Sistema Vertecem V+. Maggiore viscosità per iniezioni controllate.
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1. Ci aiuta a staccare la biopsia 16 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Applicare una siringa con luer lock 1 3 cc alla cannula per biopsia e creare un vuoto per trattenere la biopsia ossea nella cannula Rimuovere l ago per biopsia con la siringa applicata dalla cannula esterna Rimuovere la siringa e usare il mandrino per spingere il tessuto osseo raccolto fuori dalla cannula per biopsia Synthes 17 Trattamento del cemento 1 Preparare il cemento Impianto 07 702 016S Sistema di cemento Vertecem V Tenere il sistema di cemento Vertecem V in posizione verti cale e battere leggermente con la punta delle dita sul misce latore per garantire che la polvere di cemento non blocchi la parte superiore della cartuccia e il coperchio del miscelatore Nota Durante la preparazione la miscelazione e l iniezione afferrare il dispositivo di miscelazione sempre sulla parte blu posizionata direttamente sotto alla cartuccia trasparente Se si usa la parte trasparente per afferrare il dispositivo il ca lore supplementare della mano dell operatore pu abbreviare la durata del tempo di lavorabilit Aprire la fiala di vetro spezzando il collo con il cappuccio di plastica Poi rimuovere e smaltire il coperchio del miscela tore vedere figura soprastante Versare tutto il monomero della fiala nel miscelatore e chiuderlo perfettamente con il coperchio per la miscelazione e il2. Far scorrere il gruppo cannula con apertura laterale insieme al trocar cannulato sopra al filo guida con movimenti rotatori Questa procedura pu essere dolorosa e l anestesista ne deve esserne informato per praticare un analgesia adeguata Usare il controllo con C arm durante il posizionamento finale della cannula Nota Se necessaria una biopsia rispettare la sezione C a pagina 16 sulla tecnica della biopsia Far avanzare la punta della cannula fino a raggiungere la met anteriore del corpo vertebrale Non appena la cannula ha raggiunto la posizione finale rimuovere il filo guida e il trocar cannulato Attenzione Evitare la perforazione della parete anteriore da parte del filo guida Synthes 11 Opzioni di accesso Inserire il manicotto interno Prima di inserire il manicotto interno controllare che tutto il tessuto osseo sia stato eliminato dalla cannula esterna usando il trocar Il manicotto con apertura laterale viene inserito per chiudere l apertura anteriore della cannula esterna L incavo dell aper tura laterale consente di dirigere il flusso del cemento nella direzione richiesta Posizionare correttamente il manicotto e controllarlo con il meccanismo di chiusura del manipolo La freccia sul manipolo indica l apertura laterale della cannula Controllare che il trattino sul manicotto esterno e la freccia sulla cannula esterna siano sempre allineati Ci garantisce che la finestra late
3. Usare cemento ad alta viscosit e altamente radiopaco 4 Heini PF Orler R 2004 Vertebroplasty in severe osteoporosis Technique and experience with multi segment injection Orthopade 33 1 22 30 28 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Fuoriuscite al di fuori della vertebra Il cemento fluisce sempre nella direzione in cui incontra la minore resistenza Se si osserva fuoriuscita del cemento o un flusso non controllato interrompere immediatamente inie zione Interrompendo brevemente l iniezione il cemento in grado di indurire ulteriormente e di occludere vasi interes sati dalla fuoriuscita Dopo questa pausa la posizione della cannula deve essere leggermente modificata per cambiare la direzione del flusso di cemento successivamente in genere possibile riprendere l iniezione del cemento A causa del tempo di lavorabilit piuttosto lungo rispetto agli altri ce menti il chirurgo potrebbe dover fare una pausa pi lunga prima di proseguire con l iniezione di Vertecem V Fuoriuscite nel canale vertebrale Interrompere l iniezione In caso di fuoriuscita esigua proce dere come descritto Frattura Il rischio di ulteriori fratture dei livelli adiacenti sembra essere maggiore dopo il rinforzo di una frattura da compressione dei corpi vertebrali con cemento pazienti e i loro medici de vono essere a conoscenza del fatto che la comparsa di nuovo dolore potrebbe significare una nuova frattura E necessari
