1414 KB - Bureau de la sécurité des transports du Canada
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1. 16 117 2 Consignes des cu ril tani 16 1 17 3 Recommandation A11 06 du 18 1 18 Renseignements suppl mentaires sinon 19 1181 Proc dures d urgence et gestion des proc dures d urgence 19 1 18 1 1 Principes d laboration des proc dures en cas de situations anormales et o AS Te E E E E E EE 19 1 18 1 2 Listes de v rifications d urgence 20 1 18 19 Gestiondu c rbur ht e ie a ii Mot 21 1 19 Techniques d enqu te utiles ou eut mn guet 22 ANAY S 23 21 23 2 2 Lesconsignes de s curit s iniiis giie una 23 2 3 Les On du carburant SR ne 23 2 4 Geshonde I PANNE ss nee R Es 24 25 L vacuation des 25 2 6 SNA Se ne ed Sn 26 a nd 27 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 27 3 2 Faits tablis quant aux 27 3 3 Autres t DS 28 40 Mesures de Securite de 29 41 Mesures de s curit ot ten ete 29 41 1 Air Tamara eesse eers ernea tee nt rene Se aa 29 Annexe Liste des rapports de laboratoire2. 30 Annexe Syst me de carburant en anglais seulement 31 Table des photos Photo 1 Exemple d indicateurs de niveau de carburant d un Cessna 185 6 Table des figures Figure 1 Parcours approximatif de l appareil selon les photos prises en 3 Figure 2 Emplacement des occupants et points de sortie ss 11 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Le jour de l v nement C FZNK un Cessna A185E sur flotteurs effectue des vols touristiques dans la r gion de La Tuque Qu bec Le vol en question est le troisi me de la journ e Avant le premier vol le pilote effectue une inspection ext rieure de l appareil au cours de laquelle le syst me de carburant est purg pour s assurer qu il n y a pas de contaminant 10 h 101 le pilote effectue le premier vol de la journ e soit un aller retour au lac aux Trois Caribous situ environ 25 nm au nord est de La Tuque vol est d une dur e d environ 30 minutes la suite de ce vol le pilote mesure la quantit de carburant avec le b ton gradu lequel indique que chaque r servoir contient environ 15 gallons de carburant Le deuxi me vol soit le premier vol touristique de la journ e est d une dur e d environ 20 minutes et C FZNK revient la base vers 14 h 39 Avant le d part du vol en question le pilote ne mesure pas la quantit de carburant et estime que les r s
3. 4 gallons du r servoir gauche On peut donc croire que les quantit s mesur es par le pilote l aide du b ton taient relativement pr cises Cependant la quantit r cup r e contenait un peu d eau en raison de l immersion de l appareil ce qui a pu causer une certaine erreur dans la mesure de la quantit r elle de carburant De plus il est aussi possible qu une quantit de carburant ait pu tre transf r e du r servoir le plus plein vers l autre r servoir pendant l immersion On remarqu une quantit de carburant de moins de 0 5 gallon s chappant de l vent droit pendant la sortie de l appareil de la rivi re 1 7 Conditions m t orologiques Les conditions m t orologiques n ont pas t un facteur dans cet v nement Le jour de l accident les conditions m t orologiques taient propices au vol vue le ciel tait d gag et la visibilit tait sup rieure 6 milles terrestres 1 8 Aides la navigation Sans objet 5 0 a remarqu une faible quantit de carburant s chappant de l vent droit pendant la sortie de l appareil de la rivi re 1 9 T l communications Selon le Manuel d information a ronautique de Transports Canada AIM de la premi re transmission d un appel d urgence et d un message de d tresse doit se faire sur fr quence air sol en usage au moment de l appel Si le pilote est incapable d tablir la communication sur cette fr quence i
4. 21 Cependant la section 7 de l AOMP contient des instructions pour red marrer le moteur vol lorsqu il y a une panne s che d un r servoir On y indique que le pilote doit changer de r servoir placer le commutateur de la pompe carburant lectrique d appoint la position EMER et avancer le levier de puissance jusqu que l indication du d bitm tre de carburant monte dans l arc vert soit pendant 1 2 secondes Cette instruction sous forme de texte n est toutefois pas refl t e sur les listes de v rifications d urgence de la section 3 de AOM ni sur les listes de v rifications plastifi es L enqu te a r v l que le pilote connaissait les instructions de section 7 mais a omis d activer la pompe carburant lectrique d appoint Ceci a emp ch le moteur de red marrer en vol Dans un tel cas la section 3 indique les actions que doit prendre le pilote si toutes les tentatives de d marrage du moteur chouent et qu un amerrissage forc est imminent e s lectionnez un endroit propice l amerrissage d urgence e tirez le contr le de m lange la position ralenti et coupure idle cut off e tirez coupure d alimentation carburant OFF e mettre tous les contacts OFF e faire l approche 90 mi h e d ployez les volets comme il est jug n cessaire une distance plan e de surface choisie e d verrouillez les portes de la cabine avant l approche en finale e atterrir
5. t effectu e avec le chef pilote de la compagnie et a totalis 4 7 heures L examen th orique et la formation annuelle vol couvrent les proc dures d urgence Le pilote a satisfait aux exigences du CCP La totalit de ses heures de vol au sein de la compagnie a t effectu e sur le Cessna A185E C FZNK 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 G n ralit s Constructeur Cessna Aircraft Corporation Type et mod le Cessna A185E Ann e de construction 1970 Num ro de s rie 18501822 Certificat de navigabilit Valide Nombre d heures de vol cellule 5611 Moteur Nombre d heure depuis sa Continental Motors 10 520 N S 293280 R 126 2 r vision heures H lice Mod le Mc Cauley D3A34C401 3 pales de 86 pouces Masse maximale autoris e au d collage 3525 livres Type de carburant recommand 100LL Type de carburant utilis 100LL 1 6 2 L a ronef Le 30 juin 2011 soit environ 30 heures de vol avant l accident C FZNK a fait l objet d une inspection p riodique de 100 heures de vol L examen des documents techniques de l a ronef indique que l appareil tait entretenu en conformit avec les normes en vigueur par un organisme de maintenance agr L appareil tait muni d un moteur injection Continental 10 520 R de 6 cylindres Le moteur avait t remis neuf 126 2 heures de vol avant l accident L examen des documents de r vision du moteur et d entretien effectu par la suite n
6. Le pilote avait re u toute la formation requise tait familier avec le type d appareil et connaissait la proc dure d urgence de panne moteur cependant le pilote a omis d activer la pompe carburant lectrique d appoint tout comme le pilote de l v nement 09 0167 Par cons quent l air contenu dans la pompe m canique la suite de la panne s che n a pas pu tre expuls emp chant ainsi le moteur de red marrer Quelle que soit la fiabilit de notre m moire ou la qualit de notre apprentissage nous sommes tous sujets oublier des choses surtout dans des moments de stress Il est possible que le stress 25 engendr par la panne moteur ait pu avoir des r percussions n gatives sur la m moire du pilote l amenant oublier d activer la pompe carburant lectrique d appoint La panne moteur a pu surprendre le pilote puisque selon la quantit de carburant estim e dans le r servoir gauche le pilote aurait d tre en mesure d effectuer environ 38 minutes de vol avec ce r servoir alors qu il en a fait peine 12 Les listes de v rifications constituent la meilleure d fense pour pr venir l oubli en vol Quoiqu une liste de v rifications d urgence plastifi e f t disponible dans l appareil rien n indique que le pilote y fait r f rence M me s il en avait pris connaissance cette derni re ne fait aucune r f rence l utilisation de la pompe carburant lectrique d appoint pour red marrer le
7. amerrir dans une attitude 3 points 1 18 1 3 Gestion du carburant La section 7 de AOM recommande comme proc dure de gestion de carburant pour la prolongation du vol de croisi re d utiliser le r servoir gauche et droit en alternance l aide du robinet de s lection de carburant et ce afin de vider compl tement un r servoir avant de s lectionner l autre r servoir Il est aussi indiqu que s il est d sir de vider compl tement le carburant d un r servoir en vol la pompe carburant lectrique d appoint peut tre requise pour assister au red marrage du moteur Dans un tel cas il est recommand que l op ration ad quate de la pompe carburant lectrique d appoint soit v rifi e avant de vider compl tement un r servoir Cette v rification se fait en amor ant la pompe momentan ment et en v rifiant s il y a une l g re augmentation de l indication au d bitm tre de carburant Le manuel Pilot Safety and Warning Supplement de Cessna modifi en mars 1998 contient de l information suppl mentaire que Cessna croit importante pour compl menter ainsi que de bonnes pratiques de s curit Cependant le Pilot Safety and Warning Supplement ne remplace pas AOM certifi de l appareil Au chapitre 6 de ce manuel il est indiqu que la mauvaise gestion du carburant est souvent la cause d accidents d avion Il est aussi stipul que les pilotes utilisent souvent de mauvaises techniques de gestion du ca
8. taient coinc es Si toutes les sorties avaient t accessibles ou s il y avait eu d autres issues de secours telles que des fen tres largables il y a de fortes chances qu un plus grand nombre de personnes auraient r ussi sortir de l hydravion et auraient surv cu l accident Une des mesures de s curit en cours concerne la mise au point de fen tres largables pour le mod le DHC 2 mais une telle mesure ne vise qu un seul type d hydravion parmi tant d autres De plus aucune exigence r glementaire n impose l installation de telles issues de secours C est pourquoi le 17 mars 2011 le BST a fait la recommandation A11 05 Le BST recommande que le minist re des Transports exige que les sorties normales et les issues de secours des hydravions commerciaux neufs et actuellement en service permettent une vacuation rapide apr s un impact avec l eau offrant des chances de survie Depuis TC a pris des mesures pour traiter la question de la s curit des hydravions flotteurs notamment des campagnes de promotion et de sensibilisation la s curit de m me que des mesures r glementaires TC a publi une alerte la s curit de l Aviation civile ASAC le 3 juin 12 Par exemple Civil Aviation Authority Preliminary study of the implementation and use of emergency breathing systems Paper 2003 13 ISBN 0 86039 948 6 2005 13 Bureau de la s curit des transports du Canada recommandation A11 05 17 m
