281 KB - Bureau de la sécurité des transports du Canada
Contents
1. laborer une vision commune des man uvres du navire il est possible que certaines man uvres vitales pour naviguer en toute s curit ne soient pas ex cut es en temps opportun Transfert dela conduite Pour que la navigation se fasse en toute s curit il est essentiel qu un seul officier assure la conduite du navire S il y a plus d un officier la conduite du navire des ordres contradictoires peuvent tre donn s et des d cisions risquent d tre retard es Le transfert de la conduite doit tre effectu de fa on daire pour s assurer que l quipe la passerelle sait qui commande le navire G n ralement le capitaine les officiers de quart et les pilotes participant au transfert dela conduite r p tent et confirment leurs intentions Le fait de r p ter et de confirmer les intentions permet de clarifier le processus de transfert et de veiller ce que les ordres soient donn s et que les d cisions soient prises par un seul officier Dans l v nement en cause le transfert de la conduite n a pas t effectu de fa on daire et le timonier recevait des ordres la fois du capitaine et du pilote Si les membres de l quipe la passerdle ne re oivent pas d ordres pr cis d un officier qui assure la conduite du navire il est possible qu il y ait confusion sur la personne qui conduit le navire ce qui risque de nuire au processus de prise de d cision et l ex cution des ordres Rapport d enqu te m2. Par cons quent ils ne pouvaient pas s entendre en temps opportun ni prendre des d cisions optimales M me si un change officiel entre le capitaine et le pilote avait eu lieu au d but du voyage et qu une liste de contr le d taill e avait t utilis e il n a pas t question de la man uvre de d rape que le pilote 10 Bureau dela s curit des transports du Canada comptait ex cuter pour ralentir le navire Le pilote a demand de sortir l ancre mais chaque fois le capitaine a refus delefaire un moment donn le capitaine a sugg r de r duire la vitesse l aide de la machine principale mais le pilote a r pondu que cette man uvre ne devait pas tre ex cut e cause de la direction et de la force du courant Dans l v nement en cause les lacunes constat es dans les changes entre le capitaine et le pilote correspondent aux conclusions du Rapport d enqu te maritime du BST publi en 1995 intitul tude de s curit portant sur les rapports detravail entreles capitaines et officiers de quart et les pilotes de navires Cette enqu te a d termin que les malentendus entre les capitaines et les pilotes souvent attribuables des communications inad quates taient des facteurs pr pond rants dans de nombreux v nements mettant en cause des navires conduits par des pilotes Par cons quent si les membres de l quipe la passerelle n changent pas d information de mani re continue pour
3. le capitaine de son intention sans donner de d tails le capitaine n a pas confirm qu il avait compris la man uvre et qu il tait d accord pour l ex cuter Le capitaine et le pilote n ont pas discut des d tails du plan pendant quele navire s approchait de l cluse Lorsque le capitaine a ordonn de r duire la vitesse du navire le pilote lui a recommand de ne pas le faire cause de la direction et de la force du courant ce moment l M me si le pilote avait demand quelques reprises de sortir les ancres avant le capitaine a refus de le faire chaque fois Lorsque le navire a atteint un point critique proximit de l cluse le pilote a demand une fois de plus de sortir l ancre pour ralentir le navire mais le capitaine n a pas donn suite cet ordre La d rape de l ancre n a pas t ex cut e et aucun autre moyen n a t utilis pour ralentir le navire qui a poursuivi sa route et heurt le mur d approche en amont de l cluse A pr s que le navire a heurt le mur de l cluse le capitaine et le pilote ont tent de r orienter le navire mais n ont pas r ussi reprendre la ma trise cause de la vitesse du navire du vent et du courant Le navire a travers le chenal de navigation et s est chou changes entre le capitaine et le pilote Les changes entre le capitaine et le pilote constituent un processus continu qui commence avec l change initial plus officiel et se prolonge pend
