Rapport d`enquête aéronautique A10P0242
Contents
1. Metallurgical Examination of Component Parts of FCU examen m tallurgique des l ments constitutifs du FCU e LP 018 2011 FCU Failure Analysis analyse de d faillance du FCU Ces rapports sont disponibles sur demande aupr s du BST Analyse L h licopt re en cause a subi une perte de puissance pendant une phase de vol critique lorsque le pilote se pr parait larguer une charge d eau En r ponse la perte de puissance les pilotes ont trouv une zone d atterrissage proximit et ont effectu un atterrissage d urgence Cependant la nature et l inclinaison du relief dans la zone de poser ont caus le capotage de l h licopt re apr s l atterrissage La combinaison de faible vitesse indiqu e d altitude densit lev etf de hauteur par rapport au sol au moment de la perte de puissance et de masse brute de l h licopt re ainsi que la nature et l inclinaison du relief ont emp ch un atterrissage sans incident Le reste de la section r serv e l analyse mettra l accent sur les facteurs qui auraient pu entra ner la perte de puissance ainsi que sur les proc dures de r vision des r gulateurs de carburant FCU en place au moment de l v nement L examen effectu au cours du d montage du FCU a r v l plusieurs fragments de d bris m talliques notamment une branche de goupille fendue bris e qui auraient pu obstruer temporairement le d bit carburant dans certains des passages ou encore nuire au fo2. sur la s curit a permis de conclure que le port de la ceinture abdominale et des bretelles de s curit r duit constamment le risque que le pilote subisse des blessures graves ou mortelles comparativement au port de la ceinture abdominale seule L analyse qui portait sur plus de 37 000 accidents d avion monomoteur survenus entre 1983 et 2008 a permis de d terminer que le risque de blessures graves ou mortelles avec une ceinture abdominale seulement tait plus lev dans une mesure s approchant de 50 qu avec une ceinture abdominale combin e aux bretelles de s curit Ces faits tablis concordent avec ceux d une tude sur la s curit de 1985 galement men e par le NTSBs Photo 3 Cabine de l h licopt re sur le c t Moteur Le moteur a t retir de la cellule et a t inspect M me s il n a pas t possible de le faire fonctionner sur un banc d essai en raison des dommages caus s par l accident le d montage du noyau central n a r v l aucune raison m canique directe expliquant la perte de puissance du moteur D autres composants du circuit carburant du moteur ont t retir s examin s et soumis des essais Parmi ces composants mentionnons la soupape de survitesse et le diviseur de d bit de carburant ils fonctionnaient tous comme pr vu Toutes les conduites d alimentation carburant 6 Document ant rieurement dans les rapports d enqu te a ronautique du BST num ros A97P0094
3. tapes qui sont n cessaires pour une inspection et une r paration ad quates des articles touch s doivent tre effectu es Selon l interpr tation de Honeywell et de HON P cela signifiait qu en l absence d autres instructions pour le maintien de la navigabilit les techniciens peuvent d terminer s il faut effectuer l inspection sans d monter les sous composants connexes du FCU TC donne une d finition de r vision majeure 4 mais ne d finit pas le niveau d instructions sur les r visions il revient au fabricant d quipement d origine FEO du produit de recommander la port e et le d tail du travail requis L enqu te a galement permis de d terminer que HON P ne conserve pas de dossier particulier ou de fiches de contr le d taill es pour indiquer toutes les t ches effectu es dans le cadre d une r vision majeure Un document sur les processus et les essais indiquait que le FCU avait t d mont Cependant il ne mentionnait pas chaque t che de d montage et ne faisait pas r f rence la goupille fendue qui selon le paragraphe 5 14 du CMM F3120 doit tre remplac e si on l enl ve Selon l interpr tation de Honeywell et de HON P du CMM F3120 si on d cide en fonction du paragraphe 5 1 qu il n est pas n cessaire de poursuivre le d montage pour inspecter les sous composants il n est pas n cessaire d enlever et de remplacer la goupille fendue comme il est mentionn au
4. Sundstrand Les unit s qui n ont pas t converties la configuration 22 peuvent tre 16 retourn es l atelier de r paration de Honeywell le du Prince douard pour y faire l objet d une r vision Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 avril 2013 Il est paru officiellement le 13 mai 2013 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques
