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1. Le PFC a con u sa propre proc dure de virage dans les Proc dure du PFC relative au canyons figure 3 en se fondant sur 2 des documents de virage dans les canyons r f rence cit s dans le tableau 1 et sur l exp rience de ses instructeurs de vol Les diff rences les plus Puissance du moteur RALENTI importantes entre les proc dures cit es en r f rence et la Volets COMPL TEMENT proc dure du PFC concernent le r glage de la puissance SORTIS le recours aux pleins volets et l absence de Angle d inclinaison 45 degr s recommandation concernant la vitesse Rien n indique Puissance du moteur que le PFC a effectu des essais de vol bord d un C152 Pleine puissance pour valider la proc dure de virage dans les canyons Redressement avant de l enseigner dans le cadre de la formation au sol pour le vol en montagne et la proc dure n a pas t int gr e aux manuels approuv s par l entreprise La proc dure a plut t t enseign e aux l ves durant la formation au sol pour le vol en montagne ou expliqu e aux l ves durant l expos avant vol Figure 3 Proc dure du PFC relative au virage dans les canyons Selon la haute direction du PFC il n tait pas inhabituel d entendre l avertisseur de d crochage pendant la proc dure de virage dans les canyons L enqu te a r v l que certains l ves se souvenaient d avoir entendu l avertisseur de d crochage en effectuant la proc dure de virage
2. angle augmente 70 la vitesse de d crochage estimative est de 65 n uds15 Lorsqu on parvient sortir d un d crochage un angle d inclinaison lev la perte d altitude est sup rieure et la vitesse au final est beaucoup plus lev e Lorsque les volets sont compl tement sortis cela permet de r duire la vitesse de d crochage de 7 n uds Toutes les vitesses mentionn es sont approximatives et ont t calcul es selon des vents calmes et des conditions id ales toute turbulence aurait pour effet d augmenter le facteur de charge et la vitesse de d crochaget Au PFC les exercices de d crochage sont effectu s avec un angle d inclinaison maximal de 30 Cette contrainte a t impos e par la direction du PFC parce qu elle croyait que le C152 n tait pas certifi pour les d crochages acc l r s avec un angle d inclinaison sup rieur 30 Selon le constructeur de l appareil le C152 est certifi pour tous les types de d crochages l exception des d crochages de type fouet 7 condition qu il soit pilot dans le respect de son domaine de vol Le manuel du C152 pr cise qu il faut d c l rer lentement lorsqu un d crochage se produit et que l appareil peut voler des vitesses plus lev es si le pilote vite d utiliser les commandes de fa on brusque 8 1 18 4 Formation de pilotage en r gion montagneuse au Canada Le vol en montagne pose un certain nombre de d fis pour voler en
3. 10 milles marins nm l ouest du lac Harrison 1 Les heures sont exprim es en heure avanc e du Pacifique temps universel coordonn moins 7 heures 1 2 Victimes Tableau 1 Victimes Total Tu s 1 3 Dommages l a ronef L avion a t d truit sous la force de l impact 1 4 Autres dommages A l exception d une petite quantit de carburant qui s est d vers e dans l environnement et qui s est vapor e rapidement aucun autre dommage n a t constat 1 5 Renseignements sur le personnel Tableau 2 Renseignements sur le personnel Instructeur l ve Licence de pilote Licence de pilote de ligne os i Re classe y RUES puote prive Date d expiration du certificat 1er avril 2012 1er ao t 2011 de validation Nombre d heures de vol total 1600 125 Heures de vol sur type 650 91 5 Nombre d heures de vol au 177 68 cours des 90 derniers jours Nombre d heures de vol sur type au cours des 90 derniers 77 5 3 jours Nombre d heures de service 75 3 avant l v nement Nombre d heures hors service 15 pe avant la p riode de travail ee 1 5 1 L instructeur L instructeur tait titulaire d une licence de pilote de ligne assortie d une qualification aux instruments valides et d un certificat m dical de cat gorie 1 sans restriction ainsi que d une licence d instructeur de vol de classe 2 L instructeur qui occupait le si ge droit titre de pi
4. d crochage s active Une fois qu il est activ le dispositif ne fait pas de distinction entre l approche et l atteinte du point de d crochage un pilote ne peut donc pas d terminer la mesure dans laquelle le d crochage est imminent En revanche un d tecteur d angle d attaque ou de portance fournit au pilote de fa on continue une repr sentation de l tat de portance de l a ronef ce qui peut l aider effectuer les man uvres critiques en toute s curit Il convient de noter que bien que les d tecteurs d angle d attaque et de portance soient offerts sur le march ils ne sont pas exig s par r glement et ne sont g n ralement pas install s dans les petits a ronefs d entra nement pe 1 7 Renseignements m t orologiques La station d observation m t orologique la plus proche du lieu de l accident se trouve environ 30 nm de Hope Colombie Britannique Les stations des environs ont toutes signal un ciel d gag un plafond et une visibilit illimit s et des vents l gers 17 h la temp rature de l air ext rieur signal e Hope tait de 26 C Les rapports m t orologiques et les observations signalaient la possibilit de turbulence dans la r gion au moment de l accident La turbulence tait vraisemblablement due l activit convective r sultant d un r chauffement diurne in gal Les pr visions de vents en altitude les plus proches provenaient de Vancouver et indiquaient qu au moment de l
5. des traces de carburant ont t d cel es dans le sol sous l pave principale Les principaux composants n taient retenus que par les c bles et le m tal d chir Seules quelques petites pi ces ont t ject es elles ont t retrouv es moins de 35 pieds de l pave principale plus bas dans la pente Les instruments de bord ont t gravement endommag s toutefois 2 instruments le tachym tre et l indicateur d assiette ont t examin s Au moment de l examen le tachym tre indiquait une valeur d environ 2400 tours par minute ce qui correspond au r gime d un moteur produisant une puissance lev e La manette des gaz tait appliqu e fond apr s l accident mais cela ne correspond pas n cessairement sa position exacte avant l accident compte tenu de la gravit des dommages et du d placement du compartiment moteur L examen de l indicateur d assiette a uniquement r v l que le gyroscope interne tournait grande vitesse Toutefois aucune donn e utile sur l assiette de l a ronef au moment de l impact n a pu en tre tir e L horloge mont e sur le tableau de bord tait arr t e et indiquait 16 h 30 Photo 1 Epave de l appareil C GZDR Un examen du v rin de volet a permis d tablir que les volets taient en position rentr e 0 au moment de l impact Toutes les gouvernes ont t retrouv es et tous les dommages constat s sont le r sultat des forces d impac
6. e Des ateliers sur le leadership efficace et la gestion du risque sont offerts aux instructeurs et portent plus particuli rement sur la mani re de reconna tre le meilleur moment de prendre les commandes de g rer le vol en fonction des diff rents sc narios de formation ainsi que de d terminer et g rer de fa on appropri e les exercices de vol en fonction de l exp rience et du niveau de formation des l ves e Ona modifi la feuille de registre de sortie de mani re ce qu elle exige que le pilote inscrive la masse et le centrage r els au d collage et que l l ve et l instructeur y apposent tous les deux leurs initiales e Un syst me de positionnement global GPS portatif doit tre apport bord des appareils pour tous les vols destin s sortir du Lower Mainland afin de permettre la haute direction et aux instructeurs d assurer une surveillance accrue 36 Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 juillet 2013 Il est paru officiellement le 6 novembre 2013 Visitez le site Web du Bureau de la s curit des transports www tsb gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui num re les probl mes de s curit dans les transports qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a
7. l ve et lui demande de la corriger C est la meilleure m thode d apprentissage pour l l ve car elle lui offre l occasion de retenir la le on en ex cutant une man uvre Durant les phases critiques du vol une erreur ne demeure non corrig e que pendant quelques secondes avant que l instructeur reprenne les commandes de l appareil corrige la situation puis une fois le danger cart explique l erreur l l ve Toutefois ce n est pas la m thode privil gi e les instructeurs pr f rent que les l ves reconnaissent et corrigent les erreurs par eux m mes Un instructeur doit tre pr t permettre un l ve de faire des erreurs les reconna tre et les corriger sans compromettre la s curit Le processus d cisionnel visant d terminer le type d erreurs admissibles et le temps pouvant s couler avant une intervention est difficile pour tous les instructeurs L instructeur adapte ce processus d cisionnel en fonction de sa propre exp rience et de son niveau d assurance ainsi que de l exp rience et du niveau de comp tence de l l ve Il existe toujours un risque que l instructeur ait du mal d terminer quel moment il doit reprendre les commandes ou signaler une erreur Dans la plupart des exercices une ind cision de quelques secondes est sans cons quence Toutefois pour certains exercices cela peut tre catastrophique 1 18 8 Techniques d enseignement de l instructeur L instructeu
8. une altitude inf rieure aux altitudes minimales de vol prescrites par l entreprise ou que cet instructeur faisait effectuer aux l ves les exercices de virage dans les canyons dans des zones relativement troites Comme l a constat pr c demment le Bureau de la s curit des transports BST dans le cadre de l enqu te A09Q0065 mettant en cause une autre organisation la direction n est pas toujours consciente que les a ronefs ne sont pas pilot s conform ment aux politiques de l entreprise L a ronef en cause n tait muni d aucun enregistreur de bord et la r glementation n exigeait pas la pr sence de tels appareils Le recours aux syst mes d enregistrement des donn es de vol l gers et la surveillance des donn es de vol permet de veiller au respect des proc dures d utilisation normalis es et des limites d exploitation Il permet galement aux exploitants de cerner les probl mes li s la prise de d cisions des pilotes et de prendre les mesures correctives n cessaires avant qu un accident se produise Sans syst me de suivi de vol ou de surveillance apr s le vol la direction risque de n tre pas au courant des carts par rapport aux normes de l cole qui augmentent les risques li s aux vols Advenant un accident les enregistrements des syst mes d enregistrement des donn es de vol l gers peuvent fournir des renseignements utiles permettant de cerner les lacunes de s curit durant l enqu te et de
9. Les t l phones 2 Les t l phones intelligents sont des t l phones portables dot s d un syst me d exploitation capable d ex cuter plusieurs autres fonctions Ils permettent g n ralement de prendre des photos et d enregistrer des vid os de donner acc s aux courriels et de jouer des jeux en outre plusieurs mod les offrent la fonctionnalit GPS ne intelligents ont t examin s3 mais ils ne contenaient aucune donn e GPS utile Le t l phone intelligent de l l ve contenait une vid o qui a t r alis e pendant le vol environ 30 minutes avant l accident La vid o montre que l instructeur tait aux commandes et que l l ve tenait le t l phone pendant que l avion survolait une cr te basse altitude pour ensuite entreprendre une descente en tournant dans une vall e Les donn es vid o ont permis de d duire la position de l a ronef L endroit se trouvait sur le plan de vol pr vu soit environ 35 nm au nord du lieu de l accident L a ronef semble avoir travers le sommet de la cr te moins de 100 pieds au dessus du sol agl Cette man uvre dont l enseignement n tait pas pr vu dans le cadre des vols d entra nement en montagne a amen l appareil voler en dessous de la limite de 500 pieds agl prescrite par le PFC pour de telles man uvres Selon la documentation de r f rence utilis e pour le cours lorsqu il faut traverser une cr te on doit s en approcher une hauteur suffisan
10. Un d crochage qui survient en raison d un facteur de charge lev d coulant par exemple d un angle d inclinaison sup rieur 30 est appel un d crochage acc l r Les d crochages acc l r s se produisent une vitesse sup rieure en raison du facteur de charge accru auquel est soumise l aile en outre ils sont g n ralement plus graves que les d crochages non acc l r s et se produisent souvent de fa on inattendue titre d exemple un d crochage qui se produit lorsque l angle d inclinaison est de 60 ou de 70 entra ne une perte de ma trise soudaine qui occasionne une perte d altitude rapide Lorsque l angle d inclinaison est sup rieur 45 un avion C152 ne demeure en tat de d crochage que pendant quelques secondes avant de se mettre dans une vrille ou d acc l rer jusqu ce qu il effectue un piqu en spirales la vitesse de d crochage en virage serr l appareil se d place environ 100 pieds par seconde par cons quent durant les quelques secondes qui pr c dent le moment o les caract ristiques dynamiques de l appareil changent apr s le d crochage la perte d altitude est probablement inf rieure 200 pieds L a ronef peut descendre de centaines de pieds ou plus avant que le pilote ait le temps de r agir et de reprendre la ma trise de l appareil On sort g n ralement d un d crochage en mettant les ailes l horizontale en rel chant la pression sur la gouverne de
