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FSIR CT155202 - Royal Canadian Air Force / l`Aviation royale

1. 24 2 10 Me sures de s curit relatives au cordeau d tonant miniature 25 37 CONCLUSIONS ES nn Rein tnt dentaires 27 3 1 Fats tablis nr ne a ee ss 27 3 2 Cause aeaee TR EEE EE 30 4 MESURES DE PREVENT ION sanersan sanenansanamasriarernnt 31 4 1 Mesures de pr vention prises 31 4 2 Mesures de pr vention requises ssssssssserertteeserrttrtrnnrreserrrtrrnrneeeeet 31 4 3 Autres pr occupations li es la s curit 34 4 4 Commentaires du DSV sis 35 ANNEXE AS PHOTOS entame a iranienne teen tienne ste A1 ANNEXE B SIGLES ET ABR VIATIONS B1 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Le CT155 Hawk est un jet d entra nement la chasse volu construit par British Aerospace Systems BAE La variante Mk 115 de cet avion sert l entra nement en vol de l OTAN au Canada NFTC Tous les avions sont quip s de si ges jectables Martin Baker Mk BA10LH en configuration deux pilotes en tandem Le pilote instructeur est assis l arri re et dispose peu pr s des m mes instruments et commandes que la place avant Bombardier A ronautique Entra nement au vol militaire BMAT est le contractant principal d un consortium de soci t s civiles qui fournissent au Hawk sa maintenance ses simulateurs ses abris et de nombreuses fonctions d a rodrome la 15 Escadre La mission consistait en un vol de navigation dans le ca
2. 10 35 2 ANALYSE 2 1 G n ralit s L enqu te a permis de recueillir une grande quantit de renseignements de premi re main manant des entrevues avec les deux pilotes survivants La bande du collimateur de pilotage de l avion accident montre clairement l oiseau p n trer dans l entr e d air de gauche apr s le pos d coll et elle enregistre les communications des pilotes jusqu au moment de l jection Les actions des pilotes ne sont pas montr es mais la bande affiche les param tres de vol 2 2 L a ronef Les pilotes n ont d cel aucune indisponibilit sur le CT155202 avant l accident Le personnel qualifi avait rempli la documentation technique de l avion et ex cut le travail de maintenance conform ment aux consignes 2 3 L impact d oiseau La bande du collimateur de pilotage relative la mission montre un oiseau qui arrive l g rement au dessus et la droite du nez de l avion apr s l ex cution de la v rification apr s d collage et l obtention de la tour d une autorisation de circuit court En moins de deux secondes il passe l g rement gauche et au dessous de la verri re alors que l avion se trouve 70 pi AGL et qu il vole une vitesse de 239 KIAS L enqu te a permis de d couvrir de petits morceaux de restes d oiseau sur la casserole d entr e d air la sonde T6 et les aubes mobiles du premier tage compresseur Aussi une aile d oiseau a t retrouv e pr s de l extr mit
3. jection cette jection est class e non r ussie permettant la survie L l ve pilote a t en mesure de d ployer son paquetage de survie avant de toucher le sol m me s il a d s y prendre trois reprises Il a subi des blessures l g res la suite de la s quence d jection Son jection a t class e r ussie D ploiement automatique du paquetage de survie Certaines variantes du Hawk utilisent un dispositif qui d ploie le paquetage de survie m me si le pilote est bless ou frapp d incapacit Module de d ploiement automatique Martin Baker Dans le pr sent accident un tel dispositif aurait peut tre permis de r duire les blessures du pilote la r ception Une pr occupation li e ce module est que son installation ajouterait du poids au si ge ce qu il faudrait compenser en r duisant le poids du paquetage ou le poids maximum du pilote Fonctionnement du module de rappel assist du harnais HPRU Ce module est con u pour plaquer l occupant sur son si ge au cas o il n aurait pas adopt une bonne posture pr alablement au d clenchement de l jection Le HPRU est actionn par les gaz chauds lib r s par la charge d clench e au moyen de la poign e d jection et son entr e en action se fait imm diatement apr s qu on a tir cette poign e Les donn es de qualification du HPRU fournies par le constructeur d origine indiquent que le HPRU doit effectuer un rappel comple
4. 2 1 6 Renseignements sur l a ronef sssesseessesssetrnrreesseertnrnrnnnnrseertrrnnnnnneeent 3 1 7 Renseignements m t orologiques 4 1 8 Aides ala navigation EE Ar E EAE EEEE a 4 1 9 T l communications sssseeeeeeeeeeeeneeteneteseerrrrtnnrrrrsserttrnnnnntnnseernrennnnneeet 4 1 10 Renseignements sur a rodrome sssssssssenereeeeseeesrerrrnreeseerrrrnnnnrneseet 4 1 11 Enregistreurs de bord nssssnnnsnnsoninnseses seen 5 1 12 Renseignements sur l pave et l impact 6 1 13 Renseignements m dicaux 7 1 14 Incendie dispositifs pyrotechniques et munitions 8 1 15 Questions relatives la survie sssssssssenenreeeseerrrnrrrrnnseserrrnnrnrneseet 8 1 16 Essais et r Cherohes sn eine nt ne en Rs Rat 10 1 17 Renseignements sur l organisation et la gestion 10 1 18 Techniques d enqu te utiles et efficaces ssssssseeeneeeeserrrrrrrrnreeee 10 2x PA RS D e a a 11 21 RC LS ETS EE ILES SP A 11 2 2 ASTON use ne ere cn nn ce nc te 11 2 3 L impact d oiseau RES US ASE ART SR Re LR Re 11 2 4 R action de quipage suture 13 2 5 La technqiue de mont e en chandelle 17 2 6 Facteurs latents saisine srersettetenseitee 18 2 7 Analyse de la s quence d jection 18 2 8 Programme de contr le de la faune 23 2 9 R cup ration initiale de l pave
5. Les indications qui se sont affich es apr s l impact d oiseau taient caract ristiques d un d crochage compresseur 2 4 R actions de l quipage Les membres d quipage ont t expos s une d faillance de moteur dans le pire r gime de vol faible altitude et faible vitesse Deux t ches devaient tre ex cut es presque simultan ment et sur le champ interpr ter l urgence et d cider si l on demeure bord de l avion ou si l on s jecte En g n ral d cider de demeurer bord donne plus de temps pour interpr ter l information et tenter de r soudre l urgence mais si le rallumage choue on a gaspill de l altitude pour l jection La d cision de s jecter est souvent critique et m me un d lai de quelques secondes peut faire la diff rence entre la vie et la mort Les pilotes de Hawk volent avec une liste de v rifications mise leur disposition Au sein de la Force a rienne la liste de v rifications s ajoute aux instructions d exploitation de l a ronef IEA Les IEA contiennent les d tails et les connaissances pr alables n cessaires pour se servir de la liste de v rifications La liste de v rifications du Hawk se divise en quatre sections proc dures d utilisation normale performance et limites d utilisation proc dures d utilisation en cas d urgence et urgences non critiques Les instructions d utilisation en cas d urgence contiennent ce qui suit URGENCES CRITIQUES Conserver l
6. ject de l avion sans aucune entrave avec le cockpit Le parachute s est d ploy et l l ve pilote est descendu sous voilure d ploy e Blessures l jection Les deux pilotes ont subi des br lures caus es par le m tal fondu du cordeau d tonant pendant l jection Le pilote instructeur a subi des blessures pendant la phase de catapultage de l jection Il a d clar par la suite avoir regard vers le bas pour voir la poign e de d clenchement du si ge avant de la tirer et s est souvenu du fait que le manche pilote se trouvait bien pouss vers l avant Ces deux facteurs laissent croire qu il avait la t te baiss e et qu il avait le dos l g rement vo t au moment o le si ge a t catapult Il a imm diatement ressenti une vive douleur pendant que le si ge se d pla ait sur ses rails Apr s l ouverture du parachute il a tent de soulager la pression et la douleur pendant la descente en se soulevant au moyen des l vateurs Cette man uvre a eu pour effet de faire faire un tour complet son parachute pendant la descente et d augmenter l g rement sa vitesse de descente Aucune tentative n a t faite de d ployer le paquetage de survie du parachute Il a galement subi de graves blessures la r ception au sol Le paquetage de survie non d ploy et la vitesse de descente lev e ont contribu aux blessures subies lors de sa r ception au sol Sur la foi des blessures subies au cours de la s quence d
7. t pr lev s et exp di s aux laboratoires du Conseil de recherches de l Alberta pour analyse contrairement la proc dure normale d examen des liquides apr s un accident selon laquelle ces chantillons sont confi s aux laboratoires du CETQ 4 3 Autres pr occupations li es la s curit Il est recommand que le CT155 soit quip d un CVR FDR r sistant aux crasements 34 35 4 4 Commentaires du DSV La cause de cet accident est assez explicite L ingestion d une mouette dans le moteur a men rapidement une situation dans laquelle l jection tait la seule solution pratique Un tel danger sera toujours pr sent Les mesures de pr vention d j prises et l adoption des autres mesures propos es devraient r duire les risques pour le personnel navigant advenant qu une jection similaire se produise l avenir Le directeur de la S curit des vols Originale Sign e Par C R Shelley Colonel 35 35 Annexe A au 1010 CT155202 DSV 2 2 Dat du 12 juin 2007 ANNEXE A PHOTOS 2106 2007 Photo 1 Dommages au premier tage du compresseur A 1 2 Annexe A au 1010 CT155202 DSV 2 2 Dat du 12 juin 2007 Photo 2 Dommages caus s par les claboussures du cordeau d tonant miniature A 2 2 Annexe B au 1010 CT155202 DSV 2 2 Dat du 12 juin 2007 ANNEXE B SIGLES ET ABR VIATIONS AGL au dessus du sol ATIS syst me automatis d information de r gion terminale BMAT Bo
8. Le pilote instructeur a t gri vement bless pendant l jection et sa r ception subs quente en parachute au sol L l ve pilote n a subi que des blessures l g res Toutes les blessures peuvent tre attribu es la s quence d jection la r ception en parachute et l quipement ainsi qu aux syst mes connexes 2 7 1 Fonctionnement des si ges jectables jection du si ge arri re Apr s avoir averti le pilote assis en place avant le pilote instructeur a d clench l jection Le syst me de fragilisation de la verri re est entr en action et le si ge a t ject hors de l avion L analyse qui a suivi l crasement a permis de d celer une l g re entrave entre l avion et la poche inf rieure gauche de la combinaison anti G du pilote Une fois le si ge expuls hors de l avion le parachute s est ouvert pour permettre au pilote de descendre sous voilure d ploy e pendant environ 30 secondes 18 35 jection du si ge avant L jection du si ge avant a t command e depuis le si ge arri re de l avion L l ve pilote s est appuy fortement contre le dossier du si ge et il a saisi la poign e de d clenchement du si ge mais sans la tirer Le cordeau d tonant miniature du syst me de fragilisation de la verri re a t mis feu dans le cockpit projetant sur le membre d quipage du m tal fondu des morceaux de gaine de cordeau et des fragments de verri re Le si ge a t