5. afin de prendre de l exp rience de vol Les limites de temps de vol et de temps de service de vol de l quipage de conduite n ont pas t d pass es et rien n indique que des facteurs physiologiques comme la fatigue auraient pu 2 nuire au rendement de l quipage de conduite H licopt re L h licopt re Bell 214B 1 construit en 1980 est un h licopt re monomoteur bipale L h licopt re en cause tait dot d un moteur turbine libre Honeywell T5508D de 2930 chevaux puissance sur l arbre SHP num ro de s rie LE31953 avec une limite de puissance de 2050 SHP au bo tier d engrenages du rotor principal Les dossiers indiquent que l h licopt re tait certifi quip et entretenu conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es Au moment de l accident l h licopt re comptait environ 15 810 heures de service L h licopt re en cause tait dot d un FCU Hamilton Sundstrand mod le JFC31 20 num ro de pi ce 2 160 620 22 num ro de s rie 86667 Le FCU avait t install le jour avant l v nement en remplacement du FCU avec le num ro de pi ce 2 160 620 22 et le num ro de s rie 86675 Au moment de l v nement il restait environ 500 livres de carburant dans l h licopt re Des calculs effectu s apr s l accident ont indiqu que la masse de l h licopt re incluant le r servoir Bambi rempli d eau tait d environ 14 500 livres au moment de l v n
6. au mode de r gulation de carburant manuelles mesure que l h licopt re s approchait du sol le commandant de bord a adopt une assiette presque l horizontale et a relev le levier de pas collectif au maximum pour amortir l atterrissage En raison du relief accident et de l impulsion avant de l h licopt re la pale avan ante du rotor principal a heurt le sol sur le c t droit et la cellule tait en position quasi verticale en piqu L h licopt re a capot et s est immobilis sur le c t gauche faisant face au haut de la pente photo 1 et photo 2 La poutre de queue s est rompue la section du guignol de gouverne de profondeur et l ensemble de rotor de queue a atterri 30 pieds plus loin Le moteur a continu de fonctionner mais r gime r duit jusqu ce que le copilote l arr te Le commandant de bord a perdu connaissance tandis que le copilote s en est sorti avec des blessures mineures Le copilote a r ussi avoir acc s au c t gauche du poste de pilotage par la fen tre de toit gauche de la cabine qu il a d fonc coups de pieds et tirer le commandant de bord hors de l pave 1 Le terme affaissement fait r f rence une r duction de la vitesse de rotation du rotor principal Un certain affaissement est normal Un affaissement excessif se produit lorsque pour une raison quelconque le FCU ne s ajuste pas la charge accrue plac e sur le moteur par le syst me de rotor mesur
7. d un affaissement anormal et excessif du r gime du rotor principal L h licopt re a ensuite effectu 8 heures de vol sans incident et les pilotes en cause dans l accident ont signal que l affaissement du r gime tait moins prononc qu il ne l tait avant le changement du FCU Le jour de l v nement l h licopt re a t ravitaill et a d coll vers 10 h2 Pendant le vol en cause les pilotes ont effectu 12 largages d eau avec succ s Alors que le commandant de bord se pr parait larguer une autre charge d eau une altitude d environ 200 pieds au dessus du sol agl et une vitesse indiqu e de 20 n uds le moteur a subi une perte de puissance Cette perte de puissance a entra n une chute rapide de r gime du rotor principal et a d clench les voyants d avertissement et l alarme sonore de bas r gime de rotor et de panne de moteur Le commandant de bord a men l h licopt re au dessus de la cr te afin de retourner une clairi re que l h licopt re venait de passer a abaiss le levier de pas collectif pour r duire la demande de puissance a effectu un virage vers la gauche a largu le r servoir h liport et l lingue longue de 130 pieds du crochet ventral et est descendu vers une zone d couvert En raison de la proximit de l h licopt re au sol lorsque la perte de puissance s est produite les pilotes n ont pas eu le temps d essayer de passer du mode de r gulation de carburant automatique
8. f rences aux autres installations de goupille fendue dans la section du bo tier de tringlerie du FCU la figure 5 13 et l instruction 5 14 b du manuel de maintenance des composants CMM F3120 de Hamilton Sundstrand ne font pas r f rence une rondelle cet endroit et aucune rondelle n tait install e L absence d une rondelle ne correspond pas la pratique courante pour ce type d application On installe normalement une rondelle pour r duire le risque de rupture par fatigue due au frottement 1 Un fragment bris de la bride du manchon du servodistributeur N1 photo 5 La fissure initiale dans la bride datait d avant l v nement et il est vraisemblable que la s paration du fragment s est galement produite avant l v nement En 1985 Hamilton Sundstrand a publi un bulletin de service qui visait l inclusion de fentes de retenue de manchon de servodistributeur pr sentant une durabilit am lior e l Seul le servodistributeur N2 avait t modifi conform ment ce bulletin de service La modification n avait pas t apport e au servodistributeur N1 Ce bulletin de service s applique aussi aux types d a ronefs suivants qui utilisent tous des soupapes semblables Bombardier Challenger CL 600 turbor acteur double flux Avco Lycoming ALF 502L h licopt re Chinook CH 47A turbomoteurs Lycoming T55 British Aerospace BAE 146 turbor acteurs double flux r ducteur Lycoming ALF 502 remplac es par
