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1. 601080600060606 aussen a 6 9 8 11 5 0 Annexes Annexe Liste des rapports de laboratoire pertinents 13 Perel 2114 635606 8360 1170005 cit ee 15 Figures Figure 1 Tubes d gouttement de cuvette moteur et de mise l air libre du compartiment carburant du B206 1V BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Le pilote et le Bell 206B avaient t mis en attente en vue d une intervention au centre de lutte contre les incendies de for t du minist re des Affaires indiennes et du Nord l a roport de Watson Lake Yukon Le pilote est arriv au centre au d but de l apr s midi Il a effectu un vol de cinq minutes pour v rifier les performances de l appareil puis il est retourn se poser sur la plate forme d atterrissage Plus tard dans l apr s midi il a lav et nettoy l h licopt re 18 h 40 heure avanc e du Pacifique HAP le pilote a t d p ch vers la base d un service forestier de la Colombie Britannique pour transporter une quipe d intervention sur les lieux d un autre feu de for t situ s 20 milles plus loin dans la partie nord de la Colombie Britannique Les deux membres de l quipe d intervention sont mont s a bord puis le pilote a aussit t d coll vers le sud ouest Deux minutes environ apres le d collage vers 300 pieds sol le moteur Allison 250 C20B a perdu toute sa puiss2. est s par e et le poste de pilotage s est affaiss Le c t avant droit du poste de pilotage adjacent au si ge du pilote a t lourdement endommag l impact 1 11 Renseignements m dicaux Rien n indique qu une incapacit ou des facteurs physiologiques ou psychologiques aient pu perturber les capacit s du pilote 1 12 Incendie Rien n indique qu il y ait eu un incendie que ce soit avant ou apr s l accident 1 13 Questions relatives la survie des occupants Les deux survivants ont t gravement bless s au dos a cause des forces de d c l ration verticales lev es Le compartiment carburant s est rompu l impact Les deux survivants ont t clabouss s de carburant et ont subi des br lures 1 14 Tests et recherches D apr s les r sultats des tests en laboratoire l eau dans les chantillons de carburant et l eau dans le boyau utilis pour rincer l h licopt re avaient une concentration en ions d hydrog ne PH et des substances min rales similaires 1 15 Renseignements suppl mentaires RENSEIGNEMENTS DE BASE Selon certains rapports de l industrie a ronautique le circuit carburant du Bell 206 a d j t contamin parce que le tube de mise l air libre du compartiment carburant a t pris pour le tube d gouttement de la cuvette moteur et qu il a t d bloqu par inadvertance l eau ou au solvant Dans tous les incidents signal s l anomalie a t reconnue et co
3. u de la fum e en provenance de l incendie vers lequel l appareil se dirigeait imm diatement apr s le d collage de la plate forme du service forestier de la Colombie Britannique 1 8 Tel communications BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS Plusieurs a ronefs volaient dans la region de Watson Lake quand l accident s est produit Les fr quences syntonis es taient les suivantes deux fr quences FM du service forestier la fr quence VHF tr s haute fr quence de trafic d a rodrome 123 2 MHz et la fr quence VHF des bombardiers d eau 122 7 MHz Un avion de pointage et trois bombardiers d eau partaient de l a roport de Watson Lake pour aller combattre l incendie Peu avant l impact le pilote de l h licopt re a transmis un Mayday sur la fr quence FM du centre de lutte contre les incendies de for ts L quipage de l avion de pointage a entendu l appel de d tresse et a vu l h licopt re heurter les arbres Il s est aussit t dirig vers les lieux de l crasement et en a avis le pr pos du centre Le pr pos a aussit t appel les services de police et d ambulance de la localit L avion de pointage a continu tourner au dessus du lieu de l crasement et a ensuite guid les quipes d intervention au sol vers les lieux 1 9 Examen du circuit carburant Des chantillons de carburant ont t pr lev s du filtre carburant cellule de la cavit du filtre de la pompe carburant m canique ha
