PDF del artículo - Revista AsoColDerma
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1. Quir rgico Quir rgico Monoterapia m dica Tratamiento radical Quir rgico m s m dico Cirug a de reducci n de masa Manejo multimodal sintomatico FIGURA 1 Algoritmo de manejo de cicatrices hipertr ficas y queloides MODIFICADO DE OGAWA R The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids Plast Reconstr Surg 2010 125 557 68 inflamatoria cuando la dosis supera los 10 mg al d a con un efecto significativo los primeros tres d as asimismo afectan la fase de remodelaci n evitando la contracci n de las heridas sin importar el momento en que se administren Los efectos de los esteroides pueden ser contrarrestados con la administraci n de vitamina A 25 000 unidades al d a ya que favorece la reepitelizaci n al restablecer la se creci n de TGF f por parte de los macr fagos Colchicina afecta la fase inflamatoria tiene un efecto vasoconstrictor e inhibe la colagenog nesis al blo 26 quear los fibroblastos Dapsona no afecta significativamente la cicatrizaci n a pesar de que disminuye los niveles de neutr filos ya que estas c lulas no son esenciales para la cicatrizaci n Antiinflamatorios no esteroideos existen pocos datos que sugieran un efecto negativo sobre la cicatrizaci n Sin embargo existen controversias por los estudios en animales en los que se demuestran efectos antiprolife raci n sumado a sus efectos anti2. Singh NK Basdag B Rosson GD The emerging role of antineoplastic agents in the treatment of keloids and hypertrophic scars A review Ann Plast Surg 2010 64 355 61 Xi Qiao W Ying Kai L Chun Q Shu Liang L A review of the effectiveness of antimitotic drug injections for hypertro phic scars and keloids Ann Plast Surg 2009 63 688 92 Berman B Kaufman J Pilot study of the effect of postopera tive imiquimod 5 cream on the recurrence rate of excised keloids J Am Acad Dermatol 2002 47 S209 Berman B Flores F Recurrence rates of excised keloids treated with post operative triamcinolone acetonide injec tions or interferon alfa 2b injections J Am Acad Dermatol 1997 137 755 757 Berman B Zell D Medical treatment of scarring En Arndt K Elsevier Scar revision 1 edici n Philadelphia 2006 17 43 V LeroyYoung Bush J O Kane S A New Approach for the Prophylactic Improvement of Surgical Scarring Avotermin TGFb3 Clin Plastic Surg 2009 36 307 3183 Nizet J L Pi rard G Quatresooz P Revisiting biothermal ef fects on erythematosus hypertrophic scars during pregnancy J Cosmet Dermatol 2009 8 27 3 1 Draelos ZD The ability of onion extract gel to improve the cosmetic appearance of surgical scars J Cosmet Dermatol 2008 7 101 104 Prasad V Dorle AK Evaluation of ghee based formulation for wound healing activity J Ethnopharmacol 2006 107 38 47 Tiedea S Ernsta N Bayat A Paus R Tronnier V Zechel C
3. sticamente significativa Las dosis usadas fueron de 1 mill n de wwuw revistasocolderma com Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 unidades por cm lineal luego de la excisi n quir rgica y se repiti en 1 a 2 semanas Tratamientos experimentales TACROLIMUS T PICO Se ha descrito que inhibe un on cog n que se encuentra expresado en exceso en los fi broblastos de los queloides raz n por la cual se cree que podr a ser efectivo para el tratamiento TGF B 3 RECOMBINANTE AVOTERMINA Produce una mejor a estad sticamente significativa en la apariencia de las cicatrices en comparaci n con el placebo Tiene un buen perfil de seguridad y tolerabilidad La inyecci n in trad rmica sobre las incisiones quir rgicas reprograma el proceso de cicatrizaci n hacia un modelo fetal evitando el dep sito excesivo de matriz extracelular La dosis usada es 50 a 500 ng 100 ml por cm lineal de margen de la he rida quir rgica en el momento de la incisi n TERMOTERAPIA En un estudio piloto se evaluaron los efectos de la aplicaci n de fr o mediante varias modali dades y se encontr que el fr o produce da o isqu mico de la microcirculaci n lo que disminuye el eritema de las cicatrices hipertr ficas principalmente cuando se rea lizan contactos repetitivos de corta duraci n EXTRACTO DE CEBOLLA T PICO El extracto de cebolla tiene propiedades antiinflamatorias cepanos y antibac terianas tiosulf
4. Confinada a los m rgenes de la herida No Resoluci n espont nea Rara Respuesta al tratamiento Buena Pobre TABLA 2 Comparaci n entre cicatrices hipertr ficas y queloides www revistasocolderma com 221 Hern ndez CA Toro AM TABLA 3 Factores locales que afectan la cicatrizaci n FIGURA 3 A Y B Queloides secundarios a cicatrices por acn que hay alteraci n del flujo vascular e hipoxia prolon gada se retarda el proceso de cicatrizaci n normal Por otro lado se ha descrito que la hipoxia temporal en las etapas tempranas de la fase inflamatoria favorece la ci catrizaci n ya que induce la producci n de factores de crecimiento y citocinas Factores sist micos que afectan la cicatrizaci n EDAD a mayor edad el proceso de cicatrizaci n es m s lento debido a que la fase inflamatoria y de prolifera ci n son menos efectivas Asimismo se ha encontrado disminuci n del TGF 6 222 Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 EJERCICIO en estudios preliminares se ha observado que en los adultos mayores el ejercicio mejora la cicatrizaci n debido a un efecto antiinflamatorio HORMONAS los estr genos regulan los genes asociados con regeneraci n producci n de matriz extracelular in hibici n de proteasas y funci n epid rmica tanto en hom bres como en mujeres por lo tanto favorecen la cicatriza ci n mientras los andr genos tienen un efecto opuesto ESTR S produce una a
