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L`alimentazione clinica del paziente orl - Claudio Viti - 2014

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1. Allegato 1 CVC il Catetere venoso centrale utilizzato nelle terapie intensive Durata massima 20 30 gg Non tunnellizato totalmente esterno ancoraggio con punti di sutura o Statlock Poliuretano mai silicone maggior rischio trombosi Pu non essere compat con mdc rottura catet Uso continuo solo pazienti ospedalizzati Pu avere fino a 5 lumi un catetere da terapia intensiva infusioni multiple e monitoraggio Punta aperta mai valvolato Possono eseguirsi prelievi Posizionato in succlavia o giugulare La femorale utilizzata solo in urgenza alto rischio trombotico e sepsi Diametro 4 6 French Volume residuo 0 2 0 5 ml Qualunque osmolarit e ph 129 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Allegato 2 CATETERE DI HONN Cd Catetere venoso centrale non tunnellizzato Silicone Qualunque osmolarit ph mdc Totalmente esterno A punte aperta mai valvolato Uso discontinuo terapie extraospedaliere Medio termine 1 3 mesi Monolume talvolta bilume Fissaggio punti di sutura Diametro 5 7 french Lavaggio periodico 7 gg Volume residuo 0 2 0 5 Svantaggi basso flusso facilit estrazione dislocazione elevato rischio infezione Vantaggi basso costo facile inserimento 130 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi All
2. Le miscele per NP devono essere pertanto formulate testate prodotte conservate e somministrate in modo da assicurare la stabilit fisico chi mica e garantire la biodisponibilit di tutti i componenti Per le carat teristiche intrinseche ai singoli composti di una miscela le reazioni di instabilit ed incompatibilit sono frequenti in particolare per quanto concerne le vitamine e gli oligoelementi Le maggiori preoccupazioni provengono per dall instabilit dell emulsione lipidica e dal rischio di precipitati di sali insolubili prevalentemente rappresentati dal fosfato di calcio Per i lipidi infatti l instabilit porta alla formazione di prodotti che 146 Le miscele per la nutrizione parenterale per loro natura essendo pi leggeri dell acqua tendono a migrare verso la superficie della miscela aggregati o macromolecole formatesi per coa lescenza mentre per i sali insolubili si possono formare dei precipitati che vanno verso il fondo della stessa mascherati dall aspetto lattescente dovuto alla presenza dell emulsione lipidica La preparazione di una sacca richiede quindi la attenta supervisione di un esperto che deve attestarne la stabilit ogni aggiunta o infusione contemporanea dovr essere di volta di volta verificata nel caso di alcuni componenti come il calcio ed il fosforo anche l ordine cronologico di aggiunta ha la sua importanza Relativamente alle miscele preconfezionate l industria garantis
3. Possibilit d uso Soluzioni iperosmolari NP Farmaci vescicanti irritanti PCT Terapie endovenose protratte lt 12 mesi Sangue e emoderivati gt 4 Fr Ripetuti prelievi gt 4 Fr Utilizzo con MdC Power 300psi Vantaggi dei PICC vs vie periferiche Maggior comfort del paziente Risparmio delle vene periferiche Uso discontinuo Accesso venoso stabile Lunga durata 1 12 mesi 134 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi CARATTERISTICHE PICC Vantaggi dei PICC Abolizione rischi venipuntura centrale vs CVC Impianto infermieristico Impianto bed side Minor rischio di sepsi sistemiche Maki Costi pi bassi Total Assesment Indicazioni ai Stesse indicazioni dei CVC a lungo termine con le seguenti PICC condizioni e Agibilit vene del braccio Durata del trattamento lt 12 mesi Staff addestrato ai PICC e Controindicaz alla venipuntura centrale e Preferenza consenso del paziente Esempi di indicazioni al PICC e pazienti con alto rischio di complicanze meccaniche qualora si procedesse alla inserzione di un CVC in v giugulare interna o succlavia pazienti obesi pazienti con alterazioni anatomiche e o patologiche del collo pazienti con grave coagulopatia e pazienti con alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC tradizionale pazienti con tracheotomia pazienti immunodepressi
4. La quantit di azoto perso definisce il grado di catabolismo Tab 1 Nel bilancio azotato la quota trattenuta relativa all utilizzazione dell N somministrato e comunque la positivit del bilancio non pu superare i 3 gr die 152 La nutrizione parenterale bilancio monitoraggio e complicanze metaboliche Infatti anche aumentando gli apporti esogeni non si riesce a superare un bilancio positivo di 3g die in quanto il limite delle capacit di filtrazione renale determina un aumento dell azoto plasmatico Bilancio glicemico L iperglicemia in corso di NPT definita come livelli di glucosio plasma tico gt 140 mg dl si verifica nel 10 88 dei pazienti ospedalizzati e si associa ad un aumento della morbilit durata della degenza e mortalit Studi osservazionali hanno riportato il 33 di mortalit nei pazienti che hanno sviluppato iperglicemia in corso di NPT meccanismi di base sono riconducibili alla azione negativa della iperglicemia sulla chemiotassi neu trofila e sulla fagocitosi con un conseguente aumento delle complicanze specialmente infettive e quindi della mortalit e morbidit La comparsa di iperglicemia in un paziente stabilizzato suggestiva di una iniziale complicanze in particolare settica non ancora clinicamente manifesta Per questo motivo il monitoraggio della glicemia ed il suo trattamento assumono un ruolo fondamentale durante la nutrizione parenterale Quale sia il valore di
5. NON DEVONO MANGIARE NON VOGLIONO MANGIARE NON MANGIANO ABBASTANZA Le controindicazioni sono rappresentate da adeguata nutrizione per via orale occlusione intestinale ileo paralitico con ostruzione meccanica fistole intestinali ad alta portata severa diarrea vomito intrattabile peritonite emorragie del tratto digestivo superiore megacolon tossico cachessia grave atresia digiuno ileale sindrome da intestino corto con meno di 60 cm di ileo residuo Il concetto universalmente riconosciuto e che va sempre tenuto pre sente che nei casi in cui il tratto gastroenterico possa essere utilizzato la NE va preferita alla NPT perch presenta il vantaggio di mantenere attiva la funzionalit del tratto gastrointestinale ed quindi pi fisiologica inoltre pi semplice da realizzare meno rischiosa per il paziente setti cemia e pi economica per la struttura ospedaliera AI fine di facilitare la scelta fra NE e NP pressoch utilizzato da tutti l algoritmo decisionale ASPEN 93 American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Tab 1 81 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL VALUTAZIONE NUTRIZIONALE Decisione di iniziare la Nutrizione Artificiale FUNZIONALIT DEL TRATTO GASTRO INTESTINALE ee ia SI NO Per ostruzione peritonite vomito inco ercibile pancreatine acuta sindrome da intestino corto ileo paralitico NUTRIZIONALE ENTERALE NUTRIZIONALE
6. 14 15 16 17 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia Vissink A Jansma J Spijkervet FKL Burlage FR Coppes RP Oral sequelae of head and neck radiotherapy Crit Rev Oral Biol Med 2003 14 199 212 Chasen MR Bhargava R A descriptive review of the factors contributing to nutri tional compromise in patients with head and neck cancer Support Care Cancer 2009 17 1345 1351 Cook IJ Kahrilas PJ AGA technical review on management of oropharyngeal dys phagia Gastroenterology 1999 116 2 455 78 Schindler O Ruoppolo G Schindler A Inquadramento della disfagia in eta adulta e della presbifagia in Schindler O et al Deglutologia Omega Edizioni 2011 395 407 Agency for Health Care Policy and Research AHCPR Diagnosis and treatment of swallowing disorders dysphagia in acute care stroke patientes Evidence report technology assessment n 8 AHCPR pubblication n 99 EQ24 US Department of Health and Human Services Rockville 1999 Martino R Foley N Bhogal S Diamant N Speechley M Teasell R Dysphagia after stroke incidence diagnosis and pulmonary complications Stroke 2005 36 2756 63 Lilienfeld DE Sprafka JM Pham DL Baxter J Parkinson s and motoneuron diseases morbidity in the Twin cities metroplitan area 1979 1984 Neuroepidemiology 1991 10 112 6 Leighton SE Burton MJ Lund WS Cochrane GM Swallowing in motor neuron dis ease J R Soc Med 1994 6 187 92 Fuh JL Lee
7. Problemi meccanici specifici dei port sono decubito cutaneo sopra il reservoir di solito da ago lasciato in sito per troppo tempo ovvero per periodi superiori a una settimana usura del setto del reservoir da errato utilizzo di aghi normali anzich di aghi non carotanti ribaltamento o dif ficile puntura del reservoir da errato posizionamento sottocutaneo del reservoir stravaso delle soluzioni infuse di solito da errato posiziona 115 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Fig 4 5 Torsione con successiva rottura del catetere mento dell ago di Huber dentro il reservoir particolarmente pericoloso in caso di chemioterapici Sempre tra i problemi meccanici annoveriamo le trombosi Le trombosi da Picc sono solitamente legate all utilizzo di cateteri con dia metro inferiore ai 5Fr specialmente se impiantati in vena cefalica e o con metodo blind alla piega del gomito Il fenomeno frequentemente beni gno localizzato alla vena del braccio ove inserito il catetere e tende a risolversi spontaneamente Nei casi pi gravi rari richiede la rimozione del PICC A differenza dei CVC le trombosi da Picc sono spesso sintomatiche e si manifestano con edema dolenzia dolorabilit e malfunzionamento Va sempre sospettata nelle sindromi del PWO che descriveremo in seguito 116 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi Le Trombosi venose da CVC inserito in vena c
8. quindi possibile inserire nel lume gastrico sotto guida fluoroscopica e per mezzo di un agocan nula un filo guida sul quale far scorrere un dilatatore e di seguito il tubo gastrostomico Il tubo gastrostomico viene quindi fissato esternamente con apposito dispositivo ed internamente mediante bumper di ancorag gio Il bumper pu essere costituito da un pallone gonfiabile GASTROSTOMIE E DIGIUNOSTOMIE CHIRURGICHE Le gastrostomie e le digiunostomie chirurgiche presentano anch esse un pallone o altro sostegno in genere delle protuberanze che fungono da bumper interno Esternamente invece possono presentare un appo sito sostegno come per le PEG e le gastrostomie radiologiche oppure necessario suturarle alla parete addominale 60 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze Il loro posizionamento pu avvenire sia per via laparoscopica che laparo tomica La via laparoscopica simile alla via radiologica e prevede la rea lizzazione di una gastropessi in corrispondenza della quale si inserisce il tubo gastrostomico La via laparotomica invece prevede una incisione mediana della parete addominale e la localizzazione dello stomaco sulla cui parete anteriore si esegue una piccola gastrotomia da cui passa il tubo gastrostomico tubi da gastrostomia chirurgica che come quello di Petzer Fig 10 richiedano di essere suturati alla parete addominale possono poi essere sostituiti dopo circa
9. L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL a cura di Claudio Viti torgraf QUADERNI MONOGRAFICI DI AGGIORNAMENTO Sia ASSOCIAZIONE OTORINOLARINGOLOGI x A OSPEDALIERI lt ITALIANI L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL a cura di Claudio Viti QUADERNI MONOGRAFICI DI AGGIORNAMENTO Quaderni Monografici di Aggiornamento A O O I L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL a cura di Claudio Viti U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Roma La riproduzione di questo volume o di parte di esso e la sua diffusione in qualsiasi forma o con qualsiasi mezzo elettronico meccanico per mezzo di fotocopie microfilm registrazioni od altro sono proibite senza il permesso scritto della A 0 0 1 Associazione Otorinolaringologi Ospedalieri Italiani Realizzazione editoriale e stampa TorGraf S P 362 km 15 300 73013 Galatina Le Telefono 0836 561417 Fax 0836 569901 e mail stampa torgraf it INTRODUZIONE Nella cultura contemporanea sempre pi evidente la stretta relazione tra salute e stili di vita L alimentazione in questa dinamica si pone come uno degli principali elementi di modello comportamentale sociale La dieta fortemente considerata fattore di promozione della salute e complemento nella terapia di malattie ma dall altro pu essere causa di disagio sociale e di possibili patologie Il medico ha sempre riservato alla die
10. als J Gastrointest Surg 2009 13 2321 9 Lassen K Soop M Nygren J et al Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery Enhanced Recovery After Surgery FRAS Group recommen dations Arch Surg 2009 144 961 9 249 torgrafs Finito di stampare nel mese di Aprile 2014 presso lo stabilimento tipolitografico della torgraf S P 362 km 15 300 Zona Industriale 73013 GALATINA Lecce Telefono 39 0836 561417 Fax 39 0836 569901 e mail stampa torgraf it
11. atteggiamento della popolazione nei confronti dei farmaci hanno radicalmente mutato il rapporto tra uomo e medi camento Ricordando la magistrale interpretazione di Orson Welles nel ruolo di contrabbandiere di penicillina scaduta ne Il terzo uomo di Carol Redd fin troppo palese il contrasto con il loro diffuso ricorso o pi spesso abuso da parte della societ odierna spesso in assenza di corretta indi cazione come l antibiotico terapia diffusa per il trattamento di malattie virali a carattere stagionale Alla luce di questa premessa appare evidente come il primo ruolo della dieto terapia sia da ricercare nella funzione di prevenzione primaria Le numerose e quotidiane campagne di educazione alimentare dovrebbero diffondere non solo una coscienza di alimentazione sana ed equilibrata ma la convinzione che questo sia il pre requisito per ridurre al minimo i rischi di insorgenza di malattie e per contenere la prevalenza di alcune delle pi comuni patologie croniche obesit diabete mellito ipertensione arteriosa ecc Nel ruolo di second step la dietoterapia svolge una complessa azione multidimensionale di supporto in fase acuta di contenimento del dosag gio farmacologico e di potenziale riduzione dei tempi della stessa tera pia medica con la riduzione dell incidenza dei potenziali effetti collaterali intrinseci in ogni singolo principio attivo Dobbiamo ricordare sempre la peculiarit della struttura cellulare
12. guibile a letto del paziente Consiste nell introduzione attraverso una delle due narici del sondino che viene poi spinto fin nello stomaco prestando particolare attenzione affinch non si ripieghi nel faringe o in esofago e non finisca nelle vie aeree Per il posizionamento dei sondini naso enterici invece in genere necessaria una guida radiologica o nel caso dei sondini appesantiti in punta Fig 1 un controllo radiografico dopo 24 48 ore che confermi la loro migrazione oltre il piloro dopo l iniziale posizionamento a letto del paziente Nei centri in cui sia disponibile un endoscopio trans nasale possibile avanzare tale endoscopio a partire da una delle due narici fino in seconda porzione duodenale A tale livello possibile spingere sotto guida endoscopica e radiologica un filo guida fino in prima ansa digiunale e retrarre lo strumento lasciando in sede il filo guida A quel punto si spinge il sondino naso digiunale lungo il filo guida sotto controllo radiologico fino in prima ansa digiunale si rimuove 47 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL gt n 7 Fig 1 Sondino naso enterico appesantito in punta da dei supporti metallici che ne facilitano la migrazione oro ab orale con la peristalsi il flo guida e se ne verifica il corretto posizionamento iniettando mezzo di contrasto sondini naso gastrici solitamente sono realizzati in polivinil cloride PVC poliuretano o silicone ed in varie misure
13. Cytokine balance and immunosuppressive changes at cardiac surgery Br J Anaesth 77 129 130 1996 2005 Edwards R Thyroid and parathyroid disease Int Anesthesiol Clin 1997 35 63 83 Meissner A Rolf N Van Aken H Thoracic epidural anesthesia and the patient with heart disease benefits risks and controversies Anesth Analg 1997 85 598 612 Lyons FM and Meeran K The physiology of the endocrine system Int Anesthesiol Clin 1997 35 1 21 Kehlet H Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and reha bilitation Br J Anaesth 1997 78 606 17 Jameson P Desborough JP Bryant AE Hall GM The effect of cortisol suppression on the interleukin 6 and white cell responses to surgery Acta Anaesthesiol Scand 1997 40 123 6 41 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Kehlet H Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and reha bilitation Br J Anaesth 1997 78 606 17 Sheeran P Hall GM Cytokines in anaesthesia Br J Anaesth 1997 78 201 19 Mayers Johnson D The nonspecific inflammatory response to injury Can J Anaesth 45 871 879 1998 Masterson GR Mostafa SM Adrenocortical function in critical illness Br J Anaesth 1998 81 308 10 Helmy SAK Wahby MAM El Nawaway M The effect of anaesthesia and surgery on plasma cytokine production Anaesthesia 1999 54 733 8 Little RA Girolami A Trauma metabolism ebb and flow revisited Br J Intensive Care 1999 9 142 6 Foex
14. aggiunti secondo fabbisogno Le preparazioni o miscele personalizzate sono a tutti gli effetti dei pre parati galenici magistrali e come tale devono rispondere alle NORME DI BUONA PREPARAZIONE DEI MEDICINALI IN FARMACIA secondo la FARMACOPEA UFFICIALE XII Ed 2008 La farmacopea italiana sta bilisce infatti che le sacche per NP sono dei preparati farmaceutici e come tali possono essere allestite esclusivamente dai farmacisti in locali dedicati in grado di garantire l asepsi Fig 3 Sono pressoch indispensabili per i soggetti pediatrici per i soggetti in regime domiciliare in NP a lungo termine ed in tutte quelle condizioni in cui presente una particolare situazione metabolica e o ritentiva Richiedono un attenta preparazione al fine di fornire la quantit neces saria di ogni singolo nutriente hanno in genere un breve periodo di con servazione in ambienti refrigeranti richiedono un oculata valutazione del 145 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Fig 3 farmacista in particolare per quanto concerne la compatibilit dei com ponenti e costi di gestione maggiori rispetto alle miscele standard Stabilit e compatibilit delle miscele Le miscele per nutrizione parenterale sono realizzate con tutti i compo nenti della dieta fisiologica portati in modo sterile ed apirogeno allo stato pi elementare cos che possano essere gi utilizzati dalle cellule dell or ganismo senza preventiva digestione
15. carne di manzo10 mg arachidi 6 6 mg Zucchero Il termine zucchero usato per indicare genericamente un qualsiasi generico glucide In campo scientifico viene limitato il suo uso come sinonimo di saccarosio un composto chimico organico solido o in soluzione della famiglia dei glucidi disaccaridi costituito dalla combi nazione di due monosaccaridi il glucosio e il fruttosio E ampiamente diffuso in natura nella frutta e nel miele sebbene storicamente esso si estragga dalle piante della barbabietola da zucchero soprattutto in Europa e dalla canna da zucchero nel resto del mondo Il suo uso nell industria alimentare invalso specialmente in quella dolciaria e di pasticciera Anomalie della sua assunzione e del metabolismo possono portare a patologie quali il diabete mellito e l iperinsulinemia potenzial mente responsabili di numerose malattie pluri distrettuali tre le quali incluso l orecchio interno E stata rilevata con una certa frequenza una associazione tra iperinsu linemia intolleranza al glucosio ed ipoglicemia reattiva e tinnito idiopa tico vertigini e perdita dell udito Nello studio delle condizioni basali di pazienti con tali patologie dovrebbe essere incluso anche il test di tolleranza al glucosio anche se vi sono autori che negano l importanza di questo fattore Grassi Il termine si riferisce ai lipidi in genere Sono costituiti prevalentemente da atomi di carbonio e di idrogeno uniti da
16. per un aumento della spesa energetica possono condurre nell arco di pochi giorni ad uno stato di malnutrizione ad un aumento della glicemia ed una proteolisi cellulare sono sovrapponibili alla moda lit parenterale La NE quindi trova indicazione in tutte le situazioni di malnutrizione e o impossibilit alla nutrizione naturale conseguenti o concomitanti a malattie neurologiche e psichiatriche disfagia neoplasie traumi processi infiammatori cerebrali malattie demielinizzanti anoressia nervosa stati ipercatabolici malattie oro faringo esofagee neoplasie infiammazioni traumi malattie gastrointestinali es pancreatiti malattie infiammatorie intestinali croniche sindromi da intestino corto malattie intesti nali neonatali malassorbimento gastroparesi ileo paralitico senza ostruzione meccanica resezioni intestinali massive dopo aver 80 Le miscele di nutrizione enterale e le pompe infusionali superato la prima fase e se l assorbimento risulta adeguato nutrizione preoperatoria nutrizione postoperatoria neurochirurgia chirurgia maxillofacciale chirurgia digestiva fistole intestinali a bassa portata neoplasie ustioni sepsi alterazioni metaboliche che non possono essere sod disfatte dalla sola nutrizione orale svezzamento dalla NP Tutto quanto sopra elencato pu essere riassunto dal concetto che alla NE sono candidati tutti i pazienti che NON POSSONO MANGIARE
17. sottomucoso gt Riflessi lunghi Contrazione rilasssamneto muscolare a enzimi muco acido bicarbonato Secrezioni ano Secrezioni endocrine Cellule muscolari liscie o cellule secernenti Recettori sensoriali e neuroni Stimolo locale pH distensione osmolarit prodotti della Sistema nervoso enterico a digestione Il piccolo cervello Effettori Risposte Fig 3 Circuiti di controllo nervoso nel sistema digestivo 18 Note di fisiologia dell apparato digerente terza composta di tutti gli altri ormoni a differenza di quelli delle altre due famiglie peptidi principali sono la gastrina rilasciata dalle cellule endocrine G dello stomaco agi sce sulle cellule parietali stimolando la secrezione dell HCI e del fattore intrinseco la secretina secreta a livello duodenale dalle cellule S come rispo sta all acidit stimola la secrezione di bile e succhi pancheatrici alcalini la colecistochinina secreta a livello duodenale come risposta alla presenza di acidi grassi e monogliceridi rallenta lo svuotamento gastrico e stimola lo svuotamento della colecisti la motilina secreta a livello duodenale e della prima porzione del digiuno stimola il sistema parasimpatico stimolando cos l azione muscolare locale il peptide gastro inibitore secreto dalla mucosa dell intestino tenue un segnale di riposo per lo stomaco giacch rallenta lo svuota me
18. 1993 23 90 Agarwala S Dave S Gupta AK Mitra DK Duodeno renal fistula due to a nasogastric tube in a neonate Pediatr Surg Int 1998 14 102 103 Newton M Burnham WR Kamm MA Morbidity mortality and risk factors for esophagitis in hospital inpatients J Clin Gastroenterol 2000 30 264 269 George DL Falk PS Umberto MG Leeper KV Jr Wunderink RG Steere EL Nunnally FK Beckford N Mayhall CG Nosocomial sinusitis in patients in the medical intensive care unit a prospective epidemiological study Clin Infect Dis 1998 27 463 470 Metheny NA Meert KL Clouse RE Complications related to feeding tube place ment Curr Opin Gastroenterol 2007 23 1 78 182 Tawfic QA Bhakta P Date RR Sharma PK Esophageal bezoar formation due to solidification of enteral feed administered through a malpositioned nasogastric tube case report and review of the literature Acta Anaesthesiol Taiwan 2012 50 188 190 Valentine RJ Turner WW Jr Pleural complications of nasoenteric feeding tubes JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985 9 605 607 Ferreras J Junquera LM Garcia Consuegra L Intracranial placement of a nasogas tric tube after severe craniofacial trauma Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 90 564 566 71 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Baskaya MK Inadvertent intracranial placement of a nasogastric tube i
19. 4 settimane una volta maturato il tramite fistoloso tra stomaco e cute con un tubo sostitutivo che non necessita di essere suturato esternamente Riguardo la digiunostomia chirurgica invece questa prevede l introdu zione di un sondino per la nutrizione enterale attraverso la stomia eseguita suturando un ansa digiunale ad un apertura della parete addominale Gestione e manutenzione delle gastrostomie e delle digiunostomie per nutrizione enterale Una volta posizionata la stomia per nutrizione enterale e verificato mediante opportuno controllo clinico ed eventualmente radiologico che non vi siano complicazioni possibile iniziare ad iniettare acqua solu zioni fisiologiche o glucosate per verificare la stabilit la perviet e la Fig 10 Esempio di sonda di Petzer ed ingrandimento dell estremit che funge da bumper interno nel riquadro in basso a destra 61 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL tenuta della stomia Quindi possibile procedere alla somministrazione della nutrizione enterale e dimedicamenti Sebbene siano riportati periodi di osservazione pi brevi nostra opinione che sia opportuno attendere almeno 12 ore prima dell eventuale somministrazione in assenza di com plicanze febbre o segni di peritonismo di 1000 ml di soluzione glucosata 5 in 24 ore e successivamente iniziare con la nutrizione enterale Qualora vi fosse anche il minimo dubbio che il bumper interno non si trovi nel lume intest
20. 5 Faenza S Le complicanze metaboliche della nutrizione enterale 2009 Fiori C Problemi nutrizionali dell anziano in RSA con riferimento alla nutrizione ente rale Maggio 2013 Fontaneto C Nutrizione enterale modalit miscele complicanze 2009 Galli E Alimentazione Parenterale ed Enterale Masson Ed 1988 Gaggiotti G Manuale di Nutrizione Enterale Minerva Medica Torino 1990 Gallitelli L II nursing in N A Manuale di nutrizione artificiale Masson Milano 1992 Capitolo 26 Gandullia P La Nutrizione Enterale U O di Gastroenterologia IRCCS G Gaslini Genova 2006 Garg BP Dysphagia in children an overview Seminars in Pediatric Neurology 2003 10 4 252 254 Goldhaber S B Trace Element Risk Assessment Essentiality vs Toxicity Regulatory Toxicology and Pharrnacology 2003 38 232 42 Institute of Medicine food and Nutrition Board Dietary Reference Intakes National Academy of Science 2002 Jaradeh S 1994 Neurophysiology of swallowing in the aged Dysphagia 9 218 220 Klein S Kinney J Eebhoy K et al Nutrition Support in Clinical Practice Review of Published Data and Recom mendations for Future Research Directions JPEN 1997 21 133 6 L A R N Livelli di Assunzione Giornalieri Raccomandati di Energia e Nutrienti per la Popolazione Italiana rev 1986 87 Soc It Nutr Uman 1987 L A R N Livelli di Assunzione Giornaliera Raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana a c
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22. CAUSE Malattie del connettivo overlap syndrome MIOPATICHE Dermatomiosite Miastenia grave Distrofia miotonica Distrofia oculofaringea Polimiosite Sarcoidosi Sindromi paraneoplastiche CAUSE Tumori del tronco NEUROLOGICHE Trauma cranico Stroke Paralisi cerebrale Sindrome di Guillan Barr Morbo di Huntington Sclerosi multipla Poliomielite Sindrome post polio Discinesia tardiva Encefalopatie metaboliche Sclerosi laterale amiotrofica SLA Morbo di Parkinson Demenza CAUSE Fagofobia PSICOGENE Disturbi somatoformi CAUSE Barra cricofaringea STRUTTURALI Diverticolo di Zencker Cicatrici cervicali Tumori orofaringei laringei esofagei Osteofiti ed anomalie scheletriche Malformazioni congenite palatoschisi diverticoli tasche etc QUADRI PATOLOGICI Tab I Le pi significative cause di disfagia Da A G A 1999 modificata 197 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL ET QUADRI CLINICI PREVALENTI Deglutizione infantile o atipica in soggetti con malocclusioni dentarie e dislalie correlate ET EVOLUTIVA prevalgono le Deglutizione degli oligofrenici compromissioni degli ineducati ed iperprotetti delle fasi 0 1 e 2 Deglutizione post paralisi cerebrale infantile Deglutizione nelle schisi palatine Sindromi neurologiche centrali e periferiche es SLA paralisi bulbari FTA ADULTA F SENEE sindrome di Wallenberg Parkinson prevalgono l
23. DEL PAZIENTE ORL Fig 11 Fascite necrotizzante pare complicanze associate al posizionamento di una PEG pi alto Oltre alle sopraindicate complicanze relative al malfunzionameno del tubo gastrostomico ed alla sua rimozione accidentale le altre possibili complicanze sono di tipo infettivo emorragico da decubito dovute ad un parziale sposizionamento del tubo ad una perdita peristomale o alla perforazione accidentale di altri organi Tali complicanze possono inoltre essere suddivise come riportato in Tab 3 a seconda che occorrano in un momento qualsiasi infezioni sanguinamenti ulcerazioni etc preco cemente perforazioni ileo paralitico ematomi etc o nel lungo periodo buried bumper syndrome fistola colo cutanea etc Le complicanze di tipo infettivo sono tra le pi diffuse e solitamente sono dovute all infezione del tramite percutaneo della stomia Fig 12 in genere in pazienti defedati il cui campo operatorio sia stato conta minato o non ben preparato e che non siano stati sottoposti a profilassi antibiotica segni di infezione del tramite stomale sono l eritema cutaneo il dolore ed un eventuale essudato purulento La maggior parte delle infezioni del tramite percutaneo rispondono in genere a terapia antibiotica con cefalosporine o chinolonici senza la necessit 66 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze di rimuovere la PEG In alcuni centri tuttavia sta
24. Ear Nose Throat J 1997 Oct 76 10 716 20 Gordin A Goldenberg D Golz A Netzer A Joachims HZ Magnesium a new therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss Otol Neurotol 2002 Jul 23 4 447 51 Yang CH Ko MT Peng JP Hwang CF Zinc in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss Laryngoscope 2011 Mar 121 3 617 21 Choi Y Miller J Tucker KL Hu H Park SK Antioxidant vitamins and magnesium and the risk of heraing loss in the US general population Am J Clin Nutr November 6 2013 183 36 37 38 39 40 41 42 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Le Prell CG Yamashita D Minami SB Yamasoba T Miller JM Mechanism of noise induced hearing loss indicate multiple methods of prevention Hear Res 2007 226 22 43 Kang HS Park JJ Effect of high dose intravenous vitamin C on idiopathic sudden sensorineural hearing loss a prospective single blind randomized controlled trial Eur Arch ORL Sep 2013 270 10 2631 2636 Lawinski L Oliveira MW Bassanesi HJ D Avila C Lavinsky M Hyperinsulinemia and tinnitus a historical cohort Lavinsky Int Tinnitus J 2004 10 1 24 30 Coelho CB Tyler R Hansen M Zinc as a possible treatment for tinnitus Prog Brain Res 2007 166 279 85 Arda HN Tuncel U Akdogan O Ozluoglu LN The role of zinc in the treatment of tin nitus Otol Neurotol 2003 Jan 24 1 86 9 Ochi K Kinoshita H Kenmochi M Nishino H Ohashi T Zinc deficiency an
25. Effects of the nutritional status of patients submitted to elective surgery Rev Gastroenterol Mex 1990 Oct Dec 55 4 207 10 G L Hill Malnutrition and surgical risk guidelines for nutritional therapy Ann R Coll Surg Engl 1987 November 69 6 263 265 193 LA NUTRIZIONE CLINICA NELLA PATOLOGIA FARINGOLARINGEA E CONCETTI DI DEGLUTOLOGIA G M A Algeri M Simone C Viti A Camaioni Introduzione Da molti anni ormai il concetto di nutrizione come terapia e non come mero bisogno primario entrato nel bagaglio culturale di tutti i medici L otorinolaringoiatra ed in particolare il foniatra stato fra i primi specia listi ad accorgersi dell importanza di questo concetto soprattutto per le ripercussioni che la maggior parte dei quadri patologici del distretto testa collo determinano sullo stato nutrizionale dei pazienti prima durante e dopo l eventuale trattamento Probabilmente fra tutte le regioni del distretto ORL quella a maggiore impatto sulla nutrizione il quadrivio faringeo rappresentato dal com plesso faringolaringeo che nella gerarchia delle tre funzioni cardini esercitate dopo la respirazione svolge quella critica della deglutizione consentendo la separazione attiva delle vie respiratorie da quelle dige stive durante ogni atto deglutitorio ed in ultimo la funzione fonatoria Ne deriva pertanto che ogni patologia ed il suo conseguente trattamento Medico chirurgico o radiante in grado di alt
26. Hosp Pharmacists All in One Society Newsletter August 1994 7 1 Braga M Dionigi P et al Epidemiologia clinica della nutrizione artificiale ECNA Risultati di uno studio pilota multicentrico RINPE 1992 10 102 111 Cortinovis F Indicazioni alla Nutrizione Artificiale la nutrizione parenterale miscele accessi pres di USSD Dietolgia Clinica 00 RR Bergamo 2011 Davis SS The stability of fat emulsions for intravenous administration In Johnston ID Ed Advances in clinical nutrition Lancaster MTP Press UK 1982 213 239 Di Lisa F et AI Biochimica e metabolismo dei nutrienti In Manuale di Nutrizione artificiale Vol 1 Masson ed 1992 Di Marco A Nursing della Nutrizione Parenterale Totale e della Nutrizione Enterale Pronto Soccorso Buccheri La Ferla FBF Palermo 2003 Di Salvo L Componenti per la nutrizione parenterale In Nutrizione parenterale S Marco ed 1992 Di Salvo L Nutrizione parenterale dai fondamenti farmaceutici alle applicazioni Ediz San Marco 1991 Di Salvo L Nutrizione parenterale Ediz EDISES Napoli 1998 Direzione Generale S 1 T R A La nutrizione artificiale domiciliare Protocollo opera tivo infermieristico ASL Brescia 2012 Driscoll D Blackburn GL Total Parenteral Nutrition DRUGS 1990 40 3 346 363 Filibeck DJ A review of the stability and compatibility problems associated with total parenteral nutrition solutions JPEN 1986 10 63 148 Le miscele per la nutrizione pa
27. Il pancreas annesso al tratto G I secerne circa 1 5 di succo al giorno un liquido molto alcalino per la presenza di ioni bicarbonato formato da acqua bicarbonato di sodio e numerosi enzimi tra cui a amilasi e lipasi secrete in forma attiva ed enzimi proteolitici chimotripsinogeno secreti in forma inattiva e attivati nel duodeno in modo da proteggere le cellule pancreatiche dalla loro azione digestiva La secrezione di bile dal fegato di 600 1200 mi die La bile una soluzione alcalina contenente pigmenti biliari principalmente il prodotto di scarto dell eme la biliru bina grassi neutri i fosfolipidi lecitine derivati dai trigliceridi coleste rolo non esistono nell uomo meccanismi biochimici di degradazione del colesterolo pertanto l unica via di eliminazione di questo lipide la sua secrezione nella bile e la sua conversione a sali biliari e i sali biliari deri vati del colesterolo che solubilizzano i prodotti derivati dalla lipolisi in micelle e liposomi La circolazione enteroepatica ricicla i sali biliari La digestione prosegue nell intestino tenue il chimo rilasciato len tamente nel duodeno sali biliari neutralizzano l acidit gastrica rendendo possibile l attivazione degli enzimi pancreatici che hanno un ph ottimale intorno a sette La struttura della parete dell intestino tenue aumenta la superficie di assorbimento grazie alla presenza di villi della mucosa e sottomucosa e microvilli
28. In Total Parenteral Nutrition Indications Utilizations Complications and Pathophysiological Consideration Lebenthal E editor Raven Press N Y 1986 Recommandations pratiques pour la preparation de melanges de nutrition parente rales Association Belge des Pharmaciens Hospitaliers 1988 Salis C Foss D Taddei G Longo F Gazzola AM Il ruolo del farmacista nella nutri zione parenterale totale RINPE 1986 4 8 137 138 Salis C Foss D Corti T Cazzaniga R Brochure del corso di aggiornamento per farmacisti ospedalieri Boehringer Biochemia Robin Milano Aprile 1987 Shils ME Parenteral Nutrition cap 80 In Shils M E Modern nutrition in health and disease Philadelphia 1994 SINPE Linee guida per l impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti ospedalizzati RINPE 1995 13 S2 SINPE Linee guida per l impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti a domicilio RINPE 1998 16 S3 Smith JI Canham JE Kirkland WD Wells PA Effect of Intralipid amino acids con tainer temperature and duration of storage on vitamine stability in total parenteral nutrition admixtures JPEN 1988 12 478 483 Stella R Fraccaro A Bigotto M Marchi S controlli sulla produzione di sacche per nutrizione parenteraletotale In Raitano A Nutrizione parenterale totale Schemi ope rativi del medico e del farmacista in Ospedale OEMF Milano 19 Tammato D Iperglicemia e nutrizione parenterale U O C Il di Med
29. Jul 141 7 1355 61 P neau S Jeandel C D jardin P Andreeva VA Hercberg S Galan P Kesse Guyot E Intake of specific nutrients and foods and hearing level measured 13 years later Br J Nutr 2013 Jun 109 11 2079 88 Gosselin EJ Yanick P Jr Audiologic and metabolic findings in 90 patients with fluc tuant hearing loss J Am Audiol Soc 1976 Jul Aug 2 1 15 8 Le Prell CG Gagnon PM Bennett DC Ohlemiller KK Nutrient enhanced diet reduces noise induced damage to the inner ear and hearing loss Transl Res 2011 Jul 158 1 38 53 Choi YH Miller JM Tucker KL Hu H Park SK Antioxidant vitamins and magnesium and the risk of hearing loss in the US general population1 3 Am J Clin Nutr 2014 Jan 99 1 148 55 Nageris BI Ulanovski D Attias J Magnesium treatment for sudden hearing loss Ann Otol Rhinol Laryngol 2004 Aug 113 8 672 5 Shambaugh GE Jr Zinc the neglected nutrient Am J Otol 1989 Mar 10 2 156 60 Kang WS Lim HW Suh JK Chung JW Effects of a zinc deficient diet on hearing in CBA mice Kang Neuroreport 2012 Mar 7 23 4 201 5 Carpinelli MR Wise AK Burt RA Vitamin D deficient diet rescues hearing loss in Klotho mice Hear Res 2011 May 275 1 2 105 9 Naganuma H Kawahara K Tokumasu K Okamoto M Water may cure patients with Meniere disease Laryngoscope 2006 Aug 116 8 1455 60 Pulec JL Pulec MB Mendoza Progressive sensorineural hearing loss subjec tive tinnitus and vertigo caused by elevated blood lipids
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31. PARENTALE lungo termine breve termine breve termine lungo termine T 4p o restrizione di liquidi gastrostomia nasogastrica il J digiunostomia nasoduodenale Vos nasodigiunale NP vena periferica NP vena centrale Al FUNZIONALITA GASTRO INTESTINALE V V sl uP normale compromessa Vv y ritorno alla funzionalit nutrienti interi formule definite del tratto gastrointestinale TOLLERANZA AI NUTRIENTI SI NO V V V V NP vena centrale ADEGUATA INADEGUATA ADEGUATA Passare NP Passare gradatamente supplementare gradatamente verso Y verso diete pi alimentazione gradatamente complesse ed orale verso alimentazione Nutrizione orale tollerata Enterale Totale Tab 1 82 Le miscele di nutrizione enterale e le pompe infusionali La variabile tempo per l uso di questa modalit di nutrizione maggiore o minore di 30 gg spinge verso rispettivamente l utilizzo di stomie o sondini E altrettanto vero che molte Scuole di pensiero in particolare per la gestione post operatoria di principio utilizzino la modalit stomale a prescindere dal tempo di utilizzo della terapia nutrizionale artificiale sti mato in almeno 10 15 gg in media in considerazione anche del dato statistico che gli episodi di aspirazione con il SNG si verificherebbero in una percentuale doppia In ogni caso se gli obiettivi risultano pressoch raggiunti o ragionevol mente raggiungibile si continua con l alimentazione enterale in caso contrario si proceder ad una
32. RC Wang Su Lin CH Wang PN Chiang JH Liu HC Swallowing dif ficulty in Parkinson s disease Clin Neurol Neurosurg 1997 99 106 12 Beard CM Kokmen E Offord K Kurland LT Is the prevalence of dementia chang ing Neurology 1991 41 1911 14 Calcagno P Ruoppolo G Grasso MG De Vincentiis M Paolucci S Dysphagia in multiple sclerosis prevalence and prognostic factors Acta Neurol Scand 2002 105 40 43 Schindler O Ruoppolo G Schindler A Deglutologia Omega Edizioni 2011 Owens RE Metz DE Haas A Introduction to communication disorders A life per spective Allyn and Bacon Needham Heights MA 2000 Fujiu Kurachi M Food measures and other critical diagnostic measures Folia Pho niatr Logop 1995 51 147 157 O Gara JA Dietary adjustments and nutritional therapy during treatment for oral pharyngeal dysphagia Dysphagia 1990 4 209 212 Miller AJ The neuroscientific principles of swallowing and dysphagia San Diego and London Singulat Publishing Group Inc 1999 284 Logemann JA Evaluation and treatment of swallowing disorders Journal of the National Student Speech Language Hearing Association 1984 12 38 50 212 La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Schindler A Ottaviani F Ruoppolo G Schindler O La fisiologia della deglutizione in Schindler O et al Degluto
33. Smith L Commercially prepared formulas in Basics in clinical nutri tion 2004 Ed Gal n Prague 221 227 93 MONITORAGGIO E COMPLICANZE METABOLICHE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE M G Rugiu A Bacco Le complicanze metaboliche della nutrizione enterale NE sono gene ralmente piuttosto rare la stragrande maggioranza delle complicanze metaboliche infatti stata osservata e riportata in letteratura prevalente mente nei soggetti sottoposti a nutrizione parenterale NP Le principali complicanze metaboliche della nutrizione artificiale NA in generale sono riportate nella tabella 11 3 Nonostante siano meno frequenti si pu ragionevolmente presupporre che parte di queste complicanze possano comparire anche in soggetti con NE in determinate condizioni particolarmente critiche quali quelle che caratterizzano i soggetti gravemente malnutriti o defedati In altri casi le complicanze risultano invece favorite dalla presenza di comor bidit associate alla patologia primaria quali ad esempio il diabete Va precisato che in tali casi le complicanze pi frequenti hanno comunque una comparsa meno immediata uno sviluppo pi lento pi sfumato e soprattutto pi tardivo rispetto ai soggetti sottoposti a NP IPERIDRATAZIONE DISIDRATAZIONE IPERGLICEMIA IPOGLICEMIA ALTERAZIONI ELETTROLITICHE DEFICIT DI VITAMINE E OLIGOELEMENTI ALTERAZIONI DEL METABOLISMO OSSEO ALTERAZIONI DEL METABOLISMO LIPIDICO ALTERAZIONI DEL METABOL
34. a sinistra Lago per l anestesia parietale viene spinto fin nello stomaco parte sinistra dell immagine visione endoscopica nel riquadro in basso a destra e retratto in aspirazione per individuare eventuali bolle di aria che indichino la presenza di un ansa colica o digiunale frappostasi tra lo stomaco e la parete addominale 55 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Fig 5 Posizionamento dell agocannula attraverso la quale far passare il filo guida una volta rimosso il mandrino metallico Visione endoscopica nel riquadro in alto a sinistra Fig 6 Mediante l utilizzo di un ansa endoscopica visibile riquadro A si aggancia il filo guida di colore blu visibile nel riquadro B e lo si trascina all esterno del paziente C per connetterlo all estremo cuneiforme del tubo della gastrostomia percutaneo endoscopica 56 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze Fig 7 Nei riquadri A e B sono mostrate due sequenze in cui il filo guida di colore blu viene connesso ad un ansa posta sulla punta cuneiforme del tubo della gastrostomia percutaneo endoscopica PEG II filo guida in realt doppio ripiegato su se stesso il che permette di utilizzarne una delle estremit come se fosse un ansa In A l ansa del filo guida stata fatta passare attraverso l ansa posta sulla sommit dell estremo cuneiforme della PEG L altro estremo della PEG ove il bumper v
35. brodi 6 frutti di mare vongole cozze ostriche 7 alimenti tipo grissini e cracker salati paste ripiene tortellini ravioli cannel loni minestre confezionate Preferire 1 il consumo di pane e altri cereali senza sale 2 se fa uso di acqua minerale scegliere quella a basso contenuto in sodio infe riore a 20 mg litro controllare l etichetta Se si aggiunge il sale nell acqua di cottura della pasta si consiglia di farlo a cottura quasi ultimata in modo da ridurne l as sorbimento a circa la met 180 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica CONSIGLI PER UNA DIETA RICCA IN FIBRE A BASSO INDICE GLICEMICO Consumare tra i 400 e i 600 g di ortaggi ricchi in fibra al giorno Consumare legumi almeno 2 3 volte a settimana Consumare circa g 300 di frutta ricca in fibra al giorno Consumare circa g 100 di prodotti integrali al giorno Alimenti ricchi in fibra ortaggi tutte le verdure in particolare quelle pi fibrose sedano finocchi funghi asparagi lattuga cavolo di Bruxelles legumi tutti freschi o secchi piselli fagioli lenticchie ceci fave frutta tutta in particolare lamponi kiwi pere mele arance fichi cereali preferire quelli integrali pane pasta fette biscottate cereali vari Allegato 2 Beta carotene microgrammi per etto Carote Valeriana Zucca gialla Spinaci Albicocche Biete Vitamina C milligram
36. causa di pneumonia malnutrizione e disi dratazione importantissimo rieducare la funzione alimentare e degluti 217 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL toria e o sostituire o affiancare l alimentazione per os con una modalit di alimentazione alternativa attraverso l uso di sonde In questo capitolo riportiamo la nostra esperienza clinica supportata dalla letteratura internazionale sull alimentazione e le modalit di som ministrazione pi adeguate nel campo delle patologie otorinolaringoia triche in et pediatriche presentando le condizioni otorinolaringoiatriche che determinano l alterazione delle funzioni deglutitoria e di protezione delle vie aeree ed infine proponendo il tipo di alimentazione pi idoneo e la modalit di somministrazione pi conveniente Considerazioni anatomiche e fisiologiche del meccanismo della deglutizione e della protezione delle vie aeree Le funzioni alimentare e deglutitoria si svolgono attraverso un attivit sequenziale e continuativa che pu essere suddivisa in fase di prepara zione e fasi di deglutizione che sono tre fase orale fase faringea fase esofagea La fase di preparazione la fase in cui l alimento sommi nistrato gestito per poi avviarlo alla deglutizione Durante la fase di preparazione sotto la guida delle abilit sensoriali si attivano le abilit motorie orali che variano a seconda dell et del bambino e a seconda della consistenza alimentare
37. che si ingerisce suzione sukling suzione sucking morso masticazione verticale e masticazione rotatoria Attra verso queste azioni il cibo trasformato in bolo si prepara ad essere tra sferito Le fasi di deglutizione hanno inizio con la fase orale in cui il bolo viene trasferito verso il faringe segue la fase faringea con l atto deglu titorio trigger point della deglutizione e la via respiratoria si mette in protezione e infine nella fase esofagea il bolo attraverso l esofago viene trasportato nello stomaco disordini di alimentazione e di deglutizione possono riguardare una delle fasi sopra elencate o pi di una fase Un importante considerazione da fare quella sui prerequisiti delle fun zioni di alimentazione e di deglutizione per poter avere un adeguato svi luppo della funzione respiratoria necessario avere un sistema nervoso centrale e periferico fisiologicamente sviluppato e strutture anatomiche integre per avere uno sviluppo delle abilit di alimentazione e di deglu tizione corretto necessario avere un sistema nervoso centrale e peri ferico fisiologicamente sviluppato strutture anatomiche integre e fare determinate esperienze al momento giusto Le abilit di alimentazione e di deglutizione sono subordinate alla fun zione respiratoria ma nello stesso tempo sono strettamente coordinate e collegate infatti le vie anatomiche che sono alla base delle funzioni di alimentazione e di deglutizione corrispondono con q
38. condizioni di trauma ustioni e gli interventi chirurgici nutrizionali aumentano i fabbisogni nutrizionali La presenza di ulcere da pressione determina un incremento del fabbisogno calorico proteico e di oligoelementi Tutte le condizioni nelle quali vi perdita di alimenti quali vomito Assorbimento di e o diarrea determinano una riduzione dell assorbimento nutrienti Numerosi farmaci possono interferire con l assorbimento dei nutrienti Tab 1 Modificata da Kamel HK amp Morley JE 2000 232 La nutrizione clinica del paziente ORL geriatrico Alla base degli eventi catabolici della risposta allo stress acuto riscon trabile una attivazione tumultuosa del sistema delle citochine proinfiam matorie TNF a IL 1 IL 6 IFN y e del sistema nervoso ed endocrino Numerose condizioni patologiche acute Tab 2 sono in grado in varia misura una risposta metabolica allo stress caratterizzata da un incre mento del catabolismo proteico con deplezione delle proteine viscerali e circolanti e con una deplezione delle proteine del tessuto muscolare E proprio il tessuto muscolare scheletrico notevolmente ricco di acqua proteine aminoacidi e composti fosforilati ad essere particolarmente esposto agli effetti dello stress acuto subendo una rapida deplezione della componente proteica con gravi ripercussioni funzionali evidenti soprattutto nel paziente anziano La disfagia rappresenta una condizione di frequente riscontro nel
39. correttive delle perdite che avvengono nelle feci e nel sudore Parametri ematochimici Emoglobina Ematocrito Eritrociti Linfociti Leucociti Glicemia Elettroliti Creatinina azotemia clearance della creatinina Alfa 1 glicoproteina acida Indici flogosi pcr ves Parametri immunologici Immunoglobuline C3 C4 CH50 Conta linfociti T e C Attivit Nk Skin tests In conclusione alcuni di questi sono di impiego routinario altri possono essere impiegati a seconda dell entit dello stato di rischio e costitui scono le basi costitutive degli indici prognostici nutrizionali dei quali i pi usati sono il PNI prognostic nutritional index ed il PINI prognostic inflammatory and nutritional index Detti indici individuano preventivamente il rischio di complicanze opera torie e perioperatorie e quindi le relative correzioni da apportare mediante reintegrazione prima dell intervento e durante il post operatorio alfa1 Glicoprot Acida mg l x Prot C reatt mg l PINI Albumina g l x Prealbumina mg l Tale indice ha un range di rischio da un valore lt 1 nel normale a 11 20 intermedio a gt 30 nel paziente con rischio elevatissimo e minaccia di morte PIN 158 16 6 x Albuminemia 0 78 x Plica tricipitale 0 20 x Transfer rinemia 5 8 x risposta agli skin test 187 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Ci detto individueremo ora le tipologie d intervento naso sinu
40. crescita SH noto anche come somatotropina ha un ruolo importante nella regolazione della crescita in particolare nel periodo perinatale e nell infanzia Oltre alla regolazione della crescita ha molti effetti sul metabolismo stimola la sintesi proteica e inibisce il cata bolismo proteico promuove la lipolisi la degradazione dei trigliceridi in acidi grassi e glicerolo ed ha un effetto anti insulina Ci significa che ormone della crescita inibisce l assorbimento di glucosio e il suo uso da parte delle cellule facendo risparmiare glucosio per uso da parte dei neuroni in situazioni di scarsit glucosio Lormone della crescita pu anche stimolare la glicogenolisi nel fegato La secrezione di ormone della crescita aumentato in risposta alla chirurgia e traumi in relazione alla gravit della lesione La B endorfina un peptide oppioide di 31 amino acidi prodotti dalla molecola precursore proopiomelanocortin L aumento delle concentra zioni B endorfine in circolo dopo l intervento riflettono un aumento della secrezione dell ormone pituitario L ormone non ha nessuna grande atti vit metabolica ma un grande ruolo nel controllo del dolore post opera torio La prolattina una proteina di 199 aminoacidi con una struttura simile a quella di ormone della crescita La secrezione di prolattina aumen tata dopo stress chirurgico e anche durante l esercizio Ha poca attivit metabolica L INSULINA L insulina viene sinte
41. del paziente rispetto ad un CVC non tunnellizzato Per il degente in Terapia Intensiva le indicazioni ad impianti di cateteri venosi centrali con impianto centrale a medio termine resta il gold stan dard garantiscono la disponibilit di pi vie per infusioni continue lumi pi ampi per la somministrazione di alti flussi anche a pressione elevata assicurano un monitoraggio continuo PVC PICCO CO in contempora neit a pi infusioni per terapie complesse e NPT e possono fungere da bridge per la sostituzione del VAD 105 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Fuori dalla Terapia Intensiva il panorama cambia radicalmente le terapie sono spesso discontinue e tarate sul medio e lungo termine per tratta menti chemioterapici per NPT per farmaci con osmolarit e pH variabili In questi casi la gestione del device intra extraospedaliera Le caratteristiche ideali di un dispositivo vascolare possono essere quindi riassunte nel seguente modo perleterapie intraospedaliere stabilit non rimuovibile accidental mente semplice utilizzo basso tasso di complicanze all impianto e di infezioni ampia versatilit lumi flussi etc scelta del device in base alla presumibile durata dell impianto per le terapie extraospedaliere stabilit non rimuovibile accidentalmente durata di medio o lungo termine semplicit d uso e gestione anche da personale non addestrato e familiari uso discontinuo flusso variabil
42. di deglutizione neonatale o infantile che interessa fino al 30 della popo lazione fra i 4 ed i 7 anni di et Le principali cause sono da ricercarsi in una cattiva educazione alimentare con iperprotezione buccale spesso associata ad abitudini viziate come l uso inopportuno di succhiotti bibe ron e del dito in bocca e nei ritardi nelle acquisizioni motorie di qualsiasi tipo indipendentemente dalla causa determinante La deglutizione ati pica si manifesta con la spinta in avanti della lingua spesso in posizione inter incisiva se non addirittura extra buccale scialorrea malocclusioni dentali in genere Il classe palato ogivale etc Quasi sempre la sindrome si associa a dislalie accompagnate spesso a disturbi dell apprendimento dislessia discalculia disortografia Tutte le condizioni oligofreniche di ritardo mentale genetiche o acquisite sono infine caratterizzate dalla presenza di deglutizione atipica 196 La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia CATEGORIE ETIOLOGICHE CAUSE Effetti collaterali di terapie farmacologiche IATROGENE chemioterapia neurolettici etc Post chirurgia muscolare o neurogena Radioterapia Corrosiva lesione da pillole intenzionale CAUSE Tonsillite INFETTIVE Difterite Botulismo Malattia di Lyme Sifilide Mucosite Herpes CMV candida etc CAUSE Amiloidosi METABOLICHE Sindrome di Cushing Tireotossicosi Morbo di Wilson
