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Rapport - Santé Canada

1. l urgence visites la dinique eteme ce mois que possible ap s jusqu au 31 d c 2000 Autres sevices obtenus de l H pital Douglas C v v On demande l utilisation dans les 30 jours pr c dant l entrevue d organismes contrunautaires de CLSC pour certaines mesures 6 nois pour d autres Services n dicaux et m dicaments RAMQ Utilisation et co ts de services m dicaux factur s lade et Aas de m dicarrents assur s par la RAMQ du 1er janvier 1993 au Utilisation des ressources 30 septerrbre 2000 R sidences occup es hospitalisations et urgences IVT v v Pour les 6 mois pr c dant l entrevue d autres h pitaux revenus contacts avec les services judiciaires sources de revenu Donn es sur les contacts effectu s par les intervenants Contacts Personne s impliqu e s lieu dur e nature sujet IVT Feuille remplie apr s chaque contact instrument d velopp dans le cadre de l tude a DH dossiers de l H pital Douglas IVT intervenant de l quipe PACT IVR interviewer C dient RAMQ R gie d Assurance Maladie du Qu bec b Cette mesure se fait au moyen d une cotation par l interviewer Les interviewers ont subi une formation sp cifique avec comparaison de leurs cotations pour calcul de fiabilit inter juges Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 11 2 2 3 2 Analyse des effets sur les chelles autres que celles concernant alcool et les
2. vivre de fa on ad quate dans la communaut tout en minimisant le recours l hospitalisation Parmi les diff rents mod les de soutien communautaire qui ont t d velopp s le suivi intensif en quipe dans la communaut Assertive Community Treatment ou ACT est celui qui a t le plus tudi et qui sert le plus souvent de r f rence Plus d une cinquantaine d tudes d montrent que les programmes de ce type r duisent les hospitalisations de fagon souvent dramatique et qu ils tendent avoir plusieurs effets b n fiques pour les clients r duction des sympt mes augmentation de la qualit de vie subjective et de la satisfaction par rapport aux services Le mod le ACT a t adopt officiellement par l Ontario o l on retrouve l heure actuelle une soixantaine d quipes ACT Diverses autres provinces dont le Qu bec comptent galement un nombre grandissant d quipes de suivi intensif calqu es sur le mod le ACT On estime qu environ 0 7 1 personne sur 1 000 en moyenne devraient tre desservies par ce genre de programme Le d veloppement de cette modalit de traitement au Canada en est donc encore ses d buts surtout au Qu bec et dans d autres provinces part l Ontario L alcoolisme et la toxicomanie sont beaucoup plus pr valents chez les clients potentiels de ces quipes que dans la population g n rale on estime la pr valence de consommation n faste dans les 6 derniers
3. 2 1 D veloppement d une capacit traiter les doubles diagnostics Dans notre proposition initiale au Fonds pour Adaptation des Services de Sant nous avions pr vu l engagement pour la formation de l quipe PACT du Douglas d un sp cialiste am ricain du Center for Community Change Burlington Vermont M Henry Palmer Malgr un engagement initial de sa part envers notre projet nous avons prouv des difficult s consid rables organiser des activit s de formation avec lui Nous avons alors d cid d adopter une strat gie diff rente engager un sp cialiste qu b cois d tenant une double expertise dans le traitement de la maladie mentale grave ainsi que de l alcoolisme toxicomanie lui offrir une formation de pointe en traitement int gr en l envoyant aux tats Unis et pr voir une s rie de formations pour l quipe enti re Plus pr cis ment nous avons entrepris les d marches suivantes e Engagement en septembre 1998 de Gilbert Tremblay un psychologue avec une double exp rience du suivi dans la communaut de la client le cibl e ainsi que du traitement dans une population plus g n rale de l alcoolisme et Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves de l alcoolisme toxicomanie La subvention a couvert son salaire jusqu la fin de 1998 l h pital l assumant partir du ler janvier 1999 e Financement d un stage de trois semai
4. La coordination entre une quipe de suivi intensif et un programme d insertion au travail est moins efficace En accord avec ce principe l important ensemble d tudes sur les effets de m canismes d int gration des services de sant mentale connu sous le nom de Robert Wood Johnson Foundation Program on Chronic Mental Illness 52 de m me que l tude ACCESS qui lui a succ d 53 indiquent clairement que les m canismes d int gration administrative entre des services cliniques diff rents ont tr s peu d effet sur la client le atteinte de troubles mentaux graves 3 5 Analyse conomique 3 5 1 Perspective de l h pital Douglas 3 5 1 1 Programme de suivi intensif en quipe La r duction des jours d hospitalisation est l effet le plus r guli rement observ des programmes de suivi intensif en quipe de type ACT 54 55 56 La Figure 6 qui incorpore des donn es sur les jours d hospitalisation l H pital Douglas de tous les patients de l tude montre que le programme PACT de l H pital Douglas n a pas fait exception la r gle On remarque aussi la Figure 6 que le nombre de jours d hospitalisation tait plus lev durant l ann e pr c dant l admission que durant les deux ann es ant rieures Ceci est attribuable au fait que c tait dans bien des cas pendant ou peu apr s une p riode d hospitalisation qu on r f rait les patients au programme PACT Pour estimer la d
5. Qu bec a l adresse www RSMQ qc ca fr f_ressources_communes htm En outre un article sur la validation du MCAS a t soumis la revue Sant mentale au Qu bec Pour le questionnaire Brief Psychiatric Rating Scale nous avons utilis la version 24 items d velopp e par Dr Joseph Ventura et ses coll gues l Universit de Californie Los Angeles Les intervieweures ont subi une s rie de formations et de mises niveau l H pital Douglas l aide de vid os d entrevues achet s du Dr Ventura et son groupe Pour l valuation de l impact conomique nous avons adapt et compl t des instruments qui proviennent du Toolkit for the Evaluation of Psychosocial Outcomes de la International Association for PsychoSocial Rehabilitation LAPSR Un des instruments demande l intervenant de rapporter pour les six mois pr c dents en particulier 1 l utilisation de services hospitaliers ou d urgences y compris en dehors de l h pital Douglas 2 les r sidences dans lesquelles le client a habit Un instrument connexe demande au client de rapporter son utilisation au cours des 30 derniers jours de diverses ressources h pitaux de jour de l H pital Douglas CLSC organismes communautaires etc Nous avions jug improbable que les patients puissent se souvenir avec le moindrement de pr cision du nombre de fois qu ils avaient t un organisme communautaire ou autre activit relativement an
6. 120 127 Perreault M and P Leichner Patient Satisfaction with Outpatient Psychiatric Services Qualitative and Quantitative Assessments Evaluation and Program Planning 1993 16 p 109 118 Sciarappa K E S Rogers and J Chamberlin A consumer constructed empowerment scale 1994 Center for Psychiatric Rehabilitation Boston MA Drake R E A I Alterman and S R Rosenberg Detection of Substance Use Disorders in Severely Mentally Ill Patients Community Mental Health Journal 1993 29 175 194 Becker D and R Drake Individual Placement and Support A Community Mental Health Center Approach to Vocational Rehabilitation Community Mental Health Journal 1994 30 2 p 193 206 Bond G Principles of the Individual Placement and Support Model Empirical Support Psychiatric Rehabilitation Journal 1998 22 2 p 11 23 Goldman H H J P Morrissey and S M Ridgely Evaluating the Robert Wood Johnson Foundation Program on Chronic Mental Illness Milbank Quarterly 1994 72 1 p 37 47 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 52 53 54 59 56 57 58 Johnsen M et al Reducing substance use through service system integration in American Public Health Association Annual Meeting 2000 Boston MA Latimer E Economic Impacts of Assertive Community Treatment A Review of the Literature Canadian Journal of Psychiatry 1999 44 5 p 443 454 Ma
7. client 2 une quipe multidisciplinaire comprenant un psychiatre des infirmi res des agents de relations humaines des psychologues etc 3 un travail en quipe tous les intervenants tant impliqu s dans l intervention aupr s de chaque client 4 une intervention dans le milieu de vie des clients et non dans les bureaux des intervenants 5 un suivi intensif avec services le soir et la fin de semaine et disponibilit 24 7 Il existe au moins une chelle destin e mesurer la fid lit d un programme particulier au mod le ACT 9 Au Canada le mod le de suivi intensif en quipe dans la communaut n a gu re commenc tre adopt que depuis les ann es 90 Nous n avons pas de nombres pr cis mais il existe maintenant probablement presque une centaine de programmes de ce genre dont environ 60 en Ontario Leur nombre au Qu bec est encore tr s limit mais augmente d ann e en ann e La plupart de ces programmes se fixent encore des objectifs assez g n raux on cherche principalement stabiliser les clients sans n cessairement viser une r adaptation profonde Mais le transfert des personnes aux prises avec des troubles mentaux graves des milieux de vie moins prot g s les expose une vari t de risques notamment l itin rance l isolement social la victimisation sous diverses formes et l abus d alcool et de drogues La documentation scientifique surtout am ricaine d crit maintena
8. drogues Les donn es quantitatives sur la plupart des chelles et sous chelles ont t analys es statistiquement l aide de mod les effets mixtes estim s l aide du logiciel SAS Proc Mixed Cette approche a l avantage de pouvoir tenir compte de toutes les donn es obtenues m me par exemple une mesure a un seul temps pour un individu Elle estime s il existe une relation entre le temps et la variable d pendante sans pr supposer d une forme particuli re pour cette relation elle compare les niveaux de la variable d pendante observ s a chaque temps entre eux Chacune de ces comparaisons fait usage de l ensemble des donn es disponibles Nous avons examin l volution des scores dans le temps sans autre information ainsi qu en pr sence de 4 variables d ajustement l ge le sexe le diagnostic principal regroup en trouble du spectre de la schizophr nie ou trouble affectif et le nombre total de jours d hospitalisation dans les 3 ann es pr c dant l admission au programme Toutes ces analyses ont t effectu es au New Hampshire Dartmouth Psychiatric Research Centre voir section 2 4 2 2 3 3 Analyse des effets sur la consommation d alcool et de drogues et le stade d engagement au traitement Seulement quelques individus de notre chantillon ont t identifi s comme tant consommateurs d alcool ou de drogues Leur nombre nous a sembl trop petit pour justifier une analyse co
9. l assurance maladie du Qu bec sur les co ts des services m dicaux et produits pharmaceutiques qui lui ont t factur s Nous avons valu la fid lit du programme au mod le ACT en utilisant l chelle de fid lit de Dartmouth Le score de 4 05 5 obtenu est plus lev que la moyenne des scores calcul s aux Etats Unis pour des quipes jug es fid les au mod le Le niveau lev obtenu est en partie attribuable la pr sence sur l quipe d un sp cialiste en alcoolisme toxicomanie et au recours des m thodes de traitement int gr Il est donc possible d adopter sans modification importante ce mod le am ricain malgr les diff rences entre nos syst mes de sant Les donn es obtenues des intervenants et des clients quant la consommation d alcool et de drogues et quant aux effets plus ou moins graves de cette consommation sur les clients sont quelque peu contradictoires Dans l ensemble toutefois elles sugg rent qu environ 30 de la client le du programme consomme pr sentement de l alcool ou des drogues tant donn la vuln rabilit document e de cette client le aux effets n gatifs de la consommation toutes ces personnes ont besoin de suivi au niveau de leur consommation Les r sultats sugg rent que le programme a eu plusieurs effets positifs sur les clients baisse des hospitalisations et des visites l urgence augmentation du niveau de fonctionnement tel que per u par les clients
10. quipe en f vrier 2001 est associ e une augmentation sensible dans le pourcentage de contacts pour lesquels l alcool ou les drogues sont apparus comme sujet Ces observations sugg rent que le projet a t dans l ensemble associ une plus grande attention la probl matique alcool drogues et donc un meilleur acc s aux services de traitement pour cette probl matique Notre collecte de donn es sur l utilisation des ressources n a not pratiquement aucun recours des services distincts pour alcool ou drogues A prime abord ceci pourrait sembler indiquer un manque d acc s ces services Toutefois comme on l a vu plus haut section 1 2 6 dans le traitement int gr la r f rence des groupes tels Alcooliques Anonymes ne se fait que pour les clients arriv s au stade de traitement actif et ce pas obligatoirement Or tr s peu de clients ont t identifi s comme en phase active de traitement Tableau 3 3 4 Int gration aux autres services Comme nous venons de le souligner les tudes valuatives ce jour indiquent que pour obtenir une efficacit maximale il faut que l on int gre les traitements pour maladie mentale et pour alcoolisme toxicomanie au niveau de l quipe m me Il ne s agit donc pas en g n ral de renforcer les liens entre des entit s cliniques diff rentes par exemple entre une quipe de suivi intensif et un programme d di au traitement de l alcoolisme t
11. rale Drake et Wallach 14 ont not que moins de 5 des personnes atteintes de troubles mentaux graves dans un chantillon avaient r ussi a consommer l alcool a long terme sans que la consommation ne finisse par devenir probl matique tandis que dans la population g n rale cette proportion s l ve 50 Un faible niveau de consommation d alcool ou de drogues semble augmenter les taux de rechute chez les personnes atteintes de troubles mentaux graves 1 2 5 Issues n gatives associ es l alcoolisme toxicomanie chez les personnes atteintes de troubles mentaux graves Les personnes atteintes de troubles mentaux graves qui ont des problemes de consommation d alcool ou de drogues tendent a tre plus r fractaires au traitement 14 Elles s ins rent difficilement soit dans le r seau de traitement pour la maladie psychiatrique soit dans le r seau de traitement pour alcoolisme toxicomanie Elles semblent souvent d motiv es et difficiles maintenir en traitement externe L alcoolisme toxicomanie chez les personnes atteintes de troubles mentaux graves a t associ une plus grande vuln rabilit aux rechutes 15 16 aux r hospitalisations 17 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves la d pression et aux comportements suicidaires 18 la violence 19 a l incarc ration 20 a l incapacit g rer son budget 21 l itin rance 22 a la non
12. s peu de milieux cliniques au Canada ou d ailleurs aux Etats Unis ou en Europe ont assimil ces enseignements a ce jour Un norme d fi demeure au niveau du transfert des connaissances Une des le ons importantes que nous d gageons de cette tude est qu il est possible dans le cadre du systeme de sant qu b cois ou canadien de mettre sur pied une quipe de suivi intensif aussi fid le au mod le ACT que la grande majorit des quipes am ricaines consid r es fid les au mod le De plus une telle quipe semble avoir des effets b n fiques sur la client le tout en r duisant les co ts conform ment ce que la documentation scientifique nous laissait esp rer Par ailleurs les exp riences de l quipe tudi e dans ce projet qui a tent d int grer ces connaissances ont permis de d gager plusieurs suggestions dont certaines recoupent ce que l on retrouve dans la documentation scientifique tandis que d autres sont plus pr cises que ce que nous y avons trouv Ces derni res suggestions ont sans doute besoin d tre valid es par des tudes subs quentes Nous rapportons ici l ensemble de ces suggestions e Toute quipe de suivi intensif devrait chercher engager au moins un et pr f rablement deux intervenants qui ont une double formation et exp rience en intervention aupr s des Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 45 personnes atteintes
