Rapport final
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1. ERALE D ENQUETES SUR LES ACCIDENTS D AVIATION Le President sig H Angst2. T D partement f d ral des transports No 4 7 des communications et de l nergie se Rapport final de la Commission f d rale d enqu te sur les accidents d aviation concernant l accident d h licopt re Mc Donnell Douglas 369D HB XVR survenu Alle JU le 5 juillet 1992 1284 288394 ZUSAMMENFASSUNG HB XVR Am 5 Juli 1992 f hrte der Pilot mit dem Helikopter Hughes 369D HB XVR Passagier rundfl ge in Alle durch Bei der 16 Rotation leuchtete im Endanflug die Low Fuel Wamlampe auf In der Annahme noch ber 60 lbs Treibstoffreserve zu verf gen und ohne einen Blick auf die Treibstoffanzeige zu werfen startete er erneut f r eine weitere 5 bis 6 min tige Rotation Auf dem R ckflug stellte die Turbine in rund 60 m G infolge Treibstoff mangel ab Der Pilot leitete sofort eine Autorotation ein Der Helikopter setzte hart am Boden auf und wurde erheblich besch digt Drei Flugg ste erlitten schwere drei nur leichte Verletzungen Das Flughandbuch schreibt vor dass die Low Fuel Warnlampe bei einer Restmenge von 35 lbs aufleuchten muss Im Unterhaltshandbuch steht hingegen dass die Einstellung der Wamleuchte die f r gewerbsm ssige Fl ge eingesetzten Helikoptern bei 35 lbs und f r nicht gewerbsm ssige Fl ge eingesetzte Ger te bei 70 Ibs liegt den Anforderungen des Flughandbuches entspre chen muss Anl sslich Unterhaltsarbeiten bei einer 300 Std Kontrolle ausgef hrt im M rz 1992 wurde die vorh
3. ans Auparavant il a fait le plein complet de l h licopt re soit 240 litres et emporte son bord 6 bidons de 30 litres de carburant en r serve Le survol dure environ 14 minutes Vers 1445 h apr s avoir d charg passagers et r serve de carburant le pilote commence les vols de passagers Tout d abord il effectue un vol de 12 minutes suivi de 16 vols de 5 6 minutes Lors du 16 me vol alors qu il se trouvait dans la phase finale du vol le voyant d avertisse ment Low Fuel s allume Le pilote pense que comme l accoutum e il peut encore effectuer 15 20 minutes de vol Aussi avertit il les assistants de vol qu apr s la prochaine rotation il fera une pause et qu il en profitera pour ajouter du carburant Pour le 17 me vol l un des assistants de vol fait prendre place dans la machine comme l ordinaire 2 femmes 2 hommes 1 enfant de 3 ans et un gar on de 14 15 ans Le pilote lui croit qu il emporte 3 adultes un adolescent et un enfant I red colle avec le voyant d avertissement Low Fuel allum e et sans avoir contr l selon ses propres d clarations la quantit de carburant indiqu e par l instrument qui se trouve bien en vue sur le tableau de bord Alors qu il retourne vers le lieu de d collage et environ 60 m de hauteur la turbine de l h licopt re s arr te Sa vitesse de translation est d environ 60 kt Imm diatement le pilote entame une autorotation L h licopt re
4. caniciens respectant le manuel d entretien de ce type d h licopt re changent le flotteur et r glent le niveau d activation du voyant 35 lbs En effet le manuel d entretien sp cifie que pour des vols commerciaux le niveau de ce voyant doit tre r gl 35 lbs et des fins non commerciales 70 Ibs Le manuel de vol de cet h licopt re pr cise quant lui que lorsque le voyant Low Fuel s allume il reste environ 35 livres lbs de carburant sans mentionner de diff rence entre vols commerciaux ou non Aussi ce n est que lorsque le directeur de la compagnie a lu le libell de la facture de la r vision des 300 h qu il a constat que le flotteur avait t chang Lors de travaux a riens avec le HB XVR il a remarqu que le voyant d avertissement Low Fuel ne s allumait qu 35 Ibs environ ce qui correspondait plus ou moins au point rouge qui se trouve sur l instrument En effet sur le cadran de l instrument indicateur de quantit de carburant un point rouge est appos environ 35 lbs Le directeur et chef pilote de la compagnie n a pas jug n cessaire d informer les pilotes de cette modification Le 5 juillet 1992 le pilote d colle vers 1415 h de l a rodrome de La Chaux de Fonds accompagn de deux passagers qui doivent par la suite fonctionner comme assistants de vol Sa destination est le village de Alle JU o il doit effectuer des vois de passagers l occasion de la f te des pays
