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Modèle régional d`organisation de services

1. Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux ANNEXE 2 OUTILS DE DEPISTAGE AUS Alcohol Use Scale DUS Drug Use Scale SATS Substance Abuse Treatment Scale RCQ Readiness to Change Questionnaire D BA alcool D BA drogue DCP Adolescents 37 P roposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 38 oso Alcohol Use Scale AUS Sites du CHM LU H Drake R E Mueser K T amp McHugo G J O CIC Drummondville Clin externe CURE STIPMUMITR D Version fran aise Division iad Centre de la Mauricie psychosociale Centre de Recherche de O CIC Shawinigan O sect 2 2ROpAFAL Dougtas OCIC Trois Rivi res Num ro de dossier O CIC Victoriaville Osect 4 TITTLE O Courte dur e 8i me Om dico legal Date de l valuation O CTS O Urgence mois jour ann e Veuillez valuer la consommation d alcool de votre client au cours des 6 DERNIERS MOIS selon l chelle suivante Si la personne est institutionnalis e valuez la pour la p riode ant rieure son admission Veuillez tenir compte des informations obtenues de l autod claration du client d entrevues d observations du comportement et des informations provenant de tiers famille centre de jour milieu de vie etc pour faire votre valuation NOIRCIR LE CERCLE APPROPRI EN CHOISIR SEULEMENT UN 10 ABSTI
2. Annexe 8 Analyse des pisodes d hospitalisation li s des probl mes de consommation et des probl mes de sant mentale Med Echo 1993 1998 par Louis Rocheleau de RRSSS M C Q 1 INTRODUCTION ET MISE EN CONTEXTE Depuis plusieurs ann es les intervenants oeuvrant en sant mentale et en toxicomanie s entendent pour dire qu une proportion importante de leur client le pr sente une double probl matique toxicomanie troubles mentaux Plusieurs de ces intervenants ont soulign les difficult s reli es au traitement de cette double probl matique Les services existants ne sont pas toujours adapt s traitant seulement l un ou l autre trouble La coh sion entre les syst mes de traitement est souvent difficile atteindre Les intervenants ne poss dent pas toujours les outils les strat gies ou les connaissances n cessaires pour aborder les deux troubles Cette client le pr sente habituellement un niveau de d sorganisation plus important et souvent r current une plus faible persistance en traitement une utilisation plus marqu e des services d urgence sans jamais s engager dans une d marche de changements marqu s et durables Bref les efforts d ploy s ont souvent peu d impact Dans le but de pallier ces difficult s la r gie r gionale de la sant et des services sociaux de la Mauricie et du Centre du Qu bec adoptait en novembre 1999 dans le cadre des orientations r gionales en sant mentale l ob
3. mentale et les probl mes de consommation gt Pour les clients aux prises avec un probl me de consommation offrir des services int gr s ceux pr sentant un trouble mental s v re et persistant ou un trouble de personnalit et des services parall les ceux pr sentant des troubles mentaux transitoires gt Adapter les plans de traitement chaque individu en tenant compte de la nature et de la s v rit de ses probl mes de sa motivation recevoir de l aide pour chacun de ses probl mes et de la probabilit qu il puisse adh rer au type de services offerts gt Favoriser une progression de la client le dans les diff rentes tapes de changement et de traitement gt Augmenter la persistance et l observance de la client le au traitement gt Impliquer et supporter l entourage de la personne pr sentant une comorbidit toxicomanie troubles mentaux gt Coordonner de fa on efficace les services parall les ou int gr s en s assurant chacune des tapes de la d marche la pr sence d un intervenant pivot qui actualisera les m canismes de liaison d accompagnement et de relance syst matique 3 2 Les moyens mettre en place 3 2 1 Le d pistage syst matique de la comorbidit aupr s des usagers Tous les intervenants impliqu s au niveau du suivi m dical ou psychosocial de la client le aux prises avec une comorbidit toxicomanie troubles mentaux doivent tre familiers avec les m
4. C est Assez Comment arr ter de boire ou r duire votre consommation d alcool Guide d initiative personnelle de la ARF Addiction Research Foundation Toronto Sullivan J T Sykora K Schneidermann J Naranjo C A amp Sellers E M 1989 Assessment of alcohol withdrawal the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale CIWA Ar British Journal of Addiction 84 1353 1357 Tremblay J Rouillard P April N et al 1999 D pistage Evaluation du besoin d aide alcool DEBA Alcool CRT ALTO et R gie R gionale de la Sant et des Services Sociaux de Qu bec Tremblay J Rouillard P April N et al 1999 D pistage Evaluation du besoin d aide drogues DEBA drogues CRT ALTO et R gie R gionale de la Sant et des Services Sociaux de Qu bec Wetterling T Kanitz R D Besters B Fischer D Zerfass B John U Spranger H amp Drisessen M 1997 A new rating scale for the assesment of the alcohol withdrawal syndrome AWS Scale Alcohol amp Alcoholism 32 753 760 Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 59 ANNEXE 7 Syllabus de formation Formation au d pistage et l intervention pr coce aupr s des adultes risque de pr senter et ou pr sentant une consommation probl matique de psychotropes Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxic
5. J Y 1992 Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood implications for substance abuse prevention Psychological Bulletin 12 64 105 Jacik W R Tabisz E Badger M amp Fuchs D 1991 Chemical dependency in the elderly Identification phase Canadian Journal of Aging 10 10 17 Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 63 Kitchens J M 1994 Does this patient have an alcohol problem Journal of the American medical association 272 1782 1787 Lavoie M 1998 D pistage des problemes li s a la consommation d alcool chez la femme les questionnaires sont ils aussi valables les uns que les autres L actualit m dicale oct 1998 p 13 McHugo G J Drake R E Heather L B amp Ackerson T H 1995 A scale for assessing the stage of substance abuse treatment in persons with severe mental illness The journal of Nervous and Mental Disease 183 762 767 Miller W R Rollnick S 1991 Motivational interviewing preparing people to change addictive behavior New York The Guilford Press Nadeau L amp Biron C 1998 Pour une meilleure compr hension de la toxicomanie Les presses de l Universit Laval Pellerin M 2000 Pistes d intervention adapt es au niveau d engagement de la client le In J M M nard M Pellerin amp L G linas Proposition d un mod le d organisation des
6. de travail Il s agit du Alcohol Use Scale AUS du Drug Use Scale DUS et du Substance Abuse Treatment Scale SATS d velopp s par Drake Mueser amp McHugo en 1996 au New Hampshire Darmouth Psychiatric Research Center et utilis s par plusieurs Centres hospitaliers au Qu bec Ces outils sont simples utiliser et requi rent une formation minimale sur les diff rents crit res et conditions cliniques associ s aux probl mes de consommation sur les diff rentes sources d information explorer pour poser un jugement clinique et sur les conditions d valuation respecter pour assurer la validit des donn es recueillies Ils s ins rent facilement dans un processus d valuation d j tabli et permettent aux intervenants de situer de fa on standardis e le niveau de probl me que leur client pr sente en regard de la consommation d alcool ou de drogue ainsi que leur niveau d engagement entreprendre des changements face leur consommation Les deux premiers outils AUS DUS permettent la fois de d pister la pr sence de probl mes de consommation au cours des six derniers mois et d valuer en cours de traitement l apparition de changement dans le style de consommation de la client le Quant au SATS il d termine le niveau d engagement de la client le dans une d marche de changement au cours des six derniers mois il oriente les intervenants vers les strat gies privil gier pour favoriser l mergence
7. mes psychiatriques sont induits par un probl me de consommation primaire c Le probl me de consommation et le trouble mental sont initialement ind pendants d Le probl me de consommation et le trouble mental partagent une tiologie ou des facteurs de risque communs Malgr les diff rentes voies de r flexion et d intervention qu offrent les hypoth ses reli es l tiologie de cette comorbidit plusieurs chercheurs et cliniciens constatent que son d pistage son valuation et son traitement posent probl mes pour quatre grandes raisons troitement li es entre elles a Une complexit inh rente au ph nom ne de la comorbidit b Un plus grand risque d erreurs au niveau du diagnostic et de l orientation du traitement c Un plus grand risque d incoh renc es entre les traitements utilis s d Une difficult marqu e maintenir ces personnes en traitement Des recommandations en lien avec ces probl mes ont t formul es dans la litt rature afin d am liorer notre approche aupr s de ces personnes Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 3 2 1 Les recommandations quant au d pistage et l valuation de la comorbidit Il est recommand gt Qu on value de fa on syst matique la possibilit que les clients dans les services pr sentent des sympt mes associ s un trouble mental ou un probl me de consommation gt
8. s mais seraient tr s peu efficaces pour une personne en pr contemplation non consciente qu elle puisse avoir un probl me de consommation qui n cessite un changement Pour qu une personne s engage de fa on active dans des changements la logique de ce mod le veut qu elle doive pr alablement augmenter son niveau de conscience face aux probl mes qu elle prouve et qu elle doive surmonter son ambivalence au changement Alors que le mod le de Prochaska amp DiClemente est davantage centr sur le processus de changement propre au client d autres auteurs ont pr sent dans une logique similaire diff rents mod les traduisant les tapes de traitement associ es l actualisation des changements chez les personnes aux prises avec une comorbidit toxicomanie trouble mental Osher amp Kofoed 1989 ont sugg r un mod le en quatre tapes engagement persuasion traitement actif et pr vention de la rechute la phase d engagement 1 l ensemble du travail est centr sur le d veloppement d une alliance th rapeutique et d un int r t transiger avec l intervenant concern Une fois engag 2 le travail th rapeutique s oriente vers la persuasion graduelle de l individu que l abus de psychotropes est un probleme et qu il a la capacit d augmenter son niveau de satisfaction dans la vie en diminuant sa consommation Lorsque la personne devient motiv e envisager l abstinence 3 le tra
9. v 09 f v 2001 a O Homme Pr nom de l usager en lettres moul es s v p Nom de l usager en lettres moul es s v p Dans la liste de produits suivants indiquer quelle fr quence la personne a consomm de chacun de ceux ci depuis un an Questionner sur chacun des produits Liste des noms de produits les plus communs au verso Si prend m d s datifs toutes les semaines demander les 3 quest suivantes D passe posologie De plus d un m decin Non prescrits 1 M dicaments s datifs Fam 00 0100 cre lojo Homonoi names fofofo o o Sice SOSO e 010 er foes Jo ololo o 00 00 was 0 o oo ol 9 Fr quence cumul e des drogues 2 8 confondues Si vous avez coch dans une zone grise passez aux questions 10 15 Sinon terminez ici Si a consomm plus d une des drogues 2 8 demander la question 9 mE Si l usager a recours plus d un mode de consommation pour un seul produit les noter tous chelle de S v rit de la D pendance SD Traduction par Tremblay J 1999 du Severity of Dependence Scale SDS de Gossop M Darke S Griffiths P Hando J Powis B Hall W amp Strang J 1995 Choisir la drogue la plus consomm e ou M d s datifs O Coca ne celle causant probl mes et poser les quest 3 oes ee g 10 4 14 uniquement pour cette drogue Hallucinog nes Inhalants 5 gt 2 Se R pondez aux 5 questions s
10. 1996 Pr vention structur e de la rechute Mod le d orientation en consultations externes Addiction Research Foundation Toronto Carey K B amp Correia C J 1998 Severe mental illness and addictions Assessment considerations Addictive Behaviors 23 735 748 Drake R E Alterman A L amp Rosenberg S R 1993 Detection of substance use disorders in severely mentally ill patients Community Mental Health Journal 29 175 192 Hawkins J A Catalano R F Miller J Y 1992 Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood implications for substance abuse prevention Psychological Bulletin 12 64 105 McHugo G J Drake R E Heather L B amp Ackerson T H 1995 A scale for assessing the stage of substance abuse treatment in persons with severe mental illness The journal of Nervous and Mental Disease 183 762 767 M nard J M 2000 Pr sentation d taill e des constats de la litt rature In J M M nard M Pellerin amp L G linas Proposition d un mod le d organisation des services pour les comorbidit s toxicomanie troubles mentaux sur le territoire du Centre de la Mauricie Miller W R Rollnick S 1991 Motivational interviewing preparing people to change addictive behavior New York The Guilford Press Nadeau L amp Biron C 1998 Pour une meilleure compr hension de la toxicomanie Les presses de l Universit Laval Proposition d un mo
11. 8 Buvez vous pour l effet de l alcool peu importe le type de boisson 8 010010 9 Buvez vous autant que vous voulez sans vous soucier de ce que vous ferez le lendemain 9 O 10 Continuez vous beaucoup boire tout en sachant que l alcool peut causer plusieurs a a E nn nn Ni ina dr 10 0 ECE K 11 Pensez vous qu apr s avoir commenc boire vous ne serez pas capable d arr ter 11010010 12 Essayez vous de contr ler votre consommation d alcool en arr tant compl tement de boire durant plusieurs journ es ou plusieurs semaines d affil es c cceccescsssssessesseesesseesesseseaseaes 12 0 O0 O01 0O 13 Le lendemain d un jour o vous avez beaucoup bu avez vous besoin de prendre un premier verre pour commencer la journ e 7 13 001010 14 Le lendemain d un jour o vous avez beaucoup bu est ce que vos mains tremblent votre EVM cess gcess ccd cat E A 14 0 O O O 15 Au r veil apr s avoir beaucoup bu avez vous des maux de coeur ou des vomissements 15 16 Le lendemain d un jour o vous avez beaucoup bu faites vous des efforts pour viter de rencontrer des gens 160 0010 17 Apr s avoir beaucoup bu voyez vous des choses effrayantes en vous rendant compte plus tard qu elles sont imaginaires c ccccscssesssssssesesscsesscssesssssscssesessesessesessescssesessescsesssteseaneaes 17 0 EE E2 18 Vous arrive t il de boire et de constater le lendemain que vous avez oubli ce q
12. Avez vous t arr t pour avoir conduit un v hicule avec facult s affaiblies 26 O Ojojoo 27 Avez vous t arr t ou retenu au poste de police pour ivresse publique ou pour avoir troubl la paix sous l effet de l alcool s ssssssssssssssssssesssrssesssresrsessssessesesresesees 27 0 O 0 0 28 Est ce que votre consommation d alcool a diminu votre capacit prendre soin de O O O LOIS ODITI TASE EET E ATE 28 0 Le D BA dans ses versions Alcool et Drogues est accompagn d un manuel d utilisation o le rationnel scientifique est largement d crit en plus des proc dures d administration et d interpr tation Vous pouvez vous le procurer aupr s de Jo l Tremblay un des deux centres de r adaptation en toxicomanie suivants ALTO en Chaudi res Appalaches 418 834 5512 ou au Centre de R adaptation Ubald Villeneuve de Qu bec 418 525 4444 poste 3546 ou via email joel tremblay qc aira com Tout centre int ress utiliser le D BA est invit communiquer avec nous afin de s assurer qu il utilise la version la plus r cente de l instrument En effet l ann e 2000 2001 en est une d exp rimentation afin d ajuster le DEBA aux besoins de ses utilisateurs Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 43 D pistage Evaluation du Besoin d Aide Drogues DEBA Drogues v1 6p Tremblay J Rouillard P April N amp Sirois M 2000 R
13. Ne doit pas tre intoxiqu lors de la rencontre e Se comporter de mani re respectueuse et acceptable durant les rencontres e Etat psychotique doit tre stabilis Animation e Animateurs d terminer e A pr ciser Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux ANNEXE 6 Syllabus de formation Formation l valuation et l intervention aupr s des personnes pr sentant une comorbidit toxicomanie troubles mentaux s v res et persistants 54 Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 55 IN MAENT ms ce qe Formation l valuation et l intervention aupr s des personnes pr sentant une comorbidit toxicomanie troubles mentaux s v res et persistants Par Jean Marc M nard Michel Pellerin amp Martin Dumont Psychologues au centre de r adaptation Domr my Mauricie Centre du Qu bec Syllabus de formation Objectifs de la formation Fournir aux quipes de suivi intensif dans la communaut V4 v v une compr hension commune du ph nom ne de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux une connaissance nuanc e des psychotropes et de leurs effets des outils de d pistage des probl mes de consommation et du niveau d engagement entreprendre des changements adapt s la client le pr sentant des troubles mentaux s
14. Tremblay J Rouillard P April N et al 1999 D pistage Evaluation du besoin d aide drogues D BA drogues CRT ALTO et R gie R gionale de la Sant et des Services Sociaux de Qu bec Tremblay R Wener A amp Savard M inconnu Programme de formation l intervention de premi re ligne aupr s des adultes que la consommation d alcool de m dicaments ou d autres drogues met en situation risque Cahier de participation Wetterling T Kanitz R D Besters B Fischer D Zerfass B John U Spranger H amp Drisessen M 1997 A new rating scale for the assesment of the alcohol withdrawal syndrome AWS Scale Alcohol amp Alcoholism 32 753 760 Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 64 ANNEXE 8 Analyse des pisodes d hospitalisation li s 4 des problemes de consommation et a des probl mes de sant mentale Med Echo 1993 1998 par LOUIS ROCHELEAU Avril 2000 REGIE REGIONALE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX DE LA MAURICIE ET DU CENTRE DU QUEBEC Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 65
15. a des contacts r guliers avec un intervenant mais n a pas diminu sa consommation sur plus d un mois Pr sence d une alliance th rapeutique D but de la persuasion v Augmenter la conscience des cons quences reli es sa consommation Susciter le d sir de changement D velopper un sentiment d efficacit personnelle Amener la personne assumer la responsabilit du changement 47 parler de la consommation de fa on g n rale sans sugg rer que votre client est directement concern par celle ci afin d tablir un terrain non mena ant propice aux changes sur ce th me Parler de la consommation incite la personne y r fl chir et se positionner Pour ce faire vous pouvez parler des diff rents psychotropes de leurs effets de leurs fonctions des cons quences possibles associ es leur consommation selon la quantit ou le mode d administration des interactions entre la m dication et l usage de ces psychotropes des risques d augmenter les sympt mes psychiatriques ou les effets secondaires de la m dication en p riode d intoxication ou de sevrage etc D but de la persuasion 1 Accepter et respecter l ambivalence de la personne face l id e qu elle puisse avoir un probl me Explorer et identifier les aspirations de la personne ses principaux objectifs de vie en vitant d utiliser le terme objectif Comment aimerait elle que les choses soi
16. consommation est r alis e Une attention particuli re est accord e la reconnaissance de la consommation comme un probl me et comment chacun compte aborder ce probl me La derni re phase quant elle s oriente vers l arr t de la consommation Un traitement actif centr sur l abstinence se d ploie travers la mise en place d un contrat de non consommation une participation aux mouvements d entraide en toxicomanie une participation des activit s centr es sur la pr vention de la rechute etc Finalement Carey 1996 a d velopp un mod le en cinq tapes soit 1 le d veloppement de Valliance th rapeutique 2 l valuation des co ts et b n ficies reli s la consommation 3 l identification d objectifs personnels de changement en regard de la consommation 4 l adaptation de l environnement et du style de vie aux objectifs vis s et 5 l anticipation ainsi que la gestion des crises et des rechutes Ce mod le a l avantage d tre centr sur les t ches th rapeutiques accomplir chacune des tapes et de guider de fa on pr cise les intervenants dans leur travail On constate que tous ces mod les pr sentent plusieurs similitudes et mettent en vidence l importance d accorder beaucoup plus d attention l tape de changement o se situent les individus et aux strat gies visant l engagement et la persuasion de ces personnes entreprendre des changements aussi minimes s
17. est parfois attribu au fait que la surconsommation d alcool et ou de drogue se d roule dans un contexte d inadaptation psychosociale associ au trouble mental Dans un tel contexte il est plus difficile de d tecter les cons quences n gatives habituellement associ es a une consommation probl matique D autre part on constate que les intervenants en toxicomanie ont tendance attribuer tous les sympt mes manifestes de leur client au probl me de consommation qu ils pr sentent et l inverse est aussi vrai en sant mentale Quant la hi rarchisation pr matur e des troubles primaire versus secondaire elle a souvent comme cons quence d orienter le client de fa on unique ou s quentielle vers un traitement qui ne r pondra qu une partie de ses besoins cr ant par le fait m me les conditions propices un impact mitig du Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 28 traitement C est aussi en fonction de ce principe qu on observe parfois des individus se faire r f rer a plusieurs reprises d un service a un autre sous pr texte que le probleme pour lequel ils se sont pr sent s en traitement est secondaire et ne peut tre trait que si le trouble primaire est stabilis 4 2 1 Quelques solutions pour r duire ces risques Dans le but de pallier 4 ces risques d erreurs Lehman Myers amp Corty 1989 comme d autres Minkoff
18. est d j d but Nous demeurons disponible pour participer aux changes et adapter le mod le en fonction des particularit s territoriales de notre r gion 5 2 La formation des partenaires L int gration des principes et modalit s d interventions sugg r es dans le pr sent mod le implique que l ensemble des partenaires concern s par cette client le re oivent une formation de base sur le ph nom ne des comorbidit s toxicomanie troubles mentaux sur les m canismes de d pistage utiliser et sur les diff rentes orientations privil gier D j une soixantaine d intervenants rattach s aux quipes de suivi intensifs de notre r gion ont particip a une formation de deux jours au cours de l ann e 2000 voir syllabus l annexe 6 Aussi plus de 75 intervenants de la r gion partenaires intra et intersectoriels ont particip s au cours de l ann e 2001 une formation de deux jours sur le d pistage et l intervention pr coce aupr s des client les adultes susceptibles de pr senter un probl me de consommation voir syllabus l annexe 7 Ce dernier programme de formation sera compl t d ici f vrier 2002 avec la tenue de trois formations adapt s des client les sp cifiques les jeunes les femmes et les personnes g es Finalement Domr my MCQ planifie actuellement pour janvier 2002 l organisation d une formation d une journ e dans le cadre de sa journ e des partenaires sur le proc
