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1. Extrait du document de l EASA intitul Continuing Airworthiness of Type Design CAP mars 2008 Page 39 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 Only when design related issues which may lead to unsafe condition are considered likely to exist or develop issuance of an airworthiness directive is warranted Et Information may be available to EASA related to airworthiness concerns on aircraft under national registers but for which insufficient evidence exists to qualify this as an unsafe condition In such a case the PCM3 may elect the publication of an SIB containing information for the safe operation of the affected aircraft Pour faire dispara tre la sonde Pitot Thal s AA EASA a publi une AD et non pas un SIB Il y avait donc bien une unsafe condition qui n cessitait une r ponse Cette r ponse est arriv e bien tardivement car les pilotes du vol AF 447 n avaient pas t pr venus de l existence de cette unsafe condition potentielle On leur avait demand de s accommoder du d faut des sondes Pitot Thal s AA et d assurer la responsabilit de cette unsafe condition par l application d une check list alors que selon sa d finition une unsafe condition peut entra ner l quipage dans une d tresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d assurer ses t ches avec pr cision ou de les mener a terme L EASA Airbus la DGAC le
2. La sonde Thal s AA r pondait elle cette exigence Assur ment non L Histoire se r p te Dans ce document annexe 57 le NTSB l quivalent du BEA aux USA relate un accident survenu en 1994 dans des conditions de givrage s v re les sondes Pitot ne sont pas en cause dans cet accident Le NTSB conclut qu une des causes de cet accident est la non prise en compte des v nements pr curseurs par la DGAC et recommande que les avions ne p n trent pas dans la partie de leur domaine de vol o il est connu qu un quipement ne fonctionne pas correctement Ceci est appliqu par exemple pour les nuages d origine volcanique que les quipages doivent viter Leur position est communiqu e aux pilotes A l vidence les Airbus A 330 340 ne doivent pas p n trer dans les zones o la pr sence de cristaux de glace est connue Si cette recommandation avait t faite par la DGAC le BEA l EASA Airbus ou Air France le vol AF 447 aurait ainsi sans doute utilis une autre route plus d gag e lors de la travers e de la ZCIT PUN 741 par exemple Extraits de l annexe 57 National Transportation Safety Board Safety Recommendation Date August 15 1996 On October 31 1994 Eagle flight 184 an ATR 72 operated by Simmons Airlines crashed during a rapid descent after an uncommanded roll excursion The airplane was destroyed by impact forces the captain first officer 2 flight attendants and 64 passenge
3. Alors on leur a dit oui a va c est pas grave A l poque le Bureau Enqu tes Accidents 99 9 Ca pourra vous servir Si vous souhaitez confier vos probl mes de s curit des vols a la justice J tais commandant de bord Airbus A 340 En juillet 2002 je d posais une plainte contre X avec constitution de partie civile pour mise en danger de la vie d autrui suite la remise en ligne et son utilisation sans pr caution pendant 4 jours d un A 340 dont un des r acteurs avait subi un pompage cons cutif a une ingestion d oiseaux Ca s est termin en eau de boudin 1sec 3sec 5sec 7sec 9sec 11sec 13sec 15sec 17sec 19sec 21sec 23sec 25sec 27sec 29sec 31sec 33sec Suite au pompage certaines parties internes du r acteur auraient d tre inspect es par boroscopie et son essai la pouss e maximum effectu D ailleurs le constructeur le recommande Mais seule une simple inspection visuelle de l entr e d air de ce r acteur avait t effectu e avant la remise en ligne Trois jours apr s l incident le responsable s curit des vols de ma compagnie s tait inqui t e de la fa on dont le probl me avait t trait mais l avion avait continu de voler sans aucune garantie concernant l tat d un de ses r acteurs C tait mon avis et a l est toujours J ai alors commenc gesticuler Le pompage d un r acteur provient du d r gleme
4. La FAA pr sente ainsi le document de EASA annexe 49 page 3 The European Aviation Safety Agency EASA which is the Technical Agent for the Member States of the European Community has issued a Notification of a Proposal to Issue an Airworthiness Directive PAD PAD 09 099 dated August 10 2009 referred to after this as the EASA PAD to correct an unsafe condition for certain Airbus Model A330 200 and 300 series airplanes Model A340 200 and 300 series airplanes and Model A340 541 and 642 airplanes Le BEA nous rappelle galement dans son rapport les obligations du constructeur pour le traitement des unsafe conditions 1 17 6 4 1 Obligations du constructeur titulaire d un certificat de type L Article 21 A 3 de la partie 21 stipule que 2 Le titulaire d un certificat de type doit rendre compte I AESA de toute panne mauvais fonctionnement d faut ou autre probl me pour lequel il est au courant et qui a abouti ou qui peut aboutir des conditions pouvant compromettre la s curit les unsafe conditions Ces comptes rendus doivent parvenir l AESA sous 72 heures apr s l identification de la condition de non s curit EASA 31 ao t 2009 Sans attendre la recommandation du BEA qui viendra en d cembre 2009 l Agence europ enne entreprend la modification des normes de certification des sondes Pitot par la diffusion de la NPA 2009 08 annexe 50 C est une safety priority Pa
5. The training and proficiency checks of all flight crew of Orient Thai Airlines did not comply with the Crew Training Manual CTM Revision 1 effective on 22 January 2004 Volume VI Section 6 500 Article B which was approved by the DCA saying that there were no trainings of Ground Training Emergency Training Qualification and Special Operations Training when applicable There were no evidences indicating that 3 dispatchers of Orient Thai Airlines and 10 dispatchers of One Two Go Airlines were trained as required in the Flight Operations Officer Manual FOOM Dispatcher Qualification Article 1 Basic Indoctrination and Article 2 Emergency Training The Flight Crew Training Manual FCTM of Orient Thai Airlines is deficient resulting in missing two parts of the ground training in the proficiency check The flight crew training of Orient Thai Airlines did not comply with the standards prescribed in the FCTM nmo Ow 44 2 13 4 According to the SOP there were the operations that did not comply with many procedures such as the flight crew being incapable of maintaining Stabilized Approach during the approach below 1 000 feet and the Co pilot failed to activate the TO GA switch during the go around as data from DFDR but instead he increased the thrust by moving the thrust levers forward Moreover when the Co Pilot released his hand from the thrust levers after the transferring of control to the PIC the PIC took contro
6. que les pilotes soient inform s de toute panne afin qu ils puissent prendre les mesures appropri es Si les pilotes avaient t pr venus que 2 sondes d incidence taient bloqu es ils n auraient jamais cherch tester le bon fonctionnement des syst mes de protections dont ces sondes sont l l ment principal Par incomp tence ou all geance ces journalistes et chroniqueurs se sont content s du minimum sans recherche approfondie Quant au BEA si en page 42 de son rapport il fait r f rence au document CS25 1309 en pr cisant qu une analyse de panne doit tre effectu e par le concepteur de l avion pour l ensemble du syst me d acquisition des donn es a rodynamiques il se garde bien de pr ciser que A320 n est pas conforme aux exigences du paragraphe c de ce document rappel en bas de page Page 16 de son rapport le BEA ose affirmer Entre 15 h 04 et 15 h 06 les sondes d incidence 1 et 2 se bloquent et restent fig es jusqu la fin du vol des valeurs d incidence locale quasi identiques et coh rentes avec des valeurs d incidence de croisi re sans que l quipage le per oive est vident que cette expression tend d douaner Airbus de ses responsabilit s CS 25 1309 c Information concerning unsafe system operating conditions must be provided to the crew to enable them to take appropriate corrective action A warning indication must be provided if immediate corrective action is
7. va falloir vous d brouiller avec Promouvoir une meilleure connaissance de ces automatismes c est ignorer que lorsque le g nial concepteur a introduit plusieurs centaines de combinaisons de modes il est sorti des limites cognitives du cerveau humain et qu en le saturant avec une exigence de connaissance fine on l am ne la disjonction Quel pilote est capable de m moriser toutes les conditions d engagement d un mode land Quel pilote est capable d analyser en temps r el une alarme autoland Quel pilote est capable de restituer en temps r el les logiques d activation et de d gradation des modes de commandes de vol Les auteurs de ce rapport ont ils vraiment compris le probl me O sont ils une fois de plus manipul s ou consentants pour mettre en avant les facteurs humains et d tourner ainsi l attention des probl mes pos s par les machines Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 104 11 Spanair 5022 une analyse syst mique ou rien du tout C est en d cembre 2010 que le rapport final de l accident du vol JK 5022 a t soumis pour consultation aux parties int ress es Il sera rendu public au d but de l ann e 2011 Dans son Manuel de Gestion de la S curit OACI affirme en 8 2 2 Pour comprendre pourquoi quelque chose s est produit il faut bien saisir tout le contexte de l v nement Pour acqu rir cette compr hension des conditions dangereuses l enqu teur d
8. Qu aucune information utile d un point de vue op rationnel qui aurait pu entra ner une modification du plan de vol par l quipage n a t envoy e a AF 447 par le CCO Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 86 Qu Air France doit prouver que les 9 fiches de notification des incidents graves pr curseurs ont t adress es a la DGAC et que les 9 ASR correspondants ont t adress s au BEA dans les formes et dans les d lais prescrits par les r glements en vigueur Qu Air France doit prouver que les analyses approfondies de ces 9 incidents graves ont bien t effectu es Qu Air France doit prouver que les enseignements tir s de ces 9 incidents graves ont t transmis Autorit Qu Air France doit donner la liste des mesures correctrices qui ont t prises suite aux analyses de ces 9 incidents graves Que la DGAC doit prouver que les ASR des incidents graves pr curseurs li s aux sondes Pitot en provenance d Air France d Air Caraibes Atlantique et d ailleurs ont t ins r s en temps voulu dans la base de donn es ECCAIRS Que la DGAC doit donner la liste des mesures prises suite la r ception des ASR des incidents graves li s aux sondes Pitot en provenance d Air France d Air Cara bes Atlantique et d ailleurs Que le BEA n a publi aucun rapport ni mis aucune recommandation de s cur
9. Rappelons que depuis le crash de son Let 410 en mars 2005 la compagnie ne poss dait qu un seul avion en op ration et que la commission d enqu te qui l avait audit e avait pr conis l arr t de ses activit s Rappelons galement qu elle avait t sanctionn e a plusieurs reprises en 2004 et 2005 pour plusieurs manquements aux r gles de l a ronautique civile comme par exemple d passement des heures de vol non respect du temps de repos de l quipage d passement du temps de vol journalier pas d identification des pi ces ni de tra abilit dans le hangar de Rio Negro falsification de documents de maintenance etc Le 22 ao t 2005 Norbey Quevedo Hernandez journaliste colombien El Espectador r sume ainsi l histoire de la West L histoire de la West Caribbean Airways S A peut tre r sum e comme une d b cle annonc e de l entreprise La seule fois o elle a re u de bonnes nouvelles sur le plan financier ce fut il y a deux mois quand l assurance Colseguros lui a vir 750 000 dollars Une somme qu elle a per ue suite l accident de l un de ses a ronefs qui a eu lieu le 28 mars dernier l le de la Providence o 8 personnes sont mortes Quant au reste les chiffres montrent que dans les 18 derniers mois elle a perdu pr s de 23 milliards Ce chiffre variera de nouveau quand Colseguros aura indemnis une nouvelle fois la compagnie pour la trag die de mardi dans laqu
10. curit Une faiblesse dans un domaine peut tre tol rable mais des faiblesses dans de nombreux domaines traduisent de graves risques syst miques qui compromettent I tat de sant de la s curit de l organisation Appendice 1 au Chapitre 10 EXEMPLES D INDICATEURS DE L TAT DE SANT DE LA SECURITE Organisation op rationnelle Irganisation et ressources insuffisantes pour les op rations actuelles Instabilit et incertitude dues de r cents changements organisationnels Mauvaise situation financi re Conflits sociaux non r solus B R putation de non respect des r glementations Faibles niveaux d exp rience op rationnelle pour le type d quipement ou d op rations concern D ficiences de la flotte notamment en termes d ge et de composition onction de s curit au sein de l entreprise mal d finie ou absence d une telle fonction D Programmes de formation inad quats Relachement de la vigilance de l entreprise en ce qui E eonceme la s curit les pratiques de travail actuelles etc F Mauvaise culture de la s cunt Note Les arguments pr sent s sont uniquement extraits du rapport final de l AAIC D autres l ments ou preuves peuvent tre ajout s Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 nm Oo gt 42 Corporate Culture The Orient Thai Airlines Co Ltd and One Two Go Airlines Company Limited have the FOM on the
11. l incoh rence des vitesses mesur es qui en r sulte n est pas une panne mais un d faut les sondes Pitot ne fonctionnant pas dans une partie du domaine de vol des A330 A340 en pr sence de cristaux de glace notamment Selon le r glement EC No 216 2008 du 20 f vrier 2008 dans son annexe 1 les quipements d un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol ANNEX Essential requirements for airworthiness referred to in Article 5 1 c 2 The aircraft including those systems equipment and appliances required for type certification or by operating rules must function as intended under any foreseeable operating conditions throughout and sufficiently beyond the operational envelope of the aircraft Si les pilotes sont responsables du traitement des pannes r pertori es par l application de check lists ils ne doivent en aucun cas supporter le d faut d un quipement qu Airbus est incapable de r soudre et les cons quences multiples qui en r sultent Il faut rappeler galement que a cause de l hyper complexit des syst mes Airbus il peut arriver que les pilotes ne comprennent pas ce que font les automatismes et pire qu ils ne sachent pas quoi faire pour se sortir d une situation qu ils ne ma trisent plus Ce genre de situation est inconnu chez Boeing qui a refus une architecture de Shadocks au profit d une informatisation simple notamment des commandes de vol qui permet aux pilotes
12. l Agence Europ enne pour la S curit de l Aviation EASA Cette tude fait de nombreuses recommandations jugeant que certaines parties de la r glementation actuelle sur les temps de travail et de repos des quipages sont inacceptables en particulier e diminution du temps de travail de jour actuellement 13 14 heures e r duction du temps de travail de nuit 10 heures au lieu de 11 45 Aussit t AEA l association des compagnies a riennes europ ennes a discr dit les scientifiques l origine de l tude et demand l EASA de ne pas en tenir compte pour pr server la productivit des quipages tout en affirmant de fa on hypocrite que la s curit est leur principale pr occupation Au lieu d agir rapidement et d amender la r glementation pour ce conformer cette tude l Europe a d cid d en pond rer les conclusions afin de limiter les cons quences conomiques A ce jour l EASA n a pas tenu compte des recommandations des scientifiques Ceci confirme bien que les d cideurs europ ens et en particulier les responsables de EASA sont les tristes serviteurs du pouvoir de l argent Ci apr s la communication de l AFA ce sujet Disponible galement dans ce document la liste des compagnies membres de l AEA Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 Association of LEA European Airlines Information 22 January 2009 EUROPEAN AIRLINES QUESTION P
13. presse enti rement quip e d crans de retransmission de la salle d audience sous l autorit de la Pr sidente Dominique Andr assier Les pr sents victimes et partie civile gauche experts droite emplissent presque la salle Juste devant moi trois ex h tesses Concorde de l poque o le baril tait 20 dollars Divers syndicalistes Jean Marie ex secr taire du CHSCT PN leurs avocats Plus avant Claude Guibert l expert mandat par l instruction A l isolement pour la premi re journ e mon ami Alain LECARROUR interdit de suivre les d bats avant son t moignage sur les conclusions du rapport CHSCT PN Derri re leurs MAC et d vidence distraits par ces derniers deux avocats d AF dont le tr s suffisant Maitre Garnault douillettement install s c t victime et donc peu inquiets des piques des d bats En face de cette d licate qui tude la tension est palpable au banc des pr venus d homicide involontaire Trois pr venus seulement trois postulants la maison de retraite des Ailes bris es Messieurs Frantzen Hurebel et Perrrier qui ont labor construit ou assur le SAV de Concorde dans ces Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 60 multiples vicissitudes de Dakar Washington Un peu sonn s par l acte d accusation ils sortent parfois de leur r serve pour d noncer les fourbisseurs de Yavait Ka Ce maigre casting g riatrique de pr venus est insupportab
14. responsables n tant pas adapt es la gravit constat e Critiques des conclusions d Air France extraits page 15 du m mo Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 62 En fait de pro activit l accident du vol AF 447 et la mort de 228 personnes d montrent au contraire qu Air France n a pas pris les bonnes d cisions On peut citer de mani re non exhaustive notamment l absence gt gt gt de notification aux quipages a la mesure du risque Air France avait bien identifi qu il s agissait d un d faut des sondes Pitot dysfonctionnements et non d une panne Si les pilotes ont la responsabilit de traiter les pannes r f renc es par l application de check lists on ne peut leur demander de supporter les d fauts d un quipement C est pourtant ce qu Air France s est seulement content e de faire en demandant a ses quipages d tre vigilants INFO OSV du 6 novembre 2008 De plus peut on s rieusement pr tendre avoir fait preuve de pro activit quand les services responsables de l entretien attendaient que les sondes Pitot soient en panne pour s inqui ter de leur tat NTA34 029 de questionnement sur le bien fond de certaines check lists et proc dures applicables manifestement inadapt es leur modification ayant t entreprise par la suite Air France dans une confusion totale enjoignant m me par note du 5 juin 2009 ses quipages de ne
15. terminer avec une pr cision suffisante la composition des masses nuageuses haute altitude 2 en liaison avec les autres autorit s de r glementation de faire voluer partir des r sultats obtenus les crit res de certification Les quipements d un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol voir document ci dessous et on admet qu il peut survenir des pannes dont la fr quence d occurrence ne doit pas d passer le seuil d fini par la classification du risque associ la panne minor major hazardous catastrophic En ce qui concerne les sondes Pitot cet argument ne tient pas car cet quipement ne fonctionne pas correctement dans une partie du domaine de vol en pr sence de cristaux de glace Le BEA l EASA la DGAC et Airbus ne veulent pas reconna tre qu il n y avait qu une seule fa on de r soudre le probl me viter les zones o la pr sence de cristaux de glace est connue lors du d p t des plans de vol en attendant le d veloppement d une nouvelle technologie une nouvelle architecture des sondes sans tuyaux assurant la liaison sonde air data module plus de tuyaux plus de bouchons projet Adeline de Thal s Extrait du CS 25 BOOK 2 Annex to ED Decision 2008 006 R page 2 F 44 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 80 a Compliance with CS 25 1309 a 1 Equipment covered by 25 1309 a 1 must be shown to function properly when installed The aeropla
16. 10 2005 crash le 16 08 2005 26 Parce que l expert pense que c est juste une erreur de plume 27 Parce que toutes les pi ces chang es ne sont pas r pertori es 28 Parce que les inspections dans ses hangars ont r v l des probl mes de tra abilit des pi ces avioniques 29 Parce qu on constate que dans le planning rendu les vols se chevauchent 30 Parce que eu gard aux discordances les experts supputent les dates de maintenance 31 Parce qu on ne sait pas grand chose des 2 visites effectu es sur l avion en mars et en mai 32 Parce qu on ne comprend pas pendant quelle visite le rev tement isolant a t chang 1 au 3 juillet 33 Parce que la date butoir pour cette op ration tait le 30 juin 2005 34 Parce que l expert comprenant l espagnol n a pas relev ce retard 35 Parce que le mat riau utilis par la WCA a t jug non conforme par les inspecteurs colombiens 36 Parce qu on attend encore le registre des incidents 37 Parce que le radar dysfonctionnait avant et qu on ne dit pas quand il a t r par Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 107 38 Parce que les incidents ant rieurs demeurent inexpliqu s 39 Parce qu on ne sait pas pourquoi le c ne de queue s est d tach tout seul 40 Parce qu on ne sait pas pourquoi les masques oxyg ne sont tomb s touts seuls peu avant 41 Parce qu on ne sait pas les r parations faites apr s un atterrissage
17. 2006 il quittait son pays e Le 27 juin suivant son assistante Martha Patricia Benides tait assassin e Apr s 5 ans d attente le Venezuela a rendu son rapport en ao t 2010 Il confirme que cette compagnie tait une habitu e des infractions et affirme que l tat de crise financi re de la Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 49 compagnie West Caribbean avait cr un environnement d favorable aux op rations a riennes Il est donc vident maintenant pour tout le monde sauf pour les m dias qui ne l ont pas relev sauf pour les autorit s qui l ont occult et sauf pour le public qui n a eu aucune r action que le vol 708 n aurait jamais d avoir lieu si l administration colombienne n avait pas fait preuve de complaisance en autorisant l activit de cette compagnie poubelle et si notre DGAC avait cherch a savoir si la s curit des passagers transport s tait garantie Mais personne ne l a relev En se satisfaisant d un transport a rien dans lequel e des compagnies poubelles peuvent transporter des passagers e des administrations de tutelle peuvent faire preuve de complaisance e ceux qui d noncent l ins curit sont menac s de mort les d cideurs les m dias et le public d montrent une nouvelle fois que la mort de 160 personnes a peu de valeur dans notre soci t Non assistance passagers en danger Apr s la catastrophe de la compagnie poubelle Flash Ai
