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Télécharger le rapport public BEAD-air-A-2012-019

1. la SIMMAD d auditer la soci t Rotor France Industries pour s assurer de sa conformit sur le plan de la qualit 4 4 Etude d un syst me de d trompeur sur les fixations des bielles d attaque Les bielles d attaque des servocommandes ont t invers es malgr les indications de la CT 67 10 00 301 consignes g n rales concernant les commandes du rotor principal du manuel d entretien MET ATTENTION pour viter les erreurs de montage avant de poser une bielle dans une chaine quelconque brocher obligatoirement les commandes ou renvois de cette chaine en amont et en aval de la bielle d pos e En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande Airbus Helicopters l tude d un syst me de d trompeur ou d un moyen visuel marquant sur les fixations des bielles d attaque ou sur les bielles d attaque permettant d viter une erreur d inversion des bielles 4 1 5 Compl ment d information dans une carte de travail La CT 67 10 00 403 commande collectif d pose pose concernant les commandes du rotor principal du MET ne pr cise pas la d pose pose des bielles d attaques des servocommandes De plus la CT 67 10 00 751 contr le d excentricit des bielles concernant les commandes du rotor principale pr cise dans le 2 OPERATIONS PRELIMINAIRES de d poser les bielles sans r f rence une CT pouvant indiquer le mode op ratoire
2. la page 2 de la m me carte les observations ne font pas r f rence une CT pour la d pose et la pose de bielle d attaque En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande Airbus Helicopters de pr ciser le mode op ratoire de la d pose pose des bielles d attaque des servocommandes dans les cartes de travail concern es du manuel d entretien et du manuel de r paration rapide 5 La soci t Rotor France Industries est en liquidation judiciaire depuis janvier 2014 La recommandation peut s appliquer aux futurs march s de maintenance BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 45 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l v nement 4 2 Qualification pour les vols de contr le Aujourd hui la l gislation permet d effectuer un vol de contr le l issue d une grande visite sans avoir recourir un pilote qualifi de l cole du personnel navigant d essais et de r ception EPNER Les vols de contr les sont des vols particuliers n cessitant une forte vigilance et une certaine habitude Un projet d amendement AESA agence europ enne de s curit a rienne est en cours de validation sur ces vols technique dans le domaine de l aviation civile En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la DSA en relation AESA de mener une r flexion sur une r glementation particuli r
3. 03 novembre 2012 APRS BEAD air CRV DGA DGAC DSA FRA Kt MOE OSAC PA SIMMAD BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 GLOSSAIRE autorisation pour remise en service bureau enqu tes accidents d fense air compte rendu de vol direction g n rale de l armement direction g n rale de l aviation civile direction de la s curit a rienne d Etat instruction interminist rielle 017 DEF IGA Air BSMN du 30 juillet 2010 relative au maintien de la navigabilit des a ronefs militaires et des a ronefs appartenant l Etat et des produits pi ces et quipements a ronautiques et relative l agr ment des organismes et des personnels participant ces t ches knot 1 852 km h manuel de sp cification de l organisme d entretien organisme pour la s curit de l aviation civile pilote automatique structure int gr e de maintien en condition op rationnelle des mat riels a ronautiques du minist re de la d fense SYNOPSIS Date de l v nement 3 novembre 2012 11h40 Lieu de l v nement a rodrome de Toussus le Noble 78 Organisme arm e de l air Commandement organique structure int gr e du maintien en condition op rationnelle des mat riels a ronautiques du minist re de la d fense SIMMAD Unit h licopt re transf r pour une grande visite la soci t Mat Aviation A ronef AS 555 Fennec n 5368 Nature du vol vol de contr le Nombre de p
4. Apr s M D 073965 704A 34 113 18 350A 27 1950 0 454 290 2 1 6 Non Avant MOD 073965 350 27 1950 1 454 50 2 1 8 Non Apr s 00 073065 3 0 27 1950 11 4 5 20 2 2 3 350A 27 1950 08 1066 0 2 2 8 1 3504 22 1950 01 14 0 2 2 8 3504 27 1950 02 i3 648 70 2 2 3 350A 27 1950 03 483 70 2 1 8 Non Avant NOO 073065 3304 27 1950 1 483 02 1 8 Non Apr s MOD 073065 3504 27 1950 07 0 21 2 3 Doubles comrances 3504 22 1951 0 369 0 5 1 8 204 34 113 049 369 0 5 1 6 704A 34 113 273 369 0 2 2 6 Qui Variante R f rences et longueurs des 3 bielles d attaque 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 1 13 1 Pilote commandant de bord Examens biologiques effectu s r sultat n gatif Blessures fractures multiples des membres inf rieurs et sup rieurs e traumatisme vert bral avec fractures BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 16 1 13 2 Autres membres d quipage 1 13 2 1 M canicien avionique Examens biologiques effectu s r sultat n gatif Blessures e fracture du bras droit traumatisme au pied droit 1 13 2 1 M canicien cellules et moteurs Examens biologiques effectu s r sultat n gatif Blessures traumatismes vert bral et facial 1 14 Incendie Sans objet 1 15 Survie des occupants Le Fennec impacte le sol sur le c t
5. L ensemble des expertises d montre que la perte de contr le est due l inversion des bielles d attaque BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 33 2 3 Recherche des causes relevant du domaine des facteurs humains et organisationnel L analyse des causes relevant des facteurs humains et organisationnels porte sur plusieurs niveaux les actes non s rs les conditions latentes les conditions de non r cup ration qui n ont pas permis d viter l v nement L tude du contexte organisationnel de la soci t Mat Aviation a permis de relever des carts ayant pu favoriser l inversion des bielles d attaques 2 3 1 Actes non s rs 2 3 1 Application des cartes de travail pr vue au plan de maintenance L tude du plan de maintenance am ne les observations suivantes la longueur de la bielle du boitier de trim tangage cf 2 2 2 2 R sultat des expertises effectu es sur la chaine de commande de vol p 25 relev e sur le Fennec accident ne correspond pas celle pr vue sur la CT 22 10 03 402 la CT 67 10 00 301 consignes g n rales sp cifiques la maintenance des commandes de vol pr cise pour viter une erreur de montage lors de la pose d une bielle il faut brocher la cin matique en amont et en aval de la bielle d pos e Lors de l inversion des bielles d attaques la carte pr cit e n a pas t appliqu e a veille et l ava
6. autorisation pour remise en service BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 20 L aide m canicien Il n est pas qualifi Partie 66 sur AS 355 Il est pr sent dans la soci t le jour de l accident et la veille Sa pr sence l avant veille n a pas pu tre tablie avec certitude Le m canicien qualifi sur Dauphin g de 27 ans il est qualifi Partie 66 sur le type Dauphin AS 365 et ne l est pas sur AS 355 Il est absent de la soci t le jour de l accident mais pr sent dans la soci t la veille et l avant veille Le m canicien avionique g de 47 ans il poss de une qualification Partie 66 sur Ecureuil AS 350 Il est bord du Fennec n 5368 le jour de l accident Il est pr sent dans la soci t la veille A l exception du m canicien qualifi Dauphin titulaire d un contrat dur e d termin e les personnels pr cit s sont contractuels dur e ind termin e 1 17 2 La soci t Rotor France Industries Le dirigeant responsable de Mat Aviation a achet cette soci t en octobre 2010 La soci t Rotor France Industries est cr e en 1999 et est agr e Partie 145 pour les h licopt res du constructeur Airbus helicopters dont le type AS 355 Selon les t moignages et les documents mis la disposition du groupe d enqu te aucun employ de la soci t Rotor France industries n est intervenu sur le Fennec n 5368 1 17 3 La SIMMAD Cet organis
7. sultat Y 0 33 1 22 Z 0 25 3 04 Le TU RE L us i R sultat Y 0 03 1h25 Z 0 11 3h15 RECENSE va Tapie Se RE RSR N R sultat Y 0 19 1h50 2 1 74 8h00 Bleu 0p Jaune 0p Rouge 0p Echange pale rouge t jaune Jaune 3p Bleu 0p Rouge 5p vi 60 kts n 5 n 6 R touch tab bleu 2 2 R sultat Y 0 19 1h48 Retouche tab rouge 42 3 2 1 71 3h19 Retouche tab jaune 3 3 R sultat Y 0 18 1h52 Z 1 66 6h12 V rification visuelle ensemble Traverse os BTP M t MRP ok J pose inspection pose antivibreur ok d rification calage ensemble plateaux cyclique manchon 7 ok BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 54 V rification glissement masses cabine R sultat Y 1 43 11h16 Z 0 94 10h30 Bleu 2p Jaune lip Rouge 0p R sultat Y 0 66 9h28 Z 0 50 9h16 Echange pale rouge et jaune R sultat Y 0 98 6h18 sans to cher aux plaques Z 0 51 5h58 Bleu 2p Jaune 4p Rouge 0p R sultat Y 0 28 6h18 Z 0 20 2h20 Essai stationnaire R sultat Y 0 13 6 17 Z 0 20 2 31 Essai vol PMC R sultat Y 0 11 2h04 Z 0 49 8h56 n 5 n 6 Retouche tab bleu 2 2 R sultat Y 0 14 Retouche tab rouge 3 2 Z 0 30 8h29 dd S Vus 200 S M 4556 j Le contr le de calibration du Vibrex 2000 a t effectu par une soci t sp cialis e en mars 2012 BEAD air
8. 10 00 751 contr le de l excentricit des bielles concernant les commandes du rotor principal du manuel de r paration rapide Le tableau ci apr s synth tise les longueurs de bielles d attaque relev es sur l appareil et les longueurs standards pr vues par la CT susmentionn e Longueur de la bielle d attaque Longueur de la bielle d attaque positionn e gauche positionn e droite Longueur relev e sur le FENNEC 5368 Longueur de r f rence selon la 67 10 00 751 15 mm 24 Les longueurs des bielles d attaque gauche et droite ne sont pas conformes aux dimensions pr vues par le constructeur Etat de fonctionnement des servocommandes Les trois servocommandes sont fonctionnelles 2 2 2 3 Analyse des anomalies constat es lors des expertises Lalongueur de la bielle du trim de tangage La bielle est plus courte de 65 mm par rapport la valeur sp cifi e par la CT de maintenance Ce d faut de r glage est coh rent avec un d calage du neutre du cyclique vers l avant Il peut expliquer la perception par le pilote d un d calage du neutre dans le secteur des 1 heures Le pilote a autorit sur le trim de tangage dont le d battement repr sente 1096 du d battement total du cyclique Aussi en cas de d faillance du m canisme du trim de tangage il peut forcer la commande et avoir l autorit sur les commandes de vols en br