19. exemple l usager a laiss tomber des cours de formation professionnelle et des activit s sociales sans alcool cause de ses cuites et de sa pr occupation par rapport l alcool D PENDANCE AVEC INSTITUTIONNALISATION Satisfait aux crit res de la d pendance s v re Deplus les probl mes connexes sont si graves qu ils rendent la vie non institutionnelle 50 difficile Par exemple la consommation constante d alcool entra ne un comportement perturbateur et l incapacit de payer son loyer ce qui fait que le client est souvent signal a la police et en qu te d hospitalisation Temps de d pistage O 0 mois O 15 mois O 3 mois O 18 mois O 6 mois O 21 mois O 9 mois O 24 mois O 12 mois jmmenard domr my MCQ Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 3 co ese Drug Use Scale DUS Sites du CHOM LU Drake R E Mueser K T amp McHugo G J OCIC Drummondville OClin externe MFE STEALER D Version fran aise Division a Fes Centre de la Mauricie psychosociale Centre de Recherche de O CIC Shawinigan O sect 2 l hopital Douglas Aa O CIC Trois Rivi res Num ro de dossier O CIC Victoriaville Osect 4 BERR Courte dur e 8i me Om dico legal Date de 1 valuation O CTS O Urgence mois jour annee Veuillez valuer la consommation de drogues de votre client au cours des 6 DERNIERS MOIS selon l chelle suivante Si la personne est
20. matique toxicomanie troubles mentaux 40 esol Substance Abuse Treatment sites du CHCM Q H Scale SATS O CIC Drummondville OClin externe etat Drake R E Mueser K T amp McHugo G J Seen C Pc ox Pa Version fran aise Division OCIC Shawinigan sect 2 An 3 y psychosociale Centre de Recherche de fens ek o CIC Trois Rivi res a l hopital Douglas Num ro de dossier p g OCIC Victoriaville O sect 4 RRRRRRRERE O POMPES EURE cree O monier iegal Date de l valuation o CTS O Urgence mois jour ann e Cette chelle est con ue pour valuer quelle tape se trouve une personne dans sa d marche de traitement pour abus d alcool et ou de drogues et non pas pour poser un diagnostic L valuation porte sur les 6 DERNIERS MOIS Si la personne est institutionnalis e l valuation porte sur la p riode avant l admission NOIRCIR LE CERCLE APPROPRI EN CHOISIR UN SEULEMENT Alcool Drogues O O Ne s applique pas Le client n a jamais eu de probl mes d alcool ou de drogues re fe Pr engagement Le client n a aucun contact avec un agent de suivi ou intervenant en sant mentale ou en toxicomanie Engagement Le client a eu des contacts avec un agent de suivi ou un intervenant O O mais ne le rencontre pas r guli rement Le manque de contacts r guliers laisse supposer un manque d alliance th rapeutique D but de la persuasion Le client a des contacts r guliers avec un agent de suivi ou un intervena
21. organisations offrant des services en sant mentale et ou en toxicomanie et sur les voies privil gier lorsqu on souhaite adapter nos services aux besoins de cette client le Afin de s assurer que notre proposition de mod le r ponde notre r alit r gionale et aux besoins de ses intervenants nous nous sommes adjoints un comit de travail pour valider nos travaux au fil de leur d veloppement Ce comit mis sur pied conjointement par Domr my MCQ et le CHCM tait compos essentiellement d intervenants psycho ducateur psychologue travailleur social infirmi re psychiatre etc rattach s des programmes vari s d partement de psychiatrie longue dur e et courte dur e unit m dico l gale salle d urgence clinique psychiatrique externe quipes de suivi intensif r adaptation en toxicomanie etc Ce comit a permis non seulement de valider la concordance entre les constats de la litt rature et la r alit de notre r gion mais aussi de maintenir une pr occupation continue tout au long de l laboration du mod le pour l int gration d outils et de strat gies d interventions concr tes adapt s cette client le Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 2 Le pr sent document fait tat de ces diff rents travaux En r sum il pr sente une synth se des constats de la litt rature et propose un mod le d organisati
22. propension ne pas se pr senter leur rendez vous ou signer des refus de traitement de m me qu une implication minimale au niveau des programmes de traitement structur s En dernier lieu on constate que les co ts totaux rattach s au traitement de ces personnes sont plus lev s et ce m me s ils abandonnent plus souvent le traitement parce qu ils utilisent beaucoup plus les services d urgences et hospitaliers plus dispendieux que les services ambulatoires voir Carey 1996 Drake et al 1998 Gunderson amp Phillips 1995 4 2 Les risques d erreurs au niveau du diagnostic et de l orientation du traitement Parce que la probl matique est plus complexe les risques d erreurs sont plus lev s Et qui dit erreur diagnostique dit n cessairement erreur au niveau de l orientation du traitement Les erreurs diagnostiques les plus courantes sont de trois types 1 on ne d piste pas les sympt mes de l un des deux troubles 2 tous les sympt mes sont d pist s mais attribu s un seul trouble ou 3 les deux troubles sont diagnostiqu s mais on d termine pr matur ment la primaut d un des deux troubles sur l autre Le non d pistage de l un des deux troubles est souvent attribu au fait que le personr l clinique en sant mentale ou en toxicomanie ne poss de pas une connaissance suffisante ni les outils n cessaires pour d tecter les sympt mes propres la comorbidit Aussi ce non d pistage
23. psychotropes exploration des aspirations de la personne et valuation de l impact de sa consommation sur la r alisation de ses aspirations etc Selon le milieu de stabilisation ces interventions peuvent se d rouler en suivi individuel et ou de groupe gt Orienter la personne vers le suivi indiqu int gr ou parall le en fonction du type de comorbidit Pour pr venir toute rupture de services cette orientation doit se faire en utilisant les m canismes appropri s de liaison d accompagnement et de relance syst matique Ce suivi de l orientation est capital puisque le changement d intervenant ou de milieu implique habituellement une r gression momentan e la phase de persuasion Mueser 2000 Le recours des ressources d h bergement interm diaires comme la Maison de la Batiscan par exemple peut aussi tre envisag lorsque la post stabilisation n cessite un encadrement plus soutenu afin de pr server les acquis fra chement r alis s 3 2 3 L orientation de la client le pr sentant un probl me de consommation et un trouble mental s v re et persistant vers un suivi int gr aupr s des services de traitement sp cialis en sant mentale Les intervenants responsables en quipe ou de fa on individuelle du suivi intensif et non intensif de ces personnes dans la communaut assumeront le suivi simultan du trouble mental s v re et persistant et du probl me de consommation Pour ce faire ils int grero
24. qui vise le soulagement des sympt mes et des s quelles du trouble mental primaire Si l on traite ad quatement ce trouble on enraye pour la personne la n cessit de recourir de fa on secondaire une forme quelconque de psychotropes non prescrits Bien qu elle soit logique nous verrons plus loin les limites d une telle orientation Certains auteurs comme Ries 1993 ont d ailleurs mis en doute la lumi re de la litt rature existante la validit de cette hypoth se Il conclut qu elle sert de rationalisation aux th rapeutes ou clients pour justifier l utilisation qu il fait de la substance en question et viter d admettre que l abus de cette substance est un probl me commandant un traitement 3 2 Les sympt mes psychiatriques induits par les probl mes de consommation Dans ce cas ci la personne pr sente un probl me de consommation primaire et les sympt mes psychiatriques sont consid r s comme tant induits par la consommation Deux cat gories existent ici les sympt mes psychiatriques reli s a l intoxication ou au sevrage d un produit consomm et les sympt mes psychiatriques qui persistent au del du sevrage Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 25 Pour les syndromes psychiatriques associ s l intoxication ou au sevrage d un psychotrope quelconque il s agit en fait d une pseudo comorbidit puisque sa gestion
25. s inspire donc Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 5 largement des recommandations que l on retrouve dans la litt rature tout en demeurant fid le et conforme aux nouvelles orientations r gionales en sant mentale novembre 1999 et en alcoolisme et toxicomanie juin 1999 3 1 Les objectifs du mod le d organisation de services Le mod le d organisation de services propos pour r pondre aux besoins des personnes pr sentant une double probl matique toxicomanie troubles mentaux vise am liorer l offre de services aupr s de cette client le en adoptant une philosophie d intervention commune adapt e aux diff rents types de client les dans le but de r duire les m faits associ s leur consommation et de favoriser une adh sion graduelle de leur part des changements durables au niveau de leurs habitudes de consommation De fa on plus sp cifique les objectifs du mod le sont les suivants gt D pister de fa on syst matique les probl mes de consommation les probl mes de sant mentale et le niveau d engagement de la client le face une d marche de changement gt Orienter de fa on sp cifique la client le vers les services appropri s en tenant compte du type de comorbidit qu elle pr sente ainsi que du niveau de stabilisation et de r adaptation qu elle requiert gt Traiter simultan ment les probl mes de sant
26. sentent un trouble de l humeur 47 chez ceux qui pr sentent un diagnostic de schizophr nie ou de troubles schizophr niformes 61 chez les personnes pr sentant un trouble bipolaire et 84 chez celles qui pr sentent un trouble de personnalit antisociale Regier et al 1990 Mercier amp Beaucage 1997 estiment que la client le aux prises avec des troubles mentaux s v res et persistants est trois fois plus risque de d velopper un trouble reli l alcoo l et six fois plus risque pour les autres drogues que la population g n rale Les taux de pr valence actuelle de probl mes de consommation seraient quant eux plus lev s parmi la client le en centre hospitalier en salles d urgence en centres de crises en centres de d tention ou dans des maisons d h bergement pour itin rants Galanter et al 1988 Selon les tudes entre 25 et 50 des personnes avec un diagnostic de schizophr nie admises suite une exacerbation a gue de leurs sympt mes pr sentent une d pendance ou des comportements d abus de substances Drake Alterman amp Rosenberg 1993 Sciacca 1991 Warner Taylor Wright et al 1994 Bien qu il n y ait pas eu d tude syst matique r alis e au Qu bec Mercier Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 23 amp Beaucage 1997 rapportent selon les donn es informelles recueillies dans les diff rents mil
27. sentez maintenant concernant votre consommation de drogues Prenez le temps de lire chacune des questions et d cidez si vous tes d accord ou non avec celles ci Veuillez cocher dans la case qui repr sente votre choix pour chaque question Q gt gt TAN NY ON wn A U N gt A P 12 Attention Si la personne n a pas consomm de drogues au cours des 30 derniers jours ne pas poser les questions pr c d es d un P Ces questions concernent le stade de pr contemplation et ne sont plus appropri es lorsqu une personne ne consomme plus depuis un certain temps Fortement en d saccord En d saccord Incertain D accord Fortement d accord Je ne consomme pas trop de drogues sise J essaie de consommer moins de drogues qu avant J aime consommer des drogues mais parfois j en consomme trop Parfois je pense que je devrais consommer moins de drogues C est une perte de temps de penser ma consommation de drogues Je viens tout juste de changer mes habitudes de consommation de drogues N importe qui peut dire qu il veut changer ses habitudes de consommation de drogues mais je suis d j en train de faire quelque chose pour les changer Je suis l tape o je devrais penser consommer moins de drogues Ma consommation de drogues est parfois un probl me Je n ai pas besoin de penser changer ma consommation de drogues Je suis maintenant en train de
28. services pour les comorbidit s toxicomanie troubles mentaux sur le territoire du Centre de la Mauricie Prochaska J O amp DiClemente C C 1986 Toward a comprehensive model of change In W R Miller amp N Heather Eds Treating addictive behaviors process of change pp 3 27 New York Plenum Press Rollnick S Heather N Gold R Hall W 1993 Development of a short Readiness to Change questionnaire for use in brief opportunistic interventions British Journal of Addiction 87 743 754 Rossignol V 1999 L entrevue motivationnelle Une approche novatrice en toxicomanie _L intervenant jan 99 pp 8 15 Sanchez Craig M 1994 C est Assez Comment arr ter de boire ou r duire votre consommation d alcool Guide d initiative personnelle de la ARF Addiction Research Foundation Toronto Sokol R J Martier S S Ager J W 1989 The T ACE questions practical prenatal detection of risk drinking American journal of obstetrician and gynecologist 160 4 pp 863 870 Sullivan J T Sykora K Schneidermann J Naranjo C A amp Sellers E M 1989 Assessment of alcohol withdrawal the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale CIWA Ar British Journal of Addiction 84 1353 1357 Tremblay J Rouillard P April N et al 1999 D pistage Evaluation du besoin d aide alcool DEBA Alcool CRT ALTO et R gie R gionale de la Sant et des Services Sociaux de Qu bec
29. tat de situation Journ e des partenaires Domr my Mauricie Centre du Qu bec Trois Rivi res Mercier C amp Beaucage B 1997 Toxicomanie et probl mes s v res de sant mentale recension des crits et tat de situation pour le Qu bec Comit permanent de lutte la toxicomanie McHugo G J Drake R E Heather L B amp Ackerson T H 1995 A scale for assessing the stage of substance abuse treatment in persons with severe mental illness _The Journal of Nervous and Mental Disease 183 762 767 Miller W R amp Rollnick S 1991 Motivational interviewing Preparing people to change addictive behavior New York Guilford Minkoff K 1994 Treating the dually diagnosed in psychiatric settings In N S Miller Eds Psychiatric and addictive disorders A practical guide Center city MN Hazelden Moreira F Malo G amp Cousineau D 1991 Le double diagnostic l association de troubles psychiatriques et d abus de psychotropes Le m decin du Qu bec Octobre 59 67 Morin F Gagn C amp Vincent M 2000 Le double diagnostic de la toxicomanie et des troubles psychiatriques Pr sentation au Colloque Toxicomanie sant mentale et r adaptation Institut Philippe Pinel de Montr al en collaboration avec le Centre Dollard Cormier F vrier Mueser K T 2000 Revue des mod les de soins pour la client le avec double diagnostic Le mod le int gr Application du mod le int gr Colloq
30. une part probl mes de consommation et un trouble mental l axe I ou II du DSM IV d autre part Chacun de ces d sordres pouvant tre situ sur un continuum allant du trouble l ger et transitoire au trouble s v re et persistant Dans amp cas des probl mes de consommation le continuum s tend de Vabus simple jusqu la d pendance multiple alors que dans le cas du trouble mental le continuum s tend d un trouble l ger et transitoire tel qu un trouble de l adaptation jusqu un trouble s v re et persistant comme la schizophr nie le trouble bipolaire etc Le mod le conceptuel de Singer Kennedy amp Kola 1998 illustr la figure 1 de la page suivante a l avantage de mettre en relief l h t rog n it de cette client le soulign e par plusieurs chercheurs dans le domaine 2 La pr valence de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux Plusieurs tudes rapport es par Mercier amp Beaucage 1997 ont document la pr valence vie et actuelle de ces troubles dans la population g n rale et dans les populations cliniques Cette pr valence varie dans les tudes en fonction de la population tudi e du type de trouble pr sent des variables d mographiques et du milieu en cause d partements psychiatriques salles d urgence centre de r adaptation etc Cependant la coexistence d un probl me de 3 z ree Pour all ger le texte lorsque nous parlons de problemes de con
31. 1994 Mercier 1999 Mercier amp Beaucage 1997 P pin 1999 ont recommand gt Qu on value de fa on syst matique la possibilit que les clients pr sentent des sympt mes associ s un trouble mental ou un probl me de consommation gt Quon g re prioritairement la stabilisation de l individu travers le traitement des sympt mes psychotiques aigus des sympt mes d intoxication ou de sevrage gt Qu on vite de d terminer pr matur ment lequel des deux troubles est primaire gt Qu on demeure attentif tout sympt me persistant au del du sevrage gt Qu on oriente la personne une fois stabilis e vers le type de services le plus appropri sa condition Ces recommandations impliquent n cessairement que l ensemble des cliniciens concern s gt Poss dent les connaissances et les outils n cessaires au d pistage ad quat des sympt mes propres aux probl mes de consommation et aux troubles mentaux gt Poss dent la connaissance des conditions requ rant prioritairement une stabilisation gt Aient acc s des services de stabilisation connus et adapt s aux individus pr sentant des sympt mes psychotiques aigus des sympt mes d intoxication ou de sevrage importants gt Poss dent les habilet s pour proc der au monitoring de l volution des sympt mes en cours de stabilisation ou apr s dans le but de participer au processus diagnostique de la comorbidit gt Connaissent l o
32. 40 147 Sciacca K 1991 An integrated treatment approach for severely mentally ill individuals with substance disorders New Directions for Mental Health Services 50 69 84 Sciacca K amp Hatfield A B 1995 The family and the dually diagnosed patient In A F Lehman amp L B Dixon Eds Double Jeopardy Chronic Mental Illness and Substance Disorders Gordon and Breach Publishers Chapitre 12 Selzer M L 1971 The michigan alcoholism screening test the quest for a new diagnostic instrument American Journal of Psychiatry 127 1653 1658 Singer M I Kennedy M J amp Kola L A 1998 A conceptual model for co occurring mental and substance related disorders Alcoholism treatment Quarterly 16 75 89 Skinner H A 1982 The drug abuse screening test Addictive Behaviors 7 363 371 Tremblay J Rouillard P April N et al 1999 D pistage Evaluation du besoin d aide alcool DEBA Alcool CRT ALTO et R gie R gionale de Qu bec Trembaly J Rouillard P April N et al 1999 D pistage Evaluaiton du besoin d aide drogues DEBA Drogues CRT ALTO et R gie R gionale de Qu bec Warner R Taylor D Wright J 1994 Substance use among the mentally ill Prevalence reasons for use and effects on illness American Journal of Orthopsychiatry 64 30 39 Woody G E McLellan T amp O Brien C P 1990 Research on psychopathology and addiction treatment implications Drug and Alcohol Depende
33. 425 1461 Williams amp Wilkins Baltimore Hood C Mangham C McGuire D amp Leigh G 1996 Explorer les liens entre la sant mentale et usage de substance Bilbiographie annot e amp Analyse d taill e de la litt rature Sant Canada Ottawa LaPorte D McLellan A T amp O Brien C P 1981 Treatment response in psychiatrically impaired drug abusers Journal of Comprehensive Psychiatry 4 411 419 Lehman A F Myers C P amp Corty E 1989 Assessment and classification of patients with psychiatric and substance abuse syndromes Hospital and Community psychiatry 40 1019 1025 Lehman A F Myers C P Dixon L B amp Johnson J L 1994 Defining subgroups of dual diagnosis patients for service planning Hospital and community psychiatry 45 556 561 Marlatt G A amp Tapert S F 1993 Harm reduction Reducing the risks of addictive behaviors In J S Bear G A Marlatt amp R J McMahon Eds Addictive behaviors across the lifespan Prevention treatment and policy issues pp 243 273 Newbury Park CA Sage Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 17 McLellan A T Luborsky L Woody G E amp O Brien C P 1983 Predictions response to alcohol and drug abuse treatment Role of psychiatric severity Archive of General Psychiatry 40 620 625 Mercier C 1999 Troubles mentaux graves et interventions en toxicomanie un
34. DOMREMY MAURICIE CENTRE DU QUEBEC CENTRE DE R ADAPTATION TOXICOMANIE JEU EXCESSIF Proposition d un mod le r gional d organisation de services simultan s et int gr s pour les personnes pr sentant une double probl matique toxicomanie et probl mes de sant mentale par Le Centre de r adaptation Domr my Mauricie Centre du Qu bec R dig par Jean Marc M nard Coordonnateur des services professionnels Ao t 2001 Remerciements Nous souhaitons en tout premier lieu exprimer notre gratitude envers l ensemble des membres du comit conjoint Domr my MCQ CHCM qui ont guid par leurs questionnements commentaires et suggestions l laboration du pr sent mod le Il s agit de M Th r se Bourque CHCM M Johanne Isabelle CHCM M France Brisson CHCM M Jocelyne Lampron CHCM M Micheline Brousseau CHCM M Yves Lapointe CHCM M Marc Bugeaud CHCM M Michel Pellerin Domr my MCQ M Serge Filion Domr my MCQ M Lucie Rousseau CHCM M Lise G linas CHCM D Elise St Andr CHCM M Michel G linas CHCM M Diane V zina CHCM L auteur adresse galement ses remerciements M Michel Landry M C line Mercier et M Louise Nadeau chercheurs au RISQ pour leurs commentaires et encouragements Il remercie aussi le Dr Jean Marc P pin M Jean Pierre Gagnon et le comit ex cutif du conseil multidisciplinaire de Domr my MCQ pour le temps qu ils ont consacr a la r
35. NENT Le client n a pas consomm d alcool au cours de cette p riode CONSOMMATION SANS EFFETS NUISIBLES Le client a consomm de l alcool au cours de cette p riode mais il n y a pas de signes de probl mes persistants et r currents d ordre 20 social professionnel psychologique ou physique li s la consommation ni de signes de consommation r currente dangereuse ABUS Le client a consomm de l alcool au cours de cette p riode et il y a des signes de probl mes persistants et r currents d ordre social professionnel psychologique ou physique li s a la consommation ou il y a des signes de consommation r currente 30 dangereuse Par exemple la consommation r currente de drogues entraine un comportement perturbateur et des probl mes de logement Les probl mes ont persist pendant au moins un mois DEPENDANCE Satisfait aux crit res de la d pendance mod r e et pr sence d au moins trois des l ments suivants quantit sup rieure ou sur un laps de temps plus long que pr vu beaucoup de temps employ s se procurer ou consommer de l alcool intoxication fr quente ou sevrage interf re avec d autres activit s abandon d activit s importantes 10 cause de la consommation d alcool poursuite de la consommation en d pit de la connaissance des probl mes reli s l alcool tol rance marqu e sympt mes de sevrage caract ristiques consommation d alcool pour soulager ou viter les sympt mes de sevrage Par
