"recomendación para la 1- prevención, diagnostico y
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1. 23 Margulies M Voto LS and Mathet E High dose intravenous IgG for the treatment of severe rhesus alloimmunization Vox Sang 1991 61 3 p 181 9 24 MSP Normas de Atenci n Materno Infantil Secci n Perinatal 1999 Montevideo 25 Nicolaides K Cordocentesis Clin Obstet Gynecol 1988 Mar 31 1 123 35 26 Queenan J Tomai T Ural S King J Deviation in amniotic fluid optical density at a wavelength of 450 nm in Rh inmunized pregnancies from 14 to 40 weeks gestation A proposal for clinical management Am J Obstet Gynecol 1993 168 p 1370 76 27 Scasso J Decaro J Cuadro JC Lieutier G Alonso JG Varela S Enfermedad Hemol tica Perinatal por aloinmunizaci n Rh D ed Academia Nacional de Medicina 1983 Ediciones de la Plaza Montevideo 28 Skupski D Wolf C Bussel J Fetal transfusion therapy Obstet Gynecol Surv 1996 Mar 51 3 181 92 29 Tovey LA Townley A Stevenson B J Taverner J The Yorkshire antenatal anti D immunoglobulin trial in primigravidae Lancet 1983 2 8344 p 244 6 30 Trolle B Prenatal Rh immune prophylaxis with 300 micrograms immune globulin anti D in the 28th week of pregnancy Acta Obstet Gynecol Scand 1989 68 1 p 45 7 31 Uranga Imaz F A Uranga Imaz F A h Inmunohematolog a Obst trica Obstetricia Pr ctica Quinta Edici n ed 1985 32 van Dijk B A Dooren MC and Overbeeke MAM Red cell antibodies in pregnancy there is no critical titre Transfusion Medicine 1995 4 199 202 CA2. RECOMENDACI N PARA LA 1 PREVENCI N DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATAL EN LA GESTACION 2 INMUNOPROFILAXIS ANTI D Facultad de Medicina Cl nica Ginecotocol gica A Cl nica Ginecotocol gica C Prof Dr J E Pons Prof Dr J Alonso Prof Agdo W Laur a Dr P Putti Cl nica Ginecotocol gica B Prof Dr R Medina Prof Agda E Conselo C tedra y Departamento de Medicina Transfusional Prof Dr A Arago Prof Agdo Dr I Rodriguez Escuela Universitaria de Tecnolog a M dica Carrera de T cnicos en Hemoterapia Prof Adj Dr N Bentancor MSP Servicio Nacional de Sangre Dr A Miller Dra A Pereira T T M Gularte rea de la Salud del BPS Servicio de Hemoterapia Dr J Decaro MSP Departamento Obst trico Centro Hospitalario Pereira Rossell Obstetra Rosario Ceriani Coordinadoras Dra E Citrin Dra A Tiscornia INDICE I Introducci n II Diagn stico de aloinmunizaci n materna III Diagn stico de probabilidad de EHEN IV Monitoreo inmunohematol gico de la gestante M todos no invasivos Ecografia Doppler ii Cardiotocograma Basal Metodos invasivos Amniocentesis Cordocentesis VI inmunoprofilaxis anti d en la gestante y o puerpera Rh D NEGATIVO VII Inmunoprofilaxis antenatal en pacientes Rh D negativO sin anticuerpos anti d 1 Esquema sugerido de administraci n de gamma globulina a
3. de administraci n de gamma globulina anti D en el puerperio cuando el reci n nacido es Rh D positivo y la madre no tiene anticuerpos anti D Se sugieren varios esquemas de administraci n de gamma globulina anti D en el puerperio La dosis var a de acuerdo a la v a de administraci n Se sugiere una dosis de 100 mcg 500 UI a 120 mcg 600 UI IV Una dosis de entre 240 mcg 1200 UI a 300 mcg 1500 UI IM Puede ser necesaria una dosis mayor de anti D en algunas situaciones cl nicas con HFM importante y o en pacientes obesas cuando se administra por v a IM La dosis de gamma globulina anti D debe administrarse lo antes posible despu s del nacimiento o evento inmunizante genitorragia o maniobra invasiva en todos los casos antes de las 72 horas para asegurar la m xima eficacia Si se ha omitido la administraci n de gamma globulina anti D dentro del plazo ptimo de 72 horas igualmente debe suministrarse hasta 4 semanas despu s aunque su eficacia para prevenir la aloinmunizaci n es menor ix BIBLIOGRAFIA CONSULTADA American Association of Blood Bank Manual T cnico 12 edition ed 1996 Bethesda Maryland 2 Alonso J Decaro J Marrero A Lavalle E Martell M Cuadro JC Repeated direct fetal intravascular high dose immunoglobulin therapy for the treatment of Rh hemolytic disease J Perinat Medicine 1994 22 p 415 19 3 Arias F Eritroblastosis Fetal Gu a pr ctica para el embarazo y parto de alto riesgo 2da