9. A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 1 5 2 Autres membres d quipage 1 5 2 1 M canicien avionique Le m canicien avionique est salari de la soci t Mat Aviation depuis 2009 Ancien des forces a riennes togolaises il d tient un brevet l mentaire quipement de bord et un brevet sup rieur avionique de l arm e de l air fran aise et poss de une exp rience sur plusieurs h licopt res Il est d tenteur d une qualification togolaise de personnel responsable de cabine 1 5 2 2 M canicien cellules et moteurs Le m canicien cellules et moteurs est salari de la soci t Mat Aviation depuis 2008 Sa formation de m canicien sur h licopt re a t effectu e dans l aviation l g re de l arm e de terre fran aise Il poss de une exp rience sur Ecureuil AS 350 monomoteur et AS 355 bimoteur 1 6 Renseignements sur l a ronef L h licopt re concern est de type AS 555 bimoteur dans sa version militaire Cette version existe pour les h licopt res civils sous le type AS 355 Dans le cas d un monomoteur le type militaire est AS 550 et le type civil AS 350 Militaire Civil Monomoteur AS 550 AS 350 Bimoteur AS 555 AS 355 Appellation Fennec Ecureuil Tableau des correspondances pour les versions militaire et civil Organisme arm e de l air SIMMAD Commandement organique d appartenance la SIMMAD a transf r l appareil la soci t
10. Mat Aviation dans le cadre du march de maintenance contract avec cette entreprise Caract ristiques Tree NUN Heures de Heures de vol totales vol depuis En sortie de Cellule 5 368 4 555 GV Moteur ARRIUS 1 1 001 3 182 RG 380 Moteur ARRIUS 1 M 1 088 2 875 RG 380 1 Re 22 RG r vision g n rale BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 1 6 1 Maintenance Dans le cadre de la grande visite tous les quipements et ensembles m caniques sont d pos s inspect s chang s dans certains cas puis remont s apr s la peinture de la cellule de l appareil L installation des pales sur le rotor principal n cessite des r glages successifs au point fixe sans d collage en stationnaire puis en translation diff rentes vitesses L op ration de r glage est d crite dans la carte de travail CT 1 6 1 1 R glages de la voilure Au cours des vols de contr le pr c dentes 11 points fixes ont t effectu s et les niveaux de vibrations demeurent en dehors des normes prescrites par le constructeur lt 0 2 ips pouvant atteindre 2 15 ips Le mercredi 31 octobre le jeu de pales est d pos et remplac Le lendemain jour f ri de la Toussaint un vol de contr le est r alis pour des mesures vibratoires Les r glages permettent de diminuer les vibrations le jeu de pales install la veille Le vendredi 2 novembre la veille de l accident l
11. avec la documentation du constructeur Il r accouple les bielles de renvoi sous le plancher puis les bielles d attaque au niveau des servocommandes Pales du rotor sepe RR Servocommandes i os Levier de pes Mancho cobecti cycikque sous plancher Combinateur Renvoi de de pes Bielles de renvoi sous le plancher de l appareil L appareil est alors pr par pour effectuer le vol de contr le 1 6 2 Performances La masse maximale au d collage est de 2 600 kg 1 6 3 Masse et centrage Masse au d collage et au moment de l v nement environ 2 350 kg Le centrage est dans les normes pr conis es par le constructeur 1 6 4 Carburant Type de carburant utilis A1 Quantit de carburant au d collage environ 500 litres BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 11 1 7 Conditions m t orologiques Les conditions m t orologiques au moment de l v nement sont les suivantes vent du 250 pour 11 Kt visibilit sup rieure 10 km temp rature 10 C QNH 1001 hPa QFE 981 hPa 1 8 Aides la navigation Sans objet 1 9 T l communications Au moment de l accident le pilote est en contact avec la tour de contr le de Toussus le Noble sur la fr quence de 119 3 Mhz 1 10 Renseignements sur l a rodrome L a rodrome de Toussus le Noble est dot d un circuit d h licopt re publi La plateforme accueille des a ro clubs et des soci
12. d finies dans le est responsable de la conformit de l entretien sur le site de la base principale de l OE organisme d entretien Il g re notamment les commandes et le stock des pi ces d tach es ainsi que l activit des responsables de visite de l atelier ne poss de pas de qualification Partie 66 1 17 1 3 Personnels de maintenance La gestion de la maintenance de l appareil est confi e un responsable de visite qui coordonne les taches effectuer Le responsable de visite du Fennec n 5368 g de 25 ans il g re l activit des m caniciens qui interviennent sur l appareil Il est qualifi moteur ARRIUS par le constructeur Turbom ca et poss de un baccalaur at professionnel sp cialit a ronautique option m canicien syst me cellule ne d tient pas de qualification Partie 66 Il poss de une qualification de type AS 355 d livr par le constructeur Airbus helicopters en avril 2012 Il est absent de la soci t l avant veille jour f ri de la Toussaint la veille et le jour de l accident Les personnels suivants de la soci t Mat Aviation sont intervenus sur le Fennec accident deux jours avant l accident Le m canicien cellules et moteurs g de 41 ans il poss de une qualification Partie 66 sur l Ecureuil AS 355 Il est pr sent selon un t moignage dans l entreprise la veille et l avant veille Le jour de l accident il est bord du FENNEC n 5368 APRS
13. de la partie significative de la trajectoire du vol Aucune anomalie lors de la mise en route n est constat e les param tres moteurs sont corrects Le pilote enclenche le PA puis tire sur la commande de pas collectif pour effectuer le stationnaire Imm diatement apr s la lev e des patins le pilote ressent une translation vers la gauche qu il contre par une action droite au manche cyclique Cette action n a aucun effet et l appareil continu sa translation gauche L attention du pilote se porte alors vers les avions stationn s sa gauche Constatant l inclinaison gauche de l h licopt re et la proximit des avions il d cide de ne pas se reposer BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 devant le fort risque de collision et tente d viter ces obstacles en affichant du pas collectif pour passer par dessus L h licopt re effectue un virage de 180 par la gauche avec une inclinaison gauche sur l axe de roulis Priv de l efficacit du cyclique le pilote tente de reprendre le contr le en agissant sur la puissance et les palonniers L h licopt re se rapprochant du hangar voisin le pilote essaye de passer au dessus pour se poser dans le champ situ derri re le b timent en maintenant la puissance L appareil heurte la structure sup rieure du hangar au niveau du patin gauche Trajectoire de l h licopt re L h licopt re passe travers le toit et tombe sur le sol sur le c t droi
14. dent des r f rences propres ce qui a oblig un m canicien les identifier d une mani re manuscrite A l origine leurs r f rences taient inscrites sur corps m me la bielle celles ci ont t effac es au cours des nettoyages successifs En cons quence afin de faciliter une identification rapide des bielles le bureau enqu tes accidents d fense air recommande Airbus Helicopters l tude d un proc d de marquage ind l bile de l ensemble des bielles de commandes de vol Exemple pr sence d un Fennec dans les locaux d un organisme de maintenance n ayant pas d agr ment partie 145 pour ce type d appareil ou quivalent BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 47 ANNEXES ANNEXE 1 Agr ment Partie 145 de la soci t Mat Aviation see 49 ANNEXE 2 Agr ment Partie 145 de la soci t Rotor France Industries 51 ANNEXE 3 Compte rendu d quilibrage rotor see 54 ANNEXE 4 Dernier compte rendu de vol en date du vendredi 2 novembre 2012 56 ANNEXE 5 Op ration de brochage des commandes de vol 37 BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 48 ANNEXE 1 Agr ment Partie 145 de la soci t Mat Aviation MINIST RE DE L COLOGIE DU D VELOPPEMENT DURABLE DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT Direction G n rale de l Aviation Civile DIRECTION DE LA SECURITE DE L AVIAT
15. droit un feu se d clare alors au niveau de la tuy re du moteur droit Suite au bruit provoqu par le choc de l h licopt re sur la structure du hangar et son impact sur le sol un personnel de la soci t voisine entre dans le hangar et aper oit des flammes l arri re de la cellule Il se saisit d un extincteur situ dans le hangar et ma trise rapidement le d but d incendie Le m canicien avionique et le m canicien cellules et moteurs vacuent l appareil par leur propres moyens Le pilote prisonnier de la structure d form e de l appareil est d sincarc r par les pompiers L quipage est vacu pour tre hospitalis 1 16 Essais et recherches Sans objet BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 17 1 17 Renseignements sur les organismes Le march de maintenance concerne la m me famille d h licopt re Fennec AS 555 et AS 550 Ecureuil AS 350 La soci t Mat aviation poss de un agr ment d livr par la DGAC pour les Ecureuil AS 350 monomoteur qui dans le cadre du march est transposable l AS 550 Afin de pouvoir assurer la maintenance de tous les types d h licopt re mentionn s dans le march la soci t Mat aviation s est associ e avec la soci t Rotor France Industries ayant un agr ment pour les Ecureuil AS 355 bimoteur Les paragraphes suivant pr sentent les caract ristiques de la soci t Mat Aviation la soci t Rotor France Industries la SIMM
16. effectu es r v lent que les l ments constituant la chaine de commande de vol des deux cycliques aux leviers de chaine situ s avant les bielles d attaque des servocommandes sont connect s et correspondent aux r f rences d un h licopt re AS 555 L ensemble boitier de v rin de trim de tangage est compos e du boitier actionneur de la bielle de sortie connect e au levier de l actionneur Sa longueur est r glable par des ensembles vis crou et pr sente chaque extr mit un embout rotul BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 25 gt 2 Bielle de sortie Ensemble boitier de v rin de trim de tangage La bielle de sortie a une longueur de 242 mm longueur mesur e entre les axes de chaque embout rotul alors que la longueur sp cifi e dans la CT 22 10 03 402 du manuel d entretien est de 307 0 5 mm La longueur de la bielle de sortie est inf rieure la dimension pr conis e par la carte de travail V rification de la longueur des bielles d attaque des servocommandes Bielle d attaque gauche Position des bielles d attaque des servocommandes et d tail d une bielle BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 26 Les bielles d attaque gauche droite et avant poss dent des r f rences propres et des longueurs diff rentes La longueur de la bielle avant est conforme la valeur pr vue par la CT 67