36. Qu on g re prioritairement la stabilisation de l individu travers le traitement des sympt mes psychotiques aigus des sympt mes d intoxication ou de sevrage gt Qu on vite de d terminer pr matur ment lequel des deux troubles est primaire gt Qu on demeve attentif tout sympt me persistant au del du sevrage gt Qu on oriente la personne une fois stabilis e vers le type de services le plus appropri sa condition Ces recommandations impliquent n cessairement que l ensemble des cliniciens concern s gt Poss dent les connaissances et les outils n cessaires au d pistage ad quat des sympt mes propres aux probl mes de consommation et aux troubles mentaux gt Poss dent la connaissance des conditions requ rant prioritairement une stabilisation gt Aient acc s des services de stabilisation connus et adapt s aux individus pr sentant des sympt mes psychotiques aigus des sympt mes d intoxication ou de sevrage importants gt Poss dent les habilet s pour effectuer le monitoring de l volution des sympt mes en cours de stabilisation ou apr s dans le but de participer au processus diagnostique de la comorbidit gt Connaissent l orientation du traitement privil gier en fonction du type de comorbidit diagnostiqu 2 2 Les recommandations quant au traitement de la comorbidit Il est recommand gt Qu un travail d int gration des principes de traitement en sant
37. Structured Clinical Interview for DSM IV I amp II Clinical Version SCID I amp II CV First et al 1996 amp 1997 Finalement des outils de d pistage des troubles mentaux devront tre propos s l ensemble des partenaires oeuvrant au niveau du d pannage de la transition du d grisement ou de la r insertion sociale en toxicomanie organismes communautaires centres priv s etc pour s assurer qu ils puissent non seulement d pister la pr sence de troubles mentaux parmi leur client le mais aussi orienter ces personnes vers les services de traitement sp cialis requis Un outil comme le Prime MD de Spitzer et al 1994 pourrait tre envisag 3 2 2 La stabilisation de la condition physique et mentale des usagers Plusieurs des usagers aux prises avec une comorbidit toxicomanie troubles mentaux d pist s entre autre dans le cadre du mod le r gional d intervention en situation de crise risquent de requ rir prioritairement la mise en place de mesures visant la stabilisation de leur condition physique et mentale avant leur orientation en r adaptation Ces mesures s adressent essentiellement aux conditions suivantes gt Des tats psychotiques aigus induits par une substance lors d une intoxication ou d un sevrage gt Des tats psychotiques aigus associ s un trouble mental s v re d compens gt Des sympt mes de sevrage aigus associ s la consommation au long cours de certains psyc
38. a consommation Faciliter la fr quentation des groupes d entraide pour celui qui le d sire en l accompagnant lors des premi res activit s Aider la personne reconna tre sa progression et souligner ses succ s Traitement actif Traitement actif Traitement actif avanc 2 L Les strat gies d intervention utilis es au d but du avance avance traitement actif sont utilis es ici aussi Les Y Le client est Y Consolider objectifs sont souvent plus nuanc s Les diff rents impliqu en l abstinence moyens pr vus au d but du traitement ont t mis s l preuve et une progression a t observ e Il traitement Poursuivre le eines sta j NT s agit ici d adapter les moyens d j utilis s pour Il reconna t d veloppement peaufiner les impacts des premi res interventions avoir un des habilet s probl me d abus personnelles et d alcool ou de relationnelles drogues Il a acquis l abstinence ou un usage de psychotropes sans cons quence depuis moins de six mois Pr vention de la Pr vention de la Pr vention de la rechute MAINTIEN 1 Identifier les v nements les situations les rechute rechute pens es ou les motions susceptibles de L identification des Y Le client est vV Rendre la contribuer l apparition d une rechute test facteurs associ s aux impliqu en personne apte LOCA 50 ou LOCD 50 Identifier les facteurs 4 biologiques psychologiques et sociaux sus
39. a rechute r mission voir annexe 4 gt Actualiser ces interventions dans le cadre d un suivi individuel personnalis gt Encourager et supporter la participation de leurs clients un groupe hebdomadaire d ducation et de discussion sur l alcool les drogues et les m dicaments Cette activit de groupe est sp cifiquement con ue pour les personnes pr sentant un trouble mental s v re et persistant et un probl me de consommation Elle vise plus sp cifiquement les clients en phase d engagement en d but de persuasion ou en persuasion avanc e Le groupe travers les th mes abord s la proscription de la confrontation directe et le haut niveau de tol rance face aux diff rences individuelles fournit de multiples opportunit s la client le pour aborder de fa on graduelle et non mena ante leur propre consommation de psychotropes ses impacts positifs et n gatifs sur leur trouble mental sur leurs aspirations pour le futur etc Cette activit hebdomadaire vise susciter chez les participants l mergence graduelle d un d sir de changement en regard de leurs habitudes de consommation voir annexe 5 gt D velopper et actualiser des interventions s adressant l entourage de leur client dans le but de les supporter et de les informer sur les caract ristiques de cette comorbidit Ces interventions devraient aussi les instrumenter pour composer de fa on efficace et aidante avec cette r alit tout en les en
40. acteurs de risque et de protection face la toxicomanie D ner 1 heure 30 minutes 3 Le processus de changement et l intervention en toxicomanie 3 heures v Le processus de changement v Historique Du moralisme la r duction des m faits v Le continuum de services De la promotion l int gration sociale Pause 30 minutes v Les programmes de gestion de la consommation alcool amp drogue v L intervention adapt e au niveau de motivation des usagers e SKK KSK KKKKKSK DEUXI ME JOURN E 4 Le d pistage des client les risque 2 heures v Les client les risque v Les conditions propices au d pistage v Les outils de d pistage de la consommation probl matique de psychotropes D ba alcool drogues amp autres Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 62 v Le d pistage des risques de sevrage v Les outils d valuation de la motiva on au changement RCQ et l algorithme de changement Pause 30 minutes Exp rimentation des grilles et analyses de cas 1 heure D ner 1 heure 30 minutes 5 L intervention pr coce et les arbres de d cision pour l orientation des usagers 2 heures v Le syst me FRAMES v Lentrevue motivationnelle e Exp rimentation en jeux de r les des techniques privil gier en intervention pr coce et orientation Pause 30 minutes v La sensibilisation l ducation et l orientation v L
41. alit l axe II du DSM IV une fois leurs sympt mes aigus stabilis s tat psychotique transitoire crise suicidaire ou homicidaire devraient recevoir des services int gr s pour leur comorbidit aupr s des services en toxicomanie Deux motifs justifient cette orientation 1 il serait inappropri de maintenir ces personnes une fois stabilis es dans des services en sant mentale parce qu ils risqueraient de favoriser le maintien de comportements r gressifs chez ces individus Il est donc souhaitable d orienter ces personnes vers les services en toxicomanie Sciacca 1991 Et 2 parce que la premi re phase de traitement en toxicomanie est fortement centr e sur le contr le des impulsions le d veloppement d une plus grande tol rance aux affects et aux Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 30 frustrations le d veloppement de comportements alternatifs 4 la consommation qui favorisent un renforcement des fonctions d adaptation cette forme de traitement convient bien aux difficult s rencontr es par les personnes pr sentant un trouble de personnalit Boudreault et al 1994 Nace 1990 Nadeau et al 1999 O Malley Kosten amp Renner 1990 Cependant ces personnes pr sentent des besoins qui d passent bien souvent les services offerts habituellement en toxicomanie Boudreault et al 1994 Clopton et al 1993 Nadeau et al 1999 Des servic
42. araissait Mais le fait qu ils soient pr sents de fa on simultan e ils s imbriquent l un dans l autre et exacerbent la symptomatologie propre chacun rendant encore plus difficile le diagnostic et le traitement Cette hypoth se ne doit tre retenue que si les deux premi res ont t cart es P pin 1999 Pour ces clients un traitement long terme doit tre envisag pour les deux troubles Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 26 3 4 Le probl me de consommation et le trouble mental partageant une tiologie ou des facteurs de risque communs Cette quatri me hypoth se sugg re que des facteurs sous jacents communs peuvent pr disposer une personne d velopper un trouble mental et ou un probl me de consommation L exemple le plus cit demeure l hypoth se de facteurs g n tiques communs pour les troubles de l humeur et l alcoolisme Hesselbrock et al 1983 Himmerlhoch et al 1983 Mayfield D 1985 voir Lehman Myers amp Corty 1989 Certains auteurs ont aussi mentionn la possibilit d une tiologie biologique commune Par exemple une alt ration de la fonction dopaminergique peut pr disposer une personne d velopper une schizophr nie et une consommation abusive d amph tamines pour r tablir un niveau appropri de dopamine Cesarec amp Nyman 1985 voir Lehman Myers amp Corty 1989 DiSalver 1987 a propos u
43. arbrital Fastin T nuate ee T OPRETS Equanil Imovane Fiorinal M th drine Hite ant Pe net Lectopam Mandrax Nembutal ia fas snr Librium Mogadon Ph nobarbital aa Ta Rivotril Noctec S conal Ether Vernis oneles Serax Noludar Tuinal rr Placidyi Valium Restoril H ro ne smack Lomotil Sirops avec cod ine ou Xanax Cod ine Speedball hydrocodone D D 7 Darvon h roine cocaine Ces sirops sont en ventre libre 3 PCP 4 Hallucinog nes Demerol Morphine SRE cont Pot K tanine Acide Dilaudid MS Contin Benylin cod ine 3 3 mg D E Hasch Champignons Empracet cod ine Percocet Dimetane expectorant C et DC Huile de haschich Ecstasy MMDA MDA Fiorinal cod ine Talwin o Novahistex C et DH T H C LSD 222 Tyl nol avec cod ine Triaminic DH Tussaminic C et DH Mescaline Interpr tation des scores de l SD J autorise faire Intervention premi re ligne parvenir la pr sente valuation R pondre aux questions 16 24 avant de contacter et en discuter pour fin d orientation l intervenant du centre sp cialis en toxicomanie pour discussion concernant l orientation Intervention par centre sp cialis en toxicomanie Valide jusqu au Date __________ Signature usager Tremblay Rouillard April amp Sirois 2000 chelle des Cons quences de la Consommation de Drogues CCD 5 D Si l individu a un score se situant entre 3 et 5 l SD demander les ques CA tions suivantes ava
44. atifs de sa consommation Lui dire que le changement est possible Susciter l espoir en se centrant sur les solutions plut t que les probl mes Recadrer les checs ant rieurs en y soulignant les forces qui s y cachent ex la condition d itin rant t moigne d une capacit d adaptation la vie de rue Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 49 PREPARATION yY L ambivalence fait place a une intention de changement exprim e vV Les mesures d action ne sont pas entreprises ACTION v Exp rimentation concr te de moyens pour actualiser k changement v Implication directe dans le traitement Persuasion avanc e Y Le client a des contacts r guliers avec un intervenant et discute de sa consommation ou participe a un groupe pour en parler Il a diminu sa consommation durant au moins un mois en quantit et ou en fr quence D but du traitement actif Le client a des contacts r guliers avec un intervenant et discute de sa consommation ou participe un groupe pour en parler Il a diminu sa consommation durant au moins un mois en quantit et ou en fr quence Persuasion avanc e v Amener la personne a op rationnaliser ses intentions de changement dans des actions ou projets concrets Susciter la confiance ou l espoir de r ussite face au changement d sir D but du traiteme
45. ation de sa d t rioration L entourage de ces personnes lorsqu il est bien support peut jouer un r le tr s important pour limiter cette d t rioration et stimuler l implication de ces individus dans une d marche de stabilisation et de changement face au probl me de consommation En conclusion les efforts consentis au cours des quinze derni res ann es pour mieux comprendre le ph nom ne des comorbidit s toxicomanie troubles mentaux et les d fis que pose l intervention aupr s de cette client le commence porter fruits Les voies de solutions sugg r es nous apparaissent accessibles et r alistes Elles mettent l emphase sur une perspective d intervention long terme centr e sur la r duction des m faits associ s la consommation Elles visent moduler l intervention autour d un certain nombre d tapes adapt es au niveau d engagement de la personne entreprendre des changements tout en favorisant l implication de son r seau relationnel Pour reprendre les propos de Drake et ses coll gues 1998 les patients leur famille et les cliniciens ont de plus en plus de raisons pour tre optimistes face la r solution long terme des probl mes de consommation de la client le pr sentant des troubles mentaux Cependant des efforts accrus devront tre d ploy s pour t moigner des impacts r els de ces pistes de solutions aupr s des diff rents types de comorbidit toxicomanie troubles mentaux
46. atiser la chute et la recadrer comme une occasion d apprentissage nuanc e de ses facteurs de risque Recadrer la perception de sa chute en fonction de ses succ s accumul s jusqu maintenant Une chute n efface pas l exp rience acquise jusqu maintenant Tomber n est pas un probl me a fait partie de l apprentissage de la marche Croire qu on ne pourra plus jamais marcher parce qu on a tomb est une perception erron e Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 52 ANNEXE 5 Groupe de persuasion pour la client le aux prises avec un probl me de consommation et un trouble mental s v re et persistant GROUPE D ECHANGES ET DE DISCUSSIONS SUR L ALCOOL LES DROGUES ET LES MEDICAMENTS Client le vis e Personnes pr sentant un diagnostic de trouble mental s v re et persistant et un probleme d abus ou de d pendance aux substances psychoactives Objectif g n ral Susciter chez les participants partir des changes autour de la cons ommation un d sir de changement en regard de leurs habitudes de consommation Objectifs sp cifiques e Favoriser l acquisition des connaissances de base sur la maladie mentale la vuln rabilit aux stress qui l accompagne et les propri t s et sympt mes associ s l abus de substances e Conna tre les liens entre l usage de substances et les troubles mentaux e Permettr
47. ceptibles risques de rechutes traitement PLEVEMIT SES d amener pour cette personne une rechute La consolidation des Il reconna t rechutes Adopter un style de vie qui tient compte de ces apprentissages r alis s avoir un Y Consolider son facteurs de vuln rabilit Planifier dans un premier temps des strat gies au cours des stades probl me d abus nouveau mode SRE A NOR Ta Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 51 ant rieurs d alcool ou de drogues Il est parvenu a maintenir l abstinence ou un usage de psychotropes sans cons quence depuis au moins six mois De petites rechutes sans consommations probl matiques de plusieurs jours ont pu avoir eu lieu En r mission Y Le client n a pas eu de probl mes reli s l usage de psychotropes au cours de la derni re ann e et n est plus dans aucune forme de traitement pour un probl me de consommation de fonctionnement et son sentiment 5 d efficacit personnelle Maintenir actif le processus qui a amen le changement Aider la personne int grer son identit les changements r alis s D velopper des habilet s pour composer avec ces situations sans consommer Planifier une exposition graduelle ces situations en s assurant que les nouvelles habilet s pourront tre mises contribution Si il y a rechute D dram
48. changer mes habitudes de consommation de drogues Consommer moins de drogues n est pas n cessaire POUL MOI page 10 45 ANNEXE 3 Principes pharmacologiques g n raux adapt s la client le qui pr sente une comorbidit Dans les situations de dangerosit aigu l utilisation des antipsychotiques et ou s datifs est n cessaire afin d assurer la s curit du patient Lors de la p riode de sevrage il est recommand d utiliser la m me m dication que celle sugg r e pour les patients qui ne pr sentent qu une d pendance sans trouble mental i e benzodiaz pines demi vie longue pour la d pendance l alcool Il est important d instaurer et de maintenir une m dication psychotrope chez les patients qui d montrent un trouble mental s v re m me si le patient persiste dans sa consommation Chez les patients consommateurs actifs sans ant c dent ou symptomatologie psychiatrique s v re une m dication psychotrope peut tre maintenue si la suspicion d un trouble mental primaire est assez s v re et qu il s agit d une m dication sans potentiel de d pendance Il est important de traiter un trouble psychiatrique connu ou probable plut t que des sentiments ou des malaises comme une insomnie Il est inutile d tablir une p riode d abstinence fixe avant d instaurer une m dication parfois il peut tre appropri de d buter une m dication psychotrope pour un trouble non ps
49. consid r es comme tant mutuellement exclusives et certains rep res ont t sugg r s pour s lectionner l hypoth se la plus appropri e chacun des individus Cependant plusieurs de ces rep res ne peuvent tre observ s qu travers l volution de la personne en traitement Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 24 3 1 Le probl me de consommation comme cons quence un trouble mental primaire Dans ce cas ci la personne souffre d un trouble mental primaire Les sympt mes et s quelles de sa maladie et ou de son traitement effets secondaires de la m dication par exemple l incitent surconsommer des psychotropes dans le but d agir sur sa maladie non trait e ou mal soign e C est l hypoth se de l autom dication Elle peut s appliquer dans une perspective g n rale ou sp cifique Au niveau g n ral la majorit des troubles mentaux entra ne de nombreux sympt mes non sp cifiques tels que de la dysphorie une baisse d estime personnelle une difficult assumer son r le social une alt ration des habilet s sociales ou des capacit s d adaptation etc L ensemble de ces sympt mes ont t cibl s dans la litt rature comme tant des facteurs de risque importants associ s au d veloppement d un probl me de consommation Donovan 1988 voir Lehman Myers amp Corty 1989 Dans une perspective plus sp cifique ce
50. contribue d velopper le lien l mergence des th rapeutique se des d Permettre au client de parler ouvertement de ses aspirations u peurs craintes motions ou interrogations client Fournir une aide supportante au client dans ses Favoriser l veil d marches aux diff rents niveaux qui le A concernent logement relations b n volat de sa conscience A Lat wags travail obtention et gestion de sa m dication etc en regard de ses 6 Explorer de fa on non menagante par des difficult s et de questions ouvertes les raisons paur lesquelles les notre capacit Shervenans Lui demander de pr ciser sa pr ciser sa l aider perception l gard de l irr gularit des rencontres l id e qu il s en fait Inviter son client d crire sa perception des pressions de l entourage de leurs inqui tudes de la perception qu on les autres de sa consommation afin de tracer un portrait complet des points de vue associ s sa fa on de fonctionner Adopter une attitude ducative plut t que dissuasive en regard de la consommation de psychotropes cette tape il est pr f rable de client Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux COMTEMPLATION v v Conscience mitig e du probleme Ambivalence face a lV existence r elle du probleme Absence d action pour changer D but de la persuasion V4 Le client
51. courageant utiliser le support offert par les groupes d entraide pour les familles et les proches Domr my MCQ entend pour sa part contribuer avec ses partenaires concern s sur chacun des territoires qui le requiert la mise sur pieds d un groupe hebdomadaire s adressant sp cifiquement la client le pr sentant un probl me de consommation et un trouble mental s v re et persistant Ce groupe psycho ducatif vise supporter et consolider les interventions r alis es dans le cadre du suivi individuel simultan des troubles mentaux s v res et persistants et du probl me de consommation r alis par les intervenants en sant mentale noter que la r f rence de cette client le aupr s des services de Domr my MCQ n est pas exclue mais consid r e peu profitable si les services de traitement en sant mentale ne demeurent pas directement impliqu s au niveau du traitement du probl me de consommation 3 2 4 L orientation de la client le pr sentant un probl me de consommation et un trouble de personnalit vers un suivi int gr aupr s des services sp cialis s de r adaptation en toxicomanie Les intervenants de Domr my MCQ assumeront le suivi simultan du probl me de consommation et du trouble de personnalit lorsque ce dernier n implique pas un niveau de dangerosit associ une symptomatologie et une d sorganisation chroniques qui commande l implication au long cours des services psychiatriques L
52. d eux qu ils viennent vers les institutions sp cialis es qui offrent des services de r adaptation en toxicomanie Des modalit s d interventions intensives dans le milieu sont privil gier aupr s de la client le pr sentant des troubles mentaux s v res et persistants Quant l approche de l entrevue motivationelle d velopp e par Miller amp Rollnick 1991 elle pr conise chez l intervenant l adoption d une attitude d acceptation empathique l endroit de Vambivalence du client face au changement tout en vitant l argumentation et la confrontation directe de ses r sistances au changement Elle vise plut t amplifier la discordance v cue par la personne entre d un c t ses objectifs ses d sirs ou son plan de vie et de l autre c t sa perception de ses comportements actuels en l occurrence sa fa on de consommer et les impacts de cette consommation L entrevue motivationelle fait appel une s rie de techniques r sum es par Carey 1996 et Mueser 2000 favorisant la progression de la personne travers les tapes menant au changement Parmi les strat gies utilis es une fois qu un minimum d alliance a t d velopp avec la personne on pr conise l introduction graduelle de discussions g n rales vis e ducative sur les diff rentes substances psychotropes et leurs effets court et long terme Une attention particuli re devrait porter sur les effets positifs et n ga