4. conjointement par l Administration de pilotage des Grands Lacs et la Garde c ti re am ricaine Les pilotes employ s par l Administration de pilotage des Grands Lacs sont brevet s au Canada tandis que les pilotes employ s par la Garde c ti re am ricaine sont inscrits et brevet s aux tats Unis Les obligations respectives des pilotes et des quipes la passerdle sont bien tablies au sein d un contexte international La Convention internationale sur les normes de formation des gens de mer de d livrance des brevets et de valle code STCW souligne l importance de l change continu de renseignements entre le capitaine et le pilote et stipule que nJonobstant les t ches et obligations qui incombent aux pilotes leur pr sence bord ne d charge pas le capitaine ou l officier charg du quart la passerelle des t ches et obligations qui leur incombent sur le plan dela s curit du navire En outre la r solution 960 de l Organisation maritime internationale stipule que lt l es capitaines et les officiers la passerelle ont le devoir de seconder le la pilote et de veiller ce que ses actions soient surveill es en permanence et que lle capitaine les officiers la passerelle et le la pilote partagent la responsabilit d une bonne communication et dela compr hension de leurs r les respectifs eu gard la s curit de la conduite du navire dans la zone de pilotagel Dans l v nement l t
5. l v nement Non l chelle 7 cluse 23h30 navire est amarr d Iroquois 23h12 1 2 kn cap 052 22h59 D 3 5 kn cap 031 Google earth Source Google Earth avec annotations du BST Nota 23h 6 Le navire heurte le mur d approche en amont de l cluse d Iroquois 23h 12 Le navire s choue 23h 30 On signale que le navire est amarr au mur d approche en amont de l cluse d Iroquois
6. la collecte d information le traitement de cette information la prise de d cision en fonction des choix possibles et la mise en application dela d cision Lorsqu une d cision a t mise en application le processus recommence d s que de nouveaux l ments d information sont recueillis et que les r percussions dela d cision sont valu es Les d cisions peuvent d pendre de plusieurs facteurs comme la perception individuelle de la situation l exp rience la formation les attentes les contraintes de temps et les l ments contextuels Lorsqu une d cision est prise les individus ont tendance s y conformer moins d avoir de bonnes raisons de s en carter De plus les gens recherchent souvent des l ments qui renforcent et appuient la d cision prise plut t que de la contredire Une exp rience ant rieure dans des circonstances similaires peut rendre les gens r ticents choisir une autre fa on de faire Dans l v nement en cause une des d cisions importantes qu il fallait prendre concernait la fa on d approcher le mur del duse Le pilote a propos de faire d raper l ancre pour ralentir le navire parce qu il avait utilis cette m thode avec succ s par le pass bord de navires aux caract ristiques semblables celles du Claude A D esgagnes Le choix du pilote se fondait galement sur d autres facteurs notamment le temps la vitesse et la direction du vent le courant et l espace limit en raison d
7. 95 m Arri re 8 00 m Construction 2011 Taizhou Sanfu Ship Engineering Co Ltd Chine Propulsion Un moteur di sel 4 temps r gime moyen 5400 KW 514 tr min entra nant une h lice pas variable Cargaison Ma s 10 700 tonnes m triques Membres d quipage 16 Propri taire enregistr Transport Desgagn s Inc Qu bec Canada Gestionnaire Clipper Projects Shipping Ltd N assau Bahamas OMI Organisation maritime internationale Description du navire LeClaudeA D esgagnes est un navire de charge coque en acier dont les espaces pour les machines et les am nagements se trouvent l arri re Photo 1 Le navire est muni de 3 cales marchandises desservies par 2 grues d une force de levage de 150 tonnes chacune install es du c t b bord II est aussi quip d un propulseur d trave de 500 kW Le pupitre de commande principal dela passerelle install sur l axe longitudinal du navire comprend les appareils de navigation suivants chosondeur syst me lectronique de visualisation des cartes radar et GPS La table des cartes et la console du syst me mondial Photo 1 Claude A Desgagnes de d tresse et de s curit en mer SM DSM se trouvent derri re le pupitre principal 1 Les unit s de mesure utilis es dans le pr sent rapport sont conformes aux normes de l Organisation maritime internationale OMI ou d faut au Syst me int
8. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE MARITIME M 13C 0071 HEURT ET CHOUEMENT SUBS QUENT NAVIRE DE CHARGE CLAUDE A DESGAGNES IROQUOIS ONTARIO LE 6 NOV EM BRE 2013 Canad Le Bureau dela s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te maritime M 13C0071 H eurt et chouement subs quent Navire de charge Claude A D esgagnes Iroquois Ontario Le 6 novembre 2013 R sum Le 6 novembre 2013 vers 23 h 5 heure normale de l Est le navire de charge Claude A D esgagnes heurte le mur d approche en amont de l cluse d Iroquois dans la Voie maritime du Saint Laurent proximit d Iroquois Ontario Le navire traverse ensuite le chenal de navigation et s choue II n y a ni bless ni pollution mais le navire subit des avaries mineures This report is also available in English Rensagnements de base Fiche technique du navire Rapport d enqu te maritime M 13C0071 1 Nom du navire Claude A D esgagnes Num ro OMI 9488059 Port d immatriculation Bridgetown Barbade Pavillon Barbade Type Navire de charge Jauge brute 9627 tonneaux Longueur 138 5 m Tirant d eau au moment de l v nement Avant 7
9. and d abaisser l ancre detribord pour ralentir le navire et le faire d raper vers b bord en direction du mur d approche en amont Le capitaine n a pas ex cut cette man uvre Le pilote a alors demand au capitaine de prendre le commandement et la conduite du navire mais ce transfert de conduite n a pas t r p t ni confirm Le pilote et le capitaine ont tous deux continu donner des ordres au timonier lequel a finalement d cid d ex cuter les ordres du capitaine Le pilote a galement donn des ordres au capitaine propos du r gime des machines Le capitaine a ex cut ces ordres et les a r p t s au pilote 23h 5 le pilote a de nouveau demand d abaisser l ancre de tribord mais cette fois encore la man uvre n a pas t ex cut e Pendant que le navire continuait virer tribord le pilote a demand d abaisser l ancre de b bord pour ralentir le navire et le faire d raper tribord afin d emp cher la poupe de heurter le mur d approche en amont mais le capitaine n a pas ex cut cette man uvre 23h 5 min 595 le navire avan ait 3 n uds Le pilote a alors signal au personnel dela Voie maritime Iroquois que le capitaine refusait d utiliser les ancres 23h 6 min 26s la hanche b bord du navire a heurt le mur d approche en amont Imm diatement apr s le heurt le capitaine a fait machine arri re et a ordonn au deuxi me officier d abaisser l ancre de poupe pour tenter de ra
10. ant toute la p riode au cours de laquelle le navire est conduit par le pilote Au cours de ces changes le capitaine et le pilote s entendent sur les plans et les proc dures conviennent des mesures d urgence pour la travers e pr vue et discutent des conditions particuli res Ces changes sont essentiels pour que l quipe la passerelle travaille de fa on efficace Des changes inad quats ou insuffisants peuvent faire en sorte que les membres de l quipe la passerelle n aient pas une compr hension commune Le pilote et le capitaine du Claude D esgagnes ne communiquaient pas efficacement ne s entendaient pas sur les man uvres ex cuter l approche de l cluse et n ont pas discut de leur plan respectif en d tail Une compr hension commune d une situation permet de coordonner les actions gr ce des communications ouvertes et interactives qui se transforment en communications en boucle ferm e dans lesquelles l information est transmise par l metteur r p t e par le r cepteur puis confirm e de nouveau par l metteur Le pilote et le capitaine savaient qu il fallait r duire la vitesse d approche du navire mais chacun tait convaincu que sa m thode fond e sur son exp rience personnalle et ses connaissances tait la mieux indiqu e pour ralentir lenavire Le pilote et le capitaine n ont pas chang assez d l ments d information pour pouvoir laborer une vision commune et fermer la boude
