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AOOI - VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 01/11/2003

1. prova viene ripetuta fino a tre volte Rilevazione parametrica durata della prova in secondi 30 o in caso di cadu ta prima dei 30 nelle tre prove il tempo maggiore SINGLE LEG STANCE OCCHI APERTI 126 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 L esame clinico parametrico dell equilibrio Pagina 17 ALLEGATO 4 FUNCTIONAL REACH TEST FRT Requisiti capacit di mantenere la posizione eretta ad occhi aperti per 30 senza scarpe capacit di sollevare almeno di 90 l arto superiore Posizione stazione eretta piedi ben adesi al suolo dalla punta al calcagno direzione parallela alla parete occhi aperti braccio vicino alla parete sollevato di 90 poi mano chiusa a pugno l esaminatore misura la posizione di partenza estremit del pugno su un metro posto all altezza dell articolazione acromio claveare Modalit di esecuzione portare quanto pi possibile in avanti il pugno lungo la striscia di misurazione senza sollevare il calcagno consentito l utilizzo di qualsiasi strategia d equilibrio l esaminatore misura la posizione finale raggiunta e determina lo score come distanza in cm fra posizio ne iniziale e finale del pugno Annullamento della prova contatto col muro o con il metro modificazione della posizione del braccio sollevamento del i calcagno i o passo in avanti Sistema di misurazione metro o nastro adesivo posto orizzontalmente sulla par
2. Elettronistagmografia ENG rivolto verso la retina in avvicinamento Per amplificare al massimo quest effet to gli elettrodi dovranno essere posti in posizioni ben precise in funzione del tipo di movimento oculare che si vuole enfatizzare 6 7 Dato che l ampiezza del potenziale registrato subisce forti variazioni al varia re del soggetto esaminato della posizione degli elettrodi del tipo di movimento oculare e tende a modificarsi a parit delle condizioni pregresse in rapporto alle condizioni di luminosit ambientale affaticamento e stress del soggetto esami nato di fondamentale importanza una precisa calibrazione del sistema che deve essere periodicamente ripetuta Prelievo del segnale gli elettrodi LENG utilizza elettrodi cutanei di superficie generalmente a coppetta rea lizzati in numerosi materiali argento clorurato oro ecc e fissati alla cute mediante cerotti o anelli adesivi La corretta applicazione degli elettrodi il primo passaggio fondamentale per ottenere un segnale pulito ad alto rapporto segnale rumore che consenta l in vio all amplificatore di un dato stabile che identifichi con precisione il movimen to oculare Il trasferimento di una differenza di potenziale elettrico subisce un ine vitabile ostacolo al passaggio dalla cute all elettrodo Tale ostacolo viene espres so e misurato con una variabile definita impedenza Per ridurre l impedenza che non dovrebbe mai superare i
3. Le scale di handicap Soffiando il naso Mangiando Bevendo caff Bevendo Fumando Assumendo il farmaco In corso di massaggi o manipolazioni Arrabbiandosi In caso di problemi familiari In caso di problemi lavorativi In caso di insonnia In altre condizioni score 1 scala 2 Ha la sensazione di No Talora Spesso Aver bisogno di un accompagnatore Essere invalido rispetto agli altri Una probabile nuova crisi Sembrare una persona con problemi psicologici Sembrare una persona intossicata da Essere pi nervoso Essere pi depresso Non poter guarire score 2 Il Disability ha confermato l importanza di una anamnesi accurata nella valu tazione dei pazienti vertiginosi ha evidenziato l alto grado di handicap provoca to dai disturbi dell equilibrio ed ha messo a nostra disposizione un valido stru mento di identificazione delle principali caratteristiche di tutte quelle patologie inquadrabili nel vasto capitolo dei disturbi dell equilibrio In particolare ci consente di evidenziare le interferenze dei fattori extra vestibolari patologie muscolo tensive condizioni di irritabilit e fobie farmaci fattori alimentari ecc fornendo cos informazioni diversamente non disponibi li nella fase di accettazione del paziente ed indispensabili per una diagnosi cor retta
4. C N R con l elaborazione di una cartella cli nica per Malattia di Meniere Tale cartella mirava coraggiosa mente a raccogliere tutte le informazioni utili sul paziente menierico con una fitta serie di domande a risposta univoca suddivise in capito li molteplici anamnesi patologica sintomatologia fattori favorenti esame obiettivo esami di laboratorio esami radiografici esame audiometrico esame vestibolare esame della reflettivit visite di consulenza ENG ny da stimolazione termica ny da stimolazione acceleratoria E un classico esempio di questionario minuzioso che rischia di distogliere l attenzione da elementi clinici fondamentali che possono risultare analizzati in maniera insufficiente Questionari eccessivamente analitici risultano di fatto scarsamente utilizzabili per il troppo tempo e la noia che la loro compilazione richiede con il risultato di influenzare negativamente il rapporto clinico fiduciario fra medico e paziente Va inoltre ricordato che i questionari guidati una volta entrati nella routine clinica difficilmente subiscono un costante aggiornamento in funzione delle nuove acquisizioni diagno stiche e cliniche Pi il questionario complesso e minuzioso mino ri diventano le probabilit di aggiornamento con il risultato di pro durre un questionario blindato Il questionario figurato di Grateau 1985 costituito da disegni che rappresentano attivit motorie di vario genere Il pazient
5. FASE VERTICALE gradi bs te I 60 ase y A danno quasi l impressione di scosse di Figura 5 Guadagni e fase nei movimenti del nistagmo capo verticali da 1 a 6 Hz Si osserva l accre a Malattia di Meniere scere del gain e del ritardo di fase con l au mentare delle frequenze di rotazione Nei menierici gli studi di O Leary e Davis 3 14 hanno evidenziato risul tati del VOR orizzontale sovrapponibili a quelli dei casi di controlli mentre il VOR verticale mostrava a frequenze superiori ai 3 Hz un aumento di guada gno 1 2 1 6 ed una riduzione del ritardo di fase lt 10 gradi Fig 6 I dati dimostrano una ipersensibilit al movimenti rapidi del capo del VOR verticale e testimonierebbero la presenza di un recruitment vestibolare avvaloran da do i risultati di Torok ottenuti con le _20 x NORMAL SUBJECTS oo A stimolazioni caloriche St Tie Li b Neurinoma dell ottavo n c che H ii I In uno studio su pazienti labi SRI EX h 4 4 4 TE rintectomizzati unilateralmente 3 6 06 2s 30 35 4p 5 50 55 mesi dopo la chirurgia stato _ ds 20 25 SPO UY so s5 so B osservato un lieve calo del guada gno mediamente da un guadagno wot i unitario a 1 Hz al valore di 0 8 a 3 Hz E stato documentato anche un aumento del ritardo di fase nelle frequenze sopra i 3 Hz Tutti i f n i Ce eni t tied Figura 6 Risultati di alcuni Menierici confronta pazien 11005 Tavano c
6. FUKUDA s STEPPING TEST Gradi Lato 128 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 L esame clinico parametrico dell equilibrio Pagina ats ALLEGATO 6 TIMED UP and GO Test TUG Test Istruzioni al paziente al via si alzi dalla sedia cammini con passo normale lungo la linea lunga 3 m ritorni indietro verso la sedia si sieda Modalita di esecuzione possono essere indossate le scarpe possono essere usati ausili per la deambulazione bastone etc non deve essere fornito nessun aiuto da parte di altre persone e buona norma far precedere il test cronometrato da almeno una prova preliminare di confidenza Durata della prova massimo 30 secondi Numero ripetizioni Rilevazione parametrica non previste di routine durata della prova in secondi e valutazione secondo 4 classi di giudizio da mobilita libera a significati vamente compromessa vedi grafico sottostante Timed Up and Go Test TUG Test Rating Freely mobile Mostly Independent Variable mobility Significantly Impaired mobili 8 8 seems nse eae 129 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ibu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ALLEGATO 7 CLINICAL TEST of SENSORY INTEGRATION and BALANCE CTSIB Modalita di esecuzione stazione eretta stabile con posizione dei piedi e generali delle braccia come nel test di Romberg Condizione 1 come Romberg ad occhi aperti Condizione 2 come Romberg ad
7. Le risposte che si ottengono vengono genericamente annotate in termini di presenza assenza test positivo negativo senza che si ricorra ad un analisi qua litativa dettagliata Per questo motivo la registrazione video o su carta dei Ny ottenuti riveste un carattere pi documentaristico che di reale efficacia clinica TEST CLINICI 1 Ricerca clinica di fistola perilinfatica Un anomala comunicazione tra gli spazi perilinfatici dell orecchio interno e 109 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina itu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE la cassa timpanica a contenuto aereo viene definita come fistola perilinfatica FP di cui se ne conoscono una forma idiopatica e alcune forme secondarie chirurgia traumi etc Attualmente si considerano inesistenti le forme sponta nee che vengono semplicemente inquadrate in quelle idiopatiche 5 I disturbi che derivano dalla presenza di una FP possono essere di natura cocleare vestibolare o cocleovestibolare I criteri diagnostici probanti per FP idiopatica sono schematizzati nella seguente tabella 6 Cocleari Ipoacusia neurosensoriale improvvisa giorni o settimane Ipoacusia neurosensoriale rapidamente progressiva mesi Vestibolari Test della fistola positivo segno di Hennebert o solo sinto mi equivalenti Ny o vertigine posizionale Costante disequilibrio Principi di fisiopatologia un aumento della pressione endotimpanica in grado di trasmette
8. VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia BANCE M L O DRISCOLLM PATELN RAMSDEN RT Vestibular Disease Unmasked by Hyperventilation Laryngoscope 1998 108 610 614 BIGUER B DONALDSON M L HEIN A JEANNEROD M Neck muscle vibration modi fies the representation of visual motion and direction in man Brain 1988 111 1405 1424 CURTHOYS I S Eye movements produced by utricular and saccular stimulation Aviat Space Environ Med 1987 58 A192 A197 GOODWIN G M MCCLOSKEY D L MATTHEWS P B Proprioceptive illusions induced by muscle vibration Contribution by muscle spindles to perception Science 1972 1975 1383 1384 KOHUT R L HINOJOSA R RYU J H Update on idiopathic perilymphatic fistulas Otolaryngol Clin North Am 1996 29 2 343 352 KOHUT R I Perilymphatic fistuale more than a century of notions conjectures and criti cal studies Am J Otol 1992 13 38 HAIN T C OSTROWSKI V B Limits of Normal for Pressure Sensitivity in the Fistula Test Audiol Neurootol 1997 2 384 390 HAMANN K F SCHUSTER E M Vibration Induced Nystagmus A Sign of Unilateral Vestibular Deficit ORL 1999 61 74 79 HAN Y LENNERSTRAND G Eye movement in normal subjects induced by vibratory acti vation of neck muscle proprioceptors Acta Ophthalmol Scand 1995 73 414 416 LACKNER J R GRAYBIELA Elicitation of vestibular side effects by regional vibration of the head Aerospace Med 1974 45 1267 1272 LEIGH
9. cammini pi veloce che pu e quando poi dir lento cammini pi lentamente che pu per 1 5 metri Cammino con rotazioni orizzontali del capo Cammini alla sua normale velocit ruotando il capo quando le dir guardi a destra guardi avanti guardi a sinistra Cammino con rotazioni verticali del capo Cammini alla sua normale velocit ruotando il capo quando le dir guardi in alto guardi davanti guardi in basso Cammino con inversione su piede perno e arresto Cammini alla sua normale velocit poi quando dir indietro e stop deve fare perno su un piede e ruo tare quanto pi velocemente indietro fino a inverti re la direzione di marcia e arrestarsi Cammino sopra ostacolo Quando raggiunge l ostacolo es scatola da scarpe gli passi sopra non di lato continuando la marcia Cammino con slalom attorno ad ostacoli Quando raggiunge il primo cono dopo circa 2 metri prosegua il cammino a destra dell ostacolo poi quan do raggiunge il 2 cono circa 2 metri dopo il 1 cono passi a sinistra Salita scala Salga i gradini come se fosse a casa e usi la ringhie ra solo se necessario Giunto in cima si giri e discen da la scala 131 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 15z VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ALLEGATO 9 DYNAMIC GAIT INDEX DGI CRITERI DI VALUTAZIONE DELLE PROVE VALUTAZIONE CRITERI DI VALUTAZIONE 3 norm
10. il diametro dell iride con la VOG C il valore della calibrazione con la VOG e D il diametro dell iride con la VNG allora il valore calcolato della calibrazione per la VNG sar C D D CALIBRAZIONE STATISTICA L ultima modalit di calibrazione quel la statistica media Per qualunque maschera il valore di calibrazione dipende a Dalla distanza tra la telecamera e l occhio essa stessa in relazione alla confor mazione anatomica della regione facciale su cui appoggia Per la maschera VNG questa distanza dell ordine di 3 5cm tanto quanto per quella VOG usual mente pi grande b Dalla focale dell obiettivo che resta fissa per una data maschera ma che pu variare passando da una maschera all altra pi lunga per la VOG e pi grandangolare per la VNG c dal diametro antero posteriore del l occhio il cui valore medio di 24mm Esso pu essere pi corto nei soggetti ipermetropi o pi lungo in quelli miopi Per la maschera VNG il valore della cali brazione statistica media di 20pixels grado IPARAMETRI DEI SACCADICI Una volta eseguita la calibrazione i parametri da considerare al momento dell interpretazione dei risultati del test dei saccadici sono a La latenza di rifissazione ovvero il tempo che separa l istan te della deflessione della mira da quello della deflessione dell occhio Tutte le latenze inferiori a 80msec non vengono prese in carico per la misura automatica poich si tra
11. tanti limitazioni in un utilizzo clinico restando perci confinate in un ambito di ricerca sperimentale La semplicit di utilizzo della maschera VNG consente una facile registra zione di questa componente del movimento oculare che rispetto a quelle oriz zontali e verticali possiede alcune caratteristiche distintive totalmente invo lontaria ha un guadagno molto basso ed una costante di tempo decisamente pi breve di quella del canale laterale ed infine permette di valutare la funzionalit otolitica 10 14 15 19 CONTROLLO DELLA QUALIT DELLA REGISTRAZIONE IN TEMPO REALE La possibilit di un elaborazione on line del segnale video consente di segui re in tempo reale l andamento dei vari tests Ci permette di a Correggere in tempi brevissimi eventuali errori di esecuzione movimenti inopportuni degli occhi eccessi di inibizione corticale b Distinguere artefatti ammiccamento o blinking esagerato da reali movimenti degli occhi c Cogliere senza incertezze l evoluzione dei fenomeni che si stanno registrando distinzione in base all an damento della curva di velocit tra fenomeni stazionari e persistenti e quelli ad andamento in crescendo decrescendo di lunga durata 14 15 17 199 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE STUDIO DELL OCULOMOTRICITA Il sistema vestibolare e quello visivo agiscono insieme per garantire la stabi lit delle imma
12. CINGOLANI Cristina Specializzando Clinica ORL 3 Dipartimento Neuroscienze Universita di Pisa 15 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ih CIUFFOLOTTI Roberto Frequentatore Unita Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forli CONSALICI Roberto Dirigente Medico Unita Operativa di Otorinolaringoiatria Ospedale Maggiore Bologna CUNSOLO Elio Dirigente Medico Unita Operativa di Otorinolaringoiatria Ospedale Maggiore Bologna DALPOZZO Monica Tecnico Audiometrista Unita Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forli DALLAN Jacopo Specializzando ORL Dipartimento Neuroscienze Sezione ORL Universita degli Studi di Pisa DAMIANI Valerio Specializzando Istituto di Discipline Otorinolaringologiche Universita degli Studi di Siena DE VITO Andrea Dirigente Medico Unita Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forli FATTORI Bruno Ricercatore Clinica ORL 3 Dipartimento Neuroscienze Universita di Pisa FELISATI Giovanni Professore Associato Dipartimento ORL Universita degli Studi di Milano Unita Operativa ORL Azienda Ospedaliera San Paolo FERRI Emanuele Dirigente Medico Unita Operativa ORL Dolo VE FRASSINETI Sabrina Dirigente Medico Unita Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forli GABBRIELLI Marcella Tecnico Audiometrista Istituto di Discipline Otorinol
13. Ice water test L ice water test viene utilizzato per verificare l esistenza o meno di qualche residuo della funzione labirintica nel caso in cui gli stimoli bitermici standard non abbiano evocato alcuna risposta Per tale scopo si impiega acqua ghiacciata prelevata cio da un recipiente contenente acqua e ghiaccio con la quale viene irrigato il condotto uditivo esterno del paziente posto in posizione supina con un inclinazione del busto di 30 Il condotto perfuso rapidamente con 10 ml di acqua e se esiste una minima funzionalit residua del labirinto si genera un nistagmo diretto verso il lato opposto rispetto a quello stimolato che dura circa 1 2 minuti Tale metodica viene utilizzata per controllare l avvenuta deafferentazione di pazienti sottoposti a labirintectomia farmacologica o chirurgica o nei soggetti con areflessia al BVC classico Stimolazione con gas A partire dagli anni 70 molti Autori hanno cercato di introdurre tecniche di stimolazione con aria 6 46 Secondo questi studi gli stimoli ritenuti equivalenti a quelli pi comuni con acqua sono e temperatura 24 C e 50 C e flusso 8 litri min e durata dell erogazione 60 secondi Secondo Rydzewski lo stimolo con aria pi adeguato per evocare un nistagmo calorico simile a quello ottenibile con il classico test bitermico con acqua proposto da Fitzgeral Hallpike deve avere le seguenti caratteristiche tem peratura 26 C per l aria fredda
14. La comparsa di un nistagmo diretto verso il lato affetto invertito proba bilmente dovuta ai meccanismi di genesi del recovery nystagmus Se l adatta mento vestibolare si gi instaurato per ribilanciare il sistema il recupero della funzione vestibolare periferica pu rendere inappropriata tale modificazione causando una asimmetria paradossa negli input al velocity storage e determinan do un nistagmo a direzione opposta a quella che generalmente si ottiene nelle lesioni periferiche Tale fenomeno sarebbe rilevabile nel 25 dei casi 03 La comparsa di un nistagmo orizzontale dopo HST effettuato sul piano ver ticale rappresenta nelle lesioni periferiche un tipico esempio di risposta cross coupled che riflette un asimmetria del contributo che 1 canali posteriori forni scono normalmente al riflesso vestibolare orizzontale durante lo shaking sul piano verticale E bene ricordare che la comparsa di un HSN prevede che il velocity storage mechanism sia ben funzionante E infatti possibile che pazienti affetti da com pleta perdita della funzione vestibolare periferica non presentino un HSN per la coesistenza di gravi alterazioni insite nel velocity storage Nei pazienti affetti da lesioni vestibolari centrali coinvolgenti il velocity sto rage mechanism si pu rilevare la comparsa di HSN verticale dopo HST sul piano orizzontale giustificabile con una alterazione del meccanismo cross cou pling La presenza di alter
15. esame dei nistagmi rivelati definito dagli stessi eterodosso superando la distinzione fra nistagmo spontaneo di posizione e di posizionamento viene definito ny spontaneo posizionale quel ny presente in posizione primaria dello sguardo ed osservato in 5 posizioni sta tiche raggiunte cio lentamente seduto supino fianco destro fianco sinistro Rose e due posizionamenti dinamici raggiunti con movimento rapido Dix Hallpike destro e sinistro Considerata la grande variabilit di quadri di risposta nistagmica sia a mano vre posizionali lente che a posizionamenti rapidi sostenuti da una molteplicit di meccanismi patogenetici a monte imbalance funzionale dei due emisistemi 57 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 3 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE vestibolari a partenza periferica o centrale interazione otolitico canalare altera ta dinamica cupulo endolinfatica ad es da otolitiasi ecc una utile semplifica zione classificativa potrebbe essere quella di distinguere i nistagmi in base alle manovre evocative utilizzate per elicitarli Parleremo quindi di nistagmi rive lati da manovre di posizionamento rapido per quei nistagmi evocati da manovre che comportino bruschi cambiamenti di posizione e quindi sollecitazioni cineti che che applichino accelerazioni pi o meno elevate ad es Dix Hallpike Semont Pagnini McClure e nistagmi di posizione osservati dopo il lento rag giungimento
16. la preferite a quelle della frequenza b Dall altra certe elaborazioni che erano perfettamente adeguate ai limiti della ENG sono state abbandonate e rimpiazza te da altre che tengono conto dei vantaggi della VNG RINGRAZIAMENTI Un sentito ed affettuoso ringraziamento all amico e maestro Erik ULMER otovestibologo di Marsiglia illuminato cultore della scienza vestibologica e padre indiscusso della videooculografia A lui il merito di averci trasmesso l en tusiasmo la passione ed il rigore scientifico per districarci con intelligenza e cri terio nel labirinto dell otoneurologia 219 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zu 10 11 12 13 14 15 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia ARMATOE FERRI E MICHIELETTO O Il nistagmo up beating nei traumi cranici e del rachide cervicale studio videooculografico di 569 casi Acta Otorhinolaryngol Ital 2001 21 2 77 86 ARMATO E FERRI E GARCIA PURRINOS F Resultados del an lisis videonistagmo grafico VNG en la patolog a vestibular post traum tica Acta Otorrinolaringol Esp 2001 5207 273 8 ARMATO E FERRI E ULMER E La rilevazione della preponderanza direzionale assolu ta con metodica videonistagmografica VNG un significativo indice di compenso funziona le nella diagnostica vestibolare Audiologia Newsletter 2002 7 4 3 9 BALOH R W HALMAGYI G M Disorders of the vestibular system Oxford
17. normale allora tutto dipende dalla presenza o meno di un nistagmo in fissazione In assenza di que st ultimo la scelta dell occhio master non dipende che dalle condizioni della visio ne periferica e centrale sopra descritte Se vi la presenza di un nistagmo in fis sazione quest ultimo pu essere di origine centrale o periferica L origine perife rica sar riconosciuta molto rapidamente da un lato per il riscontro anamnestico di una recente sindrome vertiginosa acuta e dall altro perch questo nistagmo pre senta le seguenti particolarit obiettive a Il nistagmo non inverte il proprio senso quale che sia la direzione dello sguardo b La sua intensit massima quando lo sguardo diretto nel senso della fase rapida c La sua intensit aumen ta nettamente con l inibizione della fissazione Un tale nistagmo di origine peri ferica a causa della potenza dei meccanismi di fissazione visiva non general mente cos intenso da ostacolare la procedura di calibrazione visiva Ben diversa la situazione se il nistagmo in fissazione di origine centrale la sua intensit pu essere elevata ed il senso mutare in relazione dello sguardo In questi casi sar spesso necessario abbandonare la calibrazione visiva in favore di una geometrica ISPEZIONE DEL SISTEMA OCULO PALPEBRALE CON METODICA VNG Una volta terminata l ispezione diretta del sistema oculo palpebrale il paziente indossa la maschera VNG mono o bi camera av
18. possibile registrare in un senso di rotazione e nell altro la sensazione soggettiva di vertigine in termini di durata e la durata della risposta nistagmica post rotatoria che essendo legata al grado di deflessione cupolare risulta proporzionale al logaritmo dell intensit dello stimolo 6 I valori ottenu ti vengono riportati su un grafico su scala semilogaritmica definito cupolo gramma sulle cui ordinate si trovano i valori di durata del nistagmo e della sen sazione soggettiva di vertigine e sulle ascisse la velocit angolare Nel soggetto normale il cupologramma del nistagmo forma una X molto allungata con quello della sensazione di vertigine che compare per valori di 3 s quindi molto pi bassi rispetto a quelli necessari per evocare un nistagmo valutabili nell ordine di stimoli si almeno 8 s Figura 3 La pendenza del cupologramma fornisce inve Durata sec g min Figura 3 Esempio di cupologramma normale libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ce una valida stima della costante di tempo principale del sistema vestibolare periferico Come abbiamo gia sottolineato cosi come la prova rotatoria anche la cupolo metria non permette la valutazione separata dei due labirinti in altri termini non possibile ottenere dati re
19. 12 Non esistono patterns disfunzionali selettivi dei VEMPs che attualmente consentano una topodiagnosi pi fine lesioni recettoriali afferrenze neurali connessioni centrali efferenze neurali o muscolari I casi sotto riportati sono un esemplificazione sintetica di quanto appena asserito ALTERAZIONE TRASMISSIVA La Fig 13 cortesemente fornitaci da Halmagy dimostra la probabilit di assenza del tracciato in caso di air bone gap anche modesto Pertanto l assenza di air VEMPS ci impone di testare il sistema per via ossea con vibratore o con tapping 4 per escludere un falso positivo di tipo trasmissivo A questo scopo rammentiamo come ogni VEMPs debba essere di necessit preceduto e correda to da una precisa anamnesi audiologica es familiarit di otosclerosi e da una minimale valutazione strumentale es esame audiometrico tonale liminare asso ciato a impedenzometria con reflessometria stapediale acustica allo scopo di scrinare eventuali alterazioni dell orecchio medio in caso di interferire con la 254 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials dinamica stapediale e la successiva stimolazione AA sacculare 000 He LESIONE RECETTO RIALE La Fig 14 riporta il tracciato relativo ad un caso di Malattia di Meniere monolaterale intercritica con buona soglia tonale e reflettivit calorica ben conservata In questo caso l alterazione dei VEMPs appar
20. 19 A causa del suo problema difficile per lei girare per casa sua al buio 20 A causa del suo problema ha paura di stare a casa da solo a 21 A causa del suo problema si sente handicappato a 22 II suo problema le ha causato difficolt nelle relazioni con i membri della sua famiglia 23 A causa del suo problema depresso 24 TI suo problema interferisce col lavoro o le responsabilit familiari 25 Piegarsi in avanti aumenta il suo problema Ad ogni risposta del paziente corrisponde uno score SI 4 punti ALCUNE VOLTE 2 punti NO 0 punti I valori della scala totale sono pertanto compresi in un range che va da 0 assenza di handicap a 100 massimo grado di handicap Sono inoltre calcolati altri scores parziali in base alle risposte fomite a determinate domande scala funzionale domande 3 5 6 7 12 14 16 19 24 scala emozionale domande 2 9 10 15 18 20 21 22 23 scala fisica domande 1 4 8 11 13 17 25 CELZIITTTTTT TI TIT TTI ttt TITTI 2 oo EE 2 a 2 DISABILITY self questionario sul grado di handicap indotto nella vita quotidiana I BLOCCO score 1 PEGGIORAMENTO nel piegare la testa indietro SI NO NON SO nel piegare la testa avanti SI NO NON SO nel ruotare la testa SI NO NON SO nello sdraiarsi SI NO NON SO nello stare fermo sdraiato SI NO NON SO nel muoversi restando sdraiato SI NO NON SO nell alzarsi da sdraiato SI NO NON SO nell alzarsi da seduto SI NO NON SO
21. ARE 60 P 60 Nystagmus G GF Figura 1 Rappresentazione grafica del test calorico in un soggetto normale secondo Freyss 1973 138 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 153 Le stimolazioni caloriche separatamente con la stessa sequenza della tecnica di Fitzgerald Hallpike senza eseguire stimolazioni binaurali simultanee Tabella riassuntiva delle varie tecniche di stimolazione calorica Tecnica Quantit di Temperatura Culmination Tipo di acqua ml C sec stimolo Fitzgeral Hallpikem 2 prove calde 2 prove fredde Veits 65 2 prove calde 2 prove fredde Mulch gt 2 prove fredde 2 prove calde Freyss 10 Simultanea calda e fredda 2 prove calde e 2 prove fredde Ghilardi 0112 60 90 2 prove calde 2 prove fredde Proctor 4 Variabile 2 prove calde 2 prove fredde Toupet 60 60 90 Simultanea calda e fredda Vannucchi 33 34 60 90 Monotermica calda e simultanea fredda Stimolazione termica bilaterale simultanea secondo Toupet 4 I due condotti uditivi sono irrigati contemporaneamente per 30 secondi con acqua 250ml alla medesima temperatura calda 44 C e fredda 30 C Intervallo di tempo tra le due prove di 5 minuti Nel soggetto normale non si ottiene nessuna risposta nistagmica In caso di asimmetria della funzione labirin tica si osserva un nistagmo di direzione variabile a seconda della temperatura dello stimolo Con acq
22. GEOTROPISMO NY A DIREZIONE FISSA MONOPOSIZIONALE PLURIPOSIZIONALE GEOTROPO APOGEOTROPO NY A DIREZIONE VARIABILE BIPOSIZIONALE TRIPOSIZIONALE Tabella 4 69 GEOTROPO APOGEOTROPO libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina Th VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia ASCHAN G BERGSTEDT J STAHLE J Recording of nystagmus in clinical neurotologi cal examination Acta Otolaryngol Suppl 129 1956 BALOH R W HONRUBIA V Clinical Neurophysiology of the Vestibular System Oxford University Press C N S New York III ed 2001 BARBER H O STOCKWELL C W Paroxysmal Positional Nystagmus In Manual of Electronystagmography Chap 8 153 158 The C V Mosby Company St Louis Toronto London 1980 4 BRANDT T Vertigo Its Multisensory Syndromes Springer Verlag London 1991 10 11 12 13 14 15 16 17 BRANDT T Background Technique Interpretation and Usefulness of Positional and Positioning Testing In Handbook of Balance Function Testing Ed Jacobson G P Newman C W Kartush J M chap 7 123 155 Mosby Year Book St Louis 1993 CAWTHORNET Positional nystagmus Ann Otol 63 481 490 1954 DUFOUR A MIRA E PIGNATARO O Otoneurologia clinica CRS Amplifon Milano 1993 GIANNONI B VANNUCCHI P L interpretazione del nistagmo di posizionamento In Linterpretazione dei sintomi e dei segni vestibolari VI Giornata di V
23. ISS e alla lunghezza delle oscillazioni ISL I RANGES DI NORMALIT Il concetto di normalit in posturografia statica stato spesso frainteso Non esiste un comportamento posturale statico identico in diversi soggetti troppe sono le variabili individuali sesso et struttura abitudini di vita stato psicologico peso altezza ecc che possono interferire 284 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho La posturografia statica Per questi motivi anzich al concetto di normalit posturale necessario fare riferimento al concetto di normalit dell equilibrio In posturografia statica si deve pertanto intendere per normale un soggetto che non presenta alcun disturbo dell equilibrio n soggettivo n oggettivabile E buona norma inoltre utilizzare ranges diversi a seconda delle classi d et la maturazione della funzione posturale infatti abitualmente completa verso gli 11 anni e resta poi stabile sino a circa 65 anni d et All interno di questa categoria di persone normali vi potr essere dunque una notevole variabilit di atteggiamenti posturali ma sar ad essi comune un efficacia funzionale delle diverse strategie posturali adottate nel mantenimento della stazione eretta L interferenza dei vari sottosistemi visivo vestibolare propriocettivo dei vari distretti ecc deve essere valutata invece in modo proporzionale confron tando cio i dati dello stes
24. PREPONDERANZA LABIRINTICA PL CD FD CS FS CD FD CS FS x 100 PREPONDERANZA DIREZIONALE PD CD FS CS FD CD CS FD FS x 100 dove FD CD FS e CS sono 1 risultati della prova fredda destra calda destra fredda sinistra e calda sinistra Nel nostro laboratorio viene considerata patologica una preponderanza labi rintica maggiore del 15 ed una preponderanza direzionale maggiore del 18 I vari Autori hanno ottenuto utilizzando parametri di risposta differenti limi ti di normalit alquanto diversi AUTORE PARAMETRO FASCIA DI NORMALITA PL PD Jongkees et al 1962 09 durata Jongkees et al 1962 09 VAFL Freyss et al 1973 00 frequenza scosse Freyss et al 1978 UD periodo culmination Ghilardi et al 1978 02 Bere nea scosse periodo culmination VAFL Vannucchi et al 1993 63 Frequenza scosse 144 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iho Le stimolazioni caloriche Tali discordanze non sono soltanto dovute all uso di parametri diversi della risposta nistagmica ma anche alle inevitabili piccole differenze che si hanno tra laboratorio e laboratorio nell eseguire le stesse metodiche e naturalmente il fatto che ogni autore lavora su di una particolare popolazione E consigliabile quindi che ciascun centro di vestibologia faccia precedere l inizio della sua attivit di diagnosi clinica da una standardizzazione interna da controllare periodicamente Naturalmente
25. Tipi di risposta alla fine del test si possono osservare numerosi tipi di Ny 1 secondo la natura e la sede della lesione e cio in caso di lesione periferica compensata compare un Ny orizzontale rota torio diretto verso il lato sano come espressione di decompensazione cen trale che dura qualche secondo sino a 10 e in caso di lesione del nervo vestibolare neurinoma 12 conflitto neuro vascolare ove vi sia una zona di demielinizzazione compare un Ny oriz zontale rotatorio che batte verso il lato patologico Per esperienza persona le oltre ai dati audiologici la combinazione tra un test d iperventilazione positivo verso un lato e un head shaking test sul piano orizzontale posi tivo verso il lato opposto sono sempre presenti in caso di neurinoma dell VIII nervo cranico Anche in questo caso il Ny transitorio ma pu durare anche fino a parecchi secondi 20 30 e in caso di lesione demielinizzante del SNC si potenziano o compaiono Ny patognomonici per la sede anatomica della lesione verticali puri vertica li obliqui rotatori puri e in caso di lesione su base vascolare ischemica del SNC il Ny esprime l effetto della vasocostrizione cerebrale con conseguente interessamento di zone coinvolte nel complesso meccanismo delle afferenze centrali vesti bolari considerate come ultimo prato sia in fossa cranica posteriore sia in sede sopratentoriale e se non si ha Ny ma il paziente lame
26. appoggio monopodalico h per la componente corticale calcolo mentale o ideazioni varie autoanalisi propriocettiva 1 tests multifattoriali head shaking test head turned e head bowed test attivazione cervicale dinamica La chiusura degli occhi o l uso di una maschera consentono di sopprimere il segnale visivo Il rapporto percentuale tra i valori ad occhi chiusi e ad occhi aperti di ciascun parametro si definisce indice di Romberg In questo modo per un aumento delle oscillazioni ad occhi chiusi con con seguente indice di Romberg superiore ad 1 non dipende esclusivamente dalla eliminazione delle influenze visive 283 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 254 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE In assenza di segnale visivo infatti aumenta notevolmente il gain delle affe renze labirintiche e propriocettive che andranno indagate con successivi tests complementari per valutare pi correttamente la componente visiva stessa L indice di Romberg varia pertanto notevolmente da un soggetto ad un altro e pu essere considerato unicamente un indicatore della capacit stabilizzante della visione utile soprattutto per valutarne le possibilit compensatorie in caso di patologie di altri distretti Nel caso in cui l indice di Romberg sia inferiore a 1 e cio le oscillazioni posturali siano inferiori in soppressione visiva rispetto ad occhi aperti si parla di cecit posturale Tale situazione
27. ca del nostro Laboratorio di Audiologia senza particolari esigenze spaziali con sentendo inoltre all operatore una gestione contemporanea del display e diretta del paziente per le immancabili verifiche ongoing della corretta esecuzione dell esame L implementazione dell esame nella nostra quotidianit stato per tanto estremamente agevole ed immediato con nessun ingombro spaziale addi zionale rispetto alla precedente routine ELETTRODI Dopo numerose prove con elettrodi a coppetta ed ad ago rivelatisi inade guati al nostro scopo abbiamo optato per elettrodi monouso di superficie a tipo 246 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zl VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials ECG con collaretto autoadesivo e con spugnetta intrisa di gel Sono necessari 5 elettrodi per ogni paziente Questa scelta consente di posizionare stabilmente elettrodi ben fissi con grande superficie di registrazione e capaci di captare un notevole volume di attivit elettrica I potenziali raccolti durante tutta l esecu zione dell esame rimangono nettamente pi definiti e stabili rispetto a quelli a coppetta fissati con cerotto ed utilizzati per l ABR L unico problema per altro di modesta entit dato dal costo economico superiore di questa scelta Abbiamo sperimentato numerosi modelli di differenti Aziende morfologia e dimensioni sempre con risultati molto simili tra loro Non sussistono di fatto dif f
28. conducendo attivamente indagine anamnestica e consentendo teoricamente la mediazione impossibile nei sistemi guidati standard fra rigidit limitatezza ed eccessiva analisi I sistemi esperti inoltre elaborano una proiezione diagnostica su diagnosi presuntive con valutazione di differenti probabilit per diverse patologie indi rizzando e facilitando le indagini clinico strumentali Al proposito merita di ricordare che tali sistemi quali ad esempio il sistema VERTIGO anche in mano a soggetti differenti dai realizzatori si dimostrerebbero capaci di fornire un otti ma correlazione 74 dei casi esaminati fra la proiezione diagnostica elabora ta dal sistema e la diagnosi conclusiva raggiunta e supportata da un indagine cli nico strumentale completa 5 Il difetto principale dei sistemi esperti risiede nella loro complessit struttu rale e nella conseguente impossibilit di un loro periodico e rapido aggiorna mento in funzione delle pi recenti acquisizioni clinico diagnostiche L Otoneurologia una delle branche cliniche che negli ultimi anni ha compiu to i maggiori progressi in termini sia di acquisizione strumentale che di inter pretazione diagnostica per molti aspetti cambiata strutturalmente la filosofia diagnostica e terapeutica che viene applicata ai soggetti affetti da disturbi dell e quilibrio Ci nonostante restano ancora moltissime zone d ombra nelle nostre conoscenze ed indubbiamente diffi
29. di conseguenza non vi sono limiti inferiori nella precisione con cui si pu misurare la velocit della fase lenta del nistagmo 216 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zl Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso La preponderanza direzionale esprime un difetto nel bilanciamento della fun zione vestibolare in senso lato Questo significa come non soltanto 1 fattori che agiscono a livello dei recettori del sistema vestibolare ma tutti quelli in grado di creare un asimmetria funzionale sull uscita oculomotoria possono generare una preponderanza Tali fattori ad azione perturbatrice possono di conseguenza risiedere a qualunque livello del processo di nistagmogenesi Sul piano dell interesse clinico l esplorazione quotidiana delle affezioni vestibolari permette di riscontrare una stretta correlazione tra l intensit della preponderanza e quella della sindrome vertiginosa che conduce all osservazione La sintomatologia lamentata dai pazienti in relazione al grado di preponderan za e mai all entit dell ipovalenza le areflessie unilaterali in buon compenso sta tico e dinamico sono pressoch asintomatiche Infine l evoluzione dell intensit della preponderanza sar un buon indicatore per monitorare l efficacia di un qualsiasi protocollo terapeutico PD lt 2 sec VESTIBOLO OCULARE Nessun disturbo della visione VESTIBOLO SPINALE Nessun disturbo della marcia VEST
30. gli istogrammi neri non raggiungono l area reticolata e la simmetria della distribuzione del peso conservata durante le prove Per inciso questo MCT fa seguito al SOTdella figu ra 20 dimostrando che nessun deficit dei sistemi motori posturali stato causa to dall intervento di asportazione di neurinoma L EquiTest secondo la definizione del suo stesso creatore valuta nel com plesso l equilibrio e non strettamente un esame della funzione vestibolare In particolare assolutamente errato interpretare i dati forniti dal test come misura del riflesso vestibolo spinale I dati ricavati da questo test non possono sostituire quelli derivati da altri esami di ambito vestibologico prove vestibolari bedside studio del nistagmo spontaneo e provocato test di rotazione prove caloriche potenziali evocati vestibolari miogenici ecc ma possono essere di valido aiuto nel completamen to del quadro diagnostico e ancor pi funzionale del paziente con problemi di equilibrio Esaminando nuovamente il tracciato della fig 20 non ovviamente possibi le avanzare n un ipotesi eziologica del danno vestibolare n diagnosticare quale sia il lato colpito e in che misura Risalta invece lo stato deficitario della fun zione vestibolare un paziente con una simile performance non in grado di mantenersi in piedi con sicurezza e di camminare se non con la base allargata e Weight Symmetry Weight Symmetry fa
31. ne di sintesi che proiettata sullo schermo riproduce un repere centrale contorna to da un rettangolo i cui bordi sono visti sotto l angolo definito al momento della taratura D altra parte alcuni pazienti hanno la tendenza a ruotare la testa verso le mire e ci determina un movimento oculare di verso contrario L esaminatore osserver allora molto spesso bilateralmente dei saccadici di aspetto ipermetrico con conformazione a punta ovvero non seguiti da un plateau di correzione o di rifissazione Un semplice colpo d occhio alla testa del paziente permetter facil mente di differenziare questi aspetti dalle vere ipermetrie Anche in questo caso risultano fondamentali il corretto utilizzo dell appoggiatesta l informazione del paziente riguardo il test che sta per realizzare e la verifica continua delle conse gne impartite segila della issazione ele ge Salo Callbrare e procedere alle misure delfisultati vedi schermi seguenti Calibtate e procedere alle misure dal risultati Incostiblle vedischemisegue nil 210 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zl Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso In relazione alla ristrettezza del cono di visione foveale i meccanismi di man tenimento dell occhio sulla posizione di un bersaglio puntiforme stazionario sono di estrema efficacia Ne deriva che se un paziente fissa volontariamente una mira in modo da proiettare la sua imm
32. possono rappresentare un segno indiretto di sofferenza dei centri regolatori della risposta nistagmica soprattutto di quelli tronco encefalici Le alterazioni del ritmo aritmie disritmie scosse a gruppi pause e le alte razioni della morfologia se presenti come reperto isolato non costituiscono un segno sicuro di condizione patologica in quanto possono essere osservate anche in soggetti normali soprattutto se affaticati o disattenti Tali anomalie possono inoltre sostituirsi l una all altra in modo imprevedibile e quando ben evidenti nella registrazione ENG possono essere considerate espressione di una generica sofferenza della formazione reticolare pontina Secondo Proctor et al 5 la disritmia piuttosto frequente ed interferisce notevolmente con una accurata interpretazione del test calorico I metodi di mental alerting generalmente non riescono ad eliminare la disritmia ed inoltre esisterebbe una moderata correlazione tra disritmia e intensit della risposta vestibolare ai test calorici La disritmia secondo Proctor sarebbe una alterazione propria del singolo individuo e non un generico segno di malattia vestibolare Secondo molti Autori anglosassoni infatti le alterazioni del ritmo e della forma sono prive di qualsiasi significato clinico diagnostico Deve essere comunque ricordato che le prove rotatorie utilizzando uno sti molo del VOR certamente pi fisiologico rappresentano indubbiamente una metodica migliore
33. quindi una pura variazione quantitativa di relativa importanza semeiologica quest ultimo inoltre presenta un decremento della sua fase lenta di tipo lineare assolutamente diverso da quello esponenziale caratteristico del gaze evoked nystagmus Anche nella eventualit di non potere ottenere una registrazione grafica del nistagmo e quindi di potere valutare il tipo di andamento della fase lenta si dovr sempre considerare che il nistagmo di primo grado sempre ridotto dalla fissazione visiva di minore ampiezza rispet to al gaze evoked nystagmus ed sempre monodirezionale 77 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 75 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE IL NISTAGMO DI RIMBALZO Caratteristiche morfologiche Il nistagmo di rimbalzo come specifico reperto otoneurologico di acqui sizione non lontana nel tempo ed il suo riconoscimento ha riacceso la questione sulla possibilit o meno di produrre nistagmo da parte del cervelletto Questo nistagmo stato identificato per la prima volta da Hood e coll su alcuni pazienti neurologici Questi autori lo definiscono come una serie di even ti caratteristici a se il paziente viene invitato ad una lateralizzazione dello sguar do verso destra per circa venti secondi compare un nistagmo di lateralit ocula re destra b con il ritorno rapido in posizione di sguardo diretto compare un nistagmo di secondo grado transitorio a sinistra c la deviazione dello sguardo vers
34. riflesso vestibolo spinale tramite la riproduzione rispettivamente del test di Romberg standing test o del cammino da fermo stepping test L apparecchiatura costituita da una macchina fotografica istantanea pola roid che riprende tramite uno specchio posto sul soffitto le tracce lasciate da 4 target luminosi posizionati su precisi reperi anatomici del paziente due sul capo occipite e vertice ed uno su ogni spalla figura 1 la versione originaria pre vedeva un rotore che tramite apposite mire luminose impressionava dei riferi menti sulla pellicola per quantificare lo spostamento del paziente in esame I recenti sviluppi tecnologici consentono di utilizzare video fotocamere digitali con obiettivo grandangolare e possibilit di elaborazione digitale dell immagine In caso di valutazione dell output vestibolo spinale dinamico il soggetto invitato ad eseguire uno stepping test per un minuto al buio in un ambiente silen zioso per ridurre eventuali riferimenti acustici con contemporanea acquisizione d immagine obiettivo della macchina fotografica aperto o videoripresa in tempo reale Per acquisire invece informazioni sul controllo vestibolo spinale statico si invita il soggetto ad eseguire un test di Romberg In caso di utilizzo di pellicole polaroid come viene mostrato nelle immagini correlate si ottiene uno sviluppo istantaneo delle quattro tracce luminose con possibilit di ricostruire l assetto posturale statico oppure
35. vanno testate le posizioni in cui lo stimolo gravitazionale abbia la sua massi ma influenza sull apparato otolitico maculare supino fianco destro fianco sini stro Rose Classicamente si potrebbe continuare a riservare al solo ny osservato in posizione seduta la definizione di ny spontaneo o inglobare quest ultimo nel concetto pi generale di ny spontaneo posizionale introdotto da Pagnini 58 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina d L esame otoneurologico clinico il nistagmo spontaneo posizionale Durata dell osservazione ciascuna posizione va mantenuta ed osservata per diversi minuti non meno di due minuti per posizione al fine di cogliere variazioni delle caratteristiche qualitative e temporali dei nistagmi eventualmente osservati Caratteristiche del nistagmo da osservare possibile dividerle seguendo un criterio di priorit in due gruppi criteri maggiori e criteri minori tabella 1 a Criteri maggiori e Durata del nistagmo ny persistente o ny transitorio tabella 2 e Andamento temporale della frequenza del nistagmo ny stazionario e ny parossistico tabella 2 e Morfologia ed orientamento spaziale del nistagmo ny rettilinei orizzontali verticali obliqui ny rotatori orari antiorari ny misti orizzontali rotatori orizzontali con componente obliqua rotatori con componente verticale ecc tabella 3 e Correlazione fra asse direzione del nistagmo e posizione di osservazione
36. 29 07 2003 11 31 Pagina 2h4 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE meno del 30 1 due lati risultano all incirca equivalenti Pertanto in meno di un quinto dei casi il lato destro appare prevalente ATTUALI CRITERI DI NORMALITA DI UN TRACCIATO Fra i numerosi parametri considerabili presenza o assenza del CBP morfo logia ampiezza e latenza nella nostra esperienza attuale noi ci siamo fino ad ora basati sul criterio molto restrittivo della 1 presenza assenza del CBP ipsilaterale senza ulteriori valutazioni quantitative in caso di indicazioni otologiche all esame 2 In caso di sospetta patologia neurologica es sospetta SM il parametro di scelta pi sensibile dato dall aumento di latenza del CBP In estrema sintesi la Tab I esprime il nostro algoritmo interpretativo otologi co attualmente adottato rudimentale ma di grande utilit pratica sul campo Tab I ALGORITMO INTERPRETATIVO DI NORMALITA ANORMALITA DEI VEMPs 1 CBP ipsi presente integrit del riflesso vestibolo collico ipsilaterale 2 CBP ipsi assente alterazione significativa del riflesso vestibolo collico ipsilaterale 1 CBC ipsi discutibile non valutabile con certezza l integrit del riflesso vestibolo collico ipsilaterale SIGNIFICATO SEMIOLOGICO DELLAASSENZA DEI VEMPS L assenza del CBP ipsilaterale viene interpretata come una alterazione signi ficativa del riflesso vestibolo collico ipsilaterale a qualunque livello nel suo decorso Fig
37. 30 di pazienti affetti da vertigine parossistica posizionale L ipotesi che in questi pazienti il fenomeno degenerativo a carico della macula dell utricolo si sia espresso bilateralmente potrebbe rappresentare un elemento a conferma dell ul teriore ipotesi che lo stimolo da noi utilizzato sia in grado di eccitare selettiva mente ed esclusivamente il recettore maculare La risposta di tipo c seppure apparentemente paradossale ha rappresen tato senza dubbio il riscontro pi interessante se non altro sul piano delle ipotesi interpretative Questa e stata riscontrata non solo negli unici casi di areflessia vestibolare monolaterale accertata ma anche in un significativo numero di casi affetti da patologie vestibolari di vario genere neuronite vestibolare malattia di M ni re ecc ad esclusione della VPP Per quanto riguarda l interpretazione di tale condizione si potrebbe teorizzare che la prevalente ampiezza dei VENPS dal lato leso possa essere correlata alla supposta condizione di iperattivit tonica in cui viene a trovarsi il complesso nucleare dopo una deafferentazione acuta Fig 5 Come e noto infatti in seguito a deafferentazione acuta del complesso nucleare vestibolare di un lato i meccanismi che presiedono al fenomeno del compenso cercano di riequilibrare il grado di attivit tonica tra i nuclei dei due Asimmetria Tonica tra i Nuclei Vestibolari va inh Modificazione Pattern tipo c VENPs fasica inibito
38. 37 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 55 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Jacobson e Newmman hanno cosi evidenziato l inadeguatezza dei tests tradi zionali nella quantificazione dell impatto della vertigine sulla vita quotidiana con il DHI sono riusciti a focalizzare alcuni dei problemi di riscontro quotidiano rag giungendo una stretta correlazione trai punteggi ed il livello di vertigine Esclusivamente mirato all analisi delle performances quotidiane dei pazienti vertiginosi il questionario messo a punto da Helen Cohen ed utilizza to nella Balance Disorderes Clinic del Medical College dell Ohio Il Self admi nistered survey of ADL activities of daily living performance si propone come prima finalit di determinare se 1 pazienti affetti da vertigine presentino significative difficolt nell autogestione tanto da pregiudicarne l indipendenza Il secondo fine inquadrare la natura di tali difficolt per poi usare tali informazioni come guida nei programmi riabilitativi Il terzo ed ultimo scopo valutare se la rieducazione vestibolare e il programma di terapia fisica per il recu pero dell equilibrio portino ad un effettivo miglioramento nei livelli di perfor mance nei compiti quotidiani I pazienti vengono invitati a giudicare la loro abi lit in 41 condizioni di vita quotidiana usando una scala da 0 a 5 nella quale con 0 si indica una totale indipendenza e con 5 una t
39. 5000 Ohm necessaria un accurata pulizia cutanea con sostanze sgrassanti alcool etere paste abrasive ecc ed il riempimento della coppetta dell elettrodo con una pasta elettroconduttrice adeguata Il secondo passaggio fondamentale per una buona registrazione ENG costi tuito dalla scelta del numero e della posizione degli elettrodi da applicare Per ogni tipo di movimento oculare che si voglia registrare necessaria l ap plicazione di una coppia di elettrodi posti in punti diametralmente opposti rispet to al dipolo corneo retinico oltre ad un elettrodo comune indifferente di riferi mento abitualmente posto sulla fronte Per la rilevazione dei movimenti oculari sul piano orizzontale necessario applicare gli elettrodi ai canti oculari laterali e mediali all altezza della pupilla Abitualmente per ragioni di praticit ci si limita ad applicare un unica deriva zione bitemporale coppia di elettrodi ai due canti laterali previo controllo diret to che non sussistano movimenti oculari dissociati dei due occhi fig 1 Oltre a risparmiare una derivazione ed un canale di acquisizione in tal modo si aumen ta l ampiezza del segnale rilevato che in una certa misura somma i valori dei due dipoli corneo retinici migliorandone il rapporto segnale rumore 177 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ilo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE La rilevazione dei movimenti sul piano orizzontale assolutamente in
40. 63 4 Sempre nell ambito della patologia otolitica un capitolo sempre oscuro quello del fenomeno di Tullio Colebatch amp Coll 4 5 7 9 hanno proposto l impiego dei VEMPS per lo studio di questa condizione osservando come in questi casi la soglia di evocazione degli stessi risulti significativamente abbassata Ancora pi interessante l sservazione di Brantberg amp Coll nella deiscenza del CSS di Lloyd Minor che costituisce un raro ma interessante sottogruppo di fenomeno di Tullio In questi casi anche in assenza di dia gnostica per immagini la deiscenza scanalare pu essere fortemente sospet tata a fronte di VEMPs acustici abnormemente ampi e con soglia nettamen te abbassata al di sotto dei 90 dB peSPL con normalit concomitante per i VEMPSs da head tapping Solo la DCCS produce ampi VEMPs sonori e nor mali da HT 6 5 I VEMPS sono l unico test in grado di indagare l integrit selettiva del nervo vestibolare inferiore con implicazioni gi ben note in ambito di neurinoma dell acustico e di VPPB Il dato pi interessante senza dubbio in tal senso l esistenza di neurinomi dell acustico con ABR negativo e nel contempo VEMPs patologici Murufushi amp Coll 27 hanno riscontrato una positi vit del 80 17 su 21 casi in pazienti con neurinoma Ancora pi signifi cativo il fatto che tre di questi casi positivi mostrassero un BVC nei limiti 1 VEMPS possono riflettre funzioni diverse da
41. 67 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina oh VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Caratteristiche del nistagmo di posizione da osservare Criteri maggiori Criteri minori Durata del ny Velocit delle due fasi Andamento temporale della Congruenza frequenza del ny Morfologia ed orientamento Ampiezza spaziale del ny Correlazione fra asse direzione Ritmo del ny e posizione di osservazione Direzione del ny rispetto al campo Latenza gravitazionale o geotropismo Comportamento della intensit del Faticabilit ny rispetto al campo gravitazionale Vertigine associata e corredo Inibizione sotto fissazione visiva neurovegetativo Tabella 1 DURATA E ANDAMENTO TEMPORALE DELLA FREQUENZA DEL NISTAGMO DI POSIZIONE DURATA PERSISTENTE TRANSITORIO FREQUENZA STAZIONARIO PAROSSISTICO Tabella 2 68 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina st L esame otoneurologico clinico il nistagmo spontaneo posizionale MORFOLOGIA ED ORIENTAMENTO SPAZIALE DEL NISTAGMO MORFOLOGIA ASSE DIREZIONE ORIZZONTALI DESTRA SINISTRA NYRETTILINEI VERTICALI IN ALTO IN BASSO OBLIQUI IN ALTO ADESTRAO IN ALTO ASINISTRA IN BASSO ADESTRAO IN BASSO ASINISTRA NYROTATORI ORARIA ANTIORARIA NYMISTI VARIACOMBINAZIONE FRAMORFOLOGIA ASSE E DIREZIONE Tabella 3 CORRELAZIONE FRAASSE DIREZIONE POSIZIONE DI OSSERVAZIONE E GEOTROPISMO DEL NISTAGMO DIREZIONE POSIZIONE
42. 8 4 msec dall inizio dello stimolo accelerativo e una negativa a 6 msec Rodionov e coll 61 utilizzando uno sti molo lineare pitch registrano un complesso polifasico con 4 deflessioni positi ve a 2 2 a 5 1 a 7 e a 8 6 msec dall inizio dello stimolo Anche Pyykko e coll 60 e Knox e coll 62 registrano un complesso polifasico di piccola ampiezza composto da 2 3 onde che si esaurisce entro i primi 6 msec dall inizio dello sti molo impulsivo Si ritiene sulla base di studi sperimentali condotti sull animale da esperimento 1 11 13 30 35 36 46 48 che il generatore del complesso polifasico cor risponda al recettore maculare o canalare in funzione del tipo di accelerazione lineare o angolare rispettivamente e del piano di applicazione della stessa La 265 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE prima componente del complesso rappresenta l espressione dell eccitazione del nervo vestibolare mentre le successive derivano dall eccitazione del gruppo dei nuclei vestibolari Anche i VENPs a media latenza Tab II costituiti da un pattern polifasico di 2 onde sono stati individuati utilizzando la stessa modalita di stimolazione impulsiva 2 32 34 ma e stata in pi occasioni segnalata la possibile natura mio genica di tale complesso che potrebbe pertanto rappresentare espressione elet trica propagata sullo scalpo di minime contrazioni della muscolatura estrin
43. ABR e BVC e possono fornire utili informazioni 2D 6 Altra applicazione interessante che si fonda sulla esplorazione della integrit funzionale del nervo vestibolare inferiore studiato con il riflesso vestibolo col lico quella della predizione di possibile VPPB tardiva dopo deficit vestibola re selettivo monolaterale che come noto sovente ma non di regola si compli ca nella sua evoluzione con una VPPB del CSP Gi nel 1996 Murofushi amp Coll 26 dimostravano che dopo neurolabirintite vestibolare la persistenza di una attivit VEMPs correlava con un successivo sviluppo di VPPB mentre i casi con VEMPs non evocabili non si complicavano mai con VPPB 244 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho 10 11 VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials L osservazione riveste particolare rilevanza poich riconferma la selettivit neurale vestibolare inferiore dal pathway vestibolo collico spiega in maniera convincente come mai solo una parte di neurolabirintiti sia seguita da VPPB e fiornisce sul piano clinico pratico un buon indicatore prognostico Un applicazione di sicuro interesse pratico oltre che teorico quella allo stu dio della malattia di Meniere Ricordiamo come il sacculo sia una struttura anatomicamente a ponte tra chiocciola e otricolo con i suoi canali semicir colari Ricordiamo inoltre come l idrope tenda ad essere prevalente in ambi to cocleare e pertanto a coinvolgere pi faci
44. Anche l andamento temporale conferma la correlazione fra i due aspetti Infatti dopo una settimana c una torsione oculare ipsilesionale oltre i 15 e l ampiezza della torsione oculare strettamente correlata con l ampiezza della VVS e o della OVS col passare dei giorni c una progressiva riduzione della torsione oculare ed una parallela riduzione dei valori di VVS e o OVS Nel caso che il danno labi rintico sia stato completo residua una modesta torsione oculare permanente ed un alterazione della verticale orizzontale soggettiva Quindi la VVS e o la OVS sono una conseguenza della torsione oculare Questa insorge in seguito alla riduzione dell attivit di scarica del neurone vesti bolare secondario nel nucleo vestibolare ipsilesionale dovuto alla perdita del l input del neurone vestibolare primario localizzato a livello dell utricolo Peraltro la torsione oculare tonica di origine utricolare ed da riferirsi al feno meno dell ocular counter rolling che un meccanismo dinamico sotto control lo utricolare Sperimentalmente possibile riprodurre un ocular counter rol ling e la conseguente illusione oculogravica Fig 2 Un soggetto sano in posi zione seduta con la testa perfettamente verticale ed in un ambiente buio riesce a porre una barra poco illuminata su una linea verticale e o orizzontale con un del e e FO iu Fu jn fis I L Modificazione in gradi della OVS am
45. COOK AC GEAR J SINGER J Decrease in timed balance test scores with ages Phys Ther 64 7 1067 1984 DUNCAN P WEINER DK CHANDLER J STUDENSKI S Functional Reach a new cli nical measure of balance J Gerontol 45 6 M192 1990 DUNCAN PW STUDENSKI S CHANDLER J PRESCOTT B Functional Reach Predictive validity in a sample of elderly male veterans J Gerontol 47 3 M93 1992 FUKUDA T The stepping test two phases of the labyrinthine reflex Acta Otolayngologica Stockh 50 95 1959 5 HERDMAN SJ Ed Vestibular Rehabilitation II Edition FADavis Company Philadelphia 2000 6 HOPKINS DR MURRAH B HOEGER WW RHODES RC Effect of low impact aerobic dance on the functional fitness of elderly women Gerontologist 30 2 189 1990 7 HORAK F Clinical measurement of postural control in adults Phys Ther 67 1881 1987 8 HURVITZ EA RICHARDSON JK WERNER RA RUHLAM DIXON MR Unipedal stan 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ce testing as an indicator of fall risk among older outpatients Arch Phys Med Rehab 81 5 587 2000 JACOBSON GP NEWMAN CW The development of the dizziness handicap inventory Arch Otolaryngol Head Neck Surg 116 424 1990 JUDGE JO LINDSEY C UNDERWOOD M WINSEMIUS D Balance improvements in older women effects of exercise training Phys Ther 73 4 254 1993 LEIGH RJ ZEE DS The neurology of the eye movements Secon d edition FA Davis Philadelphia 1991 NEUROLOG
46. Coll e Versino amp Coll 67 Troviamo in Letteratura anche osservazioni sui VEMPS nel torcicollo che mostrerebbero un elevata probabilit di essere alterati 17 casi su 26 Ancora incerta peraltro l interpretazione e sicuramente limitato l impatto in ambito otoneurologico L efferenza non oculare consente di valutare un riflesso ad ingresso vestibo lare in caso di impossibilit di leggere risposte nistagmiche nistagmo con genito cecit gravi strabismi paralisi dei muscoli estraoculari anoculia etc analogamente l uscita non artuale inferiore garantisce una facile esplo rabilit del riflesso vestibolo spinale RVS anche in caso di impossibilit per il paziente a mantenersi in stazione eretta o comunque in tutti quei dif 245 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho 7 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ferenti disordini mio articolari che possano inquinare la lettura vestibolare dei rilievi posturali statici o dinamici In ogni caso uno dei pochi esempi di RVS isolato ben leggibile come sicuramente non avviene in posturografia 12 Salvo casi di severo defedamento et molto avanzata o cooperazione inat tuabile l esame appare sempre possibile magari riducendo il numero degli stimoli e pertanto la durata dell esame gi a 50 ripetizioni in molti casi il complesso p13 n23 appare perfettamente leggibile o pi semplicemente studiando il paziente comodamente coricato con la testa la
47. Collard M Conraux C Picart P Rohmer F Research on evoked potentials of vestibular origin in man Acta Otolaryngol Stockh 63 320 9 1967 Hofferbert B The clinical significance of vestibular evoked potentials REP Acta Otolaryngol Stockh Suppl 520 124 125 1995 Hofferberth B Evoked potential to rotatory stimulation Acta Otolaryngol Stockh Suppl 406 134 136 1984 Hoffman LF Horowitz JM Far field brainstem responses evoked by vestibular and auditory stimuli exhibit increases in interpeak latency as brain temperature is decreased The Physiologist 27 89 90 1984 Hood JD Kajan A Observation upon the evoked responses to natural vestibular stimulation Elettroenceph Clin Neurophysiol 62 266 276 1985 Inokuchi A Yamamoto T Uemura T Vestibular evoked potentials to angular acceleration in the guinea pig A preliminary report Acta Otolaryngol Suppl Stockh 481 477 80 1991 Inokuchi A Yamamoto T Uemura T Vestibular evoked potentials to angular acceleration in the guinea pig Acta Otolaryngol Stockh Suppl 1991 481 477 480 Jones SM Jones TA Short latency vestibular evoked potentials in the chicken embryo J Vestib Res 6 2 71 83 1996 Jones SM Erway LC Bergstrom RA Schimenti JC Jones TA Vestibular responses to linear acceleration are absent in otoconia deficient C57BL 6JEi het mice Hear Res 135 1 2 56 60 1999 Jones TA Vestibular short latency responses to pulsed linear acceleration in unanesthetized animals Electr
48. E peraltro indiscutibile che la possibilit di evidenziare in modo obiettivo il movi mento oculare e di ottenere una quantificazione delle variabili di interesse con sente un miglioramento delle capacit diagnostiche ha valore didattico e per mette un confronto longitudinale dei dati L elettrooculografia EOG una delle metodiche pi semplici per la regi strazione dei movimenti oculari L EOG fin dalle sue prime applicazioni stata prevalentemente utilizzata per studiare la funzione vestibolare e da qui viene l intercambiabilit del termine con quello pi comunemente usato di elettroni stagmografia ENG La trattazione della registrazione elettronistagmografica pu apparire oggi superflua e datata L ENG infatti stata la prima metodica obiettiva realizzata per la valutazione del VOR Essa ha consentito di compiere grandi passi nell e splorazione scientifica della fisio patologia del VOR del sistema vestibolare e pi in generale del sistema dell equilibrio Oggi tutti i cultori dell otoneurologia conoscono le basi pratiche dell ENG e frequentemente nei manuali essa viene data per scontata o la sua trattazione si limita a brevi cenni Si pu concordare con Campanini e Vicini nell affermare che Negli anni 90 poco si parlato di ENG edil dibattito scientifico stato monopolizzato dalle nuove metodiche stru mentali quali la VideoOculoGrafia all Infrarosso ed i sistemi posturografici sta
49. E STRUMENTALE 300r VELOCIT ORIZZONTALE DEGLI OCCHI A AIN tl 300 0 2 4 g b 10 12 14 16 18 200 VELOCIT ORIZZONTALE DEL CAPO B gradi s gradi s Secondi 300 VELOCIT VERTICALE DEGLI OCCHI gradi s T 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 gradi s Secondi Figura 8 Risultati di un pz con edema cerebrale I guadagni sono aumentati alle alte frequenze diverse della risposta oculare ma comunque stata notata sempre l alterazione di almeno 1 dei seguenti parametri guadagno orizzontale fase orizzontale gua dagno verticale o fase verticale In certi pazienti i guadagni delle risposte oriz zontali e verticali erano normali mentre oltre i 4 Hz la fase presentava un aumen to del ritardo sia nell orizzontale fino a 35 gradi che nel verticale fino a 45 gradi In altri pazienti erano presenti un aumento del guadagno orizzontale oltre 1 4 Hz 1 2 1 4 una riduzione del ritardo di fase orizzontale 3 4 gradi a fre quenze basse 8 10 gradi a frequenze elevate un aumento del guadagno verti cale dopo i 4 Hz 1 5 2 ed un ritardo di fase verticale pressoch normale Infine in altri pazienti erano presenti alterazioni solo dei movimenti verticali guadagni di 1 3 e 1 5 rispettivamente a 3 e a 4 5 Hz e ritardi di fase aumentati a 25 gradi a 2 Hz La simmetria era talora alterata f Trauma distorsivo rachide cervicale In questo gruppo di pazienti stato scelto un limite massimo di rotazione di 3
50. Fig 13d 299 soriale integro fig 13a 13b 13c 13d c Analisi di strategia Strategy Analysis per man tenere la postura il paziente mette in atto dei movimenti automatici che hanno lo scopo di riportare istantaneamente il centro di gravit corporeo all interno del poligono d ap poggio Tali movimenti coin volgono tutti i segmenti schele trici e sono organizzati secondo due pattern di risposta motoria Tenendo conto della localizza zione anatomica del centro di gravit corporeo all altezza della seconda vertebra sacrale tra il 55 ed il 58 della distan za tra la pianta del piede ed il vertice 1 due pattern di risposta posturale sono identificati in base al comportamento dei seg menti inferiori del corpo Si distinguono cos una strategia d anca ed una strategia di caviglia secondo l asse arti colare maggiormente coinvolto nella torsione posturale auto matica fig 14 e 15 In condi zioni fisiologiche la scelta del pattern di strategia posturale determinata dall ampiezza del l oscillazione e dalle condizio ni della superficie d appoggio Oscillazioni poco ampie con base d appoggio stabile sono corrette con una strategia di caviglia mentre in condizioni libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Shu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE opposte interviene una strategia d anca Il comportamento posturale del paziente durante le sei prove del SOT conse
51. N MIZUKOSHI K Evaluation of vestibular function by dynamic posturography and other equilibrium examinations Acta Otolaryngol Stock 1993 Suppl 504 120 124 MONSELL E FURMAN J HERDMAN S KONRAD H R SHEPARD N T Computerized dynamic platform posturography Otolaryngol Head Neck Surg 1997 117 4 394 398 NASHNER L M Part IV Posturographic testing In Jacobson G P Newman C W Kartush J M Eds Handbook of balance function testing Mosby Year Book 1993 NASHNER L M PETERS J F Dynamic posturography in the diagnosis and management of dizzines and balance disorders Neurol Clin 1990 8 2 331 349 VOORHEES R L Dynamic posturography findings in central nervous system disorders Otolaryngol Head Neck Surg 1990 103 1 96 101 VOORHEES R L The role of dynamic posturography in neurotologic diagnosis Laryngoscope 1989 99 995 1001 311 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Siz Finito di stampare nel mese di aprile 2003 presso lo stabilimento tipolitografico TorGraf Galatina Le Tel 0836 561417 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina sio I questionari anamnestici 313 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 34 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 314 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Silo I questionari anamnestici 315 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Siro VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 316 Home Page Giofi
52. Pagnini C Vicini XVI Giornata Italiana di Otoneurologia Sorrento 1999 Comitato Simposi Scientifici Formenti Milano 5 GUIDETTI G BARBIERI L La manovra di Semont nelle vertigini parossistiche posizio nali Acta Otorhinol Ital 5 631 641 1985 6 SHUKNECHT H F Positional Vertigo Clinical and experimental observations Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol 66 319 332 1962 7 VANNUCCHI P Le manovre diagnostiche In Revisione critica di venti anni di vertigine parossistica posizionale benigna a cura di D Nuti P Pagnini C Vicini XVI Giornata Italiana di Otoneurologia Sorrento 1999 Comitato Simposi Scientifici Formenti Milano 88 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ols L ESAME OTONEUROLOGICO CLINICO INTERPRETAZIONE DEI NISTAGMI PAROSSISTICI POSIZIONALI NyPP Paolo Vannucchi Paolo Pagnini L incidenza della vertigine parossistica posizionale benigna le sue possibi lit terapeutiche ed il modello che rappresenta per lo studio di eventi che avven gono a livello vestibolare ha reso questo capitolo della vestibologia fra i pi importanti e certamente quello che negli ultimi anni ha avuto un particolare svi luppo Pertanto la conoscenza delle manovre atte a scatenare le vertigini posi zionali e delle caratteristiche dei nistagmi parossistici divenuta un elemento indispensabile per chi si occupa di pazienti vertiginosi MODALIT DI OSSERVAZIONE I nistagmi parossistici posizionali vengono n
53. Principi di fisiopatologia tra 1 vari meccanismi implicati nel compenso vestibolare che segue una lesione acuta periferica un contributo viene fornito dai propriocettori artro muscolo tendinei cervicali le cui afferenze convergono sui nuclei vestibolari del tronco Se si applica uno stimolo vibratorio in sede cervi cale si pu ottenere una decompensazione transitoria con conseguente compar sa di un Ny 14 Modalit d esecuzione a paziente seduto sotto occhiali di Frenzel o in videoNyscopia si applica sulla mastoide un vibratore in grado di erogare uno sti molo di frequenza pari a 100 Hz per un periodo di 10 Tipi di risposta in caso di pazienti affetti da patologia periferica compensa ta nell 80 dei casi compare un Ny orizzontale rotatorio che batte verso il lato sano ed presente solo durante la stimolazione Se si abbassa la frequenza di sti molo 60 Hz il Ny compare in oltre il 90 dei pazienti testati 8 Non vi sono dati omogenei riguardanti le risposte in caso di vertigine paros sistica posizionale VPP da litiasi labirintica e in caso di lesioni centrali Attualmente la vibrazione mastoidea viene impiegata in caso di pazienti che presentano un anamnesi fortemente probante per una pregressa VPP su base litiasica e in cui tutte le manovre diagnostiche siano negative test di sensibiliz zazione 115 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina illo 10 11 12 13 14 15 16 17
54. Psycophysiology 12 55 61 1975 Sichel JY Eliashar R Plotnik M Sohmer H Elidan J Assessment of vestibular ototoxicity of ear drops by recording of vestibular evoked potentials to acceleration impulses Am J Otol 21 2 192 5 2000 275 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zio 54 55 56 57 58 59 60 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Sohmer H Elidan J Rodionov V Plotnik M Short and middle latency vestibular evoked potentials to angular and linear acceleration Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl 50 226 34 1999 Spiegel EA Szekely EG Moffet R Cortical evoked responses to rotation Acta Otolaryngol Stockh 66 81 88 1968 Trinus KF Comparative characteristics of some clinico instrumental approaches to the eva luation of the vestibular analyser condition Medico technical approaches to the individual protection in Humans Research in the Branch of the Improvement of the Security Systems of the Space Flights Sci Recueil Prof Koshcheyev VS ed Moscow IBP 1985 87 94 Trinus KF The application of the method of the long latency evoked potentials for the objec tive evaluation of the vestibular sensitivity Ergonomical Problems of Professional Selection Training and Labour Adaptation of the Aviation Stuff Kiev KIIGA 1985 42 46 Trinus KF Vestibular evoked potentials A new method for study of the combined effects of environmental factors Recent Advances in researches on
55. R J ZEE D The Neurology of Eye Movements New York Oxford University Press 1999 MINOR L B HASLWANTER T STRAUMANN D ZEE D Hyperventilation induced nystagmus in patients with vestibular schwannoma Neurology 1999 53 2158 2168 PORTH C J M BAMRAH V S TRISTANI F E SMITH J J The Valsalva maneuver Mechanisms and clinical implications Heart Lung 1984 13 507 518 STRUPP M ARBUSOW V DIETERICH M SAUTIER W BRANDT T Perceptual and oculomotor effects of neck muscle vibration in vestibular neuritis ipsilateral somatosensory substitution of vestibular function Brain 1998 121 677 685 TULLIO P Das Ohr und die Entstehung der Sprache und Schrift Berlin Urban und Schwarzemberg 1929 WALKER M F ZEE D Bedside Vestibular Examination Otolaryngol Clin North Am 2000 33 3 495 506 YAGI T OHYAMA Y Three dimensional analysis of nystagmus induced by neck vibration Acta Otolaryngol 1996 128 343 352 116 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina il L ESAME CLINICO PARAMETRICO DELL EQUILIBRIO Aldo Campanini Claudio Vicini Chiara Marchi L esponenziale sviluppo informatico dell ultimo ventennio ha rivoluzionato lo studio dell equilibrio Numerosi sistemi computerizzati sono stati realizzati e ci hanno consentito analisi multiparametriche ed elaborazioni grafiche altrimen ti impensabili sia sulla postura statica e dinamica che su movimenti complessi dalla marcia ai pi complessi movime
56. VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials Claudio Vicini Aldo Campanini Michela Sirri Paolo Casadio Monica Dalpozzo cee 249 VENPs Vestibular Evoked Neurogenic Potentials Giovanni Carlo Modugno Giorgio Magnani 263 La posturografia statica Giorgio Guldet asser rrr cee ene 279 La craniocorpografia Roberto Ciuffolotti Alessandro Cappelli Andrea De Vito Claudio Vicini 0 000000 ccc eee 289 La posturografia dinamica Elio Cunsolo Pier Paolo Cavazzuti Roberto Consalici Franca Artioli 0 000000 ccc eee 293 12 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina b ELENCO ABBREVIAZIONI ABR Auditory Brainstem Responses AEPs Auditory Evoked Potentials BVC Bilancio Vestibolare Calorico CdG Centro di Gravita C C G CranioCorpoGrafia CDP Centro di Pressione COG Alignment Allineamento del Centro di Gravita COR Cervical Ocular Reflex CSA Canale Semicircolare Anteriore CSL Canale Semicircolare Laterale CSO Canale Semicircolare Orizzontale CSP Canale Semicircolare Posteriore CSS Canale Semicircolare Superiore CTSIB Clinical Test of Sensory Integration and Balance DGI Dynamic Gait Index DHI Dizziness handicap inventory DS Deviazione Standard ENG ElettroNistagmoGrafia EOG ElettroOculoGrafia FLM Fascicolo Longitudinale Mediale FP Fistola Perilinfatica FRT Functional Reach Test HSNy Head Shaking Nystagmus HST Head Shaking Test HHT Head Heave Te
