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Scarica - Associazione Geriatri Extraospedalieri

1. Stimolazione multisensoriale e approccio Snoezelen nella cura degli anziant aaa Il care giver all interno del modello bio psico sociale BPS fragilit e aspettative Il benessere del malato di demenza in stadio lieve medio e medio grave di malattia come vero output della stimolazione cognitiva centrata sulla persona alcune riflessioni La nuova complessit dell anziano in struttura residenziale eee Lapplicabilita della Valutazione Multidimensionale nella distribuzione delle risorse Demenza Cind e dipendenza nelle attivita quotidiane Dati dal Facnza community aging study sisi La continuit assistenziale e la gestione in emergenza dell anziano con demenza Depressione e dipendenza nelle attivit quotidiane Dati dal Faenza Community Aging Study La gestione della malnutrizione in RSA un approccio pratico multidimensionale Il governo clinico nelle strutture residenziali nella provincia di modena I gruppi di sostegno per i familiari differenziare i percorsi di cura sess Progetto a livello provinciale di informatizzazione delle residenze Case protette R S A La Stimolazione cognitiva con persone affette da demenza viventi a domicilio Dall ambulatorio psicogeriatrico al territorio dati
2. vascolare VaD cri dio il tasso di mortalit tasso di mortalit stato 4 208 1 9 96 nel gruppo donepezil c nel gruppo donepezil clori stato 11 648 1 7 ricamente pi alto rispetto al placebo tuttavia questa brano risultare da diverse cause vascolari prevedi ato di 2 198 1 0 donepezil cloridrato e placebo negli s udi combi sulla demenza vasco Dati preclinici di sicurezza are numero totale ed altre forme di interazione Donepezil cloridrato e o i influenzato dalla somministrazione contemporanea di metabolismo di donepezil bolismo di donepezil mazepina e l alcol possono ridurre i livelli di donepezil fettuata con cura MEMAC DS AIREN sono stabiliti D 6888 il t Gli studi di interazione Pertanto questi ed altri inibitori del CYP3A4 com studio condotto su volontari sani il ketoconazolo ha determinato un aum izia con la dose di 5 mg in unica re la rilevazione de to 5 mg e 0 326 0 nel placebo Combinando i ri isticamente significativa La iana con malattia vasco mer n 4146 e quan el gruppo placebo risulta inibiscono nell uomo digossina o cimeti lon noto il rischio potenziale per l uomo femmina Non noto se il donepezil cloridrato venga escreto nel latt nepezil devono evitare l allattamen La demenza pu compr
3. Assouline Dayan Y Chang C Greenspan A et al Pathogenesis and natural history of osteonecrosis Semin Arthritis Rheum 32 94 124 2002 Ameri can Association of oral and maxillofacial surgeons position paper on bispho sphonates Related osteonecrosis of the jaws J Oral Maxillofac Surg 2007 65 369 376 Vitali A Benedetti G La salute orale nell anziano epidemiologia e politi che sanitarie Atti 52 Congresso Nazionale SIGG G Gerontol 2007 LV 5 286 287 10 Ruggiero S et al Practical Guidelines for the Prevention Diagnosis and Treatment of Osteonecrosis of the Jaw in Patients With Cancer J Onc Pract 2006 VOL 2 ISSUE 1 7 14 Benefici dell attivita motoria nella terza eta di Ferdinando M di Lauro Attilio Giacummo Antonia Maria Ceruso Fortunato Lombardi Mario Sabatino Mara Barbagallo Piercarmine Cardace U O Ass Anziani DSB 45 DSB46 ASL NA 1 Negli scorsi decenni si assistito ad un lento ma progressivo allungamento della vita il che ha determinato principalmente l insorgere di due problema tiche una di tipo prevalentemente sociale rappresentata dall innalzamento dell et media l altra rappresentata dalle patologie e dalle modificazioni fi siologiche proprie dell et avanzata Tralasciando le problematiche sociali e sorvolando su quelle derivanti dalle patologie proprie dell et geratrica ma volendo considerare solo le variazioni fisiologiche ad essa legate occorre
4. Bibliografia le voci bibliografiche vanno numerate secondo l ordine di citazione riportando cognome ed iniziale del nome degli Autori titolo del lavoro nome della rivista abbreviato ex Index Medicus anno di pubblicazione volume prima ed ultima pagina dell articolo Esempio Bernabei R Barillaro C La valutazione multidimensionale e gli strumenti di seconda generazione Ger ExtraOsp 2006 Volume IV 3 4 11 15 Nel caso di un libro si indicheranno nel medesimo modo il nome degli Autori il titolo il numero dell edizione il nome dell Editore il luogo di pubblicazione il numero del volume e le pagine iniziale e finale Esame dei contributi i contributi inviati verranno esaminati dal Direttore responsabile e dal Comitato di redazione inviati ad un referee esterno facente parte del Comitato Scientifico e quindi eventualmente accettati per la pub blicazione Agli Autori riservata la correzione ed il rinvio delle sole prime bozze del lavoro entro sette 7 giorni dall invio Il primo nome verr informato tramite e mail circa l accettazione o meno del contributo entro massimo 30 giorni Importante i lavori inviati una volta accettati per la pubblicazione non verranno restituiti Il comitato di redazione si riserva il diritto di apportare al testo modifiche di uniformit redazionale che si dovessero rendere necessarie Abbonamenti Geriatria ExtraOspedaliera una rivista trimestrale che viene inviata gratuitamente ai soci
5. assumere la responsabilit complessiva in ordine alla tutela della salute degli anziani ospiti che si estrinseca in compiti diagnostici terapeutici riabilitativi pre ventivi e di educazione sanitaria 2 fornire al paziente la pi idonea informazione sulla diagnosi sulla prognosi sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacit di comprensione al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l adesione alle proposte diagnostico terapeutiche e che 3 l informazione a terzi presuppone il consenso esplicitamente espresso dal paziente In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili 4 intraprendere attivit diagnostica e o terapeutica senza l acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente evidente che la relazione medico famigliari pu degenerare in momenti conflit tuali Il nodo centrale della questione chi ha facolt e potest di decidere ed attuare tutti gli atti pertinenti alla realizzazione del PAI al monitoraggio del paziente ed alla gestione delle varie acuzie nelle persone non in grado di intendere e volere La mancanza della capacit di intendere e volere
6. dall area redcxrri 2 ine precited ri qui MT asara fa mutare alij d sodio nat anie pia pen DEES Pl renna piaimarica al Galla talia ini a aturat HAGR AE e re dal recetions AT non sembrano Tera rana cl Come dal ricamare AT riad nd un aumento Sell inci enea Gola rare in ere cali pi vira Nor sana ird eremi tim meye aig vA nid qual fede d oral eleva ina a 000 dati compiass N deltest d gen sugarcane che rer fri renda natat munirsi reis rale condisni circa Qresatas redox on a nd sa rais gud d lam in tini sudat nde mud d d E red chi recoil rud produzione zur rad oin s anam TOO non na CT rz la Ert leg nont 5 cara dc conma d orte a ari tran tall la ella pre I 2205 In tegat ah a Peco pista 103 du n ebree sn ales meiden durare fasi dell grana Palombo Analogansanta ac and Di Alpen cani DRIN anke nai 1 pM p e tiene tiaga bMS SLOMATEUTE HE LI dagli Wadaz fi B com moti na Latta PR EET TES line Maii E 11 Tace promeloza 62 icon pa partiamo iJ di valid LA Pree ioni
7. una scala osservazionale per la valutazione del dolore in pz con alterata capacit di comunicazione Consiste di 4 sezioni e combina le informazioni ottenute riguardanti il comportamento nel dolore es parole rumore espressioni facciali atteggiamenti antalgici e agitazione la tipologia di assistenza e una scala Likert per l intensit del dolore Se i dati confermano l affida bilit e la validit della versione italiana della scala NOPPAIN il personale di cura delle residenze in Italia avr una nuova opportunit di effettuare trattamenti pi adeguati migliorando cos la qualit di vita di residenti anche se affetta da demenza grave I Caregivers dei pazienti affetti da demenza d Alzheimer valutazione del disagio psicologico e pianificazione dell intervento Daniela Rebecchi Elisa Bergonzini Vincenzo Di Castri Davide Di Francia Simona Moscardini Nicoletta Nigro Cinzia Sgarbi Raffaele Tucci Cristina Vecchio Rabih Chattat Servizio di Psicologia Clinica Dipartimento Salute Mentale USL Modena Facolt di Psicologia Universit Degli Studi di Bologna caregivers dei pazienti affetti da demenza sono esposti lungo il decorso della malattia a stress e molti studi sottolineano la alta incidenza del di sagio psicologico e dei conflitti familiari ed interpersonali Fra le attivit dei clinici che si occupano dei disturbi della memoria l assessment dei caregivers sta diventando una questione di primaria imp
8. 52 day hospital ed un trattamento estensivo letti cod 60 LD PARE strutture protette domicilio Non a caso la stessa Societ Italiana di Gerontologia e Geriatria raccomanda che i medici specializzandi siano formati fra l altro proprio sull uso di questo strumento Inoltre il peso assistenziale pu essere misurato a livello infermieristico ad es me diante l utilizzo della scala di Nursing Geriatrico Belloi L Bulgarelli oppure pi generalmente mediante l uso del Barthel Index e delle IADL o del Neuropsychiatric Inventory UCLA NPI per quanto riguarda il disturbo comportamentale Ai fini di una corretta distribuzione delle risorse difatti importante quantificare il tempo e le energie che uno o pi operatori dedicano all assistenza di un anziano E ancora la scala BINA che di per s gi una breve VMD in grado di giustificare la presenza di un anziano all interno di una casa protetta o di un centro diurno anche se dotato di piena autonomia nelle ADL La necessit di reperire strumenti operativi che facilitino l espletamento della VMD ed il coordinamento degli interventi ha sviluppato la ricerca in questo senso A questo proposito lo schema polare uno strumento che condivide la filosofia delle impostazioni appena presentate Si propone di valorizzare una visione globale del bisogno della persona e delle sue relazioni nel contesto vitale Nasce dalla necessit di misurare i cambiamenti che intervengono a seguit
9. RIASSUNTO la possibilit che in corso di terapia con bisfosfonati possa comparire un temibile effetto collaterale rappresentato dalla necrosi avasco lare delle ossa mascellari ha ingenerato anche tra gli addetti ai lavori preoc cupazioni e fobie spesso ingiustificate L articolo passa in rassegna le moda lita di presentazione clinica di tale complicanza esamina i diversi fattori di rischio che intervengono nel suo determinismo evidenzia i comportamenti utili da tenere per la sua prevenzione PAROLE CHIAVE bisfosfonati necrosi delle ossa mascellari igiene orale nell anziano osteoporosi primitiva e secondarie Negli ultimissimi anni sono diventate sempre pi frequenti le segnalazioni di casi di necrosi delle ossa mascellari NOM in corso di terapia con bisfo sfonati Rispetto alla prima segnalazione di Marx 1 che nel 2003 descrisse 36 pazienti con NOM insorto in seguito ad assunzione di pamidronato o zole dronato aminobisfosfonati iniettivi in pazienti oncologici stato accertata la possibilit che la NOM possa comparire anche con bisfosfonati assunti per os per osteoporosi primitiva L incidenza della NOM in pazienti con bifosfo nati assunti per os riportata dall ADA inferiore ad 1 caso su 100 000 pa zienti anno Pur trattandosi di un incidenza estremamente bassa va tuttavia sottolineato che non sono state attualmente individuate procedure per azze rare tale rischio n test per individuare i pazienti m
10. e nel trattamento della demenza di Alzheimer La diagnosi bile una persona che assista il pazien pertanto il beneficio clinico di donepezi mento La risposta individuale al trattamento con donepezi promissione della funzionalit renale ed epatica pazienti con compromissi Dosi superiori ai 10 mg al gi ji nei bambi 5 maci antiinfi vato negli studi clini sere una manifestazi azione colinomime Mortalit negli studi cl pure ad uno qualsiasi menza o di compromi degli eccipienti effetto di ipertono c ualit di blocco cardi ammatori non di ulcera peptica o di ul ci sang influenzata da questa condizione Poich nei pazienti con compromissi ncremento della dose deve essere effettuato in base alla tollerabilit indivi i 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit accertata verso d 4 4 Awertenze speciali e precauzioni dii impiego ssione della memoria p es deterioramento della funzi one un aumento del rilassamento muscolare simile a q duzione della frequenza cardiaca bradicard olinergico pu essere clinicam aco o di pause sinusali steroidei FANS devono essere mon uinamento gastrointesti EMAC Disturbi neurologici Convu one della malattia di Alzhei ica de colinesterasi agonisti nale contiene lattosio pai vono essere prescritti i sulla demenza vasco uello de ia Nei prolun tenzione tagonisti del sistema co zienti affetti da rari prob
11. escreta nelle 72 ore Pertanto l e liminazione renale della venlafaxina e dei suoi metaboliti rappresenta la via principale di escrezione La formulazione a rilascio prolungato della venlafaxina contiene sferoidi i quali rilasciano il farmaco lentamente ne tratto digestivo La parte insolubile degli sferoidi viene eliminata e pertanto pu essere ritrovata nelle feci INTERAZIONI DEL FARMACO CON IL CIBO La somministrazione di EFEXOR a rilascio prolungato con il cibo non ha nessuna influenza sull assorbimento della venlafaxina o sulla successiva formazione della o desmetilvenlafaxina II digiuno non altera il profilo farmacocinetico della venlafaxina Gruppi particolari di pazienti Et e sesso Un analisi farmacocinetica condotta su una popolazione di 404 pazienti trattati con venlafaxina a rilascio normale in due studi con un regime di somministrazione bi e triquotidiana hanno evidenziato che i livelli plasmatici minimi dose normalizzati sia della venlafaxina che della 0 desmetilventafaxina non furono modificati da differenze di et o sesso vedere anche il paragrafo Posologia e Modo di Somministrazione Insufficienza epatica In alcuni pazienti con cirrosi epatica compensata la farmacocinetica sia della venlafaxina che dell ODV risultata significativamente alterata dopo somministrazione orale di una singola dose di venlafaxina Le clearance plasmatiche medie di venlafaxina e dell ODV sono risultate ridotte del 30 33 circa e le emivite di elim
12. inferiore a quello di eliminazione Pertanto l emivita di eliminazione apparente della venlafaxina dopo somministrazione di EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato 15 6 ore in realt l emivita di assorbimento anzich l emivita di distribuzione reale 5 2 ore osservata dopo somministrazione di una compressa a rilascio immediato Dopo la somministrazione di EFEXOR compres se i picchi plasmatici della concentrazione di venlafaxina e della 0 desmetilvenlafaxina si raggiungono rispettivamente dopo 2 e 3 ore Quando dosi uguali quotidiane di venlafaxina sono state somministrate con com presse a rilascio immediato oppure con capsule rigide a rilascio prolungato l esposizione AUC area sotto la curva di concentrazione sia alla venlafaxina che alla o desmetilvenlafaxina stata simile per i due tratta menti e la fluttuazione delle concentrazioni plasmatiche stata leggermente pi bassa in seguito al trattamento con le capsule rigide di EFEXOR a rilascio prolungato Quindi la capsula di EFEXOR a rilascio prolungato fornisce un grado di assorbimento pi lento ma la stessa estensione di assorbimento cio l AUC della compressa a rilascio immediato DISTRIBUZIONE La percentuale di legame della venlafaxina alle proteine plasma tiche umane 27 2 per concentrazioni che vanno da 2 5 a 2215 ng ml mentre quella della o desmetilvenlafaxina 30 12 per concentrazioni che vanno da 100 a 500 ng ml Non si prevedono farmaco inte razioni indotte dal le
13. In studi in monoterapia controllati con place bo l unica reazione avversa da farmaci inequivocabilmente correlata al trattamento stato il capogiro 2 5 di incidenza con l olmesartan medoxomil e 0 9 con il placebo Nel trattamen dala cute dui Visto Fates gn 27 del wits corto rada 11 ams Ht e LL EN IL I1 E Esarta ra prurtia ru digitua aliat pia Maa Ed dica ot ca potiri rangle stria put ara anda Pantera anch Evan wing ne E ami con dreman Meter 0 3 rg 113 wit 3 3 cigars mi Coe Paola ga em CMM cone Congisgniarianiche rana gira Tori fifmzionalo renale comi a peractam epaticl t8 guanti cnt rd TA sono stati tatti mol cinici igh 31 drecatat EN rai ria verso controlli arduo a verso piacete anta 0217 a tau SES s end e aN pian Eod 1955 ga cheer gd par mynn 1 paran maria Pasig Sal grana nervos centr EE eer mmm ent comuna angina paces tt comuna bronchi ier Grn gia comuna dolori 322208 a dares diecepda terta nausea DER a amiT nen cenare aura 242621 camana gusta briga fair sAkit commune Eas del ars uranio gironi ihr comune Xp 103323 238 C2 e edera pemita 331m Funari chines IDEE Negli 1203 api cantor c
14. La somministrazione contemporanea di venlafaxina cloridrato e di agenti per la perdita di peso non raccoman data La venlafaxina cloridrato non indicata per la perdita di peso da sola o in combinazione con altri prodotti Aumento della colesterolemia Sono stati registrati aumenti clinicamente rilevanti del colesterolo sierico nel 5 3 dei pazienti trattati con venlafaxina e nello 0 0 dei pazienti trattati con placebo in studi clinici della durata di almeno 3 mesi e controllati con placebo La misurazione dei livelli sierici di colesterolo deve esse Te presa in considerazione durante un trattamento prolungato Suicidio pazienti trattati con la venlafaxina devono essere tenuti sotto stretta osservazione per il peggioramento del quadro clinico e l inclinazione al sui cidio specialmente all inizio della terapia o durante qualunque cambiamento nella dose o nel regime del dosaggio Il rischio di suicidio deve essere considerato specialmente nei pazienti affetti da depressione Allo scopo di ridurre il rischio di sovradosaggio deve essere prescritto il minor numero di capsule rigide possibile di EFEXOR in grado di ottenere il benessere del paziente vedere 5 1 Pazienti pediatrici Uso in pazienti con pato logie concomitanti L esperienza clinica con EFEXOR in pazienti con malattie sistemiche concomitanti limitata E necessario usare cautela quando EFEXOR somministrato a pazienti con malattie o condizioni che potrebbero influenzare le risposte emod
15. RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVI FISIOTERAPICI 71 82 86 78 57 Nella seconda tabella viene riportato sempre a scopo esemplificativo il sistema di valutazione delle non conformit da ritenersi indicatori tipo sentinella che riguardano pi che gli eventi avversi il mancato rispetto delle regole previste dai processi che caratterizzano il siste ma gestionale dalla valutazione critica delle non conformit che vengono adottate e attivate azioni correttive e o azioni preventive atte al superamento delle problematiche emerse e in definitiva migliora mento progressivo della qualit aziendale NON CONFORMIT 2003 2004 2005 2006 2007 GESTIGESTIONE RISORSE UMANE 171 382 146 124 106 NURSING ASSISTENZIALE 335 122 31 24 22 NURSING INFERMIERISTICO 5 23 165 5 13 ATTIVATTIVITA MEDICA 0 1 1 0 0 SERVISERVIZIO PULIZIA AMBIENTI 14 9 7 7 6 SERVISERVIZIO LAVANDERIA 6 8 5 4 3 SERVISERVIZI ALBERGHIERI 69 19 7 3 2 TOTA N CONFORMITA 600 564 212 167 152 NUMENUMERO DI AUDIT INTERNI 15 16 18 24 19 NON CONFORMIT EMERSE AUDIT 3 1 1 3 2 A COA CORRETTIVE A PREVENTIVE 9 6 1 8 9 RECL RECLAMI CLIENTI 9 6 ll 8 8 34 lt gt Bibliografia 1 Donabedian A OUTCOMES AND QUALITY QRB 1992 UNI EN ISO 9001 SISTEMI DI GESTIONE PER LA QUALITA RE QUISITI NORMA ITALIANA Ente Nazionale Italiano di Unificazione ed Milano 200
16. alcune riflessioni Lidia Silvano Psicologa formatrice Secondo i dati regionali elaborati dal Sistema Informativo delle Politiche Sociali attivo dal 99 emerge che complessivamente circa il 79 4 degli anziani non autosufficienti non residenti al proprio domicilio attualmente ospite di una casa protetta Si tratta di servizi che intervengono sulla persona in modo globale focalizzando l attenzione oltre che sulle patologie e sui deficit funzionali di cui il soggetto portatore anche sul contesto socio ambientale di riferimento Nella realt del Distretto emerso che la dimensione socio ambientale risulta essere il parametro vincolante per una concreta possibilit di assistenza la carenza di relazioni familiari significative pi spesso una ridotta capacit di presa in carico da parte della rete informale si dimostrata essere il fattore determinante per una scelta di istituzionalizzazione indipendentemente dal gra do di non autosufficienza e complessit sanitaria dell anziano da assistere Internal and Emer gency medicine maggio 2007 L osservazione sul campo da parte della UVGT ha dimostrato l esistenza di una fragilit del nucleo familiare nel 62 circa dei casi valutati cfr tabella 1 I figli rappresentano il care giver di riferimento nel 62 dei casi nella maggior parte dei casi si tratta di figlie femmine 59 1 vs 40 9 maschi Tabella 1 RETE FAMILIARE ADEGUATA RETE FAMILIARE FRAGILE 37 5 CON NECESS
17. che evidentemente interagiscono tra loro in vario modo a diversi livelli e in pi contesti si caratterizzano per la diversificazione prioritaria degli obiettivi Poich ogni obiettivo per definirsi tale deve essere raggiungibile e misurabile la diversificazione riguarda anche gli specifici indicatori di riferimento per ogni obiettivo individuato Negli ultimi anni per quanto riguarda la qualit assistenziale si andato sempre pi sviluppando in maniera condivisa dalle istituzio ni il concetto che essendo il protagonista principale dell assistenza il cittadino utente il suo punto di vista debba essere quello centrale e gli altri subordinati Ad esempio in proposito interessante riportare uno dei modelli di qualit maggiormente accettati proposto dalla Joint Commission JCAHO denominato bussola del valore Se condo tale modello ciascun processo di assistenza ha un suo specifico valore per un soggetto o un gruppo di soggetti e questo valore pu essere rappresentato lungo quattro assi la condizione clinica lo stato funzionale la soddisfazione e la spesa Per ciascun processo assisten ziale possibile individuare specifiche misure del valore dei risultati sui quattro assi e da queste misure costruire poi gli indicatori utili per valutare la qualit dell assistenza sanitaria al termine del processo stesso Con questo approccio si definisce e sottolinea che la nostra principale attenzione rivolta al risultato a
18. dare tanta importanza a un attimo dal momento che non ci sar memoria perch anche in pochi istanti si pu racchiudere l infinito Ci che andrebbe dunque misurato per valutare l idoneit di questo approccio il benes sere del malato di demenza prima durante e dopo l attivit Ma ci equivale a dire che occorre dare peso un peso specifico a quel qualcosa d altro che le reti della scienza faticano a imbrigliare Eppure dati alcuni indicatori precisi questi sono facilmente osservabili e riscontrabili dagli operatori nelle reazioni e nei comportamenti dei malati Occorre dunque dare il via a ricerche accurate che tentino di misurare anche quei cambiamenti emotivi quelle variazioni di stato d animo quei riflessi di umore che comunque si registrano per quanto labili e passeggeri ma che sono ugualmente importanti rispetto alle stime ottenute con i punteggi riferiti alle performances cognitive Ci per evitare di reificare anche la men te come gi avvenuto con il corpo mantenendo invece attenzione alle infinite possibilit contenute nelle espressioni della mente e degli affetti anche quando ne sia compromesso il pieno funzionamento Accanto alla misurazione del benessere dell utente occorre altres valutare gli esiti del coinvolgimento degli operatori nella stimolazione cognitiva centrata sulla persona lo spo stamento dell attenzione dall utente come portatore di bisogni all utente come persona l appropriarsi di
19. sindrome neurolettica maligna NMS frequenza 0 1 anafilassi frequenza lt 0 01 Bench le reazioni riportate si sono verificate durante la terapia con EFEXOR la loro correlazione con i trattamento con EFEXOR non nota Gli effetti da sospensione sono stati valutati sia nel paziente depresso che in quello ansioso E stato scoperto che l interruzione brusca del trattamento la riduzione della dose e la diminuzione graduale della ventafaxina a varie dosi sono associate alla comparsa di nuovi sintomi la frequenza dei quali aumenta con l aumentare dei dosaggi e con una durata pi lunga del trattamento ben noto che con gli antidepressivi si verifichino effetti da sospensione del trattamento e perci si raccomanda che il dosaggio di qualsiasi formulazione della venlafaxina venga diminuito gradualmente ed il paziente monitorato vede re 4 2 seguenti sintomi sono stati riportati in associazione con una interruzione brusca o con una riduzione della dose o con l interruzione graduale del trattamento ipomania ansia agitazione nervosismo confusio ne insonnia o altri disturbi del sonno affaticamento sonnolenza parestesie capogiri convulsioni vertigini cefalea sudorazione secchezza delle fauci anoressia diarrea nausea e vomito La maggior parte delle rea zioni da interruzione sono lievi e si risolvono senza trattamento Raramente in seguito alla somministrazione di antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina si possono
20. 13 10 28 compresse rivestite con film da 10 mg A I C 033255023 Prezzo al pubblico 110 19 9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Settembre 1997 Settembre 2005 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Febbraio 2007 di carci nogenesi a lungo coniglio non presen termi a ati alla massima dose impiegata nell uomo ne condotti sia su ratti che ivita teratogena ma ha un vedere paragra su topi non hanno evi ieve effetto sul numero 04 6 esio stearato Film di rivestimento on pertinente 6 3 Periodo di validit 3 anni 6 4 Precauzioni particolari per la luminio contenenti 28 compresse 6 6 Istruzioni per l impiego e la manipola alco macrogol ipro cS BRACCO x LIFE FROM INSIDE C Supporto informatico sistema qualita e lavoro d quipe un mix efficace nella valutazione degli outcome di qualit assistenziale e nella riduzione del rischio d errore all interno di una casa protetta l esperienza di villa matilde PR M Garulli G Gelmini Casa Protetta Villa Matilde Bazzano PR KCS Caregiver Fondazione Ospedale della Carit Casalbuttano CR una struttura socio sanitaria dove l assistenza ormai essenzialmente rivolta ad anziani fragili e gravemente non autosufficienti la finalit di un sistema di gestione qualit quella di migliorare le prestazioni del servizio attraverso un attenta analisi dei
21. 3 invece pu essere motivo di diversit di valutazioni e a volte di contestazione anche in sede giudiziaria Molti infatti ritengono che l anziano de mente in CDR 3 non possa vedersi riconosciuta l indennit di accom pagnamento in quanto ancora in grado di deambulare in maniera autonoma e senza l aiuto permanente di un accompagnato re ed ancora in grado di svolgere con un residuo di autonomia atti e funzioni della vita quotidiana Discorso a parte va poi fatto per i disturbi comportamentali in corso di demenza BPSD E ben noto che la gran parte dei BPSD presentano carattere di occa sionalit e o ricorrenza e che buona parte di essi recede anche senza il ricorso a terapie farmacologiche La valutazione medico legale dell an ziano demente con BPSD deve tener conto di tutte queste considera zioni Il discorso sulla eventuale procedura di interdizione nel paziente demente con gravi BPSD meriterebbe per la sua complessit e deli catezza un articolo a parte anche se simile eventualit pu non ecce zionalmente presentarsi al geriatra nell espletamento della sua attivit In tal caso la presenza di uno psichiatra nell equipe fondamentale e francamente non sostituibile ALLA RICERCA DI UN LINGUAGGIO COMUNE la concessione dell indennit di accompagnamento nel paziente anzia no frequentemente motivo di conflittualit 1 In determinate aree geografiche e o in molti ambienti sociali poi il riconosciment
22. 70ei79 anni Considerando il legame fra sindrome depressiva e livello di di pendenza possibile intervenire per migliorare l autonomia e quindi la qualit di vita del soggetto anziano C La gestione della malnutrizione in RSA un approccio pratico multidimensionale Marina Turci Maila Gavioli Sonia Ghidoni Marisa Ber nardi Dina Cirelli3 Giovanna Mantovani Caterina Bonte Giovanna Bertacchini Andrea Fabbo 1A USL Modena Distretto di Mirandola C I R Cooperativa Italiana di Ristorazione ASP Co muni Modenesi Area Nord a malnutrizione una condizione molto diffusa nei pazienti anziani affetti da pluripatologia residenti presso le RSA ed associato ad un peggioramento delle capacit funzionali e della prognosi Dopo attenta valutazione tramite esami bioumorali misure antropometriche e rilevazione delle abitudini alimentari degli anziani tramite opportune griglie la percentuale degli ospiti malnutriti si assestata intorno al 65 Molto diffusa la presenza di pazienti con anemia dovuta a deficit marziale o di B12 e folati o con bassa protidemia Si inoltre registrato un basso consumo di determinati tipologie di alimenti frutta verdura pesce legumi proteine in genere Per tentare di migliorare la situazione si elaborato in equipe un intervento multidisciplinare con l obiettivo di incrementare l introito calorico proteico e vitaminico modificando non solo la qualit del cibo ma anche la riscop
23. 95 IC 2 26 4 09 p lt 0 001 con forza lievemente maggiore nel sesso maschile OR 3 57 95 IC 2 07 6 14 p lt 0 001 e per et compresa tra 70 e 79 anni OR 4 34 95 IC 2 63 7 14 p lt 0 001 Conclusioni Il nostro studio dimostra come nei soggetti con demenza la pro babilit di essere non autosufficienti aumenti di quasi quattro volte specie nel sesso maschile e per et maggiori ad 80 anni mentre nei soggetti con diagnosi di CIND la probabilit di essere non autosufficienti aumenta di oltre tre volte specie nel sesso maschile e di oltre quattro volte nei soggetti di et compresa fra i 70 e i 79 anni La nota relazione tra demenza e disabilit viene confermata ed emerge una forte relazione anche fra CIND e disabilit I risultati ottenuti sug geriscono possibilit di intervento nell ottica di giungere ad un miglioramento del livello di autosufficienza nei soggetti anziani affetti da demenza e CIND 15 La continuita assistenziale ela gestione in emergenza dell anziano con demenza Luc P De Vreese U O Cure Territoriali Geriatriche Distretto di Modena A USL Modena E Depressione e dipendenza nelle attivita quotidiane Dati dal Faenza Community Aging Study Virginia Bernabei Francesca Moretti Barbara Ferrari Edoardo Dalmonte Diana De Ronchi Anna Rita Atti Istituto di Psichiatria Ottonello Universit di Bologna www istitutopsichiatria unibo it U O di Geriatria Pres
24. G ez rini misere d ati ha rani culls prania Sresanze mecca pu 11561 sore D IETZ 23810222 plore Monsano ite cesena deren vani nella firma ionica d dpendend 23 sesso del pager Catania kgaftrienann als pra ra poor 7w 01 b possibi iener cieca ria rota da del gare pandit tra dd atri farmaci ad elevato dok Nin 453553 Done confamar calf ges wa razione clinic amqn dirait cinsacarian Naga di adressat con la cd ule iunogud rado 392 scm DE Fiona di iron cnr E J at Lninzziprg La giasmatica ftrt ri salita parla LAN DE 1996 rela annie rdc a sa Capone fuse palica V Veo visvizione duna fre per via orale di cinecartn mada nacato oan E Us i inier a3 stra din ro omi laa i di ora 1 eet E us alla torn ioe reni la Ee a radicata ti di EEE PE coni le ol abase una Bi Rs d tardan che ltir sonata par nini par circa DATA e 8 circa d FR ua 1123 tongida core Amoral Nessun dti tala significativa b stato iene 112 i cita antargapatico di dresatan i minima Pri ch ua grande queto d Ed ininas paro se n no bin da di varia tra la Tie le
25. Ipertermia grave ed epilessia talvolta mortali sono state riportate in caso di uso concomitante di antide pressivi triciclici con Date queste reazioni come anche le interazioni gravi talvolta fatali riscontrate in caso di uso concomitante o immediatamente consecutivo di I MAO con altri antidepressivi con propriet far macologiche simili alla venlafaxina assolutamente sconsigliato l uso di EFEXOR a rilascio prolungato in concomitanza con un I MAO nei 14 giorni successivi alla sospensione del trattamento con quest ultimo Sono necessari almeno 7 giorni di sospensione del trattamento con EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato prima di poter iniziare il trattamento con un I MAO vedere 4 3 Le raccomandazioni summenzionate sul lasso di tempo specifico intercorrente tra l interruzione del trattamento con un e l inizio della terapia con EFEXOR si basano sulle considerazioni riguardanti MAO irreversibili Il periodo di tempo necessario tra l inter ruzione di un I MAO reversibile moclobemide e l inizio della terapia con EFEXOR pu essere inferiore a 14 giorni Comunque in considerazione del rischio delle reazioni avverse descritte prima per gli I MAO deve esse re assicurato un adeguato periodo di wash out quando si passa dalla moclobemide alla terapia con EFEXOR La determinazione di un adeguato periodo di wash out deve prendere in considerazione le propriet farma cologiche della moclobemide e l esame clinico del pazien
26. La nuova complessit dell anziano in struttura residenziale Giuseppe Angeli Simona Bergamini Marco Solieri La relazione e le controversie con l ospedale Fernando Anzivino Pazienti critici con grave disabilit acquisita una proposta di adattamento dei parametri assistenziali in RSA Andrea Span Caterina Rontaruoli CON LA COLLABORAZIONE DI Antonella Bardani Maria Gemma Tedeschi Daniela Tintori Loretta Cantergiani Alessandro Pasini Maria Teresa Nobile Maria Pia Biondi h 11 00 11 30 Un caff con Mirco Neri che presenta il libro In viaggio con Luigi di Carla Gandolfi e Piero Angelo Bonati Seconpa Sessione h 11 30 13 00 Moderatori Marcello Burgoni Alberto Ferrari Le strutture intermedie oggi il punto di vista sanitario e sociale Seconpa Parte Il governo clinico e l informatizzazione il progetto dell A USL di Modena Rocco Amendolara Andrea Fabbo Giovanni lorio I sistemi di classificazione nella operativit quotidiana Gianluca Boldrocchi La misurazione della qualit assistenziale in struttura Giovanni Gelmini Cosa cambia con le Aziende Pubbliche di Servizi alla Persona ASP Daniela Mazzali PAUSA PRANZO h 13 00 14 30 Nella pausa pranzo SESSIONE POSTER moderata da Andrea Fabbo e Morena Pellati Terza Sessione h 14 30 16 30 Moderatori Piero Angelo Bonati Guido Federzoni L applicabilit della valutazione multidimensionale nella distribuzione delle risorse Giuseppe Buonanno L a
27. NOM in corso di terapia con alendronato e 20 in corso di terapia con risedronato 6 Non da escludere che la ancora modesta propensione dei medici e degli odontoiatri italiani a segnalare all organismo competente le adverse reactions dei farmaci possa al riguardo costituire un bias importante Non si conoscono i motivi per i quali l osteonecrosi riguardi le ossa mascel lari e non altri differenti distretti corporei Il fatto che la vascolarizzazione delle ossa mascellari sia di tipo terminale non pu rappresentare evidente mente una spiegazione 7 ESISTONO FATTORI DI RISCHIO CHE OCCORRE TENER PRE SENTE 55 Indubbiamente il solo fatto di essere in terapia con bisfosfonati rappresenta di per s un fattore di rischio in ispecie per i bisfosfonati pi potenti Un fattore di rischio aggiuntivo rappresentato dalla presenza di malattia neoplastica specialmente ma non solo mieloma multiplo e tumore mam mario Valutare inoltre gli altri fattori di rischio per la necrosi ossea Chemioterapia Cancro Immunoterapia Sesso femminile Trattamento con estrogeni Ano malie della coagulazione Infezioni Fumo Zone edenule Anemia drepano citica falciforme LES Variazioni della pressione atmosferica Emodialisi Reazioni di ipersensibilit Ipotiroidismo Malattie da accumulo Cortico steroidi Ipertensione Artrite Discrasie ematiche Disordini vascolari Abuso di alcol Malnutrizione Vecchiaia Malattia di Gaucher Infe
28. POSA realizzandole tuttavia in maniera parziale e o disomogenea Per la realizzazione della VMD indispensabile il coinvolgimento di una quipe multiprofessionale che oltre a gestire la valutazione decide anche il piano individuale di intervento Numerose sono le prove di efficacia della VMD ed i risultati pi significativi sono stati osservati quando la stessa quipe ha avuto la responsabilit non solo della VMD ma anche della formulazione e realizzazione del piano individualizzato d intervento Ia 1 Lutilizzazione della VMD ha consentito in specifici contesti anche una migliore al locazione delle risorse e talvolta veri e propri risparmi Molti degli studi citati sono stati condotti in Paesi anglosassoni con sistemi di finanziamento del Servizio Sanita rio assai diversi da quello italiano dove molto carente l organizzazione assistenziale territoriale all anziano 2 La creazione di banche dati potrebbe consentire la raccolta di informazioni sui flussi tra i vari setting le scelte decisionali all interno della rete e i costi l efficacia e la qualita della assistenza La disponibilit di queste informazioni la premessa necessaria per avviare un analisi economica dell assistenza continuativa all anziano e la dimostrazione di un favorevole rapporto costo beneficio della VMD Per tale motivo l Azienda USL di Piacenza aveva gi elaborato nel 2004 la Valutazio ne Multidimensionale di Base o di I livello unifi
29. a dosaggi di 75 150 e 225 mg die e 75 e 150 mg die Gli altri due studi erano un analisi delle prime 8 settimane di trattamento di 2 studi a lungo termine nei quali venivano utilizzati dosaggi di EFEXOR a rilascio prolungato a 75 225 mg die e 37 5 75 e 150 mg die Ognuno dei quattro studi ha dimostrato la superiorit di EFEXOR a rilascio prolungato rispetto al placebo su almeno 5 delle seguenti scale di efficacia HAM A punteggio totale l HAM A fattore ansia psichi la Hospital Anxiety e Depression valutazione dell ansia la CGI scala di gravit della malattia cos come l HAM A anxious mood item e tension item Due dei quattro studi hanno avuto una durata di 6 mesi Questi due studi nei quali veniva utilizzato EFEXOR a rilascio prolungato a dosaggi di 75 225 mg die e 37 5 75 e 150 mg die hanno dimostrato la superiorit di EFEXOR a rilascio prolungato rispetto al placebo sul l HAM A punteggio totale sull HAM A fattore ansia psichica sul HAD fattore ansia sulla scala CGI Gravit della malattia cos come sull item umore ansioso della scala HAM A Pazienti pediatrici In studi clinici condotti su pazienti pediatrici si verificato un aumento nei casi di ostilit e specialmente nel Disturbo Depressivo Maggiore di effetti indesiderati di tipo suicidario quali ideazione suicidaria e comportamenti autolesivi Come per gli adulti sono stati osservati diminuzione dell appetito perdita di peso aumento della pressione sanguigna e
30. accompagnati da una dichiarazione degli Autori che l articolo non stato inviato ad alcuna altra rivista n che stato accettato altrove per la pubblicazione Gli Autori inoltre devono dichiarare se hanno ricevuto finanziamenti o se hanno in atto contratti o altre forme di finanziamento con Aziende i cui prodotti vengano citati nel testo Compilazione Informazioni Generali Il testo deve essere scritto utilizzando il programma Word versione PC e MAC E prefe ribile utilizzare il carattere Times New Roman con interlinea 2 Le pagine devono essere progressivamente nu merate ed ordinate secondo il seguente schema titolo del lavoro nomi e cognomi degli autori per esteso istituto di appartenenza con indirizzo completo del primo autore comprensivo di e mail per eventuale corrispondenza riassunto in italiano esclusi editoriali e lettere parole chiave da un minimo di 3 ad un massimo di 5 testo even tuali ringraziamenti bibliografia completa eventuale menzione del Congresso al quale i dati dell articolo siano stati presentati in toto o in parte Abbreviazioni la prima comparsa di una abbreviazione deve essere sempre preceduta dal termine completo che la stessa sostituisce Nome di Farmaci va usato il nome farmacologico Tabelle devono essere dattiloscritte una per pagina e numerate progressivamente con numerazione romana Nel testo della tabella e nella legenda si consiglia utilizzare i seguenti simboli
31. all interno dell ospedale del paziente dall ingresso in pronto soccorso fino alla dimissione le potenzialit sono molteplici sia per la gestione di tutto ci che riguarda le fasi diagnostiche e di prenotazione degli esami che di gestioni clinica all interno dei singoli reparti Per quanto attiene la parte di interesse per l interfaccia con le residenze vi sono le condizioni per trasferire informazioni di anziani transitati nei reparti ospedalieri verso le rispettive case protette e nello stesso tempo da parte della residenza si riesce a dare in formazioni all ospedale relative agli anziani inviati per ricoveri temporanei con l obiettivo di creare sinergie informative con tempestivit e certezza 19 Il progetto prevede l utilizzo sperimentale e in via prioritaria degli applicativi S LO riguardanti richieste farmaci richieste esami laboratorio radiologia richieste consulenze e visite specialistiche invio lettera dimissione possibilit da parte della casa protetta di visionare lo storico ospe daliero della persona LE FASI OPERATIVE DEL PROGETTO A Ad oggi e gi stato realizzato un lavoro di confronto tra le varie realt organizzative e gestionali dei servizi socio assistenziali pre senti in provincia stata prodotta un analisi dei flussi informativi esistenti nelle strutture pubbliche e private convenzionate e dei bisogni di hardware delle suddette strutture stato realizzato un confront
32. anzitutto stabilire cosa possa intendersi per invecchiamento definibile questo come una progressiva perdita della capacit dell organismo di adattarsi all ambiente e di mantenere una propria omeostasi Per molte variabili fisiologiche stato descritto fig 1 un decadimento li neare dall et di 30 a quella di 65 anni rilevandosi dopo i 65 anni di et un accelerazione del fenomeno nella cui patogenesi il disuso e la sedentarieta possono avere un ruolo non indifferente 100 90 80 el di conduzione impulso nervoso Funz 70 Metab Basale residua 60 50 Indice cardiaco 40 iltr Glomerulare Flusso plasm renale 30 20 Max capacit resp 0 30 40 50 60 70 80 90 ETA fig 1 Effetti dell invecchiamento su alcuni indici funzionali derivanti da studi trasversali Stock N 1985 Per comprendere quanto la sedentariet ed il disuso possano influire sull ef ficienza fisica dell anziano basta considerare le conseguenze indotte da un inattivit di tre settimane e della immobilit su di un soggetto adulto sano apparendo super fluo sottolineare come tali conseguenze possono essere di maggiore gravit in un soggetto anziano e quale pericolo possa essere rappresentato dalle cadute in un soggetto il cui apparato osseo particolarmente indebolito per la pre senza di fenomeni osteoporotici Effetti dell inattivit 3 settimane di riposo a letto Atrofia muscolare Riduzione del tessuto osseo Aumento dell insulin
33. atropina solfato endovena alla dose necessa aggressivo ria per ottenere l effetto desiderato una dose iniziale da 1 0 a 2 0 mg E V con un aggiustamento dei Patologie del Sistema Sincope Convulsioni Sintomi extrapiramidali dosaggi successivi in base alla risposta clinica Sono state riportate risposte atipiche della pressione san Nervoso guigna e della frequenza cardiaca dopo somministrazione contemporanea di altri colinomimetici in A associazione con anticolinergici quaternari come il glicopirrolato Non noto se donepezil cloridrato e o Patologie cardiache Bradicardia Blocco seno atriale i suoi metaboliti possano essere rimossi con dialisi emodialisi dialisi peritoneale emofiltrazione Blocco atrio ventricolare Patologie Diarrea Vomito Emorragia 5 PROPRIET FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica gastrontestinal Nausea Dorado Farmaci anti demenza anticolinesterasici Codice NOGDAQ2 Donepezil cloridrato un inibitore duodenali specifico e reversibile dell acetilco inesterasi la colinesterasi predominante nel cervello Donepezil clo Patologie epato bliari Distunzione epatica ridrato un inibitore in vitro del colinesteras cerebrale 1000 volte pi potente della butirilcoline inclusa epatite sterasi un enzima presente princ palmente al di fuori del sistema nervoso centrale Demenza di m Alzheimer Nei pazienti con malattia di Alzheimer che hanno partecipato agli stu
34. bassi livelli di renina nella popolazione ipertesa di colore Altro Come con ogni agente antiipertensivo un eccessiva diminuzione dei valori pressori in pazienti con cardiopatia ischemica o patologia cerebrovascolare ischemica pu causare infarto miocardico o ictus Questo farmaco contiene lattosio pazienti con rari problemi su base ereditaria di intolleranza al galattosio deficit di Lapp lattasi o malassorbi mento di glucosio galattosio non devono assumere questo farmaco 4 5 Interazione con altri farmaci e altre forme d interazione Effetti di altri medicinali su olmesartan medoxomil ntegra tori di potassio e diuretici risparmiatori di potassio L esperienza clinica indica che l uso di altri farmaci che agiscono sul sistema renina angiotensina in associazione con diuretici risparmia tori di potassio integratori di potassio sostituti del sale contenenti potassio o altri farmaci in grado di determinare un aumento dei livelli del potassio sierico ad esempio l eparina pu causare un aumento del potassio sierico vedere 4 4 Tale uso concomitante non pertanto raccomandato Altri farmaci antiipertensivi L effetto ipotensivo causato da olmesartan medo xomil pu essere potenziato dall uso concomitante di altri farmaci antiipertensivi Farmaci antiinfiammatori non steroidei FANS FANS compresi l acido acetilsalicilico a dosi gt 3 g die ed i COX 2 inibitori e gli antagonisti del recettore dell angiotensina Il possono agire in modo sinergi
35. ben attenta ai possibili cambiamenti da proporre e da apportare per cercare di garantire un miglioramento della qualit del servizio reso e che non si fermi banal mente a delle semplici prestazioni ben eseguite E tutto questo non pu essere pianificato una volta e poi basta fermandosi alle prime certezze Abbiamo invece ormai imparato a procedere quasi quoti dianamente con Analisi Pianificazione Verifica Messa in atto Sottolineo quotidianamente seppur in Casa Protetta i cambia menti rispetto allo stato di salute degli ospiti sono meno frequenti rispetto ad una RSA perch ormai diventano momenti di equipe anche solo le visite mediche Marco Solieri Medico di medicina generale responsabile sanitario Casa Protetta Villa Rosati di Cavezzo MO Se l organizzazione la professionalita e la preparazione del settore as sistenziale negli anni profondamente cambiata molto cambiato anche nel settore sanitario stata creata la figura del coordinatore delle attivit sanitarie che una figura infermieristica dedicata al monitoraggio al controllo e alla realizzazione dei protocolli clinico assistenziali all interno della struttura residenziale figura che lavora in stretto contatto con il medico e lo staff di direzione composto dalla coordinatrice di struttura e dalle RAA responsabili attivit as 12 sistenziali I parametri regionali di assistenza sanitaria numero di infermieri e di fisiotera
36. cienti o non autosufficienti con parziale o completa non autosuf ficienza Risultati La prevalenza di sindrome depressiva nella nostra popola zione del 9 896 con tendenza pi accentuata nelle donne p 0 001 La prevalenza di dipendenza nelle attivit quotidiane del 10 8 misura maggiore nelle donne e negli ultraottantenni p lt 0 001 Il nostro studio ha dimostrato una prevalenza pi che doppia di par ziale autosufficienza 13 7 contro il 6 5 nei soggetti con sindro me depressiva paragonati a chi non ne affetto ed una probabilit doppia di essere non autosufficienti 6 8 contro il 3 3 con ten denza maggiore negli uomini e per et superiore ad 80 anni p lt 0 001 Tenendo in considerazione l effetto confondente delle variabili sesso et stato civile stato socio economico scolarit patologie cardio ce rebrovascolari punteggi al Mini Mental State Examination MMSE e fumo l associazione tra depressione e dipendenza positiva e signi ficativa OR 2 54 95 IC 1 97 3 28 p lt 0 001 pi forte nel ses so maschile OR 3 81 95 IC 2 33 6 24 p lt 0 001 e nei soggetti con et compresa tra 70 e 79 anni OR 3 54 95 IC 2 37 5 27 p 0 001 Conclusioni Il nostro studio dimostra come nei soggetti con sin drome depressiva la probabilit di essere non autosufficienti aumenti di oltre due volte raggiungendo una probabilit quasi quattro volte superiore negli uomini e nei soggetti con et compresa frai
37. circa 2 mm Hg in pazienti trattati con EFEXOR in confronto a diminuzioni di circa 2 mm Hg in pazienti trattati con placebo Gli aumenti medi della pressione diastolica supina erano dose correlati In uno studio a breve termi ne sulla valutazione della dose i pazienti trattati con un dosaggio giornaliero di EFEXOR di 75 mg o di 150 225 mg hanno mostrato aumenti minori della pressione diastolica supina media invece pazienti trattati con i dosaggi pi alti da 300 375 mg die hanno avuto aumenti medi della pressione diastolica supina di circa 4 mm Hg alla quarta settimana e di 7 mm Hg alla sesta settimana 5 dei pazienti 135 2817 trattati con EFEXOR durante gli studi clinici stato giudicato avere degli aumenti prolungati della pressione diastolica supina Per quei pazienti che durante il trattamento con EFEXOR presentano un aumento prolungato della pres sione sanguigna necessario considerare o una diminuzione del dosaggio o la sospensione del trattamento In presenza di ipertensione trattata o di pressione del sangue elevata sembra che il trattamento con EFE XOR non predisponga ad ulteriori aumenti Si raccomanda di misurare la pressione sanguigna ai pazienti che assumono venlafaxina Midriasi glaucoma In associazione con la venlafaxina si pu verificare midriasi Si raccomanda che i pazienti con pressione intra oculare aumentata o pazienti a rischio di glaucoma ad angolo stretto glaucoma ad angolo chiuso siano monitorati accuratamente Mani
38. conduzione stata affidata alla psicologa dei nuclei coadiuvata dalla presenza a turno delle diverse figure pro fessionali operanti all interno del nucleo La durata di ogni incontro stata definita di un ora e quindici minuti al termine dei quali in assenza dei familiari psicologa e operatore si avvalevano di altri 15 minuti di confronto reciproco sulla seduta appena terminata E sta to anticipatamente concordato con i caregivers la compilazione di un questionario di gradimento al momento della sospensione della frequenza al gruppo Il questionario stato costruito in modo che permettesse di rilevare la percezione dei membri del gruppo rispetto al percorso effettuato Per valutare l efficacia dell esperienza condotta si stabilito di tenere un diario degli incontri in cui oltre agli argo menti trattati si potesse registrare anche il numero dei partecipanti presenti di volta in volta annotare appunti sulla capacit di ascolto dei presenti e la tenuta rispetto agli argomenti I primi dati di attivit sono stati elaborati a gennaio 2008 e l espe rienza ancora in corso a Luzzara E stato monitorato il numero degli incontri e la partecipazione media ad essi Nel presente lavoro verranno illustrati i dati di soddisfazione rispetto all esperienza ana lisi dei questionari di gradimento pervenuti dai caregivers e pareri espressi dagli operatori che hanno partecipato agli incontri le tema tiche emerse dagli incontri le criti
39. da invec chiamento Med dell eserc fisico e dello sport 2004 2 20 24 Cerretelli P Linvecchiamento e i suoi handicaps Sport e Med 1985 1 18 20 De Vito G Qualit fisiche allenamento ed allenabilit nell anziano Med Sport 2006 59 51 2 De Vito G Bernardi M Forte R Pulejo Determinants of maximal instanta A muscle power in women aged 50 75 years Eur J Appl Physiol 1998 78 59 Deyer et Al Reclutamento delle cellule satelliti dopo allenamento eccentrico in maschi anziani Muscle Nerve 2006 33 242 Di Tano G Fulle S Pietrangelo T Bellomo R Sarcopenia characteristics genesis remedies Sport Sci Healt 2005 1 69 74 na A Paesani S Ginnastica contro l osteoporosi Sport e Med 2004 1 gen Federici A Leonardi A Appunti su capacit di coordinazione motoria in anzia no Sport e Med 2004 1 gen feb Ferrari AU Radaelli A Centola M Invited review aging and cardiovascular sy stem J Appl Physiol 2003 95 2591 7 Fulle S Di Tano G Fan La prescrizione dell esercizio fisico nella prevenzio ne e terapia del decadimento neuromuscolare Med Sport 2006 59 453 56 Giustini A Ficai A P L esercizio fisico negli anziani Sport e Med 1996 2 29 32 Green JS Crouse SF The effects of endurance training on functional capacity in the ederly a meta analysis Med Sci Sports Exerc 1995 27 317 32 Macaluso A De Vito G Muscle strength power and adptations to resistance training in older people Eur J Appl Phys
40. dei differenza non s i popolazione an la malattia di Alzhei asso di mortalit n suoi metaboliti no 5 itro hanno evidenziat conazolo e l eritro acologica condotti i DS Poich non si conosi pu interferire con altre sostanze aventi attivi molecole quali la succinilcolina altri bloccanti neuromusco nibili dati sufficienti sull uso di donepezil in gravidanza Studi condotti sugli ari o colinomi ime ici o con beta bloccanti iscono i sono diarrea crampi muscolari organo e frequenza Le reazioni avverse sono defi rara lt 1 10000 e non nota non stimabili con i dati disponibil In caso di sincope e convulsioni deve essere presa in considerazione la possi zione e comportamento aggressivo si sono riso siderazione la sospensione del trattamento con di 45 e 32 mg kg tale dose corrisponde a circa 225 e 160 volte la dose massi molazione colinergica quali diminuzione dell at MEMAC 4 9 Sovradosaggio IVit motoria spontanea posizi o umano e non ci coli e di usare macchi la capacit di guidare vei rotonda 10 mg compresse gia to sintomatico della Demenza di Alzheimer di grado lieve modera deve essere assunto per via o ere al principio attivo di raggi ud essere aumentata a 10 mg die sempre in uni i clinici ll trattamento deve esse uida accettate DSM IV ICD 10 La terapia con donepezi i enimento pu proseguire fin