53. d un engagement plus grand entreprendre des changements et il permet d valuer dans le temps l ampleur de cette progression vers des changements plus durables D autres outils de d pistage de probl mes de consommation et d valuation de la motivation au changement de type questionnaires auto r v l s sont propos s par le comit pour soutenir la d marche de d pistage d orientation et d adaptation des plans de traitement pour le reste de la population Il s agit du Short Alcohol Dependence Data SADD Davidson amp Raistrick 1986 du Severity of Dependance Scale SDS Gossup et al 1995 de la grille de d pistage de consommation probl matique pour adolescents CPA Germain et al 2000 et du Readiness to Change Questionnaire RCQ Heather amp Rollnick 1993 Ces questionnaires bien qu ils aient t utilis s aupr s de populations cliniques s adressent aussi la population g n rale Le SADD et le SDS ont t traduits et ins r s dans un processus de d pistage orientation D BA alcool et drogues dans la r gion de Qu bec par Tremblay et ses coll gues 1999 et Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 7 ont l avantage de guider l orientation de la client le en fonction de la fr quence et de la quantit des consommations Ces questionnaires ont pour la majorit t traduits en frangais et ont t valid s o
54. d le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 58 Pellerin M 2000 Pistes d intervention adapt es au niveau d engagement de la client le In J M M nard M Pellerin amp L G linas Proposition d un mod le d organisation des services pour les comorbidit s toxicomanie troubles mentaux sur le territoire du Centre de la Mauricie Picher E Rouillard P amp Gu rin D 2000 La double probl matique toxicomanie sant mentale pid miologie valuation et traitement Les tudes du Centre de r adaptation Ubald Villeneuve Qu bec Prochaska J O amp DiClemente C C 1986 Toward a comprehensive model of change In W R Miller amp N Heather Eds Treating addictive behaviors process of change pp 3 27 New York Plenum Press Rollnick S Heather N Gold R Hall W 1993 Development of a short Readiness to Change questionnaire for use in brief opportunistic interventions British Journal of Addiction 87 743 754 Rossignol V 1999 L entrevue motivationnelle Une approche novatrice en toxicomanie _L intervenant jan 99 pp 8 15 Rouillard P Tremblay J amp Boivin M D 1999 Le niveau de d sintoxication valuation par les intervenants m dicaux NiD EM CRUV CHUQ Qu bec Ryglewicz H amp Pepper b 1996 Lives at risk Understanding and treating youg people with dual disorders The Free Press New York Sanchez Craig M 1994
55. de stimulants ou encore des troubles de l humeur persistants suite une histoire de consommation de d presseurs du syst me nerveux central DiSalver 1987 McLellan et al 1979 Ellinwood amp Duarte Escalante 1972 Bell 1973 voir Lehman Myers amp Corty 1989 Bean Bayog 1986 1988 a labor par exemple l hypoth se voulant qu au long cours Valcoolisme travers les conduites risque et les nombreux dommages la vie qu il g n re a travers l affaissement des fonctions du moi qu il entra ne agit sur l ensemble du fonctionnement psychique de la personne la mani re d un v nement traumatique susceptible de favoriser l mergence de troubles mentaux Mais la question de savoir si ces troubles mentaux sont attribuables une vuln rabilit initiale que la consommation a permis d activer ou une alt ration au niveau de la physiologie du cerveau directement attribuable la consommation demeure ouverte Les personnes concern es par cette deuxi me hypoth se une fois stabilis es re oivent habituellement des services de r adaptation dans les centres de traitement pour toxicomanes dans le but de pr venir les rechutes face leur probl me de consommation 3 3 Le probl me de consommation et le trouble mental initialement ind pendants Selon cette hypoth se la personne pr senterait au d part deux troubles distincts L un ou l autre trouble demeurerait pr sent m me si l un des deux disp
56. double probl matique toxicomanie troubles mentaux 29 mentaux s v res Sciacca 1991 Minkoff 1994 Sciacca amp Hatfield 1995 C est une des raisons pour lesquelles de plus en plus d auteurs pr conisent qu un travail d int gration soit r alis au niveau des principes de traitement propres aux deux approches dans le but d en arriver un mod le d intervention coh rent adapt aux personnes pr sentant une comorbidit toxicomanie troubles mentaux 4 3 1 Les orientations privil gier en fonction du type de comorbidit Bien qu il n existe pas notre connaissance de mod le int grateur des orientations de traitement privil gier pour l ensemble des comorbidit s toxicomanie troubles mentaux un certain nombre de consensus se d gage dans la litt rature selon le type de comorbidit concern En voici les principaux gt Les deux troubles doivent tre abord s simultan ment plut t que s quentiellement travers les phases de stabilisation et de r adaptation Le traitement d une condition ne devrait pas tre pr requis au traitement de l autre condition bien que la stabilisation doive pr c der la r adaptation Carey amp Correia 1998 Lehman Myers amp Corty 1989 Mercier 1999 Mercier amp Beaucage 1997 gt Qw les services soient parall les ou int gr s une coordination doit tre assur e par l un des cliniciens impliqu s intervenant pivot et cette responsabili
57. double probl matique toxicomanie troubles mentaux 35 les motifs de consommation de la personne les b n fices qu elle en retire Ici il est primordial que l intervenant adopte une position d ouverture l endroit des b n fices que la consommation repr sente pour le client Les motifs invoqu s sont souvent reli s la recherche plaisir la d livrance face des motions n gatives ou des obsessions vari es au sentiment de contr le qu elle procure certain ou encore l image qu elle permet la personne de projeter Les diff rentes hypoth ses associ es l tiologie des comorbidit s peuvent tre utiles ici pour contribuer l exploration ou la coconstruction avec les clients du sens de leur consommation Les principes de l analyse fonctionnelle en clarifiant les v nements qui ont pr c d la consommation ou qui lont suivie contribuent aussi identifier leurs co ts et b n fices Il importe dans ce processus de reconna tre la l gitimit du besoin ou de l objectif vis par la personne travers sa consommation tout en l aidant diff rencier les b n fices per us des b n fices r els de celle ci Quant aux impacts n gatifs de la consommation il est toujours pr f rable qu ils soient valu s par le client et non sugg r s par l intervenant Carey 1996 mentionne que les clients ont tendance r sister la reconnaissance des impacts n gatifs de leur consommatio
58. e Les attitudes d empathie d encouragement d coute active des intervenants s av rent toujours une source de renforcement lors des efforts de changement chez la client le Il est utile de revenir sur les succ s ant rieurs pour favoriser chez la personne la confiance en ses moyens ou les ressources qu elle avait utilis es S assurer que la personne est effectivement pr te op rer des changements que sa d cision d agir est bien prise Il est pr f rable que les moments de passer l action soient choisis par la personne ainsi que les moyens qu elle envisage utiliser D but d if Identifier et prioriser les objectifs vis s en cherchant ensemble client et intervenant les moyens privil gi s pour les atteindre Si la personne est court de moyens on peut lui en sugg rer cette tape ci S assurer que les buts poursuivis et les moyens identifi s sont accessibles D finir les objectifs en terme de ce qui doit appara tre plut t que de ce qui doit dispara tre Commencer par des buts simples prendre sa m dication demeurer abstinent et les soutenir par une action planifi e structur e planifier l horaire hebdomadaire s assurer de sa pr sence aux rencontres de traitement etc Des traitements en milieu prot g peuvent tre envisag s comme moyen utiliser lorsque la personne poursuit un ou des objectifs qui requi rent l utilisation d un tel niveau d encadrement Sup
59. e aux participants de parler ouvertement des produits et de leur consommation e Favoriser la diminution du d ni de la consommation abusive ou probl matique e D velopper et maintenir une motivation modifier ou r duire leur consommation de psychotropes non prescrits e D velopper chez les participants la capacit de faire des choix clair s en regard de la consommation e Soutenir l apprentissage et l am lioration des habilet s sociales et personnelles inh rentes aux changements souhait s Contenus th matiques 1 Conna tre et comprendre Sympt mes reli s au trouble mental et l utilisation de psychotropes Interactions entre le trouble mental et l utilisation de psychotropes Importance de suivre la m dication R le de la consommation des substances 2 Mes aspirations D couvrir ou explorer les aspirations de vie de la personne valuer l impact de sa consommation sur l atteinte de ses aspirations 3 R soudre mes probl mes R solution de probl mes inh rents la vie et leur condition logement emploi du temps activit s dysphorie etc 4 Vivre avec les autres Conflits interpersonnels Rapports avec les autres modes relationnels Habilet s sociales affirmation communication etc V cu avec famille proches amis 5 Mes vuln rabilit s Connaitre mes vuln rabilit s au stress Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 53 C
60. ement plusieurs auteurs ont int gr leur approche gt une perspective de r duction des m faits travers l individualisation des objectifs vis s gt une modulation long terme des interventions en fonction de l tape de changement o se situe la personne gt des composantes critiques telles que l intervention dans le milieu outreach et l entrevue motivationelle gt le support de la famille ou de l entourage et leur implication dans le traitement 4 4 1 L adoption d une approche de r duction des m faits travers l individualisation des objectifs vis s La r duction des m faits prend pour acquis que la consommation de psychotropes se situe sur un continuum allant de l abstinence totale la consommation probl matique Si une personne r duit la fr quence et ou la quantit de ses consommations la probabilit de vivre des cons quences n gatives associ es cette consommation devrait aussi diminuer Bien que l abstinence puisse constituer un objectif id al surtout pour les personnes aux prises avec une comorbidit tout mouvement vers la r duction de la consommation est encourag et support Cette perspective a l avantage de permettre un travail avec ceux qui refusent l abstinence en adaptant les objectifs de changement pour chaque personne plut t que limiter l intervention aupr s de ceux qui acceptent et adh rent un objectif d abstinence Plus de personnes ont donc Pr
61. ent diff rentes Quelles sont ses fantaisies Ou encore d une fa on d tourn e quelles sont les personnes qu elle admire Quelles sont ses activit s pr f r es Quelles sont ses ambitions Faire attention de ne pas d courager les buts que vous jugez trop ambitieux en confrontant votre client sur leur nature irr aliste Pour ces personnes il est souvent risqu d avoir des aspirations de peur d tre d u Mais il est quasi impossible de changer si nous n avons pas d aspirations qui puissent donner un sens aux changements entreprendre Il est possible de recadrer les buts irr alistes travers des objectifs sp cifiques plus facilement r alisables Il est important de dire la personne que notre but nous c est de l aider atteindre les siens Amener la personne valuer l impact de sa consommation sur l atteinte de ses aspirations de ses objectifs de ses d sirs Il s agit ici de permettre la personne de d velopper graduellement de la discordance entre ses aspirations et sa fa on de consommer des psychotropes On vite d expliquer au client en quoi sa consommation est un obstacle mais plut t on utilise la m thode socratique de questionnement qui oriente l attention du client vers l impact de sa consommation sur la r alisation de ses aspirations afin qu il tire lui m me ses propres conclusions On vite ainsi de stimuler les r sistances du client reconna tre sa consom
62. ent pas au del de quelques jours En r mission ou en r tablissement Le client n a eu aucun probl me reli la consommation de substances depuis plus d un an et ne suit plus aucun type de O O traitement pour alcoolisme toxicomanies Temps de d pistage 0 mois O 15 mois O 3 mois O 18 mois mois O 21 mois O 9 mois O 24 mois jmmenard domr my MCQ 12 mois Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 41 D pistage Evaluation du Besoin d Aide Alcool DEBA Alcool v1 6p Tremblay J Rouillard P April N amp Sirois M 2000 R v 09 f v 2001 DOMREMY MAURICE CENTRE DO QU BEC TORICOMANIE JEU ERCESSE Homme Age Pr nom de l usager en lettres moul es s v p Nom de l usager en lettres moul es s v p Jamais consomm Question 1 Moins dune fois par mois Durant les 12 derniers mois quelle fr quence Le totalde LL Seip or hiore an H 5 i 143 fois par mois 12 51 fois avez vous consomm de la bi re du vin du fort ou O 1 ou 2 fois par semaine Passer aux quest 2 et 3 d autres boissons alcoolis es O 3 fois et plus par semaine i Depuis un an lors d une semaine typique de consommation d alcool z Question 2 p i A T b q Calculez 1 bre d Si cons sem est de les journ es o vous buvez culez le nombre de 10 et pour les femmes et combien de journ es combien de consommat
63. ents v D adapter ses interventions en fonction de la gravit des probl mes de la personne et de son niveau d engagement entreprendre une d marche de changement v Dutiliser les principes d intervention issus du syst me FRAMES et de l entrevue motivationnelle v De conna tre les ressources et services accessibles sur son territoire en regard de la consommation probl matique de psychotropes v Dorienter les personnes vers les services ressources ou modalit s d intervention appropri s Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 61 Les strat gies p dagogiques Pr sentations magistrales Etudes de cas Simulation d entrevue jeux de r les Horaire de formation Deux jours de 8h30 a 17h00 avec une p riode de diner d une heure trente Contenu d taill PREMI RE JOURN E 1 Pr sentation de la formation amp mise en train 1 heure Accueil But de la formation D marche p dagogique Comp tences attendues Mat riel p dagogique Attentes des participants Mise en train S lection de clients amp entrevues en jeux de r les Pause 30 minutes 2 Une connaissance commune du ph nom ne de la toxicomanie 2 heures Les concepts cl s en toxicomanie Les psychotropes Mythes et r alit s Les risques de sevrage La toxicomanie de l exp rimentation l assu tude Les m faits associ s la toxicananie Les f
64. es m canismes de liaison d accompagnement et de relance syst matique 6 Les services et ressources disponibles sur le territoire 45 minutes v Pr sentation des services et ressources disponibles par les acteurs concern s 7 Evaluation de la formation 15 minutes R f rences Annis H M Herie M A amp Watkin Merek L 1996 Pr vention structur e de la rechute Mod le d orientation en consultations externes Addiction Research Foundation Toronto Blow F C Brower K J Schulenberg J E et al 1992 The Michigan alcoholism screening test Geriatric Version MAST G A new elderly specific instrument Alcoholism Clinical and Experimental Research 16 372 377 Carey K B amp Correia C J 1998 Severe mental illness and addictions Assessment considerations Addictive Behaviors 23 735 748 Comit permanent de lutte a la toxicomanie Le point sur la situation de la toxicomanie au Qu bec en l an 2000 Septembre 2000 Grouvernement du Qu bec MSSS Drake R E Alterman A L amp Rosenberg S R 1993 Detection of substance use disorders in severely mentally ill patients Community Mental Health Journal 29 175 192 F d ration Qu b coise des Centres de R adaptation pour Personnes Alcooliques Et autres Toxicomanes 1999 L abus et la d pendance d alcool et d autres substances psychotropes chez les a n s Cadre de r f rence Guy Vermette Montr al Hawkins J A Catalano R F Miller
65. es nouvelles orientations r gionales en sant mentale pr voient cet effet le d veloppement d une programmation sp cialis e Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 10 dans les cliniques psychiatriques externes s adressant sp cifiquement aux personnes qui pr sentent un trouble de la personnalit limite Le mod le d organisation de services que nous proposons devra donc en tenir compte Des crit res d orientation plus pr cis en fonction de la gravit des sympt mes devront d terminer si l ensemble ou une partie seulement de cette client le sera trait e dans les cliniques psychiatriques externes Pour ceux qui le seront des modalit s s adressant au probl me de consommation devraient tre labor es et int gr es ces programmes Pour les autres le cadre d intervention actuel de Domr my pr voit d j l int rieur des suivis de groupe ou individuels qu il propose un travail important sur La r duction des m faits associ s la consommation La stabilisation des situations de crises L arr t ou la diminution de la consommation Le d veloppement de contr les externes pour pallier aux contr les internes d ficients L identification des impacts de la consommation sur le fonctionnement de la personne L identification des fonctions d fensives de la consommation et des strat gies d adaptation alternatives Le d velo
66. es orientations sont sugg r es 1 Que les personnes pr sentant un probl me de consommation et un trouble mental s v re ii iii et persistant b n ficient de traitements int gr s aupr s des services de traitement sp cialis en sant mentale Que les personnes pr sentant un probl me de consommation et un trouble de personnalit laxe II du DSM IV une fois leurs sympt mes aigus stabilis s tat psychotique transitoire crise suicidaire etc re oivent des services int gr s pour leur comorbidit aupr s des services sp cialis s de r adaptation en toxicomanie Et que les personnes pr sentant un probl me de consommation et un trouble mental moins s v re ou transitoire laxe I du DSM IV utilisent des services parall les en toxicomanie et en sant mentale ou aupr s de leur m decin traitant pourvu qu une concertation efficace soit assur e entre ces services Ces orientations ne rendent pas compte des zones grises fr quemment observ es entre les troubles transitoires les troubles de personnalit et les troubles s v res et persistants Parce que les troubles de personnalit fournissent un terrain fertile l mergence et la persistance de troubles l axe I certaines personnes qui pr sentent de tels troubles manifestent une symptomatologie et un niveau de d sorganisation chroniques commandant l implication au long cours des services psychiatriques Lorsque ces personnes sont aux p
67. es sp cifiques s adressant a la comorbidit toxicomanie troubles de l axe II devraient tre disponibles en toxicomanie 3 Quant aux personnes qui pr sentent un probl me de consommation et un trouble mental moins s v re ou transitoire l axe I du DSM IV troubles anxieux troubles de l humeur moins s v res trouble de l alimentation trouble de l attention et hyperactivit trouble des conduites etc elles sont la plupart du temps en mesure d utiliser des services parall les en toxicomanie et en sant mentale ou aupr s de leur m decin traitant pourvu qu une concertation efficace soit assur e entre ces services Et ce peu importe si le trouble mental est apparu avant ou apr s le probl me de consommation Singer Kennedy amp Kola 1998 Les services en sant mentale doivent porter une attention particuli re aux choix des pharmacoth rapies utilis es compte tenu des risques accrus de ces personnes de d velopper une d pendance certains psychotropes Quant aux services en toxicomanie ils doivent diff rencier clairement l abus de psychotropes du recours la pharmacoth rapie et demeurer attentif au respect int gral de la prescription par ces clients Ces trois grandes orientations favorisent un mariage coh rent entre les caract ristiques principales de certains groupes d individus et certains principes d intervention Mais il demeure important de retenir le fait qu audela des principes de trai
68. essus de stabilisation physique et mentale de la client le toxicomane en p riode d intoxication ou de sevrage aigus Cette formation serait dispens e par le Dr Jean Marc P pin de Domr my MCQ et le Dr Jean Yves Roy psychiatre et directeur clinique de la nouvelle clinique Cormier Lafontaine situ e Montr al sp cialis e en comorbidit toxicomanie troubles mentaux Bien que toutes ces formations ne portent pas sp cifiquement sur la comorbidit elles partagent des outils des principes des modalit s et une philosophie d intervention qui demeurent coh rentes les unes avec les autres et contribuent au d ploiement d une vision partag e du ph nom ne de la toxicomanie et des adaptations n cessaires pour r pondre aux besoins particuliers de diff rentes client les La pr sentation de ce mod le aux diff rents comit s de suivi sera aussi l occasion de faire le point sur les besoins de formation additionnels pour r pondre ad quatement aux besoins sp cifiques de cette client le La R gie r gionale de la Mauricie et du Centre du Qu bec entend s assurer de l existence d un syst me int gr et efficace de prise en charge de la client le pr sentant des probl matiques multiples Offrir une r ponse adapt e aux besoins de la population Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 15 5 3 Au dela des formations Un processus de suivi de l int gra
69. et simultan en sant mentale et en toxicomanie page 11 4 Une synth se du mod le d organisation des SerVICES nn ceeccscececsececeecseececeseeeescevececees page 12 5 L actualisation du mod le d organisation des services L page 14 5 1 La consultation des partenaires aaa D page 14 5 2 La formation des partenaires COOC page 14 5 3 Au del des formations page 15 GE RETErENCES CAN A an ne CL ae aie ety hae aan a ade ANR me page 15 Annexe 1 Pr sentation d taill e des constats de la litt rature 2 2222 page 19 Annexe rOUUIS eC DISMABS ni ne ne Monde QU en sn page 37 Annexe 3 Principes pharmacologiques g n raux adapt s la client le qui pr sente une comorbidit par Dr Francine Morin Dr Claire Gagn amp Martine Vincent du Annexe 4 Pistes d intervention adapt es au niveau d engagement de la client le par Michel Pellerin Psychologue Domr my MCQ rer page 46 Annexe 5 Groupe de persuasion pour la client le aux prises avec un probl me de consommation et un trouble mental s v re et persistant page 52 Annexe 6 Formation l valuation et l intervention aupr s des personnes pr sentant une comorbidit toxicomanie troubles mentaux s v res et persistants page 54 Annexe 7 Formation au d pistage et l intervention pr coce aupr s des adultes risque de pr senter et ou pr sentant une consommation probl matique de psychotrope Se nn delta hc lt atl Cr nan ete tn nie page 59