57. Visto bilaterale scelta dell occhio maste Visione bliaterale sufficiente i A E i Aspetto Aspetto Visione Visione oculo palpebrale oculo palpebrale unilaterale bllaterale simmetrico asimmetrico sufficiente alterata I I ne l Nella VNG I occhio che fissa detto anche occhio master deve possedere una visione sia periferica che centrale sufficiente per realizzare i tests dei saccadici del pursuit e del nistagmo otticocinetico D altro canto l occhio che non fissa detto anche occhio slave che viene filmato deve avere un immagine dalle qua lit ottimali ovvero assenza di ptosi ed una pupilla di un nero omogeneo il cui diametro in midriasi sia elevato per consentire l analisi automatica Di conseguenza ed a meno di alterazioni della motilit suscettibili di modi ficare le decisioni l ispezione del sistema oculopalpebrale e la valutazione della visione centrale e periferica permettono di attribuire il ruolo di master e di slave tra i due occhi Se la visione normale in entrambi gli occhi e l aspetto oculo palpebrale simmetrico sar l occhio direttore ad essere scelto come master A questo scopo l esaminatore chiede al paziente i cui occhi sono entrambi aperti di tendere un braccio con il pugno chiuso ed il pollice sollevato nella direzione dello sguardo centrale Quindi viene proposto di fissare un oggetto lontano e di spostare il brac 206 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zb
58. a livello periferico e centrale Ne deriva che le patologie su base vascolare del SNC che coinvolgano le strutture vestibolocere bellari possono slatentizzarsi con Ny d origine centrale Non solo ma la situa zione di compenso vestibolare che segue una lesione acuta del recettore o del nervo pu trovare nelle nuove condizioni metaboliche un motivo di decompen sazione transitoria Se a livello del nervo vestibolare si ha un area di demieliniz zazione focale mancanza di cellule di Schwann l aumentata eccitabilit nervo sa si esprime con un asimmetria delle afferenze toniche basali labirintiche con conseguente comparsa di Ny verso il lato leso Anche una zona di demielinizza zione centrale che interessi le vie vestibolari pu manifestarsi con un eccitazio ne anomala in grado di originare Ny centrali il cui tipo dipende dalla topografia della lesione L effetto pu essere anche quello del potenziamento di Ny patologici gi pre senti Modalit d esecuzione sotto occhiali di Frenzel o in videoNyscopia si chie de al paziente di respirare profondamente e frequentemente per un periodo non 112 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ilo L esame otoneurologico clinico altri esami complementari inferiore ai 30 60 avvertendo il paziente di segnalare con un cenno della mano se durante il test compaiono sintomi testa leggera sensazione di instabilit ver tigine parestesie alle estremit etc
59. alla culmination si invita il paziente a fissare una mira bersaglio luminoso ad 1 metro di distanza la fissazione provoca nel soggetto normale una inibizione almeno del 50 del nistagmo calorico Se per valutare la riduzione del nistagmo si utilizza la VAFL allora possiamo calcolare l IFO dividendo il valo re massimo di VAFL con fissazione per l analogo valore senza fissazione mol tiplicato per cento Un valore di IFO superiore al 70 considerato patologico VARIABILI QUALITATIVE E importante ricordare che lo stimolo termico non uno stimolo fisiologico e pertanto la risposta non dipende soltanto dalle condizioni di esame ma anche da fattori variabili da soggetto a soggetto come la conduzione calorica dell o recchio l anatomia dell orecchio ed il suo stato di vascolarizzazione ad esem pio una vasocostrizione locale causata da dolore o dall ansia pu diminuire la velocit angolare della fase lenta del nistagmo calorico anche se determina una risposta nistagmica pi lunga Da notare infatti che lo stato di allerta del paziente si riduce se non viene stimolato durante l esecuzione delle prove se ha sonnolenza o se sotto l azione di farmaci sedativi Queste situazioni comporta no la riduzione di alcuni parametri come la VAFL l ampiezza e la frequenza 64 PARAMETRI DI NORMALITA La risposta al test calorico caratterizzata da una notevole variabilit interin dividuale per cui il giudizio clin
60. alto up beat nystagmus in posizione di Rose il ny verticale in basso down beat nystagmus in posizio ne seduta per i nistagmi rotatori si prende come riferimento il punto pupillare a ore 12 per cui si definisce geotropo il ny rotatorio antiorario in fianco destro ed orario in fianco sinistro Il nistagmo apogeotropo un ny che batte in direzione inversa a quella del vettore gravitazionale Per i nistagmi rettilinei il ny orizzontale destro in fianco sinistro il ny orizzontale sinistro in fianco destro il ny verticale in basso down beat nystagmus in Rose il ny verticale in alto up beat nystagmus in posizione seduta per i ny rotatori il ny orario in fianco destro il ny antiorario in fianco sinistro 61 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE I nistagmi infine che non abbiano alcun rapporto con l orientamento del vet tore gravitazionale sono definiti ageotropi Comportamento della intensit del nistagmo rispetto al campo gravitazio nale A causa della cosiddetta interazione otolito canalare un nistagmo pu modi ficare le proprie caratteristiche di intensit in base all orientamento rispetto al campo gravitazionale in genere si assiste ad un incremento di intensit quando il nistagmo sia orientato con la fase rapida che batte in direzione opposta a quel la del vettore gravitazionale rinforzo apogeotropo si osserva invece un decre mento di intensit quan
61. anche interattiva mente fra medico e paziente Il limite di questi questionari che nonostante le istruzioni offerte solo in via preliminare nel caso dell autosomministrazione spesso intervengono da parte del paziente difficolt nell interpretazione dei quesiti La compilazione delle risposte pu risultare fortemente condizionata ed alterata da numerose variabili quali il grado di comprensione il livello culturale l abitudine all autovalutazione e altro Tra i differenti questionari proposti meritano comunque di essere ricordati i seguenti e Dizziness Handicap Inventory DHI di Jacobson e Newman 1990 68 e Disability di Guidetti Gioffr e Galetti 1994 2 a 1 Il DHI consta di venticinque domande suddivisibili secondo gli Autori in tre sottoraggruppamenti funzionale 9 emozionale 9 e fisico 7 Ad ogni domanda viene attribuito un punteggio che va da 0 a 4 in funzione dell entit del disturbo accusato Il valore totale del DHI varia quindi da 0 assenza di disturbi a 100 massimo grado di handicap Lo scopo del DHI di valutare l handicap indotto dalla patologia vertiginosa e in questo senso la sua compilazione pu aggiungere elementi utili alla raccolta anamnestica ma non la pu di certo sostituire 2 4 2 Il Disability pi complesso e prevede settantadue domande di cui otto dedicate al vissuto psicologico del paziente vertiginoso La sufficiente analiticit del Disab
62. areflessia monolaterale rappresenta la tipica espressione della patolo gia periferica denominata paresi paralisi canalare Figura 3 Spesso la sintoma tologia esordisce con un quadro di grande vertigine oggettiva prolungata nel tempo ed associata a sintomi neurovegetativi propri del deficit labirintico acuto Particolare attenzione andr posta in quelle forme di iporeflessia senza pregres sa vertigine rotatoria in quanto in questo caso dovr essere esclusa una patolo gia espansiva dell angolo ponto cerebellare Come si visto se alla ipo arefles sia PL patologica si associa una PD patologica i risultati del test calorico indi cano una lesione periferica non compensata Al contrario una PL patologica ed una PD compresa nel range di normalit dimostrano un deficit labirintico com pensato Una PL e PD ipsilaterali patologiche inquadrano affezioni periferiche analiz zate per lo pi nel periodo di acuzie quando non ancora intervenuto un com penso centrale una PL e PD controlaterali invece si riferiscono ad affezioni periferiche che per sono indagate in periodi di tempo molto lontani dall evento 147 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ate VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Figura 3 CALORIC Water 44 Right _ e Water 30 Left Patient SPV Ms r 4 Ria gt Sat essi la 2 mi 3er ps wyl wag awi Figura 3 Video
63. barra viene inclinata verso il lato lesionato come avviene per le lesio ni periferiche in presenza di lesioni pi alte che coinvolgono i nuclei intersti ziali la barra viene inclinata verso il lato sano Questo sembra indicare una decussazione delle vie otolotiche che incrociano sopra i nuclei vestibolari Naturalmente presente anche una deviazione torsionale della posizione ocula re ciclotorsione nella stessa direzione della deviazione della VVS La relazione fra l ampiezza della deviazione della VVS e l entit della tor sione oculare non cos stretta come per le forme periferiche ma presente costantemente Ci possono essere anche marcate disparit tra l entit della deviazione della VVS e la deviazione torsionale nei due occhi Per esempio possibile che con un infarto midollare laterale l exciclotorsione dell occhio ipsi lesionale possa essere molto maggiore dell inciclotorsione dell occhio controle sionale CONCLUSIONI Il significato clinico di queste osservazioni che un rilevamento della VVS e o della OVS deve trovare spazio nell ambito di uno studio del paziente ver tiginoso Da questo semplice test possono essere ottenute informazioni utili con importanti sviluppi topodiagnostici ed indicazioni sul follow up del paziente Si indaga la funzionalit del sistema otolitico che sempre difficil mente esplorabile e pertanto informazioni sulla sua funzionalit possono esse re importanti per l asp
64. chiu so fornendo una documentazione pi completa ed elegante Le telecamere utilizzate sono dei sensori a CCD in bianco e nero con defi nizione pari o superiore ai 250 000 pixels sensibili all infrarosso tali apparec chiature sono quindi in grado di filmare i movimenti oculari che avvengono nella completa oscurit della maschera A fronte di una spesa raddoppiata il sistema di registrazione binoculare con 2 telecamere permette di studiare contempora neamente i movimenti di entrambi gli occhi svelando la presenza di eventuali nistagmi dissociati VOG amp VNG VERSUS ENG La VideoOculoGrafia VOG e la VideoNistagmoGrafia VNG digitale all infrarosso si pongono come la naturale evoluzione dell Elettro NistagmoGrafia ENG e rispetto a questa apportano dei vantaggi e delle inno 194 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ats Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso vazioni L apparecchiatura VNG composta da una maschera che monta una o due CCD telecamere dotate di sorgente ad infrarossi che permettono di osserva re e registrare 1 movimenti oculari spontanei o riflessi L elaborazione del segna le video a mezzo di un software dedicato consente di ottenere la traccia di posi zione dell occhio da cui poter ricavare i parametri necessari per lo studio della funzionalit vestibolare 4 6 7 8 12 14 15 VOG VNG versus ENG VANTAGGI INNOVAZIONI Calibrazione Misurazione
65. cosid detti complessi multion da ricordiamo che a rigo re anche la nl pu essere schema classico di rappresentazione in alto delle interpretata come un com amde a polarit negativa ed in basso quelle tari positiva plesso multionda ma in nel nostro schema le le onde sono designate in ordine A g progressivo come 0 1 2 et questo caso di identica si designano inoltre complessi bi mul tifa ici rispettivamente polarit precoci intermedi e tardivi a complesso bifasico Fig 11 precoce CBP pl n1 252 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zh gt VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials espressione di una attivazione del riflesso vestibolo collico e pertanto indicato re essenziale nella diagnostica VEMPs b complesso bifasico intermedio CBI p2 n2 correlabile ad una attiva zione della via uditiva e pertanto extra vestibolare c complesso multifasico tardivo CMT p3 n3 etc di incerto significato e di nessuna importanza clinica I VEMPs da stimolazione simultanea attualmente gli unici da noi utilizzati sono con ottima approssimazione concepibili come una rappresentazione dei due singoli tracciati ipsilaterali compattati nella stessa schermata con in alto per con venzione la risposta dell emisistema destro ed in basso quella della via vestibo lo collica sinistra Questa approssimazione resa molto vicina al vero dall inco stanza o comunque dal basso voltaggio delle piccole risposte c
66. dei movimenti della testa la cui ampiezza tale da esigere una successione di movimenti saccadici di rifissazione dell occhio Se si sottraggono tali saccadici tutto avviene come se l occhio non avesse pi dei limiti anatomici al suo angolo di rotazione un po come se la natura l avesse posto sulla sommit del cranio a guisa di un faro Questa operazione di sottrazione dei saccadici che il software della VNG com pie in tempo reale permette di registrare una curva la cosiddetta cumulata delle fasi lente Questa cumulata rappresenta perci il movimento che l occhio avreb be effettuato se il suo angolo di rotazione non fosse stato limitato dall anatomia dell orbita La VNG ha abbattuto due barriere tecnologiche importanti che nell ENG perturbavano od ostacolavano le misurazioni della preponderanza o dell ipova lenza a partire dalla velocit della fase lenta ovvero a Le derive imprevedibili della tensione di polarizzazione degli elettrodi che falsavano le misure della pre ponderanza b Le variazioni altrettanto imprevedibili del potenziale corneo retinico che falsavano le misure della reflettivit e dell ipovalenza La soppres sione di questi due impedimenti tecnologici ha causato a sua volta due conse guenze a Da una parte le misure della velocit della fase lenta vengono di rego 218 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina lt I gt Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso
67. dell ENG rispetto all osservazione diretta dei movimenti oculari o ad una loro registrazione videoculoscopica sono e Mancata individuazione dei movimenti oculari che non comportino spo stamenti del dipolo corneo retinico movimenti rotatori puri movimenti retrattori e Minore soglia di individuazione del ny spontaneo o provocato La soglia di detezione ENG corrisponde a ny con fase lenta di circa 1 2 mentre all osservazione diretta un otoneurologo esperto pu individuare ny di 0 3 0 5 68 10 e Insorgenza relativamente frequente di problemi tecnici alta impedenza cute elettrodi polarizzazione degli elettrodi scorretto posizionamento degli elettrodi stessi con registrazione sulla derivazione orizzontale di movimenti sul piano verticale ecc Conclusioni In conclusione si pu affermare che l ENG rappresenta ancora oggi la meto dica pi semplice ed affidabile per la registrazione e l analisi dei movimenti ocu lari ed in particolare del nistagmo La video oculoscopia consentendo un otti ma visualizzazione del movimento oculare e la sua registrazione su nastro annulla i limiti dell ENG come sopra esposti ma non in grado di sostituirla perch presenta a sua volta nuovi limiti e fra tutti l impossibilit di fornire dei parametri precisi di studio del movimento oculare indagato La video oculo gra fia con analisi digitale potenzialmente in grado di essere la metodica ideale anche se essa ri
68. dell amplificazione in corrente continua costituito dalla deriva ovvero dallo slittamento dell isoelettrica I moderni amplificatori includono meccanismi di controllo che riducono l effetto dei vari artefatti Gli amplificatori in corrente alternata tendono a modificare un segnale con tinuo riportandolo all isoelettrica in un tempo che funzione della costante di tempo del sistema di amplificazione stesso In tal modo si elidono i problemi di deriva e di polarizzazione degli elettrodi Quanto pi la costante di tempo breve tanto maggiori saranno per le modificazioni determinate sul segnale di ingresso che tenderanno a colpire soprattutto 1 fenomeni di bassa frequenza fase lenta del nistagmo movimenti oculari di inseguimento lento In pratica l ampli ficatore in corrente alternata nel riprodurre una scossa nistagmica ne amplifica fedelmente la fase rapida ma tende subito dopo a riportarsi sull isoelettrica modificando il tipico segmento retto obliquo della fase lenta della scossa in una curva con pancia verso la linea di base fig 2 Un altro modo di considerare lo stesso fenomeno ricordare che la costante di tempo funzione inversa della fre quenza di taglio del filtro passa alto dell amplificatore Il filtro passa alto agisce riportando il tracciato sulla isoelettrica e annullando quindi i fenomeni elettrici di bassa frequenza lenti Se la costante di tempo molto rapida filtro passa alto posto a valo
69. della testa verso destra determina 50 spikes sec nell orecchio destro e 27 spikes sec in quel lo sinistro Recentemente Karlberg Halmagyi e Black hanno proposto di utilizzare un vibratore posto sullo SCM o Fig 3 sulla mastoide per migliora re la sensibilit del test nei soggetti con deficit labirinti wr g guarda la barra guarda la barra guarda la barra da fermo mentre ruota mentre ruota STIMOLAZIONE RECETTORIALE co monolaterale cronico Gli autori hanno riscon trato che senza l uso del vibratore la specificit del SCARICA NEURONALE g HOTAZIONE Ra Ragione NESSUN STIMOLO STIMOLO pi i A DI ROJAZIONE ROTAZIONE INCLINAZIONE test del 100 nessun falso o A NAZON E INGUINAZIONE 238 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 253 La Verticale e o Orizzontale Visiva Soggettiva negativo ma c una sensibilit del solo 43 solo il 43 dei soggetti patologi ci risultano positivi al test Con l uso del vibratore la sensibilit sale al 91 a discapito di una specificit che scende al 92 LA VVS e o OVS NELLA PATOLOGIA CENTRALE Molti autori hanno riscontrato che la VVS e o OVS pu essere alterata anche in presenza di patologie centrali soprattutto se acute e focali Sembra esi stere una stretta relazione fra la sede della lesione e la direzione della inclinazio ne della barra Infatti in presenza di lesioni basse che interessano i nuclei vesti bolari la
70. di calibrazione che corrisponde a quello medio statistico proprio della maschera in uso Il valore in questione non pu che essere appros simativo di conseguenza nella finestra di acquisizione della posizione oculare si presentano simultaneamente due scale di ampiezza la prima corrisponde ai movimenti di 20 della mira e la sua precisione in funzione dell accuratezza della taratura la seconda corrisponde graficamente all ampiezza che separa i pla teaux di fissazione supposti distanti 40 evidente che se l ampiezza dei movi menti della mira graficamente uguale a quella dei movimenti dell occhio in realt si tratta di un puro caso per cui il paziente presenta un valore di calibra zione uguale a quello del valore statistico medio della maschera in uso Ma nella maggior parte dei casi si potr osservare un divario pi o meno grande tra l am piezza dell occhio e quella della mira A questo punto il programma di acquisi zione pu a partire dal riconoscimento automatico dei plateaux di fissazione misurare il numero dei pixels immagine che separano 1 plateaux stessi Conoscendo l angolo di deflessione impostato per il test dei saccadici il pro gramma esegue il quoziente tra il numero di pixels misurati e questo angolo numero dei pixel che separano i due plateaux 40 ed esprime la calibrazione visiva in numero di pixels grado Quindi non rimane che applicare un fattore di correzione perch la rappresentazione gra
71. di permettere una visione chiara e distinta dell oggetto di interesse visivo nell ambiente esplorato mantenendo stabile sulla fovea la sua proiezione Questa funzione realizzata con strategie oculomotorie diverse correlate alle caratteristiche dei rapporti spa ziali testa occhio oggetto della visione 3 Il mantenimento della proiezione foveale di un oggetto stabile nel campo visivo rispetto all estremo cefalico si avvale della funzione specifica di fissa zione visiva funzione solo recentemente parzialmente definita e attualmente non sistematizzata La necessit di una rifissazione foveale di un oggetto stabile ovvero in movimento nell ambiente visivo viene realizzata con movi menti oculari rapidi ad elevata velocit 500 700 sec definiti movimenti saccadici La proiezione foveale stabile di un oggetto in movimento nel campo visivo viene ottenuta con i movimenti di smooth pursuit movimenti di inseguimento lento La compensazione del movimento apparente e relativo rispetto alla fovea di una mira visiva durante i movimenti cefalici viene ottenuta attraverso 1 movi menti oculari compensatori generati dall arco riflesso vestibolo oculomotore V 0 R La sopra esposta schematizzazione teorica della motilit oculare estrinseca volontaria e riflessa descrive tuttavia solo parzialmente gli eventi oculomotori che si verificano in ogni momento della vita di un individuo In realt i vari sottosistemi cooperano e si
72. e dal mantenimento della posizione senza significative stimola zioni cinetiche e nella cui osservazione entri in gioco quindi lo studio della sola influenza gravitazionale sul sistema maculare riservando infine la definizione di nistagmo spontaneo a quello osservabile in posizione seduta senza cambia menti lenti o rapidi di posizione COME SI OSSERVA IL NISTAGMOSPONTANEO POSIZIONALE Condizioni ambientali di osservazione va osservato in condizioni di semi oscurita e con un sistema che consenta di eliminare la fissazione visiva occhiali di Frenzel debolmente illuminati o Video oculoscopia all infrarosso VOS IR La VOS IR amplifica la sensibilita dell esame abbassandone la specificita aumenta cio il rischio di falsi positivi di vedere molti nistagmi forse troppi 19 per cui di grande aiuto solo dopo un congruo allenamento al riconosci mento del nistagmo con gli occhiali di Frenzel La registrazione ENG non riveste abitualmente un ruolo di grande utilita clinica nello studio del nistagmo di posizione importante ricordare che per ogni ny rivelato bisogner verificare in corso di esame l influenza della fissazione visiva nel modificarne le caratteristiche Condizioni oculari in cui osservarlo il nistagmo di posizione va osservato ad occhi aperti la chiusura degli occhi pu ingenerare il noto fenomeno di Bell ed in posizione primaria cio centra le dello sguardo Posizioni in cui osservarlo
73. e infine la riportiamo in asse col corpo Durante questa serie di movimenti si osservano attentamente i nistagmi che possono presentarsi correlandoli alla posizione in cui si presentano In questo modo si cerca di individuare 1 il piano in cui pi facilmente si presen ta il nistagmo che pu essere diverso da sog getto a soggetto in relazione ad anomalie anato miche 2 la presenza di nistagmi che permettono di ipotizzare un interessamento pluricanalare La manovra terapeutica conseguente parte 7 dalla posizione in cui stato individuato il Fig 1 manovra di Dix Hallpike con stagmo pi evidente non modificando la posi posizione dei canali e movimento dei detriti in caso di canalolitiasi zione della testa del paziente si esegue un rapido 90 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina Y L esame otoneurologico clinico interpretazioni dei nistagmi parossistici posizionali NyPP passaggio sul fianco opposto passando dalla posizione seduta con questo movi mento si cerca di indurre una accelerazione sul piano del canale interessato ed uno spostamento dei detriti otoconiali verso la crus comune con conseguente compar sa di un nistagmo liberatorio Se non compare nistagmo si eseguono movimen ti di 45 verso destra e verso sinistra per evocare il nistagmo liberatorio Esiste anche una manovra di Semont semplificata Assumendo che la posi zione del CSP sia su un piano inclinato di 45 rispetto al p
74. e per una pianificazione personalizzata della terapia riabilitativa 41 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 4 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE La paura dell insorgenza di una nuova crisi vertiginosa una delle lamente le pi frequentemente riferite dai pazienti con turbe dell equilibrio Honrubia 4 ha evidenziato come l aspetto emozionale di ansia e depressione condizioni ed affligga il paziente vertiginoso Infatti quanto incida la paura di un nuovo epi sodio vertiginoso e quanto tale paura sia collegata alle caratteristche della verti gine stessa sono i due punti su cui si incentra l UCLA Dizziness Questionnaire UCLA DQ composto da cinque scale che aiutano il paziente a caratterizzare le vertigini in termini di frequenza e gravit Tab V Le varie voci interrogano sul l impatto fisico funzionale ed emozionale delle vertigini Vengono indagate la frequenza e la gravit dei sintomi e l impatto di questi sulla qualit della vita In tal modo il paziente deve mettere in relazione l effetto delle vertigini sulle pro prie attivit quotidiane con la qualit di vita che ne deriva e deve indicare il grado di paura provocato dal timore di un nuovo episodio vertiginoso Per ognuna di queste domande il paziente pu scegliere tra cinque risposte quella che meglio descrive il suo stato d animo In questo modo il paziente stesso ad auto valuta re l effetto prodotto dalla frequenza e dall intensit d
75. ecci tabilita Registrazione ENG o Videonistagmografica VNG Lo studio della risposta labirintica ad uno stimolo rotatorio deve tener conto che il pattern di risposta cupolare differisce in modo significativo a seconda del tipo di stimolo utilizzato Figura 1 nel caso di una accelerazione costante come previsto dal modello del pendolo fortemente smorzato all inizio l endolinfa segue con un tempuscolo di ritardo il movimento della testa poi la deflessione cupolare segue un andamento esponenziale ed proporzionale all entit del l accelerazione angolare In quest andamento esponenziale si definisce la costante di tempo del sistema che corrisponde al tempo necessario affinch la cupola raggiunga il 63 del suo valore massimo di deflessione Alla fine dello stimolo la cupola torna alla posizione di riposo con lo stesso andamento espo nenziale Se utilizziamo uno stimolo impulsivo la massima deviazione cupolare si realizza quasi istantaneamente ed proporzionale all ampiezza della variazio ne istantanea della velocit della testa Dopo la cupola torna in condizioni di 158 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iby Le prove rotatorie a CONSTANT ACCELERATION STIMULUS 100 locit STIMULUS velocity accererotion CUPULA gt DISPLACEMENT arugi ns A 4 SFL All ME B CUPULA DISPLACEMENT 37 00 RA TIME a SINUSOIDAL STIMULUS acceleration ES
76. ed in una proporzione del 10 30 per minuto 2 Il centro di rotazione dell occhio corrisponde in sostanza al suo centro geometrico e la posizione del centro oculare costante quale che sia la direzione della linea di sguardo leggi di Donders e di Listing essendo il globo oculare una sfera quasi perfetta diametro medio sagittale 24mm trasversale 23 5mm e verticale 23mm ne consegue che la calibrazione realizzata su di un piano orizzontale resta valida anche per un piano verticale Per contro nell ENG la distribuzione imprevedibile delle linee isoelettriche periorbitarie obbliga a calibrazioni distinte per i due piani 3 Nella popolazione generale la dispersio ne statistica dei suoi valori estremamente ridotta valor medio di 20pixels grado con uno scarto di 1 5 questo garantisce semplicemente impo stando il valore medio di default di eseguire misurazioni corrette nel 95 dei casi con un margine di errore limitato al 20 Per contro nell ENG presente un campo di variazione da 4 a 60uVolt grado un rapporto di 1 15 rende impos sibile qualunque misurazione d ampiezza a partire da un valore statistico medio 4 La calibrazione in ampiezza detta anche visiva alla quale abbiamo fino ad ora fatto riferimento necessita per essere portata a termine sia della collabora zione del paziente sia di una sufficiente visione foveale di quest ultimo Qualora queste condizioni vengano meno comunque possibile realizzare una cali
77. esaminatori chiedevano ai pazienti fatti sedere in un locale completamente buio di ricollocare in posizione perfettamente verticale secondo il loro giudizio ed in assenza di riferimenti visivi una barra debolmen te luminosa unico oggetto visibile che poteva ruotare sul piano frontale intorno ad un punto fisso coincidente con il piano passante per gli occhi LA VVS e o OVS NELLA PATOLOGIA PERIFERICA Halmagyi e coll hanno studiato un gruppo di pazienti con patologia vestibo lare monolaterale Prima che si verificasse il danno labirintico i pazienti dispo nevano la barra correttamente dopo il danno vestibolare la barra veniva inclina ta verso il lato lesionato fino anche oltre i 15 Essi dispongono la barra verso il lato lesionato perch quando la barra verticale hanno la sensazione che sia inclinata verso il lato sano quindi la inclinano verso il lato leso fino ad avere la sensazione che sia diritta ma essendo come detto gi verticale la spostano verso il lato affetto Col passare dei mesi l inclinazione si riduce ma nel caso di un danno completo del vestibolo anche dopo un anno rimane una modesta incli nazione espressione di un deficit residuo permanente Tale andamento temporale utilizzato come studio per valutare i fenomeni di compenso delle vie otolitiche Come dopo un danno labirintico acuto si studia il nistagmo che fornisce le informazioni fondamentali sull andamento del com penso del riflesso vestibolo ocul
78. esclusivamente il recettore canalare e non quel lo maculare Fig 3 Pattern tipo c in paziente affetto da Neuronite Vestibolare sinistra in fase acutissima Test calorico a sn test rotatorio impulsivo centro E presente nistagmo spontaneo persistente deficitario verso dx che determina la pseudoreflessia sn al test calorico Nel riquadro a dx si evi denzia la registrazione dei VENPsP base tracc Inferiore lato dx tracc intermedio lato sn tracc superiore I VENsP sono quasi esclusivamente evidenti dal lato sano TEST CALORICO TEO Hal inthe Fitzgerald modif 44 gradi Sinistra mom ie SE moidiv uvidiv 4 000 2 50 Fig 4 Pattern tipo d in paziente affetto da Neurinoma dell Acustico destro A sn il test calo rico Nel riquadro a dx si evidenzia la registrazione dei VENPSP base tracc Inferiore lato dx tracc Intermedio lato sn tracc Superiore Il complesso polifasico e visibile solo dal lato sano 269 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Il secondo tipo di risposta e stato riscontrato esclusivamente nei pazienti con areflessia vestibolare bilaterale ed in una percentuale significativa circa il
79. esta a a egs feall Costo test Fig 24 309 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Siu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE CONCLUSIONI La complessita concettuale e strumentale dell Equi Test e la vastita della letteratura correlata rendono la trattazione dell argomento comunque incom pleta Per tale motivo preferibile un tentativo d estrema sintesi nella definizione delle conclusioni Queste possono essere articolate in quattro punti per ciascuno dei quali vengono riportati i commenti della letteratura scientifica nord america na che clinica in base alla nostra esperienza quotidiana risultano pi aderenti alla realt dell esame Equi Tes e diagnostica vestibolare convenzionale La posturografia dinamica non rappresenta un duplicato o un sostituto dell elettronistagmografia o delle prove rotatorie 6 Equi Tes e riflesso vestibolo spinale La posturografia dinamica un test della funzione dell equilibrio nel suo complesso piuttosto che un test della funzione vestibolare 1D Equi Tes e diagnostica topografica e o eziologica La posturografia dinamica computerizzata non concepita per fare dia gnosi di disturbi del sistema vestibolare periferico o del sistema nervoso centrale 6 Equi Test ed utilit clinica La posturografia dinamica computerizzata ci aiuta a curare i nostri pazienti La posturografia dinamica comp
80. indica nel bambino la prevalenza dei fattori propriocettivi su quelli visivi nel controllo posturale mentre nell adulto generalmente indice di disturbi della visione o della motilit oculare con effetto destabilizzante La retroflessione del capo implica l attivazione della muscolatura cervicale posteriore ed il test effettuato in questa posizione ad occhi chiusi dunque da considerarsi mirato specialmente alla valutazione della influenza di quest ultima sul controllo posturale Non possibile eliminare comunque una certa interferenza anche di fattori vestibolari otolitici L interferenza cervicale viene valutata ad occhi chiusi mediante il confronto tra il test ad occhi chiusi a capo eretto e quello ad occhi chiusi a capo retrofles so che consente di calcolare l indice di interferenza cervicale relativo alla superficie ICS e alla lunghezza delle oscillazioni ICL L eventuale interferenza destabilizzante di fattori occlusali e stomatognatici sul controllo posturale viene evidenziata con i tests complementari ad occhi chiu si con svincolo occlusale ottenuto mediante l apposizione interdentaria di rulli di cotone o di una apposita placca bite che consentono di deprogrammare la pro priocezione e di modificare la memoria occlusale Il confronto tra il test ad occhi chiusi a capo eretto e quello ad occhi chiusi con svincolo occlusale consente di calcolare l indice di interferenza stomatognatica relativo alla superficie
81. integrano funzionalmente tra loro al fine di realizzare strategie motorie adeguate alla complessit delle modifica zioni che l attivit motoria e le esperienze visive quotidiane impongono La stessa organizzazione anatomo funzionale dei movimenti oculari sembra rispondere a questa esigenza mostrando da un lato una sovrapposizione e una ridondanza funzionale e dall altro la sostanziale condivisione delle strutture pri 48 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 47 L esame otoneurologico clinico della oculomotricita mariamente generatrici formazione reticolare ponto mesencefalica e modula trici cervelletto del movimento oculare con implicazione di strutture localizza te tanto pi rostralmente nel S N C quanto filogeneticamente pi evoluta la funzione rappresentata vedi aree corticali associative per i movimenti oculari memorizzati Questi aspetti funzionali giustificano anche quelle modificazioni dei movi menti oculari non strettamente patologiche ma correlate invece con varie condi zioni interessanti le funzioni del S N C quali l et lo stato di vigilanza la signi ficativit la prevedibilit l abitudine e gli effetti di molte molecole farmacolo giche e non ad attivit sul S N C Tali evenienze devono essere tenute in con siderazione sia all atto dello studio sia al momento di un giudizio funzionale cli nico sui movimenti oculari 6 8 SACCADICI I saccadici sono movimenti o
82. irrigato per ultimo a 44 C La prova viene effettuata sotto occhiali di Frenzel Esistono molte varianti a tale metodica che differiscono l una dall altra per la temperatura e la quantit di acqua irrigata la durata della stimolazione e la sequenza di stimolazione Altre prove proposte sono Prova termica calibrata secondo Freyss 00 Il paziente in posizione supina con una inclinazione del busto di 30 In 30 secondi vengono irrigati 125 ml di acqua alla temperatura di 30 C e di 44 C Inizialmente si effettuano stimolazioni binaurali simultanee prima calde e poi fredde successivamente si irrigano separatamente i condotti con la stessa sequenza della tecnica di Fitzgerald Hallpike L intervallo tra una stimolazione e l altra di 5 minuti e la risposta valutata con gli abituali parametri nel perio do compreso tra il 60esimo ed il 90esimo secondo La metodica prevede la tra sformazione dei dati in grafici schematici a papillon Figura 1 Una variante di questa tecnica quella proposta da Ghilardi et al 02 nella quale la posizione del paziente la quantit di acqua il tempo d irrigazione e la temperatura sono le stesse della tecnica di Freyss ma i condotti sono irrigati 137 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Figura 1 EPREUYE LALORIQUE CALISMEE D ve _ go Nystagmus D 60 60 40 40 20 20 D G 20 20 40 40
83. l individuazione di una preponderanza labirintica e direziona le pu scaturire soltanto dall effettuazione delle quattro prove L esecuzione della sola prova calorica calda o della sola prova calorica fredda potrebbe al pi consentire di stabilire una preponderanza di un lato della quale non sareb bero in alcun modo individuabili n la componente labirintica n la direziona le Particolarmente limitativa sotto questo punto di vista risulta la prova termi ca eseguita con il solo stimolo freddo infatti il risultato delle prove fredde pu essere totalmente falsato nel caso in cui coesista una preponderanza direzionale con una preponderanza labirintica ipsilaterale In questo caso l effetto causato dalla diminuita possibilit di inibire un labirinto pu essere compensato dalla presenza di un nistagmo latente diretto controlateralmente mentre l inibizione del labirinto sano verr parzialmente annullata da un nistagmo latente che batte nello stesso senso del labirinto esaminato Il risultato sar pertanto quello di ridurre o annullare o addirittura invertire una differenza di eccitabilit tra i due sistemi vestibolari La prova calorica calda per ragioni opposte ha il vantaggio di fornire una risposta che per la maggior parte espressione del labirinto stimolato Nel caso di una preponderanza labirintica e di una preponderanza direzionale ipsilatera li consente di valutare esattamente la reale differenza di eccitabilit tr
84. la logica della parametrizzazione 117 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina illo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE a tutti 1 costi tanto cara alla Scuola Americana ha generato analogamente a quan to realizzato per i questionari anamnestici sul modello del Dizziness Handicap Inventory numerosi test clinici di valutazione parametrica dell equilibrio Nascono cos i timed balance test scores con la misurazione in secondi del test di Romberg classico e sensibilizzato Si deve in particolare a Susan Herdmann il salto di mentalit ossia la razionalizzazione e la divulgazione di un pacchetto di tests clinici valutabili in modo parametrico ed utilizzabili non solo a scopo diagnostico ma soprattutto per finalit terapeutico riabilitative o comunque di follow up Nasce cos una bedside examination dell equilibrio di esecuzione rapida facilmente quantizzabile da parte dell esaminatore e non ultimo percepita in ter mini quantitativi da parte dell esaminato che prende coscienza sia del livello di handicap sia e soprattutto dell entit dei miglioramenti acquisiti in corso di tera pia medica e o riabilitativa Come sempre in otoneurologia nessun singolo test di equilibrio pu rappre sentare l intero profilo funzionale del paziente ma solo l utilizzo di pi tests sta tici e dinamici potr assicurare una valida interpretazione delle capacit di uti lizzo ed integrazione dei sotto
85. la testa verso destra i canali anteriore sinistro e posteriore destro si trovano nella disposizione ideale per essere eccitati da un movimento acceleratorio effettuato sul piano sagittale Pertanto in presenza di un deficit labirintico sinistro si otterr una saccade correttiva ruotando rapidamente la testa in basso Viceversa se la testa ruotata a sinistra lo stimolo verticale 99 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 1hu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ecciter i canali posteriore sinistro ed anteriore destro ed una saccade correttiva verr provocata da un rapido movimento verso l alto Meccanismo fisiopatogenetico Il test sfrutta la seconda legge di Ewald secondo la quale una rapida rota zione della testa in un senso determina nel canale laterale controlaterale alla rota zione uno stimolo ampullifugo inibitorio meno efficiente di quello ampullipe to eccitatorio che si genera nel canale verso cui si ruota la testa Questa asim metria funzionale vale solo per movimenti rapidi superiori a 200 sec ed lega ta alle propriet delle afferenze vestibolari primarie la loro attivit di scarica a riposo di circa 90 spikes al secondo non soggetta a una saturazione e subisce incrementi notevoli per stimoli eccitatori mentre pu solo decrescere parzial mente fino allo 0 con stimoli inibitori La organizzazione a push pull di cui sono dotati i canali semicircolari consente normalmente la genesi di movi
86. lesioni periferiche otoliti o VII n c Alcuni Autori ritengono che una PD patologica pura possa avere un signifi cato di centralit soprattutto quando non vi sia associato nessun segno nistagmi co spontaneo Altri Autori asseriscono che la presenza di una preponderanza direzionale rappresenti un dato di limitato valore diagnostico 23 Halmaggyi et al 04 riferiscono che la PD isolata spesso un disordine beni gno in circa un 50 dei casi si riscontra nella Malattia di Meniere o nella Vertigine Posizionale Parossistica Benigna VPPB In un altro 50 circa dei casi non si associa ad una diagnosi definita ma si ritiene che soltanto nel 5 dei casi sia ascrivibile ad una lesione del SNC e ci risulta quasi sempre subito evi dente col test calorico Nella VPPB e nella Malattia di Meni re il meccanismo alla base della PD isolata potrebbe essere un aumento intermittente della fre quenza di scarica del CSO con conseguente guadagno dinamico del funziona mento dei neuroni del nucleo vestibolare mediale ipsilaterale Si ritiene quindi che la PD isolata sia conseguenza dell attivit asimmetrica dei neuroni del nucleo vestibolare mediale si avrebbe pertanto aumentata attivit di un lato e riduzione dell altro forse in risposta ad una qualche stimolazione anomala 04 Indice di fissazione oculare IFO Le alterazioni dell IFO sono dovute a lesioni dell arco riflesso Retino Cerebello Vestibolo Oculomotore RCVO cio delle vie vis
87. libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 1177 Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso di diverse origini di parecchi uVolt Questo difetto di sensibilit condiziona una risoluzione limitata a 2 L interesse di un elevata risoluzione angolare sotto VNG perci l accesso alla misurazione di nistagmi di ampiezza molto debole con una sensibilit comparabile a quella della visione diretta 15 RISOLUZIONE TEMPORALE Il problema della risoluzione temporale si presenta soprattutto durante l ese cuzione dei tests oculomotori saccadici sia per la misura della latenza che per quella della velocit L utilizzo di una frequenza di campionamento a 25Hz ovvero ad intervalli di 40 msec gi di per se sufficiente a descrivere i movi menti oculari in modo accurato Per quello che concerne la misura delle latenze dei saccadici bisogna ricor dare come queste ultime siano dell ordine dei 200 msec con un limite inferiore di 150 msec ed uno superiore variabile secondo l et tra i 250 ed i 285 msec con soggetti di et superiore ai 65 anni Campionando ogni 40 msec si dispone di 4 punti 160 200 240 280 ripartiti tra i 160 ed i 280 msec nel campo di variazio ne normale ci permette di calcolare la media di pi latenze con un incertezza di 40 msec Ci appare sufficiente a distinguere la popolazione dei normali da quella dei patologici Un ulteriore affinamento della misurazione possibile adottando
88. lo si pu osservare in fase post critica di VPPB del CSL ma l anamnesi fortemente dirimente ai fini diagnostici Il ny verticale in alto geotropo up beat ny pi raro del down beat ny pi facilmente osserva bile in posizione seduta che in Rose per il rinforzo apogeotropo espressione di patologia centrale e nella nostra esperienza a volte permane dopo traumi cra nici e o distorsivi del rachide cervicale e nella fase post critica di alcune verti gini emicraniche Il nistagmo stazionario persistente a direzione fissa pluri posizionale pu essere espressione anch esso sia di patologia periferica che centrale Un defi cit labirintico in fase acuta sub acuta presenter un ny spontaneo orizzontale o orizzontale rotatorio che batte verso l orecchio sano e che si modifica in base alla posizione assunta per l interazione otolito canalare rinforzo apo geotropo e inibizione geotropa Inizialmente essendo pi intenso sar pluri posizionale quindi man mano che subentrano i fenomeni di compenso cen trale tender a scomparire nel decubito sul lato sano inibizione geotropa per diventare infine mono posizionale evidenziabile solo in condizioni di rinforzo apogeotropo Ai fini della diagnosi differenziale fra nistagmi stazio nari persistenti a direzione fissa pluri posizionali di origine periferica o cen trale si tenga conto che questi ultimi hanno pi frequentemente direzione ver ticale obliqua rotatoria o m
89. modificare la velocita di marcia e senza disequilibrio 2 deficit lieve 1 deficit medio Deve rallentare e aggiustare il passo per passare attorno ai coni Deve rallentare molto la marcia per passare attorno ai coni oppure necessita di ordini verbali 0 deficit grave 3 normale Incapace di camminare attorno ai coni o inciampa su uno o entrambi i coni o necessita di assistenza Piedi alternati non uso della ringhiera 2 deficit lieve Piedi alternati uso della ringhiera 1 deficit medio Due piedi per gradino uso della ringhiera 0 deficit grave Non eseguibile con ragionevole sicurezza 133 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 154 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 134 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 155 VESTIBOLOMETRIA STRUMENTALE LE STIMOLAZIONI CALORICHE Pier Luigi Ghilardi Bruno Fattori Andrea Nacci Cristina Cingolani Francesco Ursino Le stimolazioni caloriche rappresentano un momento fondamentale dell esa me oto neurologico in quanto permettono di studiare la funzionalit del sistema vestibolare periferico e indirettamente quella del sistema vestibolare centrale La vestibolometria calorica rappresentata dal Bilancio Vestibolare Calorico BVC che il test pi usato per la facilit di esecuzione senza la necessit di dover disporre di strumentazioni particolarmente complesse e per la possibilit di stimolare en
90. molto prolungata Utile sar oltre alla valutazione clini co anamnestica completa del paziente la ripetizione pi volte dei posizionamen ti diagnostici per la VPPB del CSL eventualmente anche dopo un energico head shaking Il nistagmo biposizionale bidirezionale orizzontale pu presentarsi in forma geotropa Ha significato ancora di centralit probabile coinvolgimento del nucleo vestibolare mediale ma va differenziato da fasi post critiche di VPPB del CSL geotrope Ancora una volta utile la valutazione dell anamnesi episo di di vertigine intensa posizionale con corredo neurovegetativo la valutazione di sintomi e o elementi semeiologici di tipo centrale eventualmente associati l e voluzione temporale Un tipico nistagmo orizzontale bidirezionale biposizionale caratteristico dopo assunzione acuta di alcool L alcool pi leggero dell endolinfa per cui quando il livello di alcolemia si avvicina ai 40 mg dl diffondendo prima nelle cupole ampollari le rende pi leggere dell endolinfa trasformando cos il sistema cupola endolinfa in un recettore sensibile alla gravit Per cui circa tren ta minuti dopo l assunzione acuta di alcool e per le successive tre quattro ore si evidenzia un nistagmo orizzontale bidirezionale biposizionale geotropo PAN I Dopo un periodo silente variabile dalle 3 alle 5 ore si assiste ad una inversione del nistagmo che diventa apogeotropo PAN II a causa della diffu si
91. movi menti oculari di genesi non vestibolare rappresenta un momento semeiologico preliminare ed integrativo nella diagnostica otoneurologica del paziente affetto da vertigine e o turbe dell equilibrio 6 10 Tale affermazione trova ampia giusti ficazione nel fatto che con tale modalit viene esplorata funzionalmente la via finale comune attraverso la quale si esprimono anche i movimenti oculari di genesi vestibolare che rappresentano in questi Pazienti l ambito di maggiore ricchezza informativa e di maggiore efficienza diagnostica Lo studio dell oculomotricit estrinseca da stimolo visivo movimenti sac cadici di smooth pursuit nistagmo ottico cinetico vergenza fornisce infor mazioni utili con segni talora patognomonici e topodiagnostici sulle alterazioni funzionali di un elevato numero di strutture anatomiche del S N C funzional mente e strettamente correlate con il riflesso vestibolo oculomotore V O R e talvolta coinvolte primitivamente o parallelamente in processi patologici interes santi questo riflesso o causa stessa della sintomatologia soggettiva lamentata dal paziente La complessit funzionale di queste strutture e la loro ampia rappresentazio ne nell ambito del S N C rende ragione in condizioni di neuropatologia di un loro frequente e spesso precoce interessamento mentre la loro ridondanza fun zionale giustifica la loro frequente scarsa espressivit sul piano della sintomato logia soggettiva motivata
92. nella quo tidianit dal paziente come conseguenza della patologia misurandone contem poraneamente gli effetti 38 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 31 Le scale di handicap Disability comprende due sezioni Tab IV costituite dalle seguenti domande e 64 riguardanti le posizioni i movimenti o le situazioni che aggravano 1 sintomi del paziente scala 1 e 8 riguardanti i problemi emotivi associati alle vertigini o all instabilit scala 2 Per ogni domanda della scala 1 previsto un punteggio che dipende dalle risposte s no non so e il punteggio totale viene determinato con la seguente formula 64 non so x 100 64 Per ogni domanda della scala 2 previsto un punteggio che dipende dalle risposte no talora spesso e che viene calcolato col seguente metodo no 0 talora 1 spesso 2 Quando usato in un protocollo pre e post trattamento ogni risposta e 1 rela tivi punteggi ottenuti forniscono nella prima fase informazioni indispensabili nella programmazione della terapia riabilitativa e in un secondo momento utili strumenti di misura per monitorare l efficacia e 1 risultati del trattamento stesso Tab IV Il questionario Disability 3 Scala 1 Le sue vertigini insorgono o aumentano Nel piegare la testa indietro Nel piegare la testa in avanti Nel ruotare la testa Nello sdraiarsi Nello stare fermo nel letto Nel muoversi nel letto Nell alzars
93. nite Si compone di 7 items di cui cinque rappresentati da specifici sintomi disequilibrio in stazione eretta disequilibrio in deambula zione sensazione vertiginosa intensit delle vertigini nell ultima set timana stato di coscienza e due costituiti dal giudizio globale sulla sintomatologia espresso sia dal paziente che dal medico La scala stata applicata e valutata in oltre mille casi 25 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina zh 10 11 12 13 14 15 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia BUSIS S N History In A guide to neuro otological diagnosis for the practicing otolaryn gologist Acta Oto Laryngologica Suppl 209 1965 COHEN H Vestibular rehabilitation reduces functional disability Otolaryngol Head Neck Surg 1992 107 638 643 FELISATI G NOVELLINI R VALZELLI S BATTAGLIAA Proposta per la valutazione diagnostica e quantitativa delle vertigini di origine centrale In Atti del LXXV Congresso Nazionale della Societ Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico Facciale 1991 147 8 GALETTI G L anamnesi In Guidetti G ed Diagnosi e terapia dei disturbi dell equilibrio Roma Editore Marrapese 1996 185 190 GAVILAN C GALLEGO J GAVILAN J CARRUSEL An expert system for vestibular dia gnosis Acta Otolaryngol 1990 110 161 168 GIOFFR P I questionari anamnestici In Guidetti G ed Diagnosi e terapia dei disturbi dell e
94. normale sway ref Pedana Pedana fissa s fissa e a 4 4 9 Visione 5 6 Visione i Visione normale assente sway ref Pedana Pedana Pedana sway ref sway ref sway ref T gt Za oe 2 Contribute Contributo visivo Contributo vestibolare somatosensoriale Fig 11 Nella condizione 3 la pedana rimane fissa mentre il pannello soggetto a un oscillazione asservita sway referenced in tale condizione le sole affe renze somatosensoriali e vestibolari forniscono informazioni corrette ai fini posturali mentre l input visivo ingannato dall oscillazione del pannello Nella condizione 4 pedana mobile visione mantenuta le afferenze somatosensoriali non sono utilizzabili mentre la visione e le afferenze vesti bolari forniscono informazioni utili ai fini posturali Nella condizione 5 pedana mobile visione abolita l apporto visivo eli minato mentre quello somatosensoriale non utilizzabile in tale condizio ne il mantenimento della postura affidato principalmente alle informazioni vestibolari 297 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Ugualmente nella condizione 6 pedana e pannello mobili le uniche informazioni non alterate sono quelle fornite dall apparato vestibolare essendo ingannevoli quelle fornite dagli altri sistemi Analisi dei risultati Il comportamento posturale del paziente durante le 6 condizioni
95. normali nel corso dell esame degli smooth pursuit rile vabile un asimmetria dei movimenti verticali con maggiore facilit d esecuzione per i movimenti diretti verso l alto rispetto a quelli diretti verso il basso 6 Un importante deficit globale dei movimenti di smooth pursuit caratteristi co delle malattie degenerative cerebellari e tronco cerebellari di varia eziopato genesi sebbene la sua espressione patologica monotona e stereotipata ossia una riduzione del gain con proporzionale incremento saccadico sia scarsamente informativa in termini topodiagnostici centrali 6 Essendo precocemente e quasi costantemente alterati nella patologia neuro logica elevata la loro utilit informativa nella diagnosi differenziale tra loca lizzazione centrale e periferica nell ambito otoneurologico 4 Caratteristica del nistagmo congenito presentare un inversione del pursuit movimento di inseguimento oculare diretto controlateralmente rispetto al movi mento della mira NISTAGMO OTTICO CINETICO Il N O C caratterizzato da movimenti oculari rapidi di rifissazione fase rapida saccadici alternati a movimenti di inseguimento fase lenta smooth pursuit generati da uno stimolo rappresentato dalla ripetitivit di un oggetto in movimento nel campo visivo Pu essere pertanto considerato come espressione delle due sottofunzioni oculomotorie saccadici e smooth pursuit quando si realizzi quale riflesso da
96. normali condizioni d esame in particolar modo la posizione della testa del paziente e la sua inclinazione Alcuni Autori lo hanno descritto nel 20 dei soggetti normali e nel 12 dei patologici e lo hanno posto in relazione alla stimolazione contemporanea di un canale verticale Nistagmo di rimbalzo post calorico E una condizione molto rara che si caratterizza per l inversione del nistagmo dopo una breve pausa al termine della normale reazione termica E considerato espressione di una lesione archicerebellare e pi in generale di lesioni delle strutture della fossa cranica posteriore si riscontra anche nella sindrome malfor mativa di Arnold Chiari e solo in una piccolissima percentuale dei casi pu esse re ritenuto non indicativo di patologia 29 Inversione calorica Raro reperto in cui la risposta nistagmica diretta in senso opposto rispetto a quella prevista dal tipo di stimolazione E compatibile con una patologia di tipo centrale 64 Disritmia La disritmia pu essere un segno di disfunzione cerebellare in quanto il cer velletto svolge un ruolo di controllo sull ampiezza delle fasi rapide del nistagmo 152 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 1D5 Le stimolazioni caloriche calorico Inoltre le disritmie cos come le alterazioni della morfologia preva lenza o andamento curvilineo della fase lenta uncinature o arrotondamenti degli apici del nistagmo scosse triangolari o pendolari
97. ny a direzione fissa mono direzionale e ny a direzione variabile pluri direzionale ny mono posizionale e pluri posizionale tabella 4 e Direzione del nistagmo rispetto al campo gravitazionale o geotropismo ny geotropo ny apogeotropo ny ageotropo tabella 4 e Comportamento della intensit del nistagmo rispetto al campo gravita zionale rinforzo apogeotropo inibizione geotropa e Inibizione del nistagmo sotto fissazione visiva Criteri minori Velocit delle due fasi nistagmi bifasici e nistagmi pendolari e Congruenza nistagmi congruenti e non congruenti o dissociati e Ampiezza Ritmo e Latenza e Faticabilita e Vertigine associata e corredo neurovegetativo La corretta interpretazione otoneurologica del nistagmo di posizione non pu ovviamente prescindere in alcun modo dal tenere in considerazione una 59 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina oly VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE accurata anamnesi mirata i sintomi associati e l evoluzione clinica che consen tano attraverso una valutazione globale del paziente un corretto e completo inquadramento del problema otoneurologico DEFINIZIONE DEI CARATTERI DELNISTAGMO SPONTANEO POSI ZIONALE Durata del nistagmo Il nistagmo posizionale pu presentarsi per tutta la durata dell osservazione nella singola posizione testata in genere per pi di due minuti in tal caso viene definito ny persistente Si parla invece di ny transito
98. occhi chiusi Condizione 3 come Romberg ad occhi aperti ma il paziente deve guar dare davanti dentro la cupola sway referenced vision Condizione 4 come Romberg ad occhi aperti ma il paziente viene posto su un supporto di gommapiuma ad alta densita e di circa 8 cm di spessore sway referenced support Condizione 5 come Romberg ad occhi chiusi ma sway referenced support Condizione 6 come Romberg ad occhi aperti ma sway referenced support and vision Durata della prova per tutte le condizioni d esame lo scopo mantene re l equilibrio per 30 Annullamento della prova movimenti dei piedi modificazioni della posizione delle braccia apertura occhi nelle condizioni 2 e 5 ad occhi chiusi Rilevazione parametrica tempo massimo di mantenimento dell equilibrio fino a 30 Rilevazione non parametrica ampiezza delle oscillazioni Numero ripetizioni fino a tre volte per ciascuna condizione VISUAL CONDITIONS NORMAL SURFACE CONDITIONS FOAM 130 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 L esame clinico parametrico dell equilibrio Pagina 151 ALLEGATO 8 DYNAMIC GAIT INDEX DGI DESCRIZIONE DELLE OTTO PROVE E ISTRUZIONI AL PAZIENTE TIPO DI PROVA Cammino su superficie regolare almeno 6 m ISTRUZIONI Cammini alla sua normale velocit Cambi di velocit Cammini a velocit normale circa 1 5 metri poi quando dir veloce
99. pazien te ad una distanza di D cm dallo schermo di proiezione D L 2 tan20 ovvero D 1 3737 L I parametri D e L devono essere inseriti nel men di configurazio ne del programma e vanno periodicamente verificati per prevenire indesiderate derive della taratura 8 14 15 2 OSSERVAZIONI CLINICHE L ispezione del sistema oculo palpebrale di grande interesse in relazione alla complessit della sua innervazione sensitiva e motoria Una valutazione pre ventiva di carattere neurooftalmologico sempre necessaria in quanto una mol teplicit di condizioni possono influenzare lo studio VOG e VNG una ptosi pal pebrale ostacoler lo studio dei movimenti verticali un intensa miosi compli cher la soglia di detezione palpebrale un eteroforia introdurr una non linearit nello studio dei saccadici uno scotoma centrale disturber le prove visuooculo motorie e cos via Di conseguenza l ispezione sar accompagnata da un certo numero di tests che in modo semplice ma sufficiente permetteranno di valutare la qualit della visione centrale e periferica l efficienza della muscolatura intrinseca e soprat tutto estrinseca nonch la correttezza dei movimenti coniugati orizzontali e ver ticali ISPEZIONE L ispezione sotto luce diretta del sistema oculopalpebrale deve ricercare a Un anomalia palpebrale in particolare una ptosi simmetrica od asimmetrica questa pu essere assente all ispezione diretta ma rivelarsi
100. per la valutazione delle turbe qualitative del nistagmo provo cato CONSIDERAZIONI SULLE STIMOLAZIONI CALORICHE Da quanto finora detto appare evidente l importanza delle stimolazioni calo riche nell ambito dell esame oto neurologico Con tale metodica infatti possia mo studiare separatamente i due emisistemi anche se la stimolazione non fisio logica in quanto gli stimoli reali del sistema vestibolare movimenti lineari o rotazionali del capo agiscono simultaneamente su entrambi i labirinti e non su uno di essi Occorre ricordare inoltre che 1 test calorici codificati saggiano sol tanto la funzionalit del canale semicircolare orizzontale CSO per cui estrapo lare da questa la funzionalit supposta di tutte le altre aree del labirinto appa re indubbiamente un impresa quanto meno azzardata Infine le prove caloriche non consentono di valutare la risposta del sistema vestibolare nell intero ambito di frequenze a cui esso sensibile da 0 01 a 8 10 153 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 1D4 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Hz con un massimo di risposta tra 4 e 5 Hz La stimolazione termica corrispon de ad uno stimolo rotatorio inferiore a 0 1 Hz Appare quindi evidente come il test calorico saggi selettivamente la risposta del CSO in un range di frequenze molto basse alle quali normalmente il VOR non lavora Il VOR infatti ha un a zione compensatoria sul gain al di sopra delle f
101. per verificare la simmetria delle risposte nelle lesioni periferi 166 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 157 Le prove rotatorie che la latenza rimane costantemente alterata ma le risposte tendono a divenire simmetriche mentre nel caso di una lesione centrale anche l asimmetria viene mantenuta 65 L attivit del VOR si integra con i riflessi visuo oculomotori che assicurano autonomamente la fissazione dello sguardo sulla mira a testa fissa In condizioni dinamiche a livello dei nuclei vestibolari i riflessi oculomotori sia a partenza visiva sia a partenza vestibolare vengono coordinati facendo prevalere quelli a maggior efficacia Tale fenomeno definito come guadagno funzionale visuo vestibolare I riflessi visuo oculomotori prevalgono se il movimento della testa avviene a bassa frequenza al contrario il VOR dominante durante i movimen ti a frequenza uguale o maggiore di 1Hz Nell ambito delle frequenze cui viene abitualmente testato il VOR in ambito clinico lt 1 2 Hz il guadagno del VOR inferiore ad 1 e per questo necessario l intervento di meccanismi di controllo visuo motore coordinati e sinergici al fine di mantenere la stabilizzazione dello sguardo Per questi motivi nel sospetto di una lesione vestibolare centrale un grande interesse deve essere posto allo studio delle interazioni visuo vestibolari VVOR specialmente valutando l influenza della fissazione visiva sul VOR Il sogg
102. permettano di considerare il VAT un test sensibile per questa dia gnosi 1D Per questi motivi il VAT non viene considerato dall American Academy of Neurology come una tecnica accettabile ed appropriata nella prati ca clinica Estremamente pi complesso attualmente confinato a centri di ricerca speri 168 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 153 Le prove rotatorie mentale lo studio della funzionalita del VOR a seguito di stimoli di accelera zione lineare Questa tipologia di VOR definita linear VOR risulterebbe per estremamente importante nello studio utricolo sacculare che sempre pi sembra possedere un ruolo rilevante nella clinica e nella diagnostica delle vestibolopatie Allo stato attuale sono stati messi a punto per l esplorazione della funzione oto litica movimenti tipo barbecue rotazione attorno all asse orizzontale parallelo alla terra o con l inclinazione dell asse di rotazione in rapporto alla gravit off vertical axis rotation 8 39 CONCLUSIONI In ambito neurofisiopatologico l impiego delle prove roto acceleratorie ha permesso uno studio estremamente approfondito delle caratteristiche statiche e dinamiche del VOR in quanto esse consentono di sollecitare il VOR in condi zioni perfettamente fisiologiche controllabili con precisione e ripetibili Nella pratica clinica tuttavia le prove rotatorie hanno avuto una diffusione molto pi limitata rispetto alle prove calori
103. poi occhi chiusi Occhi aperti istruzioni al pz Guardare davanti e mantenere l equilibrio Occhi chiusi istruzioni al pz Raggiungere la condizione di miglior stabilit poi chiudere gli occhi e mantenere l equilibrio Annullamento della prova Movimenti dei piedi modificazioni della posizione delle braccia apertura degli occhi nella prova ad occhi chiusi Durata della prova 30 secondi Numero ripetizioni Se sopravvengono cadute prima dei 30 secondi la prova viene ripetuta fino a tre volte Rilevazione parametrica Durata della prova in secondi 30 o in caso di caduta prima dei 30 nelle tre prove il tempo mag giore Rilevazione non parametrica entit e direzione delle oscillazioni ROMBERG occhi aperti Oscillazione SELT STITT TTT TTY ROMBERG occhi chiusi i gt STOTT 124 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 L esame clinico parametrico dell equilibrio Pagina ato ALLEGATO 2 TEST DI ROMBERG SENSIBILIZZATO RS Posizione stazione eretta piedi in linea punta calcagno braccia incrociate con mani che toccano le spalle opposte Modalita di esecuzione occhi aperti poi occhi chiusi Occhi aperti istruzioni al pz guardare davanti e mantenere I equilibrio Occhi chiusi istruzioni al pz raggiungere la condizione di miglior stabilit poi chiudere gli occhi e mantenere l equilibrio Annullamen
104. principalmente del sacculo ed accessoriamente dell utriculo Sulla base di quanto attualmente noto e o ipotiz zabile la neurofisiologia dei VEMPs 65 in senso topografico pu cos riassu mersi in un breve loop disinaptico indispensabile per la comprensione semiolo gica Fig 1 1 i recettori attivati all inizio dell arco afferente appaiono i recettori maculari del sacculo ed in parte dell otriculo 2 la via afferente decorre in gran parte lungo il nervo vestibolare inferiore entro il quale si situano gran parte delle afferenze sacculari 0 3 il punto di riflessione della rispo sta sembra potersi localizzare a ___ ur sa livello del tronco encefalico e ty e LL Le I all interno dei nuclei vestibolari O Y i Lo et specialmente all interno del d nucleo vestibolare laterale di Deiters prima sinapsi 4 la successiva tappa primo seg mento efferente del riflesso sem A bra potersi in gran parte identifi NA care morfologicamente nel tratto XA vestibolo spinale laterale ipsila N terale che dalla sua quasi esclusi Fig 1 nuclei vestibolari wir oto Milza Sin SCM fi di fa 241 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Zliz A VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE O va origine nel nucleo vestibolare laterale si porta in basso fino agli alfa moto neuroni spinali dei segmenti cervicali C2 C3 seconda sinapsi 5 dalle corna anteriori della sostanza grigia del midollo cervical
105. quality of my life 2 My condition has some impact on the overall quality of my life 3 My condition has moderate impact on the overall quality of my life 4 My condition has a great deal of impact on the overall quality of my life 5 My condition has a severe impact on the overall quality of my life Regarding my fear of becoming dizzy 1 I never worry about becoming dizzy 2 I seldom worry about becoming dizzy 3 I sometimes worry about becoming dizzy 4 I frequently worry about becoming dizzy 5 I always worry about becoming dizzy LUCLA DQ fornisce dunque significative informazioni circa l impatto delle vertigini sulla vita del paziente Le cinque parti di cui si compone offrono una descrizione chiara e comprensibile degli effetti dei sintomi e sono caratterizzate dalla brevita e dalla semplicita di somministrazione ben adattandosi a tutti i tipi di paziente vertiginoso Yardley ha successivamente proposto di documentare i risultati della tera pia fisica per le vertigini e l instabilit usando una serie di sette differenti que stionari La valutazione dei miglioramenti soggettivi si ottiene mediante l uso del Vertigo Symptom Scale che misura prevalentemente la frequenza degli episo di di vertigine o di instabilit e i sintomi neurovegetativi ad essi correlati Per 43 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ls VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE discriminare la componente reattiva da quella di tratto 1 sinto
106. responses Eur Arch Otorhinolaryngol 1999 256 1 1 4 MIRA E VICINI C Introduzione generale Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 MIRAE VICINI C Prospettiva storica Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 MORAWIEC BAJDA A WASILEWSKI B Myogenic vestibular evoked potentials used to objective estimation of effectiveness of central action drugs Otolaryngol Pol 2000 54 3 327 36 MUROFUSHI T CURTHOYS DA TOPPLE AN Responses of guinea pig primary vestibu lar neurons to clicks Exp Brain Res 1995 103 174 8 MUROFUSHI T HALMAGYI GM YAVOR RA COLEBATCH JG Absent vestibular evoked myogenic potentials in vestibular neurolabyrinthitis An indicator of inferior vestibu lar nerve involvement Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996 Aug 122 8 845 8 MUROFUSHI T MATSUZAKI M MIZUNO M Vestibular evoked myogenic potentials in patients with acoustic neuromas Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 May 124 5 509 12 NERI W Guidi A Vicini C I VEMPs da head tapping Atti della XVII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 SARTUCCI F LOGIF Vestibular evoked myogenic potentials a method to assess vestibu lo spinal conduction in multiple sclerosis patients Brain Res Bull 59 1 59 2002 SEO T YOSHIDA K SHIBANO A SAKAGAMI M A possible case of saccul
107. riprendere a maggior distanza il paziente figura 3 Il sistema elettronico in grado di proporre l inquadratura miniaturizzata del paziente nel contesto della video oculoscopia visibile a tuttoschermo con possibilit di correlazione imme diata tra evento oculare ed eventuale condizione scatenante figura 2 187 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Figura 1 Figura 2 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 153 Video oculo grafia analogica L acquisizione dei movimenti oculari pu in successione essere cos pilotata e paziente seduto mantenimento della fissazione visiva un occhio viene lasciato libero 1 ze indagine del Ny spontaneo nelle 5 posizioni dello sguardo centrale alto basso destra sinistra per non pi di 30 studio dei saccadici facendo fissare alternativamente due mire lumino se sul piano orizzontale o verticale del pursuit facendo seguire le oscil lazioni di un piccolo pendolo e del NOC facendo fissare un metro da sarta oppure una striscia a bande colorate Essi sono limitati tuttavia dalla ristrettezza del campo visivo disponibile test di soppressione visiva del VOR paziente seduto su uno sgabello ruotante mentre fissa la punta del pollice della propria mano e test rotoacceleratorio impulsivo del capo test di Halmagyi con le stesse limitazioni dello studio dei visuo oculomotori e cambio
108. rota torio In ascisse l intensit dello stimolo 162 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 155 Le prove rotatorie tollerati dai pazienti e che richie dono una strumentazione molto sofisticata non sempre disponibi le in tutti i centri di otoneurologi ca All opposto la caratteristica di stimolare contemporaneamente entrambi i labirinti pu essere di valido aiuto nella valutazione quantitativa della progressione dei fenomeni di compenso cos come nelle vestibolopatie periferi che bilaterali le prove rotatorie appaiono indispensabili per la conferma del deficit potendo testare il sistema a frequenze cer tamente superiori a quelle indotte dal test calorico Da quanto esposto appare come la cupolometria sia una metodica estremamente accurata per lo studio dell eccitabilit del recettore ampollare Tuttavia essa Figura Sa indagine cupolometrica eseguita in un x soggetto affetto da vestibolopatia periferica destra non sempre applicabile nella pra non compensata PL associata a PD I triangolini si tica clinica in quanto sottopone il riferiscono al nistagmo battente a destra i tondini a paziente ad una procedura lunga quello verso sinistra DoS Figura 5b indagine cupolometrica eseguita in un affaticante e spesso non tollerata soggetto con PD pura da verosimile vestibolopatia di La prova rotatoria liminare tipo centrale vedi testo si differenzia dalla t
109. schermo induce una luminosit ambientale che pu favorire la fissazione di reperi spaziali immobili eventualmente presenti nel campo della visione per questi motivi che il risultato non pi un vero rifles so otticocinetico ma un m lange tra questo e un pursuit volontario Tuttavia e nonostante le precedenti restrizioni lo studio del nistagmo di origine otticocine tica rimane un utile complemento del pursuit sinusoidale infatti possibile riva lutare il guadagno e la simmetria nonch si pu osservare la funzionalit della 215 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ziro VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE nistagmogenesi sotto I influenza delle sole entrate visive a differenza del VVOR in cui l entrata vestibolare attiva La tecnica di videoproiezione dell immagine che scorre sullo schermo impo ne il rispetto di certi vincoli legati alla frequenza di proiezione delle immagini Cos per delle velocit elevate si deve automaticamente adattare la larghezza delle bande in modo da mantenere un effetto soggettivo di continuit del movi mento dell immagine La velocit standard quella dei 30 sec 8 14 15 LE INNOVAZIONI DELLA VIDEONISTAGMOGRAFIA NELLO STU DIO DELLA FUNZIONE VESTIBOLARE Se nella geometria euclidea tre punti non allineati sono sufficienti a definire un piano analogamente nell esplorazione funzionale vestibolare la stabilit delle conclusioni riposa sulla stima simultanea di a
110. secondi La prima parte del test implica delle interazioni visuovestibo lari quanto meno fino ai 2 Hz che rappresentano il limite superiore del sistema di inseguimento visivo lento La seconda parte del test investiga invece la sola componente vestibolare VOR E stata proposta anche la variante del test in cui il soggetto in esame muove la testa seguendo una mira visiva solidale alla sua testa Si tratta di un altro tipo di interazione visuovestibolare in cui il sistema visivo alla frequenze di stimolazione pi basse inferiori ai 2 Hz tende a sop primere la risposta oculare allo stimolo vestibolare tipo VOR Fix Generalmente ciascun test viene ripetuto tre volte per assicurarsi dei risultati Figura 2 Caschetto usato dal paziente durante la prova di autorotazione l accelerometro angola re piezoelettrico del peso di pochi grammi registra la velocit angolare del capo Pu essere ruotato intorno al suo asse di 90 per le registrazioni dei movimenti verticali 225 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Per quanto riguarda l elaborazione dei segnali la procedura la seguente L amplificazione l acquisizione da 100 a 400 Hz la digitalizzazione il fil traggio passabasso l elaborazione e l analisi dei segnali relativi ai movimenti degli occhi e della testa vengono fatti da un software in modo automatico o semiauto matico I segnali della testa e degli occh
111. sovente al di fuori della norma e sono con traddistinte da latero e anteropulsioni Nei pazienti affetti da patologie corticali con paresi di diverso tipo e grado l analisi posturografica evidenzia in genere grossolane anomalie della distribu zione della pressione sugli arti inferiori e un aumento marcato delle oscillazioni su tutti i piani 287 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Letture consigliate 1 ASSOCIATION FRANCAISE DE POSTUROLOGIE Normes 1985 AFPEdit Paris 1986 2 ASSOCIATION FRANCAISE DE POSTUROLOGIE Huit lecons de posturologie AFP Edit Paris 1986 3 GUIDETTI G Stabilometria clinica CRS Amplifon Edit Milano 1989 4 GUIDETTI G Posturography in vestibular work up of the patients A review Acta ORLbel gica 46 45 1992 5 GUIDETTI G Diagnosi e terapia dei disturbi dell equilibrio Marrapese Edit Roma 1996 6 NORRE M E Posture in otoneurology Acta ORL belgica 44 55 1990 7 TOUPET M O va la posturographie Ipsen Edit Paris 1987 288 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina lt b gt LA CRANIOCORPOGRAFIA Ciuffolotti Roberto Alessandro Cappelli Andrea De Vito Claudio Vicini Messa a punto da Claussen nel 1970 una metodica semplice di rapida ese cuzione e di basso costo che consente una valutazione sufficientemente accura ta obiettiva e riproducibile della semeiotica dinamica oppure di quella statica del
112. stato di attivit toni ca di base indotta dallo stimolo attivo bilateralmente risulterebbe pertanto pi efficace in termini elettrofisiologici dal lato sano Fig 6 Da quanto esposto si evince come i risultati pi interessanti abbiano riguar dato il gruppo dei pazienti affetti da VPP e quelli riguardanti i pazienti affetti da Nuclei Vestibolari in Equilibrio Funzionale VENPs Pattern tipo d Lato Leso UT da a ee ae cLS Lesione Selettiva as YU Fig 6 271 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina z z VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Neuronite Vestibolare nei quali si sono registrate varie tipologie verosimilmente anche in rapporto al grado di compenso vestibolare centrale al momento della sperimentazione Queste ipotesi interpretative non consentono comunque di chiarire tutti gli aspetti emersi dalla sperimentazione sul soggetto patologico questa peraltro e stata condotta come gi riportato in condizioni non ottimali per quanto concer ne gli aspetti metodologici In ogni caso riteniamo che l estensione di questo stu dio ad un campione particolarmente ampio di pazienti in cui si consideri anche l elemento del controllo longitudinale e del raffronto con i risultati di altri test vestibolari potenziali evocati miogeni possa permettere di identificare con maggiore chiarezza nonostante i limiti citati specifiche tipologie di VENPs in rapporto a specifiche condizioni fisiopatologic
113. succes sivamente nelle condizioni di oscurit della VNG b Un eso enoftalmo uni o bilaterale simmetrico od asimmetrico c Un anomalia della pupilla che colpi 202 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 25 Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso sca la forma discorie da sinechie il diametro miosi serrata midriasi paraliti ca la superficie opacita biancastre da cataratta o cheratite interstiziale e la sim metria anisocorie d Un anomalia delliride in particolare la presenza di cica trici iridotomiche e Un anomalia della motricita intrinseca sinergia miosi accomodazione convergenza dei riflessi fotomotori diretti e o consensuali Lo scopo di questa ispezione quello di identificare l occhio la cui immagine si pre sta meglio alla registrazione VOG e VNG Le modalit di osservazione e registrazione con telecamere ad infrarosso variano a seconda dell utilizzo di maschere a campo aperto VOG o a campo chiuso VNG Le prime permettono la fissazione binoculare di una mira e sono perci particolarmente adatte allo studio dell oculomotricit mantenendo inalte rata la condizione di visione fisiologica Le seconde determinano una condizio ne in cui uno solo dei 2 occhi pu fissare occhio master mentre l altro risulta completamente occluso occhio slave in quanto sottoposto alla videoregistra zione in questa circostanza possibile che squilibri del tono della muscol