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6. completo y genera m nima contracci n de la herida En ocasiones puede asociarse con aparici n de cambios pigmentarios locales Las heridas de grosor total se extienden hasta la dermis profunda comprometiendo los anexos y los vasos sanguineos de mayor calibre por lo tanto la coa gulaci n es un evento crucial en este tipo de heridas La cicatrizaci n se produce por contracci n de los tejidos a partir de las m rgenes libres De forma global el proceso de cicatrizaci n se lleva a cabo mediante tres pasos secuenciales y simult neos que incluyen una fase de hemostasia e inflamaci n una fase de proliferaci n y finaliza con la de maduraci n y remo delaci n de la cicatriz El papel que desempe a cada una de estas fases depende de la profundidad de la herida El primer evento luego de la lesi n es la hemostasia dada por la vasoconstricci n refleja seguida por la ac tivaci n de las plaquetas la formaci n de trombos de fibrina y la activaci n de la cascada de la coagulaci n Una vez lograda la hemostasia ocurre vasodilataci n reclutamiento de neutr filos y de monocitos liberaci n del factor de crecimiento derivado de las plaquetas Pla telet derived Growth Factor PDGF y gran cantidad de factores quimiot cticos que favorecen la activaci n de los queratinocitos locales macr fagos y fibroblastos dando inicio a la formaci n de la matriz extracelular provisional y el desbridamiento de la herida Esta fase s
7. con tracci n de las heridas Vitamina E promueve la hidrataci n de la piel y tiene propiedades antioxidantes que te ricamente podr an prevenir el desarrollo de cicatrices anormales al dismi nuir el da o por radicales libres producidos por neutr filos durante la fase inflamatoria de la cicatrizaci n Sin embargo en un ensayo cl nico controlado y doble ciego se evalu su efecto en la apariencia de las cicatrices pos quir rgicas y se encontr que no hay beneficios al com pararlo con el grupo control Manejo de las cicatrices hipertr ficas y queloides Cada caso debe individualizarse teniendo en cuenta la etiolog a de la cicatriz su localizaci n el tiempo de evoluci n las expectativas del paciente y los factores de riesgo que definen el desenlace de los tratamientos TABLAS 5 Y 6 Se debe tener en cuenta en el momento de decidir la modalidad terap utica que las cicatrices alcanzan entre el 70 y el 80 de la fuerza original de tensi n aproxima damente 1 a o despu s de ocurrida la lesi n raz n por www revistasocolderma com Rev Asoc Colomb Dermatol 201 1 19 218 228 la cual los tratamientos no invasivos como la oclusi n o los esteroides intralesionales funcionan m s de forma temprana mientras que los procedimientos invasivos como la crioterapia se deben realizar al menos luego de seis meses de la formaci n de la cicatriz Existen algunos algoritmos pr cticos para decidir el
8. embargo no hay suficientes pruebas que apoyen esta teor a dado que existen varias publicaciones que no han demostrado alteraciones en la cicatrizaci n en el mismo contexto 223 Hern ndez CA Toro AM FAVORABLE Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 DESFAVORABLE Localizaci n de la cicatriz L neas de tensi n Profundidad de la lesi n Color de la cicatriz Elevaci n Tipo de cicatriz Localizaci n Compromete s lo una nica unidad cosm tica Paralelas al trauma Poca Normocr mica Poca o plana Normal Compromete dos o m s unidades cosm ticas Perpendiculares al trauma Mucha Hiperpigmentada o hipopigmentada Mucha o deprimida Hipertr fica o queloide Zona plana inm vil antebrazo muslo reas curvas m viles codos rodillas TABLA 5 Condiciones favorables y desfavorables para el manejo de cicatrices hipertr ficas y queloides Taba 6 Factores de riesgo para el manejo de cicatrices 224 Antis pticos tienen efectos delet reos sobre la cicatriza ci n y por lo tanto no se deben usar Todos los antis pticos excepto el per xido de benzoilo retardan la cicatrizaci n Antibi ticos se debe evitar su uso indiscriminado para no favorecer la aparici n de resistencia bacteriana La neomicina la polimixina B y la sulfadiacina de plata fa vorecen la reepitelizaci n mientras que la gentamicina la retarda y la mupirocina y la bacitracina inhiben la
