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Il Dentista Moderno

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1. ececescccccccesscccescoessccccecccscccccececsc00000 41
2. AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Il mancato sviluppo dei microrgani smi indicativo dell efficacia del l autoclave un test eseguibile su ogni tipo di autoclave una prova co nosciuta e utilizzata frequentemen te nello studio dentistico Non deve essere considerata erro neamente un test assoluto la stessa commissione tecnica che ha emana to la relativa norma EN 886 3 ha precisato quando una variabile fisi co chimica fuori limite il ciclo da ritenersi insoddisfacente indi pendentemente dal risultato biolo gico E necessario ribadire il concetto che nessuna prova assoluta o sostituti va dell altra ma la serie dei con trolli in un modello di complemen tariet e concatenamento degli esiti che rende affidabile il sistema E in dubbiamente molto pratico con fre quenza settimanale mensile massi IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 toclave mo ogni 50 cicli eseguire e leggere in proprio il test Anche quando au to gestita una prova importante e un supporto tecnico che non pu essere ignorato sul piano giuridico La prova andr registrata e il riscon tro archiviato Tenendo presente che gli incubatori utilizzati nello studio dentistico non sono strumenti con trollati e tarati che la lettura attra verso il viraggio di colore non una prova diretta del mancato sviluppo di microrganismi ma secondaria a una variazione di pH opportuno almeno una volta all anno far ese
3. PAROLE CHIAVE alta disinfezione autoclave di classe B convalida del processo decontaminazione preventiva Helix test norme cogenti norme tecniche sterilizzazione termodisinfezione test di Bowie e Dick vacuum test SUMMARY Titolo inglese Titolo inglese Titolo inglese Titolo inglese Improvements in dentistry new treat ment techniques methods and equipment enable dentists to use their operatories as if they were actual operating rooms of hospitals Therefore besides prevention of cross contamination that must be guaranteed to each patient of our practice and to our staff members the assuran ce concerning effective Pe for many of the I we perform is essential The en vironment we work on the oral cavity ine complex medical devices we use make parti cularly complicated verifying appropriate biological monitoring It is necessary to co ordinate procedures and written protocols to ensure biological control Starting with the definition of the instruments and devices and of the work environment to the respective administration of processing sterilization packaging and storage All over Europe as well as the regulations in force another ruling passed regarding small dental autoclaves UNI EN 13060 The regions is sued new regulations in order to be licensed to practice dentistry The individual responsible for the dental office must use a pattern to ensure biological monitoring Dental patients are de manding more information and a
4. 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 2 D PUBBLICIT X 202 3 Y 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 STERILIZZAZIONE NELLO STUDIO ODONTOIATRICO Lorenzo Balsano Lorenzo Balsano laureato in Odontoiatria e Pro tesi Dentale all Universit degli Studi di Milano si perfezionato in Implantologia nella stessa Universit Ha seguito programmi di formazio ne e aggiornamento presso la State University of New York at Buffalo Svolge attivit di formazione e audit per l orga nizzazione e la gestione dei Sistemi Qualit in Odontoiatria tematica per la quale collabora con il Prof Isidoro Annino Ordinario di Igiene presso l Universit di Ancona relatore in Cor si Congressi Scientifici e Seminari Universitari autore del capitolo Gestione e controllo quali t del processo di sterilizzazione del volume Progressi in Odontoiatria 3 Torino UTET 2001 coautore del capitolo Organizzazione e legis lazione sanitaria del volume Igiene in Odon toiatria Bologna Monduzzi editore 2004 Esercita la libera professione a Pandino Cremo na Dal 2001 il sistema organizzativo del suo studio ha ottenuto la certificazione dal DNV per la conformit alla Qualit ISO 9001 2000 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 Pagina 1 gt _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO RIASSUNTO progressi dell odontoiatria hanno portato gli odontoiatri a eseguire interventi ad alto profilo operativo organizzativ
5. va indispensabile a controllare e do cumentare il corretto operato La norma prevede controlli che devo no essere eseguiti dal fabbrican te tecnico specializzato e altri di pertinenza dell utente Ogni anno la macchina dovr esse re controllata da un tecnico qualifi cato per la verifica dei parametri d esercizio in particolare tempo temperatura pressione vuoto e sa turazione di vapore figura 11 E un controllo fondamentale in presenza di parametri fisici alterati l autocla ve inefficace anche quando altri test chimici biologici sono positivi Al termine sar certificato il docu mento di convalida che andr archi viato in studio IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 23 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO INTRODUZIONE PREMESSA SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI NORMATIVI DEFINIZIONI PROCEDURE OPERATIVE REQUISITI DI ACCETTABILITA STRUMENTI UTILIZZATI QUALIFICA DI PRESTAZIONE OBIETTIVI RISULTATI ED ANALISI RAPPORTO GONVALIDA DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONE A VAPORE SOMMARIO Pagina 1 di 8 INTRODUZIONE Il presente documento prende come riferimento la Norma Italiana UNI EN 554 del Febbraio 1996 Requisiti di accettabilit inerenti ai parametri di tempo temperatura pressione di piccole autoclavi per la sterilizzazione a vapore Si intende piccola autoclave uno sterilizzatore non in grado di alloggiare un modulo di st
6. In relazione al rischio d u so cui sono destinati superficie strumento dispositivo medico il protocollo deve prevedere pulizia disinfezione sterilizzazione La ste rilizzazione il metodo pi efficace e affidabile per la prevenzione delle infezioni crociate ma anche una condizione indispensabile per otte nere successo terapeutico Le asso ciazioni scientifiche endodontiche raccomandano al fine del successo della terapia l uso di strumenti ste rili In chirurgia e in particolare in implantologia l utilizzo di strumen ti sterili e la corretta preparazione del campo operatorio sono condi zioni indispensabili per il successo terapeutico L esistenza di infezioni biomaterial centered stata pi volte documentata lo Staphilococcus epidermidis e lo Staphilococcusa aureus sono stati rinvenuti in maniera si gnificativa attorno a impianti falliti La ricca flora batterica orale non giustifica il mancato rispetto dei protocolli di sterilit non si deve confondere la contaminazione deri vante da commensali facenti par te dell abituale flora della bocca con la contaminazione proveniente dal l esterno Fridberg della Br nemark Clinic di Goteborg pubblicava nel 1996 un lavoro che evidenziava l opportunit di utilizzo della tec nica sterile in campo sterile per l inserimento di impianti Anche utilizzando la cosiddetta tec nica pulita lo strumentario pr
7. 1 In ambito odontoiatrico il rischio infettivo a ineliminabile ma controllabile attraverso l adozione di misu re preventive b totalmente eliminabile attraverso severe procedure di decon taminazione c minore rispetto ad altre strutture sanitarie d in relazione alla qualit dei disinfettanti usati e in relazione all efficacia ed efficienza dell autoclave presente in studio gt Per la sterilizzazione dello strumentario odontoiatri co il mezzo pi idoneo a l autoclave a vapore d acqua b la sterilizzatrice a calore secco c la chemiclave d la sterilizzatrice a micro onde e tutti i sistemi sopraelencati Per il corretto esito del ciclo di riutilizzo dei ferri determinante a il processo in autoclave a vapore d acqua b ogni singola fase della procedura di pulizia disinfezione ste rilizzazione c il controllo del prodotto finale d l utilizzo degli indicatori di sterilizzazione e la termo disinfezione virusdebellante Il test di Helix dimostra che nell autoclave si realizza a una corretta diffusione del vapore nella camera di sterilizza zione b una corretta diffusione del vapore nella camera nelle buste e nelle cavit degli strumenti c l eliminazione delle spore batteriche d la perfetta tenuta del vuoto in camera di sterilizzazione e il raggiungimento della temperatura di sterilizzazione n Il termodisinfettore produce un processo automa
8. Bowie e Dick Helix e con quella biologica se non si possiede una seconda au toclave riorganizzare lagenda in funzione degli strumenti sterili ancora disponibili e se necessario sospendere l attivit necessario implementare un regi stro del processo di sterilizzazione PUBBLICIT X 131 147 y 3 27 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 28 D_r AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Vassoio per chirurgia Vassoi per conservativa ideale ciclo in autoclave dove l operato re annoter il numero di lotto del carico veri ficato l esito del processo Allegher l indicatore di sterilizzazio ne relativo al ciclo quindi firmer per convalida utile archiviare an che gli scontrini di fine ciclo atten zione a che siano su carta comune quelli su carta chimica sbiadiscono in breve tempo La registrazione in formatizzata rimane il sistema mi gliore consigliabile tenere archi viato le registrazioni per 5 10 anni 28 Conservazione dello strumentario Dopo la sterilizzazione il materiale dovr essere ridistribuito negli ap positi comparti La conservazione deve avvenire in pensili cassetti o comunque mobili chiusi lontani da umidit e sbalzi termici e soprat tutto da fonti di inquinamento chi mico biologico Questo tipo di immagazzinamento necessario sia per lo strumentario sterile imbustato che a maggior
9. D 00135 ATTEST 200105 All 37 rev 00 del 01 01 01 14 E consigliabile tenere le registrazioni degli esiti della prova biologica per 5 10 anni VERIFICHE DI STERILIZZAZIONE DAL Ool AL Tipo e matr AUTOCLAVE ESITO data VERIFICATO DA firma EUROPA 640 OK ULI Z UU p Fla RO 19M i EUROPA 640 ok _ 24 04 01 keun A EUROPA 640 CECI shuas EUROPA 640 mn EUROPA 640______ OK 27 06 01 Keen OK 27 06 01 k EUROPA 640 VSS EUROPA 640______ OK _ 25 07 0Y aaa 7 EUROPA 640_____ 0K PSN paun A ERO mer 10 cos come per le cartelle clini che e i documenti fiscali mentre per quanto riguarda i riscontri de gli esiti fialette e cartoncini in chiostrati ragionevole gettarli dopo 18 24 mesi 26 Esecuzione del ciclo di sterilizzazione in autoclave a vapore acqueo L autoclave sar programmata in re lazione al tipo di carico Le macchi ne di recente fabbricazione hanno cicli pre programmati e facilmente selezionabili In fase di apprendimento utile consultare la tabella di sterilizzazione redatta dal fabbricante A secondo della sensibilit alla temperatura del materiale da trattare e dal tipo di confezionamento applicato si do vranno selezionare i cicli pi adatti Frequentemente vi sono carichi di materiale diversamente resistente al calore e con vario tipo di confezio namento quindi preferibile il trattamento a 121 C perch meno aggressivo sullo strumentari
10. Per la convalida del processo di ste rilizzazione devono essere utilizzati indicatori tarati multiparametro di classe D secondo la norma EN 867 1 figura 10 Il loro viraggio avvie ne solo al raggiungimento dei valo ri di sterilizzazione Sono sensibili alle variabili tempo e temperatura e 19 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 20 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO ne integrano una terza la saturazio ne di vapore acqueo Alcuni test in dicano l esito con il viraggio di co lore altri per migrazione all in terno di una scala di riferimento lo stesso principio del termometro a mercurio Questi ultimi danno in dicazioni sul tempo di overkilling L uso di indicatori di classe C sconsigliabile perch sono sensibili a un solo parametro la temperatura monoparametro tarati Nella clas sificazione della norma UNI EN 867 sono inoltre presenti in classe A gli indicatori di processo la loro funzione come gi detto l identi ficazione delle confezioni processa te s tratta di test sottotarati che non devono essere utilizzati per la veri fica del processo di sterilizzazione Una volta sistemato il carico in au toclave necessario preparare cor rettamente l indicatore Si annoter su di esso lo stesso numero di lotto posto su ogni confezione realizzan do cos l identificazione del carico importante che vi sia somiglian za tra il test e il tipo di confezio
11. acqua norma EN 554 Prova di Bowie e Dick EN 13060 E un test pi selettivo del Bowie e Dick che assicura la pene trazione del vapore in cavit lunghe e di piccolo diametro De ve essere superato dalle moderne autoclavi di classe B norma Helix test 12 Il test di Bowie e Dick e Helix test sono fondamentali per accertare l efficienza dell autoclave china da considerarsi inaffidabile E consigliabile registrare l esito po sitivo sul registro di sterilizzazione e Test di Bowie e Dick ed Helix test La norma EN 867 identifica in classe B il test di Bowie e Dick e l Helix test quest ultimo riconosciuto e classificato anche secondo la norma ISO 11140 1 in classe 6 La prova di Bowie e Dick e l Helix test sono fondamentali per accertare l effi cienza dell autoclave Evidenziano la capacit di penetrazione del vapore figura 12 L autoclave consente la sterilizzazione in tempi rapidi a temperatura di 121 134 C per la presenza di vapore saturo Il vapore deve saturare la camera di sterilizzazione e penetrare all inter no delle buste o altro tipo di confe zione tessuti e parti cave come quelle presenti nei manipoli con trangoli turbine o ancor pi im 24 portante nelle frese cave da implan tologia Per il successo del processo durante la fase di sterilizzazione la tempera tura del vapore saturo e la tempera tura dello strumento si devono so vrapporre Il test d
