rapport d=enquête sur incident ferroviaire r98d0184 problème de
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1. du syst me de signalisation n a pas t ad quate pour d celer l erreur commise pendant les travaux L ergonomie d installation dans la gu rite o le travail a t effectu et le processus utilis pour d cider quels essais de fonctionnement devaient tre effectu s ont contribu l incident Mesures de s curit Le Bureau constate que m me 51 cet incident peut tre attribu une mauvaise installation d quipement de signalisation dans la gu rite et des proc dures de v rifications qui peuvent tre compromises par inadvertance et inconsciemment des d faillances techniques et des faiblesses au niveau des proc dures sont videntes Le processus de v rification utilis par suite de projets de modification ou de r paration des syst mes de signalisation n assure pas toujours que le syst me fonctionne comme pr vu avant qu il ne soit remis en service De plus les r gimes d assurance de la qualit et de r glementation n exigent pas de v rification que les travaux ont t effectu s selon les normes Le Bureau est donc pr occup par le fait que les processus d installation de modification ou de r paration des syst mes de signalisation et l assurance de la 15 qualit et la surveillance r glementaire peuvent entra ner des risques la s curit d exploitation Le Bureau constate aussi que le CCF et le coordonnateur du centre de contr le du S amp C ont relev une anomalie du syst me de signalisa2. nait pas de d lais pour les trains tant donn que c tait la fin de la journ e de travail que la charge de travail du coordonnateur des installations du S amp C tait lourde et que les v rifications ne sont pas toujours consid r es comme importantes le coordonnateur des installations du 5 amp C et l apprenti ont quitt la gu rite sans faire d autres v rifications La m thode utilis e pour installer le fil et 11 o 12 6F 47LR 27NWCR 12F effectuer les v rifications n taient pas conformes l une des m thodes approuv es A ou B Le superviseur du S amp C ou un rempla ant en son absence n a pas fait de v rifications apr s l installation pour s assurer de la qualit du travail effectu On n a ni pr vu ni effectu d autres essais pour s assurer de l int grit du syst me Au sein du CN existe une Section du contr le de la qualit Cette section a comme fonction entre autres d aider les employ s qui s occupent de l installation ou de l entretien d cider de la m thode utiliser pour apporter des modifications faire des installations et r diger la documentation relative aux essais de fonctionnement ou revoir les essais propos s par la Section des installations et la Section de l entretien Cette section effectue galement certaines v rifications des syst mes selon un horaire pr tabli Le S amp C du CN a labor un manuel de proc dures pour
3. tre Selon les pr pos s du S amp C seul le signal 24R est touch par ce mauvais raccordement Le fil en question avait t install le 17 novembre 1998 lors de travaux importants effectu s dans la gu rite principale ainsi que dans les gu rites satellites de Ballantyne Pendant ce temps deux projets taient en cours Le premier projet a d but le 13 juillet 1998 et consistait d m nager trois bo tes de jonction dans une gu rite et remplacer tous les fils li s aux quipements ext rieurs afin de permettre le d m nagement des relais de contr le d aiguillage dans la gu rite satellite est de Ballantyne Le deuxi me projet a commenc le 18 novembre 1997 et visait faciliter l acc s au triage Taschereau par les voies DX1 et DX2 pour permettre la mise en service pr vue pour le 23 novembre 1997 avant m me que le premier projet soit termin Le superviseur responsable du S amp C avait re u des diagrammes pour installer un nouveau fil qui devait partir d une source d nergie passer par le relais 4 LTR contact 6F et aller jusqu la borne 12F du relais 27ZRWCR pour cr er un circuit ferm Il avait valu le niveau de difficult du projet et avait conclu qu il s agissait d une Toutes les heures sont exprim es en HNE temps universel coordonn UTC moins cinq heures sauf indication contraire t che mineure qui n avait pas de r percussions techniques i
4. coordonnateur des installations du S amp C et son superviseur croyaient qu tant donn que cette t che tait facile ce n tait pas n cessaire La v rification de la continuit lectrique des fils n tait pas la seule m thode pour d terminer si une erreur avait t commise pendant l installation Une autre m thode approuv e tait la v rification finale du c blage qui consiste v rifier la correspondance entre 16 c blage et le nombre de fils sur les bornes et les indications sur le sch ma du circuit Le coordonnateur des installations du S amp C a d cid de quitter sans accomplir cette v rification pour les raisons suivantes il ne pouvait pas se fier au diagramme de relais puisque cette page n est pas mise jour pour les plus vieilles gu rites ce qui rend son utilisation impossible pour la v rification finale du c blage les diagrammes de circuits qui sont pr cis sont repr sent s sur plusieurs pages ce qui rend tr s long et difficile pour quiconque d identifier combien de fils devraient tres raccord s au relais les groupes de supervision et du contr le de la qualit ne v rifient pas que toutes les v rifications ont t effectu es ce qui fait que l importance des proc dures relatives ces v rifications est per ue comme moindre qu elle le devrait En effet tant donn qu il y a peu d accent sur les v rifications comme la v rification finale du c blage elles sont per