9. 1 Si les guides du passager disponibles l hydrobase ne sont pas distribu s aux passagers avant le d part il y a risque que les passagers ne reconnaissent pas ou ne comprennent pas l importance des proc dures d urgence dans l ventualit d un v nement Si les consignes de s curit sont fournies pendant que l appareil circule sur l eau avec le moteur en marche il y a risque que le bruit ou toute autre distraction emp chent les passagers de bien comprendre les consignes fournies et de mieux se pr parer en cas d urgence Si le pilote ne donne pas des consignes de s curit compl tes aux occupants il y a risque que les passagers ne soient pas ad quatement pr par s en cas d urgence Si les occupants qui r ussissent vacuer l appareil ne saisissent pas un v tement de flottaison individuel le risque de noyade augmente surtout si ces personnes sont bless es 28 Si les consignes de s curit sont pr sent es aux enfants dans des conditions de distraction il y a risque qu ils ne soient pas capables d vacuer l appareil par eux m mes Si on ne pr sente pas aux occupants les consignes concernant l vacuation et l usage des v tements de flottaison individuels dans l ventualit o l appareil serait renvers et submerg il y a risque que les occupants ne r ussissent pas vacuer l appareil 3 3 Autres faits tablis 1 L avion tait quip d une radiobalise de rep rage d urgen
10. BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques 30 Annexe Liste des rapports de laboratoire L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 088 2011 Engine Examination Examen du moteur LP 094 2011 Cessna 185E Illustration Illustration du Cessna 185E LP 089 2011 GPS and ELT Analysis Analyse du syst me de localisation GPS et de la radiobalise de rep rage d urgence ELT LP 177 2011 Photo Analysis Analyse photo 31 Annexe Syst me de carburant en anglais seulement LEFT FUEL TANK RIGHT FUEL TANK LIGHT TAN On FUEL ACCUMULATOR TANK SHUTOFF VALVE FUEL SHUTOFF KNOB FUEL AUX FUEL PUMP EMER OFF START AUXILIARY FUEL PUMP CHECK VALVE FUEL RETURN FUEL SYSTEM SCHEMATIC THROTTLE SELECTOR VALVE FUEL SYSTEM 0 FUEL CONTROL nt UNIT MIXTURE FUEL MANIFOLD CODE FUEL SUPPLY FUEL D COII EXCESS FUEL AND INJECTION pE VAPOR RETURN NOZZLE DA FUEL FLOW amp fe CI VENT INDICATOR lt ih 30 Cessna aircraft Skywagon 185 Owner s Manual section 7 Optional Systems figure 7 1 1969
11. de plusieurs facteurs notamment l altitude ainsi que le r gime moteur et le m lange utilis s avait t tabli par le pilote que C FZNK consommait entre 15 et 16 gallons l heure en vol de croisi re Du premier vol touristique de la journ e jusqu l arr t du moteur l appareil a effectu environ 32 minutes de vol Avec une consommation horaire moyenne de 15 5 gallons l appareil aurait raisonnablement consomm environ 8 25 gallons des 30 gallons mesur s par le pilote avant le d part du premier vol touristique de la journ e Il aurait donc d y avoir dans les r servoirs environ 21 75 gallons au moment de la panne Il faut r duire de cette quantit environ 1 gallon pour tenir compte du temps entre les d marrages du moteur et de la circulation sur l eau avant les d collages devait donc rester environ 20 75 gallons dans les r servoirs Tableau 1 Consommation de carburant de C FZNK Information Temps de vol Carburant Carburant M thode de consomm bord mesure D part 5 0 5 0 30 gallons mesur Vol touristique n 1 20 minutes 5 15 gallons 24 85 gallons estim Vol touristique n 2 12 minutes 3 1 gallons 21 75 gallons estim Circulation sur l eau 5 0 1 gallon 20 75 gallons estim et d collage x2 Apr s l accident 5 0 5 0 19 gallonss r cup r Lors de l examen de l pave environ 15 gallons ont t r cup r s du r servoir droit et environ
12. et toute homologation de type suppl mentaire d livr es en vertu de l article 214 du R glement de l Air avant le 10 octobre 1996 et tout certificat de type suppl mentaire restreint d livr en vertu des articles 513 11 ou 513 22 avant le 1 d cembre 2009 pour consigner l approbation de la modification de la d finition de type 4 Afin de r pondre aux crit res de certification d termin s par un certain nombre de tests une certaine quantit de carburant doit tre consid r e inutilisable Le niveau de carburant est mesur par les transmetteurs de quantit se trouvant dans chaque r servoir qui transmettent la quantit chaque indicateur de niveau de carburant L indicateur affiche vide E o se trouve l arc rouge lorsque le levier du flotteur est en contact avec la but e m canique minimum du transmetteur L talonnage des indicateurs est effectu annuellement conform ment au programme de maintenance de la compagnie Aucune anomalie n avait t rapport e concernant les indicateurs Peu de temps avant la panne du moteur l aiguille du r servoir gauche pointait pr s du E 1 6 5 La pr cision des indicateurs de niveau de carburant Il est connu des propri taires et des exploitants de Cessna 185 que le niveau de pr cision des indicateurs est faible particuli rement lorsque la quantit de carburant dans les r servoirs se trouve en dessous du quart C est pour cette raison que la majorit des propri taires d appa
13. h lice mouline dans le vent et l appareil perd de l altitude Le pilote effectue proc dure d urgence de m moire Il replace le s lecteur de r servoir la position BOTH et tente plusieurs combinaisons d ajustement des contr les de puissance et du m lange du moteur et diff rentes s lections de r servoir Les tentatives de d marrage du moteur sont sans succ s Pendant la descente le pilote tente 2 reprises de communiquer avec la compagnie par radio pour l informer de la situation Les communications demeurent sans r ponse Le pilote dirige l appareil vers la rivi re Bostonnais en vue d un amerrissage d urgence La rivi re Bostonnais dont l l vation est d environ 620 pieds asl est troite et tr s sinueuse T Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins 4 heures 2 Les quantit s de carburant sont exprim es en gallon am ricain 3 environ 15 h 02 voit l appareil faire un virage serr vers la gauche au dessus des arbres qui bordent la rivi re L avion pique du nez percute l eau et culbute avant de s immobiliser invers avec les flotteurs la surface i 14h 55 min 11 s TN 1650 pieds asl DA 14 h 56 min 23 s 2 1650 pieds asl 4 zA t dry 14 h 56 min 48 s Er 14 h 59 min 36 s Es 1600 pieds 1950 pieds asi EF 59077 14h59 41 205
14. lacune de s curit Toutefois ce jour les mesures ne sont pas assez avanc es pour diminuer le risque li la s curit des transports En date du 6 mars 2013 le BST estime que la r ponse d note une intention satisfaisante 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Proc dures d urgence et gestion des proc dures d urgence 1 18 11 Principes d laboration des proc dures en cas de situations anormales et d urgence En situation d urgence un pilote commence souvent par une s rie d actions vitales dont rapidit d ex cution est cruciale ce sont les v rifications de m moire Ces actions sont suivies d actions secondaires ex cut es en lisant la liste de v rifications lorsque celle ci est disponible et lorsque le temps le permet Des tudes ont montr que les pilotes oublient souvent des v rifications de m moire lors des proc dures d urgence en raison des limites de la m moire imm diate et d une vuln rabilit naturelle aux distractions notamment lorsque la charge de travail est lev e L ex cution des v rifications de m moire conduit souvent des erreurs dans la d termination de la situation d urgence dans le choix de la bonne proc dure et dans l ex cution de la proc dure Parfois des actions apparemment simples ne le sont pas forc ment pour une personne qui est accapar e par une situation de stress intense et dont la capacit analyser les situations et trouver des 20 Pour le texte com
15. mais sans succ s Le relief environnant de la rivi re force le pilote effectuer un virage serr gauche L appareil d croche pique du nez et percute la surface de l eau L appareil culbute et s immobilise en position invers e dans l eau Des riverains r agissent rapidement communiquant avec les secours et portant assistance aux occupants Des 5 personnes bord le pilote et 3 passagers survivent alors qu un passager d c de La radiobalise de rep rage d urgence se d clenche l impact mais aucun signal n est capt This report is also available in English Table des mati res 1 0 2 0 R nseisnements de nine 2 11 D roulement a 2 1 2 Tu s et 3 1 3 D mmages la tonef 3 1 4 Au tresdomma gessec TN Re Sn ne 4 1 5 Renseignements sur le personnel 4 1 5 1 Renseignements sur la formation 4 1 6 Renseignements sur 5 1 6 1 G n ralit s Sn et nn neue 5 1 6 2 E E E E E 5 1 6 3 6 1 6 4 Syst me d alimentation en carburant sms 6 1 6 5 La pr cision des indicateurs de niveau de carburant 7 1 6 6 Carb rant CONSO
