente il foglio di calcolo si rimane con una tabella che per ogni valore dato1 che corrisponde al numero identificativo della barra ne mostra il conteggio ricavato che equivale ad avere la distribuzione della quantit di operazioni effettuate sulle barre Ordinando questi dati in maniera crescente o decrescente si pu subito visualizzare l eventuale presenza di barre nettamente pi soggette ad errori delle altre In questo caso si ricorda trattandosi di un analisi non comparativa effettuata sui singoli armadi non necessaria normalizzazione di alcun tipo 77 3 4 Test di Stress sul Carico e sullo Scarico L
112. motore elettrico sul tempo finale circa 2 3 che nello scarico si assume sempre un aumento di 400 punti di Rfastspeed e supponendo che ogni Karyx necessiti di 4 cicli per caricarlo tutto LONG avrei un risparmio finale di 4 8 s 320 s di tempo totale per ogni Karyx ovvero l 1 5 valore irrisorio Non si hanno dati sulle conseguenze di un utilizzo prolungato del Mario a velocit aumentata alcuni componenti potrebbero usurarsi prima oppure si potrebbe incorrere in anomalie impreviste Definizione di Standard di Ottimo sui Parametri di Scarico Farmaci L aspetto temporale non particolarmente rilevante ed inoltre essendo dipendente dalla velocit del motore elettrico non subir variazioni notevoli tra un armadio e l altro pertanto non necessario imporre uno standard su di esso SI consiglia di mantenere il parametro Rfastspeed intorno al 1 200 valore che ha dimostrato di portare ad un corretto funzionamento Per quanto riguarda l affidabilit idealmente essa dovrebbe essere del 100 ma tollerato un errore dell 1 tenendo conto degli imprevisti che si possono verificare per casualit Essa pertanto deve risultare gt 99 115 4 5 Conclusioni Dai risultati dell insieme dei test si pu dedurre come ARA 05 ed ARA 07 stessero gi funzionando in maniera corretta sia in carico che in scarico Pertanto i valori risultanti dalle prove su di essi possono essere utilizzati prevedendo opportune tolleranze come st
113. nclude the execution of experimental tests in loco and the analysis of Mario s database to assess their past performance The tests results will be then exposed with particular emphasis on the differences caused by hardware upgrades from the oldest version to the newest ones or by eventual anomalies An optimal value for each parameter will then be set The next step consists in investigating the reason of performance gaps occurring between the three Mario s and the elaboration and actuation of improvement protocols for the ones with the poorest results Finally tests will be repeated to assess the impact of the modifications by comparing the before after parameter values and this will come with suggestions about the use of the system in order to avoid critical situations and anomalies Everything will be introduced by two chapters describing what was the drugs iter from the pharmacy to the patient s bed before automatization and informatization with emphasis put on the critical factors which led to the introduction of those systems This will be followed by a brief description of the main technologies used in Italy nowadays among which figures Mario Capitolo 1 La Necessit dell Automazione nel Ciclo del Farmaco Di particolare criticit in ogni sistema sanitario la gestione del ciclo del farmaco Con questo termine si intende l insieme di processi di approvvigionamento stoccaggio smistamento tra i reparti ed utilizzo d
114. nistrare al paziente ed effettua la prescrizione tramite l apposito software installato sulla consolle centrale del sistema Dalla consolle i dati sulle terapie sono diramati alle unit MedStation Il personale infermieristico al momento della preparazione delle terapie effettua il login al sistema ed ha cos a sua disposizione ogni informazione selezionandole di volta in volta su o medicinali da prelevare o dosaggi da somministrare o Le modalit di somministrazione o Le possibili interazioni tra principi attivi ed effetti collaterali o Le coordinate temporali della terapia o Informazioni sui Pazienti allergie anamnesi risultati di esami ecc Vengono prelevati i medicinali necessari per ogni paziente e vengono preparate le sacche da infondere per via endovenosa tramite un check dei bar code si passa lo scanner prima sull identificativo del paziente poi su ogni cassetto contenente un suo farmaco In seguito al segnale di corrispondenza viene stampata l etichetta della terapia contenente gli orari e le modalit di somministrazione Si procede con la somministrazione ai pazienti 22 Il sistema oltre ad intervenire su questi livelli aiuta il personale nella gestione dell inventario e nell ottimizzazione degli approvvigionamenti generando report automatici sui flussi in ingresso ed in uscita delle sostanze giocando un ruolo ausiliario importante sulle decisioni delle ordinazioni da effettuare alla farmacia centrale le ana
115. no andr a prelevare il farmaco da scaricare che quantitativamente si traduce in una variabilit del valore di circa 1 5 2 secondi per busta che consiste nell ampiezza del rumore bianco sovrapposto al segnale del modello Appurato che i tre armadi scaricano allo stesso modo si pu procedere mediando i risultati e giungendo ai parametri necessari per la stima del tempo necessario 3 Ax Ncicti B Npuste SE Ncicti e teass C Ncicti B Npuste cicli e A 45 19 s B 7 52s C 41 18s e WN 0 1 7s Nbuste Con questo modello stimabile in modo semplice la durata di uno scarico di qualsiasi tipo terapia manuale data la quantit di buste totali da prelevare e con un errore molto pi basso rispetto alla precedente approssimazione di 60 secondi per paziente La stima si pu reiterare anche sull intero carrello semplicemente tenendo conto del numero di cicli che verranno effettuati ovvero del numero di pazienti le cui terapie saranno scaricate Il modello stato implementato in una semplice funzione in MATLAB che dati in ingresso tipologia di scarico carrello manuale quantit di pazienti cicli quantit di buste da scaricare restituisce svolgendo le semplici equazioni una stima della durata dello scarico La durata in funzione della quantit di buste 1 singolo ciclo risultata seguire questo andamento 99 Tempi Medi di Scarico per busta in un singolo ciclo 45 00 40 00 35
116. ntare i risultati onde evitare una loro errata interpretazione occorre effettuare qualche puntualizzazione Innanzitutto su ARA 01 le prove di carico Stressed sono state fortemente ostacolate dalla tendenza delle buste a disporsi a ventaglio sui Karyx lisci dell armadio l apparato ventose con le monodosi posizionate in quel modo spesso non riusciva a prelevarle e il carico si arrestava pertanto i valori di affidabilit in funzione dello stress di carico di questo armadio risultano alterati e verranno omessi Dato questo fatto verr eseguito un test aggiuntivo specifico sullo stress di carico volto a sopperire all omissione i questi dati ed inoltre a quantificare la portata massima dei Karyx lisci superata la quale la corretta esecuzione della missione rischia di venire compromessa e a confrontarla con i valori dei polmoni nuovi con le zigrinature 91 Passiamo ora alla presentazione dei risultati ARA 01 Buste Caricate Buste Perse Affidabilit Globale 1515 140 0 908 ARA 05 Buste Caricate Buste Perse Affidabilit Stressed 338 7 0 979 Unstressed 1806 25 0 986 Globale 2144 32 0 985 ARA 07 Buste Caricate Buste Perse Affidabilit Stressed 461 3 0 993 Unstressed 985 2 0 998 Globale 1446 5 0 997 Gi da questi primi dati su pu constatare come l affidabilit di ARA 07 sia pressoch totale provandone un corretto funzionamento e l efficacia d