4. cannula 10 G punta a taglio smussato 03 702 220S Set di cannule per vertebroplastica cannula 12 G punta a taglio a diamante 03 702 2215 Set di cannule per vertebroplastica cannula 12 G punta a taglio smussato 03 702 2225 Set di biopsia per set di cannule vertebroplastica 8 G 03 702 223S Set di biopsia per set di cannule vertebroplastica 10 G ll sistema Vertecem V un sistema modulare Tutti gli im pianti e strumenti vengono forniti separatamente Ci con sente una pianificazione dell intervento precisa con risparmio dei costi Livello singolo 1X sistema di cemento Vertecem V 1X sistema di siringhe per cemento Vertecem V 1X set di cannule per vertebroplastica a scelta Livello singolo Synthes 7 Posizionamento del paziente 1 Posizionare il paziente Posizionare il paziente in posizione prona su un supporto lombare Il tavolo deve essere radiotrasparente sui due piani Il tavolo chirurgico deve consentire una manipolazione libera del C arm al di sopra della sede operatoria sui due piani 8 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Opzioni di accesso A Tecnica con filo guida La tecnica si basa su uN approccio mininvasivo al corpo verte brale transpeduncolare o parapeduncolare Di seguito viene descritto l approccio transpeduncolare Strumenti 03 702 216S Set di cannule per vertebroplastica cannula 8 G punta a taglio a diamante 03
5. Comparazione del comportamento del flusso fra una diossido di zirconio Con l aggiunta del cannula con apertura anteriore A e una cannula con 15 di idrossiapatite il cemento apertura laterale B Le cannule vengono piazzate 6 l allo stesso modo Dopo l iniezione di 2 cc il cemento Vertecem V contiene il 55 di com viene diretto chiaramente nella parte mediale del ponenti in ceramica e solo un 45 corpo vertebrale con la cannula con apertura laterale di PMMA Synthes 3 Principi AO Nel 1958 l Associazione per lo studio dell osteosintesi AO ha formulato quattro principi base che si sono trasformati in linee guida per l osteosintesi Questi principi si applicano an che alla chirurgia della colonna Osteosintesi stabile Conservazione dell apporto ematico Mobilizzazione precoce attiva e indolore Riduzione anatomica Nella vertebroplastica VP questi principi possono essere interpretati come segue Osteosintesi stabile L iniezione del cemento Vertecem V consente l infiltrazione dell osso spongioso Ci migliora la coesione trabecolare ed impedisce i micromovimenti all interno della vertebra Sollievo del dolore Un rapido sollievo del dolore nella grande maggioranza degli interventi di vertebroplastica 80 90 si ottiene grazie al ripristino delle propriet meccaniche delle vertebre Per tanto la vertebroplastica rappresenta un trattamento del do lore veramente efficace Accesso mininvasivo
6. Le tecniche percutanee usate consentono un accesso minin vasivo sicuro al corpo vertebrale 1 Muller ME Allg wer M Schneider R Willenegger H 1995 AO Manual of Internal Fixation 3rd expanded and completely revised ed 1991 Berlin Heidelberg New York Springer McGraw JK et al 2002 Prospective evaluation of pain relief in 100 patients undergoing percutaneous vertebroplasty results and follow up JVIR 13 883 886 Riduzione della frattura ripristino dell altezza La vertebroplastica di per s non consente una riduzione attiva della vertebra fratturata La riduzione spontanea otte nuta mediante un corretto posizionamento del corpo pu tuttavia essere mantenuta mediante aumento In questo modo si stabilizza la frattura e si arresta l ulteriore collassa mento del corpo vertebrale Il ripristino dell altezza nelle VCF fratture del corpo verte brale pu essere ottenuto in combinazione con lo stenting del corpo vertebrale VBS di Synthes Per indicazioni con sultare la tecnica chirurgica VBS Mobilizzazione rapida La tecnica mininvasiva di iniezione di cemento Vertecem V crea una stabilit immediata che consente una mobilizza zione dei pazienti non appena questa viene tollerata e un ra pido ritorno alle attivit e funzioni giornaliere 4 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Indicazioni e controindicazioni Indicazioni Il cemento osseo Vertecem V indicato per Fratture da compressione
7. Synthes 29 Informazioni sul prodotto 07 702 016S Sistema di cemento Vertecem V Contenente 1Xx miscelatore Vertecem V con cemento in polvere 1x fiala di vetro con monomero 03 702 2155 Sistema di siringhe Vertecem V Contenente 8x siringhe 1 cc blu 5 x siringhe 2 cc bianche 1x rubinetto a 1 via l i l i i i id Ei se Ab in T i he PHa 30 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Bae __i_r____ ___ i 03 702 216S Set di cannule per vertebroplastica cannula 8 G punta a taglio a diamante 2 unit 03 702 218S Set di cannule per vertebroplastica cannula 10 G punta a taglio a diamante 2 unit 03 702 219S Set di cannule per vertebroplastica cannula 10 G punta a taglio a taglio smussato 2 unit 037022205 Set di cannule per vertebroplastica cannula 12 G punta a taglio a diamante 2 unit 03 702 2215 Set di cannule per vertebroplastica cannula 12 G punta a taglio a taglio smussato 2 unita 03 702 2225 Set di biopsia 8 G 1 unita 03 702 223S Set di biopsia 10 G 1 unit i _ a Synthes 31 Bibliografia Baroud G Nemes J Heini PF Steffen T 2003 Load shift of the intervertebral disc after a vertebroplasty a finite element study Eur Spine J 12 4 421 426 Belkoff SM Mathis JM Jasper LE et al 2001 An ex vivo bio mechanical evaluation of a hydroxyapatite cement for use with vertebroplasty Spine 26 14
