Management and outcomes in digestive cancer surgery
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1. gica y en otros mbitos tanto procedimientos quir rgicos como m dicos es el de la relaci n entre el volumen de enfermos intervenidos y los resultados cl nicos Ya hace unos 30 a os que se describi la relaci n entre el incre mento en el volumen y la obtenci n de mejores resulta dos 1 No obstante esta relaci n no se observa siempre y cuando se produce se desconoce la raz n por la que sucede Se han planteado diversas hip tesis relacionadas especialmente con factores t cnicos de los profesionales 2 6 Sin embargo si los resultados son mejores en di versos procedimientos o patolog as tambi n se deber a intentar encontrar factores de organizaci n y coordina ci n asistencial Ello puede ser especialmente cierto en el caso de la oncolog a cuando es necesario que profesiona les de diversas especialidades trabajen conjuntamente en el abordaje diagn stico y terap utico cirug a oncolog a adem s de los servicios centrales y generales del centro La mayor parte de estudios que han analizado la in fluencia de estos factores del m dico centro especial mente el volumen en la variabilidad del proceso y el re sultado en cirug a oncol gica son retrospectivos 7 y realizados con bases de datos cl nico administrativas 8 Esto explica que el resultado examinado m s frecuente mente sea la mortalidad hospitalaria que carezcan de un ajuste con variables cl nicas significativas como la gra vedad y extensi n d2. pending on type of cancer Fig 4B The frequency of re interventions until discharge 9 996 and at 6 months 17 896 also varied in terms of type of cancer Fig 4C Repeat procedures in rectal cancer were more frequent in centers with higher complexity and reached the highest rate in private hospitals both at 3 and 6 months 20 796 and 30 2 respectively p 0 01 Gross non adjusted intrahospital surgical mortality ranged from 2 6 for liver metastases to 18 2 for Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 esophageal cancer approximately doubling that of almost all types of cancer at 6 months Fig 4D Only in the case of stomach cancer did the center s complexity level ap pear to be associated with mortality at 6 months after ad justing for patient age and ASA p 0 01 with high technology hospitals exhibiting the best results DISCUSSION This study has attempted to describe the profile of pa tients who have undergone surgery for digestive cancer their healthcare process and short mid term outcomes in many hospitals that perform this type of surgery in Cat alonia Only procedures with a significant impact on quality of life and which are considered tertiary present ing high technological complexity and a large number of requirements relating to structural resources or level of expertise in professionals have been included Overall no differences were observed in terms of the characteris 686 M ESPALLAR
3. Finally the follow up of outcomes was limited to 6 months after surgery For some of the types of cancer studied this 6 month follow up may be a fairly short period for the assessment of outcomes but it represents a significant advancement over the majority of studies that limit their Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 analyses to the in hospital period especially those based on hospital discharge MBDS ACKNOWLEDGEMENTS This study has been partially funded by the Carlos HI Health Institute by means of the Programme for Promotion of Biomedical and Health Sciences Research which offers funding for research projects 03 1641 and for the perfor mance of research studies on health technology assessment 05 90185 We would also like to thank the Cooperative Cancer Research Network RD06 0020 0089 The Gene ralitat of Catalonia has recognized the Agency for Health Technology Assessment and Research as a research group in Assessment of Health services and Outcomes 2009SGR 1317 The authors would like to thank J lia L pez and Merc Salvat for their collaboration during the study s field work and all professionals who participated in co llecting data from the hospitals that took part in the study ONCOrisc Study Group Advisory Committee Antoni Anglada H de Vic Barcelona Manuel Ar mengol Josep Tabernero H General Vall d Hebron Barcelona Pedro Barrios H General de l Hospitalet Barcelona Jordi Boix
4. CatSalut Marc Antoni Broggi Jaume Fern ndez Llamazares H Universitari Germans Trias i Pujol Badalona Barcelona Jos A Carceller Joan Vi as H Univ Arnau de Vilanova Lleida Ferran Caballero H Comarcal Alt Pened s Vilafranca del Pe ned s Barcelona Juan Jos Calvo H Comarcal M ra d Ebre Tarragona Antoni Castells Laureano Fern n dez Cruz Pere Gascon H Cl nic i Provincial Barcelo na Luis Grande Rafael Manzanera Antoni Sitges Jordi Varela H del Mar Barcelona Xavier Castells Francesc Macia IMAS Barcelona Jaume Estany Consorci Sani tari de Barcelona Antonio Codina Joan Figueras H Universitari Dr Josep Trueta Girona Joan Mart Ragu Ciutat Sanitaria 1 Universitaria de Bellvitge Hospitalet Barcelona Constancio Marco H M tua de Terrassa Barcelona Santiago Nofuentes Consorci Integral de l Hospitalet Barcelona Eugeni Saig Corporaci Sa nit ria Parc Taul Sabadell Barcelona Josepa Ribes H Duran i Reynals Hospitalet Barcelona Rosa Sola Uni versitat Rovira i Virgili Tarragona Manuel Trias H de la Santa Creu 1 Sant Pau Barcelona Cooperative Group Roser Cid H de Barcelona Federico Madrid Centro M dico Teknon Barcelona Josep Domingo H de 688 M ESPALLARGUES ET AL Figueres Girona Lluis P rez Ruiz H Universitari Ar nau de Vilanova Lleida Francisco Garcia Borobia Ciu tat Sanitaria Univ de Bellvitge Hospitalet Barcelona J
5. Cir Esp 2002 71 173 80 Ram rez Rodr guez J Aguilella Diago V Recidiva local en el c ncer de colon y recto Cir Esp 2005 78 344 50 Fern ndez JA Parrilla P Cu les son los principales errores que cometemos los cirujanos en el tratamiento del c ncer de p ncreas Cir Esp 2006 79 4 215 23 Martling AL Holm T Rutqvist LE Moran BJ Heald RJ Cedemark B Effect of a surgical training programme on outcome of rectal can cer in the County of Stockholm Stockholm Colorectal Cancer Study Group Basingstoke Bowel Cancer Research Project Lancet 2000 356 9224 93 6 Wibe A Moller B Norstein J Carlsen E Wiig JN Heald RJ et al A national strategic change in treatment policy for rectal cancer imple mentation of total mesorectal excision as routine treatment in Nor way A national audit Dis Colon Rectum 2002 45 7 857 66 Kapiteijn E Putter H van de Velde CJ Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands Br J Surg 2002 89 9 1142 9 Gonz lez Gonz lez JJ Sanz Alvarez Lj Marques lvarez L Navar rete Guijosa F Mart nez Rodr guez E Complicaciones de la cirug a de ex resis del c ncer de es fago Cir Esp 2006 80 6 349 60 Butte JM Duarte I Crovari F Guzm n S Llanos O C ncer g strico en pacientes mayores de 75 a os Tratamiento quir rgico y super vivencia a largo plazo Cir Esp 2007 82 6 341 5 Rev Esp ENFERM DI
6. Este estudio ha intentado describir el perfil de pacien tes operados de c ncer digestivo su proceso asistencial y resultados a corto medio plazo en gran parte de los hos 694 M ESPALLARGUES ET AL Rev Esp ENFERM DIG Madrid Tabla Il Caracter sticas del proceso asistencial seg n el tipo de c ncer Es fago n 99 Est mago n 809 P ncreas n 214 M hep ticas n 227 Recto n 1 689 Circunstancia de ingreso n Programado 86 87 647 80 136 64 218 96 1 461 87 Urgente 13 13 162 20 78 36 9 4 224 13 N de pruebas diagn sticas n 1 0 0 4 1 2 1 4 2 33 2 2 14 14 437 54 103 48 152 67 712 42 3 0 m s 85 86 368 45 109 51 71 31 944 56 Tomograf a computada n 99 100 663 82 201 94 208 92 1 267 75 Esofagogastroscopia n 97 98 774 96 Tr nsito esofagogastroduodenal n 57 58 Ecograf a abdominal n 246 30 147 69 69 30 614 36 Resonancia magn tica n 77 36 72 32 Colonoscopia n 1534 91 Radioterapia neoadyuvante n 96 15 1696 1 096 1 196 6 396 307 1896 Quimioterapia neoadyuvante n 96 20 2096 13 296 2 196 45 2096 283 1796 T cnica quir rgica n 96 T cnica A 25 2596 248 3196 142 6696 80 3596 256 1596 T cnica B 39 3996 445 5596 13 6
7. Liver m n 227 Rectum n 1 689 Age mean SD 63 0 9 7 68 7 12 5 64 8 11 4 63 4 11 3 68 3 12 0 Men n 96 91 9296 504 6296 120 5696 131 5896 1 094 6596 Comorbidities n 96 HT 25 2596 285 3696 80 3896 60 2896 694 4296 COPD 29 2996 149 1896 20 996 24 1196 314 19 Diabetes mellitus 10 1096 128 1696 49 2396 26 1296 291 1896 GCI 6 6 77 10 22 10 12 6 206 13 Ischemic disease 9 9 102 13 14 7 13 6 197 12 CVA or other CV 4 4 60 8 10 5 12 6 136 8 Number of treated comorbidities n 96 None 53 54 342 42 104 49 119 52 701 42 10r2 38 3896 349 4396 82 3896 88 39 697 4196 3 or more 8 896 118 1596 28 1396 20 9 291 1796 ASA scale n 96 1 11 38 38 428 53 117 55 99 44 951 56 Ill 53 54 286 35 80 37 106 47 565 33 IV V 4 4 43 5 4 2 8 4 80 5 pT staging n Not determined pT 1 1 16 2 8 4 28 2 pT 0 096 11 1 2 1 43 3 Small volume pT or pT 29 29 289 36 55 26 416 25 Large volume pT or pT 47 48 338 42 94 44 975 58 pN staging n Not determined pN 4 4 34 4 23 11 64 4 pN 31 3196 231 63 29 808 48 Non regional pN 28 2896 192 70 33 333 20 Regional pN o pN 16 16 194 24 2 1 227 13 SD standard deviation HT hy