12. autoclavi termodina miche non dotate di vuoto posso no residuare specie negli strumenti cavi delle sacche d aria che inficiano la sterilizzazione Le sacche d aria vanno incontro a surriscaldamento per compressione costituendo zo ne di calore secco non efficace per la sterilizzazione e deleterio per or gani meccanici Oltre alle autoclavi dotate di vuoto manipoli e turbine possono essere sterilizzati con speci fiche autoclavi dedicate allo scopo classe S norma EN 13060 Le miniautoclavi per manipoli e turbine hanno il vantaggio di esse re molto rapide Alcune autoclavi prevedono un ciclo completo di de tersione interna ed esterna seguita dalla sterilizzazione Il vantaggio ovvio Il limite di queste autoclavi dedicate l impossibilit di confe zionamento non si possono trattare i manipoli destinati alla chirurgia in campo sterile Da segnalare che lavastrumenti e termodisinfettori consentono tra mite appositi cestelli la pulizia in terna di manipoli e turbine Riassumendo i protocolli utilizza bili sono riquadro 3 A detersione esterna manuale seguita da detersione interna con liquidi chimici realizzata con macchine dedicate eventuale lubrificazione in macchine dedicate IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 31 _ Riquadro 3 manipoli sterilizzazione Sterilizzazione di manipoli e turb
13. detergenti di uso domestico Non ci si pu illudere che il disin fettante sia efficace sempre e co munque al contrario una superficie perfettamente pulita presenta una carica batterica ridotta L utilizzo di ipoclorito di sodio candeggina spesso indicato per la pulizia e la di sinfezione di queste superfici l effi cacia di questa sostanza fortemen te influenzata dalla presenza di resi dui organici la concentrazione utile in funzione del residuo varia da 5000 a 500 parti per milione pari a IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 35 AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO 21 La sala operativa libera da ingombri evita la contaminazione e facilita l acces so alle manovre di sanificazione una diluizione da 1 100 a 1 10 Quindi utilizzato a 1 10 indubbia mente efficace ma decolora alcuni materiali ed irritante per le muco se respiratorie In concentrazioni basse ottimo ma necessita di un passaggio preliminare con detergen ti importante che la sala operativa sia libera da ingombri e materiale esposto in modo da evitare la con taminazione di presidi e sostanze che entrano nel ciclo terapeutico Inoltre facilitato l accesso alle manovre di sanificazione figura 21 Le manovre di detersione devono essere condot te con la tecnica del doppio secchio un contenitore con acqua e detersi vo e un altro con sola acqua da usar si per il risciacq
14. di lavoro salubre per gli operatori e adeguato per l e sercizio della chirurgia In mancan za di riferimenti ad hoc possibi le orientarsi sulle linee guida ISP SEL facendo riferimento non cer to alla rigide condizioni previste per le sale operatorie classe ISO 5 nor ma EN ISO 14644 1 ma a puro ti tolo indicativo ai parametri delle sa le risveglio sterilizzazione classe ISO 8 EN 14644 1 Una convalida ambientale figura 27 ha costi ac cessibili e consente di verificare parametri importanti ricambio e flusso d aria contaminazione mi crobiologica e particellare L im pianto deve essere mantenuto effi ciente pulizia e sostituzione perio dica dei filtri In alternativa agli impianti centra lizzati si possono installare degli ap parecchi per la sterilizzazione dell aria sono macchine che con un eufemismo sono chiamati steri lizzatori d aria in genere si tratta di apparecchi che convogliano la ria in una camera d irradiamento UVB con efficacia antibatterica al cuni sono dotati di filtri in grado di ridurre il particellare necessa rio che siano dimensionati al volu me d aria da trattare e che siano pe riodicamente sostituiti lampade e filtri Senza dubbio migliorano la qualit dell aria il limite che non IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 39 an 25 Gli aerosolizzatori sono da pre ferirsi ai nebulizzatori
15. guire il test biologico a un laborato rio qualificato Il registro di convalida autoclave consigliabile implementare un re gistro di convalida autoclave ripor tante tipo e matricola dividendolo in 2 sezioni 13 La prova biologica consiste nel far processare in autoclave e incubare alcune fialette contenenti spore di Bacillus stearothermophilus Z mancato sviluppo dei microrganismi indicativo dell efficacia dell au A Fabbricante dove consigliabi le archiviare libretto d istruzioni d uso di chiarazione di conformit col laudo certificato di installazione certificato di convalida perio dica alla norma EN 554 scheda delle manutenzioni e riparazioni eseguite B Utente per l archiviazione delle registrazioni dell esecuzione del test di Bowie e Dick He lix allegando i riscontri degli esiti registrazione dell esecuzione del test biologico Il riscontro degli esiti fialette sar archiviato a parte in apposito conte nitore consigliabile tenere le registrazio ni figura 14 per 5 10 anni meglio 25 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 26 9 AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO STUDIO DENTISTICO Dott LORENZO BALSANO TIPO DI TEST E CODICE ATTEST 200208AF BOWIE e D 000902 ATTEST 200208AF BOWIE e D 990802 ATTEST 200111AA BOWIE e D 990802 ATTEST 200208AF BOWIE e D 990802 ATTEST 200208AF BOWIE e D 000902 BOWIE e
16. lizzazione Un adeguata collocazio ne dell indicatore di sterilizzazione concluder la fase Le confezioni saranno sistemate una vicino all altra con il lato carta ri volto verso l alto e senza sovrappo sizioni I vassoi confezionati saran no caricati in autoclave inserendoli nei binari dell apposito cestello Non andranno sovrapposti o am massati Rispettando queste regole si evite ranno sovraccarichi di peso o am massi che impediscono la corretta diffusione penetrazione del vapore consigliabile verificare la capacit di carico dell autoclave utilizzata 9 Il viraggio dei nastri adesivi per la sigillatura delle confezioni indica il semplice passaggio in autoclave non rivela l esito della sterilizzazione mediamente consente 2 5 3 5 kg distribuiti su 3 4 trays La verifica del peso necessaria solo in fase di apprendimento successivamente sa r facile effettuare il carico anche senza bilancia Indicatori di sterilizzazione L indicatore di sterilizzazione co munemente detto nastrino un test molto diffuso per la verifica del processo di sterilizzazione Non una prova infallibile ma un indice importante Si tratta di rilevatori chimici che rispondono a requisiti regolamentati dalla norma UNI EN 867 importante accertare il cor retto livello di selettivit della prova utilizzata Sulla confezione o sulla scheda tecnica si trover specificata la classe di appartenenza
17. migliorare l efficienza degli opera tori IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 37 D_r AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO 25 possibile evitare la disinfezione dopo il ritocco ap prontando set di frese sterili per ogni paziente In tutti e tre i casi necessario ri durre la contaminazione microbio logica e particellare In campo odontoiatrico il proble ma delle infezioni trasmesse per via aerea stato sottovalutato il rischio riguarda gli operatori prima ancora dei pazienti durante la seduta ope rativa si produce un alto inquina mento dell aria Dopo 3 ore di inat tivit la carica batterica aerea an cora 3 volte superiore a quella ri scontrabile nei locali extraclinici anche la contaminazione particella re particelle da 0 3 a 5 um si man tiene elevata L inquinamento parti cellare particolarmente sgradito per due ragioni le particelle pi pic cole sono facilmente immesse negli alveoli polmonari le particelle co stituiscono il veicolo su cui i mi crorganismi si muovono nell am IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 ogni paziente biente Le particelle inalate a secon da della loro natura possono pro durre inefficienza fisica ancor pri ma che patologie delle vie aeree e sistemiche La contaminazione dell aria con dizionata dall ambiente ed in fluenzata da diversi fattori per pre venirla necessario l
18. particellare to un sistema empirico in quan to non consente di controllare lef fettivo ricambio ma nei locali con un corretto rapporto aereo illumi nante presumibile che in pochi minuti si possa esercitare un ricam bio adeguato Il problema sorge quando l aria esterna ricca di pol veri sottili Inoltre nei periodi fred di o caldi si creano sbalzi termici inopportuni la temperatura e lu midit relativa dovrebbero essere comprese tra valori di 20 24 C la prima e 40 60 la seconda Non si tratta solo di assicurare il comfort ma la corretta conservazione mani polazione dei materiali e il control lo della contaminazione ambientale Per gli studi di maggiori dimensio ni o dove si esercita chirurgia im plantare rigenerativa se possibile opportuno implementare sistemi di climatizzazione che prevedano ade guata filtrazione e ricambio d aria sia in termini di flusso almeno un 38 paio di ricambi ora meglio pi fre quenti per una sala operatoria ne sono previsti 15 ora che di dire zione pressione positiva a porte chiuse dalla sala operativa verso i lo cali limitrofi In fase di progettazio ne dello studio i costi aggiuntivi ri spetto a un normale impianto di condizionamento sono discreta mente elevati ma accettabili Non si tratta di implementare filtri assoluti come quelli richiesti per le sale ope ratorie ma di ottimizzare un im pianto di climatizzazione per otte nere un ambiente
19. rimane ele vata per ameno un ora E bene quindi aerosolizzare il disinfettante a fine giornata in modo che durante le ore notturne il principio attivo si possa depositare E palese che non influiscono sulla necessit di ricam bio d aria Il trattamento dell aria semplicemente il veicolo per la dif fusione ottimale del disinfettante CONCLUSIONI A conclusione del presente lavoro si richiama l attenzione sulla gestio ne del rischio biologico in ambito odontoiatrico le assistenti di studio sono collaboratrici preziose che ne cessitano del supporto scientifico e motivazionale per operare con qua lit La sterilizzazione merita un approccio tecnico scientifico orga PUBBLICIT X 131 147 Y 39 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 40 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO nizzativo che pu essere demanda to solo dopo aver definito le proce dure i materiali e i mezzi per la pre venzione del rischio e degli altri obiettivi fissati Se si avverte la ne cessit di migliorare lo standard igie nico prodotto bene stabilire un percorso con tappe obiettivi se condo le priorit evidenziate dal ti tolare dello studio Di seguito si suggerisce una lista per l individuazione di eventuali caren ze priorit e Organizzare la sala operativa evi tando di lasciare materiale esposto esporre solo il necessario per la se duta in programma e Produrre una lis
20. senza preavviso in 15 diversi stu di odontoiatrici il 6 3 risultato positivo L aerosol che si genera attraverso l uso dello strumentario odontoia trico trasporta sangue saliva e mi croparticelle di tessuto proiettando li nell ambiente La faccia degli operatori colpita con forza da questo materiale gli occhi e le vie respiratore andranno adeguatamen te protetti le mascherine devono essere sostituite dopo ogni pazien te gli occhiali di protezione lavati e disinfettati buona norma usare cuffie sopracamici o bavagli da get tare dopo ogni intervento Tutte le superfici del riunito andranno sa nificate al termine della seduta e a fine giornata Le cannule d aspirazione e la baci nella sono costantemente attraversa te da materiale potenzialmente in fetto e quindi andranno disinfetta te dopo ogni paziente Un fenomeno poco conosciuto il backflow figura 4 si tratta della possibilit di reflusso di un film normalmente presente nel pri mo tratto del tubo d aspirazione per la precisione nella cannula aspirsaliva posizionata in bocca al paziente L esistenza del fenomeno stata confermata dall Universit Canadese di Alberta de Montreal Nel 1997 l American Dental Asso ciation ADA e l analoga associa zione Canadese CDA hanno se gnalato ai propri associati la peri colosit del fenomeno e le precau zioni per prevenirlo IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsa
21. strumenti ro tanti e Ridotto rischio di ferite acciden tali e Ridotta manodopera CONTRO e Costo d acquisto e gestione e Necessit d impianto elettrico ade guato poich l assorbimento elettri co elevato e Necessit di spazio adeguato e Non produce una buona detersio ne sulle frese Decontaminazione preventiva e detersione conclusioni In relazione alla dimensione e alla struttura organizzativa dello studio si sceglier la modalit pi conso na quando possibile si eviter lo termodisinfezione spazzolamento manuale dopo il passaggio in vaschetta Lo spazzola mento dovrebbe essere eseguito so lo su eventuali tracce di sporco se visibili al controllo finale quindi su strumenti gi detersi e disinfettati La vasca a ultrasuoni utilizzata al l interno di un corretto protocollo un mezzo di supporto importan te per ridurre ferite accidentali e produrre un elevato standard igie nico dello strumentario Per studi dentistici di medie e grandi dimen sioni a partire da studi che com plessivamente tra dentista e igieni sta trattano pi di 15 pazienti al giorno i sistemi automatizzati co me le lavastrumenti meglio ancora i termodisinfettori associati alla presenza della vasca a ultrasuoni costituiscono la migliore delle al ternative Si devono considerare le IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 15 7 caratteristiche e la tipolog
22. studio Qualora sorgessero problemi se ne dar evidenza scritta sul documento Controlli di pertinenza dell utente La norma prevede dei controlli esegui ti dall utente mirati a identificare il corretto funzionamento dell auto clave Si dovranno eseguire vacuum test test di Bowie e Dick Helix test test biologico Questi test assumono particolare si gnificato solo se si inseriscono in un periodo compreso tra i due control li dei parametri fisici convalida eseguiti dal tecnico specializzato e autorizzato Nessun test pu sostituire la conva lida e Prova del vuoto vacuum test una prova di tenuta del vuoto evi denzia che non vi siano perdite nel la camera di sterilizzazione e circui ti connessi garantendo un requisito fondamentale per il buon funziona mento della macchina un auto controllo di cui sono dotate solo le autoclavi pi moderne e in presen za di una pompa per il vuoto Si ese gue ogni mattina a inizio attivit e richiede solo pochi minuti In caso di esito negativo ripetere il test al secondo fallimento la mac 23 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 24 D_ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Indica la capacit di penetrazione del vapore all interno di buste tessuti cavit strumenti un indice importantissimo dell efficienza della macchina Deve essere superato per la convalida del pro cesso di sterilizzazione a vapore d
