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ANNO XVII

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1. 2015 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autorizzazione scritta dell Ame rican College of Chest Physicians Vedere online per maggiori dettagli DOI 10 1378 chest 14 0359 CHEST 2015 147 1 157 164 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 La fibrosi polmonare idiopatica IPF una forma di polmonite interstiziale cronica progressiva con una sopravvivenza media dai 3 ai 5 anni L incidenza di tumore polmonare LC di molto aumentata nei pazienti con IPF variando dal 4 4 al 48 L unico studio retrospettivo che ha stimato l incidenza cumulativa di LC nell IPF riporta incidenze di LC del 3 3 15 4 e 54 7 rispettivamente dopo 1 5 e 10 anni di follow up per IPF stata descritta una pi alta incidenza di LC nei maschi anziani fumatori e nei pazienti con associazione fibrosi polmonare ed enfisema CPFE in cui lenfisema condivide con l IPF ed il cancro possibili connessioni patogenetiche Gli studi TC ad alta risoluzione HRCT hanno chiaramente dimostrato che il TC si sviluppa nell area periferica delle lesioni fibrotiche e che la patologia del LC nell IPF caratteristica mostrando una prevalenza di carcinomi a cellule squamose periferici o adenocarcinomi intestinali 4 Sebbene ampi studi retrospettivi abbiano Materiali e Metodi Questo studio stato approvato dal Comitato di Revisione dell Area Vasta Romagna Italia 2614 20
2. Numerosi sono tuttavia i dubbi e le osservazioni che le argomentazioni dei due autori suscitano Dispnea e impatto clinico Riconosciuto in vari studi predittore di mortalit indipendente da et sesso malattie vascolari e fumo allo stesso tempo soggetto ad una marcata variabilit che ne influenza l entit Fra le variabili condizionanti il sintomo il ritmo circadiano la gravidanza e la menopausa l obesit e la sindrome ansioso depressiva Da queste evidenze si mette in risalto la complessit di un sintomo la cui natura risente di componenti fisiopatologiche diverse neurologica e ventilatoria fortemente legata alla percezione e alle sue possibili influenze Appare quindi determinante da un lato una attenta standardizzazione delle casistiche in campo sperimentale per ottenere dati omogenei dall altro la necessit nella clinica di valutare i pazienti con un occhio anche alla possibile componente psicopatologica vista l alta frequenza di associazione di ansia e depressione con le malattie respiratorie croniche Nuovi aspetti di fisiopatologia Altri tasselli si sono aggiunti alla conoscenza del complesso meccanismo neurobiologico di percezione www chest it CHEST della dispnea Complicati intrecci di segnali afferenti meccanismi di feed back e modulazioni da parte di neurotrasmettitori sono alla base della sensazione di dispnea Meglio conosciuti sono invece i meccanismi all origine della componente ve
3. 33 6 dei pazienti rientravano nella categoria A e 20 5 dei pazienti nella categoria B mentre utiliz zando il St George Respiratory Questionnaire 29 4 dei pazienti venivano assegnati alla categoria A e 24 7 alla categoria B Nell analisi della coorte Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints ECLIPSE di 2164 pazienti con BPCO Agusti e collaboratori hanno dimostrato che comorbilita e infiammazione sistemica erano pi frequenti nei pazienti del gruppo B e D che avevano maggiore dispnea scala mMRC gt 2 La dispnea come outcome di trattamento Poich la dispnea la principale ragione per la quale i pazienti con malattie cardiorespiratorie utilizzano cure mediche ragionevole aspettarsi che il miglioramento della dispnea possa essere il miglior obiettivo del trattamento La commissione GOLD ha raccomandato uno schema di trattamento basato sulla severit della dispnea come la scala mMRC Per esempio sono raccomandate terapie differenti per i pazienti con minor dispnea mMRC 0 1 per quelli con maggior dispnea mMRC 2 4 Le linee guida sulla BPCO Canadesi e Spagnole utilizzano le scale MRC e mMRC rispettivamente come una degli elementi per classificare la gravit della BPCO Il trattamento farmacologico conseguentemente basato sul fenotipo www chest it clinico e sulla gravit di malattia Sorprendente mente le direttive e o le linee guida per asma fibrosi
4. Dominio tirosin chinasi gene EGFR G719 Delezioni L858R Altri 15 BP Altri 5 19 BP 45 12 BP 8 BP Others 45 Figura 1 Schema semplificato delle principali mutazioni nel dominio tirosin chinasi dell EGFR Le mutazioni sensibili sono segnate in verde Le mutazioni associate alla resistenza agli inibitori delle tirosin chinasi TKI sono in rosso Le pi comuni mutazioni sono la delezione 15 BP nellexone 19 ed il punto di mutazione L858R nellexone 21 Queste due mutazioni rappresentano quasi il 90 di tutte le mutazioni sensibili ai TKI Le inserzioni nellexone 20 sono associate alla resistenza e sono stimate essere la terza pi comune mutazione nel gene BP coppia di basi EGFR fattore di crescita epidermoidale Due delle pi comuni mutazioni EGFR nell adenocarci noma polmonare sono delezioni in frame nellesone 19 E746 A750 delezione 15 coppia di basi e mutazione puntiforma che sostituisce la leucina con l arginina al codone 858 nellesone 21 L858R Queste due mutazioni sono responsabili per il 90 delle mutazioni EGER nelladenocarcinoma polmonare Altre meno frequenti mutazioni includono le delezioni in frame nellesone 19 e mutazioni puntiformi negli esoni 18 e 21 Figura 1 Le mutazioni caratterizzate dall inserimento nel dominio 20 erano associate ad una carenza di sensibilit ai TKI Gli inserimenti nellesone 20 possono essere la terza pi comune mutazione del gene dopo le delezioni in frame del
5. cuna nuova significativa tossicit Genotossicit e cancerogenicit Fluticasone furoato Fluticasone furoato non era genotossico in una batteria di studi standard e non risultato cancerogeno in studi di inalazione per tutta la vita in ratti o topi con esposizioni simili a quelle della massima dose raccomandata nell uomo sulla base dell AUC Vilanterolo trifenatato Negli studi di tossicit genetica vilanterolo come alfa fenilcinnamato e l acido trifenilacetico non erano genotossici indicando che vi lanterolo come trifenatato non rappresenta un rischio genotossico per l uomo Coerentemente con le evidenze di altri beta agonisti studi di inalazione per l intera vita con vilanterolo trifenatato hanno causato effetti proliferativi nel ratto femmina e del tratto riproduttivo del topo e della ghiandola pituitaria nel ratto Non vi stato alcun aumento dell incidenza di tumori in ratti o topi esposti alla dose da 2 a 30 volte superiore rispettivamente in confronto a quella massima raccomandata nell uomo sulla base dell AUC Tossicit riproduttiva Fluticasone furoato Gli effetti osservati dopo la somministrazione per inalazione di fluticasone furoato in combinazione con vilanterolo nei ratti sono stati simili a quelli osservati con il fluticasone furoato in monoterapia Fluticasone furoato non risultato teratogeno nel ratto e nel coniglio ma ha indotto sviluppo ritardato nei ratti e ha causato l aborto nei conigli a dosi tossiche per la madre
6. mizzati a ricevere fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi FF 92 microgrammi vilanterolo 22 microgrammi o placebo una volta al giorno per 21 giorni seguiti da uno stimolo con allergene 1 ora dopo la dose finale L allergene era rappresentato da acari della polvere peli di gatto o polline di betulla la selezione si basata su test di screening individuali Le misurazioni di FEV1 seriali sono state confrontate con il valore precedente alla stimolazione con l allergene rilevato dopo l inalazione di soluzione salina al basale Nel complesso i maggiori effetti sulla risposta asmatica precoce sono stati osservati con fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi rispetto a FF 92 microgrammi o vilanterolo 22 microgrammi in monoterapia Sia fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi che FF 92 microgrammi hanno praticamente abolito la risposta asmatica tardiva rispetto al solo vilanterolo Fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi hanno fornito una protezione significativamente maggiore contro iper reattivit bronchiale indotta da allergene rispetto alle monoterapie con FF e vilanterolo come valutato al giorno 22 mediante test di stimolazione con metacolina Popolazione pediatrica L Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l esonero dall obbligo di presentare i risultati degli studi con REVINTY Ellipta in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica nella BPCO vedere paragrafo 4 2 per informazioni sull uso pediatrico L Ag
7. uso concomitante deve essere evitato Uno studio a dosi ripetute atto a valutare l interazione farmacologica con CYP3A4 stato condotto in soggetti sani con la combinazione fluticasone furoato vilanterolo 184 22 microgrammi ed il ketoconazolo 400 mg forte inibitore del CYP3A4 La co somministrazione aumenta AUC gt e la Cna del fluticasone furoato in media del 36 e 33 rispettivamente L aumento dell esposizione al fluticasone furoato stato associato ad una riduzione del 27 nella media ponderata 0 24 h di cortisolo sierico La co somministrazione aumenta significativamente AUC di vilante rolo e la Cain media del 65 e 22 rispettivamente L aumento dell esposizione al vilanterolo non stato associato ad un aumento degli effetti sistemici riferibili ai Max beta agonisti sulla frequenza cardiaca sulla potassiemia o sull intervallo QTcF Interazione con gli inibitori della P glicoproteina Fluticasone furoato e vilanterolo sono entrambi substrati della glicoproteina P P gp Uno studio di farmacologia clinica in soggetti sani con vilanterolo somministrato contemporaneamente a verapamil potente inibitore della P gp e moderato inibitore del CYP3A4 non ha mostrato alcun effetto significativo sulla farmacocinetica di vilanterolo Non sono stati condotti studi di farmacologia clinica con uno specifico inibitore della P gp e fluticasone furoato Medicinali simpaticomimetici La somministrazione concomitante di altri medi cinali simpat
8. zienti adulti e adolescenti con asma persistente sia fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi somministrato una volta al giorno alla sera che salmeterolo FP 50 250 microgrammi somministrato due volte al giorno hanno dimostrato miglioramenti della funzione polmonare rispetto al basale Il trattamento come media cor retta aumenta il FEV 0 24 h come media pesata rispetto al basale di 341 mL fluticasone furoato vilanterolo e 377 mL salmeterolo FP dimostrando un migliora mento complessivo nella funzione polmonare nelle 24 ore per entrambi i trattamenti La differenza della media corretta di trattamento di 37 mL tra i due gruppi non era statisticamente significativa p 0 162 Per quanto riguarda il FEV pre broncodilatatore e pre dose i soggetti nel gruppo fluticasone furoato vilanterolo hanno ottenuto una variazione media LS media per minimi quadrati rispetto al basale di 281 mL e i soggetti nel gruppo salmeterolo FP una variazione di 300 mL la diffe renza nella media corretta di 19 mL 95 Cl 0 073 0 034 non era statisticamente significativa p 0 485 Non sono stati condotti studi comparativi rispetto a sal meterolo FP o rispetto ad altre combinazioni di ICS LABA per confrontare in modo appropriato gli effetti sulle riacutizzazioni asmatiche Fluticasone furoato in mono terapia Uno studio a 24 settimane randomizzato in doppio cieco controllato con placebo FFA112059 ha valutato la sicurezza e l efficacia di FF 92 microgrammi una vol
9. FCCP Portland OR Nicholas S Hill MD FCCP Boston MA Robert G Johnson MD Master FCCP Ocean Springs MS Scott Manaker MD PhD FCCP Philadelphia PA Reena Mehra MD MS FCCP Cleveland OH Recent Advances in Chest Medicine Jesse B Hall MD FCCP Chicago IL Nicholas S Hill MD FCCP Boston MA Topics in Practice Management Scott Manaker MD PhD FCCP Philadelphia PA Translating Basic Research into Clinical Practice Peter J Barnes DM Master FCCP London England Paul M O Byrne MBBCh FCCP Hamilton ON Canada Ultrasound Corner Seth J Koenig MD FCCP New Hyde Park NY Podcasts D Kyle Hogarth MD FCCP Chicago IL Pectoriloquy Michael B Zack MD FCCP Medford MA Social Media Christopher L Carroll MD FCCP Avon CT Deep Ramachandran MBBS Troy MI INTERNATIONAL EDITION EDITORS AND COORDINATORS China NanShan Zhong MD FCCP Guangzhou China India Surinder K Jindal MD FCCP Chandigarh India Italy Francesco de Blasio MD FCCP Naples Italy CHEST USPS 157 860 ISSN 0012 3692 is published monthly by the American College of Chest Physicians 2595 Patriot Blvd Glenview IL 60026 The American College of Chest Physicians may be contacted by telephone 224 521 9800 fax 224 521 9801 e mail editor chestnet org or through the website home page http journal publications chestnet org Periodicals postage paid at Glenview IL and additional mailing offices POSTMASTER
10. La dose mancata sara tenuta saldamente dentro l inalatore ma non sara pi disponibile per essere inalata Non possibile assumere accidentalmente il medicinale o una doppia dose in un unica inalazione CONTADOSI Mostra quante dosi di medicinale sono rimaste nell inalatore Prima che l inalatore venga usato esso mostra esattamente 30 dosi Ogni volta che il coperchio viene aperto il contadosi opera il conto alla rovescia per 1 Quando rimangono meno di 10 dosi la met del contatore diventa rossa Dopo l uso dell ultima dose la met del contadosi rimane rossa e viene mostrato il numero 0 Ora l inalatore vuoto Se viene aperto il coperchio il contatore diventa da mezzo rosso a tutto rosso 2 Come preparare una dose Aprire il coperchio quando si pronti a prendere una dose Kai Non agitare l inalatore Mae a i IE Boccaglio e Far scorrere il coperchio verso il basso finch non si sente un click ee ey e Il medicinale ora pronto per essere inalato Il contadosi conta alla rovescia di 1 per conferma j EF all Prese daria Se il contadosi non conta alla rovescia quando si sente il click l inalatore non rilascer il medicina ed a le Riportarlo al farmacista per un consiglio n i a i 1 ery N 3 Come inalare il medicinale Tenere l inalatore lontano dalla bocca ed espirare fino a che possibile Non espirare nell inalatore L Le labbra e Mettere il boccaglio tra le l
11. PULMONARY CRITICAL CARE AND SLEEP PEARLS Uomo quarantenne con bronchiti ricorrenti respiro sibilante ed emoftoe Shaji D Skaria Bryan Harmon e Coll www chest it TT gt Per leggere online sa H CHEST Edizione Italiana collegati a pd www midiaonline it AN MIR Spirometria Ossimetria Telemedicina Spirolab III New Spirolab Spirometro portatile con display Spirometro diagnostico touch e opzione ossimetria con opzione ossimetria BREVETTO INTERNAZIONALE Minispir Flowmir Turbina usa e getta Spirometro USB semplice accurata igienica con opzione ossimetria Winspiro PRO software per PC sempre incluso e con aggiornamenti gratuiti MIR via del Maggiolino 125 00155 Roma www spirometry com www oximetry com CHEST AMERICAN COLLEGE of CHEST PHYSICIANS in Chest Medicine Hear thought provoking interviews from some of the biggest contributors to chest medicine available as videos and podcasts journal publications chestnet org Offered with the support of RRA CHINA 2016 Shanghai e April 15 17 SHANGHAI CHINA o APRIL 15 17 Don t miss CHEST World Congress 2016 organized with support of the Chinese Thoracic Society CHEST World Congress connects clinicians from around the world specializing in pulmonary critical care and sleep medicine to offer E Relevant innovative and diverse education opport
12. REDAZIONE SCIENTIFICA Hanno collaborato alla traduzione degli articoli presenti in questo numero Federico Bellini 49 Luca Morandi Centro di Ricerca su Asma e BPCO Dipartimento di Scienze Mediche Universit di Ferrara CHEST EDIZIONE ITALIANA Periodico trimestrale Reg Tribunale di Monza n 1566 del 2 gennaio 2002 Redazione e Relazioni esterne Sabrina Balestra Grafica impaginazione stampa Artestampa srl Galliate Lombardo VA www arte stampa com La rivista CHEST Edizione Italiana spedita in abbonamento postale L indirizzo in nostro possesso verr utilizzato per l invio di questa e di altre pubblicazioni Ai sensi ed in conformit con l art 10 Legge 31 dicembre 1996 n 675 MIDIA informa che i dati inseriti nell indirizzario della rivista CHEST Nicola Dardes Rome American Hospital Roma CHEST Delegato Nazionale Stefano Marinari UOC di Pneumologia PO SS Annunziata Chieti CHEST Delegato Nazionale Dario Olivieri Istituto di Clinica dell Apparato Respiratorio Universit degli Studi Parma Master FCCP Alberto Papi Clinica di Malattie dell Apparato Respiratorio Universit di Ferrara CHEST Delegato Nazionale Roberto Fumagalli Professore Associato Universit Milano Bicocca Direttore S C Anestesia e Rianimazione 1 Ospedale Niguarda Ca Granda Milano Stefano Marinari P 13 UOC di Pneumologia PO SS Annunziata Chieti Pubblicit e Marketing MIDIA srl Edizione Midia srl Vi
13. alla terapia respiratoria Astral ha posto le basi per un nuovo capitolo nella ventilazione Life Support Dall impostazione iniziale all uso quotidiano Astral offre libert e sicurezza terapeutica per migliorare la qualit della vita Astral stato progettato per garantire la massima compliance ed efficienza offrendo un ampia gamma di modalit terapeutiche per pazienti adulti e pediatrici e al tempo stesso l eccellenza nella ventilazione a perdite e a valvola in modalit invasiva e non invasiva In grado di adattarsi con successo al percorso e all evoluzione terapeutica dei pazienti E tempo di ripensare alla terapia respiratoria E tempo di pensare a ResMed Astral eset Www resmed com intoitaly resmed com ResMed CHEST OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS COORDINATORE EDITORIALE Francesco de Blasio Unit Funzionale di Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura Clinic Center Napoli DIRETTORE RESPONSABILE Antonio Schiavulli BOARD EDITORIALE Filippo And Clinica Malattie Respiratorie Policlinico Universitario G Martino Messina CHEST Delegato Nazionale Caterina Bucca Universit degli Studi di Torino S C Pneumologia AO Citt della Salute e della Scienza Torino CHEST Delegato Nazionale Mauro Carone UOC Pneumologia e Pneumologia Riabilitativa Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS Istituto Scientifico Cassano delle Murge CHEST Delegato Nazionale
14. anno precedente n 3 255 il numero di eventi di polmonite per 1 000 pazienti anno era 97 9 con fluticasone furoato vilanterolo FF VI 184 22 85 7 in FF VI 92 22 e 42 3 nel gruppo VI 22 Per una grave polmonite il corrispondente numero di eventi per 1 000 pazienti anno era 33 6 35 5 e 7 6 rispettivamente mentre per grave polmonite i corrispondenti eventi per 1 000 pazienti anno sono stati 35 1 per FF VI 184 22 42 9 con FF VI 92 22 12 1 con VI 22 Infine i casi di polmonite fatale aggiustati per l esposizione erano 8 8 per FF VI 184 22 contro il 1 5 per FF VI 92 22 e 0 per VI 22 In un analisi integrata di 11 studi condotti sull asma 7 034 pazienti l incidenza di polmonite per 1 000 pazienti anno stata di 18 4 per FF VI 184 22 versus 9 6 per FF VI 92 22 e 8 0 nel gruppo placebo Fratture In due studi replicati di 12 mesi su un totale di 3 255 pazienti con BPCO l incidenza di fratture ossee complessiva stata bassa in tutti i gruppi di trattamento con una maggiore incidenza in tutti i gruppi REVINTY Ellipta 2 rispetto al gruppo vilanterolo 22 microgrammi lt 1 Nonostante ci fossero pi fratture nei gruppi REVINTY Ellipta rispetto al gruppo vilanterolo 22 microgrammi le fratture tipicamente associate con l impiego di corticosteroidi ad esempio la compressione spinale fratture vertebrali toraco lombari fratture dell anca e dell acetabolo si sono verificate in lt 1 dei bracci di trattamento REVINTY Ellipta e vilanterolo In un analisi
15. l importante problema dell utilizzo del tessuto poich la grande maggioranza dei pazienti con tumore del polmone che pu beneficiare della terapia specifica ha solo poco tessuto bioptizzato Attualmente i test molecolari sono indirizzati a un singolo gene o ad un alterazione sconosciuta che pu mettere a rischio l utilizzo del tessuto per le future scoperte nel materiale archivistico Sono in uso tecnologie della reazione a catena della polimerasi che possono valutare molti sconosciuti posti per le mutazioni sono in uso e possono valutare efficientemente le mutazioni puntiformi in diversi geni utilizzando campioni di tessuti imbevuti di formalina fissati con paraffina Queste tecnologie comunque non possono identificare inserzioni e delezioni importante per la caratterizzazione delle mutazioni dell EGFR che necessario che sia valutato in test paralleli I riarrangiamenti ALK ROS 1 sono diagnosticate dal uno specifico FISH test Il sequenziamento di nuova generazione NGS un test multiplo che pu rilevare le alterazioni del genoma nel DNA RNA struttura della cromatina e pattern di metilazione del DNA Ci sono diverse piattaforme per NGS ciascuna con caratteristiche e limitazioni queste www chest it Terapia su base non molecolare target Altre mutazioni target si osservano in minor frequenza e sono iscritte nei trials clinici ALK chinasi linfoma anaplastico Vedere la legenda della Figura 1 per lespansione di
16. polmonare idiopatica ipertensione arteriosa polmo nare insufficienza cardiaca non raccomandano specificatamente il miglioramento della dispnea come obiettivo della terapia Farmaci inalatori nella BPCO I broncodilatatori riducono il tono della muscolatura liscia delle vie aeree migliorano il flusso aereo e desufflano il polmone iperinsufflato Entrambe le classi di broncodilatatori come agenti singoli sono in grado di aumentare in maniera consistente lIC a riposo dei pazienti con BPCO di 200 ml in media o di circa il 15 rispetto al valore basale Il miglioramento dell IC pi evidente in pazienti con iperinflazione a riposo Variazioni di questa entit sono generalmente associate con miglioramenti della dispnea e della resistenza all esercizio Trial randomizzati controllati RCTs hanno esaminato gli effetti di B agonisti a lunga durata d azione LABA antimuscarinici a lunga durata d azione LAMA e combinazioni di LABA LAMA e di corticosteroidi inalatori combinati con LABA sui livelli di dispnea durante esercizio e o correlati a attivit di vita quotidiana Intensit della dispnea da sforzo I miglioramenti della dispnea riferita da pazienti dopo terapia broncodilatatrice durante esercizio con cicloergometro a carico costante sono variabili Figura 2 Ci probabilmente legato alla variabilit della misura di questo outcome oltre che al modesto numero di pazienti arruolati in questi studi
17. simpaticomimetici a agonisti per la possibilit di scom penso cardiaco destro e vasodilatazione Tali farmaci possono essere continuati nel periodo postoperatorio e dopo il trasferimento in terapia intensiva Nell Unit di Terapia Intensiva la terapia di supporto rimane fondamentale Come da evidenze cliniche la stabilit emodinamica dovrebbe essere garantita con fluidi e farmaci vasopressori Nei pazienti che presentano criteri diagnostici per ALI ARDS suggerita la ventila zione meccanica con strategie di protezione polmonare www chest it Perle cliniche 1 La BCIS una complicanza intraoperatoria potenzialmente fatale che puo verificarsi in qualsiasi paziente sottoposto a chirurgia ortopedica con protesi cementate 2 La prima manifestazione di BCIS nel paziente anestetizzato una caduta nei valori espiratori di CO misurati mediante capnometria ent tidal CO Altre caratteristiche possono includere ipossia ipotensione o entrambe aritmie cardiache con o senza perdita di coscienza arresto cardiaco 3 Strategie per ridurre il rischio chirurgico di BCIS comprendono decompressione midollare lavaggi midollari minimizzazione della lunghezza della protesi e utilizzo di protesi non cementate 4 Terapie di supporto rimangono il caposaldo della terapia della BCIS in particolare la scelta di farmaci vasopressori generalmente simpaticomimetici a agonisti Riconoscimenti Dichiarazione di conflitto non conf
18. una biopsia transbronchiale su 20 5 Discussione Questo studio dimostra che nei pazienti con IPF il LC ha un impatto significativamente negativo sulla soprav vivenza La diagnosi ed il trattamento del LC nell IPF sono gravate da un aumento dell incidenza di gravi eventi complicanti apparentemente letali quanto il LC stesso Considerando solo i casi con LC dimostrati con biopsia la prevalenza di LC nella nostra coorte era del 13 Anche se il sospetto di LC era alto i clinici hanno deciso di non sottoporre a biopsia il 3 dei casi La difficile decisione clinica di evitare la biopsia stata legata a diversi motivi l et e le condizioni scadute di questi pazienti il rischio della diagnosi invasiva e l incertezza su quale beneficio avremmo potuto offrire dopo una diagnosi di LC dimostrata con biopsia in un contesto di IPE Dopo lo studio pubblicato di Osawa e coll questo il secondo rapporto che documenta che l incidenza complessiva di LC aumenta notevolmente nel tempo dopo la diagnosi iniziale di IPF L incidenza complessiva a 1 e 3 anni riportata nel nostro studio significativamente pi alta rispetto a quanto in prece denza riportato Osawa e coll hanno confrontato LC IPF e solo IPF e hanno dimostrato una sopravvivenza mediana di 120 mesi e 104 mesi mentre noi abbiamo osservato una sopravvivenza mediana di 38 7 mesi e 63 9 mesi rispettivamente che coerente con i tassi di sopravvivenza riportati in precedenza pe
19. van Helden P D Tygerberg X 252 p 53 fig 2 in color 50 tab hard cover 2011 GR e a I RICA EUR 157 Clinical Clinical Chest Ultrasound ISBN 978 3 8055 9627 5 Chest Ultrasound From the ICU to the Bronchoscopy Suite iii Editors Bolliger C T Cape Town i i bongo Herth F J F Heidelberg This book is a comprehensive collection of well written reviews on the treat Tazo Mayo P H New Hyde Park N Y ment of TB the editors are to be congratulated on producing a thoroughly i Miyazawa T Hiroshima useful reference book which is relevant and readable for both pharmacologists E k Beamis J F Burlington Mass and clinicians treating patients with TB KARGER X 222 p 214 fig 41 in color 11 tab and British Journal of Clinical Pharmacology online supplementary material hard cover 2009 EUR 157 ISBN 978 3 8055 8642 9 reer tenet Vol 39 DE an excellent reference text which is both scientifically strong and of great rite Dicer New Drugs and Targets for practical use for clinicians who perform procedures in the intensive care unit and Targets for Asth d COPD bronchoscopy laboratory It is a mustread for trainees and a terrific read for those Asthma and COPD st maan out in practice who want to keep pace with technological advances in the clinical reo os Editors Hansel T T Barnes PJ London arena ae XIV 310 p 80 fig 67 in color 46 tab Respiratory Care il i h
20. 1233 1244 Shah PL Herth FJ Current status of bronchoscopic lung volume reduction with endobronchial valves Thorax 2014 69 3 280 286 National Institutes of Health Clinical Center Lung volume reduction coil treatment in patients with emphysema RENEW study NCT01608490 ClinicalTrials gov Bethesda MD National Institutes of Health 2012 http clinicaltrials gov show NCT01608490 Updated July 4 2014 Smith HS Pilitsis JG Neuromodulation and palliative medicine Am J Hosp Palliat Care 2014 31 2 211 219 Vieira PJ Chiappa AM Cipriano G Jr Umpierre D Arena R Chiappa GR Neuromuscular electrical stimulation improves clinical and physiological function in COPD patients Respir Med 2014 108 4 609 620 Porszasz J Cao R Morishige R van Eykern LA Stenzler A Casaburi R Physiologic effects of an ambulatory ventilation system in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2013 188 3 334 342 47 Pulmonary Critical Care and Sleep Pearls CHEST hi Uomo di 70 anni con ipossia e ipotensione intraoperatorie durante intervento di artroprotesi totale d anca Mariam A Alansari MD Ahmed A Abdulmomen MD Un uomo di 70 anni stato sottoposto ad intervento di artroprotesi totale d anca in anestesia generale intubazione orotracheale ventilazione controllata in decubito laterale sul fianco sinistro Durante la seduta operatoria il paziente risultava emodinamicamente st
21. 2 194 201 7 Jensen D O Donnell DE Pregnancy obesity In Mahler DA O Donnell DE eds Dyspnea Mechanisms Measurement and Management London England CRC Press 2014 39 53 www chest it 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 O Donnell DE Ciavaglia CE Neder JA When obesity and chronic obstructive pulmonary disease collide Physiological and clinical consequences Ann Am Thorac Soc 2014 11 4 635 644 Hanania NA M llerova H Locantore NW et al Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints ECLIPSE study investigators Determinants of depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort Am J Respir Crit Care Med 2011 183 5 604 611 Nguyen HQ Fan VS Herting J et al Patients with COPD with higher levels of anxiety are more physically active Chest 2013 144 1 145 151 Yohannes AM Willgoss TG Baldwin RC Connolly MJ Depression and anxiety in chronic heart failure and chronic obstructive pulmo nary disease prevalence relevance clinical implications and man agement principles Int J Geriatr Psychiatry 2010 25 12 1209 1221 Atlantis E Fahey P Cochrane B Smith S Bidirectional associations between clinically relevant depression or anxiety and COPD a systematic review and meta analysis Chest 2013 144 3 766 777 von Leupoldt A Chan PY Bradley MM Lang P
22. 795 p 0 036 IC 95 0 642 0 985 La frequenza di riacutizzazioni asmatiche gravi per paziente per anno stata 0 19 nel gruppo FF 92 microgrammi circa 1 ogni 5 anni e di 0 14 nel gruppo fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi circa 1 ogni 7 anni Il rapporto tra il tasso di riacutizzazione per fluticasone furo ato vilanterolo 92 22 microgrammi contro FF 92 microgrammi stato di 0 755 IC 95 0 603 0 945 Ci rappresenta una riduzione del 25 del tasso di riacutizza zioni asmatiche gravi per i soggetti trattati con fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi rispetto al FF 92 microgrammi p 0 014 L effetto broncodilatatore nelle 24 ore di fluticasone furoato vilanterolo stato mantenuto per tutto il periodo di trattamento di un anno con nessuna evidenza di perdita di efficacia senza ta chifilassi Fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi ha dimostrato un costante miglioramento nel FEV pre dose da 83 mL a 95 mL alle settimane 12 36 e 52 e ha dimostrato un costante miglioramento negli endpoint rispetto a FF 92 microgrammi p lt 0 001 95 IC 52 126 mL a endpoint Il quarantaquattro per cento dei pazienti nel gruppo fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi era ben controllato ACQ7 lt 0 75 alla fine del trattamento rispetto al 36 dei soggetti in FF 92 microgrammi p lt 0 001 95 IC 1 23 1 82 Studi verso combinazioni di salmeterolo fluticasone propionato FP In uno studio di 24 settimane HZA113091 in pa
23. Bibliografia l Mahler DA O Donnel DE Recent advances in dyspnea CHEST 2015 147 1 232 241 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5 year survival than airway obstruction in patients with COPD Chest 2002 121 5 1434 1440 Argulian E Agarwal V Bangalore S et al Meta analysis of prog nostic implications of dyspnea versus chest pain in patients referred for stress testing Am J Cardiol 2014 113 3 559 564 Berraho M Dyspnea a strong independent factor for long term mortality in the elderly J Nutr Health Aging 2013 17 10 908 912 Parshall MB Schwartzstein RM Adams L et al American Thoracic Society Committee on Dyspnea An official American Thoracic Society statement update on the mechanisms assessment and management of dyspnea Am J Respir Crit Care Med 2012 185 4 435 452 www chest it 6 Vestbo J Hurd SS Agusti AG et al Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD executive summary Am J Respir Crit Care Med 2013 187 4 347 365 Mahler DA Selecky PA Harrod CG et al American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease Chest 2010 137 3 674 691 Marciniuk DD Goodridge D Hernandez P et al Canadian Thoracic Society COPD Committee Dyspnea Expert Working Group Managing dyspnea in patients w
24. COPD the GLOW1 trial Respir Res 2011 12 156 Kerwin E H bert J Gallagher N et al Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD the GLOW2 study Eur Respir J 2012 40 5 1106 1114 Donohue JE Maleki Yazdi MR Kilbride S Mehta R Kalberg C Church A Efficacy and safety of once daily umeclidinium vilanterol 62 5 25 mcg in COPD Respir Med 2013 107 10 1538 1546 Mahler DA Decramer M D Urzo A et al Dual bronchodilation with QVA149 reduces patient reported dyspnoea in COPD the BLAZE study Eur Respir J 2014 43 6 1599 1609 Celli B Crater G Kilbride S et al Once daily umeclidinium vilanterol 125 25 mcg in COPD a randomized controlled study Chest 2014 145 5 981 991 Mahler DA Witek TJ Jr The MCID of the transition dyspnea index is a total score of one unit COPD 2005 2 1 99 103 Kerwin EM Scott Wilson C Sanford L et al A randomised trial of fluticasone furoate vilanterol 50 25 wg 100 25 pg on lung func tion in COPD Respir Med 2013 107 4 560 569 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Martinez FJ Boscia J Feldman G et al Fluticasone furoate vilanterol 100 25 200 25 ug improves lung function in COPD a randomised trial Respir Med 2013 107 4 550 559 Swigris JJ Fairclough D Patient reported outcomes in idiopathic pulmonary fibrosis research Ches
25. Care Med 2000 162 6 2166 2171 Kato M Roberts Ihomson P Phillips BG et al Impairment of endothelium dependent vasodilation of resistance vessels in patients with obstructive sleep apnea Circulation 2000 102 21 2607 2610 Brooks D Horner RL Kozar LF Render Teixeira CL Phillipson EA Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension Evidence from a canine model J Clin Invest 1997 99 1 106 109 Ghias M Scherlag BJ Lu Z et al The role of ganglionated plexi in apnea related atrial fibrillation J Am Coll Cardiol 2009 54 22 2075 2083 Gami AS Hodge DO Herges RM et al Obstructive sleep apnea obesity and the risk of incident atrial fibrillation J Am Coll Cardiol 2007 49 5 565 571 Kanagala R Murali NS Friedman PA et al Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation Circulation 2003 107 20 2589 2594 Franklin KA Nilsson JB Sahlin C N slund U Sleep apnoea and nocturnal angina Lancet 1995 345 8957 1085 1087 Kuniyoshi FH Garcia Touchard A Gami AS et al Day night variation of acute myocardial infarction in obstructive sleep apnea J Am Coll Cardiol 2008 52 5 343 346 Mooe T Franklin KA Wiklund U Rabben T Holmstr m K Sleep disordered breathing and myocardial ischemia in patients with coronary artery disease Chest 2000 117 6 1597 1602 Gami AS Howard DE Olson EJ Somers VK Day night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea N Engl J Med 2
26. Dewan Department of Medicine Creighton University and Pulmonary Section Omaha VA Medical Center US Department of Veterans Aff airs Omaha NE Population Health Sciences School of Medicine and Public Health Dr Nieto University of Wisconsin Madison Board of Regents of the University of Wisconsin System Madison WI and Sleep and Cardiovascular Clinical Research Unit College of Medicine Dr Somers Mayo Clinic Mayo Foundation for Medical Education and Research Rochester MN Parti di questo articolo sono state presentate alla sessione Sleep Network Highlight al CHEST 2013 26 31 ottobre 2013 Chicago IL www chest it SUPPORTO FINANZIARIO Il lavoro del Dr Nieto stato in parte supportato dal National Institutes of Health NIH Grant R01HL062252 11 e da University of Wisconsin Helfaer Endowed Chair of Public Health Il contributo del Dr Somers a questo lavoro stato supportato dalla NIH Grant HL 65176 CORRISPONDENZA Naresh A Dewan MD FCCP Division of Pul monary Critical Care and Sleep Medicine Department of Medicine Creighton University and Pulmonary Section Omaha VA Medical Center Omaha NE 68178 e mail ndewan creighton edu 2015 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autorizzazione scritta dell Ame rican College of Chest Physicians Vedere online per maggiori dettagli DOI 10 1378 chest 14 0500 CHEST 2015 147 1 266 274 19 LOSA un f
27. EzPAP FORIO in et pediatrica esp a riabilitazione polmonare esperienza prelimine me l prelimin ralleri L Conforti A Fogazzi F Timelli A Zorzi C Bi sli ini Timpano R Padoan bone CO Protocollo clinico prati utili irae ee per l utilizzo A Brivi i ivil rivio M Lazzeri E Privitera E Repossini M Sommariva S Zuffo RESPIRO E RIVISTA D INFORI Anno VII Numero 28 Numero 4 Inverno 2014 15 razione Tribunale di Teste PERIODICO TRIMESTRALE gi BE MAZIONE AMBIENTE E SALUTE UNA BOLLA D ARIA TRA ESTETICA ED ETICA a fiato ma non si curano o l infarto ciano l allarme Italiani senz Movimento e non fumare prevengon Inquinamento dell aria gli esperti lan Il Tricolore della Salute olio acqua e vino informazione amp formazione medicina A 13 American College of Chest Physicians Innovation Simulation and Training Center AMERICAN COLLEGE of CHEST PHYSICIANS Glenview Illinois Experience hands on learning that allows you to put the latest clinical advances into immediate practice All courses will be held at our new Innovation Simulation and Training Center a state of the art education facility for delivering clinical education in pulmonary critical care and sleep medicine Apply your improved clinical skills immediately and enhance patient care gt Register Now chestnet org live learning CHEST Edition ITALY
28. Gravidanza Studi negli animali hanno evidenziato una tossicit riproduttiva ad esposizioni che non sono clinicamente rilevanti vedere paragrafo 5 3 Non vi sono o sono limitati i dati riguardanti l uso di fluticasone furoato e vilanterolo trifenatato nelle donne in gravidanza La somministrazione di fluticasone furoato vilanterolo nelle donne in gravidan za deve essere contemplata solo se il beneficio atteso per la madre maggiore di qualsiasi possibile rischio per il feto Allattamento Non ci sono informazioni sufficien ti sulla escrezione nel latte umano del fluticasone furoato o vilanterolo trifenatato e o loro metaboliti Tuttavia altri corticosteroidi e beta agonisti vengono rilevati nel latte umano vedere paragrafo 5 3 Non si pu escludere un rischio per i neonati lattanti allattati al seno Occorre decidere se interrompere l allattamento o interrompe re la terapia con fluticasone furoato vilanterolo tenendo in considerazione il beneficio dell allattamento al seno per il bambino e il beneficio della terapia per la donna Fertilit Non ci sono dati sulla fertilit negli esseri umani Gli studi sugli animali non hanno mostrato alcun effetto di fluticasone furoato vilanterolo trifenatato sulla fertili ta vedere paragrafo 5 3 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari Sia fluticasone furoato che vilanterolo non alterano o alterano in modo trascurabile la capacit di guidare veicoli e l uso di macchin
29. HR hazard ratio HRCT TC ad alta risoluzione IPF fibrosi polmonare idiopatica LC lung cancer UIP usual interstitial pneumonia AFFILIAZIONI Department of Diseases of the Thorax Drs Tomassetti Gurioli Ravaglia Tantalocco Buccioli and Poletti G B Morgagni Hospital Forli Italy Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Dr Ryu and Biomedical Statistics and Informatics Mr Decker Mayo Clinic Mayo Foundation for Medical Education and Research Rochester MN Department of Radiology Dr Piciucchi G B Morgagni Hospital Forli Italy Department of Radiology Dr Sverzellati Parma University Parma Italy Department of Pathology Dr Dubini G B Morgagni Hospital Forl 4 Original Research Italy and Department of Radiology Dr Gavelli Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Meldola Forl and Department of Pathology Dr Chilosi Verona University Verona Italy I Dr i Tomassetti e Gurioli hanno contribuito in ugual misura Parti di questo articolo sono state presentate al Congresso Annuale ERS 24 28 settembre 2011 Amsterdam Olanda SUPPORTO FINANZIARIO Questo studio stato supportato dall Associazione Morgagni per le Malattie Polmonari AMMP CORRISPONDENZA Venerino Poletti MD FCCP U O Pneumologia G B Morgagni Hospital Via C Forlanini 34 47100 Forl FC Italy e mail venerino poletti gmail com
30. Il ruolo chiave del chemoriflesso nel modulare la fisiopatologia cardiovascolare guidata dall ipossiemia provata dalle seguenti considerazioni Primo le risposte del chemoriflesso all ipossiemia sono aumentate nei pazienti con OSA Secondo l ipertensione strettamente legata all OSA ed i pazienti con ipertensione borderline manifestano risposte del chemoriflesso all ipossiemia marcatamente potenziate Terzo anche durante la veglia diurna normossica i pazienti con OSA hanno livelli molto alti di attivazione simpatica confrontabili con quelli che si osservano nei pazienti con scompenso cardiaco La somministrazione di ossigeno al 100 riduce il drive simpatico la PA e la frequenza cardiaca il che indica che l attivazione CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 lpossia intermittente mediata da OSA eri be st fa NADPH ossidasi HIF 1 attivit mitocondriale antiossidanti HIF 2 Attivit NF KB TNEFa sIL 6 PCR sMolecole d adesione Infiammazione Stress E Angiogenesi Crescita tumorale vascolare e sistemica ossidativo Si fi n lie a ipertensione Aterogenesi Ictus Oncogenesi Cancro Angio Il Alterazione dell endotelio Alterazioni metaboliche Insulino resistenza Diabete mellito Attivit del nervo simpatico mediata dal corpo carotideo Aldosterone Endotelina1 eNOS Vasocostrizione PA e
31. Infezioni ed infestazioni Polmonite Infezioni delle via aeree superiori Bronchite Comune Influenza Candidiasi della bocca e della gola Disturbi del sistema immunitario Reazioni di ipersensibilit che includono anafilassi angioedema Rara eruzione cutanea e orticaria Patologie del sistema nervoso Emicrania Molto comune Patologie cardiache Extrasistole Non comune Patologie respiratorie toraciche e mediastiniche Nasofaringite Molto comune Dolore orofaringeo Sinusite Faringite Rinite Tosse Disfonia Comune Patologie gastrointestinali Dolore addominale Comune Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Artralgia Mal di schiena Fratture Comune Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Piressia Comune gt Vedere di seguito Descrizione delle reazioni avverse selezionate Descrizione delle reazioni avverse selezionate Polmonite In un analisi integrata dei due studi replicati della durata di 1 anno nella BPCO con una riacutizzazione nel corso dell anno precedente n 3 255 il numero di eventi di polmonite per 1 000 pazienti anno era 97 9 con fluticasone furoato vilanterolo FF VI 184 22 85 7 in FF VI 92 22 e 42 3 nel gruppo VI 22 Per una grave polmonite il corrispondente numero di eventi per 1 000 pazienti anno era 33 6 35 5 e 7 6 rispettivamente mentre per grave polmonite i corrispondenti eventi per 1 000 pazienti anno sono stati 35 1 per FF VI 184 22 4
32. JA Webb KA O Donnell DE Does dynamic hyperinfla tion contribute to dyspnoea during exercise in patients with COPD Eur Respir J 2012 40 2 322 329 O Donnell DE Guenette JA Maltais F Webb KA Decline of resting inspiratory capacity in COPD the impact on breathing pattern dyspnea and ventilatory capacity during exercise Chest 2012 141 3 753 762 Laveneziana P Webb KA Ora J Wadell K O Donnell DE Evolution of dyspnea during exercise in chronic obstructive pulmonary disease impact of critical volume constraints Am J Respir Crit Care Med 2011 184 12 1367 1373 O Donnell DE Webb KA Mahler DA Effect of bronchodilators and inhaled corticosteroids on dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease In Mahler DA O Donnell DE eds Dyspnea Mechanisms Measurement and Management London England CRC Press 2014 161 175 Gagnon P Bussi res JS Ribeiro F et al Influences of spinal anesthesia on exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2012 186 7 606 615 Yorke J Moosavi SH Shuldham C Jones PW Quantification of dyspnoea using descriptors development and initial testing of the Dyspnoea 12 Thorax 2010 65 1 21 26 Meek PM Banzett R Parshall MB Gracely RH Schwartzstein RM Lansing R Reliability and validity of the multidimensional dyspnea profile Chest 2012 141 6 1546 1553 Hareendran A Klien Leidy NK Measurement of dyspnea in clinical
33. L Agenzia Europea dei Medicinali ha rinviato l obbligo di presentare i risultati degli studi con REVINTY Ellipta in uno o pi sottogruppi della popolazione pediatrica nell asma Vedere paragrafo 4 2 per informazioni sull uso pediatrico 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento La biodisponibilit assoluta di fluticasone furoato e vilanterolo quando somministrati per inalazione come fluticasone furoato vilanterolo era in media del 15 2 e 27 3 rispettivamente La biodisponibilit orale sia di fluticasone furoato che vilanterolo era bassa in media 1 26 e lt 2 rispettivamente Data questa bassa biodisponibilit orale l esposizione sistemica di fluticasone furoato e vilanterolo dopo somministrazione per via inalatoria principalmente dovuta all assorbimen to della parte inalata della dose erogata al polmone Distribuzione In seguito a somministrazione per via endovenosa sia fluticasone furoato che vilanterolo sono am piamente distribuiti con volumi medi di distribuzione allo steady state di 661 L e 165 L rispettivamente Sia il fluticasone furoato che vilanterolo hanno uno scarso lega me con i globuli rossi n vitro il legame alle proteine plasmatiche nel plasma umano di fluticasone furoato e vilanterolo era alto in media gt 99 6 e 93 9 rispettiva mente Non vi era alcuna diminuzione della forza del legame con le proteine plasmatiche in vitro nei soggetti con compromissione renale o epatica Fluticasone furoato e vilanterolo sono subst
34. M et al Continuous positive airway pressure treatment rapidly improves insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnea syndrome Am J Respir Crit Care Med 2004 169 2 156 162 West SD Nicoll DJ Wallace TM Matthews DR Stradling JR Effect of CPAP on insulin resistance and HbAlc in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes Thorax 2007 62 11 969 974 Lam JC Lam B Yao TJ et al A randomised controlled trial of nasal continuous positive airway pressure on insulin sensitivity in obstructive sleep apnoea Eur Respir J 2010 35 1 138 145 Weinstock TG Wang X Rueschman M et al A controlled trial of CPAP therapy on metabolic control in individuals with impaired glucose tolerance and sleep apnea Sleep 2012 35 5 617 625B Gozal D Daniel JM Dohanich GP Behavioral and anatomical correlates of chronic episodic hypoxia during sleep in the rat J Neurosci 2001 21 7 2442 2450 Almendros I Farr R Planas AM et al Tissue oxygenation in brain muscle and fat in a rat model of sleep apnea differential effect of obstructive apneas and intermittent hypoxia Sleep 2011 34 8 1127 1133 Zhu Y Fenik P Zhan G et al Selective loss of catecholaminergic wake active neurons in a murine sleep apnea model J Neurosci 2007 27 37 10060 10071 Lal C Strange C Bachman D Neurocognitive impairment in obstructive sleep apnea Chest 2012 141 6 1601 1610 Morrell MJ Glasser M The brain in sleep disordered
35. N acetilcisteina mg 600 Eccipienti aspartame sorbitolo Fluimucil 600 mg 15 ml sciroppo 15 ml di sciroppo contengono Principio attivo N acetilcisteina mg 600 Ecci pienti metile para idrossibenzoato propile para idrossibenzoato sodio sorbitolo Per l elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Compresse effervescenti granulato per soluzione orale sciroppo 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Trattamento delle affezioni respiratorie carat terizzate da ipersecrezione densa e vischiosa bronchite acuta bronchite cronica e sue riacutizzazioni enfisema polmonare mucoviscidosi e bronchiectasie Trattamento an tidotico Intossicazione accidentale o volontaria da paracetamolo Uropatia da iso e ciclofosfamide 4 2 Posologia e modo di somministrazione Trattamento delle affezioni respiratorie Un misurino da 15 ml 1 compressa o una bustina al giorno preferibilmente la sera Eventuali aggiustamenti della posologia possono riguardare la frequenza delle somministrazioni o il frazionamento della dose ma devono comunque essere compresi entro il dosaggio massimo giornaliero di 600 mg La durata della terapia da 5 a 10 giorni nelle forme acute e nelle forme croniche andr proseguita a giudizio del medico per periodi di alcuni mesi Intossicazione accidentale o volontaria da paracetamolo Per via orale dose iniziale di 140 mg kg di peso corporeo da somministrare al pi presto entro 10 ore dall assunzio
36. Non ci sono stati effetti sullo sviluppo in ratti esposti a dosi di circa 3 volte maggiori di quelli alla massima dose raccomandata nell uomo sulla base dell AUC Vilanterolo trifenatato Vilanterolo trifenatato non risultato teratogeno nei ratti Negli studi di inalazione nei conigli vilanterolo trifenatato ha causato effetti simili a quelli osservati con altri beta agonisti palatoschisi spalancamento delle pal pebre fusione sternale e flessione malrotazione degli arti Quando somministrato per via sottocutanea non ci sono sta ti effetti a esposizioni 84 volte maggiori della dose massima raccomandata nell uomo sulla base dell AUC Ne fluticasone furoato n vilanterolo trifenatato hanno avuto effetti avversi sulla fertilit o sullo sviluppo pre e post natale nel ratto 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Lattosio monoidrato Magnesio stearato 6 2 Incompatibilit Non pertinente 6 3 Periodo di validit 2 anni Validit durante l utilizzo dopo apertura del vassoio 6 settimane 6 4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 25 C Se conservato in frigorifero si deve tenere l inalatore a temperatura ambiente per almeno un ora prima dell uso Conservare nella con fezione originale per tenerlo al riparo dall umidit Da usare entro 6 settimane dalla data di prima apertura del vassoio Scrivere la data in cui l inalatore deve essere eliminato sull etichetta nell apposito spazio
37. Respir Crit Care Med 2014 189 2 214 222 McLaughlin VV Archer SL Badesch DB et al American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents American Heart Association American College of Chest Physicians American Thoracic Society Inc Pulmonary Hypertension Association ACCF AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hyper tension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians American Thoracic Society Inc and the Pulmonary Hypertension Association J Am Coll Cardiol 2009 53 17 1573 1619 Yancy CW Jessup M Bozkurt B et al American College of Cardiology Foundation American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2013 ACCF AHA guideline for the management of heart failure a report of the American College of Cardiology Foundation American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2013 62 16 e147 e239 Beeh KM Wagner F Khindri S Drollmann AF Effect of inda caterol on dynamic lung hyperinflation and breathlessness in hyperinflated patients with COPD COPD 2011 8 5 340 345 46 Recent Advances in Chest Medicine 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Beeh KM Singh D Di Scala L Drollmann A
38. altre abbreviazioni devono essere utilizzate per complementarsi nella fase di scoperta delle nuove alterazioni molecolari Le piattaforme per le alterazioni del DNA genomico sono pi comuni nella pratica clinica ed includono il genoma intero esoma e le analisi mirate agli esomi Questi test saranno molto costosi sebbene i costi sono prossimi a diventare sostanzialmente bassi Questi generano un enorma numero di dati e sono percio altamente dipendenti da analisi statistiche sofisticate che richiedono molto tempo e qualificate La conferma delle scoperte con test pi specifici necessaria per evitare risultati falsi positivi e falsi negativi Il sequenziamento dell intero genoma exome l intero trascrittoma sequenza RNA le analisi dell intero metiloma pattern di metilazione di un gene non sono ancora adatte per i campioni clinici ma sono un ottimo strumento per nuove scoperte In aggiunta alle limitazioni indicate sopra questi approcci non sono ancora convalidati per l uso di materiale archivistico imbevuto con paraffina ma richiedono tessuto ghiacciato perci limitando ulteriormente il loro uso nel settore clinico La sequenza target di geni tumore associati un approccio che pi probabile che abbia successo e sia davvero applicato oggi ai campioni clinici con piattaforme personalizzate che possono valutare da pochi a pi di 300 geni selezionati In poche parole questa tecnica usa le biblioteche dell ibridazi