4. A 4S5 T l 902 426 2348 24 heures 902 426 8043 T l copieur 902 426 5143 MONCTON NOUVEAU BRUNSWICK Productoduc rail et aviation 310 boulevard Baig Moncton Nouveau Brunswick E1E 108 T l 506 851 7141 24 heures 506 851 7381 T l copieur 506 851 7467 LE GRAND MONTR AL QU BEC Productoduc rail et aviation 185 avenue Dorval Pi ce 403 Dorval Qu bec H9S 5J9 T l 514 633 3246 24 heures 514 633 3246 T l copieur 514 633 2944 LE GRAND QU BEC QU BEC Marine productoduc et rail 1091 chemin Saint Louis Pi ce 100 Sillery Qu bec G1S 1E2 T l 418 648 3576 24 heures 418 648 3576 T l copieur 418 648 3656 LE GRAND TORONTO ONTARIO Marine productoduc rail et aviation 23 rue Wilmot est Richmond Hill Ontario L4B 1A3 T l 905 771 7676 24 heures 905 771 7676 T l copieur 905 771 7709 PETROLIA ONTARIO Productoduc et rail 4495 rue Petrolia C P 1599 Petrolia Ontario NON 180 T l 519 882 3703 T l copieur 519 882 3705 WINNIPEG MANITOBA Productoduc rail et aviation 335 550 rue Century Winnipeg Manitoba R3H 0Y1 T l 204 983 5991 24 heures 204 983 5548 T l copieur 204 983 8026 EDMONTON ALBERTA Productoduc rail et aviation 17803 avenue 106 A Edmonton Alberta T5S 1V8 T l 403 495 3865 24 heures 403 495 3999 T l copieur 403 495 2079 CALGARY ALBERTA Productoduc et rail Edifice Sa
5. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT A RONAUTIQUE CONTAMINATION DU CARBURANT FRONTIER HELICOPTERS UNE DIVISION DE CONAIR AVIATION LTD BELL 206B JETRANGER III h licopt re C GLGF 1 8 nm au sud de l A ROPORT DE WATSON LAKE 26 JUILLET 1994 RAPPORT NUMERO A94W0124 Canada MISSION DU BST La Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports tablit les parametres l gaux qui r gissent les activit s du BST La mission du BST consiste essentiellement a promouvoir la s curit du transport maritime par productoduc ferroviaire et a rien o en proc dant a des enqu tes ind pendantes et au besoin a des enqu tes publiques sur les v nements de transport afin d en d gager les causes et les facteurs 9 en publiant des rapports rendant compte de ses enqu tes publiques ou non et en pr sentant les conclusions qu il en tire e en constatant les manquements a la s curit mis en vidence par de tels accidents en formulant des recommandations sur les moyens d liminer ou de reduire ces manquements 9 en menant des enqu tes et des tudes sp ciales en matiere de s curit des transports Le Bureau n est pas habilit a attribuer ni a d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Ses conclusions doivent toutefois tre completes quelles que soient l
6. ance Le pilote a transmis un Mayday et il a avis ses passagers qu il avait des difficult s et 1 Les heures sont exprim es en HAP temps universel coordonne UTC moins sept heures sauf indication contraire 2 Voir l annexe B pour la signification des sigles et abr viations 3 Les unit s correspondent celles des manuels officiels des documents des rapports et des instructions utilis s ou re us par l quipage qu il s appr tait se poser Des t moins on vu l appareil faire un demi tour droite descendre tourner de 90 degr s suppl mentaires droite et s craser dans les arbres juste c t d une route secondaire Le pilote a subi des blessures mortelles les deux membres de l quipe d intervention ont subi des blessures graves L h licopt re a t d truit RENSEIGNEMENTS DE BASE L accident s est produit de jour vers 19 HAP par 60 05 de latitude Nord et 128 49 de longitude Ouest 2 240 pieds mer environ 1 2 Victimes quipage Passagers Tiers Total Tu s 1 2 1 Bless s graves 2 2 Bless s l gers i 2 indemnes Total 1 2 3 1 2 Dommages a l a ronef L h licopt re a t d truit a l impact 1 4 Autres dommages L h licopt re s est cras dans des pinettes et des pins Il n y a pas eu d autres dommages importants la propri t 1 5 Renseignements sur le personnel Pilote Age 28 ans Licence pilote professionnel Date d expirat