11. aritime M 13C0071 11 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Les man uvres qui auraient pu servir ralentir le navire n ont pas t ex cut es parce quele capitaine et le pilote ne s entendaient pas sur la meilleure m thode utiliser l approche de l cluse d Iroquois Aucune man uvre visant ralentir le navire comme la d rape de l ancre ou l utilisation de la machine principale n a t ex cut e Le navire a donc heurt le mur d approche en amont de l cluse d Iroquois A pr s le heurt l quipe la passerelle n a pas r ussi reprendre la ma trise du navire qui a travers le chenal de navigation et s est chou Faits tablis quant aux risques 1 Si les membres de l quipe la passerale n changent pas d information de mani re continue pour laborer une vision commune des man uvres du navire il est possible que certaines man uvres vitales pour naviguer en toute s curit ne soient pas ex cut es en temps opportun Si les membres de l quipe la passerale ne re oivent pas d ordres pr cis d un officier qui assure la conduite du navire il est possible qu il y ait confusion sur la personne qui conduit le navire ce qui risque de nuire au processus de prise de d cision et l ex cution des ordres 12 Bureau dela s curit des transports du Canada M esures de s curit M esures de s curit prises Transport D esga
12. artes 10 Organisation maritime internationale r solution A960 Annexe 2 paragraphes 2 2 et 2 3 6 Bureau dela s curit des transports du Canada navire lat ralement L efficacit maximale est atteinte lorsque l ancre se trouve du c t du navire oppos la direction vers laquelle celui ci doit se diriger La man uvre privil gi e par le capitaine consistait r duire la vitesse du navire l aide dela machine principale pour s approcher de l cluse Le capitaine n avait pas l habitude d utiliser l ancre l approche des cluses et ne l avait jamais fait l cluse d Iroquois Profondeur d eau sous quille La profondeur d eau sous quille est la diff rence entre la profondeur d eau et le tirant d eau du navire Dans les eaux peu profondes le d gagement sous quille peut tre modifi par le squat c est dire la r duction de la profondeur d eau sous quille caus e par l enfoncement du navire dans l eau et le changement d assiette qui se produit lorsqu il se d place dans l eau Au moment de l v nement le tirant d eau moyen du Claude A D esgagnes tait de 7 9 met la profondeur d eau minimale cet endroit tait de 9 83 m Par cons quent le d gagement sous quille minimal tait de 1 93 m soit 25 du tirant d eau maximal du navire En raison dela faible vitesse du navire les effets du squat taient n gligeables Prise de d cision Le processus de prise de d cision se d roule en 4 tapes
13. e la pr sence d un navire devant lui dans l duse Le capitaine a estim que la meilleure fa on d approcher l cluse consistait r duire la vitesse du navire l aide de la machine principale plut t que de faire d raper l ancre Sa d cision se fondait sur les conditions qui r gnaient ce moment l sur ses ant c dents et sur son exp rience ant rieure II avait notamment acquis de l exp rience dans une entreprise qui ne permettait pas qu on d ploie les ancres en dehors des situations d urgence ou lorsque la profondeur d eau sous quille tait de moins de 3 m tres Cette exigence de l entreprise d coulait d un incident au cours duquel un navire de l entreprise man uvrant proximit d une cluse avait d ploy l ancre pass par dessus et subi des avaries Rapport d enqu te maritime M 13C0071 7 Communications la passerelle Des communications efficaces la passerdle constituent l un des principes de base dela GRP1 car elles permettent aux membres de l quipe la passerelle d avoir une vision commune mod le mental partag du d roulement du voyage et de la fa on dont seront ex cut es chacune des t ches Pour que la GRP soit efficace les membres de l quipe la passerelle doivent communiquer et mettre jour l information et leurs intentions mesure que le voyage progresse Pour tre efficaces les communications entre les membres de l quipe la passerelle doivent tre toujour