8. basado en datos cl nico administrativos Cir Esp 2004 75 4 179 88 Khuri S Henderson W The case against volume as a measure of quality of surgical care World J Surg 2005 29 10 1222 9 Donabedian A Quality assessment and assurance unity of purpose diversity of means Inquiry 1988 25 173 92 Hammermesiter KE Shroyer L Sethi G Grover FL Why it is im portant to demonstrate linkages between outcomes of care and process and structures of care Med Care 1995 33 OS5 OS16 Katz MH Multivariable analysis a primer for readers of medical re search Ann Intern Med 2003 138 8 644 50 Karnofsky DA Abelman WH Craver LF Burchenal JH The use of nitrogen mustards in palliative treatment of carcinoma Cancer 1948 1 634 56 Teasdale G Jennett B Assessment and prognosis of coma after head injury Acta Neurochir Wien 1976 34 1 4 45 55 American College of Surgeons Committee on Trauma Advanced trauma life support student manual 6 ed Chicago IL US Ameri can College of Surgeons 1997 Dripps RD Lamont A Eckenhoff J The role of anesthesia in surgi cal mortality JAMA 1961 178 261 6 Ortiz H Est ndares de calidad e instrumentaci n necesaria en la cirug a del c ncer de recto bajo Cir Esp 2003 74 321 4 L pez P Alcalde J Rodr guez Cu llar E Landa I Jaurrieta E Proyecto nacional para la gesti n cl nica de procesos asistenciales Tratamiento quir rgico del c ncer colorrectal I Aspectos generales
9. factores de estructura para el es tudio de las variaciones en el proceso y resultados encon tradas Este estudio permitir la definici n de estos modelos pero se anticipan una serie de limitaciones a te ner en cuenta En primer lugar la falta de estandarizaci n y ausencia de informaci n relevante estadiaje estado funcional al Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 gunos aspectos de la t cnica quir rgica en la historia cl nica principal fuente de informaci n Todo ello conlleva una menor capacidad para poder ajustar adecuadamente la gravedad o riesgo de los pacientes y el proceso asisten cial pero pone de relieve la importancia de obtener e in cluir en la historia cl nica o en otros instrumentos siste mas de informaci n estos datos para poder evaluar la efectividad de la pr ctica cl nica Adem s lo anterior junto a la posible variabilidad en este proceso por la colaboraci n de diversos profesiona les pr cticamente una persona diferente en cada centro pueden haber menguado la validez y fiabilidad de la in formaci n Pero al comparar las variables comunes entre nuestro estudio y el CMBDAH se comprob que no ha b a diferencias datos no mostrados Finalmente el seguimiento de los resultados se limit a los 6 meses despu s de la cirug a En alguno de los c n ceres estudiados puede tratarse de un periodo bastante corto para su evaluaci n pero significa un avance impor tante en relaci n a
10. high mortality at discharge and at 6 months fol low up in esophageal cancer and for the frequency of complications and re interventions in the different types of surgery assessed These results differ from other published results both in Spain and in other developed countries 8 17 29 and can be explained only in part by the inclusion of pallia tive and emergency procedures also by the sealing of colostomy in patients who have undergone a procedure using the Hartmann technique in rectal cancer even though the differences in characteristics of the series in cluded should also be taken into account 30 The high relapse rate at 6 months follow up occurred especially in palliative surgery cases and the possibility that they could really be a progression of the disease could not be ruled out However some of these results do not reach the standards proposed in our setting 31 The variability identified in some aspects of the process did not translate into different outcomes accord ing to hospital complexity except in the case of rectal cancer for re interventions and in stomach cancer for mortality However clear practice patterns or styles dur ing the healthcare process that explain this phenomenon have not been identified In both types of cancer the per formance of diagnostic tests showed a similar pattern Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 Vol 101 N 10 2009 MANAGEMENT AND OUTCOMES IN DIG
11. location staging histology Tumor markers Signs and symptoms Blood tests Functional status prior to treatment Surgical risk Healthcare process Complementary tests Comorbidity treatment Primary and adjuvant treatments radiation therapy and chemotherapy Adjuvant treatment complications Characteristics of surgery technique type intention timeframe Antibiotic and antithrombotic prophylaxis Re interventions Administrative data circumstances surrounding admission and discharge services hospital stay re admissions Patrimonial sector dependence Level of complexity Teaching Activity volume at the center Organizational or management practices Skills or experience of the organization Available facilities systems and resources Demographic professional and academic characteristics of the surgeon team credentials Activity performed by the surgeon team volume of interventions Outcome Mortality survival Disease free time relapse and wound Re interventions Functional status Complications general technique Process group of services and procedures performed during the healthcare episode Structure setting in which healthcare is offered including centers services and surgeons Effectiveness Random factors Other factors Fig 1 Conceptual framework applied in the assessment of the digestive oncologic surgical process and its outcomes Marco conceptual aplicado en la evalua
12. metastases IQR interquartile range Percentage calculated over the total In12 896 of cases the technique was not available esophagus 15 stomach 596 pancreas 7 liver metastases 20 rectum 17 For esophagus cancer technique A thoracoabdominal esophagectomy technique B cervicoabdominal esophagectomy technique C cervicothoracoabdominal esophagectomy for stomach cancer technique A total gastrectomy technique B partial gastrectomy for pancreas cancer technique A cephalical duodeno pancrea tectomy technique B corporo caudal pancreatectomy technique C total duodenopancreatectomy for liver metastases technique A segmentectomy technique B hepatectomy technique C other hepatectomies for rectal cancer technique A abdominoperineal resection Miles technique B anterior resection Hartmann tech nique C anterior resection with anastomosis most frequent complications were pulmonary complica tions 45 5 Complications until discharge resulting from surgical technique and surgical wounds local de veloped in 24 096 and 18 196 of patients respectively Fig 4A Differences were observed depending on hos pital complexity level with the of general complica tions p 0 0001 and wound related complications p 0 001 being lower in high technology centers in private hospitals only in the case of general complications when compared to others Relapses at 3 5 6 and 6 months 11 2 varied de
13. posible directamente del ci rujano y a partir de la historia cl nica Se realizaron evalua ciones en la fase preoperatoria al alta y a los 3 y 6 meses de esta Dichas evaluaciones fueron realizadas por profesiona les sanitarios mayoritariamente cirujanos con la especiali dad o en formaci n espec ficamente entrenados para ello Se dise aron cuadernos de recogida de datos CRD es pec ficos para cada momento de evaluaci n que se acom pa aron de un manual de instrucciones y definiciones ope rativas para estandarizar la recogida de datos En el CRD preoperatorio se incluyeron datos administrativos demo gr ficos antropom tricos y variables relativas al estado basal del paciente tipo de c ncer estadificaci n pruebas diagn sticas pruebas complementarias anal tica antece dentes patol gicos y su tratamiento tratamientos neoadyu vantes primarios de radioterapia y quimioterapia estado funcional mediante las escalas de Karnofsky Performan ce Score 13 y Glasgow Coma Scale 14 15 y riesgo quir rgico anest sico escala ASA American Society of Anesthesiology 16 En el CRD al alta hospitalaria se re cogieron datos de la intervenci n profilaxis localizaci n del tumor t cnica quir rgica v a de acceso resecci n lin fadenectom a reconstrucci n anastomosis tumor resi dual bolsas de hematies y de plasma y tiempo quir rgico las complicaciones intra y postoperatorias generales lo ca