17. exp rience a ronautique d au moins 3 ans BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 40 2 3 3 5 Domaine d intervention de l OSAC Lors d un contr le pendant l t 2012 l OSAC a constat la pr sence d un l h licopt re Fennec de l arm e de l air dans les locaux de Mat Aviation L appareil ne relevant pas du domaine de l aviation civile l OSAC n a pas effectu de contr le de conformit vis vis de la Partie 145 pour le type d appareil quivalent AS 355 et de la Partie 66 Aujourd hui l OSAC n a pas le devoir d informer la DSA dans le cas d un cart flagrant la Partie 145 et ce malgr le protocole DSA OSAC DSAC L organisme pour la s curit de l aviation civile poss de des pr rogatives int ressant les a ronefs de l aviation civile et n a pas d obligation d informer les autorit s de la DSAE si elle constate un cart la r glementation relative aux a ronefs de l Etat BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 41 3 CONCLUSION 3 1 El ments tablis utiles la compr hension de l v nement 3 1 1 l ments contextuels La soci t Mat Aviation en cotraitance avec la soci t Rotor France Industries est titulaire d un march public de grande visite pour les h licopt res Fennec attribu par la SIMMAD L organisation de la maintenance de l h licopt re Fennec doit respecter le r glement de la Partie 145 et le
18. le r glement CE n 2042 2003 de la Commission en vigueur et conform ment aux conditions indiqu es ci apr s la Direction G n rale de l Aviation Civile certifie que Pursuant 10 Commission Regulation EC n 2042 2003 for the time being in force and subject to the conditions specified below the Direction G n rale de l Aviation Civile hereby certifies ROTOR FRANCE INDUSTRIES Hangar 113 A roport de Toussus le Noble 78117 TOUSSUS LE NOBLE France Site s d entretien en base Base Maintenance location s Toussus le Noble Angoul me est un organisme de maintenance Partie 145 autoris entretenir les produits r pertori s dans le tableau d agr ment joint en annexe et d livrer des certificats d autorisation de remise en service en utilisant la r f rence ci dessus as a Part 145 maintenance organisation approved to maintain the products listed in the attached approval schedule and issue related certificates of release to service using the above reference CONDITIONS 1 Le pr sent agr ment est limit au domaine d application sp cifi dans la section correspondante du agr Partie 145 et This approval is limited to that specified the scope of approval section of the Part 145 approved maintenance organisation exposition 2 Le pr sent agr ment exige le respect des proc dures d crites dans le agr Partie 145 et This approval requires compliance with the procedures specified in the
19. solidaire avec la soci t Rotor France Industries L offre propos e par ces deux soci t s tait conomiquement la plus avantageuse Le march a t notifi en d cembre 2011 1 Le Fennec n 5361 a t livr par l arm e de l air pour une grande visite le 11 mars 2012 la soci t Mat Aviation Selon les termes du march l appareil devait tre restitu le 11 juillet 2012 Il a t r ceptionn le 31 juillet 2012 avec 20 jours de retard entrainant des p nalit s 2 Le Fennec n 5368 a t livr par l arm e de l air pour une grande visite le 25 juin 2012 la soci t Mat Aviation Selon les termes du march l appareil devait tre restitu le 19 octobre 2012 Le jour de l accident le retard de livraison tait de 15 jours 3 Le Fennec n 5382 a t livr par l arm e de l air pour une grande visite le 14 septembre 2012 la soci t Mat Aviation Selon les termes du march l appareil devait tre restitu le 11 janvier 2013 Il n a t pr sent pour la r ception l arm e de l air que le 15 f vrier 2013 Le retard entraine des p nalit s contractuelles 4 Le Fennec n 5387 a t livr par l arm e de l air pour une grande visite la soci t Mat Aviation le 19 novembre 2012 Il n a pas t pr sent pour la r ception l arm e de l air 1 18 2 R glementation de la maintenance a ronautique civile La maintenance de l a ronautique civile est encadr e par le r glement n 2042 2
20. t s priv s du secteur a rien compagnies a riennes d affaire coles d aviation et des ateliers de maintenance 1 11 Enregistreurs de bord L appareil n est pas quip d enregistreur de bord Kt Knot noeud 1 Kt 1 852 km h 7 QNH indique la pression ramen e au niveau de la mer QFE calage altim trique permettant de lire une hauteur sur un altim tre BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 12 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 Examen de la zone de l pave Point de passage de 5 h licoptere lt Vue du toit du hangar et d tail de la glissi re des portes Le bardage du toit est d chir et trou 1 12 2 La glissi re des portes du hangar a subi un enfoncement au niveau de la rive du toit p w oint de passage de Al h licopt re W D formation d une poutre au niveau de la rive du toit Vue int rieure du hangar BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 13 1 12 3 Examen de l pave 1 12 3 1 Dommages constat s sur l h licopt re L h licopt re pr sente les principaux endommagements suivants a verri re est d truite le plancher est pli au niveau de la paroi arri re s parant l habitacle et la partie cargo le patin gauche est rompu avant l arceau avant a poutre de queue est d solidaris e les pales du rotor arri re sont endommag es les
21. 003 de la commission europ enne qui pr cise entre autres normes la Partie 145 pour l organisation des entretiens d a ronefs dans les organismes de maintenance a Partie 66 pour la gestion des qualifications des personnels r alisant la maintenance Le responsable de visite du Fennec n 5368 est le m me que celui du FENNEC n 5361 le premier h licopt re du march BEAD cair A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 22 1 18 3 R glementation de la maintenance des a ronefs de l tat Le r glement n 2042 2003 de la commission europ enne ne concerne pas les a ronefs destin s des op rations militaires de douanes ou de police Aussi la maintenance des a ronefs de l tat sont encadr s par la FRA 145 pour l organisation des entretiens d a ronefs dans les organismes de maintenance la FRA pour la gestion des qualifications des personnels r alisant la maintenance Au moment de la notification du march de maintenance de grande visite les textes des FRA 145 et FRA 66 n tant pas publi s les prestations r alis es par la soci t Mat Aviation et Rotor France Industries devaient r pondre aux exigences li es l agr ment Partie 145 du r glement CE n 2042 2003 de la commission du 20 novembre 2003 pour ces types d h licopt res ou quivalent 1 19 Techniques sp cifiques d enqu te Sans objet BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 2
22. 1 CRV fiches d activit hebdomadaire 1er stationnaire avec 2 atterrissages sur un vol Pas detracabilt JEUDI 25 OCTOBRE de 6 mn VENDREDI 26 OCTOBRE 18 1 pot fe 7 atorisage cho r4 et 13 wf rat sur 2 ches uma 9 mn 9 mn 9 mn 18 mn 1 point fixe 7 atterrissages fiche n 4 et 13 not sur 2 fiches journali res 6 mn 9 mn 9 mn 20 mn 15 mn 3 atterrissages sur 3 vols E MARDI 30 OCTOBRE 18 mn 9 18mn Pas de tracabilit r glage voilure retouches MERCREDI 31 OCTOBRE 2 atterrissages sur un vol de 12 mn Pas de tracabilit 3 atterrissages sur 3 vols em 18 1 00 1 00 Pas de tracabilit 3 atterrissages sur 2 vols Un seul CRV aucune information sur le temps m VENEREM NOVEME 54 mn 9 mn de vol nombre d atterrissages point fixe Pas iuo ACCIDENT jour f ri ou non ouvr Synth se des tracabilit s des op rations Comptes rendus de vols CRV du Fennec n 5368 Les CRV sont regroup s dans un classeur pr sent dans l h licopt re au moment de l v nement On distingue deux cat gories les comptes rendus de point fixe de contr le et les CRV de contr le du 23 octobre 7 points fixes ont t r alis s En marge d un des CRV il est not la date du 24 10 avec un point fixe de 20 mn 9h00 du matin pour effectuer les op rations de contr le de MISE EN ROUTE GTMP fiche n 1 et VERIFICATION DE MISE EN ROUTE G
23. 3 2 ANALYSE Apr s le d collage l appareil s incline gauche puis effectue un virage de 180 par la gauche en d pit des actions au cyclique Il impacte le toit du hangar L analyse qui suit recherche les causes ayant provoqu la perte de contr le de l appareil au d collage en s appuyant sur les t moignages et les expertises Le facteur humain et le contexte organisationnel de la soci t sont tudi s par la suite 2 1 Exploitation des t moignages 2 1 1 Perception et actions lors de la mise en route Apr s la mise en route le pilote v rifie le d battement des commandes au cyclique L effort dans les actions est semblable ceux pr c demment ressentis et il ne d tecte aucune d faillance ou point dur Lors de la mise en route aucun signe pr curseur n alerte le pilote et les deux autres membres d quipage sur le dysfonctionnement de l appareil 2 1 2 Actions du pilote sur le manche cyclique D s la mise en stationnaire pour d buter le vol l h licopt re s incline gauche Le pilote contre l effet par une action au manche droite Il ne ressent pas de point dur dans cette action ni de blocage Le libre d battement de la commande est constat Malgr l action au manche l h licopt re conserve son attitude et d crit un virage de 180 gauche Le pilote perd imm diatement le contr le de l appareil malgr ses actions sur le cyclique pour modifier la trajectoire s
24. 91 ROTOR FRANCE INDUSTRIES DOMAINE D AGREMENT APPROVAL SCHEDULE uum T O O CLASS LIMITATION Voir le Chapitre 1 9 du M O E et la liste de capacit associ e Refer to Chapter 1 9 of the M O E and the associated capability list Ce domaine d agr ment est limit aux produits et activit s pr cis s dans la section du domaine d application contenu dans le MOE agr Partie 145 This approval schedule is limited to those products and activities specified in the scope of approval section contained in Part 145 approved Maintenance Organisation Exposition Pour le Ministre charg de l Aviation Civile Formulaire 3 de l AESA Page 3 3 BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 53 ANNEXE 3 Compte rendu d quilibrage rotor Compte rendu d quilibrage rotor AS 555 Fennec FRA UU n 5368 avar demontage is suivant F Bleu 0p Jaune 11p Rouge 8p R sultat Y 1 05 8h17min Z 0 56 8h32min Echange pale bleu t jaune Bleu 0p Jaune 0p Rouge 0p R sultat Y 0 86 11h20min Z 0 63 12h14min Bleu 2p Jaune 6p Rouge 0p R sultat Y 0 21 11h59min Z 0 40 10h34 R sultat Y 0 17 7h11min 2 0 55 11h23min Bleu 3p R sultat Y 0 11 6h53min Z 0 72 11h18min Jaune 6p Rouge 0p R sultat Y 0 09 6h50 Z 2 15 11h53 vi 40 kts ale yrigine et tabs e R sultat Y 1 38 12h50 Z21 38 12h40 R sultat Y 0 88 2h28 Z 0 67 2 43 R
