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1. BIOD BAT La Troponine de haute sensibilit au c ur du dialogue Cliniciens Biologistes Le 1 avril dernier la soci t Abbott Diagnostics et Spectra Biologie invitaient biologistes et cliniciens d battre de la mise en place et des volutions apport es par les dosages de Troponine de haute sensibilit Les changes entre les participants ont refl t la richesse du dialogue cliniciens biologistes au service d un v ritable diagnostic coop ratif Delphine Collin Chavagnac Praticien Hospitalier Biologiste au CHU de Lyon Eric Bonnefoy M decin Hospitalier Cardiologue responsable des Urgences l H pital Cardiologique du CHU Lyon Est Guillaume Lef vre Praticien Hospitalier Biologiste l H pital Tenon Paris Patrick Ray M decin Hospitalier responsable des Urgences l H pital Tenon Paris et Gaspard Beaune Praticien Hospitalier Biologiste au CH d Annecy ont partag leurs exp riences Spectra Biologie La Troponine est le mar queur de r f rence de la n crose cardiaque Guillaume Lef vre pouvez vous nous expli quer pourquoi Guillaume Lef vre D un point de vue strictement biolo gique la Troponine est bien le marqueur de r f rence de la n crose cardiaque comme l ont d mon tr toutes les tudes r alis es depuis 1990 Par rebond il entre dans la red finition de l infarctus du myocarde IDM 42 ga SPECTRA BIOLOGIE n 208 Mai 2014 en 2000 LIDM est d fini2. du 99e percentile sans n crose G Lef vre Il n a jamais t d montr que dans le cas d une isch mie pure jug e par exemple gr ce l imagerie il pouvait ne pas y avoir d augmenta tion de Troponine Au point de vue physio patho logique dans la cellule myocardique il y a deux emplacements ou deux pools de Troponines un qui est pr s du cytoplasme qui en cas de petite isch mie pourrait passer dans le liquide inters titiel puis tre dosable dans le sang et un qui est classiquement dos et mis en jeu en cas de n crose ou mort cellulaire importante Si la question est la Troponine est elle un marqueur d isch mie ou simplement un marqueur de n crose Le consensus dit que toute augmentation de Tropo nine est relier une mort cellulaire Autrement dit il ny a pas de variation de Troponine qui ne soit pas imputable une mort cellulaire E Bonnefoy On voit bien toutes les discussions autour de la possibilit d avoir des expressions de SPECTRA BIOLOGIE n 208 e Mai 2014 o 43 BIOD BAT Troponine notamment dans les produits de d gradation dans le cadre d un m tabolisme acc l r G Lef vre Un raisonnement pourrait tre bas sur la mort d une cellule En fait il faut raisonner en termes de population de cellules A l int rieur d une zone de n crose il y a du remaniement de l augmentation de BNP Toutes les publications font tat d un continuum de l augmen
3. 26 pour notre laboratoire Lorsque nous avons un second pr l vement la va riation est interpr t e comme positive si elle est au del de 50 La d cision de faire ce second pr l vement est prise exclusivement par les cliniciens Spectra Biologie S il n y a pas encore de consensus g n ral bien tabli doit on cr er de meilleures conditions de dialogue au sein m me d un tablissement pour tablir locale ment ce consensus P Ray Nous avons mis en place la seniorisation Tenon pour rationaliser les demandes de bio marqueurs et notamment de Troponine Nous pourrions probablement aller un peu plus loin si nous avions une solution informatique adapt e au niveau des urgences Si nous pouvions fournir au laboratoire quelques informations cliniques lors de la demande de la Troponine la biologie pourrait alors r pondre par exemple selon les cas dosage n gatif un second dosage est souhaitable 48 Eg SPECTRA BIOLOGIE n 208 Mai 2014 ou second dosage inutile Cela am liorerait la bonne prescription en fonction par exemple du d lai coul par rapport au d but de la douleur thoracique G Lef vre Cela revient faire une probabilit pr test bien charpent e avec un score consensuel P Ray Dans un premier temps sans entrer dans des r flexions trop complexes une information chang e sur l horaire de d but des douleurs tho raciques permettrait de mieux appr cier la n ces s