18. BEA et Air France avait l obligation d liminer cette unsafe condition selon les Lois reglements et directives en vigueur e Les nombreux incidents graves pr curseurs du drame AF 447 n cessitaient une r ponse de l EASA sans d lai Il a fallu 228 victimes pour que l EASA se d cide e La sonde Pitot Thal s AA ne fonctionne pas dans une partie du domaine de vol de l A 330 en pr sence de forte pluie ou de cristaux de glace Airbus a commenc avoir des probl mes avec la sonde AA d s 1999 quelques mois apr s que la DGAC ait impos son utilisation par une AD Il a fallu 228 victimes pour que cette sonde disparaisse Blocm Project Certification Manager EASA staff Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 10 e La DGAC tait en charge de la certification et du suivi de la navigabilit jusqu en 2003 puis l EASA a pris le relais D s la confirmation du d faut de la sonde Pitot Thal s AA en 1999 dont elle avait assur la certification la DGAC devait liminer cette sonde ou diffuser une consigne op rationnelle du genre Les avions quip s de sondes Pitot Thal s AA sont pri s d viter les cristaux de glace et les fortes pluies e Le BEA a ignor tous les incidents graves pr curseurs de ce drame et donc n a fait aucune recommandation e En novembre 2008 Air France avait enregistr 6 incidents graves pr curseurs A330 340 Il y en aura 15 Air France avait l o
19. TAM 3054 est dans la configuration suivante Reverse du r acteur n 2 indisponible gestion automatique de la pouss e des r acteurs freinage automatique sortie automatique des spoilers quipage soumis a un stress important d l tat de la piste Comme dans le cas pr c dent l annonce automatique RETARD est activ e juste avant l atterrissage pour rappeler aux pilotes de r duire la pouss e des r acteurs au ralenti Apr s l atterrissage le pilote aux commandes active la Reverse du r acteur N 1 ce qui neutralise l annonce RETARD mais ne positionne pas la manette du r acteur N 2 au ralenti ce qui Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 92 entraine le non d ploiement des spoilers la non activation du freinage automatique et augmentation de la pouss e du r acteur N 2 la valeur correspondant la position de la manette Le pilote freine avec 11 secondes de retard et ne peut emp cher la sortie de piste de l A 320 qui franchit une route et s encastre dans un hangar 199 victimes L EASA et Airbus 199 morts de retard Suite la diffusion par Airbus du Service Bulletin A320 31 1334 R vision 02 le 10 novembre 2010 l Agence Europ enne pour la S curit de l Aviation EASA propose une Airworthiness Directive donc obligatoire qui d crit la n cessit d am liorer la fa on dont les pilotes d A 320 sont inform s d une ventuelle position asym trique des manettes de po
20. Therefore it can be said that had the sensors not frozen the accident wouldn t have occurred This failure was beyond the pilots control and knowledge additionally it s not clear whether the accident wouldn t still have occurred had the flight manoeuvre been carried out at 14 000 feet instead of 3000ft Two sensors failed with no warning to the pilots This led them unknowingly into a potentially dangerous and non recoverable situation The media should not be so quick to apportion blame Aviation is much safer for investigations that do not do this The media should take a lesson in aviation safety and contribute as opposed to detract from it The accident report did that We must learn from the lessons of the past MARK RAMMELL President NZ Air Line Pilots Association Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 56 11 All geance de tous les m dias qui ont d clar que le chaudronnier de Continental tait le seul coupable du crash du Concorde Il aura fallu 6 mois de d lib r pour que le tribunal de Pontoise reporte toutes les fautes sur une lamelle trouv e dans une poubelle Belle performance intellectuelle des magistrats J esp re que suite ce jugement les familles de victimes comprendront qu en France la justice est aux ordres et qu il est inutile de se constituer partie civile pour esp rer conna tre la v rit La l gitimit de l autorit judiciaire est confort e par la conf
21. avaient pas t pr venus de cette unsafe condition Si en l absence des enregistreurs on ne saura sans doute jamais comment l Airbus A330 du vol AF 447 est sorti de son domaine de vol on sait d finitivement pourquoi cause de I unsafe condition r sultant du d faut des sondes Pitot Thal s AA Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 84 4 AF 447 les experts judiciaires n ont pas dit Pr ambule La criticit du d faut des Sondes Pitot et ses implications de nature r glementaire n ont pas t valu es par les experts dans leur premier rapport Cette tude de criticit est pourtant le pr alable oblig pour d terminer la cause premi re et principale de l accident dans une analyse syst mique Les experts ne peuvent ignorer une telle vidence d ontologique II n est donc pas tonnant que les experts omettent dans leur rapport 48 faits importants En effet les experts n ont pas dit 1 Que la perte ou l incoh rence des vitesses mesur es entra ne des pannes multiples de plusieurs syst mes de bord qui g nent fortement la conduite de l avion Directive CE94 56 du 21 11 1994 et qu en cons quence il s agit d un incident particuli rement grave qui doit tre port la connaissance du BEA 2 Que la perte ou incoh rence des vitesses mesur es peut entra ner l avion en dehors de son domaine de vol et peut tre la cause de crashes 3 Qu en d cemb
22. avec pr cision ou de les mener terme Le 1 juin 2009 entre 02h10min10sec et 02h14min26sec le syst me ACARS de A330 F GZCP a mis 24 messages d anomalies techniques l attention du centre de maintenance d Air France Roissy dont 21 sont directement corr l s au d faut des sondes Pitot Toutes ces anomalies ont entra n la n cessit pour l quipage d ex cuter 9 proc dures ECAM 1 proc dure QRH et 3 proc dures papier dans un laps de temps tr s r duit C est une charge de travail excessive Le rapport mis par la compagnie ACA dans lequel l OSV fait tat d un contexte extr mement charg et l ASR r dig par le CDB du vol AF 908 au cours duquel l quipage a lanc un message de d tresse confirment bien si besoin l existence d une unsafe condition lorsque les sondes Pitot Thal s AA sont bloqu es 2 L A330 du vol AF 447 est sorti de son domaine de vol Ce risque li l incoh rence des vitesses mesur es par les sondes Pitot avait t tabli par la DGAC et la FAA en 2002 Il y a donc bien un lien de cause effet entre le d faut des sondes Pitot et l accident du vol AF 447 La pr paration et le suivi de vol ne peuvent pas tre mis en cause Compte tenu de la grande inqui tude d Air France devant les v nements li s au d faut des sondes Pitot les responsables d Air France devaient engager les quipages et les services d di s la pr para
23. current commonly accepted industry practice Le classement d un risque Major correspond a une probabilit d occurrence remote c est dire 1 109 Or la date de l accident le document en vigueur CS25 qui traite de la certification affirme annexe 55 que la perte des informations primaires de vitesse est un risque dont la probabilit d occurrence doit tre Extremely Remote c est dire 1 107 une probabilit qui classe le risque hazardous 4 GENERAL CERTIFICATION CONSIDERATIONS ii Airspeed Display of airspeed in the cockpit is a critical function Loss of all airspeed display including standby must be assessed in accordance with CS 25 1333 b Loss of primary airspeed display for both pilots must be Improbable General interpretation is that it must be Extremely Remote Note Calcul approch de la probabilit d occurrence des cas d incoh rence des vitesses mesur es Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 77 Donn es e Le BEA recense 36 cas en 7 ann es 2003 2009 e L Airbus A 330 F GZCP avait effectu 18870 heures de vol en 4 ann es d exploitation rapport BEA n 1 soit pour 7 ann es et 1000 A330 340 en exploitation dans le monde 33x10 heures La probabilit d occurrence est de l ordre de 1 10 Pour faire correspondre la gravit la probabilit il faut classer les cas d incoh rence des vitesses mesur es ri
24. de la West Caribbean le 16 ao t 2005 catastrophe dans laquelle 152 Martiniquais et 8 membres d quipage ont trouv la mort Au lendemain de l accident quand le Procureur de l poque M Serge SAMUEL a t interrog il a affirm aux m dias qu il y avait une bonne coop ration avec le gouvernement v n zu lien et que les investigations seraient faites tous azimuts Il a ajout il faut fermer toutes les portes de fa on ne rien oublier Qu en est il aujourd hui Aujourd hui le juge d instruction vient de nous rendre les conclusions des experts judiciaires Selon ces conclusions Il my aurait rien redire de la compagnie Il n y aurait rien redire de l avion Il n y aurait rien redire de la maintenance etc Il n y aurait pas de compte demander ni au broker ni l agence et encore moins la DGAC Seule la faute des pilotes expliquerait le crash Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 30 Que signifie cette conclusion pour les familles Cela veut dire en clair que les coupables sont les pilotes Ces derniers tant morts la plainte devrait aboutir un non lieu donc il n y aurait pas de proc s Le probleme pour les familles ce n est pas que la faute des pilotes ne soit pas envisageable nous avons toujours affirm que nous accepterions cette conclusion si in fine elle tait d montr e Le probl me c est que les autres po
25. demandes Il a fallu que l AVCA saisisse le Pr sident de la Chambre de l Instruction pour que toutes ses demandes fassent l objet d une ordonnance de rejet Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 35 Il est galement utile de pr ciser que nous sommes devenus juridiction interr gionale sp cialis e en mati re de narcotrafic et de grande d linquance Cependant une chose est claire pour les parties civiles ce dossier est trait avec une incroyable l g ret et les promesses venues d en haut au lendemain du crash n ont pas t tenues Nous demandons une seule chose la m me depuis le d but QUE TOUTE LA LUMIERE SOIT FAITE SUR L ACCIDENT DE LA WEST CARIBBEAN PRESENCE FRANCAISE EN COLOMBIE CONTEXTE ECONOMIQUE Pour bien comprendre la nature des relations de la France et de la Colombie ces faits et chiffres suivants sont livr s a votre r flexion En 2005 les investissements francais en Colombie se sont lev s a plus de 800 000 000 de dollars US De nombreuses entreprises fran aises y sont implant es comme Casino carrefour Total a d j investi plus de 1milliard de USS depuis son arriv e en Colombie Renault est le 2 vendeur automobile en Colombie Nissan Michelin Saint Gobain Danone y sont galement implant s AGF est aujourd hui propri taire 100 de l assurance Colseguros La France est le 1 employeur tranger avec 50 000 emplois directs 100 000 emp
26. des sondes Pitot exige alors une grande nergie pour vaporer les cristaux de glace e La publication d une consigne de navigabilit appel e aussi airworthiness directive est uniquement destin e corriger une unsafe condition Une mesure de pr caution se traduit par l mission d un SAFETY INFORMATION BULLETIN SIB e l est curieux de constater que si l EASA Airbus la DGAC et le BEA ne qualifient pas officiellement les cas d incoh rence des vitesses mesur es par les sondes Pitot de unsafe conditions la FAA au contraire n h site pas le faire C est un fait important on comprendra pourquoi la lecture de ce document e On a demand aux pilotes de s accommoder du d faut des sondes Pitot et d assurer la responsabilit d une unsafe condition par l application d une check list alors que selon sa d finition une unsafe condition peut entra ner l quipage dans une d tresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d assurer ses t ches avec pr cision ou de les mener terme Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 67 e Les quipements d un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol et on admet qu il peut survenir des pannes de ces quipements dont la fr quence d occurrence ne doit pas d passer le seuil d fini par la classification du risque associ a la panne minor major hazardous catastrophic En ce qui con
27. dur 42 Parce qu on n a m me pas la liste du personnel de la maintenance 43 Parce qu un certain Jos Vaca signe tous les documents de maintenance 44 Parce que malgr ces discordances les experts concluent que la maintenance tait bien tenue 45 Parce que malgr toutes ces anomalies la WCA serait respectueuse des r glements 46 Parce que l instructeur ne respecte pas les r glements a ronautiques 47 Parce que l instructeur ne conna t pas l avion et sa propension au d crochage 48 Parce que l instructeur n a pas appris aux pilotes le d crochage en altitude 49 Parce que les pilotes payaient eux m mes leur formation t moignage 50 Parce qu en Colombie il manquait 60 contr leurs a riens 51 Parce qu en Colombie il manquait 140 inspecteurs dans l a ronautique civile en 2005 52 Parce qu on ne sait pas pourquoi cet avion a t surcharg au Panama 53 Parce que l assistant au sol du Panama avait aussi t form par la West 54 Parce qu on ne sait pas pourquoi seulement 2 soutes sur 4 auraient t remplies 55 Parce qu on ne sait pas ce que contenaient les 2 autres soutes 56 Parce que les cartes m t o remises au juge sont post rieures au crash 57 Parce qu on ne sait pas quelles cartes m t o ont t donn es l quipage 58 Parce que les dossiers de vol archiv s dans la compagnie ne comportaient pas de cartes m t o 59 Parce que les assistants au sol avaien
28. est d montr que la probabilit de cet v nement est dans les limites d finies par les normes de certification Comme signal pr c demment la FAA l quivalent de l EASA aux Etats Unis qualifie au contraire les cas d incoh rence des vitesses mesur es de unsafe condition annexe 49 pages 3 5 6 7 8 et 9 En particulier pages 5 amp 7 de ce document dat d ao t 2009 Page 5 la FAA d termine qu une unsafe condition r sulte du d faut des sondes Thal s AA we have reviewed the numerous airspeed anomalies recently reported on Model A330 and A340 airplanes Based on our review we have determined that an unsafe condition exists and immediate airworthiness action for the Model A330 and A340 fleet is warranted Page 7 la FAA consid re qu une airworthiness directive AD doit tre publi e imm diatement et sans la concertation habituelle Because an unsafe condition exists that requires the immediate adoption of this AD we find that notice and opportunity for prior public comment hereon are impracticable and that good cause exists for making this amendment effective in less than 30 days Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 70 L annexe 49 est la r ponse de la FAA l airworthiness directive de l EASA du 10 ao t 2009 faisant dispara tre la sonde Pitot Thal s AA jug e non fiable annexe 12 sonde qui quipait l A330 du vol AF 447
29. et le plus t t sera le mieux Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 28 Le BEA lui m me dont le r le principal est de proposer des recommandations pour am liorer la s curit a rienne ne parait gu re d montrer d empressement et c est un euph misme utiliser en ce sens la base de donn es des incidents a riens affirme t il M me la commission des Communaut s europ ennes n h site pas crire de mani re diplomatique que Le syst me communautaire actuel d enqu tes sur les accidents d a ronefs civils et de compte rendu d v nements ne fonctionne pas de mani re optimale C tait la Justice de notre pays l occasion de ce proc s de mettre un frein d finitif ce grave dysfonctionnement des institutions de notre pays Ce ne fut pas le cas h las Et ainsi rien n emp chera la DGAC l EASA le BEA et les autres de masquer d autres probl mes venir pour ne pas avoir les r soudre Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 29 6 Obstruction de la justice dans l instruction relative au crash du vol West Caribbean 708 Communiqu de presse de l AVCA 16 Avril 2010 ANA ASSOCIATION DES VICTIMES DE LA y AVCA CATASTROPHE AERIENNE DU 16 AOUT 2005 DU 16 AOUT 2005 AU VENEZUELA WV Assocation des vicbnes de la catasbaphe rere du 16 Ao t 205 Quatre ans et 8 mois se sont coul s depuis le crash
30. galement les ministres des Transports qui se sont succ d s depuis 1979 Ils ont tous eu connaissance de l extr me gravit du probl me Ainsi au cours du conseil des ministres du 3 octobre 1979 Monsieur LE THEULE rapportait que l accident de Washington a t tr s grave et on a fr l la catastrophe Car c est bien l Etat qui proc de directement la validation des modifications majeures celles qui ont un impact sur la r glementation consignes de navigabilit Quant Air France son d plorable retour d exp rience devait lui valoir d tre sur le banc des accus s mais manifestement l ancienne compagnie nationale a b n fici de faveurs sans doute pour avoir accept avec British Airways autre absent d exploiter un avion dont personne ne voulait Puisgu on avait d cid d ignorer la gravit du probl me sur qui comptait on pour amortir le risque Les quipages pardi Cet avion avait un grave d faut que personne n ignorait il y avait eu des incidents des incidents graves et m me des accidents il faut le r p ter mais il continuait de voler et on s en sortait jusqu au jour o l quipage n a pas pu viter que la trag die survienne Confront une situation non pr vue par le constructeur m lant l clatement d un pneumatique la rupture d une partie du r servoir n 5 un feu important sous la voilure gauche une perte de pouss e des r acteurs 1 et 2 e
31. interdire l acc s de l a ronef aux personnes non autoris es et emp cher le pillage et la d t rioration Nos observations Dans le cas de l accident de la West l pave est rest e sans la moindre surveillance pendant 4 mois dans la plaine de Machiques a t transport e dans un hangar sans que les autorit s Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 31 francaises ne soient pr venues et y est rest e encore pendant 3 mois avant que les moteurs et autres pi ces utiles a l enqu te ne soient exp di s en France cela dans des caisses non scell s non identifi es La justice fran aise juge procureur a cent fois r p t qu il existait une parfaite collaboration entre le Venezuela et la France On tait donc en droit de s attendre au respect des proc dures fondamentales A nos interrogations le juge se contente de marteler que nous sommes face un tat souverain qui on ne peut pas dicter sa conduite A cela nous r pondons que le Venezuela est cosignataire de la Convention et qu il a du m me coup accept les termes de cette convention Cela semble in dit en mati re de crash a rien d autant qu arriv es en France les moteurs et autres pi ces ont t karch ris s avant d tre analys s ce qui n est pas banal Une autre r gle dict e par cette m me Convention pr cise que L Etat qui m ne l enqu te sur un accident mortel fera pratiquer par un patholo
32. la suite de cet v nement Interrog lors de la commission rogatoire Airbus avait galement affirm qu une boroscopie tait n cessaire Mais le 20 d cembre 2006 la Cour d Appel de Paris confirmait le non lieu consid rant qu aucune loi ni aucun r glement n imposait une obligation particuli re de s curit ou de prudence consistant faire des v rifications autres que celles auxquelles il a t proc d et que les pr conisations du constructeur ne constituent pas des obligations de s curit pr vus sic par la loi ou le r glement au sens de l article 223 1 du Code p nal et qu il ressort des renseignements recueillis aupr s de la division des transports a rien la DAC Nord et de la SNECMA motoriste et nonobstant les explications de la partie civile et lavis de Monsieur CHATELAIN quant l existence aux cons quences et la prise en charge Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 101 d un ph nom ne de pompage les caract ristiques de la perte de puissance constat e n taient pas de nature entra ner syst matiquement une boroscopie Le 16 juillet 2003 le responsable de la division Transports A riens la Direction de l Aviation Civile Nord DAC Nord avait affirm je n ai aucun l ment concret me permettant de dire que la s curit des vols tait compromise air COMPTE RENDU COMMANDANT DE BORD ET
33. lib CAPTAIN S REPORT N 31126 Secteur Immatricutati i F Date ulation Etape N de vol quipage AC Type Registration Le oe r i Lg Flight nv Capt dis p ptain Crow En Ris oh PA hah Summary ais DESCRIPTION DETAILLEE Ecrire lisiblement faire un CRCDB f faire par sujet Defect description write legibly write one report per subject RIND j LAO ai i x i A gt 4 CN f f vy o Ai 1 Je ITF se fi A la gt R myr P I ML y P gt Dp Zu de Ts ana Jere i Y Le a 3 P J A Lans Le f CO i j As Che a Las N ac CH Mac Gy Visa CDB Pas FA 5 Visa Captain _ at _ ae lt A A AN NG Crep ee Code retard et dur e R ponse demand e j FRE _ Delay code and length Answer requested i j Quality de M th amp Proc Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 102 10 Ca vient de sortir enfin hink Aga C est apres avoir analys de nombreux incidents et accidents survenus dans le monde entier dont 480 pour les seules compagnies US que les experts du Commercial Aviation Safety Team CAST ont affirm en ao t 2008 ce que beaucoup ne cessaient de dire depuis de nombreuses ann es il peut arriver que les pilotes ne comprennent pas ce que font les automatismes d un avion et pire qu ils ne sachent pas quoi faire pour se sortir d une situation
34. m thode pr conis e par OACI pour d terminer les causes d un accident n cessit de comprendre non seulement comment le drame s est produit mais aussi pourquoi Les derni res minutes du vol expliquent le comment Le contexte explique le pourquoi Si en l absence des enregistreurs on aura des difficult s comprendre ce qu il s est pass dans les derni res minutes du vol nous avons d montr par l analyse du contexte et des causes latentes de cet accident qu il est tout fait possible d expliquer pourquoi ce drame a eu lieu Nous avons largement d crit le contexte et les causes latentes de cet accident et nul n a essay de nous contredire Un certain nombre d l ments des derni res minutes du vol sont li s e _L A330 est sorti de son domaine de vol e L incoh rence des vitesses mesur es r sultant du blocage des sondes Pitot a provoqu une charge de travail excessive de l quipage Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 La FAA et la DGAC ont affirm en 2002 que la sortie du domaine de vol est un risque li au blocage des sondes Pitot Entre 02h10min10sec et 02h14min26sec le syst me ACARS a mis 24 messages d anomalies techniques l attention du centre de maintenance d Air France a Roissy dont 21 sont directement corr l s au d faut des sondes Pitot et toutes ces anomalies ont entrain la n cessit pour l quipage d ex cuter 13 proc dures dans un lap
35. messages d anomalies techniques l attention du centre de maintenance d Air France Roissy et que toutes ces anomalies ont entrain la n cessit pour l quipage d ex cuter 9 proc dures ECAM 1 proc dure QRH et 3 proc dures papier dans un laps de temps tr s r duit Que c est une charge de travail excessive Qu a la date de l accident la perte des informations primaires de vitesses est assimil e un risque hazardous dans la documentation traitant de la certification CS25 Que pourtant l EASA classe les cas d incoh rence des vitesses mesur es au risque inf rieur major dans l analyse de s curit qui d crit les conditions de pannes associ es Que les cristaux de glace interviennent dans 40 des cas de givrage et que le r chauffage des sondes Pitot exige alors une grande nergie pour vaporer les cristaux de glace Que pourtant le BEA a pr tendu dans son rapport N 2 que la pr sence et l effet des cristaux de glace au sein des masses nuageuses sont mal connus et qu il est difficile de ce fait d valuer les cons quences qu ils peuvent avoir sur certains quipements notamment les sondes Pitot Que la publication d une consigne de navigabilit appel e aussi airworthiness directive est uniquement destin e corriger une unsafe condition Qu une mesure de pr caution se traduit par l mission d un SAFETY INFORMATION BULLETIN SIB Les dossiers noirs du