13. 3 7 Bilan qualitatif des efforts d implantation d une capacit 4 traiter les doubles diagnostics au sein de l quipe PACT Les activit s r alis es pour donner l quipe PACT la capacit d aider efficacement les personnes atteintes d une double probl matique alcoolisme toxicomanie ont t d crites la section 2 1 Nous rendons compte dans cette section des r sultats de ces activit s en termes qualitatifs 3 7 1 Fonctions assum es par le sp cialiste en toxicomanie Le sp cialiste en toxicomanie engag par l quipe M Gilbert Tremblay a assum trois fonctions principales sp cifiques ce r le l valuation des clients l intervention et la formation des autres intervenants valuation des clients La contribution de Gilbert Tremblay l valuation des patients tait dans certains cas directe et dans d autres indirecte c est dire qu il aidait d autres intervenants valuer des situations particuli res L valuation directe s est souvent faite de fa on formelle au moyen entre autres de l IGT Indice de Gravit de la Toxicomanie des instruments AUS DUS SATS et particuli rement pour des patients sous ordonnance de la cour au moyen de tests d urine Tous les clients ont t valu s de fa on syst matique pour identifier ceux qui pourraient b n ficier d une participation des groupes de traitement L valuation directe pouvait aussi se faire de fa o
14. Ainsi le groupe s est teint apr s environ 3 ou 4 mois de tentatives La n cessit particuli re au milieu de l H pital Douglas de composer avec une client le peu pr s galement r partie entre anglophones et francophones alli e a la pr valence mod r e d alcoolisme toxicomanie exigeait la constitution de deux groupes linguistiques autrement on auraint plut t cherch constituer des groupes relativement homog nes sur le plan de leur stade par rapport leur consommation Finalement le fait que les groupes se soient rencontr s l h pital o plusieurs clients n aimaient pas aller n a pas aid 3 7 5 Bilan Malgr ces difficult s de parcours le bilan de l exp rience est positif Si les intervenants de l quipe n ont pas encore ma tris la pratique du traitement int gr et tendent encore r f rer au sp cialiste en alcoolisme toxicomanie dans l quipe ils ont quand m me acquis plusieurs notions et habilet s qu ils utilisent dans leurs interventions Le remplacement de Gilbert Tremblay par une autre intervenante sp cialis e en alcoolisme toxicomanie atteste du fait que l quipe per oit bien l utilit d inclure cette sp cialit sur l quipe Le processus d assimilation du traitement int gr qui prend du temps a au moins commenc Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 43 D autres programmes qu b cois ont d j
15. and Wilkins Baltimore MD p 65 69 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 31 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Barker S et al A community ability scale for chronically mentally ill consumers Part I Reliability and Validity Community Mental Health Journal 1994 30 4 p 363 379 Barker S and N Barron Multnomah Community Ability Scale A User s Manual 1997 Network Behavioral Health Care Inc Portland OR Drake R E K T Mueser and G McHugo Clinical Rating Scales Alcohol Use Scale AUS Drug Use Scale DUS and Substance Abuse Treatment Scale SATS in Outcomes Assessment in Clinical Practice L I Sederer and B Dickey Editors 1996 Williams amp Wilkins Baltimore p 113 116 Becker M R Diamond and F Sainfort A New Patient Focused Index for Measuring Quality of Life in Persons with Severe and Persistent Mental Illness Quality of Life Research 1993 2 4 p 239 251 Diaz P and C Mercier An Evaluation of the Wisconsin Quality of LIfe Questionnaires for Clinical Application and Research in Canada Quality of Life Newsletter 1996 16 p 11 12 Attkisson C C and T K Greenfield The Client Satisfaction Questionnaire CSQ Scales and the Service Satisfaction Scale 30 SSS 30 in Outcomes Assessment in Clinical Practice L I Sederer and B Dickey Editors 1996 Williams amp Wilkins Baltimore p
16. associ es l alcoolisme toxicomanie chez les personnes atteintes de troubles mentaux graves 3 1 2 6 Approches au traitement 4 1 2 7 Contexte imm diat du projet 6 2 ACTIVIT S EFFECTU ES DANS LE CADRE DU PROJET 6 2 1 D veloppement d une capacit traiter les doubles diagnostics 6 2 2 valuation des effets du programme sur la client le 7 2 2 1 Devis 7 2 2 2 Donn es obtenues 7 2 2 3 Analyse 9 2 3 M thode utilis e pour dresser un bilan des efforts pour d velopper une capacit aider la client le double probl matique 11 2 4 Participants partenaires et collaborateurs 12 3 R SULTATS 12 3 1 Caract ristiques des sujets l entr e et pr valence de l alcoolisme toxicomanie 12 3 2 Description des activit s de l quipe 16 3 3 Effets sur l acc s aux services 19 3 4 Int gration aux autres services 19 3 5 Analyse conomique 21 3 5 1 Perspective de l h pital Douglas 21 3 5 2 Perspective du r seau 28 3 6 Autres effets sur la population vis e 34 3 7 Bilan qualitatif des efforts d implantation d une capacit traiter les doubles diagnostics au sein de l quipe PACT 38 3 7 1 Fonctions assum es par le sp cialiste en toxicomanie 38 3 7 2 Autres activit s de formation 40 3 7 3 Perceptions des effets positifs 40 3 7 4 Difficult s 41 3 7 5 Bilan 42 3 8 Transf rabilit 43 3 9 Le ons apprises 44 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves TABLE DES MATIER
17. cette tentative n avait pas abouti au moment du d part de Gilbert Tremblay en mai 2000 Elle n a pas t r amorc e depuis Intervention En plus d tre intervenant principal pour une demi douzaine de clients Gilbert Tremblay appartenait la mini quipe de tous les clients identifi s comme ayant une double probl matique Comme pour l valuation son intervention pouvait tre directe ou indirecte L intervention directe pouvait prendre plusieurs formes selon le stade du patient par rapport sa consommation Par exemple pour ceux qui ne percevaient pas leur consommation d alcool ou de drogues comme tant probl matique il s agissait souvent d entrevue motivationnelle Cette technique d intervention implique une discussion avec le patient dans une attitude de collaboration plut t que de confrontation visant l amener lui m me vouloir prendre le contr le de sa consommation par exemple en l amenant se rendre compte des choses dont il doit se priver cause de co t de l alcool ou des drogues qu il ach te L intervention s est aussi faite par le biais de rencontres de groupe hebdomadaires Un objectif important de ces rencontres de groupe tait l enseignement d habilet s sociales skills training e g jeux de r le pour pratiquer comment refuser d acheter de la drogue ou comment se comporter dans un groupe d Alcooliques Anonymes Utilisant aussi la technique d entrevue mot
18. de troubles mentaux graves et des personnes alcooliques toxicomanes Les b n fices retir s de la pr sence de Gilbert Tremblay sur l quipe ont t d crits plus haut Inclure deux intervenants avec une telle formation pr senterait les avantages suivants 1 partage de la t che difficile de transmission de connaissances de concepts et d habilet s cliniques au reste de l quipe qui leur permettront de donner eux m mes une intervention plus int gr e 2 soutien et stimulation mutuelle des deux intervenants et 3 plus grande continuit dans le cas du cong ou du d part de l un Ces avantages sont importants surtout au d but avec une quipe form e d intervenants sans expertise particuli re dans le domaine de l alcoolisme toxicomanie e Il faut encore une fois surtout au d but et surtout si l quipe n a qu un seul sp cialiste en alcoolisme toxicomanie veiller prot ger son temps r duire autant que possible les livraisons de m dicaments et autres t ches non sp cifiques et probablement aussi lui enlever toute responsabilit d intervenant principal En revanche l intervenant sp cialis doit alors 1 faire une valuation syst matique r p t e p riodiquement de la consommation de tous les clients desservis par l quipe y compris au moyen de tests d urine dans les cas o on pense que cela pourrait aider claircir le tableau 2 appartenir toutes les mini quipes de clients id
19. engagement d un ou pr f rablement surtout au d but de deux sp cialistes en alcoolisme toxicomanie sur l quipe et d autre part une formation de base dirig e l ensemble de l quipe Ce projet a d montr qu une telle d marche est r aliste dans le contexte de notre syst me de sant Nos r sultats alli s ceux que l on retrouve dans la documentation scientifique indiquent que c est une voie qui contribuerait augmenter l efficacit et l efficience des soins accord s un sous groupe de la population particuli rement vuln rable La documentation scientifique sugg re en outre que le m canisme d int gration qui consiste rassembler les prestataires de diff rents types de soins au sein d une m me quipe clinique est le plus efficace non seulement pour la client le sant mentale alcoolisme ou toxicomanie mais pour toute la client le atteinte de troubles mentaux graves Il y a lieu d examiner dans quelle mesure cette conclusion se g n ralise d autres groupes de la population probl matiques multiples telles que les personnes g es Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves iv TABLE DES MATIERES Sommaire i 1 INTRODUCTION 1 1 1 Objectifs du projet 1 1 2 Pertinence 1 1 2 1 Contexte g n ral 1 1 2 2 D finitions 2 1 2 3 Pr valence 3 1 2 4 Etiologie 3 1 2 5 Issues n gatives
20. l efficacit et l efficience de l quipe On a galement dress un bilan qualitatif des activit s de formation Le projet s est d roul l h pital Douglas un h pital psychiatrique Montr al o il existe depuis septembre 1997 une quipe de suivi intensif qui se calque d lib r ment sur le mod le ACT avec la collaboration d une consultante am ricaine Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves ii Pour d velopper dans l quipe une capacit traiter les personnes alcooliques et toxicomanes on a engag un sp cialiste en alcoolisme toxicomanie qui avait une exp rience pr alable du suivi des personnes atteintes de troubles mentaux graves On a envoy ce sp cialiste faire un stage de trois semaines au Rhode Island o il a pu observer des quipes de suivi intensif qui donnaient un traitement int gr Il a galement re u une formation de deux jours au New Hampshire On a aussi offert l quipe enti re des formations suppl mentaires donn es par des sp cialistes canadiens L valuation a t r alis e en combinant plusieurs sources d information relev descriptif des contacts effectu s par les intervenants questionnaires administr s aux patients et des intervenants au moment de l admission au programme et tous les six mois par apr s donn es administratives de l h pital sur l utilisation des services et donn es de la R gie de
21. les autres intervenants de l quipe chacun environ cinq jours Ceci repr sente environ 70 jours en formation plut t qu donner des services ce qui repr sente un co t d environ 12 000 Ainsi le co t total de la formation donn e l quipe se chiffre aux alentours de 20 000 25 000 Il est possible que cet investissement ait entra n des conomies en termes d autres services Toutefois le devis de l tude et nos m thodes de mesure ne permettent pas d identifier de tels effets Comme on le verra plus bas un investissement plus grand dans la formation aurait sans doute eu un impact plus grand sur l quipe 3 5 2 Perspective du r seau 3 5 2 1 Impact conomique net de l quipe de suivi intensif Lorsque l on adopte la perspective du r seau il faut tenir compte des co ts additionnels suivants 1 les services dispens s par d autres h pitaux et ressources ext rieures l h pital 2 l ensemble des subventions et allocations au logement 3 les services m dicaux qui sont factur s la RAMQ et 4 les produits pharmaceutiques achet s en dehors de l h pital galement factur s la RAMQ Le Tableau 8 indique les r sultats que nous avons obtenus quant l utilisation d autres ressources du r seau de la sant et des services sociaux ressources d h bergement mises part Comme on peut le voir cette utilisation est minime Tableau 8 Utilisation d autres ressources autr
22. leurs logements et risquent alors de se retrouver dans des logements pr caires qui induisent la consommation Les r sultats de la recherche ce jour donnent malheureusement tr s peu d indices sur les meilleurs types de logement offrir cette client le e M dicaments Il existe certaines indications que les antipsychotiques typiques peuvent pr cipiter ou aggraver l alcoolisme ou la toxicomanie En revanche deux tudes tr s r centes sugg rent que la clozapine pourrait r duire l alcoolisme toxicomanie tudes non encore publi es cit es dans 12 Une tude particuli rement rigoureuse indique qu un traitement int gr qui suit ces principes peut donner des r sultats impressionnants Avec un chantillon de 203 patients au New Hampshire pr s de la moiti des clients alcooliques et environ 40 des clients Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves toxicomanes ont cess de consommer de l alcool ou des drogues en l espace de 3 ans 36 partir des donn es relev es dans le cadre de cette tude on a galement conclu que les quipes de suivi intensif qui taient plus fid les au mod le ACT obtenaient de meilleurs r sultats sur le plan de la consommation d alcool et de drogues 37 1 2 7 Contexte imm diat du projet Lorsque ce projet a t initi en 1998 il n existait aucun programme de suivi intensif au Qu bec et tr s peu ailleurs au Canad
23. mois d alcool ou de drogues entre 25 et 35 chez cette population La consommation d alcool et de drogues chez les personnes atteintes de troubles mentaux graves est associ e une foule d effets n gatifs dont vuln rabilit accrue aux rechutes et aux r hospitalisations d pression comportements suicidaires violence et incarc ration itin rance vuln rabilit accrue au SIDA et l h patite C utilisation accrue des services et augmentation des co ts L approche traditionnelle au traitement de ces personnes consiste leur offrir des services s par s pour le traitement de leur maladie mentale et pour le traitement de leur alcoolisme ou toxicomanie Toutefois on reconna t maintenant que le recours des syst mes de traitement s par s donne de pi tres r sultats Des tudes r alis es au cours des 10 15 derni res ann es d montrent maintenant qu on doit plut t offrir un traitement int gr sur une base externe et long terme Ces tudes sugg rent que des quipes de type ACT form es au traitement int gr sont le mode de service le plus appropri et le plus efficace pour cette client le Au moment o ce projet a t initi il n existait pratiquement aucune quipe de suivi intensif form e au traitement int gr au Canada et aucune au Qu bec Le but principal du projet a t de former une quipe de suivi intensif calqu e sur le mod le ACT au traitement int gr et d valuer
24. n avons pu commencer collecter des donn es qu en avril 1998 Ainsi pour plusieurs clients le premier temps de mesure se situait plusieurs mois apr s leur entr e dans le programme Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves Tableau 2 Caract ristiques des clients au moment de l entr e dans l tude Ensemble des Clients ayant Clients ayant clients de particip aux refus de l quipe PACT entrevues participer aux N 71 N 41 entrevues N 30 Proportion de femmes 41 40 42 Age moyen ans 42 41 43 Proportion avec diagnostic de 80 73 94 schizophr nie Proportion avec diagnostic de trouble 13 25 0 affectif Nombre moyen de jours 113 101 12943 d hospitalisation dans les 3 ann es pr c dant l admission au programme Nombre moyen de visites l urgence 2 4 2 6 2 1 pas ann e dans les 3 ann es pr c dant l admission diff rence significative un seuil de 0 01 diff rence significative un seuil de 0 001 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves Tableau 3 Utilisation d alcool et de drogues lors de la premi re entrevue Utilisation rapport e par le client r pondant Oui N sur 41 sujets Au cours de la vie 6 derniers mois Dernier mois Utilisation d alcool 68 3 28 31 7 13 ou
25. niveaux de consommation d alcool diff rents temps de mesure Distribution des niveaux de consommation de drogue diff rents temps de mesure Distribution des stades de traitement diff rents temps de mesure alcool Distribution des stades de traitement diff rents temps de mesure drogues 17 17 18 18 20 22 22 24 24 30 36 36 37 37 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 1 1 INTRODUCTION 1 1 Objectifs du projet Le projet poursuivait au d part deux objectifs principaux 1 Le d veloppement de la capacit d une quipe de suivi intensif de type ACT Assertive Community Treatment au Qu bec a donner un traitement int gr a une client le atteinte la fois de troubles mentaux graves et persistants et de probl mes d alcool ou de toxicomanie 2 L valuation des effets du programme de suivi intensif sur les clients et particuli rement sur les clients double probl matique maladie mentale alcoolisme toxicomanie Afin de mieux r pondre aux objectifs du FASS nous nous sommes vers la fin du projet fix s un troisi me objectif principal 3 Dresser un bilan qualitatif de ces efforts d implantation d une capacit de traitement des clients double probl matique afin d en tirer des le ons utiles d autres programmes de suivi intensif en quipe Nous avons en m me temps poursuivi deux obje