5. commercial applications Pour le contr le du syst me le manuel d entretien prescrit i Pump seven gallons of fuel into tank F Apply external power Set battery switch to EXT PWR 1 FUEL LEVEL LOW warning light should be out and gauge should indicate approximately 45 pounds L h licopt re Hughes 369D a t contr l par OFAC le 31 9 90 Apr s ce contr le il a t admis au vol commercial L article 18 du manuel des op rations FOM de la compagnie H li Neuch tel pr cise Un vol ne doit tre entrepris qu avec une quantit de carburant et de lubrifiant qui pour les conditions m t orologiques donn es et pour les retards pr visibles survenant pendant le vol en garantisse l ach vement s r La r serve de carburant et de lubrifiant est telle qu elle suffirait encore 45 minutes de vol au del de la destination Chaque pilote est personnellement responsable de la quantit convenable des carburants pris bord Le calcul des r serves suppl mentaires de carburant et de lubrifiant doit au moins conform ment au FOM tenir compte de ce qui suit les pr visions m t orologiques les retards pr visibles d s aux dispositions prises par le contr le de la circulation a rienne les retards pr visibles en raison de la circulation tout autre ventualit risquant de retarder l atterrissage ou d accroitre la consom mation de carburant et de lubrifiant Le chef pilote d Heli Neuch
6. dans le manuel d entretien de l h licopt re concem il est propos deux niveaux d activation du voyant d avertissement L un 70 Ibs pour les vols non commerciaux et l autre 35 lbs pour les vols commerciaux Les normes de certification des h licopt res ne faisant pas cette diff rence dans le type d utilisation il est inconcevable que le constructeur l introduise sans autres explications Ce manque de clart concernant un point aussi important de l utilisation d un h licopt re est propre semer la confusion dans l esprit des personnes charg es de leur entretien Tl appara t clairement que les aides de vol n ont pas t inform s par les soins du pilote du nombre de passagers qu ils pouvaient accepter dans le HB XVR Apparemment sans s en apercevoir le pilote d colle en surnombre de passagers en fait 6 passagers plus lui m me alors qu il n y a que 5 ceintures de s curit bord de l h licopt re CAUSES L accident est d une autorotation manqu e cons cutive un arr t de turbine par manque de carburant caus par le pilote qui d colle passagers bord avec un voyant d avertissement de carburant allum un manque d information de l entreprise d entretien au chef pilote de la compagnie et du chef pilote aux autres pilotes faute dans le manuel d entretien La commission a approuv le rapport final l unanimit Berne le 13 octobre 1993 COMMISSION FED
7. ent il avait effectu Survol La Chaux de Fonds Alle 14 minutes 1 rotation de 12 minutes 16 rotations de 5 6 minutes soit admis 8 x 5 minutes 40 minutes 8 x 6 minutes 48 minutes 114 minutes Selon le chef pilote de la compagnie cet h licopt re consomme entre 110 et 158 litres l heure Selon les d clarations du pilote le voyant d avertissement Low Fuel s est allum e alors qu il se trouvait dans la phase finale de la 16 me rotation I pensait avoir encore pour environ 15 20 minutes de carburant et il a red coll pour la 17 me rotation avec le voyant d avertissement allum e Apr s l accident il a t proc d une