36. ponctualit Seule une analyse syst mique du contexte de cet accident permettra de comprendre le pourquoi de ce drame La Commission d investigation espagnole CIAIAC le fera t elle Elle s y est engag e en affirmant dans son rapport interm diaire At the conclusion of the investigation a final report will be issued detailing every aspect involving operational safety as it relates to this accident Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 106 12 MANIFESTE POUR LES 152 ou 152 BONNES RAISONS D APPROFONDIR L ENQUETE ASSOCIATION DES VICTIMES DE LA CATASTROPHE AERIENNE DU 16 AO T 2005 AU VENEZUELA ANCA DU 16 AOUT 2005 17 rue du Gouvemeur Ponton 2 tage n 3 97200FORT DE FRANCE 0596 53 11 37 Fax 05 96 5311 42 05 96 465 51 97 contact martinique avca org http Awww martinique avca_org 1 Parce qu apr s 5 ans les familles attendent toujours la v rit 2 Parce que trop de zones d ombre demeurent inexpliqu es 3 Parce que certains responsables n ont m me pas t interrog s 4 Parce que le juge refuse les investigations compl mentaires 5 Parce que le juge se contente d une enqu te minima 6 Parce que le dossier de maintenance n a m me pas t traduit en fran ais est en espagnol et en anglais 7 Parce que dans une juridiction fran aise les parties civiles doivent avoir le dossier traduit en fran ais 8 Parce que les comp tences te
37. pour la s curit de l Aviation EASA de faire en sorte que les pilotes soient mieux inform s de la situation lors de la reconfiguration des syst mes Airbus Le BEA recommande que l AESA effectue une tude de s curit en vue d am liorer les normes de certification des syst mes d avertissement des quipages lors des reconfigurations des syst mes de commandes de vol e Le 28 juin 2010 I EASA alertait les exploitants d avions de type A 330 A 340 que dans certain cas une panne d un r acteur au d collage pouvait entra ner une abatt e vers le sol et limiter les possibilit s du pilote pour contrer le ph nom ne This condition leads to a movement of the elevators to the zero position which induces a pitch down movement instead of a pitch up movement needed to lift off In addition it leads to a limitation of the pilot control on pitch axis and limits the pilot capacity to counter the pitch down movement during this flight phase which constitutes an unsafe condition e Le 24 ao t 2010 au cours d un vol entre Khartoum et Beirut un Airbus A 320 subissait une panne lectrique annonc e de fa on impr cise aux pilotes et provoquant l activation incontr l e du trim de la gouverne de direction L AAIB britannique recommandait Airbus que les quipages A 320 en soient inform s Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 96 Safety Recommendation 2010 092 It is recommended that Airbus alert
38. pouvoir de l argent Ce qu ils ont fait pour le foot apr s la performance de l quipe de France la coupe du monde ils n ont pas os ou sans doute m me pas pens le faire pour le retour d exp rience Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 BEA l aveu Enregistr dans le documentaire Concorde le crash d un mythe de S bastien Turay diffus par Canal le vendredi 22 janvier 2010 22h35 SPECIAL INVESTI GATION 39 26 En 1979 trois ans seulement apr s la mise en service du Concorde 2 graves incidents surviennent Dakar au S n gal ils vont tre pass s sous silence A l poque Michel Bourgeois est l enqu teur principal du BEA le Bureau Enqu tes Analyses Deux fois il aurait d r diger un rapport d incident mais ses sup rieurs lui ont demand de ne pas le faire M B Ah ben a c tait Concorde hein c est des choses qu on oublie On n allait pas emb ter Air France si c tait Air France et Il y avait pas de y avait pas d avion cass sauf si il y en a eu Dakar mais il n y avait ni mort ni bless Bon alors on ne bougeait pas S T C est dire on vous a demand de M B Ah ben oui on nous a dit de rester tranquilles de ne pas emb ter Air France dans le cas d Air France qui ferait ses enqu tes locales et puis c est tout On a calm les A Dakar il nous a envoy un message il nous a pr venus Ahhh
39. qu ils ne maitrisent plus Et c est en novembre 2010 que l EASA a d cid de suivre leur avis en demandant aux compagnies a riennes seulement et les constructeurs alors de revoir les principes de gestion des automatismes d un avion au moyen d un Safety Information Bulletin lire la note pr c dente On est loin du cheminement intellectuel et des slogans qui ont amen la conception de l avion tout automatique Citons en vrac e n importe qui peut piloter une telle merveille e l exp rience du pilote requise peut tre minimum e la formation du pilote est tr s rapide le cerveau de l avion remplace avantageusement le cerveau des pilotes e etc Il aura donc fallu 30 ans pour qu ils osent dire que l hyper complexit a ses limites Ayons ici une pens e fraternelle pour tous ceux qui inlassablement pendant toutes ces ann es ont r p t cette v rit sans tre entendus Combien d accidents aurait on pu viter Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 103 Parole d expert d tourner l attention Le plus troublant dans ces crits c est qu il n y a aucune remise en cause de la conception des avions modernes de leur ergonomie des probl mes cognitifs pos s Il y a m me une affirmation constante de la contribution incontestable de ces automatismes l am lioration de la s curit du transport a rien Les Docteurs Folamour de Toulouse et de Seattle vous les ont con us
40. report of incident s and deficiency s in flight operation and maintenance The incident s and deficiency s reports were reviewed however they have not been explicitly amended in order to improve safety in the operation Each department s did not encourage personnel to have corporate culture in having values and beliefs to perform their jobs in accordance with laws and regulations and to report any deficiency s which may come of use for improving task efficiency and increasing safety performance The personnel s future career was not secure enough thus the personnel did not feel properly connected to the company s The organization management lacked of governance 1 20 4 The crew scheduling for Pilot in Command and Co Pilot of flight OG 269 did not comply with the FOM 2 19 Flight Time and Flight Duty Period of the PIC and Co pilot The investigation on flight time and flight duty period of the flight crew for the last 3 5 months found that the flight crew s duty time did not comply with the Flight Time and Flight Duty Period Limitations announced by the Flight Standards Bureau Department of Civil Aviation Also the flight time and flight duty period for the last 3 5 months of both flight crew did not comply with the FOM of One Two Go Airlines and Orient Thai Airlines concerning the Flight Time and Flight Duty Period Limitations Detailed in Appendix 21 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010
41. required Systems and controls including indications and annunciations must be designed to minimise crew errors which could create additional hazards Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 52 Il faut bien s r lire sans que l quipage en soit inform C est de la malhonn tet intellectuelle R sum des faits e 3 jours avant le crash l A 320 est rinc avec une lance incendie De l eau p n tre dans le corps de 2 sondes e En vol 2 sondes se bloquent l quipage n en est pas inform e le calcul des vitesses caract ristiques tait erron mais l quipage n en est pas inform e l quipage effectue un test des protections en incidence sans pr paration suffisante e Au cours du test l quipage n est pas inform du rejet de l ADR 3 e Au moment le plus critique la fonction de compensation automatique est rendue inop rante par le passage en loi directe La perte de cette fonction essentielle n est signal e que quelques secondes quipage qui ne s en rend pas compte Mais les journalistes et chroniqueurs ont retenu seulement l erreur de l quipage comme cause principale de l accident Leur incomp tence et ou all geance n est pas une surprise Sur son site Internet Le Figaro a titr Le pilote en cause Encore la faillite du retour d exp rience Page 84 du rapport du BEA Un v nement sur A320 a t rapport par une compagnie a rienne ap
42. s interroger apr s le crash En effet dans une lettre adress e au Personnel Navigant Technique le 20 octobre 2009 le Directeur des op rations a riennes et le Directeur de la s curit annon aient fi rement toutes les d cisions prises en pr cisant en pr ambule Nous avons choisi de renforcer nos d fenses sur l ensemble des l ments sur lesquels nous nous sommes interrog s la suite de l accident de l AF 447 Trop tard bien s r pour les passager et membres d quipage de ce vol Cette pro activit mode Air France a t appliqu e galement par l EASA et Airbus qui ont fait dispara tre en urgence la sonde Pitot d fectueuse apr s le crash par l EASA qui a entrepris la modification des normes de certification de ces sondes apr s le crash par le BEA qui a commenc enqu ter sur les nombreux cas d incoh rence des vitesses mesur es galement apr s le crash Quant la DGAC son silence est la mesure de son inexistence Ce constat met donc en cause non seulement les dirigeants d Air France mais aussi les responsables d Airbus de l EASA de la DGAC et du BEA Ces gens l ont d montr par leur passivit qu ils sont incapables de r soudre un probl me grave li la s curit des vols compte tenu de leurs missions de leurs fonctions et des moyens dont ils disposent Ils auraient donc d DEMISSIONNER ou bien on aurait d les forcer le faire mais ils sont toujour
43. tait le seul coupable du crash du Concorde PARTIE 2 Un pilote courageux Pontoise AF 447 critiques du m morandum d Air France AF 447 apr s le crash Chronologie AF 447 les experts judiciaires n ont pas dit Crash a rien check list du pouvoir de l argent et de ses serviteurs TAM 3054 4 ans et 199 morts de retard Pour l honneur des pilotes BEA l aveu a pourra vous servir 10 a vient de sortir enfin 11 Spanair 5022 une analyse syst mique ou rien du tout 12 West Caribbean 708 manifeste pour les 152 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 PARTIE 1 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 1 Absence de r action des syndicats de pilotes pour d noncer le traitement du retour d exp rience en France et en Europe Fin 2010 le SNPL a menac de faire une gr ve de 4 jours pour d fendre l avantage que repr sentent les billets a gratuit partielle GP pour le personnel des compagnies a riennes Mais le SNPL et les autres syndicats ne se sont pas mobilis s pour d noncer la fa on dont le retour d exp rience est trait en Europe et en France Rappelons que la faillite du retour d exp rience est une des causes des accidents notamment du Concorde juillet 2000 de SPANAIR ao t 2008 et d AF 447 juin 2009 Dans un transport a rien o les banquiers les financiers et les businessmen dictent leur loi sans aucun contre pouvoir l
44. transport a rien Ann e 2010 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 88 Que pour faire dispara tre la sonde Pitot Thal s AA l EASA a publi une AD et non pas un SIB et que donc il y avait bien une unsafe condition qui n cessitait une r ponse Que l EASA a pourtant pr tendu qu il s agissait d une simple mesure de pr caution Que I EASA Airbus la DGAC et le BEA ne qualifient pas officiellement les cas d incoh rence des vitesses mesur es par les sondes Pitot de unsafe conditions Qu a contrario la FAA le fait Qu en novembre 2009 l EASA a modifi le document certification specifications for large aeroplanes CS 25 et que d sormais la perte de toutes les informations de vitesses primaires et secours est un risque catastrophic Que la FAA l avait fait en 2006 Qu on a demand aux pilotes de s accommoder du d faut des sondes Pitot et d assurer la responsabilit d une unsafe condition par l application d une check list alors que selon sa d finition une unsafe condition peut entra ner l quipage dans une d tresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d assurer ses taches avec pr cision ou de les mener a terme Que les quipements d un avion doivent fonctionner dans tout son domaine de vol Que les sondes Pitot ne fonctionnent pas correctement dans une partie du domaine de vol en pr sence de cr
45. view such an omission is contrary to the objective of setting a minimum level of performance particularly as most aircraft fly in such conditions page 8 e Furthermore a probe designed and tested in liquid icing conditions only may require a significant redesign to meet the ice crystal and mixed phase requirements page 8 e It should be noted that recent evidence indicates that the ice crystal and mixed phase conditions defined in AMC 25 1419 may not be adequate for pitot and pitot static probes page 8 Note propos de l expression Fecent evidence En d cembre 1995 dans le TFU 34 13 00 005 annexe 1 Airbus faisait d j le constat de l insuffisance des normes de certification des sondes Pitot L expression Fecent evidence est inappropri e Airbus confirme ici que les sondes Pitot ont un d faut qui les rend inutilisables dans une partie du domaine de vol des avions qu elles quipent en pr sence de cristaux de glace Le blocage des sondes Pitot par des cristaux de glace ne peut donc tre consid r comme une simple panne Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 72 C est une unsafe condition qui n a pas t reconnue par toute la cha ne des responsabilit s AIR France 20 octobre 2009 Dans une lettre annexe 53 adress e ses pilotes Air France donne la liste des mesures prises apr s l accident Extraits Dans cette perspective et au del des actions imm di
46. 00 Mais les experts ont pu relever que durant cette p riode ils ne trouvaient pas trace d investigations sur la question de la protection des r servoirs La dissimulation est vidente pourquoi ne pas l avoir dit et redit Madame la Pr sidente Le BEA doit il tre prot g et rester une institution que le monde entier nous envie comme l a proclam l ancien secr taire d Etat aux transports BUSSEREAU En effet curieusement le fonctionnement du BEA n a pas t mis en cause lors de l instruction et pire pendant tout ce proc s vous avez Madame la Pr sidente de ce Tribunal mis le BEA sur un pi destal en faisant sans cesse r f rence ses travaux alors qu on ne peut plus d sormais lui accorder une quelconque cr dibilit On ne laisse pas voler d avions dangereux s est exclam Monsieur ARSLANIAN le 2 mars 2004 devant la Mission d Information sur la s curit du transport a rien de voyageurs poursuivant en rappelant sans rire l ind pendance du BEA puis osant affirmer Chacun sait que nous ne trichons pas Les 15 juillet et 25 octobre 1993 2 incidents qualifi s de majeurs par BRITISH AIRWAYS eurent lieu Londres tel point que la compagnie anglaise tait particuli rement pr occup e Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 25 par la possible survenance d un nouveau cas plus critique Ce nouveau cas plus critique est finalement survenu le
47. 25 juillet 2000 Comment la justice de notre pays a t elle pu se contenter de renvoyer devant le Tribunal de Pontoise un directeur des essais en vol un ing nieur civil a ronautique ou le directeur du SFACT jusqu en 1994 alors que c est au plus haut niveau politique que la d cision de poursuivre l exploitation du Concorde jusqu en l an 2000 a t prise avec l accord tacite du constructeur des directeurs de la DGAC et du BEA des responsables de la compagnies Air France qui se sont succ d s pendant 21 ans Air France qui a tent de neutraliser son CHSCT PN avec la complicit de la DGAC Car ce CHSCT fut un des rares s tonner que l occurrence des 16 incidents graves et 6 accidents pr curseurs rapport s sur 24 ann es d exploitation d une flotte de 13 avions n ait pas contribu pr venir cet accident Trop g nant pour laisser faire En ayant renvoy quelques lampistes devant un tribunal notre soci t d montre qu elle accorde peu d importance la mort de 113 personnes La DGAC constitue l l ment d cisionnaire dans le cadre de la s curit du transport a rien elle a la responsabilit de maintenir la s curit du transport a rien son plus haut niveau Quand un accident se produit il est clair que l administration de l aviation civile a la responsabilit de d finir et d appliquer les mesures permettant d viter la reproduction du m me accident Il appartenait donc bien tous l
48. ILOTS FLIGHT TIME SCHEME EASA study flawed and unconvincing says AEA The Association of European Airlines which counts amongst its members the most important airlines in Europe has reacted with dismay to a report published by the European Aviation Safety Agency EASA on the safety aspects of pilots rest and duty time commonly referred to as FTL The report fulfils a legal requirement for EASA to conduct a scientific and medical study into FTL as part of the process of harmonising European regulations on aircraft operation However in AEA s view it employs a flawed methodology is seriously lacking in substantive scientific and medical content and arrives at conclusions which are oblivious to the evidence of decades of safe operation If implemented it would require airlines to employ many more pilots to do the same amount of flying AEA estimates an additional 15 to 20 and would render impossible many flight routings which are operated today and have been for years in conditions of perfect safety For example it would no longer be possible for European airlines to fly non stop from Japan to Europe a route which they fly more than 20 times a day at present and have flown for 30 years without incident Said AEA Secretary General Ulrich Schulte Strathaus Pilot hours are already very closely regulated in a system which has demonstrably delivered safe operation over many years and millions of flights The cur
49. Jun 7 Jul 2005 Level of Implementation of the Critical Elements ofa Safety Over sight System is Not Implemented 10 Fully Implemented States Level of Implementation El Global Average Critical Element Technical Guidance Tools and the Provision of Safety Critical Information Licensing Certification Authorization and Approval Oblig Obligations ee Il est inconcevable que la DCA ait pu b n ficier de telles notes en ce qui concerne les l ments cruciaux 7 amp 8 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 El ment crucial 7 Obligations en mati re de surveillance Mise en oeuvre de m thodes telles qu inspections et audits pour veiller proactivement ce que les titulaires de licences de brevets de certificats de permis d autorisations et ou d approbations a ronautiques continuent respecter les prescriptions tablies et ce qu ils remplissent leurs fonctions avec le degr de comp tence et de s curit requis par l tat pour exercer l activit a ronautique pour laquelle ils ont obtenu une licence un brevet un certificat un permis une autorisation et ou une approbation Cela comprend aussi la surveillance du personnel d sign pour accomplir les fonctions de supervision de la s curit au nom de AAC l ment crucial 8 Solution des probl mes de s curit Mise en oeuvre de m thodes et de proc dures pour r soudre les carences du syst me d av
50. Les dossiers noirs du transport aerien ann e 2010 par Henri Marnet Cornus ancien pilote de chasse Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 Dans son ouvrage INDIGNEZ VOUS St phane Hessel 93 ans nous rappelle que le motif de base de la R sistance c tait l indignation et que le Conseil National de la R sistance avait adopt le 15 mars 1944 un ensemble de principes et de valeurs sur lesquels reposerait la d mocratie moderne de notre pays Aujourd hui nous dit t il le pouvoir de l argent tellement combattu par la R sistance n a jamais t aussi grand insolent go ste avec ses propres serviteurs jusque dans les plus hautes sph res de l Etat J ajoute que dans cette guerre que livre le pouvoir de l argent contre ces principes et ces valeurs chacun peut ais ment d terminer le camp dans lequel il se trouve celui des R sistants ou celui des collabos HMC Janvier 2011 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 PARTIE 1 En 2010 le pouvoir de l argent qui continue d imposer ses r gles a t bien servi dans le transport a rien notamment par 1 10 11 OONANAWNE absence de r action des syndicats de pilotes pour d noncer le traitement du retour d exp rience en France et en Europe le lobbying intense des m dias qui ont dit et r p t que sans les enregistreurs de vol on ne saura jamais ce qu il s est pass lors du c
51. RANCE n a eu de cesse d tre proactive pour tenter de rem dier aux v nements li s aux dysfonctionnements des sondes Pitot AIRBUS et THALES ont consid r ces v nements comme mineurs et sans cons quence potentiellement catastrophique Ces soci t s n ont pas trouv de solution ces dysfonctionnements Aucun SB pour quiper la flotte A330 A340 de sondes GOODRICH n a t mis par le constructeur malgr la demande formelle d AIR FRANCE La proc dure mise en uvre au sein de la compagnie d montre que l Autorit a t inform e S Il est impossible d tablir avec certitude un lien de cause effet entre le dysfonctionnement des sondes Pitot et l accident amp Aucun manquement aux r glements ne peut tre tabli l encontre d AIR FRANCE La pr paration et le suivi de vol ne peuvent pas tre mis en cause La grande inqui tude d Air France Le 24 septembre 2008 dans un message adress Airbus annexe 4 du m morandum Air France faisait part de sa grande inqui tude a propos des nombreux cas d incoh rence des vitesses mesur es par les sondes Pitot Thal s AA en ces termes The occurence sic of these numerous cases in these last 4 months is a big concern for AFR as the flight safety is involved Il est facile de d montrer que les responsables de la compagnie Air France ont t incapables de r soudre ce grave probl me li la s curit des vols les d cisions prises par ces
52. T CREW TRAINING MANUAL Airbus reconna t que le blocage des sondes Pitot peut entra ner l A330 dans de multiples situations extr mes et que les quipages Air France n y avaient jamais t entra n s haute altitude Qu Airbus a toujours affirm que l entra nement des pilotes de ses avions aux proc dures de d crochage n tait pas n cessaire slides 24 25 26 document SPAF Domaine de Vol D crochage Que la DGAC n a jamais publi de consigne op rationnelle ou d info de s curit concernant le givrage des sondes Pitot Que la carte TEMSI pr sent e l quipage du vol AF 447 montre un passage d gag au point TASIL alors que c est la zone la plus charg e Que PUN 741 offrait AF 447 un passage travers la Zone de Convergence Intertropicale ZCIT plus d gag que UN 873 Que le dossier de vol m t o tel que d finit au GEN OPS de la compagnie Air France ne pr voit pas la remise syst matique des images d observation satellite ses quipages Que depuis de nombreuses ann es on savait que des fluctuations ou pertes d indications de vitesses li es aux sondes Pitot pouvaient entra ner l A330 en dehors de son domaine de vol lors de la travers e de zones affect es de conditions m t orologiques telles que celles rencontr es dans la ZCIT Qu en cons quence Air France aurait d donner des consignes son CCO pour une surveillance accrue des vols lors du passage de la ZCIT
53. a d sorganisation du retour d exp rience en Europe d montre que la S curit des vols est d finitivement rel gu e dans les oubliettes Le niveau de s curit du transport a rien avait progress de facon constante depuis son av nement en 1919 avec l A ropostale gr ce essentiellement au retour d exp rience La connaissance acquise par chacun tait transmise a tous et chacun pouvait b n ficier de la totalit des connaissances apport es par l ensemble Les l ments apport s ci dessous d montrent que le retour d exp riences est totalement n glig en Europe et en France Audit de l EASA par l OACI en avril 2008 Page 36 audit finding In accordance with Article 15 of the Basic Regulation and paragraphs 4 2 4 and 4 2 5 of the procedures document C PO06 01 entitled the Continuing Airworthiness of Type Design Procedure CAP EASA and the National Aviation Authorities NAAs of the EASA Member States shall exchange any available safety related information including maintenance and operations related issues with all Member States and other affected parties as appropriate However EASA has yet to establish the details regarding its reporting system including the nature of the information to be exchanged and the exchange procedures Autrement dit c est la d sorganisation totale en Europe k http www icao int fsix AuditReps CSAfinal EASA_USOAP_Final 20Report_en pdf Les dossiers noirs du tra