26. pendance Le Dr Jacques Tremblay au cours de la journ e de formation du 19 janvier 1999 mentionn e plus haut a communiqu des notions de base sur les interactions entre m dicaments prescrits et l alcool et les drogues Le Dr Juan Carlos Negrete a donn quelques journ es de formation additionnelles sur le traitement int gr Finalement le Dr Brown a donn 4 demi journ es de formation sur la technique d entrevue motivationnelle Cette formation tait de caract re tr s pratique mises en situation jeux de r le et a donn aux intervenants des m thodes qu ils ont pu imm diatement incorporer dans leurs interventions Finalement de sa propre initiative l quipe a fait venir Madame Francine Langlois directrice de la th rapie la Maison Jean Lapointe pour une formation de deux heures sur le mod le Minnesota 3 7 3 Perceptions des effets positifs Cet ensemble d activit s diverses mais interreli es a influenc les interventions de l quipe de plusieurs fa ons La pr sence de Gilbert Tremblay au sein de l quipe permettait d incorporer ses observations et analyses un grand nombre d interventions Les groupes de traitement ont t per us comme ayant eu un effet positif quoique le dernier d entre eux s est teint avec le d part de Gilbert Tremblay Les formations ont sensibilis Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 41 les intervenants aux effets d
27. riode d ann es et non de mois que l on doit s attendre voir des effets de l intervention sur la consommation particuli rement chez une nouvelle quipe qui n a pas encore ma tris le traitement int gr 4 DIFFUSION DES R SULTATS 4 1 Diffusion des connaissances sur le traitement int gr Sur le plan de la diffusion des connaissances sur le traitement int gr la subvention a permis de r aliser les deux activit s suivantes e Journ e d tude l H pital Douglas pour le traitement int gr maladie mentale grave toxicomanie le 19 janvier 1999 Plus d une trentaine de personnes surtout des intervenants de premi re ligne de programmes de suivi intensif hospitaliers et d organismes communautaires de Montr al et de Hull y ont particip e Pr sentation de 2 heures et demie au colloque annuel de Association Qu b coise pour la R adaptation Psychosociale sur le traitement int gr le 7 octobre 1999 St Hyacinthe Les pr sentateurs principaux ont t le Dr Juan Carlos Negrete M Gilbert Tremblay et le Dr James Farquhar le psychiatre de l quipe ACT de l H pital Douglas Plus d une soixantaine de personnes ont assist cette pr sentation On y a pr sent a la fois les r sultats de la recherche valuative et l exp rience de l quipe de l H pital Douglas d adoption du traitement int gr e Participation a un atelier portant sur La toxicomanie chez les patie
28. s du r seau toxicomanie cause de leur maladie mentale Le traitement en parall le est inefficace lui aussi le client devant dans bien des cas composer avec des interpr tations diff rentes de sa maladie et des recommandations diff rentes Il est maintenant clair que la maladie mentale et l alcoolisme toxicomanie sont deux troubles inter reli s chacun contribuant au maintien et l volution de l autre La documentation scientifique actuelle pr conise donc un traitement int gr dans lequel des sp cialistes form s au traitement int gr de la maladie mentale et de l alcoolisme toxicomanie oeuvrant ensemble au sein d une m me quipe clinique interviennent au niveau des deux probl matiques la fois Ce traitement int gr doit tre fourni sur une base externe et long terme Le traitement intensif en milieu r sidentiel pendant plusieurs semaines ou quelques mois m me int gr ne semble avoir pratiquement aucune efficacit les patients tendent subir des rechutes peu apr s avoir quitt le milieu institutionnel 30 31 De plus les donn es longitudinales dont nous disposons indiquent que les clients qui se r tablissent d alcoolisme ou de toxicomanie de fa on stable le font sur plusieurs mois ou des ann es en milieu de vie naturel 32 Il existe des textes d taill s qui d crivent les aspects cliniques du traitement int gr 33 Nous nous bornons ici en r sumer les l ments essentiels
29. 10 000 en d penses de formation pour un total d environ 40 000 45 000 Rappelons cependant que du point de vue d un administrateur d tablissement le co t pertinent qui se voit sur le budget est le 10 000 en frais de d placement frais d inscription des formations et honoraires professionels Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 33 Tableau 10 Impact conomique net estim de l quipe PACT perspective du r seau de la sant et des services sociaux par ann e et par patient 1999 2000 Utilisation annuelle calcul e partir de la Augmen Augmen moyenne pour la tation tation Servi Co t p riode diminu diminu ree unitaire 3 et 2 ans 1a 3 ans tion tion des pr post co ts admission admission Hospitalisations 376 96 3 41 4 54 9 20 642 jours Visites 607 2 03 1 39 0 64 389 l urgence Contacts services 150 6 65 1 08 5 57 835 externes 6 mois 2 ans pr post admission admission Logement 7 18 07 13 15 4 92 34 subventionn R sidences de 15 0 00 12 07 12 07 181 type familial Foyers de groupe 155 f 36 24 26 13 10 12 1 568 Appartements 148 0 00 15 47 15 47 2 290 supervis s Chambres 148 0 00 0 47 0 47 70 supervis es Centre de crise 127 0 00 1 38 1 38 175 M dicaments 2 270 Equipe PACT 14 039 Impac
30. ES Fin 4 DIFFUSION DES RESULTATS 46 4 1 Diffusion des connaissances sur le traitement int gr 4 2 R sultats de l tude R F RENCES 46 46 48 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves vi Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8 Tableau 9 Tableau 10 Tableau 11 LISTE DES TABLEAUX Donn es quantitatives instruments sources et intervalles ou p riodes de collecte des donn es Caract ristiques des clients au moment de l entr e dans l tude Utilisation d alcool et de drogues lors de la premi re entrevue Evaluation de la fid lit au mod le ACT de l quipe PACT de l H pital Douglas Utilisation annuelle moyenne d hospitalisations de visites l urgence et de services externes l H pital Douglas Utilisation de programmes de jour divers telle que rapport e par les clients Impact conomique net estim de l quipe PACT par ann e et par patient 1999 2000 perspective de l h pital Douglas Utilisation d autres ressources autres qu h bergement du r seau de la sant et des services sociaux Co ts moyens par mois en services m dicaux pour diverses p riodes avant et apr s l admission au programme PACT Impact conomique net estim de l quipe PACT perspective du r seau de la sant et des services sociaux par ann e et par
31. En moyenne il prenait de une heure une heure et demie 1 Dans une quipe de suivi intensif qui suit le mod le ACT comme celle de l h pital Douglas on attribue chaque client lors de l laboration du plan de traitement un intervenant principal qui a la responsabilit de coordonner les t ches administratives et les interventions pour ce client On choisit aussi 2 ou 3 autres intervenants en partie selon la correspondance entre leur expertise sp cifique et les besoins du client pour former avec l intervenant principal un sous groupe d intervenants la mini quipe qui fournira la majeure partie des interventions ref Cadre de r f rence AHQ Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 40 par mois pour ce genre d activit s Finalement au moment o il a d quitter l quipe Gilbert Tremblay commen ait former une stagiaire Mme Cenya Cence Celle ci ayant maintenant termin une formation de deuxi me cycle en toxicomanie a t engag e en f vrier 2001 par l quipe PACT pour occuper le poste de Gilbert Tremblay jusqu son retour 3 7 2 Autres activit s de formation Les activit s de formation accord es l quipe en plus de celles fournies par Gilbert Tremblay ont t de deux types d une part des activit s de formation qui ont t destin es a Gilbert Tremblay lui m me de l autre des activit s destin es a l quipe enti re N
32. The following material originates with an organization not subject to the Official Languages Act and is available on this site in the language in which it was written Le texte suivant provient d un organisme qui n est pas assujetti a la Loi sur les langues officielles et il est mis a la disposition du public dans la langue d origine Fonds pour l adaptation des services de sant Rapport final Code de projet QC407 Titre de projet Prestation de soins int gr s pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves et persistants dans leur milieu de vie Date de r ception 24 avril 2001 du rapport Le pr sent document est une version lectronique du rapport final du projet mentionn en rubrique tel que le Secr tariat du Fonds pour l adaptation des services de sant l a re u la date pr cis e ci dessus Le Secr tariat du Fonds pour l adaptation des services de sant n assume aucune responsabilit pour la compl tude et ou l exactitude du rapport Si les coordonn es de la personne ressource ne sont plus jour le Secr tariat du Fonds pour l adaptation des services de sant ne peut s engager fournir une mise jour des renseignements Si les auteurs du pr sent rapport ont pr par des versions subs quentes de celui ci le Secr tariat du Fonds pour l adaptation des services de sant n assume pas la responsabilit de fournir de tels documents Ce projet a t soutenu par une contribution fina
33. Ya 20 00 a _ lt Admission au programme PACT n Clients non interview s Z 15 00 v D rs ha E 5 00 Z 4 Clients interview s 0 00 IT 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77 M ois Figure 9 R partition des nuits d h bergement selon le type de ressource avant et apr s l admission au programme PACT 100 Autre 90 Itin rant 80 Prison 70 mH pital 60 50 O Centre de crise 40 Appartement supervis 30 fMChambre supervis e 20 G Foyer de groupe 10 R sidence de type 0 familial 6 mois avant 0 6 mois 6 12 mois 12 18 mois 18 24 mois ELogement apr s apr s apr s apr s subventionn OAppartement autonome Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 25 La Figure 9 pr sente la r partition des nuits pass es dans diff rents types d h bergement avant et apr s l admission au programme PACT Ces donn es proviennent des intervenants et nous les consid rons relativement fiables On y note principalement une forte diminution de la proportion de nuits pass es en h pital refl tant la Figure 6 accompagn e d une augmentation dans la proportion de nuits pass e en appartement autonome Par ailleurs la proportion des nuits pass es en logement subventionn et en chambre supervis e tend augmenter Parmi ces diff rents types d h bergement les co
34. a qui taient en mesure d offrir un traitement int gr pour maladie mentale grave et alcoolisme toxicomanie Il existait cependant des programmes d di s au traitement de personnes atteintes la fois de troubles mentaux et d alcoolisme toxicomanie mais ces programmes ne comportaient pas de suivi dans la communaut de patients avec troubles mentaux graves Le pr sent rapport d crit la premi re tentative de d velopper un service de traitement int gr de cette nature au Qu bec conforme aux principes nonc s dans la section pr c dente La subvention du Fonds pour l Adaptation des Services de Sant a permis d engager pour une quipe de suivi intensif dont la mission premi re est d aider des personnes aux prises avec une maladie mentale grave un sp cialiste en toxicomanie de lui donner au moyen de stages aux tats Unis une formation de pointe dans le domaine et de donner l quipe enti re des l ments de formation sur l alcoolisme toxicomanie afin qu ils soient tous sensibilis s cette probl matique importante La subvention a aussi permis d valuer l impact du programme de suivi intensif appel programme PACT ou quipe PACT sur les clients et sur les co ts partir d une s rie d entrevues d informateurs clefs nous dressons un bilan de l exp rience qui vise en d gager des recommandations pertinentes sa g n ralisation 2 ACTIVIT S EFFECTU ES DANS LE CADRE DU PROJET
35. adh sion aux m dicaments et autres traitements 23 4 une vuln rabilit accrue au SIDA et a un taux lev 20 d h patite C 24 une satisfaction plus faible avec les relations familiales 25 et finalement une utilisation accrue des services et une augmentation des co ts 26 27 De plus on a not des niveaux de risque semblables ceux que l on retrouve parmi la population qui n a pas d ant c dent d alcoolisme toxicomanie chez les personnes qui ont cess de consommer 28 Ceci sugg re donc qu une intervention qui r ussit aider ces personnes ma triser leur consommation pourrait avoir un grand nombre d effets b n fiques d abord pour les personnes elles m mes ainsi que leur r seau familial et social mais aussi pour les co ts des services de sant mentale d alcoolisme et de toxicomanie 1 2 6 Approches au traitement Plusieurs tudes effectu es au cours des derni res d cennies ont permis de clarifier les l ments clefs d une approche efficace pour aider les personnes aux prises avec cette double probl matique Pour des synth ses r centes voir 12 29 d o sont tir es les conclusions qui suivent On reconna t maintenant que l approche traditionnelle du recours des syst mes de traitement s par s est inefficace Souvent les patients double probl matique se retrouvent pris entre deux chaises rejet s du r seau psychiatrique cause de leur toxicomanie et rejet
36. al Douglas moyenne par mois pour tous les clients du programme Norrbre moyen de Visites par mois 0 50 0 45 0 40 0 35 0 30 0 25 0 20 0 15 0 10 0 05 0 00 Admission au programme PACT T 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 M ois Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 23 Tableau 5 Utilisation annuelle moyenne d hospitalisations de visites l urgence et de services externes l H pital Douglas Utilisation annuelle par client Utilisation annuelle par client avant l admission PACT apr s l admission PACT 3 ans 2 ans l an l an 2 ans 3 ans avant avant avant apr s apr s apr s N 72 N 72 N 72 N 71 N 66 N 46 Jours d hospitalisation 98 75 93 92 141 75 55 70 25 51 42 40 Visites l urgence 1 67 2 40 3 07 1 94 1 26 0 74 Contacts avec services 6 26 7 06 6 98 1 49 1 15 0 20 externes Note Nous avons regroup ici tous les contacts avec des professionnels l externe y compris les cliniques externes le suivi externe par le personnel du pavillon Durost et les contacts avec l quipe des services r sidentiels les programmes et h pitaux de jour sont exclus Voir note 6 La Figure 8 compare l volution des jours d hospitalisation des 44 clients qui ont accept de se faire interviewer un
37. apport annuel le taux d inoccupation semble tre de l ordre de 66 ce qui augmente sensiblement le co t unitaire En l absence de donn es plus pr cises nous avons simplement utilis le m me co t unitaire que pour un appartement supervis l Estim partir du rapport annuel du centre de crise L Autre Maison la r partition des d penses entre l h bergement et les autres activit s de cet organisme est seulement approximative Pour la perspective r seau nous avons major le co t par client par ann e de 54 ce qui repr sente notre estim des co ts indirects attribuables au centre d activit s services psychiatriques externes inscrits 3 6 Autres effets sur la population vis e Le Tableau 11 montre les moyennes ajust es chaque temps obtenues par le mod le effets mixtes Rappelons que nous avons estim deux s ries de mod les l une utilisant des variables d ajustement ge sexe diagnostic jours d hospitalisation ant rieurs l autre n en utilisant pas Les moyennes non ajust es sont presque identiques aux moyennes ajust es et les seuils de signification statistique atteints sont les m mes Pour cette raison nous ne les rapportons pas ici Pour toutes les mesures sauf deux le BASIS 32 et le BPRS un score plus lev indique une am lioration On voit une am lioration significative du moment de l entr e dans l tude 6 mois plus tard sur toutes les dimensions ob
38. atrice de l quipe jusqu son d part en juin 2000 M Gilbert Tremblay le sp cialiste en toxicomanie que la subvention du FASS a permis d engager Mme Cenya Cence anciennement stagiaire en alcoolisme toxicomanie et maintenant rempla ante de Gilbert Tremblay Par ailleurs nous avons galement rencontr un client de l quipe PACT Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 12 qui a t un des b n ficiaires de l intervention de l quipe au niveau de l alcoolisme toxicomanie 2 4 Participants partenaires et collaborateurs Ce projet a t r alis principalement avec la participation de l quipe PACT de Vh pital Douglas Le soutien de l administration de l h pital Douglas notamment en ayant accept de couvrir le salaire de M Gilbert Tremblay a partir de janvier 1999 a t essentiel Il faut aussi reconna tre le soutien du Centre de Recherche de l h pital Douglas qui a contribu de fagon importante avec le Fonds de la Recherche en Sant du Qu bec a couvrir le salaire du chercheur principal Plusieurs experts ont contribu a soutenir le projet le Dr Juan Carlos Negrete d ja mentionn un expert de calibre international sur la double probl matique maladie mentale et alcoolisme toxicomanie Dr Jacques Tremblay un m decin bas a l H pital Douglas sp cialis dans le traitement de cette population Dr Thomas Brown un psychologue sp cialis
