Descarga PDF - Seguridad del Paciente
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1. Plan de Calidad INDICADORES DE LCERAS POR PRESI N 6 de Hospitales con Protocolo de Prevenci n y Tratamiento de Ulceras por Presi n UPP F rmula de c lculo N mero de Hospitales de la CCAA que disponen de Protocolo de UPP X 100 N total de Hospitales de la CCAA Aclaraciones Protocolo de UPP documento que establece los procedimientos y circuitos para la identificaci n del riesgo de UPP Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEG N CRITERIO DE LA CONSEJER A Tipo de Indicador Indicador de estructura B sico Fuente de datos recomendada Consejer a Salud Servicio de Salud Persona Grupo Servicio encargado recogida de datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Especificar la escala de valoraci n utilizada Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Referencias Bibliogr ficas V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud 2 u y Po E Li Plan de Calidad Pacientes con valoraci n de riesgo de Ulceras por Presi n UPP F rmula de c lculo N de pacientes dados de alta con valoraci n de riesgo de UPP seg n protocolo x 100 N de pacientes dados de alta en el periodo de estudio Aclaraciones Valoraci n de riesgo de UPP2. procedimiento establecido por la organizaci n acerca de criterios de inclusi n y exclusi n modo y manera de realizarlo y posterior registro S lo se incluir n los que utilicen las escalas Braden Norton o Emina por su alto valor predictivo y nivel de validaci n Criterios de Exclusi n Altas producidas en los servicios de Pediatr a y Ginecolog a y pacientes ingresados con UPP Tipo de Indicador Indicador de proceso Optativo Fuente de datos recomendada Registro especifico de seguimiento de UPP o muestreo de historias Persona Grupo Servicio encargado recogida de datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Referencias Bibliogr ficas V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad Y Ca sft Prevalencia de Ulceras por Presi n UPP F rmula de c lculo N de pacientes con UPP no comunitaria x 100 n de pacientes estudiados en el periodo considerado Aclaraciones UPP no comunitaria lcera por presi n que se desarrolla durante el proceso de internamiento independientemente de su extensi n y grado Tipo de Indicador Indicador de resultado Optativo Fuente de datos recomendada Registro espec fico o muestreo de historias Persona Grupo Servicio encargado recogida de datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Referencias Bib
3. datos recomendada Consejer a Salud Servicio de Salud Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Concretar el tipo de sistema General SiINASP otro o espec fico Medicamentos otro o el mbito concreto Total centro o Area especifica Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Referencias bibliogr ficas International Clasification for Patiente Safety http www who int patientsafety implementation icps icps full report es paf SiINASP http www seguridaddelpaciente es V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud 2 u y Po E Li Plan de Calidad Gerencias de Atenci n Primaria con Sistema de Notificaci n y Aprendizaje de Incidentes relacionados con la SP F rmula de c lculo N mero de Gerencias de AP de la CCAA que utilizan alg n Sistema de Notificaci n y Aprendizaje x 100 Total Gerencias de AP de la CCAA Aclaraciones Sistemas de notificaci n de incidentes relacionados con la seguridad del paciente Sistemas que permiten la comunicaci n y el registro de incidentes con da o y o sin da o con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atenci n sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local Se entiende por utilizar que registran y analizan los incidentes y se toman las medidas correctoras oportunas Numerador Gerencias de AP que uti