4. la edad gestacional ver gr fica adjunta en el Ap ndice 1 De acuerdo al resultado en el Gr fico de Queenan la conducta ser a Zonas bajas no afectado o indeterminado repetir en 15 d as b Pendiente horizontal o descendente repetir en 1 mes con controles mediante t cnicas no invasivas c Pendiente ascendente o si en la 1 amniocentesis la determinaci n cae en zona Rh positivo afectado o riesgo de muerte debemos pasar a la realizaci n de la cordocentesis Cordocentesis Es un procedimiento invasivo fetal teniendo morbimortalidad materno fetal Previo a este procedimiento brindar una completa informaci n sobre esta t cnica a los padres as como sus riesgos y beneficios que conductas ser n adoptadas luego de sta y como un requisito esencial su consentimiento escrito Permite obtenci n de sangre fetal para diversos diagn sticos grupo sangu neo fetal y Coombs directo confirmando el diagn stico de EFH intrauterina determinaci n de hemoglobina y hematocrito para valorar la gravedad del proceso hemol tico posibilitando en el mismo acto si es necesario la realizaci n de terap utica fetal Los par metros diagn sticos m s pr cticos para el manejo de esta patolog a fueron fundamentalmente los relacionados al hematocrito Por lo cual fueron considerados esencialmente 3 par metros los mismos son Valor de hematocrito en la primera cordocentesis Cociente hematocrito edad gestacional C lculo de la
5. Edici n ed 1994 Mosby Doyma Libros 115 130 4 Bichler J Schondorfer G Pabst G Andresen Pharmacokinetics of anti D in pregnant RhD negative women BJOG January 2003 Vol 110 pp 39 45 Bowman J M The prevention of Rh immunization Transfus Med Rev 1988 2 3 p 129 50 6 Bowman J M Chown B Lewis M Pollock JM et al Rh isoimmunization during pregnancy antenatal prophylaxis Can Med Assoc J 1978 118 6 p 623 7 7 Briozzo L Regueira M Putti P Alonso J Cuadro JC Rol de la cordocentesis en la valoraci n de la afecci n fetal por conflicto Rh D Arch de Ginecolog a y Obstetricia 1998 36 1 p 23 32 8 Cianriarullo M A Jurfest Ceccon M A Costa Vaz F A Prevalencia de marcadores imuno hematol gicos em rec m nascidos ao nascimento e em suas respectivas maes e incidencia de doenca hemol tica numa maternidade de Sao Paulo Rev Assoc Med Bras 2003 49 1 p 45 53 9 Crowther CA Anti D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunization in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 Volume Issue 4 10 Crowther CA Anti D administration after childbirth for preventing Rhesus alloimmunisation Review The Cochrane Database of Systematic Reviews Volume 4 2002 11 Cuadro JC Scasso JC Decaro J Gutierrez C Alonso JG Varela S Miller A Normas para la prevenci n diagn stico y tratamiento de la enfermedad hemol tica por conflicto Rh SNS MSP Editor 1982 Montevideo 12 Daffos F Capella P
6. avlosky M Forrestier F A new procedure for fetal blood sampling in utero Preliminary results of fifty three cases Am J Obstet Gynecol 1983 Aug 15 146 8 985 7 13 Decaro J Enfermedad Hemol tica Perinatal EHP 2003 Ed Laboratorios Clausen Montevideo 14 Ghidini Sepulveda Lockwood Romero Complications of fetal blood sampling Am J Obstet Gynecol 1993 May 168 5 1339 44 15 Gollin Y Copel A Tratamiento de la madre con sensibilizaci n a Rh Clin Perinatol 1995 22 3 p 545 59 16 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Green Top guidelines Anti D