41. del triennio 2005 2007 Prendersi cura del malato di demenza e dei suoi familiari a domicilio il servizio specialistico di casa insieme a Cesena iii Multimorbidita demenza e cind nell anziano Dati dal Faenza community aging study L esperienza del gruppo di incontro per familiari e operatori nei nuclei speciali demenze Assistenza domiciliare integrata per l anziano complesso opportunit e criticit I rapporti con i famigliari nella gestione dei casi complessi sse Il Dementia Care Mapping strumento di verifica della qualit di vita di residenti nei nuclei specialistici per la demenza NSD La struttura intermedia risorsa per il paziente demente nel percorso di dimissione protetta analisi retrospettiva iii Supporto informatico sistema qualita e lavoro d quipe un mix efficace nella valutazione degli outcome di qualit assistenziale e nella riduzione del rischio d errore all interno di una casa protetta l esperienza di villa matilde PR La misurazione della qualita assistenziale in struttura iii Cosa cambia con le aziende di servizi alla persona ASP esee I sistemi di classificazione nella operativit quotidiana il sistema R U G Pazienti critici e con grave disabilit acquisita una proposta di adattamento dei parametri assistenziali in RSA west aec one need bi ue D e bt Speci
42. dell AGE in regola con il pagamento della quota annuale di iscrizione COPYRIGHT i lavori pubblicati rimangono di propriet della rivista e possono essere riprodotti solo previa autoriz zazione del Direttore Responsabile e citandone la fonte SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA ROMAGNA Azienda Unita Sanitaria Locale di Modena UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA Associazione Geriatri Extraospedalieri Geriatria Territoriale Italiana Sezione Emilia Romagna CONVEGNO REGIONALE AGE 2008 Modena 6 giugno 2008 AULA FACOLT DI MEDICINA VIA DEL Pozzo 71 Strutture intermedie domicilio e cure primarie nell assistenza all anziano Quale futuro per la qualit Presidenti del Convegno Luciano Belloi Andrea Fabbo Con IL PATROCINIO DI E GERIATRIA PROGRAMMA 8 30 Iscrizione e registrazione dei partecipanti 9 00 9 30 Saluto delle Autorit Assessore Servizi Sociali Comune di Modena Francesca Maletti Preside della Facolt di Medicina e Chirurgia prof Aldo Tomasi Direttore Sanitario A USL di Modena dott ssa Kiriakoula Petropulacos Presidente Ordine dei Medici di Modena dr Nicolino D Autilia Presidente AGE Nazionale dr Salvatore Putignano Prima Sessione h 9 30 11 00 Moderatori Luciano Belloi Silvana Borsari Le strutture intermedie oggi il punto di vista sanitario e sociale Prima Parte La definizione delle strutture intermedie Alberto Cester
43. della comunicazione con pazienti e familiari Ma hanno anche permesso di individuarsi come risorse reciproche e fonti di preziose informazioni Quanto il bisogno di formazione sull argomento da parte degli operatori sia avvertito si constatato all avvio del primo ciclo di incontri rivolti agli operatori sono pervenute alla segreteria organizzativa infatti ben 52 domande di iscrizione che sono state ac colte I partecipanti sono stati per il 73 operatori sociali e sanitari di CP RSA per il 19 Infermieri dell ospedale e per l 8 Infermieri delle Lungodegenze Il corso stato articolato in 4 incontri per complessive 20 ore i primi due incontri sono stati dedicati a fornire soprattutto contenuti conoscitivi ad eccezione della somministrazione di un questionario che invitava a porsi in prima persona nella condizione di malato alla fine della vita e ad interrogarsi su scelte opzioni desideri che proiettati in quella situazione si vorrebbero per s La seconda parte concentrata sul tema della comunicazione con il malato con i familiari e nell quipe ha previsto esercitazioni discussioni di casi simulazioni Il corso nel suo complesso stato molto apprezzato ed ha permesso di tarare ulteriormente l approccio per le edizioni successive Si scelto infatti di ridurre drasticamente il numero dei partecipanti di aumentarne il coinvolgimento attraverso esercitazioni e discussioni di casi anche nei primi due incontri di dedicare edizioni d
44. delle CP della Regione Emilia Romagna con un trend in costante asce sa Infatti la percentuale complessiva dei gruppi A e B 1 della Classificazione Regionale degli anziani in CP passata dal 36 del 2000 al 44 del 2007 2 Ad accentuare questa situazione concorre la DGR 2068 2004 che conferisce alle CP la possibilit di accogliere adulti con gravissima disabilit acquisita per defi nizione ad elevata complessit Questi dati sono incompleti perch non tengono conto della reale comorbidit della casistica ad es un demente portatore di PEG e con aggressivit fisica viene di norma classificato B pur essendo nel contempo anche un A ed avendo una complessit gestionale che sfugge alla classificazio ne la compresenza di PEG e tracheostomia in tetraparesi viene correttamente classificata in B ma non identifica la complessit del caso ed il reale carico assistenziale Gli anziani delle categorie A e B sono persone affette da dete rioramento cognitivo con compromissione della autonoma normale capacit di intendere e volere Sono persone spesso affette da polipatologia in cui manca completamente la capacit consapevole di condividere e decidere il proprio per corso clinico quotidiano con il medico curante A differenza delle altre strutture delle rete dei servizi RSA Lungodegenze in cui la degenza temporanea la CP si trova a gestire una elevata percentuale di pazienti complessi e non in
45. di nell eventualit di procedure invasive parodontali o implantari in terrompere la terapia con bisfosfonati almeno tre mesi prima dell intervento e valutare la loro ri assunzione solo dopo la completa guarigione dell osso 4 Nel caso in cui l odontoiatra esprima perplessit sulla possibilit da parte del paziente di mantenere uno stato di salute orale che non richieda interventi cruenti per almeno tre mesi oltre la sospensione della terapia con siderare terapie farmacologiche alternative ai bisfosfonati quali ranelato di stronzio Ricordarsi che il clodronato pur essendo un bifosfonato iniettivo di prima generazione non mai stato associato ad alcun caso di NOM gli unici due casi segnalati all Agenzia Italiana di Farmacovigilanza riguardavano pazienti che assumevano contemporaneamente alendronato e clodronato 5 Valutare inoltre la sovrapposizione con i gia citati fattori di rischio classici per la necrosi ossea 6 Quando si dovesse rendere indispensabile l intervento dell odon toiatra su pazienti gi in terapia con bifosfonati concordare con l odontoia tra la terapia meno invasiva possibile e la sua eventuale dilazione ad almeno tre mesi dalla sospensione del farmaco TERAPIA DELLA NOM La terapia della NOM sia farmacologica che chirurgica di competenza degli odontoiatri o dei chirurghi maxillo facciali ed esula dagli obiettivi di questo articolo In sintesi possiamo per dire che una terapia antibiotica continua
46. distribuzione In monoterapia riducono l HbAlc dallo 0 5 a 1 4 Nello studio PROactive Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events Study nel quale il pioglitazone stato associato ad altri antidiabetici il Pioglitazone ha ridotto significativamente il rischio di eventi cardiaci ictus e morte prematura endpoint principale secondario del 16 p 0 027 I glitazoni tuttavia possono causare incremento pon derale sia favorendo la differenziazione degli degli adipociti sia inducendo ritenzione di fluidi che pu culminare anche nella comparsa di edemi Come evidenziato dallo studio ADOPT infatti i pazienti trattati con rosiglitazone hanno sviluppato edema in una percentuale maggiore al rispetto a quelli trattati con metformina o con glibenclamide 14 1 7 2 8 5 rispet tivamente Analogamente nello studio PROactive l incidenza dell edema non correlato a scompenso cardiaco risultata pi alta 21 6 in colore che assumevano pioglitazone rispetto a quelli che hanno ricevuto il placebo 13 0 Cautele nell utilizzo di tali farmaci nel paziente anziano pertanto derivano innanzitutto dal pericolo di slatentizzare uno scompenso cardiaco Vantaggi Svantaggi Effeth gastrointestinal Non ipogtcemie in monoterapia Biguanidi Non causano aumento di peso Controindicate Migliorano l insutno sensibilt netl insufficienza renale Effetto favorevole sul profilo lipidico Aumentano la secrezione insutnica Ipogli
47. ed il paziente tenuto sotto controllo vedere 4 2ed 4 8 I farmaci appartenenti alla classe degli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina vanno somministrati con cautela in pazienti che ricevano in concomitanza anticoagulanti farmaci che influenzano l ag gregazione piastrinica FANS acido acetilsalicilico ticlopidina ecc o altri farmaci che possono accrescere il rischio di sanguinamento Inoltre tali farmaci vanno somministrati con cautela nei pazienti con precedenti di disordini della coagulazione Gli effetti indesiderati possono essere pi frequenti durante l uso contemporaneo di inibitori della ricaptazione della serotonina 5815 nefazodone trazodone triptani e preparazioni a base di Hypericum perforatum 4 5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Farmaci inibitori delle monoaminossidasi I MAO L uso concomitante di EFEXOR a rilascio prolungato e farmaci inibitori delle monoaminossidasi controindicato vedere 4 3 e 4 4 Gravi reazioni avverse sono state riportate in pazienti che avevano recentemente interrotto la terapia con e cominciato quella con venlafaxina ave vano recentemente interrotto la terapia con venlafaxina prima di iniziare quella con Queste reazioni includevano tremore mioclonia diaforesi nausea vomito vampate capogiri e ipertermia con manifestazioni rassomiglianti la sindrome neurolettica maligna crisi epilettiche e morte Come per tutti i farmaci esist
48. evento raro anche se temibile Vi una stretta correlazione tra la potenza del bisfosfonato utilizzato ed il rischio di insorgenza della NOM Lemivita del farmaco inoltre gioca come abbiamo visto un ruolo non secondario L esatta valutazione clinico anamnestica dei fattori di rischio effettuata in stretta collaborazione tra le figure professionali interessate anche nel pazien te anziano costituisce un approccio vincente Bibliografia Marx RE Pamidronate Aredia and zoledronate Zometa induced ava scular necrosis of the jaw a growing epidemic J Oral Maxillo Surg 2003 61 1115 1117 Woo SB Hellstein JW Kalmar JR Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw Ann Intern Med 2006 144 753 761 Ruggiero S et al Practical Guidelines for the Prevention Diagnosis and Treatment of Osteonecrosis of the Jaw in Patients With Cancer J Onc Pract 2006 VOL 2 ISSUE 1 7 14 Marx RE Sawatari Y Fortin M Broumand V Bisphosphonates induced exposed bone osteonecrosis osteopetrosis of the jaws risk factors reco gnition prevention and treatment J Oral Maxillofac Surg 2005 63 1567 1575 AIFA Osteonecrosi della mandibola e bisfosfonati Reazione 2007 1 6 http www ada org prof resources topics topics_osteonecrosis_recommen dations pdf Del Puente A Rotoli B Bisfosfonati iniettivi ed orali e patologie dentali rischi e benefici Progressi in Reumatologia Clinica 2008 2 1 28 35
49. grado di intendere e volere per un periodo protratto di tempo spesso anni e quasi sem pre fino all exitus Questa caratteristica richiede a tutti gli operatori assistenziali di CD oltre alle ovvie corrette prassi assistenziali lo sviluppo di un processo di empatia nei confronti dell anziano ma soprattutto del dei famigliare i pur non essendo l utente a cui diretto il servizio Mantenere in equilibrio l empatia nel corso degli anni impresa non sempre agevole 2 La generazione a bassa scolarit del dopo guerra stata sostituita dal l attuale generazione di famigliari 40 50enni che ha beneficiato di un livello di educazione scolastica e di crescita culturale prima riservato ai pochi diplomati e laureati La crescente diffusione di nozioni mediche grazie alla disponibilit di fonti infinite di sapere autogestite mass media internet ha contribuito a ge nerare nelle persone compresi gli attuali famigliari degli anziani la convinzione di possedere quel sapere esperto che era considerato prerogativa del medico 3 L aumento del livello culturale vero o presunto ha invertito il secola re modello di gestione della relazioni tra famigliari paziente e medico basato sul la fiducia nella figura professionale a cui con mandato verbale veniva consentito di compiere gli atti ritenuti in scienza e coscienza necessari per salvaguardare la vita Concorre a svilire la fiducia riposta nella figura del medico una demo nizzazione m
50. il do lore diventa pi forte e possono verificarsi problemi di parestesie dovute alla compromissione dei nervi periferici Il microorganismo pi frequentemente in causa l Actinomyces ma qualsiasi dei circa 500 differenti batteri che compongono la popolazione del cavo orale ne pu essere responsabile Il verificarsi della sovrapposizione batterica determina la comparsa di dolore ed accellera come facilmente comprensi bile la distruzione dell osso Il quadro finale ben visualizzato questa volta dalle radiografie quello di una zona di necrosi ossea pi o meno ampia con sequestro Una volta che la NOM si sia manifestata la sospensione del bisfosfonato non di utilit alcuna in quanto si tratta di farmaci che per propria natu ra si accumulano nel tessuto osseo avendo tempi di smaltimento molto lunghi I BISFOSFONATI SONO TUTTI UGUALI NEL RISCHIO DI INSOR GENZA DELLA NOM No in quanto il rischio strettamente collegato alla potenza antiriassorbitiva del farmaco Ed infatti a seguito della soppressione dell attivit degli osteo clasti tipica dei bisfosfonati si realizza una soppressione del turnover osseo e con ci della capacit di rimodellamento dell osso Losso in definitiva diventa meno pronto e capace di correggere tutte le soluzioni di continuo che possano essere indotte fisiologicamente dalla masticazione o a seguito di interventi odon toiatrici quali le estrazioni dentarie 0 a maggior rag
51. il magistrato LE ADL TUTTI GLI ITEMS SONO UGUALI Pur con i limiti precedentemente espressi la valutazione delle ADL utile e rappresenta una tappa fondamentale della VMD geriatrica Purtuttavia non possibile attribuire ai sei diversi items eguale peso medico legale Cos ad esempio un anziano che non riesce pi ad alimentarsi in maniera autonoma o che presenti difficolt persistenti nel vestirsi o ancora che incapace di deambulazione autonoma rientra a pieno titolo nelle condizioni richieste dalle disposizioni legislative vigenti per la concessione dell indennit di accompagnamento Diversamen te un anziano che soltanto incontinente e che riesce ad eseguire in piena autonomia i restanti items delle ADL potr essere proposto per la concessione dell indennit di accompagnamento Evidentemente l indicare nella relazione geriatrica il punteggio tout court delle ADL senza alcun tipo di specificazione pu essere fuorviante non appro priato e motivo di ulteriore difficolt comunicativa In realt un simi le approccio valutativo appare debole anche sul piano concettuale se si considera che lo stesso Katz ha riconosciuto alla perdita dei punteggi al ADL un valore progressivo gerarchico e non meramente matema tico 4 Nella stessa direzione vanno alcune sentenze della Corte di Cassa zione 15303 2001 1339 1993 che hanno evidenziato il criterio della continuit e permanenza del bisogno di assistenza es
52. in formativa il Minimum Data Set Mds strumento sistematico di rilevazione che indaga le principali aree problematiche dei pazienti inseriti in programmi di assistenza a lungo termine Da questa base informativa discende anche il sistema RAI o Resident Assessment Instrument Morris 1997 Phillips 1997 che uno strumento di va lutazione multidimensionale e di programmazione e verifica dell as sistenza nonch il recente Mds Post Acute Care che un sistema di classificazione per i pazienti in riabilitazione post acuzie Il RUG utilizza solamente una parte delle informazioni contenute nel MDS e la attribuzione del paziente al gruppo RUG di appar tenenza viene ottenuta compilando 109 items della pi complessa scheda di valutazione La scheda di rilevazione del RUG costruita su indicatori che dan no conto dei livelli di autonomia di specifiche aree problematiche psico affettive e comportamentali della stabilit clinica della effet tuazione di cure e terapie complesse e ad alto contenuto sanitario dei programmi riabilitativi Il criterio di attribuzione individua le principali problematiche assistenziali dei pazienti con l obiettivo di assegnarli a 7 principali classi in rapporto all intervento clinico as sistenziale ricevuto riabilitazione cure intensive cure specialistiche complessit clinica deficit cognitivo deficit comportamentale ridu zione funzionale All interno di ogni raggruppamento principale i pazienti
53. in studio costituita da 7930 soggetti di et media pari a 72 6 anni e rappresentata per 60 3 da donne I partecipanti sono stati sottoposti ad intervista semi strut turata a valutazione clinica ed a test cognitivi La diagnosi clinica di demenza stata formulata impiegando i criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3rd Edition Revised DSM III R La diagnosi di CIND stata formulata per punteggi al Mini Mental State Examination MMSE inferiori o uguale a 2 deviazioni standard DS rispetto a quelli di soggetti non dementi La multimorbidit stata definita in base alla concomitante presenza di due pi patologie croniche L associazione tra multimorbidita e demenza e CIND stata valutata attraverso analisi di regressione logistica calcolando Odds Ratios OR e intervalli di confidenza al 95 95 IC Risultati Le donne sono pi frequentemente affette sia da demenza 7 5 vs 4 9 che CIND 5 7 vs 4 1 rispetto agli uomini La prevalenza di multimorbidit risultata essere di quattro volte superiore nelle donne rispetto agli uomini dopo correzione per sesso e scolarit OR 3 92 95 IC 3 24 4 74 Sia negli uomini che nelle donne non emersa alcuna associazione tra multimorbidit e CIND Dopo aver tenuto in considerazione il possibile effetto di fattori con fondenti et scolarit stato civile fumo e consumo di alcool emer ge una associazione significativa tra multimorbidit e demenza s
54. l importanza del perseguimento di risposte personalizzate supportate da importanti investimenti sulla comunicazione A seguito di questo primo momento formativo stato individuato un team costituito da rappresentanti dei diversi ruoli professionali a cui stato affidato il compito di studiare il percorso formativo di secondo livello che prevede il coinvolgimento di tutti gli opera tori del Distretto dei Servizi ospedalieri residenziali e domiciliari Sotto la guida di una psicologa esperta di formazione il gruppo di lavoro nel mettere a punto contenuti e metodi della successiva formazione ha funzionato anche come detonatore di vissuti ed esperienze personali pregnanti che sono stati condivisi ed elaborati assieme divenendo punto di partenza per ulteriori approfondimenti e riflessioni nonch oggetto di con fronto scambio e arricchimento professionale e umano Cos le esercitazioni i casi le situazioni da simulare che sono poi stati proposti ai successivi cicli formativi sono tutti stati elaborati a partire da esperienze vissuti individuali osservazioni empiriche coniu gati con contenuti scientifici e con riferimenti letterari I temi del morire e della morte hanno consentito a punti di vista tradizionalmente diversi e distanti come quello so ciale e quello sanitario di trovare molti elementi di contatto e condivisione di scoprirsi ugualmente inermi e indifesi soli a volte impotenti e spesso impreparati soprattutto rispetto all uso
55. negli ultraottantenni p lt 0 001 Nei soggetti con demenza paragonati a chi non affetto la prevalenza di par ziale autosufficienza del 39 8 contro il 4 9 mentre la prevalenza di non autosufficienza del 38 4 contro I 1 196 con tendenza simile nei due sessi ma maggiore per et superiore ad 80 anni p lt 0 001 Includendo alla regressione logistica le variabili sesso et stato civile stato socio economico scolarit depressione punteggi al MMSE patologie cardio cerebrovascolari e fumo l associazione fra demenza e dipendenza positiva e significativa OR 3 89 95 IC 2 70 5 60 p lt 0 001 pi forte nei soggetti di sesso maschile OR 5 99 95 IC 3 13 11 48 p lt 0 001 e per et maggiore ad 80 anni OR 3 29 95 IC 2 08 5 19 p lt 0 001 Nei soggetti con diagnosi di CIND paragonati a chi non ne affetto abbia mo rilevato una prevalenza pi di tre volte maggiore di parziale autosufficienza 15 7 contro il 4 2 e di non autosufficienza 5 2 contro lo 0 8 con maggiore parziale autosufficienza nelle donne e nelle persone con et superiore ad 80 anni e maggiore non autosufficienza negli uomini e nei soggetti con et compresa fra i 70 e i 79 anni p lt 0 001 Tenendo in considerazione l effetto confondente delle variabili sesso et stato civile stato socio economico scolarit depressione patologie cardio cerebro vascolari fumo l associazione fra CIND e dipendenza positiva e significativa OR 3 05
56. nel paziente rappresenta un serio problema soprattutto per il medico curante a cui manca la possibilit di interloquire con le volont del pa 3 Art 4 1 comma d Accordo Regionale in attuazione dell ACN esecu tivo in data 23 Marzo 2005 mediante Intesa nella Conferenza Stato Regioni per la disciplina dei rapporti con i Medici Medicina Generale periodo 2001 2005 4 Art 33 Informazione al cittadino Codice deontologico medico 2006 Art 34 Informazione a terzi Codice deontologico medico 2006 Art 35 Acquisizione del consenso Codice deontologico medico 2006 NWN ziente proprio nei casi in cui la comorbidit e la relativa complessit ne rendono neces sarie una compartecipazione attiva per una piena condivisione del percorso di cura ed assistenza Inoltre come applicare la parte finale dell art 35 del Codice Deontologico Consenso Informato Il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace nel rispetto della dignit della persona e della qualit della vita evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedenti volont del paziente nelle persone in cui la mancata capacit di intendere e volere dipende da un deterioramento cognitivo in atto da anni persone giunte in carico al medico della CP nelle fasi ter minali della malattia e di cui il medico non ha nessuna conoscenza diretta delle sue precedenti volont considerato tra l altro che in Italia
57. non sono ammesse le living will scritte di pugno dalla persona quando era in buono stato di salute SoLuzioni La legge del 9 01 2004 tutela le persone prive in tutto o in parte di au tonomia nell espletamento delle funzioni della vita quotidiana mediante interventi di sostegno temporaneo o permanente che consistono nella nomina dell Amministra tore Di Sostegno ADS I casi complessi delle categorie A e B ma la maggior parte anche dei C e buona parte dei D costituiscono casistica a cui si applica in pieno la L 6 norma subito recepita dall art 37 del Codice Deontologico Consenso del legale rappresentante Allorch si tratti di minore o di interdetto il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici nonch al trattamento dei dati sensibili deve essere espresso dal rappresentante legale Il medico nel caso in cui sia stato nominato dal giudice tutelare un ADS deve debitamente informarlo e tenere nel massimo conto le sue istanze Tuttavia la nomina dell ADS prassi ancora poco diffusa e non d ufficio quando l anziano entra in CD non risolve del tutto i problemi In assenza di ADS il Codice Deontologico assegna al medico curante la decisionalit e la responsabilit unica di atti medici anche complessi a tutela dei diversamente abili e soggetti fragili tra cui minori e anziani non autosufficienti Poich PADS tutela principalmente i diritti e lo stato patrimoniale della persona senza ricorrere alla interd
58. o intermittente con associazione di molecole diverse pu limitare Pestendersi del problema Piccoli ritocchi alla superficie ossea in ambiente sterile possono essere effettuati per prevenire i danni ai tessuti molli circo 56 lt gt stanti Biopsie ossee non sono necessarie se non si sospetta la presenza di una metastasi Sembra inoltre efficace l uso continuativo di antisettici del cavo orale 10 PROSPETTIVE FUTURE quasi esclusivamente in malati oncologici ma proprio in considerazione del attualmente il zoledronato viene utilizzato la sua potenza ed efficacia sempre pi spesso viene proposto per la gestione anche della osteoporosi primitiva Se tale linea dovesse passare non difficile immaginare un ulteriore rischio di incremento della NOM Inoltre il lungo periodo di latenza necessario circa 3 anni perch si realizzi un dosaggio cumulativo di alendronato a rischio per la NOM non esclude che in un prossimo futuro anche a seguito dell allargamento della nota 79 da parte dell AIFA i casi di NOM dovuti all alendronato possano aumentare in maniera anche significativa CONCLUSIONI conoscenza della NOM premessa indispensa bile per la sua prevenzione A distanza di cinque anni l opinione catastrofica di Marx che nel 2003 parlava di una epidemia si rivelata a tutt oggi infondata La possibilit che in corso di terapia con bisfosfonati compaia la NOM deve oggettivamente considerarsi un
59. partecipare il risultato del proprio lavoro La gestione della qualit si caratterizza nel portare alla luce i problemi con finalit risolutive monitorando i processi assistenziali e ammini strativi nell ottica del miglioramento continuo e progressivo step by step Ogni struttura sanitaria socio sanitaria un sistema di processi da approcciare che possiamo schematizzare come segue a PROCESSI PRIMARI e ACCOGLIENZA prenotazione esami visite accettazione ricovero PREVENZIONE educazione epidemiologiche farmaco vigilanza DIAGNOSI programmazione refertazione referto consuntivazione attivit CURA programmazione gestione cartelle sanitarie richiesta esami e visite prescrizione esecuzione terapie farmacologiche e non farmacologiche dimissioni pazienti consuntivazione b PROCESSI AUSILIARI APPROVVIGIONAMENTO SERVIZI ALBERGHIERI MANUTENZIONE c PROCESSI di SUPPORTO AMMINISTRAZIONE GESTIONE PATRIMONIO GESTIONE dei SERVIZI GENERALI GESTIONE del PERSONALE CONTROLLO di GESTIONE I vantaggi per una struttura sanitaria socio sanitaria o anche sempli cemente socio assistenziale della gestione attraverso il sistema della qualit come quello proposto ad esempio dalla ISO 9001 2000 possono essere schematizzati come segue miglioramento della qualit del servizio erogato soddisfazione del paziente utente eliminazione della ripetitivit di attivit e di informazioni raziona sa
60. per il miglioramento della qualit si basava su dieci indicatori obiettivi di qualit condivisi tra PASL e strutture ria bilitative territoriali tenendo presente che il raggiungimento di 1 o 2 obiettivi comportava l attribuzione di 1 5 del premio di qualit il raggiungimento di 3 o 4 obiettivi comporta l attribuzione di 2 5 del premio di qualit il raggiungimento di 5 o 6 obiettivi comportava l attribuzione di 3 5 del premio di qualit il raggiungimento di 7 o 8 obiettivi comportava l attribuzione di 4 5 del premio di qualit il raggiungimento di 9 o 10 obiettivi comportava l attribuzione di 5 5 del premio di qualit Gli indicatori obiettivi di qualit che definivano il sistema premiante erano i seguenti tra parentesi il dato ottenuto presso la struttura allora da me diretta l Istituto Geriatrico e Riabilitativo G Aragona di San Giovanni in Croce in cui era stato introdotto il Sistema di Gestione della Qualit UNI EN ISO 9001 2000 beneficio delle cure per i ricoveri ordinari l obiettivo era raggiunto con il miglioramento rispetto alla condizione iniziale per almeno il 66 dei ricoverati migliorati 81 valutazione mediante CIRS evento indice Indice di Barthel Tinetti Scale gt obiettivo raggiun to luogo di destinazione all atto della dimissione di ricoveri ordinari l obiettivo era raggiunto se la percentuale di dimissioni verso il do micilio era superiore o uguale al 75 dei r
61. pericoli por li corgorvizioao Neri zw clala rece ana par a cons Kaun e contia ro del conteniipre Piste di po lane bm rata Sr ped cioe ini Li confaricni corre gono 30 S BIT compressa eese cor Fin La confizieni con beter t zu con fim cha tan tuta la nil soho nre per bo lines boat ssa I TITOLARE AU MW ES UAE IN COMMETDU MENAFINI INTERA TORA QL ZA I du Gore Le dm pA MIA 3215s Europe GrH Concessionario per la vedic Lanceain Gai AX s ML o RED A NUMER DE ATO EZIO ALL TWME SON E LN COMETE ID irta 0 cong reste RATS RR ressa Al m pressa chart core prassi C hom Fi AEn ROSA Nott n M So compressa t Gaps M me AC n Tee M 10 este Ay n dad Be AK DELLA PRUA AU ARNO PO BEL DAE neuere 2008 DATA DEL ET CONFEZIONI E PREZZI Pia ta M eu AL Fac oped iE Dx PETAT Np ny cis in data 23 12 2006 Depositato al AFA LOGLAUE AI
62. pi grave assistibile con i parametri di personale adottati in RSA dipendenza totale nelle ADL portatore di catetere ve scicale e o Nella fascia intermedia rientrano i pazienti che oltre a quanto fissato nella 1 fascia sono portatori di tracheostomia e o necessitanti di ven tilazione pressumetrica Nella fascia ad alta intensivit sono compresi invece i pazienti in coma Glasgow Coma Scale punteggio 8 e o tracheostomizzati con ventila zione volumetrica in continuo nelle 24h Si poi convenuto che la presenza di gravi lesioni da decubito in quan to richiede un carico assistenziale rilevante potesse essere individuato come una discriminante per determinare il passaggio da una fascia di gravit minore ad una maggiore Per definire questo carico si deciso di utilizzare una scala di valuta zione oggettiva delle lesioni da decubito come la PUSH TOOL Tho mas D R et alii 1997 Pressure ulcer scale for healing Derivation and validation of the PUSH tool Advances in Wound Care The Journal for Prevention and Healing 10 5 96 101 La scala prescelta proposta dal National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP un sistema di monitoraggio dinamico perch ripetuto nel tempo in cui si osserva e si misura l evoluzione della lesione I parametri di valutazione della lesione sono l estensione la quantit di essudato e come si presentano i tessuti colpiti Per ogni parametro si possono attribuire punteggi diversi
63. pro cesso di struttura e di esito per la raccolta di alcune informazioni necessarie si deciso di utilizzare il RUG III come strumento per le indagini ripetute Lassessment geriatrico oggi deve tenere presente non solo la valuta zione diagnostica globale ma anche altri aspetti quali il management e le decisioni politiche sul finanziamento e la pianificazione delle ri sorse disponibili fondamentali in termini di ottimizzazione delle ri sorse Proprio alla luce di tali premesse nasce una nuova metodologia di misurazione Il sistema RUG Resource Utilization Group che prende origine da uno strumento di valutazione degli anziani ospiti di nursing home il 37 RAI Resident AssessmentInstrument Per comprendere a pieno la filosofia che sottende ai RUG necessa rio conoscere come e perch nato negli Stati Uniti il RAI possibile tracciare la sua storia partendo dal momento in cui il Congresso degli Stati Uniti ha preso coscienza del fatto che il livello di assistenza nei quasi due milioni di posti letto nelle nursing home era estremamente difforme e spesso straordinariamente insoddisfa cente Quando si parla di nursing home ci si riferisce a strutture per anziani dove si fa anche riabilitazione equivalenti alle nostre RSA Residen ze Sanitarie Assistenziali In questo contesto il Congresso degli Stati Uniti nel 1987 pro mulg la legge OBRA mediante la quale venivano delineate le regole per la riforma e la rist
64. renale clearance della creatinina inferiore a 20 ml min non raccomandato a causa della limitata esperienza clinica in questo gruppo di pazienti vedere 4 4 5 2 Alterata funzionalit epatica L uso di olmesartan medoxomil non raccomandato in pazienti con compromissione della funzionalit epatica a causa della limitata esperienza clinica in questo gruppo di pazienti ve dere 44 5 2 Bambini e adolescenti La tollerabilit e l efficacia di olmesartan medoxomil non sono state determinate in bambini e adolescenti di et inferiore a 18 anni 4 3 Controindicazio ni Ipersensibilit al principio attivo o a qualsiasi altro componente del prodotto vedere 6 1 Secondo e terzo trimestre di gravidanza vedere 4 6 Allattamento vedere 4 6 Ostruzione bi liare vedere 5 2 4 4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d impiego Deplezione del volume intravascolare Nei pazienti con ipovolemia e o deplezione di sodio causate da dosi elevate di diuretici ridotto apporto sodico con la dieta diarrea o vomito pu verificarsi ipoten sione sintomatica specialmente dopo la prima dose Tali condizioni devono essere corrette prima di iniziare il trattamento con olmesartan medoxomil A tre condizioni legate alla stimola zione del sistema renina angiotensina aldosterone Nei pazienti il cui tono vascolare e la cui funzionalit renale dipendono principalmente dall attivit del sistema renina angiotensina al dosterone ad esempio pazienti con grave
65. ricreative e di animazione Gli obbiettivi devono riguardare la tempestivit del rilievo del riacutiz zarsi dei disturbi psichiatrici e comportamentali per un inquadra mento clinico corretto la prevenzione della insorgenza di reazioni psicogene negli ospiti non precedentemente affetti da disturbi in particolare depressione negli ospiti cognitivamente integri nonch la prevenzione di episodi di aggressivit verbale e fisica STRUMENTI SPECIFICI Il corretto inquadramento e la miglior gestione della convivenza nel le Strutture di Ospiti con diverse tipologie di disturbi Psichiatrici e Comportamentali richiedono un forte grado di integrazione Socio sanitaria che implica momenti strutturati di confronto analitico la produzione di un PAI e la sua sistematica revisione possono rappre sentare una forma idonea per presidiare le modalit complessive di gestione La consulenza Psichiatrica in questo contesto dovrebbe a sua volta assumere un carattere strutturato e continuativo con aspet ti aggiuntivi di apertura a un elevato grado di integrazione multi professionale e di disponibilit ad affrontare situazioni di difficolt interpersonali e collettive 13 C L applicabilit della Valutazione Multidimensionale nella distribuzione delle risorse Giuseppe Buonanno PARE RRF Borgonovo VT Azienda USL Piacenza p valutazione Multidimensionale VMD lo strumento diagnostico integrato che consente di evidenziare e quantificar
66. sinusale e ventricolare bradicardia ipotensione vertigini alterazione dello stato di coscienza dalla semplice sonnolenza sino allo stato di coma crisi epi ettiche e morte Trattamento in caso di sovradosaggio Nel trattamento da sovradosaggio necessario prendere in considerazione anche gli eventuali altri farmaci assunti dal paziente Il personale sanitario dovrebbe mettersi in contatto con un centro anti veleni per avere informazioni di carattere generale sul trattamento dei sovradosaggi Sono raccomandate generali misure di supporto e sintomatiche devono essere monitorati la frequenza cardiaca e i segni vitali Quando c rischio di aspirazione si raccomanda di non indurre il vomito La lavanda gastrica pu essere indicata se effettuata subito dopo l ingestione o nei pazienti sintomatici Anche somministrazione di carbone attivo pu limitare l assorbimento del farmaco Assicurare un adeguata respirazione ossigenazione e ventilazione La venlafaxina l ODV non sono considerate dializzabili in quanto la clearance di entrambe le sostanze per tale via bassa pertanto la diuresi forzata la dialisi l emoperfusione e la exsanguinotrasfusione sono di dubbio beneficio in caso di sovradosaggio Non noto nessun antidoto specifico per la venlafaxina 3 Propriet farmacologiche La venlafaxina un antidepressivo strutturalmente nuovo chimicamente non correlabile agli antidepressivi triciclici tetraciclici e agli altri agenti antidepressi vi d
67. socio riabilitativo diurno nucleo di socio riabilitativo residenziale Modena Nonantola comunit alloggio 1 giugno 2008 Patronato figli del Comune di Modena Area minori Centri diurni per popolo Fondazione soci privati Arcidiocesi pre adolescenti 11 13 anni San Paolo e San di comunita educativa 0 10 anni in Geminiano Modena Nonantola rospettiva si valuteranno eventuali Banca Popolare sinergie in relazione ai costi di dell Emilia Romagna roduzione e alle diverse necessit Banco Popolare di assistenziali Verona Unicredit Sassuolo O P Castiglioni di Fiorano Modenese Area anziani Casa protetta Formigine e O P Formigine SA Centro diurno strutture di ing Carlo Stradi di Frassinoro Maranello Maranello Formigine assistenza Maranello Montefiorino Palagano domiciliare per tutti i comuni Prignano S S Sassuolo possibile conferimento in un momento successivo della Casa rotetta di Sassuolo Vignola O P casa protetta per Comuni di Castelnuovo Aree minori anziani adulti anziani di Vignola Rangone Castelvetro di disabili servizio sociale e O P Roncati di Modena rofessionale minori adulti Spilamberto Guiglia Marano sul anziani assistenza domiciliare Panaro case protette RSA anziani Montese Savignano sul comunit alloggio anziani Panaro Spilamberto centri diurni anziani centri Vignola semiresidenziali handicap centri Zocca residenziali handicap servizio inserimento lavora
68. spazi di relazione anche con chi negli stadi pi avanzati di malattia come segno riequilibrante la concentrazione sull azione assistenziale la valorizzazione dell ascolto a fronte dello strapotere dei giudizi e del pre giudizio l accentuarsi dell interesse per le ca pacit residue in luogo del privilegio dei deficit e delle carenze la scoperta di un approccio creativo pur se sostenuto da metodo e progettazione in luogo della routine ripetitiva e sterile il recupero del riconoscimento dei diritti dell individualit contro la tentazione livellante dello standard il ri impossessarsi del senso di responsabilit verso l utente e i colleghi Sono questi gli esiti di una corretta impostazione delle attivit di stimolazione nei confronti dei malati di demenza che aggiungono valore alla scelta e che meritano di essere accuratamente sottoposti a valutazione nei prossimi anni per dare piena dignit al l approccio stesso Bibliografia T Terzani Un altro giro di giostra Ed Longanesi 2006 S de Beauvoir Una morte dolcissima Einaudi 1966 11 C La nuova complessit dell anziano in struttura residenziale IL PUNTO DI VISTA DELL ENTE GESTORE Simona Bergamini Coordinatrice RSA Casa Protetta Centro Diurno Cialdini di Modena Cialdini Casa Protetta RSA Centro Diurno In questo servizio da settembre 2006 cominciata la sperimenta zione per accogliere 4 ospiti con Gravi Disab
69. vengono ulteriormente ripartiti in diversi gruppi in rapporto ad una scala di autonomia basata sulle Activity on Daily Living ADL ed in relazio ne a variabili psico affettive ed all inserimento o meno in programmi di nursing riabilitativo Attraverso una serie di revisioni si giunti alla versione Rug III Fries 1994 che individua nei 7 raggruppamenti principali 44 gruppi di assorbimento omogeneo di risorse Ogni gruppo associato ad uno specifico indice di carico assisten ziale calcolato sui minuti di assistenza diretta ed indiretta assorbita dai pazienti che vi rientrano Il carico assistenziale si traduce in pesi che come nel sistema Drg consentono di calcolare un indice di case mix della struttura uno standard atteso di personale ed un parametro tariffario di riferimento Il sistema RUG in Italia Lo studio di validazione del sistema Rug in Italia nasce nel 1996 come progetto di Ricerca Finalizzata del Ministero della Sanit af fidato ad un gruppo di ricerca dell INRCA e la cattedra di Geriatria dell Universit Cattolica del Sacro Cuore lo studio stato condotto su 1 000 pazienti di 11 strutture residenziali di 5 Regioni italiane ed ha dimostrato una spiegazione della varianza nel consumo di risorse assistenziali superiore al 60 che costituisce un parametro molto buono e superiore a quello registrato in altri paesi Brizioli 2000 risultati analoghi sono stati ottenuti nei primi studi di validazione de
70. verificare manifestazioni emorragiche quali ecchimosi emorragie ginecologiche manifestazioni emorragiche a carico del tratto gastrointestinale della mucose o anche di altri distretti dell organismo 4 9 Sovradosaggio In studi tossicologici sugli animali i valori della DLso orale per la venlafaxina sono stati uguali a 45 90 volte la dose massima raccomandata per l uomo Nei pazienti trattati con EFEXOR a rilascio prolungato nelle valutazioni di premarketing sulla depres sione si sono verificati 2 casi di sovradosaggio acuto sia con EFEXOR da solo che in combinazione con altri farmaci Un paziente ha assunto una combinazione di 6 g di EFEXOR a rilascio prolungato e 2 5 mg di loraze pam Questo paziente stato ricoverato in ospedale dove stato sottoposto ad un trattamento sintomatico ed guarito senza alcun effetto sfavorevole L altro paziente ha assunto 2 85 g di EFEXOR a rilascio prolun gato ed ha riportato parestesie a tutti e quattro gli arti comunque guarito senza riportare conseguenze Ci sono stati due rapporti di sovradosaggio acuto con EFEXOR a rilascio prolungato negli studi sull ansia Un paziente aveva assunto una combinazione di 0 75 g di EFEXOR a rilascio prolungato 200 mg di paroxetina e 50 mg di zolpidem Questo paziente stato descritto come vigile capace di comunicare e leggermente inson nolito stato ospedalizzato trattato con carbone attivato e guarito senza riportare conseguenze L altro paziente ha assunto 1 2 g di EF
71. vissuto Tale modello si sviluppa per autonomie relative al fine di ricomporre la complessiva identit del cittadino e permettere una positiva integrazione tra i diversi attori della cura e dell assistenza Il prendersi cura infermieristico del cittadino in stato di bisogno rea le o potenziale rimanda a metodologie quali il SBN Science Based Nursing Opinion Based Nursing che si differenzia dal precedente perch introduce la logica operativa del consulto incrociato o del team decisionale rispetto a situazioni mirate al NBN Narra tive Based Nursing che valorizza anche conoscenze empiriche non quantificabili e re introduce il paziente nella sua cura D altra parte in 8 la tesi di fondo contenuta in Cipolla C 1997 Epistemologia della tolleranza 5 voll Franco Angeli Milano Gli infermieri appaiono in trinsecamente e praticamente tolleranti 9 L idea tratta dal modello di sicurezza di Danne D Affonso Preside della Facolt di Nursing di Toronto CA 10 Questa frase ripresa dal patto infermiere cittadino del 12 maggio 1996 anteposto al Codice deontologico 11 Nessun altro da s e forse neppure 56 pu essere colto nella sua globalit Il mistero dell altro non pu e non va mai svelato nella sua totalit Anche l empatia deve essere tollerante Accanto al mistero appena citato di manzoniana memoria va poi considerato che ognuno di noi molte cose possiede tanti valori che non di ra
72. 0 Morosini P Perraro ENCICLOPEDIA DELLA GESTIONE DI QUALI TA IN SANITA Centro Scientifico Editore Torino 2000 Focarile E INDICATORI DI QUALITA ASSISTENZIALE Centro Scientifico Editore Torino 1998 19 356 360 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations CHARA CYERISTICS OF INDICATORS IN PRIMER ON INDICATOR DE VELOPMENT AND APPLICATION Oakbrook Terrace IL 1990 Cester A a cura DALLA QUALITA TOTALE ALLA CARTA DEI SER VIZI Edizioni VEGA Santa Lucia di Piave TV 1998 Costanzi C Ferrari a cura PROGETTARE LA QUALITA NEGLI ISTITUTI PER ANZIANI Franco Angeli ed Milano 1997 C 4 Cosa cambia con le aziende di servizi alla persona ASP Daniela Mazzali Responsabile Ufficio di Piano per la Non Autosufficienza Unione Comuni Modenesi Area Nord Distretto di Mirandola MO Iz ASP sono una scommessa E difficile ragionare su cosa cambia nell assetto dei sevizi con la comparsa delle ASP considerando che non si ancora concluso il loro processo di costituzione Guar dando al profilo disegnato dal legislatore possiamo tentare di ipotiz zare quello che potrebbero diventare Analizzando poi lo stato attuale del percorso possiamo vendere quanto vicini o lontano siamo dal modello teorico La legge 328 2000 e il decreto legislativo 2007 2001 hanno sancito la necessit del riordino delle Istituzioni pubbliche di assistenza e be neficenza IPAB attrave
73. 15 25 ministrare ripara paria Lo dl bis raggiunio dope le pria soni nir rackni a sass arufieriore stam dopo La caarance era o ficca 07 V M d Perg at ai panig FALC ali ezio di aquile aerei TA sa pued rr _ _v _m___ mice pia ri pil Gb pest emm dena ainar inp US ADAM Reda P uet gee bit su No di cn on sione reat dit eas d apakne ata magjia 6d EIN EP 120 etree com comprare tiens renee sti a segue con bn Sana renale normale adora d I UG Als qa ape E a E erate ga simana nes ra renta n parenti Irina pu con brei rela epar ca ermal La Eon d de wa iib dizione ara 12578 2 42461 DIFA crt alterata Iunziona iosa e 0 in aedi non tene fi cai pere pi m dg d Dil i kcu a Meyi Sud di cuoi cave sunm ocn Sresrnma Boon ha mostrati entr ACE Star igri dol roc rina AT ments dalasa GUN a fab creatinina par Sal rana cas 3 4 Dicere dal AT r ponderale filo Dei param ari ero Tan airocit avs petia na dama ranas fazioni rinra sa Ge sana spa sian olli manna da
74. 2 attraverso il modello AA9 mentre coloro che gi sono in attivit ma che hanno i requisiti per poter accedere al profilo del Contribuente Mini mo l opzione avviene tramite comportamento concludente La scelta vale per un triennio Analizziamo quali sono i vantaggi che derivano da tale scelta fiscale nessuna liquidazione IVA nessuna registrazione delle fatture emesse nessuna registrazione degli acquisti nessuna tenuta e relativa conservazione dei registri ai fini IVA registro acquisti fatture emesse beni ammortizzabili nessuna comunicazione e dichiarazione Iva nessuna compilazione et invio degli elenchi Clienti e Fornitori obbligato rio per i professionisti da quest anno entro il 29 aprile 2008 per i redditi relativi all anno 2007 Per quanto attiene invece agli adempimenti ci sar l obbligo di di numerare e conservare le fatture di acquisto di integrare le fatture emesse con la seguente dicitura operazione effet tuata ai sensi dell articolo 1 comma 100 della Legge Finanziaria 2008 conservando le fatture emesse Ma i grandi vantaggi derivanti dall applicazione dell art 1 dal comma 96 al 117 per i contribuenti minimi sono non sono soggetti all applicazione degli studi di settore e ai parametri e non sono soggetti al pagamento del IRPEE e dell Addizionale Regionale e dell Addizionale Comunale del IRAP Il nuovo regime comporta l applicazione di una sola imposta
75. D ricovero di sollievo b interventi di stimolazione cognitiva centrata sul la persona forniti da Educatori elo Psicologi cio attivit di stimolazione dei diversi domini cognitivi attraverso esercizi specifici e attraverso il mantenimento delle azioni della vita quotidiana sia con approccio individuale che in piccolo gruppo sostegno psicologico corsi di danza terapia e musicoterapia Offre al familiare sollievo dal carico assistenziale e relazionale supporto nei compiti di cura modelli di occupazione del tempo del malato guida all aumento della capa cit di delega di compiti di accudimento del malato orientamento per l utilizzo della rete dei servizi ascolto I primi due mesi del Servizio offerti gratuitamente consentono al malato ed al care giver di familiarizzare con la novit superando le legittime diffidenze iniziali e al per sonale di predisporre un progetto fortemente personalizzato Fra i punti di forza del Servizio vi sono la disponibilit di tempo offerta per ogni accesso che ha una durata variabile fra 1 ora e 3 ore e che consente di rispettare sempre i ritmi del malato e di ricercare ogni volta le risposte e l approccio pi idonei per il qui ed la flessibilit intesa come adattamento dell operatore e del servizio al malato attraverso lo studio e l applicazione di strategie di relazione gradite al malato senza alcuna forzatura del servizio rispetto ai propri obiettivi ed esigenze l alta professionalit degl
76. DL che misurano l autosufficienza nelle attivit del vivere al Mini Mental Test che valuta lo stato cognitivo attraverso un pun teggio con un cut off di riferimento ci danno informazioni di tipo quantitativo misurando l entit del danno mentre il RAI che stru mento di valutazione multidimensionale di II generazione ci forni sce per ognuna delle 18 aree problematiche sia una descrizione delle caratteristiche del problema sia perch importante considerarlo L obiettivo quindi di favorire il livello pi alto possibile di funzio ne per l ospite concentrandosi sulle situazioni che interferiscono sulle condizioni fisiche cognitive e psico sociali Ma allora perch il R U G Sulla base delle caratteristiche e della tipologia dei residenti il dr Fries membro del gruppo che aveva disegnato il RAI ha costruito il sistema RUG Resource Utilization Group tradotto in italiano con Classificazione del Fabbisogno Assistenziale che permette di calcolare il fabbisogno assistenziale della struttura ed il rimborso da erogare alla stessa Si tratta di un sistema per certi versi analogo a quello dei DRGs utilizzato per i malati acuti ospedalizzati Il sistema denominato RUG III prevede la divisione dei residenti in 7 clusters raggruppamenti principali Riabilitazione Assistenza Intensiva Assistenza Specialistica Polipa tologia Deficit Cognitivi Deficit Comportamentali Funzione Fisica Ridotta Questa classificazione bas
77. ENSIONALE rappresenta come ampiamente noto l approccio tipico del geriatra al la valutazione multidimensionale VMD paziente anziano 2 Essa come precisato fin dalla met degli anni 80 dall American So ciety of Geriatrics 3 attua una valutazione multidisciplinare nella quale 1 vengono identificati ed analizzati i diversi problemi clinici del pa ziente anziano 2 vengono definite le sue capacit funzionali attuali e potenziali 3 viene approntato un piano di trattamento e cure con l intervento di una rete di servizi assistenziali in maniera commisurata ai biso gni ed ai problemi di quel particolare e specifico paziente anziano visto come un unicum Parte integrante della VMD la valutazione delle condizioni socioeco nomiche ed ambientali del paziente anziano La valutazione dello stato funzionale pu avvenire attraverso differenti scale e strumenti certamente le ADL Activities of Daily Living di Katz et al 4 offrono il vantaggio della rapidit e della semplicit Attraverso la valutazione di 6 items possibile valutare la capacit da parte del paziente anziano esaminato di svolgere le principali attivit della vita quotidiana ed esprimere tale valutazione in maniera nume rica Rispetto alle ADL di Katz il Barthel Index 5 valuta in maniera pi estensiva la capacit e l autonomia deambulatoria dell anziano attra verso due items specifici 1 camminare in piano 2 salire e scendere le scal
78. EXOR a rilascio prolungato ed ha riportato 5 giorni dopo il sovradosaggio mode sto senso di testa vuota nausea intorpidimento alle mani ed ai piedi intervalli caldo freddo Il paziente guarito e non ha avuto altri problemi specifici Tra i pazienti trattati con EFEXOR negli studi eseguiti in fase di pre marketing si sono avuti 14 casi di sovradosaggio acuto da EFEXOR da solo o in associazione ad altri farmaci e o alcool Nella maggior parte dei casi la dose ingerita era pari a poche volte la dose terapeutica usua e tre pazienti che assunsero le dosi pi alte ingerirono circa 6 75 g 2 75 g e 2 5 g di venlafaxina rispettivamente Tutti i 14 pazienti si sono ristabiliti senza sequele La maggior parte dei pazienti non ha accusato alcun sintomo Tra i rimanenti pazienti il sintomo pi comunemente riportato stato la sonnolenza Nel paziente che assunse 2 75 di EFEXOR si verificarono due episodi convulsivi generalizzati e un prolungamento dell intervallo QTc 500 msec contro un valore basale di 405 msec Il paziente entr in coma e fu necessario sottoporlo a rianimazione Tachicardia sinusale di grado lieve stata riportata in due dei rimanenti pazien ti Nell esperienza di post marketing il sovradosaggio di venlafaxina si verificato prevalentemente in associazione ad altri farmaci e o alcool Sono state riportate variazioni dell ECG quali prolungamento dell interval di QT blocco di branca prolungamento del QRS tachicardia
79. Emilia Romagna Prevenzione delle infezioni e delle lesioni da decubito azioni di miglioramento nelle strutture residenziali per anziani 6 Direzione Generale Sanit e Politiche Sociali Regione Emilia Romagna Circolare del 14 02 2007 Omogeneizzazione delle prestazioni sanitarie nella rete dei servizi per anziani non autosufficienti indirizzi operativi 18 C I gruppi di sostegno per i familiari differenziare i petcorsi di cura Elisa Bergonzini Coordinatore tecnico scientifico Psicologi dei Con sultori per le Demenze AUSLMO Vanda Menon Medico Geriatra Responsabile Ambulatorio Psicogeriatrico Distretto di Carpi AUSLMO Davide Zaccherini Medico Geriatra Ambulatorio Psicogeriatrico Distretto di Carpi AUSLMO Giuseppe d Arienzo Settore Salute Anziani Distretto di Carpi AUSLMO ormai ampiamente acquisito nella letteratura pi recente come esista una forte correlazione tra aumento del carico psico fisico dovuto alla assistenza nei caregivers ed evoluzione della malattia dementigena nel pa ziente elevazione di sintomatologia ansioso depressiva incidenza sulla salute fisica e sulla qualit di vita co morbidit con altre patologie La conoscenza e la riduzione delle disfunzioni nella assistenza permette un contenimento delle conseguenze in termini di benessere e di fun zionamento sociale e lavorativo dei caregivers con miglioramento della gestione ambientale dell anziano affetto da demenza Il consultorio per le D