43. di liquidi Minimo 1 ml Kcal tenendo conto di eventuali perdite e un calcolo del carico proteico adeguato Conclusioni L incidenza di complicanze metaboliche generalmente rare in corso di NE come gi sottolineato dipende in gran parte dal tipo di paziente trat tato un paziente in condizioni metaboliche stabili che ha superato senza problemi particolari la fase di induzione della NA e si trova quindi a regime standard di trattamento raramente manifesta in modo repentino compli canze metaboliche Al contrario pazienti fortemente malnutriti pazienti critici e o molto anziani con comorbidit significative quali diabete o insufficienza renale potranno presentare con maggior probabilit com plicanze metaboliche anche in corso di NE In ogni caso tutti i pazienti devono essere sottoposti a regolare monitoraggio mediante oltre al con trollo del peso e del BMI l effettuazione di un regime standard di esami di laboratorio la cui frequenza deve essere pi ravvicinata nelle fasi iniziali della NE per poi diradarsi con il trascorrere del tempo in assenza di com plicazioni Naturalmente i pazienti critici necessitano invece di controlli pi approfonditi e ravvicinati proprio per il maggior rischio di presentare complicanze metaboliche anche gravi L accurato monitoraggio della NE rappresenta infatti il metodo principale oltre che per la valutazione dell ef ficacia nutrizionale del programma in corso anche per la prevenzione e la p
44. di nutrienti e di energia e la quantit di questi necessaria al corpo per garantire la crescita la manutenzione e le funzioni specifiche dell orga nismo Se si vuole invece focalizzare l attenzione sulla influenza della malnutrizione sullo stato di salute e l inevitabile interazione con il decorso clinico della malattia di base la si pu definire con Stratton come quella situazione in cui un deficit od un eccesso oppure uno squilibrio di ener gia proteine ed altri nutrienti porta ad effetti misurabili indesiderati sulla composizione corporea o sulla funzionalit di organi e tessuti e sulla prognosi a breve lungo termine La malnutrizione ha un forte impatto sulla performance immunitaria con riduzione dell immunit cellulo mediata anergia riduce la tolleranza ai trattamenti antineoplastici incrementa la probabilit di complicanze postoperatorie con maggior rischio di infezioni e deiscenze delle suture 27 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Saper riconoscere i quadri malnutritivi malnutrizione ed iniziare un cor retto supporto nutrizionale remunerativo in termini di qualit della vita di sopravvivenza di complicanze e costi sanitari Il supporto nutrizionale preoperatorio influenza significativamente la mor bilit postoperatoria e la qualit della vita e nelle neoplasie testa collo in stadio III IV trattate con modalit multiple il pi forte predittore indipen dente di sopravvivenza stat
45. dipendono dalla qualit e quantit dei nutrienti infusi A seconda della loro comparsa si possono dividere in precoci e tardive Quelle precoci compaiono durante le prime 2 3 settimane di trattamento ed interessano il paziente ospedaliz zato mentre quelle tardive dopo mesi e riguardano il paziente a domicilio Le complicanze precoci sono iatrogene e dovute ad una errata compo sizione della sacca o ad una errata modalit di somministrazione e pos sono avere manifestazioni cliniche o causare semplicemente alterazione dei dati di laboratorio Squilibri dell idratazione L acqua un nutriente essenziale ed una sua errata somministrazione pu portare a squilibri della idratazione Se in eccesso causa di riten zione idrosalina e sovraccarico cardiocircolatorio se in difetto disidrata zione iperosmolare Nel paziente chirurgico vi sempre una pi o meno marcata ritenzione idrica a causa della aumetata secrezione dell ADH conseguente alla reazione da stress Il sovraccarico idrico pu essere monitorato attraverso l esame clinico PA edemi elettroliti plasmatici in particolare una iponatriemia etc e attraverso il peso corporeo che non deve aumentare pi di 0 45 kg al die per 3 giorni consecutivi Squilibri elettrolitici Le alterazioni dell equilibrio idro elettrolitico sono relativamente frequenti e possono interessare tutti gli elettroliti Sodio Potassio Fosforo Magne sio Calcio che vanno quindi tutti mandatoriament
46. e periodi d intensa attivit ci possibile grazie a meccanismi di controllo che sono di tre tipi nervoso endocrino paracrino Fig 2 Il controllo nervoso avviene attraverso riflessi e tramite la funzione del sistema nervoso enterico costituito da circa 100 milioni di neuroni raggruppati per lo pi in due plessi plesso di Meissner nella sottomu cosa regola l attivit secretoria del tubo digerente e plesso di Auer bach o mioenterico controlla l attivit motoria gastrointestinale che fun zionano in maniera per lo pi indipendente rispetto al sistema nervoso 16 Note di fisiologia dell apparato digerente LE RISPOSTE DEL TRATTO GI SONO MEDIATE DA TRE MECCANISMI DI COMUNICAZIONE ENDOCRINO Cellula sensoriale Cellula bersaglio H Microvilli Ormone Circolazione gt NEUROCRINO Interneurone Neurone sensoriale Neurone gt secretomotorio 7 Neurotrasmettitore Cellule bersagio us PARACRINO Cellula bersaglio Cellula bersaglio Meciatoro paracrino Fig 2 Meccanismi di comunicazione all interno del sistema digestivo 17 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL autonomo riflessi si distinguono in lunghi brevi e mediati da peptidi GI Riflessi lunghi cefalici controllo estrinseco sono riflessi che s in tegrano all interno del sistema nervoso centrale come ad esempio i riflessi emotivi Come pensare vedere o sentire
47. essere inseriti per via ECOGUIDATA Valutare bene i rischi dell exit site reg sottoclaveare reg sopraclaveare collo inguine Non rimuovere n sostituire periodicamente PICC Indicati per accesso venoso centrale a breve o medio termine in ambito sia intraospedaliero che extraospedaliero da utilizzare per infusioni centrali previste per gt 10 gg e lt 4 mesi Devono essere inseriti per via ECOGUIDATA con sito di emergenza quindi al 1 3 medio del braccio e non al gomito rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza cfr CDC 2011 INS 2011 EPIC 2007 SHEA 2008 AUSPEN 2008 ESPEN 2009 Vantaggi dei PICC Inserzione priva di rischi significativi fattibile anche in pazienti fragili dal punto di vista cardiorespiratorio e o con gravi problemi coagulativi e o con trachestomia o altre alterazioni del collo e del torace Inserzione a basso costo poich a infermieristica b bedside Bassa incidenza di CRBSI 0 1 infezioni 1000 gg catetere anche in pazienti immunodepressi o a rischio infettivo Migliore nursing dell exit site Maggior gradimento da parte del paziente Il paziente pu essere dimesso con il PICC CDC 2011 INS 2011 EPIC 2007 PICC basso Lontananza da secrezioni nasali orali tracheali rischio di CRBSI Bassa contaminazione della cute del braccio Caratteristiche fisiche della cute del braccio Medicazione stabile e pulita Dati della letteratura Cotogni 2011
48. generale le complicanze correlate alla presenza di un accesso venoso si distinguono in Complicanze immediate insorgono entro le prime 48 ore dall in serimento del catetere e sono strettamente legate alle manovre di posizionamento Complicanze precoci insorgono entro la prima settimana anche queste principalmente legate al posizionamento Complicanze tardive possono insorgere a distanza di mesi dal posizionamento si possono a loro volta suddividere in meccaniche ed infettive 113 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL COMPLICANZE IMMEDIATE Pneumotorace tale complicanza non si verifica con i PICC soprattutto legata all approccio percutaneo blind nella venipun tura della vena succlavia rispetto la giugulare Tale complicanza assente quando si utilizza la tecnica eco guidata come raccoman dato dalle linee guida Emotorace o tamponamento cardiaco non si verifica con i cate teri Picc Puntura arteriosa della carotide o succlavia per inserimenti cen trali Puntura della arteria brachiale per posizionamento dei Picc Ematoma in seguito a ripetuti tentativi di inserimento tale complicanza si pu verificare con qualsiasi tipo di accesso Lesione dotto toracico legata all accesso della vena Succlavia SX Puntura e lesione tracheale Embolia gassosa causata dalla accidentale ingresso di aria dal catetere Rottura e conseguente migrazione della punta nel piccolo circolo tale complicanza si pu
49. il pezzo interno recuperato endoscopicamente tubi stomali sostitutivi presentano solitamente un pallone gonfiabile a livello dell estremit distale Tali tubi non andrebbero posizionati prima che siano intercorse almeno 4 settimane dall iniziale posizionamento della gastrostomia digiunostomia per dar modo alla fistola tra stomaco digiuno e parete addominale di consolidarsi Una volta inserito il tubo sostitutivo attraverso il tramite gastrostomico digiunostomico il pallone viene gonfiato in genere con soluzione fisiologica trazionato verso l esterno a moderata pressione e fissato con sostegno esterno Per la sostituzione di questi tubi sufficiente poi sgonfiare il pallone estrarre il tubo e riposizionare un tubo di sostituzione nella stessa maniera Alcuni tubi gastrostomici sostitutivi detti anche bottoni sostitutivi perch molto corti hanno un bumper flessibile anzich il pallone In tal caso il bum per viene inserito attraverso il tramite percutaneo per mezzo di uno stiletto che lo tiene disteso Il bottone viene inserito nel tramite e rimosso lo stiletto recupera la propria forma e funzione Per la sua rimozione quindi poi suf ficiente esercitare una trazione sul tubo come per la rimozione di una PEG Come rimpiazzo temporaneo nelle situazioni in cui la PEG o altro tubo gastrostomico digiunostomico sia stato accidentalmente rimosso bene utilizzare un catetere di Foley in genere pi diffusamente e pronta men
50. in Acute Care Hospitals SHEA IDSA practice recommendation Infection control and hospital epidemiology october 2008 vol 29 supplement 1 Pratt RJ Pellowe CM Wilson JA et al EPIC2 National Evidence Based Guidelines for Preventing Healthcare Associated Infections in NHS Hospitals in England Journal of Hospital Infection 2007 65S S1 S64 Available on www evanetwork info Regione Lazio Deliberazione della Giunta Regionale 14 luglio 2006 n 424 Legge regionale 3 marzo 2003 n 4 Requisiti minimi per il rilascio delle autorizzazioni all esercizio di attivit sanitarie per strutture sanitarie e socio sanitarie Bollettino Ufficiale Della Regione Lazio Roma 9 settembre 2006 RCN Royal College of Nursing I V Therapy Forum Standards for infusion therapy November 2005 Published by the Royal College of Nursing 20 Cavendish Square London Available on www ren org ukand on www evanetwor The Risk of Bloodstream Infection in Adults With Different Intravascular Devices A Systematic Review of 200 Published Prospective Studies Dennisg Maki Md Danielm Kluger MD and Christopherj Crnich M Mayo Clin Proc September 2006 81 9 1159 1171 www mayoclinicproceedings com Atti congressuali online XVII Congresso Nazionale della Societ Italiana di Terapia Intensiva S I T I Fabbisogni energetici e nutrizionali nel paziente critico A Pignataro Anestesia e rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla FBF Palermo Dal corso Nutriz
51. incompati bilit a valle per tale ragione si renderebbe necessaria la sospensione momentanea della NP ed il lavaggio con soluzione fisiologica prima della sua ripresa 147 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia Agostini G Calistri G Cini E Costagli C Gasperetti P Gavazzi O Messori A et AI Nutri zione parenterale totale Nuovo servizio computerizzato Il Farmacista 1987 4 7 17 Allwood MC Greenwood M Assestement of trace element compatibility in total parenteral nutrition infusions 1992 Pharm Weekbl Sci 14 5 32 324 Allwood MC Compatibility and stability of TPN mixtures in big bags J Clin Hosp Pharm 1984 9 181 198 Allwood MC The compatibility of four trace elements in total parenteral nutrition infusions Int J Pharm 1983 16 57 63 ASPEN Board of Directors Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients JPEN 1993 17 4 Supp July August Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca Granda Linee guida per l impiego della nutrizione artificiale nei pazienti adulti ospedalizzati S C di dietetica e Nutrizione Clinica Barat AC Harrie K Jacob M et al Effect of amino acid solutions on total nutrient admixture stability J P E N 1986 11 384 388 Barnett MI Coslett AG et AI Parenteral Nutrition pharmaceutical problems of com patibility and stability Drug Safety 1990 5 suppl 1 101 6 Barnett MI FDA Safety Alert on Calcium Phosphate Europ
52. infermieristica nella Nutrizione Entrale NE e nella Nutrizione Parenterale NP SINPE Nutrizione Parenterale ed Enterale Numero speciale anno 20 2002 Ott Dic SINPE News Nutrition Therapy and Metabolism Aprile Giugno 2007 pp 14 25 Skitberg LL amp Bantz DL Management of children with swallowing disorders Journal of Pediatric Health Care 13 1999 13 5 223 229 Stroud M Duncan H Nightgalel J Guidelines for enteral feeding in adult hospital patient Gut 2003 52 SI 12 Struttura Complessa Clinica Medica e Servizio di Dietetica Ospedale di Cattinara Nutrizione enterale domiciliare Manuale Per Il Paziente Team Nutrizionale per la Nutrizione Artificiale Domiciliare Sullivan P A A Guilford Swallowing intervention in oncology San Diego Singular Publishing 1999 Summary of Evaluations Performed by the joint FAO WHO Export Committee on Food Additives JECFA 1956 2005 Ilsi Press International Life Sciences Institure Washington DC 2036 4810 The Joanna Briggs Institute Identification and Management of Dysphagia in Chil dren Best Practice evidence based information sheets for health professionals 4 3 2000 1 6 Turchetto E Concetti generali di nutrizione umana in Bozzetti F Guarnieri G eds Manuale di Nutrizione Artificiale 1992 Wessel JJ Feeding methodologies In Nutritional carefor high risk newborns Groh Wargo S Thompson M Cox JH eds Precept Press Chicago Il 2000 321 340 Zadak Z Kent
53. inizio della nutrizione per prevenire insorgenza di quadri clinici come la sindrome di Wernicke e di Korsakov 156 La nutrizione parenterale bilancio monitoraggio e complicanze metaboliche Monitoraggio Nutrizionale Un attento monitoraggio della Terapia Nutrizionale indispensabile per controllare periodicamente l efficacia nutrizionale prevenire e individuare precocemente le complicanze al fine di ottenere il migliore risultato tera peutico ed infine per modificare il trattamento a seconda della evolu zione clinica del paziente Ha lo scopo di valutare equilibrio metabolico la funzione di organi ed apparati la corretta esecuzione della tecnica della NA l efficacia della terapia II numero dei parametri da monitorare e la frequenza dipendono dalle condizioni cliniche e metaboliche del paziente e dalla durata della nutri zione artificiale Il monitoraggio della nutrizione artificiale di breve durata si pu fare attra verso valutazioni laboratoristiche e strumentali di routine Esso deve essere pi frequente all inizio della Terapia e pi intenso nel paziente cri tico o metabolicamente instabile Paziente acuto o in fase Paziente Ospedalizzato Paziente in NA di induzione della NA stabile a lungo termine controlli clinici e controlli clinici e bioumorali quotidiani controlli clinici e bioumorali possono fino a stabilizzazione bioumorali settimanali essere an
54. l altra come camera passiva Raccomandati progressivi avanzamenti ad intervalli di 30 minuti Fig 14 Per quanto riguarda i farmaci utilizzati in lock per la disotruzione bisogna differenziare in baso al tipo di precipitato del catetere Ostruzione da coaguli Urokinasi 10 000 u i 1 ml oppure rTPA 2 mg ml Aggregati lipidici Alcool etilico 55 70 Precipitato di farmaci NaOH ldrossido di sodio oppure HCI acido cloridrico Mezzo di contrasto Na Bicarbonato molare 8 4 1ml 1mEq Il quantitativo di farmaco non deve superare il doppio dello spazio morto del catetere GESTIONE DELLE LINEE INFUSIONALI set per l infusione deflussori e rubinetti vanno sostituiti ogni 72 ore a meno che non si sospetti o sia documentata un infezione 124 Fig 15 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi Le linee utilizzate per somministrare sangue prodotti del sangue o emulsioni di lipidi NPT vanno sostituite entro 24 ore dall inizio dell infusione Deve essere uilizzato un deflussore per ogni sacca Cambiare le linee per la somministrazione di propofol ogni 6 o 12 ore Utilizzare sempre una linea isolate per la NPT Disinfezione di tutti gli hub con clorexidina 2 prima dell utilizzo Fig 15 125 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Si pu sostituire il set d infusione ogni 72 ore di una soluzione con tenente solo destrosio e aminoacidi Prima e dopo la
55. le strutture Dopo alcuni cenni di deglutologia ed un inquadramento generale delle prin cipali patologie della deglutizione ci soffermeremo su quelle che alterano la funzione anatomica ed in particolare sulla patologia oncologica faringo laringea focalizzando l attenzione sugli aspetti nutrizionali correlati Concetti di deglutologia ed inquadramento delle patologie della deglutizione Le patologie della deglutizione sono molto numerose ed associate a diverse condizioni patologiche LAmerican Gastroenterological Associa tion AGA ha proposto una classificazione etiologica piuttosto esaustiva delle possibili cause di disfagia con inclusione delle disfagie psichiatri che e psicogene a cura di Schindler et al riportata in tabella Schindler propone una tassonomia semplificata riportata in tabella II dove i quadri clinici prevalenti sono distinti in base all et La semplicit e praticit di tale classificazione non la rende esaustiva lasciando fuori quadri malformativi neurologici e psichiatrici in et evolu tiva cos come sindromi psichiatriche comportamenti atipici ed aspetti miscellanei in et adulta e senile In et evolutiva i disturbi della deglutizione di competenza ultra specia listica interessano i soggetti affetti da paralisi cerebrale infantile PCI i cosiddetti spastici ed i soggetti affetti da palatoschisi Il quadro pi comune rappresentato dalla deglutizione atipica permanenza di schemi
56. manipolazione delle linee infusive l operatore deve lavarsi le mani con saponi o gel antisettici Dopo aver disinfettato l estremit del catetere con clorexidina al 2 in soluzione alcolica o con iodopovidone o con alcol si potr provvedere alla sostituzione delle linee infusive Utilizzare preferibilmente un catetere venoso centrale con il minor numero di porte o lumi Non usare pomate o creme antibiotiche nei siti di inserimento perch potrebbero favorire infezioni fungine e resistenze agli antibiotici Conclusioni Attualmente disponiamo di una vasta gamma di dispositivi venosi per NPT la cui versatilit nasce proprio dall esigenza di garantire a tutti i pazienti candidati ad una nutrizione artificiale prolungata elevati stan dard con adeguato controllo delle complicanze Dispositivi sempre pi differenziati e perfezionati si stanno affacciando sul mercato Il Poliuterano Power Picc con progressivo abbandono del silicone Fig 16 17 Fig 16 Poliuretanopower picc 126 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi Picc trattati con clorexidina antibiotici rifampicina e monociclina e materiali antitrombogenici Picc valvolati eliminano la necessit di eparinizzare il device Picc tunnellizzati Fig 18 Picc ibridi Fig 19 Fig 17 Silicone Fig 18 Picc Tunnellizzati 127 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Fig 19 Picc ibrido 128
57. nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia 5 Fase 30 fase faringea o transito del quadrivio faringeo o incrocio della via respiratoria Fig 3 il bolo oltrepassa il pilastro glossopa latino supera lo sfintere velo faringeo 3 sigillo e viene spinto dai movimenti peristaltici faringei verso lo sfintere esofageo superiore UES o crico faringeo 4 sigillo In questa fase i muscoli costrittori della faringe superiore e medio si contraggono avviando la peri stalsi faringea il complesso ioido laringeo si innalza l epiglottide si ribalta il vestibolo laringeo ed il piano glottico struttura sfinteriale che viene attraversata solo in condizioni patologiche con conse guente aspirazione del bolo si chiudono e la respirazione si arresta apnea deglutitoria seguita da un espirazione post deglutitoria meccanismi principali chiamati in causa sono la retropulsione da spinta linguale la suzione per pressione negativa creata dall ipo faringe ed in ultimo la contrazione faringea Anche questa fase ha una durata inferiore al secondo pu prolungarsi soprattutto per l aumento volumetrico dei boli ingeriti 6 Fase 40 fase esofagea Fig 4 il bolo passato l UES viene spinto dall attivit peristaltica verso lo stomaco superando lo sfintere eso fageo inferiore LES il 5 sigillo in un tempo compreso tra gli 8 ed i Fig 3 Fase 3 fase faringea o transito del quadrivi
58. o soggetti ad alto rischio di batteriemie e situazioni logistiche in cui logisticamente difficoltoso o costoso procedere al posizionamento di un CVC tradizionale domicilio mancanza di un team dedicato etc In quali pazienti e Oncologia e Cure palliative Lungodegenza e Nutrizione parenterale e Terapie endovenose non nutrizionali e Terapia intensiva Pz sottoposti a frequenti TAC con MdC 135 10 11 12 13 14 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia Registered Nurses of Ontario RNAO Care and Maintenance to Reduce Vascu lar Access Complications Toronto ON Registered Nurses Association ofOntario RNAO 2005 April 88p Societ Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale S I N P E Linee Guida per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 aggiornamento ottobre 2003 The American Society For Parenteral and Enteral Nutrition A S P E N Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients 2002 Centers for Disease Control and Prevention CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections Recommendations and Reports August 9 2002 Vol 51 No RR 10 AGREE Collaboration 2001 Appraisal of gudelines for research and evaluation on line Available http www agreecollaboration org Marschall J Mermel LA et al Strategies to Prevent Central Line Associated Bloodstream Infections
59. on Hearing and Equilibrium guidelines Otolaryngol Head Neck Surg 1993 Oct 109 4 680 9 Parnes L and D Riddell Irritative spontaneous nystagmus following intratympanic gentamicin for Meniere s disease The Laryngoscope no 103 pp 745 749 1993 Mira E Meni re la malattia delle incertezze AIMM febb 2011 182 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica Mannstr m P Ulfhake B Kirkegaard M Ulfendahl M Dietary restriction reduces age related degeneration of stria vascularis in the inner ear of the rat Exp Gerontol 2013 Nov 48 11 1173 9 Spankovich C Le Prell CG Healthy diets healthy hearing National Health and Nutrition Examination Survey 1999 2002 Int J Audiol 2013 Jun 52 6 369 76 Doi 10 3109 14992027 2013 780133 Gopinath B Flood VM McMahon CM Burlutsky G Brand Miller J Mitchell P Die tary glycemic load is a predictor of age related hearing loss in older adults J Nutr 2010 Dec 140 12 2207 12 Jang TW Kim BG Kwon YJ Im Hu The association between impaired fasting glu cose and noise induced hearing loss J Occup Health 201 1 53 4 274 9 Gopinath B Flood VM Teber E McMahon CM Mitchell P Dietary intake of choles terol is positively associated and use of cholesterol lowering medication is negatively associated with prevalent age related hearing loss J Nutr 2011
60. perci molto preciso anche in considera zione del fatto che il loro fabbisogno aumenta in situazione di malnutri zione nei periodi di anabolismo nelle perdite di elevate quantit di liquidi extracellulari o durante l uso di diuretici al contrario diminuisce in caso di insufficienza renale o negli stati di ipercatabolismo Un loro deficit con tribuisce alla realizzazione della refeeding syndrome Oligoelementi loro effettivo fabbisogno non ancora totalmente cono sciuto anche in considerazione della difficolt tecnica di accertamento della loro carenza dosaggio plasmatico nostri tessuti come nel caso dello zinco possiedono riserve per un periodo di almeno 15 30 giorni questo spiegherebbe anche in caso di efficienza tecnica di un loro dosaggio il riscontro di valori pressoch normali celandosi per una subdola cronica carenza nel tempo A rendere ancora pi complicata la situazione il loro riscontro come residui di lavorazione ad es cromo ed alluminio nelle soluzioni parente rali la loro ulteriore somministrazione potrebbe causare un iperdosaggio Nella pratica comune si ricorre a preparazioni multiple standard da aggiungere alle sacche nutrizionali consigliando la dose minima efficace per non incorrere in possibili fenomeni di tossicit Vitamine Devono essere introdotte quotidianamente nella NP Sono disponibili preparati polivitaminici Alcune vitamine come la C e la vita mina E sono sensibili ai fenomen
61. precoce ed una rieducazione alla nutrizione orale Il protocollo ERAS quindi viene proposto al paziente come un approccio multimodale con l intento di ridurre tutte queste complicazioni Infine in un sistema sanitario modificato che impone un contenimento della spesa pubblica ERAS rappresenta una opportunit di coniugare migliori cure e riduzione dei costi Ci consente non solo di fornire percorsi diagnostico terapeutici chiari sia per il paziente sia per i familiari ma anche di percorrere nuove strate gie di ricerca rivolte al miglioramento della degenza e correlato al miglio ramento delle performance nutrizionali del paziente Il protocollo di miglioramento della ripresa post operatoria ERAS inizia nel setting pre operatorio e si estende attraverso tutto il post operatorio anche in ambito Otorinolaringoiatrico Questo protocollo rappresenta un percorso interprofessionale che coin volge chirurghi infermieri anestesisti e fisioterapisti Ha lo scopo di accelerare la ripresa dei pazienti chirurgici riducendo le complicanze e la durata del ricovero ospedaliero Prima dell adozione del protocollo ERAS nella nostra UOC il paziente veniva arruolato il giorno prima dell intervento e gli veniva permessa una dieta normale sino alla mezzanotte In sala operatoria dopo l intubazione al paziente gli veniva messo un catetere vescicale ed un sondino nasogastrico Mezz ora prima dell inci sione era somministrato in bolo e v una fi
62. pu essere ritardato notevolmente da un fattore patogeno chiave qual la risposta allo stress chirurgico dell organismo con successivo aumento delle esigenze funzionali di una maggior morbilit post operato ria esclusi i fallimenti di tecniche chirurgiche ed anestesiologiche L organismo risponde allo stress chirurgico con profondi cambiamenti neurali endocrini e metabolici in aggiunta ad alterazioni delle funzioni organiche Dopo l intervento questo stress pu portare a complicanze miocardiche delirio disfunzioni polmonari ttomboembolismo e compli cazioni infettive Riducendo lo stress e il dolore nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore del distretto testa collo viene migliorata la mobilizzazione post operatoria 241 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL e la rialimentazione orale inoltre la risposta allo stress del corpo e della disfunzione d organo sono ridotti al minimo con conseguente riduzione della morbilit e mortalit postoperatoria Sin dall inizio degli anni 90 si gradualmente evoluto il concetto di base del protocollo ERAS in cui una tappa fondamentale l informazione e l educazione pre operatoria del paziente gli altri items ugualmente impor tantisono la riduzione dell uso perioperatorio di sondini naso gastrici e di drenaggi l uso di analgesia multimodale la appropriata gestione dei fluidi il riscaldamento la rimozione precoce di Catetere di Foley la mobi lizzazione
63. questo sia stato massimamente insufflato di aria o CO in corso di EGDS In assenza per di segni di peritonite o ileo paralitico ci non con troindica l inizio dell alimentazione Qualora insorgano segni di peritonite o la peristalsi risulti assente bene invece indagare eventuali altre cause di pneumoperitoneo quali la perforazione di anse intestinali frappostesi tra lo stomaco e la parete addominale durante il posizionamento della PEG Si annoverano invece tra le complicanze nel lungo termine correlate al posizionamento di una PEG Il deterioramento del sito della gastrostomia con macerazione della cute perdita di materiale gastrico leakage ingrandimento del dia 68 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze metro del tramite percutaneo o completa perdita di sostanza nel sito della gastrostomia A prevenzione di questo evento oppor tuno mantenere il pi possibile pulito ed asciutto il sito della gastro stomia ed assicurarsi che il supporto esterno della PEG sia ben posizionato Sindrome del bumper sepolto Buried Bumper Syndrome una complicanza a lungo termine conseguente ad una giustapposizione troppo tenace del sostegno esterno della gastrostomia alla parete addominale Ci determina una trazione costante del bumper interno il quale erode cos la parete gastrica ed addominale cau sando dolore e viene ricoperto dalla mucosa gastrica All esame endoscopico tipic
64. sensibile al contesto clinico in cui viene appli cata adeguando le risorse alle esigenze che si presentano Avendo ben chiaro tutto ci in pieno rispetto di quelle che sono le linee guida della societ scientifica SIAARTI si cercato di realizzare degli schemi comportamentali e terapeutici al fine di migliorare outcome dei pazienti sottoposti ad interventi ORL di chirurgia maggiore laringectomia parziale e totale faringolaringectomia eventuali lembi di ricostruzione Il miglior rendimento dei suddescritti obbiettivi si ottiene proprio consi derando 1 Fase preoperatoria valutazione interdisciplinare ed ottimizzazione dello stato del paziente 2 Fase intraoperatoria contenimento delle reazioni allo stress chi rurgico scelta chirurgica adeguato riempimento volemico preem ptive analgesia mantenimento della normotermia prevenzione del PONV 3 Fase postoperatoria analgesia nutrizione enterale precoce mobi lizzazione precoce e controllo multidisciplinare In considerazione della molteplicit dei mediatori chimici implicati nella trasmissione del dolore e dell azione selettiva di farmaci antido lorifici sempre opportuno impiegare pi sostanze per raggiungere il controllo adeguato della sintomatologia dolorosa La base della tera pia multimodale il sinergismo ovvero il reciproco potenziamento farmacologico che deriva dall associazione sub massimale di farmaci che hanno meccanismi di azione differenti in modo da aum
65. sul totale dei tumori umani con un inci denza di circa 15 2 nuovi casi 100 000 anno grandi progressi medici nel trattamento di questo tipo di patologie hanno reso la sopravvivenza grezza un dato non pi sufficiente per una valutazione complessiva dell efficacia del trattamento ponendo tra gli 206 La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia indicatori di successo ulteriori obiettivi come la preservazione d organo e di funzione che condizionano pesantemente l outcome sulla qualit di vita del paziente Come gi ricordato in precedenza le principali funzioni del complesso faringo laringeo in ordine prioritario sono la respirazione la deglutizione e la fonazione Durante l atto deglutitorio l organo presenta due processi ben distinti agendo in modo statico mediante lo sfintere laringeo esso rimane in posizione di chiusura per tutta la durata dell atto deglutitorio non avendo ruolo attivo al passaggio del cibo ma rappresentando una bar riera meccanica contro la penetrazione di alimenti nell albero respira torio e dinamico mediante il complesso muscolare faringeo durante l atto deglutitorio si rilascia per permettere il passaggio del bolo per contrarsi immediatamente dopo fungendo da propulsore per il transito verso l esofago Stante i diversi compiti delle due componenti si avranno differenti cri ticit secondo quale porzione dell organo interessata dal
66. trasportarlo nello stomaco attraverso l esofago con la totale protezione delle vie respiratorie deglutizione sicura e quello di far crescere correttamente il bambino deglutizione efficace Quando le vie aeree non sono in protezione l aspirazione di alimento e o di saliva pu diventare cronica o ricorrente procurando degli effetti devastanti per la salute del bambino L integrita anatomica di que ste vie fondamentale per non mettere a rischio lo stato di salute dell in fante e del bambino che in caso contrario potrebbe sviluppare disordini respiratori come polmoniti bronchiti ricorrente pneumonia che sono cause rilevanti di morbilit e mortalit Le patologie Otorinolaringoiatriche in et pediatrica sono spesso motivo di disordini di alimentazione e di deglutizione soprattutto se riguardano o sono causa di ostruzioni delle vie aeree o si presentano come malfor mazioni anatomiche Alterazioni anatomiche come stenosi delle coane schisi del palato o della laringe micrognatia laringomalacia possono essere disfunzionali per la funzione alimentare e deglutitoria soprattutto quando le alterazioni ana tomiche non si presentano in modo isolato ma si sommano tra loro cre ando delle vere e proprie sequenze come nella sequenza Pierre Robin dove la schisi del palato associata alla micrognatia con la conseguente lingua retratta che scivola verso il faringe Nei casi pi complessi dove i disordini di alimentazione sono
67. una elevata prevalenza di malnutrizione probabilmente a causa di una attivazione di fattori di fase acuta o della patologia causa del ricovero ovvero di una scarsa attenzione al problema da parte degli operatori sani tari un lavoro di Constants e coll 8 pubblicato su JAGS nel 92 su oltre 300 ultra7Oenni evidenzia una prevalenza di malnutrizione del 30 nei maschi e del 41 nelle femmine al momento del ricovero con una ridu zione significativa dei livelli di albumina e della circonferenza del braccio MAC a 15 giorni dal ricovero Gli autori pongono inoltre in risalto il valore predittivo di mortalit intrao spedaliera dei parametri studiati Un altro lavoro effettuato su 500 pazienti a conferma di una tendenza rilevata dalla letteratura corrente evidenzia un incidenza di malnutri zione per difetto nel 34 46 e 43 rispettivamente nei pazienti ricoverati in reparti chirurgici di medicina e di geriatria nonch una riduzione del peso corporeo durante la degenza nel 64 dei soggetti studiati 231 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Se il mantenimento dello stato nutrizionale necessario per il mante nimento di un buono stato di salute ci tanto pi vero in condizioni di patologia acuta e durante le fasi di recupero dall acuzie in effetti la condizione di patologia acuta ed il ricovero ospedaliero sono in grado di interferire in vario modo con lo stato nutrizionale del soggetto anziano Tab 1 Acuzi
68. verificare con qualsiasi catetere venoso centrale Aritmie per stimolazione del filo guida sul nodo del seno tale com plicanza si pu verificare con qualsiasi catetere venoso centrale Si considera inoltre malposizionamento primario il collocamento della punta del catetere in una qualunque sede diversa dal terzo inferiore della vena cava superiore COMPLICANZE PRECOCI Pneumotorace tardivo ha maggiore incidenza nella succlavia tale complicanza non si verifica con i PICC Ematoma si pu verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso centrale Emorragia locale si pu verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso centrale Dolore si pu verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso cen trale Puntura dei plessi nervosi si verifica soprattutto con i Picc Compressione per emorragia arteriosa si pu verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso centrale Infezioni con presenza di secrezioni a livello del foro di ingresso del catetere si pu verificare con qualsiasi tipo di catetere venoso centrale 114 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi COMPLICANZE TARDIVE Tra le complicanze tardive possiamo distinguere le complicanze in Meccaniche Infettive Meccaniche Sindrome del pinch off ovvero la compressione del catetere tra prima costa e clavicola da cui pu derivare il malfunzionamento o lesione o addirittura frattura del catetere con sua embolizzazione nel
69. 3 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Casas Rodera P G6mez Candela C Benitez S Mateo R Armero M Castillo R Cul ebras JM Immunoenhanced enteral nutrition formulas in head and neck cancer sur gery a prospective randomized clinical trial Nutr Hosp 2008 Mar Apr 23 2 105 10 Braga M Gianotti L Nespoli L Radaelli G Di Carlo V Nutritional approach in mal nourished surgical patients a prospective randomized study Arch Surg 2002 137 2 174 80 Sultan J Griffin SM Di Franco F Kirby JA Shenton BK Seal CJ Davis P Viswa nath YK Preston SR Hayes N Randomized clinical trial of omega 3 fatty acid sup plemented enteral nutrition versus standard enteral nutrition in patients undergoing oesophagogastric cancer surgery Br J Surg 2012 Mar 99 3 346 55 van Bokhorst De Van Der Schueren MA Quak JJ von Blomberg van der Flier BM Kuik DJ Langendoen SI Snow GB Green CJ van Leeuwen PA Effect of periop erative nutrition with and without arginine supplementation on nutritional status immune function postoperative morbidity and survival in severely malnourished head and neck cancer patients Am J Clin Nutr 2001 Feb 73 2 323 32 Melchior JC How to assess preoperative nutritional status Ann Fr Anesth Reanim 1995 14 Suppl 2 19 26 Campos AC Butters M Meguid MM Home enteral nutrition via gastrostomy in advanced head and neck cancer
70. A DEL TRATTAMENTO TRATTAMENTO lt 3 giorni lt 4 settimane gt 4 settimane lt 3 giorni gt 4 settimane Cannula Cannula fi PICC PICC periferica periferica sostituire ogni CVC CVC Midline 72 96 ore a breve tunnelizzato Midline termine Port Po Tab 3 Da Access Ability Programme Website Bard Inc 109 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Controindicazioni Soluzioni con pH lt 5 o pH gt 9 assolute all accesso Farmaci con osmolarit gt 600 MOsm I venoso periferico Nutrizione Parenterale gt 800 mOsm Farmaci vescicanti o comunque associati a danno intimale allegato 1 Necessit di dialisi o feresi Monitoraggio della pressione venosa centrale Accessi corti Agocannula solo con adeguata sorveglianza possono essere lasciate gt 96 ore INS 2011 Nell adulto non posizionare agocannule gt 24h nelle vene superficiali degli arti inferiori CDC 2011 Non adatte per le infusioni protratte a domicilio Midline e altri acces Indicati per infusioni periferiche previste per gt 6 gg si periferici lunghi Accesso periferico quindi basse osmolarit e ph contenuti Accessi lunghi Prima scelta PICC al braccio centrali Seconda scelta PICC in ascellare Terza scelta PICC sopraclaveare Quarta scelta PICC in femorale tunnellizzato Picc gt CVC cvc Indicati per terapie a breve termine intraospedaliere che richiedono un accesso centrale Devono
71. A essenziali il rapporto fra i BCAA isoleucina leucina valina la percentuale di BCAA sul totale degli AA il rapporto fra i BCAA e gli ArCAA l equilibrio fra gli AA in funzione dei fabbisogni la tossicit per eventuale eccesso di alcuni AA es glicina AA acidi il valore biologico nell uomo le perdite urinarie lo stato patologico del paziente eventuale impiego di miscele squili brate Devono essere presi in considerazione anche tutta una serie di parametri farmaceutici come la concentrazione degli AA espressa come mMol L il pH la presenza di elettroliti la osmolarit complessiva la presenza di additivi es antiossidanti il contenuto particellare Glucidi le soluzioni di glucosio che rappresentano la principale fonte calorica soddisfano le esigenze di apporto glucidico in NP e normal mente non sono necessari altri zuccheri o alcoli il sorbitolo che pu far 141 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL parte di componenti di miscele commerciali si giustifica solo per ragioni farmaceutiche evita la reazione di Maillard con gli aminoacidi Il glucosio infuso per via endovenosa fornisce circa 3 7 Kcal g e dovrebbe fornire il 50 60 del fabbisogno calorico totale Non consigliabile superare quantit di glucosio superiori a 4 mg kg min per l insorgenza di fenomeni di insulino resistenza e di ridotta capacit di sua ossidazione nel catabolismo e nello stress conseguenti a gravi stati patologici A tal
72. ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL ramente compromessa ed quindi facile che si possano verificare delle difficolt di alimentazione per os In questo caso nel periodo precedente all intervento potrebbe essere necessario alimentare i bambini per via orogastrica Tab 1 CAVIT ORALE ED OROFARINGE Le alterazioni della cavit orale e dell orofaringe Tab 1 possono riguar dare il palato duro il palato molle la conformazione la posizione e la grandezza della lingua la mandibola il labbro superiore Anche queste malformazioni si possono presentare isolate o associate ci sono una serie di condizioni genetiche in cui le alterazioni del distretto orale coesi stono come la sequenza Pierre Robin micrognatia glossoptosi e schisi del palato bambini con queste malformazioni presentano delle abilit motorie orali poco sviluppate ed una gestione degli alimenti molto sem plice In questi bambini si evidenzia una disfunzione nella gestione orale del bolo con difficolt a formarlo e successivamente a controllarlo Gli alimenti maggiormente accettati sono gli alimenti di facile gestione dalle consistenze semiliquide semisolide Sono quelle consistenze che pos sono essere gestite con semplici movimenti della lingua suzione sucking e non comportano grandi attivit motorie coordinate Quando la disfun zione riguarda esclusivamente le fasi di preparazione e orale del processo deglutitorio di facile gestione risultano anche gli alimen
73. AZIONE DIETA CONSIGLIATA ORL Paralisi Os se deglutizione Alimenti semisolidi e corde vocali sicura ed efficace posture di sicurezza SNG se presente disfagia Dieta liquida con latte materno o in formula nel lattante dieta liquida con latte industriale nei divezzi e nei bambini PEG se persiste disfagia Dieta liquida o semiliquida naturale o industriale Laringomalacia Os se deglutizione sicura ed efficace Alimenti di consistenza semi liquida somministrati a flusso lento ed intervallati da pause SNG se presente disfagia o se l alimentazione inefficace Dieta liquida con latte materno o in formula PEG se persiste disfagia Dieta liquida o semiliquida naturale o industriale Stenosi Sottoglottica Os se deglutizione sicura ed efficace Alimenti di consistenza adegua ta alle abilit di alimentazione e di deglutizione generalmente vantaggiosa un alimentazione semisolida morbida SNG pre intervento se pre sente disfagia o se l alimen tazione inefficace Dieta liquida con latte materno o in formula nel lattante dieta liquida con latte industriale nei divezzi e nei bambini PEG se persiste disfagia post intervento Dieta liquida o semiliquida naturale o industriale Reflusso Os se deglutizione sicura ed efficace Alimenti di consistenza adegua ta alle abilit di alimentazione e di deglutizione si favoriscono alimenti addensati piuttosto c
74. Canadian Journals of Anesthesia 55 532 541 2008 Thromboprophylaxis for patients with cancer and central venous catheters A syste matic review and a meta analysis Elie A Aki American Cancer Society 2008 137 LE MISCELE PER LA NUTRIZIONE PARENTERALE L Magaldi G Vitofrancesco G Grilli C Milella M Cassano L Andrini P Cassano La Nutrizione Parenterale NP consiste nell introduzione direttamente nel torrente circolatorio di sostanze nutrizionali in forma sterile Gli ali menti substrati non passando attraverso il canale gastroenterico devono essere necessariamente allo stato elementare o semi elementare poi ch non possono essere digeriti cio sottoposti al complesso sistema enzimatico del tubo gastro enterico L introduzione nel torrente circolatorio dei liquidi nutrizionali prevede ovviamente diverse modalit di accesso rispetto alla NE ovverosia la necessit di un ingresso ottenibile per via cruenta come la puntura con un ago di una vena e l introduzione di un catetere Ancor pi della NE necessario ed indispensabile a monte una valu tazione dello stato nutrizionale del singolo paziente ed un rigoroso ed appropriato calcolo dei liquidi delle calorie dei lipidi dei protidi e dei glu cidi da somministrare in relazione allo stato di malnutrizione del paziente e alla sua patologia individuazione e monitoraggio dei fabbisogni In questa modalit di NA le complicanze metaboliche posso
75. DIETETICI PER UNA DIETA IPOSODICA Fabbisogno giornaliero di sodio circa 400mg 1g di sale da cucina Introduzione media giornaliera italiana 10g Raccomandazioni OMS 5g di sale da cucina un cucchiaino da th 2g di sodio Programmi internazionali per la riduzione dell assunzione di sodio NICE Assunzione fino a 6g entro il 2015 Assunzione fino 3g entro il 2025 Food and drug administration Il sale deve essere considerato come un additivo alimentare Linee guida americane Consumo massimo consentito 2 3g per persone sane e 1 5 per persone a rischio Allegato 1 Indicazioni generali L indicazione principale in un regime ipo sodico l eliminazione del sale nella pre parazione dei cibi Sono inoltre da evitare tutti quegli alimen ti che contengono normalmente elevate quantit di sodio in particolare 1 alimenti conservati con il sale pancet ta prosciutto salumi pesce salato o affumicato acciughe baccal caviale aringhe sardine stoccafisso 2 prodotti inscatolati carni pesci salmo ne tonno ortaggi e verdure sott olio o sott aceto 3 cibi salati patatine fritte frutta secca salata arachidi pistacchi mandorle 4 formaggi concesso un moderato consumo di formaggi freschi tipo ri cotta di mucca fior di latte mozzarella stracchino caciottina fresca 5 salse e condimenti ketchup mostarda senape maionese burro margarine salate dadi ed estratti per
76. Gastrenterol July 2006 Van den Berghe G et al Intensive Insulin Therapy in the critically ill patients N Engl J Med 2001 345 1359 1367 NICE SUGAR study investigators Finfer S et al Intensive versus conventional glu cose control in critically ill patients N Engl J Med 2009 360 1283 1297 158 La nutrizione parenterale bilancio monitoraggio e complicanze metaboliche AsquelFJetal Hyperglycemia during total parenteral nutrition Diabetes Care 2010 33 4 739 741 Moghissi ES et al American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control Diabe tes Care 2009 32 6 1119 1131 American diabetes association Standards of medical care in diabetes 2008 Diabe tes care 2008 31 suppl 1 S 12 54 z Schnipper JL et al Sociaty of hospital medicine glycemic control task force sum mary pratical recommandations for assessing of glycemic control efforts J Hosp Med 2008 3 5 suppl 66 75 159 LA NUTRIZIONE CLINICA IN ORL LA NUTRIZIONE CLINICA NELLA PATOLOGIA AUDIOLOGIA ED OTOLOGICA F Cianfrone C M Pianura F Mammarella M G Carbonelli G Bellocchi Premessa La Dietoterapia una branca della terapia medica che si avvale dell uti lizzo di alimenti e bevande per la correzione o il trattamento di patologie in campi eterogenei Lo sviluppo e i progressi farmacologici dell ultimo secolo insieme al creolo
77. Hepatol 2001 13 819 823 Chong C Derigo L Brown D Massive gastric bleeding a rarely seen subacute com plication of percutaneous endoscopic gastrostomy Intern Med J 2007 37 787 788 74 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze 65 Ubogu EE Zaidat OO Rectus sheath hematoma complicating percutaneous endo scopic gastrostomy Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002 12 430 432 66 Chaer RA Rekkas D Trevino J Brown R Espat J Intrahepatic placement of a PEG tube Gastrointest Endosc 2003 57 763 765 67 Fyock CJ Kethu SR PEG placement causing liver perforation J Clin Gastroenterol 2009 43 385 68 Shaw J Casey K A PEG tube through the liver Am J Gastroenterol 2009 104 1323 1324 75 LE MISCELE DI NUTRIZIONE ENTERALE E LE POMPE INFUSIONALI L Magaldi G Vitofrancesco G Grilli C Milella M Cassano L Andrini P Cassano Premessa Molteplici situazioni patologiche come ad esempio sindromi malforma tive in et neonatale e pediatrica o situazioni involutivo degenerative in et geriatrica possono determinare la impossibilit di nutrizione per le vie naturali Analoghe problematiche possono essere presenti in ambito ORL dove le vie respiratorie e le vie digestive nei loro tratti iniziali quadrivio faringeo possono essere interessati da quadri flogistico neoplastici tali da non consentire in via momentanea o permanente l utilizzo delle normali vie di intro
78. ISMO AZOTATO REFEEDING SYNDROME OVERFEEDING SYNDROME UNDERFEEDING SYNDROME TUBE FEEDING SYNDROME Tab 1 Principali complicanze metaboliche della nutrizione artificiale 95 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Va inoltre ricordato che l uso ormai consueto di miscele sterili a compo sizione e osmolarit nota cos come l attuazione per singola patologia dei protocolli specifici di NA riduce sensibilmente l incidenza della com parsa di complicanze soprattutto metaboliche L attento e regolare monitoraggio si rivela poi fondamentale per preve nire e minimizzare tali complicanze oltre che per valutare l efficacia della terapia nutrizionale per adeguarla alle variazioni cliniche del paziente e per rilevare l idonea tempistica di un ripristino della alimentazione spon tanea A questo proposito la valutazione nutrizionale eseguita prima dell inizio del trattamento cosi come il calcolo dei fabbisogni devono essere perio dicamente ripetuti ad intervalli pi ravvicinati se il paziente in una situa zione instabile pi distanziati quando il paziente raggiunge una situa zione clinica stabile Il monitoraggio della NE deve comprendere oltre al regolare controllo della perviet del device utilizzato e dell efficienza dei dispositivi tecnici quali la nutripompa la valutazione periodica delle caratteristiche dell alvo frequenza consistenza delle feci della tollera bilit della miscela utili
79. L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Valori positivi indicano accrescimento della massa magra anabolismo e valori negativi riduzione catabolismo Mentre durante la NPT facile risalire a quanto N viene introdotto la quantit di quello eliminato meno esatta dovendo tener conto delle varie vie di eliminazione non tutte quantificabili per cui nelle formule uti lizzate per il calcolo vengono impiegate delle stime in particolare per le perdite extraurinarie Le vie di eliminazione dell N possono essere 1 urinaria 80 90 sottoforma di urea ed il restante 20 10 da ami noacidi creatinina NH3 etc 2 extraurinaria fecale e cutanea stimate attorno ai 3 gr die o 4 5 gr die in caso di diarrea e fistole Formule utilizzabili per il calcolo del bilancio azotato Formula di Lee e Hartley che prende in considerazioni tutte le variabili Urea urinaria in g 24h x 1 2 Perdita di N 24h SA 2 0 4 5 Perdita di proteine 24 h perdita di N x 6 25 Dove 1 2 14 massa di N nella molecola di urea 1 2 perdite di N urinarie non ureiche 2 gr o 4 5 g perdite di N extraurinarie Oppure possibile utilizzare le seguente formula in cui viene considerato PN ureico e la stima della perdita azotata extraurinaria Perdita di N 24 ore Urea urinaria gr 24 ore x 0 46 3 Dove 0 46 rapporto tra PM dell N e PM dell urea 28 60 0 46 3 perdita di N extraurinario in condizioni di normalit
80. Marcelli Le neoplasie del cavo orale dell ipo oro rinofaringe del laringe e delle cavit nasali e paranasali rappresentano il 5 di tutti i tumori maligni in Italia L incidenza di 16 100 000 ed il 90 di questi tumori rappresentato da tumori spino cellulari o a cellule squamose Queste neoplasie pos sono indurre malnutrizione malnutrizione calorico proteica o PEM sia per la riduzione dell apporto nutritivo causato dalla disfagia sia per lo stress infiammatorio e catabolico causato dalla radio e chemioterapia sia a causa del tumore stesso Il 20 dei pazienti presenta perdita di peso critica e malnutrizione anche prima del trattamento ed il rischio maggiore di malnutrizione nei tumori del laringe e dell ipo orofaringe Oltre alla disfagia altri fattori di rischio che possono limitare l intake nutrizionale sono l anoressia la disgeusia la xerostomia il dolore La malnutrizione pu essere anche successiva al trattamento in un recente studio durante la radioterapia il 10 dei pazienti perdeva pi del 10 del proprio peso corporeo ed il 30 dei pazienti perdeva pi del 10 del peso corporeo durante il trattamento combinato di chemio radioterapia Va sottolineato che La PEM una malattia nella malattia in quanto aggrava le comorbidit infettive e cronico degenerative che a loro volta influiscono sulla situazione clinica La definizione WHO di malnutrizione lo squilibrio cellulare tra apporto
81. NP Chaplin JM Morton RP Comparison of the use of endoscopic and radiologic gastrostomy in a single head and neck cancer unit ANZ J Surg 2003 73 590 593 Desport JC Mabrouk T Bouillet P Perna A Preux PM Couratier P Complications and survival following radiologically and endoscopically guided gastrostomy in patients with amyotrophic lateral sclerosis Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2005 6 88 93 Wollman B D Agostino HB Percutaneous radiologic and endoscopic gastrostomy a 3 year institutional analysis of procedure performance AJR Am J Roentgenol 1997 169 1551 1553 Bender JS Percutaneous endoscopic gastrostomy placement in the morbidly obese Gastrointest Endosc 1992 38 97 98 Karhadkar AS Naini P Dutta SK PEG tube placement in a patient with extreme obes ity overcoming the technical challenges Gastrointest Endosc 2007 65 731 733 Shaheen NJ Crosby MA Grimm IS Isaacs K The use of percutaneous endoscopic gastrostomy in pregnancy Gastrointest Endosc 1997 46 564 565 Bochicchio GV Guzzo JL Scalea TM Percutaneous endoscopic gastrostomy in the supermorbidly obese patient JSLS 2006 10 409 413 Kynci JA Chodash HB Tsang TK PEG in a patient with ascites and varices Gas trointest Endosc 1995 42 100 101 72 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Metheny