11. accident les vents taient l gers du nord ouest Les vents en altitude taient insuffisants pour produire des ondes de relief mais l air qui circule dans les cols cr e de la turbulence ainsi que des courants d air montants et descendants Les pentes des montagnes le r chauffement d au soleil et l effet de refroidissement des surfaces couvertes de neige ont galement cr des courants d air montants et descendants Il n a pas t possible de d terminer la force et l altitude inf rieure de ces courants d air thermiques et m caniques Les informations m t orologiques les plus pertinentes ont t enregistr es sur vid o au moyen du t l phone intelligent de l l ve 30 minutes avant l accident le ciel tait clair et la visibilit tait illimit e Les conditions m t orologiques au moment de l accident taient propices au vol en cause 1 8 Aides la navigation Ne s applique pas cet accident 1 9 Communications Ne s applique pas cet accident 1 10 Renseignements sur l a rodrome Ne s applique pas cet accident 1 11 Enregistrements vid o L instructeur et l l ve avaient tous deux un t l phone intelligent en leur possession Non seulement ces appareils permettent ils de faire des appels t l phoniques et d envoyer des messages texte en plus ils sont galement capables de recevoir les donn es du syst me de positionnement global GPS de prendre des photos et d enregistrer des vid os
12. constat que les mesures prises ce jour sont inad quates et que le secteur et les organismes de r glementation doivent adopter d autres mesures concr tes pour liminer ces risques AT Annexes Annexe Liste des rapports du Laboratoire du Bureau de la s curit des transports Les rapports du Laboratoire du Bureau de la s curit des transports suivants ont t finalis s LP085 2011 Cell Phone Examination rapport d examen des t l phones intelligents LP086 2011 Aircraft Flight Instrument Examination rapport d examen des instruments de vol de l appareil LP126 2011 Graphical Presentation A11P0106 pr sentation graphique du rapport A11P0106 Ces rapports peuvent tre fournis sur demande par le Bureau de la s curit des transports du Canada 38 Annexe B Exemple d une th orie contest e concernant les techniques de pilotage en montagne Ma trise de l appareil en courants descendants Ce sujet a t abord dans la plupart des documents portant sur le vol en montagne Selon certaines sources la meilleure pratique adopter en pr sence d un fort courant d air descendant est d abaisser le nez et de sortir rapidement de cette masse d air descendante Quelques calculs simples effectu s au moyen du taux de mont e et de la vitesse sol ont permis d tablir que cette pratique n est peut tre pas appropri e Le graphique figure 7 montre 2 trajectoires possibles que pourrait suivre un a r
13. dans les canyons avec l instructeur de vol en cause 1 18 7 Interaction entre l instructeur et l l ve pilote L une des plus grandes difficult s pour un instructeur est de permettre un l ve de commettre des erreurs Un des aspects reconnus de l apprentissage quelle que soit l activit est que c est en posant un geste en reconnaissant ses erreurs et en les corrigeant qu une personne apprend le mieux Dans la formation de vol cette technique que l on appelle la m thode par d monstration et ex cution est le meilleur moyen d enseigner le pilotage L adage utilis pour d crire cette m thode est le suivant Personne ne peut apprendre notre place et il n existe 7 Le Pacific Flying Club PFC offrait 2 livres comme documents de r f rence pour la formation de vol en montagne Mountain Flying par Sparky Imeson 2 dition 1982 et Mountain Flying par Doug Geeting et Steve Woerner 1 dition 1988 SIFE donc proprement parler pas d art de l enseignement seulement l art d aider quelqu un apprendre Dans les activit s courantes de la formation de vol ces erreurs sont relev es et corrig es continuellement tout au long du processus de formation sans que la s curit soit compromise Durant les exercices relativement courants rien n est fait pour corriger les erreurs jusqu ce que l l ve en prenne connaissance ou jusqu ce que le professeur porte l erreur l attention de l
14. de formation applicable sur les facteurs humains Afin de respecter ces exigences les instructeurs de vol au Canada se fondent sur les documents d orientation de TC pour laborer les plans de le on et ils veillent ce que les l ves soient form s de mani re r pondre aux normes de TC et acqu rir le niveau de comp tence n cessaire pour r ussir l examen de pilotage En raison de la port e de la formation et du nombre de cours n cessaires pour devenir pilote il n est pas possible de tester toutes les man uvres pendant un examen de pilotage La formation de vol faible vitesse est donn e tous les l ves pilotes au Canada pour qu ils aient une id e de la d t rioration des performances de l aile dans la portion basse vitesse du domaine de vol de l a ronef Elle est d crite dans le Guide de test en vol Licence de pilote priv comme suit D terminer si le candidat peut tablir et man uvrer l avion en vol pr s de la vitesse minimale de contr le caract ris e par un avertissement de d crochage quasi constant ou des vibrations a rodynamiques s il peut conserver la ma trise de l avion et le man uvrer tout en vitant de d crocher cette vitesse et s il peut revenir rapidement et en souplesse au vol normal la demande de l examinateur10 Au Canada l exercice de vol est effectu une vitesse laquelle toute augmentation de l angle d attaque ou du facteur de charge ou toute r duction de la
15. des documents crits TC a produit 2 vid os et y donne acc s La premi re vid o produite en 1982 est une compilation d accidents de vol en montagne des risques qui y sont associ s et des causes probables La vid o ne recommande aucune pratique s curitaire l intention du public cible La deuxi me vid o dat e de 1988 met en vedette Sparky Imeson titre de principale source d information et de narrateur Sparky Imeson tait consid r comme le chef de file en formation de vol en montagne et il a crit plusieurs des livres les plus lus sur le sujet Bien qu elle date de plusieurs ann es la vid o donne de bonnes directives et des renseignements utiles sur le vol en montagne Toutefois plusieurs aspects essentiels du vol en montagne n y sont pas abord s comme la meilleure mani re d effectuer un virage dans un canyon ou la meilleure fa on d agir lorsqu on rencontre un fort courant descendant Un des d fis auxquels font face les coles de pilotage les instructeurs et les l ves qui suivent une formation de vol en montagne consiste d terminer quelle information est juste ce qui devrait tre enseign et la mani re de le faire Certains aspects li s au vol en montagne ne sont pas bien document s et dans d autres cas les renseignements sont parfois contradictoires Par exemple bien que les virages dans les canyons et la ma trise de l appareil en courants descendants soient mentionn s dans la quasi totalit des
16. documents et des vid os qui portent sur le vol en montagne ceux ci ne contiennent aucune information fiable sur les techniques utiliser pour ex cuter ces man uvres En comparant les diff rentes sources d information sur ces sujets un pilote ne peut pas savoir quelle m thode est la plus s re Lorsqu une source ou un livre sugg re un plan d action donn il ne fournit pas n cessairement la documentation 23 Les dates sont approximatives aucune date n est indiqu e sur le document Conseils pour le vol en montagne de Transports Canada 18 l appui pour d montrer que la proc dure en question a fait l objet d essais rigoureux Voir l annexe B pour des renseignements sur 2 techniques diff rentes adopter en cas de courants descendants 1 18 5 Formation de pilotage en r gion montagneuse au PFC Comme il a t mentionn pr c demment le pilote instructeur a pr par le mat riel de formation de vol en montagne du PFC Ce mat riel a t pr par partir de documents de r f rence de l exp rience personnelle de l instructeur et de l exp rience du personnel de la direction La direction contr lait r guli rement les capacit s p dagogiques des instructeurs pilotes et le contenu du mat riel de pr sentation Plusieurs instructeurs de vol enseignent ce qu ils ont appris en tant qu l ves ce qui peut perp tuer les lacunes dans l enseignement des m thodes et des proc dures de vol en montagne Dans le c
17. et les mesures prises 28 2 3 Autres questions op rationnelles s sssssssseseseseseseseresesessssesesesteessssesesesesriesesesessssesestsetse 30 2 3 1 Syst mes de gestion de la s curit et surveillance des donn es de vol 30 2 3 2 Mass etcentrage iosu niente E E E AE ESE EOV ne r REE EREA E ete 30 2 3 3 Avertisseurs de d crochage sites ier Ea EE EE re ER eias 30 2 4 Formations Eine EER AEAT ENAA ENEE EE EEE AET 31 2 4 1 Formation de vol faible vitesse sisi 31 242 Formation sur le d crochage Rene nest 31 2 4 3 Formation de pilotage en r gion montagneuse 32 2 4 4 Virages serr s dans les canyons ste ane de ant GE M Tnmne map rt 32 30 Faits tablis sieste le nr dan on taes Pur set EO EEEN EE aa sn at 2 ES AR Saa 34 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 34 3 2 Faits tablis quant aux risques s sessssssesssrsrseseseseresseseresesestsisestersesesesereseerssestrererisesseerseses 34 40 Mes res d s c Tit nn a E REEE EEE E E EEEa ne en 35 Al Mes resdes c rit Prises isise erare e e ee E E Ee e E ne ae lana eE Ei Ee chi 35 4 1 1 Mesures de s curit prises par le Pacific Flying Club 35 ANNEKS Sn E EE E E EEEE E EEEE ETE ERE RE 37 Annexe A Liste des rapports du Laboratoire du Bureau de la s curit des transports 37 Annexe B Exemple d une th orie contest e concernant les techniques de pilotage en LS D ELLES EN N 38 Annexe C Docum
18. la faible vitesse vers l avant correspondent ce qui se produit en situation de perte de ma trise en vol Ces 2 constatations laissent supposer que l avion a effectu un virage serr droite et qu il a d croch alors qu il se trouvait moins de 200 pieds au dessus du sol Si l avion avait d croch une altitude plus lev e les caract ristiques dynamiques de l crasement et l tat de l pave auraient t diff rents Il est peu probable que l avion ait amorc une vrille tant donn que la puissance du moteur tait lev e selon les observations la premi re tape de la proc dure de sortie de vrille consiste r duire imm diatement la puissance du moteur et que l avion se d pla ait encore vers l avant au moment de percuter le sol 2 2 Hypoth ses concernant les conditions au moment de l accident et les mesures prises L accident s est produit proximit d une trajectoire que l instructeur empruntait fr quemment pour la formation de vol en montagne Il n a pas t possible de d terminer les raisons pour lesquelles l avion est entr dans ce canyon mais comme les performances de l appareil taient insuffisantes pour passer au dessus du relief au point le plus lev du col il est probable que les pilotes aient ex cut un virage dans le canyon Comme le c t gauche est du col tait expos au soleil il est plus probable que l a ronef volait de ce c t de la vall e et que les pilotes ont
19. limites de masse et de centrage toutefois rien dans le RAC n exige que les calculs de ee masse et de centrage soient consign s Selon la politique du PFC le pilote est tenu de parapher le formulaire d autorisation de vol afin de confirmer que le calcul de masse et de centrage a t effectu et de consigner les d tails du calcul dans le journal de bord avant le vol L l ve a indiqu sur le formulaire d autorisation de vol que la masse et le centrage avaient t calcul s Un examen du journal de bord a r v l qu aucune information relative au vol en cause n avait t consign e En l absence de renseignements d taill s il n a pas t possible d tablir le calcul de masse et de centrage utilis Selon le plan de vol de l l ve et les donn es correspondantes concernant le carburant les r servoirs de carburant avaient t remplis au maximum de leur capacit avant le d marrage Selon les l ments r cup r s sur les lieux de l accident et le poids des pilotes les enqu teurs ont calcul que le poids de l a ronef au d part tait de 1714 livres soit 44 livres au del de la masse brute maximale autoris e au d collage pour cet a ronef Au moment de l accident l avion avait vol pendant 1 5 heure et aurait consomm environ 53 livres de carburant En cons quence le poids de l a ronef devrait avoir t inf rieur la masse brute maximale et en de des limites de centrage au moment de l accident