7. be du c t compartiment moteur et du c t droit inf rieur du fuselage Plus tard le pilote a d clar deux employ s du centre qu il avait r ussi d bloquer le tube d gouttement Des t moins ont vu le pilote faire couler un peu de carburant du purgeur du compartiment carburant apr s s tre pos sur la plate forme du centre avant de commencer laver l h licopt re 1 6 Renseignements sur l a ronef Constructeur Bell Helicopter Textron Type et modele 206B JetRanger 111 Ann e de construction 1978 Num ro de s rie 2421 Certificat de navigabilit Permis de vol valide Nombre d heures de vol cellule 6 646 Type de moteur nombre Allison 250 C20B 1 Type d h lice de rotor nombre semi rigide Masse maximale autoris e au d collage 3 200 1b Type s de carburant recommand s Jet A Jet A 1 Jet B Type de carburant utilise Jet B BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS D apres les inscriptions au carnet de bord l appareil avait t entretenu conform ment aux normes de navigabilit pertinentes La masse et le centrage se trouvaient dans les limites prescrites 1 6 1 Le tube d gouttement de la cuvette moteur Le compartiment moteur du Bell 206B est dot d un tube d gouttement en acier inoxydable qui sert vacuer les liquides accumul s dans la cuvette moteur Ce tube est fix au milieu du fond de la cuvette moteur il passe horizontalement la droite du compartiment bagage
8. devenu ingouvernable que la vitesse de descente s est accentu e et que l h licopt re fini par d passer le lieu d atterrissage BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 7 3 0 Conclusions 37 Faits tablis k Le moteur a perdu toute sa puissance cause de la pr sence d eau dans le carburant 2 La faible altitude laquelle s est produite la perte de puissance a emp ch l h licopt re d atteindre en autorotation un terrain propice un atterrissage forc I Avant le vol des t moins ont vu le pilote laver l h licoptere et ins rer un fil m tallique par l extr mit inf rieure du tube d gouttement de la cuvette moteur 4 L examen en laboratoire a permis de constater qu un fil ou un objet similaire avait t introduit r cemment dans le tube de mise l air libre du compartiment carburant z Le tube de mise l air libre n tait pas identifi l ext rieur par une tiquette ou un d calque et aucune exigence cet effet n existait 6 D apr s les rapports d exploitation le tube d gouttement de la cuvette moteur est souvent bloqu par des insectes de la v g tation et des salet s Tr M me s il s agissait d un Bell 206B3 on s tait servi des fiches d inspection du Bell 206A B pour effectuer la derni re inspection des 1 200 heures 3 2 Causes Le moteur a perdu toute sa puissance parce que le carburant contenait de l eau Le pilote a CONCLUSIONS probablement introdui
9. e d gouttement de la cuvette moteur 44 4 040 serie dra cadera red ds 3 1 6 2 Mise l air libre du compartiment carburant 2 3 1 6 3 1 060000110 60 0 Gern 15 974 41 3 24 eh he e 74 3 ee 4 1 7 Renselonements met 010109 0065 5 34 4 2 AD ea e a 4 1 8 1 0 000100061000 eyes E R E a 4 19 EAN a neue een erregen 1 3 73 ees 5 1 10 Renseignements sur l pave et sur l impact arena parana ode 5 1 11 Renseignements 0016016808 sea sei dh de tadas on dardos bibi a 5 1 12 o NE EEE 5 1 13 Questions relatives la survie des occupants 6 1 14 Wests llo D eos 6 1 15 161056601061016 0165 510001 1016011003065 Es 9 1 2 6 ALSO eaten 7 2 1 CE hOn 25 64 56 a6 er rnr ESEN a e a as ee da 7 Eau dans le circuit carburante 2 9 L atterrissage forc en autorotation seses ese ee ee ee eee ee ee eee ee nae 7 Conclusions 444 4444 eee eee eee eee eee 9 3 1 197 D das us e Se as eee eens 9 3 2 C AA 9 Mesures de s curfit 11 4 1 D S EE 1303 ES 11 4 1 1 Mesures pises par explortant sito dora hoe vasos 11 12 Identification des conduites de mise l air libre 11 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 111 TABLE DES MATIERES 4 1 3 Mesures prises parle