9. au cours des mois suivants 1 5 Renseignements sur le personnel 2 35 instructeur Sit aviation Comp tence Cat gorie A2 Oui Oui valide Nombre total d heures de 3639 vol Nombre d heures de vol 9 sur type Nombre d heures de vol 3 au cours des 30 derniers jours 9 8 Nombre d heures de 10 service au cours des 2 7 24 derni res heures Nombre d heures de vol le jour de l accident 1 6 Renseignements sur l a ronef 6 5 10 2 3 Les dossiers de l avion ont t examin s mais ils n ont r v l aucune anomalie L avion totalisait 1835 heures cellule et le moteur 471 6 heures Les l ments suivants ont t retir s de l avion par la DSV pour examen plus pouss au Centre d essais techniques de la qualit CETQ a tableaux des voyants d avertissement du cockpit avant num ro de s rie 240 arri re num ro de s rie 243 sondes de temp rature tuy re T6 des positions 8 et 10 heures vanne de r gulation de pression et d arr t de conditionnement d air num ro de s rie 1091 vanne de manche d entr e d air num ro de s rie 1021 moteur num ro de s rie 7823 girouette d angle d attaque num ro de s rie EY1155 r gulateur de carburant num ro de s rie B593 bo te cames r f AX56720 de moteur sans num ro de s rie composants du module d acquisition de donn es DAU 1 bloc d alimentation r f 1590 PSU 1000 2 m moire vive statique SRAM 960MC 1553B 2MB r f 1590
10. bras et les manchettes de ses gants de vol taient rabattues vers lavant exposant la peau de ses avant bras et de ses poignets Les gants taient extr mement us s taient port s sans doublure et l extr mit des doigts du gant de droite tait coup e Dans cet v nement ces lacunes ont contribu aux br lures associ es l utilisation du cordeau d tonant miniature 26 35 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis 3 1 1 L avion CT155202 tait en bon tat de service au moment de l impact d oiseau 2 2 3 1 2 L quipage tait qualifi et ses comp tences taient jour pour l ex cution de la mission 1 5 3 1 3 Le pilote aux commandes tait le pilote instructeur assis en place arri re 1 1 3 1 4 L avion avait t autoris effectuer un circuit court la suite d un pos d coll lorsqu il a heurt un oiseau au bout de l extr mit de d part de la piste 2 3 3 1 5 L oiseau a heurt la sonde d angle d attaque puis s est d sagr g en de nombreux morceaux qui sont pass s dans l entr e d air de gauche du moteur pour tre ing r s par ce dernier ce qui a caus de graves dommages par corps trangers 2 3 3 1 6 L impact d oiseau a t imm diatement suivi d une perte de pouss e accompagn e des alarmes T6NL et ECA d indications de temp rature lev e du moteur et de vibrations 2 3 3 1 7 Le pilote instructeur a d abord fait monter l avion en chandelle les ailes l horiz
11. cas qui nous occupe le m decin de l escadre a d se rendre par ses propres moyens sur les lieux de l accident 4 2 2 l autorit m dicale a rospatiale valide la quantit d analg siques n cessaires aux interventions d urgence et prescrive des r serves minimales pour les quipes d intervention d urgence m dicales assign es aux accidents d a ronef Parce qu un membre d quipage souffrait norm ment on lui a administr des analg siques par intraveineuse Cette op ration a compl tement puis tout le stock pr t tre utilis bord de l ambulance 4 2 3 PANO labore une proc dure claire et concise de liste de v rifications du CT155 Hawk pour intervention rapide permettant de r agir des ennuis de moteur basse altitude l int rieur des param tres d finis de vitesse et d altitude Il est en outre recommand que la formation cette proc dure soit incluse dans le plan de cours les publications et la formation sur simulateur Le comportement id al attendu en cas d ennuis moteur basse vitesse et basse altitude doit tre instinctif parce que le temps est compt et que les mesures doivent tre quasiment imm diates II semble y avoir un manque de coh rence en ce que plusieurs r actions possibles ont t mentionn es par divers pilotes de CT155 Hawk au cours des demandes de renseignements formul es dans le cadre de l enqu te La liste de v rifications actuelle est compliqu e et peu claire
12. de d part de la piste 29R L analyse de l ADN provenant de l pave ainsi que de l aile a permis de d terminer que l oiseau tait une mouette de Franklin oiseau des milieux humides de petite moyenne taille dont l envergure est comprise entre 33 et 38 cm et le poids quivaut environ 280 grammes L examen de la sonde d angle d attaque a r v l des dommages par impact La sonde tait pli e et sa portion cylindrique cras e Un examen plus approfondi des fentes de la girouette sous le microscope a r v l des filaments ressemblant du duvet semblant provenir des plumes des restes de l oiseau Ces filaments ont t retrouv s sous une couche de salet qui s tait accumul e au cours de l impact avec le relief Le Hawk est propuls par un turbor acteur double flux Adour Mk 871 quip d un compresseur basse pression deux tages et d un compresseur haute pression cinq tages L examen du compresseur basse pression a permis de d couvrir des dommages d impact par un corps tranger mou sur jusqu quatre aubes mobiles de compresseur une aube isol e et trois aubes voisines sur le premier tage compresseur Photo 1 Rien n indique qu une aube mobile de compresseur de premier tage a t endommag e au point que des morceaux se rompent et traversent le moteur 11 35 Apr s un examen initial sur les lieux de l crasement et la 15 Escadre Moose Jaw le moteur et divers composants ont t exp
13. de l quipage M me si la langue des deux membres d quipage tait l anglais des diff rences culturelles ont donn lieu un manque de communication pr cise en temps opportun entre les membres d quipage lors d une situation critique Le pilote instructeur croyait qu il avait ordonn l l ve pilote d ex cuter un rallumage imm diat mais l enqu te a r v l que la terminologie utilis e par le pilote instructeur n a pas d crit clairement ce qu il voulait Alors qu il croyait avoir ordonn l l ve pilote d ex cuter un rallumage imm diat il a en fait utilis la terminologie propre un rallumage de CT 114 Tutor Les Forces canadiennes ont utilis le Tutor comme avion cole pour l entra nement de base et avanc sur avion r action pendant plus de 30 ans et le pilote instructeur s tait entra n et avait donn de l instruction sur cet appareil Alors qu il voulait que l l ve pilote ram ne la manette des gaz sur OFF conform ment la proc dure de rallumage imm diat cette action ne s est pas produite Les deux pilotes croyaient que cette responsabilit incombait l autre L l ve pilote a d clar plus tard qu il avait t d rout par certains commentaires du pilote instructeur surtout par l expression go around the horn gt contourne le cran Cette expression signifie ramener la manette des gaz du Tutor vers l ext rieur sur la position de coupure L l ve pilote a s
14. di s au CETQ pour inspection plus d taill e et d montage On a demand des repr sentants de Rolls Royce de participer au d montage du moteur en raison de leurs connaissances sp cialis es et parce que de l quipement sp cialis tait n cessaire L analyse du CETQ a d termin que les quatre aubes mobiles de compresseur endommag es avaient t d form es devant leur plan de rotation la position de l impact d oiseau d origine Cette d formation a t caus e par le fait que le compresseur a tent de d placer vers l arri re travers le compresseur une substance plus lourde que l air Sur toute la longueur des quatre aubes mobiles la d formation du profil tait sup rieure 50 La plus grande partie des restes de l oiseau est pass e dans la gaine de d rivation du moteur apr s tre pass e travers le compresseur basse pression Le reste des tages compresseur pr sentait des dommages par un corps tranger dur probablement caus s par l impact avec le sol du moteur tournant faible r gime Le CETQ a conclu que les dommages caus s aux aubes mobiles du premier tage compresseur ont nui la production d un coulement a rodynamique stable qui tait n cessaire d abord pour mettre fin au d crochage moteur puis pour permettre de r ussir un red marrage Le Hawk est dot d un syst me d alarme central qui indique les anomalies des syst mes de bord au moyen d avertissements audio accompagn s de
15. es et tenues ferm es par une fermeture glissi re et des attaches de type Velcro La vessie est situ e l int rieur du tissu et prot g e de tous les c t s par celui ci Bien qu une grande quantit de projections du cordeau d tonant ait atteint la couche ext rieure de l enveloppe du gilet de sauvetage sur les lobes de gauche et de droite la couche mitoyenne ou deuxi me couche de tissu semblait avoir arr t la progression des projections On consid re qu il est probable que des objets pointus comme ceux g n r s par la fragilisation de la verri re au cours de l jection avaient perc la vessie du gilet de sauvetage Le CETQ a d termin que la conception de l enveloppe ext rieure permettait de prot ger la vessie du gilet des projections de cordeau d tonant toutefois l enveloppe ext rieure ne pouvait prot ger la vessie du gilet de projectiles pointus comme ceux produits par la fragilisation de la verri re au cours de l jection Ajouter plus de couches protectrices l enveloppe ext rieure n est pas r aliste car le gilet deviendrait trop encombrant et il limiterait les mouvements des utilisateurs Aussi un petit fragment de verri re environ de 22 35 la taille d une punaise a t retrouv dans le masque oxyg ne d un des pilotes Ce fragment tait probablement la cause d une coupure au visage de ce membre d quipage Cette blessure s est produite malgr le fait qu une visi re de ce
16. l ve pilote de se pr parer abandonner l avion Au d but la mont e en chandelle s est faite ailes l horizontale jusqu environ 3000 pieds MSL 1000 pieds AGL altitude laquelle un virage droite a t effectu Le point culminant de la mont e s est tabli presque 3700 pi MSL mais la vitesse a t r duite 123 KIAS et l avion a commenc vibrer l g rement alors qu il approchait de la vitesse de d crochage L angle d inclinaison a t r duit le nez de l avion a d fil sur l horizon et comme l avion franchissait 3000 pi MSL 1000 pi AGL en descente le pilote instructeur a avis la tour de Moose Jaw de son intention de s jecter L avion se trouvait 2690 pi MSL 690 pi AGL volait une vitesse de 142 KIAS descendait un 1 35 taux de 2000 pieds par minute pi min les ailes l horizontale dans un piqu de 14 degr s Les deux occupants se sont ject s et sont descendus en parachute pendant environ 30 secondes avant de toucher le sol Le pilote instructeur a t gri vement bless pendant la s quence d jection mais l l ve pilote n a subi que des blessures l g res L avion a t d truit lorsqu il s est cras dans un champ de ferme environ sept secondes apr s l jection un mille au nord de la 15 Escadre 1 2 Victimes quipage Passagers Autres RTE Blessures l g res 1 3 Dommages l a ronef L avion CT15520
17. modifie le gilet de sauvetage pour assurer une meilleure r sistance aux perforations L enveloppe ext rieure a t en mesure de prot ger la vessie du gilet des claboussures du cordeau d tonant miniature par contre elle ne peut prot ger la vessie du gilet de projectiles pointus comme ceux produits par la fragilisation de la verri re pendant la s quence d jection 4 2 11 PANO m ne d autres tudes dans le voisinage de l a rodrome de Moose Jaw pour mieux comprendre le p ril aviaire afin d am liorer le plan de r duction du p ril aviaire Les oiseaux surtout des vol es de mouettes locales continuent poser un probl me dans le voisinage de la 15 Escadre 4 2 12 ANO s assure que tout le personnel appel travailler sur les lieux d un crasement ait re u la formation n cessaire A la suite du pr sent accident la s curit a t compromise lorsque le personnel de l quipe d intervention d urgence a travaill sur des articles dangereux sans l quipement de protection individuelle appropri respirateurs 4 2 13 FANO prenne des mesures pour s assurer que tous les fournisseurs de services sous contrat connaissent les proc dures suivre la suite d un 33 35 accident telles qu elles sont d taill es dans le document A GA 135 001 AA 001 S curit des vols dans les Forces canadiennes Au cours de l intervention d urgence par la 15 Escadre des chantillons de carburant et de liquides ont