39. breathing a vote for the chicken Am J Respir Crit Care Med 2011 183 10 1292 1294 www chest it 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Canessa N Castronovo V Cappa SF et al Obstructive sleep apnea brain structural changes and neurocognitive function before and after treatment Am J Respir Crit Care Med 2011 183 10 1419 1426 Yaffe K Laffan AM Harrison SL et al Sleep disordered breathing hypoxia and risk of mild cognitive impairment and dementia in older women JAMA 2011 306 6 613 619 Quan SF Chan CS Dement WC et al The association between obstructive sleep apnea and neurocognitive performance the Apnea Positive Pressure Long term Efficacy Study APPLES Sleep 2011 34 3 303 314B Ayalon L Ancoli Israel S Drummond SP Obstructive sleep apnea and age a double insult to brain function Am J Respir Crit Care Med 2010 182 3 413 419 P pin J L Viot Blanc V Escourrou P et al Prevalence of residual excessive sleepiness in CPAP treated sleep apnoea patients the French multicentre study Eur Respir J 2009 33 5 1062 1067 Antic NA Catcheside P Buchan C et al The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness quality of life and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA Sleep 2011 34 1 111 119 Kushida CA Nichols DA Holmes TH et al Effects of continuous positive
40. che lega il bromuro di aclidinio l albumina Biotrasformazione Il bromuro di aclidinio idrolizzato rapidamente ed estensivamente ai derivati farmacologicamente inattivi alcol e acido carbossilico L idrolisi avviene sia per via chimica non enzimatica che enzimatica da parte delle esterasi la principale esterasi umana coinvolta nell idrolisi la butirilcolinesterasi livelli plasmatici del metabolita acido sono circa 100 volte superiori rispetto a quelli del metabolita alcol e del principio attivo immutato dopo l inalazione La bassa biodisponibilit assoluta del bromuro di aclidinio inalato lt 5 dovuta al fatto che il bromuro di aclidinio sia esso depositato nel polmone o inghiottito subisce ampia idrolisi sistemica e pre sistemica La biotrasformazione tramite enzimi del CYP450 svolge un ruolo trascurabile nella clearance metabolica totale del bromuro di aclidinio Studi in vitro hanno dimostrato che il bromuro di aclidinio alla dose terapeutica o i suoi metaboliti non inibiscono n inducono alcun enzima del citocromo P450 CYP450 e non inibiscono le esterasi carbossiesterasi acetilcolinesterasi e butirilcolinesterasi Studi in vitro hanno dimostrato che il bromuro di aclidinio o i metaboliti del bromuro di aclidinio non sono substrati o inibitori della glicoproteina P Eliminazione L emivita di eliminazione definitiva del bromuro di aclidinio di circa 2 3 ore In seguito a somministrazione endovenosa di 400 pg di bromuro
41. clinicopathological correlations Thorax 2008 63 9 795 802 Raghu G Collard HR Egan JJ et al ATS ERS JRS ALAT Committee on Idiopathic Pulmonary Fibrosis An official ATS ERS JRS ALAT statement idiopathic pulmonary fibrosis evidence based guidelines for diagnosis and man agement Am J Respir Crit Care Med 2011 183 6 788 824 Watanabe A Higami T Ohori S Koyanagi T Nakashima S Mawatari T Is lung cancer resection indicated in patients with idiopathic pulmonary fibrosis J Thorac Cardiovasc Surg 2008 136 5 1357 1363 Fujimoto T Okazaki T Matsukura T et al Operation for lung cancer in patients with idiopathic pulmonary fibrosis sur 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 gical contraindication Ann Thorac Surg 2003 76 5 1674 1678 Kushibe K Kawaguchi T Takahama M Kimura M Tojo T Taniguchi S Operative indications for lung cancer with idiopathic pulmonary fibrosis Thorac Cardiovasc Surg 2007 55 8 505 508 Kumar P Goldstraw P Yamada K et al Pulmonary fibrosis and lung cancer risk and benefit analysis of pulmonary resection J Thorac Cardiovasc Surg 2003 125 6 1321 1327 Saito Y Kawai Y Takahashi N et al Survival after surgery for pathologic stage IA non small cell lung cancer associated with idiopathic pulmonary fibrosis Ann Thorac Surg 2011 92 5 1812 1817 Takeda A Enomoto T Sanuki N et al Acute exacerbation of subclinical
42. come trifenatato Eccipiente i con effetti noti Ogni dose erogata contiene circa 25 mg di lattosio come monoidrato Per l elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Polvere per inalazione pre dosata Polvere per inalazione Polvere bianca in un inalatore grigio chiaro con coperchio del boccaglio di colore giallo e un contadosi 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Asma REVINTY Ellipta indicato per il trattamento regolare dell asma negli adulti e negli adolescenti di et maggiore o uguale a 12 anni quando l uso di un medicinale di associazione beta agonista a lunga durata d azione e corticosteroide per via inalatoria appro priato Pazienti non adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e beta agonisti per inalazione a breve durata d azione usati al bisogno BPCO broncopneumopatia cronica ostruttiva REVINTY Ellipta indicato per il trattamento sintomatico degli adulti con BPCO con un volume espiratorio forzato in 1 secondo Forced Expiratory Volume in 1 secondo FEV lt 70 del valore normale previsto post broncodilatatore con una storia di riacutizzazioni nonostante la terapia regolare con broncodilatatore 4 2 Posologia e modo di somministrazione Posologia Asma Adulti e adolescenti di et maggiore o uguale a 12 anni Una dose di REVINTY Ellipta da 92 22 microgrammi una volta al giorno Generalmente i pazienti percepiscono un miglioramento della funzione po
43. dei casi di polmonite stato osservato in pazienti con BPCO trattati con fluticasone furoa to vilanterolo C stato anche un aumento dell incidenza di polmoniti con conseguente ricovero in ospedale In alcuni casi queste polmoniti sono state fatali vedere paragrafo 4 8 medici devono prestare attenzione al possibile sviluppo di polmonite nei pazienti con BPCO poich le caratteristiche cliniche di tali infezioni si so vrappongono ai sintomi delle riacutizzazioni della BPCO Fattori di rischio per polmonite nei pazienti con BPCO trattati con fluticasone furoato vilanterolo includono l abitudine tabagica i pazienti con storia di una precedente polmonite i pazienti con un indice di massa corporea lt 25 kg m ed i pazienti con un FEV Forced Expi ratory Volume volume espiratorio forzato in 1 secondo lt 50 del valore previsto Questi fattori devono essere considerati quando il fluticasone furoato vilanterolo viene prescritto e il trattamento deve essere rivalutato se si verifica polmonite REVINTY Ellipta 184 22 microgrammi non indicato per i pazienti con BPCO Non vi alcun vantaggio aggiuntivo della dose 184 22 microgrammi rispetto alla dose 92 22 microgrammi e vi un potenziale aumento del rischio di reazioni avverse cor relate ai corticosteroidi sistemici vedere paragrafo 4 8 L incidenza di polmonite nei pazienti con asma stata comune al dosaggio pi alto L incidenza di polmonite nei pazienti con asma che assumono fluticasone furo
44. di BPCO per le quali richiesto un broncodilatatore a breve durata d azione L aumento dell uso di broncodilatatori a breve durata x d azione per alleviare i sintomi indica un peggioramento del controllo ed i pazienti devono essere esaminati da un i medico pazienti non devono interrompere la terapia con fluticasone furoato vilanterolo per asma senza controllo medico in quanto dopo l interruzione i sintomi possono ripresentarsi Durante il trattamento con fluticasone furoato l vilanterolo possono verificarsi eventi avversi correlati all asma e riacutizzazioni pazienti devono essere invitati a fra A proseguire il trattamento ma a consultare un medico se i sintomi dell asma rimangono non controllati o peggiorano a i dopo l inizio del trattamento con REVINTY Ellipta Broncospasmo paradosso Si pu verificare broncospasmo para i tl dosso con un immediato aumento del respiro affannoso dopo la somministrazione Questo evento deve essere trattato immediatamente con un broncodilatatore a breve durata d azione per via inalatoria REVINTY Ellipta deve essere interrotto immediatamente il paziente deve essere valutato e se necessario si deve istituire una terapia alternativa Effetti cardiovascolari Con l uso di farmaci simpaticomimetici compreso REVINTY Ellipta possono essere rilevati effetti cardiovascolari quali aritmie car diache ad esempio tachicardia sopraventricolare ed extrasistoli Pertanto fluticasone furoato vilanterol
45. di aclidinio radiomarcato a soggetti sani circa l 1 della dose viene escreto immutato nell urina Fino al 65 della dose viene eliminato sotto forma di metaboliti nell urina e fino al 33 sotto forma di metaboliti nelle feci In seguito a inalazione di 200 ug e 400 ug di bromuro di aclidinio da parte di soggetti sani o di pazienti con BPCO escrezione urinaria di aclidinio immutato stata molto bassa pari a circa lo 0 1 della dose somministrata indicando che la clearance renale svolge un ruolo trascurabile nella clearance totale dell aclidinio dal plasma Linearit Non linearit Il bromuro di aclidinio ha evidenziato linearit cinetica e un comportamento farmacocinetico indipendente dal tempo nell intervallo terapeutico Relazione i farmacocinetica che farmacodinamica che Poich il bromuro di aclidinio agisce localmente nei polmoni ed degradato rapidamente nel plasma non vi sono relazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche dirette Popolazioni speciali Pazienti anziani Le propriet farmacocinetiche del bromuro di aclidinio nei pazienti con BPCO da moderata a grave appaiono simili nei pazienti di et 40 59 anni e nei pazienti di eta gt 70 anni Pertanto non sono necessari aggiustamenti della dose in pazienti anziani con BPCO Pazienti con compromissione epatica Non sono stati condotti studi su aclidinio bromuro pazienti con compromissione epatica Poich il bromuro di aclidinio viene metabolizzato principalmente per
46. fluticasone furoato stato associato ad una riduzione dei 21 nella media ponderata 0 24 h di cortisolo sierico La co somministrazione aumenta significativamente AUC di vilanterolo e la Ca iN media del 65 e 22 rispettivamente L aumento dell esposizione al vilanterolo non stato associato ad un au mento degli effetti sistemici riferibili ai beta agonisti sulla frequenza cardiaca sulla potassiemia o sull intervallo QTcF Interazione con gli inibitori della P glicoproteina Fluticasone furoato e vilanterolo sono entrambi substrati della glicoproteina P P gp Uno studio di farmacologia clinica in soggetti sani con vilanterolo somministrato contemporaneamente a verapamil potente inibitore della P gp e moderato inibitore del CYP3A4 non ha mostrato alcun effetto significativo sulla farmacocinetica di vilanterolo Non sono stati condotti studi di farmacologia clinica con uno specifico inibitore della P gp e fluticasone furoato Medicinali simpaticomimetici La sommini strazione concomitante di altri medicinali simpaticomimetici da soli o come parte di terapia di associazione pu potenziare le reazioni avverse di fluticasone furoato vilanterolo REVINTY Ellipta non deve essere usato in combinazione con altri beta agonisti adrenergici a lunga durata d azione o medicinali contenenti beta agonisti adrenergici a lunga azione Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi d interazione solo negli adulti 4 6 Fertilit gravidanza e allattamento
47. fluticasone furoato 184 22 microgrammi n 197 e FF 184 microgrammi n 194 entrambi somministrati una volta al giorno rispetto a FP 500 microgrammi due volte al giorno n 195 Negli studi HZA106827 HZA106829 gli endpoint di efficacia co primari alla visita erano il cambiamento rispetto al basale del FEV pre broncodilatatore e pre dose al termine del periodo di trattamento in tutti i soggetti e la media ponderata del FEV seriale nell arco delle 0 24 ore post dose calcolati in un sottogruppo di soggetti al termine del periodo di trattamento Un endpoint secondario potenziato per entrambi gli studi era la variazione percentuale rispetto al basale dei giorni liberi da terapia rescue durante il trattamento risultati degli endpoint primari e degli endpoint secondari chiave in questi studi sono descritti nella Tabella 1 TABELLA 1 Risultati degli endpoint primari e degli endpoint secondari chiave negli studi HZA106827 e HZA106829 Studio No HZA106829 HZA106827 Dose di trattamento di FF VI FF VI 184 22 FF VI 184 22 FF VI 92 22 FF VI 92 22 microgrammi una volta al giorno una volta al giorno una volta al giorno una volta al giorno vs FF184 vs FP 500 vs FF 92 vs placebo una volta al giorno due volte al giorno una volta al giorno una volta al giorno Variazione rispetto al basale del FEV pre broncodilatatore e pre dose in base all ultima osservazione condotta Differenza tra i trattamenti 193 mL Valore di P p lt 0 001 95 I
48. hypoxia on glucose metabolism in awake healthy volunteers J Appl Physiol 1985 2009 106 5 1538 1544 Tasali E Mokhlesi B Van Cauter E Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes interacting epidemics Chest 2008 133 2 496 506 Punjabi NM Shahar E Redline S Gottlieb DJ Givelber R Resnick HE Sleep Heart Health Study Investigators Sleep disordered breathing glucose intolerance and insulin resistance the Sleep Heart Health Study Am J Epidemiol 2004 160 6 521 530 Reichmuth KJ Austin D Skatrud JB Young T Association of sleep apnea and type II diabetes a population based study Am J Respir Crit Care Med 2005 172 12 1590 1595 Drager LF Togeiro SM Polotsky VY Lorenzi Filho G Obstructive sleep apnea a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome J Am Coll Cardiol 2013 62 7 569 576 Punjabi NM Beamer BA Alterations in glucose disposal in sleep disordered breathing Am J Respir Crit Care Med 2009 179 3 235 240 Muraki I Tanigawa T Yamagishi K et al CIRCS Investigators Nocturnal intermittent hypoxia and the development of type 2 diabetes the Circulatory Risk in Communities Study CIRCS Diabetologia 2010 53 3 481 488 Shpirer I Rapoport MJ Stav D Elizur A Normal and elevated HbAIC levels correlate with severity of hypoxemia in patients with obstructive sleep apnea and decrease following CPAP treatment Sleep Breath 2012 16 2 461 466 Harsch IA Schahin SP Radespiel Tr ger
49. idio pathic pulmonary fibrosis triggered by hypofractionated stereotactic body radio therapy in a patient with primary lung cancer and slightly focal honeycombing Radiat Med 2008 26 8 504 507 Yamaguchi S Ohguri T Ide S et al Stereotactic body radiotherapy for lung tumors in patients with subclinical inter stitial lung disease the potential risk of extensive radiation pneumonitis Lung Cancer 2013 82 2 260 265 Minegishi Y Sudoh J Kuribayasi H et al The safety and efficacy of weekly paclitaxel in combination with carboplatin for advanced non small cell lung cancer with idiopathic interstitial pneumonias Lung Cancer 2011 71 1 70 74 Isobe K Hata Y Sakamoto S Takai Y Shibuya K Homma S Clinical character istics of acute respiratory deterioration in pulmonary fibrosis associated with lung cancer following anti cancer therapy Respirology 2010 15 1 88 92 Watanabe N Taniguchi H Kondoh Y et al Chemotherapy for extensive stage small cell lung cancer with idiopathic pulmonary fibrosis Int J Clin Oncol 2014 19 2 260 265 Watanabe N Taniguchi H Kondoh Y et al Efficacy of chemotherapy for advanced non small cell lung cancer with idiopathic pulmonary fibrosis Respiration 2013 85 4 326 331 Kenmotsu H Naito T Kimura M et al The risk of cytotoxic chemotherapy related exacerbation of interstitial lung disease with lung cancer J Thorac Oncol 2011 6 7 1242 1246 Collard HR Moore BB Flah
50. il miglior apporto di ossigeno ai tessuti In particolare gli autori riportavano che la pressione positiva di fine espirazione PEEP ottimale era rap presentata dal miglior compromesso tra il migliora mento nella compliance del sistema respiratorio e lo spazio morto e il trasporto di ossigeno Da una PEEP di zero a una PEEP di 7 cm H O la compliance aumentava parallelamente al trasporto di ossigeno e lo spazio morto diminuiva mentre da una PEEP di 7 cm H O a una PEEP di 13 cm H O la compliance diminuiva parallelamente al decremento del trasporto di ossigeno e all incremento nello spazio morto In quell epoca ci indicava chiaramente un legame tra polmone ed emodinamica richiamando l attenzione sui parametri respiratori Sfortunatamente dopo questo studio la maggior parte delle linee guida sulla gestione respiratoria si sono focalizzate per molti anni prevalen temente sui polmoni trascurando l emodinamica con lo scopo di aprire il polmone e ottimizzare la saturazione arteriosa di ossigeno come dimostrato ad esempio dalla scala PEEP FIOo proposta in diversi studi randomizzati controllati Un nuovo aspetto che tiene in considerazione anche il danno vascolare polmonare i suoi effetti sul ventricolo destro e infine la questione emodinamica potrebbe essere uno dei punti di ricerca emergenti Questo fondamentalmente grazie allo sviluppo di nuovi strumenti disponibili al letto del paziente che consentono agli
51. il volume Se il paziente incapace di espettorare in modo efficace per evitare la ritenzione dei secreti occorre ricorrere al drenaggio posturale e alla broncoaspirazione Informazioni importanti su alcuni eccipienti Il granulato per soluzione orale e lo sciroppo contengono sorbitolo quindi i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio non devono assumere questo medicinale Il sorbitolo pu avere un effetto lassativo ed il suo valore calorico di 2 6 kcal g Le compresse e il granulato per soluzione orale contengono una fonte di fenilalanina che pu essere dannosa nei pazienti affetti da fenilchetonuria Lo sciroppo contiene metile para idros sibenzoato e propile para idrossibenzoato che possono causare reazioni allergiche anche ritardate Le compresse e lo sciroppo contengono rispettivamente 156 9 e 96 6 mg di sodio per dose tenere presente tale informazione nel caso di pazienti con ridotta funzionalit renale o che seguono una dieta a basso contenuto di sodio L eventuale presenza di un odore sulfureo non indica alterazione del preparato ma propria del principio attivo in esso contenuto 4 5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Interazione farmaco farmaco Sono stati condotti studi di interazione farmaco farmaco solo su pazienti adulti Farmaci antitussivi ed N acetilcisteina non devono essere assunti contemporaneamente poich la riduzione del riflesso della tosse potrebbe portare ad un accumu
52. intensivisti di applicare la ben nota fisiopatologia dell ipertensione polmonare allARDS e quindi di valutare accuratamente e in maniera non invasiva la funzione del ventricolo destro RV al baseline ma anche in seguito alla modifica dei parametri respiratori In questo articolo prenderemo brevemente in esame la patofisiologia della disfunzione vascolare polmonare nell ARDS l impatto dell approccio basato sull aprire il polmone e l incidenza e la diagnosi del cuore polmo nare acuto ACP e le su conseguenze sullemodinamica e sulla prognosi Infine proporremo un approccio alla ventilazione protettivo per il RV Razionale Descritta pi di mezzo secolo fa ARDS coinvolge meccanismi patofisiologici eterogenei in gran parte responsabili di differenti gradi di severit Pi i pazienti sono ipossiemici pi alta la mortalit 4 sebbene la severit dell ipossiemia di per s non sia stata descritta come un predittore affidabile dellesito LARDS interessa www chest it non solo gli alveoli ma anche la circolazione polmonare come riportato da Zapol e Snider nel loro storico studio che mostrava un incremento significativo della pressione arteriosa media amplificato dall applicazione della PEEP Questo in parte la conseguenza di alterazioni strutturali del circolo polmonare con infiammazione vasocostrizione edema trombi e rimodellamento vascolare conseguente alla proliferazione delle cellule muscol
53. la fusione del gene ROS 1 2 Altre alterazioni molecolari Lidentificazione delle mutazioni di EGFR ed ALK hanno portato ad uno studio sistematico del genoma del tumore per cercare di identificare altre possibili mutazioni target Molte differenti mutazioni soprattutto all interno del complesso di segnalazione tirosin chinasi sono state identificate portando cos ad un rapido progresso nel collaudo e nello sviluppo della terapia Gli esempi di queste mutazioni identificabili e linci 30 Translating Basic Research Into Clinical Practice denza stimata sono illustrate nella Figura 2 Le terapia target sperimentali ed i continui trials clinici per queste mutazioni si possono osservare nella Tabella 1 Le mutazioni KRAS possono essere riscontrate appros simativamente nel 30 di tutti gli adenocarcinomi polmonari e sono stati a lungo riconosciuti essere associati a diversi tumori In generale i tumori KRAS mutante sono scarsamente differenziati e fortemente associati ad una storia di fumo Non c nessuna terapia specifica per i tumori KRAS mutante sebbene questo un settore di intenso studio Si spera che nuovi sviluppi porteranno le mutazioni KRAS nel settore delle mutazioni target Tabella 1 C stata unaccresciuta conoscenza della mutazione nel pathway PIK3CA AKT mTOR Nel tumore del polmone questi includono mutazioni in PIK3CA AKT e PTEN Queste mutazioni possono essere riscontrate negli adenocarcinomi oltre che
54. media corretta aumenta il FEV 0 24 h come media pesata rispetto al basale di 341 mL fluticasone furoato vilanterolo e 377 mL salmeterolo FP dimostrando un miglioramento complessivo nella funzione polmonare nelle 24 ore per entrambi i trattamenti La differenza della media corretta di trattamento di 37 mL tra i due gruppi non era statisticamente si gnificativa p 0 162 Per quanto riguarda il FEV pre broncodilatatore e pre dose i soggetti nel gruppo fluticasone furoato vilanterolo hanno ottenuto una variazione media LS media per minimi quadrati rispetto al basale di 281 mL e i soggetti nel gruppo salmeterolo FP una variazione di 300 mL la differenza nella media corretta di 19 mL 95 CI 0 073 0 034 non era statisticamente significativa p 0 485 Non sono stati condotti studi comparativi rispetto a salmeterolo FP o rispetto ad altre combinazioni di ICS LABA per confrontare in modo appropriato gli effetti sulle riacutizzazioni asmatiche Fluticasone furoato in monoterapia Uno studio a 24 settimane randomizzato in doppio cieco controllato con placebo FFA112059 ha valutato la sicurezza e l efficacia di FF 92 microgrammi una volta al giorno n 114 e FP 250 microgrammi due volte al giorno n 114 contro placebo n 115 in pazienti adulti e adolescenti con asma persistente Tutti i soggetti dovevano essere stati in tratta mento con un dosaggio stabile di un ICS per almeno 4 settimane prima della visita 1 visita di screening e l uso di LABA non e
55. mostra esattamente 30 dosi Ogni volta che il coperchio viene aperto il contadosi opera il conto alla rovescia per 1 Quando rimangono meno di 10 dosi la met del contatore diventa rossa Dopo l uso dell ultima dose la meta del contadosi rimane rossa e viene mostrato il numero 0 Ora l inalatore vuoto Se viene aperto il coperchio il contatore diventa da mezzo rosso a tutto rosso 2 Come preparare una dose A als l Boccaglio e Aprire il coperchio quando si pronti a prendere una dose FT le a Non agitare l inalatore f le Prese d aria e Far scorrere il coperchio verso il basso finch non si sente un click E Il medicinale ora pronto per essere inalato Il contadosi conta alla rovescia di 1 per conferma Di Se il contadosi non conta alla rovescia quando si sente il click l inalatore non rilascer il medicinale Riportarlo al farmacista per un consiglio i G Si Ko ye 1 W Click 3 F il i i pu 3 Come inalare il medicinale Tenere l inalatore lontano dalla bocca ed espirare fino a che possibile Non espirare nell inalatore Le labbra e Mettere il boccaglio tra le labbra e chiudere le labbra fermamente intorno ad esso Non ostruire le i Pr si adattano prese d aria con le dita ae n alla forma Inspirare a lungo in modo costante e profondamente ma ia oe sagomata del Trattenere questo respiro il pi a lungo possibile almeno 3 4 secondi ae MI boccaglio per Rimuovere
56. nel corso della gravidanza e durante il periodo di allattamento va effettuata solo in caso di effettiva necessit sotto il diretto controllo del medico 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e di usare macchinari Non ci sono presupposti n evidenze che il farmaco possa modificare le capacit attentive e i tempi di reazione 4 8 Effetti indesiderati Si riporta di seguito una tabella relativa alla frequenza delle reazioni avverse a seguito dell assunzione di N acetilcisteina per via orale Reazioni avverse Classificazione organo sistemica Poco comuni Rare Molto rare Non note gt 1 1 000 lt 1 100 gt 1 10 000 lt 1 1 000 lt 1 10 000 Shock anafilattico reazione anafilattica anafilattoide Disturbi del sistema immunitario Ipersensibilit Patologie del sistema nervoso Cefalea SF Patologie dell orecchio e del labirinto Patologie cardiache Patologie del sistema vascolare ri Patologie respiratorie toraciche Broncospasmo e mediastiniche dispnea Patologie gastrointestinali Vomito diarrea Dispepsia stomatite dolore addominale nausea Patologie della cute Orticaria rash e del tessuto sottocutaneo angioedema prurito Emorragia Patologie sistemiche e condizioni Piressia Edema relative alla sede di somministrazione della faccia Esami diagnostic Pressione arteriosa ridotta In rarissimi casi si verificata la comparsa di gravi reazioni cutanee in connessione temporale con l assunzione di
57. paziente sintomatico con dolore dorsale dovuto a metastasi vertebrali di adenocarcinoma polmonare primitivo L incidenza cumulativa mostrata in Figura 1 I risultati clinici e del BAL nei 181 pazienti con IPF raggruppati in base alla presenza o assenza di LC sono presentati in dettaglio in Tabella 1 1 0 0 8 4 Incidenza 2 D 0 2 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Anni Figura 1 Curva di incidenza cumulativa di tumore polmonare in pazienti con fibrosi polmonare idiopatica con tumore polmonare L incidenza cumulativa di tumore polmonare ad 1 anno e a 3 anni era 40 9 e 81 8 rispettivamente in base all analisi di Kaplan Meier Risultati delle scansioni HRCT Sull intera coorte di 181 pazienti con IPF 94 52 mostravano un quadro di pattern UIP definitivo all esame HRCT con un uguale distribuzione tra i casi con LC e i soggetti di controllo L estensione mediana di fibrosi osservata all HRCT effettuata al momento della diagnosi di IPF era del 50 20 80 del parenchima polmonare totale senza differenze tra chi aveva LC e chi no La CPFE stata identificata in 12 pazienti 52 con LC primitivo e in 50 pazienti senza LC 32 p 0 052 L estensione mediana di enfisema nei due gruppi era del 35 intervallo 10 50 e 20 5 80 rispettivamente Le caratteristiche di fondo al HRCT del parenchima in cui si sviluppato LC sono riportate in Tabella 2 Risultati anatomopatologici 88 pazienti 46 presen
58. per 7 giorni non c stato un significativo aumento dell esposizione sistemica al vilanterolo C__ e AUC nei soggetti con compromissione epatica lieve moderata o grave Child Pugh A B o C Non ci sono stati effetti clinicamente rilevanti della combinazione fluticasone furoato vilanterolo sugli effetti sistemici beta adrenergici frequenza cardiaca o di potassio sierico in soggetti con compromissione epatica lieve o moderata vilanterolo 22 microgrammi o con compromissione epatica grave vilanterolo 12 5 microgrammi rispetto ai soggetti sani Altre popolazioni spe ciali Nei soggetti con asma le stime della AUC p 24 di fluticasone furoato in soggetti provenienti dall Asia Orientale dal Giappone e dal Sud Est asiatico 12 13 dei soggetti sono state in media pi alte dal 33 al 53 in pi rispetto ad altri gruppi razziali Tuttavia non vi era alcuna evidenza che l esposizione sistemica superiore in questa popolazione possa essere associata ad un maggiore effetto di escrezione del cortisolo urinario nelle 24 ore In media la Cadel vilanterolo prevista es sere del 220 287 superiore e AUC paragonabile per i soggetti provenienti da un patrimonio genetico asiatico rispetto ai soggetti provenienti da altri gruppi razziali Tuttavia non vi era alcuna prova che questa Ca superiore del vilanterolo abbia provocato effetti clinicamente significativi sulla frequenza cardiaca Nei soggetti con BPCO I AUC stimata di fluticasone furoato per i sogge
59. per la donna Fertilit Non ci sono dati sulla fertilit negli esseri umani Gli studi sugli animali non hanno mostrato alcun effetto di fluticasone furoato vilanterolo trifenatato sulla fertilit vedere paragrafo 5 3 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari Sia fluticasone furoato che vilanterolo non alterano o alterano in modo trascu rabile la capacit di guidare veicoli e l uso di macchinari 4 8 Effetti indesiderati Riassunto del profilo di sicurezza Per determinare la frequenza delle reazioni avver se associate a fluticasone furoato vilanterolo sono stati utilizzati i dati tratti da studi clinici di grandi dimensioni su asma e BPCO Nel programma di sviluppo clinico dell asma sono stati inclusi in totale 7 034 pazienti in un sistema integrato di valutazione di reazioni avverse Nel programma di sviluppo clinico della BPCO un totale di 6 237 soggetti stato incluso nella valutazione integrata delle reazioni avverse Le reazioni avverse pi comunemente segnalate con fluticasone furoato e vilante rolo sono state cefalea e nasofaringite Con l eccezione della polmonite e delle fratture il profilo di sicurezza risultato simile nei pazienti con asma e BPCO Duran te gli studi clinici la polmonite e le fratture sono state pi frequentemente osservate come effetto indesiderato comune nei pazienti con BPCO Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse sono elencate secondo la classificazione per sistemi e orga
60. per sesso pack years DLCO e indice fisiologico composito CPI in un modello a parte I risultati non cambiavano dopo la rianalisi HR corretto 6 21 IC 95 2 88 13 41 p lt 0 001 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 TABELLA 1 Caratteristiche basali dei pazienti al momento della diagnosi di IPF Caratteristiche IPF e tumore polmonare n 23 Solo IPF n 158 Valore p Et DS anni 66 9 6 5 63 4 8 8 0 058 Maschi femmine maschi 19 4 82 6 116 42 73 4 0 34 Stato di fumatore N 0 001 Attuale 3 13 0 2 1 33 Ex 18 78 3 111 70 3 Mai 2 8 7 45 28 5 Pack y 36 7 23 1 28 0 21 0 0 071 Pattern definitivo di UIP all HRCT SLB 13 10 56 5 81 77 51 3 0 64 esami HRCT IPF familiare N 4 17 4 27 17 1 0 97 FVC 89 0 16 5 75 0 18 0 0 001 FEV FVC 86 0 9 2 91 2 122 0 049 DLCO 56 6 11 3 50 7 18 0 0 021 OLT N 1 4 4 17 10 8 0 33 Stadio GAP N 0 23 I 17 73 9 87 55 1 II 5 21 7 58 36 7 III 1 4 3 13 8 2 Analisi della conta cellulare del BAL DS n 20 n 134 Linfociti 11 3 13 4 132 1076 0 14 Neutrofili 21 2 22 6 31 9 26 0 0 09 Eosinofili 5 4 5 7 SEZ 0 68 DLco capacit di diffusione polmonare al monossido di carbonio GAP sesso et e caratteristiche fisiologiche HRCT TC ad alta risoluzione IPF fibrosi polmonare idiopatica OLT ossigenoterapia a lungo termine SLB biopsia polmonare chirurgica UIP usual interstial pneu
61. pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell Agenzia europea dei medicinali http www ema europa eu Rimborsabile in Classe A Prezzo al pubblico 49 51 Prezzo comprensivo delle riduzioni temporanee di cui alle determinazioni AIFA 3 luglio 2006 e 27 settembre 2006 VUOI AVERE COPIE DI RESPIRO DA OFFRIRE AI TUOI PAZIENTI CHIEDILE AI PARTNER oppure sul sito oppure telefona alnumero Oxy gen NA BOLLA D ARIA TRA ESTETICA ED ETICA p Italiani senza fiato ma non si curano p Movimento e non fumare prevengono Vinfarto f Se erat e Inquinamento dell aria gli esperti lanciano l allarmi Il Tricolore della Salute olio acqua e vino www respironews it acquista online 040 3720456 I TASCABILI DI CHEST www midiaonline it MIDIA edizioni MIDIA EDIZIONI Tel 39 040 3720456 midia midiaonline it www midiaonline it INDICE DEGLI INSERZIONISTI GENNAIO MARZO 2015 American College of Chest Physicians CHEST 2015 Montreal CHEST 2016 Shangai CHEST Delegazione Italiana Congresso Nazionale 2015 Roma CHEST Podcasts Giants in Chest Medicine Impact Factor Live Learning Courses AstraZeneca Eklira Genuair II copertina A 1 A 2 A 3 A 4 Linde Medicale Menarini Revinty Ellipta A 20 A 25 A 26 A 27 A 28 A 29 A 30 A 31 A 32 A 33 A 34 A 35 A 36 A 37 MIDIA Edizioni CHEST Edition ITALY I tascabili di CHEST Il test da sforzo ca
62. piccolo studio su 17 pazienti con OSA grave AHI 55 8 e 15 soggetti di controllo di pari et gli studi di RM cerebrale hanno dimostrato riduzioni focali del volume della sostanza grigia nella regione dell ippo campo e frontoparietale che correlavano con i deficit funzionali neurocognitivi La funzione cognitiva era migliore dopo 3 mesi di trattamento con CPAP nella maggior parte dei domini con un miglioramento parallelo del volume della sostanza grigia nelle strutture dell ippocampo e frontali Sia le alterazioni strutturali che i deficit cognitivo funzionali correlavano con il grado di ipossiemia ed il suo miglioramento con la CPAP sottolineando quindi la necessit di una diagnosi precoce ed un trattamento efficace delle apnee del sonno gravi Riassumendo la presenza di un danno neuronale selettivo come dimostrato in studi animali in associa zione con alterazioni RM e deficit neurocognitivi che non si correggevano completamente con la terapia con CPAP solleverebbe il problema di un danno irreversibile da OSA Sono necessari ulteriori studi per definire il fenotipo completo del malfunzionamento e del danno cerebrale nell OSA 100 E AHI lt 5 AHI 5 15 N q 90 AHI 15 30 S gt DS S N 80 AHI gt 30 70 0 5 10 15 20 25 Anni di follow up Figura 2 Sopravvivenza priva di cancro mortalit in base alla gravit dei disturbi respiratori del sonno Wisconsin Sleep Cohort 1989 2011 stime di Kaplan Meier AHI
63. response Am J Respir Crit Care Med 2011 184 8 920 927 Oxberry SG Torgerson DJ Bland JM Clark AL Cleland JG Johnson MJ Short term opioids for breathlessness in stable chronic heart failure a randomized controlled trial Eur J Heart Fail 2011 13 9 1006 1012 Oxberry SG Bland JM Clark AL Cleland JG Johnson MJ Repeat dose opioids may be effective for breathlessness in chronic heart failure if given for long enough J Palliat Med 2013 16 3 250 255 Pinna MA Bruera E Moralo MJ Correas MA and Vargas RM A randomized crossover clinical trial to evaluate the efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate in the treatment of dyspnea on exertion in patients with advanced cancer published online ahead of print November 20 2013 Am J Hosp Palliat Care doi 10 1177 1049909113513063 Jensen D Alsuhail A Viola R Dudgeon DJ Webb KA O Donnell DE Inhaled fentanyl citrate improves exercise endurance during high intensity constant work rate cycle exercise in chronic obstruc tive pulmonary disease J Pain Symptom Manage 2012 43 4 706 719 www chest it 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Ben Aharon I Gafter Gvili A Leibovici L Stemmer SM Interventions for alleviating cancer related dyspnea a systematic review and meta analysis Acta Oncol 2012 51 8 996 1008 Currow DC McDonald C Oaten S et al Once daily opioids for chronic dyspnea a dose i
64. soggetti con BPCO con una storia di fumatore di almeno 10 pack years e un rapporto FEV FVC post sal butamolo inferiore o uguale a 0 70 ed un FEV post salbutamolo inferiore o uguale al 70 del predetto e una storia documentata 1 riacutizzazione di BPCO che ha richiesto antibiotici e o corticosteroidi per via orale o ospedalizzazione nei 12 mesi precedenti alla visita 1 L endpoint primario era il tasso annuale di riacutizzazioni moderate e gravi Riacutizzazioni moderate gravi sono state definite come peggioramento dei sintomi che richiede un trattamento con corticosteroidi orali e o antibioti ci o di ricovero in ospedale Entrambi gli studi avevano 4 settimane di run in durante il quale tutti i soggetti hanno ricevuto in aperto salmeterolo FP 50 250 due volte al giorno per standardizzare la terapia farmacologica della BPCO e stabilizzare la malattia prima della randomizzazione al farmaco in studio in cieco per 52 settimane Prima del run in i soggetti dovevano interrompere la terapia con i precedenti farmaci per la BPCO tranne broncodilatatori a breve durata d azione Durante il periodo di trattamento non era consentito l uso concomitante di broncodilatatori a lunga durata d azione per via inalatoria beta agonisti e anticolinergici combinazione di ipra tropio salbutamolo beta agonisti per via orale e preparazioni a base di teofillina corticosteroidi orali e gli antibiotici erano concessi per il trattamento acuto delle ria cutizzazioni di BPCO c
65. soggetti provenienti dall Asia Orientale dal Giappone e dal Sud Est asiatico 13 14 dei soggetti stata in media dal 23 al 30 pi alta rispetto ai soggetti caucasici Tuttavia non vi era alcuna evidenza che l esposizione sistemica superiore in questa popolazione possa essere associata ad un maggiore effetto di escrezione del cortisolo urinario nelle 24 ore Non vi stato alcun effetto della razza sulle stime dei parametri di farmacocinetica di vilanterolo nei soggetti con BPCO Sesso peso e Indice di massa corporea BMI Non c stata evidenza che sesso peso o BMI Body Mass Index indice di massa corporea abbiano influenzato la farmacocinetica del fluticasone furoato in base a un analisi farmacocinetica di popolazione dei dati di fase Ill in 1 213 soggetti con asma 712 femmine e 1 225 sogget ti con BPCO 392 femmine Non c stata evidenza che sesso peso o BMI abbiano influenzato la farmacocinetica di vilanterolo sulla base di un analisi farmacocineti ca di popolazione in 856 soggetti con asma 500 femmine e 1 091 soggetti con BPCO 340 femmine Nessun aggiustamento del dosaggio necessario in base al sesso peso o BMI 5 3 Dati preclinici di sicurezza Gli effetti farmacologici e tossicologici osservati con fluticasone furoato o vilanterolo negli studi non clinici sono stati quelli tipicamente associati ai glucocorticoidi o ai beta agonisti La somministrazione di fluticasone furoato in combinazione con vilanterolo non ha comportato al
66. studio di 12 settimane HZC113107 nei pazienti con BPCO sia fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi una volta al giorno al mattino che salmeterolo FP 50 500 microgrammi due volte al giorno hanno dimostrato miglioramenti rispet to al basale nella funzione polmonare Gli incrementi medi corretti del trattamento rispetto al basale nel FEV come media ponderata nelle 0 24 h di 130 mL fluticasone furoato vilanterolo e 108 mL salmeterolo FP hanno dimostrato un miglioramento complessivo della funzione polmonare nelle 24 ore per entrambi i trattamenti La differenza media corretta del trattamento di 22 mL 95 IC 18 63mL tra i due gruppi non era statisticamente significativa p 0 282 La variazione media corretta rispetto al basale nel FEV al giorno 85 era 111 mL nel gruppo fluticasone furoato vilanterolo e 88 mL nel gruppo salmeterolo FP la differenza di 23 mL tra i gruppi di trattamento 95 IC 20 66 non era clinicamente significativa o statisticamente significativa p 0 294 Non stato condotto alcuno studio comparativo rispetto a salmeterolo FP rispetto altri broncodilatatori di uso consolidato e allo scopo di confrontarne gli effetti sulle riacutizzazioni della BPCO Popolazione pediatrica L Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l esonero dall obbligo di presentare i risultati degli studi con REVINTY Ellipta in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica nella BPCO vedere paragrafo 4 2 per informazioni sull uso pediatrico
67. suggerendo che forse l obesit un importante variabile confondente Una spiegazione verosimile potrebbe essere questa dato che l obesit un fattore di rischio comune tra OSA e disfunzione cardiovascolare IH associata all OSA probabilmente aggrava il rischio cardiometabolico attribuito allobesita ed alla sindrome metabolica Il trattamento dell OSA pu ridurre il rischio cardiometabolico associato con l obesit La cessione di glucosio e la sensibilit all insulina sono anchesse ridotte nei soggetti non diabetici con apnee del sonno rispetto ai soggetti normali e correlano con la gravit delle apnee del sonno e del grado medio di desaturazione dossigeno notturna Lipossia inter mittente notturna si associava anche con un aumentato rischio di sviluppare diabete di tipo 2 in un ampio gruppo giapponese basato su una comunit di soggetti di mezzet Pi di recente stata notata una corre lazione tra gravit dell ipossiemia saturazione media pulsossimetrica d ossigeno nel sangue Spo e percen tuale di tempo di sonno con Spo lt 90 e livelli di HbAIC in soggetti non diabetici con OSA il tratta mento con CPAP per 3 5 mesi ha ridotto Hb A1C solo nei pazienti con grave apnea del sonno Gli studi sull effetto della CPAP sul controllo glicemico nei pazienti con OSA hanno prodotto risultati variabili www chest it Sebbene i piccoli studi iniziali non controllati abbiano dimostrato un beneficio delluti
68. 005 352 12 1206 1214 Gami AS Olson EJ Shen WK et al Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death a longitudinal study of 10 701 adults J Am Coll Cardiol 2013 62 7 610 616 Punjabi NM Newman AB Young TB Resnick HE Sanders MH Sleep disordered breathing and cardiovascular disease an outcome based definition of hypopneas Am J Respir Crit Care Med 2008 177 10 1150 1155 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Minai OA Ricaurte B Kaw R et al Frequency and impact of pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome Am J Cardiol 2009 104 9 1300 1306 Sajkov D McEvoy RD Obstructive sleep apnea and pulmonary hypertension Prog Cardiovasc Dis 2009 51 5 363 370 Polak J Shimoda LA Drager LF et al Intermittent hypoxia impairs glucose homeostasis in C57BL6 J mice partial improvement with cessation of the exposure Sleep 2013 36 10 1483 1490 Lee EJ Alonso LC Stefanovski D et al Time dependent changes in glucose and insulin regulation during intermittent hypoxia and continuous hypoxia Eur J Appl Physiol 2013 113 2 467 478 Oltmanns KM Gehring H Rudolf S et al Hypoxia causes glucose intolerance in humans Am J Respir Crit Care Med 2004 169 11 1231 1237 Louis M Punjabi N Effects of acute intermittent
69. 1 7 9 21 3 26 5 40 0 Variazione rispetto al basale del picco di flusso espiratorio pomeridiano Differenza tra trattamenti 30 7 L min 26 2 L min 12 3 L min 28 2 L min Valore di P p lt 0 001 p lt 0 001 p lt 0 001 p lt 0 001 95 IC 22 5 38 9 18 0 34 3 5 8 18 8 21 7 34 8 FF VI fluticasone furoato vilanterolo Lo studio HZA106837 ha avuto una durata di trattamento variabile da un minimo di 24 settimane a un massimo di 76 settimane con la maggior parte dei pazienti trattati per almeno 52 settimane Nello studio HZA106837 i pazienti sono stati randomizzati a ricevere o fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi n 1009 o FF 92 microgrammi n 1010 entrambi somministrati una volta al giorno Nello studio HZA106837 l endpoint primario stato il tempo alla prima riacutizzazione grave di asma Una riacutizzazione severa d asma era definita come peggioramento di asma che richiede l uso di corticosteroidi sistemici per almeno 3 giorni o un ricovero ospedaliero o visita in una struttura di emergenza a causa dell asma che richiedeva corticosteroidi sistemici Come endpoint secondario stata anche valu tata la variazione media aggiustata rispetto al basale del FEV predetto Nello studio HZA106837 il rischio di sperimentare una riacutizzazione grave dell asma nei pazienti che ricevono fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi stato ridotto del 20 rispetto al FF 92 microgrammi in monosomministrazione hazard ratio 0
70. 10 La ricerca sistematica del database dei pazienti ha individuato 260 pazienti che soddisfacevano l attuale criterio diagnostico di IPF osservati presso la Pneumologia Ospedale G B Morgagni Forl Italia durante il periodo dall 1 gennaio 2000 al 31 marzo 2012 Abbiamo selezionato 186 pazienti con diagnosi di IPF e li abbiamo quindi seguiti presso il nostro istituto in base ad un protocollo prospettico di gestione clinica che prevede un esame HRCT annuale e prove di funzionalit respiratoria ogni 4 mesi Fra essi sono stati esclusi cinque casi perch non erano istologicamente dimostrati non sono state eseguite procedure invasive a causa dell et avanzata e delle scarse condizioni generali I restanti 181 casi sono stati classificati in due gruppi 23 pazienti con LC dimostrato tramite biopsia e IPF gruppo LC IPF e 158 pazienti solo con IPF gruppo IPF Le forme sporadiche o familiari di IPF sono state definite dai criteri descritti nelle attuali linee guida Le riacutizzazioni AE sono state definite come un peggioramento acuto del respiro per cui non poteva essere identificata una causa e che rispettava tutti i criteri proposti da Collard e coll Le analisi di sopravvivenza sono state effettuate in tutti i casi dal momento della presentazione dell IPF Risultati Caratteristiche dei pazienti Dei 181 pazienti con IPF seguiti presso il nostro istituto abbiamo identificato 23 pazienti con LC IPF 13 Dei 23 pazient
71. 10 120 8 2858 2866 Engelman JA Chen L Tan X et al Effective use of PI3K and MEK inhibitors to treat mutant Kras G12D and PIK3CA H1047R murine lung cancers Nat Med 2008 14 12 1351 1356 Janku F Hong DS Fu S et al Assessing PIK3CA and PTEN in early phase trials with PIBK AKT mTOR inhibitors Cell Rep 2014 6 2 377 387 Arcila ME Chaft JE Nafa K et al Prevalence clinicopathologic associations and molecular spectrum of ERBB2 HER2 tyrosine kinase mutations in lung adenocarcinomas Clin Cancer Res 2012 18 18 4910 4918 Brustugun OT Khattak AM Tr mborg AK et al BRAF mutations in non small cell lung cancer Lung Cancer 2014 84 1 36 38 Fernandez Cuesta L Plenker D Osada H et al CD74 NRG1 fusions in lung adenocarcinoma Cancer Discov 2014 4 4 415 422 Vaishnavi A Capelletti M Le AT et al Oncogenic and drug sensitive NTRKI rearrangements in lung cancer Nat Med 2013 19 11 1469 1472 Cancer Genome Atlas Research Network Comprehensive genomic characterization of squamous cell lung cancers Nature 2012 489 7417 519 525 Dutt A Ramos AH Hammerman PS et al Inhibitor sensitive FGFRI amplification in human non small cell lung cancer PLoS ONE 2011 6 6 e20351 36 Translating Basic Research Into Clinical Practice 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Dienstmann R Bahleda R Adamo B et al First in human study of JNJ 4275
72. 15 TABELLA 1 continua Alterazione del genoma KRAS BRAF www chest it Numero di identificazione ClinicalTrial gov NCT01911325 NCT00975182 NCT01487265 NCT01363232 NCT01294306 NCT01859026 NCT01229150 NCT00890825 NCT01833143 NCT01951690 NCT01859026 NCT01933932 NCT02022982 NCT02079740 NCT02039336 NCT01336634 Titolo dello studio Studio di fase Ib II di docetaxel con o senza buparlisib come terapia di seconda linea per pazienti come terapia di seconda linea in pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule squamoso metastatico o avanzato Fase Ib in aperto aumento della dose studio della sicurezza e della farmacologia del GDC 0941 in combinazione con Erlotinib in pazienti con tumore solido avanzato Fase 2 trial di erlotinib e BKM120 in pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule avanzato precedentemente sensibile ad Erlotinib Fase Ib in aperto multicentrico aumento della dose ed espansione dello studio nel somministrare oralmente una combinazione di BKM120 pi MEK162 nei pazienti adulti con selezionati tumori solidi avanzati Fase 2 trial di inibitore akt MK 2206 pi erlotinib OSI 774 in pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule avanzato che era progredito dopo una precedente risposta includendo la patologia stazionaria con la terapia con Erlotinib Fase I IB trial di MEK162 in combinazione con erlotinib nel tumore polmonare non a piccole cell
73. 19 0 064 p lt 0 001 L effetto broncodilatatore nelle 24 ore di fluticasone furoato vilanterolo stato mantenuto dalla prima somministrazione per tutto il periodo di trattamento di un anno con nessuna evidenza di perdita di efficacia senza tachifilassi Complessivamente in entrambi gli studi combinati 2 009 pazienti 62 avevano storia fattori di rischio cardiovasco lare allo screening L incidenza di storia fattori di rischio cardiovascolare risultata simile tra i gruppi di trattamento con pazienti che soffrivano pi comunemente di ipertensione 46 seguita da ipercolesterolemia 29 e diabete mellito 12 Effetti simili nella riduzione delle riacutizzazioni moderate e gravi sono stati osservati in questo sottogruppo rispetto alla popolazione generale Nei pazienti con una storia fattori di rischio cardiovascolare il fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgram mi ha determinato un tasso significativamente inferiore di riacutizzazioni di BPCO moderate gravi rispetto a vilanterolo media corretta dei tassi annui di 0 83 e 1 18 rispettivamente riduzione del 30 IC 95 16 42 p lt 0 001 Miglioramenti sono stati osservati anche in questo sottogruppo alla settimana 52 quando si confronta il fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi vs vilanterolo 22 microgrammi nella media corretta del FEV pre broncondilatatore e pre dose 44 mL 95 IC 15 73 mL p 0 003 Studi verso le combinazioni salmeterolo fluticasone propionato FP In uno
74. 2 9 con FF VI 92 22 12 1 con VI 22 Infine i casi di polmonite fatale aggiustati per l esposizione erano 8 8 per FF VI 184 22 contro il 1 5 per FF VI 92 22 e 0 per VI 22 In un analisi integrata di 11 studi condotti sull asma 7 034 pazienti l incidenza di polmonite per 1 000 pazienti anno stata di 18 4 per FF VI 184 22 versus 9 6 per FF VI 92 22 e 8 0 nel gruppo placebo Fratture In due studi replicati di 12 mesi su un totale di 3 255 pazienti con BPCO l incidenza di fratture ossee complessiva stata bassa in tutti i gruppi di trattamento con una maggiore incidenza in tutti i gruppi REVINTY Ellipta 2 rispetto al gruppo vilanterolo 22 microgrammi lt 1 Nonostante ci fossero pi fratture nei gruppi REVINTY Ellipta rispetto al gruppo vilanterolo 22 microgrammi le fratture tipicamente associate con l impiego di corticosteroidi ad esempio la compressione spinale fratture vertebrali toraco lombari fratture dell anca e dell acetabolo si sono verificate in lt 1 dei bracci di trattamento REVINTY Ellipta e vilanterolo In un analisi integrata di 11 studi condotti sull asma 7 034 pazienti l incidenza di fratture stata lt 1 e di solito associata a trauma Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l autorizzazione del medicinale importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto benefi cio rischio del medicinale Agli operatori sanitari richies
75. 2 anni che richiedano un dosaggio da basso a medio di un cortico steroide inalatorio in associazione ad un beta agonista a lunga durata di azione si deve prendere in considerazione una dose iniziale di REVINTY Ellipta 92 22 Se i pazienti sono controllati in modo inadeguato con REVINTY Ellipta 92 22 microgrammi la dose pu essere aumentata a 184 22 microgrammi che possono fornire un ulteriore miglioramento nel controllo dell asma pazienti devono essere controllati regolarmente da un operatore sanitario in modo che il dosaggio di fluticasone furoato vilanterolo che stanno ricevendo rimanga ottimale e venga modificato solo su indicazione medica La dose deve essere titolata alla dose pi bassa alla quale viene mantenuto un efficace controllo dei sintomi Per adulti e adolescenti di et maggiore o uguale a 12 anni che richiedano una dose pi alta di corticosteroide inalatorio in combinazione con un beta agonista a lunga durata d azione si deve prendere in considerazione il trattamento con REVINTY Ellipta 184 22 microgrammi La dose massima raccomandata REVINTY Ellipta 184 22 microgrammi una volta al giorno pazienti asmatici devono ricevere il dosaggio di REVINTY Ellipta che contiene il dosaggio appropriato di fluticasone furoato FF in base alla gravit della loro malattia medici devono essere consapevoli che in pazienti con asma FF 100 microgrammi una volta al giorno all incirca equivalente a fluticasone propionato FP 250 microgrammi due v
76. 2 di Cabozantinib in pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule avanzato con fusione positiva RET Uno studio di fase 2 di Vandetanib in pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule che portano i riarrangiamenti RET Studio di fase 2 modulare per unire la terapia mirata ai pazienti con vie tumorali attivate Modulo 2 Dovitinib per i pazienti con attivazioni delle vie tumorali inibito dal dovitinib includendo tumori con mutazioni o traslocazioni di FGFR PDGFR VEGF cKIT FLT3 CSFR1 Trk and RET Studio di fase 2 open label del Dacomitinib in pazienti selezioni con adenocarcinoma polmonare avanzato Studio di fase 2 di Neratinib e Neratinib pi Temsirolimus in pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule che portano mutazioni sconosciute che attivano HER2 Trattamento con BIBW 2992 inibitori irreversibili di EGFR ed HER 2 nel tumore polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato che progrediscono verso la chemioterapia Analisi delle mutazioni in EGFR KRAS e numero di copie di HER 2 Fase 1 studio di aumento della dose di MGAH22 in pazienti con tumore al seno HER2 positivo refrattario e pazienti con altri carcinomi HER2 positivi per i quali nessuna terapia standard disponibile Archer 1042 Uno studio di fase 2 di Dacomitinib in tumore non a piccole cellule avanzato post chemioterapia o pazienti selezionati in prima linea per valutare l intervento profilattico sugli eventi avversi dermatologici e gastroi