immunoglobulin for Rh prophylaxis Use of Anti D immunoglobulin for Rh prophylaxis 22 Revised May 2002 17 Commonwealth of Australia Guidelines on the prophylactic use of Rh D immunoglobulin Anti D in obstetrics 6 June 2003 18 Harman C R Invasive fetal testing and treatment In nvasive techniques in the management of alloimmune anemia Ed 1995 pp 107 91 Boston Blackwell Scientific 19 Harrison M El paciente Prenatal 3 Edici n ed 2002 Mc Graw Hill 20 Hartwell E Use of Immune Globulin RhIG in Dynacare Quartely 1 2000 2002 21 Jabara S Barnhart KT A review Is immune globulin needed in early first trimester abortion Am J OBstet Gynecol 2003 188 p 623 27 22 Judd WJ Practice guidelines for prenatal and perinatal immunohematology revisited Scientific Section Coordinating Committee of the AABB Transfusion Nov 2001 41 11 p 1445 52
7. ca da semanal del hematocrito Otros par metros que podemos evaluar con la cordocentesis son el recuento de reticulocitos las caracter sticas de los gl bulos rojos la bilirrubina en sangre fetal y los gases en sangre Seg n resultado de hematocrito fetal a Hto menor a 30 anemia fetal severa transfusi n intrauterina de gl bulos rojos carentes del ant geno que produce EHFN colectados en bolsas con anticoagulante CPD A no SAGMA leucorreducidos log 4 e irradiados con pruebas cruzadas con suero materno negativas El objetivo del tratamiento transfusional intrauterino es alcanzar un Hematocrito fetal de 40 Se recomienda administrar gammaglobulina polivalente intravenosa humana a altas dosis De acuerdo a la edad gestacional y peso fetal estimado se calcular la dosis 500 mg Kg de peso fetal estimado Repetir la cordocentesis a los 7 d as para calcular la ca da semanal del Hto que a partir de este momento se va a transformar en la gu a para las futuras TIU Llegados a las 35 semanas de edad gestacional o a la madurez pulmonar fetal se interrumpir el embarazo b Hto entre 30 y 40 se administrar s lo gammaglobulina polivalente intravenosa humana Se continuar con seguimiento de salud fetal mediante t cnicas no invasivas y se realizar nueva cordocentesis en 3 semanas aproximadamente Si en esta nueva determinaci n encontramos un Hto inferior a 3096 continuamos con el esquema arriba mencionado Si por el co
8. de la primer amniocentesis se realiza de forma individual es decir de acuerdo a cada paciente y al flujograma de conducta Es de destacar que con informe de aloinmunizaci n materna con probabilidad de EHFN la primer amniocentesis puede ser realizada ya a partir de las 16 semanas de gestaci n as c mo cuando existe el antecedente de un hijo anterior hidr pico un bito fetal anterior o signos ecogr ficos de hidropes a actual La obtenci n de LA por esta t cnica brinda informaci n til para realizar diferentes diagn sticos de utilidad en el tratamiento de la EHFN el grupo Rh D fetal y sobre todo permite evaluar la gravedad de la afectaci n fetal por aloinmunizaci n delta DO a 450 nm A partir de la 28 semanas y de acuerdo al grado de afectaci n fetal se puede solicitar la determinaci n del ndice lecitina esfingomielina y la presencia de fosfatidilglicerol con el fin de predecir la madurez pulmonar fetal El an lisis espectrofotom trico del l quido amni tico DO 450 nm para la determinaci n de los niveles de bilirrubina en el manejo de las pacientes aloinmunizadas y la cordocentesis son los m todos que con exactitud valoran la severidad de la anemia por hem lisis fetal y as determinan en que momento se debe practicar transfusi n intrauterina o administraci n de inmunoglobulina y cuando se debe provocar el parto Para la interpretaci n de los resultados de DO 450 nm se utilizan las gr ficas de Queenan de acuerdo a