8. di usare il cemento senza fretta Facile ed efficiente Il sistema Vertecem V un sistema di vertebroplastica pulito e facile da usare La modularit dei set disponibili con sente al chirurgo di eseguire un inter vento efficace Cannule speciali per vertebroplastica Le siringhe Vertecem V hanno alette integrate e pistone rinforzato per garantire un trasferimento della forza ottimale con ottime caratteristiche tattili Vasta gamma di cannule per vertebroplastica disponibile una vasta gamma di can nule con punta con taglio a diamante e smussata offrendo una soluzione per qualsiasi preferenza Tutte le cannule possono essere usate per iniettare il ce mento attraverso l apertura anteriore o laterale per un migliore controllo del flusso 2 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Set di cannule per Il cemento viene diretto vertebroplastica attraverso l apertura laterale Cannule da 8 G blu 10 G giallo e 12 G verde con punta con taglio a diamante e smussato Le cannule da 8 G e 10 G offrono una soluzione ottimale per le biopsie LO Sistema di siringhe Vertecem V Il sistema di siringhe Vertecem V comprende un rubinetto a 1 via per riempire in modo ottimale le siringhe da 1cce2 cc Sistema di cemento Vertecem V Per un controllo visivo ottimale durante l applicazione del cemento il cemento A B Vertecem V contiene il 40 di
9. piena e applicare quella successiva Continuare fino a che tutte le siringhe saranno riempite Riempire sempre tutte le siringhe 22 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica 3 Iniettare il cemento con le cannule con apertura laterale Vertecem V un cemento pronto per l uso vedere istru zioni per l uso del Sistema di cemento Vertecem V Dopo aver trasferito il cemento nelle siringhe possibile iniettarlo Immediatamente Durante l iniezione il C arm si deve trovare in posizione late rale Prima di iniettare il cemento memorizzare le immagini delle vertebre da rinforzare sull amplificatore di brillanza e visualizzarle sul secondo schermo come riferimento L ane stesista deve essere informato dell iniezione per poter som ministrare analgesici Applicare la siringa al manicotto interno della cannula Evi tare di spostare la cannula in direzione anteriore durante l applicazione della siringa L iniezione di cemento inizia con il riempimento delle can nule A tal fine si consiglia di usare siringhe da 2 cc importante notare che la forza necessaria per iniettare il cemento aumenta col tempo Inoltre la forza necessaria per iniettare il cemento con la siringa pi piccola minore Si consiglia pertanto di usare prima la siringa da 2 cc e poi quelle da 1 cc per la fase di iniezione successiva Note Trasferire sempre tutto il cemento presente nel miscelatore nelle siringhe dispon
10. trasferimento fornito sepa ratamente Controllare che il coperchio per la miscela zione e il piccolo tappo di chiusura siano serrati in modo si curo Note Miscelare sempre tutto il contenuto Non consentito usare solo una parte dei componenti Consultare anche la tecnica di preparazione rapida dell inserto della confezione del sistema di cemento Verte cem V 18 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Afferrare il miscelatore per la parte blu Iniziare a misce lare il cemento Vertecem V muovendo avanti e indietro l impugnatura da arresto ad arresto per 20 secondi 1 2 corse per secondo Eseguire le prime corse di miscela zione lentamente e con movimenti di oscillazione rotazione 6 e combinati Dopo aver ottenuto una miscelazione adeguata lasciare l impugnatura in posizione completa mente estratta Synthes 19 Trattamento del cemento 2 Riempire le siringhe per iniezione Strumento 03 702 7155 Sistema di siringhe Vertecem V Dopo aver miscelato il cemento utilizzando il Sistema di cemento Vertecem V rimuovere il tappo di chiusura e collegare il rubinetto a 1 via Utilizzare il lato senza imbuto quando si collega il rubinetto a 1 via al miscelatore L impugnatura nella posizione iniziale si sposta di 90 ri spetto al miscelatore e il segno off spento si trova sul lato opposto dell imbuto Controllare che il rubinetto a
11. 1 via sia fissato in modo sicuro al miscelatore ma non serrare eccessi vamente per evitare la rottura del rubinetto a 1 via aperta chiusa Prima occorre rimuovere l aria dal sistema Tenere il miscela tore in posizione verticale e tirare lentamente l impugnatura in senso orario Nota Per far fuoriuscire il cemento dal miscelatore girare l impugnatura in senso orario senza spingere Si vedr avanzare il pistone del miscelatore nella cartuccia traslucida e un flusso costante di cemento che penetra nel rubinetto a 1 via Appena il cemento visibile sul lato a imbuto del rubinetto a 1 via chiuderlo ruotando l impu gnatura off spento verso il miscelatore 90 20 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Attaccare una siringa al rubinetto a 1 via lato imbuto Con sigliamo vivamente di usare prima una siringa da 2 cc Aprire il rubinetto a 1 via ruotando la manopola rotazione di 90 fino a riportarla nella sua posizione originale Compiendo dei movimenti di rotazione controllati sull impu gnatura del miscelatore riempire la siringa Quando la siringa piena ruotare di nuovo la valvola del rubinetto ad 1 via 90 verso il miscelatore Il segno off spento diretto verso il miscelatore e interrompe il flusso di cemento Nota per trasferire il cemento sufficiente ruotare l impugnatura Non spingere Synthes 21 Trattamento del cemento Scollegare la siringa