14. s aunque no se muestran los datos en el c ncer de recto a medida que aumentaba el n mero de interven ciones por centro la variabilidad en el porcentaje de ciru g a conservadora de esf nteres sin colostom a era me nor como era de esperar y tendiendo hacia el 70 de los casos excepto en un centro 17 21 23 Sin embargo este patr n no se observ para el c ncer de est mago donde la variabilidad en la radicalidad era importante para cualquier volumen de intervenciones incluso en los centros de mayor volumen desde el 25 al 68 de gas trectom as totales En los otros c nceres de menor fre cuencia a pesar de existir cierta variabilidad en el proce so y los resultados seg n el nivel de complejidad del centro no se detectaron diferencias estad sticamente sig nificativas probablemente por la escasa potencia estad s tica de los an lisis No obstante existi una elevada variabilidad en el vo lumen de intervenciones realizadas en cada centro en to dos los c nceres especialmente en los hospitales de refe rencia Dado que no siempre un elevado volumen de intervenciones garantiza unos buenos resultados 8 32 y que pueden existir otros factores de proceso y estructura determinantes parece que lo m s razonable antes de re comendar cualquier cambio de la atenci n sanitaria ser a el desarrollo de modelos de ajuste del riesgo que recojan adecuadamente la gravedad del paciente 33 y que ten gan en cuenta diferentes
15. 096 78 3696 9 496 224 1396 Number of diagnostic tests n 96 1 0 096 4 196 2 196 4 296 33 296 2 14 1496 437 54 103 4896 152 67 712 4296 3 or more 85 8696 368 4596 109 51 71 3196 944 5696 Computerized tomography n 96 99 10096 663 8296 201 9496 208 9296 1 267 7596 Esophagogastroscopy n 96 97 9896 774 9696 Esophagogastroduodenal transit n 96 57 5896 Abdominal ultrasounds n 96 246 3096 147 6996 69 3096 614 36 Magnetic resonance imaging n 77 36 72 32 Colonoscopy n 1 534 9196 Neoadjuvant radiation therapy n 96 15 1696 1 096 1 196 6 396 307 1896 Neoadjuvant chemotherapy n 96 20 2096 13 296 2 196 45 2096 283 1796 Surgical technique n 96 Technique A 25 2596 248 3196 142 6696 80 3596 256 1596 Technique B 39 3996 445 55 13 696 62 2796 180 1196 Technique C 13 1396 15 796 25 1196 813 4896 Palliative surgery 7 796 73 996 37 1796 14 696 151 996 Red blood cell bags gt 1 n 96 33 3396 264 3396 101 4796 59 2696 364 2296 Surgical time h median IQR 4 6 1 7 3 0 1 3 4 7 1 8 3 8 1 5 2 8 2 5 Adjuvant radiation therapy n 96 29 1796 259 1696 93 3796 134 21 823 29 Adjuvant chemotherapy n 96 26 2696 255 32 90 4296 134 5996 780 4696 Stay days median IQR 20 22 16 17 23 19 10 6 13 11 Liver m liver
16. 1130 0108 2009 101 10 680 696 REVISTA ESPANOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright 2009 AR N EDICIONES S L Rev Esp ENFERM Dic Madrid Vol 101 N 10 pp 680 696 2009 Management and outcomes in digestive cancer surgery design and initial results of a multicenter cohort study M Espallargues C Almaz n C Teb R Pla J M V Pons E S nchez M Mias S Alomar and J M Borr s on behalf of the ONCOrisc Study Group Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research CAHTA Barcelona CIBER Epidemiolog a y Salud P blica CIBERESP Spain Bellvitge University Hospital Hospitalet de Llobregat Barcelona Spain Master Plan in Oncology Catalan Institute of Oncology Barcelona Spain ABSTRACT Background most studies that analyze the influence of struc ture factors on clinical outcomes are retrospective based on clini cal administrative databases and mainly focusing on surgical vol ume Objective to study variations in the process and outcomes of oncologic surgery for esophagus stomach pancreas liver metas tases and rectum cancers in Catalonia as well as the factors asso ciated with these variations Patients and method a retrospective 2002 and prospec tive 2003 05 multicenter cohort study Data forms were de signed to collect patient process and care outcome characteris tics before surgery at hospital discharge and at 3 and 6 months after dischar
17. 96 62 2796 180 1196 T cnica C 13 1396 15 796 25 11 813 48 Cirug a paliativa 7 7 73 9 37 17 14 6 151 9 Bolsas de hemat es gt 1 n 96 33 3396 264 3396 101 4796 59 2696 364 2296 Tiempo h quir rgico mediana RIC 4 6 1 7 3 0 1 3 4 7 1 8 3 8 1 5 2 8 2 5 Radioterapia adyuvante n 96 29 1796 259 1696 93 3796 134 2196 823 2996 Quimioterapia adyuvante n 96 26 2696 255 3296 90 4296 134 59 780 4696 Estancia d as mediana RIC 20 22 16 17 23 19 10 6 13 11 M hep ticas met stasis hep ticas RIC rango intercuart lico Porcentaje calculado sobre el total En un 12 896 de casos la t cnica no estaba disponible es fago 1596 est mago 596 p ncreas 796 met stasis hep ticas 2096 recto 17 Para c ncer de es fago t cnica A esofaguectom a toracoabdominal t cnica B esofaguectom a cervicoabdominal t cnica C esofaguectom a cervicotoracoab dominal para c ncer de est mago t cnica A gastrectom a total t cnica B gastrectom a parcial para c ncer de pancreas t cnica A duodenopancreatectom a cef li ca t cnica B pancreatectom a corporo caudal t cnica C duodenopancreatectom a total para m hep ticas t cnica A segmentectomia t cnica B hepatectom a t cnica C otras hepatectom as para c ncer de recto t cnica A resecci n abdominoperineal Miles t cnica B resecci n anterior Hartmann t cnica
18. C resecci n an terior con anastomosis pitales que realizan este tipo de cirug a en Catalufia S lo se incluyeron aquellos procesos con un importante im pacto sobre la calidad de vida y considerados de terciaris mo de alta complejidad t cnica y con elevados requeri mientos de recursos estructurales o de calificaci n de los profesionales En general no se observaron diferencias en las caracter sticas de los pacientes operados seg n el nivel de complejidad del centro pero no se pudo analizar el estadiaje cl nico patol gico y otras variables de estado funcional por presentar un elevado porcentaje de valores ausentes Las caracter sticas del proceso asistencial y los resultados fueron a grandes rasgos los esperados excep to la elevada mortalidad al alta y hasta los 6 meses de se guimiento en el c ncer de es fago as como la frecuencia de complicaciones y reintervenciones en las diversas ci rug as evaluadas Estos resultados contrastan con algunos publicados tanto en Espa a como en otros pa ses desa rrollados 8 17 29 y pueden explicarse s lo en parte por la inclusi n de intervenciones de car cter paliativo y urgentes tambi n por el cierre de la colostom a en los pa cientes intervenidos con la t cnica de Hartmann en el c ncer de recto aunque tambi n debe tenerse en cuenta las diferencias en las caracter sticas de las series inclui das 30 La elevada presentaci n de recidivas hasta los 6 me
19. Dead at discharge dp 2 850 94 188 6 3 months Alive at 3 months xc Loss of follow up E 219 896 2 546 89 Accumulated 273 Alive at 6 th Dead at 6 months Follow up losses 6 months 2 248 88 88 4 210 8 Accumulated 361 Accumulated 429 Fig 2 Participation diagram Diagrama de participacion wn nm Esophagus Stomach Pancreas Liver met Rectum n 99 n 609 n 214 n 227 n 1 689 e io a 2 Lr Nd v e o 97 I v Lon u gt a Qc E Im ES 1 o gt nro A u an R 7 I a i i i un z I e Li e n 48 Ez Li n E EE LJ uu TT amp Po ET d mum n mum wa t al zarn I T vo gt 0 T vo gt 0 T ov gt 0 m vo gt c0 T vo gt wo S EB 8 5 S B 8 m S B 8 5 ce 8 m c BG m oO o5 2 20 3 2 o 4 3 2 2 o5 Z 203 2 o E o pes fe x o pas Q E Dogo ca OQ O c amp Poco Oo o c a x p E 5 o mn s amp D c ac oO U a v U a ov U az w J ao QD O Gg ec og c og c amp c amp lt lt lt lt lt a o E 2 E Fig 3 Volume of procedures by level of complexity and type of cancer Met metastases Volumen de intervenciones seg n la complejidad del hospital y el tipo de c ncer Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 684 Table I Characteristics of patients by type of cancer M ESPALLARGUES ET AL Rev Esp ENFERM DIG Madrid Esophagus n 99 Stomach n 809 Pancreas n 214
20. ESTIVE CANCER SURGERY 687 DESIGN AND INITIAL RESULTS OF A MULTICENTER COHORT STUDY with a tendency to performing fewer tests in private hos pitals and using less complex tests abdominal ultra sounds in regional hospitals A similar behavior was also observed in these types of cancer in terms of the radicali ty of the surgical technique and center complexity fewer total gastrectomies and fewer resections with colostomy in private centers when compared to public hospitals and within these in those presenting lesser complexity only for stomach cancer Furthermore in rectal cancer as the number of proce dures per center increased the variability in the percent age of sphincter preserving surgery without colostomy decreased as was expected and leaned towards 70 of cases except in one center 17 21 23 However this pattern was not observed for stomach cancer where vari ability in radicality was significant for any volume of procedures even in centers with a larger volume 25 to 68 of total gastrectomies In other less frequent types of cancer despite the existence of variability in the process and outcomes by level of center complexity no statistically significant differences were observed proba bly due to the limited statistical power of the analyses However there was high variability in the volume of procedures performed in each center for all types of can cer especially in reference hospitals Given that a la