14. ernational d unit s 2 Bureau dela s curit des transports du Canada D roulement du voyage Le 6 novembre 2013 4h2 le Claude A D esgagnes appareille de Hamilton Ontario destination de Londonderry Irlande du Nord Sous la conduite d un pilote maritime lenavire se dirige vers l est sur le lac Ontario et arrive la station de pilotage de Cape Vincent New York 16h 50 o un pilote de rel ve monte bord Le pilote de rel ve a t affect par l Administration de pilotage des Grands Lacs pour conduire le navire de Cape Vincent jusqu l cluse d Iroquois un voyage d environ 6 heures sur une distance de 64 milles marins nm Apr s tre mont bord le pilote de rel ve change des renseignements avec le pilote qu il remplace au sujet des caract ristiques de man uvre du navire Le pilote de rel ve discute galement avec le capitaine des points qui figurent sur la liste d change de renseignements Le navire a amorc son voyage sur le fleuve Saint Laurent en direction de l duse d Iroquois sous la gouverne d une quipe la passerelle compos e du pilote de l officier de quart et d un timonier Deux autres navires descendaient le fleuve devant le Claude A D esgagnes l A Igolake et leRt Hon Paul J M artin Alors queleClaude A D esgagnes se dirigeait vers l aval le pilote a v rifi que le navire devait maintenir une vitesse minimale de 6 n uds pour conserver l erre n cessaire pour gou
15. gn s Inc la suite de l v nement l tude le propri taire a r vis et mis jour le Manuel d instructions dela passerelle du Syst me de gestion dela qualit s curit s ret et environnement La nouvelle version comprend une directive op rationnale sur la gestion des ressources la passerelle qu il faut suivre lorsque le navire est conduit par un pilote et plus particuli rement les responsabilit s qui incombent au capitaine et l officier de quart la surveillance du pilote la conduite en toute s curit du navire et l acc s la passerelle et l quipement Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication de ce rapport le 5 novembre 2014 Le rapport est paru officiellement la premi re fois le 10 d cembre 2014 Correction Le rapport a t modifi pour expliquer plus en d tail les r les et responsabilit s du pilote et de l quipe la passerelle Le dernier paragraphe dela section Prise de d cision M me si le pilote donne des ordres et avise le capitaine ce dernier est l ultime responsable de la s curit du navire et son autorit pr vaut sur toutes les d cisions y compris quels ordres doivent tre ex cut s a t limin Du nouveau texte a t ajout la section Pilotage dans letron on M ontr l lac Ontario partir dela troisi me phrase jusqu la fin dela section Le B
16. le capitaine de son intention de faire d raper l ancre de tribord pour ralentir le navire en vue de la man uvre en direction du mur d approche en amont Le capitaine a demand des pr cisions mais la man uvre envisag e par le pilote n a pas fait l objet d une discussion plus approfondie 2 Les heures sont exprim es en heure normale de l Est temps universel coordonn moins 5 heures 3 Toutes les vitesses sont des vitesses sur le fond SOG 4 Lecentredecontr le du trafic de la Voie maritime Iroquois fournit des services de trafic maritimes entre Crossover Island et Bradford Island Rapport d enqu te maritime M 13C0071 3 L A Igolake a ensuite quitt l cluse d Iroquois pour se diriger vers l aval 22h 48 le Rt Hon Paul J M artin entrait dans l cluse Le Claude A D esgagnes se trouvait alors environ 550 m derri re et avan ait environ 5 n uds 22 h 53 le pilote a demand au capitaine d abaisser l ancre de tribord jusqu la ligne de flottaison Le capitaine a ex cut la man uvre tout en signalant au pilote qu il y avait un risque cause de la profondeur d eau Le pilote a r pondu qu il s agissait d une man uvre standard 22h 54 le capitaine a sugg r de r duire la vitesse mais le pilote a expliqu que cette option n tait pas envisageable cause de la direction et de la force du courant 22h 59 au moment o le navire approchait de l entr e de l duse le pilote a dem
17. lentir le navire Le pilote et le capitaine ont continu donner des ordres de barre et des ordres de r gime des machines pour tenter de r orienter le navire mais ils n ont pas r ussi reprendre la ma trise de la direction et dela vitesse du navire Le navire a travers le chenal de navigation et s est chou 23 h 12 Peu de temps apr s l chouement les r servoirs ont t sond s et le navire s est dirig vers le mur d approche en amont par ses propres moyens Le pilote a alors quitt le navire 23h 30 le capitaine a indiqu dans le journal de bord que le navire tait amarr Lorsque le nouveau pilote est mont bord il a fait un rapport identique au personnel de la Voie maritime Iroquois A pr s l v nement letrafic vers l aval sur la Voie maritime du Saint Laurent a t interrompu durant plus de 15 heures pendant qu une inspection du Claude A D esgagnes tait effectu e pour y d celer des avaries 5 environ 3 ou 4 longueurs de navire 6 Lorsqu il y a un transfert de la conduite du navire les officiers de l quipe la passerelle doivent g n ralement r p ter et confirmer quel officier a la conduite du navire 4 Bureau de la s curit des transports du Canada Avaries au b timent L inspection a r v la pr sence de 2 renfoncements entre les couples 0 et 6 du c t b bord arri re de la coque au niveau du pont sup rieur Le bord ext rieur tait embouti et perfor au de