70. gistrales Etudes de cas Simulation d entrevue jeux de r les Horaire de formation Les 17 et 18 octobre 2000 de 8h30 a 16h30 au CHCM site Ste Th r se local R 25 Contenu d taill PREMI RE JOURN E 1 Pr sentation de la formation 30 minutes Accueil But de la formation Comp tences attendues D marche p dagogique Mat riel p dagogique Attentes des participants Pr sentation d usagers en jeu de r le DKKKKK 2 Une compr hension commune du ph nom ne de la toxicomanie et de son traitement 3 heures Les concepts cl s en toxicomanie Les psychotropes Mythes et r alit s Les risques de sevrage La toxicomanie de l exp rimentation l assu tude Les m faits associ s la toxicomanie Les facteurs de risque et de protection face la toxicomanie Le processus de changement en toxicomanie KKKKKK SK 3 Une compr hension commune de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux et des d fis reli s son traitement 2 heures Proposition d une d finition La pr valence de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux L interaction dynamique entre la toxicomanie et les troubles mentaux Les probl mes de d pistage d valuation diagnostique et de traitement Les recommandations pour mieux adapter les services aux besoins de la client le SASS 4 L valuation de la comorbidit 1 heure 30 minutes Le d pistage syst matique l inscription et en cour
71. hotropes gt Un tat de crise ou de d sorganisation psychologique qui met en danger la s curit de la personne ou celle de son environnement La stabilisation de ces conditions peut selon le type et la s v rit de la d sorganisation impliquer le recours l urgence m dicale et ou psychiatrique dans un premier temps et Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 8 Vhospitalisation de courte ou longue dur e dans un deuxi me et ou troisi me temps L ensemble de ces acteurs doivent assumer un certain nombre d interventions qui accompagnent le processus de stabilisation gt Ajuster la m dication A cet effet certains principes pharmacologiques adapt s cette client le sont pr sent s l annexe 3 gt Proc der au monitoring troit de l volution des sympt mes psychiatriques au del du sevrage aigu gt Clarifier en autant que faire se peut le diagnostic de la comorbidit toxicomanie trouble mental gt D velopper l engagement de la personne poursuivre sa d marche au del du processus de stabilisation Diff rentes strat gies d intervention propres aux quatre premi res tapes du traitement pr engagement engagement d but de persuasion et persuasion avanc e sont sugg r es l annexe 3 1 e d veloppement d une alliance th rapeutique adoption d une attitude ducative plut t que dissuasive en regard des
72. idation devront t moigner de la solidit des crit res de d pistage de la comorbidit utilis s par ce centre ils permettent de d pister selon Boislard amp Germain 1998 les individus adultes pr sentant la fois un probl me de toxicomanie et soit des troubles de nature psychotique des troubles de personnalit tels que d finis l axe II du DSM et ou une d tresse psychologique importante se traduisant par des probl mes aigus d anxi t et ou de d pression En appliquant ces crit res l ensemble des adultes qui ont consult Domr my MCQ en 1996 et 1997 nous avons pu constater que 27 d entre eux pr sentaient une comorbidit Aussi plus de la moiti de ces personnes 52 ont utilis des services en milieu prot g au cours de leur d marche pour stabiliser des p riodes de d sorganisation et de rechute importante alors que c est seulement 18 de l ensemble de la client le adulte de Domr my qui a habituellement recours ce type de services 2 2 Chez les personnes aux prises avec un trouble mental Parmi la population g n rale on estime aux tats Unis que 29 des individus avec un probl me de sant mentale ont d j pr sent un probl me de consommation au cours de leur vie alors que cette pr valence est valu e 16 pour l ensemble de la population La pr valence vie des probl mes de consommation est estim e 24 chez les sujets pr sentant un trouble anxieux 32 chez ceux qui pr
73. ieux de traitement qu entre 33 et 50 de la client le psychiatrique pr sentant des troubles s v res et persistants aurait aussi eu un probl me de consommation dans leur vie Dans notre r gion la direction du programme de Sant mentale du CHCM a proc d en 1998 a l valuation de la client le hospitalis e au sein de ces diff rents programmes Sans tre sp cifiques l valuation d une telle probl matique les r sultats de l valuation Grille de New York pour la client le de longue dur e ont r v l qu environ 10 de la client le avait une probl matique de toxicomanie Quant aux r sultats obtenus l aide du questionnaire Nabus utilis pour l valuation des alternatives hospitalisation ceux ci d montrent que 27 des personnes valu es lors de leur s jour en courte dur e faisaient usage de substances psychoactives Plus r cemment Rocheleau 2000 a proc d une analyse des donn es Med Echo sur les hospitalisations de courte dur e associ es la pr sence d un probl me de consommation d un trouble mental ou d une comorbidit toxicomanie troubles mentaux pour l ensemble du territoire Mauricie Centre du Qu bec Ces analyses ont port sur les ann es 1993 1998 Ces analyses ont permis de constater qu une comorbidit tait pr sente dans 14 de l ensemble de ces hospitalisations Aussi bien qu on observe une stabilit de ce type d hospitalisation
74. institutionnalis e valuez la pour la p riode ant rieure son admission Veuillez tenir compte des informations obtenues de l autod claration du client d entrevues d observations du comportement et des informations provenant de tiers famille centre de jour milieu de vie etc pour faire votre valuation NOIRCIR LE CERCLE APPROPRI EN CHOISIR SEULEMENT UN A o ABSTINENT Le client n a pas consomm de drogues au cours de cette p riode CONSOMMATION SANS EFFETS NUISIBLES Le client a consomm de la drogue au cours de cette p riode mais il n y a pas de signes de probl mes persistants et r currents d ordre social professionnel psychologique ou physique li s la consommation ni de signes de consommation r currente dangereuse ABUS Le client a consomm de la drogue au cours de cette p riode et il y a des signes de probl mes persistants et r currents d ordre social professionnel psychologique ou physique li s la consommation ou il y a des signes de consommation r currente dangereuse 30 Par exemple la consommation r currente de drogues entraine un comportement perturbateur et des probl mes de logement Les probl mes ont persist pendant au moins un mois DEPENDANCE Satisfait aux crit res de la d pendance mod r e et pr sence d au moins trois des l ments suivants quantit sup rieure ou sur un laps de temps plus long que pr vu beaucoup de temps employ s se procurer ou consommer des dr
75. ions consommations lors d une 15 9 et pour les hommes par semaine buvez vous prenez vous habituellement semaine typique OU I X a a my Si nombre d pisodes de forte cons au cours de la Voir charte au verso Question 3 Episodes de forte consommation P a derni re ann e est de Au cours des 12 derniers mois combien de fois avez vous bu 12 et FEMMES gt _ 4 verres ou plus en une seule occasion passer aux quest 4 19 HOMMES 5 verres ou plus en une seule occasion Sinon terminer ici Questionnaire Bref sur la D pendance l Alcool QBDA Traduction par Tremblay J 1999 du Severity of Alcohol Dependence Data SADD de Raistrick D Dunbar G amp Davidson D G 1983 amp Je vais vous poser quelques questions reli es la consommation d alcool A Ss Pensez vos habitudes de consommation d alcool DEPUIS UN AN et S K gt r pondez moi sans r fl chir trop longtemps Noircir la case appropri e SLO IA Re 4 Avez vous de la difficult chasser de votre esprit l id e de boire o seecseecsseesseecsteeseeeee 4010 0110 5 Est ce que boire est plus important pour vous que de prendre votre prochain repas 5 010 O 6 Organisez votre journ e en fonction du moment et du lieu o vous pouvez boire 60101010 7 Buvez vous du matin au soir o eeeececeesessesesseseeseceeseseesesecsesecsecsesesecsesseeessesesaeensaeensaeensaeeneass 7 O10 1 01 1O
76. itement et les voies de solution Malgr les diff rentes voies de r flexion et d intervention qu offrent les hypoth ses reli es l tiologie de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux plusieurs chercheurs et cliniciens constatent que son d pistage son valuation et son traitement posent probl mes pour quatre grandes raisons troitement li es entre elles Une complexit inh rente au ph nom ne de la comorbidit un plus grand risque d erreurs au niveau du diagnostic et de l orientation du traitement un plus grand risque d incoh rences entre les traitements utilis s et une difficult marqu e maintenir ces personnes en traitement Des recommandations en lien avec ces probl mes ont t formul es dans le but d am liorer notre approche aupr s de ces personnes 4 1 La complexit inh rente la comorbidit La comorbidit toxicomanie trouble mentaux est fortement associ e dans la litt rature un tableau clinique plus lourd plus complexe et plus h t rog ne Plusieurs tudes ont soulign un niveau de symptomatologie plus lev et plus s v re chez ces personnes un niveau de Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 27 fonctionnement global plus bas une instabilit plus grande au niveau de l h bergement une augmentation des risques suicidaires et des comportements violents un taux plus lev de d tentio
77. itement s oriente vers le d veloppement d un r seau de support et d habilet s sp cifiques qui pourront contribuer la mise en place de l abstinence Et finalement 4 une fois l abstinence stabilis e le traitement est centr sur le support au maintien des ressources et comportements n cessaires la pr vention de la rechute Sciacca 1991 a d velopp un mod le d intervention similaire en neuf tapes regroup es en trois phases principales qui visent l engagement graduel des personnes dans un processus de changement Le but manifeste n est pas de persuader les personnes d adh rer l abstinence mais de les aider faire des choix mieux clair s en regard de leur consommation de psychotropes Le mod le de Sciacca vise optimiser l utilisation des processus d influence entre pairs pour favoriser la progression des individus en accordant une place importante lV intervention de groupe Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 33 La phase initiale de ce mod le est centr e sur le d pistage de la comorbidit le contact avec le client la pr sentation d un programme d activit s de groupe son contenu et ses apports potentiels pour la personne et l invitation de la personne se joindre ces activit s pour discuter de la toxicomanie en g n ral dans un climat de confiance et de respect La deuxi me phase d bute lorsq
78. iveau d engagement de la personne entreprendre des changements gt Le suivi concert implique n cessairement que chacun des intervenants impliqu s conna t le plan de traitement qui s adresse chacun des troubles gt Chacun des intervenants porte une attention particuli re la persistance et l observance du client aux deux plans de taitement suivi psychosocial suivi m dical respect des posologies etc gt Une attention particuli re est aussi apport e au monitoring des sympt mes en cours de traitement gt L un et ou l autre des intervenants selon ce qui est entendu doit int grer son intervention l exploration des liens entre le probl me de consommation et le trouble mental transitoire dans le but d tayer chez la personne une compr hension dynamique et nuanc e de ses difficult s et cibler des pistes de solution susceptibles d adresser simultan ment les deux troubles gt L entourage de cette client le a acc s comme l entourage de l ensemble de la client le de Domr my MCQ aux services sp cifiques pour collat raux 4 UNE SYNTH SE DU MOD LE D ORGANISATION DE SERVICES En r sum notre mod le d organisation de services s inspire largement de la litt rature scientifique publi e dans le domaine Il propose tel qu illustr la page suivante v La mise en place de modalit s de d pistage syst matique de la double probl matique aupr s de la client le en sa
79. jectif de d velopper des programmes sp cialis s de traitement int gr de prise en charge de la client le double probl matique toxicomanie et probl mes de sant mentale depuis le d pistage jusqu au suivi dans le milieu Dans cette foul e elle confiait au centre de r adaptation Domr my MCQ le mandat de d finir et d laborer en lien troit avec les partenaires concern s un mod le d organisation de services simultan s et int gr s pour les personnes pr sentant une double probl matique toxicomanie et troubles mentaux Pour r aliser son mandat Domr my MCQ s est fix comme premier objectif l laboration d une proposition de mod le soumettre l ensemble des partenaires concern s par cette double probl matique Cette proposition servirait de base d changes sur chacun des territoires de notre r gion dans le but de la valider de la bonifier ou de l adapter aux particularit s des diff rents territoires Pour laborer cette proposition nous nous sommes largement inspir s de la documentation scientifique publi e sur le sujet Notre int r t s est centr prioritairement sur les tudes de pr valence de la double probl matique toxicomanie troubles mentaux sur les diff rentes hypoth ses associ es leur coexistence sur l impact de cette coexistence au niveau du fonctionnement g n ral de la personne et du pronostic sur les probl mes et d fis que repr sente cette client le pour les
80. la situation l exige Le suivi d un certain nombre de ces clients La supervision des autres intervenants responsables de l actualisation du plan de traitement VVV VV Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 11 gt Le maintien a jour d un registre des clients inscrits dans les services aux prises avec une comorbidit toxicomanie trouble de personnalit d crivant le trouble de personnalit la nature et la s v rit de leur probleme de consommation ainsi que leur niveau d engagement face au traitement gt La repr sentation de Domr my MCQ aux tables de concertation des services en sant mentale L entourage de cette client le aura acc s comme l entourage de l ensemble de la client le de Domr my MCQ aux services sp cifiques pour collat raux Finalement des rencontres formelles devront tre planifi es localement ou r gionalement entre les intervenants d sign s de Domr my MCQ responsables de l orientation du traitement de cette client le et le personnel clinique des services en sant mentale pour amp hanger sur les cas particuliers qui requi rent la mise contribution d une expertise psychiatrique 3 2 5 L orientation de la client le pr sentant un probl me de consommation et un trouble mental transitoire vers un suivi parall le et simultan en toxicomanie et en sant mentale Les personnes pr sentant des tro
81. lide jusqu au Date _____ Signature usager chelle des Cons quences de la Consommation d Alcool CCA Tremblay Rouillard April amp Sirois 2000 S o JE Si l individu a un score se situant entre 10 et 17 au QBDA demander les ques 5 3 tions suivantes avant de contacter l intervenant de la ressource sp cialis e as fe Fi Se THE F 8 2 2 83 RA PEN S N S N 20 Est ce que votre consommation d alcool a nui votre rendement au travail l cole ou dans vos t ches m nag res ss 20 0 0001010 21 Est ce que votre consommation d alcool a nui une de vos amiti s ou une de vos relations POCHES itoni n ri NEEE an ETONE a AS RESNE AS 210 01010010 22 Est ce que votre consommation d alcool a nui votre mariage votre relation amoureuse ou votre famille sise 2 0 00101010 23 Avez vous manqu des jours de travail ou d cole cause de votre consommation DU AICOOL nn nat td cxicks tosasaisczestes E E ets 23 0 01010010 24 Avez vous bu dans des situations o le fait de boire augmente le risque de se blesser comme par exemple op rer de la machinerie utiliser une arme feu ou des couteaux traverser dans le trafic intense faire de l escalade ou se baigner c scessesseeseesees 24 O O OO 25 Avez vous conduit un v hicule moteur automobile bateau motocyclette VTT sea doo alors que vous aviez bu de l alcool ee eeeseeseeseeeeseteeeeseeeeeaeeeeeseeeeees 25 0 O O O0 26
82. m dicale lorsqu elle est n cessaire limine habituellement les sympt mes psychiatriques On peut penser ici l effet rebond de la coca ne ou des autres stimulants qui entra ne souvent des sympt mes d pressifs l alt ration des fonctions cognitives et du processus de la pens e chez les consommateurs d alcool ou encore aux sympt mes psychotiques induits par le PCP les amph tamines ou le LSD On reconna t ces personnes en fonction des rep res suivants gt La pr sence de sympt mes psychiatriques caract ristiques de l intoxication ou du sevrage une substance donn e gt Ces sympt mes sont habituellement en lien avec la quantit de substance consomm e pour certaines d entre elles gt La symptomatologie psychiatrique appara t suite l intoxication ou 24 48 heures apr s l arr t de consommation et dispara t apr s quelques jours ou semaines d abstinence gt La personne peut poss der des caract ristiques atypiques du trouble mental habituellement associ la symptomatologie pr sent e Quant la deuxi me cat gorie plus controvers e on a constat que certains clients pr sentaient des d sordres psychiatriques d allures vari es qui semblaient tre la cons quence de l usage prolong de psychotropes et qui persistaient apr s l arr t de la consommation Quelques tudes ont reli des tats psychotiques persistants au del du sevrage une longue histoire de consommation
83. mation comme un probl me Amener la personne laborer sur les motifs et les impacts de sa consommation en aiguillant davantage les changes caract re ducatif sur les psychotropes vers l expression des exp riences v cues par la personne Pour ce faire lors des discussions g n rales sur la consommation on demeure attentif l expression spontan e d exp riences personnelles de consommation ou encore on interroge ouvertement la personne ou le Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 48 groupe sur les effets qu ils ont d ja ressentis en consommant au plan comportemental cognitif ou motionnel On accompagne la personne dans l exploration des avantages et inconv nients associ s sa consommation en se gardant de mettre l accent sur les inconv nients pr sent s par le client On demeure attentif la possibilit qu un change sur ce th me suscite de la r sistance et on vite de forcer la reconnaissance d un probl me Encourager la personne parler ouvertement des b n fices per us tout en l aidant les diff rencier des b n fices r els Porter une attention particuli re identifier les principaux besoins sous jacents au d sir de consommer et reconna tre leur l gitimit Soutenir et encourager la personne dans ses tentatives d am liorer sa qualit de vie et dans ses efforts de diminuer les effets n g
84. mentale et en toxicomanie soit r alis dans le but d en arriver un mod le d intervention coh rent adapt aux personnes pr sentant une comorbidit toxicomanie troubles mentaux gt Qu on aborde les deux troubles simultan ment plut t que s quentiellement travers les phases de stabilisation et de r adaptation Le traitement d une condition ne devrait pas tre pr requis au traitement de l autre condition bien que la stabilisation doive pr c der la r adaptation gt Qu une coordination des services qu ils soient parall les ou int gr s soit assur e par l un des cliniciens impliqu s aupr s de la personne Cette responsabilit peut tre transf r e une fois le diagnostic et l orientation pr cis s en utilisant les m canismes appropri s de liaison d accompagnement et de relances syst matiques gt Que l intervention soit adapt e pour chaque individu en fonction de la s v rit de ses probl mes de son niveau d inadaptation et de sa motivation recevoir de l aide pour chacun de ses probl mes parce qu il n existe pas l heure actuelle de traitement type pour la comorbidit toxicomanie troubles mentaux Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux gt Qu on privil gie des services int gr s plut t que parall les en fonction de la gravit des probl mes de sant mentale A cet effet trois grand
85. n P Ces questions concernent le stade de pr contemplation et ne sont plus appropri es lorsqu une personne ne consomme plus depuis un certain temps Fortement en d saccord En d saccord Incertain D accord Fortement d accord Jene pois PAS TOP teerde e nee nm mine a E net J essaie de Dome moins Qu avant xe rinore n o AAA E NREN E Re Suge A ERARE J aime boire mais parfois je bois trop ss Parfois je pense que je devrais moins boire ss C est une perte de temps de penser ma consommation d alco0 Je viens tout juste de changer mes habitudes de consommation d alcool N importe qui peut dire qu il veut changer ses habitudes de consommation d alcool mais je suis d j en train de faire quelque chose pour le changer Je suis l tape o je devrais penser moins boire Ma consommation d alcool est parfois un probl me Je n ai pas besoin de penser changer ma consommation d alcool Je suis maintenant en train de changer mes habitudes de consommation d alcool Boire moins n est pas n cessaire POUL MOI nee page 9 Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 46 QMC DR A compl ter seulement s il y a des drogues consomm es de fa on significative cf quest 14 IGT alcool drogues Les questions suivantes nous informent sur ce que vous pensez actuellement et comment vous vous
86. n d itin rance et de propagation du VIH ou autres infections que chez les personnes qui ne pr sentent qu un seul trouble Drake et al 1989 Linszen et al 1994 Osher et al 1994 Chouljian et al 1995 Swofford et al 1996 voir Drake et al 1998 Nadeau et al 1999 On note aussi que les probl mes de consommation des personnes aux prises avec une telle comorbidit ont tendance persister long terme Morse et al 1992 Chouljian et al 1995 Kozaric Kovacic et al 1995 Okin et al 1995 voir Drake et al 1998 Ce plus grand dysfonctionnement a des r percussions directes sur l organisation des services offrir ces individus Dans bien des cas ils pr sentent des besoins plus grands plus vari s ainsi qu un pronostic plus faible Des tudes ont d montr que la s v rit des probl mes psychiatriques des clients toxicomanes qui se pr sentent en traitement pour un probl me de consommation est l un des meilleurs pr dicteurs de l efficacit de ce type de traitement Les personnes pr sentant des troubles mentaux s v res obtiennent les moins bons r sultats LaPorte et al 1981 McLellan et al 1983 De la m me fa on la client le psychiatrique aux prises avec un probl me de consommation a tendance en comparaison ceux qui ne pr sentent qu un trouble mental s v re d montrer une plus faible compliance au traitement psychiatrique un taux de rechute et d hospitalisation plus lev une plus forte