4. u y Po E Li INDICADORES DE IDENTIFICACI N INEQU VOCA DE PACIENTES 9 de Hospitales con Protocolo de Identificaci n de Pacientes F rmula de c lculo N mero de Hospitales de la CCAA que disponen de un Protocolo de identificaci n de pacientes X 100 N total de hospitales de la CCAA Aclaraciones Protocolo de Identificaci n de Pacientes documento que establece los procedimientos y circuitos que se deben implementar para la identificaci n inequ voca de los pacientes Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEG N CRITERIO DE LA CONSEJER A Tipo de Indicador Indicador de estructura B sico Fuente de datos recomendada Consejer a de Salud Servicio de Salud Persona Grupo Servicio encargado recogida de datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Indicar sistema de identificaci n utilizado Explicitar el mbito y la extensi n de dicho protocolo Hospitalizaci n CMA Urgencias RN Hospital de d a Di lisis etc Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Referencias Bibliogr ficas WHO Collaborating Centre for Patient Safety Nine Patient Safety Solutions http www ccforpatientsafety org Patient Safety Solutions V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud
5. CAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de proceso B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Recomendaciones de la OMS sobre higiene de las manos en la atenci n sanitaria Mayo 2009 V5 7 4 2011 Plan de Calidad per Sistema Nacional de Salud 2 u y Po E Li 5 Centros de Atenci n Primaria que han realizado actividades formativas F rmula de c lculo N centros de atenci n primaria que han realizado formaci n sobre higiene de las manos x 100 centros de atenci n primaria en la CCAA Aclaraciones Formaci n sobre HM Aquella previamente programada que va dirigida al personal sanitario y no sanitario en contacto con pacientes Los contenidos deben estar dirigidos a la mejora de la HM c mo cu ndo por qu etc y la metodolog a formativa puede ser on line o presencial Centro de atenci n primaria Aquellos que la CCAA considera como tales a efectos formativos imparten formaci n a los profesionales adscritos a los mismos Tipo de indicador Indicador de proceso B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Recom
6. Plan de Calidad peru Sistema Nacional de Salud INDICADORES DE LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL SNS V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad 2 u y S CS VoF INDICADORES DE GESTI N DE RIESGOS 1 Hospitales con Sistema de Notificaci n y Aprendizaje de Incidentes relacionados con la seguridad del paciente SP F rmula de c lculo N mero de Hospitales de la CCAA en los que se utiliza alg n Sistema de Notificaci n y Aprendizaje x 100 N total Hospitales de la CCAA Aclaraciones Sistemas de notificaci n de incidentes relacionados con la seguridad del paciente Sistemas que permiten la comunicaci n y el registro de incidentes con da o y o sin da o con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atenci n sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local Se entiende por utilizar que registran y analizan los incidentes y se toman las medidas correctoras oportunas Numerador Se incluyen sistemas generales SiNASP otro o espec ficos Medicamentos otro o de mbito concreto rea especifica Caso de coexistir dos sistemas en un mismo centro se cuenta como 1 y esto se puede concretar en las observaciones Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEG N CRITERIO DE LA CONSEJER A Tipo de Indicador Indicador de proceso B sico Fuente de
7. aci n o en un punto que requiera que el profesional se desplace Punto de atenci n Es el lugar donde coinciden tres elementos el paciente el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente Zona del paciente Lugar donde est el paciente y su entorno inmediato esto incluye la piel intacta del paciente todas las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar por ejemplo barandillas de la cama mesita de noche ropa de cama sillas tubos de infusi n monitores timbre y botones mando TV etc Numerador N de camas con preparados de base alcoh lica fijos o de bolsillo en el punto de atenci n en las unidades de cuidados intensivos Incluye la UCI pedi trica y la neonatal Denominador N total de camas de todas la s unidades de cuidados intensivos del hospital Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de estructura B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Gu a de implementaci n de la OMS encuesta de infraestructura Mayo 2009 V5 7 4 2011 Plan de Calidad pu Sistema Nacional de Salud 3 Centros de Atenci n Primaria con preparados de base alcoh lica en