18. letravail d quipe la passerelle L officier de quart naviguait comme officier de pont depuis janvier 2013 et s tait joint l quipage du Claude A D esgagnes en octobre 2013 Le timonier naviguait depuis 2007 et faisait partie de l quipage du Claude A D esgagnes depuis octobre 2013 En 2012 le timonier avait navigu bord d un autre navire de l entreprise qui empruntait la Voie maritime du Saint Laurent Le pilote tait titulaire d un brevet d officier de la marine marchande des tats Unis d livr par la Garde c ti re am ricaine le 25 mars 2009 Ce brevet l autorisait travailler comme pilote de premi re classe sur les navires de n importe quelle jauge brute dans la circonscription 1 des Grands Lacs aux tats Unis7 II tait au service dela St Lawrence Seaway Pilots Association et avait obtenu la certification en gestion des ressources la passerelle GRP en 2011 7 La circonscription 1 des Grands Lacs couvre la r gion qui s tend de Snell Lock Cape Vincent New York Rapport d enqu te maritime M 13C0071 5 Pilotage dans le tron on M ontr al lac Ontario Selon la r glementation tous les navires qui empruntent la Voie maritime du Saint Laurent entre Montr al et le lac Ontario doivent tre conduits par un pilotes Ce tron on comprend 7 cluses Son chenal de navigation a une largeur minimale de 61 m et une profondeur contr l e de 8 23 m Les services de pilotage dans ce tron on sont assur s
19. lle ne savait donc pas que le pilote pr voyait un changement de cap En d cembre 2012 le vraquier Cape A pricot tait conduit par un pilote lorsqu il a heurt le pont sur chevalets et le convoyeur reliant le quai d amarrage n 1 de Westshore Terminals au terminal principal de Robert Banks Colombie Britannique L enqu te du BST a r v l que les communications entre le capitaine et le pilote avaient t inefficaces pendant l approche Les deux officiers n avaient pas d tect le risque qui croissait pendant que la man uvre tait ex cut e et n avaient donc pas pris des mesures correctives au moment opportun 4 Rapport d enqu te maritime du BST n SM 9501 http www tsb gc ca fra rapports reports marine etudes studies ms9501 ms9501 asp dernier acc s le 4 d cembre 20141 5 Rapport d enqu te maritime M 1210147 du BST 16 Rapport d enqu te maritime M 12W0207 du BST Rapport d enqu te maritime M 13C0071 9 Analyse v nements ayant men au heurt et l chouement Pendant quele navire descendait le fleuve le pilote et le capitaine se sont parl s mais ne sont pas arriv s une compr hension commune de la man uvre ex cuter l approche de l cluse d Iroquois Bien que le pilote ait expliqu plus t t l officier de quart qu il comptait faire d raper l ancre les d tails du plan n ont pas t communiqu s au capitaine lorsqu il est arriv la passerelle M me si le pilote a ensuite inform
20. nes amp les officiers de quart et les pilotes de navire Cette tude avait pour but de cerner les manquements la s curit li s au travail d quipe la passerelle y compris la communication entre les pilotes et les capitaines ou les officiers de quart Le rapport portait sur 273 v nements mettant en cause des navires conduits par des pilotes dans les eaux canadiennes Dans 84 v nements on a constat des malentendus entre le pilote et le capitaine del inattention ou des communications d ficientes entre le pilote et l officier de quart De plus le rapport concluait que les d ficiences des communications ou du travail d quipe la passerelle avaient apparemment t des facteurs contributifs dans bon nombre de ces v nements Entre autres les malentendus entre les membres de l quipe la passerelle l absence d changes d information ad quats et la compr hension incompl te des man uvres ex cuter se sont av r s symptomatiques des mauvaises pratiques en vigueur sur les passerelles dans les zones o le pilotage est obligatoire En novembre 2012 le vraquier Tundra 5 tait conduit par un pilote lorsqu il a quitt le chenal de navigation du fleuve Saint Laurent et s est chou L enqu te du BST a permis de constater que l inefficacit des communications avait jou un r le En effet le pilote et les autres membres de l quipe la passerelle n changeaient pas d information et l quipe la passere