10. e temps et les installations n cessaires pour laver l h licopt re et d boucher le tube d gouttement Ce n tait pas la premiere fois qu il constatait le blocage du tube car il gardait a bord un fil torsad pour le d bloquer Les raflures sur la paroi int rieure du tube de mise l air libre laissent croire que le pilote a pu introduire le fil dans ce tube dans l espoir de d bloquer le tube d gouttement Il est galement probable qu il aurait utilis le boyau d arrosage pour d boucher le tube de mise l air libre au lieu du tube d gouttement et l eau serait alors entr e dans le circuit carburant ANALYSE 27 L afterrissage forc en autorotation La perte de puissance s est produite basse altitude au dessus d une for t dense La proximit du lieu de l accident par rapport la route secondaire et les manoeuvres observ es par l quipage de l avion de pointage laissent croire que le pilote tentait de se poser d urgence sur la route Il est possible que la faible altitude laquelle la perte de puissance s est produite l ait emp ch d atteindre la route en autorotation Puisque le pilote s tait d j pos d urgence en autorotation dans une zone fortement bois e il a probablement pr f r essayer d atteindre la route plut t que de se poser encore une fois en autorotation dans les arbres Il est fort probable que pendant cette manoeuvre le rotor principal en autorotation a diminu de r gime et est
11. es inf rences qu on puisse en tirer a cet gard IND PENDANCE Pour que le public puisse faire confiance au processus d enqu te sur les accidents de transport il est essentiel que l organisme d enqu te soit ind pendant et libre de tout conflit d int r t et qu il soit per u comme tel lorsqu il m ne des enqu tes sur les accidents constate des manquements a la s curit et formule des recommandations en mati re de s curit La principale caract ristique du BST est son ind pendance Il rel ve du Parlement par l entremise du pr sident du Conseil priv de la Reine pour le Canada et il est ind pendant de tout autre minist re ou organisme gouvernemental Cette ind pendance assure l objectivit de ses conclusions et recommandations Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit a attribuer ni a d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur accident a ronautique Contamination du carburant Frontier Helicoptets une division de Conair Aviation Ltd Bell 206B JetRanger 111 h licopt re C GLGF 1 8 nm au sud de l a roport de Watson Lake 26 juillet 1994 Rapport num ro AI4W0124 Resume Le Bell 206B transportait une quipe d intervention de deux personnes sur les
12. ion du certificat de validation ler janvier 1995 Nombre total d heures de vol 2 947 Nombre d heures de vol sur type en cause 2 147 Nombre d heures de vol dans les 90 derniers jours 69 Nombre d heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours 69 Nombre d heures de service avant l v nement 13 Nombre d heures libres avant la prise de service 9 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur C tait un pilote prudent Il pilotait pour Frontier Helicopters depuis cinq ans environ Il occupait le poste de directeur de la base de Watson Lake Il avait eu un accident deux ans auparavant aux commandes d un Bell 206B il s tait pos en autorotation dans les arbres la suite d une extinction moteur L h licopt re avait t d truit et le pilote avait subi des blessures l g res Le pilote se faisait un point d honneur de garder propres les h licopt res qu il pilotait Des t moins l ont vu laver et nettoyer le C GLGF avec un seau d eau savonneuse et un boyau d arrosage pendant trois heures environ avant le vol sur la plate forme du centre de lutte contre les incendies de for t de Watson Lake un moment donn il a dit aux personnes pr sentes que le tube d couttement de la cuvette moteur tait bloqu et il a ins r un fil m tallique dans le tu