82. ORL a un massimo di 20 volte A parte i possibili danni d organo da pi parte evidenziati e i problemi derivanti da una ipersensibilit all elemento stesso descritti in letteratura il glutammato monosodico pu contribuire significativamente alla ritenzione di liquidi anche in maniera pi marcata del sale Una corretta dieta dovrebbe contenerne l assunzione riducendo o evitando l assunzione di alimenti che ne sono ricchi Tra gli esaltatori di sapidit il glutammato monosodico il pi diffuso ma esistono circa altri 20 additivi alimentari largamente utilizzati che contengono glutam mato monosodico Tuttavia la presenza stessa del glutammato non viene spesso dichiarata sull etichetta o sostituita da terminologia generica proteine idrolizzato vegetale vegetale o proteine vegetali aromi naturali spezie e molti altri La sigla da ricercare sulle confezioni E621 Di seguito un elenco di prodotti ricchi di glutammato monosodico in forma di aminoacido libero dadi da brodo salse scatolame salumi piatti pronti funke fast food Manganese un minerale noto fin dalla preistoria molto comune sulla terra ma a diffusione a macchia di leopardo Biologicamente un oligonutriente per qualsiasi forma di vita e un cofattore di numerose classi di enzimi le ossidoriduttasi le transferasi le idrolasi le isomerasi le ligasi e le integrine Non sono mai stati accertati con sicurezza casi di carenza di mangan
83. Per quanto riguarda le gastrostomie la scelta della procedura chirurgica ormai tuttavia pressoch limitata a particolari situazioni come a qualora il paziente sia comunque da sottoporre ad intervento chi rurgico per altre ragioni b in presenza di circostanze anatomiche che potrebbero inficiarne il posizionamento per via endoscopica o radiologica e g ansa inte stinale interposta da pregresso intervento chirurgico c gastroresezioni Sebbene infatti non siano state individuate diffe renti morbidit e mortalit tra la gastrostomia percutaneo endosco pica PEG e la gastrostomia chirurgica la PEG viene oggigiorno preferita perch pi economica veloce e con minor percentuale di complicanze Anche la procedura radiologica limitata a casi in cui non sia possibile il posizionamento di una PEG o per mancanza di endoscopisti che siano stati adeguatamente formati Non invece chiaro se vi siano o meno dif ferenti morbidit e mortalit tra la gastrostomia posizionata per via endo scopica e la gastrostomia posizionata per via radiologica per cui la scelta dell una o dell altra viene in genere fatta in base alla disponibilit ed all esperienza locale Quando la nutrizione enterale debba essere somministrata oltre il piloro oppure sia necessario somministrare anche farmaci con rapido assorbi mento duodeno digiunale tipo duodopa nei pazienti parkinsoniani alla PEG si pu poi aggiungere una estensione il cosidde
84. RIENTI In base al grado di idrolisi dei nutrienti proteine glicidi le miscele ver ranno distinte in Polimeriche Oligomeriche o semielementari Monomeriche o elementari Le miscele polimeriche sono somministrabili sia per sonda che per os e sono costituite da nutrienti intatti Richiedono una adeguata e completa attivit digestiva La componente proteica costituita da polipeptidi o proteine complesse caseinati proteine isolate di soia quella glucidica da polisaccaridi oli gosaccaridi o maltodestrine la componente lipidica deriva da oli vegetali contenenti LCT ricchi di acidi grassi essenziali come il linoleico ed il trilinoleico ed MCT Losmolarita compresa fra 250 a 300 mOsmol il contenuto calorico di 1 1 5 kcal ml Normalmente sono prive di lattosio e glutine e possono contenere fibre solubili insolubili e FOS frutto oligo saccaridi Sono complete in micro nutrienti vitamine ed oligoelementi secondo i fabbisogni LARN ed RDA Le miscele elementari oligomeriche o semielementari contengono nutrienti in forma direttamente o facilmente utilizzabili La quota proteica costituita da idrolisati di proteine in una percentuale variabile dal 15 al 20 i carboidrati sono soprattutto maltodestrine e disac caridi in una percentuale dal 48 55 i lipidi sono presenti in una percentuale variabile dal 25 al 40 e costituiti soprattutto da oli vegetali LCT ed MCT Sono somministrabili solo per sonda di solito normoc
85. S M Zuccaro S Ronzoni Il fabbisogno energetico del soggetto anziano in genere lievemente inferiore a quello del giovane adulto verosimilmente in relazione alla riduzione relativa della massa magra metabolicamente attiva rispetto alla massa grassa ferma restando la necessit di assicurare una dieta qualitativamente adeguata che ricalca le necessit del soggetto giovane adulto in relazione alla composizione in carboidrati lipidi e protidi La malnutrizione viene definita dall OMS come l assunzione di almeno un elemento nutrizionale in eccesso o in difetto rispetto alle necessit meta boliche dell organismo tale definizione include quindi sia le situazioni di iper che di ipoalimentazione Nella popolazione in et geriatrica soprattutto la condizione di malnutri zione per difetto di frequente riscontro sembra essere correlata a nume rosi outcome negativi quali incremento della mortalit e della morbidita aumento della durata di degenza ospedaliera incremento dell incidenza di patologie infettive e di lesioni da decubito dati della letteratura appaiono spesso contrastanti circa le reali dimensioni del problema probabilmente in relazione ai differenti parametri nutrizionali ed alle differenti popolazioni studiate Home residents ospedalizzati istitu zionalizzati e forniscono stime di prevalenza variabili dal 18 al 66 Nei soggetti anziani ricoverati in reparti per acuti possibile riscontrare
86. a sempre in asepsi vantaggi sono molteplici come una netta riduzione del tempo infermieristico un minor consumo del materiale sanitario ed una marcata riduzione di complicanze metabo liche ed infettive Oggigiorno distinguiamo miscele standard e miscele personalizzate Le sacche standard Fig 1 2 sono in genere adatte per la maggior parte dei soggetti adulti in regime di ricovero e per i soggetti adulti in regime 144 Le miscele per la nutrizione parenterale Fig 2 domiciliare in NP a breve medio termine Contengono i principali macronu trienti e minerali in comparti separati che sono miscelati immediatamente prima dell impiego Esistono numerose formulazioni industriali con diversa composizione es variazione dei macronutrienti degli elettroliti il volume l osmolarit il rapporto Kcal np gN Sono specialit medicinali registrate Sulla base del diverso numero di compartimenti distingueremo miscele binarie presenza di due compartimenti uno per la solu zione di glucosio ed uno per la soluzione di aminoacidi miscele ternarie oltre ai primi due compartimenti presente un terzo contenente l emulsione lipidica di diversa tipologia a seconda delle richieste Sono conservate a temperatura ambiente e come detto precedente mente miscelate prima dell infusione Non sono adatte a tutte a tutte le condizioni cliniche e a tutte le fasce di et e non contengono vitamine ed oligoelementi che possono essere
87. a somministrazione di azoto deve sempre associarsi una adeguata quota calorica per favorire il corretto utilizzo degli aminoacidi stessi Per particolari esigenze terapeutiche sono disponibili miscele opportu namente squilibrate come in caso di insufficienza renale in cui si utiliz zano miscele costituite da soli AA essenziali o nell encefalopatia epatica con miscele di AA ad alto rapporto AA ramificati AA a catena aromatica o nei neonati che utilizzano miscele speciali Miscele di AA ramificati BCAA Branched chain amino acid possono essere utilizzate per arricchire le normali diete per particolari esigenze L infusione di AA per via e v ne arricchisce il pool plasmatico gi dispo nibile i livelli si ristabilizzano Steady state nuovamente entro 24 48 ore dall inizio della somministrazione Gli AA sono utilizzati per diverse funzioni sintesi proteica e di altri substrati nucleotidi neurotrasmettitori etc transaminazione e o deaminazione per i processi di catabolismo e di produzione energetica I criteri di scelta delle miscele commerciali devono tener conto di alcuni parametri clinici come la presenza di aminoacidi levogiri la quantit di AA essenziali e non essenziali il rapporto E T AA essenziali g di azoto totali la percentuale di AA essenziali sul totale degli AA il rap porto fra ciascun AA essenziale e l apporto in azoto totale il rapporto fra ciascun AA essenziale ed il totale degli A
88. a della gravit della malnutrizione si possono distinguere Codice ICD E43 Grave malnutrizione proteico energetica non specificata Negli adulti il BMI inferiore a 18 5 kg m2 la perdita involontaria di peso gt 10 negli ultimi 3 mesi con evidenza di assunzione alimentare non ottimale e con conseguente grave perdita di grasso sottocutaneo e o grave deperimento muscolare Edema da fame Codice ICD E44 0 Moderata malnutrizione proteico energetica Negli adulti BMI lt 18 5 kg m2 la perdita involontaria di peso tra il 5 ed il 9 Vi evidenza di apporto alimentare non ottimale con 28 Valutazione dello stato di nutrizione in ORL conseguente moderata perdita di grasso sottocutaneo e o atrofia muscolare moderata Codice ICD E44 1 Lieve malnutrizione proteico energetica Nella malnutrizione Kwashiorkor like elemento rilevante la disproti demia l albumina serica inferiore a 3 g dl prealbumina e transferrina sono ridotte ma i parametri antropometrici sono normali anzi il peso pu essere paradossalmente aumentato per la ritenzione idrica e gli edemi discrasici E un tipo di malnutrizione disadattativa ad elevata incidenza di complicanze frequente nei traumi nelle ustioni nelle sepsi ed in gene rale negli stati ipercatabolici ed infiammatori Il decorso temporale pu essere anche rapido la mortalit elevata Attenzione tuttavia alla inter pretazione dei valori seroproteici albumina transferrina transt
89. a e della ammoniemia sono dovute ad eccessiva somministrazione della quota aminoacidica quadri clinici che si possono avere sono acidosi metabolica ipercloremica eccessiva quantita di cloro nelle soluzioni aminoacidiche iperazotemia prerenale eccessivo carico azotato iperammoniemia errato apporto proteico in presenza di una epa topatia Alterazioni del metabolismo lipidico La carenza di acidi grassi essenziali acido linoleico e acido linolenico divenuta estremamente rara con l impiego delle nuove soluzioni lipidiche e pu verificarsi in corso di NA senza lipidi per un periodo superiore ai 10 giorni 155 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL La ipertrigliceridemia quasi sempre dovuta ad errori di prescrizione della quantit di lipidi superiore ad 1 gr kg die o per velocit di som ministrazione elevata che pu accompagnarsi a brivido e febbre L uso delle pompe volumetriche ha praticamente eliminato quest ultima eve nienza Per valori di trigliceridemia superiori a 400 mg dl la somministrazione di lipidi deve essere sospesa Carenze di micronutrienti oligoelementi e vitamine Gli oligoelementi e le vitamine hanno un ruolo essenziale nei processi di utilizzazione dei carboidrati lipidi e proteine in quanto partecipano ai processi biologici fondamentali e sono indispensabili per le reazioni enzi matiche La loro importanza spesso dimenticata e la loro carenza pu portare a conseguenze di
90. ala di Cefazolina Nelle prime 24 ore del post operatorio era proibita alimentazione ma venivano dati solamente liquidi ev 2 5 3 litrii24H circa e pompa antal gica La riabilitazione deglutitoria qualora ce ne fosse stata necessit iniziava non prima della settimana di post operatorio Come descritto per la prima volta da H Kehlet 2 il protocollo ERAS standardizzato per promuovere la mobilizzazione precoce del paziente e la ripresa di una normale dieta Nella nostra UOC tutti i pazienti che hanno ricevuto l approccio multi modale ERAS hanno accettato un consenso informato prima dell inter vento in ambiente ospedaliero 242 Attivazione del protocollo multidisciplinare ERAS In particolare abbiamo adattato il protocollo originario alle necessit che prevedono le patologie trattate in ambito ORL suddividiamo cos vari steps Prericovero Il paziente riceve informazioni riguardo la propria malattia il pro gramma terapeutico la degenza prevista gli vengono inoltre date indicazioni sul comportamento da seguire nei giorni prece denti l intervento come una corretta e costante assunzione della eventuale terapia cronica attivit fisica riduzione o sospensione del fumo In questa sede viene effettuata una valutazione dello stato nutri zionale secondo lo score MUST Malnutricion Universal Scree ning Tool Tale valutazione mandataria proprio per l alta incidenza di PEM malnutrizione energetico proteica
91. ale approccio nei pazienti trattati Sebbene una recente review della Cochrane Library non abbia dimo strato la superiorit della Gastrostomia Percutanea endoscopica PEG rispetto all approccio naso gastrico NG alla Surgical Inserted Gastro stomy SIG o alla Radiological Inserted Gastrostomy RIG e nonostante la necessit di trattamento nutrizionale sia prevista solo per poche set timane nei pazienti candidati al trattamento di neoplasie testa collo la PEG appare maggiormente sicura e correlata ad una minore incidenza di eventi avversi gravi 0 rispetto a SIG 10 e RIG 11 Per quanto riguarda la possibilit dell utilizzo di SNG va specificato che cos come possibile che sussistano difficolt o impossibilit all inser zione correlate alla patologia locale altrettanto tale approccio pu essere mal tollerato soprattutto dal paziente anziano e presenta un maggior rischio di aspirazione e di dislocazione spontanea da parte del paziente in caso di comparsa complicanze postoperatorie frequenti nel paziente anziano quali di delirium ed agitazione psicomotoria Appare chiaro che in questi casi il riposizionamento del SNG deve essere effettuato rigorosamente previa consultazione del chirurgo che ha effet tuato l intervento 234 La nutrizione clinica del paziente ORL geriatrico Ovviamente anche nel paziente anziano vanno tenute in conto le racco mandazioni del National Comprehensive Cancer Network come rip
92. ali afferenti dal sito di lesione Questi viaggiano lungo le radici nervose sensoriali attraverso la radice dorsale del midollo spinale e le vie dei lemnischi posteriori del midollo spinale fino ad arrivare ed attivare l ipotalamo la neuroipofisi e l ipofisi anteriore con conseguente produzione endocrina ormonale Fin dagli anni 50 si ipotizzata l esistenza di ormoni della ferita pro dotti dai tessuti danneggiati e responsabili dell attivazione dell asse ipo fisi surrene Esperimenti su animali denervati hanno dimostrato l assenza di risposte corticosurrenali allo stress chirurgico amputazione o ustione pur senza evidenziare la presenza di sostanze locali trigger del processo 33 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL ormonale Solo con la pi recente scoperta delle citochine si fatta luce sul ruolo che sostanze localmente prodotte nei siti di lesione hanno nella dinamica sistemica della reazione allo stress Risposte ormonali Aumentano i seguenti ormoni ACTH corticotropina SH somatotropo prolattina glucagone e AVP arginina vasopressina Possono aumentare o diminuire FSH ormone follicolo stimolante LH ormone luteinizzante Sono diminuiti TSH l ormone stimolante la tiroide insulina e il testoste rone I cambiamenti nella secrezione ipofisaria hanno effetti secondari sulla secrezione di ormone da parte degli organi bersaglio Per esempio il rilascio di corticotropina dall ipofisi sti
93. alimentazione Il bilancio corporeo tra ingresso e uscite idriche prende il nome di bilan cio idrico e solitamente calcolato nel corso delle 24 h Il suo scopo controllare il mantenimento nel range di valori fisiologici dei volumi e composizioni dei liquidi intra corporei essenziale sia per la sopravvivenza 164 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica es stabilit emodinamica pressoria sia per il corretto funzionamento di organi e sistemi L acqua viene introdotta prevalentemente tramite l alimentazione 2 000 ml die e in minor parte prodotta da reazioni metaboliche 200 ml die al contrario le uscite sono numerose ed eterogenee l er spiratio insensibilis 350 400 ml die l emissione di vapore in corso di respirazione 350 400 ml die la sudorazione estremamente variabile da 100 ml fino ad oltre 1 durante sforzi fisici intensi e prolungati le deie zioni 100 ml die e le urine 1 400 ml die Bilancio salino ed introito di sale Il bilancio dei sali corporei imprescindibile dall equilibrio idrico pren dendo per l appunto il nome di equilibrio idro salino Anche in questo caso la finalit ultima mantenere costante nel tempo attraverso il con trollo dell assunzione e della perdita di liquidi e di sali i livelli intra cor porei dei minerali in esso disciolti es Na K CI Ca ecc La necessit chimico fisica da ricercare nel fenomeno dell osmosi negli eritrociti un amb
94. aliva o di alimento all interno delle vie aeree Tale situazione particolarmente rischiosa per il neonato che fisiolo gicamente respiratore nasale obbligato e che in difficolt respiratoria cessa di alimentarsi Nel bambino pi grande l ostruzione nasale deter mina un alterata funzione respiratoria per via orale escludendo prima per necessit successivamente per abitudine viziata la via nasale con con seguente disfunzione orofacciale In questo modo la respirazione orale avr una diretta responsabilit sullo sviluppo delle abilit di alimenta zione arrestandone l evoluzione poich in queste condizioni anatomiche sar pi facile accettare alimenti semplici semiliquidi e semisolidi con poca gestione della fase orale rallentando cos lo sviluppo della funzione masticatoria e quindi delle abilit di alimentazione La perviet delle vie nasali pu essere compromessa da riniti allergiche adenoidi o turbinati ipertrofici atresia delle coane o masse congenite L ostruzione nasale pu verificarsi in modo isolato Tab 1 ma pu far parte di quadri malformativi pi complessi Tab 2 come nella Sindrome di CHARGE dove l atresia delle coane mono o bilaterale mette a serio rischio la vita del neonato sia per l alterazione della funzione respiratoria che per quella alimentare Nei neonati affetti dall atresia bilaterale delle coane la coordinazione tra le funzioni respiratoria e alimentare seve 219 L
95. aloriche 1Kcal ml e con una osmolarit piuttosto elevata 300 500 mOsmol l Per tale motivo vanno introdotte gradualmente a velocit ridotta e spesso 86 Le miscele di nutrizione enterale e le pompe infusionali occorre diluirle Sono formulazioni a basso residuo prive di fibre lattosio e glutine nutrienti ed i microelementi sono sufficienti a coprire l intero fabbisogno giornaliero secondo i LARN RDA ed RDI Le miscele monomeriche o elementari sono indicate in caso di capacit digestive e o assorbitive molto ridotte La quota proteica costituita da aminoacidi singoli e piccoli peptidi la quota glucidica rappresentata da monosaccaridi e disaccaridi trigli ceridi a catena media corta e o acidi grassi essenziali costituiscono la quota variabile di lipidi Sono scarsamente palatabili e somministrate quindi con sondino o sto mia Prive di fibre lattosio e glutine possiedono una quota di micronu trienti secondo i LARN RDA ed RDI ed una osmolarit molto alta 500 900 mOsmol Nelle miscele in polvere o liofilizzate si utilizzer per il ripristino acqua in una percentuale variabile dall 85 al 60 LE MISCELE ENTERALI SPECIFICHE Utilizzate in caso di patologie particolari con formulazioni peculiari per patologie epatiche IRC insufficienza respiratoria scompenso cardio cir colatorio patologie neoplastiche patologie immunomodulanti diabete patologie gastrointestinali Sulla base delle suddette esi
96. amente riconoscibile la sagoma del bumper interno ricoperta da mucosa gastrica Fistola colo cutanea una rara complicanza del posizionamento percutaneo di una gastrostomia in cui un ansa colica in genere la flessura sinistra interpostasi tra lo stomaco e la parete addominale viene attraversata dal tubo gastrostomico Questo evento pu ini zialmente non presentare sintomi al di la di un transitorio episodio febbrile ed ileo paralitico ma a distanza di tempo si viene a creare una fistolizzazione del colon con la cute che pu risolversi dopo la rimozione del tubo gastrostomico oppure richiedere un intervento chirurgico per chiusura della stessa Persistenza di una fistola gastrica dopo la rimozione del tubo gastrostomico Qualora il tramite gastrostomico non si richiudesse entro 24 72 ore dalla rimozione del tubo gastrostomico come soli tamente avviene occorre cruentarlo chirurgicamente e tentare di favorirne la chiusura con punti di sutura anche se non esiste un trattamento ben codificato Disseminazione di cellule tumorali provenienti da tumori della testa del collo e dell esofago attraversati dal tubo gastrostomico della PEG durante il suo posizionamento 55 gt Altre possibili complicanze descritte ma da ritenersi del tutto rare sono un dolore addominale persistente nel sito della PEG che in genere si risolve dopo la rimozione della PEG e probabilmente di natura neuropa tica se l imaging radiologico permettere
97. are Si favoriscono alimenti industriali non solo per il bilanciamento dei nutrienti sommini strati ma anche per la fluidit del prodotto che non mette a rischio di ostruzione la sonda L alimentazione tramite la sonda naso digiunale prevede solo la somministrazione degli alimenti industriali attraverso la pompa ALIMENTAZIONE PER SONDA GASTRICA PEG O DIGIUNALE PEJ La gastrostomia endoscopica percutanea PEG diventato il metodo pi popolare e pi facilmente accessibile in quei pazienti le cui diffi colt di alimentazione e di deglutizione sono croniche E usato nei bambini che presentano disordini di alimentazione e di deglutizione associati a quadri clinici complessi le cui abilit o necessit alimentari non sono soddisfacenti per il fabbisogno nutritivo idrico quotidiano Viene preferita alla SNG anche quando le malformazioni anatomiche del distretto otorinolaringoiatrico non ne permettono l inserimento La sonda gastrostomica viene inserita direttamente nello stomaco L ali 227 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL mentazione attraverso la PEG pu essere somministrata a bolo o a pompa e la dieta pu essere un composto semiliquido di alimenti natu rali fatti in casa L alimentazione per sonda gastrodigiunale PEJ indicata in quei pazienti che presentano importante RGE e necessitano un posizionamento che possa andare oltre lo stomaco per evitare risalite di materiale gastrico verso l esofago L alimentazio
98. assate o a base di alcool Evitare gli alimenti fibrosi e duri le spezie aceto Mangiare lentamente 190 Chirurgia naso sinusale e nutrizione Schema di Dieta SEMILIQUIDA KCAL 1800 Proteine gr 101 con integratore iperproteico Colazione Latte g 200 Biscotti solubili g 30 1 Spuntino Spremuta o centrifugato di frutta g 200 Pranzo Pastina in brodo vegetale o di carne g 50 Carne di manzo pollo tacchino pesce frullata g 120 Pur di patate carote g 200 oppure crema di verdure Frutta mousse omogeneizzata frullata g 200 A Yogurt 1 vasetto oppure le et gelato alla frutta o macedonia g 125 Cena Pastina in brodo vegetale o di carne g 60 Carne di manzo pollo tacchino pesce frullata Pur di patate catote oppure crema di verdure Frutta mousse omogeneizzata frullata Olio extravergine di oliva oppure Parmigiano Zucchero o miele g 120 Uova n 2 g 200 g 200 g3 g 30 g 20 Frazionare l alimentazione in 5 6 pasti ed evitare pasti copiosi Si consiglia di evitare le bevande e gli alimenti caldi le bevande gassate o a base di alcool Evitare gli alimenti fibrosi e duri le spezie aceto Mangiare lentamente Sorseggiare nell arco della giornata un integratore liquido iperproteico 191 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Schema di Dieta SEMILIQUIDA KCAL 1600 PER DIABETICI Colazione Latte g 200 Biscotti senza zucchero g 25 1 Spuntino Spre
99. assi a catena corta SCFA che hanno effetti positivi sul colonocita e sulla biomassa batterica del colon Inoltre rallentano lo svuotamento gastrico dando senso di saziet e il transito intestinale riducendo la risposta glicemica e insulinica post prandiale Queste fibre fanno parte del gruppo dei PREBIOTICI perch hanno un effetto di sti molo selettivo sulla crescita dei germi intestinali La quantit di glucosio giornaliera della dieta ingerita principalmente sotto forma di amidi polisaccaridi e di disaccaridi saccarosio e lattosio e solo in minima parte di monosaccaridi o zuccheri semplici glucosio 23 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL fruttosio galattosio e mannosio questi ultimi assorbiti in piccola parte nello stomaco e nella maggior parte nell intestino tenue per opera dei villi intestinali sono direttamente assorbiti attraverso la barriera intestinale Da qui sono riversati nella circolazione sanguigna e attraverso la vena porta raggiungono il fegato in seguito o sono direttamente trasformati in glicogeno formando le riserve di glicogeno epatico oppure sono riversati nella circolazione sistemica e raggiungendo cos le varie cellule dell or ganismo L integrit anatomo funzionale delle cellule intestinali pu essere alterata da infezioni lesioni e ci compromettono l assorbimento dei carboidrati causando diarrea crampi flatulenza per fermentazione batterica degli zuccheri non assorbiti L
100. ato e retratta seh larin presente incoordi Dieta liquida con latte Glossop g nazione deglutito q i z tosi geo rio e disfagia industriale nei divezzi e wi g a nei bambini e Dieta liquida o uw i persiste semiliquida naturale o 9 industriale SOG se presente DS disfagia in assenza Liquida con latte S di alterazioni materno o in formula Possibile esofagee z Schisi hi Fistola H 0 palatina ae tracheo Jean presema Dieta liquida con latte coane Deficit laringeo esofagea za di atresia delle materno o in formula lt N C 9 Atresia coane nel lattante 5 esofagea g A Dieta liquida o DS sa persiste semiliquida naturale o 9 industriale DEE Alimenti adeguati alle Os se deglutizione abilit di alimentazione ZF ss sicura ed eficace di deglutizione Cavita Oi nasali Mal oc Zini strette clusione Possibile O facili palato RGE Dieta liquida o NS all oc ogivale PEG se persiste s miliquida naturale o Og clusione disfagia industriale cc 6 Tab 2 Alcune patologie che comportano ostruzioni ed alterazioni del distretto ORL 224 La nutrizione clinica del paziente ORL pediatrico Fig 1 Fig 2 225 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Fig 3 Fig 4 226 La nutrizione clinica del paziente ORL pediatrico fago raggiunge lo stomaco o l intestino La sonda pu essere inserita e rimossa con facilit indicata nei neonati e in caso in cui l alimentaz
101. azione tra crisi vertiginosa ed emicrania talvolta possibile Un accurata anamnesi prerequisito obbligatorio di ogni valutazione cli nica cosi come appare evidente la difficolt ad individuare fattori scate nati estremamente variabili da individua a individuo In presenza di trig ger alimentari conosciuti bisogna evitarne l assunzione Spesso questi sono accomunati dall alto contenuto di tiramina come il vino rosso fega tini di pollo carni affumicate cioccolato Brie Per quanto concerne cibi ricchi di grassi o di carboidrati non esiste alcuna prova degli effetti negativi di una dieta troppo ricca di grassi o di carboidrati di cibi piccanti o di difficile digeribilit di caff di alcolici n degli effetti positivi di una dieta regolare ricca di frutta di verdura di fibre di integratori di sali minerali sul decorso della malattia di M ni re 174 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica Questi regimi possono fare male o bene alla salute in generale ma non affatto dimostrato che possano peggiorare o migliorare l andamento della M ni re Ipoacusia ingravescente Rappresenta la pi comune causa di deficit uditivo Indubbiamente legata a fenomeni di senescenza e deterioramento da uso dei meccani smi di conversione della vibrazione sonora in segnale elettrico un pro cesso che presenta ancora numerose ombre Molto si discusso e ipo tizzato sulla presenza di cause predisponenti che
102. benefico in letteratura sono descritti recuperi dell udito in caso di perdita improvvisa idiopatica in due studi indipendenti dopo somministrazione di mg e zinco l asso ciazione di magnesio e vitamine con potere antiossidante pu poten ziare l effetto protettivo sull udito85 Lo studio afferma un sinergismo tra sostanze antiossidanti quali beta carotene e vitamina C e magnesio proprio nell inibire l eccessiva formazione di radicali liberi Si infatti osservato che con la contemporanea assunzione di vitamine A C ed E in associazione al magnesio si riduceva lo shift della soglia audiome trica tonale in misura maggiore rispetto alla sola assunzione delle singole sostanze In altri studi si infatti osservato che il solo magnesio riduce la vasoco strizione a livello locale indotta da trauma acustico riducendo pertanto la perdita uditiva indotta da stress acustico da rumore La presenza di magnesio in quantit adeguata e la sua biodisponibilit sembra pertanto svolgere un ruolo protettivo soprattutto sulle cellule ciliate interne IHC in condizioni di eccitotossicit da trauma acustico o da stress ischemico Per ci che riguarda l apparato uditivo si visto che la somministrazione endovenosa di Vitamina C e di corticosteroidi in pazienti con ipoacusia improvvisa riduce i livelli di radicali liberi prodotti nell orecchio interno per danno ischemico o infiammatorio Acufeni La percez
103. biscono la produzione di cito chine 39 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Conclusioni La risposta allo stress chirurgico comprende una serie di modifi che ormonali avviato dalla attivazione neuronale dell asse ipota lamo ipofisi surrene L effetto complessivo una attivazione meta bolica del catabolismo dei combustibili immagazzinati nel corpo come depositi In generale la grandezza e la durata della risposta sono proporzionali alla lesione chirurgica e allo sviluppo di compli canze quali la sepsi Anche altri cambiamenti si verificano dopo l in tervento chirurgico in particolare un aumento della produzione di cito chine che si attiva a livello locale come risposta al danno tissutale La limitazione dell intensit e della durata dello stress chirurgico asso ciato all anestesia regionale con anestetici locali inibisce la risposta allo stress e pu anche influenzare il risultato postoperatorio con effetti bene fici sulla funzione di tutti gli organi 40 La risposta dell organismo allo stress da chirurgia Bibliografia Cuthbertson DP Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to the limbs Q J Med 1932 1 233 46 Egdahl RH Pituitary adrenal response following trauma to the isolated leg Surgery 1959 6 9 21 Traynor C Hall GM Endocrine and metabolic changes during surgery anaesthetic implications Br J Anaesth 1981 53 153 60 Desborough JP Hall GM Modification of th
104. care ed eseguire emo stasi del sito emorragico indicato solo in caso di emorragia importante con importante diminuzione della concentrazione di emoglobina franca fuoriuscita di sangue dal tubo gastrostomico ematochezia melena od insorgenza di instabilit emodinamica Il sanguinamento in genere avviene dal tramite gastrostomico o da ulcere gastriche conseguenti al decubito del bumper interno qualora il tubo sia stato lasciato troppo in trazione Ovviamente un alterata coagulazione andrebbe corretta prima di procedere al posizionamento di una PEG ed una eventuale terapia antiaggregante sospesa da almeno 7 10 giorni Come gi accennato ulcere da decubito causate dal supporto esterno o dal bumper interno possono avvenire anche a livello peristomale sul versante cutaneo o gastrico Se il sostegno esterno invece posizionato troppo lasso o perde di tenuta si corre il rischio che il bumper interno sia trascinato dalla peristalsi oltre il piloro e dia una ostruzione gastrica Dal tramite della PEG anche possibile una perdita di contenuto gastrico in peritoneo e conseguente peritonite In tal caso sempre opportuno rimuovere la PEG iniziare terapia antibiotica e controllare l obiettivit addominale del paziente Subito dopo il posizionamento di una PEG facile riscontrare agli esami radiologici per alcuni giorni la presenza di pneumoperitoneo Ci dovuto al fatto che la procedura stessa prevede la puntura dello stomaco dopo che
105. cchi Chirurgia naso sinusale e nutrizione G Brenna G Venturi R Gera La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia G M A Algeri M Simone C Viti A Camaioni La nutrizione clinica del paziente ORL pediatrico S Bottero M Trozzi A Cerchiari M L Tropiano La Nutrizione clinica del paziente ORL geriatrico S M Zuccaro S Ronzoni Attivazione del protocollo multidisciplinare ERAS nei pazienti con patologia cervico facciale T Magnante R Chiarelli F Tauro L R D Ottavi 12 139 151 163 185 195 217 231 241 ASPETTI GENERALI DELLA NUTRIZIONE CLINICA NOTE DI FISIOLOGIA DELL APPARATO DIGERENTE I Sinopoli V Damiani M Busoni L apparato digerente introduce digerisce e assorbe il cibo elimi nandone gli scarti ed composto da organi cavi che costituiscono il canale alimentare detto anche tratto gastrointestinale ossia bocca faringe esofago stomaco intestino tenue o piccolo intestino intestino crasso o grande intestino e dagli organi accessori digestivi denti lin gua colecisti ghiandole salivari fegato e pancreas La funzione base dell apparato gastrointestinale quella di smontaggio il cibo inge rito e i nutrienti diventano sempre pi disponibili per il corpo in ogni passo l acqua assorbita Questo si compie grazie a quattro azioni fondamentali del sistema digestivo motilit digestione secrezione e as
106. ce in ter mini di stabilit e compatibilit certificazione all immissione in commer cio va da s che ogni eventuale aggiunta di altri nutrienti nella sacca deve essere verificata da un esperto utilizzando anche le tabelle di com patibilit elaborate dall industria produttrice L inserimento dei farmaci in una miscela nutrizionale necessita di note vole attenzione in particolare per la valutazione della loro reale necessit terapeutica Per la complessit chimico fisica di una miscela nutrizionale e dei complessi equilibri che sono alla base della sua stabilit consi gliabile evitare di aggiungere farmaci anche per problematiche inerenti alla farmacocinetica es diuretici Per altri farmaci il raggiungimento della loro efficacia terapeutica di pi facile attuazione rispetto ad una seconda via di infusione d altronde anche vero che in alcuni casi tale efficacia pu essere inficiata da motivazioni intrinseche alla metodica di somministrazione ad es con l insulina accertata una sua capacit di aderire alle pareti di vetro e di materiale plastico dei flaconi delle sacche e degli apparati tubulari con conseguente riduzione della sua quota effi cace effettiva fenomeno peraltro meno rilevante con le insuline umane Occorre infine a fronte di una riduzione di costi affermare che la som ministrazione di un farmaco in una seconda via confluente in un catetere venoso monolume pu ugualmente determinare problemi di
107. cedente l intervento Il paziente si mantiene a digiuno da cibi solidi a partire solamente da 6 ore prima dell intervento dai liquidi solo due ore prima dell in tervento Verso le H 22 00 il paziente assume per via orale circa 800 ml di una soluzione al 10 di Maltodestrine Giorno dell intervento Il paz beve ancora circa 400 ml di una soluzione al 10 di malto destrine poco prima l intervento 2 3 ore inoltre viene premedicato con BDZ a breve emivita Sala operatoria Viene effettuata profilassi antibiotica secondo CIO L anestesia generale condotta con farmaci short acting a tal proposito opportuno aprire una parentesi riguardo l anestesia generale In questo tipo di chirurgia l anestesia generale la tecnica pi usata in alcuni casi in associazione a tecniche di infiltrazione locale con aneste tici locali a cui viene aggiunta adrenalina per ottenere producendo un blocco delle terminazioni nervose l analgesia e per effetto vasocostrit tore emostasi La farmacologia moderna ci fornisce anestetici ed analgesici caratteriz zati da propriet farmacocinetiche favorevoli che uniti alla disponibilit di nuove metodiche anestesiologiche TCl garantiscono una adeguata profondit di anestesia una grande versatilit e una rapida modulazione del piano anestetico in relazione alle esigenze del pz e alle diverse fasi dell intervento ottenendo una buona stabilit emodinamica priva di sbalzi pressori causa d
108. cessit di iniziare il supporto nutrizionale artificiale se la dieta orale insufficiente o inappropriata sull importanza della formazione medico infermieristica e di un approccio multidisciplinare che coinvolga diverse figure di operatori sanitari ed infine sulla necessit di coinvolgere nella problematica anche il management ospedaliero 207 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Per quanto riguarda invece il management chirurgico del paziente onco logico due sono gli aspetti fondamentali da valutare per l otorinolaringo iatra la necessit di una nutrizione artificiale pre operatoria e la nutrizione artificiale nel periodo post operatorio La nutrizione artificiale pre operatoria Le linee guida della Societ Europea di Nutrizione Clinica e Metaboli smo ESPEN 2006 stabiliscono che un paziente necessita di nutrizione artificiale preoperatoria quando ad alto rischio di malnutrizione e che il supporto nutrizionale venga dato per almeno 10 14 giorni prima dell in tervento anche qualora quest ultimo venga ritardato Sempre le stesse linee guida prevedono che un paziente pu essere defi nito ad alto rischio di malnutrizione quando sussista almeno una fra le seguenti condizioni Perdita di peso gt 10 15 in 6 mesi BMI lt 18 5 kg m SGA Subjective Global Assessment di grado C Albumina sierica lt 30 g l in assenza di disfunzioni renali o epati che Numerosi sono i trial clinici ra
109. che con un minimo di attenzione al problema e con un minimo di espe rienza la semplice valutazione clinica pu bastare da sola ad inquadrare il paziente nella corretta categoria di rischio malnutritivo per adottare le dovute strategie correttive 29 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Gli indici antropometrici classici sono il peso l altezza il Body Mass Index BMI risolvibile come Peso in kg Altezza in m Rilevante valore clinico hanno oltre il peso attuale confrontato con il peso ideale le repentine perdite di peso non intenzionali Una valu tazione degli ingesta ed una anamnesi alimentare completa eseguite da una dietista esperta spiegano la riduzione delle masse corporee in pazienti spesso costretti dalla disfagia e dalla faringodinia a mangiare poco e male Gli indici ematochimici classici sono l albuminemia la cui vita media di 20 giorni con livelli che si riducono nella significativa deplezione proteica la transferrina sierica marcatore sensibile di marginale deplezione pro teica con vita media di 8 giorni la prealbumina con un turnover ancora pi accelerato Gli indici nutrizionali integrati sviluppati per la valutazione del rischio di malnutrizione sono numerosi tra i pi usati il Malnutrition Universal Scre ening Tool MUST applicabile nelle comunit ed in ambito ospedaliero ed il Nutritional Risk Screening 2002 sviluppato e validato per il paziente ricoverato Tab 1 Il MUST consente una
110. che mensili o poi bi o trisettimanali pi dilazionati Elettroliti Quotidiani fino a stabilizzazione poi 2 3 volte alla Na K Ca P Mg CI settimana Funzionalit Epatica Basale poi settimanale Trigliceridi Basali poi settimanali Glicemia In funzione di presenza di Diabete o intoll Glucidica Peso corporeo 2 3 volte la settimana Bilancio idrico Quotidiano se possibile Efficacia della NA Prealbumina transferrina azotemia perdita di N con le urine calorimetria test della stretta di mano 157 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia Sillabus SINPE Le basi della nutrizione artificiale in ospedale e a domicilio Alfredo Guida editore Edizione 2012 M Braga a O Ljungqvist b P Soeters c K Fearon d A Weimann e F Bozzetti ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition Surgery Clinical Nutrition 2009 28 378 386 Van Gossum A Cabre E He buterne X Jeppesen P Krznaric Z Messing B Powell Tuck J Staun M Nightingale J ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition Gastro enterology Clinical Nutrition 2009 28 415 427 Skipper A Refeeding Syndrome or Refeeding Hypophosphatemia A Systematic Review of Cases Nutr Clin Pract 2012 27 34 40 Krishnan S et al Thiamine in nutrition therapy 2012 27 41 50 Dhaliwal R Cahill N Lemieux M and Heyland DK The Canadian Critical Care Nutri tion Guidelines in 2013 An Update on Current Recommendations and Implementa tion Strategies Nutr Clin P
111. come la giugulare interna o la succlavia cateteri tipo PICC sono inseriti in una delle vene dell avambraccio bra chiale basilica o cefalica sempre e solo con tecnica eco guidata In casi particolari pu essere posizionato in femorale Di seguito viene riportata la tabella 5 riassuntiva Complicanze CVC correlate Le complicanze da CVC rappresentano un capitolo complesso in quanto il loro controllo ed abbattimento non pu non prescindere da adeguati criteri di impianto e gestione a loro volta elaborati ed in continua evo luzione Le innovazioni tecnologiche nei materiali di fabbricazione cos come le tecniche di impianto Eco ECG guidate hanno drammatica mente ridotto il panorama delle complicanze ed allargato le indicazioni all impianto di questi device anche alle situazioni pi estreme Ottimizzare l indicazione la scelta e sede del presidio la tecnica d inser zione la gestione della medicazione e delle linee infusionali rappresen tano il gold standard nel controllo delle complicanze Prima di affrontare la descrizione delle singole complicanze possibile analizzando alcune caratteristiche del dispositivo impiantato prevedere la futura performance del VAD ed il rischio di complicanze ad esso corre late Ad esempio l incidenza di trombosi strettamente correlata al mal posizionamento della punta cosi come al materiale del device silicone ver 112 Nutrizione parentale vie di accesso materiali pe
112. come una risposta precoce al danno tissutale e hanno un ruolo importante nel mediare l immunit e l inflammazione Le citochineagisconosuirecettoridisuperficiedimoltecellulebersaglio diversi influenzando la sintesi di specifiche proteine all interno di queste cellule Le citochine hanno un ruolo importante nella risposta infiammatoria alla chirurgia e ai traumi Esse hanno effetti locali di mediazione e mante nimento della risposta infiammatoria al danno tissutale inoltre avviano alcuni dei cambiamenti sistemici che si verificano in queste situazioni Dopo l intervento chirurgico le principali citochine rilasciate sono inter 38 La risposta dell organismo allo stress da chirurgia leuchina 1 IL 1 fattore di necrosi tumorale a TNF a e IL 6 La reazione iniziale il rilascio di IL 1 e TNF a dai macrofagi attivati e monociti nei tessuti danneggiati Questo stimola la produzione e il rilascio di pi citochine in particolare IL 6 la citochina principale responsabile nell indurre i cambiamenti sistemici noti come la fase di risposta acuta L INTERLEUCHINA 6 Entro 30 60 minuti dall inizio della chirurgia IL 6 aumenta di concen trazione la variazione di concentrazione diventa significativo dopo 2 4 h La produzione di citochine riflette il grado di trauma tissutale quindi il rilascio di citochine pi basso con le procedure meno invasive e trau matiche per esempio la chirurgia laparoscopica maggiori i
113. d nutritional considerations Clinical Interventions in Aging 2012 vol 7 pp 287 298 O Ekberg and M J Feinberg Altered swallowing function in elderly patients with out dysphagia radiologic findings in 56 cases American Journal of Roentgenology 1991 vol 156 no 6 pp 1181 1184 Smith BD Smith GL Hurria A ed AI Future of cancer incidence in the United States Burdens upon aging changing nations J Clin Oncol 2009 27 2758 2765 Sampson EL Candy B Jones L Enteral tube feeding for older people with advanced dementia Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 2 Art No CD007209 DOI 10 1002 14651858 CD007209 pub2 Meier DE Ahronheim JC Morris J Baskin Lyons S Morrison RS High short term mortality in hospitalized patients with advanced dementia a lack of benefit of tube feeding Arch Intern Med 2001 161 4 594 599 238 17 18 19 20 21 22 23 La nutrizione clinica del paziente ORL geriatrico D S Sanders M J Carter J D Silva G James R P Bolton and K D Bardhan Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding a worse out come in patients with dementia American Journal of Gastroenterology 2000 vol 95 no 6 pp 1472 1475 Smith BD Smith GL Hurria A ed AI Future of cancer incidence in the United States Burdens upon aging changing nations J Clin Oncol 2009 27 2758 2765 Nugent B Lewis S O Sullivan JM Enteral feeding methods for nutrit
114. d tinnitus Auris Nasus Larynx 2003 Feb 30 Suppl S25 8 Yetiser S Tosun F Satar B Arslanhan M Akcam T Ozkaptan Y The role of zinc in management of tinnitus Auris Nasus Larynx 2002 Oct 29 4 329 33 184 CHIRURGIA NASO SINUSALE E NUTRIZIONE G Brenna G Venturi R Gera Un programma terapeutico per il paziente chirurgico testa collo non pu prescindere oggigiorno da alcuni aspetti che pur non legati direttamente all atto operatorio sono in grado talvolta di condizionarne la riuscita e la validit Se il riscontro nei Reparti di chirurgia Gastroenterologica ed oncologica in generale di deficit nutrizionale importante si attesta tra il 20 50 con picchi del 79 nelle neoplasie dell esofago appare ovvio e scontato che pi insidiose e subdole sono le conseguenze della sottostima della mal nutrizione in chirurgia naso sinusale E indubbio infatti che in questo tipo di chirurgia quasi mai la patologia rappresenti di per s una condizione di stress o di impedimento tale da generare denutrizione ma proprio per questo motivo l individuazione di problematiche preesistenti o successive all atto chirurgico devono tro vare pronto lo specialista nel supportare il paziente carente Dunque l anamnesi con il riconoscimento di perdite ponderali antece denti volontarie diete facenti parte di un programma cosmetico in gio vani donne in preparazione alla rinoplastica o volute programmi dietetici nella rino roncochiru
115. dell orecchio interno il suo metabolismo ad alto dispendio energetico la frequente usura meccanico metabolica dell organo di Corti e lasso luta necessit di un costante e adeguato apporto ematico per espletare le normali funzioni metaboliche Pertanto consigliabile in primo luogo correggere eventuali squilibri che possono derivare da patologie quali il diabete le dislipemie o le patologie da insufficienza epatica e renale In presenza di una di queste situazioni documentato il ruolo di primaria importanza svolto da un corretto regime alimentare 163 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Nel complesso equilibrio del sistema endocrino digestivo non appare trascurabile il ruolo svolto da numerosi fattori endogeni che possono influenzare in positivo o negativo il giusto rapporto della biodisponibilit dei componenti alimentari come ad es il PH del lume intestinale ADH ormone antidiuretico ACTH Aldosterone ormone che regola la fun zione urinaria e l eliminazione di potassio e sodio e l ATP asi stato di funzionamento pompa sodio potassio Al pari fattori esogeni possono interagire con l assunzione di nutrienti La cottura dei cibi o la loro conservazione pu modificare in modo notevole il reale contenuto di nutrienti disponibili dopo la loro assunzione Non da ultimo obbligatorio citare tra i potenziali fattori di anomalie nell assor bimento delle varie sostanze alimentari la condizione clinica del pazi
116. della mucosa gli enzimi pre senti sull orletto a spazzola dei villi intestinali portano alla definitiva degradazione di carboidrati maltasi lattasi saccarasi etc e proteine dispeptidasi cosicch monosaccaridi e amminoacidi sono assorbiti sin golarmente i grassi contenuti nelle micelle sono rilasciati e assorbiti Nel piccolo intestino la segmentazione sposta i contenuti costantemente verso la valvola ileocecale dopo che i nutrienti sono stati assorbiti inizia la peristalsi ogni onda parte distale alla precedente cos resti di cibo batteri cellule della mucosa e detriti sono spostati nel crasso La flora batterica dell intestino crasso fermenta i carboidrati indigeribili produ cendo gas sintetizza vitamine del complesso B e vitamina K l acqua ed elettroliti sono riassorbiti e si ha la propulsione di materiale fecale verso l ano 21 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Orifizio di una ghiandola gastrica 9 li UOOA je Fig 5 secrezione ghiandolare gastrica Tipi cellulari Sostanza secreta Stimolo per la secrezione Funzioni del secreto Cellule mucose del colletto Muco Secrezione tonica causata dall irritazione della mucosa Barriera fisica tra lume ed epitelio Bicarbonato Secreto col muco Tampona l acido gastrico per impedire lesioni all epitelio Cellule parietali Acido gastrico HC1 Fattore intrinseco Acetilcolina gastrina
117. di circa 400 nmol litro le concentrazioni di cortisolo aumentano fino ad un massimo dopo circa 4 6 ore e possono raggiun gere valori di 1500 nmol litro a seconda della gravit dell insulto chi rurgico Nella risposta fisiologica normale un meccanismo di feedback 34 La risposta dell organismo allo stress da chirurgia opera in modo tale che l aumento delle concentrazioni circolanti di corti solo inibiscono un ulteriore secrezione di ACTH Questo meccanismo di controllo sembra essere parzialmente inefficace dopo l intervento chirur gico cos che le concentrazioni di entrambi gli ormoni rimangono elevati L anestesia pu ridurre l attivazione della secrezione di cortisolo Il cortisolo ha complessi effetti metabolici su carboidrati grassi e pro teine Promuove il catabolismo proteico e la gluconeogenesi nel fegato L utilizzazione del glucosio da parte delle cellule inibito in modo che le concentrazioni di glucosio nel sangue sono aumentati Il cortisolo pro muove la lipolisi il che aumenta la produzione di precursori gluconeoge nici che derivano dalla scissione dei trigliceridi in glicerolo e acidi grassi Altri effetti dei glucocorticoidi in particolare quelli associati con attivit anti infiammatoria comportano l inibizione dell accumulo di macrofagi e neutrofili in aree di infiammazione e possono interferire con la sintesi di mediatori infiammatori in particolare con le prostaglandine L ormone della
118. di escludere altre cause l er niazione dello stomaco dal tramite percutaneo ematomi della parete intestinale conseguenti a traumi durante il posizionamento della PEG e causa di ostruzioni intestinali emorragie conseguenti a perforazione di un arteria gastrica emorragie retro peritoneali perforazione aortica ed ematomi della parete gastrica e della fascia del muscolo retto 55 posi zionamento trans epatico del tubo gastrostomico88 68 69 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Conclusioni In conclusione la nutrizione enterale un importante ausilio terapeutico per il paziente ed auspicabile in assenza di segni di ostruzione intesti nale I sondini naso gastrici e naso digiunali sono di pronto impiego ed uti lizzabili fino a 4 5 settimane Di contro spesso il paziente poco com pliante nel portarli e si sposizionano facilmente Gastrostomie e digiunostomie chirurgiche radiologiche o percutaneo endoscopiche permettono un accesso permanente per la nutrizione enterale Data la sua crescente disponibilit relativa economicit e diffu sione la PEG si sta sempre pi imponendo come valido accesso per la nutrizione enterale Possibili complicanze anche gravi e potenzialmente fatali sono comuni a tutte le vie di accesso per la nutrizione enterale per cui importante prestare attenzione sia nella fase del loro posizionamento sia nella loro successiva gestione e manutenzione 70 La nutrizione ente
119. di infondere tra mite il catetere ma la difficolt o impossibilit ad aspirare Il fenomeno pu riconoscere varie cause sia meccaniche che trombo tiche malposizionamento ago di Huber non entrato nella camera del reservoir subostruzione del catetere stato lavato eparinizzato male oppure farmaci estremit del catetere in vena cava superiore ma va a parete malposizionamento della punta la punta migrata in un vaso venoso diverso dalla cava superiore malposizione secondaria fibrin sleeve imbrigliamento valvola del Groshong trombosi come detto precedentemente va sempre sospettata in tale situazione COMPLICANZE INFETTIVE L insorgenza di infezione da accesso vascolare influenzata da fattori legati al paziente al catetere e all operatore sanitario Legati al paziente compliance neutropenia batteremia o focolaio infettivo in atto colonizzazione della cute sito d inserzione conta minato Legato catetere sede d inserzione femorale gt giugulare gt suc clavia numero di lumi del catetere 1 gt 2 gt 3 linea infusiva con alto numero di rubinetti colonizzazione del raccordo tipo di impianto non tunnellizzato gt tunnellizato gt totalmente impian tato utilizzo del catetere NPT gt chemioterapia gt contamina zione linee infusionali Legate all operatore tentativi inserimento device esperienza del personale istruzione e formazione protocolli di gest
120. digestivo grazie a un quotidiano ugual ingresso e uscita di liquidi garantisce un omeostasi idro elettrolitica L ingestione di acqua quoti diana di 2 0 L la secrezione di saliva prodotta dalle ghiandole salivari corrisponde a 1 5 L 0 5 litri la bile epatica prodotta 2 0 litri la secrezione gastrica 1 5 litri la secrezione pancreatica 1 5 litri la secrezione intesti nale per un totale di 9 0 litri introdotti nel lume intestinale giornalmente di contro 7 5 sono i litri assorbiti dal piccolo intestino 1 4 i litri assorbiti dal grosso intestino e 0 1 litri secreti nelle feci per un totale di 9 0 litri rimossi dal lume intestinale giornalmente La vasta superficie esterna del tratto GI garantisce una funzione di protezione grazie alla secrezione di muco che agisce da barriera agli enzimi batterici lisozima e IGA presenti nella saliva alla placche di Peyer tessuto linfoide associato alla mucosa dell ileo e alla presenza della flora microbica residente intestinale la maggior parte dei batteri appartengono al genere Bifidobacterium altri generi quali Escherichia e Lactobacillus sono presenti in misura minore le sole specie del genere Bacteroides costituiscono circa il 30 di tutti i batteri nell intestino che impedisce l attecchimento di microrganismi patogeni Diarrea e vomito invece agiscono come riflessi protettivi che s innescano alla presenza di patogeni e tossine Il sistema digestivo va incontro a periodi di quiescenza