16. probable que devant l urgence de rejoindre la surface de l eau les personnes pensent saisir un gilet de sauvetage entrepos dans l a ronef Dans un tel cas les probabilit s de survie d une personne sont encore plus minces si elle est bless e Gr ce la t nacit du pilote et d un des passagers qui ont plong plusieurs reprises les 2 enfants ont pu tre retir s de l pave Malheureusement un d entre eux n a pu tre r anim son d c s est attribuable la noyade Consid rant la temp rature de l eau au moment de l accident et le stress engendr par l accident la capacit des plongeurs retenir leur souffle pu tre r duite Par cons quent les 2 plongeurs disposaient de peu de temps pour plonger vers la cabine trouver les enfants l int rieur de l pave les d tacher et les remonter la surface L opacit de l eau r duisait la visibilit rendant plus difficile la localisation des enfants l int rieur de l pave De plus la porte avant gauche tait verrouill e de l int rieur ce qui nuisait l acc s l int rieur de la cabine L un des enfants qui prenait place sur la banquette arri re a percut un dossier de si ge et a subi des blessures importantes la t te et au visage qui lui ont possiblement fait perdre connaissance L autre enfant assis derri re le passager avant ne portait pas de marques de blessures et sa ceinture de s curit tait d tach e L enfa
17. propos es pouvaient am liorer les vacuations d urgence des hydravions commerciaux et taient susceptibles de r duire de fa on significative ou liminer la lacune de s curit Toutefois les mesures n taient pas assez avanc es pour diminuer le risque pour la s curit des transports Le BST estim que la r ponse d notait une intention satisfaisante Par cons quent le personnel du BST allait surveiller l volution des mesures pr vues et r valuer la lacune chaque ann e ou lorsque de nouveaux l ments le justifieraient Le 4 d cembre 2012 a indiqu qu il avait entrepris un examen approfondi des rapports du BST concernant les accidents sur plans d eau ainsi que d autres informations et tudes sur le sujet Cela permettra d valuer les facteurs qui ont une influence sur l vacuation sous l eau afin 2 de d terminer s il y a des options de conception viables pour am liorer ce type d vacuation En outre TC a indiqu qu il modifie la formation des quipages de conduite des hydravions utilis s dans les op rations commerciales et examine la n cessit de clarifier les exigences concernant le port des baudriers par les pilotes La r daction juridique des modifications propos es progresse avec une date de publication pr vue dans la Gazette du Canada en 2014 Il est difficile d valuer si et comment TC pr voit r pondre la recommandation A11 05 Les actions propos es peuvent ou non se tradu
18. 0 pieds memmy TL Emplacement de la rivi re Bostonnais 15h 02 623 pieds asl 14h 51 min 17 s e 1100 pieds asl h Pa Hydrobase Air Tamarac 14 45 499 pieds asl y 1 I amp chelle nm 05 10 15 20 Google earth 1 3 Dommages l a ronef 4 L appareil tait invers et touchait le fond de la rivi re ce qui l emp chait de caler ou de descendre le courant Les dommages l appareil constat s lors de la r cup ration de l pave taient importants et typiques de ceux observ s la suite d un d crochage Les ailes le fuselage et la queue taient froiss s Le devant des flotteurs tait sectionn La porte droite de la cabine tait manquante 1 4 Autres dommages A l exception des arbres endommag s lorsqu on a sorti l appareil de la rivi re il n y a pas eu d autres dommages des biens ni l environnement 1 5 Renseignements sur le personnel Commandant de bord Licence Pilote professionnel Date d expiration du certificat de validation 1 avril 2012 Heures de vol au total 550 Heures de vol dans les 90 jours avant l v nement 140 1 Heures de vol sur type dans les 90 jours avant 140 1 l v nement Heures libres avant la prise de service 12 Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol conform ment la r glementation en vigueur Le pilote avait accumul 550 heures de vol d
19. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A11Q0136 ARR T MOTEUR ET AMERRISSAGE FORC DU CESSNA A185E C FZNK EXPLOIT PAR AIR TAMARAC INC LA RIVI RE BOSTONNAIS 10 NM AU NORD EST DE LA TUQUE QU BEC LE 18 JUILLET 2011 1 1 Canada Le Bureau la s curit des transports duanada BST enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Arr t moteur et amerrissage forc du Cessna A185E C FZNK exploit par Air Tamarac Inc la rivi re Bostonnais 10nm au nord est de La Tuque Qu bec le 18 juillet 2011 Rapport num ro 1100136 R sum Le 18 juillet 2011 vers 14 h 48 heure avanc e de l Est le Cessna A185E immatricul C FZNK num ro de s rie 18501822 quip de flotteurs d Air Tamarac Inc quitte l hydrobase de La Tuque Qu bec pour un survol touristique de 20 minutes L a ronef d colle en direction nord et monte une altitude d environ 1600 pieds au dessus du niveau de la mer Apr s environ 12 minutes de vol le moteur s arr te et l h lice commence mouliner au vent Le pilote planifie un amerrissage d urgence sur la rivi re Pendant la descente le pilote tente de red marrer le moteur
20. MM Ses ee 7 1 7 Conditions m t orologiques nn nr none nan 8 1 8 1 1 Sen ns 8 1 9 1 10 Nec 9 1 10 Renseignements sur la rod rome ut ee tes Q 1 11 de inete nE eea aa eT E EE 9 1 12 Renseignements sur l pave et sur 9 1 12 1 Examen pr liminaire de mate 9 T122 L examen du Moteur roe riie ee a ei tari EEE NE et 10 1 12 3 L examen du syst me 10 113 Renseignements m dicaux et pathologiques ss 10 1 14 Ineendie ne nn ES et 10 1 15 Questions relatives la survie des occupants 10 1 15 1 Radiobalise de rep rage maine 12 1 16 Essais et recherches an ans E nt 12 1 16 1 Essai de red marrage du moteur en vol 12 1162 Panne alimentation d un Cessna 185A en 2009 12 1163 tudes de survie lors d une vacuation d un avion submerg 13 1 16 4 Recommandation A11 05 du 14 1 16 5 ne nn nt 16 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 16 TIAE At Tamara N S oenige a a EE R EREA
21. Modular Egress Training Simulator METS travaux du congr s de SAFE Nevada octobre 2006 16 Par exemple a J Benham Redman Haywood An Interim Report on the Development of Safe Underwater Escape from Helicopters DRA CHS PHYS WP95 017 Defence Research Agency Foundation b J Kozey J McCabe et J Jenkins The effect of training methods on egress time and performance from the Modular Egress Training Simulator METS travaux du congr s de SAFE Nevada octobre 2006 Exploitation d un taxi a rien 17 Air avait mis la disposition des passagers un guide du passager intitul Hydravion et hydravion flotteurs Guide du passager 12365 18 Cependant le guide n a pas t pr sent aux passagers avant l embarquement Les renseignements du guide visent servir de compl ment la carte des mesures de s curit et l expos sur les mesures de s curit l intention des passagers Le guide explique notamment 7 points comment vacuer en toute s curit un appareil submerg 1 Restez calme 2 Prenez votre gilet de sauvetage ou votre v tement de flottaison individuel ne le gonflez pas 3 Ouvrez la porte de sortie et saisissez la poign e ne pas d boucler votre ceinture avant d tre pr t sortir D bouclez votre ceinture de s curit et votre ceinture baudrier Sortez Remontez la surface Gonflez votre gilet de sauvetage Des cartes d
22. a figure mais a manqu de souffle pour l vacuer de la cabine Le pilote est remont la surface et un des passagers a plong et a sorti l enfant de la cabine cette m me porte Au m me moment un riverain est arriv pr s d eux et a commenc la r animation de l enfant L enfant n 5 dans la figure avait des blessures importantes au visage et la t te ce qui peut avoir caus une perte de conscience apr s l impact Un des passagers et le pilote ont continu plonger pendant plus de 5 minutes avant de trouver l autre enfant n 4 Le passager l a retir de la cabine L enfant a t allong sur un des flotteurs La r animation a t effectu e jusqu l arriv e des secours vers 15 h 12 mais sans succ s L enfant n avait aucune marque de blessure Apr s tre demeur sous l eau pendant environ 8 minutes l enfant n a pu tre r anim et est d c d par noyade Lors de l vacuation le pilote et les passagers n ont pas pens r cup rer les VFI gonflables qui se trouvaient dans les pochettes des si ges bord de l hydravion La r glementation actuelle n exige pas le port de VFI 12 1 15 1 Radiobalise de rep rage d urgence C FZNK tait quip d une radiobalise de rep rage d urgence ELT de marque Ameri King Corp mod le AK451 AF num ro de s rie 1312 mettant un signal sur la fr quence 406 MHz et 121 5 MHz L ELT tait certifi e et avait t v rifi e con
23. aile d sir e pour assurer une alimentation continuelle du moteur Lors du dernier vol une fois l appareil tabli en croisi re le robinet a t plac la position LEFT L objectif tait de r duire au minimum la quantit de carburant dans le r servoir gauche et de maintenir une plus grande quantit de carburant dans le r servoir droit Puisqu il est plus facile d accoster de la gauche l aile gauche se retrouverait ainsi au dessus du quai Cela permetterait l ajout d une plus grande quantit de carburant dans ce r servoir lequel tait plus facile d acc s et r duirait le temps pass l ajout de carburant dans le r servoir droit plus difficile d acc s 1 19 Techniques d enqu te utiles ou efficaces S O 23 2 0 Analyse 2 1 Introduction Le pilote poss dait la licence et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol et avait re u toute la formation exig e par la r glementation Le pilote tait familier avec le type d appareil puisque la majorit de sa formation avait t faite sur le Cessna 185 Rien n indique que fatigue les conditions m t orologiques ou l tat de navigabilit de l appareil aient pu jouer un r le dans cet v nement L enqu te n a r v l aucune anomalie de fonctionnement du moteur ou du syst me d alimentation de carburant L arr t du moteur t caus par la panne d alimentation momentan e du r servoir gauche Par cons quent l analyse portera sur l