23. Con il termine dispositivo medico si indicano diversi presidi e Strumenti semplici ferri pinze spa tole frese puntali pungenti taglien ti facilmente intuibile oltre che patrimonio della conoscenza scien tifica che qualsiasi strumento entri in contatto con le mucose orali sia un veicolo di infezione Fatto salvo il materiale monouso che deve es sere smaltito con le modalit di leg ge questa tipologia di strumenti ne cessita della sterilizzazione precedu ta dalla pulizia e dalla disinfezione e Strumentario rotante o assimilabile manipoli diritti contrangoli turbi ne ultrasuoni Come per la prece dente categoria il DM 28 09 1990 decreta l obbligo di sterilizzazione per questi dispositivi Tempo medi J 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 8 gt _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO 4 Il backflow consiste nella possi bilit di reflusso nella bocca del pa ziente del film normalmente presen te nella cannula aspirasaliva co il 15 11 95 riportava un lavoro di Arens e Lewis dell Universit del la Georgia ad Athens USA I ricer catori sulla base delle evidenze di contrarre infezioni attraverso endo scopi usati in medicina a scopo dia gnostico terapeutico ipotizzavano che anche gli strumenti odontoia trici soggetti a lubrificazione ana logamente agli endoscopi potesse ro essere un veicolo infettivo diffi cilmente controllabile Lo studio concludeva che gli strum
24. Disease Control CDC di Atlanta Anche l Organization for Sa fety and Asepsis Procedures OSAP ha prodotto linee guida per l odontoia tria Molte associazioni odontoiatri che in primo luogo l American Den tal Association ADA hanno ripetu tamente pubblicato aggiornamenti In realt il maggior rischio infetti vo in ambito odontoiatrico fin da prima dell AIDS rappresentato dai virus epatitici Nonostante l inci denza dell epatite B sia in diminu IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 zione nel 1995 sono stati stimati in Italia 50 000 nuovi casi Attualmen te gli individui affetti da epatite C sono il 2 3 della popolazione con punte in alcune regioni del 15 20 nelle persone sopra i 60 anni fon te Amici per l Epatologia Prof Gaetano Ideo www assofade org Secondo le stime degli enti gover nativi USA HCV ha contagiato 3 4 milioni di americani cio quattro volte il numero di portatori di HIV Dai calcoli di Samuel Daniel un esperto virologo che lavora al North General Hospital di Manhattan so no 8000 all anno i decessi negli USA per epatite C con cifre in ra pido aumento che lasciano prevede re per il 2010 30 000 decessi annui Secondo POMS le terapie mediche e odontoiatriche sono nell Europa centro meridionale la prima causa di epatite B e la seconda per l epati te C Al contempo l incidenza del nuovo virus G isolato per la prima volta nel 95 in aumento Ci so no p
25. In pre senza di alterazioni riguardanti pressione temperatura e tempo il ciclo deve essere invalidato anche se il viraggio dell indicatore re golare le confezioni siano asciutte am missibile un residuo di umidit al l interno delle buste ma se il lato carta bagnato lo strumentario non pu essere considerato steri le Pi precisamente le confezio ni sono da ritenersi sterilizzate ma non garantiscono il mantenimen to della sterilit Il lasciar asciuga re le confezioni in autoclave non risolve il problema una volta IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 aperta l autoclave l acqua il vei colo per il passaggio di batteri al l interno delle confezioni non per ultimo si produce un deteriora mento della carta Infatti sul lato carta esistono pori che consen tono l ingresso selettivo di aria e si aprono solo al raggiungimento di una predeterminata temperatu ra Una volta bagnata la confezio ne non garantisce la dovuta selet tivit Il processo andr registrato sia in ca so di esito positivo che negativo In quest ultimo caso vanno previste istruzioni per l operatore evidenziare la non conformit del carico riprocessarlo appena possibile rin novando le confezioni e il lotto Se il ciclo fallisce nuovamente con siderare l autoclave inefficace e se gregare il lotto chiamare l assistenza tecnica e nel frattempo testare la macchina con la prova di
26. MONOGRAFICO riano di colore con la temperatura sulle buste in accoppiato carta me dical grade politile sono visibili stampati sul lato esterno della carta Sono in commercio anche sotto forma di nastro adesivo per la sigil lature delle confezioni Il loro vi raggio indica il semplice passaggio in autoclave non ha nessun signifi cato in relazione all esito della ste rilizzazione Lo scopo di evitare che le confezioni non processate possano erroneamente essere iden tificate come autoclavate figura 9 Identificazione delle confezioni In un sistema qualit per dimostrare e do cumentare necessario identificare e rintracciare Un importante fun zione di identificazione svolta co me si visto dagli indicatori di pro cesso Se si vuole ottimizzare il si stema necessario applicare su ogni confezione un numero di lotto consentir di rintracciare informa zioni importanti quali la data di sterilizzazione e di sca denza l operatore che ha eseguito e veri ficato il processo IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 l indicatore di sterilit che ha con sentito la convalida del ciclo l autoclave utilizzata Tutte le confezioni processate nello stesso carico saranno identificate con lo stesso numero di lotto Caricamento Un corretto caricamento inizia da un accurata distribuzione delle con fezioni sui trays seguito da un ido nea sistemazione in camera di steri
27. MONOGRAFICO Le autoclavi muletto che sono lo cate in sostituzione spesso non pre sentano i requisiti di efficacia ed ef ficienza necessari a rendere affida bile il processo L autoclave deve possedere i se guenti requisiti conformit di destinazione d uso 93 42 CEE decreto lgs 46 1997 dichiarazione di conformit 89 336 CEE 93 42 CEE 73 23 CEE convalida UNI EN 554 Conformit di destinazione d uso Non un certificato specifico che deve possedere la macchina ma un principio molto semplice sancito con il decreto lgs 46 1997 che de ve essere evidente nel libretto di istruzioni d uso l autoclave deve es sere usata in conformit alla desti nazione decisa dal costruttore quindi il costruttore che deve specificare sul libretto delle istru zioni obbligatorio che sia presen te in studio la tipologia di stru menti e confezioni sterilizzabili con l autoclave in oggetto Gli utilizza tori devono diligentemente attener si a quanto prescritto Attualmente la totalit dei fabbri canti costruisce con riferimento al la Norma Europea EN 13060 che 22 definisce quali requisiti deve posse dere la macchina e quali test si de vono superare per sterilizzare strumenti solidi non imbustati strumenti solidi imbustati strumenti cavi porosi imbustati e non La necessit di sterilizzare strumen ti imbustati e o porosi cavi una real
28. Spaulding altri hanno mosso os servazioni in relazione all applica zione in campo odontoiatrico classificato semicritico lo strumen tario che entra a contatto con le mucose integre le linee guida por tano ad esempio gli specchietti strumenti di conservativa e similari La presenza di mucose integre una supposizione che non trova riscon tro nella cavit orale di molti pa zienti Nella pratica quotidiana a cominciare dagli strumenti per la diagnosi e a maggior ragione lo strumentario e le frese per conser vativa endodonzia e protesi finisco no spesso a contatto con il sangue Volendo attenerci alla classificazione di Spaulding necessario modifica re la definizione classica dello stru mentario semicritico strumentario che entra in contatto con mucose integre in strumentario che entra in contatto con mucose integre 0 non integre Questo per individua re il corretto trattamento di sanifi cazione in base alla destinazione d uso dello strumentario Alla luce delle attuali conoscenze scientifiche e dei mezzi tecnologici disponibili la sterilizzazione in autoclave a va pore d acqua rappresenta il tratta mento di elezione per lo strumen tario che entra nella cavit orale Tutti gli strumenti che penetrano i tessuti strumenti critici e quelli che entrano in contatto con le mu cose integre o non integre semi critici devono essere sterilizzati L autoclave a vap
29. a e lavaggio in vasca ultrasuoni Ormai in molte Regioni fatto ob bligo della presenza di una vasca ul trasuoni per la concessione dell au torizzazione sanitaria Il bagno a ul trasuoni se usato correttamente un efficace mezzo di detersione Per ottenere una buona pulizia si deve utilizzare una vasca di qualit e se guire corrette istruzioni rimuovere i cementi alla poltrona quando sono facilmente asporta bili con una garza non eccedere con il carico la pu lizia pi efficace con pochi stru menti per volta trattare lo strumentario per 15 minuti scaldare la soluzione ma non oltre i 40 C oltre i 50 C il calore fis sa le proteine lavare la vasca a fine giornata e ap prontare la soluzione fresca ogni mattina La detersione con gli ultrasuoni av viene per il fenomeno di cavitazio ne che inibito da residui di ma teriale sul fondo vasca La soluzione IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 13 AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Liquido con propriet disinfettan ti e tensioattive ricambio giorna liero gt Temperatura d utilizzo 40 C ol tre i 50 C le proteine si fissano Introduzione dello strumentario con cestelli di sicurezza gt Lavaggio ad ultrasuoni per 15 mi nuti Risciacquo e introduzione in di sinfettante ad alto livello Risciacquo e controllo visivo gt Eventuale s
30. acquo preferi bile utilizzare acqua distillata pos sibile usare acqua corrente addolci ta a livello di durezza inferiore a 6 gradi Per l asciugatura finale utile della carta monouso pulita In commercio ci sono apparecchi che mediante getto d aria calda asciugano gli strumenti Una stufa a calore secco pu essere utilizzata al lo scopo Un fornetto ventilato di normale acquisto in un negozio di elettrodomestici pu risultare uti le Il vantaggio la riduzione di tempo richiesta per l asciugatura manuale e non secondariamente la riduzione del rischio di ferite acci dentali Selezione dello strumentario da sterilizzare La classificazione di Spaulding Secondo la classificazione di Spaul ding 1976 lo strumentario si divi de in base alla destinazione d uso in articoli critici strumenti che pene trano i tessuti molli entrano in contatto con l osso o tessuti sterili articoli semicritici strumenti che entrano in contatto con le muco se integre 16 articoli non critici strumenti che entrano in contatto con la cute in tegra Tale classificazione stata assunta nelle linee guida per l odontoiatria emanate da molti enti governativi compreso il CDC di Atlanta Dalla destinazione d uso dello strumen tario deriva la scelta del procedi mento di sanificazione da applicare Alcuni Autori Favero hanno pro posto modifiche alla classificazione di
31. anti utilizzato con lavaggi della durata di 10 minuti il perossido d idrogeno al 3 10 volumi con lavaggi della durata di 5 minuti opportuno eseguire il trattamen to dopo ogni paziente o quanto meno dopo i pazienti individuati 34 20 Alcuni riuniti possiedono sistemi di di sinfezione automatizzati altri sono dotati di sistemi per la disinfezione manuale infetti Il trattamento eseguito a fi ne giornata o saltuariamente sem bra non concretizzare alcun benefi cio ai fini della riduzione del rischio infettivo Sanificazione delle superfici housekeeping e degli arredi Per le superfici della sala operativa non direttamente coinvolte nella ca tena infettiva pavimenti pareti e ar redi non richiesta la disinfezione linee guida CDC ma come le su perfici domestiche housekeeping possono essere semplicemente puli te e lavate Il voler insistere con la disinfezione si rivela in qualche ca so un errore sottovalutata la ne cessit di lavaggio con acqua e de tergenti Chiunque desideri monito rare lo standard igienico delle super fici pu utilizzare delle apposite stri scette reagenti in grado di rilevare i residui di sporco Sono prove mol to utilizzate nel settore alimentare rilevano residui proteici al di sopra dei 40 BSA limite sporco pulito fissato dalla farmacopea europea Sar facile rendersi conto che i mi gliori risultati si ottengono utiliz zando
32. ario non cri tico pu essere trattato previa puli zia con disinfettante di livello bas so intermedio tabella 6 Confezionamento e identificazione del carico Dopo l asciugatura bene che gli strumenti siano selezionati e assem blati per gruppi terapeutici Se in precedenza gli strumenti sono stati gestiti all interno dei loro conteni tori sufficiente controllare la cor retta collocazione Pu risultare uti le includere nei vassoi se autoclava bile il materiale monouso relativo al tipo di terapia garze cotoni matri ci metalliche cunei di legno pen nellini dappen coni di carta consigliabile disporre di liste di con trollo possibilmente con relativa fo tografia per procedere rapidamente al controllo assemblaggio Il tipo di confezionamento sar in relazione alla necessit di conserva zione sterile dello strumentario e della durata della stessa L identifi cazione di ogni singola confezione 17 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 18 D_r AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO con numero di lotto consente la rintracciabilit del processo Imbustamento e sigillatura Il tipo di carta da utilizzare per il confezio namento dello strumentario da sot toporre a sterilizzazione soggetto alle norme UNI EN 867 e 868 Si tratta di carta speciale dotata di po ri in grado di aprirsi e chiudersi in funzione della temperatura In nes sun caso pu essere riuti