20. montagne en toute s curit il faut acqu rir des connaissances vastes et approfondies Les pilotes doivent avoir des connaissances beaucoup plus tendues sur les conditions m t orologiques et les vents propres aux r gions montagneuses ainsi que sur les effets de l altitude densit et les illusions qui trompent l esprit et ils doivent apprendre des proc dures qui ne sont pas utilis es ailleurs dans l aviation En outre les pilotes doivent apprendre se fier leurs instruments parce qu ils pourraient ne pas tre conscients du fait qu ils sont victimes d une illusion caus e par le relief montagneux environnant Cela peut tre particuli rement difficile pour les pilotes ayant peu d exp rience de vol aux instruments Malgr ces risques au Canada les l ves pilotes ne sont pas tenus de suivre une formation de vol en montagne avant de piloter en r gions montagneuses En 1986 TC a organis un groupe de travail et le vol en montagne a t l un des domaines examin s la suite de cet examen plusieurs recommandations ont t formul es afin de modifier les programmes de formation au sol des pilotes priv s en vue d y inclure une formation sur le vol en montagne comme ce qui est d crit dans les films de TC sur le vol en 15 Cette vitesse de d crochage est sup rieure aux valeurs publi es dans le manuel d utilisation de l a ronef et est d termin e selon un calcul math matique 16 Lorsqu on augmente la puis
21. pour effectuer ce virage que s il tait amorc lorsque l appareil se trouvait proximit de l une ou l autre des parois du canyon Si le virage tait amorc partir du centre du canyon l angle d inclinaison n cessaire entra nerait un risque de d crochage ou de collision avec la paroi du canyon 10 Lieu de l crasement Trajectoire de vol estimative a F Virage de 900 pieds de diam tre avecangle d inclinaison de 45 70 noeuds e JT DI Figure 1 Trajectoire de vol et rayon de virage pr sum s Une simulation de vol au dessus de la vall e en question a t effectu e au moyen d un dispositif d entra nement au vol DEV de niveau 2 pour tablir la trajectoire l altitude et les man uvres possibles de l a ronef lors du vol en cause afin d examiner plus en d tail les cons quences possibles d un virage dans le canyon Le DEV utilis est un appareil g n rique qui peut tre programm pour simuler diff rents types d avions Pour cette simulation le DEV a t configur de mani re repr senter un Cessna 172 C172 puisque le C152 ne faisait pas partie des mod les offerts Le simulateur a t programm de mani re r agir comme si le poids de l appareil tait gal sa masse brute maximale afin de simuler les performances de l avion en cause dans la zone g ographique du lieu de l accident Dans cette configuration l
22. puissance du moteur provoquera un d crochage a rodynamique imm diat Pour effectuer cette man uvre l l ve ralentit l avion jusqu au d clenchement du dispositif sonore d avertissement de d crochage ou jusqu ce que l avion commence pr senter les caract ristiques de l approche du d crochage Il est important que l l ve utilise des rep res visuels ext rieurs et les instruments pour que l appareil demeure dans cet tat avec un avertissement de d crochage quasi constant ou des vibrations a rodynamiques autrement l exercice est consid r comme incomplet Pour cette raison la formation de vol faible vitesse est r guli rement men e alors que l avertisseur de d crochage retentit Cet exercice est effectu de fa on diff rente dans certains autres pays et sur les avions commerciaux et de ligne Par exemple aux tats Unis la formation de vol faible vitesse a le m me objectif mais les normes de formation de vol pr cisent que l appareil doit voler la vitesse la plus faible laquelle la ma trise de l avion est assur e sans que celui ci pr sente des signes de d crochage ce qui repr sente g n ralement une vitesse sup rieure de 3 5 n uds la vitesse de d crochagett Une approche similaire est utilis e par les compagnies a riennes qui enseignent leurs pilotes r agir et reprendre la ma trise de l appareil d s les premiers signes de d crochage qu il s agisse du d clenchement d un
23. qui concerne la cr ation de normes pour la formation de vol en montagne au Canada concerne la proximit des montagnes durant les cours de pilotage Les pilotes qui ne vivent pas proximit d une r gion montagneuse n ont peut tre pas l occasion d effectuer des vols en montagne Toutefois les progr s r alis s en mati re de simulation permettent aux pilotes d tre confront s quelques uns des d fis li s au vol en montagne sans qu ils aient voler r ellement en montagne D autres pays ont inclus le vol en montagne dans les programmes de formation menant l obtention des licences de pilote priv et professionnel titre d exemple la Civil Aviation Authority CAA de la Nouvelle Z lande a r cemment mis sur pied un programme complet visant garantir que les pilotes re oivent une formation ad quate pour le vol en montagne Le programme comprend notamment ce qui suit e une brochure compl te sur les risques et sur les proc dures devant tre utilis es e exp rience minimum que doit poss der un instructeur avant d enseigner le vol en montagne e des exercices et la th orie de la formation au sol e un guide pratique sur les m thodes d enseignement s curitaires e une m thode globale de classement des l ves en fonction de leurs comp tences Au Canada le vol en montagne est mentionn plusieurs reprises au cours du processus de formation de pilote priv et de pilote professionnel mais les
24. s provoquer accidentellement le d crochage de l a ronef durant le virage Bien que la manette des gaz ait t trouv e en position de puissance lev e une r duction de la puissance durant une man uvre critique m me pendant quelques secondes seulement aurait une incidence n gative sur les performances de l avion Il est possible que la manette des gaz ait t enfonc e nouveau lorsque les pilotes ont constat que les performances de l appareil taient insuffisantes L ensemble de ces facteurs ou l un ou l autre d entre eux peut avoir amen les pilotes augmenter l angle d inclinaison et l angle d attaque en tirant sur le manche de commande ce qui aurait entra n un d crochage a rodynamique Il est probable que l a ronef a subi un d crochage a rodynamique durant une tentative de virage une altitude insuffisante pour que les pilotes puissent reprendre la ma trise de l appareil avant de percuter le relief 30 2 3 Autres questions op rationnelles 2 3 1 Syst mes de gestion de la s curit et surveillance des donn es de vol La direction du Pacific Flying Club PFC ne disposait d aucune m thode de surveillance des vols et elle n tait pas tenue par r glement d en avoir une Il n existait pas de processus apr s vol permettant d valuer le d roulement des vols et les gestes pos s par les instructeurs Par exemple la direction ignorait que l instructeur en cause traversait les cr tes
25. tent d effectuer un virage droite Une telle man uvre les aurait amen s virer vers une pente raide et ombrag e En raison du manque de rep res dans la vall e il aurait t difficile pour les pilotes de d terminer visuellement leur angle d inclinaison par rapport l horizon figure 6 29 Trajectoire de vol estimativ amp Lieu de 4 J crasement lt Google Figure 6 Trajectoire de vol pr sum e avec zones ombrag es au moment de l accident Image Google Earth Il n a pas t possible de d terminer pourquoi l avion se trouvait une si basse altitude avant l accident Toutefois le fait d effectuer un virage basse altitude augmente les risques associ s la man uvre et cela contrevient la politique du PFC concernant les altitudes minimales de vol Si l instructeur avait retard la d cision d amorcer le virage cela aurait r duit encore davantage les marges de s curit Avec les volets en position rentr e la vitesse de d crochage est sup rieure de 7 n uds celle qui serait observ e si les volets taient sortis compl tement En outre il est possible qu une fois le virage amorc l avion ait rencontr un courant d air descendant du c t ombrag de la vall e ce qui aurait pu le faire descendre Si les pilotes n ont pas v rifi les instruments il est galement possible que la perte d horizon et les illusions d optique caus es par le relief environnant les aient amen
26. 1 6 3 Avertisseur de d crochage Sur le C152 l appareil en cause l avertisseur de d crochage est de type pneumatique Il est constitu d une entr e d air calibr e sur le bord d attaque de l aile gauche qui est reli e un avertisseur pneumatique situ proximit de l angle sup rieur gauche du pare brise l int rieur de l emplanture de l aile Le dispositif ne n cessite aucune alimentation lectrique car il est activ par la basse pression g n r e lorsque l aile approche de la vitesse de d crochage Une d pression partielle se produit lorsque l air de l entr e passe par l avertisseur qui contient une petite anche m tallique semblable celle que l on retrouve dans des instruments de musique L anche produit alors un signal sonore dans le poste de pilotage L avertisseur de d crochage est talonn de mani re produire un son lorsque la vitesse est de 5 10 n uds au dessus de la vitesse de d crochage Aucun autre dispositif comme un indicateur d angle d attaque ou un syst me d alerte ne signale un d crochage imminent L avertisseur de d crochage utilis sur l a ronef en cause comme sur la plupart des autres appareils ne fournit aucune information sur l augmentation progressive du risque de d crochage soit il est activ soit il ne l est pas Il est possible qu un pilote ne se rende pas compte que l angle d attaque augmente le pilote peut tre alors surpris lorsque l avertisseur de
27. 40 d inclinaison de 60 Volets sortis partiellement la discr tion du pilote Si le virage doit tre plus serr il faut sacrifier l altitude Pour maintenir la vitesse durant la descente sortir les volets davantage Peut tre accompli en dessous de 1000 pieds agl Les exercices doivent tre faits au dessus de 3000 pieds agl Prendre en consid ration le facteur de charge l augmentation de vitesse de d crochage les seuils de puissance et la vitesse de la man uvre Faire des recherches avant d entreprendre le vol afin de d terminer les angles d inclinaison et les vitesses appropri s pour optimiser l aire de virage Les volets peuvent tre sortis jusqu la moiti environ s ils sont sortis davantage la tra n e augmente ce qui peut nuire la man uvre
28. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A11P0106 HS D CROCHAGE A RODYNAMIQUE ET COLLISION AVEC LE RELIEF PACIFIC FLYING CLUB CESSNA 152 C GZDR 10 NM L OUEST DU LAC HARRISON COLOMBIE BRITANNIQUE LE 5 JUILLET 2011 hd Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique D crochage a rodynamique et collision avec le relief Pacific Flying Club Cessna 152 C GZDR 10 nm l ouest du lac Harrison Colombie Britannique Le 5 juillet 2011 Rapport num ro A11P0106 R sum Le 5 juillet 2011 15 h heure avanc e du Pacifique un Cessna 152 portant l immatriculation C GZDR et le num ro de s rie 15281615 exploit par le Pacific Flying Club avec son bord un instructeur de pilotage et un l ve pilote quitte Boundary Bay Colombie Britannique pour effectuer un vol d entra nement en montagne environ 16 h 30 de clart l avion heurte le relief une altitude de 2750 pieds au dessus du niveau de la mer environ 10 milles marins nm l ouest du lac Harrison La radiobalise de rep rage d urgence est activ e et son signal est d tect par le syst me SARSAT 16 h 36 L
29. Mesures de s curit 4 1 Mesures de s curit prises 4 1 1 Mesures de s curit prises par le Pacific Flying Club Apr s l accident le Pacific Flying Club a mis en uvre les mesures de s curit suivantes e La formation de vol en montage a t suspendue en attendant la tenue d un examen et d une analyse de cette formation au moyen des principes des syst mes de gestion de la s curit SGS e Un plan de cours de formation au pilotage en montagne Mountain Flying Training Syllabus officiel et r glement a t cr et tous les instructeurs ont suivi une formation notamment sur les proc dures tablies pour les virages dans les canyons les altitudes minimales les itin raires obligatoires et les proc dures d utilisation normalis es e Des modifications ont t apport es au programme de vol en montagne y compris la n cessit de suivre une formation au sol avant le vol la d finition des nouveaux itin raires et l utilisation de dispositifs d entra nement au vol afin de sensibiliser les pilotes aux risques e Un examen crit obligatoire visant v rifier les connaissances sur le vol en montagne a t instaur afin de garantir que les l ves comprennent les principes qui leur sont enseign s avant de voler e Des s minaires sur le vol en montagne ouverts au public sont destin s aux l ves pass s et actuels qui souhaitent prendre connaissance des derni res informations et du programme r vis