5. installation du fil le risque d erreur tait plus grand Ve Puisqu on ne s est pas conform l une des trois options approuv es pour r diger ou approuver les v rifications effectuer apr s une installation ou une modification d un dispositif de signalisation auxquelles participent le Directeur de la mise en place des installations du S amp C le Directeur du contr le de la qualit du S amp C et l ing nieur de district les v rifications risquaient de ne pas tre assez rigoureuses pour d tecter une erreur commise lors de l installation ou de la modification 8 La pression exerc e sur les employ s pour qu ils minimisent les d lais pour les trains a influenc la d cision du coordonnateur des installations du 5 amp C relativement aux v rifications effectuer ce qui 14 l a amen ne pas suivre la m thode de v rification qui consiste isoler la boucle d alimentation sur laquelle il travaillait des autres tel qu approuv par la compagnie 9 Une comparaison entre le nombre de fils sur les bornes et les indications du sch ma de circuit n a pas t faite apr s l installation du fil vers le relais 2 NWCR parce que cette t che n est pas facile puisqu il faut v rifier plusieurs pages de plans pour savoir combien de fils devraient tre raccord s au relais et la page du diagramme de relais n est pas mise jour Si l on avait effectu cette v rification on aurait pu d couvrir que cer
6. la qualit du S amp C suffisamment de temps avant l installation afin de permettre cette section de revoir de fa on ad quate les essais propos s Le Directeur de la mise en place des installations du S amp C le Directeur du contr le de la qualit du S amp C et l ing nieur de district choisissent conjointement de quelle fa on proc der selon la complexit des installations ou des modifications et la disponibilit des ressources En cas de litige le Directeur du S amp C Exploitation ing nierie tranche la question Dans le cas du projet dont il est question dans le pr sent rapport la Section des installations du S amp C n a pas pr sent les documents relatifs aux essais la Section du contr le de la qualit du S amp C L article f de la r gle 301 des Instructions g n rales vise s assurer que les plans qui se trouvent sur le lieu des installations de signalisation en vue de l entretien du d pannage et de la v rification fournissent des renseignements exacts et jour sur les circuits et les appareillages Cette r gle explique que la copie des plans qui demeure dans la gu rite o le travail a t effectu doit correspondre l ex cution des travaux d s que les essais ont t termin s et que l installation a t mise en service En outre elle explique que les autres copies des plans pour le bureau de la conception le service d archivage et le superviseur de l entretien du S amp C doivent corres
7. s assurer de l uniformit de l installation et des v rifications des syst mes de signalisation Le manuel intitul nstructions g n rales signalisation et communications explique les proc dures suivre pour un grand nombre de t ches ainsi que les v rifications n cessaires pour assurer la s curit du syst me g Le S C du CN a pour objectif d installer ou de modifier les dispositifs de signalisation conform ment aux plans officiels et avec l assurance de ne compromettre ni la s curit ni la fiabilit de leur fonctionnement L article b de la r gle 301 des Instructions g n rales GI 301b V rification de circuits ou de dispositifs neufs ou modifi s explique la m thodologie labor e par le S amp C du CN et stipule qu il faut Avoir l assurance que les installations nouvelles modifi es ou dont une partie a t remplac e font l objet d une v rification logique et syst matique garantissant la s curit et la fiabilit du fonctionnement de ces installations avant leur mise en service L article de la r gle 301 des Instructions g n rales aborde la question de la modification des circuits et des dispositifs Il explique que les modifications apport es aux circuits et dispositifs de signalisation doivent tre effectu es conform ment aux instructions Afin de ne pas perturber le fonctionnement de la signalisation et de risquer de compromettre la s curit des mouvements les travaux doivent
8. s effectuer dans la stricte observation des instructions donn es par le cadre dirigeant responsable Les Instructions g n rales comportent aussi les proc dures verbales de confirmation et de r p tition lors de l installation de fils tant donn la complexit de certaines modifications de circuits vitaux et leur incidence sur la circulation ferroviaire il peut se r v ler peu pratique d effectuer tous les changements de c blage et d appareillage en m me temps Cette Instruction g n rale d finit deux m thodes entre lesquelles on pourra choisir selon les conditions locales A Les travaux pr paratoires sur le c blage et l appareillage sont ex cut s sans perturber les circuits en service Les modifications touchant les circuits en service sont faites lorsque l installation ou la partie d installation ancienne est retir e du service et sont imm diatement suivies des essais de fonctionnement B La plupart des travaux pr paratoires sur le c blage et l appareillage sont ex cut s de mani re ce qu il soit possible de d brancher un fil des circuits en service la fois sans porter atteinte l int grit des circuits Le fil destin tre retir est totalement d gag du ch ssis d appareillage pour faciliter son retrait Le nouveau c blage est plac dans ce qui sera sa position permanente afin d en permettre le raccordement rapide lors de la mise en service de l installation modifi e Il est d une importanc