121. dore PC Throop EB Infrarenal aortic surgery with a 3 day hospital stay A report on success with a clinical pathway J Vasc Surg 1999 29 787 92 Tovar EA Roethe RA Weissig MD et al One day admission for lung lobectomy an incidental result of a clinical pathway Ann Thorac Surg 1998 65 803 6 Koupparis A Dunn J Gillatt D et al Improvement of an enhanced recovery protocol for radical cystecomy British Journal of Medical and Surgical Urology 2010 3 237 40 Milsom JW Bohm B Hammerhofer KA Fazio V Steiger E Elson P 1998 A pro spective randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery a preliminary report J Am Coll Surg 187 1 46 54 Kehlet H 1997 Multimodal approach to control postoperative pathophysiol ogy and rehabilitation Br J Anaesth 78 5 606 617 rectal cancer Surg Endosc 23 10 2197 2202 Spanjersberg WR Reurings J van Laarhoven CHJM 2009 Fast track surgery ver sus conventional recovery strategies for colorectal surgery Cochrane Database Syst Rev 1 CD007635 Kehlet H Wilmore DW 2008 Evidence based surgical care and the evolution of fast track surgery Ann Surg 248 2 189 198 Kehlet H 2009 Multimodal approach to postoperative recovery Curr Opin Crit Care 15 4 355 358 Oncol 16 5 1384 1389 Eskicioglu C Forbes SS Aarts MA et al Enhanced recovery after surgery ERAS programs for patients having colorectal surgery a meta analysis of randomized tri
122. duzione e di accesso dei nutrienti La suddetta problematica si acuisce e determina un elemento fondamen tale e peculiare in considerazione del fatto che gli stessi quadri patolo gici di cui si faceva poc anzi menzione richiedono un adeguato apporto nutritivo quantitativo e qualitativo sia per la normale crescita et neo natale e pediatrica sia per un corretto equilibrio fisiologico involuzione geriatrica e sia un reintegro ed ulteriore supporto nelle situazioni flogisti che e soprattutto neoplastiche laddove le richieste nutrizionali sono particolarmente sentite Altro grande capitolo strettamente correlato alla possibilit e spesso necessit di apporti nutritivi dall esterno con modalit diverse dalle nor mali vie di assunzione quello relativo alla disfagia Il suo esordio storia naturale e variabile gravit sono condizionati dalla patologia di base sovente multifattoriale e da altri fattori di comorbilita che possono coesistere spesso in concomitanza con la attuazione ed efficacia della terapia di base necessita in maniera pi o meno durevole una nutrizione artificiale che debba tener conto della etiologia della entit della sintomatologia e delle condizioni psico fisiche non sempre ottimali Quindi per quanto detto si possono definire nutrizione artificiale tutti quegli apporti di sostanze nutritive forniti dall esterno attraverso vie e modalit diverse da quelle naturali al fine di consentire un corr
123. e Jauch KW Kemen M Hiesmayr JM Horbach T Kuse ER Vestweber KH ESPEN European Society for Parenteral and Enteral Nutrition ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Surgery including organ transplantation Clin Nutr 2006 Apr 25 2 224 44 Epub 2006 May 15 AND Arends J Bodoky G Bozzetti F Fearon K Muscaritoli M Selga G van Bokhorst de van der Schueren MA von Mey enfeldt M DGEM German Society for Nutritional Medicine Zurcher G Fietkau R Aulbert E Frick B Holm M Kneba M Mestrom HJ Zander A ESPEN European Soci ety for Parenteral and Enteral Nutrition ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Non surgical oncology Clin Nutr 2006 Apr 25 2 245 59 Epub 2006 May 12 Jeejeebhoy KN Detsky AS Baker JP Assessment of nutritional status J Parent Enteral Nutr 1990 14 Suppl 1935 55 Smedley F Bowling T James M et al Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care Br J Surg 2004 91 8 983 90 Lees J Incidence of weight loss in head and neck cancer patients on commencing radiotherapy treatment at a regional oncology centre Eur J Cancer Care Engl 1999 Sep 8 3 133 6 Gianotti L Braga M Nespoli L Radaelli G Beneduce A Di Carlo V A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer Gastroenterology 2002 122 7 1763 70 213 31 32 3
124. e compromissioni delle fasi 3 4 e 5 Sindromi post traumatiche in particolare jatrogene conseguenti a chirurgia oncologica del distretto testa collo Tab Il Le patologie della deglutizione da Schindler O 2011 modificata In et adulta la disfagia legata prevalentemente a cause neurologi che con importanti differenze tra i principali quadri patologici riportati in tabella strettamente dipendenti dalla storia naturale delle patologie stesse La causa principale di disfagia rappresentata dallo stroke terza causa di morte negli USA 500 000 casi anno con mortalit di 150 000 pazienti anno nei pazienti post stroke la disfagia presente nel 41 7 dei casi al primo mese dall evento acuto con aspirazione nel 33 3 dei casi nella met dei quali silente Il 20 di questi pazienti muore per complicanze broncopneumoniche entro il primo anno dall episodio acuto AHCPR 1999 L importanza della metodica utilizzata per valutare la presenza di disfagia nel paziente dopo ictus stata evidenziata in una review del 2005 la disfagia presente nel 37 45 dei soggetti quando si utilizzi una valutazione screening nel 51 55 in caso di valutazione clinica ed infine nel 64 78 con valutazione strumentale Nella sclerosi laterale amiotrofica SLA o malattia del secondo neurone che ha una incidenza di 6 100 000 la disfagia presente in circa il 71 dei casi In questi pazienti l obiettivo del trattamento mini
125. e osmolarit estreme versatilit nutrienti farmaci bassa incidenza e gestibilit delle complicanze tardive infezione trombosi ostruzione malfunzionamento dislo cazione migrazione Nelle pagine seguenti verranno descritti gli accessi pi comunemente utilizzati nella pratica clinica e saranno classificati i presidi abitualmente utilizzati con le loro indicazioni le complicanze le tecniche di gestione ed infine verranno elencate le innovazione previste per il futuro Classificazione dei dispositivi vascolari avanzati VAD Un catetere venoso centrale cvc una sonda in materiale biocompa tibile in silicone sempre meno utilizzato o poliuretano di terza genera zione tra cui il power injectable ultraresistente che introdotta attraverso una vena tributaria raggiunge 1 3 inferiore di cava superiore giunzione cavo atriale superiore o 1 3 superiore di atrio dx Vedremo in seguito come tale condizione fondamentale per abbattere il rischio di trombosi di malfunzionamento di tip migration di aritmie Le dimensioni del diametro del catetere sono espresse in French o in Gauge Il French esprime il diametro esterno 1 French 0 3 mm mentre il Gauge G il diametro interno del lume Nei cateteri a pi lumi il Gauge o il French si riferiscono a ogni singolo lume Qualunque dispositivo la cui punta non raggiunge la sede indicata va considerato accesso venoso periferico Attraverso questo dispositivo possibile l i
126. e del consumo energetico basale BEE Basal Energy Expenditure BEE maschio 66 13 7 x peso in kg 5 x hin cm 6 8 x et anni BEE femmina 655 9 6 x peso in kg 1 7 x h in cm 4 7 x et anni Tali valori sono comunemente incrementati in caso di normocatabolismo BEE x 1 3 stress moderato chirurgia elettiva BEE x 1 5 neoplasia BEE x 1 6 stress grave sepsi trauma BEE x 2 0 Il valore cos ottenuto deve essere ulteriormente aumentato del 13 per ogni grado di temperatura corporea eccedente i 37 C qualora il paziente presenti iperpiressia Un metodo pi semplice ed approssimato quello suggerito da alcuni Autori nel quale l apporto calorico da fornire al paziente di circa 20 25 kcal n p kg die in caso di pazienti normocatabolici 30 40 in caso di stress moderato e 50 60 in caso di stress grave Una volta individuato il fabbisogno calorico non proteico questo deve essere trasformato in volume di dieta da somministrare al paziente Questo si ottiene dividendo il numero delle kcal n p desiderato per il valore calorico totale per ml della specifica dieta sottratto della quota parte derivante dall apporto proteico 79 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Altro concetto da stressare quello che contrariamente a quanto si potrebbe pensare non necessario somministrare elevati apporti calo rici nel tentativo di contrastare il catabolismo connesso ad una malattia grave t
127. e delle ferite e come substrati energetici per le cellule a rapida replicazione come gli enterociti e le cellule immunitarie L aumentato catabolismo proteico interessa precocemente i tessuti a rapido ricambio come la mucosa gastrointestinale il tessuto linfoide il fegato ed i muscoli striati e la sua entit definita dalla perdita giornaliera di Azoto N componente chiave degli aminoacidi Considerando che le proteine contengono il 16 di N possibile otte nere la corrispondenza tra proteine ed N dividendo i grammi di proteine per 6 25 o moltiplicando i grammi di N per 6 25 100 gr di proteine 16 gr di azoto 6 25 Il bilancio azotato un parametro clinico che consente in modo indi retto di avere informazioni sullo stato catabolico del paziente e di valu tare quante proteine sono state utilizzate per la sintesi proteica Esso non pu essere utilizzato in caso di dialisi o insufficienza renale Bilancio azotato Azoto introdotto nelle 24 ore Azoto eliminato nelle 24 ore urinario extraurinario Dato che I N urinario rappresenta la maggior parte della escrezione azo tata 90 in un adulto il calcolo dell N perso viene eseguito sulla rac colta delle urine delle 24 ore che deve essere meticolosa se si vogliono ottenere risultati attendibili Esso indicativo del quadro metabolico delle ultime 24 ore e se ripetuto ogni 3 6 giorni pu indicare se l adeguatezza dell apporto di N fornito con la nutrizione 151
128. e e malnutrizione Lidentificazione delle cause di malnutrizione nei soggetti ricoverati per patologie acute o croniche riacutizzate pu risultare oltremodo difficile In questo gruppo di popolazione le alterazioni ematochimiche degli indici nutrizionali possono sia essere causate dalla patologia stessa causa del ricovero neoplasie insufficienza renale o epatica cronica patologie cro niche del tratto gastroenterico scompenso cardiaco grave insufficienza respiratoria grave o rappresentare la slatentizzazione di una condizione di malnutrizione preclinica in seguito vuoi al ricovero in se stesso vuoi conseguente all azione catabolica e antianabolica svolta da alcune cito chine TNF a IL 6 etc la cui produzione aumenta in corso di patologie acute Qualsiasi evento acuto o traumatico rappresenta una turbativa dell equi librio omeostatico dell organismo in grado di condurre allo sviluppo di notevoli alterazioni del metabolismo intermedio e del metabolismo ener getico capaci di condurre l organismo anche nell arco di pochi giorni a condizioni di malnutrizione calorico proteica acuta Disfagia ictus e patologie neurologiche Intake neoplasie candidosi del cavo orale etc nutrizionale Fasi di accettazione e trasferimento del paziente Prescrizione del digiuno per esecuzione di esami diagnostici Un incremento di 1 C di temperatura corporea comporta un incremento del fabbisogno calorico del 10 Fabbisogni Le
129. e hormonal and metabolic response to surgery by narcotics and general anaesthesia Clin Anaesthesiol 1989 3 317 34 Desborough JP Hall GM Endocrine response to surgery In Kaufman L Anaesthe sia Review Vol 10 Edinburgh Churchill Livingstone 1993 131 48 Pinsky MR Vincent JL Deviere J Alegre M Kahn RJ Dupont E Serum cytokine levels in human septic shock relation to multiple system organ failure and mortality Chest 103 565 575 1993 Baumann H Gauldie J The acute phase response Immunology Today 1994 15 74 9 Moore CM Cross MH Desborough JP Burrin JM Macdonald IA Hall GM Hormo nal effects of thoracic extradural analgesia for cardiac surgery Br J Anaesth 1995 75 387 93 Ahmed N Christou N Meakins JL The systemic inflammatory response syndrome and the critically ill surgical patient Curr Opin Crit Care 1 209 1995 Ahmed N Christou N The systemic inflammatory response syndrome interactions between immune cells and the endothelium Shock 6 suppl 1 s39 s42 1996 Heesen M Deinsberger W Dietrich GV Detsch O Boldt J Hempelmann G Increase of interleukin 6 plasma levels after elective craniotomy influence of interleukin 10 and catecholamines Acta Neurochir wien 138 77 80 1996 Cheadle W Mercer J Sepsis and septic complications in the surgical patients Shock 6 suppl 1 s6 s9 1996 Blackwell TS Christman JW Sepsis and cytokines current status Br J Anaesth 1996 77 110 17 Sheeran P Hall GM
130. e monitorizzati Gli ioni intracellulari fosforo potassio magnesio partecipano alla sintesi proteica e se non sono somministrati in dosi adeguate vengono sottratti dal compartimento extracellulare con conseguente deficit plasmatico 154 La nutrizione parenterale bilancio monitoraggio e complicanze metaboliche Alterazioni dell equilibrio acido base Sono rare e spesso iatrogene Possono essere di tre tipi acidosi iper cloremica eccessivo apporto di cloro alcalosi ipopotassiemica carente apporto di potassio e disidratazione cronica con iperaldosteronismo secondario Alterazioni del metabolismo glucidico L iperglicemia frequente nella fase di induzione della NPT per cui necessario un graduale raggiungimento degli apporti programmati in particolare nei pazienti settici diabetici e malnutriti La ipoglicemia che si verifica durante la NPT pu essere causata da una eccessiva dose di insulina somministrata mentre quando si verifica al termine della infusione della NPT dovuta alla persistente produzione della insulina endogena La velocit massima di infusione del glucosio dovrebbe essere all inizio della NPT di 1 5 2 mg kg min e a regime al massimo di 4 mg kg min Liperglicemia causa diuresi osmotica e conseguente disidratazione mentre persistenti valori ipoglicemici possono indurre lesioni encefa liche Alterazioni del metabolismo azotato Si manifestano con alterazioni della azotemia creatininemi
131. e per eccesso di produzione di CO con un peggioramento clinico in quei pazienti che presentano gi problemi specifici Tale complicanza pu poi determinare al momento opportuno un complesso e pi difficile svezzamento dalla NA In questi pazienti fortemente raccomandato un programma graduale di avvio della ripresa di nutrizione caratterizzato da un apporto iniziale di 10 15 Kcal NP Kg e progressivo incremento fino a copertura del fabbi sogno totale una somministrazione nei primi giorni di adeguati apporti di fosforo e di vitamina B1 un apporto di H O e sodio contenuti accanto al monitoraggio giornaliero del bilancio idro elettrolitico fino alla stabilizza zione del paziente In generale va precisato che una aderenza ai protocolli di NA nelle singole patologie garantisce sempre un migliore controllo sulla prevenzione di tale complicanza Overfeeding Syndrome in NE non frequente perch un eccesso di nutrienti nel paziente in genere limitato dalla ridotta tolleranza da parte dello stesso tratto gastro intestinale Tale intolleranza si estrinseca con la presenza di abbondante ristagno gastrico distensione addominale dolori crampiformi diarrea o reflusso In fase iniziale del trattamento di NA seguire il protocollo specifico rimane l unico strumento idoneo per il controllo di tale complicanza in caso di NE a lungo termine un programma di overfeeding pu portare a un gra duale aumento ponderale a incremento dei deposit
132. e poco elaborati di stagione a chilometro zero ci permette di sfruttare al meglio le qualit nutrizionali del cibo che mangiamo Consu mare 5 porzioni al giorno tra frutta e verdura ci consente di ridurre l intake calorico favorendo il mantenimento di un giusto peso apportando vita mine e minerali utili per il nostro metabolismo Ridurre il consumo di sale aggiunto agli alimenti anche consumando cibi freschi e non conservati favorisce un ottimo bilancio elettrolitico e il Mantenimento di una buona pressione arteriosa Ridurre il consumo di zuccheri semplici e alcool ci preserva dall iperinsulinismo e dal diabete E importante dedicare il giusto tempo all alimentazione sia per la scelta che per la preparazione e il con sumo del cibo Mangiare fuori casa aumenta il rischio di patologie legate all alimentazione e se siamo costretti a farlo bisogna imparare a scegliere gli alimenti che pi si avvicinano alla dieta mediterranea scongiurando il consumo di fast food o peggio di junk food Particolare attenzione va posta alle bevande scegliendo l acqua come dissetante limitando il con sumo di alcool e bevande zuccherine che favoriscono obesit e diabete In caso di confermate carenze nutrizionali in corso di malattie uditive opportuno fare adeguate supplementazioni in base alle necessit dei sin goli pazienti 179 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL RACCOMANDAZIONI PER UN GIUSTO APPORTO GIORNALIERO DI SALE ORIENTAMENTI
133. e proteine si dividono in indispensabili o essenziali cio non sintetiz zabili dall organismo e pertanto devono essere necessariamente assunte con la nutrizione dispensabili o non essenziali perch sintetizzate dall or ganismo oppure condizionatamente indispensabili cio in alcune condi zioni diventano indispensabili La gran parte delle proteine assunte con l alimentazione assorbita e meno di un decimo di quanto assunto normalmente da un uomo adulto si trova poi nelle feci I lipidi trigliceridi steroli fosfolipidi presenti negli alimenti sono costituiti per il 90 di trigliceridi e il 10 di colesterolo trigli ceridi subiscono una parziale digestione da parte delle lipasi sali vare e gastrica che producono glicerolo e acidi grassi a catena lunga soprattutto e in minima parte a catena media dopo emulsio namento con i sali biliari si formano le micelle sono digeriti comple tamente nell intestino tenue dalla lipasi pancreatica lipasi fosfoli pasi e colesterolo esterasi che separano il glicerolo dagli acidi grassi Gli acidi grassi a catena media 10 12 atomi di carbonio sono sufficien temente idrosolubili sono assorbiti senza formazione di micelle giun gono al fegato dove sono rapidamente metabolizzati Gli acidi grassi a lunga catena sono assorbiti e riesterificati a trigliceridi sono poi associati al colesterolo dando luogo ai chilomicroni complessi lipoproteici chilomicroni sono riversati in circol
134. e tecnica favorisce la rimozione 123 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL di ogni residuo di soluzione e o di farmaco dalla parete del catetere in quanto crea una turbolenza Dopo lavaggio la chiusura del dispositivo va sempre effettuata in pres sione positiva needleless system vedi successivamente descrizione dei dispositivi per evitare il reflusso Se si prevede di non utilizzare il catetere per un periodo di tempo supe riore alle 8 ore i cateteri venosi a punta aperta vanno eparinati con eparina diluita 10 UI per millilitro o soluzioni eparinate gi pronte salvo diversa indicazione della ditta produttrice cateteri dotati di valvola Groshongf non vanno mai eparinati Prima di procedere necessario sapere quale tipo di catetere stato impiantato per poterlo gestire al meglio Evitare il Back Flow DISOSTRUZIONE DEI CATETERI Idraulica con soluzione fisiologica va eseguito un lavaggio del catetere sempre con siringhe con volume maggiore di 10 ml e con movimenti detti pumping ovvero ripetuti piccoli movienti di aspi razione infusione Farmacologica raccomandata in caso PWO od in caso di occlu sion parziale Lock del sistema per almeno 1 ora utilizzando un volume di soluzione pari allo spazio morto del sistema l opera zione pu essere ripetuta per tre volte La metodica raccomandata l utilizzo di due siringhe collegate ad un rubinetto a tre vie una siringa viene utilizzata per iniettare e
135. e uso o in Silicone o PUR alifatici caso di complicanza Valvolati o non valvolati Inserzione infermieristica 133 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL CARATTERISTICHE PICC Vantaggi Durata prolungata gt 12 mesi Accesso anche discontinuo Possibilit di utilizzare anche NP con osmolarit gt 800 mOsm Basso rischio di CRBSI 1 1000gg Specifici vantaggi della inserzione ecoguidata Possibilit di inserirli anche nel paziente senza vene e Minime complicanze locali Svantaggi La inserzione specialmente se ecoguidata richiede addestramento specifico Possibili complicanze locali flebiti e tromboflebiti evitabili se inseriti per via ecoguidata a 2 braccio La gestione richiede know how specifico Il PICC un catetere centrale ovvero la sua punta viene posizionata in prossimit della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali CVC classici misurazione della PVC infusione di soluzioni ipertoniche osmolarit superiore a 800 mOsm litro somministrazione di farmaci basici pH gt 9 acidi pH lt 5 o vescicanti o irritanti sull endotelio Flussi dei PICC Gravit e3Fr 50 75 ml hr e 4Fr 100 175 ml hr e 5Fr gt 200ml hr Pompa e 3Fr 400 450 ml hr e 4Fr 500 750 ml hr e 5Fr gt 750 ml hr GROSHONG PICC Gravit 4Fr 540ml hr POWER PICC Gravit 5Fr 1 185 ml hr
136. ea sommini strazione per pi giorni di nutrizione enterale in esofago se ad esempio il sondino ripiegato su se stesso Nei pazienti portatori di sondini naso gastrici inoltre aumentato il rischio di complicanze a carico dell apparato respiratorio Soprattutto nei casi in cui il sondino sia stato mal posizionato intubando le vie aeree questo pu portare allo sviluppo di polmoniti ed ascessi polmonari perforazioni bronchiali e pneumotorace 5 Anche altri tipi di strutture possono essere sede di perforazione nel tentativo di posizionare sondini naso gastrici o naso enterici in particolari condizioni patologiche pazienti sottoposti a chirurgia dell esofago e dello stomaco ne sono un esempio neonati e tutti i soggetti bambini o adulti che abbiano subito un trauma facciale sono inoltre a rischio di perforazione della lamina cribrosa e di intubazione intracranica Possibili complicanze sono anche da correlare ad un improprio fissaggio del sondino od al posizionamento di sondini di diametro eccessivo in pazienti non coscienti non in grado di esprimere il proprio disagio che possono comportare ulcere da decubito a livello nasale e persino necrosi alare Il frequente ri fissaggio del sondino mediante cerotto adesivo per diminuire la pressione su un punto fisso pu aiutare a prevenire questa complicanza Il sondino pu anche essere fissato all abito del paziente con una spilla di sicurezza o un cerotto Sono stati desc
137. edico e o chirurgico L alimentazione per sonda L alimentazione per sonda indicata quando l alimentazione per os non sicura o non copre il fabbisogno nutritivo quotidiano del bambino E un alimentazione che pu sostitutire o integrare quella orale pu essere usata per un periodo breve o pu diventare una modalit di alimenta zione usata a lungo o addirittura a permanenza L uso di un alimenta zione per sonda pu far parte di un percorso riabilitativo per le abilit di alimentazione e di deglutizione alla fine del quale pu essere rimossa Selezionare il metodo di alimentazione per sonda pi appropriato per un bambino prevede un percorso del tutto personale che deve tener conto degli aspetti e dei bisogni medici psicologici e non ultimo delle prefe renze della famiglia ALIMENTAZIONE CON SONDINO OROGASTRICO SOG L alimentazione per via orogastrica si compie attraverso una sonda fles sibile che si inserisce attraverso la cavit orale e passando per l eso 221 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL OSTRUZIONI ED ALTERAZIONI MODALIT DEL DISTRETTO DI ALIMENTAZIONE salt SCR SSSI Es ORL Atresia Os se deglutizione Liquida semiliquida con latte delle coane sicura ed efficace materno o in formula sommini strata lentamente Sonda orogastrica Liquida con latte materno o se presente disfagia in formula Palatoschisi Os se deglutizione Alimenti adeguati all et cro isolata sicura ed e
138. egato 3 GROSHONG VALVOLA CHIUSA VALVOLA APERTA INFUSIONE j Se VALVOLA APERTA ASPIRAZIONE un catetere tunnellizzato con uscita in torace Monolume Bilume Uso discontinuo extraospedaliero Medio lungo termine Riparabile tratto terminale esterno Cuffia in dacron per ancoraggio a 2 5 cm prima exitsite cuffia antimicrobica Punta chiusa con valvola 3 posiz aspiraz infus stand bay Diametro 3 5 8 French Lavaggio ogni 15 gg Volume residuo 0 5 1 2 ml Compatibile con qualsiasi infusione ph ed osmolarit Alta qualit ed alto costo Silicone trasparente Non necessita di eparinizzaz Basso rischio infez e trombosi assenza di reflusso 131 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Allegato 3 PORT CATH Totalmente impiantato Silicone e titanio Lunga permanenza Extraospedalieri 6 8 French Connesso tramite tunnel sottocutaneo ad una camera posta in una tasca sottocu tanea in sede sottoclavare l accesso alla camera avviene con aghi non carotanti gripper huber Valvolato e non valvolato Lavaggio periodico 40 gg Uso intermittente 132 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi Allegato 4 PICC caratteristiche nelle pagine seguenti Catetere con lunghezza fra 40 e 60 cm Vari calibri ideale 4 Fr Costo medio alto Rimuovere soltanto a fin
139. ell EGDS che non utilizza stru mentazione sterile ed uno che si occupa della procedura percutanea in regime di sterilit In corso di EGDS oltre ad una fase diagnostica volta ad escludere eventuali controindicazioni al posizionamento della PEG TECNICHE PER IL POSIZIONAMENTO DI GASTROSTOMIA PERCUTANEO ENDOSCOPICA PEG Tecnica pull Prevede che la PEG venga posizionata trazionando un filo guida posizionato attraverso la parete addo minale e lo stomaco pas sando attraverso la cavit orale principali vantaggi di que sta tecnica sono dovuti alla sua relativa economicit facilit di posizionamento ed all ampia variabilit di kit a disposizione possibile tuttavia una contaminazione del trami te fistoloso da batteri del cavo orale o cellule neo plastiche nei casi di tumo ri della testa e del collo Tecnica push Consiste nell introdurre at traverso la parete gastrica su filo guida la PEG all in terno dello stomaco sotto guida endoscopica Tale tecnica riduce il ri schio di contaminazione del tramite fistoloso in particolare da cellule neo plastiche nei casi di tumori della testa e del collo tut tavia comporta maggiori possibilit di complicanze Tecnica con T fasteners ed un introduttore Dopo aver fissato la parete gastrica anteriore alla pa rete addominale attraver so appositi ganci a forma di T T fasteners viene inserito in cavita gastrica s
140. emergendo come importante contaminante del tratto gastrostomico lo Stafilocco Aureus Meticillino Resistente MRSA che in genere colonizza il nasofaringe e che quando infetta la sede della stomia richiede terapia con diversi antibiotici E stata inoltre notata una notevole riduzione dell incidenza di infezioni del sito d inserzione della PEG laddove sia stata eseguita una profilassi antibiotica in genere con cefalosporine di terza generazione volta ad una decolonizzazione del nasofaringe da MRSA 4 Le infe zioni del tramite della PEG possono comunque essere causate anche da funghi in grado di determinare celluliti fungine ascessi intraddomi Fig 12 Esempio di infezione da Pseudomonas Aeruginosa in corrispondenza di gastrostomia percutaneo endoscopica 67 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL nali e persino peritonite da candida Per fortuna solo molto rara mente le infezioni del tramite gastrostomico possono portare ad una fascite necrotizzante Fig 11 che si manifesta con edema eritema e sviluppo di bolle a livello della cute peristomale in pazienti general mente diabetici malnutriti immunocompromessi e con ferite infette In questo caso il primo trattamento dell infezione consiste nella rimozione del tubo gastrostomico Rara la possibilit di sanguinamento locale dopo posizionamento di PEG ed in genere facilmente gestibile mediante una lieve compressione con garze Un esame endoscopico volto ad identifi
141. emioterapici in grado di complicare notevol mente la gestione di questi pazienti Cenni di deglutologia La deglutizione una funzione fisiologica che consiste nell abilit di convogliare sostanze di differente reologia solida liquida gassosa o mista e consistenza liquida liquida sciropposa semiliquida semi solida e solida dall ambiente esterno oltrepassando il sigillo labiale attraverso la cavit orale fino al complesso stomaco duodeno digiuno consentendone il transito in entrambi i sensi del percorso grazie ad onde peristaltiche prevalenti ed antiperistaltiche Le sostanze che percorrono il transito deglutitorio possono essere distinte in 3 grandi categorie sostanze provenienti dall esterno alimenti bevande corpi estra nei farmaci etc sostanze provenienti dal transito alto naso bocca faringe saliva secreta in quantit di circa 1 1 5 It die secrezioni e prodotti di desquamazione muco catarro corpi estranei frammenti e o ele menti dentari frammenti e o elementi protesici etc flora saprofita e o patogena sostanze provenienti dal transito basso stomaco duodeno con tenuto gastrico e duodenale inclusi i gas liberati dalla reazione acido base per effetto dei bicarbonati secreti in grande quantit a livello pancreatico che tamponano l acidit gastrica La deglutizione subisce importanti processi di diversificazione et dipen dente soprattutto per quanto riguarda le fasi conne
142. entare la 245 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL potenza terapeutica e ridurre gli effetti avversi dose dipendenti in par ticolare degli oppiodi opioid sparing effect dimostrato per FANS e paracetamolo e anche con altri farmaci coadiuvanti quali ketamina clonidina Risulta evidente quindi che la scelta della terapia antidolorifica intrao peratoria e post operatoria non pu prescindere dalla conoscenza della farmacocinetica dei singoli farmaci utilizzati al fine di rendere tempestiva la somministrazione degli stessi Nella nostra pratica comune viene utilizzato come oppioide intraoperato rio il remifentanil un agonista dei recettori u caratterizzato da un rapido onset time e da una emivita contesto sensibile breve per queste sue caratteristiche necessita di una dose di transizione di un oppioide che deve essere fatta in anticipo rispetto al risveglio se l oppioide utilizzato la morfina questa deve essere somministrata almeno 40 min 1 ora prima del termine dell intervento 3 5 mg ev in associazione al paracetamolo 1 gre v In alternativa paracetamolo 1 gr e v e tramadolo 1 5 mg kg in infusione lenta almeno 30 45 min prima L aggiunta di ketorolac 15 30 mg in genere migliora ulteriormente il controllo del dolore al risveglio mentre l uso di cortisonici pu ricoprire un ruolo quando la sintomato logia algica associata all edema Gli eventuali effetti avversi cardiova scolari legati alla somminist
143. ente patologie dismetaboliche e o cardiache resezioni intestinali intolleranze ed allergie uso quotidiano di diuretici situazioni di malessere con vomito prolungato possono agire in sinergia modificando l eudinamica alimen tare cosi come l attivit fisica e sportiva possono alterare l equilibrio idro elettrolitico Comuni norme igienico dietetiche possono essere poste in atto per quanto riguarda la prevenzione di numerose patologie di interesse oto neurologico Per permettere un adeguata comprensione e spiegazione delle stesse riteniamo necessaria una breve premessa illustrativa su una ristretta cerchia di argomenti selezionati Bilancio idrico ed assunzione di acqua Chimicamente l acqua un composto ottenuto dal legame di due atomi di idrogeno con uno di ossigeno tramite legame covalente Il corpo umano come quello della maggior parte degli esseri viventi formato prevalentemente da acqua Il progredire dell et caratteristicamente associata a riduzioni percentuali del contenuto intra corporeo di acqua Si va da percentuali vicine al 75 nei bambini fino a un 50 55 degli anziani anche se a onor di cronaca la percentuale inizia la curva in flessione gi dal momento del concepimento 90 blastocisti subito dopo la fecondazione 85 embrione fino al 80 75 del neonato Numerosi sono i fattori che influenzano la variabilit intra individuale della percentuale di acqua tra i quali il tipo di costituzione corporea e di
144. entrale rappresentano contrariamente ai Picc una evenienza spesso asintomatica Le forme sintomatiche si verificano pi frequentemente quando l accesso venoso posizionato in vena femorale quando la punta del CVC risulta essere molto pi alta rispetto alla giunzione cava ed atrio Fig 6 nelle NP prolungate cateteri in sede per mesi nei pazienti neoplastici o comunque a rischio per patologie trom boemboliche Il sospetto clinico edema locale dolenzia circoli collaterali confer mato dallo studio ecodoppler Non ancora chiaro il rapporto di causa effetto tra la formazione del fibrin sleeve e la trombosi venosa Per ten tare di ridurre la incidenza di entrambi fenomeni sono state proposte varie strategie l utilizzo di CVC in biomateriale speciale trattato con eparina l uso profilattico di anticoagulanti orali o di eparina a basso peso molecolare sottocute adottato recentemente in numerosi protocolli ran domizzati in pazienti con sistemi venosi a lungo termine Puel et al Cancer 1993 72 2248 52 Fig 6 117 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Sindrome PWO ovvero il catetere che infonde ma non aspira Pu verificarsi che un accesso venoso centrale a lungo termine port oppure catetere esterno tunnellizzato non funzioni correttamente Una delle forme pi frequenti di malfunzionamento la cosiddetta PWO persistent withdrawal occlusion ovvero la possibilit
145. era torio Pertanto comunque raccomandata una dieta specifica nel post operatorio allo scopo di ridurre l incidenza di complicanze emorragiche e algiche nel decorso post chirurgico La ripresa dell alimentazione deve avvenire in modo molto graduale seguendo soprattutto all inizio queste indicazioni tutti gli alimenti debbono essere assunti a temperatura ambiente sono da evitare in ogni caso cibi e bevande caldi e o bollenti che possono facilitare l insorgenza di una emorragia 228 La nutrizione clinica del paziente ORL pediatrico inun primo tempo si pu iniziare con l assunzione di liquidi acqua zuccherata th camomilla succo di frutta successivamente si pu passare ad una pastina in brodo vegetale pur semolino nei giorni seguenti l intervento si dovranno preferire cibi morbidi e facilmente ingoiabili dovranno essere evitati cibi piccanti troppo salati o bevande aspre ad es aceto o limone daevitare l uso del ciuccio del biberon o della cannuccia opportuno chiarire la necessit che queste regole siano rispettate nelle due settimane successive all intervento chirurgico tenendo conto della possibilit citata in Letteratura di un emorragia secondaria pi frequente fra la decima e la tredicesima giornata post operatoria 229 10 11 12 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia J D Tutor Dysphagia and Aspiration in Children Pediatric Pulmonol
146. erare o danneggiare la fun zionalita di quest organo pu compromettere temporaneamente o per manentemente in maniera lieve moderata o severa l assunzione di cibo per via fisiologica Le diverse patologie in grado di alterare la deglutizione fisiologica pos sono essere sintetizzate secondo due schemi principali Patologie che alterano la funzione Patologie che alterano l anatomia Vi sono naturalmente malattie in cui l azione patogenetica rientra in entrambi gli schemi configurando quindi un meccanismo misto Al primo gruppo appartengono tutte le patologie neurologiche ed alcune miopatiche che pur in assenza di alterazioni anatomiche influenzano soprattutto la coordinazione dell atto deglutitorio che come noto una sequenza di precise attivit neuromuscolari coordinate e complesse che coinvolgono circa 50 gruppi muscolari e 5 nervi cranici Al secondo gruppo appartengono sostanzialmente i quadri malforma tivi degenerativi e soprattutto la patologia oncologica In particolare per quest ultima l eventuale trattamento implica postumi ed esiti di non poco 195 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL momento Difatti la terapia chirurgica connotata da un tempo demolitivo ed eventualmente ricostruttivo altera ictu oculi l anatomia della regione non da meno sono la terapia radiante e o chemioterapica che incidono se non sull anatomia macroscopica quantomeno su quella microscopica irrigidendo e sclerosando
147. ere valutato sulla base del bilancio idrico dei normali fabbisogni circa 1 ml per ogni caloria delle perdite patologiche come in presenza di diarrea vomito febbre drenaggi sequestro intestinale in caso di occlusione etc o di per dite obbligate come in caso di danno renale tubulare In alcune condizioni patologiche come oliguria insufficienza renale edemi insufficienza car diaca etc si pu rendere necessaria una riduzione dell apporto idrico La conoscenza del peso corporeo quotidiano nonch il calcolo quotidiano tra perdite ed introduzione dei liquidi nelle 24 ore risulterebbe allora il parametro pi efficace per una corretta valutazione del bilancio idrico Aminoacidi Gli aminoacidi rappresentano l apporto plastico per la sintesi delle proteine plasmatiche albumina gammaglobuline ecc e tissutali muscoli ecc del nostro organismo spesso alterate in molte situazioni patologiche Un grammo di aminoacidi fornisce l azoto presente in 0 8 gr di proteine Sul mercato italiano sono disponibili miscele di AA in soluzione pronta e liofilizzati da ripristinare con solvente Le soluzioni impiegate in NP con 140 Le miscele per la nutrizione parenterale tengono tutti gli otto AA essenziali e alcuni AA non essenziali e sono commerciate in differenti concentrazioni Solitamente fino a concentra zioni di 8 5 possono essere perfuse per via periferica Il fabbisogno generalmente compreso tra 0 8 ed 1 5 gr kg die all
148. erenti funzioni nel tratto G I che inizia la scomposizione chimica dell amido e la lipasi linguale Inizia quindi la propulsione del bolo dopo la deglutizione la lingua spinge il bolo contro il palato molle fase orale volontaria dando inizio al riflesso della deglutizione fase faringoesofagea in cui si apre lo sfintere esofa geo superiore e si abbassa l epiglottide il cibo si spinge lungo l esofago grazie alle onde peristaltiche e alla forza di gravit Lo stomaco ha uno strato muscolare obliquo aggiuntivo che gli permette di rimescolare e degradare il bolo che trasformato in chimo per opera del succo gastrico prodotto dalle ghiandole della mucosa Le cellule del colletto Fig 5 producono uno strato di muco alcalino lo strato super 20 Note di fisiologia dell apparato digerente ficiale mucoso intrappola bicarbonato che funge da protezione per la mucosa sottostante dal HCI prodotto Le cellule parietali secernono HCI e fattore intrinseco richiesto per l assorbimento di vitamina B12 Le cellule principali producono pepsinogeno che attivato a pepsina dal HCI e inizia cos la digestione delle proteine Le cellule G secer nono gastrina La secrezione pancreatica regolata da secretina e colecistochinina rilasciate dal duodeno alla presenza del chimo svolge la funzione di neutralizzare gli acidi del chimo quando entra nel duodeno e di fornire gli enzimi coinvolti nella digestione di carboidrati e grassi e proteine
149. eri infusione continua Accessi periferici Ago Cannula Midline Accessi centrali non tunnellizzati CVC Sistemi venosi centrali non tunnellizzati Honh Sistemi venosi centrali tunnellzzati Groshong Sistemi venosi centrali inseriti con accesso periferico Picc A medio lungo termine 1 3 mesi intra ed extra ospedalieri infusioni continue e non Centrali ad approccio periferico e centrale Tunnellizzati con accesso centrale Hickmann Broviac Groshong Totalmente impiantabili con accesso centrale con reservoir port cathlink Parzialmente tunnellizzato e non con accesso periferico PICC e Groshong PICC A lungo termine gt 3 mesi extraospedalieri dh domicilio ambulatoriali infusioni continue e non Tab 1 107 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Criteri di scelta COME SCEGLIERE IL CATETERE VENOSO IDONEO Quando ci si trova a scegliere l accesso venoso pi idoneo per il paziente che stiamo trattando inevitabilmente dobbiamo considerare Contesto intra ospedaliero o extra ospedaliero Durata per 1 5 giorni 1 4 settimane mesi La flowchart della tabella 2 seguente pu essere di ausilio nella scelta del Esigenze terapeutiche farmaci vescicanti nutrizione parenterale soluzioni iper osmolari ph estremi Pattern vascolare irreperibilit venosa controidicazioni ad accessi con sedi periferiche es trombosi venosa distretti superiori fistole av oppure controindica
150. eriore VII Motilit facciale Basicranio laterale Fossa media Fossa infratemporale Resezione del temporale VIII Udito equilibrio Fossa media Resezione del temporale Fossa posteriore IX Deglutizione Basicranio laterale Fossa infratemporale Fossa posteriore X Deglutizione voce Fossa infratemporale motilit gastrica Fossa posteriore XI Motilit spalla Fossa infratemporale Fossa posteriore XII Motilit linguale Fossa posteriore ed infratemporale 189 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Schemi dietetici personalizzati Schema di DIETA SEMILIQUIDA KCAL 2100 Colazione Latte g 200 Biscotti solubili g 40 1 Spuntino Spremuta o centrifugato di frutta g 200 Pranzo Pastina in brodo vegetale o di carne g 60 Carne di manzo pollo tacchino pesce frullata g 120 Pur di patate carote oppure g 200 crema di verdure Frutta mousse omogeneizzata frullata g 200 2 Spuntino Yogurt 1 vasetto oppure g 125 gelato alla frutta o macedonia Cena Pastina in brodo vegetale o di carne g 60 Carne di manzo pollo tacchino pesce frullata g 120 Uova n 2 Pur di patate carote oppure crema di verdure g 200 Frutta mousse omogeneizzata frullata g 200 Olio extravergine di oliva g 40 Parmigiano g 30 Zucchero o miele g 20 Frazionare l alimentazione in 5 6 pasti ed evitare pasti copiosi Si consiglia di evitare le bevande e gli alimenti caldi le bevande g
151. ese nell uomo anche se studi sperimentali hanno ipotizzato una correlazione con una ridotta capacit riproduttiva ritardi della crescita compromissione della formazione delle cartilagini e dell osso e difetti nel metabolismo di carboidrati e grassi Si ritiene inoltre implicato nella pre venzione delle reazioni di perossidasi nel ruolo di antiossidante Un ade guato livello di assunzione corrisponde a 2 3 milligrammi per gli uomini e 1 8 milligrammi per le donne Di seguito un elenco di alimenti ricchi di manganese te 133 mg zenzero 33 3 mg chiodi id garofano 30 mg zafferano 28 4 mg menta essiccata 11 4 mg 166 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica Magnesio Il magnesio un minerale ubiquitariamente diffuso a livello terrestre costituisce circa il 2 della crosta terrestre e marino il terzo per abbondanza tra gli elementi disciolti La leggenda vuole che il suo nome derivi da quello di una piccola citt dell Anatolia in Asia minore che si chiama appunto Magnesio e dove questo veniva estratto complessato ad altri elementi Fu solo nel 1829 che il farmacista francese Bussy riusc ad ottenerlo allo stato puro La sua importanza stata per lungo tempo sottovalutata a discapito della sua necessaria presenza in oltre trecento sistemi enzimatici ed nella biochimica della maggior parte degli apparati nervoso cardiovascolare osseo digestivo muscolare e ovviamente uditiv
152. etto ed adeguato fabbisogno nutrizionale In generale la Nutrizione Artificiale NA un insieme di procedure tera peutiche mediante le quali possibile soddisfare integralmente i fabbi sogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi o di alimentarsi 77 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL in maniera non esaustiva per via naturale e quindi bisognosi di forme alternative di supporto nutrizionale Essa un vero e proprio intervento terapeutico integrante un trattamento farmacologico e o chirurgico Le due modalit di nutrizione artificiale sono a la Nutrizione Enterale NE detta anche EN Enteral Nutrition b la Nutrizione Parenterale NP definita anche TPN Total Paren teral Nutrition o NTP Nutrizione Parenterale Totale In talune circostanze le due modalit vengono utilizzate nello stesso sog getto si parler allora di nutrizione artificiale mista La Nutrizione Enterale NE laddove possibile deve costituire la prima scelta della terapia nutrizionale artificiale Per nutrizione enterale intendiamo un apporto di sostanza nutritive nel canale alimentare by passando quei siti che per motivazioni diverse non possono in maniera momentanea o permanente ottemperare al loro normale ruolo Va precisato che accanto a queste due modalit classificabili in base all utilizzo o meno del tubo gastroenterologico va considerato per com pletezza semantica e perch anch essa nutrizione artificiale a tut
153. ezza del paziente ed il rapporto costo efficacia rappresentano obbiettivi che possono essere conseguiti attraverso la scelta appropriata del presidio l ottimizzazione della tec nica di impianto ed adeguati protocolli di gestione Le pi accreditate linee guida hanno apportato radicali innovazioni circa le indicazioni la scelta il posizionamento e la gestione dei device venosi che possiamo riassumere in pochi passaggi presidi differenziati e personalizzati in base alle necessit del paziente CVC PICC MIDLINE accesso venoso periferico tunnel lizzati ed impiantabili presumibile durata della NPT e o dell infusione di chemioterapici impiego di materiali biocompatibili e meno trombogenici poliure tano alifatico tecniche d impianto differenti sempre pi orientate verso approcci eco guidati protocolli di gestione infermieristica finalizzata al corretto impiego del VAD ed alla prevenzione delle complicanze al fine di garantire un corretto e prolungato uso del dispositivo La scelta di un presidio deve inoltre considerare quando possibile anche la compliance ed il confort del paziente PICC ad esempio per un uso sia intra che extra ospedaliero si associano ad un basso rischio di com plicanze infettive e trombotiche se paragonati ad altri cateteri esterni e se correttamente gestiti possono avere una durata pari a quella di cate teri tunnellizzati Consentono inoltre una migliore tollerabilit da parte
154. fficace nologica somministrati con biberon specifici Haberman Medela Nuby SNG nei primi giorni di vita se presente incoordinazione deglutitoria Dieta liquida con latte materno o in formula PEG pre intervento chirur gico se persiste incoordina zione deglutitoria Dieta liquida o semiliquida na turale o industriale Labiopalatoschisi isolata Os se deglutizione sicura ed efficace Alimenti adeguati all et cro nologica somministrati con biberon specifici Haberman Medela Nuby SNG nei primi giorni di vita se presente disfagia Dieta liquida con latte materno o in formula PEG pre intervento chirur gico se persiste incoordina zione deglutitoria Dieta liquida o semiliquida naturale o industriale Labioschisi isolata Os Alimenti adeguati all et cro nologica somministrati con biberon specifici Haberman Medela Nuby Cleft laringeo Os se deglutizione sicura ed efficace Alimenti di consistenza adeguata alle abilit di alimentazione e di deglutizione PEG se presente disfagia Dieta liquida o semiliquida naturale o industriale Paralisi delle corde vocali in adduzione Os se deglutizione sicura 222 Alimenti di consistenza adeguata alle abilit di alimentazione e di deglutizione La nutrizione clinica del paziente ORL pediatrico OSTRUZIONI ED ALTERAZIONI MODALIT in abduzione DEL DISTRETTO DI ALIMENT
155. fine frequente l utilizzo di insulina nei protocolli di nutrizione parenterale per garantire normali livelli di glicemia importanti per ridurre le complicanze settiche e la mortalit nei pazienti critici Le soluzioni sono fornite normalmente in flaconi di vetro di volume variabile dai 100 ml a 1000 ml Alcune ditte dispongono anche di preparazioni in sacche da 1 5 litri Lipidi rappresentano la seconda importante fonte calorica e la principale fonte di acidi grassi essenziali acido linolenico e acido linoleico Grazie alla loro bassa osmolarit pari a circa un decimo di quella di una solu zione di glucosio a parit di Kcal litro introdotte essi sono spesso utiliz zati per aumentare l apporto calorico delle miscele nutrizionali destinate alla nutrizione parenterale periferica lipidi dovrebbero fornire dal 15 al 40 del fabbisogno calorico In NP i lipidi sono somministrati sotto forma di emulsioni di oli vegetali Soia Cartamo o Olive a diversa concentrazione 10 20 o 30 in acqua resa isotonica con glicerolo Gli oli vegetali sono solitamente costi tuiti da trigliceridi di acidi grassi a lunga catena e diverso grado di insa turazione Un preparato commerciale contiene anche trigliceridi di acidi grassi a catena media MCT Gli emulsionanti usati sono miscele naturali di fosfolipidi derivati da tuorlo d uovo o lecitina di soia che grazie alla loro natura anfipatica si dispongono in pi strati sulle goccioline d ol
156. genze tali formulazioni presentano una aggiunta o sottrazione di particolari nutrienti nonch modificazioni nella composizione in particolare dei macronutrienti iperproteiche ipoprotei che iperlipidiche variazioni nella componente glucidica con utilizzo di fruttosio polimeri del glucosio e polisaccaridi della soia nelle miscele per diabetici etc lipidi sono presenti come oli vegetali in percentuale variabile dal 25 al 55 delle kcal totali Sono molto pi costose e richiedono una gestione pi accurata con background costituito da TEAM NUTRIZIONALE Modalit di somministrazione Sostanzialmente si possono distinguere due principali tecniche di som ministrazione intermittente continua Con la prima modalit si effettua la somministrazione in pochi minuti di un bolo unico ogni 4 6 ore Anche se questa la modalit che pi si avvicina 87 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL all assunzione fisiologica degli alimenti pu provocare crampi vomito e diarrea Per evitare queste complicanze alcuni nutrizionisti somministrano il bolo in un intervallo maggiore di norma un ora con l ausilio di una nutri pompa opportunamente temporizzata Fig 2 3 4 5 Quest ultima tecnica necessita di un adeguato nursing per il lavaggio corretto del sondino o del deflussore od ove necessiti la sostituzione di quest ultimo e comunque la disconnessione dal sondino immediatamente dopo la somministrazione al fi
157. glicemia ottimale da perseguire ancora un pro blema non risolto nella comunit scientifica Il noto studio di Greet Van den Berghe del 2001 ha dimostrato una netta riduzione delle infezioni e della mortalit nei pazienti critici chirurgici mantenendo valori di normo glicemia tight glycemic control tramite l infusione continua di insulina terapia intensiva insulinica Altri trials tra cui il NICE SUGAR meno rigorosi e con importanti dif ferenze metodologiche hanno tentato in seguito di replicare gli stessi risultati senza successo evidenziando invece un incremento degli epi sodi di ipoglicemia La Societ americana dei diabetologi e quella degli endocrinologi consi glia un target glicemico tra 140 180 mg dl mentre la Societ Americana di Medicina Ospedaliera tra 110 140 mg dl Normale lt 5 gr die Catabolismo lieve 5 10 gr die Catabolismo moderato 10 15 gr die Catabolismo grave gt 15 gr die Tab 1 153 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL La SINPE Societ Italiana di Nutrizione Metabolismo consiglia il mante nimento della glicemia a valori vicini ai 130 mg dl Comunque anche valori di glicemia attorno ai 140 mg dl possono essere ragionevolmente tollerati e praticamente privi del rischio di ipoglicemia tramite l impiego di insulina somministrata secondo uno dei numerosi protocolli disponibili Complicanze metaboliche Le complicanze metaboliche della nutrizione parenterale
158. guato controllo glicometabolico si rilevato inoltre un fattore di contenimento del rischio di comparsa di complicanze infettive e immu nodepressive Come gi illustrato nel paragrafo precedente l adesione a protocolli standardizzati es il controllo glicemico secondo i 6 livelli di Finney garantisce l attuazione di un programma nutrizionale adeguato e con temporaneamente un buon controllo glicometabolico In caso di ipergli cemia non va mai comunque ridotta o arrestata la nutrizione enterale mentre va corretta adeguatamente la terapia Nello specifico si raccomanda nel paziente diabetico la regolare utilizzazione di una NE con l uso di formule specifiche la scelta del trattamento insulinico sulla base della tecnica attuata di somministrazione della formula nutrizionale continua intermit tente o a bolo prevedendo un corretto bilanciamento tra la quota glucidica somministrata e l insulina esogena somministrata l indicazione in caso di NE ciclica 10 12 h di somministrazione all uso di insulina isofano NPH ad azione intermedia aggiunta di piccole dosi di insulina regolare la preferenza della somministrazione della miscela di NE con tec nica lenta continua nei pazienti con tendenza alle iperglicemie In questo caso sono consigliate dosi di un analogo lento sottocute glargine 97 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL in via assoluta fortemente consigliato di evitare la manomis
159. he liquidi latte anti reflusso nei lattanti pappe addensate nei divezzi alimentazione solida nel bambino esclusione di alimenti acidi ed irritanti Tab 1 Ostruzioni ed alterazioni isolate del distretto ORL 223 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL DISTRETTI ORL COINVOLTI a O ae DA 9 Cavita Cavita Ipo nasale orale Esofago Modalit di Sao 2 Rino Oro faringe Trachea alimentazione Dietalconsigliata a faringe faringe g RI Alimenti adeguati alle soa deglutizione abilit di alimentazione e di deglutizione T Diet z id latt n D ieta liquida con latte Cavit Linge SNG nei primi materno o in formula nasali g iorni di vita se nel lattante z brante iui GIO Ct vi p anami S strette ipotonica Ipofaringe Possibile presente incoordi Dieta liquida con latte facile e povera ipotonico RGE nazione deglutitoria industriale nei divezzi e A all oc Ji movi e disfagia nei bambini ga clusione menti Uso di latte antireflusso vi Dieta liquida o hee persiste semiliquida naturale o 9 industriale Alimenti adeguati z ra all eta cronologica a i pee somministrati con bi cc beron specifici Haber W Schisi del Limitat man Medela Nuby palato attivit Dieta liquida con latte a ss woe A wi Schisi Mandibo dell asse SNG nei primi materno o in formula 2 9 del la piccola otarin giorni di vita se nel lattante S LL pal
160. i 0 0 0 0 ASPETTI GENERALI DELLA NUTRIZIONE CLINICA Note di fisiologia dell apparato digerente I Sinopoli V Damiani M Busoni Valutazione dello stato di nutrizione in ORL M Marcelli 2 La risposta dell organismo allo stress da chirurgia Langa so soa de soa oc s ee op 2 LA NUTRIZIONE ENTERALE La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze D Galasso M E Riccioni C Marmo G Costamagna Le miscele di nutrizione enterale e le pompe infusionali L Magaldi G Vitofrancesco G Grilli C Milella M Cassano L Andrini P Cassano gt Monitoraggio e complicanze metaboliche della nutrizione enterale M G Rugiu A Bacco 2 eee LA NUTRIZIONE PARENTERALE Nutrizione parenterale vie di accesso materiali per accessi venosi la loro gestione e le complicanze A Salvi S Pierdominici M D Ambrosio gt 11 15 27 33 45 TI 95 105 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Le miscele per la nutrizione parenterale L Magaldi G Vitofrancesco G Grilli C Milella M Cassano L Andrini P Cassano La nutrizione parenterale bilancio monitoraggio e complicanze metaboliche P Vecchiarelli F Ricci A Pellegrini D Tassone LA NUTRIZIONE CLINICA IN ORL La nutrizione clinica nella patologia audiologia ed otologica F Cianfrone C M Pianura F Mammarella M G Carbonelli G Bello