4. Cela renforce encore l in t r t du dialogue clinico biologique J ai eu le cas aussi de m decins de centres de canc rologie avec qui nous avions tr s peu de contacts avant et mont appel e suite la mise en place de la Troponine HS au laboratoire Ils avaient une augmentation de Troponine qu ils ne d tectaient pas avant ils en taient surpris et se posaient plein de questions ce qui les amenait prendre contact avec le biologiste E Bonnefoy Cette remarque est tr s impor tante car les travaux autour des Troponines et la chimioth rapie cardio toxique sont relativement anciens et j ai toujours t extr mement intri gu de voir quel point les Troponines taient peu utilis es pour cette population Il y a m me eu des travaux avec les inhibiteurs d enzyme de conversion qui semblaient montrer qu adminis trer simultan ment les IEC et la chimioth rapie cardio toxique r duisait les concentrations de Troponine Les patients qui avaient chaque chimioth rapie des augmentations de Troponine avaient une probabilit plus lev e de d velopper une cardiopathie On voit une fois de plus le r le central des biologistes dans leur capacit aller informer les autres sp cialit s du potentiel des outils dont ils disposent et pour cet exemple mettre en relation oncologues et cardiologues G Lef vre C est une ouverture du point de vue du biologiste que je suis Le fait d avoir une ga rantie de pr cision et je
5. confiance dans ces marqueurs P Ray A ce stade il peut tre int ressant de rap peler que la Troponine est en train de devenir plus un marqueur pronostique que diagnostique Quelle que soit la Troponine toute l vation de Tropo nine est un mauvais pronostic pour le patient et ce quelle que soit la pathologie initiale bien s r plus particuli rement en cas de pathologie cardiaque Lorsqu on utilise la Troponine HS que celle ci est ventuellement n gative deux fois de suite avec des d lais corrects si la Troponine est basse on peut 1 raisonnablement liminer le diagnostic d IDM et 2 se dire qu a priori le patient a un bon pronostic moyen et long terme A l inverse cela n limine pas forc ment un angor instable mais celui ci est alors de bon pronostic On a alors le temps de revoir le patient en cardiologie de lui faire une chographie une chographie de stress et des tests l effort dans la semaine ou les 10 jours qui suivent Spectra Biologie Vos propos respectifs mettent bien en vidence la notion de diagnos tic collaboratif qui implique des changes ac crus entre la biologie et la clinique sans doute avec une infrastructure de communication mieux adapt e ces besoins Eric Bonnefoy estimez vous tre actuellement suffisamment arm s pour tablir ces changes permanents E Bonnefoy On voit bien comment s est construit le dialogue au cours de ce d bat Il y a une vraie n cessit de ce di
6. de Troponines entre d cembre 2012 Troponine conventionnelle et d cembre 2013 Troponine HS Nous sommes pass s de 400 dosages en 2012 270 en 2013 simplement en alertant sur le fait que la Troponine tait r serv e trois tiologies la douleur thoracique l embolie pulmonaire et l AVC confirm s Nous n avons pas constat de diff rence significative sur le pourcentage d hommes test s 50 ni sur l ge moyen des patients Le nombre de dosages est d environ 1 20 par patient Le pourcentage de positivit aux urgences est de l ordre de 30 ce qui montre qu avec 70 de dosages n gatifs il est surtout utilis comme Rule Out Concer nant les cycles la m diane est 5 heures la moyenne est 6 heures On a constat un tout petit raccourcissement de 6h38 5h38 pr ci s ment On a donc probablement une marge de gain de temps pour le second dosage non utilis e actuellement Pour les patients ayant 2 r sultats 42 des cycles globalement sont n gatifs 37 le sont avec la Troponine HS et tr s peu de cycles se positivent avec un seuil 26 2 des cycles seulement sont n gatifs po sitifs Par contre 60 restent positifs et sont stables Les tr s rares cas qui d clinent posi tifs puis n gatifs sont 3 avec la Troponine conventionnelle et 0 avec la Troponine HS Nous n avons sans doute pas encore per u tous les avantages de la Troponine HS notamment pour les valeurs basses Spectra Biolo