54. ailure Condition Safety Objective Loss of al airspeed displays Extremely Improbable including standby display Loss of all primary airspeed displays Remote Extremely Remote Display of misleading airspeed Extremely Improbable information on both primary displays coupled with loss of stall warning or loss of over speed warning Display of misleading airspeed information of the standby display primary airspeed still available Display of misleading airspeed Extremely Improbable information on one primary display combined with a standby failure loss of airspeed or incorrect airspeed Apr s avoir fait dispara tre la sonde Pitot Thal s AA et modifi les normes de certification des sondes Pitot EASA d clare maintenant que la perte de toutes les informations de vitesse est un risque catastrophic qui doit tre extremely Improbable c est dire pages 95 amp 97 Catastrophic Failure conditions that result in multiple fatalities usually with the loss of the aeroplane Extremely Improbable An extremely improbable failure condition is so unlikely that it is not anticipated to occur during the entire operational life of all aeroplanes of one type Note Ces modifications ont t r alis es par la FAA en juin 2007 mais as a result of the creation of EASA some loss in harmonisation has unavoidably occurred pr cise ce document en page 6 Dans son rapport le BEA fait l analyse
55. all operators of A320 series aircraft of the possibility that an electrical power generation system fault may not be clearly annunciated on the ECAM and may lead to uncommanded rudder trim operation L hyper complexit des systemes a des limites qu Airbus ignore Les pilotes en supportent les cons quences Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 97 8 BEA l aveu CONCORDE LE CRASH D UN MYTHE Un film de S bastien TURAY Produit par Eclectic production Montage Yohan Le Rallier CANAL SPECIAL VENDREDI 22 JANVIER 2010 A 22H35 INVESTI Sur CANAL D cal samedi 23 01 01H50 GATION dimanche 24 01 06H30 et 17H15 jeudi 28 01 04H35 Un grand Merci Canal et S bastien Turay pour le documentaire diffus le 22 janvier 2010 On y voit et on y entend Michel Bourgeois ancien chef d enqu te du BEA confirmer ce que l on savait d j cet organisme que le monde entier nous envie est soumis des pressions auxquelles il se soumet pour planquer des dossiers orienter des enqu tes Comment faire confiance au BEA pour les enqu tes en cours ou venir La suite logique est la mise en chantier d une commission d enqu te parlementaire sur le fonctionnement du retour d exp rience et de la pr vention des accidents dans notre pays avais je crit pour pr senter le documentaire sur mon blog Mais nos parlementaires ne sont pas sortis de leur servilit envers le
56. annexe 20 slide 14 traite ces incidents d abord par peignage des v nements puis en tablit la liste suivre plus pr cis ment pour enfin d cider des mesures prendre On savait que la DGAC n avait pas mis d information de s curit ni de consignes op rationnelles propos du blocage des sondes Pitot avant l accident on sait maintenant que cette institution charg e de maintenir la s curit du transport a rien son plus haut niveau na m me pas fait l analyse des v nements li s aux sondes Pitot qui lui ont t communiqu s Ce n est pas tonnant puisque le 30 novembre 2009 Madame Florence Rousse Directrice de la s curit de l aviation civile a d clar sur Europe N 1 propos de la base de donn es ECCAIRS Shttp www europe1 fr Info Actualite France Societe Cacophonie sur la securite aerienne gid 257432 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 75 Qu est ce qu on va faire d une base de donn es aussi grosse pour qu on puisse r ellement en tirer une utilit Aujourd hui je ne suis pas s re qu on le sache vraiment Disons que la France a 1168 v nements depuis 2006 dans cette base et on en re oit peu pr s une centaine par jour avec des v nements de nature extr mement diversifi e et d crits de fa on tr s diversifi e donc il y a un gros travail pour formaliser tout a et pour le rendre exploitable Il y a du pain sur la planch
57. apport s sur Airbus A320 A330 et A340 sur des donn es an mom triques incoh rentes attribu es l ingestion d eau ou de cristaux de glace par les sondes pitot Ces v nements ont fait l objet d analyses sp cifiques par le constructeur de ces avions Suite l accident du vol AF447 une revue d taill e est r alis e par le BEA Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 74 Hors v nements li s aux sondes Pitot le nombre de cas de d faillances de syst mes ou d alarmes est de 22 sur un total de 43 Graphique 3 3 Facteurs causaux ou contributifs des v nements givrage a ronefs en vol et au sol notifi s en 2008 la DGAC donn es ECCAIRS France ces T T T nconnu i 1 1 l nd termine l l 1 1 I gwers 1 1 I 1 1 1 prse en compte meteo et 1 respect p ure i par equipsge I j 1 1 1 1 1 1 1 i I communications 1 so ord 1 _ 1 I 1 d failance syst me alarme U LU en situation de givrage av r ou pr vu disponibite produits et quipements au so non respect procedure I info sol insuffisante documentation 10 20 30 40 5 On peut donc estimer que la DGAC a re u en 2008 une vingtaine de cas d incoh rence des vitesses mesur es attribu es l ingestion d eau ou de cristaux de glace par les sondes Pitot Il faut rappeler que la DGAC recueille tous les incidents d exploitation dans la base de donn es ECCAIRS
58. ated requirement Within the last 30 days and 7 days before the accident the Co pilot had exceeded flight time and flight duty period and had less rest period than the requirement nmo OvD 3 1 14 The Pilot Proficiency Check was incomplete as required by the course 3 1 15 The operation of Orient Thai Airlines Company Limited was deficient in the Flight Crew Scheduling Pilot Proficiency Check and CRM training 3 1 15 The operation of Orient Thai Airlines Company Limited was deficient in the Flight Crew Scheduling Pilot Proficiency Check and CRM training The DCA has regularly audited according to the annual audit plan One Two Go Airlines Company Limited and Orient Thai Airlines Company Limited as the holder s of the Air Operator Certificate AOC in both flight operation and airplane maintenance aspect Also the random checks were conducted regularly Ces 2 extraits du rapport de l AAIC le d montrent sans ambigu t Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 46 Conclusion A moins de d montrer que la mort de 90 personnes a peu de valeur dans notre soci t la Justice de notre pays ne peut se satisfaire d un transport a rien dans lequel des compagnies poubelles peuvent transporter des passagers des administrations peuvent faire preuve de complaisance Audit de OACI Safety Oversight Audit Results Under The Comprehensive Systems Approach State Thailand Audit Period 28
59. ates qui ont suivi l accident nous avons d ores et d j Lanc une campagne d inspection syst matique des tubes de Pitot A320 Cr une s ance de simulateur sp cifique IAS douteuse sur Airbus plus de la moiti des PNT l ont suivie ce jour et consid rent qu elle est adapt e et tr s utile Instaur une proc dure de lever de doute pour renforcer le suivi des positions de nos avions LC par le CCO Cr des supports de formation Cristaux de glace et Rappels concernant l utilisation du radar Nous ne nous arr terons pas l et nous allons poursuivre dans cette voie en Lan ant le r engineering de la pr paration et du suivi des vols Ces mesures auraient d tre prises avant l accident si les v nements pr curseurs 15 en 2008 et 2009 selon le rapport N 2 du BEA avaient t analys s Rappel Fascicule Notifier un incident annexe 19 page 7 mis la disposition des exploitants par la DGAC En dehors des accidents et incidents graves qui devront tre d clar s sans d lai au BEA la fiche de notification devra tre transmise l autorit comp tente sous trois jours Une copie de la fiche compl t e sera conserv e par votre entreprise Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 73 Outre l adoption d ventuelles mesures correctrices votre employeur pourra tre amen si les faits qui se sont produits ou si leur int r t pour l am lior
60. ation de la s curit a rienne le justifient effectuer une analyse approfondie de l incident survenu Il disposera alors de 4 mois pour faire ce travail et en transmettre les enseignements l autorit notifi e DGAC 5 d cembre 2009 Dans son rapport annexe 54 sur la s curit a rienne en 2008 la DGAC confirme page 65 qu en 2008 plusieurs v nements combien ont t rapport s sur Airbus A320 A330 et A340 sur des donn es an mom triques incoh rentes attribu es l ingestion d eau ou de cristaux de glace par les sondes Pitot que ces v nements ont fait l objet d analyses sp cifiques par le constructeur de ces avions et que suite l accident du vol AF447 une revue d taill e est r alis e par le BEA Pour r pondre la question combien on peut utiliser les donn es de la DGAC en page 65 de ce rapport et le graphique de la page suivante e D faillance syst me alarme compromettant le vol en conditions givrantes Les alarmes rencontr es concernent le syst me de conditionnement d air et les syst mes d antigivrage Lorsque des conditions givrantes sont pr vues sur le trajet ces pannes donnent lieu un retour terrain 17 cas observ s L attention particuli re port e l v nement d Heathrow pr c demment cit a g n r cinq reports sur une suspicion de givrage des pompes de transfert carburant Enfin plusieurs v nements ont t r
61. bligation d analyser ces v nements et de prendre des mesures correctrices Air France s est content e cette poque de demander ses quipages d tre vigilants et de demander ses m caniciens de remplacer les sondes Pitot Thal s AA par les sondes Thal s BA sur panne Pierre Sparaco et ses semblables tentent de masquer les responsabilit s de l EASA Airbus la DGAC le BEA et Air France Ils d noncent la th orie du complot s vertuent d nigrer les auteurs d montrant l vidence mais sans donner le moindre argument pour tayer leurs pauvres discours J avais invit Sparaco d battre autour de nos arguments mais il n a pas donn suite Ci apr s l vidence que chacun aura la possibilit de constater Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 L EASA avait l obligation de modifier les normes de certification et de diffuser une Airworthiness directive pour liminer les sondes Pitot Thal s AA REGULATION EC No 216 2008 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL 20 02 2008 annexe 58 Article 19 ran A accordance with Article 52 and t pted by the Commission develop us sleworthianss codes b guidance material to be used in the certification process The documents shall reflect the stae OF the art and she best d dng in concerned and pale gia org paraan apilaa aye tg oversight in safety problem and issuing and disseminating the applicab
62. cation flights undertaken by several of our airlines have revealed no irregularities at all this confirms our requirement that other options should be deployed to determine genuine risk For example the FAA has a world established process of identifying clear no fly zones Airlines must be able to fly where it is safe to fly and make decisions accordingly It is what our passengers demand of us Olivier Jankovec Director General ACI EUROPE commented With 313 airports paralysed at the moment the impact is already worst than 9 11 More than 6 8 million passengers have been affected so far and European airports have lost close to 136 million Many thousands of passengers are still stuck at airports because of this situation While safety remains a non negotiable priority it is not incompatible with our legitimate request to reconsider the present restrictions ENDS 18 4 Banalisation de l incomp tence dans la r solution des graves probl mes li s la s curit des vols plusieurs fois constat e jamais sanctionn e 4 exemples pour le d montrer AF 447 En conclusion de son m morandum remis la justice et dont de nombreux extraits ont t diffus s par les m dias Air France affirme n avoir eu de cesse d tre proactive pour tenter de rem dier aux v nements li s aux dysfonctionnements des sondes Pitot En r alit les responsables du secteur op rationnel de la compagnie ont commenc
63. ce que M Jose Vaca de la maintenance doit tre entendu par le juge 123 Parce que M Gary Acosta Sevillano de Balboa Logistic doit tre entendu par le juge 124 Parce que M Cimetier transporteur de fait doit tre entendu par le juge 125 Parce que le Pr sident du syndicat des pilotes colombiens a t menac de mort 126 Parce que M Padilla Henao c est son nom doit tre entendu par le juge 127 Parce qu il a d partir en exil aux USA 128 Parce que sa secr taire a t assassin e 129 Parce que le juge nomm Medellin pour suivre cette affaire a re u des menaces de mort 130 Parce qu apr s le crash M Cantinol a eu peur d aller a Medellin si ge de la compagnie 131 Parce qu en Colombie on a peur de parler de la West 132 Parce que le hangar de la WCA avait appartenu Pablo Escobar 133 Parce qu en Colombie on appelait la West Caribbean narquiwest 134 Parce que l associ majoritaire tait Heliandes charg e du transport de paramilitaires en h lico 135 Parce qu on ne comprend pas pourquoi la justice fran aise ne cherche pas faire toute la lumi re 136 Parce qu on ne comprend pas pourquoi la justice persiste se focaliser sur la faute des pilotes 137 Parce que M Serge Samuel procureur l poque avait promis d investiguer touts azimuts 138 Parce que M Pascal Cl ment Garde des Sceaux l poque avait d clar devoir la v rit aux Martiniquais Les dossi
64. cerne les sondes Pitot cet argument n est pas valable car cet quipement ne fonctionne pas correctement dans une partie du domaine de vol en pr sence de cristaux de glace C est une unsafe condition la FAA l affirme La recommandation du NTSB USA concernant un accident similaire en 1994 est tout fait pertinente lire dans la derni re partie de ce document e l appara t que ni le BEA ni la DGAC ni L EASA ni Airbus ni Air France n ont tenu compte de l unsafe condition que repr sente le blocage des sondes Pitot e Toutes les mesures prises par Airbus EASA le BEA et Air France apr s l accident r pertori es ci dessous auraient d l tre avant l accident la DGAC n a pris aucune d cision Chronologie EASA 9 juin 2009 L EASA affirme We confirm that the Airbus A330 type and all other Airbus aircraft types are airworthy and safe to operate annexe 47 EASA Airbus 10 ao t 2009 L EASA et Airbus proc dent annexe 12 l limination de la sonde Pitot Thal s AA mod le qui quipait l A330 du vol AF 447 Pour cela l EASA diffuse une airworthiness directive AD en pr tendant qu il s agit d une simple mesure de pr caution Or une airworthiness directive pour une mesure de pr caution a n existe pas Une airworthiness directive apporte une r ponse une unsafe condition Dans le texte officiel en vigueur de l U
65. chniques de l expert lui permettraient de comprendre l espagnol 9 Parce que la West Caribbean Airways WCA tait qualifi e de compagnie poubelle 10 Parce que la WCA tait au bord de la faillite et ne pouvait plus rien financer 11 Parce que la WCA n avait pas pay ses employ s depuis 4 mois 12 Parce que ses employ s ne devaient pas se syndiquer 13 Parce que certains pilotes y ont travaill jusqu 15 heures d affil es 14 Parce qu un broker lui achetait des pi ces de rechange Miami 15 Parce qu elle pr levait des pi ces sur les avions au sol pour r parer l avion accident 16 Parce qu elle aurait achet des pi ces au march noir 17 Parce qu elle volait malgr maintes violations des r glements a ronautiques 18 Parce que cette compagnie b n ficiait de favoritisme le s nateur Moreno a d nonc cela 19 Parce que sa maintenance tait mal assur e voir r sultats inspections 20 Parce qu elle ne poss dait qu un avion qui a fait 11 rotations le jour de l accident 21 Parce qu elle avait d j eu un crash quelques mois auparavant 22 Parce qu elle n a jamais pu fournir les documents prouvant qu elle ne pratiquait pas le narcotrafic 23 Parce que l aviation civile colombienne a refus de lui donner de nouvelles lignes en 2005 24 Parce qu elle tait menac e de suspension peu avant les vols vers les Antilles 25 Parce qu on dit avoir chang une pi ce le 25
66. cin r s au V n zu la sans examen 106 Parce qu on sait que les membres d quipage ont t enterr s en Colombie t moignages 107 Parce que le V n zu la dit avoir autopsi les corps de l quipage 108 Parce que les r sultats ne nous ont pas t communiqu s 109 Parce que 152 martiniquais avaient fait confiance la DGAC fran aise 110 Parce que 152 martiniquais avaient fait confiance l agence Globe Trotter 111 Parce que 152 martiniquais avaient fait confiance l aviation civile colombienne 112 Parce que 152 martiniquais avaient fait confiance l aviation civile panam enne 113 Parce que 152 martiniquais sont morts l impact avec le sol du vol 708 114 Parce que 152 martiniquais ont pendant 3 longues minutes vu venir la mort 115 Parce que 152 martiniquais ont t victimes du mercantilisme de certains 116 Parce que des t moins ont vu des flammes du c t droit de l avion quand il tombait 117 Parce que c est le moteur droit qui a t d crit comme d fectueux lors du changement par Continental 118 Parce que c est aussi le taux de pression du c t droit qui pose probl me 119 Parce qu on ne sait pas ce que sont devenues les tonnes de carburant apr s le crash 120 Parce que des essais moteur ont t faits le 10 08 2005 sans qu on ait d explication 121 Parce que l Aerocivile avait exig la pr sence d un m canicien sur presque tous les vols de la WCA 122 Par
67. d r ces v nements comme mineurs et sans cons quence potentiellement catastrophique Ces soci t s n ont pas trouv de solution ces dysfonctionnements Aucun SB pour quiper la flotte A330 A340 de sondes GOODRICH n a t mis par le constructeur malgr la demande formelle d AIR FRANCE Les responsables de la compagnie Air France se sont satisfaits du service minimum aupr s d Airbus en attendant passivement une r ponse alors qu ils auraient pu menacer Airbus de clouer au sol la flotte A330 340 et obtenir ainsi une r action imm diate La proc dure mise en uvre au sein de la compagnie d montre que l Autorit a t inform e Aucun manquement aux r glements ne peut tre tabli l encontre d AIR FRANCE Les responsables de la compagnie Air France ne devaient pas se contenter d informer a l Autorit Ils devaient prendre les mesures adapt es conform ment a l Arr t Du 17 ao t 2007 Ces responsables n ont pas respect cet Arr t Arrete du 17 aout 2007 relatif aux comptes rendus d v nements et d incidents d aviation civile NOR DEVA0756223A Art 1 Les v nements et incidents d aviation civile dont la liste est fix e par l arr t du 17 ao t 2007 susvis sont rapport s dans un d lai de 7 heures sauf si un d lai autre a t fix par le protocole mentionn l article 4 du pr sent arr t au ministre charg de l aviation civile moins que de l a
68. de reprendre la priorit sur l avion en cas de besoin Les m dias se sont bien gard s d informer le public qu Airbus a t critiqu ou pri plusieurs reprises de revoir sa copie propos de l hyper complexit de ses syst mes Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 95 e Le 17 juillet 2007 un Airbus A320 de la compagnie TAM sortait de la piste 35L Congonhas Sao Paulo Br sil provoquant la mort de 199 personnes Dans son rapport final le CENIPA br silien affirme que le concept des automatismes de A 320 ne permet pas aux pilotes de toujours avoir une bonne connaissance de la situation The concept of the automation in the A 320 does not always allow the pilot to know exactly how the operations are being performed by the system e Le 27 novembre 2008 quipage d un A 320 perdait le contr le de son avion basse altitude au dessus de la mer a proximit de Perpignan L accident faisait 7 victimes Au cours de ce vol le blocage de 2 sondes d incidence avait entrain le calcul erron des vitesses caract ristiques Vaprot et Vamax le rejet de ADR 3 le passage en loi directe et avait rendu la compensation automatique inop rante Cette succession d automatismes dans un syst me tr s complexe n a pas t per ue par l quipage Les pilotes n ont pas compris ce qu il se passait Dans son rapport final le BEA recommandait de fa on tr s diplomatique l Agence Europ enne
69. de 36 v nements d incoh rence de vitesse similaires au vol AF 447 dont 32 survenus avant l accident entre 2003 et 2009 II conclut que la plupart de ces v nements se situaient en dehors de l enveloppe retenue pour la certification des sondes Pitot en ce qui concerne notamment la pr sence de cristaux de glace ph nom ne selon lui mal connu Le BEA ajoute que les tests destin s la validation des sondes Pitot ne sont pas adapt s aux vols haute altitude En cons quence le BEA recommande de faire voluer les crit res de certification 4 2 Certification L examen des v nements r pertori s d UAS en croisi re a montr que la plupart se situaient en dehors de l enveloppe d crite dans l Appendice C En Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 79 effet les crit res de certification ne sont pas repr sentatifs des conditions r ellement rencontr es a haute altitude par exemple en mati re de temp ratures De plus il apparait que certains points la taille des cristaux de glace au sein des masses nuageuses par exemple sont mal connus et qu il est difficile de ce fait d valuer les cons quences qu ils peuvent avoir sur certains quipements notamment les sondes Pitot Dans ce contexte les tests destin s la validation de ces quipements ne paraissent pas adapt s aux vols haute altitude En cons quence le BEA recommande l AESA 1 de faire conduire des tudes pour d
70. de compagnies non europ ennes et cet gard je consid re qu il faut envisager de d passer les contr les al atoires SAFA que j ai d crit tout l heure Ce constat est terrible car rien n a t fait avant l accident de la compagnie poubelle West Caribbean En 20 mois ils avaient pourtant le temps Les passagers ont continu d embarquer dans les avions de compagnies dont le niveau de s curit tait inconnu et continuent toujours de le faire comme l a d montr l accident du vol Yemenia 626 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 51 10 Incomp tence et ou l all geance de tous les m dias qui d s la publication du rapport final du BEA ont d clar que les pilotes taient les seuls responsables de l accident d un A 320 le 27 novembre 2008 a Perpignan La pour le coup le pouvoir de l argent a t encore une fois bien servi Ils s y sont tous mis C est sans surprise que d s la publication du rapport final du BEA journalistes et chroniqueurs ont d clar les pilotes seuls responsables de l accident du 27 novembre 2008 a Perpignan Retenant uniquement que les pilotes ont manqu de rigueur en faisant des essais a basse vitesse sans pr paration suffisante et a une altitude trop faible aucun de ces messieurs n a relev qu l origine de ce drame il y a un grave manquement d Airbus aux normes de certification Le document CS 25 exige en effet dans son paragraphe 1309 c