25. A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 35 ANNEXE 4 Dernier compte rendu de vol en date du vendredi 2 novembre 2012 Convent mr T Type d a ronef AS 555AN N s rie 5368 Dale WE N dossier 703 5368 Heures cellule 4549 2 Dates OU 4 Al Equipage E Pilote Nom du pilote manuscrit Nombre d atterrissage Contr leur is Unit s utilis es rayer les mentions inutiles _ Visa commandant de bord 2 Visa personnel technique MAT AVIATION Hangar 314 PART 245 n FR 145 397 A rodrome de Toussus Le Noble 78117 CHATEAUFORT BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 56 ANNEXE 5 Op ration de brochage des commandes de vol L op ration de brochage est d crite dans la CT 67 10 00 502 et consiste immobiliser la chaine de commande vol l aide d un outillage d di Outillage r glage commande de vol Outillage pour le r glage des commandes de vol La cin matique du cyclique la t te rotor est immobilis e et sert de r f rence pour les r glages effectuer exemple r glages des but es sph riques Les bielles de renvoi de commande sont fix es par des broches Hrr TT S i CEP Brochage au niveau du plancher cabine Brochage au niveau des bielles de renvoi Brochage au niveau du cyclique Brochages des bi
26. AD et l organisme pour la s curit de l aviation civile OSAC qui g re les agr ments des soci t s de maintenance a ronautiques appel s Partie 145 1 17 1 La soci t Mat Aviation La soci t est agr e Partie 145 pour plusieurs h licopt res du constructeur Airbus helicopters La soci t est dot e conform ment la r glementation Partie 145 d un manuel de sp cifications de l organisation d entretien MOE Le tableau suivant pr sente les types d appareil sur lesquels la soci t est agr e 19 1 ACTIVITES EN BASE PRINCIPALE TOUSSUS LE NOBLE de CLASSE CAT GORIE LIMITATION BASE LIGNE AS 350 Arriel 1 AS 350 BA BB Arriel 1 AS 350 Arricl 1 AS 350 B2 Arriel 1 AS 350 B3 Arriel 2 EC 130 B4 Arriel 2 EC 120 B Arrius 2F SA 365 C Arriel 1 SA 365 CI Arriel 1 SA 365 C2 Arricl 1 SA 365 C3 Arricl 1 SA 365 N Arriel 1 H licopt res A roncfs A3 Toutes visites X X I Ecureuil Toutes visites X X Colibri Toutes visites Dauphin Toutes visites X X SA 365 NI Arriel 1 Toutes visites X X SA 365 N2 Arricl 1 Moteurs Turbines Arriel s ries Tout sauf RG gt 05 n ration lectrique 1 9 C 05 G n ration lectrique LQ 1 que le moteur complet et les APU C 10 Rotors se 1 LQ 1 9 2 Transmis
27. ION CIVILE Membre de l Union Europ enne A Member of the European Union CERTIFICAT D AGREMENT D ORGANISME DE MAINTENANCE MAINTENANCE ORGANISATION APPROVAL CERTIFICATE 145 397 Conform ment au r glement CE n 216 2008 du Parlement Europ en et du Conseil et au r glement CE n 2042 2003 de 1 Commission actuellement en vigueur et dans le respect des conditions nonc es ci dessous la Direction G n rale de l Aviation Civile certifie Pursuant 10 Regulation No 216 2008 of the European Parliament and of the Council and to Commission Regulation EC No 2042 2003 foe the time being in force amd subject 1o the conditions specified below ihe Direction G n nele de l Aviation Civ ile hereby certifies MAT AVIATION SAS A roport de Toussus le Noble Zone Ouest B timent 314 78117 CHATEAUFORT Site s d entretien en base Base Maintenance location s comme organisme de maintenance conform ment l annexe I Partie 145 section A du r glement CE n 2042 2003 agr pour entretenir les produits pi ces et quipements num r s dans le domaine d agr ment joint et d livrer les certificats correspondants de remise en service en utilisant la r f rence ci dessus maintenance organisation in compliance with section of Annex 11 l ari 143 of Regulation EC No 2042 2003 approved to manti the products ports and appliances lured in te attached approval schedule amd issue related certificates of rele
28. Part 14 approved maintenance organisation exposition 3 Le pr sent agr ment est valable tant que l organisme de maintenance agr Partie 145 reste conforme la Partie 145 7his approval is valid whilst the approved maintenance organisation remains in compliance with Part 145 4 quedes been de um pre pas rendu remplac suspendu ou retir Subject to compliance with the foregoing conditions this approval shall remain valid for an unlimited duration umil the approval is surrendered superseded suspended or revoked Date de d livrance initiale 21 d cembre 2000 Date of initial issue BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 51 FRANCAISE TABLEAU D AGREMENT APPROVAL SCHEDULE FR 145 491 ROTOR FRANCE INDUSTRIES DOMAINE D AGREMENT APPROVAL SCHEDULE CLASSE CATEGORIE LIMITATION CLASS RATING LIMITATION A2 Avions Dirigeables de 5700 kg CESSNA et moins Aeroplanes airships 5700 kg and below Cessna 182 series H licopt res Helicopters BELL BELL AGUSTA 47 SCHWEIZER HUGUES 269 ROBINSON R22 R44 series Turbines Turbine ALLISON ROLLS ROYCE 250 C18 20 20B 20F 20J 20R 250 C28B 30P 40 47B TURBOMECA ARRIEL 1 ARRIUS 1 A mulaire 3 de Page 2 3 BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 52 Libert gaimi Frareraint abide FRANCAISE TABLEAU D AGREMENT APPROVAL SCHEDULE FR 145 4
29. TM fiche n 2 L ESSAI DES CIRCUITS ELECTRIQUES fiche n 12 a t probablement r alis aussi le 24 octobre selon des notes manuscrites du samedi 27 octobre au dimanche 28 octobre les op rations de contr les effectu s ne sont pas pr cis es vendredi 2 novembre aucune donn e de vol heure de d but dur e du vol nombre d atterrissage type de contr le n y est mentionn e Les fiches de contr les contenues dans le classeur mentionnent des relev s de param tres mais la date de l op ration et le nom de l op rateur ayant effectu les relev s sont manquants Il n a pas t trouv de fiches de CRV relatives aux vols du lundi 29 octobre au vendredi 1 novembre 12 La fiche journali re du chef d quipe du Fennec n 5368 relate un point fixe le 22 octobre et celle du chef d quipe du Fennec n 5382 une mise en piste du Fennec n 5368 la m me date 13 GTM groupe turbo moteur BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 38 Formulel1 du Fennec n 5368 La premi re feuille de la formule 11 compl t e est en date du 25 octobre probablement pour le premier stationnaire Les fiches suivantes sont dat es du 27 octobre au 3 novembre et pr cisent toutes sauf celle du 3 novembre le nombre de vol le nombre d atterrissage et le temps Elles ne mentionnent pas les observations de l quipage les renseignements sur les op rations techniques r alis es par l
30. a rodrome de Toussus le Noble Heure de d part 11h15 Point d atterrissage pr vu a rodrome de Toussus le Noble 1 1 2 D roulement L h licopt re n tant pas quip d enregistreur de param tres de vol la description du vol s appuie sur les t moignages de l quipage L quipage est compos de trois personnels de la soci t Mat Aviation un pilote commandant de bord en place avant droite un m canicien avionique en place avant gauche et un m canicien cellule en place arri re centrale 1 1 2 1 Pr paration du vol Dans le cadre de la fin d une grande visite de maintenance sur l h licopt re un vol de contr le est pr vu afin d effectuer un test du pilote automatique PA coupl avec l ADF automatic direction finder apr s l change standard des boitiers de commande du PA et de l ADF des relev s vibratoires suite l change du jeu de pales du rotor principal 3 jours plus t t 1 1 2 2 Description du vol et des l ments qui ont conduit l v nement Au d part de la mission l h licopt re est stationn sur le parking de Mat Aviation dos au hangar au cap 260 environ A sa droite se trouve une aire gazonn e face au taxiway et sa gauche des avions stationn s sur le parking d Air et Compagnie Il est pr vu un vol stationnaire puis une translation avant de quelques dizaines de m tres pour effectuer un point fixe avant d emprunter le taxiway en vue du d collage 1 1 2 3 Reconstitution
31. activit s figurant dans la section domaine d activit du manuel des sp cifications approuv de l organisme de maintenance This approval schedule is limited to those product parts and appliances and to the activities specified in the scope of work section of the approved Maintenance Organisation Exposition R f rence du manuel des sp cifications de l organisme de maintenance Ed 1 R v 2 d Avril 2011 Maintenance Organisation Exposition reference et r visions ult rieures approuv es fand later approved revisions Date de d livrance initiale 31 janvier 2006 Pour la Ministre charg e de l Aviation Civile Date of original issue Le chef du p le icn de navigabilit Date de la pr sente r vision 23 f vrier 2012 Date of this revision CN de r vision 1 Revision Ni Florence LEBLOND Formulalee 3 143 de l ABSA d 2 5454 Form 34140 issue 2 Version DUAC du 17 d cembre 2010 22 BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 50 ANNEXE 2 Agr ment Partie 145 de la soci t Rotor France Industries MINISTERE DE L ECOLOGIE DE L ENERGIE DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER CHARGE DES TECHNOLOGIES VERTES ET DES NEGOCIATIONS SUR LE CLIMAT Direction g n rale de l aviation civile DIRECTION DE LA SECURITE DE L AVIATION CIVILE Membre de l Agence europ enne de la s curit a rienne CERTIFICAT D AGREMENT APPROVAL CERTIFICATE FR 145 491 Vu
32. ainement d erreurs et plus particuli rement des montages non conformes sur les commandes de vol L inversion des bielles d attaque la veille ou le jour de l accident a conduit la perte de contr le de l appareil et sa destruction BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 43 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 1 Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement 4 1 Capacit des soci t s candidates des march s publics relatifs la maintenance des a ronefs de l Etat Les capacit s r pondre aux exigences contractuelles du march public des grandes visites sont fournies par les soci t s candidates elles m mes sans que la SIMMAD ait un moyen pr alable de contr ler les capacit s humaines et techniques lors de la s lection des candidats Cette capacit est valuer et prendre en consid ration dans les crit res de choix des candidats Les contr les de qualit se font suite la demande de la SIMMAD par le service qualit de la Direction g n rale de l armement et n interviennent qu apr s la notification du march En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la SIMMAD en relation avec la direction des affaires juridiques et la DSA d tudier un moyen de contr le des capacit s d une soci t en maintenance a ronautique audit sur les capacit s techniques et professionnelles lors de la phase d examen des candidats lors de