7. dite T Spectra Biologie Dispose t on actuellement d une d finition de la Troponine HS G Lef vre Initialement la notion d hypersensibi lit a t apport e par les fournisseurs de r actifs Un progr s analytique est donc la base de la d finition de la Troponine Hautement Sensible HS Une d finition objective et analytique des Tropo nines HS a t propos e par Apple et Collinson avec la publication en janvier 2012 des r sultats des travaux d une Task Force IFCC 1 Elle fait appel deux crit res la pr cision du test au 99e percentile puisque ce test doit avoir un coefficient de variation CV maximum de 10 et l autre cri t re que l on oublie parfois est d tre dosable chez plus de 50 des sujets sains Un troisi me crit re de classification bas uniquement sur la pr cision du test dans les valeurs faible pourrait tre propo s dans de prochaines publications Spectra Biologie Peut on d j indiquer quels sont les principaux retentissements de ce pro gr s analytique G Lef vre Au niveau des biologistes c est un changement d habitude concernant ces dosages avec bien s r un retentissement sur la clinique Des recommandations d utilisation de ces Tro ponines HS dans le contexte de l exclusion ou de l inclusion de l IDM sont parues en 2012 Elles re prennent la base analytique de ces dosages pour en faire un outil de performance diagnostique im portant notamment dans le
8. femmes E Bonnefoy Dans cette optique pourquoi avoir choisi la valeur seuil de 26 plut t que le seuil le plus bas G Lef vre Le seuil ABBOTT du 99e percen tile de l ensemble de la population est 26 ng l Il faut aussi prendre en compte que nous dispo sons de tr s peu de contr les de qualit fiables dans les zones de basse valeur 10 15 ng l La valeur de 26 nous a paru tre un bon compromis puisqu on dispose de contr les de qualit fiables ce niveau ce qui nous met l abri d un pro bl me ventuel de d rive de calibration ou de changement de lot de r actif Spectra Biologie Plusieurs tudes ont t pu bli es sur la question de l utilisation de seuils diff rents pour les hommes les femmes et les patients g s Le souci de simplification doit il primer sur les recommandations issues de ces travaux E Bonnefoy Les travaux sont connus et ne sont pas remis en cause mais nous devons veiller pro poser aux cliniciens un syst me simple pour une bonne compr hension G Lef vre Il n est pas question de remettre en cause les travaux qui ont t faits concernant les diff rents seuils Toutefois si nous parlons d IDM nous parlons forc ment de variation Ainsi les femmes pour lesquelles un IDM a t diagnostiqu et qui taient positives au del du SPECTRA BIOLOGIE n 208 e Mai 2014 a 45 BIOD BAT seuil de 16 ont forc ment eu une augmentation constat e d au moin
9. Fran aise de Cardiologie Les soci t s ont eu un d bat d experts et une tude va para tre dans trois revues en fran ais et en anglais pour faire le point sur les pratiques autour de l utilisation de la Troponine C est l exemple type du dialogue clinico biologique auquel sont tr s attach s les biologistes qu il est par ailleurs n cessaire de contractualiser dans le cadre de l accr ditation des laboratoires SPECTRA BIOLOGIE n 208 e Mai 2014 o 49 BIOD BAT Pour revenir sur les donn es biologiques elles peuvent tre extraites des syst mes d informa tion des laboratoires Par contre les croiser avec les donn es cliniques constitue un protocole part enti re Les variations des valeurs de dosages constat es doivent tre mises en regard de la d ci sion clinique Tenon nous tudions partir du r sultat biologique la d cision prise en clinique pour le patient le devenir du patient son diagnos tic final le poids du r sultat dans la d cision etc C est la fois prospectif et passionnant D Collin Chavagnac Il ne faut pas n gliger la mutation dans d autres structures m dicales de certains patients ajout e la complexit de la variabilit inter techniques des dosages de Tro ponine Un patient qui b n ficie d un premier dosage de Troponine avec une technique X peut tre mut dans une autre structure de prise en charge o un second dosage est effectu avec une technique
10. aboutir des protocoles pratiques m me s ils ne sont pas strictement en phase avec la lit t rature du moment ce qui nest pas g nant Ce qui compte est que ce dialogue permette de mieux prendre en charge le patient et de fa on plus reproductible Spectra Biologie En ayant plut t un objectif d am lioration au fil du temps E Bonnefoy Votre suggestion est excellente parce queffectivement on le voit tr s bien dans la d marche suivie par Guillaume Lef vre L analyse des pratiques est aussi un domaine o le dialogue cliniciens biologistes peut tre aid par les indus triels en termes de m thode ou de financement d expertise Finalement les donn es sont relati vement simples extraire Les industriels pour raient fournir sur leurs quipements des syst mes d analyses automatiques qui sur les conseils d ex perts comme Guillaume Lef vre fourniraient les crit res les plus pertinents sortiraient les donn es pour les fournir aux cliniciens Des groupes de travail avec les industriels et des experts permet traient de r unir les donn es au niveau national et seraient en mesure de publier des recomman dations Spectra Biologie Les soci t s savantes sont elles impliqu es dans l analyse de ces donn es G Lef vre En 2014 va para tre un consensus fran ais publi par 3 soci t s savantes la So ci t Fran aise de Biologie Clinique la Soci t Fran aise de M decine d Urgence et la Soci t