33. cinazione Infezione iatrogena paziente paziente TABELLA 4 su misura tabella 4 La trasmissio ne diretta da operatore a paziente e viceversa un evento raro ma do cumentato anche se rimangono dubbi sulla modalit del contagio Per la prevenzione del contagio di retto di fondamentale importan za l uso sistematico dei mezzi di protezione individuale e della vac cinazione anti HBV In questa sede si vuole porre l attenzione sulla modalit di trasmissione indiretta evidenziando le peculiarit del ri schio connesso al veicolo successi IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 Contagio indiretto Sanificazione pulizia disinfezione sterilizzazione igiene degli ambienti vamente saranno analizzate in det taglio le strategie preventive per il controllo dell infezione DISPOSITIVO MEDICO SU MISURA I manufatti protesici e ortodontici fin dall impronta iniziale sono vei coli di contaminazione poich po tenzialmente infettati tramite saliva e o sangue del paziente La preven zione consiste nel lavaggio e nella disinfezione da effettuarsi prima dell invio e al ritorno dal laborato rio odontotecnico Altro aspetto da non trascurare sono i cosiddetti ri tocchi in studio se si vuole evitare la disinfezione del dispositivo a ogni ritocco 10 minuti in disinfettan te a medio alto livello ogni volta necessario approntare set sterili di frese da laboratorio
34. contro lo 0 2 0 5 per HIV tabella 3 L evoluzione della malattia particolarmente severa figura 2 specie per l epatite C che si rende responsabile in USA e in Europa del e 20 dei casi di epatite acuta e 70 dei casi di epatite cronica e 40 dei casi di cirrosi e 60 dei casi di epatocarcinoma e 30 dei trapianti di fegato Secondo 1 dati dell Istituto Superio re di Sanit le terapie odontoiatri che nel 1990 costituivano il 21 dei fattori di rischio associati all e patite acuta di tipo C Successiva mente c stato un miglioramento seguito da un assestamento attual mente il dato fermo al 13 Da un punto di vista occupaziona le il rischio legato all intervento invasivo quindi insito e inelimina bile nella pratica odontoiatrica pi alto il numero di interventi a ri schio eseguiti pi aumenta il ri schio figura 3 Il rischio aumenta quando ci troviamo a operare su un individuo certamente infetto se un paziente dichiara di non essere 5 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 6 AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO 2 Evoluzione dell in fezione da HBV e HCV P _N C Dove N numero di interventi a rischeo Pa prevalenza della malattia La probabilit di acquisizione di un infezione ottenibile dalla seguente relazione 3 P _ 100 s LIES j coefficiente d acquisizione per ogni singolo contatto com pazi
35. di 3 minuti ridistribuzione del disinfettante c distribuzione strofinamento attesa di 3 minuti d strofinamento con salviettine imbevute di disinfettante e attesa di 3 minuti e strofinamento con salviettine imbevute di disinfettante e attesa di 10 minuti 9 Per un corretto trattamento delle superfici a fine giornata determinante a iniziare la procedura con la pulizia strofinando le superfi ci con detersivi b utilizzare un disinfettante con le stesse modalit adottate tra un pz e l altro c iniziare con il trattamento dalle canalizzazioni del circuito d aspirazione d lavare le superfici con candeggina e lavare le superfici con ammoniaca 10 Il backflow a il reflusso nella bocca del paziente del film normalmente presente nella cannula aspirasaliva b un fenomeno che determina la retrocontaminazione dei cir cuiti idrici del riunito c un sistema di lavaggio dei circuiti idrici d una valvola di sicurezza posta sugli attacchi rapidi delle tur bine e un sistema per la decontaminazione delle canalizzazioni dell aspirazione chirurgica Questo programma di aggiornamento stato proposto come progetto per la fase sperimentale della Formazione a Distanza dell ECM Preghiamo i lettori interessati di conservare la monografia Nei prossimi numeri potremo dare le istruzioni per la partecipazione al corso sulla base delle decisioni della Commissione sull attivazione del programma
36. e visto comunque sterile fino alluti lizzo Questo modo di operare ri IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 5 AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO PRINCIPALI PATOLOGIE CONTRAIBILI NELLO STUDIO ODONTOIATRICO RISCHIO INFETTIVO DA HBV E DA HCV NELLO STUDIO ODONTOIATRICO Patologia Frequenza Rischio infettivo virus delle epatiti C e B a causa delle caratteristiche di conta popolazione generale individuo sano giosit e resistenza rappresentano un rilevante problema elevata resistenza ai disinfettanti Epatiti C B Alta Alto l buona resistenza al calore AIDS Bassa MedioAlio gt capacit di soprawivere in ambiente giorni il virus C mesi il B Herpes Medio Alta Alto elevata concentrazione ematica Candide ES n trasmissibilit con quantit infinitesimali di sangue E B Medo Rischio di infezione postesposizione con modello sperimentale ta Si gas E rato a 0 038 ml di sangue infetto Polmoniti Bassa Medio gt HBV 15 30 gt NNO gt HIV 0 20 5 TABELLA 2 TABELLA 3 duce inoltre la necessit di terapia antibiotica e il fenomeno dell anti bioticoresistenza rendendo concre to uno dei sette principi di Tavistock equilibrio la cura del singolo pa ziente centrale ma anche la salute e gli interessi della collettivit vanno tutelati Assicurare attraverso procedure scrit te lo standard igienico prodotto e far percepire la qualit di
37. ecito ipotizzare la re trocontaminazione per capillarit La possibilit di passaggio di batteri e di virus dal paziente all interno delle tubature idriche del riunito documentata dal 2000 Si tratta di una ricerca monotematica coordi nata dal prof Dolci con oggetto l infezione crociata in odontoiatria Atti del VII VIII IX X Congresso Nazionale del Collegio dei Docen ti di Odontoiatria Lo stesso grup po di lavoro evidenziava la possibi lit di controllare il rischio infettivo eseguendo un ciclo di disinfezione dei circuiti idrici utilizzando TAED Tetra Acetile Etilene Diammina generatore di perossido sodio per borato Nel 2003 il dipartimento d Igiene e Sanit Pubblica dell Universit di Perugia pubblicava un lavoro speri mentale sulla possibilit di retro contaminazione lo studio esclude va tale possibilit in un riunito do tato di un sistema antiretrocontami nante denominato Out Drop no re traction ODR e valutava efficace al fine del controllo microbiologico del circuiti idrici la disinfezione con acqua ossigenata al 3 Vi sono quindi sufficienti evidenze per non sottovalutare il problema e per non creare allarmismi 10 LA SALA ODONTOIATRICA ARIA E SUPERFICI L aerosol prodotto dagli strumenti rotanti in grado di contaminare l aria e ogni superficie della sala operativa tuttavia da un punto di vista pratico solo le superfici del ri unito in quanto vengono tocca
38. ente infetto S strategie preventive fattore di riduzione del rischio 3 Il rischio infettivo nelle prestazioni sanitarie HCV la probabilit che lo sia data dalla prevalenza della malattia circa il 2 3 della popolazione Ita liana HCV se un paziente di chiara di essere HCV positivo la probabilit che lo sia prossima al 100 In questa situazione oltre che per gli operatori aumenta il ri schio da potenziale a certo di con taminazione ambientale e dei di spositivi medici Le strategie pre 6 ventive riducono il livello di ri schio ma non possono azzerarlo pi aumentano per numero e qua lit pi si riduce la probabilit di acquisizione e trasmissione dell in fezione Fermo restando che ne cessario considerare tutti gli indivi dui potenzialmente infetti e appli care in tutti i casi le linee guida ri conosciute dagli enti preposti di fondamentale importanza indivi duare in fase di anamnesi le perso ne infette L individuazione consen te di operare strategie preventive aggiuntive non sempre applicabili nella routine riquadro 1 ad esem pio doppi guanti camici a getta re approntamento di un bagno fresco di disinfettante appuntamen to alla fine della giornata di lavoro o applicazione di un protocollo di ri ordino e disinfezione che consideri il diverso livello di rischio MODALIT E VEICOLI DI TRASMISSIONE DELL INFEZIONE La trasmissione dell infez
39. enti tratta ti con gluteraldeide al 2 mantene vano a causa della presenza di lu brificante la probabilit di trasmet tere infezioni in una percentuale pa ri allo 0 3 In un lavoro del 1996 Marzi e Giannoni9 dell Universit dell Aquila indicavano tra le princi pali cause che impediscono il con trollo infettivo nello studio denti stico la carenza di sterilizzazione ri guardante strumenti costosi quali le turbine Le caratteristiche tecnolo giche di questi strumenti rendono 8 particolarmente difficoltosa la ste rilizzazione l esito pu essere mi crobiologicamente inefficace e de leterio per l efficienza di manipoli e turbine Se si associano gli elevati costi per l acquisto facilmente in tuibile il motivo per cui in alcune realt sia praticata la disinfezione su perficiale quale unica precauzione Al contrario il controllo del rischio per questa categoria di strumenti deve prevedere disinfezione pulizia e sterilizzazione e Strumentario complesso il riunito gruppo idrico aspirazione lampa da poltrona tavolette pulsanti Nessuna normativa cogente indica disposizioni in merito al trattamen to del riunito Vi sono evidenze scientifiche sulla potenzialit di contaminazione dal riunito sul Bri thish Medical Journal nel 1987 com pariva un lavoro volto a riscontra re la presenza dell antigene virale dell epatite B sulle superfici del ri unito Su 190 campioni prelevati
40. er ancora dubbi sulla capacit di questo virus di produrre danni epatici permanenti tabella 1 L attivit odontoiatrica si pone tra le attivit sanitarie al primi posti come fattore di rischio per le epatiti dati dell Istituto Superiore di Sanit Servizio Epidemiologico Integrato dell Epatite Virale Acuta SEIEVA anno 2000 La cavit orale una fonte di contaminazione non solo per l alta carica microbica ma so prattutto per la presenza di saliva e sangue La gengivite marginale in fiammazione facilmente riscontra bile in molti pazienti sufficiente a produrre presenza di sangue occul to o visibile anche in occasione di procedure minimamente invasive in uno studio pubblicato nel 1982 su JADA era evidenziato l alto rischio di veicolare sangue occulto dalla bocca di un paziente all altro se non vengono applicate adeguate misure di prevenzione L utilizzo di stru menti rotanti genera un aerosol di microrganismi che produce un alta contaminazione della sala odontoia trica i materiali e gli strumenti er roneamente posti a ingombro au mentano il fattore di rischio di con taminazione delle superfici Fin dal 1980 Autio e collaboratori eviden ziavano l alto livello di contamina zione crociata nello studio odon toiatrico le specie batteriche pre senti nella bocca di 20 pazienti era no isolati al termine della terapia nel 50 60 dei prelievi effettuati su pulsanti e mani
41. er la disinfezione termi ca virus debellante Ministero della Sanit Tedesco BGA e Commissio ne Tecnica Europea TC 102 WG8 13 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 14 gt _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Termodisinfettore rettamente in macchina Lavaggio disinfezione risciacquo e asciugatura di gt Efficacia della termodisinfezione riconosciuta BGA 93 C per 10 minuti gt Efficacia del lavaggio riconosciuta pr EN 15883 Possibilit di validazione del ciclo tramite appo sito test Des Chek 7 Il termodisin fettore una mac china che consen te in un unico pas saggio un lavag gio accurato e la Queste macchine possono con ap positi accessori processare strumen ti particolarmente difficili come manipoli e turbine e consentono il trattamento di vassoi contenitori pre assemblati Sono dispositivi co stosi all acquisto ma determinano un risparmio in manodopera e di sinfettanti PRO e Processo automatizzato standar dizzato livello qualitativo ripetibile e Unica fase per detersione disin fezione risciacquo asciugatura e Esito affidabile e processo conva lidabile secondo normativa ricono sciuta e Evita lo smaltimento speciale dei disinfettanti indicati per legge e Gli strumenti possono essere man tenuti nei trey per tutto il ciclo di trattamento 14 e Si possono alloggiare grossi ca richi e Si possono trattare
42. erilizzazione 300x300x600mm 11 Ogni anno la macchina deve essere controllata da un tecnico qualifica to per la verifica dei parametri d esercizio Questo tipo di controllo altres necessario ogni volta che la macchi na riparata per guasti che coinvol gono organi importanti Installazione Di regola all atto d in stallazione consigliabile eseguire la convalida come previsto dalla nor ma EN 554 Si tratta di una fase de licata che deve essere eseguita da un tecnico specializzato e autorizzato dal fabbricante Anche quando si decida di non procedere a una con valida a norma EN 554 Il tecnico dovr controllare che l ambiente sia idoneo all installazione dovr met tere in funzione l autoclave e in IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 presenza dell assistente addetta alla sterilizzazione eseguire dei cicli di prova processer tutti i tipi di cari co abituali dello studio Dar istru zioni precise sul corretto uso della macchina consegner il libretto d uso il certificato di collaudo e la dichiarazione di conformit utile al termine dell installazione compilare un certificato anche su carta intestata dello studio ripor tante i dati del tecnico e dell assi stente presenti all installazione e un breve sunto delle prove eseguite Il documento andr firmato per l ac cettazione in servizio della macchi na dal tecnico e dal responsabile dello
43. etta circolazio ne del vapore all interno della confezione prevenire aperture accidentali consentire il controllo della inte grit della termosaldatura facilitare l apertura del pacco al momento dell utilizzo 8 Scheda macchina in cui vengono annotate le manu tenzioni periodiche Il corretto funzionamento della macchina termosigillatrice deve es sere controllato periodicamente In caso di cattivo funzionamento ne cessario sostituire le barre di salda tura dell apparecchio Nella scheda macchina si annoteranno le manu tenzioni periodiche e volendo si possono tenere archiviati i riscontri dei controlli figura 8 Oltre al sistema delle buste termo sigillate e autosigillanti possibile utilizzare contenitori metallici do tati di filtri o valvole consentono la conservazione sterile da 1 a 30 giorni I cestelli con sportelli late rali da aprire prima del ciclo e ri chiudere immediatamente al termi ne dello stesso mantengono la ste rilit solo per 24 ore Per lo stru mentario semicritico che non pe netra i tessuti pur venendo a con tatto con le mucose consigliabi le ma non indispensabile il confe zionamento andr comunque conservato al riparo da fonti di con taminazione Indicatori di processo Si tratta di in chiostri reagenti chimici che va IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 19 AGGIORNAMENTO