117. ntervenire in alcun modo su di essi Non appena possibile opportuno effettuare una ritaratura sulle quote di ARA 01 in quanto con buona probabilit alcune di esse non sono corrette Le modifiche su ARA 01 ed il secondo ciclo di prove successivo ad esse verranno descritte nell appendice Ottimizzazione di ARA 01 a fine capitolo Definizione di Standard di Ottimo sui parametri di Carico Farmaci Per estrapolare un valore di affidabilit ottimale basta considerare i risultati di ARA 05 ed ARA 07 che non presentano difetti di funzionamento nel Carico applicando su di essi una tolleranza di circa un punto percentuale Standard Affidabilit senza Accoppiamento Jano Karyx gt 97 Standard Affidabilit con Accoppiamento Jano Karyx gt 98 5 Gli standard temporali saranno discussi dopo le prove sulla pneumatica in quanto si baseranno su di esse 97 4 2 Risultati dei Test sulla missione di Scarico Farmaci Poich tra i tre armadi non vi sono differenze negli organi di scarico tale missione non dovrebbe differire particolarmente a meno di anomalie in tempo necessario ed in affidabilit Tuttavia per avere certezza del loro corretto funzionamento i test sono stati effettuati su tutti e tre i Mario e nel caso in cui tale ipotesi fosse verificata i dati saranno mediati e presentati in un unico report altrimenti si adotter una procedura volta a portare gli armadi non funzionanti all ottimo analogamente a q
118. o 72 Poich non possibile prevedere con esattezza la posizione della busta che si andr a prelevare per lo scarico il rumore ipotizzato come bianco a media nulla e deviazione standard linearmente dipendente dal numero di cicli effettuati e di buste prelevate secondo queste formule aa Elx Ncicti E3 Nbuste Ncicti Equazione 3 2 SDnoisecass E2 Ncicti E3 Npuste Neicti Eq 3 2 2 Test di affidabilit sulla missione di Scarico Farmaci x Con il termine affidabilit si intende analogamente a quanto trattato per le missioni di Carico la percentuale di buste correttamente scaricate Il protocollo dei test preliminari aspecifici ovvero quelli effettuati in concomitanza con le prove temporali analogo a quello delle analisi sul Carico si osservano le missioni e ad ogni perdita di una o pi buste si annotano in una tabella analoga alla 3 4 Specie Farmaceutica e caratteristiche fisiche e geometriche della busta Fase dello Scarico durante la quale avvenuta la caduta Causa della caduta L apparato di scarico di ogni armadio identico quindi non dovrebbero essere riscontrate differenze nell affidabilit dei diversi Mario Se ci invece si verifica occorre segnalarlo come anomalia ed indagarne la causa L affidabilit come percentuale di buste scaricate correttamente sul totale dato finale sar quindi un valore unico per tutti gli armadi Occorre precisare che l affida
119. o Seconda Corsa Ventose ulteriore espulsione dell organo aspirante dalla posizione precedente fino ad incontrare una busta oppure a fine corsa AI contatto delle ventose con la busta pi esterna sul Karyx il circuito di vuoto che aspira attraverso di esse incontra una resistenza rendendo il sistema consapevole di avere agganciato una monodose e avviando la retrazione dell estrmit Nel caso in cui il Karyx sia vuoto la fuoriuscita della ventose procede fino a fine corsa senza incontrare alcuna resistenza rendendo consapevole l armadio dell assenza di farmaci e di conseguenza causando la retrazione del braccio e il passaggio al Karyx successivo La retrazione avviene effettuando in ordine inverso i tre movimenti descritti al punto precedente Dopo la retrazione delle ventose con agganciata la busta quest ultima viene identificata tramite lettura del suo bar code da parte dello scanner presente alla destra del Jano Se il farmaco non nella lista di quelli attesi sul Mario in questione pu accadere ad esempio per una dimenticanza degli operatori del magazzino per un inserimento di 47 buste nello scatolone errato al momento dello smistamento per un bar code illeggibile ecc esso viene scartato gettandolo nel cassetto dei resi Seil medicinale presente invece nella lista il carico procede viene fatta coincidere la posizione del foro della busta con l estremit del Jano che ruotando di un numero di giri pari al passo de
120. o ARA 00 presente in sede aziendale per evitare quanto possibile di disturbare il lavoro del personale ospedaliero 58 CAPITOLO 3 Sviluppo ed Esecuzione dei Test sui Mario Con lo scopo di caratterizzare il funzionamento degli armadi Mario presenti nella struttura sanitaria le differenze tra le varie versioni ed infine correggere le situazioni sub ottimali sono stati sviluppati alcuni protocolli di test delle performance e di stress sulle operazioni principali che esso deve compiere introdotte e descritte nel capitolo precedente I primi riguardano la missione di Carico delle monodosi e sono mirati a conoscere i tempi necessari l affidabilit intesa come capacit di caricare correttamente le buste sulle spirali senza perderle durante l operazione ed eventuali criticit Il secondo ciclo di prove riguarda l operazione di Scarico ed anch esso volto a conoscerne i tempi per fornire in output al personale che lavora con l armadio una stima pi accurata possibile dell attesa necessaria e la corretta esecuzione In parallelo a questi test pratici stata effettuata un interrogazione dei Database dei tre Mario analizzati finalizzata ad estrapolare le frequenze con cui il sistema si autocorretto in seguito alla rilevazione di errori nel carico durante la finestra temporale contenuta nello storico Attraverso questa operazione stato definito un indice di affidabilit media relativo all intervallo temporale esaminato Tale va
121. o stesso ordine in cui sono stati esposti Essi verranno affiancati da un interpretazione mirata all individuazione delle origini di eventuali problemi e o di inattese differenze di funzionamento degli armadi e dalle eventuali implicazioni che tutto ci pu avere sugli sviluppi futuri della tecnologia dei Mario 4 1 Risultati dei Test sulla Missione di Carico Farmaci Le principali differenze costruttive tra i tre armadi che ci si aspetta giochino un ruolo fondamentale nei risultati sul carico sono I polmoni ARA 01 possiede ancora il polmone liscio ARA 05 stato aggiornato al polmone zigrinato infine su ARA 07 installata l ultima versione polmone zigrinato con accoppiamento L apparato ventose ARA 01 possiede ancora quello vecchio costituito da 4 ventose pi piccole mentre gli altri due Mario sono stati aggiornati al sistema a 2 ventose pi grandi Partanto mi aspetter che ARA 07 abbia una maggiore affidabilit grazie alla creazione di continuit tra Jano e Karyx a scapito della velocit che sar inferiore agli altri poich vi un operazione aggiuntiva di Jano IN Jano OUT da compiere Allo stesso modo ARA 05 dovrebbe superare lo 01 grazie alle zigrinature che impediscono il malposizionamento delle buste sui Karyx ed al nuovo apparato ventose mentre non mi aspetto differenze significative sui loro tempi di esecuzione della missione Vediamo quindi di quantificare l impatto di questi fattori e di cont
122. o p 111 4 4 3 Risultati Prove di Modifica Velocit del Motore Elettrico p 114 4 5 Conclusioni p 116 Appendice Ottimizzazione di ARA 01 e Conclusioni Finali p 117 Conclusioni p 122 Abstract ITA L oggetto del lavoro da me svolto descritto in questo elaborato l armadio robotizzato Mario tecnologia all avanguardia nell automazione delle prescrizioni somministrazioni e gestioni delle terapie e dei farmaci ideato e realizzato dall azienda Ingegneria Biomedica Santa Lucia S p A con cui ho avuto l occasione di collaborare Il primo obiettivo la scelta ragionata di un pool di parametri attraverso i quali possibile caratterizzare e confrontare nel modo pi completo possibile la performance delle tre differenti versioni dei Mario che ho osservato ed analizzato Una volta decisi i parametri necessario definire con precisione dei protocolli attraverso i quali possibile ricavare o stimare i valori per i tre armadi Questi protocolli prevederanno l esecuzione di pi test sperimentali in loco nonch un interrogazione dei database dei sistemi contenenti dati storici sul loro funzionamento I risultati saranno in seguito tabulati ed esposti in modo da sottolineare le differenze di prestazioni tra i Mario causate dagli aggiornamenti hardware effettuati tra una versione e l altra o da eventuali malfunzionamenti dei sistemi definendo infine un valore ottimo di riferimento Il passo successivo l indagine delle cause