11. aliser ce rapport et de dire que comme les autres marqueurs biologiques le 97e percentile devrait tre utilis Ce n tait toutefois pas pos sible avec les premi res g n rations de Troponine puisque la pr cision des dosages vers les valeurs basses tait telle que l on ne pouvait pas faire de distinction entre les valeurs z ro et les valeurs l g rement positives E Bonnefoy C est donc pour cela que quand on regarde les valeurs en dessous du 99 percentile dans une population pathologique on trouve encore des valeurs significatives G Lef vre La vraie valeur limite d un point de vue analytique est ce que l on appelle la limite de d tec tion C est la valeur au dessous de laquelle le signal obtenu ne permet pas de distinguer le r sultat de z ro C est la v ritable limite basse du syst me Or pour les Troponines on est dans des niveaux de concentration extr mement faibles Le d fi ana lytique est toujours de rendre des r sultats pr cis dans les valeurs faibles indicatives par exemple d une toute petite n crose Les premi res g n ra tions de Troponines ne permettaient pas d avoir de renseignement sur ces valeurs de concentra tion alors que la pr cision des tests actuels permet de rendre des r sultats dans cette zone E Bonnefoy Dans ces valeurs tr s basses reste t on dans une logique de n crose ou part on du principe que l on peut avoir des concen trations de Troponine dosables au del
12. alogue et le vrai regret est que m me dans les centres o l on s entend remarqua blement bien le dialogue est peut tre encore in suffisant On le voit nous Lyon on le voit dans votre dialogue Tenon o finalement Patrick Ray voque la n cessit de transmettre des informa tions cliniques aux biologistes On peut penser qu une des fa ons pour les industriels de rendre service la communaut m dicale est d aider au renforcement du dialogue entre biologistes et cli niciens L intervention d une tierce partie surtout si elle a une connaissance simultan e des deux cultures serait sans aucun doute b n fique Spectra Biologie Qu attendez vous comme type d action concr te de la part de votre fournisseur E Bonnefoy Certainement des d marches de formation m dicale continue communes c est dire non pas organis es pour des biolo gistes ou pour des cliniciens mais par des bio logistes et des cliniciens int ress s par la th matique On voit que cest jouable Annecy Tenon Lyon et globalement on peut pen ser que c est jouable partout Au del insister pour que lorsque les protocoles se mettent en place dans les tablissements l laboration de ces protocoles soit faite dans le cadre d un dia logue cliniciens biologistes quitte ce qu il y ait un v ritable effort de l industriel pour sou tenir le dialogue Un tablissement qui fait le choix du dialogue cliniciens biologistes peut
13. ation ont surtout t li s au changement d unit en passant du dixi me de micro gramme par litre ug l au nano gramme par litre ng l Une valeur de 15 ug l tait une catastrophe cardiologique alors qu une valeur de 15 ng l est normale La lecture la fois des bio logistes et des cliniciens a n cessit l acquisition de nouveaux r flexes D Collin Chavagnac A Lyon pour viter les confusions nous avons choisi d associer les deux valeurs ancienne et nouvelle unit sur notre compte rendu de r sultats G Lef vre A Tenon en lieu et place de la men tion concernant la technique utilis e qui n est pas une information significative pour les cliniciens nous avons fait figurer Attention nouvelle m thode Tous les r sultats pathologiques sans an t riorit sont t l phon s Une mise en place progressive de seuils sp cifiques Gaspard Beaune Avez vous mis en place des valeurs de r f rences diff rentes en fonction de l ge et du sexe D Collin Chavagnac Nous avons mis en place une valeur seuil diff rente chez l homme chez la femme et pour les personnes de plus de 75 ans M me si cela complique un peu l interpr tation c est bien accept par les cliniciens E Bonnefoy Ce message est en effet globale ment bien pass aupr s des cliniciens G Lef vre A Tenon en accord avec Patrick Ray nous avons souhait simplifier le message AB BOTT pr conise en effet 3 valeurs seuils De
