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1. est allum Le pilote a v rifi si les interrupteurs de la pompe d appoint carburant tait ON et si les r servoirs de carburant principaux taient s lectionn s Le r servoir de carburant droit tait rempli aux trois quarts Quelque 20 secondes apr s le survol du radiophare l appareil a soudainement effectu un lacet droite quand le moteur droit est tomb en panne Le pilote a rev rifi la position des interrupteurs de la pompe d appoint carburant ainsi que du s lecteur de r servoirs et il a tent de red marrer le moteur M me si le pilote a agi rapidement la 4 r action de base ma trise puissance tra n e a t retard e alors que l appareil se trouvait une vitesse et une altitude critiques Le pilote a ensuite effectu une proc dure de panne moteur augmentation de la puissance du moteur gauche rentr e du train d atterrissage et mise en drapeau de l h lice du moteur droit mais il a laiss les volets en position d approche M me s il semble que la rentr e des volets tait essentielle l atteinte de la piste elle ne pouvait se faire en toute s curit sans augmenter de la vitesse Pendant ce temps l avertissement de d crochage a retenti a plusieurs reprises et lors de l augmentation de la puissance du moteur gauche le pilote a t incapable de ma triser l appareil L avion est sorti de la base des nuages a un taux de descente de 800 pieds par minute et une vitesse d environ 82. es de cette fa on L appareil volait sous guidage radar 2500 pieds au dessus du niveau de la mer agl dans des conditions m t orologiques de vol aux instruments lorsqu il a t autoris effectuer une approche directe vers la piste 36 de Winnipeg au moyen du syst me d atterrissage aux instruments ILS Lorsqu il a re u cette autorisation l appareil se trouvait a deux milles du radiophare d alignement de piste une position qui lui permettait d intercepter cet alignement 11 milles de la piste Pendant l interception l appareil est descendu 2200 pieds asl Ensuite il est descendu progressivement jusqu ce qu il atteigne 1900 pieds asl 1 5 mille avant le radiophare Whiskey L altitude minimale de passage au rep re d approche finale radiophare Whiskey est de 2000 pieds asl et l altitude de passage en suivant l alignement descente est de 2 110 pieds asl Jusqu a ce qu il atteigne le radiophare Whiskey le pilote a conserv une vitesse indiqu e KIAS de 105 110 KIAS Les enregistrements radar montrent que la vitesse indiqu e de l appareil a diminu jusqu environ 80 90 KIAS avant le passage au rep re L appareil est ensuite descendu jusqu 1700 pieds asl et sa vitesse a ensuite diminu encore jusqu 70 80 KIAS Le train d atterrissage de l appareil tait sorti et les volets taient en position d approche Pr s du radiophare Whiskey le voyant d alarme du d bit carburant du moteur droit s
3. essais du moteur apr s l accident Malgr sa d coloration l arbre du turbocompresseur ne pr sentait aucune marque de grippage et tout porte croire qu il fonctionnait avant l impact Sa microstructure semblait normale Pendant le vol le pilote n avait remarqu aucune diff rence de puissance comme on s attend a ce qu il en survienne si un moteur tourne sans son turbocompresseur Il se peut qu une particule de contamination comme la petite pastille retrouv e ait t d log e sous les forces d impact et ait bloqu le turbocompresseur Aucun autre l ment ayant pu bloquer le turbocompresseur n a t d cel Une modification approuv e par la Federal Aviation Administration FAA avait t apport e aux ailes de l appareil pour contr ler l coulement d air de la couche limite de fa on a am liorer les performances au d crochage et a vitesse minimale de contr le Gr ce cette modification la masse maximale brute autoris e de l appareil est de 7368 livres et sa masse maximale l atterrissage est de 7000 livres Au moment de l accident la masse de l appareil tait de quelque 6816 livres valeur calcul e au moyen de la masse r elle de l appareil ainsi que de la masse des passagers et de leurs bagages Gr ce cette modification la vitesse minimale de contr le sur un seul moteur Vaca est de 70 KIAS et le taux optimal de mont e sur un seul moteur est de 107 KIAS Lorsque les volets sont en position d