71. de revoir la conception des alarmes a la disposition des pilotes de fa on que l alarme RETARD persiste jusqu ce que les manettes des r acteurs soient dans la position du ralenti Airbus d veloppe alors une am lioration de la signalisation en proposant seulement sans la rendre obligatoire une alarme ECAM informant les pilotes qu une manette de pouss e est dans une position au dessus du ralenti H2F3 L EASA qui est en charge de la s curit du transport a rien en Europe depuis 2003 laisse faire mais jugera avec 4 ans et 199 morts de retard que cette modification est inefficace ainsi que nous le verrons plus loin L A 320 PR MBK du vol TAM 3054 n en tait pas quip Le non respect de la recommandation de l ASC fut une des causes de la mort de 199 personnes Cons quence 199 victimes 17 juillet 2007 L Airbus A320 PR MBK de la compagnie TAM se pr sente l atterrissage sur la piste 35L Congonhas Sao Paulo Br sil Il pleut La longueur de la piste disponible pour l atterrissage est 1880 m Confirm e glissante lorsqu elle est mouill e des travaux de r fection de cette piste ont t interrompus le 29 juin 2007 date impos e pour que le trafic a rien soit optimal au d but des vacances scolaires Elle n a pas encore t rainur e pour permettre une bonne vacuation de l eau Cette piste ne comporte pas de RESA aire de s curit d extr mit de piste d pourvue d obstacle L A 320 du vol
72. donn e 113 morts finalement oubli s Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 PARTIE 2 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 58 59 1 Un pilote courageux a Pontoise Au risque de vous surprendre je dois tre le seul dans cette salle revendiquer une part de responsabilit dans cet accident Le 14 avril 2010 Alain LECARROUR pilote de ligne aujourd hui a la retraite a t entendu a Pontoise en qualit de t moin II fut membre du CHSCT d Air Inter puis d Air France dont il fut le ler secr taire de 1998 2000 Apr s l accident du 25 juillet 2000 le CHSCT d Air France a cr une commission d enqu te conform ment a ces obligations l gales Les conclusions de son rapport sont tr s critiques Extraits Il y a eu dans la conception la certification et le suivi de navigabilit un manque de prudence scientifique une sous estimation des probl mes soulev s par le retour d exp rience La sous estimation ou la n gation des difficult s ont commence tr s t t dans la vie de l avion et se sont poursuivies tout au long de son exploitation Alain a de nombreux amis dont Pierre RAYMOND qui tait ses c t s lors de l audience Voici son commentaire qui peut tre consult sur le blog http noselusosenttout blogspot com Lamelle de proc s Concorde La salle principale est de taille g n reuse sans plus compl t e d une salle visiteurs
73. e Gr ce ce rapport de la DGAC on conna t aussi maintenant de fa on officielle la liste des incidents graves survenus en 2008 des exploitants fran ais de transport public ayant fait l objet d une enqu te technique du BEA Dans cette liste page 30 parmi les 5 incidents graves r pertori s il n y a aucun v nement li aux sondes Pitot Il faut rappeler qu en ao t 2008 l quipage d un A 340 d Air France en route vers Tananarive avait mis un message de d tresse MAYDAY suite un blocage des sondes Pitot dans la r gion d Addis Abeba annexe 38 Le BEA aurait d pour le moins analyser cet incident grave L arr t du 4 avril 2003 lui en donne l obligation annexe 36 BEA 17 d cembre 2009 Dans son deuxi me rapport le BEA nous donne le classement du risque associ aux sondes Pitot les extraits du rapport du BEA sont de couleur bleue 1 17 6 6 Cas particulier des incoh rences des vitesses mesur es Les cas d incoh rence des vitesses mesur es sont class s majeurs dans l analyse de s curit qui d crit les conditions de pannes associ es Le BEA ne donne pas les raisons qui ont conduit a ce classement arbitraire rappel ci dessous Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 CS 25 BOOK 2 Figure 2 Relationship Between Probability and Severity of Failure Condition Effect Aeroplane No effect on operational capabilities or safety Slight reduction in
74. e Ce faisant il a ill galement vendu des services de transport a rien sans avoir les qualificatifs et les autorisations requises pour la fonction 3 la transport 152 passagers dans un avion qui tait certifi pour 147 4 d avoir financ la WCA alors qu il savait la compagnie en d confiture 5 Il a lou un a ronef tranger avec un quipage tranger ce qui est strictement interdit depuis le 11 septembre 2001 aux USA En clair monsieur Cimetier a un r le bien plus important que celui que lui reconna t la justice fran aise Un cabinet d avocats a r cemment d pos une plainte contre le broker et sa soci t nous verrons comment la justice fran aise traitera ladite plainte Il est utile de pr ciser qu au d but de l enqu te deux juges d instruction taient en charge de ce dossier De plus le Garde des Sceaux de l poque M Pascal CLEMENT lors d une interview donn e LCI le 31 ao t 2005 avait d clar nous devons la v rit aux Fran ais et aux parents de ceux qui ont perdu la vie dans ce crash L enqu te judiciaire est de nature pouvoir leur apporter cette v rit Il avait galement promis de renforcer la juridiction par la nomination d un juge suppl mentaire Or depuis presque deux ans le juge Cantinol est tout seul conduire cette affaire Les dossiers mettent un temps infini tre c t s Les diff rents avocats se plaignent de ne pas obtenir de r ponse leurs
75. e Dans le syst me Airbus les manettes de pouss e ne suivent pas le r gime des r acteurs elles sont fig es la position initiale s lect e ce qui peut amener les pilotes les oublier Juste avant l atterrissage l annonce automatique RETARD est activ e pour rappeler aux pilotes de r duire la pouss e des r acteurs au ralenti Apr s l atterrissage le pilote aux commandes active la Reverse du r acteur N 1 ce qui neutralise l annonce RETARD mais il ne r duit pas la manette du r acteur N 2 au ralenti ce qui entra ne le non d ploiement des spoilers la non activation du freinage automatique et l augmentation de la pouss e du r acteur N 2 la valeur correspondant la position de la manette Le pilote freine avec 15 secondes de retard et ne peut emp cher l A 320 de sortir de la piste son extr mit il n y a pas de bless Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 91 En page 95 de son rapport rendu en 2006 Aviation Safety Council ASC Taiwan affirme qu il est n cessaire qu une alarme ne cesse de rappeler aux pilotes de r duire les manettes de pouss e des r acteurs jusqu a ce que cette r duction soit effective afin de diminuer la probabilit d un accident d une erreur humaine Le rapport de ASC est sans ambigu t le fait que l alarme RETARD ait cess lorsque le pilote a activ la Reverse N 1 repr sentait un risque L ASC recommande a Airbus
76. e 16 ao t 2005 le vol 708 de la compagnie West Caribbean d colle de l a roport international de Tocumen Panama En route pour Fort de France il s crase dans une r gion montagneuse au Venezuela tuant les 152 passagers et les 8 membres d quipage pr sents bord Alberto Padilla Henao tait Pr sident de l association des pilotes de ligne colombiens a l poque des faits Il avait plusieurs reprises alert les autorit s a ronautiques de son pays propos de la compagnie West Caribbean Voil ce qu il avait re u alors comme r ponse traduction officielle Vous avez d j vu comment terminent ces chiens qui d sob issent nos invitations l ordre et si vous ne vous conformez pas ces indications vous terminerez en fin de compte comme un parmi tant d autres ce sont les cons quences auxquelles votre intransigeance vous oblige la d cision est entre vos mains plus de fanfaronnades syndicales plus d alliances avec des partisans syndicalistes en Colombie l ordre sera impos n importe quel prix et pour cette m me raison vous tes d j un objectif Militaire de nos milices Votre temps est compt ne le perdez pas Sign BEC AC e Le 18 mai 2006 Alberto Padilla chappait un attentat e Le 26 mai 2006 il recevait un appel d un individu le pr venant qu il n aura pas un coin en Colombie o il pourra se cacher e Le 4 juin 2006 il chappait un nouvel attentat e Le6 juin
77. e qu on ne sait pas pourquoi un panneau d alarme a disparu sur le site 90 Parce que l pave a t d plac e sans que la justice fran aise en soit inform e 91 Parce qu on ne sait pas pourquoi des employ s de la compagnie d assurance travaillaient sur les lieux de l accident apr s le crash 92 Parce qu on ne sait pas pourquoi la WCA a obtenu le droit de venir en France 93 Parce qu on ne sait pas pourquoi un compl ment d assurance n a pas t requis pour les vols de mai 2005 94 Parce que la DGAC n a pas exig un certificat de navigabilit d finitif 95 Parce qu on ne sait pas pourquoi la DGAC n a pas consult la Colombie 96 Parce qu on ne sait pas pourquoi la DGAC n a eu aucun contact avec la compagnie 97 Parce qu on ne sait pas pourquoi la DGAC n a communiqu qu avec le broker 98 Parce qu on ne sait pas pourquoi elle n a fait aucune recherche sur cette compagnie 99 Parce que la DGCA avoue ne rien savoir de cet avion 100 Parce que la DGAC n a pas t interpell e par une demande pour 3 avions puis pour un seul 101 Parce que la DGAC n a pas tir le on du crash de Sharm el Sheikh Cie autoris e par elle interdite en Suisse 102 Parce que la DGAC a ignor le principe de pr caution 103 Parce que la DGAC a t n gligente 104 Parce qu un avion de la WCA tait tomb en mars 2005 faisant 8 morts 105 Parce que le juge dit que les membres d quipage ont t in
78. ectait parfaitement ses obligations en mati re de surveillance et faisait preuve d efficacit pour r soudre les carences relev es C est faux videmment L OACI a une responsabilit dans ce drame et devra s en expliquer Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 40 Dans un communiqu du 26 ao t 2005 le Pr sident du Conseil de Organisation de l aviation civile internationale OACI M Assad Kotaite lancait un appel aux 188 Etats contractants de l Organisation pour qu ils consacrent leur nergie collective l limination des carences syst miques qui existent dans le syst me mondial de transport a rien dont certaines auraient pu avoir contribu aux cinq accidents survenus en ao t 2005 document joint en annexe Dans son Manuel de Gestion de la S curit l OACI recommande que pour comprendre pourquoi un accident s est produit il faut en saisir tout le contexte et faire appara tre les carences syst miques Le rapport de I AAIC tha landais n est pas une analyse syst mique de l accident comme le d montrent les causes probables retenues par AAIC 3 2 Probable Causes After thorough investigation the AAIC determined that the probable causes of accident are as follows 3 2 1 The flight crew did not follow the SOP of Stabilized Approach Call Out Go Around and Emergency Situation as specified in the airlines FOM 3 2 2 The Take Off Go Around TO GA switch was n
79. elle 160 personnes sont mortes dans le crash de l a ronef HK 4374X Machiques Venezuela Le s nateur Samuel Moreno avait plusieurs reprises attir l attention des autorit s sur les pratiques peu recommandables de la WCA Le pr sident du syndicat des pilotes Alberto Padilla Henao a d partir en exil Miami pour avoir lui aussi d nonc les agissements de cette compagnie et le favoritisme dont elle b n ficiait En tout tat de cause on sait de fa on certaine que la West tait financi rement a bout puisqu elle Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 33 Ne payait pas ses employ s depuis quatre mois Cannibalisait ses avions clou s au sol pour permettre a son dernier MD de voler N tait pas en mesure de r parer les autres a ronefs qui taient en attente de pi ces de rechange C est quand m me une bien triste image d une compagnie que la justice fran aise consid re comme irr prochable allant m me jusqu anticiper ses r visions M Arnould Expert judiciaire charg de la maintenance crit l historique de la maintenance est limpide l avion est sain II n a eu aucun incident au cours de sa vie ant rieure Or dans sa d cision du 13 mai 2009 le juge am ricain d crit l historique du m me avion en ces termes Continental a eu l a ronef en op ration comme transporteur a rien commercial aux Etats Unis jusqu en 2001 Entre 1986 et 2001 p
80. en cr ant des corridors pour relier Paris au sud de la France Avant quand il s agissait de maintenir la s curit du transport a rien a son plus haut niveau l interdiction de p n trer dans ce type de nuage tait totale et il existait des proc dures visant a viter les op rations dans ces conditions atmosph riques potentiellement dangereuses quelle que soit la concentration de cendres D ailleurs dans une de ses Flight Operations Briefing Notes Airbus affirme In service events show that even low concentration of volcanic ash can cause expensive damage Maintenant on le sait les autorit s bien que de fa on hypocrite elles s en d fendent maintiennent la s curit du transport a rien a un niveau qui ne p nalise pas le bizness Donc on peut voler dans les nuages de cendres volcaniques malgr que comme le reconnait l EASA dans son SIB No 2010 17R1 du 28 avril 2010 Flight in Airspace with a low contamination of Volcanic Ash may have medium and long term consequences for the airworthiness of the aircraft Dans sa consigne op rationnelle N F 2010 01 du 30 avril la DGAC admet m me la possibilit que les vols dans ces nuages puissent entra ner des dommages aux avions Human stupidity Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 JEA Association of European Airlines AIRPORTS COUNCIL INTERNATIONAL For immediate release 18 April 2010 Europe s airlines and a
81. ered likely to exist or develop issuance of an airworthiness directive is warranted Et Information may be available to EASA related to airworthiness concerns on aircraft under national registers but for which insufficient evidence exists to qualify this as an unsafe condition In such a case the PCM may elect the publication of an SIB containing information for the safe operation of the affected aircraft Pour faire dispara tre la sonde Pitot Thal s AA l EASA a publi une AD et non pas un SIB Il y avait donc bien une unsafe condition qui n cessitait une r ponse Le BEA a donn la d finition d une unsafe condition page 58 de son rapport d tape n 2 La d finition suivante d unsafe condition est propos e dans Il AMC 21 A 3b b Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 69 a Ev nement de nature occasionner des victimes avec g n ralement la destruction de l avion ou de nature r duire la capacit de l avion ou de l quipage g rer des conditions d grad es qui am nent a A une r duction importante des marges de s curit ou des capacit s fonctionnelles A une d tresse physique ou charge de travail excessive qui ne permet plus l quipage d assurer ses t ches avec pr cision ou de les mener terme A la survenue de blessures graves ou mortelles au moins un occupant de l avion Sauf s il
82. ers noirs du transport a rien Ann e 2010 109 139 Parce que M Bellenger a d clar dans Autopsie d un crash qu il veillerait ce que les demandes d actes des parties civiles soient prises en compte 140 Parce que le juge fran ais refuse d entendre les experts de l AVCA 141 Parce que le juge fran ais ne conna t pas les plaques de REASON 142 Parce que le juge fran ais ne suit pas la proc dure am ricaine au civil 143 Parce qu on ne sait pas pourquoi Joe SEDOR du NTSB a voulu dicter aux v n zu liens les causes du crash 144 Parce qu on ne comprend pas que Joe SEDOR ait voulu laver le MD82 de toute faille technique 145 Parce qu on ne comprend pas qu on devrait laisser voler un avion pr sentant un risque pour les passagers 146 Parce que les int r ts diplomatiques finissent toujours par pr valoir 147 Parce que les 152 vies perdues ne sont rien pour certains face aux int r ts de Boeing 148 Parce que les 152 vies perdues ne sont rien pour certains face aux int r ts conomiques de la France en Colombie 149 Parce que nous ne voulons pas qu une telle catastrophe se reproduise 150 Parce que nous sommes sur une le et ne voulons pas d une s curit a rienne minima 151 Parce que nous ne voulons plus d avion poubelle chez nous 152 Parce qu il ne faut pas que 152 des n tres soient morts pour rien Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 110 HMC Janvie
83. es Directeurs G n raux de l aviation civile qui se sont succ d s de prendre toutes les mesures n cessaires pour assurer la s curit du transport a rien Ils ne peuvent pas se contenter de r pondre comme Monsieur GOURGEON lors de l accident du Mont Ste Odile je ne savais pas comme Directeur de la DGAC que certains avions n avaient pas de GPWS car la DGAC a reconnu dans un rapport du SFACT dat du 6 octobre 2000 qu elle n avait pas su suivre convenablement le niveau de navigabilit du Concorde N avait pas voulu suivre serait plus appropri Si tous les Directeurs G n raux de l aviation civile qui se sont succ d s ne savaient pas que le Concorde avait un d faut potentiellement catastrophique c est qu ils ont failli leur mission Mais la justice se contente de juger l habituel directeur du SFACT et d ignorer leur responsabilit O sont ils tous ces Directeurs Pourquoi n taient ils pas devant le Tribunal Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 26 pour s expliquer Faut il comme pour le BEA pr server globalement une institution qui se contente d assurer la p rennit d un syst me et non pas d en contr ler rigoureusement les effets qui maintient la s curit du transport a rien un niveau qui ne p nalise pas les objectifs conomiques et industriels Il faut croire que l absence des vrais responsables arrangeait beaucoup de monde Ou sont
84. et vole et vole Le 23 novembre les r sultats arrivent Tests Feu NON CONFORMES Aussit t les panneaux sont remplac s Cette affaire est un vrai scandale Pendant 3 semaines la direction d Air France la DGAC et EASA ont d lib r ment fait courir un risque vital aux personnels navigants ainsi qu aux passagers de cet avion Les r gles de la S curit des Vols exigeaient bien videmment que les panneaux soient chang s ou bien que les r sultats des tests soient obtenus avant la reprise des vols Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 20 Encore une fois Air France la DGAC et l EASA ont d montr leur incapacit a r soudre un grave probleme li a la s curit des vols Selon la r glementation Air France doit disposer d une structure d encadrement prouv e et efficace lui permettant d assurer la s curit des vols Les responsables d sign s pour l entretien des avions et pour les op rations a riennes doivent justifier d une comp tence confirm e en mati re d aviation civile La DGAC et l EASA ont pour mission de maintenir la s curit du transport a rien a son plus haut niveau Les personnels de ces instances doivent galement justifier d une comp tence confirm e en mati re d aviation civile En l absence de r actions pour exiger le d part des incapables le scandale finit par devenir banal QF 32 Le 4 novembre 2010 l explosion du r acteur N 2 d
85. evrait adopter une approche syst mique Les enqu tes techniques relatives aux accidents du transport a rien ne sont pas compl tes si le contexte de l accident n est pas d crit de fa on tr s pr cise par une approche syst mique Ainsi si administration charg e du contr le des compagnies est d sorganis e ou laxiste si les compagnies font pression sur leurs quipages pour faire passer leur programme des vols si les objectifs conomiques prennent le pas sur la s curit etc le contexte est favorable a l accident Une approche syst mique des enqu tes largit le champ des responsabilit s C est bien pour cela qu en g n ral cette recommandation de OACI est ignor e Akivios Tsolakis le patron du BEA grec est un des rares l avoir fait dans son rapport sur l accident de la compagnie H lios Ath nes en 2005 Le 20 ao t 2008 le vol JK 5022 d crochait au moment de l envol 154 victimes Erreurs des pilotes e Non respect des check lists Fautes des Techniciens de Maintenance TM e Utilisation de glace pour baisser la temp rature de la sonde RAT CIAIAC Interim Report page 20 ce n est pas une proc dure de l Aircraft Maintenance Manual AMM e Ouverture du circuit breaker Z29 et utilisation de la MEL CIAIAC Interim Report page 3 Le TM provoque la panne de l alimentation lectrique du r chauffage de la sonde 7 lire mon analyse Les dossiers noirs du transport a rie
86. fields ozone etc reasonably expected to occur during product operation La DGAC avait l obligation de collaborer avec l EASA pour liminer cette unsafe condition REGULATION EC No 216 2008 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL 20 02 2008 annexe 58 page13 Information network 1 The Commission the Agency and the national aviation authorities shall exchange any information available to them in the context of the application of this Regulation and its implementing rules La DGAC avait l obligation d alerter les exploitants de l existence de cette unsafe condition Arr t du 12 mai 1997 relatif aux conditions techniques d exploitation d avions par une entreprise de transport a rien public OPS 1 NOR EQUA9700893A Art 4 Le ministre charg de l aviation civile peut au moyen d une consigne op rationnelle soumettre certaines conditions limiter voire interdire certaines op rations dans le but d assurer la s curit Art 9 Le directeur g n ral de l aviation civile est charg de l ex cution du pr sent arr t qui sera publi au Journal officiel de la R publique fran aise 14 Le BEA avait l obligation d enqu ter sur les incidents graves pr curseurs L incoh rence des vitesses mesur es par les sondes Pitot entra ne des pannes multiples de plusieurs syst mes de bord qui g nent fortement la conduite de l avion la charge de travail de l quipage est excessive c es
87. functional capabilities or safety margins Significant reduction in functional capabilities or safety margins Large reduction in functional capabilities or safety margins 76 Normally with hull loss Effect on Occupants excluding Flight Crew Inconvenience Physical discomfort Physical distress possibly including injuries Serious or fatal injury to a small number of passengers or cabin crew Multiple fatalities Effect on Flight Crew No effect on flight crew Slight increase in workload Physical discomfort or a significant increase in workload Physical distress or excessive workload impairs ability to perform tasks Fatalities or incapacitation Allowable Qualitative Probability No Probability Requirement lt Probable lt Remote Extremely Extremely Improbable Allowable Quantitative Probability Average Probability per Flight Hour on the Order of No Probability Requirement Classification of Failure Conditions No Safety Effect lt Hazardous gt Catastrophic Note 1 A numerical probability range is provided here as a reference The applicant is not required to perform a quantitative analysis nor substantiate by such an analysis that this numerical criteria has been met for Minor Failure Conditions Current transport category aeroplane products are regarded as meeting this standard simply by using
88. ge 3 paragraphe A 1 5 L Agence confirme ainsi qu elle a bien commis une erreur en ne modifiant pas ces normes avant l accident Elle avait fait le constat de la n cessit de cette modification en 2007 annexe 6 apr s Airbus en 1995 annexe 1 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 71 Air France 13 octobre 2009 Le Syndicat des Pilotes de ligne d Air France SPAF adresse un courrier annexe 51 a Monsieur le Chef du pole formation pour attirer son attention sur un certain nombre de probl mes pos s par la mise en ceuvre de la s ance d entrainement sp cifique au simulateur de vol traitant des anomalies de vitesses indiqu es s ance qui a permis de r v ler toute la complexit de cette panne A cette occasion le SPAF d montre que les pilotes sont amen s a s entrainer la r alisation d une manoeuvre d urgence qui ne fait l objet d aucun r f rentiel adapt et utiliser une check list qui est partiellement inadapt e la situation du vol haute altitude Au 1 janvier 2010 le SPAF n avait re u aucune r ponse AIRBUS 14 octobre 2009 Airbus r pond l EASA propos de la modification des normes de certification des sondes Pitot dans le document CRD 2009 08 annexe 52 notamment en ces termes e The TSO does not require the probes to be tested in ice crystal or mixed phase icing conditions despite probes being sensitive to such icing conditions page 6 e In Airbus