14. comme une variation augmentation ou diminution de la Troponine dans un contexte clinique qui est celui de l isch mie Le dernier consensus de 2012 d termine 5 types d IDM qui sont bas s sur l utilisation de la Troponine avec diff rents seuils d une part et diff rents contextes cliniques d autre part L autre notion de la d finition universelle de l IDM est d utiliser comme seuil d cisionnel une valeur cible qui est le 99 percentile d une population normale Nous en sommes actuellement la 3eme d finition dite universelle de IDM dans un consensus ESC European Society of Cardio logy ACCF American College Cardiology Fundation et AHA American Heart Associa tion publi en aout 2012 C est l une des patho logies dans lesquelles la biologie joue un r le pr pond rant Biod bat La Troponine de haute sensibilit au c ur du dialogue Cliniciens Biologistes Une tr s bonne qualit analytique Spectra Biologie Cette qualit de marqueur de r f rence est elle encore renforc e par l am lioration de la sensibilit du test G Lef vre C est le marqueur de r f rence parce qu il est la fois sensible et sp cifique Les tests d immuno dosages de la Troponine sont con us pour ne doser que les mol cules issues d une n crose cardiaque C est vrai pour tous les dosages de Troponines actuellement commercialis es qui appartiennent deux familles la Troponine dite I et la Troponine
15. contexte de l urgence Eric Bonnefoy Le 99 percentile est il une no tion commune en biologie pour d finir une va leur normale A t il t retenu pour cela ou y avait il une raison sp cifique pour l utiliser G Lef vre C est une tr s bonne question qui ac tuellement fait d bat En biologie quand on fait un dosage et qu on rend un r sultat on lui associe g n ralement une valeur de r f rence Tout r sul tat est ainsi attach un intervalle de valeurs de r f rences sodium entre 135 et 145 potassium de 3 5 5 5 etc Cette norme est construite en prenant en termes statistiques simples 97 5 des valeurs usuelles On dose le marqueur chez une population normale dite de r f rence et on tablit les valeurs hautes et les valeurs basses On retient 97 5 des valeurs c est dire la moyenne plus ou moins 2 carts types Dans le cas de la Tropo nine une particularit a fait choisir le 99e percen tile comme seuil On raisonne sur des patients sains en consid rant qu en dessous de ce seuil se situent 99 des sujets normaux et qu au del on ne trouvera qu un pour cent des sujets sains C est donc une exception puisque la plupart des tests font appel au 97 5 percentile Les progr s analy tiques font que les Troponines HS actuelles sont dosables chez la plupart des sujets sains et per mettent l laboration d une d finition plus pr cise du 99 percentile Certains auteurs pr conisent de norm
16. diff rente Y La variabilit inter techniques complique encore l interpr tation de la variation E Bonnefoy Pour une m me Troponine en fonction de la trousse de dosage on peut avoir des variabilit s significatives G Lef vre Il faut rappeler qu il y a deux types de Troponines les T et les I Les Troponines T sont sous un brevet unique et les Troponines I sont propos es par plusieurs soci t s sur le march Il peut aussi exister des variations en fonction des lots r actifs Tout le travail du biologiste est de rendre ces contraintes trans parentes pour les cliniciens Cela n cessite un gros effort de qualit de la part du laboratoire Dans cet ordre d id e on doit signaler le pro bl me majeur de la biologie d localis e dans les SAMU o la qualit des dosages de Tro ponine est inf rieure Si un r sultat est n gatif au SAMU et l g rement positif au laboratoire nous sommes en pr sence d un double diagnos tic d o la n cessit de replacer toute analyse biologique dans son contexte de prescription en l occurrence ce que l on a appel la probabili t pr test ou les scores de gravit E Bonnefoy Nous pourrions aussi voquer le cas de la Troponine en ville Les patients qui ont un dosage positif de Troponine en ville et qui ar rivent dans un service d accueil d urgences o un second dosage est n gatif On est alors oblig s de faire un choix et d assumer que le second dosage dit vrai G L