8. botones mando TV etc Numerador N de camas camillas incubadoras con preparados de base alcoh lica fijo o de bolsillo en el punto de atenci n Todos los servicios incluido urgencias S lo se excluyen el servicio de psiquiatr a y UCI Denominador Total de camas camillas incubadoras de los diferentes servicios del hospital S lo se excluyen el servicio de psiquiatr a y UCI Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de estructura Opcional Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Gu a de implementaci n de la OMS encuesta de infraestructura Mayo de 2009 V5 7 4 2011 Plan de Calidad FA pu Sistema Nacional MES de Salud 8 Hospitales que han realizado observaci n del cumplimiento de los 5 momentos o de alguno de ellos seg n los criterios de la OMS F rmula de c lculo N hospitales que han realizado al menos una observaci n utilizando la metodolog a de la OMS x100 Total hospitales en la CCAA Aclaraciones La metodolog a seguida debe ser la descrita en el manual t cnico de referencia de la OMS C mo m nimo deben haberse realizado 200 observaciones en todo el centro sanitario Las observaciones pueden haberse r
9. con protocolos para conciliar la medicaci n al alta F rmula de c lculo n de hospitales de la CCAA que tienen un protocolo establecido para conciliar la medicaci n al alta x 100 n total de hospitales de la CCAA Aclaraciones Protocolo documento que establece los procedimientos y circuitos que se deben implementar para conciliar la medicaci n al alta Conciliaci n al alta El protocolo debe incluir la elaboraci n de un listado completo y exacto de la medicaci n que el paciente debe tomar tras el alta su entrega al paciente y remisi n al nivel asistencial siguiente Numerador N de hospitales que tienen protocolo establecido para conciliar la medicaci n al alta Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEGUN CRITERIO DE LA CONSEJER A Tipo de Indicador Indicador de estructura B sico Fuente de datos recomendada Consejer a Salud Servicio de Salud Persona Grupo Servicio encargado de la recogida de datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Describir la tipolog a de protocolos utilizada Referencias Bibliograficas WHO Collaborating Centre for Patient Safety Nine Patient Safety Solutions htto Awww ccforpatientsafety org Patien
10. de pacientes intervenidos de cirug a programada que se les aplica la lista de verificaci n de seguridad quir rgica LVSQ F rmula de c lculo n de pacientes de la CCAA intervenidos de cirug a programada a los que se les ha aplicado la LVSQ x 100 n total de pacientes intervenidos de cirug a programada en la CCAA Aclaraciones Lista de verificaci n quir rgica debe estar basada en la de la OMS Numerador Denominador Tipo de Indicador Indicador de proceso Optativo Fuente de datos recomendada Servicio de Salud recaba datos de las Unidades de Gesti n de Riesgos Estudio ad hoc Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Referencias bibliogr ficas http www who int patientsafety safesurgery bibliography en index html 13 V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad Y Ca sft INDICADORES DE SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS 13 Hospitales con protocolos para medicamentos de alto riesgo F rmula de c lculo N de hospitales de la CCAA que disponen de un protocolo actualizado para medicamentos de alto riesgo x 100 N total de hospitales de la CCAA Aclaraciones Medicamentos de alto riesgo aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de causar da os graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilizaci n Protocolo para medica
11. e base alcoh lica fijos o de bolsillo en alg n lugar de la habitaci n Todos los servicios incluido urgencias S lo se excluyen el servicio de psiquiatria y UCI Denominador Total de camas camilla incubadoras de los diferentes servicios del hospital Todos los servicios incluido urgencias S lo se excluyen el servicio de psiquiatria y UCI Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de estructura B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Gu a de implementaci n de la OMS encuesta de infraestructura Mayo de 2009 V5 7 4 2011 Plan de Calidad FE pu Sistema Nacional dl de Salud 2 Camas de UCI con preparados de base alcoh lica en el punto de atenci n F rmula de c lculo N de camas de cuidados intensivos de la CCAA con PBA en el punto de atenci n x 100 N camas de cuidados intensivos de la CCAA Aclaraciones PBA en el punto de atenci n Disponibilidad del producto lo m s cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y o su entorno y sin tener que abandonar la zona del paciente No se considera punto de atenci n si est colocado a la entrada de la habit