33. ase to service using the above reference CONDITIONS 1 Le pr sent agr ment est limit nu domaine sp cifi dans la section domaine d activit du manuel des sp cifications approuv de l organisme de maintenance vis l annexe II Partie 145 section du r glement CE n 2042 2003 This approval is limited to specified in the scope of work section of de approved maintenance organisation exposition referred to m Amex I Part 43 section of Regulation EC No 2042 2003 Le pr sent agr ment exige de respecter les proc dures d finies dans le manuel des sp cifications approuv de l organisme de maintenance This approval requires compliance with the procedures specified im the approved maintenance organisation exposition Le pr sent agr ment est valable tant que l organisme de maintenance agr respecte les dispositions de l annexe I Partie 145 du r glement CE n 2042 2003 Dee is walid whilst the approved maintenance organisation remains in compliance with Annex 1 Part 145 of Regulation EC No 2422001 Sous r serve du respect des conditions nonc es ci dessus la dur e de validit du pr sent agr ment est illimit e sauf si l agr ment auparavant t rendu remplac suspendu ou retir Subject to compliance with the foregoing conditions this approval shall remais valid for ove unlimied duration unless the approval has previourly been surrendered superseded suspended ov rev
34. cumentation arm e de l air Pages 10 16 25 26 BEAD air source Airbus helicopters Page 18 extrait du manuel de sp cification de l organisme d entretien MOE de la Soci t Mat Aviation Pages 28 29 Airbus helicopters Pages 31 36 38 BEAD air Pages 54 55 56 extrait de relev s techniques de la soci t Mat Aviation BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 2 TABLE DES MATIERES AVERTISSEMENT CREDIT PHOTOS ET ILLUSTRATIONS TABLE DES MATIERES GLOSSAIRE SYNOPSIS 1 REN 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 1 17 1 18 1 19 2 Analyse 2 1 2 2 2 3 SEIGNEMENTS DE BASE D roulement du vol 5 eto ie te e tta FE e e peer C der ie ee e LR nn ELEC Pre ere SURE bless s e e itte or e Pe eee UE E eet ete dr ice i Rs eed tre Pre Dommages Ta ronet 5 oerte pete Hed ete dete E D te ten Autres Jonnan eS ee Renseignements sur le personnel seen Renseignements sur la rotief Conditions m t orologiques ss Aides laimayigatio s ua ie diet ee timet t etes este toe I et men eed ect ee eee Ie et eee x e anne T l communications siese etre ei eh diee ie te pedet Renseignements sur l a rodrome esse Bnfegistreurs de Bord etuer e eiie tte te sei dert e I Re
35. e Leresponsable qualit Ancien militaire il a exerc le poste contr leur sur Fennec et de responsable au bureau technique en fin de carri re Ayant quitt le service actif il a occup le poste d adjoint au responsable qualit dans une entreprise du secteur a ronautique En mars 2011 il rejoint la soci t Mat Aviation au poste de de responsable qualit BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 19 D apr s le MOE de la soci t Mat Aviation e il est charg de surveiller le respect et l ad quation de MAT AVIATION SAS avec les proc dures le PART 145 En cas de dysfonctionnement il en r f re au dirigeant responsable ll est seul responsable de la d livrance du renouvellement et du retrait des habilitations APRS aux personnels qui recoivent un exemplaire Le responsable technique g de 34 ans il est employ par Mat Aviation depuis 2009 Qualifi Partie 66 sur tout h licopt re monoturbine du constructeur Airbus helicopters il ne d tient pas de qualification de type AS 355 Il a effectu des contr les de t ches de maintenances sur le Fennec n 5368 avant le premier point fixe Selon son t moignage la proc dure du contr le des t ches se g re entre les m caniciens et le responsable de visite Pr sent dans la soci t la veille il est absent de la soci t le jour de l accident Le responsable d atelier m canique Ses responsabilit s sont
36. e 2012 46 4 2 3 Protocole DSA OSAC DGAC DSAC Un protocole DSA OSAC DSAC sign en juin 2013 tablit les modalit s de mise en uvre d change d information entre la DSA et l OSAC Au cours de l enqu te il est apparu que les personnes int ress es par ce protocole savoir responsable de surveillance OSAC et responsable d audit DGA ou responsable de suivi d audit DGA ne connaissaient pas le cadre pr cis du protocole pr cit Selon ce m me protocole dans le cas d un constat d une non conformit constatation de niveau I pouvant impacter l agr ment Partie 145 le responsable d audit ou le responsable de suivi d audit en r f re au responsable de surveillance En revanche dans le cas d une non conformit constat e pouvant impacter l agr ment FRA 145 par le responsable de surveillance ce dernier n a aucun obligation de pr venir la DSA En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la DSA en relation avec la DGAC de s assurer de la diffusion et de la connaissance du protocole DSA OSAC DGAC DSAC d tudier la mise en place d une r gle de r ciprocit effective des changes d information impactant les agr ments Partie 145 et FRA 145 dans un but commun de s curit des vols 4 2 4 Etude d un proc d d identification ind l bile sur les bielles d attaque Les bielles d attaque gauche et droite ont des aspects similaires mais poss
37. e Fennec n 5368 effectue deux vols Des mesures vibratoires sont nouveau effectu es 1 6 1 2 Intervention sur les bielles d attaque des servocommandes D s les premiers vols de contr le le pilote constate un l ger d calage du neutre au niveau du cyclique et rapporte ce fait aux techniciens afin qu ils y rem dient Malgr leurs interventions le l ger d calage du neutre dans le secteur des 1 heures au niveau du manche cyclique n a pas t r duit Le samedi 3 novembre comme cela lui a t demand la veille par un autre m canicien le m canicien cellules et moteurs entreprend de v rifier la position des bielles d attaque sous le plancher de l appareil Il d clare avoir d solidaris les bielles d attaque au niveau de la servocommande afin d viter les contraintes m caniques de cette derniere Pales principales Servocommande droite Indication des points de d saccouplement des bielles d attaque Selon les comptes rendus de vol le premier point fixe est effectu le 23 novembre 5 Selon les comptes rendus de vol nch per second pouce par seconde Indication d une direction par analogie d un cadran d une montre Exemple le secteur des 3 heures indique la droite BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 10 Il d saccouple aussi les bielles sous le plancher sans les extraire de leur logement Les emplacements respectifs de ces bielles sont coh rents
38. e de transmission principale BTP est soumise des contraintes altern es et p riodiques verticales et horizontales dues aux vibrations Des l ments de suspension souples but es lamifi s permettent l absorption d une grande partie des vibrations Les difficult s de r glages pour diminuer les vibrations peuvent tre provoqu es par un d faut sur l ensemble du fond de BTP des lamifi s et de la traverse bidirectionnelle L expertise de cet ensemble n a pas r v l d anomalie 1 Traverse bidirectionnelle 2 Ferrure de structure 3 Support de but es lamifi es 4 But es lamifi es 5 Axe de fixation But es lamifi es lat rale l et 4 VUE DE DESSUS longitudinale L Composants de la suspension de la boite de transmission principale Chaine de lacet L expertise sur les l ments de la chaine de lacet n a pas r v l de dysfonctionnement Les endommagements constat s sont cons cutifs aux chocs provoqu s par l accident BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 30 Analyse des inscriptions manuscrites sur les bielles d attaque Lors de l inspection de l pave in situ apr s l accident les inscriptions LTG et LTD ont t relev es sur les bielles d attaque respectivement droite et gauche En repla ant la bielle rep r e gauche et la bielle not e LTD droite l assiette du plateau cyclique devient quasi horizon
39. e inefficace 2 2 3 Reconstitution de l v nement au simulateur La configuration d un cyclique au neutre avec un disque rotor inclin gauche a t reconstitu artificiellement l aide d un simulateur de pilotage de type Fennec Dans cette configuration d s le d collage l h licopt re s incline puis se d place vers la gauche En positionnant le cyclique en but e droite l inclinaison s arr te mais l h licopt re continue sa progression gauche par inertie Le pilote voulant viter la collision avec les avions stationn s sur sa gauche tire sur le pas g n ral Cette action provoque alors une acc l ration du mouvement gauche et un virage gauche 180 L h licopt re ne prend pas assez de hauteur pour passer le sommet du hangar et le heurte Il est estim qu il s est coul moins de 10 secondes entre le d collage et l impact La reconstitution de l v nement au simulateur est coh rente avec les d clarations de l quipage BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 29 2 2 4 Autres expertises effectu es Pales principales initialement install es Les caract ristiques de ces pales composant ce jeu sont conformes la d finition du constructeur Pales principales Les pales ont t d truites lors de l accident et n ont pas pu tre expertis es But es lamifi es et traverse bidirectionnelle La boit
40. e pour les pilotes effectuant des vols de contr le au profit de soci t de maintenance d a ronefs d Etat 4 2 2 FRA 145 d livr e par la DSA et les contraintes du march public Plusieurs constatations de niveau 1 d finies par l arr t du 3 mai 2013 fixant les r gles du maintien de la navigabilit des a ronefs militaires et des a ronefs appartenant l Etat et utilis s par les services de douanes de s curit publique et de s curit civile ont t tablies au cours de l enqu te Les constatations de niveau 1 et 2 sont des carts par rapport la FRA 145 d finie par une instruction interminist rielle L v nement de Toussus le Noble d montre que la soci t MAT Aviation n a pas respect l esprit de cette instruction au travers de la partie 145 clause contractuelle du march En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la SIMMAD en relation avec la DSA de s assurer que les clauses contractuelles relatives au maintien de la navigabilit des a ronefs d Etat fixent l obligation de respecter les FRA annex e l instruction interminist rielle les FRA soient appliqu es d une mani re compl te et in extenso la DSA d informer la SIMMAD de toute constatation de niveaux 1 et 2 P Instruction interminist rielle N 17 DEF IGA Air BSMN du 30 juillet 2010 BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembr
41. elles de renvoi de commandes BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 57 Les servocommandes sont galement fix es par des broches Bielles servant immobiliser le plateau cydique et la t te rotor Emplacement de la i broche immobilisant la Emplacement de 8 servocommande avant z la broche immobilisantla servocommande gauche Immobilisation de la t te rotor et du plateau cyclique BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 58
42. ersonnes bord trois R sum de l v nement selon les premiers l ments recueillis Au d collage lors d un vol de contr le le pilote perd le contr le de l appareil L h licopt re percute le toit d un hangar passe au travers et s crase au sol Les membres d quipage sont gravement bless s L appareil est d truit Composition du groupe d enqu te de s curit Un directeur d enqu te de s curit du bureau enqu tes accidents d fense air BEAD air Unenqu teur de premi re information EPI Un officier pilote ayant une expertise sur Fennec Un officier m canicien et un sous officier m canicien cellule ayant une expertise sur Fennec Un m decin du personnel navigant Autres experts consult s Leconstructeur Airbus helicopters Un enqu teur du bureau enqu tes et analyses pour la s curit de l aviation civile BEA DGA Essai propulseur DGA Techniques a ronautique D clenchement de l enqu te de s curit Le BEAD air a t pr venu t l phoniquement le 3 novembre 2012 vers midi par le bureau enqu tes analyses pour la s curit de l aviation civile Le groupe d enqu te de s curit est sur les lieux de l v nement 17h30 BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 1 1 Mission Indicatif mission F RAUU Type de vol vol vue Type de mission vol de contr le Dernier point de d part
43. es personnels de maintenance et les r serves de vol ventuelles Le 2 novembre veille de l accident deux vols sont r alis s l un masse maximale et l autre destin un contr le de l avionique Le bilan de ces vols n est pas rapport L OSAC avait constat l absence de ce type d information lors d autres vols de contr les sur des h licopt res civils lors d un audit en novembre 2011 dans les locaux de Mat Aviation Relev s vibratoires dans les diff rentes configurations de vols Le relev vibratoire est effectu l aide d un Vibrex 2000P La fiche de relev ne mentionne ni les dates et ni les noms des op rateurs Toutefois les configurations de vols point fixe stationnaire et vol sont pr cis es La tracabilit des op rations est lacunaire et pr sente des incoh rences 2 3 3 2 Suivi du plan de charge Il a t tabli que 3 m caniciens se sont succ d s avant l accident Le m canicien qualifi Dauphin ex cute un r glage de la voilure sur le Fennec n 5368 sans contr le alors que le MOE pr voit que a v rification du Plan de Charges Hommes heures et de la comp tence des personnels incombe au responsable technique 1 r valuation de la charge de travail suivant la disponibilit r elle des effectifs est tablie par le responsable de l atelier m canique v rification de la d signation des m caniciens selon leur exp rience et disponibilit e
44. isant un arbre fusible Ce dernier a t retrouv int gre lors des expertises Le r glage inappropri de la longueur de la bielle d attaque du trim de tangage produit le d calage du neutre vers l avant et donc sur l axe de tangage Or le pilote perd le contr le sur l axe de roulis Le r glage inappropri de la bielle du trim de tangage ne peut pas tre la cause de l v nement mais peut expliquer le d calage du neutre rapport par le pilote BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 27 Bielles d attaque droite et gauche des servocommandes Selon le sch ma de principe ci dessous les longueurs standards des bielles placent le plateau cyclique dans le plan horizontal pour un cyclique au neutre PLATEAU CYCLIQUE Manche cyclique au neutre Bielle d attaque A droite Bielle d attaque gauche 776mm 795 mm Point de fixation de ia partie basse des blelles d attaque servocemmandes Point d attache servocommandes NOTA La servocommande droite est plus grande que la servo gauche puisqu elle est quip e d un d tecteur d effort LIMIT Lorsque le plateau cyclique est au neutre la position du levier distributeur sur la servo droite est donc plus basse que sur la servo gauche ce qui explique une longueur de bielle d attaque plus courte droite qu gauche Configuration standard lorsque le manche cyclique est au neutre Les longueurs relev es sur
45. l appareil accident correspondent la configuration suivante 424mm Manche cyclique au neutre Bielle d attaque droite 809mm mE Bielle d attaque gauche 789mm Configuration constat e sue le fennec n 5368 lorsque le manche cyclique est au neutre BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 28 Dans cette configuration le disque rotor est fortement inclin gauche alors que le cyclique est au neutre Les tudes men es par Airbus helicopters et par DGA EP montrent que le d battement du cyclique est total de gauche droite et de droite gauche Afin d tudier la dynamique du plateau cyclique avec les longueurs de bielles relev es sur l appareil accident une simulation a t effectu e par DGA EP l aide d un logiciel de conception et de fabrication assist par ordinateur Cette simulation montre que le disque rotor n est que l g rement inclin droite lorsque le cyclique est en but e droite 24 mm Manche cyclique en but e droite i 1 780mm 1 L Bielle d attaque Bielle d attaque 1 LI gauche droite S 800 mm MAY Jy j E j Configuration constat e sur le Fennec n 5368 lorsque le manche cyclique est en but e droite Compte tenu des longueurs de bielles d attaque relev es sur le Fennec accident l inclinaison du plateau cyclique est limit e droite et rend l action du cyclique en secteur droit presqu
46. la proc dure d appel d offre d tudier un moyen de communication des audits CRIS de l OSAC avant la notification d un march public 4 1 2 Organisation de la soci t Rotor France Industries La tragabilit relev e lors de l enqu te de s curit s carte de la Partie 145 La d signation du personnel sur la visite du Fennec n 5368 n est pas conforme au MOE de Mat Aviation La proc dure de rel ve pratiqu e est exclue du MOE La soci t Mat Aviation tant en liquidation judiciaire la soci t Rotor France Industries reste cocontractante du march SIMMAD En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la DSA en relation avec l OSAC d auditer la soci t Rotor France Industries pour s assurer de sa conformit la Partie 145 et la Partie 66 17 D ENS eou La soci t Rotor France Industries est en liquidation judiciaire depuis janvier 2014 La recommandation peut s appliquer aux futurs march s de maintenance BEAD cair A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 44 4 3 Assurance qualit L enqu te de s curit rel ve plusieurs carts sur le plan de l assurance qualit ce jour deux h licopt res Fennec sont en entretien dans les locaux de Rotor France Industries dans le cadre du march public de grande visite En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande
47. me passe des march s de prestations de maintien en condition op rationnel Dans ce cadre il a effectu un appel d offre restreint pour la r alisation de grandes visites des h licopt res de type Fennec et Ecureuil de l Etat en juillet 2010 1 17 4 L OSAC L OSAC est charg d assurer le contr le technique de l aviation civile pour le compte de la direction g n rale de l aviation civile DGAC Sa mission consiste par habilitation du minist re en charge des transports contr ler les proc dures m thodes et organisations n cessaires la d livrance et au maintien des diff rents agr ments dont la Partie 145 et les certificats de navigabilit 1 17 4 1 Agr ment Partie 145 Lorsque l organisme de maintenance pr sente les crit res et les sp cifications pr cis s dans la Partie 145 au travers d audits r alis s par l OSAC un agr ment Partie 145 lui est d livr BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 21 1 17 4 2 Partie 66 L OSAC est en charge de la d livrance des qualifications partie 66 pour les m caniciens ayant une formation et une exp rience selon les diff rents types d appareil L AS 555 tant bimoteur les privil ges d intervention technique n cessitent une qualification sp cifique AS 355 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Fennec en grande visite chez Mat Aviation dans le cadre du march public La soci t Mat Aviation est titulaire du march en groupement
48. nique selon des crit res d exp rience et d habilitation Aucune d signation de contr leur n a t effectu e Les diff rents t moignages des m caniciens r v lent l absence de contr le sur les t ches critiques intervention sur les commandes de vol par un contr leur habilit comme pr vu au MOE le jour de l v nement Les op rations successives r alis es sur le Fennec n 5368 par les 3 m caniciens qui se sont relay s n ont pas t supervis es ni contr l es par un contr leur habilit 2 3 2 5 Pression temporelle La soci t Mat aviation accuse un retard de livraison d un premier appareil ainsi que du Fennec n 5368 Afin de limiter le retard la charge de travail des m caniciens et des responsables de visite des Fennec n 5368 et 5382 s est intensifi e jusqu effectuer un travail continu incluant les week ends et jour f ri Le travail continu pendant les week ends et jour f ri a t instaur pour limiter le retard de livraison et les p nalit s financi res Responsabilit du Responsable technique Les op rations d entretien requises contractuellement avec le client V rification qu elles sont ex cut es et attest es selon les r gles et proc dures en vigueur BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 37 2 3 3 Conditions de non r cup ration 2 3 3 1 Tra abilit sur les vols de contr le Formule 1
49. nsable de visite l int rim est assur par ordre par le RAM Responsable de l atelier m canique et par le DR Dirigeant responsable Selon les t moignages recueillis le responsable de l atelier m canique n assure pas l int rim du responsable de visite du Fennec n 5368 partir du jeudi 1 novembre Selon les prescriptions de la soci t au travers de MOE les changements d quipes ou de rel ves de personnels ne devaient pas tre pratiqu s Or la succession de trois m caniciens sur 4 jours est av r e 2 3 3 4 Contr le qualit Le responsable qualit dont la conformit de toutes ses qualifications vis vis du MOE n a pas t tablie n a pas eu l influence attendue dans les domaines de la permanence des personnels qualifi s sur la p riode du jour f ri de la Toussaint du 1 novembre associ au week end des 3 et 4 novembre des qualifications d tenues par le responsable technique avec le contr le des t ches effectu es sur le FENNEC n 5368 du respect des processus du MOE en ad quation avec la gestion de la maintenance du FENNEC n 5368 Le contr le qualit au sein de la soci t Mat Aviation n est pas en ad quation avec le strict respect du MOE et des proc dures associ es en conformit avec le part 145 16 DUE 5 EA e 0 Quant au responsable qualit il doit avoir un dipl me scolaire en Qualit et une