89. giste ayant de pr f rence une exp rience des enqu tes sur accidents une autopsie compl te des membres de l quipage de conduite ainsi que sous r serve des circonstances d esp ce des passagers et des membres du personnel de cabine mortellement bless s Ces examens seront complets et entrepris rapidement Force est de constater dans notre cas que l encore les recommandations ont t ignor es En effet la justice fran aise nous informe que les corps des membres d quipage ont t incin r s au Venezuela avant leur transfert en Colombie Or le p re de l h tesse de l air a confi un journaliste d investigations que justement sa fille avait toujours souhait tre incin r e un jour mais que cela n avait pu se faire compte tenu du contexte Le p re du copilote a galement d clar avoir r cup r le corps de son fils quasiment intact au Venezuela et l avoir ramen en Colombie puis enterr Pourquoi ces divergences dans le discours que doivent retenir les familles Dans ce dossier on dit tout et son contraire et les familles ne s y retrouvent pas Les claircissements ne viennent pas d avantage 2 concernant la compagnie Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 32 Selon la version officielle la West se conformait aux r gles de l aviation civile internationale Elle assurait la formation de ses pilotes tait irr prochable dans l entretien de son avion
90. he Le Concorde son quipage et ses passagers n auraient jamais d entreprendre ce vol avec le d faut dont on avait mesur l extr me gravit sans vouloir le r soudre Cette lamelle est l arbre qui cache la for t des menteurs et des tricheurs Comment expliquer sinon par la volont de tricher que le constructeur EADS ait demand des modifications au rapport pr liminaire de l accident de Gonesse r dig par le BEA afin qu il soit ajout a chaque fois qu il tait fait tat de perforations des r servoirs dans l analyse des incidents ant rieurs les mots de petite dimension ou de faible dimension alors que le retour d exp rience d montre le contraire Comment expliquer que les 2 cas de perforation de r servoirs de l accident de Washington et de l v nement du 23 octobre 1993 qui ne figure dans aucun relev officiel aient t limin s des statistiques alors que l ensemble des heures de vol avait t prise en compte sinon pour tricher afin de masquer que le taux de probabilit ne remplissait pas les exigences de la certification initiale L accident du Concorde a d montr la faillite du retour d exp rience celui plus r cent d AF 447 la confirme Notre syst me de retour d exp rience ne fonctionne pas correctement et cela depuis des ann es s est exclam le pr sident de l APNA en d cembre dernier Une mobilisation rapide pour l am liorer est donc n cessaire
91. iance que lui accordent les citoyens crit le CSM dans son recueil des obligations d ontologiques des magistrats 2010 A condition que les citoyens soient lucides Mais ils sont anesth si s par des m dias aux ordres du pouvoir de l argent Les m dias ont tous repris en c ur les l ments totalement incoh rents du jugement En effet le Tribunal affirme que le chaudronnier ne pouvait ignorer les cons quences potentiellement catastrophiques de l clatement d un pneumatique lorsqu il avait fix la fameuse lamelle sur le DC10 de Continental En outre J TAYLOR ne pouvait ignorer les risques li s la pr sence d objets FOD sur les pistes et s il peut valablement tre soutenu par son conseil qu il ne pouvait imaginer que l clatement d un pneu sur un FOD soit l origine d une cha ne d v nements comme ceux s tant produits le 25 juillet 2000 il ne pouvait pour autami ignorer les cons quences potentiellement catastrophiques de l clatement d un C est une grave erreur car l clatement d un pneumatique tant une panne simple qui ne doit pas avoir de cons quence catastrophique c est selon le BEA page 177 de son rapport seulement apr s l accident du 25 juillet 2000 qu il a t d montr que la destruction d un pneu pouvait avoir des cons quences catastrophiques pour le Concorde L accident du 25 juillet 2000 a ainsi montr que la destruction d un pneu v nement sim ple dont on ne peu
92. iation relev es par l autorit de r glementation ou par d autres organes comp tents et ayant des incidences sur la s curit de l aviation Organisation de l aviation civile internationale T l 1 514 954 8220 8221 Fax 1 514 954 6376 Courriel info icao int Site web www icao int COMMUNIQUE DE PRESSE DE L OACI PUBLICATION IMMEDIATE PIO 10 05 LE PR SIDENT DU CONSEIL DE L OACI APPELLE UNE PLUS GRANDE TRANSPARENCE DANS LE PARTAGE DES RENSEIGNEMENTS SUR LA SECURITE AERIENNE MONTREAL le 26 ao t 2005 Le Pr sident du Conseil de l Organisation de l aviation civile internationale OACI M Assad Kotaite a lanc aujourd hui un appel aux 188 tats contractants de l Organisation pour qu ils consacrent leur nergie collective l limination des carences syst miques qui existent encore dans le syst me mondial de transport a rien dont certaines auraient pu avoir contribu aux cing accidents graves survenus en ao t Quatre de ces accidents ont co t la vie de 330 personnes au moins 48 9 Indiff rence g n rale suite la publication du rapport par le Venezuela qui d montre pourtant que le vol West Caribbean 708 n aurait jamais d avoir lieu si l administration colombienne n avait pas fait preuve de complaisance en autorisant l activit de cette compagnie poubelle et si notre DGAC avait cherch savoir si la s curit des passagers transport s tait garantie L
93. ich they are authorized to operate or are otherwise shown to be capable of safe flight into such conditions If safe operations cannot be demonstrated by the manufacturer operational limitations should be imposed to prohibit flight in such conditions and flightcrews should be provided with the means to positively determine when they are in icing conditions that exceed the limits for aircraft certification Class II Priority Action A 96 56 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 82 83 Il convient d insister ici sur la non prise en compte de cette recommandation qui confirme encore une fois la faillite du retour d exp rience Conclusion L EASA et Airbus ont class de fa on arbitraire les v nements li s au blocage des sondes Pitot en risque major au lieu de les classer en risque au moins hazardous La DGAC et le BEA n ont pas contest ce classement L EASA et Airbus ont ignor une unsafe condition et n ont pas r solu le d faut r current des sondes Pitot laissant aux pilotes le soin d assurer la responsabilit de cette unsafe condition par l application d une check list alors que selon sa d finition une unsafe condition peut entra ner l quipage dans une d tresse physique ou charge de travail excessive qui ne lui permet plus d assurer ses t ches avec pr cision ou de les mener terme La DGAC et le BEA ont laiss faire Les pilotes du vol AF 447 n
94. irports call for immediate reassessment of flight restrictions Brussels 18 April 2010 For the fourth consecutive day airlines and airports across Europe are facing the unprecedented closure of almost all the continent s air space due to the threat of volcanic ash dispersion The situation has resulted in the total standstill of intra European mobility by air coupled with a huge ripple effect on long haul aviation to the US Asia and elsewhere With over 63 000 flights cancelled since Thursday many millions of passengers affected so far and a devastating impact for the aviation industry the consequences are now expanding to the wider economy given the reliance of businesses on aviation While Europe s airlines and airports consider safety to be an absolute priority they are questioning the proportionality of the flight restrictions currently imposed The eruption of the Icelandic volcano is not an unprecedented event and the procedures applied in other parts of the world for volcanic eruptions do not appear to require the kind of restrictions that are presently being imposed in Europe AEA and ACI EUROPE support the efforts initially deployed by the European Commission EUROCONTROL air navigation service providers ANSPs and national authorities to gain control of the threat posed to safety but call for an immediate reassessment of the present restrictions at European level Ulrich Schulte Strathaus Secretary General AEA said Verifi
95. istaux de glace Qu il apparait que le BEA la DGAC L EASA Airbus et Air France n ont tenu compte ni de l unsafe condition que repr sente le blocage des sondes Pitot ni des 29 cas de givrage de ces sondes entre 2003 et 2009 analys s par le BEA apr s l accident Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 89 5 Crash a rien check list du pouvoir de l argent et de ses serviteurs D terminer l option Ma triser la communication Faire preuve de compassion D nigrer toutes les gesticulations De la recherche de la v rit entretenir l illusion Garder en m moire que le temps qui passe est propice la dissimulation Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 90 6 TAM 3054 4 ans et 199 morts de retard Le 17 juillet 2007 l Airbus A320 PR MBK de la compagnie TAM sortait de la piste 35L a Congonhas Sao Paulo Br sil provoquant la mort de 199 personnes Le 10 novembre 2010 l EASA et Airbus envisagent des mesures de pr vention avec 4 ans de retard Explications Un pr curseur qui n aura servi a rien 18 octobre 2004 Le vol Transasia 536 un A 320 se pr sente l atterrissage sur la piste 10 de l a roport de Taipei Taiwan La Reverse du r acteur n 2 est indisponible La gestion de la pouss e est effectu e par le syst me auto manettes la sortie automatique des spoilers et le freinage automatique de l avion sont s lect s Il pleut la piste est mouill
96. it propos des incidents graves li s aux sondes Pitot ayant eu lieu avant l accident du vol AF 447 alors qu il en avait l obligation r glementaire Qu aucune tude de s curit relative aux incidents li s aux sondes Pitot n a t effectu e par le BEA avant l accident du vol AF 447 Que l EASA doit produire les tudes effectu es propos des v nements pr curseurs de l accident du vol AF 447 et les recommandations ou mesures prises Qu Airbus doit donner les raisons pour lesquelles une r duction suppl mentaire de l intervalle entre 2 nettoyages des sondes Pitot n a pas t recommand e l instar de Transport Canada alors que nous savons que les sondes Pitot expertis es chez Air France pr sentaient des traces d usure anormale et ne r pondaient plus leurs sp cifications d origine Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 87 Que l incoh rence des vitesses mesur es r sultant du blocage des sondes Pitot est une unsafe condition qui peut occasionner des victimes avec g n ralement la destruction de l avion Que cette unsafe condition peut amener les pilotes une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d assurer leurs t ches avec pr cision ou de les mener terme Qu entre 02h10min10sec et 02h14min26sec le 1 juin 2009 le syst me ACARS du vol AF 447 a mis 24
97. itude 76 Parce que Boeing a mis en place un syst me pour r cup rer le d crochage qui ne fonctionne pas en altitude le stick pusher 77 Parce que l autre syst me d avertisseur s est d clench 219 n uds au lieu de 187 n uds 78 Parce que l avion a subi en r alit des rafales de vents verticaux de 69m tres par seconde et non 20m s 79 Parce qu on ne comprend pas que les alarmes de d crochage se soient d clench es a des vitesses sup rieures a ce qu elles auraient dd tre 80 Parce qu en r alit l avion est entr en d crochage profond on n en sort pas 81 Parce qu il n y a pas de marge de man uvre sur cet avion 82 Parce que les enqu teurs v n zu liens en allant plus loin dans leurs conclusions auraient enfonc Boeing 83 Parce que les enqu teurs v n zu liens recommandent la pose d une alarme se d clenchant bien plus t t 84 Parce qu on ne sait pas pourquoi le lieu de l accident n a pas t prot g 85 Parce que l aviation civile internationale recommande la reconstitution de l pave 86 Parce qu une d coupe d un m tre carr a t faite dans la queue de l avion 87 On ne comprend pas pourquoi le V n zu la a dit ne pas savoir qui a fait cette d coupe dans la d rive Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 108 88 On ne comprend pas pourquoi le V n zu la a exp di les pi ces de l avion sans scell s ni descriptif 89 Parc
98. l of the airplane whose his hands may not at the throttle levers thus the autothrottle pulled back the thrust levers in order to decrease the engine power according to the selected RETARD mode Because of this the engines were not properly configured to increase maximum power and could not maintain the power level Also the flight crew failed to call out the go around as prescribed in the procedures Orient Thai Airlines has the flight time and flight duty period recorded system However the system were not overseen resulting in the exceeding flight times and shortage of rest times of the pilot as prescribed by flight time and flight duty period limitation in the FOM approved by the DCA 1 20 5 The Flight Time and Flight Duty Period Limitations in the recent FOM of both Companies were not amended to comply with the promulgation of Department of Civil Aviation on Flight Time and Flight Duty Period Limitations announced on 26 June 2007 Detailed in Appendix 17 The Flight Crew Training Manual FCTM of Orient Thai Airlines is deficient resulting in missing two parts of the ground training in the proficiency check The flight crew training of Orient Thai Airlines did not comply with the standards prescribed in the FCTM Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 45 3 1 5 Within the last 7 days before the accident the PIC had exceeded flight time and flight duty period and had less rest period than the indic
99. le pe ny a ii Et JO de l Union Europ enne du 27 0999 2003 annexe 59 page 18 21A 3B Airworthiness directives b The Agency shall issue an airworthiness directive when condition has been determined by the Agency to exist in an aircraft as a result of a deficiency in the aircraft or an engine propeller part or appliance installed on this aircraft and 2 that condition is likely to exist or develop in other aircraft Airbus avait l obligation de corriger le d faut des sondes Pitot REGULATION EC No 216 2008 OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL 20 02 2008 pages 6 amp 7 amp 29 to in Article 4 1 a b and g shall comply requirements for airworthiness laid down in Artide 4 Basic principles and applicability 1 Aircraft including any installed product part and appliance which are designed ufactured organisation for which the Sos orn ear eax de ensures safety oversight or ANNEX I Essential requirements for airworthiness referred to in Article 5 1 c 2 The aircraft including those systems equipment and appliances required for type certification or by operating rules must funcion as intended under any foreseeable operating conditions sufficiently beyond the operational envelope of the aircraft 2 c 1 In particular no n ure to phenomena no _unsafe condition must_occur_from exposure to such as but not limited to adverse weather lightning bird strike high frequency radiated
100. le au regard de tous les petits fut s qui se sont satisfaits benoitement de statistiques de risques de fuites carburant ramen es a l acceptable peut tre en les diluant dans le torrent d incidents quotidiens Premi re concern e Air France et son d plorable retour d exp rience sur les incidents ou accidents de cet avion qui emplafonnait pourtant les records mondiaux Ramen s la flotte AF actuelle le taux de QRF retour terrain donnerait le chiffre hallucinant de 2000 QRF par an Vraiment pas de quoi s inqui ter A l vocation de ces chiffres rapport s par Alain t moignant la barre les mises en plis chignons et charge de collag ne des ex princesses Concorde marqu rent une d sapprobation qui m tonna de prime abord Plus tard j en eu la confirmation rien ne les indignait plus que la moindre critique de la Machine supersonique Bien qu elles y aient r guli rement risqu plus que de raison la vitesse doubl e du prestige semblent tre de puissantes drogues hallucinatoires L addiction s tend galement la Crevette dont toute critique est mal support e par les Mamies supersoniques En cela Alain r dacteur du rapport CHSCT ne les pargne pas par ses critiques de la Compagnie Si elles s coutaient elles lui jetteraient la t te leurs stylos AF leurs pin s emplis d heures de vol ou encore leurs sacs Vuitton Seul le dressage PNC d lite de ces volailles tri es sur
101. le volet d intrados inhibe leurs r actions visc rales aux propos de l outrecuidant Je ne vous d taillerai pas l accablante charge du rapport CHSCT sur une large tranche des parties civiles dont vous avez peut tre eu connaissance en 2003 Je me limiterai rapporter la remarque d anthologie d Alain LECARROUR en r ponse une question d un avocat Au risque de vous surprendre je dois tre le seul dans cette salle revendiquer une part de responsabilit dans cet accident faisant allusion en cela la mission du CHSCT en mati re de limitation des risques Un ange aile delta passe entre les sourires les acquiescements ou la simple incompr hension de la salle d audience Les remarques propos de l aveuglement des autorit s diverses et d Air France font sortir l avocat de cette derni re de derri re son MAC book pour une intervention d finitive sur la grandeur de sa cliente et son inviolable virginit Insens difiant c urant sont parmi les premiers qualificatifs qui me viennent l esprit au regard des nos show au banc des pr venus d homicide involontaire no show passager ne se pr sentant pas au d part d un vol sur lequel il est pr vu Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 61 2 AF 447 critiques du m morandum d Air France Conclusions du m morandum d Air France remis a la justice V CONCLUSION L analyse chronologique d montre qu AIR F
102. lois indirects faisant vivre entre 600 000 et 1 million de colombiens Source mission conomique de Bogota Autre volet non moins important celui de l achat d Airbus La compagnie a rienne colombienne AVIANCA a mis en place un programme pour renouveler toute sa flotte par l acquisition d Airbus A 319 A 320 A330 et A350 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 36 En mai 2007 57 Airbus ont t command s par Avianca et la principal actionnaire de cette m me compagnie Synergy Aerospace a acquis 10 A 350 Ces chiffres auraient ils un lien avec la r ticence de l Etat fran ais a ne pas montrer du doigt les autorit s colombiennes Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 37 7 l Europe n a toujours pas pris en compte les nombreuses recommandations d une tude m dicale et scientifique relative au temps de travail des quipages 2008 En 2006 l Europe demandait que la r glementation future sur le temps de travail et de repos des quipages FTL soit tudi e m dicalement et scientifiquement conform ment sa propre l gislation CE No 216 2008 Art 22 2 a Limitation du temps de vol les r gles de mise en uvre tiennent compte des derni res donn es scientifiques et techniques En juillet 2008 cette nouvelle r glementation tait mise en application sans ces derni res donn es scientifiques et techniques En septembre 2008 l tude tait remise
103. lus de 22 rapports d incidents d exploitation ont t mis sur l a ronef en cause Les incidents taient li s entre autre au c ne de queue et au moteur droit La encore nous voudrions comprendre Nous avons toutefois d ja mentionn que les documents sur la maintenance ont t transmis la France plus de 18 mois apr s accident Cela explique sans doute qu on en arrive a trouver des vols qui se chevauchent des jours de visite qui interpellent l expert lui m me page 19 de son rapport un changement de pi ce a une date bien post rieure au crash 25 10 2005 Par ailleurs la plupart des documents sur la maintenance remis la partie civile soient en anglais et en espagnol i e non traduits Est ce normal dans une juridiction fran aise Il y aurait encore beaucoup dire de cette compagnie d autant qu un trange personnage est venu lui pr ter main forte M Cimetier Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 34 3 M Cimetier et Newvac Corporation Pour la justice fran aise M Cimetier est juste le broker celui qui a servi d interm diaire entre l agence et la compagnie Pour la justice am ricaine cet homme n est rien moins que le transporteur de fait 1 Ils est substitu la compagnie pour l obtention du droit de trafic 2 Ila en r alit agi pour son propre compte en tant celui qui a mis les billets et a encaiss le prix de vent
104. n Ann e 2010 105 et utilise la MEL pour que le vol puisse tre effectu Le TM n a pas le droit de provoquer une panne pour en masquer une autre La MEL n est utilisable que lorsque la panne est r elle Extrait du Master Minimum Equipment List Procedures Manual appendix D page D1 D2 When an item of equipment is discovered to be inoperative it is reported by making an entry in the Aircraft Maintenance Record Logbook as prescribed by JAR The item is then either rectified or may be deferred per the MEL C est une utilisation abusive de la MEL Pour d terminer les causes de l accident du 20 ao t 2008 a Madrid Barajas il ne faut pas s arr ter aux erreurs ou fautes du personnel de premi re ligne qui expliquent comment cet accident s est produit mais s interroger sur le niveau de s curit de cette compagnie et en particulier sur l importance des objectifs de ponctualit punctuality guarantee Le MD 82 n est rest que 30 mn au parking apr s son retour Apr s la publication d une recommandation de s curit le 25 f vrier 2009 par la CIAIAC on sait qu il n y avait pas de proc dure bien d finie par le constructeur la disposition des m caniciens pour traiter la panne signal e par le CDB II fallait prendre le temps de faire une recherche dans l Aircraft Maintenance Manual AMM Cela aurait n cessit beaucoup plus que 30 minutes ce qui est incompatible avec les obligations de productivit et
105. ne operating and environmental conditions over which proper functioning of the equipment systems and installation is required to be considered includes the full norma operating envelope of the aeroplane as defined by the Aeroplane Flight Manual together with any modification to that envelope associated with abnormal or emergency procedures Other external environmental conditions such as atmospheric turbulence HIRF lightning and precipitation which the aeroplane is reasonably expected to encounter should also be considered The severity of the external environmental conditions which should be considered are limited to those established by certification standards and precedence Dans sa recommandation le BEA affirme De plus il appara t que certains points la taille des cristaux de glace au sein des masses nuageuses par exemple sont mal connus et qu il est difficile de ce fait d valuer les cons quences qu ils peuvent avoir sur certains quipements notamment les sondes Pitot En 1997 la FAA a lanc un groupe de travail sur les dangers dus au givrage qui depuis n a pas cess son activit Le 19 d cembre 2005 le Ice Protection Harmonization Working Group IPHWG crivait page 387 d un tr s volumineux document transmis sur demande 2 Although Appendices C and X of part 25 only consider the liquid water content of icing conditions recent cloud characterization research has indicated that approximately 40 pe