9. gulares negativos en el primer control si es Rh positivo no debe repetir investigaci n de Anticuerpos irregulares en esta gestaci n Rhnegativo La frecuencia de repetici n de la investigaci n de Anticuerpos irregulares depender de las t cnicas disponibles Si se realiza t cnica en tubo debe repetir la investigaci n de Anticuerpos irregulares y grupo sangu neo Rh a las 20 24 28 32 semanas de amenorrea siempre que mantenga resultados negativos y o hasta recibir inmunoprofilaxis antenatal seg n pauta Luego de recibir inmunoprofilaxis antenatal no debe repetirse el estudio hasta 8 semanas despu s de realizada Si se realiza t cnica el gel o microplaca debe repetirse s lo una vez la investigaci n de Anticuerpos irregulares y grupo sangu neo Rh entre las 25 a 28 semanas En el caso de gestantes con Anticuerpos irregulares positivos aloinmunizada con diagn stico de probabilidad de EHFN debe evaluarse la afectaci n fetal con estudios no invasivos e invasivos Desde el punto de vista inmunohematol gico si no existen eventos inmunizantes en el embarazo actual no se requieren nuevos estudios de identificaci n de anticuerpos Respecto a la utilidad de la titulaci n de anticuerpos existe consenso en que no tienen correlaci n directa con la afectaci n fetal Sin embargo se discute su utilidad para recomendar maniobras invasivas Algunos opinan que siempre debe realizarse la titulaci n de los anticuerpos siendo de util
10. idad para definir la edad gestacional de la primer amniocentesis En este caso se sugiere realizar la t cnica en tubo comparando en paralelo la muestra fresca con una muestra anterior de la misma paciente conservada a menos 20 C Otros en cambio opinan que la indicaci n de la amniocentesis no depende de la titulaci n de anticuerpos ALGORITMO DIAGNOSTICO DE EHFN EN EL EMBARAZO pS V Flujograma de DIAGNOSTICO DE AFECTACION FETAL Y DE Tratamiento de la Enfermedad Hemol tica PREnatal por Aloinmunizaci n materna M todos no invasivos Ecografia Las ecograf as se realizar n en forma seriada la primera al inicio de la gestaci n y luego de acuerdo al criterio m dico Los signos m s precoces de afectaci n fetal aparecen en general entre las 18 y 20 semanas de embarazo aunque pueden observarse a edades gestacionales m s tempranas Doppler Los beneficios del seguimiento de EHFN con t cnica Doppler estan siendo evaluados a nivel nacional Cardiotocograma Basal El CTB se utiliza c mo m todo de evaluaci n complementario de la salud fetal a partir de las 32 semanas de embarazo aunque se recomienda realizar registros m s tempranamente a los efectos de documentar la vitalidad fetal Metodos invasivos Amniocentesis Frente a una paciente que presenta diagn stico de probabilidad de EHFN es aconsejable la realizaci n de una amniocentesis con fines diagn sticos de afectaci n fetal La decisi n de la oportunidad
11. le de manera tal que puedan adaptarse a la mayor a de los centros de asistencia a embarazadas tendiendo a disminuir la incidencia y la morbimortalidad de la EHFN ll Diagn stico de aloinmunizaci n materna El diagn stico de aloinmunizaci n por ant genos eritrocitarios es cl nico y paracl nico y debe evaluarse desde el primer control obst trico La historia cl nica debe investigar antecedentes de exposici n a eritrocitos alog nicos por diferentes v as Antecedentes obst tricos e Cu ntas gestas y si son del mismo progenitor Tolerancia de cada embarazo especificar motivos Maniobras invasivas En caso de ser Rh negativo si recibi inmunoprofilaxis antenatal y en puerperio Finalizaci n de embarazos t rmino o pret rmino Evoluci n de los reci n nacidos peso al nacer ictericia necesidad de fototerapia transfusiones neonatales o exsanguinotransfusi n Abortos Transfusiones Dehemocomponentes Transplantes o injertos De rganos o tejidos Drogadicci n endovenosa Compartiendo jeringas En el embarazo actual Determinar los eventos inmunizantes como genitorragia maniobras invasivas o traumatismos Explorar si ha recibido inmunoprofilaxis antenatal La evaluaci n paracl nica inmunohematol gica de toda paciente embarazada en el primer control de embarazo debe incluir independientemente de estudios realizados en embarazos previos Grupo sangu neo en sistema ABO y Rh D