9. qu ils soient d sign s comme des unit s de type 22 Cependant HON P n avait pas acc s tous les documents n cessaires du fabricant Ce manque de documents a men des omissions dans la r vision et la modification du FCU et le bulletin de service applicable pour la conversion en unit de type 22 Ainsi le temps entre r visions des FCU d sign s comme des unit s de type 22 tait de 2400 heures alors que toutes les modifications l appui de cette exploitation prolong e n ont pas t effectu es En cons quence ces FCU pr sentaient un risque de d faillance plus lev avant qu on ne les retire Les unit s du m me mod le que le FCU en cause taient souvent envoy es pour tre r par es ou r talonn es avant le temps entre r visions pr vu en raison de probl mes de perte de puissance ou d affaissement excessif voir la rubrique Affaissement excessif du r gulateur de carburant par rapport au temps entre r visions pr vu ci dessus Cela se produisait dans le cas de FCU non modifi s et d sign s erron ment 22 Dans le pr sent cas le FCU en cause et le FCU qu il a remplac ont fait d faut avant que ne se soient coul es les 1800 heures de temps depuis r vision Le grand nombre de FCU retir s du service avant les 1800 heures de temps depuis r vision n a pas d clench de mesures de suivi de la part de Honeywell de HON P ou de R Hamilton Sundstrand Aucune donn e sur la fiab
10. tre r par s avant le temps entre r visions pr vu 5 Il arrivait r guli rement que les pilotes de l entreprise d sactivent le syst me de protection contre l emballement du moteur dans l h licopt re Bell 214 B1 et par cons quent qu ils enl vent un syst me de protection du moteur 15 Mesures de s curit Mesures de s curit prises Transwest Helicopters Limited En r ponse aux faits tablis dans le cadre de la premi re tape de l enqu te sur l accident du Bell 214B 1 Transwest Helicopters Ltd a r duit le temps entre r visions de tous les r gulateurs de carburant FCU y compris les mod les 22 1800 heures Honeywell USA Peu de temps apr s l v nement Honeywell a appris qu on avait trouv une branche de goupille fendue dans le FCU en cause et l entreprise a commenc son processus de mesures correctives visant liminer la cause profonde De plus Honeywell a appris que le FCU en cause avait t d sign de fa on erron e comme un mod le 22 Dans le cadre du processus de mesures correctives visant liminer la cause profonde Honeywell a effectu une v rification de l installation de Honeywell Aerospatiale situ e Summerside le du Prince douard HON P afin de d terminer les conditions conditions mat rielles et administratives politiques processus etc ou facteurs humains qui ont fait que les FCU ont t mal d sign s et que les modifications requises n
11. y avait un risque accru de rupture par fatigue en cours de vol Il n y avait pas de registres d taill s des t ches effectu es dans le cadre du processus de r vision Sans registre de toutes les t ches effectu es on ne peut pas v rifier l assurance de qualit et les gestionnaires du risque ne disposent pas de certains renseignements pr cieux L enqu te a permis de d terminer que le FCU n avait pas t compl tement d mont et qu on n avait peut tre pas remplac toutes les goupilles Un d montage complet aurait permis une meilleure inspection de toutes les pi ces des sous composants et possiblement la d termination de l usure Il aurait galement exig le remplacement de la goupille fendue ce qui aurait r duit sa propension la rupture En outre des dossiers d taill s des pi ces remplac es aideraient d tecter les probl mes de fiabilit qui pourraient avoir une incidence sur le temps en service continu Si le FCU n est pas compl tement d mont dans le cadre de la r vision le risque qu on ne d tecte pas les sous composants endommag s est accru L enqu te a aussi permis de d terminer que le FCU en cause avait t d sign de fa on erron e par Honeywell Aerospatiale situ e Summerside le du Prince douard HON P comme une unit de type 22 HON P a mal interpr t la documentation et a conclu tre en mesure d apporter toutes les modifications n cessaires aux FCU pour
12. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A10P0242 HAE AEN PERTE DE LA PUISSANCE DU MOTEUR ET CAPOTAGE L ATTERRISSAGE DE L H LICOPT RE BELL 214B 1 C GTWV EXPLOIT PAR TRANSWEST HELICOPTERS LTD 20 NM AU NORD OUEST DE LILLOOET COLOMBIE BRITANNIQUE LE 29 JUILLET 2010 i i Canad Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte de la puissance du moteur et capotage l atterrissage de l h licopt re Bell 214B 1 C GTWV exploit par Transwest Helicopters Ltd 20 nm au nord ouest de Lillooet Colombie Britannique le 29 juillet 2010 Rapport num ro A10P0242 R sum L h licopt re Bell 214B 1 immatriculation C GTWV num ro de s rie 28048 de Transwest Helicopters Ltd avec 2 pilotes bord participe des activit s de lutte contre les incendies approximativement 20 milles marins au nord ouest de Lillooet Colombie Britannique 11 h 24 heure avanc e du Pacifique apr s avoir rempli le r servoir h liport l h licopt re s approche de sa cible pr s de la vall e d un ruisseau Alors que l h licopt re ralentit et commence descendre au del d une