4. approche et que la masse est de 7000 livres la vitesse de d crochage sans moteur est de 69 KIAS et lorsque les volets sont rentr s elle est de 72 KIAS La position du train d atterrissage n a aucun effet sur les vitesses de d crochage Le manuel des proc dures d utilisation normalis es de la compagnie stipule qu il est obligatoire de respecter l ordre et la terminologie figurant dans la proc dure en situation d urgence telle qu elle appara t sur la liste de v rifications des proc dures d urgence de la compagnie En cas de panne moteur les mesures imm diates figurant sur la liste de v rifications consistent maintenir le cap et la vitesse ad quate mettre la puissance maximale r duire la tra n e a rodynamique en rentrant le train d atterrissage et les volets actionner les pompes d appoint ainsi qu identifier le moteur inop rant et mettre en drapeau l h lice de ce moteur Le manuel d utilisation de l avion mentionne qu il faut avoir une vitesse d au moins 76 KIAS avant d appliquer la puissance maximale et maintenir une vitesse de 106 KIAS une fois cette puissance obtenue Analyse Le fait que le voyant d alarme de d bit de carburant droit ait t allum et que le moteur droit ait t en bon tat apr s l accident laisse croire que le moteur droit s est arr t cause d une panne d alimentation Des traces de rouille dans le compartiment du r servoir de carburant droit indiquent la pr
5. peut s accumuler dans le r servoir Autre fait tabli Il semble que la d cision qu a prise le pilote de r duire la puissance dans les derniers moments du vol ait contribu r duire la gravit des blessures Mesures de s curit prises Lel juin 2001 le BST a envoy deux Avis de s curit a rienne Transports Canada TC L Avis de s curit a rienne A010021 sugg rait que TC revoie le bien fond de la certification de conception existante concernant les robinets de purge des r servoirs de carburant int rieurs des PA 31 Ces robinets ne permettent pas la purge de l eau se trouvant sous le niveau du clapet battant dans le compartiment le plus volumineux du r servoir L Avis de s curit a rienne A010022 sugg rait que TC revoie le bien fond de l information que comporte le manuel d utilisation du pilote du PA 31 concernant le voyant d alarme de d bit de carburant ainsi que la r action attendue du pilote lorsque ce voyant s allume TC a transmis le contenu de ces avis la Federal Aviation Administration des tats Unis organisme de certification du PA 31 350 Chieftain TC prendra les mesures qui s imposent la r ception des commentaires de la FAA Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 23 octobre 2001 8 Annexe A Sch ma du r servoir souple de carburant Rservoir souple intri
6. satisfaisait aux exigences de r cence et de maintien de la comp tence Il avait joint les rangs de Keystone Air Service Ltd vers la fin d ao t 2000 Au cours de la semaine et du mois qui ont pr c d l incident il avait totalis quelque 19 et 47 heures de vol respectivement La veille de l incident il avait b n fici d un jour de repos Au moment de l incident il tait en service depuis environ 10 5 heures et il avait vol environ 4 6 heures Le vol s est d roul dans le cadre de la Sous partie 703 du R glement de l aviation canadien RAC intitul e Exploitation d un taxi a rien L a ronef tait certifi pour le vol en conditions de givrage l ger a mod r Les enregistrements radar ont servi d terminer le v ritable profil d approche et valuer la vitesse sol de l appareil pendant l approche La vitesse sol affich e au radar provient du calcul des variations de position g ographique en fonction du temps La vitesse du vent peut ensuite tre appliqu e la vitesse sol pour produire une estimation de la vitesse vraie de l appareil On peut ensuite estimer la vitesse indiqu e en appliquant la vitesse vraie une correction pour l altitude pression et la temp rature tant donn les conditions ambiantes qui pr valaient Winnipeg au moment de l incident on peut consid rer que les vitesses vraie et indiqu e taient quivalentes Dans le pr sent rapport les vitesses indiqu es de l a ronef ont t valu
7. sence d eau jusqu au niveau du clapet battant Ce compartiment ne comportant pas de robinet de purge l eau peut donc s accumuler jusqu au niveau du clapet battant Apr s l accident on a retrouv de la glace dans la nourrice Il est probable que l eau a gel autour du robinet battant unidirectionnel se trouvant dans le r servoir int rieur droit et qu elle a ainsi emp ch le carburant de p n trer dans le compartiment nourrice Lorsque les r servoirs int rieurs ont t s lectionn s la quantit de carburant dans le compartiment nourrice a diminu rapidement le d tecteur de bas niveau carburant a d clench l illumination du voyant d alarme de d bit de carburant droit Le moteur droit s est subs quemment arr t cause d une panne d alimentation Apr s l accident lorsque le clapet battant s est remis bouger librement cause de la fusion de la glace ou des forces d impact la nourrice droite s est remplie de carburant Avant l arr t du moteur le pilote n a pas maintenu l appareil sur l alignement de descente et il avait laiss la vitesse diminuer bien au dessous de la vitesse de 105 KIAS requise probablement en raison de ses efforts pour corriger les effets des forts vents soufflant en rafales Cependant compte tenu de son entra nement suivre les proc dures appropri es il est permis de croire en examinant ses performances lors de l approche que la pilote tait d bord Un arr t m