9. C block automatique des travers es de voies enclench es des ponts mobiles et des jonctions doivent tre inspect s chaque ann e En outre selon le programme de surveillance les inspecteurs doivent inspecter 5 p 100 des signaux de passages niveau et des d tecteurs de bo tes chaudes chaque ann e Analyse Lorsque l ordinateur de contr le de la circulation ferroviaire du bureau du CN de Montr al est programm pour effectuer automatiquement une fonction p ex demander qu un signal indique une indication permissive l ordinateur surveille les conditions de la voie indiqu es dans le Centre de contr le de la circulation ferroviaire CCCF et lorsque les conditions n cessaires sont pr sentes p ex voies non occup es voies non prot g es par le CCF il effectue la commande Lorsque la commande est effectu e au CCCF les conditions l endroit comme tel sont analys es par l appareillage local dans la gu rite qui contr le le moment o la fonction sera effectu e Dans le cas pr sent lorsque l ordinateur du CCCF a fait la demande l appareillage de Ballantyne n a pas effectu toutes les v rifications n cessaires avant de donner une indication permissive au signal 24R La protection normalement assur e en CCC emp che qu un train entre dans un canton d j occup par un autre train une vitesse laquelle une collision serait in vitable Dans le cas de l incident en question la d faillance 0 du syst
10. RAPPORT D ENQU TE SUR INCIDENT FERROVIAIRE R98D0184 PROBL ME DE SIGNALISATION CANADIEN NATIONAL POINT MILLIAIRE 8 9 SUBDIVISION DE MONTR AL BALLANTYNE QU BEC 15 D CEMBRE 1998 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet incident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer n1 d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur incident ferroviaire Probl me de signalisation Canadien National Point milliaire 8 9 subdivision de Montr al Ballantyne Qu bec 15 d cembre 1998 Rapport num ro RO8DOI 84 SOMMAIrE Le 15 d cembre 1998 le train n 600 de VIA Ra l Canada Inc VIA en provenance de la subdivision Saint Laurent du Canadien National CN a travers les aiguillages Ballantyne Qu bec point milliaire 8 9 de la subdivision de Montr al du CN pour acc der la voie sud Le contr leur de la circulation ferroviaire CCE du CN avait programm son ordinateur de contr le de la circulation ferroviaire pour donner des signaux permissifs au train n 60 de VIA pour suivre le train n 600 apr s que celui ci eut lib r le canton suivant Dans la subdivision de Montr al du CN le mouvement des trains est r gi par le syst me de commande centralis e de la circulation CCC Aussit t que le train n 600 a lib r le point contr l de Ballantyne le CCF a remarqu qu une indication pe
11. a plus s re parce qu tant donn que l endroit est mis hors service il n y a pas de risque de toucher la signalisation pour les trains et il y a moins de pression pour effectuer le travail rapidement Lors de l installation du fil en question Ballantyne les employ s en cause ont d cid de ne pas utiliser la m thode A parce que s ils l avaient utilis e ils auraient t oblig s de mettre des voies hors service ce qui aurait entra n des d lais pour les trains et la t che tait jug e comme mineure La m thode B est aussi une m thode tr s s re tant donn qu il y a plusieurs personnes en cause dans plusieurs phases de la modification et l autorisation d utiliser cette m thode doit tre re ue du Directeur de projet et du Directeur du contr le de la qualit avant que le travail ne d bute Lors de l installation du fil en question la m thode B n a pas t strictement appliqu e Le superviseur du S amp C n a pas re u l autorisation d utiliser cette m thode et la Section du contr le de la qualit n a pas t consult e La proc dure utilis e lors de l installation du fil ne faisait pas partie d une m thode approuv e et certaines proc dures en place pour assurer la s curit et l int srit du syst me n ont pas t suivies ce qui pose un risque r el d erreur lors de l installation Parmi ces proc dures on compte le syst me d instructions verbales suivi d un proc d de r p tition par l a
12. d finitifs dans une gu rite est long plus les chances sont grandes qu il y ait des travaux effectu s dans cette gu rite avant la r ception des plans r vis s Ceci cr e une situation o plusieurs plans doivent tre consult s pour faire du simple travail d entretien ou apporter des modifications au syst me En consultant plusieurs plans il est plus facile de commettre une erreur que si les plans taient mis jour promptement La Section de la conception ne fait pas tous les travaux de conception et de mise jour des plans Cette section utilise les services de la CANAC International Inc ainsi que d entreprises professionnelles de conception de plans Le CN a donn des lignes directrices ces organismes en ce qui a trait aux d lais pour la mise jour de plans d finitifs mais ne fait pas de suivi aupr s de ceux ci pour s assurer que ces d lais sont respect s Donc il pourrait y avoir un d lai excessif pour la mise jour des plans d finitifs et ainsi il pourrait y avoir plusieurs copies de plans dans une gu rite pendant un certain temps La Section du contr le de la qualit ne s assure pas que toutes les v rifications ont t effectu es conform ment aux exigences pour assurer l int grit du syst me pour tous les projets Cette section n effectue pas de v rifications apr s une modification ou une installation pour s assurer qu elles ont t effectu es selon les plans Une valuation de la qualit des travau