24. ait que le r servoir gauche contenait environ 10 gallons et que le r servoir droit contenait toujours environ 15 gallons Quoique cette in galit entre les 2 r servoirs laisse croire que le premier vol touristique tout comme le vol en question avait t effectu en grande partie avec le robinet de s lection de r servoir la position LEFT l information recueillie indique que le robinet tait la position BOTH sauf pour les 7 derni res minutes du vol Le manuel d exploitation de la compagnie COM et le manuel de vol AOM recommandent d effectuer les vols en alimentant principalement le moteur partir des 2 r servoirs Cependant il n est pas interdit en vol de croisi re de faire une autre s lection de r servoir Quoique le chapitre 6 du Pilot Safety and Warning Supplement souligne que de vider volontairement un r servoir en vol est une mauvaise pratique il indique qu il y a des exceptions Dans le cas de cet v nement le pilote avait plac le s lecteur au r servoir gauche pour faciliter l avitaillement de l appareil lorsque stationn au quai Tout comme lors de l v nement 09 0167 le pilote ne s est pas fi aux indicateurs de quantit de carburant en raison de leur manque de fiabilit Se fiant qu une estimation de la quantit restante dans le r servoir gauche le pilote ne pouvait pr dire quel moment pr cis le r servoir serait sec surtout qu il semble y avoir eu une surestimation de la q
25. ars 2011 15 2011 adress e aux exploitants d hydravions flotteurs priv s et commerciaux qui recommande de suivre les pratiques exemplaires en mati re de s curit des hydravions flotteurs e un baudrier pour les occupants des si ges avant e un expos aux passagers concernant la bonne utilisation des dispositifs de flottaison lors d une vacuation d urgence e une formation sur l vacuation d urgence sous marine pour l quipage de conduite e des am liorations la conception de la s curit des a ronefs visant faciliter l vacuation Dans sa r ponse de mars 2012 a indiqu qu un groupe de discussion avait t form avec des intervenants de l industrie au cours de l t 2011 afin d valuer la recommandation 11 05 portant sur l installation de sorties normales et des issues de secours sur les hydravions qui permettrait une vacuation rapide apr s un impact avec l eau offrant des chances de survie a indiqu que les propositions du groupe de discussion avaient t pr sent es la haute direction de au cours d une r union du Comit de r glementation de l Aviation civile CRAC et qu au terme d une tude d taill e la haute direction de TC les avait accept es a indiqu que la r daction des r glements appropri s tait en cours en vertu d un processus acc l r mais aucune date d ch ance n a t fournie Le BST tait d avis que les mesures
26. ce ELT qui s est d clench e l impact Cependant aucun signal n a pu tre capt puisque l antenne tait submerg e La rapidit des secours apport s aux occupants par des riverains a s rement augment leurs chances de survie 29 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures de s curit prises 4 1 1 Air Tamarac De nouvelles mesures de s curit ont t incorpor es l exploitation depuis le mois de mai 2012 et le manuel d exploitation de la compagnie COM a fait l objet de modifications La compagnie a d montr son appui la recommandation A11 06 du BST par la modification de son en y indiquant que le port des v tements de flottaison individuels VFI est obligatoire en tout temps pour tous les occupants incluant le pilote Les VFI fournis aux pilotes et passagers seront du type boudin et ne devront pas se d clencher automatiquement au contact de l eau Le manuel stipule que le pilote doit toujours rappeler aux passagers de ne d clencher le gonflage qu une fois sorti de l appareil De plus le COM indique que les consignes de s curit aux passagers sont dor navant donn es obligatoirement avant le d marrage du moteur et comprennent une d monstration de l utilisation des VFI en cas de renversement accidentel De plus les proc dures d urgence et les consignes aux passagers en vue d un atterrissage d urgence comprennent la consigne du d clenchement des porti res avant impact Le programm
27. e montre aucune anomalie C FZNK tait muni de 2 portes principales l avant et d une porte cargo l arri re gauche tait quip de 2 si ges avant avec ceintures baudriers pour le pilote et le passager avant Les si ges de la deuxi me rang e taient repliables munis de ceintures de s curit la taille Le si ge de la troisi me rang e tait repliable et muni d une ceinture de s curit la taille 6 L appareil tait quip de flotteurs EDO3430 qui taient approuv s par un certificat type suppl mentaire CTS pour type d a ronef Le CTS ne mentionne pas de d gradation dans performance relativement au d crochage De plus C FZNK tait muni d ailes modifi es par le constructeur conform ment un CTS approuv par la Federal Aviation Administration FAA Ces ailes augmentent la charge maximale de l appareil et contiennent des r servoirs grande capacit Selon ce CTS ces ailes n alt rent pas les caract ristiques de d crochage a rodynamique Cette modification tait aussi approuv e par TC 1 6 3 D crochage a rodynamique Selon le manuel de l a ronef la vitesse de d crochage a rodynamique du Cessna A185E est de 65 mi h en vol rectiligne et horizontal lorsque l appareil est sa masse maximale autoris e de 3320 livres et que les volets sont mont s La vitesse de d crochage augmente 70 mi h 30 d inclinaison et 93 mi h 60 d inclinaison Dans le ca
28. e de formation de la compagnie comprend maintenant pour tous les pilotes une formation initiale obligatoire sur l vacuation d urgence d un hydravion La formation porte particuli rement sur les principes d vacuation sous l eau lorsque l hydravion est renvers De plus les pilotes de la compagnie re oivent une formation obligatoire en secourisme En r ponse la recommandation A11 05 du BST Transports Canada a publi une alerte la s curit recommandant des am liorations la conception des a ronefs visant faciliter l vacuation Afin de permettre une vacuation rapide apr s un impact avec l eau offrant des chances de survie Air Tamarac a fait l acquisition du certificat de type suppl mentaire STC requis pour l ajout des fen tres largables et le d placement des poign s de portes pour ses avions DHC 2 Beaver ce qui d montre son appui la recommandation A11 05 du BST Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 avril 2013 Il est paru officiellement le 17 juillet 2013 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le
29. e mesures de s curit l intention des passagers taient galement disponibles chacun des si ges soit au dossier du si ge avant ou dans une pochette pr s de la porti re du passager avant l aide de pictogrammes ces cartes indiquent l emplacement de l quipement d urgence l emplacement des sorties de secours e les tapes suivre pour boucler et d boucler la ceinture de s curit e les tapes suivre pour d verrouiller et ouvrir les portes e les tapes suivre pour l utilisation des dispositifs de flottaison individuels Les cartes indiquent galement que les VFI se trouvent dans la pochette du dossier des si ges De plus la section 3 17 du manuel d exploitation de la compagnie exige que le pilote communique les consignes de s curit avant le d collage Ce manuel indique que des consignes personnalis es doivent parfois tre donn es aux personnes malvoyantes malentendantes ou compr hension restreinte ainsi qu aux personnes responsables d une autre personne b b personne bless e etc Avant chaque d collage et atterrissage le commandant de bord doit v rifier visuellement que tous les passagers sont assis et qu ils ont boucl leur ceinture Le manuel d exploitation de la compagnie stipule entre autres est peu pratique de donner des consignes aux passagers en vol cause du bruit ou d autres distractions Ces consignes seront normalement combin es et donn es aux passa
30. ent perdu de la puissance en raison d un manque de carburant qui s est produit lorsque la petite quantit de carburant restant dans l aile gauche s est d plac e Le carburant n atteignait donc plus les conduites d alimentation du r servoir gauche pendant le virage faible inclinaison vers la droite Apr s la perte de puissance du moteur le pilote n a pas mis en marche la pompe carburant lectrique d appoint et la puissance du moteur n a pas t r tablie 116 3 Etudes de survie lors d une vacuation d un avion submerg D apr s des recherches ant rieures sur les accidents mettant en cause des a ronefs submerg s 10 15 des occupants impliqu s dans de tels accidents sont incapables d ex cuter les man uvres de sortie requises de fa on efficace Pour un autre 10 15 des occupants l intensit du stress les emp che de bouger ce qui r duit consid rablement leurs chances de survie Quant au 75 qui reste les occupants sont tourdis ou traumatis s mais peuvent g n ralement r ussir s en tirer si une bonne formation en vacuation sous marine est suivie et si ces occupants sont bien pr par s une telle ventualit L acc s restreint aux portes de sortie normales la temp rature de l eau l obscurit et la d sorientation caus e par un impact avec l eau sont autant de facteurs qui r duisent la capacit des occupants vacuer un a ronef immerg L expos aux passagers insiste sur
31. ervoirs gauche et droit contiennent respectivement environ 10 et 15 gallons Vers 14 h 43 le pilote fait monter bord les 4 passagers pour le vol touristique de 20 minutes L appareil est arrim au quai de mani re ce que l embarquement s effectue de la porte gauche Les passagers sont dirig s un un leur si ge respectif et le pilote boucle leur ceinture de s curit en montrant leur fonctionnement Le pilote monte bord et avise qu il y aura un peu de turbulence Le pilote indique l emplacement des sacs pour le mal de l air et des v tements de flottaison individuels Le pilote d marre le moteur et quitte le quai Pendant la circulation sur l eau le pilote continue l expos des consignes de s curit en expliquant comment verrouiller et d verrouiller les portes Le s lecteur de r servoir de carburant est la position BOTH pour alimenter le moteur partir des 2 r servoirs Vers 14 h 49 l appareil d colle et se dirige en direction nord au dessus du barrage Beaumont Environ 5 minutes apr s le d collage le pilote place le s lecteur la position LEFT pour alimenter le moteur partir du r servoir gauche L appareil commence un long virage droite vers la rivi re Croche et survole ensuite la rivi re Bostonnais Figure 1 environ 15 h 01 soit 12 minutes apr s le d collage le moteur s arr te ce moment l appareil est une altitude d environ 1600 pieds au dessus du niveau de la mer asl L