17. e l admis sion dans un contexte clinique donn non connu du laboratoire sert de rule out Nous sommes en pr sence d un diagnostic de coop ration E Bonnefoy Il y a de nombreuses situations cliniques dans lesquelles on n a pas besoin de de mander un deuxi me dosage de Troponine La suspicion clinique en amont peut tre suffisam ment forte pour que le r sultat positif permette de classer le patient dans le cas d une embolie pul monaire par exemple La Troponine s interpr te dans un contexte clinique Id alement nous avons des hypoth ses cliniques en amont et on re oit une Troponine que l on r injecte dans la r flexion Malheureusement ce monde id al ne fonctionne pas toujours aussi bien G Lef vre Un simple commentaire dans les recommandations ESC 2012 il y a un algorithme d cisionnel essentiellement d exclusion d IDM qui SPECTRA BIOLOGIE n 208 e Mai 2014 a 47 BIOD BAT est publi et qui repose sur une variation de 50 mais qui est bas sur un dosage de Troponine T et qui nest pas exportable l ensemble des tests Dans l tat actuel de la litt rature il ny a pas de consensus sur la fois le mode de calcul d une va riation et a priori la valeur de cette variation sa chant que certains travaux pr conisent un seuil en valeur absolue plut t qu en valeur relative et que la variation de 50 a t choisie pour optimiser la sp cificit pour le minimum de patients L id
18. e de cette variation en valeur absolue est de rattraper le maximum de patients qui pr senteraient des va riations faibles Spectra Biologie Nous parlons de variation biologique Peut on la d finir plus pr cis ment G Lef vre La variation biologique est la varia tion intrins que d un marqueur chez un patient Il faut incorporer celle ci la variation analytique et parler de ce que les anglo saxons appellent Re ference Change Value C est la variation maxi male observable chez un sujet sain en partant du principe qu une variation plus importante peut voquer un probl me pathologique Une fois de plus on nest pas d accord sur le consensus et en tous cas ces seuils maximalisent la sensibilit aux d pens de la sp cificit les deux tant li es Les seuils vont privil gier soit la sensibilit c est dire est ce que le patient est v ritablement ma lade soit la sp cificit c est dire est ce que le sujet va tre consid r dans tous les cas comme sain En 2014 il ny a pas encore de consensus Pour les Troponine ABBOTT des publications r centes font tat de variations non pas relatives mais absolues de 12 30 ng l selon les tudes Spectra Biologie l exclusion sur un seul dosage se fait elle sur une valeur inf rieure au seuil de d tection G Lef vre Nous rendons les valeurs au dessus de la limite de d tection avec une indication du 99 percentile qui est
19. e particuli re E Bonnefoy Ce qui nemp che pas de favoriser le dialogue cliniciens biologistes pour que chacun construise son propre arbre d cisionnel Le document fournit tous les l ments de r flexion n cessaires G Lef vre La plupart des algorithmes publi s jusqu ici font la part belle au typage de la demande d examen en fonction du temps coul depuis le Biod bat La Troponine de haute sensibilit au c ur du dialogue Cliniciens Biologistes d but des douleurs ce qui l usage pr sente un vrai probl me L information est tout d abord dif ficile trouver dans les dossiers cliniques voire impossible recueillir Si cette notion intervient d s le d but de l algorithme cela n encourage pas l utiliser Nous n avons pas souhait l utiliser Tenon Nous focalisons notre juste prescription de Troponines HS sur les patients qui ont des douleurs thoraciques ce qui est aussi discutable du fait qu un IDM peut avoir lieu sans douleur thoracique Du point de vue du laboratoire sim plement le biologiste veut savoir quel moment il doit vraiment avertir le clinicien Cela met en jeu la notion de responsabilit m dicale du biologiste lorsqu une Troponine a la m me valeur que celle d un autre patient mais devient plus informative en fonction du contexte Si la demande vient des urgences par exemple le biologiste n aura pas le m me raisonnement que pour une demande en provenance d un service de canc rolog