13. lieux d un incendie de for t qui venait d tre rep r Peu apres le d collage vers 300 pieds sol le moteur a perdu toute sa puissance Le pilote a tent de se poser en autorotation sur la seule route disponible mais l appareil a d pass l aire d atterrissage a heurt des arbres et s est cras c t de la route Le pilote a subi des blessures mortelles les deux passagers ont t gri vement bless s L h licopt re a t d truit dans l accident Le Bureau d termin que le moteur avait perdu toute sa puissance parce que le carburant contenait de l eau Le pilote a probablement introduit de l eau accidentellement dans le circuit carburant par le tube de mise l air libre du compartiment carburant pendant qu il croyait nettoyer le tube d gouttement de la cuvette moteur l aide d un boyau d arrosage La perte de puissance s est produite une altitude trop basse pour que l appareil puisse atteindre un lieu propice l atterrissage This report is also available in English TABLE DES MATIERES Table des mati res 1 0 2 0 3 0 4 0 Page Renseignements de base anne nee erecta nr er veros 1 1 1 1700006101606 ada pei de a aie eee 1 1 2 Viele San OR RO 43 1 1 3 17600171110 8 PAROLE PEPA S 1 1 4 NULL SOON A hee Gea E E 63 4 8104 4103 1 Renserenements sur le Personnel ansiosa ces Os dia sl 2 1 6 8001346010006 ses 2 1 6 1 Le tub
14. m Livingstone 510 12 avenue sud ouest Pi ce 210 C P 222 Calgary Alberta T2R 0X5 T l 403 299 3911 24 heures 403 299 3912 T l copieur 403 299 3913 LE GRAND VANCOUVER COLOMBIE BRITANNIQUE Marine productoduc rail et aviation 4 3071 rue Number Five Richmond Colombie Britannique V6X 2T4 T l 604 666 5826 24 heures 604 666 5826 T l copieur 604 666 7230
15. qu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 118 94 Tube Assembly Examination Examen du tube Le rapport qui suit a t r dig par le Conseil de la recherche de l Alberta Num ros de laboratoire G0 94 1344 G0 94 1347 On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 13 ANNEXES Annexe B Sigles et abr viations BST Bureau de la s curit des transports du Canada h heure HAP heure avanc e du Pacifique lb livre s MHz megahertz nm mille s marin s BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 1 5 ADMINISTRATION CENTRALE HULL QUEBEC Place du Centre 4 tage 200 promenade du Portage Hull Quebec K1A 1K8 T l 819 994 3741 T l copieur 819 997 2239 ING NIERIE Laboratoire technique 1901 chemin Research Gloucester Ontario K1A 1K8 T l 613 998 8230 24 heures 613 998 3425 T l copieur 613 998 5572 Services disponibles dans les deux langues officielles Services en fran ais ext rieur de la RCN 1 800 387 3557 BUREAUX DU BST BUREAUX R GIONAUX ST JOHN S TERRE NEUVE Marine Centre Baine Johnston 10 place Fort William 1 tage St John s Terre Neuve A1C 1K4 T l 709 772 4008 T l copieur 709 772 5806 LE GRAND HALIFAX NOUVELLE ECOSSE Marine Place Metropolitan 11 etage 99 rue Wyse f Dartmouth Nouvelle Ecosse B3
16. re et devant le tube d gouttement de la cuvette moteur Le tube a un diam tre ext rieur d environ un demi pouce et il soft d environ trois pouces par rapport au rev tement du fuselage Il ne comporte aucun clapet antiretour pour viter que du liquide de nettoyage soit repouss dans le compartiment carburant LE tube de mise l air libre n tait pas identifi l ext rieur par une tiquette ou un d calque et aucune exigence cet effet n existait Le chapitre 11 Affichettes et marques du manuel d entretien du Bell 206B III pr cise qu un d calque FUEL CELL VENT est appos sur le Bell 206B III depuis les num ros de s rie 3890 Le Laboratoire technique du BST a examin le tube d gouttement de la cuvette moteur et le tube de mise a l air libre du compartiment carburant voir annexe A Les tubes ont t sectionn s et inspect s visuellement D apres les raflures sur la paroi int rieure du tube de mise a l air libre tout indique qu un fil ou un objet similaire y avait t introduit r cemment Quant au tube d gouttement en acier inoxydable plus dur rien n indique qu un objet y ait t ins r r cemment La paroi du tube comportait quelques raflures peine visibles mais l on ne BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE sait pas si elles taient aussi r centes que celles du tube de mise l air libre 1 6 5 Inspection r cente Le 29 juin 1994 soit 62 7 heures avan