44. glie del riunito e nel 76 dei casi tra le dita dell opera tore Alcuni Autori hanno riporta 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 4 gt _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Infezione crociata Trasmissione di un infezione tra una persona e l altra per contatto diretto o indiretto ambiente o dispositivo medico FAMILIARI m EO ane 1 Il rischio infettivo nello studio odonto iatrico PREVALENZA DELLE EPATITI NELLA POPOLAZIONE GENERALE IN ITALIA Epatite B HBV 1 persona su 50 Epatite C HCV persona su 40 Epatite G HGV stimata in aumento AIDS HIV persona su 300 Le cure mediche e odontoiatriche rappresentano la prima causa di contagio per l epa fite B e la seconda per l epatite C dati OMS per l Europa centrale e mediterranea TABELLA 1 to che i campioni ambientali prele vati dopo attivit odontoiatrica su pazienti HCV positivi risultano HCV positivi nel 6 dei casi Lo stesso ambiente di lavoro per sua na tura aperto privo degli isolamen ti propri delle sale operatorie e la promiscuit delle persone presenti nello studio costituiscono un ulte riore fattore di rischio Diventa per tanto indispensabile adottare dei ri gidi protocolli per il controllo del rischio biologico La sanificazione sanus facere degli ambienti degli strumenti e dei di 4 spositivi medici la pratica fonda mentale per la prevenzione delle in fezioni
45. he si tratta di un processo speciale per il quale non possibile verifica re il prodotto finale non possibile eseguire una verifica microbiologi ca della sterilit di ogni strumento processato Il raggiungimento della sterilit dimostrabile solo attraver so l efficacia e l efficienza della mac china sterilizzatrice e la corretta ese cuzione di tutte le fasi del processo Per questa ragione gi da molti anni in vigore la norma UNI EN 285 per la fabbricazione delle grandi au toclavi e recentemente stata in trodotta la EN 13060 per le piccole autoclavi di tipo odontoiatrico ri quadro 2 Per regolare il processo di sterilizzazione a vapore d acqua in vigore la norma UNI EN 554 Esistono poi norme che regolamen tano altri mezzi e processi di steri lizzazione ma nessuno di quelli con validabili applicabile per ragioni pratiche e di costi nello studio den IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 21 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Riquadro 2 Autoclavi di tipo odontoiatrico fabbricate a norma EN 13060 La norma europea 13060 recentemente approvata regola la fabbricazione del le piccole autoclavi La novit l obbligo di eseguire in fabbrica i Works tests su ogni autoclave ol tre ai controlli di tipo gi precedentemente previsti Il secondo aspetto la classificazione delle autoclavi in base al tipo di carico ste rilizzabile Clas
46. i Bowie e Dick la prova indicata dalla norma EN 554 quale esame valido per la valutazione del la penetrazione del vapore Attual mente molti costruttori producono autoclavi dette di classe B dotate di vuoto frazionato sul ciclo in ri ferimento alla norma EN 13060 in grado di superare il test di Helix Quest ultimo ancora pi selettivo del Bowie e Dick nell evidenziare la performance della macchina Per chi possiede un autoclave di classe B il test di riferimento l Helix Il test di Bowie e Dick indicato per le al tre autoclavi Il Bowie e Dick dovrebbe essere eseguito secondo norma EN 554 ogni mattina a inizio attivit L Helix sostituisce il Bowie e Dick nelle autoclavi di classe B quindi da eseguirsi ogni mattina Le autoclavi di classe N non dota te di pompa di vuoto non sono in grado di superare il test di Bowie e Dick il processo non quindi con validabile a norma EN 554 E auspicabile che tutti gli odontoia tri si dotino di macchine perfor manti in grado di assicurare un alta sicurezza al sistema Il corretto esito della prova deve essere registrato e il riscontro archiviato e Test biologico Si tratta di test nor mati dalla UNI EN 886 3 Sono fialette contenenti una carica di spore Bacillus stearothermophilus che sono processate in autoclave e incubate per 24 48 ore figura 13 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 25
47. i di quanto gi im plementato da ISPSEL ed altri en ti per le sale operatorie ospedaliere I protocolli di sanificazione adottati andrebbero periodicamente con trollati nella loro efficacia Sarebbe opportuno eseguire dei rilevamenti con lo scopo di verificare lo stan dard igienico ambientale convalida ambientale della sala operativa odontoiatrica In attesa di riferi menti ad hoc si propone quanto at tualmente evidente nelle linee guida pi aggiornate e dove caren ti quanto in linea con il principio di precauzione desumibile dalla letteratura attuale Le superfici tavolette faretra pulsanti maniglie lampada Dopo ogni paziente le superfici del riunito in particolare tutte le parti toccate con i guanti contaminati o che fungono da superfici d ap poggio per materiali e strumenti devono essere pulite con acqua e PUBBLICIT X 131 147 Y 3 31 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 32 D_ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO 16 L utilizzo di pellicole protettive consigliato dalle linee guida di tutti gli Enti governativi detersivo non si pu disinfettare senza prima aver rimosso il materia le organico e inorganico e succes sivamente disinfettate a medio livel lo l alcol a 70 per efficacia e rapi dit d azione il disinfettante di elezione L utilizzo di pellicole pro tettive vivamente consigliato dalle linee guida di t
48. ia dello strumentario ad esempio per le frese il trattamento in ultrasuoni ri mane ai fini della detersione il pi efficace Per lo strumentario e in particolare quello chirurgico il pro cesso di termodisinfezione rappre senta la soluzione migliore Per chi utilizza la vantaggiosa siste PUBBLI IT A matica dei vassoi pre assemblati X 73 147 Vai utile il doppio trattamento ultra suoni seguito da lavaggio nel ter modisinfettore Questo consente di mantenere per tutto il ciclo di ri utilizzo frese e strumenti apparte nenti allo stesso gruppo di tratta mento all interno del loro conteni tore Le frese beneficiano del bagno in ultrasuoni gli strumenti della la vaferri ambedue della termodisin fezione Inoltre il risciacquo ese guito con acqua addolcita diretta mente in lavastrumenti E non per ultimo l asciugatura avviene auto maticamente a fine ciclo Risciacquo e asciugatura Il risciacquo ha lo scopo di preve nire corrosioni dovute a residui di detergenti disinfettanti precedente mente utilizzati L asciugatura evita la formazione di depositi che posso no macchiare in modo permanente lo strumentario In ogni caso gli IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 16 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO strumenti bagnati non possono es sere imbustati se si bagna la carta viene meno il mantenimento della sterilit Per il risci
49. imitare l accesso alla zona clinica al minor numero possibile di per sone porre dei tappetini antibatterici nelle zone d accesso all area clinica se necessario pazienti con vestia rio visibilmente sporco invitare i pazienti a indossare camici mo nouso e copricalzari far indossare agli operatori camici da lavoro puliti di giornata cuffie e bavagli monouso per ogni pa ziente figura 26 20 Gli operatori devono indossare cami ci puliti e cuffie e bavagli monouso per far indossare agli operatori calza ture da lavoro lavabili e periodi camente lavate abolire nelle sale operative e di sterilizzazione tendaggi tappeti quadri e quanto non strettamente necessario invitare i pazienti prima della se duta a un risciacquo con clorexi dina utilizzare sempre l aspirazione chirurgica e la diga quando possi bile pulire e disinfettare attentamente al termine di ogni intervento a fi ne di giornata e periodicamente secondo quanto pre stabilito assicurare un adeguato ricambio d aria Il modo pi semplice per cambiare l aria aprire la finestra per diversi minuti al termine di ogni interven 37 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 38 D_r AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO 27 La convalida ambientale consente di verificare parametri importanti come ricambio e flusso d aria contami nazione microbiologica e
50. in quanto non lasciano depositi bagnati sulle superfici provvedono al ricambio d aria ri mane quindi la necessit di aprire le finestre Infine sono da segnalare gli apparec chi per la nebulizzazione aerosoliz zazione di disinfettanti ambientali Si tratta di macchine che distribuisco no il disinfettante nell aria e da qui in tutto l ambiente Gli aerosolizza tori figura 28 sono da preferirsi ai nebulizzatori infatti non lasciano depositi bagnati sulle superfici Il residuo non umido ricade in ogni angolo anfratto e superficie della stanza Nell ambito di una convalida ambientale condotta nel nostro am bulatorio aerosolizzando in una sala operativa di 9 45 mq un prodotto a base di acqua ossigenata e ioni ar gento la contaminazione microbio logica dell aria e delle superfici ca rica batterica totale a 37 C stata azzerata in fase at rest a 10 minu ti dalla aerosolizzazione 4 punti di campionamento e due prelievi per IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 punto per l aria 4 punti e due pre lievi per punto per le superfici ana lisi eseguita mediante utilizzo di pia stre e tamponi in accordo alle norme di buon campionamento norma UNI EN 45001 Ribadendo Palto livello igienico prodotto con questo tipo di disinfezione bene ricorda re che non si influisce sulla riduzio ne del particellare anzi immetten do particelle di disinfettante nel l aria la conta aumenta e
51. ine Per la sterilizzazione dei rotanti sono utilizzabili diversi sistemi A Detersione esterna manuale seguita da detersione interna con liquidi chi mici realizzata con macchine dedicate gt Eventuale lubrificazione in macchine dedicate Sterilizzazione in autoclave riconosciuta efficace per il trattamento dei B Autoclave specifica per manipoli con ciclo di detersione interna esterna e C Ciclo di detersione esterna ed interna in lavastrumenti termodisinfettore gt Sterilizzazione in autoclave riconosciuta efficace per i manipoli sterilizzazione in autoclavi ri conosciute efficaci per il tratta mento dei manipoli B autoclave specifiche per mani poli con ciclo di detersione interna ed esterna e sterilizza zione C ciclo di detersione esterna e interna in lavastrumenti ter modisinfettore sterilizzazione in autoclave ri conosciuta efficace per i ma nipoli LA PULIZIA E LA DISINFEZIONE DEL RIUNITO E DELLA SALA OPERATIVA Il riunito odontoiatrico un veico lo d infezione attraverso le superfi ci il circuito idrico e il circuito d a spirazione Non esistono normative specifiche sulla sanificazione del ri unito e della sala operativa odon toiatrica la letteratura e alcune li nee guida suggeriscono comporta menti indubbiamente validi ispira ti al principio di precauzione Sa IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 rebbe interessante avere dati di rife rimento al par
52. inquinamento dell aria STRATEGIE PREVENTIVE L applicazione di adeguate precau zioni consente di controllare il ri schio biologico con un elevato li vello di sicurezza E necessario co struire un modello di intervento un sistema integrato che prenda in esa me ognuno dei potenziali veicoli di trasmissione dell infezione L errore umano la causa pi frequente di incidenti Per questo motivo uti le predisporre delle istruzioni scrit te e addestrare gli addetti a ogni fa se operativa indicando i mezzi e i supporti necessari per la corretta esecuzione IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 11 er AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO DOiccrcccno PROCEDURA Procedura P04 TE On queta NTEREIFZAZIONE STRIEN Ciclo di riutilizzo di un dispositivo medico Sterilizzazione ferri RE Mo ser 4 9 Rey DO del 01 01 01 5 Ciclo di riutilizzo di un dispositivo me dico CICLO DI RIUTILIZZO DEGLI STRUMENTI LA STERILIZZAZIONE DEI DISPOSITIVI SEMPLICI Decontaminazione preventiva e detersione I dispositivi medici semplici dovreb bero seguire un ciclo di riutilizzo che preveda in ordine pulizia disin fezione sterilizzazione figura 5 Nella realt di molti studi dentistici si applica invece la decontaminazio ne preventiva e la detersione seguita dalla sterilizzazione La detersione cio la pulizia me diante strofinamento con acqua e detergenti a
53. ione pu avvenire sia per via diretta dall o peratore al paziente o viceversa che per via indiretta da paziente a pa ziente o da paziente a operatore tra mite contagio ambientale o dispo sitivo medico dispositivo medico IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 7 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Riquadro 1 delle procedure operative fettivo nerale o nel gruppo di riferimento Considerazioni utili nella pianificazione Le strategie preventive riducono notevolmente il rischio di infezione ma non esi stono precauzioni definibili per numero e qualit in grado di azzerare il rischio in gt Le precauzioni universali devono essere applicate per tutti i pazienti in quanto da nessun paziente possibile escludere con certezza lo stato di infezione la pro abilit che lo sia espressa dalla prevalenza della malattia nella popolazione ge gt Individuare i soggetti fonte d infezione importante per poter mettere in atto precauzioni aggiuntive ad esempio doppi guanti camici monouso bagno fresco di disinfettante appuntamento a fine giornata o un protocollo come a fine giornata MODALIT DI TRASMISSIONE E PREVENZIONE DELL INFEZIONE CROCIATA Tipo Modalit Prevenzione Operatore paziente Contagio diretto Misure barriera Infezione occupazionale paziente operatore o indiretto Contagio diretto Misure barriera e vac