114. the combined effects of environ mental factors 1987 143 152 Vicini C a cura di Attualita in tema di potenziali evocati vestibolari dal laboratorio alla pra tica clinica XXI Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica Palermo 2001 Weisleder P Jones TA Rubel EW Peripheral generators of the vestibular evoked potentials VsEPs in the chick Electroencephalogr Clin Neurophysiol 362 9 1990 276 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 27 VENPs Vestibular Evoked Neurogenic Potentials Tab 1 VENPS a latenza tardiva Studi sperimentali sull uomo Autore Tipo di stimolo Intensit stimolo Durata stimolo Bumm et al 6 Rot stop 416 gr sec 2 600 msec Salamy et al 52 Rot rampa 2 5 10 gr sec 200 msec Hofferberth 2 Rot rampa stop 2 5 5 7 5 10 gr sec2 1000 msec Hood et al 23 Trinus 56 Rot rampa Lin front 150 200 gr sec2 0 4 g 500 2000 msec 300 400 msec Trinus5 Rot rampa 1 5 gr sec 400 500 msec Kast et al 3 Lin vert 0 6 1 1 gr sec Trinus 8 Rot Lin 0 30 gr sec2 0 40 cm sec Pirodda et al 44 Durrant et al 8 Rot rampa Rot step 800 3400 gr sec2 200 gr sec 2 500 1000 msec 50 900 msec Mosca et al 2 Rot 20 gr sec Inokuchi et al 25 Rot 504 50 gr sec2 Bertora et al 2 Rot rampa 120 240 gr sec 250 500 msec Kolchev 33 Rot s
115. ulteriore stimolazione con vibratore osseo bone vemps In questo caso l assetto il medesimo di cui sopra con la sola differen za d impiego del vibratore al massimo della sua uscita Se anche dopo questa ultima fase non si repertano onde riconoscibili e solo in questo caso si pu defi nire l assenza dei VEMPs LABELLING DEI GRAFOELEMENTI 68 Per consentire il confronto di rilievi ottenuti con altre apparecchiature e da diversi Centri ci sembrato ragionevole numerare in successione i singoli grafoelementi p1 p2 p3 nl n2 n3 etc piuttosto che designarli in relazio ne ai ms di latenza p13 ed n23 adottando quindi un sistema analogo a quello utilizzato nell ABR Fig 11 Arbitrariamente un piccolo ed incostante grafoe lemento negativo precoce stato denominato n0 proprio per stressare la sua estrema incostanza Sulla base di questa scelta arbitraria nel nostro tracciato ipsi laterale tipo sostanzialmente identico nel normale ad un tracciato ottenuto con stimolazione binaurale siamo in grado quindi di riconoscere e designare a un incostante n0 b una costante pl c una costante nl o per meglio dire un complesso n1 d una frequente p2 e una frequente n2 f una sporadica ed eterogenea popolazione di n maggiore di 2 g una sporadica ed eterogenea popolazione di p maggiore di 2 S MAN Sempre a scopo emi os nde hega nentemente descrittivo potremo accorpare morfo logicamente pi onde di opposta polarit in
116. va e di quantificazione numerica del vissuto soggettivo del paziente vertiginoso 35 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 3b VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Il Dizziness handicap inventory DHI stato appositamente ideato per valutare l autopercezione del paziente degli effetti restrittivi imposti dalle affe zioni del sistema vestibolare La versione finale del DHI Tab III include tre scale relative agli aspetti funzionale F emozionale E e fisico F della verti gine e della instabilit La sua interpretazione agevole ed il punteggio totale va da 0 interpretabile come assenza di handicap a 100 che indica invece una elevata autopercezione di handicap E possibile inoltre calcolare 1 tre punteg gi parziali in base alle risposte fornite alle specifiche domande Il questionario pu essere rapidamente somministrato al paziente vertiginoso sia durante la fase di accettazione che all atto della dimissione con l intento di valutare se e quan to il paziente si ritienga migliorato All interno di ogni domanda stata utilizza ta la frase suo problema invece di vertigini cos da non influenzare la rispo sta del soggetto il quale viene invitato a rispondere ad ogni quesito semplice mente con ST NO o ALCUNE VOLTE Tab II Il Dizziness Handicap Inventory 5 nella versione italiana curata dal Prof C Vicini Il suo problema aumenta o si aggrava guardando
117. ye da it i 237 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE errore entro i 2 Il paziente viene pol fatto ruotare ma e ra l asse di rotazione v D S ES non passa per il suo asse verticale ma R per un asse distante un metro Natural _ i a Fig 2 mente la barra poco illuminata ruota solidale col pazien te In queste condi zioni il soggetto sottoposto ad una forza gravitazionale e ad una forza centri peta la risultante una linea obliqua in basso e verso l esterno nell esempio della figura da sinistra a destra La sensazione del paziente di essere inclina to verso destra con la barra in asse Venendogli chiesto di porre la barra perfetta mente verticale e o orizzontale il soggetto la inclina verso sinistra e quindi essendo la barra gi verticale risulta poi inclinata verso sinistra Tutto questo dovuto ad una modificazione del firing a livello utricolare Peraltro anche nelle semplici inclinazioni della testa il firing si modifica Fig 3 In condizioni normali a testa eretta il firing maculare circa 30 spikes sec Una inclinazione della testa verso un lato porta ad una aumento del firing nell orec chio verso cui avviene l inclinazione da 30 a circa 50 spikes sec Nell altro orec chio c invece una riduzione della frequenza di scarica ma con una riduzione del firing modesta da 30 a 27 spikes sec Pertanto una inclinazione
118. 1995 114 5 165 175 ULMER E CHAYS A MAGNAN J Les explorations functionelles des voies vestibulo oculaires la video nystagmoscopie In Magnan J Freyss G Conraux C Troubles de l quilibre et vertiges Rapport de la Societ Frangaise d ORLet pathologie cervico faciale 177 85 1997 ULMER E Les explorations functionelles des voies vestibulo oculaires la video nystagmo graphie In Magnan J Freyss G Conraux C Troubles de I quilibre et vertiges Rapport de la Societ Fran aise d ORL et pathologie cervico faciale 186 99 1997 220 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Zii 16 17 18 19 Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso ULMER E MAGNAN J CHAYS A Ar flexie vestibulaire bilat rale une notion toute rela tive Ann Otolaryngol Chir Cervicofacial 2002 119 4 216 26 VICINI C CAMPANINI A Nuove metodiche di registrazione dei movimenti oculari la video oculografia e la oculografia a riflessione di infrarossi Atti XII Giornata Italiana di Otoneurologia Pavia 29 30 settembre 1995 Ed Formenti Milano 1995 VICINI C CAMPANINI A AMARETTI B STRADAIOLI G L apporto della video ocu lografia alla conoscenza della fisiopatologia del labirinto posteriore aspetti innovativi ed ori ginali rispetto alle metodiche tradizionali Atti XIII Giornate Italiane di Otoneurologia Forte dei marmi 28 settembre 1996 Ed Formenti Milano 1996 VIEV
119. 2 13 14 15 16 17 18 TI suo problema aumenta o si aggrava guardando in alto A causa del suo problema si sente frustrato a A causa del suo problema limita i suoi viaggi di lavoro o di svago Camminare lungo il corridoio di un supermarket aumenta il suo problema A causa del suo problema ha difficolt a stendersi a letto o ad alzarsi da questo II suo problema limita significativamente la sua partecipazione ad attivit sociali come andare fuori a cena andare al cinema andare a ballare od a feste A causa del suo problema ha difficolt a leggere Effettuare attivit come sport balli lavori domestici come spazzare o mettere via i piatti aumenta il suo problema A causa del suo problema e preoccupato a di uscire da casa sua senza essere accompagnato da qualcuno A causa del suo problema e imbarazzato a di fronte ad altri Movimenti veloci della sua testa aumentano il suo problema A causa del suo problema evita luoghi alti Girarsi nel letto aumenta il suo problema A causa del suo problema difficile per lei fare lavori di casa faticosi o di precisione A causa del suo problema teme che la gente possa pensare che lei sia ubriaco a A causa del suo problema le difficile passeggiare da solo a Camminare sul marciapiede aumenta il suo problema A causa del suo problema difficile per lei concentrarsi 27 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 25 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE
120. 30 Pagina gli VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE una intensa depolarizzazione e probabilmente ad una attivazione del velocity storage Il posizionamento sul fianco opposto cio sul lato del labirinto indenne determina un nuovo ny parossistico geotropo es ny sinistro in fianco sinistro ancora intenso ma meno del precedente ancora con vertigine di solito senza inversione spontanea Il ny avviene per la presenza di detriti otoconici nel braccio non ampollare del CSL per questo la rotazione della testa verso il lato dell orecchio interessa to determina una corrente ampullipeta eccitatoria che stimola il muscolo retto mediale ipsilaterale e il retto laterale controlaterale Il posizionamento sull altro lato determina una corrente ampullifuga inibito ria e quindi un nistagmo di direzione opposta al precedente ma essendo il paziente sull altro lato ancora geotropo La minore intensit di questo nistag mo legata principalmente al fatto che uno stimolo eccitatorio provoca un nistagmo pi intenso di quello evocato da uno stimolo inibitorio Un altro nistagmo che si osserva spesso nelle forme geotrope quello che compare quando il paziente passa dalla posizione seduta a quella supina Con tale posizionamento il materiale pi pesante dell endolinfa raccolto nel canale tende a spostarsi per gravit verso la porzione posteriore del canale stesso determi nando una corrente ampullifuga inibitoria ed un nistagmo orizzonta
121. 7 Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso cio in modo da allineare l immagine del pollice su questo oggetto Infine viene richiesto di restare immobile e di chiudere alternativamente l occhio destro e quello sinistro l occhio direttore quello con cui il paziente vede l immagine del pollice sovrapporsi a quello dell oggetto lontano Se i due occhi hanno una visione sufficiente ma uno presenta un immagine pi favorevole per la registrazione quest ultimo verr scelto come slave Se la visone scadente da un lato solo evidente come l occhio opposto verr scelto come master see elinieo dala retire rs els Naniugazione normale Nistagmo difissazione Scegliere Di hpa Nocch ia taster periferico Di tipo vedi schema contesto ciinito cantralle precedente e legge d Alaxander ESame clinico della motllta bilaterale Conitiaazione nom ale Maschera VOG disponibile I i d Misurare ll diametro Sell ride Lin occhio presenta una e fare lo studlo adouchi separati motilit normale a I L E A Anomall unilaterali A amalle loca hio normale Bilateral I I Descrivere Studi ad la sindrome occhi separali neurolegica con la VOS 207 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE L esame della motilit coniugata condiziona la fattibilit della procedura di calibrazione sotto VNG Se la coniugazione dei movimenti
122. 7 Applicazione di formule per l identificazione di pattern afisiologico 8 Protocollo per pazienti con alterazioni posturali per disturbi gnatologici 304 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 La posturografia dinamica Pagina 3h5 Vengono di seguito riportati alcuni casi esemplificativi In Fig 19 viene presentata la grafica di un esame normale Tutti gli isto grammi dell Equilibrium Score e della Sensory Analysis rientrano nella norma lit rappresentata dall area con il reticolo La Strategy Analysis dimostra un buon equilibrio fra la strategia di anca e di caviglia mentre la verticale del cen tro di gravit COG cade sempre nell area non reticolata normale In Fig 20 sono invece riportati i risultati dell esame di un paziente con recen te danno vestibolare monolaterale acuto non ancora compensato paziente ope rato per neurinoma dell VIII nervo cranico in 7 giornata Le prove 5 e 6 in cui Equilibrium Score 3 1 B 6 Corriposite Conditions 78 _ 30M MS VEST PREF Strategy Analysis COG Alignment Fig 19 Equilibrium Score amo YS VEST PREF COG Alignment AE ib Ful Hie a E AR Como 2 3 4a DB oO Mir 3 E libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Slo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE sono particolarmente importanti le informazioni fornite dalle afferenze vestibo lari sono fortemente
123. 8 JACOBSON G P NEWMAN C W KARTUSH J M Handbook of balance function testing Mosby Year Book St Louis 1993 19 JENKINS H A Rotatory Testing In Hart C W ed Manual of electronystagmography AAO HNS Ed Washington 1987 20 KAPHAN G HENIN J FONDARAI J CHAU HUU D NICOLAI HARTER H Application a l homme normal et pathologique d une relation liant la fr quence des secous ses nystagmiques et l acc l ration au cours des stimolations rotatoires acc l ration sinu soidale Acta ORL Belg 24 746 758 1970 21 MAIRE M VAN MELLE G Dynamic asymmetry of the vestibulo ocular reflex in unilate ral peripheral vestibular and cochleo vestibular loss Laryngoscope 110 256 263 2000 22 MATHOG R H Sinusoidal harmonic acceleration Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 86 10 14 1981 23 MATHOG R H Testing of the vestibular system by sinusoidal angular acceleration Acta Otolaryngol 74 96 103 1972 24 MIRAE BUIZZAA CASTELNUOVO P MEVIO E LIVERANI F Le prove vestibola ri rotatorie Rassegna critica In Piragine F et al eds La vestibolometria Le disfonie di interesse foniatrico Verduci Ed Roma 1987 25 MIRAE BUIZZAA MANFRIN M POLETTI A Le prove vestibolari rotatorie revisio ne critica Atti X Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica Formenti Ed Milano 1990 26 MIRAE MANFRIN M Sensibilit e specificit dei nistagmi strumentali Atti XIVGiornata Italiana di Nis
124. AOOI VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 01 11 2003 Livello 2 G f O fF j Banca Dati Sanitaria Farmaceutica AOOI Associazione Otorinolaringologi Ospedalieri Italiani Vestibolometria Clinica e Strumentale Tutti i Diritti Riservati file C Documenti vestib0 htm 02 11 2003 10 03 29 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 1 E ASSOCIAZIONE OTORINOLARINGOLOGI OSPEDALIERI ITALIANI Presidente DELFO CASOLINO VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE a cura di Claudio Vicini QUADERNI MONOGRAFICI DI AGGIORNAMENTO libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 2 Quaderni Monografici di Aggiornamento A 0 0 I VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE acura di CLAUDIO VICINI Direttore Unit Operativa ORLe Servizio di Stomatologia Osp Morgagni Pierantoni Forl Professore a Contratto di Chirurgia della Roncopatia Universit degli Studi di Pavia Professore a Contratto in Protesi Acustica Universit degli Studi di Parma Tir D D La riproduzione di questo volume o di parte di esso e la sua diffusione in qualsiasi forma o con qualsiasi mezzo elettronico meccanico per mezzo di fotocopie microfilm registrazioni od altro sono proibite senza il permesso scritto della A O O I Associazione Otorinolaringologi Ospedalieri Italiani Realizzazione editoriale e stampa TorGraf S S 476 per Lecce km 1 700 Galatina Le Tel 0836 561417 e mail torgraf
125. ESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE NO OI ACETAT SecondoO TN HE PAE do si trova all incirca equi z am distante dalla mastoide e ni dal manubrio sternale Fig 3 M see Preferiamo il terzo medio al 1 N Amplaid mk12 INCAS terzo superiore poich nelle nostre mani fornisce rispo ste pi ampie e meglio conformate rispetto al terzo superiore Il centro dell e lettrodo si colloca nel mezzo del ventre muscola re equidistante dal bordo anteriore e posteriore L elettrodo positivo si colloca sulla salienza del corpo clavicolare esattamente a met della clavicola stessa Fig 2 Il ground trova posto esattamente al centro del manubrio sternale in posizione perfettamente mediana Fig 2 POLIGRAFO La maggiore quota degli esami complessivi e la nostra routine attuale basa ta sull impiego di poligrafo Medelec Amplaid MK12 In precedenza abbiamo impiegato anche un Medelec Mystro ed un Medelec Amplaid MK15 Alcune prove sono state eseguite anche con l Amplaid MK 22 Pure con il medesimo set taggio di stimolazione e registrazione ogni poligrafo realizza tracciati con proprie connotazioni come riconoscibile dalla Fig 3 che mostra sinotticamente un esem pio per ogni dispositivo utilizzato E buona regola generale in neurofisiologia rea lizzare una normativa su soggetti sani per il proprio poligrafo di utilizzo poich i valori di latenza possono differire anche significati vamente tra una macchina e l altr
126. ETRIA CLINICA E STRUMENTALE Fa gt ES assente RVC ok presente assente g gt RVC Fig 19 Fig 20 Tab II Assenza di P1 N1 check list delle verifiche da fare Corretta uscita dalla cuffie verifica l intensit sonora Adeguato pretensionamento dello SCM cambia posizione palpa il ventre muscolare ripeti dopo riposo Verifica audiogramma per air bone gap cerca effetto on off su RSA anamnesi di OTS o altra otopatia con possibile blocco stapedio ovalare Se disponibile registra un bone VEMP In alternativa registra un tap VEMP Se hai fatto tutto da 1 a 6 e rimane assente P1 N1 il VEMP da con siderarsi assente ed il RVC non evocabile 258 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 255 10 11 12 13 14 15 16 VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials Bibliografia BATH AP HARRIS N MCEWAN J YARDLEY MP Effect of conductive hearing loss on the vestibulo collic reflex Clin Otolaryngol 1999 Jun 24 3 181 3 BATH AP HARRIS N YARDLEY MP The vestibulo collic reflex Clin Otolaryngol 1998 Oct 23 5 462 6 BRANTBERG K BERGENIUS J TRIBUKAIT A Vestibular evoked myogenic potentials in patients with dehiscence of the superior semicircular canal Acta Otolaryngol 1999 119 6 633 40 Review BRONSTEIN AM FAULDON M ROTHWELL J GRESTY MA COLEBATCH JG LUD MAN H Clinical and electrophysiological finding in the Tullio phenomenon Acta Oto
127. EUROLOGICO CLINICO ALTRI ESAMI COMPLEMENTARI Marco Manfrin Ad integrazione delle informazioni cliniche e strumentali gia ottenute da un iter diagnostico otoneurologico standard possibile valutare alcuni aspetti par ticolari della semeiotica ricercando eventuali nistagmi Ny secondari a stimola zioni non fisiologiche per il labirinto Allo stesso modo si possono valutare le risposte a momentanee modificazio ni di alcune condizioni metaboliche capaci di slatentizzare differenti situazioni di compromissione dell apparato vestibolare in toto Tali test si pongono a cavaliere tra la bedside examination nel senso che possono essere valutati senza l intermediazione di strumentazioni particolari e gli esami strumentali veri e propri poich possono essere eseguiti solo con l im piego di stimolazioni fornite da apparecchiature specifiche 16 Tra i primi si comprendono il test clinico della fistola perilinfatica gli effet ti della manovra di Valsalva e le conseguenze del test d iperventilazione Tra quelli che richiedono una strumentazione si annoverano la ricerca del fenomeno di Tullio la ricerca strumentale di una fistola perilinfatica e il Ny evocato dalla vibrazione mastoidea In linea generale si tratta di test che se positivi godono di una certa sensibi lit e specificit per la malattia o la disfunzione ad essi correlata e sovente la positivit dei test corrisponde ad un quadro anatomopatologico ben preciso
128. FITZGERALD G HALLPIKE C S Studies on human vestibular func tion Observation on directional preponderance Brain 1942 65 138 FITZGERALD G HALLPIKE C S Observation on the directional preponderance of calo ric nystagmus resulting from unilateral labyrinthectomy Brain 1942 65 115 137 FREYSS G SAINT MACARY M HENIN J L expression graphique des epreuves vesti bulaires caloriques Ann Oto Laryngol 1973 90 745 761 GHILARDI P L GUGLIELMINO S FATTORI B JI bilancio vestibolare calorico i limiti di normalit nella preponderanza direzionale Annali di Laringologia Otologia Rinologia Faringologia 1978 vol 76 Fasc 4 447 450 GHILARDI P L CEI G GUGLIELMINO S FATTORI B Validit della prova vestibolare calorica nella diagnostica otoneurologica Annali di Laringologia Otologia Rinologia Faringologia 1978 vol 76 Fasc 5 6 467 480 GILLESPIE M B MINOR L B Prognosis in bilateral vestibular hypofunction Laryngoscope 1999 Jan 109 1 35 41 HALMAGYI G M CREMER P D ANDERSON J MUROFUSHI T CURTHOYS I S Isolated directional preponderance of caloric nystagmus I Clinical significance Am J Otol 2000 Jul 21 4 559 567 HALMAGYI G M AW S T CREMER P D CURTHOYS I S TODD M S Impulsive testing of individual semicircular canal function Ann NY Acad Sci 2001 Oct 942 192 200 HENNEBERTP E La nystagmographie dans les preuves thermiques Acta oto rhino laryn gol belg 1960 14 5 HENNEBERTP E La
129. GUEDRYF The influence of active ver sus passive head oscillation and mental set on the human vestibulo ocular reflex Aviat Space Environ Med 59 1061 1065 1988 KITSIGIANIS G O LEARY D AND DAVIS L Active head movement analysis of cispla tin induced vestibulotoxicity Otolaryngol Head Neck Surgery 98 82 87 1988 KITSIGIANIS G O LEARY D AND DAVIS L Vestibular autorotation testing of cisplatin chemotherapy patients Adv Oto Rhino Laryng 42 250 253 1988 O LEARY D AND DAVIS L High frequency autorotational testing of the vestibulo ocular reflex Neurol Clin 8 297 312 1990 O LEARY D AND DAVIS L Vestibular autorotation testing of Meniere s disease Otolaryngol Head Neck Surg 103 66 71 1990 O LEARY D DAVIS L AND MACERI D Vestibular autorotation test asymmetry analysis of acoustic neuromas Otolaryngol Head Neck Surg 104 103 109 1991 SPANIO M E RIGO S Studio del VOR e delle possibili interferenze del COR nelle lesioni da colpo di frusta In Mira E Il colpo di frusta Formenti Milano pp 149 158 1995 TOMLINSON R SAUNDERS G AND SCHWARZ D Analysis of human VOR during acti ve head movements Acta Otolaryngol Stockh 90 184 190 1980 234 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 255 LA VERTICALE E O ORIZZONTALE VISIVA SOGGETTIVA Paolo Vannucchi L esame vestibolare attraverso l osservazione dei nistagmi e con le prove termiche studia principalmente il riflesso
130. HOYS LS Clinical testing of otolith function Ann N Y Sciences 195 204 1996 HALMAGYI GM GRESTY MA GIBSON WPR Ocular tilt reaction with peripheral vestibular lesion Ann Neurol 1979 6 80 83 KARLBERG M AW ST HALMAGYI G M BLACK R A Vibration induced shift of the subjective visual horizontal a sign of unilateral vestibular deficit Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128 21 27 2002 TABAK S COLLEWIJN H BOUMANS LJJM Deviation of the subjective vertical in long standing unilateral vestibular loss Acta Otolaryngol Stockh 1997 117 1 16 VIBERT D HAUSLER R SAFRAN AB KOERNER F Diplopia from skew deviation in unilateral peripheral vestibular lesions Acta Otolaryngol Stockh 1996 116 170 176 240 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zli1 VEMPs VESTIBULAR EVOKED MYOGENIC POTENTIALS Claudio Vicini Aldo Campanini Michela Sirri Paolo Casadio Monica Dalpozzo GENERALITA Con il termine VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials Halmagyi e Collaboratori 8 17 hanno designato una particolare tipologia di potenziali muscolari registrabili dai muscoli sternocleidomastoidei SCM a seguito di una stimolazione meccanico vibratoria sul cranio o di intensa stimolazione acustica Numerose ricerche neurofisiologiche e segnatamente quelle di Young e Coll 43 hanno dimostrato che l anello di congiunzione tra energia vibratoria e risposta vestibolare sia rappresentato dagli organi otolitici
131. Hz perch generalmente il paziente con distorsione del rachide cervicale pre senta delle limitazioni funzionali ai movimenti del collo 230 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 251 I movimenti attivi del capo ad alta frequenza I valori del guadagno erano general mene normali ma in alcuni soggetti sono stati rilevati dei grandi ritardi di fase della risposta oculomotoria nei movi menti sul piano trasversale a bassa fre quenza fino a 1 Hz ritardi dell ordine di 40 90 gradi 16 Tali ritardi evidenzia bili anche alla semplice ispezione dei tracciati fig 9 scomparivano a fre quenze superiori E stato ipotizzato che il forte ritardo di fase possa essere una conseguenza dell interferenza del COR sul VOR Right Eve Fosition Figura 9 Tracciati degli occhi e della testa Infatti la scomprsa del ritardo di fase a nei movimenti attivi orizzontali in un sog frequenze superiori ad 1 Hz corrisponde getto con TDRC a frequenze di 1 Hz I al comportamento di un sistema passa movimenti degli occhi appaiono contrari a f quelli del capo Si pu osservare un mar basso con taglio a 1 Hz come dovrebbe catissimo ritardo di fase nei movimenti essere appunto il COR oculari di compenso CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Lutilizzo della metodica dei movimenti attivi del capo ci ha consentito di valutare vantaggi e svantaggi rispetto alle metodiche stimolatorie vestibolari pi vecchie e collaudate Numerosi son
132. IBOLO VEGETATIVA Nessun segno o sintomo VESTIBOLO CORTICALE Nessuna sensazione 2 sec lt PD lt 5 sec Nessun disturbo Instabilita Talora Vaga insicurezza della visione transitoria inappetenza nell equilibrio Senso di fluttuazione Instabilita Nausea persistente Difficolta nella fissazione 5 sec lt PD lt 10 sec Senso di vertigine Instabilit invalidante Nausea vomito sudorazione pallore Instabilit o rotazione dell ambiente PD gt 10 sec 2 La reflettivit vestibolare La reflettivit esprime l attitudine del recettore vestibolare a rispondere alle stimolazioni La misura assume un significato molto differente a seconda che la stimolazione sia cinetica o termica Infatti solo le prove cinetiche applicano uno stimolo fisicamente definito a livello di una coppia di canali semicircolari L omogeneit tra le unit di misura di questo stimolo e quella della risposta ocu lomotoria riflessa entrambe delle velocit permette di stabilire un rapporto pre ciso guadagno o gain tra questi due valori Al contrario nei tests termici poich lo stimolo ha come unit di grandezza quella di una temperatura e la risposta evo cata ha invece quella di una velocit risulta impossibile applicare il concetto di guadagno Essi tuttavia rimangono dei tests irrinunciabili in quanto sono l unica modalit d esame in grado di interrogare un solo vestibolo alla v
133. ILLE T MASSE D Ocular counter rolling as an indicator of vestibular function Acta Otolaryngol Stockh 1987 103 280 90 221 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Ziz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 222 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina lt 2l 5 I MOVIMENTI ATTIVI DEL CAPO AD ALTA FREQUENZA Massimo Spanio Stefano Rigo Max Renco E ben nota l importanza dell integrazione dei sistemi vestibolare visivo e somatosensoriale nel controllo del movimento L evidente ridondanza di infor mazioni sensoriali del sistema dell equilibrio risponde per ad una precisa spe cializzazione funzionale dei vari sistemi sensoriali in termini di banda passante dei movimenti Il moto della testa costituito da un insieme disordinato di rota zioni a varia frequenza nei tre piani spaziali ed stato calcolato che durante la deambulazione e la corsa si verificano movimenti del capo aventi frequenze che raggiungono soprattutto nei movimenti verticali i 7 10 Hz Ora il sistema vesti bolare quello che ha il compito di rilevare movimenti a frequenza medio alta fino a 6 7 Hz il sistema otticocinetico e quello propriocettivo quello di rileva re movimenti a bassa frequenza rispettivamente da 0 fino a 0 1 Hz e da 0 fino a 0 8 Hz ed il sistema dell inseguimento visivo lento quello di rilevare le fre quenze medio basse da 0 01 fino a 2 Hz Fig 1 Essendo quindi il sistema vestibolare un rilevatore p
134. INGRAZIAMENTI I ringraziamenti ad un opera come questa sono spesso la parte pi difficile da impostare nel rischio di dimenticare qualche personaggio importante che spero comunque mi perdoner se non citato e per il rischio opposto di scivolare nella banalit di maniera Per dovere di ospitalit mi corre l obbligo di ricordare per primi i nostri Maestri internazionali reali effettori di quella globalizzazione vestibolare che in questo caso presenta solo aspetti positivi Su molti dei capitoli di questa monografia aleggia la Loro presenza Al compianto Prof Pfaltz di Basilea la mia personale gratitudine per un impostazione diagnostica vestibolare di grande rigore e sistematicit Al Prof Norr di Leuven l ammirazione per il grande amore di tutti 1 dettagli della disciplina in sede di inquadramento e di successiva terapia fisica Al comune amico David Zee di Baltimora il merito incommensurabile di averci insegnato come non esista gap tra neurofisiologia e clinica se correttamen te impostate Al simpaticissimo evergreen Michael Halmagyi di Sidney tra le tante intuizioni il grandissimo merito di avere finalmente reso accessibili i chi merici potenziali evocati vestibolari Agli apolidi Baltimore Miami Atlanta Ron Tusa e Susan Herdman il sentito ringraziamento di avere accettato lo sforzo non piccolo di condividere con noi ripetutamente le incredibili esperienze nel campo della riabilitazione vestibolare accentua
135. INI A STRADAIOLI G L Anamnesi In Dufour A ed Semeiologia Otoneurologica Atti XVII Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica Milano Editore Formenti 1997 73 92 26 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina z I questionari anamnestici Appendice 1 c 1 Scala di valutazione per la diagnosi differenziale tra vertigini centrali e periferiche Vertigo Dizziness Differential Diagnosis Score VDDDS IL PAZIENTE LAMENTA VERTIGINI Punteggio presenti anche in posizione supina esacerbate da bruschi movimenti del capo d intensita tale da costringere il paziente a letto o d intensita tale da impedire completamente le normali attivita del paziente con nistagmo spontaneo unidirezionale con sindrome armonica fase lenta del nistagmo nello stesso senso delle deviazioni segmentario toniche 2 con segni cocleari associati alla crisi vertiginosa di tipo aspecifico mancanza di equilibrio sensazione di instabilita 0 o di tipo francamente rotatorio insorte bruscamente con crisi a confini temporali ben definiti o insorte gradualmente difficolt a riconoscere l inizio fine dei disturbi dell equilibrio accompagnata da sintomi quali nausea vomito NeENNF NF CONN acufeni ipoacusia senso di pienezza auricolare 3 Punteggio totale lt 4 centrali 5 6 incerte gt 6 periferiche esclusione dallo studio 2 a 1 Dizziness Handicap Inventory DHI versione italiana Si Hi 9 oc 10 11 1
136. IZIONALE Giacinto Asprella Libonati Il nistagmo di posizione rappresenta un segno semeiologico unanimemente riconosciuto come di fondamentale importanza dalla stragrande maggioranza degli Autori al fine di una corretta diagnosi otoneurologica Meno concordi sono i pareri sulla definizione e sulla modalit di ricerca di tale nistagmo cos come sul suo inquadramento classificativo nei riguardi dei nistagmi spontanei e di posizionamento evidente che il limite di ogni classificazione come anche quella del nistag mo spontaneo di posizione sia insito nel fatto stesso di dover forzatamente distinguere manifestazioni diverse di uno stesso fenomeno biologico e o fisico al fine di consentirne una sistematizzazione utile a fini descrittivi didattici ma pur sempre limitata dal rigore di schemi classificativi artificiosamente rigidi AI di l delle innumerevoli proposte classificative del nistagmo di posizione avanzate dai vari Autori in letteratura 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 17 18 20 traspare in ognuna di queste l intenzione abbastanza unanime di voler suggerire una meto dologia diagnostica che consenta di mettere in luce l influenza gravitazionale sul sistema maculare identificando dei patterns di risposta nistagmica indotti e o modificati dal diverso orientamento spaziale del capo e quindi delle macule Una visione di pi ampio respiro stata proposta negli ultimi 10 anni da Pagnini e coll 419 con un approccio all
137. LAUSSEN E Objective and quantitative vestibular spinal testing by means of Computer Video Cranio Corpo Graphv Adv OtoRhinoLaryng 42 43 49 1988 3 CLAUSSEN C F Audiogramnianaloge auswertungs schema in der vestibulometrie HNO 19 276 282 1971 4 CLAUSSEN C F Diagnostic anni practical value of craniocorpography in vertiginous syn dromes Presse Med 15 31 1565 8 1986 5 CLAUSSEN C F Die CranioCorpoGraphie Arch Ohr Nas Kehlk Heilk 207 1974 6 CLAUSSEN C F Uber eine Gleichgewichtfunctionsprufung mit Hilfe der Die CranioCorpoGraphie und Polaro Koordinaten im Raume Archiv Ohr Nas Kehlk Heilk 196 261 1970 7 CLAUSSEN C F SCHNEIDER D CLAUSSEN E Equilibriometric measurements of cen tral vestibular dysregulation following administration of minocycline Arzneimittelforschung 1987 Aug 37 8 950 3 German 8 GIORGIO GUIDETTI Diagnosi e terapia dei disturbi dell equilibrio 2 edizione 1997 291 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhiz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Specchio convesso ii ren Polo 7 mit da a Rite 1 oele sale 2 gela testa ICONOGRAFIA Rotore Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 292 l libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho5 LA POSTUROGRAFIA DINAMICA Elio Cunsolo Pier Paolo Cavazzuti Roberto Consalici Franca Laura Artioli DEFINIZIONI La posturogr
138. MOTRICITA 1 TARATURA DELL APPARATO DI STIMOLAZIONE La procedura di taratura del dispositivo di videostimolazione viene usual mente messa in pratica una sola volta al momento dell installazione del mate riale di videoregistrazione e di conseguenza deve essere realizzata con partico lare cura per evitare errori sistematici su tutte le misurazioni d ampiezza succes sive SCELTA DELLA DISTANZA OCCHIO BERSAGLIO La prima tappa della procedura di taratura del dispositivo di stimolazione oculomotoria la scel ta sia dell angolo di deflessione per lo studio dei saccadici sia della distanza tra l occhio ed il bersaglio che il paziente dovr fissare con lo sguardo in posizione primaria Teoricamente questa distanza dovrebbe essere la maggiore possibile al fine di minimizzare i problemi legati ai processi di accomodazione e di conver genza ma all atto pratico sar compresa tra 1 e 3 metri In effetti al di sotto di un metro alcuni pazienti anziani possono avere problemi di accomodazione e l angolo di convergenza raggiunge un ampiezza tutt altro che trascurabile 3 7 ad 1 metro Da notare inoltre che lo studio dell oculomotricit viene realizzato 200 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zii Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso solitamente con il paziente seduto su di una sedia la cui posizione fissa rispet to al suolo dotata di appoggiatesta al fine di impedire i movimen
139. NTALE manovra si pu eseguire in direzione di una mira visiva reale o immaginaria sem pre centrale dove si osserver l eventuale comparsa di nistagmo Nistagmo da sguardo eccentrico e nistagmo di rimbalzo si trovano spesso associati in vario modo svelando cos la loro vicinanza patogenetica Richiami di fisiopatologia Per ottenere lo spostamento coniugato degli occhi volontario o involontario che sia e soprattutto per il mantenimento di una certa posizione degli occhi il sistema nervoso centrale attua meccanismi fisiopatologici il cui funzionamento complesso e polimorfo La deviazione degli occhi la si pu ottenere a partire da stimoli visivi sacca dici pursuit da stimoli vestibolari deviazione coniugata degli occhi da attiva zione del riflesso vestibolo oculomotore oppure da stimoli misti a partenza otticocinetica Dietro ciascuno di questi sistemi vi una vera e propria rete neuronale pi o meno collegata alle altre in ogni caso tutti questi sistemi comandano movimen ti oculari grazie a impulsi cosiddetti pulse cio dotati di velocit Prendendo ad esempio il sistema saccadico quando richiesta la deviazione degli occhi in posizione laterale su di una mira dalla sostanza reticolare paramediana pontina parte un segnale nervoso di pulse che comanda un movimento oculare in grado di vincere le forze visco elastiche che normalmente vi sono nell orbita musco latura tessuti connettivi Una volta che il
140. ORIZZONTALE gradi 1 2 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 oo ad l I I ns lu Za ee ey es XEKKAASZAZX 3 4 5 6 FREQUENZA HZ 3 4 6 B 227 Laffidabilita dei risultati stata comprovata sottoponendo alcuni sog getti normali ai test e ripetendoli ogni settimana per tre settimane i risultati sono apparsi sovrapponibili nello stes so individuo 13 14 Su questo punto si registrato per anche un certo dis senso 4 Comunque certo che nello stesso individuo vi una certa differenza nei valori di fase e guada gno tra la prova sul piano orizzontale e quella sul piano verticale Figura 4 Guadagni e fase nei movimenti del capo orizzontali da 1 a 6 Hz Il ritardo di fase si incrementa con l aumentare delle frequenze di rotazione libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 4 20 2 PATOLOGICI 3 16 Premettiamo che in genere nelle E 10 patologie si pu verificare una dimi 9 48 nuzione del guadagno oculare o vice 3 ne versa un aumento Il tracciato della 3 0 2 velocit oculare sempre sinusoidale come quello della velocit della testa A at ee ma nel caso di una diminuzione o di un aumento del guadagno oculare nel 10 teKixgsaraxx D tracciato potranno comparire delle scosse rapide rispettivamente nella stessa direzione o in direzione oppo sta al movimento lento che indicano il tentativo ridurre lo slip retinico e che
141. P sono bene espressi bilateralmente e senza significative differenze di ampiezza tra i due lati Fig 2 Pattern tipo d in paziente affetto da Vertigine Parossistica Posizionale del CSP Destro Test calorico sn test rotatorio impulsivo centro VENPsP dx traccia inferiore lato dx traccia superiore lato sn Il paziente e normoreflessico Si evidenzia il complesso polifasico p3 p4 quasi esclusivamente nel lato sano 268 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zh gt VENPs Vestibular Evoked Neurogenic Potentials TTTTTT b Pattern assente bilateralmente c Pattern asimmetrico prevalentemente od unicamente espresso dal lato consi derato patologico Fig 3 d Pattern asimmetrico prevalentemente od unicamente espresso dal lato consi derato sano Fig 2 4 Il primo tipo di risposta e stato riscontrato in una percentuale significativa 30 40 di pazienti affetti da deficit vestibolare monolaterale pi o meno inten so soprattutto in casi affetti da Neuronite Vestibolare Pur non potendo esclu dersi che l applicazione di uno stimolo pi intenso nello stesso paziente avreb be potuto condizionare la presenza di un pattern di tipo diverso tipo c o d que sto tipo di risposta potrebbe rappresentare l espressione di una lesione vestibola re parcellare che ha interessato
142. RUMENTALE x Il paziente sdraiato supino sul let tino e la testa viene ruotata in questo caso da destra verso sinistra La con b seguenza un movimento dei detriti nel piano del canale semicircolare laterale e la generazione di correnti endolinfatiche la cui direzione varia a seconda della posizione dei detriti ampollipeta nel caso in cui i detriti siano localizzati nel braccio ampolla re ampollifuga nel caso siano nel braccio non ampollare sufficiente ad indurre un nistagmo tipico perch la gravita che sposta i detriti e non l accelerazione impressa alla testa altrimenti il verso del nistagmo dovrebbe essere invertito rispetto a quello reale si ruota la testa di 180 gradi verso il lato sinistro Si osservano di nuovo gli occhi si riporta la testa nella posizione iniziale con una rotazione verso destra di altri 180 gradi Si pu ripetere la manovra applicando una accelerazione maggiore se non compaiono segni oppure si possono effettuare altre manovre head shaking cambiamenti di posizione ecc aventi lo scopo di liberare eventuali particel le bloccate Poich una forma di canalolitiasi posteriore potrebbe esistere in concomitanza con una forma laterale opportuno se le condizioni del paziente lo consentono per non perdere forme multiple esplorare i canali verticali effettuando la manovra di Hallpike figura 2 1 2 3 il paziente viene fatto mettere seduto sul lettino e pu
143. STIMULUS s Figura 1 i uan velocity Modello della risposta cupolare a diversi C id tipi di stimolo rotoacceleratorio accelera 00 zione costante A impulsivo B sinusoi dale C Da Baloh e Honrubia 1990 modificata CUPULA o DISPLACEMENT 100 riposo in modo esponenziale con le stesse modalit osservate nel caso di una accelerazione costante Se si utilizzano stimoli sinusoidali che sono quelli che somigliano di pi ai movimento naturali della testa lo spostamento cupolare proporzionale alla velocit angolare della testa in quanto le forze di attrito e di elasticit divengono trascurabili e le forze applicate al sistema sono opposte solo dalle forze viscose della cupola 4 Sulla base di queste importanti osservazioni anche le prove cliniche potran no essere classificate in base al tipo di stimolo impulsivo sinusoidale ad accelerazione decelerazione costante All opposto sulla base della risposta ottenuta Mira et al 1987 potremo dividerle in prove che consentono misure di soglia come la prova liminare di Montandon 7 prove che consentono misure di soglia e di dinamica come la cupolome tria 67 e la prova pendolare classica 14 16 prove che consentono misure delle caratteristiche statiche e dinamiche 159 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE come la classica prova post rotatoria di Buy Fischer Arlsan o la prova sinusoi
144. Sebbene sia motivata ed accettabile l affermazione secondo la quale difficil mente una lesione strutturale tronco cerebellare possa rivelarsi esclusivamente dal punto di vista clinico con segni di sofferenza di queste funzioni 4 altret tanto vero che allorquando questi segni sono presenti anche isolatamente in par ticolari condizioni specifiche la loro significativit diagnostica di tale valore informativo da fornire un contributo spesso risolutivo al fine di un giudizio affi dabile sulla sede di lesione 6 47 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 45 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE La modesta entit in termini di costo tempo ed impegno per operatore e non necessita di una dotazione strumentale a fronte di una informativita dia gnostica spesso preziosa giustificano oltremodo l esecuzione di uno studio cli nico non strumentale dell oculomotricit nell ambito della bed side examination otoneurologica 9 10 Pertanto sia considerazioni di ragione concettuale sia di pragmatismo semeiologico elevato rapporto costo benefici consigliano di non trascurare questo momento diagnostico nello studio del paziente con turbe dell equilibrio specie allorquando manchino nella storia clinica aspetti specifici d alta valenza diagnostica indicanti una probabile localizzazione periferica leggi labirintica della sede di lesione Il significato fisiologico dei movimenti oculari quello
145. University Press p 208 1996 CHAYS A ULMER E MAGNAN J MARTIN R La videonystagmoscopie une nouvel le technique d exploration des troubles de l equilibre J Fr ORL 1994 43 151 3 DUFOUR A MIRA E PIGNATARO O Otoneurologia clinica Centro Ricerche e Studi Amplifon pp 116 117 1993 FRISINAA PIAZZA F QUARANTA N Infrared videonystagmography in vestibular dia gnosis Acta Biomed Ateneo Parmense 2000 71 5 193 9 GUILLEMANT P ULMER E Videonystagmographe Ulmer version 1 3 Manuel d utili sation Marseille Synapsys 1995 KATAGIRI S HOZAWA J SASAKI K Observations of nystagmus by television camera and videocorder Int Symp on Vestibular amp Oculomotor problems 1965 pp 239 44 SCHERER H TEIWES W CLARKE A H Measuring three dimensions of eye mouvement in dynamic situations by means of videooculography Acta Otolaryngol Stockh 1991 111 182 7 ULMER E CHAYS A DE GASQUET R MAGNAN J BR MOND G A Exploration labyrinthique Mesure des vitesses de phase lente versus analyse fr quentielle Etude de 4000 cas J Fr ORL 1989 38 2 88 91 ULMER E Le vestibule un iceberg des risques de naufrage Ed Lab Janssen Paris 1992 ULMER E HERMAN P TOUPET M GENTINE A NEGREVERGNE M BOUSSENS J DUCLAUX R BIBOULET R ESTEVE FRAYSSE M J DUMAS G TRONCHE S TRAN BA HUY P L preuve rotatoire impulsionnelle ne remplace pas les tests caloriques Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
146. Y REPORT 21 1 31 1997 PODSIADLO D RICHARDSON S The Timed Up amp Go a test of basic functional mobi lity for frail elderly persons JAGS 39 142 1991 SHUMWAY COOK A Vestibular Rehabilitation of the patient with traumatic brain injury In Herdman SJ Ed Vestibular Rehabilitation II Edition FADavis Company Philadelphia 2000 SHUMWAY COOK A BALDWIN M POLISSAR N GRUBER W Predicting the probabi lity for falls in community dwelling older adults Phys Ther 77 8 812 1997 SHUMWAY COOK A HORAK F Assessing the influence of sensory interaction on balan ce Phys Ther 66 1548 1986 WALKER MF ZEE DS Bedside vestibular examination Otolaryngol Clin North Am 33 3 495 2000 WEINER DK BONGIORNI DR STUDENSKY SA DUNCAN PW KOCHERSBERGER GG Does Functional Reach improve with rehabilitation Arch Phys Med Rehab 74 8 796 1993 WHITNEY SL HERDMAN SJ Physical therapy assessment of vestibular hypofunction In Herdman SJ Ed Vestibular Rehabilitation II Edition FADavis Company Philadelphia 2000 ZEE DS FLETCHER WA Bedside examination In Baloh RW amp Halmagyi GM Eds Disorders of the vestibular system Oxford University Press New York 1996 123 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ia VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ALLEGATO 1 TEST DI ROMBERG Posizione stazione eretta piedi accostati braccia incrociate con mani che toccano le spalle opposte Modalit di esecuzione Occhi aperti
147. a 1986 VIEVILLE T MASSE D Ocular counter rolling as an indicator of vestibular function Acta Otolaryngol Stockh 1987 103 280 290 ZEE D S Bedside evaluation of the dizzy patient In Passali D Nuti D es Advances in Otoneurology Tipografia Senese Siena 1994 11 22 192 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina i195 VIDEOOCULOGRAFIA E VIDEONISTAGMOGRAFIA DIGITALEALL INFRAROSSO Enrico Armato Emanuele Ferri L evoluzione dell esplorazione vestibolare dal XIX secolo ad oggi l e sempio pi tipico di quanto la scelta di una tecnica di indagine possa condizio nare il progresso e la dinamica di una scienza A partire dagli anni Ottanta mentre l informatica invade la vita quotidiana in ogni settore le videocamere fanno la loro apparizione nel grande pubblico Le videocamere ad obiettivo CCD sono ancora un po voluminose ma l interesse dei costruttori stimolato dai rimarchevoli interessi di mercato che si riferisco no non soltanto alle applicazioni domestiche ma anche alla robotica industriale e alla videosorveglianza L integrazione sempre pi spinta dei circuiti e lo svilup po dei microcomponenti montati in superficie CMS spingono le case produttri ci alla elaborazione e costruzione di videocamere sempre meno ingombranti e sempre pi leggere D altro canto l interesse suscitato dai programmi di ricerca spaziale spinge gli studiosi ad una pi attenta identificazione delle turbe v
148. a Di fatto per i para metri essenziali di uso cli A ix Es E ws y Medofes ee GORE Va soggetti normali n 15 nico sono relativamente Ampiezza stabili e con un poco di valori medi buon senso i risultati di gruppi e macchine differen P1 N1 ti possono essere in qualche P2 N2 112 1 uV modo confrontati e discus si Le Fig 4 e 5 riportano la nostra normativa per ampiezza e latenza Fig 4 248 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina z5 VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials SETTAGGIO DEI ni PARAMETRI DI STI Moi 16 30 ma sa 24 70208 MOLAZIONE La Fig 6 riporta sin E teticamente tutti 1 para metri di stimolazione da noi selezionati e sistema 132 144 15 152 156 16 ticamente adottati aoe L unico commento che si i impone a questo proposi s to quello relativo al az ue nostro progressivo pas 2z gt ale saggio da una stimolazio wa ae sa ss uu Eos a2 oa a sis saa sa ssa Ri soa s7 sis sss oong ne monoaurale separata ad una stimolazione binaurale simultanea che divenuta attualmente la nostra scelta esclusiva per la routine corrente Attualmente la stimola zione separata viene riser vata a casi particolari e solo in seconda battuta Qualora non si disponga di LOGON a 500 Hz si potranno con soddisfa zione leggermente minore impiegare STB a 500 Hz e qualora a
149. a definizione ed infi ne nel costo contenuto Occorre tuttavia ricordare che la visione monoculare e tubulare offerta dalla 189 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 150 A VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE maschera altera i meccanismi di convergenza ed accomodazione in caso di stu dio dei visuo oculomotori e che d altra parte la necessit di una osservazione bi oculare preclude la possibilit di studiare tali riflessi che la chiusura degli occhi o l ammiccare frequente pu interferire con l osservazione degli eventi dinamici oculari pi significativi Le possibilit operative offerte dalla VOG ANALOGI CA si limitano inoltre ad una indagine essenzialmente qualitativa o frequenziale degli eventi la tecnica non offre infatti possibilit di approfondimento quantita tivo velocit del nistagmo e pertanto non soddisfa la necessit di misurare con precisione la simmetria delle risposte dei due emisistemi vestibolari 190 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina itr Video oculo grafia analogica Letture consigliate ACCARDO A BUSETTINI C INCHINGOLO P DELL AQUILA T PENSISERO S PERISSUTTI P A device for the measurement of eye movements in strabismic children In Schmidt R Zambarbier D eds Procced Fifth European Conference on Eye Movements Pavia 1989 235 237 ACCARDO A INCHINGOLO P SPANIO M Evaluation of the visuo vestibular system function by the automatic la
150. a del ny che nelle cupu lolitiasi maggiore La visualizzazione durante l esecuzione delle manovre tera peutiche di un ny liberatorio con direzione analoga a quello osservato duran te la manovra di Dix Hallpike ci indica con sicurezza che siamo di fronte ad una canalolitiasi L esperienza clinica ci insegna che nella maggior parte dei casi la VPPB del CSP da riferirsi ad una canalolitiasi e solo sporadicamente ad una cupulolitiasi 2 Ny parossistico da canale semicircolare laterale CSL Dei ny parossistici da interessamento del CSL esistono due forme quella geotropa e quella apogeotropa In ambedue i casi il nistagmo compare nelle posi zioni di fianco sufficiente far ruotare la testa al paziente ma si differenziano per la direzione a Forma geotropa Quando il paziente pone il labirinto patologico declive compare dopo una latenza breve o assente un intenso ny bifasico geotropo es nistagmo destro sul fianco destro orizzontale associato a violenta vertigine 05 12 13 Il ny ha caratteri di parossismo con rapido incremento lento decremento e durata di 10 30 Dopo una breve pausa in circa due terzi dei casi compare spontaneamen te un ny orizzontale a direzione invertita apogeotropo es nistagmo sinistro in fianco destro senza caratteri di vero parossismo meno intenso del precedente di lunga durata Questo ny dovuto ad un fenomeno di iperpolarizzazione dopo 93 libro vestibolometria 29 07 2003 11
151. a forma attualmente in uso fu finanziata dal National Institute of Health NIH americano Dopo l approvazione da parte della Food and Drugs Administration FDA nel 1986 l apparecchiatura stata introdotta come sistema diagnostico ed utilizzata in ambulatori vestibologici in tutto il mondo 293 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zh54 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ASSETTO STRUMENTALE DELL EQUI TEST L EquiTest fig 1 non l unico sistema di posturografia dinamica esisten te ma per la quantit e la qualita dei dati che pu fornire attualmente il riferi mento della categoria Pu essere definito come un metodo quantitativo per iden tificare e valutare le diverse componenti sensoriali e motorie che contribuiscono al controllo della postura eretta nell essere umano L apparecchiatura comprende Una coppia di pedane fig 2 appaiate di cm 23 x 46 che pu essere svincolata dai supporti e quindi ruotare sul piano sagittale con un gua dagno variabile da 1 99 a 1 99 rispetto ai movimenti che il paziente ese gue per mantenersi in equilibrio A fini diagnostici si utilizza un guadagno pari a 1 per cui ad ogni oscillazione del paziente corrisponde un analogo movimento delle pedane Queste sono soggette a tre tipi di movimento a sway referenced oscillazione asservita nella quale le peda ne si muovono in concordanza di fase con le oscillazioni che il pazient
152. a i due sistemi vestibolari Solo nel caso di una preponderanza labirintica e di una pre ponderanza direzionale controlaterale ricadiamo nelle stesse limitazioni viste a proposito della prova calorica fredda effettuata in presenza di una preponde ranza labirintica con una preponderanza direzionale omolaterale Questo ci induce ad eseguire la prova calorica nel suo complesso e se per un qualsiasi motivo si deve scendere da quattro a due sole stimolazioni bene che queste siano quelle calde 8 Infatti l incidenza dei casi con le due preponderanze omolaterali 9 del totale secondo le nostre statistiche nettamente mag giore rispetto a quella dei casi in cui le due preponderanze sono di segno oppo sto 2 del totale Appare evidente che su tale base la percentuale di errore lavorando sulle sole prove calde nettamente inferiore a quella che si ha lavorando sulle sole prove fredde In ogni caso bene ricordare che l uso di due sole prove non potr 145 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ilo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE in alcun modo nel caso di una differenza tra le due risposte corrispondenti per mettere di risalire al significato dell alterazione rilevata INTERPRETAZIONE DEL BILANCIO VESTIBOLARE CALORICO Nel caso paradigmatico di un grave danno a carico di un labirinto o di un nervo vestibolare si ha notoriamente la comparsa di una sindrome armonica della quale fa parte un nistagmo spon
153. a in fase sperimentale Per definizione rappresentano l espressione neurogenica evocata dai centri delle vie vestibolari mediante uno stimolo ripetitivo di tipo meccanico rilevata mediante il processo di sommazione Anche se come per le altre famiglie di potenziali uditivi visivi somatosensitivi ecc e possibile distinguere VENPs a latenza tardiva media e precoce con il termine di VENPs si tende di fatto a far riferimento ai potenziali evocati a latenza precoce La metodologia di acquisizione ed elaborazione e l analisi delle caratteristi che qualitative e quantitative del VENPs derivano principalmente dagli studi sul l animale da esperimento condotti dalla scuola di Sohmer 11 13 15 16 35 36 54 In tale ambito i VENPS sono stati utilizzati anche recentemente come metodo di esplorazione elettrofisiologico della funzionalit recettoriale per studi di tipo fisiopatologico 6 43 Gli studi sull uomo 12 14 32 34 50 51 per contro sono ancora troppo limitati e non e pertanto possibile esprimere un giudizio attendibile sulla loro valenza dia gnostica Lo studio dei VENPS pur basandosi sulla medesima metodologia di acquisi zione elettrofisiologica si differenzia concettualmente da quello dei VEMPs per il fatto che si propone di ricavare informazioni sullo stato di funzionalit delle stazioni nucleari centrali di tipo diretto nel caso dei VEMPs infatti i potenzia li vengono generati dal tessuto muscolare I VEMP
154. a manovra negativa oggi non detto che sia negativa anche domani riguardo alle manovre da effettuare dopo 1 trattamenti liberatori opportuno tenere presente che per la forma posteriore hanno significato solo se evocano un nistagmo una negativit della risposta potrebbe essere dovuta all affaticamento per la forma laterale non esiste il problema dell affaticamento ma esiste quello di rimettere nel canale laterale o far convertire nel posteriore detriti che erano stati rimossi con successo Se occorre una verifica potrebbe essere fatta ruotando la testa rapidamente verso il lato sano si dovrebbe comunque evocare un nistagmo significativo e l orecchio pato logico in alto dovrebbe essere un efficace ostacolo alla recidiva 87 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina oh VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia 1 CAWTHORNE T Positional nystagmus Ann Otol 63 481 490 1954 2 CIPPARRONE L CORRIDI G PAGNINI P Cupulolitiasi V Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica 36 53 1985 Ed Boots Formenti Milano 3 DIX M R HALLPIKE C S The pathology symptomatology and diagnosis of certain com mon disorders of the vestibular system Ann Otol Rhinol Laryngol 6 987 1016 1952 4 GIANNONI B La VPPB da labirintolitiasi del CSP Correlazioni tra nistagmi parossistici e canale i impegnati In Revisione critica di venti anni di vertigine parossistica posizionale benigna a cura di T Nuti P
155. a posi zione del caname semicircolare interessato e lo spostamento dei detriti otoconiali 91 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 3 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE La manovra simile a quella di Dix Hallpike il paziente seduto con le gambe distese sul lettino e viene accompagnato rapidamente in posizione supina con testa latero ruotata ma non iperestesa Il paziente quindi riportato in posi zione seduta e la manovra viene ripetuta sul fianco opposto In questa posizione il canale si trova sul piano sagittale lungo il quale si esegue il movimento ma non sempre l asse fra cupula e canale perfettamente verticale sulla perpendico lare gravitazionale Riteniamo importante consigliare anche un altra tecnica non codificata e non codificabile Talvolta alcuni pazienti raccontano una storia tipica di vertigi ne parossistica benigna ma non riusciamo a scatenare il nistagmo con nessuna delle tecniche descritte Peraltro il paziente stesso che afferma che le vertigini gli compaiono solo quando si mette a letto facendo un particolare movimento In questi casi utile invitare il soggetto ad eseguire quella determinata manovra che potr essere diversa fra soggetto e soggetto osservando meglio con la videooculoscopia l eventuale comparsa del nistagmo 3 La manovra per i canali laterali I movimenti per evocare la comparsa dei ny nella VPPB del CSL sono quel li proposti da McClure 09 e Pagnini 02 Inizialm
156. a sac cadici di anticipazione e saccadici di recupero I primi sono di solito di grande ampiezza e quindi poco numerosi manifestandosi giusto dopo l attimo in cui la mira cambia il verso del movimento in corrispondenza della sommit della sinusoide che rappresenta la traccia di posizione dell occhio I secondi deriva no dalla reale difficolt di stare al passo con il movimento della mira e sono per 214 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Zio Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso ci numerosi e ben distribuiti lungo tutto il tragitto della sinusoide Quest ultimo tipo di saccadici non testimonia un incomprensione od una catti va volonta da parte del paziente di conseguenza risulta poco o per nulla sensi bile al rinnovo delle indicazioni Il guadagno del pursuit definito come il rapporto tra la velocit dell occhio e la velocit della mira L osservazione di una traccia di posizione dell occhio continua senza irregolarit la garanzia di un guadagno uguale o molto prossi mo all unit Al contrario se la traccia contiene molti saccadici riconoscibili dalla pendenza molto pi elevata rispetto al pursuit sia di anticipazione che di recupero il guadagno sar inferiore all unit ma di una proporzione spesso assai difficile da valutare ad occhio nudo per questo che solo lo studio quantitativo permetter di distinguere con sicurezza i guadagni normali da quelli pato
157. a scala i quali saranno usati a discrezione dell esaminatore per registrare variazioni nella gravit dei sintomi che si avvicinano ma non cor rispondono esattamente a quelle dei tre punteggi fondamentali Anche i giudizi complessivi del medico e del paziente item 6 e 7 vengono formulati utilizzando lo stesso intervallo di punteggio 1 DISEQUILIBRIO STAZIONE ERETTA 0 ASSENTE Perfetto mantenimento della stazione eretta nessun problema di equilibrio in questa postura 2 LIEVE Sensazione di lieve instabilit che permette comunque facilmente il mante nimento della posizione eretta ad occhi aperti che diventa invece legger mente pi difficoltosa ad occhi chiusi Sensazione pi importante di instabilit con lievi difficolt a mantenere la 4 MODERATO 30 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina sil 6 GRAVE I questionari anamnestici posizione eretta ad occhi aperti mentre risulta quasi impossibile rimanere in piedi con piccola base di appoggio Romberg ad occhi chiusi Impossibilit di mantenere la stazione eretta ad occhi chiusi Grosse diffi colt od impossibilit anche ad occhi aperti 2 DISEQUILIBRIO DEAMBULAZIONE 0 ASSENTE 2 LIEVE 4 MODERATO 6 GRAVE Nessuna difficolt n sbandamento a camminare ad occhi aperti possibili lievissime difficolt a deambulare ad occhi chiusi con mantenimento su richiesta di una linea sostanzialmente retta Lievi difficolt a camminare ad occ
158. a un elemento a soste gno dell ipotesi dell origine vestibolare dei potenziali evocati Non esistono per contro dati esaurienti sul tipo di modificazione del pattern neurogeno dopo deaf ferentazione unilaterale Anche considerando i dati emersi dagli studi sull ani male da esperimento non e possibile trarre conclusioni definitive al riguardo 4 5 9 10 13 15 18 24 26 28 35 36 53 60 non e infatti chiaro se le diverse situazioni descritte siano legate a fattori di tipo metodologico o possano dipendere realmente da un diverso comportamento legato alla specie animale esaminata CORRELAZIONI CLINICHE Il tentativo di correlare la variabilit intersoggettiva del pattern registrato a specifiche condizioni patologiche del sistema vestibolare e stato riportato solo 266 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 2h7 VENPs Vestibular Evoked Neurogenic Potentials di recente 88 39 e limitatamente allo studio dei PEV a latenza breve condotto con una metodica originale in via di perfezionamento che si differenzia dalle prece denti per le seguenti caratteristiche a lo stimolatore e azionato da un sistema oleodinamico b il sistema di ancoraggio tra lo stimolatore ed il paziente e costi tuito da un tutore pneumatico che viene tollerato agevolmente durante l esame c lo stimolo impulsivo ripetuto con una frequenza di 10 Hz pur presentando componenti di picco di breve durata pochi millisecondi non si esaurisce du
159. ad DS a ti con casi di controllo nel verticale il guadagno risposta a sopra i 2 Hz i movimen sopra i 3 Hz evidenzia un marcato incremento 228 libro vestibolometria 29 07 2003 ti erano deviati in direzione del lato della labirintectomia dall 8 al 20 Fig 7 05 Per la precisione valori simili di asimmetria erano evidenti anche prima della chirurgia ed erano correlabili alle dimensioni dei neuri nomi c Labirintopatia bilaterale ototossicit da aminoglicosidi e da cisplatino Pazienti trattati con aminoglicosi di totalmente areflettici alla stimola zione vestibolare calorica anche a 0 C nella prova con i movimenti atti vi mostravano invece la persistenza di una certa risposta vestibulo oculomo I movimenti attivi del capo ad alta frequenza 11 31 Pagina zi3 pana RIGHT SIDE NEUROMAS 407 gand OLEFT SIDE NEUROMAS RIGHT SIDE Y Nw 2 o o o q ALLA EYE ASYMMETRY 5 2 LEFT SIDE 3 4 FREQUENCY Hz Figura 7 Asimmetria delle velocit nei neu rinomi del nervo acustico i pazienti con neu rinoma destro Y__ mostrano una asimme tria della velocit verso il lato destro i neuri toria pur con guadagni gravemente nomi sinistri __A verso la sinistra ridotti 1 8 In alcuni pazienti il guada gno del VOR orizzontale era lievemente compromesso alla frequenza di 1 Hz ma decresceva rapidamente man mano che si saliva di frequenza da un guadagno attorno a 0 9 ad 1 Hz scendeva a
160. ad Sci 1996 Jun 19 781 348 363 RINNE T BRONSTEIN A M RUDGE P GRESTYM A Bilateral loss of vestibular func tion Acta Otolaryngol Suppl 1995 520 Pt 2 247 250 RYDZEWSKI B A comparison of water and air stimulated bithermal caloric test and the usefulness of both methods in otologic surgery Otolaryngol Pol 2002 56 2 231 234 TOROK N Differential caloric stimulations in vestibular diagnosis Arch Otolaryngol 1969 90 52 TOUPET M PIAOLUX P Valeur diagnostique du nystagmus vertical dans l preuve vesti bulaire calorique calibree bilat rale simultanee Ann Oto Laryng Paris 1981 98 343 351 VALLI S MANFRIN M QUAGLIERI S MIRAE Le prove termiche In Oto Neurologia Oftalmologia Semiologia Otoneurologica Senigallia AN 18 apr 1997 VAN NICHEL C Visual suppression of vestibular nystagmus Acta Otorhinolaryngol Belg 1998 52 1 1 8 Review VANNUCCHI P PAGNINI P SANTORO R Comparison between bithermal caloric test and hot monothermal with cold simultaneous test Acta Otorhynol Ital 1993 13 261 266 VANNUCCHI P GIANNONI B Prove caloriche In L approccio diagnostico al paziente ver tiginoso esperienze a confronto Bologna 26 nov 1994 5 giornata di vestibilogia pratica VEITS C Neue untersuchungen uber die kalorischen vestibularisreaktionen Acta otolaryn gol 1928 13 94 WETZIG J VON BAUMGARTEN R Effects of rectilinear acceleration caloric and optokinetic stimulation of h
161. afia comprende l insieme di metodiche strumentali che consen tono una rappresentazione grafica della postura L aggettivo dinamica identifi ca le tecniche di valutazione e registrazione delle risposte posturali motorie con seguenti all erogazione di stimoli destabilizzanti che causano la perturbazione della posizione del centro di gravit corporeo In senso lato la posturografia dinamica comprende anche lo studio posturale attuato durante movimenti pi complessi come la marcia In questa sede la trattazione riguardera lo studio posturografico dinamico con sistema Equi Test di Nashner Neurocom Clackamas Oregon INTRODUZIONE ALL EQUI TEST Prima della partenza ed al ritorno dalle loro missioni gli astronauti dell Ente Spaziale Americano la NASA vengono sottoposti a svariati test clinici fra 1 quali EquiTest un esame posturografico originariamente concepito per la valu tazione di soggetti ai quali sono richieste elevate performance dell equilibrio Lo scopo di quest indagine valutare le modificazioni posturali in individui che hanno trascorso un periodo in assenza di gravit L EquiTest fu progettato da Lewis M Nashner come argomento di tesi per il dottorato di ricerca presso il Massachusetts Institute of Technology MIT con finanziamento della NASA sviluppando studi sulla postura nel soggetto norma le ed in pazienti affetti da patologie neurologiche e vestibolari La realizzazione dell EquiTest nell
162. agine sulla fovea non sar possibile rile vare alcun movimento oculare anche alla risoluzione del VNG che di 0 25 Il plateau di fissazione si presenter allora come una linea retta anche ai pi eleva ti coefficienti di espansione della traccia temporo spaziale Di conseguenza se il plateau di fissazione apparir nello stesso tempo rettilineo e di ampiezza ripro ducibile significa che tutte le condizioni relative alla visione alla fissazione volontaria ed all immobilit della testa sono state soddisfatte In un tal caso for tunatamente non raro la procedura di calibrazione visiva della VNG possieder tutte le chances di avere una grande precisione poich a questo punto essa non dipende che dai meccanismi della coniugazione che hanno potuto essere verifi cati in precedenza Se 1 plateaux di fissazione non sono stabili e la buona volont del paziente non appare essere in causa si pu allora ipotizzare o un deficit della visione cen trale dell occhio master o un alterazione della muscolatura oculare estrinseca uni o bilaterale o ancora un difetto di coniugazione non rilevato in precedenza In questo caso impossibile effettuare la calibrazione visiva e di conseguenza sar necessario ricorrere a quella geometrica o meglio ancora all esplorazione della oculomotricit utilizzando una maschera in campo aperto VOG Le considerazioni precedenti ci hanno condotto a valutare diverse situazio ni in cui la visione o la
163. agmo transitorio rotatorio con le caratteristiche di quel lo della canalolitiasi posteriore Anche in questo caso si pu pensare alla diagnosi di canalolitiasi questa volta posteriore che al solito dovr essere confermata dalle manovre adatte Se invece non comparso nessun nistagmo o se vogliamo confermare una eventuale osservazione in posizione supina punti precedenti 2 e 3 biso gna procedere con le manovre posizionali classiche per 1 canali verticali e laterali ricordando che le manovre in realt non sono effettuate su tre cana li ma su sei emicanali per lato per un totale di dodici strutture funzional mente svincolate anche se non indipendenti l una dall altra La manovra proposta nel 1985 da Cipparrone Corridi e Pagnini sem plice efficace ed eseguibile praticamente in tutti i soggetti figura 1 Si tratta di far ruotare la testa di 180 gradi da un lato all altro a paziente supino e di osservare l insorgenza di eventuali nistagmi provocati Poi si ripete la manovra verso il lato opposto In pratica partendo con il paziente sdraiato con la fronte rivolta verso l alto e tenendo naturalmente presente che invece che da destra si pu par tire benissimo da sinistra 1 siruotala testa sul lato destro 2 si osservano gli occhi spesso anche un movimento lento di 90 gradi 83 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol 2 3 4 5 Manovra di Pagnini VESTIBOLOMETRIA CLINICA E ST
164. ale Cammina fino a 6 metri non uso di mezzi di sostegno buona velocit non sbandamenti normale pattern della marcia 2 deficit lieve Cammina fino a 6 metri uso di mezzi di sostegno velocit rallentata lievi deviazioni della marcia 1 deficit medio Cammina fino a 6 metri velocit rallentata marcia patologi ca o sbandamenti 0 deficit grave Impossibilit a camminare fino a 6 metri senza assistenza severe deviazioni della marcia o sbandamenti 3 normale Cambia omogeneamente velocit senza sbandamenti o devia zioni di marcia Significativa differenza fra velocit normale veloce e lenta 2 deficit lieve In grado di cambiare velocit ma con lievi deviazioni di marcia oppure senza significative differenze di velocit oppure usa mezzi di sostegno 1 deficit medio Solo lievi differenze di velocit oppure normali cambi di velocit ma con significative devia zioni di marcia oppure normali cambi di velocit ma perdite di equilibrio compensate e proseguimento della marcia 0 deficit grave Impossibilit di cambi di velocit oppure Perdite di equilibrio con bisogno di appoggio al muro o di assistenza ad evitare cadute 3 normale Esegue rotazioni omogenee del capo senza modificazioni della marcia 2 deficit lieve Esegue rotazioni omogenee del capo con lievi modificazioni di velocit lieve disomogeneita nella cadenza del passo oppure con uso di mezzi di sostegno 1 deficit medio Esegue rotazioni del ca
165. ali costituito da vie neuronali a lunga latenza L interesse del MCT pertanto pi limitato per gli scopi vestibologici mentre pu completare lo studio di patologie neurologiche che determinino un alterazione del controllo della postura e dell equilibrio Esecuzione dell esame Il MCT viene eseguito somministrando al paziente impulsi destabilizzan ti mediante movimenti traslatori e rotazionali delle pedane I movimenti traslatori avvengono in senso antero posteriore e postero anteriore con tre diverse ampiezze piccola media e grande Si tratta di movimenti impulsivi della durata inferiore al secondo che vengono ripetu ti ad intervalli casuali variabili tra 1 5 2 5 L ampiezza delle traslazioni normalizzata secondo l altezza del soggetto cos che tutti i pazienti riceva no un equivalente spostamento del centro di gravit Per ciascuna traslazio ne prevista una ripetizione di tre trial Nei movimenti traslatori la distribu zione del peso corporeo COF Center of Force viene registrata separata mente per le due pedane e pertanto per i due arti inferiori del paziente 300 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Sti La posturografia dinamica COG Alignment Hip Dominant Fig 16 Fig 17 I Movimenti torsionali prevedono una rotazione secondo l asse dell arti colazione tibio tarsica nei due versi identificati in base al movimento del l alluce Toes Up R
166. amiglia La scala diagnostica denominata Quale vertigine elementi orientativi per la diagnosi differenziale delle vertigini pesa differenti sintomi ed i risultati ottenuti in 10 semplici test clinici per indirizzare la diagnosi verso una forma classificabile come periferica centrale parossistica da posizionamento ovvero di altra natura Il medico di famiglia pu avvalersi di questo pacchetto diagnostico per orientarsi sul compor tamento clinico da consigliare al paziente per individuare un approc cio terapeutico iniziale per decidere in quali casi e con quale urgen za richiedere un approfondimento diagnostico richiedendo un con trollo specialistico 2 QUESTIONARI DI VALUTAZIONE QUANTITATIVA 2a QUESTIONARI AUTOSOMMINISTRABILI PER LA QUANTIFICA ZIONE DELL HANDICAP I questionari autosomministrabili sono rivolti in genere a quantificare la gravit della patologia e dell handicap conseguente pi che ad ottenere una rile 23 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina zli VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE vazione anamnestica esaustiva atta a guidare ad una diagnosi dei disturbi dell e quilibrio Frequentemente tali questionari sono stati allestiti per la valutazione longitudinale dei pazienti al fine di monitorare i risultati terapeutico riabilitati vi Si tratta di questionari che dovrebbero essere affidati per la loro compilazio ne direttamente al paziente ma che possono essere utilizzati
167. anche quotidiano ma di breve durata Interferenza momentanea e limitata con le attivit del paziente Disturbo a comparsa tendenzialmente quotidiana con crisi di lunga durata che limitano fortemente le attivit del paziente il quale spesso costretto a letto 5 STATO DI COSCIENZA confusione disorientamento 0 ASSENTE 2 LIEVE 4 MODERATO Il paziente si presenta normale lucido attento risponde rapidamente a tutte le domande durante la visita ben orientato nel tempo e nello spazio gior no settimana mese anno luogo in cui si trova La capacit di pensare e di concentrarsi del paziente quasi normale risponde in modo lievemente rallentato alle domande dell intervistatore orientato nel tempo e nello spazio Durante la visita si nota una certa diminuzione dell attivit mentale rallen tamento nella capacit di pensare di concentrarsi di rispondere o di parla re non dichiarata spontaneamente dal paziente il quale orientato nel tempo e nello spazio 31 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 3 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 6 GRAVE Chiaro rallentamento e deterioramento dei processi mentali il paziente pu lamentare spontaneamente la deficienza di una o pi aree delle funzioni cognitive in particolare della concentrazione Le risposte alle domande del l intervistatore non sono spontanee il discorso esitante Pu non ricorda re il giorno della settimana a volte no
168. anno un sicuro signifi cato patologico ma specialmente nella quantificazione dei valori del guadagno dobbiamo tener presente il ruolo dello stato di attenzione del soggetto e l insor genza di fenomeni di abitudine che possono indurne una significativa riduzione Le prove rotatorie rappresentano indubbiamente la migliore metodica per la valutazione qualitativa del nistagmo provocato e la presenza di aspetti disritmici al tracciato ENG di un test es pendolare assume un significato patologico certa mente maggiore rispetto ad analoghe anomalie indotte da uno stimolo calorico Le prove di tipo sinusoidale cos come la prova pendolare permettono sicura mente meglio degli stimoli impulsivi di evidenziare la presenza di una disorga nizzazione del pattern nistagmico che nel paziente con lesioni centrali pu assu mere diversi aspetti patologici che vanno sotto il nome di disritmia Figura 8 Queste alterazioni della morfologia e del ritmo nistagmico possono essere varia mente associate tra loro e quando ben evidenti e riproducibili possono essere considerate espressione di una generica sofferenza dei centri di generazione del nistagmo in particolare della reticolare pontina rivestendo quindi un chiaro significato patologico In conclusione possiamo affermare che le prove roto acceleratorie rappresen tano attualmente l unica vera modalit fisiologica di stimolazione del sistema vestibolare Attualmente vi la tendenza a privileg
169. ar endolymphatic hydrops ORLJ Otorhinolaryngol Relat Spec 1999 Jul Aug 61 4 215 8 SHIMIZU K Murofushi T Sakurai M Halmagyi M Vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclerosis J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 Aug 69 2 276 7 SIRRI M CASADIO P CIUFFOLOTTIR PARI M CAMPANINI A VICINI C L espe rienza forlivese nei VEMPs Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 THURTELL MJ BLACK RA HALMAGYI GM CURTHOYS IS AW ST Vertical eye position dependence of the human vestibuloocular reflex during passive and active yaw head rotations J Neurophysiol 1999 May 81 5 2415 28 VALLI P VALLI S VICINI C Il nostro contributo metodologico Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 VALLI P VALLI S VICINI C Basi neuro anatomo fisiologiche Atti della XVII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 260 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zh1 36 37 38 39 40 41 42 43 VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials VALLI P VALLI S VICINI C I VEMPs in letteratura Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 VERSINO M COLNAGHI M CALLIECO R BERGAMASCHI R ROMANI A COSI V Vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclero
170. ariazione della posizione dei canali semicircolari posteriori che giacciono su un piano quasi frontale Di conseguenza in questo ultimo caso 1 non otterremo nistagmi con una manovra di Hallpike 2 la manovra liberatoria da utilizzare sar una di quelle consigliate per il canale laterale Indipendentemente dalla manovra che ha causato il nistagmo se questo batte sul piano orizzontale dovr essere causato da un canale orizzontale se batte su un piano verticale dovr trovare origine in un canale verticale Se la rotazione della testa non d origine a nessun tipo di nistagmo biso gna chiedere al paziente almeno il sacrificio di essere sottoposto ad una manovra di Cawthorne La manovra di Cawthorne si differenzia da quella di Hallpike solamente per il fatto che la testa del paziente non va a finire fuori dal lettino ma sullo schienale completamente abbassato Si intende che la testa dovr essere ruo tata verso destra per l esplorazione del labirinto destro e verso sinistra per l esplorazione del labirinto sinistro Casi particolari 1 2 3 il paziente non risponde a manovre standard ma in grado di provocarsi la vertigine con movimenti personalizzati la diagnosi potr essere fatta solo se si permette al paziente di eseguire i movimenti che lui conosce come scate nanti se una vertigine parossistica posizionale clinicamente molto probabile bene ripetere la manovra dopo aver fatto riposare il paziente un
171. aringologiche Universita degli Studi di Siena GHILARDI Pier Luigi Professore Associato Clinica ORL 3 Dipartimento Neuroscienze Universita di Pisa 16 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina il GIANNONI Beatrice Ricercatrice Cattedra di Audiologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Oto neuro oftalmologiche Universita degli Studi di Firenze GIOFFRE Patrizia Dirigente Medico Clinica Otorinolaringoiatrica dell Universita di Modena e Reggio Emilia GUFONI Mauro Dirigente Medico Divisione Otorinolaringoiatria Spedali Riuniti di Livorno GUIDETTI Giorgio Responsabile Servizio di Vestibologia e Rieducazione Vestibolare Clinica Otorinolaringoiatrica dell Universita di Modena e Reggio Emilia LOZZA Paolo Dirigente Medico Unita Operativa ORL Ospedale San Paolo di Milano MACCARI Alberto Dirigente Medico Unita Operativa ORL Ospedale San Paolo di Milano MAGNANI Giorgio Specializzando ORL Dipartimento di Scienze Chirurgiche ed Anestesiologiche Sezione di Otorinolaringoiatria Universita di Bologna MANFRIN Marco Ricercatore Confermato Clinica Otorinolaringoiatrica Dipartimento di Scienze Sensoriali IRCCS Policlinico San Matteo Universita di Pavia MARCHI Chiara Borsista Unita Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forli MODUGNO Giovanni Carlo Dirigente Medico Dipartimento di Scienze Chirurgiche ed Anestesiologiche Sezione di Otorinolaringoiatr
172. assa alto dei movimenti del capo in un paziente che lamenti vertigini il riflesso vestibolo oculare VOR dovrebbe essere indagato con movimenti rapidi ad alta frequenza La maggior parte delle sedie rotatorie esistenti in commercio non supera i 2 3 Hz ed stato per questo motivo che oltre 20 anni fa alcuni ricercatori e clinici hanno pensato di utilizzare la testa stessa dei OF PURSUIT dor rr ORM aooor MOM on DI 10 DO Hz Figura 1 Bande passanti del nostro schema dell equilibrio Il VOR l unico rilevatore passa alto dei movimenti del capo con frequenze che vanno da 2 a 9 10 Hz 223 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 24 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE pazienti come stimolatore del sistema vestibolare 17 Con questo sistema utiliz zando movimenti volontari attivi del capo si in grado di esplorare frequenze fino a 6 7 Hz Tra i problemi che hanno in parte condizionato le risposte delle stimolazioni rotatorie tradizionali vi sono quelli legati alle condizioni di attenzione e alle con dizioni visive Con i movimenti attivi della testa stato dimostrato che oltre i 2 Hz le condizioni di attenzione e le condizioni visive sono ininfluenti 10 Ci ha semplificato la metodica dei movimenti attivi della testa e nel caso di nistagmo grafia anche la problematica della stabilizzazione dei potenziali corneo retinici Ur altro problema che sorto quello se vi fosse una diversit di risposta tra m
173. ativo che sorreggeva una comune telecamera raccordata alle lenti di Frenzel In realt questi sistemi che furono successivamente migliorati da Vicini nel 1992 aveva no il difetto di non consentire la reale abolizione della fissazione in relazione all utilizzo di luce a spettro visibile 9 17 18 Tecniche VOG e VNG con telecamere all infrarosso L illuminazione dell occhio con LEDs o diodi ad emissione infrarossa opportunamente collocati all interno della telecamera consente la completa abo lizione del fenomeno della fissazione Cos le telecamere all infrarosso rappre sentano dai primi anni 90 la pi geniale ed innovativa applicazione tecnologica in campo otoneurologico Il numero la posizione e l alimentazione dei LEDs sono valutati in modo da ottenere il pi adeguato contrasto dell immagine inol tre il sistema diodi telecamera montato su di una maschera a perfetta tenuta lungo le aree periorbitarie in modo da ottenere una registrazione completa dei movimenti oculari in totale oscurit dato che lo spettro di emissione dei raggi luminosi si colloca al di fuori del range di sensibilit dell occhio umano 5 Inizialmente 1 sistemi prevedevano un unico dispositivo monoculare sull al tro occhio veniva posto un otturatore che oscurava totalmente la visione o in alternativa una lente a 20 diottrie L utilizzo di due dispositivi consente una visione ed una registrazione binoculare sia in campo aperto che in campo
174. atura estrinseca oculare possano interferire anche pesantemente nello studio dell ocu lomotricit Ne consegue che le maschere a campo aperto possiedono una voca zione pi strettamente neurooftalmologica tanto quanto quelle a campo chiuso sono dedicate ad uno studio dei disturbi dell orecchio interno poich non con sentono la visione binoculare e l osservazione della coniugazione dei movimen ti oculari proprio con l utilizzo delle maschere a campo chiuso che l ispezio ne oculopalpebrale deve essere accurata al massimo ESAME DELLA FUNZIONE VISIVA Per interpretare correttamente 1 movimenti oculari durante lo studio dei saccadici deve essere conservata sia la visione foveale che quella periferica infatti questo studio comprende dei perio di di fissazione foveale di un bersaglio puntiforme stazionario seguiti da defles sioni oculari verso nuovi bersagli che compaiono alternativamente nel campo nasale ed in quello temporale della retina periferica Per valutare la visione centrale una scala optometrica ben illuminata collo cata alla stessa distanza dello schermo di proiezione all altezza degli occhi mascherando alternativamente ciascuno dei due occhi un paziente la cui acuit visiva bilateralmente normale deve poter leggere la prima riga della scala Per stimare approssimativamente la visione periferica si domanda al pazien te di fissare un punto distante situato sull asse dello sguardo centrale mentre l e sam
175. azioni del velocity storage mechanism pu inoltre determinare la comparsa di un HSN in presenza di un normale e bilanciato input periferico praticamente attribuibile ad una sorta di errore di interpretazione Specificit e sensibilit Esistono notevoli discordanze sulla affidabilit del HST come indicatore di disfunzione vestibolare alcuni autori considerano il test inadeguato ad uno screening delle affezioni vestibolari specie se rapportato con il test calorico per la sua bassa sensibilit e per la sua discussa specificit 5 15 16 1 Non indica con certezza il lato della lesione n tantomeno in grado di distinguere tra lesioni periferiche e centrali 018 103 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 104 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Per contro altri Autori ritengono che l HST debba essere considerato un otti mo indicatore di lesioni vestibolari periferiche 19 20 che ben si correla con il test calorico e che risulta spesso utile per distinguere i pazienti con lesioni vestibola ri dai pazienti funzionali HEAD HEAVE TEST La valutazione clinica del riflesso otolito oculare limitata alla ricerca di segni indicativi di uno squilibrio statico del sistema otolitico verticale soggetti va skew deviation ciclotorsione oculare e tilt della testa La ricerca di asimme trie dinamiche prevede l adozione di sofisticate apparecchiature in grado di applicare stimolazioni acceleratorie lineari dis
176. bolare alcune alterazioni dinamiche rappresentano una eredit per manente delle lesioni labirintiche Esistono numerose metodiche che si propongono di svelare uno squilibrio dinamico della funzione vestibolare alcune di esse sfruttano stimolazioni a bassa frequenza altre si avvalgono di stimoli ad elevata accelerazione e frequenza Queste sono certamente pi efficaci nello studio del riflesso vestibolo oculare RVO perch consentono di isolare la funzione vestibolare da quelle visiva e cervicale E infatti noto che esistono tre riflessi oculomotori adibiti a mantenere ferme le immagini sulla fovea 1 riflessi cervico oculare ottico cinetico e vesti bolo oculare Solo il riflesso vestibolo oculare per sufficientemente rapido ed efficiente per rispondere ai naturali movimenti della testa per cui i segnali labi rintici vengono principalmente sfruttati per compensare stimolazioni rotatorie ad alta frequenza transitorie mentre i segnali visivi servono per le rotazioni della testa a bassa frequenza persistenti Occorre inoltre considerare che le lesioni labirintiche vengono spesso mascherate dai meccanismi di adattamento vestibolare essenziali per promuo vere un recupero funzionale nello stesso tempo l adattamento rende difficile la evidenziazione dei segni clinici provocati da un deficit vestibolare E pertanto necessario che l esaminatore sia in grado di rivelare le asimmetrie nascoste nella funzione vestibolare uti
177. bolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zi gt Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso pratica quotidiana poich questa modalita di calibrazione resta limitata ai casi di calibrazione visiva incerta o impossibile CALIBRAZIONE GEOMETRICA RELATIVA La calibrazione geometri ca relativa permette semplicemente di trasportare il valore di una calibrazione visiva gia misurata da una maschera all altra Tipicamente si utilizza nel passag gio dall utilizzo di una maschera VOG a quello di una maschera VNG A questo scopo si misura prima il diametro dell iride con la maschera VOG quindi si pro cede alla calibrazione visiva con la medesima maschera VOG ovvero nelle migliori condizioni possibili dato che la visione binoculare e che l occhio che insegue la mira proprio quello che viene filmato Infine si sostituisce la maschera VOG con quella VNG con la quale si esegue nuovamente la misura del diametro dell iride evidente come le differenze nel diametro dell iride con una maschera piuttosto che con un altra non dipendono dall occhio stesso ma da fat tori ottico geometrici relativi alle telecamere come la differente distanza tra que ste e l occhio e la differente focale degli obiettivi In queste condizioni facile calcolare un coefficiente di correzione basato sul rapporto dei diametri dell iride e da applicare al valore della calibrazione visiva della VOG per poter dedurre quella della VNG Quindi se D
178. boratory UEMA3 In eds Proceed MECOMBE 86 Sevilie 1995 644 647 ACCARDO A INCHINGOLO P Evaluation of the saccadic system function by a micro computer based device Med amp Biol Eng amp Comput 1985 23 suppl 932 933 BACH M BOUIS D FISCHER B An accurate and linear infrared oculometer J Neurosci Meth 1983 9 9 14 BRUNO P BURLO R INCHINGOLO P ACCARDO AP Phase correlation to improve resolution in high speed video oculography Med amp Biol Eug amp Comput 1991 29 suppl 133 136 CHAYS A ULMER E MAGNAN J MARTIN R La videonystagmoscopie une nouvelle technique d exploration des troubles de l equilibre J F ORL 1994 43 151 153 CLARKE A H TEIWES W SCHERER H Video oculgraphy an alternative method for measuring eye movements in all three orthogonql planes In Schmidt R Zambarbieri D cds Oculomotor control and cognitive processes Normal and pathological aspects Amsterdam Elsevier 1990 8 GUIDETTI G Diagnosi e terapia dei disturbi dell equilibrio 2 edizione 1997 10 11 12 13 14 15 16 GUILLEMANT P ULMER E Videonystagmographe ULMER version 1 3 Manuel d utilisa tion Marseillle SYNA PSYS 1995 HATAMIAN M ANDERSON DJ Design considerazions fot real iime ocular counterroll instruments IEEE Trans Biomed Eng BME 1983 30 278 288 INCHINGOLOP Metodi di registrazione del nistagmo In Il nistagmo fisiolo
179. bra zione detta di tipo geometrico Essa assimila l occhio ad una sfera del diametro di 24mm e l iride ad un disco del diametro di 12mm in queste condizioni il disco dell iride visto dal centro dell occhio sotto un angolo di 60 Dopo aver ese guito la misurazione empirica del diametro dell immagine dell iride in pixels possibile esprimere la calibrazione in pixels per grado Questo tipo di calibrazio ne riposa dunque su delle approssimazioni relative ai diametri reali dell occhio e dell iride per un dato soggetto Essa di conseguenza meno precisa di una cali brazione visiva realizzata in buone condizioni pur conservando una migliore approssimazione di quella statistica per default per il fatto di avere una disper sione statistica meno elevata 8 15 RISOLUZIONE SPAZIALE Tenuto conto del fatto che ciascun pixel della camera non esprime uno stato binario del tipo 0 o 1 ma un livello di grigio compreso dopo conversione tra 0 e 255 la risoluzione non pu essere direttamente deducibile dal numero di pixels contenuto nel solo diametro dell immagine pupilare La risoluzione determina ta da un procedimento che mette in gioco i livelli di grigio di tutti i pixels situa ti nelle vicinanze del contorno pupillare Quella attualmente raggiungibile di 1 16 di pixel che corrisponde ad una precisione attesa di 0 25 Per contro nell ENG il segnale varia da 4 a 60 uVolt grado con un rumore da picco a picco 196
180. cen tramento oculare di 30 40 poich al di l di questi valori compare un nistagmo fisiologico di lateralizzazione end point nystagmus Infine nelle registrazioni VOG e VNG i decentramenti oculari non devono superare 1 45 non solo per evitare l end point nystagmus sopra menzionato ma anche per non introdurre distorsioni di linearit che per un tale angolo non sono pi trascurabili La figura mette in evidenza che se un bordo dell iride si posiziona sulla linea che passa per il centro dell iride stessa quando l occhio in posizione primaria la deflessione oculare di circa 30 mentre se viene raggiunto uno dei due canti 204 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Zi Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso l angolo di rotazione corrisponde a 45 Le dimensioni del diametro pupillare in funzione del decentramento oculare permettono inoltre di apprezzare la distor sione di linearit Il vantaggio dell esame clinico dei saccadici che non indossando ancora il paziente la maschera possibile far eseguire delle deflessioni oculari fino a 40 tali ampiezze possono essere necessarie nella ricerca del gaze nystagmus utile ricordare come per non oltrepassare questo limite sia sufficiente fare in modo che rimanga visibile un po di sclera tra il bordo dell iride ed il canto inter no od esterno Essendo l osservazione degli occhi bilaterale l esaminatore potr app
181. ch non consigliabile ridurre la distanza al di sotto del metro bisogner ridurre l ampiezza e lavorare a 15 o 10 Se l ambiente sufficientemente ampio la soluzione del videoproiettore 201 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE permette di utilizzare schermi la cui larghezza pu oltrepassare i 2 metri in que sto modo la distanza occhio bersaglio pu superare di molto il metro a tutto van taggio della precisione delle misurazioni MESSA A PUNTO DEL SISTEMA Una volta stabilita la tipologia del materiale da utilizzare necessario procedere alla sua configurazione Questa operazione deve essere eseguita tanto pi accuratamente quanto maggiore il grado di precisione che si vorr ottenere dalla calibrazione visiva I parametri necessari sono la distanza in cm tra le posizioni laterali del bersaglio L e quel la tra l occhio e la posizione centrale del bersaglio stesso D Quest ultima distanza va calcolata tenendo conto che il centro di rotazione del globo oculare situato 1 2cm al di dietro della cornea in pratica la misurazione partir a livello del canto esterno dell occhio consigliabile procedere al rilevamento di questa distanza per 1 primi 10 20 pazienti in modo da ottenere una stima valida del valore medio statistico In pratica per ottenere una visione sotto un angolo di 20 delle 2 mire laterali poste ad una distanza di L cm bisogner porre il
182. che nonostante che queste ultime sfruttino uno stimolo non fisiologico Queste ultime rappresentano un test pi semplice e pi economico e nonostante che forniscano informazioni grossolane e limitate alla sola verifica della simmetria del sistema rivestono un significato diagnostico pratico di fondamentale importanza che spesso non pu essere rica vato agevolmente anche utilizzando prove rotatorie estremamente sofisticate Le prove roto acceleratorie necessariamente stimolano entrambi i labirinti e pertanto non ci consentono di definire il grado di reflettivit del singolo labirin to impedendo quindi di svelare l esistenza di un danno periferico unilaterale in fase di compenso pur fornendo informazioni circa l eventuale presenza di una preponderanza direzionale e valutando in modo ottimale e significativo la reflet tivit globale del sistema In effetti nei casi di vestibolopatie periferiche bila terali le prove rotatorie in particolare quelle eseguite con bassa frequenza di sti molazione 0 05 Hz appaiono indispensabili per la conferma del deficit poten do testare il sistema a frequenze certamente superiori a quelle indotte dal test calorico 03 La riduzione della risposta calorica bilaterale non significa neces sariamente che la funzione vestibolare sia deficitaria e solo attraverso l esecu zione di un test roto accceleratorio possiamo ottenere la conferma dell effettivo deficit vestibolare bilaterale L esatta quantifica
183. ci sono abbastanza differenti tra loro a seconda della zona interessata le lesioni della parte spinocerebellare verme superiore e zona intermedia del lobo anteriore sono caratterizzate da un aumento cospicuo delle oscillazioni specialmente sul piano sagittale con una frequenza particolarmente elevata attorno ai 3 Hz L indice di Romberg elevato perch l input visivo risulta particolarmente stabilizzante I pazienti con lesioni del verme inferiore che interessano il nodulo e l uvula sono caratterizzati invece da oscillazioni pluridirezionali poco influenzate dalle informazioni visive e con una frequenza inferiore a 1 Hz Le lesioni degli emisferi cerebellari comportano oscillazioni spesso ai limiti della norma Questi pazienti non sembrano invece in grado di riprodurre col corpo un movimento sinusoidale presentato loro su di uno schermo I pazienti con malattia di Friedreich con la loro classica atassia da altera zione delle informazioni di origine spinale mostrano un aumento delle oscilla zioni soprattutto sul piano frontale con una frequenza al di sotto di 1 Hz e una buona stabilizzazione visiva Puso della posturografia statica nel morbo di Parkinson mostra quadri tra loro poco omogenei in considerazione sia del decorso individuale della patologia che della possibile interferenza dei tremori e delle discinesie che specie nei casi pi gravi possono rendere molto difficoltoso il test stesso Le oscillazioni sono comunque
184. cile per i realizzatori di sistemi esperti for nire dati univoci e sicuri ai software di intelligenza artificiale 22 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina zh I questionari anamnestici 1c SCALE DIAGNOSTICHE Si tratta di scale diagnostiche atte a selezionare la patologia per l inserimen to in protocolli terapeutici o per individuare i casi che necessitano di approfon dimenti terapeutici 1 c 1 1 c 2 Un esempio del primo caso la Vertigo Dizziness Differential Diagnosis Score VDDDS di Felisati e Coll del 1991 Gli Autori dovevano gestire uno studio multicentrico di grandi dimensioni su un farmaco antivertiginoso che si voleva testare in pazienti affetti da dizziness di origine centrale e non da vertigo L alto numero dei Centri coinvolti suggeriva adozione di criteri rigidi per la selezione dei pazienti da inserire nello studio A tale scopo venne approntata questa scala anamnestica che si propone di differenziare le due entit cliniche citate La scala sulla base del punteggio raggiunto consen tiva di emettere un giudizio probabilistico sulla presenza di una forma periferica e veniva utilizzata come criterio di esclusione dallo studio La scala stata applicata e valutata in oltre mille casi Un altro esempio di scala diagnostica finalizzata all ottenimento di un orientamento diagnostico differenziale rappresentato dalla pro posta di Guidetti 1997 indirizzata ai medici di f
185. cina d Troarn Forward Tratwtaians E Len Par Lett ight E ES C s E Uni a Mm n L L a L n ai wo EN o Tau 200 Latency msec Latency msec Bedowkid Transitions Forward Tinnatattoni PO T T 200 eo a MH L A LAN signi Lan Pate libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Slo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE in ambienti bene illuminati La ripetizione a distanza dell esame potr poi docu mentare i miglioramenti della performance sia spontanei sia in seguito a cicli di esercizi riabilitativi Nella valutazione di pazienti con sensazioni di disequilibrio non organico definizione in cui si includono le alterazioni da simulazione o di origine psico gena abbastanza facile distinguere alcune incongruita o esagerazioni nell ese cuzione dell EquiTest come per esempio nel caso di esami in cui i risultati con gli occhi chiusi sono migliori di quelli ad occhi aperti o con migliori perfor mance nelle prove con la pedana mobile rispetto a quelle con la pedana fissa Nel caso di un importante componente psicogena si riscontra un altrimenti ingiusti ficato crollo delle performance posturali invitando il paziente ad iperventilare durante l esecuzione dell esame per cui questo stratagemma viene impiegato molto spesso per dirimere difficili dubbi diagnostici Per i simulatori comun que possibile applicare formule aritmetiche che hanno dimostrato in ampi studi di distinguere con gran
186. cisse riportato il logaritmo dell accelerazione massima su quello delle ordi nate il numero o la VAFL delle scosse per semiperiodo in modo da ottenere due nubi di punti una relativa ai 15 20 nistagmi battenti a destra l altra a quelli bat tenti a sinistra Tali nubi sarebbero suscettibili di regressione lineare significati va in modo da poter individuare due rette la pendenza di ognuna darebbe una indicazione del guadagno del VOR e la relativa intercetta con l asse delle ascis se la soglia del relativo nistagmo normale 2 3 s2 0 Nel semiperiodo con accelerazione massima di 18 s2 i valori normali di frequenza della risposta nistagmica sono di circa 15 20 scosse mentre la VAFL massima di circa 25 20 s La prova pendolare consente un approccio vestibolometrico di pi semplice esecuzione e con tempi molto pi ridotti rispetto ad una prova rotatoria classica Inoltre la continua variazione di stimolazione oraria ed antioraria sui due labi rinti crea una situazione che simula in modo abbastanza valido quello che acca de nella vita normale a seguito dei movimenti naturali del capo La valutazione della risposta ottenuta dalla comparazione dei risultati di due stimolazioni ese guite alternativamente ma in modo indipendente e separate da un certo interval lo Queste osservazioni ci inducono ad affermare che la stimolazione sinusoida le pendolare la metodica pi fisiologica per l esplorazione funzionale del siste ma
187. comparire la ver tigine quindi bene essere pronti a sorreggerlo e ad osservare gli occhi e viene fatto indietreggiare fino a raggiungere la posizione idonea il paziente volta la testa di 45 gradi verso l esaminatore che si sposta to al suo fianco dalla parte che deve essere esaminata e all indietro il paziente si sdraia in modo che la testa vada a finire fuori dal lettino soggetti pi anziani o che hanno comunque difficolt possono soste 84 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina sh Figura 2 L esame otoneurologico clinico le manovre di posizionamento Manovra di Hallpike amp Il soggetto esaminato passa dalla posizione a seduto sul lettino con la testa ruotata di 45 verso il lato da p esaminare alla posizione b sdraia to con la testa fuori Questo movi fo mento effettuato sul piano del canale ri semicircolare posteriore induce un movimento in eventuali detriti otoco b niali che causa una corrente endolin fatica ampollifuga eccitatoria 4 5 nersi agli avambracci dell esaminatore il quale a sua volta tiene la testa dell esaminato nella posizione corretta Si osservano gli occhi La posizione va mantenuta per almeno trenta secondo perch la latenza nella canalolitiasi posteriore pu essere lunga Il soggetto affetto da canalolitiasi tende a chiudere gli occhi per elimi nare la visione del mondo che ruota intorno a lui questo nistagmo non inibit
188. culari rapidi che modificano la fissazione foveale Comprendono sia i movimenti oculari volontari rapidi di rifissazione sia la fase rapida dei nistagmi vestibolare ed otticocinetico I movimenti saccadici sono caratterizzati da relazioni relativamente non variabili tra la loro ampiezza e la loro velocit di picco la quale pu raggiunge re i valori di 700 sec La loro genesi neurogena principale prevede un segnale pulse step il pulse un segnale di comando della velocit del saccadico capace di vincere la forza della viscosit dell orbita che si oppone al movimento lo step un segnale di comando di posizione sull occhio atto a mantenerne la posizione rag giunta nell orbita contrastando l elasticit orbitaria Neuroni eccitatori burst della formazione reticolare pontina e mesencefali ca P P R F generano il comando premotore rispettivamente per le componenti orizzontali e verticali dei movimenti saccadici Gli emisferi cerebrali possono generare movimenti saccadici utilizzando vie discendenti che raggiungono il collicolo superiore e la P P R F I saccadici volontari eseguiti nel contesto di una strategia acquisita o memo rizzata dipendono dai campi visivi del lobo frontale che proiettano sia diretta mente che indirettamente via gangli basali al collicolo superiore I saccadici riflessi diretti verso nuovi target che appaiono inaspettatamente nel campo visivo dipendono maggior
189. dale od armonica 3 In ambito clinico per molti anni la prova rotatoria di Buy Fischer Arslan ha rappresentato il test rotoacceleratoria di maggior utilizzo potendo fornire una esat ta misura delle caratteristiche del VOR attraverso la valutazione non solo delle sue caratteristiche statiche sintetizzabili nei valori di guadagno ma anche attra verso lo studio di elementi dinamici quali la costante di tempo Infatti sia la costante di tempo che il guadagno sono parametri che sono direttamente ricolle gabili alle propriet intrinseche ed alle condizioni funzionali del VOR a differen za dei parametri morfologici della risposta nistagmica i cui valori dipendono in gran parte dalle caratteristiche dello stimolo utilizzato La prova rotatoria rappre senta il miglioramento consentito dall introduzione di dispositivi azionati elettri camente della analoga prova descritta nel 1907 da Barany si facevano compiere al paziente 10 giri in 20 secondi a velocit costante seguiti da un improvviso stop La velocit costante di 180 s veniva raggiunta attraverso accelerazioni angolari infraliminari 0 2 0 3 s2 e mantenuta per 3 minuti fino all arresto improvviso della sedia Nel soggetto normale si evidenziavano 20 40 scosse di nistagmo definito post rotatorio della durata media di circa 15 secondi di direzione oppo sta a quella della rotazione della sedia e con una VAFL di circa 60 80 s Figura 2 Talora dopo un intervallo di 10 12 second
190. de affidabilit i pattern patologici da quelli esagerati volontariamente Oltre all esame in condizioni standard vengono eseguiti presso il nostro ser vizio alcuni protocolli speciali di cui i due principali sono l esame con bite e il protocollo per i colpi di frusta Il primo nasce dalla collaborazione con odontoiatri ed volto alla ricerca di un eventuale miglioramento del controllo posturale eseguendo l esame con bite Nel caso in cui il disequilibrio avvertito dal paziente sia dovuto almeno in parte ad una disfunzione delle articolazioni temporo mandibolari possibile riscontra re miglioramenti sia dell input somestesico che di quello vestibolare eseguendo l esame con il bite con un conseguente guadagno di alcuni punti del Composite Il secondo invece documenta eventuali peggioramenti delle prestazioni durante il test con la flessione del capo a destra e a sinistra La sensibilit e Pat tendibilit di quest ultima prova hanno fatto s che l EquiTest in particolare con questa modalit sia sempre pi richiesto dalle assicurazioni e dai periti di parte nei casi di traumatismi stradali RAPPORTO COSTO BENEFICIO Uno dei problemi maggiori dell Equi Test rappresentato dai costi in par ticolar modo da quello d acquisizione dell apparecchiatura Nel 2000 Stewart e coll hanno condotto uno studio sul rapporto costo bene ficio delle indagini attuate nella diagnostica vestibolare L Equi Test risulta
191. del SOT viene quantificato ed elaborato mediante algoritmi matematici che fornisco no 4 ordini di risultato 100 a Il Punteggio dell Equilibrio Equilibrium Score b L Analisi sensoriale Sensory Analysis c L Analisi di Strategia Strategy Analysis d L Allineamento del Centro di Gravit COG Alignment a Il Punteggio dell equilibrio Equilibrium Score espresso come punteggio percentuale d equilibrio secondo una scala che va da 100 per convenzione equilibrio perfetto a 0 caduta La stabilit postu rale viene calcolata per ciascuno dei 3 trial previsti dalle 6 prove E inol tre considerata una media pesata delle performance espresse in tutte le prove detta composite espressione della competenza posturale com plessiva del paziente Tali valori numerici vengono confrontati con para metri di normalit corretti in base all et e all altezza del paziente I pun teggi sono rappresentati graficamente sotto forma di istogrammi pieni su un area punteggiata che rappresenta il range di normalit fig 12 b D Analisi sensoriale Sensory Analysis la rappresentazione del contributo che ciascun input SOM input somestesico VIS input visivo VEST input vestibolare fornisce al mantenimento della postura Accanto al contributo dei singoli input viene calcolata la preferenza visi va PREF che misura la tendenza del paziente a privilegiare le indica zioni provenienti dall in Equilib
192. della posizione assoluta dell occhio Accesso al movimenti Risoluzione spaziale 11169 Risoluzione temporale verticali e forsionalli sec sampling rate Assenza di driit della registrazione in Analisi dellsegnale in tempo reale tempo reale Controllo della qualita CALIBRAZIONE Ad ogni angolo di rotazione dell occhio nell orbita corrisponde sullo scher mo televisivo che ne riproduce la sua immagine uno spostamento del centro della pupilla esprimibile in pixels La calibrazione in ampiezza quell opera zione di taratura empirica che misura lo spostamento del centro dell immagine pupillare e lo rapporta alla reale deflessione oculare di un angolo noto La sua unit di misura perci quella di pixels grado La calibrazione in ampiezza presenta numerosi vantaggi 1 Il suo valore numerico dipende dal diametro del globo oculare e dalla distanza che separa la telecamera da quest ultimo Ne consegue che essendo per un dato soggetto que ste due misure costanti la calibrazione non subisce modificazioni del suo valore quale che sia la durata dell esame cos sufficiente eseguire questa procedura una volta solo all inizio delle registrazioni Per contro nell ENG sono necessa rie continue calibrazioni per ovviare all instabilit del potenziale corneo retinico 195 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ilo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE che varia nel tempo in un senso qualunque
193. della posizione del capo e o del corpo con abolizione della capacit di fissazione utilizzo di lente di Frenzel oppure di schermatura opaca sul l occhio non coperto dalla telecamera 1 2 studio del Ny spontaneo nelle 5 posizioni dello sguardo con paziente seduto osservazione del Ny eventualmente evocato o provocato da HST ese guito sui piani orizzontale e verticale da cambiamento di decubito posizione supina decubiti laterali posizione di Rose da rapido posi zionamento manovre di Dix Hallpike Mc Clure da test della fistola da iperventilazione da torsione del collo paziente seduto su sgabello ruotante con esaminatore che mantiene la testa ferma ed infine da sti molo rotatorio o calorico Un diodo luminoso posto al centro dello schermo opaco permette inoltre di eseguire eventualmente un test di inibizione da fissazione nel corso della registrazione del Ny evocato dal cambiamento di decubito oppure indotto dalla stimolazione vestibolare termica o rotatoria Gli elementi innovativi offerti da tale procedura consistono essenzialmente nella rapidita di installazione non si gravati del compito di fissare al viso del soggetto in esame fastidiosi elettrodi oppure di eseguire noiose tarature pre ed intra registrazione come nell esame ENG nella buona tolleranza da parte del paziente nella possibilita di indagare anche i pi fini movimenti torsionali puri del bulbo oculare grazie ai sistemi di zoom elettronico ad alt
194. dispen sabile per l inquadramento otoneurologico ma utile associare anche la rileva zione dei movimenti oculari sul piano verticale A tal fine si deve scegliere su quale occhio eseguire la registrazione ed applicare una coppia di elettrodi attivi sopra il sopracciglio ed al centro del contorno orbitario inferiore allineati con la pupilla quando l occhio in posizione neutra fig 1 E utile ricordare che i movimenti oculari verticali si associano a movimenti consensuali delle palpebre che generano un aumento del rumore elettrico di fondo legato all attivit musco lare correlata Molteplici effetti contribuiscono ad innalzare il rumore di fondo e fra questi vanno ricordati l aumento di impedenza dell accoppiamento cute elettrodi fre quentemente legato ad una profusa sudorazione del soggetto esaminato la fre quente polarizzazione degli elettrodi l inevitabile ossidazione degli elettrodi stessi la carente schermatura delle apparecchiature con ingresso della corrente alternata di rete a 50 Hz i movimenti di chiusura palpebrale che si evidenziano sulle derivazioni verticali Tutti questi artefatti possono in alcuni casi rendere parzialmente o del tutto illeggibile il segnale di riferimento determinando diffi colt interpretative dei movimenti oculari osservati In tutti i casi dubbi s impo ne un controllo dei fattori di disturbo impedenza polarizzazione ecc ed un invito al soggetto esaminato a rilassarsi pe
195. do la fase rapida batte nella stessa direzione del vettore gravitazionale inibizione geotropa Inibizione sotto fissazione visiva Per ogni nistagmo di posizione ed in particolar modo ovviamente per i nistagmi persistenti si dovr verificarne il modificarsi delle caratteristiche sotto fissazione visiva A tale scopo sempre utile utilizzare una mira in ambiente illu minato posta a circa venti centimetri di distanza dal soggetto per eliminare feno meni di vergenza oculare I nistagmi di origine periferica labirintica ma anche nucleare subiscono una inibizione durante la fissazione visiva efficienza del l arco riflesso retino cerebello vestibolo oculomotorio Al contrario i nistagmi di origine centrale non vengono inibiti dalla fissazione visiva Si tenga conto tut tavia che nistagmi di elevata intensit anche se di origine periferica subiscono una inibizione parziale ma non una soppressione a seguito della fissazione visi va manifestando una riduzione di ampiezza associata spesso ad un incremen to di frequenza Velocit delle due fasi Parlando di nistagmo di posizione si fa riferimento usualmente ad un nistag mo bifasico caratterizzato cio da un movimento oculare lento degli occhi fase lenta cui segue un rapido richiamo in direzione opposta fase rapida Il nistagmo pendolare invece un ny spontaneo in genere congenito poco influenzato dai test di posizione caratterizzato da due fasi lente di opposta di
196. do una mira luminosa che si sposta orizzontalmente e verticalmente sulla barra in posi zioni il cui l angolo noto stando fermi con la testa Talora viene effettuata una calibrazione dinamica dei movimenti oculari utilizzando i primi secondi della registrazione fatti alle frequenze pi basse 0 5 0 8 Hz I movimenti del capo vengono registrati mediante un leggero accelerome tro piezoelettrico fissato ad un caschetto simile a quello dello specchio di Clar 224 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Zio I movimenti attivi del capo ad alta frequenza Fig 2 Il caschetto deve essere applicato saldamente alla testa del soggetto in esame in modo da evitare slittamenti inerziali che potrebbero falsare l esame Vengono anche utilizzati sensori di velocit o potenziometri misuratori della posizione Alcuni autori hanno anche utilizzato un sensore magnetico per con trollare i movimenti del capo I movimenti attivi vengono eseguiti volontariamente guidati da un metrono mo che scandisce ritmo e frequenza I pazienti dopo una prova libera vengono sottoposti ai tests Vengono invi tati a fissare una mira luminosa fissa alla parete e a muovere ritmicamente la testa da sinistra a destra e viceversa test orizzontale o dall alto al basso e viceversa test verticale all inizio alla frequenza di 0 5 Hz e poi a frequenze via via pi alte fino a 6 Hz seguendo i segnali acustici Questo test ha una durata massima di 15 18
197. e Atti dell 81 Congresso Nazionale SIO Capri 1994 VICINI C CAMPANINI A Razionale per uno screening otoneurologico clinico In Cesarani A Alpini D eds Diagnosi e trattamento dei disturbi dell equilibrio Mediamix Edizioni Scientifiche Milano 1989 25 37 VICINI C CAMPANINI A La vestibologia non ENG In Dufour A ed Atti X Giornata Italiana di Nistagmografia clinica Formenti Puropharma Eds Milano 1990 251 276 VICINI C CAMPANINIA Nuove metodiche di acquisizione e di analisi dei movimenti ocu lari la video nistagmometria VNM In XII Giornate Italiane di Otoneurologia e XV Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica Pavia 30 09 1995 VICINI C CUNSOLO E Clinica della cupololitiasi del canale semicircolare posteriore In Paganini P Duf ur A eds Atti XIII Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica La Cupololitiasi Formenti Puropharma Eds Milano 1992 53 80 VICINI C STRADAIOLI G CAMPANINI A La video oculografia all infrarosso presen tazione di un nuovo sistema VIDEOTAPE Atti del 81 Congresso Nazionale SIO Capri 07 11 0 1994 VICINI C VANNUCCHI P ALPINI D Manuale pratico di riabilitazione vestibolare Parretti Grafiche Firenze 1989 VICINI C L evoluzione del compenso vestibolare in corso di riabilitazione considerazioni teoriche ed applicazioni pratiche In Ghilardi PL ed Atti degli Incontri di aggiornamento in ORL Pisa 2 maggio 1986 Pacini Editore Pis
198. e 48 C per quella calda con una durata di eroga zione di 80 secondi 140 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina it Le stimolazioni caloriche PARAMETRI DI RISPOSTA Il nistagmo calorico viene osservato in modo diretto sotto occhiali di Frenzel tuttavia per una sua completa valutazione necessaria la registrazione e anali si con l elettronistagmografia ENG o la videonistagmografia VNG I parametri che possono essere presi in considerazione per valutare il nistag mo calorico sono La latenza corrisponde al periodo di tempo che intercorre tra l inizio della stimolazione e il momento in cui appare la prima scossa nistagmica tuttavia poco sfruttabile sia perch la variazione della conduzione termica cambia note volmente da soggetto a soggetto dipende dalle condizioni anatomiche anche in condizioni fisiologiche sia perch non facile individuare il momento esatto nel quale inizia una reazione progressiva come quella nistagmica La durata corrisponde alla durata totale della risposta dall inizio dello sti molo fino alla scomparsa della risposta E un parametro difficilmente utilizzabi le in quanto sono note le grandi variazioni individuali anche mantenendo costanti le caratteristiche dello stimolo Inoltre la non ripetibilit dei valori nel corso di esami successivi condotti sullo stesso soggetto e la grande differenza di risposta tra i due vestiboli in individui sani fanno si che alcuni aut
199. e Visiva Soggettiva SINONIMI CSA o CSS CSL o CSO HIT o HTT VOR FIX o IFO 14 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ib AUTORI AGUS Giuseppe Specialista Otorinolaringoiatra Libero Professionista Cagliari ARMATO Enrico Dirigente Medico Unita Operativa ORL Dolo VE ARTIOLI Franca Tecnico audiometrista Unita Operativa di Otorinolaringoiatria Ospedale Maggiore Bologna ASPRELLA LIBONATI Giacinto Dirigente Medico Responsabile Ambulatori di Audio Vestibologia e Foniatria Unita Operativa ORL Ospedale Madonna delle Grazie Matera BARBIERI Marco Dirigente Medico Clinica Otorinolaringoiatria Universita degli Studi di Genova BERTAZZOLI Manuela Professore a Contratto Corso di Laurea in Audioprotesi Univ degli Studi di Milano Consulente Foniatra Istituti Clinici di Perfezionamento ORL Univ di Milano CAMPANINI Aldo Dirigente Medico Unita Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forli CAPPELLI Alessandro Frequentatore Unita Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forli CASADIO Paolo Tecnico Audiometrista Unita Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forli CASANI Augusto Pietro Funzionario Tecnico Medico Dipartimento Neuroscienze Sezione ORL Universita degli Studi di Pisa CAVAZZUTI Pier Paolo Dirigente Medico Unita Operativa di Otorinolaringoiatria Ospedale Maggiore Bologna
200. e ai livelli C2 C5 le fibre destinate allo SCM ascendono relativamente disperse fino al bulbo attraverso il forame magno per poi confluire nel nervo accessorio il cui ramo esterno o nervo accessorio spinale si distribuisce al muscolo ster nocleidomastoideo Sul piano clinico studi di Halmagyi e Coll 4 7 8 9 10 17 25 27 hanno chiara mente dimostrato la formidabile potenzialit diagnostica dei VEMPS cosa che ovviamente non sfuggita a tutti quegli operatori che a vario titolo si occupa no di vestibolo Di questo testimone l impressionante numero di lavori 2 23 36 40 41 42 che con legge esponenziale stanno uscendo incessantemente in questi ultimi tempi Il pregio principale dei VEMPS indubbiamente il fatto di potere essere facilmente implementati nella routine clinica di qualunque Centro Otoneurologico dotato di dispositivi per registrazione degli AEPs Chiunque registri ABR crediamo la maggioranza dei Centri ORL in Italia anche perfet tamente in grado di eseguire i VEMPs dopo avere messo a punto la propria nor mativa in un campione di soggetti sani Altro vantaggio intrinseco alla metodica la relativamente agevole lettura ed interpretazione dei tracciati ulteriore ele mento seduttivo per la pratica quotidiana Nelle pagine che seguono con taglio volutamente operativo elencheremo le attuali indicazioni all esame descrivere mo come eseguirlo ed indicheremo come interpretarlo INDICAZIONI DEI VEMPs Ai
201. e che operano un feed back positivo migliora di una certa costante K tale meccanismo e fa si che gli occhi tendano a tor nare nella posizione di riposo con una costante di tempo lunga circa 20 secondi Se tutto il sistema non funziona bene gli occhi tendono a tornare pi rapida mente verso la posizione di riposo cio verso il centro dell orbita In questo caso l errore retinico causato dallo scivolamento degli occhi deter mina l intervento di un nuovo comando di pulse un movimento saccadico che faccia nuovamente deviare gli occhi Gli occhi pertanto tornano con un movi mento lento verso il centro e un saccadico correttivo riporta rapidamente gli occhi in posizione eccentrica Questa serie continua di movimenti da luogo al cosiddetto gaze evoked nystagmus cio un nistagmo patologico evocato da manovre oculari E evidente da quanto detto che tale nistagmo sar l espres sione di un patologico funzionamento del gaze holding neural integrator in una delle sue componenti bulbare o cerebellare Lo sforzo nel mantenere lo sguardo in posizione eccentrica normalmente ridu ce l intensit del gaze evoked nystagmus fino anche a determinare un inversione di direzione del nistagmo quello che viene indicato come nistagmo centripeto Se in questa fase il paziente riporta gli occhi in posizione primaria possi bile osservare un nistagmo transitorio la cui fase lenta diretta in direzione della precedente deviazion
202. e compie entro 1 limiti del suo cono di stabilit Nella stazione eretta i limiti normali di stabilit sul piano sagittale sono compresi in un angolo di 12 5 con 8 0 di oscillazione anteriore e 4 5 di oscillazione posteriore fig 3 rotazione attiva antero posteriore passante per un asse coinci dente con quello delle caviglie del paziente Questa rotazione generata da un servomotore che consente movimenti angolari di 10 con una velocit massima di 50 sec fig 4 movimenti di traslazione antero posteriore generati da un secondo servomotore che imprime movimenti di ampiezza compresa tra a 6 5 cm e 6 5 cm alla velocit lineare massi ma di 15 cm sec fig 5 La coppia di pedane l unica interfaccia macchina paziente A que sto livello le risposte posturali del paziente vengono raccolte sotto forma di variazioni di pressione forza superficie sul piano verticale fig 6 e di forza tangenziale sul piano orizzontale fig 7 Per adempiere a tali funzioni le pedane sono dotate di 5 sensori Ogni pedana registra in maniera indipendente il centro di pressione istantaneo con una coppia di sensori un quinto sensore in comune tra le due peda ne percepisce le forze tangenziali al sistema fig 8 Un pannello policromo fig 9 che abbraccia tutto il campo visivo del paziente azionato da un servo motore che pu farlo ruotare sul piano sagittale seguendo gli spostamenti che il 294 libro vestibolometr
203. e con e sperienza dell esaminatore L impiego di questa modalit semeiologica nell ambito della diagnostica otoneurologica appare giustificato da un lato dalla necessit di ottenere in que sti Pazienti una valutazione dello stato funzionale della via finale comune attra verso cui si esplicano anche i movimenti oculari compensatori di genesi vestibo 54 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina sb L esame otoneurologico clinico della oculomotricita lare e dall altro dalla possibilit di poter rilevare segni patognomonici di sicuro od elevato significato topodiagnostico con evidente beneficio sotto l aspetto della strategia diagnostica da adottare vedi necessit di ricorrere alle neuroim magini Laccettabile efficienza diagnostica ed il conveniente rapporto costo benefi ci rappresentano due elementi oltremodo convincenti che consigliano di non tra scurare questo momento semeiologico soprattutto in quei Pazienti nei quali non siano evidenti o sufficientemente probanti altri elementi della loro storia clinica che indirizzino verso un giustificato orientamento per una sede periferica di lesione 55 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 315 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia 1 BARANY R Einfluss der kopfstellung Mschr Orhen Heilk 40 260 1906 10 11 CAMPANINI A VICINI C Valutazione dei test per lo studio della oculomotricita In L interpretazione dei sinto
204. e con riferimento alla posizione media del centro di pressione Sistema S Ve P Amplifon standardizzato secondo le norme dell Association Fran aise de Posturologie Fig 2 stabilogramma sui piani frontale X e sagittale Y Sistema S Ve P Amplifon standar dizzato secondo le norme dell Association Frangaise de Posturologie Per consentire una standardizzazione ottimale del test stata prefissata anche la condizione del soggetto in esame e ambiente quieto senza stimoli visivi o acustici intercorrenti senza linee diagonali visibili e con precise caratteristiche delle mire illuminate 281 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina hz A VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE TTT e taratura preventiva e posizione di Romberg con le braccia lungo il corpo e le punte dei piedi ad una distanza prestabilita preferibilmente 30 senza scarpe e durata del test preferibilmente di 51 2 secondi perch garante di una mag gior riproducibilit delle misurazioni e comunque di non meno di 30 Il test di base viene eseguito con il paziente ad occhi aperti in grado cio di utilizzare tutte le possibili informazioni proprio ed esterocettive In tempi successivi possono essere effettuati anche altri test in condizioni diverse In genere viene effettuato un secondo test ad occhi chiusi ma buona norma valutare le oscillazioni in pi condizioni che vengono indicate col termine di variazioni concomitanti o test compleme
205. e della fistola perilinfatica Un aumento della pressione aerea nel CUE pu essere ottenuto oltre che con la compressione del trago anche con l ausilio di strumentazioni quali un otosco pio pneumatico o una sonda da impedenzometria Nel primo caso la variazione pressoria non pu essere misurata mentre nel secondo possibile quantificare in mPa a quale valore pressorio positivo o negativo se compreso nel range del l apparecchiatura si evoca un Ny La fisiopatologia i tipi di risposta e il signifi cato clinico sono del tutto simili a quelli ottenuti in maniera non strumentale 3 Il Ny evocato dalla vibrazione mastoidea Tra i sistemi sensoriali deputati alla percezione del movimento vibratorio 114 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ilo L esame otoneurologico clinico altri esami complementari oltre al meccanosensori cutanei muscolari tendinei e articolari probabilmente si devono annoverare anche le aree recettoriali del labirinto Questa capacita tuttavia non stata ancora dimostrata direttamente 10 l unico dato accertato che l applicazione di uno stimolo vibratorio a parti del corpo variazione periodica di movimento in un contesto di frequenze variabili genera una sensazione cinetica corticale cui conseguono modificazioni del atteggiamento posturale 4 2 Tra queste modificazioni sono comprese anche le variazioni della posizione orizzontale degli occhi 9 e il Ny 17
206. e deve individuare figurativamente le situazioni pi favorevoli all insorgen za dei disturbi vertiginosi Il metodo si ripromette di semplificare l a namnesi evitando le tipiche difficolt esplicative che ogni paziente 21 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina zi VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE affronta nel descrivere i propri disturbi vertiginosi e le situazioni sca tenanti Nei fatti ha avuto scarsa diffusione 1 a4 All interno di un progetto per la compilazione di un intera cartella clinica otologica il software GAPO di Precerutti 1993 13 assiste e guida anche l anamnesi otoneurologica 10 13 1b SISTEMI ESPERTI Si tratta di sistemi in cui la raccolta anamnestica guidata e controllata da un software basato su complessi algoritmi di intelligenza artificiale che gestiscono dati pre immagazzinati sulla probabilit di coesistenza correlazione fra diffe renti sintomi in specifiche patologie In tali programmi che sono finalizzati ad ottenere una diagnosi presuntiva basata unicamente sui dati anamnestici il percorso di indagine anamnestica viene modificato in funzione delle risposte progressivamente ottenute Nella let teratura otoneurologica sono stati proposti due sistemi esperti il VERTIGO di Mira e Coll del 1987 11 12 ed il CARUSSEL di Gavilan e Coll del 1990 Il pregio dei sistemi esperti di sostituirsi alla capacit professionale del medico indispensabile nel sistema aperto
207. e l unico indizio di alterazione del sistema n vestibolare dal lato affetto nell intervallo tra le crisi Fig 13 LESIONE NEURALE AFFERENTE La Fig 15 si riferisce ad un caso di neurinoma dell VIII intracanalicolare con BVC ancora nei limiti Anche in questo caso il tracciato VEMPs appare piatto e costituisce un buon indizio di probabile origine della neoplasia dal nervo vestibo lare inferiore con le conse guenti implicazioni chirur Adriana 56 anni giche e prognostiche M Di M niere destra LESIONE DELLE in fase intercritica CONNESSIONI CEN gt TRALI a smi oe Evenienza non comu ne o forse non ancora lar gamente studiata appare ben rappresentata in que sto caso di SM Fig 16 in cui la alterazione dei VEMPs contribuisce ad infittire le maglie della rete diagnostica con la quale catturare alterazioni funzionali subcliniche Fig 14 MP amplitude Y A vi Alt bone gap dB 255 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE LESIONE NEURA A W LE EFFERENTE P Guido 53a P Neurinoma dell VIII Occorre considerare destro intracanalicolare tra le possibili cause di assenza dei VEMPS anche le possibili alterazioni a carico del nervo spinale In questo caso Fig 17 l assenza della risposta stata documemtata in un paziente operato di svuo tamento latero cervicale funzionale con preserva
208. e o centrali nel velocity storage mechanism 100 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ii L esame otoneurologico clinico manovre cefaliche ad alta frequenza Metodica di esecuzione Dopo aver ricercato un eventuale nistagmo spontaneo con gli occhiali di Frenzel l esaminatore fa compiere alla testa del paziente una rapida successione di oscillazioni sul piano orizzontale circa due cicli al secondo per almeno 10 secondi Il test viene effettuato con il paziente seduto ad occhi chiusi la testa leg germente flessa in basso e con una escursione totale di circa 90 Quando lo scuotimento viene bruscamente interrotto il paziente apre gli occhi e l esamina tore osserva la eventuale comparsa di un nistagmo Successivamente il test viene ripetuto sul piano verticale In caso di comparsa di head shaking nystagmus HSNy consigliabile ripe tere il test per accertarsi che il nistagmo sia riproducibile specie se la risposta debole Se si vogliono rilevare possibili nistagmi plurifasici bene proseguire la osservazione anche dopo che il nistagmo si esaurito Alcuni Autori rilevano il nistagmo con la semplice osservazione tramite occhiali di Frenzel altri riferiscono risultati migliori se il test viene effettuato al buio e con registrazione elettrooculografica 8 Il test pu anche essere effettua to in modo attivo istruendo il paziente ad effettuare le oscillazioni della testa da solo senza l aiuto dell esamina
209. e oculare questo nistagmo chiamato di rimbalzo Tale reperto lo si pu osservare talvolta anche in soggetti normali dopo deviazione oculare prolungata ed in parte rappresenta uno sforzo compensatorio per controbilanciare lo scivolamento centripeto degli occhi In pi in questi sog getti la costante di tempo del gaze holding neural integrator pu essere fisiolo gicamente pi breve Nella clinica il nistagmo di rimbalzo lo si trova pi frequentemente associato a lesioni cerebellari d altra parte lo stesso reperto lo si potuto osservare in studi sperimentali condotti sulle scimmie cui veniva praticata la lesione sperimentale dei nuclei vestibolare mediale e preposito ipoglosso 0 IL NISTAGMO DA SGUARDO ECCENTRICO Caratteristiche morfologiche Il gaze evoked nystagmus dovuto a lesione del gaze holding neural integrator si presenta come un nistagmo la cui fase rapida sempre diretta nella direzione 75 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 75 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE dello sguardo sar pertanto destro in sguardo destro sinistro in sguardo sinistro verticale in alto con sguardo in alto verticale in basso con sguardo in basso Eseguendo una registrazione elettro o video oculografica il gaze evoked nystagmus ha un andamento particolare con la sua fase lenta che presenta un decremento caratteristicamente esponenziale al termine della quale il saccadico correttivo ripristina la posizione di s
210. e scaling vanno sempre confrontati con quelli relativi alle latenze Quando entrambi i test hanno valori patologici l ano malia dell amplitude scaling conferma le considerazioni topodiagnostiche precedentemente formulate d Adattamento Adaptation questo test misura la capacit del pazien te di adeguare progressivamente la risposta motoria agli impulsi destabiliz zanti Nel soggetto normale la forza delle risposte diminuisce progressiva mente con la ripetizione dello stesso stimolo APPLICAZIONI CLINICHE DELL EQUI TEST In letteratura presente un imponente mole di studi dedicati all uso clinico dell Equi Test Periodicamente la Neurocom raccoglie in un ponderoso volume le citazioni bibliografiche relative all argomento Questo sar pertanto svolto in maniera semplificata riportando l elenco delle indicazioni appropriate all at 303 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 34 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE tuazione della posturografia dinamica computerizzata con pedana CDPP secon do l AA OHNS American Academy Otolaryngology Head and Neck Surgery Sono previsti 7 gruppi principali d indicazioni 1 Riabilitazione vestibolare Valutazione iniziale e Monitoraggio dei risultati 2 Pazienti con sintomi di disequilibrio con test vestibolari convenzionali normali 3 Valutazione dell equilibrio dopo traumi 4 Valutazione dell handicap e delle possibilit di reinserimen
211. e tonsille cerebellari o un abnorme contatto tra que ste e il pavimento del IV ventricolo essendo il tronco encefalico posto subito al davanti del cervelletto Inoltre se esiste una comunicazione diretta senza inter posizione d osso per fenomeni di deiscenza tra il labirinto membranoso le meningi e il lobo temporale la variazione pressoria si ripercuote sull endolinfa labirintica generando correnti eccitatorie o inibitorie dipende da dove si trova la deiscenza rispetto al decorso del canale semicircolare superiore CSS con comparsa di Ny d origine periferica A livello di orecchio medio interno un espirazione forzata a bocca e naso chiusi comporta un aumento della pressione aerea nell orecchio medio per via tubarica con conseguente estroflessione della membrana timpanica e disloca mento della catena ossiculare con affondamento della platina nella finestra ovale aumento della rigidit Se esiste una FP le conseguenze sono simili a quelle gi descritte nella fisiopatologia della FP Modalit d esecuzione sotto occhiali di Frenzel o in videoNyscopia si pos sono eseguire due tipi di manovra di Valsalva 16 1 un espirazione forzata a glottide chiusa come per compiere uno sforzo fisico che comporta solo l aumento della pressione endocranica 111 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina itz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 2 un espirazione forzata a bocca e narici chiuse che comporta anche
212. ecniche sopra esposte in virt dell utilizzazione grazie ad un sistema a controllo elettronico di una accelerazione positiva di grado costante realizzata con valori progressivi di 1 3 6 s2 che permette di far ruotare il paziente ad una velocit costante di 90 s Questa viene mantenuta per 3 minuti e viene fatta seguire da uno stop o da una decelerazione effettuata con gli stessi valori utilizzati in precedenza 1 3 6 s2 La prova prevede una rotazione in senso orario che comporta nella fase di accele razione positiva una stimolazione del canale semicircolare laterale di destra da cui consegue un nistagmo battente a destra corrente endolinfatica ampullipeta una rotazione in senso antiorario che provocher gli stessi fenomeni ma di segno oppo sto corrente endolinfatica ampullipeta a sinistra 27 L accelerazione positiva per 163 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 1Db4 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE mette di evidenziare attraverso la comparsa di un nistagmo per rotatorio i valori di soglia vestibolare nel normale 0 76 1 08 s2 mentre il brusco arresto o la dece lerazione evocano un nistagmo post rotatorio la cui durata in stretta correlazione all entit dello stimolo usato Per valori di 1 s 2 il nistagno per rotatorio compare dopo una latenza compresa tra 0 e 15 s e persiste per circa 5 s dopo la cessazione dello stimolo acceleratorio durante la fase di rotazione a velocit cos
213. ed responses Acta Otolaryngol Stockh 104 77 84 1987 Pirodda E Modugno GC Alla ricerca dei potenziali evocati vestibolari In Funzione vestibo lare e sensibilita spaziale nell uomo a cura di Ottoboni A Mora E Salami A Atti delle XII giornate Italiane di Otoneurologia 197 215 1996 Plotnik M Elidan J Mager M Sohmer H Short latency vestibular evoked potentials VsEPs to linear acceleration impulses in rats Electroencephalogr Clin Neurophysiol 104 6 522 30 1997 Plotnik M Freeman S Sohmer H Elidan J The effect of head orientation on the vestibular evoked potentials to linear acceleration impulses in rats Am J Otol 20 6 735 40 1999 Plotnik M Sichel JY Elidan J Honrubia V Sohmer H Origins of the short latency vestibular evoked potentials VsEPs to linear acceleration impulses Am J Otol 20 2 238 43 1999 Probst T Katterbach T Wist ER Vestibularly evoked potentials VESTEPs of the horizontal semicircular canals under different body positions in space J Vestib Res 5 4 253 63 1995 Pyykko I Aalto H Gronfors T Starck J Ishizaki H Vestibular evoked responses in man methodological aspects Acta Otolaryngol Stockh Suppl 520 117 119 1995 Rodionov V Elidan J Sela M Nitzan M Sohmer H Vertical plane short and middle latency vestibular evoked potentials in humans Ann Otol Rhinol Laryngol 105 1 43 8 1996 Salamy J Potvin A Jones K Landreth J Cortical evoked responses to labyrinthine stimula tion in man
214. ell attacco vertiginoso sia sulle attivit quotidiane che sulla paura dell insorgenza di una nuova crisi Tab V UCLA dizziness quastionnaire UCLA DQ Please complete all five of the following statements Circle the response that best describes your dizziness Please give only one answer for each statement Tam dizzy 1 Rarely 2 Sometimes 3 About half of the time 4 Usually 5 Always When I am dizzy my symptoms are most often 1 Very mild 2 Mild 3 Moderate 4 Moderately severe 5 Severe When I experience dizziness it has the following effect on my daily Activities such as working driving shopping taking care of a family and taking care of myself 42 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 45 Le scale di handicap 1 No effect at all 2 I continue all of my daily activities without restriction although I make allowances for my dizziness 3 I continue most of my activities although I make allowances for my dizziness 4 I continue some of my daily activities but I find that my dizziness causes me to be unable to continue most functions 5 Iam unable to continue any of my daily activities What impact does my condition have on the overall quality of my life Examples participating in social activities sharing intimate relation ships making plans for the future obtaining or mantaining work and participating in leisure activities 1 My condition has no impact on the overall
215. ella diagnosi in concordanza con Galetti e Vicini e Coll 45 sono tipologia del disturbo andamento temporale dei sintomi fondamentali durata delle crisi evoluzione nel tempo dell affezione numero di episodi fattori scatenanti la sintomatologia eventuali sintomi concomitanti possibili correlazioni con altre patologie note l a 1 Il classico questionario di Busis 1965 contiene una serie di sezio ni in cui viene richiesto o di segnare circolettando la presenza di uno 20 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina zio 1 a 2 1 a 3 I questionari anamnestici pi fra vari sintomi elencati oppure di segnalare su spazi bianchi durata numero e caratteristiche delle crisi oppure ancora di rispon dere affermativamente o negativamente ad alcune precise domande Si tratta di un questionario utile soprattutto all esaminatore ine sperto o distratto visto che obbliga ad una raccolta di dati relativa mente completa omogenea e confrontabile 15 Il limite dato dalla rigidit del supporto che non consente un analisi dettagliata di dati talora importanti ed obbliga a ricondurre i sintomi in categorie pre fissate con conseguenti inevitabili distorsioni Uno dei primi esperimenti di raccolta guidata dei sintomi e dei segni otoneurologici al fine di una successiva possibilit di analisi statisti ca dei dati mediante computer del Gruppo Nazionale di Lavoro sulle Labirintopatie
216. endo scelto l occhio master in base alle considerazioni precedenti A questo punto pu essere intrapresa una nuova fase di ispezione che tiene in conto la specificit della situazione sotto la maschera ovvero a Del fattore di ingrandimento dell immagine oculare che permette di visualizzare movimenti di ampiezza molto debole b Del fatto che l occhio slave aperto ma privo di affe renze visive consentendo l immediata osservazione delle eteroforie c Delle limitazioni dell angolo di deflessione dell occhio master imposte dall angolo di apertura del cono di visione dell ordine di 55 esso stesso definito dal diame tro di apertura della maschera e dalla sua distanza rispetto all occhio d Della presenza di un diodo all interno della maschera che permette di studiare il rifles so fotomotore diretto e consensuale senza apporto di luce esterna e Della con dizione di oscurit totale sotto maschera bicamere che permette di valutare le ani socorie senza ambiguit dato che i due occhi sono simultaneamente nella stessa situazione di assenza di illuminazione e quindi in massima midriasi Un eteroforia uno strabismo concomitante convergente o divergente che scompare in visione binoculare grazie al riflesso della fusione ma appare nelle condizioni di oscurit totale o di visione monoculare La possibilit di ricono scere immediatamente con la maschera del VNG tutte le eteroforie nelle condi zioni di visione monocu
217. ene considerato positivo se 101 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina iz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE induce una differenza di almeno 5 sec nei primi 5 secondi successivi al termine dello scuotimento della testa 2 Sempre in pazienti con patologia vestibolare periferica la effettuazione del test sul piano verticale pu provocare un nistagmo che batte verso il lato patolo gico di minore entita Nelle lesioni vestibolari centrali un HST sul piano orizzontale pu indurre un nistagmo verticale puro specialmente downbeat o con componente vertica le nettamente prevalente su quella orizzontale Questo tipo di nistagmo viene definito crosscoupled dagli Autori Anglosassoni 0 La comparsa di un nistag mo verticale combinato ad una prevalente componente orizzontale pi facil mente dovuto a lesioni periferiche Altri possibili pattern di tipo centrale sono la comparsa di un evidente nistag mo orizzontale senza che siano presenti evidenti deficit della funzione vestibola re periferica un nistagmo particolarmente intenso superiore a 40 50 sec un nistagmo intenso evocato da uno stimolo debole solo 2 3 cicli una seconda fase particolarmente intensa o la comparsa di un nistagmo polifasico Anche la pre senza di un nistagmo invertito cio che batte verso il lato ritenuto patologico deve comunque far escludere una lesione del sistema vestibolare centrale Tabella 1 Tassonomia del HSN Definizione S
218. eni d interfe renza dovuti alla scarsa attenzione ai farmaci od all et Il N O C pu essere utilizzato come un test di valutazione crociata in caso di una riduzione dello smooth pursuit condizione nella quale dovrebbe osservarsi una riduzione del guadagno di quest ultimo Esistono tuttavia alcune situazioni nelle quali pu realizzarsi una riduzione simmetrica del N O C senza un corrispondente decremento dello smooth pur suit come nella retinite pigmentosa sebbene in tale condizione sia pi corret to l impiego di stimoli full field con i quali emerge l efficacia della stimola zione extrafoveale Il N O C pu essere utilizzato per rilevare asimmetrie in caso di estese lesio ni sopratentoriali emisferiche 6 9 Nell oftalmoplegia internucleare pu essere osservata una disconiugazione del N O C determinata da una prevalenza dei movimenti saccadici di abduzione nell occhio controlaterale alla sede di lesione 7 9 Il suo impiego appare utile anche in caso di nistagmo congenito dove pu essere osservato il comporta mento paradosso dell inversione del N O C componenti saccadiche dirette ipsilateralmente alla direzione di scorrimento del metro 10 CONCLUSIONI L esame clinico obiettivo non strumentale dell oculomotricit permette una valutazione globale e quantitativa dei riflessi visuo oculomotori con una infor mativit direttamente correlata con la correttezza metodologica seguita
219. eniere Comitato per l Udito e l Equilibrio dell Accademia Americana di Oftalmologia ed Otorinolaringologia 1 QUESTIONARI DIAGNOSTICI Si prefiggono di eliminare la soggettivit legata al sistema aperto in cui l esa minatore naviga in un universo libero di domande annotando le risposte e indiriz zando l interrogatorio sulla base di un ipotesi diagnostica che si forma progressi vamente in funzione delle risposte del paziente Il medico raccoglie i dati che pi gli sembrano significativi su un supporto in bianco cartaceo od informatico E il sistema diagnostico meno faticoso ma esposto ad errori di approssimazione risente fortemente della personalit e delle opinioni dell esaminatore non utiliz zabile per una classificazione formale delle risposte al fine di studi scientifici La spiccata componente soggettiva che tipica del sistema aperto rende dif ficile la raccolta dei dati ai fini di una valutazione statisticamente corretta o di una loro computerizzazione 1a QUESTIONARI GUIDATI I questionari guidati eliminano i rischi di un impostazione individuale non corretta ma faticano a trovare una giusta misura fra due estremi opposti ecces siva semplicit con assunzione di scarsi elementi diagnostici ovvero esagerata complessit con perfezione teorica ma inutilizzabilit pratica per l eccessivo dispendio di tempo ed energie che essi comportano 615 Le categorie minime da precisarsi n
220. ente che fanno parte della semeiotica otoneurologica di routine Se al giorno d oggi pensabile un esame vestibolare senza prove termiche mentre una volta esame vestibolare e prove termiche erano quasi sinonimi difficile che non vengano effettuate manovre posizionali sia per la loro sempli cit di esecuzione sia per la ricchezza di informazioni che possono dare nell ar co di poco tempo Oggi sappiamo che la filosofia della ricerca del nistagmo posizionale lega ta all induzione di movimenti in frammenti otolitici dispersi generalmente nei canali e non sulla cupola i movimenti impressi al capo permettono al campo gravitazionale di far muovere i detriti e quindi di generare il nistagmo Dunque per ottenere una azione pi efficace da parte della gravit bisogna che il piano del canale sia disposto ad angolo retto rispetto all orizzonte Poich i canali giac ciono sul piano verticale anteriore e posteriore o inclinati di 30 gradi sul piano orizzontale dovrebbero essere teoricamente questi i piani su cui eseguire la manovra per ottenere la massima accelerazione applicata alle masse otolitiche in realt il piano a cui appartengono i canali sottoposto a variazioni anatomiche che rendono in pratica non costante questa regola La distinzione tra nistagmo di posizione e posizionamento che per decenni servita benissimo alla classificazione clinica sembra da correggere se come sembra la gravit e non l accelerazio
221. ente la rotazione della testa o di tutto il corpo del paziente dalla posizione supina con testa inclinata in avan ti di 30 a quella di fianco e successivamente le rotazioni da un lato all altro In posizione supina il paziente ha il CSL sul piano verticale la rotazione sui fian chi pone il canale in modo tale da permettere il movimento del materiale pi pesante dell endolinfa lungo il canale stesso determinando le correnti endolinfa tiche che scatenano il ny LE CARATTERISTICHE DEL NISTAGMO 1 Ny parossistico da canale semicircolare posteriore CSP Dopo aver eseguito la manovra di Dix Hallpike il nistagmo parossistico da CSP pu insorgere subito od avere una latenza questa pu essere anche di molti secondi pertanto si consiglia sempre di attendere anche fino ai 30 prima di riportare il paziente nella posizione seduta Compare quindi un ny pi o meno intenso rotatorio up beating orario per interessamento del CSP Sn e antiorario per coinvolgimento del CSP Ds della durata di 30 40 Questo legato allo stimolo eccitatorio che si verifica a livello del CSP con conseguente eccitazione dei muscoli retto inferiore controlaterale e obliquo superiore ipsilaterale Per questo motivo il ny leggermente dissociato con una direzione della fase rapida torsionale esterna dell occhio ipsilaterale ed un movimento di abduzione ed in alto dell occhio controlaterale 8 L andamento del nistagmo parossistico cio increme
222. erenze significative tra diversi modelli di elettrodo Personalmente per motivi di convenienza economica ci siamo orientati sulla soluzione di adottare lo stesso modello impiegato dalle due Divisione di Cardiologia del nostro Ente con ovvio risparmio sugli ordinativi PREPARAZIONE DELLA CUTE Viene ottenuta previo sgrassaggio strofinando sull area prescelta una misce la di alcool etere con una semplice garza Anche in maschi relativamente irsuti le aree utilizzate risultano sufficientemente glabre da non richiedere tricotomia preliminare INSTALLAZIONE DEGLI ELETTRODI Personalmente abbiamo limitato lo studio dei VEMPs alla registrazione dai muscoli SCM Non abbiamo implementato nella nostra routine la registrazione dal trapezio come descritto da Ferber Viart amp Coll 04 poich i nostri studi metodolo gici preliminari non ci hanno fornito risultati pienamente soddisfacenti sul piano pratico e non possiamo condividere la intercambiabilit tra 1 due gruppi muscola ri sostenuta dall Autore francese 13 Sono indivi duati due punti di repere simmetrici in ogni lato per gli elettrodi attivi ed un punto centrale per la terra L elettrodo negativo viene collocato al terzo medio dello SCM Fig 2 reso pi saliente dalla sua con trazione ottenuta da rota zione controlaterale del capo contro resistenza L altezza del punto di installazione dell elettro Fig 2 247 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina cto V
223. essione valutato con sistema posturografico computerizzato Il FRT e lievemente influenzato dall altezza essendo statisticamente pi elevato nei soggetti pi alti 08 e pu essere modificato in modo da documentare il limite di stabilit in diver se direzioni ad esempio sul piano frontale come limite di stabilit verso destra e sinistra vedi foto in Allegato 6 e stato ideato per valutare il rischio di cadute nell anziano e finoal5cm rischio alto e dal6a25cm rischio moderato e oltre 25 cm rischio basso e utile soprattutto nei pazienti anziani con problemi di equilibrio e migliora in corso di riabilitazione 8 FUKUDA S STEPPING TEST La prova della marcia sul posto secondo Fukuda 4 vedi Allegato 5 e valuta la stabilit e la direzionalit nella marcia ad occhi chiusi e di rapida istruzione ed esecuzione e facilmente quantificabile se a terra viene tracciata una adeguata griglia cer chi concentrici opportunamente distanziati e raggi a delimitare angoli di 30 120 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ili L esame clinico parametrico dell equilibrio e gun test in cui vengono aboliti i segnali visivi occhi chiusi e alterati quel li somatosensoriali appoggio quasi esclusivamente monopodalico per cui un pazienti con perdita bilaterale della funzione vestibolare eseguir normal mente il test ad occhi aperti ma cadr sistematicamente ad occhi chiusi dimostrando
224. est smoothing e sovrap posizione dei due tracciati Ogni registrazione richiede circa 1 minuto avendo accortezza prima di invitare il paziente ad alzare il capo stabilizzare la posizio ne ed iniziare la registra zione solo a stabilizzazio ne avvenuta Durante le fasi di lettura smoothing superimposizione e modi fiche del settaggio il paziente viene convenien temente fatto riposare prima del trial successivo La Fig 9 mostra un trac ciato finale di stimolazio ne binaurale pronto per le misure numeriche di ampiezza in uV La Fig 10 riporta inoltre i markers sulle misure delle latenze dei quattro picchi diagno stici destri P1 N1 P2 ed N2 AI termine dell esame i tracciati vengono sia stampati su carta che pro cessati sul Data Base spe cifico ASA In caso di sola esecuzione della binaurale simultanea dall ingresso all uscita del paziente pas sano meno di 30 Qualora il paziente non sia in grado AGA Pel oe ll 09 m N s Pr NTN V PE area ati ALA AAA Y po Y aes E y Flin A i san GE ee 251 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 2bz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE di mantenere questa posizione si eseguono le due rotazioni laterali test e retest per ogni lato In caso di mancata evocazione del VEMPs per via aerea air vemps si procede ad un
225. estibo lari nel corso di patologie inerenti agli operatori del settore Questi ultimi neces sitano di un sistema di rilevazione preciso e affidabile la soluzione delle video camere ad infrarosso che filmano i movimenti oculari associate all analisi auto matica dell immagine appare subito come la soluzione ideale La VideoOculoGrafia VOG intesa come tecnica con maschera in campo aperto e la VideoNistagmoGrafia VNG intesa come tecnica con maschera in campo chiuso irrompono cos sullo scenario vestibologico consentendo di regi strare e di elaborare i dati delle rispettive immagini Si possono distinguere a Tecniche VNG con telecamere convenzionali b Tecniche VOG e VNG con telecamere analogiche e digitali all infrarosso Tecniche VNG con telecamere convenzionali I tentativi di riprendere i nistagmi evocati da manovre diagnostiche con tele camere convenzionali sono stati numerosi tra i primi ricordiamo quello di Vicini nel 1984 e di Zee nel 1994 Tale metodica di obiettivazione dei rilievi otoneuro 193 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 154 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE logici utilizzata sia ai fini didattici che di follow up durante terapie riabilitative vestibolari stata rielaborata da Pagano che nel 1995 progett un dispositivo di interfaccia tra lenti di Frenzel e una handy camera con ripresa binoculare Anche Katagiri nel 1965 realizz un apparecchiatura costituita da uno st