106. nion Europ enne COMMISSION REGULATION EC No 1702 2003 of 24 September 2003 laying down implementing rules for the airworthiness and environmental certification of aircraft and related products parts and appliances as well as for the certification of design and production organizations on peut lire Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 68 L 243 18 Official Journal of the European Union 27 9 2003 i a U E A 21A 3B Airworthiness directives a An airworthiness directive means a document issued or adopted by the Agency which mandates actions to be performed on an aircraft to restore an acceptable level of safety when evidence shows that the safety level of this aircraft may otherwise be compromised b The Agency shall issue an airworthiness directive when 1 an unsafe condition has been determined by the Agency to exist in an aircraft as a result of a deficiency in the aircraft or an engine propeller part or appliance installed on this aircraft and 2 that condition is likely to exist or develop in other aircraft Lorsque le constructeur et EASA d tectent un probleme qui n est pas une unsafe condition mais qui demande une r ponse EASA publie un SAFETY INFORMATION BULLETIN SIB Extrait du document de EASA intitul Continuing Airworthiness of Type Design CAP dat de mars 2008 annexe 48 page 39 Only when design related issues which may lead to unsafe condition are consid
107. novembre 1994 tablissant les principes fondamentaux r gissant les enqu tes sur les accidents et les incidents dans l aviation civile ANNEXE LISTE D EXEMPLES D INCIDENTS GRAVES Des pannes multiples d un ou de plusieurs syst mes de bord qui g nent fortement la conduite de l a ronef annexe 35 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 Air France avait l obligation de rapporter et d analyser les incidents graves pr curseurs 15 en 2008 et 2009 Arr t du 17 aout 2007 relatif aux comptes rendus d v nements et d incidents d aviation civile NOR DEVA0756223A Arr t du 17 ao t 2007 fixant la liste d v nements et d incidents d aviation civile NOR DEVA0756236A 13 Syst mes de navigation y compris les syst mes d approche de pr cision et centrales eh woes a Perte totale ou pannes multiples des quipements de navigation b Panne totale ou pannes multiples des quipements de la centrale a rodynamique 16 3 la gestion de la pr sence d un nuage de cendres d origine volcanique au dessus de l Europe par la DGAC et l EASA Il n y a qu une seule attitude possible face aux dangers que repr sentent les nuages de cendre d origine volcanique AVOID AVOID AVOID Sous la pression notamment de AEA les autorit s europ ennes ont autoris les vols a l int rieur du nuage de cendres volcaniques qui recouvrait une partie de l Europe La DGAC s est couverte de ridicule
108. nsport a rien Ann e 2010 Commentaire de l EASA EASA agrees with the finding of the ICAO audit team States were reluctant to provide data into the CER because of fear that the data could be misused Autrement dit les Etats font de la r tention d informations Base de donn es ECCAIRS En Europe les rapports d incidents sont collect s et stock s dans la base de donn es ECCAIRS Dans son rapport sur la proposition de r glement du Parlement europ en et du Conseil sur les enqu tes et la pr vention des accidents et des incidents dans l aviation civile 12 ao t 2010 le rapporteur Christine de Veyrac affirme en page 63 personne n est charg d analyser les donn es contenues sur ECCAIRS au niveau europ en Ainsi il est vident que l Europe qui est en charge de la s curit du transport a rien depuis 2003 n a rien faire du retour d exp rience En France l tat du retour d exp rience est tout aussi catastrophique C est la Direction de la s curit de l aviation civile dont Florence Rousse est la responsable qui selon l arr t du 19 d cembre 2008 dans son article 19 met en place le syst me de recueil d v nements et assure le suivi des incidents notamment au travers de la base de donn es ECCAIRS Or ce haut fonctionnaire affirmait sur Europe N 1 le 30 novembre 2009 Qu est ce qu on va faire d une base de donn es aussi grosse pour qu on puisse r ellement en tire
109. nt de l coulement a rodynamique et entra ne de fortes variations de pression accompagn es de fortes d tonations Les vibrations qui en r sultent risquent de provoquer la formation de criques ou m me la rupture d ailettes Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 100 Si une aube du compresseur ou de la turbine avait t fragilis e par une crique suite aux ph nom nes g n r s par le pompage elle aurait pu se rompre a tout moment imm diatement ou apr s une dizaine de vols par exemple Si une seule ailette se d tache les tages post rieurs vont perdre galement leurs ailettes sur chocs r ciproques celles ci pouvant alors percer la partie externe du r acteur et servir de projectiles vers l aile les r servoirs de carburant la cabine des passagers La non conformit des op rations d entretien tait confirm e par Jean Louis CHATELIN expert a ronautique dont j avais sollicit lavis La r alit de la collision avec les oiseaux tout comme celle du ph nom ne de pompage du moteur n 2 ne fait pas de doute s agissant de ce vol Il ressort de l extrait du document d entretien ATL Aircraft Technical Log que la r ponse la plainte de l quipage ne s est traduite que par une inspection visuelle du moteur alors que le ph nom ne de pompage devait conduire en outre un boroscopage Il est donc de mon avis que l entretien n a pas t conforme au manuel d entretien AMM
110. on attention Le niveau de s curit de cette compagnie tait m diocre et elle b n ficiait de la complaisance de l administration tha landaise Sous la pression des familles des victimes et devant l vidence la Commission europ enne a plac cette compagnie dans sa liste noire en avril 2009 et l en a retir 6 mois plus tard sous la pression diplomatique A cette occasion le Commissaire aux transports Monsieur Tajani s est couvert de ridicule Il a d montr que l Europe se satisfait d un transport a rien dans lequel des compagnies poubelles peuvent transporter des passagers et des administrations peuvent faire preuve de complaisance Les familles ont eu connaissance du rapport d enqu te technique fin juin 2010 Le rapport de AAIC tha landais est tr s incomplet car ce n est pas une analyse syst mique Comme d habitude les enqu teurs ne disent pas que cette compagnie m aurait jamais d tre autoris e transporter des passagers De plus il ne faut pas oublier que l a roport de Phuket n est pas conforme aux normes de OACI cause de la pr sence d obstacles dans la zone situ e 150m droite de la piste 27 Le vol OG 269 s est encastr dans un remblai qui n aurait jamais d tre l et a pris feu Du 28 juin au 7 juillet 2005 OACI avait effectu un audit de l administration Thailandaise dans le cadre de son programme USOAP L OACI avait conclu que l administration tha landaise resp
111. ortance d une bonne communication Une enqu te effectu e selon les recommandations de l OACI aurait pu d avoir les conclusions suivantes COMMENT e Perte de contr le de l A320 POURQUOI selon le mod le de REASON par ordre chronologique Trou dans la plaque constructeur choix technologiques Trou dans la plaque retour d exp rience 2 v nements ant rieurs non exploit s Trou dans la plaque maintenance non respect des proc dures Trou dans la plaque cockpit essais basse vitesse effectu s de fa on improvis e Le BEA ne modifiera pas la m thode archa que qu il utilise avec efficacit depuis de nombreuses ann es Le BEA doit dispara tre pour tre remplac par une nouvelle entit ind pendante et efficace Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 54 Crash de Perpignan POURQUOI Honte aux m dias et chroniqueurs MARK RAMMELL The print media should be ashamed of itself for printing headlines such as Pilots blamed for Air NZ crash in relation to the accident in Perpignan in 2008 Accident investigation has moved on from apportioning blame to those involved in accidents Two things are clear First a critical failure occurred and this failure was not enunciated to the pilots Second the aircraft automation safety system failed because of that critical failure Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 55
112. ot activated resulting in the inability of the airplane to increase in airspeed and altitude during the go around Also there was no monitoring of the change in engine power and movement of throttle levers especially during the critical situation 3 2 3 The flight crew co ordination was insufficient and the flight crew had heavy workloads 3 2 4 The weather condition changed suddenly over the airport vicinity 3 2 5 The flight crew had accumulated stress insufficient rest and fatigue 3 2 6 The transfer of aircraft control took place at a critical moment during the go around Ce rapport n a aucune valeur Les carences syst miques sont e La sant de la s curit de la compagnie ONE TWO GO tait mauvaise e La compagnie ONE TWO GO b n ficiait de la complaisance de l administration tha landaise Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 41 Ces carences syst miques d taill es ci dessous d montrent que la compagnie ONE TWO GO n aurait jamais d tre autoris e transporter des passagers La sant de la s curit de la compagnie ONE TWO GO tait mauvaise Extrait du Manuel de Gestion de la S curit de l OACI 10 2 4 Un mauvais tat de la s curit peut tre r v l par des sympt mes qui mettent en danger des l ments de l organisation L Appendice 1 ce chapitre chapitre 10 cite des exemples de sympt mes pouvant tre r v lateurs d un mauvais tat de sant de la s
113. pas appliquer certaines man uvres d urgence pr conis es dans les check lists en vigueur d actions de formation sp cifiques au simulateur mises en place apr s le crash d inspections plus rapproch es des sondes Pitot et leur remplacement en cas de d gradation anormale d ment constat e par les experts judiciaires du respect au 2 semestre 2008 de l obligation r glementaire consistant proc der une analyse approfondie des incidents en vol fortiori au regard de leur r p titivit et de transmettre sous quatre mois les enseignements de cette analyse l autorit DGAC de supports de formation aux caract ristiques et dangers des cristaux de glace de consignes pr cises pour la pr paration et le suivi des vols En r alit le dirigeant responsable et les responsables d sign s des secteurs op rationnels et i ie Ai sa i z de la maintenance de la compagnie Air France ont commenc s interroger apres le crash En effet dans une lettre adress e au Personnel Navigant Technique le 20 octobre 2009 le Directeur des op rations a riennes et le Directeur de la s curit annon aient toutes les Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 63 d cisions prises en pr cisant en pr ambule Nous avons choisi de renforcer nos d fenses sur l ensemble des l ments sur lesquels nous nous sommes interrog s la suite de l accident de VAF 447 AIRBUS et THALES ont consi
114. qu il lui incombait d alerter la communaut a ronautique de l existence d une unsafe condition potentiellement catastrophique li e au d faut des sondes Pitot son mutisme suscite pour le moins de nombreuses interrogations Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 66 3 AF 447 apres le crash Chronologie les annexes de ce document peuvent tre transmises sur demande En pr ambule de la chronologie des faits marquants qui ont suivi l accident du vol AF 447 et qui confirment la faillite du retour d exp rience il est utile d apporter les pr cisions suivantes qui seront d taill es plus loin e L incoh rence des vitesses mesur es r sultant du blocage des sondes Pitot est une unsafe condition qui peut occasionner des victimes avec g n ralement la destruction de l avion Cette unsafe condition peut amener les pilotes a une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d assurer leurs taches avec pr cision ou de les mener a terme e A la date de l accident la perte des informations primaires de vitesses est assimil e un risque hazardous dans la documentation traitant de la certification CS25 Pourtant EASA classe les cas d incoh rence des vitesses mesur es au risque inf rieur major dans l analyse de s curit qui d crit les conditions de pannes associ es e Les cristaux de glace interviennent dans 40 des cas de givrage et le r chauffage
115. qu il n aurait t cart que pour des raisons financi res ou par crainte d une remise en cause de la certification de some Concorde et d autre part que ce renforcement aurait t de nature emp cher l accident du 25 2000 Dans ces conditions il peut valablement tre reproch aux cons compter Fragen rence mer prirent pur ane as er 1979 puis en 1993 approfondi les cons quences que pouvait entrainer une fuite de carburamt qu il avenait par ailleurs de quantifier r sultant d une perforation de l intrados d un r servoir cons cutive EN CONCLUSION aucune faute caract ris e telle que d finie dans la pr sentation du positi ne peut tre reproch e aux pr venus Min Mate Rss Aia A OARD ER a t retenue mais elle ne rev t pas les traits d une faute caract ris e 23 5 Un proc s Concorde bidon 21 ans et 90 secondes pour mourir A 14h 42 min 30 s le Concorde F BTSC exploit par Air France d bute son d collage sur la piste 26 droite de l a roport de Charles de Gaulle A 14 het 44 min il s crase sur un h tel de Gonesse Il aura fallu seulement 90 secondes aux occupants de l avion pour mourir apr s 21 ans d attente car contrairement ce que le BEA a affirm dans son rapport un drame de cette nature tait bien videmment pr visible L instruction a d montr que le constructeur avait d velopp une passivit attentiste par rapport aux v nements en exploitation et q
116. r s la publication du rapport d tape En fait il y en a eu 2 Le BEA ne donne pas la date de ces v nements ni le nom de la compagnie mais ne pr cise pas qu ils sont survenus apr s l accident du 27 novembre 2008 Nous avons des raisons de penser que ces 2 incidents graves pr curseurs se sont d roul s avant le crash de Perpignan dans une compagnie fran aise Si tous les intervenants de l accident du 27 novembre 2008 avaient b n fici de ces retours d exp rience d une bonne sensibilisation et de bonnes consignes de s curit on aurait conomis 7 morts et un avion Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 53 Le BEA doit disparaitre Depuis 2006 l OACI recommande de chercher comprendre non seulement comment un accident s est produit mais aussi pourquoi il a eu lieu C est cette condition que les enqu tes peuvent tre efficaces En 2010 le BEA en est toujours sa m thode archa que qui se borne d terminer la cause principale et des facteurs contributifs la cause principale tant pour le BEA celle qui chronologiquement est la derni re Cela permet la plupart du temps de rejeter la responsabilit de l accident sur les pilotes sans trop d tailler les erreurs commises en amont du cockpit C est ce que retiennent les m dias qui s empressent de diffuser la bonne parole Le BEA dans son entreprise de d sinformation a compris depuis longtemps l imp
117. r 2011 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010
118. r une utilit Aujourd hui je ne suis pas s re qu on le sache vraiment Avec autant d arguments pour d noncer le scandaleux traitement du retour d exp rience en France et en Europe on pouvait s attendre a une r action violente des syndicats de pilotes comme ils ont su le faire pour d fendre les GP ils n ont rien dit rien fait 2 http www europarl europa eu sides getDoc do pubRef EP NONSGML REPORT A7 2010 0195 0 DOC PDF V0 FR Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 2 le lobbying intense des m dias qui ont dit et r p t que sans les enregistreurs de vol on ne saura jamais ce qu il s est pass lors du crash du vol AF 447 La le pouvoir de l argent a t vraiment bien servi Tous les m dias s y sont mis en 2010 reprenant b tement ce que le BEA et consort rabachent depuis l accident Ainsi sur son site aeromorving com par exemple Pierre Sparaco a poursuivi inlassablement ce travail de propagande en assurant que le BEA est litt ralement obs d par l explication pr cise de l accident Sournoisement le vieil homme gonfl d orgueil a pr par cependant l opinion en affirmant que l enqu te serait sans doute non conclusive Face ce lobbying intense qui consiste r p ter que sans les enregistreurs de vol CVR et DFDR on ne saura jamais ce qu il s est pass le 1 juin 2009 il faut encore une fois revenir sur l importance de la
119. rash du vol AF 447 la DGAC et l EASA dans la gestion de la pr sence d un nuage de cendres d origine volcanique au dessus de l Europe la banalisation de l incomp tence dans la r solution des graves probl mes li s la s curit des vols plusieurs fois constat e jamais sanctionn e un proc s Concorde bidon l obstruction de la justice dans l instruction relative au crash du vol West Caribbean 708 l Europe qui n a toujours pas pris en compte les nombreuses recommandations d une tude m dicale et scientifique relative au temps de travail des quipages 2008 l indiff rence des autorit s et des m dias lors de la publication d un rapport tr s incomplet relatif au crash du vol OG 269 le 16 septembre 2007 Phuket l indiff rence g n rale suite la publication du rapport par le Venezuela qui d montre que le vol West Caribbean 708 n aurait jamais d avoir lieu si l administration colombienne n avait pas fait preuve de complaisance en autorisant l activit de cette compagnie poubelle et si notre DGAC avait cherch savoir si la s curit des passagers transport s tait garantie l incomp tence et ou l all geance de tous les m dias qui d s la publication du rapport final du BEA ont d clar que les pilotes taient les seuls responsables de l accident d un A 320 le 27 novembre 2008 Perpignan l all geance de tous les m dias qui ont d clar que le chaudronnier de Continental
120. rcent of icing condition events consist of liquid water drops and ice crystals mixed phase icing conditions Also glaciated atmospheric conditions are encountered during aircraft operations The ice crystal environment may be more critical than liquid water for thermal systems since more energy is required to evaporate the ice crystals Recently some aircraft manufacturers and foreign certification authorities have required pitot and pitot static probes to be tested in ice crystal and mixed phase icing conditions along with supercooled liquid water conditions As a result some pitot tube manufacturers now use the icing environment of British Specification BS 2G 135 Specification for Electrically Heated Pitot and Pitot Static Pressure Heads in addition to the requirements of TSO Even though the part 25 regulations only address liquid water it is good design practice to ensure the pitot heat is sufficient for the ice crystal and mixed phase conditions of BS 2G 135 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 81 Ainsi bien avant que le BEA ne s en inqui te des chercheurs en relation avec la FAA et les Autorit s britanniques ont valu les cons quences que peuvent avoir les cristaux de glace sur les sondes Pitot en faisant notamment deux constats Les cristaux de glace interviennent dans 40 des cas de givrage et le r chauffage des sondes Pitot exige alors une grande nergie pour vaporer les cristaux de glace
121. re 1995 Airbus a fait le constat de l insuffisance de la certification concernant les sondes Pitot 4 Qu en septembre 2007 l EASA a fait le constat de l insuffisance de la certification des sondes Pitot colloque de S ville 5 Qu en septembre 2007 l EASA a fait le constat de l absence dans le poste de pilotage d une alarme sp cifique blocage Pitot colloque de S ville 6 Qu en janvier 1999 le BFU allemand a recommand la modification des normes de certification des sondes Pitot 7 Que cette recommandation n a pas t suivie en temps voulu par les DGAC europ ennes 8 Que la proc dure IAS douteuse d Air France est inadapt e voire dangereuse car elle recommande d afficher la pouss e CLIMB et une assiette de 5 au dessus du FL 100 ce qui ne correspond pas ce qu il faut afficher au niveau de croisi re FL 350 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 10 11 12 13 14 15 16 17 18 85 Que le respect d une fausse alarme d crochage comme ce peut tre le cas lors d un blocage des sondes Pitot et d un givrage d une sonde d incidence application de la pouss e TOGA tel que pr conis e par la proc dure anormale compl mentaire Air France ATA27 peut entra ner la sortie du domaine de vol Que cette proc dure fait actuellement l objet d une proposition de modification de la part du constructeur Airbus Que dans son FLIGH
122. rent body of legislation has evolved in an empirical process at a national level involving airlines and pilot bodies To try and take this diversity of schemes which are seen to work well and mould them into a one size fits all template will add nothing to safety If current practices carried safety implications said Mr Schulte Strathaus a comprehensive scientific and medical analysis would be expected to yield solid evidence of pilots inability to function effectively and a catalogue of accidents and incidents The EASA report is wholly unconvincing in this respect he said For further information please contact David Henderson Manager Information Phone 32 0 2 639 89 72 Email david henderson aea be www aea be Association of European Airlines Avenue Louise 350 1050 Brussels Belgium Tel 32 0 2 639 89 89 Fax 32 0 2 639 89 99 aea secretariat aea be www aea be 39 8 Indiff rence des autorit s et des m dias lors de la publication d un rapport tr s incomplet relatif au crash du vol OG 269 le 16 septembre 2007 a Phuket Le 16 septembre 2007 un MD 82 assurant pour la Compagnie One Two Go le vol OG269 reliant Bangkok Phuket s crasait au sol lors de l atterrissage 90 personnes parmi les 123 passagers et les 7 membres d quipage p rirent dans cet accident L administration tha landaise avait choisi depuis longtemps d ignorer les avertissements pourtant nombreux port s s
123. rlines en janvier 2004 la DGAC avouait dans un communiqu Pour les compagnies trang res c est l autorit nationale qui garantit ce niveau de s curit A ce jour la DGAC fran aise comme les autres autorit s nationales a pour sa part des informations tr s ponctuelles sur les compagnies trang res Ces informations sont obtenues lors des contr les au sol effectu s par ses contr leurs dans le cadre du programme SAFA Elle peut de plus avoir acc s aux contr les au sol effectu s par les autres pays europ ens participant au programme SAFA Il est donc difficile de se faire une opinion sur le niveau de s curit d une compagnie sur la seule base de ces quelques contr les En cons quence il n est pas possible de r pondre aux demandes sur le niveau de s curit de telle ou telle compagnie La DGAC peut cependant indiquer que pour les compagnies trang res qui viennent en France elle n a pas d l ment en sa possession qui la conduirait remettre en cause la venue de ces compagnies Gilles de Robien alors ministre des transports s engageait ainsi Avec Dominique Bussereau nous avons demand nos services d tudier les conditions dans lesquelles les tour op rateurs fran ais pourraient mieux s assurer du niveau de s curit Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 50 des compagnies auxquelles ils recourent Cela me para t particuli rement souhaitable en cas d affr tement
124. rs de tous les accidents et incidents graves pr curseurs qui se sont succ d s pendant 21 ans Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 24 Les ignorer C est ce qu ils ont fait Qu on ne nous dise pas qu il s agit seulement de n gligence ou de sous estimation du risque Non on a ignor volontairement le risque catastrophique g n r par l clatement d un pneumatique Michel BOURGEOIS enqu teur du BEA a confirm devant le magistrat instructeur ce que tout le monde savait il fallait arr ter cet avion en 1979 et faire les modifications n cessaires et indispensables Michel BOURGEOIS a aussi avou publiquement en d autres circonstances que pendant 21 ans le BEA n a pas boug sur ordre Il n y avait ni mort ni bless alors on ne bougeait pas Telle a t l attitude du BEA et des autres tout au long des 24 ann es d exploitation du Concorde Ainsi aucun rapport d enqu te technique relatif aux accidents et incidents graves pr curseurs n a t rendu public jusqu en 2005 ann e o celui de l accident de Washington a t num ris et diffus sur le site du BEA Ainsi durant la p riode qui s est coul e entre octobre 1994 et juillet 2000 plusieurs clatements de pneus qui il faut le rappeler encore pouvaient avoir des cons quences catastrophiques ont eu lieu 21 juillet 1995 30 avril 1996 23 juillet 1998 18 janvier 2000 22 janvier 2000 14 juillet 20