39. clinique externe 5 54 Deuxi mement on manque de personnel ad quatement form on manque m me de personnel capable d offrir le genre de formation soutenue qui est requise Ce probl me se pose de fa on particuli rement aigu au Qu bec o beaucoup d intervenants ne maitrisent pas assez l anglais pour pouvoir aller en stage ou recevoir une formation aux Etats Unis 1a ou l expertise dans ce domaine est la plus d velopp e Il y aurait lieu ici pour les gouvernements provinciaux d accorder des fonds pour la formation Il serait utile alors de s appuyer sur l expertise d tats pionniers tels que le New Hampshire pour d velopper des strat gies et programmes de formation Au New Hampshire on a r ussi former en l espace de quelques mois une main d oeuvre relativement qualifi e en 1 calculant le nombre d intervenants requis 2 identifiant des intervenants int ress s et susceptibles de b n ficier d une formation en traitement int gr 3 rassemblant ces intervenants pour leur donner une formation intensive et 4 consolidant cette formation au moyen de formations continues d un jour a un endroit central pour discuter avec des experts de cas cliniques et acqu rir de nouvelles informations 58 3 9 Lecons apprises Nous avons r sum dans la premi re partie du rapport les enseignements de la documentation scientifique actuelle sur les meilleures fa ons d organiser le traitement int gr Tr
40. concentre pour commencer sur l ducation la r duction des m faits et l augmentation de la motivation Les techniques d entrevue motivationnelle sont appropri es ce stade on aide le client voir comment sa consommation nuit l atteinte de certains de ses propres buts par exemple l argent d pens sur l alcool pourrait tre utilis d autres fins Une fois que la motivation est renforc e et maintenue on peut faire appel une approche cognitivo comportementale Ces interventions peuvent tre fournies individuellement dans le contexte de groupes de clients ou en impliquant des membres de famille On peut aussi faire appel des groupes tels Alcooliques Anonymes et Narcotiques Anonymes une fois que le client s esnt engag dans la voie de l abstinence en s assurant que les membres de l quipe de suivi donnent au client un encadrement troit Les tudes effectu es ce jour sugg rent que sans composante explicite de traitement pour alcoolisme et toxicomanie les programmes de suivi intensif ont peu d impact sur cette probl matique 34 35 Nous ne faisons en fait que commencer d couvrir les composantes optimales du traitement int gr e R adaptation L int gration au travail ou l ducation permet au client de se construire un environnement qui soutient l abstinence au lieu de la miner e Logement Les clients qui consomment de l alcool ou des drogues se font souvent vincer de
41. ctifs secondaires de diffusion des connaissances relatifs aux deux premiers objectifs la Diffusion au Qu bec des connaissances sur le traitement int gr de la client le en question 2a Diffusion d outils adapt s l valuation de programmes visant cette client le qui ont t d velopp s gr ce la subvention du FASS 1 2 Pertinence 1 2 1 Contexte g n ral Depuis la fin des ann es 50 dans la plupart des pays industrialis s on r duit en vagues successives le nombre de personnes en h pital psychiatrique Dans le but de rapprocher de la communaut le traitement de la maladie mentale on a rapidement surtout pendant les ann es 60 ajout des d partements de psychiatrie aux h pitaux de soins g n raux Pendant longtemps on a alors trait les patients atteints de maladie mentale grave s ils n taient pas hospitalis s long terme en leur donnant des rendez vous la clinique externe et en leur offrant divers services de r adaptation C est la demande de M Christian Dagenais du Minist re de la Sant et des Services sociaux que nous avons ajout cet objectif Cela n a pas augment co t du projet puisque cette activit a t enti rement r alis e au moyen d entrevues d informateurs clefs effectu es et synth tis es par le chercheur principal Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves On s est rendu compte cependant a divers
42. d penses pour les stages et formations de Gilbert Tremblay aux tats Unis et honoraires pour les formateurs couverts par la subvention du FASS ne s est lev qu environ 10 000 Deuxi mement Gilbert Tremblay a pris plusieurs heures pr parer des courtes formations qu il a donn es Les nombres du Tableau 8 s ils sont accept s tels quels impliquent une r duction dans l utilisation de programme de jour d une moyenne de 56 jours par client par ann e 9 jours par client par ann e Nous avons estim pour 97 98 un co t direct par jour moyen de 137 pour les programmes de jour qui correspondrait environ 144 en 99 00 Une r duction de 47 jours par client par ann e repr senterait alors une conomie additionnelle d environ 6 800 Nous avons suppos que tous les s jours dans ces types de r sidences taient partiellement pay s par l h pital Dans une analyse ult rieure nous identifierons sp cifiquement les r sidences subventionn es par l h pital et les r sidences non subventionn es De plus nous n avions aucune donn e sur l h bergement plus de 6 mois avant l admission au programme Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 28 2 2 2 A 2 4 4 10 l quipe ce co t ne s est lev qu des centaines de dollars et peut tre n glig Finalement Gilbert Tremblay a consacr presque un mois sa propre formation et
43. dans le traitement de l alcoolisme et de la toxicomanie avec une expertise particuli re dans la technique d entrevue motivationnelle L ex cution de la composante valuation du projet a requis l aide de plusieurs personnes additionnelles Helen Cunningham M S qui a norm ment contribu la gestion et la pr paration des donn es Andrea Martin B A qui apr s avoir t intervieweure a assum le r le de coordonnatrice du projet apr s le d part en formation post doctorale de Dre Anne Crocker Youcef Ouadahi MBA agent de recherche en valuation conomique qui a compil les donn es sur l utilisation des ressources et fait le calcul des co ts unitaires Suzanne Larue infirmi re qui a effectu la premi re s rie d entrevues Genevi ve Raymond intervieweure et Jonathan Santo qui a fait l entr e de donn es au moyen du logiciel Teleform Finalement tel que mentionn la section 2 2 3 nous avons galement b n fici pour l analyse statistique de la collaboration des Drs Haiyi Xie et Gregory McHugo du New Hampshire Dartmouth Psychiatric Research Centre l Universit Dartmouth 3 RESULTATS 3 1 Caract ristiques des sujets l entr e et pr valence de l alcoolisme toxicomanie Le Tableau 2 d crit les caract ristiques d mographiques des sujets l entr e dans l tude distinguant entre les sujets qui ont donn leur consentement participer l tude et ceux qui n
44. de drogues Utilisation d alcool 56 1 23 17 1 7 Utilisation de drogues Marijuana 46 3 19 22 9 9 8 4 Amph tamines 19 5 8 4 9 2 0 0 Coca ne 29 3 12 2 4 1 0 0 H ro ne 9 8 4 2 4 1 0 0 Drogues base 9 8 4 0 0 0 0 d opium Psych d liques 22 9 0 0 0 0 Barbituriques etc 9 8 4 2 4 1 4 9 2 Tranquillisants etc 9 8 4 4 9 2 2 4 1 Autre non prescrits 2 4 1 2 4 1 2 4 1 Utilisation rapport e par l intervenant 6 derniers mois premi re entrevue N Consommation Abstinent 65 9 27 d alcool AUS Consommation sans effets nuisibles 24 4 10 Abus 9 8 4 Consommation de Abstinent 80 32 drogues DUS Consommation sans effets nuisibles 10 4 Abus 7 5 3 D pendance 2 5 1 Consommation avec probl mes d abus ou 14 3 6 d alcool ou de d pendance drogues chelle du stade du Ne s applique pas 66 7 28 client par rapport Pr engagement 9 5 4 la consommation Engagement 4 8 2 Substance Abuse D but de la persuasion 4 8 2 Treatment Scale Traitement actif avanc 2 4 1 SATS Alcool En r mission en r tablissement 11 9 5 Substance Abuse Ne s applique pas 59 5 25 Treatment Scale Pr engagement 9 5 4 SATS Drogues Engagement 7 1 3 D but de la persuasion 2 4 1 Pr vention de la rechute 2 4 1 En r mission en r tablissement 19 8 Prestation de soins int gr s po
45. e schizophr nie et 56 pour les personnes atteintes de troubles bipolaires comparativement 17 dans la population g n rale 11 Selon Drake et Mueser 12 la plupart des tudes sugg rent qu entre 25 et 35 des personnes atteintes de troubles mentaux graves ont t affect es par l alcoolisme toxicomanie au cours des 6 derniers mois 1 2 4 tiologie Dans une synth se r cente Mueser et ses coll gues 13 concluent que deux hypoth ses en particulier contribuent expliquer la pr valence lev e de l alcoolisme toxicomanie chez les personnes atteintes de troubles mentaux graves Tout d abord le trouble de personnalit antisocial est associ la fois l alcoolisme toxicomanie et la maladie mentale grave En effet il existe d une part une forte association entre le trouble de personnalit antisocial et l alcoolisme toxicomanie d autre part le trouble de personnalit antisocial est plus pr valent parmi les personnes atteintes de troubles mentaux graves que dans la population g n rale De plus les patients atteints de maladie mentale grave qui ont un trouble de personnalit antisocial ont une plus grande probabilit d tre toxicomanes que ceux qui ne sont pas atteints de ce trouble La seconde hypoth se que la recherche a ce jour tend a confirmer est que les personnes atteintes de troubles mentaux graves sont beaucoup plus sensibles aux effets de l alcool et des drogues que la population g n
46. e l alcool et de diff rentes drogues ont pr sent plusieurs notions clef comorbidit buts d abstinence versus r duction des m faits etc et leur ont donn certains outils cliniques pour composer avec plus d habilet et de confiance avec la client le double probl matique L introduction d outils de mesure syst matiques Indice de Gravit de la Toxicomanie AUS DUS SATS a ajout de la rigueur aux valuations Les formations sur les techniques d entrevue motivationnelle entre autres ont une influence long terme sur les m thodes d intervention des intervenants La sensibilisation des intervenants leur permettait aussi de d tecter des signes de consommation accrue d alcool ou de drogues dans certains cas un client qui tait demeur un consommateur tr s mod r commen ait boire beaucoup Alert l intervenant sp cialis pouvait alors amorcer une intervention La pr sence de Gilbert Tremblay rendait donc possible dans une certaine mesure une pr vention secondaire de consommation abusive Finalement l quipe a t fortement sensibilis e l utilit voire la n cessit d inclure un sp cialiste en alcoolisme toxicomanie ainsi suite au d part de Gilbert Tremblay on a cherch et finalement trouv en Cenya Cence une rempla ante qui poss dait elle aussi une formation dans le domaine et qui on a confi un r le semblable celui qu occupait Gilbert Tremblay au sein de
47. e l ont pas fait On voit que ceux qui ont donn leur consentement semblent tre en moyenne un peu moins affect s par la maladie que les autres une plus grande proportion ont des troubles bipolaires et ils ont moins de jours d hospitalisation en moyenne dans les trois ann es pr c dant leur admission au programme Le Tableau 3 pr sente les diff rentes donn es dont nous disposions pour tablir les caract ristiques de consommation d alcool et de drogues des sujets qui ont consenti Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 13 participer l tude lors de leur premi re entrevue 41 sujets sur 71 soit 58 On y mesure une pr valence de consommation d alcool ou de drogues dans le dernier mois telle que rapport e par les clients eux m mes de 32 Seulement deux clients interview s sur les 13 qui avaient admis consommer de l alcool ou des drogues dans le dernier mois admettaient avoir consomm les deux On note comme on s y attendrait que la cannabis est de loin la drogue la plus souvent consomm e Les valuations des intervenants sur les six derniers mois donnent de plus haut pourcentages 34 qui consommaient de l alcool et 20 des drogues Toutefois les intervenants jugeaient que seulement 10 des clients consommaient de alcool d une fa on abusive et 10 les drogues Environ 20 des clients cependant taient valu s comme ayant besoin d in
48. endroits au cours des ann es 70 que plusieurs patients ne se pr sentaient pas a leurs rendez vous cessaient de prendre leurs m dicaments et se retrouvaient en tat de crise la salle d urgence d o ils taient souvent hospitalis s et que pour aider ces patients demeurer de fa on plus stable dans la communaut il fallait intervenir aupr s d eux de fa on soutenue dans leur milieu de vie C est ainsi qu ont t d velopp s divers mod les de suivi dans la communaut dont le plus influent est le suivi intensif en quipe dans la communaut Assertive Community Treatment 1 4 Ce mod le cible tout particuli rement les personnes sujettes hospitalisations r p t es dont les vies tendent se d sorganiser fr quemment sans un soutien intensif dans leur milieu de vie Cette client le ne repr sente que quelques pourcents de la population atteinte de troubles mentaux graves et persistants environ 1 personne sur 1 000 5 Aux tats Unis on recensait en 1996 environ 400 quipes de ce genre 6 sans compter des milliers de programmes de suivi autres Les caract ristiques du mod le de suivi intensif dans la communaut ont t d finies avec beaucoup de pr cision dans la documentation am ricaine 3 4 et plus r cemment dans des cadres de r f rence canadiens 7 8 En r sum le mod le implique 1 une approche tr s individualis e avec d finition d un plan de traitement sp cifique chaque
49. entifi s comme consommant de l alcool ou des drogues de fa on pouvoir participer activement la formulation et la r vision du plan de traitement et intervenir directement dans tous ces cas 3 constituer et diriger des groupes de traitement tels que d crits plus haut et finalement 4 pr parer et donner des formations pour les autres intervenants de l quipe e lest utile de pr voir pour l quipe des formations additionnelles de sp cialistes dans des domaines tr s pointus par exemple la technique d entrevue motivationnelle pour raffiner la formation plus g n rale que peut donner l intervenant de l quipe Le psychiatre aura aussi dans la plupart des cas besoin de formation suppl mentaire sur les ajustements faire la prescription de m dicaments pour les personnes qui consomment de l alcool ou des drogues ainsi que sur les fa ons d intervenir aupr s de ces clients Si c est possible il est galement pr f rable de donner l intervenant sp cialis en alcoolisme toxicomanie la possibilit de consulter au besoin un expert de haut calibre tel qu il avait t pr vu pour Gilbert Tremblay avec le Dr Negrete e L administration de l tablissement doit aussi donner l quipe un mandat clair de r duire la pr valence de consommation d alcool et de drogues chez la client le Ceci implique une reconnaissance qu un tel mandat entra ne court terme tout au moins des co ts s
50. es atteintes de troubles mentaux graves 18 Figure 3 Nature des contacts Nature des Contacts mai 1999 f vrier 2001 Figure 4 Sujets trait s lors des contacts Sujet du Contact mai 1999 f vrier 2001 12 000 10 000 000 6 000 Fr quence 4 000 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 19 Le score global de 4 04 5 est plus lev que le score moyen de programmes am ricains valu s comme fid les 9 Ceci indique incidemment qu il est tout fait possible d adopter le mod le ACT au Qu bec de fa on peu pr s int grale La pr sence sur l quipe ce moment l d un sp cialiste en alcoolisme toxicomanie qui cherchait appliquer les m thodes de traitement int gr recommand es dans la litt rature est un des facteurs qui a contribu au score lev obtenu 3 3 Effets sur l acc s aux services La collecte des donn es sur les contacts a commenc en mai 1999 plus de six mois apr s l arriv e de Gilbert Tremblay sur l quipe La Figure 5 sugg re que le pourcentage de contacts pour lesquels l alcool ou les drogues tait abord a commenc diminuer quelques mois apr s son d part fin mai 2000 tant donn que cette diminution n a commenc que vers septembre il est difficile de savoir dans quelle mesure elle peut tre attribu e au d part de Gilbert Tremblay Toutefois l arriv e de sa rempla ante Cenya Cence sur l
51. es qu h bergement du r seau de la sant et des services sociaux Utilisation moyenne par client sur une p riode de 6 mois 6 mois 6 mois 6 12 mois 12 18 mois 18 24 mois avant post post post post l admission admission admission admission admission N 27 N 36 N 31 N 21 N 16 Hospitalisations 5 41 0 0 1 57 0 autres jours Visites lurgence 0 0 19 0 06 0 0 autres Ressources 7 33 8 17 13 15 9 76 10 9 alternatives en sant mentale contacts Autres ressources 21 67 0 67 6 97 16 7 5 nombre de contacts 10 En ne comptant que le co t en salaire les autres co ts de l quipe coordination t l phones cellulaires etc tant encourus que les intervenants soient en formation ou occup s donner des services Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 29 Notes pour le Tableau 8 Institut Philippe Pinel h pitaux LaSalle et Verdun P H pitaux LaSalle et Verdun Principalement Projet PAL et centre de crise l Autre Maison 4 Principalement lignes d coute t l phonique et Arm e du Salut La Figure 10 galement produite partir de donn es de la RAMQ montre l volution du co t des services m dicaux factur s la RAMQ pour les 44 clients qui une p riode ou une autre ont accept d tre interview s La tendance sugg re une augmentation durant la p riode pr admission qui