18. plus grande partie du r servoir de carburant axial et par cons quent la plus grande partie des mat riaux composites de l avion ont t retrouv s cet endroit L empreinte indiquait que l avion avait percut le sol aile gauche en premier et dans un piqu La vid o du collimateur de pilotage a confirm que l avion tait en roulis de 22 degr s sur la gauche et en tangage moins 14 degr s au moment de l impact au sol L tendue du trac laiss par l pave compl te sans les si ges jectables ni l quipement de survie a rospatial et les fragments de la verri re couvrait une surface d environ 200 m tres de longueur sur 40 m tres de largeur Ce trac comprenait trois parties principales la voilure le fuselage avec le moteur et l empennage avec la buse d jection Le fuselage et la voilure ont pris feu apr s l impact mais les pompiers de la 15 Escadre ont r ussi confiner ces incendies Certains quipements de bord du CT155 comprenaient des mati res dangereuses L quipe de r cup ration de la 15 Escadre avait pr par une liste de ces mati res et pr sent une liste des probl mes potentiels l quipe d enqu teurs lors de l expos initial Cette liste et les mesures r ellement prises sont les suivantes clairage au tritium gazeux Danger gaz radioactif qui s il est lib r prend 30 minutes se dissiper Mesure prise les appareils d clairage des si ges avant et arri
19. re taient complets toujours dans l avion et ils ont t r cup r s par l quipe de r cup ration pour tre limin s de fa on appropri e 18 mai 2004 R servoir de carburant axial Danger en fibres de carbone des fibres de carbone br l es d gagent des substances toxiques Mesure prise fragment s l impact mais non br l s la plupart des restes ont t r cup r s par l quipe de r cup ration 18 mai 2004 Pneus gonfl s Danger risque de d faillance explosive catastrophique pendant les op rations de r cup ration Mesure prise les trois pneus ont t d gonfl s par l quipe de r cup ration 18 mai 2004 Jambes ol opneumatiques gonfl es Danger risque de d faillance catastrophique des jambes gonfl es Mesure prise jambe du train avant 6 35 d truite l impact et jambes du train principal d gonfl es par l quipe de r cup ration 18 mai 2004 D clencheurs pyrotechniques d urgence des volets et du train d atterrissage Danger charge explosive d gageant un gaz qui amorce la sortie d urgence de ces quipements Mesure prise retrouv s par l quipe de r cup ration et rang s dans un contenant appropri 18 mai 2004 Accumulateurs charg s Danger risque de d faillance du contenant sous pression Mesure prise d gonflage confirm par l quipe de r cup ration 18 mai 2004 Bouteilles d oxyg ne Danger risq
20. temp rature tuy re se trouvant en position 7 heures a t retir e de l avion et remise Rolls Royce qui l a exp di e au R U pour que soit d termin e l esp ce de l oiseau Le moteur a t exp di aux laboratoires du CETQ pour d montage et analyse Le constructeur d origine du moteur Rolls Royce avait un repr sentant d tach pour consultation et un repr sentant du constructeur tait sur place au moment du d montage 1 17 Renseignements sur l organisation et la gestion 1 17 1 Questions relatives la faune SERCO une des soci t s faisant partie du consortium NFTC est responsable du contr le faunique sur l a rodrome de la 15 Escadre Lorsque l ATC estime que les oiseaux constituent une menace un agent du contr le de la faune est appel pour disperser les oiseaux en les effarouchant au moyen d enregistrements d appels de d tresse ou d autres tactiques d effarouchement d oiseaux 1 18 Techniques d enqu te utiles ou efficaces L quipe d enqu teurs a utilis de la lumi re noire pour rechercher des traces de restes d oiseau et les prot ines r v latrices apr s un impact d oiseau l int rieur des entr es d air et des composants moteur La technique a t efficace mais on ne disposait pas d une source portative de lumi re noire sur le terrain Par cons quent l quipe n a pu effectuer cet examen avant que l avion soit ramen dans un hangar de la 15 Escadre
21. 2 9 R cup ration initiale de l pave 2 9 1 Neutralisation des si ges Au cours de la r action de la 15 Escadre apr s l accident l quipe d intervention d urgence de NFTC s est rendue sur le lieu de l accident et s est fait demander par le contr leur sur place de rendre s rs et de d sarmer les si ges Les techniciens de l quipe d intervention responsables des syst mes d vacuation sont retourn s chercher leurs outils et un contenant pour dispositifs pyrotechniques Ils ont ensuite goupill les si ges et commenc retirer les culasses de la plupart des dispositifs pyrotechniques des si ges Les techniciens ont remarqu qu une forte pression s exer ait sur les m canismes de culasse et de mise feu et que dans certains cas ceux ci se d clenchaient La pression r siduelle dans les conduites et les culasses peut pr senter un grave danger pour le personnel surtout pour ceux qui ne sont pas sp cifiquement entra n s faire face ce danger De plus le gaz expuls de ces cartouches est caustique et il faut alors porter un respirateur en tout temps Les techniciens n taient pas au courant de ces dangers et ils ne portaient pas l quipement de protection individuelle appropri pendant les op rations de d sarmement Le personnel des syst mes d vacuation de l quipe d intervention du CETA n tait pas au courant des mesures prises par le personnel de r cup ration de l pave et il n a p
22. 2 a subi des dommages de cat gorie caus s par l impact avec le sol et l incendie qui s en est suivi Il y avait trois parties principales sur le trac de l pave la voilure le fuselage avec moteur et l empennage avec buse d jection Les dommages l avion ont t tr s importants et tr s peu de celui ci a pu tre r cup r 1 4 Dommages indirects L avion s est cras dans un champ cultiv sur une terre agricole priv e situ e tout juste au nord de la 15 Escadre Les si ges jectables et des fragments de la verri re sont aussi tomb s dans le m me champ L incendie des ailes et du fuselage apr s l crasement a t teint par les pompiers de la 15 Escadre Les zones br l es associ es ces incendies couvraient une surface d environ 100 m tres sur 30 m tres L avion s est cras en ayant encore son bord environ 1050 livres de carburant L quipe de r cup ration a retir environ 250 livres 35 gallons de carburant des ailes avant de transporter celles ci la 15 Escadre L officier d environnement Bombardier de l escadre a t pr sent pendant tout le processus de r cup ration Un plan visant tablir un p rim tre du sol environnant et tester le niveau de contamination dans les zones touch es a t lanc Environment Saskatchewan a t consult pendant tout ce processus et le champ a t nettoy et contr l conform ment un plan d assainissement
23. CPU 0000 3 module contr leur de m moire r f 1590 MEM 1000 4 filtre d alimentation r f 1590 PSF 1000 5 carte de circuit imprim carte m re r f 1590 MBD 0000 6 carte de circuit imprim module d interface moteur r f 1590 HWK 1322 7 cartouche de transfert de donn es num ro de s rie 0162 OD rrerpe 3 35 1 7 Renseignements m t orologiques Un examen du dossier m t orologique apr s l accident a r v l qu aucun AIRMET SIGMET ni AVERTISSEMENT M T OROLOGIQUE n avait t diffus pour la r gion METAR CYMJ 1420007 30009G18KT 15SM SCT067TCU BKNO92 11 M03 A3007 RMK TCU3AC4 SLP202 CYMJ 1421007 31010G15KT 15SM BKNO65TCU BKN100 11 M03 A3005 RMK TCU6AC2 SLP196 CYMJ 1422007 29014G20KT 15SM BKNO74TCU BKNO9S 1 1 M04 A3004 RMK TCU6AC1 SLP192 TAF CYMJ 1417307 141801 30010KT P6SM BKN0O60 BECMG 2224 24010KT Observation m t orologique r elle prise apr s l accident 1422297 28013KT M79 BKN 91 BKN 15SM 12 M4 A3004 TCU7AC2 1 8 Aides la navigation Aucune installation de navigation n a t utilis e lors de la s quence d urgence de l avion 1 9 T l communications L quipage a utilis les fr quences radio standard de la tour pendant la situation d urgence et a communiqu la tour son intention de s jecter avant de le faire Le CT155 n est quip d aucun metteur de tonalit d jection et il s en remet exclusivement au fonctionnement de la radiobalise individu
24. ES DE PR VENTION 4 1 Mesures de pr vention prises 4 1 1 L quipe d enqu teurs a breff le commandant de la 15 Escadre le commandant de la 2 EPFC la direction du NFTC et ses personnels sur les conclusions pr liminaires de l enqu te le 21 mai 2004 Toutes les mesures de pr vention requises section 4 2 sauf 4 2 7 ont t abord es pour que des mesures imm diates soient prises 4 1 2 L quipe d enqu teurs a pr par une pr sentation Power Point destin e aux milieux du CT155 Hawk et du CT156 Harvard Il relativement au cordeau d tonant miniature et ses caract ristiques ses dangers et les pr cautions recommand es Cette pr sentation a t distribu e aux officiers de la s curit des vols des 4 et 15 Escadres pour sensibiliser le personnel au sol et le personnel navigant 4 1 3 La radiobalise individuelle de rep rage du CT155 Hawk qui est d clench e automatiquement n a pas bien fonctionn Depuis cet accident BMAT a mis au point et a install sur l avion une antenne externe qui va tomber l cart du paquetage de survie apr s son d crochage pour assurer une diffusion ad quate du signal de d tresse 4 1 4 Le personnel des syst mes d vacuation du CETA a t form et il conna t les sous syst mes d vacuation de l avion Hawk et est comp tent propos de ceux ci 4 1 5 La liste de v rifications du Plan d intervention d urgence de la 15 Escadre a t modifi e pour traiter de l absence d ap
25. FORCES CANADIENNES RAPPORT D ENQUETE SUR LA SECURITE DES VOLS RESV NUM RO DE DOSSIER 1010 CT155202 DATE DU RAPPORT 12 juin 2007 TYPE D A RONEF CT155 Hawk DATE HEURE 14 mai 2004 22h 30 Z 16 h 30 L LIEU DE L ACCIDENT 15 Escadre Moose Jaw Saskatchewan CATEGORIE accident de cat gorie A Le pr sent rapport a t r dig avec l autorisation du ministre de la D fense nationale MDN en vertu de l article 4 2 de la Loi sur l a ronautique et conform ment au document A GA 135 001 AA 001 S curit des vols dans les Forces canadiennes Sauf en ce qui a trait la Partie 1 Renseignements de base le contenu du pr sent rapport ne doit servir qu aux fins de pr vention des accidents Le rapport a t rendu public avec l autorisation du directeur de la S curit des vols Quartier g n ral de la D fense nationale en vertu des pouvoirs qui lui sont d l gu s par le MDN titre d autorit charg e des enqu tes sur la navigabilit AEN des Forces canadiennes R SUM La mission faisait partie d une conversion sur type pour un l ve pilote ayant d j obtenu son brevet de pilote en pr paration du cours d entra nement initial de pilote de chasse de Phase IV Cold Lake L quipage avait ex cut la partie navigation du vol et tait en train d effectuer des circuits courts la 15 Escadre Moose Jaw Le pilote instructeur venait tout juste de prendre les c