80. ITA DI RETE FAMILIARE SUPPORTI FRAGILE SOCIO SANITARI ANCHE SE PRESEN TE 35 4 NON DISPONIBILE AD ASSISTERE 27 Grafico 1 gal me Relativamente alla fragilit come dato di immediato riscontro si cita il parallelo invecchiamen to del care giver che accompagna l aumento dei grandi vecchi da assister Nel grafico 1 si osserva un evidente aumento dei care giver appartenenti alla fascia di et gt 69 anni come si evidenzia da indagini di qualit svolte in due anni successivi L obiettivo dei Servizi il superamento della condizione di asimmetria fra struttura e ospite fa miliare al quale deve essere assicurata la libert e la capacit di esprimere giudizi di soddisfazione indipendentemente dai rapporti di cura medico assistito di tipo top down Nel Distretto sono in fase di sperimentazione forme di unione dei parenti degli ospiti che attra verso un comitato possa dare voce agli ospiti di struttura affrontando attraverso il dialogo e il confronto con lo staff le problematiche che di volta in volta si presentano Resta fondamentale la partecipazione del familiare alla vita dell ospite mediante la condivisione delle attivit assi stenziali pianificate tendo conto dei bisogni del singolo anziano Si tratta di azioni preliminari avviate nella consapevolezza che lo scenario assistenziale futu ro appare idealmente orientato ad una sempre maggiore assistenza in contesto istituzionale proprio come diretta conseguenza delle trasforma
81. LE N CONFORMITA NUMERO DI AUDIT NON CONFORMIT EMERSE AUDIT A CORRETTIVE A PREVENTIVE RECLAMI CLIENTI gt gt BI VA Sd 9 EJE aE ENENNENEN Nonostante la sempre pi marcata presenza di soggetti affetti da grave co morbilit e non autosufficienza esistono comunque ampi spazi di lavoro assistenziale volto alla stabilizzazione clinica al recupero potenziamento o semplice mantenimento delle capacit residue alla soddisfazione di bisogni diversificati Siamo noi operatori geriatrici con la nostra professionalit con la nostra attenzione con il nostro lavoro di squadra che dobbiamo stabilire nei confronti dei nostri anziani quegli obiettivi finalizzati indipendente mente dalle condizioni di base al miglioramento della loro qualit di vita L informatica sar sempre pi necessaria nella gestione del monitoraggio dei processi assistenziali delle strutture per anziani 06 2 Eel 335 14 69 600 2 2 Do 1 18 1 1 TIPOLOGIA NON CONFORMIT GESTIONE RISORSE UMANE NURSING ASSISTENZIALE NURSING INFERMIERISTICO ATTIVITA MEDICA SERVIZIO DI PULIZIA AMBIENTI SERVIZIO DI LAVANDERIA 6 SERVIZI ALBERGHIERI TOTALE N CONFORMITA NUMERO DI AUDIT NON CONFORMIT EMERSE AUDIT A CORRETTIVE A PREVENTIVE RECLAMICLENTI La misurazione della qualita assistenziale in struttura Giovanni Gelmini Direttore Sanitario Cent
82. P1A2 carbamazepina CYP3A4 diazepam CYP3A4 e CYP2C19 e tolbutamide Farmaci anti ipertensivi ed ipoglicemizzanti E stata condotta una valutazione retrospettiva degli effetti verificatisi durante gli studi clinici in pazienti trattati con EFEXOR in concomitanza ad agenti anti ipertensivi o ipoglicemizzanti Non emersa alcuna incompatibilit tra la venlafaxina e gli agenti anti ipertensivi o ipoglicemizzanti Esperienza post marketing Dopo l aggiunta della venlafaxina sono stati segnalati casi di aumentati livelli di clozapina coincidenti con il verificarsi di effetti collaterali comprendenti convulsioni Sono stati inoltre segnalati casi di aumento del tempo di protrombina tempo parziale di tromboplastina o dell INR Rapporto Internazionale Unificato quando venlafaxina stata som ministrata a pazienti in trattamento con il warfarin Terapia elettroconvulsivante possibili benefici derivanti dalla terapia elettroconvulsivante in pazienti sotto trattamento con venlafaxina non sono stati oggetto di stu dio farmaci appartenenti alla classe degli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina possono accrescere il rischio di sanguinamento quando sono somministrati in concomitanza con anticoagulanti con farmaci che influenzano l aggregazione piastrinica FANS acido acetilsalicilico ticlopidina ecc vedere 4 4 4 6 Gravidanza ed allattamento Uso in gravidanza Non stata stabilita la sicurezza della somministra zione di ven
83. Responsabile Programma aziendale demenze AUSL di RE maggio 2007 in due nuclei speciali demenze collocati in provin ia di RE ha preso avvio l attivit di gruppo dedicata all incontro tra i familiari dei pazienti ricoverati a tempo determinato e gli ope ratori del nuclei stessi Quattro Castella e Luzzara Tale attivit va considerata un implementazione rispetto al duplice obiettivo condi viso nell attivit pi generale in adozione al nucleo speciale demenze ovvero 1 la riduzione e stabilizzazione dei disturbi comportamentali dei pazienti e 2 la presa in carico dei familiari che con l aiuto di professionisti esperti possono aumentare le proprie conoscenze sulla malattia in previsione di scelte assistenziali future post dimissione compatibili sia con le condizioni cliniche del malato che con le reali possibilit assistenziali della famiglia Gli obiettivi del progetto di attivit del gruppo di incontro hanno tenuto in considerazione la possibilit di migliorare la collaborazione tra Servizi e famiglie nella cura alla persona affetta da demenza con gravi disturbi comportamentali cercando di coniugare malattia e persona ammalata attraverso le descrizioni emerse dal confronto tra familiari e operatori ed affrontando di volta in volta in base alle esigenze percepite temi specifici su problemi clinici assistenziali ed organizzativi Ci si organizzati prevedendo gruppi aperti con ca denza trisettimanale la cui
84. Skelton et al 1994 hanno infatti mostrato che tra i 65 ed i 90 anni la forza muscolare declina di circa 1 2 per anno mentre la potenza muscolare esplosiva declina del 3 4 per anno Il possibile ruolo che la potenza muscolare di picco lavoro per unit di tem po in particolare del muscolo quadricipite ha sull autosufficienza funzio nale delle persone anziane stata negli ultimi anni al centro dell attenzione dei ricercatori E noto che la potenza muscolare degli arti inferiori piuttosto che la loro forza importante per eseguire le attivit quotidiane quali alzarsi da una se dia salire le scale o camminare e che il deficit di tale funzione determina un maggior rischio di cadute una maggiore possibilit di fratture ed un numero maggiore di anziani con ridotta autonomia funzionale La necessit di una potenza muscolare sufficiente per eseguire le abituali at tivit quotidiane nella popolazione anziana sottolinea in particolare l impor tanza di iniziare o continuare un programma di attivit fisica adeguato anche in et avanzata Sebbene molti fattori incluse le malattie croniche lo stile di vita sedentario le carenze nutrizionali e l invecchiamento stesso contribuiscano alla debo lezza ed alla perdita di massa muscolare nelle persone anziane attualmente solo l atrofia e la iponutrizione possono esser potenzialmente posticipate o rallentate grazie ad uno stile di vita sano e ad un programma di attivit
85. _ ERIATRIA XTRAOSPEDALIERA Settembre 2008 Volume VI Numero 4 Volume VII Numero 1 Periodiko trimestrale Sped in Abb Post 652 96 Sp 70 Tab DIKNACMP Napal Aut Trib Napal n 70 del 24 giugno 2000 GERIATRIA EXTRAOSPEDALIERA ORGANIGRAMMA DELLA RIVISTA D Auria Luigi Forgione Attilio Giacummo Francesco Lamenza Vice Direttore Salvatore Vescio Vincenzo Marigliano Redattore Capo Clelia Volpe Vittorio Nicita Mauro Gabriele Peperoni Comitato di Redazione Aniello Alfieri Francesco Amoruso Francesco Annunziata Piercarmine Direttore Responsabile Saverio Marino Francesco Perticone Alfredo Postiglione Franco Rengo Francesco Santamaria Umberto Cardace Maurizio Simone Senin Marco Trabucchi Michele Varricchio Comitato Scientifico Giuseppe Abate Roberto Mario Verza Bernabei Gianpaolo Boccongelli Vincenzo Canonico Antonio Capurso Alberto Cester Luigi Di CioccoGennaro Stampa Grafis Print s a s Casoria Na CONSIGLIO DIRETTIVO NAZIONALE Presidente Putignano Salvatore Vicepresidente Marino Saverio Segretario Volpe Clelia Tesoriere Alfieri Aniello Responsabile Scientifico Forgione Luigi Responsabile Sito Web Peperoni Gabriele Consiglieri Conforti Raffaele Coppola Filomena Giacummo Attilio Insard Pasqualina Pavese Immacolata Santamaria Francesco Revisori dei Conti Boccongelli Gianpaolo Simone Maurizio Volpe Clelia Membri Supplementi Annunziat
86. a Francesco Scognamiglio Paola Probi Viri Albano Giancarlo Iallonardo Maria Santangelo Luigi Membri Supplementi Amoruso Francesco CONSIGLI DIRETTIVI REGIONALI CAMPANIA Presidente Volpe Clelia Vicepresidente De Martino Gerardo Tesoriere Iallonardo Lucia Segretario Fortunato Francesca Responsabile scientifico Manzo Ciro CALABRIA Presidente Dr Pietro Gareri Vice Presidente Dr Sabatino Funaro Segretario Dr Roberto La Cava Tesoriere Dr ssa Filomena De Rito Resp Scientifico Dr Maurizio Berardelli PUGLIA Presidente Dr ssa Immacolata Pavese Vice Presidente Dr ssa Maria Chirico Segretario Dr Francesco Badagliacca Resp Scientifico Dr Francesco Torres LAZIO Presidente Dr Raffaele Conforti Vice Presidente Dr Pio Pellegrini Segretario Dr Mauro Lanciani Tesoriere Dr ssa Luisiana Colombo Resp Scientifico Dr Giovanni Sergio EMILIA ROMAGNA Presidente Dr Piero Angelo Bonati Vice Presidente Prof Luciano Belloi Segretario Dr Andrea Fabbo Tesoriere Dr Giuseppe Buonanno Resp Scientifico Dr Giovanni Gelmini Deleghe Rapporti con le Istituzioni e con le altre Societ Scientifiche Dr Fernando Anzivino Rapporti con gli Ordini Professionali e con i Sindacati Dr Gianluca Boldrocchi Relazioni con le altre figure professionali MMG Infermieri Fisioterapisti Psicologi Assistenti Sociali Dr ssa Morena Pellati SICILIA Presidente Oddo Gioacchino Vice Presidente Calcar
87. a Laura Tesoriere Veneziano Giovanni Segretario Regionale Tomarchio Marcello Responsabile Scientifico Santangelo Antonino Deleghe Rapporti Sigg Sciacca Parrinello Vito Rapporti SICUD Manuele Sara VENETO Presidente Dr ssa Maria Cristina Bollini Vice Presidente Dr Vincenzo Leoci Segretario Dr ssa Lucia Soattin Tesoriere Dr ssa Maria Beatrice Baggio Resp Scientifico Dr Adalberto Bordin Deleghe Rapporti con le Residenze Protette Dr Adalberto Bordin Rapporti con le Istituzioni e le altre Societ Scientifiche Dr Alberto Cester Relazioni con le altre figure professionali MMG Infermieri Fisio terapisti Psicologi Assistenti Sociali Dr ssa Fernanda De Romedi Sistemi di Valutazione Multidimensionale Dr sse E Tiozzo e L De Biasi QC Sommario Geriatria extraospedaliera La dimissione protetta un modello di integrazione ospedale territorio per la continuita assistenziale dell anziano non autosufficiente Protocollo sperimentale di validazione della scheda Noppain nelle residenze per anziani di Modena e di Mirandola sess I Caregivers dei pazienti affetti da demenza d Alzheimer valutazione del disagio psicologico e pianificazione dell intervento Lanziano in fase terminale un percorso di sensibilizzazione e formazione del personale socio sanitario del distretto di Mirandola
88. a con venlafaxina si possono presenta re convulsioni Lo 0 26 dei pazienti trattati con la venlafaxina nel corso di tutti gli studi clinici preregistrativi condotti nella depressione ha presentato convulsioni Nessun caso di convulsioni si verificato nei pazienti trattati con EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato negli studi sulla depressione o sull ansia EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato come tutti i farmaci antidepressivi deve essere somministrato con cautela nei pazienti con storia di disturbi epilettici Qualora si verificassero convulsioni EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato deve essere sospeso Rash cutaneo Durante tutti gli studi clinici preregistrativi effettuati con la venlafaxina si verificato rash cutaneo nel 3 dei pazienti Pertanto i pazienti devono essere avvertiti di informare il proprio medico nel caso si verificasse uno dei seguenti sintomi rash orticaria o un altro fenome no di tipo allergico Sanguinamento cute mucose Il rischio di sanguinamento della cute e delle mucose pu aumentare in pazienti che assumono venlafaxina Come con tutti gli altri inibitori del re uptake della seroto nina la venlafaxina deve essere utilizzata con cautela in pazienti predisposti al sanguinamento di queste zone Possibili interazioni con agenti per la perdita di peso La sicurezza e l efficacia della terapia con la venla faxina in combinazione con agenti per la perdita di peso compresa la fentermina non stata stabilita
89. a del litio La venlafaxina inoltre non modifica la farmacocinetica del litio vedere anche sezione Farmaci che agiscono sul Sistema Nervoso Centrale Etanolo stato dimostrato che la venlafaxina non aumenta il deterioramento delle capacit mentali e motorie causato dall etanolo Comunque come con tutti gli altri farmaci attivi sul SNC i pazienti devono essere avvisati di evi tare il consumo di alcool durante l assunzione di venlafaxina Cimetidina Allo stato stazionario stato dimostrato che la cimetidina inibisce il metabolismo di primo passaggio della venlafaxina comunque la cimetidi na non ha avuto effetto sulla farmacocinetica del 0 desmetilvenlafaxina Nella maggior parte dei pazienti l attivit farmacologica complessiva della venlafaxina pi 0 desmetilvenlafaxina dovrebbe aumentare soltanto leggermente Negli anziani nei pazienti con disfunzione epatica e nei pazienti con ipertensione preesistente questa interazione potrebbe essere pi pronunciata Per tali pazienti si raccomandano controlli clinici Imipramina La venlafaxina non modifica la farmacocinetica dell imipramina e della 2 OH imipramina Comunque la AUC e la Cmin della desipramina aumentano di circa il 35 in presenza della venlafaxina C stato un incremento della AUC della 2 0H desipramina da 2 5 4 5 volte Limipramina non modifica la farmacocinetica della venlafaxina e dell O desmetilvenlafaxina Cid deve essere tenuto in considerazione in pazienti
90. a demenza inclusi quelli 4 5 Interazioni con altri medicinali ismo di donepezil cloridrato non in minore misura il 2D6 sono coinvolti nel P3A4 e del 2D6 inibiscono il meta il metabolismo di donepezil In uno icina la fenitoina la carba acologiche deve essere ef emporaneamente ad altre ravidanza Non sono dispo tale vedere paragrafo 5 3 epezil viene escreto nel latte di ratti 0 le donne in trattamento con do idare e di usare macchinari nella fase iniziale del tratta re macchinari complessi 4 8 e in pi di un singolo caso sono elencate di seguito gt 1 10000 lt 1 1000 molto a del ci azolo e la chinidina ri itori del CYP2D6 co epezil di circa il 30 Gli i nduttivo la som j iare in modo sinergico l sulla conduzione cardi i teratogeni ma han idanza se strett i clinici condotti sulle don i Donepezil ha una mini le suddette associazi aca Nr Gravidanza e amente n ieve o moderata i igine e crampi muscolari soprattutto i in trattamento con donepezi insonnia Le reazioni 0 comune 21 100 lt 1 10 non 21 1000 1 100 rara i vedere paragrafo 4 4 epatica ad eziologia sconosciu prolungate to In caso di di Casi di allucinazioni agita a deve essere presa in con di una dose singola a topi ma raccomandata nell uomo uguale a 10 mg al giorno Negli animali sono stati osse
91. a di quella usata nell ADVANCE LAmerican Diabetes Association ha dichiarato che necessario attendere la pubblicazione dei due studi citati oltre che di un terzo in corso VA Diabetes Trial prima di poter decidere in merito alla intensita della terapia ipoglice mizzante Negli anziani comunque rimane valido l atteggiamento di individualizzare il target di HbAlc Se in soggetti sani con un buono stato funzionale un obiettivo ragionevole pu essere il raggiungimento di valori lt 7 invece in pazienti fragili in quelli con aspettativa di vita a 5 anni e in quelli in cui i rischi di un control lo glicemico intensivo sopravanzano i benefici un target di HbAlc lt 8 9 sembra pi appropriato In caso di mancato raggiungimento dei target pu essere ragionevole ricor rere alla terapia di duplice o triplice associazione tra ipoglicemizzanti Fig 2 per sfruttare meccanismi d azione complementari La terapia insulinica pu essere infine impiegata in aggiunta agli ipoglice mizzanti orali in caso di loro insuccesso o in sostituzione nell eventualit subentrino controindicazioni al loro utilizzo 54 E Bibliografia California Healthcare Foundation American Geriatrics Society Panel on Impro ving Care for Elders with Diabetes Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS MAY 2003 VOL 51 NO 5 S265 S280 Stumvoll M Goldstein B J van Haeften T W Type 2 diabetes principles of p
92. a dop prima omniam corso ilbata reni di pertanzione da rebcund alf nemo be La sina maison dotta gin PIU ONLNE TC Galla pre incre 26 tm di tra ura dosed qud succes Apati di dosaggo compia 741 la RRO girone poraka ha precetto gli sassi risa n nella Galli pracne quii ala corem radon rots due ger ai giri Con un trattamerio Grin resina dali pd acerbe ene antt 0 settato ssa af posa della arapa stione 113 dino delis pase icu s arteriosa ql pesara irpo roti na Pies Ja diam CINE E aT Annua dali pice uno fa elica ponti razione Men ions a ret ee di creano sula meiak sol a 2 Famcochped Parra taire Eun prt rapi iraniano zt onmi cantan colla acter ae nella receta riesig a nella pet tale drani l assortamanto dal Tap Pica vi a atti rn mado anni dela casi rur nai pasa aset La sot mafe dl zin aan nella in compresse gala del ll pics m dio di coibentazione pia mosca di n nad rem circa 2 ons di ls soma strazione per va orale d red la cn ceni raria di directas in modo nean Tuners della 1 256 and en gota Tao cita rg
93. a ipomania Nell esperienza pre marketing viraggi in mania ipomania si sono verificati nello 0 3 dei pazienti depressi trattati con EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato Non ci sono stati casi di mania ipomania negli studi nell ansia condotti con EFEXOR a rilascio prolungato Episodi di mania ipomania si possono verificare in una piccola proporzione di pazienti con disturbi dell umore trattati con antidepressivi inclusa la venlafaxina Il viraggio in mania ipoma nia stato riportato in un ristretto numero di pazienti con disturbi affettivi trattati con altri antidepressivi commercializzati Come con tutti gli antidepressivi EFEXOR a rilascio prolungato deve essere introdotto con cau tela in pazienti con storia di mania Aggressivit Si pu verificare aggressivit in una piccola porzione di pazienti che abbiano assunto antidepressivi compreso trattamento con venlafaxina o che abbiano avuto una ridu zione del dosaggio che abbiano interrotto il trattamento Come con altri antidepressivi la venlafaxina deve essere utilizzata con cautela in pazienti con storia di aggressivit Modifiche del peso corporeo trattamento con EFEXOR induce un minimo cambiamento globale del peso corporeo medio Riduzioni statisticamente significative del peso medio lt 1 sono state notate durante i primi 5 mesi di trattamento con EFEXOR Nel periodo successivo dall 8 al 26 mese di trattamento sono stati notati aumenti statisticamente significativi del pes
94. a una riduzione di circa il 50 della capacit vitale CV e del volume espiratorio massimo al secondo FEV 1 e di circa il 60 della massima ventilazione al minuto MVV mentre il volume residuo VR aumenta fino al 100 Le modificazioni funzionali respiratorie non costituiscono comunque di per s una limitazione alla massima prestazione fisica che come avviene anche nel soggetto giovane trova invece il suo confine nella massima performance cardiaca Anche l apparato locomotore subisce con il procedere dell et evidenti pro cessi involutivi che ne determinano una riduzione della capacit di presta zione E stato riscontrato infatti che la massima forza sviluppata dai muscoli il cui picco massimo riscontrabile a circa 30 anni d et si riduce a 75 80 57 anni di circa il 30 a livello degli arti superiori e del 40 agli arti inferiori per riduzione della massa muscolare del numero delle fibre del numero dei neuroni motori e della utilizzazione di O2 La fig 3 illustra la differenza tra il giovane e l anziano in relazione alla forza specifica 240 ES giovane 200 160 120 80 40 LJ anziano kN m2 ESTENSORI FLESSORI Macaluso et al 2002 3 Dopo aver raggiunto la alta di compiere lavoro in giovane eta la capacita di generare forza nel muscolo incomincia a declinare significati vamente a partire dalla meta della quarta decade a causa della progressiva diminuzione de
95. afaxina non modifica le caratteristi che psicomotorie le capacit cognitive o le prestazioni complesse Comunque qualsiasi farmaco psicoattivo pu alterare la capacit di giudizio di pensiero di reazione o le capacit motorie e pertanto i pazienti devo no essere informati che occorre usare cautela nella guida e nell uso di macchinari pericolosi comprese le automobili 4 8 Effetti indesiderati Gli effetti indesiderati osservati pi comunemente con l uso di EFEXOR compresse a rilascio normale o EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato negli studi controllati con placebo e non osservati con la stessa incidenza fra i pazienti trattati con placebo sono stati disturbi a carico del sistema nervoso comprendenti senso di testa vuota secchezza delle fauci insonnia nervosismo tremore e sonnolenza disturbi gastrointestinali comprendenti anoressia stipsi nausea e vomito anomalie dell eiacula zione orgasmo e impotenza nell uomo sudorazione visione offuscata e astenia L incidenza di molti effetti collaterali osservati dose correlata Generalmente gli effetti collaterali diminuiscono d intensit e frequenza con il progredire del trattamento In studi clinici farmacologici condotti con EFEXOR a rilascio prolungato in soggetti non depressi stata osservata una riduzione in gravit scala visuale analoga degli
96. aggiormente a rischio Considerando il vasto impiego di tale categoria di farmaci in campo geriatri co appare opportuna una puntualizzazione per mettere a fuoco l esatto peso del problema migliorare la conoscenza di questa entit la NOM appunto infrequente ma non eccezionale e tener presenti alcune raccomandazioni e precauzioni che possano tornare utili nella pratica quotidiana QUANDO SI MANIFESTA LA NOM Nella netta maggioranza dei casi 70 80 la NOM si appalesa dopo una estrazione dentaria Tuttavia anche nella maggior parte dei restanti casi possibile individuare cause locali di competenza odontoiatrica protesi in congrue problematiche parodontali preesistenti che possono concorrere all insorgenza della NOM 2 volte l estrazione dentaria pu semplice mente essere l evento rivelatore della necrosi sottostante L incidenza della necrosi a forte prevalenza della mandibola rispetto al ma scellare superiore 3 Sia pure assai raramente possono essere interessati contemporaneamente sia osso mandibolare che il mascellare 4 QUALI SONO LE MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA NOM Il primo sintomo spesso una assente o ritardata guarigione dei tessuti molli e duri dopo un estrazione Nei primi stadi della NOM non sono tuttavia evidenziabili alterazioni radiologiche I pazienti sono in genere asintomatici fino al verificarsi di una superinfezione dovuta all esposizione dell osso nel cavo orale Negli stadi pi avanzati
97. anti a fonte rinnovabile per la produzione di energia elettrica o termica per uso domestico Detta futura agevolazione avr una durata massima di anni 3 per gl impianti termici solari mentre di anni 5 per tutte le altre fonti rinnovabili C Ancora insieme di Antonio Carosella Seduto accanto a lei le carezzo delicatamente il dorso della mano Dopo qualche minuto le dita innaturalmente contratte fino a stra volgere la normale configurazione della mano cominciano a disten dersi e a riacquistare la morbidezza delle giunture e bench un po pi lenta l armonia dei movimenti In pari tempo anche il viso uni tamente alle braccia e al resto del corpo dismette l espressione con tratta e rigida e si placa adagiandosi a poco a poco in una postura di rilassato riposo confermato dal timido accenno d un grato sorriso L insieme di questi piccoli segni per me molto significativi mi dice che mia moglie comunica ancora con me dalla lontananza ove ormai da cinque anni vive una sua solitaria muta e incompren sibile vita I primi segni del male io non li compresi un po per la loro episodicit passeggera un po per la concomitanza con circostanze che sembravano avallarne una diversa interpretazione Il periodo che va dal 1998 al 2001 fu per noi denso di attivit di viaggi e di in contri che col susseguirsi delle novit forse non ci consent di porre la debita attenzione a segni rivelatori dell incipiente malessere Da un ep
98. ari effetti sedativi cardiovascolari ed anticolinergici visti con altri farmaci psi cotropi La venlafaxina non possiede attivit inibitoria sulle monoaminossidasi MAO Studi in vitro hanno rivelato che virtualmente la venlafaxina non ha affinit per i recettori oppiacei benzodiazepinici della fenciclidi na PCP o dell acido N metil d aspartico NMDA Inoltre la venlafaxina non induce rilascio di norepinefrina da estratti di cervello Nei roditori non ha una significativa attivit stimolante sul sistema nervoso centrale studi farmaco discriminativi condotti su primati la venlafaxina non ha evidenziato alcuna significativa predisposizione all abuso n come stimolante n come deprimente Pazienti con depressione L efficacia di EFE XOR venlafaxina cloridrato capsule rigide a rilascio prolungato nel trattamento della depressione stata stabilita in 2 studi controllati a breve termine a dose variabile controllati con placebo condotti su pazienti adul ti ambulatoriali che incontravano i criteri DSM Ill R o DSM IV per la depressione maggiore o per il disturbo depressivo maggiore Uno studio di 12 settimane nel quale stato utilizzato EFEXOR a rilascio prolungato a dosaggi compresi tra 75 e 150 mg die la dose media for completers era di 136 mg die e uno studio di 8 settimane nel quale stato utilizzato EFEXOR a rilascio prolungato a dosaggi compresi tra 75 e 225 mg die la dose media fo
99. ario ricovero in ospedale se in ambienti non adeguati pu al momento della dimissione aumentare il rischio di istituzionalizzazione che in questi casi diventa il percorso pi sbrigativo per fronteggiare l emergenza Dal nostro studio si rileva come la struttura interme dia abbia rappresentato un luogo idoneo per favorire il continuum terapeutico ed assistenziale in una popolazione per definizione difficile e fragile e per recupe rare e consolidare le capacit residue se tale evidenza non fosse emersa riteniamo che la percentuale di istituzionalizzazione sarebbe stata significativamente pi elevata anche in una popolazione tutelata dalla famiglia donepezil cloridrato Dep Min Sal 26 09 97 cS BRACCO LIFE FROM INSIDE donepezil RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO loridrato Classe Nota 8 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE MEMAC 5 mg compresse rivestite con film MEMAC 10 mg compresse rivestite con film 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ciascuna compressa conti film Ciascuna compressa contiene 10 mg di donepezil cloridra dere il paragrafo 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Compresse rivestite con film 5 m 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche MEMAC indi zione Adulti ed anziani Il trattamento in tenuta per almeno un mese per consenti di una valutazione clinica condotta dopo un mese di terapi massima raccomandata di 10 mg
100. ase terminale di vita nei vari setting di cura ospedale RSA Casa Protetta domicilio in particolare sottolineava eccessiva invasivit nelle fasi terminali di malattia utilizzo esasperato della tecnologia sanitarizzazione e scarsa umanizzazione nelle cure prestate accanimento terapeutico scarsa conoscenza dei trattamenti antidolorifici e palliativi in questa categoria di pazienti problemi di comunicazione con i malati ed i loro familia ri In risposta agli obiettivi indicati dal Piano nel 2006 si dato quindi il via ad un progetto complessivo che ha previsto un primo step di formazione rivolto ai referenti dei servizi sociali e sanitari del territorio primari medici e caposala di lungodegenze medici coordinatori e RAA di RSA e CB al fine di sensibilizzare sull argomento e favorire una riflessione sia personale che professionale sul tema del morire in et anziana e sulle modalit i tempi gli spazi l attenzione che ciascuno nell ambito della professione dedica abitualmente a questi momenti pregnanti della vita degli anziani che gli sono affidati in cura Le scelte professionali difficili rispetto alla gestione dei mo menti di fine vita sono state affrontate secondo l approccio laico e spirituale da docenti di fama nazionale e grande esperienza professionale che hanno coinvolto i partecipanti in discussioni ed esercitazioni sollecitando dubbi e domande invitando ad interro garsi aiutando ad esplorare la materia ribadendo
101. ass mediologica spesso infondata quanto compiaciuta dell operato medico Non raramente si devono fronteggiare famigliari che si ritengono depo sitari delle conoscenze sanitarie assistenziali e riabilitative necessarie al proprio congiunto e identificano il medico e l equipe multiprofessionale della CP come meri esecutori delle proprie disposizioni Questo atteggiamento causa non poche problematiche gestionali e medico legali ma soprattutto la frattura del processo di fiducia ed empatia Lo scENARIO In questo scenario caratterizzato da un radicale mutamento delle relazioni famigliari medico gli elementi immutati rimangono p secondo i criteri del DGR 1378 1999 2 Direzione Generale Sanit e Politiche Sociali Relazione sull ap plicazione della Deliberazione della Giunta Regionale n 1378 del 26 7 1999 Integrazione di prestazioni sociali e sanitarie ed a rilievo sanitario a favore di anziani non autosufficienti assistiti nei servizi integrati socio sanitari di cui all art 20 della L R 5 94 Anno 2006 24 a per il medico e l equipe multiprofessionale che il medico deve coordinare 1 la presa in carico dell anziano avendo in mente la cura e Pumanizza zione del suo residuo percorso vitale non disgiunti dalla clinical governance del paziente e della CP 2 la predisposizione di un Piano Assistenziale Individualizzato PAT la gestione dell acuzie la prevenzione degli Eventi Avversi applicando procedure e protocoll
102. ata sul consumo di risorse in minuti ossia sul tempo di assistenza fornito Ogni gruppo principale a sua volta suddiviso in ulteriori sotto gruppi fino a raggiungere 44 categorie ottenute in base alle ADL al tipo di cura ricevuta inclusa l even tuale presenza di un programma riabilitativo a gestione infermieristi ca alla presenza o meno di uno stato depressivo 38 lt I residenti possono presentare i criteri di inclusione in pi gruppi ma vengono assegnati al gruppo che richiede il fabbisogno assistenziale maggiore Se le caratteristiche di un ospite non soddisfano i criteri di inclusione in un gruppo deve essere fatta una ricerca per valutare se l ospite stesso pu essere inserito nella categoria successiva e cos via fino ad assegnarlo ad uno specifico gruppo Le 44 categorie quindi rappresentano classi progressivamente meno impegnative in termini di fabbisogno assistenziale Ogni ospite viene inserito in una delle 7 classi determinando cos un vero e proprio peso della disabilit per ogni singolo residente Sommando il carico assistenziale di tutti i residenti derivato dalla classedi appartenenza si ottiene il case mix index della residenza Sono immediatamente evidenti le implicazioni in termini di costi e fabbisogno di perso nale chiaro infatti che a un pi elevato case mix index dovranno corrispondere dei costi ed un numero di operatori maggiori o per converso un maggior rimborso da parte degli
103. ate a domicilio per i malati di demenza e per i loro carevigers l IPAB Casa Insieme di Mercato Saraceno FC presenta alla Fondazione Cassa di Risparmio di Cesena un progetto per la realizzazio ne di un servizio che operi a sostegno e tutela dei malati e dei loro familiari ed ottiene un significativo finanziamento con il quale avvia l attivit che si descrive Sperimenta to dapprima nel territorio della citt di Cesena con il coinvolgimento sia per la messa a punto operativa che per le verifiche di tutti i principali attori locali Comune SAA AUSL Associazioni di Volontariato Universit il Servizio si pone i seguenti obiettivi 1 mantenere il malato affetto da demenza in stadio live medio grave a domicilio il pi a lungo possibile 2 offrire sostegno e sollievo alla famiglia 3 aiutare il caregiver ad apprendere strategie mirate per la gestione del congiunto malato 4 migliorare il benessere sia del malato che del familiare 5 facilitare l approccio a tutta le rete dei servizi del territorio Il Servizio offre al malato a interventi forniti da OSS appositamente formati at tivit assistenziali alzata igiene bagno pasto sempre curando il mantenimento delle capacit funzionali residue cura degli ambienti di vita e segretariato sociale sempre con il coinvolgimento del malato per il mantenimento di ADL e IADL attivit occupazio nali uscite periodo di affiancamento durante l inserimento in nuovi o ulteriori servizi es C
104. athogenesis and therapy Lancet 2005 365 1333 46 Barzilai N Disorders of Carbohydrate Metabolism Diabetes Mellitus The Merck Manual of Geriatrics Third Edition Merck amp Co Inc UKPDS Group Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes UKPDS 33 Lancet 352 837 853 1998 UKPDS Group Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes UKPDS 34 Lancet 352 854 865 1998 The Diabetes Control and Complication Trial Research Group The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus N Engl J Med 329 977 986 1993 Shichiri M Ohkubo Y Kishikawa H Wake N Long term results of the Kumamoto study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients Diabetes Care 23 Suppl 2 21 29 2000 InzucchiS Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes Scientific review JAMA 287 360 372 2002 Dormandy JA et al Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study PROspective pioglitazone Clinical Trial in macroVascular Events a randomised controlled trial Lancet 2005 366 1279 89 Nissen SE Wolsky K Effect of Rosiglitazone on the risk of Myocadrial Infarction and Death from Card
105. ati tralasciati gli eventi di tipo neuro psichico e cognitivo non molto influenzabili dall attivit motoria rivolgen do particolarmente l attenzione su alcuni aspetti relativi al sistema cardio respiratorio all apparato motorio ed al metabolismo ponendo in risalto gli indubbi benefici che derivano dall attivit motoria nel ridurre il pi possibile i deficit funzionali derivanti dal trascorrere degli anni con la conseguente riduzione dell autosufficienza evidente che tali eventi non possono essere del tutto scongiurati ma che si pu ottenere una loro pi tardiva insorgenza ed una loro minore gravit come illustrato dalla fig 7 fg 7 CONCLUSIONI La diminuita capacit di prestazione fisica nella terza et dovuta ad almeno due fattori strettamente interdipendenti di cui uno irremovibile e l altro reversibile costituiti rispettivamente dall invecchiamento e dalla ipocinesia Tali fattori provocano nell anziano modificazioni funzionali di ordine non solo fisico ma anche psico affettivo ampiamente sovrapponibili che si ma nifestano nel singolo caso per sommazione degli effetti negativi Elemento discriminante nella valutazione della responsabilit dei singoli fattori nel condizionare lo stato della prestazione del soggetto esaminato la risposta allo sforzo che a sua volta rapportabile al grado di attivit abituale L attivit fisica degli anziani spesso condizionata in modo negativo non solo da un d
106. azienti devono essere avvertiti di consultare il proprio medico prima di interrompere bruscamente l assunzione di EFEXOR Pazienti con alterazio ni renali o epatiche Pazienti con alterazioni renali e o epatiche devono assumere dosaggi pi bassi di venlafaxina In questi pazienti pu essere necessario iniziare il trattamento con EFEXOR compresse a rilascio nor male In pazienti con una velocit di filtrazione glomerulare compresa tra 10 e 70 ml min si raccomandano riduzioni del 25 50 della dose totale giornaliera La dose totale giornaliera di venlafaxina deve essere ridot ta del 50 in pazienti sottoposti ad emodialisi Nei pazienti sottoposti a dialisi meno del 5 della dose stata ritrovata nel liquido di dialisi sotto forma di venlafaxina o ODV Nonostante cid si raccomanda di non som ministrare la dose giornaliera di EFEXOR nei pazienti sottoposti a dialisi prima del completamento del trattamento dialitico In pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata si raccomanda un dosaggio ridotto el 50 Per alcuni pazienti devono essere valutate riduzioni superiori al 50 Ulteriori diminuzioni del dosaggio dovrebbero essere considerate in pazienti con insufficienza epatica pi grave ed necessario tenere uesti pazienti sotto stretto controllo medico Pazienti anziani Non necessario un adattamento specifico del dosaggio della venlafaxina nei pazienti anziani esclusivamente per ragioni d et Comunque come con tutti i altri farmaci il prod
107. azioni di psicologia sociale maligna e nello scoprire esempi creativi di inter venti positivi sulle persone con demenza Sono emerse nella prima applicazione italiana alcune differenze culturali rispetto al modello originale che dovranno essere affrontate e superate Conclusioni queste prime esperienze fanno sperare che il DCM sia come stru mento che come processo di training e ottimizzazione del personale possa essere impiegato utilmente per migliorare la qualit di vita dei residenti in strutture per persone affette a Demenza 26 C La struttura intermedia risorsa per il paziente demente nel percorso di dimissione protetta analisi tetrospettiva Giovanna Del Din Clara Ascari Pier Luca Rossi Michele Ba gnasco Luana Casolari Silvia Fiaccadori Piero Angelo Bonati Dipartimento Cure Primarie Azienda Unita Sanitaria Locale di R E 2 030 il numero di anziani nel mondo subira un aumento percentuale rispetto al 1990 del 180 Poich sia l incidenza che la prevalenza delle demenza aumentano con l et necessario programmare i servizi socio sanitari ed assistenziali in modo che siano in grado di rispondere in maniera competente alle varie problematiche che tale tipo di paziente presenta Scopo di questo lavo ro stato valutare retrospettivamente su una popolazione dimessa dall ospedale con una sintomatologia suggestiva per deterioramento cognitivo secondo i criteri diagnostici per la demenza del DSM IV
108. base E cambiato quindi il paradigma di riferimento gli assistiti dei servizi sono diversi le loro esigenze sono diverse le competenze acquisite oggi dagli infermieri permettono di realizzare un passaggio rilevante dal modello della dipendenza a quello della complessit Per fare un esempio non l incapacit ad alimentar si di un assistito che genera il bisogno di assistenza infermieristica ma un insieme di questa ed altre dimensioni come l instabilit clinica la difficolt di comprensione di scegliere di capire come prendersi cura di se stesso di come prendersi carico dei propri problemi di salute Accertare se un paziente ha bisogno o meno di assistenza e di quale as sistenza un processo complesso significa sostenere che tra i pazienti assistiti alcuni hanno bisogno di maggior intensit assistenziale altri di meno o addirittura che non hanno bisogno di assistenza infermieri stica Quindi si pu affermare che ad una diminuzione della possibilit di azione dell assistito corrisponde un elevata discrezionalit decisoria dell infermiere che valuta se effettuare direttamente la prestazione o assegnarla ad altri operatori e quindi attivare le reti formali e informali dell assistenza Occorre passare quindi da una logica dell uguaglianza a una dell equit per garantire agli utenti ci di cui hanno bisogno e mo dulare l intensit della presenza infermieristica La misura dell inten sit assistenziale non direttamente l
109. cata in ambito aziendale composta da scale e tests validati efficaci ed affidabili ed al contempo di rapida somministrazio ne CIRS Indice di Barthel IADL Nutrition Score Scheda di Nursing Geriatrico BINA SPMSQ UCLA NPI Get Up and Go Test grazie alla collaborazione di un gruppo di lavoro composto da vari medici esperti della Non Autosufficienza e da dirigenti della Direzione Assistenziale Tale sforzo era nato da 1 l esigenza di unificare in un unico Strumento Aziendale i momenti valutativi di strettuali ed ospedalieri riferiti sia all area degli anziani che della disabilit 2 l esigenza di garantire una continuit costante ed assoluta nel senso Ospedale Territorio e viceversa per mezzo di una comunicazione bidirezionale meglio se in tempo reale attraverso la rete telematica aziendale 3 la ricerca di una sempre pi affinata appropriatezza clinica d intervento laddove la complessit dei casi comporta la necessit di interventi spesso multiprofessio nali ed integrati quindi di elevato impegno organizzativo ed economico 4 una corretta allocazione di risorse nel contesto di uno sviluppo sostenibile con necessaria razionalizzazione ed ottimizzazione delle stesse progetto n 16 2005 Azienda USL Piacenza stato dimostrato che la cura dell anziano in un servizio sanitario pi efficace quando si tengano in considerazione e si affrontino gli elementi che contribuiscono allo sviluppo della fragilit in
110. cemia Sulfanilurae Basso costo Incremento ponderale Meno ipoglicemie nspeto Bib coats Meglitinidi sufaniluree Riduzione def iperglicema ipagiicemie post pranc ciale sa Multiple dosi giornaliere Aumentano la secrezione ingulinica Mieramento pondaraie Inibitori dell alra NO poglicerme in monoterapia Multiple dosi giornaliere glucosidasi 0 incremento ponderale Effetti gastrointastinali Riduzione del iperglicemia Modeste riduzione HoA1c post prandiale Tiazolidinedioni Riducono trigliceridemia AO SC 1 Aumertano Aumento LDI Non ipoglicemie in monoterapia Incremento ponderale 7 Migliorano l insulino sensibxlit Monitoraggio funzione epatica Inibitori del Aumentano la secrezione insutnica Necessan stud per valutare DPP V Riducono la secrezione di glucagone efficacia e sicurezza a lungo termine Fig 1 Vantaggi e svantaggi nell uso delle varie classi di ipoglicemizzanti orali nell an ziano tanto da essere controindicati in soggetti con insufficienza cardiaca Sono stati inoltre segnalati effetti negativi dei glitazoni sul tessuto osseo con in cremento delle fratture nelle donne in post menopausa Da segnalare infine la possibile epatotossicit per cui durante trattamento consigliabile moni torare la funzionalit epatica Inibitori del dipeptidil peptidasi 4 DPP 4 Comprendono sitagliptin e vildagliptin che presentano il vantaggio della somministrazione orale con effetti avversi gastrointestinal
111. cit evidenziatesi e i suggerimenti rispetto a modifiche da implementare per il futuro Assistenza domiciliare integrata pet l anziano complesso opportunit e criticit Annalena Ragazzoni Geriatra medico di medicina generale presidente GAFA Gruppo Assistenza Famigliari Alzheimer Carpi Modena il medico di medicina generale l assistenza domiciliare integrata rappresenta un opportunit professionale e Per accrescere l efficacia del proprio lavoro confrontarsi con altre figure professionali Per uscire dall isolamento e Per aumentare la propria autostima soprattutto nei confronti del medico ospedaliero LADI un opportunit per il servizio sanitario nazionale e Perch diminuisce i costi dell assistenza evita ricoveri impropri favorise le dimissioni e Perch realizza uno degli obiettivi della legge regionale n 328 del 2000 che parla di valorizzazione della famiglia nel processo di cura di sostegno alle persone non autosuf ficienti al proprio domicilio di integrazione sociale sanitario LADI un opportunit dal punto di vista delle famiglie Esistono ancora pochi dati e poche analisi di customer satisfaction una ricognizione sul territorio nazionale fatta assieme a Cittadinanza Attiva nel 2006 mostra come il 40 delle famiglie dichiara di non essere stato coinvolto nel piano assistenziale il 40 96 non ha ricevuto cure per il dolore e non stato coinvolto nella terapia del
112. cludendo la situazione di non autosufficienza qualora il bisogno di assistenza o di aiuto emerga soltanto in relazione ad alcuni atti che per il loro esiguo numero la loro occasionalit ed il carattere di non assoluta necessarie t sono meno fondamentali In altre parole l accertamento sanitario deve basarsi sulla corretta va lutazione della capacit dell anziano di assicurarsi autonomamente e sufficientemente quel minimo di funzioni vegetative e di relazione in dispensabili per garantire gli atti quotidiani della vita cfr Circolare Ministero del Tesoro n 14 del 29 09 1992 In riferimento alle ADL di Katz ci significa che un anziano con dif ficolt persistenti nei passaggi posturali nel vestirsi o nello svestirsi nell igiene personale rientra come gi detto nella condizione che d diritto all indennit di accompagnamento Un altra sentenza della Cassazione 11610 2002 sottolinea che tali 50 difficolta devono avere carattere di persistenza quindi essere espres sione di un quadro clinico improntato a stabilita e non possono essere conseguenza di una fase in toto o in parte reversibile di una patologia Cid come vedremo in seguito da tener presente nella valutazione dell anziano demente con BPSD in ragione del carattere ricorrente ed occasionale di molti di essi ADL E IADL SONO SUFFICIENTI la valutazione delle ADL e delle IADL si basa almeno in gran parte su quanto rife rito dal pazi
113. clusioni L uso degli ipoglicemizzanti orali in et geriatrica richiede la conoscenza del loro profilo di efficacia e sicurezza e l analisi delle caratteristiche del singolo paziente in base a cui definire modalit ed obiettivi della terapia Non sem pre infatti una tipologia intensiva di trattamento risulta la pi adatta per un paziente anziano per il rischio di esporlo maggiormente ad ipoglicemie interazioni farmacologiche e reazioni avverse I reali benefici di un regime ipoglicemizzante intensivo devono essere peraltro ancora pienamente di mostrati e al riguardo esistono in letteratura evidenze contrastanti A tal proposito infatti si ricorda come recentemente lo studio ACCORD che ha arruolato 10251 pazienti diabetici tipo 2 con et compresa tra 40 e 82 anni sia stato sospeso anticipatamente a causa di un eccesso di mortalit tre morti per 1000 partecipanti anno nel gruppo sottoposto a trattamento ipoglice mizzante intensivo mediana di HbAlc a 6 4 in confronto al gruppo in terapia standard mediana di HbAlc pari a 7 5 in un periodo di 4 anni Tuttavia i risultati preliminari di un altro studio simile ADVANCE che ha incluso 11140 pazienti con diabete mellito tipo 2 et media 66 anni non hanno confermato che un trattamento intensivo possa aumentare il ri 53 schio di mortalit Leccesso di mortalit nel ACCORD potrebbe secondo alcuni dipendere da una terapia ipoglicemizzante pi aggressiv
114. co riducendo la filtrazione glomerulare Il rischio dell uso concomitante di FANS ed antagonisti dell angiotensina Il consiste nell insorgenza di insufficienza renale acuta Si rac comanda di monitorare la funzionalit renale all inizio del trattamento e di idratare regolarmen te il paziente Inoltre il trattamento concomitante pu ridurre l effetto antiipertensivo degli antagonisti del recettore dell angiotensina II portando ad una loro parziale perdita di efficacia Altri farmaci Dopo trattamento con antiacidi magnesio alluminio idrossido stata osservata una modesta riduzione della biodisponibilit di olmesartan La somministrazione concomitante di warfarina e digossina non ha effetto sulla farmacocinetica di olmesartan Effetti di olmesar tan medoxomil su altri medicinali Litio Aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche di litio e della sua tossicit sono stati riportati durante la somministrazione di litio in associazione con inibitori dell enzima di conversione dell angiotensina e antagonisti dell angiotensina II Pertan to l uso di olmesartan medoxomil e di litio in associazione non raccomandato vedere 4 4 Se l uso di tale associazione fosse ritenuto necessario si raccomanda un attento controllo dei li velli sierici di litio A tri farmaci Nel corso di studi clinici specifici condotti in volontari sani sono stati studiati warfarina digossina un antiacido magnesio alluminio idrossido idroclorotiazide e pravastatina No
115. colore dei capelli foruncolosi irsutismo leucoderma rash petecchiale rash pustolare seborrea atrofia della pelle alterazione del colore della pelle smagliature rash vescicolobollare molto rari eritema multiforme sindrome di Stevens Johnson Sensi speciali frequenti disturbi della visione anomalie dell accomodazione midriasi alterazione del gusto tinnito non frequenti cataratta congiuntivite lesione corneale diplopia secchezza oftalmica dolore oftalmico iperacusia otite media alterazione del senso dell olfatto alterazione del senso del gusto fotofobia perdita del gusto difetto del campo visivo tinnito rari blefarite cromatopsia edema congiuntivale diminuzione del riflesso pupillare esoftal mo sordit glaucoma cheratite labirintite miosi papilledema otite esterna emorragia della retina sclerite emorragia subcongiuntivale uveite disturbi del corpo vitreo Molto rari glaucoma ad angolo chiuso Apparato urogenitale frequenti anomalie dell eiaculazione orgasmo nell uomo mancato raggiungimento dell orgasmo nell uomo e nella donna dismenorrea disuria disfunzione erettile impotenza metrorragia disturbi prostatici prostatite e ingrossamento della prostata frequenza urinaria disturbi urinari principalmente esitazione vaginite non frequenti orgasmo anomalo nella donna albuminuria amenorrea dolore vescica le dolore mammario cistite ematuria leucorrea menorragia nicturia poliu
116. con le attivit L intero progetto coinvolger progressivamente le 47 strutture a livello provincia le convenzionate con l Azienda Sanitaria Locale di Modena Articolazione del Progetto sulla base di tali premesse sono state approfondite le ricerche per l individuazione di esperienze di software vicine al modello organizzativo gestionale in essere nei servizi socio assistenziale della provincia di Modena che hanno condotto verso una convergenza sul programma ABC albero di cuore in uso presso la casa protetta di Vidiciatico frazione di Lizzano in Belvedere sull appennino bolognese Il sistema informativo ABC promosso e sostenuto dalla Fondazione S Clelia Barbieri che partendo dai bisogni informativi necessari per l ordinaria e cor retta gestione degli anziani integrata sul piano socio assistenziale e sanitario ha realizzato l informatizzazione di tutto il percorso con l obiettivo di ridurre al minimo l uso della carta e rendere utilizzabili al fine del miglioramento dei servizi erogati l enorme mole di informazioni sugli ospiti che altrimenti restano di fatto un patrimonio senza valore pratico Il vero punto di forza di ABC deriva dall essere nato direttamente sul campo progettato e realizzato assieme agli utenti cio tutto il personale che ha operato e che tuttora opera nella struttura residenziale di Vidiciatico e testato ormai su decine di realt di varie dimensioni in diverse regioni
117. d alla cura gt quello interpersonale ovvero il rapporto fisico relazionale com portamentale e verbale che intercorre tra l utente e il professioni sta eche in grado di poter influenzare la natura ed il successo della gestione tecnica come questa a sua volta in base al grado di successo o insuccesso pu incidere sul rapporto interperso nale Nella dinamica della qualita assistenziale esiste un terzo fattore de nominato confort che si caratterizza negli aspetti logistici ed ambientali letti camere privacy biancheria ecc Gli aspetti misurabili della qualit assistenziale sanitaria che vanno sotto il nome di DIMENSIONI DELLA QUALITA sono sostan zialmente i seguenti accessibilit capacit di assicurare le cure appropriate a tutti coloro che ne hanno bisogno appropriatezza grado di utilita necessita della prestazione rispetto al problema clinico ed allo stato delle conoscenze efficacia attesa capacit potenziale di un certo intervento appli cabile in condizioni ottimali di modificare in modo favorevole le condizioni di salute dell utente efficacia pratica risultati ottenuti dall applicazione routinaria di un intervento competenza tecnica applicazione delle abilit professionali delle conoscenze scientifiche e delle tecnologie disponibili continuit grado di integrazione nel tempo tra diversi operatori e strutture sanitarie che hanno cura dello stesso soggetto o di un gruppo di s
118. d aumento del colesterolo sierico inoltre si evidenziato dolore addominale agitazione dispepsia ecchimosi epistassi e mialgia 5 2 Propriet farmacocinetiche Le concentrazioni della venlafaxina e della o desmetilvenlafaxina allo steady state sono raggiunte entro 3 giorni dall inizio della terapia orale con dosi ripetute La venlafaxina e desmetilvenlafaxina mostrano una cinetica lineare per dosaggi compresi tra 75 e 450 mg die Le clearance plasmatiche medie SD allo steady state della venlafaxina e del suo metabolita sono di 1 3 0 6 e 0 4 0 2 I n kg rispettivamente l emivita di eliminazione apparente di 5 2 e 11 2 ore rispettivamente l apparente steady state volume di distribuzione di 7 5 3 7 e 5 7 1 8 1 rispettivamente ASSORBIMENTO Sulla base degli studi di bilanciamento della massa almeno il 92 di una singola dose orale della venlafaxina assorbito indicando cos che l assorbimento della venlafaxina quasi completo Tuttavia il metabolismo presi stemico della venlafaxina che porta principalmente alla formazione del metabolita attivo o desmetilvenlafaxina riduce la biodisponibilit assoluta della venlafaxina al 42 15 Dopo somministrazione di EFEXOR a rilascio prolungato le concentrazioni plasmatiche massime della venlafaxina e dell o desmetilvenlafaxine sono raggiunte entro 6 0 1 5 e 8 8 2 2 ore rispettivamente Il grado di assorbimento della venlafaxina con le capsule rigide di EFEXOR a rilascio prolungato
119. di buona pratica assistenziale Un aspetto fondamentale rappresentato dal piano delle attivit formative e l organizzazione dei sistemi applicativi comunicativi al l interno della struttura formazione continua Esistono sostanzialmente due categorie principali di indicatori quelli che si riferiscono ai dati aggregati in grado di mantene re l informazione relativa alla qualit dell assistenza ottenuta per singoli soggetti e definiti preferibilmente con la proporzione o la percentuale Tali indicatori si ottengono aggregando i dati di pi eventi o procedure relativi a soggetti differenti Il valore dell indi catore viene confrontato con valori di riferimento per stabilire se si debba prendere in considerazione o meno una modificazione di elementi strutturali o di processo associati all indicatore quelli che evidenziano gli eventi sentinella e si ottengono indivi duando singoli eventi potenzialmente evitabili Una volta riscon trato un evento sentinella deve essere attivata un indagine per indi viduare le cause dell evento e devono essere messe in atto soluzioni e o iniziative per modificare gli elementi strutturali e di processo associati all evento azioni correttive azioni preventive I primi misurano pi eventi e fenomeni i secondi individuano eventi o comportamenti che non dovrebbero aver luogo e che richiedo un intervento pi o meno immediato evidente che mentre i primi sono orientati al migliora