9. manejo m dico o quir rgico de las cicatrices hipertr ficas y queloides El manejo m dico est indicado en las cicatrices hipertr ficas no asociadas a contracturas y en queloides peque os o nicos Se puede combinar manejo m dico y quir rgico en este ltimo caso En presencia de queloides grandes o m ltiples se debe elegir entre un abordaje quir rgico de reducci n de masa o un manejo multimodal sintom tico GRAFICA1 En el tratamiento m dico o el tratamiento multimodal sintom tico existe una amplia gama de opciones como son la oclusi n la compresi n los esteroides intralesionales el l ser la radioterapia y los tratamientos experimentales Tratamiento de oclusi n Incluye el uso de geles y l minas de silicona Existen al menos 20 ensayos cl nicos de asignaci n aleatoria y con trolados que han probado su efectividad Se considera de primera l nea en el manejo de las cicatrices hipertr ficas y en la prevenci n del desarrollo de cicatrices anormales en pacientes con factores de riesgo Asimismo est in dicado en queloides no pedunculados ni os y pacientes que no desean un manejo agresivo El mecanismo de acci n de la silicona sobre las cica trices es desconocido pero se cree que se debe a un efecto hidratante y oclusivo capaz de generar una electricidad est tica y de prevenir el exudado capilar otra hip tesis establece que genera un aumento en la temperatura con activaci n de colagena
10. ml seg n el tama o de la lesi n en intervalos de cuatro a seis semanas Los estudios reportan tasas de re currencia menores de 50 y efectos secundarios en 63 de los pacientes Su mecanismo de acci n se debe a su efecto antiinflamatorio e hip xico Como monoterapia son tiles en cicatrices hipertr ficas recientes y en el manejo sintom tico de los que loides siendo m s efectivos cuando se combinan con cirug a Se puede combinar con crioterapia previa a la infiltraci n o con tratamiento de oclusi n o compresi n para mejores resultados La inyecci n debe ser intrad r mica y no subcut nea ya que puede producir atrofia Cuando se usan corticoides intralesionales en com binaci n con PDL Pulsed Dye Laser se debe tener en cuenta que la infiltraci n debe hacerse despu s del tra tamiento con l ser y no antes debido a que produce un blanqueamiento del rea con el riesgo de perder el blanco del l ser Se ha reportado que el tratamiento con esteroides in tralesionales como monoterapia o en combinaci n con 5 fluorouracilo es igualmente efectivo Crioterapia La tasa de eficacia es variable y existe poca informaci n de sus efectos a largo plazo Cuando se usa como monote rapia en queloides se han reportado tasas de efectividad entre 51 y 74 que se incrementan cuando se usa en tratamiento combinado Los tiempos de descongelaci n reportados son variables entre 10 segundos y 2 minutos en un to
11. produce efectos secundarios sist micos y los efectos locales son leves como cambios pigmentarios y atrofia Espana et al utilizaron bleomicina mediante el m todo de m ltiples punciones a raz n de 2 ml cm a una concentraci n de 1 5 UI ml en 13 pacientes con queloides y cicatrices hi pertr ficas con excelentes resultados y pocas recurren cias Por otro lado se ha reportado mejores resultados usando bleomicina intralesional en comparaci n con la crioterapia m s esteroides intralesionales Los estudios indican que no solamente mejora la apariencia cosm tica de las cicatrices sino que adem s mejora los s ntomas como el prurito y el dolor Imiquimod t pico En un estudio piloto con seguimiento a 6 meses se observ buena respuesta en el tratamiento de queloides con imi quimod 5 durante 8 semanas sin recurrencias El efecto secundario m s frecuente fue la hiperpigmentaci n en m s de la mitad de los pacientes Este estudio tiene el inconve niente de que la mayor a de las recurrencias de queloides se presentan un a o luego del tratamiento por tanto hacen falta m s estudios con un mayor plazo de seguimiento Interfer n intralesional Disminuye s ntesis de col geno tipo I y III En un es tudio con 124 queloides se compar su uso luego de la excisi n quir rgica la excisi n como monoterapia y excisi n seguida de esteroides intralesionales demostr una disminuci n de las recurrencias estad
12. puede ser normal o puede ir desde cambios m nimos con la formaci n de cicatrices atr ficas hasta cambios excesivos que dan origen a cica trices hipertr ficas y queloides Las cicatrices hipertr ficas y los queloides constituyen un problema est tico y ocasionalmente funcional para los pacientes que las padecen En un estudio se encontr que el 60 de los pacientes se sent a insatisfecho con los wwuw revistasocolderma com Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 resultados cosm ticos de las cicatrices luego de procedi mientos dermatol gicos y de cirug a pl stica y hasta el 90 deseaba mejorar su aspecto El objetivo de este art culo fue hacer una revisi n breve de la fisiopatolog a y de los factores que influyen en el desarrollo de las cicatrices hipertr ficas y queloides con el fin de profundizar en las opciones terap uticas dispo nibles as como en los tratamientos que se encuentran en investigaci n y desarrollo Fisiopatolog a Para entender mejor el proceso de la cicatrizaci n es fundamental conocer la clasificaci n de las heridas seg n la profundidad pueden ser heridas de grosor parcial o heridas de grosor total Las heridas de grosor parcial comprometen la epi dermis y la dermis superficial respetando los anexos El principal evento es la reepitelizaci n a partir de los bordes de la herida y de los anexos que act an como reservorios de epitelio Este proceso de cicatrizaci n es r pido y