12. nti D en el primer trimestre 2 Esquema sugerido de administraci n de gamma globulina anti D en el embarazo no complicado 3 Esquema sugerido de administraci n de gamma globulina anti D en las complicaciones del embarazo o luego de _ maniobras invasivas VIII Inmunoprofilaxis posparto 4 Esquema sugerido de administraci n de gamma globulina anti D en el puerperio cuando el reci n nacido es Rh D positivo y la madre no tiene anticuerpos anti D ix BIBLIOGRAFIA CONSULTADA l Introducci n La Enfermedad Hemol tica Feto neonatal EHFN contin a siendo un problema de salud en nuestra poblaci n y es por tanto una necesidad y obligaci n abordar este tema con el fin de disminuir su incidencia y optimizar su diagn stico y tratamiento Las conclusiones del Taller Nacional para el Diagn stico Tratamiento y Prevenci n de la Enfermedad Hemol tica Perinatal por conflicto Rh D realizado en 1982 fueron adoptadas como Normas Nacionales por el Ministerio de Salud P blica En octubre de 2004 se realiz un Taller Multidisciplinario para la revisi n de dichas normas estableci ndose la formaci n de un comit de expertos que ha redactado la siguiente recomendaci n para la Prevenci n Diagn stico y Tratamiento de la Enfermedad Hemol tica Feto Neonatal producida por aloinmunizaci n materna Dicho documento fue elaborado como recomendaci n con el objetivo de uniformizar criterios en forma flexib
13. ntrario encontramos un Hto igual o superior a 30 una vez comprobada la madurez pulmonar fetal se proceder a interrumpir la gestaci n lo m s cercano al t rmino posible c Hto mayor 40 Se plantea que estamos frente a un feto con enfermedad hemol tica leve y no se realiza tratamiento intrauterino Se debe realizar seguimiento estricto de la salud fetal y dependiendo de la edad gestacional eventualmente una nueva cordocentesis a los 30 d as para revalorar la situaci n fetal Cuando llegue al t rmino de la gravidez se proceder a la interrupci n del embarazo FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO EN GESTANTE CON DIAGNOSTICO DE PROBABILIDAD DE EHFN 3 e VI inmunoprofilaxis anti d en la gestante y o puerpera Rh D NEGATIVO Se ha determinado en 2 estudios cl nicos de la colaboraci n Cochrane que la administraci n de gamma globulina anti D disminuye la inmunizaci n contra el ant geno D de 1396 a 1 296 cuando se administra en el puerperio nicamente Este riesgo desciende a 0 196 si adem s se realiza profilaxis prenatal entre las 28 y 32 semanas de embarazo Para la administraci n intramuscular se recomienda la inyecci n de la gamma globulina anti D en la zona deltoidea La gamma globulina anti D previene s lo la inmunizaci n por el ant geno D del sistema Rh no previene la inmunizaci n por otros ant genos Para realizar la profilaxis de la aloinmunizaci n a otros ant genos se sugiere disminuir y