expertise de la quantit de carburant se trouvant bord de l h licopt re et du syst me de mesure de quantit Les conclusions sont les suivantes Carburant r siduel 3 dl La lin arit de l indication tait bonne En vidant le carburant le voyant d averissement Low Fuel s est allum e 18 4 1 En le remplissant elle s est teinte 15 1 24 Ibs ANALYSE Selon les d clarations du chef pilote de la compagnie ainsi que du pilote il appara t que le voyant d avertissement Low Fuel tait utilis e comme indication de quantit lors de travaux a riens Or le manuel de vol de l h licopt re avertit express ment les pilotes de ne pas le faire Effectivement la qualit du contact lectrique du voyant d avertissement Low Fuel et surtout la fiabi
8. er auf eine Restmenge von 70 lbs eingestellte Low Fuel Warnlampe auf 35 lbs zur ckgestellt ohne den Halter ausdr cklich dar ber zu informieren Dieser der die Funktion eines Chefpiloten der Gesellschaft aus bt hatte die Aenderung der Einstellung bemerkt diese aber den brigen Piloten vorenthalten URSACHEN Der Unfall ist die Folge einer missratenen Autorotationslandung nach Abstellen des Triebwerkes wegen Treibstoffmangels und ist zur ckzuf hren auf Den Entscheid des Piloten mit Flugg sten an Bord und mit aufleuchtender Low Fuel Warnlampe den Flug anzutreten eine Informationsl cke zwischen dem Unterhaltsbetrieb und dem Chefpiloten einerseits und zwischen dem Chefpiloten und den brigen Piloten andererseits Unzul nglichkeiten im Unterhaltshandbuch Commission f d rale d enqu te sur les accidents d aviation Rapport final L enqu te pr liminaire men e par M Jean Overney a t close le 12 mars 1993 par la remise du rapport du 22 f vrier 1993 au pr sident de la commission L ENQUETE ET LES RAPPORTS D ENQUETE N ONT PAS POUR OBJECTIF D APPRECIER JURIDIQUEMENT LES CIRCONSTANCES DE L ACCIDENT ARTICLE 2 ALINEA 2 ORDONNANCE CONCERNANT LES ENQUETES SUR LES ACCIDENTS D AVIATION DU 20 AO T 1980 AERONEF Hughes 369 D HB XVR EXPLOITANT H li Neuch tel SA 2300 La Chaux de Fonds PROPRIETAIRE H li Neuch tel SA 2300 La Chaux de Fonds PILOTE Citoyen suisse n en 1954 LICENCE de p
9. ilote professionnel cat h licopt re HEURES DE Total 1151 Au cours des 90 derniers jours 10 Lu Type en cause 71 Au cours des 90 derniers jours 10 LIEU Alle JU COORDONNEES 555 650 252 425 ALTITUDE 471 mm DATE ET HEURE 5 juillet 1992 1645 h locale UTC 2 TYPE D UTILISATION vol commercial PHASE DU VOL atterrissage NATURE DE L ACCIDENT panne de carburant TUES ET BLESSES Equipage Passagers Autres Mortellement bless ne S asi Gri vement bless Be 3 Indemne ou l g rement bless 1 3 DOMMAGES AL AERONEF gravement endommag AUTRES DOMMAGES Far CIRCONSTANCES DE L ACCIDENE Le il mars 1992 l h licopt re de type Hughes 369D HB XVR a subi un contr le des 300 h effectu par l entreprise Fuchs Helikopter A l occasion de ce contr le les m caniciens ont remarqu le mauvais tat du flotteur du syst me indicateur de quantit de carburant et Pont chang Ils n ont pas jug n cessaire d en informer le directeur et chef pilote de la compagnie H li Neuch tel Depuis que cette compagnie est propri taire et exploitante de l h licopt re HB XVR soit depuis le 31 juillet 1990 les pilotes ont remarqu que le voyant de bas niveau de carburant Low Fuel dont est quip e la machine s allumait lorsqu il restait une quantit d environ 60 livres lbs de k ros ne env 34 litres et qu il restait de ce fait pour quelque 15 20 minutes de vol Lors de la r vision des 300 h les m