13. Basic fibroblast growth factor A potential new therapeutic tool for the treatment of hypertrophic and keloid scars Ann Anat 2009 191 33 44 Occleston NL O Kane S Goldspink N Ferguson M New therapeutics for the prevention and reduction of scarring Drug Discov Today 2008 13 973 981 wwuw revistasocolderma com
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15. Rev Asoc Colomb Dermatol Art culo de Revisi n Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 Enfoque y manejo de cicatrices hipertr ficas y queloides Approach and management of hypertrophic scars and keloids Claudia Andrea Hern ndez Ana Milena Toro 1 M dica residente de Dermatolog a Universidad Pontificia Bolivariana Medell n Colombia 2 M dica dermat loga docente Universidad Pontificia Bolivariana Medell n Colombia Resumen La cicatrizaci n es un proceso din mico continuo y complejo en el que inte ract an diferentes c lulas la matriz extracelular y mediadores qu micos como citocinas adem s de la influencia de factores locales y sist micos El proceso se lleva a cabo en tres pasos secuenciales que incluyen la fase inflamatoria y de hemostasia la fase de proliferaci n y finalmente la fase de maduraci n y remodelaci n de la cicatriz Las cicatrices hipertr ficas y queloides hacen parte del espectro de cicatrices anormales su fisiopatolog a no es clara pero se proponen diversas teor as que se discuten en este art culo Adem s se aborda un enfoque pr ctico para su manejo teniendo en cuenta las opciones terap uticas disponibles en nuestro medio as como los manejos experimentales PALABRAS CLAVE cicatrices hipertr ficas queloides manejo Summary Wound healing is a dynamic continuous and complex process where different cells extracellular matrix and chemical mediators such as cytokines
16. a el dermatofibrosarcoma protuberans los xantomas diseminados en su forma escle r tica la lobomicosis la morfea queloidea y el carcinoma en coraza secundario a c ncer de mama metast sico Factores que afectan la cicatrizaci n Existen factores locales y sist micos que afectan la cica trizaci n TABLAS 3 Y 4 Factores locales que afectan la cicatrizaci n INFECCIONES aumentan la producci n de citocinas pro inflamatorias las cuales prolongan la fase inflamatoria favoreciendo la cronicidad de las heridas y la falla en el proceso de cicatrizaci n La inflamaci n prolongada lleva a un aumento de la actividad de las metaloprotei nasas de la matriz y a disminuci n de los inhibidores de metaloproteinasas con el consecuente incremento en la degradaci n de la matriz extracelular OXIGENACION HIPOXIA el ox geno induce angiog nesis aumenta la diferenciaci n migraci n y reepitelizaci n de las heridas as como la proliferaci n de fibroblastos favoreciendo la contracci n de las heridas Asimismo desempe a un papel en el control de las infecciones mediante la producci n de radicales libres de ox geno ani n super xido por parte de los polimorfonucleares neutr filos De este modo en diversas condiciones en las CICATRIZ HIPERTR FICA QUELOIDE Precedidas de trauma No siempre Tiempo de evoluci n Semanas Meses a os Eritema Acentuado Acentuado Perfil Elevado Elevado Sintom tica Si
17. ast Reconstr Surg 2008 122 1068 78 228 36 38 39 40 41 42 48 44 46 47 48 49 50 Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 Manuskiatti W Fitzpatrick RE Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars Comparison among intralesional corticosteroid 5 fluorouracil and 585 nm flashlamp pumped pulsed dye laser treatment Arch Der matol 2002 138 1149 55 7 Nouri K Rivas MP Ballard CJ Treatment of scars with lasers and other energy sources In Arndt KA editor Scar revision First edition Philadelphia Saunders 2006 67 87 Nouri K Jim nez GP Harrison Balestra C Elgart GW 585 nm pulsed dye laser in the treatment of sur gical scars starting on the suture removal day Dermatol Surg 2003 29 65 73 Decker RH Wilson LD Effect of radiation on wound healing and treatment of scarring In Arndt KA editor Scar revi sion First edition Philadelphia Saunders 2006 89 103 Haurani MJ Foreman K Yang JJ Siddiqui A 5 fluorouracil treat ment of problematic scars Plas Reconstr Surg 2009 123 139 Espana A Solano T Quintanilla E Bleomycin in the treat ment of keloid and hypertrophic scars by multiple needle punctures Dermatol Surg 2001 27 23 7 Naeini FF Najafian J Ahmadpour K Bleomycin tattoing as a promising therapeutic modality in large keloids and hyper throphic scars Dermatol Surg 2006 32 1023 9 Shridharani SM Magarakis M Manson PN