12. e quir rgico Aclaraciones Lista de verificaci n quir rgica debe estar basada en la de la OMS Numerador N de hospitales en los que est implantada la LVSQ en el bloque quir rgico Implantada quiere decir que existe un documento con una LVSQ basada en la de la OMS para ser utilizada por los cirujanos Denominador N total hospitales en la CCAA con bloque quir rgico Se consideran hospitales de la CCAA los que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEGUN CRITERIO DE LA CONSEJERIA Tipo de Indicador Indicador de estructura B sico Fuente de datos recomendada Servicio de Salud recaba datos de las Unidades de Gesti n de Riesgos Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones En la medida de lo posible describir la situaci n de la CCAA en base al n mero de bloques quir rgicos existentes por hospital y sus caracter sticas Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Referencias bibliogr ficas http www who int patientsafety safesurgery bibliography en index html Bloque quir rgico Est ndares y recomendaciones MSPS Madrid 2009 Disponible en http Awww msc es organizacion sns planCalidadSNS docs BQ paf 42 V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad A cs US a
13. ealizado de los 5 momentos o de uno o varios de ellos Numerador N mero de hospitales que han realizado observaci n de los 5 momentos o de alguno de ellos Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de proceso Opcional Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Manual t cnico de referencia para la higiene de las manos OMS 2009 Education Session for Trainers Observers and Health Care Workers OMS 2009 V5 7 4 2011 Plan de Calidad FA per Sistema Nacional MES de Salud 9 Hospitales que han realizado autoevaluaci n seg n los criterios de la OMS F rmula de c lculo N hospitales que han realizado autoevaluaci n utilizando el cuestionario de autoevaluaci n de la OMS x100 Total hospitales en la CCAA Aclaraciones S lo se incluyen los hospitales que hayan realizado la autoevaluaci n mediante el cuestionario presentado por la OMS en mayo de 2010 Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de proceso Opcional Pe
14. efina la Consejer a Salud Servicio de Salud Persona Grupo Servicio encargado recogida de datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Cada dos a os Observaciones Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Referencias Bibliogr ficas Cuestionario de autoevaluaci n de la seguridad del sistema de utilizaci n de los medicamentos en los hospitales http www msc es organizacion sns planCalidadSNS pdf excelencia cuestionario seguridad sistema medicamentos hospitales paf Acceso a la aplicaci n http www ismp espana orqg se V4 09 02 11 Plan de Calidad pr Sistema Nacional de Salud INDICADORES DE HIGIENE DE MANOS 1 Camas con preparados de base alcoh lica en la habitaci n F rmula de c lculo N de camas de la CCAA con preparados de base alcoh lica en la habitaci n x100 N de camas de la CCAA Aclaraciones Preparados en la habitaci n Disponibilidad de preparados de base alcoh lica en alg n lugar dentro de la habitaci n Incluye los PBA de bolsillo PBA fijo en el punto de atenci n y o PBA en la entrada o cualquier otro punto fijo dentro de la habitaci n No incluye los PBA que se introducen en la habitaci n en el carro de curas bateas etc PBA de bolsillo Se incluir n cuando la provisi n de envases de bolsillo sea una pol tica del hospital Numerador N de camas camillas incubadoras con preparados d
15. endaciones de la OMS sobre higiene de las manos en la atenci n sanitaria Mayo 2009 V5 7 4 2011 Plan de Calidad FE per Sistema Nacional Rg gt de Salud 6 Consumo de preparados de base alcoh lica en hospitalizaci n F rmula de c lculo N litros entregados x 1000 N pacientes d as estancias Aclaraciones N de pacientes d as Se refiere a la suma de pacientes ingresados diariamente durante el periodo de tiempo establecido Para contabilizar los pacientes el d a de admisi n debe contarse pero no el d a de alta Cuando un paciente es ingresado y dado de alta en el mismo d a debe contabilizarse como 1 Numerador N de litros entregados en los distintos servicios