12. 1542 1546 Berlemann U Ferguson SJ Nolte LP et al 2002 Adjacent vertebral failure after vertebroplasty A biomechanical investi gation J Bone Joint Surg Br 84 5 748 752 Bernhard J Heini PF Villiger PM 2003 Asymptomatic diffuse pulmonary embolism caused by acrylic cement an unusual complication of percutaneous vertebroplasty Ann Rheum Dis 62 1 85 86 Bohner M Gasser B Baroud G Heini PF 2003 Theoretical and experimental model to describe the injection of a polymethylmethacrylate cement into a porous structure Biomaterials 24 16 272 1 30 Deramond H Depriester C Galibert P et al 1998 Percuta neous vertebroplasty with polymethylmethacrylate Technique indications and results Radiol Clin North Am 36 3 533 546 Galibert P Deramond H 1990 Percutaneous acrylic verte broplasty as a treatment of vertebral angioma as well as painful and debilitating diseases Chirurgie 116 3 326 334 Gangi A Kastler BA Dietemann JL 1994 Percutaneous ver tebroplasty guided by a combination of CT and fluoroscopy AJNR Am J Neuroradiol 15 1 83 86 Heini PF 2004 The current treatment a survey of osteo porotic fracture treatment Osteoporotic spine fractures the spine surgeon s perspective Osteoporos Int Heini PF Berlemann U 2001 Bone substitutes in vertebroplasty Eur Spine J 10 Suppl 2 205 213 Heini PF Dain Allred C 2002 The Use of a Side Opening Injection Needle in Vertebroplasty Spine 27 1 105 109 Heini PF
13. 702 218S Set di cannule per vertebroplastica cannula 10 G punta a taglio a diamante Il C arm posizionato in proiezione AP Programmare la posi zione esatta dell incisione con il C arm Usare il C arm per localizzare l incisione a pressione Spingere il filo guida attraverso il tessuto molle fino a toccare la super ficie ossea della colonna Usare il C arm per controllare il posizionamento Usare il supporto per cavi per evitare espo sizione delle dita alle radiazioni L orientamento del filo guida avviene mediante C arm in vista AP una volta toccata la superficie dell osso la punta del filo deve essere localizzata lateralmente all occhio el pe duncolo sul terzo superiore Sulla colonna toracica il filo si trova sul processo osto trasverso e sulla colonna lombare posizionato sul bordo della faccetta laterale e sul processo trasverso Far avanzare il filo guida in modo convergente con la proiezione del peduncolo Approccio transpeduncolare della colonna lombare con filo guida Approccio parapeduncolare della colonna toracica con filo guida Synthes 9 Opzioni di accesso Per poter penetrare nella superficie dell osso sono necessari alcuni leggeri colpetti con il martello Regolare la direzione del filo guida come necessario e farlo avanzare costante mente sotto controllo AP con il C arm Non appena la punta del filo raggiunge il bordo mediale del peduncolo necessa rio verificare la prof
14. A causa del tempo di lavorabilit piuttosto lungo rispetto agli altri ce menti il chirurgo potrebbe dover fare una pausa pi lunga prima di proseguire con l iniezione di Vertecem V Nota il flusso di cemento verso la parete posteriore del corpo vertebrale pu essere monitorato in modo pi affida bile di quello laterale Se il cemento non chiaramente visi bile necessario interrompere immediatamente l iniezione Per ulteriori informazioni sulle fuoriuscite di cemento consul tare il capitolo Note e avvertenze a pagina 28 Durante tutta la procedura di iniezione obbligatorio il con trollo fluoroscopico in tempo reale con proiezione laterale Di tanto in tanto pu essere necessario verificare la distribu zione del cemento nella proiezione AP a meno che non si usi un controllo biplanare con due C arm A tal fine il C arm viene riportato in proiezione AP 24 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Avvertenza Non eseguire l iniezione di cemento solo con proiezione AP Quando viene rinforzata una frattura recente il flusso lungo la rima di frattura verso lo spazio discale frequente In questo caso pu essere utile un approccio bila terale Il quantitativo di cemento usato per riempire un livello dipende dalla posizione dalla dimensione e dalla condizione del corpo vertebrale oltre che dalle preferenze del chirurgo e dal tipo di approccio mono o bi peduncolare General mente si usano da 2 cc
