TU3-5-10-0137-fra - Publications du gouvernement du Canada
Contents
1. et qualifi pour le vol conform ment la r glementation en vigueur L a rostier poss dait une licence de pilote de ballon BB Ballo AIl se valide pour piloter tout a rostat non motoris et un certificat m dical valide de cat gorie 3 L a rostier totalisait environ 456 heures de vol de montgolfi re Renseignements sur la compagnie et la r glementation Sundance Balloons 2008 Ltd exploite plus de 25 montgolfi res l chelle du pays La montgolfi re accident e tait immatricul e et exploit e par Sundance Balloons 2008 Ltd La compagnie tait autoris e transporter des passagers payants en vertu d un certificat d op rations a riennes sp cialis es COAS d livr par Transports Canada TC Pour obtenir un COAS le demandeur doit fournir des renseignements de base dont une liste des montgolfi res devant tre utilis es ainsi que l immatriculation la marque le mod le et les dimensions de ces derni res TC d livre ensuite un COAS qui stipule que l exploitant des montgolfi res est quip comme il se doit et qu il est en mesure d effectuer en toute s curit des vols de transport de passagers payants bord de montgolfi res TC n a pas l habitude de faire des inspections aupr s des demandeurs apr s la d livrance d un COAS et il ne l a pas fait pour Sundance Balloons 2008 Ltd M me si le COAS certifie que l exploitant de montgolfi res est quip comme il se doit et en mesure d e2. un incendie de l enveloppe du ballon Une chaleur excessive peut envahir la zone occup e par les passagers si l enveloppe se d forme et l air chaud est projet vers les passagers Renseignements sur les conditions m t orologiques Un service de bulletins m t o horaires est offert CYOW et CYND et diffus environ 5 minutes apr s l heure toutes les heures Ils sont offerts aux pilotes par t l phone et par Internet L a rostier a v rifi les conditions m t orologiques de CYOW et de CYND avant le vol et les bulletins horaires de 15 h 17 h taient les suivants vent soufflant de l est moins de 8 n uds visibilit de 15 milles terrestres sm avec quelques nuages dont le plancher est 4500 pieds agl La pr vision de zone graphique n indiquait aucune turbulence proximit de CYOW Le bulletin m t o de CYOW diffus 19 h tait le suivant vent du 090 vrai V 4 n uds visibilit de 15 sm quelques cumulus bourgeonnants dont le plancher est 5000 pieds agl temp rature de 27 C et point de ros e de 20 C calage altim trique de 30 02 pouces de mercure Avant le d collage l a rostier en question a discut de la pr sence des nuages avec un autre a rostier et il a d termin que ceux ci semblaient se dissiper Analyse Les dossiers indiquent que la montgolfi re tait certifi e quip e et entretenue conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L
3. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A1000137 eaS INCENDIE EN VOL ET ATTERRISSAGE DE PR CAUTION DE LA MONTGOLFI RE C GDCG EXPLOIT E PAR SUNDANCE BALLOONS 2008 LTD OTTAWA ONTARIO LE 14 JUILLET 2010 Sd Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Incendie en vol et atterrissage de pr caution de la montgolfi re C GDCG exploit e par Sundance Balloons 2008 Ltd Ottawa Ontario le 14 juillet 2010 Rapport num ro A1000137 Synopsis La montgolfi re immatriculation C GDCG num ro de s rie 4319 exploit e par Sundance Balloons 2008 Ltd s envole de l universit Carleton Ottawa Ontario vers 19 h 25 heure avanc e de l Est pour effectuer un vol local L a rostier et 12 passagers se trouvent bord La montgolfi re traverse des turbulences alors qu elle survole la ville une altitude d environ 700 pieds au dessus du sol agl L a rostier entame une descente en pr vision d un atterrissage de pr caution mais le taux de descente de la montgolfi re s accro t de fa on inopin e et l a rostier doit allumer les 3 br leurs pour freiner la desce