13. e capitale de suivre ce processus rigoureusement afin de garantir une intervention s re et efficace et de pr server l int grit des circuits vitaux toutes les phases de la modification Instructions g n rales article a de la r gle 301 die Le tableau ci dessous indique le personnel autoris prendre la d cision ainsi que les conditions de mise en oeuvre de la m thode choisie pour effectuer la modification M thode Personnel autoris Conditions de mise en oeuvre superviseur du R ception v rification et comparaison de tous les sch mas S amp C de modification approuv s Approbation et prise en note des modifications ult rieures apport es aux sch mas originaux Le superviseur du S amp C responsable du projet donne l autorisation d effectuer la modification Directeur de la Section Impossibilit d utiliser la m thode A en raison de du circonstances particuli res contr le de la R ception v rification et comparaison de tous les sch mas qualit et de modifications approuv s directeur de projet Approbation et prise en note des modifications ult rieures apport es aux sch mas originaux D signation du personnel comp tent pour la modification et la v rification des circuits vitaux D livrance de l autorisation d utiliser la m thode B au superviseur du S amp C responsable L article b de la r gle 301 se lit comme suit Avant de mettre en service une installation neuve une installatio
14. e de Ballantyne une lampe de poche et une baladeuse y sont aussi disponibles Lorsque les pr pos s proc dent une installation ils se servent de n ons portatifs pour clairer davantage L arri re des relais porte une petite plaque de m tal sur laquelle est grav le num ro de relais ou un morceau de papier portant le num ro du relais Certains relais de la gu rite principale de Ballantyne ne comportaient pas d identification Le relais 27RWCR tait dans la rang e du bas de l tag re et un harnais de fils obstruait la plaque d identification de m tal Les relais se trouvent les uns c t des autres avec tr s peu d espace entre eux voir la figure 1 Lors de l installation le coordonnateur des installations du S amp C a donn les instructions quant l origine et la destination du fil en question Par contre 1 ne se souvient pas s il a nomm le relais par son nom ou sa place dans l tag re L apprenti a fait le raccordement l arri re de l tag re Il a raccord le fil dans la borne 12F du relais 27 NWCR le relais juste c t du relais 27RWCR dans lequel il aurait d tre raccord voir les figures 2 et 3 Afin de v rifier l installation le coordonnateur des installations du S amp C a utilis un voltm tre pour s assurer de la continuit lectrique du circuit Il a utilis cette m thode de v rification parce qu elle ne n cessitait pas la mise hors service de l endroit et n entra
15. il qui faisait partie d une boucle d alimentation La m thode approuv e par la compagnie ferroviaire pour la v rification de la continuit des fils consiste isoler la boucle afin d en assurer l isolement des autres boucles Afin de v rifier l installation du fil qu il venait de raccorder le coordonnateur des installations du S amp C a utilis un voltm tre pour v rifier la continuit lectrique du circuit En utilisant un voltm tre de cette fa on sans v rifier au pr alable l isolement de la boucle ou du bus par rapport aux autres boucles on ne s assure seulement que le courant lectrique passe jusqu au relais auquel le voltm tre est raccord tant donn que la boucle n tait pas isol e et qu il y avait une autre source de courant lectrique menant jusqu au relais 27RWCR cette v rification ne pouvait pas indiquer que le fil avait t raccord au mauvais relais Le coordonnateur des installations du S amp C a d cid de ne pas isoler la boucle sur laquelle il travaillait parce que cet isolement aurait pu avoir des r percussions sur le reste du syst me Il est tr s compliqu d identifier ces r percussions puisqu il faut v rifier tous les plans qui portent sur ce circuit L autre m thode d isoler la boucle aurait t de mettre tout l endroit hors circuit Cette m thode est per ue comme peu pratique parce qu elle entra ne des d lais pour les trains qui circulent sur la subdivision de Montr al et que le
16. ivant Lorsqu un train de VIA re oit une telle indication Ballantyne la vitesse maximale permise est de 95 mi h Le syst me de CCC donne normalement une indication restrictive pour emp cher qu un train entre dans un canton occup une vitesse qui risquerait de causer une collision Lorsque le CCF remarque que le signal indique que la voie est libre il appelle le chef contr leur et le coordonnateur du centre de contr le du S amp C pour les aviser de la situation anormale Ces derniers se rendent dans le bureau du CCF pour discuter de l v nement Apr s s tre rendu dans le bureau du CCF le coordonnateur du centre de contr le du S amp C observe les circonstances alors que le train n 60 passe Ballantyne Il demande au CCF d essayer de reproduire la s rie d v nements qui se sont produits apr s le passage du train n 600 Le signal 24R donne une indication permissive aussit t que le train n 60 lib re le point contr l de Ballantyne Le coordonnateur du centre de contr le du S amp C d cide de mettre la voie sud hors service jusqu ce que des v rifications du signal 24R soient faites Il v rifie aussi que les autres voies ne sont pas touch es par un probl me semblable Des pr pos s du S amp C v rifient la gu rite principale Ballantyne et d couvrent qu un fil qui l alimente est raccord sur le mauvais relais ce qui permet au syst me de donner des indications moins restrictives qu elles doivent l