32. es consignes de s curit la gestion du carburant la gestion de la panne l vacuation des occupants et la survie 2 2 Les consignes de s curit Des guides du passager publi s par Transports Canada TC taient disponibles pour tre distribu s aux passagers Cependant ces guides n ont pas t offerts aux passagers afin qu ils puissent les consulter avant l embarquement Cette lecture aurait possiblement veill le souci de bien conna tre les proc dures d urgence dans l ventualit d un v nement Bien que les consignes aient t donn es par le pilote ces derni res ont t donn es en 2 volets soit lors de l embarquement et pendant la circulation sur l eau Il est possible que l enjouement des enfants le bruit du moteur et le d placement de l appareil sur l eau aient pu perturber l attention des passagers aux consignes fournis par le pilote De plus les instructions re ues n ont pas abord les cartes de consignes de s curit et n ont pas couvert les proc dures d utilisation des v tements de flottaison individuels VFI lors d une vacuation et d un renversement sous l eau Ensemble le guide du passager et des consignes de s curit compl tes de la part du pilote auraient pu am liorer la pr paration des passagers une vacuation rapide et augmenter leurs chances de survie Puisque les enfants sont en g n ral moins attentifs lorsqu excit s il aurait t avantageux de consid rer l
33. es enfants s par ment lorsque les consignes de s curit ont t donn es et peut tre de r p ter l expos au besoin 2 3 La gestion du carburant Les indicateurs de quantit de carburant taient en tat de fonctionnement pour le vol et r pondaient la base de certification de l appareil Cependant il est reconnu que ces derniers ne sont pas tr s pr cis sur ce type d appareil surtout lorsque la quantit restante est sous le quart C est pourquoi les exploitants de type d appareil en sont venus utiliser des b tons gradu s La pratique courante d utilisation d un b ton gradu semble avoir amen le pilote plus se fier l information fournie par les indicateurs mais plut t aux mesures prises l aide du b ton gradu En consid rant la quantit de carburant r cup r e apr s la sortie de l pave et le temps de vol effectu depuis le premier vol touristique il est permis de croire que la quantit mesur e avant le d part du premier vol touristique tait relativement pr cise 24 Bien que le pilote ait mesur la quantit de carburant avec le b ton gradu pour le vol pr c dent il ne l a pas v rifi de nouveau avant le vol en cause La quantit de carburant bord tait suffisante pour effectuer le vol en question mais sa r partition exacte n tait pas connue du pilote Apr s son premier vol touristique de la journ e d une dur e d environ 20 minutes le pilote estim
34. es occupants d hydravions commerciaux portent un dispositif individuel qui assure leur flottaison apr s une vacuation d urgence 1 Dans sa r ponse de mars 2012 TC a indiqu qu il avait form un groupe de discussion avec des 2 intervenants de l industrie au cours de l t 2011 afin d valuer la recommandation A11 06 et de 19 Bureau de la s curit des transports du Canada recommandation A11 06 17 mars 2011 19 r viser la proposition voulant que les occupants d hydravions commerciaux portent un dispositif individuel qui assure leur flottaison apr s une vacuation d urgence a indiqu que les propositions du groupe de discussion avaient t pr sent es la haute direction de TC au cours d une r union du CRAC et que au terme d une tude d taill e la haute direction de TC les avait accept es TC a indiqu que la r daction des r glements appropri s tait en cours en vertu d un processus acc l r mais aucune date d ch ance n a t fournie Dans sa r ponse du 4 d cembre 2012 TC a indiqu qu il sera exig que tous les occupants d hydravions commerciaux portent un dispositif de flottaison en tout temps La r daction juridique des modifications propos es devrait d buter d ici la fin de l ann e 2012 avec une date de publication pr vue dans la Gazette du Canada en 2014 Ces modifications aux r glements sont susceptibles de r duire de fa on significative ou d liminer la
35. form ment la r glementation Lors de l examen de l pave dans l eau le t moin lumineux de tait allum ce qui confirmait que la balise s tait d clench e l impact L ELT tait correctement reli son antenne et aucun dommage n tait apparent dans son installation L antenne tait submerg e et invers e sous l eau ce qui emp chait la transmission du signal aux satellites L examen du Laboratoire constat que de l eau et du sable s taient infiltr s dans le bo tier de l ELT ce qui emp ch une v rification du fonctionnement Rien ne permet de croire que l ELT ne pouvait pas fonctionner normalement 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Essai de red marrage du moteur en vol Le 12 ao t 2011 de son propre chef Air Tamarac a choisi d effectuer un vol d essai avec un Cessna A185E les flotteurs l extension des ailes et h lice taient identiques l appareil accident Le vol avait pour but de v rifier l effet de la pompe carburant lectrique d appoint sur le d marrage apr s une panne s che du moteur en vol Lors du vol d essai le pilote a volontairement amen sec le r servoir droit et le r servoir collecteur Les l ments suivants ont t observ s e le moteur s arr te et l h lice mouline e aucune indication de reprise du moteur quoique le pilote place le robinet de s lection la position BOTH e environ 80 mi h le taux de descente est d environ 900 pieds par
36. gers au sol avant le d marrage du moteur L enqu te a r v l que les consignes de s curit l intention des passagers ont t transmises en partie durant l embarquement et en partie durant la circulation sur l eau Les consignes concernaient l utilisation des ceintures de s curit l emplacement des sacs pour le mal de l air et des VFI et la d monstration du verrouillage des porti res Toutefois les consignes de s curit de la compagnie ne contenaient pas d information concernant le d verrouillage des portes en approche en cas d atterrissage ou d amerrissage d urgence Cette proc dure d urgence contenue dans le manuel de vol AOM de l appareil permet l acc s la cabine par les premiers intervenants Le pilote n a pas d verrouill sa porte et n a pas donn l instruction au passager assis en avant droite de d verrouiller sa porte avant l amerrissage d urgence 18 Transports Canada Hydravion et hydravion flotteurs Guide du passager TP 12365 18 L enqu te a r v l qu il tait difficile de comprendre clairement les consignes re ues Le bruit du moteur le d placement de l appareil et l enjouement des enfants procuraient trop de distractions pour bien saisir l importance des consignes de s curit Pendant l expos sur les mesures de s curit il n a pas t indiqu que l appareil avait 2 portes l avant pour l vacuation De plus les consignes d utilisation des VFI n taient
37. ire par l am lioration des vacuations d urgence des hydravions commerciaux Cependant pour le moment les mesures prises ne sont pas suffisamment avanc es pour r duire les risques pour la s curit des transports En date du 6 mars 2013 le BST estime qu il est impossible d valuer cette 14 Pour le texte complet visitez le site du BST http www tsb gc ca fra recommandations recommendations aviation 2011 rec_a1105 asp 16 1 16 5 L vacuation Des recherches ont d montr que la fr quence et le r alisme de la formation formelle ou non d vacuation sous marine sont des facteurs importants dans le r sultat d une vacuation d urgence Une plus grande fr quence et un r alisme aident cr er un comportement d vacuation d urgence plus automatique lequel diminuera le temps d vacuation Bien que plupart des passagers d avion adultes n ont pas re u de formation formelle d vacuation d urgence ils ont entendu et vu les expos s de s curit normalement avant chaque vol qui sont souvent accompagn s d une vid o r aliste Le visionnement ou l coute r p t s de l expos de s curit est en effet une forme de formation con ue pour augmenter la possibilit d une vacuation r ussie Les enfants ont normalement moins d exp rience que les adultes en tant que passagers d avion Par cons quent ils ont aussi re u moins de formation informelle expos sur les vacuations d u
38. l doit r p ter l appel et le message sur la fr quence d urgence 121 5 MHZ afin d tablir la communication avec une station terrestre ou un a ronef en vol Apr s la panne moteur le pilote a tent 2 communications radio sur la fr quence 123 85 MHZ de l hydrobase d Air Tamarac Les communications sont demeur es sans r ponse elles n ont pas t entendues ou enregistr es Le R glement de l aviation canadien n exige pas qu une personne de la compagnie soit l coute de la fr quence en tout temps pour maintenir un suivi des vols Rien n indique que le pilote ait tent de transmettre un message d urgence sur la fr quence 121 5 MHZ 1 10 Renseignements sur l a rodrome S O 1 11 Enregistreurs de bord L a ronef n tait pas quip d un enregistreur de bord et n tait pas tenu de l tre en vertu de r glementation en vigueur 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 121 Examen pr liminaire de l pave L avion tait invers dans la rivi re un endroit o il ne pouvait pas caler La porte droite de cabine t arrach e lors de l impact et n a pas t retrouv e Avant que l appareil soit sorti de l eau les observations suivantes ont t not es e commutateur principal Master Switch ON e commutateur des magn tos BOTH e pompe carburant lectrique d appoint OFF e les volets mont s 0 e le robinet de s lection de r