del hospital solo unidades o plantas de hospitalizaci n Se excluyen los entregados en consultas externas psiquiatr a urgencias hospital de d a zona de quir fanos u otros servicios donde el paciente no permanezca ingresado Para obtener el n de litros entregados en algunos casos ser necesario hacer el c lculo en funci n de los ml de los envases dispensados Denominador N mero de pacientes ingresados en todas los servicios incluido pediatr a Se excluyen los atendidos en consultas externas psiquiatr a urgencias hospitales de d a zona de quir fanos etc Tipo de indicador Indicador de resultado B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultad
16. envases de bolsillo para la atenci n domiciliaria F rmula de c lculo N centros de atenci n primaria con preparados de base alcoh lica en envases de bolsillo x 100 Total centros de AP en la CCAA Aclaraciones Numerador N de centros de atenci n primaria que disponen permanentemente de preparados de base alcoh lica en envases de bolsillo para todos los profesionales que realizan atenci n domiciliaria Denominador N de centros de atenci n primaria de la CCAA Deben incluirse todos los centros de atenci n primaria donde se atiendan pacientes domiciliarios Centro de atenci n primaria Aquellos que la CCAA considera como tales Tipo de indicador Indicador de estructura B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual V5 7 4 2011 Plan de Calidad FA pu Sistema Nacional MES de Salud 4 Hospitales que han realizado actividades formativas F rmula de c lculo N hospitales que han realizado formaci n sobre higiene de las manos x 100 Total hospitales en la CCAA Aclaraciones Formaci n sobre HM aquella previamente programada que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con pacientes Los contenidos deben estar dirigidos a la mejora de la HM c mo cu ndo por qu etc y la metodolog a formativa puede ser on line o presencial Denominador Se consideran hospitales de la C
17. ividades e Tiene objetivos anuales de seguridad e Realiza memoria anual excepto unidades con menos de un a o Numerador Hospitales en la CCAA con Unidades Funcionales de Gesti n de Riesgos o unidades con distinta denominaci n que asuman las funciones de gestionar riesgos y sean operativas Denominador Hospitales que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEGUN CRITERIO DE LA CONSEJERIA Tipo de Indicador Indicador de estructura B sico Fuente de datos recomendada Consejer a Salud Servicio de Salud Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Referencias bibliogr ficas Pardo Hern ndez A Claveria Font n A Garc a Urbaneja M L pez Barba J Las unidades funcionales parala gesti n de riesgos sanitarios seguridad del paciente Med Clin Barc 2008 131 Supl 3 64 71 Aibar C La Unidad Funcional de Seguridad del Paciente del Servicio Aragon s de Salud un modo de enfocar la mejora de la seguridad del paciente El m dico 2010 1114 12 15 V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad de Gerencias de Atenci n Primaria con Unidades Funcionales de Gesti n de Riesgos o Unidades que asuman estas funciones y sean operativas F rm
18. liogr ficas V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad INDICADORES DE INFECCI N RELACIONADA CON LA ATENCI N SANITARIA 9 de Hospitales que tienen implantado un Sistema que mide PREVALENCIA de Infecci n relacionada con la atenci n sanitaria IRAS F rmula de c lculo N Hospitales de la CCAA que miden Prevalencia IRAS X 100 N total Hospitales de la CCAA Aclaraciones Denominador Se consideran hospitales de la CCAA los que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEGUN CRITERIO DE LA CONSEJERIA Tipo de Indicador Indicador de proceso B sico Fuente de datos recomendada Servicio Salud Consejer a Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Especificar si es EPINE u otro sistema Especificar el periodo de estudio y la extensi n Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Referencias bibliogr ficas estudio EPINE http www sempsph com sempsph index php option com_contentg8view articlegid 297 epine 201048catid 1 general8ltemid 10 sis V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad 2 u y Po E Li 10 de Hospitales que tienen implantado un Sistema Prospectivo de medici n de IRAS F rmula de c lculo N Hospitales de la CCAA que