30. adre du programme de formation de vol en montagne du PFC les l ves du coll ge re oivent une pr sentation de formation au sol et un livre sur le vol en montagne Il n y a aucun ensemble de proc dures de vol en montagne publi dans les manuels du PFC approuv s par l entreprise En cons quence l instruction sur les techniques de vol en montagne se limite la formation au sol et aux s ances d information men es par les instructeurs en pr sence de leurs l ves Les l ves qui ne prennent pas part au programme d tudes coll giales du PFC ne re oivent pas la pr sentation et le livre leur est simplement recommand Pour ces l ves l instructeur consacre g n ralement un peu plus de temps durant les expos s avant vol pour fournir les renseignements sur le vol en montagne qui sont n cessaires pour le vol en question Le PFC offre l occasion pour les l ves qui ne suivent pas le programme coll gial ou titre de cours de mise jour un s minaire sur le vol en montagne auquel tous les l ves peuvent participer L l ve en cause dans cet accident n a pas re u la formation au sol du coll ge Il est probable que l l ve ait re u 1 heure d expos avant vol concernant les vols en montagne On ignore le nombre d heures que l l ve aurait consacr es l tude personnelle avant le vol et s il a assist au s minaire sur le vol en montagne La pr sentation sur le vol en montagne offerte par le PFC abor
31. ai Les montagnes bloquent la vue de l horizon vrai et le pilote peut croire qu il est plus lev qu il ne l est en r alit Cela peut amener le pilote amorcer une mont e alors qu il essaie simplement de voler en palier Cette lente mont e peut entra ner une perte de vitesse et une augmentation de l angle d attaque photo 2 27 L horizon r el est la ligne d intersection entre le ciel et la terre sans tenir compte des irr gularit s du relief et des obstructions comme les montagnes 25 Horizon vrai Photo 2 Horizon vrai et horizon per u La d sorientation spatiale peut galement se produire lorsque ce que l on voit est inclin il pourrait s agir d un banc de nuages en pente ou d un relief inclin comme les pentes des montagnes La d sorientation caus e par un relief en pente durant un virage effectu en direction d un flanc de montagne est plus importante lorsque la montagne bloque compl tement tout rep re de l horizon r el Si une force d acc l ration g est appliqu e durant le virage elle modifie la perception qu a le pilote du bas ce qui peut fausser sa perception de l horizon vrai L enqu te a permis de d terminer durant les essais dans le simulateur de vol que lorsque l horizon vrai n est pas visible et que nous voyons les pentes des montagnes il peut tre tr s difficile d estimer l angle d inclinaison avec pr cision En outre les personnes soumises aux essais ont constamment
32. ate sur les techniques de vol en montagne les pilotes et les passagers sont expos s des risques accrus de collision avec le relief durant ce type de vol 2 4 4 Virages serr s dans les canyons Il n y a pas de technique id ale ou particuli re pour les virages serr s dans les canyons qui soit applicable tous les types d a ronefs Il conviendrait plut t d laborer une proc dure de virage pour chaque type d appareil afin d augmenter la s curit et de r duire le rayon de virage Comme l indique la section 1 18 4 du pr sent rapport le PFC s est appuy sur plusieurs sources d informations diff rentes pour pr parer sa formation de vol en montagne et ses proc dures de virage serr dans les canyons Il existe des diff rences importantes entre les proc dures cit es en r f rence annexe C et ce que le PFC a pr par notamment en ce qui concerne l utilisation des volets la puissance du moteur n cessaire et la vitesse Plusieurs l ments de la proc dure du PFC relative au virage dans les canyons ont t examin s afin de d terminer les effets qu ont les mesures sur les performances de l a ronef et sur la capacit du pilote effectuer la man uvre en toute s curit La premi re mesure qui consiste couper compl tement la puissance en r glant la manette des gaz au ralenti a pour objet de ralentir rapidement l a ronef en supposant qu il vole une vitesse sup rieure celle qui est autoris e pour
33. avait l habitude de toujours traiter du pilotage en montagne et des proc dures suivre Pendant la portion de la formation portant sur le pilotage en montagne soit durant la derni re partie du vol les instructeurs du PFC exigeaient habituellement des l ves qu ils modifient leur parcours quelques reprises dans les cols de montagne En cours de route l instructeur faisait une d monstration des diff rentes techniques et v rifiait les connaissances de chaque l ve en ce qui a trait au processus de prise de d cision L a ronef en cause a quitt l a roport de Boundary Bay CZBB Colombie Britannique 15 h1 et a suivi l itin raire pr vu vers le nord en direction de Whistler en passant par Indian Arm pour effectuer un pos d coll l a roport de Pemberton pour ensuite revenir vers CZBB en survolant le lac Harrison Selon le journal de navigation de l l ve pilote retrouv dans l avion l itin raire de vol pr vu a t suivi Le vol devait durer 158 minutes et n cessiter 17 gallons de carburant ce qui aurait laiss environ 7 gallons dans le r servoir soit une quantit suffisante pour voler un peu plus de 1 heure 16 h 36 le syst me de satellite de recherche et de sauvetage GARSAT d tecte le signal de la radiobalise de rep rage d urgence de l a ronef Le centre de coordination de sauvetage de Victoria Colombie Britannique est alert et les recherches commencent Le lieu de l accident se trouve
34. avertisseur ou de vibrations a rodynamiques Cette approche est adopt e afin de r duire le risque de formation n gative 3 Transports Canada Guide de l instructeur de vol TP 975 Guide de test en vol Licence de pilote priv TP 13723 Guide de test en vol Licence de pilote professionnel TP 13462 Notes d orientation Formation de pilote priv et professionnel Sensibilisation au d crochage et la vrille TP 13747 10 Transports Canada Guide de test en vol Licence de pilote priv TP 13723 3e dition avril 2010 page 14 2010 1 Federal Aviation Administration Airplane Flying Handbook AA H 8083 3A 2004 page 4 1 14 que pourrait entra ner le fait de voler en entendant sans arr t le signal de l avertisseur de d crochage La documentation am ricaine poursuit en disant qu il est important que l l ve utilise la fois des rep res visuels ext rieurs et les instruments et souligne l importance pour les pilotes de prendre l habitude de v rifier souvent les instruments de vol notamment l indicateur de vitesse lorsqu ils volent tr s basse vitesse Toutefois les pilotes doivent apprendre reconna tre le comportement d un avion qui vole tr s basse vitesse afin d viter les risques de d crochage et de piloter l avion avec pr cision 1 18 3 Formation sur le d crochage Au Canada les l ves pilotes apprennent reconna tre les signes de d crochage d s leurs premiers cours et cet app
35. c permet de r duire le rayon du virage Voler sur un c t de la vall e de pr f rence du c t sous le vent de sorte que le virage sera effectu dans le vent Une vitesse suffisante doit tre maintenue La vitesse doit tre calcul e selon les performances de l avion et pourrait tre affich e Vitesse sugg r e 1 83 x Vs VRer Atteindre l angle de mont e optimal afin de sacrifier la vitesse pour l altitude Atteindre la vitesse pr d termin e VRer Effectuer un roulis avec un angle e Voler du c t du canyon o le courant est ascendant sauf s il s agit d un canyon troit dans ce cas voler du c t sous le vent ou du courant descendant e R gler la vitesse de mani re ce qu elle soit plus lev e que la vitesse d angle de mont e optimale La vitesse d angle de mont e optimale est privil gier S il y a de la turbulence ajouter de 10 20 n uds Ne pas descendre en dessous de cette vitesse e Sacrifier la vitesse pour l altitude e Ne pas voler dans des canyons sans avoir suffisamment d altitude pour tre en mesure de traverser une cr te malgr les courants descendants e Ne pas voler au del du point de non retour ainsi si vous avez des probl mes de moteur il reste encore suffisamment d espace pour effectuer un virage e Les man uvres de renversement ou d oreille ne sont pas recommand es Les virages serr s sont privil gier
36. contribuer l accident 1 5 2 L l ve pilote L l ve pilote tait titulaire d une licence de pilote priv valide et poss dait l annotation pour avions monomoteurs terrestres et hydravions L l ve pilote avait obtenu sa licence de pilote priv en 2007 et au moment de l accident avait accumul environ 125 heures en vue d obtenir une licence de pilote professionnel L l ve avait re u sa formation et avait acquis son exp rience de vol en grande partie sur un C152 L l ve tait l un des meilleurs de sa classe et tait travaillant et assidu L cole de pilotage ainsi que les coll gues et les professeurs de l l ve pilote le consid raient un bon l ve 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 G n ralit s Le C152 est un petit avion qui au fil des ans s est av r tre un a ronef d entra nement fiable L a ronef en cause avait accumul 14 079 heures de vol cellule et tait entretenu conform ment aux normes du fabricant La derni re inspection de 100 heures avait t effectu e 97 heures avant l accident une prolongation de 10 heures avait t accord e avant la prochaine inspection en conformit avec le manuel de contr le de la maintenance du PFC L a ronef avait vol 2 fois le jour de l accident et aucun probl me m canique n avait t signal 1 6 2 Masse et centrage Le R glement de l aviation canadien RAC exige qu un a ronef soit exploit dans le respect de toutes les
37. curit diminuent Consulter l annexe C pour une comparaison sommaire de 3 sources offrant des techniques de virage dans les canyons Bien qu il existe des diff rences entre les techniques de virage dans les canyons offertes par les 3 sources figurant l annexe C ces derni res recommandent toutes de ne sortir les volets que partiellement Le tableau 1 ci dessous pr sente une comparaison entre les 3 sources en ce qui concerne le r glage des volets Les 3 sources pr conisent galement de r gler et de ma triser la vitesse avec soin Le Manuel de pilotage de TC mentionne galement qu il peut tre n cessaire d augmenter la puissance du moteur en amor ant le virage En plus des documents de r f rence cit s pr c demment le document Mountain Flying de Sparky Imeson recommande galement que les pilotes fassent des recherches avant d entreprendre le vol afin de d terminer les angles d inclinaison et les vitesses appropri s pour optimiser l aire de virage 2912 Tableau 3 Comparaison entre les r glages des volets Manuel de pilotage Mountain Flying TP 1102F Doug Geeting Transports Canada et Steve Woerner Mountain Flying Sparky Imeson Volets sortis l g rement afin Volets sortis partiellement la Les volets peuvent tre sortis d accro tre la marge de discr tion du pilote jusqu la moiti environ s ils s curit sont sortis davantage la tra n e augmente ce qui peut nuire la man uvre
38. de plusieurs sujets Selon la pr sentation de l entreprise de m me que plusieurs documents de r f rence sur le vol en montagne il peut tre avantageux de voler contre le vent ou le long du versant ensoleill de la vall e car cela permet probablement d am liorer les performances de l a ronef en raison du courant d air ascendant C est la raison pour laquelle les instructeurs et les l ves du PFC ont appris voler sur le versant ensoleill de la vall e et qu ils le faisaient habituellement L instructeur privil giait galement le vol sur le versant ensoleill des vall es Plusieurs documents contiennent galement une mise en garde concernant le fait que les courants d air ascendants sont souvent accompagn s de courants d air descendants dans les environs Il est probable que les courants d air descendants soient sur le c t oppos de la vall e c est dire sur le c t ombrag ou sous le vent Dans presque tous les cas les pilotes sont mis en garde l gard de la possibilit de rencontrer un courant d air descendant lorsqu ils doivent faire demi tour dans la vall e Si les performances de l avion sont d j r duites et qu un pilote essaie d viter un relief ascendant un virage dans un courant d air descendant peut s av rer 319 d sastreux Les documents du PFC ne font nulle mention des mises en garde associ es aux virages dans les canyons en direction du c t ombrag de la vall e En o
39. e 11 vident que le relief faisait obstacle toutes les r f rences visuelles utiles l horizon et que la tentation de trop augmenter l angle d inclinaison afin d viter ce qui semblait tre un impact imminent tait instinctive Il tait possible d effectuer le virage en utilisant les pleins volets et les instruments afin de maintenir rigoureusement un angle d inclinaison de 45 1 17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion 1 17 1 Le Pacific Flying Club Le PFC exerce ses activit s depuis 45 ans et est actuellement tabli CZBB Il offre une gamme de cours de pilotage allant de la formation des pilotes d butants la formation suivie en vue d obtenir une licence de pilote professionnel annot e d une qualification de vol aux instruments IFR sur multimoteurs Le PFC poss de un parc a rien de 25 appareils dont des C152 des C172 des Piper PA 28 et des Piper PA 34 Le PFC exploite galement 3 DEV simulateurs ses installations de Boundary Bay M me si aucun r glement ne l exige le PFC a mis sur pied son propre syst me de gestion de la s curit SGS Un examen de ses dossiers du SGS a permis de relever plusieurs incidents concernant les vols d entra nement la navigation en montagne ou proximit de tels secteurs Bien que ces incidents n aient pas de lien direct avec les circonstances entourant l accident en cause le processus du SGS a permis de soulever certaines lacunes relatives la f