18. aumenta la producci n de inhibidores de colagenasas y disminuye la producci n de colagenasas lo que disminuye la degradaci n de la matriz extracelular Tiene tres isoformas las isoformas 1 y 2 tienen funciones profibr ticas y est n aumentadas en los queloides y en las cicatrices hipertr ficas Por el contario la isoforma 3 cuya funci n es antiinflama toria se encuentra disminuida 220 Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 FIGURA 1 Cicatriz hipertr fica Epidemiolog a Tanto las cicatrices hipertr ficas como los queloides pueden afectar cualquier tipo de piel Las cicatrices hi pertr ficas ocurren en 39 a 68 de los pacientes luego de cirug a y hasta en 33 a 91 de los pacientes quemados La prevalencia de los queloides es similar en ambos sexos se desarrollan con mayor frecuencia entre los 10 y los 30 a os de edad y son extremadamente raros en ancianos Predominan en personas de raza oscura mientras que no se han reportado casos en pacientes con albinismo Se ha descrito una tendencia familiar a desarrollar cica trices hipertr ficas y queloides Una revisi n reciente de 14 linajes sugiri un patr n de herencia autos mica do minante con penetrancia cl nica incompleta y expresi n variable si bien otras revisiones anteriores hab an suge rido que el patr n de herencia era autos mico recesivo Por otro lado se ha reportado la aparici n espont nea de queloides pero generalmente existe
19. catrizaci n centraciones de 5 y 25 ng 100 ml por cm lineal con mejor a estad sticamente significativa en comparaci n con el placebo a los 12 meses de tratamiento Tiene un buen perfil de seguridad y tolerabilidad Conclusiones La cicatrizaci n es un proceso de reparaci n complejo y din mico que consta de tres pasos secuenciales inflama ci n proliferaci n y remodelaci n Las cicatrices hiper tr ficas y queloides se producen debido a alteraciones en la secuencia de dichos pasos y por influencia de factores end genos y ex genos No existen protocolos claros de su manejo pero se cuenta con una amplia gama de op ciones terape ticas y por tanto el tratamiento debe indi vidualizarse seg n las condiciones de cada paciente Referencias 1 Teller P White TK The physiology of wound healing Injury through maturation Surg Clin North Am 2009 89 599 6 10 2 GuoS Dipietro LA Factors affecting wound healing J Dent Res 2010 89 219 29 3 Singer AJ Thode HCJ McClain SA Development of a histo morphologic scale to quantify cutaneous scars after burns Acad Emerg Med 2000 7 1083 8 4 Dasgeb B Phillips T What are scars In Arndt KA editor Scar revision First edition Philadelphia Saunders 2006 p 1 16 a Rumsey N Clarke A White P Exploring the psychosocial concerns of outpatients with disfiguring conditions J Wound Care 2003 12 247 52 6 Kirsner RS Wound healing En Bolognia JL Jorizzo
20. co tiene propiedades angiog nicas TRAUMA en la mayor a de los queloides es claro el ante cedente de trauma accidental o intencionado Hipoxia el mecanismo por medio del cual la hipoxia conduce a la formaci n de queloides es desconocido El 219 Hern ndez CA Toro AM TABLA 1 Factores de riesgo para el desarrollo de queloides SE ASOCIAN CON EL DESARROLLO DE QUELOIDES ESPONT NEOS factor de crecimiento vascular endotelial Vascular En dothelial Growth Factor VEGF se libera a partir de los fibroblastos en respuesta a la hipoxia y se han observado niveles elevados en los queloides REACCI N INMUNITARIA AL SEBO se cree que el desa rrollo de queloides es proporcional al da o de estruc turas piloseb ceas A favor se encuentra el hecho de que los queloides espont neos se localizan principalmente en reas seborreicas y ocurren con mayor frecuencia en pacientes adolescentes NEOPLASIA MESENQUIMATOSA se ha demostrado que los fibroblastos de los queloides expresan el oncog n g i 1 el cual no se expresa en los fibroblastos de cicatrices nor males Este hallazgo es sustentado por la respuesta tera p utica de los queloides a la rapamicina y el tacrolimus DISMINUCI N DE LA APOPTOSIS se ha propuesto como mecanismo principalmente en cicatrices hipertr ficas AUMENTO DE LA ISOFORMA 1 Y 2 DEL TGF B nor malmente el TGF f induce s ntesis de col geno fi bronectina y proteoglucanos
21. e caracteriza cl nicamente por presentar los signos cardinales de infla maci n tales como eritema calor edema y dolor La fase de proliferaci n comprende el reemplazo de la matriz extracelular provisional por tejido de granulaci n que corresponde a una neoformaci n de vasos sangu neos y de una matriz extracelular laxa compuesta por fibrina www revistasocolderma com Cicatrizaci n fibronectina vitronectina y glucosaminoglucanos En esta fase predomina la producci n de col geno de tipo II y la proliferaci n y activaci n de los fibroblastos Poste riormente se presenta una disminuci n del n mero de c lulas secundaria a la apoptosis dada por se ales desco nocidas y se inicia el proceso de reepitelizaci n Por ltimo durante la fase de maduraci n y remo delaci n se elimina el exceso de col geno y de matriz extracelular y desaparecen las c lulas inflamatorias Cl nicamente se observa disminuci n del eritema dada por la regresi n de capilares la contracci n de la he rida y la disminuci n del grosor y de la induraci n de la cicatriz y se produce un aumento de la fuerza de tensi n que alcanza 70 a 80 veces la fuerza normal de tensi n En resumen se establece un equilibrio entre la producci n y la degradaci n de la matriz extracelular y de col geno de manera que el col geno de tipo III es reemplazado por el de tipo I En cuanto a la formaci n de cicatrices hipertr ficas y queloides los m