161. i comune con i tubi in silicone rispetto a quelli in poliuretano Alcuni centri consigliano di disin fettare il tubo quotidianamente con etanolo o altro disinfettante Nella pra tica clinica tuttavia spesso preferito sostituire il tubo una volta che que sto si sia ostruito o deteriorato Non vi sono dati certi al momento per poter programmare periodicamente una sostituzione preventiva dei tubi stomali SOSTITUZIONE DEI TUBI PER NUTRIZIONE ENTERALE Esistono diversi tipi di tubi stomali di sostituzione che differiscono per calibro Ie PEG per adulti sono in genere tra i 20 ed i 24 Fr per mate 63 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL riale in genere poliuretano o silicone e tipo di bumper interno quindi obbligatorio sapere con precisione che tipo di tubo sia stato posizionato prima di programmarne la rimozione o una sua sostituzione tubi gastrostomici delle PEG hanno tipicamente un morbido bumper con forma a coppa che rimane all interno dello stomaco Applicando una tra zione decisa sul tubo verso l esterno il bumper interno si deforma fuorie sce attraverso il tramite fistoloso percutaneo ed il tubo viene cos rimosso Sebbene utilizzati meno frequentemente alcuni tubi gastrostomici pre sentano invece un bumper interno rigido e non deformabile a forma rotonda o triangolare Per la rimozione di queste PEG quindi necessario che i tubi vengano tagliati esternamente al di sotto del sostegno esterno ed
162. i M ni re una patologia dell orecchio interno causata da un aumentata pressione di liquidi nell orecchio interno che comporta l insorgenza dei ovattamento auricolare acufeni ipoacusia inizialmente fluttuante sulle basse frequenze e vertigini oggettive della durata com presa tra 20 minuti ed alcune ore mai pi di 24 In genere colpisce un unico orecchio pi raramente bilaterale Proprio a ragione della causa eziologica sottostante l instaurarsi della patologia in questo caso l au mento dei liquidi endolinfatici chiamato idrope si a lungo insistito sul ruolo dell acqua nella cura e prevenzione di nuovi episodi Nel tempo il parere scientifico sull assunzione di acqua ha cambiato radicalmente orientamento passando dalla raccomandazione di bere il meno possibile a quella di assumere 2 5 3 litri di acqua o di the verde ogni giorno Questa raccomandazione trova riscontro in un unico lavoro del 2006 condotto da autori giapponesi su un esiguo numero di pazienti Gruppo 1 18 pazienti hanno assunto 35 ml kg al giorno di acqua per due anni Gruppo 2 29 pazienti con regime dietetico e diuretici Gli autori riferiscono che i pazienti del gruppo 1 hanno avuto un migliora mento di soglia uditiva mentre questa risultava peggiore nei pazienti del gruppo 2 Questo lavoro fondava il presupposto teorico su precedenti studi sperimentali riguardanti il metabolismo dell ormone antidiuretico e l attivit delle aquaporine Successi
163. i adiposi e a com parsa di iperglicemia e o iperlipemia soprattutto nei pazienti allettati 3 Underfeeding Syndrome pu essere determinata da un apporto di nutrienti inferiore al fabbisogno stimato come risultato di un errore delle relative stime oppure per scelta non appropriata delle miscele impiegate per un inadeguato programma di progressione volumetrica o pi fre quentemente per tempi di somministrazione limitati o a causa di ripetute sospensioni del trattamento nutrizionale stesso Una situazione prolungata di underfeeding comporta ovviamente un peg gioramento dello stato nutrizionale generale rilevabile con il monitoraggio dei parametri di routine 100 Monitoraggio e complicanze metaboliche della nutrizione enterale Tube Feeding Syndrome caratterizzata da iperazotemia ipersodiemia e disidratazione in genere si presenta correlata all uso di miscele ad alta concentrazione proteica con elevato carico renale di soluti e inadeguato apporto idrico E pi frequente nei pazienti anziani in cui pu provo care diarrea con una conseguente negativizzazione del bilancio idrico La maggior parte delle miscele in commercio risultano bilanciate ma l uso improprio di miscele iperproteiche o concentrati proteici in polvere o in alternativa preparazioni domestiche con alimenti naturali molto infre quenti possono portare a un carico eccessivo di soluti La prevenzione di tale complicanza richiede un adeguato apporto
164. i di ossidazione tali fenomeni possono essere evitati o aggiungendo il preparato nell immediata somministra zione o mediante l uso di sacche impermeabili all ossigeno anche la luce pu contribuire alla loro degradazione l emulsione lipidica o la copertura della sacca con un involucro impermeabile alla luce possono ridurre tale inconveniente Discorso a parte merita la vitamina K essa solitamente non presente nei preparati polivitaminici per la sua interferenza con le terapie antico agulanti Inoltre bisogna considerare che le emulsioni lipidiche conte nenti olio di soia possiedono e forniscono una discreta quantit di tale vitamina 143 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Sistemi di somministrazione primi tentativi di NP prevedevano l utilizzo in sequenza od in parallelo dei vari flaconi di glucosio aminoacidi e lipidi cui erano aggiunti i minerali e le vitamine gli svantaggi erano molteplici come le multiple manipola zioni con rischio di sepsi elevato consumo di materiale sanitario ed un elevato impiego di tempo infermieristico Dagli anni settanta iniziata la somministrazione delle NP utilizzando un unica sacca in cui erano trasferiti in asepsi con utilizzo di cappe a flusso laminare i vari flaconi e fiale necessari nelle 24 ore nel corso degli anni le industrie farmaceutiche hanno introdotto nel commercio sacche standardizzate suscettibili di arricchimento personalizza zione della sacc
165. i sanguinamento Negli interventi ORL ove esiste una condivisione del campo di azione tra chirurgo ed anestesista la scelta di questi farmaci e della TCI permette un rapida ripresa della coscienza e della forza muscolare con una restitu zione immediata al paziente del controllo delle vie aeree 244 Attivazione del protocollo multidisciplinare ERAS Il veloce recupero delle funzioni cognitive e dell autonomia del respiro unito alla scarsa presenza di dolore e di PONV determinante per miglio rare l outcome E attualmente riconosciuto che un adeguato trattamento del dolore postoperatorio contribuisce significativamente alla riduzione della mor bilit perioperatoria valutata come incidenza di complicanze postoperatorie di giornate di degenza e di costi specialmente nei pazienti ad alto rischio ASA III V sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore Incrementare la sicurezza e l efficacia della gestione del dolore postope ratorio riducendo tutti gli effetti avversi quali accidenti cardiovasco lari respiratori ttombosi venosa profonda ed embolia polmonare deve essere inserito tra gli obiettivi istituzionali prioritari e deve essere parte integrante del piano terapeutico per la malattia perioperatoria che pre vede infatti analgesia mobilizzazione precoce alimentazione enterale precoce e fisiokinesiterapia attiva Una corretta programmazione delle modalit di trattamento del dolore postoperatorio deve essere
166. i vitamine Come in genere per tutte le carenze significative di minerali e microe lementi possono essere causate da un trattamento di underfeeding a lungo termine in pazienti particolarmente critici E necessaria un ade guata correzione secondo una stretta adesione ai protocolli e una valu tazione appropriata dei fabbisogni nutrizionali del singolo paziente Alterazioni del metabolismo osseo si verifica raramente e solo nei pazienti con NE a lungo termine Possibili manifestazioni sono osteomalacia osteoporosi a volte dolorosa alterazioni isolate di componenti ioniche tipo ipofosfatemia alterazioni della calcemia con ipercalciuria caratteristiche multifattoriali e non identificate nei suoi moventi Queste manifestazioni sono per lo pi di origine mutifattoriale e spesso da causa non identificata Per la loro prevenzione opportuno effettuare un controllo periodico della densitometria ossea e del metabolismo dell osso Alterazioni del metabolismo lipidico sono quasi sempre di origine iatrogena e in associazione con patologie dislipidemiche iperlipemie coagulopatie alterazioni del sistema reticolo endoteliale SRE altera zioni emodinamiche Possono essere determinate da un sovraccarico lipidico stimato in gt 4 gr kg die a fronte di una soglia indicata pari a 1 gr di lipidi per Kg die Sono caratteristiche di una NA a lungo termine e pos sono essere evitate con un periodico monitoraggio dell assetto li
167. iarrea in particolare frequentemente descritta come complicanza di qualsiasi via o tipo di nutrizione enterale Se da un lato la nutrizione per via intragastrica pi fisiologica con veniente per lampia possibilit di formule e regimi dietetici a disposi zione e molto pi semplice da instaurare dal momento che sufficiente il posizionamento anche solo di un sondino nasogastrico dall altro lato necessario intraprendere particolari accorgimenti nei pazienti con ritar dato svuotamento gastrico ed in tutti coloro a rischio di inalazione In tal senso pu essere di notevole beneficio un trattamento ad orario con pro cinetici e g metoclopramide domperidone o eritromicina o l impiego di semplici misure precauzionali atte a ridurre un eventuale reflusso gastro esofageo come sollevare la testa del letto di 30 ridurre la frazione ed il volume di nutrimento oppure modificarne la composizione utilizzando una formulazione che sia pi idrolizzata e con una minore osmolarit Sondini naso gastrici e naso enterici sondini naso gastrici e naso enterici sono un primo pronto presidio per la nutrizione enterale nella maggior parte dei pazienti In alcuni casi del tutto particolari quali ad esempio i neonati che sono per lo pi obbligati ad una respirazione nasale possibile un loro posizionamento anche attraverso il cavo orale sondini oro gastrici Il posizionamento del sondino naso gastrico di solito semplice ed ese
168. icemia persi ste perch gli ormoni catabolici promuovono la produzione di glucosio e vi una relativa carenza relativa di insulina unitamente ad una resistenza periferica E ormai accertato che uno scarso controllo glicemico associato ad un aumento delle complicanze post operatorie incluso l infezione della ferita e un ritardo nella sua guarigione METABOLISMO DELLE PROTEINE Il catabolismo proteico stimolato da un aumento delle concentrazioni di cortisolo Il muscolo scheletrico la struttura preferenzialmente sottopo sta a catabolismo proteico in minor misura lo sono le strutture musco lari viscerali Lo scopo quello di liberare gli amminoacidi costituenti che possono essere ulteriormente catabolizzati per scopi energetici o per essere utilizzati nel fegato per formare nuove proteine in partico lare proteine della fase acuta Il fegato converte anche aminoacidi in altri 37 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL substrati glucosio acidi grassi o corpi chetonici Il risultato di tale cata bolismo una marcata perdita di peso e atrofia muscolare La perdita di proteine pu essere misurata indirettamente dall aumentata escrezione di azoto nelle urine METABOLISMO DEI GRASSI grassi immagazzinati come trigliceridi vengono convertiti dalla lipolisi in glicerolo e acidi grassi l attivit lipolitica stimolata da cortisolo cate colamine e ormone della crescita ed inibita in presenza di insulina Il r
169. iche di infezione febbre gt 38 brividi e o ipotensione senza fonti apparenti di infezione si pu sospettare una sepsi catetere correlata L approccio diagnostico comprende una valutazione clinica con conferma microbiologica Le seguenti situazioni possono rafforzare il sospetto di CRBSI segni di infezione locale isolamento di un microrganismo nelle emocolture malfunzionamento del catetere segni di sepsi che insorgono improvvisamente dopo l infusione di liquidi o farmaci Di fronte al sospetto di CRBSI necessario documentare la sepsi con emocolture accertarsi se l infezione riconducibile al catetere possi bilmente senza la rimozione del catetere ricercare complicanze o loca lizzazioni infettive metastatiche decidere se rimuovere il catetere Nella GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 Cute sana integra Iperemia gt 1 cm Iperemia gt 1 lt 2 cm Iperemia non segni di flogosi al punto di uscita al punto di uscita secrezione pus del CVC fibrina del CVC fibrina fibrina Fig 9 120 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi pratica clinica nel sospetto di una sepsi catetere correlata con positivit delle emocolture sempre consigliabile la rimozione del device TECNICHE DI GESTIONE E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE LEGATE Al VAD Indicazione e scelta del presidio tecnica d insersione gestione della medicazione e gestione della
170. ici e complicazioni della nutrizione enterale tra gli anziani Minerva Medica 2009 Aprile 100 2 159 166 American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition Pediatric Nutrition Hand book 4th edition AAP Elk Grove Village II 1998 American medical Association Department of food and Nutrition Multivitamin preparation for parenteral use a statement by the Nutrition Advisory Group PEN 1979 3 258 62 Aspen board of directors and the clinical guidelines task force Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients PEN 2002 26 suppl 1 150 Aspen Board of Directors Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients JPEN 1993 17 4 Supp July August Aspen Board of Directors Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients January February 2002 suppl 26 1 8SA Aspen Boards of Directors Indications types and route of adminstration Enteral nutrition JPEN January February 2002 26 1 suppl 97SA Ausl Roma H U O per la Nutrizione Artificiale Domiciliare Manuale di istruzioni per la gestione della Nutrizione Enterale a Domicilio Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca Granda Linee guida per l impiego della nutrizione artificiale nei pazienti adulti ospedalizzati S C di dietetica e Nutrizione Clinica Bodoky G Kent Smith L Complications of enteral nutrition in Basics in clinical nutritio
171. icina Ospedale AORN Monaldi Napoli 2009 91 313 340 Washington W Raccomandations for standardized stability testing methods for emulsion droplet size in total parenteral nutrition mixtures Educational program abstracts of invited lectures XIV ESPEN Congress of Vienna 1992 Weber S Wood W Jeckson E Availability of insulin from parenteral nutrient solution Am J Hosp Pharm 19977 34 353 Whateley TL Steele G Urwin J Particle size stability of Intralipid and mixed Total Parenteral Nutrition mixtures J Clin Hosp Pharm 1984 9 113 29 150 LA NUTRIZIONE PARENTERALE BILANCIO MONITORAGGIO E COMPLICANZE METABOLICHE P Vecchiarelli F Ricci A Pellegrini D Tassone Bilancio azotato Il trauma chirurgico al pari di quello accidentale e di una infezione responsabile della sindrome metabolica da stress caratterizzata da insu lino resistenza e da un aumento del metabolismo e del catabolismo pro teico la cui entit proporzionale alla severit del trauma Queste modificazioni endocrino metaboliche sono conseguenti alla complessa alterazione neuroendocrina ed alla liberazione di mediatori chimici pro infiammatori in particolare il TNF L aumento della proteolisi pu essere visto come un adattamento allo stress al fine di assicurare un apporto ottimale di aminoacidi ai vari tes suti per utilizzarli come substrati per la gluconeogenesi per la sintesi di numerose proteine fase acuta difesa immunitaria riparazion
172. iene quindi fatto passare all interno dell ansa del filo guida Infine come mostrato in B si trazionano in direzione opposta il filo guida ed il tubo della PEG ottenendo cos un nodo tra le anse dell uno e dell altro secondo operatore tirando fuori la guida dalla parete addominale trascina il tubo gastrostomico nello stomaco del paziente ed attraverso la parete addominale Fig 8 eventualmente favorendone la fuoriuscita ampliando lievemente con una lama da bisturi il foro dell agocannula all estremo cuneiforme della PEG All altro estremo della PEG presente un sostegno denominato bumper che rimarr all interno del lume gastrico adeso alla parete anteriore dello stomaco che viene avvicinata con questa manovra alla parete addominale anteriore Il tubo della PEG deve essere tirato in questa fase attraverso la parete finch non si sente la resistenza esercitata dal bumper interno Alcuni tubi presentano una misurazione in centimetri che permette una indicazione seppur approssimativa della distanza tra la cute ed il bumper all interno dello stomaco La parte della PEG che rimane 57 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Fig 8 Una volta fissata al filo guida la gastrostomia percutaneo endoscopica PEG uno dei due operatori sulla destra del riquadro A tira il filo guida all altro estremo mentre l altro operatore sulla sinistra nel riquadro A agevola il passaggio del tubo della PEG nel cavo orale attra
173. iente esterno ipertonico a maggiore concentrazione di ioni non diffusibili favorir l uscita extra cellulare dell acqua con conseguente rinsecchimento un ambiente esterno ipotonico il loro rigonfiamento Qualsiasi alterazione significativa della pressione osmotica pu pertanto determinare lisi eritrocitaria e conseguente anemia Oltretutto un alte razione quantitativa dei rapporti intra extra compartimentali determine rebbe l instaurarsi di squilibri emodinamici potenzialmente letali Esaltatori di sapore glutammato monosodico Il glutammato monosodico un neurotrasmettitore eccitatorio un addi tivo alimentare utilizzato per insaporire gli alimenti conservati Scoperto in Giappone nel 1908 dal dott Kikunae Ikeda che lo ha estratto da un alga marina kombu si diffuso per il suo sapore caratteristico chiamato in giapponese umami o umai equivalente a termina saporito delizioso La molecola esistente in natura e contenuta in numerosi alimenti quale ad es il parmigiano reggiano ben differente da quella sintetizzata di invalso uso industriale Nel primo caso formata da un unico elemento legato agli stessi aminoacidi contenuti nell alimento che viene lenta mente assorbita nel tratto intestinale e scomposto a livello del fegato nel secondo si presenta in forma di aminoacido libero ad assorbito diretto con conseguente aumentando del suo normale contenuto ematico fino 165 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE
174. il flusso Le pompe di tipo meccanico sono in genere pi semplici da utilizzare monouso e meno costose ma non sempre il loro flusso corrisponde a quello indicato dal produttore Ci sono infatti diversi fattori che lo influen zano come ad esempio il grado di riempimento del dispositivo la tem peratura la viscosit della soluzione Le pompe elettroniche Fig 1 invece sebbene pi difficili da utilizzare e in genere pi costose anche se un uso prolungato consente di ammor tizzarne i costi garantiscono una maggiore costanza nell erogazione del liquido ed una maggiore versatilit La scelta delle miscele La scelta delle miscele nutrizionali per NE consta di due grandi gruppi a Diete naturali artigianali b Diete enterali di tipo artificiale 84 Le miscele di nutrizione enterale e le pompe infusionali Fig 1 Le diete artigianali sono costituite da alimenti omogeneizzati o liquidi ali mentari preparate estemporaneamente con alimenti naturali freschi o di fattura industriale Come omogenizzati o liofilizzati Se da un lato presentano il vantaggio di una personalizzazione ed umanizzazione nel senso di una gestione anche domiciliare quanto pi vicina alle proprie esigenze gustative dell alimentazione dall altro sono sconsigliate sia per il controllo quantitativo che qualitativo non rigoroso dell apporto nutrizionale sia per la maggior frequenza di complicanze inglobamento di aria durante la preparazi
175. improves patient outcomes a prospective randomized controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy J Clin Oncol 2005 23 7 1431 8 214 La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia 45 Ma L Wu T Pan J Kong X Guo Q Yang L Zhang Y Lin S Chen C Huang C The correlation between the comprehensive nutrition index and quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma treated by intensity modulated radiotherapy Nutr Cancer 2014 Jan 66 1 152 8 46 www bapen org uk pdfs must must_page3 pdf 215 LA NUTRIZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL PEDIATRICO S Bottero M Trozzi A Cerchiari M L Tropiano Introduzione Le abilit di alimentazione e di deglutizione si sviluppano per mezzo di un meccanismo che coinvolge muscoli e strutture ossee del tratto areo digestivo superiore e di quello digestivo inferiore e sono coordinate da un complesso sistema neurologico Le strutture anatomiche coinvolte nella funzione alimentare sono le stesse attivate nel primo tratto della funzione respiratoria tanto che le abilit di alimentazione e deglutizione si svol gono in modo coordinato e subordinato alla respirazione L integrit delle strutture anatomiche e la perviet delle vie sono determinanti per una funzione alimentare sicura ed efficace La funzione deglutitoria ha due obiettivi imprescindibili quello di formare il bolo a livello della cavit orale e
176. inale ma in cavit peritoneale necessario invece procedere ad opportuni accertamenti ad esempio iniettando mezzo di contrasto e verificando radiologicamente che questo sia nel lume intesti nale senza spandimenti peritoneali o mediante esame TC che indichino con certezza la posizione del bumper GESTIONE QUOTIDIANA DELLE GASTROSTOMIE E DELLE DIGIUNOSTOMIE Le 4 principali considerazioni da fare circa la cura quotidiana dei tubi delle gastrostomie e digiunostomie tubi stomali sono a assicurarsi che il supporto esterno sia correttamente posizionato e non comprima la cute causando lesioni da decubito mantenere pulito il sito della stomia lavare pi volte l interno del tubo per mantenerne la perviet assicurare il tubo esternamente di modo che non sia facilmente strattonabile al fine di prevenirne la rimozione accidentale aoo tubi stomali sono tenuti in sede da un supporto esterno fissato alla parete addominale e da un bumper interno che poggia sulla parete gastrica anteriore Il supporto esterno deve essere posizionato in modo tale che sia possibile un movimento del tubo di circa 1 2 cm Questa relativa libert di movimento deve essere lasciata per far s che l edema del tessuto attorno al tramite gastrostomico non comporti essa stessa uno sposizionamento del tubo ed in particolare del bumper interno come nella sindrome del bumper sepolto buried bumper syndrome o sia al contrario causa di decubito esercita
177. integrazione con la nutrizione parenterale realizzando la cosiddetta nutrizione artificiale secondo la modalit mista La N E permette quindi di nutrire il soggetto necessitante di una ali mentazione non altrimenti realizzabile per vie naturali attraverso la via enterica fisiologica preservando e o ripristinando un corretto trofismo della mucosa gastro intestinale con ridotti effetti collaterali e con costi nettamente inferiori alla NP Le vie di accesso sono essenzialmente due le sonde e naso gastrica e oro gastrica e naso digiunale lestomie e gastrostomia e digiunostomia Altro modo di classificarle quella di suddividere la NE in prepilorica infusione di nutrienti nello stomaco a monte del piloro Essa risulta essere pi fisiologica e pu essere attuata in modalit continua o discontinua postpilorica infusione di nutrienti a valle del piloro duodeno digiuno Essa essenzialmente continua e si associa ad un minor rischio di aspirazione nelle vie aeree eseguibile in varie modalit bolo per gravit uso di pompe infusionali BOLO Consiste nella somministrazione rapida e intermittente di una grande quantit di miscela generalmente impiegando una siringa di grosso cali 83 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL bro Questa modalit simula la normale immissione di cibo e pu essere pratica per il paziente ma d luogo frequentemente a complicanze quali aspirazione rigurgi
178. io sulla loro superficie si manifesta tipicamente un potenziale elettrostatico negativo che funge da barriera repulsiva fra le particelle stabilizzando la fase dispersa in una emulsione O A Nei preparati commerciali le goccioline oleose hanno un diametro medio di 0 2 0 4 micron e sono pertanto delle stesse dimensioni dei chilomi croni plasmatici Tali emulsioni possono essere somministrate come tali per vena periferica tenendo conto della velocit di somministrazione grazie alla loro bassa osmolarit o miscelate con gli altri componenti In questo caso la stabilit della formulazione originaria pu venire alterata dalla presenza di elettroliti ed altri composti e da variazioni di pH e si pos sono manifestare fenomeni di aggregazione particellare e coalescenza lipidi non devono essere infusi in presenza di ipertrigliceridemia supe riore a 400 mg dl e vanno infusi lentamente in caso di ipertrigliceridemia 142 Le miscele per la nutrizione parenterale lieve e nei primi giorni di nutrizione parenterale consigliabile una velocit di infusione non superiore a 0 1 g kg h Minerali Il fabbisogno di sodio e potassio corrisponde al fabbisogno orale essendo completamente assorbiti Calcio fosforo e magnesio hanno al contrario bassi valori di assorbi mento perci nel computo del calcolo la quantit da utilizzare netta mente inferiore a quella normalmente ingerita con gli alimenti Il bilancio di questi elementi deve essere
179. ional manage ment in patients with head and neck cancers being treated with radiotherapy and or chemotherapy Conchrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1 Art No CD007904 Burkitt P Carter LM Smith AB et al Outcomes of percutaneous endoscopic gas trostomy and radiologically inserted gastrostomy in patients with head and neck cancer a systematic review Br J Oral Maxillofac Surg 2011 49 516 520 Magn N Marcy PY Foa C et al Comparison between nasogastric tube feeding and percutaneous fluoroscopic gastrostomy in advanced head and neck cancer patients Eur Arch Otorhinolaryngol 2001 258 2 89 92 NCCN Guidelines for Head and Neck Cancer 2 2013 98 100 D Volkerta _ 1 Y N Bernerb E Berryc T Cederholmd P Coti Bertrande A Milnef J Palmbladg St Schneiderh L Sobotkai Z Stangaj DGEM R Lenzen Grossim linghaus U Krys M Pirlich B Herbst T Schu tz W Schro er W Weinrebe J Ock enga H Lochs ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Geriatrics Clinical Nutrition 2006 25 330 360 239 ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO MULTIDISCIPLINARE ERAS NEI PAZIENTI CON PATOLOGIA CERVICO FACCIALE T Magnante R Chiarelli F Tauro L R D Ottavi La malnutrizione energetico proteica nei pazienti portatori di neoplasia del distretto testa collo ha una incidenza del 50 70 ed incrementa le complicanze post operatorie la tossicit dei trattamenti oncologici la mortalit i costi sanitari peggiorand
180. ione A assorbimento Ghiandola salivare Sfintere esofago superiore Esofago Sfintere esofago inferiore Fegato Colecisti Valvola pilorica Pancreas Valvola ileocecale Retto Sfintere anale POME CAVIT ORALE ED ESOFAGO masticazione deglutizione saliva ghiandole salivari lipasi carboidrati lipidi minima niente STOMACO mescolamento e propulsione HCl cellule parietali pepsino geno e lipasi gastrica cellule principali muco e HCO cellule mucose della superficie gastrina cellule G istamina celule ECL proteine lipidi Sostanze iposolubili per esempio alcol e aspirina INTESTINO TENUE mescolamento per segmentazio ne propulsione per peristalsi enzimi cellule epiteliali della mu cosa HCO ed enzimi pancre as bile fegato muco cellule caliciformi ormoni CKK secre tina GIP e altri ormoni carboidrati lipidi polipepditi aci di nucleici peptidi tramite trasporto attivo aminoacidi glucosio e fruttosio tramite trasporto attivo seconda rio lipidi per diffusione semplice acqua per osmosi ioni e vitami ne tramite il trasporto attivo INTESTINO CRASSO mescolamento segmentale mo vimento di massa per propulsione muco cellule caliciformi nessuno eccetto i batteri ioni acqua minerali vitamine prodotte dai batteri Fig 4 panoramica delle diff
181. ione alternativa deve essere svolta per un breve periodo Generalmente si tratta di sondini sottili che assicurano una procedura di inserimento poco invasiva L alimentazione orogastrica somministrata con bolo a caduta una volta terminata il sondino viene rimosso per poi essere inserito al pasto successivo ALIMENTAZIONE CON SONDINO NASO GASTRICO NG L alimentazione per via nasogastrica si compie attraverso una sonda flessibile che si inserisce attraverso le fosse nasali e superate le coane scende verso l esofago passando per il faringe il posizionamento pu essere fatto nello stomaco o nell intestino Il sondino naso gastrico pu essere lasciato a permanenza Quando i tempi di alimentazione per SNG superano i tre mesi consigliabile sostituire la SNG con una sonda gastrica poich le complicazioni all uso prolungato del sondino potreb bero cominciare ad emergere danni della mucosa esofagea reflusso gastroesofageo sinusiti aspirazione e infezione delle vie respiratorie dislocazione frequente Il SNG pu essere considerato anche come una via di transizione per arrivare all inserimento di una sonda che pu rimanere inserita a lungo come la gastrostomia L alimentazione per SNG pu essere somministrata a bolo o a pompa a seconda della tolleranza del bambino nell accogliere l alimento a livello dello stomaco Attraverso la pompa si possono programmare la velo cit di entrata e la quantit di nutriente da somministr
182. ione ambiente ospedale gt day hospital gt domicilio Le infezioni si distinguono in Infezioni locali infezioni della emergenza cutanea in assenza di segni clinici di infezione sistemica CRLI Fig 7 Infezioni sistemiche a partenza del catetere ma con interessa mento sistemico CRBSI Fig 8 118 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi Fig 7 Infenzione exitside VIE DI CONTAMINAZIONE Disinfettanti Soluzioni contaminati contaminate hs H _ Infezione K i _ gt in altra sede Cono del catetere x 4 Diffusione Contaminazione esterna 5 ematogena o s 9 _ Microflora Y x Colonizzazione endoluminale _ 777_ del paziente Tratto sottocutaneo Fig 8 Vie di contaminazione nelle CRBSI 119 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Si pu definire infezione locale la presenza di tumefazione rossore e pre senza di essudato con un diametro maggiore di 2 cm dall exitside Le raccomandazioni prevedono Fig 9 grado 0 1 medicare ogni 7 gg con clorexidina 2 o iodiopovidone grado 2 eseguire tampone e medicazione con clorexidina 2 ogni 2 gg grado 3 tampone medicazione giornaliera antibiotico secondo antibiogramma eventuale rimozione del device CRBSI Quando in un paziente portatore di catetere intravascolare si presentano manifestazioni clin
183. ione arteriosa anomalie del circolo e potenzialmente l idrope endolinfatica La quantit consigliata di sodio da assumere giornal mente di 1 1 5 gr tenendo presente che 1 g di sale da cucina contiene 400 mg di sodio il consumo in eccesso pu favorire la ritenzione idrica anomalie cardiocircolatorie e causare crisi di idrope Norme alimentari da consigliare includono l assunzione preferita di cibi freschi tutti gli alimenti naturali contengono quantit quasi insignifi canti di sodio a differenza di quelli preparati artigianalmente o indu strialmente e il contenimento dell apporto di sale quotidiano Ci pare superfluo ricordare che una corretta terapia iposodica deve essere seria e continuativa e mai dettata da eccessi demenziali del tutto privi di una giustificazione scientifica E difficile eliminare l apporto di sodio dall ali mentazione ma in corso di dieta iposodica questi alimenti dovrebbe essere sconsigliati tutti i cibi in scatola salumi e i formaggi salvo alcune eccezioni cibi conservati sotto sale pane e prodotti da forno in genere tranne quelli senza sale cereali da colazione alcuni condimenti salsa di soia ketchup ecc cibi fritti dadi anche quelli vegetali Sfortunatamente al giorno d oggi il sale considerato un metro per misu rare la bont di un piatto rendendo particolarmente difficile da accettare al paziente l attuazione di una dieta iposodica Il mot
184. ione di uno o pi rumori in assenza di stimolazione sonora definizione condivisa di acufene La sua genesi dibattuta e multifatto riale pertanto non esistono terapie univoche condivise ma un eterogeneo universo terapeutico con risultati pi o meno efficaci senza apparente superiorit di alcun medicamento o terapia In questo contesto si colloca la terapia alimentare 177 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Definire una dieta standard appropriata per qualsiasi acufene non ipo tizzabile Nella scelta di un regime alimentare devono essere conside rate non solo le caratteristiche intrinseche al disturbo presenza di uno o pi rumori tipo di suono intensit carattere continuo o intermittente ecc ma anche lo stato di salute generale dell assistito un pz diabe tico necessita di regime differente da un celiaco ed ovviamente anche una dietoterapia mirata dovr considerare queste differenze Lo scopo sar indirizzato pertanto ad ottenere un miglioramento o se possibile un buon controllo delle patologie concomitanti quali diabete ipertensione arteriosa ecc Solo un accurata anamnesi potr indagare o supporre le presenza di malattie conosciute o latenti per definire pi agevolmente possibilmente in collaborazione con un nutrizionista come nella nostra UOC una adeguata strategia dietetica Spesso vi necessit oltre al suggerimento di cosa assumere anche e soprattutto di segnalare cosa evitare o ridurre u
185. ione nel paziente critico Todd J Peripherally inserted central catheters Prof Nurse 1998 Wocova 2010 www gavecelt org www piccteam it Linee Guida SHEA 2008 IDSA 2008 RCN CDC Atlanta 2002 e CDC Atlanta 2011 INS 2006 BCSH 2006 EPIC 2007 ESPEN 2009 Evidence Based Practice in the Management of Vascular Access Devices for Home Parenteral Nutrition Therapy Marcia Ryder PhD MS RN From Research and Con sulting Healthcare acquired Infections Vascular Access San Mateo CaliforniVol 30 No 1 Journal of parenteral and enter utrition Printed in U S A 136 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi Intravascular catheter related infections advances in diagnosis prevention and management Issam Raad Hend Hanna Dennis MakLancet Infect Dis 2007 7 645 5 Use of Vancomycin Containing Lock or Flush Solutions for Prevention of Blood stream Infection Associated with Central Venous Access Devices A Meta Analy sis of Prospective Randomized Trials Nasia Safdar and Dennis G Maki Section of Infectious Diseases Department of Medicine University of Wisconsin Medical School Madison Can you justify not using ultrasound guidance for central venous access Andrew R Bodenham Critical Care 2006 10 175 doi 10 1186 cc5079 Protocollo ISALT 2 Rev 2006 Protocollo ISALT 2 per il posizioname
186. irazione ma anche tra masticazione deglutizione e respirazione Generalmente il sintomo di disfagia si presenta a causa di un atto respi ratorio convulso che si attiva contemporaneamente al passaggio del bolo in faringe cos da essere convogliato dall ispirazione verso la laringe bambini con questi disordini sono generalmente alimentati per sonda parzialmente solo per consistenze liquide o totalmente ESOFAGO E TRACHEA disordini di deglutizione riconducibili a questo distretto anatomico sono dovuti ad alterazioni come la fistola tracheoesofagea e a condizioni infiammatorie date dal reflusso gastroesofageo RGE L atto deglutitorio e le abilit di alimentazione possono risultare integre ma l infiammazione o la malformazione possono ridurre l apporto nutrizionale a causa del disordine respiratorio per il dolore che prova al passaggio degli alimenti Il bambino con fistola tracheo esofagea pu presentare dei disordini respiratori tali che fino all intervento chirurgico necessita di un alimen tazione per sonda Il bambino con malattia da RGE generalmente si ali menta con un alimentazione selettiva fatta di pochi alimenti e di consi stenza semiliquida semisolida tende a bere molta acqua perch crea un senso di sollievo al passaggio in esofago Queste condizioni determinano un ritardo di sviluppo nelle abilit di alimentazione e di deglutizione tanto che spesso necessario un trattamento educativo riabilitativo dopo quello m
187. iretina proteina legante retinolo sono anche e soprattutto proteine di fase acuta con una dinamica di riduzione molto veloce sotto stress un valore di albumina che si riduce di due punti in pochi giorni in un paziente settico indice di stress sepsi o altro e non di malnutrizione ma lo stesso valore in un paziente stabile non e critico rappresenta invece un grave bilancio azotato negativo La malnutrizione Marasma like causata da un deficit cronico di energia il peso spesso ridotto con un calo ponderale gt del 10 negli ultimi 6 mesi E la malnutrizione lentamente adattativa della carestia e della fame causata prevalentemente da deficit energetico il suo quadro pi classico di emaciazione con riduzione o assenza del pannicolo adiposo evidente nella anoressia nervosa Infiammazione e pattern ipercatabolico non hanno un ruolo rilevante il metabolismo basale diminuito vi conservazione relativa delle proteine viscerali con albumina sierica normale o comun que gt 3g dl La mortalit bassa E relativamente frequente in ambiente ORL nei pazienti con neoplasie del tratto testa collo ed ingesta marginali per la disfagia e nei pazienti radiotrattati con dolore alla deglutizione La diagnosi di malnutrizione Si possono utilizzare indici antropometrici determinazioni biochimiche ed indici nutrizionali integrati che combinano misure fisiche parametri ematochimici e considerazioni anamnestiche Va comunque sottolineato
188. irurgiche quali la faringosto mia cervicale e l esofagostomia che tuttavia ormai non vengono pi praticate al fine di somministrare la nutrizione enterale La durata prevista della nutrizione enterale e la scelta del sito anatomico in cui posizionarne la via d accesso sono le prime due considerazioni da fare per ciascuna particolare situazione clinica e per ciascun determinato paziente In particolare importante la distinzione tra vie che assicurano una somministrazione dei nutrienti a livello intragastrico e quelle vie che invece prevedono una diretta somministrazione dei nutrienti a livello duo deno digiunale La maggioranza dei pazienti tollera bene la nutrizione somministrata per via intragastrica tuttavia necessario che siano presenti fattori in grado di renderla possibile In primis deve essere presumibile che lo stomaco sia in grado di svolgere le proprie funzioni di immagazzi namento ed iniziale digestione degli alimenti e di far progredire il bolo alimentare mediante una adeguata azione propulsiva Teoricamente lo sfintere esofageo inferiore dovrebbe avere un adeguato tono ed essere in grado di prevenire significativi reflussi in esofago del materiale intra gastrico La motilit gastrica dovrebbe essere intatta con una contra zione coordinata una normale progressione antro duodenale ed un adeguato svuotamento gastrico dai liquidi Dal momento tuttavia che tutte queste informazioni sono difficilmente obiettivabili al momen
189. istamina Attiva la pepsina Uccide i batteri Si lega alla vitamina B per permetterne l assorbimento Cellule enterocromaffini Istamina Acetilcolina gastrina Stimola la secre zione di acido gastrico Cellule principali Pepsinogeno Lipasi gastrica Acetilcolina acido secretina Digerisce le proteine Digerisce i grassi Cellule D Somatostatina Acido nello stomaco Inibisce la secre zione di acido gastrico Cellule G Gastrina Acetilcolina pep tidi aminoacidi Stimola la secre zione di acido gastrico 22 Note di fisiologia dell apparato digerente Assorbimento dei nutrienti Gli alimenti contengono macronutrienti micronutrienti e acqua macro nutrienti sono i carboidrati i grassi e le proteine micronutrienti sono le vitamine A B C D E K e i sali minerali sodio potassio calcio fosforo magnesio zolfo cloro tutti macroelementi che sono presenti negli ali menti in quantit maggiore mentre altri oligoelementi sono presenti come elementi traccia o elementi ultra traccia lt 50y g di tessuto corporeo Tutti macronutrienti hanno funzione energetica giacch producono ATP liberando CO2 e H20 i grassi gli amminoacidi e gli oligoelementi hanno una funzione plastica poich partecipano alla costituzione dei tessuti amminoacidi vitamine oligoelementi e acqua svolgono azione di bio regolazione Le fibre alimentari sono po
190. isultato netto un aumentata mobilitazione di trigliceridi anche se le concentrazioni plasmatiche di glicerolo e acidi grassi possono non cam biare notevolmente Il glicerolo prodotto dalla lipolisi un substrato per la gluconeogenesi nel fegato Gli acidi grassi entrano in un pool da cui possono essere estratti ed ossidati nel fegato e nei muscoli convertiti in corpi chetonici o ri esterificati ACQUA ED ELETTROLITI METABOLISMO cambiamenti sono volti a sostenere la salvaguardia di adeguati volumi di fluidi corporei Larginina vasopressina che viene rilasciata dalla ghiandola pituitaria posteriore favorisce la ritenzione idrica e la pro duzione di urina concentrata per azione diretta sul rene L aumentata secrezione di vasopressina pu continuare per 3 5 giorni a seconda della gravit della lesione chirurgica e lo sviluppo di complicanze La renina secreta dalle cellule juxtaglomerulari del rene in parte come risultato di una maggiore attivazione efferente simpatica La renina sti mola la produzione di angiotensina Il Questa ha una serie di importanti effetti in particolare stimola il rilascio di aldosterone dalla corteccia sur renale che a sua volta porta al riassorbimento di Na ed acqua dai tubuli distali del rene LE CITOCHINE Le citochine sono un gruppo di proteine a basso peso molecolare che inclu dono le interleuchine e gli interferoni Sono prodotte da leucociti attivati fibroblasti e cellule endoteliali
191. ivo da ricercare 173 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL nella chimica del senso del gusto il sapore salato sopra marcato a scapito degli altri amaro acido dolce La tabella seguente illustra come i quattro gusti interagiscono tra di loro rinforzandosi o attenuandosi Rinforzato Attenuato AMARO Salato e aspro Dolce DOLCE Aspro e amaro SALATO Amaro e aspro Dolce ASPRO Amaro e salato Dolce Tab 1 Un trucco diffuso in molte terapie alimentari per far accettare con pi convinzione l introduzione di una cucina iposodica tentare di esaltare la naturale sapidit dei cibi combinandoli con ingredienti o aromi a base di sostanze aspre o amare o con spezie leggermente piccanti Il piccante non un sapore ma la risultante di una combinazione di aspro e amaro con sostanze leggermente irritanti e pu risultare molto utile nell insapo rire i piatti di una dieta iposodica Nel corso degli anni stato osservato che in realt la ridotta assunzione di sale non modifica i valori di sodio nel plasma e che i livelli di sodio endolinfatico nei pazienti con idrope sono normali Un discorso a parte merita l acqua minerale L acqua non una bevanda a rischio sodio infatti la quantit presente bassissima e diventa fuor viante la pubblicit che consiglia marche poverissime di sodio Per paragone una fetta di prosciutto contiene tanto sodio quanto 40 litri di acqua oligominerale L associ
192. l odore del cibo che iniziano e sono integrati completamente al di fuori del tratto Gl Riflessi brevi controllo intrinseco sono riflessi integrati nel sistema nervoso enterico iniziano da variazioni di pH distensione osmola rit prodotti della digestione captate nella sottomucosa che contiene i neuroni recettoriali sensoriali che portano informazioni afferenti ai gangli nella sottomucosa plesso di Auerbach e ai plessi mioenterici plesso di Meissner e i cui bersagli sono le cellule muscolari lisce e le cellule secernenti che rispondono con modificazioni della motilit e della secrezione Fig 3 peptidi rilasciati dal tratto GI dalle cellule enteroendocrine possono agire come ormoni secreti nel sangue e legarsi su gli organi accessori del tatto GI es pancreas o altre parti fuori dal tratto gastrointestinale come il cervello oppure secreti nel lume o nel liquido extracellulare pos sono agire come segnali paracrini peptidi alterano la secrezione e la motilit e alterano il comportamento legato al mangiare Questi ormoni si dividono in tre categorie principali le famiglie gastrina e secretina con la Stimolo esterno LEGENDA vista olfatto ecc amp Stimolo A x Recettore Recettori J sensoriali i n integratore Via efferente Sistema nervoso centrale eS Risposta del tessuto Riflessi corti Neuroni simpatici e parasimpatici Neuroni dei plessi Interneuroni mienterico e
193. l piano clinico del sintomo della disfagia 205 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Giro precentrale i Amigdala n Glossofaringeo n Vago n Trigemino Giro frontale ant Collicolo sup SISTEMA INTERNEURONICO e nucleo Solitario e Masticazione Respirazione e PETA TATEA SATA Leccamento e formazione Reticolare e Sternutazione Eruttazione e Tosse CENTRO DELLA DEGLUTIZIONE Vomito Nucleo Ambiguo Nucleo retro faciale di Jacobson Nucleo del VII n c Moto neuroni C1 C3 Nucleo del XII n c del V n c m Palatoglosso m Palato faringeo m Costrittore sup del faringe m Costrittore medio del faringe m Costrittore inf del faringe m Milo joideo ventre ant del m digastrico Respirazione m Stiloglosso m Stilojoideo ventre post del m digastrico muscoli intrinseci della lingua m Tiroaritenoideo m Interaritenoideo m Cricotiroideo m Cricoaritenoideo post Esofago m Geniojoideo m Tirojoideo m Sternojoideo Fig 6 organizzazione nervosa della deglutizione sec Doty RW e coll modificata Patologia oncologica faringolaringea In Italia secondo gli ultimi dati di epidemiologia consultabili dai registri tumori nazionali periodo 2003 2007 la patologia oncologica di laringe e faringe rappresenta circa il 2 9
194. l protocollo multidisciplinare ERAS colismo neurologiche epatiche malnutrizione dobbiamo quindi garan tire nel preoperatorio che giungano all intervento nelle migliori condi zioni nutrizionali metaboliche Nel post operatorio avremo cura di rendere al paziente pi tollerabile la tracheostomia e il SNG azzerando dolore nausea o vomito ottenendo una piena collaborazione del paziente che fondamentale per una ripresa clinica psicologica e una rapida dimissibilit Garantendo una assistenza che risponda a criteri di appropriatezza effi cienza ponendo il paziente al centro del percorso assistenziale offriremo al singolo la cura pi idonea in relazione ai bisogni e alle risorse Tornato in Reparto il paz viene mantenuto in terapia infusionale di 1 2 ml kg h ha inoltre una terapia per la profilassi trombo embo lica secondo IOG non prima di 6 ore dall intervento con Enoxaparina 0 4 ml 1 die per 7 10 gg In prima giornata post operatoria viene iniziata la nutrizione entrale mediante sondino nasogastrico secondo IOG vengono inoltre dati liquidi 35 ml Kg 24H per almeno il 30 del fabbisogno idrico totale sempre tramite sondino e calcolando la quota idrica della nutrizione entrale Viene possibilmente rimosso il catetere vescicale cos da agevolare al paz la mobilizzazione dal letto anche seduto 2 ore nel corso delle 24 ore della giornata Continua chiaramente la terapia antibiotico PONV e gastroprotettiva In seconda gior
195. la consistenza degli alimenti In tal caso sar sufficiente uno schema dietetico prediligendo alimentazione semi liquida per un totale di 2100 Kcal Segue schema dietetico Negli interventi individuati come di Il livello lo screening preoperatorio comporter l individuazione di fattori di rischio con incremento dello stu dio tarato sull et del paziente sui fattori di rischio cardiovascolare e metabolico diabete con l esecuzione delle indagini atte a scongiurare un rischio elevato utilizzando il PINI In tal caso si suggerir ai pazienti una dieta differenziata secondo schemi 188 Chirurgia naso sinusale e nutrizione che prevedano un supporto per carenza marziale legata a perdite emati che di 2 3 punti di emoglobina ma non tali da giustificare somministra zione di emocomponenti ed in caso di lembi ricostruttivi associati ad estese superfici mucose traumatizzate ad opportuno reintegro proteico Infine una menzione a parte meritano le difficolt di alimentazione legate a specifici deficit motori e o sensitivi causati da interventi di accesso al basicranio con lesioni selettive dei nervi cranici N Cranico Deficit funzionale Tipologia e sede d intervento I Olfatto Seni parasali e rinofaringe Il Vista Seni paranasali e rinofaringe Ill Diplopia Ipofisi IV Diplopia Clivus V Sensibilit facciale e Basicranio laterale masticazione Fossa media Fossa infratemporale Fossa posteriore VI Diplopia Fossa post
196. la neoplasia Difatti mentre la funzione sfinteriale pu essere efficacemente preservata conservando un unit crico aritenoidea le resezioni faringee compor tano comunque un restringimento del lume con riduzione o mancanza di forza propulsiva verso l esofago che solo in parte potr essere com pensata mediante metodiche ricostruttive La ricostruzione della faringe mediante il confezionamento di lembi sia liberi che peduncolati con sente principalmente il ripristino del lume dell organo ma non il recupero della sua motilit n tantomeno del coordinamento con gli altri gruppi muscolari coinvolti nell atto deglutitorio Ci determina inevitabilmente un certo grado di disfagia residua ulteriormente peggiorata dalla man canza di sensibilit del lembo le fibre nervose vengono sezionate durante la demolizione che inattiva l elicitazione del riflesso deglutitori L utilizzo recente di lembi liberi sensoriali Urken ML et al 1990 ha consentito un ripristino almeno parziale della sensibilit con notevole miglioramento di quest ultimo aspetto Sebbene sia pacifico che la patologia oncologica del complesso faringo laringeo e o il suo trattamento inducano malnutrizione ed eccessiva per dita di peso 89 gli aspetti di prevenzione e di gestione della componente nutrizionale sono ancora ampiamente dibattuti in letteratura Restano tut tavia valide le raccomandazioni fornite dal Consiglio d Europa in partico lare sulla ne
197. la popo lazione geriatrica potenzialmente in grado di condurre a malnutrizione a difficolt nella gestione della terapia farmacologica ed responsabile di un aumento del rischio di polmonite da aspirazione e di peggioramento della qualit della vita La prevalenza della disfagia raggiunge il 30 40 dei pazienti anziani istituzionalizzati disturbi del processo di deglutizione sono stati rile vati mediante tecniche di videofluoroscopia nel 63 dei pazienti anziani asintomatici 3 disturbi della deglutizione sono associati nel paziente anziano ad un peggioramento della prognosi ad un deterioramento della qualit della vita e ad un incremento della mortalit a sei mesi Molto spesso la disfagia nel paziente anziano correlata alla presenza di patologie neurologiche croniche degenerative associate a severa disabi lit fisica e mentale FATTORI DI CORREZIONE DEL BEE PER PATOLOGIA Condizione clinica Da A Infezioni gravi 20 40 Frattura delle ossa lunghe 10 30 Peritonite sepsi 25 65 Multiple Organ failure 25 65 Cancro 10 30 Politrauma 20 40 Postoperatorio 0 10 Ustioni 20 100 Tab 2 Modificata da Kinney et Al J Clin Pathol 1970 233 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Il ricorso alla nutrizione artificiale mediante Sondino Naso Gatsrico SNG o Gastrostomia Percutanea Endoscopiva PEG o Digiunostomia Percu tanea Endoscopica PEJ in questo tip
198. le da 3 a 6 anni inizia il divezzamento con l intervento dei gruppi muscolari a vettore verticale Muscoli tem porale e massetere Inizia l assunzione di consistenze solide d masticazione circolare da 6 a 12 anni intervengono i gruppi muscolari a vettore laterale muscoli pterigoidei Evolve e matura la masticazione consentendo progressivamente una completa gestione delle consistenze solide 3 Deglutizione adulta segue la maturazione osservata nel periodo evolutivo ed anticipa i fenomeni involutivi tipici della fase succes siva Quando si parla di deglutologia normalmente di fa riferimento proprio alla deglutizione adulta 4 Deglutizione senile o presbifagia o gerontofagia caratte rizza la popolazione per definizione di et superiore ai 65 anni in cui possono emergere turbe sensitivo motorie neurologiche oste oarticolari e stomatognatiche involutive presbisfagia primaria o secondarie a quadri patologici in comorbidit presbifagia secon daria in grado di alterare la fisiologica dinamica delgutitoria L intera fenomenologia della deglutizione adulta pu essere suddivisa in 7 fasi in successione consequenziale e coordinate tra loro durante le 200 La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia quali le sostanze assunte attraversano progressivamente 6 strutture sfin teriali o sigilli distribuiti in senso cranio caudale sfintere labiale istmo de
199. legami covalenti Costituiscono la pi importante riserva energetica degli animali con un valore di calorie per unit di massa doppio rispetto a zuccheri e proteine e contribuiscono alla formazione delle membrane biologiche sono altamente idrofobici e alla sintesi dei messaggeri intracellulari Sono inoltre coinvolti nel meta bolismo di ormoni mediatori chimici e vitamine Infine coadiuvano il tra sportato di vitamine liposolubili 168 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica Vitamina C Pi conosciuta col nome di acido ascorbico un composto organico presente in natura L uomo al pari della scimmia dalla quale discende non la produce e pertanto obbligato ad integrarla nella dieta tramite assunzione orale La vitamina C un ingrediente fondamentale del colla gene che la proteina principale del tessuto connettivo e ha un azione anti ossidante Cibi ricchi di vitamina C sono frutta fresca agrumi quali aranci mandarini cedri pompelmi ribes mirtilli lamponi fragole banane e frutta acidula in genere verdura fresca peperoni peperoncino rosso piccante prezzemolo radicchio spinaci cetrioli piselli pomodori broccoli patate dolci cime di rapa verdure a foglia verde cavolo zucca Di contro le carni ne contengono una scarsa quantit Vitamina B6 Con il termine vitamina B6 si indicano tre composti idrosolubili piridos sina piridossale piridossamina che esplicano un azio