120. di clinici la sommi gie della cute e del Rash we i i des tessuto sottocutaneo Prurito nistrazione di singole dosi giornaliere di 5 o 10 mg di MEMAC produce un inibizione dell attivit ace P tilcolinesterasica misurata a livello delle membrane eritrocitarie allo steady state del 63 6 e del 77 3 atologie del sistema Crampi muscolari en AN muscoloscheletrico rispettivamente quando misurati nella fase post dose Si visto che l inibizione dell acetilcoline del tessuto connettivo sterasi eritrocitaria indotta da Donepezil cloridrato correlata alle variazioni registrate dalla scala Patologie renali e urinarie incontinenza urinaria ADAS Cog una scala sensibile utilizzata per valutare specifici aspetti della funzione cognitiva La ca pacit di donepezil cloridrato di alterare il decorso della patologia neurologica di base non stata stu Patologie sistemiche e Cefalea Affaticamento di x Pe A condizioni relative alla sede Dolore ata Pertanto non possibile affermare che MEMAC possa in alcun modo modificare l evoluzione di somministrazione della malattia L efficacia del trattamento con MEMAC stata valutata in 4 studi clinici controllati Esami diagnostici verso placebo di cui 2 della durata di 6 mesi e 2 della durata di 1 anno Negli studi clinici della du concentrazioni sieriche rata di 6 mesi alla conclusione del trattamento con donepezil stata effettuata un analisi basata
121. di presone che ormai ne cessitano di trattamenti di mantenimento delle condizioni in essere In realt i trattamenti richiesti ma anche eticamente dovuti a queste persone sono a volte di tipo riabilitativo intensivo Ci corrispon de a seconda del singolo caso al recupero delle possibili funzionalit residue alla stimolazione sensoriale alla rieducazione alla degluti zione alla rimozione della tracheocannula alla mobilizzazione alla rieducazione cognitiva agli aspetti affettivo relazionali Per accogliere in modo adeguato in struttura queste persone l orga nizzazione si dovuta modificare Sono stati pianificati e proposti specifici momenti formativi ed altri ne verranno attivati Con delle risorse aggiuntive ci sono operatori qualificati OSS che pur lavo rando in una struttura residenziale hanno la possibilit di poter svol gere appieno il loro ruolo con mansioni a parte molto ben definite integrandosi continuamente con tutto il resto del personale Ci che ho provato a sintetizzare con questi esempi andrebbe per tradotto in volti in relazioni in momenti di equipe in momenti di quotidianit per poter realmente capire cosa comporta organizzare il personale che gestisce e si fa carico di tutto questo Provando a chiudere gli occhi l unica immagine che mi viene in mente pensando all organizzazione del mio servizio esattamente quella che vi sto proponendo Un organizzazione cio con le sue regole ma
122. do sfuggono anche a noi stessi Vedi L Pirandello Uno nessuno e centomila RCS Milano 2003 L edizione originale del 1925 46 parallelo a ci la malattia pu essere letta e recepita come un fatto semplicemente biologico disease ma deve essere ricondotta anche a fatto sociale sickness come del resto tutta la medicina e la sanit dei nostri tempi ed a fatto soggettivamente percepito illness secondo una vocazione interpretativa propria del malato che pu anche fare a pugni con quella dell infermiere o con quella istituzionale comportan do conseguenti mediazioni e recuperi Un approccio human centered care come quello del NC non pu che prevedere una implicazione non occasionale nel processo dei mon di vitali della persona e delle sue reti primarie nelle loro poliedriche presenze non sempre a base familiare Questa logica si accompagna ad un attenzione particolare dedicata alla comunicazione ed all infor mazione fra persona ed infermiere Del resto il nursing sempre pi perno organizzativo e sempre pi snodo relazionale con l altro Il ciclo metodologico del NC non pu non muoversi secondo una prospettiva di coordinamento sequenziale e di integrazione collaterale fra sociale e sanitario La sequenza in questione ineludibile e vinco lante nella sua logica a cascata presuppone una prima e decisiva fase di accoglienza una seconda fase di conoscenza terapeutica ed umana come visto una terza
123. dolore il 7 7 dichiara insufficiente la reperibilit del MMG e 1 1 pessima lo specialista lo di pi ma con lunghi tempi di risposta il 92 delle ASL dichiara di non poter garantire una reperibilit 245 24 Esistono dati sul reale risparmio in termini di ospedalizzazione Una recente ricerca americana dice che questo vero ma solo per i casi pi gravi e pi disagiati economicamente Qual la realt italiana E una realt variegata dove tutte le regioni prevedono l assistenza domiciliare integrata e dichiarano di averla realizzata ma con modalit e standards differenti cos tutte prevedono la valutazione multidimensionale ma diversa la composizione dell equipe di valutazione UVMD UVM UVT UVG UVD diverse sono le cartelle sanitarie domiciliari diverse sono le scale di valutazione anche all interno della stessa regione in Toscana 12 diverse scale diversi i livelli di spesa pro capite un LEA S un LEA sanitario condiviso con l ambito sociale allora vanno definiti gli standards perch forse non accettabile che un cittadino riceva una un ADI diversa a seconda di dove abita Anche nella Regione Emilia Romagna la realt variegata cos pu accadere che a secon da dell attitudine del medico funzionario del Distretto essa abbia ottenuto pi o meno impulso Forse giunto il momento di confrontare le diverse esperienze e prendere il meglio di ognuna costruire
124. dotazione hardware un server per ogni struttura residenziale per un servizio con la presenza di 60 ospiti occorrono 8 10 postazioni di lavoro con la presenza di alcune stampanti almeno 5 cablaggio di una struttura occorre predisporre i collega menti interni tra le postazioni di lavori esistenti ed il server acquisto licenza e modifica del programma 5 acquisto licenza e modifica del programma A B C formazione del personale e relativa assistenza nella fase di avvio per struttura Azienda U S L Di Modena per l avvio e la realizzazione di tale progetto ha ottenuto un importante contributo dalla Fondazione Cassa di Risparmio di Modena di 343 665 con riferimento ai distretti di Modena Castelfranco Sassuolo e Pavullo Tali risorse saranno utilizzate come contributi parziali a fa vore delle le singole strutture coinvolte per l effettiva realizzazione del progetto di informatizzazione 20 C La Stimolazione cognitiva con persone affette da demenza viventi a domicilio Chattat R Venturi D Fagioli M Malag S Sozzi C Facolt di Psicologia Universit di Bologna e ASL Cesena letteratura scientifica vi sempre pi una maggiore eviden za sull utilit e l efficacia della stimolazione cognitiva svolta con le persone affette a demenza Inoltre in termini di tempistica dell in tervento opportuno agire all esordio della malattia e idealmente subito dopo la diagnosi i
125. e Sebbene molto meno impiegato rispetto alla valutazione delle ADL l indice di Barthel pertanto presenta un impatto medico legale mag giore e sarebbe forse da preferire La valutazione delle IADL Instrumental Activies od Daily Living di Lawton e Brody 6 invece offre in campo medico legale tutta una serie di difficolt non ultima il fatto che alcuni degli items sono forte mente pesati sul sesso femminile e risultano praticamente inapplica bili sul sesso maschile particolarmente tra gli anziani del sud Italia Inoltre alcune delle activities valutate dalle IADL fare la spesa ad esempio oppure andare in banca o alla posta o ancora l impiego di mezzi pubblici possono non essere indicative di difficolt persi stenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell et in ragione del maggior dispendio psico fisico che tali attivit comportano ed il loro mancato espletamento da parte dell anziano pu non autorizzare di per s il riconoscimento dell indennit di accompagnamento Su questo punto tuttavia l orientamento giurisprudenziale non uni voco Ed infatti in tempi pi recenti stato ribaltato il precedente orientamento della Cassazione Cassazione 14293 1999 15303 2001 e si sancito il diritto all indennit di accompagnamento anche nel caso in cui il soggetto sia in grado di compiere gli atti quotidiani della vita ma non sia in grado di uscire da solo per provvedere alle proprie necessit quali i
126. e dell AGE Il primo impegno della CRAP subito dopo il suo insediamento stato il monitoraggio della spesa farmaceutica per evidenziare la com ponente di inappropriatezza prescrittiva Sono emersi dati molto in teressanti sulle abitudini prescrittive di ASL e Distretti in particolare sono emerse punte di iperprescrizione di alcune categorie di farmaci in alcune ASL non supportate da dati epidemiologici La eliminazione della quota di inappropriatezza prescrittiva consente di orientare meglio le risorse economiche a disposizione del territorio che vede impegnati in prima fila i medici di Medicina Generale e i Geriatri territoriali La campagna informativa sul corretto uso degli antibiotici organizzata durante la epidemia influenzale e rivolta ai cittadini pugliesi con il coinvolgimento degli organi di stampa delle Farmacie Territoriali e degli ambulatori dei Medici di Medicina Generale e delle ASL ha por 48 tato un significativo calo della prescrizione di antibiotici naturalmen te della quota di inappropriatezza Sono stati realizzati un manifestino esposto al pubblico ed un depliant di facile lettura a disposizione dei cittadini nelle sale d attesa degli ambulatori nell autunno 2006 07 e 2007 08 Nell ambito dell Appropriatezza dei ricoveri stato valutato il Modello di Analisi della Appropriatezza organizzativa dei ricoveri ospedalieri per elenchi normativi di Procedure MAAP meticoloso lavoro del dott Di Pietro diri
127. e aggiungono poco in efficacia antidiabetica esponendo i pazienti ai rischi di ipoglicemie ed interazioni farmacologiche Analogamente la terapia con acarbose va ini ziata con bassi dosaggi 25 mg 1 o 2 volte al giorno al fine di minimizzare gli effetti collaterali possibile aumentare poi la posologia ogni due o tre settimane fino a un dosaggio massimo consigliato di 100 mg tre volte al giorno Il pioglitazone pu essere somministrato ad una dose iniziale di 15 mg una volta al giorno La dose pu essere aumentata gradualmente fino a 30 e 45 mg una volta al giorno La terapia con rosiglitazone invece inizia in genere con 4 mg die Tale dose pu essere aumentata fino ad 8 mg die dopo otto settimane qualora sia richiesto un maggior controllo glicemico Per en trambi i glitazoni non solitamente richiesto adattamento posologico negli anziani Infine per quanto riguarda gli inibitori del DPP 4 la dose giorna Procedere allo step successivo 23 mantenendo 2 le modifiche dello stile di vita _ T Step 1 Modifiche dello stile di vita dieta Step 3 Terapia di combinazione tra Ipoglicemizzante orale in monoterapia attivit fisica calo ponderale Continuare a M monitorare E Fig 2 Algoritmo terapeutico per l utilizzo degli ipoglicemizzanti orali Letture Consigliate liera di Vildagliptin non deve superare 50 mg due volte al giorno quella di Sitagliptin i 100 mg una volta al giorno Con
128. e compromissi on devono assumere questo medicinale per una probabile o possibile demenza attia di Alzhei udere pazienti con ma doridra 3 5 96 nel gruppo placebo g e 1 193 0 5 96 i donepezil cloridrato equivalente a 4 56 mg di donepezil base 87 17 mg di lattosio compressa rivestita con equivalente a 9 12 mg di donepezil base 174 33 mg di lattosio compressa rivestita con film Per l elenco completo degli eccipienti ve 0 4 2 Posologia e modo di somministra Tale dose deve essere man ca di steady state A seguito razione La dose giornaliera edico esperto nella diagnosi e awiata solo se disponi io terapeutico per il paziente e ilit di interrompere il tratta EMAC Pazienti con com i Donepezil cloridrato non aco vedere paragrafo 5 2 EMAC non raccomandato ivo derivati piperidinici op imer grave da altre forme di de pu determinare nei pazienti sotto anestesia i ia possono indurre ri io ventricolare o seno atriale i deve essere presa in considerazione l even erapia concomitante con far na incidenza di episodi usso urinario tuttavia ci non stato osser ia i disturbi convulsivi itori della colinesterasi a causa della loro EMAC con altri inibitori della possono anche es ica Questo medici mer Nel primo stu el secondo studio il il tasso di mortalit 1 7 stato nume e con placebo sem ha dimostrasto una di i studi sull
129. e degli operatori dell ospite medesimo e delle sue attivit quotidiane Guaita 2005 Il secondo che si basa sulla gestione centrata sulla persona di Tom Kitwood mira anch esso al benessere dell ospite partendo dal presupposto che oltre al danno cerebrale altri fattori incidono profonda mente sul vivere quotidiano quali la salute fisica la biografia la personalit e il contesto psico sociale Metodi Il metodo adottato costituito dall applicazione di tutte le tappe previste per una sessione di mapping 8va edizione da parte di una mapper che ha ac quisito i primi due livelli di training MVG Mapper A con la collaborazione di una logopedista nel ruolo di Receptive Mapping Partner CT Mapper B a Preparazione del personale condotta con speciale cura frequentata da un alto numero di operatori agevolati dal permesso della Direzione Preceduta dalla di stribuzione di brochure informative da usarsi come punto di riferimento desti nati anche ai caregiver familiari b Mapping osservazione di 5 residenti in un area comune per un periodo di ore c Sessione di feedback ottima reazione del personale alle potenzialit percepite nelle numerose modalit di data processing e alla chiarezza e utilit di profili e grafici per monitorare i cambiamenti Risultati dalle prime esperienze con lo strumento DCM si evince la potenzialit di una maggiore consapevolezza da parte del personale nell identificare ed evitare situ
130. e giver procedu re cartella assistenziale piano assistenziale personalizzato responsabile del caso case manager valutazione dei servizio riprogettazione ecc coinvolgimento di tutte le risorse istituzionali e informali che possono contribuire alla soluzione del problema monitoraggio dei guadagni di salute efficacia e dell economicit degli interventi effet tuati Dal punto di vista del medico di medicina generale abbiamo tutto il contesto normativo il protocollo regionale l accordo collettivo nazionale del 2005 per la medicina generale PADI fa parte degli impegni qualificanti del MMG non opzionale ma quanti MMG la attivano 780 nella A USL di Modena E quelli che non la attivano siamo poi sicuri che in realt non la facciano ADI rappresenta una importante opportunit di crescita professionale per il medico di medicina generale soprattutto perch gli mette nelle mani una cassetta degli attrezzi dicendogli che lui il case manager dandogli il potere di usare questi strumenti e coordi narli Ma quali sono le criticit Cosa c nella cassetta degli attezzi La cosa principale che ha cambiato pi radicalmente l assistenza domiciliare in questi anni il servizio infermieristico domiciliare questa risorsa insostituibile ed imprescindibile noi MMG non siamo ancora capaci di valorizzarla al pieno per carenza culturale per scarsa attitudine al lavoro d equipe per una riso
131. e il bisogno della persona fragile non autosufficiente poich esplora ed analizza le tre dimensioni dell esistenza biologica psicologica e sociale recuperando la concezione olistica dell individuo inteso come unicum inscindibile di psiche corpo e relazione con l ambiente in cui vive lavora comunica Pertanto essa l unico strumento in grado di definire lo stato di SALUTE stato di completo benessere fisico mentale sociale secondo quanto gi stabilito dallo statuto dell OMS 1948 stabilendo gli interventi necessari mediante l elaborazione del piano assistenziale individualizzato PAI Nasce negli anni 80 esperienze di Rubenstein geriatra californiano e presto con duce alla dimostrazione dei seguenti risultati riduzione della mortalit riduzione dell ospedalizzazione e dell istituzionalizzazione minore compromissione dello stato cognitivo e funzionale riduzione dei costi assistenziali Nel 2001 vengono elaborate le prime linee guida nazionali per la VMD dell anziano 1 e negli anni successivi si gradualmente verificata l estensione della anche all area della multiproblematicita non geriatrica Questa metodologia introdotta nel nostro paese dalla Societ Italiana di Geronto logia e Geriatria SIGG stata recepita dal Progetto Obiettivo Salute dell Anziano POSA 1992 e successivamente dal Piano Sanitario Nazionale 1998 2000 I Piani Sanitari Regionali hanno recepito le indicazioni del
132. e il potenziale di interazione attraverso diversi meccanismi Non sono stati condotti studi clinici per valutare il bene ficio dell uso concomitante della venlafaxina con altri farmaci antidepressivi Il rischio derivante dall uso concomitante della venlafaxina con altri farmaci che agiscono sul SNC non stato valutato sistematicamente eccetto che per i farmaci descritti di seguito Conseguentemente si raccomanda di usare cautela se richiesta la somministrazione concomitante di EFEXOR a rilascio prolungato e tali farmaci Farmaci che agiscono sul Sistema Nervoso Centrale In base al meccanismo di azione conosciuto della venlafaxina e il potenziale per la sindrome da serotonina si consiglia di usare cautela quando la venlafaxina somministrata contempo raneamente ad altri farmaci che possono influenzare i sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergici come i triptani inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina SSRI o litio Diazepam Il diazepam non sembra modificare la farmacocinetica n della venlafaxina n della 0 desmetilvenlafaxina La venlafaxina non ha modificato la farmacocinetica e la farmacodinamica del diazepam e del suo metabolita attivo desmetildiazepam Inoltre la somministrazione di EFEXOR non ha influenzato gli effetti psicomotori e psicometrici indotti dal diazepam Litio La farmacocinetica alla stato stazionario della venlafaxina della 0 desmetilvenlafaxina non ven gono modificate dalla somministrazione contemporane
133. e nessuna esperienza in pazienti con alterazione grave della funzionalit epatica pertanto l uso di olmesartan medoxo mil non raccomandato in questi gruppi di pazienti vedere 4 2 5 2 perpotassemia Come con altri antagonisti dell angiotensina Il e ACE inibitori durante il trattamento con olmesartan medoxomil pu manifestarsi iperpotassemia soprattutto in presenza di alterata funzionalit renale e o di insufficienza cardiaca vedere 4 5 Nei pazienti a rischio deve essere effettuato un attento monitoraggio dei livelli sierici di potassio Litio Come con altri antagonisti dell an giotensina non raccomandata l associazione di litio ed olmesartan medoxomil vedere 4 5 Stenosi della valvola aortica o mitrale miocardiopatia ipertrofica ostruttiva Come con gli altri vasodilatatori si raccomanda particolare cautela nei pazienti affetti da stenosi della valvola aortica o mitrale o da miocardiopatia ipertrofica ostruttiva A dosteronismo primario pazienti con aldosteronismo primario non rispondono generalmente ai farmaci antiipertensivi che agiscono mediante l inibizione del sistema renina angiotensina Per tanto l uso di olmesartan medoxomil non raccomandato nel trattamento di questi pazien ti Differenze etniche Come con tutti gli altri antagonisti dell angiotensina II l effetto antii pertensivo di olmesartan medoxomil pu essere inferiore nei pazienti di colore probabilmente a causa della maggiore prevalenza di
134. e per i preziosi riferimenti Ringrazio l avv Manzo Lucia per il con giuridici Bibliografia 1 Manzo Ianuale N Natale M Panico Ianuale M Pizza A La cura dell anziano affetto da demenza interessa ancora a qualcuno Comunicazione Convegno Regionale AIP Viter bo 29 02 01 03 2008 Reuben DB Solomon DH Assessment in geriatrics of cavea ts and names J Am Geriatr Soc 1989 35 570 2 American College of Psysicians Health and Public Policy Committee l Comprehensive functional assessment for elderly patients Ann Intern Med 1988 109 70 2 Katz S Down TD Cash HR Grotz RC Progress in develop ment of the index of ADL Gerontologist 1970 10 20 30 Mahoney FI Barthel DW Functional evaluation the Barthel index Md State Med 1965 14 61 65 Lawton MP Brody EM Assessment of older people self maintaining and instrumental activities of daily living Geron tologist 1969 9 179 86 Sergio G La valutazione geriatrica multidimensionale per l in validita civile totale con indennit di accompagnamento www associazionegeriatri it Senin U Cherubini A Maggio D Mecocci P Paziente anzia no Paziente geriatrico Edises 2007 pag 440 Hughes CP Berg L Danziger WL Coben LA Martin RLA A new clinical scale for the staging of dementia Br J Psychiatry 1982 140 566 572 10 Heyman A Wilkinson WE Hurwitz BJ Heims MJ Haynes BA Utley CM Gwyther LP Early onset Alzheimer s d
135. e renale L emivita di eliminazione aumenta di circa 1 5 volte in pazienti con una moderata compromissione della funzione renale e di circa 2 5 3 volte in pazienti con un danno renale all ultimo stadio In questi pazienti raccomandato un adeguamento della dose vedere anche 4 2 5 3 Dati preclinici di sicurezza DLso orale della venlafaxina nei topi di 405 mg kg nei ratti femmine di 336 mg kg e 673 mg kg nei ratti maschi Questi valori sono equivalenti a 45 90 volte la dose massima raccomandata nell uomo Teratogenesi In uno studio sulla teratogenesi sui ratti la venlafaxina stata data per via orale a dosaggi fino a 80 mg kg die circa 11 volte la dose umana massima consigliata Tossicit fetale caratterizzata da ritardo della crescita stata osservata al dosaggio di 80 mg Kg die ci pu essere correlato alla tossicit materna a questi livelli di dosaggio La sopravvivenza fetale e lo sviluppo morfologico non sono stati influenzati da alcun dosaggio Dopo la somministrazione della ven lafaxina in ratti dal 15 giorno di gravidanza al 20 giorno dopo il parto stata notata una diminuzione dose correlata della sopravvivenza e del peso corporeo della prole in fase di pre svezzamento nei gruppi trattati con la venlafaxina a dosaggi di 30 mg kg e 80 mg kg approssimativamente 4 e 11 volte rispettivamente la dose umana massima raccomandata Questa osservazione stata messa in relazione alle ridotte cure mater ne farmaco correlate La dos
136. e ricoverata in RSA con un progetto riabilitativo quanto un percorso di dimissione protetta abbia inciso a livello bio psico sociale Dal giugno 1999 al marzo 2000 l UVG ha individuato per una popolazione di 110 anziani al momento della dimissione dall ospedale la RSA come punto della rete qualificante ai fini riabilitativi All interno di questo gruppo stato quindi selezionato in base alle caratteristiche cliniche DSM IV e neuropsico logiche MMSE lt 21 e valutato con modalit riportate in un precedente lavoro un campione n 77 affetto da demenza I dati sono espressi come medie e distri buzione di frequenze La popolazione era rappresentata principalmente da donne 75 con et media 83 8 anni scolarit media 4 anni deterioramento cognitivo moderato MMSE 14 7 vedove 57 con almeno un caregiver rappresentato nel 62 dei casi dai figli I principali reparti ospedalieri di provenienza erano la Lungodegenza 51 l Ortopedia 13 il Reparto di Recupero e Rieducazione Funzionale 13 e le Medicine 12 La degenza media in RSA stata di 69 31 giorni per l 87 circa dei pazienti con caratteristiche di tipo riabilitativo riattivativo 78 di monitoraggio clinico 11 e monitoraggio infermieristico 6 Gli obiettivi principali individuati dall UVG erano il recupero della deambulazione 78 raggiunto nel 81 dei casi la cura delle ulcere da pressione 7 raggiun to nel 80 dei casi e il recupero dei passagg
137. e senza effetto per la mortalit della prole stata circa 1 4 volte la dose massima umana consigliata espressa in mg kg In un altro studio sulla teratogenesi la venlafaxina stata sommi nistrata a conigli a dosaggi fino a 90 mg kg die circa 12 volte la dose umana massima consigliata La tossicit fetale sotto forma di riassorbimento e perdita del feto risultata leggermente aumentata al dosaggio di 90 mg kg die questi effetti potrebbero essere correlati con la tossicit materna Non sono stati osservati effetti teratogeni associati a venlafaxina Negli studi di tossicit preclinica non emersa alcuna evidenza di atti vita carcinogenica mutagena o di compromissione della fertilit Cancerogenicita La venlafaxina stata somministrata a topi per via orale tramite sonda per 18 mesi a dosi fino a 120 mg kg al giorno che corrisponde a 1 7 volte la dose massima umana raccomandata misurata in mg m La venlafaxina stata anche somministrata a ratti per via orale tramite sonda per 24 mesi a dosi fino a 120 mg kg al giorno Nei ratti che riceve vano la dose da 120 mg Kg la concentrazione plasmatica della venlafaxina riscontrata durante l autopsia era 1 volta ratti maschi e 6 volte ratti femmine la concentrazione del plasma dei pazienti riceventi la dose umana massima raccomandata livelli plasmatici della 0 desmetilventafaxina erano pi bassi nei ratti che nei pazienti che ricevevano la dose massima raccomandata tumori non sono aumentati a
138. ecremento delle prestazioni di alcune funzioni vitali cardiovascolare respiratoria e motoria ma anche da una certa diffidenza nei confronti della proposta motoria in generale Questo spiega anche i motivi per cui talvolta dopo una certa et uscire di Postponed development of disability in elderly runners Archives of intemal Medicine 162 2285 2002 0 90 Community Control Subjects n 249 Runners Club Members n 370 0 80 Men 0 70 Disability 0 60 Score 0 50 0 40 0 30 0 20 0 10 0 00 50 54 55 50 60 64 65 69 70 74 80 84 85 90 ETA casa possa rappresentare un problema se non c l ascensore o se non si riesce ad attraversare la strada prima che il semaforo diventi rosso Gi ad 80 anni due settimane di riposo a letto possono determinare una sintomatologia soggettiva da sforzo per il semplice alzarsi rigovernare il letto e vestirsi L attivit fisica e l esercizio motorio adatto hanno dimostrato di produrre molti benefici effetti sia nei giovani che negli anziani Questa attivit infatti oltre a diminuire il rischio d insorgenza di malattie metaboliche e cardio vascolari con tutte le complicanze ad esse associate pu rallentare in ma niera significativa il declino della capacit muscolare e la diminuzione della massa magra Infatti sembra accertato che l aumento del Ca possa essere considerato un segnale di grande efficacia per l attivazione di molti fattori di trascrizione L esercizi
139. egata alla quantit di cose che gli infermieri sono chiamati a fare ma anche all impegno intellettuale che dedicano quando pensano progettano elaborano ricercano scelgono gli interventi per quell assistito e soprattutto agli sforzi che realizzano per portare a compimento un progetto di presa in carico Ogni infer miere in questa prospettiva di continua valutazione della domanda di assistenza infermieristica di definizione del progetto di scelta dell in tensit di assistenza di attori da coinvolgere diventa una risorsa che agisce le competenze cliniche attraverso strategie gestionali 47 C In Puglia la prima Commissione Regionale pet l Appropriatezza Presctittiva di Gabriele Miolli Medico di medicina generale in Bari specialita geriatra delegato AGE alla Commissione La Puglia l unica regione ad essersi dotata della Commissione per l Appropriatezza Prescrittiva in ottemperanza alla L Finanziaria 2005 che ne prevede una in ogni regione La Commissione Regionale per l Appropriatezza Prescrittivi CRAD della regione Puglia istituita il 24 2 2006 si insediata ed diventata operativa nel marzo 2006 Ne fanno parte un dirigente della Agenzia Regionale Sanitaria A Re S un dirigente della Regione Puglia due Farmacisti dell Area Farma ceutica delle ASL di Bari e Taranto due Medici di Medicina Generale un Geriatra territoriale AGE un Gastroenterologo Ospedaliero un Cardiologo Ospedaliero un Pneumologo O
140. el corso esclusivamente a operatori di SAD ed altre a personale di CP RSA lungodegenza ospedale pur mantenendo in entrambi i casi aule multidisciplinari I partecipanti sono infatti invitati a vivere in aula situazioni pregnanti che si possono incontrare sul lavoro a sperimentare direttamente emozioni a porsi domande e interrogativi a cogliere aspet ti che non sono abituati a tenere in considerazione a provare ad usare le tecniche e le strategie di comunicazione illustrate a portarsi via dal corso esperienza 10 La stimolazione multisensoriale nata in Olanda negli anni Settanta per le persone af fette da disabilit intellettiva un intervento terapeutico condotto all interno di un ambiente chiamato Snoezelen Room utilizzato a scopo riabilitativo e occupazionale che fa ricorso a tutti e cinque i sensi e alla loro interazione attraverso effetti luminosi effetti musicali e uditivi superfici tattili e in movimento aromi e stimoli gustativi Il termine Snoezelen dall unione di due verbi olandesi Snuffelen esplorare e Doe zelen rilassare nato dai primi esperimenti condotti da J Hulsegge e A Verheul al De Hartenberg Institute in Olanda 1975 oggi diventato sinonimo di stimolazione multisensoriale controllata utilizzata per persone con gravi disabilit intellettive che vengono esposte ad un ambiente calmante e stimolante sui cinque sensi La stimolazione viene in genere realizzata i
141. emenze ed i Disturbi Cognitivi di Carpi ha istitui to negli ultimi anni tre diversi percorsi di sostegno partendo dal presup posto che nelle diverse fasi della malattia i familiari esprimano bisogni e necessit molto differenti e che ad essi occorra dare una risposta specifica e mirata La costituzione dei gruppi avviene dopo una attenta valutazione delle ri sorse della famiglia anche tramite la somministrazione di specifiche scale Sense of Competence Questionnaire e General Health Questionnaire A La costituzione della rappresentazione di malattia In una primo livello successivo alla formulazione della diagnosi vi un percorso informativo che comprende nozioni sulla malattia e sulle risorse disponibili per i familiari In questa fase i caregivers necessitano di aiuto a pensarsi in quanto persone coinvolte in un progetto di cura Il percorso permette di costituire una adeguata rappresentazione di malattia metten do il familiare a confronto con la consapevolezza che fino a quel momen to ha elaborato Lo stress dei familiari si eleva pi frequentemente in concomitanza con la percezione di perdita di autonomia dell anziano B La rappresentazione di s come fornitori di assistenza e cura Ad un secondo livello in cui alcune autonomie funzionali sono preserva te vi un percorso di gruppo pi strutturato gruppo chiuso a cadenza mensile da ottobre a giugno finalizzato ad elaborare la rappresentazione di s in quanto fornitori di c
142. en feb 2004 evidenzi che dopo 3 mesi non era stato riscontrato un significativo incremento delle capacit coordinative ma 140 120 100 80 a p lt 0 001Velang 90sec 40 20 T EX FLEX 140 120 100 femmine e Controlo p 0005 p 0 001Vel ang 90 Ls 20 o EXT FLEX mentre nel gruppo di lavoro queste apparvero stabili nel gruppo di controllo furono rilevati dati statisticamente ragguardevoli di involuzione specie per la coordinazione oculo manuale MODIFICAZIONI INDOTTE DALLA ATTIVITATISICA SUL ME TABOLISMO NELLANZIANO Metabolismo glucidico Aumento di Ormoni controregolatori glucagone catecolamine GH cortisolo Gluconeogenesi Anabolismo proteico Massa magra Riduzione di Massa grassa Insulinemia EFFETTI SUL DIABETICO a breve termine Riduzione di Glicemia Aumento di Sensibilit all insulina dopo 2 3 giorni dall esercizio Gluconeogenesi 60 EFFETTI SUL DIABETICO a lungo termine Aumento di Controllo del glucosio riduzione Hb Ac 15 Numero di fibre muscolari lente e mitocondri Riduzione di Peso dispendio energetico Pressione arteriosa Metabolismo lipidico Aumento degli ormoni controregolatori glucagone cortisolo GH catecolamine della lipolisi del colesterolo HDL Riduzione del grasso viscerale degli acidi grassi esterificati dei trigliceridi Nella precedente dissertazione sono st
143. ente 0 molto pi spesso dai suoi familiari e o dal proprio caregiver Ci invero vale particolarmente per le IADL Per le ADL infatti possibile valutare almeno in parte in maniera obiettiva se quanto riferito corrisponda al vero oppure no basti pensa re ad esempio al problema dell incontinenza facilmente verificabile per la presenza di catetere a permanenza oppure per il riscontro di altri presidi quali pannoloni oppure alla capacit da parte del paziente di vestirsi e svestirsi in maniera autonoma immediatamente verificabile nel corso della stessa visita medica o ancora alla capacit di alimen tarsi senza necessit di aiuto capacit strettamente legata allo stato anatomo funzionale dell arto superiore dominante al riscontro di un stato cognitivo accettabile e all assenza di presidi per l alimentazione enterale o parenterale Evidentemente il supporto di scale di valutazione oggettiva di per formances riveste in Medicina Legale un ruolo insostituibile tra queste il Physical Perfomance Scale PPS di Guralnik a sei prove Un punteggio compreso tra 0 e 4 sul totale di 12 pu essere come avviene nell esperienza di alcuni centri 7 considerato quale indice di disabilit grave IL MMSE E LA VALUTAZIONE DEL DETERIO RAMENTO COGNITIVO MMSE rappresenta nell esperienza di tutti i geriatri lo strumento il Mini Mental State Examination pi usato per una valutazione almeno iniziale del livello cogn
144. ente a rischio al l interno dell ospedale 2 segnalazione del caso attivazione del percorso attraverso la segnalazione da parte delle UU OO Ospe daliere al Punto unico di Riferimento 3 valutazione dei bisogni socio sanitari da parte dell infermiere case manager che individua il percorso pi idoneo per la dimissione del paziente 4 presa in 8 carico inserimento nella rete dei servizi socio sanitari la fase della valutazione multidimensionale svolta in reparto da parte di figure professionali differenti a seconda della complessit socio sanitaria del caso MMG Assistente sociale servizio infermieristico domiciliare specialista territoriale o ospedaliero ecc Per l accesso alla rete dei servizi per anziani non autosufficienti attivata Unita di Valutazio ne Geriatria Distrettuale In cinque anni di attivit del nuovo progetto dati esistenti dall 1 01 2003 al 31 12 2007 sono state effettuate n 1866 dimissioni protette che hanno permesso la realizzazione di alcuni punti crucia li 1 evitare che la segnalazione ai servizi territoriali socio sanitari restasse tale senza la realizzazione di un piano assistenziale individua le ed integrato 2 identificare tempestivamente i casi pi complessi pazienti con problematiche socio sanitarie ad alto rischio di rien tro nella rete ospedaliera attraverso il Servizio di Pronto Soccorso 3 diffusione ed integrazione del protocollo soprattutto nei reparti pe
145. ento di tutti i tipi di depressione compresa la depres sione accompagnata da ansia EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato inoltre indicato per il trattamento anche a lungo termine dell ansia 5 Posologia e modo di somministrazione Si raccomanda di assume re il farmaco con il cibo Ogni capsula deve essere ingerita intera con del liquido Non dividere rompere masticare o mettere la capsula in acqua EFEXOR a rilascio prolungato deve essere assunto in un unica dose la mattina o la sera all incirca sempre alla stessa ora Ai pazienti in trattamento con EFEXOR compresse a rilascio normale pu essere prescritto EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato al dosaggio equivalente pi vicino mg die Tuttavia adeguamenti individuali del dosaggio possono rendersi necessari Dosaggio usuale Depressione Il dosaggio normalmente consigliato per EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato nel tratta mento della depressione di 75 mg al giorno somministrati in una unica dose Se necessario il dosaggio di EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato pu essere aumentato in dosi incrementali di 75 mg al giorno ad intervalli non inferiori a quattro giorni Il dosaggio pu essere aumentato fino a 225 mg al giorno in pazienti con depressione moderata e fino a 375 mg al giorno in pazienti con depressione grave Le suddette racco mandazioni si basano sui risultati ottenuti dagli studi clinici nei quali EFEXOR a rilascio prolungato stato somministrato pre
146. enziato comporta menti di farmaco dipendenza sviluppo di tolleranza o aumenti di dosaggio nel tempo Studi in vitro hanno rivelato che la venlafaxina non ha praticamente affinit per i recettori degli oppiacei delle benzodiazepine della fenciclidina PCP o dell acido N metil D aspartico NMDA Nei roditori la venlafaxina non ha mostrato alcuna attivit stimolante significativa del SNC In studi farmaco discriminativi condotti su primati la venlafaxina non ha evidenziato alcuna significativa predisposizione all abuso sia come stimolante che come deprimente Gli studi clinici non hanno messo in evidenza comportamenti di farmacodipendenza sviluppo di tolleranza o aumenti di dosaggio nel tempo in pazienti trattati con la venlafaxina Comunque non possibile stabilire se un farmaco che agisce sul SNC possa essere usato erroneamente in modo improprio e o con abuso Pertanto i medici devono indagare nell anamnesi dei pazienti circa l esistenza di una storia di abuso di farmaci e tenere questi pazienti sotto stretto controllo osservandoli per qualsiasi manifestazione di abuso o dipendenza con EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato quali ad es sviluppo di tolleranza aumento di dosaggio o comportamenti di farmacodipendenza Sospensione del trattamento ben noto che con gli antidepressivi si pos sono presentare sintomi da sospensione dopo interruzione brusca del trattamento pertanto si raccomanda che il dosaggio di EFEXOR venga gradualmente ridotto
147. episodi di nausea di 2 3 volte inferiori in confronto all EFEXOR a rilascio normale In studi clinici con EFEXOR a rilascio prolungato l incidenza e l adattamento alla nausea sono apparsi migliorati rispetto all EFEXOR a rilascio normale seguenti effetti collaterali sono stati riportati in pi di 5000 pazienti trattati con la venlafaxina durante tutti gli studi clinici di pre marketing Sono stati inclusi tutti gli eventi verificatisi tranne quelli per i quali la correla zione con il farmaco remota In aggiunta laddove il termine COSTART per un evento risultato talmente generico da non fornire alcuna informazione esso stato sostituito da un termine pi appropriato Bench gli eventi riportati si siano verificati durante il trattamento con la venlafaxina non necessariamente essi sono stati causati dal trattamento Gli eventi sono elencati per organi ed apparati e sono suddivisi in ordine di fre quenza decrescente secondo le seguenti definizioni effetti collaterali frequenti effetti che si verificano in una pi occasioni in almeno l 1 dei pazienti effetti collaterali non frequenti effetti che si verificano con una frequenza dello 0 1 1 effetti collaterali rari effetti che si verificano con frequenza inferiore allo 0 1 effetti collaterali molto rari effetti che si verificano con frequenza inferiore allo 0 01 Gli effetti che si sono verificati con un incidenza superiore al 3 o pi sono contrassegnati dal simbolo Gli effet
148. erso la riduzione della gluconeogenesi ne favorisce l ossidazione In generale i pazienti in terapia con biguanidi pi esposti al rischio di acidosi lattica sono i pi anziani con associate comor bidit importanti come stati settici accidenti cerebro cardiovascolari acuti e le insufficienze cardiaca epatica e renale severe In particolare si sconsiglia l uso delle biguanidi in pazienti con valori di creatininemia gt 1 5 mg dL per i maschi e gt a 1 4 mg dL per le femmine Cautela nell uso di tali farmaci va posta inoltre negli alcolisti e in tutte le condizioni patologiche caratterizzate da acidosi e grave ipossia 52 Sulfaniluree Favoriscono la chiusura di canali del potassio a livello della beta cellula evento che induce la secrezione insulinica La loro efficacia terapeutica quantizzabile in una riduzione dell HbAlc compresa tra 1 e 2 5 96 Il paziente va avvisato che l effetto antidiabetico non ha un inizio rapido e che quindi questi farmaci vanno assunti 20 30 minuti prima del pasto Pertanto una volta somministrati opportuno consumare il pasto previsto onde evitare l insorgere di pericolose ipoglicemie Altro frequente effetto collaterale comune a questi farmaci l aumento di peso determinato dalla stimolazione cronica della secrezione insulinica Rea zioni allergiche ed ittero colestatico sono effetti avversi rari ma da tenere in considerazione Recentemente inoltre stato suggerito che le sulfani
149. erta del piacere di mangiare e stare a tavola Si pertanto dapprima organizzato una serie momenti di formazione con il per sonale che distribuisce abitualmente il pasto agli anziani in sala Questi ultimi incontri hanno anche permesso tramite opportune griglie di passare in rassegna i cibi proposti verificando il loro gradimento presso gli anziani il loro contenuto nutrizionale e di elaborare sulle ricette pi apprezzate possibili modifiche da ap portare per correggere i deficit nutrizionali riscontrati Il risultato di tale elaborato stato poi discusso in un tavolo di lavoro con la ditta che ha in appalto il servizio pasti dove si sono illustrate le carenze riscontrate e le proposte possibili Le numerose modifiche introdotte sono state monitorate tramite opportune griglie di gradimento da parte degli ospiti compilate dal personale di servizio in sala da pranzo e rese come feed back alla dietista e alle cuoche della ditta di distribuzione pasti Parallelamente a questo percorso al fine di rinforzare nei nostri ospiti l idea del pasto come momento conviviale e di riscoperta di piaceri e riti della tradizione si elaborata un attivit di animazione che ruotasse attorno al piacere del cibo e al rito del pasto Tra le attivit proposte e in via di strutturazione tutte con il coin volgimento attivo degli ospiti vi la coltivazione in struttura di erbe aromatiche da usare per insaporire gli alimenti l aiuto nel momento dell apparecchiat
150. esentare paradossalmente motivo di confusione e di scontro articolo par tendo dai diversi livelli su cui la problematica deve essere articolata sottolinea opportunit di un linguaggio comune tra i diversi inter locutori interessati geriatra medico legale magistrato PAROLE CHIAVE indennit di accompagnamento valutazione multidimensionale demenza ADL MMSE Il progressivo allungamento della vita media della popolazione sta tra l altro comportando una sempre pi frequente richiesta di va lutazione geriatrica all interno di procedure medico legali finalizzate all eventuale riconoscimento dell indennit di accompagnamento a favore di un soggetto ultrasessantacinquenne In particolari aree geografiche tale richiesta viene sovente caricata di motivazioni socio economiche che aumentano il livello di conflittua lit tra le diverse parti in causa 1 Non sempre le valutazioni espresse dal geriatra vengono accettate in ambito medico legale Le difficolt maggiormente espresse riguardano il fatto che 1 il geriatra si limita ad una diagnosi descrittiva clinica e non fun zionale 2 il geriatra non documenta alla luce di scale di valutazione interna zionalmente validate e condivise le proprie conclusioni valutative 3 il geriatra utilizza un linguaggio che non noto e risulta pertan to incomprensibile in Medicina Legale 4 qualche geriatra ritiene che l et di per s magari agg
151. essionisti coinvolti nel progetto In particolare nel documento programmatico approvato con decisione del Direttore Sanitario n 106 del 19 luglio 2005 vengono date in dicazioni specifiche rispetto ai compiti e alla composizione del team di coordinamento aziendale ivi costituito e del team multidisciplinare distrettuale previa consultazione dei Sindaci al fine di garantire unifor mit di percorsi su tutto il territorio provinciale A livello aziendale si poi deciso di estendere tale rete dei servizi anche a quei pazienti ad alta complessit assistenziale tracheostomizzati in ven tilazione assistita ect che non rientrano nei criteri indicati dalla RER per la gravissima disabilit La scelta dei servizi da proporre alla persona con alta complessit assi stenziale o con gravissima diabilit acquisita ed alle loro famiglie rientra nel progetto complessivo e personalizzato da predisporre da parte del team multidisciplinare distrettuale a seguito di una attenta valutazione delle caratteristiche della disabilit dei bisogni espressi dal paziente e delle risorse esistenti complessivamente nel territorio ma anche all in terno della famiglia Una fase importante della valutazione consiste nel verificare se per il paziente perseguibile un progetto al domicilio o si impone un progetto di tipo residenziale In questo ultimo caso il livello di assistenza sanitaria da garantire adeguato alla condizione dei pazienti in questione in genere d
152. et avanzata Molte al riguardo sono le definizioni di fragilit presentate nella letteratura internazionale ben trentatre vengono elencate a 14 partire dal 1983 sul Giornale di Gerontologia di Novembre 2001 Per tale ragione la livello deve essere tarata proprio sullo screening di fragilit intendendo un condizione di rischio incombente di perdita dell autonomia per la coesistenza di una o pi fra le seguenti condizioni polipatologia e ricoveri ospedalieri ricorrenti polifarmacoterapia malnutrizione deterioramento cognitivo iniziale umore depresso rischio di caduta e inabilit nella maggior parte delle IADL solitudine assoluta Alla valutazione di I livello nucleo essenziale pu aggiungersi all occorrenza una Valutazione Multidimensionale di II livello specialistica fisiatrica geriatrica neu ropsicologica psichiatrica ecc finalizzata all elaborazione di un PAI pi articolato Naturalmente proprio allo scopo di garantire una corretta comunicazione in terprofessionale lo strumento valutativo deve essere condiviso attraverso la rete telematica aziendale o utilizzando eccezionalmente materiale cartaceo quando necessario ed essere ripetutamente aggiornato al bisogno da ogni postazione della rete L interprofessionalit la modalit pi efficace di attuazione dei programmi tenuto conto del rapporto complessit degli stessi esiguit delle risorse di cui normal mente si dispone se
153. et al 1993 Pinkney 1997 Baker et al 1998 aumento dell attenzione dei pazienti verso il loro ambiente Paull et al 1998 aumento di iniziativa linguaggio spontaneo relazione con gli altri aumento della serenit e della attenzione diminuzione dello stato confusionale Baker et al 2001 Uno studio olandese J Van Weert JAGS 2005 che ha messo a confron to anziani affetti da demenza assistiti nelle 24 ore in ambienti strutturati secondo la metodologia Snoezelen con anziani affetti da demenza assistiti in maniera tradizionale ha evidenziato che la stimolazione multisensoriale sembra avere un effetto positivo in particolare modo sul comportamento disturbante e rinunciatario della persona affetta da demenza ottenendo un miglioramento significativo di apatia trascuratezza oppo sitivit o comportamento ribelle aggressivit e depressione Le possibili ripercussioni nella gestione degli anziani con decadimento cognitivo potrebbero essere un minore utilizzo nell uso degli psicofarmaci Boyle et al 2003 con conseguente riduzione dei costi e una diminuzione della cause di incidenti e complicanze che accompagnano il decorso della demenza La sperimentazione che nasce al Nucleo Alzheimer del CISA di Mirandola che gi stato identificato dalla Regione come uno dei riferimenti pro vinciali per la cura e la gestione delle problematiche specialistiche della demenza vuole anche essere uno stimolo per l applicazione della stimolazione mu
154. etodiche e gli esercizi specificamente rivolti a fare lavorare le diverse funzioni cognitive e a mantenere in attivit capacit di vita quotidiane strumentali e funzionali esclusivamente come mezzi per offrire momenti di benessere alla persona e non come tecniche volte a conservare capa cit residue Ci nella consapevolezza della inesorabilit della progressione della malattia e per evitare fraintendimenti e false illusioni sia negli operatori che nei caregivers familiari Tuttavia nel momento in cui per esigenze scientifiche e di pianificazione aziendale si tratta di dare riconoscibilit e validit a questo modo di lavorare si fa generalmente ricorso all impiego di test di misurazione della cognitivit applicati prima e dopo il ciclo di attivit in palese contraddizione con le finalit di questo tipo di interventi Infatti per dirla con le parole di V Serge poich il mezzo deve contenere il fine e l unico obiettivo da perseguire fare stare bene il malato anche solo per pochi minuti l approccio della stimolazione co gnitiva centrato sulla persona costantemente adatta fa aderire crea in relazione al singolo individuo le stimolazioni pi idonee alle sue capacit residue ai suoi interessi attuali e precedenti la malattia alle sue preferenze e abitudini personali al qui ed ora dell umore delle reazioni evitando la rigidit di qualsiasi modello operativo precostituito Parafrasando Simone de Beauvoir Perch
155. eventi avversi attraverso varie strade individuazione dei pazienti a rischio per eventi avversi individuazione del rischio ambientale individuazione del rischio legato a procedure scorrette pianificazione della formazione del personale orientata pi verso quella sul campo con metodologie tipo audit complementare a quella residenziale Discussione Il core del governo clinico risiede soprattutto nella capacit di gestire il cambia mento il miglioramento della qualit dei servizi erogati attraverso una revisione critica del proprio operato C il legittimo dubbio che l utilizzo del software si fermi ad una mera registrazione del dato senza intravedere le potenzialit offerte dallo strumento nella gestione e nella pianificazione delle attivit in tempi in cui le risorse sono scarse per tutti e sotto tutti i punti di vista Altro punto critico potrebbe essere costituito dalla trasformazione delle IPAB a livello regionale in Aziende Pubbliche di Servizi alla Persona ASP che potrebbe comportare una trasformazione amministrativa delle strutture che non coincide rebbe con la trasformazione clinico assistenziale A ci si aggiunga il fatto che su indicazioni regionali tutti gli infermieri do vranno essere dipendenti delle strutture residenziali attualmente gli infermieri che prestano assistenza nelle strutture residenziali pubbliche sono circa 250 e sono dipendenti dell AUSL di Modena Conclusioni Ne
156. evidente deve essere pri erapia si osserva una graduale ri o essere trattati con gli stessi eve moderato pu verificarsi un in pazienti con grave compromissi amente correlate dal punto di vista chimico al p uso di MEMAC nei pazienti affetti da demenza di Anestesia MEMAC come inibitore della colines inibitori della colinesterasi re anomalie della conduzione cardiaca Quando questi pazien me ad es quelli con storia di m i Tuttavia studi clinici con ME i colinomimetici possono causare ostr ze colinomimetiche possano causare convulsioni giorare o causare sintomi extrapiramidali ive delle vie respiratorie La somminis lon sono disponibili da malassorbimento di glucosio galattosio n a durata di sei mesi in soggetti che rientravan solo a cause vascolari e per esc acchi mente la capacit dei aticabilit nausea vomito e ite molto comune gt 1 ilit di insorgenza di blocco cardiaco o di ti con la riduzione della dose o con la sospensione del trattamen La DL50 stimata di donepezil cloridrato dopo sommini aticabilit leggera le biconvesse di forma rotonda rale alla sera prima di coricarsi ungere la concentrazione emati re avviato e contro o a quando esiste DI O degli effetti benefici e Disturbi polmonari Gli ini razione concomitante di lenti con grav
157. f the biology of aging Finch C E 1985 Vecchiet L Ripari P Pieralisi G Di Matteo A Attivit fisica nel soggetto anzia no Geriatrics 1985 2 9 31 Le norme anticiriclaggio di Francesco Paolo Cirillo Dottore Commercialista Revisore Conta bile Docente a Contratto Universit Parthenope Dopo le pillole fiscali sulla Finanziaria 2008 occupiamoci degli ob blighi derivati dal Decreto Legislativo del 21 novembre 2007 n 231 che indica le nuove regole sull antiriciclaggio per l uso di assegni li bretti al portatore e contanti a partire dal 30 aprile 2008 Tra queste regole quelle sicuramente da ricordare sono Quando si emettono assegni bancari circolari postali per un im porto uguale o superiore a euro 5 000 00 si dovr sempre ripor tare sul titolo la clausola NON TRASFERIBILE e Coloro i quali volessero utilizzare assegni in forma libera potran no farlo con richiesta scritta alla banca che rilascer assegni senza la dicitura NON TRASFERIBILE previsto il pagamento di un imposta di bollo pari a 1 50 e I vecchi assegni ancora in possesso del correntista saranno utilizza ti apponendo la clausola NON TRASFERIBILE Per gli assegni emessi in libera forma per ogni girata oltre alla fir ma sul retro come sempre necessariamente ci dovr essere il co dice fiscale Diventa importante non solo ricordare di aggiungere sempre il proprio codice fiscale all atto della firma per la girata ma a