87. n lorsque les intervenants insistent sur ces derniers Il est pr f rable d inviter la personne laborer sur sa consommation d utiliser des questions ouvertes de reformuler les propos du client et de t moigner de l empathie l endroit des cons quences n gatives de sa consommation pour favoriser l mergence d un tel d voilement Graduellement avec le d veloppement d une relation de confiance o la personne n aura plus l impression qu on tente de lui faire avakr de force les co ts associ s sa consommation elle s accommodera de la pr sence sa conscience de ces cons quences n gatives Avec une augmentation de la reconnaissance des impacts n gatifs de la consommation la personne se dirigera naturellement vers l exp rimentation de certains changements dans le but d abaisser le niveau de dissonance qu elle prouve Cette reconnaissance des impacts n gatifs est donc un processus majeur souvent long qui conna t des p riodes de progression et de r gression avec lequel les intervenants doivent apprendre transiger pour le supporter le favoriser sans le court circuiter ou tenter de l outre passer Lorsque la personne envisage d exp rimenter certains changements au niveau de sa consommation il est souvent aidant de mettre en lien son choix avec les objectifs de vie auxquels elle aspire de revenir sur ses p riodes ant rieures d abstinence ou de contr le de ses consommations pour mettre en l
88. n trouble li aux drogues troubles anxieux 28 de l humeur 26 de la personnalit antisociale 18 de la schizophr nie 7 etc Lorsque l on s int resse plus sp cifiquement la population toxicomane en traitement la pr valence vie des troubles mentaux a tendance doubler Regier et al 1990 voir Brochu amp Mercier 1992 Quant aux troubles de l axe II 60 70 des alcooliques et 70 90 des toxicomanes pr senteraient des troubles de personnalit Gunderson amp Phillips 1995 Nadeau Landry amp Racine 1999 rapportent quant eux qu entre 53 et 100 des toxicomanes pr senteraient un ou plusieurs troubles de personnalit selon les tudes cet effet leur propre enqu te r alis e dans les centres de r adaptation publics du Qu bec pour personnes alcooliques et toxicomanes r v le que 88 des sujets en traitement pr sentent des scores au MCMI de Millon atteignant un seuil clinique significatif sugg rant la pr sence pro minente de troubles de la personnalit Cependant ces indices de troubles de personnalit doivent tre nuanc s compte tenu de la tendance des diff rentes versions du MCMI les surdiagnostiquer voir Chamberland Boivin amp Diguer 1999 Finalement seulement 2 8 des usagers de ces centres pr senteraient des troubles mentaux s v res et persistants selon les donn es recueillies par Mercier amp Beaucage 1997 Cette client le sp cifique se retrouverait da
89. nce 25 121 123 Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 19 L ANNEXE 1 UNE PR SENTATION D TAILL E DES CONSTATS DE LA LITT RATURE Par Jean Marc M nard Domr my M C Q Une d finition de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux page 20 2 La pr valence de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux page 20 2 1 Chez les personnes aux prises avec un probl me de consommation page 21 2 2 Chez les personnes aux prises avec un trouble mental page 22 L interaction dynamique entre la toxicomanie et les troubles mentaux 2 page 23 3 1 Le probleme de consommation comme cons quence a un trouble mental PEAR Dees hae gat yeh Mo ool Gs sissy lal ol aN ed ace lla at Soe page 24 3 2 Les sympt mes psychiatriques induits par les probl mes de consommation _____ page 24 3 3 Le probl me de consommation et le trouble mental initialement ind pendant tes sued dese cd nie idl ne ee tn Ge page 25 3 4 Le probl me de consommation et le trouble mental partageant une tiologie ou des facteurs de risque COMMUNS ue page 26 Les probl mes de d pistage d valuation diagnostique de traitement et les Voies de COMMUN AR Coe le is ne te te eat a aE le ue page 26 4 1 La complexit inh rente la comorbidit page 26 4 2 Les risques d erreurs au niveau du diagnostic et de l orientation du traitement page 27 4 2 1 Quelques solutions pour r duire ce
90. ne hypoth se similaire au niveau des troubles de l humeur et des activit s cholinergiques Finalement des facteurs psychosociaux communs comme l itin rance par exemple pourraient pr disposer une personne d velopper un pisode d pressif majeur et une d pendance l alcool Hood et ses coll gues 1996 dans leur analyse d taill e de la litt rature ont d ailleurs mis en relief de nombreux facteurs de risques communs au niveau de la sant mentale et de la consommation de substances Le stress coupl une absence de capacit d adaptation le dysfonctionnement familial les ant c dents familiaux d abus de substances la violence familiale les probl mes relationnels certains traits de personnalit comme l impulsivit le soutien social minimal coupl au manque d aptitudes sociales et l influence des pairs Si de tels facteurs de risque communs existent une fois la personne stabilis e le traitement devrait s attaquer ces facteurs en priorit dans le but de pr venir d ventuelles rechutes Ces quatre hypoth ses sont les plus discut es dans la litt rature et n liminent pas la possibilit que d autres existent Elles ont la propri t d offrir un sens sp cifique aux diff rentes comorbidit s toxicomanie trouble mentaux et d orienter les strat gies de pr vention de rechutes vers des facteurs de risques sp cifiques 4 Les probl mes de d pistage d valuation diagnostique de tra
91. nt mentale et en toxicomanie y L adoption d un syst me d orientations sp cifiques de la client le vers des services de traitement distincts selon la nature et la gravit des probl mes de sant mentale vV L int gration de principes et modalit s d intervention sp cifiques aux traitements actuels offerts la client le permettant un suivi simultan des deux troubles adapt au niveau d engagement des personnes entreprendre des changements Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 13 MODELE D ORGANISATION DE SERVICES POUR LA DOUBLE PROBLEMATIQUE TOXICOMANIE TROUBLES MENTAUX D pistage syst matique des troubles mentaux et des probl mes de consommation Intervention pr coce x Stabilisation 7 Clarification du diagnostic amp lt gt et mobilisation de la Orientation B personne poursuivre sa w d marche CR Wee rc TSS ie Sah eo A AUTRE eee See ercccccccee Troubles mentaux Troubles de Troubles mentaux s v res et personnalit amp transitoires amp persistants amp problemes de problemes de probl mes de consommation i consommation consommation ation Suivi int gr aupr s i Suivi parall le uivi Int gr aupres des services troitement concert des services de sp cialis s de entre les services en traitement sp cialis s r adaptation en sant mentale amp en en sant mentale toxicomanie t
92. nt mais il n a pas diminu sa consommation d alcool de drogues O pendant plus d un mois Des contacts r guliers laissent supposer une alliance th rapeutique et une relation qui permettent la discussion sur l abus d alcool drogues Persuasion avanc e Le client est engag dans une relation avec un agent de suivi ou un intervenant discute de son abus d alcool ou de drogues ou fait partie d un groupe et d montre une r duction dans la consommation d une dur e d au moins un mois moins de types de drogues quantit s r duites ou les deux Des contr les externes par ex Antabuse peuvent tre impliqu s dans la r duction D but du traitement actif Le client est en traitement discute de l usage de O O substance ou fait partie d un groupe a diminu sa consommation depuis au moins un mois et vise l abstinence ou une consommation contr l e sans probl mes associ s m me s il continue peut tre d abuser d alcool drogues Traitement actif avanc Le client est en traitement a reconnu qu il avait un O O probl me d abus d alcool drogues et est parvenu l abstinence ou l usage contr l sans probl mes associ s depuis au moins six mois Pr vention de la rechute Le client est en traitement a reconnu qu il avait un O probl me d abus d alcool drogues est parvenu l abstinence ou un usage contr l sans probl mes associ s depuis au moins six mois Des manquements occasionnels sont permis s ils n volu
93. nt actif v Fournir l encadrement et le support requis aux actions entreprises Soutenir apprentissage et l am lioration des habilet s sociales des comp tences personnelles Amener la personne vers une plus grande Persuasion avanc e 1 x Aider la personne identifier de fa on personnelle et op rationnelle le changement qu elle souhaite actualiser en lien avec ses aspirations L abstinence peut constituer le but recherch mais elle peut s taler sur un continuum allant d une journ e la vie enti re La perspective de la r duction des m faits prend toute son importance ici Cibler les moyens privil gier utiliser pour actualiser le changement participation un traitement sp cifique des activit s particuli res viter certains endroits ou certaines personnes identifier les ressources utiliser et planifier les gestes poser en situation de crise etc Identifier les obstacles possibles ses projets et Taider trouver des solutions Permettre l expression des soucis et des peurs du client en rapport avec la r duction de l usage de psychotropes Explorer les changements qu elle anticipe ou craint en modifiant sa consommation au niveau de son humeur de ses sympt mes psychiatriques de son style de vie ou de ses relations Faire vivre un succ s pour stimuler un sentiment de contr le et d efficacit personnelle en regard des changements qu elle envisag
94. nt au cadre conceptuel actuel qui gouverne leur pratique les m canismes de d pistage syst matique les principes de r duction des m faits et d entrevue motivationelle afin de moduler leurs interventions au niveau d engagement de leurs clients Pour atteindre ces objectifs ils assumeront les mandats suivants gt Susciter des changes avec leur client sur le th me de la consommation de psychotropes et des troubles mentaux Selon l tape de traitement de leurs clients ces changes seront tr s g n raux psycho ducation sur les troubles mentaux la m dication les psychotropes et leur interaction avec la m dication etc ou tr s personnalis s les exp riences de consommation v cues propres cette personne les impacts ressentis la fonction de leur consommation etc Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 9 gt Suivre attentivement l occasion de ces changes la progression ou la r gression de leurs clients au niveau de leur style de consommation et leur cheminement travers les tapes de traitement gt Int grer leur plan de traitement les strat gies d intervention adapt es au niveau d engagement de leurs clients pour favoriser leur progression travers les huit tapes de traitement pr engagement engagement d but de persuasion persuasion avanc e d but du traitement actif traitement actif avanc pr vention de l
95. nt de contacter l intervenant de la ressource sp cialis e le amp es 2 fo 3 16 Est ce que votre consommation de drogues a nui votre rendement au travail yO ey l cole ou dans vos t ches m nag res esesessesssesececeeeeeeseeeescasaeseeteneeeeeneeceeees 16 0 O O O O O 17 Est ce que votre consommation de drogues a nui une de vos amiti s ou une de VOS relations proches oinarriren a A e meme Wesecag eme ERRA 17 0 O0 O0 0 0 0 18 Est ce que votre consommation de drogues a nui votre mariage votre relation amoureuse ou votre famille rsi ra E E E E 18 0 O O O O O 19 Avez vous manqu des jours de travail ou d cole cause de votre Consommation de drogues siennes 19 0 O O O O O 20 Avez vous consomm de la drogue dans des situations o cela augmente le risque de se blesser comme par exemple op rer de la machinerie utiliser une arme feu ou des couteaux traverser dans le trafic intense faire de l escalade ou se baigner 20 O 21 Avez vous conduit un v hicule moteur automobile bateau motocyclette VTT sea doo alors que vous aviez consomm de la drogue s sssssssssesssesesseese 21 0 22 Avez vous t arr t pour avoir conduit un v hicule avec facult s affaiblies suite votre consommation de drogues ccccssessesesseseesessesessecsssesscseesecteseeseseeseeness 22 0 23 Avez vous eu des probl mes judiciaires autres qu arresta
96. odalit s de d pistage des probl mes de consommation des troubles mentaux et du niveau d engagement de ces clients entreprendre des changements Nous pensons principalement ici aux intervenants oeuvrant dans les services et programmes suivants gt D partements de psychiatrie courte et longue dur e Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 6 Services psychiatriques ambulatoires Equipes de suivi intensif Equipes de base en sant mentale Equipes jeunesse int gr es Equipes impliqu es au niveau du suivi des interventions en situation de crise Organismes communautaires en sant mentale qui offrent des activit s d accueil d valuation d orientation de soutien d coute d entraide de support de r pit et de d pannage gt Programmes de traitement en toxicomanie d pannage transition d grisement aide et soutien r adaptation r insertion sociale VV VV V WV Deux cat gories d outils sont propos es dans le domaine L une s adressant plus sp cifiquement aux personnes aux prises avec un trouble mental s v re et persistant et l autre s adressant au reste de la population Des outils de d pistage des probl mes de consommation et du niveau d engagement de la personne a entreprendre des changements adapt s a la client le pr sentant des troubles mentaux s v res et persistants ont t s lectionn s par le comit
97. ogues intoxication fr quente ou sevrage interf re avec d autres activit s abandon d activit s importantes cause de la 4 consommation de drogues poursuite de la consommation en d pit de la connaissance des probl mes reli s aux drogues tol rance marqu e sympt mes de sevrage caract ristiques consommation de drogues pour soulager ou viter les sympt mes de sevrage Par exemple l usager a laiss tomber des cours de formation professionnelle et des activit s sociales sans drogues cause de ses cuites et de sa pr occupation par rapport aux drogues D PENDANCE AVEC INSTITUTIONNALISATION Satisfait aux crit res de la d pendance s v re 5 O Deplus les probl mes connexes sont si graves qu ils rendent la vie non institutionnelle difficile Par exemple la consommation constante de drogues entra ne un comportement perturbateur et l incapacit de payer son loyer ce qui fait que le client est souvent signal la police et en qu te d hospitalisation O Cannabis Cocaine crack Indiquez les drogues consomm es au cours des 6 DERNIERS MOIS Noircir les O Hallucinogenes cercles concern s O Opiac s OBenzodiaz pines O Barbituriques OAmph tamines et autres stimulants Inhalants eS S E Temps de d pistage O 0 mois O 15 mois O 3 mois O 18 mois O 6 mois O 21 mois 9 mois O 24 mois 12 mois jmmenard domr my MCQ Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl
98. oient ils McHugo et al 1995 ont d velopp cet effet en s inspirant du mod le de Osher amp Kofoed 1989 une chelle d valuation huit niveaux adapt e la client le pr sentant une comorbidit toxicomanie trouble mental qui permet de les situer face aux diff rentes tapes du traitement L valuation plus nuanc e de l tape de traitement o est rendu l individu partir de crit res comportementaux relativement pr cis permet aux intervenants d offrir une intervention efficace adapt e de d velopper des objectifs de Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 34 traitement plus r alistes et de proc der au monitoring de la progression des personnes en traitement 4 4 3 Des composantes critiques Des interventions dans le milieu outreach et l entrevue motivationelle Parce que plusieurs des clients aux prises avec une comorbidit toxicomanie trouble mental ne consid rent pas avoir de probl me de consommation pr contemplation ou de besoin d aide il est peu probable qu ils actualisent d eux m mes une demande d aide en regard de leur consommation On doit donc favoriser une approche plus proactive Les clients qui ne se pr sentent pas leur rendez vous devraient tre relanc s syst matiquement Nous devrions aussi aller la rencontre des individus l o ils se trouvent plut t que d attendre ou d exiger
99. omanie Nous souhaitons pr senter ici les principaux constats auxquels arrivent les chercheurs et cliniciens afin d orienter notre s lection d un mod le d organisation de services offrir ces personnes dans le cadre d un programme conjoint CHCM Domr my MCQ Le choix de la documentation consult e a largement t inspir par la revue de litt rature Toxicomanie et probl mes s v res de sant mentale Recension des crits et tat de situation pour le Qu bec produite par Mercier amp Beaucage 1997 pour le Comit permanent de lutte la toxicomanie du Qu bec Le cahier technique du RISQ Comorbidit des troubles psychiatriques chez des alcooliques et des toxicomanes Classification de la litt rature sp cialis e produit par Provost amp Mercier 1993 le document Explorer les liens entre la sant mentale et l usage de substances produit par Hood Mangham McGuire amp Leigh 1996 pour Sant Canada de m me que les mises jour r alis es par C line Mercier et Jean Marc P pin sur cette comorbidit dans le cadre de la journ e des partenaires du Centre de r adaptation Domr my MCQ en mai 1999 ont aussi contribu orienter notre t che 1 Une d finition de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux Le concept de comorbidit toxicomanie trouble mental repose sur l existence simultan e de deux troubles un trouble reli l utilisation de substances psychoactives d
100. omanie troubles mentaux 60 DOMREMY MAREN EVE OU Ae tte a Formation au d pistage et l intervention pr coce aupr s des adultes risque de pr senter et ou pr sentant une consommation probl matique de psychotropes Par Martin Dumont amp Jean Marc M nard Domr my Mauricie Centre du Qu bec Syllabus de formation Objectifs de la formation Fournir a l ensemble des partenaires concern s v Une connaissance commune du ph nom ne de la toxicomanie v Des outils de d pistage adapt s aux diff rentes client les v Des crit res d orientation de la client le en fonction de la nature et de la gravit des probl mes pr sent s v Des strat gies d intervention pr coce modul es selon la gravit des probl mes pr sent s et le niveau d engagement des personnes entreprendre une d marche de changement Comp tences attendues Au terme de cette formation chaque intervenant devrait tre en mesure v De faire r f rence une connaissance nuanc e du ph nom ne de la toxicomanie et de ses cons quences possibles sur la personne v De cibler les client les les plus risque de pr senter un probl me de consommation v De distinguer les facteurs de risques des facteurs de protection contre la toxicomanie v D utiliser de fa on ad quate dans sa pratique des outils adapt s de d pistage des probl mes de consommation de psychotropes et du niveau d engagement de sa client le entreprendre des changem
101. on de services adapt s aux besoins de la client le pr sentant une double probl matique toxicomanie troubles mentaux Finalement il aborde les diff rentes modalit s d actualisation de ce mod le La section qui suit se limite la synth se des constats que l on retrouve dans la litt rature Vous trouverez l annexe 1 un texte plus tay sur ces m mes travaux de m me que certains indicateurs de la pr valence de cette double probl matique dans notre r gion 2 UNE SYNTH SE DES CONSTATS DE LA LITT RATURE Le concept de comorbidit toxicomanie trouble mental repose sur l existence simultan e de deux troubles un trouble reli l utilisation de substances psychoactives d une part et un trouble mental l axe I ou II du DSM IV d autre part De fa on g n rale on observe un taux lev de sympt mes psychiatriques chez les personnes pr sentant un probl me de consommation et l inverse est aussi vrai pour les personnes aux prises avec un trouble mental Mercier amp Beaucage 1997 rapportent qu entre 33 et 50 de la client le psychiatrique pr sentant des troubles s v res et persistants aurait aussi eu un probl me de consommation dans leur vie Quatre hypoth ses principales sont rapport es dans la litt rature pour expliquer pourquoi certaines personnes pr sentent une telle panoplie de sympt mes a Le probl me de consommation est une cons quence du trouble mental primaire b Les sympt
102. onnaitre mes zones d inconfort Connaitre mes fragilit s en rapport avec la consommation loca 50 Evitement des situations risque 6 Activit s de substitutions Alternatives la consommation Refaire ou modifier son r seau social D couvrir de nouveaux int r ts et d velopper de nouvelles activit s Reconnaitre ses forces Format e Groupe ouvert de 3 10 participants e Possibilit d accueillir de nouveaux participants chaque semaine e 6 th mes principaux sur 5 8 semaines e Possibilit de passer plus d une rencontre sur un m me theme e de 45 60 minutes par rencontre e Une rencontre hebdomadaire journ e heure et lieu fixe D roulement e Prise de contact avec les participants 5 minutes e Enseignement psycho ducatif 15 20 minutes e Discussions changes 15 20 minutes e Exercice personnel jeux de r le 15 20 minutes e Une pause sant par rencontre e Utilisation de strat gies d entrevue motivationnelle et principes de r duction des m faits R gles de fonctionnement e Avoir un contact avec un intervenant primaire ou pivot e S inscrire au pr alable aupr s des co intervenants e On encourage l accompagnement des clients par leur intervenant pivot lors des premi res participations au groupe e Ce groupe s adresse prioritairement aux personnes l tape d engagement de d but de persuasion de persuasion avanc e ou de d but de traitement actif e Confidentialit e
103. ons Comprendre pour lesquelles le client n a aucun contact avec un A oe eee exerc es par le milieu Punivers du intervenant S informer s il en a d ja eu dans le pass comment a s tait pass pour quelles client raisons ce ou ces contacts se sont termin s D velopper un pourquoi ils n ont pas repris etc 2 Permettre au client d exprimer ses peurs ses d but RENE A inqui tudes ouvertement d engagement Eviter de confronter de juger de donner des conseils non demand s etc Engagement Engagement Engagement a V4 4 A ablir une relation de confiance en s adaptant Le client a eu Pr server le la situation du client son niveau de des contacts non contact pr occupations partir d une coute active et r guliers avec v Augmenter empathique refl ter au client notre compr hension de son univers personnel de ses qualit s de ses un intervenant l alliance NP te nr ressources de ses aspirations etc manque th rapeutique Voir le d ni ou l ambivalence de notre client d alliance R pondre dans comme un processus normal Ne pas le 2 front is l explorer th rapeutique la mesure du A ee Se centrer sur tout l ment que la personne possible ala apporte elle m me ou accepte d explorer en demande du pr vision d une meilleure qualit de vie difficult s financi res probl mes reli s au logement difficult s relationnelles etc Ce Favoriser travail
104. oposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 32 ainsi acc s a des services d aide qui traitent les probl mes de consommation Marlatt amp Tapert 1993 Il importe aussi de pr ciser que la r duction des m faits ne rejette pas l objectif de l abstinence totale mais plut t accepte de travailler tout autre objectif sur le chemin vers Vabstinence s il contribue la r duction des cons quences n gatives associ es a la consommation 4 4 2 Une modulation long terme des interventions en fonction de l tape de changement o se situe la personne Cette modulation repose sur l id e que les interventions doivent tre adapt es l tape de changement du client pour contribuer sa progression vers l actualisation de changements effectifs et le maintien de ces derniers Prochaska amp DiClemente 1982 ont conceptualis un mod le transth orique du processus de changement cinq tapes applicable la modification de comportements vari s les tapes de la pr contemplation de la contemplation de l action du maintien et de la rechute titre d exemple les strat gies d intervention qui visent d velopper chez une personne les habilet s composer avec les pressions sociales et refuser les offres de consommation peuvent tre efficaces aupr s de celles qui se situent l tape de l action ou du maintien des changements r alis
105. oxicomanie aN eee ny ne Nh ne ts a e Int gration de principes et modalit s sp cifiques aux services de traitement actuel v Ouverture une approche de r duction des m faits v Modulation des interventions en fonction du niveau d engagement entreprendre des changements Intervention motivationnelle amp intervention dans le milieu outreach Support a la famille ou l entourage tout en favorisant leur implication dans le traitement KN Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 14 5 L ACTUALISATION DU MOD LE D ORGANISATION DE SERVICES 5 1 La consultation des partenaires Au del de la validation en cours de d veloppement du mod le d organisation de services aupr s d un comit de travail conjoint CHCM Domr my MCQ la premi re tape de l actualisation de ce mod le consiste le soumettre l ensemble des partenaires concern s Pour ce faire nous avons choisi d acheminer le pr sent document aux animateurs des comit s r gionaux et territoriaux de suivi de l implantation des orientations r gionales en sant mentale et en toxicomanie pour qu il puisse faire l objet d un processus largi de validation de bonification et de planification de son actualisation dans le cadre du suivi de l orientation 9 en sant mentale et de l orientation 1 en toxicomanie Ce processus
106. porter la motivation au changement Le simple fait de savoir que quelqu un dans le cadre du traitement se souci de son cheminement et porte Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 50 Y Il travaille satisfaction de une attention aux r sultats de ses efforts constitue T abstinence ou ses besoins et unersource de s pport ER eee abstinence ou l usage contr l de psychotropes la une meilleure Favoriser des contacts entre la personne et d autres consommation stabilit sources possibles de support face aux changements Luk entrepris famille m decin amis groupes mod r e sans communautaires etc cons quence tre attentif la compatibilit de comme but bien l environnement et du style de vie de la personne gt avec son objectif d abstinence ou de qu il puisse consommation contr l e Questionner les encore abuser de incoh rences psychotropes Aider la personne identifier les pairs qui nuisent ses objectifs et soutenir par des moyens concrets ou par l apprentissage d habilet s sociales la modification de son r seau social Ce r seau est souvent l un des facteurs qui contribuent le plus au maintien des vieilles habitudes de consommation Aider la personne dans sa recherche d activit s sociales ressour antes d act ivit s de loisirs ou communautaires qui pourront remplir le vide laiss par l arr t de l
107. porter sur gt La sensibilisation de la personne aux indicateurs t moignant de l mergence d un probl me r el de consommation gt L encouragement de la personne exp rimenter de petits changements susceptibles de pr venir l mergence d un probl me r el de consommation consommation contr l e comportements alternatifs la consommation etc gt L ducation de la personne sur les interactions possibles entre son style de consommation et son trouble mental transitoire et les impacts de l un sur l volution de l autre Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 12 Les discussions de cas visent d terminer orientation des personnes qui pr sentent un style de consommation se rapprochant d un probl me r el Selon les composantes du questionnaire de d pistage qui ont contribu l augmentation de la gravit du probl me de consommation et selon le trouble mental transitoire une intervention pr coce ou une orientation vers des services sp cialis s de r adaptation en toxicomanie pourraient tre envisag es Lorsque la personne est orient e aupr s des services sp cialis s de r adaptation en toxicomanie les mesures suivantes s appliquent gt Un suivi concert et parall le du probl me de consommation et du trouble mental transitoire est r alis gt Le suivi du probl me de consommation est adapt au n
108. ppement d une auto critique face aux conduites dysfonctionnelles gt Le d veloppement d habilet s personnelles et interpersonnelles pour mieux r guler leurs affects et leurs pulsions gt La pr vention des rechutes VV VV V V v Ces cibles d intervention adapt es au niveau d engagement de la personne entreprendre des changements sont toutes pertinentes lorsque l on travaille aupr s de ceux qui pr sentent un trouble de personnalit Cette client le requiert cependant de notre part une attention plus soutenue aux niveaux suivants gt Une intervention plus directive et responsabilisante vis vis leurs conduites dysfonctionnelles Une gestion plus troite du cadre d intervention et de la relation th rapeutique Une plus grande vigilance quant l mergence d autres troubles l axe I Une utilisation optimale des pressions ext rieures qui les poussent consulter Une concertation troite entre les acteurs impliqu s pour minimiser les man uvres de clivage VVVV Dans le but d assurer un suivi plus troit des modalit s de traitement pr vues pour cette client le Domr my MCQ entend d signer certains intervenants sp cifiques psychologues qui assumeront la responsabilit des mesures suivantes L valuation diagnostique de la client le d pist e L int gration au plan de traitement des pistes d intervention privil gier selon les troubles identifi s Le recours au PSI lorsque
109. rientation du traitement privil gier en fonction du type de comorbidit diagnostiqu 4 3 Les risques d incoh rence entre les traitements M me si les personnes sont bien d pist es et ad quatement orient es elles ont souvent de par la diversit de leurs besoins faire appel plusieurs organisations Cette multiplication des intervenants autour d eux les rend beaucoup plus risque de recevoir des messages contradictoires et leur quilibre psychique pr caire affecte de fa on importante leur capacit concilier ces contradictions Historiquement les services en sant mental et en toxicomanie ont d velopp de fa on ind pendante leur approche sp cialis e et distincte face aux besoins de leur client le sans tenir compte des ph nom nes de comorbidit titre indicatif l approche pr conis e en sant mentale est souvent plus supportante non confrontante dans le but d aider les personnes maintenir en place leur structure d adaptation fragile La non confrontation est parfois si omnipr sente que l abus de psychotropes n est jamais abord De la m me fa on les programmes traditionnels d intervention en toxicomanie favorisent plus une approche confrontante et souvent intensive qui visent d busquer le d ni et les comportements inadapt s Une telle approche est souvent contre indiqu e pour les personnes pr sentant des troubles Proposition d un mod le d organisation de services pour la
110. rises avec un probl me de consommation on doit favoriser s services int gr s aupr s des services en sant mentale gt Qu on limite les objectifs du traitement durant les hospitalisations la stabilisation et ou la d sintoxication l valuation diagnostique de la comorbidit au d veloppement d un engagement chez le patient poursuive sa d marche au niveau des services ambulatoires long terme compte tenu des impacts mitig s et des co ts importants rattach s l utilisation de l hospitalisation gt Qu on adopte pour favoriser le maintien des personnes en traitement les quatre mesures suivantes 1 une perspective de r duction des m faits travers l individualisation des objectifs vis s 2 une modulation des interventions en fonction de l tape de changement o se situe la personne 3 des composantes critiques telles que l intervention dans le milieu outreach et l entrevue motivationelle 4 Le support de la famille ou de l entourage et leur implication au niveau du traitement 3 PROPOSITION D UN MOD LE D ORGANISATION DE SERVICES Les constats faits par les experts dans le domaine de la double probl matique sant mentale toxicomanie traduisent bien du point de vue des membres du comit de travail CHCM Domr my MCQ les difficult s rencontr es par les intervenants sur le terrain Notre proposition d un mod le d organisation des services pour notre r gion sociosanitaire
111. robabilit qu il puisse adh rer au type de services offerts etc 4 4 L abandon pr matur du traitement Malgr le large consensus l effet que l on doit privil gier les traitements int gr s plut t que s quentiels ou parall les pour les personnes pr sentant un probl me de consommation et un trouble mental s v re et persistant leur impact demeure mitig et modeste L ajout d activit s de Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 31 groupe centr es sur la double probl matique au traitement psychiatrique conventionnel par exemple a t associ une augmentation de l abstinence et une diminution des hospitalisations chez ceux qui participaient aux rencontres de fa on assidue Malheureusement toutes les tudes rapport es par Drake et ses coll gues 1998 ont soulign un taux d abandon tr s lev de la client le De la m me fa on les traitements int gr s plus intensifs en cure ferm e en r sidence ou en centre de jour prouvent beaucoup de difficult s maintenir les individus en traitement Et parmi ceux qui ont r ussi terminer leur traitement d une dur e de trois six mois selon les tudes peu d entre eux sont arriv s maintenir les acquis r alis s au cours de celui ci Ces constats ont conduit plusieurs auteurs sugg rer de limiter les objectifs des traitements en milieu prot g la stabilisation e
112. rtains troubles mentaux de par les sympt mes sp cifiques qu ils g n rent pr disposent les individus abuser de psychotropes sp cifiques dans le but de les soulager des effets n gatifs imm diats reli s leur maladie Boyd et al 1984 Khantzian 1985 McLellan et al 1985 voir Lehman Myers amp Corty 1989 On reconna t les personnes pr sentant un probl me de consommation en r action un trouble mental primaire en fonction des rep res suivants gt La pr sence d un trouble mental l axe I apparu avant le probl me de consommation gt Ce trouble primaire lorsqu il est s v re n cessite une m dication continue dont l arr t entra ne habituellement une r apparition ou une aggravation des sympt mes sans qu il ait eu de consommation gt Bien que la consommation puisse exacerber ces sympt mes psychiatriques ces derniers persisteront au del du sevrage gt Ces personnes m me en r mission de leur trouble s v re manifestent souvent des sympt mes n gatifs r siduels tels qu un isolement social marqu des affects mouss s ou inappropri s un manque vident d initiative d int r t ou d nergie gt On note fr quemment la pr sence de troubles mentaux parmi la famille d origine ou largie gt Le choix du psychotrope est souvent conforme l effet th rapeutique recherch La s lection de cette hypoth se entra ne souvent une orientation du traitement en sant mentale
113. s de suivi Les conditions propices l valuation des probl mes de consommation et du niveau d engagement entreprendre des changements Le guide d valuation de la consommation Les outils AUS DUS et SATS Les outils parall les DEBA SADS DALI RCQ Exp rimentation des grilles et analyses de cas SS D SSS Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 57 DEUXIEME JOURNEE 5 L laboration des plans d intervention 3 heures v Analyse fonctionnelle des donn es recueillies et laboration du PII v L orientation selon les besoins de stabilisation et ou de r adaptation L orientation selon la nature des troubles mentaux v Les pistes d intervention privil gier selon le niveau d engagement entreprendre des changements a Etudes de cas amp laboration de Plans d interventions 6 L actualisation de strat gies d intervention 3 heures 45 minutes L entrevue Motivationnelle de Miller amp Rollnick Exp rimentation en jeux de r les des techniques privil gier La sensibilisation et l ducation L utilisation du groupe de persuasion La pr vention structur e de la rechute Les m canismes de liaison d accompagnement et de relance syst matique L intervention aupr s de l entourage KN NANAK SN 7 Evaluation de la formation et des suites a pr voir 15 minutes R f rences Annis H M Herie M A amp Watkin Merek L
114. s risques kk page 28 4 3 Les risques d incoh rences entre les traitements page 28 4 3 1 Les orientations privil gier en fonction du type de comorbidit page 29 4 4 L abandon pr matur du traitement eee page 30 4 4 1 L adoption d une approche de r duction des m faits travers l individualisation des objectifs vis s eee page 31 4 4 2 Une modulation long terme des interventions en fonction de l tape de changement o se situe la personne page 32 4 4 3 Des composantes critiques l intervention dans le milieu outreach et l entrevue motivationelle page 34 4 4 4 Le support de la famille et de l entourage et leur implication au niveau du traitement page 35 Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 20 Une pr sentation d taill e des constats de la litt rature Depuis la fin des ann es 70 de plus en plus de chercheurs et cliniciens en Am rique du Nord s int ressent au concept de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux La documentation scientifique a largement fait tat de la pr valence importante de ce type de probl mes des diff rentes hypoth ses associ es leur coexistence de l impact de cette coexistence sur le fonctionnement g n ral et le pronostic de ces ndividus ainsi que des probl mes et d fis que repr sente cette client le pour les organisations offrant des services en sant mentale et ou en toxic
115. sociaux de la Mauricie et du Centre du Qu bec 1999 Les orientations r gionales en sant mentale Novembre R gie r gionale de la sant et des services sociaux de Montr al Centre 1999 Organisation des services pour les personnes souffrant de probl mes de sant mentale et de toxicomanie Rapport du comit d experts Mars Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 18 Ries R 1993 The dually diagnosed patient with psychotic symptoms Journal of Addictive Disorders 12 103 122 Rocheleau L 2000 Analyse des pisodes d hospitalisation li s des probl mes de consommation et des probl mes de sant mentale Med Echo 1993 1998 R gie R gionale de la Sant et des Services Sociaux de la Mauricie et du Centre du Qu bec Avril Rollnick S Heather N Gold R Hall W 1993 Development of a short Readiness to Change questionnaire for use in brief opportunistic interventions British Journal of Addiction 87 743 754 Rosenberg S D Drake R E Wolford G L Mueser K T Oxman T E Vidaver R M Carrieri K E amp Luckoor R 1998 Dartmouth assessment of lifestyle instrument DALI A substance use disorder screen for people with severe mental illness American Journal of Psychiatry 155 232 238 Schuckit M A 1986 Genetic and clinical implications of alcoholism and affective disorder American Journal of psychiatry 143 1
116. sommations nous faisons r f rence aux troubles reli s l utilisation de substances tels que d finis dans le DSM IV Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 21 Figure 1 Classification de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux selon Singer Kennedy amp Kola 1998 Trouble mental l ger Trouble mental s vere consommation et d un trouble mental quelconque est plus fr quente que k hasard ne pourrait le pr dire De fa on g n rale on observe un taux lev de sympt mes psychiatriques chez les personnes pr sentant un probl me de consommation et l inverse est aussi vrai pour les personnes aux prises avec un trouble mental 2 1 Chez les personnes aux prises avec un probl me de consommation Parmi la population g n rale les tudes pid miologiques am ricaines rapportent que 37 des personnes pr sentant un trouble li l alcool et 53 de celles pr sentant un trouble li aux drogues ont d j pr sent un trouble mental quelconque alors que la pr valence vie des troubles mentaux est estim e 22 5 aux Etats Unis Sans tre exhaustif on retrouve une vari t de troubles mentaux chez les alcooliques tels que des troubles anxieux 19 des troubles de l humeur 13 des troubles de la personnalit antisociale 14 de la schizophr nie 4 etc Ce m me constat s applique ceux qui pr sentent u
117. t est d j en place sur le territoire du Trois Rivi res m tropolitain depuis 1995 Finalement nous souhaitons en autant que faire se peut nous rendre disponible aupr s de nos partenaires concern s par la probl matique pour supporter toute d marche pouvant contribuer au d veloppement d un syst me int gr et efficace de prise en charge de cette client le 6 R F RENCES American Psychiatric Association 1996 DSM IV Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux Masson Paris Bean Bayog M 1988 Alcoholism as a cause of psychopathology Hospital and community psychiatry 39 352 354 Boislard J amp Germain M 1998 L utilisation de l IGT dans la planification des services L exp rience de Dom my Montr al in L Guyon M Landry S Brochu amp J Bergeron Eds L valuation des client les alcooliques et toxicomanes __ L indice de gravit d une toxicomanie ASI IGT Les Presses de l Universit Laval Boudreault L Duhamel D Maltais K amp Marceau J P 1994 Les troubles de la personnalit dans le contexte de l intervention en toxicomanie In P Brisson Eds L wage des drogues et la toxicomanie Volume II Montr al Ga tan Morin pp 437 457 Brochu S amp Mercier C 1992 Les doubles probl matiques avec une composante de toxicomanie tat de la litt rature Psychotropes 7 720 Carey K B 1996 Substance use reduction in the context of outpatient psychiatric
118. t peut tre transf r e une fois le diagnostic et l orientation pr cis s en utilisant les m canismes appropri s de liaison d accompagnement et de relance syst matiques gt Plus les probl mes de sant mentale sont importants chez les personnes qui pr sentent un probl me de consommation plus nous devons privil gier des services int gr s plut t que parall les cet effet trois grandes orientations semblent se d gager 1 Les personnes qui pr sentent un probl me de consommation et un trouble mental s v re et persistant devraient b n ficier de traitements int gr s aupr s des services en sant mentale On entend par traitements int gr s une offre de traitements pour la sant mentale et pour la toxicomanie par le m me intervenant ou la m me quipe d intervenants dans le m me programme de telle sorte que la personne plut t que d tre expos e a des messages contradictoires de diff rents intervenants re oive la m me explication de ses probl mes et que les traitements prescrits soient coh rents Le traitement int gr vise r duire les conflits entre les intervenants viter que le client ait participer deux programmes et entende des messages conflictuels liminer les barri res l accessibilit et encourager le maintien en traitement traduit de Drake et al 1998 par Mercier 1999 2 Les personnes qui pr sentent un probl me de consommation et un trouble de personn
119. t ou la d sintoxication l valuation diagnostique de la comorbidit au d veloppement d un engagement chez le patient poursuive sa d marche au niveau des services ambulatoires long terme compte tenu des impacts mitig s et des co ts importants rattach s l utilisation des services en milieu prot g Mueser 2000 a aussi constat que la tr s grande majorit des clients qui ont progress dans leur engagement entreprendre des changements durant leur s jour en milieu hospitalier r gresse leur retour dans leur milieu de vie naturel un niveau de pr engagement qui commande nouveau des interventions strat giques centr es sur la persuasion Le maintien des acquis r alis s en cours de traitement d pendrait beaucoup plus de ce qui se passe apr s le traitement que durant celui ci Drake amp Nordsy 1995 Greenfield et al 1995 Cette forte attrition des personnes en traitement a aussi t associ e au fait qu elles ne pr sentaient pas toutes la m me intensit de probl mes que plusieurs d entre elles ne reconnaissaient pas avoir un probl me de consommation qu elles n taient pas motiv es envisager l abstinence ou ne pr sentaient pas le m me d sr de changement de leurs comportements de consommation Kofoed amp Keys 1988 Osher amp Kofoed 1989 Test et al 1989 Drake et al 1990b Lehman et al 1993 voir Drake et al 1998 Pour favoriser le maintien de ces personnes en trait
120. tements simultan s bien coordonn s et parfois int gr s il n existe pas l heure actuelle de traitement type pour la comorbidit toxicomanie trouble mental De plus ces orientations ne rendent pas compte des zones grises fr quemment observ es entre les troubles transitoires les troubles de personnalit et les troubles s v res et persistants Comment orienter une personne qui pr sente la fois un probl me de consommation un trouble de personnalit s v re et un trouble transitoire qui n cessite un traitement pharmacologique Devrait elle b n ficier de services int gr s Aupr s de qui Parce que les troubles de personnalit fournissent un terrain souvent fertile l mergence et la persistance de troubles l axe I Gunderson amp Phillips 1995 certaines personnes qui pr sentent de tels troubles manifestent une symptomatologie et un niveau de d sorganisation chroniques qui commandent parfois l implication au long court des services psychiatriques Lorsque ces personnes sont aux prises avec un probl me de consommation on doit favoriser des services int gr s aupr s des services en sant mentale En ce sens les orientations sugg r es doivent tre nuanc es L intervention doit toujours tre adapt e de fa on concert e pour chaque individu en fonction de la s v rit de ses probl mes de son niveau d inadaptation de sa motivation recevoir de l aide pour chacun de ses probl mes de la p