21. s ouvertes et interactives Pour atteindre ce but les membres de l quipe la passerelle doivent participer activement aux changes d information et chercher communiquer en boucle ferm e un processus selon lequel chaque information communiqu e par l metteur est r p t e par le r cepteur puis confirm e de nouveau par l metteur La communication en boucle ferm e contribue r duire le risque de malentendu et est couramment utilis e pour les t ches comme le transfert de la conduite L Organisation maritime internationale OMI a labor le mod le de pratique exemplaire suivant pour le transfert de la conduite entre les officiers Ce mod le bas sur la r p tition et la confirmation permet de s assurer que tous les membres de l quipe la passerelle savent qui assure la conduite du navire Le capitaine ou l officier passant le quart devrait dire vous le soin maintenant L officier de rel ve devrait confirmer et dire Je prends Le capitaine lorsqu il est appel la passerdle et lorsqu il prend officiellement la responsabilit du quart devrait confirmer et dire Je prends L officier de quart devrait confirmer et dire vous le soin maintenant 22 Les communications efficaces forment galement un l ment essentiel de l change entre le capitaine et le pilote qui permet aux deux parties de s entendre avant le d part sur les plans les proc dures et les me
22. ssus du pont principal Dix couples faisant partie de la structure interne taient d form s Conditions environnementales Lesoir de l v nement le ciel tait couvert il y avait des p riodes de pluie intense et la visibilit tait r duite Un vent de 15 20 n uds soufflait du sud ouest et la temp rature de l air tait de 0 C Le courant coulait vers le nord est 1 5 n ud une vitesse consid r e comme normale pour cette partie du fleuve Certificats du navire LeClaudeA D esgagnes tait certifi et quip conform ment aux r glements en vigueur Le 25 octobre 2013 l Administration de la Voie maritime du Saint Laurent a inspect le Claude A D esgagnes et l a autoris poursuivre son voyage Au cours de l inspection on a remarqu que le navire n tait pas muni de m ts de d barquement et qu il tait donc tenu de se conformer au service d amarrage de la Voie maritime aux murs d approche pour naviguer sur la Voie maritime du Saint Laurent Brevets et exp rience du personnel Les membres de l quipage du Claude A D esgagnes taient titulaires de brevets appropri s pour les postes qu ils occupaient bord du navire Le capitaine avait obtenu son brevet de capitaine en 2005 et commandait le Claude A D esgagnes depuis octobre 2013 Le capitaine avait navigu sur la Voie maritime du Saint Laurent une douzaine de fois depuis 2001 et avait obtenu un certificat de navigation au radar en 2010 qui comprenait
23. sures d urgence et de continuer changer de l information sur la navigation pendant toute la travers e L OMI a formul des recommandations sur les changes entre les capitaines et les pilotes et pr cise que cet change doit tre un processus continu qui commence lorsque le pilote monte bord du navire et se poursuit pendant toute la travers es De plus l OMI rappelle que le plan de travers e constitue une indication de base des intentions du pilote et du capitaine mais que ces derniers doivent tre pr ts s en carter si les circonstances l exigent 11 La gestion des ressources la passerelle d signe la gestion et l utilisation efficaces de toutes les ressources humaines et techniques dont dispose l quipe la passerelle pour que le voyage soit effectu en toute s curit 2 Organisation maritime internationale Phrases normalis es de l OMI pour les communications maritimes SM CP MSC Circ 794 10 juin 1997 Section IV A 3 13 B La R solution A 960 23 de l Organisation maritime internationale pr sente des recommandations en mati re de formation de certification et de proc dures d exploitation maritimes applicables aux pilotes autres que ceux travaillant en haute mer 5 mars 2004 8 Bureau dela s curit des transports du Canada v nements pr c dents En 1995 le BST a publi le rapport d enqu te maritime intitul tude de s curit portant sur les rapports detravail entreles capitai