13. a ronefs Si ce bulletin n est pas minutieusement mis en application d autres a ronefs risquent de pr senter des ruptures semblables 5 Si les bretelles de s curit disponibles ne sont pas utilis es il existe un risque accru de blessure au cours d un accident Autres faits tablis 1 Le r gulateur de carburant FCU tait d sign comme une unit de type 22 avec un temps entre r visions de 2400 heures cependant on n y avait pas apport les modifications requises Seize autres FCU avaient t mal d sign s de la m me fa on 2 Transports Canada TC fournit le cadre r glementaire aux fabricants d quipement d origine pour l laboration d instructions pour le maintien de la navigabilit mais ne d finit pas le niveau d instructions relatives aux r visions Dans le cas pr sent les instructions pour le maintien de la navigabilit du fabricant ont t interpr t es de fa on permettre les r visions sans d montage complet des pi ces des sous composants du r gulateur de carburant 3 Les 2 pilotes portaient un casque Le commandant de bord a subi des blessures la t te et au cou au moment de l impact et au capotage subs quent 4 L enqu te n a pas permis d tablir si l usure des composants du r gulateur de carburant FCU avait contribu la perte de puissance et d affaissement excessif signal s avec ce mod le de FCU ou s il existe un lien avec le fait que les FCU sont envoy s pour
14. cr te dans la vall e du ruisseau le moteur perd de la puissance Le commandant de bord qui occupe le si ge de gauche tourne imm diatement l h licopt re vers la gauche pour remonter au dessus de la cr te en vue de se rendre une clairi re largue le r servoir et l lingue longue de 130 pieds du crochet ventral et descend vers une zone d couvert pour atterrir L h licopt re se pose brutalement sur un relief accident en pente et se retourne par l avant Lorsqu une des pales avan antes du rotor principal heurte le sol la cellule est en position quasi verticale en piqu ce qui fait ensuite pivoter le fuselage de sorte que l h licopt re atterrit sur le c t gauche Un petit incendie se d clare apr s l impact Le commandant de bord subit une commotion c r brale et perd connaissance Le copilote r ussit s en sortir avec des blessures mineures et extirper le commandant de bord de l pave Le commandant de bord reprend connaissance quelques minutes plus tard L h licopt re est lourdement endommag La radiobalise de rep rage d urgence de 406 MHZ s active mais le raccord de fixation de l antenne est bris par cons quent le r seau de satellites de recherches et sauvetage ne re oit aucun signal This report is also available in English Renseignements de base D roulement du vol Le jour avant l accident le r gulateur de carburant FCU de l h licopt re en cause a t remplac en raison du signalement
15. e n aurait pas nui au d bit carburant au point d entra ner une perte de puissance M me si on a constat des signes d usure sur d autres pi ces du FCU ceux ci n ont pas t consid r s comme des facteurs contributifs ou de causalit dans cet v nement Affaissement excessif du r gulateur de carburant par rapport au temps entre r visions pr vu En consultation avec le fabricant du FCU et le motoriste le BST LP 018 2011 a examin des probl mes de perte de puissance et d affaissement excessif de r gime du rotor principal associ s au Bell 214B 1 signal s ant rieurement Il a t d termin que les FCU de Bell 214B 1 taient souvent envoy s pour r paration ou r vision avant que le temps entre r visions pr vu de 1800 heures ne se soit coul De 2004 2010 51 unit s ont t retourn es pour r paration ou r vision Un temps depuis r vision n tait indiqu que pour 11 de ces 51 unit s Neuf de ces unit s ont t retourn es avant que ne soient coul es les 1800 heures de temps entre r visions avec un temps depuis r vision moyen de 1006 heures Cette information n a pas d clench la publication de directive de conformit obligatoire de Honeywell ou du fabricant d quipement d origine Hamilton Sundstrand De plus un examen de toutes les donn es disponibles a permis d tablir que la source de la perte de puissance et de l affaissement excessif tait fort probablement associ e l incapac