19. lizan un sistema de notificaci n de incidentes para sus centros de atenci n primaria CAP especifico de centro gerencia o CCAA Se incluyen sistemas generales o espec ficos Caso de coexistir dos sistemas en un mismo centro se cuenta como 1 y esto se puede concretar en las observaciones Denominador Si se trata de gerencia nica se describir el n de CAP que tienen acceso a un sistema de notificaci n Tipo de Indicador Indicador de proceso B sico Fuente de datos recomendada Consejer a Salud Servicio de Salud Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Concretar el tipo y el mbito del sistema General o Especifico Medicamentos otro Referencias bibliogr ficas International Clasification for Patiente Safety http www who int patientsafety implementation icps icps full report es paf SiINASP http www seguridaddelpaciente es V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad de Hospitales con Unidades Funcionales de Gesti n de Riesgos que sean operativas F rmula de c lculo N Hospitales con Unidades Funcionales de Gesti n de Riesgos operativas en la CCAA x 100 N total Hospitales de la CCAA Aclaraciones Unidad F de Gesti n de riesgos o Comisi n de Seguridad que asuma estas funciones operativa Es aquella que e Tiene definidos sus miembros sus funciones y sus act
20. mentos de alto riesgo documento que establece los procedimientos y circuitos que se deben implementar para el manejo de los medicamentos de alto riesgo Numerador N de hospitales que tienen protocolo actualizado en los ltimos 5 a os para medicamentos de alto riesgo Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEG N CRITERIO DE LA CONSEJER A Tipo de Indicador Indicador de estructura B sico Fuente de datos recomendada Servicio de Farmacia u otro que defina la Comunidad Aut noma Persona Grupo Servicio encargado recogida de datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Se recomienda utilizar el listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP Espa a Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Protocolo actualizado en los ltimos 5 a os Referencias Bibliograficas ISMP Espa a Lista de medicamentos de alto riesgo Disponible en http www ismp espana org ficheros Medicamentos 20alto 20riesgo pdf Pr cticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Disponible en htto Awww msc es organizacion sns planCalidadSNS docs practicas_ seguras medicamentos alto riesgo paf 14 V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad hra S E vi Hospitales
21. miden Incidencia de IRAS X 100 N total Hospitales de la CCAA Aclaraciones Numerador N Hospitales que miden Incidencia IRAS a nivel global del hospital o a nivel de servicio o a nivel de procedimiento Denominador Se consideran hospitales de la CCAA los que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEGUN CRITERIO DE LA CONSEJERIA Tipo de Indicador Indicador de proceso B sico Fuente de datos recomendada Consejer a Salud Servicio de Salud Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Describir el sistema de vigilancia o si hay varios describirlos y a qu nivel se utiliza en cada hospital global servicio procedimiento etc Incluye el ENVIN UCTI nivel servicio Incluye IRAS tras procedimiento de riesgo p e bacteriemia relacionada con cat ter etc Indicar el n de hospitales incluidos en el denominador y el tipo de dependencia funcional Referencias bibliogr ficas 11 V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad INDICADORES DE CIRUG A SEGURA 11 de hospitales que tienen implantada la lista de verificaci n de seguridad quir rgica LVSQ F rmula de c lculo n de hospitales de la CCAA en los que est implantada la LVSQ en el bloque quir rgico x 100 n total de hospitales de la CCAA con bloqu