21. G 2009 101 10 680 696 Vol 101 N 10 2009 MANAGEMENT AND OUTCOMES IN DIGESTIVE CANCER SURGERY DESIGN AND INITIAL RESULTS OF A MULTICENTER COHORT STUDY 689 Annex Types of cancer and surgical procedures selected according to ICD 9 codes in the hospital discharge HDMBDS Islets of Langerhans ICD 9 International Classification of Diseases 9 revision HDMBDS Hospital Discharge Minimum Basic Data Set Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 Primary diagnosis ICD 9 First procedure ICD 9 Malignant neoplasm of the esophagus 150 150 0 150 9 Esophageal excision 42 4 Unspecified esophagectomy 42 40 Partial esophagectomy 42 41 Total esophagectomy 42 42 Malignant neoplasm of the stomach 151 151 0 151 9 Partial gastrectomy with esophageal anastomosis 43 5 Proximal gastrectomy Partial gastrectomy with duodenal anastomosis 43 6 Distal gastrectomy Gastro pylorectomy Billroth s surgery Partial gastrectomy with jejunal anastomosis 43 7 Billroth s surgery Other partial gastrectomies 43 8 Partial gastrectomy with jejunal transposition 43 81 Henley s jejunal transposition Others 43 89 Partial gastrectomy with gastric bypass gastrostomy Segmental resection of the stomach Total gastrectomy 43 9 Total gastrectomy with intestinal interposition 43 91 Other total gastrectomies 43 99 Esophago duodenostomy with total gastrectomy Esophago gastrectomy NOS Esophago jejunostomy with total gastrectomy Radi
22. GUES ET AL A Complications until discharge 50 7 2 40 41 42 41 2 5 S 304 o E d 27 S J 5 18 20 se 104 0 Esophagus Stomach Pancreas Liver met Rectum Surgical technique HB Local C Re interventions 50 7 e 5 407 E 2 307 2 E 204 ue o 17 KE 17 5 16 d d i i l E o Esophagus Stomach Pancreas Liver met Rectum E 3 months BH 6 months Rev Esp ENFERM DIG Madrid B Relapses 50 7 407 N S 5 30 y 7 204 a o E a 8 7 6 oim M a Esophagus Stornach Pancreas Liver met Rectum 3 months EHI 6 months D Survival 1 00 7 0 90 4 g 3 0 80 7 0 704 Ge o 2 0 60 y 0 50 y T T T T T T T T T T 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Days Esophagus Stomach Pancreas Liver met Rectum Fig 4 A Complications until discharge B Relapses C Re interventions and D Survival by type of cancer non adjusted accumulated incidence sur vival curves met metastases A Complicaciones hasta el alta B Recidivas C Reintervenciones y D Supervivencia segun el tipo de cancer curvas de incidencia supervivencia acu mulada no ajustada tics of operated patients by center complexity level but clinical pathological staging and other functional status variables could not be analyzed due to a high percentage of missing values Healthcare process characteristics and outcomes were generally speaking as expected except for the
23. a Cl nica Girona S L Girona Rev Esp ENFERM DIG Madrid REFERENCES LIP 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 Luft HS Bunker JP Enthoven AC Should operations be regional ized The empirical relation between surgical volume and mortality N Engl J Med 1979 301 25 1364 9 Luft HS Hunt SS Maerki SC The volume outcome relationship practice makes perfect or selective referral patterns Health Serv Res 1987 22 2 157 82 Bentrem D Brennan M Outcomes in oncologic surgery does vol ume make a difference World J Surg 2005 29 10 1210 6 Grande L Subespecializaci n y calidad asistencial en la cirug a de las resecciones hep ticas Cir Esp 2005 78 1 1 2 McArdle C ABC of colorectal cancer primary treatment does the surgeon matter BMJ 2000 321 7269 1121 3 Steele RJ The influence of surgeon case volume on outcome in site specific cancer surgery Eur J Surg Oncol 1996 22 3 211 3 Mart nez Ramos D Escrig Sos J Miralles Tena JM Rivadulla Ser rano MI Daroca Jos JM Salvador Sanch s JL Influencia de la es pecializaci n del cirujano en los resultados tras cirug a por c ncer de colon Utilidad de los ndices de propensi n propensity scores Rev Esp Enferm Dig 2008 100 7 387 92 Pla R Pons JMV Gonz lez JR Borr s JM Influye en el proceso y en los resultados el volumen de procedimientos en la cirug a del c ncer An lisis
24. a re trospectiva de los cuales 44 9096 prosiguieron en la prospectiva Se incluyeron 3 038 pacientes 9896 No se observaron diferen cias en el perfil de pacientes operados seg n el nivel de compleji dad del hospital pero no se pudo analizar el estadiaje cl nico pato l gico y otras variables de estado funcional por presentar m s del 2096 de valores ausentes Existi una variabilidad importante en el volumen de intervenciones por centro as como en algunos aspec tos del proceso asistencial seg n el tipo de c ncer y la complejidad del centro Se identificaron elevadas tasas de mortalidad en es fa go 18 296 al alta 27 396 a los 6 meses y de complicaciones y reintervenciones en todos los c nceres evaluados especialmente en c ncer de recto 18 496 de reintervenciones a los 6 meses Conclusiones el estudio de la variabilidad identificada reque rir un adecuado ajuste del riesgo y deber a tener en cuenta dife rentes factores de estructura Es necesario mejorar la informaci n recogida en la historia cl nica Palabras clave C ncer digestivo Cirug a Variaciones de la pr ctica m dica Estructura proceso y resultados de la atenci n Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 Vol 101 N 10 2009 PROCESO ASISTENCIAL Y RESULTADOS EN LA CIRUG A DE C NCER DIGESTIVO 691 DISE O Y RESULTADOS INICIALES DE UN ESTUDIO DE COHORTES MULTIC NTRICO INTRODUCCI N Uno de los aspectos m s debatidos en cirug a oncol
25. arcial con anastomosis en es fago 43 5 Gastrectom a proximal Gastrectom a parcial con anastomosis en duodeno 43 6 Gastrectom a distal Gastro pilorectom a Operaci n de Billroth Gastrectom a parcial con anastomosis en yeyuno 43 7 Operaci n de Billroth Il Otras gastrectom as parciales 43 8 Gastrectom a parcial con transposici n yeyunal 43 81 Operaci n de transposici n yeyunal de Henley Otras 43 89 Gastrectom a parcial con gastro gastrostomia de desviaci n Resecci n segmentaria de est mago Gastrectom a total 43 9 Gastrectom a total con interposici n intestinal 43 91 Otras gastrectom as totales 43 99 Es fago duodenostom a con gastrectom a total Es fago gastrectom a NOS Es fago yeyunostom a con gastrectom a total Gastrectom a radica Gastro duodenectom a total Neoplasia maligna de recto 154 154 0 154 8 Resecci n y o colostom a 45 76 uni n recto sigmoideo y ano 46 1 48 5 48 62 Resecci n sin colostom a 45 8 48 6 Neoplasia maligna de p ncreas 157 157 0 157 9 Pancreatectom a parcial 52 5 excepto 157 4 Pancreatectom a proximal 52 51 Escisi n de cabeza de p ncreas con parte del cuerpo Pancreatectom a proximal con duodenectom a simult nea Pancreatectom a distal 52 52 Escisi n de cola de p ncreas con parte del cuerpo Pancreatectom a radical subtotal 52 53 Otras pancreatectom as parciales 52 59 Pancreatectom a total 52 6 Pancreatectom a con duodenectom a simul
26. cal gastrectomy Total gastro duodenectomy Malignant neoplasm of the rectum 154 154 0 154 8 Resection and or colostomy 45 76 rectum sigmoid and anus junction 46 1 48 5 48 62 Resection without colostomy 45 8 48 6 Malignant neoplasm of the pancreas 157 157 0 157 9 Partial pancreatectomy 52 5 except 157 4 Proximal pancreatectomy 52 51 Excision of the head of the pancreas with part of the body Proximal pancreatectomy with simultaneous duodenectomy Distal pancreatectomy 52 52 Excision of the head of the pancreas with part of the body Subtotal radical pancreatectomy 52 53 Other partial pancreatectomies 52 59 Total pancreatectomy 52 6 Pancreatectomy with simultaneous duodenectomy Radical pancreaticoduodenectomy 52 7 Whipple s procedure Pancreaticoduodenal resection in two stages first stage second stage Pancreaticoduodenal resection in one stage with choledochal jejunal anastomosis pancreatico jejunal anastomosis and gastrojejunostomy Radical resection of the pancreas Malignant neoplasm of Vater s ampulla 156 2 Excision of Vater s ampulla with choledochous reimplantation 51 62 Secondary malignant neoplasm of the liver liver metastases 197 7 Partial hepatectomy 50 22 Cuneiform liver resection Liver lobectomy 50 3 Total liver lobectomy with partial excision of another lobe Total hepatectomy 50 4 690 M ESPALLARGUES ET AL 26 Codina Cazador A Esp n E Biondo S Luj n J de Miguel M Al s R et al Proceso docente auditad
27. ci n del proceso y los resultados en cirug a oncol gica digestiva Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 682 M ESPALLARGUES ET AL role of approximately 30 independent variables in a step by step logistic regression analysis hence creating a risk adjustment model 12 for mortality primary outcome variable In the retrospective phase the main source of informa tion was the medical record In the prospective phase data were obtained directly from the surgeon as much as possible and also from the medical record Assessments were performed in the pre operative period at discharge and at 3 and 6 months These assessments were carried out by healthcare professionals mainly specialized sur geons or surgeons in training specifically trained to this end Specific data collection forms were designed for each assessment period and were accompanied by an instruc tional manual and operative definitions to standardize data collection The pre operative data collection form included data on administrative and demographic infor mation staging diagnostic tests complementary tests blood tests pathological medical history and treatment neoadjuvant radiation therapy and chemotherapy prima ry functional status using Karnofsky s Performance Score 13 and the Glasgow Coma 14 15 scales and surgical anesthetic risk ASA scale American Society of Anesthesiology 16 The data collection form at hos pital discharg