15. Orler R 2004 Vertebroplasty in severe osteoporosis Technique and experience with multi segment injection Orthopade 33 1 22 30 Heini PF Walchli B Berlemann U 2000 Percutaneous transpedicular vertebroplasty with PMMA operative tech nique and early results A prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures Eur Spine J 9 5 445 450 Jensen ME Evans AJ Mathis JM et al 1997 Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures technical aspects AJNR Am J Neuroradiol 18 10 1897 1904 Kaufmann TJ Jensen ME Schweickert PA et al 2001 Age of fracture and clinical outcomes of percutaneous vertebro plasty AJNR Am J Neuroradiol 22 10 1860 1863 Kim SH Kang HS Choi JA et al 2004 Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percuta neous vertebroplasty Acta Radiol 45 4 440 445 Liebschner MA Rosenberg WS Keaveny TM 2001 Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiff ness after vertebroplasty Spine 26 14 1547 1554 Padovani B Kasriel O Brunner P et al 1999 Pulmonary embolism caused by acrylic cement a rare complication of percutaneous vertebroplasty AJNR Am J Neuroradiol 20 3 375 377 Ratliff J Nguyen T Heiss J 2001 Root and spinal cord com pression from methylmethacrylate vertebroplasty Spine 26 13 E300 302 Uppin AA Hirsch JA Centenera LV et al 2003 Occurre
16. Sistema Vertecem V Maggiore viscosit per iniezioni controllate Tecnica chirurgica SVINTHES Strumenti ed impianti approvati dalla AO Foundation Indice Introduzione Sistema Vertecem V 2 Principi AO 4 Indicazioni e controindicazioni 5 Tecnica chirurgica Piano preoperatorio 6 Posizionamento del paziente 8 Opzioni di accesso 9 A Tecnica con filo guida 9 B Tecnica con accesso diretto 13 C Tecnica con biopsia 16 Trattamento del cemento 18 Rimozione della cannula 26 Trattamento postoperatorio 27 Note e avvertenze 28 Informazioni sul prodotto 30 Bibliografia 32 Controllo con amplificatore di brillanza Avvertenza Questo manuale d uso non sufficiente per l utilizzo immediato del prodotto Si consiglia di consultare un chirurgo gi pratico nell impianto di questo prodotto Condizionamento cura e manutenzione degli strumenti Synthes Per le direttive generali il controllo del funzionamento e lo smontaggio degli strumenti composti da pi parti fare riferimento a www synthes com reprocessing Synthes 1 Sistema Vertecem V Maggiore viscosit per iniezioni controllate Viscosit pronta all uso Il cemento Vertecem V non richiede tempo di attesa per il raggiungimento della viscosit del cemento adatta all iniezione Il tempo di applicazione del cemento pronto da usare di circa 27 minuti a temperatura ambiente e consente al chirurgo la libert
17. a 10 cc per livello con una media di 4 6 cc Come regola generale il cemento nel corpo verte brale deve estendersi dalla placca terminale superiore a quella inferiore In caso di fuoriuscite di cemento necessa rio interrompere immediatamente l iniezione Note Una cannula vuota pu contenere i seguenti quantitativi di cemento 8Ga Z 42mm 1 5cc 10 Ga 3 4mm 0 7 cc 12Ga O 2 7 mm OA La forza necessaria per iniettare il cemento aumenta con il passare del tempo Inoltre la forza necessaria per iniettare il cemento con la siringa pi piccola minore Usare prima le siringhe da 2 cc Passare alla siringa da 1 cc non appena si ha la percezione che la forza ottenibile con la siringa da 2 cc insufficiente per iniettare il cemento Alla fine possibile usare il trocar per spingere delicatamente in avanti il volume di cemento presente nella cannula Evitare lo spostamento della cannula in direzione anteriore appli cando forza al trocar Questa tecnica consente l applicazione di cemento ad alta viscosit La viscosit essenziale per la sicurezza in quanto il rischio di fuoriuscite diminuisce con l aumento della viscosita Consigliamo di controllare il pattern del riempimento con un controllo in proiezione AP dopo l inizio dell iniezione Pi pronunciata l osteoporosi pi semplice l iniezione del cemento 3 Bohner M Gasser B Baroud G Heini PF 2003 Theoretical and experimental model to descri
18. a proiezione del C arm viene ora modificata in laterale nella proiezione laterale la punta della cannula deve trovarsi almeno a livello della parete posteriore del corpo vertebrale in caso contrario la cannula deve essere riposizionata ritor nando alla visualizzazione AP Note Se necessaria una biopsia usare l articolo 03 702 219S e rispettare la sezione C a pagina 16 sulla tecnica della biopsia Per prima cosa allineare il fascio RX parallelamente alle placche terminali Pianificare l inserimento della cannula a punta smussata sulla base della vista AP iniettare l ane stetico locale e far avanzare la cannula sotto controllo con C arm Se la punta della cannula tocca la parete posteriore control lare ancora con C arm fino al posizionamento della cannula finale Far avanzare la punta della cannula fino a raggiungere la met anteriore del corpo vertebrale Memorizzare l immagine primitiva della parte soggetta all iniezione sul C arm e visualizzarla nella schermata a destra come riferimento Attenzione Evitare la perforazione della parete anteriore da parte del filo guida 14 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Per creare spazio per il manicotto esterno necessario com primere il tessuto osseo sulla punta della cannula A tal fine ruotare la cannula insieme al gruppo trocar di 360 Poi rimuovere il trocar Ci necessario se il manicotto esterno viene usato per l iniezione de