40. e centre de coordination de sauvetage de Victoria Colombie Britannique est alert et les recherches commencent L a ronef est d truit sous la force de l impact et ses occupants sont bless s mortellement Il n y a pas eu d incendie This report is also available in English Table des mati res LO Renseignements de base fete Re Nina tie tnt tue 2 1i D roulement volets tree ete Re non 2 L2 VICES o a E E EEA ct ne CR ne 3 13 Domimases ec Vaeronef nasere ee raer A e annee Ga EEEE ASR 3 T4 Autr sdommap S innin E E E E A E ai 3 1 5 Renseignements sur le personnels tin me nt Annee est 3 1 5 1 LAS a ne ieie i oeiee ie En aa iein Ee ae kie 3 1 5 2 Eelevepiloter r oera e e EE AN RS nt A a 4 1 6 Renseignements sur la ronef sseseesssesseseerssesesresieteressesenteresrenenteresesnesensenessestneesiseesesrereses 4 1 6 1 Ee e E E E E A E E ne te nn Pr 4 1 6 2 Masseetcentrade ee eit i AE EAEE EE AER EEE E E e 4 1 6 3 Avertisseur de d crochage senistes rossige eena Eeee RE EE KAS EE EEEE EEEE AEE ENEE EES E 5 1 7 Renseignements m t orologiques ssessesssissisesresieteresrssesterestesenresesesnestnsenessestntereseenesrereses 6 18 es Mania Os neres Ar E E EE E EA O E 6 T9 Communica toNnS SR LR ne e E e E RE nas 6 1 10 Renseignements sur Far d Omer ee Lin ent on et ane 6 1 11 Enregistrements VITRO nn NE ni a ur ler tit 6 1 12 Renseignements sur l pave et sur impacts eme artnet 7 1 13 Renseignements m dicaux et
41. ent de r f rence sur les techniques de virage dans les canyons 39 Table des figures Figure 1 Trajectoire de vol et rayon de virage pr sum s 10 Figure 2 Comparaison des niveaux de risques li s aux rayons de virage en fonction de l VARSSE di ne aan Rata de da da a pe et 20 Figure 3 Proc dure du PFC relative au virage dans les canyons 21 Figure 4 Bonne POsiHOns sine nt cuit AR ORA entit s 24 Figure 5 Mauvaise DOSIHOM isa de dre nd ee ne 24 Figure 6 Trajectoire de vol pr sum e avec zones ombrag es au moment de l accident Image G ogl Earth ass ns in tiennent a a aE 29 Figure 7 Comparaison des trajectoires de vol en courants descendants 38 Table des photos Photo 1 pave de l appareil C GZDR uuesssseeeeeu 8 Photo 2 Horizon vrai et horizon p renne on metier 25 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Avant le d part l l ve a demand le plein de carburant a effectu l inspection pr vol de l appareil et sign le registre de sortie puis a rencontr l instructeur pour l expos avant vol Selon la politique du Pacific Flying Club PFC l expos avant vol devrait comprendre une discussion de 30 60 minutes sur le vol devant tre effectu pour la formation de pilotage en montagne un expos sur les risques qui y sont associ s est galement exig Le contenu de l expos qui a pr c d le vol en cause est inconnu mais l instructeur
42. entation progressive du risque de d crochage il est donc possible que les pilotes ne soient pas conscients de l imminence du d crochage de leur a ronef durant une man uvre jusqu ce que l avertisseur de d crochage se fasse entendre ce moment il se peut que le pilote wait plus suffisamment de temps pour sortir d un d crochage le cas ch ant Parfois l avertisseur de d crochage retentit lorsque les pilotes ex cutent certaines man uvres ce qui r duit la marge de s curit Un indicateur d angle d attaque r duit la probabilit d un d crochage accidentel tant donn qu il fournit au pilote une indication continue de l tat de portance de l a ronef Si un pilote se fie un avertisseur de d crochage qui fournit peu d information sur l imminence d un d crochage il risque de faire d crocher l appareil par inadvertance 2 4 Formation 2 4 1 Formation de vol faible vitesse Au Canada la formation de vol faible vitesse est effectu e alors que l a ronef pr sente des signes de d crochage ou que l avertisseur de d crochage retentit de fa on quasi continue Dans d autres pays et chez les grandes entreprises d aviation commerciale cette pratique est vit e en raison des risques de formation n gative qu elle pr sente les pilotes apprennent plut t r agir et prendre les mesures n cessaires pour que l avertisseur de d crochage cesse de retentir ou que les signes d un d crocha
43. es caract ristiques de vol d un C172 sont tr s semblables celles d un C152 Les donn es visuelles pour la simulation du vol ont t g n r es au moyen de la technologie de cartographie par satellite et taient d une qualit suffisante pour repr senter fid lement le relief Durant les exercices de simulation il s est av r tr s difficile d effectuer un virage cet endroit et les essais ont souvent abouti un crasement lorsque l appareil simul tait pilot avec les volets rentr s une altitude de 3000 pieds asl un virage tait effectu avec une inclinaison de 45 Si l angle d inclinaison tait augment 60 ou plus l a ronef d crocha it et s crasait 9 secondes apr s l amorce du virage Bon nombre des premi res tentatives se sont conclues par un crasement un endroit correspondant au lieu de l accident Il est devenu imm diatement 5 Le dispositif d entra nement au vol DEV de niveau 2 est un simulateur de vol qui ne satisfait pas des exigences de certification aussi rigoureuses qu un v ritable simulateur de vol Il peut simuler un mod le d avion g n rique et peut ne reproduire aucun des mouvements physiques qui am liorent l exp rience de simulation Il est plus s r et plus rentable de l utiliser que de piloter un avion r el pour enseigner certains l ments de la formation de pilotage et son utilisation permet d accumuler des cr dits en vue d obtenir une licence de pilot
44. eu tendance trop incliner l avion afin d viter le relief environnant On enseigne aux pilotes compter sur les instruments de l avion pour lutter contre les effets de la d sorientation spatiale En montagnes le pilote doit donc diviser son attention entre l observation des instruments de bord l int rieur du poste de pilotage et l observation du milieu environnant l ext rieur du poste de pilotage afin d viter le relief L utilisation des instruments dans le poste de pilotage plut t que l observation des rep res visuels ext rieurs en situation d urgence n est pas enseign e aux pilotes priv s et professionnels et elle est tr s difficile r aliser lorsque l impulsion pousse le pilote vouloir regarder l ext rieur Les illusions en r gions montagneuses sont dangereuses pour les personnes qui n ont pas l exp rience ou la formation n cessaires pour les reconna tre et les compenser 28 Certaines pratiques de vol aux instruments sont enseign es tous les pilotes priv s afin qu ils poss dent les comp tences de base n cessaires pour maintenir l appareil en vol en se fiant uniquement aux instruments 26 1 18 10 Les syst mes de gestion de la s curit et l utilisation du dispositif de surveillance des donn es de vol Un des changements r cents apport s aux processus de s curit en aviation a t la mise en uvre des syst mes de gestion de la s curit SGS Les SGS au Canada ont t d abord
45. ge a rodynamique imminent disparaissent Si le vol faible vitesse est effectu alors que l avertisseur de d crochage retentit continuellement les l ves et les instructeurs risquent de ne plus r agir l avertissement En cons quence si les pilotes apprennent voler faible vitesse alors que l avertisseur de d crochage retentit le risque de d crochage inopin pendant les man uvres basse vitesse est accru 2 4 2 Formation sur le d crochage Malgr le fait que Transports Canada TC reconnaisse l importance des exercices de d crochage des angles d inclinaison sup rieurs 30 il n est pas exig de les inclure dans la formation Selon les crit res d valuation des examens de pilotage il n est pas n cessaire de provoquer un d crochage durant un virage serr et l angle d inclinaison pour les d crochages en virage n est pas pr cis En cons quence les coles de pilotage sont autoris es tablir leurs propres seuils quant l angle d inclinaison pour les d crochages en virage De nombreuses coles de pilotage dont le PFC ont tabli leur angle d inclinaison maximal 30 En cons quence les pilotes qui subissent un d crochage un angle d inclinaison sup rieur 30 risquent de ne pas reconna tre la gravit d un tel d crochage et de ne pas savoir ce qu il faut faire pour en sortir Si les pilotes n apprennent pas reconna tre les d crochages un angle d inclinaison
46. inclinaison de 45 inclinaison de 30 80 noeuds avec inclinaison de 30 bn DOMAINE DE VOL IDEAL POUR 65 noeuds avec VIRAGE SERR inclinaison de 45 80 noeuds avec inclinaison de 45 RISQUE DE D CROCHAGE FAIBLE MOYEN LEV DANGER D CROCHAGE COLLISION DANGEREUX LEV MOYEN FAIBLE RISQUES DE COLLISION AVEC LE RELIEF Figure 2 Comparaison des niveaux de risques li s aux rayons de virage en fonction de la vitesse pour les petits avions d entra nement ne doit pas tre utilis en situation r elle Il n existe pas qu une seule proc dure de virage dans les canyons aucune proc dure n est universellement accept e et il n y a pas de m thode privil gier pour d terminer la proc dure id ale de virage dans un canyon en fonction du type d a ronef Toutefois la planification est g n ralement reconnue comme tant un aspect essentiel de la proc dure de virage dans les canyons Bien que les diff rentes proc dures de virage dans les canyons puissent partager un certain nombre de similitudes il n existe aucune proc dure g n rique qui fonctionne pour tous les types d a ronefs Il est important d adapter chaque type d a ronef une proc dure ad quate de virage dans les canyons afin de veiller ce que la configuration de l a ronef soit appropri e Si un a ronef n est pas configur correctement ses performances sont r duites et les marges de s
47. l industrie limine les obstacles et labore des pratiques recommand es pour la mise en uvre de la surveillance des donn es de vol et l installation de syst mes d enregistrement des donn es de vol l gers l intention des exploitants commerciaux qui ne sont pas tenus de munir leurs a ronefs de ces syst mes 1 19 Techniques d enqu te utiles ou efficaces La vid o enregistr e partir du t l phone intelligent de l l ve a fourni aux enqu teurs de pr cieux renseignements sur l altitude laquelle l instructeur volait 28 2 0 Analyse Les 2 occupants de l avion ont t mortellement bless s dans l accident Il n y avait aucun t moin des derniers instants du vol ni aucun dispositif d enregistrement de bord qui aurait pu aider les enqu teurs Rien ne porte croire qu une anomalie li e l a ronef ou que les conditions m t orologiques aient t en cause dans cet v nement Lorsque l avion a percut le sol son assiette tait en piqu prononc ce qui sugg re qu il y a eu d crochage et perte de ma trise en vol L analyse portera sur ce qui a entra n la perte de ma trise de l a ronef et la collision avec le relief L analyse abordera galement plusieurs questions li es la formation des pilotes au vol en montagne et la surveillance des donn es de vol en vue d am liorer la s curit des transports 2 1 Analyse de l pave et du lieu de l accident L assiette en piqu prononc et
48. l ves ne sont pas tenus de suivre une formation au sol ou de faire valuer leurs aptitudes ou leurs connaissances sur les pratiques de vol en montagne La documentation offerte par TC se compose principalement de 4 documents crits dont le plus r cent Un instant pour votre s curit a t produit en 2007 Le document Un instant pour votre s curit a t publi en tant que mesure de s curit apr s qu un accident se soit produit en 2006 rapport d enqu te a ronautique du BST A06P0087 et dont l enqu te a notamment permis de soulever le manque de normes en mati re de formation de vol en montagne Avant 2007 les a Transports Canada Mountain Flight TC V144 et Flying the Mountains TC V017 al Civil Aviation Authority de la Nouvelle Z lande Mountain Flying Training Standards Guide Private Pilot Commercial Pilot and Flight Instructor Aeroplane 2010 22 Transports Canada S curit a rienne nouvelles TP 2228 32F 01 2007 Un instant pour votre s curit Le vol VFR en montagne 17 lignes directrices de TC en mati re de formation de vol en montagne taient fournies dans 3 documents portant des titres similaires Le document Conseils pour le vol en montagne produit par les Services de s curit du syst me de Aviation civile la fin des ann es 1990 ou au d but des ann es 2000 est la version la plus ancienne Cette version qui compte 23 pages contient des renseignements utiles en pa
49. l application des pleins volets Cette mesure si elle est prise lorsque l a ronef se trouve d j dans une situation qui n cessite toute sa puissance par exemple lorsqu il doit prendre de l altitude pour viter le relief r duit imm diatement et consid rablement les performances et la vitesse de l a ronef La deuxi me mesure consiste appliquer les pleins volets Cette mesure vise ralentir l a ronef et augmenter la marge de s curit en r duisant la vitesse de d crochage de l aile Les documents de r f rence recommandent de sortir les volets en partie l application des pleins volets produit une tra n e plus importante ce qui r duit les performances de l a ronef au cours d un virage et peut ne pas tre souhaitable dans les cas o il est n cessaire d obtenir les performances maximales 33 Les autres mesures sont g n ralement conformes aux descriptions contenues dans les documents de r f rence Toutefois la proc dure du PFC ne pr cise pas la vitesse devant tre maintenue afin d augmenter la marge de s curit l gard de la vitesse de d crochage L importance de pr ciser cette vitesse est soulign e dans tous les documents de r f rence Ces questions devraient tre abord es dans le cadre des phases de recherche et d exp rimentation pr c dant la mise en uvre d une nouvelle proc dure d urgence Comme il est expliqu dans le document Mountain Flying de Sparky Imeson il est important