123. o si ha questo quadro gli estremi del grafico corrispondono ai valori MAX e MIN sopra ricavati Tempo necessario per scansione a vuoto di un Karyx ARA 01 ARA 05 ARA 07 7 4 8 4 9 4 10 4 11 4 12 4 13 4 14 4 Tempo necessario s Tutti e tre gli armadi giustamente lavorano nella zona veloce tuttavia ARA 01 si avvicina pericolosamente all estremo sinistro testimoniando l eccessiva apertura dei suoi rubinetti dell aria Il prossimo passo sar quindi chiuderli leggermente per portarlo ad un tempo di esecuzione a vuoto prossimo a quello di ARA 07 in particolare l attenzione si concentra sui regolatori della seconda corsa ventose fase pi critica poich include il momento di contatto e spinta delle buste In seguito alla diminuzione del flusso d aria ARA 01 stato portato ad eseguire una colonna di carico a vuoto in media in 49 2 s equivalenti a 8 2 s per Karyx Per verificare che la situazione sia effettivamente migliorata non resta che ripetere i test di affidabilit ora che il polmone aggiornato e la pneumatica stata correttamente regolata Test di verifica dell Ottimizzazione Il test articolato allo stesso modo di quello fatto a monte delle modifiche vengono caricate buste sull armadio si avvia la missione di carico e si osserva quante e quali buste vengono perse annotandone le cause di caduta I risultati hanno evidenziato un netto miglioramento rispetto a prima L affidabilit passat
124. ogettate per accogliere le monodosi da caricare Essendo le buste variabili in lunghezza il polmone prevede Karyx di tre tipi piccolo medio o grande distribuiti partendo dall alto in questo modo 2 piccoli 1medio 1grande 1medio 1grande 42 Vista frontale del Polmone di Carico Estratto I Karyx sono in acciaio e sui Mario analizzati ne sono in uso tre diversi tipi a seconda della versione pi o meno nuova dell armadio Le differenze tra esse verranno descritte nell apposito capitolo Sotto alle tre colonne di Karyx estraibile solidalmente con il polmone vi il cassetto dei resi una vaschetta di plastica trasparente nella quale vengono posizionate le buste che per qualsiasi motivo sono rifiutate dall armadio Il cassetto inserito in un breve binario che ne permette il movimento verso l operatore finalizzato a facilitare il prelievo degli scarti contenuti in esso e soprattutto a permettere il loro deposito da parte del braccio meccanico che durante l azione tira il cassetto verso di s Nello spazio sottostante polmone e cassetto degli scarti ad armadio chiuso in quanto esso fissato vi un compressore collegato alle varie elettrovalvole che governano tutte le azioni pneumatiche dell armadio Di questo si parler pi avanti nella descrizione sul funzionamento del Mario A destra del polmone si ha lo spazio di storage interno dell armadio ovvero le barre sulle quali vengono sto
125. ologica La prescrizione divisa in due componenti Una di tipo intellettuale basata sulla decisione e sulla valutazione dell appropriatezza responsabilit del medico o di chiunque effettua o prende parte alla diagnosi Una di tipo esecutivo che necessita di elevata qualit e completezza delle informazioni essenziali sul Paziente generalit anamnesi allergie ecc sulla sua terapia durata del trattamento data e ora di ogni somministrazione eventuali note e su ogni farmaco in essa coinvolto principio attivo posologia via e modalit di somministrazione Essa effettuata tramite uno strumento standardizzato denominato Foglio Unico di Terapia volto ad integrare su un unico documento ogni informazione necessaria a tutto il personale ospedaliero sul processo terapeutico dei pazienti I medici lo impiegheranno per effettuare la prescrizione e gli infermieri e assistenti per registrare le varie somministrazioni La sua struttura varia in funzione delle caratteristiche dell Unit Operativa e l estensione temporale in funzione della e terapia e del paziente In casi di modifica della terapia occorre compilare un nuovo FUT e l operazione viene configurata come nuova prescrizione da parte del medico che effettua l atto Ogni modifica deve assolutamente mantenere traccia di quanto precedentemente prescritto e deve essere interpretabile dal personale di assistenza senza equivoci Prescrizione l ia Firma Orario di somm medico
126. onimo di Secure Monitor Alarm Record Temperature contiene in aggiunta un sensore di temperatura con display digitale ben visibile all esterno ed un sistema di allarme legato alle transizioni di quest ultima se essa esce da un intervallo prestabilito il sistema avvisa il personale che dovr risolvere la situazione per evitare che i farmaci custoditi nel refrigeratore si consumino Viene anche generato un report aggiuntivo riguardante gli andamenti della temperatura nel tempo Per concludere ecco un immagine degli ultimi due prodotti descritti a destra lo SMART come si pu notare dalla presenza del display LCD 25 Il software che gestisce in maniera centralizzata tutti questi dispositivi fornendo i report di volta in volta descritti una piattaforma Web based e si chiama Knowledge Portal Conclusioni su Pyxis Come abbiamo visto Pyxis espleta molti dei compiti precedentemente assegnati al personale sanitario riducendo i rischi dovuti all errore umano ed archiviando elettronicamente ogni movimentazione di farmaco ogni terapia prescritta e somministrata e tutti i dati sull inventario aiutando pertanto anche gli amministratori nello studio dei bilanci di reparto ed i farmacisti nel quantificare gli ordini periodici di approvvigionamento necessari dalla Farmacia centrale Un altro indubbio vantaggio della tecnologia proposta dalla Carefusion la sua elevatissima flessibilit a seconda delle necessit di r
127. orrettamente riempiti ed il tempo trascorso e Si compila per ogni scarico un log contenente eventuali anomalie riscontrate e le cause della caduta di ogni busta e Seritenuto utile si ripete la prova con un N superiore o con la diversa tipologia di buste 83 Si smette di eseguire prove quando a causa di un N N 1 esageratamente alto N soglia massima di scarico per ciclo l affidabilit scende bruscamente sotto una soglia predeterminata Ci significa che far scaricare una quantit maggiore a N di buste per ciclo risulterebbe insensato Post Processing e Presentazione dei Dati L analisi effettuata viene presentata in maniera completa in una tabella di questo tipo N Passo 1 Passo 2 A 1 1 20 B 1 1 20 A 1 2 20 B 1 2 20 2 A 2 1 40 B 2 1 20 Tabella 3 9 Presentazione dei dati di affidabilit nelle prove di stress di scarico Dove A i j buste scaricate correttamente B i j cassetti riempiti correttamente i indice che rappresenta la N a cui si riferisce il valore j indice che rappresenta il passo a cui si riferisce il valore Ad essa viene allegato il log contenente le anomalie riscontrate ed un ulteriore tabella che mostra la distribuzione statistica delle cause di caduta buste in questo modo Cause Caduta Buste Passi N Causa 1 1 X 2 Y 1 A 2 B Causa 2 Tabella 3 10 Distribuzione statistica delle cause di caduta buste Questa volta per
128. oto occorre posizionare le monodosi manualmente nel polmone di carico l addetto dovr prestare attenzione a posizionarle con il bar code rivolto verso l esterno per permetterne la lettura allo scanner Occorre anche tenere a mente il fatto che le monodosi piccole potrebbero andare ad occupare le barre medie e grandi sottraendo spazio ai farmaci con buste pi lunghe Pertanto nel caso in cui vi sia una grande quantit di medicinali da caricare ed in particolare molti destinati alle barre lunghe opportuno dare priorit assoluta a questi ultimi considerando anche il fatto che solitamente sono i farmaci pi importanti antibiotici anticoagulanti L operazione viene automaticamente avviata ogniqualvolta Mario riceve il comando tramite l applicazione di blocco del polmone ed avviene seguendo questi passi Il robot si posiziona alle coordinate del primo Karyx in alto a destra L estremit dotata di ventose viene spinta dal circuito pneumatico mentre nelle ventose viene generato vuoto La sua fuoriuscita procede fino a che non viene incontrata una busta se presente Questa operazione divisa in tre microfasi o Prima Corsa Ventose espulsione del braccio contenente le ventose di un breve tratto dalla posizione di riposo a pochi mm oltre la punta del Jano o Camma Rotazione Ventose rotazione del braccio verso il basso per posizionarsi sulla stessa coordinata verticale del bordo superiore delle buste