19. be the injection of a polymethylmethacrylate cement into a porous structure Biomaterials 24 16 2721 3 Synthes Zo Rimozione della cannula Le cannule vengono rimosse solo dopo che il cemento si completamente indurito Chiudere la finestrella laterale della cannula ruotando il manicotto interno Ci garantisce che non vi sia contatto fra il cemento nella cannula e il corpo ver tebrale Questa caratteristica unica nel suo genere del si stema Vertecem V garantisce che non vi siano fuoriuscite di cemento durante la rimozione della cannula sufficiente ruotare la cannula per allentarla ed estrarla La ferita viene suturata con sutura stretta Nota Il tempo di presa del cemento Vertecem V a tempe ratura ambiente di ca 27 minuti a temperatura corporea il tempo di presa di 15 minuti Una mobilizzazione del paziente prima che siano trascorsi 15 minuti deve essere evi tata 26 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Trattamento postoperatorio Dopo l intervento il paziente viene posizionato in posizione supina per un ora per comprimere la ferita Possono formarsi ematomi nella sede dell iniezione Successivamente possi bile la mobilizzazione in base alla decisione del chirurgo Il risultato dell intervento pu essere valutato immediatamente dopo la riduzione del dolore generale quando rimane solo il fastidio conseguente all iniezione Synthes 27 Note e avvertenze Fu
20. dei corpi vertebrali VFC Fratture con compressione progressiva di una o pi vertebre con successivo aumento della cifosi Pazienti con instabilit persistente dopo frattura vertebrale Interventi combinati con fissazione interna nell osteo porosi Osteolisi Lesioni metastatiche Emangioma di tipo aggressivo Controindicazioni Infezioni Pazienti con disordini della coagulazione Pazienti con grave insufficienza cardiaca e o polmonare Pazienti con ipersensibilit nota o allergia a uno qualsiasi dei componenti del cemento osseo Vertecem V vedere Composizione del cemento nelle istruzioni per l uso Vertebra plana o se non garantito un accesso percuta neo sicuro alla vertebra Fratture vertebrali instabili con coinvolgimento della parete posteriore in procedure di rinforzo delle vertebre stand alone ad es vertebroplastica Danno pregresso alla parete del peduncolo accesso transpeduncolare Fratture o neoplasia con restringimento del canale spinale superiore al 20 e mielopatia Frammenti vertebrali retropulsi con mielopatia Risposta soddisfacente al trattamento conservativo Fratture vertebrali stabili asintomatiche Il cemento osseo Vertecem V non deve essere utilizzato in procedure di artroplastica Synthes 5 Piano preoperatorio 1 Valutazione clinica La valutazione preoperatoria consiste in una valutazione accurata del paziente che comprende Anamnesi del paziente tipo e momento della manif
21. e Sulla colonna tora cica la cannula si trova sul processo costo trasverso e sulla colonna lombare inserito sul bordo della faccetta late rale e sul processo trasverso Far avanzare la cannula in modo convergente con la proiezione del peduncolo Approccio transpeduncolare al rachide lombare Approccio parapeduncolare al rachide toracico Synthes 13 Opzioni di accesso Per penetrare nella superficie ossea applicare una pressione controllata in combinazione con movimenti di rotazione gt possibile anche applicare leggeri colpi di martello Per re Pye A p pp 99 p VART A golare la direzione della cannula ruotare la punta smussata w nella direzione desiderata e farla avanzare costantemente wre sotto controllo con C arm Questa procedura pu essere do F DX g lorosa e l anestesista ne deve esserne informato per praticare 7iL _ ay ese a un analgesia adeguata Non appena la punta della cannula raggiunge il bordo mediale del peduncolo necessario veri ficare la profondit del filo in proiezione laterale 5 In fase preliminare inserire le cannule ai livelli dove si prevede di praticare l iniezione di cemento Ci consente di rispar miare tempo ed evita problemi di contaminazione a causa della modifica continua della proiezione del C arm Memoriz zare la posizione di ogni vertebra sulla quale la cannula stata posizionata preliminarmente sull amplificatore di bril lanza L