226. estibologia Pratica 103 115 Formenti Milano 1996 HONRUBIA V Quantitative Vestibular Function Tests and the Clinical Examination In Vestibular Rehabilitation Ed Herdman S J chap 7 111 164 F A Davis Company CPR Philadelphia 1994 JONGKEES L B W On positional nystagmus Acta Otolaryng Stockh Suppl 159 78 83 1961 KATSARKAS A Positional Nystagmus a Clinical Diagnostic Sign In The Vestibular System Neurophysiologic and Clinical Research Ed Graham M D and Klunink J L Raven Press New York 315 324 1987 LEIGH R J ZEE D S The Neurology of Eye Movements F A Davis Company CPR Philadelphia II ed 1991 NYLEN C O Positional nystagmus A review and future prospects J Laryngol and Otol 64 295 318 1950 PAGNINI P GIANNONI B VANNUCCHI P Il nistagmo spontaneo posizionale In Semeiotica otoneurologica XVII Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica 121 135 Formenti Milano 1997 PAGNINI P PALMERI G CIPPARRONE L Il ny orizzontale bidirezionale e apogeotropo tridirezionale due realt semeiologiche Acta Otorhinol Ital 12 45 53 1992 PAGNINI P VANNUCCHI P NUTI D Il nistagmo spontaneo posizionale visione orto dossa o eterodossa In 10 anni di E N G revisione critica Approccio clinico otoneurologi co ieri e oggi X Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica 39 78 Formenti Milano 1990 RUDGE P The significance of neuro otological abnormalities In Clinical Neuro O
227. ete all altezza dell articolazione acromio claveare Addestramento 2 prove di esercitazione Numero ripetizioni 3 prove di valutazione Rilevazione parametrica Media delle 3 misurazioni dello spostamento in avanti differenza fra posizione di partenza e finale per ciascuna delle 3 ripetizioni rischio caduta 127 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ilo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ALLEGATO 5 FUKUDA S STEPPING TEST Modalita di esecuzione braccia sollevate in avanti di 90 occhi chiusi passo cadenzato con sollevamento del piede di almeno 5 cm dal suolo Durata della prova fase di addestramento marcia sul posto ad occhi aperti circa 10 passi fase di valutazione marcia sul posto ad occhi chiu si 50 passi Istruzioni per Vesecutore modalita di esecuzione facilmente dimostrabili al paziente addestrare il pz con almeno 10 passi di prova ad occhi aperti evitare segnali sonori non parlare durante il test o visivi che possano orientare il paziente Annullamento della prova apertura degli occhi scarso sollevamento dei piedi da terra inferiore a 5 cm caduta precoce esecuzione palesemente incerta per paura di cadere Numero ripetizioni se sopravvengono cadute prima dei 50 passi la prova viene ripetuta fino a tre volte Rilevazione parametrica Angolo di rotazione normale fino a 30 Spostamento lineare normale uno spostamento anteriore fino a 90 cm
228. etto normale riesce ad inibire il VOR durante la prova in condizioni di fis sazione visiva quindi con un valore di guadagno uguale a 0 la persistenza del VOR con valori superiori a 0 di guadagno indica l esistenza di una lesione vesti bolare centrale avendo quindi un chiaro significato patologico contribuendo assieme allo studio degli altri parametri ad una ulteriore definizione delle sede e dell entit del danno 25 26 33 34 Durante una stimolazione sinusoidale o nel corso di una prova pendolare si chiede al soggetto esaminato di fissare una mira soli dale con la sedia e posta a circa 30 50 cm dagli occhi in tal modo si valuta il grado di inibizione indotto sul nistagmo vestibolare Per frequenze di stimola zione pari a 0 05 Hz come nella prova pendolare il grado di inibizione di alme no il 90 Tuttavia esiste anche la possibilit di verificare la presenza di un azione sinergica tra VOR e sistema visuo oculomotore nel corso di una stimolazione sinusoidale eseguita ad occhi aperti nell oscurit si pu realizzare un potenzia mento del guadagno del VOR da parte del nistagmo ottico cinetico semplice mente con l accensione della luce riflesso visuo vestibolo oculomotore Oltre ai test rotoacceleratori descritti sono riportate in letteratura altre meto diche di impiego clinico ancora ridotto ma particolarmente interessanti in pro spettiva futura La PRBS Pseudorandom Binary Sequence white noise testa la ri
229. etto sia diagnostico sia prognostico sia terapeutico ria bilitativo Da un punto di vista pratico il test molto semplice di rapida esecuzione e poco costoso e forse il problema maggiore quello di avere a disposizione un ambiente che possa essere perfettamente oscurato 239 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhu 10 11 12 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia BOHMER A RIKENMANN J The subjective visual vertical as a clinical parameter of vestibular diseases J of Vestibular Research 1995 5 35 45 BRANDTTH DIETERICH M Pathological eye head coordination in roll tonic ocular tilt reaction in mesencephalic and medullary lesions Brain 1987 110 694 666 BRANDT TH DIETERICH M DANEK A Vestibular cortex lesions affect the perception of verticality Ann Neurol 1994 35 403 412 DIETERICH M BRANDTTH Ocular torsion and perceived vertical in oculomotor troch lear and abducens nerve palsies Brain 1993 116 1095 1104 FRIEDMAN G The influence of unilateral labyrinthectomy on orientation in space Acta Otolaryngol Stockh 1971 71 289 298 HALMAGYI GM BRANDT TH DIETERICH M CURTHOYS IS STARK RJ HOYT WEF Tonic controversive ocular tilt reaction due to unilateral meso diencephalic lesion Neurology 1990 40 1503 1509 HALMAGYI G M COLEBATCH J G CURTHOYS I S New test of vestibular function Bailli re s Neurol 3 485 500 1994 HALMAGYIG M CURT
230. eurologia L argomento verr esposto in modo eminentemente pratico in rispetto alle caratteristiche generali di questo manuale secondo il seguente ordine 1 Premesse sul dipolo corneo retinico 2 Prelievo del segnale gli elettrodi caratteristiche e loro posizionamento 3 Amplificazione del segnale alternata continua canali di acquisizione 4 Convenzioni di registrazione 5 Modalit di analisi 6 Vantaggi 7 Limiti 8 Conclusioni Premesse sul dipolo corneo retinico La possibilit di effettuare una registrazione ENG si basa sull esistenza di un campo elettrico orbitario e peri orbitario determinato da una differenza di poten ziale elettrico dipolo fra la retina polo negativo e la cornea polo positivo Questo dipolo realizzato dall attivit retinica che caratterizzata da un traspor to ionico attivo modifica il suo asse nello spazio in relazione ai movimenti ocu lari Se ne ricava che elettrodi posti all interno del campo elettrico potranno regi strare le modificazioni del campo elettrico stesso indotte dai movimenti oculari In sostanza una coppia di elettrodi posti casualmente all interno del campo elet trico registrer costantemente un certo potenziale di riposo ed evidenzier il movimento oculare mediante la relativa positivizzazione dell elettrodo rivolto verso la cornea in avvicinamento e la relativa negativizzazione dell elettrodo 176 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 177
231. evoked nystagmus verticale pu essere visibile nelle stesse condizio ni patologiche che alterano il gaze holding neural integrator sul piano orizzonta le nell oftalmoplegia internucleare bilaterale e nelle lesioni che coinvolgono la commissura posteriore Diagnosi differenziale Altri nistagmi si possono evocare nelle posizioni eccentriche dello sguardo ma non hanno il significato topodiagnostico che riveste il gaze evoked nystag mus 76 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 71 L esame otoneurologico clinico la ricerca del nistagmo evocato da manovre oculari Primo tra tutti deve essere considerato un nistagmo da sguardo eccentrico visibile in taluni soggetti normali e che pertanto riveste significato assolutamen te fisiologico Questo nistagmo si evidenzia in posizioni di sguardo pi estreme rispetto all angolazione di 30 gradi e viene perci denominato end point nystagmus o nistagmo da sguardo estremo Questo reperto che tende ad esaurirsi durante una osservazione prolungata si presenta anche di minore ampiezza rispetto al vero gaze evoked nystagmus con conseguente minore sci volamento centripeto dei bulbi oculari principalmente orizzontale anche se pu presentare una modesta componente rotatoria o verticale in basso Anch esso pu presentarsi in forma asimmetrica avendo una maggiore intensit nell occhio abducente rispetto all occhio adducente Il nistagmo da sguardo estremo
232. fica del movimento dell occhio abbia la medesima scala e quindi ampiezza di quello della mira CALIBRAZIONE GEOMETRICA ASSOLUTA La calibrazione geome trica assoluta si basa su un rapporto di grandezza tra il diametro dell occhio e quello dell iride Infatti il diametro medio dell occhio di 24mm cos come quello medio dell iride di 12mm di conseguenza il centro dell occhio vede il diametro dell iride sotto un angolo di 60 Si pu perci calcolare un valore di calibrazione che deriva dal quoziente tra il numero di pixel dell immagine com presi nel diametro dell iride e l angolo di 60 In pratica l esaminatore segner con il mouse le estremit del diametro del l iride in un immagine in cui l occhio visto di fronte nella posizione primaria il programma di acquisizione fornisce quindi istantaneamente il valore di cali brazione sottointeso che questa modalit di calcolo approssimativa poich bisogna tenere conto che esiste una dispersione attorno ai valori medi di 24mm e 12mm relativi alle dimensioni del globo oculare e del diametro dell iride Tuttavia lo studio delle correlazioni tra la calibrazione visiva eseguita in buone condizioni e la calibrazione geometrica dimostra che la dispersione dei valori meno elevata che con la calibrazione statistica media potendo fare affidamento su una precisione dell ordine del 10 Quest ultima pi che soddisfacente nella 212 libro vesti
233. fini di una quotidiana applicabilit e lettura clinica dei VEMPs possono essere richiamati alcuni concetti chiave del metodo che ne caratterizzano il pro filo di utilit I VEMPS sono una tecnica di stimolazione del labirinto vestibolare monola terale o bilaterale con 1 stimolazione principalmente acustica eventualmente meccanica e potenzialmente elettrica 2 impatto recettoriale maculare extracanalare test otolitico vs test cana lare orizzontale 3 pathway afferente neurale vestibolare inferiore vs calorica n vestibola re superiore 4 efferenza spinale cervicale vs spinale artuale superiore o inferiore 5 esplorazione lateralizzata emisistema dx vs emisistema sn 6 necessit di minima breve ma reale cooperazione del paziente 242 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zli5 mo VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials 7 elevata praticit e celerit di esecuzione 8 immediata ed agevole lettura ed interpretazione delle risposte La disamina analitica delle caratteristiche sopraesposte consente nel medesi ordine le seguenti considerazioni AI pari della calorica i VEMPs consentono una esplorazione separata dei due emisistemi vestibolari al fine di individuare una eventuale ipovalenza o assenza di funzione monolaterale In tal senso il confronto delle due risposte ipsilaterali destra e sinistra appare l indicatore principale Tenuto conto della fisiologica possibile asimmetria di ampie
234. gambe distese lungo il lettino l ope ratore ruota la testa del paziente di 45 verso destra o sinistra e lo accompagna nella posizione supina con testa iperestesa fuori dal lettino Con la rotazione di 45 si pone il canale semicircolare posteriore del lato verso cui viene eseguita la rotazione sul piano sagittale portando il paziente con la testa iperestesa si determina un movimento su tale piano e nella posizione fina le l ampolla si trova pi in alto del braccio ampollare Pertanto il materiale pi pesante dell endolinfa nel caso di una canalolitiasi si sposter dalla cupula verso la crus comune in caso di una cupulolitiasi determiner una pressione sulla cupula In tutti e due i casi si provoca una corrente ampullifuga che nel canale posteriore eccitatoria Fig 1 Quando si riporter il paziente nella posizione seduta iniziale il materiale pi pesante dell endolinfa determiner una corrente ampullipeta inibitoria e quindi un nistagmo di direzione invertita rispetto a quello osservato precedentemente Nel 1985 Guidetti descrive la manovra terapeutica comunicatagli da Semont che prevede anche una fase diagnostica Dalla posizione seduta il paziente viene portato su un fianco i successivi movimenti sono sempre dopo una pausa di circa 30 Si fa ruotare la testa di 45 verso P al to quindi di altri 45 nella stessa direzione in modo che guardi verso il soffitto successiva mente si ruota di 135 verso il basso
235. gico di rapida esecuzione basso costo e ben tollerato dal paziente ma il suo vero limite rappresentato dalla riproducibilit dell esame in quanto risulta estremamente difficile eseguire lo stesso tipo di movimento anche in soggetti allenati allo scopo 7 Un altro motivo di discussione potrebbe essere rappre sentato dall attivazione con questo tipo di movimenti del riflesso cervico ocu lomotore COR che indurrebbe un potenziamento del VOR Sebbene il guada gno del COR nel soggetto normale sia piuttosto basso 5 noto che in caso di vestibolopatie periferica bilaterale la sua funzionalit pu essere fortemente incrementata 6 questa osservazione visto il ruolo delle prove rotatorie nell ac certamento di questa patologia ci spinge a non trascurare la necessit di ulterio ri studi che consentano di validare l esecuzione delle prove di autorotazione in soggetti con sospetta labirintopatia periferica bilaterale 1D Le tecniche VAT nonostante che siano state utilizzate in pazienti con malattia di Meni re 8 neu rinoma dell acustico 4 non hanno permesso di identificare la presenza di un i pofunzione vestibolare e quindi presenta una sensibilit nettamente inferiore al test calorico Probabilmente alcuni bedside test quali 1 Head Shaking o l Head Thrust hanno a tale scopo una significativit maggiore Anche per lo studio del deficit bilaterale non ci sono evidenze cliniche su un numero significativo di pazienti che
236. gico e patologi co S Tracis Editor 155 206 Patron Bologna 1992 KATARIGI S HOZAWA J SASAKI K et al Observations of nystagmus by television camera and videocorder Int Symp on Vestibular amp Oculomotor Problems 1965 239 244 KUMAR A KROLG Binocular infrared oculography Laryngoscope 1992 102 367 378 PAGANO M TEDESCHI A BARBIERI M DORE L CARUSO G BARBIERI A A Presentazione di un prototipo di videnistagmoscopio portatile 1995 PAGNINI P VANNUCCHI P GIANNONI B GIUFFRIDA B GIUFFRIDA P Un nuovo sistema per lo studio dei movimenti oculari la video oculografia all infrarosso In Mom G ed Procecd LX DU Congresso Nazionale SIO Pisa Pacini Editore 1994 273 SCHERER H TEIWES W CLARKE A H Measuring three dirnensions of eye movement in dynamic situations by means of videooculography Acta Otolaryngol Stockh 1991 111 182 187 191 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina itz 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE TOROK N GUILLEMIN V BARTNOTHY J M Photoelectric nystagmography Ann Otol Rh nol Laryngol 1951 60 917 927 UEMURA T KOBAYASHI T LWAMOTO H Application of infrared television to neu rootological examinations Equilibrium Res 1971 Suppl 2 64 70 VICINI C CAMPANINI A AND STRADAIOLI G La video oculografia all infrarosso presentazione di un nuovo sistema Videotap
237. gini sulla retina durante i movimenti del capo e o dell ambiente rispetto al soggetto cooperazione visuovestibolare Ciascuno di essi esprime la sua massima efficienza funzionale entro range di frequenza di stimolazione diversi quello vestibolare tra 1 e 5Hz quello visivo al di sotto di 1Hz La corretta analisi della funzionalit vestibolare condizionata da 2 elemen ti la prima che il sistema oculomotore braccio efferente delle risposte motorie in relazione a stimolazioni sensoriali adeguate non risulti affetto da una sua patologia di sistema e la seconda che sia possibile eliminare quelle informa zioni visive che agiscono stabilizzando l immagine retinica a livello della fovea Lo studio dell oculomotricit perci un presupposto irrinunciabile nella valutazione dei disturbi dell equilibrio Solo la normalit delle sue funzioni sen sitive e motorie consente di eseguire una corretta calibrazione visiva in ampiez za e cio quella fondamentale operazione della vestibolometria che determina P accuratezza delle misurazioni La presenza di una patologia oculomotoria altre s necessita di essere caratterizzata con precisione poich in relazione alla sua natura sensoriale o motoria uni o bilaterale dovranno essere adottate opportune variazioni non solo nella strategia dell esecuzione della calibrazione ma anche nell interpretazione dei risultati forniti da tutti i tests diagnostici 4 6 PIANO DI STUDIO DELL OCULO
238. gni del VOR bassi a frequenze basse ove comunque risponde ancora bene il sistema di insegui mento visivo lento e guadagni del VOR unitari a frequenze elevate Se in un caso come questo la vertigine legata allo slip retinico alle frequenze basse per ch il paziente avverte vertigine proprio per i movimenti pi rapidi La nostra conclusione che malgrado i molti aspetti positivi lo studio stru mentale dei movimenti attivi ad alta frequenza presenta tuttora dei limiti e non ha raggiunto una sufficiente validazione topodiagnostica Pertanto per il momen to deve limitarsi a rappresentare uno dei vari test cui sottoporre un paziente ver tiginoso Poich i test vestibolari ed otoneurologici sono numerosi lo specialista dovr fare delle scelte per non affaticare eccessivamente 1 pazienti Se utilizza per correntemente solo la stimolazione calorica potrebbe decidere di affiancare a questo test quello dei movimenti attivi invece della pi costosa stimolazione rotatoria per valutare il sistema vestibolare e le interazioni visuo vestibolari nella loro dinamicit 233 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 254 10 11 12 13 14 15 16 17 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia CHAMBERS B MAI M AND BARBER H Bilateral vestibular loss oscillopsia and the COR Otolaryngol Head and Neck surgery 93 403 407 1985 CORVERA J CORVERA BEHAR G LAPILOVER V AND YSUNZA A Eval
239. gruppa ti il nistagmo da sguardo eccentrico gaze evoked ny ed il nistagmo di rim balzo rebound ny E conseguente che le manovre oculari che durante l esame clinico facciamo compiere al paziente sono quelle di deviazione oculare latera le o verticale e quella di rimbalzo quest ultima nota anche come manovra di Hood 4 dal nome dell autore che per primo l ha descritta Si fa compiere al paziente una manovra di deviazione oculare per evocare un nistagmo da sguardo eccentrico quando gli si fa deviare lo sguardo dalla posi zione primaria neutrale verso quelle laterali destra o sinistra o verticali alto o basso Si pu chiedere di spostare lo sguardo in direzione di una mira visiva ed in questo caso eseguiremo il test in condizioni di fissazione visiva o verso una mira immaginaria esaminando i reperti al buio o sotto occhiali di Frenzel in assenza cio di fissazione Nell esecuzione di tali manovre oculari necessario che la deviazione ocula re non superi l angolazione di 30 gradi affinch non si osservino reperti di signi ficato fisiologico che rischiano di essere mal interpretati La posizione eccentrica deve essere mantenuta per almeno 20 secondi trascor si i quali possiamo eseguire la manovra di rimbalzo cio chiedere al paziente di riportare rapidamente gli occhi in posizione primaria anche in questo caso tale 73 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ili VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUME
240. guardo desiderata Il gaze evoked nystagmus si presenta pi spesso in forma simmetrica cio di uguale ampiezza nelle diverse direzioni dello sguardo Talora pu presentarsi in forma asimmetrica cio manifestarsi con diversa ampiezza o anche essere monolaterale presente cio per deviazioni di sguardo in una sola direzione Etiologia La comparsa di un gaze evoked nystagmus principalmente causata dall uso di alcuni farmaci piuttosto comuni tra questi vanno ricordati gli anticonvulsi vanti fenilidantoina carbamazepina sedativi fenobarbital ed altri barbiturici il carbonato di litio ma anche I alcool etilico in questi casi il gaze evoked nystag mus pu essere orizzontale o verticale Sebbene non sia noto con sicurezza il sito di azione di questi farmaci verosimile che si determini una alterazione di fun zione a livello del complesso nucleare vestibolare e o del cervelletto Ovviamente sono causa di gaze evoked nystagmus lesioni strutturali che coin volgono il vestibolocerebellum lobo flocculo nodulare 09 e o le sue connes sioni il tronco encefalico l angolo ponto cerebellare o gli emisferi cerebrali Le cause pi comuni tumori e infarti del tronco e del cervelletto tumori dell ango lo ponto cerebellare In particolare lesioni monolaterali cerebellari determinano l insorgenza di un gaze evoked nystagmus asimmetrico che ha ampiezza mag giore nella direzione di sguardo omolaterale alla lesione Il gaze
241. he E possibile quindi che il meto do in questione anche per i suoi modesti costi e la sua scarsa invasivita possa favorire la soluzione di alcuni problemi non ancora esaurientemente risolti in ambito di vestibologia clinica tra questi l acquisizione di informazioni attendi bili sullo stato di efficienza dei recettori maculari o la caratterizzazione quantita tiva e qualitativa del compenso vestibolare Quest ultimo elemento in particola re pu presentare motivi di interesse per i possibili risvolti in ambito medico legale o per lo studio dell efficacia terapeutica delle sostanza farmacologiche attive sull intero sistema 272 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 2 5 10 11 12 13 14 15 16 VENPs Vestibular Evoked Neurogenic Potentials Bibliografia Baudonniere PM Belkhenchir S Lepecq JQ Mertz S Otolith vestibular evoked potentials in humans Intensity direction of acceleration Z Z and BESAmodeling of generators Ann N Y Acad Sci 1999 871 384 386 Bertora GO Bergmann JM Cortical responses of vestibular reactions measured by topo graphic brain mapping and vestibular evoked potentials Acta Otolaryngol Stockh Suppl 520 126 129 1995 Biron A Freeman S Sichel JY Sohmer H The effect of noise exposure in the presence of canal fenestration on the amplitude of short latency vestibular evoked potentials Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 May 128 5 544 8 B
242. he rical cando l anamnesi classica indagano circa il tipo la frequenza la durata l inten sit il decorso dei sintomi i fattori scatenenti o aggravanti il corteo sintomato logico associato ed eventuali precedenti patologici Il secondo si compone di cinque sezioni ognuna con scale di quantificazio ne diverse tutte finalizzate a cogliere i vari aspetti delle vertigini e come queste limitino la vita del paziente Shepard ha poi suggerito l uso di due strumenti di misura il Disability rating score Tab I e il Post therapy symptom score Tab II ideati ed uti lizzati quali strumento di giudizio delle performances dei pazienti Il primo consiste in una scala a sei voci nella quale il livello 0 coincide con l assenza di inabilit e il livello 5 con una inabilit lungo termine meglio defi nita come incapacit a lavorare per pi di un anno Nello studio di Shepard tale valore viene calcolato per ogni paziente prima e dopo la terapia per documen tare in modo oggettivo il livello di percezione della propria inabilit Nella pratica clinica questa scala pu essere utilmente inserita nelle fasi ini 34 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 3h Le scale di handicap ziali e finali di valutazione della terapia fisica per documentarne numericamen te 1l risultato terapeutico Tab I Disability rating score 7 no disability negligible symptoms no disability bothersome symptom
243. he tale segno non altrettanto facilmente rilevabile come quello indot to dal test impulsivo trattandosi di movimenti oculari di piccole dimensioni rile vabili solo da un occhio allenato ed esperto Il test traslatorio possiede inoltre una sensibilit inferiore rispetto al test impulsivo risultando negativo in un certo numero di pazienti sottoposti ad ablazione labirintica 122 105 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ibe 10 11 12 13 14 15 16 17 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia HALMAGYI GM CURTHOYS IS A clinical sign of canal paresis Arch Neurol 1988 45 737 739 BEYNON G J JANI P BAGULEYDM A clinical evaluation of head impulse testing Clin Otolaryngol 1998 23 117 122 HARVEY S A WOOD D J The Oculocephalic response in the evaluation of the dizzy patient Laryngoscope 1996 106 6 9 HALMAGYI G M CURTHOYS LS AW S T TOOD M J The human vestibulo ocular reflex after unilateral deafferentation The results of High Acceleration Impulsive Test In Sharpe JA Barber HO eds The vestibulo Ocular reflex and Vertigo Raven Press New York 1993 HARVEYS A WOOD D J FEROAH T R Relationship of the head impulse test and head shake nystagmus in reference to caloric testing Am J Otol 1997 18 207 213 BARANYR Unttersuchungen uber das Verhalten des Vestibularapparates bei Kopftraumen und ihre praktische Bedeuntung Verhandugen der Deutschen O
244. hi aperti deambulazione incerta ma ancora possibile ad occhi chiusi Sensazione di impaccio nella deambulazione ad occhi aperti quasi impos sibile o impossibile camminare ad occhi chiusi Notevolissimo impaccio od impossibilit a camminare ad occhi aperti impossibilit ad occhi chiusi 3 SENSAZIONE VERTIGINOSAAL MOMENTO DELL ESAME 0 ASSENTE 2 LIEVE 4 MODERATO 6 GRAVE Buon orientamento spaziale assenza di capogiri giramenti di testa o sen sazioni di disequilibrio nella giornata Lievi sensazioni vertiginose aspecifiche disequilibrio disorientamento spaziale latero pulsione a carattere non continuo accentuate dal passaggio alla stazione eretta Sensazione vertiginosa aspecifica disequilibrio disorientamento spaziale latero pulsione intensa soprattutto nel passaggio alla stazione eretta che pu limitare ma non impedisce lo svolgimento delle normali attivit quoti diane per esempio riordinare la casa o cucinare Sensazione vertiginosa importante che limita fortemente od impedisce le possibilit di sovrintendere alle normali attivit quotidiane continua o sub continua con crisi di lunga durata 4 INTENSIT DELLE VERTIGINI NELL ULTIMASETTIMANAPRECEDENTE LAVISITA 0 ASSENTE 2 LIEVE 4 MODERATO 6 GRAVE Nessun episodio vertiginoso o capogiro nell ultima settimana Disturbo saltuario lieve e transitorio che non interferisce con le attivit del paziente Disturbo a giorni alterni od
245. i osservabile una seconda fase Figura 2 Esempio di risposta nistagmica post rotatoria dopo stimolo impulsivo a seguito di stop della sedia durante una rotazione a velocit costante di 150 s A Evoluzione temporale della VAFL B Vm velocit massima della fase lenta Il tempo T necessario affinch tale parametro si riduca al 37 del valore iniziale indica la Costante di Tempo 160 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iba Le prove rotatorie nistagmica di minore ampiezza con direzione opposta a quella del nistagmo post rotatorio interpretabile come fenomeno indotto da meccanismi di adattamento centrale con coinvolgimento del Velocity Storage Mechanism Naturalmente lo stimolo viene ripetuto nel senso opposto di rotazione e le risposte ottenute posso no essere utilizzate per il calcolo della PD sulla base delle formule di Jongkees La scuola olandese di Van Egmond Groen e Jongkees tra il 1949 ed il 1955 mise a punto una tecnica definita cupulometria che pu essere considerata un ulteriore miglioramento della tecnica di Barany Essa consente di valutare la soglia di stimolo vestibolare ed i valori di costante di tempo utilizzando uno sti molo rotatorio ottenuto mediante un accelerazione angolare di valore sublimina le 0 5 0 6 s2 seguita da una rotazione per alcuni minuti a velocit costante seguita poi da un improvviso stop Variando progressivamente velocit 5 15 30 45 60 90 120
246. i da sdraiato Nell alzarsi da seduto Nel camminare Nello stare dritto in piedi Nel piegare il busto Nell andare in bicicletta Nel guidare il motociclo Nel guidare l auto 39 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina al VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Nello stare in autoveicoli senza guidare Nel viaggiare in aereo Nel viaggiare in treno Nel viaggiare in nave Nell usare I ascensore Nell usare funivie o impianti simili Nel leggere Nello scrivere Nel parlare Nel guardare la TV Nel guardare il monitor di un computer Nell ascoltare la musica Nel praticare lo sport Nel lavoro Nello stare in mezzo alla gente Nello stare in ambienti caldi Nello stare in ambienti freddi In presenza di vento Nei cambi di stagione Nello stare in ambienti rumorosi Nello stare in ambienti poco illuminati Nello stare in ambienti molto illuminati Nello stare in ambienti con luci in movimento In luoghi sopraelevati In luoghi ristretti In luoghi molto aperti piazze ecc Su basi d appoggio ristrette Su basi d appoggio scivolose Con scarpe non abituali Facendo le scale Nello svago non sportivo Nel concentrarsi Nell attivit sessuale Nell usare gli occhiali Nell usare la protesi acustica Masticando a lungo Durante la digestione Durante la defecazione 40 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina al
247. i una VPPB L anamnesi ed il completamento della valutazione clinica consentiranno la dia gnosi I nistagmi stazionari persistenti dovranno essere interpretati in base alla dire zione alla posizione di comparsa ed al geotropismo Il nistagmo stazionario persistente a direzione fissa pu essere mono posi zionale o pluri posizionale Il nistagmo stazionario persistente a direzione fissa mono posizionale quan do si presenta come ny orizzontale bifasico apogeotropo pu essere espressione sia di patologia periferica che centrale Pu infatti essere indice di un deficit labi rintico in fase di compenso in cui quindi il nistagmo ridottosi di intensit sia evidenziabile solo quando il paziente venga posto sul lato patologico a causa del rinforzo apogeotropo da input maculare ny stazionario persistente mono posi zionale di origine periferica pu invece essere espressione di una lesione dei nuclei vestibolari in fase di compenso in cui permanga un ny rivelato dal rinfor ZO apogeotropo ny stazionario persistente mono posizionale di origine centrale il cui compenso rispetto a quello di origine periferica ha durata sicuramente maggiore Mentre nei due casi precedenti il ny stazionario persistente a direzio ne fissa mono posizionale rappresenta evoluzione clinica di un ny a direzione fissa pluri posizionale in via di esaurimento altre volte pu presentarsi ab initio come tale essendo ancora una volta possibile espressione s
248. i vengono convertiti in segnali di velocit per calcolare il guadagno la fase e la simmetria dei riflesso oculomotore 1 Il guadagno come rapporto tra velocit degli occhi e velocit della testa 2 La fase come anticipo o ritardo del segnale di posizione degli occhi rispet to alla testa espressa con sottrazione di 180 ad esempio 175 gradi sono espres si come 5 gradi 3 La simmetria come rapporto tra i drift oculari nelle opposte direzioni cal colati sulle velocit Talora assieme alla visualizzazione dei tracciati della velocit degli occhi e della testa possono venir visualizzati anche 1 tracciati di posizione degli stessi perch possono fornire dettagli di eventuali meccanismi compensatori in caso di deficit del VOR ad esempio saccadi nella stessa direzione del movimento ocu lare lento Attualmente sono in commercio due sistemi computerizzati il VAT Vestibular Autorotation Test e il VORTEQ Vestibular Ocular Reflex Test Equipment RISULTATI IN LETTERATURA 1 NORMALI Un tracciato di velocit di una risposta oculare ai movimenti della testa illu strata nella Fig 3 risposta lenta sinusoidale di opposta polarit ai movimenti della testa I movimenti della testa e degli occhi ampi a bassa frequenza vanno poi diminuendo d ampiezza con il crescere della frequenza Nei movimenti orizzontali i guadagni medi sono quasi unitari da 1 a 3 Hz e scendono poi lievissimamente alle frequenze di 4 5 Hz Visi
249. ia Universita di Bologna MORA Renzo Dirigente Medico Clinica Otorinolaringoiatria Universita degli Studi di Genova NACCI Andrea Dottorando di Ricerca Clinica ORL 3 Dipartimento Neuroscienze Universita di Pisa NATI Catia Tecnico Audiometrista Istituto di Discipline Otorinolaringologiche Universita degli Studi di Siena NUTI Daniele Professore Ordinario Istituto di Discipline Otorinolaringologiche Universita degli Studi di Siena 17 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 15 PAGNINI Paolo Professore Ordinario Cattedra di Audiologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Oto Neuro Oftalmologiche Universita di Firenze PIGNATARO Oreste Professore Ordinario Direttore Dipartimento di Otorinolaringoiatria Universita degli Studi di Milano PUXEDDU Roberto Professore Associato Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Trapianti d Organo sezione ORL Universita degli studi di Cagliari RENCO Max Servizio OtoNeurologia Otosalus Trieste RIGO Stefano Responsabile Servizio OtoNeurologia Otosalus Trieste SCOTTI Alberto Dirigente Medico Unita Operativa ORL Ospedale San Paolo di Milano SIRRI Michela Tecnico Audiometrista Unita Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forli SPANIO Massimo Direttore Unita Operativa ORL Casa di Cura Salus Trieste TRACCIS Sebastiano Unita Operativa di Neurologia Ospedale A Segni Ozieri Cagliari URSINO France
250. ia 29 07 2003 11 31 Pagina zk35 La posturografia dinamica Trasduttori di pressione Trasduttore di forza tangenziale Fig 9 295 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho 7 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE paziente imprime al proprio centro di gravit sway referen ced con un guadagno variabile da 1 99 a 1 99 anche in questo caso comunemente regolato al valore di 1 Un computer che regola la somministrazione del test e registra ed elabora le risposte posturali che vengono visualizzate in tempo reale su monitor e possono essere archiviate su supporto cartaceo e o informatico STRUTTURAZIONE DELL ESAME L EquiTest composto da due diverse serie di prove eseguibili indipenden temente luna volta alla valutazione dei sistemi sensoriali che contribuiscono alla postura il test dell organizzazione sensoriale SOT e l altra dedicata allo studio delle reazioni motorie a movimenti attivi della pedana il Motor Control Test MCT A SENSORY ORGANIZATION TEST SOT Il SOT di solito di maggiore interesse in Vestibologia si propone di valu tare separatamente e quantitativamente il contributo dei singoli canali senso riali visivo vestibolare e somatosensoriale nel controllo posturale Esecuzione dell esame Il SOT comprende sei prove ciascuna definita da un proprio assetto sen soriale Queste sono caratterizzate dalle differenti combinazioni de
251. ia di patologia peri ferica che centrale Pu infatti presentarsi in caso di asimmetria funzionale labirintica di lieve entit con ny sub clinico slatentizzato dal rinforzo apogeo tropo da input maculare oppure pu ancora manifestarsi in presenza di una sof 64 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol L esame otoneurologico clinico il nistagmo spontaneo posizionale ferenza funzionale a livello troncoencefalico di un emisistema vestibolare da insufficienza vertebro basilare con ny sub clinico rivelato dal potenziamento da input maculare in posizione apogeotropa Il nistagmo stazionario persistente a direzione fissa mono posizionale verticale in basso apogeotropo quasi sempre espressione di patologia centrale Infatti il ny verticale che batte in basso in posi zione di Rose down beat nystagmus altamente suggestivo per patologie cen trali a sede sottotentoriale Possono fare eccezioni forme di VPPB dei canali verticali in fase post criti ca o in via di risoluzione o ancora da interessamento bilaterale simultaneo dei due sistemi di canali verticali Sar ovviamente l anamnesi coadiuvata da una valutazione clinica dei sintomi associati a dirimere la diagnosi con l eventuale ausilio di indagini per immagine TC RMN Il nistagmo stazionario persistente a direzione fissa mono posizionale geo tropo in generale pi raro Nella forma orizzontale pi spesso associato a forme centrali pi raramente
252. ia verticali e si regola il guadagno dell amplificatore per ogni canale in modo da ottenere una deflessione di 1 mm in corrispondenza del movimento ocu lare di 1 Si deve ricordare che il campo elettrico periorbitario disomogeneo e che esiste una correlazione relativamente lineare fra valore della differenza di potenziale registrata e movimento oculare per i soli movimenti orizzontali e per 1 soli valori assoluti inferiori ai 15 20 4 9 Questo significa che sopra tali ango li di movimento pur avendo eseguito una corretta taratura non esister pi un preciso rapporto fra deflessione registrata su carta ad esempio di 33 mm con l angolo di rotazione del bulbo oculare che non sar necessariamente ed esatta mente di 33 Dato che nelle derivazioni verticali alle modificazioni del campo elettrico generate dal movimento oculare si sommano sempre 1 potenziali elettri ci originati dall attivit dei muscoli palpebrali secondo alcuni Autori non sareb be presente una correlazione lineare fra angolo di rotazione bulbare in senso ver ticale e differenza di potenziale registrata neanche per piccoli angoli 35 181 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ibz 7 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE TT Modalit di analisi Sono state individuate numerose variabili visualizzabili in ENG utili per la quantificazione dei movimenti oculari ed in particolare dei movimenti nistag mici spontanei o provocati Alcune son
253. iano frontale si ruota la testa del paziente di 45 verso il lato sano in modo da porre il CSP sul piano frontale si porta rapidamente il paziente sul lato affetto eseguendo cos la mano vra diagnostica in questa posizione compare normalmente un nistagmo tipico da vertigine posizionale La manovra non prevede altri spostamenti della testa e dopo una pausa di circa 2 minuti dalla cessazione del nistagmo si esegue la vera manovra terapeutica Il paziente viene spostato in modo rapido non necessaria mente brusco sul lato sano stando attenti a non modificare la posizione della testa Cos facendo si esercita una accelerazione sul piano interessato In questa posizione si dovrebbe generare nuovamente un nistagmo con caratteristiche sostanzialmente analoghe a quelle osservate sul lato affetto nistagmo liberato rio Dopo due minuti dalla cessazione di tale nistagmo si riporta il paziente in posizione seduta facendogli tenere la testa piegata sulla spalla e raddrizzandola solo dopo che ha raggiunto la posizione verticale Fig 2 Un altra manovra stata proposta da diversi autori nel corso degli anni nel 1954 da Cawthorne successivamente da Katsarkas e infine da Herdman In realt Cawthorne e Katsarkas non la propongono specificatamente per la verti gine parossistica posizionale benigna ma per la ricerca dei nistagmi posizionali A Fig 2 manovra di Semont semplificata per VPPB del CSP sinistro In basso riportata l
254. iare nel corso dell indagine otoneurologica le prove a basso grado di tecnologia Quest importante aspetto della diagnosi vestibolare porterebbe a concludere che esista sostanzialmente una limitata pregnanza diagnostica offerta dalle stimolazioni roto acceleratorie stru mentali tale da non giustificarne un ampio uso clinico Queste ultime risultereb bero per sempre di fondamentale importanza quando non possibile eseguire un test calorico ad esempio in tutti i casi di patologia flogistica acuta e cronica 170 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ili Le prove rotatorie dell orecchio medio per lo studio longitudinale dell evoluzione della patologia dei fenomeni di compenso e dei risultati di trattamenti medici o chirurgici in virt della migliore riproducibilita e per la possibilita di ottenere una descrizione sufficientemente accurata e significativa delle risposte GRUPPI O SALVE MICROSCRITTURA ASSENZA TASE RAPIDA 2 quin F SI LENTE CURVILINES gain APICI ARROTONDATI APICI DECAPITATI APICI INTERCISI FASI LENTE INTERESE FAS RAPE INTERESSE Onde quapre J AWWA SCOSSE TRANGOLAR Ant Dann A SOSSE TPERDOLARI 3 PERVERTED Ny Ny DISSOCIATO Figura 8 Anomalie qualitative del nistagmo rotoacceleratorio 171 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina itz 10 11 12 13 14 15 16 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia ARSLAN M O
255. ibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 5b VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 2 b 1 Scala GISFaV di valutazione della vertigine Prevede 5 items ognuno con un numero differente di possibili gradi di gravit INTENSIT 0 assenza di vertigine 1 lieve stato vertiginoso consente la stazione eretta e la deambulazione 2 grave vertigine costringe il paziente a fermarsi 3 vertigine inabilitante il paziente costretto a stare a letto SINTOMI ASSOCIATI 0 assenti 1 nausea 2 vomito DURATA DELLACRISI 0 nessuna crisi 1 inferiore ad un minuto 2 inferiore a 15 minuti 3 qualche ora 4 uno o pi giorni FREQUENZADELLE CRISI 0 assente o sporadica 1 mensile 2 settimanale 3 giornaliera 4 plurigiornaliera QUALITA DI VITA 0 normale 1 parziale inattivit 2 inattivit totale 2 b 2 Scala di valutazione delle vertigini DIZZINESS ASSESSMENTRATING SCALE DARS La scala principalmente mirata alla valutazione della sensazione vertiginosa aspecifica dell anziano che viene esaminata in 7 item a ciascuno dei quali viene assegnato un punteggio da 0 sintomo assente a 6 grave Al fine di diminuire la variabilit inter individuale nella identificazione dei singoli punteggi sono state realizzate specifiche istruzioni per l uso della scala descrivendo le direttive generali relative ai quattro punti fondamen tali 0 2 4 6 Non sono descritti singolarmente i punteggi intermedi 1 3 5 dell
256. ico dato dalla valutazione dei parametri suddet ti avviene attraverso un confronto tra le risposte di un lato e quelle dell altro lato Avendo gi messo in evidenza l opportunit di utilizzare quattro stimolazioni 143 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina i4 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE per esame e di valutare la risposta durante il periodo della culmination si sotto linea la bont della tecnica di normalizzazione adottata da Jongkees et al 0 al fini dell interpretazione del dato Nel caso in cui le stimolazioni calda e fredda cui sottoposto il vestibolo abbiano un effetto quantitativamente maggiore rispetto a quello provocato dalle stimolazioni del vestibolo controlaterale si dice che il primo labirinto prevale sul secondo e si parla di preponderanza labirinti ca destra o sinistra Se invece l insieme degli stimoli tendenti ad evocare un nistagmo battente a destra ha un effetto nel suo insieme quantitativamente mag giore di quello provocato dalle stimolazioni che evocano un nistagmo battente a sinistra si conclude che il sistema nistagmogeno sbilanciato in modo tale che il nistagmo tende a battere a destra piuttosto che a sinistra si parla in tal caso di preponderanza direzionale destra e viceversa nella situazione opposta Su tali basi le preponderanze labirintiche e direzionali di un soggetto vengono rispettivamente definite per mezzo della formula adottata da Jongkees come segue
257. ido supporto di facile e piacevole consultazione tale da dare risposte chiare e complete sulle possibili modalit di approccio a questa patologia Vengono enfatizzati tutti quegli aspetti di fine e specifica semeiologia clinica in quanto ancora oggi la patologia in questione pur potendosi avvale re di importanti e utili aiuti che derivano dall utilizzo di molteplici e sofisticate tecnologie rimane profondamente legata all osservazione del medico e ad un corretto utilizzo e interpretazione di manovre semeiologiche Alle numerose Scuole che hanno contribuito alla realizzazione del volume va riconosciuto lo sforzo di presentare in modo chiaro la problematica loro asse gnata mentre a Claudio Vicini bisogna riconoscere notevoli capacit organizza tive essendo riuscito ad assemblare unificandoli i vari contributi nonch una grande cultura vestibologica che gli ha consentito di dare al volume nel suo insieme quelle caratteristiche di opera completa elegante di piacevole e utile consultazione MICHELE DE BENEDETTO libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ou libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 7 INTRODUZIONE Strano destino quello della vestibologia o meglio otoneurologia nel nostro Paese sempre pericolosamente sospesa tra i due estremi di una entusiastica ma talora sterilmente compiaciuta erudizione dei pochi passionari ed una apriori stica ed acritica insofferenza dei molti de
258. iezza costante riduce la varianza dei risultati D altra parte l angolo di 20 permette di mantenere il bersaglio nei limiti della superficie retinica ove la visione periferica supportata ancora da un gran numero di cellu le sensoriali La durata variabile dei periodi di fissazione che si succedono nella sequenza pseudoaleatoria predefinita stata scelta in maniera sia di non sorpren dere i soggetti anziani sia di non far abbassare lo stato di vigilanza 209 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Zhu A VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE La maschera della VNG consente un cono di visione il cui angolo dell or dine dei 55 Se inizialmente la testa risulta orientata scorrettamente di un ango lo maggiore di 8 possibile che una delle due mire esca dal cono di visione Cos per tutto il tempo che il paziente fissa la sola mira che vede la registrazio ne VNG permetter di osservare un segmento di traccia plateau di fissazione rigorosamente rettilineo Nell istante in cui la mira fissata scompare il paziente muove gli occhi dal lato opposto ma essendo questa al di fuori del campo visi vo disponibile il suo sguardo non rimane fisso si manifesteranno unilateral mente delle dismetrie ed una notevole irregolarit del plateau di fissazione perci indispensabile prima di iniziare lo studio dell oculomotricit domandare al paziente se in grado di vedere bene il quadro di mira ovvero quell immagi
259. iferiche o centrali la retta indicata dal paziente come perfettamente verticale pu non sovrapporsi alla vera verticale gravitazionale ma essere inclinata verso un lato Analogamente si intende per Orizzontale Visiva Soggettiva OVS la retta che a giudizio del soggetto ed in determinate condizioni sperimentali perfet 235 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE tamente orizzontale Anche in questo caso alla presenza di disordini del sistema vestibolare periferico o centrale l orizzontale indicata dal paziente pu non coin cidere con la vera orizzontale terrestre ma risultare inclinata verso un lato Parleremo indistintamente di VVS e di OVS essendo espressione dello stesso fenomeno e riferibile alle stesse strutture anatomiche Nella normale posizione eretta il giudizio della verticale e dell orizzontale dipende dall integrazione degli stimoli provenienti dai sistemi visivo vestibola re e propriocettivo In condizioni di normalit il sistema visivo a giocare il ruolo principale ma anche dopo la sua esclusione la capacit di orientarsi nello spazio risulta poco compromessa infatti un soggetto normale posto al buio rie sce a collocare una barra luminosa in posizione perfettamente verticale od oriz zontale con un errore medio di giudizio entro 1 2 451112 La metodica che ricorre in tutti gli studi si basa sulle misurazioni ottenute da una serie di prove in cui gli
260. ignificato Paretico o deficitario fase lenta verso il lato deficitario Secondario o di recupero recovery dopo una prima fase il nistagmo inverte spontaneamente la sua direzione bifasico Invertito o irritativo reversed fase lenta verso il lato sano Crosscoupled dopo HST sul piano orizzontale compare un nistagmo verticale Polifasico inverte pi volte la sua direzione Meccanismo fisiopatogenetico La comparsa di un HSN orizzontale nei pazienti con deficit vestibolare unila terale riflette la presenza di una asimmetria del velocity storage che viene indotta 102 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 15 L esame otoneurologico clinico manovre cefaliche ad alta frequenza da un asimmetrico impulso periferico La seconda legge di Ewald stabilisce infat ti che stimoli acceleratori ad elevata frequenza e velocita determinano una rispo sta eccitatoria ampullipeta per i canali laterali pi efficiente rispetto alla risposta inibitoria ampullifuga La serie di oscillazioni sul piano orizzontale determina una sequenza di impulsi eccitatori che caricano in modo asimmetrico il velocity storage mechanism le rapide rotazioni della testa verso il lato leso provocano infatti uno stimolo inferiore o assente rispetto a quelle verso il lato sano La comparsa di un nistagmo al termine del test pu essere considerato come una modalit di scaricamento di un velocity storage caricato asimmetricamente 14
261. il paziente di fianco con la testa appoggiata sul lettino prima posizione 3 si ruota il capo verso l alto di 45 gradi seconda posizione Il nistagmo che compare nei pazienti con canalolitiasi posteriore evo cato dalla stimolazione del canale posteriore pi declive Se invece il paziente da esaminare sdraiato ed in preda ad una crisi acuta con fenomeni neurovegetativi associati forse tutto non potr essere fatto subito Dopo aver cercato un eventuale nistagmo stazionario si parte con la mano vra di Pagnini su un lato se compare un nistagmo sar forse difficile risalire al lato patologico perch le manovre di rotazione della testa sono mal tollerate stabilita per la diagnosi si potr tentare la terapia affidandoci alla posizione coatta sul fianco sul quale la vertigine riferita come meno intensa E possibile anche che compaia un nistagmo transitorio ma che sia di tipo rotatorio anzich orizzontale Questo generalmente avviene per la presenza a a CN Figura 3 Manovra diagnostica di Semont Da seduto con le gambe fuori dal lettino a il paziente viene fatto sdraiare sul fianco da esamina re in prima posizione di Semont b Successivamente la testa viene ruotata verso l alto ossia in seconda posizione di Semont c libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol L esame otoneurologico clinico le manovre di posizionamento di una canalolitiasi posteriore molto intensa ma raramente anche per una v
262. ility consente di evidenziare numero si movimenti o particolari situazioni scatenanti permettendo di acquisire dati di notevole utilit anche per la programmazione tera peutico riabilitativa Anche il Disability peraltro solo un utile complemento ad un anamnesi esaustiva 2b SCALE QUANTITATIVE PER STUDI LONGITUDINALI DI EFFI CACIA TERAPEUTICO RIABILITATIVA Gli studi longitudinali possono utilizzare quale criterio di valutazione di effi cacia terapeutica il confronto fra punteggio finale e basale del DHI o del Disability 24 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina zi I questionari anamnestici In quest ambito meritano per di essere ricordate anche due scale specifica mente allestite la GISFaV del Gruppo Italiano di Studio della Farmacologia della Vertigine 1991 e la DARS di Felisati e Coll del 1991 6 2 b 1 2 5 2 La scala GISFaV del Gruppo Italiano di Studio della Farmacologia della Vertigine 1991 prevede 5 items intensit vertigine sintoma tologia associata durata delle crisi frequenza delle crisi qualit di vita Per ognuno degli item previsto un punteggio pesato in fun zione della gravit clinica La DARS di Felisati e Coll 1991 una scala semiquantitativa specifica che permette di scomporre alcuni aspetti della sintomatolo gia vertiginosa e di valutarli separatamente attribuendo specifici pun teggi in riferimento a situazioni cliniche campione precisamente defi
263. in alto P A causa del suo problema si sente frustrato a E A causa del suo problema limita i suoi viaggi di lavoro o di svago F Camminare lungo il corridoio di un supermercato aumenta il suo problema P A causa del suo problema ha difficolt a stendersi a letto o ad alzarsi da questo F Il suo problema limita significativamente la sua partecipazione ad attivit sociali come andaea fuori a cena andare al cinema andare a ballare od a feste F A causa del suo problema ha difficolt a leggere F Effettuare attivit come sport balli lavori domestici come spaz zare o mettere via i piatti aumenta il suo problema P A causa del suo problema preoccupato a di uscire da casa sua senza essere accoompagnato a da qualquno E A causa del suo problema imbarazzato a di fronte ad altri E Movimenti veloci della sua testa aumentano il suo problema P 36 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina St Le scale di handicap A causa del suo problema evita i luoghi alti F Girarsi nel letto aumenta il suo problema P A causa del suo problema difficile per lei fare lavori di casa faticosi o di precisione F A causa del suo problema teme che la gente possa pensare che lei sia ubriaco a E Acausa del suo problema le difficile passeggiare da solo a F Camminare sul marciapiede aumenta il suo problema P A causa del suo problema difficile per lei concentrar
264. inatore pone il suo indice nei settori orizzontali e verticali del campo visivo in questo modo ovviamente non vengono messi in evidenza che i deficit pi gros solani utile ricordare come queste valutazioni debbano essere fatte senza occhia li Questi infatti rappresentano degli amplificatori ottici con guadagno superio 203 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zia A VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE re o inferiore all unit Di conseguenza il movimento angolare dell occhio sotto le lenti non corrisponde a quello calcolato geometricamente ai fini della calibra zione Le lenti a contatto non presentano questo inconveniente e possono perci essere conservate SGUARDO AVANTI ROTAZIONE DI 30 UNBORDO DELLIRIDE IRIDE BEN CIRCOLARE _TOCCALA LINEA L OCCHIO ESAME DELLA MOTILIT OCULARE La VNG e la VOG consentono teoricamente la misurazione precisa degli angoli di deflessione oculare a patto che la procedura di calibrazione sia stata eseguita correttamente utile di con seguenza che l esaminatore possa personalmente controllare l ordine di gran dezza di una deflessione tipica al fine di poter riconoscere grossolani errori della misurazione Un altra circostanza che suggerisce di avere a disposizione dei reperi clinici per stimare l angolo di rotazione oculare la ricerca del nistagmo da fissazione gaze nystagmus Infatti quest ultimo non deve essere ricercato oltre un de
265. insufficienti dal momento che il paziente non quasi mai riuscito ad evitare la caduta Di conseguenza il Composite insufficiente e nella Sensory Analysis l input vestibolare rappresentato da un istogramma molto basso Anche la Strategy Analysis evidenzia una risposta alterata con diversi valori al di fuori dell area della normalit mentre la proiezione della verticale del baricentro distribuita su punti molto dispersi Accanto ai grafici riassuntivi possibile visualizzare l andamento delle prove in termini numerici con i relativi stabilogrammi e statokinesigrammi Fig 21a e 21b Il ira T nm TT n n JE A PA ne AI a APA Pari na Pi M v Val ST W Y l al AAN A AA y Ra None A ryt i al PI Vai ur SA A e N h y y WES Oy lle Li Br een a A ne Mp ve gt Fear Kd iad a A Dea ee cu Vi r fi MES 18kg Foroa MI y Fig 21a Normal Vision SwayHa Surface Absent Vision SwayRe Surtace SwayBat Vision SywayBet Surface t f 10 deyroas Fig 21b 306 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 307 La posturografia dinamica Nella Fig 22 invece riportato il risultato della reazione motoria di un paziente alle traslazioni in avanti ed all indietro della pedana durante l esecuzio ne del MCT I tempi di latenza dei movimenti di correzione opposti a quelli della pedana rientrano nell ambito della normalit nel grafico
266. ion of the head shaking nystagmus test Otolaryngol Head Neck Surg 1990 105 5 708 713 GUIDETTI G MONZANI D CIVIERO N Head shaking nystagmus in the follow up of patients with vestibular diseases Clin Otolaryngol 2002 27 124 128 106 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 107 18 19 20 21 22 23 L esame otoneurologico clinico manovre cefaliche ad alta frequenza VICINI C CASANI A GHILARDI P Assessment of head shaking test in neuro otological practice ORL 1989 51 8 13 TAKAHASHI S FETTER M KOENIG E DICHGANS J The clinical significance of head shaking nystagmus in the dizzy patient Acta Otolaryngol Stockh 1990 109 8 14 TSENG HZ CHAO WY Head shaking nystagmus a sensitive indicator of vestibular dysfunction Clin Otolaryngol 1997 22 549 552 RAMAT S ZEE D S MINOR L B Translational vestibuloocular reflex evoked by a head heave stimulus Ann NY Acad Sci 2001 942 95 113 CRANE B T TIAN J R WIESTG DEMER J L Initiation of the unilaterally deafferented human otolith ocular reflex Soc Neurosci 2000 Abstr 26 6 LEMPERT T GIANNA G BROOKES G BRONSTEIN A Horizontal otolith ocular responses in humans after unilateral vestibular deafferentation Exp Brain Res 1998 118 533 540 107 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ate VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 108 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 103 L ESAME OTON
267. ione passiva In tutti i casi si deve procedere alla sequenza test retest per validare il riconoscimento dei grafoelementi costanti e sovrapponibili gli unici con dignit di onda In caso di mancata produzione di un CBP occorre procedere alla check list in Tab II Se il test stato eseguito con capo anteroflesso si passa al 11 31 VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials Pagina zh Mario 62 anni pregresso svuotamento Lc destro funzionale 160 mR Fig 17 Claudio 44 anni torcicollo congenito sinistro operato at Be 400 pm eo ES e PPG RLF i a af L LE De sd ESE l gl A Fig 18 test in latero rotazione passiva passando a quella attiva contro resistenza o con manovra di Jendrassik se il CBP assente se invece il test stato inizialmente eseguito in laterorotazione dopo aver tentato con una rotazione attiva contro resi stenza o con manovra di Jendrassik si passa alla posizione anteroflessa Qualora alla fine di queste verifiche il CBP sia ancora assente occorre di necessit proce dere ad una stimolazione per via ossea con vibratore bone VEMPs o con mar telletto per riflessi tap VEMPs Qualora anche la stimolazione di questo tipo non esiti in un VEMP e solo allora si potr parlare a rigore di riflesso vestibolo colli co non evocabile 257 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOM
268. iori per il pursuit Nel caso dei saccadici lo scopo quello di proiettare il globo oculare il pi veloce mente possibile nella direzione di una mira di interesse e quindi di mantenere nel tempo la posizione raggiunta gli errori non possono derivare che da una scor retta posizione dell occhio rispetto al bersaglio e non da una deriva di questo rispetto all occhio Nel caso del pursuit la mira si muove in continuazione e sar perci necessario mantenere la velocit e non pi la posizione Ne consegue una differenziazione dei circuiti neuronali coinvolti nella gestione di velocit e di posizione degli occhi pur con una via effettrice finale comune L esaminatore muove il suo indice nella direzione prescelta orizzontale o ver 205 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ticale in modo regolare sinusoidale con un ampiezza simmetrica rispetto alla posi zione primaria di sguardo non oltrepassando i 40 Se il movimento di insegui mento lento apparir continuo ovvero non interrotto da saccadici allora la velocit dell occhio uguale a quella del bersaglio e di conseguenza il guadagno ovvero il rapporto tra la velocit dell occhio e quella della mira sar unitario Se al contra rio si osservano movimenti saccadici che non si riducono nonostante le consegne impartite e lo sforzo del paziente il guadagno sar senz altro inferiore all unit same cinico loi
269. ista tra le precedenti presentano tempi di com penso pi lunghi e soprattutto non subiscono alcuna inibizione al test di sop pressione visiva Il nistagmo stazionario persistente a direzione variabile per definizione sempre pluri posizionale essendo caratterizzato infatti dal mutare della dire zione della scossa nistagmica con il variare della posizione 65 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE In questo gruppo di nistagmi grande importanza topo diagnostica rivestono due entit semeiologiche descritte in letteratura il nistagmo biposizionale bidi rezionale orizzontale apogeotropo ed il nistagmo triposizionale tridirezionale apogeotropo 5 Il primo si manifesta con nistagmo orizzontale destro in fianco sinistro e ny orizzontale sinistro in fianco destro il secondo presenta in aggiun ta un ny down beat in posizione di Rose In entrambe le forme il ny staziona rio persistente a scosse piccole non ha latenza non associato a vertigine pi spesso simmetrico raramente pi intenso in una delle posizioni Sono entrambi espressione di patologia centrale a sede per lo pi sottotentoriale La diagnosi differenziale per il nistagmo biposizionale bidirezionale orizzontale apogeotro po va posta con una VPPB del CSL apogeotropa che notoriamente pu presen tarsi con nistagmo non parossistico a volte simmetrico sui due lati e di durata in alcuni casi anche
270. itativo dando maggiore rilevanza al parametro della ampiezza complessiva dell intero pattern effettuando sempre un confronto tra i due lati Per facilitare questo tipo di lettura e stato pertanto sistematicamente eseguito uno o pi re test b i risul tati ottenibili mediante lo studio dei VENPS sono difficilmente confrontabili con 1 dati ricavati dalle indagini di studio tradizionali test calorico e test rotatorio che possono come e noto dare informazioni solo sulla funzionalit del riflesso vestibolo oculomotore per attivazione del canale semicircolare orizzontale Tale elemento risulta ancora pi rilevante nel caso di stimolazioni impulsive agenti prevalentemente in senso lineare che dovrebbero come risulta dagli studi speri mentali sull animale eccitare peraltro nel range delle alte frequenze di stimola zione esclusivamente il recettore maculare c Se in analogia con quanto avvie ne per lo studio dei potenziali evocati uditivi e come risulta dagli studi sull ani male le componenti pi evidenti e stabili del pattern dei VENPs a latenza pre 267 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE coce rappresentano l attivazione delle stazioni nucleari tronco encefaliche ci si dovrebbe aspettare la registrazione di un VENPs bilateralmente anche nei casi di deafferentazioni periferiche unilaterali L impossibilita di fornire uno stimolo che possa agire selettivamente su
271. l it IL PORTALE DELL INFORMAZIONE SANITARIA FARMACEUTICA Iscrizione a rohivi MEDICI a VETERINARI FARMACISTI PRESENTAZIONE CLIENTI se ACCESSO TG SANITA ACCESSO LIBERO ACCESSO GioFil TV Engine PRESENTAZIONE Accessi privilegiati ACCESSO DIRETTO a GioFil Off Line http www giofil it 02 11 2003 10 04 50
272. l paziente con deficit vestibolare monolaterale spesso pre senta difficolt nel mantenere l equilibrio specie se in fase di parziale scompen so e ci rende ragione della instabilit posturale spesso riferita da questi pazien ti quando salgono su un ascensore o camminano su un tappeto spesso in ambien te poco illuminato DYNAMIC GAIT INDEX DGI E stato sviluppato per la valutazione funzionale della deambulazione che viene valutata in ben 8 diverse condizioni che ricorrono nella routine quotidiana cammino a velocit normale con variazioni di velocit con rotazioni orizzonta li e verticali del capo con inversione ed arresto marcia con passo sopra un osta colo slalom attorno ad ostacoli salita di gradini vedi Allegato 8 Il sistema valutativo specifico per ciascuna prova ma per tutte il punteggio diviso in 4 ranghi da 0 a 3 quindi il punteggio massimo del DGI pari a 24 vedi allega to 9 L uso del DGI stato validato su pazienti con deficits vestibolari ed i valori appaiono correlati al rischio di caduta 09 in particolare punteggi inferiori a 19 appaiono indicativi di alto rischio di caduta 05 Il DGI valutando molte funzioni complesse connesse con la marcia rappre senta uno strumento molto valido per il follow up durante i programmi riabilita tivi 122 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 15 L esame clinico parametrico dell equilibrio Bibliografia BOHANNON R LARKIN P
273. la dipendenza dallo stimolo visivo per mantenere l equilibrio e non untest specifico di disfunzione vestibolare ma pazienti con vestibolo patia monolaterale spesso ruotano oltre 30 e deve rappresentare solo uno dei test eseguiti nello studio dell equilibrio del paziente poich non trascurabile la possibilit di ottenere sia falsi positivi che falsi negativi TIMED UPAND GO TEST TUG TEST Proposto nel 1991 da Podsiadlo e Richardson 3 e appare utile per valutare l abilit del paziente ad eseguire compiti di equili brio dinamico basilari nell attivit quotidiana quali l alzarsi da una sedia il sedersi il camminare in linea retta e l invertire la marcia e di semplice esecuzione poich rappresenta la misurazione in secondi del tempo necessario per alzarsi da una sedia camminare in linea per tre metri ritornare indietro e sedersi di nuovo vedi Allegato 6 e gode di una affidabilit statisticamente validata per riproducibilit test rete st r 98 e confrontabilit r 98 2 e utilizzo principale ovviamente nel follow up confronto intraindividuale ma consente comunque una valutazione semiquantitativa secondo 4 ranghi di disabilit vedi grafico in allegato 6 CLINICALTEST OF SENSORY INTEGRATION AND BALANCE CTSIB E stato descritto nel 1986 da Anne Shumway Cook amp Horak come versione clinica dell Equi test 19 ed noto anche come Foam and Dome Test per lu tilizzo di sistemi p
274. lare un interessante opportunit poich si tratta di 208 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zh3 Videooculografia e videonistagmografia digitale all infrarosso un affezione congenita che compensata solo grazie ad uno sforzo permanente per mantenere la fusione in talune circostanze come ad esempio dopo traumati smi craniocervicali lo sforzo di fusione pu diventare inefficace e l eteroforia produrre una sindrome che associa cefalea e vertigine Il rilievo dell eteroforia si esegue in due tempi prima un ispezione senza maschera permette di osservare il parallelismo degli assi visivi quando il pazien te fissa in campo libero un oggetto lontano con lo sguardo dritto avanti quindi l osservazione con la maschera con l occhio master che fissa lo stesso oggetto lontano In caso di eteroforia si potr rilevare che l occhio slave privo di affe renze visive assume una posizione di riposo decentrata A seconda della dire zione e del senso di questa posizione si potranno distinguere esoforie conver genza per spostamento orizzontale interno exoforie divergenza per spostamen to orizzontale esterno e pi raramente iper o ipoforie spostamento verticale 4 6 8 14 15 17 18 3 STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI I SACCADICI Lo studio dei movimenti oculari saccadici suggerito quello ad ampiezza costante di 40 20 in rapporto al centro ed a ritmo pseudoaleatorio In effetti noto che lavorare ad amp
275. laryngol Stockh 1995 520 209 11 COLEBATCH JG DAY BL BRONSTEIN AM DAVIES RA GRESTYMA LUXON LM ROTHWELL JC Vestibular hypersensitivity to clicks is characteristic of the Tullio pheno menon J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 Nov 65 5 670 8 COLEBATCH JG DI LAZZARO V QUARTARONE A ROTHWELL JC GRESTY M Click evoked vestibulocollic reflexes in torticollis Mov Disord 1995 Jul 10 4 455 9 COLEBATCH JG HALMAGYI GM SKUSE NF Myogenic potentials generated by a click evoked vestibulocolic reflex J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 57 190 7 COLEBATCH JG HALMAGYI GM Vestibular evoked potentials in human neck muscles before and after unilateral vestibular deafferentation Neurology 1992 42 2159 COLEBATCH JG ROTHWELL JC BRONSTEIN A HUDMAN H Click evoked vestibu lar activation in the Tullio phenomenon J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 57 1538 40 COLEBATCH JG ROTHWELL JC Vestibular evoked EMG responses in human neck muscles J Physiol Lond 1993 473 18 DE WAELE C HUY PT DIARD JP FREYSS G VIDAL PP Saccular dysfunction in Meniere s disease Am J Otol 1999 Mar 20 2 223 32 DE WAELE C TRAN BAHUY P DIARD JP FREYSS G VIDALPP Saccular dysfunction in Meniere s patients A vestibular evoked myogenic potential study Ann N Y Acad Sci 1999 May 28 871 392 7 No abstract available FERBER VIART C DUCLAUX R COLLEAUX B DUBREUIL C Myogenic vestibular evoked potentials in normal subjects comparison betwee
276. latenza del movimento Un rallentamento saccadico come il ritardo dell occhio in adduzione nel l oftalmoplegia internucleare pu essere apprezzato quando il paziente istrui to a rifissare rapidamente due mire distanziate da uno spazio ampio Un altra utile tecnica per rilevare un adduzione lenta l impiego di un tam buro otticocinetico a mano o di un metro da sarta fatto scorrere alternativa mente verso destra e verso sinistra come per evocare il Nistagmo Ottico Cinetico o N O C 0 Le fasi rapide eseguite dall occhio oftalmoplegico sono meno ampie e pi lente Se il rallentamento saccadico si presenta solo su un piano di movimento pu essere facilmente apprezzato quando il paziente esegue i movimenti saccadici tra due oggetti posti obliquamente In tale evenienza la componente rapida normale viene eseguita prima della componente diretta ortogonalmente cos che la traiettoria saccadica descrive due segmenti con un percorso a L 6 Una dismetria saccadica pu essere apprezzata valutando la direzione e l en tit dei saccadici correttivi eseguiti per riacquisire il target visivo Un ipermetria saccadica diretta verso la sede di lesione si presenta in caso d interessamento del peduncolo cerebellare inferiore mentre un ipermetria diret 50 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina sl L esame otoneurologico clinico della oculomotricita ta controlateralmente alla sede di lesio
277. laterale neurite vestibolare deficit bilaterale da cause vascolari o da meccani smo autoimmune 7 Il quadro clinico estremamente variabile il paziente pu essere assolutamente asintomatico oppure fortemente atassico in genere pre sente oscillopsia La prognosi dell iporeflessia bilaterale estremamente variabile ma i pazien ti che traggono minore giovamento dalle terapie sono quelli portatori di vestibo lopatia cronica e progressiva periferica o centrale e quelli che presentano altre patologie sistemiche associate 13 Iperreflessia Questo quadro si caratterizza per una risposta nistagmica che supera i para metri di riferimento dei soggetti normali Secondo Barber dobbiamo conside rare iperattiva una VAFL superiore ai 40 sec con lo stimolo freddo e 80 sec con quello caldo Figura 4 La iperreflessia vestibolare bilaterale bilanciata indice di un interessamento del SNC ed in particolar modo cerebellare In caso di lesioni cerebellari infatti si verifica un aumento della frequenza di scarica per perdita dell attivit inibito ria sui nuclei vestibolari Di fronte ad una risposta iperattiva bilaterale ai test calorici necessario far valutare il paziente da un neurologo ed eventualmente eseguire indagini neuroradiologiche TC o RM spesso infatti sono presenti altri segni neurologici che indicano un coinvolgimento cerebellare quali dismetria oculare nistagmo pluridirezionale ecc Se la iperreflessia vestib
278. lativi all esistenza di una preponderanza labirintica PL rendendo impossibile almeno con le pi comuni metodiche l identifica zione di un deficit labirintico compensato Infatti utilizzando stimolazioni di tipo impulsivo in soggetti con lesione vestibolare periferica unilaterale compensata PL pura con velocit inferiore a 60 s le risposte sono sostanzialmente simme triche solo a 120 compare una certa differenza tra rotazione verso il lato sano e quello malato e solo con velocit di 240 s la differenza diviene statisticamente significativa Figura 4 5 Se la PL accompagnata ad una PD deficit subacu to si avr una divaricazione delle risposte anche per stimoli di bassa intensit in quanto un sistema nistagmogeno prevale nettamente sull altro Figura 5a In presenza di PD pura osserveremo una separazione parallela delle risposte sia per stimoli di bassa che di alta intensit Figura 5b La spiegazione del comporta mento della curva di risposta in caso di PL pura sta nella II legge di Ewald per cui l esistenza di una asimmetria tra i due emisistemi vestibolari pu essere sve lata dalle prove rotatorie solo con opportune metodiche di stimolazione che impongono la somministrazione di stimoli molto intensi generalmente non ben Figura 4 Risultati di un indagine cupolometrica condotta su pazienti con PL pura esito di vesti bolopatia periferica monolaterale in fase di compenso In ordinate la VAFLdel nistagmo post
279. lazioni rotatorie a bassa o media frequenza i movimenti attivi del capo ad alta frequenza non con sentono una buona identificazione del labirinto o del nervo vestibolare ipofun zionanti tranne che con il calcolo della simmetria fatto sulle velocit e non sulle posizioni Inoltre la metodica dei movimenti attivi del capo non stata finora uti lizzata nelle patologie del Sistema Nervoso Centrale e pertanto piuttosto diffi cile prevedere se essa possa avere degli sviluppi topodiagnostici Certamente la scarsit di fasi rapide nei tracciati render carente la visione di quel complesso meccanismo di interazioni tra fasi lente e fasi rapide che ha scatenato la fantasia e le fini interpretazioni topodiagnostiche degli studiosi di nistagmo provocato calorico o rotatorio 4 Difficile interpretazione Vi sono molte domande che non hanno trovato risposta Facciamo due esempi derivati dalla nostra esperienza personale E proprio vero che nei soggetti normali il guadagno del VOR verticale a fre quenze elevate superiore a 1 e che finalit avrebbe Non forse un errore 232 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 2h gt I movimenti attivi del capo ad alta frequenza dovuto ai limiti della tecnologia di rilevazione Con la tecnica del search coil difficilmente applicabile in campo clinico non sembra che i guadagni del VOR a frequenze elevate siano superiori a 1 Come classificare un paziente vertiginoso che abbia guada
280. le staziona rio di durata variabile 5 30 la cui fase rapida batte verso il lato sano Questo reperto pu essere molto utile per aiutarci a capire nelle VPPB del CSL qual l orecchio interessato Fig 3 b Forma apogeotropa Se 1 detriti otoconici inve ce di trovarsi nel braccio non ampollare si sono spostati nel braccio ampollare canalolitia peer de si 1D o sono adesi alla cupola cupulolitiasi 8 11 si verifica un ny di tipo apogeotropo Quando il paziente pone l orecchio interessato in basso si determina una corrente ampullifuga inibitoria ed un tietisisessovessi Ty Che batte contro il campo gravitazionale Spostandosi ampullifuga Fig 3 nel movimento da seduto a supino compare un sul lato opposto Sl verifica ung nistagmo la cui fase rapida diretta verso il lato sano stimolo ampullipeto eccitato AD Posizione seduta 94 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 5 L esame otoneurologico clinico interpretazioni dei nistagmi parossistici posizionali NyPP rio con ny diretto verso l orecchio patologico che in questo caso in alto e quin di ancora apogeotropo Le caratteristiche nistagmiche a parte la direzione sono sostanzialmente simili a quelle delle forme geotrope anche se l intensit quasi sempre minore e pertanto pi raramente si osserva l inversione spontanea Nelle forme apogeotrope solo raramente si osserva un nistagmo nel passag gio dalla
281. le non si potrebbe fare diagnosi senza complesse e sofi sticate apparecchiature che tra l altro molto velocemente ed inesorabilmente invecchiano A questa si contrappone l altra anima quella pi tradizionalmente fondata sull osservazione clinica diretta curiosamente propugnata dalle maggiori Scuole Neuro Otologiche di lingua inglese Zee Halmagyi che negli ultimi anni hanno sfornato con assoluta continuit un incredibile messe di ingegnose manovre semiologiche obiettive di squisita intelligenza ed eleganza che si fondano assai pi sulla fisiopatologia applicata che sulla tecnologia avanzata Tutto questo si deve poi confrontare ineluttabilmente con il rasoio di Occam delle moderne ed oramai insopprimibili istanze della Medicina Basata sull Evidenza al di fuori della quale ogni novit finirebbe per essere rapidamente rigettata come non verificata e pertanto velleitaria e deprecabile libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina o E in questo scenario che si iscrive la graditissima sollecitazione dell amico Michele De Benedetto durante la sua dirigenza AOOI a realizzare un quaderno monografico sulla diagnostica vestibolare che costituisce per me uno dei primi amori giovanili Lo scopo che ci siamo prefissati quello di fornire al Lettore un up to date diagnostico sia esso clinico che strumentale con una ottica ben precisa che quel la della misurabilit dei fenomeni osservati Di qui il termine ben e
282. libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 157 Le stimolazioni caloriche Le dimensioni dell ordine della capillarit del canale giustificano come un valore cos basso di gradiente termico possa generare una corrente convettiva in grado di stimolare in maniera efficace la cresta ampollare E essenziale poi un controllo molto accurato della temperatura infatti la tolleranza ammessa non supera gli 0 1 C 00 Tra le singole prove sufficiente un intervallo di 5 minuti in grado di annul lare gli effetti della stimolazione descritta o fenomeni di sovrapposizione della risposta 10 Considerando i vari parametri sopra indicati la metodica oggi pi comune mente utilizzata in ambito internazionale quella di Fitzgerald Hallpike e irrigazione separata dei condotti uditivi esterni con acqua calda a 44 C e fredda a 30 C cio 7 C rispetto alla temperatura corporea e vengono irrigati 250ml di acqua per 40 secondi flusso 5 8ml sec e la reazione nistagmica compare in genere prima della fine dell irrorazio ne e raggiunge il suo massimo tra il 60esimo ed il 90esimo secondo dal l inizio della stimolazione culmination 9 in questo periodo si valuta no i diversi parametri della risposta al test in quanto si ha la massima evocazione della risposta e tra una stimolazione e l altra necessario attendere almeno 5 minuti e preferibile che il primo lato in cui viene effettuata la stimolazione a 30 C sia quello
283. lizzando stimoli che cancellino i limiti della capa cit di adattamento Questo pu essere ottenuto utilizzando due semplici mano vre diagnostiche che possono essere agevolmente effettuate anche al letto del paziente il test impulsivo Head Thrust Test ed il test da scuotimento rapido della testa meglio noto come Head Shaking Test HST Recentemente stato 97 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 35 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE inoltre proposto un nuovo test impulsivo che si propone di valutare il riflesso oto lito oculare Head Heave Test TEST IMPULSIVO HEAD THRUST TEST Il test impulsivo TI rappresenta un efficace metodo per identificare un difetto della performance del RVO e quindi della funzione del canale semicirco lare laterale Introdotto da Halmagyi e Curthoys nel 1988 esso rappresenta probabilmente l unico vero segno clinico non strumentale che indica la presen za di un deficit canalare unilaterale Metodica di esecuzione L esaminatore si pone davanti al paziente e lo invita a fissare attentamente un punto di riferimento posto a circa 1 metro di distanza oppure il naso dell esami natore stesso Dopo aver afferrato saldamente la testa del paziente la ruota len tamente verso un lato di circa 20 e quindi imprime una brusca accelerazione in senso opposto accelerazione breve ma estremamente elevata per riportare la testa in posizione centrale In questo modo gli occhi vengono po
284. lle tre condizioni visive visione normale visione abolita visione sway referen ced con le due condizioni propriocettive consentite dal supporto supporto fisso supporto sway referenced fig 10 Peculiari dell EquiTest sono le condizioni sway referenced nelle quali le pedane e o il pannello seguono fedelmente le oscillazioni del paziente come oscillazione asservita Grazie a questo sway referencing di pedana e o di pannello si riesce a creare un vero e proprio inganno sensoriale in tali condizioni le informazioni visive e o propriocettive non informano correttamente il paziente sullo spostamen to del suo centro di gravit Sulla base di queste considerazioni le sei prove del SOT assumono il significato di sei sub set sensoriali i cui assetti sono riportati nella fig 11 Nella condizione 1 l esame viene eseguito ad occhi aperti con pedana e pannello fissi Nella condizione 2 la pedana rimane fissa mentre l apporto visivo viene eliminato con la chiusura degli occhi Queste prime due condizioni possono essere considerate una trasposizione strumentale del test di Romberg 296 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 2197 La posturografia dinamica CONDIZIONE VISIVA Pannello fisso Occhi chiusi Sway teferenced w A 1 2 3 2 E gt E 3 E B So es delo lt 5 Esla 5 6 E leo E N Fig 10 1 Visione 2 Visione
285. llegate ad un compu ter possibile ottenere un analisi digitale della risposta ENG La valutazione computerizzata in grado di fornire una valutazione rapida e precisa di numero se variabili di interesse clinico e o scientifico e Velocit angolare della fase lenta ny e Velocit angolare della fase rapida ny e Ampiezza totale delle scosse o gesamptamplitude ny e Latenza saccadi e Durata saccadi ny e Velocit massima saccadi ny e Accuratezza saccadi e Guadagno pursuit ny provocato 182 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 155 Elettronistagmografia ENG 1 secondo Fig 3 Calcolo manuale della velocit angolare della fase lenta di una scossa nistagmica da ese guirsi su carta millimetrata Si devono tracciare una linea retta orizzontale passante per l inizio della scossa in valutazione ed una linea retta che continua la sua fase lenta Le due linee devono giungere ad intersecare il punto che segnala che trascorso esattamente un secondo con abituale velocit della carta dopo 10 mm Il segmento che unisce le due linee viene misurato sulla carta millimetrata ricordando che ogni mm equivale ad un grado di movimento oculare La velocit angolare della fase lenta sar espressa in gradi secondi L analisi delle differenti variabili sopra elencate consente una valutazione accurata sia del VOR mediante studio del nistagmo spontaneo e provocato sia dei riflessi visuo ocul
286. lmeno tre parametri la preponde ranza direzionale la reflettivit vestibolare e l ipovalenza 3 13 15 16 DEFINIZIONI 1 La preponderanza direzionale Esprime un asimmetria significativa della risposta nistagmica evocata da una stimolazione di qualunque natura cinetica o termica e requisito imprescindibile di intensit simmetrica 2 La reflettivit vestibolare Corrisponde all attitudine del vestibolo sia considerato isolato che in coppia a reagire ad un dato stimolo A seconda che la stimolazione e la risposta si possano misurare o no con la stessa unit di misura l espressione numerica della reflettivit sar differente 3 L ipovalenza Traduce il deficit sensoriale di un vestibolo rispetto all al tro In relazione alla necessit di separare l attivit dei due vestiboli per eseguire la necessaria comparazione il termine ipovalenza praticamente riservato alle sole prove termiche SIGNIFICATO ED INTERESSE CLINICO 1 La preponderanza direzionale un parametro che ha goduto fino ad oggi di scarsa considerazione in quan to nella metodica di registrazione ENG risulta pressoch impossibile distingue re movimenti dell occhio molto lenti dagli artefatti secondari alle derive della tensione di polarizzazione degli elettrodi Grazie alle attuali metodiche di regi strazione VNG in cui gli elettrodi sono stati sostituiti dalle videocamere ad infra rossi gli artefatti di cui sopra non sussistono pi e
287. lmente le strutture viciniore sac culo rispetto ai CS Nel 54 dei pazienti menierici i VEMPs erano assenti dal lato patologico 12 Sempre la De Waele amp Coll 41 12 hanno in tal senso potuto documentare una correlazione statistica molto significativa tra ipoacusia percettiva menierica ascendente ed alterazione dei VEMPs con fermando la elevata probabilit di avere come prima sub unit vestibolare coinvolta dall idrope proprio il sacculo anche in presenza di una perfetta reflettivit calorica del CSL al BVC Sempre molto interessante nel campo dell idrope la osservazione anedottica singola ma elegantemente documentata di Seo amp Coll 60 Gli autori descri vono un caso di disequilibrio acuto ricorrente con alterazione dei VEMPs monolaterale che regredisce totalmente a seguito di infusione con furosemi de AI di l della singola osservazione il lavoro si raccomanda per l intuizio ne di impiegare l associazione di challenge osmotico e VEMPs nella dia gnostica della possibile idrope sacculare Il riflesso vestibolo collico con il suo lungo percorso all interno del SNC si presta anche alla diagnostica di alterazioni strutturali a carico del SNC stes so tali da interferire con la integrit anatomo funzionale del riflesso stesso Ancora poche peraltro le applicazioni di questo tipo recensite in Letteratura e tra questa ricordiamo la Sclerosi Multipla come proposto da Shimizu amp Coll 6D ed in Italia da Sartucci amp
288. lo spostamento del paziente I dati semeiologici pi rilevanti da valutare sono 1 la distanza tra le tracce del capo e quelle delle spalle con possibilit di calcolo della coordinazione testa spalle in questo ambito in caso di standing test la valutazione dell angolo di torsione testa spalle permet te inoltre di individuare eventuali interferenze cervicali di natura musco lo tensiva 289 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE TT l ampiezza di oscillazione laterale o larghezza delle singole tracce lo spostamento un avanti del paziente durante la prova lo spostamento laterale la rotazione sul proprio asse Ae tS Per la craniocorpografia dinamica Claussen ha classicamente descritto 4 tipi principali di tracciato a tracciato normale b tracciato da deficit periferico labirintico c tracciato da deficit centrale d tracciato da deficit misto Nel soggetto normale figura 2 le tracce sono poco ampie nelle oscillazio ni quelle delle spalle sono ben separate da quelle della testa mentre queste ulti me risultano pressoch sovrapponibili tanto da poter osservare un tracciato com posto praticamente da tre bande Lo spostamento laterale o la rotazione non supe ra i 30 e le bande non superano i 4 cm 1 metro ai piedi del paziente Nel deficit periferico figura 3 le tracce sono di piccola ampiezza quelle delle spalle sono ben separate da quelle del capo che ri
289. logici e di verificare in pi tests la riproducibilit delle misure Una forte dispersione dei valori esprime nella maggioranza dei casi un incomprensione od una cattiva volont del paziente i risultati dovranno perci essere considerati con circospe zione La ripetizione del test associata al rinnovo delle consegne porta general mente ad un miglioramento dei risultati La frequenza consigliata quella di 0 4Hz che preferibile ridurre a 0 3Hz dopo i 50 anni 8 14 15 5 TEST DEL RIFLESSO OTTICOCINETICO OKN L evocazione del riflesso otticocinetico presuppone che il campo visivo di un paziente immobile sia integralmente occupato da un immagine pattern che scor re in modo continuo in una direzione avendo verso e velocit predefiniti Questa immagine deve essere quanto pi neutra possibile in modo da evitare l inter vento del pursuit volontario di uno o pi oggetti di interesse Infine si tratta di una stimolazione che deve coinvolgere soprattutto la retina periferica per questo l immagine dovr essere in bianco e nero dato che la sensibilit per i colori della retina si riduce tanto pi quanto ci si allontana dal campo della visione foveale L ideale perci quello di avvicinarsi quanto pi al tamburo di Barany con le sue bande alternate bianche e nere La maschera della VNG limita il cono di visione a 28 producendo cos una stimolazione relativamente poco periferica inoltre la proiezione dell immagine sullo
290. lta di utilizzare un ancoraggio con l arcata mascellare 12 14 34 51 piuttosto che con la calotta cranica mediante l applicazione di una fascia elastica 60 o di un tutore pneumatico 67 45 ha lo svantaggio della necessit di un adattamento individualizzato ma anche il vantaggio di un pi ido neo trasferimento dell energia meccanica Forse il sistema che ha permesso di ottenere dei risultati maggiormente veri ficabili e stato quello proposto da Elidan e coll 12 14 e successivamente modifi 264 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zh VENPs Vestibular Evoked Neurogenic Potentials cato da Rodionov et al 6 con il quale e stato possibile registrare per la prima volta i potenziali evocati vestibolari a latenza breve nell uomo In tale sistema il rigido ancoraggio tra lo stimolatore ad azionamento elettrico ed il segmento cefa lico ha permesso di ottenere un protocollo di stimolazione molto simile alla con dizione ideale sopra descritta l input accelerativo impulsivo si esauriva durante la fase di acquisizione dei potenziali consentendo di ottenere una valutazione quantitativa dei tempi di occorrenza delle singole espressioni evocate similar mente a quanto avviene per 1 potenziali evocati uditivi precoci I VENPS sono stati acquisiti in varie situazioni sperimentali con il paziente in posizione eretta 62 50 o supina 2 14 34 37 45 51 applicando sia uno stimolo linea re 682 37 45 51 che uno stimolo angola
291. mail clio it libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 5 all amico e maestro ALDO DUFOUR libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 4 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 3 PRESENTAZIONE La richiesta di presentare un nuovo contributo scientifico rappresenta sem pre per chi ha questo onore un motivo di compiacimento che diventa grande soddisfazione quando si tratta di un nuovo volume della collana monografica dell AOOI ormai giunta al nono volume e di un argomento quale la Vestibolometria clinica e strumentale frutto del lavoro appassionato e com petente di un validissimo gruppo di colleghi molto ben coordinati dal caro amico Claudio Vicini Ancora oggi la patologia vertiginosa rappresenta per lo specialista otori nolaringoiatra un impegnativo campo di confronto non solo verso il paziente cui bisogna dare risposte esaustive in termini di corretta impostazione diagno stica e soprattutto terapeutica ma anche verso altri specialisti che spesso inter vengono a vario titolo nella gestione di questa patologia con impostazioni set toriali che risentono di un approccio molto spesso troppo sbilanciato verso altre specialit togliendo all apparato vestibolare quel ruolo di centralit che invece deve mantenere nella gestione di quadri patologici che lo vedono direttamente coinvolto Il volume sulla Vestibolometria Clinica rappresenta per lo specialista otori nolaringoiatra un val
292. mente dalle proiezioni dirette della cortec cia parietale sul collicolo superiore 49 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 3 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE I gangli basali esercitano un attivit inibitoria sui saccadici riflessi durante la fissazione e facilitano i saccadici volontari nel contesto di comportamenti acqui siti o memorizzati Il cervelletto calibra l ampiezza e l accuratezza del movimento saccadico metria e l attivit pulse step flocculo per un comportamento visuo oculare ottimale Alterazioni dei saccadici si esprimono con modificazioni della latenza della velocit dell accuratezza e con la presenza di altri movimenti oculari ad eleva ta velocit intrusioni saccadiche espressione di un deficit della funzione di fis sazione Visiva Disfunzioni di specifici gruppi di neuroni della P P R F possono realizzare vari tipi di alterazione dei movimenti saccadici I movimenti oculari saccadici possono essere esaminati al letto del paziente istruendolo a fissare alternativamente due riferimenti visivi che possono essere rappresentati dalla punta di una penna e dal naso dell esaminatore I movimenti saccadici possono essere esaminati in ogni porzione del campo visivo ed in ogni direzione dei piani orizzontali e verticali L analisi clinica dovrebbe rispondere ai seguenti quesiti Sono di adeguata velocit Sono sufficientemente accurati metria del movi mento Iniziano correttamente
293. menti I parametri di valutazione internazionalmente accettati sono le coordinate del centro di pressione cio della posizione centrale delle forze verticali esercitate dai piedi durante la stazione eretta sull asse X fronta le e quello Y sagittale espresse in mm la lunghezza delle oscillazioni del soggetto espressa in mm che rappresen ta in sostanza la distanza complessiva percorsa dal centro di pressione del sog getto ed dunque un indice dell energia utilizzata la velocit media e relativa deviazione standard ds degli spostamenti espressa in mm sec che forniscono informazioni sull energia spesa dal sistema e sulla omogeneit delle oscillazioni ds la superficie dell ellisse espressa in mm che misura la dispersione delle oscillazioni sul piano d appoggio cio in un certo senso la precisione del siste ma lo spettrogramma di frequenza delle oscillazioni sul piano sagittale e fron tale lo statokinesigramma cio la rappresentazione al suolo delle oscillazioni riferita al centro di sostegno e o ai valori medi di X e Y Fig 1 lo stabilogramma cio la graficazione dello spostamento nel tempo del cen tro di pressione rispetto ai valori medi di X e Y Fig 2 280 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhb1 La posturografia statica rif piattaforma rif posizione media baricentro Fig 1 statokinesigramma con riferimento al centro elettrico della piattaforma
294. menti compensatori adeguati a qualsiasi movimento della testa in caso di deficit fun zionale unilaterale la rapida rotazione della testa verso il lato leso provoca uno stimolo ampullipeto ipsilaterale inefficiente ed uno stimolo ampullifugo contro laterale che non in grado di compensare da solo il movimento della testa ren dendo necessaria la insorgenza di saccadi correttive per fissare le immagini 4 Specificit e sensibilit Dal lavoro originale di Halmagyi e Curthoys il test risulta essere estrema mente specifico e sensibile se applicato a pazienti che costituiscono il modello ideale di un deficit vestibolare unilaterale esso infatti risultato sempre patolo gico nei 12 pazienti sottoposti a neurectomia vestibolare I reperti clinici sono stati anche confermati con la registrazione dei movimenti oculari tramite magne tic search coll La ottima sensibilit e specificit del TI nei pazienti affetti da grave deficit della funzione vestibolare stata successivamente confermata per contro il test sembra essere del tutto insensibile rispetto al test calorico nelle forme di lieve o moderata perdita della funzione vestibolare HEAD SHAKING TEST HST Descritto da Barany nel 1907 ed introdotto nella pratica clinica da Kamei et al nel 1964 il test clinico per la ricerca del post head shaking nystagmus HSN una semplice metodica per rilevare le asimmetrie determinate da lesio ni vestibolari periferich
295. mento diagnostico completo del paziente che tenga conto di una accurata anamnesi degli eventuali sintomi associati dell evoluzione clinica 63 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Nel contesto di un simile modello interpretativo globale la valutazione del nistagmo di posizione potra aiutare ad indirizzare la diagnosi fra forme di pato logia periferica e centrale I nistagmi transitori sono in genere di origine periferica ed in particolare se presentano i caratteri di parossismo Questi ultimi ovviamente se comparsi durante i test di posizione dovranno essere ricercarti con 1 posizionamenti dia gnostici specifici per evidenziarne i caratteri di tipicita che confermino una dia gnosi di VPPB I nistagmi transitori stazionari quindi non parossistici posso no indirizzare la diagnosi verso un problema periferico ad es in assenza di ny in posizione seduta la comparsa di un nistagmo orizzontale al raggiungimento della posizione supina potra essere indicativa di una canalolitiasi di un canale semi circolare orizzontale CSL Tale nistagmo puo avere a volte una durata pro lungata tanto da apparire come persistente L esecuzione delle manovre diagno stiche per la VPPB del CSL servira ovviamente per confermare la diagnosi Ancora ny transitori stazionari possono comparire nelle altre posizioni di ricerca del ny di posizione ed essere espressione di una fase post critica d
296. metodi di interpolazione lineare Per contro nell ENG abitudine uti lizzare un filtro passa basso con una frequenza di taglio dell ordine dei 25Hz ad elevata pendenza per reiettare efficacemente le frequenze parassite di 50Hz que sto filtraggio introduce dei ritardi sistematici sulla misura delle latenze in rela zione al tempo di propagazione del filtro Per quello che concerne la misura delle velocit medie dei saccadici di ampiezza media di 40 ci che permette di distinguere la popolazione dei sog getti sani da quella dei patologici il valore della velocit minima 380 sec Il campionamento per il trattamento dell immagine consente di conoscere 2 posizioni assolute consecutive del centro pupillare con un errore pressoch tra scurabile dell ordine dell 1 per 40 Ci permette di ottenere un calcolo della velocit molto preciso a condizione che almeno 2 punti siano sempre alli neati sulla rampa del saccadico Alle velocit inferiori a 500 sec vale a dire al centro del campo di variazione dei soggetti normali si trovano sempre obbli gatoriamente 2 punti cos allineati poich il tempo di salita per una deflessio ne di 40 ad una velocit media di 500 sec occupa 80 msec Le velocit infe riori a 400 sec vale a dire l insieme delle velocit appartenenti alla popola zione dei patologici sono sempre misurate in modo corretto solo le velocit superiori ai 500 sec che non sono mai patologiche posso
297. mi ansieta e depres sione sono analizzati mediante un complesso sistema di conteggio delle 14 voci della Scala di Ansieta e Depressione Il grado di handicap viene invece quanti ficato usando il Vertigo Handicap Questionnaire che misura la riduzione delle attivita causata dalle vertigini e gli effetti socio economici di tale riduzione Infine il VDI Questionnaire la pi recente proposta di uno strumento di misura dell health related quality of life HRQoL specifico per pazienti con sintomi di vertigine disequilibrio e instabilit La versione finale del VDI pre vede 14 voci nel VDI Symptoms Scale e 22 voci nel VDI HRQoL Scale Nel primo un valore finale pari a 0 rappresenta l assenza di sintomi e 100 la massi ma presenza di sintomi nel secondo al contrario 0 rappresenta la peggiore qua lit di vita e 100 la migliore Ancora una volta gli AAsottolineano come in alcuni casi particolari non sia facile porre una chiara diagnosi di causa organica e spesso non sia possibile con fermare che esista realmente una disfunzione fisica Problemi psichiatrici ed emozionali possono a volte essere le uniche cause di vertigine o instabilit 44 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ah Le scale di handicap Bibliografia 1 BORELLO F WHINEY S L HERDMAN S J Assessment of vestibular hypofunction In Herdman SJ ed Vestibular rehabilitation Philadelphia F A Davis 1994 247 286 2 COHEN H Ve
298. mi complementari 3 un movimento combinato torsionale verticale degli occhi a rapida com parsa e ad altrettanto rapida risoluzione ocular tilt reaction o OTR Tutti sono considerati espressione diretta di stimolazione delle aree recetto riali 1 e 2 anche se a prevalente manifestazione canalare o di parti del labirin to 3 quali l apparato otolitico 2 La manovra di Valsalva Un relativo aumento della pressione endocranica e della colonna d aria degli spazi sopraglottici pu avere ripercussioni a due livelli sul SNC e contempora neamente a livello dell orecchio medio orecchio interno 13 Ne deriva che in seguito ad una manovra in grado di ottenere tale effetto e in presenza di patolo gie particolari si possono evidenziare Ny centrali o periferici Principi di fisiopatologia a livello del SNC l aumento della pressione endo cranica dovuto ad un blocco momentaneo del ritorno venoso sopracavale osta colato dall aumento della pressione positiva che si viene a creare durante un atto espiratorio eseguito a glottide chiusa L aumentata pressione venosa si ripercuo te sul sistema dei plessi corioidei del liquor e del parechima cerebrale che essen do contenuto in uno spazio inestensibile va incontro ad un aumento relativo della pressione totale endocranica Se esistono comunicazioni abnormi a livello dei forami della base cranica e in particolare a livello del forame magno si pu verificare un erniazione dell
299. mi e dei segni vestibolari A cura di Pagnini P Vannucchi P Formenti Milano Firenze 1996 DUFOUR A Riflessi visuo oculomotori in Dufour A Ed Atti XIV giornata Italiana di nistagmografia clinica Formenti Milano Castellamare di Stabia 1994 GUFONI M DI NASSO F Riflessi visuo oculomotori Atti V giornata di vestibologia prati ca Formenti Bologna 1994 LEIGH R J ZEE D S The neurology of eye movements 2 Edition F A Davis Company Philadelfia 1991 LE LIVIER W C BARBER H O Observation on optokinetic nystagmus in Patients with congenital nystagmus Otolaryngol head neck surg 89 110 1981 SMITH J L DAVID NJ Internuclear ophtalmoplegie two new clinical signs Neurology 14 307 1964 TELIAN S A SHEPARD N T Update on vestibular rehabilitation therapy Otolaryng Clin North Am 1996 Apr 29 2 359 71 Review VICINI C CAMPANINI A Razionale per uno screening otoneurologico clinico In dia gnosi e trattamento dei disturbi dell equilibrio a cura di S Cesarani e D Alpini Mediamix edizioni scientifiche 1989 VICINI C Campanini A La vestibologia non E N G Atti X Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica Formenti Milano Sorrento 1990 ZEE D S Bed side evaluation of the dizzy Patient In Advances in otoneurology Passali D e Nuti D Editors Siena 1995 56 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol L ESAME OTONEUROLOGICO CLINICO IL NISTAGMO SPONTANEO POS
300. mmediatamente successivi le oscillazioni tendono a normalizzar 285 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Si progressivamente anche in presenza del nistagmo spontaneo per l instaurarsi dei fenomeni di compenso e di abitudine e o di quelli di guarigione anatomica La posturografia statica ha ben evidenziato che l instabilit e le vertigini hanno generalmente un evoluzione diversa Si osserva una progressiva riduzione delle oscillazioni del paziente e la nor malizzazione delle coordinate del suo centro di pressione Quest ultima passa attraverso varie fasi durante le quali il centro di pressio ne si trova pi posteriormente rispetto alla norma come per una sorta di iperto no della muscolatura estensoria assiale difficilmente apprezzabile ad un sempli ce esame clinico Lo studio longitudinale delle nevriti vestibolari che implicano un deficit acuto e di notevole grado della funzionalit vestibolare ha consentito di rilevare che l influenza della visione pu variare durante l evoluzione del compenso tanto che una certa percentuale di casi mostra una instabilit maggiore ad occhi aperti che ad occhi chiusi Questi pazienti si affidano probabilmente soprattutto alle loro afferenze pro priocettive In altri casi invece il monitoraggio delle fasi del compenso rivela una influenza negativa della situazione osteo artro muscolare nella elaborazione del nuovo schema corp
301. motilit oculare risultano cos alterate da impedire la procedura di calibrazione visiva con la maschera in campo chiuso VNG ovvero quella che si effettua utilizzando delle mire disposte secondo un ango lo noto Tuttavia una calibrazione visiva impossibile da realizzare nella modalit occhio master occhio slave VNG pu essere portata a termine utilizzando una maschera bioculare in campo visivo aperto VOG Per esempio una cecit uni laterale con conservazione dell aspetto esterno dell occhio e senza anomalie della sua motilit non pone alcun problema ad uno studio con maschera VOG essendo l occhio che vede sufficiente alla fissazione delle mire Esistono comun que circostanze come la cecit bilaterale dove nemmeno la maschera VOG per mette di effettuare una calibrazione visiva precisa Sono stati perci studiati ulte riori tipi di calibrazione che permettano di superare queste difficolt Le differenti modalit di calibrazione si distinguono soprattutto per il grado di precisione che offrono In ordine decrescente a Visiva automatica con maschera VOG b Geometrica relativa c Visiva automatica con maschera VNG d Geometrica assoluta e Statistica 211 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina z z VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE CALIBRAZIONE VISIVA AUTOMATICA Quando il test dei saccadici viene registrato per la prima volta con una data maschera al paziente viene dato per default un valore
302. movimenti oculari preve de l utilizzo di molteplici derivazioni almeno una per i movimenti orizzontali ed una per i movimenti verticali Nel caso di movimenti oculari dissociati fra i due occhi sono necessarie un maggior numero di derivazioni fino a 4 per ana lizzare isolatamente ogni tipo di movimento in ogni occhio Avendo a disposi zione molti canali di acquisizione anche possibile sdoppiare il segnale di ingresso da una derivazione ad esempio bitemporale ed amplificarlo su un canale in corrente continua e su un altro in alternata Convenzioni di registrazione Taratura sistema scrivente La convenzione di Ginevra ha uniformato le modalit di trascrizione dei trac ciati ENG imponendo che i movimenti oculari verso destra e verso l alto siano riportati come deflessioni verso l alto ed i movimenti verso sinistra e verso il basso come deflessioni verso il basso Gli elettronistagmografi analogici trascrivono su carta millimetrata al fine di consentire delle valutazioni quantitative il segnale amplificato Una premessa fondamentale alla registrazione ENG la taratura o calibrazione del sistema necessario regolare il guadagno dell amplificatore in modo da ottenere una determinazione precisa della deflessione su carta millimetrata per un valore pre ciso dell angolo di movimento che l occhio effettua In pratica si fanno eseguire delle saccadi di diversa ampiezza 10 20 con movimenti oculari sia orizzon tali s
303. movimento oculare caratterizzato da un impulso di velocit partito per mantenere la posizione desiderata vi deve essere un altro tipo di comando detto step cio un segnale di posizione in grado di opporsi a quelle forze visco elastiche che tenderebbero a far tornare l occhio in posizione primaria La trasformazione del comando di velocit in comando di posizione viene operata da un sistema neurale di integrazione detto gaze holding neural integra tor Per i movimenti orizzontali tale integratore composto dai nuclei vestibolari mediale e preposito ipoglosso quest ultimo situato medialmente al nucleo vesti bolare mediale Per 1 movimenti verticali sono ancora in parte coinvolti gli stessi nuclei la cui lesione selettiva per non abolisce del tutto la possibilit di mantenere lo sguardo in alto e in basso assieme ad altre strutture importanti per questi movimenti il nucleo interstiziale di Cajal ed il nucleo rostrale interstizia le del fascicolo longitudinale mediale Tali strutture fanno s che una volta raggiunta la posizione eccentrica di sguardo 74 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina Th L esame otoneurologico clinico la ricerca del nistagmo evocato da manovre oculari essa venga mantenuta con una buona precisione ancora per non del tutto suffi ciente la struttura nervosa che rende ottimale la stabilizzazione il cervelletto che grazie ad una serie di neuroni di connession
304. n responses obtained on sternoma stoid and trapezius muscles Acta Otolaryngol Stockh 1997 117 472 81 FERBER VIART C SOULIER N DULREUIL C DUCLAUX R Cochleovestibular affe rent pathways of trapezius muscle responses to clicks in human Acta Otolaryngol Stockh 1998 118 6 10 FETTER M Assessing vestibular function which tests when J Neurol 2000 May 247 5 335 42 Review HALMAGYI GM COLEBATCH JG CURTHOYS IS New tests of vestibular function Baillieres Clin Neurol 1994 Nov 3 3 485 500 Review 259 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhu 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2T 28 29 30 31 32 33 34 35 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE HALMAGYI GM COLEBATCH JG Vestibular evoked myogenic potentials in the sternoma stoid muscle are not of lateral canal origin Acta Otolaryngol Stockh 1995 Suppl 520 1 3 HALMAGYI GM CURTHOYS IS Clinical testing of otolith function Ann N Y Acad Sci 1999 May 28 871 195 204 HEIDE G FREITAG S WOLLENBERG I IRO H SCHIMRIGK K DILLMANN U Click evoked myogenic potentials in the differential diagnosis of acute vertigo J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 Jun 66 6 787 90 LINDEMAN HH Anatomy of the otolith organs Adv Otorhinolaryngol 1973 20 405 33 Review MATSUZAKI M MUROFUSHI T MIZUNO M Vestibular evoked myogenic potentials in acoustic tumor patients with normal auditory brainstem
305. n riconosce le persone che lo circon dano ma riconosce i parenti stretti CLITTTTTT TTI TI TITTI tt TTTTT TTI TILT TIT 2 c Formula per la valutazione della variazioni in frequenza delle crisi menieriche in risposta a terapie La formula esprime in percentuale il rapporto fra il numero di episodi vertiginosi per mese nei ventiquattro mesi seguenti alla terapia ed il numero medio di episodi al mese nei sei mesi precedenti la terapia N medio crisi mese nei 24 mesi post terapia X 100 N medio crisi mese nei 6 mesi pre terapia 32 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 55 LE SCALE DI HANDICAP Patrizia Gioffr Una valutazione corretta ed accurata dei disturbi dell equilibrio ed un atten to bilancio dei loro effetti negativi sulla vita del paziente sono problemi di comu ne riscontro per l otoneurologo I metodi d indagine clinica e strumentale della patologia vestibolare sono numerosi ed alquanto complessi e Ricerca dei sintomi anamnesi questionari anamnestici scale di valuta zione ecc e Studio del VOR Ny spontaneo Ny posizionale Head shaking test Halmaggyi test tests rotatori tests calorici e Studio dei VRS test di Romberg test di Unterberger e Fukuda deviazio ni toniche posturografia statica e dinamica e Analisi della componente emozionale questionari per la componente emozionale e funzionale scale per l ansiet e la depressione Il ruolo cruciale dell anamnesi in q
306. n the renewing of the methodology for stimulation of the vestibular appara tus Acta Otolaryngol Suppl 122 1955 BALOH R W YEE R D JENKINS H A HONRUBIA V Quantitative assessment of Visual Vestibular interaction using sinusoidal rotatory stimuli In Nystagmus and vertigo cli nical approach to the patient with dizziness Academic Press Orlando 1982 BALOH R W HONRUBIA V YEE R D HESS K Changes in human vestibulo ocular reflex after loss of peripheral sensitivity Ann Neurol 16 222 226 1984 BALOH R W HONRUBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system 24 Edition F A Davis Co Philadelphia 1990 BLATT P J HERDMAN S J TUSA R J Sensitivity and specificity of the vestibular auto rotation test Neurology 52 Suppl 2 1999 BRONSTEIN A M MOSSMAN S LUXON L M The neck eye reflex in patients with reduced vestibular and optokinetic function Brain 114 1 11 1991 CASANI A GHILARDI P L FATTORI B PARDINI L RAFFI G PIRAGINE F Assessment of vestibular and postural testing in patients with bilateral vestibular paresis In Motta G ed The new frontiers of Otorhinolaryngology in Europe Monduzzi Ed Bologna 1992 CONRAUX C Les preuves rotatoires In Troubles de l quilibre et vertiges Societ Francaise d ORL et Patologie Cervico Facciale Ed Paris 1997 DUFOUR A PONZI S Fisiopatologia del ritmo del nistagmo Atti VI Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica Forme
307. nche questi Fig 6 ultimi risultino indisponi bili ripiegare non senza qualche problema di affidabilit sui broad band clicks SETTAGGIO DEI PARAMETRI DI REGISTRAZIONE In Fig 7 sono riportati sinotticamente i nostri parametri di registrazione rimasti sostanzialmente identici nel tempo Fig 5 ISTRUZIONI AL PAZIENTE Il paziente viene invitato a coricarsi supino sul lettino da visita il cui testale mantenuto in posizione orizzontale o sollevato di 30 in caso di paziente con ridotta capacit muscolare All inizio di ogni registrazione il paziente viene 249 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Zhu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE richiesto di sollevare di circa 4 5 cm la nuca dal piano di appoggio senza ruotare il capo in alcun modo di lato e di rimane re in questa posizione per tutto il tempo della regi strazione circa 1 minuto Questa preattivazione muscolare essenziale per la registrazione di un evento che in effetti deve essere interpretato dal Fig 7 punto di vista neurofisio logico come un evento fasico inibitorio sul tono Suriece muscolare di fondo Fig 8 Per facilitare la simme tria del movimento si sug gerisce al paziente di fis sare un punto immagina rio esattamente al centro dei due piedi In ogni caso la simmetria della mano vra di preattivazione muscolare in flessione anteriore del capo viene verificata continuamente dall esaminatore e corretta is
308. ndo gli inviti a divulgare la loro esperienza nel nostro paese Dal vulcanico Kingma di Maastricht il messaggio di come si possa costruire in casa un patrimonio tecnologico fondato sull inventiva e sull intelligenza Vorrei concludere i ringraziamenti con un corale anche se simbo lico abbraccio di tutti i Colleghi dei Gruppo che hanno contribuito all opera al compianto Aldo Dufour che stato il vero maestro di molti noi e comunque un sincero ed attento amico di tutti coloro che si sono occupati di problemi vestibola ri nell ultimo trentennio in Italia A lui dedicata questa monografia libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina il libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina il INDICE Presentazione Michele De Benedetto 6 eee eee pag 5 Introduzione Claudio Vicini 7 Elenco Autori Vestibolometria clinica I questionari anamnestici Giovanni Felisati Manuela Bertazzoli Alberto Maccari Alberto Scotti ces 19 Le scale di handicap POZA Gioffr ss line a ARA ia 33 L esame otoneurologico clinico della oculomotricit Giuseppe Agus Traccis Sebastiano Roberto Puxeddu 47 L esame otoneurologico clinico il nistagmo spontaneo posizionale Giacinto Asprella Libonati L LL 57 L esame otoneurologico clinico la ricerca del nistagmo evocato da manovre oculari Beatrice Giannoni sui iii ili 73 L esame otoneurologico clinico le manovre di posizi
309. ne impressa alla testa a provocare la cadu ta dei detriti la velocit con la quale viene mossa la testa pu per essere impor tante per disimpegnarli da condizioni di adesione o ancoraggio meccanico alla parete interna del canale semicircolare che non liscia ma rugosa Pu accadere dunque che una manovra troppo dolce non evochi un nistag mo posizionale ma una volta che i frammenti sono stati liberati la posizione 81 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE dovrebbe essere sufficiente ad evocare un nistagmo con velocita angolare della fase lenta massima Questo importante in considerazione del fenomeno dell affaticamento del nistagmo da canalolitiasi posteriore Sarebbe opportuno praticare il minor nume ro possibile di manovre l ideale una sola sia perch il nistagmo dopo la prima volta pu scomparire sia perch non affatto scontato che il paziente sia dispo sto a ripetere l esperienza della manovra Per la stessa ragione consigliabile esaminare gli occhi prima in posizione seduta CLINICA Possono verificarsi due possibilit a il paziente arriva dal medico in posizione verticale cio con le proprie gambe si suppone in questo caso che almeno prima che le manovre ven gano eseguite il soggetto da esaminare sia in condizioni tali da sopportare senza grossi disturbi l esame b il paziente gi in posizione orizzontale n
310. ne pu essere espressione di una lesione del peduncolo cerebellare superiore Tale dismetria pu anche presentarsi con tentativi di rifissazione verticale dove la traiettoria saccadica devia lateralmente e necessita pertanto di un sacca dico correttivo Poich piccoli saccadici fino a 1 2 grado possono essere rilevati con un at tenta osservazione la presenza di una dismetria saccadica pu essere facilmente osservata nel corso di una bed side examination 6 19 Molti individui normali mostrano un ipometria undershoot di pochi gradi quando la distanza tra le mire ampia ed un ipermetria overshoot pu presentarsi nelle saccadi centripete specialmente nei movimenti di rifissazione eseguiti verso il basso In questi casi la dismetria dovrebbe rapidamente risolversi con rifissazioni ripetute Le latenze saccadiche possono essere apprezzate con difficolt nell esame clinico non strumentale dell oculomotricit notando il tempo necessario al paziente per dare inizio al movimento oculare Se la latenza delle saccadi appare deficitaria utile osservare le modifica zioni di sguardo e la strategia impiegata dal paziente allorquando esegue movi menti combinati occhio testa al fine di rilevare se un movimento cefalico pu facilitare la produzione di una saccade Questa strategia utilizzata da Pazienti affetti da aprassia oculomotoria L effetto della fatica sui movimenti saccadici come nella Miastenia Gravis pu esse
311. nel profilo dello stimolo la maggior parte dei movimenti della testa per i quali richiesta una funzione compensatoria del RVO coinvolge sia le componenti angolari che traslatorie La applicazione di una elevata accelerazione traslatoria alla testa senza un contemporaneo movimento angolare pu costituire uno sti molo che il sistema vestibolare non abituato a incontrare naturalmente e che quindi non ha provveduto a calibrare Nei pazienti con deficit vestibolare unilaterale stata rilevata una asimmetria della risposta con guadagno del RVO significativamente pi basso in risposta a traslazione ipsilaterale alla lesione rispetto allo stimolo controlaterale a confer ma di quanto gi rilevato da Lempert et al 23 e da Crane et al 22 in pazienti sot toposti ad ablazione labirintica La asimmetria della risposta sembra peraltro transitoria risolvendosi nell arco di alcune settimane E stato anche verificato che non esistono differenze significative tra le rispo ste evocate dallo stimolo manuale e quelle ottenute con l apparecchiatura head sled confermando cos la legittimit del test ad aggiungersi alle altre manovre diagnostiche utilizzabili al letto del paziente Come gi detto il segno clinico che caratterizza la presenza di un deficit oto litico costituito dalla evocazione di una saccade correttiva in risposta ad una rapida traslazione della testa verso il lato deficitario head heave sign occorre precisare c
312. nel camminare SI NO NON SO nello stare dritto in piedi SI NO NON SO nel piegare il busto SI NO NON SO nell andare in bicicletta SI NO NON SO nel guidare il motociclo SI NO NON SO nel guidare I auto SI NO NON SO nello stare in autoveicoli senza guidare SI NO NON SO nel viaggiare in aereo SI NO NON SO nel viaggiare in treno SI NO NON SO nel viaggiare in nave SI NO NON SO nell usare l ascensore SI NO NON SO nell usare funivie o impianti simili SI NO NON SO nel leggere SI NO NON SO nello scrivere SI NO NON SO nel parlare SI NO NON SO nel guardare la tv SI NO NON SO nel guardare un monitor di computer SI NO NON SO nell ascoltare la musica SI NO NON SO nel praticare lo sport SI NO NON SO nel lavoro SI NO NON SO 28 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 215 I questionari anamnestici nello stare in mezzo alla gente SI NO NON SO in ambiente caldo SI NO NON SO in ambiente freddo SI NO NON SO in presenza di vento SI NO NON SO nei cambi di stagione SI NO NON SO in ambiente rumoroso SI NO NON SO in ambiente poco illuminato SI NO NON SO in ambiente molto illuminato SI NO NON SO in ambiente con luci in movimento SI NO NON SO in luoghi sopraelevati SI NO NON SO in luoghi ristretti SI NO NON SO in luoghi molto aperti piazze ecc SI NO NON SO su basi d appoggio ristrette SI NO NON SO su basi d appoggio scivolose SI NO NON SO con scarpe
313. nella retina raggiunge la porzione magnicellulare del nucleo genicolato laterale la corteccia striata le aree visive secondarie il nucleo pontino dorsolaterale il cervelletto i nuclei vestibolari la formazione reticolare del tronco encefalico ed i nuclei oculomotori Lesioni unilaterali lungo questa via producono un deficit prevalentemente ipsilaterale dei movimenti di smooth pursuit I campi visivi frontali contribuiscono agli smooth pursuit e sono importanti per la genesi di risposte a target con movimento prevedibile Lo stimolo principale per i movimenti di smooth pursuit rappresentato dal movimento dell immagine di un target visivo attraverso la retina specie nelle regioni foveale e parafoveale anche se stimoli non visivi performance memo rizzate propriocezione possono generare movimenti di smooth pursuit 8 L accuratezza minimo errore asse visivo target definito come gain velocit del movimento oculare velocit del movimento della mira in fase zero rappre senta il parametro pi sensibile ed evidente dei movimenti di smooth pursuit La performance di questi movimenti decresce con l et ed notevolmente influenzata dalla prevedibilit del movimento del target visivo dallo stato di vigi lanza e di attenzione e dall attivit sul S N C di molte molecole farmacologiche Clinicamente i movimenti di smooth pursuit possono essere testati invitan do il paziente a seguire con lo sguardo una mira preferibilme
314. nfatti molto precoce e rappresenta la fase lenta della prima scossa di nistagmo di rimbalzo Il nistagmo raggiunge la sua massima intensit di solito gi dopo una o due scosse non mai molto ampio minore o uguale a 5 6 ed quasi sempre di bassa frequenza minore o uguale a 1 scossa al secondo La sua durata variabile da pochi secondi a 20 secondi e l esaurimento avviene sempre in modo lento Intensit e durata del nistagmo pos 78 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina T L esame otoneurologico clinico la ricerca del nistagmo evocato da manovre oculari sono variare parzialmente in rapporto con il grado di lateralizzazione e durata della manovra evocante Il fenomeno ripetibile e di solito non affaticabile Anche il nistagmo di rimbalzo puo presentare vari gradi di asimmetria fino ad avere anche un nistagmo di rimbalzo monolaterale Etiologia Data la fisiopatologia del nistagmo di rimbalzo conseguente che esso lo si riscontri in patologie che coinvolgono in primo luogo il cervelletto ma anche il tronco encefalico nel suo insieme Tra le principali cause la sclerosi multipla le eredo atassie e le vasculopatie Anche patologie espansive dell angolo ponto cerebellare possono essere causa di nistagmo di rimbalzo cos come l uso di alcuni farmaci come la difenilidantoi na sia in casi di intossicazione acuta che da uso prolungato Meno frequentemente solo a causa della minore incidenza di ques
315. no essere sottosti mate 8 15 197 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina i170 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ASSENZA DI DRIFT Nella VOG e nella VNG un eventuale deriva delle coordinate dello sguardo centrale non pu che essere legata ad un difetto della stabilit meccanica della maschera in rapporto alla sua posizione iniziale Di una tale evenienza ci si pu facilmente rendere conto in corso d esame qualora si prenda come riferimento della posizione iniziale della maschera un repere fisso legato al cranio del pazien te come ad esempio il canto interno dell occhio L interesse dell assenza di derive durante la registrazione VOG e VNG duplice da una parte quello di conoscere in ogni istante la posizione assoluta del l occhio nell orbita dall altra di poter misurare la velocit della fase lenta del nistagmo senza alcun limite inferiore Per contro nell ENG la deriva legata alle tensioni di polarizzazione degli elettrodi il cui senso e la cui velocit sono imprevedibili pu raggiungere anche i 100mVolts ossia 100 volte il valore di un segnale utile di 1ImVolt corrispondente ad una deflessione di 40 gradi per un potenziale corneo retinico supposto stabile di 25uVolts grado 17 18 ANALISI DEL SEGNALE IN TEMPO REALE L algoritmo di analisi in tempo reale del segnale di posizione dell occhio consente di seguire istante per istante l andamento della velocit della risposta vestibolo oculomoto
316. non abituali SI NO NON SO facendo le scale SI NO NON SO nello svago non sportivo SI NO NON SO nel concentrarsi SI NO NON SO nell attivita sessuale SI NO NON SO nell usare gli occhiali SI NO NON SO nell usare la protesi acustica SI NO NON SO masticando a lungo SI NO NON SO durante la digestione SI NO NON SO durante la defecazione SI NO NON SO soffiando il naso SI NO NON SO mangiando del SI NO NON SO bevendo caffe SI NO NON SO bevendo SI NO NON SO fumando SI NO NON SO assumendo il farmaco tia CSI NO NON SO in corso di massaggi o manipolazioni SI NO NON SO arrabbiandosi SI NO NON SO in caso di problemi familiari SI NO NON SO in caso di problemi lavorativi SI NO NON SO in caso di insonnia SI NO NON SO in altre condizioni SI NO NON SO TOTALE score 1 punto per ogni risposta SI II BLOCCO score 2 SENSAZIONE di bisogno di accompagnatore NO SPESSO TALORA di invalidit rispetto agli altri NO SPESSO TALORA di probabile nuova crisi NO SPESSO TALORA di sembrare uno psicopatico NO SPESSO TALORA di sembrare un intossicato da NO SPESSO TALORA di essere pi nervoso NO SPESSO TALORA di essere depresso NO SPESSO TALORA di non poter guarire NO SPESSO TALORA TOTALE score 2 1 punto per ogni risposta TALORA 2 punti per ogni risposta SPESSO ISEE SE SE EE EE E E E E ol le oe ole le k k k k k k k k k k k kk k 29 libro vest
317. nta la comparsa di sintomi vertiginoso posturali o altro e soprattutto se li manifesta prima dei 30 forte l ipotesi di una sindrome su base psichica sintomi vestibolari ansia correlati TEST STRUMENTALI 1 Ricerca del fenomeno di Tullio La possibilit che un suono di elevata intensit stimoli direttamente il labi rinto un fenomeno conosciuto da tempo 15 ed stato correlato a numerose patologie a carico dell orecchio medio interno Principi di fisiopatologia la variazione pressoria che caratterizza fisicamen te un suono in grado di stimolare o inibire tutto il labirinto o pi frequente mente parte di esso con meccanismi diretti per presenza di FP di fistola dei canali da otite media cronica o per la deiscenza spontanea di un canale Tuttavia 113 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina il4 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE la stimolazione inibizione pu essere ottenuta anche in quelle situazioni di ecces siva distensione idropica del labirinto membranoso con anomalo contatto plati nare sacculostapedopessia o quando vi siano delle anomalie congenite dell o recchio medio interno capaci di trasferire al recettore labirintico le modificazio ni meccaniche indotte da un suono lassita del ligamento anulare della staffa con ipermobilit Modalit d esecuzione sotto occhiali di Frenzel o in VideoNyscopia si posi zionano le cuffie di un audiometro standard al paziente e si inviano toni
318. nta rapidamente di 92 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 35 L esame otoneurologico clinico interpretazioni dei nistagmi parossistici posizionali NyPP intensit fino a raggiungere un culmine e quindi abbastanza rapidamente si atte nua Spesso si pu osservare mantenendo il paziente nella posizione di Dix Hallpike una inversione spontanea del ny che per di piccola ampiezza e pi lentamente esauribile Il ny parossistico quasi sempre accompagnato da una intensa vertigine spesso associata ad un marcato corredo neuro vegetativo Al ritorno in posizione seduta il ny ancora parossistico rotatorio ma con direzione invertita rispetto a quello insorto inizialmente meno intenso e pi breve La ripetizione delle manovre scatenanti determina un affaticamento con riduzione del quadro nistagmico Il meccanismo fisiopatologico che determina la comparsa del ny la presen za di detriti otoconici o a livello del canale canalolitiasi o a livello della cupu la cupulolitiasi del CSP il passaggio dalla posizione seduta a quella di Dix Hallpike determina o un aspirazione o una pressione sulla cupula con conse guente movimento ampullifugo Il ritorno nella posizione seduta determina un movimento in senso opposto ampullipeto inibitorio e quindi il ny a rotazione invertita Sulla base delle sole manovre diagnostiche non possibile distinguere fra una cupulolitiasi ed una canalolitiasi se non per la durat
319. ntari I TESTS STABILOMETRICI COMPLEMENTARI Per valutare l interferenza di vari fattori afferenze labirintiche visive pro priocettive di diversa origine tattili strutturali attenzione ecc sul controllo posturale statico sono stati proposti numerosi tests complementari a per la componente vestibolare stimolazioni vestibolari caloriche stimolazioni vestibolari galvaniche prova di Valsalva prova pneumatica b per la componente visiva chiusura degli occhi visione stabilizzata prismi e lenti stimolazioni otticocinetiche c per la componente cervicale retroflessione del capo attivazione cervicale dinamica stimolazione elettrica transcutanea stimolazione muscolare vibratoria tilt del capo 282 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 2h gt La posturografia statica d per la componente stomatognatica svincolo occlusale con cotone interdentario o bite deglutizione e per la componente oculomotoria sguardo nelle diverse posizioni movimenti di smooth pursuit movimenti saccadici prismi f per gli arti inferiori stimolazione muscolare vibratoria ischemia controllata appoggio su basi morbide appoggio su cuscini che perturbano le afferenze propriocettive plantari g per gli altri distretti rachidei flessione laterale del busto flessione anteriore del busto rotazione dorso lombare stimolazione muscolare vibratoria autoallungamento
320. nte di individuare quale stra tegia viene adottata La forza applicata durante i movimenti di posizio namento viene scomposta in due vettori verticale e tangenziale rispetto alla piattaforma con riconoscimento di una strategia di anca prevalen za della componente tangenziale e di caviglia prevalenza della compo nente verticale La rappresentazione grafica dell analisi di strategia riportata su un sistema cartesiano che riporta in ascissa la percentuale di strategia di caviglia in funzione del punteggio d equilibrio che viene indicato in ordinata per ogni singolo trial del SOT fig 16 d Allineamento del centro di gravit COG Alignment la rappresentazione della proiezione del centro di gravit del paziente all i nizio di ciascuna prova fig 17 Il riscontro di una dispersione spaziale del COG pu essere messo in relazione a un compenso vestibolare incompleto anche in presenza di un analisi sensoriale normale oppure alla presenza di patologie muscolo scheletriche e o neurologiche a carico del sistema di controllo posturale B MOTOR CONTROL TEST MCT Il MCT valuta i parametri delle risposte automatiche posturali che i pazienti adottano per mantenere l equilibrio in risposta a movimenti attivi ed impulsivi delle pedane d appoggio I risultati di queste prove sono riassunti in diagrammi in cui aree punteggiate rappresentano le risposte patologiche Sul piano anatomico il sistema delle risposte automatiche postur
321. nte puntiforme che si muove nel campo visivo con andamento sinusoidale 0 25 1 0 Hz lungo i due assi del piano frontale ad una distanza di circa un metro dagli occhi del paziente La presenza di una riduzione del gain si esprime con la comparsa di saccadi ci correttivi catch up saccades il cui rilievo se monodirezionale pi utile per la diagnosi di una lesione a sede centrale di un semplice e globale decremento simmetrico Il numero e l ampiezza degli inserimenti saccadici saranno proporzionali all inefficacia del pursuit ed al deficit della sua funzione 6 Una riduzione del gain degli smooth pursuit un reperto aspecifico presente anche in molte patologie neurologiche extravestibolari Lesioni corticali specifi che determinano deficit distinti dei movimenti di smooth pursuit fenomeni e strategie adattative compensano ed incrementano il gain in un occhio paretico asimmetrie del pursuit durante la visione monoculare possono essere presenti in 52 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina oh L esame otoneurologico clinico della oculomotricita Pazienti con nistagmo latente anomalie degli smooth pursuit si rilevano in indi vidui con nistagmo congenito Una modesta riduzione dei movimenti di smooth pursuit va valutata critica mente potendo essere facilmente generata da un insufficiente attenzione o dal l assunzione di farmaci ed di comune osservazione negli individui anziani In molti soggetti
322. nti Ed Milano 1986 DUFOUR A MIRA E PIGNATARO O Otoneurologia Clinica Centro Ricerche e Studi Amplifon Milano 1993 FIFE T D TUSAR J FURMAN J M ZEE D S FROHMAN E BALOH R W HAIN T GOEBEL J DEMER J EVIATAR L Assessment vestibular testing techniques in adults and children Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology Neurology 55 1431 1441 2000 FINEBERG R O LEARY D P DAVIS L L Use of active head movement for computerized vestibular testing Arch Otolaryngol 113 1063 1065 1994 FURMAN J M KAMERER D B Rotational responses in patients with bilateral caloric reduction Acta Otolaryngol 108 355 361 1989 GHILARDI P L GUGLIELMINO S CASANI A La prova pendolare Atti III Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica Formenti Ed Milano 1985 GHILARDI P L GUGLIELMINO S CASANI A Vestibolometria mediante impulsi di accelerazione In Piragine F et al eds La vestibolometria Le disfonie di interesse fonia trico Verduci Ed Roma 1987 GREINER G F CONRAUX C MENGUS M GROSSMAN M PICART P La nistagmo graphie dans l preuve rotatoire de type pendulaire Appareillage technique et possibilit Ann Oto Laryngol 79 129 145 1962 172 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina if gt Le prove rotatorie 17 GUIDETTI G Diagnosi e terapia dei disturbi dell equilibrio Marrapese Ed Roma 1997 1
323. nti atletici Nello stesso periodo per il consesso scientifico otoneurologico anche saputo andare controcorrente ed ha restituito importanza e validit al bagaglio semeiologico clinico e valorizzando il concetto di vestibologia povera termine provocatoriamen te introdotto da Paolo Pagnini per distinguere un approccio clinico povero che non richiede tecnologia ma conoscenze in contrapposizione ad una vestibologia ricca a contenuto tecnologico e costi elevati non sempre cor risposti da un reale incremento delle capacit diagnostiche e consacrando l affidabilit della bedside examination come proposta da David Zee e Coll 1 17 20 palestra di vita dell otoneurologo e approccio fon damentale per razionalizzare ogni eventuale percorso investigativo strumen tale e sviluppando lo studio clinico parametrico dell equilibrio approccio voluta mente non strumentale e soprattutto quantitativo e quindi confrontabile IL RAZIONALE DEI TESTS CLINICI PARAMETRIZZATI DELL EQUILIBRIO Da sempre il tallone d Achille dei test clinici di valutazione dell equilibrio rappresentato dalla soggettivit di una valutazione descrittiva non parametrica non standardizzata e quindi non confrontabile fra diversi controlli nel tempo del medesimo paziente fra diversi pazienti fra diversi Centri Spesso i grandi cambiamenti sono frutto di intuizioni apparentemente banali e col senno di poi assolutamente scontate Cos
324. nystagmographie dans les preuves thermiques Acta Oto rhino laryn gol Belg 1965 19 427 JACOBSON G P CALDER J A SHEPHERD V A RUPP K A NEWMAN C W Reappraisal of the monothermal warm caloric screening test Ann Otol Rhinol Laryngol 1995 Dec 104 12 942 945 155 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iho 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE JONGKEES L B W MAAS J P M PHILIPSZOON A J Clinical nystagmography A detai led study of electro nystagmography in 341 patients with vertigo Pract Oto rhino laryng 1962 24 65 KUMAR A PIERI A KROL G Rebound caloric nystagmus Laryngoscope 1993 Nov 103 11 Pt 1 1205 1213 MAIRE R DAOUI B VAN MELLE G Evaluation of the caloric test by combining 3 response parameters Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Jun 122 6 814 820 MULCH G Criteria for the evaluation of nystagmus ORL1978 40 263 NUTI D GUFONI M SALERNI L Le prove termiche In Quaderni di Vestibologia vol 3 Ed Cortesina G Albera R 2000 55 67 PROCTOR L R DIX R C New approach to caloric stimulation of the vestibular receptors Ann Otol 1975 84 683 PROCTOR L R LAM A P Dysrhythmia of caloric nystagmus Laryngoscope 2002 Oct 112 10 1730 6 RAPHAN T WEARM S COHEN B Modeling the organization of the linear and angular vestibulo ocular reflexes Ann NY Ac
325. o in cui stata assunta la posizione da testare e la comparsa del nistagmo Normalmente i nistagmi di posizione hanno scarsa o nessuna latenza Possono fare eccezione quei nistagmi sottesi da una VPPB cupulo canalolitiasi ma rivelati ugualmente durante la ricerca del nistagmo di posizione con una latenza anche di molti secondi Faticabilit La ripetizione di un test posizionale pu rivelare la caratteristica di un nistag mo di essere o meno fatigabile cio di manifestare un decremento di intensit Generalmente i nistagmi di posizione sono poco fatigabili con la eccezione di quelli ad origine periferica con meccanismo da cupulo canalolitiasi in particola re da interessamento del canale semicircolare posteriore CSP Vertigine associata e corredo neurovegetativo Essendo un parametro soggettivo sottoposto a grande variabilit ed incer tezza di interpretazione Pur tuttavia in via generale si osserva una maggiore intensit della vertigine e del corredo neurovegetativo associati ai nistagmi di origine periferica rispetto a quelli di origine centrale L INTERPRETAZIONE DELNISTAGMO SPONTANEO POSIZIONALE innegabile che l attenta ricerca del nistagmo di posizione rappresenti un elemento essenziale della valutazione otoneurologica clinica non strumentale del paziente Il significato dei parametri osservati non spesso univoco e l in terpretazione diagnostica del ny di posizione non pu prescindere da un inqua dra
326. o scompensato quando nell istante t 3 diminuiscono per il nuovo danno le afferenze di destra E chiaro che a seconda della gravit del nuovo danno avremo o un nistagmo latente o eccezionalmente un nistagmo spontaneo che batte a sinistra 02 Rimane la possibilit di una PD pura espressione di una lesione vestibolare centrale o di un alterazione periferica ad esempio di origine otolitica Di ci par leremo pi estesamente nel paragrafo successivo dove vengono considerate le condizioni patologiche con le relative interpretazioni che si possono ricavare dalle prove vestibolari caloriche 146 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ili Le stimolazioni caloriche NY Dx T San SS o Se SS ren ae free se Se Dil die ESSE I 1 t t O Di A once t 1 t 4 E I pm i Milan n Hi SPIE DEI EIZO SEPA E ra E fesse i l NS PLD PLD i PLD j PDD i PDS E i j H 1 i NY 1 2 3 4 Sx Grafico 1 Sull asse delle ordinate riportata l intensit del nistagmo su scala arbitraria Sull asse delle ascisse riportato il tempo sempre su scala arbitraria NY DX nistagmo che batte a destra NY SX nistagmo che batte a sinistra NSp nistagmo spontaneo T soglia PLD prepon deranza labirintica destra PDD preponderanza direzionale destra PDS preponderanza direziona le sinistra t tempo INTERPRETAZIONE DEI QUADRI CLINICI Deficit vestibolare monolaterale La ipo
327. o dalla fissazione perch troppo intenso Anche se la reazione vivace del paziente pu essere un indizio molto indicativo non dovreb be essere sufficiente per porre la diagnosi e questo per due motivi a non sicuro che il nistagmo in realt ci sia b bene verificare che il nistagmo non abbia caratteristiche di atipi cit Quindi prima di cominciare la manovra conviene ricordare al paziente di tenere gli occhi ben aperti Esauritosi il nistagmo anche una eventuale seconda fase si riporta il paziente seduto preparandoci ad assistere al fenomeno della inversione del nistagmo opportuno verificarne l esistenza perch essa costituisce un carattere di tipicit Questo deve essere meno intenso di quello in clinostatismo di minor durata e la rotazione degli occhi deve essere diretta in senso opposto Un eventuale nistagmo parossistico posizionale da canalolitiasi anterio 85 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol 7 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE b re che sarebbe localizzata dal lato opposto rispetto a quello sul quale viene effettuata la manovra si caratterizzerebbe esclusivamente per il fatto di essere meno intenso in clinostatismo e pi intenso in ortostati smo 4 In alternativa pu essere effettuata la manovra diagnostica in seconda posizione di Semont figura 3 1 il paziente seduto con le gambe fuori dal lettino 2 tenendogli la testa con le mani si fa sdraiare
328. o facilmente osservabili e talvolta quan tificabili con la semplice osservazione visiva del tracciato ENG e Ampiezza ny pursuit o saccade e Durata ny e Frequenza ny e Numero totale ny e Anomalie morfologiche ny pursuit o saccade e Turbe del ritmo ny e Modificazioni sotto fissazione visiva VST ny e Modificazioni sotto stimolazione visiva VVOR ny Queste variabili possono aiutare nella diagnosi clinica ed alcune possono rivestire particolare interesse come ad esempio la valutazione delle interazioni visuo vestibolari vestibular suppression test VST e visual vestibular ocu lar reflex VVOR Anche se la semplice osservazione visiva permette soprat tutto all osservatore esperto una valutazione abbastanza approfondita del trac ciato ENG risulta evidente che non possibile ottenere una precisa quantifica zione delle variabili sopra esposte e sfuggono all analisi alcuni parametri che riflettono in modo pi rigoroso l andamento della risposta vestibolare ad una lesione o ad una stimolazione Il parametro pi significativo in particolare considerato la velocit angolare della fase lenta della scossa nistagmica Questa variabile anche in mancanza di sofisticate apparecchiature di analisi automatica delle risposte ENG misurabile sia pur in modo approssimativo mediante un calcolo manuale sulla carta millimetrata del tracciato fig 3 Potendo disporre di apparecchiature pi sofisticate e co
329. o gli aspetti positivi quali 1 Rapidit di esecuzione I tempi medi di esecuzione di una batteria di test e retest sul piano trasversale e su quello sagittale sono sensibilmente inferiori a quelli di una stimolazione calorica tipo Hallpike ma anche a quelli di quasi tutte le stimolazioni rotatorie 2 Facile calcolo della risposta vestibolare L analisi di movimenti oculari a frequenze elevate di stimolazione al di sopra dei 2 Hz consente l indagine della quota vestibolare pura minimizzando la quota dovuta agli altri sistemi oculo motori I movimenti rapidi ma limitati del capo evocano un movimento oculare di ridotta ampiezza che generalmente scatena poche fasi rapide nistagmo per tanto vi un immediato riscontro della risposta vestibolare visionando i traccia ti ed il calcolo della velocit pur eseguito dal calcolatore risulta semplificato 3 Analisi dinamica del sistema vestibolare Questa metodica appare la pi idonea e pratica per completare lo studio del sistema vestibolare sull intero range 231 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina hz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE di frequenze che normalmente controlla e calcolare la funzionalit vestibolare residua in quei pazienti che appaiono areflettici a basse frequenze di rotazione o alle stimolazioni caloriche ad esempio i pazienti trattati con aminoglicosidi Lo studio delle frequenze tra 0 5 e 2 Hz consente l analisi dell efficienza delle inte ra
330. o non strumentale In Guidetti G ed Diagnosi e terapia dei disturbi dell equilibrio Roma Editore Marrapese 1996 205 271 MONZANI D Le tecniche di registrazione dei movimenti oculari In Guidetti G ed Diagnosi e terapia dei disturbi dell equilibrio Roma Editore Marrapese 1996 273 290 PAGNINI P VANNUCCHI P NUTI D Il nistagmo spontaneo posizionale visione orto dossa o eterodossa In Dufour A ed Dieci anni di ENG revisione critica Approccio cli nico otoneurologico ieri ed oggi Atti Decima Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica Sorrento 1990 39 78 PIGNATARO O SAMBATARO G La registrazione con amplificatori in corrente continua ed alternata nella pratica elettronistagmografica Arch Ital ORL e Patol Cerv Fac 1970 LXXXI 3 136 142 185 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 186 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 157 VIDEO OCULO GRAFIAANALOGICA Ciuffolotti Roberto Alessandro Cappelli Sabrina Frassineti Claudio Vicini Nell ambito della diagnostica otoneurologica la Video Oculo Grafia VOG permette di approfondire lo studio sul riflesso visuo oculomotore e vestibolo oculare attraverso l osservazione e la registrazione dell immagine televisiva della porzione visibile dell occhio grazie all utilizzo di una specifica strumenta zione L acquisizione della posizione del bulbo oculare e dei
331. o ocular reflex of normal human subjects in response to transient and sinu soidal trunk rotation J Vest Res 4 245 249 1994 173 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 14 A VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 36 37 38 39 40 THURSTON S F LEIGH R R ABEL L A DELL OSSO L F Hyperactive vestibulo ocu lar reflex in cerebellar degeneration Neurology 37 53 59 1987 VAN EGMOND A Cupulometrie Pratica ORL 17 206 213 1955 WALL C W BLACK F O O LEARY D P Clinical use of pseudorandom binary sequence white noise in assessment of the human vestibulo ocular system Ann Otol Rhinol Laryngol 87 845 852 1978 WIENER VACHER S Clinical application of the Off Vertical Axis Rotation Test Adv Otorhinolaryngol 58 88 97 2001 WOLFE J W ENGELKEN E J KOS C M Low frequency harmonic acceleration as a test of labyrinthine function basic methods and illustrative cases Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 86 130 142 1978 174 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ilo ELETTRONISTAGMOGRAFIA ENG Giovanni Felisati Paolo Lozza Oreste Pignataro Lo studio del Riflesso Vestibolo Oculomotorio VOR e pi in generale dei movimenti oculari rappresenta una delle tappe essenziali dell inquadramento clinico del soggetto con disturbi dell equilibrio Negli ultimi 20 anni si assisti to ad un aumento di attenzione verso le tecniche diagnostiche non strumentali
332. o registrato 1 movimenti oculari tramite magnetic search coil utilizzando soggetti con nor male funzione vestibolare e pazienti con deficit vestibolare unilaterale indotto chimicamente gentamicina intratimpanica Lo stimolo acceleratorio traslazio nale stato applicato sia manualmente che avvalendosi di una apparecchiatura che permettesse di evitare indesiderate rotazioni della testa head sled essa con siste in due piastre di Plexiglas posizionate ai lati della testa del paziente e col legate tra loro in modo da potersi muovere solidalmente in senso orizzontale lungo l asse interaurale 104 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ilo L esame otoneurologico clinico manovre cefaliche ad alta frequenza Gli Autori hanno cosi accertato che nei soggetti normali il guadagno del RVO evocato da una elevata accelerazione traslatoria risulta essere inferiore in ampiezza di quello ideale necessario per stabilizzare le immagini sulla fovea Tale dato in accordo con quanto rilevato da Crane et al 2 che riferiscono un guadagno di 0 1 0 3 in soggetti sani sottoposti ad accelerazioni traslatorie whole body Il guadagno del RVO traslatorio risulta quindi nettamente inferiore a quello del RVO rotatorio evocato da una elevata accelerazione angolare head thrust Questo infatti generalmente caratterizzato da una risposta quasi perfettamente compensatoria che si avvicina alla unit Una possibile spiegazione risiede
333. o sinistra determina un nistagmo di lateralit sinistro d al ritorno in sguar do diretto compare un nistagmo di secondo grado transitorio a destra Si pu per tanto definire il nistagmo di rimbalzo come un nistagmo di secondo grado oriz zontale bidirezionale transitorio in assenza di nistagmo spontaneo evocato dopo sguardo laterale transitorio Secondo Hood e coll la sequenza descritta precedentemente pu presentare alcune varianti il nistagmo di lateralit oculare pu esaurirsi anche prima dei venti secondi e talora invertire direzione talora il nistagmo di lateralit pu essere presente in una sola direzione Secondo Pagnini e coll il nistagmo di lateralit oculare bilaterale pu anche non essere presente ed aversi comunque un nistagmo di rimbalzo Il nistagmo di rimbalzo ripetibile e non affaticabile a condizione che la pre cedente deviazione oculare venga mantenuta sufficientemente a lungo Il nistagmo di rimbalzo si ricerca secondo la maggior parte degli autori sotto fissazione visiva viene registrato con registrazione ENG O VNG ma pu essere riconosciuto anche con osservazione diretta Il nistagmo osservato sotto occhia li di Frenzel si riduce di intensit confermando cos la sua dipendenza dalla fis sazione Il nistagmo di rimbalzo esordisce sempre con uno scivolamento lento dei bulbi oculari diretto verso il lato della precedente deviazione oculare E privo di latenza il suddetto scivolamento oculare i
334. o vestibolare 30 I parametri che si ottengono con le prove rotatorie attraverso l analisi del tracciato elettronistagmografico ENG sono 64 21 24 il guadagno rapporto tra l ampiezza dello stimolo e l ampiezza della VAFL la fase che descrive la relazione temporale tra input ed output la simmetria della risposta calcolata confrontando la VAFL misurata nei due sensi di rotazione attraverso le formule di Jongkees ottenendo cos il valore della preponderanza direzionale PD la costante di tempo ottenuta utilizzando stimoli rotatori impulsivi intesa come il periodo in secondi in cui la VAFL si riduce al 37 del suo valore massimo Valori di guadagno prossimi ad 1 e valori di fase di 180 indicano una perfet ta funzionalit del VOR in quanto gli occhi si muovono in modo perfettamente sincrono con la velocit della testa ma in direzione opposta Durante l esecuzione delle prove rotatorie necessario che l attenzione del paziente venga mantenuta elevata ad esempio con il calcolo mentale rapido al fine di evitare la riduzione del guadagno del VOR indotta dall abitudine 08 Indipendentemente dal tipo di stimolo usato il protocollo d esecuzione delle prove roto acceleratorie prevede una situazione operativa standard 0 17 Ambiente buio e silenzioso Paziente seduto ad occhi aperti Rotazione intorno ad un asse verticale Testa flessa di 30 per porre il CSL in posizione orizzontale massima
335. oculografia paresi canalare destra Registrazione delle singole prove caloriche A Rappresentazione grafica della velocit angolare della fase lenta B e della frequenza nistagmica C 148 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ig Le stimolazioni caloriche lesivo e quando siano intervenuti dapprima un compenso centrale e successiva mente o un miglioramento dell orecchio leso o un danno dell orecchio sano Nei casi in cui si abbia areflessia alle comuni prove bitermiche necessario confermare il dato con 1 ice water test La conferma diagnostica definitiva si pu ottenere con la stimolazione rotatoria e con test clinici quali il test impulsi vo di Halmagyi et al 15 La diagnosi di lesione periferica non consente per una distinzione tra danno del recettore periferico cupola e cellule capellute e lesione del nervo vestibola re Secondo alcuni Autori lesioni parziali dell VIII nervo cranico non incidono sulla durata del nistagmo calorico mentre lesioni recettoriali influiscono sia sulla durata sia sulla VAFL Secondo altri Autori l interessamento del nervo vestibo lare caratterizzato da una diminuzione del parametro durata mentre lesioni labirintiche provocano modificazioni soltanto della VAFL 63 Deficit vestibolare bilaterale D ipo areflessia bilaterale un quadro raro che riconosce molteplici cause farmaci ototossici aminoglucosidi meningite batterica idrope endolinfatico bi
336. oencephalogr Clin Neurophysiol 377 86 1992 Jones TA Jones SM Colbert S The adequate stimulus for avian short latency vestibular responses to linear translation J Vestib Res 18 3 253 72 1998 Jones TA Jones SM Short latency compound action potentials from mammalian gravity receptor organs Hear Res 136 1 2 75 85 1999 Kast R Lankford JE Otolithic Evoked Potentials A New Technique for Vestibular Studies Acta Otoryngol Stockh 1986 102 175 178 Knox GW Isaacs J Woodard D Johnson L Jordan D Short latency vestibular evoked poten tials Otolaryngol Head Neck Surg 108 3 265 9 1993 Kolchev C Vestibular late evoked potentials VbEP processed by means of brain electrical activity mapping BEAM Acta Otoryngol Stockh Suppl 1995 520 130 133 Leibner E Elidan J Freeman S Sela M Nitzan M Sohmer H Vestibular evoked potentials with short and middle latencies recorded in humans Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl 41 119 23 1990 Li G Elidan J Sohmer H The contribution of the lateral semicircular canal to the short latency vestibular evoked potentials in cat Electroencephalogr Clin Neurophysiol 225 8 1993 274 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zl 3 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 VENPs Vestibular Evoked Neurogenic Potentials Li G Elidan J Sohmer H Peripheral generators of the vestibular evoked poten
337. ografia e videonistagmografia digitale all infrarosso La misurazione della posizione assoluta ha un fondamentale risvolto pratico permette di misurare qualunque spostamento del globo oculare senza limiti infe riori della sua velocita E cosi possibile misurare con precisione nistagmi la cui velocit della fase lenta risulta anche inferiore ad 1 sec Inoltre si in grado di rappresentare graficamente il beating field ovvero la regione dell orbita entro la quale batte il nistagmo quest ultima interessante per verificare l influenza della direzione dello sguardo sulle caratteristiche di ampiezza frequenza e di velocit dei nistagmi spontaneo posizionali 7 18 ACCESSO AI MOVIMENTI VERTICALI E TORSIONALI L acceso ai movimenti verticali congiuntamente a quelli orizzontali apre la strada verso una descrizione pi completa delle sindromi periferiche ed una migliore delimitazione delle patologie periferiche e centrali Non infatti rara l osservazione di nistagmi di posizione puramente verticali inferiori o superio ri in associazione ai quali non possibile evidenziare alcun disturbo di tipo cen trale L accesso ai movimenti torsionali invece una delle caratteristiche peculiari della VNG sono infatti note le ragioni che impediscono all ENG di cogliere un movimento oculare che non comporti variazioni registrabili del dipolo corneo retinico Le metodiche alternative search coil hanno sempre dimostrato impor