22. os Anual separado en dos periodos 1 de enero a junio 2 de julio a diciembre Referencias bibliogr ficas Gu a de implementaci n de la OMS encuesta consumo jab n preparados de base alcoh lica Mayo 2009 Documento Joint Commission Measuring hand hygiene adherence 2009 V5 7 4 2011 Plan de Calidad FE pu Sistema Nacional di de Salud 7 Camas con preparados de base alcoh lica en el punto de atenci n F rmula de c lculo N de camas con PBA en el punto de atenci n x 100 N total de camas de la CCAA Aclaraciones PBA en el punto de atenci n Disponibilidad del producto lo m s cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y o su entorno inmediato y sin tener que abandonar la zona del paciente No se considera punto de atenci n si est colocado a la entrada de la habitaci n o en un punto que requiera que el profesional se desplace ni los PBA que se transportan en carros bateas etc Punto de atenci n Es el lugar donde coinciden tres elementos el paciente el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente Zona del paciente Lugar donde est el paciente y su entorno inmediato esto incluye la piel intacta del paciente todas las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar por ejemplo barandillas de la cama mesita de noche ropa de cama sillas tubos de infusi n monitores timbre y
23. rsona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Cuestionario de autoevaluaci n OMS 2010 V5 7 4 2011 Plan de Calidad FA pu Sistema Nacional MES de Salud 10 Hospitales que han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos utilizando la herramienta de la OMS F rmula de c lculo N hospitales que han realizado formaci n sobre los 5 momentos x 100 Total hospitales en la CCAA Aclaraciones Formaci n sobre los 5 momentos aquella previamente programada que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con pacientes Los contenidos se impartir n preferentemente en sesiones presenciales te rico pr cticas ocasionalmente alg n hospital o CCAA puede disponer de un programa on line con la herramienta el DVD de la OMS Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de proceso Opcional Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Manual t cnico de referencia de la OMS y materiales formativos sobre los 5 momentos Mayo 2009 V5 7 4 2011
24. t Safety Solutions 15 V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad Ca sf Hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluaci n de la seguridad del sistema de utilizaci n de medicamentos en los hospitales F rmula de c lculo N de hospitales de la CCAA que han aplicado el cuestionario de autoevaluaci n en los dos ltimos a os x 100 N total de hospitales de la CCAA Aclaraciones El Cuestionario de Autoevaluaci n de la Seguridad del Sistema de Utilizaci n de los Medicamentos en los Hospitales es una adaptaci n del Medication Safety Self Assessment for Hospitals cuestionario registrado por el Institute for Safe Medication Practices que ha concedido la licencia para su uso y ha sido adaptado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos ISMP Espa a Aplicar Uso de este cuestionario como herramienta de trabajo para la mejora de la calidad y avanzar en la prevenci n de los errores de medicaci n siguiendo la metodolog a recomendada Numerador N de hospitales que han aplicado este cuestionario en los ltimos dos a os Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente SEG N CRITERIO DE LA CONSEJER A Tipo de Indicador Indicador de proceso Optativo Fuente de datos recomendada Servicio de Farmacia Unidad de gesti n de riesgos u otro que d
25. ula de c lculo Gerencias de Atenci n Primaria con Unidades Funcionales de Gesti n de Riesgos operativas en la CCAA x 100 Total Gerencias de Atenci n Primaria de la CCAA Aclaraciones Unidad F de Gesti n de riesgos o Comisi n de Seguridad que asuma estas funciones operativa Es aquella que e Tiene definidos sus miembros sus funciones y sus actividades e Tiene objetivos anuales e Realiza memoria anual excepto unidades con menos de un a o Numerador Gerencias de AP con Unidades Funcionales de Gesti n de Riesgos o unidades con distinta denominaci n que asuman las funciones de gestionar riesgos y sean operativas Denominador Si se trata de gerencia nica se describe la situaci n Tipo de Indicador Indicador de estructura B sico Fuente de datos recomendada Consejer a salud Servicio de Salud Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Observaciones Referencias bibliogr ficas Pardo Hern ndez A Claveria Font n A gt Garc a Urbaneja M L pez Barba J Las unidades funcionales parala gesti n de riesgos sanitarios seguridaddel paciente Med Clin Barc 2008 131 Supl 3 64 71 Aibar C La Unidad Funcional de Seguridad del Paciente del Servicio Aragon s de Salud un modo de enfocar la mejora de la seguridad del paciente El m dico 2010 1114 12 15 V4 09 02 11 jar Sistema Nacional de Salud Plan de Calidad 2
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