77. 43 Dopo aver corretto per et sesso stato di fumatore DLco del predetto e FVC del predetto non vi erano differenze HR 1 45 IC 95 0 66 3 17 p 0 36 Inoltre dopo aver corretto la progressione in base a sesso pack years DLCO e CPI i risultati non sono cambiati HR 1 61 IC 95 0 67 3 87 p 0 29 Confrontando la sopravvivenza priva di progressione dei 28 casi di LC cinque possibili e 23 dimostrati istologicamente con i 158 soggetti di controllo i risultati non cambiavano HR non corretto 1 64 IC 95 0 85 3 16 p 0 14 HR non corretto per sesso pack years Dico FVC 1 77 IC 95 0 91 3 43 p 0 091 HR corretto per sesso pack years DLco CPI 1 93 IC 95 0 94 3 97 p 0 074 TABELLA 2 Caratteristiche all HRCT dei carcinomi polmonari nei pazienti con IPF Caratteristica Valore Localizzazione N Centrale periferica 2 21 Lobi superiori lobi inferiori 14 9 Quadro HRCT n 22 N Quadro fibrotico 16 77 Honeycombing 5 23 Pattern reticolare 11 50 Ground glass 1 4 5 Enfisema 3 14 Parenchima normale 2 9 I radiologi hanno valutato il contesto in cui si sviluppato il cancro polmonare classificandolo come segue quadro fibrotico distorsione reticolare opacit ground glass honeycombing polmone normale enfisema Vedi la legenda della Tabella 1 per il significato delle abbreviazioni aJl tumore stato considerato centrale quando localizzato in un
78. 6493 a potent pan fibroblast growth factor receptor FGFR inhibitor in patients with advanced solid tumors In Proceedings from the American Association for Cancer Research April 5 9 2014 San Diego CA Abstract CT325 Sequist LV Cassier P Varga A et al Phase 1 study of BGJ398 a selective pan EGFR inhibitor in genetically preselected advanced solid tumors In Proceedings from the American Association for Cancer Research April 5 9 2014 San Diego CA Abstract CT326 Moreira AL Thornton RH Personalized medicine for non small cell lung cancer implications of recent advances in tissue acquisition for molecular and histologic testing Clin Lung Cancer 2012 13 5 334 339 Wagle N Berger MF Davis MJ et al High throughput detection of actionable genomic alterations in clinical tumor samples by tar geted massively parallel sequencing Cancer Discov 2012 2 1 82 93 Young G Wang K He J et al Clinical next generation sequenc ing successfully applied to fine needle aspirations of pulmonary and pancreatic neoplasms Cancer Cytopathol 2013 121 12 688 694 Lee CK Brown C Gralla RJ et al Impact of EGFR inhibitor in non small cell lung cancer on progression free and overall sur vival a meta analysis J Natl Cancer Inst 2013 105 9 595 605 Engelman JA Zejnullahu K Mitsudomi T et al MET amplification leads to gefitinib resistance in lung cancer by activating ERBB3 signaling Science 2007 316 5827 1039 1043 Je
79. A DI REVISIONE DEL TESTO Determinazione del 11 maggio 2011 Informazioni fornite ai sensi del Decreto Legislativo n 219 Art 119 comma 3 Medicinale soggetto a prescrizione medica Fluimucil 600 mg compresse effervescenti 30 compresse 13 10 Fluimucil 600 mg granulato per soluzione orale 10 bustine e 20 bustine non commercializzato Fluimucil 600 mg granulato per soluzione orale 30 bustine 13 70 Fluimucil 600 mg 15 ml sciroppo flacone da 200 ml 10 20 Prezzi in vigore dal 12 Gennaio 2015 120115 Cod ZFLU162X13D Depositato presso AIFA in data 08 11 2013 REVINTY Ellipta 92 22 fluticasone furoato e vilanterolo trifenatato RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO Vv Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale Ci permetter la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza Agli operatori sanitari richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta Vedere paragrafo 4 8 per informazioni sulle modalit di segnalazione delle reazioni avverse 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE REVINTY Ellipta 92 microgrammi 22 microgrammi polvere per inalazione pre dosata 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni singola inalazione eroga una dose dose che fuoriesce dal boccaglio di 92 microgrammi di fluticasone furoato e 22 microgrammi di vilanterolo come trifenatato Ci corrisponde a una quantit pre dosata di 100 microgrammi di fluticasone furoato e 25 microgrammi di vilanterolo
80. C 108 277 Media ponderata del FEV4 seriale nelle 0 24 ore dalla somministrazione Differenza tra i trattamenti 136 mL Valore di P p 0 048 95 IC 1 270 Variazione rispetto al basale nella percentuale dei giorni liberi da terapia rescue Differenza tra i trattamenti 11 7 Valore di P p lt 0 001 95 IC 4 9 18 4 Variazione rispetto al basale nella percentuale dei giorni senza sintomi Differenza tra i trattamenti 8 4 Valore di P p 0 010 95 IC 2 0 14 8 Variazione rispetto al basale del picco di flusso espiratorio antimeridiano Differenza tra i trattamenti 33 5 L min Valore di P p lt 0 001 95 IC 22 3 41 7 Variazione rispetto al basale del picco di flusso espiratorio pomeridiano Differenza tra i trattamenti 30 7 L min Valore di P p lt 0 001 95 IC 22 5 38 9 210 mL p lt 0 001 127 294 206 mL p 0 003 73 339 6 3 p 0 067 0 4 13 1 4 9 p 0 137 1 6 11 3 32 9 L min p lt 0 001 24 8 41 1 26 2 L min p lt 0 001 18 0 34 3 36 mL p 0 405 48 120 116 mL p 0 06 5 236 10 6 p lt 0 001 4 3 16 8 12 1 p lt 0 001 6 2 18 1 14 6 L min p lt 0 001 7 9 21 3 12 3 L min p lt 0 001 5 8 18 8 172 mL p lt 0 001 87 258 302 mL p lt 0 001 178 426 19 3 p lt 0 001 13 0 25 6 18 0 p lt 0 001 12 0 23 9 33 3 L min p lt 0 001 26 5 40 0 28 2 L min p lt 0 001 21 7 34 8 FF V fluticasone furoato milanter
81. CHEST EDIZIONE ITALIANA ANNO XVI NUMERO 3 LUGLIO SETTEMBRE 2014 CHEST OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS CHEST Edition ITALY EDITORIALE Infezioni virali e riacutizzazioni asmatiche Evidenze e complessit Alberto Papi SECOND OPINION Farmaci nella NFL Rob Rogers COMMENTARY Telemedicina nella BPCO E il momento di fare una pausa Roger S Goldstein Sachi O Hoski ARTICOLI ORIGINALI BPCO La sospensione del fumo nella BPCO causa un transitorio miglioramento nelle prove di funzionalita respiratoria ed una riduzione dei micro noduli alla TC ad alta risoluzione Jaideep Dhariwal Rachel C Tennant e Coll L esposizione al fumo di sigaretta associata con rischio di BPCO in coloro che non hanno mai fumato Stig Hagstad Anders Bjerg e Coll Periodico trimestrale Sped in A P 45 art 2 comma 20 B legge 662 96 Filiale di Milano Aut trib Monza n 1566 del 02 01 2002 journal publications chestnet org 29 DISTURBI DEL SONNO Sintomi depressivi prima e dopo la terapia a lungo termine con CPAP in pazienti con apnea del sonno Fr d ric Gagnadoux Marc Le Vaillant e Coll ASMA Infiammazione delle vie aeree e gravit della malattia in risposta all infezione sperimentale con rhinovirus nell asma Jie Zhu Simon D Message e Coll SEGNALI E SINTOMI DELLE MALATTIE RESPIRATORIE Bambini con tosse cronica non specifica isolata Ozlem Yilmaz Arzu Bakirtas e Coll
82. Dubourg O Jardin F Echo Doppler demonstration of acute cor pulmonale at the bedside in the medical intensive care unit Am J Respir Crit Care Med 2002 166 10 1310 1319 Vieillard Baron A Price LC Matthay MA Acute cor pulmonale in ARDS Intensive Care Med 2013 39 10 1836 1838 Nunn JF Resistance to ventilation In Applied Respiratory Physiology with Special Reference to Anaesthesia London England Butterworths and Co Ltd 1969 66 70 Duggan M McCaul CL McNamara PJ Engelberts D Ackerley C Kavanagh BP Atelectasis causes vascular leak and lethal right ventricular failure in uninjured rat lungs Am J Respir Crit Care Med 2003 167 12 1633 1640 Mekontso Dessap A Charron C Devaquet J et al Impact of acute hypercapnia and augmented positive end expiratory pressure on right ventricle function in severe acute respiratory distress syndrome Intensive Care Med 2009 35 11 1850 1858 Niden AH The acute effects of atelectasis on the pulmonary circulation J Clin Invest 1964 43 810 824 Vieillard Baron A Rabiller A Chergui K et al Prone position improves mechanics and alveolar ventilation in acute respiratory distress syndrome Intensive Care Med 2005 31 2 220 226 Jozwiak M Teboul JL Anguel N et al Beneficial hemodynamic effects of prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med 2013 188 12 1428 1433 Gu rin C Reignier J Richard JC et al PROSEVA Study Gr
83. ENE STO _ AL Gee a IL BUON RAPPORTO hl i AIUTA LA TERAPIA ni si 2 TERA 2 o oO O pan di z x Lu Z o N m D a ACQUA BENE PREZIOSO NON i SPRECHIAMOLA Non tutti i malati sono uguali DISTRIBUZIONE GRATUITA COPIA OMAGGIO Fare sport con l asma n d Medico e Paziente Mettersi in gioco LEGGETE ONLINE i La campagna Polmone Rosa L ECG e attivit motoria Caino A A BOLLA D ARIA Fumo rapporto ISS 2014 z Farina e asma A ESTETICA ED ETI CA i r Interazione cibo farmaci i ltaliani senza f E cig tra perplessit e speranze Moviment ato ma non si curano 0 non fumare Inquinamento dell aria Il Tricolore della Salute prevengono l infarto gli esperti lanciano l allarme olio acqua e vino Sostenere RESPIRO ha valore di impegno sociale e contribuisce alla sensibilizzazione dell opinione pubblica sulla prevenzione delle malattie respiratorie www midiaonline it WWw respironews it FLUIMUCIL 600mg RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE FLUIMUCIL 600 mg compresse effervescenti FLUIMUCIL 600 mg granulato per soluzione orale FLUIMUCIL 600 mg 15 ml sciroppo 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Fluimucil 600 mg compresse effervescenti Ogni compressa contiene Principio attivo N acetilcisteina mg 600 Eccipienti sodio aspartame Fluimucil 600 mg granulato per soluzione orale Ogni bustina contiene Principio attivo
84. F VI 92 22 microgrammi una volta al giorno una volta al giorno una volta al giorno una volta al giorno vs FF 184 vs FP 500 vs FF 92 vs placebo una volta al giorno due volte al giorno una volta al giorno una volta al giorno Variazione rispetto al basale del FEV1 pre broncodilatatore e pre dose in base all ultima osservazione condotta Differenza tra i trattamenti 193 mL 210 mL 36 mL 172 mL Valore di P p lt 0 001 p lt 0 001 p 0 405 p lt 0 001 95 IC 108 277 127 294 48 120 87 258 Media ponderata del FEV4 seriale nelle 0 24 ore dalla somministrazione Differenza tra i trattamenti 136 mL 206 mL 116 mL 302 mL Valore di P p 0 048 p 0 003 p 0 06 p lt 0 001 95 IC 1 270 73 339 5 236 178 426 Variazione rispetto al basale nella percentuale dei giorni liberi da terapia rescue Differenza tra i trattamenti 11 7 6 3 10 6 19 3 Valore di P p lt 0 001 p 0 067 p lt 0 001 p lt 0 001 95 IC 4 9 18 4 0 4 13 1 4 3 16 8 13 0 25 6 Variazione rispetto al basale nella percentuale dei periodi di 24 ore senza sintomi Differenza tra i trattamenti 8 4 4 9 12 1 18 0 Valore di P p 0 010 p 0 137 p lt 0 001 p lt 0 001 95 IC 2 0 14 8 1 6 11 3 6 2 18 1 12 0 23 9 Variazione rispetto al basale del picco di flusso espiratorio antimeridiano Differenza tra trattamenti 33 5 L min 32 9 L min 14 6 L min 33 3 L min Valore di P p lt 0 001 p lt 0 001 p lt 0 001 p lt 0 001 95 IC 22 3 41 7 24 8 41
85. I collasso cardiovascolare richiedente rianimazione cardio polmonare Il primo indizio di BCIS nel paziente anestetizzato rappresentato dal calo dei valori di ETCO Quest ultima aiuta ad individuare la BCIS pi precocemente rispetto alle altre metodiche standard di monitoraggio delle funzioni vitali perci dispnea e alterazioni del sensorio possono essere segni precoci di BCIS in pazienti trattati invece in anestesia locoregionale L arresto cardiaco e la morte sono le manifestazioni pi catastrofiche associate a BCIS Le probabilit di sopravvivenza aumentano se CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 la sindrome riconosciuta tempestivamente in modo da avviare quanto prima misure di supporto Reazioni avverse tali da richiedere l accesso in Terapia Intensiva durante e dopo interventi di sostituzione con protesi cementate delle articolazioni maggiori includono ipotensione persistente ALI ARDS con ipossiemia persistente Figura 1 embolia polmonare ipertensione polmonare acuta e sovraccarico del cuore destro Altre complicanze includono edema polmonare broncocostrizione ipotermia e trombocitopenia La BCIS entra in diagnosi differenziale con la sindrome da embolia grassosa FES nota complicanza della chi rurgia ortopedica La triade classica per porre diagnosi di sindrome da embolia grassosa comprende insufficienza respiratoria alterazioni neurologiche nell 86 dei pazienti e rash petecchiale nel 50
86. I pazienti con OSA che manifestano morte improvvisa hanno una maggiore probabilit di morire di notte rispetto a quelli senza OSA che hanno una maggiore probabilit di morire al mattino Tuttavia sebbene POSA modifichi l orario della morte improvvisa aumenta anche il rischio globale di morte improvvisa In un follow up di gt 10 000 soggetti chi aveva POSA aveva un maggior rischio di morte improvvisa In un analisi multivariata 22 Contemporary Reviews in Sleep Medicine il grado di desaturazione d ossigeno ma non AHI emerso come predittore indipendente di aumento del rischio di morte improvvisa L analisi dei dati dello Sleep Heart Health Study ha aggiunto ulteriore sostanza al ruolo critico dell ipos siemia nel rischio cardiovascolare legato all OSA Punjabi e coll hanno valutato l associazione tra ipopnee e patologie cardiovascolari trovando che solo le ipopnee con una desaturazione del 4 o pi erano associate in maniera indipendente con le patologie cardiovascolari e non era evidente alcuna associazione per le ipopnee accompagnate da desaturazioni lievi o risvegli stata anche descritta ipertensione polmonare lieve moderata fino nel 20 dei pazienti con OSA in assenza di altri disturbi cardiopolmonari noti Pressioni elevate dell arteria polmonare sembrano correlare con la gravit delle apnee del sonno e dell ipossiemia diurna a riposo e possono spesso migliorare dopo trattamento con CPAP Tu
87. J Davenport PW The impact of anxiety on the neural processing of respiratory sensa tions Neuroimage 2011 55 1 247 252 von Leupoldt A Van den Bergh O Davenport PW Anxiety depression and panic In Mahler DA O Donnell DE eds Dyspnea Mechanisms Measurement and Management London England CRC Press 2014 129 143 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5 year survival than airway obstruction in patients with COPD Chest 2002 121 5 1434 1440 Argulian E Agarwal V Bangalore S et al Meta analysis of prog nostic implications of dyspnea versus chest pain in patients referred for stress testing Am J Cardiol 2014 113 3 559 564 Berraho M Dyspnea a strong independent factor for long term mortality in the elderly J Nutr Health Aging 2013 17 10 908 912 O Donnell DE Ora J Webb KA Laveneziana P Jensen D Mechanisms of activity related dyspnea in pulmonary diseases Respir Physiol Neurobiol 2009 167 1 116 132 Mahler DA O Donnell DE Dyspnea mechanisms measurement and management In Mahler DA O Donnell DE eds Neurobiology of Dyspnea An Overview London England CRC Press 2014 3 10 Parshall MB Schwartzstein RM Adams L et al American Thoracic Society Committee on Dyspnea An official American Thoracic Society statement update on the mechanisms assessment and management of dyspnea Am J Respir Crit Care Med 2012 185 4 435 452 Gifford AH Mahler DA Wate
88. Journal Submit Your Research to CHEST CH E ST gt publications chestnet org pd AMERICAN COLLEGE of CHEST PHYSICIANS Direttamente a casa tua Acquista online sul sito ay Il test da Ser www midiaonline it A cardiopoimon Manuale di interpretazione 65 300 Romualdo Belardinelli Presentazione di Karlman Wasserman Ischemia miocardiaca Disponibile nelle migliori librerie scientifiche a 9 5 mL min W b 3 1 mL min W VO mL Kg i min Midia srl Tel 040 3720456 Fax 040 3721012 midia midiaonline it www midiaonlinesit THE LINDE GROUP REMEO Residenza Socio Sanitaria per Persone con Disabilita Respiratoria Complessa REMEO Lago Maggiore una Struttura Accreditata con il Sistema Socio Sanitario della Regione Lombardia La Residenza Socio Sanitaria si occupa della presa in carico globale delle persone con gravi Disabilita Motorie e Respiratorie ad alto indice assistenziale Un Team multiprofessionale di medici infermieri terapisti della riabilitazione operatori socio sanitari e assistenti sociali si occupa della pianificazione assistenziale individuale del Paziente e della creazione di un percorso volto al miglioramento delle condizioni di salute intese come benessere fisico sociale e psicologico Linde Living healthcare 7 Numero Verde REMEO Lago Maggiore Residenza Sanitaria per Disabili Via Sanfideg 1 angolo via Colombo loc Muceno 21010 Porto Valtravaglia Va 10108 471 216 Telefo
89. La data deve essere apposta non appena l inalatore stato estratto dal vassoio 6 5 Natura e contenuto del contenitore L inalatore costituito da un corpo grigio chiaro la copertura del boccaglio di colore giallo e un contatore di dosi imballato in un vassoio di laminato che contiene un essiccante Il contenitore sigillato con un coperchio rimovibile L inalatore contiene due fogli di alluminio laminato con strisce da 14 o 30 dosi L inalatore un compo nente multi dispositivo composto di polipropilene e polietilene ad alta densit poliossimetilene polibutilene tereftalato acrilonitrile butadiene stirene policarbonato e acciaio inossidabile Confezioni da 14 o 30 dosi per inalazione Confezione multipla con 3 inalatori x 30 dosi E possibile che non tutte le confezioni siano commercia lizzate 6 6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformit alla norma tiva locale vigente Per le istruzioni per l uso vedere paragrafo 4 2 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Glaxo Group Limited 980 Great West Road Brentford Middlesex TW8 9GS Regno Unito 8 NUMERO I DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 13 886 001 EU 1 13 886 002 EU 1 13 886 003 9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione 02 Maggio 2014 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Dicembr
90. M Hagen EW Hla KM Increased prevalence of sleep disordered breathing in adults Am J Epidemiol 2013 177 9 1006 1014 Dempsey JA Veasey SC Morgan BJ O Donnell CP Pathophysi ology of sleep apnea Physiol Rev 2010 90 1 47 112 Nieto FJ Peppard PE Young T Finn L Hla KM Farr R Sleep disordered breathing and cancer mortality results from the Wisconsin Sleep Cohort Study Am J Respir Crit Care Med 2012 186 2 190 194 Prabhakar NR Oxygen sensing during intermittent hypoxia cellular and molecular mechanisms J App Physiol 1985 2001 90 5 1986 1994 Prabhakar NR Semenza GL Adaptive and maladaptive cardiorespi ratory responses to continuous and intermittent hypoxia mediated by hypoxia inducible factors 1 and 2 Physiol Rev 2012 92 3 967 1003 Carreras A Kayali E Zhang J Hirotsu C Wang Y Gozal D Metabolic effects of intermittent hypoxia in mice steady versus high frequency applied hypoxia daily during the rest period Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2012 303 7 R700 R709 Li J Savransky V Nanaykkara A Smith PL O Donnell CP Polotsky VY Hyperlipidemia and lipid peroxidation are dependent on the severity of chronic intermittent hypoxia J Appl Physiol 1985 2007 102 2 557 563 Tamisier R P pin JL R my J et al 14 nights of intermittent hypoxia elevate daytime blood pressure and sympathetic activity in healthy humans Eur Respir J 2011 37 1 119 128 Gozal D Kheirandish Gozal L Car
91. MEK1 NCT02012231 Studio di fase 1 IIa per valutare la sicurezza la farmacocinetica e la farmacodinamica di PLX 8394 in pazienti con tumori solidi avanzati non operabili NCT00888134 Trial clinico di fase 2 di AZD6244 MEK 1 2 inibitore nei tumori con mutazioni BRAF identificate dall analisi genotipica prospettica NCT01514864 Trial di fase 2 di Dasatanib nei soggetti con tumori avanzati che nascondono mutazioni DDR2 o mutazioni B RAF inattive MET NCT01395758 Studio di fase 2 randomizzato in aperto di Erlotinib piu Tivantinib ARQ 197 versus un singolo agente chemioterapico in soggetti con tumore polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico con mutazione KRAS positiva precedentemente trattati NCT01610336 Studio di fase IB II in aperto multicentrico di INC280 somministrato oralmente in combinazione con Gefitinib in pazienti adulti con tumore polmonare non a piccole cellule con EGFR mutato c MET amplificato che era progredito dopo trattamento con gli inibitori EGFR NCT01441128 Studio di fase 2 in aperto con aumento della dose per valutare la sicurezza la farmacocinetica e la farmacodinamica dell inibitore C Met ALK PF 02341066 combinato con l inibitore Pan Her PF 0299804 in pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule avanzato Dati da clinicaltrials gov Perci questo un preziosissimo strumento per le nuove scoperte di geni target e per l identificazione di mut
92. N acetilcisteina come la sindrome di Stevens Johnson e la sindrome di Lyell Sebbene nella maggior parte dei casi sia stato identificato almeno un altro farmaco sospetto pi probabilmente coinvolto nella genesi delle sud dette sindromi mucocutanee in caso di alterazioni mucocutanee opportuno rivolgersi al proprio medico e l assunzione di N acetilcisteina deve essere immediatamente interrotta Alcuni studi hanno confermato una riduzione dell aggregazione piastrinica durante l assunzione di N acetilcisteina Il significato clinico di tali evidenze non ancora stato definito 4 9 Sovradosaggio Non sono stati riscontrati casi di sovradosaggio relativamente alla somministrazione orale di N acetilcisteina volontari sani che per tre mesi hanno assunto una dose quotidiana di N acetilcisteina pari a 11 6 g non hanno manifestato reazioni avverse gravi Le dosi fino a 500 mg NAC kg di peso corporeo somministrate per via orale sono state tollerate senza alcun sintomo di intossicazione Sintomi Il sovradosaggio pu causare sintomi gastrointestinali quali nausea vomito e diarrea Trattamento Non ci sono specifici trattamenti antidotici la terapia del sovradosaggio si basa su un trattamento sintomatico 5 PROPRIET FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica mucolitici Codice ATC R0O5CBO01 Antidoti Codice ATC V03AB23 La N ace til L cisteina NAC principio attivo del Fluimucil esercita un intensa azione mucolitico fl
93. NTO CLINICAL PRACTICE Terapia personalizzata per il tumore polmonare Andre L Moreira Juliana Eng RECENT ADVANCES IN CHEST MEDICINE Recenti progressi sulla dispnea Donald A Mahler Denis E O Donnell gt gt Vedi editoriale pagina 1 PULMONARY CRITICAL CARE AND SLEEP PEARLS Uomo di 70 anni con ipossia e ipotensione intraoperatorie durante intervento di artroprotesi totale d anca Mariam A Alansari Ahmed A Abdulmomen Padd E O Ss REVIN Y eLLIPTA 92 microgrammi 22 microgrammi 5 fu Ya REVINTY urr 184 microgrammi 22 microgrammi GLOZ LO 6z eyep Ul W4IV Ul dag SO GL IA3Y Editorial La dispnea recenti progressi nuove prospettive Stefano Marinari MD FCCP UOD di Pneumologia Ospedale Clinicizzato SS Annunziata Chieti L interesse nei confronti del sintomo dispnea notevolmente cresciuto negli ultimi anni Sintomo centrale nelle patologie respiratorie senza dubbio con la tosse il principale motivo di visita e accertamenti in campo pneumologico In questo numero di CHEST vedi pagina 37 appare una interessante review sui pi recenti progressi nella conoscenza dei meccanismi fisiopatologici alla base di questo sintomo Gli autori Donald Mahler e Denis O Donnel da sempre interessati allo studio della dispnea mettono a fuoco le recenti acquisizioni scientifiche e le conseguenze che esse determinano sulla gestione delle principali patologie respiratorie
94. Once daily NVA237 improves exercise tolerance from the first dose in patients with COPD the GLOW3 trial Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012 7 503 513 Beeh KM Korn S Beier J et al Effect of QVA149 on lung volumes and exercise tolerance in COPD patients the BRIGHT study Respir Med 2014 108 4 584 592 Maltais F Celli B Casaburi R et al Aclidinium bromide improves exercise endurance and lung hyperinflation in patients with mod erate to severe COPD Respir Med 2011 105 4 580 587 Worth H Forster K Eriksson G Nihl n U Peterson S Magnussen H Budesonide added to formoterol contributes to improved exercise tolerance in patients with COPD Respir Med 2010 104 10 1450 1459 O Donnell DE Casaburi R Vincken W et al INABLE 1 study group Effect of indacaterol on exercise endurance and lung hyper inflation in COPD Respir Med 2011 105 7 1030 1036 Cazzola M MacNee W Martinez FJ et al American Thoracic Society European Respiratory Society Task Force on outcomes of COPD Outcomes for COPD pharmacological trials from lung function to biomarkers Eur Respir J 2008 31 2 416 469 Dahl R Chung KF Buhl R et al INVOLVE INdacaterol Value in COPD Longer Term Validation of Efficacy and Safety Study Investigators Efficacy of a new once daily long acting inhaled beta2 agonist indacaterol versus twice daily formoterol in COPD Thorax 2010 65 6 473 479 Kornmann O Dahl R Centanni S et al INLIGHT 2 Indacater
95. Periodico trimestrale Sped in A P 45 art 2 comma 20 B legge 662 96 Filiale di Milano Aut trib Monza n 1566 del 02 01 2002 CHEST EDIZIONE ITALIANA ANNO XVII NUMERO 1 GENNAIO MARZO 2015 CHEST Edition ITALY 12 19 eo a C n EST OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS i ie EDITORIAL La dispnea recenti progressi nuove prospettive Stefano Marinari ORIGINAL RESEARCH DIFFUSE LUNG DISEASE L impatto del tumore polmonare sulla sopravvivenza in pazienti con fibrosi polmonare idiopatica Sara Tomassetti Christian Gurioli e Coll CONTEMPORARY REVIEWS IN CRITICAL CARE MEDICINE Cuore polmonare acuto nell ARDS Razionale per la protezione del ventricolo destro Xavier Repess Cyril Charron e Coll CONTEMPORARY REVIEWS IN SLEEP MEDICINE Ipossiemia intermittente e OSA Risvolti sulle comorbilit Naresh A Dewan E Javier Nieto e Coll journal publications chestnet org 28 37 48 TRANSLATING BASIC RESEARCH INTO CLINICAL PRACTICE Terapia personalizzata per il tumore polmonare Andre L Moreira Juliana Eng RECENT ADVANCES IN CHEST MEDICINE Recenti progressi sulla dispnea Donald A Mahler Denis E O Donnell PULMONARY CRITICAL CARE AND SLEEP PEARLS Uomo di 70 anni con ipossia e ipotensione intraoperatorie durante intervento di artroprotesi totale d anca Mariam A Alansari Ahmed A Abdulmomen www chest it EkliraGe
96. Send address changes to CHEST Global Headquarters 2595 Patriot Blvd Glenview IL 60026 ANNUAL SUBSCRIPTION RATES Rates effective January 1 2015 Personal US Print amp Online 396 International Print amp Online 444 Institutional Visit http journal publications chestnet org to view tiered institutional rates and description of institutional type For more information please contact CHEST by e mail subscriptions chestnet org A 6 Mexico Jose F Villegas MD FCCP Monterrey Mexico Middle East Hani Lababidi MD FCCP Riyadh Saudi Arabia Spain Josep Morera MD FCCP Badalona Spain International ments 30 each Joel Moss MD PhD FCCP Bethesda MD Susan Murin MD MSc FCCP Davis CA Paul M O Byrne MBBCh FCCP Hamilton ON Canada Bruce K Rubin MD Richmond VA Marvin I Schwarz MD FCCP Denver CO STAFF Executive Vice President and CEO CHEST Paul A Markowski CAE Publisher Stephen J Welch Manager CHEST Journal Operations Jean Rice Journal Operations Coordinator Carla Miller Manager Subscriptions and Advertising Patricia A Micek MBA Senior Editorial Coordinator Barbara J Anderson Senior Editorial Coordinator Laura Lipsey National Advertising Sales Representatives American Medical Communications 630 Madison Avenue 2nd Floor Manalapan NJ 07726 Lauren Provenzano 609 306 5776 lprovenzano americanmedicalcomm com Derek Lundsten 973 713 2650 dlundsten am
97. a Cesare Beccaria 3 34133 Trieste Tel 040 3720456 Fax 040 3721012 midia midiaonline it www midiaonline it M DIA EDIZIONI Edizione Italiana e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell invio della rivista e o l aggiornamento dei dati in nostro possesso Chest Edizione Italiana stata prodotta col permesso dell American College of Chest Physicians Prodotti o servizi pubblicizzati nel presente numero non sottostanno all approvazione della United States Food and Drug Administration www chest it Girolamo Pelaia Universita Magna Greecia Catanzaro Campus Universitario Salvatore Venuta CHEST Delegato Nazionale Stefano Picciolo U O C Malattie Respiratorie Azienda Ospedaliera Policlinico Universitario G Martino Messina CHEST Delegato Nazionale Mario Polverino Polo Pneumologico Provinciale ASL Salerno CHEST Delegato Nazionale Antonio Sacchetta U O Medicina Ospedale di Conegliano CHEST Delegato Nazionale Stefano Picciolo P 419 Policlinico Universitario Messina Francesca Vaccaro 28 Casa di Cura Paideia Roma Questo periodico viene spedito in abbonamento postale Prezzo copia 12 00 Abbonamento a 4 numeri 48 00 da versare sul c c postale n 34827204 intestato a Midia srl Via Cesare Beccaria 3 34133 Trie
98. a glicoproteina P P gp tuttavia improbabile che la somministrazione concomitante di fluticasone furoato vilanterolo con inibitori della P gp alteri l esposizione sistemica a flutica sone furoato o vilanterolo dal momento che entrambe le molecole sono ben assorbite Biotrasformazione Sulla base di dati in vitro le principali vie metaboliche di fluticasone furoato e vilanterolo nell uomo sono principalmente mediate dal CYP3A4 Fluticasone furoato metabolizzato principalmente tramite idrolisi del gruppo S fluorometil carbotioato a metaboliti con l attivit di corticosteroidi significativamente ridotta Vilanterolo metabolizzato principalmente mediante O dealchilazione a una serie di metaboliti con significativa riduzione delle attivit B e B agonista Eliminazione In seguito a somministrazione orale fluticasone furoato viene elimina to nell uomo principalmente per via metabolica con metaboliti che vengono escreti quasi esclusivamente con le feci con lt 1 della dose radioattiva recuperata che viene eliminata con le urine In seguito a somministrazione orale vilanterolo viene eliminato principalmente attraverso il metabolismo seguito da escrezione dei me taboliti nelle urine e nelle feci di circa il 70 e il 30 della dose radioattiva rispettivamente in uno studio condotto con radiomarcatore umano per via orale L emivi ta apparente plasmatica di eliminazione di vilanterolo dopo singola somministrazione per via inalatoria di fluticasone fu
99. a mostrato miglioramenti clinicamente significativi della funzionalit polmonare Al giorno 169 fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi e vilanterolo hanno aumentato la media corretta del FEV pre broncodilatatore e pre dose di 129 mL 95 IC 91 167 mL p lt 0 001 e 83 mL 95 IC 46 121 mL p lt 0 001 rispettivamente in confronto al placebo Fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi ha incrementato il FEV pre broncodilatatore e pre dose di 46 ml rispetto al vilanterolo 95 IC 8 83 mL p 0 017 Al giorno 168 fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi e vilanterolo hanno incrementato la media corretta del FEV medio ponderato in un periodo di 0 4 ore di 193 mL IC 95 156 230 mL p lt 0 001 e di 145 mL 95 IC 108 181 mL p lt 0 001 rispettivamente in confronto a placebo Fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi ha incrementato la media corretta del FEV medio ponderato in un periodo di 0 4 ore di 148 mL rispetto a FF in monoterapia 95 IC 112 184 mL p lt 0 001 Studi a 12 mesi Gli studi HZC102970 e HZC102871 erano della durata di 52 settimane randomizzati in doppio cieco a gruppi paralleli che hanno messo a confronto l effetto di fluticasone furoato vilanterolo 184 22 microgram mi fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi fluticasone furoato vilanterolo 46 22 microgrammi con vilanterolo 22 microgrammi tutti somministrati una volta al giorno al tasso annuo di riacutizzazioni moderate gravi in
100. a transesofageo in paziente con Sindrome da impianto di cemento osseo che mostra materiale ecogeno tessuto adiposo e midollo in AD e VD Non si evidenzia materiale in AS o VS ad indicare una filtrazione del materiale da parte del circolo polmo nare AD atrio destro VD ventricolo destro AS atrio sinistro VS ventricolo sinistro all intervento Studi di ecocardiografia trans esofagea durante interventi di artroplastica hanno mostrato che la risposta emodinamica polmonare e sistemica correlano in maniera diretta con la quantit di emboli visualizzati negli atri Figura 2 La maggior parte dei case reports sono supportati da dati clinici di instabilit emodinamica nei pazienti durante o dopo l intervento Tuttavia un recente caso ha confermato mediante studio autoptico ed istopatologico una microembolizzazione di materiale midollare ed esogeno in cuore polmoni vasi sanguigni fegato e reni La BCIS caratterizzata da ipossia ipotensione o entrambe aritmie cardiache con o senza perdita di coscienza arresto cardiaco La definizione della gravit della BCIS avviene secondo la seguente classificazione e Grado I ipossia moderata saturazione emoglobinica misurata mediante pulsossimetria lt 94 o calo della pressione sistolica gt 20 e Grado II ipossia severa saturazione emoglobinica misurata mediante pulsossimetria lt 88 o calo della pressione sistolica gt 40 o inaspettata perdita di coscienza e Grado II
101. abbra e chiudere le labbra fermamente intorno ad esso Non ostruire le si adattano prese d aria con le dita A nr mn alla forma Inspirare a lungo in modo costante e profondamente SR a sagomata del e Trattenere questo respiro il pi a lungo possibile almeno 3 4 secondi ey Pu boccaglio per Rimuovere l inalatore dalla bocca linalazione e Espirare lentamente e delicatamente PAT e Le labbra si adattano alla forma sagomata del boccaglio per l inalazione Non ostruire le prese d aria ba Non ostruire con le dita Potrebbe non essere possibile avvertire alcun gusto del medicinale n avvertirne la consi i le prese daria stenza anche quando si utilizza correttamente l inalatore con le dita 4 Chiudere l inalatore e risciacquare la bocca Se si desidera pulire il boccaglio usare un panno asciutto prima di chiudere il coperchio Far scorrere il coperchio verso l alto fino in fondo per coprire il boccaglio Sciacquare la bocca con acqua dopo aver utilizzato l inalatore In questo modo sar minore la probabilit di svilup pare effetti indesiderati quali dolore alla bocca o alla gola 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6 1 4 4 Avvertenze speciali e precauzioni d impiego Peggioramento della malattia Fluticasone furoato vilanterolo non devono essere usati per trattare i sintomi acuti dell asma o di un evento acuto di riacutizzazione
102. abbra e inalare CON FORZA e PROFONDAMENTE attraverso inalatore Dopo l inalazione ricordare di inserire nuovamente il cappuccio protettivo Fasi preliminari Prima del primo utilizzo aprire il sacchetto sigillato lungo la linea ed estrarre l inalatore Genuair e Immediatamente prima di assumere la dose di medicinale rimuovere il cappuccio protettivo premendo leggermente le frecce presenti su entrambi i lati e tirando vedere figura 1 FIGURA 1 EkliraGenuair aclidinio bromuro e Controllare che il boccaglio non sia bloccato in alcun modo e Tenere l inalatore Genuair in orizzontale con il boccaglio verso di s e il tasto verde diritto verso l alto vedere figura 2 Tenere con il tasto verde rivolto verso l alto NON INCLINARE FIGURA 2 PASSAGGIO 1 PREMERE fino in fondo il tasto verde e quindi RILASCIARLO vedere figure 3 e 4 NON CONTINUARE A TENERE PREMUTO IL TASTO VERDE PREMERE il tasto verde fino in fondo RILASCIARE il tasto verde FIGURA 3 FIGURA 4 Fermarsi e controllare controllare che la dose sia pronta per l inalazione e Controllare che la finestrella di controllo colorata sia diventata verde vedere figura 5 e La finestrella di controllo verde conferma che il medicinale pronto per l inalazione Pronto per l uso VERDE FIGURA 5 SE LA FINESTRELLA DI CONTROLLO RIMANE ROSSA PREMERE E RILASCIARE DI NUOVO IL TASTO VEDERE PASSAGGIO 1 e Prima di avvicinare
103. abile con una frequenza cardiaca nella norma il tracciato elettrocardiografico ECG la saturazione emoglobinica misurata mediate pulsossimetro Spo e la CO di fine espirazione alla capno metria end tidal CO o ETco erano nei limiti di norma Cinque minuti dopo l inserimento della protesi d anca la frequenza cardiaca del paziente scesa a 30 battiti minuto con una pressione arteriosa di 40 30 mmHg una Spo del 70 ed una ETco di 10 mmHg Riscontri all esame obiettivo Il paziente stato voltato in posizione supina con polso presente La pressione rilevata a livello delle vie aeree era lievemente aumentata Lobiettivita cardiovascolare risul tava nella norma Non si sono rilevate anomalie nel tratto ST al monitoraggio ECG Non stato notato rash congiun tivale n in altra sede corporea La rimanente obiettivit non presentava alterazioni rilevanti nel suo complesso Sono stati quindi inseriti catetere arterioso e venoso cen trale Il ritorno alla stabilit emodinamica stato raggiunto mediante reintegro volemico apporto di ossigeno al 100 ed infusione di atropina efedrina ed adrenalina Approfondimenti diagnostici Al termine dell intervento il paziente stato trasferito pres so l Unit di Terapia Intensiva Chirurgica Prontamente stata effettuata una radiografia del torace Figura 1 Lo studio ECG mediante 12 derivazioni risultato nella Manoscritto ricevuto il 17 febbraio 2014 revisione accet
104. airway pressure on neurocognitive function in obstructive sleep apnea patients The Apnea Positive Pressure Long term Efficacy Study APPLES Sleep 2012 35 12 1593 1602 Veasey SC Piecing together phenotypes of brain injury and dysfunction in obstructive sleep apnea Front Neurol 2012 3 139 Harris AL Hypoxia a key regulatory factor in tumour growth Nat Rev Cancer 2002 2 1 38 47 Semenza GL Oxygen sensing homeostasis and disease N Engl J Med 2011 365 6 537 547 Toffoli S Michiels C Intermittent hypoxia is a key regulator of cancer cell and endothelial cell interplay in tumours FEBS J 2008 275 12 2991 3002 Almendros I Montserrat JM Ramirez J et al Intermittent hypoxia enhances cancer progression in a mouse model of sleep apnoea Eur Respir J 2012 39 1 215 217 Almendros I Wang Y Becker L et al Intermittent hypoxia induced changes in tumor associated macrophages and tumor malignancy in a mouse model of sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 2014 189 5 593 601 Almendros I Montserrat JM Torres M et al Obesity and intermittent hypoxia increase tumor growth in a mouse model of sleep apnea Sleep Med 2012 13 10 1254 1260 Almendros I Montserrat JM Torres M et al Intermittent hypoxia increases melanoma metastasis to the lung in a mouse model of sleep apnea Respir Physiol Neurobiol 2013 186 3 303 307 Marshall NS Wong KK Cullen SR Knuiman MW Grunstein RR Sleep apnea and 20 year follow u
105. ale in uno studio randomizzato controllato vs placebo un antagonista selettivo che blocca il segnale del recettore NK 1 I risultati hanno mostrato che l antagonismo del pathway della sostanza P NK 1 non influenzano la percezione della dispnea come riferito da pazienti BPCO durante RLB Studi di Neuroimaging in particolare con PET e MRI funzionale hanno mostrato una finestra nell attiva zione cerebrale in condizioni sperimentali di provoca www chest it zione di dispnea I dati conclusivi supportano la presenza di un network corticale limbico per la percezione della dispnea Evans e Banzett hanno postulato che la corteccia insulare un elemento centrale essenziale del circuito nervoso mentre la corteccia anteriore del cingolo e la corteccia dorsolaterale prefrontale sono deputate a modulare l entit della percezione della dispnea e la sua riduzione Test ergometrici per lo studio della dispnea Esiste controversia relativamente alla migliore modalit di esercizio pedana mobile vs cicloergometro per la valutazione dell intensit della dispnea in laboratorio Studi recenti hanno confermato che quando si confronta l aumento del carico tra le due modalit il grado di dispnea simile per ciascun livello di ventilazione 8 Quindi qualsiasi modalit pu essere utilizzata come stimolo per misurare la dispnea Nella BPCO l aumento dell intensit della dispnea durante esercizio prevalentemente correla
106. ali alla rete centrale Gli oppioidi endogeni sono i neuropeptidi inibitori che influenzano il ritmo respiratorio e la nocicezione Studi hanno dimostrato che queste sostanze modulano la dispnea in pazienti con BPCO Somministrando 10 mg ev di naloxone per bloccare il segnale del recettore per oppioidi i pazienti riferiscono una maggiore difficolt di respirazione rispetto alla somministrazione di normale soluzione salina sia durante esercizio che con respirazione con carico resistito RLB Conseguentemente Mahler e collaboratori hanno studiato se l effetto degli oppioidi endogeni potesse essere dovuto al legame con recettori per gli oppioidi localizzati nel tratto respiratorio Nonostante gli aumentati livelli ematici di endorfina ottenuti attivando farmacologicamente l asse ipotalamo ipofisi surrene i pazienti con BPCO non hanno riferito differenze nel livello di intensit o sgradevolezza della dispnea durante RLB rispetto a placebo senza variazione de livello di S endorfine Questi risultati suggeriscono che gli oppioidi endogeni modificano la dispnea agendo sul CNS La sostanza P un neuropeptide eccitatorio che influenza anche il controllo respiratorio e la nocicezione Come gli oppioidi endogeni anche la sostanza P ed il suo recettore la neurokinina NK 1 sono presenti nel sistema respiratorio Per studiare il possibile ruolo della sostanza P nella percezione della dispnea e stato somministrato per via or
107. alina rispetto al 49 di pazienti senza ACP Per lungo tempo gli intensivisti hanno considerato che ACP fosse soltanto un marcatore di severit e non avesse un impatto diretto sulla prognosi Questo accaduto principalmente a causa del nostro studio di riferimento in cui non stata osservata alcuna differenza nella mortalit nei pazienti con o senza ACP Ma come illustrato in questo studio abbiamo applicato una modificazione sistematica dei parametri respiratori riducendo la pressione di plateau e la Paco e utiliz zando la pronazione pi frequentemente nei pazienti con ACP Come discusso nella sezione Approccio Protettivo al RV questo pu spiegare l assenza di differenza nella mortalit Anche Lh ritier e coll non hanno riportato differenze nella mortalit ma i pazienti con ACP presentavano maggiore inalazione di ossido nitrico e in particolare pi pronazioni rispetto agli altri Invece nello studio di Boissier e coll ACP era indipendentemente associato alla mortalit cos come nel semplice studio di Osman e coll che prevedeva l utilizzo di un PAC Questo risulta in accordo con l osservazione che ACP ha un impatto significativo sullemodinamica come descritto precedentemente Nonostante non ancora definitivamente dimostrato questi risultati suggeriscono che ACP pu alterare la prognosi e quindi potrebbe portare alla modificazione dei parametri respiratori per limitare la disfunzione vascola
108. andata pari a un inalazione di 322 ug di aclidinio due volte al giorno Se una dose viene omessa la dose successiva deve essere assunta il prima possibile Tuttavia se quasi ora della dose successiva la dose omessa va saltata Popolazione anziana Non sono necessari aggiustamenti della dose per i pazienti anziani vedere pa ragrafo 5 2 Danno renale Non sono necessari aggiustamenti della dose per i pazienti con compromissione renale vedere paragrafo 5 2 Compromissione epatica Non sono necessari aggiustamenti della dose per i pazienti con compromissione epatica vedere paragrafo 5 2 Popolazione pediatrica Non esiste alcuna indicazione per un uso spe cifico di Eklira Genuair nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di et nell indicazione BPCO Modo di somministrazione Per uso inalatorio pazienti devono ricevere istruzioni su come somministrare correttamente il prodotto Istruzioni per l uso Familiarizzare con Eklira Genuair Tasto verde Indicatore di dosi Cappuccio protettivo Finestrella di controllo colorata Boccaglio Estrarre l inalatore Genuair dal sacchetto e familiarizzare con i suoi componenti Come usare Eklira Genuair Riepilogo Per usare l inalatore Genuair sono necessari 2 passaggi dopo aver rimosso il cappuccio Passaggio 1 Premere e RILASCIARE il tasto verde ed espirare completamente lontano dall inalatore Passaggio 2 Afferrare saldamente il boccaglio con le l
109. anismi riassunti in Figura 1 Viene sempre pi riconosciuto che IH determina l aumento dello stress ossidativo e l infiammazione vascolare con alterazioni dellendotelio aumento dell attivit simpatica ed aumento della PA contribuendo quindi alla comorbilit multiorgano stato anche riconosciuto che le nicotinamide adenin dinucleotide fosfato ridotto NADPH ossidasi svolgano un ruolo critico nella genesi dei ROS ed i farmaci che bloccano la loro attivit possano rappresentare potenziali bersagli terapeutici per ridurre lo stress ossidativo Alterazioni e patologie cardiovascolari Nonostante sia probabile che i fattori di stress correlati alle apnee come le oscillazioni della pressione negativa intratoracica la frammentazione del sonno e l attiva zione simpatica legata ai risvegli durante il sonno contribuiscano alla fisiopatologia cardiovascolare legata all OSA le evidenze disponibili coinvolgono con forza lipossiemia ripetuta come il principale mediatore della patologia e delle alterazioni vascolari e cardiache IH e meccanismi delle patologie cardiovascolari Lipossiemia provoca la stimolazione del chemoriflesso con la conseguente attivazione simpatica e vasocostri zione Le risposte simpatiche all ipossiemia vengono attenuate dallo stiramento delle vie afferenti toraciche Quindi l apnea e l assenza dell insufflazione toracica potenziano gli effetti vasocostrittori simpatici dell ipossiemia
110. annot V Busser B Brambilla E et al The PI3K AKT pathway promotes gefitinib resistance in mutant KRAS lung adenocar cinoma by a deacetylase dependent mechanism Int J Cancer 2014 134 11 2560 2571 Takezawa K Pirazzoli V Arcila ME et al HER2 amplification a potential mechanism of acquired resistance to EGFR inhibition in EGFR mutant lung cancers that lack the second site EGFRT790M mutation Cancer Discov 2012 2 10 922 933 Sequist LV Waltman BA Dias Santagata D et al Genotypic and histological evolution of lung cancers acquiring resistance to EGFR inhibitors Sci Transl Med 2011 3 75 75ra26 Zakowski MF Ladanyi M Kris MG Memorial Sloan Kettering Cancer Center Lung Cancer OncoGenome Group EGFR mutations in small cell lung cancers in patients who have never smoked N Engl J Med 2006 355 2 213 215 Watanabe S Sone T Matsui T et al Transformation to small cell lung cancer following treatment with EGFR tyrosine kinase inhibitors in a patient with lung adenocarcinoma Lung Cancer 2013 82 2 370 372 Perez CA Velez M Raez LE Santos ES Overcoming the resis tance to crizotinib in patients with non small cell lung cancer harboring EML4 ALK translocation Lung Cancer 2014 84 2 110 115 Shaw AT Kim DW Mehra R et al Ceritinib in ALK rearranged non small cell lung cancer N Engl J Med 2014 370 13 1189 1197 Clinical Lung Cancer Genome Project CLCGP Network Genomic Medicine NGM A genomics based classif
111. ano dispnea come sintomo primario avevano una pi elevata mortalit per qualunque causa rispetto a quelli che avevano come sintomo primario il dolore toracico OR 2 57 Inoltre Berraho ha studiato Discomfort respiratorio a Distress respiratorio intensit qualit affettivo Comec to Se Euromodulazione orteccia somato Corteccia motoria da endocrine sensoriale ga Sistema limbico 1 Pe alt corteccia cingolata T Scarico j ra ail anteriore di corollario cy ir ie piis insula anteriore gta a amigdala i EE ys amigda I Pe ar Pa 5 Pi F i 2 1 Dissociazione 7 di micelio amp a Neuro Dri tilatori keq meccanica f rive ventifatorlo Wi So chemocettori centrali Em i ici Li Meccanismi respiratori k e periferici L Cc E D vie aeree 1 os gt VW i Paco H oo qa imoni l Pao f polmoni 2 E lt muscoli Bion m e scambio dei gas Figura 1 Si descrive un modello neurobiologico di dispnea nella BPCO Gli input nervosi che raggiungono la corteccia neurosensoriale e contribuiscono alla dispnea provengono da 1 informazioni afferenti alterate dai recettori delle vie aeree recettori polmonari da stiramento fibre C polmoni recettori polmonari da stiramento fibre c recettori J e da muscoli locomotori periferici e respiratori fusi muscolari organi tendine di Golgi afferenti tipo 3 e 4 2 feedback dai chemocettori centrali e periferi
112. ard cover 2010 oot EUR 207 en ISBN 978 3 8055 9566 7 For the interested reader this tertiary text brings together information that would otherwise require extensive research of the primary literature This a Nol 36_ book is a focused reference highly recommended for any medical or pharma Diffuse Diffuse Parenchymal Lung Disease ceutical library Parenchymal Editors Costabel U Essen The Annals of Pharmacotherapy Lung Disease du Bois R M London Egan J J Dublin B X 348 p 144 fig 15 in color 47 tab hard cover 2007 EUR 192 ISBN 978 3 8055 8153 0 Direttamente a casa tua Acquista online sul sito www midiaonline it KARGER This is an excellent reference book that reflects the substantial recent progress in the field of diffuse parenchymal lung disease MIDIA srl Respiratory Care Tel 040 372 04 56 midia midiaonline it www midiaonline it KI13237 KI13236 N ei eH Anno VII Numero 26 Numero 2 RO oS on Registrazione Tribunale di Teste Ea TA del 11 aprile 2014 Anno VII no Numero 27 PERIODICO TRIMESTRAL IVISTA D INFORMAZIONE AMBIENTE E SALUTE Numero 3 R Autunno 2014 Registrazione Tribunale di Trieste RIVISTA D INFORMAZIONE AMBIENTE E SALUTE RE eno PERIODICO TRIMESTRALE a a I Sp R 0 i a umero 28 fl E D C O Numero 4 R Tom D INFORMAZIONE AMBIENTE E SALUTE er es Da DALLA SALUTE PAZ E N T E SERE AL B
113. area 3 cm lontano dalla pleura gt Il quadro non stato registrato in un caso di carcinoma squamocellulare con il solo interessamento della parete bronchiale AE di IPF Sui 61 pazienti che hanno presentato AE IPF cinque erano nel gruppo LC IPF 21 7 e 56 erano nel gruppo IPF 35 4 La mortalit per AE era 80 quattro su cinque e 78 6 44 su 56 nel gruppo LC IPF e solo IPF rispettivamente Nei pazienti con LC IPE le AE sono state scatenate da procedure trattamenti medici di LC s P Chirurgia n 7 GAP Stadiol _ i A n 8 Se a Ablazione con radiofrequenza n 1 LC stadio F n 9 39 f i Radioterapia n 1 _ Chemioterapia n 1 F a al Migliore cura di supporto n 1 LC stadio III GAP Stadio II _ Chemioterapia n 1 9 eos _ ee a Migliore cura di supporto n 2 a GAP Stadio Ill n 1 Migliore cura di supporto n 2 Chemioterapia n 7 GAP Stadio e F n 7 Migliore cura di supporto n 1 li LCstadiolv Le n 8 35 Figura 2 Trattamento del LC in base allo stadio del LC e alla gravit della fibrosi polmonare idiopatica GAP sesso et e caratteristiche fisiologiche LC lung cancer GAP Stadio Il i n 1 Chemioterapia n 1 L 8 Original Research in quattro casi 80 due chemioterapie su 12 pazienti trattati 16 7 una lobectomia su quattro lobectomie 25
114. ari 4 8 Effetti indesiderati Riassunto del profilo di sicurezza Per determinare la frequenza delle reazioni avverse associate a fluticasone furoato vilanterolo sono stati utilizzati i dati tratti da studi clinici di grandi dimensioni su asma e BPCO Nel programma di sviluppo clini co dell asma sono stati inclusi in totale 7 034 pazienti in un sistema integrato di valutazione di reazioni avverse Nel programma di sviluppo clinico della BPCO un tota le di 6 237 soggetti stato incluso nella valutazione integrata delle reazioni avverse Le reazioni avverse pi comunemente segnalate con fluticasone furoato e vilante rolo sono state cefalea e nasofaringite Con l eccezione della polmonite e delle fratture il profilo di sicurezza risultato simile nei pazienti con asma e BPCO Durante gli studi clinici la polmonite e le fratture sono state pi frequentemente osservate come effetto indesiderato comune nei pazienti con BPCO Tabella delle reazioni av verse Le reazioni avverse sono elencate secondo la classificazione per sistemi e organi e frequenza Per la classificazione delle frequenze stata utilizzata la seguen te convenzione molto comune 21 10 comune 21 100 a lt 1 10 non comune 1 1 000 a lt 1 100 raro 21 10 000 lt 1 1 000 molto raro lt 1 10 000 All interno di ciascuna classe di frequenza le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravit Classificazione per sistemi e organi Reazione i avversa e Frequenza
115. ari delle arterie polmonari normalmente non muscolarizzate Tuttavia in alcuni casi questo si verifica anche a causa di una ventilazione a pressione positiva inadatta che genera una competizione pericolosa tra la pressione di distensione degli alveoli e il flusso nei capillari alveolari Zapol e coll hanno suggerito questo effetto anche riportando un inattesa relazione inversa tra la resistenza vascolare polmonare e la gittata cardiaca Zapol e coll hanno mostrato che la relazione tra la pressione di fine diastole in ventricolo sinistro LV e la pressione di occlusione dell arteria polmonare non erano preservate dopo l applicazione di una PEEP gt 10 cm H O la seconda costantemente sovrastimando la prima Studi clinici forniscono evidenza di tale effetto dannoso dell inadeguata ventilazione a pressione positiva In un primo studio randomizzato e controllato la ventilazione oscillatoria ad alta frequenza HFOV aumentava la mortalit Nel gruppo sottoposto a HFOV un numero maggiore di pazienti richiedevano la somministrazione di farmaci vasopressori e ne assumevano per un periodo di tempo pi lungo In un altro studio osservazionale usando ecocardiografia transesofagea Guervilly e coll hanno mostrato che PHFOV induceva un peggioramento significativo della disfunzione e scompenso del RV Nonostante molto diversa dalle modalit convenzionali PHFOV pu essere compresa alla luce di un approccio basato su aprire il pol