22. esta zione del dolore RX recenti se possibile in posizione eretta del rachide to racico e lombare su due piani per la valutazione della frattura e dell allineamento della colonna In caso di RX dubbi TAC o MRI idealmente con frequenza STIR della zona dolorosa della colonna Nei pazienti con controindicazioni alla MRI pu essere eseguita una scansione ossea alternativa Localizzazione e severit del dolore Fattibilit dell intervento e dell uso di anestetici Come consigliato nel manuale AO spine necessario consi derare quanto segue necessario interrompere la somministrazione di anticoa gulanti cumarino simili prima dell intervento e deve essere rispettato un valore INR minimo di lt 1 5 Quick gt 50 L assunzione di farmaci simili all aspirina pu essere prose guita 1 M ller ME Allg wer M Schneider R Willenegger H 1995 Manual of Internal Fixation 3rd expanded and completely revised ed 1991 Berlin Heidelberg New York Springer 6 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica 2 Pianificazione dello strumentario e dell impianto Strumenti e impianti 07 702 016S Sistema di cemento Vertecem V 03 702 2155 Sistema di siringhe Vertecem V 03 702 216S Set di cannule per vertebroplastica cannula 8 G punta a taglio a diamante 03 702 218S Set di cannule per vertebroplastica cannula 10 G punta a taglio a diamante 03 702 219S Set di cannule per vertebroplastica
23. ibili Uso opzionale del trocar per l iniezione finale del cemento Synthes 23 Trattamento del cemento Approccio bilaterale Se si usa l approccio bilaterale riempire simultaneamente an che il lato controlaterale E importante verificare il compor tamento di riempimento di entrambe le cannule Dopo aver riempito un lato l altro viene nascosto dal cemento ren dendo pi difficile il monitoraggio del flusso Pertanto se si sceglie un approccio bilaterale l iniezione deve essere ese guita passo passo e simultaneamente Frequentemente se uno dei lati evidenzia una fuoriuscita di cemento possibile effettuare il riempimento attraverso il peduncolo opposto Continuare l iniezione dopo che il cemento compare all aper tura della cannula Il cemento deve comportarsi come una chiazza che si espande Il flusso di cemento deve essere mo nitorato sotto controllo fluoroscopico continuo Il cemento fluisce sempre nella direzione in cui incontra la minore resi stenza Se si osserva fuoriuscita del cemento o un flusso non controllato interrompere immediatamente l iniezione Inter rompendo brevemente l iniezione il cemento in grado di indurire ulteriormente e di occludere vasi interessati dalla fuoriuscita Dopo questa pausa la posizione della cannula deve essere leggermente modificata per cambiare la dire zione del flusso di cemento successivamente in genere possibile riprendere l iniezione del cemento
24. l cemento Inserire il manicotto interno Prima di inserire il manicotto interno controllare che tutto il tessuto osseo sia stato eliminato dalla cannula esterna usando il trocar Il manicotto con apertura laterale viene inserito per chiudere l apertura anteriore della cannula esterna L incavo dell apertura laterale consente di dirigere il flusso del cemento nella direzione richiesta Posizionare corretta mente il manicotto e controllarlo con il meccanismo di chiu sura del manipolo Synthes 15 Opzioni di accesso C Tecnica con biopsia Strumenti 03 702 222S Set di biopsia per set di cannule vertebroplastica 8 G 03 702 2235 Set di biopsia per set di cannule vertebroplastica 10 G Quando la cannula inserita l esempio per la cannula 10 G a punta smussata ha trapassato la parete posteriore rimuo vere il trocar smussato Nota Questa tecnica applicabile anche usando la cannula a punta a diamante 8 G o 10 G Invece di rimuovere solo il trocar smussato come descritto qui sopra necessario ri muovere il trocar cannulato insieme al filo guida Inserire la cannula per biopsia e bloccarla nell impugnatura della cannula esterna Far avanzare la cannula esterna mon tata con l ago per biopsia nella posizione finale nel corpo vertebrale vedi pagina 17 Durante questo inserimento il tessuto osseo viene catturato nell ago per biopsia Ruotare il gruppo almeno di un giro completo 360
25. nce of new vertebral body fracture after percutaneous vertebro plasty in patients with osteoporosis Radiology 226 1 119 124 Weill A Chiras J Simon JM et al 1996 Spinal metastases indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement Radiology 199 1 241 247 32 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica SYNTHES Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH 4436 Oberdorf www synthes com Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili come file PDF alla pagina www synthes com lit 0123 Synthes e Vertecem sono marchi commerciali di Synthes Inc o delle sue affiliate Diritti riservati 056 000 895 AA 70090016 09 2010 Synthes Inc o sue affiliate
26. o eseguire un controllo radiologico e se necessario dovr essere considerato un nuovo rinforzo Tutti i pazienti con fratture porotiche devono essere valutati e trattati da un osteologo o dal medico di famiglia e se applicabile essere trattati con vita mina D e bistosfonati Gravidanza e allattamento Non stata accertata la sicurezza dell uso di questo mate riale per il bambino durante la gravidanza o l allattamento Non sono disponibili informazioni adeguate per determinare se nell uomo questo materiale pu interferire sulla fertilit O se pu avere un potenziale teratogeno o altri effetti avversi sul feto Strumenti componenti dei diversi set di cannule per vertebroplastica di Synthes diametro tipo di punta non sono intercambiabili Un uso promiscuo potrebbe compromettere il funziona mento del componente Il filo guida pi lungo di 4 cm rispetto al gruppo cannula Se il filo guida non fuoriesce subito dall impugnatura della cannula si deve sospettare un avanzamento incontrollato del filo guida Nota Per le avvertenze e precauzioni complete fare riferi mento alle istruzioni per l uso del Sistema di cemento Vertecem V del Sistema di siringhe Vertecem V del Set di cannule per vertebroplastica e del Set di cannule per biopsia Se si usa il sistema Vertecem V in combinazione con altri prodotti Synthes consultare le tecniche chirurgiche speci fiche per le informazioni dettagliate