8. 0 KIAS Quand le pilote a augment la puissance du moteur gauche il y a eu un mouvement de lacet et de roulis vers la droite que le pilote n a r ussi ma triser qu en r duisant la puissance du moteur gauche Lorsque l appareil est entr dans des arbres le pilote avait sorti le train d atterrissage et ramen la manette des gaz du moteur gauche la position de ralenti L appareil s est immobilis l endroit train sorti et volets partiellement sortis Le r servoir souple int rieur de droite tait perfor mais une quantit consid rable de carburant se trouvait encore dans le r servoir nourrice de droite Sur les lieux de l incident un gros morceau de glace qui transform en eau remplissait une tasse environ a t retir de ce r servoir nourrice Le r servoir souple de gauche tait rempli aux trois quarts environ et du carburant s tait coul de ce r servoir apr s l accident par un purgeur endommag sous l effet des forces d impact Les r servoirs de carburant ext rieurs gauche et droit comportaient une faible quantit de carburant Les s lecteurs de r servoirs du poste de pilotage se trouvaient tous deux en position nboara Int rieur Les quatre bouchons d avitaillement taient bien viss s Chaque r servoir carburant int rieur se divise en deux compartiments voir l annexe A Le plus petit compartiment qui sert de r servoir nourrice a une capacit d environ quatre gallons il est muni
9. RAPPORT D ENQUETE SUR UN EVENEMENT AERONAUTIQUE A00C0260 COLLISION AVEC LE RELIEF KEYSTONE AIR SERVICE LTD PIPER PA 31 350 CHIEFTAIN C GZFK 2 nm AU SUD DE L AEROPORT INTERNATIONAL DE WINNIPEG MANITOBA 6 NOVEMBRE 2000 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un v nement a ronautique Collision avec le relief Keystone Aur Service Ltd Piper PA 31 350 Chieftain C GZFK 2 NM au sud de l a roport international de Winnipeg Manitoba 6 novembre 2000 Rapport num ro A00C0260 Sommaire Le Piper PA 31 350 Chieftain de Keystone Air Service portant le num ro de s rie 31 7752107 et ayant son bord un pilote ainsi que sept passagers effectuait un vol selon les r gles de vol aux instruments entre Pukatawagan Manitoba et Winnipeg une escale d avitaillement tant pr vue en cours de route l a roport de Flin Flon L a ronef a d coll de Flin Flon avec un plein de carburant A 17 h 41 heure normale du Centre l a ronef a fait une approche au moyen du syst me d atterrissage aux instruments vers la piste 36 de l a roport international de Winnipeg quand 1l a disparu du radar et ne pouvait plus tre rejoint par radio L alarme a t d clench e l a roport et les services d interve
10. a triser en utilisant la puissance maximale du moteur valide L altitude tait trop faible pour que l appareil descende et atteigne une vitesse plus grande Comme l indique la fa on dont il a pilot l appareil apr s l arr t du moteur le pilote se trouvait en tat de saturation des t ches ce qui a eu un effet sur sa capacit de r agir la situation d urgence critique La d cision qu a prise le pilote de r duire la puissance dans les derniers moments du vol lui a permis de conserver la ma trise de l appareil et de maintenir celui ci l endroit avant l impact avec les arbres Il semble que cette d cision ait contribu r duire la gravit des blessures Re Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributits 1 Le r servoir de carburant int rieur droit contenait une importante quantit d eau qui a gel et a probablement emp ch l alimentation du moteur droit ce qui en a provoqu l arr t 2 Apr s l arr t du moteur droit le pilote n a pas maintenu l appareil une vitesse et une altitude assurant la s curit du vol 3 Le pilote n a pas effectu une approche stabilis e et a laiss la vitesse de l appareil diminuer au dessous de la vitesse n cessaire 4 Pendant l approche le pilote tait en tat de saturation des t ches Faits tablis quant aux risques 1 Une partie importante du r servoir carburant int rieur ne pouvant tre vid e au moyen d un robinet de purge de l eau
11. d un robinet de purge et alimente le moteur en carburant Le plus grand compartiment alimente le plus petit et la conduite reliant les deux est munie d un clapet battant unidirectionnel Le plus grand compartiment ne comporte aucun robinet de purge Lorsqu une panne d alimentation est imminente un voyant d alarme de bas niveau carburant mont dans chaque compartiment nourrice fait allumer le voyant indicateur de d bit de carburant appropri situ dans le poste de pilotage L analyse des voyants indicateurs du poste de pilotage a r v l que le voyant indicateur de d bit de carburant droit tait allum lorsque l appareil s est cras Une inspection de l int rieur du plus grand compartiment du r servoir droit a permis de d celer un cerne de corrosion qui s levait jusqu au niveau du clapet battant voir annexe B L analyse d chantillons provenant des r servoirs carburant int rieurs a permis d tablir que le carburant tait de qualit normale Les enqu teurs ont effectu dans l difice r gional du Bureau de la s curit des transports des essais simulant l accumulation et la cong lation d eau dans la r gion du clapet battant L essai s est d roul sous des temp ratures inf rieures z ro degr L eau pouvait s accumuler l ext rieur de la nourrice ainsi qu au voisinage du clapet et pouvait se d verser dans la nourrice Lors des essais l eau en gelant a immobilis le clapet battant