116. ata Queste differenze non sono reputate essere di rilevanza clinica Nei sog getti con asma e soggetti con BPCO non ci sono le modifiche della dose raccomandata Compromissione renale Uno studio di farmacologia clinica di fluticasone furoato vilanterolo ha mostrato che una grave compromissione renale clearance della creatinina lt 30 mL min non ha comportato una maggiore esposizione al fluti casone furoato o vilanterolo o pi marcati effetti sistemici dei corticosteroidi o dei beta agonisti rispetto ai soggetti sani Non richiesto alcun aggiustamento del dosaggio per i pazienti con compromissione renale Non sono stati studiati gli effetti della emodialisi Compromissione epatica A seguito di una dose ripetuta di fluti casone furoato vilanterolo per 7 giorni c stato un aumento della esposizione sistemica a fluticasone furoato fino a tre volte misurata come AUC 4 in soggetti con compromissione epatica Child Pugh A B o C rispetto ai soggetti sani L incremento della esposizione sistemica al fluticasone furoato nei soggetti con compromis sione epatica moderata Child Pugh B fluticasone furoato vilanterolo 184 22 microgrammi stato associato con una riduzione media del 34 del cortisolo sierico rispetto ai soggetti sani L esposizione sistemica alla dose normalizzata di fluticasone furoato risultata simile in soggetti con compromissione epatica moderata e grave Child Pugh B o C A seguito di dosi ripetute di fluticasone furoato vilanterolo
117. ata deve essere apposta non appena l inalatore stato estratto dal vassoio 6 5 Natura e contenuto del contenitore L inalatore costituito da un corpo grigio chiaro la copertura del boccaglio di colore giallo e un contatore di dosi imballato in un vassoio di laminato che contiene un essiccante Il contenitore sigillato con un coperchio rimovibile L inalatore contiene due fogli di alluminio laminato con strisce da 14 o 30 dosi L inalatore un componente multi dispositivo composto di polipropilene e polietilene ad alta densit poliossimetilene polibutilene tereftalato acrilonitrile butadiene stirene policarbonato e acciaio inossidabile Confezioni da 14 o 30 dosi per inalazione Con fezione multipla di 3 inalatori x 30 dosi E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate nformit alla normativa locale vigente Per le istruzioni per l uso vedere paragrafo 4 2 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Glaxo Group Limited 980 Great West Road Brentford Middlesex TW8 9GS Regno Unito 8 NUMERO I DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 13 886 004 EU 1 13 886 005 EU 1 13 886 006 9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione 02 Maggio 2014 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Dicembre 2014 Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformit alla normativa locale vigente Informazioni
118. ato vilanterolo 184 22 microgrammi stata numericamente pi alta rispetto a quelli che ricevevano fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi o placebo vedere paragrafo 4 8 Non sono stati identificati fattori di rischio Eccipienti pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio galattosio non devono assumere questo medicinale 4 5 Interazioni con altri medici nali ed altre forme d interazione Interazioni farmacologiche clinicamente significative mediate dal fluticasone furoato vilanterolo a dosi cliniche sono considerate improbabili a causa delle basse concentrazioni plasmatiche ottenute dopo la somministrazione per via inalatoria Interazione con beta bloccanti farmaci bloccanti recettori beta adrenergici possono indebolire o antagonizzare l effetto degli agonisti beta adrenergici L uso concomitante di bloccanti beta adrenergici sia selettivi che non selettivi deve essere evitato a meno che non vi siano motivi validi per il loro uso Interazione con gli inibitori del CYP3A4 Fluticasone furoato e vilanterolo sono entrambi rapidamente eliminati grazie ad un esteso metabolismo di primo passaggio mediato dall enzima epatico CYP3A4 E richiesta attenzione nella co somministrazione di potenti inibitori del CYP3A4 ad esempio ketoconazolo ritonavir in quanto vi il potenziale per una maggiore esposizione sistemica sia a fluti casone furoato che a vilanterolo e l
119. aumentati di proteina C reattiva ed evidenze di attivazione dei leucociti Lipossiemia un importante innesco per la produzione di endotelina da parte delle cellule endote liali Lendotelina un vasocostrittore molto potente e POSA acuta non trattata comporta aumenti sia di endotelina che della PA ed entrambi si riducono dopo il trattamento con CPAP Al contrario i pazienti con OSA hanno ridotti livelli di NO circolante che aumen tano dopo la terapia con CPAP Questi effetti dovuti all ipossiemia su infiammazione sistemica endotelina e NO contribuiscono probabilmente alla disfunzione endoteliale che si osserva nei pazienti con OSA 21 IH e patologie cardiovascolari Gli studi su animali di Brooks e coll hanno dimostrato che mentre la frammentazione del sonno aumentava in acuto la PA notturna la PA diurna era relativamente immodificata Al contrario l aumento notturno della PA durante le apnee ostruttive che persiste elevata durante il giorno suggerisce che l ipossiemia notturna e non i risvegli sia il fattore chiave dell aumento della PA durante il giorno con chiare implicazioni sull iper tensione legata all OSA Lipossiemia pu anche essere un importante innesco di fibrillazione atriale AF indotta da OSA In studi su cani Ghias e coll hanno dimostrato che l ipossiemia indotta dalle apnee in assenza di risvegli o sforzo inspiratorio riduceva significativamente i periodi refrattar
120. australiana seguita per circa 20 anni ed un altro su una ampia coorte clinica in Spagna hanno anche trovato un rischio statisticamente elevato di mortalita per cancro associato con un alto indice di ipossiemia Questi studi tuttavia hanno considerato la mortalit complessiva e quindi non chiaro se l aumento del rischio pu essere attribuito all aumentata incidenza o alla ridotta sopravvivenza dopo l iniziazione del cancro Due studi hanno analizzato se l apnea del sonno associata con l incidenza di cancro nella stessa coorte clinica spagnola ed in uno studio basato sulla popolazione condotto in Danimarca I risultati di questi studi non sono stati interamente conclusivi e rinforzano la percezione che sono necessari ulteriori studi epidemiologici Se l ipotesi che l apnea del sonno influenzi il rischio di cancro e la prognosi del cancro venisse confermata ci potrebbe avere profonde implicazioni sulla prevenzione del cancro e o la gestione clinica del cancro Quindi sono necessarie ulteriori ricerche che chiariscano se le apnee del sonno influenzino o meno l incidenza o la sopravvivenza o entrambe se questo effetto presente solo in certi tipi di cancro ed infine se l adeguata gestione delle apnee del sonno ad es trattamento con CPAP possa migliorare la prognosi del cancro Conclusioni Riassumendo i dati provenienti sia da studi su animali che su umani suggeriscono un ruolo dominante dell IH as
121. azioni con altri medicinali ed altre forme d interazione Interazioni farmacologiche clinicamente significative mediate dal fluticasone furoato vilanterolo a dosi cliniche sono considerate improbabili a causa delle basse concentrazioni plasmatiche ottenute dopo la somministrazione per via inalatoria Interazio ne con beta bloccanti farmaci bloccanti i recettori beta adrenergici possono indebolire o antagonizzare l effetto degli agonisti beta adrenergici L uso concomitante di bloccanti beta adrenergici sia selettivi che non selettivi deve essere evitato a meno che non vi siano motivi validi per il loro uso Interazione con gli inibitori del CYP3A4 Fluticasone furoato e vilanterolo sono entrambi rapidamente eliminati grazie ad un esteso metabolismo di primo passaggio mediato dall enzima epatico CYP3A4 E richiesta attenzione nella co somministrazione di potenti inibitori del CYP3A4 ad esempio ketoconazolo ritonavir in quanto vi il potenziale per una maggiore esposizione sistemica sia a fluticasone furoato che a vilanterolo e l uso concomitante deve essere evitato Uno studio a dosi ripetute atto a valutare l intera zione farmacologica con CYP3A4 stato condotto in soggetti sani con la combinazione fluticasone furoato vilanterolo 184 22 microgrammi ed il ketoconazolo 400 mg forte inibitore del CYP3A4 La co somministrazione aumenta PAUC 24 la Cna del fluticasone furoato in media del 36 e 33 rispettivamente L aumento dell esposizione al
122. azioni rilevanti clinicamente Le applicazioni di questa tecnologia sono state riportate sulla biopsia di piccoli campioni clinici e di materiale citologico I precedenti risultati sono incoraggianti ma in molti casi la quantit e la qualit del Dna che pu essere estratta dal piccolo materiale di biopsia sar limitata Terapia target un processo che evolve Dunque i TKI migliorano l aspettativa di vita per le mutazioni EGFR target ed i riarrangiamenti ALK ROS 1 inevitabilmente questi pazienti sviluppe ranno resistenza alla terapia dai 6 ai 12 mesi dall inizio dei TKI La valutazione dei meccanismi di resistenza ai farmaci target nel tumore del polmone un settore di intenso studio La maggior informazione dei mecca nismi di resistenza viene dalla valutazione dei tumori EGFR mutante nei quali sono stati gi identificati diversi meccanismi di resistenza 12144 La pi comune alterazione la presenza di una mutazione 34 Translating Basic Research Into Clinical Practice nellesone 20 denominata T790M la quale si osserva approssimativamente nel 50 dei tumori TKI resistenti Come discusso precedentemente questa non una mutazione de novo ma favorita ad essere una selezione di cloni resistenti Il meccanismo di resistenza T790M indotto non chiaro ma si crede che la proteina mutata pu alterare l affinit delle piccole molecole TKI al suo ligando Un altro meccanismo di resistenza la comparsa dell amplificazion
123. c pulmonary fibrosis and cancer Eur Respir Rev 2013 22 129 265 272 Casoni GL Ulivi P Mercatali L et al Increased levels of free circulating DNA in patients with idiopathic pul monary fibrosis Int J Biol Markers 2010 25 4 229 235 Kishi K Homma S Kurosaki A Motoi N Yoshimura K High resolution computed tomography findings of lung cancer associated with idiopathic pulmonary fibrosis J Comput Assist Tomogr 2006 30 1 95 99 Chilosi M Tomassetti S Dubini A et al Immunophenotypic profiles of lung carcinomas associated with idiopathic pulmonary fibrosis Paper presented at European Respiratory Society Annual Meeting 2008 Berlin Germany Sakai S Ono M Nishio T Kawarada Y Nagashima A Toyoshima S Lung cancer associated with diffuse pulmonary fibro sis CT pathologic correlation J Thorac Imaging 2003 18 2 67 71 Park J Kim DS Shim TS et al Lung cancer in patients with idiopathic pulmo nary fibrosis Eur Respir J 2001 17 6 1216 1219 Sverzellati N Wells AU Tomassetti S et al Biopsy proved idiopathic pulmo nary fibrosis spectrum of nondiagnositc thin section CT diagnoses Radiology 2010 254 3 957 964 Aubry MC Myers JL Douglas WW et al Primary pulmonary carcinoma in patients with idiopathic pulmonary fibrosis Mayo Clin Proc 2002 77 8 763 770 Calabrese F Lunardi F Giacometti C et al Overexpression of squamous cell carci noma antigen in idiopathic pulmonary fibrosis
124. ca nell indicazione BPCO Popolazioni speciali Pazienti anziani gt 65 anni In questa popolazione non richiesto alcun aggiustamento della dose vedere paragrafo 5 2 Compromissione renale In questa popolazione non richiesto alcun aggiu stamento della dose vedere paragrafo 5 2 Compromissione epatica Studi condotti su soggetti con compromissione epatica lieve moderata e grave hanno mostrato un aumento dell esposizione sistemica al fluticasone furoato sia Cache AUC vedere paragrafo 5 2 Si deve usare cautela nel dosaggio dei pazienti con compromis sione epatica che possono essere pi a rischio di reazioni avverse sistemiche associate ai corticosteroidi Per i pazienti con compromissione epatica moderata o grave la dose massima pari a 92 22 microgrammi vedere paragrafo 4 4 Modo di somministrazione REVINTY Ellipta solo per uso inalatorio Deve essere somministrato ogni giorno alla stessa ora La decisione finale sulla somministrazione mattutina o serale deve essere a discrezione del medico Se una dose viene dimenticata la dose successiva deve essere assunta alla solita ora del giorno dopo Se conservato in frigorifero l inalatore dovr essere lasciato a temperatura ambiente per almeno un ora prima dell uso Dopo l inalazione i pazienti devono sciacquare la bocca con acqua senza deglutire Quando l inalatore viene usato per la prima volta non vi alcuna necessit di controllare che funzioni correttamente e di prepararlo per l u
125. ci relativi alla adeguatezza della ventilazione polmonare e degli scambi dei gas e 3 incremento dello scarico di corollario centrale dal tronco encefalico e dai centri motori corticali Quando la risposta meccanica muscolare del sistema respiratorio e costretta sotto il livello dettato o preprogrammato dal drive respiratorio motorio centrale l intensit del discomfort respiratorio la sensazione di un inspirazione insufficiente aumenta proporzionalmente allentit della disparit fra il drive e la meccanica dissociazione neuromecca nica L aumentata attivazione delle strutture limbiche come risultato della dissociazione neuromeccanica contribuisce verosimilmente al distress respiratorio H concentrazione di ioni idrogeno adattata con il permesso di O Donnel e coll 8 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 3600 residenti di et gt 65 anni che viveva nel sudest della Francia e ha trovato che il rischio di mortalit aumentato di oltre 13 anni da livelli pi alti di dispnea Questa osservazione era indipendente da sesso et BMI precedenti malattie cardiovascolari e storia di fumo Neurobiologia della dispnea stato utilizzato un modello neurobiologico che coin volge i sistemi respiratorio e nervoso per descrivere le nostre conoscenze sulla percezione della dispnea Figura 1 Il sistema continuamente modulato da neuropeptidi inibitori e stimolatori che agiscono dai neuroni sensori
126. con esercizio I miglioramenti dell IC durante esercizio a isotempo e del tempo di endurance con LABA LAMA e la loro combinazione rispetto a placebo sono mostrati nella Figura 2 Gli incrementi del tempo di endurance in esercizio su cicloergometro sono compresi nella definita differenza clinicamente significativa di 46 105 s possibile che la combinazione LABA LAMA possa aumentare i miglioramenti osservati con i singoli agenti attualmente ci sono pochi dati sugli effetti della terapia con doppia broncodilatazione sulla dispnea durante esercizio Dispnea correlata ad attivit quotidiane Gli effetti dei broncodilatatori a lunga durata d azione sul transitional dispnea index TDI sono mostrati nella Figura 3 44 Nonostante la variabilit di questo 41 Worth 2010 form9 NS O Donnell 2011 ind 300 Beeh 2011 ind 300 Maltais 2011 aclid 200 Beeh 2012 glyc 50 Beeh 2014 tio 18 NS Beeh 2014 ind glyc 110 50 I NS 00 010 02 O03 04 00 05 1 0 1 5 A IC a isotempo L A Dispnea a isotempo Unit CR 10 C M LABA F LAMA W LABA LAMA Ns 0 30 60 90 120 150 ATempo di Endurance sec Figura 2 Sono mostrati i miglioramenti nella IC dinamica e nell intensita della dispnea ad isotempo durante esercizio a cicloergometro a carico costante assieme al tempo di endurance in risposta a trattamento con broncodilatatori a lunga durata dazione rispetto placebo in al
127. con BPCO moderato severa Porsazs e collaboratori hanno valutato un sistema leggero di ventilazione non invasiva aperta NIOV che usa delle olive nasali come interfaccia Durante esercizio costante al cicloergometro 15 pazienti con BPCO hanno riferito minore dispnea minor carico dei muscoli respiratori e tempi di esercizio pi lunghi con NIOV pi ossigeno compresso rispetto al respiro in aria ambiente NIOV pi aria compressa e ossigeno con cannule nasali Conclusioni Recenti progressi hanno migliorato le nostre cono scenze sulla neurobiologia della dispnea Gli studi in laboratorio hanno dimostrato il ruolo degli oppioidi endogeni nella modulazione della della percezione della dispnea nei pazienti con BPCO Le tecniche di Neuroimaging hanno identificato l attivit della rete corticale limbica in soggetti sani durante respiro reso difficoltoso da uno specifico stimolo respiratorio La consapevolezza delle diverse caratteristiche della dispnea stata una grande conquista da utilizzare sia nel trattamento del paziente che nella ricerca clinica Diverse direttive nazionali e globali in particolare riferite a BPCO hanno enfatizzato il miglioramento CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 della dispnea come maggiore obiettivo del trattamento L aziende farmaceutiche hanno incluso la dispnea riferita dal paziente come outcome primario o secondario in molti studi clinici di fase 3 Studi controllati vs placebo hanno mo
128. controllati con placebo uno di 6 mesi e due di 3 mesi La frequenza delle reazioni avverse definita usando la seguente convenzione molto comune 1 10 comune 1 100 lt 1 10 non comune 1 1 000 lt 1 100 rara 1 10 000 lt 1 1 000 molto rara lt 1 10 000 e non nota la frequenza non pu essere definita sulla base dei dati disponibili Classificazione per sistemi e organi Termine preferito Frequenza Infezioni ed infestazioni Sinusite Comune Nasofaringite Comune Disturbi del sistema immunitario Ipersensibilit Rara Angioedema Non nota Patologie del sistema nervoso Cefalea Comune Patologie dell occhio Visione offuscata Non comune Patologie cardiache Tachicardia Non comune Palpitazioni Non comune Patologie respiratorie toraciche e Tosse Comune mediastiniche Disfonia Non comune Patologie gastrointestinali Diarrea Comune Bocca secca Non comune Patologie della cute e del tessuto Rash Non comune sottocutaneo Prurito Non comune Patologie renali e urinarie Ritenzione urinaria Non comune Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l autorizzazione del medicinale importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio rischio del medicinale Agli operatori sanitari richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l Agenzia Italiana del Farmaco si
129. cuni studi Le linee verticali tratteggiate mostrano la differenza clinicamente significativa 0 20 per IC 1 0 unit della scala CR 10 per la dispnea e 46 105 sec per il tempo di endurance Colonne bianche LABA colonne grigie LAMA colonne nere combinazione LABA LAMA I numeri all interno delle colonne indicano i dosaggi dei farmaci Gli effetti del trattamento sono stati statisticamente significativi p lt 0 05 a meno che compaia NS I livelli di dispnea non sono riportati nello studio di O Donnel e coll aclid aclidinio CR 10 rapporto categoria 0 10 form formoterolo Glyc glicopirronio IC capacit inspiratoria ind indacaterolo A variazione della capacit inspiratoria ad isotempo LABA f agonisti a lunga durata dazione LAMA antimuscarinici a lunga durata d azione NS no differenze significative vs placebo tio tiotropio outcome sia evidente i miglioramenti nei punteggi totali TDI sono stati di circa 1 unit rispetto a placebo che corrisponde ad una differenza clinicamente significativa Gli studi mostrano che due combinazioni approvate di LABA e LAMA in un inalatore a polvere secca deter minano miglioramenti verosimilmente clinicamente significativi nei punteggi totali TDI rispetto a placebo a 6 settimane differenza media 1 37 CI 0 95 1 79 e a 24 settimane differenza media 1 2 CI 0 7 1 7 Figura 3 Lentita del miglioramento del TDI con broncodilatatore combinato numericamente ma
130. curare il LC nei pazienti con IPF con modalit minimamente invasive potrebbe essere utile individuare precocemente i noduli polmonari special mente nell IPF lieve moderata Nella nostra serie tutti i LC allo stadio I erano asintomatici e sono stati individuati con un esame HRCT annuale di follow up Saremmo tentati di affermare che il follow up con un esame HRCT possa essere utile per lo screening del LC in questi pazienti ma riconosciamo che prima di discutere dell utilita dell HRCT dobbiamo provare con studi pi ampi che il trattamento tempestivo del LC sia di reale beneficio nei pazienti con IPE La chemioterapia non sembra essere un alternativa sicura Sei su 12 pazienti hanno manifestato complicanze gravi 41 e due su 12 erano fatali 16 Le AF si sono manifestate in due pazienti ed stato fatale in uno di questi I nostri dati sono in linea con i precedenti resoconti di trattamento sistemico utilizzato nei pazienti con LC ed IPF in cui l incidenza delle AE legate al trattamento variava dal 12 5 al 30 e la mortalit delle AE legate al trattamento variava dal 9 al 16 In accordo con gli studi precedentemente pubblicati i nostri dati dimostrano una sopravvivenza media di 8 5 mesi dalla diagnosi di LC in pazienti allo stadio III IV trattati con chemioterapia La sopravvi venza mediana riportata di LC in IPF trattato con chemioterapia 7 11 mesi Riconosciamo che il disegno retrospettivo a singolo centro di q
131. da secrezioni mucose e mucopurulente dense e vischiose La NAC svolge un ruolo di primaria importanza per il mantenimento degli idonei livelli di GSH contribuendo alla protezione cellulare verso agenti lesivi che attraverso il progressivo depauperamento di GSH esprimerebbero integralmente la loro azione citotossica come nell av velenamento da paracetamolo Grazie a tale meccanismo d azione la NAC trova indicazione anche come specifico antidoto nell avvelenamento da paracetamolo e in corso di trattamento con ciclofosfamide nella cistite emorragica in quanto fornisce i gruppi SH necessari per bloccare l acroleina il metabolita della ciclofosfamide cui si attribuisce l uropatia in corso di trattamento Per le sue propriet antiossidanti e in quanto precursore del glutatione endocellulare l N acetilcisteina svolge inoltre un azione protettiva sulle vie respiratorie opponendosi ai danni da agenti ossidanti 5 2 Propriet farmacocinetiche Ricerche eseguite nell uomo con N acetilcisteina marcata hanno dimostrato un buon assorbimento del farmaco dopo somministrazione orale In termini di radioattivit i picchi plasmatici sono conseguiti alla 2 3 ora Le rilevazioni a livello del tessuto polmonare eseguite a 5 ore dalla somministrazione dimostrano la presenza di concentrazioni significative di N acetilcisteina 5 3 Dati preclinici di sicurezza L N acetilcisteina caratterizzata da una tossicit particolarmente ridotta La DL50 superio
132. degradazione chimica ed enzimatica nel plasma altamente improbabile che la disfunzione epatica alteri l esposizione sistemica Non sono necessari aggiustamenti della dose nei pazienti con BPCO con compromissione epatica Pazienti con danno renale Non sono state osservate differenze farmacocinetiche significative tra soggetti con funzione renale normale e soggetti con danno renale Pertanto non sono necessari aggiustamenti della dose e monitoraggio supplementare in pazienti con BPCO con danno renale 5 3 Dati preclinici di sicurezza dati preclinici non rivelano rischi particolari per l uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology tossicit a dosi ripetute genotossicit potenziale cancerogeno tossicit della riproduzione e dello sviluppo Negli studi preclinici sono stati osservati effetti in relazione a parametri cardiovascolari aumento della frequenza cardiaca nel cane tossicit riproduttiva effetti fetotossici e fertilit lievi diminuzioni nel tasso di concepimento numero di corpi lutei e perdite pre e post impianto soltanto ad esposizioni considerate sufficientemente superiori alla massima esposizione nell uomo il che indica una scarsa rilevanza clinica La bassa tossicit osservata negli studi di tossicit preclinici in parte dovuta al rapido metabolismo del bromuro di aclidinio nel plasma e alla mancanza di attivit farmacologica significativa dei principali metaboliti margini di sicurezza per l espos
133. dei pazienti La diagnosi di sindrome da embolia grassosa richiede la presenza di due elementi della triade come criteri maggiori e quattro criteri minori che sono tachicardia febbre ittero danno retinico danno renale e presenza di emboli di grasso nel sangue I segni e sintomi della sindrome da embolia grassosa solitamente si manife stano da 24 a 48 ore dopo l evento mentre nella BCIS ipossia ed ipotensione solitamente si verificano entro 30 minuti dalla procedura ortopedica di cementazione Decorso clinico Strategie per ridurre il rischio chirurgico di BCIS comprendono decompressione midollare lavaggi midollari minimizzazione della lunghezza della protesi e utilizzo di protesi non cementate La decompressione midollare permette all aria di fuoriuscire dallestremita del tappo di cemento e riduce il rischio di embolizza zione Queste strategie sono molto utili nel prevenire BCIS in una gran parte dei casi e sono fortemente raccomandate dalle linee guida Mancano per linee guida sull approccio gestionale della BCIS Perci la gestione di tale sindrome guidata da principi fisiologici di base Nel contesto operatorio la concentrazione di ossigeno dovrebbe essere aumentata al 100 bisognerebbe iniziare una decisa terapia di sostegno della volemia mediante fluidi provvedere all inserimento di un catetere venoso centrale mediante cui somministrare farmaci inotropi se necessario Generalmente vengono scelti farmaci vasopressori
134. del ventricolo destro Successivamente prenderemo in esame la patofisiologia della disfunzione vascolare polmonare nell ARDS considereremo gli effetti benefici e dannosi della ventilazione meccanica descriveremo l incidenza ed il si gnificato del cuore polmonare acuto sulla base di recenti studi su un ampio numero di pa zienti e proporremo un approccio nuovo sebbene non totalmente validato basato sulla protezione sia del polmone che del ventricolo destro Una delle nostre conclusioni che la valutazione del ventricolo destro pu aiutare gli intensivisti a stabilire l equilibrio tra il reclu tamento e la sovra distensione causate dalla strategia ventilatoria Un buon esempio di questo costituito dalla pronazione con i suoi effetti benefici sul polmone e anche sull emo dinamica sul ventricolo destro I lettori dovrebbero essere consapevoli che la maggior par te delle informazioni fornite in questo articolo rispecchiano il punto di vista degli autori No nostante questo commento clinico sia basato su osservazioni cliniche studi clinici e sulla ben nota patofisiologia non esiste scienza medica basata sull evidenza che lo supporti Nel caso in cui si preferisce utilizzare un differente approccio terapeutico il nostro articolo po trebbe essere letto come un ulteriore tentativo di fornire agli intensivisti un aiuto nel miglio rare la gestione dell ARDS CHEST Edizione Italiana 2015 1 12 18 ABBREVIAZIONI ACP cuore polmonare acu
135. dex e il questionario della dispnea dell Uni versit della California di San Diego UCSD SOBQ per valutare gli effetti di terapia farmacologiche nel trattamento dei pazienti con BPCO CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 La dispnea per definire la gravit di malattia La commissione GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ha raccomandato l uso dei punteggi dei sintomi come elemento per definire la gravit della BPCO I punteggi da 0 1 e da 0 4 della scala del Medical Research Council modificata identifi cava rispettivamente i pazienti con minore e maggiore dispnea In un aggiornamento del 2014 la commissione GOLD ha rivisto questa raccomandazione e ha ritenuto prioritaria una valutazione del sintomo in maniera pi estesa includendo Il COPD Assessment Tool il Clinical COPD Questionnaire La scala di valutazione della dispnea mMRC stata inclusa come metodo di valuta zione alternativo nell assegnazione delle categorie A D I ricercatori hanno utilizzato diverse coorti BPCO per valutare le categorie di gravit di malattia A D proposte dalla commissione GOLD Han e collaboratori hanno analizzato 4848 pazienti facenti parte dello studio COPDGene e hanno riscontrato che la scelta del me todo di misura scala mMRC o St George Respiratory Questionnaire utilizzati come surrogati per la valuta zione della BPCO influenzava l assegnamento ad una categoria Per esempio utilizzando la scala mMRC
136. di BCIS potrebbe migliorare la nostra comprensione di questa sindrome Il cemento osseo una sostanza acrilica allo stesso tempo un materiale riempitivo ed adesivo Viene utilizzato per assicurare le protesi al tessuto osseo o per riempire le cavit articolari Limpiego di cemento osseo rimane una procedura standard per un gran numero di interventi di artroplastica L inserzione della protesi a stelo lungo nel cemento osseo ad alta viscosit pu produrre un incremento della pressione intra midollare fino al 187 determinato dalla com pressione meccanica sul canale midollare Questo incremento nella pressione intra midollare il fattore critico principale che contribuisce allo sviluppo di spruzzate emboliche di cemento Tali emboli esercitano un effetto meccanico sulla vascolarizzazione polmonare ma agiscono anche determinando rilascio di mediatori provocando cos attivazione del comple mento rilascio di istamina e stimolazione della vasodilatazione indotta dai recettori per i cannabinoidi endogeni che conducono verso instabilit e collasso emodinamico Lipotensione che ne risulta riduce la pressione di perfusione coronarica portando a ischemia del ventricolo destro Tale processo crea un circolo vizioso di depressione del ventricolo destro scompenso cardiaco e morte Tali alterazioni aumentano significativamente nei due giorni successivi 50 Pulmonary Critical Care and Sleep Pearls Figura 2 Ecocardiogramm
137. diato a breve durata d azione e a rilascio prolungato di morfina sono state utilizzate in trial clinici e o sono state raccomandate La dose deve essere ridotta per ottenere la pi bassa dose efficace sulla base delle condizioni del paziente e la difficolt della respirazione Currow e collaboratori hanno dimostrato che una singola dose 10 20 mg 24h di morfina a rilascio lento ha beneficio nella maggioranza di pazienti Nuove terapie in studio Sono stati proposti nuovi trattamenti per la riduzione della dispnea Nonostante alcuni si basino su razionali scientifici le evidenze a supporto con studi clinici randomizzati per queste nuove terapie sono minime e o inconsistenti Pertanto queste terapie sono attualmente considerate sperimentali 43 Agopuntura Secondo la medicina tradizionale cinese la dispnea il risultato di una deficienza del flusso di gi nei polmoni Lagopuntura intende correggere gli squilibri del flusso di gi attraverso la stimolazione di punti anatomici Jones e collaboratori hanno mostrato che dopo una sessione di 45 min di stimolazione elettrica transcutanea di punti anatomici 44 pazienti con BPCO riferivano minore dispnea 21 e avevano un incremento del FEV 24 del livello ematico di endorfine 18 rispetto ad una stimolazione nervosa transcutanea placebo in altri punti in un altra sessione Suzuki e collaboratori hanno rilevato che la dispnea da sforzo dopo 6MWT era ridotta in 34 pa
138. diovascular morbidity in obstructive sleep apnea oxidative stress inflammation and much more Am J Respir Crit Care Med 2008 177 4 369 375 Lavie L Lavie P Molecular mechanisms of cardiovascular disease in OSAHS the oxidative stress link Eur Respir J 2009 33 6 1467 1484 Ryan S Taylor CT McNicholas WT Predictors of elevated nuclear factor kappaB dependent genes in obstructive sleep apnea syndrome Am J Respir Crit Care Med 2006 174 7 824 830 Kohler M Stradling JR Mechanisms of vascular damage in obstructive sleep apnea Nat Rev Cardiol 2010 7 12 677 685 Foster GE Hanly PJ Ahmed SB Beaudin AE Pialoux V Poulin MJ Intermittent hypoxia increases arterial blood pressure in humans through a renin angiotensin system dependent mechanism Hypertension 2010 56 3 369 377 Rankin EB Giaccia AJ The role of hypoxia inducible factors in tumorigenesis Cell Death Differ 2008 15 4 678 685 Rofstad EK Gaustad JV Egeland TA Mathiesen B Galappathi K Tumors exposed to acute cyclic hypoxic stress show enhanced angiogenesis perfusion and metastatic dissemination Int J Cancer 2010 127 7 1535 1546 Karoor V Le M Merrick D Fagan KA Dempsey EC Miller YE Alveolar hypoxia promotes murine lung tumor growth through a VEGFR 2 EGFR dependent mechanism Cancer Prev Res Phila 2012 5 8 1061 1071 Drummond GR Selemidis S Griendling KK Sobey CG Combating oxidative stress in vascular disease NADPH oxidases as thera
139. distress syndrome the Berlin definition JAMA 2012 307 23 2526 2533 5 Krafft P Fridrich P Pernerstorfer T et al The acute respiratory distress syndrome definitions severity and clinical outcome An analysis of 101 clinical investigations Intensive Care Med 1996 22 6 519 529 6 Zapol WM Snider MT Pulmonary hypertension in severe acute respiratory failure N Engl J Med 1977 296 9 476 480 7 Moloney ED Evans TW Pathophysiology and pharmacological treatment of pulmonary hypertension in acute respiratory distress syndrome Eur Respir J 2003 21 4 720 727 8 West JB Dollery CT Naimark A Distribution of blood flow in isolated lung relation to vascular and alveolar pressures J Appl Physiol 1964 19 713 724 17 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Whittenberger JL McGregor M Berglund E Borst HG Influence of state of inflation of the lung on pulmonary vascular resistance J Appl Physiol 1960 15 878 882 Zapol WM Kobayashi K Snider MT Greene R Laver MB Vascular obstruction causes pulmonary hypertension in severe acute respiratory failure Chest 1977 71 suppl 2 306 307 Jardin F Farcot JC Boisante L Curien N Margairaz A Bourdarias JP Influence of positive end expiratory pressure on left ventricular performance N Engl J Med 1981 304 7 387 392 Ferguson ND Cook DJ Guyatt GH et al OSCILLATE Trial Investigators Canadian C
140. e 2014 ll medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformit alla normativa locale vigente Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web dell Agenzia europea dei medicinali http www ema europa eu Rimborsabile in Classe A Prezzo al pubblico 49 51 Prezzo comprensivo delle riduzioni temporanee di cui alle determinazioni AIFA 3 luglio 2006 e 27 settembre 2006 REVINTY Ellipta 184 22 fluticasone furoato e vilanterolo trifenatato RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO VY Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale Ci permetter la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza Agli operatori sanitari richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta Vedere paragrafo 4 8 per informazioni sulle modalit di segnalazione delle reazioni avverse 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE REVINTY Ellipta 184 microgrammi 22 microgrammi polvere per inalazione pre dosata 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni singola inalazione eroga una dose dose che fuoriesce dal boccaglio di 184 microgrammi di fluticasone furoato e 22 microgrammi di vilanterolo come trifena tato Ci corrisponde a una quantit pre dosata di 200 microgrammi di fluticasone furoato e 25 microgrammi di vilanterolo come trifenatato Eccipiente i con effetti noti Ogni dose erogata contiene circa 25 mg di lattosio come monoidrato Per l elenco complet
141. e MET che dal segnale attraverso ERBB3 porta all attivazione del pathway PIK3CA AKT l amplificazione MET attualmente diagnosticata dal FISH test ed osservata approssima tivamente dall 1 al 2 di tutti gli adenocarcinomi polmonari e varia tra il 5 ed il 20 nei tumori EGFR resistenti 4 L interazione con altre alterazioni genetiche nelle cellule tumorali cos come la mutazione dei geni a valle nel pathway di segnale EGFR e l amplificazione HER2 sono stati implicati anche nei meccanismi di resistenza ai TKI 4 La resistenza ai TKI stata anche riportata dalla trasformazione tumorale al carcinoma a piccole cellule CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 nei non fumatori In questi casi la componente del carcinoma a piccole cellule porta alla stessa mutazione EGER come l adenocarcinoma originale Le mutazioni secondarie in ALK sono state implicate nella resistenza alla terapia con crizotinib Un nuovo composto ha dimostrato risultati promettenti nei tumori crizotinib resistenti nei test preclinici e nei trial clinici lo sviluppo della resistenza stata anche identificata in altre mutazioni Ruolo di NGS nella visione comprensiva del genoma tumorale Gli studi sull atlante del genoma tumorale che usano NGS hanno mostrato che il TP53 un gene onco soppressore la pi comune mutazione vista in tutti i tumori Nel tumore polmonare stato riportato che negli adenocarcinomi EGFR mutanti una commuta
142. e collaboratori hanno descritto una riduzione di fame daria e di ridotta ventilazione dopo morfina ev 0 07 mg kg rispetto a placebo in sei soggetti sani in laboratorio durante ventilazione limitata respirando CO In uno studio randomizzato crossover in pazienti con insufficienza cardiaca stabile Oxberry e collaboratori hanno trovato che dosi fisse di oppioidi a breve durata di azione per 4 giorni non davano benefici rispetto placebo nel miglio ramento della dispnea Tuttavia in una fase open label di 3 mesi di estensione di questo studio la dispnea migliorata molto nei 13 pazienti che hanno scelto di proseguire il trattamento con oppioidi rispetto ai 20 pazienti che non hanno continuato Pinna e collabora tori hanno riscontrato che fentanyl orale transmucosale non determina un significativo miglioramento della dispnea nell esecuzione del 6MWT rispetto a placebo in 13 pazienti con neoplasia avanzata Con fentanyl nebulizzato rispetto a placebo Jensen e coll non hanno rilevato differenze nel grado di dispnea a isotem po di esercizio o a fine esercizio in pazienti con BPCO moderata o grave nonostante ci fossero miglioramenti nella tolleranza all esercizio e nell aumento della dispnea in prossimit della fine dell esercizio Poich ogni paziente risponde diversamente alla terapia con oppioidi si raccomanda di iniziare con basse dosi per la gestione della dispnea refrattaria Prepara zioni ad effetto imme
143. e diabete indipendentemente da altri fattori di rischio e che l ipossiemia svolge probabilmente un ruolo nel determinare l intolleranza al glucosio L utilizzo di CPAP terapeutica sebbene non efficace per tutti i pazienti pu essere di beneficio nei pazienti con obesit moderata con grave apnea del sonno ed ipossiemia Si pu anche speculare che un tempo di sonno insufficiente possa essere un fattore che contri buisce all intolleranza al glucosio e che sia probabil mente utile il maggiore utilizzo della CPAP notturna e la migliore aderenza alla CPAP per 3 6 mesi IH e deterioramento cognitivo meccanismi I ratti adulti esposti ad IH 12 h die fino a 14 giorni mostravano deterioramento della cognizione che persisteva fino a 14 giorni di recupero Dopo 1 2 giorni di IH stato anche notato un incremento di sette otto volte dell apoptosi nell ippocampo CA 1 e nella regione corticale Esperimenti condotti su un modello di ratti hanno dimostrato effetti differenti dell ipossia intermit tente e dell OSA sul cervello I livelli di ossigeno del tessuto cerebrale erano pi alti nei ratti sottoposti ad 23 apnee ostruttive rispetto a chi era esposto ad ipossia intermittente e ci potrebbe essere attribuito all iper capnia LIH a lungo termine pu potenziare la produ zione di angiotensina II e determinare l upregulation dell attivit della NADPH ossidasi che provoca il danno tissutale ossidativo nei neuroni catecola
144. e e il mattino presto L analisi Astrazeneca EkliraGenuair di efficacia aggregata degli studi controllati con placebo di 6 e 3 mesi ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa del tasso di esacerbazioni da moderate a gravi con necessit di trattamento con antibiotici o corticosteroidi o causa di ricovero con aclidinio 322 ug due volte al giorno rispetto al placebo tasso per paziente anno rispettivamente 0 31 vs 0 44 p 0 0149 Tolleranza all esercizio In uno studio clinico incrociato randomizzato controllato con placebo della durata di 3 settimane Eklira Genuair stato associato a un miglioramento statisticamente significativo nel tempo di resistenza all esercizio rispetto al placebo di 58 secondi IC 95 9 108 p 0 021 valore pre trattamento 486 secondi Eklira Genuair ha ridotto in maniera statisticamente significativa l iperinflazione polmonare a riposo capacit funzionale residua CFR 0 197 L IC 95 0 321 0 072 p 0 002 volume residuo VR 0 238 L IC 95 0 396 0 079 p 0 004 e inoltre ha migliorato la capacit inspiratoria 0 078 L IC 95 0 01 0 145 p 0 025 e ha ridotto la dispnea durante l esercizio scala Borg 0 63 unit Borg IC 95 1 11 0 14 p 0 012 Popolazione pediatrica L Agenzia europea dei medicinali ha previsto l esonero dall obbligo di presentare i risultati degli studi con Eklira Genuair in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per BPCO vedere paragrafo 4 2 per info
145. e non a piccole cellule KRAS mutante ed altri tumori solidi Studio di fase Ib II in aperto in due parti per valutare la sicurezza la farmacocinetica la farmacodinamica e l attivit clinica del Trametinib MEK inibitore e del Navitoclax famigllia BCL2 inibitore ABT 263 in combinazione in soggetti con tumori solidi avanzati con mutazione KRAS Studio di fase 1 II con la combinazione di Dacomitinib e PD 0325901 nei tumori avanzati del pancreas nel polmonare non a piccole cellule e del colon retto mutazione KRAS positiva Studio di fase 2 del Dabrafenib BRAF inibitore come singolo agente ed in combinazione con il Trametinib MEK inibitore in soggetti con tumore polmonare non a piccole cellule metastatico stadio IV con mutazione BRAF V600E positiva Continua 33 TABELLA 1 continua Numero di identificazione ClinicalTrial gov NCT02109653 Alterazione del genoma Titolo dello studio Studio di fase 2 a braccio singolo in aperto multicentrico di LGX818 orale in pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule NSCLC BRAF V600E mutante che era progredito durante o dopo almeno una precedente chemioterapia NCT01362296 Studio di fase 2 in aperto multicentrico randomizzato per valutare l efficacia e la sicurezza del GSK1120212 comaparto con docetaxel in seconda linea nei soggetti con tumore polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico NSCLC stadio IV con mutazioni target KRAS NRAS BRAF
146. eil W Schluger MD FCCP New York NY Gregory A Schmidt MD FCCP Iowa City IA Arnold M Schwartz MD PhD FCCP Washington DC Richard M Schwartzstein MD FCCP Boston MA Curtis N Sessler MD FCCP Richmond VA Gerard A Silvestri MD MS FCCP Charleston SC Don D Sin MD FCCP Vancouver BC Canada Yoanna K Skrobik MD FCCP Montreal QC Canada Virend K Somers MD FCCP Rochester MN Joan B Soriano MD PhD FCCP Palma de Mallorca Spain Daiana Stolz MD MPH Basel Switzerland David L Streiner PhD CPsych Hamilton ON Canada Mary E Strek MD FCCP Chicago IL Harold M Szerlip MD FCCP Dallas TX Dennis A Tighe MD Worcester MA Antoni Torres MD FCCP Barcelona Spain Mary C Townsend DrPH Pittsburgh PA William D Travis MD FCCP New York NY Peter D Wagner MD La Jolla CA Chen Wang MD PhD FCCP Beijing China Grant W Waterer MBBS PhD Perth WA Australia Arthur P Wheeler MD FCCP Nashville TN Emiel E M Wouters MD FCCP Maastricht The Netherlands Richard G Wunderink MD FCCP Chicago IL Kwok Yung Yuen MD Hong Kong China Michael B Zack MD FCCP Medford MA Dani S Zander MD FCCP Hershey PA Marc Zelter MD PhD Paris France Joseph B Zwischenberger MD FCCP Lexington KY Montreal QC Canada October 24 28 2015 Los Angeles CA October 22 26 2016 Toronto ON Canada October 28 November 1 2017 A 7 AESMED E tempo di ripensare
147. ell en dotelio che contribuiscono alla diversificata morbilit e mortalit multiorgano che compren de patologie cardiovascolari alterazioni metaboliche declino cognitivo e progressione tumorale Anche i dati degli studi osservazionali condotti su ampi gruppi di popolazioni con fermano il ruolo dell ipossia nella patogenesi delle comorbilit dell OSA stato dimostrato che il trattamento con CPAP utilizzato per curare i sintomi dell OSA e le sue comorbilita for nisca un beneficio variabile in alcuni ma non in tutti i gruppi di pazienti Il trattamento pre coce con CPAP ha senso intuitivamente per ottenere il massimo recupero funzionale e ridur re al minimo il danno residuo Sono necessari ulteriori studi per stabilire gli effetti dell interazione dell IH con l obesit le diverse conseguenze dell ipossiemia a breve ed a lungo termine e l effetto del trattamento con CPAP CHEST Edizione Italiana 2015 1 19 27 ABBREVIAZIONI AF fibrillazione atriale AHI indice apnea ipopnea HIF fattore inducibile dall ipossia IH ipossiemia intermittente NADPH nicotinamide adenin dinucleotide fosfato ridotto NO ossido nitrico ROS specie reattive dell ossigeno Spo saturazione pulsossimetrica d ossigeno nel sangue VEGF fattore di crescita dellendotelio vascolare Manoscritto ricevuto il 28 febbraio 2014 revisione accettata il 6 settembre 2014 AFFILIAZIONI Division of Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine Dr
148. eneca plc Boehringer Ingelheim GmbH and GlaxoSmithKline plc La sua istituzione ha ricevuto grant di supporto da Boehringer Ingelheim GmbH GlaxoSmithKline plc and Nycomed International Management GmbH I Dr Mahler e O Donnell sono editori del testo intitolato Dyspnea Mechanisms Measurement and Management 3 edizione pubblicato da CRC Press Taylor and Francis Group e possono ricevere royalties dalla vendita di questo testo Bibliografia 1 Kessler R Partridge MR Miravitlles M et al Symptom variability in patients with severe COPD a pan European cross sectional study Eur Respir J 2011 37 2 264 272 2 Guenette JA Jensen D Aging and sex differences In Mahler DA O Donnell DE eds Dyspnea Mechanisms Measurement and Managment London England CRC Press 2014 25 37 3 Hayen A Herigstad M Pattinson KT Understanding dyspnea as a complex individual experience Maturitas 2013 76 1 45 50 4 Ward T Scheid V Tuffrey V Women s mid life health experi ences in urban UK an international comparison Climacteric 2010 13 3 278 288 5 Ingle L Cleland JG Clark AL Body mass index is related to the perception of exertional breathlessness in patients presenting with dyspnoea of unknown origin Int J Cardiol 2012 157 2 300 303 6 Zutler M Singer JP Omachi TA et al Relationship of obesity with respiratory symptoms and decreased functional capacity in adults without established COPD Prim Care Respir J 2012 21
149. ento di molle di nickel titanio Esse necessitano di ulteriori conferme scientifiche e sono da ritenere al momento sperimentali Maggiori evidenze sembrano confermare l utilit di tecniche 2 Editorial in grado di potenziare il riallenamento all esercizio caposaldo del trattamento riabilitativo respiratorio La stimolazione elettrica dei muscoli quadricipiti ha gi dimostrato la sua efficacia in studi controllati e necessita solo di standardizzazione Molto interessanti sono anche i risultati di primi studi su nuove tecniche di applicazione di supporti ventilatori che hanno gi dimostrato una buona efficacia con tecnica tradizionale ma che potrebbero avere una pi ampia e efficace appli cazione migliorandone la maneggevolezza NIOV Le evidenze scientifiche illustrate impongono una serie di considerazioni con implicazioni sia scientifiche che di pratica clinica nella gestione della dispnea vista la centralit di tale sintomo in tutte le patologie respiratorie La dimostrazione di meccanismi estremamente com plessi alla base del sintomo dispnea impone che in tutti i pazienti in cui tale sintomo riveste importanza clinica si mettano in atto tutte le possibilit diagnostiche che possano chiarire i meccanismi alla base del sintomo comprendendo quelli relativi a possibili fattori influen zanti ansia comorbidit etc nella speranza di poter utilizzare in futuro per questo scopo anche biomarkers neurobiologici Visto il
150. enzia Europea dei Medicinali ha rinviato l obbligo di presentare i risultati degli studi con REVINTY Ellipta in uno o pi sottogruppi della popolazione pediatrica nell asma Vedere paragrafo 4 2 per informazioni sull uso pediatrico 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento La biodisponibilit assoluta di fluticasone furo ato e vilanterolo quando somministrati per inalazione come fluticasone furoato vilanterolo era in media del 15 2 e 27 3 rispettivamente La biodisponibilit orale sia di fluticasone furoato che vilanterolo era bassa in media 1 26 e lt 2 rispettivamente Data questa bassa biodisponibilit orale l esposizione sistemica di fluti casone furoato e vilanterolo dopo somministrazione per via inalatoria principalmente dovuta all assorbimento della parte inalata della dose erogata al polmone Distribuzione In seguito a somministrazione per via endovenosa sia fluticasone furoato che vilanterolo sono ampiamente distribuiti con volumi medi di distribuzione allo steady state di 661 L e 165 L rispettivamente Sia il fluticasone furoato che vilanterolo hanno uno scarso legame con i globuli rossi In vitro il legame alle protei ne plasmatiche nel plasma umano di fluticasone furoato e vilanterolo era alto in media gt 99 6 e 93 9 rispettivamente Non vi era alcuna diminuzione della forza del legame con le proteine plasmatiche in vitro nei soggetti con compromissione renale o epatica Fluticasone furoato e vilanterolo sono substrati dell
151. ericanmedicalcomm com Michael J O Brien II 978 578 4514 mobrien americanmedicalcomm com John T Baltazar MBA 917 488 1528 jbaltazar americanmedicalcomm com or call 800 343 2227 United States or 224 521 9800 Canada SINGLE COPIES Rates effective January 1 2015 CHEST Issues and Supple DISCLAIMER The statements and opinions contained in the editorials and articles in this Journal are solely those of the authors thereof and not of the Journal s Editor in Chief peer reviewers the American College of Chest Physicians its offi cers regents members or employees The appearance of advertisements or services advertised or of their effectiveness quality or safety are solely those of the advertis ers The Editor in Chief the American College of Chest Physicians its officers regents members and employees disclaim all responsibility for any statements opinions recommendations injury to persons or property resulting from any ideas or products referred to in articles or advertisements contained in this Journal 2015 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS EDITORIAL BOARD W Michael Alberts MD FCCP Tampa FL Raouf Amin MD Cincinnati OH Galit Aviram MD Tel Aviv Israel Chunxue Bai MD PhD FCCP Shanghai China LTC Daniel E Banks MC USA MD MS FCCP Fort Sam Houston TX David J Barnes MD FCCP Newtown NSW Australia Robert P Baughman MD FCCP Cincinnati OH Michael H Baumann MD MS FCCP Sa
152. erta NK neurochinina RCT studi clinici randomizzati controllati RLB carico respiratorio resistito UCSD SOBQ Questionario della dispnea dell Universit della California di San Diego TDI Indice di dispnea transizionale VT volume tidalico Manoscritto ricevuto l 1 aprile 2014 revisione accettata il 2 luglio 2014 AFFILIAZIONI Geisel School of Medicine at Dartmouth Dr Mahler Dartmouth Hitchcock Medical Center Lebanon NH and Queens University Dr O Donnell Kingston ON Canada CORRISPONDENZA Donald A Mahler MD FCCP Dartmouth Hitchcock Medical Center Pulmonary and CCM 5C One Medical Center Dr Lebanon NH 03756 e mail mahlerdonald gmail com www chest it 2015 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autorizzazione scritta dell Ame rican College of Chest Physicians Vedere online per maggiori dettagli DOI 10 1378 chest 14 0800 CHEST 2015 147 1 232 241 37 L interesse per la dispnea il pi comune dei sintomi respiratori aumentato negli ultimi anni fra medici infermieri organizzazioni professionali e industria farmaceutica In questa revisione della letteratura abbiamo evidenziato i recenti sviluppi nella conoscenza e nella gestione del discomfort difficolt della respira zione Le nuove informazioni su questo argomento derivano prevalentemente da studi su pazienti con BPCO per varie ragioni La BPCO e la pi frequente patologia c