125. rs received fatal injuries Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 Page 10 Page 18 The National Transportation Safety Board has determined that the probable causes of this accident were the loss of control attributed to a sudden and unexpected aileron hinge moment reversal that occurred after a ridge of ice accreted beyond the deice boots because 1 2 The French Directorate General for Civil Aviation s DGAC s inadequate oversight of the ATR 42 and 72 and its failure to take the necessary corrective action to ensure continued airworthiness in icing conditions 3 The DGAC s failure to provide the Federal Aviation Administration FAA with timely airworthiness information developed from previous ATR incidents and accidents in icing conditions as specified under the Bilateral Airworthiness Agreement and Annex 8 of the International Civil Aviation Organization The Safety Board concludes that no airplane should be authorized or certified for flight into icing conditions more severe than those to which the airplane was subjected in certification testing unless the manufacturer can otherwise demonstrate the safety of flight in such conditions As a result of its investigation of this accident the National Transportation Safety Board recommends that the Federal Aviation Administration Revise the icing certification testing regulation to ensure that airplanes are properly tested for all conditions in wh
126. rtes dont parlait monsieur SAMUEL n ont pas t ferm es Le sentiment des familles c est que la faute des pilotes a d s le d part t avanc e comme postulat et que tout ce qui ne menait pas cette conclusion tait d lib r ment laiss de c t et c est sur cela que l Association des familles r clame la lumi re Il y a encore trop de zones d ombre dans ce dossier et il n est pas question qu il soit class sans que les victimes sachent r ellement ce qui s est pass au matin du 16 ao t 2005 Nous citerons quelques exemples montrant les insuffisances de cette enqu te judiciaire laquelle nous voudrions croire mais auparavant nous rappelons les termes de l annexe 13 de la Convention de l OACI Organisation de l Aviation Civile Internationale comportant 190 tats membres parmi lesquels on retrouve la France la Colombie et le Venezuela Son r le est de participer l laboration des normes permettant la standardisation du transport a rien international 1 le lieu du crash et l pave Dans la partie de l annexe 13 consacr e aux accidents a riens il est stipul que l tat d occurrence doit prendre toutes dispositions utiles pour assurer la conservation des indices ainsi que la garde de l a ronef et de son contenu pendant le temps qui sera n cessaire aux fins d enqu te la garde de l a ronef comprendra des mesures de protection destin es viter de nouveaux dommages
127. s de temps tr s r duit c est une charge de travail excessive Il est donc tout a fait possible que l A330 du vol AF 447 soit sorti de son domaine de vol suite au blocage des sondes Pitot et une charge de travail excessive de l quipage Nul besoin des enregistreurs de vol pour le comprendre L incoh rence des vitesses mesur es r sultant du blocage des sondes Pitot est un v nement qui peut occasionner des victimes avec g n ralement la destruction de l avion Cet v nement peut amener les pilotes une charge de travail excessive qui ne leur permet plus d assurer leurs t ches avec pr cision ou de les mener terme C est la FAA qui l affirme plusieurs fois dans un document dat du 9 septembre 2009 en utilisant simplement 2 mots unsafe condition Ce que la FAA affirm l Agence Europ enne pour la S curit de l Aviation EASA n a pas voulu ou os le dire tout en le disant quand m me Lorsque en ao t 2009 l limination de la sonde Pitot Thal s AA celle qui quipait l A 330 du vol AF 447 est jug e obligatoire EASA a diffus une airworthiness directive AD en pr tendant qu il s agissait d une simple mesure de pr caution Une AD pour une mesure de pr caution a n existe pas Lorsque le constructeur et EASA d tectent un probl me qui n est pas une unsafe condition mais qui demande une r ponse l EASA publie un SAFETY INFORMATION BULLETIN SIB
128. s en 1980 l initiative des constructeurs essais dont les conditions et les cons quences ont fait l objet d importants d bats cet incident tant pour certaines des parties au proc s pr curseur de l accident du 25 juillet 2000 Apr s avoir examin ces essais et les cons quences qu ils ont eu sur les choix des constructeurs ce tribunal retient que m me s il peut tre reproch aux constructeurs de n avoir pus pouss au maximun les investigations sur k risque de perfomtion de l intrados par un morceau de phecumalique suite un clatement ci sur ses cons quences il n en r sulte pas pour autant que l poque de l incident de Washington cette attitude constitue une negiigence ou une imprudence En effet nen ne permet d affirmer que des essais plus pouss s auraient permis d s 1980 d envisager et donc de pr venir un mode de rupture de l intrados dans le sens int rieur ext rieur tel qu il s est r alis le 25 juillet 2000 Le constructeur s est peut tre priv de le chance de d couvrir un nouveau ph nom ne mais cela nc peut tre constitutif d une faute p nale Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 A ner tre reproch aux pr venus dans les dates vis es par les pr ventions de n avoir pas pris en compte la n cessit d un ventuel renforcement de l intrados En tout tat de cause il n a pas t rapport la preuve par l accusation d une part que ce renforcement tait techniquement possible et
129. s en place Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 19 e Pierre Henri GOURGEON dirigeant responsable d Air France au moment des faits il avait remplac Jean Cyril SPINETTA en janvier 2009 e Thomas ENDERS pr sident ex cutif d Airbus depuis ao t 2007 e Patrick GOUDOU Directeur ex cutif de l EASA depuis 2003 e Patrick GANDIL Directeur g n ral de l aviation civile depuis avril 2007 Sans oublier e Paul Louis ARSLANIAN qui a quitt son poste de directeur du BEA en octobre 2009 e Dominique BUSSEREAU qui a quitt son poste de secr taire d Etat charg des Transports en novembre 2010 Air France DGAC EASA du scandale au banal Des travaux non conformes Du 6 septembre au 23 octobre derniers une grande visite d entretien p riodique est effectu e sur un Boeing 747 d Air France Check D Cela se passe en Chine A cette occasion les panneaux de plafond de la cabine sont repeints A l analyse des travaux effectu s il appara t que les travaux de peinture effectu s pourraient ne pas tre conformes aux sp cifications de Boeing Des tests doivent donc tre effectu s notamment en ce qui concerne la r sistance de la peinture au feu Le doute profite au risque Le 29 octobre le B747 en question rentre en France avec des d rogations de l EASA et de la DGAC qui autorisent cet avion transporter des passagers pendant 2 mois en attendant le r sultat des tests Donc l avion vole
130. sque majeur major En classant le risque hazardous la probabilit n est pas dans la norme 1 10 Il faudrait pour cela qu il y ait eu 10 fois moins de cas d incoh rence des vitesses mesur es CQFD Note En 2007 au cours du colloque qui s est tenu en septembre S ville annexe 6 EASA s est inqui t e d un nombre significatif de cas d incoh rence des vitesses mesur es pouvant aller jusqu provoquer l indication de vitesses trompeuses v nement consid r at least hazardous critique par EASA Pourtant l EASA a persist maintenir les cas d incoh rence des vitesses mesur es dans le classement inf rieur risque majeur Le 30 novembre 2009 l EASA propose avec la NPA 2009 12 annexe 56 une modification du document certification specifications for large aeroplanes CS 25 Parmi ces modifications on trouve e System Safety Guidelines page 52 2 Experience from previous certification programmes has shown that the combined failure of both primary displays with the loss of the standby system can result in failure conditions with catastrophic effects Le blocage des sondes Pitot provoque la perte de toutes les informations de vitesses primaires et secours C est un risque catastrophic 2 Airspeed pages 54 amp 55 Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 78 Example Safety Objectives for Airspeed Failure Conditions F
131. t affirmer quil ne puisse se reproduire a eu des cons quences catas trophiques dans un d lai tr s bref sans que l quipage soit en mesure de r tablir fa situa fron En cons quence ef sans pr judice d l ments compl mentaires qui pourrarent apparaitre en cours d enqu te le BEA et l AAIB recommandent la Direction G n rale de l Aviation Civile francaise et la Civil Aviation Authority du Royaume Uni que les certificats de navigabilit des Concorde soient suspendus en attendant qu aient t mises en place des mesures appropri es garantissant un niveau de s curit satisfaisant en ce qui concerne le risque li aux destructions de pneumatiques Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 57 Comment Monsieur TAYLOR aurait t il pu le savoir alors que tous les acteurs de la pr vention l ignoraient Si la Pr sidente du Tribunal a la conviction qu avant l accident de Gonesse l clatement d un pneumatique pouvait avoir des cons quences catastrophiques pour le Concorde elle rejoint le camp de ceux qui d noncent la faillite du retour d exp rience dans le drame du 25 juillet 2000 Cela impliquerait alors sans ambigu t tous les acteurs du suivi de la navigabilit de cet avion e Un avion affect de graves d fauts de conception e 21 ans d omerta e 90 secondes pour mourir e un rapport d enqu te technique tr s incomplet e une instruction judiciaire tr s orient e e un proc s bi
132. t du mal comprendre les cartes m t o 60 Parce que les assistants au sol avaient des lacunes pour ce qui est du chargement de l avion 61 Parce que le juge refuse une autre analyse de la bo te noire enregistrant les voix 62 Pace que trop de s quences de cette bo te sont mal traduites ou non comprises 63 Parce que les pilotes parlent de Nacho parti de la Cie avec des informations 64 Parce qu on ne sait pas pourquoi ils parlent du radar dans leur conversation 65 Parce qu on ne sait pas pourquoi le Commandant de bord prononce un juron c est sans doute que quelque chose ne va pas mais quoi 66 Parce que la 2 bo te noire enregistre 25h et que l on a exploit peine 2heures 67 Parce qu on voudrait savoir ce qui s est pass lors des 25 derni res heures de vol 68 On ne sait pas pourquoi l avion a d croch le 14 ao t en allant en Guadeloupe 69 Parce qu on ne sait pas pourquoi tant de param tres ne sont pas enregistr s 70 Parce qu on doute de l tat d entretien des bo tes noires 71 Parce qu on ne sait pas pourquoi les pilotes ont pens que les moteurs taient teints 72 Parce qu on ne sait pas pourquoi ils n ont pas d clar d urgence 73 Parce qu on ne sait pas pourquoi l alarme s est d clench e trop tard 74 Parce que Boeing conna t depuis toujours les probl mes de d crochage du MD 82 75 Parce que la NASA a num r une liste de cas de d crochages en alt
133. t la non rentr e du train qui peut croire que l quipage avait une chance m me infime de s en sortir Le 20 juillet 1979 apr s l accident de Washington le BEA dans une note confidentielle sign e de son directeur l poque Monsieur GUILLEVIC mesurait en ces termes la gravit des cons quences possibles d un clatement de pneu notamment risque d incendie avarie grave de moteur impossibilit de relevage du train d atterrissage Et crash aurait il d ajouter n est ce pas Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 27 Les quipages et les passagers avaient ils t pr venus que la rupture d un pneumatique pouvait avoir ces cons quences catastrophiques Assur ment non puisque cette note tait confidentielle Encore une preuve de la dissimulation d un probl me que l on ne voulait pas r soudre Et l argument majeur qui repose sur le caract re soi disant unique et impr visible du processus d arrachement du r servoir tel que mis en uvre lors de l accident du 25 juillet 2000 ne tient pas puisque le 15 novembre 1985 Londres la suite de l clatement d un pneumatique pendant le roulage un enfoncement de l int rieur vers l ext rieur d un r servoir carburant cons cutif un choc sur l intrados de l aile avait d j eu lieu Et peu importe que la rupture du pneumatique de la roue n 2 ait t caus e le 25 juillet 2000 par une lamelle un trou ou une marc
134. t o which t other ones in sequence or as a consequence leads to of an aeronautical accident incident or ground occurrence or Whi 3 2 2 Material faciors The Material Factors aircraft including its com ipment and information technology systems used in the airspa u of design manufacturing handling of material and failures 20 airplane proceeding to land it is possible to place position and the other at CL and no alerting device on the time it takes the crew to identify this configuration and on astrophic situation may occur of this accident even with the aircraft on the ground Weight on mber 1 engine thrust lever at the REV position with the with the autobrake selected and with application of maximum pedals the power contro system gave priority to the information at CL and this lever did not have any safety devices regarding 94 7 Pour l Honneur des Pilotes Suite a la publication par de nombreux m dias d une information selon laquelle Airbus a envoy le 20 d cembre 2010 a toutes les compagnies a riennes exploitant des A330 et des A340 un bulletin d alerte op rationnel en r alit pour l instant seulement un FLIGHT OPERATIONS TELEX repris par une AD de l EASA pour rappeler leurs pilotes de ne pas r enclencher le pilote automatique apr s un dysfonctionnement des sondes Pitot il est n cessaire de rappeler ces m dias et Airbus que le blocage des sondes Pitot et
135. t un incident grave Les principaux textes applicables la conduite des enqu tes sur les accidents et les incidents d a ronefs sont issus de la Loi n 99 243 du 29 mars 1999 annexe 60 relative aux enqu tes techniques sur les accidents et incidents dans l aviation civile et de son d cret d application n 2001 1043 du 8 novembre 2001 annexe 61 Loi n 99 243 du 29 mars 1999 relative aux enqu tes techniques sur les accidents et les incidents dans l aviation civile Art L 711 1 I L enqu te technique men e a la suite d un accident ou d un incident d aviation civile a pour seul objet dans le but de pr venir de futurs accidents ou incidents et sans pr judice le cas ch ant de l enqu te judiciaire de collecter et d analyser les informations utiles de d terminer les circonstances et les causes certaines ou possibles de cet accident ou incident et s il y a lieu d tablir des recommandations de s curit Il Pour l application du pr sent livre constitue un accident un incident grave ou un incident d aviation civile un accident un incident grave ou un incident entendus au sens de la directive n 94 56 CE du Conseil du 21 novembre 1994 lll Tout accident ou incident grave d aviation civile survenu un a ronef muni d un certificat de navigabilit d livr en conformit avec la convention relative l aviation civile internationale fait l objet d une enqu te technique Directive 94 56 CE du Conseil du 21
136. tion et au suivi des vols la plus extr me prudence vitement des zones potentiellement dangereuses par la pr sence de cristaux de glace notamment lors de la travers e de la Zone de Convergence Intertropicale ZCIT choix de routes alternatives plus favorables UN 741 pour AF 447 par exemple Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 65 Dans son m morandum Air France affirme page 14 que le dispatcheur en charge du vol a envoy un message ACARS pour signaler la transformation de l amas orageux que l quipage allait rencontrer Cette affirmation est erron e si on se r f re au rapport interm diaire N 1 du BEA page 61 A Oh 31 le dispatch envoie le message suivant aux pilotes du vol AF 447 BONJOUR AF447 METEO EN ROUTE SAILOR PHOTO SAT DE 00007 CONVECTION ZCIT SALPU TASIL PREVI CAT NIL SLTS DISPATCH L quipage avait re u cette information lors de la pr paration du vol carte TEMSI Donc rien de plus qu ils ne sachent d j Il est noter que cette absence de pro activit peut galement tre attribu e e l EASA et Airbus qui ont fait dispara tre en urgence la sonde Pitot d fectueuse apr s le crash e al EASA qui a entrepris la modification des normes de certification de ces sondes Pitot apr s le crash e au BEA qui a commenc enqu ter sur les nombreux cas d incoh rence des vitesses mesur es galement apr s le crash Quant la DGAC alors
137. trophe Concorde L instruction a d montr que le constructeur avait d velopp une passivit attentiste par rapport aux v nements en exploitation et que les responsables du suivi de la navigabilit de cet avion n avaient pas effectu toutes les d marches n cessaires et indispensables pour contraindre le constructeur a adopter les mesures qui s imposaient pour rem dier tous les probl mes rencontr s Pourtant cette passivit n a pas t sanctionn e par la justice En effet le Tribunal a jug que e Le traitement de l clatement des pneumatiques avait t acceptable Dans ces conditions ce tribunal consid re que le traitement des causes de l clatement des pneumatiques a t eflectue dans des conditions acceptables durant la p riode vis e par les pr ventions m me si les constructeurs ont pu faire preuve d une confiance excessive dans la ma trise qu ils avaient de ce risque e n y avait pas eu de n gligence dans le traitement des perforations de la voilure L incidem de Washington du 14 juin 1979 au cours duquel il a t constat des perforations multiples de l intrados de l aile gauche et des fuites de carburant est sans contest le plus grave depuis ke d but de l exploitation de l avion Concorde En effet cet incident est le premier qui remettait en cause bes hypoth ses retenues pour la certification initiale de 1975 A la suite de cet incident des essais ont t effectu
138. ue les responsables du drame du 25 juillet 2000 n avaient pas effectu toutes les d marches n cessaires et indispensables pour contraindre le constructeur a adopter les mesures qui s imposaient pour rem dier tous les probl mes rencontr s L instruction a galement d montr que les acteurs de la s curit en pr sence de la r p tition des clatements de pneumatiques ont seulement tent d apporter des r ponses pour limiter ce risque mais sans y parvenir De ce fait des projections de morceaux de pneus et d autres mati res sur les parties sensibles du Concorde ont continu se produire sans qu aucune mesure suffisante n ait t prise pour emp cher des fuites de carburant des d clenchements d incendie ou des pertes de puissance des r acteurs Depuis l accident du Concorde en 1979 Washington tous les responsables de l exploitation du retour d exp rience du suivi et du maintien de la navigabilit de cet avion savaient que 2 n cessit s s imposaient soit le renforcement de la voilure notamment l intrados soit l arr t des vols Pour des raisons techniques et financi res la premi re a t abandonn e Pour le prestige de la France la seconde ne pouvait tre envisag e L instruction a donc mis en vidence les fautes des acteurs de la s curit durant toute la p riode qui s est coul e entre l incident grave de Washington en juin 1979 et l accident de Gonesse Que faire alo
139. un A380 de la compagnie Qantas au d collage de Singapour aurait pu avoir des cons quences catastrophiques sans le professionnalisme d un quipage renforc Dans son rapport pr liminaire l ATSB australien a clairement identifi un d faut de fabrication de ce type de r acteur au niveau de la turbine Critical safety issue Misaligned stub pipe counter boring is understood to be related to the manufacturing process This condition could lead to an elevated risk of fatigue crack initiation and growth oil leakage and potential catastrophic engine failure from a resulting oil fire Depuis 2008 l EASA avait connaissance de plusieurs d fauts du r acteur de type TRENT 900 e 17 novembre 2008 d couverte de criques pouvant provoquer la rupture d aubes de la turbine e 30 mars 2009 d couverte de criques pouvant provoquer la rupture d aubes du compresseur Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 21 e 15 janvier 2010 d couverte d un d faut au niveau de l arbre de la turbine pouvant provoquer un incendie l int rieur du r acteur ou la rupture d une partie de la turbine L EASA est intervenue 6 fois en 2 ans mais seulement pour demander des inspections qui bien videmment se sont av r es insuffisantes La passivit de l agence europ enne d j remarqu e dans l analyse de l accident du vol AF 447 n a t ni d nonc e ni sanctionn e Elle aurait pu provoquer une catas
140. uss e PAD 10 115 en introduisant une Enhanced RETARD logic am lioration de la logique du syst me RETARD ainsi que le souhaitait l ASC en 2006 L EASA pr cise que cette asym trie dans la position des manettes peut entra ner la perte de contr le de l avion et que la modification H2F3 propos e initialement par Airbus ne doit plus tre install e sur les avions de type A 320 Ainsi il aura fallu 199 morts pour qu Airbus et EASA prennent conscience que les recommandations de Taiwan devaient tre suivies Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 FINAL REPORT A N 67 CENIPA 2009 3 extraits mm The concept of the automation in the A 320 does not always allow the pilot to know exactly how the operations are being performed by the system gt In the case of the accident the pilots did not know how the system was operating to prevent the aircraft from landing The dynamic that is in the relationship be ye pilot and the automation conditions him to wait for pore he wast re out of the normality At a mam critical moment the guidance wa ae e pilots were not prepared to understand what was happening 7 This logic of the system in view of the regulation already mentioned exposed the occupants of the aircraft to a situation of danger and needs to be revised 3 2 Contributing factors Q W According to the SIP uting factor is a condition act or fact or a combination of
141. vis de la personne qui en a connaissance ils ne pr sentent manifestement aucun int r t pour la s curit a ricnnc Art 3 L employeur on le prestataire de services de navigation a rienne proc de pour les v nements et incidents d aviation civile qu il rapporte lorsque la gravit de ces v nements et incidents ou l int r t pour l s curit a ricunc Ic justific unc analyse permettant notamment d tablir les circonstances dans lesquelles il se sont produits Les l ments pertinents de cette analyse sont transmis au ministre charg de l aviation civile dans un d lai de ouanc mas compter de la date laquelle cet v nement ou incident a t port lew Il est impossible d tablir avec certitude un lien de cause effet entre le dysfonctionnement des sondes Pitot et l accident Les dossiers noirs du transport a rien Ann e 2010 64 C est faux 1 Ainsi que nous l avons pr c demment expos l existence d une unsafe condition r sultant du d faut des sondes Pitot Thal s AA est av r e La d finition de l unsafe condition dans AMC 21A 3B b est sans ambigu t c est un v nement de nature occasionner des victimes avec g n ralement la destruction de l avion ou de nature r duire la capacit de l avion ou de l quipage g rer des conditions d grad es qui am nent une charge de travail excessive qui ne permet plus l quipage d assurer ses t ches

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