50. nseignements sur l pave et sur l impact ss Renseignements m dicaux et pathologiques Incendie c stat den nece iet ee Ene eto a Tee e e ned e e Survie des OCCUpants x i ftit tige Essais etrecherches oett c eet E ttu ost Renseignements sur les organismes siennes Renseignements suppl mentaires se Techniques sp cifiques d enqu te ss Exploitation des t moignages eee e Ie tere ne aee ede PE ner Recherche de causes de la perte de contr le de l appareil sse Recherche des causes relevant du domaine des facteurs humains et organisationnel 3 Conclusion 3 1 3 2 4 Reco 4 1 4 2 El ments tablis utiles la compr hension de l v nement eee L s causes de l v nement ndr entire ete rite a mmandations de s curit Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l v nement sss ANNEXES ANNEXE 1 AGREMENT PARTIE 145 DELA SOCIETE MAT AVIATION ANNEXE 2 AGREMENT PARTIE 145 DELA SOCIETE ROTOR FRANCE INDUSTRIES ANNEXE 3 COMPTE RENDU D EQUILIBRAGE ROTOR ANNEXE 4 DERNIER COMPTE RENDU DE VOL EN DATE DU VENDREDI 2 NOVEMBRE 2012 ANNEXE 5 OPERATION DE BROCHAGE DES COMMANDES DE VOL BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement
51. nt veille de l accident le r glage de la voilure avec le deuxi me jeu de pales a t r alis par un m canicien qualifi Dauphin Ce dernier a d clar avoir sommairement parcouru la CT du r glage de la voilure du Fennec et effectu le r glage selon son exp rience de r glage de la voilure sur Dauphin pour r duire la dur e de l op ration le jour de l accident lors de l intervention sur les bielles de renvoi en dessous du plancher de l h licopt re le responsable de visite du Fennec n 5382 n a pas effectu le brochage des commandes de vol pr vue dans la CT 67 10 00 301 Des cartes de travail pr vues au plan de maintenance n ont pas t appliqu es 2 3 1 2 Autorisation pour remise en service de la soci t Mat Aviation pr cise dans le APRS Vol de contr le En cas de vol de contr le l APRS est d livr e avant ce vol La mention suivante est port e sur le CRM PART 145 A 50 FR 145 397 APRS A l issue du vol de contr le deux cas sont consid rer Il n y a pas de remarque de l quipage La mention vol satisfaisant est port e au CRM par l quipage et il n y a pas lieu de prononcer une nouvelle APRS Le vol a donn lieu remarques de la part de l quipage une nouvelle APRS est prononc e l issue des actions correctives correspondantes selon la proc dure habituelle Les documents relatifs au Fennec n 5368 n indiquen
52. oked Date de d livrance initiale 19 juillet 2006 Date of original issue Date de la pr sente r vision 23 f vrier 2012 Date of this revision N de r vision 1 Revision No Formulaire 3 145 de l AESA d 2 EASA Form 3 145 issue 2 Version DGAC du 17 d cembre 2010 Page 1 2 BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 49 DOMAINE D AGREMENT DE L ORGANISME DE MAINTENANCE MAINTENANCE ORGANISATION APPROVAL SCHEDULE FR 145 397 MAT AVIATION SAS um CLASS RATING MITATION BASE NE AERONEFS Eurocopter AIRCRAFT SA 318 Turbom ca Astazou AS 350 Turbom ca Arriel 1 AS 350 Turbom ca Arriel 2 EC 120 Turbom ca Arrius 2F EC 130 Turbom ca Arriel 2B SA 365 C Series Turbom ca Arriel 1 SA 365 N Turbom ca Arriel 1 SA 365 N1 AS 365 Turbom ca Arriel 1 KAALA KACACRR B1 Moteurs turbines Turbine CS G n ration lectrique Voir le Chapitre 1 9 du manuel des sp cifications approuv de et clairage Electrical l organisme de maintenance et la liste de capacit associ e Power amp lights Refer to Chapter 1 9 of the approved Maintenance Organisation C10 H licopt res rotors Exposition and to the associated capability list Helicopter Rotors COMPONENTS H licopt res OTHER THAN transmission Helicoprer COMPLETE Trans ENGINES OR APUS Ce domaine d agr ment est limit aux produits pi ce et quipements et aux
53. p EM Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINIST RE DE LA D FENSE BEAD air Bureau enqu tes accidents d fense air RAPPORT D ENQUETE DE SECURITE BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 3 novembre 2012 Lieu a rodrome de Toussus le Noble 78 Type d appareil AS 555 FENNEC N 5368 Immatriculation F RAUU Organisme arm e de l air Unit commandement du soutien des forces a riennes AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits utiles la compr hension de l v nement sont expos s dans le premier chapitre du rapport L analyse des causes possibles de l v nement fait l objet du deuxi me chapitre Le troisi me chapitre tire les conclusions de cette analyse et pr sente les causes retenues Enfin des recommandations de s curit sont propos es dans le dernier chapitre Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en heures locales UTILISATION DU RAPPORT L objectif du rapport d enqu te de s curit est d identifier les causes de l v nement et de formuler des recommandations de s curit En cons quence l utilisation de la deuxi me partie de ce rapport et des suivantes d autres fins que celle de la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es CREDIT PHOTOS ET ILLUSTRATIONS Page de garde Sirpa air Photos Pages 7 13 14 15 32 33 57 58 BEAD air Illustrations Pages 11 30 do
54. pales du rotor principal sont dispers es les barres de suspension BTP boite transmission principale sont rompues le tableau de bord est d solidaris du plancher Vue de la partie avant de l h licopt re couch sur le cot droit BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 14 1 12 3 2 Constats des positions des bielles d attaques des servocommandes principales Les bielles d attaques portant des inscriptions manuscrites LTG et LTD sont respectivement positionn es droite et gauche z x Bielle d attaque maie lat rale sur la apposce par le servocommande groupe d enqu te principale droite f Etiquette orange appos e par le groupe d enqu te Indications manuscrites sur les bielles d attaques des servocommandes et leurs positions relev es par le groupe d enqu te tiquette orange appos e par le groupe d enqu te D apr s la documentation du constructeur ces bielles d attaque lat rales poss dent des r f rences propres et des longueurs diff rentes Une bielle d attaque longitudinale plac e l avant compl te le dispositif de commande du plateau qui oriente le rotor principal selon les sollicitations du pilote sur le manche cyclique BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 15 Observation 350A 27 1950 3 CA 27 1950 0 350A 27 1950 1 704 34 amp 113 184 704A 34 1 3 18 Avant MOD 073065
55. pour v rifier les t ches critiques N ayant pas de qualification Partie 66 il ne peut respecter le MOE qui mentionne Pour les techniciens non autoris s travailler seul int rimaire personnel en formation les t ches sont syst matiquement v rifi es et vis es par le Responsable de visite La d signation du responsable de visite du Fennec n 5368 n est pas conforme la r glementation et au Manuel de sp cifications de l Organisme d entretien de la soci t Mat Aviation BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 35 2 3 2 3 Rel ve des m caniciens en charge du Fennec n 5368 Le mercredi 31 octobre le jeu de pales principales est remplac sous la responsabilit du responsable de visite du Fennec n 5368 qui s absente de la soci t les 4 jours suivants Le jeudi 1 novembre jour f ri de la Toussaint et le vendredi 2 novembre le m canicien qualifi Dauphin prend en charge le r glage de la nouvelle voilure Devant s absenter le samedi 3 novembre il demande au responsable de visite du Fennec n 5382 de poursuivre les op rations notamment la v rification de la position des bielles de renvois sous le plancher de l appareil Mercredi 31 vendredi 2 octobre novembre ACCIDENT Op rations Echange pales R glage de la R glage de la Intervention s r les bielles de principales voilure voilure renvoi et d attaque Responsable de vi
56. s MOE des soci t s Mat Aviation et Rotor France Industries Le Fennec n 5368 est de type AS 555 dont la version civile est AS 355 Letype AS 355 n est inscrit ni dans le domaine d agr ment de la Partie 145 d livr par la DGAC et ni dans le MOE de la soci t Mat Aviation La livraison du Fennec n 5368 accuse un retard de livraison cr ant des p nalit s financi res pour la soci t Mat Aviation en redressement judiciaire Partie 66 qualification des personnels leresponsable de visite du Fennec n 5368 n a pas la qualification Partie 66 par manque d exp rience professionnelle Il poss de une qualification de type AS 355 d livr e par le constructeur Partie 145 et de la soci t Mat Aviation organisation de la maintenance la maintenance du Fennec n 5368 est r alis e dans les locaux de Mat Aviation sans agr ment pour ce type d h licopt re durant le mois d octobre 2012 les responsables de visite des Fennec n 5368 et n 5382 ont une charge de travail dense avec des amplitudes journali res parfois sup rieures 8 heures Ce travail continu a produit une fatigue certaine sur ces personnels certaines cartes de travail pr vues dans le plan de maintenance n ont pas t respect es e les autorisations pour remise en service concernant le Fennec n 5368 n apparaissent pas dans les documents fournis au groupe d enqu te e sur la p riode du 31 octobre au samedi 3 novembre
57. sions sites d entretien en ligne Cadre d activit de maintenance de la soci t Mat Aviation Le tableau ne mentionne pas l agr ment pour l AS 355 Suite des difficult s de tr sorerie une proc dure de sauvegarde a t ouverte par jugement du tribunal de commerce de Versailles en ao t 2011 En juillet 2012 la soci t est en redressement judiciaire Par jugement du 15 janvier 2013 la proc dure de redressement judiciaire devient liquidation judiciaire BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 18 1 17 1 1 Organisation de la direction de la soci t Mat Aviation L organisation de la direction est repr sent e par l organigramme suivant Dirigeant responsable DR Responsable qualit Secr tariat et RAQ comptabilit Responsable technique RT Responsable du bureau Responsable d atelier technique RBT m canique RAM Organigramme de la soci t Mat Aviation selon le MOE 1 17 1 2 Exp rience et qualifications du personnel de commandement Le dirigeant responsable Le dirigeant responsable de la soci t Mat Aviation a cr la soci t en 1996 apr s avoir t employ dans diff rentes soci t s d entretien et de r paration d h licopt res et d a ronefs Il a d sign le personnel de commandement leresponsable qualit leresponsable technique leresponsable du bureau technique leresponsable d atelier m caniqu