153. erty KR et al Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network Investigators Acute exacerbations of idiopathic pulmonary fibrosis Am J Respir Crit Care Med 2007 176 7 636 643 Eisenhauer EA Therasse P Bogaerts J et al New response evaluation criteria in solid tumours revised RECIST guideline version 1 1 Eur J Cancer 2009 45 2 228 247 Ley B Ryerson CJ Vittinghoff E et al A multidimensional index and staging system for idiopathic pulmonary fibrosis Ann Intern Med 2012 156 10 684 691 11 Contemporary Reviews in Critical Care Medicine CHEST hi Cuore polmonare acuto nell ARDS Razionale per la protezione del ventricolo destro Xavier Repess MD Cyril Charron MD Antoine Vieillard Baron MD PhD La strategia ventilatoria nell ARDS stata costantemente modificata nel corso degli ultimi 40 anni poich si sono ampliate le conoscenze in merito alla patofisiologia dell ARDS Lat tenzione della ventilazione era rivolta al polmone con l obiettivo di aprire il polmone e ot timizzare la saturazione arteriosa d ossigeno ora invece si tiene in maggior considerazione anche il danno vascolare polmonare e i suoi effetti sul ventricolo destro e sull emodinamica I dispositivi di monitoraggio emodinamico oggi a disposizione al letto del paziente come ad esempio ecocardiografia permettono agli intensivisti di valutare i parametri respiratori in base al loro effetto sulla performance
154. ervizi possono essere discussi in questo articolo Ruolo degli sponsor Lo sponsor ha coperto i costi di pubblicazione Bibliografia 1 Le Jeune I Gribbin J West J Smith C Cullinan P Hubbard R The incidence of cancer in patients with idiopathic pulmo nary fibrosis and sarcoidosis in the UK Respir Med 2007 101 12 2534 2540 2 Matsushita H Tanaka S Saiki Y et al Lung cancer associated with usual inter stitial pneumonia Pathol Int 1995 45 12 925 932 3 Turner Warwick M Lebowitz M Burrows B Johnson A Cryptogenic fibrosing alveolitis and lung cancer Thorax 1980 35 7 496 499 4 Ozawa Y Suda T Naito T et al Cumulative incidence of and predic tive factors for lung cancer in IPF Respirology 2009 14 5 723 728 5 Usui K Tanai C Tanaka Y Noda H Ishihara T The prevalence of pulmonary fibrosis combined with emphysema in www chest it 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 patients with lung cancer Respirology 2011 16 2 326 331 Chilosi M Doglioni C Murer B Poletti V Epithelial stem cell exhaustion in the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2010 27 1 7 18 Chilosi M Carloni A Rossi A Poletti V Premature lung aging and cellular senes cence in the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis and COPD emphy sema Transl Res 2013 162 3 156 173 Vancheri C Common pathways in idio pathi
155. ess polmonare Questo approccio ventilatorio potrebbe essere riassunto come ci che bene per il polmone bene per il ventricolo destro e vice versa La funzione del RV potrebbe essere considerata la base per stabilire l equilibrio tra il reclutamento del polmone e la sovradistensione del polmone Figura 3A poich il gold standard rappresentato dalla CT scan non routinariamente disponibile stato riportato che un polmone collassato induceva sovraccarico del RV in un modello sperimentale di atelettasie mentre la funzione del RV migliorava notevolmente dopo la ri areazione del 16 Contemporary Reviews in Critical Care Medicine e Sovraccarico RV Figura 3 Importanza della funzione del RV nella valutazione dellequilibrio tra la sovradistensione e il reclutamento del polmone e suo effetto sulla resistenza vascolare polmonare A rappresentazione grafica dellimportanza della funzione del RV nella valutazione dellequilibrio tra la sovradistensione e il reclutamento indotto dalla strategia ventilatoria B Relazione a forma di U tra la resistenza vascolare polmonare e lo stress polmonare come descritto da Niden L obiettivo della strategia ventilatoria consiste nel ventilare il paziente nella parte piatta della curva L area ombreggiata rappresenta larea operativa del volume target di stress CO gittata cardiaca TPP pressione transpolmonare pressione alveolare meno pressione pleurica Vedere la lege
156. fetto della combinazione con vilanterolo e del FF in monoterapia e placebo HZC112206 ha valutato l efficacia del fluticasone furoato vilanterolo 46 22 microgrammi n 206 e fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi n 206 rispetto a FF 92 micro grammi n 206 vilanterolo 22 microgrammi n 205 e placebo n 207 tutti somministrati una volta al giorno HZC112207 ha valutato l efficacia del fluticasone furoa to vilanterolo 92 22 microgrammi n 204 e fluticasone furoato vilanterolo 184 22 microgrammi n 205 rispetto a FF 92 microgrammi n 204 FF 184 microgrammi n 203 e vilanterolo 22 microgrammi n 203 e placebo n 205 tutti somministrati una volta al giorno Tutti i pazienti dovevano avere avuto una storia di fumatore di almeno 10 pack years un rapporto FEV FVC post salbutamolo minore o uguale a 0 70 un FEV post salbutamolo inferiore o uguale al 70 del predetto e allo scree ning un punteggio della dispnea secondo il Modified Medical Research Council MMRC 22 scala 0 4 Allo screening il FEV medio pre broncodilatatore era di 42 6 e il predetto di 43 6 e la reversibilit media era di 15 9 e 12 negli studi HZC112206 e HZC112207 rispettivamente Gli endpoints co primari in entrambi gli studi erano la media ponderata del FEV da zero a 4 ore post dose al giorno 168 e la variazione rispetto al basale del FEV pre dose al giorno 169 In un analisi integrata di entrambi gli studi il fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi h
157. ful for screening of EML4 ALK positive lung adenocarcinoma J Clin Pathol 2010 63 12 1066 1070 Rodig SJ Mino Kenudson M Dacic S et al Unique clinicopatho logic features characterize ALK rearranged lung adenocarcinoma in the western population Clin Cancer Res 2009 15 16 5216 5223 Shaw AT Yeap BY Mino Kenudson M et al Clinical features and outcome of patients with non small cell lung cancer who harbor EML4 ALK J Clin Oncol 2009 27 26 4247 4253 Bergethon K Shaw AT Ou SH et al ROS1 rearrangements define a unique molecular class of lung cancers J Clin Oncol 2012 30 8 863 870 Malumbres M Barbacid M RAS oncogenes the first 30 years Nat Rev Cancer 2003 3 6 459 465 Rekhtman N Ang DC Riely GJ Ladanyi M Moreira AL KRAS mutations are associated with solid growth pattern and tumor infiltrating leukocytes in lung adenocarcinoma Mod Pathol 2013 26 10 1307 1319 Liu SV Subramaniam D Cyriac GC Abdul Khalek FJ Giaccone G Emerging protein kinase inhibitors for non small cell lung cancer Expert Opin Emerg Drugs 2014 19 1 51 65 Chaft JE Arcila ME Paik PK et al Coexistence of PIK3CA and other oncogene mutations in lung adenocarcinoma rationale for comprehensive mutation profiling Mol Cancer Ther 2012 11 2 485 491 Di Nicolantonio F Arena S Tabernero J et al Deregulation of the PI3K and KRAS signaling pathways in human cancer cells deter mines their response to everolimus J Clin Invest 20
158. ggiore rispetto al singolo broncodilatatore 2 9 Gli effetti di una combinazione di steroide inalatorio e LABA in monosomministrazione stato studiato in due studi randomizzati a 24 settimane A differenti dosi di fluticasone furoato vilanterolo non stata osservata alcuna differenza clinica per nessuna delle terapie rispetto a placebo utilizzando il domain sulla dispnea del questionario autocompilato Chronic Respiratory Questionnaire Terapie nella fibrosi polmonare idiopatica Swigris e Fairclough ha proposto l utilizzo del baseline e del transitional dispnea index e del UCSD SOBQ per quantificare la dispnea riferita dal paziente in trial 42 Recent Advances in Chest Medicine clinici coinvolgenti pazienti con fibrosi polmonare idiopatica IPF In due studi prospettici coinvolgenti pazienti con IPF non cerano effetti farmacologici positivi relativamente ai livelli di dispnea con TDI tra bosentan e placebo dopo un anno In uno studio di fase 3 in pazienti con IPE King e collaboratori hanno mostrato che non c differenza significativa nei punteggi di dispnea UCSD SOBQ tra pirfenidone e placebo nonostante il pirfenidone riduca il declino della funzionalit respiratoria e della percorrenza al 6 min walking test e migliori la sopravvivenza senza progressione di malattia Riabilitazione polmonare Wadell e collaboratori hanno descritto miglioramenti clinicamente significativi nella dimensione affettiva an
159. giorni dopo la lobectomia per AE di IPE Unaltra complicanza stata la tardiva manifestazione di pneumo torace persistente in un caso di resezione sublobare ed in un caso di ablazione con radiofrequenza entrambi i casi si sono risolti dopo drenaggio con tubo toracico Il trattamento chemioterapico e le relative complicanze sono riportate in Tabella 3 Dei nove pazienti trattati solo con chemioterapia otto sono morti con una soprav vivenza mediana di 8 5 mesi intervallo 4 24 mesi Sopravvivenza La curva di sopravvivenza dei pazienti con IPF con e senza LC mostrata in Figura 3 Nel gruppo dei pazienti con LC IPF 18 78 3 sono morti la sopravvivenza mediana stata di 38 7 mesi Dei 158 pazienti con IPF senza LC 69 43 7 sono morti sopravvivenza mediana 63 9 mesi e 14 8 9 sono stati sottoposti a trapianto polmonare Le sopravvivenze ad uno e 3 anni nei due gruppi erano 78 e 52 nel gruppo LC IPF e 92 e 70 nel gruppo IPF rispettivamente Vi era una diffe renza significativa di sopravvivenza tra i due gruppi hazard ratio non corretto HR 5 0 IC 95 2 91 8 57 p lt 0 001 Figura 3 Dopo aver corretto per et sesso stato di fumatore del predetto della capacit di diffusione polmonare al monossido di carbonio DLCO e del predetto dell FVC PHR era 7 0 IC 95 3 81 12 90 p lt 0 001 Per evitare il bias legato alla prevalenza sbilanciata di CPFE nei due gruppi abbiamo corretto la sopravvivenza
160. gnale delle afferenze sensoriali dei muscoli dell arto inferiore tipo 3 IV durante pedalata a carico costante in otto pazienti con BPCO Dopo iniezione intratecale di fentanyl 25 mcg a livello L3 L4 i pazienti hanno riferito minore dispnea e maggiore capacit di esercizio rispetto a iniezione di soluzione salina interspinosa a livello L3 L4 I ricercatori hanno ipotizzato che la risposta ventilatoria e la dispnea ritardate durante l esercizio sono coerenti con il blocco dei segnali affe renti dai muscoli dell arto inferiore i quali interagiscono con la rete midollare respiratoria per sincronizzare l accoppiamento locomotore respiratorio La misura della dispnea In un aggiornamento del 2012 American Thoracic Society ha proposto che la dispnea dovesse essere valutata secondo tre differenti aspetti sensoriale affettivo ed impatto o peso dei sintomi Tabella 1 Generalmente l intensit sensoriale e il distress affettivo vengono valutati in risposta ad uno stimolo specifico come un test ergometrico o RLB mentre l impatto della dispnea sull attivit quotidiane di un individuo pu essere considerato nel corso del trat tamento del paziente o in un trial clinico La maggior parte degli strumenti utilizzati per quantificare la dispnea nei trial clinici stata sviluppata 40 Recent Advances in Chest Medicine gt 25 anni fa Tabella 1 Due strumenti misurano sia l aspetto sensoriale che affettivo York e collaboratori
161. h factor related peptides and their receptors in human malig nancies Crit Rev Oncol Hematol 1995 19 3 183 232 6 Lynch TJ Bell DW Sordella R et al Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non small cell lung cancer to gefitinib N Engl J Med 2004 350 21 2129 2139 7 Paez JG Janne PA Lee JC et al EGFR mutations in lung cancer correlation with clinical response to gefitinib therapy Science 2004 304 5676 1497 1500 8 Pao W Miller V Zakowski M et al EGF receptor gene mutations are common in lung cancers from never smokers and are associated with sensitivity of tumors to gefitinib and erlotinib Proc Natl Acad Sci US A 2004 101 36 13306 13311 9 Shi Y Au JS Thongprasert S et al A prospective molecular epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced non small cell lung cancer of adenocarcinoma histology PIONEER J Thorac Oncol 2014 9 2 154 162 10 Sharma SV Bell DW Settleman J Haber DA Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer Nat Rev Cancer 2007 7 3 169 181 11 Arcila ME Nafa K Chaft JE et al EGFR exon 20 insertion mutations in lung adenocarcinomas prevalence molecular heterogeneity and clinicopathologic characteristics Mol Cancer Ther 2013 12 2 220 229 12 Gazdar AF Activating and resistance mutations of EGFR in non small cell lung cancer role in clinical response to EGFR tyrosine kinase
162. hanno creato lo strumento dispnea 12 che fornisce uno score di gravit globale comprendendo sia l aspetto fisico che affettivo Week e collaboratori hanno descritto un profilo multidimensionale della dispnea che includeva l immediata intensit sensoriale l immediata sgradevo lezza la qualit del sintomo ed un punteggio di risposta emozionale La selezione di uno strumento appropriato per la dispnea richiede la considerazione non solo dello scopo della misurazione ma anche della caratteristica che deve essere valutata L intento misurare quanto grave la dispnea L intento della rilevazione fa parte del trattamento del paziente L intento mostrare i benefici di un trattamento in uno studio randomizzato L intento dimostrare possibili miglioramenti della dispnea per ottenere l approvazione di un trattamento da parte di un agenzia regolatoria O l intento studiare i meccanismi della dispnea in laboratorio Nei trial clinici e nella pratica giornaliera importante che gli strumenti di misura della dispnea siano sensibili a dimostrare variazioni significative In generale la scala rapporto categoria 0 10 o la scala analogico visiva sono state utilizzate per dimostrare dispnea in pazienti in specifiche situazioni come il test del cammino dei 6 minuti 6MWT o il test ergometrico Per la dispnea collegata ad attivit di vita quotidiana sono stati utilizzati pi frequentemente il baseline e il transitional dispnea in
163. hotra MD FCCP San Diego CA Vincent C Manganiello MD PhD Bethesda MD David M Mannino MD FCCP Lexington KY Constantine A Manthous MD FCCP Niantic CT Darcy D Marciniuk MD FCCP Saskatoon SK Canada Vallerie V McLaughlin MD FCCP Ann Arbor MI Mark L Metersky MD FCCP Farmington CT Theo E Meyer MD DPhil Worcester MA Gaetane Michaud MD FCCP New Haven CT Lawrence C Mohr MD FCCP Charleston SC Babak Mokhlesi MD MSc FCCP Chicago IL Paolo Montuschi MD Rome Italy COL Lisa K Moores MC USA FCCP Bethesda MD Joseph G Murphy MD FCCP Rochester MN David P Naidich MD FCCP New York NY Ian T Nathanson MD FCCP Orlando FL Michael S Niederman MD FCCP Mineola NY Akio Niimi MD PhD Nagoya Japan Future CHEST Meetings Imre Noth MD FCCP Chicago IL Denis E O Donnell MD FCCP Kingston ON Canada Harold I Palevsky MD FCCP Philadelphia PA Polly E Parsons MD FCCP Burlington VT Alan L Plummer MD FCCP Atlanta GA Naresh M Punjabi MD PhD FCCP Baltimore MD Klaus F Rabe MD PhD Grosshansdorf Germany Deep Ramachandran MBBS Troy MI Suhail Raoof MD FCCP Brooklyn NY Roberto Rodriguez Roisin MD Barcelona Spain Jesse Roman MD Louisville KY Ivan O Rosas MD FCCP Boston MA Mark J Rosen MD FCCP New Hyde Park NY Jay H Ryu MD FCCP Rochester MN Steven A Sahn MD FCCP Charleston SC Catherine S H Sassoon MD FCCP Long Beach CA N
164. i sono stati effetti sullo sviluppo in ratti esposti a dosi di circa 3 volte maggiori di quelli alla massima dose raccomandata nell uomo sulla base dell AUC Vilanterolo trifenatato Vilanterolo trifenatato non risultato teratogeno nei ratti Negli studi di inalazione nei conigli vilanterolo trifenatato ha causato effetti simili a quelli osserva ti con altri beta agonisti palatoschisi spalancamento delle palpebre fusione sternale e flessione malrotazione degli arti Quando somministrato per via sottocuta nea non ci sono stati effetti a esposizioni 84 volte maggiori della dose massima raccomandata nell uomo sulla base dell AUC N fluticasone furoato n vilanterolo trifenatato hanno avuto effetti avversi sulla fertilit o sullo sviluppo pre e post natale nel ratto 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Lattosio monoidrato Magnesio stearato 6 2 Incompatibilit Non pertinente 6 3 Periodo di validit 2 anni Validit durante l utilizzo dopo apertura del vassoio 6 settimane 6 4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 25 C Se conservato in frigorifero si deve tenere l inalato re a temperatura ambiente per almeno un ora prima dell uso Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dall umidit Da usare entro 6 settimane dalla data di prima apertura del vassoio Scrivere la data in cui l inalatore deve essere eliminato sull etichetta nell apposito spazio La d
165. i atriali riducendo quindi la soglia per la genesi di AF In uno studio di coorte su 3542 adulti tutti senza alcuna storia di AF Gami e coll hanno riportato che in quelli pi giovani di 65 anni OSA era associata con un aumentato rischio di episodi di AF Lentita della diminuzione della saturazione d ossigeno ma non l indice apnea ipopnea AHI era un predittore indipendente del rischio di sviluppare AF di nuova insorgenza Nei pazienti sottoposti a cardioversione per AE i dati osservazionali suggeriscono anche il ruolo dell ipossiemia notturna come predittore di recidiva di AE I pazienti con OSA che non vengono trattati dopo la cardioversione hanno una probabilit marcatamente aumentata di recidiva di AF rispetto a quelli la cui OSA viene trattata Nel gruppo OSA non trattato la maggiore probabilit di recidiva si osservava in chi aveva una pi marcata desaturazione notturna dossigeno Lipossiemia pu rappresentare anche la causa dell ischemia cardiaca notturna e forse di infarto miocardico L aumento del livello di desaturazione dossigeno notturna si associa con unaccresciuta proba bilit di sottoslivellamento del tratto ST un marcatore ECG di ischemia cardiaca Il ruolo dell ipossiemia nell aritmogenesi compresa la bradicardia cos come l ipossiemia che potenzia l ischemia cardiaca pu essere importante per com prendere i meccanismi all origine della morte cardiaca improvvisa legata all OSA
166. i con LC IPF sette 30 hanno ricevuto la diagnosi di LC polmonare primitivo nello stesso momento della diagnosi di IPF Gli altri 16 pazienti 70 hanno sviluppato LC 18 5 23 8 mesi mediana www chest it confrontato i profili del LC nei pazienti con e senza IPE gt l impatto del LC sulla prognosi dei pazienti con IPF non attualmente chiara le attuali linee guida scoraggiano la sorveglianza per LC in questi pazienti Tuttavia esistono sempre pi evidenze che trattare il LC nei pazienti con IPF possa trovare indicazione specialmente nelle fasi precoci di LC ed in pazienti selezionati con un adeguato livello di alterazione funzionale ancora dibattuto se i pazienti con stadi inoperabili di LC o recidiva post operatoria di tumore possano essere potenziali candidati alla radioterapia o alla chemioterapia Al momento non esistono n evidenze n consenso se gli approcci aggressivi siano adeguati per una strategia di trattamento non curativa del LC nei pazienti con IPE stato in questo contesto che abbiamo cercato di definire gli esiti per i pazienti con carcinoma polmonare primitivo ed IPF e se la terapia del LC che utilizziamo nella pratica clinica corrente sia associata con qualche beneficio I LC sono stati classificati in base alla classificazione dell Organizza zione Mondiale della Sanit La stadiazione del LC stata effettuata con il sistema TNM corrente al momento della diagnosi Gli effetti colla
167. ication of human lung tumors Sci Transl Med 2013 5 209 209ra153 Marsit CJ Zheng S Aldape K et al PTEN expression in non small cell lung cancer evaluating its relation to tumor characteris tics allelic loss and epigenetic alteration Hum Pathol 2005 36 7 768 776 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 Recent Advances in Chest Medicine CHEST Recenti progressi sulla dispnea Donald A Mahler MD FCCP Denis E O Donnell MD FCCP La dispnea il sintomo pi frequente in pazienti con patologie cardiache e respiratorie un predittore indipendente di mortalit in pazienti con patologie cardiache BPCO e nell anziano Gli studi nei quali stato utilizzato il naloxone per bloccare il segnale del recettore degli op pioidi hanno dimostrato che gli oppioidi endogeni modulano la dispnea in pazienti con BPCO Studi di NeuroImaging supportano la teoria della presenza di un network corticale limbico nella percezione di dispnea Il rapporto dell American Thoracic Society del 2012 raccoman dava di considerare la dispnea attraverso tre differenti aspetti sensoriale intensit affet tivo distress e impatto sulle attivit quotidiane La sintesi esecutiva delle Linee Guida GOLD 2013 Global Iniziative for Chronic Obstructive Lung Disease raccomandava uno sche ma di trattamento per i pazienti con BPCO basato sul grado di dispnea secondo Il Medical Research Council modificato L intensit e la qualit della disp
168. ichiesto un trattamento con corticosteroidi per via orale nel corso dell anno precedente alla visita 1 HZA106827 era uno studio della durata di 12 settimane che ha valutato l efficacia di fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi n 201 e FF 92 microgrammi n 205 rispetto al placebo n 203 tutti somministrati una volta al giorno HZA106829 stato uno studio di 24 settimane di durata e ha valutato l efficacia di fluticasone furoato 184 22 micro grammi n 197 e FF 184 microgrammi n 194 entrambi somministrati una volta al giorno rispetto a FP 500 microgrammi due volte al giorno n 195 Negli studi HZA106827 HZA106829 gli endpoint di efficacia co primari alla visita erano il cambiamento rispetto al basale del FEV pre broncodilatatore e pre dose al termine del periodo di trattamento in tutti i soggetti e la media ponderata del FEV seriale nell arco delle 0 24 ore post dose calcolati in un sottogruppo di soggetti al termine del periodo di trattamento Un endpoint secondario potenziato per entrambi gli studi era la variazione percentuale rispetto al basale dei giorni liberi da terapia rescue durante il trattamento risultati degli endpoint primari e degli endpoint secondari chiave in questi studi sono descritti nella Tabella 1 Tabella 1 Risultati degli endpoint primari e degli endpoint secondari chiave negli studi HZA106827 e HZA106829 Studio No HZA106829 HZA106827 Dose di trattamento di FF VI FF VI 184 22 FF VI 184 22 FF VI 92 22 F
169. ico dai pazienti con BPCO non da individui sani Lo sviluppo di una inspirazione inefficace durante esercizio coincide con il punto in cui l incremento 39 TABELLA 1 Caratteristichea della dispnea Caratteristica Descrizione Intensit e qualit sensoriale e quanto spiacevole Distress affettivo il tuo respiro Impatto e peso dei sintomi capacit funzionale Quale sensazione provi nel respirare Quanto stressante e spiacevole Quanto interferisce il respiro sulla tua Strumenti utilizzati comunemente Scala rapporto categoria 0 10 Scala analogico visiva Scala rapporto categoria 0 10 Scala analogico visiva Scala della dispnea del Medical Research Council Baseline e Transitional Dyspnea Index Componente della dispnea CRQ UCSD SOBQ CRQ Chronic Respiratory Questionnaire UCSD SOBQ Questionario della dispnea dell Universit della California di San Diego aLe tre principali caratteristiche della dispnea sono descritti nell aggiornamento 2012 dell American Thoracic Society Una lista completa degli strumenti disponibili per misurare la dispnea si pu trovare nell appendice dell articolo del VT diventa meccanicamente limitato inflessione o plateau nel setting dell incremento del drive centrale dissociazione neuromeccanica 31 2 In uno studio che indagava sui meccanismi della dispnea Gagnon e collaboratori hanno esaminato l anestesia spinale per valutare l inibizione del se
170. icomimetici da soli o come parte di terapia di associazione pu potenziare le reazioni avverse di fluticasone furoato vilanterolo REVINTY Ellipta non deve essere usato in combinazione con altri beta agonisti adrenergici a lunga durata d azione o medicinali contenenti beta agonisti adrenergici a lunga azione Popolazione pediatrica Sono stati effettuati studi d interazione solo negli adulti 4 6 Fertilit gravidanza e allattamento Gravidanza Studi negli animali hanno evi denziato una tossicit riproduttiva ad esposizioni che non sono clinicamente rilevanti vedere paragrafo 5 3 Non vi sono o sono limitati i dati riguardanti l uso di flu ticasone furoato e vilanterolo trifenatato nelle donne in gravidanza La somministrazione di fluticasone furoato vilanterolo nelle donne in gravidanza deve essere contemplata solo se il beneficio atteso per la madre maggiore di qualsiasi possibile rischio per il feto Allattamento Non ci sono informazioni sufficienti sulla escre zione nel latte umano del fluticasone furoato o vilanterolo trifenatato e o loro metaboliti Tuttavia altri corticosteroidi e beta agonisti vengono rilevati nel latte umano vedere paragrafo 5 3 Non si pu escludere un rischio per i neonati lattanti allattati al seno Occorre decidere se interrompere l allattamento o interrompere la terapia con fluticasone furoato vilanterolo tenendo in considerazione il beneficio dell allattamento al seno per il bambino e il beneficio della terapia
171. ificare con qualsiasi corticosteroide per via inalatoria soprattutto a dosi elevate prescritte per lunghi periodi Questi effetti sono molto meno probabili a verificarsi che con i corticosteroidi orali possibili effetti sistemici inclu dono la sindrome di Cushing aspetto Cushingoide soppressione surrenalica diminuzione della densit minerale ossea ritardo della crescita nei bambini e negli ado lescenti cataratta e glaucoma e pi raramente una serie di effetti psicologici o comportamentali tra cui iperattivit psicomotoria disturbi del sonno ansia depressione o aggressivit soprattutto nei bambini Fluticasone furoato vilanterolo deve essere somministrato con cautela nei pazienti con tubercolosi polmonare o in pazienti con infezioni croniche o non trattate Iperglicemia Ci sono state segnalazioni di aumenti dei livelli di glucosio nel sangue in pazienti diabetici e questo deve essere preso in considerazione quando il medicinale viene prescritto a pazienti con una storia di diabete mellito La polmonite nei pazienti con BPCO Un aumento dei casi di polmonite stato osservato in pazienti con BPCO trattati con fluticasone furoato vilanterolo C stato anche un aumento dell incidenza di polmoniti con conseguente ricovero in ospedale In alcuni casi queste polmoniti sono state fatali vedere paragrafo 4 8 medici devono prestare attenzione al possibile sviluppo di polmonite nei pazienti con BPCO poich le caratteristiche cliniche di tali infezi
172. il suo utilizzo e spiegano molto bene la nostra dimostrazione Attraverso alla sua capacit di aumentare la Pao senza un incremento della PEEP e di ridurre la Paco e la pressione di plateau attraverso il reclutamento del pol mone atteso che la pronazione preservi la circolazione polmonare e svuoti il ventricolo destro Figura 4 Questo corrisponde esattamente a quanto da noi dimo strato pochi anni fa attraverso l uso dell ecocardiografia in una popolazione di 42 pazienti con ARDS severa met dei quali presentavano ACP Dopo la prima sessione di pronazione della durata di 18 ore abbiamo osservato una completa normalizzazione della funzione del RV con una riduzione della frequenza cardiaca ed un aumento della gittata cardiaca nei pazienti con pre cedente ACP Uno studio su 18 pazienti che combinava ecocardiografia e PAC ha confermato i nostri risultati Gu rin e coll in un grande studio randomizzato e controllato hanno dimostrato un fortissimo decremento della mortalit nel gruppo trattamento pazienti sotto posti a pronazione rispetto al gruppo controllo Sorprendentemente nel gruppo trattamento la PEEP risultava lt 9 cm H O e pi bassa rispetto al gruppo controllo la pressione di plateau era al di sotto di 25 cm H O e la Paco intorno a 50 mmHg Si potrebbe affermare che questo sia perfetto per l approccio protettivo del RV e ci potrebbe in parte realmente spiegare i risultati molto positivi Pr
173. indice apnea ipopnea Riprodotta col permesso di Nieto e coll CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 OSA oncogenesi e rischio di cancro Studi in vitro hanno dimostrato le propriet pro onco geniche dell ipossia Queste sono mediate principal mente dal potenziato effetto post traslazionale dell HIF che a sua volta comporta l aumento dell espressione del fattore di crescita dellendotelio vascolare VEGF la formazione di nuovi capillari la crescita tumorale e le metastasi 74 Studi di laboratorio hanno anche dimostrato che l ipossia intermittente a bassa frequenza ha effetti simili nel favorire l angiogenesi e la crescita tumorale 47 gt 76 Basandosi su queste evidenze stato disegnato un modello di topo con melanoma per testare nello spe cifico se l ipossia intermittente che mima la periodicit e l intensit delle apnee del sonno nei pazienti umani associata con la crescita tumorale I risultati di questo studio hanno dimostrato che la crescita del tumore melanoma nei topi esposti ad ipossia intermit tente era circa due volte maggiore sia in dimensioni che peso rispetto ai topi di controllo e ci pu essere attribuito ad alterazioni dell immunit dell ospite In accordo con le evidenze degli studi in vitro questo effetto sembra essere mediato dall aumentata produzione di VEGF e dalla vascolarizzazione del tumore In uno studio di follow up che ha utilizzato lo stesso model
174. inhibitors Oncogene 2009 28 28 suppl 1 S24 S31 13 Nguyen KS Kobayashi S Costa DB Acquired resistance to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non small cell lung cancers dependent on the epidermal growth factor receptor pathway Clin Lung Cancer 2009 10 4 281 289 14 Yu HA Arcila ME Rekhtman N et al Analysis of tumor speci mens at the time of acquired resistance to EGFR TKI therapy in 155 patients with EGFR mutant lung cancers Clin Cancer Res 2013 19 8 2240 2247 15 Lindeman NI Cagle PT Beasley MB et al Molecular testing guideline for selection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors guideline from the College of American Pathologists International Association for the Study of Lung Cancer and Association for Molecular Pathology J Thorac Oncol 2013 8 7 823 859 35 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Soda M Choi YL Enomoto M et al Identification of the trans forming EML4 ALK fusion gene in non small cell lung cancer Nature 2007 448 7153 561 566 Inamura K Takeuchi K Togashi Y et al EML4 ALK lung cancers are characterized by rare other mutations a TTF 1 cell lineage an acinar histology and young onset Mod Pathol 2009 22 4 508 515 Jokoji R Yamasaki T Minami S et al Combination of morpho logical feature analysis and immunohistochemistry is use
175. integrata di 11 studi condotti sull asma 7 034 pazienti l incidenza di fratture stata lt 1 e di solito associata a trauma Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l autorizzazione del medicinale importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto benefi cio rischio del medicinale Agli operatori sanitari richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all indirizzo www agenziafarmaco gov it it responsabili 4 9 Sovradosaggio Segni e sintomi Un sovradosaggio di fluticasone furoato vilanterolo pu produrre segni e sintomi dovuti alle azioni del singolo componente inclusi quelli osservati con il superamento del dosaggio di altri beta agonisti in modo coerente con gli effetti di classe noti dei corticosteroidi per via inalatoria vedere paragrafo 4 4 Trattamento Non esiste un trattamento specifico per il sovradosaggio da fluticasone furoato vilanterolo In caso di sovradosaggio se necessario il paziente deve essere sottoposto ad un adeguato monitoraggio Il beta blocco cardioselettivo deve essere considerato solo per gli effetti da grave sovradosaggio di vilanterolo che sono clinicamente rilevanti e che non rispondono alle consuete misure di sostegno dei parametri vitali medi cinali beta bloccanti cardioselettivi devono essere usati con cautela nei pazienti con una storia di broncospasmo Ulter
176. io politene Scatola da 30 compresse Granulato per soluzione orale bustine in carta alluminio politene Scatola da 10 20 e 30 bustine Sciroppo flacone in vetro ambrato da 200 ml bicchierino dosatore da 15 ml 6 6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO ZAMBON ITALIA s r l Via Lillo del Duca 10 20091 Bresso MI 8 NUMERO DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Fluimucil 600 mg com presse effervescenti 30 compresse AIC n 020582209 Fluimucil 600 mg granulato per soluzione orale 10 bustine AIC n 020582211 Fluimucil 600 mg granulato per soluzione orale 20 bustine AIC n 020582173 Fluimucil 600 mg granulato per soluzione orale 30 bustine AIC n 020582223 Fluimucil 600 mg 15 ml sciroppo flacone da 200 ml AIC n 020582185 9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Fluimucil 600 mg compresse effervescenti Prima autoriz zazione maggio 1985 Rinnovo 1 giugno 2010 Fluimucil 600 mg granulato per soluzione orale 10 bustine Prima autorizzazione aprile 2009 Rinnovo 1 giugno 2010 Fluimucil 600 mg granulato per soluzione orale 20 bustine Prima autorizzazione giugno 2001 Rinnovo 1 giugno 2010 Fluimucil 600 mg granulato per soluzione orale 30 bustine Prima autorizzazione gennaio 2008 Rinnovo 1 giugno 2010 Fluimucil 600 mg 15 ml sciroppo Prima autorizzazione marzo 2005 Rinnovo 1 giugno 2010 10 DAT
177. ion Dyspnoea Index TDI e lo stato di salute specifico per la patologia valutato utilizzando il Questionario respiratorio St George St George s Respiratory Questionnaire SGRQ La tabella seguente illustra il sollievo dai sintomi ottenuto dopo 6 mesi di trattamento con Eklira Genuair Trattamento Miglioramento Variabile Eklira rispetto al Valore p Genuair Placebo placebo TDI Percentuale di pazienti che Aumento della hanno ottenuto MCID 56 9 45 5 probabilit di 0 004 1 68 volte Variazione media rispetto al basale 1 9 0 9 1 0 unit lt 0 001 SGRQ Percentuale di pazienti Aumento della che hanno ottenuto MCID 57 3 41 0 probabilit di lt 0 001 1 87 volte Variazione media rispetto re est 4 2 8 4 6 unita lt 0 0001 Minima differenza clinicamente importante Minimum Clinically Important Difference MCID corrispondente a una variazione del TDI di almeno 1 unit b MCID corrispondente a una variazione del SGRQ di almeno 4 unit Odds ratio aumento della probabilit di ottenere la MCID rispetto al placebo pazienti trattati con Eklira Genuair hanno avuto bisogno di una quantit inferiore del farmaco di salvataggio rispetto ai pazienti trattati con placebo una riduzione di 0 95 spruzzi al giorno a 6 mesi p 0 005 Eklira Genuair ha inoltre migliorato i sintomi quotidiani della BPCO dispnea tosse e produzione di espettorato la nott
178. ion of the carotid body chemoreceptors in the dog J Physiol 1962 162 555 573 Daly MD Angell James JE Elsner R Role of carotid body chemoreceptors and their reflex interactions in bradycardia and cardiac arrest Lancet 1979 1 8119 764 767 Somers VK Dyken ME Mark AL Abboud FM Parasympathetic hyperresponsiveness and bradyarrhythmias during apnoea in hypertension Clin Auton Res 1992 2 3 171 176 Shamsuzzaman AS Winnicki M Lanfranchi P et al Elevated C reactive protein in patients with obstructive sleep apnea Circulation 2002 105 21 2462 2464 Lavie L Dyugovskaya L Polyakov A Biology of peripheral blood cells in obstructive sleep apnea the tip of the iceberg Arch Physiol Biochem 2008 114 4 244 254 Yamashita K Discher DJ Hu J Bishopric NH Webster KA Molecular regulation of the endothelin 1 gene by hypoxia Contributions of hypoxia inducible factor 1 activator protein 1 GATA 2 and p300 CBP J Biol Chem 2001 276 16 12645 12653 Kanagy NL Walker BR Nelin LD Role of endothelin in intermittent hypoxia induced hypertension Hypertension 2001 37 2 Pt 2 511 515 Phillips BG Narkiewicz K Pesek CA Haynes WG Dyken ME Somers VK Effects of obstructive sleep apnea on endothelin 1 and blood pressure J Hypertens 1999 17 1 61 66 Ip MS Lam B Chan LY et al Circulating nitric oxide is suppressed in obstructive sleep apnea and is reversed by nasal continuous positive airway pressure Am J Respir Crit
179. iori trattamenti devono essere secondo indica zione clinica o secondo raccomandazione del centro nazionale antiveleni ove disponibile 5 PROPRIETA FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica Farmaci per le malattie ostruttive delle vie respiratorie Adrenergici e altri farmaci per le malattie ostruttive delle vie respiratorie codice ATC RO3AK10 Meccanismo d azione Fluticasone furoato e vilanterolo rappresentano due classi di farmaci un corticosteroide sintetico e un agonista selettivo del recettore beta a lunga durata d azione Effetti farmacodinamici Fluticasone furoato Fluticasone furoato un corticosteroide sintetico trifluorurato con potente attivit anti infiammatoria L esatto meccanismo attraverso il quale il fluticasone furoato agisce sui sintomi di asma e BPCO non noto corticosteroidi hanno dimostrato di avere una vasta gamma di azioni su diversi tipi di cellule ad esempio eosinofili linfociti macrofagi e mediatori es citochine e chemochine coinvolte nel processo dell infiammazione Vilanterolo trifenatato vilanterolo trifenatato un agonista beta adrenergico selettivo a lunga durata d azione LABA Gli effetti farmacologici di farmaci agonisti beta adrenergici compreso vilanterolo trifenatato sono almeno in parte attribuibili alla stimolazione della adenilato ciclasi intracellulare l enzima che catalizza la conversione di adenosina trifosfato ATP a ciclico 3 5 adenosina monofosfa
180. ith advanced chronic obstructive pulmonary disease a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline Can Respir J 2011 18 2 69 78 Porszasz J Cao R Morishige R van Eykern LA Stenzler A Casaburi R Physiologic effects of an ambulatory ventilation system in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2013 188 3 334 342 Original Research Diffuse Lung Disease CHEST hi L impatto del tumore polmonare sulla sopravvivenza in pazienti con fibrosi polmonare idiopatica Sara Tomassetti MD Christian Gurioli MD Jay H Ryu MD FCCP Paul A Decker MS Claudia Ravaglia MD Paola Tantalocco BME Matteo Buccioli BME Sara Piciucchi MD Nicola Sverzellati MD Alessandra Dubini MD Giampaolo Gavelli MD Marco Chilosi MD Venerino Poletti MD FCCP PREMESSA Il tumore polmonare LC si associa frequentemente con la fibrosi polmonare idiopatica IPF Malgrado questa associazione sia ben nota l esito del LC nei pazienti con IPF non chiaro Lobiettivo di questo studio stato di valutare l impatto del LC sulla soprav vivenza dei pazienti con associata IPF METODI Sono stati riesaminati in totale 260 pazienti con IPE e 186 casi di IPF avevano dati clinici e di follow up completi Tra questi cinque casi sono stati esclusi perch il LC stato sospettato radiologicamente ma non dimostrato istologicamente I restanti 181 casi sono stati classificati in due gruppi 23 pazienti con LC dimos
181. izione dose dipendente e duratura della broncocostrizione indotta dall acetilcolina da parte dell aclidinio Il bromuro di aclidinio viene degradato rapidamente nel plasma il livello di effetti indesiderati anticolinergici sistemici pertanto ridotto Effetti farmacodinamici Studi di efficacia clinica hanno indicato che Eklira Genuair determina miglioramenti funzionali clinicamente significativi della funzione polmonare misurati mediante il volume espiratorio forzato in 1 secondo FEV per 12 ore dopo la somministrazione mattino e sera che sono evidenti entro 30 minuti dalla prima dose aumenti di 124 133 ml rispetto al basale La broncodilatazione massima stata ottenuta entro 1 3 ore dalla somministrazione con miglioramenti di picco medi del FEV rispetto al basale di 227 268 ml allo stato stazionario Elettrofisiologia cardiaca Non sono stati osservati effetti sull intervallo QT corretto usando il metodo di Fridericia o Bazett o corretto individualmente quando il bromuro di aclidinio 200 ug o 800 pg stato somministrato una volta al giorno per 3 giorni a soggetti sani in uno studio dettagliato del QT Inoltre non sono stati osservati effetti clinicamente significativi di Eklira Genuair sul ritmo cardiaco con monitoraggio Holter di 24 ore dopo trattamento di 3 mesi di 336 pazienti 164 dei quali hanno ricevuto Eklira Genuair 322 ug due volte al giorno Efficacia clinica Il programma di sviluppo clinico di Fase III di Eklira Genuai
182. izione sistemica nell uomo con una dose di 400 ug due volte al giorno rispetto ai livelli senza effetti avversi osservati in questi studi variavano tra 17 e 187 volte 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Lattosio monoidrato 6 2 Incompatibilit Non pertinente 6 3 Periodo di validit 3 anni Utilizzare entro 90 giorni dall apertura del sacchetto 6 4 Precauzioni particolari per la conservazione Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione Tenere l inalatore Genuair all interno del sacchetto fino all inizio del periodo di somministrazione 6 5 Natura e contenuto del contenitore L inalatore un dispositivo multicomponente realizzato in policarbonato acrilonitrile butadiene stirene poliossimetilene poliestere butilene tereftalato polipropilene polistirene e acciaio inossidabile E di colore bianco con un indicatore di dosi integrato e un tasto di erogazione di colore verde Il boccaglio coperto da un cappuccio protettivo rimovibile di colore verde L inalatore viene fornito all interno di un sacchetto di plastica laminato inserito in una scatola di cartone scatola contenente 1 inalatore da 30 dosi unitarie scatola contenente 1 inalatore da 60 dosi unitarie Scatola contenente 3 inalatori ciascuno da 60 dosi unitarie E possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate 6 6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Per le istruzio
183. izzato controllato che confrontasse gli effetti di riduzione di volume bronco scopica molle di nickel titanio e gruppo di controllo Loutcome primario la variazione assoluta nel GMWT in 12 mesi Se il posizionamento delle molle di nickel titanio sia efficace per la dispnea non noto 44 Recent Advances in Chest Medicine Stimolazione cerebrale profonda Smith e Pilitsis hanno proposto la possibilit di modulare la dispnea grave e refrattaria con stimola zioni elettriche dell insula anteriore e o dell amigdala Tuttavia il generatore di impulsi interni che effettua la stimolazione elettrica costa 15 000 dollari Stimolazione elettrica neuromuscolare Vireira e collaboratori hanno paragonato l uso di stimolazione neuromuscolare elettrica applicata bilateralmente ai muscoli quadricipiti bid per 5gg sett per 8 sett vs un gruppo di controllo Tutti i pazienti hanno ricevuto terapia fisica respiratoria ed esercizi di stretching stato riscontrato un significativo decremento del livello di dispnea alla fine di esercizio a cicloergometro stimolazione elettrica neuromusco lare 1 8 vs controllo 0 4 unit con corrispondente aumento dellendurance 32 e di efficienza mecca nica 25 Supporto ventilatorio non invasivo L insieme dei risultati di RCT mostrano che il supporto ventilatorio non invasivo riduce la dispnea ritarda la formazione di acido lattico e migliora la performance all esercizio in pazienti
184. l inalatore alla bocca espirare completamente Non espirare nell inalatore PASSAGGIO 2 Afferrare saldamente con le labbra il boccaglio dell inalatore Genuair e inalare CON FORZA e PROFONDAMENTE attraverso il boccaglio vedere figura 6 La respirazione con forza e profonda porta il medicinale nei polmoni attraverso l inalatore Astrazeneca EkliraGenuair ATTENZIONE NON TENERE PREMUTO IL TASTO VERDE DURANTE L INALAZIONE CORRETTO ERRATO E al i FIGURA 6 e Durante l inalazione si udra un CLIC che segnala l uso corretto dell inalatore Genuair e Continuare a inspirare anche dopo aver udito il GLIC dell inalatore per assicurarsi di assumere la dose completa e Allontanare l inalatore Genuair dalla bocca e trattenere il respiro per un tempo confortevole dopodich espirare lentamente attraverso il naso Nota alcuni pazienti potrebbero avvertire un lieve sapore dolciastro 0 amarognolo in base al paziente quando inalano il medicinale Non assumere una dose supplementare se non si avverte alcun sapore dopo l inalazione Fermarsi e controllare assicurarsi di aver inalato correttamente Inalato correttamente ROSSO FIGURA 7 SE LA FINESTRELLA DI CONTROLLO RIMANE VERDE RIPETERE L INALAZIONE CON FORZA E PROFONDAMENTE ATTRAVERSO IL BOCCAGLIO VEDERE PASSAGGIO 2 e Se la finestrella non diventa rossa possibile che ci si sia dimenticati di rilasciare il tasto verde p
185. l inalatore dalla bocca th i l inalazione Espirare lentamente e delicatamente S a mu Potrebbe non essere possibile avvertire alcun gusto del medicinale n avvertirne la consistenza a an Non ostruire anche quando si utilizza correttamente l inalatore TE le prese d aria con le dita 4 Chiudere l inalatore e risciacquare la bocca Se si desidera pulire il boccaglio usare un panno asciutto prima di chiudere il coperchio Far scorrere il coperchio verso l alto fino in fondo per coprire il boccaglio Sciacquare la bocca con acqua dopo aver utilizzato lina latore In questo modo sar minore la probabilit di sviluppare effetti indesiderati quali dolore alla bocca o alla gola 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6 1 4 4 Avvertenze speciali e precauzioni d impiego Peggioramento della malattia Fluticasone furoato vilanterolo non devono essere usati per trattare i sintomi acuti dell asma o di un evento acuto di riacutizzazione di BPCO per le quali richiesto un broncodilatatore a breve durata d azione L aumento dell uso di broncodilatatori a breve durata d azione per alleviare i sintomi indica un peggioramento del controllo ed i pazienti devono essere esaminati da un medico pazienti non devono interrompere la terapia con fluticasone furoato vilanterolo per asma o BPCO senza controllo medico in quanto dopo l interruzione i sintomi possono rip
186. la la selezione si basata su test di screening individuali Le misurazioni di FEV seriali sono state confrontate con il valore precedente alla stimolazione con l allergene rilevato dopo l inalazione di soluzione salina al basale Nel complesso i mag giori effetti sulla risposta asmatica precoce sono stati osservati con fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi rispetto a FF 92 microgrammi o vilanterolo 22 microgrammi in monoterapia Sia fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi che FF 92 microgrammi hanno praticamente abolito la risposta asmatica tardiva rispetto al solo vilanterolo Fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi hanno fornito una protezione significativamente maggiore contro iper reattivit bronchiale indotta da allergene rispetto alle monoterapie con FF e vilanterolo come valutato al giorno 22 mediante stimolazione con metacolina Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Il programma di sviluppo clinico della BPCO includeva uno studio randomizzato e controllato a 12 settimane HZC113107 due studi di 6 mesi HZC112206 HZC112207 e due studi HZC102970 HZC102871 di un anno randomizzati e controllati in pazienti con diagnosi clinica di BPCO Questi studi comprendevano misu re di funzionalit polmonare dispnea e di riacutizzazioni moderate e gravi Studi a sei mesi HZC112206 e HZC112207 erano studi a 24 settimane randomizzati in doppio cieco a gruppi paralleli controllati con placebo che hanno confrontato l ef
187. lesone 19 e L858R Lanalisi computazionale suggerisce che le inserzioni nellexone 20 cusano cambiamenti strutturali nella proteina del recettore del fattore di crescita epidermoi dale EGFR quindi prevenendo il legame del TKI Il T790M un mutazione puntiforme treonina 790 a metionina nellesone 20 che associato con unacquisita resistenza al TKI 4 Questa mutazione si vede spesso nei tumori bioptizzati nuovamente dopo il fallimento dei TKI Dunque questa mutazione pu essere vista nei tumori non trattati in cui associata con una risposta a breve termine ai TKI Recentemente un gruppo di ricercatori multidisci plinari che includeva patologi clinici ed patologi molecolari hanno pubblicato le linee guida per un test molecolare nel tumore del polmone ed hanno evidenziato che la priorit doveva essere data alle alterazioni molecolari che avevano approvato una terapia target soprattutto EGFR e la chinasi del linfoma anaplastico ALK Attualmente la diagnosi 29 delle mutazioni dell EGFR ed i riarrangiamenti del gene ALK richiedono differenti tecniche per identificare inserimenti delezioni mutazioni puntiformi e nel caso del gene ALK il test di ibridazione in situ fluorescente FISH test Dunque questo di grande bisogno per una tecnica comprensiva che pu raggiungere tutte queste alterazioni in un singolo test Riarrangiamenti alk e fusione ROS 1 Nel 2007 una nuova mutazione pilota la fusione del ge
188. levata Sonnolenza diurna Deterioramento cognitivo Figura 1 Meccanismi dell ipossia intermittente IH e delle comorbilit nell OSA LIH legata all OSA facilita laumento dell attivit della NADPH ossidasi attraverso la stimolazione dell HIF 1 con alterazione della funzione mitocondriale e la riduzione dei livelli di antiossidanti tramite THIF 2 attraverso l incremento dei ROS e RNS che contribuisce allo stress ossidativo Laumento dell attivit dell HIF 1 pu anche contribuire alla crescita tumorale attraverso l aumento dell espressione del VEGF e l angiogenesi LIH facilita anche l aumento dell attivit del nervo simpatico mediata dal corpo carotideo con aumento della PA infiammazione vascolare e sistemica attraverso laumentata attivit di NF KB piu livelli elevati di citochine come TNF a IL 6 e PCR aumento dell espressione di molecole di adesione sulla superficie endoteliale LIH causa anche l attivazione dei recettori dellangiotensina II di tipo 1 con aumento dei livelli di aldosterone endotelina 1 e ridotta attivit delleNOS che facilita la vasocostrizione e laumento della PA LOSA quindi comporta aumento dello stress ossidativo infiammazione vascolare e sistemica vasocostrizione e PA elevata che facilitano la comorbilit multiorgano Angio II recettore dellangiotensina II PCR proteina C reattiva eNOS ossido nitrico sintetasi endoteliale HIF fattore inducibile dall ipossia NADPH nicotinamide adenin dinucleotide fo
189. lificato ed SQCCs che portano una mutazione 768R in DDR2 Un piccolo numero di SQCCs con mutazioni o amplificazioni in altri potenziali oncogeni EGFR VIII transizione da epitelio a mesenchima MET recettore A del fattore CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 Terapia su base molecolare MU ALK 5 EGFR 20 Terapia su base molecolare sperimentale ____ KIF5B RET 1 Figura 2 Lillustrazione indica la frequenza stimata delle mutazioni E TEN La target negli adenocarcinomi fon i polmonari Le mutazioni associate I NRAS 1 con la terapia stabilita si osservano E MEK 1 1 approssimativamente nel 25 di tutti _HER22 gli adenocarcinomi mentre il maggior Ais numero di tumori non ha mutazioni E MET 2 target per la terapia su base moleco Others lare Questi includono pazienti con NTRK mutazione KRAS e tumori in cui NRG1 non sono identificate mutazioni MM KRAS 25 gt Unknown 34 di crescita piastrinico recettore 1 del fattore di crescita insulino simile sono sottoposti a ricerca con inibitori mirati Sequenziamento di nuova generazione applicazioni o limitazioni ai campioni clinici Un protocollo standardizzato per la valutazione di alterazioni molecolari ed altri biomarker necessario per il trattamento del tumore del polmone In vista del numero in crescita delle alterazioni molecolari target il miglior approccio per la diagnosi molecolare ancora un dilemma che prende in considerazione
190. litto di interessi Gli autori hanno riferito a CHEST che non vi alcun conflitto di interessi con compagnie organizzazioni i cui prodotti o servizi possono essere discussi in questo articolo Altri contributi CHEST ha collaborato con gli autori al fine di garantire che venissero soddisfatte le politiche del Giornale sul consenso del paziente nel fornire informazioni Bibliografia Byrick RJ Forbes D Waddell JP A monitored cardiovascular collapse during cemented total knee replacement Anesthesiology 1986 65 2 213 216 Byrick RJ Bell RS Kay JC Waddell JP Mullen JB High volume high pressure pulsatile lavage during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg Am 1989 71 9 1331 1336 Nazon D Abergel G Hatem CM Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 19 1 33 53 Motobe T Hashiguchi T Uchimura T et al Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantation syn drome Shock 2004 21 1 8 12 Pennsylvania Patient Safety Reporting System Bone cement implanta tion syndrome PA PSRS Patient Safety Advisory 2006 3 4 1 8 Memtsoudis SG Rosenberger P Walz JM Critical care issues in the patient after major joint replacement J Intensive Care Med 2007 22 2 92 104 Donaldson AJ Thomson HE Harper NJ Kenny NW Bone cement implantation syndrome Br J Anaesth 2009 102 1 12 22 Govil P Kakar PN Arora D Das S Gupta N Govil D et al Bone cement implantation s