22. ecanismos fisiopatol gicos no son claros Se han propuesto varias teor as FASE INFLAMATORIA PROLONGADA es la teor a m s acep tada Se cree que los queloides se originan a partir de un proceso de cicatrizaci n normal pero cuya fase in flamatoria se extiende por m s tiempo lo que lleva a un aumento significativo en la s ntesis de col geno por parte de los fibroblastos y a una ausencia de control de los que ratinocitos sobre los fibroblastos AUMENTO DE LOS T TULOS DE LOS FACTORES DE CRECI MIENTO Y DISMINUCI N DE CITOCINAS ANTIFIBR TICAS se han demostrado t tulos elevados de factor de creci miento transformante beta Transforming Growth Factor Beta TGF f el cual a su vez aumenta la s ntesis de col geno cido hialur nico y fibronectina Igual sucede con los niveles de PDGF y de factor de crecimiento si milar a la insulina IGF I este ltimo aumenta la expre si n de procol geno I y III Por otro lado se ha eviden ciado aumento de las interleucinas 6 13 y 15 En cuanto a la producci n de citocinas antifibr ticas como el factor de necrosis tumoral alfa gamma y beta TNF a A y se encuentra disminuida NIVELES ELEVADOS DE CIDO HIALUR NICO el cido hia lur nico se une a receptores presentes en la superficie de los fibroblastos CD44 e induce el dep sito de citocinas proinflamatorias sobre su superficie estimulando la s n tesis de col geno Adem s se ha observado que el cido hialur ni
23. gs and their effect on healing wounds Int J Dermatol 2000 39 321 33 Price P Fogh K Glynn C Krasner DL Osterbrink J Sibbald RG Why combine a foam dressing with ibuprofen for wound pain and moist wound healing Int Wound J 2007 4 1 3 Abdelmalek M Spencer J Retinoids and wound healing ermatol Surg 2006 32 10 1219 30 Baumann LS Spencer J The effects of topical vitamin E on the cosmetic appearance of scars Dermatol Surg 1999 25 311 5 Baumann LS Spencer J The effects of topical vitamin E on the cosmetic appearance of scars Dermatol Surg 1999 25 311 5 Ogawa R The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids Plast Reconstr Surg 2010 125 557 68 Suetak T Sasai S Zhen YX Tagami H Effects of silicone gel sheet on the stratum corneum hydration Br J Plast Surg 2000 53 503 7 Berman B Perez OA Konda S Kohut BE Viera MH Del gado S et al Review of the biologic effects clinical efficacy and safety of silicone elastomer sheeting for hypertrophic and keloid scar treatment and management Dermatol Surg 2007 33 1291 303 Kelly P Medical and surgical therapies for keloids Dermatol Ther 2004 17 212 8 Baur PS Larson L Stacey TR et al Burn scar changes associ ated with pressure In Lengacie JJ editor The ultrastructure of colagen Springfield IL Charles C Thomas 1976 p 369 76 Reish RG Eriksson E Scars A review of emerging and currently available therapies Pl
24. icatrices eritematosas Nouri et al han demostrado que el PDL de 585 nm es seguro y efectivo para el tratamiento de las cicatrices iniciando el tratamiento desde el d a de la remoci n de la sutura El tipo de cicatriz con los mejores resultados y por lo tanto ideal para el tratamiento con PDL es una cicatriz relativamente reciente menos de un a o de evoluci n que a n est eritematosa El protocolo que se debe se guir y los par metros son variables seg n el equipo Los efectos secundarios m s frecuentes son la sensaci n de quemaz n o de prurito inmediato hasta por dos d as p r pura por siete a diez d as hiperpigmentaci n transitoria formaci n de ves culas y costras Radioterapia La radioterapia es efectiva para el manejo de queloides y para la prevenci n de recurrencias comprobado con estudios de hasta 10 a os de seguimiento El esquema m s com n incorpora fotones de kilovoltaje o radiaci n externa con electrones Se usa una dosis total de 12 Gy administrada en tres fracciones Lo ideal es que el primer tratamiento sea realizado dentro de las primeras dos se manas luego de la escisi n quir rgica cuando los fibro blastos est n en proliferaci n Las decisiones de trata miento deben ser hechas de forma individual y la meta es conseguir una dosis homog nea al blanco limitando la dosis al tejido normal subyacente En pacientes apropiadamente seleccionados es extre madamente segura y bien
25. inatos que pueden mejorar la apariencia general de las cicatrices posoperatorias GHEE Es una mantequilla clarificada popular en la co cina y en la medicina india ayurv dica por sus propie dades cicatrizantes ya que aumenta la fuerza de tensi n durante la fase de remodelaci n Se llev a cabo un es tudio en ratas con un preparado de ghee al 50 m s neo micina al 0 5 que demostr su efectividad FACTOR DE CRECIMIENTO B SICO DE FIBROBLASTOS Los miofibroblastos son c lulas derivadas del mesodermo que cuando se activan son esenciales para la formaci n de cicatrices hipertr ficas y queloides En un estudio se de mostr que el factor de crecimiento b sico de fibroblastos es un potente inhibidor de la diferenciaci n mesod rmica y por tanto puede ser una nueva estrategia terap utica para la prevenci n de cicatrices hipertr ficas y queloides ILODECANINA RH IL 10 PREVASCAR La interleucina 10 regula parte de la fase inflamatoria de la cicatriza ci n ya que suprime la respuesta inflamatoria de los macr fagos disminuye la producci n de citocinas in flamatorias y del factor de crecimiento transformador beta 1 y disminuye el dep sito de matriz extracelular al aumentar los niveles de matriz metaloproteinasas Varios estudios tanto en animales como en humanos han demostrado que inhibe la formaci n de cicatrices hipertr ficas y queloides Se usa intrad rmico en con www revistasocolderma com Ci