17. rrig e avant le vol BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 5 6 RENSEIGNEMENTS DE BASE BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 2 0 Analyse 2 1 Introduction L enqu te a permis de d terminer que le moteur Allison 250 C20B a perdu toute sa puissance parce qu il y avait de l eau dans le carburant L analyse portera principalement sur l introduction d eau dans le circuit carburant de l h licopt re et sur l atterrissage forc en autorotation Les mauvaises fiches d inspection avaient t utilis es pendant la derni re inspection des 1 200 heures mais rien n indique que cette erreur ait contribu l accident Puisque le pilote n avait pas signal d anomalie concernant le tube d gouttement de la cuvette moteur pendant les 60 heures de vol depuis la derni re inspection r guli re tout indique que l obturation du tube tait r cente 2 2 Eau dans le circuit carburant Le tube d gouttement de la cuvette moteur et le tube de mise l air libre du compartiment carburant sortent du m me c t du fuselage du Bell 206B3 et il est facile de prendre l un pour l autre Ils se ressemblent et sont tr s rapproch s Leur tiquetage n tait pas obligatoire sur les 3 889 premiers Bell 206 Le tube d gouttement risque de se bloquer souvent car l un de ses segments est horizontal son diam tre est tr s petit et les salet s du compartiment moteur passent dedans Pendant qu il tait en attente le pilote avait l
18. s et descend verticalement du c t droit du fuselage pour sortir trois pouces environ derri re le tube de mise l air libre du compartiment carburant Son diam tre ext rieur est d peu pr s un demi pouce et il sort d environ trois pouces du fuselage Les rapports d exploitation indiquent que le tube d gouttement de la cuvette moteur se bloque souvent En effet des insectes des saletes et de petites feuilles peuvent s accumuler dans la cuvette pendant les op rations normales et s couler par le tube chaque fois que du carburant est purg des filtres carburant cellule ou moteur Le manuel d entretien et de r vision du Bell 206B ne contient aucune proc dure de nettoyage du tube d gouttement de la cuvette moteur Selon les exploitants on nettoie normalement ce tube en y ins rant un fil m tallique de l air comprim ou des solvants Il semble que le pilote gardait bord de l appareil un fil torsad qu il utilisait pour d bloquer le tube Tube d gouttement de la cuvette moteur RENSEIGNEMENTS DE BASE Prise de mise a l air libre du compartiment carburant Figure 1 Tubes d gouttement de cuvette moteur et de 162 mise l air libre du compartiment carburant du B206 Mise l air libre du compartiment carburant La mise l air libre du compartiment carburant est assur e par un tube en aluminium qui sort du Bell 206B par le c t droit inf rieur du fuselage derri re la porte cabine arri
19. t l accident l h licopt re avait fait l objet d une inspection des 1 200 heures M me s il s agissait d un Bell 206B3 on s tait servi des fiches d inspection du Bell 206A B pour faire l inspection Les fiches de ces mod les sont similaires mais la fiche d inspection des 100 heures du Bell 206B3 comporte une exigence particuli re celle d inspecter l orifice d gouttement de la cuvette moteur et de s assurer qu il n est pas obstru Cette exigence ne figure pas sur les fiches d inspection des 100 heures du Bell 206A B L inspection des 1 200 heures porte galement sur les l ments de l inspection des 100 heures Le pilote n avait pas signal r cemment au personnel d entretien que le tube d gouttement de la cuvette moteur tait bloqu 1 7 Renseignements m t orologiques Au moment de l accident les conditions m t orologiques taient favorables au vol vue On a jug que la m t o n avait jou aucun r le dans l accident Un syst me automatis d observations m t orologiques AUTOS install l a roport de Watson Lake a enregistr les conditions m t orologiques de 19 h HAP aucun nuage aux altitudes inf rieures 10 000 pieds mer temp rature de 25 degr s Celsius visibilit sup rieure neuf milles terrestres et vent calme Les t moins ont d clar avoir observ des conditions m t orologiques similaires L un des membres de l quipe d intervention a d clar qu il avait aper