191. lizzo della CPAP per 3 mesi i risultati dei trial randomizzati controllati con CPAP sham hanno ottenuto risultati contraddittori Il primo studio stato condotto su 42 pazienti con diabete noto con OSA di nuova diagnosi L utilizzo della CPAP terapeutica n 20 per 3 mesi non ha dimostrato alcun beneficio sull insulino resistenza ed il controllo glicemico rispetto al confronto con CPAP sham n 22 Il secondo studio ha randomizzato 61 uomini cinesi con apnea del sonno da moderata a grave a CPAP terapeutica n 31 e CPAP sham n 30 L utilizzo di CPAP terapeutica per 12 settimane ha dimostrato una migliorata sensibilit all insulina rispetto alla CPAP sham e questo beneficio stato osservato nel gruppo di 20 pazienti con un BMI gt 25 kg m Il terzo studio era fatto su 50 pazienti con obesit moderata con OSA da moderata a grave AHI gt 15 ed alterata tolleranza al glucosio I soggetti venivano randomizzati a 8 settimane di CPAP o CPAP sham ed invertiti dopo 4 settimane di periodo di washout L utilizzo della CPAP nel complesso non ha normalizzato la tolleranza al glucosio insulinica rispetto alla CPAP sham tuttavia la sensibilit all insulina migliorata significativamente nel sottogruppo di 25 pazienti con apnea del sonno grave AHI gt 30 e correlava con le ore di aderenza alla CPAP Riassumendo questi dati suggeriscono che l apnea del sonno aumenta il rischio di sviluppare insulino resistenza
192. ll Apnea Positive Pressure Long term Efficacy Study APPLES e correlava anche meglio con la gravit dell ipossiemia Un esordio precoce di deterio ramento cognitivo stato notato nei soggetti anziani con OSA rispetto a quelli senza OSA Questi dati suggeriscono che sebbene l invecchiamento sia legato ad un lieve deterioramento cognitivo e la demenza la presenza della comorbilita OSA con ipossia concomitante pu accelerare questo declino Il miglioramento della funzione cognitiva nei pazienti con OSA in trattamento con CPAP variabile La sonnolenza diurna generalmente risponde bene al trattamento con CPAP ma pu persistere sonnolenza residua e non tutti i pazienti tornano alla normalit In uno studio su 174 pazienti con OSA moderata grave 24 Contemporary Reviews in Sleep Medicine AHI gt 30 l utilizzo di CPAP per 3 mesi ha riportato la sonnolenza diurna alla normalit in solo il 50 dei pazienti con un minimo impatto sui tempi di reazione e gli errori esecutivi In un ampio trial randomizzato sham controllato su 1098 partecipanti allo studio affetti da OSA APPLES l utilizzo di CPAP per 6 mesi ha migliorato sia la sonnolenza soggettiva che oggettiva in particolare nei soggetti con OSA grave AHI gt 30 ma ha dimostrato solo un lieve transitorio miglioramento nella funzione esecutiva e del lobo frontale suggerendo quindi interazioni complesse tra OSA e malfunzionamento neurocognitivo In un altro
193. llo sviluppo dellecocardiografia in terapia intensiva nel corso degli ultimi anni che permette agli intensivisti di valutare la funzione del RV facilmente al letto del paziente Quaranta anni dopo Peter Suter l approccio protettivo del RV che noi proponiamo rappresenta un cambia mento radicale nel pensiero di come ventilare i pazienti con ARDS Questo approccio mantiene connessi il ventricolo destro e il polmone ed reso chiaramente rappresentato dal motto ci che bene per il polmone bene per il ventricolo destro Riconoscimenti Dichiarazione di conflitto non conflitto di interessi Gli autori hanno riferito a CHEST che non vi alcun conflitto di interessi con compagnie organizzazioni i cui prodotti o servizi possono essere discussi in questo articolo Bibliografia 1 Suter PM Fairley B Isenberg MD Optimum end expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure N Engl J Med 1975 292 6 284 289 2 Brower RG Lanken PN MacIntyre N et al Higher versus lower positive end expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2004 351 4 327 336 3 Brun Buisson C Minelli C Bertolini G et al ALIVE Study Group Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units Results from the ALIVE study Intensive Care Med 2004 30 1 51 61 4 Ranieri VM Rubenfeld GD Thompson BT et al ARDS Definition Task Force Acute respiratory
194. lmonare entro 15 minuti dall inalazione di REVINTY Ellipta Tuttavia il paziente deve essere informato che il regolare utilizzo giornaliero necessario per mantenere il controllo dei sintomi dell asma e che l uso deve essere continuato anche quando il paziente asintomatico Se i sintomi si presentano nell intervallo tra le dosi per un sollievo immediato si deve assumere per via inalatoria un beta agonista a breve durata d azione Per adulti e adolescenti di et maggiore o uguale a 12 anni che richiedano un dosaggio da basso a medio di un corticosteroide inalatorio in associazione ad un beta agonista a lunga durata di azione si deve prendere in considerazione una dose iniziale di REVINTY Ellipta 92 22 microgrammi Se i pazienti sono controllati in modo inadeguato con REVINTY Ellipta 92 22 microgrammi la dose pu essere aumentata a 184 22 microgrammi che possono fornire un ulteriore miglioramento nel controllo dell asma pazienti devono essere controllati regolarmente da un operatore sanitario in modo che il dosaggio di fluticasone furoato vilanterolo che stanno ricevendo rimanga ottimale e venga modificato solo su indicazione medica La dose deve essere titolata alla dose pi bassa alla quale viene mantenuto un efficace controllo dei sintomi Per adulti e adolescenti di et maggiore o uguale a 12 anni che richiedono una dose pi alta di corticosteroide inalatorio in associazione con un beta agonista a lunga durata d azione si deve prendere in co
195. lo di topo con melanoma l effetto dell ipossia intermittente sia sull aumento del VEGF che sulla crescita tumorale era pi forte nei topi magri piuttosto che negli obesi Inoltre l ipossia intermittente ha anche incrementato le metastasi polmonari sia in un modello di metastasi spontanee iniezione sottocutanea di cellule di melanoma che in un modello di metastasi indotte iniezione e v di cellule di melanoma nei topi Inspirandosi a questi studi di laboratorio e modelli animali sono stati di recente interrogati i database degli studi epidemiologici longitudinali esistenti per valutare se le apnee del sonno erano associate con il rischio di cancro nelle popolazioni umane Uno studio di follow up di 22 anni tra i partecipanti al Wisconsin Sleep Cohort Study ha dimostrato che la presenza e la gravit delle apnee del sonno come indicato dall AHI associata con un aumentato rischio di mortalit totale da cancro con modalit dose risposta Figura 2 Quando veniva utilizzato l indice di ipossiemia percentuale di tempo di sonno con Spo lt 90 per caratterizzare la gravit delle apnee del sonno l associazione era anche pi forte con una probabilit per i partecipanti con apnee del sonno gravi di morire di cancro circa 8 volte maggiore rispetto a quelli senza apnee del sonno anche dopo aver controllato per obesit fumo ed altri potenziali fattori confondenti www chest it Due ulteriori studi uno su una coorte
196. lo delle secrezioni bronchiali Il carbone attivo pu ridurre l ef fetto dell N acetilcisteina Si consiglia di non mescolare altri farmaci alla soluzione di Fluimucil Le informazioni disponibili in merito all interazione antibiotico N acetilcisteina si riferiscono a prove in vitro nelle quali sono state mescolate le due sostanze che hanno evidenziato una diminuita attivit dell antibiotico Tuttavia a scopo precauzionale si consiglia di assumere antibiotici per via orale ad almeno due ore di distanza dalla somministrazione dell N acetilcisteina stato dimostrato che la contemporanea assun zione di nitroglicerina e N acetilcisteina causa una significativa ipotensione e determina dilatazione dell arteria temporale con possibile insorgenza di cefalea Qualora fosse necessaria la contemporanea somministrazione di nitroglicerina e N acetilcisteina occorre monitorare i pazienti per la comparsa di ipotensione che pu anche essere severa ed allertarli circa la possibile insorgenza di cefalea Interazioni farmaco test di laboratorio L N acetilcisteina pu causare interferenze con il metodo di dosaggio colorimetrico per la determinazione dei salicilati L N acetilcisteina pu interferire con il test per la determinazione dei chetoni nelle urine 4 6 Gravidanza e allattamento Anche se gli studi teratologici condotti con Fluimucil sugli animali non hanno evidenziato alcun effetto teratogeno tuttavia come per gli altri farmaci la sua somministrazione
197. lt 0 001 Abbiamo rigorosamente esaminato la progressione dell IPF in base allo stadio del cancro 1 0 0 8 D DI O 0 4 0 2 hii IPF 0 0 IPF tumore polmonare a I 0 1 2 3 4 5 Anni Figura 4 Percentuale di progressione di malattia IPF nei pazienti con e senza LC il tempo 0 la diagnosi di IPF per entrambi i gruppi L intervallo mediano di progressione di malattia stato di 20 3 mesi nel gruppo di studio e 21 4 mesi nel gruppo di controllo Non vi era una differenza significativa nella sopravvivenza senza progressione tra i due gruppi Vedi le legende della Figura 2 e 3 per il significato delle abbreviazioni I possibili dubbi sulla piccola dimensione della coorte con LC sono alleviati da una percentuale notevolmente simile di progressione di malattia interessante che i nostri dati mostrano per la prima volta per quanto ne sappiamo che la differenza nella mortalit osservata nel nostro studio non era dovuta al peggioramento della fibrosi polmonare ma fondamentalmente sia alla progressione del LC che alle complicanze del trattamento del LC Abbiamo osservato che I 80 delle AE dei pazienti con LC erano scatenate dai trattamenti o dalle procedure diagnostiche per il LC questo rischio rende particolarmente difficili le decisioni cliniche riguardanti la gestione dell IPF Le decisioni terapeutiche sono state influenzate dalla gravit dell IPF e dallo stadio del LC La maggior parte dei nostri pazienti co
198. lt Lake City UT Jeffrey M Berman MD FCCP Boca Raton FL Maria R Bonsignore MD Palermo Italy Alain C Borczuk MD New York NY Eduardo Bossone MD PhD FCCP Amalfi Coast Italy Kevin K Brown MD FCCP Denver CO Lee K Brown MD FCCP Albuquerque NM Peter M Calverley MD Liverpool United Kingdom Christopher L Carroll MD FCCP Avon CT Richard H Casaburi MD M Eng PhD FCCP Torrance CA Alfredo Chetta MD FCCP Parma Italy Jason D Christie MD MS FCCP Philadelphia PA Lisa C Cicutto PhD RN Denver CO Gene L Colice MD FCCP Washington DC Nancy A Collop MD FCCP Atlanta GA Gregory P Cosgrove MD FCCP Denver CO Harvey O Coxson PhD Vancouver BC Canada J Randall Curtis MD MPH FCCP Seattle WA Malcolm M DeCamp MD FCCP Chicago IL Frank C Detterbeck MD FCCP New Haven CT Luciano F Drager MD PhD S o Paulo Brazil William F Dunn MD FCCP Rochester MN C Gregory Elliott MD FCCP Salt Lake City UT Paul L Enright MD Tucson AZ Armin Ernst MD FCCP Boston MA Harold J Farber MD MSPH FCCP Houston TX Antonio Foresi MD FCCP Sesto San Giovanni Italy Apoor S Gami MD Elmhurst IL Samuel Z Goldhaber MD FCCP Boston MA Roger S Goldstein MD FCCP Toronto ON Canada Mardi Gomberg Maitland MD MSc FCCP Chicago IL James R Gossage MD FCCP Augusta GA Michael K Gould MD MS FCCP Pasadena CA Alissa K Greenberg MD New York NY Chris
199. maci Le linee tratteggiate verticali mostrano la differenza clinicamente significativa di 1 unit Gli effetti del trattamento sono stati statisticamente significativi p lt 0 05 a meno che compaia NS ume umeclidinio vil vilanterolo Vedi la leggenda della Figura 2 per le altre abbreviazioni e o riducendo l ansia La paura del sovradosaggio e dello sviluppo della depressione respiratoria hanno storicamente limitato l utilizzo degli oppioidi per la riduzione della dispnea nella pratica clinica Tuttavia recenti istruzioni dell American College of Chest Physician CHEST della Canadian Thoracic Society e dell American Thoracic Society consigliano l utilizzo di oppioidi orali e parenterali dosati e successivamente gradualmente ridotti per ridurre la dispnea refrattaria La dispnea refrattaria definita come dispnea molto stressante che persiste a riposo o con sforzo minimo nonostante terapia ottimizzata o in patologie cardiache e polmonari in fase avanzata Con appropriata ridu zione gli oppioidi non hanno determinato significative variazioni dell ossigenazione o del tempo di soprav vivenza dalla cessazione del terapia di supporto alla morte essenziale il dialogo fra medici pazienti www chest it e membri della famiglia quando gli oppioidi vengono utilizzati per terapia palliativa o terapia di fine vita Studi hanno dimostrato effetti variabili degli oppioidi sulla percezione della dispnea Banzett
200. masta invariata Queste differenze non sono reputate essere di rilevanza clinica Nei soggetti con asma e soggetti con BPCO non ci sono le modifiche della dose raccomandata Compromissione renale Uno studio di farmacologia clinica di fluticasone furoato vilanterolo ha mostrato che una grave compromissione renale clearance della creatinina lt 30 mL min non ha comportato una maggiore esposizione al fluticasone furoato o vilanterolo o pi marcati effetti sistemici dei corticosteroidi o dei beta agonisti rispetto ai soggetti sani Non richiesto alcun aggiustamento del dosaggio per i pazienti con compromissione renale Non sono stati studiati gli effetti della emodialisi Compromissione epatica A seguito di una dose ripetuta di fluticasone furoato vilanterolo per 7 giorni c stato un aumento della esposizione sistemica a fluticasone furoato fino a tre volte misurata come AUC a oa in soggetti con compromissione epatica Child Pugh A B o C rispetto ai soggetti sani L incremento della esposizione sistemica al fluticasone furoato nei soggetti con compromissione epatica mode rata Child Pugh B fluticasone furoato vilanterolo 184 22 microgrammi stato associato con una riduzione media del 34 del cortisolo sierico rispetto ai soggetti sani L esposizione sistemica alla dose normalizzata di fluticasone furoato risultata simile in soggetti con compromissione epatica moderata e grave Child Pugh B o C A seguito di dosi ripetute di fluticasone furoato
201. mile che la disomogeneit delle casistiche presenza di pazienti con fenotipi diversi e con caratte ristiche funzionali diverse costituisca un importante elemento di errore ma senza dubbio anche la scelta del metodo di misura della dispnea pu contribuire ad alimentarlo Dispnea grave e terapia farmacologica La possibilit di utilizzare gli oppioidi come terapia efficace in alcune forme di dispnea grave e refrattaria argomento di numerose recenti discussioni Linee guida internazionali CHEST ATS Linee Guida Canadesi hanno ormai sancito un loro ruolo nel trattamento di queste forme di dispnea plausibile che un trattamento per molto tempo considerato controindicato per i suoi effetti sui centri respiratori soprattutto nelle patologie respiratorie pi gravi possa essere considerato ancora con diffidenza dagli pneumologi Tuttavia molti sono stati i progressi sia in campo scientifico che etico nel trattamento delle malattie respiratorie terminali Essi forniscono dati solidi che fungono da supporto per una scelta terapeutica difficile che condivisa con il paziente e con i familiari per doverosa in situazioni di estrema sofferenza Dispnea e terapia non farmacologica Interessanti possibili sviluppi futuri potrebbero atten dersi da terapie sia in campo neurologico quali l ago puntura la stimolazione elettrica nervosa profonda e la cingulotomia che endoscopico come la riduzione di volume e il posizionam
202. minergici dell ippocampo Questa perdita selettiva di neuroni catecolaminergici attivi durante la veglia pu contribuire all alterazione dello stato di veglia Studi di neuroimaging del cervello in pazienti con OSA hanno dimostrato alterazioni strutturali morfologiche e funzionali nel cervello suggerendo un meccanismo verosimile di deterioramento cognitivo Queste alterazioni sono state osservate in alcuni ma non in tutti gli studi a causa delle metodologie diffe renti Anche le alterazioni morfologiche che si mani festano con la riduzione del volume della sostanza grigia sono state correlate con le alterazioni neurocognitive ed il grado di ipossiemia che possono migliorare con il trattamento con CPAP Sono necessari ulteriori studi per valutare le alterazioni morfologiche e funzionali del cervello nei pazienti con OSA e deterioramento neurocognitivo IH OSA e deterioramento cognitivo Il deterioramento cognitivo nel OSA consiste in sonnolenza diurna e altri deficit cognitivi e comporta mentali che vanno molto oltre la sonnolenza diurna Nei pazienti con OSA grave stato anche notato un lieve deterioramento cognitivo simile all invecchia mento Il deterioramento cognitivo e la demenza sono stati osservati pi comunemente nelle donne anziane che avevano OSA rispetto a quelle che non l avevano e correlavano con la gravit dell apnea del sonno e l ipossia Un lieve deterioramento cognitivo stato notato ne
203. mone poich il suo scopo quello di mantenere aperto il polmone Di conseguenza durante un ciclo respiratorio sono mantenuti elevati livelli di pressione media nelle vie aeree che possono comportare un insufficienza della circolazione polmonare come descritto in breve precedentemente Nell insieme questi studi suggeriscono che alcune strategie ventilatorie possono alterare la circolazione vascolare polmonare la funzione del RV e infine la prognosi Ci essenzialmente mediato dallo stress polmonare cio dalla pressione transpolmonare che la pressione alveolare meno la pressione pleurica come dimostrato pi di 35 anni fa nei cani e pi di recente negli umani dal nostro gruppo 13 ia Aa I naa Se et pe _ 30 20 a Pi i 10 i RT ee ie Wren le Il PCWP B Figura 1 A B Rappresentazione di un alto gradiente di pressione transpolmonare segno in un paziente ventilato per ARDS A paragonato con un paziente con un gradiente normale B PA pressione arteriosa polmonare PCWP pressione di incuneamento capillare cell ii E EE a PCWP La disfunzione vascolare polmonare al giorno d oggi molto pi studiata in questo ambito e ben descritta In uno studio Bull e coll hanno riportato un incidenza del 73 di tale disfunzione in 475 pazienti con ARDS monitorati con un catetere in arteria polmonare PAC Questa disfunzione definita da un elevato gradiente di pressione transp
204. monia Confrontando la sopravvivenza nei 28 casi di LC cinque possibili e 23 istologicamente dimostrati con i 158 soggetti di controllo rimasta immodificata la differenza significativa HR non corretto 5 08 IC 95 3 07 8 38 p lt 0 001 L analisi di sopravvivenza corretta per sesso pack years DLco FVC HR 6 35 IC 95 3 64 11 05 p lt 0 001 corretta per sesso pack years DLco CPI HR 5 97 IC 95 3 12 11 44 p lt 0 001 Nel gruppo LC IPE 10 pazienti sono morti di insuffi cienza respiratoria secondaria ad IPF 43 Tre pazienti sono morti per progressione di LC 13 Quattro pazienti 17 sono morti di complicanze letali secon darie alla diagnosi ed al trattamento del LC uno dopo broncoscopia uno dopo lobectomia e due dopo che mioterapia Un paziente morto di infarto miocardico Progressione di IPF La durata mediana del follow up stata 16 2 mesi in tervallo 6 5 72 4 mesi nel gruppo LC IPF e 40 2 mesi intervallo 7 0 124 1 mesi nel gruppo IPF Durante il periodo di follow up 13 pazienti sui 23 con LC 56 5 www chest it e 109 sui 158 senza LC 69 hanno presentato pro gressione di malattia come descritto in precedenza La progressione mediana dal momento della diagnosi stata 20 3 mesi nel gruppo LC IPF e 21 4 mesi nel gruppo IPF Non vi era una significativa differenza nella sopravvivenza priva di progressione tra i due gruppi Figura 4 HR 1 37 IC 95 0 63 2 97 p 0
205. n LC allo stadio I e IPF lieve stata sottoposta ad intervento chirurgico I pazienti con LC avanzato sono stati ugualmente trattati con chemioterapia o soltanto migliore terapia di supporto indipendentemente dalla gravit dell IPF Noi crediamo che questa eterogeneit nel trattamento del LC avanzato rifletta l incertezza clinica degli esiti di questa combinazione letale di malattie Quindi quando si arriva a suggerire chemioterapia o radioterapia per il LC avanzato la decisione sembra pi arbitraria e probabilmente maggiormente influenzata dal punto di vista del paziente Molti studi hanno provato ad esplorare l effetto della resezione chirurgica del LC nei pazienti con IPF La mortalit precoce post operatoria varia dallo 0 al 18 2 e la morbilit post operatoria varia dal 7 1 al 40 7 dei pazienti con IPF 22 In linea con i riscontri precedenti i nostri risultati dimostrano un rischio accettabile di AE di IPF nei pazienti indirizzati alla lobectomia 25 mentre la resezione sublobare sembra accettabile nessuno dei nostri pazienti indirizzati alla resezione sublobare hanno manifestato complicanze fatali Quattro su sei pazienti hanno avuto una recidiva del LC durante il follow up ed il reale beneficio della resezione chirurgica rimane non chiaro ed i nuovi trattamenti meno invasivi del LC come la termoabla zione o la crioablazione dovrebbero essere indagati nei futuri trial 10 Original Research Con l intento di
206. n of acute cor pulmonale Chest 1997 111 1 209 217 Vieillard Baron A Schmitt JM Augarde R et al Acute cor pulmonale in acute respiratory distress syndrome submitted to protective ventilation incidence clinical implications and prognosis Crit Care Med 2001 29 8 1551 1555 Page B Vieillard Baron A Beauchet A Aegerter P Prin S Jardin F Low stretch ventilation strategy in acute respiratory distress syndrome eight years of clinical experience in a single center Crit Care Med 2003 31 3 765 769 Vieillard Baron A Charron C Caille V Belliard G Page B Jardin F Prone positioning unloads the right ventricle in severe ARDS Chest 2007 132 5 1440 1446 Foug res E Teboul JL Richard C Osman D Chemla D Monnet X Hemodynamic impact of a positive end expiratory pressure setting in acute respiratory distress syndrome importance of the volume status Crit Care Med 2010 38 3 802 807 Brown SM Pittman J Miller Iii RR et al Right and left heart failure in severe H1N1 influenza A infection Eur Respir J 2011 37 1 112 118 Mekontso Dessap A Proost O Boissier F Louis B Roche Campo F Brochard L Transesophageal echocardiography in prone position during severe acute respiratory distress syndrome Intensive Care Med 2011 37 3 430 434 Jardin F Vieillard Baron A Is there a safe plateau pressure in ARDS The right heart only knows Intensive Care Med 2007 33 3 444 447 Vieillard Baron A Prin S Chergui K
207. ncrement and pharmacovigilance study J Pain Symptom Manage 2011 42 3 388 399 Johnson MJ Bland JM Oxberry SG Abernethy AP Currow DC Opioids for chronic refractory breathlessness patient predictors of beneficial response Eur Respir J 2013 42 3 758 766 Mahler DA Other treatments for dyspnea In Mahler DA O Donnell DE eds Dyspnea Mechanisms Measurement and Management London England CRC Press 2014 207 221 Jones AY Ngai SP Hui Chan CW Yu HP Acute effects of Acu TENS on FEV1 and blood B endorphin level in chronic obstructive pul monary disease Altern Ther Health Med 2011 17 5 8 13 Suzuki M Muro S Ando Y et al A randomized placebo controlled trial of acupuncture in patients with chronic obstructive pulmonary disease COPD the COPD acupuncture trial CAT Arch Intern Med 2012 172 11 878 886 Viswanathan A Harsh V Pereira EA Aziz TZ Cingulotomy for medically refractory cancer pain Neurosurg Focus 2013 35 3 E1 Pereira EA Paranathala M Hyam JA Green AL and Aziz TZ Anterior cingulotomy improves malignant mesothelioma pain and dyspnea Br J Neurosurg 2014 28 4 471 474 Ninane V Geltner C Bezzi M et al Multicentre European study for the treatment of advanced emphysema with bronchial valves Eur Respir J 2012 39 6 1319 1325 Sciurba FC Ernst A Herth FJ et al VENT Study Research Group A randomized study of endobronchial valves for advanced emphy sema N Engl J Med 2010 363 13
208. nda della Figura 2 per le altre abbreviazioni SOVRADISTENSIONE e Riduzione CO e Compromissione emodinamica Stress polmonare m TPP polmone In un piccolo numero di pazienti con ARDS grave abbiamo dimostrato che la strategia basata sulla PEEP aumentata quando non induce un reclutamento del polmone significativo e quindi presumibilmente una considerevole sovradistensione portava ad un enorme diminuzione della gittata sistolica del RV mentre la funzione del RV era preservata quando era presente un significativo reclutamento Questo pu PEEP ottimale RR ottimale Posizione prona Ridotti Vt Stress polmonare Figura 4 Principali meccanismi dell effetto benefico della pronazione nello svuotamento del ventricolo destro HME scambiatore di calore e umidit O ossigeno PEEP pressione positiva di fine espirazione RR frequenza respiratoria Vt volume corrente CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 aiutarci a dimostrare negli uomini la relazione riportata 50 anni fa tra resistenza vascolare polmonare e stress polmonare o pressione transpolmonare Figura 3B Cos la valutazione del RV pu essere intesa come il modo per conoscere dove collocata la strategia ventila toria in questa relazione in un dato paziente essendo l obiettivo quello di essere sulla parta piatta Figura 3 Infine la pratica della pronazione necessita di poche parole poich i dati supportano fortemente
209. ne EML4 ALK era stata identificata approssima tivamente nel 5 di pazienti con un adenocarcinoma polmonare Questa mutazione il risultato di un inversione del braccio corto del cromosoma 2 che coinvolge 2p21 e 2p23 portando ala fusione della porzione N terminale della proteina codificata dall EDMLA con la porzione di segnale intracellulare del recettore tirosin chinasi codificata dal gene ALK LALK un recettore tirosin chinasi e la sua attivazione porta a conseguenze sulla proliferazione cellulare sopravvivenza migrazione ed alterazione nei riarran giamenti del citoscheletro I pazienti con fusione EMLA ALK hanno alcune caratteristiche cliniche e patologiche distinte come la giovane et e l inizio della malattia nessun fumatore o lievi fumatori stadio avanzato alla presentazione scarsa differenzia zione con l istologia solida e cribriforme e caratte ristiche cellule ad anello con sigillo Una piccola sottocategoria di adenocarcinomi aveva un riarrangiamento del gene del recettore tirosin chinasi Ros 1 che portava a formare l attivazione del pathway Il riarrangiamento si vede pi comunemente con CD74 e SLC 34A2 ma esistono altri partner di fusione L incidenza di questi riarrangiamenti stimata approssi mativamente nell 1 degli adenocarcinomi e tende a verificarsi in gruppi con et simile come i tumori con riarrangiamenti ALK Il crizotinib stato dimostrato essere attivo nei tumori che portano
210. ne dell agente tossico seguita ogni 4 ore e per 1 3 giorni da dosi singole di 70 mg kg di peso Uropatia da iso e ciclofosfamide In un tipico ciclo di chemioterapia con iso e ciclofosfamide di 1 200 mg m di superficie corporea al giorno per 5 giorni ogni 28 giorni l N acetilcisteina pu essere somministrata per via orale alla dose di 4 g die nei giorni di trattamento chemioterapico distribuita in 4 dosi da 1 g Modalit d uso Sciogliere una compressa o il contenuto di una bustina in un bicchiere contenente un p d acqua mescolando al bisogno con un cucchiaino Per facilitare la fuoriuscita della compressa si raccomanda l apertura a strappo del blister utilizzando le tacche laterali 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti Generalmente controindicato in gravidanza e nell allattamento vedere paragrafo 4 6 4 4 Avvertenze speciali e precauzioni d impiego pazienti affetti da asma bronchiale debbono essere strettamente controllati durante la terapia se compare broncospasmo il trattamento deve essere immediatamente sospeso Richiede particolare attenzione l uso del medicinale in pazienti affetti da ulcera peptica o con storia di ulcera peptica specialmente in caso di contemporanea assunzione di altri farmaci con un noto effetto gastrolesivo La somministrazione di N acetilcisteina specie all inizio del trattamento pu fluidificare le secrezioni bronchiali ed aumentarne nello stesso tempo
211. ne furoato vilanterolo era in media 2 5 ore L emivita effettiva di accumulo di vilanterolo come determinata dalla somministrazione per inalazione di dosi ripetute di vilanterolo da 25 microgrammi di 16 0 ore nei soggetti con asma e 21 3 ore nei soggetti con BPCO Popolazione pediatrica Negli adolescenti et maggiore o uguale a 12 anni non ci sono modi fiche della dose raccomandata La farmacocinetica del fluticasone furoato vilanterolo nei pazienti con meno di 12 anni di et non stata studiata Non sono ancora state stabilite la sicurezza e l efficacia del fluticasone furoato vilanterolo nei bambini di et inferiore ai 12 anni Popolazioni speciali Pazienti anziani gt 65 anni Gli effet ti dell et sulla farmacocinetica del fluticasone furoato e vilanterolo sono stati determinati in studi di fase III in pazienti con BPCO ed asma Non c stata evidenza che l et 12 84 abbia influenzato la farmacocinetica del fluticasone furoato e vilanterolo nei soggetti con asma Non c stata evidenza che l et abbia influenzato la farma cocinetica del fluticasone furoato in soggetti con BPCO mentre vi stato un aumento 37 dell AUC di vilanterolo sopra il range di et osservata di 41 84 anni Per un soggetto anziano 84 anni di et con basso peso corporeo 35 kg AUC del vilanterolo prevista essere del 35 superiore alla stima di popolazione soggetti con BPCO di 60 anni di et e peso corporeo di 70 kg mentre la C ri
212. nea durante l esercizio nei pa zienti con BPCO sono influenzate dal tempo di insorgenza di volumi polmonari meccanica mente critici determinati dall entit della capacit polmonare inspiratoria a riposo I bronco dilatatori a lunga durata d azione sia soli che in combinazione determinano una bronco dilatazione sostenuta e una desufflazione polmonare che contribuisce a ridurre la dispnea nei pazienti con BPCO I farmaci oppioidi riducono il discomfort respiratorio riducendo il drive respiratorio e l associato scarico di corollario alterando la percezione a livello centrale e o riducendo l ansiet Per gli individui sofferenti per dispnea refrattaria inizialmente racco mandata una bassa dose di oppioide successivamente ridotta per raggiungere la pi bassa dose efficace basata sulla valutazione del paziente L agopuntura la riduzione broncoscopica di volume e la cosiddetta ventilazione non invasiva aperta sono approcci sperimentali che dimostrano di ridurre la dispnea nei pazienti con BPCO ma che richiedono evidenze di con ferma prima del loro utilizzo clinico CHEST Edizione Italiana 2015 1 37 47 ABBREVIAZIONI 6MWT 6 min walk test GOLD Global Iniziative for Chronic Obstructive Lung Disease IC capacit inspiratoria IPF fibrosi polmonare idiopatica LABA agonisti a lunga durata d azione LAMA antagonisti muscarinici a lunga durata d azione mMRC Medical Research Council modiicato NIOV ventilazione non invasiva ap
213. negli SQCC la mutazione in PIK3CA oncogena e la pi comune in questo gruppo Questa mutazione pu coesistere con altre mutazioni nell adenocarcinoma polmonare I dati preclinici suggeriscono che le alterazioni nel percorso PIK3CA AKT mTOR aumentano la sensibilit all inibitore mTOR everolimus comunque i precoci trials clinici hanno suggerito solo una parziale risposta agli agenti che mirano al pathway Le mutazioni BRAF ed HER2 fra le altre presentano una percentuale di bassa incidenza 5 Recentemente sono state riportate due nuove alterazioni che evolvono in riarrangiamenti di NTRKI e NRGI1 La fusione dei geni NTRK1 sembra essere presente nel 3 degli adenocarcinomi con nessun altra mutazione mentre i riarrangiamenti NRGI sembrano essere osservati in maniera predomi nante nell adenocarcinoma mucinoso invasivo Entrambe le mutazioni hanno un potenziale per essere mirati dalla terapia specifica Nei SQCC era stato identificato un qualche driver oncogeno Il maggior numero di alterazioni coinvolge il pathway PIK3 AKT mTOR e loncogene virale del sarcoma del topo RAS L entit con la quale questi cambiamenti generano uno stato di tossicita oncogene e sono mirati dalla specifica terapia resta ampiamente sconosciuta Gli studi preclinici ed i dati dei trial preliminari hanno mostrato risposte agli inibitori del recettore del fattore di crescita dei fibroblasti FGFR in alcuni SQCCs con FGFR1 amp
214. ni e frequenze Per la classificazione delle frequenze stata utilizzata la seguente convenzione molto comune 21 10 comune 21 100 a lt 1 10 non comune 21 1 000 a lt 1 100 raro 21 10 000 lt 1 1 000 molto raro lt 1 10 000 All interno di ciascuna classe di frequenza le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravit Classificazione per sistemi e organi Reazione i avversa e Frequenza Infezioni ed infestazioni Polmonite Infezioni delle via aeree superiori Bronchite Influenza Comune Candidiasi della bocca e della gola Disturbi del sistema immunitario Reazioni di ipersensibilit che includono anafilassi angioedema eruzione Rara cutanea e orticaria Patologie del sistema nervoso Emicrania Molto comune Patologie cardiache Extrasistole Non comune Patologie respiratorie toraciche e mediastiniche Nasofaringite Molto comune Dolore orofaringeo Sinusite Faringite Rinite Tosse Disfonia Comune Patologie gastrointestinali Dolore addominale Comune Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Artralgia Fratture Comune Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Piressia Comune Vedere di seguito Descrizione delle reazioni avverse selezionate Descrizione delle reazioni avverse selezionate Polmonite In un analisi integrata dei due studi replicati della durata di 1 anno nella BPCO con una riacutizzazione nel corso dell
215. ni per l uso vedere paragrafo 4 2 Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformit alla normativa locale vigente Per le istruzioni per l uso vedere paragrafo 4 2 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Almirall S A Ronda General Mitre 151 ES 08022 Barcellona Spagna Tel 34 93 291 30 00 Fax 34 93 291 31 80 8 NUMERO I DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO EU 1 12 7 78 001 EU 1 12 778 002 EU 1 12 778 003 9 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione 20 luglio 2012 10 DATA DI REVISIONE DEL TESTO Novembre 2014 Informazioni pi dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia europea dei medicinali http www ema europa eu Prescrivibile SSN Classe A RR Prezzo al Pubblico 48 26 Medicinale soggetto a prescrizione medica RR Prezzo al Pubblico 50 80 temporaneamente ridotto a 48 26 come da Determinazione AIFA del 1 dicembre 2014 G U n 281del 3 dicembre 2014 Astrazeneca CHEST Annual Meeting Connecting a Global Community in Clinical Chest Medicine Montreal is a lively city with multicultural influences that make the city tick What better place for CHEST 2015 where we ll connect a global community in clinical chest medicine As always Our program will deliver current pulmonary critical care and sleep medicine
216. nno riscontrato che l obesit associata con un aumento di 3 6 volte del rischio di dispnea da sforzo indipen dente da et sesso razza e ostruzione delle vie aeree Jensen e O Donnel hanno concluso che l aumento della dispnea negli individui obesi correlata ad una pi elevata richiesta di drive motorio neuro respiratorio per supportare l aumentata richiesta metabolica e respiratoria durante esercizio fisico Quindi i fattori meccanici respiratori sembrano essere meno importanti rispetto all incremento del drive centrale nella spiega 38 Recent Advances in Chest Medicine zione della dispnea almeno in pazienti con obesit lieve o moderata Entrambi ansia e depressione sono pi frequenti in pazienti con varie patologie cardiologiche e respira torie Queste condizioni psicologiche sono correlate con un decorso clinico meno favorevole ed un aumento del rischio di peggiori outcome di BPCO In uno studio laboratoristico su soggetti altrimenti sani con basso o alto rischio di ansia von Leupodt e collaboratori hanno mostrato che lansia influenza i processi nervosi delle sensazioni respiratorie Inoltre uno stato affettivo negativo impatta sulla percezione della dispnea La dispnea un fattore predittivo indipendente nella predizione di morte in pazienti con BPCO pazienti con cardiopatie e anziani Argulian e collaboratori hanno riscontrato che fra i pazienti inviati a stress test coloro che avev
217. no 39 0332 549491 Fax 39 0332 547378 remeo lagomaggiore it linde gas com www remeo it REMEO un marchio registrato The Linde Group CHEST AMERICAN COLLEGE of CHEST PHYSICIANS CHEST Podcasts Relevant Insights Into Chest Medicine Don t miss the monthly CHEST Podcasts featuring lively discussions with CHEST authors Hear them dive deeper into their studies listen as point counterpoint editorials come alive or walk through CHEST CH EST guidelines updates with the chairs PODCAST Listen Today Access current and archived podcasts at journal publications chestnet org Subscribe to CHEST Podcasts free of charge through iTunes Search for CHEST Journal Podcasts in the iTunes store Listen from the CHEST app available for the iPhone iPad and iPod Touch Connect using the QR code journal publications chestnet org L EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE Cultura e Comunicazione CHEST EDIZIONE ITALIANA ANNO XVI N UMERO 3 LUGLIO SETTEMBRE 2014 CHEST OFFICIAL EDITORIALE 1 Infezioni virali e riacutizzazioni asmatiche Evidenze e complessita Alberto Papi SECOND OPINION 3 Farmaci nella NFL Rob Rogers COMMENTARY 4 Telemedicina nella BPCO il momento di fare una pausa Roger S Goldstein Sachi O Hoski ARTICOLI ORIGINALI 10 BPCO La sospensione del fumo nella BPCO causa un transitorio miglioramento nelle prove di funzionalit respirato
218. nsiderazione il trattamento con REVINTY Ellipta 184 22 microgrammi pazienti asmatici devono ricevere il dosaggio di REVINTY Ellipta che contiene il dosaggio appropriato di fluticasone furoato FF in base alla gravit della loro malattia medici devono essere consapevoli che in pazienti con asma FF 100 microgrammi una volta al giorno all incirca equivalente a fluticasone propionato FP 250 microgrammi due volte al giorno mentre FF 200 microgrammi una volta al giorno all incirca equivalente a FP 500 microgrammi due volte al giorno Bambini di et inferiore ai 12 anni La sicurezza e l efficacia di REVINTY Ellipta nei bambini al di sotto dei 12 anni di et non sono ancora state stabilite nell indicazione asma Non ci sono dati disponibili BPCO Adulti di et maggiore o uguale a 18 anni Una inalazione di REVINTY Ellipta da 92 22 microgrammi una volta al giorno REVINTY Ellipta 184 22 microgrammi non indicato nei pazienti con BPCO Non vi alcun ulteriore vantaggio della dose da 184 22 microgrammi rispetto alla dose da 92 22 microgrammi e vi invece un potenziale aumento del rischio di polmonite e di reazioni avverse correlate all uso dei corticosteroidi sistemici vedere paragrafi 4 4 e 4 8 Generalmente i pazienti percepiscono un miglioramento della funzione polmonare entro 16 17 minuti dall inalazione di REVINTY Ellipta Popolazione pediatrica Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di REVINTY Ellipta nella popolazione pediatri
219. nslating Basic Research Into Clinical Practice 2015 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autorizzazione scritta dell Ame rican College of Chest Physicians Vedere online per maggiori dettagli DOI 10 1378 chest 14 0713 CHEST 2014 146 6 1649 1657 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 tumore del polmone dove un solo farmaco andava bene per tutti fino alla terapia basata sui biomarkers La terapia personalizzata nel tumore polmonare inizia con la diagnosi istologica I maggiori progressi nel tumore del polmone erano mirati alla terapia utilizzata nell adenocarcinoma Il bevacizumab ed il pemetrexed sono stati dimostrati essere un efficace trattamento nell adenocarcinoma ma non nel carcinoma a cellule squamose SQCC per la severa tossicit associata al farmaco e per la carenza di attivit del farmaco nel secondo Ancora pi importante le mutazioni target sono pi comunemente identificati nell adenocarcinoma Attualmente ci sono due tipi di terapie molecolari target dal US Food and Drug Administration per il trattamento dell adenocarcinoma polmonare Queste sono lerlotinib gefitinib e pi recentemente l afatinib per i tumori che hanno le mutazioni del dominio tirosin chinasi dell EGFR ed il crizotinib per i tumori con riarrangiamento dell ALK Entrambi i farmaci sono genericamente chiamati inibitori delle tirosin chinasi TKI Queste hann
220. nterazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione La co somministrazione del bromuro di aclidinio con altri medicinali contenenti anticolinergici non stata studiata e non raccomandata Sebbene non siano stati condotti studi formali di interazione tra farmaci n vivo il bromuro di aclidinio inalato stato utilizzato in concomitanza ad altri medicinali per la BPCO compresi broncodilatatori simpatomimetici metilxantine e steroidi orali e per inalazione senza evidenze cliniche di interazioni tra farmaci Studi in vitro hanno indicato che alla dose terapeutica non si prevede che il bromuro di aclidinio o i suoi metaboliti provochino interazioni con farmaci substrati della P glicoproteina P gp o farmaci metabolizzati dagli enzimi del citocromo P450 CYP450 EklirdGenuair e dalle esterasi vedere paragrafo 5 2 4 6 Fertilit gravidanza e allattamento Gravidanza Non esistono dati relativi all uso del bromuro di aclidinio in donne in gravidanza Gli studi sugli animali hanno mostrato tossicit fetale solo a livelli di dose molto superiori all esposizione al bromuro di aclidinio massima nell uomo vedere paragrafo 5 3 Il bromuro di aclidinio deve essere usato durante la gravidanza solo se i benefici previsti superano i possibili rischi Allattamento Non noto se il bromuro di aclidinio e o i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno Dato che studi sugli animali hanno mostrato l escrezione di piccole quantita di brom
221. ntestinali ed i presunti risultati dei pazienti Studio di fase 1 per valutare l attivit antitumorale e la sicurezza di DUKE 002 VRP HUHER2 ECD TM un vettore alfa virale che codifica il dominio extracellulare HER2 e la regione trans membrana in pazienti con tumori che includono il tumori della mammella localmente avanzato o metastatico fattore di crescita epidermoidale recettore 2 positivo HER2 Studio di fase 1 di BKM120 in combinazione con carboplatino e permetrexed in pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule non squamoso avanzato NSCLC Studio di fase Ib di gefitinib inibitore tirosin chinasi EGFR iressa in combinazione con BMK120 un inibitore pan class 1 P13K orale in pazienti con tumore non a piccole cellule avanzato con arricchimento per i pazienti che hanno tumori con alterazioni molecolari nascoste di PI3K e nota overexpress EGFR Studio di fase 1 di BKM120 in combinazione con carboplatino e permetrexed in pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule non squamoso avanzato NSCLC Studio in aperto di stadio due di BMK120 somministrato oralmente in pazienti con tumore non a piccole cellule metastatico con pathway PI3K attivato In aperto trial di fase Ib sull aumento della dose della terapia di combinazione orale con MSC1936369B inibitori MEK e SAR245409 inibitori pi3K mTOR in soggetti con tumori solidi localmente avavnzati o metastatici Continua CHEST Edizione Italiana XVII 1 20
222. ntilatoria del sintomo soprattutto nel campo della BPCO patologia nella quale stato chiarito il ruolo giocato dalla iperinsufflazione statica e dinamica nella dissociazione neuromeccanica principale causa di dispnea Conseguenza di tali osservazioni la considerazione relativa alla diagnostica dei pazienti con patologie respiratorie croniche in particolare la BPCO Se la spirometria resta un caposaldo della diagnosi precoce e dello screening non pu per sostituire una diagnostica funzionale pi completa con misura di volumi polmonari diffusione dei gas ed in alcuni casi test da sforzo cardiorespiratorio soprattutto in tutti i casi in cui la dispnea costituisce un elemento importante della sintomatologia Interessanti inoltre sono i possibili sviluppi diagnostici che potrebbe avere l individuazione di biomarkers neurobiologici coinvolti nella percezione Misura della dispnea e sue implicazioni terapeutiche Recenti raccomandazioni dell American Thoracic Society ricordano l importanza di definire la dispnea in tutti i suoi aspetti sensoriale affettivo e di impatto sulle attivit quotidiane Tuttavia i metodi di misura in uso per la maggior parte strumenti sviluppati pi di venti anni fa rispondono solo ad alcune di queste esigenze In realt il problema dello strumento di misura della dispnea ancora pi complesso Come puntualmente suggerito da Donald Mahler e Denis O Donnel nella loro revisione lo strument
223. ntilazione meccanica protettiva cio con stress polmonare limitato hanno riportato un incidenza dal 20 al 25 82527 Tabella 1 In questo moderno ambito della ventilazione protettiva tre parametri sembrano essere specificatamente correlati alla presenza di ACP la pressione di plateau un surrogato dello stress polmonare specialmente nei pazienti con una normale compliance della parete toracica la driving pressure che in realt lo stress polmonare indotto dal volume corrente e la Paco LACP pu causare o accelerare lo scompenso circolatorio In 81 pazienti con ARDS noi abbiamo osservato che 13 avevano ACP moderato area del RV a fine diastole area del LV a fine diastole tra 0 6 e 1 Il cardiac index era pi basso in questo gruppo 3 1 L min m vs 2 8 L min m Abbiamo anche osservato che sei pazienti presentavano ACP severo area del RV a fine diastole gt area del LV a fine diastole in cui il cardiac index era ridotto a 2 L min m Risultati analoghi sono stati ottenuti da Boissier e coll in 226 pazienti LACP era associato ad una elevata frequenza cardiaca ad una pressione arteriosa sistolica e media inferiore e ad una maggiore incidenza di www chest it Anno di pubblicazione Incidenza di ACP 2001 25 2003 24 5 2007 50 2010 14 2011 32 2011 33 2013 22 2013 23 shock 5 In un altro studio in 200 pazienti con ARDS il 64 dei pazienti con ACP richiedevano infusione di noradren
224. nuail aclidinio bromuro Va a AstraZenec Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale Ci permetter la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza Agli operatori sanitari richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta Vedere paragrafo 4 8 per informazioni sulle modalit di segnalazione delle reazioni avverse 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Eklira Genuair 322 microgrammi polvere per inalazione 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni dose erogata la dose che fuoriesce dal boccaglio contiene 375 ug di bromuro di aclidinio equivalenti a 322 ug di aclidinio corrispondenti a una dose predeterminata di 400 ug di bromuro di aclidinio equivalenti a 343 ug di aclidinio Eccipiente i con effetti noti ogni dose predeterminata contiene 12 6 mg di lattosio monoidrato Per l elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Polvere per inalazione orale Polvere bianca o quasi bianca contenuta in un inalatore di colore bianco con un indicatore di dosi integrato e un tasto di erogazione di colore verde 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Eklira Genuair indicato come trattamento broncodilata tore di mantenimento per alleviare i sintomi in pazienti adulti affetti da broncopneumopa tia cronica ostruttiva BPCO 4 2 Posologia e modo di somministrazione Posologia La dose raccom
225. nuova significativa tossicit Genotossicit e cancerogenicit Fluticasone furoato Fluticasone furoato non era genotossico in una batteria di studi standard e non risultato cancerogeno in studi di inalazione per tutta la vita in ratti o topi con esposizioni simili a quelle della massima dose raccomandata nell uomo sulla base dell AUC Vilanterolo trifenatato Negli studi di tossicit genetica vilanterolo come alfa fenilcinnamato e l acido trifenilacetico non erano genotossici indicando che vilanterolo come trifenatato non rappresenta un rischio genotossico per l uomo Coerentemente con le evidenze di altri beta agonisti studi di inalazione per l intera vita con vilanterolo trifenatato hanno causato effetti proliferativi nel ratto femmina e del tratto riproduttivo del topo e della ghiandola pituitaria nel ratto Non vi stato alcun aumento dell incidenza di tumori in ratti o topi esposti alla dose da 2 a 30 volte superiore rispettivamente in confronto a quella massima raccomandata nell uomo sulla base dell AUC Tossicit riproduttiva Fluticasone furoato Gli effetti osservati dopo la somministrazione per inalazione di fluticasone furoato in combinazione con vilanterolo nei ratti sono stati simili a quelli osservati con il fluticasone furoato in monoterapia Fluticasone furo ato non risultato teratogeno nel ratto e nel coniglio ma ha indotto sviluppo ritardato nei ratti e ha causato l aborto nei conigli a dosi tossiche per la madre Non c
226. o avuto un enorme interesse nel meccanismo che regola l attivazione e la disattivazione della tirosin chinasi nella biologia dei tumori per l importanza del percorso nel regolare il fattore di divisione e crescita cellulare Il recettore delle tirosin chinasi forma una complessa rete di segnali e pu amplificare il segnale da un ligando attraverso percorsi intercomunicanti Nel caso dell EGFR il segnale pu essere mediato attraverso pathway RAS RAF MEK ed il PIK3CA AKT mTOR offrendo cos vari obiettivi per la terapia medica Tutti i farmaci stabiliti e sperimentati per la terapia target nel tumore del polmone sono diretti a questi pathway switch on chiamata anche tossicit oncogena Mutazioni EGFR L idea di una terapia target nel tumore del polmone stata portata dalla scoperta dell attivazione di mutazioni nel dominio tirosin chinasi del EGFR come base per osservare la risposta nei pazienti trattati con TKI le mutazioni dell EGFR sono state osservate approssi mativamente nel 20 dei pazienti con adenocarcinoma polmonare La mutazione prevalente nei non fumatori e nella popolazione dell Asia dove risultata essera alta del 60 La maggior parte delle mutazioni dell EGFR presenti negli esoni dal 18 al 21 del dominio kinasi Nessuna mutazione identificabile stata associata ad una risposta ai TKI invece ci sono delle mutazioni associate a resistenza o insensibilit ai trattamenti www chest it
227. o degli eccipienti vedere paragrafo 6 1 3 FORMA FARMACEUTI CA Polvere per inalazione pre dosata Polvere per inalazione Polvere bianca in un inalatore grigio chiaro con coperchio del boccaglio di colore giallo e un contadosi 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Asma REVINTY Ellipta indicato per il trattamento regolare dell asma negli adulti e negli adolescenti di et maggiore o uguale a 12 anni quando sia appropriato l uso di un medicinale di combinazione beta agonista a lunga durata di azione e corticosteroide per via inalatoria Pazienti non adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e beta agonisti per inalazione a breve durata d azione usati al bisogno 4 2 Posologia e modo di somministrazione Posologia Asma Adulti e adolescenti di et maggiore o uguale a 12 anni Una dose di REVINTY Ellipta da 184 22 mi crogrammi una volta al giorno Generalmente i pazienti percepiscono un miglioramento della funzione polmonare entro 15 minuti dall inalazione di REVINTY Ellipta Tuttavia il paziente deve essere informato che il regolare utilizzo giornaliero necessario per mantenere il controllo dei sintomi dell asma e che l uso deve essere continuato anche quando il paziente asintomatico Se i sintomi si presentano nell intervallo tra le dosi per un sollievo immediato si deve assumere per via inalatoria un beta agonista a breve durata d azione Per adulti e adolescenti di et maggiore o uguale a 1
228. o deve essere usato con cautela nei pazienti con gravi malattie cardiovascolari Pazienti con compromissione epatica Per i pazienti con compromissione epatica moderata o grave deve essere utilizzata la dose di 92 22 micro grammi ed i pazienti devono essere monitorati per reazioni avverse correlate ai corticosteroidi sistemici vedere paragrafo 5 2 Effetti sistemici dei corticosteroidi Effetti sistemici si possono verificare con qualsiasi corticosteroide per via inalatoria soprattutto a dosi elevate prescritte per lunghi periodi Questi effetti sono molto meno probabili a verificarsi che con i corticosteroidi orali possibili effetti sistemici includono la sindrome di Cushing aspetto Cushingoide soppressione surrenalica diminuzione della densit minerale ossea ritardo della crescita nei bambini e negli adolescenti cataratta e glaucoma e pi raramente una serie di effetti psicologici o comportamentali tra cui iperattivit psicomotoria disturbi del sonno ansia depressione o aggressivit soprattutto nei bambini Fluticasone furoato vilanterolo deve essere somministrato con cautela nei pazienti con tubercolosi polmonare o in pazienti con infezioni croniche o non trattate Iperglicemia Ci sono state segnalazioni di aumenti dei livelli di glucosio nel sangue in pazienti diabetici e questo dove essere preso in considerazione quando il medicinale viene prescritto a pazienti con una storia di diabete mellito La polmonite nei pazienti con BPCO Un aumento