28. del tipo de c ncer Tabla II y se observaron variaciones seg n la complejidad del centro s lo para algunos de ellos En el c ncer de recto la utilizaci n de pruebas diagn sticas fue diferente en los hospitales comarcales menor pr c tica de tomograf a computerizada y mayor de ecograf a abdominal p lt 0 001 y en los hospitales privados menor utilizaci n de la colonoscopia p 0 001 en comparaci n con el resto De forma similar en el c ncer de est mago los hospitales comarcales realizaron m s ecograf as abdominales p 0 001 y los privados me nos tomograf as computerizadas y esofagogastroscopias p 0 001 En el c ncer de recto y en las met stasis he p ticas tambi n se observ variabilidad en los trata mientos primarios donde su aplicaci n era m s frecuen te en los centros de mayor complejidad y menor en los hospitales privados p 0 001 En cuanto a la t cnica quir rgica los centros privados aplicaron mayoritariamente la resecci n anterior con anastomosis en el c ncer de recto 73 p 0 001 y las gastrectom as parciales en el c ncer de est mago 88 p lt 0 05 Esta ltima t cnica tambi n fue m s frecuente a menor complejidad de los hospitales p blicos p 0 07 En el c ncer de es fago la esofaguectom a toracoabdo minal fue m s frecuente en los centros de alta tecnolog a y la cervicoabdominal en los de referencia p lt 0 001 La mediana de la estancia hospitalaria se s
29. determinado pT 1 196 16 296 8 496 28 296 pl 0 0 11 1 2 1 43 3 Volumen peque o pT o pT 29 29 289 36 55 26 416 25 Volumen grande pT o pT 47 48 338 42 94 44 975 58 Estadiaje pN n 96 a No determinado pN 4 4 34 4 23 11 64 4 pN 31 3196 231 2996 63 2996 808 4896 No regional pN 28 28 192 24 70 33 333 20 Regional pN o pN 16 16 194 24 2 1 227 13 M hep ticas met stasis hep ticas DE desviaci n est ndar HTA hipertensi n arterial EPOC enfermedad pulmonar obstructiva cr nica ICC insuficiencia cardiaca con gestiva AVC accidente vascular cerebral CV cerebrovasculares ASA American Society of Anesthesiology pT extensi n del tumor pN extensi n de la diseminaci n a los ganglios linf ticos Variable multirrespuesta el porcentaje representa el de pacientes con al menos esa comorbilidad Enfermedad isqu mica cardiaca Porcentaje calculado sobre el total la suma hasta llegar a 100 representa el porcentaje de casos perdidos Resultados de la atenci n Las complicaciones sist micas o generales fueron las m s frecuentes durante la hospitalizaci n ya que se pre sentaron en m s del 40 de los casos especialmente las renales 16 596 excepto en el c ncer de es fago en el que las m s frecuentes fueron las pulmonares 45 596 Las complicaciones hasta el alta debidas a la t cnica qui r rgica
30. dio de cohortes multic ntrico M Espallargues C Almaz n C Teb R Pla J M V Pons E S nchez M Mias S Alomar y J M Borr s por el Grupo de Estudio ONCOrisc Agencia d Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mediques AATRM Barcelona CIBER Epidemiolog a y Salud P blica CIBERESP Espa a Hospital Universitari de Bellvitge Hospitalet de Llobregat Barcelona Pla Director d Oncologia Institut Catal d Oncologia Barcelona RESUMEN Antecedentes la mayor a de estudios que analizan la influen cia de factores de estructura sobre los resultados son retrospecti vos realizados con bases de datos cl nico administrativas y basa dos principalmente en el volumen de intervenciones Objetivo estudiar la variabilidad en el proceso v los resultados de la cirug a oncol gica de es fago est mago p ncreas met sta sis hep ticas y recto en Catalufia as como los factores asociados a esta Pacientes y m todo estudio de cohortes multic ntrico re trospectivo 2002 y prospectivo 2003 05 Se recogi informa ci n sobre el paciente el proceso y los resultados de la atenci n previamente a la cirug a al alta y a los 3 y 6 meses A final de la versi n en ingl s del art culo se indican los componentes del Grupo de Estudio ONCOrisc Avaluaci del procediment terap utic i els seus resultats en oncologia digestiva Resultados participaron 49 8096 hospitales en la etap
31. e gathered data on surgical procedure pro phylaxis tumor location surgical technique access route resection lymphadenectomy reconstruction anas tomosis residual tumor red blood cell and plasma bags and length of surgery intra and postoperative complications general local pertaining to the surgical technique re intervention and death and administrative data In the data collection forms at 3 and 6 months fol low up information was obtained on complications re lapses re admittances pathology adjuvant radiation therapy and chemotherapy postoperative and function al status Karnofsky scale only at 6 months Pilot tests were performed in each study phase to test data collec tion forms and to identify problems in communication circuits data collection and coordination tasks between centers and research team An internal validation of the quality and consistency of the information introduced into the database was per formed using the Cardiff TeleForm system Analysis An analysis of participation was carried out The main demographic clinical and process and outcome charac teristics of the patients included were described and com pared by type of cancer and by level of center complexity regional reference high technology and private In or der to study the association between risk process and outcome variables a Chi test was applied for categorical variables and Student s t test or Mann Whitne
32. e la enfermedad las comorbilidades y su tratamiento o el estado funcional y que realicen se guimientos a muy corto plazo Este hecho podr a explicar las diferencias observadas con algunos estudios prospec tivos con datos primarios que permiten la inclusi n de un mayor n mero de variables y tienen seguimientos m s all del periodo hospitalario en los que la relaci n entre el volumen y los resultados es menos consistente 8 9 Los estudios tampoco suelen tener en cuenta otros fac tores de las organizaciones que pueden influir en los re sultados adem s del volumen como son las caracter sti cas relacionadas con la estructura y factores relacionados con el proceso siguiendo la aproximaci n planteada por A Donabedian para la evaluaci n de la calidad asisten cial 10 11 Fig 1 Con la finalidad de estudiar la variabilidad en el proce so y los resultados de la cirug a oncol gica digestiva en Catalu a as como los factores asociados a estos si guiendo el paradigma descrito de estructura proceso y resultados e intentando superar las limitaciones anterio res se plante un estudio de cohortes multic ntrico En este manuscrito se describe la metodolog a seguida y se presentan los principales resultados descriptivos MATERIAL Y M TODOS Estudio observacional con seguimiento retrospectivo y prospectivo de una cohorte de enfermos operados de c n Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 cer de es fago
33. est mago p ncreas recto y met stasis hep ticas Se invit a participar a todos los servicios de cirug a general de los hospitales p blicos n 51 y pri vados n 10 de Catalunya que realizaban este tipo de intervenciones En la etapa retrospectiva se incluyeron todos los pacientes operados durante el a o 2002 en los que se realiz alguno de los procedimientos quir rgicos descritos en el Anexo en cualquier de las 4 variables de procedimiento del Conjunto M nimo B sico de Datos del Alta Hospitalaria CCMBDAH En la etapa prospectiva se incluyeron consecutivamen te durante un periodo de 6 meses aquellos pacientes operados de los c nceres y procedimientos anteriores entre noviembre de 2003 y julio de 2005 En ambas eta pas se excluyeron aquellos pacientes sometidos a reinter venciones e intervenciones en dos tiempos con una pri mera intervenci n previa al periodo de estudio Se estim que la inclusi n de 2 500 pacientes con una mor talidad esperada global de aproximadamente el 15 a los 6 meses de la cirug a 8 permitir a establecer el posible papel pron stico o predictivo de unas 30 variables inde pendientes en un an lisis de regresi n log stica por pasos y as construir un modelo de ajuste del riesgo 12 para mortalidad variable de resultado principal En la etapa retrospectiva la principal fuente de informa ci n fue la historia cl nica En la prospectiva los datos se obtuvieron en la medida de lo