26. a ma trise de l a ronef Analyser la situation Prendre des mesures imm diates D FAILLANCE MOTEUR POSSIBLE Monter en fl che SI POSSIBLE AILES L HORIZONTALE Manette des gaz POSITION ACTUELLE Analyser ENVISAGER L JECTION Si l on d cide de demeurer bord de l a ronef prendre les mesures appropri es l urgence D FAILLANCE M CANIQUE DU MOTEUR Manette des gaz OFF Interrupteur pompe carburant OFF 13 35 Robinet basse pression OFF Ne pas tenter un rallumage S JECTER ou EX CUTER UN ATTERRISSAGE FORC L quipage dans ce cas ci savait qu il avait heurt un oiseau que la puissance avait chut qu il avait per u des grondements et des vibrations et vu les alarmes du syst me d alarme central Ces sympt mes pouvaient sugg rer une d faillance m canique du moteur et les mesures indiqu es ci dessus auraient pu tre prises Par contre la liste de v rifications contient aussi la proc dure suivante en cas d alarme relative un d passement de limites TGT NL T6NL O T6NL ET ECA Noter la TGT DANS LE CAS DE LA T6NL SEULEMENT Manette des gaz RALENTI Si T6NL et ECA sont hors limites Manette des gaz 80 ET V RIFIER QUE LA TGT EST DANS LES LIMITES Si la TGT est trop lev e ou non affich e demeure hors limite ou qu on soup onne un pompage Mesure en cas de pompage EX CUTER La TGT est normale NE PAS D PASSER 90 du r gime ou 95 sous 20 000 PIEDS A
27. a prochaine tape de la proc dure laquelle il avait t autoris soit le circuit court droite 2 6 Facteurs latents La manette des gaz du si ge avant du CT155 Hawk poss de une tirette verticale de position IDLE OFF situ e la base de la manette Le fait de soulever cette tirette efface la but e de ralenti et permet la manette de se d placer du ralenti la position de coupure La place arri re est am nag e de fa on similaire mais la tirette verticale de position IDLE OFF est plus longue ce qui procure un gain m canique Elle est reli e par un c ble de commande Teleflex la but e de ralenti de la place avant Au moment de l accident couper le moteur de l avion en r glant la manette des gaz de la place arri re sur la position de coupure appelait une action de maintenance visant inspecter le c ble Voil pourquoi les pilotes taient peu port s utiliser la manette des gaz de la place arri re pour faire les arr ts complets de moteur Il n y a pas de place arri re dans l entra neur de vol ce qui fait que les pilotes ne sont pas expos s aux diff rentes configurations de tirette verticale lors de leurs sessions en simulateur Ces facteurs peuvent avoir amen l instructeur se sentir moins familier avec les mesures ex cut es depuis le si ge arri re pour le rallumage imm diat et plus dispos d l guer cette t che au pilote assis en place avant 2 7 Analyse de la s quence d jection
28. andis que l l ve pilote n a subi que des blessures l g res Les deux membres d quipage ont t transport s l h pital Union de Moose Jaw par une ambulance de la 15 Escadre faisant partie des services d intervention d urgence Par la suite le pilote instructeur a t transf r par les services m dicaux d urgence de l endroit au Royal University Hospital de Saskatoon L l ve pilote a re u son cong quelques heures apr s l accident Des chantillons toxicologiques ont t pr lev s des membres d quipage conform ment aux consignes par le m decin intervenant l h pital local et 7135 envoy s pour analyse l Armed Forces Institute of Pathology AFIP Washington Les r sultats toxicologiques se sont r v l s n gatifs 1 14 Incendie dispositifs pyrotechniques et munitions 1 14 1 Incendie Il y a eu incendie apr s l crasement touchant l avion et le champ de ferme environnant la plus grande partie de l incendie faisant rage proximit des ailes et du fuselage Les zones br l es couvraient une surface d environ 100 m tres sur 30 m tres l intervention d urgence de la 15 Escadre ayant permis de confiner l incendie Deux gros v hicules de lutte contre les incendies et des extincteurs portatifs ont t utilis s cette fin Le carburant de l incendie suivant l crasement provenait surtout du carburant aviation contenu dans les ailes de l avion 1 14 2 Dispositifs pyrotechniques si
29. aque correspond peu pr s 1100 pi min configuration de base de l avion tandis que le taux de descente d environ 140 KIAS lors de l accident correspondait 2000 pi min Les donn es de l entra neur de vol ont montr qu une mont e en chandelle moins nergique se traduit par un point culminant moins lev mais qu elle offre plus de temps avant d atteindre ce point et pr sente moins de danger d atteindre un taux de descente sup rieur la vitesse de plan optimale une fois le point culminant atteint Les IEA pr cisent Traduction lorsque les circonstances le permettent une mont e en chandelle facilite l vacuation de l avion Dans toutes les jections il est pr f rable de disposer de hauteur plut t que d une vitesse de descente Par cons quent une mont e en chandelle moins agressive se terminant un point 17 35 culminant moins lev donne plus de temps avant que ne s amorce le taux de descente Dans un premier temps le pilote instructeur a ex cut un cabr ailes l horizontale mais il a ensuite amorc un virage serr alors qu il approchait du point culminant sacrifiant de l altitude en utilisant le vecteur portance pour faire virer l avion Ses d clarations ont plus tard r v l qu il ne s tait pas rendu compte de l ampleur de son virage Il a ajout qu il n avait pas consciemment amorc le virage en vue de faire demi tour mais qu il a pu inconsciemment tre en train d ex cuter l
30. as su ce qui avait t fait avant que les op rations de d sarmement ne soient entreprises trois jours apr s l accident Ce personnel n a pas demand ni n a re u une copie du registre des activit s du contr leur sur place ni n a re u un expos sur l tat des composants du syst me d vacuation 24 35 Le personnel des syst mes d vacuation du CETA croyait que le syst me d vacuation du CT155 Hawk tait suffisamment semblable au syst me du CF188 Hornet qu il n tait pas n cessaire de recevoir de formation sp cialis e sur les avions NFTC Toutefois lors des activit s qui ont suivi l accident ce personnel a eu besoin de l aide du personnel NFTC car il ne connaissait pas suffisamment le syst me d jection du Hawk Bien qu il n y ait eu aucune pr occupation relative la s curit pendant le d sarmement des dispositifs pyrotechniques les sous syst mes du CT155 Hawk ont n cessit plus de temps et d assistance 2 9 2 Pr l vement d chantillons de liquide Au cours de l intervention d urgence parce que Bombardier fait appel de fa on contractuelle aux laboratoires du Conseil de recherches de l Alberta ARC pour des essais de routine par l interm diaire de la 15 Escadre des chantillons de carburant et de liquides ont t pr lev s et exp di s au Conseil pour analyse Le CETQ est la principale autorit pour l analyse des enqu tes techniques des Forces canadiennes L examen normal des liquid
31. ativement au cordeau d tonant miniature pendant les op rations de vol des CT155 Hawk 2 10 3 1 33 Les entrevues men es aupr s des pilotes de la 15 Escadre et du 419 Esc de la 4 Escadre ont r v l un manque de consensus sur les r actions imm diates appropri es n cessaires lorsque s affichent les indications de poste de pilotage d taill es la section 2 4 3 1 34 Un des membres d quipage ne portait pas deux paisseurs de v tements de vol 2 10 3 1 35 Apr s l alarme d une seule cloche les pompiers l ambulance et le SAR au sol de l escadre se sont imm diatement rendus sur le lieu de l accident Il ne restait plus de v hicule pour transporter le m decin de l escadre 1 15 2 3 1 36 L analg sique administr un pilote bless sur les lieux de l accident a compl tement puis le stock bord de l ambulance 1 15 2 3 1 37 L h pital local n a pas t averti de l arriv e des patients souffrant de traumatismes parce qu aucun appel t l phonique d urgence au 911 n a t fait 1 15 2 29 35 3 1 38 BMAT n a pas t en mesure de fournir la documentation de maintenance de l quipement de survie de l l ve pilote pour l analyse de l enqu te 2 7 6 3 2 Cause L avion CT155202 a heurt une mouette de Franklin laquelle a t ing r e dans le moteur et a caus une perte de pouss e imm diate et importante pendant une phase critique du vol 30 35 4 MESUR
32. bi de graves blessures au moment de sa r ception au sol 2 7 1 3 1 17 Le non d ploiement du paquetage de survie et la vitesse de descente lev e ont contribu la gravit des blessures subies par le pilote instructeur au moment de sa r ception au sol 2 7 1 3 1 18 Le pilote instructeur pesait environ 10 Ib de plus que le poids maximal du pilote tout quip pr cis par le fabricant d origine 2 7 3 3 1 19 L avion a t d truit lors de son crasement au sol 1 3 3 1 20 La bande du collimateur de pilotage a t r cup r e et elle a pu tre lue gr ce au CNRC La bande contenait des param tres de voix et de bord jusqu au moment de l impact avec le sol 1 11 3 1 21 Le CT155 Hawk ne dispose pas d un espace de rangement suffisant pour les publications IFR 2 7 2 3 1 22 L enveloppe ext rieure du gilet de sauvetage ne peut prot ger la vessie du gilet des projectiles pointus comme ceux produits par la fragilisation de la verri re pendant l jection 2 7 6 3 1 23 Le parachute a roconique GQ1000 utilis avec le CT155 Hawk occasionne un risque plus lev de blessures pour le membre d quipage si le poids de ce dernier se situe dans les limites sup rieures de la plage de poids certifi e 2 7 4 3 1 24 louverture du parachute il y a eu un claquement des l vateurs impact entre le syst me de suspension du harnais combin simplifi Gen 2 et la t te et la nuque d un pilo
33. ce d jection et on a d termin que le syst me de suspension peut engendrer des forces mortelles au niveau de la t te et de la nuque lors des jection hautes vitesses comme dans le cas du CF188732 un ph nom ne connu sous le nom de claquement des l vateurs Le parachute a roconique GQ1000 est connu pour se d ployer rapidement toutefois ce d ploiement rapide induit des charges lev es l ouverture Le pilote instructeur a remarqu le vide triangulaire et a tent de s en servir pour soulager sa douleur en tirant sur le harnais afin de r duire son poids sur les points de pression du harnais Le vide 21 35 se trouvait quatre ou cinq pouces de ses paules Si une bonne proc dure de sanglage est suivie ce vide n est seulement que d un trois pouces La proc dure de sanglage est une op ration en 15 tapes qui figure dans les IEA Les IEA contiennent un avertissement indiquant Traduction Pour r duire au minimum les risques de blessure au cours de l jection il est essentiel que le sanglage soit effectu correctement et m ticuleusement comme il est d crit Malgr la faible vitesse d jection certains l ments de son quipement de survie et de ses blessures indiquent qu il y a eu interaction entre le HCS et la nuque et le casque du pilote instructeur Son gilet de sauvetage portait des signes de contact avec le harnais et il tait l g rement endommag Aussi une sangle lastiq