229. o di misura andrebbe scelto in funzione dello scopo prefisso clinico sperimentale amministrativo etc per necessario che la misura sia quanto pi possibile completa che com prenda almeno l aspetto fisico e affettivo del sintomo Questo aspetto relativo alla misura della dispnea di estrema importanza se pensiamo a quanto peso viene attribuito a questa misura nella scelta della gestione terapeutica linee guida GOLD infatti dimostrato che la classificazione delle classi di gravit della BPCO pu variare al variare del metodo di misura scelto per definire la dispnea Se pensiamo anche a quanto variabile pu essere questo sintomo e a quante influenze pu subire viene da chiedersi se sia il caso di attribuire a tale sintomo un importanza diagnostica cos grande Sar probabilmente questo il motivo per il quale questa misura non stata finora inserita in nessuna delle altre linee guida relative a patologie che vedono la dispnea come sintomo prevalente asma fibrosi polmonare ipertensione polmonare insufficienza cardiaca I risultati degli studi clinici relativi agli effetti dei farmaci sulla dispnea riflettono le stesse variabilit Se il miglioramento della capacit inspiratoria sia a riposo che durante esercizio soprattutto in pazienti con maggiore iperinsufflazione sembra correlarsi con la variazione della dispnea tuttavia questo non sembra sempre riflettersi su risultati clinicamente significativi verosi
230. oblemi irrisolti Ad ogni modo diverse questioni sono tuttora dibattute Primo come discusso precedentemente se l ACP abbia un impatto sull esito resta controverso e necessita di essere verificato definitivamente In particolare non completamente chiaro se lo scompenso del RV sia la causa della morte oppure solo un fattore che vi contribuisce In ogni caso qualunque sia il legame tra lo scompenso del RV e la morte non esiste beneficio nel danneggiare il polmone e quale miglior modo per evitarlo se non stabilire la funzione del RV Un altra questione correlata se sia necessario distinguere tra la disfunzione del RV e lo scompenso del RV e se si in che modo Per esempio il significato della dilatazione www chest it isolata del RV senza il movimento paradosso del setto ancora poco chiaro Questo rappresenta un segnale di pericolo che indica che qualcosa succedera Infine la questione pi interessante se la nostra proposta basata su studi clinici e sulla patofisiologia sia realmente efficace In questottica evidente che a noi mancano studi clinici randomizzati e controllati specialmente a proposito del settaggio della PEEP per il quale invece sono gi stati pubblicati studi clinici randomizzati e controllati utilizzando differenti strategie Conclusioni Il ventricolo destro appare ora come un fattore chiave nella modificazione della strategia ventilatoria nei pazienti con ARDS specialmente grazie a
231. ofondimento dovrebbe essere considerato per aiutare la diagnosi 49 Diagnosi Sindrome da impianto di cemento osseo Ecocardiografia immediata Discussione La sindrome da impianto di cemento osseo BCIS una complicanza intraoperatoria potenzialmente fatale che pu verificarsi in pazienti che si sottopongono a chirurgia ortopedica con protesi cementate Risulta pi comunemente ma non esclusivamente associata ad interventi di artroprotesi d anca La BCIS pu verifi carsi in qualsiasi momento della procedura chirurgica dall alesatura femorale all impianto di cemento all inse rimento della protesi alla riduzione articolare Per la prima volta descritta nel 1970 la BCIS ora un entit patologica definita Ci malgrado la BCIS risulta essere sotto diagnosticata poich manca una defini zione ampiamente accettata di questa condizione Di conseguenza la sua incidenza varia molto in letteratura Alcuni fattori di rischio dipendenti dal paziente implicati nello sviluppo di tale sindrome includono et avanzata ridotta funzionalit cardio polmonare preesistente ipertensione polmonare scarse riserve fisiche preesistenti osteoporosi e fratture patologiche o intertrocanteriche I dati di mortalit riguardanti la BCIS sono scarsi In letteratura i casi di decesso riportati rappresentano una quota compresa tra lo 0 6 ed il 4 3 dei pazienti che hanno sviluppato tale condizione Una pi precisa registrazione dei casi
232. ol Efficacy Evaluation Using 150 jwg Doses with COPD Patients study investigators Once daily indacaterol versus twice daily sal meterol for COPD a placebo controlled comparison Eur Respir J 2011 37 2 273 279 Gotfried MH Kerwin EM Lawrence D Lassen C Kramer B Efficacy of indacaterol 75 ug once daily on dyspnea and health status results of two double blind placebo controlled 12 week studies COPD 2012 9 6 629 636 Kinoshita M Lee SH Hang LW et al Indacaterol Asian COPD Study Investigators Efficacy and safety of indacaterol 150 and 300 pg in chronic obstructive pulmonary disease patients from six Asian areas including Japan a 12 week placebo controlled study Respirology 2012 17 2 379 389 Donohue JF Fogarty C Lotvall J et al INHANCE Study Investigators Once daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease indacaterol versus tiotropium Am J Respir Crit Care Med 2010 182 2 155 162 Kerwin EM D Urzo AD Gelb AF Lakkis H Garcia Gil E Caracta CF ACCORD I study investigators Efficacy and safety of a 12 week treatment with twice daily aclidinium bromide in COPD patients ACCORD COPD I COPD 2012 9 2 90 101 Jones PW Singh D Bateman ED et al Efficacy and safety of twice daily aclidinium bromide in COPD patients the ATTAIN study Eur Respir J 2012 40 4 830 836 D Urzo A Ferguson GT van Noord JA et al Efficacy and safety of once daily NVA237 in patients with moderate to severe
233. olmonare pressione diastolica in arteria polmonare meno pressione di incuneamento capillare Figura 1 si verificava in pi del 70 dei casi ed era indipendentemente correlata ad unelevata mortalit suggerendo un forte legame tra le due Poich il ven tricolo destro in condizioni normali agisce come un condotto passivo la disfunzione vascolare polmonare che comporta un repentino aumento nella pressione arteriosa polmonare pu indurre ACP In un gran numero di pazienti con ARDS sottoposti a 14 Contemporary Reviews in Critical Care Medicine Pr anal aol I PA j i iii 20 ventilazione meccanica protettiva ACP stato dimostrato essere indipendentemente associato alla mortalita Inizialmente il cuore polmonare fu descritto come unentit clinica rivelando una stretta interazione cuore polmone Pi avanti il cuore polmonare fu riportato come un fenomeno acuto in particolare nell embolia polmonare Dal 1980 siamo a conoscenza che si pu verificare nellARDS Diagnosi incidenza e conseguenze del ACP In passato ACP era principalmente indicato usando un PAC come una pressione venosa centrale pi alta della pressione di occlusione in arteria polmonare dove tale gradiente di pressione inverso risultava anche associato ad una aumentata mortalit Con l avvento Figura 2 Cuore polmonare acuto mediante approccio transtoracico in un paziente ventilato per ARDS A Proiezione apicale in q
234. olo Lo studio HZA106837 ha avuto una durata di trattamento variabile da un minimo di 24 settimane a un massimo di 76 settimane con la maggior parte dei pazienti trattati per almeno 52 settimane Nello studio HZA106837 i pazienti sono stati randomizzati a ricevere o fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi n 1009 o FF 92 microgrammi n 1010 entrambi somministrati una volta al giorno Nello studio HZA106837 l endpoint primario stato il tempo alla prima riacutizzazione grave di asma Una riacutizzazione severa d asma era definita come peggioramento di asma che richiede l uso di corticosteroidi sistemici per almeno 3 giorni o un ricovero ospedaliero o visita in una struttura di emergenza a causa di asma che richiedesse corticosteroidi sistemici Come endpoint secondario stata anche valutata la varia zione media aggiustata rispetto al basale del FEV predetto Nello studio HZA106837 il rischio di sperimentare una riacutizzazione grave dell asma nei pazienti che ri cevono fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi stato ridotto del 20 rispetto al FF 92 microgrammi in monosomministrazione hazard ratio 0 795 p 0 036 IC 95 0 642 0 985 La frequenza di riacutizzazioni asmatiche gravi per paziente per anno stata 0 19 nel gruppo FF 92 microgrammi circa 1 ogni 5 anni e di 0 14 nel gruppo fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi circa 1 ogni 7 anni Il rapporto tra il tasso di riacutizzazioni per fluticasone furoato vilanter
235. olo 92 22 mi crogrammi contro FF 92 microgrammi stato di 0 755 IC 95 0 603 0 945 Ci rappresenta una riduzione del 25 del tasso di riacutizzazioni asmatiche gravi per i soggetti trattati con fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi rispetto al FF 92 microgrammi p 0 014 L effetto broncodilatatore nelle 24 ore di fluticasone fu roato vilanterolo stato mantenuto per tutto il periodo di trattamento di un anno con nessuna evidenza di perdita di efficacia senza tachifilassi Fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi ha dimostrato un costante miglioramento nel FEV pre broncodilatatore e pre dose da 83 mL a 95 mL alle settimane 12 36 e 52 e ha dimostrato un costante miglioramento negli endpoint rispetto a FF 92 microgrammi p lt 0 001 95 IC 52 126 mL a endpoint Il quarantaquattro per cento dei pazienti nel gruppo fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi era ben controllato ACQ7 lt 0 75 alla fine del trattamento rispetto al 36 dei soggetti in FF 92 microgram mi p lt 0 001 95 IC 1 23 1 82 Studi verso combinazioni di salmeterolo fluticasone propionato FP In uno studio di 24 settimane HZA113091 in pazienti adulti e adolescenti con asma persistente sia fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi somministrato una volta al giorno alla sera che salmeterolo FP 50 250 micro grammi somministrato due volte al giorno hanno dimostrato miglioramenti della funzione polmonare rispetto al basale Il trattamento come
236. olte al giorno mentre FF 200 microgrammi una volta al giorno all incirca equivalente a FP 500 microgrammi due volte al giorno Bambini di et inferiore ai 12 anni La sicurezza e l efficacia di REVINTY Ellipta nei bambini al di sotto dei 12 anni di et non sono ancora state stabilite nell indicazione asma Non ci sono dati disponibili Popolazioni speciali Pazienti anziani gt 65 anni In questa popolazione non richiesto alcun aggiustamento della dose vedere paragrafo 5 2 Compromissione renale In questa popolazione non richiesto alcun aggiustamento della dose vedere paragrafo 5 2 Compromissione epatica Studi condotti su soggetti con compromissione epatica lieve moderata e grave hanno mostrato un aumento dell esposizione sistemica al fluticasone furoato sia C che AUC vedere paragrafo 5 2 Si deve usare cautela nel dosaggio dei pazienti con compromissione epatica che possono essere pi a rischio di reazioni avverse sistemiche associate ai corticosteroidi Per i pazienti con compromissione epatica moderata o grave la dose massima pari a 92 22 microgrammi vedere paragrafo 4 4 Modo di somministrazione REVINTY Ellipta solo per uso inalatorio Deve essere somministrato ogni giorno alla stessa ora La decisione finale sulla somministrazione mattutina o serale deve essere a discrezione del medico Se una dose viene dimenticata la dose successiva deve essere assunta alla solita ora del giorno dopo Se conservato in frigorifero l inalat
237. on specifiche linee guida per l uso soggetti hanno utilizzato salbutamolo al bisogno in tutti gli studi per tutta la loro durata risultati di entram bi gli studi hanno mostrato che il trattamento con fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi una volta al giorno ha come risultato un tasso annuo inferiore di ri acutizzazioni moderate gravi di BPCO rispetto a vilanterolo Tabella 2 TABELLA 2 Analisi dei tassi di riacutizzazione dopo 12 mesi di trattamento HZC102970 e HZC102970 HZC102871 HZC102871 integrati Vilanterolo Fluticasone furoato Vilanterolo Fluticasone furoato Vilanterolo Fluticasone furoato Endpoint n 409 vilanterolo 92 22 n 409 vilanterolo 92 22 n 818 vilanterolo 92 22 n 403 n 403 n 806 Riacutizzazioni moderate e gravi Tasso annuale medio corretto 1 14 090 f 1 oo m on Rapporto vs VI 95 IC Valore di p di riduzione 95 IC Differenza assoluta in numero per z 5 n T z anno vs VI 95 IC 0 03 0 41 0 20 0 48 0 18 0 41 Tempo alla prima riacutizzazione 0 80 0 72 Hazard ratio 95 IC 0 66 0 99 0 59 0 89 Riduzione del rischio 20 28 Valore di p 0 036 0 002 In una analisi integrata degli studi HZC102970 e HZC102871 alla settimana 52 stato osservato nel confronto tra il fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi versus vilanterolo 22 microgrammi un miglioramento nella media corretta del FEV pre broncodilatatore e pre dose 42 mL 95 IC 0 0
238. one in fase liquida adatte a valutare esomi di geni tumore associati che hanno maggiormente alterazioni target seguite da sequenziamenti ed allineamenti con sequenze note di DNA LNGS di geni di tumori target idoneo per identificare tutte le mutazioni delezioni inserzioni e riarrangiammenti utilizzando una piccola quantit di DNA Questo approccio stato convalidado per l utilizzo di materiale archivistico imbevuto da paraffina 31 TABELLA 1 Potenziale oncogeno nei NSCLC sottopostia ricerca clinica Alterazione del genoma RET HER2 PIK3CA 32 Translating Basic Research Into Clinical Practice Numero di identificazione ClinicalTrial gov NCT01877083 NCT01829217 NCT00054093 NCT01639508 NCT01823068 NCT01831726 NCT00818441 NCT01827267 NCT01542437 NCT01148849 NCT01465802 NCT01526473 NCTO1723800 NCT01570296 NCTO1723800 NCT01297491 NCTO1390818 Titolo dello studio Studio della sicurezza e dell attivit del levantinib in soggetti con adenocarcinoma polmonare KIF5B positivo Sunitinib in non fumatori con adenocarcinoma polmonare Studio di fase 2 randomizzato doppio cieco multicentrico per valutare la sicurezza tollerabilit e dell efficacia del ZD6474 in combinazione con il docetaxel taxotere nei soggetti con tumore polmonare non a piccole cellule metastatico o localmente avanzato NSCLC dopo il fallimento della precedente chemioterapia con platino Uno studio di fase
239. oni si sovrappongono ai sintomi delle riacutizzazioni della BPCO Fattori di rischio per polmonite nei pazienti con BPCO trattati con fluticasone furoato vilanterolo includono l abitudine tabagica i pazienti con storia di una precedente polmonite i pazienti con un indice di massa corporea lt 25 kg m ed i pazienti con un FEV Forced Expiratory Volume volume espiratorio forzato in 1 secondo lt 50 del valore previsto Questi fattori devono essere considerati quando il fluticasone furoato vilanterolo viene prescritto e il trattamento deve essere rivalutato se si verifica polmonite REVINTY Ellipta 184 22 mi crogrammi non indicato per i pazienti con BPCO Non vi alcun vantaggio aggiuntivo della dose 184 22 microgrammi rispetto alla dose 92 22 microgrammi e vi un potenziale aumento del rischio di reazioni avverse correlate ai corticosteroidi sistemici vedere paragrafo 4 8 L incidenza di polmonite nei pazienti con asma stata comune al dosaggio pi alto L incidenza di polmonite nei pazienti con asma che assumono fluticasone furoato vilanterolo 184 22 microgrammi stata numericamente pi alta rispetto a quelli che ricevevano fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi o placebo vedere paragrafo 4 8 Non sono stati identificati fattori di rischio Eccipienti pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio galattosio non devono assumere questo medicinale 4 5 Inter
240. ore dovr essere lasciato a temperatura ambiente per almeno un ora prima dell uso Dopo l inalazione i pazienti devono sciacquare la bocca con acqua senza deglutire Quando l inalatore viene usato per la prima volta non vi alcuna necessit di controllare che funzioni correttamente e di prepararlo per l uso in modo particolare Si devono seguire le istruzioni passo passo L inalatore di Ellipta confezionato in un vassoio contenente una bustina di essiccante per ridurre l umidit Una volta aperta la confezione la bustina di essiccante deve essere eliminata Il paziente deve essere avvertito di non aprire il vassoio fino a quando non pronto per inalare la dose Quando l inalatore viene estratto dal suo vassoio sar nella posizione chiuso La data di Eliminare entro deve essere scritta sull etichetta dell inalatore nello spazio apposito La data di Eliminare entro 6 settimane dalla data di apertura del vassoio Dopo questa data l inalatore non deve pi essere usato Il vassoio va eliminato dopo la prima apertura Le istruzioni passo passo descritte di seguito per l inalatore di Ellipta da 30 dosi valgono anche per l inalatore di Ellipta da 14 dosi COPERCHIO ISTRUZIONI PER L USO eae Ogni volta che viene i l iii j a aperto si prepara una 1 Leggere di seguito prima di iniziare sa n edi AA RA Se il coperchio inalatore viene aperto e chiuso senza che venga inalato il medicinale la dose sar perduta
241. oup Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2013 368 23 2159 2168 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 Contemporary Reviews in Sleep Medicine CHEST Ipossiemia intermittente e OSA Risvolti sulle comorbilit Naresh A Dewan MD FCCP F Javier Nieto MD MPH PhD Virend K Somers MD PhD FCCP L OSA un frequente disturbo cronico che si associa con morbilit e mortalit significative in particolare patologie cardiovascolari metaboliche e neurocognitive ed aumento delle morti tumore correlate L OSA si caratterizza per ripetuti episodi di ipossiemia intermittente variazioni della pressione intratoracica e risvegli L ipossiemia intermittente IH viene at tualmente riconosciuta come il fattore probabilmente principale che contribuisce alla pato genesi delle comorbilit OSA correlate L IH ad alta frequenza OSA correlata caratterizza ta da cicli di ipossiemia con riossigenazione che si differenzia distintamente dall ipossia prolungata a bassa frequenza e contribuisce al danno ischemia riperfusione I dati prove nienti da studi sia su animali che su esseri umani rinforzano i collegamenti meccanicistici tra IH ed il suo impatto dannoso a livello tissutale L IH provoca stress ossidativo aumentando la produzione di specie reattive dell ossigeno e l angiogenesi determina l attivazione simpa tica con aumento della PA ed infiammazione sistemica e vascolare con alterazioni d
242. p for all cause mortality stroke and cancer incidence and mortality in the busselton health study cohort J Clin Sleep Med 2014 10 4 355 362 Martinez Garcia MA Campos Rodriguez F Duran Cantolla J et al Spanish Sleep Network Obstructive sleep apnea is associated with cancer mortality in younger patients Sleep Med 2014 15 7 742 748 Campos Rodriguez F Martinez Garcia MA Martinez M et al Spanish Sleep Network Association between obstructive sleep apnea and cancer incidence in a large multicenter Spanish cohort Am J Respir Crit Care Med 2013 187 1 99 105 Christensen AS Clark A Salo P et al Symptoms of sleep disordered breathing and risk of cancer a prospective cohort study Sleep 2013 36 10 1429 1435 Peppard PE Nieto FJ Here come the sleep apnea cancer studies Sleep 2013 36 10 1409 1411 Redline S Quan SE Sleep apnea a common mechanism for the deadly triad cardiovascular disease diabetes and cancer Am J Respir Crit Care Med 2012 186 2 123 124 27 Translating Basic Research Into Clinical Practice CHEST Terapia personalizzata per il tumore polmonare Andre L Moreira MD PhD Juliana Eng MD La medicina personalizzata definita dal National Cancer Institute come un tipo di medicina che usa l informazione di geni e proteine delle persone l ambiente per prevenire la diagno si e il trattamento della patologia Dunque la terapia personalizzata nel tumore polmonare prende in considera
243. peutic targets Nat Rev Drug Discov 2011 10 6 453 471 Somers VK Mark AL Zavala DC Abboud FM Influence of ventilation and hypocapnia on sympathetic nerve responses to hypoxia in normal humans J Appl Physiol 1985 1989 67 5 2095 2100 Somers VK Mark AL Zavala DC Abboud FM Contrasting effects of hypoxia and hypercapnia on ventilation and sympathetic activity in humans J App Physiol 1985 1989 67 5 2101 2106 Narkiewicz K van de Borne PJ Pesek CA Dyken ME Montano N Somers VK Selective potentiation of peripheral chemoreflex sensitivity in obstructive sleep apnea Circulation 1999 99 9 1183 1189 Somers VK Mark AL Abboud FM Potentiation of sympathetic nerve responses to hypoxia in borderline hypertensive subjects Hypertension 1988 11 6 Pt 2 608 612 26 Contemporary Reviews in Sleep Medicine 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Somers VK Dyken ME Clary MP Abboud FM Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea J Clin Invest 1995 96 4 1897 1904 Narkiewicz K van de Borne PJ Montano N Dyken ME Phillips BG Somers VK Contribution of tonic chemoreflex activation to sympathetic activity and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea Circulation 1998 97 10 943 945 De Burgh Daly M Scott MJ An analysis of the primary cardiovascular reflex effects of stimulat
244. quella arruolata in questo studio S T C G J H R e P A D hanno contribuito alla bozza del articolo presentato l hanno revisionata criticamente nei contenuti importanti ed hanno prestato contributi essenziali alla concezione ed al disegno cos come all acquisizione analisi ed interpretazione dei dati C R P T e M B hanno contribuito alla bozza dell articolo presentato ed hanno prestato contributi essenziali all acquisizione analisi ed interpretazione dei dati S P N S e G G hanno contribuito alla bozza dell articolo presentato ed hanno prestato contributi essenziali all acquisizione analisi ed interpretazione dei dati radiologici A D e M C hanno contribuito alla bozza dell articolo presentato ed hanno prestato contributi essenziali all acquisizione analisi ed interpretazione dei dati patologici e V P ha contribuito sostanzialmente alla concezione disegno ed interpretazione dei dati e ha revisionato criticamente l articolo presentato nei suoi contenuti importanti Dichiarazione di conflitto non conflitto di interessi Gli autori hanno riferito a CHEST i seguenti conflitti di interessi il Dr Poletti membro del comitato consul tivo di InterMune I Dr i Tomassetti Gurioli Ryu Ravaglia Tantalocco Buccioli Piciucchi Sverzellati Dubini Gavelli e Chilosi ed il Sig Decker hanno riferito che non vi alcun conflitto di interessi con compagnie organiz zazioni i cui prodotti o s
245. r PIPE I risultati di questo studio confermano i riscontri precedenti delle caratteristiche cliniche radiologiche e patologiche del LC nell IPE La storia di fumo associata con un pi alto rischio di LC e lenfisema associato a fibrosi polmonare si confermato essere un contesto specifico in cui l incidenza di LC aumentata Questo studio dimostra che il LC nell IPF si sviluppa dalle aree periferiche di fibrosi e la presenza di aspetto HRCT di usual interstitial pneumonia tipica non influenza il rischio di sviluppare LC Riconoscendo il limitato numero di casi esaminati affermiamo qui per la prima volta che la prevalenza di IPF familiare simile nei pazienti con IPF con e senza LC Tutti questi riscontri clinici radiologici e patologici sono in linea con le attuali ipotesi patogenetiche che considerano PIPF e la BPCO malattie dell invecchiamento precoce con parecchi collegamenti alla biologia del LC CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 TABELLA 3 Trattamento chemioterapico e complicanze correlate Paziente anni Tipo istologico Cisplatino etoposide M 67 SCLC M 57 SCLC Cisplatino etoposide Regime chemioterapico Carboplatino etoposide Evento avverso Evento avverso grado 3 fatale Pancitopenia e scompenso cardiaco AE Neutropenia pneumotorace Shock settico ed empiema AE M 63 NSCLC SQ Cisplatino gemcitabina M 62 NSCLC SQ Vinorelbina M 74 NSCLC SQ I linea ca
246. r ha incluso 269 pazienti trattati con Eklira Genuair 322 ug due volte al giorno in uno studio di 6 mesi randomizzato e controllato con placebo e 190 pazienti trattati con Eklira Genuair 322 ug due volte al giorno in uno studio di 3 mesi randomizzato e controllato con placebo L efficacia stata valutata mediante la misurazione della funzione polmonare e degli esiti sintomatici quali affanno stato di salute specifico per la patologia uso di farmaci di salvataggio e comparsa di esacerbazioni Negli studi di sicurezza a lungo termine Eklira Genuair stato associato a efficacia broncodilatatoria se somministrato per un periodo di trattamento di 1 anno Broncodilatazione Nello studio di 6 mesi i pazienti trattati con Eklira Genuair 322 Ug due volte al giorno hanno evidenziato un miglioramento clinicamente significativo della funzione polmonare misurata dal FEV Effetti broncodilatatori massimi sono stati evidenti dal giorno 1 e sono stati mantenuti durante tutto il periodo di trattamento di 6 mesi Dopo il trattamento di 6 mesi il miglioramento medio nel FEV mattutino pre dose rispetto al placebo stato di 128 ml IC 95 85 170 p lt 0 0001 Simili risultati sono stati osservati nello studio con Eklira Genuair della durata di 3 mesi Stato di salute specifico per la patologia e benefici sintomatici Eklira Genuair ha determinato miglioramenti clinicamente significativi dell affanno valutato utilizzando l indice di dispnea transitoria Transit
247. ra consentito entro 4 settimane dalla visita 1 L endpoint primario di efficacia era la variazione rispetto al basale del FEV predetto pre broncodilatatore e pre dose nella visita clinica al termine del periodo di trattamento Variazione dal basale nella percentuale di giorni liberi da terapia al bisogno durante il periodo di trattamento di 24 settimane era un endpoint secondario potenziato Dopo 24 settimane FF 92 e FP hanno aumentato il FEV pre broncodilatatore e pre dose di 146 mL 95 IC 36 257 mL p 0 009 e 145 mL 95 IC 33 257 mL p 0 011 rispettivamente rispetto al placebo FF e FP entrambi hanno aumentato la percentuale di giorni liberi da terapia al bisogno del 14 8 95 IC 6 9 22 7 p lt 0 001 e del 17 9 95 IC 10 0 25 7 p lt 0 001 rispettivamente rispetto al placebo Studio di stimolazione con allergeni L effetto broncoprotettivo di flutica sone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi sulla risposta asmatica precoce e tardiva ad allergeni per via inalatoria stato valutato in uno studio crossover HZA113126 a quattro bracci a dosi ripetute controllato con placebo in pazienti con asma lieve pazienti sono stati randomizzati a ricevere fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi FF 92 microgrammi vilanterolo 22 microgrammi o placebo una volta al giorno per 21 giorni seguiti da uno stimolo con allergene 1 ora dopo la dose fina le L allergene era rappresentato da acari della polvere peli di gatto o polline di betul
248. rapia di salvataggio In caso di cambiamenti nell intensit della BPCO durante la terapia con bromuro di aclidinio tali che il paziente ritiene necessari farmaci di salvataggio supplementari effettuare una rivalutazione del paziente e del regime terapeutico del paziente Effetti cardiovascolari Il profilo di sicurezza cardiovascolare caratterizzato dagli effetti anticolinergici Eklira Genuair deve essere usato con cautela in pazienti con un infarto miocardico nei 6 mesi precedenti angina instabile aritmia di nuova diagnosi nei 3 mesi precedenti o ricovero nei 12 mesi precedenti a causa di insufficienza cardiaca di classe funzionale Ill e IV in base alla New York Heart Association Pazienti di questo tipo sono stati esclusi dagli studi clinici e il meccanismo di azione anticolinergico potrebbe influire su queste condizioni Attivit anticolinergica La bocca secca osservata con terapie anticolinergiche pu essere associata nel lungo periodo a carie dentali A causa della sua attivit anticolinergica il bromuro di aclidinio va usato con cautela nei pazienti con iperplasia prostatica sintomatica o ostruzione del collo vescicale o con glaucoma ad angolo stretto anche se il contatto diretto del prodotto con gli occhi estremamente improbabile Eccipienti pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al glucosio deficit della lattasi di Lapp o malassorbimento di glucosio galattosio non devono assumere questo medicinale 4 5 I
249. rati della glicoproteina P P gp tuttavia improbabile che la somministrazione concomitante di fluticasone furoato vilanterolo con inibitori della P gp alteri l esposizione sistemica a fluticasone furoato o vilanterolo dal momento che entrambe le molecole sono ben assorbite Biotrasformazione Sulla base di dati in vitro le principali vie metaboliche di fluticasone furoato e vilanterolo nell uomo sono principalmente mediate dal CYP3A4 Fluticasone furoato metabolizzato princi palmente tramite idrolisi del gruppo S fluorometil carbotioato a metaboliti con l attivit di corticosteroidi significativamente ridotta Vilanterolo metabolizzato principal mente mediante O dealchilazione a una serie di metaboliti con significativa riduzione delle attivit B e B agonista Eliminazione In seguito a somministrazione orale fluticasone furoato viene eliminato nell uomo principalmente per via metabolica con metaboliti che vengono escreti quasi esclusivamente con le feci con lt 1 della dose radioattiva recuperata che viene eliminata con le urine In seguito a somministrazione orale vilanterolo viene eliminato principalmente attraverso il metabolismo segui to da escrezione dei metaboliti nelle urine e nelle feci di circa il 70 e il 30 della dose radioattiva rispettivamente in uno studio condotto con radiomarcatore umano per via orale L emivita apparente plasmatica di eliminazione di vilanterolo dopo singola somministrazione per via inalatoria di fluticaso
250. rboplatino II linea vinorelbina III linea docetaxel F 67 NSCLC SQ Cisplatino gemcitabina M 71 NSCLC ADK Gemcitabina M 78 NSCLC ADK Cisplatino gemcitabina M 69 NSCLC ADK I linea Cisplatino gemcitabina II linea Carboplatino paclitaxel bevacizumab III linea Bevacizumab pemetrexed F 70 Misto SCLC ADK Cisplatino etoposide M 72 Misto carcinoma a Carboplatino gemcitabina grandi cellule SQ Ipotensione ADK adenocarcinoma AE riacutizzazione NSCLC tumore polmonare non a piccole cellule SCLC microcitoma SQ squamoso Vedi la legenda della Tabella 1 per il significato delle altre abbreviazioni Sesso ed et da notare che in questo studio abbiamo chiaramente dimostrato per la prima volta una differenza significa tiva nella sopravvivenza di pazienti con LC IPF rispetto 1 0 fa 0 8 L a N c 0 6 oD lt 2 gt Lona gt 0 4 un 0 2 4 IPF 0 0 IPF tumore polmonare 0 1 2 3 4 5 6 Anni Figura 3 Curva di sopravvivenza dei pazienti con IPF con e senza LC il tempo 0 la diagnosi di IPF per entrambi i gruppi La sopravvivenza ad 1 e 3 anni nei due gruppi era 78 e 52 nel gruppo di studio e 92 e 70 nel gruppo di controllo rispettivamente in base all analisi di Kaplan Meier IPF fibrosi polmonare idiopatica Vedi la legenda della Figura 2 per il significato della altre abbreviazioni www chest it a solo IPF con un HR corretto di 7 IC 95 3 81 12 90 p
251. rdiopolmonare Leditoria delle malattie respiratorie MIR Spirolab III New Spirolab Minispir Flowmir A 16 Resmed Astral TEVA Istituzionale IV copertina Zambon Fluimucil III copertina A 23 A 24 FLUIMUCIL N Acetilcisteina Liberi di respirare an Cod ZFLU162X13D RCP in allegato Depositato presso AIFA in data 08 11 2013 BIBLIOGRAFIA 1 FLUIMUCIL Riassunto delle caratteristiche del prodotto al ai sottoval utare la a della semplicit ih Teva Respiratory creiamo un design traendo ispirazione dal mondo che ci circonda e da come le persone vivono nella realt Teoreo ale oa be Ecco perch pensiamo che l uso dei dispositivi inalatori debba essere intuitivo e maneggevole Cosi i pazienti impareranno ad usarli facilmente e in modo corretto It s simple really Jome ESSI Respiratory Laboratory of Life
252. re a 10 g kg per via orale sia nel topo che nel ratto mentre per via endovenosa di 2 8 g kg nel ratto e di 4 6 g kg nel topo Nei trattamenti prolungati la dose di 1 g kg die per via orale stata ben tollerata nel ratto per 12 settimane Nel cane la somministrazione per via orale di 300 mg kg giorno per la durata di un anno non ha determinato reazioni tossiche Il trattamento a dosi elevate in ratte e coniglie gravide durante il periodo della organogenesi non ha determinato la nascita di soggetti con malformazioni 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Compresse effervescenti sodio bicarbonato acido citrico anidro aroma limone aspartame Granulato per soluzione orale aspartame aroma arancia sorbitolo Sciroppo metile para idrossibenzoato propile para idrossibenzoato disodio edetato carmellosa saccarina sodica aroma granatina aroma fragola sorbitolo idrossido di sodio acqua depurata 6 2 Incompatibilit Si consiglia di non mescolare altri farmaci a Fluimucil 6 3 Periodo di validit Compresse effervescenti 3 anni Granulato per soluzione orale 3 anni Sciroppo 2 anni in confezionamento integro correttamente conservato Dopo la prima apertura 15 giorni 6 4 Precauzioni particolari per la conservazione Compresse effervescenti e sciroppo nessuna particolare Granulato per soluzione orale conservare a temperatura inferiore ai 30 C 6 5 Natura e contenuto del contenitore Compresse effervescenti blister allumin
253. re polmonare e proteggere il ventricolo destro Approccio protettivo al RV Nonostante ancora non validato in uno studio rando mizzato e controllato stato recentemente formalizzato un approccio protettivo per il RV come approccio 15 A VALUTAZIONE FUNZIONE RV B Resistenze 4 vascolari polmonari RECLUTAMENTO e Inversione della vasocostrizione ipossica polmonare e Riduzione post carico RV Aumento CO e Miglioramento emodinamica graduale nella strategia ventilatoria ponendo la circolazione polmonare e il ventricolo destro al centro del processo decisionale In breve questo approccio basato innanzitutto sulla stretta limitazione della pressione di plateau al di sotto di 27 cm H O e della driving pressure al di sotto di 27 cm H O poi sulla restrizione della Paco al di sotto di 60 mm Hg terzo sul settaggio della PEEP in accordo alla funzione del RV e infine sull uso della pronazione nei pazienti con ARDS pi grave La pressione di plateau solo un surrogato dello stress polmonare e della pressione transpolmonare Mentre entrambe sono strettamente correlate nei pa zienti con una normale compliance della parete toracica e con la pressione pleurica che non cos positiva non si verifica lo stesso in altri casi specialmente per i pazienti obesi per esempio In quest ultima situazione la pressione di plateau pu sovrastimare in maniera significativa la pressione transpolmonare e quindi lo str
254. requente disturbo cronico che considerata una prevalenza stimata di apnea del sonno moderata grave del 6 13 della popolazione adulta interessa gt 20 milioni di Americani anche associata con mor bilit e mortalit significative in particolare alterazioni cardiovascolari metaboliche e neurocognitive I dati emergenti suggeriscono anche un aumento dell inci denza di morti tumore correlate nei pazienti con OSA Tale diversa ed estesa comorbilit legata all OSA fa nascere una semplice domanda Esiste un fattore comune legato all insorgenza di queste comorbilita LOSA caratterizzata da episodi ripetuti di apnee ed ipopnee associati con cicli ricorrenti di ipossiemia intermittente IH desaturazione riossigenazione ciclica reiterata diminuzione della pressione intratoracica per l inspirazione contro una via aerea occlusa e risvegli con frammentazione del sonno Sebbene i risvegli e le variazioni della pressione delle vie aeree contribuiscano all attivazione simpatica e alle comorbilita stato suggerito che IH possa essere il principale fattore responsabile della morbilit e mortalit e ci l oggetto di questa review Patogenesi dell IH ed il suo impatto a livello tissutale Lipossiemia stata classificata in due ampi gruppi I pazienti con OSA manifestano tipicamente ipossiemia ad alta frequenza breve intermittente pattern ciclici di desaturazione d ossigeno che durano 15 60 s seguiti da riossigena
255. resentarsi Durante il trattamento con fluticasone furoato vilanterolo possono verificarsi eventi avversi correlati all asma e riacutizzazioni pazienti devono essere invi tati a proseguire il trattamento ma a consultare un medico se i sintomi dell asma rimangono non controllati o peggio i rano dopo l inizio del trattamento con REVINTY Ellipta Broncospasmo paradosso Si pu verificare broncospasmo x FS paradosso con un immediato aumento del respiro affannoso dopo la somministrazione Questo evento deve essere 4 LU trattato immediatamente con un broncodilatatore a breve durata d azione per via inalatoria REVINTY Ellipta deve A essere interrotto immediatamente il paziente deve essere valutato e se necessario si deve istituire una terapia alter nativa Effetti cardiovascolari Con l uso di farmaci simpaticomimetici compreso REVINTY Ellipta possono essere ri levati effetti cardiovascolari quali ad esempio aritmie cardiache tachicardia sopraventricolare ed extrasistoli Pertan to fluticasone furoato vilanterolo deve essere usato con cautela nei pazienti con gravi malattie cardiovascolari Pazienti con compromissione epatica Per i pazienti con compromissione epatica moderata o grave deve essere utilizzata la dose di 92 22 microgrammi ed i pazienti devono essere monitorati per reazioni avverse correlate ai corticosteroidi sistemici vedere paragrafo 5 2 Effetti sistemici dei corticosteroidi Effetti sistemici si possono ver
256. resulting from pulmonary embolism JAMA 1935 104 1473 1478 Jardin F Gueret P Dubourg O Farcot JC Margairaz A Bourdarias JP Two dimensional echocardiographic evaluation of right ventricular size and contractility in acute respiratory failure Crit Care Med 1985 13 11 952 956 Monchi M Bellenfant F Cariou A et al Early predictive factors of survival in the acute respiratory distress syndrome A multi variate analysis Am J Respir Crit Care Med 1998 158 4 1076 1081 Osman D Monnet X Castelain V et al French Pulmonary Artery Catheter Study Group Incidence and prognostic value of right ventricular failure in acute respiratory distress syndrome Intensive Care Med 2009 35 1 69 76 Jardin F Gueret P Dubourg O Farcot JC Margairaz A Bourdarias JP Right ventricular volumes by thermodilution in the adult respiratory distress syndrome A comparative study using two dimensional echocardiography as a reference method Chest 1985 88 1 34 39 Lh ritier G Legras A Caille A et al Prevalence and prognostic value of acute cor pulmonale and patent foramen ovale in 18 Contemporary Reviews in Critical Care Medicine 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ventilated patients with early acute respiratory distress syndrome a multicenter study Intensive Care Med 2013 39 10 1734 1742 Jardin F Dubourg O Bourdarias JP Echocardiographic patter
257. ria ed una riduzione dei micro noduli alla TC ad alta risoluzione Jaideep Dhariwal Rachel C Tennant e Coll 21 L esposizione al fumo di sigaretta associata con rischio di BPCO in coloro che non hanno mai fumato Stig Hagstad Anders Bjerg e Coll journal publications chestnet org PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS 29 DISTURBI DEL SONNO Sintomi depressivi prima e dopo la terapia a lungo termine con CPAP in pazienti con apnea del sonno Fr d ric Gagnadoux Marc Le Vaillant e Coll 37 ASMA Infiammazione delle vie aeree e gravit della malattia in risposta all infezione sperimentale con rhinovirus nell asma Jie Zhu Simon D Message e Coll 49 SEGNALI E SINTOMI DELLE MALATTIE RESPIRATORIE Bambini con tosse cronica non specifica isolata Ozlem Yilmaz Arzu Bakirtas e Coll PULMONARY CRITICAL CARE AND SLEEP PEARLS 56 Uomo quarantenne con bronchiti ricorrenti respiro sibilante ed emoftoe Shaji D Skaria Bryan Harmon e Coll www chest it Organo Ufficiale Associazione Riabilitatori dell Insufficienza Respiratoria di Fisioterapi e Riabilitazior Respiratoria ANNO XII NUME MAGGIOPAGOSTO 2087 in questo numero Rae pone all organizzazione AE In campo per dare forma all azione Pensare positivo E Repossini S Zuffo a A azar dei pazienti ventilati m a ee in terapia intensiva a ALT attibile sicuro ed efficace M Lazzeri S Rossi C Tognozzi Il device
258. rima di inalare o che non si sia inalato correttamente Se ci accade ritentare Assicurarsi di aver RILASCIATO il tasto verde e inspirare CON FORZA profondamente attraverso il boccaglio Nota se non fosse possibile inalare correttamente dopo vari tentativi rivolgersi al medico e Quando la finestrella diventata rossa richiudere il cappuccio protettivo premendolo nuovamente sul boccaglio vedere figura 8 FIGURA 8 Quando richiedere un nuovo inalatore Genuair e L inalatore Genuair dotato di un indicatore di dosi che indica approssimativamente quante dosi rimangono nell inalatore L indicatore di dosi si sposta lentamente verso il basso indicando intervalli di 10 dosi 60 50 40 30 20 10 0 vedere figura A Ogni inalatore Genuair eroga almeno 60 dosi e Quando nell indicatore di dosi compare una banda a strisce rosse vedere figura A significa che l inalatore quasi vuoto ed necessario un nuovo inalatore Genuair Astrazeneca aclidinio bromuro Vindicatore di dosi diminuisce a intervalli di 10 dosi 60 50 40 30 20 10 0 Banda a strisce rosse Indicatore di dosi FIGURA A Nota se l inalatore Genuair appare danneggiato o se stato smarrito il cappuccio sostituire l inalatore NON E NECESSARIO pulire l inalatore Genuair Tuttavia se si desidera pulirlo effettuare l operazione passando l esterno del boccaglio con una salvietta di carta o di stoffa asciutta Non usare MAI acq
259. ritical Care Trials Group High frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 2013 368 9 795 805 Guervilly C Forel JM Hraiech S et al Right ventricular function during high frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress syndrome Crit Care Med 2012 40 5 1539 1545 Scharf SM Ingram RH Jr Effects of decreasing lung compliance with oleic acid on the cardiovascular response to PEEP Am J Physiol 1977 233 6 H635 H641 Vieillard Baron A Loubieres Y Schmitt JM Page B Dubourg O Jardin F Cyclic changes in right ventricular output impedance during mechanical ventilation J Appl Physiol 1999 87 5 1644 1650 Bull TM Clark B McFann K Moss M National Institutes of Health National Heart Lung and Blood Institute ARDS Network Pulmonary vascular dysfunction is associated with poor outcomes in patients with acute lung injury Am J Respir Crit Care Med 2010 182 9 1123 1128 Pinsky MR Desmet JM Vincent JL Effect of positive end expiratory pressure on right ventricular function in humans Am Rev Respir Dis 1992 146 3 681 687 Boissier F Katsahian S Razazi K et al Prevalence and prognosis of cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome Intensive Care Med 2013 39 10 1725 1733 Harvey RM Ferrer MI A clinical consideration of cor pulmonale Circulation 1960 21 236 255 McGinn S White PD Acute cor pulmonale
260. rman LA et al Neuromodulatory effect of endogenous opioids on the intensity and unpleasantness of breathlessness during resistive load breathing in COPD COPD 2011 8 3 160 166 Mahler DA Murray JA Waterman LA et al Endogenous opioids modify dyspnoea during treadmill exercise in patients with COPD Eur Respir J 2009 33 4 771 777 Mahler DA Gifford AH Waterman LA et al Effect of increased blood levels of B endorphin on perception of breathlessness Chest 2013 143 5 1378 1385 Mahler DA Gifford AH Gilani A et al Antagonism of substance P and perception of breathlessness in patients with chronic obstruc tive pulmonary disease Respir Physiol Neurobiol 2014 196 1 7 Evans KC Banzett RB Dyspnea mechanisms measurement and management In Mahler DA O Donnell DE eds Neuroimaging of Dyspnea London England CRC Press 2014 11 24 Herigstad M Hayen A Wiech K Pattinson KT Dyspnoea and the brain Respir Med 2011 105 6 809 817 Ciavaglia CE Guenette JA Ora J Webb KA Neder JA O Donnell DE Does exercise test modality influence dyspnoea perception in obese patients with COPD Eur Respir J 2014 43 6 1621 1630 Holm SM Rodgers W Haennel RG et al Effect of modality on cardiopulmonary exercise testing in male and female COPD patients Respir Physiol Neurobiol 2014 192 30 38 45 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Guenette
261. rmazioni sull uso pediatrico 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento Il bromuro di aclidinio assorbito rapidamente dai polmoni raggiungendo concentrazioni plasmatiche massime entro 5 minuti dall inalazione in soggetti sani e normalmente entro i primi 15 minuti in pazienti con BPCO La frazione della dose inalata che raggiunge la circolazione sistemica sotto forma di aclidinio immutato molto bassa inferiore al 5 Le concentrazioni plasmatiche di picco ottenute in seguito a inalazione di polvere secca di dosi singole di 400 ug di bromuro di aclidinio in pazienti con BPCO sono state di circa 80 pg ml livelli plasmatici allo stato stazionario sono stati ottenuti entro sette giorni di somministrazione due volte al giorno data la breve emivita lo stato stazionario pu essere raggiunto subito dopo la prima dose Non stato osservato accumulo allo stato stazionario in seguito a somministrazione ripetuta Distribuzione La deposizione polmonare totale di bromuro di aclidinio grazie all inalatore Genuair pari in media a circa il 30 della dose predeterminata Il legame alle proteine plasmatiche del bromuro di aclidinio determinato in vitro corrisponde con tutta probabilit al legame alle proteine dei metaboliti a causa della rapida idrolisi del bromuro di aclidinio nel plasma il legame alle proteine plasmatiche stato dell 87 per il metabolita acido carbossilico e del 15 per il metabolita alcol La principale proteina plasmatica
262. roato vilanterolo era in media 2 5 ore L emi vita effettiva di accumulo di vilanterolo come determinata dalla somministrazione per inalazione di dosi ripetute di vilanterolo da 25 microgrammi di 16 0 ore nei soggetti con asma e 21 3 ore nei soggetti con BPCO Popolazione pediatrica Negli adolescenti et maggiore o uguale a 12 anni non ci sono modifiche della dose raccomandata La farmacocinetica del fluticasone furoato vilanterolo nei pazienti con meno di 12 anni di et non stata studiata Non sono ancora state stabilite la sicurezza e l efficacia del fluticasone furoato vilanterolo nei bambini di et inferiore ai 12 anni Popolazioni speciali Pazienti anziani gt 65 anni Gli effetti dell et sulla farmacocinetica del fluticasone furoato e vilanterolo sono stati determinati in studi di fase III in pazienti con BPCO ed asma Non c stata evidenza che l et 12 84 abbia influenzato la farmacocinetica del fluticasone furoato e vilanterolo nei soggetti con asma Non c stata evidenza che l et abbia influenzato la farmacocinetica del fluticasone furoato in soggetti con BPCO mentre vi stato un aumento 37 dell AUC p di vilanterolo sopra il range di et osservata di 41 84 anni Per un soggetto anziano 84 anni di eta con basso peso corporeo 35 kg AUC o z del vilanterolo prevista essere del 35 superiore alla stima di popolazione soggetti con BPCO di 60 anni di et e peso corporeo di 70 kg mentre la C rimasta invari
263. ronica respiratoria nel mondo Questi individui richiedono pi frequentemente attenzione del medico per ridurre la mancanza di respiro La lamentela pi frequente non posso respirare Inoltre molte aziende farmaceutiche si sono interessate dello sviluppo di farmaci per i pazienti con BPCO PER L EDITORIALE A COMMENTO VEDI PAGINA 1 Impatto clinico In 2258 pazienti con BPCO grave FEV lt 50 del predetto la dispnea era un problema soprattutto al risveglio al mattino La maggioranza di questi pazienti hanno riferito variabilit giornaliera e o intrasettimanale nella loro difficolt di respiro La terapia con un bron codilatatore a lunga durata d azione era associata con minore variabilit nella giornata Le donne riferiscono generalmente maggiore dispnea degli uomini Nelle donne la gravidanza e la menopausa sono importanti eventi della vita spesso associati a dispnea Per esempio pi del 60 delle donne sane in gravidanza riferisce dispnea che generalmente correlata ad un incremento del drive respiratorio dovuto ad un aumento del progesterone Nel Regno Unito il 20 delle donne in menopausa riferisce dispnea Gli autori ipotizzano che ridotti livelli di estrogeni e progesterone possano influenzare negativamente l umore portando ad ansiet e successivamente aumentare la percezione della dispnea L obesit associata con unaumentata prevalenze di dispnea Per esempio Zutler e collaboratori ha
264. ruolo centrale della dispnea nella definizione della gravit di BPCO e della conseguente terapia farmacologica necessario che venga scelto un metodo di misura standardizzato e quanto pi completo analisi delle componenti della dispnea Per quanto riguarda le altre patologie respiratorie auspicabile che venga introdotta la dispnea come elemento cardine della diagnostica e della terapia tenendo presente i differenti aspetti fisiopatologici che il sintomo assume in esse Unico aspetto a mio avviso comune a tutte le patologie respiratorie indubbia efficacia della riabilitazione sulla dispnea In tal senso necessario enfatizzare ad ogni livello non solo scientifico ma anche politico le potenzialit di tale trattamento arricchendo la letteratura scientifica di nuovi dati relativi a possibili nuove tecniche NIOV e elettrostimolazione neuromuscolare In conclusione ci troviamo di fronte ad un sintomo di estrema complessit diagnostica e con un evidente forte componente soggettiva Allo stesso tempo abbiamo la necessit di tradurre la dispnea sinteticamente e oggettivamente nel rispetto delle sue possibili numerose variabili quindi necessario che mettiamo in campo tutte le potenzialit diagnostiche pneumologiche nel tentativo di una corretta caratterizzazione del sintomo per evitare che un eccessiva semplificazione della misura possa portare anche ad una errata terapia CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015
265. scoperte La tecnica pu aiutarci a chiarire l interazione di diversi geni e la loro alterazione nel meccanismo di risposta al farmaco e la resistenza CHEST Edizione Italiana 2015 1 28 36 ABBREVIAZIONI ALK chinasi linfoma anaplastico EGFR recettore del fattore di crescita epidermoi dale FGFR recettore del fattore di crescita fibroblastica FISH ibridazione fluorescente in situ MET transizione mesenchimale epiteliale NGS sequenziamento di nuova generazione SQCC carcinoma a cellule squamoso TKI inbitore delle tirosin chinasi La terapia personalizzata definita dal Dunque la terapia personalizzata nel tumore National Cancer Institute come un tipo del polmone prende in considerazione di medicina che utilizza informazioni caratteristiche specifiche del tumore per riguardanti geni proteine e condizioni prescrivere il miglior piano terapeutico ambientali delle persone per prevenire Nell ultima decade questo stato un grande diagnosticare e trattare la patologia cambiamento dalla terapia empirica nel Manoscritto ricevuto il 24 marzo 2014 revisione accettata l 11 luglio 2014 AFFILIAZIONI Department of Pathology Dr Moreira and the Department of Medicine Dr Eng Thoracic Oncology Service Memorial Sloan Kettering Cancer Center New York NY CORRISPONDENZA Andre L Moreira MD PhD Department of Pathology Memorial Sloan Kettering Cancer Center 1275 York Ave New York NY 10065 e mail moreiraa mskcc org 28 Tra
266. sfato ridotta NF KB fattore nucleare xB RNS specie reattive dell azoto ROS specie reattive dell ossigeno TNF fattore di necrosi tumorale VEGF fattore di crescita dellendotelio vascolare In parte adattata con il permesso di Kohler e Stradling tonica del chemoriflesso sia responsabile dell aumentato drive simpatico diurno Quarto l ipossiemia notturna indotta dalle apnee stimola ancor di pi l incremento dell attivit simpatica con conseguenti ondate di PA fino ai livelli di 240 130 mmHg ed i pattern di attivazione simpatica durante apnea e successiva iperventilazione seguono da vicino quanto evidente durante la somministrazione di ossigeno a basso flusso associato ad apnea volontaria Infine la risposta principale all ipossiemia la bradicardia come si osserva nel riflesso di immersione Spesso nei pazienti con OSA si osservano gradi variabili di bradi cardia e bradiaritmie e in alcuni pazienti si possono manifestare come Mobitz II blocco cardiaco completo ed arresto sinusale Il trattamento in questi casi dovrebbe di solito consistere nel trattamento delle apnee piuttosto che nel posizionamento di un pacemaker www chest it Lipossiemia e la riperfusione hanno anche effetti im portanti sulla funzione vascolare Questi dipendono da parecchi meccanismi come l infiammazione sistemica il rilascio di endotelina e la ridotta produzione di ossido nitrico NO I pazienti con OSA hanno livelli