200. li attuali trial clinici riporta un recupero del peso corporeo perso mediante la sola nutrizione enterale 22 23 La maggior parte degli studi infatti dimostra che il miglior risultato ottenibile il mantenimento del peso pre trattamento se non il contenimento della perdita di peso Ci sembra dovuto a pi fattori primo fra tutti lo stato pro infiammatorio che il trattamento sia esso chirurgico o radioterapico ed ancor pi com binato induce e che porta al consumo di una gran quantit di substrati tanto da non consentire un recupero del peso nell immediato Sem bra utile pertanto l utilizzo di farmaci in grado di modulare la reazione infiammatoria ad es i corticosteroidi proprio per cercare di bilanciarne gli effetti negativi sul peso e sulla qualit di vita Gli stessi trial clinici non sembrano dare un effettivo vantaggio in termini di sopravvivenza correlata al tumore ai pazienti che ricevono nutrizione enterale rispetto a quelli in cui si utilizzano semplicemente accorgimenti e consigli dietetici ovvero supplementi orali Questo dato per con estrema probabilit viziato da un obbligato difetto etico degli studi in 209 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL quanto non possibile effettuare paragoni fra pazienti che avrebbero necessit di nutrizione enterale randomizzandoli in un gruppo a cui som ministrare i nutrienti artificiali ed in un altro in cui tale supporto non venga somministrat
201. linea infusionale sono i quattro passaggi attraverso cui possiamo ottimizzare la performance del catetere ed otte nere un adeguato controllo delle complicanze Abbiamo gi affrontato i criteri i scelta dei device venosi in funzione della loro futura applicazione nei paragrafi successivi verranno descritti con l ausilio delle raccomandazioni delle linee guida semplici criteri di gestione Tutte le procedure riguardanti la gestione di un VAD devono sempre garantire adegaute norme di asepsi di cui evidenziamo le 5 fasi principali nella figura 10 La medicazione Prima di effettuare qualsiasi procedura sul device il primo passaggio mandatorio il lavaggio delle mani anche se indosseremo guanti sterili Il lavaggio va eseguito con saponi a base di clorexidina Indossare cappellino mascherina e camice Aprire telo sterile e preparare il materiale 1 2 3 4 5 Lavaggio Guanti Campo sterile Tecnica Lavaggio delle mani SCELTA SCELTA no touch delle mani OBBLIGATORIO guanti sterili un telo sterile OBBLIGATORIA OBBLIGATORIO oppure oppure l interno di una guanti non sterili confezione sterile oppure un vassoio disinfettato Fig 10 121 Fig 11 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Indossare guanti non sterili per la rimozione delle vecchie medica zioni e sostituirli poi con guanti sterili per la nuova medicazione Osservare e palpare l exitside rimuovendo con fisiologica i fram men
202. lisaccaridi indigeribili prive di potere nutritivo perch non possono essere degradati dagli enzimi presenti nell intestino Sono rappresentate da polisaccaridi componenti della parete di cellule vegetali cellulosa emicellulosa pectina lignina e da polisaccaridi di deposito guar mannani di Konjac inulina Sono consi derate fibre anche altri composti naturali assimilabili ai carboidrati come gomme arginati gomma arabica karya sterculia cutina suberina chitina e mucillagini come l ispaghula Il fabbisogno di fibre stimato intorno a circa 20 30 grammi die 10 g ogni 1000 calorie introdotte Pos siamo distinguere le fibre dell alimentazione umana in due grossi gruppi le fibre insolubili e le fibre solubili Normalmente un individuo sano dovrebbe introdurre al giorno il 75 di fibre insolubili e il 25 di fibre solubili Le fibre insolubili cellulosa pectina lignina etc non fermen tabili hanno la capacit di trattenere acqua nel colon e pertanto aumen tano la quantit e il peso delle feci ne riducono la consistenza e stimo lano la peristalsi intestinale Esse inoltre ritardano l assorbimento del glucosio con effetti favorevoli sull equilibrio glicemico specie nel paziente diabetico e riducono i livelli ematicidi colesterolo LDL Le fibre solubili gomma arabica guar pectina inulina oligofruttosio etc sono fermentabili da parte dei batteri del grosso intestino sino a produrre acidi gr
203. litazione fono deglutitoria i pazienti hanno potuto mediamente iniziare prima lo svezzamento diete tico per le vie naturali La maggior parte degli obiettivi sono stati raggiunti in gran parte dei pazienti Il SNG stato rimosso con successo in 9 gg essendo stati ridotti anche i tempi di riabilitazione deglutitoria i pazienti hanno potuto iniziare in tempi ristretti una dieta orale sia di liquidi sia di cibi solidi L ottimizzazione degli steps post operatori ha di conseguenza abbassato la percentuale di mor bilit e la riospedalizzazione per complicanze post chirurgiche dei pazienti trattati rispetto alla media dei pazienti prima dell attuazione del protocollo Concludendo i primi risultati incoraggianti necessitano di conferme stati sticamente significative ERAS impone un cambiamento radicale e come ogni cambiamento necessita di pi ceck sulla sua adozione ed impone delle procedure ma in un momento di crisi e di contenimenti spesa del SSN pu rappresen tare una opportunit per un reale miglioramento della pratica clinica in pazienti sottoposti a chirurgia demolitivi 248 10 11 12 Attivazione del protocollo multidisciplinare ERAS Bibliografia Kehlet H Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and reha bilitation Br J Anaesth 1997 78 606 17 Wind J Polle SW Fung Kon Jin PH et al Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery Br J Surg 2006 93 800 9 Po
204. lle fauci sfintere velo faringeo sfintere esofageo superiore UES sfin tere esofageo inferiore LES ed infine sfintere pilorico 1 Fase anticipatoria il cavo orale e faringeo subiscono modifica zioni prima che il cibo oltrepassi il sigillo labiale La presenza dello stimolo della fame e la ricerca dell alimento da ingerire attraverso il concorso di elementi sensoriali vista olfatto tatto e gusto ed esperienziali sono in grado di determinare desiderio indifferenza o disgusto e di conseguenza attivare in maniera combinata funzio nalit secretorie e schemi motori coordinati e differenziati in senso qualitativo e quantitativo 2 Fase 0 o di preparazione extraorale l alimento viene adattato e preparato per la successiva introduzione secondo modalit che differiscono per cultura sedimentazione filogenetica e condizioni contingenti ad es necessit di frullare il pasto in situazioni di eden tulia in grado di compromettere la successiva fase 1 in questa fase da sottolineare l importanza dell aspetto edonistico legato all ali mentazione in grado di rendere piacevole e connotata da desiderio una funzione indispensabile per la sopravvivenza E altres da sot tolineare anche l importanza di questa fase per quanto concerne gli aspetti connessi alla riabilitazione deglutologica basata proprio sulla modificazione delle caratteristiche degli alimenti consistenza viscosit temperatura e dimensioni del bolo 3 Fa
205. lococcus aureus Aliment Pharmacol Ther 2007 25 593 597 73 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Patel AS DeRidder PH Alexander TJ Veneri RJ Lauter CB Candida cellulitis a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy Gastrointest Endosc 1989 35 571 572 Murugasu B Conley SB Lemire JM Portman RJ Fungal peritonitis in children treated with peritoneal dialysis and gastrostomy feeding Pediatr Nephrol 1991 5 620 621 Bell SC Elborn JS Campbell IA Shale DJ Candida albicans infection complicating percutaneous gastrostomy in cystic fibrosis Br J Clin Pract 1995 49 109 110 Alkhatib A Kawji AS Adler DG First reported case of a Candida glabrata perihepatic abscess as a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy tube place ment J Clin Gastroenterol 2007 41 335 336 Fischer LS Bonello JC Greenberg E Gastrostomy tube migration and gastric outlet obstruction following percutaneous endoscopic gastrostomy Gastrointest Endosc 1987 33 381 382 Klein S Heare BR Soloway RD The buried bumper syndrome a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy Am J Gastroenterol 1990 85 448 451 Saltzberg DM Anand K Juvan P Joffe I Colocutaneous fistula an unusual com plication of percutaneous endoscopic gastrostomy JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 86 87 Khurana V Singh T Pe
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207. mi per etto Peperoni gialli Kiwi Lattuga Spinaci Arancia Limone Vitamina E milligrammi per etto Semi di girasole Nocciole Mandorle Olio ex d oliva Pinoli Pistacchi Allegato 3 Consigli per un giusto apporto di antiossidanti 181 TTIVI Magnesio milligrammi per etto Anacardi Mandorle Pistacchi Fagioli secchi Cioccolato fon Spinaci 10 11 12 13 14 15 16 17 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia Chavez Delgado ME Vazquez Granados Rosales Cort s M Velasco Rodriguez V Cochleovestibular dysfunction in patients with diabetes mellitus hypertension and dyslipidemia Acta Otorrinolaringol Esp 2012 Mar Apr 63 2 93 101 Kazmierczak H Doroszewska G Metabolic disorders in vertigo tinnitus and hearing loss Int Tinnitus J 2001 7 1 54 8 Kraft JR Hyperinsulinemia A Merging History with Idiopathic Tinnitus Vertigo and Hearing Loss Int Tinnitus J 1998 4 2 127 130 Carrillo V De Hertogh R Van den Eeckhaut J Peiffer C Disorders of glucose toler ance and pathology of the labyrinth Acta Otorhinolaryngol Belg 1984 38 5 474 84 Doroszewska G Kazmierczak H Hyperinsulinemia in vertigo tinnitus and hearing loss Otolaryngol Pol 2002 56 1 57 62 Rybak LP Treatable sensorineural hearing loss Am J Otol 1985 Nov 6 6 428 9 Lehrer JF Poole DC Seaman M Restivo D Hartman K Identification and treat ment of metabolic abn
208. mizzare le con seguenze della disfagia monitorando l eventuale involuzione della fun zionalit deglutitoria per offrire elementi utili alla decisione sul momento ottimale per posizionare la PEG in questo modo sar possibile evitare un posizionamento troppo precoce ovvero tardivo Il morbo di Alzheimer e le demenze in genere aumentano in maniera esponenziale con l et dati et specifici riportano percentuali di inci 198 La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia denza da 236 100 000 fra 65 69 anni a 18 000 100 000 oltre 85 anni Non sono molti gli studi in letteratura sui disturbi della deglutizione in questi pazienti soprattutto per la difficolt di eseguire indagini strumen tali in soggetti poco collaboranti Si stima comunque che solo il 7 di questi pazienti non presenti disturbi della deglutizione La sclerosi multipla SM esordisce fra la seconda e la quinta decade di vita in genere con lenta progressione evolutiva La prevalenza di disfa gia valutata endoscopicamente sembra riguardare circa un terzo dei pazienti il 34 3 in uno studio su 143 affetti da SM La compromissione della deglutizione nei pazienti post chirugici sar variabile a seconda della sede di demolizione orale faringea laringea combinata della presenza o meno di tracheostoma con o senza cannula tracheale cuffiata o non cuffiata della concomitanza di eventuali tratta menti radioterapici e o ch
209. mola la secrezione di cortisolo dalla corteccia surrenale L arginina vasopressina viene secreta dalla ghian dola pituitaria posteriore e ha effetti sul rene Nel pancreas il glucagone viene rilasciato e la secrezione di insulina pu essere diminuito L effetto metabolico complessivo dei cambiamenti ormonali un aumentato cata bolismo che mobilita substrati per fornire fonti di energia e l attivazione di un meccanismo per trattenere acqua e sale e mantenere la volemia e l omeostasi cardiovascolare L attivazione ipotalamica e del sistema nervoso autonomo simpatico comporta un aumento della secrezione di catecolamine dalla midollare del surrene e il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose presi naptiche L aumento delle attivit simpatiche comporta gli effetti cardio vascolari di tachicardia e ipertensione Inoltre la funzione di alcuni organi viscerali tra cui il fegato pancreas e reni viene modificato direttamente dalla stimolazione simpatica efferente e dalle catecolamine circolanti IPOFISI ANTERIORE L aumentata produzione di corticotropina ACTH stimola la secrezione surrenalica corticale di glucocorticoidi in modo che le concentrazioni cir colanti di cortisolo sono aumentati La chirurgia uno dei pi potenti attivatori della secrezione di ACTH e cortisolo e un aumento delle con centrazioni plasmatiche di entrambi gli ormoni pu essere misurata entro minuti dall inizio della chirurgia Dai valori basali
210. muta o centrifugato di frutta g 200 Pranzo Pastina in brodo vegetale o di carne g 50 Carne di manzo pollo tacchino pesce frullata g 120 Pur di carote oppure crema di verdure g 200 2 Spuntino Yogurt 1 vasetto g 125 Oppure th orzo con biscotti senza zucchero g 15 Cena Pastina in brodo vegetale o di carne g 50 Carne di manzo pollo tacchino pesce frullata g 120 Uova n 2 Pur carote oppure crema di verdure g 200 Frutta mousse omogeneizzata frullata g 200 Olio extravergine di oliva g 30 Parmigiano g 20 Frazionare l alimentazione in 5 6 pasti ed evitare pasti copiosi Si consiglia di evitare le bevande e gli alimenti caldi le bevande gassate o a base di alcool Evitare gli alimenti fibrosi e duri le spezie aceto Mangiare lentamente 192 Chirurgia naso sinusale e nutrizione Bibliografia Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support Enteral Tube Feeding and Paren teral Nutrition National Collaborating Centre for Acute Care UK London National Collaborating Centre for Acute Care UK 2006 Feb NICE Clinical Guidelines No 32 Stratton RJ King CL Stroud MA Jackson AA Elia M Malnutrition Universal Screening Tool predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly Br J Nutr 2006 95 325 330 Toni M Levine Swalloving disorders following skull base surgery The otolaryngo logic clinics of north America 21 4 1988 Williams Victoria J Quintana Hernandez V
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212. n corso e l et e stadia il rischio malnutritivo in quattro livelli Conclusioni Anche in ambito specialistico ORL la malnutrizione gioca un ruolo rile vante il professionista deve considerare saper riconoscere valutare opportunamente la malnutrizione nei suoi diversi aspetti per correggere con le opportune procedure di counselling dietetico o di supporto nutri zionale parenterale od enterale un oggettivo rischio clinico per il paziente 31 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia Jager Wittenaar H1 Dijkstra Pu Vissink A van der Laan BF van Oort RP Rooden burg JL Critical weight loss in head and neck cancer prevalence and risk factors at diagnosis an explorative study Support Care Cancer 2007 Sep 15 9 1045 50 Epub 2007 Feb 3 Bieri S1 Bentzen SM Huguenin P Allal AS Cozzi L Landmann C Monney M Bernier J Early morbidity after radiotherapy with or without chemotherapy in advanced head and neck cancer Experience from four nonrandomized studies Strahlenther Onkol 2003 Jun 179 6 390 5 Mick R Vokes EE Weichselbaum RR Panje WR Prognostic factors in advanced head and neck cancer patients undergoing multimodality therapy Otolaryngol Head Neck Surg 1991 Jul 105 1 62 73 Salvia A Scognamiglio U et al Cartella clinica nutrizionale gestione della nutri zione del paziente in ospedale e prevenzione delle infezioni ad essa correlate 2009 49 p Rapporti ISTISAN 09 42 SSN 1123 3117 http w
213. n frail elderly use oral nutritional supplements ONS to impro ve or maintain nutritional status 2 2 Frail elderly may benefit from TF as long as their general con dition is stable not in terminal phases of illness 2 2 In geriatric patients with severe neurological dysphagia use enteral nutrition EN to ensure energy and nutrient supply and thus to maintain or improve nutritional status 2 3 In geriatric patients after hip fracture and orthopaedic surge ry use ONS to reduce complications 2 4 In depression use EN to overcome the phase of severe anore xia and loss of motivation 2 6 In demented patients ONS or tube feeding TF may lead to an improvement of nutritional status 2 7 In early and moderate dementia consider ONS and occa sionally TF to ensure adequate energy and nutrient supply and to prevent undernutrition 2 7 In patients with terminal dementia tube feeding is not recom mended 2 7 In patients with dysphagia the prevention of aspiration pneu monia with TF is not proven 2 9 ONS particularly with high protein content can reduce the risk of developing pressure ulcers 2 10 Based on positive clinical experience EN is also recommended in order to improve healing of pressure ulcers 2 10 Application In case of nutritional risk e g insufficient nutritional intake unintended weight loss 45 in 3 months or 410 oral nutritio nal
214. n patients with head injuries Surg Neurol 1999 52 426 427 Lai PB Pang PC Chan SK Lau WY Necrosis of the nasal ala after improper taping of a nasogastric tube Int J Clin Pract 2001 55 145 McGuirt WF Strout JJ How do it head and neck A targeted problem and its solu tion securing of intermediate duration feeding tubes Laryngoscope 1980 90 2046 2048 della FD Schmelzer B Hartoko T Vandenbroucke M Brands C De Deyn PP Secur ing nasogastric tubes in non cooperative patients Acta Otorhinolaryngol Belg 1996 50 195 197 Stiegmann GV Goff JS Silas D Pearlman N Sun J Norton L Endoscopic versus operative gastrostomy final results of a prospective randomized trial Gastrointest Endosc 1990 36 1 5 Laskaratos FM Walker M Walker M Gowribalan J Gkotsi D Wojciechowska V Arora A Jenkins A Predictive factors for early mortality after percutaneous endo scopic and radiologically inserted gastrostomy Dig Dis Sci 2013 58 3558 3565 Galaski A Peng WW Ellis M Darling P Common A Tucker E Gastrostomy tube placement by radiological versus endoscopic methods in an acute care setting a retrospective review of frequency indications complications and outcomes Can J Gastroenterol 2009 23 109 114 Cosentini EP Sautner T Gnant M Winkelbauer F Teleky B Jakesz R Outcomes of surgical percutaneous endoscopic and percutaneous radiologic gastrostomies Arch Surg 1998 133 1076 1083 Neeff M Crowder VL Mclvor
215. n products drugs for human use drug efficacy study implementation amend ment 21 CFR5 70 Federal Register April20 2000 65 21200 1 Nilsson H O Ekberg R Olsson B Hintfelt 1996 Quantitative aspects if swallow ing in an elderly nondysphagic population Dysphagia 11 180 184 Pluhator Murton M M Fedorak R N Audette J Trace element contamination total parenteral nutrition Contribution of component solutions JPEN1999 23 222 7 92 Le miscele di nutrizione enterale e le pompe infusionali Rudolph CD amp Thompson D Feeding disorders in infants and children Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2002 49 1 97 112 Russell C A Green C J European Union legislation and enteral nutrition Clinical Nu trition 2001 20 suppl l 47 53 Schindler O Schindler A La disfagia un quadro multidisciplinare UTET Divisione Periodici Scientifici 2001 Schrag S P Sharma R S Jaik N P Seamon M J Lukaszezyk J J Martin N D Hoey BA Stawicki S P Complications related to percutaneous endoscopie gas trostomy PEG tubes A comprehensive clinical review J Gastrointestin Liver Dis 2007 16 407 418 Sheppard JJ amp Fletcher KR Evidence based interventions for breast and bottle feed ing in the neonatal intensive care unit Seminars in Speech and Language 2007 28 3 204 212 Sidoli O Azienda USL di Parma Sezione Aziendale di Nutrizione Artificiale Domi ciliare Parma Differenti aspetti della gestione
216. na Giuseppe U O C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Busoni Michele U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze Camaioni Angelo U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Carbonelli Maria Grazia U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Roma L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Cassano Michele Clinica ORL Universita degli Studi di Foggia Cassano Pasquale Clinica ORL Universit degli Studi di Foggia Cerchiari Antonella U 0 C di Otorinolaringoiatria IRCCS Bambino Ges di Roma Chiarelli Raffaele U O S di Otorinolaringoiatria Ospedale San Filippo Neri di Roma Cianfrone Francesca U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Roma Costamagna Guido U O di Endoscopia Digestiva Chirurgica Policlinico Universitario Agostino Gemelli Universit Cattolica del Sacro Cuore di Roma D Ambrosio Mario U 0 C di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma D Ottavi Luigi Raimondo U 0 C di Otorinolaringoiatria Ospedale San Filippo Neri di Roma Damiani Valerio U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Galasso Domenico U O di Endoscopia Digestiva Chirurgica Policlinico Universitario Agosti
217. nata post operatoria viene incrementata la nutrizione enterale secondo IOG come anche i liquidi per sondino la cui quota arriva al 60 del fabbisogno idrico giornaliero totale Iniziano le sedute logo pediche nel caso dei pazienti operati di laringectomia subtotale saranno costituite da sedute di logopedia respiratoria e fonatoria negli interventi sul cavo orale da logopedia respiratoria Anche la mobilizzazione aumen ter gradatamente sino a 3 ore nel corso della giornata Analgesici In terza giornata post operatoria prosegue la nutrizione enterale secondo IOG i liquidi per sondino arrivano al 100 del fabbisogno giornaliero ed aumenta ulteriormente la mobilizzazione del paziente sino a 5 ore cam minando almeno un ora per gli internati di laringectomia 30 minuti per interventi che hanno previsto una ricostruzione con lembi In quarta giornata post operatoria nei pazienti con laringectomia rico struttiva iniziano esercizi di logopedia e deglutizione della saliva aumen tando la mobilizzazione e la deambulazione raddoppiata rispetto al giorno precedente Il protocollo di riabilitazione ed alimentazione viene cos portato avanti nei giorni successivi incrementando sempre pi la mobilizzazione del paziente iniziando poi in sesta giornata la deglutizione di H2O in gel ed in ottava giornata sostituendo questa con liquidi e cibo semisolido e solido 247 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL criteri di dimissione del paziente sono
218. ncrementi in IL 6 si verificano dopo la chirurgia maggiore Dopo queste operazioni le concentrazioni di citochine raggiungono il massimo a circa 24 ore e rimangono elevati per 48 72 ore dopo l intervento La risposta di fase acuta Una serie di cambiamenti si verificano a seguito di lesioni dei tessuti che vengono stimolati dalle citochine in particolare IL 6 Questo fenomeno noto come risposta di fase acuta una delle sue caratteristiche la produzione nel fegato di proteine di fase acuta Queste proteine agiscono come mediatori infiammatori anti proteinasi e spazzini nel processi di riparazione dei tessuti Esse comprendono la proteina C reattiva PCR il fibrinogeno l a2 macroglobulina e altre anti proteinasi L aumento delle concentrazioni sieriche di CRP segue le variazioni di IL 6 La pro duzione nel fegato di altre proteine non di fase acuta per esempio albu mina transferrina diminuisce durante la risposta di fase acuta Le con centrazioni di cationi come zinco e ferro circolanti si riducono in parte come conseguenza dei cambiamenti nella produzione delle proteine di trasporto Interazione tra il sistema immunitario e del sistema neuro endocrino Nei pazienti dopo l intervento chirurgico le citochine IL 1 e IL 6 possono aumentare della secrezione ipofisaria di ACTH e quindi far aumentare successivamente il rilascio di cortisolo Un sistema di feedback negativo esiste in modo che i glucocorticoidi ini
219. ndo la scelta di quelli raffinati Sostituzione con analoghi dello zucchero possono portare effetti indesiderati l aspartame al pari del glutammato un neurotrasmettitore eccitatorio nel cervello AI contrario dolcificanti naturali sono considerati efficaci e sicuri tra questi lo xilitolo e la stevia Non per ultimo dedichiamo attenzione alla neo moda degli integratori con composti antiossidanti e tra questi allo zinco Evidenze in letteratura 178 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica indicano elevati tassi di prevalenza di carenza di zinco nei soggetti con acufene e miglioramenti sintomatici al riequilibrio di tale carenza Tuttavia una concordanza di pareri non ancora condivisa come dimo stra la differenza non statisticamente significativa tra il tasso di miglio ramento per gravit del tinnito dopo assunzione di zinco in pazienti con livelli sierici normali e bassi riscontrato nello studio di Yetiser Solo nuovi studi potranno chiarire la reale efficacia di questo gruppo di molecole dalle potenzialit apparenti enormi ruolo di anti radiali incremento del flusso ematico ed azione detossificante Da tutte le osservazioni riportate possiamo sintetizzare che seguire le regole di una sana e corretta alimentazione come quella Mediterranea ci pu aiutare a mantenere un buon udito negli anni e a curare in asso ciazione alle altre terapie alcune patologie specifiche Scegliere alimenti semplici
220. ndomizzati che hanno esposto i vantaggi anche economici dell utilizzo di un supporto nutrizionale preoperatorio Ad esempio Smedley et al 2004 hanno riscontrato una riduzione delle complicanze minori post operatorie ed un migliore mantenimento del peso dopo il trattamento quando stato garantito un adeguato supporto nutrizionale sia in fase pre che post trattamento 5 D altronde facilmente intuibile che un paziente malnutrito circa il 50 dei pazienti con carcinomi testa e collo sono malnutriti al momento della diagnosi possa andare pi facilmente incontro a complicanze proprio a causa di condizioni carenziali in un momento di aumentato fabbisogno metabolico come avviene normalmente nel periodo post trattamento chirurgico o di altro tipo Se da un lato quindi ormai accertata l importanza di una terapia nutri zionale attualmente in corso un dibattito in letteratura su quale sia il tipo di supporto nutrizionale pi indicato per prevenire il rischio malnutrizione Recentemente si iniziato ad usare miscele dette immunomodulanti al posto delle formule standard nel tentativo di contrastare l immunode pressione indotta dalla malnutrizione e dal trattamento stesso Si tratta di miscele nutrizionali ricche in substrati quali acidi grassi w3 arginina e nucleotidi che dovrebbero in linea teorica stimolare il sistema immuni 208 La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutol
221. ne del fattore VII attivit coagulante aumentando potenzialmente il rischio di episodi su base trombo embo lica L incremento del rischio rappresenta un fattore acquisito indipen dente dalla semplice predisposizione genetica come mostra l incremento dell incidenza in popolazioni che assumono uno stile di vita ed alimen tare occidentale Una corretta alimentazione deve preferire l assunzione di alimenti ricchi di acidi grassi insaturi contenuti nelle verdure noci o pesce coinvolti nella riduzione dei livelli di colesterolo LDL aumento del 176 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica colesterolo HDL e riduzione dei trigliceridi Tra gli effetti inoltre riduzione dell aterosclerosi e della sensibilit all insulina con prevenzione dell inci denza di diabete e iperinsulinemia Uno studio per confrontare l efficacia preventiva di dieta ad elevato apporto di verdure crude contro dieta a basso contenuto mostrava percentuali aumentate di insorgenza di circa il 50 nel gruppo di partecipanti a basso assunzione In fase acuta il beneficio di un trattamento con farmaci vasodilatatori e controllo alimentare tramite apporto con alte percentuali proteiche e bassi contenuti di carboidrati mostra miglioramento dei sintomi nel 83 entro cinque mesi dall inizio del trattamento in uno studio del 1997 Anche alimenti antiossidanti utilizzati per ridurre e contenere il probabile stress ossidativo possono avere un effetto
222. ne di evitare comporti la ostruzione del catetere e del deflussore Nella seconda tecnica prevalentemente utilizzata la somministrazione della dieta avviene per gocciolamento lento e per lunghi periodi di tempo con l ausilio di apposite pompe infusionali Queste permettono di garan tire la regolarit del flusso riducendo il numero e l intensit delle contra zioni peristaltiche allungando il tempo di transito intestinale riducendo il carico osmotico e il rischio di diarrea facilitando i processi di digestione e di assorbimento La somministrazione continua pu essere realizzata in modo ciclico per 8 12 ore al giorno o nell arco di tutte le 24 ore senza discontinuit E consigliabile un infusione durante tutte le 24 ore nelle fasi iniziali di NE e nei pazienti compromessi mentre si pu concentrare l infusione in 8 14 ore in pazienti con condizioni cliniche pi stabili ed intestino adattabile a flussi elevati Fig 2 3 88 Le miscele di nutrizione enterale e le pompe infusionali 89 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia Accornero A Raimondo S Cattaneo A Gambino M Percorso diagnostico terapeu tico e protocollo operativo disfagia nel paziente oncologico cervico cefalico Logo pedia e Comunicazione 2006 2 2 235 255 Alfonsi L La nutrizione artificiale complicanze e monitoraggio Medicina Interna e Nutrizione clinica AUP Federico II Napoli 2009 Attanasio A et al Risultati clin
223. ne essenziale nel metabolismo umano prendendo parte ai processi di trasformazione delle proteine nella formazione dei globuli rossi e nella produzione di energia E coinvolta nel metabolismo del sistema nervoso del sistema immunita rio e per la produzione di emoglobina Viene introdotta preferenzialmente con l alimentazione e sintetizzata in percentuali minori dalla flora batte rica intestinale E presente in variegati alimenti carni e visceri rognone fegato cervello rene latte tuorlo d uovo cioccolato lievito di birra arachidi farine integrali e crusca frutti tropicali e non arance mele e banane le nocciole carote riso legumi lenticchie noci 169 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Antiossidanti Si tratta di sostanze chimiche disparate molecole ioni radicali o agenti fisici che rallentano o prevengono l ossidazione di altre sostanze nell or ganismo Ad una prima lettura il termine appare evidentemente incon gruente considerando per la biologia come intesa fino ai nostri giorni l ossigeno un gas necessario alla vita stessa Fortunatamente una semplice riflessione biochimica ne spiega il signifi cato l utilizzo di ossigeno nei processi di generazione dell energia meta bolica produce intermedi instabili che possono causare la fuoriuscita di elettroni Contengono antiossidanti frutta e verdura vitamina C olii vegetali tocofe
224. ne per via digiunale deve essere sommini strata molto lentamente con l uso della pompa ed generalmente som ministrata come enterale continua Conclusione Molte sono le condizioni che causano ostruzione e malformazioni delle vie aereodigestive che influiscono sia sulla funzione respiratoria che su quella alimentare deglutitoria Generalmente questi bambini vengono presi in carico da un team medico riabilitativo che non solo cerca di risol vere i disordini anatomici ma si impegna a ripristinare e migliorare gli aspetti funzionali La modalit ed il tipo di alimentazione un percorso personale che l equipe riabilitativa deve effettuare insieme ad ogni piccolo paziente la scelta deve essere fatta prendendo in considerazione lo stato di salute generale del bambino le abilit di alimentazione e di deglutizione pre senti al momento della valutazione lo stato psicologico le esigenze della famiglia L ALIMENTAZIONE DOPO ADENOTONSILLECTOMIA L adenotonsillectomia uno degli interventi con maggiore incidenza in et pediatrica Le tecniche chirurgiche utilizzate sono varie e attualmente senza differenze significative in termini di complicanze post operatorie Attualmente il Sistema Sanitario Nazionale per tale intervento prevede una degenza nel post operatorio di massimo 24 ore pertanto le norme alimentari e comportamentali da far seguire al paziente a casa assumono un ruolo centrale nell incidenza di complicanze del decorso post op
225. nei pazienti con neoplasia della regione testa collo ha un incidenza del 50 70 parametri anamnestici e biochimici sono riportati nella tabella 1 Come indici nutrizionali utilizziamo INDICE DI BUZBY MULLER PNI 158 16 8x Alb 0 78 x spessore PT 0 20 x Transferrina 5 8 x risposta skin test INDICE DI BUZBY NRI 1 519 x alb 0 417 x peso attuale peso abituale x100 PARAMETRO MALNUTRIZIONE LIEVE MALNUTRIZIONE MODERATA MALNUTRIZIONE GRAVE Calo ponderale 5 10 11 20 gt 20 Body Mass Index BMI kgr m2 18 4 17 16 9 16 lt 16 Albumina gr dl 3 5 3 2 9 2 5 lt 2 5 Transferrina mg dl 200 150 149 100 lt 100 Prealbumina mg dl 22 18 17 10 lt 10 Linfociti n mm3 1500 1200 1199 800 lt 800 Tab 1 243 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL In caso di malnutrizione del paziente viene utilizzata la seguente somministrazione orale NE Oral IMPACT 250 ml x 3 per 5 7 giorni Qualora l Indice di Buzby risulti ancora essere lt 83 5 opportuno dilazionare l intervento per l alto rischio di complicanze post chi rurgiche e Sempre in questa sede il paziente effettua colloquio sia con lo specialista psicologo sia con il logopedista quest ultimo ha lo scopo di consegnare al paz al quale verr approntato un inter vento di laringectomia Esercizi logopedici preoperatori Giorno pre
226. nfusione intermittente o continua di farmaci e o fleboclisi di terapie nutrizionali emotrasfusioni Rispetto a un accesso venoso periferico AVP il catetere venoso centrale ha l obiettivo di garantire un 106 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi accesso stabile e sicuro La grandezza del lume e la sede della punta consentono di infondere volumi di liquidi con osmolarit e ph estremi anche sotto pressione come nei power injection ed in tempi rapidi ridu cendo le complicanze infettive trombotiche di stravaso ed eliminando cos ogni disconfort al paziente Anche i presidi vascolari per nutrizione parenterale sono oggi note volmente differenziati Il modo pi semplice per orientarsi tra i sistemi disponibili classificarli secondo orientamenti condivisi a livello inter nazionale Tab 1 in base alla loro performance d uso sono classifi cabili in Presidi a breve temine indicati per un utilizzo previsto fino a tre settimane con modalit continua ed esclusivamente intraospeda liera Presidi a medio termine indicati per un utilizzo previsto fino a tre mesi con modalit continua e discontinua e con sede sia intra che extraospedaliera Presidi a lungo termine indicati per un utilizzo previsto oltre i tre mesi con modalit continua e discontinua in sede sia intra che extraospedaliera CLASSIFICAZIONE DEGLI ACCESSI VENOSI A breve termine lt 20 gg intraospedali
227. ng protocol J Am Dietet Assoc 1999 99 802 7 Weimann A Braga M Harsanyi L et al ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Sur gery including Organ Transplantation Clinical Nutrition 2006 25 224 44 Finney SJ Zekveld C Elia A et al Glucose control and mortality in critically ill patients JAMA 2003 290 2041 7 Fatati G Parillo M Del Tosto S et al Raccomandazioni sul trattamento insulinico dell iperglicemia dei pazienti in nutrizione artificiale ADI AMD Gruppo Nutrizione e Diabete 2006 Stroud M Duncan H Nightingale J Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients Gut 2000 52 S7 1 12 Raynard B Science supporting better nutrition Clinical Nutrition Highlights 2010 6 Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia Azienda per i Servizi Sanitari N 5 Bassa Friulana Protocollo operativo per la cura del paziente in trattamento NAD 2008 Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca Granda S C di Dietetica e Nutrizione Clinica Linee Guida per l impiego della nutrizione artificiale nei pazienti adulti ospe dalizzati 2003 1 63 American Dietetic Association and Dieticians of Canada ADA Manual of clinical dietetics 6th Edition Chicago ADA and Dieticians of Canada 2000 102 LA NUTRIZIONE PARENTERALE NUTRIZIONE PARENTERALE VIE DI ACCESSO MATERIALI PER ACCESSI VENOSI LA LORO GESTIONE E LE COMPLICANZE A Salvi S Pierdominici M D Ambrosio Introduzione Nel campo degli accessi venosi la sicur
228. no Gemelli Universit Cattolica del Sacro Cuore di Roma Gera Roberto U 0 C di Otorinolaringoiatria Ospedale San Giuseppe di Milano Autori Grilli Gianluigi Clinica ORL Universit degli Studi di Foggia Magaldi Luciano Clinica ORL Universit degli Studi di Foggia Magnante Tiziana U O S di Nutrizione Clinica Ospedale San Filippo Neri di Roma Mammarella Fulvio U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Roma Marcelli Marcello U 0 C di Nutrizione Clinica Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Marmo Clelia U O di Endoscopia Digestiva Chirurgica Policlinico Universitario Agostino Gemelli Universit Cattolica del Sacro Cuore di Roma Milella Claudia Clinica ORL Universit degli Studi di Foggia Pellegrini Aristide U 0 C di Anestesia e Rianimazione Ospedale Belcolle AUSL Viterbo Pianura Claudio Maria U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Roma Pierdominici Sergio U O C di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Ricci Fernando U 0 C di Anestesia e Rianimazione Ospedale Belcolle AUSL Viterbo L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Riccioni Maria Elena U O di Endoscopia Digestiva Chirurgica Policlinico Universitario Agostino Gemelli Universit Cattolica del Sacro Cuore di Roma Ronzoni Stefano U O C di Geriatria Ospedale Is
229. no infatti essere molto pi frequenti di repentina comparsa e maggiormente peri colose In quanto nutrizionale artificiale i suoi obiettivi sono analoghi alla NE e si prefiggono quindi la correzione di un conclamato od iniziale stato malnutritivo e di prevenire uno stato di malnutrizione potenzialmente secondario a situazioni come interventi di chirurgia maggiore terapia con chemioterapici in corso di quadri neoplastici o in seguito ad eventi acuti o traumatici Altri obiettivi sono stabilire un bilancio azotato positivo mantenere la massa muscolare favorire l aumento di peso e stimolare la guarigione della ferita chirurgica Il criterio di scelta della NP l incapacit ad alimentarsi per bocca in quelle situazioni in cui la via enterale totalmente preclusa o non suffi ciente e pertanto essa risulta vicariante rispetto alla nutrizione enterale Le miscele per nutrizione artificiale a causa dell elevato numero di parti celle molecole contenute presentano un elevata osmolarit non sempre compatibile con le pareti delle vene del nostro organismo L elevata osmolarit comporta infatti il richiamo dell acqua dall interno delle cellule parietali delle vene creando i presupposti di un quadro di flebite Questo fenomeno molto pi sentito per le vene periferiche in 139 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL particolare quando l osmolarit della miscela supera gli 800 mOsm litro ed i tempi di somministrazione
230. nte fino alla stabilizzazione dei parametri stessi L eventuale sup plementazione deve essere prevista come aggiunta esterna alla miscela nutrizionale con soluzioni fisiologiche ed elettrolitiche Iponatriemia non legata a carenza di sodio nelle miscele di NE ma piut tosto nella maggior parte dei casi causata da uno stato ipervolemico conseguente a patologie cardiache epatiche o renali La pre esistenza di sindromi da malassorbimento eventuali terapie diuretiche non monitorate o episodi di vomito ripetuti sono altri possibili fattori determinanti La cor rezione si basa sulla identificazione delle cause scatenanti o se indicate sulla restrizione idrica e o sulla supplementazione parenterale di sodio Ipopotassiemia e ipofosforemia spesso sono associate soprattutto in presenza di underfeeding stress catabolico alcolismo sindrome da refe eding o terapia insulinica E necessario anche in questo caso individuare la causa scatenante e promuovere la correzione con la somministrazione parenterale dell elemento carente Carenze di microelementi e di vitamine non compaiono in letteratura come complicanze metaboliche della NE in quanto l uso delle miscele 98 Monitoraggio e complicanze metaboliche della nutrizione enterale disponibili in commercio garantisce a dosi appropriate la copertura dei fabbisogni stimati dai Livelli di Assunzione Giornalieri Raccomandati LARN di microelementi quali ferro rame zinco e d
231. ntenuto gastrico in esofago con possibile con seguente esofagite o inalazione L insorgenza di epigastralgia o dolore toracico non riportati in precedenza potrebbero essere segni che il paziente ha sviluppato esofagite In tal caso almeno in linea teorica il sondino andrebbe rimosso Per i pazienti in cui tuttavia sia necessario continuare con la nutrizione enterale la soppressione della secrezione acida gastrica potrebbe essere indicata mediante inibitori di pompa protonica ed even tualmente con l ausilio di antiacidi e protettori della mucosa esofagea La presenza del sondino stata inoltre associata ad un aumentato rischio di sinusite batterica ma pi frequentemente pu causare gastrite o sanguinamento gastrico per irritazione cronica decubito e necrosi della mucosa gastrointestinale Ci individuabile quando il materiale aspi rato dal sondino di colore caffeano o francamente sanguinolento In quest ultimo caso opportuna una valutazione endoscopica Altra possibile complicanza correlata ad un improprio posizionamento di sondini naso gastrici soprattutto quando il paziente non cosciente 49 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL ad esempio in terapia intensiva o in rianimazione la formazione di un bezoar esofageo che richiede in genere pi sedute endoscopiche di disostruzione prima che si possa finalmente riprendere la nutrizione ente rale La patogenesi del bezoar consiste di solito nella erron
232. nto degli accessi venosi centrali a lungo termine ESPEN 2009 ESPEN guidelines on parenteral nutricion central venous catheters access care diagnosis and teraphy of complication EPIC 2 Rev 2009 National evidence based guidelines for preventing healthcare associated infections in nhs hospitals in England CDC 2011 Guideline for the Intravascular Catheter Related Bloodstream Infection Intavenous Nurses Society Intravenous Nursing Standard of Practice Journal of Infusion nursing Vol 20 N 1 S Jan feb 2006 Igiene delle mani quando come e perch OMS Brochure riassuntiva sull igiene delle mani Ottobre 2006 National Institute of health and Clinical excellance Natio nal Health service UK NICE Guideline 2001 2003 GAveCELT onliine www gavecelt info consultato ottobre 2008 Diagnosis of central venous catheter related bloodstream infection Jeffrey D Band MD Consultabile online www uptodate com patients content topic do Prevention of intravascular catheter related infections Eggimann P Curr Opin Infect Dis 2007 Aug 20 4 360 9 Review Central for disease Control and prevention Guidelines for Prevention of Intravascu lar Catheter Related Infections Recommendations and Reports 2002 51 1 26 Zennaro Torre L Gestione della linea venosa centrale e del sito d inserzione Atti del XXI Congresso Nazionale Aniarti A critical review of thromboembolic complications associated with central venous catheters
233. nto di PEG nei grandi obesi 8 Sono stati segna lati poi casi di PEG posizionate in donne gravide ed in presenza di ascite tuttavia si tratta di casi del tutto eccezionali e che necessitano di attenzioni particolari e multidisciplinari Non di rado la PEG viene anche richiesta al posto del sondino naso gastrico a scopo decompressivo per un uso compassionevole nelle neo plasie in stadio avanzato responsabili di carcinosi peritoneale e conse guente occlusione intestinale GASTROSTOMIE ESEGUITE SOTTO GUIDA RADIOLOGICA La procedura radiologica per il posizionamento di una gastrostomia pre vede l individuazione dello stomaco sotto guida radiologica solitamente fluoroscopica e la realizzazione di una gastropessi Per permettere l iden tificazione fluoroscopica dello stomaco necessario riempire il lume gastrico di gas insufflando aria per mezzo di un sondino naso gastrico o facendo ingerire al paziente granuli di bicarbonato Talvolta la procedura viene invece eseguita sotto guida ecografica o mediante tomografia com puterizzata TC che non richiedono che lo stomaco sia riempito di gas La gastropessi viene realizzata fissando la parete gastrica anteriore alla parete addominale mediante dei ganci di forma a T T fasteners inseriti all interno dello stomaco per mezzo di appositi aghi che vengono trazio nati fino a far aderire e fissare la parete anteriore dello stomaco alla parete addominale Una volta realizzata la gastropessi
234. nto e la secrezione gastrica inoltre come risposta alla presenza di contenuto glucidico intestinale stimola la secrezione d insulina il peptide glucagone simile secreto dalle cellule endocrine dell in stestino tenue stimola il rilascio d insulina e inibisce il rilascio di glucagone Gli agenti che agiscono come paracrini invece sono istamina nello stomaco che diffonde nel liquido interstiziale della lamina propria e raggiunge le cellule parietali stimolando la secre zione acida serotonina che liberata da neuroni del sistema nervoso enterico regola la contrazione muscolare liscia e l assorbimento di acqua attraverso la parete intestinale prostaglandine adenosina ossido nitrico colecistochinina agisce sia via endocrina sia via paracrina Motilit secrezione digestione assorbimento nel tratto G I Fig 4 Il cibo ingerito e inizia la digestione meccanica con la masticazione e chimica con gli enzimi salivari Le ghiandole salivari producono e secernono saliva che deterge la bocca digerisce le sostanze alimen tari e lubrifica il bolo che si formato Secreta dalle cellule sierose e mucose la saliva composta per il 97 99 5 da acqua i rimanenti 5 sono costituiti da elettroliti muco composti antibatterici come peros sido d idrogeno e lg A lisozima vari enzimi tra cui il a amilasi ptialina 19 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL LEGENDA M motilit S secrezione D digest
235. o Riguardo agli ultimi due punti al contrario gli autori oggi sono tutti con cordi nel ritenere che la nutrizione artificiale apporti effettivi vantaggi soprattutto per quanto concerne l abbattimento delle complicanze post trattamento Gi nel 1988 Reilly et al evidenziavano come nei pazienti chirurgici il tasso di complicanze tra i malnutriti fosse il triplo rispetto ai pazienti normonutriti 4 Nonostante le maggiori attenzioni ed i migliora menti delle tecniche e dei materiali chirurgici nel corso degli ultimi decenni per quanto riguarda il distretto testa collo ad esempio la formazione di fistole salivari rimane una complicanza molto frequente nel decorso post operatorio in percentuale variabile nelle principali casistiche fra il 10 ed il 30 comportando conseguenze negative sia per il paziente che per il sistema sanitario nazionale Diversi autori 8 hanno dimostrato che fra i principali fattori di rischio per la formazione di fistole nel post operatorio rientrino i livelli di emoglobina pre e post trattamento rischio aumentato per livello di Hb lt 12 2 g dl cos come il livello di albumina plasmatica post operatoria lt 3 5 g dl e che questi fattori siano addirit tura pi importanti dello stadio TNM o del tipo di trattamento effettuato E facilmente intuibile pertanto che il ripristino di uno status nutrizionale adeguato abbatta l incidenza di questo tipo di complicanze ricordando che le proteine plasmatiche in par
236. o Nel complesso equilibrio lipidico svolgerebbe un ruolo anche l assunzione di carne rossa e carne d organo nelle donne associata a migliore soglia acustica e di pesce e di crostacei negli uomini Perdite di udito a carattere fluttuante sono state correlate a presenza di disfunzioni meta boliche sistemiche Il meccanismo razionale di danno patogenetico risiederebbe nell incre mento dello stress ossidativo intra corporeo e specificatamente cocle ari Alterazioni glucidiche ematiche ed ipercolesterolemia incrementano lo stress ossidativo il danno mitocondriale e l apoptosi nell orecchio interno 175 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Il beneficio preventivo di una dieta integrata con sostanze antiossidanti contribuisce alla conservazione funzionale e morfologica delle cellule dell orecchio interno contrastando le malattie legate allo stress ossida tivo Gli alimenti indicati sono vari alcuni studi suggeriscono l assun zione di cibi ricchi di vitamina C altri di vitamina A ed E o di magnesio come associati a pi bassi rischi di perdita di udito Inoltre stato dimo strato che il magnesio riduce l incidenza di perdita di udito sia tempora nea che permanente indotta dal rumore Tra gli altri minerali a possibile azione protettiva da includere lo zinco Fu il professor Robert Hen kin per primo a suggerire che la sua carenza potesse causare danni al nervo acustico La supplementazione di zinco in
237. o Un basso livello perilinfatico di Mg fortemente correlato con l entit delle perdite uditive da trauma acustico La somministrazione giornaliera raccomandata di magnesio di 400 420 milligrammi al giorno per gli uomini e 310 320 per le donne Agisce infatti come calcioantagonista fattore essenziale nella regolazione della permeabilit delle mem brane cellulari azione attivante il microcircolo inibitore dell eccessivo rilascio di Glutammato presente nel network del recettore NMDA a livello delle cellule ciliate interne DI seguito la tabella della sua distribuzione in alcuni alimenti crusca e crusca di riso 781 mg coriandolo 694 semi di zucca 555 cacao in polvere 499 crusca di grano grezzo 354 semi di sesamo 351 Zinco Lo zinco un minerale essenziale nel corpo umano al funzionamento del complesso Cu Zn superossido dismutasi Presenta inoltre un ruolo imprescindibile per il corretto funzionamento del sistema immunitario ed ampiamente diffuso a livello dell orecchio interno la coclea e vestibolo hanno un livello di zinco superiore a quella di qualsiasi altra parte del corpo La dose giornaliera raccomandata per lo zinco di 11 mg per gli uomini adulti e 8 mg per le donne adulte 167 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Alimenti ricchi di zinco sono ostriche 182 mg semi di grano tostato 17 mg fegato di vitello 12 mg semi e burro di sesamo 10 mg
238. o Vi una stretta associazione tra l attivit degli ormoni tiroidei e le catecolamine In termini generali adre nalina e noradrenalina aumentano il metabolismo e stimolano il sistema nervoso gli ormoni tiroidei aumentano numero e affinint di B adreno cettori nel cuore e in ultima analisi aumentano la sensibilit del cuore per le azioni di catecolamine Le concentrazioni di T3 totale e libero dopo l intervento chirurgico dimi nuiscono per tornare alla normalit dopo diversi giorni Le concentra zioni di TSH diminuiscono durante le prime 2 ore e poi tornano ai livelli pre operatori La ragione per tali modifiche rimane poco chiaro ma pu essere correlata ad una stretta relazione tra ormoni tiroidei catecola mine e cortisolo Gli steroidi esogeni sopprimono il T3 analoga azione ha l ipercortisolemia dopo l intervento chirurgico IL TESTOSTERONE E uno steroide fabbricato dal colesterolo nelle cellule di Leydig del testi colo Ha importanti effetti sulla anabolismo proteico e sulla crescita oltre al suo ruolo ben noto nello sviluppo e mantenimento delle caratteristiche sessuali maschili secondarie Il significato delle variazioni di gonadotro pine ipofisarie dopo l intervento richiede ulteriori studi Le concentrazioni di testosterone sono diminuite per diversi giorni nelle femmine le con centrazioni di estradiolo diminuiscono fino a 5 giorni dopo l intervento 36 La risposta dell organismo allo stress da chiru
239. o cos la qualit di vita residua del paziente In questi pazienti si instaura una stretta correlazione tra depressione immunitaria patologia neoplastica malnutrizione Il protocollo ERAS enanched recovery after surgery l implementazione della chirurgia fast track e si prefigge l obiettivo non solo di accelerare il recupero post operatorio e pertanto di diminuire la degenza ospeda liera per i pazienti sottoposti ad interventi sul colon retto ma soprattutto di migliorare il recupero contenendo il disconfort del perioperatorio Avviato da Henrik Kehlet negli anni 90 che sottopose una serie di pazienti trattati per cancro del retto al protocollo di recupero avanzato dopo chi rurgia diventato un elemento centrale della gestione perioperatoria dopo chirurgia colon rettale ma stato applicato gi da qualche anno a sog getti portatori di patologie in distretti chirurgici come quello vascolare toracico e recentemente anche in pazienti portatori di patologia urologia Il razionale scientifico a supporto del protocollo ERAS adattato ai pazienti portatori di patologia maggiore nel distretto testa collo nasce dal pre supposto che l area della testa e del collo un importante carrefour di strutture funzionali in equilibrio tra loro vie respiratorie vie digestive meccanismo della deglutizione della masticazione etc meccanismi che vengono intaccati con l intervento chirurgico ma il cui ripristino anche parziale
240. o di pazienti non sempre giu stificabile in base a considerazioni di tipo clinico etico e medico legale ed i dati della letteratura recente affermano con chiarezza che l utilizzo della PEG per il trattamento dei disturbi delle deglutizione nei pazienti affetti da demenza severa non consigliabile Considerazioni diffe renti in termini di opportunit e di outcome vanno effettuate qualora l indicazione all utilizzo della nutrizione artificiale via PEG sia posta per pazienti anziani affetti da altre patologie neurologiche stroke neoplasie orofaringee L incidenza di neoplasie testa collo aumenta significativamente nell et avanzata tenendo conto dell invecchiamento della popolazione anziana alcuni dati statunitensi ipotizzano un incremento dei casi dai 19 000 del 2010 ai 31 000 del 2030 8 In questi pazienti l utilizzo della nutrizione artificiale appare controverso alcuni autori sostengono che la profilassi pre intervento con nutrizione artificiale sia in grado di contrastare meglio il calo ponderale e lo sviluppo di disidratazione rispetto all utilizzo della stessa tecnica al bisogno Altri autori sostengono che l utilizzo profilattico della nutrizione enterale precoce pu indurre disfunzione precoce dei meccanismi di deglutizione ritardo del recupero dei meccanismi di deglutizione dopo il trattamento dati della letteratura a tutt oggi non hanno raggiunto un consenso defi nitivo riguardo l utilit di t