34. cran l antenne du paquetage et en att nue le signal Les instructions du fabricant indiquent clairement que l antenne doit tre d ploy e pour permettre la radiobalise de fonctionner correctement Le manuel d utilisation de la radiobalise pr cise Traduction pour assurer la meilleure diffusion du signal de d tresse il est n cessaire de d ployer l antenne en la d pliant de 180 degr s en position relev e puis en d ployant la partie t lescopique La radiobalise n est pas rang e dans le paquetage de survie antenne d ploy e car son antenne est plut t en position rang e Par cons quent le signal ne pouvait tre re u avec suffisamment de force moins que le membre d quipage n ait d ploy l antenne une fois arriv au sol Sans tre un facteur dans l accident la n cessit de d ployer manuellement l antenne pour assurer que le signal de la radiobalise est suffisamment fort pourrait compromettre un sauvetage et une intervention m dicale en temps opportun surtout si le membre d quipage est bless ou invalide 2 8 Programme de contr le de la faune La 15 Escadre a en place un programme de contr le des oiseaux et des animaux qui est assur par contrat par l interm diaire de Bombardier Industries Un agent de contr le de la faune patrouille r guli rement l a rodrome pour localiser et loigner tout animal nuisible Le plan de contr le de la faune est complet et il semble aborder tous les aspe
35. cts raisonnables du contr le des 23 35 oiseaux et des autres animaux dans les limites de l a roport mais sa port e ne couvre que l a rodrome Moose Jaw a signal 22 impacts d oiseau locaux en 2002 39 en 2003 et 21 en 2004 Les r sultats de ces impacts allaient de l absence de dommages la perte de l a ronef dans le cas qui nous occupe Les tactiques d effarouchement des oiseaux utilis es la 15 Escadre semblent inefficaces contre les mouettes puisqu elles ne semblent qu attirer leur curiosit et les faire tourner autour de la zone Les mouettes qui se tiennent sur l a rodrome constituent le plus grand risque aviaire pour la 15 Escadre On croit que leur habitat se trouve 17 nm au sud ouest de l a rodrome secteur du lac Old Wives Ces oiseaux se d placent r guli rement en traversant l a rodrome vers un site d enfouissement situ au nord est de la ville de Moose Jaw Une analyse des registres de la tour sur les quatre derni res ann es a r v l que pendant la p riode comprise entre ao t et octobre l a rodrome tait fortement achaland par les oiseaux pour une moyenne de 5 heures et 42 minutes par mois Mener d autres tudes dans le voisinage de l a rodrome de Moose Jaw pour mieux comprendre le risque aviaire aiderait raffiner le plan de r duction des risques aviaires La 15 Escadre et la 1 Division a rienne du Canada ont pr sent une demande d enqu te sur la faune cette fin
36. dre du programme de cours de conversion con u pour familiariser l l ve pilote la variante Hawk NFTC avant que ne commence le cours d entra nement initial de pilote de chasse de Phase IV Cold Lake Alberta La partie navigation du vol s tait d roul e normalement et l quipage effectuait du perfectionnement des comp tences pilote la 15 Escadre Moose Jaw Le pilote instructeur venait tout juste de prendre les commandes de l l ve pilote apr s l ex cution d un pos d coll Il a confirm que l l ve pilote avait tout rentr s lectionn les volets en position de combat et tout juste comme l avion approchait de l extr mit de d part de la piste 29R un oiseau est pass comme un clair gauche du nez de l avion Les deux membres d quipage ont entendu un bruit sourd et ont senti des vibrations associ es un changement de hauteur du son du moteur Plusieurs avertissements audio et voyants moteur ont imm diatement suivi contraintes excessives moteur ou temp rature trop lev e T6NL et amplificateur de commande de r gime moteur ECA ainsi que des indications de tr s haute temp rature moteur 660 C L avion se trouvait alors environ 70 pieds AGL et il volait une vitesse de 239 KIAS Le pilote instructeur a amorc une mont e afin d changer de la vitesse pour de l altitude a confirm que la temp rature moteur demeurait lev e a r duit les gaz au ralenti et a dit l
37. e autre indication relativement une altitude ou une vitesse minimales atteindre avant les tentatives de r cup ration du moteur n est donn e aux pilotes de Hawk du NFTC Compte tenu de la complexit des mesures imm diates requises en cas de d fectuosit s de moteur du temps n cessaire l ex cution de ces proc dures et du peu d exp rience des l ves pilotes on estime qu une proc dure d utilisation normalis e mieux d finie est n cessaire pour les jections basse altitude Le pilote instructeur a cabr nergiquement l avion pour une mont e en fl che sous un angle de 24 degr s ailes l horizontale jusqu une hauteur de 1190 pi AGL avant d amorcer un virage droite selon une inclinaison atteignant 45 degr s L avion a continu monter dans le virage atteignant une hauteur maximale de 1610 pi AGL et une vitesse r duite de 123 KIAS Le commandant de bord a dit son l ve pilote de se pr parer s jecter avant d atteindre le point culminant de la mont e en chandelle Il avait d cid qu ils s jecteraient ce moment une fois ce point atteint Il a d clar aux enqu teurs qu il avait d j subi un impact d oiseau auparavant lequel avait caus la d faillance d un moteur de CF 18 et pour lequel les indications avaient t identiques aux vibrations et au bruit qui ont suivi le pr sent incident Le pilote instructeur ne s attendait pas 15 35 r ussir rallumer le moteur en v
38. elle de rep rage Il y avait deux autres CT155 dans le circuit de Moose Jaw au moment de l jection Ni l un ni l autre quipage de ces avions n a entendu de tonalit d urgence Le Centre de contr le des r gles de vol aux instruments IFRCC de Moose Jaw a capt momentan ment une tonalit de d tresse Les satellites SAR surveill s par le CCOS CMCC de Trenton n ont re u aucun signal de d tresse de la radiobalise individuelle de rep rage sur 406 MHz avant 0 h 40 Z le 15 mai 2004 plus de deux heures apr s l accident 22 h 30 Z 1 10 Renseignements sur l a rodrome La 15 Escadre Moose Jaw est principalement une base d entra nement pour NFTC C est galement la base d attache de l Escadron de d monstration a rienne des Forces canadiennes les Snowbirds L a roport dispose de 4 35 contr leurs dans la tour de contr leurs sol et de contr leurs arriv e d part d un bureau m t orologique CPFC WD1 d un service d intervention d urgence CFR complet et d un service automatique d information de r gion terminale ATIS La 15 Escadre poss de principalement deux pistes parall les le doublet 29 11 gauche et droite La piste principale est la 29R 11L piste int rieure 8320 pi x 150 pi en asphalte qui sert aux d parts et aux arriv es et de piste principale pour les CT155 Hawk La piste ext rieure 29L 11R 7280 pi x 150 pi en asphalte est la piste principale pour les CT156 Harvard Il en c
39. en ce qui a trait la r action attendue face un ennui moteur dans un environnement basse altitude 4 2 4 PANO s assure que le personnel navigant et le personnel de soutien soient form s annuellement sur les pr cautions associ es au cordeau d tonant miniature Le respect de ces pr cautions et leur surveillance doivent se poursuivre Les projections de cordeau d tonant miniature la suite de sa d tonation repr sente un grave danger pour le personnel navigant et le personnel au sol au cours d une jection et au sol Le personnel au sol et le personnel navigant doivent respecter les mesures de s curit existantes pour r duire au minimum tout risque de blessure Il faut souligner la n cessit pour le personnel navigant de porter deux paisseurs de v tements de vol pour r duire au minimum la peau expos e 4 2 5 FANT continue chercher une solution l absence d espace de rangement des publications bord du CT155 Hawk Le rangement des publications de vol a d j t identifi comme posant un probl me bord du CT155 Hawk surtout cause de restrictions au bas de la combinaison anti G et des profil s troits du gouvernail de direction de cet avion On a relev des 32 35 dommages la combinaison anti G du pilote instructeur dans le cadre de cet accident ils ont t le r sultat de ce probl me connu 4 2 6 ANO s assure que les limites de poids en vigueur dans les IEA soient respect es Le poids maxima
40. ergique l avion a rapidement d c l r moins de 190 KIAS pendant la mont e en chandelle et sa vitesse a diminu 123 KIAS Dans cet incident on estime que l oiseau a endommag le syst me de d tection d angle d attaque La lecture de langle d attaque s arr te sur la bande du collimateur de pilotage au moment pr cis o l oiseau dispara t de la vue La sonde d angle d attaque elle m me tait endommag e Par cons quent le pilote instructeur ne disposait pas de l indicateur d angle d attaque pour d terminer l angle optimal et il devait s en remettre la vitesse indiqu e Plusieurs comparaisons de mont e en chandelle angulaire et de temps d atteinte du point culminant ont t effectu es dans l entra neur de vol simulateur de vol pour permettre d valuer l efficacit du profil de la mont e en chandelle de l avion Les r sultats devraient tre assez repr sentatifs du comportement de l avion r el Les profils angle sup rieur soit un cabr sup rieur 15 degr s taient victimes de l effet montagnes russes en ce que l avion d c l rait moins de 190 KIAS avant que le pilote ne puisse tablir l assiette de plan 190 KIAS Cette situation est partiellement attribuable la n cessit d anticiper la vitesse de 190 KIAS en poussant sur le manche pour tablir l assiette de plan avant d atteindre la vitesse de plan En comparaison le taux de descente 190 KIAS et 5 5 unit s d angle d att
41. es a avertir le personnel au sol de s abriter sous l aile lorsque la verri re est sur le point d tre ferm e b confirmer avec le pilote dans l autre cockpit que la verri re et le cordeau d tonant miniature sont exempts d obstructions 25 35 c s assurer que les deux pilotes ont baiss leur visi re et que leurs yeux sont bien ferm s avant de fermer et de verrouiller la verri re Des observations effectu es en piste ont indiqu que plusieurs membres du personnel au sol et du personnel navigant ne prennent pas ces pr cautions pendant les op rations avec les CT155 Hawk On estime que les dangers pos s par le cordeau d tonant miniature sont mal valu s et mal compris Deux paisseurs de v tements r duisent aussi les l sions cutan es caus es par les projections du cordeau d tonant miniature Les Ordonnances de la 1 DAC pr cisent que Le personnel participant aux op rations de vol doit respecter le principe de la double paisseur de v tements des fins de protection contre le feu Les commandants d escadre et d unit doivent promulguer une ou des consignes sur le port de deux paisseurs de v tements tout en tenant judicieusement compte du stress d la chaleur selon l environnement de l endroit et les conditions climatiques Un pilote ne portait pas deux paisseurs de v tements sous v tements longs Les manches de sa combinaison de vol taient partiellement retrouss es sur ses avant