267. sia acuta ed intermittente stato stu diato anche nei volontari sani La tolleranza al glucosio CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 era significativamente ridotta nel gruppo ipossico acuto 75 di saturazione d ossigeno per 30 minuti rispetto al gruppo di controllo Anche il metabolismo del glu cosio era alterato come dimostrato dalla ridotta sensi bilit all insulina efficacia del glucosio e secrezione insulinica in volontari esposti ad ipossia acuta inter mittente sostenuta per 5 h In entrambi gli studi lipossia era associata con un aumento della frequenza cardiaca e dei sintomi dell ansia suggerendo l attivazione del sistema simpatico OSA intolleranza al glucosio e rischio di diabete Studi trasversali in soggetti con OSA hanno dimostrato un associazione tra gravit delle apnee del sonno ed intolleranza al glucosio e rischio di sviluppare diabete Lo Sleep Heart Health Study che ha seguito 2665 sog getti per 5 anni ha dimostrato un associazione indipen dente tra la gravit delle apnee del sonno stabilita con AHI e dell ipossiemia notturna con un aumentato rischio di sviluppare intolleranza al glucosio e poten zialmente diabete mellito di tipo 2 Questo effetto era indipendente dal BMI e dalla circonferenza della vita Tuttavia non tutti gli studi hanno dimostrato unasso ciazione indipendente tra gravit delle apnee del sonno e diabete dopo aver corretto per la circonferenza addo minale
268. sia correlata alla respirazione e nell impatto dei sintomi TDI della dispnea dopo 8 settimane di riabilitazione polmonare rispetto a terapia usuale in pazienti con BPCO Non hanno rilevato miglioramenti significativi nel domain sensoriale intensit Oppioidi Gli oppioidi modulano la percezione della dispnea attraverso la riduzione del drive respiratorio l associato scarico di corollario alterando la percezione centrale CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 M LABA F LAMA W LABA LAMA Dahl 2010 lformoterol 12 INS ind 300 ind 600 Kornman 2011 salmeterol 50 ind 150 Gottfried 2012 ind 75 Kinoshita 2012 lind 150 _ ind 300 Donohue 2010 ind 150 ind 300 tiotropium 18__ Maltais 2011 acid 200 6 sett Kerwin 2012 acid 200 acid 400 Jones 2012 acid 200 acid 400 l mi D Urzo 2011 Kerwin 2012 tiotropium 18 Mahler 2014 EIMAKO 6 sett crossover Donohue 2013 MMI Celli 2014 BUMSER PAZ 0 0 5 1 1 5 2 Transition Dyspnea Index Figura 3 Sono mostrati i miglioramenti nel punteggio totale del Transition Dyspnea Index con broncodilatatori lunga durata d azione rispetto a placebo in alcuni studi I periodi di misurazione sono 12 settimane per i LABA colonne bianche e 12 26 settimane per i LAMA colonne grigie e per le combinazioni LABA LAMA colonne nere se non diversamente indicato I numeri all interno delle colonne indicano i dosaggi dei far
269. so in modo particolare Si devono seguire le istruzioni passo passo L inalatore di Ellipta confezionato in un vassoio contenente una bustina di essiccante per ridurre l umidit Una volta aperta la confezione la bustina di essiccante deve essere eliminata Il paziente deve essere avvertito di non aprire il vassoio fino a quando non pronto per inalare la dose Quando l inalatore viene estratto dal suo vassoio sar nella posizione chiuso La data di Eliminare entro deve essere scritta sull etichetta dell inalatore nello spazio apposito La data di Eliminare entro 6 settimane dalla data di apertura del vassoio Dopo questa data l inalatore non deve piu essere usato Il vassoio pu essere eliminato dopo la prima apertura Le istruzioni passo passo descritte di seguito per l inalatore di Ellipta da COPERCHIO 30 dosi valgono anche per l inalatore di Ellipta da 14 dosi wA he Ogni volta che viene ISTRUZIONI PER L USO Va Sai Li ae 1 Leggere di seguito prima di iniziare Se il coperchio inalatore viene aperto e chiuso senza che venga age gore inalato il medicinale la dose sar perduta La dose mancata sar tenuta saldamente dentro l inalatore ma non sar pi disponibile per essere inalata Non possibile assumere accidentalmente il medicinale o una doppia dose in un unica inalazione CONTADOSI Mostra quante dosi di medicinale sono rimaste nell inalatore Prima che l inalatore venga usato esso
270. sociata al OSA come principale contribuente alla comorbilit multiorgano e alla mortalit Sono necessari altri studi per affrontare gli effetti dell interazione di IH ed obesit le diverse conseguenze dell ipossia a breve e a lungo termine e l effetto del trattamento con CPAP Riconoscimenti Dichiarazione di conflitto non conflitto di interessi Gli autori hanno riferito a CHEST i seguenti conflitti di interessi il Dr Somers stato consulente di ResMed Respicardia Inc Sorin Group e PricewaterhouseCoopers LLP e ricercatore principale o co ricercatore con finanziamenti della Respironics Charitable Foundation anche coinvolto nello sviluppo di propriet intellettuali sul sonno e le malattie cardiovascolari con la Mayo Clinic Health Solutions Mayo Foundation for Medical Education and Research e partner industriali I Dr i Dewan e Nieto hanno riferito che non vi alcun conflitto di interessi con compagnie organizzazioni i cui prodotti o servizi possono essere discussi in questo articolo Ruolo degli sponsor Questo lavoro unicamente responsabilit degli autori e non rappresenta necessariamente il punto di vista ufficiale del National Institutes of Health Altri contributi L autore principale ringrazia Riva Milloshi MA per il suo aiuto di segreteria per il manoscritto 25 Bibliografia l 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Peppard PE Young T Barnet JH Palta
271. ste Copyright 2015 American College of Chest Physicians Copyright 2015 per l Edizione Italiana MIDIA srl n tanto meno sono riconosciuti noti approvati usati o altrimenti accettati dall American College of Chest Physicians MIDIA si assume piena responsabilit per prodotti e servizi pubblicizzati nel presente numero e solleva American College of Chest Physicians da eventuali azioni da essi derivanti The American College of Chest Physicians played no role in the translation of these articles from English into the Italian language and cannot be held responsible for any errors omissions or other possible defects in the translation of the article LA merican College of Chest Physicians declina ogni responsabilit per la traduzione degli articoli dall inglese all italiano e per eventuali errori omissioni o refusi presenti nella traduzione degli articoli A 9 On the Rise TELS ink sj tal jiii 2 CHEST Reti fi i ni TR tee or Po ky ae aa ESE Persad iin Impact Factor njam Congratulations CHEST a Cs Sinn ment e e PL PT eni The 2013 Journal Citation Reports data from the ISIWeb of Knowledge show the CHEST Impact Factor is 7 132 the highest in the journal s history In addition CHEST ranks 2 of 27 journals in the Critical Care Medicine category and 3 of 53 in the Respiratory Systems category representing the highest ranking the journal has held in both categories Be Associated With a Top
272. strato il beneficio dei broncodilatatori a lunga durata d azione nel ridurre la dispnea Le direttive delle maggiori societ respiratorie e il ruolo emergente dei servizi di cure palliative hanno determinato maggiore accettazione dell uso degli oppioidi nel trattamento della disabilit e del distress conseguente a dispnea refrattaria Nonostante questi progressi necessario migliorare le nostre conoscenze sui meccanismi e la gestione della dispnea nei pazienti con malattie cardiorespiratorie Riconoscimenti Dichiarazione di conflitto non conflitto di interessi Gli autori hanno riferito a CHEST i seguenti conflitti di interessi Dr Mahler consulente per la Boehringer Ingelheim GmbH Forest Laboratories Inc GlaxoSmithKline plc Novartis AG and Sunovion e membro del comitato consultivo di Forest Laboratories Inc GlaxoSmithKline Plc Merck amp Co Inc Novartis AG Pearl Therapeutics Inc and Sunovion Pharmaceuticals Inc Il Clinical Trials Office del Dartmouth Hitchcock Medical Center ha ricevuto grant di supporto da Boehringer Ingelheim GmbH GlaxoSmithKline plc Novartis AG and Sunovion Pharmaceuticals Inc per i quali il Dr Mahler era ricercatore principale www donaldmahler com un sito educazionale per i pazienti con BPCO e le loro famiglie Dr O Donnell consulente di Almirall SA AstraZeneca plc Boehringer Ingelheim GmbH GlaxoSmithKline plc Novartis AG Pearl Therapeutics Inc e membro del comitato consultivo di aAstraZ
273. t 2012 142 2 291 297 Raghu G King TE Jr Behr J et al Quality of life and dyspnoea in patients treated with bosentan for idiopathic pulmonary fibrosis BUILD 1 Eur Respir J 2010 35 1 118 123 King TE Jr Brown KK Raghu G et al BUILD 3 a randomized controlled trial of bosentan in idiopathic pulmonary fibrosis Am J Respir Crit Care Med 2011 184 1 92 99 King TE Jr Bradford WZ Castro Bernardini S et al ASCEND Study Group A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idio pathic pulmonary fibrosis N Engl J Med 2014 370 22 2083 2092 Wadell K Webb KA Preston ME et al Impact of pulmonary rehabilitation on the major dimensions of dyspnea in COPD COPD 2013 10 4 425 435 Mahler DA Opioids for refractory dyspnea Expert Rev Respir Med 2013 7 2 123 134 Mahler DA Selecky PA Harrod CG et al American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease Chest 2010 137 3 674 691 Marciniuk DD Goodridge D Hernandez P et al Canadian Thoracic Society COPD Committee Dyspnea Expert Working Group Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline Can Respir J 2011 18 2 69 78 Banzett RB Adams L O Donnell CR Gilman SA Lansing RW Schwartzstein RM Using laboratory models to test treatment mor phine reduces dyspnea and hypercapnic ventilatory
274. ta al giorno n 114 e FP 250 microgrammi due volte al giorno n 114 contro placebo n 115 in pazienti adulti e adolescenti con asma persistente Tutti soggetti dovevano essere stati in trattamento con un dosaggio stabile di un ICS per almeno 4 settimane prima della visita 1 visita di screening e l uso di LABA non era consentito entro 4 settimane dalla visita 1 L endpoint primario di efficacia era la variazione rispetto al basale del FEV predetto pre broncodilatatore e pre dose nella visita clinica al termine del periodo di trattamento Variazione dal basale nella percentuale di giorni liberi da terapia al bisogno durante il periodo di trattamento di 24 settimane era un endpoint secondario potenziato Dopo 24 settimane FF 92 e FP hanno aumentato il FEV pre broncodilatatore e pre dose di 146 mL 95 IC 36 257 mL p 0 009 145 mL 95 IC 33 257 mL p 0 011 rispettivamente rispetto al placebo FF e FP entrambi hanno aumentato la percentuale di giorni li beri da terapia al bisogno del 14 8 95 IC 6 9 22 7 p lt 0 001 e 17 9 IC 95 10 0 25 7 p lt 0 001 rispettivamente rispetto al placebo Studio di stimolazione con allergeni L effetto broncoprotettivo di fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgramratsutatspesta asmatea precoce e tardiva ad allergeni per via inalatoria stato valutato in uno studio crossover HZA113126 a quattro bracci a dosi ripetute controllato con placebo in pazienti con asma lieve pazienti sono stati rando
275. ta alla riduzione del volume di riserva inspiratorio dinamico e al concomitante ridotto aumento del volume tidalico VT piuttosto che all aumento del volume polmonare di fine espirazione iperinflazione dinamica Utilizzando confronti trasversali la capacit inspiratoria IC a riposo si riduce progressivamente man mano che il FEV si riduce LIC a riposo stabilisce i limiti dell espansione del Vr durante l esercizio in pazienti con limitazioni del flusso espiratorio I risultati di studi sull esercizio rivelano che pi bassi valori di IC a riposo risultato di iperinflazione polmonare contribuiscono a pi bassi valori di picco di VT e di ventilazione Quando il VT raggiunge approssimativamente il 75 del IC o il volume di riserva inspiratorio il 5 10 della capacit polmonare totale c una inflessione o un plateau del rapporto fra VT e picco ventilatorio Il punto nel quale avviene il plateau del VT dettato dall IC a riposo e interviene durante l esercizio progres sivamente via via che la patologia peggiora Il rapporto VT inflessione plateau un importante evento meccanico durante l esercizio nel quale l intensit della dispnea aumenta rapidamente a livelli intollerabili e il miglior descrittore qualitativo cambia da aumentato rapporto lavoro sforzo a inspirazione insoddisfacente La inspirazione insoddisfacente non riesco a inspirare abbastanza generalmente riferita durante lo sforzo fis
276. tata il 24 marzo 2014 AFFILIAZIONI Department of Adult Critical Care Medicine King Khalid University Hospital College of Medicine King Saud Uni versity Riyadh Saudi Arabia CORRISPONDENZA Mariam A Alansari MD Department of Adult Critical Care Medicine King Khalid University Hospital College of 48 Pulmonary Critical Care and Sleep Pearls CHEST Edizione Italiana 2015 1 48 51 Figura 1 Radiografia del torace che mostra diffusi infiltrati alveolari coinvolgenti tutti i campi polmonari Medicine King Saud University PO Box 2925 95 Riyadh 11461 Saudi Arabia e mail icu_mariam yahoo com 2015 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autorizzazione scritta dell Ame rican College of Chest Physicians Vedere online per maggiori dettagli DOI 10 1378 chest 14 0411 CHEST 2014 146 5 e160 e162 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 norma Gli esami di laboratorio rientravano nei limiti fisiologici compresi i livelli di troponina cardiaca e peptide natriuretico di tipo B Non sono emerse altera zioni significative negli altri valori di laboratorio Durante le 72 ore trascorse in Terapia Intensiva Chirur gica il paziente stato progressivamente svezzato dal ventilatore e dal supporto inotropo Successivamente il paziente stato estubato e traferito dalla terapia intensiva in quinta giornata www chest it Qual la diagnosi Quale appr
277. tavano un pattern UI definitivo istologicamente dimostrato tramite biopsia polmonare chirurgica n 84 o resezione polmonare per LC n 4 I tipi istologici di carcinoma pi frequentemente riscontrati erano squamocellulare periferico n 9 39 ed adenocarcinoma n 8 35 Il LC a piccole cellule stato riscontrato in tre casi 13 e in un unico caso stato diagnosticato un raro LC a grandi cellule simile ad un linfoepitelioma I restanti due casi erano tumore misto LC a piccole cellule con adenocarcinoma e squamoso con LC a grandi cellule 6 Original Research Stadiazione del LC La distribuzione dei casi in base allo stadio del LC riportata in Figura 2 Tutti i LC in fase iniziale stadio I nove casi 39 sono stati trovati incidentalmente con l esame annuale HRCT di follow up per IPE Trattamento del LC Il trattamento del LC in base alla stadiazione TNM del LC e la gravit dell IPF sesso et e indice GAP fisiologico riportato in Figura 2 La chirurgia per i LC in fase iniziale consistita in quattro lobectomie e tre resezioni sublobari Cinque pazienti due lobectomie due resezioni sublobari un ablazione con radiofrequenza hanno manifestato una recidiva di LC dopo un follow up mediano di 16 mesi intervallo 13 28 mesi Sei su sette pazienti che erano stati operati sono morti la sopravvivenza dopo la chirurgia stata 20 mesi 1 36 mesi Delle quattro lobectomie un paziente morto 15
278. terali dei trattamenti sono stati valutati utilizzando il National Cancer Institute Common Toxicities Criteria NCI CTC versione 3 0 La valutazione della risposta del tumore alla chemioterapia stata valutata in base ai criteri Response Evaluation Criteria in Solid Tumors RECIST versione 1 1 La mortalit operatoria e la mortalit legata al trattamento oncologico era definita come la morte che si verificava entro 30 giorni dal trattamento Lo stato vitale e la data della morte sono state verificate utilizzando chiamate telefoniche revisione dei registri pubblici revisione del registro di morte italiano e revisione delle successive visite del paziente Metodi statistici I dati demografici e le caratteristiche dei pazienti sono stati confrontati utilizzando il test della somma dei ranghi a due campioni per le variabili continue ed il test x esatto per le variabili categoriche Le distribuzioni cumulative intervallo all evento sopravvivenza progressione AE sono state stimate utilizzando il metodo di Kaplan Meier Gli esiti intervallo all evento sono stati confrontati tra i gruppi LC e non LC utilizzando i modelli di regressione a rischio proporzionali tempo dipendenti In tutti i casi sono stati considerati statisticamente significativi i valori p lt 0 05 30 mesi intervallo 27 5 84 1 mesi dopo la diagnosi di IPF durante il periodo osservazionale Tutti i casi di LC sono stati riscontri incidentali eccetto per un unico
279. tian Guilleminault MD DM DBiol Stanford CA Ann C Halbower MD Aurora CO Susan M Harding MD FCCP Birmingham AL Timothy W Harrison MD Nottingham United Kingdom CHEST 2015 CHEST 2016 CHEST 2017 journal publications chestnet org Paul M Hassoun MD FCCP Baltimore MD Stephen O Heard MD FCCP Worcester MA Leslie A Hoffman PhD RN Pittsburgh PA D Kyle Hogarth MD FCCP Chicago IL Steven M Hollenberg MD FCCP Camden NJ Katsuyuki Hotta MD PhD Okayama Japan Rolf D Hubmayr MD FCCP Rochester MN James C Hurley MBBS PhD Ballarat VIC Australia Paul W Jones MD PhD London United Kingdom Marc A Judson MD FCCP Albany NY Peter J Kahrilas MD Chicago IL Eitan Kerem MD Jerusalem Israel Seth J Koenig MD FCCP New Hyde Park NY Hardy Kornfeld MD FCCP Worcester MA Robert M Kotloff MD FCCP Cleveland OH John P Kress MD FCCP Chicago IL Arnold S Kristof MDCM Montreal QC Canada Yves Lacasse MD MSc Quebec City QC Canada Teofilo L Lee Chiong MD FCCP Denver CO Stephanie M Levine MD FCCP San Antonio TX Stewart J Levine MD FCCP Bethesda MD Craig M Lilly MD FCCP Worcester MA Theodore G Liou MD FCCP Salt Lake City UT Gregory Y H Lip MD Birmingham United Kingdom Carlos M Luna MD FCCP Buenos Aires Argentina Neil R MacIntyre MD FCCP Durham NC J Mark Madison MD FCCP Worcester MA Donald A Mahler MD FCCP Hanover NH Atul Mal
280. to AMP ciclico L aumento dei livelli di AMP ciclico causa il rilassamento della muscolatura liscia bronchiale e l inibizione del rilascio dalle cellule specialmente mastociti di mediatori dell ipersensibilit immediata Si verificano interazioni molecolari tra corticosteroidi e LABA in base alle quali gli steroidi attivano il gene del recettore beta aumentano il numero dei recettori e la sensitivit e i LABA avvia no il recettore glucocorticoide per l attivazione steroide dipendente cos da aumentare la traslocazione nucleare di cellule Queste interazioni sinergiche si riflettono in un aumento dell attivit anti infiammatoria che stato dimostrato in vitro e in vivo in un range di cellule infiammatorie pertinenti alla fisiopatologia sia dell asma che della BPCO Studi bioptici sulle vie aree condotti con fluticasone furoato e vilanterolo hanno anche dimostrato la sinergia tra corticosteroidi e LABA che si verifica a dosi cliniche dei farmaci nei pazienti con BPCO Efficacia e sicurezza clinica Asma Tre studi di fase III randomizzati in doppio cieco HZA106827 HZA106829 e HZA106837 di durata differente hanno valutato la sicurezza e l efficacia del fluticasone furoato vilanterolo in pazienti adulti e adolescenti con asma persistente Tutti i soggetti usavano un ICS corticosteroide per via inalatoria con o senza LABA per almeno 12 settimane prima della visita 1 In HZA106837 tutti i pazienti avevano almeno una riacutizzazione che ha r
281. to HFOV ventilazione oscillatoria ad alta frequenza LV ventricolo sinistro PAC catetere arterioso polmonare PEEP pressione positiva di fine espira zione RV ventricolo destro Manoscritto ricevuto il 9 aprile 2014 revisione accettata l 1 luglio 2014 AFFILIAZIONI Section Thorax Vascular Disease Abdomen Metabolism Drs Repess Charron and Vieillard Baron Intensive Care Unit Ambroise Par H pitaux Universitaires Paris Ile de France Quest Assistance Publique H pitaux de Paris Boulogne Billancourt and Faculty of Medicine Paris Ile de France Quest Dr Vieillard Baron Universit de Versailles Saint Quentin en Yvelines Saint Quentin en Yvelines France 12 Contemporary Reviews in Critical Care Medicine CORRISPONDENZA Antoine Vieillard Baron MD PhD Intensive Care Unit Section Thorax Vascular Disease Abdomen Metabolism Ambroise Par H pitaux Universitaires Paris Ile de France Ouest 9 avenue Charles de Gaulle 92100 Boulogne Billancourt e mail antoine vieillard baron apr aphp fr 2015 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autorizzazione scritta dell Ame rican College of Chest Physicians Vedere online per maggiori dettagli DOI 10 1378 chest 14 0877 CHEST 2015 147 1 259 265 CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 Nel 1975 uno studio di Suter e coll ha definito come la migliore strategia ventilatoria nelARDS quella che permette
282. to di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all indirizzo www agenziafarmaco gov it it responsabili 4 9 Sovradosaggio Segni e sintomi Un sovradosaggio di fluticasone furoato vilanterolo pu produrre segni e sintomi dovuti alle azioni del singolo componente inclusi quelli osservati con il superamento del dosaggio di altri beta agonisti in modo coerente con gli effetti di classe noti dei corticosteroidi per via inalatoria vedere paragrafo 4 4 Trattamento Non esiste un trattamento specifico per il sovradosaggio da fluticasone furoato vilanterolo In caso di sovradosaggio se necessario il paziente deve essere sottoposto ad un adeguato monitoraggio Il beta blocco cardioselettivo deve essere considerato solo per gli effetti da grave sovradosaggio di vilanterolo che sono clinicamente rilevanti e che non rispondono alle consuete misure di sostegno dei parametri vitali medicinali beta bloccanti cardioselettivi devono essere usati con cautela nei pazienti con una storia di broncospasmo Ulteriori trattamenti devono essere secondo indicazione clinica o secondo raccomandazione del centro nazionale antiveleni ove disponibile 5 PROPRIETA FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Ca tegoria farmacoterapeutica Farmaci per le malattie ostruttive delle vie respiratorie Adrenergici e altri farmaci per le malattie ostruttive delle vie respiratorie codice ATC R03AK10 Meccanismo d azione Fluticasone furoato e
283. to web http www agenziafarmaco gov it it responsabili 4 9 Sovradosaggio Dosi elevate di bromuro di aclidinio possono provocare segni e sintomi anticolinergici Tuttavia singole dosi inalate di una quantit massima di 6 000 ug di bromuro di aclidinio sono state somministrate a soggetti sani senza effetti avversi sistemici di tipo anticolinergico Inoltre non si sono riscontrati effetti avversi clinicamente rilevanti in seguito a una somministrazione due volte al giorno per sette giorni di una quantit massima di 800 ug di bromuro di aclidinio a soggetti sani L intossicazione acuta in seguito a ingestione accidentale del medicinale bromuro di aclidinio poco probabile data la sua bassa biodisponibilit orale e il meccanismo di erogazione attivato dal respiro nell inalatore Genuair 5 PROPRIETA FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica anticolinergici codice ATC RO3BBO5 Il bromuro di aclidinio un antagonista competitivo e selettivo del recettore muscarinico noto anche come un anticolinergico con un tempo di aclidinio bromuro legame maggiore a livello dei recettori M rispetto ai recettori M recettori M mediano la contrazione del muscolo liscio delle vie respiratorie Il bromuro di aclidinio inalato agisce localmente nei polmoni antagonizzando i recettori M del muscolo liscio delle vie respiratorie inducendo broncodilatazione Studi preclinici in vitro e in vivo indicano una rapida inib
284. topics presented by world renowned faculty in a variety of innovation instruction formats DON T MISS CHEST 2015 chestmeeting chestnet org CHEST OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS EDITOR IN CHIEF Richard S Irwin MD Master FCCP Worcester MA ASSISTANT EDITOR Cynthia T French PhD ANP BC FCCP Worcester MA ASSOCIATE EDITORS Peter J Barnes DM Master FCCP London England Christopher E Brightling MBBS PhD FCCP Leicester England Bruce L Davidson MD MPH FCCP Seattle WA David D Gutterman MD FCCP Milwaukee WI Jesse B Hall MD FCCP Chicago IL SECTION EDITORS Ahead of the Curve Joel Moss MD PhD FCCP Bethesda MD Chest Imaging and Pathology for Clinicians Alain C Borczuk MD New York NY David P Naidich MD FCCP New York NY Suhail Raoof MD FCCP Brooklyn NY Contemporary Reviews in Critical Care Medicine Curtis N Sessler MD FCCP Richmond VA Gregory A Schmidt MD FCCP Iowa City IA Contemporary Reviews in Sleep Medicine Reena Mehra MD MS FCCP Cleveland OH Guidelines and Consensus Statements Ian T Nathanson MD FCCP Orlando FL Medical Ethics Constantine A Manthous MD FCCP Niantic CT Pulmonary Critical Care and Sleep Pearls Susan M Harding MD FCCP Birmingham AL John E Heffner MD FCCP Portland OR Robert M Kotloff MD FCCP Cleveland OH Steven A Sahn MD FCCP Charleston SC John E Heffner MD
285. trato tramite biopsia e IPF LC IPF e 158 pazienti solo con IPF IPF Sono stati confrontati sopravvivenza e caratteristiche cliniche dei due gruppi RISULTATI La prevalenza del LC dimostrato istologicamente era del 13 e tra quelli con LC IPF l incidenza cumulativa ad 1 e 3 anni era 41 e 82 I pazienti con LC erano pi frequen temente fumatori 91 3 vs 71 6 p 0 001 con associazione di fibrosi polmonare ed enfi sema 52 vs 32 p 0 052 La sopravvivenza dei pazienti con LC IPF era significativa mente peggiore rispetto che nei pazienti con IPF senza LC sopravvivenza media 38 7 mesi vs 63 9 mesi hazard ratio 5 0 IC 95 2 91 8 57 p lt 0 001 Le cause di morte nel gruppo di studio erano insufficienza respiratoria nel 43 dei pazienti progressione di LC nel 13 e complicanze legate al trattamento del LC nel 17 CONCLUSIONI Nei pazienti con IPF il LC ha un significativo impatto negativo sulla sopravvi venza La diagnosi ed il trattamento del LC nell IPF sono gravate dall aumento dell incidenza di eventi complicanti gravi apparentemente letali quanto il cancro stesso CHEST Edizione Italiana 2015 1 4 11 Manoscritto ricevuto 11 febbraio 2014 revisione accettata il 7 luglio 2014 pubblicato online in originale il 28 agosto 2014 ABBREVIAZIONI AE riacutizzazione CPFE associazione fibrosi polmonare ed enfisema CPI indice fisiologico composito DLCO capacit di diffusione polmonare al monossido di carbonio
286. trials In Mahler DA O Donnell DE eds Dyspnea Mechanisms Measurement and Management London England CRC Press 2014 111 127 Vestbo J Hurd SS Agusti AG et al Global strategy for the diagno sis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD executive summary Am J Respir Crit Care Med 2013 187 4 347 365 Han MK Muellerova H Curran Everett D et al GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene a prospective cohort study Lancet Respir Med 2013 1 1 43 50 Agusti A Edwards LD Celli B et al ECLIPSE Investigators Characteristics stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort Eur Respir J 2013 42 3 636 646 O Donnell DE Aaron S Bourbeau J et al Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmo nary disease 2007 update Can Respir J 2007 14 suppl B 5B 32B Miravitlles M Soler Catalufia JJ Calle M et al A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotypes summary of the Spanish COPD guidelines GesEPOC Prim Care Respir J 2013 22 1 117 121 National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 EPR 3 guidelines for the diagnosis and management of asthma summary report 2007 J Allergy Clin Immunol 2007 120 5 Suppl S94 S138 Blackwell TS Tager AM Borok Z et al Future directions in idio pathic pulmonary fibrosis research An NHLBI workshop report Am J
287. ttavia rimane poco chiaro se POSA causi ipertensione polmonare Riassumendo sebbene i dati osservazionali suggeri scano con forza che POSA un fattore di rischio per le patologie cardiovascolari e probabilmente l ipossie mia sia un fattore chiave che determina il rischio cardiovascolare legato al OSA queste affermazioni sono in attesa di evidenze definitive che arriveranno dopo il completamento dei trial randomizzati control lati che hanno valutato gli effetti del trattamento dell OSA sugli esiti cardiovascolari IH ed alterazioni metaboliche meccanismi Gli esperimenti sui topi esposti ad IH per 14 giorni hanno dimostrato una marcata variazione dell insulino resistenza l alterazione della funzione delle cellule B e l aumento dello stress ossidativo che migliorava solo in parte dopo la cessazione dell esposizione ipossica Lipossia intermittente rispetto all aria ambiente ha anche causato dislipidemia nei topi con innalzamento dei livelli di colesterolo sierico totale e trigliceridi che correlava con il grado di ipossiemia ed era pi marcata nei topi magri piuttosto che obesi I dati suggeriscono anche effetti metabolici diversi dell IH ad alta frequenza rispetto a chi aveva ipossia prolungata a bassa frequenza e che gli adattamenti metabolici che si verificano dopo l esposizione acuta all ipossia sono maggiori nell ipossia cronica prolungata rispetto all IH cronica ad alta frequenza L effetto dell ipos
288. tti provenienti dall Asia Orientale dal Giappone e dal Sud Est asiatico 13 14 dei soggetti stata in media dal 23 al 30 pi alta rispetto ai soggetti caucasici Tuttavia non vi era alcuna evidenza che l esposizione sistemica superiore in questa popolazio ne possa essere associata ad un maggiore effetto di escrezione del cortisolo urinario nelle 24 ore Non vi stato alcun effetto della razza sulle stime dei parametri di farmacocinetica di vilanterolo nei soggetti con BPCO Sesso peso e indice di massa corporea BMI Non c stata evidenza che sesso peso o BMI Body Mass Index indice di massa corporea abbiano influenzato la farmacocinetica del fluticasone furoato in base a un analisi farmacocinetica di popolazione dei dati di fase III in 1 213 soggetti con asma 712 femmine e 1 225 soggetti con BPCO 392 femmine Non c stata evidenza che sesso peso o BMI abbiano influenzato la farmacocinetica di vilanterolo sulla base di un analisi farmacocinetica di popolazione in 856 soggetti con asma 500 femmine e 1 091 soggetti con BPCO 340 femmine Nessun aggiustamento del dosaggio necessario in base al sesso peso o BMI 5 3 Dati preclinici di sicurezza Gli effetti farmacologici e tossicologici osservati con flutica sone furoato o vilanterolo negli studi non clinici sono stati quelli tipicamente associati ai glucocorticoidi o ai beta agonisti La somministrazione di fluticasone furoato in combinazione con vilanterolo non ha comportato alcuna
289. ua per pulire l inalatore Genuair perch potrebbe danneggiare il medicinale Come si sa che l inalatore Genuair vuoto e Quando a meta dell indicatore di dosi compare O zero continuare a usare le dosi rimanenti nell inalatore Genuair e Quando l ultima dose stata preparata per l inalazione il tasto verde non ritorna completamente verso l alto ma rimane bloccato in posizione intermedia vedere figura B Anche se il tasto verde bloccato l ultima dose pu essere comunque inalata Dopo questa dose l inalatore Genuair non pu pi essere utilizzato e bisogna iniziare a usare un nuovo inalatore Genuair Bloccato FIGURA B 4 3 Controindicazioni Ipersensibilit al bromuro di aclidinio all atropina o ai suoi derivati compresi ipratropio oxitropio o tiotropio o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6 1 4 4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Asma Eklira Genuair non deve essere usato nell asma non sono stati condotti studi sul bromuro di aclidinio nell asma Broncospasmo paradosso Come nel caso di altre terapie inalatorie la somministrazione di Eklira Genuair pu provocare broncospasmo paradosso In tale eventualit interrompere il trattamento con Eklira Genuair e valutare l uso di altri trattamenti Deterioramento della malattia Il bromuro di aclidinio un broncodilatatore di mantenimento e non deve essere utilizzato per alleviare episodi acuti di broncospasmo ossia come te
290. uattro camere che rivela la dilatazione del ventricolo destro con un RV pi grande del sinistro B proiezione in asse corto parasternale del LV che rivela il movimento paradosso del setto freccia forma a D LA atrio sinistro LV ventricolo sinistro RA atrio destro RV ventricolo destro CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 TABELLA 1 Incidenza di ACP in studi che utilizzano l ecocardiografia in pazienti con ARDS sottoposti a ventilazione meccanica protettiva Studio Numero di pazienti Vieillard Baron e coll 75 Page e coll 8 110 Vieillard Baron e coll 42 Foug res e coll 21 Brown e coll 3 19 Mekontso Dessap e coll 33 Boissier e coll 8 226 Lh ritier e coll 5 200 ACP cuore polmonare acuto dellecocardiografia in terapia intensiva lecocardiografia appare ora come il gold standard Nonostante lap proccio transesofageo sia considerato pi efficace possono essere utilizzati entrambi gli approcci transeso fageo e transtoracico In uno stimolante contesto clinico ACP definito come l associazione della dilatazione del RV con un movimento paradosso del setto a fine sistole Figura 2 Pertanto ACP combina il sovraccarico sistolico e diastolico del RV Mentre negli anni 90 l incidenza di ACP riportata era molto alta circa il 60 nei pazienti ventilati con alto volume corrente e con elevato grado di distensione polmonare numerosi studi in pazienti ventilati con ve
291. udio del proteoma sono necessari per l identificazione del potenziale terapeutico target e dei biomarkers del generare della conoscenza www chest it della complessa interazione del gene di espressione e del pathway di segnale dunque consentendo la massimizzazione delle risorse per l intervento terapeutico in questa patologia devastante Riconoscimenti Dichiarazione di conflitto non conflitto di interessi Gli autori hanno riferito a CHEST che non vi alcun conflitto di interessi con compagnie organizzazioni i cui prodotti o servizi possono essere discussi in questo articolo Bibliografia 1 Li T Kung HJ Mack PC Gandara DR Genotyping and genomic profiling of non small cell lung cancer implications for current and future therapies J Clin Oncol 2013 31 8 1039 1049 2 Reungwetwattana T Dy GK Targeted therapies in development for non small cell lung cancer J Carcinog 2013 12 12 22 3 Johnson DH Fehrenbacher L Novotny WF et al Randomized phase II trial comparing bevacizumab plus carboplatin and pacli taxel with carboplatin and paclitaxel alone in previously untreated locally advanced or metastatic non small cell lung cancer J Clin Oncol 2004 22 11 2184 2191 4 Scagliotti G Hanna N Fossella F et al The differential efficacy of pemetrexed according to NSCLC histology a review of two phase III studies Oncologist 2009 14 3 253 263 5 Salomon DS Brandt R Ciardiello F Normanno N Epidermal growt
292. uesto studio ed il numero limitato di pazienti in questo gruppo di studio rappresentano limitazioni importanti La gestione ottimale del LC nei pazienti con IPF devessere affrontata in ampi studi multicentrici prospettici collaborativi Conclusioni Abbiamo trovato una ridotta sopravvivenza dei pazienti con IPF che sviluppano LC che principalmente dovuta alla progressione del LC ed alle complicanze del tratta mento La diagnosi ed il trattamento di LC in IPF sono gravate da un aumento dell incidenza degli eventi com plicanti gravi apparentemente letali quanto il cancro stesso La lobectomia e la chemioterapia hanno un alta incidenza di eventi complicanti letali ed il loro utilizzo indiscriminato nei pazienti con LC IPF discutibile CHEST Edizione Italiana XVII 1 2015 Ringraziamenti Contributo degli autori Tutti gli autori hanno dato l approvazione finale della versione da pubblicare e sono stati daccordo di essere responsabili di tutti gli aspetti del lavoro assicurando che le questioni legate all accuratezza ed all integrit di tutte le parti del lavoro sono state adeguatamente indagate e risolte V P conferma che gli obiettivi e le procedure dello studio sono stati divulgati con onest Inoltre egli ha revisionato i dati di esecuzione dello studio e conferma che le procedure sono state seguite in modo da convincere tutti gli autori che i risultati sono validi e generalizzabili ad una popolazione simile a
293. uidificante sulle secrezioni mucose e mucopurulente depolimerizzando i complessi mucoproteici e gli acidi nucleici che danno vischiosit alla componente vitrea e purulenta dell escreato e di altri secreti La NAC inoltre in quanto tale esercita azione antiossidante diretta essendo dotata di un gruppo tiolico libero SH nucleofilo in grado di interagire direttamente con i gruppi elettrofili dei radicali ossidanti Di parti colare interesse la recente dimostrazione che la NAC protegge l a 1 antitripsina enzima inibitore dell elastasi dall inattivazione ad opera dell acido ipocloroso HOCI potente agente ossidante prodotto dall enzima mieloperossidasi dei fagociti attivati La struttura della molecola le consente inoltre di attraversare facilmente le membrane cellulari All interno della cellula la NAC viene deacetilata e si rende cos disponibile L cisteina aminoacido indispensabile per la sintesi del glutatione GSH Il GSH un tripeptide altamente reattivo diffuso ubiquitariamente nei vari tessuti degli organismi animali essenziale per il mantenimento della capacit funzionale e dell integrit morfologica cellulare in quanto rappresenta il pi importante meccanismo di difesa intracellulare verso radicali ossidanti sia esogeni che endogeni e verso numerose sostanze citotossiche Queste attivit rendono il Fluimucil particolarmente adatto al trattamento delle affezioni acute e croniche dell apparato respiratorio caratterizzato
294. ule NSCLC che nascondono la mutazione KRAS o EGFR Studio di fase 2 randomizzato di AZD6244 inibitore MEK con erlotinib nel tumore non apiccole cellule avanzato KRAS mutante e KRAS wild type Studio di fase 2 doppio cieco randomizzato placebo controllato per valutare l efficacia di AZD6244 idrogeno solfato in combinazione con Docetaxel comparato solo con docetaxel in seconda linea in pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule metastatico avanzato localmente con mutazione KRAS positiva stadio IIIB IV Trial di fase 2 di Bortezomib nel tumore polmonare non a piccole cellule KRAS mutante in non fumatori o in quelli con KRAS G12D Studio di fase di VS 6063 inibitore della chinasi di adesione focale FAK in pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule KRAS mutante Trial di fase I Ib di MEK162 in combinazione con Erlotinib nel tumore polmonare non a piccole cellule NSCLC che nasconde la mutazione KRAS o EGFR Studio di fase 3 doppio cieco randomizzato placebo controllato per valutare l efficacia e la sicurezza del Selumetinib AZD6244 ARRY 142886 idrogeno solfato in comibinazione con Docetaxel in pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule metastatico o localmente avanzato stadio IIIB IV mutazione KRAS positiva che ricevono una seconda linea di trattamento Studio di fase 1 II di palbociclib inibitore CD4 6 PD 0332991 in combinazione con l inibitore MEK PD 0325901 per i pazienti con tumore polmonar
295. unities similar to the CHEST Annual Meeting in North America E Original research and guideline recommendations from the journal CHEST m Networking and social opportunities to connect you with influential international professionals from your field Participate in a variety of educational experiences ranging from hands on simulation training and keynote addresses to presentations by leading health care experts and reports on the latest research in chest medicine gt Watch for Details chestnet org CHEST EDIZIONE ITALIANA ANNO XVII NUMERO 1 GENNAIO MARZO 2015 12 19 28 37 48 CHEST EDITORIAL La dispnea recenti progressi nuove prospettive Stefano Marinari gt gt Vedi articolo pagina 37 ORIGINAL RESEARCH DIFFUSE LUNG DISEASE L impatto del tumore polmonare sulla sopravvivenza in pazienti con fibrosi polmonare idiopatica Sara Tomassetti Christian Gurioli Jay H Ryu Paul A Decker Claudia Ravaglia Paola Tantalocco Matteo Buccioli Sara Piciucchi Nicola Sverzellati Alessandra Dubini Giampaolo Gavelli Marco Chilosi Venerino Poletti CONTEMPORARY REVIEWS IN CRITICAL CARE MEDICINE Cuore polmonare acuto nell ARDS Razionale per la protezione del ventricolo destro Xavier Repess Cyril Charron Antoine Vieillard Baron CONTEMPORARY REVIEWS IN SLEEP MEDICINE Ipossiemia intermittente e OSA Risvolti sulle comorbilit Naresh A Dewan E Javier Nieto Virend K Somers TRANSLATING BASIC RESEARCH I
296. uro di aclidinio e o dei suoi metaboliti nel latte materno il medico deve valutare se interrompere l allattamento o interrompere la terapia con bromuro di aclidinio tenendo in considerazione il beneficio dell allattamento per il bambino e il beneficio della terapia a lungo termine con bromuro di aclidinio per la donna Fertilit Gli studi nel ratto hanno mostrato lievi riduzioni della fertilit solo a livelli di dose molto superiori all esposizione al bromuro di aclidinio massima nell uomo vedere paragrafo 5 3 Si ritiene improbabile che somministrato alla dose raccomandata il bromuro di aclidinio abbia effetti sulla fertilit nell uomo 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari bromuro di aclidinio non altera o altera in modo trascurabile la capacit di guidare veicoli o di usare macchinari La comparsa di cefalea o visione offuscata pu influenzare la capacit di guidare veicoli o usare macchinari 4 8 Effetti indesiderati Riepilogo del profilo di sicurezza Le reazioni avverse segnalate pi frequentemente con Eklira Genuair sono state cefalea 6 6 e nasofaringite 5 5 Tabella riassuntiva delle reazioni avverse Le frequenze assegnate agli effetti indesiderati elencati di seguito sono basate sui tassi grezzi di incidenza delle reazioni avverse ossia gli eventi attribuiti a Eklira Genuair osservate con Eklira Genuair 322 ug 636 pazienti nell analisi aggregata di vari studi clinici randomizzati e
297. vilanterolo per 7 giorni non c stato un significativo aumento dell esposizione sistemica al vilanterolo Cae AUC nei soggetti con compromissione epatica lieve moderata o grave Child Pugh A B o C Non ci sono stati effetti clinicamente rilevanti della combinazione fluticasone furo ato vilanterolo sugli effetti sistemici beta adrenergici frequenza cardiaca o di potassio sierico in soggetti con compromissione epatica lieve o moderata vilanterolo 22 microgrammi o con compromissione epatica grave vilanterolo 12 5 microgrammi rispetto ai soggetti sani Altre popolazioni speciali Nei soggetti con asma le stime della AUC di fluticasone furoato in soggetti provenienti dall Asia Orientale dal Giappone e dal Sud Est asiatico 12 13 dei soggetti sono state in media pi alte dal 33 al 53 in pi rispetto ad altri gruppi razziali Tuttavia non vi era alcuna evidenza che l esposizione sistemica superiore in questa popolazione possa essere associata ad un maggiore effetto di escrezione del cortisolo urinario nelle 24 ore In media la Cadel vilanterolo prevista essere del 220 287 superiore e AUC 0 24 paragonabile per i soggetti provenienti da un patrimonio genetico asiatico rispetto ai soggetti provenienti da altri gruppi razziali Tuttavia non vi era alcuna prova che questa Ca superiore del vilanterolo abbia provocato effetti clinicamente significativi sulla frequenza cardiaca Nei soggetti con BPCO AUG 0 24 Stimata di fluticasone furoato nei
298. vilanterolo rappresentano due classi di farmaci un corticosteroide sintetico e un agonista selettivo del recettore beta a lunga durata d azione Effetti farmacodinamici Fluticasone furoato Fluticasone furoato un corticosteroide sintetico trifluorurato con potente attivit anti infiammatoria L esatto meccanismo attraverso il quale il fluticasone furoato agisce sui sintomi di asma e BPCO non noto corticosteroidi hanno dimostrato di avere una vasta gamma di azioni su diversi tipi di cellule ad esempio eosinofili linfociti macrofagi e mediatori es citochine e chemochine coinvolte nel processo dell infiammazione Vilanterolo trifenatato vilanterolo trifenatato un agonista beta adrenergico selettivo a lunga durata d azione LABA Gli effetti farmacologici di farmaci agonisti beta adrenergici compreso vilanterolo trifenatato sono almeno in parte attribuibili alla stimolazione della adenilato ciclasi intracellulare l enzima che catalizza la conversione di adenosina trifosfato ATP a ciclico 3 5 adenosina monofosfato AMP ciclico L aumento dei livelli di AMP ciclico causa il rilassamento della muscolatura liscia bronchiale e l inibizione del rilascio dalle cellule specialmente mastociti di mediatori dell ipersensibilita immediata Si verificano interazioni molecolari tra corticosteroidi e LABA in base alle quali gli steroidi attivano il gene del recettore beta aumentano il numero dei recettori e la sensitivit e i LABA a
299. vviano il recettore glucocorticoide per l attivazione steroide dipendente cos da aumentare la traslocazione nucleare delle cellule Queste interazioni sinergiche si riflettono in un aumento dell attivit anti infiammatoria che stato dimostrato in vitro e in vivo in un range di cellule infiammatorie pertinenti alla fisiopatologia sia dell asma che della BPCO Studi bioptici sulle vie aree condotti con fluticasone furoato e vilanterolo hanno anche dimostrato la sinergia tra corticosteroidi e LABA che si verifica a dosi cliniche dei farmaci nei pazienti con BPCO Efficacia e sicurezza clinica Asma Tre studi di fase III randomizzati in doppio cieco HZA106827 HZA106829 e HZA106837 di durata differente hanno valutato la sicurezza e l efficacia del fluticasone furoato vilanterolo in pazienti adulti e adolescenti con asma persistente Tutti i soggetti usavano un ICS corticosteroide per via inalatoria con o senza LABA per almeno 12 settimane prima della visita 1 In HZA106837 tutti i pazienti avevano almeno una riacutizzazione che ha richiesto un trattamento con corticosteroidi per via orale nel corso dell anno precedente alla visita 1 HZA106827 era uno studio della durata di 12 settimane che ha valutato l efficacia di fluticasone furoato vilanterolo 92 22 microgrammi n 201 e FF 92 microgrammi n 205 rispetto al placebo n 203 tutti somministrati una volta al giorno HZA106829 stato uno studio di 24 settimane di durata e ha valutato l efficacia di
300. yndrome a report of four cases Indian J Anaesth 2009 53 2 214 218 Issack PS Lauerman MH Helfet DL Sculco TP Lane JM Fat embolism and respiratory distress associated with cemented femoral arthroplasty Am J Orthop Belle Mead NJ 2009 38 2 72 76 Razuin R Effat O Shahidan MN Shama DV Miswan MFM Bone cement implantation syndrome Malays J Pathol 2013 35 1 87 90 51 The Blue Series The Blue Series buy it from MIDIA buy it from MIDIA Progress in Vol 38 Paediatric Paediatric Bronchoscopy Vol 41_ Bronchoscopy Editors Priftis K N Athens Pulmonary Pulmonary Vascular Disorders E a M B Patras Vash Disorders Editors M Humbert damat eE anz og 50 Paulo Koumbourlis A C Washington D C t 4 L j da ie jee Wood R E Cincinnati Ohio mt PIMS amar X 212 p 136 fig 86 in color 37 tab and de Ma X 290 p 82 fig 21 in color 45 tab KARGER online supplementary material A S hard cover 2012 hard cover 2010 EUR 177 EUR 157 ISBN 978 3 8055 9310 6 ISBN 978 3 8055 9914 6 The text is succinct well organized and has high resolution photographs throughout which will provide any interested clinician an excellent and efficient introduction to or review of the art of pediatric flexible fiberoptic bronchoscopy Respiratory Care Siren Vol 40 Antituberculosis Antituberculosis Chemoinerapy Chemotherapy Editors Donald P R
301. zienti con BPCO sottoposti a agopuntura tradizionale una volta a settimana per 12 settimane rispetto ad un gruppo simile che aveva ricevuto punture placebo Cingulotomia anteriore La corteccia cingolata anteriore coinvolta nella percezione del dolore e della dispnea La cingulotomia anteriore ablazione chirurgica di una parte della corteccia cingolata una procedura neurochirurgia palliativa eseguita per il dolore neoplastico refrattario a farmacoterapia Pereira e collaboratori hanno dimostrato una riduzione dei sintomi e della dispnea dopo cingulotomia anteriore in un uomo di 67 anni che accusava intenso dolore toracico per mesotelioma maligno Per i primi 2 mesi dopo la chirurgia il paziente ha riferito marcato miglioramento nella dispnea che successivamente peggiorata per progres sione della malattia Riduzione di volume broncoscopia RCT che hanno valutato il posizionamento di valvole endobronchiali hanno mostrato risultati disomogenei nella riduzione della dispnea Sebbene pazienti con enfisema selezionati hanno potenzialmente beneficiato della riduzione di volume broncoscopia sono necessari ulteriori studi Nel 2010 PneumRx Inc ha ricevuto l approvazione in Europa per il posizionamento endoscopico di molle Nitinol nickel titanio nelle vie aeree di pazienti con enfisema avanzato per comprimere il tessuto danneg giato e ristabilire il ritorno elastico Nel 2012 l azienda ha iniziato un studio random
302. zione che si verificano per 8 9 h durante il sonno e durano da settimane a mesi o pi a lungo Al contrario l ipossiemia prolungata o a bassa frequenza variabile tra 80 e l 85 che dura da alcuni minuti ad ore pu essere osservata durante scalate e discese rapide da alte quote e nelle patologie polmonari croniche durante il sonno La principale differenza tra l ipossiemia breve intermittente ad alta frequenza come si osserva nell OSA e l ipossiemia sostenuta prolungata a bassa frequenza sta nei cicli di riossige nazione Queste variazioni cicliche di ipossiemia con riossigenazione sono quindi simili al danno da ischemia riperfusione e contribuiscono all aumento della produzione delle specie reattive dell ossigeno ROS e allo stress ossidativo Lipossiemia cronica continua come si osserva ad alte quote e nelle malattie polmonari croniche pu anche indurre risposte sia adattative che disadattative tramite la modulazione differenziale del fattore inducibile dall ipossia HIF 1 e 2 LIH rispetto all ipossiemia prolungata produce anche conseguenze diverse in 20 Contemporary Reviews in Sleep Medicine alcuni tessuti ed il suo effetto dipende dalla gravit dell ipossia cronica intermittente ed oggetto di ulteriore discussione Sia i modelli animali che umani di IH cronica sembrano dimostrare il ruolo significativo dell IH nella patogenesi della comorbilita dell OSA Sono probabilmente coinvolti parecchi mecc
303. zione caratteristiche del tumore per prescrivere il miglior programma te rapeutico Nell ultima decade c stato un maggior cambiamento dal trattamento empirico del tumore del polmone dove un solo trattamento andava bene per tutto alla terapia basa ta sui biomarkers La scoperta di mutazioni sensibili nel gene del recettore del fattore di crescita epidermoidale come base alla risposta clinica agli inibitori delle tirosin chinasi porta ad una ricerca sistematica di altri target molecolari nel tumore polmonare Attualmente ci sono diverse alterazioni molecolari che possono essere mirate da farmaci sperimentali Queste nuove scoperte non sarebbero possibili senza una parallela evoluzione tecnologica nella diagnostica della patologia molecolare Il sequenziamento di nuova generazione una tecnologia che permette la valutazione di alterazioni molecolari multiple nello stesso cam pione utilizzando una piccola quantit di tessuto la valutazione selettiva dei geni tumorali target anzich la valutazione dell intero genoma l approccio che pi adatto per entrare nella pratica clinica Questa tecnologia permette il rilevamento della maggior parte delle al terazioni molecolari con un singolo test dunque risparmiando tessuto per le successive sco perte L utilizzo della NGS prevista per aumentare ed ottenere importanza negli approcci clinici e sperimentali dal momento che pu essere utilizzato sia come strumento diagnosti co che per le future
304. zione in TP53 porta ad una prognosi peggiore ed a una breve risposta alla terapia TKI infatti NGS frequentemente identifica le mutazioni nei geni oncosoppressori cos come mutazioni nei geni che rimodellano la cromatina che sono associate a regolazioni epigenetiche del genoma L interazione di coesistenti mutazioni cos come i geni rimodellanti la cromatina ed i geni oncosoppressori con mutazioni target necessitano di essere utilizzati ulteriormente Questo un settore del futuro sviluppo nella terapia target dal momento che pi dati sono disponibili dal NGS Stranamente nessuna alterazione molecolare pu essere spiegata dalla modificazione nel Dna genomico La metilazione del DNA un meccanismo implicato nel silenzio dei geni di espressione Nei carcinomi polmonari il silenzio del gene PTEN dalla metilazione si osserva approssimativamente nel 50 degli NSCLC mentre le mutazioni nel gene sono rare La metilazione PTEN porta a perdite della proteina despressione e risultati in attivazione del pathway PIK3CA AKT mTOR 3 Nel futuro un completo approccio che pu valutare DNA RNA e proteine despressione deve essere eseguito per determinare il miglior target terapeutico per ciascun paziente La valutazione sistematica di altri tipi istologici di tumore cos come i SQCC ed i tumori endocrini soprattutto i carcinomi a piccole cellule deve ottenere lampliare di opzioni terapeutiche per questi pazienti LNGS e lo st

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