338. ohmer A Short latency vestibular evoked responses to linear acceleration stimuli in small mammals masking effects and experimental applications Acta Otolaryngol Stockh Suppl 520 120 123 1995 Bohmer A Hoffman LF Honrubia V Characterization of vestibular potentials evoked by linear acceleration pulses in the chinchilla Am J Otol 16 4 498 504 1995 Bumm P Johanssen H Spreng M Wiegand H Zur Registrierung langsamer rindenpotentia le bei rotatorischer reizung des menschen Arztl Forsch 24 59 62 1970 Claussen CF Vestibular evoked responses a new frontier in equilibriometry Acta Otolaryngol Stockh Suppl 520 113 116 1995 Durrant JD Furman JMR Long latency rotational evoked potentials in subjects with and without bilateral vestibular loss Elettroenceph Clin Neurophysiol 71 251 256 1988 Elidan J Langhofer L Honrubia V Recording of short latency vestibular evoked potentials induced by acceleration impulses in experimental animals current status of the method and its applications Electroencephalogr Clin Neurophysiol 58 69 1987 Elidan J Langhofer L Honrubia V The neural generators of the vestibular evoked response Brain Res 423 1 2 385 90 1987 Elidan J Langhofer L Honrubia V The firing properties of second order vestibular neurons in correlation with the far field recorded vestibular evoked response Laryngoscope 92 9 1989 Elidan J Leibner E Freeman S Sela M Nitzan M Sohmer H Short and middle latenc
339. ola stessa Poich infatti la cupola occlude completamente il CSO non possibile avere una corrente convettiva dell endolinfa 64 Non bisogna poi dimenticare altri tipi di stimolazione del labirinto che sono 135 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE indipendenti dalla forza di gravit 69 e che possono avere ripercussioni impor tanti per l interpretazione dei risultati del BVC in condizioni patologiche e La stimolazione termica diretta degli organi periferici e o degli elemen ti nervosi 6D e L espansione del volume endolinfatico che determina flessione e defor mazione del sistema cupola cresta ampollare 07 METODICHE DI STIMOLAZIONE Affinch la stimolazione calorica possa dare luogo ad una risposta nistagmi ca occorre che il paziente mantenga per tutto l esame la posizione clinostatica supina con testa flessa di 30 1 posizione di Bruning questa soluzione ha il vantaggio di essere comoda per il soggetto di garantire l assenza di meccanismi cervicali maculari di assicurare una corretta posizione dei canali semicircolari laterali e di eliminare correnti endolinfatiche potenzialmente in grado di interfe rire con il risultato della prova Il flusso dell acqua deve superare i 2ml sec infatti al di sotto di tale valore la risposta risulta troppo legata alla manualit dell operatore mentre con un flus so maggiore 5 8ml sec il condotto uditivo esterno
340. olare risulta 149 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 1DU VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Figura 4 EYE POSITION VERSUS TIME scale ch A 1054 div ch B 20 d w ch A ch B cha Y ch B rea SLOR COMPONENT VELOCITY VERSUS TIME Channel A d Bg 2 3 a E sa a a sell 168 e 128 156 THER tasc Aree Ni i Lit In Pest Vaox Raw Ba Vada 36 75 Fo ad AA i Ne E Kht Up Beati Vmane 113 5a e Vanann 582 Fa 2 2 beats s Ne 69 Figura 4 Registrazione ENG iperreflessia vestibolare 150 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 151 Le stimolazioni caloriche essere l unico reperto patologico allora deve essere considerata come un indice di possibile patologia potendo essere presente anche in soggetti normali soprat tutto se in stato di particolare tensione emotiva Una iperreflessia vestibolare si osserva spesso anche nei casi di trauma distor sivo del rachide cervicale ed in caso di trauma cranico senza che sia individua bile una sicura giustificazione patogenetica al fenomeno Preponderanza Direzionale pura La preponderanza direzionale pura indice di una prevalenza quantitativa del nistagmo diretto da un lato rispetto a quello diretto verso il lato opposto dopo stimolazione bitermica Una PD patologica pura associata ad una PL nel range di normalit pu esse re ricondotta sia a lesioni del SNC dal tronco alla corteccia esempio insuffi cienze vertebro basilari sia a
341. olta e perci di 217 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina z o VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ripartire percentualmente tra il vestibolo destro e quello di sinistro la reflettivita misurata dalle prove cinetiche 3 L ipovalenza In relazione alla sua importanza nella pratica quotidiana il termine ipovalen za ammette pi sinonimi i pi diffusi sono iporeflettivita relativa deficit unila terale paresi Tutti questi termini hanno un punto in comune vogliono suggeri re che l affezione vestibolare risieda dal lato che reagisce di meno La misura dell ipovalenza riposa su tre presupposti a La simmetria della stimolazione b La simmetria dell accoppiamento termico tra l orecchio medio ed il canale laterale c La simmetria delle condizioni di inibizione centrale pas sando a stimolare prima un orecchio e poi l altro Sul piano pratico l esaminatore dovr tenere conto delle tre condizioni pre cedenti prima di interpretare il significato clinico della misura di ipovalenza e decidere inoltre se l affezione risieda realmente dal lato del labirinto che d luogo alla risposta meno intensa In certi casi la complessit del quadro obbli gher a seguire nel tempo l evoluzione della reflettivit calorica per poter inter pretare correttamente il significato dell ipovalenza evidenziata alla prima visita 1 2 3 13 16 CONDIZIONI DI MISURA Il nistagmo una forma di risposta oculare adattata a
342. omotore cos le modificazioni della VVS ci danno notizie sul compenso vestibolo spinale Perch 1 pazienti con danno labirintico periferico hanno la sensazione che la barra sia inclinata verso il lato sano Questo potrebbe derivare dall alterazione 236 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 257 La Verticale e o Orizzontale Visiva Soggettiva della rappresentazione interna Una settimana dopo l intervento della verticale gravitazionale BO rere eres rar m3 conseguente ad una profonda le AS asimmetria dell input otolitico a dI livello dei nuclei vestibolari Tale ipotesi per contraddetta dal fatto che nonostante il deficit labirintico il paziente non perce pisce il proprio corpo come incli nato ma al contrario egli perce i pisce il corpo come ben verticale s pa anche in condizioni di buio F Fas ci Un altra possibile spiegazio tizia don l i ne una deviazione torsionale 2 a A 10 20 30 degli occhi come parte di un Modilicazione in gradi della torsione oculare ocular tilt reaction OTR Fig 1 da Halmagyi et al modificata Infatti in seguito ad un deficit monolaterale c invariabilmente una deviazione ipsilesionale della posizione tor sionale degli occhi i meridiani delle 12 degli occhi sono ruotati verso la sede del deficit Esiste una stretta correlazione fra entit della deviazione torsionale oculare e l inclinazione della verticale e o orizzontale visiva soggettiva Fig 1
343. omotori pursuit e saccadici La possibilit di ottenere in conseguenza di stimolazioni del pursuit e del VOR una misura del guadagno risulta particolarmente interessante perch consente di stabilire una precisa valutazione del rapporto fra ingresso e usci ta del riflesso indagato e pi in generale del sistema dell equilibrio Dato che dal punto di vista ingegneristico il sistema dell equilibrio si comporta come una scatola nera risultando impossibile stabilire una precisa e costante corre lazione funzionale fra i suoi differenti sottosistemi l unica possibilit per sta bilirne le modalit di funzionamento per appunto verificare l andamento della funzione di ingresso uscita di cui il guadagno l espressione pi carat teristica Vantaggi I vantaggi dell ENG rispetto alla semplice valutazione diretta possono esse re sinteticamente riferiti a 183 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 154 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE e Registrabilita del movimento oculare oggetto di interesse cui consegue la possibilit di una valutazione e confronto longitudinale e l applicabilit in sede medico legale e Conducibilit dell indagine anche ad occhi chiusi o al buio e Possibilit di studio del ny nel corso delle prove roto acceleratorie e Studio di molte variabili atte ad identificare le caratteristiche quantitative e qualitative dei movimenti oculari indagati Limiti I limiti
344. on arriva con le proprie gambe sdraiato su una barella o sul letto in corsia o a domicilio in questo caso indispensabile sacrificare la precisione alle esigenze del malato e fare solo l indispensabile nell attesa di poter completare gli esami utili a Nel primo caso dopo la raccolta dell anamnesi e l esecuzione della visita e dei test audiologici si chiede alla persona da esaminare di sedersi sul lettino e si danno informazioni sui test ai quali sar sottoposto Dopo avergli fatto indossare gli occhiali di Frenzel o l attrezzatura per videooculografia ricordiamo che l elettronistagmografo non l ideale per la sua cecit al nistagmi rotatori si controlla se presente o no un nistag mo in posizione seduta La presenza di un nistagmo stazionario espressione di un deficit non compensato di un emisistema vestibolare ma la sua presenza non esclude l opportunit di eseguire le manovre posizionali infatti potrebbero essere contemporaneamente presenti sia un nistagmo stazionario che un nistagmo parossistico Anzi il rilievo di una canalolitiasi associata ad un deficit vesti bolare pu orientare verso una forma di deficit periferico Se invece non presente un nistagmo in posizione seduta da ritenere che un eventuale fenomeno che compare dopo il posizionamento sia dovuto alla manovra stessa Il problema si pone per la forma da canalolitiasi latera le in cui subito dopo che il paziente si sdraia
345. on rischio di infezioni alla calorica o comunque diseguale stimolo da irrigazione e conseguente scarsa affida bilit nel confronto tra i lati importante tenere conto in questo caso del l eventuale air bone gap c in caso di paziente che esplicitamente per precedenti esperienze fasti diose richiede di omettere il test calorico dal protocollo d in caso di gravidanza per minimizzare il disagio Nel contesto di un protocollo otoneurologico i VEMPS sono tra i pochi indi catori di una attivit maculare utricolo sacculare assieme alla verticale sog gettiva la VSO ed i VEMPs sono tests otolitici semplici robusti e ripro 243 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Zli4 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ducibili di disfunzione otolitica altamente specifici per disfunzione otoli tica monolaterale richiedono ulteriori studi per stabilirne la sensibilita 18 la possibilit di cimentare un recettore non cupulo canalare estende le possibilit diagnostiche in termini di finezza e precisione e restringe le maglie di una possibile rete di screening La risposta otolitica registrabile anche in caso di severa ipoacusia percettiva che non inficia la prova 0 2 Possibile inoltre l individuazione di situazioni di deficit dissociato maculo canalare Ricordiamo infine la complementariet con la verticale orizzonta le soggettiva che sembrerebbe esplorare principalmente la componente oto litica otriculare
346. onamento Mauro GUfoni LL 81 L esame otoneurologico clinico interpretazione dei nistagmi parossistici posizionali NyPP Paolo Vannucchi Paolo Pagnini LL 0 eee ee 89 L esame otoneurologico clinico manovre cefaliche ad alta frequenza Daniele Nuti Valerio Damiani Marcella Gabbrielli Catia Nati 0 0 06 LL 97 L esame otoneurologico clinico altri esami complementari Marco Manfrin i iii 109 L esame clinico parametrico dell equilibrio Aldo Campanini Claudio Vicini Chiara Marchi 117 11 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina it Vestibolometria strumentale Le stimolazioni caloriche Pier Luigi Ghilardi Bruno Fattori Nacci Andrea Cingolani Cristina Ursino Francesco 0 0 ees pag 135 Le prove rotatorie Augusto Pietro Casani Renzo Mora Jacopo Dallan Marco Barbieri ooo o o ooooooooooo 157 Elettronistagmografia ENG Giovanni Felisati Paolo Lozza Oreste Pignataro 175 VideoOculoGrafia analogica Roberto Ciuffolotti Alessandro Cappelli Sabrina Frassineti Claudio Vicini 0 00 00 ce cee eee 187 VideoOculoGrafia e VideoNistagmoGrafia digitale all infrarosso Enrico Armato Emanuele Ferri 0 0 00 00 0c eee 193 I movimenti attivi del capo ad alta frequenza Massimo Spanio Stefano Rigo Max Renco 00000 223 La verticale e o orizzontale visiva soggettiva Paolo Vannucchi 1 0 ce tenes 235
347. onando i tracciati di velocit si nota che alle frequenze pi elevate 5 6 Hz l ampiezza del tracciato oculare lievemente pi piccola del corrispondente tracciato della testa Al di sopra dei 2 Hz non appaiono rilevanti differenze di guadagno nei soggetti nor mali le deviazioni standard sono piccole Il ritardo di fase circa di 8 a 2 Hz e di 12 gradi a 5 6 Hz Fig 4 L asimmetria orizzontale di circa 3 05 Per quanto riguarda i movimenti verticali il guadagno medio unitario fino a 3 Hz sale poi a 1 2 a 5 6 Hz mentre la fase che ha un ritardo di circa 10 gradi a 2 Hz sale leggermente a 14 gradi attorno ai 4 6 Hz Fig 5 226 libro vestibolometria 2 9 07 2003 11 31 Pagina zT I movimenti attivi del capo ad alta frequenza VELOCITA ORIZZONTALE DEGLI OCCHI E o 2 4 6 8 ae VELOCIT ORIZZONTALE DEL CAPO 100 3 A 100 200 300 0 4 6 8 gradi s gradi s T T T 12 14 16 18 B i i M Mk HI IMI 10 12 14 16 18 Secondi 300r VELOCIT VERTICALE DEGLI OCCHI T T_T e E 10 2 14 16 8 Secondi Figura 3 Tracciati degli occhi A e della testa B nei movimenti attivi orizzontali e verticali C e D in un soggetto normale con frequenze da 1 a 6 Hz I movimenti degli occhi appaiono con trari a quelli del capo ed in perfetta controfase Si pu osservare l assenza di nistagmo a queste ampiezze di movimento FASE ORIZZONTALE GUADAGNO
348. one dell alcool al di fuori dalla cupola che diventa temporaneamente pi pesante dell endolinfa Altre forme di nistagmo posizionale attribuibili a cause che determinino come nel nistagmo post alcolico una variazione del peso spe cifico relativo fra cupola ed endolinfa buoyancy hypothesis sono il ny posi zionale da ingestione di acqua pesante ossido di deuterio il ny posizionale da glicerolo il nistagmo posizionale da macroglobulinemia malattia di Waldenstr m 66 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol L esame otoneurologico clinico il nistagmo spontaneo posizionale CONCLUSIONI evidente da quanto fin qui esposto che l analisi isolata del nistagmo di posizione non sia di per s esaustiva al fine di una completa e corretta diagnosi otoneurologica ma va ad utile ed imprescindibile integrazione di una accurata indagine anamnestica della valutazione dei segni clinici associati e della osser vazione dell evoluzione temporale di tali elementi tuttavia altres indiscutibi le l enorme valore orientativo nel percorso diagnostico di una attenta e paziente valutazione di tale strumento semeiologico il cui inserimento nella routine quo tidiana dell esame del paziente otoneurologico consente senz altro di indirizza re la valutazione clinica riducendo a volte l esecuzione di molti esami stru mentali inutili dispendiosi potenzialmente pericolosi e certamente non piacevo li per il paziente
349. ontrolaterali le quali vanno come a diluirsi nell ampio contingente ipsi che comunque preva le o meglio si assolutizza nel prodotto finale Quanto affermato frutto del con fronto di tracciati ottenuti con stimolazione monoaurale destra monoaurale sini stra e binaurale su 100 casi consecutivi Abbiamo verificato la corrispondenza tra CBP dx e sn e corrispettivo grafoelemento nel tracciato binaurale ottenendo una completa corrispondenza in 99 dei 100 casi esaminati In un solo caso un CBP binaurale CBPB dx era presente in assenza del corrispettivo CBP monoaurale CBPM In sintesi la significativit del tracciato binaurale semiologicante sovrapponibile a quella dei due tracciati monoaurali e pertanto riteniamo possa per semplicit sostituirne in maniera sintetica e per dovere di praticit l impiego senza con questo svilire il potere diagnostico dell esame Il nostro atteggiamen to semiologico di fronte ai tracciati VEMPs appare R vestibolo collico dx daga na collico sn non evocabile sintetizzato nella Fig 12 vl oi Ricordiamo infine come abbiamo gi descritto una fisiologica asimmetria in ampiezza delle risposte destra e sinistra nel trac 4 ciato da stimolazione E 2 binaurale In termini gene rali la situazione pi ricor rente quella di una pre valenza delle risposte del lato sinistro 43 delle osservazioni In poco Fig 12 VEN 253 libro vestibolometria
350. oreo compensatorio In taluni casi con scoliosi infatti il cen tro di pressione non risulta posizionato come di norma dal lato del deficit vesti bolare ma spostato in funzione anche delle pregresse asimmetrie muscolo sche letriche In una certa percentuale di casi i test stabilometrici statici si normalizzano pressoch completamente mentre rimangono alterati quelli relativi alla marcia concordemente al fatto che quest ultima condizione coinvolge strutture nervose e programmi motori parzialmente diversi rispetto al mantenimento di una posi zione statica Nelle lesioni dell apparato vestibolare a livello del tronco cerebrale siano esse di tipo degenerativo espansivo o d origine vascolare la posturografia stati ca dimostra in genere un marcato aumento delle oscillazioni abitualmente senza una netta lateralit con scarse variazioni nella condizione di privazione visiva rispetto a quella ad occhi aperti In alcuni casi con lesioni apparentemente simili tra loro i dati risultano signi ficativamente differenti richiamando l attenzione sulla possibilit che tale meto dica colga aspetti clinicamente non ben evidenti In questo caso le differenze sono probabilmente dovute alla spasticit degli arti inferiori che pu essere pre sente in misura variabile nei pazienti con lesioni del tronco 286 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 257 La posturografia statica Nelle lesioni cerebellari i dati posturografi
351. ori 8 16 con siderino non ancora patologica una differenza del 30 tra il vestibolo destro ed il vestibolo sinistro La frequenza il numero di scosse nell unit di tempo considerato nel perio do di culmination E un parametro del tutto corretto per valutare l entit della risposta nistagmica ha il vantaggio di poter essere utilizzato anche senza ENG tuttavia pu risultare poco sensibile poich piccole variazioni dell intensit dello stimolo possono cambiare in modo significativo la frequenza del nistagmo Spesso per per praticit e per la mancanza di apparecchiature computerizzate che possono analizzare altri parametri l unico valore che viene calcolato il numero di scosse nistagmiche complessive valutato sempre durante il periodo di culmination Figura 2 A La velocit angolare della fase lenta VAFL il parametro che meglio riflet te la reale attivit del riflesso vestibolo oculomotore VOR ed indice del grado di deflessione cupolare impresso dai moti endolinfatici generalmente viene cal colato il valore medio della velocit angolare massima della fase lenta nel perio do di massima risposta 2 Figura 2 B Ulteriori parametri da considerare sono Direzione e piano del nistagmo generalmente il nistagmo evocato dalla sti molazione con acqua calda batte verso l orecchio stimolato mentre quello con acqua fredda batte verso il controlaterale Si tratta di un nistagmo orizzontale 141 libro ves
352. ormalmente osservati con l au silio degli occhiali di Frenzel o di un sistema di video oculo scopia o grafia videocamere all infrarosso peraltro nella maggior parte dei casi l intensit dei nistagmi tale per cui possibile compiere lo studio anche semplicemente sotto sguardo diretto al letto del paziente senza l ausilio di alcun supporto LE MANOVRE SCATENANTI Il presupposto per la comparsa dei nistagmi parossistici posizionali che si verifichi una accelerazione sul piano del canale interessato questo pi fre quentemente il canale posteriore pi raramente quello orizzontale e solo spora dicamente quello anteriore Peraltro non bisogna dimenticare che i canali semi circolari sono complanari e pertanto il movimento stimolante il canale semicir colare posteriore destro agisce anche sull anteriore sinistro e quello sul piano del posteriore sinistro anche sull anteriore destro Pertanto le manovre diagnostiche si riducono a due tipi quelle per i canali verticali posteriore o anteriore e quel la per i canali laterali 1 Le manovre per i canali verticali I primi autori a proporre una vera manovra diagnostica per la vertigine paros 89 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina sly VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE sistica posizionale benigna furono Dix e Hallpike che nel 1952 descrissero det tagliatamente la manovra che ha poi preso il loro eponimo Il paziente in posizione seduta con le
353. osiddetti nistagmi misti ad es nistagmi rotatori con componente verticale nistagmi orizzontali con componente obliqua nistagmi orizzontali con componente rotatoria ecc Correlazione fra asse direzione del nistagmo e posizione di osservazione Il nistagmo che non cambia asse e o direzione nelle diverse posizioni testate viene definito nistagmo a direzione fissa quest ultimo potr essere osservato in una sola posizione ny a direzione fissa mono posizionale o in pi posizioni ny a direzione fissa pluri posizionale bi posizionale tri posizionale Il nistagmo che cambia asse e o direzione nelle diverse posizioni di osservazione viene defi nito nistagmo a direzione variabile ed in base al numero di posizioni in cui lo si osserva si parler di ny bi posizionale bi direzionale se cambia direzione sullo stesso asse tri posizionale tri direzionale se cambia direzione e o asse nelle tre posizioni in cui presente Direzione del nistagmo rispetto al campo gravitazionale o geotropismo Le caratteristiche del nistagmo in funzione dell orientamento del capo rispet to al campo gravitazionale individuano il cosiddetto geotropismo del nistagmo In particolare si definisce un nistagmo geotropo quando la fase rapida batte nella stessa direzione del vettore gravitazionale Pertanto per quanto attiene i nistagmi rettilinei sono geotropi il ny orizzontale destro in fianco destro il ny orizzontale sinistro in fianco sinistro il ny verticale in
354. otale dipendenza da un accom pagnatore Il paziente deve esprimere tre giudizi uno relativo all epoca prece dente l insorgenza delle vertigini normale uno circa i disturbi vestibolari prima della terapia pre terapia fisica e infine uno per il periodo successivo alla rieducazione vestibolare post terapia fisica Abbiamo pi volte sottolineato come le vertigini impongano importanti limi tazioni alla capacit del paziente di far fronte alle responsabilit quotidiane esi tando in un peggioramento della qualita della vita e in disturbi della sfera emoti va Questi sintomi possono non raramente avere un andamento cronico o ricor rente comportando una restrizione delle attivit quotidiane con conseguenze sullo stato mentale dell individuo Inoltre va sempre considerato che i pazienti vertiginosi sono una categoria alquanto eterogenea i cui sintomi possono deri vare tanto da patologie dell orecchio interno quali la Vertigine Posizionale Benigna e la Malattia di Meniere cos come da sofferenza delle vie nervose e dei centri deputati al controllo dell equilibrio La conoscenza di quelle situazioni quotidiane che scatenano o aggravano 1 sintomi riferiti pu fornire allo speciali sta utili informazioni anche nella formulazione di un ipotesi eziopatogenetica Queste osservazioni hanno condotto all elaborazione del self questionario Disability che si propone di descrivere il tipo di handicap avvertito
355. otations e Toes Down Rotations Anche in questo caso il movimento impulsivo 0 4 erogato per 5 ripetizioni con inter vallo casuale compreso tra 3 e 5 L ampiezza del tilt rotatorio di 8 ed costante per ogni trial e per tutti 1 pazienti Nei movimenti torsionali non si ha la registrazione separata per i due arti del paziente Analisi dei risultati I risultati del MCT vengono elaborati e rappresentati graficamente in modo da consentire la valutazione di 4 parametri fig 18 a Distribuzione del peso corporeo Weight Simmetry 301 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina Sz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Weight Symmetry Backward Translations Left o 100 Latency msec Backward Translations Weight Symmetry Forward Translations Left Latency msec Forward Translations 160 120 Composite Left Right Amplitude Scaling 1 2 3 4 5 Left Right Amplitude Scaling EquiTest Version 5 08b Copyright 1992 98 NeuroCom International Inc All Rights Reserved TEST NOTES NeuroCom Data Range 20 59 Data from EquiTest Version 5 08b Fig 18 302 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 35 La posturografia dinamica b Latenza della risposta Response Latency c Forza della Risposta Ampli
356. otatoria e i tests posturografici pre e post trattamento documentino adeguatamente una funzione vestibolare alterata o un avvenuto processo di compenso centrale queste indagini sono inappropriate per la quantificazione degli effetti dell instabilit nelle situazioni di pi comune riscontro quotidiano per il paziente Inoltre vertigine una parola generica che i pazienti usano comunemente per descrivere una variet di sintomi ed esperienze diverse come un illusione di movimento difficolt a camminare o a mantenere l equilibrio mal di testa e anche perdita di coscienza In seguito a tali considerazioni numerosi Autori hanno sentito l esigenza di formulare dei questionari per le vertigini con scale di handicap per la valuta zione qualitativa e quantitativa della compliance del paziente vertiginoso Tra i primi tentativi ricordiamo il Dizziness Questionnaire usato presso il Dipartimento di Neurologia del Johns Hopkins Hospital Baltimora USA e il Multidimensional Dizziness Inventory Oggi ritenuti forse troppo articolati e complessi essi nascevano dalla necessit di conoscere ai fini di una corretta pianificazione del trattamento quali posizioni movimenti o situazioni aggravas sero la sintomatologia del paziente Inoltre fornendo una descrizione completa dei sintomi si sono rivelati utili strumenti per valutarne i progressi funzionali Il primo un questionario costituito da dodici sezioni di domande c
357. overi sostitutivi della piattaforma e dell ambiente visivo sway referenced dell Equi test Le modalit esecutive sono dettagliate in Allegato 9 e nel lavoro di Horak del 1987 0 L importanza pratica del CTSIB quella di fornire un analisi sensoriale del l equilibrio per finalizzare la terapia riabilitativa ad esempio potenziamento del sistema propriocettivo se un paziente con danno vestibolare bilaterale appare 121 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina iz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE dipendente quasi esclusivamente dall input visivo nel mantenimento dell equili brio E stata adottata dagli stessi Autori e si imposta nell uso una versione sem plificata definita modified CTSIB 13 14 19 e caratterizzata solo da 4 condizioni d esame per abolizione della 3 e della 6 che prevedevano l uso del dome per identificare i pazienti con ipersensi bilit al movimenti dell ambiente visivo come per esempio pu realizzarsi in supermercati affollati e ritenuta sufficiente per valutare l influenza degli inputs vestibolare visivo e somatosensoriale sul controllo posturale Nella condizione 4 del modified CTSIB o condizione 5 del CTSIB in cui la superficie d appoggio deformabile altera la propriocezione e la chiusura degli occhi abolisce l input visivo l input vestibolare diventa la principale fonte infor mativa per mantenere la stabilit posturale In tale condizione i
358. ovimenti attivi e movimenti passivi su sedia rotatoria della testa ma stato dimostrato che in realt le differenze sono insignificanti 09 Da queste premesse risulta che la metodica di indagare il riflesso vestibolo oculomotore con i movimenti attivi del capo semplice fisiologica sicura ed economica In fondo non occorrono grosse e costose apparecchiature il pazien te deve fare con il capo delle piccole rotazioni sinusoidali a frequenza progressi vamente pi veloce sul piano trasversale movimenti di no e poi su quello sagit tale movimenti di s Nel caso si vogliano indagare anche gli effetti delle inte razioni visive sul vestibolare possibile analizzarli a frequenze inferiori ai 2 Hz ove il sistema dell inseguimento visivo lento funziona ancora bene METODICA Il paziente viene fatto sedere su una sedia confortevole con schienale in modo da avere per completa libert nei movimenti del capo e del collo La registrazione dei movimenti oculari avviene tramite elettro oculografia elettrodi attivi posti orizzontalmente in zona bitemporale e verticalmente sopra e sotto uno degli occhi ed elettrodo riferimento posto in mezzo alla fronte A livel lo di laboratorio ma non ci risulta in ospedale sono stati utilizzati anche senso ri magnetici search coil technique Per la taratura dell ampiezza dei movimenti oculari i pazienti sono fatti siste mare a 130 150 cm da una barra a LED e invitati a seguire con lo sguar
359. piattaforme per forze verticali 279 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Le piattaforme per forze verticali sono quelle attualmente pi in uso Sono costituite da una lamina praticamente indeformabile nelle condizioni abituali di utilizzo poggiata su rilevatori trasduttori di adeguata rigidita Esse consentono la registrazione dei movimenti del centro di pressione del soggetto cdp che corrisponde al punto di applicazione della risultante delle forze applicate rilevato a livello della superficie d appoggio Anche in caso di condizione statica il cdp corrisponde solo con una certa approssimazione alla proiezione del baricentro sulla base d appoggio La sua posizione infatti influenzata anche dalle accelerazioni e decelerazioni dovute ai movimenti della massa inerziale del corpo Le piattaforme si distinguono tra loro soprattutto in base al tipo ed al numero di rilevatori utilizzati piezoelettrici a compressione ecc La loro l affidabilit deve essere dimostrata per un peso del soggetto esami nato compreso almeno tra 10 e 150 Kg e la sensibilit deve essere tale da rileva re lo spostamento di 1 mm di un peso di 10 kg posto a 10 cm dal centro elettri co della piattaforma Il segnale in uscita una volta filtrato campionato e convertito viene trattato in tempo reale per calcolare le coordinate del centro di pressione del soggetto e memorizzato per successivi tratta
360. po con moderate modificazioni di velocit della marcia rallenta menti barcollamenti con ripresa dell equilibrio ma puo pro seguire il cammino 0 deficit grave Esegue rotazioni del capo Con severe interruzioni della marcia sbandamenti oltre 15 rispetto alla linea di marcia perdite di equilibrio arresti appoggio al muro 3 normale Fa perno con sicurezza entro 3 secondi e si ferma rapidamente senza perdita di equilibrio 132 libro vestibolometria 29 07 2003 2 deficit lieve ON Ee al L esame clinico parametrico dell equilibrio Pagina 155 Fa perno con sicurezza ma in pi di 3 secondi e si ferma rapidamente senza perdita di equilibrio 1 deficit medio Si gira lentamente si rendono indispensabili ordini verbali sono necessari tanti piccoli passi per ritrovare l equilibrio dopo la rotazione e l arresto 0 deficit grave 3 normale Non riesce a ruotare con sicurezza necessita di assistenza per ruotare e fermarsi Passa sopra la scatola senza modificare la velocit di marcia e senza disequilibrio 2 deficit lieve Deve rallentare e aggiustare il passo per superare la scatola in sicurezza 1 deficit medio Deve fermarsi prima della scatola e poi passarci sopra Possono rendersi indispensabili ordini verbali 0 deficit grave 3 normale Non pu eseguire la prova senza assistenza Cammina attorno ai coni con sicurezza senza
361. ponibili solo presso pochi centri di ricerca e sicuramente non adottabili al letto del paziente Da poco tempo stato ideato un test clinico con razionale e strategia identi che a quelle adottate per svelare asimmetrie dinamiche della funzione canalare test impulsivo L idea nasce dalla possibilit che nei pazienti con perdita unila terale della funzione labirintica esistano asimmetrie nella funzione utricolare che riflettono la seconda legge di Ewald simili a quelle della funzione canalare In pratica si tratta di applicare uno stimolo otolitico con sufficiente velocit e frequenza in modo da eccitare il sistema oltre le sue capacit di adattamento Molto semplicemente occorre imprimere manualmente alla testa del paziente una accelerazione traslatoria ad alta velocit secondo l asse interaurale da destra a sinistra e viceversa Durante la manovra il paziente deve fissare attentamente un punto vicino il naso dell esaminatore La presenza di una asimmetria dinamica del sistema otolitico rivelata dalla comparsa di una saccade correttiva quando la testa viene traslata verso il lato deficitario Il test stato denominato head heave test perch il termine heave indi ca un movimento che si effettua in senso traslatorio laterale E stato calcolato che la accelerazione necessaria per ottenere un buon riflesso deve aver un valo re minimo di 0 5 g Allo scopo di verificare la validit del test Ramat et al 2 hann
362. posizione seduta a quella supina se si presenta pi frequentemente rivolto verso il lato affetto orizzontale e di breve durata Se 1 detriti otoconiali si spostano dal braccio ampollare a quello non ampol lare del canale si osserva una trasformazione da una forma apogeotropa in quel la geotropa naturalmente questo potr avvenire solo in caso di una canalolitiasi se invece non si assiste ad alcuna trasformazione possibile che il momento patogenetico sia quello di una cupulolitiasi La frequente trasformazione dalla forma apogeotropa in quella geotropa dimostra come anche per il CSL la forma pi frequente sia quella legata ad una canalolitiasi 3 Ny parossistico da canale semicircolare anteriore CSA L osservazione di un ny da interessamento del CSA certamente pi rara Il ny ha sempre caratteri di parossismo ma ha direzione invertita rispetto a quello da CSP Ipotizziamo che una manovra di Dix Hallpike destra determini un ny orario possiamo fare 3 ipotesi stimolazione del CSP Sn nonostante il movimento sia su un piano non appropriato stimolazione inibitoria dei CC VV di destra in quanto i detriti non sono periampollari stimolazione del CSA sinistro Nel primo caso la manovra di Dix Hallpike Sn determiner un ny orario pi intenso facendo rilevare chiaramente una VPPB del CSP Sn Nel secondo caso al ritorno seduto si apprezza un ny orario e la ripetizione della manovra di Dix Hallpike destra determiner un ny antiora
363. poste posturali di adattamento che sono essenziali per un valido equilibrio nella maggior parte delle attivit quotidiane SINGLE LEG STANCE SLS Un test statico che introduce strategie posturali compensative gi complesse il Single Leg Stance apprezzabile anche per la semplicit e la rapidit di ese cuzione vedi Allegato 3 119 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina iu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE La capacit di mantenere equilibrio su un solo arto si riduce con l et come evidenziato nel grafico in Allegato 3 Un recente studio su soggetti maggiori di 50 anni senza storia di cadute ha evidenziato la possibilit di mantenere e quilibrio per almeno 30 secondi su tre prove disponibili Al contrario un SLS inferiore a 10 un sensibile indicatore di aumentato rischio di caduta L SLS costituisce infine un buon test per il follow up in quanto vari studi hanno dimo strato l efficacia delle terapie riabilitative nell aumentare il tempo di equilibrio all SES 6 10 FUNCTIONAL REACH TEST FRT Al soggetto in stazione eretta viene richiesto di sporgersi quanto pi possi bile in avanti vedi allegato 4 La semplice misura in centimetri dello scosta mento fra posizione eretta neutra e posizione finale raggiunta costituisce un para metro indicativo del margine di stabilit nella direzione testata il FRT risulta to infatti ben correlato con lo spostamento del centro di pr
364. puri ad elevata intensit dai 100 ai 120 dB HL per ogni frequenza grave 125 250 500 Hz e media 1000 2000 3000 4000 Hz osservando la risposta oculomotoria indotta In realt per comodit e rapidit d esecuzione si preferisce esplorare direttamente la sola frequenza 750 Hz a 120 dB Se la risposta positiva non occorre procedere oltre se invece negativa bisogna esplorare alla stessa inten sit le frequenze contigue 500 e 1000 Hz Tipi di risposta le risposte oculomotorie ad un suono sono date dalla com parsa di Ny che seguono la prima legge di Ewald per 1 canali interessati dalla pre senza di una terza finestra Ne deriva che il Ny transitorio concomitante alla stimolazione sonora ha una direzione ed un piano spaziale sul quale batte che indicano quale sia il canale coinvolto Si possono quindi avere Ny orizzontali puri CSL o verticali rotatori CSS e molto raramente CSP La stimolazione diretta del sistema otolitico non produce Ny ma un fugace movimento torsionale verso l alto o verso il basso degli occhi fenomeno da inserire nell OTR che comprende una triade data da una torsione binoculare con rotazione del polo superiore di ciascun occhio diretto verso il lato non stimolato deviazione dell asse interoculare con ipertropia nell occhio ipsilaterale al siste ma otolitico stimolato e ipotropia nell occhio controlaterale e inclinazione della testa verso il lato non stimolato 3 2 Ricerca strumental
365. quenza di stimolazione utilizzata 1 20 Hz sia i rapporti esistenti tra la posizio ne del capo durante l esame il vettore gravitazionale e la direzione od il verso dell input accelerativo E essenziale considerare che la condizione sperimentale ideale per acquisire un qualsiasi evento neurogenico evocato sarebbe quella di generare uno stimolo particolarmente intenso in modo da garantire l eccitazione sincrona del maggior numero di componenti neurali recettoriali ma nello stesso tempo sufficientemen te breve per consentire di registrare l attivit evocata in una condizione di ripo so funzionale recettoriale Purtroppo questo tipo di condizione e difficilmente realizzabile nel caso di uno stimolo di tipo meccanico soprattutto se tale stimolo deve essere in grado di produrre uno spostamento di una massa rilevante pochi Kg Fino ad oggi sono stati proposti stimolatori azionati da motori elettrici oppor tunamente modificati 12 14 34 50 51 o da sistemi oleodinamici 6741 45 questi ultimi hanno il vantaggio di ridurre al massimo nella fase di acquisizione del segnale elettrofisiologico le possibili interferenze legate alla presenza di rumore elettro magnetico Essenziale ai fini di una idonea riproducibilit dello stimolo accelerativo durante l intera sessione di analisi elemento di primaria importanza per l idonea acquisizione dei VENPS risulta il metodo di ancoraggio tra lo stimolatore ed il capo del soggetto in esame La sce
366. quilibrio Roma Editore Marrapese 1996 191 203 GUIDETTI G GIOFFRE P GALETTI G Disability proposta di un questionario anamne stico per la valutazione del grado di handicap provocato dai disturbi dell equilibrio Acta Otorhinol ital 1994 477 484 JACOBSON G P NEUMAN C W The development of the Dizziness Handicap Inventory Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990 116 424 431 MAGENES G MIRAE SCHMID R ZANOCCO P BUIZZAA Noveaux supports infor matises a l exploration de la fonction vestibulaire Acta oto rhino laryn belg 1987 41 997 1009 MANDOLI A VANNUCCHI R LUCCHESI C L anamnesi del paziente otoneurolo gico In Laudadio P Ed L approccio diagnostico al paziente vertiginoso esperienze a confronto Formenti Amplifon Milano 1994 21 24 MIRAE SCHMID R ZANOCCO P BUIZZAA MAGENES G Noveaux supports infor matises a l exploration de la fonction vestibulaire Acta oto rhino laryng Belg 1987 41 1010 1020 MIRA E SCHMID R ZANOCCO P BUIZZA A MAGENES G MANFRIN M A Computer Based Consultation System Expert System for the classification and Diagnosis of Dizziness Adv Oto Rhino Laryng 1988 42 77 80 PRECERUTTI G G A P O manuale delle procedure di installazione Milano Boeheringer Mannheim Italia 1993 SHEPARD N T SMITH WHEELOCK M TELIAN S A RAJ A Vestibular and balance rehabilitation therapy Ann Otol Rhinol Laryngol 1993 102 VICINI C PARI M CAMPAN
367. r ridurre gli artefatti muscolari ed a evitare per quanto possibile gli sbattimenti palpebrali Fig 1 Applicazione standard degli elettrodi deriva zione bitemporale per i movimenti oculari orizzontali e derivazione verticale per l occhio sinistro in nero l e lettrodo di riferimento alla fronte 178 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ily Elettronistagmografia ENG Amplificazione del segnale Il valore della differenza di potenziale rilevata dagli elettrodi di superficie molto basso e come abbiamo visto sono spesso presenti numerosi fattori che contribuiscono a ridurre il rapporto segnale rumore In queste condizioni l am plificazione del segnale ed un suo eventuale filtraggio dal rumore rappresentano dei passaggi tecnici fondamentali L amplificazione pu essere eseguita in corrente continua o in corrente alter nata Gli amplificatori in corrente continua non producono modificazioni del segnale in ingresso amplificandolo in modo continuo e riproducendolo in tal modo fedelmente Anche i movimenti oculari di bassa frequenza pursuit fase lenta del nistag mo vengono pertanto trasdotti fedelmente consentendone una precisa quantifi cazione I difetti dell amplificazione in corrente continua sono rappresentati dal l inevitabile amplificazione anche di molti artefatti tipicamente di bassa fre quenza come quelli creati dalla polarizzazione degli elettrodi Un problema spe cifico
368. ran te la fase di acquisizione dei potenziali Tali scelte sono state dettate principal mente da motivi di tipo pratico che hanno tenuto in considerazione l esigenza primaria di ottenere nel pi breve tempo possibile e nella condizione di massimo conforto da parte del paziente una risposta non contaminata da artefatti elettrici In estrema sintesi viene fornito un breve stimolo impulsivo al solo segmento cefalico del soggetto in esame mediante l attivazione controllata di un cilindro oleodinamico connesso al poggiatesta tramite una barra di trasmissione Il capo del paziente anteflesso di circa 15 20 gradi viene pertanto sollecitato sul piano sagittale con piccoli movimenti lineari tipo pitch mentre giace in posizione supina Prima di descrivere in maniera sintetica le varie tipologie di risposta che sono state ottenute sottoponendo a test un campione limitato di pazienti affetti da accertata patologia della sfera vestibolare in tale campione ha comunque pre valso il sottogruppo dei pazienti affetti da VPP e da Neuronite Vestibolare e necessario considerare che l interpretazione dei risultati ottenuti ha tenuto conto dei seguenti fattori a il protocollo di stimolazione da noi adottato non consente di utilizzare i tradizionali criteri di lettura del tracciato di sommazione analisi dei tempi di occorrenza delle singole onde evocate come avviene per i potenziali evocati uditivi Si e pertanto ricorso ad una lettura di tipo qual
369. re 12 14 34 50 I parametri di acquisizione canali di amplificazione filtraggi finestra temporale di analisi numero di eventi da sommare sono sostanzialmente simili a quelli utilizzati per lo studio dei potenziali evocati uditivi come pure il tipo di derivazione vertice mastoide Un elemento che invece dovrebbe caratterizzare un idoneo sistema di acqui sizione dei VENPs e la presenza di un dispositivo accelerometro in grado di verificare le caratteristiche quantitative costanza morfologia e ritardo di tipo inerziale del profilo accelerativo che ha effettivamente agito sul versante del recettore vestibolare In tale contesto anche il metodo di sincronizzazione tra lo stimolatore ed il sistema di acquisizione deve essere opportunamente verificato al fine di non incorrere in valutazioni erronee nella quantificazione dell interval lo temporale tra l onset dello stimolo e la comparsa dei potenziali vestibolari Il pattern dei VENPS a breve latenza tab II nel soggetto sano si caratte rizza per la presenza di 2 4 deflessioni di piccola ampiezza e breve durata La durata complessiva del complesso polifasico e dell ordine dei 6 10 msec ed occorre a pochi millisecondi dall onset dell input accelerativo In particolare Elidan e coll 2 14 utilizzando uno stimolo angolare yaw registrano un com plesso a latenza breve costituito da 3 deflessioni di piccola ampiezza meno di 1 mV del tipo pl n1 p2 due positive a 3 5 e
370. re testato chiedendo al paziente di rifissare ripetutamente due mire Durante i momenti di fissazione stazionaria della mira deve essere ricercata la presenza di altri movimenti oculari saccadici estranei intrusioni saccadiche e l eventuale presenza di altri movimenti oculari patologici flutter opsoclono onde quadre nistagmo espressioni di un deficit della statica e della funzione di fissazione visiva PURSUIT I movimenti oculari di smooth pursuit sono caratterizzati da movimenti coniugati lenti che permettono una visione continua e distinta degli oggetti in movimento nell ambiente visivo mantenendo stabile col minimo errore la loro proiezione sulla fovea Durante 1 movimenti cefalici il sistema di smooth pursuit assiste il V O R nel mantenere le immagini dell ambiente circostante stazionarie e stabili sulla retina collaborando inoltre con le risposte otticocinetiche La fissazione visiva di un oggetto stazionario stata correlata allo smooth 51 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol A VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE pursuit di una mira che si muove a velocit zero ma recenti evidenze suggeri scono che un meccanismo differente fissazione visiva sia coinvolto se l ogget to non in movimento AI fine di percepire al meglio un oggetto stazionario la sua immagine deve proiettarsi stabilmente sulla fovea intervallo di tolleranza di 0 4 La via generatrice del pursuit origina
371. requenze medio alte mentre altri sistemi entrano in gioco il sistema visivo per esempio per mantenere un buon compenso oculare alle basse frequenze minori di 0 1Hz 29 Nonostante queste considerazioni le prove termiche sono ancora oggi un ele mento diagnostico fondamentale nello studio otoneurologico del paziente verti ginoso 154 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina its 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Le stimolazioni caloriche Bibliografia BALOH R W HONRUBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system Philadelphia FA Davis 1990 BALOH R W Robert B r ny and the controversy surrounding his discovery of the caloric reaction Neurology 2002 58 1094 1099 BARBER H O STOCKWELL C W Manual of electronystagmography Sec Ed ICS Medical The C V Mosby Company St Louis Toronto London 1980 BENITEZ J T BOUCHARD K R CHOE Y K Air calorics a technique and results Ann Otol Rhinol Laryngol 1978 87 216 223 BROOKLER K H Importance of simultaneous binaural bithermal caloric testing ENT 2002 vol 81 199 CAPPS M J PRECIADO M C PAPARELLA M M ET AL Evaluation of the air caloric test as a routine examination procedure Laryngoscope 1973 83 1013 1021 CASANI A FATTORI B MISALE M GHILARDI P L L interpretazione del nistagmo calorico In L interpretazione dei sintomi e dei segni vestibolari Firenze 16 nov 1996 CAWTHORNET E
372. rescere dell angolo di deflessione per questo che pu risultare utile la rappresentazione grafica dei risultati utilizzando un grafico che presenta la velocit in funzione della preci sione 8 14 15 4 STUDIO DEI MOVIMENTI OCULARI IL PURSUIT L inseguimento lento sinusoidale estremamente sensibile alle indicazioni fornite al paziente sia prima di iniziare il test che durante l esecuzione del test stesso Lo studio del pursuit si inserisce logicamente subito dopo quello dei sac cadici essendo quest ultimo un preliminare indispensabile alla calibrazione in ampiezza In queste circostanze non raro che pazienti condizionati dalle indi cazioni fornite nel test precedente anticipino il movimento continuo della mira e la vadano ad attendere alle due estremit dello schermo realizzando cos dei saccadici senza pursuit Tali saccadici sono di conseguenza separati da pause pi o meno stabili in relazione all assenza di un repere visivo di fissazione Al termine della pausa la mira in movimento cade nuovamente nel campo della visione centrale del paziente e quest ultimo ripete il ciclo del saccadico di anti cipazione perci essenziale che l esaminatore informi preventivamente il paziente di ci che dovr fare durante il test e che durante l esecuzione dello stesso si prodighi sia di incoraggiamenti sia di modificare le indicazioni impar tite a seconda dei risultati ottenuti Fondamentale risulta la distinzione tr
373. rezione Congruenza Si parla di nistagmi congruenti e nistagmi non congruenti o dissociati a seconda che il movimento oculare abbia caratteristiche morfologiche identiche o meno nei due occhi Ritenuto in passato come parametro distintivo fra periferia e centralit attualmente ha perso tale carattere di importanza diagnostica se non inserito nel contesto di una valutazione clinica globale Infatti basti pensare ai nistagmi da VPPB dei canali verticali tipicamente dissociati Ampiezza L ampiezza indica l entit dell escursione della scossa nistagmica Non ha un 62 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina oh L esame otoneurologico clinico il nistagmo spontaneo posizionale grande significato semeiologico in quanto soprattutto nella patologia periferica soggetta a variare in funzione dell evoluzione temporale della patologia stessa Ritmo Tale parametro era ritenuto in passato di una certa importanza attribuendo al nistagmo che ne presentasse una alterazione un carattere di tipo centrale Attualmente ha perso gran parte della sua importanza diagnostica essendo un parametro difficilmente valutabile necessit di registrazione e di incerta inter pretazione a causa di una estrema variabilit in funzione delle condizioni di indagine delle condizioni psichiche e di vigilanza del paziente e dell eventuale assunzione di farmaci Latenza La latenza del nistagmo di posizione il tempo che intercorre dal moment
374. rezzare la simmetria dei movimenti e di conseguenza la qualit della coniugazione dei due occhi tanto sul piano spaziale notando l identit degli angoli di rotazione tanto sul piano temporale rilevando il sincronismo dei decentramenti Le dismetrie ipo ed ipermetrie usualmente di origine cerebellare saranno apprezzate nella fase terminale del saccadico come una interruzione transitoria del movimento oculare Questa pausa durante la quale lo sguardo si trova al di qua od al di l dell angolo ideale precede la posizione stabile dell occhio che corrisponde alla fissazione vera e propria del bersaglio La conclusione del movimento oculare al termine del saccadico si manife sta normalmente come un arresto brusco senza fenomeni di rimbalzo l osserva zione di arresti dal carattere progressivo esprime generalmente un rallentamento della velocit massima suggerendo un alterazione funzionale a livello del tron co cerebrale Infine la ricerca del nistagmo di fissazione nello sguardo laterale verr ese guita tanto nella direzione orizzontale che in quella verticale Alla valutazione dei movimenti saccadici che permettono l identificazione di eventuali disconiugazioni e paralisi oculomotorie necessario affiancare quella dei movimenti di inseguimento lento Le vie centrali implicate nella gestione di questi due tipi di movimenti oculari non sono le medesime quelle oculogire anteriori per i saccadici quelle oculogire poster
375. ri alti di frequenza il valore della differenza di potenziale rile vato sar riportato allo zero ancor prima della fine della fase lenta del nistagmo mentre per una costante di tempo elevata verranno a ripresentarsi i problemi osservati con l amplificazione in corrente continua Il filtraggio del rumore abi 179 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ihu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE A AB 0 1 sec AC 0 3 sec AD 0 7 sec AE 2 sec A BC D E Fig 2 Amplificazione in corrente alternata modificazioni della fase lenta di una scossa nistag mica in funzione del valore della costante di tempo tualmente in bassa frequenza con un filtro passa alto una pratica abituale nella registrazione di potenziali elettrici di alta frequenza come l elettrocardiogramma o l elettroencefalogramma molta prudenza con l adozione di bassi valori di taglio del filtro passa alto deve invece essere adottata in ENG laddove molti dei fenomeni oggetto di studio risiedono nelle stesse frequenze degli artefatti Se il filtro passa alto non attivo questo equivale a dire che l amplificazione in cor rente continua Meno critica l adozione di un filtro passa basso la cui maggior utilit risiede nel taglio della frequenza di rete a 50 Hz Il problema noto da molto tempo e gi nel 1970 uno studio comparativo condotto su oltre 2000 tracciati elettronistagmografici alternativamente realizza ti in corrente continua e al
376. ria dello stato di iperattivita tonica del nucleo deafferentato Lato Leso wt UT yw CLS CLs Lesione Totale Pi Fig 5 270 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 21 VENPs Vestibular Evoked Neurogenic Potentials lati che e stato alterato dalla deafferentazione stessa Mentre il complesso nucleare del lato sano viene tonicamente inibito soprattutto dall influenza cere bellare il complesso nucleare del lato leso che riceve ugualmente input recet toriale del lato sano attraverso il contributo delle vie intercommissurali acqui sisce autonomamente per motivi non ancora perfettamente chiariti uno stato di iperattivit tonica Da quanto esposto si intuisce anche una seconda e pi sem plice ipotesi per la quale l asimmetria tra i VENPs dei due lati possa dipendere principalmente dall attivit inibitoria agente in maniera prevalente sul lato sano La risposta di tipo d e risultata contro le aspettative la meno frequente e elemento di un certo interesse si e riscontrata prevalentemente nei pazienti affetti da VPP Questo riscontro potrebbe trovare una spiegazione ammettendo che in questi pazienti la degenerazione maculare abbia interessato solo il lato nel quale si e manifestata la patologia Dal momento che i complessi nucleari cen trali si trovano ordinariamente in una condizione di equilibrio per l assenza dei meccanismi di compenso la modificazione fasica del loro
377. ria Ci risulta particolarmente utile nello studio del nistag mo otticocinetico dei nistagmi spontaneo posizionali e del nistagmo indotto dalle prove rotatorie e da quelle termiche 8 15 MISURA DELLA POSIZIONE ASSOLUTA DELL OCCHIONELL ORBITA L allontanamento del globo oculare dalla posizione primaria di sguardo comporta che l immagine del cerchio pupillare che la telecamera che registra subisca una progressiva deformazione ellittica in funzione dell angolo di rota zione Tale alterazione in funzione del seno dell angolo e prende il nome di distorsione di sfericit Per angoli inferiori ai 45 lo scostamento tra la funzio ne lineare e quella sinusoidale conduce ad un errore relativo al calcolo della posizione dell occhio trascurabile D altronde sia la calibrazione visiva sia la ricerca del gaze nystagmus vengono realizzate ad angoli decisamente inferiori rispettivamente 20 e 30 Anche i decentramenti oculari oltre 1 45 conse guenti a stimolazioni termiche o rotatorie sono ben rari e in ogni caso sono facilmente correggibili dall esaminatore suggerendo al paziente di ricentrare lo sguardo Ci giustifica la mancanza di un interesse pratico relativo alla corre zione di non linearit pure fattibile via software essendo nota la posizione asso luta dell occhio nell orbita in base alla deformazione ellittica del cerchio pupil lare 198 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 11335 Videoocul
378. rift an experimental and theoretical study Vision Res 30 863 877 1990 HOOD J D KAYAN A LEECH J Rebound nystagmus Brain 96 507 526 1973 5 LEIGH R J ZEE D S The neurology of eye movements 2 Ed CNS F A Davis Company 10 Philadelphia 1991 NEDZELSKI J M Cerebellopontine angle tumors bilateral flocculus compression as a cause of associated oculomotors abnormalities Laryngoscope 93 1251 1260 1983 PAGNINI P CORRIDI G BASTIANELLI G Il nistagmo di rimbalzo aspetti clinici Acta Otorinolaringol Ital 6 515 526 1986 PAGNINI P CORRIDI G CIPPARRONE L Il nistagmo di rimbalzo metodologia e carat teristiche Acta Otorinolaringol Ital 4 185 193 1984 PAGNINI P NUTI D VANNUCCHI P Il nistagmo spontaneo posizionale visione orto dossa o eterodossa Atti della X Giornata di Nistagmografia Clinica 10 anni di E N G revisione critica Sorrento 39 78 1990 ZEE D S YAMAZAKI A BUTLER P H GUCER G Effect of ablation of flocculus and paraflocculus and eye movement in primates J Neurophisiol 46 878 899 1981 80 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol L ESAME OTONEUROLOGICO CLINICO LE MANOVRE DI POSIZIONAMENTO Mauro Gufoni Dal 1952 anno in cui Dix ed Hallpike proposero l introduzione di mano vre posizionali atte ad evidenziare una patologia labirintica sono state studiate molte procedure legate ai movimenti della testa e del corpo del pazi
379. rio se ha una durata limitata inferiore al perio do di osservazione nella singola posizione testata per cui si esaurisce sponta neamente La definizione di ny transitorio si contrappone quindi a quella di ny persistente Andamento temporale della frequenza Il nistagmo posizionale stazionario un nistagmo che non modifica le sue caratteristiche di frequenza per tutta la durata della sua osservazione nella posi zione testata potr ovviamente essere persistente o transitorio Il nistagmo posi zionale parossistico presenta un rapido incremento della frequenza immediata mente successivo alla sua comparsa una fase di plateau ed un successivo decre mento in genere pi graduale dell incremento iniziale Il ny parossistico si con trappone per definizione al ny stazionario e spesso viene assimilato al ny di posi zionamento in quanto evocabile con le manovre di posizionamento rapido per la VPPB In realt a volte anche il raggiungimento molto lento delle posizioni uti lizzate per ricercare il ny di posizione pu scatenare un ny parossistico tipico da VPPB Per cui il criterio da considerare il parossismo del ny Morfologia ed orientamento spaziale del nistagmo Nella descrizione di un nistagmo sicuramente indispensabile definire la morfologia e l orientamento spaziale del movimento oculare bifasico che lo caratterizza I movimenti nistagmici vengono abitualmente osservati con buona approssimazione sotto una prospet
380. rio tipico di una VPPB del CSP destro indicando che i detriti si sono spostati in regione periam pollare Nel terzo caso il ny al ritorno seduto si apprezza un ny antiorario e la ripeti zione della manovra determina lo stesso quadro nistagmico o una negativizza zione in quanto i detriti possono per le manovre essere scivolati nel vestibolo La stimolazione del CSA determina una contrazione del muscolo obliquo inferiore ipsilaterale e del retto superiore controlaterale determinando un ny dis sociato con movimento della fase rapida dell occhio ipsilaterale in torsionale e dell occhio controlaterale out torsionale e verso il basso 95 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 31 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia BALOH R W JACOBSON K HONRUBIA V Lateral semicircular canal variant of beni gn positional vertigo Neurology 1993 43 2542 9 CASANI A VANNUCCI G FATTORI B GHILARDI P L Positional vertigo and ageo tropic bidirectional nystagmus Laryngoscope 1997 107 807 813 CAWTHORNE T Positional Nystagmus Ann Otol 63 481 490 1954 DIX M R HALLPIKE C S The pathology syntomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system Ann Otol Rhinol Laryngol 6 987 1016 1952 FIFE T D Recognition and management of horizontal canal benign positional vertigo Am J Otol 1998 19 345 51 GUIDETTI G BARBIERI L La manovra di Semont nelle vertigini paro
381. rium Score put visivo anche quando queste sono rese inganne voli dal movimento del pannello I valori numerici degli istogrammi dell ana lisi sensoriale vengono cal colati come rapporto numerico tra il punteggio ottenuto in condizione di ondine Scompesle input sensoriale assente o alterato e quello ottenuto Fig 12 in condizioni di input sen 298 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zh3 6 SES Andyan Condizione 2 SOM ato E sensoriale Condizione 1 2 1 La posturografia dinamica Quesito le oscillazioni aumentano abolendo il controllo visivo Punteggio basso scarso uso delle afferenze somatosensoriali Fig 13a Condizione 4 VISivo Condizione l 1 Quesito le oscillazioni aumentano quando le informazioni somatosensoariali sono inesatte Punteggio basso scarso uso delle afferenze visive Fig 13b ee Condizione 5 VESTibolare Condizione 1 1 5 Quesito le oscillazioni aumentano quando le informazioni visive sono rimosse e quelle somatosensoriali inesatte Punteggio basso scarso uso delle afferenze vestibolari o afferenze vestibolari inutilizzabili Fig 13c Condizione 3 6 IRE PREFerenza Condizione 2 5 MI E visiva LI Quesito informazioni visive inesatte aumentano le oscillazioni rispetto all assenza di informazioni visive Punteggio basso il paziente tende ad affidarsi alle informazioni visive anche quando inesatte
382. rsi ai liquidi dell orecchio interno e quindi di agire meccani camente sulle aree recettoriali vestibolari Questo comporta fenomeni di eccita zione inibizione del labirinto testato cui consegue una risposta oculomotoria transitoria legata cio solo al momento dell applicazione dello stimolo Modalit d esecuzione sotto occhiali di Frenzel o in videoNyscopia si com prime con un dito la cartilagine tragale sul meato acustico esterno in modo tale da ottenere un effetto occlusivo e allo stesso tempo un aumento pressorio a tenuta nel condotto uditivo esterno CUE La variazione rapida di pressione si trasmette alla membrana timpanica e alla catena ossiculare con conseguente bru sco aumento della pressione endotimpanica La compressione pu anche essere ripetuta pi volte in sequenza rapida per qualche secondo Tipi di risposta tre sono i tipi possibili di risposta oculare 7 al test clinico della fistola e cio 1 un Ny orizzontale rotatorio che batte verso l orecchio stimolato e che con tinua per 10 15 dal momento della compressione segno della fistola 2 una deviazione oculare lenta degli occhi sul piano orizzontale che inizia nel momento dell aumento della pressione all interno del CUE ed seguita da un movimento pi rapido verso il lato opposto alla fine della stimolazione segno di Hennebert 110 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina itt L esame otoneurologico clinico altri esa
383. rtati rapidamen te dalla posizione eccentrica alla posizione centrale nell orbita La prova viene poi ripetuta in senso opposto Il test pu essere ripetuto pi volte nei due sensi anche se nostra impressione che eventuali anomalie vengano meglio rilevate con le prime esecuzioni Il TI pu essere applicato anche sul piano verticale con la testa ruotata di 45 verso un lato per testare la funzione dei canali verticali Parametri di risposta Se il riflesso vestibolo oculare funziona normalmente l esaminatore potr osservare che gli occhi del paziente rimangono ben fermi sulla mira compiendo un movimento compensatorio dalla posizione eccentrica dell orbita a quella cen trale Per contro in presenza di un deficit del RVO la rotazione rapida della testa verso il canale patologico determiner alla fine del movimento la comparsa di una o pi saccadi correttive necessarie per riportare la immagine del target sulla fovea Se prendiamo ad esempio un deficit della funzione canalare destra la rota zione rapida della testa verso destra non seguita da un movimento compensa torio degli occhi per cui necessario che gli occhi compiano una saccade verso sinistra per riportarsi nella posizione voluta figura 1 98 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 315 L esame otoneurologico clinico manovre cefaliche ad alta frequenza Figura 1 Test di Halmagyi in paziente con deficit canalare destro In alto nella ro
384. s mild disability performs usual work duties but symptoms inter fere with outside activities moderate disability symptoms disrupt performance of both usual work duties and outside activities recent severe disability on medical leave or had to change job because of symptoms long term severe disability unable to work for over 1 year or established permanent disability with compensation payments Il secondo punteggio viene assegnato ad ogni paziente all inizio del pro gramma di mantenimento ed determinato dalle risposte ad una serie di specifi che domande circa i sintomi prima e dopo la terapia attiva Il conteggio di tale scala a cinque voci agevole ove si attribuisca un valore pari a 0 alla risposta assenza di sintomi fino a un punteggio di 4 nei casi di peggioramento dei sintomi dopo terapia Tab Il Post therapy symptom score 7 no symptoms remaining at the end of therapy marked improvement in symptoms mild symptoms remaining mild improvement definite persistent symptoms remaining no change in symptoms relative to pretherapy period symptoms worsened with therapy activities on a persistent basis relative to pretherapy period Successivamente numerosi Autori hanno proposto di includere nella fase di valutazione iniziale alcuni quesiti correlati alle ripercussioni psichiche e sociali del sintomo vertigine Nascono cos numerosi tentativi di definizione oggetti
385. s d altronde sono assimila bili alle altre metodologie di analisi del sistema vestibolare dove questo tipo di informazioni vengono solitamente dedotte peraltro con un ampio margine di approssimazione solo indirettamente attraverso l analisi del comportamento della via efferente dei due principali riflessi a genesi vestibolare vestibolo ocu lomotore e vestibolo spinale Oltre a questa principale distinzione deve essere ricordato che i VENPS si ottengono solo dopo una peculiare stimolazione meccanica mentre per i VEMPs 263 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 254 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE e sufficiente disporre di un generatore di stimoli acustici Questa peculiarit ha sicuramente favorito lo sviluppo e la diffusione dei VEMPs che rispetto ai VENPs possono sicuramente vantare un maggiore interesse di tipo pratico L ASSETTO STRUMENTALE Da un punto di vista metodologico per acquisire i VENPs e necessario disporre di uno specifico stimolatore in grado di trasferire ai recettori vestibola ri un input accelerativo di breve durata pochi millisecondi e di alta intensit 0 5 1 7 g L applicazione di tale stimolo nell uomo solitamente limitata al seg mento cefalico del soggetto in esame mediante un sistema di ancoraggio produ ce minime escursioni di tipo lineare pochi millimetri od angolare 2 3 gr in funzione delle caratteristiche dello stimolatore Da queste dipendono sia la fre
386. sco Professore Ordinario Direttore Clinica ORL 3 Dipartimento Neuroscienze Universita di Pisa VANNUCCHI Paolo Ricercatore Cattedra di Audiologia Dipartimento di Scienze Chirurgiche Oto Neuro Oftalmologiche Universit di Firenze VICINI Claudio Direttore Unit Operativa ORL e Servizio di Stomatologia Ospedale Morgagni Pierantoni Forl Professore a Contratto di Chirurgia della Roncopatia Universit degli Studi di Pavia Professore a Contratto in Protesi Acustica Universit degli Studi di Parma 18 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina il VESTIBOLOMETRIA CLINICA I QUESTIONARI ANAMNESTICI Giovanni Felisati M Bertazzoli A Maccari A Scotti Numerosi questionari sono stati approntati utilizzati e validati negli ultimi venti anni al fine di affiancare l indagine anamnestica tradizionale guidata uni camente dalle conoscenze e dall esperienza dell esaminatore sistema aperto Tali questionari anamnestici possono essere classificati a nostro avviso sulla base dei due scopi principali che essi si prefiggono 1 la diagnosi di natura della patologia in esame 2 la valutazione quantitativa dei sintomi e del disagio handicap conse guente Nel primo gruppo si inseriscono a questionari guidati ossia tentativi codificati di indirizzare l indagine anamnestica Busis Grateau GAPO di Precerutti Cartella per malat tia di Meniere del Gruppo Nazionale di Lavoro sulle Labirintopa
387. seca dell occhio conseguenti all attivazione del riflesso vestibolo oculomotore 45 Per quanto concerne i VENPs a lunga latenza Tab I i dati della letteratu ra forniscono un panorama particolarmente ampio ma difficilmente classificabi le anche in funzione delle diverse metodiche di stimolazione utilizzata 1 2 6 8 19 23 25 31 33 40 42 44 49 52 55 58 In molti casi per erogare l input accelerativo quasi sem pre impresso all insieme della massa corporea del soggetto sono state utilizzate sedie rotatorio commerciali od opportunamente modificate Ne consegue che quasi mai si e ottenuta la condizione sperimentale idonea della rilevazione post stimolo dei potenziali come nell esperienza di Elidan E molto probabile che i pattern descritti siano almeno in parte effettivamente l espressione dell attivit corticale vestibolare indotta dallo stimolo agente sul recettore ma e comunque difficile escludere la contaminazione da parte di eventi neurogeni derivanti dalla coattivazione di altri sistemi sensoriali o di componenti miogeniche Da un punto di vista clinico considerando le limitate esperienze condotte sull uomo anche nell ambito dei VENPS a latenza tardiva i diversi ricercatori si sono limitati a verificare la potenzialit dei VENPs nell identificare le condizio ni di grave sofferenza della funzione vestibolare bilaterale l assenza dei VENPs in tali condizioni sperimentali e stata d altronde considerat
388. sem pre un reperto pi evidente al buio o comunque in assenza di fissazione cio quando altri sistemi di stabilizzazione oculare non possono facilitare il manteni mento della deviazione oculare Secondo alcuni autori soggetti normali possono presentare questo reperto a causa di una fisiologica maggiore brevit della costante di tempo del gaze hol ding neural integrator Sempre in soggetti normali pu essere evidenziabile un altra forma di nistag mo da sguardo estremo che va sotto il nome di nistagmo da fatica 0 3 Questo nistagmo pu comparire per deviazioni oculari mantenute per un minuto ed oltre ed esprime semplicemente un affaticamento della muscolatura estrinseca ocula re D altra parte Il nistagmo da fatica pu essere evocato anche da deviazioni dello sguardo non prolungate ci accade in soggetti patologici affetti da miaste nia gravis Il nistagmo da fatica spesso di maggiore ampiezza nell occhio abducente similmente a quello caratteristico della oftalmoplegia internucleare Molti dubbi semeiologici ancora sussistono nel caso della diagnosi differen ziale tra nistagmo di lateralit oculare di tipo centrale gaze evokede nystagmus e il nistagmo che viene definito di primo grado In realt questo forse il caso pi semplice da risolvere infatti il nistagmo di primo grado rappresenta la sem plice accentuazione in intensit di un nistagmo spontaneo di secondo grado secondo la legge di Alexander ed
389. sente ancor pi dell ENG degli sbattimenti palpebrali e risulta del tutto ineseguibile se gli occhi vengono tenuti chiusi per periodi lunghi Al presente peraltro devono ancora essere risolte questioni di affidabilit valida zione nel tempo ed economiche 184 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 155 10 11 Elettronistagmografia ENG Bibliografia ALBERA R LACILLA M La registrazione elettronistagmografica In Cortesina G Albera R eds Quaderni di vestibologia Torino Archimedica 2000 vol 3 19 30 BALOH R W HONRUBIA V Clinical neurophysiology of the vestibular system Second Ed Philadelphia F A Davis Co 1990 BARRY W Melvill Jones G Influence of eye lid movement upon electro oculographic recor ding of vertical eye movements Aerospace Med 36 855 859 1965 CAMPANINI A VICINI C La vestibologia non ENG 10 anni dopo Atti Corso di Vestibologia CRS Amplifon Milano Crs Amplifon 2002 CASANI A FATTORI B PARDINI L MEGNAG GHILARDI P L La registrazione dei movimenti oculari In L approccio diagnostico al paziente vertiginoso esperienze a con fronto Atti Quinta Giornata di Vestibologia Pratica Bologna 1994 53 69 DUFOUR A MIRA E PIGNATARO O Vestibologia manuale pratico Milano CRS Amplifon 1980 DUFOUR A MIRA E PIGNATARO O Otoneurologia clinica Milano CRS Amplifon 1993 GUIDETTI G L esame clinic
390. si E A causa del suo problema difficile per lei girare per casa sua al buio F A causa del suo problema ha paura di stare a casa da solo a E A causa del suo problema si sente handicappato a E Il suo problema le ha causato difficolt nelle relazioni con i membri della sua famiglia E A causa del suo problema depresso a E Il suo problema interferisce col lavoro o le responsabilit fami liari F Piegarsi in avanti aumenta il suo problema P x0 ALCUNE VOLTE x2 P 28 Per ottenere un quadro completo dello stato funzionale l otoneurologo dovrebbe indagare a fondo circa i livelli di prestazione del paziente sia recenti che precedenti la sintomatologia Il grado di efficienza un parametro importante nella valutazione globale perch spesso questo condiziona l entit della inabilit dei pazienti Essi infatti possono manifestare una capacit limitata ad interagire con il mondo circostante fino alla tendenza ad adottare stili di vita sedentari e spesso rifiutano il movimento tanto da divenire passivi e dipendenti dagli altri I tests clinici e strumentali comunemente utilizzati sono importanti strumen ti di misura del miglioramento e del compenso ma analizzano soltanto un aspet to della funzione E invece necessario valutare se i miglioramenti registrati si traducono contestualmente in un miglioramento delle capacit del paziente di rendersi indipendente e quindi meno inabile
391. si satura d acqua non richiedendo quindi alcun accorgimento nell esecuzione del test Valori di flusso superiori a 10ml sec sono sconsigliabili in quanto provocano nel paziente una sensazione di fastidio che potrebbe falsare la risposta Conviene che la durata dell irrigazione sia di 30 40 secondi infatti se trop po breve non determina l evocazione di una risposta sufficiente ad un attendibi le valutazione se troppo lunga pu indurre nel soggetto per vari motivi come ridotta attenzione una certa riduzione della risposta nistagmica soprattutto per quanto riguarda l ampiezza e la frequenza delle scosse nistagmiche E indicato che ogni esame calorico sia costituito da quattro prove due calde e due fredde secondo lo schema proposto da Fitzgerald e Hallpike La massima temperatura che opportuno utilizzare per la prova calda di 44 C oltre tale gradiente termico infatti si ha la stimolazione dei nocicettori del condotto uditivo esterno Simmetricamente consigliato irrigare il condotto udi tivo con acqua a 30 C durante la prova fredda Impiegando un gradiente di temperatura di 7 C rispetto alla temperatura corporea si determina uno spostamento cupolare corrispondente a quello che si ottiene a regime applicando un accelerazione angolare di 15 sec2 7 oltre il quale il sistema esce dal suo campo di linearit l intensit del nistagmo pro porzionale al gradiente termico indotto 136
392. sis patients Clin Neurophysiol 113 9 1464 9 2002 VICINI C SIRRI M CASADIO P FRASCONI P C FRASSINETI S Interpretazione dei tracciati Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 VICINI C VALLI P VALLI S CAMPANINI A Il nostro assetto di registrazione dei VEMPs Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 VICINI C VALLI P VALLI S MODUGNO G Sviluppi futuri Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 VICINI C VALLI S VALLI P Indicazioni e limiti dei VEMPs Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 VICINI C Proposta di creazione di una task force per l applicazione clinica dei VEMPs Atti della XVIII Giornate Italiane di Otoneurologia Palermo 30 marzo 2001 Ed Formenti Milano 2001 YOUNG ED FERNANDEZ C GOLDBERG JM Responses of squirrel monkev vestibular neurons to audiofrequency sound and head vibration Acta Otolaryngol 1977 84 352 60 261 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 2hz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 262 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 2155 VENPs VESTIBULAR EVOKED NEUROGENIC POTENTIALS Giovanni Carlo Modugno Giorgio Magnani I VENPs rappresentano un metodo d indagine delle vie vestibolari ancor
393. sistemi sensoriali nonch di documentarne varia zioni nel tempo I tests che verranno presentati sono elencati nella seguente tabella Tests STATICI Romberg Romberg Sensibilizzato Sharpened or Tandem Romberg Single Leg Stance SLS Tests MISTI Functional Reach Test FRT Tests DINAMICI Fukuda s Stepping Test Timed Up and Go Test TUG Clinical Test of Sensory Integration and Balance CTSIB Dynamic Gait Index DGI IL TEST DI ROMBERG Soggetti normali da 20 a 79 anni possono mantenere equilibrio ad occhi sia aperti che chiusi per 30 secondi su queste osservazioni si basa il test di Romberg temporizzato vedi Allegato 1 La parametrizzazione riguarda solo il tempo di equilibrio mentre resta ovviamente il limite della valutazione qualita tiva e soggettiva delle oscillazioni 118 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ily L esame clinico parametrico dell equilibrio Classicamente il Romberg positivo se il paziente in grado di mantenere la stazione eretta ad occhi aperti e perde l equilibrio ad occhi chiusi ci avviene in pazienti con grave deficit propriocettivo da neuropatia periferica quale il quadro classicamente riscontrato da Romberg nella tabe dorsale pu avvenire in pazienti con deficit vestibolare acuto oltre i 65 anni mentre non avviene mai nel deficit vestibolare monolaterale stabilizzato Il Romberg pu essere utile per identificare una componente fun