58. site n 68 Absent Absent Absent 5368 M canicien qualifi q 68 68 68 Absent Dauphin Responsable de visite n Pr s 2 7 5382 di d 2 12 DOVE ere Aide m canicien 5452 Absent 68 M canicien avionique bord du FENNEC n 5368 le jour de l accident L gende jour f ri ou non ouvr travaux sur le FENNEC n 5368 travaux sur le FENNEC n 5382 Activit des m caniciens au cours des jours pr c dents l accident le responsable de visite du Fennec n 5368 le m canicien qualifi Dauphin le responsable de visite du Fennec n 5382 Du mercredi 31 octobre au samedi 3 novembre trois m caniciens se relaient pour effectuer les interventions techniques sur le Fennec n 5368 BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 36 2 3 2 4 Processus de contr le des t ches de maintenance Selon le MOE le responsable technique est en charge de v rifier l ex cution et l attestation des op rations d entretien selon les r gles et les proc dures en vigueur Il est aussi le contr leur des op rations de maintenance sur le Fennec n 5368 et valide les op rations effectu es sans les habilitations r glementaires qui imposent une qualification de type AS 355 Pour ces deux t ches il ne poss de pas les habilitations requises APRS B1 B2 et C sur AS 355 Les contr leurs sont d sign s par le responsable de l atelier m ca
59. st assur e par le responsable du bureau technique En cons quence le m canicien qualifi Dauphin ne pouvait travailler sur le Fennec n 5368 sans un contr leur qualifi Les personnels de la direction dirigeant responsable responsable technique ou responsable d atelier m canique n ont pas relev la carence en personnels qualifi s travaillant sur Fennec n 5368 ce qui aurait permis la r solution du dysfonctionnement affectant celui ci La permanence du personnel qualifi n a pas t assur e par le personnel de commandement Document sp cifique l a ronef appel aussi carnet de route a ronef 15 m np 2 Le contr le de calibration a t effectu en mars 2012 BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 39 2 3 3 3 Changements d quipes ou rel ves de personnels au sein de la soci t Mat Aviation Le MOE pr cise dans le chapitre Proc dure de passage de consignes aux quipes Ce Chapitre concerne les passages de consignes dans le cas de changements d quipes ou rel ves de personnels MAT AVIATION SAS n effectue pas de changements d quipes ou rel ves de personnels et de ce fait le pr sent Chapitre ne lui est pas applicable En effet l quipe d di e un chantier le conduit terme Cette quipe peut ventuellement tre renforc e mais le responsable de visite ne peut changer au cours de travaux En cas d indisponibilit du Respo
60. t entre deux avions en stationnement 1 1 3 Localisation Lieu a rodrome de Toussus le Noble pays France d partement Yvelines 78 e commune Chateaufort Moment jour BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 1 2 Tu s et bless s Blessures Pilote commandant de bord Membres d quipage Mortelles Graves 1 2 L g res Aucune 1 3 Dommages l a ronef A ronef Disparu D truit Endommag Int gre X 1 4 Autres dommages La structure sup rieure m tallique du hangar est endommag e une partie du toit est d truite 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Pilote commandant de bord Age 48 ans Le pilote est titulaire d un contrat de travail dur e d termin e avec la soci t Mat Aviation d butant le 19 octobre 2012 et finissant le 10 novembre 2012 Formation qualification pilote professionnel d h licopt re depuis mai 1993 Heures de vol comme pilote Total Dans le semestre coul Dans les 30 derniers jours sur tous dont sur Sur tous dont sur sur tous dont sur types AS 355 types AS 355 types AS 355 Total h 3 737 855 183 173 16 16 L AS 355 est la version civile de l AS 555 version militaire Date du dernier vol comme pilote e sur l a ronef de jour 2 novembre 2012 denuit 15 mars 2012 BEAD air
61. t pas APRS BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 34 Aucun document ne mentionne les autorisations de remise en service alors que plusieurs vols de contr le sont effectu s et que des observations techniques sont constat es 2 3 2 Conditions latentes 2 3 2 Charge de travail des responsables de visite Responsable de visite du Fennec n 5368 Les informations issues des relev s d activit hebdomadaires et du classeur des travaux programm s et non programm s ainsi que son t moignage indiquent qu il a travaill sans jour de repos pendant 24 jours cons cutifs du lundi 8 octobre au mercredi 31 octobre Responsable de visite du Fennec n 5382 A la date de l accident afin d viter un retard de sortie de cet appareil il travaille pendant au moins 20 jours cons cutifs Durant le mois d octobre 2012 les responsables de visite des Fennec n 5368 et 5382 ont une charge de travail dense avec des amplitudes journali res parfois sup rieures huit heures Ce travail continu a produit une fatigue certaine sur ces personnels 2 3 2 2 D signation du responsable de visite du Fennec n 5368 Le responsable de visite du Fennec n 5368 exerce des responsabilit s contraires la r glementation puisqu il lui manque un temps d exp rience professionnelle Il n apparait pas au cours de l enqu te de contr le par un m canicien exp riment et qualifi
62. tale dans un plan situ 4 mm au dessus de la position standard Standard FENNEC n 5368 r gl au neutre r gl au neutre 4mm 19 mm 19 mm Longueur des bielles pour un r glage au neutre Sch ma de principe avec la positon des bielles d attaque selon les indications manuscrites L identification manuscrite constat e sur les bielles d attaque correspond leur nomenclature Lors de l accident elles sont invers es 2 2 5 Expertises compl mentaires L arm e de l air a mis la disposition du groupe d enqu te un h licopt re Fennec afin de r aliser une inversion des bielles d attaque Initialement l op ration de brochage de la chaine de commande de vol conforme la CT est pr alablement r alis e Puis les bielles d attaque gauche et droite du plateau cyclique sont interverties et connect es sur leurs axes inf rieurs pour reproduire la configuration de l appareil accident Il est impossible de connecter les axes sup rieurs sur les attaches des servocommandes les bielles d attaques sont de longueurs diff rentes A 2 cm BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 3l CEE c t gauche du FENNEC s M c t droit du FENNEC Lu Attache de la servocommande Axe sup rieur dela bielle d attaque Axe sup rieur dela bielle d attaque Attache de la servocommande V y VEL Bielle d a
63. trois m caniciens se relaient successivement pour effectuer les interventions techniques sur le Fennec n 5368 les personnels de la direction n ont pas g r le plan de charge et la v rification des t ches sur la p riode du jeudi 1 novembre jour f ri de la Toussaint au week end des 3 et 4 novembre 3 1 2 El ments factuels Une intervention sur les commandes de vol est effectu e sans contr le de l op ration Lors de la mise en route pour le vol de contr le aucune anomalie n est per ue par l quipage bord du Fennec n 5368 D s le d collage le pilote perd le contr le de l appareil malgr ses actions sur le cyclique pour modifier la trajectoire L inversion des bielles d attaques qui ont pour r le d orienter le rotor principale est constat e et a pour cons quence de limiter l efficacit du cyclique dans le secteur droit Aucun m canicien ne t moigne avoir invers les bielles d attaque BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 42 3 2 Les causes de l v nement Les causes de l v nement rel vent des facteurs humains et organisationnels Se trouvant en difficult s financi res et menac es par de nouvelles p nalit s le personnel de commandement et de maintenance de la soci t Mat Aviation a fait le choix de travailler sans rel che La fatigue les rel ves non pr vues des m caniciens l absence de contr le et de tra abilit ont conduit un ench
64. ttaque gauche Essai de connexion des bielles d attaque sur les attaches des servocommandes Si l on veut r aliser la connexion des bielles d attaque sur les axes sup rieurs il est n cessaire de retirer 2 broches au niveau des renvois de commande sous le plancher de l appareil Le plateau cyclique est alors horizontal mais le cyclique est en but e droite Le brochage des renvois de commande conforme la CT devient impossible Extr mit dela broche Essai de brochage au niveau du renvoi de commande sur l axe de roulis BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 32 Aucun m canicien ne d clare avoir invers les bielles d attaque Pour effectuer le brochage des renvois de commande lorsque les bielles d attaque sont invers es il est n cessaire de r duire la longueur des bielles du v rin s rie de roulis Filet de v rin s rie roulis E Ep 9 Py VA Trou de brochage Extr mit droite de bielle du v rin s rie roulis Il n a pas t constat de marque de r glage ou de d p t de mati re sur les filets du v rin s rie roulis La longueur des bielles du v rin s rie de roulis n a donc pas t modifi e Les bielles d attaque n taient pas invers es lors des vols de contr le pr c dents L inversion des bielles d attaque est intervenue entre le dernier vol du vendredi 2 et le d collage du samedi 3 novembre 2 2 6 Conclusion
65. ur l axe de roulis 2 2 Recherche de causes de la perte de contr le de l appareil 2 2 Cause d origine environnementale Au moment du d collage l h licopt re est orient dans l axe du vent 250 pour 11 kt la sortie du hangar de Mat Aviation La composante du vent de travers est inf rieure 3 kt le d collage s effectue donc dans le domaine de vol de l appareil Aucun ph nom ne a rologique n est l origine de la perte de contr le de l appareil BEAD air A 2012 019 A Date de l v nement 03 novembre 2012 24 2 2 2 Cause d origine technique 2 2 2 1 Motorisation Du d collage jusqu l impact le pilote sollicite le collectif La puissance attendue est d livr e La d faillance d un ou des deux moteurs ne peut expliquer la perte de contr le de l appareil Aucune d faillance de motorisation n est l origine de l v nement 2 2 2 2 R sultat des expertises effectu es sur la chaine de commande de vol L ensemble de la chaine de commande a t expertis Rotor principal Bielles d attaque de servocommande Leviers chaine droite et gauche Br y p Levier chaine Al avant Manche lt 2 cyclique A D gi Avant A e g 5 A uj Cin matique de la chaine de commande de vol Cin matique des commandes de vol du manche aux leviers de chaine Les expertises

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