42. es apr s un accident est effectu par le CETQ qui proc de tous les essais particuliers n cessaires pour un tel accident Par cons quent la section CETQ 3 4 des produits p troliers a d entrer en communication avec un repr sentant du Conseil de recherches de l Alberta afin de coordonner les essais n cessaires effectuer sur les liquides Pour une analyse li e l aviation on ne fait appel des laboratoires ext rieurs aux FC seulement avec l autorisation de la DSV pour assurer que le CETQ assure la coordination avec l organisme et que toutes les exigences d essai sont satisfaites 2 10 Mesures de s curit relatives au cordeau d tonant miniature La verri re du CT155 Hawk est fragilis e par un cordeau d tonant miniature pendant l jection l aide au sauvetage au sol ou pour une vacuation d urgence Le cordeau d tonant miniature n a jamais t utilis sur une verri re au Canada avant l acquisition des avions CT155 Hawk et CT156 Harvard II Le pr sent v nement est le premier cas de perte d a ronef au Canada dans lequel un cordeau d tonant miniature a t utilis pour fragiliser la verri re Plusieurs pr occupations li es la s curit sont associ es ce syst me de fragilisation Les IEA du CT155 Hawk indiquent clairement Traduction Pour viter d tre bless s par le cordeau d tonant miniature tant le personnel au sol que le personnel navigant doivent prendre les pr cautions suivant
43. ges jectables et composants part les d clencheurs pyrotechniques de sortie d urgence des volets et du train d atterrissage tous les dispositifs pyrotechniques de cet avion sont associ s au syst me d jection L quipe d intervention d urgence de la 15 Escadre manant de NFTC s est rendue sur le lieu de l accident et le contr leur sur place OSCER lui a demand de rendre s rs et de d sarmer les si ges Le technicien a ins r des goupilles dans les deux si ges et a retir les culasses des dispositifs pyrotechniques Les sp cialistes en syst mes d vacuation du CETA ont termin le d sarmement des si ges trois jours apr s l accident La verri re du CT155 utilise un cordeau d tonant miniature MDC qui fragilise la verri re pendant l jection Ce dispositif est un cordeau d tonant sous blindage de plomb recouvert d une couche de plastique dur qui est con u pour fragiliser la verri re en petits morceaux avant que les si ges soient ject s de l avion Toutefois ce syst me projette de tr s petites particules ac r es dans tout le cockpit lorsqu il explose ainsi que du m tal fondu provenant du blindage en plomb La d tonation du cordeau dans la pr sente jection a caus des br lures toute partie de la peau expos e des membres d quipage et les particules ont p n tr dans les combinaisons de vol et les sous v tements ce qui a caus des br lures l g res certains endroits recouvert
44. ition de rangement Cette constatation signifie qu il n avait pas dirig le parachute au moyen des cabillots par cons quent il est impossible d estimer l effet du vent sur la vitesse sol la r ception Le pilote instructeur a d clar qu il ne pouvait voir ni trouver les cabillots Ses d clarations indiquent qu il a tent de man uvrer le parachute et de soulager la tension s exer ant sur son dos en tirant sur l l vateur de droite Sur la foi des donn es fournies par le fabricant d origine sa vitesse de descente et sa vitesse totale par vent nul ont t estim es 26 pieds par seconde pi s et 36 pi s respectivement soit au del des limites de 24 et de 30 pi s indiqu es dans la norme MIL S 18471F AS General Specification for System Aircrew Automated Escape Ejection Type 1 May 74 norme g n rale de syst me d vacuation automatis de membre d quipage de type jection 1 mai 1974 2 7 5 Questions relatives au harnais combin simplifi HCS Le CT155 Hawk utilise un harnais combin simplifi Gen 2 con u pour tre le harnais de si ge pour des op rations normales et le harnais du parachute lorsque le membre d quipage utilise le syst me d jection La suspension du HCS Gen 2 cr e un vide triangulaire au dessus des paules du membre d quipage le m me vide que pour le HCS Gen 1 lorsque le harnais est utilis avec le parachute Ce vide est cr apr s la s paration pilote si ge de la s quen
45. l d un membre d quipage tout quip bord d un CT155 Hawk est de 239 0 lb Bombardier a demand Martin Baker lequel a accept d tablir un programme d augmentation de la plage de poids tout quip qui en est maintenant ses d buts Pour le moment les limites de poids en vigueur dans les IEA doivent tre respect es 4 2 7 FANT cherche remplacer le parachute GQ1000 utilis bord du CT155 Hawk Le parachute a roconique GQ1000 pr sente des cas de vitesses de descente lev es et de blessures subs quentes la r ception qui correspondent aux graves blessures subies par le pilote instructeur Le GQ1000 sera remplac bord du CF188 Hornet 4 2 8 PANT remplace le harnais combin simplifi Gen 2 Ce harnais utilis bord du CT155 Hawk et dans la pr sente jection a pr sent des probl mes semblables ceux observ s sur l avion CF188732 mais un moindre degr Plus pr cis ment on y a observ un vide triangulaire et les dommages l quipement de survie ainsi que les caract ristiques des blessures confirment les conclusions de l enqu te sur l accident de l avion CF188732 notamment qu il s est produit un claquement des l vateurs 4 2 9 FANO s assure que les pilotes de CT155 suivent correctement les proc dures de sanglage Il faut respecter scrupuleusement les instructions d taill es afin de r duire les risques de blessure la suite d une jection 4 2 10 PANT remplace ou
46. m diate de rallumage en vol A faible altitude et faible vitesse on ne dispose pas toujours du temps n cessaire pour suivre ces tapes Les IEA prescrivent un rallumage imm diat en vol en cas d extinction moteur Pour toutes les autres d fectuosit s de moteur un rallumage imm diat n est pas indiqu moins qu on ait d abord ex cut les mesures en cas de pompage et que celles ci n aient rien donn La section des urgences critiques des IEA pr cise Traduction La d fectuosit de moteur surtout basse altitude peut laisser tr s peu de temps au diagnostic et aux mesures correctives surtout si la cause est un impact d oiseau ou l ingestion d un corps tranger Dans certains cas la r action appropri e une perte de pouss e consiste cabrer l avion et s jecter Un expos en cas d urgence est pr sent dans le plan de cours d instruction au sol de l entra nement au pilotage de la Phase Ill et il doit tre communiqu verbalement par le pilote commandant de bord avant le d collage Cet expos s applique au d collage initial et aux d collages subs quents et il doit mentionner les urgences critiques lors de la course au d collage ou peu apr s le d collage Un exemple donn pendant le cours est En vol train rentr moins de 300 kt maintenir la mont e initiale valuer l urgence confirmer le probl me de moteur ou la perte totale d nergie hydraulique s jecter Aucun
47. mbardier A ronautique Entra nement au vol militaire CETA Centre d essais techniques en a rospatiale CETQ Centre d essais techniques de la qualit CFR intervention d urgence CNRC Centre national de recherches du Canada CVR FDR enregistreur phonique enregistreur de donn es de vol DAU module d acquisition des donn es DTC cartouche de transfert de donn es ECA amplificateur de commande de r gime moteur GSAR recherche et sauvetage au sol HCS harnais combin simplifi HPRU module de rappel assist du harnais HUD collimateur de pilotage IEA Instructions d exploitation de l a ronef IFRCC Centre de contr le des r gles de vol aux instruments KIAS vitesse indiqu e exprim e en n uds MDC cordeau d tonant miniature MSL niveau moyen de la mer NETC Entra nement en vol de l OTAN au Canada pi min pieds par minute VMC conditions m t orologiques de vol vue B 1 1
48. membre d quipage tait abaiss e BMAT se sert d un syst me lectronique de tenue des dossiers pour consigner toute la maintenance ex cut e sur les avions les pi ces d avion et l quipement de survie NFTC Les dossiers de l quipement de survie de l l ve pilote taient incomplets en ce que rien n indiquait que de l quipement lui avait t attribu Par cons quent l quipe d enqu teurs n a pas t en mesure d analyser les ant c dents de maintenance de l quipement de survie attribu l l ve pilote 2 7 7 Fonctionnement de la radiobalise individuelle de rep rage L mission de la radiobalise individuelle de rep rage et les fonctions de la radio de secours utilis es dans le CT155 Hawk sont con ues pour tre communiqu es par un dispositif mont sur le paquetage de survie radio et son antenne d clench par la s paration du membre d quipage de son si ge Malgr la s paration r ussie des deux pilotes il semble que les radiobalises n aient pas bien fonctionn L IFRCC a entendu et enregistr la tonalit d une radiobalise pendant environ deux secondes imm diatement apr s l jection signal qui a t capt par le SARSAT environ deux heures plus tard Le CT155 Hawk ne dispose pas de la fonction tonalit d jection bord et il d pend exclusivement du fonctionnement des radiobalises individuelles de rep rage On croit que l enveloppe en composites du paquetage de survie fait
49. ol mais il a cru avoir demand l l ve pilote de tenter un rallumage pendant le court laps de temps gagn effectuer la mont e en chandelle On avait dit l l ve pilote de se pr parer s jecter et il avait pos sa liste de v rifications sur l auvent pour se pr parer La proc dure d utilisation normalis e en vigueur dans la force a rienne o l l ve pilote avait pilot le Hawk pour la premi re fois indiquait qu il fallait s jecter en cas de d faillance moteur si la vitesse tait inf rieure 330 KIAS basse altitude En ce qui a trait un atterrissage d urgence avec moteur en panne les IEA canadiennes pr cisent Traduction il est possible de r ussir un demi tour partir d une vitesse d environ 330 KIAS et d une hauteur de 1000 pi AGL si la man uvre est ex cut e promptement et correctement Comme on l a dit pr c demment l impact d oiseau s est produit 70 pi AGL lorsque l avion volait une vitesse de 239 KIAS Plusieurs anomalies ont t relev es lorsqu on a demand diff rents utilisateurs au sein du milieu des CT155 quel tait le comportement id al attendu en cas de d fectuosit moteur faible altitude et faible vitesse moins de 300 KIAS Plusieurs des r ponses faites laissent croire qu il existe peut tre une lacune dans les normes et l entra nement Une certaine terminologie phras ologie utilis e pendant l urgence n a pas t comprise au sein
50. ommandes de l avion l avion acc l rait et se trouvait pr s de l extr mit de d part de la piste 29 droite environ 70 pieds au dessus du sol AGL une vitesse indiqu e de 239 n uds KIAS train d atterrissage rentr et volets en position de combat un oiseau a heurt le c t gauche de l avion Plusieurs avertissements de moteur ont imm diatement suivi ainsi que des indications de tr s haute temp rature moteur Le pilote instructeur a amorc une mont e pour changer de la vitesse pour de l altitude a confirm que la temp rature moteur demeurait lev e et a dit l l ve pilote de se pr parer abandonner l avion Au moment o l avion a franchi 3000 pieds au dessus du niveau moyen de la mer MSL environ 1000 pieds AGL en descente et apr s avoir confirm que l l ve pilote tait pr t le pilote instructeur a d clench l jection Les deux pilotes ont surv cu l jection mais le pilote instructeur a t gri vement bless tandis que l l ve pilote n a t que l g rement bless L avion s est cras dans un champ de ferme environ un mille au nord de la 15 Escadre et il a t d truit TABLE DES MATI RES 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE anis aninininte 1 1 40 ID TOUI M NLONOlE SSSR EN cn nn nn dieu 1 12 Victimes SR RE RS se 2 1 3 Dommades a ronefs hummm 2 1 4 Dommages indirects 2 1 5 Renseignements sur le personnel