14. o Rh negativo para su control y seguimiento durante la gestaci n En el caso de que el autocontrol y o el test de Coombs directo sean positivos habr que valorar posibilidad de patolog as autoinmunes o anticuerpos antifosfolip dicos antes de definir aloinmunizaci n materna lll Diagn stico de probabilidad de EHFN El diagn stico de probabilidad de EHFN depende de Especificidad del aloanticuerpo detectado ya que la posibilidad de desarrollar enfermedad hemol tica feto neonatal no es la misma para todos los sistemas eritrocitarios y dentro de ellos para los diferentes ant genos Esta probabilidad debe ser informado por m dico hemoterapeuta Laexpresi n del ant geno eritrocitario en el feto Grupo Sangu neo Fetal Se recomienda determinar el ant geno D fetal en los casos de aloinmunizaci n anti D Puede efectuarse con muestra de l quido amni tico a partir de semana 16 de amenorrea 5 ml En caso que se realice punci n de vellosidad corial motivado por investigaci n de otras patolog as esta muestra tambi n es v lida para diagn stico de Rh fetal En ambos casos se utilizan t cnicas de biolog a molecular PCR Hasta la fecha en nuestro pa s se realiza s lo la determinaci n del Rh D y el resultado puede ofrecerse a las 48 horas Esto limita la indicaci n de este estudio s lo a las pacientes aloinmunizadas por anti D IV Monitoreo inmunohematol gico de la gestante En el caso de gestantes con Anticuerpos irre
15. o evitar las transfusiones de hemocomponentes en el sexo femenino VII Inmunoprofilaxis antenatal en pacientes Rh D negativO sin anticuerpos anti d 1 2 Esquema sugerido de administraci n de gamma globulina anti D en el primer trimestre 3 En el primer trimestre hasta las 13 semanas la dosis a administrar en caso de genitorragia del primer trimestre o maniobras invasivas est en el rango de los 50 250 Ul a 120 600 Ul mcg por v a IM o IV para evitar la aloinmunizaci n materna anti D 4 Esquema sugerido de administraci n de gamma globulina anti D en el embarazo no complicado 5 Se plantean 2 alternativas de inmunoprofilaxis anti D que son igualmente efectivas en cuanto a la prevenci n antenatal Dosis de entre 100 mcg 500 UI y 120 mcg 600 UI por v a IM o IV a la semana 28 y a la semana 34 O Una dosis de 240 mcg 1200 UI a 300 mcg 1500 UI por v a IM entre la semana 28 y 32 6 Esquema sugerido de administraci n de gamma globulina anti D en las complicaciones del embarazo o luego de maniobras invasivas 7 Hasta las 13 semanas de embarazo la recomendaci n es la misma que en el punto 1 50 mcg 250 UI a 120 mcg 600 UI de IgG anti D IM o IV Despu s de las 13 semanas la dosis se sugiere administrar en caso de maniobras invasivas o genitorragia una dosis de entre 240 mcg 1200 UI a 300 mcg 1500 UI IM o 100 mcg 500 UI a 120 mcg 600 UI IV VIII Inmunoprofilaxis posparto 8 Esquema sugerido
16. seg n t cnicas de aglutinaci n habituales l mina tubo microplaca inmunoprecipitaci n en gel gel y realizadas por t cnicos en hemoterapia de acuerdo al decreto 385 00 Cada paciente debe tener al menos 2 estudios concordantes en grupo ABO y Rh D 2 Investigaci n de anticuerpos irregulares Este estudio debe ser realizado por personal t cnico en hemoterapia de acuerdo a protocolos estandarizados Puede realizarse en tubo menor sensibilidad o en gel de acuerdo al manual de procedimiento operativo de cada servicio Se recomienda utilizar eritrocitos fenotipados que representan los ant genos m s frecuentes de la poblaci n La alternativa de utilizar un pool de eritrocitos del grupo 0 en sistema ABO no asegura una completa representatividad de los ant genos eritrocitarios pudiendo dar falsos negativos En caso de detectar anticuerpos irregulares positivos se debe proseguir con la Identificaci n de l o los mismos enfrentando el suero materno a un panel celular tipificado que permita definir la especificidad del los anticuerpos presentes Se recomienda el env o de la muestra al laboratorio de referencia Laboratorio de Inmunohematolog a del Servicio Nacional de Sangre Teniendo en cuenta la especificidad identificada y la historia cl nica referida el m dico hemoterapeuta deber hacer diagn stico de aloinmunizaci n En caso de que la embarazada sea Du deber informarse como Rh positivo y si es D debe considerarse com
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