34. ge Main outcome measures were hospital and follow up mortality complications re interventions and relapse rates Results 49 hospitals 8096 participated in the retrospective phase 44 of which 9096 also participated in the prospective phase 3 038 patients 9896 were included No differences were observed in the profile of operated patients according to hospital level of complexity but clinical pathological staging and other functional status variables could not be assessed because of over 2096 of missing values There was significant variability in the vol ume of interventions as well as in certain aspects of the healthcare process depending on type of cancer and center complexity High rates of esophageal cancer mortality 18 296 at discharge 27 396 at 6 months and of complications and re interventions for all can cers assessed especially rectal cancer 18 496 re interventions at 6 months were identified Conclusions the study of the variability identified will require adequate risk adjustment and should take into account different structure factors It is necessary that information included in med ical records be improved At the end of the article the members of the ONCOrisc study group As sessment of the therapeutic procedure and its outcomes in digestive onco logy are listed Received 05 02 09 Accepted 26 05 09 Correspondence Mireia Espallargues Agency for Health Technology As sessment and Research Ca
35. i Dr Josep Trueta Girona Daniel del Castillo H Universitari Sant Joan de Reus Tarragona Fernando Doncel Hospital General de Catalunya Sant Cugat del Vall s Barcelona Juan Carlos Garcia Valdecasas H Clinic i Provincial Barcelona Miquel Fern ndez Layos H General de Manresa Barcelona Enrique Fern ndez Sallent Fundaci San it ria Igualada H General d Igualada Barcelona Javier Foncillas H Quinta de Salut l Alianga Sagrat Cor Barcelona Rosa Fradera Pius H de Valls Tarragona Salvador Navarro Consorci Hospitalari Parc Taul Sabadell Barcelona Antoni Gil H Sant Joan de D u de Martorell Barcelona Luis Grande H del Mar Barcelona Manuel Mart nez Brey H de Tortosa Verge de la Cinta Tarragona Josep Maria Greoles Cl nica de Ponent Lleida Marta Lahuerta H de Sant Rafael Barcelona Ferran L pez Lanao H Provincial Santa Caterina Girona Luis Luengo H Universitari Joan XXIII Tarragona Constancio Marco H M tua de Ter rassa Barcelona Joaquim Mart nez Puig H Sant Jaume d Olot Girona Lluis Masferrer Consorci Sanitari Inte gral 1 Hospitalet Barcelona Didac Mir H de Sant Celoni Fundaci Privada Barcelona Joan Valverde H de l Esperit Sant Santa Coloma Barcelona Manel Ar mengol H Universitari Vall d Hebron Barcelona Joan Torralba Institut Universitari Dexeus Barcelona Xavier Piulachs Cl nica Plat Fundaci Privada Barcelona Francesc Tuc
36. ices Most studies that have analyzed the influence of these physician center related factors particularly vol ume on the variability of the process and outcome of cancer surgery are retrospective 7 and based on clini cal administrative databases 8 This explains why the most frequently examined outcome is hospital mortali Vol 101 N 10 2009 MANAGEMENT AND OUTCOMES IN DIGESTIVE CANCER SURGERY 681 DESIGN AND INITIAL RESULTS OF A MULTICENTER COHORT STUDY ty why there is no adjustment for significant clinical variables such as severity and length of disease co morbidities and their treatment or functional status and why very short term follow ups are performed This fact could explain the differences observed in some prospective studies with primary data which en able the inclusion of a greater number of variables and have follow ups which extend beyond the hospital peri od in which the relationship between volume and out comes is less consistent 8 9 Studies do not usually take into account other cen ter related factors that may influence outcomes such as structure related characteristics and process related factors as was suggested by A Donabedian s ap proach for the assessment of health care quality 10 11 Fig 1 A multicenter cohort study based on the structure process and outcomes paradigm described and over coming the previous limitation was presented with the aim of studying varia
37. itu entre 10 y 23 d as siendo menor en los c nceres de est mago recto y met stasis hep ticas p lt 0 001 Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 Vol 101 N 10 2009 PROCESO ASISTENCIAL Y RESULTADOS EN LA CIRUG A DE C NCER DIGESTIVO 693 DISENO Y RESULTADOS INICIALES DE UN ESTUDIO DE COHORTES MULTICENTRICO Tabla I Caracteristicas de los pacientes segun el tipo de cancer Es fago n 99 Estomago n 809 Pancreas n 214 M hep ticas n 227 Recto n 1 689 Edad media DE 63 0 9 7 68 7 12 5 64 8 11 4 63 4 11 3 68 3 12 0 Hombres n 96 91 9296 504 6296 120 5696 131 5896 1 094 6596 Comorbilidades n HTA 25 2596 285 3696 80 3896 60 2896 694 4296 EPOC 29 2996 149 1896 20 996 24 1196 314 1996 Diabetes mellitus 10 1096 128 1696 49 23 26 1296 291 18 ICC 6 6 77 10 22 10 12 6 206 13 Enfermedad isqu mica 9 9 102 13 14 7 13 6 197 12 AVC u otros CV 4 4 60 8 10 5 12 6 136 8 N comorbilidades tratadas n Ninguna 53 54 342 42 104 49 119 52 701 42 162 38 38 349 43 82 38 88 39 697 41 3 0 m s 8 8 118 15 28 13 20 9 291 17 Escala ASA n Il 38 3896 428 5396 117 5596 99 44 951 5696 Ill 53 54 286 35 80 37 106 47 565 33 IV V 4 4 43 5 4 2 8 4 80 5 Estadiaje pT n 96 No
38. ivel de complejidad Fig 3 mostr Rev Esp ENFERM DIG Madrid una amplia variabilidad Se observ una centralizaci n en los c nceres de es fago p ncreas y met stasis hep ticas al ser operados casi exclusivamente en los hospitales de refe rencia y alta tecnolog a Asimismo se observ una rela ci n de mayor volumen a mayor complejidad del centro principalmente en los c nceres de est mago y recto En la tabla I se presentan las principales caracter sticas demogr ficas y cl nicas de los pacientes estudiados Aunque en ge neral no se observaron diferencias en el perfil de pacientes atendidos seg n el nivel de complejidad del centro para el c ncer de recto se constat que a mayor complejidad en los hospitales p blicos mayor riesgo quir rgico de los pa cientes p lt 0 001 En el 65 1 de los casos no se pudo localizar la valo raci n del estadiaje TNM cl nico en la historia cl nica Tampoco se identific el pT o pN de la anatom a patol gica en el 20 6 de los casos vivos al alta Otras varia bles que tambi n se excluyeron del an lisis por presentar un alto porcentaje gt 20 de valores ausentes missings fueron la valoraci n del estado funcional la talla la urea y la clasificaci n del tumor residual Caracter sticas del proceso asistencial Las pruebas diagn sticas aplicadas as como la utili zaci n de radioterapia y o quimioterapia neoadyuvante y adyuvante dependieron principalmente
39. la mayor a de estudios que limitan sus an lisis al periodo intrahospitalario especialmente los basados en el CMBDAH AGRADECIMIENTOS Este estudio ha sido financiado parcialmente por el Instituto de Salud Carlos III a trav s del Programa de Promoci n de la Investigaci n Biom dica y en Ciencias de la Salud de ayudas para proyectos de investigaci n 03 1641 y para la realizaci n de estudios de investiga ciones sobre evaluaci n de tecnolog as sanitarias 05 90185 Se agradece tambi n a la Red de investiga ci n cooperativa de c ncer RD06 0020 0089 La Generalitat de Catalunya ha reconocido a la Ag n cia d Avaluaci de Tecnologia i Recerca M diques como grupo de investigaci n en Avaluaci de serveis 1 Resul tats en salut 2009SGR 1317 Los autores quieren agradecer a Julia L pez y Merc Salvat su colaboraci n durante el trabajo de campo del estudio y a todos los profesionales su participaci n en la recogida de datos de los hospitales participantes 696 M ESPALLARGUES ET AL Rev Esp ENFERM Dic Madrid Anexo Tipo de c ncer y procedimientos quir rgicos seleccionados seg n los c digos de la CIE 9 en el CMBDAH Diagn stico principal CIE 9 Primer procedimiento CIE 9 Neoplasia maligna de es fago 150 150 0 150 9 Escisi n de es fago 42 4 Esofaguectom a no especificada 42 40 Esofaguectom a parcial 42 41 Esofaguectom a total 42 42 Neoplasia maligna de est mago 151 151 0 151 9 Gastrectom a p
40. les de la t cnica quir rgica reintervenci n y muerte y datos administrativos En los CRD de seguimiento a los 3 y 6 meses se obtuvo informaci n sobre las complicaciones recidivas reingresos anatom a patol gica tratamientos adyuvantes postoperatorios de radioterapia y quimiotera pia y estado funcional escala de Karnofsky s lo a los 692 M ESPALLARGUES ET AL 6 meses Se realizaron pruebas piloto en cada fase del es tudio para probar los CRD e identificar problemas en los circuitos de comunicaci n recogida de datos y tareas de coordinaci n entre los centros y el equipo investigador Se realiz una validaci n interna de la calidad y con sistencia de la informaci n introducida en la base de da tos mediante el sistema Cardiff TeleForm An lisis Se realiz un an lisis de la participaci n Las principa les caracter sticas demogr ficas cl nicas de proceso y re sultados de los pacientes incluidos fueron descritas y com paradas por tipo de c ncer y por nivel de complejidad del centro comarcal referencia alta tecnolog a y privado Para el estudio de la asociaci n entre las variables de ries 0 proceso y resultado se aplic la Chi para las variables categ ricas y la prueba t de Student o la U de Mann Whit ney tomando en consideraci n la distribuci n de la varia ble para las continuas As mismo se realiz un an lisis de supervivencia tomando el tiempo desde el ingreso has ta los sei