50. le bas ne correspond plus au centre de la Terre cela cr e des conflits sensoriels et des illusions qui rendent l orientation spatiale difficile voire impossible dans certains cas Un pilote doit apprendre ignorer en grande partie ses r actions physiques et s appuyer seulement sur ce que per oivent ses yeux pour tablir ses points de rep re soit visuellement en observant le milieu environnant soit par l entremise des instruments En vol l orientation spatiale d pend 80 du sens de la vue Lorsqu un pilote a de bons rep res visuels ext rieurs les syst mes de d tection du mouvement et de la position appuient le sens de la vue pour lui permettre de prendre conscience de la situation et de s orienter Pendant le vol en l absence de bons rep res visuels ext rieurs l esprit tente d utiliser le syst me vestibulaire l oreille interne pour s orienter Cependant il arrive que l oreille interne interpr te mal les mouvements auxquels elle est soumise on ne peut donc pas s y fier L orientation visuelle se fonde sur la perception la reconnaissance et l identification une personne d termine sa position en valuant la taille et l emplacement des autres objets par rapport elle m me Les images que nous percevons tout au long de notre vie sont stock es dans notre m moire ce qui nous permet de comparer leur taille celle des objets qui nous entourent et de d terminer notre propre position par rapport ceux ci Par exe
51. lote 4 aux commandes donnait l l ve pilote une formation de pilote professionnel ainsi qu une formation de pilotage en montagne L instructeur avait accumul environ 1600 heures de vol dont une grande partie titre d instructeur de vol sur le Cessna 152 C152 au cours des 2 ann es pr c dentes au service du PFC L instructeur avait obtenu son dipl me d un programme coll gial de formation de pilotage avec haute distinction et tait consid r comme l un des meilleurs instructeurs du PFC L instructeur tait un instructeur principal l cole de pilotage et tait responsable de la formation au sol pour la portion du programme coll gial qui portait sur le vol en montagne Le programme d tudes de la formation au sol et les pr sentations en classe taient r dig s et pr par s par le pilote instructeur puis taient pr sent s la direction aux fins de commentaires et d approbation L instructeur avait travaill pendant 23 des 30 jours pr c dents Le jour du vol en question l instructeur entamait sa troisi me journ e de travail apr s 2 jours de repos La veille l instructeur avait quitt le travail environ 18 h puis avait commenc travailler vers 9 h le jour de l accident L instructeur avait d j effectu 2 vols ce jour l et au moment de l accident avait t en service pendant 7 5 heures Les renseignements m dicaux n ont r v l aucune condition physiologique qui aurait pu
52. mances de l avion Ces 2 r gles sont d crites diff remment dans les diverses sources mais elles ont pour objet d amener le pilote toujours pr voir la trajectoire de vol afin de d terminer l avance le point o une man uvre d vitement peut encore tre effectu e en toute s curit et ne jamais aller au del de ce point 1 18 6 Proc dure de virage dans les canyons Une technique commune pour le vol en montagne est la proc dure de virage dans les canyons soit un ensemble de mesures que le pilote doit mettre en uvre s il doit effectuer un virage d urgence dans un espace restreint En raison de la nature de cette man uvre le virage a un faible rayon En guise d illustration la figure 2 compare les distances de virage et les niveaux de risque qu elles posent diff rentes vitesses pour un petit avion d entra nement comme le C152 ou le C172 La figure montre quel point la distance parcourue au cours d un virage est r duite simplement en diminuant la vitesse et en augmentant l angle d inclinaison 45 La figure montre galement que le risque de d crochage s accentue au fur et mesure que le rayon du virage diminue et sugg re le compromis id al entre les risques associ s un virage trop serr et l approche d un d crochage et les risques de collision avec le relief en raison d un virage trop large 20 Facteurs de risques li s aux virages 100 noeuds avec 100 noeuds avec
53. mation au sol Les instructeurs principaux et la direction n valuaient pas les m thodes de formation des instructeurs en vol titre de passagers observateurs les instructeurs principaux et la direction du PFC se fondaient plut t sur les capacit s et le rendement des l ves pour valuer les comp tences d enseignement des instructeurs en vol Les l ves taient invit s fournir de la r troaction apr s la formation au sol et les l ves du programme coll gial devaient fournir des commentaires mi parcours et la fin du programme Durant l v nement en cause la vid o prise en vol a enregistr une activit dont la direction du PFC n tait pas au courant et qui contrevenait ses directives Le BST a constat plusieurs occasions durant ses enqu tes portant sur des accidents mettant en cause d autres organisations que la direction n tait pas au courant qu un employ ou un instructeur contrevenait la r glementation de TC ou aux politiques de l entreprise titre d exemple citons l enqu te A09Q0065 du BST qui a r v l qu l insu de la direction l instructeur volait beaucoup plus bas que ce qu autorisait la politique de l entreprise La surveillance des donn es de vol a t mise en uvre dans de nombreux pays et elle est largement reconnue comme un outil permettant d am liorer le SGS d une entreprise Aux tats Unis et en Europe gr ce l Organisation de l aviation civile in
54. mieux les communiquer en vue de promouvoir la s curit des transports 2 3 2 Masse et centrage L a ronef en cause a d coll avec un poids sup rieur la masse brute maximale Toutefois du fait de la consommation de carburant ce poids tait inf rieur la masse brute maximale autoris e au moment de l accident L l ve a indiqu en apposant ses initiales sur le formulaire d autorisation de vol que la masse et le centrage avaient t calcul s Toutefois leur calcul d taill n tait pas fourni la r glementation ne l exigeant pas En outre le PFC n avait aucune proc dure tablie pour conserver l information au point de d part ce qui aurait permis de v rifier si son a ronef tait exploit conform ment toutes les limites de masse et de centrage prescrites par le fabricant Si les calculs de masse et de centrage ne sont pas consign s il y a un risque accru que les a ronefs d collent avec un poids sup rieur la masse brute maximale autoris e 2 3 3 Avertisseurs de d crochage Les avertisseurs de d crochage sont con us pour alerter les pilotes qu un d crochage est imminent Il est essentiel que les avertisseurs de d crochage laissent au pilote suffisamment de temps pour prendre connaissance de l avertissement et viter le d crochage Les avertisseurs de d crochage dont sont dot s de nombreux appareils contrairement aux indicateurs d angle re d attaque ne fournissent aucune information sur l augm
55. mis en uvre par les grands transporteurs a riens ventuellement l ensemble des exploitants commerciaux embo teront le pas Au moment de l accident de nombreuses entreprises mettaient sur pied leurs propres syst mes pour profiter des avantages que procurent de tels outils Alors que certaines entreprises ont adopt les SGS avec enthousiasme leur mise en uvre au Canada a t difficile En juin 2012 le BST a publi sa Liste de surveillance mise jour qui comprend les enjeux de s curit sur lesquels il a enqu t et qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Les SGS figurent parmi les probl mes de s curit soulev s dans la liste de surveillance Un des atouts des SGS est leur processus d valuation des risques dans le cadre duquel les incidents sont examin s et les d cisions concernant les am liorations devant tre apport es la s curit sont fond es sur les avantages qu offrent ces am liorations et leur co t Le processus d valuation des risques est une composante essentielle d un SGS approuv par TC Le PFC avait mis sur pied son propre syst me et il l a utilis pour am liorer ses processus de gestion de la s curit La direction du PFC ne disposait d aucune m thode de surveillance des vols en temps r el et il n existait pas de processus permettant d valuer le d roulement du vol tout de suite apr s ce dernier Les instructeurs taient valu s selon leur capacit assurer la for
56. mple connaissant la taille d un camion de 5 tonnes nous sommes en mesure de juger la distance qui nous en s pare Sans exp rience du vol en montagne et sans connaissance de ce milieu il est difficile de juger les dimensions et donc la distance qui nous s pare des flancs de montagne lorsque nous volons 2 Australian Transportation Safety Bureau Aviation Research and Analysis Report B2007 0063 An overview of spatial disorientation as a factor in aviation accidents and incidents 2007 24 pr s d eux Dans un espace restreint un pilote doit voler proximit d un flanc de montagne afin d avoir suffisamment d espace pour effectuer un virage Cela peut tre difficile pour les personnes sans exp rience et les l ves ont tendance se tenir plus loin de la montagne qu ils ne pensent l tre figure 4 et figure 5 image fournie par la Civil Aviation Authority de la Nouvelle Z lande traduction superpos e par le BST Si l avion se trouve d un c t de la vall e Si l avion se trouve au milieu de la vall e un l espace disponible est optimal s il est n cessaire virage plus prononc est n cessaire et l espace d effectuer un virage de 180 degr s peut tre insuffisant pour faire demi tour en toute s curit Figure 4 Bonne position Figure 5 Mauvaise position Une autre illusion laquelle un pilote peut tre confront au cours de vols en montagne est son incapacit d finir avec pr cision l horizon vr
57. n cessaires pour sortir du d crochage Le Cessna 152 est un avion maniable en ce qui a trait au d crochage un angle d inclinaison faible Il fournit des informations sensorielles claires lorsqu un d crochage s amorce Selon les donn es sur la performance le d crochage du Cessna 152 dont les volets sont rentr s les ailes sont l horizontale et la puissance est faible se produit une vitesse indiqu e de 38 n udsf4 L a ronef permet de sortir facilement des d crochages de ce type sans perdre beaucoup d altitude Le m me appareil un angle d inclinaison de 60 d croche 54 n uds et si cet Un virage serr est d fini comme un virage un angle d inclinaison sup rieur 30 1 Pendant l enqu te les instructeurs de vol principaux et les instructeurs de piste d au moins 4 autres coles de la c te ouest ont t interrog s Selon les informations recueillies la plupart des coles offrent aux l ves une formation sur le d crochage des angles d inclinaison de 30 ou moins Tr s peu d coles offrent cette formation des angles d inclinaison sup rieurs 30 Lorsqu une formation sur le d crochage est offerte des angles d inclinaison sup rieurs 30 cela est g n ralement fait dans le cadre d un programme de vol en montagne 14 Dans ce cas la vitesse indiqu e est la vitesse de d crochage calcul e en fonction du poids et du centre de gravit de l a ronef en cause 215
58. n 100 pieds par seconde 60 n uds ou moins Le premier contact avec le sol s est produit lorsque le bout de l aile droite a heurt un gros rocher L h lice et le train d atterrissage droit ont ensuite heurt le sol avant que le fuselage frappe un autre gros rocher L a ronef s est immobilis seulement 28 pieds du premier point de contact L h lice s est enfonc e proprement dans un tronc d arbre de 5 pouces de diam tre laissant une entaille qui indique l angle de h lice et la puissance du moteur au moment de l impact Les dommages caus s par la collision avec les arbres et la d formation de l h lice indiquaient que le moteur g n rait une forte puissance au moment de l impact Les 2 ailes ont t lourdement endommag es le centre de l aile et le plafond de la cabine ont t arrach s mais les ailes y taient encore attach es Le fuselage s tait bris derri re la cloison arri re et la section de la queue tait repli e sur l pave La queue elle m me n a subi que des dommages mineurs Les r servoirs de carburant des ailes taient ventr s le carburant restant s est r pandu mais aucun incendie ne s est d clar Bien qu aucun carburant n ait t retrouv 3 Rapport du Laboratoire du Bureau de la s curit des transports BST LP085 2011 Cell Phone Examination Engineering Branch Report rapport d examen des t l phones intelligents de la direction technique 8 2 dans les r servoirs