16. e que le pas collectif augmente 2 Les heures sont exprim es en heure avanc e du Pacifique temps universel coordonn moins 7 heures En cas de d faillance du r gulateur de carburant en mode de contr le automatique N2 le manuel de vol du B 214B 1 indique que lorsque le temps et les conditions le permettent le pilote doit ramener la manette des gaz en position de ralenti et ensuite faire passer le s lecteur du r gulateur de carburant en mode manuel He Un petit incendie d huile s est d clar dans le canal d jection apr s l impact et a d clench un feu de broussailles pr s de l h licopt re Le copilote a teint l incendie d huile dans le canal d jection l aide d un extincteur portatif Le feu de broussailles a t teint par d autres h licopt res de lutte contre les incendies volant dans la r gion L accident a eu lieu par 50 53 45 N 122 17 21 W une altitude de 5800 pieds au dessus du niveau de la mer L h licopt re a t r cup r sur les lieux de l accident et transport aux installations de Transwest Helicopters Ltd TWH Chilliwack Colombie Britannique Photo 2 Dommages au poste de pilotage et la cabine Photo 1 pave de l h licopt re Conditions m t orologiques Les conditions m t orologiques se pr taient au vol selon les r gles de vol vue et elles n ont pas constitu un facteur dans l accident Pilotes Les dossiers indiquent que les
17. ement La masse et le centrage de l h licopt re se trouvaient l int rieur des limites prescrites pour les op rations de vol de transport de charges externes Ce moteur est g n ralement appel le Lycoming T5508D cependant la fiche de donn es de type num ro E4NE de la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis d signe le fabricant du moteur comme tant Honeywell AlliedSignal Textron Lycoming Par souci d uniformit le pr sent document fait r f rence au moteur Honeywell T5508D 52 R sistance l impact et possibilit s de survie Les forces g n r es par le lacet au moment de l impact ont contribu la nature des blessures Les 2 pilotes portaient un casque Au moment de l impact et du capotage subs quent le c t droit du casque du commandant de bord qui occupait le si ge gauche a heurt le cadre de porte avant le commandant de bord a subi un traumatisme d acc l ration d c l ration la t te et au cou Les 2 pilotes portaient la partie ceinture abdominale du harnais de s curit Le commandant de bord ne portait pas les bretelles de s curit parce qu elles l emp chaient de bien voir la charge par la fen tre concave le copilote a choisi de ne pas porter les bretelles de s curit pour des raisons de confort Si les pilotes avaient port les bretelles de s curit leur corps aurait t mieux retenuf Une tude r cente du National Transportation Safety Board NTSB
18. essais effectu s par le Laboratoire du BST ont permis de d terminer que l usure se situait dans les limites pr cis es par le fabricant Ce type d usure tait caract ristique d une interaction solide contre solide entre la surface de la came 3D et celle des galets de came ce qui indique que de petites particules m talliques taient enlev es des surfaces de contact de la came et des galets i Photo 6 Usure sur la came 3D 12 La came 3D est responsable de la gestion du carburant 10 Contr le de la qualit des r visions Les installations de Honeywell effectuent la r paration et la r vision des FCU et d autres composants du circuit de carburant Les installations de l entreprise aux tats Unis ne sont pas tenues d avoir un syst me de gestion de la s curit SGS Au Canada un organisme de maintenance agr doit avoir un SGS s il comprend la qualification de types d a ronefs qui seraient assujettis la sous partie 705 du R glement de l aviation canadien s ils taient exploit s pour effectuer du transport a rien commercial l installation de Honeywell de l le du Prince douard un SGS tait en place pour les composants utilis s par les exploitants r gis par la sous partie 705 mais pas pour ceux r gis par la sous partie 703 comme TWH Le CMM F3120 de Hamilton Sundstrand fournit des instructions pour la r vision du FCU Cependant l alin a 5 1 b pr cise que traduction seules les
19. et AO5P0103 7 National Transportation Safety Board Airbag Performance in General Aviation Restraint Systems Safety Study NTSB SS 11 01 2011 5 National Transportation Safety Board General Aviation Crashworthiness Project Phase Two Impact Severity and Potential Injury Prevention in General Aviation Accidents Safety Report NTSB SR 85 01 1985 En et les raccords connexes ont t retir s examin s et soumis des essais Aucun des examens ou des essais des composants n a r v l de cause pour la perte de puissance La v rification du c blage du syst me de protection contre l emballement du moteur entre la cellule et le moteur a r v l que le disjoncteur du syst me avait t tir L enqu te a permis de d terminer que les pilotes de Transwest croyaient que le syst me de protection survitesse causait des arr ts moteur involontaires de l h licopt re Bell 214 B1 et il tait normal que les pilotes de l entreprise le d sactivent Ils le faisaient en tirant le disjoncteur du circuit de protection lectrique de ce syst me R gulateur de carburant Le FCU en cause totalisait quelque 1546 heures depuis sa plus r cente r vision Il a t envoy par le BST une installation de r paration et de r vision des composants approuv e par Transports Canada TC de Honeywell Aerospatiale situ e Summerside le du Prince douard HON P filiale de Honeywell USA Le FCU a fait l objet d une