4. a trise de la montgolfi re dans des turbulences et par l tat de l enveloppe du ballon Ces facteurs ont eu une influence sur sa d cision de se poser dans un quartier r sidentiel plut t que de prolonger le vol jusqu un endroit qui convenait mieux l atterrissage Comme la montgolfi re effectuait une deuxi me descente en vue d un atterrissage on a avis les passagers de se placer dans la position d crite durant l expos avant le vol Cette position tait conforme au manuel d exploitation de la compagnie mais elle ne convenait toutefois pas l atterrissage d urgence en question Les exploitants de ballons ne sont nullement tenus en vertu du RAC de produire un manuel d exploitation de la compagnie Si en tant que pratique exemplaire l exploitant choisit de fournir un tel manuel il serait bon que le document en question contienne des mesures pr cises suivre en cas d atterrissages d urgence des passagers risquent de se blesser s ils y sont mal pr par s L a rostier a seulement avis l ATS de la situation et de ses intentions durant la deuxi me tentative d atterrissage Il a d clin l offre de secours de l ATS car il voyait des v hicules de secours d urgence au sol qui suivaient la montgolfi re Si ces v hicules avaient t destin s une autre urgence l intervention d urgence relative la montgolfi re aurait t retard e Apr s l atterrissage de la montgolfi re sur une pelouse dans un quartier r
5. analyse porte sur les conditions m t orologiques le processus d cisionnel de l a rostier ainsi que les proc dures et les r glements de la compagnie Les pr visions obtenues par l a rostier au cours de l apr s midi pr c dant l accident indiquaient que les conditions m t orologiques convenaient au vol pr vu Avant le d collage l a rostier a discut de la pr sence des nuages avec un autre a rostier et il a jug que le vol se d roulerait dans des conditions m t orologiques favorables Le bulletin m t orologique horaire de 19 h indiquait la pr sence de cumulus bourgeonnants dans les environs Il est probable que les turbulences qui ont incit l a rostier amorcer un atterrissage de pr caution taient associ es aux nuages en question Durant la tentative d atterrissage initiale la montgolfi re a atteint un taux de descente lev et a rostier a d utiliser toute la puissance sa disposition pour freiner la descente Durant la descente en question la partie inf rieure de l enveloppe du ballon a touch la flamme du br leur ce qui a mis feu certains panneaux La montgolfi re a touch des arbres au moment Le o l afflux d air chaud a fait effet et elle est remont e rapidement L a rostier a coup les br leurs durant l ascension et le mat riau de l enveloppe du ballon s est teint de lui m me Pendant la deuxi me tentative d atterrissage l a rostier tait pr occup par la m
6. andant le d gonflage progressif pour arr ter la mont e et la montgolfi re s est mise en palier 1000 pieds agl Vers 19 h 54 l a rostier a inform l ATS de la situation et il a indiqu qu il pr voyait ex cuter un atterrissage de pr caution L ATS a demand s il avait besoin d aide L a rostier a d clin l offre car il voyait des camions d incendie circulant dans les parages et il croyait que ceux ci taient mobilis s pour lui venir en aide L a rostier a entam une deuxi me tentative d atterrissage de pr caution car il tait pr occup par les turbulences et l tat de l enveloppe du ballon La montgolfi re traversait toujours des turbulences durant la tentative en question et l a rostier a eu de la difficult ma triser la descente L a rostier avait d abord choisi d atterrir dans un parc mais il a d cid de poser la montgolfi re dans un quartier r sidentiel au lieu de prolonger le vol L a rostier a indiqu aux passagers d adopter la position d urgence mentionn e lors de l expos avant le vol Les passagers se sont accroupis genoux compl tement pli s face au centre de la montgolfi re Vers 20 h la montgolfi re a heurt 2 arbres et gliss vers le bas puis elle s est immobilis e sur une pelouse dans un quartier r sidentiel Un passager lui aussi a rostier de formation a saut terre pour arrimer l enveloppe du ballon Les services d urgence avaient re u des appe
7. est d plac lat ralement si bien qu un tiers de la partie inf rieure avant du ballon s est d form e comme la montgolfi re s approchait du sol cause de cette d formation la partie inf rieure de l enveloppe a touch la flamme du br leur et s est enflamm e quelques uns des panneaux inf rieurs de l enveloppe ont pris feu Les passagers se sont accroupis dans la nacelle en raison de la chaleur intense qui se d gageait du br leur Vers 19 h 51 environ 25 pieds agl durant les derni res secondes de la descente la nacelle a heurt la cime des arbres avant que la montgolfi re remonte rapidement en raison de la i Rapport d aviation habituellement tabli et diffus l heure juste rendant compte des conditions m t orologiques r elles dans un endroit et un moment pr cis telles qu elles ont t observ es au sol 2 Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins 4 heures 3 Un ballon pilote est un petit ballon m t orologique utilis pour v rifier les courants atmosph riques Lors nouvelle chaleur d gag e par les br leurs Durant l ascension l a rostier a coup la flamme du br leur et le mat riau composant l enveloppe s est teint de lui m me comme le pr voit sa conception La montgolfi re a retrouv sa forme durant l ascension et elle a rapidement pris de l altitude m me si le br leur tait coup L a rostier a tir le c ble comm