17. me Ballantyne cr ait un risque r el de collision puisqu un train pouvait suivre un autre train qui pouvait tre arr t une vitesse pouvant atteindre les 95 mi h Lorsque le CCF a remarqu que son ordinateur de contr le de la circulation ferroviaire indiquait qu un signal permissif avait t donn signal 24R il a valu s il y avait un risque pour la s curit du train n 60 ou n 600 Le train n 60 tant toujours la gare de Dorval il a conclu qu il n y avait pas de risque de collision tant donn qu il n y avait pas de proc dures qui expliquaient la marche suivre par les CCF lorsqu ils soup onnaient que le syst me de signalisation fonctionnait mal les CCF devaient se fier leur exp rience pour prendre les mesures n cessaires pour assurer la s curit Une marche suivre permettrait de prendre une d cision plus facilement et avec plus d uniformit pour assurer la s curit du syst me Le coordonnateur du centre de contr le du S amp C a d cid de mettre la voie sud hors service jusqu ce que des v rifications du signal 24R soient faites ce moment l il n y avait aucun moyen de s assurer que seul le signal 24R tait touch Sans v rifications locales Ballantyne l int grit de toute la zone contr l e n tait pas connue Il n y avait pas de proc dures pour indiquer au coordonnateur du centre de contr le du S amp C quelles mesures prendre ou quelles voies mettre ho
18. mportantes 1 a donc assign la t che un des coordonnateurs des installations du S amp C Le coordonnateur des installations du S amp C a re u les diagrammes qui renfermaient les changements les a examin s a d cid de la fa on de proc der l installation et de la proc dure de v rification Lorsqu il a pris la d cision au sujet de la proc dure de v rification 1l a tenu compte d une des priorit s de la compagnie minimiser les d lais aux trains Il a ensuite re u l approbation de son superviseur quant la m thode d installation et la proc dure de v rification Le coordonnateur des installations du 5 amp C tait aid d un apprenti pour l installation du fil Il tenait les diagrammes pour l installation pendant qu il tait debout devant l tag re de relais alors que l apprenti tait couch sur le sol derri re l tag re pour effectuer les raccordements Les diagrammes utilis s pour ce type d installation ne montrent pas toujours le circuit en entier sur une m me page Le coordonnateur des installations du S amp C doit couramment regarder plusieurs pages pour voir tous les fils qui doivent tre raccord s sur un relais ou pour d terminer l impact de chaque raccordement sur le syst me au complet Des diagrammes de relais se trouvaient dans les plans des gu rites mais surtout pour les plus vieilles gu rites ces plans ne sont pas mis jour Cinq ampoules servent clairer la gu rite principal
19. n modifi e ou une installation dont une partie du c blage ou du mat riel a t remplac e une v rification compl te des circuits et parties m caniques devra tre effectu e conform ment aux r gles et aux instructions de fa on acqu rir la certitude que l installation fonctionne comme pr vu On doit proc der six tapes pour v rifier les circuits et les dispositifs de signalisation Les v rifications se d roulent dans l ordre suivant v rification individuelle des appareils v rification de la continuit lectrique des fils v rification individuelle des circuits v rification des bornes des points de raccordement et des contacts v rification finale du c blage et essai de fonctionnement ON SRE RD a Les trois tapes pertinentes au pr sent incident sont la v rification de la continuit lectrique des fils la v rification finale du c blage et l essai de fonctionnement L article b de la r gle 301 des Instructions g n rales explique que pour v rifier la continuit lectrique des fils lorsque le fil appartient une boucle ou cha ne d alimentation ce qui tait le cas dans le pr sent incident il faut suivre trois tapes On doit d raccorder le premier fil et le dernier fil de la boucle ou les deux fils d alimentation du bus v rifier la continuit lectrique entre un fil d extr mit et chaque point de contact jusqu l autre extr mit de la boucle ou du b
20. n risque de collision puisqu un train aurait pu suivre un autre train qui pouvait tre arr t une vitesse pouvant atteindre les 95 mi h 2 cause du manque de proc dures relatives la marche suivre par 168 CCF lorsqu ils soup onnent que le syst me de signalisation fonctionne mal les CCF doivent s en remettre leur propre jugement et leur exp rience pour prendre une d cision pour assurer la s curit du syst me 3 Sans syst me pour valuer les diff rentes situations qui se baserait sur une valuation des risques pour aider assurer l int grit et la s curit du syst me le coordonnateur du centre de contr le du S amp C devait s en remettre son jugement et son exp rience pour prendre une d cision pour assurer la s curit 4 Le CN n avait pas programme de supervision ou du contr le de la qualit suffisant pour s assurer que les m thodes approuv es manuel d instructions g n rales pour assurer l uniformit et la s curit taient suivies ce qui permettait aux employ s de la Section des installations et de la Section de l entretien d effectuer les travaux sans suivre une m thode approuv e 5 cause de l emplacement des relais de la proximit de ces relais entre eux et de leur identification dans la gu rite principale de Ballantyne le risque d erreur lors d une installation tait plus grand 6 Puisqu on n a pas suivi de m thodes de travail approuv es lors de l