39. minute e aucune indication de reprise du moteur quoique le pilote place le robinet de s lection la position LEFT e apr s 3 minutes de vol le moteur n est pas en mesure de red marrer e d s que pilote s lectionne la position EMER pour la pompe carburant lectrique d appoint le moteur red marre instantan ment Le vol d essai a permis de conclure que l activation de la pompe carburant lectrique d appoint permet de relancer la pompe carburant m canique mont e sur le moteur qui contient de l air la suite d une panne s che L air peut tre expuls par la pompe m canique ce qui emp che l alimentation en carburant au contr leur de carburant du moteur ainsi que le red marrage 1 162 Panne d alimentation d un Cessna 185A 2009 Le rapport n A09C01678 du BST sur l arr t moteur d un Cessna 185A de West Caribou Air Services souligne que les indicateurs de quantit de carburant de l a ronef en cause n taient pas fiables et qu ils n ont pas t surveill s pendant le vol Par cons quent le pilote ne pouvait 1 Le r servoir collecteur est appel header tank dans le syst me d alimentation en carburant 8 Bureau de la s curit des transports du Canada rapport d enqu te a ronautique n A09C0167 http www bst gc ca fra rapports reports aviation 2009 a09c0167 a09c0167 asp 13 pas tre certain de la quantit de carburant dont il disposait en vol Le moteur a vraisemblablem
40. moteur La r f rence relative l usage de la pompe lectrique d appoint se trouve dans la section 7 de AOM qui traite des syst mes en option de l appareil Apr s une panne moteur la priorit du pilote est de maintenir le contr le de l appareil Le relief environnant de la rivi re fait en sorte que le pilote a t contraint d effectuer un virage serr pour amerrir En raison de la proximit de l appareil avec le sol le pilote fort probablement tir sur le manche afin de r duire son taux de descente pendant le virage Par cons quent le facteur de charge et la vitesse de d crochage de l appareil ont augment au point de produire un d crochage a rodynamique une altitude qui ne permettait pas de r tablissement 2 5 L vacuation des occupants L vacuation a t rendue difficile parce que l appareil tait invers et l habitacle s est rapidement rempli d une eau opaque De plus les occupants avaient t secou s un impact violent Cependant l vacuation des occupants a t facilit e par les ouvertures laiss es par porte droite qui a t arrach e et par la fen tre gauche arri re qui s est bris e Le pilote avait suivi une formation d vacuation sous marine mais il a omis de d verrouiller sa porti re et de saisir un VFI Aucun des occupants qui ont r ussi vacuer l appareil n a pens saisir un VFI Tel que l a d montr l tude de s curit du BST SA9401 il est peu
41. nces de survie 29 A11 05 et A11 06 27 3 0 Faits tablis 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le pilote n a pas mesur la quantit de carburant l aide du b ton gradu avant le d part du vol en question Se fiant qu une estimation de la quantit restante dans les r servoirs le pilote ne pouvait pr dire quel moment pr cis le r servoir gauche serait sec Les indicateurs de quantit de carburant ne sont pas fiables sur ce type d appareil Par cons quent le pilote ne pouvait pas tre certain de la quantit de carburant dont il disposait en vol dans le r servoir gauche Le moteur a fort probablement perdu puissance cause d une panne s che momentan e du r servoir gauche Apr s la perte de puissance du moteur le pilote n a pas mis en marche la pompe carburant lectrique d appoint et la puissance du moteur n a pas t r tablie Le pilote a fort probablement tir sur le manche ce qui a contribu au d crochage a rodynamique lequel est survenu une altitude qui ne permettait pas de r tablissement Les consignes de s curit donn es aux occupants par le pilote taient incompl tes l emplacement des cartes de consignes de s curit bord de l appareil ne leur pas t indiqu et les instructions n ont pas couvert les proc dures d utilisation des v tements de flottaison individuels VFI 3 2 Faits tablis quant aux risques
42. nistration soit la partie 3 des Civil Air Regulations CARS telle que modifi e le 15 mai 1956 intitul e Airplane Airworthiness Normal Utility and Acrobatic Categories La sous partie 3 672 des CARS qui concerne la certification de l indicateur de niveau de carburant exige que l indicateur soit talonn de mani re lire z ro en attitude de croisi re lorsque la quantit de carburant restante dans le r servoir est gale la quantit inutilisable d finie la sous partie 3 437 des Selon l article 23 1337 b des Federal Aviation Regulations FARS l indicateur doit tre calibr soit en gallons soit en livres et l talonnage utilis doit tre marqu Chaque indicateur doit tre calibr pour lire z ro en vol rectiligne lorsque la quantit de carburant restant dans le r servoir est gale la quantit non utilisable d termin e par le constructeur Cependant l article 23 1337 b des FARS ne fait aucune mention quant la pr cision des indicateurs lorsque la quantit dans les r servoirs est sup rieure la quantit de carburant non utilisable L article exige qu il y ait un moyen pour indiquer aux membres d quipage la quantit de carburant utilisable dans chaque r servoir pendant le vol L indicateur doit tre calibr et clairement marqu pour indiquer la quantit et l talonnage 1 6 6 Carburant consomm 8 La consommation moyenne d un appareil en vol de croisi re d pend
43. nt a p ri noy tout comme les passagers de l v nement A09P0397 Il est probable que la d sorientation ait pu nuire son vacuation demeure que s il y a avait eu d autres issues de secours telles que des fen tres 26 largables il est possible que l enfant ait r ussi sortir de l hydravion et survivre l accident tout comme les autres occupants 2 6 La survie Les statistiques sur survie ne sont pas tr s prometteuses en ce qui concerne l vacuation d un a ronef invers sous l eau dans des conditions de visibilit r duite de choc apr s impact et dans une eau froide Sommairement les risques sont lev s de ne pas pouvoir survivre un tel accident et c est pour cela que le BST a mis tant d efforts au cours des derni res ann es recommander des changements dans ce secteur du transport a rien Transports Canada TC a pour sa part mis en oeuvre plusieurs changements et produit des guides pour les occupants pour assurer une meilleure communication des consignes et augmenter leur efficacit Le BST est d avis que les mesures propos es par TC la suite des 2 recommandations du BST sont susceptibles de r duire de fa on significative ou d liminer les lacunes de s curit Toutefois les mesures ne sont pas assez avanc es pour diminuer le risque li la s curit des transports Dans le cas de cet v nement la rapidit des secours apport s aux occupants a s rement augment leurs cha
44. ont environ 400 heures sur le Cessna 185 quip de flotteurs Le pilote travaillait pour la compagnie depuis avril 2010 Rien n indique que la fatigue a t un facteur contributif dans cet v nement 1 5 1 Renseignements sur la formation En avril 2010 le pilote a compl t sa formation de pilote qui comprenait 225 heures de vol en avion et 22 heures avec simulateur pour l obtention d une licence de pilote professionnel qualification sur hydravion La formation pour l obtention de la qualification sur hydravion s est faite principalement sur le Cessna A185F Le programme de formation comprend un volet th orique et un volet pratique Au cours de la formation pratique plusieurs aspects sont abord s dont la simulation de panne moteur l amerrissage sans moteur et l vacuation sous marine D s sa formation compl t e le pilote a t embauch chez Air Tamarac et il a re u la formation initiale conform ment au programme de formation de la compagnie approuv par Transports Canada TC Ce programme comprend notamment la connaissance des proc dures de la compagnie ainsi que la formation initiale au sol et en vol sur le Cessna 180 et 185 65 En 2011 conform ment au programme de formation de compagnie le pilote a effectu un contr le de la comp tence pilote CCP annuel Dans le cadre du CCP le pilote a compl t un examen th orique et une formation en vol sur le Cessna A185E La formation en vol a
45. pas claires savoir quand et comment ils devaient tre retir s et utilis s Les instructions re ues n ont pas fait r f rence aux cartes de consignes de s curit et n ont pas couvert les proc dures d utilisation des VFI lors d une vacuation et d un renversement sous l eau 1 17 3 Recommandation 11 06 du BST L enqu te n A09P0397 men e par le BST a soulev que dans bien des accidents sur l eau lorsqu un occupant r ussit sortir d un a ronef en train de couler il ne porte pas de gilet de sauvetage ce qui peut mener une noyade Il a t d montr que les personnes qui se trouvent dans un a ronef en train de couler cherchent avant tout en sortir Souvent dans leur h te elles ne mettent pas de VFI soit par manque de temps soit parce qu elles n y ont pas pens Dans le cas de cet accident A09P0397 2 des bless s graves ont r ussi vacuer l a ronef mais aucun d eux y compris le pilote qui avait suivi une formation sur l vacuation sous marine n avait r ussi saisir un des VFI dans l a ronef Sans les bou es pare chocs qu ils ont utilis es ils se seraient peut tre noy s Certains exploitants notamment TC pour sa flotte d a ronefs exigent que toute personne bord d un a ronef qui d colle d un plan d eau ou qui y amerrit porte un gilet de sauvetage approuv Pour les occupants une telle mesure vite d avoir chercher un VFI et leur permet de s en servir d