158. facilitato dall introduzione di un software gestionale creato ad hoc parzialmente rappresentato a scopo esem plificativo nella tabella a seguire Per una valutazione pi approfondita dei dati si possono consultare le pagine del Giornale di Gerontologia 33 dedicate ai poster ed alle comunicazioni orali dei vari congressi nazio nali della SIGG che hanno visto puntualmente presente il coordinato re della struttura il dott Michele Garulli in qualita di relatore a par tire dall anno 2004 Nella prima tabella sono riportate le percentuali di raggiungimento nella globalit degli obiettivi clinici socio assistenziali infermieri stici fisioterapici Praticamente riportiamo i dati aggregati che rap presentano indicatori di esito globale della qualit assistenziale Si evidenzia una tendenziale riduzione del raggiungimento degli obiettivi clinici e riabilitativi ed un incremento del raggiungimento di obiettivi infermieristici ed assistenziali a dimostrazione di quello che progres sivamente si sta evidenziando nelle RSA e nelle Case Protette ovvero un incremento della dipendenza funzionale e della comorbilit grave caratterizzata spesso da cronicit pi o meno stabilizzata con associati bisogni di nursing intensivo ANNI OBIETTIVI P A I 2007 2006 2005 RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVI CLINICI 66 396 85 5096 78 0196 RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVI ASSISTENZIALI 9596 91 74 91 30 RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVI INFERMIERISTICI 85 7 84 44 81 08
159. fase progettuale una quarta fase di perma nenza corrente e di relazionalit quotidiana una quinta fase di dimis sione separazione un ultima fase che possiamo definire di continuit revisione Lorganizzazione di un sistema di presa in carico basato su quanto de scritto prevede un orientamento alla valutazione multidimensionale che tenga conto delle seguenti o altre dimensioni La pluripatologia e La situazione familiare solitudine fasce di nuove povert ecc man canza di rete familiare Le disabilit presenti La scarsa responsivit Altheimer o esiti di gravi traumi cranici Le dipendenza per le ADL attivit di vita quotidiana comprensione del proprio stato di salute La capacit di risposta autonoma o con aiuto a diversit culturale Rispetto a queste caratteristiche degli assistiti la valutazione infermie ristica non riguarda solo l individuazione del bisogno di assistenza ma anche il tipo di assistenza richiesta L assistenza infermieristica non pu pi essere orientata solo a valutare la dipendenza del paziente ele mento che in passato stato utilizzato per definire l attivit infermie ristica ed il carico di lavoro e che tante confusioni ha causato ma deve collegare la valutazione dei bisogni della persona malata con la valuta zione del contesto famigliare e sociale e stabilire se si tratta di attivit propria o attivit da assegnare ad altro personale al volontariato
160. ferente da quella di qualche anno fa I servizi residenziali hanno aperto le porte a quei ruoli che hanno potuto cos lavorare ed approfondire il discorso relativo ai PAI alle equipe di lavoro ai gruppi multiprofessionali Cosa si aggiunge a tutto questo Che i mutamenti fin ora descritti non sono cessati Non voglio annoiare con dati e numeri che vengono solitamente di menticati in breve tempo vorrei portare per almeno alcuni esempi del mio servizio che spero possano aiutare a riflettere sul titolo scelto per questo nostro intervento In RSA sono 2 nuclei da 20 posti ciascuno durante il 2007 sono stati gestiti 9 ospiti con pompe la nutrizione enterale 1 ospite con ventilazione meccanica non invasiva 16 ospiti con stomia 28 ospiti con somministrazione di ossigeno terapia 20 ospiti in fase terminale IL PUNTO DI VISTA SANITARIO 13 ospiti con diabete scompensato ospiti con necessit di frequenti trasfusioni 13 trasfusioni Senza aggiungere problemi psichiatrici e comportamentali Sui 40 posti di RSA al 31 dicembre 2007 15 ospiti hanno un pun teggio BINA pari o superiore a 700 mentre sono 6 gli ospiti con punteggio BINA superiore a 800 Attualmente come ho gi detto abbiamo in carico 4 Casi Critici e sulla base della nostra esperienza possiamo affermare che comunque nel momento in cui si parla di questa tipologia di ospiti non si parla di persone sempre in stato vegetativo n
161. ficit del nursing nel piano assistenziale integrato In Puglia la prima Commissione Regionale per l Appropriatezza Prescrittiva Il riconoscimento dell indennita di accompagnamento nell anziano alla ricerca di un linguaggio comune La terapia ipoglicemizzante orale in et geriatrica eee Necrosi delle ossa mascellari in corso di terapia con bisfosfonati utile sapere per il periatiat aiar Benefici dell attivit motoria nella terza et ise iii Le ormeanticiticlageio ici tu iii Pillole fiscali S Pere P SIS a A 10 10 11 11 12 14 15 16 16 17 17 18 19 20 21 21 22 22 23 24 26 26 30 30 35 37 44 45 48 49 52 55 57 61 62 63 Geriatria extraospedaliera Organo ufficiale dell Associazione Geriatri Extraospedalieri Sede Via Tenore 17 Napoli Italia www associazionegeriatri it eriatria Extraospedaliera pubblica contributi redatti in forma di editoriali articoli originali review presen tazione di casi clinici lettere al Direttore aventi ad oggetto tematiche relative alla Geriatria Territoriale e alle attivit dell Associazione Geriatri Extraospedalieri AGE L invio degli articoli avviene esclusivamente per via elettronica al seguente indirizzo e mail savmar tin it oppure saverio marino 2associazionegeriatri it I contributi devono essere
162. fisica un ruolo fondamentale nell etiopatogenesi della debolezza e della perdita di 58 lt gt massa infatti rappresentato dalla malattia ipocinetica un entita nosologica dai confini non completamente definiti ma sicuramente deter minata dalle complicanze prodotte dall inattivit fisica Il declino della forza la perdita della capacit di muoversi la lentezza dei movimenti lo scarso equilibrio e la ridotta resistenza muscolare e cardiova scolare sono fattori che possono causare la cosiddetta fragilit dell anziano rappresentata dall impossibilit di persone oltre i 3 65 anni a svolgere le normali attivit quotidiane rientranti nell Activity Daily Living ed individuate nel vestirsi lavarsi fare la spesa ecc Gli effetti benefici dell attivit fisica regolare sono stati dimostrati in diverse condizioni patologiche quali l osteoporosi le malattie cardio e cerebrovasco lari ed anche la depressione Gi le linee guida per le Malattie Controllo Prevenzione dell American College della Medicina dello Sport del 1995 raccomandano di praticare al meno 30 minuti di attivit fisica di media intensit tutti i giorni della set timana In particolare l esercizio fisico si mostrato capace d influenzare positi vamente l incidenza del diabete mellito tipo II il controllo dei lipidi sierici e vi sono diverse segnalazioni che anche la pressione arteriosa si giova dell azione sugli a
163. game alle proteine nel caso di somministrazione concomitante di venlafaxina A seguito di somministrazione endovenosa il volume di distribuzione allo steady state della venlafaxina di 4 4 1 9 I kg indicando cos che la venlafaxina si distribuisce ben oltre il totale dei liquidi corporei METABOLISMO Dopo assorbimento la venlafaxina subisce un estensivo metabolismo presistemico nel fegato Il metabolita pri mario della venlafaxina la 0 desmetilvenlafaxina ma la venlafaxina viene anche metabolizzata a N desmetilvenlafaxina N O didesmetilvenlafaxina e altri metaboliti minori Studi in vitro ed in vivo indicano che ven lafaxina viene trasformata nel proprio metabolita attivo la ODV dall isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 Sebbene l attivit relativa del CYP2D6 pu differire tra i pazienti non sono richieste modifiche del regime di dosaggio della venlafaxina La formazione della N desmetilvenlafaxina catalizzata dal CYP3A3 4 Quindi sia i pazienti con bassa attivit che quelli con elevata attivit metabolica del CYP2D6 possono essere trattati con gli stessi dosaggi di EFEXOR a rilascio prolungato ESCREZIONE Approssimativamente 1 87 della venlafaxina presente nelle urine nelle 48 ore successive alla somministrazione di una dose singola marcata sia sotto forma di venlafaxina inalterata 5 0 desmetilventafaxina libera 29 0 desmetilvenlafaxina coniugata 26 o altri metaboliti inattivi minori 27 e il 92 della dose radioattiva
164. gente AReS che identifica i ricoveri a rischio di inappropriatezza ed individua misure correttive come il trasferimento di essi in forme diverse dal ricovero day Surgery Day Hospital RSA e prestazioni ambulatoriali Il ruolo del Geriatra territoriale nell ambito della CRAP sar ancora pi importante quando si affronter il capitolo della appropriatezza delle prestazioni territoriali con la rivendicazione del giusto e quindi appropriato ruolo del Geriatra nella erogazione delle prestazioni terri toriali agli anziani Ci evidente se consideriamo il quarto dei compiti della Commis sione perch proprio sui percorsi terapeutici condivisi che la geriatria territoriale chiamata a dare il suo contributo fondamentale e prezioso se si affronta l impegnativo capitolo della Rete dei Servizi per l anziano fragile e o non autosufficiente C Il riconoscimento delP indennita di accompagnamento nell anziano alla ricerca di un linguaggio comune di Ciro Manzo Geriatra UOAA distr 71 ASL NA 4 CTU Tribunale Torre Annunziata RIASSUNTO la richiesta di concessione dell indennit di accompa gnamento al soggetto ultrasessantacinquenne sta diventando sempre pi frequentemente motivo di conflittualit nell ambulatorio geriatri co L applicazione tourt court degli strumenti della VMD Valutazio ne MultiDimensionale non sempre riesce a dare un adeguata risposta ai quesiti specifici posti dalla Medicina Legale e pu rappr
165. goassistenza agli ospiti delle strutture residenziali di ventato un processo che coinvolgendo diversi servizi ed interlocutori richiede sempre pi un approfondimento una riflessione e un ripensamento sia sul piano organizzativo che culturale a partire dalla prima fase di valutazione dei biso gni fino alla presa in carico e gestione del progetto individuale Tale processo pertanto richiede la creazione di un linguaggio comune e condiviso che dia la possibilit di poter gestire in modo pi appropriato e personalizzato il profilo informativo della persona portatrice del bisogno socio sanitario Pertanto la realizzazione di un sistema informativo mirato alle problematiche delle persone anziane ed alle cronicit ad esse collegate assume una valenza stra tegica sia per i gestori delle residenze socio sanitarie sia per Azienda Sanitaria di Modena Esso rappresenta un sistema capace di gestire efficacemente le molteplici esigenze dell ospite in struttura e di monitorare l evoluzione del case mix assistenziale e le peculiarit della distribuzione territoriale della popolazione assistita dei nodi della rete attivi e di quelli potenziali degli interventi effettuati e degli esiti ou tcome prodotti migliorando la qualit dell assistenza L obiettivo del progetto quello di realizzare un sistema di gestione informatiz zato integrato dal punto di vista socio assistenziale e sanitario omogeneo per tutte le residenze convenzio
166. ha modificato significativa mente il profilo farmacocinetico della porzione totale attiva Risperidone pi 9 idrossirisperidone Il significato clinico di questa interazione non noto Farmaci con un alto grado di legame alle proteine plasmatiche La venlafaxina non ha un elevato grado di legame con le proteine plasmatiche 27 legata 30 ODV legata perci la somministrazione della venlafaxina a pazienti che assumono un altro farmaco altamente legato alle proteine non dovrebbe presumibilmente aumentare la concentrazione libera dell altro farmaco Farmaci che inibiscono gli isoenzimi del citocromo P450 Inibitori del CYP2D6 Studi condotti in vitro ed in vivo hanno indi cato che la venlafaxina metabolizzata nel suo metabolita attivo l o desmetilvenlafaxina dal CYP2D6 l isoenzima responsabile del polimorfismo genetico osservato nel metabolismo di molti antidepressivi Pertanto esi ste la possibilit di un interazione farmacologica tra EFEXOR a rilascio prolungato e farmaci che inibiscono il metabolismo mediato dal CYP2D6 Le interazioni da farmaci che riducono il metabolismo della venlafaxina a o desmetilvenlafaxina vedere quanto detto sopra per potenzialmente aumentano le concentrazioni plasmatiche della venlafaxina e diminuiscono quelle del metabolita attivo Tuttavia la concentrazione tota le dei componenti attivi venlafaxina e ODV non stata influenzata dalla somministrazione di imipramina Inoltre in uno studio cli
167. i i servizi residenziali per anziani hanno affronta to un profondo cambiamento organizzativo ed assistenziale Ci ha portato ad un progressivo sviluppo dei servizi residenziali che ha proposto all attenzione la necessit di strumenti informativi in grado di descrivere le caratteristiche degli ospiti i loro bisogni di assistenza il carico assistenziale per la struttura ed i relativi costi Il sistema RUG Negli anni ottanta sono nate le prime esperienze di studio di stru menti di classificazione dei pazienti basate prevalentemente su tre modelli e precisamente il modello della autosufficienza sulla base di scale come la ADL Murtaugh 1988 il modello delle prestazioni basato sulla classificazione delle prestazioni Harrington 1984 e il modello della patologia basato su sistemi di classificazione come i DRG Fetter 1984 Negli Stati Uniti si sono sviluppate le esperienze pi strutturate con la realizzazione e sperimentazione di diversi si stemi orientati alla lettura dei bisogni Bay 1982 Cameron 1985 Fra gli strumenti sviluppati in quel contesto ci furono i RUG Fries 1985 sistema che ha avuto uno sviluppo costante e che attraverso successive revisioni divenuto quello attualmente pi utilizzato ne gli Stati Uniti e nel mondo Il sistema RUG stato sviluppato da un gruppo di ricercatori ameri cani su mandato della Health Care Financing Administration Fries 1985 Cooney 1985 ed stato costruito utilizzando come base
168. i esami clinici e loro esiti gestendo un sistema di Alert per tenere sotto diretto ed immediato controllo i fatti principali sui quali si deve porre particolare riguardo Programmi di gestione degli eventi non clinici che interessano l ospite ma anche la struttura quali ad esempio i pasti e la gestione delle diete con relativa preparazione pasti da parete della cucina Palvo e problemi relativi la notte le docce ed i letti La gestione di scale quali GEFI BARTHEL MMSE HANAU TINETTI BRADEN Per quanto riguarda i dati gestionali di struttura sono disponibili strumenti per la Gestione delle rubriche telefoni indirizzi ecc Comunicazioni uno strumento estremamente semplice di posta interna con sente a tutti gli operatori della struttura a qualunque livello di inviare ricevere messaggi eliminando di fatto le comunicazioni su foglietti vari Il programma Sistema Informativo Ospedaliero SIO e le sue potenzialit Tali riflessioni e valutazioni orientate verso l acquisizione di un modello gestio nale informatizzato dell intero processo di presa in carico degli anziani ospiti delle residenze hanno trovato una convergenza culturale allorquando si presa in considerazione la possibilit di stabilire dei collegamenti del programma ABC con il S I O Sistema informativo ospedaliero dell Azienda sanitaria locale di Modena Il programma 5 nasce come possibilit di gestione complessiva
169. i evitando le complicazioni associate ad essi L obiettivo finale delle consulenze psicogeriatriche di mantenere il malato di demenza pi a lungo possibile al proprio domicilio evitan do invii al Pronto Soccorso con ricoveri impropri a volte seguiti da ingresso in Diagnosi e Cura minimizzando la sofferenza psicologica del malato e lo stress della famiglia massimizzando l autonomia funzionale del malato la capacit di coping e di assistenza del caregi ver e la qualit di vita di entrambi 16 Scopo Studiare la relazione tra sindrome depressiva e dipendenza nella popolazione anziana del Faenza Project De Ronchi D et al 2005 Materiali e metodi La popolazione oggetto di questo studio costi tuita da 7930 soggetti di eta media pari a 72 6 anni di cui il 60 3 sono donne Per la diagnosi di sindrome depressiva si sono valutate la presenza attuale o passata di sintomi psichiatrici le caratteristiche del sonno e la qualit dell alimentazione Il grado di dipendenza nel le attivit quotidiane autosufficiente parzialmente autosufficiente e non autosufficiente stato riferito dal soggetto stesso o da un infor matore L associazione tra sindrome depressiva e dipendenza stata valutata attraverso analisi di regressione logistica Odds Ratios OR e inter valli di confidenza al 95 95 IC Come outcome stato considerato il livello di autosufficienza della popolazione oggetto di studio soggetti completamente autosuffi
170. i minimi Inibi scono il DPP IV enzima che metabolizza diversi peptidi tra cui il GLP 1 glucagon like peptide 1 Linibizione del DPP 4 causa aumento del GLP 1 e conseguente incremento della secrezione insulinica e riduzione della se crezione di glucagone Utilizzati in monoterapia sitagliptin e vildagliptin si sono dimostrati capaci dopo dodici settimane di trattamento di determi nare riduzione dell HbAlc rispettivamente dello 0 6 0 8 e 0 4 0 6 con bassa incidenza di ipoglicemie I dati sulla loro sicurezza ed efficacia a lunga durata sono ancora limitati Il dosaggio degli ipoglicemizzanti nel paziente geriatrico In generale il classico principio geriatrico dello start low and go slow ben si adatta anche all uso degli ipoglicemizzanti orali che devono essere iniziati alle minime dosi necessarie Eventuali successivi aumenti di dosaggio vanno attuati in modo lento e prudente Per quanto riguarda la metformina per esempio spesso possibile iniziare il trattamento con un unica dose a cena di 850 1000 mg Se necessario si possono aggiungere ulteriori somministrazio ni a colazione e pranzo Sebbene la posologia massima consigliata sia 2000 2550 mg die utile ricordare che 8090 della massima efficacia terapeutica si ottiene gi con una dose giornaliera di 1500 mg Anche per le sulfaniluree e le glinidi si raccomanda di prescrivere nell anziano le posologie minime utili impiegando dosaggi medi ed evitando quelli massimali ch
171. i o nipoti In questo contesto in cui l attore principale cio l anziano o adulto con assistenza complessa non in grado di provvedere personalmente alla tutela della propria salute emerge l inconsistenza del rapporto fiduciario paziente medico che deve essere veicolato al ai famigliari pur non essendo i destinatari delle pratiche medico assistenziali Emerge indila zionabile la necessit di modernizzare la relazione di fiducia famigliari medico elevandola dal livello di una supina accettazione di un ruolo professionale a quel lo pi attuale del consenso in cui prevalgano non solo gli aspetti di conoscenza e capacit professionale ma soprattutto la presentazione del servizio svolto al congiunto mediante la precisa individuazione del percorso assistenziale oltre che delle responsabilit coinvolte La predisposizione di una Carta dei Servizi della Assistenza Sanitaria alla Persona in CP pu essere uno strumento che riempie il vuoto conoscitivo dei famigliari sulla dinamica dei processi assistenziali messi in atto la sua presentazione ai famigliari al momento dell ingresso dell anziano in CP pu costituire il punto di partenza del percorso di reciproca fiducia su cui costruire la buona relazione famigliari medico che suggelli un rinnovato Patto con la Famiglia nella gestione dei casi complessi Domanda n 1 La percentuale totale di casi potenzialmente complessi cio appartenenti alle categorie A e B della Classificazio
172. i operatori impiegati e la forte integrazione fra essi I ruoli impiegati sono Coordinatore AdB OSS Educatori Psicologi Volontari Il Servizio ottiene da subito significativo riscontro cosicch nel 2005 si d il via ad un primo ampliamento ad altre comunit del territorio a cui fa seguito l allargamento attuale ai Comuni di Cesenatico Gambettola Longiano Mercato Saraceno Sarsina Sogliano a R e Roncofreddo in via di attuazione l estensione a tutto il comprensorio Cesenate due distretti e si sta lavorando per il riconoscimento del Servizio stesso nella rete dei Servizi socio sanitari riconosciuti dai Comitati di Distretto a partire dal 2009 Si presentano di seguito alcuni dati riassuntivi per dare conto dell entit del Servizio Tabella n 1 distribuzione dell attivit del Servizio dall avvio ad oggi ANNO N casi seguiti Media ore settimana Media ore settim utente TEMPI MEDIA 2003 04 30 65 4 5 min 2 max 8 7 gg settim 3 mesi 2004 05 60 74 3 min 2 max 5 7 gg settim 3 mesi 2006 65 194 4 min 45 max 9 ore 6 gg settim 5 mesi 2007 76 182 2 5 6 gg settim 6 5 mesi Fa cui si aggiungono alcune domenichelmese e interventi serali su progetto individuale Le Associazioni onlus locali Amici di Casa Insieme e CAIMA Associazione dei Familiari hanno in questi anni attivamente e costantemente sostenuto il Servi zio con formule diverse contribuendo al suo succes
173. i posturali 5 raggiunto nel 50 dei casi Associati a questi vi era il recupero delle ADL 37 raggiunto nel 76 dei casi il ripristino di un corretto stato alimentare 13 e l ottimizzazione tera peutica raggiunti nel 100 dei casi Alla dimissione tale popolazione presentava sempre dal punto di vista funzionale uno stato di non autosufficienza ma con un quadro di autonomia significativamente migliorato BINAH 456 98 vs 346 117 Anche i rischi in grado di destabilizzare i risultati raggiunti evidenziavano un miglioramento rischio di lesioni da decubito Norton Plus Scale 11 3 vs 13 3 di caduta Tinetti 3 5 vs 14 8 e stato nutrizionale Mini Nutritional As sessment 15 4 vs 17 3 la performance cognitiva non peggiorava cos come stabili erano la valutazione del tono dell umore ed il consumo farmacologico Il miglioramento delle condizioni generali dei pazienti era confermato anche da alcuni indicatori di attivit significativa riduzione degli allettati 31 vs 9 delle ulcere da pressione 30 vs 12 e dei cateteri vescicali 45 vs 23 numero dei ricoveri ospedalieri durante la degenza in RSA era trascurabile in quanto sull intera popolazione solo 8 erano stati ricoverati Alla dimissione il 50 dei pazienti rientrava al proprio domicilio mentre il 35 era ricoverato in struttura protetta Quando fattori acuti fratture episodi ischemici etc alterano il fragile equilibrio clinico comportamentale il necess
174. i scientificamente validati Evidence based care practices EBCPs nel l ambito della metodologia della Valutazione Funzionale Multidimensionale al fine di garantire la continuit e quando serve l intensit assistenziale necessarie con l obiettivo di ridurre al minimo l ospedalizzazione b per i famigliari 1 l affetto nei confronti dei loro parenti vissuti come persone indifese affidate alle cure di estranei con la giusta pretesa della massima attenzione e cura da parte di tutti gli operatori 2 in forza di questo il poter confondere convinzioni personali e creden ze popolari con le procedure e protocolli scientificamente validati PROBLEMATICHE Il dialogo medico famigliari costituisce l asse portante su cui costruire la reciproca fiducia ed empatia e il cardine per prevenire e risolvere controversie con i famigliari Ma non sempre il dialogo sufficiente a fugare curiosit e dubbi e convincere i famigliari della impropriet delle loro richieste Anche se il dialogo stato espletato con dovizia di tempo e particolari dallo sce nario sopraindicato possono emergere due tipi di problematiche nella gestione dei casi complessi 1 la richiesta di attuare terapie procedure diagnostiche infermieristiche tutela ri riabilitative secondo discrezione dei familiari 2 il rifiuto al consenso a procedure medico assistenziali o la richiesta di modifi care quelle in atto senza cognizione di causa Poich il medico tenuto a 1
175. iali hanno adottato cartelle cliniche ci sono stati alcuni tentativi di utilizzo di documentazione infermieristica so prattutto in strutture pubbliche o private convenzionate a livello aziendale un gruppo di lavoro ha cercato di definire gli standard di documentazione durante gli anni 2003 2005 Dopo alcuni anni in cui abbiamo posto l attenzione su una serie di problema tiche interne all organizzazione delle strutture dalla gestione del personale alla creazione di percorsi clinico assistenziali dalla raccolta di dati su una serie di eventi avversi alla qualificazione della formazione del personale socio sanitario passando per sporadici tentativi di utilizzo di audit assistenziali per il migliora mento di alcune problematiche s sentita la necessit di porre l accento sulla possibilit di socializzazione delle informazioni su ci che si pu fare o si sta gi facendo su un anziano in tempo reale spostando di poco ma significativamente il nodo relativo alla gestione delle informazioni per migliorare complessivamen te l assistenza erogata nelle strutture stesse attraverso una miglior prevenzione gestione degli eventi potenzialmente pericolosi Processi di miglioramento del data management sono utilizzati un ovun que soprattutto in ambito ospedaliero affinch si sviluppino database clinici e migliorino le comunicazioni e le interazioni tra i diversi sistemi informativi aziendali nel caso delle strutture reside
176. iamo a dover gestire con grande difficolt per le aspettative e le richieste a volte eccessive delle famiglie Lanziano tipo assistito in istituzione quindi un anziano sempre pi disabile e complicato in cui si intrecciano problematiche di vario livello che incidono pesantemente sulla organizzazione della resi denza che cerca sempre di garantire livelli assistenziali elevati Obiettivo principale sempre comunque quello di gestire tutte le problematiche in struttura evitando i FREQUENTI VIAGGI IN PRONTO SOCCORSO e lunghe degenze in ospedale durante le quali spesso gli anziani cadono in preda ad episodi confusionali del iri disturbi alimentari sindromi ipocinetiche e di conseguenza com parsa di lesioni da decubito Nella operativit quotidiana occorre distinguere fra patologie croni che ed eventi acuti Per gestire le patologie croniche necessaria l impostazione di per UN ESEMPIO DELLA NUOVA COMPLESSITA corsi preferenziali per eseguire accertamenti di primo livello es esa mi bioumorali eseguiti in loco senza prenotazione e con risultati in tempi brevi Rx torace ecografia addominale ed eco doppler visite specialistiche mirate eseguite prevalentemente in struttura evitando di far girare gli anziani per i servizi ospedalieri nonch protocolli ECG via fax in attesa della informatizzazione Per gli eventi acuti esistono o si possono impostare protocolli mi rati ad affrontare e trattare l episodio ed il si
177. ico della FC a riposo e da sforzo sub massimale del consumo di 02 miocardico della produzione muscolare di acido lattico della produzione degli acidi grassi dell aggregabilit piastrinica EFFETTI DELL ATTIVITA FISICA IN GERIATRICA Aumento della massa corporea magra e riduzione massa grassa Ridotta incidenza del diabete mellito tipo II Miglioramento cardiocircolatorio e respiratorio Aumento fino al 20 della forza e capacit Aerobica Spostamento di 10 20 anni della soglia di capacit fisica autogestione Miglioramento delle difese immunitarie infezioni e neoplasie Miglioramento della socializzazione e del benessere Riduzione della depressione Influenza positiva sull osteoporosi C Volendo considerare pi dettagliatamente alcuni parametri favorevolmente influenzati dall attivit motoria nell individuo anziano possono essere fatte alcune considerazioni nsumo di 02 ed invecchiamento fig d Circa la relazione tra il massimo consumo d ossigeno e l invecchiamento la fig 4 mette in risalto alcuni rilievi degni di nota si nota infatti che tutti i soggetti praticanti attivit sportiva hanno una capacit sovrapponibile fino a circa i trenta anni d eta Successivamente gli atleti di alto livello che continuano a praticare attivit fisica mostrano un decremento lentamente progressivo ed inferiore a quello relativo ad atleti di livello inferiore anche se ancora alle
178. icoverati percentuale di dimissione verso il domicilio 91 gt obiettivo raggiunto decessi nell ambito dei ricoveri ordinari l obiettivo era raggiunto se la percentuale dei deceduti era inferiore al 12 deceduti 8 gt obiettivo raggiunto giornate di ricovero ospedaliero durante il trattamento residenziale l obiettivo era raggiunto se il numero di giornate era meno del 2 delle giornate rendicontate dall istituto percentuale giornate ricovero 1 25 gt obiettivo raggiunto tempo medio di attesa per la valutazione della domanda ed il rico vero entro tempi definiti ovvero rispettivamente 3 gg 7 gg per le domande dell ospedale e 7 gg 15 gg per le domande dal domicilio 1 gg per risposta e 3 gg per il ricovero da ospedale 3 gg per risposta e 10 gg per ricovero da domicilio gt obiettivo raggiunto pazienti in ricovero ordinario di durata superiore ai novanta giorni l obiettivo era raggiunto se il numero di pazienti di cui sopra era in feriore al 20 del totale dei ricoverati percentuale 4 gt obiettivo raggiunto pazienti con doppio ricovero nel semestre esclusi i rientri dal l ospedale l obiettivo era raggiunto se il numero di pazienti di cui sopra era inferiore al 5 percentuale 4 3 gt obiettivo raggiunto tempo di degenza media l obiettivo era raggiunto se la degenza media era inferiore ai sessanta giorni esclusi i casi di coma stato terminale e i casi di dimissione dece
179. icurezza di EFEXOR non dimostrata nelle cardiopatie ischemiche pertanto l uso di EFEXOR da riservare a giudizio del medico ai casi di assoluta necessit II rischio di effetti dannosi a carico del feto e o del lattante a seguito di som ministrazione di EFEXOR non escluso pertanto l uso di EFEXOR in gravidanza e o nell allattamento da riservare a giudizio del medico ai casi di assoluta necessit 4 4 Avvertenze Speciali ed opportune precau zioni d impiego Possibilit di interazione con inibitori delle Monoaminoossidasi I MAO Reazioni avverse talvolta di entit grave sono state riscontrate nei casi in cui la venlafaxina stata somministrata subito dopo la sospensione di un farmaco inibitore delle monoaminossidasi I MAO quando la terapia con un I MAO iniziata subito dopo la sospensione della venlafaxina Gli effetti collaterali osservati sono stati tremore mio clonia sudorazione nausea vomito rossore senso di testa vuota ipertermia con caratteristiche simili alla sindrome neurolettica maligna epilessia e morte Ipertermia rigidit mioclonia instabilit autonomica con pos sibilit di rapide fluttuazioni dei segni vitali modificazioni dello stato psichico inclusa una notevole agitazione in grado di sfociare nel delirio e nel coma nonch stati simili alla sindrome neurolettica maligna sono stati riferiti anche in caso di uso concomitante di inibitori selettivi della serotonina SSRI con antidepressivi
180. idio Ospedaliero di Faenza AUSL di Ravenna a maggior parte dei malati di demenza viene assistita al proprio domicilio I sintomi comportamentali e psichici della demenza BPSD diventano spesso la manifestazione clinica preminente con il progredire della malattia incrementando i tassi e la durata dei ri coveri ospedalieri e anticipando una istituzionalizzazione definitiva Infatti un facile e rapido accesso ad esperti nella diagnosi e cura dei BSPD figura tra i bisogni pi frequentemente espressi delle famiglie Censis 2006 per questo motivo che la rete di servizi dedicata alle demenze di Modena prevede dal 2001 la possibilit di consulenze psicogeriatri che domiciliari I destinatari sono malati anosognosici e quindi non collaboranti oppure sono non deambulanti e quindi impossibilitati a recarsi presso gli ambulatori per i Disturbi Cognitivi Il motivo prin cipale delle visite riguarda la comparsa o l aggravamento di BPSD di elevata dirompenza compromettendo la qualit dell assistenza e mettendo in crisi il nucleo famigliare L accesso al servizio avviene tramite l Ufficio per le visite specialistiche territoriali del Distretto di Modena oppure dietro richiesta del Medico di Medicina Generale o dei Servizi Domiciliari Sociali o Infermieristici indirizzata diretta mente al consulente per le cosiddette emergenze Le emergenze riguardano prevalentemente l oppositivit durante l igiene il sundowning e i d
181. iduciosa arrendevolezza dei gesti o con la connivenza dello sguardo o con precise sollecitazioni del tatto Ed per me e credo anche per lei come un ritrovarci e riconoscerci mano nella mano verso il com pimento del nostro comune destino 10 febbraio 2008 63 RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE PLAUNAC 10 mg compresse rivestite con film PLAU NAC 20 mg compresse rivestite con film PLAUNAC 40 mg compresse rivestite con film 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni compressa contiene 10 mg di olmesar tan medoxomil Ogni compressa contiene 20 mg di olmesartan medoxomil Ogni compressa contiene 40 mg di olmesartan medoxomil Per gli eccipienti vedere 6 1 3 FORMA FARMA CEUTICA Compressa rivestita con film PLAUNAC 10 mg e 20 mg compresse rivestite con film di colore bianco di forma rotonda con impressa su di un lato rispettivamente la sigla C13 e C14 PLAUNAC 40 mg compresse rivestite con film di colore bianco di forma ovale con im pressa su di un lato la sigla C15 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Trattamento dell ipertensione arteriosa essenziale 4 2 Posologia e modo di somministrazione Adulti La dose iniziale raccomandata di olmesartan medoxomil di 10 mg una volta al giorno Nei pazienti per i quali questo dosaggio non garantisca un adeguato controllo pressorio la dose di olmesartan medoxomil pu essere aumentata a 20 mg una volta al giorno come dose otti
182. ilit Acquisite DGR 2068 2004 comunemente chiamati Casi Critici Come Coordinatrice di una struttura di questo tipo e tenendo in considerazione il tema che deve essere trattato oggi la complessit dell anziano in struttura residenziale credo opportuno soffermar mi sull importanza nel pensare e strutturare un organizzazione che continui sempre e comunque a tenere ogni singola persona con i rispettivi bisogni al centro di ogni progetto idea pianificazione o cambiamento da apportare Nel tempo sono cambiati i riferimenti normativi i contratti di la voro i corsi di formazione gli enti pubblici hanno appaltato alcuni servizi Nel tempo fra la popolazione italiana sono aumentati gli over 70 e si parlato sempre di pi di malattie come Demenza ed Alzheimer e cos nel tempo mutata l utenza cambiato il cliente che si rivolge a noi l ospite che abita i nostri servizi E tutto questo si intrecciato si invischiato si contagiato tanto che i servizi residenziali sono cambiati anch essi soprattutto negli ultimi 20 anni fino a vedere l entrata in scena di figure professionali oggi determinanti il RAA l animatore la professionalit dell opera tore addetto all assistenza che si prima formato come OTA AadB OSA e che oggi con un impegno formativo decisamente differente arriva ad avere il titolo di OSS o di OSSS Anche l infermiere professionale legato ad una formazione total mente dif
183. ilit del male e mi ribellavo ogni volta che vedevo disattesa da lei la logica elementare chera stata connotazione della sua abituale condotta perch scambiavo per atto di volont o per frutto d una scelta quello ch era ormai per lei un condizionamento non pi governabile Spesso ho perduto la pazienza di fronte a situa zioni che rivelavano in lei l incapacit di dominare razionalmente altre funzioni del suo organismo fisico ma a poco a poco mi son persuaso che l illogicit era da incolpare a me che pretendevo da lei quel che ella non poteva pi dare Da allora cominciato per me un processo di cambiamento e di adattamento che attraverso il senso di colpa per le mie reazioni di rifiuto della realt mi ha portato ad instaurare un nuovo rapporto con mia moglie fondato sulla rassegnata accettazione della sua con dizione di malata e volto a ricuperare e a valorizzare ogni possibilit anche minima di contatto con la sua intimit e sensibilt Non c pi tra noi il tramite della parola ella emette suo ni non articolati e privi di significato anche se mostra di intendere alcune poche parole che le vengono indirizzate ma sono convinto di aver trovato il modo di comunicare con ci che resta della sua ricca interiorit attraverso il gesto l espressione del viso e soprattutto at traverso il tatto Quando mi siedo accanto a lei e prendo le sue tra le mie mani e comincio a carezzarle sento chella mi risponde o con la f
184. imile a quella del donepezil come derivato donepe zil cis N ossido 9 come derivato 5 O desmetil donepezil 7 come glucuronide del 5 O desmetil donepezil 3 Circa il 57 della radioattivit totale somministrata viene ritrovata nelle urine il 17 sotto forma di farmaco immodificato ed il 14 5 nelle feci ci suggerisce che l escrezione urinaria e la biotrasformazione siano le vie primarie di eliminazione Non ci sono evidenze di un ri circolo entero epatico di donepezil cloridrato e dei suoi metaboliti La concentrazione plasmatica di donepezil cloridrato diminuisce con un emivita di circa 70 ore Il sesso la razza e il tabagismo non influenzano la concentrazione plasmatica del donepezil La farmacocinetica di donepezil non stata espressamente studiata nei soggetti anziani sani o nei pazienti Alzheimer o in pazienti con demenza vascolare Tuttavia le concentrazioni plasmatiche medie in questi pazienti corrispondono strettamente a quelle rilevate nei volontari giovani sani Nei pazienti con compromissione epatica di grado lieve moderato stato osservato un incremento delle concentrazioni plasmatiche di donepezil allo steady state l AUC media aumenta del 48 mentre la Cmax media aumenta del 39 vedere paragrafo 4 2 5 3 Dati preclinici di sicurezza Ampi studi sperimentali sugli animali hanno dimostrato che il donepezil cloridrato causa un numero esiguo di effetti diversi da quelli che rientrano negli effetti far macologici propri del far
185. imo i servizi che erano precedentemente gestiti dalle IPAB ai quali si possono aggiungere tutti o parte dei servizi sociali e socio sanitari gestiti dai comuni ed eventuali nuovi servizi ed interventi che gli strumenti della programmazione locale identi ficano come necessari e da realizzare I comuni svolgono funzione di indirizzo controllo e vigilanza sull attivit delle aziende essendone i soci di maggioranza previsto il permanere a loro scelta di soci pri vati precedentemente presenti nei consigli di amministrazione delle ex IPAB Con il Piano sociale e sanitario regionale in corso di approvazione viene rinforzato il ruolo del comune nell assicurare la salute e il be nessere sociale ai propri cittadini responsabilit che deve esercitare insieme agli altri comuni dello stesso ambito territoriale l Unione di Comuni una forma di organizzazione che sta rapidamente cre scendo e in condivisione con il direttore del Distretto attraverso a redazione del Piano per la salute ed il benessere sociale distrettuale I comuni dettano gli indirizzi nella sanit e nel sociale e il distretto sanitario e l ASP distrettuale diventano gli strumenti operativi prin cipali per la realizzazione degli obiettivi di salute e benessere sociale il luogo dove si condensano le intelligenze professionali pi avanzate idonee ad assicurare una risposta assistenziale qualitativamente alta e si raggiunge una dimensione gestionalmente efficiente delle risor
186. inamiche o metaboliche EFEXOR non stato studiato o usato in modo significativo in pazienti con storia di recente infarto miocardico o malattia cardiaca instabile Perci deve essere usato con cautela in questi pazienti pazienti con queste diagnosi sono stati sistematicamente esclusi da qualsiasi studio clinico con il prodotto Non stata rilevata alcuna seria aritmia cardiaca nei pazienti trat tati con EFEXOR e gli intervalli medi PR QRS o QTc non sono risultati prolungati in misura significativa La frequenza cardiaca media risultata aumentata di circa 3 battiti al minuto durante il trattamento Risultati cli nicamente significativi nell esame dell elettrocardiogramma sono stati osservati nel 2 7 dei pazienti trattati con EFEXOR in confronto all 1 1 dei pazienti trattati con placebo senza che si riscontrasse alcuna anor malit con una frequenza uguale o superiore allo 0 2 in ciascun gruppo Aumento della frequenza cardiaca Si pu verificare un aumento della frequenza cardiaca in particolare con i pi alti dosaggi Si deve presta re attenzione ai pazienti con condizioni preesistenti che possano essere compromesse da un aumento della frequenza cardiaca EFEXOR deve essere assunto con particolare prudenza nei pazienti affetti da aritmie car diache ipertensione arteriosa vedere 4 8 ipertrofia prostatica e altre condizioni stenosanti dell apparato genitourinario e gastroenterico Farmacodipendenza e abuso Gli studi clinici non hanno evid
187. inazione medie sono state prolungate di 2 volte o pi in pazienti con alterazioni epati che rispetto ai soggetti sani Sia la formazione che l eliminazione dell DV sono risultate alterate in pazienti con affezioni epatiche rispetto ai soggetti sani In questi pazienti raccomandato un aggiustamento della dose vedere anche 4 2 In un secondo studio la venlafaxina stata somministrata oralmente e per via endovenosa in soggetti normali n 21 e in pazienti Child Plugh A n 8 e Child Plugh n 11 pazienti con danno epatico lieve e moderato rispettivamente La biodisponibilit orale era approssimativamente raddioppiata per i pazienti con danno epatico rispetto ai soggetti normali In soggetti con danno epatico l emivita di elimina zione della venlafaxina orale era lunga circa il doppio e la clearance orale era ridotta di oltre la met rispetto ai soggetti normali In soggetti con danno epatico l emivita di eliminazione dell ODV era prolungata di circa i 40 mentre la clearance orale per l ODV era simile a quella dei soggetti normali E stato osservato un ampio grado di variabilit tra i soggetti Insufficienza renale La clearance apparente della venlafaxina ridotta de 21 in pazienti con moderata compromissione della funzione renale Sia la clearance della venlafaxina che dell ODV risultano ridotte del 56 in pazienti con danno renale all ultimo stadio Le emivite di eliminazione di venlafaxina e dell ODV aumentano in proporzione al grado di disfunzion
188. individui giovani che anziani mentre la fig 6 descrive l incremento di sintesi proteica a livello mu scolare in individui giovani ed anziani di ambo i sessi dopo due settimane di allenamento di resistenza Allenamento di resistenza 2 sett e sintesi proteica muscolare Mpre post 0 1 0 08 0 06 0 04 0 02 Giovani 23 32 aa m ef Anziani 78 84 aa m e f fig 6 I miglioramenti indotti dall attivit fisica a livello muscolare si traducono sul piano funzionale in una maggiore capacit motoria sia come picco di forza che di capacit di lavoro come dimostrato da G Giordano Lanza et Al in seguito ad allenamento di tipo endurance 59 Maschi Controllo p 0 005 p 00 1Vel ang ext REX 100 m Femmine 90 80 Controlio p 0 DO5V el ang dec 70 60 50 40 30 20 10 al ExT FLEX Incremento in ambo i sessi i momento di forza dei mm flessori ed estensori del ginocchio alla velocit angolare di 90 sec Incremento della capacit di lavoro totale dei muscoli estensori e flessori del ginocchio in ambo i sessi Relativamente alle capacit di coordinazione motoria nel soggetto anziano una ricerca condotta allenando le capacit di coordinazione oculo manuale e di destrezza fine su 14 anziani media 78 aa 6 M e 8 E da Ario Fede rici ed Andrea Leopardi dell Universit Carlo Bo di Urbino pubblicata su Sport e medicina 1 g
189. inici dove o la patologia prevalente di tipo geriatrico es la demenza o dove la complessit genera i problemi clinici e non c pi una patologia prevalente ma la polipatologia che crea le maggiori difficolt Si potrebbe riorganizzare PADI anche partendo dai problemi pi frequenti e creando a livello distrettuale delle figure di riferimento a supporto del MMG ad es una task force per gestire la TAO per la nutrizione enterale tramite sondino naso gastrico e PEG per insegnare a utilizzare al meglio gli ausili per l adeguamento dell ambiente domestico etc cio equpieflessibili secondo le problematiche pi rilevanti 23 I rapporti 1 famigliari nella gestione dei casi complessi Alessandro Pirani Medico di Medicina Generale Specialista in Geriatria e Gerontologia Responsabile Centro Delegato Demenze Responsa bile Sanitario Struttura Protetta B Plattis Distretto Ovest AUSL Ferrara Premesse Nell ambito delle relazioni con i familiari di anziani in Casa Protetta CP la gestione delle relazioni con i familiari di anziani ad elevata complessit assistenziale presenta dinamiche e problematiche peculiari Queste peculiarit deriva da tre processi interconnessi 1 il case mix delle CP 2 il profilo so cio culturale dei famigliari 3 l inversione del rapporto fidelistico famiglia re paziente e medico 1 I pazienti complessi rappresentano una percentuale considerevole del case mix
190. insufficienza cardiaca congestizia o affetti da ma lattie renali inclusa la stenosi dell arteria renale il trattamento con altri farmaci che interven gono su questo sistema stato associato a ipotensione acuta iperazotemia oliguria o in rari casi insufficienza renale acuta La possibilit di effetti simili non pud essere esclusa con gli antagonisti del recettore dell angiotensina pertensione renovascolare Nei pazienti con stenosi bilaterale dell arteria renale o stenosi dell arteria afferente al singolo rene funzionan te trattati con farmaci che intervengono sul sistema renina angiotensina aldosterone esiste un rischio accentuato di grave ipotensione e insufficienza renale Alterata funzionalit renale e trapianto renale Se si somministra olmesartan medoxomil a pazienti con compromissione della funzionalit renale si raccomanda il controllo periodico dei livelli sierici di potassio e di creatinina l uso di olmesartan medoxomil non raccomandato in pazienti con grave compro missione della funzionalit renale clearance della creatinina inferiore a 20 ml min vedere 4 2 5 2 Non esiste esperienza di somministrazione di olmesartan medoxomil in pazienti sottoposti di recente a trapianto renale o in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale clea rance della creatinina 12 ml min Alterata funzionalit epatica Vi al momento limitata espe rienza in pazienti con alterata funzionalit epatica lieve o moderata
191. iol 2004 91 450 72 Marigliano V Trani I Scoyni R N Attivazione motoria prevenzione in geria tria Ger Extraosped 2004 1 Montanari G Dragani L Felzani G Bellomo R G Fisioptologia dell invecchia mento neuromuscolare tra sarcopenia e deficit funzionale Med dell eserc fisico e dello sport 2004 2 25 31 Negrini S Trevisan C Invecchiamento e programmi d esercizio Med 2004 1 Nordio G Sport intenso rischi e benefici in terza et Sport e Med 1996 2 Marrapese ed Sport e Palumbo G Montanari Osteoporosi calcio forza ed attivit fisica Med dell eserc fisico e dello sport 2004 2 Parente C Montagnani S Giordano Lanza G Modificazioni indotte da un programma definito di attivit fisica in soggetti anziani Med Sport 1997 50 249 SW Piscopo J Aging and human performance Exercise Science and Fitness 1980 98 120 Pozzilli P Sport seconda e terza eta Rossi B Siciliano G Bianchi S Motricit modificazioni nell anziano Sport Med 1996 2 Sceusa R Del Bello G Bizzarini E Bratina F Un allenamento su misura Sport e Med 1999 3 29 37 Scuglia A Stretching per la terza et Sport e Med 2004 1 Siegel J A Exercise and aging Sport Medicine Strauss ed 1984 235 246 Spina R J el Al Differenze negli adattamenti cardiovascolari da allenamento di endurance tra anziani maschi e femmine J Appl Physiol 1993 75 849 Stock N Longitudinal studies of aging in humans Handbook o
192. ione altra pi complessa chirurgia odontoiatrica Tuttavia il meccanismo di azione della NOM suggerisce prudenza anche per gli interventi meno cruenti che coinvolgono il rimaneggiamento dell osso quali gli interventi parodontali anche a cielo coperto come la semplice levi gatura delle radici Inoltre vanno considerate le forze ortodontiche desiderate ortodonzia nell adulto o indesiderate ancoraggi di protesi fisse o mobili trauma occlusale Evidentemente maggiore la potenza d azione del bisfosfonato e maggiore la vulnerabilit dell osso cos indotta Ci spiega la maggiore responsabilit di bisfosfonati potenti quali il pamidronato e lo zoledronato ai quali non a caso sono a tutt oggi dovuti la netta maggioranza dei casi noti di NOM Qualche numero dal 2005 ad oggi sono stati riportati in letteratura 262 casi di NOM in corso di terapia con zoledronato mentre dal 2003 ad oggi sono stati descritti 177 casi in pazienti trattati con solo pamidronato Per quanto concerne i casi di NOM associati a bisfosfonati orali in Italia sono giunte nel periodo 2004 2006 alla rete nazionale di farmacovigilanza 14 segnalazioni 13 delle quali riguardanti l alendronato Pi in generale il 98 dei casi di NOM segnalati in Italia riguarda i bisfosfonati iniettivi con l esclusione del clodronato 5 Dati pi corposi vengono segnalati dall ADA Associazione Americana Dentisti i cui associati hanno segnalato ben 170 casi di
193. iovascular Cause N Eng J Med 2007 356 2457 71 Scott R Wu L Sanchez M Stein P Efficacy and tolerability of the dipeptidyl peptidase 4 inhibitor sitagliptin as mo notherapy over 12 weeks in patients with type 2 diabetes Int J Clin Pract 2007 61 171 80 Pratley RE Jauffret Kamel S Galbreath E Holmes D Twelve week monotherapy with the DPP 4 inhibitor vildagliptin improves glycemic control in subjects with type 2 diabetes Horm Metab Res 2006 387 423 38 Syllabus e diabete mellito una patologia ad alta prevalenza in eta geriatrica Il suo trattamento richiede un approccio multidimensionale I farmaci ipoglicemizzanti orali insieme alle modifiche dello stile di vita costituiscono un utile presidio per ottenere il controllo della gli cemia Sono oggi disponibili diverse classi di ipoglicemizzanti orali biguani di sulfaniluree meglitinidi tiazolidinedioni inibitori dell alfa gluco sidasi inibitori del DPP 4 utilizzabili in monoterapia ed in associa zione La scelta dei farmaci e gli obiettivi di HbAlc da conseguire dovrebbe ro essere modulati in base alle caratteristiche del singolo paziente anziano C Necrosi delle ossa mascellari in corso di terapia con bisfosfonati cosa utile sapere per il geriatra di Ciro Manzo Responsabile servizio Reumatologia ex Ospedale Mariano Lauro Sant Agnello distr 87 88 ASL NA 5 Massimo FINIZIO odontoiatra libero professionista Napoli
194. ipartimento Cure Primarie A USL Modena Background Il dolore un esperienza sensoriale ed emotiva spia cevole associata ad attuale o potenziale danno tessutale IASP Le conseguenza del dolore possono essere molte e riconducono tutte ad un peggioramento della qualit della vita del soggetto che ne fa esperienza La prima azione per il trattamento del dolore la valuta zione Da diversi studi risulta che la prevalenza di dolore nei pazienti anziani ospiti di case di cura del 40 80 e che il 50 60 delle persone istituzionalizzate hanno deficit cognitivo o demenza per la maggior parte di grado severo La presenza di demenza rappre senta una barriera per la valutazione del dolore soprattutto l dove compromissione di giudizio di pensiero astratto di capacit di linguaggio Ci porta a sottostimare la presenza di dolore in tale popolazione con conseguente trattamento inadeguato persistenza o accentuazione di BPSD fino all insorgenza di un Delirium superim posto a Demenza DSD vero e proprio Da tali considerazioni emer ge quindi la necessit di sviluppare strumenti di valutazione mirati a tale popolazione Obiettivo il nostro studio ha come scopo la vali dazione in italiano di una scala osservazionale Non Communicative Patient s Pain Assessment Instrument NOPPAIN Snow et al 2004 per render disponibile un adeguato strumento di valutazione del do lore in pazienti non comunicativi Metodo lo studio verr condot
195. isease clinical predictors of institutionalization and death Neurology 1987 37 980 984 51 p C La terapia ipoglicemizzante orale in et geriatrica di Gabriele Miolli Medico di medicina generale in Bari specialita geriatra delegato AGE alla Commissione Introduzione La prevalenza del diabete mellito tipo 2 aumenta con dal 3 5 nei quarantenni al 10 20 negli ultrasettantenni E ormai acclarato che gli anziani diabetici presentano pi alti tassi di morta lit disabilit funzionale e comorbidit rispetto ai non diabetici Inoltre gli anziani affetti da diabete sono a rischio pi elevato di sviluppare le comuni sindromi geriatriche depressione incontinenza urinaria deterio ramento cognitivo cadute La terapia del diabete mellito in et geriatrica pertanto richiede un approc cio multidimensionale i cui obiettivi includono il controllo di alti valori di glicemia e dei sintomi correlati e prevenzione identificazione ed il trattamento delle complicanze micro e macrovascolari e educazione del paziente e il mantenimento di un buono stato di salute generale Pur non essendo privi di rischi potenziali e causando talora reazioni avverse i farmaci ipoglicemizzanti orali costituiscono un cardine del trattamento del diabetico anziano non solo per la loro utilit nel contrastare l iperglicemia Infatti trials clinici storici come il DCCT e l UKPDS ne hanno da tempo dimos
196. isodio di confusa percezione dello spazio avvenuto nel 1998 in California scambiata per l Italia e allora attribuito al mutamento di fuso orario a seguito del volo ad uno stato di confusione o di mal certa percezione delle situazioni verificatosi nel 2001 nel corso d un viaggio a Berna due segni si imposero alla mia attenzione come dati non rientranti nella norma la tendenza ad abbandonarsi al sonno durante gli spostamenti in auto o in treno e il progressivo distacco dalla lettura che per l innanzi era stata per lei attivit quotidiana prevalente Dal 2001 si sono a poco a poco sgretolate anche le strut ture logiche del discorso in un processo inarrestabile di degrado e di impoverimento culminato nella scomparsa della parola articolata nell incapacit della scrittura e nella compromissione della deambu lazione Oggi dipende completamente dagli altri mia moglie che nel corso della sua operosa esistenza stata guida premurosa di una famiglia di ben sei figli e pr side saggia ed equilibrata di una scuola media Completamente mutata dunque E nel dir questo di lei con profondo rammarico prendo co scienza anche del mio cambiamento intervenuto nel corso di questi anni Non senza difficolt ed errori purtroppo All inizio le mie reazioni erano di insofferenza e di disap punto persino nei tentativi numerosi in verit di venire a capo del suo malessere con i sussidi della medicina Non riuscivo ad accettare l idea dell irreversib