394. so soggetto nelle diverse condizioni tests comple mentari Anche per ciascun indice di interferenza vi saranno pertanto valori di nor malita Per questo motivo una indice di interferenza stomatognatica viene considera to significativo solo se minore di 60 e vi stata cio una riduzione almeno del 40 dei parametri considerati nella condizione con svincolo occlusale ad occhi chiusi rispetto a quello con occhi chiusi ma in occlusione abituale LA STABILOMETRIA NELLE PATOLOGIE OTONEUROLOGICHE Le oscillazioni del paziente in fase di deficit vestibolare periferico acuto sono superiori alla norma Abitualmente il centro di pressione risulta dislocato dal lato colpito e spesso posteriormente La frequenza delle oscillazioni in entrambi i piani aumenta nettamente e in molti casi si distingue un importante componente a 0 2 0 3 Hz cio alla fre quenza di risonanza caratteristica del pendolo umano che sottolinea il grave difetto nel controllo posturale automatico Le alterazioni posturografiche sono pi evidenti ad occhi chiusi quando cio viene a mancare l informazione sensoriale pi efficace nel compensare il deficit della afferenze labirintiche In questa condizione nello stabilogramma si apprez za talora una lenta deriva del centro di pressione L instabilit talora cos marcata da richiedere l esecuzione di un test della durata di soli 20 30 secondi o da renderne persino impossibile l esecuzione Nei giorni i
395. sposta nistagmica facendo variare la gamma delle frequenze di stimolazione nel l ambito della stessa prova 68 Lo spettro frequenziale di stimolazione com 167 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ibo VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE preso tra gli 0 02Hz ed i 2Hz L ampiezza delle stimolazioni approssimati vamente costante Si eseguono rotazioni casuali continue ed imprevedibili con brusche inversioni dell accelerazione angolare da valori positivi a valori negativi intervallate da periodi di accelerazione costante Il VOR viene cos studiato in un campo di frequenze sufficientemente esteso in maniera rapida L assenza di pattern ripetitivi di stimolazione previene i fenomeni di adatta mento Il VAT Vestibular Autorotation Test utilizza come stimolo le oscillazioni attive della testa del soggetto 12 28 Tali movimenti generano frequenze di oscil lazione comprese tra i 2 ed i 6Hz sia sul piano orizzontale che su quello verti cale Con tale metodica anche possibile procedere ad una analisi del VOR sul piano verticale La frequenza del movimento viene determinata da un messaggio acustico ed il soggetto deve fissare una mira luminosa stazionaria nello spazio oppure immaginarla al buio oppure ruotare il capo senza alcuna mira ad occhi aperti al buio Gli attuali strumenti per il VAT consentono di misurare il guada gno la fase e la simmetria delle risposte Il VAT indubbiamente un test molto fisiolo
396. ssistiche posizio nali Acta Otorhino Ital 5 631 641 1985 HERDMAN S J Vestibular rehabilation C P R F A Davis Philadelphia 1994 8 HONRUBIA V BALOH R W HARRIS M R JACOBSON K M Paroxysmal positional 10 11 12 13 vertigo sindrome Am J Otol 1999 20 465 470 KATSARKAS A Nystagmus of paroxysmal positional vertigo some new insights Ann Otol Rhinol Laryngol 96 305 1987 MCCLURE A Horizontal canal BPV J Otolaryngol 1985 14 30 35 NUTI D VANNUCCHI P PAGNINI P Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the Lateral canal a form of canalolithiasis with variable clinical features J Vestib Res 1996 6 173 84 PAGNINI P NUTI D VANNUCCHI P Benign paroxysmal vertigo of the horizontal canal ORL 1989 51 161 70 STEDDIN S BRANDT T Horizontal Canal Benign Paroxysmal Positioning Vertigo H VPPB Transition of Canalolithiasis to Cupulolithiasis Ann Neurology 1996 40 918 22 96 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina d L ESAME OTONEUROLOGICO CLINICO MANOVRE CEFALICHE AD ALTA FREQUENZA Daniele Nuti Valerio Damiani Marcella Gabbrielli Catia Nati Le affezioni del sistema vestibolare periferico possono determinare segni e sintomi sia di tipo statico a testa ferma che dinamico da movimento della testa Mentre i segni statici nistagmo spontaneo turbe posturali vertigine generalmente diminuiscono o scompaiono per l intervento dei fenomeni di com penso vesti
397. st HTT Head Thrust Test HIT Head Impulse Test IFO Indice di Fissazione Oculare LR Indice di Romberg MCT Motor Control Test MLF Medial Longitudinal Fasciculus NOC Ny Ottico Cinetico OKN Optokinetic Nystagmus Ny POS Nistagmo di Posizione 13 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ili NyPP Nistagmo Parossistico Posizionale OCR Ocular Counter Rolling OTR Ocular Tilt Reaction OVS Orizzontale Visiva Soggettiva PD preponderanza direzionale PL preponderanza labirintica P P R F Paramedian Pontine Reticular Formation RMN Risonanza Magnetica Nucleare RS test di Romberg Sensibilizzato RVO Riflesso Vestibolo Oculomotore SCM muscolo Sterno Cleido Mastoideo SLS Single Leg Stance SNC Sistema Nervoso Centrale SOT Sensory Organization Test SveP Standard Vestibology Platform TC Tomografia Computerizzata TUG Test Timed Up and Go Test UCLA DQ UCLA Dizziness Questionnaire VAFL Velocit Angolare della Fase Lenta VAT Vestibular Autorotation Test VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials VENPs Vestibular Evoked Neurogenic Potentials VNG Video NistagmoGrafia VNS VideoNistagmoScopia VOG VideoOculoGrafia VOR Vestibular Ocular Reflex VOR FIX Vestibular Ocular Reflex Fixation VOS IR Video Oculoscopia all InfraRosso VPPB Vertigine Posizionale Parossistica Benigna VSR Vestibular Spinal Reflex VST Visual Suppression Test VVOR Visual Vestibular Ocular Reflex VVS Vertical
398. stibular rehabilitation reduces functional disability Otolaryngol Head Neck Surg 1992 107 638 43 3 GUIDETTI G GIOFFR P GALETTI G Disability a proposed anamnestic questionnai re useful in evaluating the amount of disability in patients suffering from dizziness Acta Otorhinol ital 1994 14 477 87 4 HONRUBIA V BELL T S HARRIS M R BALOH R W FISHER L M Quantitative eva luation of dizziness characteristic and impact on quality of life Am J Otol 1996 17 595 602 5 JACOBSON G P NEWMAN C W The development of the Dizziness Handicap Inventory Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990 116 424 7 6 PRIETO L SANTED R COBO E ALONSO J A new measure for assessing the healt related quality of life of patients with vertigo dizziness or imbalance the VDI questionnai re Qual Life Res 1999 8 131 9 7 SHEPARD N T TELIAN S A SMITH WHELLOCK M RAI A Vestibular and balance rehabilitation therapy Ann Otol Rhinol Laryngol 1993 102 198 205 8 YARDLEYL BEECH S ZANDER L EVANS T WEINMAN J A randomized controlled trial of exercise therapy for dizziness and vertigo in primary care Br J Gen Pract 1998 48 1136 40 45 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 4h libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina alr L ESAME OTONEUROLOGICO CLINICO DELLA OCULOMOTRICITA Giuseppe Agus Sebastiano Traccis Roberto Puxeddu Lo studio clinico obiettivo non strumentale bed side examination dei
399. stimolo visivo foveale condizione che si verifica nella pratica clinica allorquan do non si possa attuare una stimolazione full field come avviene nell ambito di una valutazione bed side In tale contesto il N O C pu essere correttamente evocato con l impiego del noto tamburo di Barany 1906 o pi semplicemente tramite un metro da sarta fatto scorrere alternativamente ad una congrua distanza dal paziente in senso orizzontale destro sinistro o verticale alto basso con tale modalit si ricava un movimento oculare che come gi detto esprime maggiormente la funzione del pursuit ma che pu fornire utili reperti informativi sulle vie visuo vestibolo oculomotorie 9 10 53 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina oli VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Una prevalenza direzionale del N O C pu essere espressione di una preva lenza del V O R omodirezionale non rivelata neanche dalla presenza di un nistag mo vestibolare latente 6 Secondo Vicini e Campanini il test pu essere sensibilizzato studiando il paziente anche nei decubiti sfruttando cos le interazioni utriculari del V O R sul N O C La sensibilit del N O C al fine di rivelare una sofferenza a sede centrale delle vie vestibolo visuo oculomotorie pi modesta rispetto ai test che impie gano stimoli foveali con movimento lento della mira smooth pursuit sebbene 1 test che impiegano il N O C siano invece meno sensibili a fenom
400. sultano sempre ben alli neate Rilevante risulta la rotazione in genere superiore ai 45 Nella patologia centrale figura 4 si osserva una caratteristica desincroniz zazione del tracciato con un aspetto a gomitolo con tracce singole non ben distinguibili In caso di fopodiagnosi mista figure 5 6 7 le tracce risultano allargate in parte desincronizzate ma ancora distinguibili Spesso il parametro lunghezza risulta alterato e pu comparire tardivamente una lateralizzazione oppure una rotazione generalmente inferiore ai 45 La tecnica risulta ben tollerata da parte del paziente e non necessita di una preparazione particolare Il basso costo la possibilit di documentare in modo oggettivo e ripetibile la strategia posturale statica e dinamica adottata dal sog getto riferendosi ai valori normativi proposti da Claussen ha creato i presuppo sti per una validazione non solo di tipo clinico ma anche in ambito medico legale con particolare riguardo alla diagnostica traumatologica ed infortunistica 290 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhi La craniocorpografia Letture consigliate 1 AUST G Equilibrium disorders and their diagnosis in childhood Laryngorhinootologie 1991 Oct 70 10 532 7 Review German CLAUSSEN C F SCHNEIDER D MARCONDES L G PATILN P A computer analysis of typical CCG patterns in 1 021 neuro otological patients Acta Otolaryngol Suppl 1989 468 235 8 2 CLAUSSEN C F C
401. suoi movimenti pu essere effettuato con l utilizzo di una videocamera convenzionale tuttavia la necessit di osservare il movimento oculare in assenza di fissazione viene soddi sfatta dall utilizzo di videocamere sensibili alla lunghezza d onda della luce infrarossa e pertanto in grado di fornire immagini nitide anche nella completa oscurit I dati raccolti dalla videocamera tradizionale o a luce infrarossa vengo no registrati su nastro magnetico per una eventuale rilettura successiva archivia zione o attivit didattica Il nucleo dell assetto tecnico costituito da una maschera e dalla telecamera che trova dimora in corrispondenza di uno dei fori oculari figura 1 Alcuni modelli propongono l utilizzo di due telecamere per la registrazione del movi mento di entrambi gli occhi con possibilit di indagine di eventuali Ny dissocia ti Adiacenti all obiettivo della telecamera vengono posizionati due diodi ad emissione infrarossa Le videocamere utilizzate sono costituite da sensori CCD in bianco e nero miniaturizzati con definizione superiore ai 250 000 pixels e ten sione lt 12 volts sensibili all infrarosso Speciali dispositivi picture in picture elettronici permettono inoltre di osservare sul medesimo monitor e di registrare simultaneamente l immagine dei movimenti oculari e l assetto spaziale del soggetto in esame figura 2 In que sto caso subentra una seconda telecamera convenzionale posta in modo tale da
402. tagmografia Clinica Formenti Ed Milano 1994 27 MONTANDON A A new technique for vestibular examination Acta Oto Laryngol 44 594 596 1954 28 O LEARY D P DAVIS L L Vestibular autorotation testing of Meniere s disease Otolaryngol Head Neck Surg 103 66 71 1990 29 O LEARY D P DAVIS L L MACERI D R Vestibular autorotation test asymmetry analy sis of acoustic neuromas Otolaryngol Head Neck Surg 104 103 109 1991 30 PIGNATARO O FELISATI G MERLO E Semeiotica otoneurologica le prove rotoacce leratorie Atti XVII Giornata Italiana di Nistagmografia Clinica Formenti Ed Milano 1997 31 PROBST R AOYAGIM PFALTZ C R Diagnosis of peripheral and central lesions by the harmonic acceleration test Adv Otorhinolaryngol 30 159 171 1983 32 RUBIN W The SHAtest in vestibular diagnosis Laryngoscope 91 1702 1704 1981 33 SALAMI A FILIPPI P JANKOWSKAB Il comportamento del nistagmo otticocinetico e del nistagmo da interazione ottico vestibolare nella patologia degenerative della fossa poste riore Atti VIII Giornata Italiana di Nistagmagrafia Clinica Formenti Ed Milano 1988 34 SALAMI A MEDICINAM C DELLEPIANE M Optokinetic nystagmus and visuo vesti bular interaction in whiplash injury In Cesarani A et al eds Whiplash Injury Diagnosis and treatment Springer Verlag Milano 1996 35 SAWYER R N THURSTON S E BECKER K R ACKLEYC V SEIDMAN S H LEIGH R J The cervic
403. taneo il cui andamento temporale rappresenta to schematicamente nel grafico 1 Nell istante t 0 ipotizziamo un grave danno a carico o del labirinto sinistro o del nervo vestibolare sinistro Fino all istante t 1 abbiamo un nistagmo spontaneo che batte verso destra In genere questi pazienti sono in piena crisi vertiginosa e non sono sottoponibili a prove vestibolari provocate Nell istante t 1 il compenso centrale fa s che scompaia il nistagmo sponta neo e subentri invece un nistagmo latente Alla prova calorica risulteranno una PL e una PD patologiche ipsilaterali Dall istante t 2 at 3 la lesione perfettamente compensata a livello cen trale per cui non esiste una PD significativa ma solo una PL patologica Nella maggior parte dei casi l evoluzione termina a questo punto e la prepon deranza labirintica pura pu essere considerata come l esito di una lesione peri ferica ormai stabilizzata Pu accadere invece che sopraggiunga un fatto patologico a carico del labirinto di destra oppure che vi sia un parziale recupero del vestibolo di sinistra come accade sovente nel corso di Malattia di Meni re A questo punto vi sar sempre una PL destra significativa in quanto il labirinto sini stro tuttora ipovalente ma la PD si manifester verso il sistema vestibola re sinistro Quindi il sistema nistagmogeno centrale che si era riequili brato dopo la diminuzione delle afferenze di sinistra si trova di nuov
404. tante di 90 s Tuttavia la risposta esaminata in ambito clinico si limita al solo nistagmo post rota torio la cui direzione opposta al senso della rotazione della sedia 6 Si esamina e guadagno che corrisponde al rapporto tra velocit della sedia e VAFL del nistagmo e costante di tempo corrispondente al tempo necessario affinch la VAFL si riduca al 37 del suo valore iniziale La stimolazione pendolare prova pendolare si basa invece sul principio di applicare al sistema vestibolare uno stimolo acceleratorio di aspetto sinusoidale di cui sono noti sia l ampiezza che il periodo dell oscillazione 09 La prova con siste in una serie di stimolazioni ad andamento sinusoidale la cui ampiezza mas sima 180 diminuisce linearmente nel tempo nei periodi successivi al primo per arrivare a 0 in 30 40 semiperiodi la frequenza di stimolazione pari a 0 05 Hz con valori di ampiezza progressivamente crescenti e decrescenti per accele razioni angolari fino a 18 s2 La posizione della sedia e quindi della testa che viene flessa di 30 oscilla in modo sinusoidale e conseguentemente la velocit della sedia una sinusoide in anticipo di fase di 90 rispetto alla posizione in modo che l accelerazione della sedia sar una sinusoide in anticipo di fase di 90 rispetto alla velocit e quindi in opposizione di fase rispetto alla posizione della testa e della sedia Figura 6 Per mezzo di sedie azionate da motori elettrici possibile ot
405. tante per istante in caso di imperfetta esecuzione Teoricamente la massima preattivazione si ottiene per motivi geometrici e fisici con il capo appena sollevato dalla superficie piuttosto che con il capo fortemen te flesso in avanti Di fatto l angolo di flessione pu variare anche ampiamente tra un paziente e l altro E buona regola rimanga invece il pi possibile costan te per lo stesso paziente nelle diverse ripetizioni che si succedono In caso di impossibilit a mantenere questa posizione o qualora si intendano eseguire numerose misure successive es intensity series il capo pu essere lateroruo tato prima da un lato e poi dall altro per l esplorazione dei due emisistemi Il tracciato spesso gi ben visibile con capo ruotato a riposo pu essere incre mentato con rotazione forzata contro resistenza o con manovra di Jendrassik Single Unit Fig 8 250 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhi VEMPs Vestibular Evoked Myogenic Potentials effettuazione da parte del paziente di una trazione divergente delle mani con giunte In ogni caso e quale che sia la manovra di preattivazione il tono musco lare viene verificato sull ongoing per sincerarsi di un tono minimo indispensabi le alla registrazione di un evento inibitorio ESECUZIONE DELL ESAME Nell esecuzione di routine si procede con una stimolazione binaurale simul tanea con capo flesso in avanti senza rotazioni test e ret
406. tazione rapida verso sinistra gli occhi della paziente rimangono fissi sul naso del l esaminatore In basso nella rotazione rapida verso destra gli occhi rimangono fissi nello spazio B neces saria una saccade compensatoria verso sinistra per farli tornare nella posizione iniziale C da Halmagyi e Curthoys 1988 Alcuni Autori suggeriscono di ripetere il test almeno tre volte per lato con siderando come patologica una risposta alterata in almeno due delle tre rotazio ni Altri consigliano numerose ripetizioni della manovra anche per abituare e rilassare il paziente considerando il test come positivo quando il movimento sac cadico di rifissazione compare in diversi trials ripetuti Anche la sensazione soggettiva del paziente pu aiutare nella diagnosi infatti il paziente si rende spesso conto che la rotazione della testa verso un lato provoca maggiore diffi colt a mantenere ferme le immagini rispetto alla rotazione in senso opposto La esecuzione del TI non ostacolata dalla presenza di un nistagmo sponta neo anzi ne facilita la interpretazione rendendo ben evidente il fenomeno e con sente una precoce diagnosi differenziale con le affezioni cerebellari che provo cano un nistagmo spontaneo unidirezionale per assurdo un TI normale RVO normofunzionale indica la presenza di una lesione centrale Il TI pu anche essere utilizzato per identificare deficit funzionali dei canali verticali Ad esempio se si ruota
407. te patolo gie tale reperto lo si trova nei tumori cerebellari primitivi e nelle atrofie cere bellari pure Diagnosi differenziale A parte il nistagmo di rimbalzo di origine fisiologica di cui si accennato in precedenza il problema della diagnosi differenziale si pone nel caso del nistagmo di rimbalzo monolaterale In questa evenienza infatti esso pu rappre sentare un segno con significato topodiagnostico completamente diverso perch di origine periferica Infatti in presenza di ny spontaneo la manovra di lateraliz zazione oculare dalla parte della fase lenta comporta un rinforzo transitorio del nistagmo spontaneo stesso al ritorno in sguardo diretto in questo caso il nistag mo di rimbalzo monolaterale espressione del potenziamento di un nistagmo spontaneo subclinico non altrimenti evidenziabile La diagnosi differenziale la si porr sulla base dell anamnesi del rapporto con la fissazione visiva ed anche sull evoluzione temporale dei reperti 79 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Bibliografia ABEL L A PARKER L DAROFF R B DELL OSSO L F End point nystagmus Invest Ophtalmol Vis Sci 17 539 544 1978 CANNON S C ROBINSON D A Loss of the neural integrator of the oculomotor system from brainstem lesions in monkey J Neurophisiol 57 1383 1409 1987 EIZENMAN M CHENG P SHARPE J A FRECKER R C Endpoint nystagmus and ocu lar d
408. temporanea stimolazione dei due labirinti elemento che rende impos sibile la valutazione dell apporto funzionale di ogni singolo emisistema vesti bolare 26 17 Come noto la velocit angolare della fase lenta del nistagmo VAFL diret tamente proporzionale alla deflessione cupolare che a sua volta correlata all in tensit dello stimolo le prove rotatorie permettono un esatta definizione del rap porto tra stimolo e risposta identificando a seconda della metodica utilizzata la soglia di risposta del sistema e le caratteristiche dinamiche del VOR Vari tipi di stimolo sono stati impiegati da quello rotatorio sinusoidale a quelli impulsivi in cui si valuta la risposta post rotatoria fino a pi complesse metodiche con sti moli cosiddetti pseudorandom che contengono un ampia gamma di frequenze generalmente superiori a 100 Ai fini clinici tuttavia nella maggior parte dei casi le frequenze di stimolazione utilizzate rientrano nella parte pi bassa del range in cui lavora il VOR 0 1 5 Hz In questo ambito il guadagno generalmente inferiore ad 1 ed il VOR non in grado di garantire da solo movimenti oculari compensatori perci necessaria l integrazione da parte di altri sistemi come il 157 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iho VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE DD riflesso ottico cinetico realizzandosi quindi un complesso sinergismo che va sotto il nome di interazione visu
409. tenere una sti molazione caratterizzata da 2 parametri Figura 6 Comportamento dell ampiezza velocit e accelerazione di un movimento sinusoidale ampiezza e accelerazione sono in opposizione di fase La velocit sfasata di 90 rispetto ai due precedenti parametri 164 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 155 Le prove rotatorie e il periodo espresso in secondi che corrisponde alla durata di una oscillazione completa e ampiezza massima corrispondente al valore massimo dello sposta mento del sistema rispetto al suo punto di equilibrio Il periodo di 20 secondi codificato per le prove pendolari standard si trove rebbe nella zona ottimale di sensibilit dell apparato vestibolare e pertanto lo spostamento del sistema cupolo endolinfa sarebbe funzione della variazione della velocit angolare del movimento All inizio della rotazione l accelerazione massima e le risposte aumentano molto rapidamente senza latenza segue una forte decelerazione che riporta il sistema al suo punto d equilibrio in modo che le risposte si attenuano e spariscono rapidamente In ogni semiperiodo il nistag mo cos provocato batte in senso opposto a quello del semiperiodo precedente e del successivo Tuttavia le risposte ed il movimento della sedia non sono esatta mente in fase lavorando a 0 05 Hz siamo all estremit del range in cui la rispo sta cupolare in fase con la velocit angolare della testa Per ques
410. tep 53 gr sec 2 1000 msec Claussen 7 Rot step Lin pitch 53 gr sec 0 1 0 2 0 4 g 1000 msec 30 msec Tab 2 VENPs a latenza media e precoce Studi sperimentali sull uomo Autore Complesso polifasico Latenza media Ampiezza Elidan 14 pl nl p2 pl nl p2 3 5 6 0 8 4 msec 8 8 18 8 26 8 msec 0 5 uV 15 uV Elidan 2 Knox 62 pl nl p2 pl nl p2 nl n2 3 5 6 0 8 4 msec 8 8 18 8 25 8 msec 3 0 6 0 msec lt 1pV 10 20 uV Pyykko 60 pl nl p2 1 9 2 4 4 5 msec Rodionov 6 pl p2 p3 p4 pl nl p2 2 9 5 1 7 0 8 6 msec 14 5 19 0 31 0 msec 0 3 0 6 uV 27 uV Pirodda 45 p1 n1 p2 n2 p3 277 lt 2 uV libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina z o VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 278 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina lt li gt LA POSTUROGRAFIA STATICA Giorgio Guidetti Il compito della posturografia statica quello di consentire una valutazione strumentale del controllo posturale di un soggetto immobile in stazione eretta Poich in tal modo si misura in un certo senso la stabilit del soggetto di uso abituale in Europa anche il suo sinonimo stabilometria Un sistema posturografico statico deve consentire in particolare di quan tificare le oscillazioni posturali del paziente e di analizzare la strategia utilizza ta per mantenere la posizione evidenziando anche il contribu
411. ternata aveva dimostrato come l utilizzo di un valore di costante di tempo relativamente alto rispetto a quello allora in uso pari a 0 3 sec consentisse di rendere pressoch sovrapponibile ai fini clinici il tracciato in corrente alternata a quello ottenibile con notevole difficolt con la registrazio ne in corrente continua Questo era reso possibile dall impiego di preamplifica tori con costante di tempo di 1 5 secondi e dall utilizzo di elettrodi miniaturizza ti Beckman allora d avanguardia che ovviavano al fenomeno di polarizzazione e consentivano di mantenere minimo il voltaggio Offset permettendo valori di impedenza elettrodo pelle nell ordine di 300 Ohm tali cio da assicurare una bassa suscettibilit al rumore e quindi un ottima stabilit di registrazione anche in corrente continua La possibilit di usufruire oggigiorno di sistemi perfezionati di registrazione quali i moderni analizzatori digitali permette di utilizzare filtri digitali pi effi caci e selettivi che consentono una precisa quantificazione dei movimenti ocu lari sia di alta sia di bassa frequenza in caso contrario e soprattutto in assenza 180 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ibi Elettronistagmografia ENG di adeguata schermatura delle apparecchiature si adotter un amplificazione in corrente alternata con costante di tempo idealmente uguale o superiore a 3 s Come gi segnalato una corretta registrazione dei
412. teroruotata senza contrazione muscolare Impossibile la esecuzione in bambini piccoli non cooperanti pazienti incoscienti dementi o per qualche motivo deliberata mente non cooperativi Altro criterio di esclusione pregressi interventi cervi cali con danno dello spinale o dello SCM 13 L esame per praticit risulta eccellente nello screening vestibolare o nei monitoraggi ripetuti come in corso di sublabirintectomia con gentamicina I VEMPs sono stati proposti in Letteratura nella valutazione di effetti farmaco logici in pazienti con disordini vestibolari periferici e centrali di varia eziolo gia 4 Con opportuni accorgimenti nella stessa seduta con un assetto quasi identico la registrazione simultanea di VEMPs e BAEPs pu consentire una esplorazione sintetica di funzione vestibolare ed uditiva in un sol tempo LA REGISTRAZIONE Descriveremo di seguito l assetto di esame adottato presso il Laboratorio di Otoneurologia della Divisione ORL di Forl dal marzo del 1999 e successiva mente perfezionato costantemente alla luce dei nuovi suggerimenti in Letteratura ed in relazione alla crescente esperienza accumulata LOCALI L esame viene da noi realizzato in ambiente iposonorizzato ed ipoecoico non in cabina silente con l operatore accanto al paziente Si richiede un lettino da visita per collocare il paziente in posizione supina con il capo eventualmen te sollevato di 30 Questo assetto stato facilmente implementato nella logisti
413. ti di rotazione del capo verso le posizioni laterali del bersaglio In base alla conformazione del l estremita cefalo rachidiana di ciascuno sar necessario di volta in volta di avanzare o arretrare la posizione dell appoggiatesta per migliorare la sua funzio ne stabilizzatrice ne consegue che a meno di misurare sistematicamente la distanza occhio bersaglio per ciascun paziente sar necessario ammettere una tolleranza di 5cm sulla misura media perci indispensabile aumentare la distanza occhio bersaglio anche per ridurre gli effetti legati alla posizione varia bile del capo Scelta della sposiiVvotaisumolezi mella stanza 2 m Spaziodisponibile I SCELTA DEL DISPOSITIVO DI STIMOLAZIONE La scelta del disposi tivo di stimolazione oculomotoria in relazione a 2 parametri le dimensioni del l ambiente e la disponibilit finanziaria La profondit della stanza condiziona la distanza tra il paziente ed il bersaglio visivo che deve essere non inferiore ad 1 metro in questa situazione per vedere le 2 mire sotto un angolo di 20 esse devono essere distanti l una dall altra 73cm Di conseguenza la maggior parte dei videoproiettori dovr essere collocata a pi di 2 metri dallo schermo se questa profondit non disponibile sar necessario utilizzare un televisore Tuttavia la maggioranza degli schermi televisivi dal prezzo ragionevole non consente di rag giungere i 73cm necessari per ottenere i 20 poi
414. tials in the cat Arch Otolaryngol Head Neck Surg 34 8 1995 Modugno GC Una nuova metodica di stimolazione per lo studio dei potenziali evocati vesti bolari In Audiologia e Informatica Applicazioni attuali e prospettive a cura di Grisanti G CRS Amplifon 24 30 1998 Modugno GC Cappelli A Truzzi M Pirodda A Potenziali evocati vestibolari neurogeni VENPs la nostra esperienza in ambito clinico sperimentale In Attualita in tema di poten ziali evocati dal laboratorio alla pratica clinica a cura di C Vicini Ed Formenti 51 94 2001 Modugno GC Cappelli A Truzzi M Pirodda E Short latency vestibulare evoked potentials Otoneurology 99 International Symposium 17 21 1999 Molinari GA Mingrino S Cortical evoked responses to vestibular stimulation in man J Laryngol Otol 88 515 521 1974 Mora R Cordone G Barbieri M Ciarlone M Salami A Potenziali evocati vestibolari neuro geni nostra esperienza In Attualit in tema di potenziali evocati dal laboratorio alla pratica clinica a cura di C Vicini Ed Formenti 95 104 2001 Mosca F Sicignano S Osservazioni sui potenziali evocati da stimolo rotoacceleratorio nel l uomo Atti del LXXVI Congresso Nazionale della SIO e ChCF Rieti 381 383 1989 Perez R Freeman S Cohen D Sohmer H Functional impairment of the vestibular end organ resulting from impulse noise exposure Laryngoscope 2002 Jun 112 6 1110 4 Pirodda E Ghedini S Zanetti MA Investigations into vestibular evok
415. tibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina itz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Figura 2 1D i water Ch A 3 uv deq 0 41 deg resolution Ch 3 dd uV deg 3 55 deg resolution ZYE POSITION VERSOS MIME scale ch Re 105 div ch 5 204 div cha ch 3 ch A ch B B 42 120 164 Arte ja 24 Miriimpe 1 fs ed beats s No e En FIME tere lft Tin Geax vasks a Be Veosn Bee RitcUp Beet Vemo 15774 YU SOs Veemi 10 Fe 2 8 boearo s H es Figura 2 Registrazione ENG di BVC Frequenza del Nistagmo nel periodo di culmination A Velocit angolare della fase lenta B 142 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 1li5 Le stimolazioni caloriche puro od orizzontale rotatorio anche se con la stimolazione simultanea talvolta possibile osservare un nistagmo con componente verticale Il ritmo delle scosse nistagmiche un parametro di secondaria importanza e difficilmente valutabile esprime l omogeneit dell ampiezza e della frequenza del nistagmo Appare pertanto consigliabile prendere in considerazione i parametri nistag mici che appaiono pi utili in quella fase della risposta culmination nella quale la variabilit individuale minima L indice di fissazione oculare IFO permette di valutare l integrit dell arco retino cerebello vestibolo oculomotore e riflette lesioni del sistema di smooth pursuit AI momento del raggiungimento della stabilit dei parametri del nistag mo ovvero
416. tici e dinamici Resta il fatto che ancora oggi ENG rappresenta la metodica fondamentale per lo studio e la valutazione clinica del VOR Un indagine condotta per il 2001 e 2002 su una banca dati largamente utilizzata Pubmed ha permesso di indi viduare a luglio 2002 77 voci bibliografiche all interrogazione electronystag mography e solo 20 cumulando i termini videooculography video oculo 175 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ilo 7 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE TT graphy e videonystagmography Si evidenzia in tal modo come l ENG resti la metodica fondamentale anche in ambito scientifico per riportare le valutazio ni cliniche sul VOR LENG una tecnica relativamente semplice precisa rapida ed ampiamente collaudata con vantaggi e limiti ben conosciuti che richiede attrezzature di costo limitato La video oculografia pu rappresentarne una valida alternativa ma deve ancora superare alcune problematiche tecniche economiche di diffusione e collaudo Per tutti questi motivi 1 ENG deve ancora oggi essere considerata la metodica di base per lo studio del VOR e la sua conoscenza rappresenta a nostro avviso un caposaldo del know how otoneurologico Una trattazione di que s argomento all interno di un manuale di vestibologia clinica pertanto asso lutamente necessaria ed estremamente utile per chiunque compia i primi passi nell apprendistato dell oton
417. tie C N R 13 b sistemi esperti a proiezione diagnostica ovvero programmi di intelli genza artificiale atti ad approdare ad un indicazione diagnostica pre suntiva VERTIGO di Mira CARUSSEL di Gavilan 69 11 12 c scale diagnostiche atte a selezionare la patologia per l inserimento in protocolli terapeutici o per indirizzare il medico di famiglia verso un orientamento diagnostico e terapeutico e verso l eventuale necessit di approfondimenti diagnostici VDDDS di Felisati Quale vertigi ne di Guidetti 6 Nel secondo gruppo possono essere incluse diverse proposte formulate a scopo primario di valutazione quantitativa e con vari fini secondari a questionari autosomministrabili finalizzati alla quantificazione del l handicap secondario alla sintomatologia vertiginosa DHI di Jacobson e Neuman Self administered survey of ADL performance di Cohen Disability di Guidetti Multidimensional Dizziness Inventory di Borello France 2 78 19 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina zh VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE b scale valutative quantitative testate dal medico e mirate a monitora re l efficacia di terapie GISFaV del Gruppo Italiano di Studio della Farmacologia della Vertigine DARS di Felisati Scale for evaluation of disability di Shepard 6 14 c formule atte ad una valutazione solo temporale della sintomatologia vertiginosa ideate per monitorare la risposta alle terapie nella Malattia di M
418. tiva bidimensionale in cui cio si analizza il movimento della pupilla in un piano tale piano assimilabile al piano coronale passante per la linea bi pupillare La morfologia della traiettoria del movimento oculare in tale piano consente di distinguere nistagmi rettilinei e nistagmi rota tori a traiettoria circolare I nistagmi rettilinei sono poi definibili in base all as se giacente nel piano precedentemente definito nel quale si compie il movi mento meno corretto pur se correntemente utilizzato dunque il termine di 60 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol L esame otoneurologico clinico il nistagmo spontaneo posizionale piano del ny Parleremo quindi di nistagmi orizzontali per quelli orientati sull asse bi pupillare di nistagmi verticali se orientati su di un asse perpendico lare al precedente ed obliqui per i nistagmi a traiettoria intermedia tra quelle individuate dai due precedenti assi cardinali La direzione del nistagmo indicata dalla fase rapida potra essere destra o sinistra per il ny orizzontale in basso od in alto per il ny verticale 1 ny obliqui potranno essere diretti infine in alto a destra o in alto a sinistra oppure in basso a destra o in basso a sinistra I nistagmi rotatori sono invece definiti da una traiettoria circolare giacente nello stesso piano descritto in precedenza con direzione oraria od antioraria Potranno coesistere diverse componenti morfologiche c
419. to compare un nistagmo oriz 82 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ol L esame otoneurologico clinico le manovre di posizionamento zontale con caratteristiche di parossismo poco accentuate che potrebbe essere confuso con un nistagmo stazionario per la sua lunga durata La dia gnosi differenziale agevole ma richiede di attendere a volte anche parec chi minuti che il nistagmo si esaurisca Infatti non basta rimettere il pazien te seduto perch in questo caso pu manifestarsi un nistagmo diretto in senso opposto rispetto al precedente e che il suo omologo Il paziente si sdraia in posizione supina e con la testa inclinata in avanti di 30 gradi come quando deve essere sottoposto alle prove termiche dopo dich pu accadere una di queste tre cose 1 niente si prosegue con l esame 2 compare un nistagmo orizzontale si tratta probabilmente se il nistagmo transitorio ed associato a vertigine e se l anamnesi coerente di una canalolitiasi laterale quindi indispensabile identificare il lato patolo gico cio su quale fianco il nistagmo sia pi intenso L identificazione del lato ammalato importante per le successive manovre liberatorie e non raro il caso in cui le manovre non funzionino solo perch il fianco sul quale vengono eseguite quello sbagliato Dunque consigliabile confermare il reperto trovato con le manovre posizionali per il canale laterale 3 Compare un nist
420. to meno vantaggioso solo rispetto all esame audiometrico mentre risultato pi 308 libro vestibolometria 29 07 2003 Pagina 515 11 31 vantaggioso dell elettronistagmografia ENG degli esami di laboratorio e della RMN nell ordine Nella nostra U O l analisi dei costi ha messo in evidenza un maggior costo esame per l ENG computerizzato Nystar il cui il costo pre valentemente legato all impiego di personale rispetto all Equi Test il cui costo prevalentemente strumentale ammortizzato da un utilizzo routinario La posturografia dinamica della strumentazione fig 23 e 24 Costo Equi Test PRESTAZIONE EQUITEST tempo implegato incidenza a test prestazioni annue ammortamento annuo apparecchio Equitest mimv 270 18442 tacquizito nel 199 3 sosti di mahutenzintie costo medii onnu di un cparatena tecnico audilometristo costo medio annuo dl un dirigente medleo T liwellt cost canta C1 foglio Coste test PRESTAZIONE ELETTROMISTAEM OCORAFIA tempo impiegare Incidenzo a test a prestazioni anime 790 AR Tams ty atiu ana recon to Myzrar an e IPR somstletomeate DION to ao site Melisa y to il dl imonutestione Rosto Heal aque di wt onetati re tecaico Gad iomerrirta Corto zii usavo Ji us g igent meosrco rivail eletttovio net hoola CIR o lomas y
421. to della prova movimenti dei piedi modificazioni della posizione delle braccia apertura degli occhi nella prova ad occhi chiusi Durata della prova massimo 30 secondi Numero ripetizioni se sopravvengono cadute prima dei 30 secondi la prova viene ripetuta fino a tre volte Rilevazione parametrica durata della prova in secondi 30 o in caso di caduta prima dei 30 nelle tre prove il tempo mag giore Rilevazione non parametrica entit e direzione delle oscillazioni 125 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ite VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE ALLEGATO 3 SINGLE LEG STANCE SLS Posizione stazione eretta monopodalica preferibilmente senza scarpe braccia incrociate con mani che toccano le spalle opposte Modalita di esecuzione occhi aperti poi occhi chiusi Occhi aperti istruzioni al pz guardare davanti evitare che le ginocchia si tocchino mantenere equilibrio Occhi chiusi istruzioni al pz raggiungere la condizione di miglior stabilit poi chiudere gli occhi e mantenere l equilibrio evitando che le ginocchia si tocchino Annullamento della prova contatto fra le ginocchia contatto col suolo del piede sollevato spostamento del piede d appoggio modificazioni della posizione delle braccia apertura degli occhi nella prova ad occhi chiusi Durata della prova massimo 30 secondi Numero ripetizioni se sopravvengono cadute prima dei 30 secondi la
422. to delle varie componenti del sistema posturale tramite opportune modificazioni alla condi zione basale mediante stimolazioni o soppressioni visive propriocettive labi rintiche ecc Occorre infatti tener presente che questa metodica indaga una funzione in cui diversi organi e sistemi interagiscono fra loro e che i dati rilevati si riferisco no alla risultante di tutte queste interferenze reciproche Per fornire risultati affidabili un sistema stabilometrico deve fornire un ana lisi multiparametrica delle oscillazioni per consentire uno studio pi preciso della strategia posturale e fornire dati confrontabili sia in senso longitudinale nello stesso soggetto nel tempo che trasversale con altri soggetti esaminati anche in altri laboratori Uno dei maggiori limiti della posturografia degli albori stato sicuramente la non confrontabilit dei dati dei diversi laboratori Condizione indispensabile per superare questo problema la standardizza zione delle metodiche che deve riguardare sia le caratteristiche dell ambiente d esame che le modalit di esecuzione dei tests e le componenti hardware e software Il rispetto di tutte queste condizioni implica la possibilit di definire dei ran ges di normalit di ogni parametro per ogni condizione d esame Nel tempo sono state suggerite e utilizzate diverse apparecchiature per lo stu dio della postura in condizioni statiche rilievi ottici solette multisensore pedo barografi
423. to esiste un anticipo di fase di 18 della risposta vestibolare rispetto alla velocit della sedia perfettamente prevedibile sulla base della dinamica dei canali semicircolari 14 11 cui periodo di risonanza interno di circa 3 s quindi in pratica la posizione della cupola anticipa di 18 la velocit angolare della sedia Data l esistenza di questo sfasamento per semiperiodo si deve intendere l intervallo che va dal punto di massima al punto di minima dell accelerazione Nel primo semiperiodo lam piezza dell oscillazione della sedia di 360 con una accelerazione massima di 18 s2 per poi decrescere nei periodi successivi fino ad arrivare a 0 Si ammette che il numero di scosse per semiperiodo sia tanto pi alto TTT quanto maggiore l accelera zione massima del semiperio lt do corrispondente In partico lare il numero delle scosse per semiperiodo funzione lineare del logaritmo dell ac celerazione massima di quel semiperiodo Da questo prin cipio deriva il nistagmogram ma di frequenza che costitui sce la rappresentazione grafi ca pi comune dei risultati della prova pendolare classi Figura 7 Esempio di nistagmogramma di frequenza ca Figura 7 Sull asse delle normale 10 Ii 1 2 3 4 56 7881012 141618 gt 5 165 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ibe VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE as
424. to nel lavoro per pazienti con patologie vestibolari e neurologiche e Identificazione e quantificazione della disfunzione nel tempo e dell e ventuale ritorno alla normalit 5 Valutazione dell equilibrio in pazienti sottoposti a terapie potenzialmente ototossiche o che lavorano a contatto con sostanze dannose per l orecchio interno e pazienti che trascorrono periodi in ambienti con alterata gravit 6 Valutazione dell equilibrio in pazienti con storia di cadute e di pazienti anziani con disequilibrio 7 Valutazione dell equilibrio in pazienti con sensazione non organica di disequilibrio e Identificazione di simulatori e di vertigini psicogene Nella nostra esperienza Equi Test trova indicazione nelle seguenti condizioni 1 Completamento diagnostico in pazienti con patologia vestibolare e neu rologica 2 Valutazione dell andamento del compenso posturale a deficit mono o bilaterale della funzione vestibolare b malattia di Meni re periodi intercritici c esiti di neurotomia vestibolare d esiti di exeresi di neurinoma dell acustico e patologie neurologiche 3 Indicazione e monitoraggio per la riabilitazione vestibolare 4 Protocollo modificato con l inserimento di torsioni cervicali per pazienti che hanno subito trauma con colpo di frusta cervicale 5 Protocollo modificato con iperventilazione per pazienti con importante componente emotiva 6 Correlazione con questionari di autovalutazione
425. tol Gessellschaft 1907 252 266 KAMEI T KIMURA K KANEKO H ET AL Revalutation of head shaking test as a method of nystagmus provocation Jpn J Otol 1964 67 1530 1534 GOEBELJ A GARCIA P Prevalence of post headshake nystagmus in patients with caloric deficits and vertigo Otolaryngol Head Neck Surg 1992 106 2 121 127 ASAWAVICHIANGIANDA S FUJIMOTO M MAI M DESROCHES H RUTKA J Significance of Head shaking nystagmus in the evaluation of the dizzy patient Acta Otolaryngol Stockh 1999 supp 540 27 33 SPINDLER J SCHIFF M Variations of biphasic head shake response physiology and cli nical significance Adv Otolaryngol 1988 42 95 103 KAMEI T Two types of head shaking test in vestibular examination Acta Otolaryngol Stockh 1988 suppl 458 108 112 WEI D HAINT C PROCTOR L R Head shaking nystagmus association with canal pare sis and hearing loss Acta Otolaryngol stockh 1989 108 362 367 HAIN T C SPLINDER J Head Shaking nystagmus In Sharpe JA Barber HO eds The vestibulo Ocular reflex and Vertigo Raven Press New York 1993 HAIN T FETTER M ZEE D Head shaking nystagmus in patients with unilateral periphe ral vestibular lesions Am J Otolaryngol 1987 8 36 47 JACOBSON G P NEWMAN C W SAFADI I Sensitivity and specificity of the head shaking test for detecting vestibular abnormalities Ann Otol Rhinol Laryngol 1990 99 539 542 BURGIO DL BLAKLEY BW MYERS SF An evaluat
426. tology Churchill Livingstone 1983 70 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina ri L esame otoneurologico cl nico il nistagmo spontaneo posizionale 18 UEMURA T SUZUKY I HOZAWA J HIGSTEIN S M Semeiotica otoneurologica A cura di A Biserni Ed Verduci 1982 19 VANNUCCHI P GIANNONI B Interpretazione del nistagmo posizionale In L interpretazione dei sintomi e dei segni vestibolari VI Giornata di Vestibologia Pratica 91 99 Formenti Milano 1996 20 ZEE D S FLETCHER W A Bedside Examination In Disorders of the Vestibular System Ed Baloh R W Halmagyi G M chap 16 178 190 Oxford University Press New York 1996 71 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 7 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 72 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina 75 L ESAME OTONEUROLOGICO CLINICO LA RICERCA DEL NISTAGMO EVOCATO DA MANOVRE OCULARI Beatrice Giannoni Definizione e metodologia di indagine I nistagmi evocati da manovre oculari costituiscono un gruppo a parte rispet to a quello dei nistagmi spontanei o spontaneo posizionali sia perch tali reper ti hanno aspetti morfologici e significato topodiagnostico completamente diver si sia perch per evidenziarli necessario far compiere al paziente in esame alcune manovre che comportano la deviazione degli occhi dalla posizione cen trale di sguardo Sotto la dizione di nistagmo evocato da manovre oculari vengono rag
427. tore non sembrano peraltro esistere differen ze significative tra le due modalit di esecuzione Parametri di risposta Tabella 1 Nei pazienti con lesione vestibolare periferica unilaterale l HST effettua to sul piano orizzontale induce frequentemente la comparsa di un nistagmo oriz zontale che batte verso il lato sano e che si protrae per un periodo di tempo molto variabile Alcuni Autori considerano significativa anche la comparsa di tre scos se di nistagmo se ben definite Con registrazione EOG viene considerato signi ficativo un nistagmo con una velocit angolare di almeno 5 sec per alcuni di 2 5 sec per altri Un HSN che batte controlateralmente al lato deficitario viene denominato paretico 10 oppure deficitario UD Se il nistagmo da scuotimento sufficientemente intenso e prolungato spes so viene seguito da un nistagmo secondario o di recupero recovery 1l nistagmo primario prima fase si esaurisce e dopo un variabile periodo di latenza inver te la sua direzione seconda fase Il nistagmo secondario generalmente meno intenso ma di lunga durata In alcuni casi anche possibile la comparsa di un HSN diretto verso il lato deficitario anzich verso il lato sano Questo si manifesta subito dopo il test 0 raramente dopo un periodo di latenza Il nistagmo che batte verso il lato patolo gico viene denominato invertito reversed o irritativo Nei pazienti con nistagmo spontaneo il test vi
428. trattori Aben guardare analoga vicen da si gioca comunque con le stesse comparse in tutto il mondo con identiche logi che non sempre ben comprensibili Eppure i nostri ambulatori non difettano certa mente di pazienti con vertigine ed instabilita sicuramente bisognosi di diagnosi corrette non sempre immediate o di terapie efficaci ma talora complesse Sono numerosissimi poi i giovani specialisti che ogni anno frequentano i corsi di vestibologia sia in termini di evento singolo che di corsi annuali che in qualche caso annoverano oltre 20 anni di edizioni sempre gremite di partecipanti Probabilmente una tra le tante spiegazioni della popolarit goduta dalla vestibolo gia tra i giovani specialisti ORLsi fonda sul fatto che non di rado nei nostri Istituti sono proprio gli ultimi giovani arrivati ad essere relegati come scotto del novi ziato alla gestione di pazienti ritenuti misteriosi petulanti pesanti e virtualmen te incurabili in generale comunque mal sopportati in un ambiente preminente mente chirurgico Questi stessi giovani trovano nei Corsi una risposta immediata ai dubbi quotidiani della routine clinica alla quale sono chiamati pi spesso che in sala operatoria Altro aspetto comune in questo caso alla medicina in generale lo sviluppo tecnologico che non sempre risulta agevole da seguire con la sufficiente quota di aggiornamento Una delle due anime della moderna vestibologia proprio quello ipertecnologico per il qua
429. tro certi limiti separatamente i due emisistemi vesti bolari Il BVC si basa essenzialmente sulla stimolazione del canale semicircolare orizzontale CSO poich la sua posizione in stretta vicinanza con l orecchio medio Il CSO inoltre rappresenta da un punto di vista fisiologico la struttura labirintica pi importante nell uomo B r ny per primo nel 1906 formul la teoria delle correnti convettive per spiegare la risposta vestibolare conseguente alla stimolazione termica Secondo questa teoria idrodinamica la temperatura dell acqua che perfonde l o recchio medio si trasmette per vicinanza al CSO e all endolinfa in esso contenu ta quando si irriga il condotto uditivo esterno con acqua calda si genera nel CSO una corrente convettiva endolinfatica ampollipeta eccitatoria mentre quando si infonde acqua fredda la corrente che si genera ampollifuga inibitoria Lo sti molo vestibolare tramite i nuclei vestibolari del tronco encefalico e il fascicolo longitudinale mediale giunge ai nuclei dei nervi oculomotori provocando una deviazione coniugata lenta degli occhi verso il vestibolo non stimolato e un movimento rapido saccadico in direzione opposta Attualmente si tende a sosti tuire la teoria delle correnti convettive con quella idrostatica secondo la quale lo stimolo termico provoca una variazione di densit dell endolinfa alla base della differenza di pressione transcupolare che provoca la deformazione della cup
430. tta evidentemente di un anticipazione Allo stesso modo tutte le latenze superiori a 360msec non sono considerate perch esprimono un difetto di attenzione b La velocit media di rifissazione che va interpretata in funzione 213 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina z 4 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE dell angolo realmente percorso e quindi della precisione c La precisione che il rapporto tra l ampiezza del saccadico di rifissazione e l angolo di deflessio ne della mira Si osserver a causa dell errore di approssimazione un ampiezza del saccadico di rifissazione leggermente inferiore a quella ideale Il raggiungi mento del bersaglio avviene grazie ad un ulteriore saccadico detto di correzio ne che possiede una latenza pi breve rispetto al precedente La precisione del saccadico esprime in percentuale il rapporto tra l ampiezza del saccadico di rifis sazione effettuato e quella della deflessione della mira Lo studio del campo di variazione normale della precisione di saccadici di 40 mostra che questa com presa tra il 75 ed il 100 Al di sotto del 75 l ipometria patologica al di l del 100 l ipermetria ugualmente patologica L interesse della misura della precisione duplice da una parte lo studio delle dismetrie un buon indice delle affezioni cerebellari e dall altra parte bisogna ricordare che la velocit normale del saccadico di rifissazione aumenta in funzione del c
431. tude Scaling d Adattamento Adaptation a Distribuzione del peso corporeo Weight Simmetry una perfetta simmetria della distribuzione del peso corporeo tra i due arti corrisponde a un valore di 100 Un asimmetria di distribuzione del peso corporeo entro il 18 viene considerata nel range di normalita Valori patologici di questo parametro possono essere rilevati in pazienti con patologie neuromuscola ri monolaterali es patologia del rachide con sofferenza sciatica o disme trie degli arti inferiori e possono avere qualche valore nei programmi ria bilitativi b Latenza della risposta Response Latency definisce l intervallo tra l inizio della traslazione della pedana e quello della risposta posturale auto matica del paziente che nel soggettonormale compreso tra 130 e 160 msec Valori anomali delle latenze sono espressione di patologia neurologica o muscolare I deficit vestibolari non determinano invece un allungamento delle latenze c Forza della risposta Amplitude Scaling esprime graficamente la capacit del paziente valutata singolarmente per ciascun arto di aumentare la forza delle risposte posturali al progressivo aumento d ampiezza dei movi menti traslatori Amplitude Scaling scalata delle ampiezze La risposta attiva del paziente possiede una forza caratteristica misurata dalla pedana in unit di misura arbitrarie definite unit di movimento angolare I dati rica vati dallo studio dell amplitud
432. ua calda il nistagmo diretto verso l orecchio pi refletti vo con acqua fredda verso quello a reflettivit minore Secondo altri Autori 6 se non si riscontrano anomalie nella risposta vestibola re alla stimolazione bitermica binaurale alternata la valutazione risulta incomple ta se non viene eseguita anche la stimolazione bitermica binaurale simultanea Test monotermico caldo con simultanea fredda secondo Vannucchi 63 Prevede l irrigazione 250ml separata in 40 secondi dei due orecchi con acqua calda a 44 C seguita dalla stimolazione simultanea fredda a 30 C Tale 139 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina iu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE metodica abbrevia i tempi della stimolazione bitermica ed pi attendibile rispetto alla sola stimolazione con acqua calda I parametri di valutazione del nistagmo provocato sono il calcolo della velo cit angolare della fase lenta e la frequenza nel periodo di culmination fra il 60 90sec dall inizio della stimolazione Tale metodica risulta del tutto esau riente in caso di normalit o di preponderanza labirintica mentre nel caso di predominanza direzionale o di alterazione aspecifica il paziente dovr essere sottoposto anche a stimolazione monotermica fredda valutata secondo le for mule di Jongkees Tale metodica ha il vantaggio di essere pi rapida e meno fastidiosa per il paziente rappresentando una valida alternativa alla metodica classica
433. uation of the Vestibular Autorotation Test VAT for measuring vestibular oculomotor reflex in clinical research Archives of medical research 31 384 387 2000 FINEBERG R O LEARY D AND DAVIS L Use of active head movements for computeri zed vestibular testing Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113 1063 1065 1987 GUYOT J AND PSILLAS G Test retest reliability of vestibular autorotation testing in healthy subjects Otolaryngol Head and Neck Surgery 117 704 707 1997 HIRVONEN T PYYKKO I AALTO H AND JUHOLAM Vestibulo ocular reflex function as measured with the head autorotation test Acta Otolaryngol Stockh 117 657 662 1997 HIRVONEN T AALTO H PYYKKO I AND JUHOLA M Phase difference of vestibulo ocular reflex in head autorotation test Acta Otolaryngol Stockh suppl 529 98 100 1997 HOFFMAN D O LEARY D AND MUNJACK D Autorotation test abnormalities of the horizontal and vertical vestibulo ocular reflexes in panic disorders Otolaryngol Head Neck Surg 110 259 269 1994 HYDEN D LARSBY B SCHWARZ D AND ODKVIST L Quantification of slow com pensatory eye movements in patients with bilateral vestibular loss Acta Otolaryngol Stockh 96 199 206 1983 JELLR GUEDRYF AND HIXSON W The vestibuo ocular reflex in man during voluntary head oscillation under three visual conditions Aviat Space Environ Med 53 541 548 1982 JELLR STOCKWELLC TURNIPSEED G AND
434. uesto percorso diagnostico ampiamente riconosciuto La storia clinica presente e passata del paziente una parte impor tante delle informazioni che ottenute durante la valutazione iniziale guideran no lo specialista nell identificazione di quei problemi destinati nel tempo a pre giudicare sia la prognosi che i risultati delle terapie Il vissuto soggettivo un aspetto critico dell individuo con disturbi dell e quilibrio e spesso questo tipo di paziente incontra grandi difficolt nel descri vere e quantificare la propria percezione dei sintomi Nel rapporto tra medico e paziente l anamnesi dunque il momento ideale per stabilire quella relazione di confidenza professionale che potr influenzare il successo del trattamento Contrariamente agli aspetti motori e funzionali dei disordini vestibolari valutabili oggettivamente mediante tests clinico strumentali standardizzati stu dio del VOR e dei VRS la quantificazione delle vertigini un compito assai difficile poich non esistono tests clinici unanimamente riconosciuti per misu rare la sensazione vertiginosa o altri aspetti di soggettiva inabilit vestibolare 4 33 libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina Sit VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Di conseguenza anche quantificare gli effetti dei trattamenti medici chirurgici e riabilitativi sui pazienti vertiginosi diventa alquanto arduo e problematico Sebbene i tests calorici e su sedia r
435. uman subjects in the Spacelab D 1 mission Adv Space Res 1986 6 12 161 170 ZUCCA G BOTTA L MIRA E MANFRIN M POLETTI A BUIZZA A VALLI P Effects of hydrostatic pressure on sensory discharge in frog semicirculars canals Acta Otolaryngol 1991 111 820 828 156 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 157 LE PROVE ROTATORIE Augusto Pietro Casani Renzo Mora lacopo Dallan Marco Barbieri Le prove roto acceleratorie sono state per lungo tempo la principale meto dica di studio del Riflesso Vestibolo Oculomotorio Vestibulo Ocular Reflex VOR in virt della loro capacit di indurre una risposta labirintica utilizzando lo stimolo specifico per quest organo di senso ossia la variazione della velo cit angolare dei liquidi endolabirintici determinata da una accelerazione ango lare Per questo motivo le prove roto acceleratorie rappresentano una metodi ca particolarmente adeguata allo studio clinico e sperimentale della funziona lit del sistema vestibolare grazie alla possibilit di applicare al canale semi circolare laterale uno stimolo del tutto fisiologico ed esattamente quantificabi le a differenza di ci che accade con il test calorico laddove le caratteristiche fisiche dell orecchio medio o della capsula ossea labirintica possono rappre sentare una importante variabile interindividuale La caratteristica comune ed anche la principale limitazione delle prove roto acceleratorie rappresentata dalla con
436. un aumento della pressione endotimpanica Tipi di risposta in base alla sede e al tipo di patologia con la manovra di Valsalva di tipol si possono ottenere e in caso di malformazione di Chiari un Ny verticale obliquo verso il basso di breve durata originato dall attivazione dei neuroni del tronco encefalico e in caso di deiscenza del CSS un Ny verticale rotatorio transitorio e non parossistico che pu essere diretto verso alto e verso l orecchio patologico se la deiscenza corrisponde ad un tratto di canale dove si genera una corren te utriculifuga di direzione opposta se si verifica una corrente utriculipeta Con la manovra di Valsalva di tipo 2 in caso di FP si possono avere le tre risposte oculomotorie gia descritte mentre in caso di eccessiva lassita della cate na ossiculare con conseguente affondamento della platina nel vestibolo la rispo sta pi frequente POTR 3 Il test di iperventilazione Le alterazioni indotte da un eccesso di ventilazione possono causare Ny in una discreta varieta di patologie vestibolari centrali e periferiche ed extravesti bolari 11 Principi di fisiopatologia le conseguenze metaboliche pi importanti sono rappresentate dall alcalosi respiratoria ipocapnia e dalle modificazioni del cal cio ionizzato Tali effetti a loro volta inducono una serie di risposte anche riflesse che consistono fondamentalmente in una vasocostrizione cerebrale e in un aumentata conduzione nervosa
437. un solo emisistema recettoriale determina infatti problemi interpretativi difficilmente risolvibili anche attraverso un anali si dei tracciati di tipo comparativo d non e escluso che la notevole variabilit delle caratteristiche quantitative e qualitative dei VENPs sia legata anche a fat tori di tipo fisiologico difficilmente controllabili attraverso le attuali modalit di stimolazione E stato infatti dimostrato come piccole variazioni dell asse di sti molazione rispetto all orientamento spaziale del recettore vestibolare 47 o come minime variazioni qualitative del profilo accelerativo utilizzato durante le ses sioni sperimentali 9 possano tradursi in ampie variazioni morfologiche dei VENPs Seguendo i criteri interpretativi sopra esposti sono state individuate 4 princi pali tipologie di risposta valutando principalmente l ampiezza del complesso polifasico a pattern presente e simmetrico bilateralmente normale Fig 1 TEST CALURICO BITERMICO linlipike Fitzseraid nodif 30 sredi sinistra Umars 17 3 n sconee 230 tao 700 300 na Fig 1 Pattern tipo a in paziente affetto da Neuronite Vestibolare destra in fase post acuta Nei riquadri a sn si evidenzia il risultato del test calorico Nel riquadro a dx si evidenzia la regi strazione dei VENPsP lato dx tracc inferiore lato sn tracc superiore I WENs
438. uo vestibolo oculo motorie che controllano anche i movimenti lenti di inseguimento o smooth pur suit 62 Nella patologia periferica 1 IFO risulta normale anche se talvolta si assiste ad un eccesso di inibizione causato dall esaltazione dei meccanismi centrali che 151 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 1Dz VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE stanno alla base del compenso E come se vi fosse un potenziamento dell arco riflesso RCVO in quanto il soggetto abituato a sopprimere il nistagmo non fisiologico di origine periferica per mezzo dell apparato visivo Nella patologia centrale 1 IFO pu essere normale o alterato e nel primo caso la lesione del SNC non ha intaccato l arco RCVO e nel secondo caso l IFO pu essere alterato per 1 deficit di inibizione disfunzione dell RCVO 2 assenza di inibizione interruzione dell RCVO 3 fenomeno paradosso accentuazione comparsa del nistagmo Perverted Nystagmus Questo tipo di nistagmo cos denominato in quanto batte su di un piano diverso da quello di stimolazione Generalmente diretto sul piano verticale verso il basso downbeat nystagmus ed espressione di lesioni della fossa cra nica posteriore in vicinanza dei nuclei vestibolari pavimento del IV ventricolo Questo nistagmo pu essere considerato patologico solo se verticale puro o con netta prevalenza della componente verticale e se sono state osservate accurata mente tutte le
439. uterizzata pu essere utile nella cura di pazienti con sintomi o segni di disturbi cronici dell equilibrio se integra ta con l anamnesi l esame obiettivo ed i test di funzionalit vestibolare Il suo valore dipende dalla selezione dei pazienti dalla qualit tecnica del l esame e dalle capacit interpretative del clinico 310 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina sii 10 11 12 13 La posturograf a dinamica Letture consigliate CEVETTE M J PUETZ B MARION M S WERTZ M L MUENTER M Aphysiologic performance on dynamic posturography Otolaryngol Head Neck Surg 1995 112 6 676 688 DICKINS J R CYR D G GRAHAM S S WINSTON M E SANFORD M Clinical signi ficance of type 5 patterns in platform posturography Otolaryngol Head Neck Surg 1992 107 1 1 6 DOBIE R A Does Computerized Dynamic Posturography Help Us Care For Our Patients Am J Otol 1997 18 108 112 FURMAN J M Role of posturography in the management of the vestibular patients Otolaryngol Head Neck Surg 1995 112 1 8 15 HAMID M A HUGHES G B KINNEYS E Specificity and sensitivity of dynamic posturo graphy A retrospective analysis Acta Otolaryngol Stock 1991 Suppl 481 596 600 JACKSON C A Dynamic posturography In Neurotology 1995 KEIM RJ Clinical comparisons of posturography and electronystagmography Laryngoscope 1993 103 713 716 MASATSUGU A WATANABE Y OHASHI
440. valori tra 0 8 e 0 4 a 3 Hz I ritardi di fase pas savano da 5 gradi a 1 Hz a valori che raggiungevano anche i 50 gradi a 3 Hz Nel verticale la situazione era sovrapponibile il guadagno risultava quasi unitario soltanto dove l interazione visiva permetteva di sopperire al grave defi cit vestibolare cio ad 1 Hz fig 6 A frequenze superiori ai 2 Hz e ad occhi chiusi il guadagno del VOR verticale appariva ridotto in modo molto grave Per quanto riguarda il cisplatino nove pazienti prima di un trattamento mostravano sopra i 3 Hz guadagni della risposta oculare orizzontale di 1 1 1 e ritardi di fase di 5 10 gradi Dopo il trattamento i guadagni scendevano a 0 8 0 7 e i ritardi di fase aumentavao a 13 14 gradi Kitsigianis et al 1988 Il calo del guadagno era dose dipendente pertanto gli autori suggerivano l uso di questa metodica per monitorare i danni del cisplatino sul vestibolare d Lesioni del Sistema Nervoso Centrale Le osservazioni su patologie cerebellari troncoencefaliche o sopratentoriali sono state assolutamente sporadiche e perci non tali da consentire di trarre con siderazioni n tantomeno conclusioni di qualsiasi tipo Riportiamo solo un trac ciato relativo ad un paziente con edema cerebrale da radioterapia 13 14 Fig 8 e Attacco di panico Nei pazienti affetti da attacchi di panico sono state rilevate anomalie molto 229 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina zhu VESTIBOLOMETRIA CLINICA
441. vestibolare 0 L introduzione relativamente recente di sedie rotatorie dotate di dispositivi di controllo elettronico del movimento ha permesso di utilizzare frequenze di stimolazione pi complesse ed anche pi vicine al range di normale attivit fisiologica del VOR Le prove sinusoidali vengono eseguite in ambito clinico con frequenze comprese tra 0 005 e 0 2 Hz dato che valori maggiori di stimolo fino a 4 Hz vengono utilizzati in ambito di ricerca sperimentale in quanto generalmente mal tollerati dal paziente Sono state proposto delle stimolazioni monofrequenziali di ampiezza progressivamente crescente e decrescente oppu re stimolazioni armoniche multifrequenziali 19 22 40 La sinusoidal harmonic acceleration SHA 2 la tecnica rotoacceleratoria pi utilizzata negli Usa Prevede per ogni senso di rotazione 5 prove condotte a 0 01 0 02 0 04 0 08 e 0 16 Hz ad una velocit massima di 50 s che pu essere portata a 100 s nei casi di sospetta areflessia labirintica bilaterale Vengono studiati la latenza il guadagno la fase e la simmetria delle risposte In particolare lo sfasamento tra la curva dell andamento della fase lenta e quella della velocit della sedia appa re limitato alle frequenze pi basse nelle patologie periferiche mentre in quelle centrali sarebbe esteso a tutta la gamma delle frequenze 62 Nel tentativo di confermare una diagnosi topografica la SHA viene eseguita nel monitoraggio della patologia
442. vestibolo oculomotore VOR Molte difficolt ci sono sempre state per valutare il riflesso vestibolo spinale che trova come principali recettori periferici le macule otolitiche La percezione ed il controllo dell orientamento della testa e del corpo nello spazio relativo allo stimolo gravitazionale di fondamentale importanza per il mantenimento della postura e dell equilibrio Gli organi otolitici forniscono gli input sensoriali per queste funzioni assicurando la percezione di verticalit Nessun esame in grado di identificare con accuratezza un ipofunzione macula re unilaterale ma esistono attualmente delle prove della funzione otolitica utiliz zabili e sensibili ad un danno maculare 9 Metodiche recenti che studiano la funzione otolitica sono la verticale e o orizzontale visiva soggettiva e i potenziali evocati miogeni vestibolari I potenziali evocati miogeni vestibolari studiano un riflesso vestibolo colli co a partenza principalmente sacculare che proietta attraverso una via inibito ria ipsilateralmente LA VERTICALE e o ORIZZONTALE VISIVA SOGGETTIVA Per Verticale Visiva Soggettiva VVS s intende la capacit di un soggetto di indicare quella che a suo giudizio ed in determinate condizioni sperimentali una linea perfettamente verticale in caso di normalit la verticale indicata dal soggetto si avvicina con buona approssimazione a quella gravitazionale Alla presenza di una sofferenza delle vie vestibolari per
443. vidente di vestiobolometria anzich pi semplicemente quello di vestibologia Esula di pro posito dagli scopi del manuale la trattazione dei singoli quadri nosologici vestibo lari e la terapia degli stessi Abbiamo cercato per quanto possibile di coinvolgere nell operazione molte tra le numerose Scuole Italiane di lunghissima e prestigiosa tradizione vestibolare Ciascuna Scuola stata stimolata su di un tema per Lei di eccellenza e lungamen te rodato sul campo da una pratica quotidiana spesso di lunghi anni Il mandato specifico stato quello di elaborare i contenuti con un taglio rigorosamente prati co operativo e laddove possibile con una rigorosa quantizzazione delle osserva zioni raccolte A tutti gli amici e Colleghi che hanno accettato con entusiasmo l invito va il mio sincero ringraziamento per l insostituibile collaborazione e sono certo andr la vostra gratitudine ed ammirazione per quanto sapranno validamente insegnarVi Un grazie particolare ad Aldo Campanini ed Alessandro Cappelli per il puntuale supporto tecnico nella realizzazione del volume Per parte mia mi assumo inte gralmente la piena responsabilit delle eventuali critiche ad una fatica sempre comunque perfettibile e con il limite intrinseco di rappresentare solo un istantaneo fotogramma dell incessante e spesso tumultuosa evoluzione della diagnostica vestibolare nel nostro Paese CLAUDIO VICINI libro vestibolometria 29 07 2003 11 30 Pagina gt R
444. y vesti bular evoked responses to acceleration in man Electroencephalogr Clin Neurophysiol 80 2 140 5 1991 Elidan J Li G Sohmer H The contribution of cranial nerve nuclei to the short latency vesti bular evoked potentials in cat Acta Otolaryngol Stockh 115 2 141 4 1995 Elidan J Sela M Liebner E Sohmer H Short latency vestibular evoked response to angular acceleration impulse in human beings Otolaryngol Head Neck Surg 105 3 353 9 1991 Elidan J Sohmer H Lev S Gay I Short latency vestibular evoked response to acceleration sti muli recorded by skin electrodes Ann Otol Rhinol Laryngol 93 3 Pt 1 257 61 1984 Elidan J Sohmer H Nizan M Recording of short latency vestibular evoked potentials to acce leration in rats by means of skin electrodes Electroencephalogr Clin Neurophysiol 53 5 501 5 1982 273 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina 24 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE Freeman S Plotnik M Elidan J Rosen LJ Sohmer H Effect of white noise masking on vestibular evoked potentials recorded using different stimulus modalities Acta Otolaryngol Stockh 119 3 311 5 1999 Freeman S Plotnik M Elidan J Sohmer H Differential effect of the loop diuretic furosemide on short latency auditory and vestibular evoked potentials Am J Otol 120 1 41 5 1999 Greiner GF
445. zionale quali retropulsioni estreme sui talloni senza cadute oppure esagerate oscillazio ni soprattutto se di tipo rotatorio o multidirezionale TEST DI ROMBERG SENSIBILIZZA TO RS Il test di Romberg notoriamente poco sensibile nel cogliere gli effetti di modeste disfunzioni vestibolari e pu essere reso pi sensibile riducendo la base d appoggio come si ottiene ponendo i piedi in linea l uno davanti all altro in contatto fra punta e tallone vedi allegato 2 La sensibilizzazione reale e differenzia il Romberg sensibilizzato dal classico nel modo seguente e in pazienti con perdita della funzione vestibolare monolaterale compensata il Romberg solitamente normale mentre il RS positivo caduta precoce nella condizioni ad occhi chiusi e in pazienti con perdita della funzione vestibolare bilaterale compensata mentre il Romberg solitamente normale la caduta precoce e sistematica al RS ad occhi chiusi e solo pochi soggetti riescono ad eseguire un normale RS ad occhi aperti il razionale di tale comportamento che in assenza di input visivo e vestibolare l equilibrio statico non pu essere garantito dalle sole informazioni propriocettive se la base d appoggio precaria come nel Romberg sensibilizzato La riduzione della superficie d appoggio introdotta col test sensibilizzato non modifica tuttavia il limite intrinseco dei tests in stazione eretta statica ossia l im possibilit di valutare le ris
446. zione anatomica dello spi nale e buona funzione cli 3 Tz N nica ed EMG dello SCM pel eels SS heres Evidentemente i VEMPs encefalo midollare lg x esprimono una lesione i subclinica non documen tabile diversamente se non con ENG LESIONE MUSCO LARE Interessante la nozio ne di una possibile altera zione del tracciato impu tabile ad alterazione del Pultimo anello della cate na vestibolo collica cio dello SCM IL tracciato in Fig 18 si riferisce ad un soggetto in ottima salute sot toposto all eta pochi mesi ad intervento di allungamento dello SCM per torci collo miogeno ALGORITMO OPERATIVO La Fig 19 sintetizza il nostro attuale algoritmo operativo nell esecuzione del VEMPs e sulla interpretazione dei tracciati ottenuti La Fig 20 rammenta anato micamente le vie di percorrenza dell energia nell innesco del riflesso vestibolo collico a seconda della modalit di stimolazione 256 libro vestibolometria 29 07 2003 Tutti i pazienti suffi cientemente cooperanti sono sottoposti in prima istanza a stimolo aereo binaurale con capo antero flesso su lettino orizzontale Qualora si percepisca un certo grado di sforzo del paziente si pu rialzare lo schienale di 30 In caso invece di pazienti defedati anziani o comunque incapa ci di mantenere per almeno 1 la posizione richiesta si esegue il test separato destro e sinistro con latero rotazione del capo senza contrazione muscolare rotaz
447. zione della riduzione della risposta bilaterale pu essere utile nella programmazione del trattamento riabi litativo che sar quindi centrato sul tentativo di incrementare la residua funzio ne labirintica piuttosto che sulla sostituzione neurosensoriale con input visivi o 169 libro vestibolometria 29 07 2003 11 31 Pagina ilu VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE propriocettivi 17 Per questi motivi l American Academy of Neurology 01 con sidera le prove rotatorie come il gold standard per lo studio del deficit labi rintico bilaterale D altro canto la maggiore informazione intrinseca contenuta nelle risposte a stimoli roto acceleratori richiede una laboriosa analisi elettronistagmografica Quest ultimo limite stato da tempo superato con l introduzione di metodiche di analisi computerizzata del nistagmo tanto che l analisi delle risposte e la valuta zione di parametri quantitativi stata sfruttata al fine di verificare in modo pi det tagliato il comportamento del VOR nella patologia vestibolare centrale Ad esem pio in soggetti affetti da lesioni vestibolari centrali ed in particolare lesioni vesti bolo cerebellari di natura degenerativa stato spesso osservato una significativa modificazione vestibolare del guadagno del VOR riferito a probabile alterazione degli stimoli tonici inibitori flocculo vestibolari alcune volte in senso iper reatti vo altre volte in senso ipo reattivo 4 39 Questi risultati h
448. zioni visive sul sitema vestibolare 4 Registrazione del VOR verticale Non solo questo punto estremamen te innovativo rispetto le metodiche convenzionali rotatorie o caloriche ma ha anche dimostrato una sua autonoma validit nell analisi di certe patologie vesti bolari periferiche unilaterali 5 Utilizzo di movimenti naturali e fisiologici Certamente questa la meto dica di studio del sitema vestibolare e delle interazioni visuo vestibolari pi fisiologica che ci sia La sua fisiologicit la rende ben tollerata dai pazienti al contrario delle stimolazioni caloriche tipo Hallpike o delle stimolazioni rotatorie a gradino La partecipazione attiva del paziente evita fenomeni di sonnolenza 6 Metodica poco costosa In fondo l attrezzatura e il software d analisi possono ormai quasi essere realizzati in casa con l aiuto di un bravo tecnico Gli aspetti svantaggiosi sono i seguenti 1 Assoluta necessit di collaborazione del paziente La prova calorica e quella rotatoria non implicano nessuna collaborazione da parte del paziente pu essere effettuata anche su pazienti non collaboranti Al contrario i movimenti attivi del capo richiedono una valida collaborazione del paziente 2 Talora di difficile esecuzione Vi possono essere delle difficolt di ese cuzione in pazienti anziani o con problemi cervicali o all esordio di una pato logia vestibolare severa 3 Scarso valore topodiagnostico A differenza delle stimo
449. zza tra due lati allo stato attuale delle nostre conoscenze una asimmetria reale pu essere sostenuta essenzialmente in caso di totale o sub totale assenza della risposta ipsilatera le di un lato rispetto alla risposta ipsilaterale dell lato opposto L utilizzo della stimolazione binaurale come screening appare pertanto preliminarmen te abbastanza interessante Il confronto in un limitato campione di asimme trie caloriche significative ha mostrato una buona sensibilit dei VEMPs nel 78 9 dei casi di alterazione al BVC Alcuni Autori rivendicano gi fin d ora un ruolo centrale dei VEMPS nel protocollo otoneurologico dei nostri tempi in senso diagnostico generale 15 Altri sottolineano il grande interesso nel l approccio pratico alla vertigine acuta dove il nistagmo spontaneo pu crea re difficolt in sede di lettura del BVC nelle prime fasi di un deficit monola terale 16 19 la VSO La tipologia dello stimolo e l assenza di vertigine indotta con un profilo di esame confortevole e non invasivo ne raccomanda l impiego a in ambito pediatrico al posto della calorica sopra il limite di et che con senta quel minimo di collaborazione indispensabile ed individuabile di massima al di sopra dei 6 8 anni rapido e pertanto proponibile nono stante la facile stancabilit del bambino assolutamente confortevole non crea spavento e richiede un livello di cooperazione assolutamente minima b in caso di otite cronica perforata c

AOOI - VESTIBOLOMETRIA CLINICA E STRUMENTALE 01/11/2003

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