26. interact to gether in addition to the influence of local and systemic factors The process is conducted through three sequential steps including the inflammatory phase and haemostasis the proliferative phase and finally the maturation and remodeling phase Hypertrophic scars and keloids are part of the spectrum of abnormal wound healing its physiopathology is unclear but several theories are proposed to be discussed in this article Additionally we will address a practical approach to their management taking into account the therapeutic options available in our environment as well as experimental therapies KEY worbs Hypertrophic scars keloids management Correspondencia Claudia Andrea Hernandez Email mpcah hotmail com Recibido 17 de febrero de 2011 Aceptado 7 de mayo de 2011 No se reportan conflictos de intereses Introduccion La cicatrizaci n es un proceso de reparaci n de un tejido donde se ha producido una ruptura de membranas que se extiende hacia la dermis Es un proceso din mico con tinuo y complejo en el que interact an diferentes c lulas la matriz extracelular y mediadores qu micos como ci tocinas adem s de la participaci n de factores locales y sist micos que influyen en el desenlace final de las ci catrices Los objetivos finales de la cicatrizaci n son 218 recuperar la integridad la funci n de barrera y la fuerza de tensi n de la piel El espectro de la cicatrizaci n
27. lteraci n del eje hipot lamo hi p fisis suprarrenal y el sistema nervioso central ya que aumenta los niveles de glucocorticoides cortisol prolac tina y catecolaminas y disminuye los niveles de citocinas proinflamatorias Adem s altera la inmunidad celular retardando el proceso de cicatrizaci n OBESIDAD se asocia con m ltiples complicaciones en el proceso de cicatrizaci n tales como infecciones de hiscencia de la herida hematomas seromas y lceras venosas y por presi n ALCOHOL tiene efectos antiangiog nicos y predispone a infecciones retardando la cicatrizaci n TABAQUISMO retarda la cicatrizaci n y se asocia con complicaciones como necrosis epiderm lisis infecci n y disminuci n de fuerza de tensi n de las heridas MEDICAMENTOS Esteroides t picos la hidrocortisona al 1 no afecta la cicatrizaci n ni evita la reepitelizaci n Por el contrario los esteroides t picos fluorados de mayor potencia s la afectan se ha descrito que la triamcinolona al 0 1 re tarda en 60 la reepitelizaci n Esteroides sist micos afectan principalmente la fase TABLA 4 Factores sist micos que afectan la cicatrizaci n www revistasocolderma com Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 Sin contracturas Con contracturas leves Cicatrices hipertroficas Con contracturas graves Peque os nicos Queloides Grandes m ltiples Cicatrizaci n Manejo m dico
28. n factores de riesgo asociados TABLA 1 Caracter sticas cl nicas Las cicatrices hipertr ficas se desarrollan semanas des pu s de la lesi n inicial Cl nicamente se localizan dentro www revistasocolderma com Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 FIGURA 2 Queloide en la oreja secundario a perforaci n est tica piercing de los l mites de la herida original y los bordes son re gulares y eritematosos generalmente son asintom ticas aunque pueden asociarse con prurito local FIGURA 1 Por el contrario los queloides son lesiones de aspecto nodular y bordes irregulares que se originan varios meses o a os despu s del trauma inicial extendi n dose por fuera de los l mites de la herida En cuanto a su evoluci n pueden tener un crecimiento progresivo en el tiempo empeorando durante el embarazo y mejo rando en la posmenopausia sin embargo no se asocian con regresi n espont nea Tienen predilecci n por el Cicatrizaci n rea del estern n la regi n deltoidea la parte superior de la espalda y el l bulo de las orejas FIGURAS 2 Y 3 Generalmente respetan los p rpados y las mucosas Es de se alar que hasta en 46 se asocian con dolor y en 86 con prurito Ocasionalmente generan alteraciones funcionales limitando la movilidad cuando se localizan sobre las superficies articulares TABLA 2 El diagn stico es cl nico Entre los diagn sticos dife renciales se debe tener en cuent