21. pondre l ex cution des travaux et tre diffus es aussit t que possible apr s les essais en service dans un d lai qui ne doit en aucun cas d passer 30 jours Apr s r ception de ces plans le bureau de la conception doit exp dier les plans d finitifs au service d archivage ou au superviseur de l entretien du S amp C ou les deux dans les six mois apr s la r ception des plans 8 concordant l ex cution tant donn que le travail n tait pas termin au moment du pr sent incident les copies des plans ne correspondaient pas encore l ex cution et n avaient pas t diffus es Pour le projet de travail dont il est question dans le pr sent rapport les copies des plans qui auraient d tre envoy es au bureau de conception des circuits au plus tard 30 jours apr s que le projet a t termin ont t achemin es au mois de mars 1999 Le projet avait t termin au mois de novembre 1998 Entre temps plusieurs copies de plans se trouvaient dans la gu rite de Ballantyne puisqu il y avait eu plusieurs projets au cours de la derni re ann e Lors des sessions de formation que les employ s du S amp C doivent suivre le manuel d Instructions g n rales qui renferme la r gle 301 est tudi en profondeur Tous les employ s apprennent les exigences du manuel et doivent faire des exercices et passer des examens pour qu on puisse valuer leurs connaissances La Direction g n rale de la s curit ferro
22. pprenti En suivant ces proc dures les deux employ s peuvent tre bien au courant des t ches accomplir ce qui minimise les risques d erreur lors du raccordement de fils Documentation pour l installation et la v rification des dispositifs de signalisation Lorsqu on entreprend un projet de modification d un dispositif de signalisation le Directeur de la mise en place des installations du S amp C le Directeur du contr le de la qualit du S amp C et l ing nieur de district doivent choisir quelle option utiliser pour les essais de fonctionnement Pour le projet dont il est question dans le pr sent rapport aucune de ces personnes n a t consult e tant donn que le coordonnateur des installations du S amp C a d cid quelle proc dure de v rification serait utilis e avec l approbation de son superviseur Gr ce aux options pour les essais de fonctionnement toutes les personnes qui devraient tre mises en cause dans les d cisions relatives aux v rifications le sont Ces options assurent que les v rifications seront suffisantes pour s assurer qu une erreur d installation soit d cel e avant la mise en service de l installation ce qui assure l int crit et la s curit du syst me Si l on ne suit pas une des trois options approuv es les v rifications risquent d tre incompl tes ou de ne pas permettre de d celer une erreur 11 V rifications Les travaux en question consistaient installer un nouveau f
23. rmissive avait t tablie par le syst me de CCC Il a aussit t averti le chef contr leur ainsi que le coordonnateur du centre de contr le du D partement de la signalisation et des communications 5 amp C qu une indication permissive tait tablie alors qu un train occupait encore le canton suivant This report is also available in English Autres renseignements de base Le 15 d cembre 1998 alors que le train n 600 de VIA approche de Ballantyne le CCF responsable de la subdivision de Montr al programme son ordinateur de contr le de la circulation ferroviaire pour demander que les aiguillages tournent la position normale de sorte que le signal 24R donne une indication permissive derri re le train n 600 pour le train n 60 qui approche de Dorval point milliaire 11 6 de la subdivision de Montr al du CN Vers 16 59 heure normale de l Est HNE alors que le train n 600 vient juste de lib rer le point contr l de Ballantyne le syst me de CCC commande que les aiguillages pour la voie sud soient retourn s la position normale Par la suite le syst me commande une indication permissive au signal 24R Le syst me donne imm diatement une indication de vitesse normale arr t pour le train n 60 alors que le train n 600 est encore dans le canton suivant En vertu du R glement d exploitation ferroviaire du Canada REF une vitesse normale arr t indique Avancer tre pr t s arr ter au signal su
24. rs service pour assurer l int grit du syst me et la s curit ferroviaire 1 devait se fier son exp rience pour prendre une telle d cision Un syst me d valuation des diff rentes situations et une valuation syst matique des risques aideraient assurer l int grit et la s curit du syst me lors de la prise de d cisions qui touchent une certaine partie du syst me qu on soup onne de mal fonctionner Le manuel de proc dures qui vise assurer l uniformit de l installation et des v rifications des syst mes de signalisation tablit une m thodologie exhaustive pour effectuer divers travaux Le manuel labor par le personnel de l Administration centrale est un livre d instructions g n rales qui doivent tres suivies en tout temps Le personnel de l Administration centrale tait convaincu que les employ s responsables d accomplir certaines t ches les accomplissaient de la fa on expliqu e dans le manuel tant donn que les cours de formation expliquaient les r gles suivre Par contre certains employ s croyaient que les Instructions g n rales n taient que des lignes directrices et ils pr f raient se fier leur exp rience pour accomplir ces t ches Cette diff rence d opinion d montre que le CN ne s assurait pas que les m thodes approuv es pour assurer l uniformit et la s curit taient suivies Ergonomie d installation dans la gu rite tant donn qu il faut se coucher par terre et e