129. perazione Per non interferire con i ritmi del Personale Ospedaliero la maggior parte dei test sono stati effettuati sull Armadio Demo presente nella sezione Ricerca e Sviluppo della sede aziendale ARA 00 tuttavia su di esso sono presenti soltanto buste piccole compresse a passo 1 e 2 pertanto le prove su buste pi grandi sono state eseguite per necessit sugli armadi di reparto 81 Durante lo svoglimento dei test si dedotto che le due fasi pi critiche della missione di scarico ovvero quelle dove avviene la quasi totalit dei problemi sono Ildeposito delle buste dal Jano al Punzone Il prelievo delle buste dal punzone tramite il braccio meccanico Pertanto si deciso di incentrare l analisi su queste due fasi variando la quantit ed il passo delle buste scaricate in un singolo ciclo Lo scopo del test sar quindi duplice Determinare una soglia massima per ogni passo di buste scaricabili per ciclo Analizzare l affidabilit dello scarico ed evidenziare eventuali problemi che minano l ottimalit dell operazione Setup della Prova Come prima cosa viene ideata una terapia da caricare sull armadio che contiene il tipo e la quantit di buste che verranno scaricate per ogni paziente Per motivo di semplicit e di ottimizzazione temporale dell analisi ad ogni missione viene caricato l intero carrello 20 cassetti pertanto ogni prescrizione conterr terapie per 20 pazienti Inoltre per
130. posto sulla sua estremit e prevede un operazione aggiuntiva nel ciclo meccanico di carico l accoppiamento del Jano con tale estremit polimerica prima della seconda corsa ventose finalizzato a creare continuit tra i due organi e ad impedire la caduta di buste nel passaggio da uno all altro Anch essa infine possiede due ventose Quest ultima oltre alle differenze strutturali ne presenta una a livello software nell applicazione di supervisione vi un parametro creato ad hoc che attiva o disattiva l operazione aggiuntiva di accoppiamento e mentre negli altri armadi esso impostato 0 su quello nuovo verr inizializzato a 1 Un esempio di armadio di questa versione ARA 07 57 Introduzione alle Analisi che seguono Nei capitoli successivi descriver accuratamente il lavoro di analisi da me svolto sugli Armadi automatizzati della IBSL i cui scopi principali sono Caratterizzarne il funzionamento con dati numerici in particolare in termini di affidabilit e velocit Ricavare un valore di parametri decisi durante l analisi che portino i Mario ad un funzionamento ottimo Quantificare le differenze nei medesimi parametri utilizzati per la valutazione del punto precedente tra le tre diverse versioni dei sistemi Le indagini saranno eseguite sui tre ARA citati come esempio nel paragrafo sulle differenti versioni e talvolta per eseguire test indipendenti da tali diversit verr utilizzato l armadio dem
131. ra totale sono La gestione delle scorte e degli approvvigionamenti 18 L evasione delle prescrizioni e la loro somministrazione La tracciabilit dei farmaci utilizzati e delle loro movimentazioni Su di esse infatti si concentrano i principali sforzi delle aziende propositrici di metodi di informatizzazione Presenter in questo elaborato le tre soluzioni pi diffuse in Italia ovvero Il sistema Pyxis della Carefusion Il sistema BUSTER della Spid S p A Mario e Sofia della Ingegneria Biomedica Santa Lucia S p A 1 4 1 Carefusion Pyxis La tecnologia di gestione del farmaco Pyxis brevettata dalla Carefusion multimodulare possibile l acquisto separato di diversi sistemi in seguito integrabili tra loro grazie un apposito bridge software Ognuno di essi dedicato ad una specifica categoria di medicinali o dispositivi medici I moduli in questione sono i seguenti Pyxis MedStation sistema automatizzato per la gestione decentralizzata e la dispensazione dei farmaci Pyxis Remote Manager sistema composto da software e blocco elettronico installabile sulla maggior parte dei refrigeratori commerciali Finalizzato al controllo di farmaci e dispositivi medici termosensibili Pyxis SMART Remote Manager Sistema analogo al precedente ma con features di controllo aggiuntive quali monitoraggio della temperatura interna controllo degli accessi ai frigoriferi archiviazione e generazione automatica di r
132. re completamente gli errori dovuti ad una mala interpretazione o scorretta trascrizione delle terapie tramite l informatizzazione di queste ultime Ridurre drasticamente gli errori in fase di somministrazione e distribuzione grazie ad un sistema di corrispondenza sicura tra paziente e farmaci ad esso prescritti Ridurre la spesa farmaceutica complessiva tramite eliminazione di farmaci scaduti e razionalizzazione dei consumi Ridurre le scorte farmaceutiche tramite miglior gestione degli approvvigionamenti e rotazione dei medicinali verso altri reparti Ottimizzazione delle risorse umane grazie a notevoli risparmi di tempo Garantire tracciabilit di ogni farmaco e storicizzazione di ogni operazione effettuata tramite la piattaforma BusterSpid con possibile accesso a vari tipi di report e statistiche utili per valutare l efficienza dell U O Tutto ci possibile grazie alla comunicazione in tempo reale tra software armadi di reparto e farmacia centrale che permette un continuo data flow riguardo ai fabbisogni farmacologici dei pazienti e quindi del reparto ed ai dati sulle terapie 27 Ecco come si presenta l armadio robotizzato BUSTERSPID di Vel la Esso gestisce le confezioni farmaceutiche in dotazione al reparto grazie alla lettura dei codici AIC codici che identificano in maniera univoca ogni confezione legati all Autorizzazione all Immissione in Commercio ed ha una capienza di circa 1200 di esse L inter
133. renne medico e infermiera denunciati Articolo di Cronaca Frosinone 26 Agosto 2011 Fonte AGI e Scambiati due farmaci muore novantenne Articolo di Cronaca Francia Fonte RSI e Prevalenza e tipologia degli errori di somministrazione dei Farmaci Review pubblicata su Annals of Pharmacotherapy di Keers et AI 2013 e 1errore in corsia su 5 per farmaci sbagliati Articolo basato su studi italiani Fonte Adnkronos Salute 2012 e USA Per Uso sbagliato dei farmaci in fumo 213 miliardi di dollari l anno Studio dell IMS 2013 e Governo del Farmaco Elementi Organizzativi e Tecnologie Esperienze a Confronto Il Pensiero Scientifico Editore Autori Giovanna Scroccaro Virgilio Castellani pp 432 2009 e Manuale Tecnico Carefusion Pyxis e Manuale Tecnico BUSTER SPID 126
134. resenza di gole vuote e di medicinali scaduti in secondo luogo permette un ottimizzazione dello spazio libero consolidando ad esempio due barre piene a met con lo stesso farmaco e rendendo quindi l armadio in grado di accogliere una quantit maggiore di buste Le missioni di carico e scarico sono avviate dall utente mentre i defrag avvengono in maniera automatica nei momenti di inutilizzo dell armadio orari in cui non vi sono terapie programmate o al verificarsi di alcune condizioni trigger per esempio il rilevamento di un farmaco errato o di una gola vuota su una barra Nell esecuzione delle missioni si tiene conto di una classifica di priorit se ne viene lanciata una mentre ne in corso un altra la pi importante avr la precedenza mentre l altra sar messa in coda ed eseguita al suo termine Priorit assoluta viene data agli scarichi manuali al secondo posto si trovano gli scarichi terapie seguiti dalle missioni autocorrettive ed infine i carichi e la gestione dello spazio e delle scadenze Queste ultime sono eseguite apposta in una fascia oraria in cui l armadio non quasi mai utilizzato alle ore 9 00 Missione di Carico Questa missione consiste nel prelievo da parte dell organo robotizzato dell armadio delle buste posizionate dall addetto nel polmone di carico e del loro deposito sulle apposite barre di stoccaggio interne 46 Naturalmente prima del suo avvio pena la sua effettuazione a vu