29. plaquetarios raz n por la cual la recomendaci n es evitar su uso por 4 a 5 vidas media antes de cualquier cirug a Se ha demostrado que el ibuprofeno t pico tiene efectos analg sicos y curativos sobre lceras venosas cr nicas www revistasocolderma com Inmunosupresores diversos estudios han demostrado que los inmunosupresores como la azatioprina la ciclo fosfamida el metotrexato y la ciclosporina A no afectan la cicatrizaci n cuando son usados a dosis terap uticas Tacrolimus En estudios animales se ha demostrado que su uso sist mico disminuye la fuerza tensil de las heridas y el dep sito de col geno pero se desconoce si este efecto es tem poral o sostenido en el tiempo y si es aplicable a humanos Retinoides afectan principalmente los procesos de epi telizaci n y angiog nesis La tretino na t pica acelera la reepitelizaci n de heridas de grosor parcial y total Sin embargo parad jicamente su uso posoperatorio con tinuo y prolongado retarda la reepitelizaci n ya que promueve un tejido de granulaci n exuberante En cuanto a los retinoides sist micos existe con troversia sobre su uso seis meses antes de realizar un procedimiento est tico Esto se debe a que se han pu blicado varios casos de retraso en la cicatrizaci n y de aparici n de queloides en pacientes con antecedentes de uso de isotretino na oral en los meses previos a procedi mientos ablativos de l ser o dermabrasi n Sin
30. sas y disminuci n de la tensi n de ox geno produciendo una hipoxia ligera Se recomienda su uso por 12 a 24 horas diarias du rante 3 a 12 meses Este tratamiento carece de efectos segundarios significativos entre los que se ha reportado prurito erupci n local maceraci n y mal olor Tratamiento de compresi n Es un tratamiento adyuvante basado en el uso de botones aretes de presi n vendajes adhesivos el sticos y fajas de compresi n A pesar de su amplio uso no existe evi dencia contundente que compruebe su eficacia ni proto colos sobre su modo de empleo Se han publicado varios reportes de caso con tasas de eficacia entre el 60 y el 85 Se cree que la presi n generada sobre la cicatriz dismi nuye la proliferaci n de fibroblastos y tiene efectos sobre la funci n de los inhibidores de colagenasas alfa macro globulinas mastocitos y neovascularizaci n www revistasocolderma com Cicatrizaci n La presi n que debe aplicarse sobre las cicatrices debe ser capaz de exceder la presi n capilar e idealmente debe usarse por un per odo de 6 a 12 meses Est in dicada luego de la escisi n quir rgica de queloides y para prevenir cicatrices hipertr ficas y queloides luego de quemaduras Esteroides intralesionales Son de primera l nea en el manejo de los queloides Son f ciles de usar bien tolerados y tienen una gran efecti vidad El m s usado es la triamcinolona a dosis de 10 a 40 mg
31. tal de 8 a 10 sesiones Tratamiento con l ser El PDL de 585 o 595 nm es considerado el l ser de elec ci n para el manejo de cicatrices hipertr ficas y que loides ya que se ha demostrado mejor a en el aspecto de las cicatrices y en los s ntomas asociados despu s de una a dos sesiones en 57 a 83 de los casos reportados El mecanismo por el cual el PDL mejora la apariencia de las cicatrices no ha sido determinado Sin embargo se 225 Hern ndez CA Toro AM han propuesto teor as tales como la destrucci n micro vascular con consecuente isquemia que lleva a la falta de nutrientes en la cicatriz e interferencia del dep sito de col geno Otras hip tesis incluyen la presencia de un ele vado n mero de mastocitos con liberaci n de histamina la cual afecta el col geno d rmico y causa disrupci n de los puentes disulfuro y colagen lisis M s recientemente los estudios moleculares han aso ciado la regresi n de los queloides despu s del trata miento con PDL con la supresi n de la proliferaci n fibrobl stica la estimulaci n de la metaloproteinasa de matriz 13 MMP 13 la inducci n de la apoptosis y la actividad de la cinasa de prote nas activada por mit genos e inhibici n del TGF b1 entre otros Lo ideal es hacer el tratamiento en forma temprana dentro de los primeros meses despu s de la lesi n ya que el crom foro de este l ser que es la hemoglobina se encuentra presente en las c
32. tolerada tanto en t rminos de toxicidad aguda como tard a La mayor a de los pa cientes tratados con radiaci n son referidos despu s de que han fallado otras estrategias de manejo m s conser vadoras esto se debe a sus riesgos a largo plazo como la inducci n de neoplasia maligna secundaria o de po bres resultados cosm ticos La radiaci n de cicatrices hipertr ficas y queloides no resecados puede ser llevada 226 Rev Asoc Colomb Dermatol 2011 19 218 228 a cabo en pacientes en quienes la escisi n no es prac ticable La eficacia esperada es significativamente m s baja y no es rutinariamente recomendada 5 fluorouracilo intralesional Est indicado en el manejo de cicatrices hipertr ficas y queloides aislados peque os Evita recurrencias y tiene efectos secundarios m nimos tales como eritema edema dolor cambios pigmentarios y ocasionalmente ulceraci n Recientemente se ha demostrado que inhibe selectiva mente la s ntesis de col geno por parte de los fibroblastos mediante inhibici n de la expresi n de TGF f 1 Los desenlaces son mejores cuando se combina con esteroides intralesionales Generalmente se requieren de cinco a diez sesiones en promedio tres por semana sin embargo el principal limitante es el dolor Bleomicina intralesional Aunque su mecanismo de acci n no es claro su uso en el manejo de cicatrices hipertr ficas y queloides es prome tedor A las dosis intrad rmicas utilizadas no
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