46. plet visitez le site du BST http www tsb gc ca fra recommandations recommendations aviation 2011 rec_a1106 asp 1 Degani et E L Wiener Human Factors of Flight Deck Checklists The Normal Checklist contrat n NCC2 377 de la NASA 199 p 51 Burian Aeronautical Emergency Abnormal Checklists Expectations and Realities travaux de la 50e r union annuelle de la Human Factors and Ergonomics Society San Francisco 2006 Au Line pilot performance of memory items travaux du 13th International Symposium on Aviation Psychology Oklahoma City Oklahoma 2005 20 solutions est s rieusement compromise du fait des limites de la m moire imm diate24 C est pourquoi certains constructeurs ont essay de r duire sinon de supprimer les v rifications de m moire des proc dures en situations anormales et d urgence Dans certains cas les constructeurs s attendent ce que les pilotes ex cutent certaines actions sans consulter la liste de v rifications mais ils ne pr cisent pas que ces tapes sont des v rifications de m moire Dans l un des cas o cette pratique t relev e l Agence Europ enne de la S curit A rienne recommand aux exploitants d laborer leurs propres v rifications de m moire en conformit avec leur philosophie d exploitation 1 18 1 2 Listes de v rifications d urgence Le paragraphe 602 60 1 du RAC pr voit que les quipages de condui
47. rburant Le manuel recommande que les pilotes soient totalement familiers avec le syst me d alimentation en carburant et les proc dures de s lection de r servoir Il souligne que de vider volontairement un r servoir en vol est une mauvaise proc dure de routine malgr qu il y ait des exceptions N importe quel r sidu de s diment ou 28 La section 7 de AOM traite des syst mes en option de l a ronef notamment le robinet de s lection de carburant 22 d eau non purg du r servoir pourrait tre aspir dans le syst me d alimentation et causer une op ration erratique ou une panne du moteur Le manuel d exploitation de la compagnie indique que les pilotes doivent exploiter les avions de la compagnie conform ment aux limites et aux conditions pr cis es dans AOM qui se trouve bord de chaque a ronef La section 7 de AOM du Cessna A185E recommande que le robinet de s lection de r servoir carburant soit mis BOTH lors des atterrissages et des d collages pour liminer le risque d alimenter le moteur partir d un r servoir vide Dans les autres phases de vol le pilote peut faire la s lection de son choix Cependant la m me section de AOM indique aussi que lorsque le robinet est sur BOTH pour un vol prolong il est possible que le d bit de carburant en provenance des r servoirs soit in gal si les ailes ne sont pas maintenues exactement niveau dans un tel cas il est recommand de puiser le carburant de l
48. reils Cessna 185 et de plusieurs autres petits a ronefs en sont venus fabriquer des b tons gradu s qui servent mesurer visuellement la quantit de carburant en ins rant le b ton jusqu au fond du r servoir partir des bouchons de remplissage Le b ton gradu est talonn en fonction de la quantit de carburant mis dans le r servoir lors de l talonnage de l indicateur de niveau de l appareil n est pas possible de d terminer si la quantit de carburant indiqu e sur le b ton gradu comprend le carburant inutilisable Le b ton gradu de C FZNK avait t fourni avec l appareil lors de son achat par l exploitant 2006 Des recherches dans diff rentes bases de donn es d accidents d aviation montrent que dans plusieurs v nements particuli rement ceux touchant l aviation g n rale une mauvaise gestion du carburant est cit e comme facteur contributif des pannes de carburant en vol On trouve aussi de nombreux commentaires dans les forums de discussion qui soulignent que les indicateurs de niveau de carburant sont pratiquement inutiles L enqu te nous permet de croire que l industrie s est adapt e cette condition par la fabrication et l utilisation de b tons gradu s pour compenser le manque de pr cision des indicateurs et comme compl ment de ceux ci La base de certification du Cessna 185 qui porte le num ro 3A24 date de 1961 Elle est fond e sur la r glementation de la Federal Aviation Admi
49. rgence que les adultes Il est donc important de consid rer les enfants s par ment afin de leur pr senter les proc dures de s curit et d vacuation d urgence peut tre avantageux de r p ter les expos s de s curit 1 ou 2 fois de plus pour adresser le d terminant de fr quence et il peut aussi tre b n fique de leur faire pratiquer quelques reprises les proc dures d vacuation d urgence pour augmenter le facteur de r alisme et pour compenser le manque d exp rience 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 117 1 Air Tamarac Inc Air Tamarac exploite une flotte de 5 appareils de type Cessna 180 Cessna 185 et de Havilland Beaver 2 sur flotteurs En accord avec son certificat d exploitation les op rations de l entreprise sont effectu es conform ment aux sous parties 702 et 703 du RAC Dans le cadre de cet v nement l appareil tait exploit conform ment la sous partie 70317 a effectu une inspection de validation de programme de l entreprise en juin 2011 a permis de relever certaines anomalies mineures de nature administrative dans le manuel d exploitation de la compagnie relativement sa forme et son contenu En juillet 2011 Air Tamarac a r pondu avec un plan de mesures correctives qui tait la satisfaction de TC 117 2 Consignes de s curit 15 J Kozey J McCabe et J Jenkins The effect of training methods on egress time and performance from the
50. rnait sans anomalie e le carburant collect contenait de l eau environ 15 gallons ont t r cup r s du r servoir droit et environ 4 gallons ont t r cup r s du r servoir gauche 1 122 L examen du moteur L examen du moteur et de ses composantes men au Laboratoire du BST n a r v l aucune anomalie qui aurait pu emp cher le moteur de d velopper de la puissance L examen a r v l que l absence de carburant dans le distributeur de carburant aux injecteurs pourrait tre interpr t e comme une panne d alimentation en carburant ou une panne s che 1 123 L examen du syst me de carburant L examen du syst me de carburant de l appareil n a r v l aucune anomalie de fonctionnement des composantes de s lection des prises l air libre vents des r servoirs des conduits des attaches du drain de purge et du filtre s parateur d eau 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Le pilote n avait aucun ant c dent m dical et sa licence tait valide 1 14 Incendie Aucun incendie ne s est d clar apr s l impact 1 15 Questions relatives la survie des occupants environ 15 h 02 l appareil est descendu sans bruit de moteur et a piqu du nez pendant un virage gauche vers la rivi re Bostonnais Un appel au num ro d urgence 911 t re u environ 15 h 07 et les policiers sont arriv s l adresse rapport e environ 15 h 10 Apr s l impact C FZNK s est renvers e
51. rrage du moteur lorsqu il est chaud L application de la pompe permet d liminer le bouchon d air qui se trouve dans la pompe carburant m canique entra n e par le moteur Puisque le robinet de s lection de carburant est un syst me en option sur certains Cessna 185 comme le Cessna 185E la section 3 de ne fait aucune r f rence l utilisation de la pompe d appoint pour red marrer le moteur la suite d une panne s che d un r servoir Par cons quent lorsqu il n y pas de robinet le moteur est toujours aliment par la gravit partir des 2 r servoirs Il est donc improbable que le moteur s arr te la suite de l ass chement d un seul r servoir ce qui n cessiterait un red marrage du moteur par l usage de la pompe d appoint De plus si le moteur s arr tait en raison de l ass chement des 2 r servoirs l utilisation de la pompe d appoint ne serait d aucune utilit pour red marrer le moteur 24 B K Burian I Barshi et R K Dismukes The challenges of aviation emergency and abnormal situations NASA Technical Memorandum 213462 Moffett Field Californie NASA Ames Research Center 2005 25 Ibid 26 Agence Europ enne de la S curit A rienne Joint Aviation Authorities Joint Operational Evaluation Board rapport Gulfstream G150 2008 27 J Davies Towards Safer Checklists pr sent r union annuelle de Association for Aviation Psychology Potsdam 2006
52. s de cet v nement la masse de l appareil au d collage tait de pr s de 3000 livres et son centrage tait l int rieur des limites prescrites par le constructeur la suite de l arr t du moteur le pilote a maintenu une vitesse de 80 mi h 1 6 4 Syst me d alimentation en carburant Le syst me d alimentation en carburant comprend plusieurs composants dont une pompe carburant m canique entrain e par le moteur une pompe carburant lectrique d appoint et de l quipement optionnel soit un robinet de s lection de 2 r servoirs Le robinet de s lection de r servoir a 3 positions LEFT BOTH RIGHT Ainsi le pilote peut s lectionner une alimentation de carburant au moteur soit du r servoir gauche droit ou des 2 r servoirs Au moment de la panne moteur le robinet tait la position LEFT C FZNK tait muni de 2 r servoirs de carburant grande autonomie Puisque le syst me d alimentation comportait un robinet de s lection de r servoir la capacit totale des r servoirs tait de 78 gallons Selon le constructeur la quantit de carburant non utilisable par r servoir tait de 3 0 gallons La quantit de carburant est indiqu e au pilote par 2 indicateurs de niveau de carburant d di s chacun des r servoirs photo 1 Photo 1 Exemple d indicateurs de niveau de carburant d un Cessna 185 Document d livr par le ministre qui comprend toute homologation de type suppl mentaire restreinte
53. s qu ils ont vacu l a ronef Sinon en l absence d autres moyens de sauvetage il est fort probable que les survivants d un accident sur l eau se noient Le BST a d j mis une recommandation A94 07 selon laquelle les occupants d hydravions devraient tre tenus de porter un VFI pendant le vol Cette recommandation avait soulev bon nombre d objections de la part des responsables de la r glementation et des intervenants de l industrie Les objections portaient sur le fait qu en cas d urgence le gonflement spontan du VFI pourrait entraver les mouvements de la personne et g ner l vacuation des autres Elles portaient galement sur l inconfort et sur le choix des tailles surtout si ces VFI sont port s par dessus les v tements d ext rieur Ces objections sont valides en ce qui concerne les gilets de sauvetage traditionnels Toutefois il y a eu r cemment de nombreuses innovations dans le domaine des VFI dont la ceinture de sauvetage gonflable manuellement que l on met avant de la gonfler Accompagn s d un expos clair pour les passagers ces dispositifs devraient r pondre toutes ces objections Les l ments de preuve attestent toujours qu il est peu probable qu une personne qui ne porte pas de VFI au moment de l accident en utilise un apr s avoir vacu un avion submerg C est pourquoi le BST a mis le 17 mars 2011 la recommandation A11 06 proposant que le minist re des Transports exige que l