59. ocument de r f rence sur les techniques de virage dans les canyons Diverses m thodes visant r duire le rayon de virage Manuel de pilotage Mountain Flying Doug Geeting Mountain Flying Sparky Imeson TP 1102F Transports Canada Virages dans les canyons virages serr s vitement avec demi tour e Effectuer un virage serr avec un angle d inclinaison prononc c d sup rieur 30 le manuel ne pr cise pas ce qu est un virage serr mais pr cise qu un virage de 30 est un virage moyen e Comme pour tous les virages serr s maintenir une assiette appropri e en tangage au moment d effectuer le roulis e Augmenter la puissance lorsque l avion a un angle d inclinaison sup rieur 30 e La vitesse doit tre r duite Le manuel pr cise qu elle ne devrait pas tre inf rieure la vitesse offrant l autonomie maximale e Volets sortis l g rement afin d accro tre la marge de s curit e _Ilest not que ce virage d coule probablement d une mauvaise d cision L auteur souligne qu une mauvaise attention de la part du pilote a probablement entra n le recours au virage Une meilleure planification permet de r duire la n cessit de recourir cette man uvre Ne pas utiliser la man uvre du renversement ou de la chandelle Une r duction de la vitesse permet de r duire le rayon du virage Un angle d inclinaison plus pronon
60. onef lorsqu il rencontre une zone de courant descendant caus e par un vent de 15 n uds soufflant le long d une pente de 30 Au d part les 2 a ronefs volent la m me vitesse de croisi re soit 100 n uds La puissance maximale est appliqu e sur les 2 a ronefs et tous deux prendraient de l altitude si le vent tait nul La ligne bleue pleine indique la trajectoire de vol que suivrait un a ronef si son pilote r agissait en sacrifiant le maintien de sa vitesse vers l avant pour entreprendre une mont e jusqu l atteinte de la vitesse d angle de mont e optimale soit 65 n uds L avion passe alors 500 pieds au dessus de la colline La ligne pointill e rouge repr sente la trajectoire que suivra it l autre a ronef si le pilote acc l rait jusqu 110 n uds et maintenait cette vitesse cette vitesse l appareil percutera it la colline juste en dessous du sommet Cet exemple n est peut tre pas repr sentatif de ce qui se produirait en r alit il d montre toutefois que la th orie pr sente certains probl mes et qu elle m rite peut tre que l on s y attarde davantage 3500 3000 2500 2000 Altitude en pieds re ui Q O 1000 500 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 2 8 Milles marins gt vitement vitesse Relief Angle de mont e Q Vent lev e optimal Figure 7 Comparaison des trajectoires de vol en courants descendants 39 Annexe C D
61. ormation au pilotage en zones montagneuses Pour un de ces incidents on avait conclu qu une mesure corrective possible consistait soumettre les contr les pour les vols en montagne et les vols d entra nement la navigation un suivi de la part de la direction toutefois aucune mesure de suivi n a t sugg r e Le PFC ne disposait pas d un ensemble prescrit de descriptions ou d instructions crites concernant les diff rents exercices devant tre ex cut s durant les vols d entra nement en montagne Avant de pouvoir effectuer des vols d entra nement en montagne les instructeurs recevaient de l instructeur de vol principal un expos oral sur la fa on de mener de tels vols En outre l instructeur participait en tant qu observateur un vol d entra nement en montagne en compagnie d un autre instructeur Le choix de l endroit et du profil d exercices de vol tait laiss la discr tion de l instructeur la direction n tait donc pas au courant des m thodes et des pratiques exactes utilis es par chaque instructeur La direction ne v rifiait pas si les instructeurs donnaient la formation de la mani re pr vue 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 D crochage a rodynamique Un d crochage a rodynamique survient lorsque l angle d attaque de l ailef exc de l angle d attaque critique auquel l coulement de l air commence se d coller de l aile Il y a 6 L angle d attaque est l angle auquel le ven
62. our traverser une cr te entre Whistler et la r gion de Lytton Creek L instructeur faisait galement une d monstration de la proc dure de virage dans les canyons plus t t durant le vol dans la r gion situ e entre Squamish et Pemberton un endroit o la vall e tait plus large et plusieurs milliers de pieds au dessus de celle ci Durant les vols d entra nement ant rieurs l instructeur ne faisait ex cuter aux l ves la proc dure de virage dans les canyons que lorsqu ils taient rendus dans une vall e sur le chemin du retour g n ralement dans la vall e de Tretheway une altitude inf rieure au sommet des montagnes et dans une zone qui tait plus troite que celle o l instructeur avait fait la d monstration plus t t au cours du vol 1 18 9 Orientation spatiale et illusions d optique On d finit l orientation spatiale comme tant l habilet naturelle maintenir l orientation du corps ou la posture au repos et en mouvement par rapport au milieu environnant L orientation spatiale des humains est normalement maintenue au sol le milieu dans lequel se d roule un vol est tranger au corps humain Le cerveau tire ses informations de ce que per oivent les yeux l oreille interne et les r actions musculaires pour d terminer la position du corps par rapport au milieu Toute acc l ration autre que l acc l ration gravitationnelle d stabilise le syst me sensoriel Lorsque le point que nous percevons comme tant
63. pathologiques 9 TIA henri tnnt memes e EE EEAS E A EVE E EEEE EN 9 1 15 Questions relatives la survie des occupants ste 9 T16 Essaiset recherches ee tnt te Re PAR ete et tie 9 117 Renseignements sur les organismes et sur la gestion 11 TITA Le Poche Flying CM ete ann ia e a a EE a aei a eriei 11 1 18 Renseignements SUupPhl MeNR Tes sn Re LP Tarn e dr 11 1 18 1 D crochage a rodynamique s sessssiesssessessstesesesseststesesrsstnteristsnenteresessenenteresrssenrerees 11 1 18 2 Formation de vol faible viesse st tent nan tuearnin 13 1 18 3 Formation sur l d erothase ss ss nee MR A ne eieren Se An A 14 1 18 4 Formation de pilotage en r gion montagneuse au Canada 15 1 185 Formation de pilotage en r gion montagneuse au PFC ssesssssssesissesesrsseererisreseerereses 18 1 18 6 Proc dure de virage dans I S COnvons Sins set tre 19 1 18 7 Interaction entre l instructeur et l l ve pilote sense 21 1 18 8 Techniques d enseignement de l instructeur ss 22 1 18 9 Orientation spatiale et illusions d optique ss 23 1 18 10 Les syst mes de gestion de la s curit et l utilisation du dispositif de surveillance d s donn es devons SR ne ten en nee er en 26 1 19 Techniques d enqu te utiles ou STATS een hehndersetiehim hihi in teteet is 27 2107 Analys Rs Sn RE ee A ne ne tre 28 2 1 Analyse de l pave et du lieu de Lacie sn pe nent en enniiese 28 2 2 Hypoth ses concernant les conditions au moment de l accident
64. profondeur ou en poussant la commande de profondeur vers l avant gouverne de profondeur vers le bas et en r glant le moteur la puissance maximale ou partielle Lorsque l a ronef pr sente les premiers signes de reprise le pilote rel che progressivement la pression sur la commande de profondeur Au fur et mesure que le pilote reprend la ma trise de l appareil il tire progressivement la commande de profondeur jusqu l obtention d une assiette cabr e gouverne de profondeur vers le haut afin de reprendre l altitude perdue 7 Une vrille se produit lorsqu on laisse un d crochage s aggraver au point o une aile a moins de portance que l autre L a ronef entre en piqu avec un angle d inclinaison lev et pivote rapidement autour de son axe vertical La rotation rapide fait en sorte qu il est plus difficile de sortir d un d crochage et entra ne une importante perte d altitude 8 Un piqu en spirale est un virage serr en descente raide alors que l assiette en piqu de l appareil est tr s accentu e Un piqu en spirale est caract ris par un angle d inclinaison excessif et une augmentation rapide de la vitesse et du taux de descente 13 1 18 2 Formation de vol faible vitesse Les r glements de Transports Canada TC pr voient que tous les cours de pilotage doivent tre conformes au document applicable soit le guide de l instructeur de vol le manuel de pilotage ou un document quivalent et le manuel
65. prononc et en sortir les risques de collision avec le relief sont accrus lorsque leur appareil d croche dans une telle situation re 2 4 3 Formation de pilotage en r gion montagneuse Les vols en montagne donnent lieu de nombreuses situations complexes et risqu es Au Canada les l ves pilotes ne sont pas tenus de suivre une formation de vol en montagne avant de piloter en r gions montagneuses En outre il n est pas n cessaire d inclure cette mati re dans la formation au sol ou de faire subir aux l ves un examen sur le vol en montagne En cons quence il est possible que les pilotes ne re oivent aucune formation ou qu ils soient laiss s eux m mes pour tudier les documents offerts Un pilote qui d sire apprendre les bonnes proc dures de vol en montagne n a pas acc s de l information sur le sujet qui respecte un ensemble de normes acceptables Il existe de pr cieux renseignements pouvant tre communiqu s toutefois s ils ne sont pas abord s de fa on d taill e durant la formation en classe il se peut que les pilotes n aient pas une connaissance suffisante des risques importants li s au vol en montagne et des pratiques recommand es pour les viter En outre les avanc es technologiques relatives la simulation permettent d exposer les pilotes certains des d fis li s au vol en montagne et leur donnent la possibilit d acqu rir les comp tences n cessaires pour les r aliser Sans formation ad qu
66. que les proc dures d urgence comme les virages dans les canyons soient tudi es et soumises des essais sur un type d a ronef en particulier avant d tre mises en application dans les activit s d exploitation courantes En cons quence si les proc dures d urgence ne sont pas valid es avant leur mise en uvre les marges de s curit risquent de diminuer en raison d une d gradation impr vue des performances En outre si les normes et les proc dures de l cole de pilotage ne sont pas int gr es dans les manuels de l entreprise les instructeurs de vol risquent de d roger aux m thodes d enseignement approuv es par l entreprise 3 0 3 1 3 2 ZSAE Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Il est probable que l a ronef ait subi un d crochage a rodynamique lors d une tentative de virage une altitude insuffisante pour que les pilotes puissent reprendre la ma trise de l appareil avant de percuter le relief Faits tablis quant aux risques Si les calculs de masse et de centrage ne sont pas consign s il y a un risque accru que l a ronef d colle avec un poids sup rieur la masse brute maximale autoris e Sans formation ad quate sur les techniques de vol en montagne les pilotes de m me que leurs passagers sont expos s des risques accrus de collision avec le relief en raison de la nature complexe de ces types de vols Si un pilote se fie un ave
67. r de vol en cause tait tr s appr ci de ses l ves surtout en raison de son style d enseignement La pr sentation de la formation au sol contenait des notes crites par l instructeur qui soulignaient que les aspects visuels du vol en montagne pouvaient tre tr s trompeurs et pr cisaient notamment ce qui suit traduction Vous devez le vivre parce qu il n est pas possible d imaginer ce qui se passe vraiment Conform ment cette approche cet instructeur permettait aux l ves de reconna tre leurs erreurs et d en tirer des le ons et n intervenait pas trop rapidement moins que la situation devienne dangereuse Bien que tous les instructeurs doivent adopter cette attitude dans une certaine mesure certains sont plus rapides intervenir que d autres L instructeur avait effectu auparavant un certain nombre de vols d entra nement en montagne en suivant cette m me trajectoire avec d autres l ves Il n a pas t possible de d terminer le nombre r el de ces vols d entra nement en montagne car le PFC ne conserve pas ces renseignements L instructeur effectuait g n ralement les vols d entra nement en montagne en suivant le plan de vol pr tabli et chaque vol tait similaire en ce qui concerne les endroits 2 Transports Canada Guide de l instructeur de vol TP 975 2004 598 choisis pour effectuer les diff rents exercices En particulier l instructeur devait d montrer la proc dure suivre p
68. rentissage se poursuit tout au long du processus de formation Le RAC exige la formation sur le d crochage pour tous les pilotes L obligation de d montrer les comp tences est mentionn e dans les deux guides de test en vol licence de pilote priv et de pilote professionnel produits par TC En ce qui concerne la formation sur le d crochage le Guide de test en vol de TC recommande que les exercices de d crochage et de sortie de d crochage soient effectu s en virages serr s 2 Toutefois les crit res d valuation de TC n exigent pas l utilisation d un angle d inclinaison particulier pour les d crochages en virage durant l examen de pilotage Certaines des coles de pilotage locales 3 ont d termin qu en absence de directives explicites la valeur maximale g n ralement accept e pour l angle d inclinaison utilis pour le d crochage en virage est de 30 ou moins Compte tenu des m thodes de formation actuelles une personne peut d tenir une licence de pilote priv ou professionnel sans avoir jamais fait l exp rience d un d crochage un angle d inclinaison sup rieur 30 Le facteur de charge durant un virage avec un angle d inclinaison de 30 est de 1 15 g Selon les notes d orientation de TC sur la Sensibilisation au d crochage et la vrille TP 13747 il est important de d montrer les effets d un virage 60 d inclinaison sur la vitesse de d crochage la gravit du d crochage et les mesures