8. ffectuer en toute s curit des vols de transport de passagers payants bord de montgolfi res aucun programme de surveillance n est en place pour v rifier que les normes sont respect es une fois que le COAS est d livr Les exploitants de montgolfi res ne sont pas assujettis la partie VII Services a riens commerciaux du R glement de l aviation canadien RAC Contrairement la plupart des exploitants a riens transportant des passagers payants au Canada les exploitants de montgolfi res ne seront pas assujettis aux exigences de TC prescrivant la mise en place d un syst me de gestion de la s curit SGS Le BST a men une enqu te A07C0151 la suite de l accident d une montgolfi re le 11 ao t 2007 au cours duquel personne n a perdu la vie Le BST a constat que m me si certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportaient un nombre de passagers payants gal celui que transportaient des exploitants de navette ou de taxi a rien lors d un vol la r glementation et les normes en vigueur ne permettaient pas de garantir le m me niveau de s curit et de surveillance r glementaire pour les passagers des ballons Le Bureau craignait que en l absence de normes et de r glementation r gissant les exploitants de ballons la s curit des passagers des ballons soit compromise En cons quence le BST a recommand que le minist re des Transports s assure de garantir le m me niveau de s curi
9. isques de 2008 ont servi de guide l laboration du mandat du Groupe de travail On s attend ce que ce dernier pr sente un rapport provisoire en septembre 2011 TC a pr sent une r ponse crite aux recommandations indiquant que le minist re a l intention d effectuer une valuation des risques et de d terminer un moyen efficace de r gler la question des op rations commerciales de transport de passagers payants bord des ballons L tude en question se penchera sur le processus de d livrance de COAS et la surveillance des op rations commerciales de transport de passagers payants bord des ballons Une fois l tude termin e des avis de proposition de modification seront produits s il y a lieu Toutefois le Bureau consid re que l examen et le processus de modification r glementaire propos s par TC ne donneront pas lieu court terme la mise en place de mesures permettant de r duire ou liminer les lacunes voqu es dans les recommandations du BST La r ponse de TC montre que le minist re poursuit l laboration d une mesure de s curit qui si elle est enti rement mise en uvre permettra de r pondre aux lacunes de s curit dont fait tat la recommandation Le BST estime donc que la r ponse de Transports Canada d note une intention satisfaisante M me si la compagnie n est pas tenue de le faire en vertu du RAC Sundance Balloons 2008 Ltd e labore et tient jour des manuels sur l exploitati
10. it un champ pr s de l h pital Queensway Carleton l ouest d Ottawa Les passagers se sont regroup s l universit Carleton situ e au sud ouest du centre ville d Ottawa et l a rostier leur a pr sent un expos avant le vol L a rostier a communiqu avec le service de la circulation a rienne ATS 19 h 25 pour l aviser que la montgolfi re s tait envol e et survolait l universit Carleton en direction sud ouest L a rostier a ensuite communiqu avec ATS 19 h 43 pour l aviser qu il survolait le seuil de la piste 14 CYOW La piste 7 tait en service ce moment l Tout juste au nord ouest de l a roport la montgolfi re a travers des turbulences environ 700 pieds au dessus du sol agl Afin d viter les turbulences l a rostier a amorc un atterrissage de pr caution L a rostier n a pas communiqu ses intentions l ATS L a rostier n a pas eu recours au d gonflage progressif pour amorcer la descente il a laiss l air se refroidir et la montgolfi re s est mise descendre d elle m me Par la suite l a rostier a allum un br leur pour ma triser le taux de descente mais ce dernier a continu cro tre en raison du courant descendant associ aux turbulences Il fallait donc utiliser toute la puissance disponible et l a rostier a allum les 2 autres br leurs pour freiner la descente et viter une collision au sol Le ballon s est tordu consid rablement et s