12. en position ferm e Voir la figure 2 de l annexe B Les deux moteurs de l appareil ont t r cup r s sur les lieux de l accident Le moteur droit qui a subi avec succ s les essais effectu s un centre r gional de r vision moteur ne montrait aucun signe d anomalie ayant pu exister avant l impact Il a t tabli que le turbocompresseur du moteur gauche ne tournait pas mais aucune autre anomalie n a t d cel e Les essais du moteur gauche ont t effectu s sans que le turbocompresseur du moteur ne fonctionne et conform ment aux performances attendues dans ce cas de figure le moteur d veloppait environ 75 pour cent de sa puissance l atelier du constructeur pendant le d montage du turbocompresseur lors de la d pose du logement de la turbine l arbre de la turbine et la turbine se sont suffisamment d coinc s pour tourner m me si la rotation se faisait avec difficult Le logement de la turbine du turbocompresseur pr sentait des marques en spirale dues a la circulation des gaz d chappement dans la turbine immobile Pendant le d montage une petite pastille de plomb a t retrouv e mais le constructeur ne croit pas que cette derni re ait emp ch la turbine de tourner Le turbocompresseur a ensuite t inspect au Laboratoire technique du BST L inspection des marques en spirale a r v l que ces derni res taient tr s l g res et qu elles taient probablement apparues pendant les
13. eur droit Alimen Dtecteur tation bas moteur niveau carburant Vue de dessus Col de remplissage Q Nourrice Vue de derrire Rgion o il peut y avoir Robinet de purge accumulation deau carburant impossible purger R servoir souple int rieur droit 9 Annexe B Photographies du r servoir souple de carburant Riana Lueanrv far Fuce Cone Jrar Cast ER 10
14. ntion d urgence ont lanc des recherches Peu apr s un passager de l appareil a appel le service de police au t l phone cellulaire en composant le 911 signal l crasement et demand de l aide Environ une heure plus tard la police de la ville de Winnipeg a localis l appareil dans un bois environ deux milles marins au sud de l a roport Parmi les huit occupants deux taient gravement bless s et plusieurs l taient l g rement L appareil avait subi des dommages importants mais aucun incendie ne s est d clar apr s l impact This report is also available in English Autres rensergnements Au moment de l accident les conditions m t orologiques qui pr valaient l a roport de Winnipeg taient les suivantes temp rature de 2 degr s Celsius vent de 22 noeuds du 010 degr s magn tique avec rafales 30 noeuds ciel couvert avec plafond 8 500 pieds au dessus du sol agl visibilit de 3 milles terrestres dans la pluie faible et le brouillard Aucun givrage dans les nuages n a t observ n1 signal par les a ronefs qui atterrissaient Winnipeg Le pilote tait titulaire d une licence de pilote professionnel avec une qualification de vol aux instruments de cat gorie 1 et totalisait quelque 1 500 heures de vol dont environ 200 sur le type d appareil en cause dans cet incident Il avait effectu un v rification de comp tence pilote avec un inspecteur de Transports Canada en septembre 2000 il
15. oteur faible altitude et faible vitesse n cessite l application imm diate de la proc dure de la liste de v rifications afin d assurer des performances optimales de l a ronef Dans cet accident le pilote a pris le temps de v rifier la position des s lecteurs de r servoirs et a tent de red marrer le moteur Il semble que la r action initiale inappropri e la situation d urgence ait t le r sultat de la saturation des t ches qui occupaient le pilote pendant l approche De plus ce dernier n avait pas stabilis l appareil sur l alignement de descente ILS une vitesse d approche de 105 KIAS L effet de la faible vitesse d approche et du retard dans l ex cution de la proc dure en cas de panne de moteur a t accentu par la tra n e a rodynamique produite par les volets partiellement sortis qui n ont pas t rentr s contrairement a la liste de v rifications L ensemble de ces facteurs a emp ch la vitesse d augmenter m me si l altitude de l appareil diminuait raison de 800 pieds par minute Les vitesses d approche ne sont que des estimations Si l on consid re les difficult s qu a prouv es le pilote ma triser l appareil lors de l augmentation de la puissance du moteur gauche et les vitesses estim es apr s l arr t du moteur qui ressemblent la Vuca pr vue on peut d duire que l appareil volait aux alentours et peut tre m me au dessous de la vitesse laquelle le pilote aurait pu le m
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