41. lexity and less frequent in private hospitals p lt 0 001 In terms of surgical technique private centers primari ly applied anterior resection with anastomosis in rectal cancer 73 p 0 001 and partial gastrectomies in stomach cancer 88 p lt 0 05 The latter technique was also more frequent in less complex public hospitals p 0 07 For esophageal cancer thoracoabdominal esophagectomy was more frequent in high technology centers and cervicoabdominal esophagectomy was more frequent in reference centers p lt 0 001 Mean hospital stay ranged from 10 to 23 days length being shorter for stomach and rectal cancer as well as for liver metastases p 0 001 Outcomes of care The most frequent complications during hospital stay were systemic or general complications given that they presented in over 40 of cases especially renal compli cations 16 596 except for esophageal cancer in which Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 Vol 101 N 10 2009 MANAGEMENT AND OUTCOMES IN DIGESTIVE CANCER SURGERY DESIGN AND INITIAL RESULTS OF A MULTICENTER COHORT STUDY Table Il Characteristics of the healthcare process by type of cancer 685 Esophagus n 99 Stomach n 809 Pancreas n 2 214 Liver m n 227 Rectum n 1 689 Reason for admission n 96 Scheduled 86 8796 647 8096 136 6496 218 9696 1 461 8796 Urgent 13 1396 162 2
42. nter by type of can cer and level of complexity Fig 3 showed high variabil ity Centralization for esophageal pancreatic and liver metastases was observed as procedures for these types of cancer were performed almost exclusively in reference and high technology hospitals Larger volume was also associated with higher center complexity mainly for stomach and rectum cancers Table I shows the main demographic and clinical characteristics of patients included in this study Even though no differences were observed in the profile of patients by level of center complexity for rectal cancer it was detected that higher complexity in public hospi tals was associated with a higher surgical risk for pa tients p lt 0 001 In 65 1 of cases an assessment of clinical TNM stag ing could not be found in the medical record pT and pN were not identified either for 20 6 of cases alive at dis charge Other variables that were also excluded from the analysis due to a high percentage gt 20 of missing val ues were functional status assessment height urea and classification of residual tumor Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 Vol 101 N 10 2009 MANAGEMENT AND OUTCOMES IN DIGESTIVE CANCER SURGERY 683 DESIGN AND INITIAL RESULTS OF A MULTICENTER COHORT STUDY 3 108 identified patients retrospective and prospective phases Included patients Excluded patients 3 038 98 70 2 Hospital disch Alive at discharge
43. o del tratamiento del c ncer de recto en Espa a resultados del primer a o Cir Esp 2007 82 4 209 13 27 Cunningham SC Kamangar F Kim MP Hammoud S Haque R Maitra A et al Survival after gastric adenocarcinoma resection eighteen year experience at a single institution J Gastrointest Surg 2005 95 718 25 28 Llanos O Guzm n S Pimentel F Ib ez L Duarte I Results of sur gical treatment of gastric cancer Dig Surg 1999 16 5 385 8 29 Parrilla Paricio P Garc a Marcilla JA Ortiz Escandell MA Mart nez de Haro L Castellanos Escrig G Resultados del tratamiento quir r Rev Esp ENFERM DIG Madrid gico del c ncer de es fago 209 casos Rev Esp Enferm Dig 1994 853 161 7 30 McCulloch P Ward J Tekkis PP Mortality and morbidity in gastro oesophageal cancer surgery initial results of ASCOT multicentre prospective cohort study BMJ 2003 327 7425 1192 7 31 Informe sobre el Proyecto Nacional para la Gesti n Clinica de Proce sos Asistenciales Tratamiento quir rgico del c ncer colorrectal II Desarrollo de la v a cl nica Cir Esp 2003 74 206 20 32 Jaurrieta Mas E Concentraci n de procedimientos quir rgicos en la cirug a oncol gica Cir Esp 2004 75 165 6 33 Pons JMV El ajuste del riesgo en la medida de los resultados de la cirug a cardiaca Cir Cardiov 1997 4 1 4 14 Proceso asistencial y resultados en la cirug a de c ncer digestivo dise o y resultados iniciales de un estu
44. osep Maria Badia H General Granollers Barcelona Felip Pi H de Viladecans Barcelona Jordi Pi H Mu nicipal de Badalona Barcelona Josep Maria Pueyo Consorci Sanitari Integral H Dos de Maig Barcelona Pere Puig H Sant Jaume Calella Barcelona Enric Quintanilla Serveis Integral del Baix Emporda H de Palamos Girona Xavier Rodamilans H Provincial San ta Maria Lleida Joan Sala Consorci Sanitari de Terras sa Barcelona Baltasar Sanmarti H Comarcal de la Sel va Girona Jos Segura H General de Mollet Barcelona Constant Serra H General de Vic Barcelona Rosa Maria Servent H Comarcal de Sant Bernab Berga Barcelona Xavier Sunyol Consorci Sanitari Matar Barcelona Jordi Serra H Comarcal del Pallars Lleida Manel Trias H de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Joan Urgell s H de Sant Boi Barcelona Josep Verge H Residencia Sant Camil Sant Pere de Ribes Barcelona Joan Aix s Fundaci Sant Hospital La Seu d Urgell Lleida Pedro Barrios Con sorci Sanitari Integral Hospital General de l Hospitalet Barcelona Marc Antoni Broggi H Univ Germans Trias 1 Pujol Badalona Barcelona Jordi Caball Centre Hos pitalari de Manresa Barcelona Ferran Caballero H Co marcal de l Alt Penedes Vilafranca del Penedes Barcelona Juan Jos Calvo H Comarcal M ra d Ebre Tarragona Enric Caubet H Sant Pau i Santa Tecla Tar ragona Antoni Codina H Universitar
45. pertension COPD chronic obstructive pulmonary disease CCI congestive cardiac insufficiency CVA cerebrovascular accident CV cerebro vascular ASA American Society of Anesthesiology pT extension of tumor pN extension of dissemination to lymph nodes Liver m liver metastases Multiresponse variable the percentage represents the of patients with at least that particular comorbidity Ischemic heart disease Percentage calculated over the total the sum up to 100 represents the percentage of lost cases Characteristics of the healthcare process The diagnostic tests applied as well as the use of neoadjuvant and adjuvant radiation therapy and or chemotherapy depended mainly on the type of cancer Table II and variations resulting from center complexi ty were observed in only some of them In rectal cancer the use of diagnostic tests was different in regional hospi tals decreased use of computerized tomography and in creased use of abdominal ultrasounds p lt 0 001 and in private hospitals decreased use of colonoscopy p lt 0 001 in comparison with the rest Similarly in stomach cancer regional hospitals made more use of abdominal ultrasounds p lt 0 001 and private hospitals used less computerized tomography and esophagogastroscopy p lt 0 001 In rectal cancer and liver metastases variability was observed in primary treatments the application of which was more frequent in centers with a higher level of comp
46. rge volume of procedures does not always guarantee good re sults 8 32 and that there may be determining process and structure factors it seems the most reasonable option before recommending any change in care would be to de velop risk adjustment models that adequately include pa tient severity 33 and take into account different struc ture factors for the study of identified variations in process and outcomes This study would enable the defi nition of these models but a series of possible limitations should be taken into account The first limitation identified is the lack of standardiza tion and absence of relevant information staging func tional status some aspects of the surgical technique in the medical record the main source of information This en tails a lesser capacity to adequately adjust patient severity or risk and the healthcare process but highlights the impor tance of obtaining and including these data in the medical record or in other information tools systems in order to assess the effectiveness of clinical practice Additionally the aforementioned limitation and the possible variability in this process due to the collabora tion of several professionals practically a different per son in each center may have decreased the validity and reliability of the information However when comparing common variables pertaining to our study and hospital discharge MBDS no differences were reported data not shown