135. ro impatti molto poco sul tempo totale di scarico il risparmio di tempo medio notato tra uno scarico completo di 20 cassetti aumentando il parametro Rfastspeed dall applicazione di supervisone dal suo valore di default 1 200 a 1 600 stato di 35 secondi ovvero normalizzando sulla quantit di terapie scaricate meno di due secondi per ciclo Ecco un grafico che riporta una stima della variazione del guadagno di tempo in funzione di eventuali modifiche del parametro rispetto al valore di default per ciclo di scarico s Las vi 1000 1200 1400 1600 1800 2000 0 5 Rfastspeed dopo la modifica Tempo medio risparmiato con la modifcia L affidabilit non ha subito variazioni di nessun tipo tuttavia stato deciso di lasciare tale velocit invariata per i seguenti motivi Nella missione di scarico terapie che quella dove la velocit del motore elettrico impatta maggiormente sul tempo di esecuzione la durata un parametro non prioritario a causa della completa automazione dell operazione 114 Iltempo risparmiato in scarico sarebbe pochissimo 1 75 s per ciclo aumentando il parametro di 400 punti e nel carico data la prevalenza della pneumatica nelle operazioni meccaniche compiute esso sarebbe ancora inferiore in particolare se rapportato al tempo totale della missione supponendo che per ogni ciclo di carico di 7 buste a passo 1 in una prova standard vi sia un guadagno di circa 1 2 s nel carico il peso del
136. rollare se costituiscono l unica causa discriminante 88 4 1 1 Risultati delle Prove Temporali sulla missione di Carico Farmaci I dati numerici sul tempo necessario al carico di una busta nelle condizioni standard specificate nel capitolo precedente sono i seguenti ARA 01 Media s Deviazione STD s Numero Prove SHORT 12 06 0 44 9 LONG 13 51 0 53 28 ARA 05 Media s Deviazione STD s Numero Prove SHORT 14 61 0 38 12 LONG 16 19 0 26 33 ARA 07 Media s Deviazione STD s Numero Prove SHORT 17 39 0 12 7 LONG 18 75 0 37 37 Da questi tempi rilevati si pu notare come in concordanza con le aspettative ARA 07 impieghi circa 2 5 secondi in pi per busta rispetto ad ARA 05 a causa dell operazione aggiuntiva che deve compiere durante l accoppiamento Jano Karyx Tuttavia non giustificata la differenza cos marcata tra ARA 01 ed ARA 05 in quanto le modifiche costruttive apportate nell aggiornamento dell ultimo non dovrebbero impattare sui tempi di conseguenza ci significa che uno dei due armadi non sta lavorando in condizioni ottimali Per dare un idea pi chiara della differenza ecco gli Scatterplot degli stessi dati presentati nelle tabelle sopra ma non filtrati dall operazione di media 89 Tempi medi di Carico per busta Passo 1 20 per Karyx SHORT z t n Tempo medio di Carico per busta s t ID Armadio da sx ARA 01 05 07
137. rsi a tutte le informazioni e precauzioni tecniche relative ad essi foglietto illustrativo schede di sicurezza Occorre inoltre verificare con attenzione e ripetutamente la corrispondenza tra quanto prescritto e quanto prelevato dalla dispensa farmaci Essi vanno preparati soltanto al momento dell impiego e sul loro contenitore necessario che siano presenti Un identificazione univoca del paziente per es Nome Cognome Data di nascita oppure Codice fiscale o un ID generato dal reparto all accettazione di quest ultimo e numero del suo posto letto Data e Ora di preparazione della terapia Farmaci contenuti nella soluzione dosaggi e quantit Somministrazione della Terapia Farmacologica La somministrazione deve essere un atto unitario ovvero il soggetto che prepara il farmaco deve essere lo stesso che lo somministra effettuato in sequenza ravvicinata alla preparazione L unitariet pu essere violata soltanto in situazioni eccezionali emergenze autogestione Prima della somministrazione deve essere effettuato un ulteriore check di corrispondenza tra terapia e prescrizione ed in caso di dubbi occorre seguire un protocollo obbligatoriamente predeterminato a livello aziendale e consultare comunque il medico Lo stesso controllo va effettuato sulle generalit del paziente per la certezza dell identificazione Inutile aggiungere anche che la somministrazione deve rispettare le modalit decise dal prescrittore con
138. sa e la fase del carico durante la quale viene persa prelievo da Karyx trasporto su Jano o accoppiamento Jano Spirale e In caso di criticit anomalie di funzionamento o interruzioni della missione occorre compilare un log dove si annota data ID armadio e descrizione accurata dell accaduto Questi log serviranno come informazione complementare sul comportamento dell armadio e Altermine del carico vengono tabulati i risultati 65 Possibili Imprevisti durante la prova Come specificato sopra qualsiasi anomalia che accade durante il carico va specificata in un apposito log Ci pu includere Arrotolamenti di buste sul Jano che possono causare fallimento della missione di carico e necessit di intervento manuale oppure risolversi da se con scarto della busta arrotolata necessario specificare l eventualit Fallimento del carico causato dall incapacit del braccio di prelevare alcune buste se la ventosa non riesce ad agganciare la busta dopo N tentativi con N parametro impostabile l intera colonna contenente la busta in questione viene saltata Qualsiasi altra criticit non prevista in una missione di carico corretta Post Processing e Presentazione dei Dati Tutti i dati raccolti sulle buste perse divisi tra Stressed Karyx e Unstressed Karyx vengono riportati su una tabella nel seguente modo Totale Buste Caricate Buste Perse Affidabilit Stressed Karyx
139. sa potrebbe essere un fattore gi sospettato nell osservazione dei risultati sulle prove temporali un eccessiva apertura delle valvole che collegano il compressore agli organi meccanici con conseguente loro eccessiva velocit di movimento Ci potrebbe portare ad una spinta eccessiva del braccio dell armadio contro le buste sul Karyx che combinata alla liscezza dei Karyx renderebbe difficile il prelievo corretto delle buste I danneggiamenti subiti dalle buste sugli altri armadi si ritengono invece accettabili in quanto a prescindere dal corretto funzionamento dell armadio e dalla manutenzione impeccabile 95 degli organi ventose esister sempre un fattore casuale che seppur raramente porter ad un malposizionamento della busta durante il prelievo con conseguente arrotolamento sul Jano Appurata la necessit di interventi su ARA 01 essi verranno descritti in un appendice del capitolo passiamo ad analizzare l unica differenza tra gli altri due Mario ARA 05 perde circa l 1 in pi di buste nella fase di prelievo valore tuttavia accettabile considerando che consiste in una quantit molto bassa di monodosi cadute l affidabilit del 98 5 e comunque l unico modo per migliorare quel valore allo standard di ottimalit di ARA 07 sarebbe introdurvi il nuovo polmone di carico dotato di accoppiamento Riguardo la disposizione a ventaglio poich stato appurato essere uno dei problemi principali di ARA 01 verranno ef
140. sce le anagrafiche dei pazienti ed interfacciabile con gli altri sistemi principali delle strutture sanitarie BusterMed Chrono si occupa specificamente degli orari di somministrazione e degli stati delle terapie esso permette infatti di visualizzarle tutte mettendo in evidenza quelle non ancora portate a termine programmate per un orario antecedente all attuale Ci permette di individuare in maniera preventiva eventuali errori e o dimenticanze BusterMed Chart infine permette la visione d insieme incentrata sul singolo paziente delle sue terapie e di come sono temporalmente distribuite La Suite software BusterMed oltre a queste funzioni permette all ente utilizzatore di avere una completa rendicontazione della spesa ed alimenta continuamente il flusso informativo verso le Regioni come richiesto dal decreto sull Tracciabilit del Farmaco Conclusioni su BusterSPID La tecnologia SPID analogamente a quella proposta da Carefusion si propome come ausilio sull intero ciclo del Farmaco e come garante della trasmissione di ogni informazione su movimentazioni e terapie al Ministero Essa tuttavia si pone un passo avanti grazie all introduzione di un vero e proprio organo robotico nel dispositivo che preleva e fornisce le confezioni di medicinali necessarie al personale al momento abbassando ulteriormente la potenziale possibilit di errori Un deficit rispetto al concorrente americano invece la mancanza di flessibilit