20. t de l eau accidentellement dans le circuit carburant par le tube de mise l air libre du compartiment carburant pendant qu il croyait nettoyer le tube d gouttement de la cuvette moteur l aide d un boyau d arrosage La perte de puissance s est produite une altitude trop basse pour que l appareil puisse atteindre un lieu propice l atterrissage BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 9 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises 4 1 1 Mesures prises par l exploitant L exploitant a publi une note de service technique rendant obligatoire l identification de toutes les conduites d gouttement et de mise l air libre de ses h licopt res Bell 206 En outre il est pr cis dans cette note qu une conduite d gouttement bouch e doit tre enlev e avant d tre nettoy e ou doit tre d bloqu e l eau partir de son extr mit sup rieure La note donnait aussi l avertissement suivant IL EST ABSOLUMENT INTERDIT DE NETTOYER L EAU L INT RIEUR D UNE CONDUITE AU RISQUE DE CONTAMINER UN CIRCUIT 4 1 2 Identification des conduites de mise l air libre Le 9 septembre 1994 le BST a envoy Transports Canada un avis de s curit a rienne recommandant l identification du tube de mise l air libre du compartiment carburant et du tube d gouttement de cuvette moteur des h licopt res Bell 206 Transports Canada a r pondu qu un avis de difficult s en service serait publi pour informer les exploi
21. tants des dangers associ s au d blocage l eau des conduites de mise l air libre et pour recommander la pose d un avertissement sous forme de d calque proximit de la sortie du tube de mise l air libre Un article ce sujet a t publi dans le num ro 4 94 de la publication S curit a rienne Mainteneur de Transports Canada 4 1 3 Mesures prises par le constructeur Bell Helicopter Textron a indiqu qu un nouveau bulletin technique serait diffuse pour permettre aux exploitants d appareils JetRanger dont le num ro de s rie pr c de le num ro 3890 d utiliser le d calque FUEL CELL VENT s ils le d sirent De plus le 19 janvier 1995 le contructeur a envoy l avis Operations Safety Notice OSN GEN 95 26 tous les exploitants d h licoptere Bell L OSN traite des mauvaises techniques de lavage et demande aux MESURES DE SECURITE exploitants de consulter le Bel Helicopter Corrosion Control Guide Guide sur le contr le de la corrosion pour les pr cautions a prendre et les proc dures suivre dans ce domaine Le pr sent rapport met fin a l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 10 mai 1995 par le Bureau qui est compos du Pr sident John W Stants et des membres Lita Brunet et Hugh MacNeil BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 11 ANNEXES Annexe Liste des rapports de laboratoire pertinents L en
22. ute pression du r gulateur de carburant et de la conduite d alimentation des injecteurs de carburant Ils contenaient de grandes quantit s d eau Le carburant des trois derni res sources de ravitaillement a t examin l aide d une p te de d tection d eau et aucune trace d eau n a t trouv e Le tuyau souple et le filtre de la pompe de transvasement portative qui se trouvait bord de l h licopt re ne contenaient pas d eau Aucune anomalie qui aurait pu laisser de l eau s infiltrer dans le compartiment carburant n a t d cel e pendant l examen du tube de surremplissage et du bouchon du r servoir de carburant Le pilote avait l habitude de purger l eau du filtre carburant cellule et du purgeur du compartiment carburant 1 10 Renseignements sur l pave et sur l impact L h licopt re s est cras 60 pieds environ au nord d une route secondaire menant a un terrain de camping local Il a travers la route et il a heurt des arbres de 30 a 40 pieds de hauteur avant de s craser au sol L h licoptere a laiss un sillon d une soixantaine de pieds de longueur D apr s les dommages et les marques au sol l appareil a heurt le sol en roulis vers la droite sous un angle d impact important et une vitesse de descente lev e L h licopt re s est rompu en plusieurs parties l impact Les traverses tubulaires et le plancher se sont s par s le compartiment carburant s est rompu la poutre de queue s
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