197. isponibili 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica antidepressivi Codice ATC NOGAXtE II meccanismo di azione antidepressiva della venlafaxina nell uomo si ritiene correlato alla sua capa cit di potenziare l attivit neurotrasmettitoriale nel sistema nervoso centrale Studi preclinici hanno mostrato che la venlafaxina ed il suo metabolita maggiore l o desmetilvenlafaxina sono potenti inibitori della ricap tazione della serotonina e della norepinefrina e inibitori deboli del reuptake della dopamina La venlafaxina ODV sono molto simili per quanto riguarda l attivit globale sulla ricaptazione dei neurotrasmettitori e sul legame recettoriale Studi su animali mostrano che gli antidepressivi triciclici possono ridurre la sensibilit dei recettori b adrenergici dopo somministrazione cronica Al contrario la venlafaxina e l o desmetilvenlafaxi na riducono la sensibilit b adrenergica sia dopo somministrazione acuta dose unica che cronica Questi ultimi risultati possono indicare un pi rapido inizio dell attivit per la venlafaxina La venlafaxina e l o desme tilvenlafaxina hanno efficacia molto simile per quanto riguarda l azione generale sulla ricaptazione dei neurotrasmettitori e sul legame recettoriale La venlafaxina virtualmente non ha alcuna affinit per i recettori musca rinici colingergici H1 istaminergici o a1 adrenergici nel cervello di ratti L attivit farmacologica su questi recettori pu essere correlata a v
198. isturbi del sonno con confusione agi tazione e sintomi neuropsichiatrici Il primo tipo di BPSD quasi sempre correlato alla demenza esacerbato non di rado da comorbilit psichiatrica depressione e o da approcci sbagliati dei caregivers Il disturbo del ritmo circadiano non avendo a disposizione farma ci eziologici richiede un approccio multifattoriale che include sia l educazione dei caregivers che l impiego di psicofarmaci e tecniche di interventi non farmacologici I disturbi del sonno esclusi quelli derivanti da una inversione sonno veglia da nicturia o da disturbi del sonno REM sono spesso attribuibili a Delirium superimposto a Demenza DSD anche in forma subsindromica causato da com plicazioni della demenza avanzata in particolare infezioni ischemia cerebrale e sindromi dolorose A volte le visite esitano in un invio al Pronto Soccorso oppure in un ricovero programmato al Nucleo Ospedaliero per Dementi ad Alta Valenza Assistenziale c o la Casa di Cura Villa Igea di Modena se nonostante un tentativo di terapia eziologica il disturbo persiste Per gli altri BPSD gravi e persistenti ma notoriamente refrattari a farmaci psicoattivi vengono impostati approcci di tipo non farmacologico a domicilio con la possibilit di un inserimento in uno dei tre Centri Diurni specialistici oppure un soggiorno temporaneo nel Nucleo Specialistico per le Demenze pres so la RSA 9Gennaio a scopo di sollievo alla famiglia e monitoraggio dei sintom
199. it della cura as sistenza e per prendere decisioni al fine di apportare progressivamente ogni miglioramento possibile E ovvio quindi che in una logica di mi glioramento della qualit dell assistenza e di qualit totale che pone al centro dell assistenza il cittadino utente siano considerati di maggior rilievo gli INDICATORI di RISULTATO o di ESITO Rappre sentano in proposito indicatori di misura fondamentale per quanto riguarda la qualit erogata sia considerando ogni singolo utente sia considerando la globalit dei soggetti trattati tutti i parametri clini ci le varie scale funzionali riabilitative cognitive comportamentali le complicanze gli eventi avversi farmaci ed effetti iatrogeni le rica dute socio assistenziali ecc Rappresentano altres indicatori di qualit percepita le customer sati sfaction degli utenti dei parenti ecc Altrettanto importanti per le loro funzioni specifiche sebbene appa rentemente meno direttamente collegati all obiettivo cura assistenza sono anche gli INDICATORI STRUTTURALI inseriti nel sistema di accre ditamento come garanzia a priori dell utente standard logistici standard minimi di personale standard ambientali carta dei ser vizi piano degli adeguamenti e delle manutenzioni manutenzioni ecc gli INDICATORI di PROCESSO indispensabili ad esempio in ambito clinico assistenziale per valutare l adesione alle norme li nee guida protocolli procedure
200. it influenzano negativamente i processi di miglioramento perch distorcendo le informazioni possono condurre a decisioni inappro priate da vari punti di vista Le principali caratteristiche di qualit delle misure sono La validit ovvero quella propriet per cui la misura quantifica ef fettivamente il fenomeno che si vuole misurare Laccuratezza ovvero quella propriet per cui la procedura di misura tende a fornire misure effettivamente coincidenti con la quantit il fenomeno effettivamente misurata La precisione ovvero quella propriet per cui la procedura di misura di uno stesso fenomeno tende a dare me tempo nello spazio mi sure tra loro molto prossime La riproducibilit ovvero la logica conseguenza del comma prece dente Le principali caratteristiche di qualit degli indicatori intesi come misura della qualit sono La pertinenza ovvero la capacit di riferirsi effettivamente al feno meno che si vuole prendere in considerazione La credibilit face validity ovvero la rilevanza e il senso logico per gli utilizzatori nonch la conformit con l approccio di altri opera tori Laccuratezza criterion validity ovvero la capacit di misurare in modo veritiero ci che si intende misurare e la correlazione con altre misure La capacit discriminante discriminant validity ovvero la capacit di differenziare condizioni che importante considerare come dif ferenti Il senso biologico con
201. italiane con la piena soddisfazione dell utenza Per arrivare a questo si lavorato molto sia sulla semplicit operativa del programma che sulla modularit della intera applicazione consentendo alla struttura di adeguare il livello di informatizzazione alle proprie caratteristiche ed esigenze operative Il sistema ABC albero di cuore articolato in diverse aree di interesse che complessivamente riguardano la vita degli anziani ospiti dei servizi in particolare riguardano La Gestione Anagrafica Contiene tutti i dati anagrafici dell ospite e in altra area anche dei dipendenti con esperienze vissute sociale sensoriale psico re lazionale motorie attivit quotidiane anamnesi allergie scadenze parenti conoscenti con relativi dati caratteristici Il tutto corredato da un sistema di reportistica molto vasto Le consegne diari attraverso questo strumento gli operatori abilitati opera tori socio assistenziali Medici infermieri educatori terapisti della riabilitazio ne seguono quotidianamente l ospite tracciando sul sistema tutti gli eventi che lo interessano I PAI vengono gestiti e monitorati sul sistema i Piani Assistenziali individuali per ognuno vengono definiti oltre ai dati caratteristici gli obiettivi e le azioni seguendone poi l evoluzione nel tempo Il monitoraggio delle Visite mediche le cadute i decubiti le terapie mediche le medicazioni gl
202. ite da demenza dell Ipab Casa Insieme FC S nostro territorio carpigiano nel 2000 stato istituito un ambulatorio psicogeriatrico per i disturbi cognitivi nelle persone anziane cui con fluita PUVA Unita di Valutazione Alzheimer Fin dall inizio la maggior attivit si estrinsecata nell ambito delle consulen ze ambulatoriali in senso stretto E emersa progressivamente la necessit di affiancare a tale attivit anche una modalit di lavoro specialistico extra ambulatoriale Abbiamo operato in ambiti quali reparti ospedalieri centri diurni case pro tette e domicilio Presentiamo i dati relativi al triennio 2005 2007 come sotto rappresentato dall istogramma Valutazioni anni 2005 2006 2007 1800 1609 1600 1503 7 1400 1200 1000 800 600 400 200 n prestazioni Tipologia delle valutazioni Concludendo abbiamo notato che una parte non trascurabile del nostro la voro viene esercitata al di fuori dell ambulatorio in particolare viene richie sta la nostra consulenza sia in casa protetta che direttamente al domicilio dei pazienti Si inoltre evidenziato come a fronte di un incremento di prime visite am bulatoriali dal 2005 al 2007 non si sono avuti incrementi significativi nelle consulenze ai reparti n nei centri diurni n al domicilio Abbiamo invece assistito ad un aumento delle visite in casa protetta tra il 2006 ed il 2007 lla fine del 2002 rilevato il fabbisogno di risposte mir
203. itivo dell anziano In base al punteggio al MMSE i pazienti vengono distinti in cogni tivamente integri affetti da MCI Minimal Cognitive Impairment affetti da demenza lieve lieve moderata e grave In soggetti analfabeti con gravi deficit sensoriali e o motori allettati a permanenza stato validato uno strumento pi semplice costituito da soli dieci items il SPMSQ Short Portable Mental State Question naire di Pfeiffer 8 I limiti discriminativi di tale strumento valutativo sono noti Cio nondimeno il Ministero della Salute e l Agenzia Italiana del Farmaco AIFA hanno con la nota 85 vincolato la prescrivibilit degli anti colinesterasici al punteggio ottenuto con il MMSE Il punteggio all MMSE inoltre consente di individuare un livello di gravit della de menza e di distinguere forme iniziali lievi intermedie e gravi Soltanto alla demenza grave pu essere riconosciuta una percentuale di invalidit pari al 100 cfr Tabelle approvate con D M 05 02 1992 G U 29 02 1992 suppl ord In base alla nota 85 AIFA l anziano con demenza grave punteggio MMSE 10 non pu in Italia aver diritto a terapia farmacologica con anticolinesterasici a carico del SSN Il pronunciarsi a favore della concessione dell indennit di accompagnamento per un anziano se guito dalle ex UVA ora chiamati in molte regioni italiane Centri della Demenza ed in terapia con anticolinesterasici a carico del SSN pertanto appare co
204. iunta a con siderazioni socio economiche possa costituire sic et simpliciter motivo sufficiente per la concessione dell indennit di accompa gnamento IL CONTESTO MEDICO LEGALE il riconoscimento dell in dennit di accompagnamento presuppone come conditio sine qua non l accertamento di una condizione di invalidit totale e cio pari al 100 Soltanto in caso di accertata e permanente invalidit infatti possi bile passare alla valutazione se il soggetto si trova nell impossibilit di deambulare senza l aiuto permanente di un accompagnatore o non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita abbisogna di un assistenza continua art 1 comma 1 legge 11 02 1980 n 18 Nel caso specifico del soggetto ultrasessantacinquenne il riconosci mento dell indennit di accompagnamento non legato all impossibi lit ma alla constatazione se questi abbia difficolt persistenti a svolge re i compiti e le funzioni proprie della sua et cfr L 30 marzo 1971 n 118 art 2 comma 3 21 11 1988 n 508 23 11 1988 n 509 D L 29 04 1998 n 124 In questo modo anche nelle fasce d et pi avanzate il riconoscimento e la valutazione di persistenti difficolt a compiere le residue funzioni per quanto ridotte esse siano legittimano il riconoscimento della succitata indennit cfr Cassazione 4172 2001 IL CONTESTO GERIATRICO LA VALUTAZIONE MUL TIDIM
205. iverso da quello comunemente assicurato nel le strutture residenziali tradizionali Partendo proprio dall analisi casistica esistente nel 2007 n 4 pazienti seguiti a domicilio e n 3 inseriti in Struttura Residenziale e nel 2008 n 5 pazienti seguiti a domicilio e n 4 inseriti in Struttura Residenziale e dei problemi posti da questi pazienti e delle risposte residenziali pre senti in ambito territoriale si di conseguenza deciso di sperimentare risposte residenziali in ambito distrettuale che potessero risultare mag giormente appropriate La scelta di condividere con l R S A di Villa Pineta un percorso speri mentale finalizzato all individuazione di una risposta residenziale ap 44 propriata alle condizioni di questa tipologia di pazienti giustificata sia dalle condizioni strutturali ed organizzative della struttura stessa assi stenza medica h24 contiguit con reparto di degenza pneumologica e cardiologica che dalla esperienza maturata nel corso degli anni nella gestione di pazienti critici in ambito della stessa R S A AlPuopo si costituito un gruppo di lavoro multidiscipilinare che ha ana lizzato le caratteristiche assistenziali sia sanitarie che tutelari pi salien ti dei pazienti gi in carico sia a livello residenziale che domiciliare Questo studio ha portato alla suddivisione dei pazienti in tre fasce di gravit crescente che vede il paziente della fascia di minor gravit as similabile al paziente
206. izione ed spesso estraneo all entourage famigliare pu succedere che l ADS non sia in grado di dare una risposta rapida ed efficace al medico nella gestione di casi complessi Inoltre se estraneo alla famiglia pu generare nei famigliari un senso di frustrazione per la impossibilit ad essere coinvolti nei processi decisionali medico assistenziali I famigliari vanno sempre considerati come persone bisognose di affetto comprensio ne e rassicurazione alla stregua se non pi degli stessi pazienti complessi PROPOSTA PER UN CARTA DEI SERVIZI DI ASSISTENZA SANITARIA ALLA PERSONA IN CP Gli strumenti e le norme attualmente disponibili per la gestione dei casi comples si restituiscono al medico l autonomia decisionale consona alla professione a cui stato abilitato dallo Stato e nel contempo offrono ai famigliari la garanzia che l agi re medico ancorch non influenzabile da richieste improprie e professionalmente inaccettabili non sia frutto di decisioni incontrollabili e contrarie al rispetto della salute e qualit di vita del loro congiunto Tuttavia le garanzie offerte dalle leggi non sostituiscono la fiducia reciproca che deve governare la buona relazione medico famigliari nella gestione dei casi complessi che nasce soprattutto dalla reciproca conoscenza In particolare i famigliari devono essere edotti ancor prima dell ingresso in CP sulle caratteristiche del processo assistenziale che offre la struttura a cui affide
207. izzazione I risultati dell intervento hanno permesso di mettere in evidenza un miglioramento significativo sui punteggi della parte cognitiva del ADAS mentre non sono state evidenziate modificazioni significative sulle misure affettive GDS e di qualit della vita Inoltre si pu rilevare che la possibilit di partecipare a sessioni di stimolazione risulta avere un impatto sulla soddisfazione dei familiari che hanno sottolineato l impatto anche nella vita quo tidiana sul malato Si potrebbe quindi concludere che oltre alla conferma di utilit in termini di abilit cognitive l intervento di stimolazione cognitiva pu essere inserito all interno di un processo di cura che ha inizio proprio al momento della diagnosi e pu evolvere considerando i bisogni della persona affetta da demenza e dei suoi familiari C Dall ambulatorio psicogeriatrico al territorio dati del triennio 2005 2007 Vanda Menon Medico Geriatra Responsabile Ambulatorio Psicogeriatrico Distretto di Carpi AUSLMO Davide Zaccherini Medico Geriatra Am bulatorio Psicogeriatrico Distretto di Carpi AUSLMO Giuseppe d Arienzo Settore Salute Anziani Distretto di Carpi AUSLMO Prendersi cura del malato di demenza e dei suoi familiati a domicilio il servizio specialistico di casa insieme a Cesena Lidia Silvano Psicologa consulente e formatrice M Cristina Ca priotti Responsabile Servizio Assistenza domiciliare e Stimolazione cognitiva a persone colp
208. l sistema negli Usa e nel confronto tra i vari studi di validazione nel mondo Si pertanto concluso che la classificazione nei 44 gruppi offre anche in Italia un adeguato sistema di differenziazione dei casi la cui valorizzazione in pesi tuttavia dovr essere oggetto di ulteriori approfondimenti Dal 1999 al 2003 si svolta la seconda fase anch essa finanziata dal Ministero della Salute come Progetto di ricerca Finalizzata che ha come obiettivo la definizione dei flussi informativi RUG la costru zione di standard assistenziali e la verifica di un modello tariffario applicabile Nel 2004 stata la partenza del Progetto Mattoni del S S N ed uno specifico mattone riguarda le prestazioni residenziali e semiresi denziali Attualmente in Italia il RUG e utilizzato in modo sistematico nelle Regioni Marche Umbria Toscana e Friuli e in modo sperimentale nelle Regioni Lazio Lombardia Sardegna Calabria Campania Il sistema Rug nella Regione Emilia Romanga Nel 2001 2002 stato effettuato uno studio di prevalenza delle in fezioni e delle lesioni da decubito presso 49 strutture residenziali per anziani delle Aziende Sanitarie di Forl Imola e Ravenna e 22 strut ture hanno aderito ad un progetto di miglioramento Prevenzione delle Infezioni e delle Lesioni da decubito Azioni di Miglioramento nelle strutture residenziali per anziani Per la valutazione del pro gramma di intervento sono stati messi a punto indicatori di
209. l fare la spesa o l acquisto di medicinali Cassazione 49 8060 2004 Parte integrante di qualsivoglia strumento di VMD inoltre la valu tazione del benessere psichico ansia depressione e delle capacit intellettive MCI demenza Anche in questi casi il geriatra utilizza e fa riferimento a scale GDS MMSE ad esempio internazionalmente validate ed utilizzate in tutti i trial clinici PUO LA VMD TROVARE APPLICAZIONE IN MEDICINA LEGALE LE CONDIZIONI SOCIO ECONOMICHE ED AM BIENTALI ogni normativa relativa alla concessione dell indennit di accompagnamento prescinde per sua propria natura da qualsivo glia valutazione circa le condizioni economiche ambientali sociali familiari dell anziano esaminato Ci intuitivamente comprensibile infatti l indennit di accompagnamento una forma di intervento economico basato esclusivamente su elementi clinico funzionali pi funzionali che clinici che viene concessa indipendentemente dai fat tori succitati E ben noto infatti che l indennit di accompagnamen to pu legittimamente venir concessa ad un anziano miliardario ed essere altrettanto legittimamente negata ad un anziano povero o che viva in un contesto socio familiare degradato Inserire nella valutazione medico legale tali specifiche valutazioni di natura economico sociale mutuate dalla VMD geriatrica realizza per tanto un motivo di incomprensione tra il geriatra il medico legale
210. lafaxina durante la gravidanza nella specie umana La venlafaxina deve essere somministrata alle donne in stato di gravidanza soltanto se i benefici attesi sono superiori a qualsiasi possibile rischio Se la venlafaxina utilizzata fino al momento o fino a poco prima del parto necessario considerare effetti da sospensione nel neonato neonati esposti alla venlafaxina tardivamente nel corso del terzo trimestre hanno svi luppato complicazioni che hanno richiesto un supporto respiratorio o una prolungata ospedalizzazione La paziente deve essere informata che necessario consultare il proprio medico nel caso essa sospetti di essere incinta o abbia intenzione di intraprendere una gravidanza durante il trattamento con EFEXOR Sulla base del numero limitato di gravidanze verificatesi durante gli studi di pre e post marketing EFEXOR non sembra pre venire il concepimento Sono stati riportati 14 casi di gravidanza 1 1 verificatesi in donne che hanno assunto EFEXOR negli studi clinici di fase Il e Ill Non si sono verificati casi di gravidanza in donne al di sopra di 40 anni di et Non ci sono studi con EFEXOR adeguati e ben controllati su donne gravide Uso durante l allattamento La venlafaxina e la 0 desmetilventafaxina vengono escrete nel latte umano perci si deve sceglie re se interrompere l allattamento al seno o la somministrazione della venlafaxina 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari Nei volontari sani la venl
211. lemi sanitari delle famiglie siano curati al loro insorgere Con la loro conoscenza della salute pubblica delle tematiche sociali e delle altre agenzie sociali possono identificare gli effetti dei fattori socioeconomici sulla salute della famiglia ed indirizzare questa ultima alle strutture pi adatte Possono facilitare le dimissioni precoci dagli ospedali fornendo assistenza infermieristica a domicilio ed agire da tramite tra la famiglia ed il medico di base sostituendosi a questo ultimo quando i bisogni identificati sono di carattere prevalentemente infermieristico Quali elementi possono condurre l infermiere ad assumere questo nuovo ruolo anche se difficilmente manterr la denominazione eu ropea a La crescita culturale Il progresso sviluppatosi negli ultimi decenni ha portato la professione infermieristica ad accedere alla formazione universitaria e alla forma zione complementare Inoltre nel panorama italiano si sono sviluppate molte associazioni scientifiche che presentano opzioni filosofiche di fondo che costruiscono l identit di un infermiere in una fase di em powerment culturale che partecipa alle iniziative professionali non disancorato dalle dinamiche evolutive di fondo della professione b Lo sviluppo del metodo Il modello di intervento infermieristico che si mette in atto in parti colare nell assistenza comunitaria quello detto patient centered in 1 Organizzazione Mondiale della Sanit Regi
212. ll ottica di revisione degli strumenti informativi attualmente utilizzati nella provincia di Modena per la quantificazione di eventi avversi l informatizzazione delle strutture rappresenta un notevole passo avanti C la consapevolezza che il progetto rivesta una notevole importanza anche a livello nazionale non si conoscono progetti simili a regime o in pectore a tut t oggi Tale progetto affinch non sia una semplice formale raccolta dati un ennesima opportunit epidemiologica fine a se stessa bene che sia accompagnata da un profondo cambiamento culturale che vada verso un processo di revisione critica del proprio operato utilizzando strumenti quali l audit clinico per il migliora mento globale della qualita dell assistenza Giordani M Ricerca e pratica Apprendere dai risultati di uno studio sui problemi assistenziali che attivano interventi e sorveglianza infermieristica Assistenza infermieristica e ricerca 2007 26 3 pp 121 2 Position Statement GIMBE Il governo clinico nelle aziende sanitarie Di sponibile a http www gimbe org gimbe statement ps_gc htm 3 Guaita et al Linee guida della SIGG per le RSA 4 Passaggio dalla connotazione essenzialmente sociale delle sr a quella a ca rattere prevalentemente sanitario con una certa quota di assistiti con pro blematiche psichiatriche soprattutto nelle RSA vedi i soggetti con Gravi Disabilit Acquisita Dossier n 95 del 2004 della Regione
213. lla massa magra presente Questo processo chiamato sarcopenia si aggrava progressivamente ed associato ad un declino della capacit funzionale delle fibre specie per un progressivo impoverimento delle fibre di tipo II fibre bianche Studi longitudinali hanno dimostrato che la forza muscolare che in larga misura determinata dalla massa muscolare predittiva delle limitazioni fun zionali e del futuro stato di disabilit Sembra quindi logico assumere che la sarcopenia precede la disabilit ma anche che la carenza di capacit o di attivit volontaria possa accelerare lo sviluppo sarcopenico Occorre inoltre considerare che la considerevole capacit rigenerativa e ripa rativa posseduta dal muscolo scheletrico legata alla possibilit di rigenerare nuove fibre a partire da precursori indifferenziati quali sono le cellule satelliti CS che restano quiescenti finch uno o pi stimoli non siano in grado di attivarle farle proliferare ed infine indurre la loro fusione in elementi pluri nucleati miotubi precursori delle fibre complete Nel muscolo anziano i radicali liberi accumulati a seguito dei processi ossido riduttivi ipotizzati alla base dello stesso invecchiamento sembrano abbiano la capacit di alterare lo stato funzionale delle CS con conseguente deficit dell attivit rigenerativa del muscolo scheletrico A sua volta la massima potenza muscolare si riduce a 70 anni del 40 ri spetto a quella dei 30 anni
214. lo steady state entro tre settimane dall inizio della terapia Una volta raggiunto lo steady state la concentrazione plasmatica e l attivit armacodinamica di donepezil cloridrato mostrano una variabilit minima nel corso della giornata L assunzione di cibo non modifica l assorbimento di donepezil cloridrato Distribuzione Il donepezil cloridrato si lega per circa il 95 alle proteine plasmatiche Non si conosce il legame alle proteine plasmatiche del metabolita attivo 6 O desmetildonepezil Non esistono dati definitivi sulla distribu zione di donepezil cloridrato nei vari tessuti corporei Tuttavia circa il 28 del principio attivo ancora rilevabile nell organismo dopo 240 ore dalla somministrazione di una singola dose di 5 mg di Do nepezil cloridrato marcato con 14 in volontari sani maschi Ci suggerisce che donepezil cloridrato e o i suoi metaboliti possono persistere nell organismo per pi di 10 giorni Metabolismo ed Escrezione Donepezi cloridrato viene escreto sia per via urinaria in forma immodificata che metabolizzato dal sistema microsomiale citocromo P 450 a metaboliti multipli che ancora non sono stati utti identificati La radioattivit plasmatica espressa come percentuale della dose somministrata dopo somministrazione di una singola dose di 5 mg di donepezil cloridrato marcato con 14C pre sente principalmente come Donepezil cloridrato immodificato 30 96 come derivato 6 O desmetildonepezil 11 unico metabolita con attivit s
215. ltisensoriale a tutta la rete dei servizi distrettuale dedicata alla non autosufficienza e alla disabilit Infatti la stanza gestita da terapisti ed operatori formati ad hoc sar aperta anche all esterno per anziani e disabili che risiedono a domicilo con l obiettivo di migliorare con modalit innovative il benessere e la qualit della vita delle persone assistite Bibliografia Monografia curata da E Orofino La stimolazione plurisensoriale in ambito riabilitati vo utilizzo degli ambienti Snoezelen pubblicata da Riabilitazione Oggi Anno XXI n 10 Dic 2004 E Orofino 2006 Approccio Snoezelen ambienti di rilassamento e stimolazione plu risensoriale in G Rinoldi L Espagnoli M Roncaglia ALLA RICERCA DELLA PER SONA SMARRITA Pordenone Centro Studi Alzheimer Perusini pp 95 109 J C M van Weert A M van Dulmen Spreeuwenberg M W Ribbe J M Bensing Behavioral and mood effects of snoezelen integrated into 24 hour dementia care JAGS Journal American of the Geriatrics Society jrg 50 2005 nr 1 p 24 33 lt gt Il care giver all interno del modello bio psico sociale BPS fragilit e aspettative A Tragnone P Kalfus A Lolli Consultorio Anziani e Assistenza Domiciliare Distretto di Casalecchio di Reno Azienda USL Bologna Il benessere del malato di demenza in stadio lieve medio e medio grave di malattia come vero output della stimolazione cognitiva centrata sulla persona
216. ltri fattori di rischio metabo lici e sull insulino resistenza nei soggetti anziani L attivit fisica mira quindi a contrastare gli effetti del decondizionamento biologico indotto dall invecchiamento considerando che il calo della capaci t fisica in analogia con la ridotta prestazione dei singoli organi ed apparati in particolare di quello cardiovascolare respiratorio e locomotore partico larmente interessati dall attivit fisica VANTAGGI DELL ATTIVITA FISICA IN GENERALE Riduzione del rischio di morte prematura Riduzione del rischio di comparsa di diabete mellito Riduzione del rischio di ipertensione arteriosa Favorisce il controllo del peso corporeo Riduzione degli episodi e degli stati di ansia e di depressione Riduzione della comparsa di Ca del colon Mantenimento della buona funzionalit di ossa muscoli ed articolazioni Negli anziani mantenimento di una buona motricit riduzione del rischio di cadute Riduzione della depressione mediante Maggiore liberazione di endorfine Riduzione del cortisolo plasmatici Maggiore soddisfazione personale ed autostima Maggiore produzione di serotonina VANTAGGI DELL ALLENAMENTO in generale Aumento della gittata cardiaca del flusso muscolare per apertura di vasi dell estrazione di O2 in periferia della capacit aerobica della capacit lavorativa totale del colesterolo HDL Innalzamento della soglia ischemica Riduzione del tono adrenerg
217. luree esercitino un in fluenza negativa sul rischio cardiovascolare sia favorendo i processi atero sclerotici mediante l iperinsulinismo sia inducendo vasocostrizione per la capacit di alcune di queste molecole di legarsi a recettori extrapancreatici a livello di vasi come le coronarie Nell anziano le sulfaniluree di prima generazione a pi lunga emivita tolbu tamide e clorpropamide sono sconsigliate per il notevole rischio di causare ipoglicemia Peraltro le ipoglicemie causate da sulfaniluree possono essere prolungate e ricorrere anche dopo la sospensione del trattamento Le sulfa niluree di seconda generazione sono invece caratterizzate da una pi breve emivita e da una minore propensione ai fenomeni di interazione farmaco logica Tra queste molecola peculiare la glimepiride che si distingue per un rapido inizio del suo effetto secretorio seguito da una fase di lento rilascio insulinico che ne consente la monosomministrazione giornaliera Inoltre il legame con i recettori cardiovascolari pressoch assente La gliclazide altra sulfanilurea di seconda generazione possiede anche pro priet emovascolari riduce infatti l adesivit e l aggregazione piastrinica e normalizza l attivit fibrinolitica endoteliale Infine da ricordare come in pazienti in trattamento con sulfaniluree dopo un uso pi o meno prolungato si possa verificare la perdita della loro effica cia ipoglicemizzante fenomeno noto come falliment
218. maco coerenti con la sua azione colinomimetica vedere paragrafo 4 9 Donepezil non ha prodotto effetti mutageni nei test di mutazione condotti sulle cellule dei batteri e dei mammiferi Alcuni effetti clastogenici sono stati osservati in vitro in corrispondenza di concentrazioni chiaramente tossiche per le cellule e 3000 volte maggiori delle concentrazioni plasmatiche steady State Non sono stati osservati effetti clas denziato potenziale oncogeno Donepezi dei nati morti e sulla sopravvivenza dei neonati prematuri quando sommi 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Lattosio monoidrato amido di mais cellulosa microcristallina iprolosa magn ferro giallo E 172 solo nelle compresse da 10 mg 6 2 Incompatibilit 30 C 6 5 Natura e contenuto del contenitore Confezioni in blister PVC a mellosa titanio diossido E 171 e ossido di conservazione Non conservare al di sopra di zione Nessuna o genotossici nel mode cloridrato nel ratto non ha dimostrato avere ef lo in vivo del mi cronucleo del topo Gli studi etti sulla fertilit ne nistrato a ratte gravide a dosi 50 volte superiori ratto e nel 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Bracco S p A Via E Folli 50 20134 Milano 8 NUMERO DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO MEMAC 5 28 compresse rivestite con film da 5 mg A I C 033255011 Prezzo al pubblico 88
219. male Se richiesta un ulteriore riduzione dei valori pressori la dose di olmesartan medo xomil pu essere ulteriormente aumentata fino a un massimo di 40 mg al giorno o pu essere associata terapia con idroclorotiazide L effetto antiipertensivo di olmesartan medoxomil so stanzialmente raggiunto entro 2 settimane dall inizio della terapia e raggiunge il livello massi mo entro circa 8 settimane dall inizio del trattamento Questi dati devono essere tenuti in con siderazione nel pianificare un aggiustamento posologico per qualsiasi paziente Per una migliore compliance si raccomanda di assumere le compresse di PLAUNAC ogni giorno ap prossimativamente alla stessa ora indifferentemente a digiuno o a stomaco pieno ad esempio a colazione Anziani Non sono generalmente necessari aggiustamenti posologici nei pazienti anziani vedere sotto per le raccomandazioni posologiche nei pazienti con alterata funzionali t renale Se fosse necessaria la somministrazione della dose massima di 40 mg al d la pressione arteriosa deve essere attentamente monitorata Alterata funzionalit renale do saggio massimo nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata clearance della creatinina compresa tra 20 e 60 ml min di 20 mg di olmesartan medoxomil una volta al giorno a causa della limitata esperienza clinica con dosaggi maggiori in questo gruppo di pazienti L uso di olmesartan medoxomil in pazienti con grave compromissione della funzionalit
220. matica complessa che richiede il concorso di competenze multiprofessionali e di forte integrazione PREVALENZA DEL PROBLEMA E stimato che il 5 8 degli Ospiti delle residenze assuma farmaci Antipsicotici per patologia Psi chiatrica Schizofrenia Disturbo delirante sintomi psicotici in corso di disturbi dell umore Psicosi indotte da farmaci o in patologia in ternistica Gli antipsicotici vengono ulteriormente impiegati anche nei BPSD E calcolato che nelle strutture si ritrovi il 12 di ospiti con Depressione Maggiore e che si arrivi al 30 per Sintomatologia Depressiva in genere ASSISTENZA NELLE STRUTTURE La residenza offre assistenza continuativa integrata che deve tendere a garantire in un contesto di attenzione a tutti gli elementi di fragilit l integrit morale di cia scun Ospite Per gli Ospiti accolti con anamnesi di Patologia Psichiatrica l equi pe in collaborazione necessaria col consulente Psichiatra pone le basi per una conoscenza approfondita dei comportamenti personali e per il corretto inserimento nel contesto ambientale specifico La contemporanea presenza di Ospiti affetti da Disturbi comporta mentali della Demenza e di Ospiti cognitivamente integri impone particolare attenzione nella gestione personale e complessiva del l ambiente Lequipe socio sanitaria deve porre attenzione agli aspetti della con vivenza dal punto di vista alberghiero della presenza negli spazi comuni della frequenza delle attivit
221. me una contraddictio in terminis Come noto esistono diverse scale validate per l assessment della de menza grave di queste la scala CDR Clinical Dementia Rating quella che offre il vantaggio rispetto ad altre scale quali ad esempio la CDS di Reisberg di valutare oltre ai domini cognitivi anche la capacit di espletare in maniera pi o meno autonoma attivit di vita quotidiana Pertanto nella valutazione medico legale del grado e del livello di autonomia dell anziano con demenza attualmente da pre ferire Nella scala CDR la demenza grave corrisponde al livello 3 CDR 3 L anziano demente in CDR 3 richiede molta assistenza per la cura per sonale non in grado di uscire se non accompagnato pur mantenen do un residuo di autonomia deambulatoria presenta incontinenza urinaria Alla iniziale classificazione del gruppo di Hughes nel 1982 9 ha fatto poi seguito nel 1987 l integrazione da parte di Heyman et al 10 con l aggiunta di altri due livelli CDR il CDR 4 corrispondente a demenza molto grave ed il CDR 5 corrispondente a demenza in fase terminale L anziano demente in CDR 4 non pi capace di deambulare in ma niera autonoma richiede assistenza continuativa per l alimentazione l incontinenza diventa doppia Il riconoscimento e la concessione dell indennit di accompagnamen to all anziano demente in CDR 4 un atto dovuto Identico riconoscimento all anziano demente in CDR
222. mento continuo della qualit i secondi sono pi finalizzati a correggere errori o conseguenze gravi una volta che si siano manifestate Per usare un indicatore necessario avere definito a priori quale delle dieci dimensione della qualit di cui sopra si vuole misurare Ad ogni dimensione caratteriz zante un obiettivo corrisponderanno uno o pi specifici indicatori I MODELLI di INDICATORE prevalenti da poter utilizzare per mo nitorare l attivit della struttura sono i seguenti Media somma valori di una variabile numero soggetti considerati e Proporzione somma soggetti con determinata caratteristica o attri buto numero soggetti considerati e Percentuale Proporzione x 100 Es Somma soggetti con esito buono n soggetti considerati Si ottiene in tal modo un modello generale di indicatore basato su dati aggregati che privilegia il punto di vista del singolo utente poi ch include un criterio di qualit riferito a ci che ottiene ciascun singolo utente Rapporti a costi trattamenti numero soggetti trattati oppure n soggetti con costo sup a tot n soggetti dimessi efficienza orga nizzativa lt gt b ore apertura servizio n potenziali utenti oppure n soggetti che hanno aspettato pi di 20 gg per trattamento n soggetti visitati accessibilit Gli indicatori e le misure usate per costruirli hanno attributi e carat teristiche che consentono di valutarne la qualit Indicatori di scarsa qual
223. mg 6 6 Istruzioni per l uso e la manipolazione Vedere anche 4 2 7 Titolare dell autorizzazione all immis sione in commercio WYETH MEDICA IRELAND Newbridge Irlanda Rappresentante per l Italia WYETH LEDERLE S p A Aprilia LT 8 Numero delle autorizzazioni all immissione in commercio EFEXOR 75 mg capsule rigide a rilascio prolungato 14 capsule rigide AIC n 028831055 EFEXOR 150 mg capsule rigide a rilascio prolungato 10 capsule rigide AIC n 028831067 EFEXOR 75 mg capsule rigide a rilascio prolun gato 28 capsule rigide AIC n 028831093 sospesa EFEXOR 150 mg capsule rigide a rilascio prolungato 28 capsule rigide AIC n 028831105 sospesa 9 Data della prima autorizzazione rinnovo dell autoriz zazione 19 giugno 1998 Luglio 2004 10 Data di revisione del testo 24 Ottobre 2005 Wyeth C Pazienti critici e con grave disabilit acquisita una ptoposta di adattamento dei parametri assistenziali in RSA A Spano C Rontauroli A Bardani Tedeschi D Tintori Cantergiani A Pasini M T Nobile Biondi Distretto di Pavullo Az USL Modena R S A Villa Pineta Gaiato di Pavullo n E evoluzione delle conoscenze mediche il miglioramento continuo dei servizi di emergenza urgenza e delle tecniche di rianimazione il miglioramento della qualit dell assistenza comportano una maggiore sopravvivenza delle persone colpi
224. mpatibilmente con la prognosi si devono integrare vita e cure lt gt Specificita del nursing nel piano assistenziale integrato di Tiziana Lavalle Direttore Assistenziale AUSL di Piacenza Il documento HEALTH 21 del WHO World Health Organiza tion del 1998 definisce all obiettivo XV L integrazione del settore sanitario In molti stati membri necessaria una maggiore integrazione del settore sanitario con un attenzione particolare all assistenza sanita ria di base Al centro dovrebbe collocarsi una infermiera di famiglia adeguata mente formata in grado di fornire consigli sugli stili di vita soste gno alla famiglia e servizi di assistenza domiciliare per un numero limitato di famiglie Servizi pi specializzati dovrebbero essere offerti da un medico di famiglia che insieme all infermiera dovrebbe interagire con le strutture della comunit locale sui problemi di salute Il ruolo che si prevede in Europa per l Infermiere di Famiglia quello di un professionista che aiuter gli individui ad adattarsi alla ma lattia e alla disabilit cronica o nei momenti di stress trascorrendo buona parte del tempo a lavorare a domicilio dei pazienti e con le loro famiglie Tali infermieri consigliano riguardo agli stili di vita ed i fattori comportamentali di rischio ed assistono le famiglie in ma teria di salute Attraverso la diagnosi precoce essi possono garantire che i prob
225. n ambienti dedicati la progettazione di tali ambienti nasce dalla necessit di trovare uno spazio di osservazione tale da accogliere una serie di soluzioni mirate a stimolare i soggetti su pi canali sensoriali L ambiente Snoezelen utilizza fonti luminose tubo a bolle proiettore di immagini fibre ottiche di vario tipo musica rilassante e o intermittente pavimento e soffitto multicolore o con fibre ottiche pannelli vibranti o interattivi superfici tattli poltrone oscillanti e letti vibranti anche a tempo di musica o ad acqua diffusore di essenze profumate Per le sue caratteristiche la stanza si adatta alla gestione degli anziani affetti da demenza di Alzheimer e altre forme di demenza con gli obiettivi di a controllare i disturbi del comportamento che possono complicare tutte le fasi della malattia e che creano elevato stress e carico assistenziale al cargiver sia formale che informale in particolare si tenta di ridurre l agitazione psicomotoria e il vagabondaggio b stimolare le capacit residue della persona affetta da demenza tramite le sollecitazioni plurisensoriali c tentare di trovare un canale di comunicazione specialmente nelle fasi pi avanzate di malattia di tipo non verbale I pochi studi presenti in letteratura ed esperienze europee in partico lare olandesi hanno dimostrato effetti positivi per le persone affette da demenza in fase medio grave di malattia in particolare su tono 4 Moffa
226. n importo massimo di euro 250 00 tale detrazione al 19 e Detrazione per la sostituzione di frigoriferi e congelatori art 1 comma 353 stata prevista una proroga della detrazione del 20 in relazione alle spese documentate sostenute per la sostituzione di frigoriferi e congelatori di classe energetica non inferiore ad A e Detrazione spese farmaceutiche art 39 comma 3 D L 159 2007 viene stabilito che a decorrere dall 01 01 2008 non pi utilizzabile Pallegazio ne allo scontrino fiscale della documentazione contestualmente rilasciata dal farmacista specificante la natura qualit e quantit dei medicinali ven duti Ai fini della detrazione del 19 diventa pertanto necessario il pos sesso dello scontrino fiscale parlante che dovr riportare il codice fiscale della persona che ha acquistato il medicinale e Detrazione 5 per mille irpef art 3 comma 5 8 prevede anche per l anno 2008 di devolvere il 5 per mille dell irpef dovuta per l anno d imposta 2007 a determinate finalit a sostegno di Onlus APS TRIBUTI LOCALI Detrazione prima casa art 1 comma 5 nel calcolo dell ici alla de trazione ordinaria di euro 103 29 si aggiunge un ulteriore detrazio ne con un importo massimo totale di curo 200 00 e Aliquota agevolata ici art 1 comma 6 a partire dall anno d im posta 2009 i comuni potranno deliberare un aliquota ici agevolata inferiore al 4 per mille soltanto per i contribuenti che si doteranno d impi
227. n modo da usufruire di maggiori possibilit di efficcacia ed efficienza Lo scopo del nostro progetto realizzato in collaborazione con l azienda sanitaria e le associazioni territoriali quello di rendere disponibili programmi di stimolazione cognitiva per anziani affetti da demenza residenti a domicilio e che non usu fruiscono di altri interventi o azioni La scelta quella di realizzare l intervento in un momento successivo alla diagnosi in modo da offrire una continuit di azione e offrire a questo tipo di utenza inter venti precoci A questo scopo stato proposto alle persone visitate al centro esperto dell azienda sanitaria di Cesena e con diagnosi di de menza di partecipare a gruppi di stimolazione cognitiva I soggetti che hanno aderito sono stati sottoposti ad una valutazione cognitiva ADAS Cog affettiva GDS e della qualit della vita SF12 al fine di monitorare l impatto dell intervento Sono stati coinvolti 50 sog getti di cui 36 hanno partecipato ai gruppi e 14 soggetti gruppo di controllo sono stati valutati e sono stati collocati in attesa di ricevere l intervento L intervento consistito in 14 sessioni 2 volte a settimana per gruppi di 5 6 persone in cui sono stati utilizzati stru menti derivanti dalla ROT dalla reminescenza e dalla stimolazione cognitiva specifica inoltre stat posta particolare attenzione alle in terazione tra le persone e al costruzione un clima di gruppo che possa favorire la social
228. n rete tra loro e ad un server locale della strut tura Ogni server locale sar collegato ad un super server aziendale cui con fluiranno i dati delle singole strutture residenziali Ogni operatore avr delle proprie credenziali username e password per accedere al sistema ed operare le modifiche consentitegli secondo vari livelli programmati di accesso modifica Il software prevedeva gi nella sua versione precedente una serie di schede di valutazione multidimensionale dell anziano Braden Tinetti GDS e SVAMA per citarne alcune nonch una versione del Piano di Assistenza Individualiz zato arricchito nella versione per le strutture della provincia di Modena con una serie di altre schede di valutazione gi in uso nella provincia stessa PUSH Tool per la valutazione delle ulcere da compressione NPI per la rilevazione dei disturbi comportamentali e Nursing Geriatrico per la quantificazione dei bisogni 17 di assistenza sanitaria e tutelare Il monitoraggio degli eventi avversi si concentrer essenzialmente su 4 aree cadute uso di mezzi di tutela ulcere da compressione infezioni partendo da uno studio pilota effettuato nel 2004 dalla Regione Emilia Romagna Dati Il tipo di rilevazione rispetto agli eventi avversi sar continuativo perci si otter ranno dei tassi di incidenza interrogando il database Partendo dall analisi di tali dati si cercher di ridurre progressivamente il tasso di incidenza degli
229. n riferimento certo cui rivolgersi per tutte le problematiche attivando di volta in volta le risorse Deve crescere la cultura per imparare a lavorare in equipe perch il valore aggiunto dell ADI dovrebbe essere proprio questo manca all equipe la cultura per educare la famiglia e il care giver in particolare la famiglia cambia rapidamente e noi facciamo fatica a stare al passo di questi cambiamenti ma se non c un referente dell assistenza all interno della famiglia PADI non pu funzionare e il referente non pu essere la badante deve per forza essere un familiare che poi delega e sovrintende alla badante Nuovi scenari nella famiglia ma anche nella medicina generale forse qualche risposta la si potr costruire dentro i Nuclei di Cure Primarie gruppi funzionali di MMG medici di continuit assistenziale infermieri del domicilio ed altre figure professionali fisioterapista psicologo medico specialista In futuro forse le Case della salute le UMG 0 le UTAP Dentro questa cornice si potrebbe ipotizzare una integrazione tra i medici di medicina generale che mettono a disposizione degli altri le loro competenze specialistiche ad es i geriatri i geriatri che lavorano nelle Strutture protette i medici della rete di cure palliative In alternativa si potrebbe ipotizzare una maggiore integrazione coi medici dell UVG che il MMG faccia parte del UVG lo specialista geriatra a domicilio lo vedo per i casi cl
230. n sono state osservate interazioni cliniche rilevanti e in particolare olme sartan medoxomil non ha presentato effetti significativi sulla farmacocinetica o la farmacodi namica della warfarina o sulla farmacocinetica della digossina Olmesartan non possiede ef fetti inibitori clinicamente rilevanti sugli enzimi 1A1 2 2A6 2C8 9 2C19 2D6 2E1 e 3A4 del citocromo P450 umano in vitro mentre gli effetti di induzione sul citocromo P450 del ratto sono minimi o assenti Pertanto non sono stati condotti studi di interazioni in vivo con gli inibitori e gli induttori enzimatici noti del citocromo P450 e non sono da attendersi interazioni clinica mente rilevanti tra olmesartan e farmaci metabolizzati dai succitati enzimi del citocromo P450 4 6 Gravidanza e allattamento Uso in gravidanza vedere 4 3 Non sono disponibili dati sull uso di olmesartan medoxomil in corso di gravidanza Tuttavia la somministrazione durante il se condo ed il terzo trimestre di gravidanza di farmaci che agiscano direttamente sul sistema renina angiotensina associata a danni fetali e neonatali ipotensione disfunzione renale oliguria e o anuria oligoidramnios ipoplasia cranica rallentamento dello sviluppo intrauteri no ipoplasia polmonare malformazioni facciali contrattura degli arti e persino la morte Per tanto come per tutti i farmaci di questa classe olmesartan medoxomil controindicato duran te il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza Inoltre olmesar
231. nate presenti nella provincia di Modena sulla base anche della positiva esperienza gi attuata presso la rete ospedaliera della provin cia e in particolare all interno del Nuovo Ospedale Civile S Agostino Estense Attraverso tale sistema informativo informatico specifico per le residenze socio sanitarie si dar la possibilit di un approccio metodologico che permetta l ac quisizione di una casistica significativa migliorando e condividendo le modalit di raccolta dei dati riguardanti gli ospiti residenti nelle strutture in modo da identificare i loro problemi costruendo allo stesso tempo un mezzo per misu rare l efficacia di eventuali interventi Gli utenti diretti di questo sistema informatico di gestione integrata socio as sistenziale sanitaria sono gli operatori socio assistenziali e sanitari chiamati a gestire le diverse fasi di valutazione intervento e programmazione organizzativa della presa in carico dell ospite Gli elementi di qualit cruciali per l applicazione e lo sviluppo di questo sistema informatico sono rappresentati dalla coerenza con una cultura dell approccio multidimensionale dell assistenza alla persona in un ottica di semplificazione delle procedure di un utilizzo minimo dei moduli di un supporto operativo tecnico per tutti gli operatori con la determinazione di un alto livello funzionale della comunicazione tra i vari operatori della rete dalla connessione dei proto colli di tipo tecnico e operativo
232. nati Nettamente maggiore appare invece il decremento mostrato da coloro che ex atleti hanno completamente abbandonato ogni attivit fisica risultan do la loro capacit di consumo d ossigeno gi all et di circa 40 anni inferiore a quella relativa a soggetti allo stato praticanti attivit sportiva ma in prece denza non atleti e come tali dotati di una VO 2 max nel primo trentennio di vita inferiore a quella di tutti i casi precedenti Nettamente peggiore appare la VO 2 max di quei soggetti sedentari per tutta la loro vita Spina e Collaboratori hanno evidenziato i miglioramenti di determinati pa rametri di funzionalit cardio circolatoria in anziani di sesso maschile e fem minile sottoposti ad un allenamento di endurance rilevando in particolare come nel sesso femminile la migliore capacit di estrazione di ossigeno sia pi ragguardevole rispetto al sesso maschile e che tale evento sia attribuibile principalmente ad una maggiore capacit aerobica DAT Differenze negli adattamenti cardiovascolari da ey hE res tra anziani maschi e femmine JAppl 2 mx Qu min L min AVO2 I B min mil 170 101 13 8 164 Si altres notato che i soggetti anziani praticanti attivit fisica di tipo en durance presentano frazione di eiezione ventricolare tanto a riposo che da sforzo migliori sia di quelle riscontrabili in individ
233. nche verificare che l eventuale girata antecedente rechi il codice in questione altrimenti la girata nulla Per gli assegni intestati ME MEDESIMO possono essere girati per l incasso soltanto presso uno sportello bancario Non possono essere girati ad altri Il saldo dei libretti di depositi al portatore non potr essere pari o superiore alla somma di 5 000 00 Entro il 30 06 2009 stata stabilito di portare il saldo a detta cifra oppure l estinzione del libretto Ovviamente questi cambiamenti in ambito bancario contribuiscono ad aumentare la tutela di ogni cittadino garantendo una maggiore protezione rendendo pi sicure le operazioni Con questi accorgimenti in caso di smarrimento o furto l assegno non potr essere incassato da un beneficiario diverso Anche il trasferimento di contante dal 30 aprile 2008 scende da 12 500 00 a 5 000 00 limite massimo per il trasferimento in con tante Inoltre qualora il trasferimento avvenga attraverso soggetti abilitati i cosiddetti Money Transfer sono state previste delle limitazioni pi stringenti Il limite massimo di 2 000 00 Le banche sono tenute a comunicare al Ministero dell Economia e delle Finanze tutte le infrazioni agli obblighi di legge in materia di antiriciclaggio 61 C Pillole fiscali di Francesco Paolo Cirillo Dottore Commercialista Revisore Contabile Docente a Contratto Universit Parthenope Quest an
234. ne Regionale secondo i criteri della DGR 1378 1999 residenti nel 2007 nelle Case Protette della Regione Emilia Roma gna era pari a a 27 b 36 c 44 si d 57 e 68 Domanda n 2 Secondo l art 32 del Codice Deontologico a chi spetta la tutela dell anziano qualora sia persona fragile all anziano al disabile siano garantite qualit e dignit di vita ponendo particolare attenzione alla tutela dei diritti degli assistiti non autosufficienti sul piano psico fisico o sociale qualora vi sia incapacit ma nifesta di intendere e di volere ancorch non legalmente dichiarata a all amministratore di sostegno b ai famigliari c al medico si d ai famigliari ed al medico e congiuntamente all amministratore di sostegno ai famigliari ed al medico Bibliografia Marin Mauro La tutela degli anziani e dei disabili Le guide di M D Supplemento a M D Medicinae Doctor XI 7 2004 Marin Mauro Il voto dei soggetti affetti da demenza www univadis it Nor mativa in Medicina 26 03 08 10 17 IPASVI Milano Lodi Il consenso alle prestazioni sanitarie negli anziani problemati che etiche e legali 17 11 2007 Milano McConnell E S Lekan D Corazzini K Bailey D Sloane R J Landerman R Champagne M T The Duke Diffusion of Innovations for Long Term Care LTC Measurement Battery Psychometric properties The Gerontological Society of America Resilience in Aging Society Risk and
235. nico su pazienti con metabolizzazione mediata da CYP2D6 scarsa e elevata la somma totale dei due componenti attivi venlafaxina e ODV era simile nei due gruppi Pertanto non previsto alcun aggiustamento della dose quando la venlafaxina co somministrata con un inibitore del CYP2 D6 Inibitori de CYP3M Studi in vitro hanno messo in evidenza che la venlafaxina viene probabilmente metabolizzata dal CYP3A4 in un metabolita minore meno attivo la N desmetil venlafaxina Poich la via metabolica del CYP3A4 meno importante di quella del CYP2D6 nel metabolismo della venlafaxina l interazione tra farmaci che inibiscono i processi metabolici mediati dal e la venlafaxina potenzialmente poco rilevante sotto il pro filo clinico L uso concomitante di venlafaxina con trattamenti farmacologici con potenti inibitori sia del CYP2D6 che del CYP3A4 i principali enzimi coinvolti nel metabolismo della venlafaxina non stato oggetto di stu dio Per cui particolare cautela da osservare nel caso di terapie che prevedano oltre a venlafaxina anche l impiego di farmaci in grado di produrre una forte inibizione simultanea di questi sistemi enzimatici Farmaci metabolizzati dagli isoenzimi del citocromo P450 Studi indicano che la venlafaxina un inibitore del CYP2D6 relativamente debole La venlafaxina in vitro non inibisce il CYP3M il CYP1A2 ed il CYP2C9 Ci stato confermato da studi in vivo con i seguenti farmaci alprazolam CYP3A4 caffeina CY