141. sente la gola vuota viene eliminata tramite accoppiamento Jano Spirale e rotazione operazioni analoghe al prelievo di una busta Le buste temporaneamente posizionate sulla barra di parcheggio vengono ricollocate sulla loro spirale di origine Analogamente a quanto detto per l inventario la frequenza di incidenza di questa missione direttamente proporzionale alle buste che vengono perse durante il carico in particolare a quelle cadute durante il prelievo ed in seguito reintrodotte 53 Un analisi dello storico di questa missione sar quindi altrettanto importante per valutare il funzionamento degli armadi Una terza missione di riparazione errori meno significativa delle altre due in quanto dipende strettamente dal risultato di un inventario oppure dal lancio manuale lo svuotamento completo barra Essa come facilmente intuibile preleva tutto il contenuto di una spirale di stoccaggio e lo getta nel vano degli scarti Ci avviene tramite lo svolgimento per tre volte consecutive delle seguenti operazioni Accoppiamento Jano Spirale Rotazione fino a riempimento del Jano 14 passi prelevati in totale Scarico di tutto il Jano nel cassetto degli scarti I casi in cui la missione viene eseguita la missione sono due Tramite lancio manuale da parte di un operatore pu risultare utile ad esempio per creare spazio per nuove monodosi che devono essere caricate quando l armadio gi pieno In seguito ad una mis
142. sione di inventario eseguita su una barra rilevata vuota l armadio a scanso di equivoci va a lanciare lui stesso lo svuotamento completo per evitare danni nel caso in cui il rilevamento di spirale vuota fosse conseguenza di un cattivo funzionamento del lettore bar code Data la secondaria importanza di questa missione ed il fatto che i risultati sarebbero inquinati dal suo possibile lancio manuale di cui non possibile risalire ad una quantificazione sul totale sar deciso di trascurarla nelle analisi Oltre a queste tre missioni di autocorrezione del sistema ve ne sono altre due riguardanti la gestione delle buste stoccate all interno del Mario La prima nonch pu importante l inversione scadenze ogni mattina alle ore 9 00 orario in cui l armadio non deve compiere scarichi terapie programmati n deve essere caricato ed pertanto libero ogni Mario va a prendere le buste stoccate al suo interno con data di scadenza pi prossima a quella attuale e le riorganizza in modo da renderle disponibili 54 in una posizione privilegiata per lo scarico imminente con lo scopo di minimizzare idealmente azzerare la quantit di farmaci scaduti La seconda missione volta all ottimizzazione dello spazio interno tramite una sua deframmentazione anch essa viene svolta in orari di non utilizzo e prevede il consolidamento delle barre che contengono la medesima specialit farmaceutica se vengono individuate due barr
143. ssa nel modo seguente Vengono aperte le confezioni originali conservandone i dati di tracciabilit codici AIC ecc Le compresse le bustine le fiale o i flaconcini vengono separati in dosi unitarie Ogni monodose impacchettata in una busta di involucro trasparente oppure argentato a seconda della fotosensibilit del principio attivo contenuto in essa N B D ora in poi ogniqualvolta verr usato il termine busta si intender l involucro contenente il farmaco non il farmaco stesso Ad ogni busta viene assegnato un codice univoco di identificazione per la sua tracciabilit e la sua lettura Sulla busta sono impressi in modo chiaro ed evidente i seguenti dati o Nome commerciale del Farmaco o Principio attivo o Dosaggio del principio attivo o Tipo di preparazione farmaceutica Compresse Capsule fiale Siringhe o Quantit originariamente contenuta nella confezione in commercio es 20 compresse 10 fiale 32 o Modo di somministrazione Orale Aerosol Iniettabile ecc o Codice di identificazione del farmaco in formato esadecimale bar code e QR code o Data di scadenza nella forma GG MM AAAA Esempi di Monodosi viste dal lato etichetta da sinistra involucro trasparente ed argentato Le buste vengono raggruppate in piccoli lotti la cui quantit varia a seconda delle dimensioni della monodose si va da 10 per le compresse a 3 per i boccetti pi ingombranti Esse sono unite tra loro da un anello
144. ssit ed a seconda della tipologia di quest ultima essa verr inviata al corrispondente dispostivo della linea Pyxis in vendita anche indirizzato principalmente ai piccoli reparti che vogliono ottimizzare lo spazio a loro disposizione un dispositivo che unisce i due apparati appena descritti in un unica colonna denominato DuoStation Pyxis Remote Manager e SMART Remote Manager Gli ultimi strumenti della serie Pyxis ma non per questo meno importanti sono adibiti alla conservazione al controllo ed alla gestione dei farmaci termosensibili Si tratta di due dispositivi applicabili all esterno della maggior parte dei refrigeratori per uso medico disponibili in commercio ed assicurano una chiusura elettronicamente protetta di essi un controllo sugli accessi al contenuto un monitoraggio della temperatura interna con tanto di allarmi in caso di superamento di soglie predeterminate ed infine una generazione automatica di report sull andamento dei parametri e sulla movimentazione dei farmaci contenuti nel frigorifero La versione di base del Remote Manager consiste nel sistema di blocco elettronico corredato da un modulo software integrabile con la MedStation e la SupplyStation con la possibilit di controllare gli accessi dai punti di utilizzo e di rilevare ed archiviare elettronicamente i dati ed i report necessari per la gestione dell inventario la conformit e la fatturazione del paziente La versione SMART Acr
145. stione tramite il suo lettore Bar Code esterno scansionando il farmaco se ne pu manualmente inserire nel sistema i dati di localizzazione cos che se prescritto esso ne indicher la locazione di prelievo La gestione delle date di scadenza delle sostanze effettuata grazie al collegamento alla Banca Dati Ministeriale ogniqualvolta si caricano confezioni nell armadio esso scansionando i codici AIC risale alle loro date di scadenza e le memorizza in modo da movimentare i farmaci a scadenza pi ravvicinata per primi e quasi azzerare gli scaduti Il software applicativo utilizzato direttamente dagli operatori sanitari composto da tre moduli BusterMed Manager BusterMed Chart BusterMed Chrono Vi anche un modulo addizionale utilizzato per la farmacia e l amministrazione BusterMed Center Il modulo Manager adibito alla gestione delle terapie dei degenti con lo scopo di abbattere le possibilit di ogni errore nella somministrazione verifica le corrispondenze tra farmaci prescritti somministrati e relativi pazienti guida il medico nella loro scelta grazie ad una banca dati in costante aggiornamento e ne formalizza la prescrizione Inoltre verifica il rispetto degli orari di somministrazione la posologia dei farmaci e la loro via di assunzione generando allarmi in caso di errore per fermare l azione e prevenire danni ed archiviando lo 29 storico di ogni operazione L applicativo infine gesti