51. onditions m t orologiques de vol vue VMC La piste int rieure est desservie par un PAR un VORTAC un ILS un NDB et un PAPI tandis que la piste ext rieure est r serv e aux op rations VMC Une troisi me piste 21 03 3400 pi x 100 pien asphalte sert principalement de voie de circulation ou est utilis e en cas d urgence Au moment de l accident tous les services taient op rationnels 1 11 Enregistreurs de bord Ce type d a ronef n est pas quip d un enregistreur phonique enregistreur de donn es de vol CVFDR mais il poss de une bande vid o du collimateur de pilotage HUD un module d acquisition de donn es DAU et une cartouche de transfert de donn es DTC La bande du collimateur de pilotage sert visionner la mission apr s celle ci Elle a t r cup r e dans son bo tier conditionn e et exp di e au Centre de d pouillement des enregistreurs de vol CDEV du Conseil national de recherches du Canada CNRC Le CDEV a r cup r rembobin et reformat cette bande Elle contenait la mission compl te n ayant subi qu une l g re d gradation au cours des 30 derni res secondes du vol La bande contient les conversations et les param tres de l avion y compris l enregistrement vid o de l oiseau de la s quence d jection et de l crasement au sol La bande du collimateur de pilotage contient les conversations de l quipage et des radios Apr s un accident la piste des conversations est t
52. ontale et a avis l l ve pilote de se pr parer abandonner l avion 2 4 3 1 8 L avion n avait pas suffisamment de vitesse ou d altitude pour r ussir faire demi tour 2 4 3 1 9 Approchant du point culminant de la mont e en chandelle l avion a vir droite sur environ 150 degr s au moment o la vitesse diminuait 123 KIAS 2 4 3 1 10 II n y a aucun param tre minimum recommand vitesse et altitude atteindre pour diagnostiquer un moteur basse altitude en toute s curit et prendre des mesures de r tablissement 2 4 3 1 11 cause d une confusion dans la communication de l intention du pilote instructeur il n y a eu aucune tentative de rallumage imm diat 2 4 27 35 3 1 12 Le pilote instructeur a averti l l ve pilote de l imminence de l jection et a command l jection des deux si ges 49 secondes apr s l impact d oiseau 2 7 1 3 1 13 Les jections se sont d roul es dans le domaine d jection r glementaire 1 15 1 3 1 14 L l ve pilote a t l g rement bless pendant l jection 2 7 1 3 1 15 La posture du pilote instructeur n tait pas optimale au moment du d clenchement de l jection Le module de rappel assist du harnais n a pas plaqu le pilote instructeur dans la posture appropri e avant que les forces de catapultage ne s exercent 2 7 1 3 1 16 Le pilote instructeur a t gri vement bless pendant l jection et il a su
53. pel t l phonique d urgence au 911 pour pr parer l h pital local recevoir des membres d quipage bless s et viter la l g re confusion au sujet de l emplacement de l entr e de l urgence l h pital Union de Moose Jaw Le Plan d intervention d urgence de la 15 Escadre a fait l objet d un exercice lors d un CRASHEX le 28 f vrier 2006 4 1 6 cause de l incapacit de localiser la documentation de maintenance de l quipement de survie de l l ve pilote BMAT a men une enqu te interne d taill e et une revue des proc dures visant d terminer ce qui a pu contribuer cette anomalie et comment la pr venir lavenir Depuis cette revue le syst me utilis pour retracer l quipement de survie s est r v l efficace plusieurs reprises au cours d enqu tes sur la s curit des vols 4 1 7 Les trousses d quipement des enqu teurs de la DSV comprennent maintenant une lumi re noire portative permettant d identifier des restes organiques d oiseau 4 2 Mesures de pr vention requises 31 35 Il est recommand que 4 2 1 PANO effectue une v rification des plans d intervention d urgence pour s assurer qu ils font tat d un moyen de confirmer que tout le personnel n cessaire est r uni et qu il arrive rapidement sur les lieux d un accident L intervention d urgence a t rapide mais on ne s est pas assur que tout le personnel requis avait t r uni avant le d part de l escadre Dans le
54. rait e comme un CVR privil ges connexes compris conform ment la Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports BCEATST et le document A GA 135 001 AA 001 S curit des vols dans les Forces canadiennes Le module d acquisition des donn es DAU enregistre certains param tres de l avion et du moteur mais cet appareil n est pas l preuve des chocs Le DAU a t d truit dans l crasement La cartouche de transfert de donn es DTC est un bloc m moire portatif semi conducteurs qui contient l information de planification de la mission tir e du calculateur de planification de mission au sol et elle est install e dans l avion Pendant le vol la DTC emmagasine divers param tres li s la navigation et aux armes ainsi que de l information sur les d faillances de syst me Cet appareil ne 9 35 r siste pas aux chocs et si l avion s crase les contacts d crasement vont causer l effacement de la DTC Des repr sentants de NFTC sont en train d examiner les mesures n cessaires pour liminer cette fonction de la flotte des Hawk L information pourrait alors tre accessible pour l enqu te sur un accident dans les cas o la DTC n est pas endommag e 1 12 Renseignements sur l pave et l impact Une grande empreinte occupant environ 12 m tres sur 5 m tres et jusqu 2 m tre de profondeur constitue le point d impact Cette empreinte contenait la
55. rit s locales n ont pas t avis es par le service t l phonique d urgence 911 Un pilote volant dans la r gion a entendu le message d jection sur la radio mais il n a entendu aucune tonalit d jection Apr s son arriv e sur les lieux de l crasement le service des incendies de la 15 Escadre a commenc par boucler la zone avec l aide de la police militaire tandis que les techniciens m dicaux de l ambulance ont commenc valuer et traiter les pilotes accident s Le contr leur sur place est arriv sur les lieux peu pr s au m me moment Un membre de l quipe GSAR et une infirmi re dipl m e de l endroit la conjointe d un membre des Forces canadiennes de la base ont aid les techniciens m dicaux dans leur valuation et la stabilisation initiale des pilotes bless s Le m decin de l escadre est arriv sur les lieux environ cinq ou dix minutes plus tard cause de probl mes de transport de l quipe d intervention Le pilote instructeur a t immobilis sur une planche d immobilisation de la colonne vert brale puis charg bord de l ambulance Comme il souffrait norm ment cause de ses blessures il a re u un analg sique par voie intraveineuse Les deux membres d quipage ont t transport s au service d urgence de l h pital Union de Moose Jaw N ayant pas re u d appel 911 l h pital local n tait pas pr t recevoir les membres d quipage bless s De plus il y a e
56. s de v tements 1 14 3 Munitions L avion ne transportait aucune munition 1 15 Questions relatives la survie 1 15 1 S quence d jection 8 35 T t dans la situation d urgence le pilote instructeur a ordonn l l ve pilote de se pr parer abandonner l avion Comme l avion franchissait environ 800 pi AGL en descente l ordre Eject Eject Eject a t donn et le pilote instructeur a amorc l jection partir du si ge arri re Les deux pilotes ont t ject s de l avion et ils se sont pos s dans le prolongement du trac de l impact de l avion dans le champ de ferme L analyse de la bande du collimateur de pilotage indique qu il s est coul environ 49 secondes entre l impact de l oiseau et l jection Les param tres d jection taient 2690 pi MSL environ 690 pi AGL 142 KIAS taux de descente de 2000 pi min ailes l horizontale et inclinaison en tangage de moins 14 degr s 1 15 2 Intervention d urgence L crasement s est produit environ 1 mille de l a rodrome et la tour en a t t moin Par cons quent il n y a pas eu d intervention nationale par a ronefs SAR Les pompiers ambulance et l quipe de recherche et de sauvetage au sol GSAR ont t envoy s imm diatement et ils sont arriv s sur les lieux 3 ou 4 minutes apr s que les pilotes se sont pos s en parachute Il n y a eu aucune intervention des services m dicaux d urgence civils parce que les auto
57. suivant Traduction Les risques de blessure augmentent dans certaines conditions d jection notamment si le poids du membre d quipage se situe l ext rieur de limites certifi es 20 35 Bombardier a demand Martin Baker lequel a accept d tablir un programme d augmentation de la plage de poids tout quip qui en est maintenant ses d buts 2 7 4 Vitesse de descente du parachute GQ1000 Le parachute a roconique GQ1000 de 17 pieds de diam tre utilis bord du CT155 Hawk pr sente certains ant c dents relativement des vitesses de descente lev es et aux blessures subs quentes la r ception qui correspondent aux graves blessures subies par le pilote instructeur Le GQ1000 est fiable et il s ouvre rapidement mais ses caract ristiques engendrent des vitesses totales lev es lorsqu il est utilis pr s du poids maximal sous voilure Il convient de noter que le poids maximal sous voilure du parachute CQ1000 dans le CF188 Hornet est de 300 Ib le poids du membre d quipage bless se situait bien au dessous de ce poids poids sous voilure estim 284 5 0 Ib Le poids des membres d quipage tait dans les limites du poids sous voilure d termin par la DSTNA pour le GQ1000 malgr le fait que le pilote instructeur pesait 10 lb de plus que le poids tout quip pour le CT155 Hawk Lorsque le parachute du pilote instructeur a t r cup r les cabillots taient toujours dans leur pos
58. t en 0 20 seconde apr s qu il a t actionn Les gaz chauds qui actionnent le HPRU actionnent aussi la catapulte laquelle fait remonter le si ge sur ses rails Parce 19 35 que les gaz d une m me source actionnent le HPRU et la catapulte le fonctionnement de ces derniers est presque simultan pour l occupant du si ge arri re Dans une jection command e l actionnement de la catapulte du si ge avant est temporis de 0 3 seconde afin d viter que les deux si ges soient ject s exactement au m me moment Le si ge remonte sur ses rails en moins de 0 15 seconde soit moins de temps qu il n en faut au HPRU pour rappeler l occupant sur son si ge Dans le cas qui nous occupe l occupant tait l g rement inclin vers lavant au moment du d clenchement de l jection et il a alors subi des blessures en cons quence On estime que le HPRU n a pas permis l occupant d adopter la bonne posture avant que ne s exercent les forces d ploy es par la catapulte Toutefois pour assurer que le HPRU joue son r le avant que ne s appliquent les forces d ploy es par la catapulte il serait n cessaire de temporiser le fonctionnement de la catapulte d environ 0 2 seconde par rapport au d part du si ge Cette temporisation nuirait au fonctionnement g n ral du syst me d vacuation dans des conditions difficiles 2 7 2 Rangement des publications dans la combinaison anti G Il ny a pas d espace de rangement pratique pour les p