20. ilit n a t recueillie par l exploitant le motoriste le fabricant de composants ou l installation de r paration et de r vision La surveillance des performances est un l ment cl des syst mes de gestion de la s curit SGS Sans surveillance des performances il existe un risque accru que des probl mes associ s la fiabilit de ces composants passent inaper us Une bride ou une fente de retenue du manchon du servodistributeur N1 du FCU tait fractur e Ce type de servodistributeur est aussi utilis sur d autres types d a ronefs En cons quence si le bulletin de service JFC31 n 3012 n est pas appliqu aux autres types d a ronefs qui utilisent des manchons de servodistributeur de r gulation de carburant semblables il pourrait exister un risque que ces a ronefs pr sentent des ruptures semblables Il arrive couramment que les pilotes effectuant le transport de charges externes faisant appel aux techniques de vol par r f rence verticale n utilisent pas les dispositifs de retenue du torse leur disposition parce que ceux ci limitent leurs mouvements et les emp chent de se positionner de fa on avoir une vue verticale de la charge externe Dans le pr sent cas les pilotes portaient des casques Le port de casques a vraisemblablement emp ch que les pilotes ne subissent des blessures la t te durant l v nement Cependant les pilotes ne portaient que leur ceinture abdominale et ont subi des blessures
21. inspection d taill e la r ception et d un essai de fonctionnement en pr sence de repr sentants du BST et de l exploitant M me si le FCU a chou plusieurs points d essa i la r ception et pr sentait une anomalie de purge d air qui pouvait tre corrig e l essai fonctionnel n a pas permis de d duire ou d expliquer de cause pour la perte de puissance Essai au banc du moteur Le FCU a ensuite t install sur un moteur Honeywell T5508D sur un banc d essai aux installations de TWH Chilliwack Le banc d essai de moteur utilise un syst me de freinage hydraulique pour simuler la charge appliqu e au moteur par l interm diaire du bo tier d engrenages du rotor principal Pendant les essais initiaux du moteur le syst me de protection contre l emballement du moteur du banc d essai de moteur n a pas fonctionn comme pr vu ce qui a entra n la d c l ration du moteur un r gime de ralenti une soupape d fectueuse du banc d essai a t remplac e pour les essais subs quents La section de la turbine de travail N2 du moteur alimente le bo tier d engrenages du rotor principal lorsque le r gime du rotor principal NR est 100 le r gime sp cifi N2 est gal 96 2 Lors des essais subs quents le d bit de carburant a t r gl 1480 livres l heure et la charge du moteur a t augment e pour v rifier la capacit du moteur de produire 2050 SHP Les r sultats ont d montr qu a
22. it du FCU de compenser ou d anticiper une charge accrue plac e sur le moteur par le rotor principal Souvent il tait possible de r talonner des unit s qui devaient faire l objet d un entretien 9 impr vu en raison d un affaissement excessif pour satisfaire aux crit res de remise en service d finis dans le manuel d entretien des composants L exploitation du Bell 214B 1 par TWH tait consid r e comme normale pour l utilisation du groupe motopropulseur dans des conditions environnementales normales avec des carburants recommand s propres Le temps depuis r vision total du FCU en cause tait de 1546 4 heures Le temps depuis r vision du FCU qui a t remplac tait de 1161 3 heures lorsqu il a t retir en raison d affaissement excessif Usure de la came de carburant Selon Hamilton Sundstrand l usure des contours de la came 3D au del des limites pr cis es dans le CMM peut entra ner des anomalies de gestion du carburant Pendant le d montage du FCU en cause l installation du fabricant on a observ une rainure d usure signal e comme inhabituelle sur la came 3D photo 6 Cependant aucune anomalie de gestion du carburant ant rieure n avait t signal e ou inscrite dans le carnet de route de l h licopt re en cause En cons quence la came 3D a t envoy e au Laboratoire du BST o l on a valu sa contribution possible la perte de puissance subie pendant l v nement en question Les
23. la suite par les turbor acteurs double flux r ducteur d rivatives de pouss e sup rieure Honeywell LF 507 avec le d veloppement des a ronefs de la s rie Avro RJ 10 11 Hamilton Sundstrand Component Maintenance Manual CMM F3120 Figure 5 13 article 1 qui retient Pin Straight Headed P N 577896 6 article 10 Federal Aviation Administration Advisory Circular AC 43 13 1B Acceptable Methods Techniques and Practices Aircraft Inspection and Repair 1998 Hamilton Sundstrand Service Bulletin JFC31 no 3012 15 d cembre 1985 Conform ment ce bulletin de service les manchons de servodistributeur sont inspect s et remis en tat s il y a lieu Lorsqu on les remet en tat les fentes de retenue des manchons de servodistributeur sont d plac es et les segments de centrage de manchon sont remplac s par un nouveau type Photo 4 Goupille fendue bris e Photo 5 Bride du servodistributeur N1 br ch e e Ona aussi trouv 3 languettes en acier inoxydable d origine non identifi e dans les cavit s et passages du FCU o elles circulaient librement Les 5 fragments susmentionn s taient tous au moins 1 dimension sup rieure 1 mm et n importe lequel aurait pu obstruer temporairement le d bit carburant dans certains passages ou encore nuire au fonctionnement normal de certaines soupapes M me si on a trouv des fragments m talliques et des d bris non m talliques sur plusieurs filtres leur pr senc