27. ondit del filo in proiezione laterale In fase preliminare inserire i fili guida ai livelli dove si prevede di praticare l iniezione di cemento Ci consente di rispar miare tempo ed evita problemi di contaminazione a causa della modifica continua della proiezione del C arm Sull am plificatore di brillanza memorizzare la posizione di ogni verte bra sulla quale il filo stato posizionato preliminarmente La proiezione del C arm viene ora modificata in laterale nella proiezione laterale le punte dei fili devono trovarsi almeno a livello della parete posteriore del corpo vertebrale in caso contrario il filo deve essere riposizionato ritornando alla vi sualizzazione AP Quindi far avanzare con cautela il filo guida battendo delicatamente con il martello e se necessario ridi rigerlo per raggiungere il centro del corpo vertebrale Memorizzare l immagine primitiva della parte soggetta all iniezione sul C arm e visualizzarla nella schermata a destra come riferimento Note Per prima cosa allineare il fascio RX parallelamente alle placche terminali Pianificare l inserimento del filo guida sulla base della vista AP iniettare l anestetico locale e far avanzare fili guida sotto controllo con C arm Il filo guida contrassegnato con trattini da 1 cm Questi consentono di monitorare l avanzamento dell inserimento e e gg siy 10 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Inserire le cannule
28. oriuscite di cemento Il rischio correlato a questa tecnica sono le fuoriuscite di ce mento Rispettando la tecnica descritta qui sopra possibile minimizzare rischi ed evitare le complicanze L altro rischio da sottolineare l embolia grassosa in quanto il cemento iniettato pu far entrare il midollo osseo nella circolazione sanguigna Pertanto il quantitativo di cemento iniettato durante una sessione deve essere limitato a 25 cc O anche meno se il paziente ha capacit cardiaca e polmonare grave mente compromesse Inoltre durante l iniezione di cemento possono verificarsi reazioni sistemiche come conseguenza dello stravaso del monomero tossico del cemento In caso di fuoriuscita significativa interrompere l intervento Eseguire una valutazione clinica per chiarire la situazione neurologica Se la condizione neurologica non compromessa non esi stono motivi per intraprendere ulteriori misure chirurgiche In caso di compromissione grave dovr essere eseguita una TC di emergenza per valutare il quantitativo e la posizione dello stravaso Se applicabile dovr essere eseguita una decompressione chirurgica a cielo aperto e la rimozione del cemento come intervento di emergenza Stravaso Al fine di ridurre al minimo il rischio di stravaso si consiglia vivamente di seguire la tecnica chirurgica descritta ossia Usare un C arm di alta qualit e usarlo in entrambe le proiezioni Usare cannule con apertura laterale
29. rale sia aperta per consentire l iniezione del cemento Note La cannula con apertura laterale marcata con trattini da 1 cm Questi consentono di monitorare l avanzamento dell inserimento Se vi sono dubbi sulla posizione modificare la proiezione del C arm in proiezione AP 12 Synthes Vertecem V System Tecnica chirurgica Tecnica con accesso diretto La tecnica si basa su un approccio mininvasivo al corpo verte brale transpeduncolare o parapeduncolare Di seguito viene descritto l approccio transpeduncolare Strumenti 03 702 219S Set di cannule per vertebroplastica cannula 10 G punta a taglio smussato 03 702 220S Set di cannule per vertebroplastica cannula 12 G punta a taglio a diamante 02 702 27 15 Set di cannule per vertebroplastica cannula 12 G punta a taglio smussato Il C arm posizionato in proiezione AP Programmare la posizione esatta dell incisione con il C arm Usare il C arm per localizzare l incisione a pressione Spingere la cannula attraverso il tessuto molle fino a toccare la super ficie ossea della colonna Usare il C arm per controllare il posizionamento Usare il supporto per cannula per evitare l esposizione delle dita alle radiazioni L orientamento della cannula avviene mediante C arm in vista AP una volta toccata la superficie dell osso la punta della cannula deve essere localizzata lateralmente all oc chio del peduncolo sul terzo superior
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