11. ls du grand public les avisant qu une montgolfi re avait pris feu et des unit s d intervention locales se trouvaient sur les lieux pour prot ger le lieu d atterrissage de la montgolfi re Les pompiers ont ordonn aux passagers d vacuer la nacelle et ils les ont aid s L a rostier est intervenu pour rappeler aux passagers qu ils devaient rester bord de la nacelle comme il l avait pr cis pendant l expos avant le vol jusqu ce que l enveloppe soit suffisamment d gonfl e et ne risque plus de faire d coller la montgolfi re Trois des 12 passagers avaient d j quitt la nacelle ce moment l Les ambulanciers param dicaux ont confirm que les passagers se portaient bien et l quipe au sol de Sundance Balloons 2008 Ltd a ramen les passagers l universit Carleton Personne n a t bless et aucun bien mat riel n a t endommag Renseignements sur l a ronef Les dossiers indiquent que la montgolfi re C GDCG tait certifi e quip e et entretenue conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es La masse et le centrage de la montgolfi re respectaient les limites prescrites Elle tait quip e d un variom tre et d un altim tre L enveloppe du ballon tait fabriqu e d un mat riau ignifuge con u pour s enrouler sur lui m me puis s teindre de lui m me Renseignements sur le pilote Les dossiers indiquent que l a rostier tait certifi
12. mis au mat riau de l enveloppe du ballon de s teindre de lui m me Durant la deuxi me tentative d atterrissage l a rostier tait pr occup par la ma trise de la montgolfi re dans des turbulences et par l tat de l enveloppe du ballon Ces facteurs ont eu une incidence sur sa d cision de se poser dans un quartier r sidentiel plut t que de prolonger le vol pour se rendre un endroit qui convenait mieux l atterrissage Faits tablis quant aux risques 1 Sans le m me niveau de surveillance r glementaire que celui impos aux autres a ronefs transportant le m me nombre de passagers il se peut que les op rations de ballon ne b n ficient pas d un niveau de s curit quivalent celui des autres op rateurs L a rostier n a pas d voil l ATS la nature de l urgence qui commandait un atterrissage de pr caution et il a d clin l offre de l ATS d envoyer des secours ce qui aurait pu retarder l intervention d urgence Sans de bons renseignements sur les op rations bord de ballons les unit s de secours d urgence risquent de ne pas prendre les mesures qui s imposent pour assurer la protection des passagers du grand public et des biens En l absence de proc dures d urgence propres aux atterrissages de ballons les passagers risquent de se blesser en raison d un manque de pr paration l atterrissage Autre fait tabli 1 Conform ment sa conception le mat riau ignifuge de l e
13. nte C est alors que la partie inf rieure de l enveloppe du ballon s affaisse et touche la flamme d un br leur Quelques panneaux de la partie inf rieure de l enveloppe prennent feu mais l incendie s teint de lui m me une fois la flamme coup e La nacelle de la montgolfi re heurte la cime de quelques arbres puis la montgolfi re remonte environ 1000 pieds agl L a rostier ex cute par la suite une autre descente en vue d un atterrissage La montgolfi re heurte des arbres l atterrissage et elle s immobilise dans un quartier r sidentiel d Ottawa vers 20 h This report is also available in English Autres renseignements de base D roulement du vol Le jour de l v nement l a rostier a obtenu 3 messages horaires d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR de l a roport international Macdonald Cartier d Ottawa CYOW 3 METAR de l a roport Ottawa Gatineau CYND ainsi que les pr visions relatives au vent et aux temp ratures en altitude pour la r gion d Ottawa Tous les bulletins m t orologiques pr voyaient un vent l ger soufflant de l est pour toute la dur e du vol en soir e L a rostier a pris connaissance une derni re fois des conditions m t orologiques au moyen du METAR de 17 he soit environ 2 heures avant le vol Tout juste avant le d part l a rostier a lanc 2 ballons pilotes qui ont indiqu que le vent tait l ger La destination pr vue pour l atterrissage ta