241. o e raggiungono i tessuti periferici che trattengono solamente acidi grassi e glicerolo chilomicroni residui poveri di trigliceridi e ricchissimi di colesterolo sono captati e incorporati dal fegato che metabolizza il colesterolo residuo e utilizza i pochi trigliceridi rimasti per i processi metabolici Il colesterolo assorbito come colesterolo libero 24 Note di fisiologia dell apparato digerente Bibliografia Gershon amp 1998 17 Guarner F Malagelada J 2003 Gut flora in health and disease The Lancet 361 9356 512 9 Guyton amp Hall Fisiologia Medica Fisiologia Gastrointestinale EdiSES Macafee DA Allison SP Lobo DN Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005 Mar 8 2 197 203 Review Some interactions between gastrointestinal function and fluid and electrolyte homeostasis Nosek PhD T M Essentials Of Human Phyisology Retrieved 2008 03 19 Salvatore Silvio Colonna La nutrizione enterale nella pratica clinica Silverthorn Ph D Dee Unglaub April 2 2006 Human Physiology An Integrated Approach Benjamin Cummings ISBN 0 8053 6851 5 Tap Julien Mondot Stanislas Levenez Florence Pelletier Eric Caron Christo phe Furet Jean Pierre Ugarte Edgardo Mufioz Tamayo Rafael Paslier Denis L E Nalin Renaud Dore Joel Leclerc Marion 2009 Towards the human intestinal microbiota phylogenetic core Environmental Microbiology 11 10 2574 84 25 VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE IN ORL M
242. o faringeo o incrocio della via respiratoria 203 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Fig 4 Fase 4 fase esofagea 20 secondi La muscolatura liscia esofagea attraverso un pattern peristaltico tipico contrazione a monte rilasciamento a valle faci lita la progressione del bolo in senso cranio caudale 7 Fase 5 o fase gastrica duodenale Fig 5 una volta superato il LES inizia la digestione vera e propria dell alimento ingerito che dopo il tempo variabile di permanenza gastrica passa in duodeno attraverso lo sfintere pilorico 6 sigillo Tale fase divenuta recen temente sempre pi oggetto di studi vista l importanza che si rico nosce al ruolo del reflusso non solo gastrico ma anche duodenale per l azione tampone svolta nei confronti dei succhi acidi gastrici dalle grandi quantit di bicarbonati secrete a livello pancreatico e liberate in duodeno e per l azione antireflusso svolta dalle grandi quantit di gas prodotte sempre a livello duodenale Per tali motivi si sono andate affinando nel tempo le procedure diagnostiche esami endoscopici pH metria bilimetria le misure terapeutiche farmacologiche farmacoterapia gastro duodenale e di supporto nutrizionale enterale sondini naso gastrici sonde naso duodenali e naso digiunali gastrostomie e digiunostomie Le prime 4 fasi anticipatoria 0 1 e 2 sono volontarie la muscolatura dei tratti interessati striata e rientran
243. o il pre trattamento della perdita di peso Bench l obesit tipica espressione di malnutrizione per eccesso abbia molte implicazioni in campo ORL in questo capitolo sar trattata la mal nutrizione per difetto Secondo l nternational Classification of Diseases ICD si possono distin guere tre tipi fondamentali di malnutrizione 1 tipo marasma codice ICD E41 dovuta ad un deficit prolungato nel tempo di substrati energetici con calo ponderale progressivo perdita di massa grassa riduzione fino a scomparsa del pannicolo adiposo mentre il compartimento proteico viscerale relativamente conservato Vi grave emaciazione E in genere una malnutrizione adattativa senza infiammazione lentamente progressiva ed la tipica malnutrizione della paziente affetta da anoressia nervosa o da carestia 2 tipo Kwashiorkor codice ICD E40 con carenza prevalente mente proteica in presenza di un introito energetico sufficiente o di pannicolo adiposo discretamente conservato E un quadro di malnutrizione grave con edema discrasico nutrizionale fortemente disadattativo e rapidamente progressivo Peggiora sensibilmente le condizioni cliniche del paziente talvolta vi depigmentazione della pelle e dei capelli 3 tipo misto Marasma Kwashiorkor codice ICD E 42 la forma di malnutrizione calorico proteica pi diffusa nella realt ospeda liera con riduzione sia della massa grassa che del patrimonio pro teico viscerale A second
244. o importante inoltre l integrit mucosale che viene mantenuta in corso di nutrizione enterale L unica controindicazione assoluta alla nutrizione enterale costituita dall ostruzione intestinale di tipo meccanico Controindicazioni relative sono date da traumi multipli amomalie gastrointestinali congenite malas sorbimento e sindrome dell intestino corto in cui opportuna una attenta gestione Molteplici sono le vie di accesso oggi a disposizione per fornire una adeguata nutrizione enterale La durata della nutrizione enterale la com pliance da parte del paziente la competenza specifica del personale medico curante od una sua preferenza ed il particolare quadro clinico del paziente sono tra i fattori maggiormente condizionanti la scelta dell una o dell altra via d accesso In questo capitolo verranno presentate le principali pi diffuse vie di accesso per la nutrizione enterale la loro gestione le eventuali compli canze e la gestione delle stesse Vie di accesso per nutrizione enterale Al naturale accesso orale particolari situazioni cliniche e chirurgiche pos sono imporre vie alternative per la nutrizione enterale momentanee o permanenti per mezzo di 45 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL sondini naso gastrici o naso enterici tubi gastrostomici o digiunostomie posizionati mediante proce dure percutaneo endoscopiche radiologiche o chirurgiche meritano un cenno altri tipi di stomie ch
245. o nell ambito della funzione feeding legata all assunzione di cibo e liquidi le fasi 3 4 e 5 sono riflesse la 204 La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia Ansa Gastrica Membrana Esofago Parete Piloro Duodeno Le 9 j Fig 5 Fase 5 fase gastrica duodenale muscolatura liscia e rientrano nell ambito della funzione swallowing automatica ed involontaria La deglutizione sotto un complesso controllo nervoso che coinvolge l azione di numerosi nervi e conseguentemente di altrettanti sistemi muscolari L intero meccanismo regolato da specifiche strutture del sistema nervoso centrale tali strutture nel loro insieme configurano un vero e proprio centro della deglutizione che attraverso 5 nervi cranici V VII IX X e XII ed il concorso del plesso cervicale coordina l azione di circa 50 muscoli di cui 17 nel solo distretto linguale In figura 6 viene sin tetizzata l organizzazione delle reti nervose che regolano la deglutizione da Doty RW e coll A queste strutture va aggiunto inoltre il ruolo del nervo olfattorio I per il trasporto delle informazioni odorose e del nervo ottico Il per il tra sporto dell informazione visiva importanti come input sensoriali per l in nesco dei processi deglutitori Qualsiasi alterazione del meccanismo fisiologico pu portare a disturbi dell atto deglutitorio responsabili su
246. o si verifica nei pazienti non regolarmente monito rati soprattutto se il monitoraggio fornisce i dati su cui basarsi per modi ficare il trattamento nutrizionale ed adeguarlo all evoluzione clinica ed al grado di attivit del paziente89 96 Monitoraggio e complicanze metaboliche della nutrizione enterale Caratteristiche delle complicanze metaboliche ed interventi correttivi Iperidratazione e disidratazione possono manifestarsi prevalente mente quale conseguenza di una Refeeding Syndrome come risposta ad un inadeguato bilancio idrico soprattutto in pazienti anziani o in sog getti con perdite patologiche ad esempio in seguito a vomito o diarrea profusi e in caso di quadri clinici di insufficienza d organo Una severa disidratazione pu essere conseguente a quadri di iperglicemia Anche in presenza di un regolare bilancio idrico in pazienti con patologie car diache o renali pu manifestarsi un quadro di scompenso acuto che va accuratamente monitorato e corretto Iperglicemia presente nella maggior parte dei pazienti critici in NE anche in assenza di storia clinica di diabete L obiettivo ottimale il man tenimento di una glicemia pari a un valore inferiore a 150 mg l L ipergli cemia infatti pu essere considerata un fattore di rischio per mortalit in tutti i pazienti indifferentemente anche in assenza di precedente dia gnosi di diabete ma soprattutto nei soggetti diabetici In tali pazienti un ade
247. ogia tario e permettere un miglior decorso post operatorio con diminuzione degli episodi infettivi ed un miglior outcome oncologico Gli studi al riguardo al momento non hanno portato ad un risultato defi nitivo Se da una parte infatti autori come Gianotti et al 2002 o Casas Rodera et al 2008 suggeriscono che l impiego di tali supporti nutrizionali sia in grado di ridurre tanto le complicanze infettive quanto la lunghezza media del ricovero 16 soprattutto nei pazienti con malnutrizione severa dall altra sono riportati in letteratura evidenze in cui non si riscontrano miglioramenti sostanziali rispetto all utilizzo di formulazioni standard t Al momento pertanto non vi sono sufficienti prove che consiglino l uti lizzo routinario di questo tipo di supporto almeno nel distretto testa collo La nutrizione artificiale post operatoria Nel post operatorio molto importante la valutazione del peso corporeo che risulta l indice con il miglior rapporto fra affidabilit e semplicit di uti lizzo per valutare lo stato nutrizionale del paziente dopo il trattamento Gli obiettivi ideali fissati dalle linee guida ESPEN 2006 per il trattamento nutrizionale nel post operatorio sono trattare la malnutrizione aumentare gli effetti anti tumorali del trattamento diminuire le complicanze post operatorie migliorare la qualit di vita Riguardo il primo punto in realt nessun autore almeno stando ag
248. ogy 47 321 337 2012 K Kakodkar Pediatric Dysphagia Ped Clin N Am 60 969 977 2013 J H Park Percutaneos endoscopic gastrostomy in children Korean J Pediatr 54 1 17 21 2011 N Gangopadhyay Pierre Robin Sequence Semin Plast Surg 26 76 82 2012 S B Leder Effect of orogastric Tubes on aspiration Status and Recommendations for oral feeding Otolaryngology Head and Neck Surgery 144 372 2011 E Hannah Everything the nurse practitioner should Know about pediatric feeding tubes J of American Association of Nurse Practitioners 25 567 577 2013 I M Lang Brain Stem Control of the Phgases of Swallowing Dysphagia 24 333 348 2009 J A Cichero The need for International Terminology and definitions for texiture modified foods and Thickened Liquids used in Dysphagia Management foundations of a Global initiative Curr Phys Rehabil Rep 1 280 291 2013 A Cerchiari La rieducazione della disfagia in eta pediatrica Deglutologia Ed Omega 2011 S Mahant Tube feeding and quality of life in children with severe neurological impairment Arch Dis Child 94 668 673 2009 C K Miller The implication of Upper Airway Obstruction on Successful Infant Feeding Saeminars in speech and language 28 3 190 203 2007 A Paddack Food Hypersensitivity and Otolaryngologic Conditions in Young Chil dren Otolaryngology Head and Neck Surgery 147 215 2012 230 LA NUTRIZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL GERIATRICO
249. olmonare nel tentativo di posizionare il sondino per la nutrizione Una volta posizionati la funzionalit dei sondini naso gastrici e naso enterici dovrebbe essere controllata frequentemente irrigando il tubo con acqua tiepida ogni 12 ore per scongiurarne l ostruzione Molti pazienti riferiscono un disconfort a livello orofaringeo dopo posizio namento dei sondini Tale disconfort tende a risolversi spontaneamente nelle prime 24 48 ore L applicazione spray di anestetici locali a livello dell orofaringe comunque pu sia ridurlo sia attenuarne il riflesso del vomito che potrebbe derivarne L eventuale insorgenza di veri e propri conati di vomito e difficolt respiratorie deve comunque far pensare alla possibile migrazione del sondino in orofaringe per cui necessario con trollarlo ed eventualmente riposizionarlo Qualsiasi sondino che dia l impressione di non funzionare in maniera otti male dovrebbe essere esaminato ed eventualmente rimosso o sostituito se ancora necessario La rimozione del sondino naso gastrico o naso ente rico priva di rischi Qualora si avverta resistenza nel rimuoverlo sempre opportuno fermarsi e sottoporre il paziente ad ulteriori accertamenti radiolo gici mirati Una possibile complicanza infatti la formazione di un nodo La presenza di un sondino naso gastrico o naso enterico inoltre inter ferisce con il normale funzionamento dello sfintere esofageo inferiore favorendo il reflusso del co
250. ologica Belg 1994 48 235 238 Logemann J A 1990 Effects of aging on the swallowing mechanism Otolaryngo logic Clinic of North America 23 1045 1056 Loser CHR Asci G Hebuterne X Mathus Vliegen E M H Muscaritoli M Niv Y Rollins H Singer P Skelly R H Espen guidelines on artificial enteral nutrition Per cutaneous endoscopic gastrostomy PEG Clin Nutr 2005 24 848 861 Martin A W Dietary management o of swallowing disorders Dyspagya 1991 6 129 34 McClave SA Neff R L Care and longterm maintenance of percutaeneous endo scopic gastrostomy tubes JPEN 2006 30 S27 38 McClave SA Chang WK Complications of enteral access Gastrointes Endosc 2003 58 739 75 I Montalcini T La Nutrizione nel neonato Pretermine e a termine La Nutrizione Artifi cale U O C Nutrizione Clinica Universit Magna Grecia Catanzaro 2011 Muscaritoli M Pittiruti M Manuale Pratico di Nutrizione Artificiale nel Paziente Ospe dalizzato 2002 Eleda Edizioni Milano Nard C La nutrizione artificiale ospedaliera e domiciliare Utilizzo delle miscele nutrizionali enterali Servizio Dietetico Ospedaliero Az U S L N 1 Agliana PT 2013 Nice Guidelines 2006 Enteral tube feeding in hospital and the comrnunity in Nutri tion support for adults 2006 110 124 Nielsen EH Other trace elements Modern Nutrition in Health and Disease Shils Olson Shike and Ross eds Baltimore MD 9th ed 283 304 1999 Parenteral multi vitami
251. ome in generale per la nutrizione enterale Relative Malattia da reflusso gastroesofageo incontinenza cardiale inalazioni ricorrenti o storia di polmoniti ab ingestis Ritardato svuotamento gastrico Gastrite erosiva attiva o presenza di ulcere gastriche a cari co della parete anteriore dello stomaco Ulcere duodenali Controindicazioni alla gastrostomia percutaneo nti b Infezioni sistemiche endoscopica Soar Saks sa PEG Alterazioni anatomiche conseguenti ad interventi chirurgici con frapposizione di anse intestinali o altri organi tra stoma co e parete addominale anteriore Neoplasie stenosanti l esofago o il faringe Obesit grave Gravidanza Presenza di ascite Deficit della coagulazione grave piastrinopenia o terapie antiaggreganti anticoagulanti in atto In questo caso il posizionamento della gastrostomia percutanea indicato al fine di permettere il posizionamento di un tubo J attraverso di essa per il rilascio di farmaci antiparkinsoniani a pi rapido assorbimento duodeno digiunale Tab 2 53 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL mento della PEG mediante digitopressione Fig 2 e manovra di transil luminazione Fig 3 Una volta individuato e marcato il punto pi idoneo lo stesso operatore procede ad iniezione di anestetico locale lidocaina o xilocaina in genere Fig 4 ed introduce un agocannula attraverso la parete addominale e la parete ga
252. oncologici in NPD Scoppettuolo UCSC 2010 rep mal infettive Tab 4 110 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi Y Fig 1 2 3 111 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL ACCESSI VENOSI IMPIEGATI L inserimento di un catetere venoso centrale CVC di un tunnellizzato tipo PAC o non tunnellizzato tipo Hohn di un totalmente impiantato deve essere effettuato da un medico ed in un ambiente dedicato ambu latorio sala operatoria terapia intensiva con equipe dedicata e controllo in scopia del corretto posizionamento e per la valutazione di eventuali complicanze immediate e o precoci cateteri venosi centrali tipo PICC invece possono essere inseriti da infermieri formati in asepsi in ambiente dedicato al letto del malato sia in ospedale sia a domicilio con controllo in scopia ovvero ECG o ECO necessario il consenso scritto del paziente per la manovra Dopo il posizionamento del catetere va eseguito una radiografia del torace in 2 proiezioni per verificare il corretto decorso del catetere e la posizione della punta Ed escludere complicanze immediata La tecnica raccomandata per il posizionamento del catetere venoso cen trale la venipuntura percutanea eco guidata ovvero con l utilizzo di un ecografo con sonda ad alta frequenza 7 10 MHz cateteri venosi centrali tipo Hohn PAC Groshong sono inseriti in una vena di grosso calibro
253. one eccessiva diluizione degli alimenti con conseguente parziale assunzione del pasto stesso per pre coce saziet Le diete enterali di tipo artificiale sono ottenute con l impiego di prodotti industriali chimicamente definiti e ben specificati Offrono una maggiore garanzia secondo le procedure e protocolli di tecnica industriale di con servazione e sterilit pastorizzazione trattamento UHT liofilizzazione etc un apporto pi controllato e completo di micronutrienti ed un mag giore e pi sicuro equilibrio dal punto di vista calorico proteico Possono presentarsi in forma liquida o in polvere e per le ragioni precedente mente esposte scevre da rischi di contaminazioni fino al momento della loro somministrazione 85 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL La scelta delle miscele di questo tipo deve tener conto di alcuni impor tanti parametri quali apporto calorico grado di idrolisi dei nutrienti proteine glucidi specificit e peculiarit del singolo caso da trattare APPORTO CALORICO In base alle esigenze in termini di kcal die distingueremo formulazioni normocaloriche circa 1 1 kcal ml formulazioni di induzione 0 5 0 7 kcal ml formulazioni ipercaloriche 1 5 2 kcal ml e formulazioni iperpro teiche 1 0 kcal ml con 100 130 kcal n p g di N pari a 20 25 delle kcal totali nonch formulazioni ipercaloriche iperproteiche 1 5 kcal ml 130 150 kcal n p g di N GRADO DI IDROLISI DEI NUT
254. ooperative e 5 past 1 month Oncology Group ECOGIWHO Zubrod 10 past 6 months score Symptoms include No significant e Ongoing dehydration e Pre treatment weight loss e Severe dysphagia 5 past 1 month e Anorexia 10 past 6 months e Odynophagia interfering with oral e Airway obstruction intake e Dysphagia Significant comorbidities requiring good oral intake for health mainte nance Severe aspiration in any patient Any aspiration in an elderly patient or patients with compromised cardiopul monary function Patients anticipating high dose radia tion Tab 3 National Comprehensive Cancer Network NCCN Guidelines for Nutrition in Head and Neck Cancer Patients 235 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Le indicazioni della VMD vanno lette ed interpretate alla luce delle attuali indicazioni di buona pratica clinica derivanti dalla Evidence Based Medi cine Tab 4 onde evitare che la decisione di trattare o non trattare il paziente anziano derivi solo dalla valutazione della sua et anagrafica 236 La nutrizione clinica del paziente ORL geriatrico SUMMARY OF STATEMENTS GERIATRICS Subject Recommendations Grade Number Indications In patients who are undernourished or at risk of undernu trition use oral nutritional supplementation to increase energy protein and micronutrient intake maintain or improve nutritional status and improve survival A 2 1 I
255. or tate nella tabella 3 Nel paziente anziano un attenzione ulteriore va posta oltre che alle indi cazioni derivanti dalla letteratura e dalla buona pratica clinica anche ad una valutazione complessiva delle comorbidit e del livello complessivo di autosufficienza delle capacit cognitive del contesto socio assisten ziale e delle aspettative in termini di qualit e quantit di vita residua La Valutazione Multidimensionale Geriatrica VMD mediante i test di valutazione routinariamente utilizzati dal geriatra Mini Mental State Exa mination per la valutazione dello stato cognitivo Activity of Daily Living ed Instrumental Activity of Daily Living per la valutazione del grado di autosufficienza Geriatric Index of Comorbidity e Cumulative Illness Rating Scale per la valutazione del grado di comorbidit lo strumento in grado di fornire al chirurgo la precise indicazioni circa lo stato di salute complessivo l autosufficienza lo stato cognitivo del paziente candidato al trattamento chirurgico e nutrizionale Global Nutrition Recommendalions for patients receiving chemo radiotherapy Utilize oral inlake as much as possible while maintaining safety Monitor for the lifetime of the patient even well after therapy Factors predicting limited Factors suggesting strong enteral feeding requirement consideration of prophylactic PEG Very good performance status as Severe weight loss prior to treatment measured by the Eastern C
256. ormalities in patients with vertigo Arch Intern Med 1986 Aug 146 8 1497 500 Yamanaka T Shirota S Sawai Y Murai T Fujita N Hosoi H Osteoporosis as a risk factor for the recurrence of benign paroxysmal positional vertigo Laryngoscope 2013 Nov 123 1 1 2813 6 Jeong SH SH Choi Kim JY Koo JW Kim HJ Kim JS Osteopenia e oste oporosi idiopatica vertigine posizionale benigna Neurologia 2009 24 marzo 72 12 1069 76 Jeong SH Kim JS Shin JW Kim S Lee H Lee AY Kim JM Jo H Song J Ghim Y Decreased serum vitamin D in idiopathic benign paroxysmal positional vertigo Neu rol 2013 Mar 260 3 832 8 B ki B Ecker M J nger H Lundberg YW Vitamin D deficiency and benign paroxys mal positioning vertigo Med Hypotheses 2013 Feb 80 2 201 4 Mieko Nakamuraa b Gary Whitlockb Nobuo Aokia Tsutomu Nakashimac Tomoy uki Hoshinod Tetsuji Yokoyamae Seiji Moriokaf Takashi Kawamurag Heizo Tana kae Tsutomu Hashimotoh and Yoshiyuki Ohnoi Japanese and Western diet and risk of idiopathic sudden deafness a case control study using pooled controls Naganuma H Kawahara K Tokumasu K Okamoto M Water may cure patients with Meniere disease Laryngoscope 2006 Aug 116 8 1455 60 Furstenburg AC Richardson G Lathrop FD Meni re s disease Addenda to medical therapy Arch Otolaryngol 1941 34 1083 1092 Santos PM Hall RA Snyder JM Hughes LF Dobie RA Diuretic and diet effect on Meni re s disease evaluated by the 1985 Committee
257. otto guida endoscopica un introduttore attraverso il quale viene inserita la PEG Anche tale tecnica riduce il rischio di contaminazione del tramite fistoloso tutta via presenta maggiori costi maggiori difficolta tecniche ed un maggior rischio di complicanze per cui ha una scarsa diffusione Tab 1 52 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze Tab 2 si individua il punto pi idoneo generalmente a livello dell an tro o del corpo gastrico sulla parete anteriore ove posizionare il tubo gastrostomico L operatore adibito alla procedura percutanea respon sabile dell individuazione sull addome del punto pi idoneo al posiziona INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA GASTROSTOMIA PERCUTANEO ENDOSCOPICA PEG Necessit di nutrizione enterale per periodi superiori alle 4 5 settimane Paziente poco compliante o che rifiuti di portare sondini na Indicazioni alla sogastrici o nasoenterali gastrostomia Pazienti con neoplasie della testa e del collo orofarine larin percutaneo ge ed esofago endoscopica Pazienti con patologie neurologiche croniche sclerosi late PEG rale amiotrofica sclerosi multipla Morbo di Parkinson Eventi cerebrovascolari che comportino alterazioni del nor male meccanismo della deglutizione ed un incrementato rischio di polmoniti ab ingestis ictus cerebri traumi etc Assoluta Ostruzione intestinale di tipo meccanico c
258. patients Head Neck 1990 12 2 137 42 Lee JH Machtay M Unger LD et al Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradia tion for cancer of the head and neck Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 124 871 5 Bozzetti F Cozzaglio L Gavazzi C et al Nutritional support in patients with cancer of the esophagus impact on nutritional status patient compliance to therapy and survival Tumori 1998 84 6 681 6 Reilly JJ Hull SF Albert N Waller A Bringardener S Economic impact of malnutri tion a model system for hospitalized patients JPEN J Parent Eneteral Nutr 1988 12 4 371 6 Redaelli de Zinis LO Ferrari L Tomenzoli D Premoli G Parrinello G Nicolai P Post laryngectomy pharyngocutaneous fistula incidence predisposing factors and ther apy Head Neck 1999 Mar 21 2 131 8 Erdag MA Arslanoglu S Onal K Songu M Tuylu AO Pharyngocutaneous fistula following total laryngectomy multivariate analysis of risk factors Eur Arch Otorhi nolaryngol 2013 Jan 270 1 173 9 Lee HK1 Choi HS2 Son EJ3 Lyu ES4 Analysis of the Prevalence and Risk Factors of Malnutrition among Hospitalized Patients in Busan Prev Nutr Food Sci 2013 Jun 18 2 117 23 Mohammadi S Sulaiman S Koon PB Amani R Hosseini SM Association of nutri tional status with quality of life in breast cancer survivors Asian Pac J Cancer Prev 2013 14 12 7749 55 Ravasco P Monteiro Grillo Vidal PM Camilo ME Dietary counseling
259. pazienti con carenza ha mostrato miglioramento nella terapia delle ipoacusie progressive ed anche negli acufeni in circa un terzo degli adulti anziani testati ricono scere tale causa e correggerla pu arrestare la progressione della per dita 8 A sostegno studi su animale topi CBA mostrano che una dieta zinco carente aumentata la soglia ABR e il ripristino di un adeguato apporto il rientro della stessa nella normalit 9 Il ruolo della carenza di nutrienti quali l acido folico e vitamina B12 sulla perdita uditiva ormai accertato e ben documentato Restano da giustifi care i meccanismi per i quali elevati livelli di calcitriolo mediano la perdita dell udito la forma attiva della vitamina D3 nell organismo umano Ipoacusia improvvisa Rappresenta probabilmente la patologia maggiore discussa in campo audiologico tempi di esordio grado della perdita numero di frequenze coinvolte reale incidenza sono solo alcuni degli aspetti sui quali non vi concordanza non solo a livello internazionale ma anche intra nazionale Le patologia resta idiopatica in circa un 70 80 dei casi limitando spesso le possibilit di intervento a criteri empirici La dietoterapia stata ana lizzata tra i possibili fattori di rischio come mostra l associazione diretta tra sordit improvvisa ed assunzione di cibo occidentale specialmente in casi con curva pantonale Diete ricca di acidi grassi saturi promuovono l aggregazione piastrinica e l espressio
260. piccolo Nei casi in cui la stenosi esofagea fosse troppo serrata per permettere il pas saggio di un endoscopio il posizionamento di una PEG va preceduto da una dilatazione meccanica o pneumatica della stenosi Alterazioni anatomiche come ad esempio l interposizione di un ansa colica o pregressi interventi di chirurgia addominale che comportino l in terposizione di anse intestinali tra lo stomaco e la parete addominale possono comportare un alto rischio di perforazione intestinale nel corso della procedura endoscopica Tale rischio in genere ridotto se si adot tano alcuni accorgimenti quali a la ricerca della regione addominale in cui sia visibile dall esterno la trans illuminazione dello strumento endoscopico quando questo si trova nello stomaco Fig 3 b la palpazione dell addome preferibilmente nella sede della trans illuminazione alla ricerca della conseguente compressione sulla parete gastrica anteriore Fig 2 59 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL c la retrazione in aspirazione dell ago utilizzato per l anestesia locale parietale alla ricerca di eventuali bolle d aria o materiale fecale che indicherebbero la presenza di un ansa intestinale interposta Particolare attenzione ed artifizi ad hoc quali l utilizzo di un ago spinale di 9 cm di lunghezza o l incisione dei piani cutaneo e sottocutaneo fino alla fascia dei muscoli retti dell addome vengono generalmente impie gati nel posizioname
261. piccolo circolo da cui pu essere recuperato mediante tecniche di radiologia interventista E una complicanza relativamente frequente legato all approccio sottocleveare mediale della succlavia Tip migration o malposizione secondaria la migrazione del tratto intravascolare del catetere con punta che si posiziona in sede impropria rischio di successiva trombosi pudessere cau sata da crisi di pianto o tosse Kinking Fig 4 5 cio inginocchiamento del tratto esterno tor sione assiale del catetere angolatura clampaggio rottura Malposizione della punta del catetere Dislocazione dell Ago di Huber nei porth Fibrin sleeve cio un manicotto di fibrina che avvolge il CVC e il Picc nel tratto endovascolare Occlusione da coaguli ematici per sangue refluito all interno del CVC e del Picc E frequente dopo trasfusione di emoderivati e pre lievo ematico Occlusione da inadeguata chiusura del sistema per catetere non adeguatamente lavato o eparinato Occlusione da farmaci precipitati per incompatibilit di alcuni far maci spesso avviene all interno della camera del Port Occlusione da aggregati lipidici o NPT ad alta viscosit Occlusione da mezzo di contrasto problemi meccanici specifici dei sistemi tunnellizzati esterni Groshong Hickman o Broviac sono di solito costituiti da lesioni del tratto extracu taneo del catetere e vengono risolti mediante appositi kit di riparazione specifici per ogni tipo di catetere
262. pidico e con l utilizzo di una miscela nutrizionale a ridotto contenuto di grassi Alterazione del metabolismo azotato estremamente rara se si effet tua la somministrazione delle miscele ad adeguata componente proteica e in assenza di patologie renali Refeeding Syndrome complicanza grave che si pu verificare in corso di nutrizione aggressiva in pazienti molto malnutriti o a digiuno da lungo tempo i quali presentano un metabolismo che si adattato alla carenza di nutrienti Essa correlata prevalentemente a un deficit di fosforo in associazione a deficit di potassio magnesio e vitamine idrosolubili e con un quadro alterato della distribuzione di sodio e H O Queste alterazioni possono accompagnarsi a gravi problematiche cardiovascolari e neuro logiche quali scompenso cardiaco convulsioni fino ad arrivare al coma ed all eventuale decesso 99 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Il prolungato deficit calorico proteico spesso non clinicamente mani festo n determina alterazioni specifiche nei livelli serici di laboratorio anche se presente una deplezione di sali minerali intracellulari tuttavia diventa grave in caso di rialimentazione non appropriata Questa sindrome compare attorno alla 2 6 giornata per l insorgere di un azione di stimolo alla secrezione insulinica determinata da elevato carico enterale di glucidi Una rialimentazione aggressiva pu inoltre indurre complicanze ventilatori
263. poi a cadenza settimanale durante il ricovero ospedaliero monitoriz zando quotidianamente il peso del paziente soprattutto nel perio peratorio valutare alcuni parametri ematochimici quali concentrazione di albumina plasmatica ed emoglobina cos come la conta dei leuco citi tutti indici che diminuiscono negli stati di malnutrizione effet tuare almeno un prelievo nel pre operatorio e controllo nel post operatorio ogni tre giorni nella prima settimana e poi ogni 10 giorni fino alla dimissione richiedere se presente nella struttura un consulto nutrizionista per i pazienti a rischio o francamente malnutriti gi in fase di pre ospe dalizzazione qualora non disponibile un team nutrizionista instaurare una terapia nutrizionale artificiale standard nei pazienti malnutriti od a rischio tenendo presente che il fabbisogno calorico per il paziente oncolo gico circa 1 6 volte quello basale valutare periodicamente ogni 3 mesi circa lo stato nutrizionale del paziente anche nel follow up notevole impatto sulla qualit di vita Seguire queste semplici indicazioni potrebbe ulteriormente migliorare i gi elevati standard di outcome post trattamento nei pazienti oncologici riducendo l incidenza di complicanze post operatorie contribuendo a migliorare la qualit della vita di questi pazienti ed incidendo sul conteni mento dei costi in termini di spesa pubblica sanitaria 211 10 11 12 13
264. r accessi venosi Sede Vantaggi Svantaggi GIUGULARE Facilmente reperibile Rischio puntura arteriosa INTERNA Inserimento lineare con sbocco Puntura ricorrente diretto in vena cava superiore Puntura trachea Minore rischio di trombosi Difficolt medicazioni negli ap Minore rischio PNX procci alti nei paz con tracheo Facile compressione in caso di iot per vicinanza secrezioni puntura arteriosa Dislocamento Non pinch off con i movimenti del collo Buona sede per medicazione Maggior rischio approccio basso infezione exitside Permette posiz qualsiasi ca Scarsa tollerabilit paz tetere VENA Facile reperibilit Rischio pnx signific pi elevato SUCCLAVIA Sede stabile Maggiori difficolt posiz per Medicazioni agevoli angolaz Succlavia cava sup Buona compliance paziente Non comprimibilit arterosa in Minore rischio caso puntura accidentale infezione exitside Maggior rischio di pinch off di 1 scelta negli impianti a lungo termine VENA Facile reperibilit Elevato rischio infezione FEMORALE anche paz shock Elevato rischio di trombosi Assenza complicanze Medicazione difficoltosa immediate Non compliance paz cosciente Non necessita controllo rx Ottimo accesso in urgenza Tab 5 sus poliuretano mentre le tecniche d inserzione blind rispetto eco guida cos come la sede d inserzione si correlano ad un alto rischio d infezione In
265. ract 2014 29 29 43 Choban P Dickerson R Malone A Worthington P Compher C and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition A S P E N Clinical Guidelines Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013 37 6 714 44 Siepler J Principles and Strategies for Monitoring Home Parenteral Nutrition Nutri tion in Clinical Practice 2007 22 340 350 Madsen H Frankel EH The Hitchhiker s Guide to Parenteral Nutrition Management for Adult patients Pract Gastroenterol 2006 46 68 Van den Berghe G et al Intensive Insulin Therapy in the critically ill patients N Engl J Med 2001 345 1359 1367 NICE SUGAR study investigators Finfer S et al Intensive versus conventional glu cose control in critically ill patients N Engl J Med 2009 360 1283 1297 Asquel FJ et al Hyperglycemia during total parenteral nutrition Diabetes Care 2010 33 4 739 741 Moghissi ES et al American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control Diabe tes Care 2009 32 6 1119 1131 American diabetes association Standards of medical care in diabetes 2008 diabe tes care 2008 31 suppl 1 S 12 54 Schnipper JL et al Sociaty of hospital medicine glycemic control task force sum mary pratical recommandations for assessing of glycemic control efforts J Hosp Med 2008 3 5 suppl 66 75 Adult Patients Pract
266. raelitico di Roma Rugiu Maria Gabriella U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Universitario Ospedaliera Santa Maria della Misericordia di Udine Salvi Alessandra U O C di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Simone Matteo U O C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Sinopoli Ilenia U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Tanga Igino U 0 C di Terapia Intensiva Post Operatoria Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Tassone Domenico U 0 C di Otorinolaringoiatria Ospedale Belcolle AUSL Viterbo Tauro Francesco U 0 C di Otorinolaringoiatria Ospedale San Filippo Neri di Roma Tropiano Maria Luisa U 0 C di Otorinolaringoiatria IRCCS Bambino Ges di Roma Autori Trozzi Marilena U 0 C di Otorinolaringoiatria IRCCS Bambino Ges di Roma Vecchiarelli Pietro U O C di Anestesia e Rianimazione Ospedale Belcolle AUSL Viterbo Venturi Giuliana Servizio di Nutrizione Clinica Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Viti Claudio U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma Vitofrancesco Gaetano Clinica ORL Universit degli Studi di Foggia Zuccaro Stefano Maria U O C di Geriatria Ospedale Israelitico di Roma INDICE Introduzione Pag Autor
267. rale vie di accesso la loro gestione e complicanze 10 11 12 13 14 15 16 Bibliografia Naber TH Schermer T de BA Nusteling K Eggink L Kruimel JW Bakkeren J van HH Katan MB Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications Am J Clin Nutr 1997 66 1232 1239 Martyn CN Winter PD Coles SJ Edington J Effect of nutritional status on use of health care resources by patients with chronic disease living in the community Clin Nutr 1998 17 119 123 Chima CS Barco K Dewitt ML Maeda M Teran JC Mullen KD Relationship of nutritional status to length of stay hospital costs and discharge status of patients hospitalized in the medicine service J Am Diet Assoc 1997 97 975 978 Wang PC Tseng GY Yang HB Chou KC Chen CH Inadvertent tracheobronchial placement of feeding tube in a mechanically ventilated patient J Chin Med Assoc 2008 71 365 367 Gallagher EJ Nasogastric tubes hard to swallow Ann Emerg Med 2004 44 138 141 Palta S Nasogastric tube knotting in open heart surgery Acta Anaesthesiol Scand 1999 43 790 Malik NW Timon Cl Russel J A unique complication of primary tracheoesopha geal puncture knotting of the nasogastric tube Otolaryngol Head Neck Surg 1999 120 528 529 McHardy DA Sadiq Y Ephraim ME Nasogastric tube knotting Trop Doct 1993 23 179 Dawam D Nasogastric tube knotting spontaneous or induced Trop Doct
268. ralmente simile alla vitamina K ed alla vita mina E Universalmente presente nelle cellule degli eucarioti soprattutto nelle membrane biologiche e nei mitocondri coinvolto nelle fasi aerobi che e nella produzione di energia Presente nei seguenti alimenti noci vegetali soia cereali pesce olii vegetali Vertigine Con la parola vertigine la societ civile identifica un ampio gruppo di disturbi dell equilibrio di entit durata e gravita molto eterogenei In ambito ORL il termine stesso viene limitato ai casi di disequilibrio da patologia periferica cio a patogenesi dall orecchio interno con associata la comparsa di nistagmo un tipo di movimento parossistico dei globo oculari Frequentemente i disturbi riferiti chiamati impropria mente vertigini si presentano coma alterazioni aspecifiche dell equili brio statico e dinamico senza causa identificabile pi appropriatamente classificati disequilibri La vastit dei potenziali disturbi e delle loro patologie ci impone la sommaria trattazione di solamente due fra le numerose patologie da affrontare la vertigine parossistica posizionale e la malattia di M ni re per la loro elevata frequenza di diagnosi soprat tutto differenziale Vertigine parossistica posizionale la forma di vertigine pi frequente in assoluto Pu colpisce qual siasi fascia d et dal bambino al novantenne con un picco intorno ai 40 60 anni E caratte
269. rapida stadiazione in tre classi di basso medio ed alto rischio di malnutrizione considerando il BMI l entit del decremento LE FASI DEL MUST 1 Misurare altezza e peso per ottenere un gt 20 gt 30 Obeso 0 punteggio di IMC 18 5 20 1 IMC Punteggio lt 18 5 2 2 Annotare il calo di peso percentuale non lt 5 punteggio 0 programmato e assegnarvi un punteggio Calo di peso non programmato nei 3 6 mesi precedenti gt 10 punteggio 2 5 10 punteggio 1 3 Stabilire l effetto di malattie acute e assegnarvi un punteggio Se il paziente affetto da malattia acuta e non vi stato o probabile che non vi sia alcun apporto nutrizionale per gt 5 giorni Punteggio 2 4 Addizionare i punteggi dei passaggi 1 Punteggio 0 Rischio basso 2 e 3 per ottenere il rischio globale di Punteggio 1 Rischio medio malnutrizione Punteggio 2 o superiore Rischio alto 5 Usare le linee guida gestionali e o le politiche locali per sviluppare un programma terapeutico Tab 1 30 Valutazione dello stato di nutrizione in ORL ponderale negli ultimi 3 6mesi e la presenza di patologie acute o la pre visione di un introito nutrizionale insufficiente per un periodo maggiore di 5 giorni Il Nutritional Risk Screening NRS 2002 validato nei pazienti ospe dalizzati oltre alle variabili del MUST considera anche la severit delle patologie associate i trattamenti terapeutici i
270. rappresentati da buon controllo dolore adeguata alimentazione per le vie naturali o almeno per via entrale continuando in regime di DH o Ambulatoriale gli esercizi di riabili tazione deglutitoria paziente autosufficiente ed adeguatamente mobilizzato evidenza clinica di assenza di complicazioni locali e generali consenso del paziente Da Aprile a Novembre 2013 sono stati trattati nel nostro nosocomio 28 pz con patologia neoplastica testa collo 21 pazienti con ca laringeo 7 pazienti con ca cavo orale ed avviati al protocollo ERAS nel periodo peri operatorio dati sono stati raccolti confrontando il gruppo di pazienti trattati mediante protocollo ERAS con gruppo di pazienti trattati in epoca pre ERAS il gruppo di cura convenzionale Avendo lavorato su un numero non cospicuo di pazienti abbiamo solo dati parziali del lavoro estrapolando solo una media dei dati a nostra disposizione parametri valutati sono stati indice di Buzby Muller tempi di rimozione drenaggi in aspirazione tempi di cicatrizzazione ed asportazione punti sutura tempi di adeguata alimentazione per le vie naturali tempi di degenza Abbiamo effettuato rimozione precoce dei drenaggi laterocervicali senza complicazioni locali questi hanno presentato volumi complessivi minori e consistenza meno ematica in minor tempo abbiamo riscontrato una riduzione dei tempi di chiusura delle ferite chirurgiche in maniera tale che insieme ad una precoce inizio della riabi
271. rauma chirurgia maggiore sepsi neoplasia etc Liperalimenta zione potrebbe infatti privare alcuni tessuti del flusso di substrati endo geni essenziali alla riparazione e potrebbe provocare accumulo di sub strati esogeni solo parzialmente utilizzati es iperglicemia statosi epatica etc Quindi lo scopo del supporto nutrizionale deve essere quello del contenimento e non della soppressione del catabolismo presente nelle suddette situazioni patologiche Di seguito nei rispettivi capitoli verranno affrontati e sviscerati tutti gli aspetti inerenti alle due diverse modalit di nutrizione Le miscele di nutrizione enterale e le pompe infusionali La Nutrizione Enterale NE un insieme di metodiche che consentono la somministrazione di nutrienti per via artificiale utilizzando la integrit completa o parziale anatomo funzionale del tratto gastroenterico La suddetta integrit intesa come accoglimento dei nutrienti loro transito digestione assorbimento e smaltimento laddove gli stessi non siano somministrabili per bocca costituisce la condicio sine qua non per l utilizzo di tale metodica Essa deve costituire la prima procedura di nutrizione artificiale ed da preferirsi alla nutrizione parenterale Le indicazioni ad un suo utilizzo quali la presenza di malnutrizione il rischio di malnutrizione e la presenza di ipercatabolismo condizione in cui l insorgenza di marcate alterazioni del metabolismo intermedio ed energetico
272. razione di remifentanil ipotensione e bradi cardia possono essere trattati con la somministrazione di ATROPINA Il paziente disidratato ed ipovolemico risponder in maniera esagerata all infusione di remi per questo motivo i nostri pazienti si gioverebbero di un limitato tempo di digiuno salvo controindicazioni e di un adeguato riempimento idrico prima dell inizio dell intervento Il posizionamento del SNG avviene nella fase iniziale dell intervento ed richiesto dal tipo di chirurgia demolitiva al fine di garantire una ripresa precoce della nutri zione enterale Dopo la dose bolo di analgesico possiamo continuare ad infondere oppioidi morfina 10 15 mg totali oppure 200 300 mg di tramadolo in infusione continua attraverso pompe elastomeriche per sole 24 h posto peratorie o somministrare FANS e o paracetamolo ad orario non dimen tichiamo che il paziente portatore di tracheotomia che limita la comuni cazione e la richiesta di analgesia Spesso si tratta di interventi lunghi che hanno richiesto posizioni obbli gate per diverse ore e non infrequente che il paziente lamenti una sin tomatologie dolorosa non direttamente correlata al sito chirurgico collo schiena osso sacro e per questo il nostro intervento deve essere tem pestivo e completo pazienti destinati a questa chirurgia spesso risultano affetti da gravi comorbilit correlate al tabagismo cardiovascolari polmonari e all al 246 Attivazione de
273. rcutaneous endoscopic gastrostomy site metastasis in esophageal cancer Gastrointest Endosc 2005 62 612 Mincheff TV Metastatic spread to a percutaneous gastrostomy site from head and neck cancer case report and literature review JSLS 2005 9 466 471 Sheykholeslami K Thomas J Chhabra N Trang T Rezaee R Metastasis of untreated head and neck cancer to percutaneous gastrostomy tube exit sites Am J Otolaryn gol 2012 33 774 778 Cruz Mamel JJ Brady PG Cass Garcia M Incidence of abdominal wall metastasis complicating PEG tube placement in untreated head and neck cancer Gastrointest Endosc 2005 62 708 711 Ellrichmann M Sergeev P Bethge J Arlt A Topalidis T Ambrosch P Wiltfang J Fritscher Ravens A Prospective evaluation of malignant cell seeding after percuta neous endoscopic gastrostomy in patients with oropharyngeal esophageal cancers Endoscopy 2013 45 526 531 Chuang CH Chen CY Gastric herniation through PEG site Gastrointest Endosc 2003 58 416 Williams E Sabol DA Delegge M Small bowel obstruction caused by bowel wall hematoma after PEG Gastrointest Endosc 2003 57 273 274 Lau G Lai SH Fatal retroperitoneal haemorrhage an unusual complication of percu taneous endoscopic gastrostomy Forensic Sci Int 2001 116 69 75 Schurink CA Tuynman H Scholten P Arjaans W Klinkenberg Knol EC Meuwissen SG Kuipers EJ Percutaneous endoscopic gastrostomy complications and sugges tions to avoid them Eur J Gastroenterol
274. re alla dif fusione della cultura di base della Nutrizione Clinica ed in particolare arti ficiale Nella prima parte vengono presentati i concetti base sui meccanismi di digestione ed assorbimento sulla valutazione dello stato nutrizionale e sulla risposta allo stress chirurgico dell organismo Nella seconda parte vengono sviluppate le tecniche di realizzazione della nutrizione clinica artificiale sia attraverso l apparato digerente nutrizione enterale sia per via venosa nutrizione parenterale e le possibili proble matiche correlate Lultima parte del volume dedicato alla nostra specialit con approfon dimenti specifici sulla nutrizione clinica in ambito di patologie del distretto ORL Il volume volutamente formulato in maniera sintetica e diretta per un rapido approfondimento dell argomento Angelo Camaioni e Claudio Viti AUTORI Algieri Giuseppe Maria Alberto Servizio di Chirurgia Maxillo Facciale Dipartimento di Patologia Sensoriale Policlinico Militare Celio di Roma Andrini Luciana U 0 C di Dietologia e Nutrizione Clinica Ospedale Bellaria di Bologna Bacco Anna U 0 C di Endocrinologia U O S di Nutrizione Clinica Azienda Universitario Ospedaliera S Maria della Misericordia di Udine Bellocchi Gianluca U 0 C di Otorinolaringoiatria Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini Roma Bottero Sergio U 0 C di Otorinolaringoiatria IRCCS Bambino Ges di Roma Bren
275. re le necessit individuali e le necessarie compensazioni legate a particolari stati di malattia sono rac comandate quattro categorie di parametri antropometrici Altezza Peso Circonferenza muscolare del braccio Spessore plica tricipitale 12 mm uomo 22 mm donna Appare evidente anche ad una superficiale disamina che le variazioni ponderali da sole anche se integrate da correttivi quali il calcolo della di dimagrimento peso abituale peso attuale peso abituale x 100 o la di deviazione in rapporto al peso ideale peso attuale peso ideale x100 non permettono di distinguere perdite adipose da perdite di massa muscolare cos come il paziente edematoso con severa malnu trizione proteica pu apparire normopeso o addirittura risultare sovrap peso Proteine viscerali Proteine totali Albumina Prealbumina Transferrina R B P retinol binding protein Di esse le proteine totali e l albumina sono ad emivita lunga mentre le restanti sono adatte per la loro breve emivita ad evidenziare stati caren ziali acuti Bilancio Azotato Questo parametro pu essere determinato mediante la misurazione dell urea ematica ed urinaria Per quest ultima occorrono i valori medi riportati durante tre giorni consecutivi Ovviamente il bilancio azotato risulta espresso in g 24 h come bilancio positivo o negativo delle perdite 186 Chirurgia naso sinusale e nutrizione e degli apporti tenendo conto con formule
276. renterale Gaggiotti G Manuale di nutrizione parenterale S Marco ed Padova 1989 65 Galli E Alimentazione Parenterale ed Enterale Masson Ed 1988 Gallitelli L II nursing in N A Manuale di nutrizione artificiale Masson Milano 1992 Capitolo 26 Gatti V Salis C La stabilit chimico fisica delle miscele nutrizionali complete di lipidi RINPE 1992 10 143 9 Gavioli B Pasi E Maioli MG Valutazione della stabilit chimico fisica di miscele nutritive All In One per nutrizione parenterale totale In Raitano A Nutrizione parenterale totale Schemi operativi del medico e del farmacista in Ospedale OEMF Milano 1991 293 312 Grizzo S et al Protocollo per la cura infermieristica del paziente in trattamento N A D Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia Azienda per i servizi sanitari n 5 Bassa Fiuliana 2008 Hardy G Current concepts on the stability of Parenteral Nutrition Mixtures with lip ids Recent advances in Artificial Nutrition with lipids Edizioni Grafiche Mazzucchelli L A R N Livelli di Assunzione Giornalieri Raccomandati di Energia e Nutrienti per la Popolazione Italiana rev 1986 87 Soc It Nutr Uman 1987 Lattarulo M Compatibilit e stabilit degli elettroliti degli oligoelementi delle vita mine e dei farmaci nelle miscele per nutrizione parenterale G Ital Farm Clin 1992 6 13 18 Lattarulo M La standardizzazione della formula nutrizionale Atti del XVII Congresso SIFO 1989 191 7 Lat
277. resa in carico precoce delle possibili complicanze della NE stessa 101 10 11 12 13 14 15 16 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia Complicanze della Nutrizione Artificiale A Complicanze metaboliche Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera Rivista Italiana di Nutrizione Enterale e Parenterale 2002 20 S5 23 25 A S P E N Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force Practice Guide lines Home Specialized Nutrition Support in Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients JPEN 2002 26 1 Suppl 1SA 138SA NICE Guideline Nutrition support for adults oral nutrition support enteral tube feeding and parenteral nutrition 2006 Agenzia dei Servizi Sanitari Nazionali Linee Guida sulla Nutrizione Artificiale Domi ciliare 2006 Toigo G Zamboni M Sergi G et al Linee Guida per la nutrizione artificiale del paziente anziano G Gerontol 2005 53 603 16 Monitoraggio della Nutrizione Artificiale Linee Guida SINPE per la Nutrizione Arti ficiale Ospedaliera Rivista Italiana di Nutrizione Enterale e Parenterale 2002 20 5 34 36 Beyer PL Complications of enteral nutrition In Peckenpaugh NJ Editor Nutrition essentials and diet therapy 11th Edition 5 26 St Louis Missouri Saunders Else vier 2010 p 215 Hefberg AM Lairson DR Aday LA et al Economic implications of an early postop erative enteral feedi
278. rgia IPOFISI POSTERIORE Produce arginina vasopressina che ha un ruolo importante come ormone antidiuretico Sequele metaboliche della risposta endocrina L effetto netto della risposta alla chirurgia endocrina un aumento della secrezione di ormoni catabolici Questo promuove la fornitura di substrati alimentari dal catabolismo dei carboidrati grassi e proteine In termini evolutivi sembra probabile che la risposta allo stress si sia sviluppata come meccanismo di sopravvivenza fino alla guarigione delle ferite Uti lizzando combustibili immagazzinati nel corpo e trattenendo il sale e l ac qua l organismo ha avuto la possibilit di sopravvivere senza cibo fino a guarigione Ma oggi nella pratica chirurgica e anestesiologica attuale lecito chiedersi se la risposta allo stress resti necessaria o almeno non sia pi opportuno pensare ad un suo controllo e modulazione METABOLISMO DEI CARBOIDRATI Le concentrazioni di glucosio nel sangue aumentano dopo l inizio dell in tervento Cortisolo e catecolamine facilitano la produzione di glucosio a causa di un aumento della glicogenolisi epatica e della gluconeogenesi Inoltre viene diminuito l utilizzo periferico del glucosio La glicemia correlata all intensit della lesione chirurgica i cambiamenti seguono da vicino gli aumenti di catecolamine I meccanismi abituali che mantengono l omeostasi del glucosio sono parzialmente inefficaci nel periodo post operatorio Lipergl
279. rgia superiori o gt 10 del peso corporeo determi neranno un fattore prognostico sfavorevole se a ridosso dell atto chirur gico con diminuzione delle capacit difensive specifiche ed aspecifiche dell organismo e diminuzione delle capacit di riparazione dei tessuti Parimenti l alterata dinamica respiratoria nei pazienti con tamponamento nasale predispone complicanze polmonari pi evidenti ove coesistano fattori di rischio quali sindrome rino sinuso bronchiale e stati carenziali antecedenti o coevi al trattamento chirurgico in particolar modo se con sideriamo il parametro ipoalbuminemia Altro capitolo interessante quello della coesistenza della chirurgia trau matologica del mascellare superiore associata ad altri traumi e o fratture nel traumatizzato della strada con ferite potenzialmente infette In questo caso in modo analogo a quello ove al trauma si associno ustioni le esi genze nutrizionali possono richiedere una implementazione percentuale dal 10 al 30 post operatorio e fratture multiple al 60 ed oltre nelle infezioni gravi Per dare un parametro di riferimento univoco le esigenze nutrizionali sono cos intese 185 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Proteine Calorie gN Kg die Kcal Kg die Paziente normopeso afebbrile 0 12 20 27 Paziente nel post operatorio 0 20 25 30 senza complicanze Paziente ipercatabolico traumi sepsi 0 30 30 35 Fondamentalmente per giungere a valuta