121. tifs de la consommation sur les sympt mes cognitifs motifs et comportementaux que pr sente la client le Carey 1996 souligne aussi que ces discussions g n rales ont plus d impact si la personne introduit elle m me le sujet directement ou indirectement En parall le ces discussions Carey 1996 sugg re d introduire des changes sur les objectifs de vie de la personne pour stimuler sa motivation Dans le but d optimiser l impact de ces changes sur la motivation de la personne l intervenant doit profiter de ces discussions pour aider la personne pr ciser ses objectifs les nuancer les rendre plus r alistes atteignables court terme de pr f rence et les op rationnaliser de telle sorte que la personne ait des indications claires quant sa progression face l atteinte de ses objectifs L identification de ces objectifs fournit aussi l opportunit d changer sur ce qui doit tre modifi pour les atteindre Ainsi la consommation est parfois recadr e comme tant l incarnation d un obstacle l atteinte des objectifs de vie de la personne Ces premiers changes contribuent augmenter la conscience de la personne face aux impacts r els de sa consommation Il est ensuite indiquer d aborder graduellement la question des co ts et b n fices rattach s celle ci Pour ce faire il est sugg r d aborder la question en explorant Proposition d un mod le d organisation de services pour la
122. tion et de l actualisation du pr sent mod le ou d une version adapt e de celui ci devra graduellement prendre place sur chacun des territoires pour s assurer que nos services s adaptent et se coordonnent autour de double probl matique toxicomanie troubles mentaux Quant nous Domr my MCQ nous avons amorc depuis juillet 2000 le d ploiement de services psychologiques sp cifiques modalit s d valuation d orientation de traitement de supervision et de concertation pour mieux adapter nos services sp cialis s de r adaptation aux besoins de notre client le au prise avec une double probl matique Jusqu a maintenant quatre postes de psychologues ont t consacr s cette t che Un cadre de r f rence des valuations psychologiques appropri es cette client le est actuellement en d veloppement pour mieux d finir la nature des besoins de cette client le et les contextes d intervention appropri s Des activit s de partages d expertises dans le cadre d changes cliniques avec les quipes de suivi intensif dans la communaut ont t intensifi es pour favoriser leur int gration des principes d intervention pr conis s par le mod le Nous comptons sous peu une fois la consultation des partenaires termin e cibler des partenaires avec lesquels nous pourrions mettre en place les groupes hebdomadaires de suivi pour la client le pr sentant des troubles s v res et persistants Ce type d activi
123. tion pour conduite avec facult s affaiblies reli s votre consommation de drogues Si oui sp cifiez 23 0 24 Est ce que votre consommation de drogues a diminu votre capacit prendre soin de vos enfants Vous pouvez vous procurer le manuel d utilisation du D BA dans ses versions Alcool et Drogues aupr s de Jo l Tremblay ALTO en Chaudi res Appalaches 418 834 5512 ou au Centre de R adaptation Ubald Villeneuve de Qu bec 418 525 4444 poste 3546 ou via email joel tremblay qc aira com Tout centre int ress utiliser le D BA est invit communiquer avec nous afin de s assurer qu il utilise la version la plus r cente de l instrument En effet l ann e 2000 2001 en est une d exp rimentation afin d ajuster le DEBA aux besoins de ses utilisateurs Pro T gt TONn rr BAP osition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 45 QMC AL Les questions suivantes nous informent sur ce que vous pensez actuellement et comment vous vous sentez maintenant concernant votre consommation d alcool Prenez le temps de lire chacune des questions et d cidez si vous tes d accord ou non avec celles ci Veuillez cocher dans la case qui repr sente votre choix pour chaque question N I Doun A w 10 11 12 Attention Si la personne n a pas consomm de drogues au cours des 30 derniers jours ne pas poser les questions pr c d es d u
124. travers les cinq ann es d analyse on note une l g re augmentation des hospitalisations pour les comorbidit s o un trouble mental s v re et persistant est impliqu ou un trouble de personnalit Quant aux hospitalisations associ es une comorbidit toxicomanie trouble mental transitoire on remarque une l g re diminution voir annexe 8 3 L interaction dynamique entre la toxicomanie et les troubles mentaux Ces nombreuses tudes de pr valence bien qu elles t moignent de l existence manifeste de la comorbidit toxicomanie troubles mentaux demeurent insuffisantes pour rendre compte de son d veloppement Quatre hypoth ses principales sont rapport es dans la litt rature pour expliquer pourquoi certaines personnes une fois les affections m dicales g n rales cart es P pin 1999 pr sentent une telle panoplie de sympt mes Brochu amp Mercier 1992 Hood et al 1996 Lehman Myers amp Corty 1989 Moreira Malo amp Cousineau 1991 P pin 1999 Sciacca 1991 Le probl me de consommation est une cons quence du trouble mental primaire Les sympt mes psychiatriques sont induits par un probl me de consommation primaire Le probl me de consommation et le trouble mental sont initialement ind pendants Le probl me de consommation et le trouble mental partagent une tiologie ou des facteurs de risque communs V VV WV Chacune de ces hypoth ses a t document e dans la litt rature Elles sont
125. treatment A collaborative motivational harm reduction approach Community mental health journal 32 291 306 Carey K B amp Correia C J 1998 Severe mental illness and addictions assessment considerations Addictive Behaviors 23 735 748 Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 16 Chamberland A Boivin M D amp Diguer L 1999 Les troubles de personnalit chez les toxicomanes vers une concordance des mesures d valuation Psychotropes 5 41 62 Charbonneau M Gauthier J C amp Pominville M C Marcil F Maltais K Duhamel D amp Marceau J P 1996 Toxicomanie et Troubles de personnalit Pistes d intervention Centre de r adaptation Domr my Montr al Novembre Clark R E 1996 Family support for persons with dual disorders New Directions for Mental Health Services 70 65 78 Clopton J R Weddige R L Contreras S A Fliszar G M amp Arredondo R 1993 Treatment outcome for substance misuse patients with personality disorder The International Journal of the Addictions 28 1147 1153 Davidson R amp Raistrick D 1986 The validity of the short alcohol dependence data SADD Questionnaire A short self report questionnaire for the assessment of alcohol dependence British Journal of Addiction 81 217 222 DiSalver S C 1987 The psychophysiologies of substance abuse and affective disorders an integrati
126. u le seront prochainement L utilisation syst matique de ces grilles voir annexe 2 par les diff rents partenaires impliqu s favorisera l mergence d une vision commune de la probl matique de consommation des niveaux d engagement de la client le des orientations a privil gier et des interventions requises pour favoriser leur progression vers des changements durables Ce partage de rep res communs contribuera fortement au d veloppement d une philosophie d orientation et d intervention coh rente et partag e centr e sur le d pistage syst matique des probl mes de comorbidit toxicomanie sant mentale l orientation ad quate de ces personnes vers les services requis et l adaptation des objectifs de traitement en fonction du niveau d engagement des personnes entreprendre des changements Le centre de r adaptation Domr my MCQ entend pour sa part poursuivre le d pistage syst matique de premier niveau des probl mes de sant mentale parmi sa client le partir de l chelle psychologique de l Indice de Gravit d une Toxicomanie IGT Bergeron et al 1992 D autres outils seront int gr s la pratique d intervenants d sign s psychologues Domr my MCQ pour documenter de fa on plus sp cifique la nature amp s probl mes de sant mentale des personnes en traitement afin de les orienter ad quatement et d adapter leur plan de traitement en cons quence Nous pensons principalement ici au
127. ubles mentaux transitoires en parall le un probl me de consommation une fois d pist es requi rent des services adapt s ces deux probl mes et leur niveau d engagement entreprendre des changements Les intervenants qui ont r alis s le d pistage des deux troubles Domr my MCQ CH CLSC Organismes communautaires etc ont le mandat d orienter ces personnes vers des ressources qui r pondront de fa on adapt e leurs besoins Pour ce faire les mesures suivantes sont pr conis es gt Tel que pr vu dans les orientations r gionales en sant mentale l valuation le suivi et le support des personnes aux prises avec un trouble mental transitoire ainsi que le support de leur entourage seront en partie assum s par les CLSC les CH les m decins et les organismes communautaires en sant mentale du territoire gt Ces partenaires utiliseront les questionnaires de d pistage D BA alcool et drogues Tremblay et al 1999 pour orienter la client le vers le mode d intervention adapt la gravit de leurs probl mes de consommation Le style de consommation de la personne requiert il une intervention pr coce assum e par l intervenant qui a r alis le d pistage une discussion de cas avec un intervenant de Domr my MCQ pour d terminer l orientation souhaitable ou une orientation vers des services sp cialis s de r adaptation en toxicomanie L intervention pr coce en regard de la consommation devrait
128. ue Toxicomanie sant mentale et r adaptation L Institut Philippe Pinel de Montr al en collaboration avec le Centre Dollard Cormier F vrier Nace E P 1990 Substance abuse and personality disorder Journal of chemical dependency treatment 3 183 198 Nadeau L Landry M amp Racine S 1999 Prevalence of personality disorders among clients in treatment for addiction Canadian journal of psychiatry 44 592 596 O Malley S S Kosten T R amp Renner J A 1990 Dual diagnoses Substance Abuse and Personality Disorders New Directions for Mental Health Services 47 115 137 Osher F C amp Kofoed L L 1989 Treatment of patients with psychiatric and psychoactive substance abuse disorders Hospital and community psychiatry 40 1025 1030 P pin J M 1999 Les troubles transitoires les plus fr quents dans un contexte de comorbidit toxicomanie sant mentale Journ e des partenaires Domr my Mauricie Centre du Qu bec Trois Rivi res Prochaska J O amp DiClemente C C 1992 Stages of changes in the modification of problem behaviors In M Hersen R M Eisler amp P M Miller Eds Progress in behavior modification pp 184 218 Newbury Park CA Sage Provost G amp Mercier C 1993 Comorbidit des troubles psychiatriques chez des alcooliques et des toxicomanes Classification de la litt rature sp cialis e Cahier technique du RISQ Montr al R gie r gionale de la sant et des services
129. ue les participants commencent a parler de leur propre usage de psychotropes des raisons pour lesquelles ils continuent de consommer et des aspects positifs et n gatifs reli s a leur consommation Les animateurs de groupe doivent a cette tape r sister a la tentation de confronter de faire la morale ou de surexploiter les dimensions n gatives associ es a la consommation Ils doivent plut t f liciter ceux qui prennent le risque de partager leurs exp riences tout en invitant les participants a r agir aux propos qu ils entendent La position des intervenants telle que d crite par Minkoff 1994 dans ce type de groupe ou face a tout client en phase d engagement et aux prises avec une comorbidit devrait tre la suivante On te recommande l abstinence mais on respecte ton droit faire tes propres choix Tu peux consommer autant que tu le veux la quantit que tu souhaites consommer d pend probablement des b n fices et cons quences que tu en retire On peut t aider clarifier ces cons quences et t offrir de l aide si tu en veux mais on ne veut pas diriger ta vie C est lors de cette deuxi me phase habituellement que les participants commencent jouer avec l id e qu ils pourraient avoir un probl me qu ils tentent ou exp rimentent par eux m mes certains changements et qu ils envisagent ventuellement demander de l aide ou aller en traitement Durant cette phase une valuation plus compl te de leur
130. ui s est Passe laveille anonieme n AE EESE ETT 18 0 O 19 Voulez vous recevoir de l aide pour changer vos habitudes de consommation d alcool z QBDA on Total4 18 mois jour ann e Nom pr nom de l intervenant e en lettres majuscules s v p Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 42 DEBA Alcool v1 6p verso Tremblay J Rouillard P April N amp Sirois M 2000 R v 09 f v 2001 FORT 40 BIERE 5 VIN 12 43 ml 1 once cons petite 341 ml 1 cons 375 ml 13 onces 9 cons 750 ml 26 onces 18 cons 1 coupe 507 142 ml 1 cons 1 grosse 625 ml 2 cons 1 2 litre 3 5 cons 1 King can 750 ml 2 cons Bout 750 ml 5 cons 1 141 40 onces 27cons 1 Boss 950 ml 3 cons Bout 1 litre 7 cons 1 Max Bull 1 18 D 3 5 Cons 60 ml de Listerine oi pichet 4 6 cons VIN FORTIFIE 20 30 ml d Aqua Velva non a 1 cons 17 ml ou 13 6 g d alcool pur Par exemple une bi re de 341 ml 5 contient 17 ml d alcool pur i e 341 ml X 05 Interpr tation des scores du QBDA J autorise faire Intervention premi re ligne parvenir la pr sente valuation R pondre aux questions 20 28 avant de contacter et en discuter pour fin d orientation l intervenant du centre sp cialis en toxicomanie pour discussion concernant l orientation Intervention par centre sp cialis en toxicomanie Va
131. uivantes en pensant votre consommation de gt 8 DEPUIS UN AN ES 10 Avez vous pens que vous aviez perdu le contr le de votre consommation 22 de DR AI A OET PEN AE A AT 10 11 Est ce que l id e de ne pas consommer du tout de vous a rendu inquiet OU ANXICUX ire 11 12 Est ce que votre consommation de vous a pr occup e 12 13 Avez vous souhait tre capable d arr ter votre consommation de 2 13 14 Jusqu quel point est ce que ce serait difficile pour vous d arr ter de consommer ou de vivre sans POO Re RO RPE LED TERME SRP TE 14 O Facile 0 Tr s difficile 2 Assez difficile 1 O Impossible 3 15 Voulez vous recevoir de l aide pour changer vos habitudes Oui 5 de consommation de m dicaments ou de drogues O Non ESD Total Interpr tation au verso 2 CO CO mois jour ann e Nom pr nom de l intervenant e en lettres moul es s v p intervenant roposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 44 DEBA Drogues v1 6p verso Tremblay J Rouillard P April N amp Sirois M 2000 R v 09 f v 2001 1 M dicaments s datifs 6 Autres stimulants 7 Inhalants am Anxiolytiques Hypnotiques Barbituriques Cocaine inhal e I V Benz drine Pond ral Tiol P Atarax Dalmane Amytal Crack fum Crystal Pr ludine Coll i Pei Ativan Doriden Butisol Freebase fum Dexedrine Ritalin S a emiure Buspar Halcion C
132. umi re ses forces et pour stimuler son sentiment d efficacit personnelle Il est important ici d individualiser les objectifs de changement de la personne dans une perspective de r duction des m faits tout en favorisant le d veloppement d un environnement et d un style de vie compatible avec les objectifs de la personne 4 4 4 Le support de la famille et de l entourage et leur implication dans le traitement Plusieurs ont soulign que les familles des personnes aux prises avec une comorbidit toxicomanie trouble mental ont faire face a des niveaux de stress et d impuissance consid rables Clark 1996 Mueser 2000 Sciacca amp Hatfield 1995 Au m me titre que le patient identifi ces familles ne savent pas toujours o s orienter pour obtenir des services appropri s et comment composer avec le d ni de la personne face au probl me de consommation qu elle pr sente Les familles ont des besoins sp cifiques de support d information et de suivi pour les aider a transiger avec les diff rents al as associ s au fait de c toyer de fa on hebdomadaire ou quotidienne une personne pr sentant de telles difficult s L absence d un tel Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 36 support entraine souvent des ruptures relationnelles entre la personne aux prises avec une double probl matique et son entourage contribuant ainsi a l acc l r
133. v res et persistants des crit res d orientation de la client le en fonction de la nature et de la gravit des probl mes pr sent s des strat gies d intervention modul es selon la gravit des probl mes pr sent s et le niveau d engagement des personnes entreprendre des changements Comp tences attendues Au terme de cette formation chaque intervenant devrait tre en mesure v De faire r f rence a une compr hension nuanc e du ph nom ne de la toxicomanie et de ses cons quences possibles sur la personne qui pr sente un trouble mental s v re et persistant D utiliser de fa on ad quate dans sa pratique des outils de d pistage des probl mes de consommation et du niveau d engagement de sa client le entreprendre des changements De se prononcer sur la nature des probl mes de consommation et la motivation au changement de ses clients D adapter ses plans de traitement et ses interventions en fonction de la gravit des probl mes de consommation de la personne et de son niveau d engagement a entreprendre des changements en regard de sa consommation D utiliser les principes d intervention issus de l entrevue motivationnelle De cibler des moyens sp cifiques pour favoriser l actualisation de changements et la pr vention des rechutes Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 56 Les strat gies p dagogiques Pr sentations ma
134. vantage dans les services en sant mentale Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 29 Dans le cadre d une tude descriptive de sa client le adulte en traitement tude r alis e par le RISQ partir des donn es recueillies l valuation IGT Domr my MCQ a pu constater que 65 des 293 participants l tude avaient d j eu des id es suicidaires un moment ou l autre de leur vie et que 38 avaient d j fait une tentative de suicide 51 avaient d j pr sent des sympt mes d anxi t non reli s leur consommation dans leur vie 49 avaient d j pr sent des sympt mes de d pression 27 des difficult s de concentration d attention ou de m morisation et 8 avaient d j t aux prises avec des hallucinations Pour cette m me cohorte de sujets 23 avaient d j t hospitalis s une ou plusieurs fois dans leur vie pour un trouble mental 36 avaient d j t trait s en clinique psychiatrique externe ou en pratique priv e par un psychologue et 33 avaient d j re u une m dication prescrite pour un probl me de sant mentale Dans un m me ordre d id es Domr my MCQ a proc d en 1996 1997 une analyse de la pr valence des doubles probl matiques toxicomanie sant mentale qui n cessitaient des services sp cialis s tels que dispens s par le centre Dollard Cormier Montr al Bien que des tudes de val
135. ve model Journal of Clinical Psychopharmacology 7 1 10 Drake R E Alterman A L amp Rosenberg S R 1993 Detection of substance use disorders in severely mentally ill patients Community Mental Health Journal 29 175 192 Drake R E Mercer McFadden C Mueser K T McHugo G J amp Bond G R 1998 Review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders Schizophrenia Bulletin 24 589 608 Drake R E amp Noordsy D L 1995 The role of inpatient care for patients with co occurring severe mental disorder and substance use disorder Community Mental Health Journal 31 279 282 Galanter M amp Castaneda R 1988 Substance abuse among general psychiatric patients Place of presentation diagnosis and treatment American journal of drug and alcohol abuse 14 211 235 Gossup Michael Darke Griffiths Hando Powis Hall amp Stang 1995 The severity of dependence scale SDS psychometric properties of the SDS in english and australian samples of heroin cocaine and amphetamine users Addiction 90 607 614 Greenfield S F Weiss R D amp Tohen M 1995 Substance abuse and the chronically mentally ill A description of dual diagnosis treatment services in a psychiatric hospital Community Mental Health Journal 31 265 277 Gunderson J G amp Phillips K A 1995 Personality disorders In H I Kaplan amp B J Sadock Eds Comprehensive textbook of psychiatry VI pp 1
136. vision du texte final Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux ii Table des mati res ReMerciements 5 9 ane nm a cea seo See Moen ncn eho meet nn page i 1 Introduction et mise en contexte R page 1 2 Une synth se des constats de la litt rature cer page 2 2 1 Les recommandations quant au d pistage et l valuation de la comorbidit page 3 2 2 Les recommandations quant au traitement de la comorbidit ooon page 3 3 Proposition d un mod le d organisation des Sr VICeS cceceecccceeceu page 4 3 1 Les objectifs du mod le d organisation des services page 5 3 2 Les moyens AIC Ge CEN PLACE a Le CR A ton ey tate eh ua ts Reale de page 5 3 2 1 Le d pistage syst matique de la comorbidit aupr s des usagers 2 page 5 3 2 2 La stabilisation de la condition physique et mentale des usagers page 7 3 2 3 L orientation de la client le pr sentant un probl me de consommation et un trouble mental s v re et persistant vers un suivi int gr aupr s des services de traitement sp cialis en sant mentale page 8 3 2 4 L orientation de la client le pr sentant un probl me de consommation et un trouble de personnalit vers un suivi int gr aupr s des services sp cialis s de r adaptation en toxicomanie h page 9 3 2 5 L orientation de la client le pr sentant un probl me de consommation et un trouble mental transitoire vers un suivi parall le
137. ychotique dans les derniers stades de d sintoxication et parfois il vaut mieux attendre quelques semaines ou plus Il est pr f rable de prescrire des doses fixes plut t qu une m dication au besoin Il est pr f rable de traiter la d pendance sans m dication sauf pour un trouble mental s v re ou pour un sevrage qui n cessite une m dication afin de mettre l accent sur les efforts du patients Ces principes sont tir s textuellement de Morin Gagn amp Vincent 2000 et reprennent les recommandations de Minkoff 1998 Proposition d un mod le d organisation de services pour la double probl matique toxicomanie troubles mentaux 46 ANNEXE 4 Pistes d intervention adapt es au niveau d engagement de la client le Par Michel Pellerin Domr my M C Q ETAPE DE OBJECTIFS STRATEGIES D INTERVENTION STADE DE TRAITEMENT VISES CHANGEMENT Pr engagement Pr engagement Pr engagement PRECONTEMPLATION v Aucun contact V iablitu hn tablir un climat de confiance Accepter sinc rement la personne Non reconnaissance avec un contact et une Prendre son temps ne pas chercher aller trop d un probl me intervenant alliance vite ou devancer le client se mettre son Ab d intenti uelque niveau th rapeutique i es sence d intention queiq p q Explorer de fa on non menagante par des de changement que ce soit avec le client questions ouvertes ou de clarifications les raisons Pr sence de pressi

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