146. tato attuale della missione 1 Missione in Corso 2 Missione in Stop 3 Missione conclusa con successo 4 Missione non conclusa fallita dato1 dato2 dati esplicativi su quanto eseguito durante la missione Le missioni che coinvolgono la gestione di una barra p es missione di inventario hanno il numero identificativo di essa nella colonna dato 1 e le missioni che trasportano buste da una barra ad un altra p es missione di recupero gole vuote hanno l ID barra di origine sotto dato1 e l ID barra destinazione sotto dato2 Si ricorda che la barra numero 130 la barra di parcheggio Le missioni che interessante analizzare per asserire sul corretto funzionamento dell armadio durante il periodo contenuto nello storico del DB sono quelle che esso avvia per autocorreggersi in seguito al rilevamento di anomalie tra le monodosi stoccate La missione di Inventario correlata con la perdita di buste durante il carico e con gli errori di posizionamento monodosi quindi indirettamente l affidabilit del Mario La missione di Recupero gole vuote complementare alla precedente come descritto nel capitolo 2 e pertanto anch essa correlata all affidabilit In particolare l interesse ricade sulla frequenza di occorrenza di tali missioni una frequenza pi alta significher un incidenza maggiore di malfunzionamenti Essendo ricavabili dai valori contenuti in un altro Database la quantit di buste scaricate di giorno in giorno da
147. to Linee di Indirizzo per la Gestione Clinica dei Farmaci Dicembre 2011 emanato dalla Regione Emilia Romagna per le strutture del Servizio Sanitario Regionale lo divide nei seguenti sottoprocessi Prescrizione della Terapia Farmacologica b Richiesta dei Farmaci c Presa in Carico dei Farmaci richiesti d Tenuta e conservazione dei farmaci e Preparazione della terapia farmacologica f Somministrazione della terapia farmacologica g Smaltimento dei prodotti scaduti h Gestione e conservazione dei Campioni gratuiti da Gestione dei Farmaci personali del paziente j Gestione della terapia al bisogno Ognuno di questi punti deve essere svolto nella massima sicurezza e trasparenza gli operatori coinvolti Infermieri Medici Farmacisti devono avere piena consapevolezza di ogni singolo aspetto procedurale che va tassativamente rispettato e del suo significato Inoltre ogni operazione compiuta deve essere adeguatamente documentata in modo di poter garantire la tracciabilit di ogni farmaco responsabilizzare il personale per le azioni che compie e in caso si verifichino incidenti causati da errore umano poterne rintracciare l origine Naturalmente tutti coloro che mettono mano sui medicinali devono avere adeguate conoscenze sul loro uso i loro effetti attesi e collaterali le interazioni con altri farmaci ed i protocolli di intervento in caso di insorgenza di reazioni avverse Prescrizione della Terapia Farmac
148. tore si pu ottenere un indice di affidabilit media dei tre armadi nel periodo di tempo analizzato 104 4 3 3 Indice di Affidabilit Media L indice viene cos definito ia 1 fi fav Con ia indice di af fidabilit fi frequenza media inventari fav frequenza media recuperi gole vuote Il valore di tale indice per i tre armadi mostrato nel grafico sottostante Indice di Affidabilit media di ogni armadio nel periodo sopra riportato 1 00 0 99 ARA 07 98 7 0 98 ARA 05 97 8 0 97 e io o Indice di Affidabilit o R 0 94 ARA 01 93 8 I valori concordano con i risultati sperimentali del periodo presente differendo di meno di un punto percentuale per ARA 05 e 07 e del 3 su ARA 01 Questa differenza pi marcata su ARA 01 tuttavia spiegabile considerando l alta incidenza di buste cadute come conseguenza di danneggiamento esse non sono considerate nello storico del Database poich effettivamente non vanno a causare gole vuote in quanto la loro caduta precedente alla lettura del bar code Ecco il motivo per cui l affidabilit risulta superiore quasi del 4 105 In conclusione i dati confermano che la tendenza del funzionamento degli armadi stata analoga a quella attuale anche nell ultimo periodo e ci per quanto riguarda la bassa performance di ARA 01 ne esclude un guasto recente dalle cause conferendo maggior solidit alle ipotesi formulate nei paragrafi preced
149. tta precedentemente occorrer aggiungere chiaramente le condizioni trigger per l avvio del trattamento al bisogno Tale somministrazione dovr essere corredata da ogni dettaglio su posologia e riferimenti cronologici In caso di dubbi o difficolt di comprensione da parte del personale di assistenza dovr essere interpellato il Medico responsabile della prescrizione Con ci si chiude la breve descrizione di come svolto il ciclo del farmaco nelle strutture ospedaliere e sanitarie in assenza di mezzi informatizzati ed automatici 11 Prima di andare oltre spiegando gli inconvenienti pi frequenti di questo approccio cos complesso e stratificato alla gestione farmaceutica necessario spendere due parole sulla normativa in vigore riguardo alla tracciabilit delle sostanze 1 2 Progetto Tracciabilit del Farmaco Questo progetto stato introdotto in seguito all approvazione dell art 40 della Legge 1 Marzo 2002 n 39 sulle Disposizioni per l adempiento di obblighi derivanti dall appartenenza dell Italia alle Comunit europee Legge comunitaria 2001 che prevede l istituzione di una banca dati centrale presso il Ministero della Salute che raccolga e registri ogni movimentazione di ogni confezione di farmaci tramite i dati di produzione e fornitura dei bollini numerati Questo sistema di controllo ha pi scopi Contrastarele frodi a danno della salute pubblica e dei Servizi Sanitari Reprimere attivit ill
150. u ristretto la quantit maggiore di missioni che vengono svolte da esso a causa dell elevatissima movimentazione di farmaci da parte del reparto e ci va saturare pi rapidamente la memoria dello storico Andando a recuperare la quantit di buste scaricate in quei periodi informazione salvata in un altro database si hanno i seguenti valori ARA 01 scaricate 52 298 buste ARAO5 scaricate 62 590 buste ARA 07 scaricate 78 436 buste Questi dati risultano utili per la normalizzazione sulle missioni di Inventario che come spiegato nel capitolo descrittivo sul Mario vengono attivate in seguito al rilevamento di vuoti durante lo Scarico Per effettuare la normalizzazione sulla missione di recupero gole vuote che viene lanciata se durante un Carico l armadio legge una busta che pensava di avere gi a bordo quindi caduta durante una missione precedente occorrerebbe la quantit di buste caricate nel medesimo periodo Tale dato non per facilmente estraibile pertanto in prima approssimazione considerando il delta giacenza 0 ovvero assumendo che dall inizio alla fine dell intervallo temporale considerato la differenza tra le buste caricate e quelle scaricate sia poco significativa 102 possibile utilizzare anche in questa analisi come dato normalizzante il numero di buste scaricate 4 3 1 Analisi di frequenza della missione 7 Inventario In seguito alla normalizzazione per ogni armadio sulla quantit d
151. uanto effettuato per il carico 4 2 1 Risultati delle Prove Temporali sulla missione di Scarico Farmaci Attualmente il tempo necessario per lo scarico di una terapia grossolanamente stimato come 60 secondi per paziente Il primo ciclo di test stato effettuato con lo scopo di caratterizzare con una maggior precisione gli scarichi nella loro dimensione temporale e verificare se vi sono differenze significative tra gli armadi necessario premettere per un corretto utilizzo delle stime ed una corretta interpretazione dei riusItati che essi vengono invalidati nel caso in cui la velocit del motore elettrico fosse variata significativamente l errore aumenta in maniera notevole se si esce da un range del valore RFastSpeed compreso tra 1000 e 1300 Vediamone i risultati ARA 01 Media s Deviazione Standard s T singola busta carrello 45 26 1 979 T singola busta cassetto 42 22 1 296 T per busta successiva 6 97 1 606 ARA 05 Media s Deviazione Standard s T singola busta carrello 45 15 1 885 T singola busta cassetto 40 16 0 965 T per busta successiva 7 43 1 682 98 ARA 07 Media s Deviazione Standard s T singola busta carrello 45 21 1 892 T singola busta cassetto 40 69 1 508 T per busta successiva 8 6 1 697 I tre risultati sono molto simili la differenza come spiegato nel capitolo descrittivo dei test dovuta al imprevedibilit della barra da cui il Ja