59. te 2 7 5 28 35 3 1 25 La taille du vide triangulaire observ dans le harnais combin simplifi est plus grande si les bonnes proc dures de sanglage ne sont pas respect es Un sanglage correct ne laisse un vide que d un trois pouces 3 1 26 Les a ronefs volant dans le voisinage des jections n ont capt aucun signal ni tonalit de radiobalise individuelle de rep rage 1 9 3 1 27 Le voisinage de la 15 Escadre abrite de grandes populations de diverses esp ces d oiseau Les mouettes qui traversent l a rodrome pr sentent un grave risque l aviation pendant les mois d t 2 8 3 1 28 Au cours de l intervention imm diate les techniciens de l quipe d intervention de la 15 Escadre NFTC charg s des syst mes d vacuation ont effectu sans le savoir un travail dangereux sur les si ges jectables 2 9 1 3 1 29 Le personnel des syst mes d vacuation du CETA m avait pas suivi une formation propre au CT155 Hawk 2 9 1 3 1 30 Le personnel des syst mes d vacuation du CETA n avait pas t inform du travail d j effectu sur les si ges jectables avant son arriv e sur les lieux 2 9 1 3 1 31 Des chantillons de produits p troliers ont t envoy s pour analyse au Conseil de recherches de l Alberta par l interm diaire du CETA 2 9 2 3 1 32 Au moment de l accident plusieurs membres du personnel au sol et du personnel navigant ne prenaient pas les pr cautions prescrites rel
60. tterrir d s que possible Comme le syst me d alarme central a affich T6NL et ECA accompagn s des alarmes audio de T6NL l quipage aurait pu suivre la proc dure de la liste de v rifications Le pilote a affirm qu il avait ramen la manette des gaz au ralenti apr s avoir confirm que la temp rature moteur demeurait lev e Selon la proc dure de la liste de v rifications on r duisait les gaz seulement apr s avoir not la TGT en l absence d une mise en garde ECA TN6L et ECA tant affich s les gaz auraient d tre ramen s 80 Mais m me au ralenti la TGT lev e a persist Le r glage 80 aurait pu permettre la TGT de se stabiliser ou aurait peut tre pu permettre l quipage de d terminer s il restait de la pouss e Selon les IEA s il y a de la pouss e le moteur ne pompe pas Dans cette situation cette information n aurait servi rien puisque l quipage ne 14 35 disposait pas du temps n cessaire pour valuer s il y avait de la pouss e et si c tait le cas si elle tait suffisante pour maintenir l avion en vol Le fait que la TGT soit demeur e lev e aurait amen l quipage ex cuter des mesures en cas de pompage moteur Ces mesures comprennent trois interventions y compris la r duction des gaz au ralenti suivies d une pause de six secondes pour contr ler la TGT Si la TGT demeure lev e apr s six secondes les mesures en cas de pompage prescrivent une tentative im
61. u une l g re confusion au sujet de l entr e de l urgence dont le nouvel emplacement r cent n avait pas t communiqu l quipe d intervention d urgence de la 15 Escadre Le chirurgien sp cialiste n cessaire n tait pas sur place Moose Jaw et il n y avait aucun lit de libre Regina le pilote instructeur a donc t transf r Sakatoon 9 35 1 16 Essais et recherches Le moteur a t retir du lieu de l crasement et transport la 15 Escadre pour un examen plus pouss On s est servi de lumi re noire pour tenter de mettre en relief la prot ine des restes de l oiseau sur diverses parties du moteur Des taches ont t retrouv es sur la casserole de l entr e d air et des parties des aubes mobiles de premier tage du compresseur En outre la sonde T6 pr sentait des traces de prot ine mais dans un premier temps la sonde d angle d attaque en tait d pourvue Il convient de noter que l huile synth tique tait tr s bien r v l e sous cette lumi re et tait pr sente cet endroit Les deux bougies d allumage ont t retir es pour permettre un examen l endoscope Comme cette partie du moteur ne pouvait pas tourner une zone tr s limit e seulement a fait l objet de l inspection On a relev de petits dommages caus s par des corps trangers durs sur le compresseur haute pression D autres composants ext rieurs ont t d mont s du moteur pour examen La sonde T6 de
62. ublications bord du CT155 Ce probl me a t document dans le rapport 00 15 du CETA du 25 juillet 2001 Cette situation force les membres d quipage ranger les publications n cessaires au vol dans les poches inf rieures des jambes de leur combinaison anti G Les profil s troits du gouvernail de direction du Hawk rendent difficiles l utilisation des poches inf rieures des jambes de la combinaison anti G Le rapport du CETA recommandait de d terminer le nombre minimal de publications emporter et de fournir un espace de rangement pour celles ci Aucune solution n a encore t trouv e pour le CT155 Dans le cas qui nous occupe le pilote instructeur transportait des publications dans les poches de sa combinaison anti G et la poche inf rieure gauche de sa combinaison a t d chir e lors de l jection 2 7 3 Poids des membres d quipage Les IEA du CT155 pr cisent que le poids maximal d un membre d quipage tout quip ne doit pas d passer 239 0 livres Ce poids comprend le casque le masque les bottes les v tements le gilet de sauvetage et les publications Sur la foi de l quipement pes pendant l enqu te sur les lieux et de donn es des dossiers m dicaux on value que le pilote instructeur pesait 249 5 0 Ib tout quip ce qui correspond au moins 10 lb de plus que le poids maximal tout quip pr conis par le constructeur d origine selon les IEA Les IEA contiennent l avertissement
63. ue de d faillance des bouteilles contenants sous pression et d alimentation d un incendie ou les deux Mesure prise vidage confirm par l quipe de r cup ration 18 mai 2004 Batteries Danger mati res corrosives Mesure prise les deux batteries ont t enti rement d truites et leurs plaques ont t parpill es sur tout le lieu de l crasement Des morceaux ont t r cup r s par l quipe de r cup ration 17 et 18 mai 2004 Charges des si ges et de la verri re Danger charges explosives Mesure prise toutes les charges ont t rendues s res par l quipe des syst mes d abandon du Centre d essais techniques en a rospatiale CETA 17 mai 2004 L examen initial du moteur sur les lieux a r v l qu il semblait y avoir un dommage caus par un corps tranger mou au premier tage du compresseur basse pression et que ce dommage s tait probablement produit r gime lev La d pose des vannes de pr l vement haute pression sur les lieux a permis de retrouver plus de mati res correspondant des restes d oiseau Les deux si ges jectables et leur paquetage de survie de nombreux morceaux de la verri re fracass e les deux parachutes et tout l quipement de survie a rospatial ont t retrouv s dans les 400 m tres de prolongement du trac laiss par l pave 1 13 Renseignements m dicaux Le pilote instructeur a t gri vement bless pendant l jection t
64. ue transversale tait bris e sur son HCS du c t gauche L autorit de navigabilit op rationnelle ANO du CT155 Hawk a effectu une valuation du risque au sujet de ce danger Dossier de l valuation du risque r v 2 13 mai 2004 A1 Instruction Ce dossier de la gestion du risque en mati re de navigabilit a permis de d terminer qu il existait un risque moyen mais si l on en tient compte dans les taux d jection pr dits ce risque diminuait faible 2 7 6 Autres dommages l quipement de survie Les deux casques et les visi res pr sentaient des piq res des gratignures et des d p ts de r sidus Photo 2 En outre la protection contre l effet de souffle d un des gilets de sauvetage Beaufort Mk30LC avait t perc e ce qui rendait inutilisable la vessie de flottaison rang e dans l enveloppe ext rieure Il y avait plusieurs trous dans le lobe droit et un seul dans le lobe gauche ce qui laissait s chapper l air un rythme n cessitant un regonflage manuel constant pour que le gilet puisse conserver ses caract ristiques de flottaison Un examen pr liminaire effectu par RDDC Toronto et les Syst mes d vacuation du CETA a r v l la pr sence de deux grosses p n trations une de chaque c t du rev tement protecteur du gilet de sauvetage enveloppe ext rieure Le CETQ a t charg d identifier la cause du dommage L enveloppe ext rieure est fabriqu e de trois couches de tissu repli
65. uppos que le pilote instructeur avait tent un rallumage imm diat alors lorsqu il a entendu l instruction de tenter un d marrage partir de l avant il s est rendu compte qu il n avait pas suffisamment de temps ni de vitesse 165 250 KIAS pour ex cuter une proc dure de rallumage assist 16 35 Malgr une certaine confusion entre les membres d quipage celle ci n a pas t la cause de l accident puisqu il n y avait pas suffisamment de temps pour ex cuter un rallumage Il est int ressant de noter que si la manette des gaz avait t r gl e sur OFF la g n ratrice c c aurait t coup e et la vid o du collimateur de pilotage aurait cess de fonctionner Les cons quences que cette situation aurait eues pour l enqu te surtout si les pilotes n avaient pas surv cu l jection justifient la n cessit de disposer d un CVR FDR bord de cet avion 2 5 La technique de mont e en chandelle Les IEA et le manuel d entra nement au pilotage ne donnent pas un angle de mont e en chandelle ni une technique d acc l ration optimaux pour changer le plus efficacement possible de la vitesse pour de l altitude Ils fournissent par contre une vitesse de plan optimale 5 5 unit s d angle d attaque en configuration lisse soit environ 185 190 KIAS qui offre un maximum de portance par rapport la tra n e Le pilote dans ce cas ci a cabr rapidement le nez de l avion 24 degr s A la suite de ce cabr n
66. voyants d alarme ou de voyants lumineux d un tableau annonciateur ou les deux Les voyants du tableau annonciateur sont rouges pour les alarmes et jaunes pour les mises en garde Les alarmes en rouge sont accompagn es de deux piaulements similaires ceux d un oiseau lyre suivis par un message vocal prononc deux fois L avion avait t autoris en circuit court et le pilote avait r gl les volets la position de combat pour la man uvre lorsque l oiseau s est pr sent Les deux membres d quipage ont entendu un bruit sourd et senti des vibrations accompagn es d un changement de la hauteur du son du moteur et d une perte de pouss e Imm diatement apr s plusieurs alarmes audio tonalit d oiseau lyre et alarmes moteur T6ENL et ECA se sont manifest es et des indications de tr s haute temp rature 660 C se sont affich es L alarme T6NL se d clenche lorsque le moteur est soumis des efforts excessifs ou lorsque la temp rature de la turbine gaz TGT est trop lev e Elle se d clencherait aussi si l amplificateur de commande de r gime moteur ECA ne parvenait pas limiter la temp rature de la turbine gaz ou la vitesse de rotation de l arbre du compresseur basse pression NL Le voyant de mise en garde ECA s allume en cas de d faillance d un canal de l ECA si les limites NL ou TGT sont d pass es ou si NL est sup rieur 88 5 pour une TGT inf rieure 260 C 12 35

FSIR CT155202 - Royal Canadian Air Force / l`Aviation royale

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