236. nitaria attivit consegna 31 lizzazione risorse e costi miglioramento della comunicazione e del flusso interno ed esterno delle informazioni corretto utilizzo delle apparecchiature garantite da una adeguata manutenzione riduzione o eliminazione di fermi macchina errori diagnostici ecc Il Sistema Qualit ottimizzando l efficienza della struttura nella sua globalit consente al singolo operatore di esercitare al meglio la sua professionalit ed al responsabile di reparto servizio fornir gli stru menti di gestione e controllo di tutte le attivit della propria organiz zazione QUALITA ASSISTENZIALE OBIETTIVI e INDICATORI Le dimensioni della qualit hanno o comunque possono avere una diversa rilevanza a seconda che vengano considerate amministratore privilegia l efficienza ed il controllo della spesa non disdegnando l eventuale rimunerativit privilegia la mancanza di proteste e dissenso da parte dell utenza professionista privilegia l aspetto tecnico e relazionale la tutela e la soddisfazione professionale ed economica utente e famigliare o tutore privilegia l immediata risposta al biso gno la risoluzione del disagio l informazione adeguata in rapporto alle problematiche in atto la relazione il confort la soddisfazione non va inoltre dimenticato un quarto protagonista ovvero il pro duttore di tecnologia sanitaria apparecchiature farmaci ecc Tutte queste individualit
237. no correlazioni fra disagio psicologico e compromissione cognitiva MMSE o sintomi comportamentali NPI Possiamo concludere che in questo iniziale stadio della malattia l aspetto pi importante sia la perdita di autonomia della persona affetta da demenza che percepita come difficile da gestire e fonte di disorientamento per i familiari Tale dato mostra come sia necessario prestare attenzione a quei caregivers con altro grado di stress gi nelle prime fasi della malattia i quali possono beneficiare di interventi precoci al fine di prevenire l instaurarsi di ulteriore disagio psicologico L anziano in fase terminale un percorso di sensibilizzazione e formazione del personale socio sanitario del distretto di Mirandola Lidia Silvano Psicologa formatrice di Personale Andrea Fabbo U O Salu te Anziani Distretto di Mirandola A USL Modena Daniela Mazzali Ufficio di Piano per la Non Autosufficienza Unione Comuni Modenesi Area Nord E Stimolazione multisensoriale e approccio Snoezelen nella cura degli anziani affetti da demenza Patrizia Zucchi Laura Dall Olio Daniela Mazzali Enrico Orofino Flavia Orsi Andrea Fabbo A USL Modena Distretto 2 di Mirandola Unione Comuni Modenesi Area Nord 3 Engilab e Safe Firenze Il Piano Sociale di Zona del distretto di Mirandola per il triennio 2005 2007 rece piva alcune criticit rispetto all assistenza all anziano affetto da patologie croniche in f
238. no la Legge Finanziaria 2008 consta di tre articoli suddivisi in 1193 commi Volendo dare delle brevi note afferenti sia il campo di applicazione professio nale che quello di singolo cittadino in questo articolo si inizia dando spazio a una grossa novit in campo fiscale per i giovani professionisti medici L articolo 1 dal comma 96 al 117 disciplina la normativa per un nuovo regime fiscale cosiddetto dei Contribuenti Minimi A decorrere dal 1 gennaio 2008 le persone fisiche residenti nel territorio dello Stato Italiano esercenti attivit professionale che nell anno precedente hanno conseguito compensi non superiori a 30 000 euro non hanno sostenuto spese per lavoratori dipendenti o collaboratori a pro getto non hanno effettuato cessioni all esportazione non hanno erogato utili da partecipazioni agli associati con apporto di solo lavoro neltriennio antecedente non hanno effettuato acquisti di beni strumentali per un ammontare superiore a 15 000 euro per la normativa vigente il valore dei beni strumentali d considerarsi al 50 e si fa riferimento al momento della consegna o spedizione per l acquisto di beni mobili possono avvalersi di questo regime particolare Ovviamente per coloro che iniziano l attivit nel 2008 il limite di 30 000 euro deve essere ragguagliato ad anno dovranno dare comunicazione all Agenzia dell Entrate nella dichiarazione d inizio attivit ai sensi dell articolo 35 DPR 633 7
239. ntomo fondamentale in questi frangenti la possibilit di registrare i parametri vitali TA FREQ SATO2 GLICEMIA ATTI RESP rilevazione del dolo re successivamente in base al problema clinico ed avvisando il medico si seguira il giusto protocollo Alcuni esempi sincope l aritmia con ECG FAX PSICOSI ACUTE ecc L assistenza all anziano complesso ci pone oggi di fronte a nuove sfide e a dilemmi etici specialmente di fronte alla situazioni di termina lit alcuni esempi 1 DISIDRATAZIONE IDRATAZIONE SI NO Quando Endovena o ipodermo Sino a quando 2 DISFAGIA alimentazione assunzione farmaci uso dei si stemi di nutrizione entrale PEG Sondino naso gastrico 3 PATOLOGIE PSICHIATRICHE SCOMPENSATE 4 ACCANIMENTO TERAPEUTICO RAPPORTI CON LA FAMIGLIA GESTIONE AGONIA MORTE 6 CONTENZIONE FARMACOLOGICA E NON Tutto questo ci pone di fornte ad impegno gravoso difficile che per poter essere assolto ha bisogno si di personale qualificato adeguato nel numero e nella preparazione ma soprattutto di UN ENORME E CONTINUO LAVORO DI EQUIPE E questa forse la sfida pi grande della nuova complessit Siamo in grado di attuarla con le attuali risorse e l attuale organizzazione Giuseppe Angeli Medico di medicina generale responsabile sanitario Casa Protetta San Giovanni Bosco di Modena GESTIONE DEI DISTURBI PSICHIATRICI NELLE RESIDEN ZE NON SPECIALISTICHE un esempio di proble
240. nziali il problema diventa abbastanza complesso in quanto pi attori entrano in gioco enti gestori ed azienda USL su tutti non tanto per la gestione del dato in s quanto per le possibilit offerte a livello strettamente informatico In sintesi ci si dovrebbe orientare nella scelta di sistemi informatici che possano dialogare tra loro La scelta del Ausl di Modena in accordo con il Comune di Modena rappresen tante degli enti gestori locali della provincia caduta su un software abbastanza semplice ma in grado di dialogare con il Sistema Informativo Ospedaliero in uso nella azienda sanitaria Obiettivi e pi anziani con pi bisogni RSA migliori identificazione del case mix quali quantitativo basato anche sul consumo di risorse e uniformare la raccolta dei dati utile a quantificare e qualificare Passi stenza attualmente erogata nelle sr della provincia di Modena identificare i nuovi bisogni i nuovi possibili modelli assistenziali da costruire i nuovi obiettivi di salute geriatrici Materiali e metodi Il progetto nella sua fase di attuazione globale interesser 49 strutture residen ziali tra case protette ed RSA per circa 1900 posti letto con un tasso di occupa zione per posto letto pari a quasi il 100 annuo Ogni struttura sar dotata di una postazione PC con software ABC installato ogni 10 posti letto orientativamente per permettere a pi utenti di lavorare contemporaneamente collegate i
241. o resistenza Riduzione del 30 della portata e gittata cardiaca Ipotensione ortostatica Deficit immunitario Riduzione della capacit fisica Immobilit Riduzione di Velocit di trasmissione assonale Ormoni Proteine Forza escursione articolare capacit di lavoro Capacit di coordinazione motoria con aumento delle cadute Relativamente all apparato cardiovascolare si verificano principalmente le modificazioni sotto descritte cui consegue in particolare una riduzione del massimo consumo d ossigeno VO2 max che rappresenta un indice molto fedele della condizione fisica del soggetto in quanto ne misura la massima capacit aerobica Tale capacit decrementa progressivamente tra i 20 e gli 80 anni fino a circa il 60 fig 2 Effetti dell invecchiamento sull apparato cardiocircolatorio anni 20 80 Aumento di Diametro e rigidit dell aorta e grandi PAS e PAD Resistenze parietali periferiche Spessore parete e massa miocardica per iperplasia dei miociti depositi di amiloide e collagene Riduzione di Gittata sistolica 1 anno dall et di 30 anni Portata cardiaca 20 80 aa da 3 51 Fc a riposo Fc max da sforzo 20 80 da gt 200 a 170 m arterie VO 2 max ml Kg min 60 50 30 20 20 30 40 50 60 et da Siegel JA Piscopo J fig2 Per quanto attiene all apparato respiratorio nello stesso arco di et 20 80 aa stata evidenziat
242. o degli interventi di presa in carico professionale Sul piano tecnico visualizza unitariamente la condizione preliminare e successiva C dell intervento prendendo in considerazione lo stato organico funzionale e cogniti vo nonch l apporto familiare e i fattori socio ambientali che incidono positivamente sull outcome costruito suddividendo in settori un area circolare I settori corrispondono alle dimensioni funzionale organica cognitiva comportamentale e socio ambientale Fig 1 In ogni settore vengono inseriti vettori i raggi dell area corrispondenti ad altret tante scale di misurazione All estremo periferico del raggio si colloca il punteggio ottimale della scala di valutazione spostandosi verso il centro il punteggio tende alla completa compromissione Lo spazio compreso fra la spezzata esterna e quella interna esprime il gap fra condizione ottimale e condizione reale Un espansione del gap visualizza un deterioramento della condizione del soggetto in uno o pi domini mentre una sua riduzione indica un andamento favorevole Nello stesso tempo la rappresentazione polare evidenzia anche l insieme delle potenzialit della persona e del suo contesto valorizzabili in sede di progetto personalizzato di assistenza 4 Fig 1 schema polare Lo strumento che pu essere ovviamente riversato su cartaceo ma che esprime al meglio le proprie potenzialit su supporto informatico da intendersi come un prezioso st
243. o dei contenuti dei software A B C 5 con i flussi e la documentazione gi esistente nelle strutture protette con le rappresentanze delle varie aree della provincia C Si proceduto a seguito di confronti con gli esperti dei softwa re in questione ad alcuni adeguamenti dei sistemi informativi 5 51 sono gi avviate due esperienze gestionali con il software A B C Formigine e Sassuolo E A Modena distretto n 3 si stanno definendo i percorsi di avvio in tre strutture protette due strutture pubbliche una a gestione diretta la seconda affidata in appalto ed in una privata conven zionata F Saranno organizzati dei momenti di formazione del personale sia sanitario che sociosanitario per l utilizzo dei personal computer e del programma gestionale A B C da parte della ditta fornitrice G Dopo le prime sperimentazioni si proceder a seguito delle verifi che all implementazione progressiva nelle altre strutture cittadine e della provincia H Monitoraggio delle prime fasi del Progetto ed eventuali adegua menti sui sistemi informativi adottati I Il coordinamento del progetto provinciale stato affidato ad un gruppo tecnico costituito da rappresentanti degli enti gestori del l azienda U S L degli enti locali che sta monitorando l avanza mento del medesimo progetto Risorse per il progetto La realizzazione del progetto prevede la disponibilit di risorse economiche mi rate alla
244. o del l indennit di accompagnamento viene caricato di aspetti sociali Nel paziente anziano con decadimento cognitivo esso viene sovente vissuta come un atto dovuto Ci pu esporre il geriatra a pressioni notevoli e a considerazioni non sempre appropriate La VMD ad esempio pu paradossalmente costituire un motivo di conflittualit tra il geriatra il magistrato ed il medico legale in quanto per le considerazioni precedentemente espresse essa non pu trovare applicazione meccanica in Medicina Legale Come quando da viaggiatori ci portiamo in un paese straniero lim parare la lingua del paese che ci ospita rappresenta condizione minima per capire e farsi capire allo stesso modo quando si visita il paese della Medicina Legale ostinarsi a parlare il linguaggio proprio e a vol te tecnico della geriatria senza imparare almeno le nozioni elementari della Medicina Legale pu essere controproducente Qual il punto di incontro Nelle valutazioni medico legali il geriatra tenuto a rispondere ai quesiti specifici posti dalle normative vigenti L utilizzo degli strumen ti valutativi di sua competenza gli deve essere d ausilio per esprimere tali valutazioni in maniera motivata e scientificamente evidente senza caricare tali strumenti valutativi di ruoli significati e validit non ap propriati non valutati e non valutabili in Medicina Legale RINGRAZIAMENTI tributo offerto per la supervisione tecnica
245. o fisico in grado quindi di contrastare il naturale decadimento le gato all et ma non di bloccarlo o di annullare completamente gli effetti del l invecchiamento La riprova di ci data dall osservazione di soggetti parti colari quali gli atleti master che nonostante abbiano mantenuto per tutta la durata della vita elevati livelli di allenamento presentano un peggioramento delle loro prestazioni con l avanzare dell et Comunque occorre rimarcare che anche se il decadimento funzionale non pu essere arrestato completa mente soggetti anziani ben allenati dimostrano nella prestazione specifica per cui si esercitano valori superiori a quelli non solo di soggetti sedentari di pari et ma anche di soggetti sedentari di 30 40 anni pi giovani Tale dato di fatto indica chiaramente che la pratica regolare di un esercizio fisico contribuisce a migliorare la qualit di vita nell anziano aumentando la sua riserva funzionale ed allontanandolo dalla soglia della disabilit Bibliografia Aliprandi G Turla D Vallet M Apparato respiratorio ed attivit sportiva Sport e Med 2006 Battaglia A Giustini A La sindrome da immobilizzazione Roma 1992 Bazzucchi I Felici E Macaluso A De vito Differences between young and ol der women in maximal force force fluctuation Muscle Nerve 2004 30 626 35 Bortz W Disuse and aging Jama 1982 248 1203 Calligaris A Lo stile di vita quale prevenzione del processo involutivo
246. o medio fino 2 5 Kg un effetto spesso osservato durante la terapia con antidepressivi triciclici L aumento medio del peso corporeo osservato a fine trattamento stato di 0 3 Kg indicando cos che il trattamento con EFEXOR determina complessivamente un lieve cambiamento del peso corporeo Un aumento perdita di peso clinicamente significativo durante gli studi clinici stato osservato in meno dell 1 dei pazienti trattati con EFEXOR Iponatriemia SIADH Casi di iponatriemia e o di sindrome da inappropriata secrezio ne di ormone antidiuretico SIADH si possono verificare con l uso di venlafaxina generalmente in pazienti con deplezione di liquidi o disidratati inclusi i pazienti anziani e nei pazienti che assumono diuretici Nell esperienza post marketing ci sono state segnalazioni molto rare di SIADH in pazienti anziani trattati con EFEXOR Anche se gli eventi segnalati si sono verificati durante la terapia con EFEXOR la correlazione con il farmaco sconosciuta Rari casi di iponatriemia generalmente in pazienti anziani sono stati riportati con EFEXOR sono tornati alla normalit dopo sospensione del farmaco vedere al paragrafo Effetti indesiderati ao x gt ce La terapia con EFEXOR nei pazienti anziani in trattamento con diuretici o con deplezione di liquidi di altra origine deve essere effettuata con cautela Convulsioni Durante la terapi
247. o secondario Meglitinidi Comprendono la nateglinide farmaco che si lega allo stesso sito recettoriale delle sulfaniluree e la repaglinide che si lega ad un altro sito dello stesso recettore Quest ultima in particolare in grado di ridurre di 1 7 1 9 i livelli di 1 Entrambe le molecole promuovono il rilascio di insulina e presentano i vantaggi di un assorbimento veloce di una rapida metaboliz zazione e di una prevalente eliminazione biliare L effetto ipoglicemizzante quindi si esplica nell arco di circa due ore con conseguente minor rischio di ipoglicemia e maggior maneggevolezza negli anziani con ridotta funzionalit renale Per il meccanismo di azione simile non vanno associate alle sulfaniluree Inibitori dell alfa glucosidasi I farmaci di questa classe che comprende l acarbose sono dotati di minore efficacia ipoglicemizzante rispetto a metformina e sulfaniluree riduzione HbAlc pari a 0 5 0 8 Si assumono prima dei pasti in quanto agisco Qv no riducendo la digestione dei polisaccaridi nell intestino tenue Pertanto sono utili in quei pazienti con prevalenti iperglicemie postprandiali in cui contrastano le escursioni della glicemia Effetti avversi gastrointestinali sono comuni nell anziano ma spesso transitori Tiazolidinedioni o Glitazoni Pioglitazone e rosiglitazone potenziano l insulino sensibilit attivando i re cettori PPR nel tessuto adiposo del quale modificano favorevolmente me tabolismo e
248. oggetti es continuit terapeutica fondamentale per quanto riguarda le strutture cosiddette intermedie accettabilit grado di apprezzamento del servizio da parte del l utente efficienza capacit di raggiungere i risultati attesi con il minor co sto possibile sicurezza grado in cui l assistenza erogata pone l utente e gli opera tori nel minor rischio tempestivit grado in cui l intervento pi efficace offerto all uten te nel momento in cui gli di massima utilit umanizzazione livello di rispetto della cultura e dei bisogni indi viduali dell utente anche per ci che riguarda l informazione e la qualit del servizio LA QUALIT ASSISTENZIALE NELLE STRUTTURE SANITA RIE E SOCIO SANITARIE I sistemi gestionali in qualit rappresentano un forte agente di cam biamento della cultura organizzativa stimolando e sviluppando le ca pacit e le potenzialit delle risorse umane efficienza attraverso cui realizzare miglioramenti nell ambito di utilizzo delle risorse esistenti efficacia Tutti gli operatori sono coinvolti rappresentando ognuna sia singolarmente sia in quanto gruppo funzionale una pedina fon damentale nell ambito dello sviluppo del sistema La cultura della qualit impone un miglioramento dei rapporti con gli utenti coinvolgendo e motivando le persone attraverso un supe ramento dei compartimenti funzionali qualificando ed addestrando gli operatori nonch permettendo ad essi di conoscere
249. ola all Unione dei Comuni stato affidato il coordinamento generale delle politiche sociali e questo offre un terreno comune alle scelte e favorisce il confronto tra i comuni il fatto poi che la giunta del l Unione coincida con il Comitato di Distretto facilita la capacit di governo e di intervento sull intero ambito delle problematiche socio sanitarie Fermo restando l incomprimibile e insostituibile ruolo di governo del sistema e di tutte le sue componenti in capo ai Comuni dal lato dell organizzazione e gestione dei servizi la costituzione dell Azienda d luogo a tre livelli di responsabilit 1 il comune punto di ingresso del cittadino al sistema di prima lettura del bisogno e di progettazione specifica dell intervento tra mite l assistente sociale responsabile del caso 2 l Unione dei comuni livello della lettura organizzata dei bisogni e di programmazione delle risposte omogenee sul territorio tra mite l Ufficio di Piano e di gestione dei servizi interventi progetti di ambito distrettuale 3 l Azienda di servizi alla persona ente strumentale dei comuni e dell Unione livello di erogazione di un insieme di servizi e prestazioni specifiche definite su base contrattuale con appo siti piani triennali e annuali di intervento lt gt I sistemi di classificazione nella operativit quotidiana il sistema R U G Gianluca Boldrocchi Direttore Programma di Geriatria Territoriale A USL Parma Negli ultimi ann
250. olo negli uomini pi anziani Ovvero maschi ultrasettantacinquenni con tre condizioni o pi hanno una probabilit di demenza di circa 5 volte superiore a quella osservata in coloro che non hanno alcuna condizione patologica somatica OR 4 7 95961C 2 3 9 8 Conclusioni Un alta proporzione di donne affetta da multimorbi dit demenza e CIND ma l associazione tra patologie somatiche e funzioni cognitive significativa solo negli uomini Lidentificazione precoce e il trattamento di comorbidit somatiche nell anziano po trebbe giocare un ruolo cruciale nella prevenzione dei disturbi cogni tivi specialmente nei soggetti di sesso maschile 22 C L esperienza del gtuppo di incontro per familiari e operatori nei nuclei speciali demenze Federica Aleotti Maria Teresa Valeriani Alessandra Mizz Gloria Gandini Piero Angelo Bonati Sergio Cecchella Psicologa Psicoterapeuta Centri distrettua li per i disturbi cognitivi e nuclei speciali demenze dell Azienda USL di RE Psicologa collaboratrice dell Associazione Italiana Malattia di Alzheimer di RE Psicologa Psicote rapeuta Centro Esperto demenze e Settore di Psicologia Clinica AUSL RE Coordina trice di casa protetta e nucleo speciale demenze Istituto Buris Lodigiani di Luzzara di RE Geriatra Resp del Centro distrettuale per i disturbi cognitivi e del nucleo speciale demenze presso il Pensionato San Giuseppe di Quattro Castella RE
251. omettere la capacit di mento o quando si aumenta la posologia Il medico curante deve valutare costan Effetti indesiderati Gli eventi avversi pi comun divise per classe di sistema d o al seno 4 7 Effetti su guidare o di usare m g compresse bi cato per il trattame lle prime risposte clini a con la dose di 5 mg al gi orno non sono state deve essere effettuata in e e che controlli regolarmente l assunzione del deve essere regolarmente ento e per permett ivalu non pu esse n pi osson it epatica di grado li on onepezil doridrato o verso a stre erminato dalla s i Gli pazienti con malattia del ente rilevante Sono stati gate Disturbi gastro intestinali pazienti ioni era co itorati per l i nale rispetto al placebo Disturbi genito urinari sioni si riti er farmaci colinomimetici ai pazienti inergico deve essere evi i ereditari di intollera e Sono stati effettuati identificare i pazienti gruppo donepezil clo issione epatica grave galattosio ad es galattosemia i demenza sembra essere dovuta ato 5 mg 5 206 2 4 96 nel gruppo donepezil oridrato 5 mg 3 215 1 4 96 nel gruppo donepezil cloridrato 10 m re studi il tasso di parte dei decessi nei pazi isi di tutti gli eventi vascolari udi sulla malattia di Alzhei ente superiore a que di teofillina warfarin rato che l isoenzim tocon i
252. on placste Pectora nei rupee t natartan ora di deco rx nasa col xt Gier X 110 a para pre levico 212 itur da 1 4 x once red E incivell nei mn sort iba con i curi rc reca ai a placebo Faigd nul dal retata bth aumenti dol oneal ipartrg i ee iii i tota nermin 20 ta papeka secc ta carene anciana AIEN Ga TII anon 09 19 glo solo dal a rti eura t saggio Mp ppm mim rca 1 pora dera In cae di P parionia dovr lio nad Noh tene dicor mat sala 21022381 d PASO Li hoo i macodianicho Aresatan mederi a un METS recentre cor ancorzeg va ll ipo AT ame nica ia orale Il suo arti di Biccari Rata le madate dal AT ind percortamano dala Vo 3 seas Cantaggnione 31 v du catur Go AT predata un as menia del hell plasnarki d mana a momen d ang gorda la E eure cina razione cile conconrasta parada ama del niae nina agiata fi ec une dj caio ta lo Sf pornea fedina inertem piapa 1 LAT Noi cosi di parra ma cinere eg deri una irn alita lamina di pendant dali Mites Non rone portai cod d ipzarsan
253. one Europea The family health nurse Context conceptual framework and curriculum docu mento EUR 00 5019309 13 Ufficio Regionale O M S per l Europa Copenaghen gennaio 2000 2 45 tervention Il ciclo metodologico che ad esso obbligatoriamente viene ad essere connesso lo storico processo di nursing si articola parten do dalla definizione del prendersi cura come procedura flessibile ed orientata all altro il paziente incardinata sulle proprie competenze e sul proprio agire che cerca di mediare fra management organizzativo e presa in carico del malato che agisce per progettazione che non completamente estranea alla ricerca Rispetto al passato l agire infermieristico sempre pi basato sulla scienza e ci rappresenta un avanzamento della professione e delle discipline che concorrono a comporla o a delinearla Si comincia a costruire un nursing spendibile a base scientifica SBN scientific ba sed nursing integrato con l esperienza e la pratica la quale si riflette soprattutto nella maggiore capacit di coinvolgimento del paziente nelle decisioni circa le cure da intraprendere Oltre alle metodologie quantitative legate storicamente alla malattia si cerca di sviluppare metodologie anche di tipo qualitativo a cominciare dalla valutazione del malato Solo cosi il Nursing pu indirizzare verso o essere orientato dalle scienze infermieristiche che non si devono mai slegare del loro progetto di fondo ovve
254. onosciuta un ulteriore detra zione pari ad euro 1 200 00 ovviamente da ripartire al 50 tra gli stessi per il periodo d imposta 2007 e Ristrutturazioni edilizie art 1 comma 17 18 e 19 agevolazione della detrazione fiscale del 3696 per le ristrutturazioni edilizie e per l acquisto d immobili ristrutturati prorogata anche per gli anni 2008 2009 e 2010 e rimane l iva agevolata al 1096 per la manutenzione di detti immobili Detrazione della spesa per frequenza ad asili nido art 1 comma 201 stata estesa anche all anno 2007 prevedendo ancora la detrazione ai fini irpef nella misura del 19 delle spese documentate sostenute dai genitori per la frequenza di asili nido per un importo massimo per ogni figlio di euro 632 00 Detrazione degli interessi passivi su mutui acquisto prima casa art 1 com ma 202 il limite massimo di detrazione degli interessi passivi degli oneri accessori per contratto di mutuo ipotecario stipulato per l acquisto del l abitazione principale aumentato da euro 3 615 20 ad euro 4 000 00 e Detrazione per canoni di locazione art 1 comma 208 stata estesa la detrazione irpef del 19 del canone di locazione per un importo non su periore ad euro 2 633 00 per l alloggio di studenti universitari fuori sede e Detrazione per abbonamento a trasporto pubblico art 1 comma 309 per tutto l anno 2008 per l acquisto di abbonamenti ai servizi di trasporto pubblico locale regionale ed interregionale per u
255. opportunities November 21 25 2008 National Harbor Maryland USA 25 Il Dementia Care Mapping strumento di verifica della qualita di vita di residenti nei nuclei specialistici per la demenza NSD Andrea Fabbo 1 Luc P De Vreese Chiara Tignonsini 5 Patri zia Zucchi 4 Maria Vittoria Gianelli 3 U O Salute Anziani Distretto di Mirandola A USL di Modena 20 0 Cure Geriatriche Territoriali Distretto di Modena A USL Modena DISEM Fac Medicina Universit di Genova Riassunto Il presente lavoro descrive le primissime esperienze di uso dello stru mento osservazionale creato da Tom Kitwood 1992 Dementia Care Mapping DCM realizzate in due Nuclei Specialistici per le Demenze della provincia di Modena il CISA di Mi randola e la RSA 9 Gennaio di Modena entrambi afferenti al coordinamento geriatrico territoriale dell azienda sanitaria locale Lo Scopo dello studio stato quello di verificare l applicabilit del DCM alla va lutazione della qualit di vita in anziani affetti da demenza residenti in due NSD Nuclei Speciali per la Demenza Entrambi i Nuclei applicano interventi di tipo globale mirati ad una buona qua lit di vita dei residenti la GentleCare di Moyra Jones ed Bartorelli 2005 e la Person centred Care di Tom Kitwood 1997 Il primo si pone l obiettivo di sostenere il benessere dell ospite attraverso la trasformazione protesica non solo dello spazio fisico ma anch
256. organi istituzionali Il pregio di questo tipo di classificazione di permettere di quantificare esattamente la prevalenza di disabilit all interno di una struttura EFEK FEKOOR P NoeAxie Veniataxina eth EFEXOR P NoeAxie Ventalaxina RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1 Denominazione del medicinale EFEXOR 75 mg capsule rigide a rilascio prolungato EFEXOR 150 mg capsule rigide a rilascio prolungato 2 Composizione qualitativa e quantitativa EFEXOR 75 mg Capsule rigide a rilascio prolungato una capsula rigida contiene principio attivo venlafaxina cloridrato 84 85 mg pari a venlafaxina base 75 mg EFEXOR 150 mg Capsule rigide a rilascio prolungato una capsula rigida contiene principio attivo venlafaxina cloridrato 169 7 mg pari a venlafaxina base 150 mg Il rilascio del principio attivo controllato tramite la diffusione attraverso la membrana di rivestimento degli sferoidi contenuti nella capsula e non pH dipendente Per gli eccipienti vedere 6 1 3 Forma farmaceutica EFEXOR 75 mg capsule rigide a rilascio prolungato capsule rigide a ilascio prolungato per uso orale di colore pesca opaco in confezione da 14 e 28 capsule EFEXOR 150 mg capsule rigide a rilascio prolungato capsule rigide a rilascio prolungato per uso orale di colore arancio scuro opaco in confezione da 10 e 28 capsule 4 Informazioni cliniche 4 1 Indicazioni terapeutiche EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato indicato per il trattam
257. ortanza e differenti approcci sono proposti per rispondere ai loro bisogni Alcuni studi sottolineano come non tutti i caregivers accettino una presa in carico psicologica Il principale scopo di questo studio quello di riconoscere i fattori correlati al coinvolgimento dei familiari negli interventi psicologici ed individuare quale approccio sia utile al fine di dar risposta ai loro bisogni Presentiamo il primo livello di uno studio sugli esiti del trattamento nei caregivers afferenti ai Consultori per i Disturbi Cognitivi dei 7 distretti dell Azienda USL di Modena negli ultimi 9 mesi La ricerca in collaborazione con l Universit degli Studi di Bologna preve de la somministrazione ai familiari di diverse scale GHQ ZARIT PGWBI stato di salute fisica all inizio e alla fine dell intervento psicologico sia esso individuale o gruppale Il questa prima fase sono stati coinvolti 123 caregivers primari e raccolti i se guenti dati MMSE NPI ADL e IADL dei pazienti affetti da demenza oltre ai dati sociodemografici A tutti i caregivers stato somministrato il General Health Questionnaire GHQ per l assessment del disagio generale ed una scala a 5 items per valutare la loro consapevolezza della malattia I caregivers sono principalmente donne con una et media di 56 anni I risultati sottolineano una alta correlazione fra attivit funzionale ADL e punteggio GHQ mentre non vi nessuna correlazione con altri dati socio demografici Non vi so
258. otto deve essere usato con cautela nei pazienti anziani Particolare attenzione deve essere prestata nell aumentare la dose Mantenimento Continuazione Trattamento Prolungato Il medico dovreb e valutare periodicamente l utilit del trattamento prolungato con EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato individualmente per ogni paziente In genere comunemente accettato che episodi acuti di depressione aggiore richiedono diversi mesi o pi di terapia farmacologica prolungata L ansia spesso si protrae per molti anni e generalmente richiede un trattamento a lungo termine EFEXOR ha dimostrato di essere efficace urante la terapia a lungo termine fino a 12 mesi nella depressione e fino a 6 mesi nell ansia Assunzione da parte dei bambini e adolescenti di et inferiore ai 18 anni Efexor non deve essere utilizzato per il tratta mento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di et 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti Uso concomitante di EFEXOR con qualsiasi farmaco inibitore delle monoaminossidasi I MAO vedere 4 4 Non si deve iniziare l assunzione di EFEXOR se non sono trascorsi almeno 14 giorni dalla interruzione del trattamento con un I MAO un periodo pi breve pu essere giustifi cato in caso di 1 reversibile Vedere 4 4 La somministrazione della venlafaxina deve essere interrotta almeno 7 giorni prima dell inizio del trattamento con qualunque vedere 4 5 La s
259. paragonata alla multiprofessionalit storicamente legata alle fasi multipartecipate di avvio delle Unit di Valutazione Geriatriche e pi consona all elaborazione revisione del PAI La valutazione multidimensionale quindi lo strumento universalmente condiviso di comunicazione fra i vari setting d intervento e fra le varie professionalit espresse consentendo anche a distanza l analisi in tempo reale delle abilit disabilit bisogni degli obiettivi del progetto e dei vari programmi che lo compongono in una piena integrazione ospedale territorio si vedano a tale riguardo le esperienze dei dipartimenti transmurali di Geriatria e o Riabilitazione e o Cure Intermedie gi operanti nella nostra Regione La cartella informatizzata unificata pertanto deve contenere al suo interno anche i dati le scale ed i test necessari alla VMD che possono essere compilati o ricevere aggiornamenti anche dal personale ospedaliero Anche le singole scale possono contribuire ad indirizzare il paziente verso i setting pi appropriati con migliore efficacia d intervento ed ottimizzazione delle risorse impiegate Si pensi ad esempio all uso della scala della comorbilit CIRS ove come da studi pubblicati un punteggio gt 5 predittivo di una pi severa prognosi riabi litativa 3 Luso corretto e sistematico della CIRS pertanto pu aiutare a dirimere nell ambito della stessa patologia tra un trattamento di carattere intensivo letti cod
260. perati semplice ed efficace L attuale tipologia d utenza delle Case Protette deve portare a ri flettere anche su possibili risposte organizzative sul tema della riduzione degli errori Se prendiamo in esame un anziano ultra novantenne ricoverato in un reparto ospedaliero si potr notare come i possibili rischi saranno abbastanza similari e sovrapponibili a quelli nei quali potrebbe incorrere all interno di una delle nostre strutture rischio caduta mezzi di contenzione lesione da decubito Dobbiamo superare l approccio all errore esclusivamente ri condotto alla ricerca delle sole responsabilit individuale con alla base fattori quali la negligenza la superficialit dell operatore l inosservanza di regole o protocolli le dimenticanze o disattenzione la demotivazione fino all in competenza professionale L errore umano va considerato in modo diverso favorendo l analisi degli incidenti con una metodologia di tipo sistemico Questo approccio sposta in parte il livello di responsabilit anche verso il gestore del sistema che costruisce l ambiente operativo attraverso l architet tura organizzativa ad esempio con i tipi d orario e di servizi con particolari protocolli e procedure operative con linee guida gestionali con la disponi bilit di tecnologie con l organizzazione dei processi lavorativi la sicurezza degli ambienti i carichi di lavoro ecc Nella nostra esperienza questo tipo di logica si sposata perfet
261. pisti e ore di assistenza medica in rapporto al numero di ospiti anziani non autosufficienti oggi non pi adeguati ad una utenza sempre pi complessa e con un elevato numero di proble matiche socio sanitarie sono per rimasti sostanzialmente immodi ficati da molto tempo numero minimo di infermieri in rapporto al numero di ospiti numero di ore di attivit medica proporzionato C sempre al numero di ospiti ma non alla tipologia degli ospiti stessi che diventano sempre pi complessi Infatti profondamente cambiata la tipologia dell anziano ospite delle residenze protette sempre pi non autosufficiente pluripatolo gico con pluriprescrizione farmacologia spesso ad elevata instabilit clinica e ad alto rischio di rientro ospedaliero un tempo non lon tano gli OSPITI erano persone sole o abbandonate o con problemi assistenziali di tipo prevalentemente sociale oggi alle problematiche sociali quasi sempre presenti si aggiungono quadri clinici e bisogni sempre pi complessi Le patologie pi frequenti che si osservano in struttura comprendono la demenza nelle sue varie forme elevata prevalenza della demenza di Alzheimer cardiopatie ischemico ipertensive BPCO patologie neurologiche prevalenti post ictus e parkinsonismi patologie psi chiatriche neoplasie La maggior parte di queste patologie sono in fase avanzata fino a veri e propri quadri di terminalit o pseudo terminalit che spesso ci trov
262. polazione comprende 64 posti letto di Lungodegenza Post Acuzie e Riabilita zione Estensiva collocati c o il Presidio Ospedaliero 9 Servizi Sociali Comunali con 13 assistenti sociali 67 Medici di Medicina Gene rale organizzati in 5 Nuclei di Cure Primarie con gli infermieri del Serv Infermieristico Domiciliare e gli assistenti sociali dei Comuni 5 strutture residenziali con 304 posti convenzionati con due nuclei ad alta intensit assistenziale di 40 posti letto ed un nucleo Alzheimer di 30 posti letto 5 strutture semiresidenziali Centri Diurni 9 servizi di Assistenza Domiciliare Comunale SAD organizzati in 5 punti intercomunali di erogazione corrispondenti all articolazione dei Nu clei di Cure Primarie In questo contesto riprogettare e attualizzare un percorso di dimissione protetta nella logica dell appropriatezza organizzativa e dei bisogni emergenti di una popolazione sempre pi anziana e fragile ha fornito ai Servizi Ospedalieri e Socio Sanitari del Distretto di Mirandola nuove opportunit per consolidare l inte grazione fra processo di cura riabilitazione e continuit assistenziale tenendo conto della forte sinergia fra Nuclei di Cure Primarie medi ci di medicina generale ed assistenti sociali Direzione del Distretto e Amministrazioni locali Il percorso della dimissione protetta attraverso procedure condi vise di segnalazione e passaggio in cura fra i diversi gestori delle fasi del progetto assistenziale ha
263. prima dell accoppiamento Una ridotta fertilit stata osservata in uno studio in cui ratti sia maschi che femmine erano esposti al metabolita principale della venlafaxina 0DV Tale esposizione era circa 2 3 volte quella di una dose umana di 225 mg die La rilevanza di queste osservazio ni per l uomo sconosciuta Segni di tossicit farmacologica compresa una diminuzione del peso corporeo sono stati osservati nei genitori ai dosaggi pi elevati 60 mg kg La diminuzione delle dimensioni del feto e del peso dei neonati da ratti femmine trattate con 60 mg kg di venlafaxina pu essere correlata alla tossicit materna Tuttavia non stato notato alcun effetto sulla sopravvivenza sullo sviluppo e sulle capacit ripro duttive della prole 6 Informazioni farmaceutiche 6 1 Elenco degli eccipienti Cellulosa microcristallina etilcellulosa ipromellosa gelatina ossido di ferro rosso ossido di ferro giallo titanio diossido 6 2 Incompatibilit Non note 6 3 Periodo di validit 3 anni 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Non conservare al di sopra di 25 C 6 5 Natura e contenuto del contenitore Blister in PVC Alluminio contenente 14 capsule rigide a rilascio prolungato da 75 mg Blister in PVC Alluminio contenente 10 capsule rigide a rilascio prolungato da 150 mg Blister in PVC Alluminio contenente 28 capsule rigide a rilascio pro lungato da 75 mg Blister in PVC Alluminio contenente 28 capsule rigide a rilascio prolungato da 150
264. processi gestionali clinici assistenziali Il fine di individuare gestire e prevenire i rischi e migliorare l integrazione del personale aumentare l efficacia e l efficienza delle prestazioni attraverso una precisa analisi di monitoraggio e misurazione del servizio erogato migliorare la soddisfazione dell utente attraverso il riordino del sistema organizzativo e la valutazione del livello di qualit percepita ridurre i costi attraverso una gestione del processo di budget che integri produzione costi e qualit dei risultati dell attivit socio sanitaria al fine di aumentare efficienza sicurezza e qualit delle cure In un organizzazione che deve valutare quello che si fa e arrivare a misurare anche come lo si fa e con quale percezione da parte di chi riceve il servizio il supporto di un programma informatico pu diventare un aiuto fondamentale per acquisire sistematizzare e finalizzare i flussi di in formazione che provengono dalla valutazione multidimensionale nonch per elaborare i dati necessari al monitoraggio della qualit del servizio L informa tizzare pratici strumenti operativi pu facilitare il flusso delle informazioni in modo da renderle pi rapide chiare precise e allo stesso tempo migliorare l integrazione tra le diverse figure professionali grazie ad una rete interna di software vi la possibilit d accesso ai documenti da varie postazioni e da parte di diverse figure professionali il ritiro di documenti su
265. r acuti per evitare che esso fosse applicato solo dopo il trasferi mento in Lungodegenza PARE anticipando i tempi ed evitando in tal modo il prolungamento della degenza ospedaliera 4 riduzione delle giornate di degenza nelle UU OO per acuti facilitando il ri corso alla post acuzie e all inserimento nella rete dei servizi 5 far prevalere all interno della rete stessa gli interventi di tipo domiciliare delle dimissioni protette effettuate ben n 1350 corrispondenti al 72 dei casi esaminati hanno previsto progetti assistenziali domi ciliari 6 promuovere fra i diversi gestori Pronto Soccorso Reparti Ospedalieri Servizi Sociali Nuclei di Cure Primarie Servizio Assi stenza Anziani Rete dei Servizi la cultura dell approccio olistico al paziente secondo il modello della valutazione multidimensionale e biopsicosociale 7 uniformare le procedure e i percorsi di presa in carico dei pazienti attraverso la qualit dei programmi educativi e di formazione continua del personale 8 attivare un vero punto unico di riferimento dell assistenza territoriale non solo per il Distretto ma soprattutto per i servizi ospedalieri in linea con gli obiettivi regionali e aziendali Protocollo sperimentale di validazione della scheda Noppain nelle residenze per anziani di Modena e di Mirandola Luc De Vreese A Fabbo P Vacondio DeGesu A Miconi P Guerzoni L Belloi Area Salute Anziani Distretti di Modena e Mi randola D
266. r completers era di 177 mg die hanno entrambi dimostrato la superiorit di EFEXOR a rilascio prolungato rispetto al placebo sul punteggio totale HAM D sul HAM D Depressed Mood Item sul punteggio totale del MADRS sulla CGI scala di gravit della malattia e sul CGI scala di miglioramento globale In entrambi gli studi EFEXOR a rilascio prolungato stato significativamente pi efficace rispetto al placebo per alcu ni fattori dell HAM D incluso il fattore ansia somatizzazione il fattore disturbo cognitivo il fattore ritardo cos come il punteggio ansia psichica Uno studio di quattro settimane su pazienti ospedalizzati che incontrava no i criteri DSM II R per la depressione maggiore con melancolia nei quali veniva utilizzato EFEXOR nella forma farmaceutica a rilascio immediato a dosaggi compresi tra 150 e 350 mg die t i d schedule ha dimo strato la superiorit di EFEXOR rispetto al placebo La dose media in completers era di 136 mg die Pazienti con ansia L efficacia di EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato nel trattamento dell ansia stata stabi lita in 4 studi controllati con placebo Questi studi sono stati condotti su pazienti ambulatoriali non depressi diagnosticati secondo i criteri del DSM IV per il Disturbo da Ansia Generalizzata L efficacia a breve termine di EFEXOR a rilascio prolungato stata dimostrata in 4 studi primi due studi avevano una durata di 8 settimane e utilizzavano rispettivamente EFEXOR a rilascio prolungato
267. ranno la care e cure del loro congiunto Ogni CP presenta il suo servizio assisten ziale mediante la propria Carta dei Servizi e i famigliari possono visitare la CP prima dell ingresso del loro congiunto Nessuna carta dei servizi delle CP per illustra il servizio medico assistenziale Questo avviene perch il servizio medico espletato per lo pi da MMG presenti nell 81 delle che sono giuridicamente liberi professionisti ancorch convenzionati e come tali estranei al processo assistenziale di cui la CP si possa o debba assumere la responsabilit Manca quindi come prassi consolidata la presentazione ai famigliari del servizio medico assistenziale mediante una apposita e specifica Carta dei Servizi P La Carta dei Servizi di Assistenza Sa 7 Art 5 Regola generale Convenzione per la protezione dei diritti del l uomo e della dignit dell essere umano nei confronti delle applica zioni della bilogia e della medicina Convenzione sui diritti dell Uo mo e la biomedicina 4 Aprile 1997 Oviedo 8 U S Living Will Registry Peace of Mind 9 Art 37 Consenso del legale rappresentante Codice deontologico me dico 2006 10 art 13 22 32 11 Direzione Generale Sanit e Politiche Sociali Relazione sull ap plicazione della Deliberazione della Giunta Regionale n 1378 del 26 7 1999 Integrazione di prestazioni sociali e sanitarie ed a rilievo sanitario a favore di anziani non autosufficienti as
268. realizzato in tal modo un collegamento operativo fra i servizi sociali i nuclei di Cure Primarie del Distretto ed i reparti di degenza ospedaliera fin dall accesso del paziente in ospedale e quindi anche attraverso il coinvolgimento dei Servizi di Pronto Soccorso con la finalit di migliorare ed ottimizzare l assi stenza al paziente nel passaggio dalla fase acuta ospedalizzazione alla fase subacuta e o cronica domicilio rete dei servizi socio sanita ri in relazione ai suoi bisogni ed al tipo di patologia In questa ottica gli obiettivi del progetto sono stati quelli di 1 prevenire attraverso la segnalazione precoce di accesso al PS ospedalizzazioni inappropriate e sensibilizzare e focalizzare l attenzione del personale dei servizi di emergenza urgenza del paziente fragile per supportare la tempestivit degli interventi sul territorio 2 migliorare la continuit e la qualit delle cure e dell assistenza 3 utilizzare al meglio le risorse esistenti all interno dell intero sistema Ospedale territorio e favorire il ricorso all Assistenza Domiciliare Integrata ADI 4 sperimentare un siste ma omogeneo valido per tutto il territorio per sostenere i soggetti pi fragili 5 realizzare un Punto Unico di Riferimento per le Di missioni Protette che fosse da collegamento fra i servizi territoriali ed ospedalieri Nel nostro modello organizzativo la dimissione protetta prevede 4 FASI 1 identificazione e screening del pazi
269. ria piuria incontinenza urinaria ritenzione urinaria urgenza urinaria emorragia vaginale rari aborto anuria congestione mammaria ingrossamento mammario cristalluria da calcio cervicite secrezione lattea nella donna mastopatia fibrocistica ginecomastia ipomenorrea calcolosi renale anomalie della funzionalit renale dolore renale masti menopausa cisti ovarica erezione prolungata oliguria orchite pielonefrite salpingite urolitiasi emorragia uterina spasmo uterino Basato sul numero di uomini e donne come appropriato Modifica dei test di laboratorio parametri emato chimici sono stati monitorati durante gli studi clinici con EFEXOR Una differenza stati sticamente significativa rispetto al gruppo trattato con placebo stata osservata solo per il cole sterolo totale La variazione media finale del colesterolo totale nei 2897 pazienti trattati con EFEXOR era costituita da un aumento dei valori di base di 3 21 mg dl variazione questa di significato clinico sconosciuto Nell esperienza post marketing ci sono state rare segnalazioni spontanee di insufficienza cardiaca congestizia aritmie dolore al torace insufficienza cardiaca ecchimosi ed emorragia inclusa Mer cerebrale san guinamento delle mucose anomalie dei test di funzionalit epatica iponatriemia e sindrome da inappropriata secrezione dell ormone antidiuretico SIADH sindrome serotoninergica frequenza tra 0 1 e 1 aumento de tempo di sanguinamento
270. riprende i contenuti Tale sistema antepone l individuo e le sue opportunit al modello superato di danno menomazione disabilit dei prece denti sistemi ICD 10 suggerendo gli interventi multidimensionali pi idonei alla piena integrazione nel contesto sociale indipendentemente dal concetto di malattia Anche in questo caso pur trovandoci in presenza di uno strumento non scalare ma solo descrittivo classificativo possibile ipotizzare una sua futura ampia applicazione proprio nella pianificazione e corretta distribuzione delle risorse Bibliografia 1 Ferrucci L Marchionni N Linee Guida sull utilizzazione della VMD per l Anziano Fragile Giornale di Gerontologia Nov 2001 Vol XLIX Consiglio Nazionale delle Ricerche L assistenza continuativa all an ziano nei Paesi occidentali Progetto Finalizzato Invecchiamento 1995 Patrick L et Al Medical comorbidity and rehabilitation efficiency in geriatric inpatients J Am Geriatr Soc 2002 Dec 50 12 2095 6 T Vecchiato La valutazione di outcome in geriatria Giornale di Gerontologia 2004 52 376 386 Demenza Cind e dipendenza nelle attivita quotidiane Dati dal Faenza community aging study Virginia Bernabei Francesca Moretti Barbara Ferrari Edoardo Dal monte Diana De Ronchi Anna Rita Atti Istituto di Psic hiatria P Ottonello Universit di Bologna www istitutop sichiatria unibo it U O di Geriatria Presidio Ospedaliero di Faen
271. ritorio offre soluzione all obiettivo di rendere omogenei i servizi e le prestazioni raggiungere uniformit nell erogazione dei servizi alla popolazione su area vasta e equit a livello di sistema rafforza la rete e i passaggi dell utente da una risposta assisten ziale all altra godono di maggiore continuit ed integrazione occasione di riordino dei servizi nel territorio di utilizzo ra zionale delle strutture Una maggior dimensione e solidit pa trimoniale e finanziaria rende possibili lo sviluppo di servizi ed investimenti che i comuni singoli non sono in grado di sostene re apre possibilit di sperimentazioni organizzative e gestiona li innovative riposiziona l importanza dei diversi servizi in un ottica pi ampia e integrata consente la messa a punto di servizi nuovi es sistema di trasporti cambiamento dei rapporti di forza contrattuali apre la possi bilit di economie di scala nei confronti dei fornitori e consente 36 C di confrontarsi ad es con l ASL con maggior peso contrattua le consente l uniformit delle politiche di inquadramento forma Zione organizzazione e valorizzazione del personale Perch le potenzialit delle ASP si trasformino in realt effettiva oc corre una corretta collocazione delle ASP nel sistema e che vi sia una chiara identificazione nella responsabilit della guida del governo dei servizi Ad esempio nel territorio della zona sociale di Mirand
272. ro Servizi Terza Et Fondazione Ospedale della Carit Casalbuttano CR el tempo la qualit nell assistenza stata definita in molti modi Ne indico tre tra cui per ultimo quello ISO che personalmente ritengo nella sua interpretazione di ambito sanitario molto appro priato Capacit di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie dalle risorse dispo nibili e dalle caratteristiche dell utenza Livello di salute pi elevato possibile ottenibile con i mezzi pi desiderabili utilizzabili allo scopo Insieme delle propriet e delle caratteristiche di un entit che confe riscono ad essa la capacit di soddisfare esigenze implicite ed espli cite gt Le esigenze implicite sono tutte le condizioni legate alla corretta esecuzione di attivit professionali sanitarie i cui esiti si riflettono direttamente sulla salute dell utente QUALITA EROGATA gt Le esigenze esplicite e percepite sono rappresentate da tutte quelle condizioni organizzative e relazionali del modo di erogare le prestazioni che l utente ritiene di poter pretendere dalla strut tura sanitaria QUALITA PERCEPITA Nella pratica tale concetto pu essere esemplificato dal fatto che qualsiasi problema sanitario e assistenziale evidenzia sempre due aspetti gestionali gt quello tecnico ovvero l applicazione della professionalit e della tecnologia finalizzate alla diagnosi e
273. ro dell assistenza integrata e co definita con la persona C La relazione e la comunicazione La relazione fra infermiere e paziente famiglia rappresenta una micro relazione che concorre a formare e sostenere tutto l edificio del lavoro infermieristico la relazione con il cittadino malato o sano plasma l identit professionale dell infermiere riconducendola a quelle prassi di servizio alla persona che traggono dall altro la propria pi profonda legittimazione sia personale che sociale Anche il counseling pud solo 5 con la essere incentrato sulla capacit di relazione dell infermiere consapevolezza che questa relazione asimmetrica per le differenze di conoscenze e neutrale affettivamente d Il rispetto etico e la deontologia L etica professionale dell infermiere trova nella revisione del Codice deontologico la rappresentazione delle sue basi Il focus principale l attenzione prestata all altro durante le prassi assistenziali e si po trebbe sostenere che la rete di valori che indirizza l atto infermieristico costituita e praticata a partire dal cittadino da un lato e dalla col lettivit professionale Codice Si potrebbe quasi sostenere che l etica 3 D R Lauver ed altri Patient centered Interventions in Research Nurs ing Health 25 4 2002 4 Cosi R Iovine L Evidence Based medicine cos e come si applica in C Cipolla G Giarelli a cura di Dopo l aziendalizzazione Nuove strategie di go
274. rsa scarsa in questi anni gli infermieri sono diminuiti Nella cassetta c anche l assistenza protesica ma con quali tempi di consegna e con quali procedure Poi c la specialistica stessa domanda quali specialisti e con quali tempi di attesa Non il fisioterapista nella cassetta degli attrezzi perch il programma lo deve fare il fisiatra c la fornitura dei farmaci a domicilio per PADI 3 e per i terminali Da dove pu nascere la frustrazione del MMG quando deve organizzare l ADI di un anzia no complesso che sostanzialmente una ADI intensiva ADI 3 per intenderci Nasce dall accorgersi che dentro alla cassetta mancano degli attrezzi la famiglia si aspetta dei servizi in quanto spesso le viene detto Noi lo dimettiamo ma poi a casa ricever tutta l assistenza come se fosse in ospedale anche quando la dimissione protetta funziona al meglio se interviene un cambiamento molto difficile riorganizzare il servizio nei tempi adatti per venire incontro al nuovo bisogno La frustrazione nasce anche dalla poca integrazione ad es con l Unit di Valutazione Geriatrica con il Servizio Sociale molti distretti hanno attivato un PUA Punto Unico di Accesso che dovrebbe attivare anche i servizi sociali una volta nel ospedale c era Passi stente sociale e adesso Quando ho saputo che a Cesena un assistente sociale che lavora nel dipartimento di cure primarie mi si aperto il cuore Al MMG manca u