24. mineures lorsque l h licopt re a capot Si on ne porte pas les bretelles de s curit disponibles il y a un risque accru de blessure apr s un atterrissage anormal Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le r gulateur de carburant FCU du moteur tait contamin par des d bris m talliques qui ont vraisemblablement perturb le d bit carburant et caus la perte de puissance du moteur 2 La nature et l inclinaison du relief dans la zone de poser ont caus le capotage de l h licopt re pendant l atterrissage d urgence Faits tablis quant aux risques 1 Lorsque le contact entre les pi ces donne lieu un mouvement relatif ou mutuel il existe un risque que cela puisse causer de l usure g n rer des d bris et en fin de compte provoquer des ruptures 2 Si les proc dures et les documents de r vision manquent de clart et de d tails il existe un risque accru qu une d faillance imminente d un composant ou d un de ses sous composants passe inaper ue et que ledit composant ou sous composant soit remis en service 14 3 Si les d faillances r currentes de composants ne font pas l objet d un suivi et d une surveillance il existe un risque accru que des probl mes associ s la fiabilit des composants passent inaper us 4 Le bulletin sp cial JFC31 n 3012 n a pas t incorpor compl tement et ce bulletin s applique plusieurs autres types d
25. nctionnement normal de certaines soupapes Cette goupille fendue se trouve normalement c t du clapet de r duction battant asservi et la branche s par e aurait pu nuire son 16 L altitude densit ce moment tait d environ 9000 pieds 12 fonctionnement Le FCU tait aussi contamin par d autres d bris m talliques qui auraient pu perturber le d bit carburant et causer la perte de puissance du moteur Compte tenu de l absence de toute autre condition pr existante ou d une d faillance d un syst me de l h licopt re cette contamination par des d bris m talliques a vraisemblablement caus le mauvais fonctionnement du FCU et la perte de puissance du moteur L enqu te a permis de d terminer que la goupille fendue du groupe de r glage de position des tringleries N2 s est bris e en raison d une rupture par fatigue caus e par le contact et le mouvement mutuel de la goupille fendue et du levier de r glage de vitesse Selon la figure 5 13 et l instruction 5 14 b du manuel de maintenance des composants CMM F3120 il n existe aucune exigence pr voyant l installation d une rondelle l emplacement de la goupille fendue du groupe de r glage de position des tringleries N2 Cela ne correspond pas la pratique courante pour des applications semblables o le mouvement relatif ou mutuel de pi ces peut causer de l usure g n rer des d bris et en fin de compte provoquer des ruptures En cons quence il
26. ont pas t incorpor es Le 13 d cembre 2010 Honeywell a publi le bulletin de service T5508D 047 Engine Fuel System Incorrectly Identified Fuel Control Part No 2 160 620 22 pour r gler le probl me de configuration du r gulateur de carburant Le bulletin de service a r duit le temps entre r visions 1800 heures Le 26 octobre 2011 Honeywell a publi une alerte de cat gorie 1 le bulletin de service de s curit T5508D A0048 Engine Fuel System Incorrectly Maintained Fuel Controls Ce bulletin de service soulignait le fait que certains FCU n taient pas toujours enti rement d mont s pour l inspection y compris ceux convertis la configuration PN 2 160 620 22 Le bulletin de service comportait l avertissement suivant Traduction Tout manquement au pr sent bulletin de service pourrait perturber le fonctionnement du r gulateur de carburant et entra ner une perte ou une baisse correspondante de puissance du moteur et causer la mort de personnes leur occasionner des blessures graves ou occasionner des dommages l a ronef ou sa perte Le bulletin de service mentionna it aussi un certain nombre d unit s touch es et comportait les instructions suivantes Traduction Ces r gulateurs doivent tre retir s du service et retourn s Hamilton Sundstrand pour faire l objet d une r vision conforme aux documents techniques ou aux instructions pour le maintien de la navigabilit applicables de Hamilton