14. nveloppe du ballon s est teint de lui m me lorsqu il n a plus t directement expos la flamme du br leur Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 14 juillet 2011
15. on et la maintenance e exige que ses employ s se conforment aux manuels en question e offre annuellement avant la saison de vol une s ance de formation de 4 jours aux a rostiers et soumet ces derniers un examen Aucune partie du manuel d exploitation de la compagnie de Sundance Balloons 2008 Ltd ne traite d urgences pr cises et des proc dures suivre L exploitant se fie plut t au fait que ses a rostiers comptent suffisamment d exp rience pour piloter les ballons de mani re s curitaire Le manuel d exploitation de la compagnie indique aux a rostiers d aviser les passagers de se pr parer l atterrissage en s appuyant bien et en pliant les genoux Ni le manuel d exploitation de la compagnie ni le manuel d utilisation du ballon ne donnaient de conseils l gard d un atterrissage dans des arbress 5 Par exemple le Balloon Flying Handbook de la Federal Aviation Administration U stipule que lors d un atterrissage dans des arbres les occupants devraient se tourner vers l arri re pour prot ger leur visage et leurs yeux contre les branches et les brindilles DEn Renseignements sur la s curit des passagers Pour assurer le confort et la protection des passagers certains constructeurs de ballons fournissent des cadres de br leurs munis d un cran thermique en aluminium Aucune exigence ne prescrit la pose de mat riel pour prot ger les passagers contre la chaleur lev e qui peut se d gager lors d
16. sidentiel les services d intervention d urgence locaux et l a rostier sont entr s en conflit au sujet de la proc dure suivre pour vacuer les passagers et sur le moment de le faire Sans les bons renseignements les unit s d intervention d urgence ne peuvent pas prendre les mesures qui s imposent pour assurer la protection des passagers du grand public et des biens M me si TC effectue actuellement des travaux pour r gler les questions li es aux op rations de transport de passagers payants bord de ballons en attendant que TC change le cadre r glementaire en vigueur il y a toujours des lacunes dans la surveillance de la s curit des op rations de ballons si on la compare celle exerc e pour d autres a ronefs pouvant transporter un m me nombre de passagers 8 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le vol a travers des turbulences locales qui ont incit l a rostier amorcer un atterrissage de pr caution La montgolfi re a atteint un taux de descente lev durant cette premi re tentative d atterrissage et l a rostier a d recourir toute la puissance dont il disposait pour freiner la descente Durant la descente la partie inf rieure de l enveloppe du ballon a touch la flamme du br leur ce qui a mis feu certains panneaux Comme la montgolfi re s est remise monter en r ponse l afflux d air chaud l a rostier a coup les br leurs ce qui a per
17. t pour les op rations commerciales de transport de passagers payants bord des ballons que celui garanti pour les autres a ronefs ayant la m me capacit de transport de passagers TC a achev une valuation des risques en 2008 L valuation des risques mentionna it notamment que l quipe jugeait la structure r glementaire ad quate mais que la direction minist rielle relative la surveillance de l activit en question m me si le risque est faible tait insuffisante Dans l valuation des risques on recommandait la modification du programme de surveillance de TC pour r gler les questions li es aux op rations commerciales de transport de passagers payants bord des ballons tel qu il tait indiqu dans son rapport On a d termin 4 Recommandation A08 01 du BST sBs quinze m thodes de contr le des risques pour l laboration d un programme de surveillance de la s curit En novembre 2009 TC a pr sent la question de la s curit des ballons au Comit technique du Conseil consultatif sur la r glementation a rienne canadienne CCRAC la suite de discussions on a mis sur pied en juin 2010 le Groupe de travail sur les ballons servant au transport de passagers payants Le r le du Groupe de travail consiste formuler des recommandations sur la meilleure fa on d offrir un niveau de s curit ad quat au grand public participant des vols de tourisme Les constatations de l valuation des r
Download Pdf Manuals
Related Search