25. ssayer de regarder une petite plaque de m tal sur laquelle est grav le num ro de relais derri re un harnais de fils pour installer un fil jusqu au relais 2 RWCR et que certains relais ne comportent pas d identification il est difficile de s assurer que l installation est correcte L identification des deux relais dans le cas pr sent 27NWCR et 27RWCR ne diff re que d une lettre ce qui augmente le risque d erreur Le coordonnateur des installations du S amp C et son apprenti n ont pas utilis une terminologie uniforme lors de l installation du deuxi me gauche par opposition relais 2 RWCR En outre le fait que le coordonnateur des installations du S amp C travaillait d un c t de l tag re alors que l apprenti travaillait de l autre nuisait la v rification du travail effectu Les Instructions g n rales fournissent des m canismes pour aider assurer la s curit et l uniformit Les articles suivants sont directement li s au pr sent incident G1 301b V rification des circuits et des dispositifs de signalisation GI 301dModification des circuits vitaux 3016 Documentation pour l installation et la v rification des dispositifs de signalisation GI 301f Mise en conformit des plans avec l ex cution Modification des circuits vitaux Lors de modifications de circuits vitaux une des deux m thodes approuv es par la compagnie doit tre observ e La m thode A est la m thode l
26. supervision en vertu duquel le superviseur ou un rempla ant en son absence doit s assurer de la qualit du travail effectu par ses employ s Dans le cas pr sent le superviseur ou un rempla ant en son absence ne s est pas rendu sur les lieux apr s la fin des travaux de sorte qu un second m canisme de d fense contre les erreurs a t limin Mise en conformit des plans avec l ex cution Le manuel d instructions g n rales indique le d lai entre la fin des travaux et l envoi des plans relatifs ces travaux au bureau de la conception au service d archivage et au superviseur de l entretien du S amp C soit dans les 30 jours En outre le manuel indique que le bureau de la conception doit renvoyer les plans d finitifs au service d archivage et au superviseur de l entretien du S amp C dans les six mois apr s la r ception des plans mis en conformit avec l ex cution Par contre ces d lais ne sont pas toujours respect s Le d lai de la Section des installations envoyer les plans mis en conformit avec l ex cution du travail au bureau de la conception retarde la r ception d une copie des plans d finitifs l endroit la gu rite Donc par exemple dans la gu rite principale de Ballantyne 1l y avait trois copies diff rentes de plans une copie de plans originaux et une copie pour chacune des deux installations ou modifications qui avaient t effectu es Plus le d lai avant qu il y ait une copie de plans
27. tains fils qui devaient tre raccord s au relais ne l taient pas 10 Un essai de fonctionnement n a pas t effectu avant la mise en service parce que le coordonnateur des installations du S amp C a jug que l essai effectu l aide du voltm tre tait suffisant Cette v rification elle seule ne pouvait pas assurer l int grit du syst me de signalisation 11 Il peut y avoir plusieurs copies de plans l int rieur d une gu rite cause des d lais pour la mise jour tous ces plans doivent donc tre consult s pour faire un simple entretien ou des modifications au syst me ce qui pourrait cr er une situation o 1l serait plus facile de faire une erreur que si les plans taient mis Jour promptement 12 Sans valuation syst matique des proc dures d installation d entretien et d inspection du travail Transports Canada peut difficilement s assurer que les compagnies ferroviaires sont conformes aux normes reconnues AREMA 13 Il n y a qu une base de donn es rudimentaire l chelle nationale pour le programme d inspection des syst mes de signalisation Transports Canada peut donc difficilement valuer si des tendances se d veloppent relativement aux erreurs d installation ou de v rification Causes et facteurs contributits Un fil a t raccord au mauvais relais lors d un projet d installation environ un mois avant la date de l incident et la m thode utilis e pour v rifier l int grit
28. tion de CCC et l ont imm diatement reconnue comme pr sentant un risque de s curit pour la s curit d exploitation des trains tant donn qu ils n avaient pas de proc dures sp cifiques pour guider le processus de prise de d cisions dans de telles situations ils s en sont remis leur exp rience et leur jugement pour d cider des mesures prendre et n ont pas isol le tron on de voie en question Le Bureau est pr occup par le fait que l absence de proc dures de la part de la compagnie en ce qui a trait aux anomalies de ce genre peut compromettre la s curit de l exploitation des trains Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 16 d cembre 1999 par le Bureau qui est compos du Pr sident Beno t Bouchard et des membres Jonathan Seymour Charles Simpson WA Tadros et Henry Wright