52. et les intervenants augmentation de la satisfaction des clients eu gard aux services et augmentation de la qualit de vie subjective des clients En outre du point de vue de l h pital le programme semble avoir permis de r aliser une conomie annuelle d environ 3 200 par client ou environ 200 000 pour les 61 clients de l quipe Cette conomie provient principalement d une chute dramatique dans le nombre de jours d hospitalisation de la client le Elle signifie que le programme permet l h pital de r duire l cart entre les services qu il aimerait pouvoir offrir sa client le et ceux que son budget lui permet de fournir Du point de vue du r seau de la sant et des services sociaux on observe une augmentation du co t des m dicaments d environ 2 000 par patient par ann e attribuable en bonne partie une plus grande assiduit dans la consommation Malgr cette augmentation toutefois le programme semble avoir pour effet net de r duire les co ts pour le r seau d environ 4 400 par client par ann e La raison de cette augmentation de l conomie lorsque l on adopte la perspective du r seau est principalement que l on attibue aux services des co ts Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves iii unitaires plus lev s tenant compte des co ts indirects lev s des services hospitaliers L impact de la baisse dramatique dans les jours d hospita
53. eur admission Le petit nombre de personnes qui ont accept d tre interview es et qui consommaient de l alcool ou des drogues ajout peut tre aux difficult s d implantation que le projet a connu ne nous ont pas permis toufefois de d montrer l efficacit de l intervention soit sur le plan de la consommation soit sur celui des stades de traitement Consid rant tous ces facteurs ensemble il nous semble clair qu il est pertinent de promouvoir le d veloppement d quipes de suivi intensif habilit es a donner un traitement int gr pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves et qui consomment de l alcool ou des drogues A cela nous voyons pr sentement deux types d obstacles Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 44 Premi rement dans beaucoup de provinces et de r gions il n existe pas encore d quipes de suivi intensif et encore moins d quipes qui se sont donn es pour mandat d intervenir au niveau des deux probl matiques de fa on int gr e Il faudrait que les minist res de la sant provinciaux et les r gies r gionales qui ne l ont pas encore fait mettent en place des m canismes incitatifs ou autres pour pousser le d veloppement de telles quipes Il est maintenant tr s clair que le suivi intensif en quipe est une modalit de traitement plus efficace et plus efficiente que l approche traditionnelle de donner des rendez vous la
54. evere mental illness American Journal of Psychiatry 1995 152 456 458 Bartels S et al Substance abuse in schizophrenia service utilization and costs Journal of Nervous and Mental Diseases 1993 181 4 p 227 232 246 Dickey B and H Azeni Persons with dual diagnoses of substance abuse and major mental illness their excess costs of psychiatric care American Journal of Public Health 28 1996 86 7 p 973 977 Zisook S et al Past substance abuse and the clinical course of schizophrenia American Journal of Psychiatry 1992 149 p 552 553 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 50 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Drake R E et al Review of Integrated Mental Health and Substance Abuse Treatment for Patients With Dual Disorders Schizophrenia Bulletin 1998 24 4 p 589 608 Bachman K et al An integrated treatment program for dually diagnosed patients Psychiatric Services 1997 48 p 314 316 Ribisl K et al The role of social networks and psychopathology in predicting substance abuse treatment outcome in a dual diagnosis sample 1996 Drake R et al The course treatment and outcome of substance disorder in persons with severe mental illness American Journal of Orthopsychiatry 1996 66 p 42 51 Mueser K R Drake and D Noordsy Integrated mental health treatment and substance abuse treatment fo
55. iminution dans le nombre de jours d hospitalisation attribuable au programme de suivi intensif nous avons alors compar ces deux ann es ant rieures aux ann es suivant l admission La stabilit relative du nombre de jours d hospitalisation par mois durant ces deux premi res ann es rend la moyenne durant cette p riode plausible comme mesure du niveau d hospitalisation en l absence du programme La Figure 7 construite selon la m me m thode que la Figure 6 montre l volution dans le nombre de visites l urgence On y voit une tendance nette la diminution suite l admission au programme Nous montrons au Tableau 5 les niveaux annuels moyens d utilisation de ces services hospitaliers auxquels nous avons ajout les consultations de professionnels dans le 5 cadre de services externes gt Dans une analyse ult rieure nous d composerons ces donn es selon le type de service clinique externe etc Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 22 Figure 6 Nombre de jours d hospitalisation l H pital Douglas moyenne par mois pour tous les clients du programme Nombre moyen de j ours par mois 20 18 16 14 12 10 Admission au programme PACT ad 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 M ois Figure 7 Nombre de visites l urgence de l H pit
56. ivationnelle les groupes visaient aussi conscientiser les clients propos de l alcool et des drogues et de leurs effets ils incluaient par exemple des discussions sur la provenance de l argent avec lequel les clients avaient achet de la drogue etc Deux groupes ont d tre form s l un anglophone et l autre francophone Chacun de ces groupes a rejoint de 5 10 clients soit la majorit des clients qui avaient t identif s comme ayant une probl matique au niveau de l alcool et des drogues Le sp cialiste en alcoolisme toxicomanie a galement jou un r le important au niveau de la participation la formulation des plans de traitement et d intervention Il pouvait aider les autres intervenants d couvrir par exemple qu un patient qui semblait tr s d connect lors des livraisons de m dicaments se droguait avec des antihistaminiques La prise de m dicaments psychotropes est d conseiller dans de telles circonstances On pouvait alors court terme changer l heure de livraison des m dicaments Activit s de formation aupr s de l quipe Pour compl ter la description des t ches sp cifiques son r le d intervenant en alcoolisme toxicomanie Gilbert Tremblay a aussi donn une s rie de formations aux autres intervenants de l quipe couvrant entre autres les diff rentes substances et leurs effets leurs interactions entre elles et avec les m dicaments les approches de traitement etc
57. l quipe 3 7 4 Difficult s On a aussi relev toutefois plusieurs difficult s En premier lieu Gilbert Tremblay n a pas r ussi m me en l espace de presque deux ans suffisamment former les autres membres de l quipe pour que le traitement devienne v ritablement int gr Dans les faits il est demeur un expert facilement accessible qui l on r f rait des situations les autres intervenants n ont pas appris autant qu on ne l aurait souhait comment eux m mes donner une intervention v ritablement int gr e Plusieurs facteurs ont contribu ce succ s mitig Premi rement deux v nements importants sont survenus au niveau du personnel Lorsque la coordonnatrice de l quipe ce moment l Deborah Thomson a pris un cong de maternit de mars 99 octobre 99 Gilbert Tremblay s est fait confier la t che de coordonnateur par int rim en reconnaissance de ses capacit s administratives et cliniques Ces responsabilit s nouvelles ont toutefois in vitablement r duit le temps qu il pouvait consacrer son r le de sp cialiste en alcoolisme toxicomanie Puis environ six mois apr s le retour de Deborah Thomson c est dire en mai 2000 il a d prendre un cong de maladie prolong dont il n tait pas encore revenu lorsque ce rapport a t crit Il a fallu environ 6 mois pour trouver un remplacement pour Gilbert Tremblay qui d tient une formation en toxicomanie ainsi que l in
58. lisation s en trouve beaucoup amplifi On peut donc conclure que le programme est efficient du point de vue de l h pital et du point de vue du r seau de la sant et des services sociaux puisqu il augmente la qualit des soins tout en co tant moins Nous n avons pas pu cependant d tecter d effet sur la consommation d alcool ou de drogues ou sur la disposition des clients 4 diminuer ou enrayer leur consommation Ceci pourrait provenir du relativement petit nombre de personnes concern es qui ont accept de participer l tude de la dur e de suivi limit e du manque de sensibilit et de pr cision de nos mesures ou d un manque d efficacit du traitement qui a t implant Des entrevues aupr s des personnes impliqu es dans cette d marche de formation formateurs intervenants et un client r v lent un bilan g n ralement positif de l exp rience Gr ce au projet l quipe a pu commencer identifier de fa on syst matique les clients qui avaient besoin d intervention au niveau de leur consommation d alcool ou de drogues et intervenir sur cette probl matique Toutefois on note que la formation de l quipe au traitement int gr demeure incompl te En conclusion la documentation scientifique indique clairement qu il faut augmenter le nombre d quipes de suivi intensif calqu es sur le mod le ACT et qu il faut les former au traitement int gr Cela implique d une part l
59. mettra l accent sur le bilan qualitatif de l exp rience probablement pour le Canadian Journal of Psychiatry et l autre visant une revue internationale pour la pr sentation des r sultats quantitatifs Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 48 REFERENCES 1 10 11 12 13 14 Stein L I and M A Test Alternative mental hospital treatment I Conceptual model treatment program and clinical evaluation Archives of General Psychiatry 1980 37 p 392 397 Test M A and L I Stein Alternative to Mental Hospital Treatment III Social Cost Archives of General Psychiatry 1980 37 p 409 412 Stein L I and A B Santos Assertive Community Treatment of Persons with Severe Mental Illness 1998 New York NY WW Norton 274 Allness D and W Knoedler The PACT Model of Community Based Treatment for Persons with Severe and Persistent Mental Illnesses A Manual for PACT Start Up 1998 Arlington VA The National Alliance for the Mentally Ill 347 Conseil d Evaluation des Technologies de la Sante Le suivi intensif en equipe dans la communaute pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 1999 Ministere de la Sante et des Services sociaux Montreal Quebec Meisler N Report on Fall 1996 Conference of State Representatives on ACT 1997 Ontario Ministry of Health Assertive Community Treatment Guideline 1997 Ontarion Ministry of Heal
60. mportant des tests statistiques Des analyses descriptives propos de ces donn es ainsi que plusieurs autres analyses descriptives ont t effectu es au Centre de recherche de l h pital Douglas l aide du logiciel statistique SPSS 2 3 M thode utilis e pour dresser un bilan des efforts pour d velopper une capacit aider la client le 4 double probl matique Les r sultats des recherches effectu es ailleurs indiquent d ja clairement que le traitement int gr tel que nous l avons d crit ici est plus efficace que les alternatives valu es jusqu maintenant Toutefois comme on l a d j indiqu il existe encore tr s peu d endroits au Canada et notre connaissance aucun autre au Qu bec o une quipe de suivi intensif a cherch se doter d une capacit traiter de fa on efficace les personnes double diagnostic Il nous a donc sembl utile de d crire l exp rience d implantation de cette capacit dans l quipe ce jour Pour ce faire nous avons interview plusieurs des personnes clefs impliqu es dans le processus M Claude Descombes initialement intervenant de l quipe puis partir de juillet 2000 son coordonnateur Dr James Farquhar le psychiatre de l quipe le Dr Juan Carlos Negrete professeur au d partement de psychiatrie de l Universit McGill qui a t engag pour contribuer la formation de l quipe dans le domaine Mme Deborah Thomson coordonn
61. n informelle par observation lors de rencontres qui avaient un but principal autre e g livraison de m dicaments Quant l valuation indirecte Gilbert Tremblay pouvait aussi sugg rer par exemple un intervenant qui soup onnait un client de consommation abusive d alcool de regarder discr tement pour voir si l appartement contenait des bouteilles de vin ou de bi re Avec l encouragement du Dr Juan Carlos Negrete Gilbert Tremblay a durant les six derniers mois de son s jour aupr s de l quipe PACT tent d instaurer une proc dure de d pistage syst matique de la consommation au moyen de tests d urine aupr s de la client le enti re Le but tait d tablir de fa on plus rigoureuse le niveau de consommation d alcool et de drogues de tous les patients de l quipe En partie cause de r sistances de la part de certains membres de l quipe qui trouvaient la proc dure trop intrusive pour tre appliqu e 16 Ces valuations n ont t faites qu environ un an apr s le d but de I tude pour des raisons cliniques plut t que de recherche et sans relation avec notre sch ma de collecte de donn es C est pour cela qu elles n ont pas t incorpor s notre tude Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 39 l ensemble de la client le et en partie cause de d lais dans l identification du test le plus co t efficace utiliser
62. nce entre les 3 et 2 ann es pr admission d une part et la p riode post admission d autre part est plut t attribuable au programme PACT l inclusion de la premi re ann e post admission dans la comparaison pourrait m me avoir pour effet de sous estimer quelque peu l impact du programme L expression r gression vers la moyenne d signe la tendance d une s rie de mesures lorsque les valeurs atteignent des valeurs plus ou moins lev es que la moyenne retourner vers la moyenne de la s rie Dans ce cas on voit que les patients tendaient tre admis au programme PACT apr s une ann e o ils avaient subi plus de jours d hospitalisation que dans les deux ann es pr c dentes La maladie mentale tant pisodique on pourrait s attendre ce que m me en l absence du programme ils retournent approximativement leur niveau ant rieur d hospitalisations 7 Dans une analyse ult rieure nous comptons comparer la tendance des jours d hospitalisation pour le groupe de clients PACT avec celle de patients qui ont t plac s sur la liste d attente pour ce service Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 26 Tableau 7 Impact conomique net estim de l quipe PACT par ann e et par patient 1999 2000 perspective de l h pital Douglas Utilisation annuelle calcul e par
63. nci re du Fonds pour l adaptation des services de sant de Sant Canada Les opinions exprim es dans ce rapport ne refl tent pas n cessairement la politique officielle du gouvernement f d ral provinciaux ou territoriaux Prestation de soins int gr s pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves et persistants dans leur milieu de vie Projet QC407 Rapport soumis au Fonds pour l Adaptation des Services de Sant par Eric Latimer Ph D C line Mercier Ph D Anne Crocker Ph D Centre de recherche de l H pital Douglas 6875 Boulevard Lasalle Verdun Qu bec H4H 1R3 Le 18 avril 2001 Pour fins de communication des r sultats contacter Dr Eric Latimer 514 761 6131 x2351 lateri douglas mcgill ca Ce projet a t soutenu par une contribution financi re du Fonds pour I adaptation des services de sant de Sant Canada Les points de vue exprim s dans ce rapport ne repr sentent pas n cessairement la politique officielle du gouvernement f d ral provincial ou territorial Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves i Sommaire Environ 2 3 de la population est atteinte de troubles mentaux graves schizophr nie et troubles schizoaffectifs troubles affectifs graves etc Depuis les ann es 80 environ on met en place l intention de ces personnes de plus en plus de programmes de soutien communautaire Ces programmes visent aider ces personnes