275. rso un processo di trasformazione giuridica che garantisca l efficace ed efficiente gestione ed assicuri l autonomia statutaria patrimoniale e contabile gestionale e tecnica compatibile con la personalit giuridica pubblica Il modello giuridico ed orga nizzativo prevalente che la regione Emilia Romagna ha adottato con la legge 2 2003 per garantire gli obiettivi posti dalla legge 328 quello dell Azienda pubblica di servizi alla persona in sigla ASP L ASP ha personalit giuridica di diritto pubblico dotata di au tonomia statutaria gestionale patrimoniale contabile e finanziaria e non ha fini di lucro L azienda svolge la propria attivit secondo criteri di efficienza efficacia ed economicit nel rispetto del pareggio di bilancio da perseguire attraverso l equilibrio dei costi e ricavi Lo Statuto lo strumento che ne disciplina le finalit le modalit or ganizzative e gestionali l elezione degli organi di governo l ambito territoriale di attivit Gli organi di governo dell ASP sono costituiti dall Assemblea dei soci dal consiglio di amministrazione e dal presi dente La gestione dell ASP affidata ad un direttore generale Le ASP sono inserite nel sistema integrato di interventi e servizi so ciali e si muovono in coerenza con gli obiettivi della programmazione territoriale sociale e sanitaria dettati dai comuni associati nell ambito distrettuale LASP diventa uno strumento dei comuni associati per erogare come min
276. rumento operativo grazie all efficace quadro sinottico offerto dalla sua immediata consultazione denotando le aree d intervento su cui occorre mantenere gli operatori e quelle invece che non necessitano ferma restando l attenzione presa in carico modalit interprofessionale su tutte le dimensioni vitali di quel parti colare soggetto in ogni momento Esso pone a raffronto i risultati ottenuti in base agli interventi attuati nelle varie fasi di programma consentendo anche un attento monitoraggio dei cambiamenti Altri strumenti multidimensionali possono concorrere alla distribuzione delle ri sorse assistenziali ed economiche si pensi ad esempio alla scheda di classificazione DDG 7108 99 degli anziani ospiti nelle strutture protette raggruppabili in 5 classi a seconda del peso assitenziale RSA A B C e D da cui scaturisce annualmente il case mix delle strutture stesse oppure a sistemi classificativi pi complessi di realt analoghe quali il SOSIA scheda di osservazione intermedia assistenza adottato dalla Regione Lombardia o il sistema RUG Resource Utilization Groups Infine nel 2001 l Organizzazione Mondiale della Sanit ha varato e promosso l uso dell ICF International Classification of Functioning sistema classificativo universale incentrato su strutture e funzioni corporee attivit e partecipazione fat tori ambientali e fattori personali in perfetta sintonia e coerenza con la Valutazione Multidimensionale di cui
277. rutturazione delle nursing home sottolinean do la necessit di costruire un sistema di valutazione da utilizzare in tutte le strutture e che fosse completo accurato standardizzato e riproducibile in grado di misurare il livello funzionale dei singoli re sidenti nelle attivit del vivere quotidiano ed il loro livello di auto nomia personale Grazie alla revisione di pi di 60 strumenti di valutazione multidi mensionale allora disponibili un gruppo composito di ricercatori proveniente da varie parti degli USA ha costruito il RAI RESI DENT ASSESMENT INSTRUMENT ossia un nuovo strumento contenente il numero minimo di items necessario per fare una valu tazione multidimensionale corretta che prevedesse le metodologie gi collaudate e le peculiarit della popolazione anziana residente in nursing home non considerate in precedenza Il sistema RALdunque attraverso la filosofia del problem solving prende in considerazione il 95 circa dei problemi di un anziano che vive in nursing home La valutazione fatta con il RAI a differenza del modello medico tradizionale che identifica i problema dell anziano attraverso la sola diagnosi di malattia pone in primo piano essenzialmente i problemi di tipo funzionale che possono essere trattati migliorati solo se si comprendono i fattori che li hanno causatie se si costruiscono piani di assistenza individualizzati Di fatto tutti gli strumenti di valutazione che abbiamo a disposizio ne dalle A
278. rvati sintomi dose dipendente da sti one prona instabilit dell andatura lacrimazione convulsioni di e nei ratti rispettivamente ipo clonico depressione respiratoria salivazione miosi fa erenza tra il gruppo Classe organo sistemica Molto comune Comune Non comune Rara scicolazioni muscolari ed abbassamento della temperatura corporea sovradosaggio con inibitori della ioni e fen colinesterasi pu dare origine crisi colinergiche caratterizzate da nausea grave vom ito salivazione sudorazione bradicardia ipotensione depressione respiratoria collasso e convulsioni E possibile che i ali Anoressia si instauri un aumento della debolezza muscolare che pu causare morte se sono coinvolti i muscoli respiratori In caso di sovradosaggio devono essere utilizzate tutte le misure terapeutiche necessarie Disturbi psichiatrici eed Come antidoto in caso di sovradosaggio di MEMAC possono essere utilizzati gli anticolinergici terziari Comparto come l atropina Si raccomanda la somministrazione di
279. se La dimensione territoriale della zona sociale coincidente anche con il distretto sanitario d luogo a una sorta di autosufficienza di quella determinata comunit locale nei servizi sociosanitari di base per la propria popolazione Il processo ancora agli inizi e l ASP distrettuale ancora di l da venire Il percorso di avvicinamento al modello per iniziato Ve diamo come si sviluppato nei diversi distretti della provincia di Modena Distretto Costituzione Ex IPAB Soci dell ambito Tipologia dei servizi gestiti Zona sociale dell ASP territoriale Carpi Costituita il Fondazione Marchi 4 comuni di Carpi Area anziani e disabili Servizi 1 gennaio 2008 Rossi di Carpi Campogalliano residenziali semiresidenziali e IPAB Roberto Novi e Soliera domiciliari Rossi di Novi Mirandola Costituita il CISA di Mirandola e 9 comuni di Area anziani e disabili Tutti 1 aprile 2008 A Modena di San Camposanto i servizi residenziali 5 case Felice Cavezzo Concordia s S protette semi Finale Emilia Medolla Residenziali 5 centri diurni e Mirandola San domiciliari per anziani 9 comuni Felice s P e residenziale disabili 1 struttura San Possidonio residenziale e 2 appartamenti San Prospero protetti Modena 1 gennaio 2008 Charitas di Modena Comune di Modena Area disabili Centro socio Provincia di Modena riabilitativo residenziale centro soci privati Arcidiocesi
280. secondo una scala La somma di questi tre punteggi parziali punteggio totale rappresenta la valutazione complessiva della lesione Il personale infermieristico del SADI Distrettuale e quello della RSA hanno cos valutato un campione di 15 pazienti con lesioni da decubito multiple e non e successivamente ha cronometrato il tempo necessario per la loro medicazione sia in ambito residenziale che domiciliare I punteggi ottenuti alla scala di valutazione oltre a risultare sovrapponibi li hanno confermato una proporzione lineare con il tempo rilevato Pertanto stato definito come cut off un valore di PUSH TOOL gt 25 per il passaggio alla fascia assistenziale con gravit superiore Si poi concordato per ogni fascia di gravit una tempistica assisten ziale si tarato il rapporto di personale adeguato al carico tutelare e sanitario medio corrispondente alla tipologia di paziente rientranti nelle tre fasce individuate Tutto questo ha portato alla fine dello scorso anno alla stesura di un programma sperimentale di assistenza condiviso che ha individuato di n 4 posti letto dedicati nell ambito della RSA di Villa Pineta La progettazione e l organizzazione di questo nuovo servizio richiede una modifica della cultura sanitaria assistenziale e di accompagnamento individuale in questo modo l attenzione si orienta pi alla persona che alla patologia al fine di garantire modalit adeguate di accoglienza e cura laddove co
281. seguito del tratta mento con venlafaxina nei topi o ratti Mutagenicit La venlafaxina e ODV non sono risultate mutagene nel test di Ames di mutazione inversa in Salmonella batterica nel test di mutazione genica in cellule ovariche di criceto Cinese cellula di mammifero HGPRT Venlafaxina inoltre non risultata mutagena o clastogenica in un saggio di trasformazione cellulare in vitro effettuato in colture di cellule murine della linea BALB C 3T3 nel saggio di scambio di cromatidi fratelli effettuato in cellule in coltura di ovaio di criceto cinese o in saggi di aberrazione cromosomica in vivo su midollo osseo di ratto La ODV non risultata clastogenica in saggi di aberrazione cromosomica in vitro su cellule ovariche di criceto cinese ma elimina la risposta clastogenica nel saggio di aberrazione cromosomica in vivo su midollo osseo di ratto La somministrazione di venlafaxina o dell ODV a topi ratti non ha provocato la formazione di micronuclei negli eritrociti policromatici del midollo osseo di topo n ha causato anomalie cromosomiche significative nelle cellule di midollo osseo di ratto La venlafaxina e l ODV non hanno indotto la trasformazione nelle colture di cellule murine BALB c 3T3 La performance riproduttiva generale e la fertilit della generazione genitoriale non sono state influenzate dalla som ministrazione di venlafaxina fino a 60 mg kg 8 volte la dose massima raccomandata nell uomo quando somministrata a ratti maschi e femmine
282. sistiti nei servizi integrati socio sanitari di cui all art 20 della L R 5 94 Anno 2006 12 art 45 comma 1 c dell Accordo collettivo nazionale per la discipli na dei rapporti con i Medici di Medicina Generale ai sensi dell art 8 del d lgs n 502 del 1992 e successive modificazioni ed integrazioni nitaria alla Persona in CP pu costituire per i famigliari un importante strumento conoscitivo dell operato medico nell espletare la citata responsabilit complessiva in ordine alla tutela della salute degli anziani ospiti che si estrinseca in compiti diagnostici terapeutici riabilitativi preventivi e di educazione sanitaria Tale Carta deve illustrare ai famigliari l operato medico nei vari processi di progettazione e percorsi attuazio ne del PAI tramite i relativi protocolli validati e la catena di responsabilizzazione e controllo della applicazione dal PAI che il medico attua assieme all equipe multi professionale Chi fa che cosa come quando e perch Chi responsabile del chi fa che cosa come quando e perch Nel contempo deve chiaramente indicare diritti e doveri dei familiari CoNcLusioNt E naturale che quando i famigliari affidano un anziano comples so e quindi ancor di pi indifeso e bisognoso ad una CP devono trarre dal medico e da tutti gli operatori amministrativi compresi la netta percezione di tranquillit e fiducia che di solito si pretende dagli operatori dell asilo o della scuola materna che custodiscono figl
283. so presso gli utenti e le famiglie stabilmente testimoniato dai questionari di gradimento dalla scelta di continuare ad usufruire del Servizio anche dopo la scadenza del periodo di gratuit dall in cremento delle richieste del Servizio stesso presso le Assistenti Sociali che hanno svolto finora un preziosissimo lavoro di affiancamento e sostegno 21 Multimorbidita demenza e cind nell anziano Dati dal Faenza community aging study Francesca Moretti Virginia Bernabei Francesca Guzzetta Serena Conti Barbara Ferrari Edoardo Dalmonte Diana De Ronchi Anna Rita Atti Istituto di Psichiatria POttonello Uni versit di Bologna www istitutopsichiatria unibo it Unit Operativa di Geratria Presidio Ospedaliero di Faenza AUSL di Ravenna Gero Il progressivo aumento dell aspettativa di vita e il conse guente aumento della proporzione di persone anziane nella po polazione hanno portato ad un incremento delle patologie somatiche e cerebrali correlate all et Gli scopi del presente studio sono 1 valutare la prevalenza di multimorbidit demenza e Cognitive Im pairment No Dementia CIND 2 esplorare la loro reciproca asso ciazione 3 indagare il possibile effetto confondente determinato dal sesso e dall et in una ampia popolazione anziana di et compresa tra i 61 ed i 107 anni nell ambito del Faenza Community Aging Study De Ronchi D 2005 Materiali e metodi La popolazione
284. socia 12 Le medicine alternative che per il vero tali non sono in quanto si occupano di aspetti complementari e non basici della malattia trovano probabilmente la ragione del loro successo nell illness o nel diffondersi tra la gente della concezione soggettiva ed autogestita del disagio sono malato quando mi sento tale al di l di ci che decido no i medici Ci non toglie comunque e come detto che l infermiere deve restare neutralmente affettivo e professionalmente deve segui re criteri base scientifica Sul tema cfr C Cipolla Alle radici della sociologia della salute nel numero di Salute e Societ 11 1 2003 de dicato agli infermieri e curato da W Tousijn ed E Giorgino 13 In merito vedi C Cipolla Giarelli L Altieri a cura di Valutare la qualit in sanit Angeli Milano 2002 14 Tre sono le componenti non eliminabili di una saggezza operativa valida anche per l infermiere che muove da scansamento a monte accoglienza conoscenza vive con equilibrio il durante progetto permanenza e recupera eventuali inadempienze dopo dimissione continuit revisione I lemmi saggezza scansione equilibrio e recupero sono tutti contenuti nel glossario pi volte citato 46 Qv le o alla famiglia laddove esiste Tale modello concettuale evidenzia che l elevata complessit assistenziale non amp determinata solo dall alta dipendenza nell assistenza di
285. sostitutiva pari al 2096 del reddito calcolato come differenza tra i compensi percepiti e le spese sostenute in base al principio di cassa e cio dal momento di effettiva percezione del compenso nonch di effettivo sostenimento della spesa IMPOSTE DIRETTE e Detrazione per contratti di locazione ai sensi art comma 9 10 di unit immobiliari adibite a prima casa stipulati ai sensi della Legge 431 98 dispone una detrazione pari a euro 300 00 se il reddito complessivo non 62 supera euro 15 493 71 euro 150 00 se il reddito complessivo supera euro 15 493 71 ma non euro 30 987 41 I giovani di et compresa tra i venti ed i trent anni che stipulano un contratto di locazione per un immobile dove avranno la residenza come prima casa per i soli primi tre anni di locazione vi un ulteriore detrazione pari ad euro 991 60 sempre che il reddito com plessivo non supera euro 15 493 71 e Detrazione spettante in caso di assegni periodici corrisposti dal coniuge art 1 comma 11 e 12 se alla formazione del reddito complessivo con corrono redditi derivanti dagli assegni periodici indicati fra gli oneri dedu cibili spetta una detrazione dall imposta lorda non cumulabile tra quelle annoverate dall art 13 del T U LR n 917 86 tale detrazione varia da euro 1 725 00 ad euro 1 255 00 per il periodo d imposta 2007 e Detrazione per carichi di famiglia art 1 comma 15 e 16 in presenza di almeno quattro figli a carico ai genitori ric
286. spedaliero un Rappre sentante di Cittadinanza Attiva un dipendente della Regione Puglia con funzione di segreteria La Commissione pu avvalersi inoltre nel corso dei propri lavori anche di consulenze di Specialisti territoriali e o Ospedalieri Tutti i componenti medici sono stati nominati su indicazione delle Societ scientifiche che rappresentano La Commissione ha i seguenti compiti 1 predisporre idonee linee guida per la fissazione di criteri di prio rit di appropriatezza prescrittivi nel rispetto di quanto stabilito dalla Commissione Nazionale prevista dalla Legge 266 del 23 di cembre 2005 2 coordinare le Commissioni gi istituite presso i distretti di ciascu na ASL 3 acquisire le relazioni trimestrali sulle attivit di controllo delle pre scrizioni farmaceutiche effettuate dalle Commissioni distrettuali al fine di predisporre idonea relazione tecnica da sottoporre all at tenzione dell Assessore al ramo 4 promuovere programmi di educazione al corretto uso dei farmaci diretti ai cittadini e percorsi terapeutici condivisi in collaborazio ne con le societ scientifiche 5 acquisire le valutazioni a cura del nucleo di coordinamento istitui to nell ambito del progetto regionale di farmacovigilanza La presenza del Geriatra territoriale nella Commissione da consi derarsi di forte tutela di una delle fasce pi deboli della cittadinanza e va attribuita al costante e proficuo lavoro della segreteria regional
287. ssistenza domiciliare integrata nell anziano complesso Annalena Ragazzoni Specificit del nursing nel piano assistenziale integrato Tiziana Lavalle La continuit assistenziale e la gestione in emergenza dell anziano con demenza Luc Pieter De Vreese I rapporti con i famigliari nella gestione dei casi complessi Alessandro Pirani Ii ricovero di sollievo come sostegno alla domiciliarit quali criteri Paola Del Vecchio Patrizia Guerra h 16 30 Conclusioni di Raffaele Fabrizio Servizio GOVERNO DELL INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA E DELLE POLITICHE PER LA NON AUTOSUFFICIENZA REGIONE EMILIA ROMAGNA Consegna QUESTIONARI PER ECM ZA o qe Gevecen pro seredute ei Cus PROGRAMMA E La dimissione protetta un modello di integrazione ospedale territorio per la continuita assistenziale dell anziano non autosufficiente A Fabbo P Guerzoni D Mazzali B Menza A Roncatti M Turci G Schirripa P Zucchi N Michelini U O Salute Anziani Distretto di Mirandola A USL Modena SAA Unione Comuni Modenesi Area Nord Direzione Sanitaria Ospedali di Mirandola e Finale E MO La rete dei servizi per la gestione della non autosufficienza del Distret to di Mirandola uno dei 7 Distretti dell A USL di Modena colloca to nella zona di pianura a nord della provincia con una popolazione complessiva suddivisa in 9 Comuni di circa 80 000 abitanti con una percentuale di ultra75enni pari al 10 3 96 dell intera po
288. ssistenziale senza tuttavia sottovalutare gli aspetti strutturali e di processo Ci ha importanti implicazioni in primo luogo privilegia il punto di vista del cittadino utente e questo un fatto eticamente ineccepibile sia in un approc cio che considera l assistenza sanitaria come diritto da garantire a tutti i cittadini sia nella logica dell assistenza come bene di consumo in secondo luogo spinge a considerare le unit di un sistema sanitario come i nodi di una rete di funzioni che influenzano svariati risultati finali Ne consegue che i processi assistenziali per essere migliorati devono essere considerati nella loro globalit sottolineando la necessi t della collaborazione tra gli operatori delle diverse funzioni e attivit per garantire nell insieme un buon risultato finale Tali aspetti rappre sentano in modo ineluttabile il fondamento basilare del processo di cura ed assistenza all interno delle strutture geriatriche che partendo dalla valutazione multidimensionale attraverso il lavoro d quipe si esprime nell approccio globale vuoi come Piano Assistenziale Indivi dualizzato e Programma di Lavoro Individualizzato nelle RSA vuoi come Progetto Riabilitativo Individualizzato e Programma Riabilita tivo Individualizzato nelle riabilitazioni geriatriche e lungodegenze post acuzie riabilitative Gli INDICATORI di QUALITA ASSISTENZIALE sono in senso 32 C generico le variabili che usiamo per misurare la qual
289. sso entro cinque giorni dalla data di ricovero tempo di degenza media 36 giorni gt obiettivo raggiunto puntualit e precisione nell assolvimento del debito informativo entro 7 gg documentazione ricoveri 1 volta al mese le SDO obiet tivo non raggiunto debito informativo documentazione ricoveri gt a7 gg guardia medica attiva diurna e notturna presente gt obiettivo rag giunto ESPERIENZA PERSONALE PARMA Una seconda esperienza che voglio citare riguarda il monitoraggio sulla qualit assistenziale erogato presso una struttura protetta del parmen se Villa Matilde di Bazzano di Neviano degli Arduini verosimil mente la prima Casa Protetta ad ottenere in Italia la certificazione ISO 9000 nel 1997 in era pre Vision Praticamente quasi dieci anni di monitoraggio della qualit aziendale soprattutto dopo l introduzione applicazione della ISO 9001 2000 che ha preferibilmente valorizzato gli indicatori di esito e gli altri rispetto alle procedure pro esito ti piche della precedente versione del sistema gestionale di qualit La struttura ha svolto e svolge tutt ora di sovente un ruolo di struttu ra intermedia sia riabilitativa che finalizzata alla gestione della post acuzie di anziani fragili compromessi sia sul piano fisico che psichico con spesso associati esiti da ospedalizzazione decubiti catetere al lettamento ecc e o con problematiche sociali Il mo nitoraggio notevolmente
290. struct validity ovvero la capacit di misurare i fenomeni cos come ce li attendiamo in base alle nostre conoscen ze Per poter essere utilizzato un indicatore deve essere costruibile sulla base di dati gi disponibili o comunque rilevabili e il suo significato e il suo utilizzo devono essere il pi possibile condivisi da un ampia gamma di categorie di soggetti operatori sanitari cittadini utenti am ministratori ESPERIENZA PERSONALE CREMONA Un esperienza che mi ha visto coinvolto in quel di Cremona riguarda il progetto obiettivi di qualit che per alcuni anni prima della modi fica regionale della legge sulla riabilitazione hanno rappresentato un sistema premiante di qualit aggiunta per gli Istituti di Riabilitazione o IDR strutture intermedie territoriali lombarde ex art 26 Tale sistema si basava sul fatto che qualora il tetto economico di attivit non fosse raggiunto l IDR poteva riscuotere il sistema premiante fatto salvo i buoni risultati degli obiettivi ad esso correlati L importo massimo del sistema premiante era definito entro e non oltre il 10 del volume di attivit effettivamente reso detratto il valore di possibili penalit es in appropriatezza del ricovero Qualora la somma del valore del premio qualit e del valore economico dell attivit effettiva mente resa ridotta del valore delle eventuali penalit superasse il tetto pattuito l importo eccedente non veniva attribuito Il Sistema aziendale
291. sulla oo combinazione di 3 criteri di efficacia ADAS Cog scala per la misurazione della performance cogni tiva Clinical Interview Based Impression of Change with Caregiver Input scala per la misurazione delle Tamanti Incident funzioni globali e Activities of Daily Living Subscale della Clinical Dementia Rating Scale scala per la misurazione dei rapporti interpersonali e sociali delle attivit domestiche degli hobby e della cura per TT sonale Sono stati definiti pazienti che hanno risposto al trattamento tutti coloro che sono rientrati di Risposta nei criteri qui di seguito elencati Risposta eMiglioramento alla ADAS Cog di almeno 4 punti eNes i sun deterioramento alla CIBIC Nessun deterioramento alla Activities of Daily Living Subscale della oe Intent to treat OR valutabile Clinical Dementia eRa ing Scale Grippo Placebo iii ii lt 0 05 p lt 0 01 MEMAC ha prodotto un aumento statisticamente significativo e dose d pendente della percentuale di pazienti che sono stati giudicati responderal trattamento 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento massimi livelli plasmatici vengono raggiunti circa 3 4 ore dopo la Gruppo MEMAG 5 mg 18 18 somministrazione orale Le concentrazioni plasmatiche e l area sotto la curva aumentano proporzio nalmente alla dose L emivita di eliminazione terminale di circa 70 ore e quindi la somministra Gruppo MEMAG 10 mg 21 2 zione di dosi ripetute porta ad un graduale raggiungimento del
292. tamente con i principi dei sistemi di gestione per la qualit secondo le norme Iso 9001 2000 fondate sull analisi dei processi ed orientate al miglioramento continuo del servizio erogato Nel corso degli anni sono stati implementati attenti controlli su tutti i servizi erogati tramite la diffusione e compilazione quotidiana di apposite schede informatizzate di rilevazione dell evento avverso o in ogni modo non conforme a quanto stabilito dalle procedure Schede composte di una check list con oltre 265 voci di segnalazioni di possibili errori e la realizzazione periodica di au dit interni volti alla valutazione della qualit degli interventi socio sanitari Negli ultimi 5 anni attraverso l analisi delle schede di controllo dei servizi degli audit interni dei reclami clienti sono state registrate con accuratezza le possibili non conformit riguardanti il nursing assistenziale il nursing infer mieristico la riabilitazione l attivit medica Questi dati sono fondamentali 30 per programmare tutta una serie d azioni preventive e correttive finalizzate alla riduzione degli errori e quindi di un miglioramento della qualit e della sicurezza del servizio TIPOLOGIA NON CONFORMIT 2006 12 IGESTIONE RISORSE UMANE T 2003 2004 2005 22 3 ES EA BS NURSING ASSISTENZIALE NURSING INFERMIERISTICO 13 ATTIVITA MEDICA SERVIZIO DI PULIZIA AMBIENTI SERVIZIO DI LAVANDERIA SERVIZI ALBERGHIERI TOTA
293. tan medoxomil non deve essere somministrato durante il primo trimestre di gravidanza Se lo stato di gravidanza inizia durante il trattamento olmesartan medoxomil deve essere sospeso appena possibile Uso durante l allattamento vedere 4 3 Olmesartan escreto nel latte materno dei ratti non noto se lo stesso avvenga nel latte umano Le madri non devono allattare al seno durante il trattamento con olmesartan medoxomil 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari L effetto di PLAUNAC sulla capacit di guidare non stato studiato in modo specifico In caso di guida di autoveicoli o uso di macchinari i pazienti che seguono una tera pia antiipertensiva devono tenere in considerazione la possibilit del manifestarsi di capogiri o sintomi di affaticamento 4 8 Effetti indesiderati Esperienza post marketing Dopo la commer cializzazione sono state riportate le seguenti reazioni avverse Sono state elencate per classi di organi e sistemi e classificate per frequenza adoperando la seguente convenzione molto comune uguale o superiore al 10 comune compresa tra 1 e 10 non comune compre sa tra 0 1 1 rara compresa tra 0 01 e 0 1 molto rara inferiore allo 0 01 comprese segnalazioni isolate Studi clinici Negli studi in monoterapia controllati con placebo in doppio cieco l incidenza complessiva di eventi avversi in corso di trattamento stata del 42 4 con olmesartan medoxomil e del 40 9 con placebo
294. te da patologie o traumi cerebrali e o spinali ed una maggiore aspettativa di vita pure in presenza di gravis sime disabilit che implicano una grave limitazione delle attivit fino a raggiungere situazioni di totale non autosufficienza Si sta prospet tando un nuovo quadro epidemiologico che indica grave disabilit di lungo periodo come un problema sociale di rilievo non pi solo tra la popolazione anziana ma anche giovane ed adulta Per questo moti vo la Regione Emilia Romagna RER con propria DRG 2068 2004 ha approvato specifiche indicazioni rivolte alle aziende sanitarie ed ai Comuni per l organizzazione e la qualificazione degli interventi terri toriali sanitari e socio assistenziali a favore di persone in situazioni di gravissima disabilit acquisita Sulla base delle indicazioni fornite dalla RER i componenti del coordinamento disabili aziendale unitamente ai rappresentati dei servizi socio assistenziali disabili degli Enti locali e al Responsabile della Medicina Riabilitativa dell AUSL di Modena hanno elaborato un documento programmatico di ambito provinciale applicativo della DRG 2068 04 che attraverso la rete dell offerta dei servizi socio sanitari territoriali delinea diversi percorsi integrati ospe dale territorio da seguire nelle varie tappe fase acuta osp fase post acuta ospedaliera e territoriale fase degli esiti dimissione protetta il modello organizzativo le responsabilit e le azioni dei vari prof
295. te individuale Assunzione da parte di bambini e adolescenti di et inferiore ai 18 anni Efexor non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adole scenti al di sotto dei 18 anni di et Comportamenti suicidari tentativi di suicidio e ideazione suicidaria e ostilit essenzialmente aggressivit comportamento di opposizione e collera sono stati osservati con maggio re frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo Qualora in base ad esigenze mediche dovessse essere presa la decisione di effettuare il trattamento il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari Per di pi non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescen ti per quanto concerne la crescita la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale Pazienti anziani Non necessario un adattamento specifico del dosaggio della venlafaxina esclusivamente per ragioni d et Comunque come con tutti gli antidepressivi il prodotto deve essere usato con cautela nei pazienti anziani Particolare attenzione deve essere prestata nell aumentare la dose Aumento della pressione sanguigna In alcuni pazienti trattati con venlafaxina stato riportato un aumento della pressione sanguigna dose correlato Durante gli studi clinici si sono verificati aumenti medi della pressione diastolica in posizione supina di
296. ti che non sono stati osservati con EFEXOR a rilascio prolungato sono riportati in carattere italico Gli effetti che sono stati riportati con EFEXOR a rilascio prolungato solo negli studi sull ansia sono contrassegnati dal simbolo Effetti generali frequenti dolore addominale lesione accidentale astenia affaticamento dolore dorsale dolore al torace brividi febbre sindrome influenzale cefalea infezione dolore cervicale dolore non frequenti edema facciale lesione intenzionale malessere candidosi rigidit cervicale overdose dolore pelvico reazione di fotosensibilizzazione tentativo di suicidio sindrome da interruzione rari appendicite odore del corpo carcinoma cellulite alitosi molto rari anafilassi Apparato cardiovascolare frequenti ipertensione emicrania palpitazione ipotensione ortostatica tachicardia vasodilatazione principalmente vampate rossore non frequenti angina pectoris aritmie extrasistoli ipotensione ipotensione posturale disturbi vascolari periferici soprattutto piedi freddi e o mani fredde sincope tromboflebiti rari artrite bigeminismo bradicardia blocco di branca disturbi cardio vascolari incluso il disturbo della valvola mitrale e circolatorio ische mia cerebrale malattia arteriosa coronarica blocco atrio ventricolare di 1 grado insufficienza cardiaca emorragia mucocutanea infarto miocardico pallore vene varicose insufficienza venosa molto rari prol
297. tivo assistenza economica ulteriori interventi per la non autosufficienza interventi del CAAD erogazione contributi per la mobilit e l autonomia nell ambiente domestico Ambiti di attivit socio assistenziale socio sanitario socio educativo Pavullo Non presenti IPAB con obbligo di trasformazione Castelfranco O P Delia Repetto 5 Cesario sul Panaro Area anziani Casa protetta centro di Castelfranco Castelfranco Emilia diurno RSA comunit alloggio Nonantola Ravarino assistenza domiciliare assistenza Bomporto domiciliare integrata centro di Bastiglia ascolto demenze 35 Dalla tabella si nota come le scelte siano diversificate nei diversi am biti perch ricalcano le diversit di partenza sull articolazione e fun zione delle IPAB Si nota per anche come in tutti i distretti tutti i comuni siano soci dell Azienda e non solo quelli sede di IPAB e come sia stata colta da parte dei soci l opportunit di utilizzare l azienda per gestire in modo condiviso su un ambito pi vasto al cuni servizi tradizionalmente svolti direttamente dai comuni come l assistenza domiciliare o il centro diurno Si fatta strada seppur faticosamente l idea che poich esiste va usa ta al meglio cogliendone tutte le opportunit potenziali o esplicite A questo proposito l ASP si posiziona in piena coerenza con gli obiettivi della legisla zione regionale e con le innovazioni istituzionali avviate sul ter
298. to su un campione di pazienti arruolato fra gli ospiti delle Residenze per Anziani di Modena e di Mirandola 8 pz ogni residenza Saranno in clusi pz con Demenza di Alzheimer NINCDS ADRDA McKhann et al 1984 stadiazione GDS 7 FAST 7 ed esclusi pz con DSD o con sviluppo di dolore acuto tra la prima e la seconda valutazione A tali pz sar somministrata la NOPPAIN da due operatori indipen denti subito dopo l assistenza inter rater e ripetuto il giorno succes sivo da uno dei due intra rater Per verificare la validit di criterio e discriminante della scala verranno compilate dal personale sanitario rispettivamente le scale DOLOPLUS2 e la Brief Agitation Rating Scale Saranno inoltre effettuate misurazioni dei parametri fisiologici PA FC FR midriasi miosi durante ogni momento di valutazione Infine saranno registrate per ciascun operatore le seguenti covariate et durata della professione e durata della conoscenza dell ospite I dati dopo essere stati raccolti saranno analizzati al fine di valutare l affidabilit test retest e inter rater la consistenza interna la validit di criterio NOPPAIN vs DOLOPLUS2 e la validit discriminan te BARS Lo studio prevede un primo momento di formazione fino a Maggio 2008 comprendente la selezione della casistica e la formazione dei valutatori apprendimento degli strumenti e prati ca e un secondo momento per la raccolta dei casi entro Settembre 2008 Conclusioni la NOPPAIN
299. trato la capacit di limitare almeno l insorgenza di eventi microan giopatici mediante un appropriato controllo glicemico Disponiamo oggi di diverse classi di principi attivi caratterizzata ognuna da vantaggi e svantaggi Fig 1 Biguanidi La metformina il farmaco pi utilizzato di questa classe di molecole che agiscono sia diminuendo l output di glucosio epatico sia riducendo il suo assorbimento a livello intestinale Le biguanidi sono inoltre in grado di indurre saziet e favorire stabilit ponderale o addirittura causare un modesto calo del peso corporeo cos da essere considerati farmaci di scelta per i pazienti obesi o in soprapeso In mo noterapia la metformina riduce l emoglobina glicata HbA1c di circa 1 5 Gli effetti collaterali pi frequenti nell anziano sono quelli gastrointestinali meteorismo diarrea spesso transitori e prevenibili assumendo il farmaco con i pasti ed incrementando gradualmente le dosi Rara ma potenzialmente fatale l acidosi lattica descritta pi frequentemente con l impiego di fen formina Questa infatti una molecola pi lipofila della metformina per la presenza di un radicale difenilico che ne favorisce l accumulo intraepatico La fenformina ha inoltre un emivita pi lunga della metformina 7 12 vs 1 5 5 ore e aumenta il turnover del lattato sopprimendone l ossidazione quindi facilitandone l accumulo La metformina invece pur aumentando le concentrazioni di lattato attrav
300. trattati contemporaneamente con venlafaxina ed imipramina Metoprololo La somministrazione contemporanea di venlafaxina 50 mg ogni 8 ore per 5 giorni e metoprololo 100 mg ogni 24 ore per 5 giorni a volontari sani in uno studio di interazione farmacocinetica con entrambi i farmaci ha mostrato un aumento di circa il 30 40 nelle concentrazioni plasmatiche del suo metabolita attivo l alfa idrossimetoprololo La rile vanza Clinica di tali osservazioni non nota Il metoprololo non ha alterato il profilo farmacocinetico della venlafaxina o del suo metabolita attivo 0 desmetilvenlafaxina Aloperidolo Uno studio di farmacocinetica con l a loperidolo ha mostrato per l aloperidolo una diminuzione del 42 nella clearance orale totale un incremento del 70 dell AUC un incremento del 88 della Cmax ma nessun cambiamento dell emivita Ci dovrebbe essere tenuto in considerazione in pazienti trattati contemporaneamente con aloperidolo e venlafaxina Indinavir Uno studio di farmacocinetica con l indinavir ha mostrato una diminuzione del 28 della AUC e del 36 della Cmax dell indinavir L indinavir non modifica la farmacocinetica della venlafaxina e della 0 desmetilvenlafaxina II significato clinico di questa interazione non noto Warfarin A seguito della somministrazione di venlafaxina in pazienti che assumono warfarin pu verificarsi un potenziamento degli effetti anticoagulanti Risperidone La venlafaxina ha aumentato l AUC del Risperidone del 32 ma non
301. uatamente af frontati e verificare l efficacia degli interventi A questo tipo di capacit diagnostica ci si riferisce saper identificare comportamenti a rischio ed intervenire per attuare adeguate misure di trattamento o prevenzione delle complicanze e dei rischi in collaborazione con altri professionisti del sistema sanitario o sociale riconoscere segni e sintomi e indirizzare gli assistiti in accordo con il medico di medicina generale ma anche individuare i presidi pi idonei da utilizzare Il NC nursing care un servizio alla persona E responsabilit che muove da principi profes sionali al solo scopo del bene del malato principio di beneficialit E un patto fiduciario fra infermiere e cittadino una condivisione dei bisogni uno starti vicino quando soffri quando hai paura quando la medicina e la tecnica non bastano Un altro aspetto del NC derivato o collegato al punto precedente ri guarda il contenuto dell atto o degli atti infermieristici che non posso no limitarsi al semplice accudimento o alla cura ma devono contem plare al loro interno e al loro esterno delle prassi di natura preventiva e altre di tipo educativo quasi sempre secondo il principio pratico della partnership con la persona L approccio integrato alla persona pone in essere attenzioni che fanno considerare l essere nella sua glo balit possibile Si tratta di un approccio che considera il malato e la sua malattia la persona e il suo
302. ui di pari et non allenati che in giovani sedentari i quali presentano solo una frazione d eiezione da sforzo superiore a quella di anziani sani non allenati essendo pressoch so vrapponibile tra i due gruppi il valore di quella a riposo Frazione d eiezione ventricolare sinistra 90 EH Riposo ESSI Sforzo 70 50 rt Anziani Non allenati Allenati Giovani sedentari EFFETTI DELL ATTIVITA FISICA SULLA PRESSIONE ARTERIOSA Aumento del numero dei capillari e rapporto capillari fibre muscolari degli enzimi ossidativi dell utilizzo acidi grassi liberi e risparmio di glicogeno Ridotta Produzione di lattato con Migliore utilizzazione di O2 periferico EFFETTI DELL ATTIVITA AEROBICA SULLA PRESSIONE ARTERIOSA Riduzione di Tono simpatico Reattivit pressoria agli stimoli stressanti per aumento di B endorfine e B lipotropine e ridotta produzione di renina e catecolamine EFFETTI DELL ATTIVITA OSTRUTTIVE PERIFERICHE FISICA SULLE ARTERIOPATIE Produzione di lattato e CO2 Con aumento di Portata ematica distrettuale iperemia attiva Utilizzo di O2 per effetti sul microcircolo Significativo dell autonomia di marcia Reclutamento delle cellule stelliti dopo allenamento eccentrico in maschi anziani da Deyer et Al Muscle Nerve 33 242 2006 fig 5 La fig 5 evidenzia come risulta migliorato a livello muscolare il reclutamento delle cellule satelliti dopo allenamento di potenza sia in
303. un ADI omogenea per tutto il territorio nazionale Nel corso dell anno 2004 n 10382 pazienti hanno ricevuto cure domiciliari nella A USL di Modena 1 18 7 per 1000 degli abitanti 16 per 1000 abitanti nella regione Emilia Romagna Ma il dato grezzo non ci dice se sono raggiunti gli obiettivi di qualita delle cure come ci ricorda la regione Marche LINEE GUIDA REGIONE MARCHE LADI caratterizzata non tanto dal numero e dalla professionalit degli operatori che assi stono il soggetto interessato quanto piuttosto dalle condizioni di bisogno e dalle risorse dell assistito dalla modalit di lavoro degli operatori coinvolti La modalit di lavoro integrata si realizza attraverso l attenzione alla persona con i suoi bisogni accento sui problemi da risolvere e non sulle competenze delle singole istituzioni servizi illavoro per obiettivi da raggiungere e non per prestazioni la condivisione degli obiettivi da parte degli operatori ilcoinvolgimento di diverse professionalit sia sanitarie che sociali con valorizzazione delle stesse collaborazione attiva lacorresponsabilit nel raggiungimento dell obiettivo comunicazione reciproca adozione di una metodologia di lavoro che utilizza strumenti organizzativi integranti riunioni di valutazione di programmazione de gli interventi di verifica coordinamen to individuazione e responsabilizzazione del referente familiare car
304. unga mento dell intervallo QT fibrillazione ventricolare tachicardia ventricolare compresa tachicardia torsade de pointes Apparato digestivo frequenti anoressia stipsi diarrea dispepsia eruttazione flatulenza aumen to dell appetito riduzione dell appetito nausea vomito non frequenti bruxismo colite disfagia esofagite gastrite gastroenterite ulcera gastrointestinale gengivite glossite emorroidi melena ulcerazione monilia si orale emorragia rettale stomatite edema della lingua rari cheilite colecistite colelitiasi spasmi esofagei emorragia gastrointestinale emorragia gengivale ematemesi epatite ileite ostruzione intestinale aumen to della salivazione ittero parotite proctite feci liquide discromia della lingua Molto rari pancreatite Sistema endocrino rari gozzo ipertiroidismo ipotiroidismo noduli della tiroide tiroidite Sistema linfatico ed ematico frequenti ecchimosi non frequenti anemia leucocitosi leucopenia linfoadenopatia trombocitemia sanguinamento delle mucose trombocitopenia rari basofilia cianosi eosinofilia linfocitosi prolunga mento del tempo di sanguinamento Molto rari discrasia ematica comprese agranulocitosi anemia aplastica neutropenia e pancitopenia Sistema metabolico e nutritivo frequenti edema perdita di peso aumen to del colesterolo plasmatico particolarmente a seguito di somministrazione prolungata e generalmente con i dosaggi pi ele
305. ura del tavolo laboratori di cucina visite alle fattorie didattiche Immediatamente si riscontrato un incremento nell assunzione dei pasti e in particolare delle tipologie di alimenti che si era osservato essere pi carenti Si registrato inoltre un pi alto livello di soddisfazione degli ospiti legato ai mo menti del pasto Dal momento che le modifiche sono state intraprese soltanto da tre mesi i risultati bioumorali e antropometrici saranno disponibili soltanto tra alcuni mesi Criticit malnutrizione Individuazione specifiche carenze nutrizionali mm Analisi del gradimento dei men Proposti e analisi del contenuto nutrizionale degli alimenti proposti _ Formazione e Riunioni di equipe sensibilizzazione del problema al per valutare personale addetto modifiche ai men alla distribuzione dei pasti Possibilit di personalizzare Verifiche periodiche i men attivit di animazione di supporto Il governo clinico nelle strutture residenziali nella provincia di modena Rocco Amendolara Osservatorio Epidemiologico Servizio Infermieri stico e Tecnico A USL Modena Andrea Fabbo U O Salute Anzia ni Distretto n 2 di Mirandola A USL Modena Guido Federzoni Direttore Programma Fragilit e Demenze Direzione Sanitaria A USL di Modena Marcello Burgoni Direttore Socio Sanitario A USL Modena Premessa Negli anni passati tutte le strutture residenz
306. ure e la modificazione delle relazioni geni toriali e coniugali che la malattia comporta In questa fase i caregivers necessitano di confronto sulle strategie sulla adeguatezza dei loro com portamenti Sense of Competence Questionnaire e sulla loro capacit di contenimento ambientale C La rappresentazione di s all interno di una rete di cura Ad un ultimo livello fase avanzata della malattia i caregivers necessitano di aiuto ad accedere a cure assistenziali specialistiche In questa fase essi hanno bisogno di costruire una rappresentazione di s come appartenen ti ad una rete complessa di cure al cui interno possono entrarvi anche figure professionali badanti operatori dei centri diurni o delle residenze protette ecc Bibliografia Sense of competence questionnaire among informal caregivers of older adults with dementia symptoms A psychometric evaluation Aaltje PD Jansen Hein PJ van Hout Harm WJ van Marwijk Giel Nijpels Chad Gundy Myrra JFJ Vernooij Dassen Henrica CW de Vet Fran ois G Schellevis and Wim AB Stalman Clin Pract Epidemol Ment Health 2007 3 11 A users guide to the Genaral Health Questionnaire D Goldberg P Williams 1988 NFER NELSON Windsor Berkshire C Progetto a livello provinciale di informa tizzazione delle residenze Case protette R S A Giovanni lorio Coordinatore responsabile Area Interventi Residenziali Anziani Comune di Modena PREMESSA Negli ultimi anni la lun
307. valentemente a dosaggi da 75 a 375 mg al giorno in somministrazione unica Con il dosag gio di 75 mg l attivit antidepressiva stata osservata dopo due settimane di trattamento Ansia Il dosaggio normalmente consigliato per EFEXOR capsule rigide a rilascio prolungato nel trattamento dell ansia di 75 mg al giorno somministrati in una unica dose Nel caso che dopo due settimane un ulteriore miglioramento clinico sia richiesto il dosaggio pu essere aumentato a 150 mg al giorno somministrati in un unica dose Se necessario il dosaggio pu essere ulteriormente aumentato fino a 225 mg al giorno somministrati in dose unica Gli aumenti di dosaggio dovrebbero essere effettuati ad intervalli di circa 2 settimane pi e comun ue non ad intervalli inferiori a quattro giorni Con il dosaggio di 75 mg l attivit ansiolitica stata osservata dopo 1 settimana di trattamento Sospensione del trattamento Quando si interrompe la terapia con venlafa ina si raccomanda una riduzione graduale del dosaggio Vedere 4 4 e 4 8 E necessario un periodo di riduzione graduale di almeno due settimane se la venlafaxina stata utilizzata per pi di 6 settimane Negli studi inici con la venlafaxina in capsule rigide a rilascio prolungato la riduzione del dosaggio stata effettuata diminuendo di 75 mg la dose giornaliera ad intervalli di una settimana Il periodo di riduzione graduale pu pendere dalla dose dalla durata della terapia e dal singolo paziente p
308. vati non frequenti aumento della fosfatasi alcalina iperglicemia iperlipemia ipopotassie mia aumento delle SGOT aumento delle SGPT sete anormalit dei test della funzionalit epatica iposodiemia aumento di peso rari intolleranza all alcool bilirubinemia aumento dell azotemia aumento della creati nina disidratazione diabete mellito glicosuria gotta emocromatosi ipercalcinuria inerpotassiemia iperfosfatemia iperuricemia ipoglicemia ipofosfatemia ipoproteinemia uremia epatite sindrome da inappropriata secrezione dell ormone antidiuretico SIADH Molto rari aumento della prolattina Sistema muscoloscheletrico frequenti artralgie mialgie non frequenti artrite artrosi dolore osseo speroni ossei borsite crampi alle gambe miastenia tenosinovite rari miopatia osteoporosi osteosclerosi frattura patologica artrite reumatoide rottura tendinea Molto rari rabdomiolisi Sistema nervoso centrale frequenti sogni inconsueti agitazione amnesia ansia confusione depersonalizzazione depressione senso di capogiro secchezza delle fauci labilit emozionale ipertonia iperestesia insonnia diminuzione della libido nervosismo pare stesie sonnolenza tremore trisma vertigini sedazione non frequenti linguaggio anormale apatia atassia parestesia circumorale stimolazione del sistema nervoso centrale euforia allucinazioni ostilit ipercine sia ipotonia incoordinazione rea
309. vernance in sanit numero monografico di Societ e Salute n 1 2002 pag 346 5 M Poskiparta ed altri From Nurse centered Health Counselling to Empowermental Health Counselling in Patient Educ Couns XLV 1 2001 6 L ultimo Codice deontologico della professione di infermiere del febbraio 1999 7 Cfr Cipolla Principi di sociologia Angeli Milano 2002 2 ed L altro con l io ed il noi e le loro relazioni la sociologia 45 infermieristica si esplicita basandosi sul paradigma del tu sia esso individuale o sociale e Il prendersi cura infermieristico Nel documento della WHO si prevede la capacit diagnostica dell in fermiere E bene precisare che in molti paesi europei legittimo par lare di semeiotica infermieristica accertamento diagnosi trattamento senza che questo configuri o scateni contrasti interprofessionali La legittimit del linguaggio e dell azione sono definiti dalla chiarezza concettuale su quali delimitazioni e quali pertinenze rappresentano lo spazio di ruolo dell infermieristica In Italia si pu ragionevolmente sostenere che la competenza distintiva core business professionale dell infermiere la tutela della sicurezza e della continuit assistenzia le del paziente intendendo con ci che l infermiere deve saper rilevare i problemi e stabilire quale professionalit coinvolgere indirizzarsi o indirizzare l assistito affinch questi problemi siano adeg
310. za AUSL di Ravenna gere Studiare la relazione tra demenza Cognitive Impairment no Demen tia CIND e dipendenza nella popolazione anziana di Faenza De Ronchi Detal 2005 Materiali e metodi La popolazione oggetto di studio di 7930 soggetti di et media pari a 72 6 anni di cui il 60 3 sono donne Per la diagnosi di demenza sono stati impiegati i criteri diagnostici del DSM III R La diagnosi di CIND stata formulata per punteggi al Mini Mental State Examination MMSE in feriori od uguali a 2 DS rispetto a quelli di soggetti non dementi Il grado di dipendenza nelle attivit quotidiane auotosufficiente parzialmente autosuffi ciente e non autosufficiente stato riferito dal soggetto stesso o da un infor matore Le associazioni tra demenza CIND e dipendenza sono state valutate attraverso analisi di regressione logistica per la stima di Odds Ratios OR ed intervalli di confidenza al 95 95 IC Come outcome stato considerato il livello di autosufficienza soggetti com pletamente autosufficienti o non autosufficienti con parziale o completa non autosufficienza Risultati La prevalenza di demenza nella nostra popolazione del 6 5 ten denza pi accentuata nelle donne e per et maggiore ad 80 anni p lt 0 001 La prevalenza di CIND del 5 4 tendenza pi accentuata nelle donne e fra i 70 e i 79 anni p lt 0 001 La prevalenza di dipendenza nelle attivit quotidiane del 10 8 misura maggiore nelle donne e
311. zione da HIV Inattivit cronica Iperlipidemia ed emboli grassi Osteoporosi Danno neu rologico 8 Nella popolazione geriatrica infrequentemente pi di uno di questi fattori di rischio possono essere presenti In particolare la polifarmacoterapia il deterioramento cognitivo i disturbi della masticazione e della deglutizione e la scarsa igiene orale rappresentano cofattori mutuamente influenzanti Basti considerare ad esempio che circa 400 sono i medicamenti che posso no causare xerostomia D altra parte stato ripetutamente segnalato che il personale sanitario odon toiatrico tendenzialmente riluttante a curare il paziente anziano difficile da gestire e poco remunerativo 9 E POSSIBILE UNA PREVENZIONE DELLA NOM Alcune raccomandazioni devono essere tenute presenti 1 La terapia con bifosfonati dovrebbe essere preceduta da una ac curata visita odontoiatrica che visionando anche le radiografie del paziente valuti i rischi di terapie odontoiatriche cruente durante la terapia e le preven ga Vanno in ogni caso rimosse eventuali radici necrotiche anche se asinto matiche e va valutata l avulsione dei denti a rischio per cause parodontali o per processi cariosi La visita deve essere seguita da una accurata detartarasi sopra e sottogengivale e da un rinforzo motivazionale nei confronti dell igie ne orale quotidiana 2 programmare controlli odontostomatologici specie nei soggetti a maggior rischio di NOM
312. zioni maniacali mioclonia neuralgia neuropatia reazioni paranoiche psicosi stupore torcicollo rari portamento anormale acatisia acinesia abuso di alcool afasia bradicinesia sin drome buccoglossale accidente cerebrovascolare delusioni dementia distonia paralisi facciale sindrome di Guillain Barre ipercloridria ipocinesia difficolt nel controllo dell impulsivit aumento della libido perdi ta della conoscenza neurite nistagmo depressione psicotica diminuzione dei riflessi aumento dei riflessi idea al suicidio convulsioni sindrome neurolettica maligna sindrome serotoninergica Molto rari delirio rea zioni extra piramidali comprese distonia e dischinesia dischinesia tardiva Sistema respiratorio frequenti bronchite aumento della tosse dispnea faringite rinite sinusite sbadiglio non frequenti asma conge stione del torace epistassi iperventilazione laringismo laringite polmonite alterazione della voce rari atelettasia emottisi singhiozzo ipoventilazione ipossia pleurite embolia polmonare apnea nel sonno aumento dell espettorato Molto rari eosinofilia polmonare Cute e annessi frequenti prurito rash sudorazione compresa sudorazione notturna non frequenti acne alopecia unghie fragili dermatite da contatto pelle secca eczema rash maculopapulare psoriasi ipertrofia della pelle orticaria rari eritema nodoso dermatite esfoliativa dermatite lichenoide alterazione del
313. zioni sociali del care giver Da qui l interesse crescente circa l approfondimento della condizione di fragilit e dello sviluppo di metodologie di rilevamento della qualit adeguate alla condizione di bisogno fragilita La medicina proprio perch scienza e non magia perch radicata nella fisica e non nella metafisica perch fondata sulla ragione e sulla sperimentazione e non sulla intuizione non pu andare al di l delle apparenze dei fatti di ci che percepibile dai sensi E questo approccio mi lasciava un vuoto un vuoto di comprensione perch ero sempre pi persuaso di qualcos altro dentro le cose un qualcos altro che la scienza per come sono fatte le sue reti non riesce a pescare nel mare della realt la scienza cerca di capire e si spiegare il mondo facendolo a pezzi misurandolo pesandolo osservandolo e possibilmente riprodu cendolo Come pu allora cogliere il fuoco che in un pezzo di legno L albero che in un seme la gioia la tristezza che covano nel petto di tutti Queste considerazioni di Terzani mi servono da stimolo per dare corso ad alcune riflessioni che da tempo si affacciano alla mente a proposito delle attivit di stimolazione cognitiva con malati di demenza ospiti di Centri Diurni e Case Protette ma anche con utenti di Servizi Domiciliari con approccio specialistico a questa tipologia di utenza Nell approccio formativo che ho perseguito in questi anni ho scelto di usare le m

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