152. ueste operazioni si aggiunge la traslazione di Karyx indipendente dall apertura delle valvole pneumatiche che tuttavia resta sempre invariata per cui un elemento neutro ai fini del indagine Pertanto andando a cronometrare nei tre armadi la durata media di un carico a vuoto e dividendo il tempo risultante per il numero di Karyx coinvolti si ricava il tempo medio per ciascuno di essi direttamente proporzionale alla mia variabile di interesse il flusso di aria compressa agente sul braccio di carico dell armadio Protocollo di Misurazione stato deciso che sufficiente effettuare per ogni armadio 10 carichi a vuoto da cronometrare fornendo infine un valor medio del tempo trascorso normalizzato sulla quantit di Karyx coinvolti in ogni missione Per ottenere un massimo isolamento della pneumatica stato scelto di scansionare in ogni missione lanciata a vuoto una sola colonna la prima a destra In questo modo si evitano le traslazioni da una colonna all altra governate dal motore elettrico che potrebbero alterare i risultati in caso di settaggi diversi della sua velocit Inoltre per fornire dei valori di riferimento sono stati misurati anche i tempi a vuoto nei seguenti due casi Valvole completamente aperte massimo flusso d aria compressa e massima velocit di movimento 118 Valvole chiuse il pi possibile senza causare allarme se i movimenti sono troppo lenti o addiritura non riescono ad essere
153. ulle quali ne sono state eseguite almeno 10 14 12 10 8 6 4 2 40 i 42 5 46 os hi 94 di 96 E 68 hai 85 a a bi di i 98 bi i i 105 110 137 148 187 219 Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Conteggio Numero Barra Quantit Missioni effettuate Su ARA 07 non vi sono barre che hanno subito 20 missioni correttive pertanto per motivi di completezza si riportato il medesimo grafico ma con la soglia abbassata a 10 Queste informazioni di scarsa rilevanza dal punto di vista comparativo in quanto non aggiungono informazioni alle analisi precedenti sull affidabilit storica sono invece utili come strumento complementare ai tecnici che dovranno effettuare le manutenzioni preventive periodiche per ogni armadio in particolare ARA 01 sul quale sospettato un probabile errore di quote forniscono un indizio su dove iniziare a controllare per trovare eventuali errori 4 4 Risultati delle Prove di Stress I primi risultati ottenuti sulle missioni di carico e scarico farmaci sono sufficienti a delineare un quadro della funzionalit generale degli armadi ma se si vuole andare pi a fondo nell analisi osservando se tali missioni possono risultare compromesse da particolari quantit di monodosi Karyx troppo saturi nel carico e troppe buste trasportate in un ciclo per lo 108 scarico o da certe loro combinazioni in parti
154. una minor differenza di tempo nell eventualit di frammentazione del carico su pi barre Necessit di garantire spazio sull armadio all intero carico tramite eventuale svuotamento di alcune barre per evitare l interruzione dell operazione a causa del raggiungimento della capienza massima interna La quantit di buste caricabili per volta notevolmente limitata anche dalle loro dimensioni Non tutti i Karyx sono di dimensione adatta contenere buste medie e lunghe Ci porterebbe alla necessit di effettuare un maggior numero di prove rispetto all adozione di lotti di Passo 1 per avere una quantit di dati sufficiente inoltre i risultati avrebbero una variabilit intrinseca maggiore e non eliminabile Una volta scelto il corretto setup di buste l unico strumento necessario al rilevamento un cronometro quello utilizzato misura fino al centesimo di secondo I valori riportati tuttavia dati l errore umano che viene commesso nell azionare e fermare il cronometro e l inutilit di una precisione cos alta vengono troncati ai secondi effettuando un arrotondamento per difetto del dato rilevato 00 00 00 00 00 00 Giro Immagine dell interfaccia grafica del cronometro utilizzato 61 Protocollo del Test La prova si svolge quindi in questo modo Si procede all inserimento manuale di 20 buste a passo 1 per Karyx all interno del polmone di carico fino a riempire la prima colonna di destra totale 120 buste
155. una volta raggiunto la pinza rilascia la presa lo scivolo si inclina opportunamente per permettere la discesa delle buste nel vano senza che cadano altrove ed un getto d aria che origina dall estremit pi prossimale dello scivolo aiuta a far si che nessun farmaco vi rimanga sopra Il vano viene sbloccato in modo che il personale possa recuperare i farmaci e la missione conclusa Scarico nel Carrello Durante lo scarico terapie Mario compie gli stessi movimenti che in quello manuale appena descritto con l aggiunta di un paio di azioni 50 Almomento dell aggancio del carrello prima di avviare lo scarico il robot si muove in modo da leggere il bar code del primo cassetto con lo scopo di identificare il mobile se rileva che in esso sono gi stati effettuati uno o pi scarichi in precedenza domanda all utente se nel frattempo stato vuotato In caso di risposta affermativa lo scarico nuovo inizia dal primo cassetto al contrario esso parte dal cassetto successivo all ultimo usato nello scarico precedente Selo scarico che sta per essere avviato arriverebbe a riempire quasi tutti i cassetti viene visualizzato un messaggio che lo comunica ed in cui viene richiesta un ulteriore conferma Ci avviene quando si sta per scaricare almeno per 18 pazienti Se invece lo scarico eccede la capacit massima del carrello 20 pazienti non pu essere avviato e compare un messaggio di allarme che avvisa della necessit di e
156. ventuale modifica delle terapie viene salvata come una nuova prescrizione sospendendo quella precedente in modo da conservare uno storico facilmente interpretabile e consultabile Preparazione e Somministrazione della Terapia In seguito alla prescrizione ed al prelievo dei farmaci che sar descritto nel capitolo sul Mario il personale infermieristico ha il compito di preparare tutte le soluzioni endovenose e somministrarle ai pazienti insieme al resto della loro terapia negli orari prestabiliti Prima di procedere occorre fare una puntualizzazione i medicinali da sciogliere per le flebo vengono scaricati separatemente dagli altri per due principali ragioni Essi necessitano di una preparazione aggiuntiva e di una maggiore attenzione Sono contenuti in fiale o boccetti molto grandi che se scaricati direttamente nei cassetti potrebbero creare problemi Pertanto a differenza dei farmaci ad assunzione immediata che sono inseriti automaticamente dal Mario nei cassetti del carrello infermieristico i preparati vengono scaricati in una bocchetta apposita presente sull armadio etichettata Cassetto Preparati Il loro scarico avviene in un unico ciclo i farmaci destinati a tutti i pazienti vengono prelevati insieme ed antecedente allo scarico nei carrelli 37 Figura 2 4 Flacone contenente un antibiotico comunemente utilizzato Informazioni commerciali oscurate Date le sue dimensioni 2 x 6 cm circa se scaricato nei c
157. volta a verificare che tale soglia sia adeguata anche con buste di passo e spessore superiore prova da effettuare nei reparti per mancanza di risorse necessarie sull armadio Demo Le prove con buste a passo maggiore di 1 sono state effettuate con il farmaco a maggior spessore disponibile ovvero Clexane fiala siringa per il Passo 2 Vancomicina flaconcino per il Passo 3 Merrem flacone per il Passo 4 Naturalmente poich la soglia 6 definita per monodosi a passo unitario essa viene ridotta di un fattore pari al passo aumentato arrotondando eventualmente il risultato per difetto all intero pi vicino SogliaP2 3 SogliaP3 2 SogliaP4 1 Le prove effettuate sono state di scarico manuale nel cassetto emergenze ed i risultati sono trattati analogamente alle prove eseguite a monte su ARA 00 N buste per ciclo Clexane P2 Vancomicina P3 Merrem P4 1 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 113 2 20 20 40 40 20 20 40 40 3 20 20 60 60 Il successo di queste ultime prove stato totale e ci riconferma la correttezza della soglia di passo totale massimo scaricabile in un ciclo pari a 6 Attualmente sugli armadi essa impostata a 7 pertanto andr ridotta di un unit 4 4 3 Risultati Prove di Modifica Velocit del Motore Elettrico Le prove effettuate con differenti settaggi della velocit motore elettrico hanno evidenziato come tale paramet

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