47. rrer de Roc Boronat 81 95 2 08005 Barcelo na Spain e mail mespallargues aatrm catsalut net Key words Digestive cancer Surgery Medical practice varia tions Structure process and outcomes of care Espallargues M Almaz n C Teb C Pla R Pons JMV S n chez E Mias M Alomar S Borr s JM on behalf of the ONCO risc Study Group Management and outcomes in digestive can cer surgery design and initial results of a multicenter cohort study Rev Esp Enferm Dig 2009 101 680 696 INTRODUCTION One of the aspects that is most debated in oncologic surgery and other fields both surgical and medical proce dures is the relationship between the volume of patients having undergone surgery and clinical outcomes It has been 30 years since the relationship between increased volume and improved outcomes was described 1 How ever this relationship is not always observed and the rea sons why it occurs remain unknown Several hypotheses especially relating to surgeon related technical factors 2 6 have been considered However if better outcomes are obtained in several different procedures or patholo gies healthcare organization and coordination factors should also be sought This may be especially useful in the case of oncology where it is necessary for profession als from different specialties to work together in tackling with diagnosis and treatment surgery oncology as well as the site s central and general serv
48. s meses de seguimiento o la p rdida de este o bien la fecha de fallecimiento del paciente Los resultados se estratificaron por tipo de c ncer y tomando de forma ar bitraria el nivel de significaci n al 596 El manejo de los datos y el an lisis estad stico se llev a cabo utilizando los programas SPSS v 13 y STATA v 9 La identidad de los participantes pacientes cirujanos y centros se guard de forma estrictamente confidencial El protocolo de estudio fue valorado y aprobado por uno de los Comit s ticos de Investigaci n Cl nica de los centros participantes RESULTADOS Participaci n De los 61 centros que en el afio 2002 hab an realizado alguna intervenci n de inter s para este estudio 49 8096 aceptaron participar 45 centros p blicos y 4 pri vados De estos la gran mayor a 9096 sigui partici pando en la fase prospectiva del estudio En general los hospitales participantes atendieron al 94 de pacientes de inter s de toda Catalufia y la participaci n de los hos pitales privados fue significativamente menor que la de los p blicos 40 versus 88 La figura 2 muestra el dia grama de participaci n individual seg n fases Caracter sticas de los pacientes Las intervenciones de c ncer de recto fueron las m s frecuentes 55 6 seguidas de las de est mago 26 6 met stasis hep ticas 7 5 p ncreas 7 0 y es fago 3 3 El volumen de intervenciones por centro seg n el tipo de c ncer y el n
49. ses de seguimiento se dio especialmente en los casos de cirug a paliativa no pudiendo descartarse que se trata ra realmente de progresiones No obstante algunos de es tos resultados no llegan a est ndares propuestos en nues tro contexto 31 La variabilidad identificada en algunos aspectos de proceso no se tradujo en diferentes resultados seg n la complejidad del hospital excepto en el c ncer de recto para las reintervenciones y en el c ncer de est mago para la mortalidad Pero no se han identificado claros pa trones o estilos de pr ctica durante el proceso asistencial que puedan explicarlo En ambos c nceres la realizaci n de pruebas diagn sticas mostr un patr n similar con una tendencia a realizar un menor n mero de pruebas en Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 Vol 101 N 10 2009 PROCESO ASISTENCIAL Y RESULTADOS EN LA CIRUG A DE C NCER DIGESTIVO 695 DISE O Y RESULTADOS INICIALES DE UN ESTUDIO DE COHORTES MULTIC NTRICO los hospitales privados y a utilizar pruebas menos com plejas ecograf as abdominales en los hospitales comar cales Tambi n se observ un comportamiento similar en estos c nceres entre la radicalidad de la t cnica quir rgi ca y la complejidad del centro menos gastrectom as tota les y menos resecciones con colostom a en los centros privados en comparaci n con los p blicos y dentro de estos en los de menor complejidad s lo para el c ncer de est mago Adem
50. t nea Pancreato duodenectom a radica 52 7 Procedimiento de Whipple Resecci n pancreato duodenal en dos tiempos primer tiempo segundo tiempo Resecci n pancreato duodenal en un tiempo con anastomosis col doco yeyunal anastomosis pancre tico yeyunal y gastro yeyunostom a Resecci n radical de p ncreas Neoplasia maligna de ampolla de Vater 156 2 Escisi n de ampolla de Vater con reimplantaci n de col doco 51 62 Neoplasia maligna secundaria de h gado met stasis hep ticas 197 7 Hepatectom a parcial 50 22 Resecci n cuneiforme de h gado Lobectom a h gado 50 3 Lobectom a total hep tica con escisi n parcial de otro l bulo Hepatectom a total 50 4 Islotes de Langerhans CIE 9 Clasificaci n Internacional de Enfermedades 9 revisi n CMBDAH Conjunto M nimo B sico de Datos del Alta Hospitalaria Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696
51. tions in the process and outcomes of oncologic digestive surgery in Catalonia This manu script describes the methodology employed and the main results obtained are described MATERIAL AND METHODS An observational study with retrospective and prospective follow up of a cohort of patients who had un dergone oncologic surgery for esophageal pancreatic rectal cancers and liver metastases All general surgery services at both public n 51 and private n 10 hos pitals in Catalonia performing this type of procedure were invited to participate The retrospective phase in cluded all patients operated in 2002 who had undergone one of the surgical procedures described in the Annex in any of the 4 procedure variables of the Hospital Dis charge Minimum Basic Data Set HDMBD In the prospective phase patients who had undergone cancer surgery with the previous procedures were con secutively included for a period of 6 months between November 2003 and July 2005 In both phases patients who underwent re intervention or procedures in two stages with the first intervention taking place prior to the study period were excluded It was estimated that the in clusion of 2 500 patients with an expected overall mortal ity of about 15 at 6 months after surgery 8 would en able to establish the potential prognostic or predictive Characteristics of patients Structure Sociodemographic and anthropometric data History Cancer type
52. y las de la herida quir rgica locales se produje ron en el 240 y 18 1 de los pacientes respectivamente Fig 4A Se observaron diferencias seg n el nivel de complejidad del hospital siendo menor el de compli caciones generales p lt 0 0001 y de la herida p 0 001 observadas en los centros de alta tecnolog a en los hos pitales privados s lo en el caso de las complicaciones ge nerales respecto del resto La presentaci n de recidivas a los 3 5 6 y 6 meses 11 2 del alta vari en funci n del c ncer Fig 4B La frecuencia de reintervenciones hasta el alta 9 9 y hasta los 6 meses 17 8 tambi n cambi en funci n Rev Esp ENFERM DIG 2009 101 10 680 696 del c ncer Fig 4C Las reintervenciones en c ncer de recto fueron m s frecuentes a mayor complejidad y m xi me en los hospitales privados tanto a los 3 como a los 6 meses 20 7 y 30 2 respectivamente p lt 0 012 La mortalidad quir rgica intrahospitalaria bruta sin ajustar oscil entre el 2 6 en las met stasis hep ticas y el 18 2 en el c ncer de es fago dobl ndose aproxima damente para casi todos los tipos de c ncer a los 6 meses Fig 4D S lo en el caso del c ncer de est mago el nivel de complejidad del centro se mostr asociado a la morta lidad a los 6 meses despu s de ajustar por edad y ASA del paciente p lt 0 01 siendo los hospitales de alta tecnolo g a los que presentaron mejores resultados DISCUSI N
53. y s U tak ing into account variable distribution for continuous Rev Esp ENFERM DIG Madrid variables A survival analysis was also conducted using the time elapsed from admission until 6 months on fol low up loss to follow up or patient death Results were stratified by type of cancer and arbitrarily used a 5 lev el of significance Data management and statistical analy ses were carried out using the SPSS v 13 and STATA v 9 The identity of participants patients surgeons and centers was kept strictly confidential The study protocol was assessed and approved by one of the Ethics Commit tees of Clinical Research of the participating centers RESULTS Participation Out of the 61 centers that in 2002 had performed a sur gical procedure of interest to this study 49 80 agreed to participate 45 public centers and 4 private ones Out of these the vast majority 90 continued to participate in the prospective phase of the study Overall participat ing hospitals managed 94 of patients of interest throughout Catalonia and the participation of private hospitals was significantly lesser than that of public hos pitals 40 versus 88 Figure 2 shows the diagram for individual participation by phases Patient characteristics The most frequent procedures were for rectal cancer 55 6 followed by stomach 26 6 liver metastases 7 5 pancreatic 7 0 and esophageal 3 3 cancer The volume of procedures in each ce
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