54. l fine di rimuovere il materiale organico e inorganico necessaria per assicurare il corretto esito della disinfezione e della steri lizzazione La pulizia oltre a soddi sfare l esigenza estetica nella pre IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 sentazione dello strumento deter mina la rimozione di materiale con taminate e una riduzione della po polazione microbica Rappresenta una fase preliminare insostituibile per le successive disinfezione e ste rilizzazione La presenza di sostanze organiche e inorganiche pu deter minare l inefficacia delle fasi succes sive Con il termine decontaminazione preventiva si vuole identificare una fase preliminare alla detersione che ha lo scopo di ridurre la carica mi crobica e rendere quindi pi sicu re per l operatore le manovre suc cessive La necessit di una deconta minazione preventiva in particolare peri virus epatici e dell AIDS sta ta decretata dal Ministero della Sa nit Italiano Decreto Ministeriale del 28 09 1990 e successivamente richiamata in ottemperanza al De creto legislativo 19 settembre 1994 n 626 a protezione dei rischi del l operatore Il Decreto specifica che la decontaminazione deve avvenire con liquidi chimici di sicura effica cia contro HBV HIV In ottempe ranza alle norme vigenti e in rela zione ai mezzi normalmente in do tazione nello studio dentistico il protocollo pi in uso negli ultimi anni stato decontaminazio
55. lio inserita mentre gli or gani meccanici sono in movimento gli eccessi sono espulsi con un getto d aria Altro aspetto il metodo di sterilizzazione lo studio dei ricerca tori del CRA evidenziava che i mi gliori risultati si ottengono con l au toclave a vapore d acqua in media si 30 effettuano 539 cicli d uso sterilizza zione prima che si verifichi la rottu ra si considera rottura anche la sola perdita di potenza lt 5 watt Le mar che migliori arrivano a 750 900 ci cli Il processo di sterilizzazione in autoclavi performanti non ridu ce in maniera significativa la longe vit dei manipoli Al contrario per alcune marche la sterilizzazione ri duce del 50 la durata dei manipo li per i dati completi www cra news com Ai fini dell efficacia della sterilizza zione importante considerare la necessit della detersione interna e la riduzione a piccole quantit della presenza di lubrificante o meglio ancora la completa assenza Per quanto riguarda la sterilizzazione l unico processo affidabile il vapo re d acqua I manipoli e le turbine devono essere trattati in autoclavi che superino il test di Bowie e Dick o meglio ancora nelle moderne au toclavi di classe B dotate di vuoto frazionato in grado di superare la prova di Helix La presenza di cavi t lunghe e strette rende necessario il vuoto per assicurare che il vapore possa penetrare e accedere in questi anfratti Nelle
56. lizzata Se un ciclo di sterilizzazione fallisce il lotto deve essere ri sterilizzato solo dopo aver rinnovato le confezioni Le buste in accoppiato carta medi cal grade polietilene permettono il mantenimento della sterilit per 30 giorni Sono termosaldabili e ne esi stono di diverse misure per adattar si a ogni esigenza clinica Sul lato carta sono presenti gli indicatori di processo sul lato opposto le buste sono trasparenti per il riconosci mento del contenuto Lo strumen tario chirurgico deve essere mante nuto sterile fino all utilizzo per maggior sicurezza consigliabile confezionarlo in doppia busta con sentendo una gestione ottimale nel 18 la preparazione del campo operato rio e un periodo di conservazione pi lungo circa 90 giorni Per alcu ni vassoi chirurgici pu essere utile il doppio involucro un primo foglio di carta kraft medical grade carta crespata per uso medicale che av volge il contenitore e una busta che avvolge il tutto Il foglio di carta crespa avr al mo mento dell utilizzo funzione di te lo sterile La termosaldatura de terminante per la corretta conser vazione si lasceranno circa 3 cm di spazio dal contenuto e un invito di 5 cm la distanza che va lascia ta dalla sigillatura al margine di ta glio L ampiezza della termosalda tura deve essere compresa tra 6 e 12 mm Il rispetto di questi parametri ha lo scopo di consentire una corr
57. lizzazione Alcune marche di manipoli presentavano pi problemi quando lubrificati Sorprendente il dato relativo alla lubrificazione sal tuaria peggiorava per la quasi to talit delle marche la longevit In tutti i casi e per tutte le marche la lubrificazione manuale provocava a ogni ciclo di lubrificazione steriliz PUBBLICIT X 131 147 Y 3 29 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 30 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO zazione un incremento di lubrifi cante gommoso attorno agli orga ni meccanici e scolo di olio La stes sa efficacia della sterilizzazione messa in dubbio dalla presenza di questo materiale L utilizzo di ma nipoli e turbine con tecnologia lu be free senza lubrificazione risol ve i problemi di scolo e di accumu lo in realt questi manipoli dimo strano la stessa longevit dei mani poli tradizionali usati senza mai lu brificarli Di fatto l uso di manipoli a tecnologia lube free o sempli cemente di manipoli tradizionali senza sottoporli a lubrificazione una strategia praticabile I migliori risultati si ottengono con un trattamento di detersione inter na e lubrificazione in una macchina avente specifici liquidi detergenti e lubrificanti dedicata allo scopo La detersione evita l accumulo di detri ti e di olio appiccicoso la lubrifi cazione avviene con una piccola quantit non controllabile manual mente di o
58. llo stoccaggio dello strumentario ogni settimana e Lampade a soffitto ogni mese e Pareti delle sale operative possi bilmente ogni 1 3 mesi massimo ogni 6 mesi DISINFEZIONE DEI DISPOSITIVI MEDICI SU MISURA I dispositivi medici su misura sono veicoli di infezione dallo studio al laboratorio e viceversa Fin dalla fa se di impronta necessario lavare e 35 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 36 D_r AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO 23 E consigliabile inserire il dispositivo in una ciotola 8 P mMOonouso disinfettare i manufatti protesici e ortodontici Il lavaggio pu essere eseguito alla bacinella del riunito aiutandosi con un pennellino mo nouso imbevuto di acqua ossigena ta per rimuovere l eventuale pre senza di sangue Dopo il lavaggio si procede alla disinfezione di me dio alto livello da evitare la di sinfezione per immersione per due ragioni alcuni materiali in particolare gli alginati sono imbibiti e deformati immergendo nello stesso bagno pi dispositivi diminuisce la pro babilit del corretto esito della di sinfezione consigliabile inserire il dispositi vo in una ciotola monouso figura 23 ed erogare il disinfettante scel to tramite spray cospargendo con un abbondante velo liquido fino 36 24 Per i ritocchi consigliabile utiliz zare banchetti dotati di aspirazione e fa cilmente igienizzabili a veder c
59. ne in vaschetta con liquido disinfettan te tensioattivo e successivo spazzo lamento manuale sicuramente un protocollo praticabile ma rimane discutibile l efficacia della disinfe zione in presenza di materiale or ganico Attualmente esistono mez zi per ottenere detersione e decon taminazione preventiva in modo automatizzato e sicuro per pazienti 11 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 12 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO e operatori L esistenza di un decre to ministeriale che indica espressa mente la necessit di una disinfezio ne preliminare con liquidi chimici non un vincolo sul piano giuridi co Deve per essere evidente che il protocollo utilizzato abbia basi tecnico scientifiche documentate Si tratta di un decreto emanato in pie na emergenza AIDS che sancisce la necessit di misure preventive per gli operatori I mezzi sono soggetti al progresso tecnico scientifico quando ne dimostrata e docu mentata l evidenza lecito utiliz zare i migliori Di seguito sono evi denziati i pro e i contro dei diversi protocolli praticabili Decontaminazione in vaschetta e spazzolamento manuale Occorre predisporre in apposita va schetta dotata di cestelli di sicurez za del liquido disinfettante con spettro d azione di riconosciuta ef ficacia contro HBV HIV e con ca pacit tensioattiva Il liquido deve essere rinnovato giornalmente I ferri andranno in trodotti subito dop
60. ni presenti in autoclave ossia se nel ca 20 rico vi sono confezioni in doppia busta si sigiller anche l indicatore nel doppio involucro Si adeguer quindi la selettivit della prova al ti po di carico Il test sar collocato sul tray pi basso e verso il fondo della camera di sterilizzazione questa la zona pi critica per la presenza del foro di scarico della condensa Si cos in grado con un unico in dicatore di sterilizzazione di con trollare tutto il carico Se si desidera una prova particolarmente significa tiva si proceder in fase di confe zionamento a introdurre un indi catore per ogni pacco questo il caso di vassoi o kit da implantolo gia chirurgia o di materiale che de ve essere inviato in riparazione Sterilizzazione dei ferri e convalida del processo La sterilizzazione il processo che conduce all eliminazione di micror ganismi e spore La Farmacopea Eu ropea e la norma comunitaria UNI EN 556 stabiliscono che il SAL Ste rility Assurance Level ovvero il livel lo di assicurazione di sterilit sia fis 10 Per la convalida del processo di sterilizzazione devo no essere utilizzati indicatori tarati il cui viraggio avvie ne solo al raggiungimento dei valori di sterilizzazione sato in un limite definito lt 1 su 1 milione SAL 106 la possibilit di trovare un microrganismo vivo al l interno del lotto sottoposto a ste rilizzazione La stessa norma recita c
61. no 14 03 2005 8 13 Pagina 9 La contaminazione per via antero grada biofilm di batteri presenti nell acqua di rete dei circuiti idrici del riunito un problema cono sciuto da tempo nel 1993 il Mini stero della Sanit tedesco ha ema nato norme per il controllo della ca rica microbica nell acqua dei riuni ti Nel 1995 PADA invitava gli PUBBLI ITA odontoiatri a predisporre controlli X 73 147 Vai e strategie per mantenere i conteg gi batterci inferiori a 200 cfu mL In particolare la presenza di Legionella pneumophila e Pseudomonans aerugi nosa microrganismi non specifici delle tubazioni del riunito ma di tutti i circuiti idrici pu determi nare la possibilit di contagio spe cie in pazienti immunocompromes si Secondo il Clinical Research Asso ciates il contagio da ritenersi pos sibile ma improbabile Pi inquie tante la possibilit di contamina zione per via retrograda dalla bocca del paziente all interno dei circuiti idrici del riunito Da tempo sono disponibili disposi tivi antirisucchio o valvole similari posti in essere su un ampia gamma di manipoli e riuniti per evitare la retrocontaminazione sono presidi tecnologici utili ma non costitui scono barriere assolute in partico lar modo se usurati dai cicli d uti IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 10 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO lizzo Inoltre l
62. non appoggiare l aspirasaliva di rettamente al pavimento della bocca ma interporre una garza fi gura 18 avvisare il paziente di non chiude re le labbra attorno alla cannula utilizzare se possibile aspirasaliva con dispositivo antireflusso o sem plicemente bucare le cannule standard appena sopra l innesto al terminale d aspirazione necessario porre attenzione alla sanificazione delle tubature utiliz zando prodotti specifici e facendo aspirare un litro di soluzione a ogni trattamento figura 19 Eseguire la sanificazione possibilmente dopo ogni paziente sempre dopo i pazienti individua ti infetti sempre a fine giornata 33 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 34 D_ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO 19 E necessario provvedere alla sanificazione delle tu bature facendo aspirare a ogni trattamento un litro di soluzione contenente prodotti specifici Disinfezione del circuito idrico Alla luce delle attuali evidenze scientifiche opportuno disinfetta re i circuiti idrici del riunito Alcu ni riuniti possiedono sistemi di di sinfezione automatizzati altri sono dotati o dotabili di serbatoi e siste mi per la disinfezione manuale fi gura 20 I riuniti pi vecchi non so no dotati n dotabili di sistemi per la disinfezione dei circuiti idrici I disinfettanti che hanno dato i mi gliori risultati sono il TAED con aggiunta di perossi d
63. o deli cato optando per il ciclo di mag giore durata tra quelli disponibili Si deve rilevare che l imposizione di ci cli pre programmati ha il vantaggio di evitare errori di impostazione im pedisce per l allungamento del tempo di sterilizzazione e di asciu gatura anche quando necessario per un carico pesante o difficoltoso Sa rebbe sufficiente modificare i micro processori di selezione impedendo comunque una riduzione dei valori pre impostati Dopo l avvio del ciclo necessario che l operatore verifi chi i parametri fisici di esercizio norma EN 554 I valori sono rile vabili dal pannello di controllo della macchina Un valido supporto tecni co dato dalle stampanti integrate o IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 27 _ collegate all autoclave registrando l intero processo rendono possibile la verifica al termine del ciclo con sigliabile conservare la stampata Op pure con un collegamento al com puter si realizza un importante ar chivio che dar evidenza della rego larit dei parametri di esercizio Controllo dell esito del ciclo in auto clave Al termine del ciclo l opera tore verificher che l indicatore di sterilizzazione sia correttamente virato la stampa di fine ciclo evidenzi la regolarit del processo oppure avr rilevato in precedenza dal pannello di controllo il giusto va lore dei parametri fisici