64. nes en novembre 1998 effectu par Gilbert Tremblay au Rhode Island aupr s de 5 quipes ACT qui s occupent de client les double probl matique e Financement d une formation suppl mentaire de 2 jours au New Hampshire pour Gilbert Tremblay en ao t 1999 e Formation continue de l quipe enti re au moyen de plusieurs sessions d une demi journ e donn es par le professeur Juan Carlos Negrete de l Universit McGill Le Dr Negrete tait galement disponible pour consultation aupr s de Gilbert Tremblay et conseillait l quipe entre autres sur les proc dures de d pistage de l alcoolisme toxicomanie dans la client le e Formation de l quipe enti re la technique de l entrevue motivationnelle motivational interviewing par le Dr Thomas Brown un sp cialiste dans le traitement de l alcoolisme toxicomanie du centre de recherche de l H pital Douglas et du pavillon Foster 2 2 valuation des effets du programme sur la client le Le second objectif principal du projet tait d valuer les effets du programme sur les clients particuli rement ceux atteints de la double probl matique alcoolisme toxicomanie 2 2 1 Devis Nous avons propos d s le d part l valuation non seulement de l impact de l intervention pour doter l quipe PACT du Douglas de la capacit traiter les clients double probl matique mais aussi de l impact du programme PACT en g n ral Pour ce faire nou
65. nsenti participer l tude nous a sembl trop faible pour proc der une analyse statistique semblable celle dont les r sultats sont rapport s au Tableau 11 De plus on observe beaucoup de fluctuations dans les scores d un temps l autre Les figures 12 15 d crivent la r partition de tous les scores AUS DUS et SATS alcool et drogues aux diff rents temps de mesure Ces figures ne r v lent aucune tendance vidente Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 36 Les figures 12 et 13 ne sont pas disponibles en version lectronique Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 37 Les figures 14 et 15 ne sont pas disponibles en version lectronique Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 38 En conclusion ces analyses sugg rent que le programme a eu des effets b n fiques sur les clients sur plusieurs dimensions En ce qui concerne l alcoo l ou les drogues que ce soit a cause du relativement petit nombre de personnes concern es qui ont accept de participer a l tude de la dur e de suivi limit e du manque de sensibilit et de pr cision de nos mesures ou d un manque d efficacit du traitement qui a t implant nous n avons pas d tect d effet soit sur la consommation soit sur l engagement des clients prendre le contr le de leur consommation
66. nt de plus en plus de programmes qui cherchent r pondre ces probl matiques sp cifiques en utilisant des m thodes de plus en plus sophistiqu es Pour des raisons d finies plus bas la consommation d alcool et de drogues est une probl matique particuli rement importante et a constitu un point focal de ce projet 1 2 2 D finitions Lorsqu on parle de maladies mentales graves dans la documentation scientifique sur les services pour les personnes atteintes de troubles mentaux graves et d alcoolisme ou toxicomanie on fait le plus souvent r ference aux diagnostics principaux suivants schizophr nie troubles schizoaffectifs troubles bipolaires et moins souvent d pression Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves majeure Nous utiliserons dans ce rapport l expression alcoolisme toxicomanie pour traduire l am ricain substance use disorder qui d signe l usage r p t d une substance qui agit sur le cerveau substance psychoactive ayant des effets n gatifs sur la sant physique les motions la vie sociale ou la vie professionnelle ou occasionnant des situations physiquement dangereuses 10 1 2 3 Pr valence L tude Epidemiologic Catchment Area aux Etats Unis une enqu te pid miologique men e dans un chantillon repr sentatif de r gions am ricaines a estim une pr valence d alcoolisme toxicomanie vie de 48 pour les personnes atteintes d
67. nt les co ts sont partiellement assum s par l h pital pourraient tre trop lev s Toutefois on voit que les effets conomiques les plus importants sont la r duction dans les jours d hospitalisation et le co t de l quipe ACT lui m me Dans l ensemble nous pouvons conclure que le programme a permis l h pital de r aliser une conomie importante que nous pouvons chiffrer environ 200 000 par ann e pour une quipe qui dessert 60 clients Une telle conomie ne va pas se traduire par une r duction visible dans les d penses de l h pital Plut t l quipe PACT pr vient des hospitalisations et des visites l urgence et r duit l utilisation d autres services externes suffisamment pour que l on puisse donner de ces services d autres patients totalisant une valeur qui d passe le co t de l quipe elle m me En d autres mots l quipe permet de desservir plus de patients avec la m me quantit de ressources En ce sens aussi indirect mais important le programme de suivi intensif augmente l accessibilit aux services 3 5 1 2 Impact conomique net de d velopper la capacit d une quipe traiter l alcoolisme toxicomanie Le co t de la formation donn e l intervenant sp cialis en alcoolisme toxicomanie M Gilbert Tremblay et des formations additionnelles accord es l quipe comprend trois parties Premi rement le co t de la formation en tant que tel
68. nts traumatis s cranio c r braux approche int gr e dans le cadre du colloque Traumatismes cranio c r braux approches actuelles et novatrices Laval le 5 avril 2001 4 2 R sultats de l tude Des r sultats pr liminaires de l tude ont t pr sent s au Grand Rounds de l H pital Douglas en avril 2000 et le mois suivant au d partement de psychologie l Indiana University Purdue University Indianapolis l invitation du professeur Gary Bond un des principaux chercheurs dans le domaine du suivi intensif M Gilbert Tremblay les a galement pr sent s au congr s international de r adaptation en psychiatrie Paris en mai 2000 Plusieurs autres personnes la R gie R gionale de la Sant et des Services sociaux de Montr al Centre et l H pital Charles LeMoyne en particulier ont galement pris connaissance de ces r sultats Le contenu du pr sent rapport sera diffus deux v nements sp ciaux organis s par le FASS celui de Montr al le 23 avril 2001 et celui de Vancouver le 28 mai 2001 Nous Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 47 pr voyons en outre soumettre un abr g pour pr sentation orale au congr s annuel de l Association Canadienne de Psychiatrie qui se tiendra Montr al du 14 au 18 novembre 2001 Finalement nous comptons pr parer deux manuscrits partir de ces r sultats l un pour un auditoire Canadien qui
69. odine sur une p riode de six mois Tableau 1 Toutes ces donn es ont t obtenues seulement pour les clients qui ont signifi leur int r t participer l tude en signant un formulaire de consentement Pour ces m mes clients nous avons aussi obtenu des donn es sur les co ts des services m dicaux et des m dicaments factur s la R gie de l assurance maladie du Qu bec RAMQ Pour l ensemble de la client le nous avons pu obtenir des donn es d mographiques de base ge sexe diagnostic ainsi que sur leur utilisation de certains services hospitaliers hospitalisations urgences cliniques externes et service de r adaptation Ces donn es ont t obtenues du service des archives de l h pital En outre nous avons aussi d velopp un outil pour enregistrer et d crire les activit s de l quipe la feuille contact ainsi qu un manuel d utilisation Cette feuille et le manuel d utilisation sont le fruit d un travail interactif entre des membres de l quipe PACT et des membres de notre quipe de recherche Elle est bien accept e par les intervenants Un exemplaire de cette feuille ainsi que du guide d utilisation qui l accompagne peuvent tre obtenus des auteurs Tous les instruments sauf l instrument de mesure de la qualit de vie ont t formatt s pour saisie automatis e par lecteur optique Ceci a t effectu gr ce au logiciel Teleform Nous avons aid d autres sites a
70. on 30 mois apr s l admission 176 09 18 mois apr s la fin de l ann e 127 58 suivant l admission 11 peas nus oe f Tous les services m dicaux psychiatriques ou non sont inclus Dans une analyse ult rieure nous introduirons des distinctions entre types de services m dicaux Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 30 Figure 10 Co t moyen par client et par mois des services m dicaux factur s la RAMQ 400 00 Admission au programme PACT 350 00 300 00 250 00 200 00 150 00 Co t moyen par mois 100 00 50 00 0 00 EEE Fa Fe We KG a EL PE RTE PP EE EEE AAT RE EE RER GIE a 0 1 N Oo O m N t md N N m in in C N M ois Figure 11 Co t moyen par client et par mois des services m dicaux factur s la RAMQ avec projection de la tendance pr admission 400 Admission au programme PACT gt 200 4 150 Co t moyen par mois 100 50 M ois Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 31 La Figure 10 et le Tableau 9 sugg rent une l g re tendance ce que le co t des services m dicaux se stabilise un niveau inf rieur ce qu il tait avant l admission Ceci pourrait se comprendre de la fa on suivante les facturations la RAMQ son
71. ormations ont t donn es a l quipe et ces formations semblent avoir eu un impact sur l intervention dans le sens voulu Nous avons galement identifi dans notre population une pr valence de consommation d alcool ou de drogues peut tre un peu inf rieure mais pas tr s diff rente de ce que la documentation scientifique rapporte aux Etats Unis Ceci est d autant plus notable que la client le desservie par ce programme n habite pas au centre ville M me si les issues de la consommation d alcool ou de drogues peuvent ne pas tre aussi graves ici qu aux tats Unis par exemple le risque de contracter l h patite C en consommant des drogues pourrait tre plus faible ici qu aux Etats Unis notre exp rience tend confirmer la pertinence ici aussi de faire en sorte que les quipes de suivi intensif s adressent l alcoolisme toxicomanie en m me temps qu la maladie mentale Sur le plan des effets notre tude a confirm l efficacit d une quipe de suivi intensif calqu e sur le mod le am ricain ACT sur plusieurs dimensions en particulier des dimensions subjectives telles que la qualit de vie et la satisfaction par rapport aux services ainsi que sur le fonctionnement des clients tel que per u par les intervenants L tude a aussi confirm la rentabilit tr s lev e d une quipe de suivi intensif les clients admis au programme ayant un grand nombre de jours d hospitalisations avant l
72. ou plusieurs temps de mesure avec celle des 28 qui ont refus On peut y voir que les clients qui ont accept de se faire interviewer tendaient avoir moins de jours d hospitalisation avant leur admission que ceux qui ont refus On voit aussi cependant que les deux groupes de clients ont vu leurs jours d hospitalisation chuter de fa on assez semblable suite leur admission au programme Ceci sugg re que les donn es obtenues partir d entrevues sont repr sentatives dans une certaine mesure des donn es que nous aurions pu obtenir de ceux que nous n avons pu interviewer Tableau 6 Utilisation de programmes de jour divers telle que rapport e par les clients Nombre moyen de contacts dans les 30 jours pr c dents l admission 6 mois apr s 12 mois apr s 18 mois apr s 24 mois apr s N 27 l admission l admission l admission l admission N 36 N 31 N 21 N 16 Programmes de jour 4 67 0 56 0 90 0 86 0 75 I s agit principalement de services de r adaptation et de l Underground Les clients interview s n ont rapport aucune utilisation des programmes Le Tremplin et Crossroads Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 24 Figure 8 Nombre de jours d hospitalisation l H pital Douglas moyenne par mois pour s par ment pour clients interview s et clients non interview s 25 00
73. ous avons fait mention plus haut des stages que Gilbert Tremblay a suivis au Rhode Island en novembre 1998 Ces trois semaines de stage lui ont permis d observer l int rieur de cinq quipes de type ACT sp cialis es dans le traitement de personnes double probl matique comment s op rationnalisait le traitement int gr En ao t 1999 Gilbert Tremblay a de surcro t particip une formation intensive de deux jours Manchester au New Hampshire avec les Drs Tom Fox Mary Brunette et d autres sp cialistes cliniques dans le traitement de la client le double probl matique partir d quipes de suivi intensif Cette formation a permis de d velopper ses connaissances au niveau de l application du mod le int gr de traitement des groupes de th rapie et des th matiques pouvant tre abord es des crit res d hospitalisation pour la client le vis e etc En outre l implication du Dr Juan Carlos Negrete a donn Gilbert Tremblay une personne d expertise de calibre international avec qui discuter de l ensemble des questions auxquelles il faisait face Plusieurs activit s de formation au niveau de la toxicomanie en plus de celles donn es par Gilbert Tremblay ont t destin es l quipe enti re Le Dr Thomas Brown un sp cialiste dans le traitement de la toxicomanie a tout d abord donn l quipe des l ments de base sur l alcool et les drogues et les probl mes d abus et de d
74. oxicomanie Cette conclusion correspond d ailleurs d autres semblables dans le domaine des services pour personnes atteintes de troubles mentaux graves Par exemple on a trouv que pour faciliter la r int gration au travail le m canisme le plus efficace est de placer au sein d une quipe de suivi intensif un sp cialiste en int gration en Les facteurs principaux qui ont abaiss le score de l quipe taient 1 les proc dures de partage des responsabilit s entre intervenants pour un client donn n taient pas encore pleinement int gr es au fonctionnement de l quipe 2 l quipe n incluait pas de sp cialiste en int gration au travail 3 le taux de roulement du personnel tait lev pour plusieurs raisons et finalement 4 l quipe ne comptait pas parmi ses membres un usager de services de sant mentale Depuis avril 2000 les proc dures de partage des responsabilit entre intervenants ont t am lior es et un intervenant sp cialis en int gration au travail s est joint l quipe Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 20 Figure 5 Pourcentage des contacts effectu s par l quipe pour lesquels l alcool drogues a t indiqu comme un des sujets du contact mai 1999 f vrier 2001 of Total Contacts Mois de ann e Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 21 emploi 50 51
75. patient 1999 2000 volution des mesures cliniques de fonctionnement de qualit de vie et de satisfaction des clients 10 14 15 16 23 23 26 28 29 33 33 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves Vii Figure 1 Figure 2 Figure 3 Figure 4 Figure 5 Figure 6 Figure 7 Figure 8 Figure 9 Figure 10 Figure 11 Figure 12 Figure 13 Figure 14 Figure 15 LISTE DES FIGURES Lieux des contacts Personnes impliqu es lors des contacts Nature des contacts Sujets trait s lors des contacts Pourcentage des contacts effectu s par l quipe pour lesquels l alcool drogues a t indiqu comme un des sujets du contact mai 1999 f vrier 2001 Nombre de jours d hospitalisation l H pital Douglas moyenne par mois pour tous les clients PACT Nombre de visites l urgence de l H pital Douglas moyenne par mois pour tous les clients PACT Nombre de jours d hospitalisation l H pital Douglas moyenne par mois s par ment pour clients interview s et clients non interview s R partition des nuits d h bergement selon le type de ressource avant et apr s l admission au programme PACT Co t moyen par client et par mois des services m dicaux factur s la RAMQ Co t moyen par client et par mois des services m dicaux factur s la RAMQ avec projection de la tendance pr admission Distribution des
76. peut s expliquer au moins en partie par augmentation dans le nombre de jours d hospitalisation dans l ann e pr admission la diminution qui suit l admission l quipe refl te la diminution dans les jours hospitalisation Figure 10 La tendance semble se stabiliser un niveau semblable celui qu elle avait la deuxi me et troisi me ann e pr admission ceci pourrait s expliquer par le fait que si le nombre moyen de jours d hospitalisation est plus faible apr s l admission qu avant le client dans l quipe PACT re oit un suivi psychatrique plus troit pendant qu il est l externe qu il n en recevait avant l admission Il se pourrait cependant que certains services m dicaux aient t factur s sur une base horaire paiement par vacation par exemple pour l accomplissement de t ches administratives Ces services ne peuvent tre attribu s des patients particuliers partir des donn es de la RAMQ Malheureusement nous ne pouvons estimer l effet possible du programme sur les paiements m dicaux de cette nature Le Tableau 9 pr sente les co ts moyens par mois en services m dicaux pour diverses p riodes Tableau 9 Co ts moyens par mois en services m dicaux pour diverses p riodes avant et apr s l admission au programme PACT P riode Co t moyen par mois 48 mois avant l admission 150 28 36 mois avant le d but de 139 85 l ann e pr c dant l admissi