29. ues comme non n cessaires On reconna t que des employ s seront moins port s effectuer une t che 09118 voient comme non n cessaire ainsi que difficile et demandant beaucoup de temps lorsque cette t che doit tre effectu e la fin d une longue journ e de travail dans des conditions inconfortables comme c tait le cas la journ e o l installation a t faite Une v rification finale du c blage aurait pu d terminer que le nombre 1 de fils raccord s au relais 27RWCR ne correspondait pas au nombre de fils qui aurait d y tre raccord et le coordonnateur des installations du S amp C aurait pu d terminer qu il manquait un fil sur ce relais Une fois l installation termin e l tape finale consiste normalement proc der un essai de fonctionnement Dans le cas pr sent un tel essai n a pas t effectu parce que le coordonnateur des installations du S amp C a jug que seul l essai effectu l aide du voltm tre tait n cessaire tant donn que la Section du contr le de la qualit a comme fonction de s assurer que toutes les v rifications n cessaires sont effectu es pour assurer l int crit du syst me elle devrait participer toutes les d cisions relatives aux v rifications Puisque dans le cas pr sent la Section du contr le de la qualit n a pas particip aux d cisions relatives aux v rifications un m canisme de d fense a t limin Le CN n a pas de programme de
30. us et v rifier l isolement de la boucle ou du bus par rapport aux autres boucles ou bus d alimentation Lors de la v rification finale du c blage on doit comparer la correspondance du c blage et le nombre de fils sur les bornes aux indications du sch ma de circuit Par la suite les installations de signalisation doivent faire l objet d un essai de fonctionnement avant leur mise ou leur remise en service Afin de s assurer que les dispositifs sont install s et v rifi s conform ment aux m thodes approuv es et que les documents n cessaires seront labor s et archiv s pour consultation ult rieure l article e de la r gle 301 des Instructions g n rales exige que la documentation relative aux essais de fonctionnement et aux essais de mise en service soit r dig e de l une des trois fa ons suivantes a la Section du contr le de la qualit du S amp C r dige la documentation relative aux essais de fonctionnement et effectue la mise en service ou b la Section du contr le de la qualit du S amp C r dige la documentation relative aux essais de fonctionnement et la Section des installations ou la Section de l entretien du S amp C effectue la mise en service ou c la Section des installations ou la Section de l entretien du S amp C r dige la documentation relative aux essais de fonctionnement et effectue la mise en service Les documents relatifs aux essais doivent tre pr sent s la Section du contr le de
31. viaire de Transports Canada TC est responsable de la s curit ferroviaire C est pourquoi elle effectue des inspections et des v rifications aupr s des compagnies ferroviaires sous r glementation f d rale TC s assure que les compagnies ferroviaires installent et entretiennent les syst mes de signalisation conform ment la norme de l American Railway Engineering and Maintenance of Way Association AREMA Certaines compagnies ferroviaires envoient une copie de leur manuel de proc dures TC titre d information p ex le manuel d instructions g n rales du CN Lorsque TC re oit le manuel de proc dures d une compagnie ferroviaire il ne s assure pas que ce manuel est conforme la norme de PAREMA moins qu un inspecteur de TC se rende compte d un probl me lors d une de ses inspections ce moment l l inspecteur trouve la section pertinente du manuel de proc dures de la compagnie ferroviaire et v rifie si elle est conforme la norme de PAREMA Les compagnies ferroviaires ne sont pas tenues d informer TC lorsqu elles effectuent des travaux d installations ou de modifications dans une gu rite comme celle de Ballantyne ni de lui envoyer les plans de tels travaux Les inspecteurs de TC ne se rendent habituellement pas sur les lieux de travaux d installations ou de modifications dans une gu rite Selon le programme d inspection des syst mes de signalisation de TC 2 5 p 100 des syst mes de contr le des trains CC
32. x effectu s par la Section des installations ou la Section de l entretien assurerait la conformit avec les proc dures de la compagnie Le superviseur imm diat des employ s devrait aussi s assurer que les instructions du manuel d instructions g n rales sont suivies et la Section du contr le de la qualit pourrait noter les anomalies lorsqu elle effectue ses v rifications pour assurer l uniformit au sein de la compagnie 13 TC n value pas le manuel de proc dures des compagnies ferroviaires il n y a donc pas d valuation syst matique des proc dures d installation et d entretien pour assurer la conformit avec les normes reconnues de PAREMA et il n y a pas d inspection syst matique du travail pendant qu il est effectu pour s assurer de la conformit avec les normes reconnues ni d observation pour valuer la conformit avec la documentation relative aux essais de fonctionnement r dig e ou approuv e par la Section du contr le de la qualit TC n a qu un syst me de collecte de donn es rudimentaire l chelle nationale appel IRIS pour le programme d inspection des syst mes de signalisation et 11 s av re difficile d valuer si des tendances se d veloppent Faits tablis 1 Un fil a t raccord au mauvais relais dans la gu rite principale de Ballantyne le signal 24R Ballantyne pouvait donc donner une indication permissive alors qu un train occupait le canton suivant ce qui a entra n u
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