64. o che rendono i nostri studi sempre pi simili a una sala operatoria Di conseguenza oltre alla prevenzione delle infezioni crociate che deve essere garantita a ogni paziente e a tutto il personale addetto per molti degli interventi che vengono eseguiti di fon damentale ara la certezza della sterilit alta disinfezione L ambiente in cui si opera il cavo orale e i Di essi dispostivi medici che vengono utilizzati rendono particolarmente com plesso il controllo del rischio biologico necessaria pertanto una gestione integrata delle procedure e dei protocolli per la sicurezza biologica dalla definizione organizzazione dello strumentario e degli ambienti di lavoro alla relativa gestione nelle varie fasi di preparazione ri ordino sterilizzazione Alivello europeo accanto alle norme gi esistenti stata recentemen te approvata una nuova norma che ha come oggetto le piccole autoclavi di tipo odontoiatrico la EN 13060 Anche le regioni hanno prodotto nuove disposizioni in tema di autorizzazione all esercizio dell odontoiatria Il responsabile dello studio odontoiatrico chiamato ad adotta re un modello gestionale per il controllo del rischio biologico Gli stessi pazienti sempre pi attenti ed esigenti hanno necessit di essere rassicurati sullo standard igienico diventa fonda mentale saper gestire questi elementi con efficacia ed essere in grado ai fini medico legali di dimostrare in modo documentato la qualit igienica prodotta
65. o di un reflusso dalla cannu la d aspirazione Il fenomeno co nosciuto con il termine di backflow IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 33 D_r AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Nebulizzare un abbondante velo li quido Lasciar agire per 3 minuti Raccogliere assorbire con carta monouso Ridistribuire un leggero velo sulle super fici e lasciar evaporare per 1 minuto 17 Detersione e disinfezione delle superfici dopo la seduta Il reflusso riguarda il film liquido che presente sulle pareti interne dei tubi dell aspirazione chirurgica La causa un improvvisa ostruzione nella cannula monouso aspirasaliva inserita nella bocca del paziente L ostruzione pu verificarsi per risucchio dei tessuti molli pavi mento della bocca nella cannula aspirasaliva IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 18 opportuno non appoggiare direttamen te l aspirasaliva al pavi mento della bocca ma interporre una garza risucchio di materiale cementi pezzi d amalgama risucchio del foglio della diga improvvisa chiusura delle labbra attorno alla cannula Sono maggiormente soggetti al fe nomeno i circuiti d aspirazione po co potenti La prevenzione del backflow si attua nel modo seguente utilizzare aspirazioni potenti e mantenerle efficienti non lasciare l aspirasaliva sotto la diga
66. o l utilizzo do vranno permanere il tempo neces sario alla disinfezione quindi saran no risciacquati e spazzolati sotto ac qua corrente 12 Pro e Non ci sono costi per l acquisto e la gestione di macchine CONTRO e Esito di dubbia efficacia Il livello di decontaminazione ottenuto in funzione di alcune variabili poco controllabili presenza di sporco sul lo strumentario qualit del disinfet tante usato corretta diluizione ma nipolazione efficacia del liquido al momento dell utilizzo corretto tempo di permanenza in vasca del lo strumentario efficienza dell ope ratore al momento dell esecuzione e Rischio di contaminazione am bientale Lo spazzolamento provoca schizzi di materiale potenzialmen te infetto in un ambiente che do vrebbe essere a bassa contaminazione e Rischio di ferite accidentali per l operatore un rischio prevenibi le con utilizzo di mezzi di prote zione idonei l incidente rimane co munque pi probabile rispetto a si stemi che non necessitano per que sta fase della manipolazione da par te dell operatore e Costi di manodopera I tempi di impiego del personale sono neces sariamente pi lunghi rispetto a si stemi automatizzati quindi minor personale a disposizione e costi di mano d opera e Costi di acquisto e smaltimento dei disinfettanti e Non consente un uso razionale del sistema dei vassoi pre assemblati Decontaminazione preventiv
67. olare il disinfettante l impronta o il manufatto Si lascer agire per il tempo necessario in me dia 10 minuti Dopo la disinfezione si proceder al risciacquo e all inse rimento in una busta impermeabi le Lo stesso procedimento pu es sere eseguito in macchine per il la vaggio e la disinfezione di impron te e dispositivi medici I dispositivi su misura che proven gono dal laboratorio devono essere disinfettati con le stesse modalit dei dispositivi in uscita il laboratorio tenuto ad assicurare la pulizia del manufatto Per i ritocchi in studio con mani polo dritto e frese da laboratorio consigliabile utilizzare dei banchet ti dotati d aspirazione e facilmente igienizzabili figura 24 Approntan do dei set di frese sterili figura 25 per ogni paziente possibile evita re la disinfezione dopo il ritocco Diversamente sar necessario proce dere alla disinfezione circa 10 mi nuti dopo ogni ritocco LA CONTAMINAZIONE AMBIENTALE E IL CONTROLLO DELL ARIA NELLA SALA OPERATIVA L aria lo specchio dell ambiente ci che si trova nell aria finisce col ricadere sulle superfici dell ambien te e ci che presente nell ambien te finisce col ritrovarsi nell aria Il controllo dell aria della sala odon toiatrica ha tre scopi ridurre le infezioni aerogene ridurre la contaminazione micro biologica ambientale di tutta la sa la operativa
68. ore d acqua con sente un processo affidabile e appli cabile a tutto lo strumentario an che a dispositivi delicati Di fatto l autoclave a vapore d acqua unita mente all utilizzo dei dispositivi monouso rende anacronistica la pratica della sterilizzazione a freddo e o l alta disinfezione dei dispositi vi critici e semicritici Ricordiamo che comunque la disinfezione a medio alto livello utilizzando pos sibilmente liquidi non tossici o me glio ancora la termodisinfezione una pratica indispensabile prima della sterilizzazione E invece possi bile una differente conservazione IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 17 AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO APPLICAZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE DI SPAULDING MODIFICATA PER LA SELEZIONE IL TRATTAMENTO E LA CONSERVAZIONE DELLO STRUMENTARIO ODONTOIATRICO Tipo Modalit Prevenzione Conservazione Penetra i tessuti molli strumentario e frese chirurgiche Critica Pulizia disinfezione e sterilizzazione in autoclave a vapore d acqua Sterile in busta singola o meglio in confezione doppia Semicritica Entra in contatto con le mucose integre e non integre strumentario Pulizia disinfezione e sterilizzazione in autoclave a vapore d acqua Pulita in appositi contenitori chiusi o meglio sterile in confezione e frese di conservativa endodonzia ortodonzia e protesi singola Non critica En
69. ore secco in commer cio hanno oscillazioni di tempera tura troppo elevate per essere con siderate affidabili sui dispositivi me dici sono utili per le vetrerie spa tole e capsule dei laboratori di mi crobiologia possono inoltre steriliz zare oli e polveri materiali non trat tabili con il vapore acqueo I tempi di processo sono lunghi Non con sentono di trattare strumenti deli cati e sono inefficaci oltre che de leterie sulle turbine e manipoli Le stesse autoclavi termodinamiche non dotate di pompa per il vuoto presentano problemi di affidabilit nella sterilizzazione di strumenti imbustati e soprattutto di manipoli e turbine In alcune nazioni europee l autoclave termodinamica non pu essere definita sterilizzatrice ma semplicemente disinfettore a vapo re Da segnalare che la sterilizzazio ne con chemiclave oltre a mancare della possibilit di convalida un processo difficile da controllare in quanto in parte fisico e in parte chi mico ha il problema dell emissione di vapori chimici Con queste premesse palese che la qualit del processo di sterilizza zione strettamente dipendente dalla presenza in studio di almeno un autoclave performante E con sigliabile averne a disposizione due in modo da consentire una pi age vole gestione e in caso di guasto la continuit del servizio 21 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 22 _ AGGIORNAMENTO
70. pazzolamento di resi dui ancora visibili 6 Ottimizzazione del sistema di decon taminazione e deter sione in vasca a ul trasuoni detergente disinfettante necessita di un ricambio giornaliero per essere efficace Il passaggio in ultrasuoni pu essere utilizzato successivamente alla decon taminazione preventiva in vaschetta oppure in unica fase decontamina zione preventiva detersione In questo caso sar necessario dettaglia re nelle istruzioni operative il tempo di trattamento in rapporto alle carat teristiche del disinfettante utilizzato L avvio del lavaggio a ultrasuoni do vr avvenire solo dopo il raggiungi mento del tempo necessario alla de contaminazione preventiva Per ottimizzare il sistema figura 6 alla luce dell efficacia della pulizia come fase preliminare alla disinfe zione si dovrebbe procedere nel se guente modo utilizzo di liquido detergente di sinfettante a 40 C introduzione dello strumentario con cestelli di sicurezza nella va sca ultrasuoni pulizia con ultrasuoni per 15 mi nuti risciacquo sotto acqua corrente IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 introduzione in un disinfettante ad alto livello per il tempo neces sario a disinfettare risciacquo e controllo visivo eventuale spazzolamento se anco ra visibili residui di sporco Di seguito vengono elencati vantag gi e svantaggi di questa sistematica PrO e P
71. quanto ope rato sono quindi fondamentali per il rispetto dell etica professionale per la salute dei pazienti per il suc cesso della terapia e per l immagine dello studio MALATTIE TRASMISSIBILI IN AMBITO ODONTOIATRICO E RISCHIO INFETTIVO Le malattie trasmissibili in uno stu dio dentistico sono numerose i mi crorganismi presenti nella saliva nel liquido crevicolare nella placca bat terica appartengono a pi di 40 spe IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 cie diverse A questi devono essere aggiunti i microrganismi provenien ti dall inquinamento dei circuiti idrici del riunito e dispersi dagli spray odontoiatrici Nella tabella 2 sono elencate le principali malattie per frequenza nella popolazione ge nerale e livello di rischio nell indi viduo sano In ambito odontoiatrico il massimo livello di rischio infettivo rappre sentato per frequenza e virulenza dai virus dell epatite B e C Questi due virus rappresentano un rilevan te problema a causa delle caratteri stiche di contagiosit e resistenza L HCV pu sopravvivere in am biente anche per giorni l HBV se inglobato in una matrice proteoli pidica fino a 6 mesi L altro aspetto rilevante la trasmissione dell infe zione con quantit infinitesimali di sangue Dopo l esposizione a una puntura accidentale determinata su un modello sperimentale pari 0 038 mL il rischio di contrarre infezio ne del 15 30 per HBV 4 10 per HCV
72. ragione per lo sterilizzato non im bustato La sanificazione disinfezione dei 15 E consigliabile imbustare tutto lo strumen tario per mantenere la condizione igienica magazzini deve essere possibilmen te registrata conveniente dispor re appositi comparti per il solo ma teriale sterile evitando inutili mani polazioni In queste condizioni prevedibile una durata della sterilit di 30 giorni per le buste singole e di 90 giorni per le doppie Con una buona organizzazione di frese e strumentario in kit e vassoi possibile evitare l utilizzo di ferri sfusi prelevati dai servomobili In ogni caso consigliabile imbustare tutto lo strumentario figura 15 as sicurando il mantenimento della IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 29 _ condizione igienica ideale la possi bilit di rintracciare il processo Non per ultimo la confezione garanzia di qualit percepita dal paziente Approntamento dello strumentario alla seduta operativa Lo strumentario sar approntato su superfici correttamente disinfettate o in caso di chirurgia in un campo sterile Al momento dello sconfezio namento utile annotare sul diario clinico del paziente il lotto di steri lizzazione In questa modo sar ar chiviato un dato importante che collega il paziente con la seduta e lo stato igienico dei ferri usati Con un sistema informatizzato sar pos sibile ot
73. rocesso di detersione automatiz zato con esito prevedibile e La pulizia precede la disinfezione aumentandone l efficacia e Evita lo spargimento di materiale potenzialmente infetto e Riduce il rischio di ferite acci dentali e Riduce i tempi di impiego di per sonale e Riduce i costi di acquisto e smal timento dei disinfettanti e Consente a partire da vasche da 9 L l utilizzo di trays pre assemblati CONTRO e Costo di acquisto e gestione della macchina e Disinfezione affidabile se effet tuata dopo il lavaggio ma non con validabile a norma Decontaminazione e lavaggio in macchine lavaferri o termodisinfettore Il termodisinfettore una macchina molto efficace che consente in un unico passaggio un lavaggio accura to dello strumentario e la termodi sinfezione figura 7 La validit del sistema ampiamente documentata attualmente disponibile come ri ferimento normativo la preN15883 elaborata dall apposita commissione tecnica TC 102 WG8 L esito del processo di lavaggio disinfezione eseguito con questa macchina ve rificabile con appositi indicatori Esistono macchine lavaferri che non consentono la termodisinfezione producono comunque un ottima detersione e una buona riduzione della carica batterica Sono stru menti efficaci che mancano della capacit propria dei termodisinfet tori di trattare i ferri a 93 C per 10 minuti parametri riconosciuti necessari p
74. se N Naked Solid products sterilizzano strumenti solidi privi di parti ca ve e privi di confezionamento nudi Classe S Specified by the manufecturer il tipo di materiale sterilizzabile vie ne specificato dal fabbricante gt Classe B Big small sterilizers sono piccole autoclavi con prestazioni sovrap ponibili alle grandi macchine ospedaliere sterilizzano strumenti solidi cavi e confezionati In particolare sono affidabili per la sterilizzazione di strumenti cavi manipoli rotanti turbine frese cave Devono superare il test di Helix CONVALIDABILIT DEI METODI DI STERILIZZAZIONE APPLICABILI NELLO STUDIO ODONTOIATRICO Processo Convalidabilit Applicazione in odontoiatria Ossido di etilene S EN 550 No Radiazioni ionizzanti SEEN S2 No Autoclave a vapore d acqua S EN 554 S Calore secco No S Chemiclave No S Microonde No S liquidi chimici sterilizzazione a freddo No S TABELLA 7 tistico tabella 7 Il solo metodo ap plicabile e convalidabile secondo l attuale normativa di riferimento la sterilizzazione in autoclave a va pore d acqua Gli altri metodi di ste rilizzazione hanno processi con esiti difficilmente controllabili il rag giungimento del SAL non pu es IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 sere dimostrato tramite documenta zione del processo Inoltre con al cuni tipi di processo non possibile confezionare lo strumentario Le stufe a cal