77. r severe psychiatric disorders Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health 1998 4 p 129 139 Bond G E McDonel and L Miller Assertive Community Treatment and Reference Groups An Evaluation of their Effectiveness for Young Adults with Serious Mental Illness and Substance Abuse Problems Psychosocial Rehabilitation Journal 1991 15 2 p 31 43 Morse G A et al Experimental Comparison of the Effects of Three Treatment Programs for Homeless Mentally Ill People Hospital and Community Psychiatry 1992 43 10 p 1005 1010 Drake R E et al Assertive Community Treatment for Patients with Co Occurring Severe Mental Illness and Substance Use Disorder A Clinical Trial American Journal of Orthopsychiatry 1998 68 2 p 201 215 McHugo G et al Fidelity to Assertive Community Treatment and Client Outcomes in the New Hampshire Dual Disorders Study Psychiatric Services 1999 50 6 p 818 38 39 40 824 Drummond M F et al Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes Second Edition 1997 Toronto Oxford University Press Miller L S and W O Faustman Brief Psychiatric Rating Scale BPRS in Outcomes Assessment in Clinical Practice L I Sederer and B Dickey Editors 1996 Williams amp Wilkins Baltimore Eisen S V Behavior and Symptom Identification Scale BASIS 32 in Outcomes Assessment in Clinical Practice L Sederer and B Dickey Editors 1996 Williams
78. rful predictor of relapse in schizophrenia Schizophrenia Research 1996 20 145 151 Haywood T et al Predicting the revolving door phenomenon among patients with schizophrenic schizoaffective and affective disorders American Journal of Psychiatry 1995 152 856 861 Bartels S R Drake and G McHugo Alcohol use depression and suicide in schizophrenia American Journal of Psychiatry 1992 149 p 394 395 Cuffel B et al A longitudinal study of substance use and community violence in schizophrenia Journal of Nervous and Mental Disease 1994 182 704 708 Abram K and L Teplin Co occurring disorders among mentally ill jail detainees Implications for public policy American Psychologist 1991 46 p 1036 1045 Shaner A et al Disability income cocaine use and repeated hospitalization among schizophrenic cocaine abusers New England Journal of Medicine 1995 333 p 777 783 Drake R and A Wallach Substance abuse among the chronic mentally ill Hospital and Community Psychiatry 1989 40 p 1041 1046 Owen R et al Medication noncompliance and substance abuse among patients with schizophrenia Psychiatric Services 1996 47 p 853 858 Rosenberg S D et al Prevalence of HIV Hepatitis B and Hepatitis C in People with Severe Mental Illness American Journal of Public Health 2001 91 1 p 31 37 Dixon L S McNary and A Lehman Substance abuse and family relationships of persons with s
79. rshall M and A Lockwood Assertive Community Treatment for people with severe mental disorders Cochrane Library 1998 2 p 1 32 Bond G R J H McGrew and D M Fekete Assertive Outreach for Frequent Users of Psychiatric Hospitals A Meta Analysis The Journal of Mental Health Administration 1995 22 1 p 4 16 Rosenheck R L Frisman and M Neale Estimating the capital component of mental health care costs in the public sector Administration and Policy in Mental Health 1994 21 p 493 509 Fox T L Fox and R E Drake Developing a Statewide Service System for People with Co Occurring Mental Illnes and Substance Abuse Disorders Interventions and Research 1992 1 4 p 9 13
80. s achet s l externe ont t estim s partir de donn es de la RAMQ Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves Tableau 1 Donn es quantitatives instruments sources et intervalles ou p riodes de collecte des donn es Variables Mesure Source A A6 2 18 Pr cisions lentr amp 24 nois Donn es sur les clients Age sexe diagnostic Le diagnostic principal tel que rapport dans les dossiers DH v ce l H pital Douglas Synptdmes Brief Psychiatric Rating Scale 39 C VRE v v Comporterrents et Behavior and Symptom Identification Scale 32 BASIS C v v synp nes 32 40 Niveau de Multnonah Community Ability Scale MICAS 41 42 IVT v v fonctionnement Consommation qalcool Questions tir es de l enqu te Sant Qu bec C v v ao g Alcohol Use Scale AUS Drug Use Scale DUS IVT v v Substance Abuse Treatment Scale SATS 43 Dartmouth Assessnert of Lifestyle Instrument DALI C v Qualit de vie Wisconsin quality of life scale version Canadienne 44 C v v 45 Satisfaction par rapport Version modifi e du Client Satisfaction Questionnaire C v v aux services CSQ 8 CSQ 8 plus deux questions semi ouvertes 46 47 Appropriation de pouvoir Making Decisions 48 C v v en poemen Services de l H pital Douglas Jours d hospitalisation DH Pour les 3 ans pr c dant l admission au prograntre et autant visites
81. s hospitaliers dispens s d autres h pitaux CLSC et ressources non hospitali res diverses 2 ensemble des services r sidentiels 3 produits pharmaceutiques dispens s en dehors de l h pital 4 services m dicaux L int r t de la perspective du r seau du point de vue du FASS est vidente La perspective de l h pital est int ressante aussi toutefois en ce qu elle r v le les incitatifs conomiques auxquels fait face un h pital confront la d cision de constituer ou non une quipe de suivi intensif Estimation de l impact du programme de suivi intensif en quipe sur les ressources utilis es perspective de l h pital Deux m thodes diff rentes ont t utilis es pour estimer les effets du programme de suivi intensif sur l utilisation de ressources de l h pital Douglas Ces m thodes diff rent selon les donn es disponibles Pour les donn es obtenues des archives de l h pital hospitalisations visites l urgence visites des services externes nous avions trois ann es de donn es pr admission pour chaque client Afin de tenir compte du ph nom ne de r gression vers la moyenne nous avons exclu de la comparaison l ann e pr c dant l admission En effet les patients tendaient tre r f r s au programme lorsqu ils taient hospitalis s plus de jours que la moyenne ce qui tendrait fausser les comparaisons Pour les autres services hospitaliers h pitaux de jour cen
82. s nous sommes appuy s sur un devis avant apr s c est dire que nous avons compar diverses mesures prises au moment de l admission d un client au programme avec des mesures prises apr s Nous avions envisag un devis randomis mais l avons cart pour des raisons thiques un tel devis nous aurait oblig carter du traitement PACT des clients pour lesquels un tel traitement tait particuli rement indiqu 2 2 2 Donn es obtenues Le Tableau 1 montre l ensemble des mesures quantitatives que nous avons obtenues dans le cadre de ce projet Plusieurs des instruments ont t soit traduits en fran ais soit d velopp s sp cifiquement pour ce projet avec l appui du FASS Plus pr cis ment les instruments suivants BASIS 32 MCAS AUS DUS SATS et DALI ont t traduits en utilisant la proc dure de r tro traduction de la premi re traduction par une traductrice professionnelle et r vision de la premi re traduction suite une comparaison de la r tro traduction avec l original anglais Nous avons galement en utilisant la m me m thode r vis une traduction ant rieure de l instrument Making Decisions Parmi ces instruments le BASIS 32 la version canadienne de l chelle de qualit de vie Wisconsin CaW QLI et le CSQ 8 sont disponibles sur le site Web de l axe services du r seau de la sant mentale du Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 8
83. serv es sauf deux l appropriation de pouvoir pour laquelle les scores demeurent inchang s et les sympt mes tels que mesur s par le BPRS pour lesquels on voit une tendance n gative mais non significative statistiquement ou cliniquement Apr s une am lioration initiale on observe une stabilisation ou l g re r gression dans les scores des autres mesures Ces r sultats toutefois sont bas s sur des donn es qui ne proviennent que de 44 personnes et pour chacune de ces personnes nous ne disposons en g n ral pas de tous les 5 temps de mesure inclus dans l analyse Il se pourrait que les r sultats ne se g n ralisent pas l ensemble de la population vis e Nous avons vu en effet Tableau 2 que les personnes 15 La tendance vers des scores plus lev s avec le temps pour les sympt mes est probablement d e au fait que au fil des entrevues successives les clients se sentent de plus en plus l aise avec les intervieweurs et leur r v lent plus de sympt mes e g id es d lirantes Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 35 qui ont accept de participer aux entrevues semblent en moyenne un peu moins malades que celles qui ont refus Toutefois nos r sultats sont essentiellement inchang s lorsqu on ajuste les analyses pour le nombre de jours d hospitalisation pr admission De plus la Figure 3 indiquait que les deux groupes de clients b n ficiaient de ch
84. t conomique net 4 443 pour le r seau Notes Excluant les donn es rapport es au Tableaux 8 et 10 jug es trop impr cises Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 34 P Les co ts unitaires des hospitalisations et des urgences comprennent outre un estim des co ts indirects un ajout de 6 pour repr senter le co t d opportunit des b timents et du terrain 57 Pour les services externes encore suivant les estimations de Rosenheck et al on a ajout 4 Majoration de 5 d un estim calcul partir de donn es de 1997 98 Voir note d du Tableau 9 On a suppos ici que la subvention repr sentait 200 par mois le reste du loyer tant assum par le client Les contributions de l h pital une r sidence de type familial varient d environ 6 29 par patient par jour selon le niveau de lourdeur du patient Ces contributions constituent l ensemble des contributions du r seau au co t des r sidences de type familial les patients contribuant une autre partie du co t f Nous avons utilis un estim de 1997 98 obtenu partir d un foyer du territoire de l h pital Louis Hippolyte Lafontaine en 1997 5 major de 5 La contribution estim e des patients environ 8 par nuit est soustraite 8 L estim du co t d un appartement supervis est bas sur les donn es d une ressource du territoire de l H pital Douglas Selon le r
85. t influenc s par l exp rience de l h pital Douglas Le Service d Accompagnement et de Soutien Communautaire Hull a engag il y a d j plus de deux ans un intervenant en alcoolisme toxicomanie pour am liorer son intervention aupr s de la population atteinte de double probl matique Deborah Thomson maintenant coordonnatrice d une nouvelle quipe de suivi intensif en voie de d marrer l H pital du Haut Richelieu pr voit inclure sur son quipe un e sp cialiste en alcoolisme toxicomanie 3 8 Transf rabilit Dans ce projet nous avons tent d adapter dans un contexte canadien un mod le qui a t d montr comme efficace dans des sites am ricains Nous ne voyions pas de raison a priori de penser que ce mod le ne pouvait tre adopt ici ou qu il serait sensiblement moins efficace qu aux Etats Unis les diff rences dans les modes de financement et d organisation des services qui existent entre les deux pays n ont pas d impact important ce niveau Il est en principe tout aussi possible ici qu aux Etats Unis d inclure dans une quipe de suivi intensif un ou des sp cialistes en alcoolisme toxicomanie et de former les autres membres de l quipe aux techniques du traitement int gr L exp rience que nous avons r alis e ici malgr les difficult s de parcours qui ont t not es tend a confirmer cette supposition Nous avons engag quelqu un avec la formation requise des f
86. t particuli rement lev es lors d hospitalisations Un client suivi par le programme PACT une fois stabilis tend tre hospitalis relativement peu fr quemment Ses m dicaments ajust s 1l a besoin de relativement peu d intervention de son psychiatre Cette interpr tation demeure toutefois plut t sp culative Les donn es apparaissant plut t ambigu s il semble plus prudent de n attribuer aucun effet sur les co ts des services m dicaux au programme PACT La Figure 11 ensuite pr sente l volution du co t par mois en produits pharmaceutiques factur s 4 la RAMQ On y voit une augmentation dramatique dans le co t des m dicaments suite l admission au programme Nous voyons deux explications principales cette augmentation Premi rement la diminution dans la proportion du temps en h pital signifie un plus grand nombre de jours pendant lesquels les m dicaments consomm s sont achet s en pharmacie communautaire et donc factur s la RAMQ Cette explication ne suffit pas cependant le nombre de jours pass s en dehors de l h pital augmente en moyenne d environ 250 320 soit une augmentation d environ 30 tandis que le co t moyen augmente de plus de 400 L explication la plus importante est probablement que l quipe s assure que les clients prennent leurs m dicaments Le Tableau 11 rassemble ces donn es pour estimer l impact conomique net de l quipe du point de vue du r seau Ce
87. t r t travailler dans une quipe de suivi intensif Ensuite m me lorsque Gilbert Tremblay tait pleinement disponible le temps manquait pour la formation des intervenants Le travail d une quipe de suivi intensif est presque toujours la course Cette quipe ci de surcro t s est fait confier tr s rapidement un nombre important de patients suivre et on lui demandait de continuellement changer ses pratiques pour s approcher des standards am ricains Ces facteurs ont encore augment Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 42 le niveau de pression que subissait l quipe Ainsi il tait difficile pour l quipe de respecter rigoureusement l agenda de formation pr vu Un troisi me facteur qui a att nu les progr s qu a pu accomplir l quipe se situe plut t au niveau des perceptions des membres de l quipe Plusieurs per oivent la consommation d alcool ou de drogues comme relativement peu dommageable pour la plupart des clients leurs vies sont d sorganis es de toute fa on la consommation appara t comme un l ment parmi plusieurs dans le tableau et non le plus prioritaire Une telle attitude contribue videmment att nuer la motivation intervenir au niveau de la consommation Comme on l a vu plus haut cependant la documentation scientifique sugg re que seulement environ 5 des personnes atteintes de troubles mentaux graves peuvent main
88. t substitu des m dicaments plus co teux antipsychotiques atypiques Toutefois il y a quelques ann es que la grande majorit des patients de l h pital se font prescrire des antipsychotiques atypiques Un examen de l volution du co t par prescription reste faire Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 32 fois les donn es rapport es par les clients Il est clair cependant la lecture du Tableau 10 que si on les avait incluses de m me que celles du Tableau 8 on aurait augment l estim de l conomie r alis e par le programme pour le r seau 3 5 2 2 Impact conomique net de d velopper la capacit d une quipe traiter l alcoolisme toxicomanie perspective du r seau Les types de co ts identifi s dans l analyse sommaire pr sent e la section 3 5 1 2 selon la perspective de l h pital sont galement les co ts pertinents pour une analyse selon la perspective du r seau Toutefois il faut les majorer pour tenir compte de l ensemble des co ts indirects la fois les autres co ts de l quipe PACT coordination etc et les co ts indirects de l h pital L estim approximatif de 70 jours d intervenants PACT en formation en faisant la somme sur l ensemble des intervenants repr sente alors environ 3 8 du temps total des intervenants en un an ce qui se traduit par un co t total d environ 33 000 auquel on ajouterait le
89. tels que Drake et Mueser 12 les ont rassembl s e Suivi dans la communaut par une quipe multidisciplinaire Des sp cialistes en traitement pour troubles psychiatriques et en traitement pour alcoolisme et toxicomanie travaillent sur la m me quipe et forgent une intervention conjointe qui int gre leurs expertises Cette intervention inclut le suivi dans la communaut outreach sans lequel la majorit des clients se d sengagent du Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves traitement L importance de dispenser le traitement int gr dans le contexte d une quipe de suivi intensif est appuy e par plusieurs tudes voir 12 e Monitorage troit close monitoring On fait r f rence ici des m canismes tels que la mise en fiducie d une partie des revenus du client la supervision de la prise de m dicaments les tests d urine le recours a des ordonnances de la cour ainsi que des valuations psychologiques r guli res afin d assurer un suivi de la consommation et de la symptomatologie Ces m canismes sont souvent utilis s par les quipes de suivi intensif qui font du traitement int gr quoiqu ils aient rarement fait l objet d tudes scientifiques Ils sont parfois appliqu s avec la collaboration du client mais parfois aussi contre leur gr e Le traitement pour alcoolisme et toxicomanie tant donn que les clients sont peu motiv s au d part on se