280. ritti anche metodi pi invasivi per fissare i sondini al naso del paziente ma sono giustificati solo qualora sussista un reale rischio di sposizionamento del sondino ad esempio nei pazienti agitati ed in uno stato di incoscienza ed in cui mantenere il sondino in sede cambi la pro gnosi quoad vitam E possibile infatti assicurare il sondino suturandolo al setto membranoso nasale per esempio Tuttavia la tensione cronica sulla columella nasale che ne deriva in grado di danneggiarne i tessuti molli anche in maniera significativa Un cateterino da aspirazione bronchiale in poliuretano pu altrimenti essere avvolto intorno al setto nasale per fissare il sondino naso gastrico specie nei pazienti la cui anatomia stata distorta da traumi facciali o da interventi chirurgici su testa e collo Tubi gastrostomici e digiunostomie Qualora la nutrizione enterale debba essere somministrata per periodi pi lunghi di 4 5 settimane oppure nel caso in cui il paziente rifiuti il sondino 50 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze naso gastrico naso enterico o sia poco compliante nel tenerlo oppor tuno prendere in considerazione il posizionamento di un tubo gastrosto mico se possibile la somministrazione intragastrica di nutrienti o di una digiunostomia Le gastrostomie e le digiunostomie possono essere posizionate per via percutaneo endoscopica per via radiologica o per via chirurgica
281. rizzata dalla presenza di crisi vertiginose ricorrenti a carattere oggettivo di breve durata parossistiche legate ai movimenti del capo e pertanto posizionali associate a comparsa di breve movi mento oculare visibile esternamente sia ad occhi nudi che con l ausilio di attrezzature dedicate occhiali di Frenzel o videonistagmografo 171 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Ormai vi uniformit di visione nel trattare la patologia con movimenti dedicati chiamati manovre liberatorie Il maggior problema la presenza di forme resistenti probabilmente legate a residui multipli e le varianti ricorrenti Per queste forme interessante riportare l osservazione che correla la presenza di patologia osteoporotica con un elevata percentuale di ricorrenza di VPP 56 di casi 8 A riguardo alcuni autori affermano che il ripristino del normale metabolismo del calcio potrebbe prevenire le reci dive ipotizzando una terapia preventiva e integrativa di minerali Sfortu natamente pochi alimenti contengono quantit apprezzabili di vitamina D tra questi il pi ricco l olio di fegato di merluzzo Seguono poi i pesci grassi come i salmoni e le aringhe il latte ed i suoi derivati le uova il fegato le verdure verdi e i molluschi come le ostriche Studi analoghi hanno correlato il rischio di recidiva di VPP con una carenza di vitamina D raccomandandone pertanto la somministrazione Malattia di M ni re La malattia d
282. roli olio di oliva soia origano te resveratrolo e flavonoidi zucca carota anguria peperone carotenoidi Omega 3 Con il termine si identifica un tipo di acidi grassi essenziali cio non prodotti dall organismo espressi a livello delle membrane cellulari e coinvolti per il mantenimento della loro integrit Il termine si riferisce alla posizione del primo doppio legame rispetto alla porzione metilica terminale della molecola e questo giustifica il nome stesso la lettera omega l ultima dell alfabeto greco Sono coinvolti in numerosi pro cessi e controlli metabolici tra cui abbassano il colesterolo cattivo totale e aumentano quello buono riducono i trigliceridi abbassano le pressione arteriosa migliorano la memoria e le capacit cognitive con trastano l invecchiamento cellulare ostacolano la formazione di trombi e placche alla carotide sono fondamentali nella gestazione migliorano l umore e le forme di depressione potenziano il sistema immunitario e stimolano il sistema nervoso Sono contenute in semi di lino e olio di semi di lino salmone selvatico l alimento con ha la pi alta concentrazione di acidi grassi Omega 3 sgombri e sardine pesce spada e squalo olio di pesce noci uova 170 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica Coenzima Q10 una molecola organica con una catena laterale molto lunga ubiquitaria nei sistemi biologici Struttu
283. sale che comportano specificamente una difficolt nutrizionale ed una possibile necessit di reintegrazione avendo gi chiarito come il paziente a rischio per problemi metabolici e da malassorbimento preesistenti diabete irc magrezza patologica malattie del colon debba essere riconosciuto ed inquadrato nella fase di preospedalizzazione La chirurgia naso sinusale pu essere schematicamente divisa in due categorie secondo criteri d importanza di perdita ematica e di necessit riparative dei tessuti lesionati Chirurgia naso sinusale di livello Riduzione di fratture nasali semplici Settoplastica Polipi isolati e neoformazioni settali Chirurgia dei turbinati Rinosettoplastica Antrostomia intranasale ed etmoidectomia per poliposi Chirurgia naso sinusale di Il livello Interventi secondo Caldwell Luc e Denker Interventi ricostruttivi a cielo aperto per fratture della parete orbi taria Svuotamenti etmoido maxillo sfenoidali per poliposi massiva Interventi endoscopici e o combinati per neoplasie benigne estese dei seni paranasali Midface degloving Vie trans facciali con o senza lembi ricostruttivi Resezioni cranio facciali per tumori maligni Negli interventi individuati come di livello aspetto di supporto nutri zionale sar regolato da indicazioni generiche scaturite dalle attenzioni risultanti dallo screening preoperatorio e si avvarr di semplici racco mandazioni concernenti la tipologia e
284. sastrose quindi necessario somministrarli in dosaggi adeguati Sindromi carenziali di oligoelementi sono state descritte nelle NPT di lunga durata Carenze di vitamine idrosolubili possono comparire precocemente nelle situazioni di stress traumi infezioni per esaurimento dei depositi corpo rei che sono limitati Carenza di vitamine liposolubili possono verificarsi nella NPT di lunga durata o in presenza di grave malassorbimento L ag giunta regolare di preparati plurivitaminici e di oligoelementi fin dall inizio della NPT permette di evitare queste carenze Refeeding Syndrome RS Questa sindrome un evento potenzialmente fatale che pu presentarsi in corso di rialimentazione di gravi forme di malnutrizione calorico proteica ma anche in pazienti post chirurgici ipercatabolici sottoposti ad una dieta marcatamente ipocalorica per 7 giorni Pu insorgere rapidamente 1 2 giorni dal momento in cui vengano somministrati per via orale enterale o parenterale nutrienti principalmente carboidrati fluidi e sodio Gli elettroliti in particolare la fostatemia devono essere monitorizzati quotidianamente nei primi giorni fino a stabilizzazione clinica mentre la glicemia e l emocromo quotidianamente nei primi 4 5 giorni Un even tuale ipofostemia deve essere corretta prima di iniziare la alimentazione La carenza di vitamine idrosolubili in particolare la tiamina va sempre tenuta presente e queste vanno somministrate prima dell
285. se 1 o di preparazione orale o di preparazione del bolo o fase buccale Fig 1 gli alimenti e le bevande passano il primo sigillo dell apparato deglutitorio lo sfintere labiale Attraverso l azione dei muscoli masticatori della lingua degli elementi dentari e della saliva il bolo viene triturato e ridotto di volume Pi in generale durante questa fase gli alimenti vengono assunti trasferiti alla regione post canina esplorati e preparati a livello orale come bolo pronto per la fase successiva questa fase si conclude con la detersione ed eventualmente l espulsione degli alimenti assunti qualora l esplorazione si riveli un esperienza sgradevole 4 Fase 2 o fase orale Fig 2 o convogliamento del bolo verso l istmo delle fauci ed elicitazione del riflesso della deglutizione faringea il bolo viene spinto dal movimento della lingua posteriormente verso l istmo delle fauci il 2 sigillo deglutitorio fino all innesco del riflesso faringeo della deglutizione grazie all attivazione di numerosi trigger points presenti a questo livello In questo preciso momento termina il controllo volontario ed ha inizio la deglutizione riflessa L intera durata di questa fase inferiore al secondo 201 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Fig 1 Fase 1 preparazione orale o preparazione del bolo Fig 2 Fase 2 fase orale convogliamento del bolo verso l istmo delle fauci 202 La
286. sione delle miscele diluizione aggiunta di farmaci ecc la correzione dell iperglicemia occasionale va effettuata con analo ghi ad azione rapida somministrati sottocute Ipoglicemia generalmente si presenta associata a sospensione drastica e totale della NE per problemi tecnici ostruzione della via di infusione o per complicanze determinate dalla patologia di base non accompa gnata da una correzione adeguata della terapia farmacologica e a un monitoraggio costante della glicemia e della glicosuria anche in pazienti non diabetici Inoltre pu presentarsi come conseguenza di uno svez zamento non graduale e calibrato dalla NP in caso di un programma nutrizionale misto 2 Alterazioni elettrolitiche sono legate alla patologia di base piu che alla nutrizione nello specifico e sono quindi piuttosto rare e per lo piu iatro gene Alterazioni idroelettrolitiche possono tuttavia comparire in associa zione a complicanze intestinali ad esempio in caso di diarree profuse e protratte in pazienti affetti da malassorbimento intestinale coliti da Clostri dium Difficile per terapie farmacologiche o per contaminazione batterica della miscela evento ormai raro se consideriamo le propriet specifiche di massima sterilit delle miscele in commercio e la regolare applicazione di un corretto nursing nei pazienti in NE Gli elettroliti plasmatici e i bicarbo nati devono essere monitorati regolarmente in fase iniziale anche quoti dianame
287. so o pi frequentemente abuso di sale caffeina bevande alcoliche zuccheri semplici aspartame glutammato monosodico o coloranti alimentari In quest ottica appare razionale sconsigliare l assunzione di fast food di cibi preconfezionati o trasformati cibi caratterizzati oltre che da aggiunta di sale da ele vati livelli di grassi saturi esaltatori di sapidit e altre sostanze chimiche destinate a prolungare la conservazione o migliorare il sapore e l aspetto dei vari prodotti alimentari Apporti alimentari eccessivi di sale compor tano effetto peggiorativo immediato sull acufene per riduzione dell af flusso ematico alla coclea da effetto vasocostrittore e per incremento della pressione arteriosa Alterato metabolismo glucidico dovuto ad iperinsulinemia di frequente riscontro in pazienti affetti da acufene secondo alcune statistiche fino a percentuali variabili tra 84 e il 92 Ribadiamo un concetto che rite niamo fondamentale acquisire prima di trattare l acufene necessario trattare le patologie concomitanti Lintraprendere una dieta specifica in pazienti affetti da acufene e diabete pu ottenere un significativo miglio ramento clinico dello stesso Inoltre si visto che in soggetti con le carat teristiche specificate un adeguato regime dietetico ha la probabilit di migliorare i sintomi cinque volte maggiore rispetto a un gruppo analogo non in terapia alimentare 8 L assunzione di zuccheri va controllata sconsiglia
288. sondini in PVC sono relativamente rigidi e pertanto irritanti a lungo termine Non tuttavia infrequente che si utilizzi un sondino in PVC con funzione inizialmente decompressiva e che poi lo stesso sondino venga utilizzato anche per la nutrizione enterale e o la somministrazione di farmaci quando lo stato clinico del paziente lo necessiti Sebbene presenti un minor rischio di ostruirsi l utilizzo di tale tipo di sondini dovrebbe tuttavia essere limitato ad un breve periodo ed il sondino in PVC dovrebbe essere sostituito con uno pi soffice ed appositamente adibito alla nutrizione enterale come un sondino in silicone al fine di minimizzarne le potenziali complicanze sondini naso enterici sono pi flessibili hanno un diametro inferiore da 3 5 a 18 Fr variano in lunghezza da 15 a 170 cm e possono essere appesantiti o meno in punta con dei piccoli supporti metallici Fig 1 per facilitarne la migrazione oro ab orale con la peristalsi 48 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze Pi rischioso il tentativo di posizionare un sondino in pazienti che pre sentino alterazioni dello stato di coscienza e che non siano in grado di collaborare deglutendo potendo il sondino potenzialmente finire nelle vie aeree Persino in pazienti intubati bene prestare particolare attenzione dal momento che i tubi endotracheali anche se cuffiati non proteggono in maniera totale da una eventuale intubazione p
289. sorbimento Fig 1 Pi precisamente nel sistema si svolgono diverse attivit Ingestione il materiale entra nell organismo attraverso la bocca Propulsione movimento di avanzamento avviene con la deglu tizione del bolo nell orofaringe e con la peristalsi ossia onde di Lume del tratto digerente gt lt Parete gt _ Liquido lt Sangue gt D interstiziale MA ala al wi dee min If ali ven IR A WAN SECREZIONE DIGESTIONE O ASSORBIMENTO MOTILIT NAAU WY AL Vv WAIN AR Fig 1 Le quattro azioni fondamentali del sistema digestivo 15 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL contrazione e rilassamento dei muscoli della parete di esofago stomaco intestino tenue e crasso insieme a movimenti di segmen tazione che contribuiscono in parte alla fase propulsiva Digestione meccanica e chimica masticazione e movimenti di seg mentazione ossia specifiche contrazioni muscolari che rimesco lano il cibo degradazione dei nutrienti in molecole semplici Secrezione di acqua acidi basi enzimi dall epitelio del tratto GI e dalle ghiandole Assorbimento cio movimento dei nutrienti dal sistema digestivo al sangue o alla linfa Defecazione eliminazione di materiale di scarto Funzioni secondarie dell apparato digerente sono di regolazione del bilancio idro elettrolitico e una funzione di protezione Infatti il sistema
290. spieghino l estrema variabilit di comparsa nella popolazione tra le ultime in ordine crono logico quelle di origine genetica GJB2 In maniera analoga per quanto riguarda lo sviluppo di fattori potenzialmente predisponenti lo sviluppo di patologie croniche in ambito cardio circolatorio quali dislipidemia diabete mellito aterosclerosi ecc si ipotizzato un ruolo preventivo svolto da un corretto apporto di nutrienti Appare evidente che a riguardo l indicazione sia primariamente di tipo preventivo con particolare indi cazione nelle forme lentamente progressive Il motivo facilmente individuabile nella peculiarit di essere uno dei pochi fattori di rischio modificabili a riguardo in contrapposizione a variabili indipendenti quali eta l esposizione al rumore o a farmaci con effetto ototossico 8 9 Ali mentazioni non corrette ad alto contenuto di zuccheri e carboidrati pos sono avere infatti conseguenze negative sull udito come dimostra uno studio australiano pubblicato sul Journal of Nutrition Pertanto appare indispensabile monitorizzare il valore di glicemia a digiuno come indice spia di allarme per sviluppo di perdite dell udito Analogamente diete ad alto contenuto di colesterolo in particolare grassi polinsaturi sono associate ad aggravamento della perdita uditiva normalmente asso ciata ad l invecchiamento 22 Il consumo di grassi monoinsaturi e tera pia con statine pu invece avere un effetto preventivo benefic
291. sse alla buccalit 199 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Attualmente vengono riconosciute 4 differenti tipologie di deglutizione in rapporto all et 1 Deglutizione fetale o fetofagia compare dopo l organogenesi del periodo embrionale a partire dalla 15 settimana di gestazione ed propedeutica alla deglutizione nutritiva post natale Durante tale fase si evolve il feeding del liquido amniotico assistito da movi menti di spooning linguale fondamentale per lo sviluppo polmo nare precursore dei surfactanti prodotti a livello dei pneumociti di Il tipo gastrointestinale e muscolo scheletrico 2 Deglutizione neonatale ed infantile o pedofagia tipica dell et compresa tra 0 e 12 anni viene distinta da Schindler O in ulteriori 4 sottostadi evolutivi a suckling da 0 a 6 mesi la suzione avviene per movimenti oriz zontali della lingua in senso antero posteriore e trasversale con sentendo l assunzione delle sole consistenze liquide durante tale fase il lattante non interrompe la respirazione durante la deglutizione b sucking da 6 a 36 mesi maturano i movimenti di verticalit lin guale la lingua riesce ad aspirare per abbassamento consen tendo l assunzione di consistenze progressivamente maggiori da liquidi a liquidi sciropposi semiliquidi fino a semisolidi compare l apnea deglutitoria che rimarr in tutti i successivi stadi evolutivi c masticazione vertica
292. strica anteriore all interno dello stomaco Fig 5 Nel frattempo l operatore incaricato di eseguire l EGDS mantiene insuf flato lo stomaco per favorire la massima adesione della parete gastrica anteriore alla parete addominale e verifica endoscopicamente l ingresso dell agocannula in cavit gastrica Fig 5 riquadro in alto a sinistra Viene quindi inserito nell agocannula un filo guida che viene recuperato endo scopicamente solitamente mediante un ansa endoscopica Fig 6 A B e trascinato sotto guida endoscopica fino a farlo fuoriuscire dalla bocca del paziente Fig 6C Il filo viene quindi agganciato all estremo distale del tubo della PEG Fig 7 che presenta forma cuneiforme e maggiore consistenza rispetto al resto del tubo per poter attraversare la parete addominale Fig 2 Se non vi sono organi o anse frapposte fra lo stomaco e la parete addominale e se si in corrispondenza dello stomaco alla pressione del dito sulla parete addominale corrisponde la simultanea comparsa di una sua impronta sulla parete gastrica anteriore visibile endoscopicamente nel riquadro in basso a sinistra 54 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze Fig 3 La transilluminazione dell endoscopio attraverso la parete addominale permette di individuare un punto sicuro per il posizionamento della gastrostomia percutanea che viene marcato Fig 4 Anestesia parietale con xilocaina
293. superano i dieci giorni Per ovviare a que sto fenomeno si ricorre alla somministrazione di soluzioni con osmolarit non superiore a 800 MOsm litro e o nei casi di utilizzo per lunghi periodi tramite l introduzione in una vena centrale principalmente vena cava o vena giugulare Il limite di quindici giorni comunemente indicato per la scelta dell ac cesso venoso si distinguono cos la NPP Nutrizione Parenterale Perife rica in caso di utilizzo minore dei quindici giorni e come accesso venoso una vena periferica e la NPC Nutrizione Parenterale Centrale in caso di utilizzo di tale modalit maggiore dei quindici giorni in tal caso si preferi sce come accesso venoso la vena cava o la vena giugulare Il limite temporale puramente convenzionale poich la comparsa di fle bite ed il relativo non ulteriore utilizzo della vena incannulata pu porsi in essere anche molto tempo prima del suddetto limite cronologico in que sti casi si passa solitamente alla modalit di somministrazione centrale Quest ultima comunque da preferirsi in caso di infusione di concentra zioni di aminoacidi superiori all 8 5 I componenti delle miscele nutrizionali sono comunemente definiti sub strati e possono essere distinti in macroelementi acqua glucidi aminoacidi e lipidi microlementi elettroliti vitamine farmaci oligoelementi elementi introdotti in tracce Acqua in nutrizione parenterale l apporto di acqua deve ess
294. supplementation and or TF early 2 1 In geriatric patients with severe neurological dysphagia EN has to be initiated as soon as possible 2 3 In geriatric patients with neurological dysphagia accompany EN by intensive swallowing therapy until safe and sufficient oral intake is possible 2 3 Initiate enteral nutrition 3 hours after PEG placement 3 2 Route In geriatric patients with neurological dysphagia prefer percu taneous endoscopic gastrostomy PEG to nasogastric tubes NGT for long term nutritional support since it is associated with less treatment failures and better nutritional status 2 3 Use a PEG tube if EN is anticipated for longer than 4 weeks 3 1 Type of formula Dietary fibre can contribute to the normalisation of bowel functions in tube fed elderly subjects 3 4 Grade Grade of recommendation Number refers to statement number within the text Tab 4 237 10 11 12 13 14 15 16 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Bibliografia Sullivan DH Risk factors for elderly hospital readmission in a select population of geriatric rehabilitation patients J Am Geriatr Soc 1992 40 792 8 Corti MC Guralnik JM Salive ME et al Serum albumin level and physical disability as predictors of mortality in older persons JAMA 1994 272 1036 42 Rudman D Mattson DE Nagraj HS et al Prognostic significance of serum choles
295. t di preparazione le tecniche di preparazione degli accessi ed il loro utilizzo nonch le even tuali problematiche di gestione siano del tutto diverse 78 Le miscele di nutrizione enterale e le pompe infusionali Qualsiasi sia la modalit di somministrazione necessaria ed indispensa bile la valutazione dello stato nutrizionale del singolo paziente parametri antropometrici come peso misurazione di pliche cutanee e misurazione della circonferenza del braccio clinico nutrizionali come albuminemia prealbuminemia RPB transferrinemia ect ed immunologici come mul titest cutanei e spesso in particolare nella ricerca clinica indici progno stici misti come il PNI allo scopo di identificare se il paziente attualmente o a rischio di sviluppare una malnutrizione calorico proteica o deficit di specifici nutrienti quantificare il rischio che il paziente ha di sviluppare complicazioni correlate con lo stato di malnutrizione monitorizzare l adeguatezza della terapia nutrizionale Successivamente si dovr provvedere ad effettuare un calcolo appro priato dei liquidi delle calorie dei lipidi dei protidi e dei glucidi da som ministrare in relazione alle necessit fisiologiche o legate ad uno stato di patologia individuazione e monitoraggio dei fabbisogni Il fabbisogno calorico pu essere calcolato per ogni paziente in base alle formule di Harris Benedict che tengono conto di peso altezza ed et nella determinazion
296. ta forse pi per intuizione che per sistematicit di formazione una particolare attenzione che si struttu rata scientificamente nella Dietologia Clinica Quasi tutte le branche spe cialistiche della medicina contemporanea hanno con essa rapporti La Nutrizione Clinica da considerare il moderno braccio operativo della Dietologia Clinica Per Nutrizione Clinica si intende una serie di interventi destinati non alla prescrizione di ipotetiche diete ideali ma agli adattamenti necessari per fronteggiare i pi diversi stati morbosi mediante opportune modifiche del cosiddetto normale regime dietetico o con il sussidio di formulazioni die tetiche o di nutrienti appositamente selezionati e di strumenti di sommi nistrazione Lo scopo fondamentale del supporto nutrizionale quello di provve dere a Necessit nutrizionali giornaliere dei pazienti Correzione di preesistente denutrizione Prevenzione della denutrizione proteico calorica Miglioramento dello stato metabolico Riduzione della morbilit Riduzione della degenza Una recente indagine multicentrica americana eseguita su circa un milione e duecentomila ricoveri ha dimostrato come una corretta razio nalizzazione della gestione alimentare clinica del paziente determini una riduzione del 21 dei tempi di ricovero del 22 dei costi di ricovero del 7 delle probabilit di riospedalizzazione a trenta giorni Lo scopo di questo piccolo volume quello di voler contribui
297. tarulo M Linee Guida SIFO Aspetti Farmaceutici della nutrizione parenterale SIFO Milano 1993 Lattarulo M Picerno G Dell Aera M Garzone M L Dongiovanni A Bianco P Dibar tolomeo ML Console G Cambio R Bonelli D Miscele per Nutrizione Parenterale Valutazione routinaria della stabilit Gior It Farm Clin 1993 7 75 80 Menci R La nutrizione parenterale in Pediatria Servizio di Dietologia e Pediatria Consorzio Sistema Firenze 2009 Montanari L Norme di buona fabbricazione e controllo di qualit delle soluzioni iniet tabili di grande volume Pro Pharmacopoea 1992 3 4 10 Pagliaro R La nutrizione parenterale neonatale un percorso tra qualit e standardiz zazione 2010 Palozzo AC D Lenardo E et Al Valutazione di diverse soluzioni di aminoacidi in commercio in Italia e loro impiego nelle miscele All in One Boll S 1 F O 1988 34 131 140 Palozzo AC Fraccaro A Paccagnella S Analisi comparativa di miscele di aminoa cidi ad elevata concentrazione in commercio in Italia Dati in corso di pubblicazione Petty C Cunnigham N Insulin adsorbance to polyvinyl chloride infusion containers and intravenouse tubing Anestesiology 1974 40 400 Raccomandations pratiques pour la preparation de melanges de nutrition parenter ale Association Belge des Pharmaciens Hospitaliers 1988 149 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Rassin DK Amino acid requirements and profiles in Total Parenteral Nutrition pag 5 15
298. tata una percentuale di complicanze nei pazienti con PEG che varia notevolmente dal 16 al 70 a seconda del tipo di studio condotto e della popolazione presa in esame In generale nei pazienti anziani con comorbidit ed in particolare nei pazienti con processi infettivi in atto o con storia di inalazione il rischio di svilup COMPLICANZE POSSIBILI CORRELATE ALLA GASTROSTOMIA PERCUTANEO ENDOSCOPICA PEG Complicanze che possono insorgere in qualsiasi momento Disfunzione o sposizio namento della PEG Infezioni Sanguinamento Perdita leakage peri stomale Ulcerazioni e decubiti Ostruzione gastrica ga stric outlet obstruction in cui il bumper interno determina una occlu sione a livello del piloro gastrico Fuoriuscita di materiale gastrico in cavit peri toneale Complicanze precoci lleo paralitico Ematomi a carico del piccolo intestino re sponsabili di ostruzione intestinale Posizionamento transe patico della PEG Perforazione colica o altro danno ad organi intraaddominali Complicanze a lungo termine Deterioramento del sito della PEG Sindrome del bumper sepolto Buried Bumper Syndrome Fistola colo cutanea Persistenza della fistola gastrocutanea dopo ri mozione della PEG Disseminazione di cellu le tumorali provenienti da tumori della testa del collo e dell esofago Erniazione gastrica attraverso la fistola ga strocutanea Tab 3 65 L ALIMENTAZIONE CLINICA
299. te disponibile rispetto ai tubi stomali sostitutivi che pu essere posi zionato allo stesso modo in cui viene posizionato un tubo di sostituzione Il posizionamento del catetere di Foley mantiene pervio il tramite percu taneo della gastrostomia digiunostomia che altrimenti si richiuderebbe entro 24 48 ore Complicanze Come per qualsiasi atto medico anche il confezionamento di una sto mia che sia stato eseguito endoscopicamente radiologicamente o chi 64 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze rurgicamente non scevro da complicanze Tab 3 Sebbene le compli canze nei portatori di stomie siano piuttosto frequenti il pi delle volte si tratta di complicanze minori infezione della ferita sanguinamento di lieve entit e facilmente gestibili Rare sono invece le complicanze gravi quali la fascite necrotizzante Fig 11 e la fistola colo cutanea Ciascuna tecnica di confezionamento di una stomia endoscopico per cutanea radiologica o chirurgica ha delle proprie complicanze intrinse che legate alla procedura tuttavia la maggior parte delle complicanze che si verificano nei portatori di stomie per nutrizioni enterali sono simili e di analoga gestione a prescindere dal modo in cui sia stato posizionato il tubo stomale Per comodit espositiva di seguito analizzeremo le pos sibili complicanze nei portatori di PEG Tab 3 COMPLICANZE CORRELATE ALLA PEG In letteratura ripor
300. terol in nursing home men JPEN 1988 12 155 8 Forette B Tortrat D Wolmark Y Cholesterol as a risk factor for mortality in elderly women Lancet 1989 1 868 70 Friedmann JM Jensen GL Smiciklas Wright H McCamish M Predicting early non elective hospital readmission in nutritionally compromised adults Am J Clin Nutr 1997 Jun 65 6 1714 20 Naber THJ deBree A Schermer TRJ Bakkeren J Bar B de Wild G Katan MB Specificity of indexes of malnutrition when applied to apparently healthy people the effect of age Am J Clin Nutr 1997 65 1721 5 Sullivan DH Sun S Walls RC Protein energy undernutrition among elderly hospital ised patients a prospective study JAMA 1999 281 2013 2019 Constants T Bacq Y Br chot F Guilmot L Choutet P Lamisse F Protein energy malnutrition in elderly medical patients JAGS 1992 40 263 268 Mc Whirter JP Pennington CR Incidence and recognition of malnutrition in hospital BMJ 1994 308 945 948 Kamel HK Morley JE Anorexia of Aging Oxford textbook of geriatric medicine 2 4 ed London Oxford University Press 2000 F Vetta W Gianni S Ronzoni L M Donini L Palleschi T Peppe P F A Lato M Migliori M Cacciafesta and V Marigliano Role of aging in malnutrition and in restitution of nutritional parameters by tube feeding Archives of Gerontology and Geriatrics 1996 Suppl 5 599 604 L Sura A Madhavan G Carnaby and M A Crary Dysphagia in the ederly man agement an
301. ti di fibrina Disinfettare l exit site con Clorexidina gluconato al 2 RCN CDC 2002 in soluzione alcolica alcool isopropilico al 70 e comunque in concentrazione superiore allo 0 5 CDC Atlanta 2011 sia prima dell impianto e sia per la medicazione di un accesso venoso cen trale In alternativa si puo usare lodopovidone 10 rispettandone i tempi di azione 2 minuti Effettuare 3 passaggi di disinfettante adottando possibilmente una tecnica no touch partendo dall exit site verso l esterno Non utilizzare solventi possono altrare il catetere ne pomate anti settiche Frequenza delle medicazioni 7 gg per le trasparenti 2 gg per le medicazioni con garza Comunque la medicazione va cambiata quando sporca E raccomandato l utilizzo delle medicazioni trasparenti semiper meabili Fig 11 Raccomandato fissaggio del catetere con saturless Fig 12 Raccomandati i feltrini a rilascio di clorexidina Biopatch Fig 13 122 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi 7 LAVAGGIO DEL CATETERE Il catetere venoso centrale va lavato periodicamente ed al termine di ogni infusione Il lavaggio va eseguito con siringhe di calibro compreso tra 10 e 20 ml per evitare che le alte pressioni esercitate da siringhe di piccolo diametro vadano a danneggiare il dispositivo Il lavaggio va eseguito con manovra pulsante infondendo la soluzione a piccoli scatti e non in maniera fluida tal
302. ti gli effetti il supporto o integrazione alimentare Tale modalit pur con servando la via di introduzione fisiologica bocca essendo costituita da nutrienti artificiali integratori a ragione rientra in una vera e propria tera pia nutrizionale artificiale Tali integratori o supplementi orali al pari delle preparazioni enterali o parenterali si sono dimostrati efficaci nel miglio ramento dello stato funzionale e di nutrizione e della risposta immunita ria essi inoltre favorirebbero la guarigione ridurrebbero la frequenza di lesioni da decubito ricadute e morbilit nonch contribuirebbero alla riduzione di complicazioni in soggetti sottoposti ad interventi chirurgici in particolare in area ortopedica e delle vie aereo digestive Il parametro critico dei prodotti destinati a questo impiego l accettabilit del gusto da parte del paziente palatabilit ed il presupposto fondamentale la integrit completa del tubo gastroenterico E giusto altres sottolineare come un impiego non controllato e la man canza di trials pi rigorosi possono costituire uno reale svantaggio nell utilizzo di tali prodotti suppletivi Per Nutrizione Parenterale NP intendiamo un apporto di sostanze nutritive attraverso vie e modalit di somministrazioni del tutto diverse da quelle naturali allorquando cio il tubo gastroenterico non pu essere utilizzato in via momentanea o permanente E implicito in entrambe le definizioni come le modali
303. ti liquidi che sci volano velocemente verso la faringe con un passaggio rapido nella cavit orale Generalmente il passaggio ad alimenti di consistenze solido mor bida e solido dura necessita di un trattamento educativo riabilitativo IPOFARINGE E LARINGE Questa regione anatomica una zona chiave per la sicurezza dell atto deglutitorio la fase faringea della deglutizione si svolge per mezzo di una serie di attivit il cui scopo quello di mettere in protezione la via respira toria e contemporaneamente rendere pervia la via alimentare per dirigere il bolo verso lo stomaco Il momento cruciale della funzione deglutitoria determinato dallo spostamento in avanti superiormente ed anterior mente dell osso ioide che a sua volta trascina la laringe in avanti e verso l alto Questa attivit determina l apertura dello sfintere esofageo supe riore e il passaggio del bolo Nell infante e nel bambino l ostruzione o la malformazione a questo livello pu severamente contribuire ad uno stato di disfagia Le alterazioni di questo distretto sono rappresentate dalla laringomalacia paralisi delle corde vocali cisti delle vallecole cleft larin gei Le alterazioni della laringe possono portare a distress respiratorio che determina la difficolt di coordinazione tra la funzione respiratoria e quella deglutitoria nell attivit di coordinazione tra suzio deglutizione 220 La nutrizione clinica del paziente ORL pediatrico e resp
304. ticolare l albumina sono fra le prime a risentire degli effetti della malnutrizione 27 Molti autori hanno dimostrato che la qualit della vita nei pazienti sot toposti a trattamento chirurgico ed ancor pi radioterapico per carci nomi del testa collo sia influenzata in maniera sostanziale dallo stato nutrizionale del paziente 29 Ad esempio in un recentissimo studio Ma et al 2014 su un gruppo di pazienti trattati con IMRT per carci noma del rinofaringe gli autori hanno dimostrato che pi lo stato nutri zionale compromesso e peggiori sono i risultati ottenuti dai pazienti ai questionari che stimano la qualit di vita gli autori hanno usato quello della EORTC 5 Conclusioni Lo stato nutrizionale un aspetto molto importante nella cura dei pazienti oncologici e sebbene stia trovando un pi giusto peso nella clinica odierna ancora argomento probabilmente sottostimato dalla maggior parte degli otorinolaringoiatri 210 La nutrizione clinica nella patologia faringolaringea e concetti di deglutologia Volendo proporre un protocollo di semplice utilizzo clinico e facilmente realizzabile senza incidere significativamente sui costi assistenziali sarebbe auspicabile attenersi alle seguenti indicazioni 1 effettuare sempre una valutazione del rischio nutrizionale mediante test di screening all ingresso in ospedale ad esempio utilizzando il Malnutrition Universal Screening Tool MUST da ripetere
305. tizzata dalle cellule B del pancreas Promuove l as sorbimento di glucosio nel muscolo e nel tessuto adiposo e la conver sione del glucosio in glicogeno e trigliceridi Stimola anche la formazione 35 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL di glicogeno da glucosio nel fegato Il catabolismo proteico e la lipolisi sono inibiti dall insulina Durante l intervento chirurgico vi una caduta della secrezione di insulina Questo pu essere causato in parte da inibi zione a adrenergica della secrezione delle cellule B del pancreas Inoltre nel periodo perioperatorio vi una mancata risposta cellulare all insulina la cosiddetta resistenza IL GLUCAGONE E prodotto nelle cellule a del pancreas Questo ormone promuove la gli cogenolisi epatica Inoltre aumenta la gluconeogenesi da aminoacidi nel fegato ed ha attivit lipolitica Sebbene le concentrazioni plasmatiche di glucagone aumentano transitoriamente dopo l intervento chirurgico questa risposta non riveste un importante ruolo nel contrastare la rispo sta iperglicemica post operatoria LA TIROXINA T4 E LA TRI IODOTIRONINA T3 Sono secreti in circolo dalla tiroide sotto l influenza dell ormone stimo lante la tiroide TSH Le principali azioni degli ormoni tiroidei sono di aumentare l assorbimento dei carboidrati da parte dell intestino stimo lare sia il sistema nervoso centrale e periferico e a pi lungo termine di influenzare la crescita e lo svilupp
306. to di iniziare la nutrizione enterale la decisione di intraprendere tale nutrizione mediante somministrazione intragastrica di nutrienti viene solitamente basata sulla storia clinica e sulla valutazione medica del paziente Occorre prestare attenzione ed iniziare con volumi modesti sommini strati in maniera continuativa per via intragastrica oppure iniziare diret tamente con una alimentazione duodeno digiunale qualora nella storia clinica del paziente siano stati riportati episodi di inalazioni ricorrenti di contenuto gastrico con episodi di polmonite ab ingestis dismotilit eso fagea e rigurgito o ritardi nello svuotamento gastrico Sebbene non vi siano al momento esami in grado di valutare con obiettivit la possibilit o meno di instaurare un determinato regime alimentare in genere la sta bilit clinica del paziente determina una progressione verso modalit di somministrazione pi veloci mentre nel caso di pazienti critici quali quelli in rianimazione si ritiene solitamente opportuno procedere ad una infu sione lenta e continuativa 46 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze La tolleranza della nutrizione enterale deve poi essere monitorata costan temente La frequenza delle evacuazioni la presenza di diarrea o di distensione addominale la diuresi ed il vomito sono tutti fattori che pos sono influenzare il tipo di nutrizione enterale e la sua modalit di som ministrazione La d
307. to dal supporto esterno Qualora si appongano delle garze medicali per mantenere pulito e pro tetto il sito della stomia ad esempio queste devono essere collocate al di sopra del supporto esterno perch qualora fossero poste al di sotto di questo potrebbero determinare un decubito del bumper interno o comun que esercitare una trazione sul tubo stomale ed un suo sposizionamento La ferita stomale deve poi essere accuratamente pulita periodicamente e almeno per la prima settimana disinfettata con soluzioni iodate Qua lora poi la reazione infiammatoria conseguente al posizionamento della stomia comportasse una ipergranulazione potrebbero essere di benefi 62 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze cio liquidi a base di nitrato d argento ossido di zinco silicone steroidi o altri antinfiammatori E necessario lavare l interno del tubo stomale con almeno 20 ml di acqua tiepida dopo ogni somministrazione di medicamenti o nutrizione enterale MALFUNZIONAMENTO DEI TUBI PER NUTRIZIONE ENTERALE principali problemi comportanti un malfunzionamento del tubo stomale per la nutrizione enterale sono dovuti ad una sua ostruzione o ad un suo deterioramento Per ridurre il rischio di ostruzione i medicinali che non possono essere somministrati per altra via endovenosa sottocutanea o intramuscolare e la nutrizione enterale dovrebbero essere somministrati nella forma pi liquida possibile anche fran
308. to ed algie gastrointestinali Impegna notevolmente il personale addetto alla somministrazione PER GRAVIT Tale modalit pur simulando la normale immissione di cibo psicologi camente meglio accettata dal paziente risulta per spesso imprecisa con rischio di infusioni troppo lente con fenomeni di sensazione continua di fame o al contrario troppo veloci e conseguente comparsa di compli canze quali aspirazione rigurgito ed algie gastrointestinali USO DI POMPE INFUSIONALI E la modalit migliore per condurre una efficace precisa e sicura NE Esse permettono un periodo di induzione nutrizionale un flusso continuo controllato es infusione a 100ml ora una programmazione accurata di un eventuale riposo intestinale una marcata riduzione della maggior parte delle complicanze gastroenteriche bassa tollerabilit del nutriente diarrea osmotica rigurgiti iperglicemia aspirazioni etc nonch di complicanze locali es rischio di infezioni del letto chirurgico in caso di rigurgito Esistono in commercio diversi tipi di pompe per infusione Alcune sono monouso e generalmente di tipo meccanico altre invece elettriche o elet troniche e riutilizzabili Le prime possono funzionare grazie alla forza elastica di un elastomero o di una molla o a differenze di pressione tra due serbatoi collegati in uno viene praticato il vuoto Le seconde invece sfruttano l ener gia elettrica e spesso hanno un dispositivo elettronico che regola
309. tto tubo J che viene posizionata endoscopicamente e o radiologicamente nella prima ansa digiunale Tale assemblaggio viene solitamente chiamato gastrodigiunostomia per cutaneo endoscopica PEG J e presenta una conformazione dei rubi netti ad Y con un rubinetto per la somministrazione intragastrica ed uno per quella digiunale Le digiunostomie percutaneo endoscopiche PEJ prevedono invece il posizionamento di un tubo simile a quello della PEG ma attraversando direttamente un ansa digiunale Sono solitamente posizionate in pazienti con storia di gastroresezione secondo Billroth Il o gastrectomia totale e solo raramente in pazienti con anatomia normale ove sono invece pre ferite le PEG J 51 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Procedure per il posizionamento delle stomie per nutrizione enterale GASTROSTOMIE PERCUTANEO ENDOSCOPICHE PEG GASTRODIGIUNOSTOMIE PERCUTANEO ENDOSCOPICHE PEG 4 E DIGIUNOSTOMIE PERCUTANEO ENDOSCOPICHE PEJ Esistono in commercio numerosi kit per il posizionamento di una PEG Le tecniche principali sono la cosiddetta tecnica pull la tecnica push e quella che prevede l utilizzo di T fastener e di un introduttore Tab 1 La procedura attuata presso il nostro centro per il posizionamento di una PEG la tecnica pull Fig 2 9 che prevede una endoscopia del tratto superiore esofagogastroduodenoscopia EGDS e la presenza di almeno due operatori uno adibito all esecuzione d
310. tumando le compresse dei medicinali o sostituendole se possibile con forme liquide o solubili Biso gnerebbe evitare di somministrare attraverso i tubi stomali resine come ad esempio la colestiramina o agenti formanti massa come ad esempio lo psyllium e come gi ricordato sempre opportuno lavare dopo ogni somministrazione con almeno 20 ml di acqua tiepida In caso di ostruzione del tubo bisogna dapprima tentare un lavaggio a pressione La soluzione migliore da utilizzare proprio l acqua tiepida che si dimostrata superiore ad altri liquidi proverbialmente noti come la cola Nella disostruzione dei tubi sembrerebbe inoltre essere efficace anche una soluzione a base di bicarbonato ed enzimi pancreatici lasciata ad agire nel tubo stomale per 2 3 minuti e poi lavata con acqua In caso di insuccesso esistono appositi spazzolini per la pulizia dei tubi gastrostomici o si possono utilizzare accessori normalmente adibiti per il brushing endoscopico Il deterioramento del tubo un altro comune problema di questo tipo di stomie che pu manifestarsi con una decolorazione o una rottura Seb bene ci non metta a rischio il paziente il tubo potrebbe avere delle perdite soprattutto durante la nutrizione AI momento non sono ancora state sta bilite delle misure che prevengano in maniera efficace l insorgenza di tale problematica Il deterioramento del tubo sembrerebbe essere dovuto ad una colonizzazione da parte di lieviti e sarebbe p
311. uelle del tratto supe 218 La nutrizione clinica del paziente ORL pediatrico riore delle vie aeree e sono rappresentate dalle cavit nasale ed orale il rinofaringe l orofaringe l ipofaringe la laringe e l esofago Le condizioni patologiche che generalmente si possono verificare in questi distretti ana tomici riguardano l ostruzione e la malformazione che in entrambi i casi sono causa di disfunzione deglutitoria e respiratoria pi o meno grave disordini deglutitori e delle abilit di alimentazione possono essere trattati attraverso terapie riabilitative oppure possono essere contenuti attraverso le tecniche di gestione Le tecniche di gestione sono date dalle posture dalle modifiche della consistenza del cibo e dall alimentazione per sonda Quando si presenta un disordine deglutitorio bene valutare subito qual la modalit di alimentazione da usare e determinare quali sono i cibi che presentano le caratteristiche adatte alle abilit di alimen tazione e di deglutizione che il bambino possiede Ostruzione e malformazione dei distretti otorinolaringoiatrici CAVIT NASALE E RINOFARINGE La perviet della cavit nasale una condizione essenziale per il cor retto sviluppo delle funzioni di respirazione alimentazione e deglutizione l ostruzione pu rendere faticosa la respirazione con la conseguente dif ficolt di coordinazione tra respirazione suzione e deglutizione con con seguente aspirazione di s
312. ura della Societa Italiana di Nutrizione Umana Revisione 1996 Lattarulo M Compatibilita e stabilita degli elettroliti degli oligoelementi delle vita mine e dei farmaci nelle miscele per nutrizione parenterale G Ital Farm Clin 1992 6 13 18 Lattarulo M La standardizzazione della formula nutrizionale Atti del XVII Congresso SIFO 1989 191 7 Lattarulo M Linee Guida SIFO Aspetti Farmaceutici della nutrizione parenterale SIFO Milano 1993 91 L ALIMENTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE ORL Lattarulo M Saponaro S Luzzi R e Marini P La SIFO e il prontuario commentato di nutrizione enterale Mediamix Ed Scient Milano 1995 Levenson S M Barbul A Seiftel E Some biochemical endocrinologie and immu nologie changes and adaptations following starvation in Nutritional Aspects of Care in the Critically III Editors R Richards M Kinney Churchill Livingstone 1977 3 94 Lindgren S Janzon L Prevalence of swallowing complaints and clinical find ings among 50 70 year old men and women in an urban population Dysphagia 1991 6 187 192 Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale Enterale 2002 20 SI 171 Linee guida SINPE 2002 Complicanze gastrointestinali e meccaniche della nutri zione enterale in Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002 RINPE 2002 S26 28 Logemann JA Multidisciplinare management of dysphagia Acto Oto rhino Laryn g
313. vamente non si sono riscontrate altre osservazioni scientifiche in merito Tra i consigli suggeriti stato inserita la necessit di alimentazione rego lare a piccoli pasti ogni 4 5 ore possibilmente con la stessa quantit di 172 La nutrizione clinica nella patologia audiologica ed otologica cibo per ogni pasto per l apparente coadiuvazione nel mantenimento dell omeostasi dei liquidi corporei Per lo stesso motivo ma con mecca nismi differenti si ipotizzato un possibile ruolo del controllo alimentare sul sale introdotto con l alimentazione L effetto benefico di una dieta iposodica nella malattie otoneurologiche stato descritto per la prima volta da Furstenburg nel 1934 4 Egli osserv che occasionalmente alcuni pazienti riferivano crisi menieriche dopo assunzione di alimenti ricchi di sale e la caratteristica di igroscopicit del sale gli rese evidente che la eliminazione dello stesso dalla dieta poteva portare solo dei benefici riducendo la quantita di liquidi nell organismo Altro studio a favore di un regime iposodica e stato condotto in assun zione a regolare terapia con diuretici in 54 pazienti affetti da M ni re Il controllo clinico a 2 anni ha mostrato ottimi risultati nel controllo della sintomatologia vertiginosa controllo completo nel 79 dei casi ed un miglioramento di soglia uditiva nel 35 dei pazienti La dieta iposo dica ha lo scopo di ridurre o quantomeno non aggravare condizioni quali l ipertens
314. verso il boccaglio Il tubo della PEG viene quindi estratto attraverso la parete addominale eventualmente modellandone attorno con una lama da bisturi il punto di incisione sulla cute riquadro B all esterno viene quindi tagliata a piacimento a seconda della lunghezza necessaria collegata ad un apposito rubinetto e fissata alla parete addo minale con un sostegno esterno Fig 9 e medicazioni a piatto Se necessario il posizionamento di una PEG J una volta posizionata la PEG nel modo descritto sopra si fa scorrere attraverso la PEG un tubo J che viene recuperato endoscopicamente con una pinza e posizionato fino in prima ansa digiunale oltre il legamento del Treitz POSIZIONAMENTO DI PEG IN CONDIZIONI PARTICOLARI Vi sono alcune condizioni che rappresentano una controindicazione rela tiva al posizionamento di una PEG in quanto sono necessarie strumen tazioni ed esperienza che non sono largamente diffuse sul territorio La presenza di stenosi esofagee ad esempio potrebbe impedire il pas saggio di un endoscopio standard ed imporre l utilizzo di uno strumento 58 La nutrizione enterale vie di accesso la loro gestione e complicanze Figura 9 Immagine finale in cui la gastrostomia percutaneo endoscopica PEG stata fissata anche con apposito sostegno esterno ed stata nuovamente disinfettata la cute attorno alla PEG con soluzione iodata trans nasale ed eventualmente di un tubo gastrostomico pi
315. ww iss it binary publ cont 0942WEB pdf 32 LA RISPOSTA DELL ORGANISMO ALLO STRESS DA CHIRURGIA I Tanga Un organismo sottoposto a stress a seguito di traumi o lesioni mette in moto al suo interno un insieme di cambiamenti ormonali e metabolici che comportano una reazione sistemica con molteplici effetti endocrinologici immunologici ed ematologici volti a contrastare l azione lesiva iniziale Tale risposta inizialmente di difesa a volte eccede tale scopo e diviene essa stessa parte del quadro patologico che vorrebbe contrastare Nei pazienti sottoposti a stress chirurgico si verificano frequentemente disordini metabolici legati all ipercatabolismo ad alterata regolazione dell infiammazione ad aumento dello stress ossidativo ad insufficienza multipla d organo Inoltre la riduzione della clearance epatorenale di sot toprodotti dell infiammazione e dell ipercatabolismo che spesso si veri fica nel post operato pu esacerbare queste patologie sistemiche I momenti fondamentali della reazione allo stress chirurgico sono carat terizzati dai seguenti steps Attivazione del sistema nervoso simpatico endocrino Secrezione dell ormone pituitario Insulino resistenza Cambiamenti immunologici ed ematologici Produzione di citochine Reazione di fase acuta leucocitosi neutrofila proliferazione dei lin fociti Attivazione della risposta allo stress La risposta endocrina attivata da impulsi neuron
316. y in a prospective study Scand J Gastroenterol 2012 47 737 742 Raha SK Woodhouse K The use of percutaneous endoscopic gastrostomy PEG in 161 consecutive elderly patients Age Ageing 1994 23 162 163 Keung EZ Liu X Nuzhad A Rabinowits G Patel V In hospital and long term out comes after percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with malignancy J Am Coll Surg 2012 215 777 786 Sharma VK Howden CW Meta analysis of randomized controlled trials of antibi otic prophylaxis before percutaneous endoscopic gastrostomy Am J Gastroenterol 2000 95 3133 3136 Ahmad Mouncher A Abdoolah A Stenson R Wright J Daniels A Tillett J Haw thorne AB Thomas G Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gas trostomy a prospective randomised double blind trial Aliment Pharmacol Ther 2003 18 209 215 Jafri NS Mahid SS Minor KS Idstein SR Hornung CA Galandiuk S Meta analysis antibiotic prophylaxis to prevent peristomal infection following percutaneous endo scopic gastrostomy Aliment Pharmacol Ther 2007 25 647 656 Horiuchi A Nakayama Y Kajiyama M Fujii H Tanaka N Nasopharyngeal decolo nization of methicillin resistant Staphylococcus aureus can reduce PEG peristomal wound infection Am J Gastroenterol 2006 101 274 277 Thomas S Cantrill S Waghorn DJ McIntyre A The role of screening and antibiotic prophylaxis in the prevention of percutaneous gastrostomy site infection caused by methicillin resistant Staphy
317. zioni ad incannulamento centrale medica zioni chirurgiche tracheostomie obesit coagulopatie Tipologia di paziente malato oncologico settico ematologico dia lizzato ustionato tipo di catetere in funzione della necessit del paziente PERIFERICO CENTRALE ALGORITMO UCSC 2007 PER LA SCELTA DELL ACCESSO VENOSO NELL ADULTO Agocannula nu Catetere Midline x ai CVC a breve termine Intra osp PICC Mid term Hohn Extra osp CVC tunnelizzati a Long term o port Tab 2 Flowchart di scelta dell accesso venoso idoneo 108 Nutrizione parentale vie di accesso materiali per accessi venosi Per quanto riguarda invece il presidio venoso ottimale per la NPT nel soggetto affetto da patologia otorinolaringoiatrica il percorso pu ulte riormente differenziarsi come riportato nella flowchart della tabella 3 Nella scelta del presidio le linee guida rappresentano dei riferimenti essenziali per orientare l operatore verso ottimali tecniche di impianto e gestione Tab 4 VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE U CARATTERISTICHE DELLE SOLUZIONI DA INFONDERE U U U Osmolarit mOsm I pH Tossicit intimale 0000 o ESS VIA DI SOMMINISTRAZIONE VIA DI SOMMINISTRAZIONE PERIFERICA CENTRALE DURATA DEL DURAT
318. zzata dell eventuale presenza di ristagno gastrico e del bilancio idrico Per quanto riguarda specificatamente il monitorag gio metabolico gli stessi parametri che vengono utilizzati per la valuta zione nutrizionale pretrattamento servono per il controllo e la valutazione dell efficacia della terapia nutrizionale Questi parametri come indicato dalle principali linee guida sono rappresentati essenzialmente da peso Body Mass Index BMI controllo dei valori bioumorali glicemia proteine totali albumina transferrina ferritina pi eventualmente preal bumina e Retinol Bindin Protein RBP immunologici conta dei linfociti oltre a questi che vengono controllati in genere settimanalmente o pi frequentemente se esistono condizioni particolarmente critiche se ne associano altri che devono essere controllati seppur con una frequenza ridotta a seconda delle problematiche specifiche del paziente quali elettroliti magnesio fosforo calcio trigliceridi In generale poi quando il paziente raggiunge delle condizioni metaboliche stabili la frequenza del monitoraggio pu essere ridotta senza comunque poter essere mai tralasciata Vi sono studi che hanno dimostrato che nei pazienti in NE nello specifico ed in NA in generale il regolare monitoraggio dei parametri metabolici determina una riduzione dello sviluppo di complicanze con conseguente risvolto positivo anche di tipo economico legato alla diminuzione dei costi rispetto a quant

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