27. paragraphe 5 14 Cependant le manuel mentionne aussi l alin a 5 25 a de la section 3 du CMM F3120 que le technicien traduction inspecte toutes les pi ces afin d en d celer les signes d usure de grippage d arrachement de m tal de criques d entailles de bavures d enfoncements et d autres dommages Porter une attention particuli re aux surfaces de contact On y mentionne aussi au paragraphe 5 2615 des exigences d inspection d taill e apr s le nettoyage incluant une inspection visuelle pour des filets endommag s sur la manille crou au groupe de r glage de position des tringleries N2 En outre un d montage complet serait n cessaire pour inspecter la goupille t te n de pi ce 577896 6 ou la manille crou n de pi ce 588326 Honeywell a 19 Hamilton Sundstrand Component Maintenance Manual CMM F3120 Chapitre 5 Maintenance Overhaul and Repair Section 1 Disassembly 14 R glement de l aviation canadien Partie 1 Dispositions g n rales sous partie 1 D finitions 101 01 r vision majeure Processus de remise en tat qui comprend le d montage l inspection la r paration ou le remplacement de pi ces le remontage le r glage le refinissage et la mise l essai d un produit a ronautique et qui garantit que le produit a ronautique est en tous points conforme aux tol rances de service pr cis es dans les instructions applicables au maintien de l tat de navigabili
28. pilotes poss daient les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Le commandant de bord tait d tenteur d une licence de pilote de ligne h licopt re valide et effectuait des op rations d exploitation foresti re et de lutte contre les incendies par h licopt re pour le compte de l exploitant depuis 13 ans Le commandant de bord totalisait environ 26 000 heures de vol dont au moins 11 000 sur ce type et quelque 14 000 heures de vol de transport de charges externes faisant appel aux techniques de vol par r f rence verticalet j Le transport de charges externes faisant appel aux techniques de vol par r f rence verticale d crit la man uvre de l h licopt re souvent ex cut e avec une lingue longue et un crochet au cours de laquelle le pilote aux commandes utilise la charge ou le crochet comme principal point de r f rence visuelle en vol stationnaire se Le copilote tait d tenteur d une licence de pilote professionnel h licopt re et comptait environ 120 heures de vol toutes en h licopt re Le copilote tait novice dans les op rations de lutte contre les incendies au moyen d h licopt res et il travaillait pour l exploitant depuis environ 1 semaine Ses fonctions de copilote consistaient enregistrer les heures de vol le poids des charges et les donn es relatives la performance du moteur Il volait titre de pilote de s curit
29. t 15 CMM F3120 paragraphe 5 26 Detail Inspection Requirements tableau 5 1 kigi demand HON P d inspecter la manille crou en enlevant la vis de r glage correspondante pour avoir acc s aux filets et les inspecter L enqu te a permis de d terminer que HON P croyait qu un FCU pouvait tre d sign comme une unit de type 22 si ladite unit faisait l objet d une r vision en conformit avec CMM F3120 et que les instructions associ es au bulletin de service 5508 0029 y taient incorpor es HON P a pris cette d cision la suite d un examen du bulletin de service 5508 0029 HON P n avait pas acc s au manuel du fournisseur qui contenait des instructions d taill es pour modifier le FCU en unit de type 22 parce qu il tait la propri t exclusive de Hamilton Sundstrand En cons quence plusieurs modifications visant am liorer le produit n ont pas t incorpor es et le FCU en cause a t d sign de fa on erron e comme unit de type 22 Ce n est qu apr s l v nement que Honeywell a d couvert dans le cadre d une v rification interne que 16 FCU r vis s par l installation de HON P avaient t mal d sign s comme n de pi ce 2 160 620 22 voir la rubrique Mesures de s curit prises Les rapports du Laboratoire du BST suivants ont t finalis s e LP 114 2010 GPS Data Retrieval r cup ration de donn es du GPS e LP 149 2010
30. vec le FCU en cause install le moteur a t capable de produire pr s de 120 du couple indiqu pour l a ronef presque 300 SHP au dessus de ce qui tait sp cifi Pour maintenir 100 NR le r gime N2 indiquait 95 5 et le r gime de compresseur N1 indiquait 94 3 Examen en cours de d montage du r gulateur de carburant Le FCU a t test au banc et examin par Hamilton Sundstrand ses installations aux Pays Bas Ces essais ont produit des r sultats semblables ceux obtenus HON P Le FCU a ensuite t enti rement d mont et plusieurs composants ont t apport s au Laboratoire du BST Ottawa en vue d un examen m tallurgique Pendant le d montage du FCU en cause aux Pays Bas on a constat que le FCU n tait pas conforme la configuration d un FCU 22 modifi Le FCU 22 modifi comporte plusieurs Le modifications propres au constructeur qui prolonge le temps entre r visions de 1800 2400 heures De plus on a trouv 5 fragments relativement gros dans le FCU Une branche de goupille fendue du groupe de r glage de position de la tringlerie photo 4 qui s tait rompue avant l v nement en raison de la fatigue caus e par le frottement La goupille fendue se trouve c t du clapet de r duction battant asservi La fracture de fatigue a t caus e par le contact et le mouvement mutuel de la goupille fendue et du levier de r glage de vitesse Contrairement aux r
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