10. lit de la pr cision de son r glage ne permettent pas de l utiliser comme indication de quantit De plus la compagnie H li Neuch tel prescrit dans son manuel des op rations FOM la r serve de carburant que les pilotes doivent pr voir lors de vols commerciaux Pour le vol en cause le pilote n a pas respect ces prescriptions De plus il est difficile de concevoir que le pilote d colle emportant des passagers avec un voyant d avertissement Low Fuel allum Le pilote dit aussi dans ses d clarations ne pas avoir contr l l indicateur de quantit de carburant S il lavait fait il aurait pu constater que l aiguille de l indicateur chevauchait pratiquement le point rouge situ sur le cadran de l instrument et que la quantit indiqu e qui elle est un facteur d terminant pour un d collage tait tr s faible S il est fort tonnant qu un pilote professionel d colle avec un voyant d avertissement allum il ne l est pas moins qu un atelier d entretien change une pi ce aussi importante que le flotteur de quantit de carburant et change le r glage de niveau d activation du voyant d avertissement sans en informer au plus t t le chef pilote de la compagnie C est par hasard que le chef pilote a remarqu ce changement de pi ce et par ses propres observations le changement de r glage I est regrettable galement qu il n ait pas jug n cessaire d en informer les pilotes de la compagnie En outre
11. tel a remarqu en lisant le libell de la facture du contr le des 300 h tablie par Fuchs Helikopter que le syst me de mesure de quantit de carburant avait t chang Par observation personnelle lors de travaux a riens il s est aper u que la lampe s allumait aux environs du point rouge situ sur le cadran de linstrument indiquant la quantit de carburant I n en a pas inform le pilote Lors du vol en question dans l h licopt re se trouvaient lavant en plus du pilote deux adultes l arri re une dame portant sur ses genoux un petit gar on n le 18 11 1989 un autre gar on n le 11 03 1979 ainsi qu un adulte L h licopt re HB XVR tait quip de ceintures de s curit pour 5 occupants Le manuel de vol sous le chapitre EMERGENCY AND MALFUNCTION PROCEDU RE indique Fuel Low See Figure 3 1 7 n Amber FUEL LOW indicator illuminates when approximately 35 pounds of fuel 22 5 pounds usable remain in fuel tank CAUTION Never use the FUEL LOW light as a working indication of fuel quantity WARNING Sideslips may cause fuel starvation and result in unexpected power loss or engine failure Avoid large steady sideslip angles uncoordianted mancuvers or speeds above 130 knots IAS when FUEL LOW caution indicator is illuminated Land as soon as possible Selon les d clarations du pilote il est parti de la Chaux de Fonds avec 249 1 de k ros ne bord de l h licopt re et avant l accid
12. touche durement le sol Les patins du train d atterrissa ge c dent Trois passagers sont l g rement bless s trois plus gravement et le pilote est indemne L h licopt re est tr s fortement endommag FAITS ETABLIS Le pilote tait titulaire d une licence valable de pilote professionnel d h licopt re Aucun l ment n indique qu il ait t affect dans son tat de sant lors du vol faisant l objet de ce rapport H a t soumis un contr le du taux d alcool Celui ci tait n gatif L helicoptere tait admis la circulation commerciale VFR de jour La masse et le centrage se trouvaient dans les limites prescrites Lors du contr le des 300 h effectu le 11 mars 1992 le syst me de mesure de quantit de carburant a t chang l ancien tant en mauvais tat Le niveau d activation du voyant rouge a t r gl par les m caniciens 35 lbs Ce qui n a pas t signal la compagnie propri taire de cette machine Le manuel de vol du Hughes 369D prescrit que le voyant de bas niveau doit s allumer 35 lbs Le manuel d entretien de Hughes 369D avertit WARNING FUEL LEVEL LOW waming light on point either 35 pounds for commercial helicopters or 70 pounds fuel remaining for non commercial machines must comply with the fuel low ievel caution light calibration specified in the Pilot s Flight Manual A 70 pounds fuel low warning light calibration is not approved for
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