75. spondenza Lorenzo Balsano via Zara 13 A 26025 Pandino Cremona e mail Lbalsano tin it BIBLIOGRAFIA 1 Allen AL et al Occult blood accumula tion under the fingers JADA 1982 95 455 9 2 Autio KL et al Studios on cross contami nation in the dental clinic JADA 1980 100 358 61 3 Montagna MT Castiglia P et al Igiene in Odontoiatria In Pasquarella C Sanificazio ne nella pratica quotidiana Cap 1V Bologna Monduzzi editore 2004 4 Gristina AG Biomaterial centered infec tion Microbial adhesion vs tissue integration Science 1987 237 1588 5 Fridberg B Sterile operating conditions for a placement of intraoral implants J Oral Ma xillofac Surg 1996 54 1334 6 6 Marci F Giannoni M Prevenzione del ri schio infettivo in ambiente odontoiatrico Il Dentista Moderno 1996 7 929 31 7 Piazza M Guadagnino V et al Contami nation by hepatits B surface antigen in dental surgerics Br Med J 1987 295 473 4 8 Clinical Research Associates Newsletter 1999 4 12 1 3 9 Savino A Minelli L et al Decontamina zione Batterica dei Riuniti Odontoiatrici Il Dentista Moderno 2003 7 79 102 10 Clinical Research Associates Newsletter 1988 3 6 2 4 11 Clinical Research Associates Newsletter 2000 5 1 1 2 M IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 In redazione da gennaio 2005 001 041 Balsano 14 03 2005 8 14 Pagina 41 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO Questionario di autovalutazione
76. ssurances concerning infection control Patients want to know that precautions are being taken to prevent the spreading of harmful infectous agents Records proving and providing you with documentation to use in case of medical legal action must be in compliance with professional standards KEY WORDS B class autoclave Bowie and Dick test Helix test high disinfection mandatory norms pre ventive decontamination sterilization technical norms thermal disinfection vacuum test va lidation of the process 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 2 D PUBBLICIT X 202 3 Y 001 041 Balsano 14 03 2005 8 13 Pagina 3 _ AGGIORNAMENTO MONOGRAFICO a diffusione delle infezioni crociate in ambito odon toiatrico un rischio docu mentato l adozione di opportune strategie consente di prevenire con un alto livello di affidabilit la tra smissione dell infezione I soggetti esposti al rischio biologico non so no solo i pazienti ma ovviamente anche gli operatori e altre figure che a vario titolo possono essere potenzialmente infettate figura 1 Lo standard igienico prodotto nello studio odontoiatrico progressiva mente migliorato dalla fine degli an ni 80 la drammatica comparsa del L AIDS ha condotto a un allarme in alcuni casi a una psicosi che ha avu to il merito di indurre gli operatori sanitari all adozione sistematica del le precauzioni universali dettate dal Center of
77. t quotidiana nello studio den tistico Quindi bene assicurarsi che l autoclave utilizzata sia idonea alla sterilizzazione dei tipi di carico processati Non una mera questio ne di norme ma di verit tecniche e scientifiche alle quali doveroso attenersi Dichiarazione di conformit e collau do A tutti gli effetti un certifica to che attesta la conformit di de terminati requisiti della macchina in particolare di sicurezza Il documen to deve necessariamente essere pre sente in studio spesso inserito nel libretto d istruzioni d uso poich disciplinato da leggi cogenti La novit della norma EN 13060 sono i works tests che devono es sere eseguiti in fabbrica su ogni macchina Il fabbricante dovr re digere un certificato da cui risulti il tipo di prova effettuata e la catena metrologica degli strumenti di tara tura utilizzati La corretta taratura dei parametri fi sici in assoluto il controllo pi importante e affidabile di tutto il si stema I works tests non sostituisco no la convalida a norma EN 554 Convalida La norma europea UNI EN 554 disciplina i requisiti di un corretto processo di sterilizzazione a vapore d acqua Non si tratta di una norma cogente ma di un riferimen to indispensabile se si vuole dimo strare di aver sterilizzato corretta mente Utilizzare un autoclave per formante senza far riferimento alla norma significa privarsi di una pro
78. ta dei disinfettan ti approvati dallo studio con note sulla concentrazione diluizione e destinazione d uso e Controllare i comportamenti non toccare con i guanti nulla che non sia monouso protetto da guaine o disinfettato sterilizzato al termine della seduta Se durante la seduta necessario accedere a cassetti con tenitori ecc togliersi i guanti con taminati e rimetterne di puliti e Implementare procedure organiz zative per i piccoli studi suffi ciente un ordine di servizio per un efficace pulizia e manutenzione degli ambienti e attrezzature 40 e Implementare procedure ordine di servizio organizzative per la pu lizia la disinfezione e la sterilizza zione di manipoli e turbine e Sterilizzare quanto entra in con tatto con la cavit orale imbustare quanto pi possibile e Dotarsi di autoclavi performanti ed effettuare controlli di efficacia ed efficienza e Implementare un sistema per la disinfezione dei circuiti idrici del ri unito e Implementare sistemi o semplice mente codificare comportamenti per ridurre l inquinamento dell aria e la contaminazione ambientale opportuno ricordare che l errore umano la prima causa di inciden ti i mezzi tecnologici sono suppor ti utili a volte indispensabili ma lin dividuazione di corrette procedure organizzative e l addestramento alla loro applicazione sono in assoluto i fattori pi importanti per il control lo del sistema Corri
79. te con guanti o con strumenti conta minati devono essere trattate secon do standard clinico Le altre superfi ci quali pareti pavimenti o arredi non direttamente contaminati per contatto diretto sono classificate dal CDC come housekeeping surfaces So no aree che pi difficilmente entra no nella catena di trasmissione del l infezione Per queste superfici consigliata la pulizia con acqua e de tersivo non necessariamente seguita dalla disinfezione Rimane di fonda mentale importanza che mobili e servomobili rimangano liberi da in gombri durante la seduta il mate riale esposto pu contaminarsi Numerosi studi hanno evidenziato come l intervento odontoiatrico produca una notevole contamina zione microbiologica dell aria me no documentata ma altrettanto im portante la contaminazione par ticellare Per ottimizzare la catena igienica si deve assicurare un ri cambio adeguato d aria e quando possibile implementare sistemi per l abbattimento della carica batteri ca e particellare pulviscolo e parti celle da 0 3 a 5 um La contami nazione particellare costituisce un degrado fisico della qualit dell aria respirata e un veicolo per il traspor to dei microrganismi Il trattamen to dell aria riduce le infezioni ae rogene migliora lo standard igie nico delle superfici evitando la ricaduta dei microrganismi e ridu ce l affaticamento degli operatori inefficienza fisica da
80. tenere un documento che elenca i lotti di sterilizzazione degli strumenti utilizzati Oltre al valore medico legale consegnandolo al paziente al termine del suo ciclo di cure possibile far percepire la qua lit operata LA STERILIZZAZIONE DELLO STRUMENTARIO ROTANTE La necessit di sterilizzare manipoli e turbine gi stata precedente mente discussa Si ricorda che oltre le evidenze sul rischio d infezione veicolato da questi strumenti esiste una precisa normativa che rende IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 obbligatoria la sterilizzazione La presenza di cavit lunghe e di pic colo diametro e di organi meccani ci con residui di detriti e lubrifi canti rende particolarmente diffi coltosa la sterilizzazione dello stru mentario rotante La necessit di lu brificazione sempre stata sostenu ta dai fabbricanti per preservare l efficienza e la longevit dei mani poli e delle turbine Il lavoro di Arens e Lewis gi precedentemente citato evidenziava come strumenti odontoiatrici soggetti a lubrificazio ne analogamente agli endoscopi potessero essere una fonte di rischio infettivo difficilmente controllabile Il Clinical Research Associates ha prodotto uno studio sulla reale ne cessit di lubrificazione per questi strumenti i ricercatori concludeva no che solo alcune marche di ma nipoli traevano beneficio dalla lu brificazione e solo se la lubrifica zione veniva eseguita a ogni ciclo di steri
81. tiz zato che consente a la disinfezione termica virus debellante dello strumentario ma non la disinfezione batterica b in un unico passaggio il lavaggio la termodisinfezione e l a sciugatura dello strumentario c la detersione delle frese d la disinfezione delle piastre in vetro e dei contenitori in acciaio e la disinfezione termica dei circuiti idrici del riunito Per verificare il processo di sterilizzazione in auto clave a vapore d acqua si utilizzano indicatori chimi ci Tra questi il pi affidabile a l indicatore di classe C secondo la norma EN 867 b l indicatore di classe A secondo la norma EN 867 c l indicatore di classe D secondo la norma EN 867 d l indicatore di classe B secondo la norma EN 867 e l indicatore di classe Z secondo la norma EN 867 IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 7 Per la corretta sterilizzazione dei manipoli contran goli necessario a lubrificarli b detergerli all esterno e all interno quindi sterilizzarli in ido nea autoclave c immergerl in un disinfettante anti HIV per 1 ora e poi ste rilizzarli d spazzolarli sotto acqua corrente e sterilizzarli in gluteral deide al 2 per 1 ora e sterilizzarli con calore secco 8 Per il corretto utilizzo del disinfettante tra un pa ziente e l altro si procede a a distribuire il prodotto raccogliere con panno monouso ri cospargere e lasciare evaporare b distribuire il prodotto attesa
82. tra in contatto con la cute integra Pulizia e disinfezione strumentario che non entra nella cavit orale TABELLA 5 LIVELLO DI ATTIVIT DEI DISINFETTANTI Livello di attivit Spore F vegetative Virus Miceti Alto d Gluteraldeide 2 TAED Perossidante Acido Peracetico Medio Alcol al 70 Fenoli Perossido d idrogeno al 3 Basso Ammoni quaternari Clorexidina 0 2 Il livello d attivit dei disinfettanti una misura definita in condizioni ideali tabella In realt esistono una serie di con dizioni che possono influire sull efficacia di un disinfettante scadenza corretta conservazione e manipolazione cor retta diluizione e concentrazione tempo di applicazione esaurimento del principio attivo substrati inattivanti TABELLA dello strumentario per quello chi rurgico critico necessaria la con servazione sterile come minimo in busta singola meglio in doppio in volucro per i dispositivi che non penetrano le mucose semicritico possibile la conservazione pulita IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 l imbustamento non strettamen te necessario ma consigliato Pos siamo quindi affermare che lo stru mentario critico deve essere sterile e il semicritico sterilizzato propo nendo una selezione trattamento conservazione dello strumentario Pulita al riparo da contaminazione odontoiatrico come illustrato nella tabella 5 Lo strument
83. uo dei panni o strac ci utilizzati per la pulizia figura 22 I prodotti per l igiene domestica ad alto potere sgrassante sono da pre IL DENTISTA MODERNO APRILE 2005 22 Le manovre di detersione devono essere condotte con la tecnica del doppio secchio uno con acqua e detersi vo e l altro con sola acqua per il risciacquo dei panni utilizzati per la pulizia ferirsi a qualsiasi disinfettante Certa mente la disinfezione eseguita dopo aver pulito concretizza uno standard igienico d eccellenza particolar mente efficace risulta la disinfezione ambientale tramite aerosolizzazione di prodotti specifici La frequenza di trattamento deve es sere opportunamente stabilita in re lazione a diverse variabili distanza degli arredi dalla zona operativa ti po di trattamento odontoiatrico ef fettuato numero di interventi ese guiti nella giornata A titolo indicativo si danno alcuni suggerimenti e Pulizia delle superfici esterne de gli arredi dopo ogni paziente per le superfici facilmente contaminate dall aerosol connesso all uso di ma nipoli turbine ablatori a fine gior nata le rimanenti superfici e Pulizia dei pavimenti dopo im brattamenti o spandimenti acciden tali e sempre a fine giornata e Pulizia interna dei cassetti e con tenitori di stoccaggio dello stru mentario ogni settimana se sono presenti strumenti non imbustati al trimenti una volta al mese e Vetri e arredi non dedicati a
84. utti gli enti governa tivi figura 16 32 Con l uso esteso di barriere ac cettabile che la fase di pulizia e di sinfezione sia ridotta a uno strofi namento con panno monouso imbevuto di detergente disinfettan te a basso livello Le superfici non protette saranno trattate con deter gente e successivamente con alcol etilico o isopropilico a 70 Per co modit conveniente usare prodot ti del commercio a base di ammo nio quaternari e alcol che riunisco no in un unico prodotto le caratte ristiche di detergente e disinfettan te a livello intermedio verificare le caratteristiche dalla scheda tecnica o meglio ancora dalla perizia for nita dal produttore In ogni caso il prodotto deve essere usato in due tempi dapprima come detergente erogando tramite spray un velo di prodotto fino a bagnare unifor memente la superficie dopo tre mi nuti si raccoglie con panno monou so quindi si ripassa un leggero velo e si lascia evaporare per un altro mi nuto figura 17 La poltrona non costituisce una su perficie clinica pu essere sempli cemente lavata come qualsiasi su perficie domestica Rimane co munque buona norma igienica ol tre che un messaggio di qualit percepita l utilizzo di coprite stiera monouso Sanificazione del circuito d aspirazione e prevenzione del backflow gi stato detto trattando le mo dalit e i veicoli dell infezione del pericol

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