69. rticulier dans la section portant sur ce qu il faut faire et ne pas faire durant la pr paration des vols en montagne Cependant ce document n aborde pas la question des virages dans les canyons et n explique pas de mani re approfondie les illusions en zone montagneuse Une nouvelle version du document Conseils pour le vol en montagne qui compte 6 pages a t cr e quelques ann es plus tard par les Services de s curit du syst me de la r gion du Pacifique il est de nature g n rique et contient tr s peu de renseignements concernant les techniques de vol en montagne notamment sur la mani re de g rer les courants descendants d effectuer les virages dans les canyons et de d terminer la bonne trajectoire D s le premier paragraphe on y mentionne que le vol en montagne peut tre tr s agr able mais qu il a galement entra n de nombreux accidents en raison de la pr sence des vall es aveugles des mauvaises conditions m t orologiques et des d crochages Toutefois l article ne recommande aucune pratique exemplaire adopter en pr sence de ces risques En 1997 un article en 2 parties intitul Conseils pour le vol en montagne a t publi dans les num ros 4 97 et 1 98 de la publication S curit a rienne nouvelles Cet article consistait en un recueil de r flexions et de conseils fournis par un seul auteur Il contient quelques renseignements utiles mais il s agit de renseignements g n raux En plus
70. rtisseur de d crochage qui ne fournit aucune information sur l augmentation progressive du risque de d crochage il risque de faire d crocher l appareil par inadvertance Si les pilotes apprennent voler faible vitesse alors que l avertisseur de d crochage retentit le risque que l a ronef d croche par inadvertance pendant les man uvres basse vitesse est accru Si les pilotes n apprennent pas reconna tre les d crochages un angle d inclinaison prononc et en sortir les risques de collision avec le relief sont accrus lorsque leur appareil d croche dans une telle situation Si les proc dures d urgence ne sont pas valid es avant leur mise en uvre les marges de s curit risquent de diminuer en raison d une d gradation impr vue des performances Si les normes et les proc dures de l cole de pilotage ne sont pas int gr es dans les manuels de l entreprise les instructeurs de vol risquent de d roger aux m thodes d enseignement approuv es par l entreprise Sans syst me de suivi de vol ou de surveillance apr s le vol la direction peut ne pas tre au courant des carts par rapport aux normes de l cole qui augmentent les risques li s aux vols L absence d enregistrement de conversations dans le poste de pilotage et de donn es de vol peut emp cher l identification de lacunes de s curit et la communication de ces lacunes afin d am liorer la s curit des transports 35 4 0
71. sance du moteur la vitesse de d crochage de l avion change Bien que les valeurs ne soient pas publi es pour cet avion la puissance fait g n ralement diminuer la vitesse de d crochage en raison de la pouss e du moteur qui supporte en partie le poids de l avion et de l augmentation du d bit d air sous l emplanture des ailes 7 Un d crochage de type fouet est ce qui se produit lorsqu un a ronef monte presqu la verticale qu il s immobilise puis qu il redescend momentan ment reculons pour ensuite entrer brusquement en piqu Source Collins English Dictionary Complete and Unabridged 2003 18 Selon le Manuel d utilisation de l a ronef C152 la section 2 portant sur les limites de man uvre 3 Revue de l espace a rien du Canada Mountain Flying groupe de travail 1 5 1 tude finale 16 montagne Ces recommandations n ont pas t suivies Plus r cemment le Manuel d information a ronautique de TC stipulait ce qui suit au paragraphe 2 13 Quand un vol doit se d rouler dans les r gions montagneuses on insiste sur l importance d une formation des proc dures et d une planification pr vol pertinentes Toutefois ni le Manuel d information a ronautique ni le RAC ne d finissent ce qu est une formation ad quate de vol en montagne Le RAC d finit ce qui constitue une formation ad quate pour les autres types d op rations en vol Une des difficult s soulev es par TC ant rieurement en ce
72. ste de pilotage et le tableau de bord Le poste de pilotage lui m me tait en grande partie intact mais l espace disponible tait r duit en raison de l crasement du moteur et de la d formation du plancher avant L accident n offrait aucune chance de survie en raison de la gravit de l impact 1 16 Essais et recherches Le lieu de l accident se trouve dans un canyon troit qui d bouche sur une grande vall e Le fond de la vall e monte progressivement entre le lac Harrison et l embouchure du canyon o la pente devient plus abrupte dans le canyon Au bout du canyon se trouve un col 3100 pieds au dessus du niveau de la mer asl qui m ne Stave Lake Les deux c t s du canyon ont une pente abrupte de presque 60 Les deux c t s du col taient recouverts de neige partir d environ 4000 pieds asl jusqu 6500 pieds asl Le c t ouest du col tait dans l ombre en dessous de 4000 pieds asl tandis que le c t est du col tait en plein soleil L enqu te a permis de conclure que l avion avait probablement vir dans le canyon ce qui a entra n un d crochage basse altitude figure 1 La largeur du col au dessus du lieu de l accident est d environ 1700 pieds l altitude du col et une vitesse de man uvre type de 70 n uds vitesse indiqu e l a ronef aurait eu besoin d une distance lat rale d environ 900 pieds pour faire demi tour avec une inclinaison de 45 La distance lat rale n tait suffisante
73. t Un examen de l avertisseur de d crochage sur l aile a r v l que l anche ne se trouvait pas l int rieur de l avertisseur En raison de l tendue des dommages dans la zone de l emplanture de l aile l avertisseur de d crochage a t expos l anche pourrait ainsi avoir t d log e durant l accident ou lors de la r cup ration de l pave Selon le constructeur de l a ronef l anche de l avertisseur de d crochage s tait d log e lors d accidents pr c dents L enqu te a r v l que l avertisseur de d crochage tait en bon tat lors des vols pr c dents le jour de l accident i Le gyroscope interne d un indicateur d assiette tourne habituellement une vitesse lev e pour stabiliser l horizon artificiel 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Les renseignements m dicaux concernant les 2 pilotes n ont r v l aucune condition physiologique qui aurait pu contribuer aux circonstances entourant cet accident 1 14 Incendie Aucun incendie ne s est d clar apr s l impact 1 15 Questions relatives la survie des occupants Les occupants sont demeur s dans l a ronef et leurs ceintures de s curit taient fix es et boucl es Les 2 si ges des pilotes ont t gravement d form s ce qui indique qu ils ont t soumis des forces verticales lev es au moment de l impact Le moteur et l h lice taient cras s vers le haut contre la cloison pare feu du po
74. t relatif rencontre l aile L angle d attaque peut tre d crit simplement comme tant la diff rence entre l angle d inclinaison de l aile et la direction de son d placement 212 d crochage de l aile lorsque l coulement de l air d colle de l extrados et que la portance diminue au point de ne plus supporter l a ronef La vitesse laquelle se produit un d crochage varie en fonction du facteur de charge de la man uvre en cours d ex cution Le facteur de charge est d fini comme tant le rapport entre la force agissant sur les ailes et leur poids brut et constitue une mesure de la tension ou de la charge sur la structure de l a ronef Par convention le facteur de charge est exprim en g l unit de mesure de l acc l ration due la pesanteur en raison de l acc l ration gravitationnelle ressentie par l occupant d un a ronef En vol rectiligne en palier la portance est gale au poids et le facteur de charge est de 1 g Il faut cependant une portance sup rieure pour effectuer un virage inclin Cela peut tre r alis en partie en augmentant l angle d attaque en tirant sur la commande de profondeur ce qui augmente le facteur de charge Comme le facteur de charge augmente avec l angle d inclinaison la vitesse laquelle se produit un d crochage augmente galement En cons quence lorsqu on effectue une telle man uvre on augmente souvent la puissance du moteur pour maintenir la vitesse an mom trique
75. te pour tre capable de virer pour l viter advenant une perte de puissance du moteur En outre les proc dures pr cisent qu en principe on devrait traverser la cr te un angle de 45 de fa on ce que l a ronef puisse effectuer un virage pour s en loigner au besoin Selon les images extraites de la vid o ces proc dures n ont pas t suivies lorsque la cr te a t travers e 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact L pave a t examin e sur les lieux de l accident et nouveau aux installations r gionales d examen des paves du Bureau de la s curit des transports BST L avion a t retrouv sur une pente raide parsem e de rochers et d arbustes une altitude de 2750 pieds Photo 1 L pave se trouvait du c t nord d une vall e troite situ e entre le mont Kessler et Winslow Peak dans une aire ouverte entour e de grands arbres Selon son orientation l pave faisait face la pente descendante en direction oppos e au col Aucun dommage n a pu tre d cel sur les arbres environnants Les marques au sol et les dommages subis par l a ronef correspondaient ce qu aurait caus un a ronef heurtant le relief une faible vitesse an mom trique vers l avant et selon une forte assiette en piqu environ 30 et une inclinaison vers la droite d environ 75 Les dommages subis par l a ronef permettent d tablir que la vitesse estimative au moment de l impact tait d enviro
76. ternationale OACI un grand nombre de transporteurs ont des programmes cette fin depuis des ann es Certains exploitants d h licopt res effectuent d j la surveillance des donn es de vol et la Federal Aviation Administration FAA a formul une recommandation cet gard s97 La mise au point de syst mes d enregistrement des donn es de vol l gers offre la possibilit d largir les approches de surveillance des donn es de vol aux plus petites exploitations Gr ce cette technologie et la surveillance des donn es de vol ces exploitations seront notamment en mesure de surveiller la conformit aux proc dures d utilisation normalis es la prise de d cisions des pilotes et le respect des limites op rationnelles L examen de cette information permettra aux exploitants de d celer les probl mes dans leurs exploitations et de prendre des mesures correctives avant qu un accident se produise Aucune disposition du RAC n exige l installation d un syst me de surveillance dans les a ronefs Si un accident venait se produire les enregistrements des syst mes d enregistrement des donn es de vol l gers fourniraient des renseignements utiles qui permettraient de mieux d terminer les lacunes de s curit dans le cadre d une enqu te subs quente En cons quence dans le cadre de l enqu te sur l accident survenu en 2011 A11W0048 le Bureau a recommand que le minist re des Transports en collaboration avec
77. utre l instructeur avait ajout des remarques dans les pr sentations de la formation au sol concernant la travers e d une cr te Ces remarques indiquent qu on doit approcher d une cr te avec un angle de 45 de sorte qu il soit possible de virer pour viter la cr te si n cessaire Les remarques indiquent galement que le pilote doit se m fier si la montagne derri re la cr te commence dispara tre car cela signifie que l altitude est insuffisante pour traverser la cr te en toute s curit Les remarques pr cisent galement qu il faut traverser une altitude de 2000 pieds au dessus d une cr te par vents forts et de 500 pieds par vents l gers Selon la pr sentation de la formation de vol en montagne du PFC 2 r gles doivent tre respect es durant les vols en r gions montagneuses Ces 2 r gles comme l indique la pr sentation sont les suivantes e La premi re r gle est qu il faut toujours tre en mesure de virer pour s loigner du relief tout en conservant une certaine altitude suppl mentaire pour compenser une descente elle appuie l id e qu il ne faut jamais entrer dans un canyon s il n y a pas suffisamment d espace pour faire demi tour e La deuxi me r gle oblige le pilote se fixer un point de demi tour lorsqu il survole un relief pente ascendante Le point de non retour est d fini comme un point sur le sol o le relief ascendant s l ve plus rapidement que ce que permettent les perfor

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