90. tenir un niveau non pr judiciable de consommation d alcool long terme compar 50 de la population g n rale Toute consommation d alcool ou de drogue pr sente donc un grand risque moyen sinon court terme de difficult s m dicales sociales financi res et psychiatriques Les experts en traitement de personnes avec cette double probl matique s accordent dire qu il est tr s important d intervenir pour minimiser ou compl tement cesser la consommation d alcool et de drogues dans cette population cause de sa susceptibilit particuli re aux effets n gatifs de la consommation Une autre difficult a t la pression que ressentait l quipe de garder les patients hors de l h pital Le traitement de l alcoolisme et de la toxicomanie peut exiger certains moments une hospitalisation pour d sintoxication m dicale d une dur e d environ une semaine Finalement on peut aussi mentionner qu un des deux groupes en l occurrence le groupe francophone n a pas tr s bien fonctionn Le groupe tait trop h t rog ne on a finalement retir certains clients du groupe et sans eux il restait trop peu de personnes pour que le groupe fonctionne bien Les clients savaient que le groupe tait ouvert les intervenants rappelaient r guli rement cette option de traitement aux patients mais le manque d assiduiti et l h t rog n it a emp ch la constitution d un groupe stable
91. tervention au niveau de l alcool et 20 au niveau des drogues 14 comme ayant un probl me d abus ou de d pendance par rapport l un ou l autre Ces r sultats sugg rent une pr valence d alcoolisme toxicomanie dans l chantillon plus faible que ce que l on retrouve en g n ral dans la documentation scientifique 1 e 25 35 section 1 2 3 Toutefois il est possible sinon probable que les intervenants qui au d part taient peu form s la d tection de ces troubles aient sous estim et la pr sence de consommation et ses effets n gatifs Si comme on l a vu seule une tr s petite minorit de clients peuvent consommer long terme sans effets n gatifs le 32 qui avouent consommer de l alcool ou des drogues dans le dernier mois est peut tre un meilleur indicateur de la pr valence d alcoolisme toxicomanie Cette mesure correspondrait alors ce que l on observe habituellement Notons finalement que l ambigu t qui demeure dans l estimation de la pr valence d alcoolisme toxicomanie dans notre chantillon refl te une difficult de mesure inh rente On recommande l utilisation de tests d urine les entrevues aupr s de tiers qui connaissent le client et l examen clinique en plus de questionnaires administr s au client pour une d tection aussi sensible que possible de l alcoolisme toxicomanie 49 Le programme de suivi intensif a d marr en septembre 1997 tandis que nous
92. th North York Ont Association des h pitaux du Qu bec Cadre de r f rence Le suivi intensif en quipe pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 2000 Montr al p 29 Teague G B G R Bond and R E Drake Program Fidelity in Assertive Community Treatment Development and Use of a Measure American Journal of Orthopsychiatry 1998 April American Psychiatric Association DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed 1994 Washington DC The Association Regier D et al Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse Journal of the American Medical Association 1990 264 p 2511 2518 Drake R E and K T Mueser Psychosocial Approaches to Dual Diagnosis Schizophrenia Bulletin 2000 26 1 p 105 118 Mueser K T R E Drake and M A Wallach Dual diagnosis A review of etiological theories Addictive Behaviors 1998 23 6 p 717 734 Drake R E and M A Wallach Moderate Drinking Among People With Severe Mental Illness Hospital and Community Psychiatry 1993 44 8 p 780 782 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 49 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Linszen D P Dingemans and M Lenior Cannabis abuse and the course of recent onset schizophrenic disorders Archives of General Psychiatry 1994 51 p 273 279 Swofford C et al Substance abuse a powe
93. tir de la Augmen Augmen moyenne pour la tation tation Servi Co t p riode diminu diminu ree unitaire 3 et 2 ans 1a 3 ans tion tion des pr post co ts admission admission Hospitalisations 215 96 3 41 4 54 9 11 816 jours Visites 360 2 03 1 39 0 64 230 l urgence Contacts services 89 6 65 1 08 5 57 496 externes H bergement nombre moyen de jours par ann e et par client 6 mois 2 ans pr post admission admission R sidences de 15 0 00 12 07 12 07 181 type familial Foyers de groupe 4 25 36 24 26 13 10 12 43 Appartements 4 25 0 00 15 47 15 47 66 supervis s Chambres 4 25 0 00 0 47 0 47 2 supervis es Centre de crise 4 25 0 00 1 38 1 38 6 quipe PACT 9 116 Impact conomique net 3 214 pour l h pital Notes Excluant les programmes de jour P Ce co t comprend a une moyenne pond r e par l utilisation relative des clients du programme PACT durant la p riode utilis e des co ts directs par jour pr sence des d partements de soins de courte dur e 96 63 et de soins intensifs 3 37 b les co ts de pharmacie alimentation et buanderie attribuables ces d partements Les facturations de m decins la RAMQ sont exclues Ce co t peut sembler lev toutefois il faut tenir compte du fait que la dur e moyenne de s jour l urgence est de l ordre de 2 jours d sas ts a Ses k 2 eye one r D Nous utilisons ici un co t
94. tres de jour ressources r sidentielles nous n avions pour la p riode avant l admission au programme que des estim s de l utilisation dans les six mois pr c dant l admission Estimation de l impact du programme de suivi intensif en quipe sur les ressources utilis es perspective du r seau L adoption de la perspective du r seau nous oblige tenir compte des co ts additionnels suivants 1 les services dispens s par d autres h pitaux et ressources communautaires y compris des ressources d h bergement 2 les services m dicaux qui sont factur s la RAMQ et 3 les produits pharmaceutiques achet s en dehors de l h pital galement factur s la RAMQ Calcul des co ts unitaires Pour l analyse du point de vue de l h pital nous avons utilis des co ts directs Pour l analyse du point de vue du r seau nous avons calcul les co ts unitaires en incorporant les co ts indirects ainsi qu un montant pour repr senter le co t d opportunit du terrain et des b timents Les co ts unitaires pour les services de l H pital Douglas ont t calcul s au moyen d une approche de type step down semblable celle utilis e dans un travail ant rieur du chercheur principal 5 38 Les co ts unitaires des services d organismes communautaires y compris des services r sidentiels ont t estim s partir de leurs rapports financiers Les co ts de services m dicaux et de m dicament
95. ts des r sidences de type familial des foyers de groupe appartements supervis s chambres supervis es et centres de crise sont ou peuvent tre partiellement assum s par l h pital Le Tableau 7 montre ensuite notre estim du co t moyen par ann e par client pour l h pital avant et apr s l admission au programme ainsi que la diff rence Nous n avons pas rapport dans ce tableau nos donn es sur l utilisation des programmes de jour parce qu elles nous ont sembl trop partielles tant bas es sur les souvenirs d un sous groupe de patients dans les 30 derniers jours ces donn es sont beaucoup moins pr cises que les autres Comme la perspective adopt e est celle de l h pital nous utilisons pour les co ts unitaires des co ts exempts de co ts indirects administration etc du co t d opportunit du terrain et des b timents et des honoraires des m decins Cette analyse comporte plusieurs limites Tout d abord toute comparaison avant apr s est sujette des biais Nous avons grandement att nu celui qui provient du ph nom ne de r gression vers la moyenne en excluant l ann e juste avant l admission dans la comparaison Mais d autres facteurs auraient pu influencer la diff rence observ e Par exemple la fermeture progressive de lits pourrait expliquer une partie de la r duction dans les jours d hospitalisation La Figure 6 sugg re toutefois que de loin la plus grande part de la diff re
96. tte fois on utilise des co ts unitaires incluant les co ts indirects ainsi qu une allocation pour le co t du terrain et des b timents Pour les produits pharmaceutiques nous avons calcul la diff rence entre la projection lin aire de la tendance pr admission et les montants pay s par la RAMQ apr s l admission Les r sultats pr sent s au Tableau 11 sugg rent donc que le programme PACT permet une conomie importante au r seau de la sant et des services sociaux de l ordre de 4 400 par patient par ann e ou 270 000 pour une quipe desservant 61 clients Comme on peut le voir les facteurs principaux qui jouent dans cette augmentation sont la majoration des co ts unitaires de l hospitalisation et de l quipe PACT par les co ts indirects et le co t additionnel en m dicaments factur s la RAMQ L analyse pr sent e au Tableau 11 pr sente toutes les limites num r es pour l analyse conomique du point de vue de l h pital De plus nous avons exclu encore une 12 1 se P Tous les m dicaments psychiatriques ou non sont inclus Dans une analyse ult rieure nous introduirons des distinctions entre types de m dicaments Les franchises pay es par les b n ficiaires qui ne sont pas pertinentes dans le cadre d une analyse selon la perspective du r seau ont t exclues S Nombres approximatifs calcul s partir du Tableau 8 14 Une autre explication possible est que l quipe ai
97. u Qu bec notamment le Centre de recherche Fernand S guin et l h pital Pierre Janet Hull se doter eux aussi de cette technologie Les valuations d accord inter juges que nous avons obtenues lors des premi res s ances de formation ont t tout fait satisfaisantes Dans une analyse venir nous comptons faire une mise jour de ces calculs d accords inter juges qui sont effectu s par le groupe de UCLA Mentionnons aussi que cette proc dure de mesure d accord inter juges est limit e par le fait que nous n avons pas valu les scores obtenus en situation d entrevue au lieu d coute de vid os Il est toutefois impossible dans cette situation de s assurer d une concordance avec les juges de UCLA ce que nous faisons avec les vid os qui viennent de Californie et ont t valu s par un panel de l bas Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 2 2 3 Analyse 2 2 3 1 Analyse conomique Perspectives de l analyse L analyse conomique a t effectu e a partir de deux perspectives celle de l h pital Douglas et celle du r seau de sant et de services sociaux Du point de vue de l h pital Douglas seuls importent les co ts assum s par l h pital lui m me y compris le co t du programme PACT Tous ces co ts demeurent pertinents du point de vue du r seau mais il faut aussi selon cette perspective tenir des cofits suivants 1 service
98. unitaire direct pour services en clinique externe estim partir de donn es de 1997 98 major de 5 pour tenir compte de l inflation Les facturations de m decins sont exclues Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 27 Les contributions de l h pital une r sidence de type familial varient d environ 6 29 par patient par jour selon le niveau de lourdeur du patient Le choix de 15 l int rieur de cet intervalle est arbitraire Le co t annuel par patient est obtenu en calculant la moyenne des d penses annuelles pour les ann es 1999 2000 et 2000 2001 puis en divisant par le nombre moyen de patients actifs soit 61 pour ces deux ann es Le montant pour 2000 2001 a t divis par 1 03 pour l exprimer en dollars de 1999 2000 Les co ts pour les ann es 1997 1998 et 1998 1999 ont t exclus parce qu ils repr sentent la phase de d marrage de l quipe et sont donc moins repr sentatifs Ils sont plus lev s parce que le nombre de clients est moindre Nous avons exclu du Tableau 7 les donn es sur les programmes de jour de l h pital pour les raisons voqu es plus haut Ces donn es toutefois sugg rent une diminution de l utilisation de ces programmes par la client le PACT suite leur admission ce qui accroitrait encore notre estim de l conomie Par ailleurs nos estim s de impact du programme sur l utilisation de r sidences do
99. uppl mentaires 1 le salaire de l intervenant en alcoolisme toxicomanie est normalement plus lev que celui d un agent de relations humaines tandis que si on suit la suggestion faite plus haut l intervenant assume moins des t ches non sp cifiques de l quipe et ainsi n all ge pas court terme la t che clinique de l quipe proportionnellement au temps qu il travaille 2 on doit permettre des hospitalisations pour d sintoxication 3 il faut galement pr voir au budget des tests d urine qui peuvent facilement s lever quelques milliers de dollars par ann e pour une quipe On sait cependant que la client le qui consomme co te plus cher et que l intervention int gr e permet sur une p riode d ann es une proportion importante de clients de devenir abstinents ou presque Il semble raisonnable de croire qu on observe alors une Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 46 diminution de leurs cofits en services quoique nous ne connaissions pas d tude qui ait directement valu cette hypoth se En outre ce type de traitement int gr co te moins cher que les traitements qui exigent un s jour prolong en milieu institutionnel et permet de r aliser des conomies en s y substituant e Finalement il faut bien communiquer le fait que le contr le de la consommation chez cette population est un travail de longue haleine C est sur une p
100. ur valuer les progr s de l quipe et lui proposer des recommandations En avril 2000 nous avons utilis l chelle de fid lit de Dartmouth Dartmouth ACT fidelity scale pour valuer quel point l quipe suit le mod le de pr s 9 Les scores ont t obtenus d une part en analysant les feuilles contact par exemple nombre moyen de contacts par client par semaine dur e moyenne des contacts par semaine et d autre part en interviewant la coordonnatrice de l quipe ainsi que pour les questions portant sur le traitement pour l alcoolisme toxicomanie M Gilbert Tremblay Le Tableau 4 indique les scores obtenus Tableau 4 valuation de la fid lit au mod le ACT de l quipe PACT de l H pital Douglas Dimension Score moyen chelle 0 5 Composition du personnel 4 09 Relations entre l quipe et son 4 50 environnement Services offerts 3 69 Mesure globale de fid lit 4 04 Prestation de soins int gr s pour personnes atteintes de troubles mentaux graves 17 Figure 1 Lieux des contacts Lieu du contact mai 1999 f vrier 2001 le O00 10 O00 a 000 6 000 F 4 000 2 000 Bursas Service Domicile Tel phore Hopital Qasidence Endrei Ext rieur Autre Externe G acceuil Pablic Liew du Contact Figure 2 Personnes impliqu es lors des contacts Personnes impliqu es lors du contact mai 1999 f vrier 2001 Prestation de soins int gr s pour personn
101. ur personnes atteintes de troubles mentaux graves 16 3 2 Description des activit s de l quipe Les figures 1 4 d crivent les activit s de l quipe PACT durant la p riode mai 1999 f vrier 2001 Elles refl tent la compilation d environ 14 000 feuilles contact compl t es par les intervenants durant cette p riode On y voit que 1 la tr s grande majorit des contacts ont lieu avec le client son domicile 2 la livraison et surveillance de la prise des m dicaments et autres activit s reli es aux m dicaments constituent avec la discussion les activit s dominantes de l quipe 3 les m dicaments constituent de loin le sujet de contact le plus souvent coch Ce profil correspond environ ce quoi on s attendrait d une quipe de suivi intensif En l absence de normes il est difficile d interpr ter l absence relative de contacts pour lesquels l alcool drogues est signal comme sujet tant donn la pr valence non n gligeable d alcoolisme toxicomanie relev e la section pr c dente on s attendrait peut tre ce que si le traitement tait plus pr sent on observerait une plus grande proportion de tels contacts Notons finalement que l quipe suit de pr s le mod le am ricain ACT Pour ce faire l quipe a engag une consultante am ricaine renomm e Mme Gloria Mazza pour donner l quipe une formation initiale suivie de visites environ une fois par ann e po
102. utes comparables dans leurs nombres de jours d hospitalisation suite leur admission au programme Tableau 11 Evolution des mesures cliniques de fonctionnement de qualit de vie et de satisfaction des clients Score moyen estim A 6 mois A12 18 24 l entr e mois mois mois Difficult s per ues par les clients 1 22 0 89 0 83 0 65 0 80 BASIS 32 Sympt mes cot s par les intervieweurs 47 81 47 65 51 04 56 52 58 26 BPRS Appropriation de pouvoir 2 19 2 17 2 76 2 74 2 76 Making decisions Niveau de fonctionnement per u par 58 97 65 34 64 27 63 61 64 41 l intervenant principal MCAS Satisfaction par rapport aux services 21 61 Oe eS bas 27 33 26 29 23 68 CSQ 8 Qualit de vie Wisconsin 0 52 1 10 1 09 0 92 0 84 Diff rence par rapport au temps pr c dent significative un seuil de signification de 0 05 Seuil de 0 01 Seuil de 0 001 Il est videmment difficile de savoir dans quelle mesure ces am liorations sont le r sultat d une simple r gression vers la moyenne au moment de leur entr e dans l tude les patients venaient de subir un nombre anormalement lev pour eux de jours d hospitalisation N anmoins les r sultats dans leur ensemble sugg rent que le programme a eu des effets positifs sur les clients Comme on l a indiqu plus haut le nombre de clients qui consomment de alcool ou des drogues et qui ont co

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