54. sauvetage la personne d pense beaucoup d nergie se maintenir la surface de l eau Un tel effort physique cause une perte de chaleur une perte de souffle et un puisement et peut ventuellement aboutir la noyade Les probabilit s de survie d une personne qui ne porte pas de gilet de sauvetage sont encore plus minces si elle est bless e 1 16 4 Recommandation A11 05 du BST la suite de l enqu te n A09P0397 du BST concernant l accident d un de Havilland DHC 2 1 survenu le 29 novembre 2009 au cours duquel 6 personnes ont p ri noy es l int rieur de l appareil le BST conclut que les risques de noyade sont lev s pour les occupants d hydravions En effet au cours des 20 derni res ann es pr s de 70 des victimes d accidents d a ronefs dans lesquels l appareil t endommag dans l eau se sont noy es Or la moiti des victimes ont t retrouv es dans l pave immerg e Il n est pas toujours possible de d terminer les faits avec certitude cependant certaines enqu tes ont pu tablir que les occupants taient conscients et capables de se d placer dans la cabine avant de se noyer De tels v nements confirment la probabilit selon laquelle des personnes aptes physiquement peuvent se trouver coinc es dans un a ronef immerg et se noyer Cette enqu te permis de conclure que certains passagers avaient surv cu l impact mais s taient noy s parce que 2 des 4 sorties normales
55. servoir carburant la position RIGHT e commande de coupure d alimentation tait enfonc e la position normale pour alimenter le moteur en carburant la manette du m lange plein riche e la manette des gaz puissance maximale e le levier de commande de pas de l h lice pas d h lice fin e la ceinture de s curit et baudrier du passager assis l avant droit tait toujours attach e la porte principale gauche du c t du pilote tait toujours verrouill e 6 Manuel d information a ronautique de Transports Canada section COM 5 11 10 e les autres ceintures des passagers et du pilote ne montraient aucune anomalie et taient d tach es e les fen tres gauche et droite derri re les portes taient bris es porte cargo arri re gauche du fuselage tait ouverte Apr s la sortie de l eau de l pave l information suivante t recueillie e les attaches arri res des si ges avant taient arrach es du rail au plancher de l appareil e les dossiers rembourr s des si ges de la deuxi me rang e taient arrach es de leurs attaches e filtre s parateur d eau Gascolator contenait de l eau e aucune conduite d alimentation de carburant n avait t endommag e l impact e le s lecteur de r servoir fonctionnait sans restriction dans toutes les positions pompe m canique d alimentation de carburant au moteur tait en bonne condition et tou
56. t s est rapidement rempli d eau opaque La porte du c t droit c t passager a t arrach e de l appareil l impact 11 Le pilote n 1 dans la figure s est d tach et s est dirig vers l ouverture la droite de l appareil figure 2 Dans l obscurit et l opacit de l eau le pilote n a jamais vu ni pens d verrouiller et ouvrir la porte gauche du poste de pilotage D En passant par cette 1 _ ouverture le pilote a tent L d extirper le passager avant n 2 dans la figure mais dernier tait encore retenu Porte principale A i gauche demeure son si ge par sa ceinture v rrouill e baudrier Le pilote a continu nager vers la surface Le passager avant n a jamais pens d tacher sa ceinture Pris de panique il s est extirp en s agitant pour remonter la surface L occupant n dans la figure assis derri re le pilote gauche n a pas eu connaissance de s tre d tach et est sorti par la fen tre bris e gauche de la cabine Ce passager ne savait pas nager Figure 2 Emplacement des occupants et points de sortie Le pilote et un des passagers ont plong plusieurs reprises pour vacuer les 2 enfants n 4 et n 5 dans la figure pris dans l appareil Le pilote plong vers l arri re de l appareil et a ouvert la porte cargo gauche de l appareil Il a vu le v tement de l occupant n 5 dans l
57. te disposent d une liste de v rifications ou des affiches permettant une utilisation de l a ronef conforme aux limites pr cis es dans le manuel de vol ou le manuel d utilisation de l a ronef le manuel d utilisation du pilote ou dans tout autre document quivalent fourni par le constructeur La liste de v rifications ou les affiches doivent galement comporter des proc dures applicables en situations anormales et d urgence Le but de la liste de v rifications est de faire en sorte que l quipage de conduite soit en mesure de retrouver rapidement et de fa on pr cise la r ponse appropri e et d ex cuter toutes les actions destin es ma triser et g rer une situation anormale ou d urgence Une liste de v rifications mal utilis e ou mal con ue peut entra ner des cons quences d sastreuses La section de du Cessna A185E contient les proc dures d urgence que les pilotes doivent conna tre Air Tamarac en avait fait des copies plastifi es qui taient disponibles bord de l appareil pour qu on puisse s y r f rer rapidement Bien que la section 3 contienne une proc dure pour la perte de puissance du moteur et une proc dure d amerrissage sans moteur n y trouve aucune proc dure de red marrage du moteur en vol ni aucune r f rence l utilisation de la pompe carburant lectrique d appoint Ce type d appareil est reconnu comme n cessitant l application de la pompe d appoint pour assister au red ma
58. tout sur l importance de m moriser l emplacement des sorties qui sont clairement indiqu es sur les cartes de consignes de s curit des passagers M me si l information a t donn e correctement selon les renseignements anecdotiques obtenus il demeure que certains passagers n coutent pas les renseignements ou ne consultent pas la documentation cet effet D autres recherches ont galement d montr que la capacit d une personne retenir son souffle est un des principaux facteurs de survie lors d un accident sur l eau En effet les chercheurs ont conclu que le manque de capacit d apn e est l origine d un taux de mortalit de 15 50 lors d accidents aquatiques10 Une tude a r v l que la capacit moyenne d apn e dans une eau d une temp rature de 25 tait de 37 secondes Or cette capacit chute de 5 10 secondes dans une eau dont la temp rature se rapproche du point de cong lation En juillet la temp rature moyenne de l eau dans cette r gion est d environ 20 la surface De plus l tude montre que les plongeurs entra n s en apn e pouvaient plonger pour une p riode de 47 4 21 6 secondes comparativement aux plongeurs non entra n s qui pouvaient plonger pour une p riode de 37 6 20 6 secondes De plus ces plongeurs entra n s d montraient une plus grande force et capacit ainsi qu un plus grand confort dans l eau La m me tude conclut que dans des si
59. tuations d urgence la capacit d apn e diminue de fa on dramatique et est un facteur important li au faible taux de survie en cas d immersion 9 C J Brooks MacDonald L Donati et J T Taber Civilian Helicopter Accidents into Water Analysis of 46 Cases 1979 2006 Aviation Space and Environmental Medicine 79 10 935 940 2008 10 J S Hayward J D Eckerson et M L Collis Thermoregulatory Heat Production in Man Prediction Equation Based on Skin and Core Temperature J Appl Physiol 4 p 377 384 1977 11 S S Cheung N J D Eon D J Brooks Breath Holding Ability of Offshore Workers Inadequate to Ensure Escape from a Ditched Helicopter Aviation Space and Environmental Medicine 72 p 912 918 2001 14 accidentelle comme un crasement d avion L utilisation d un appareil respiratoire sous marin par les occupants qui on montr comment bien utiliser cet appareil peut prolonger le temps disponible pour sortir d un a ronef submerg 2 Pour une personne qui a r ussi vacuer un a ronef submerg dans des eaux profondes la survie devient une pr occupation importante Selon l tude de s curit portant sur les possibilit s de survie dans les accidents d hydravions 5A9401 du BST il est peu probable que devant l urgence de rejoindre la surface de l eau les personnes pensent saisir un gilet de sauvetage entrepos dans l a ronef Or sans gilet de
60. uantit r elle La quantit r cup r e du r servoir gauche tait d environ 1 gallon sup rieur la quantit de carburant inutilisable il est toutefois fort probable que le moteur de C FZNK s est retrouv en panne d alimentation momentan e du r servoir gauche causant son arr t 2 4 Gestion de la panne En cas d urgence comme une panne de moteur en vol le pilote doit recueillir l information la traiter prendre une d cision et mettre en uvre la ou les d cisions Lorsque la panne du moteur est survenue le pilote avait peu de temps pour effectuer ces 4 l ments l appareil tait environ 1000 pieds au dessus du sol Consid rant un taux de descente pouvant atteindre pr s de 1000 pieds par minute le pilote ne disposait que d peine 60 secondes pour effectuer la proc dure d urgence applicable choisir un endroit appropri pour amerrissage en toute s curit faire un appel de d tresse et rappeler aux passagers les mesures prendre en vue de l amerrissage imminent et ce en gardant le contr le de l appareil D ailleurs la position des diff rents interrupteurs et manettes moteur observ e lors de l examen de l pave porte croire que plusieurs des l ments de la liste de v rifications d un amerrissage d urgence sans moteur n ont pas t effectu s Le pilote a consacr la majorit de son temps tenter de d marrer le moteur et tenter de communiquer avec la compagnie pour signaler le probl me
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