24. ude le pilote avait le devoir de conduire le navire et tait responsable envers le capitaine dela navigation s curitaire du navire Le capitaine tait responsable du commandement g n ral du navire Lorsqu un navire est conduit par un pilote le capitaine d tient l autorit pour d charger le pilote de la conduite du navire si le capitaine croit que les actions du pilote compromettent la s curit du navire M an uvre l approche de l cluse d Iroquois Lorsqu un navire s approche ou s loigne d une cluse ou y entre le navigateur doit soupeser certains facteurs l heure d arriv e pr vue les autres navires dans l cluse ou proximit de celle ci les techniques d approche les conditions environnementales p ex courant et conditions m t o l utilisation des ancres et les man uvres d urgence Dans l v nement en cause le pilote a demand d utiliser une ancre pour ex cuter une man uvre appel e d rape dont l usage est pratique courante l cduse d Iroquois Pour ex cuter cette man uvre l ancre est d abord utilis e bri vement pour ralentir le navire puis elle sert de pivot pendant quele courant agit sur la coque et le gouvernail pour d placer le 8 Les navires qui naviguent sur la Voie maritime doivent tre conduits par un pilote brevet ou par une personne qui d tient un certificat de pilotage 9 La profondeur contr l e est la profondeur minimale du chenal au dessus du z ro des c
25. ureau a approuv cette modification le 31 mars 2015 et la version corrig e du rapport a t publi e le Le mai 2015 Visite le site W amp du Bureau dela s curit des transports www bst tsb gc ca pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits V ous y trouverez galement la Liste de survallance qui num re les probl mes de s curit dans les transports qui posent les plus grands risques pour les Canadiens D ans chaque cas le BST a constat que les mesures prises ce jour sont inad quates amp que le secteur et les organismes de r glementation doivent adopter d autres mesures concr tes pour diminer ces risques Rapport d enqu te maritime M 13C0071 13 Annexes Anne xeA Route du navire jusqu l cluse d Iroquois AS A P Les igr s s ont K Non l chelle pr A more a GA 23h30 navire est amarr von l chele L maritimes du BST et ne doivent pas tre utilis s st f bux fins de navigation 23h6 Toutes les routes et positions sont approximatives f g iA 3 3 kn cap 037 22h59 f 3 5 kn cap 031 22h41 6 1 kn cap 044 Fleuve Saint Laurent Kingston A t Montr al Sal cluse Route du navire ok d Iroquois Nota N uds kn Heure h Cap Croquis bas sur une carte lectronique de navigation fournie par le Service hydrographique du Canada 14 Bureau de la s curit des transports du Canada AnnexeB Emplacement de
26. verner et demeurer distance s curitaire l arri re du Rt H on Paul J M artin AU moment o le navire passait sous le pont d Ogdensburg le pilote a d commencer donner plus souvent des ordres de barre et des ordres de r gime des machines afin de conserver l erre n cessaire pour gouverner compte tenu du courant et des caract ristiques de man uvre du navire 22h 18 le pilote a inform l officier de quart de la possibilit d utiliser l ancre detribord pour ralentir le navire et man uvrer jusqu au mur d approche en amont lorsque le navire attendrait l duse L ancre serait alors abaiss e lentement et tir e sur le fond Le pilote consid rait la possibilit d utiliser cette option appel e d rape pour plusieurs raisons notamment la difficult de conserver l erre n cessaire pour gouverner vitesse r duite et la pr sence de trafic devant le navire Le pilote croyait qu on perdrait l erre n cessaire pour gouverner en raison de l effet de blocage de l h ice pas variable sur le gouvernail 22h 23 le capitaine est mont la passerelle Quatre minutes plus tard le pilote a communiqu avec le personnel dela Voie maritime Iroquois qui l a alors avis que l Algolake serait le premier navire entrer dans l duse d Iroquois suivi du Rt Hon Paul J M artin Le Claude A D esgagnes serait letroisi me ce moment on ne signalait aucun trafic en amont 22h 41 le pilote a inform
Download Pdf Manuals
Related Search