20. ef vre Un commentaire sur ce point en 2010 l HAS a bien r serv en cas de suspicion de SCA la priorit au SAMU et non pas la biolo gie Dans ce cas la prise en charge est faite par le transport en milieu hospitalier sans passer par un laboratoire de ville estim comme un d lai sup pl mentaire non n cessaire C est aussi li au fait que les techniques ne sont pas et ne seront sans doute jamais standardis es On est d ailleurs dans la m me probl matique pour pratiquement tous les immuno dosages 90 o SPECTRA BIOLOGIE n 208 e Mai 2014 E Bonnefoy Lorsqwun des deux dosages obtenus avec des trousses diff rentes est posi tif faut il retenir celui ci D Collin Chavagnac Il faut d j s assurer que l interpr tation du r sultat positif dun dosage a t faite correctement avec le bon seuil de la tech nique utilis e G Lef vre Il ny a sans doute pas de r gle abso lue La premi re notion est que le r sultat biologique est un continuum On ne peut pas dire qu une tech nique est mauvaise par rapport une autre simple ment elle n est pas comparable La probabilit d avoir des r sultats faussement positifs peut entra ner une mauvaise interpr tation clinique Prenons le cas d un insuffisant r nal Si la question du cardiologue a t il un IDM se pose sur un dosage alors que statis tiquement il aura une Troponine lev e la r ponse est plut t qu on est en pr sence d une n crose
21. ervice d urgences devrait logi quement doser 5 10 fois par jour une Troponine pour une suspicion d IDM Spectra Biologie Quelle probl matique majeure posent ces patients P Ray Il y a en fait 2 probl mes Tout d abord accepter en tant que clinicien de faire le choix de dire que tel patient a une douleur thora cique sans penser un IDM donc sans faire d exploration Un ECG sera peut tre quand m me fait l issue dun examen physique avec valuation du facteur de risque mais rien de plus Concernant les patients pour lesquels on a besoin d aller plus loin on fera une radio de thorax et une Troponine HS dans l immense majorit des cas Spectra Biologie Avez vous pu mesurer l influence du dosage de la Troponine HS sur la dur e de s jour aux urgences P Ray Au vu des premiers r sultats obtenus Tenon nous constatons que les cliniciens utilisent encore mal le dosage de la Troponine HS Un deu xi me dosage H 3 devrait permettre si n gatif de faire sortir le patient Malgr cela on continue de faire un nouveau dosage aux alentours de H 6 comme pour une Troponine conventionnelle Si la mise en place s est bien pass e les cliniciens n ont pas encore bien compris tout l int r t du dosage de cette Troponine HS qui serait de faire sortir les patients potentiellement plus t t d s le H 3 Les r sultats sont donc encore en demi teinte et un effort d information compl mentaire doit tre fait De la
22. es Le message doit surtout tre clair concernant le mode d utilisation la fr quence de prescription Pour le choix de la tech nique les crit res essentiels sont ceux de fiabilit analytique d absence de probl mes pr analytiques notamment une bonne r sistance l h molyse fr quente dans les tubes provenant des services d ur gence Une bonne robustesse du test une bonne pr cision du test et un suivi intervalles r guliers de l utilisation du test sont les fondamentaux Spectra Biologie en guise de conclusion Gas pard Beaune vous qui n utilisez pas encore le dosage de Troponine HS que retenez vous de ces changes G Beaune On s interroge toujours chaque fois quon met en place un nouveau marqueur sur ses performance analytiques le b n fice qu il peut ap porter pour la bonne prise en charge des patients et la dur e minimum de s jour DMS ses indi cations pr cises pour viter les d rives li es une sur prescription et enfin ses co ts en lien avec les deux points pr c dents Je retiens de cette table ronde que le dosage de Troponine HS apporte beaucoup d informations compl mentaires mais que pour en tirer le meilleur parti il faut sans doute plus encore qu avec la plupart des dosages de biolo gie tablir un dialogue tr s troit avec les cliniciens pour se mettre d accord sur l exploitation qui sera faite des r sultats Comme cela a t dit la r alit du terrain impose une d marc
23. et pas forc ment d un IDM Rappelons que la Troponine nest pas strictement un marqueur d IDM mais un marqueur de n crose cardiaque La deuxi me notion est qu en fonction des tests il y a plus ou moins d interf rences On a parl de l h molyse on parle des anticorps h t rophiles Ces interf rences g nent la fois le biologiste et le clinicien Sans donn es cliniques je rendrai facilement positif un dosage avec un anticorps h t rophile et c est vous cliniciens qui direz que cette Troponine est beaucoup trop lev e pour les donn es cliniques du patient Je vais alors faire un dosage de v rification et rechercher la pr sence d un anticorps h t rophile Une sensibilit am lior e qui largit le champ des indications de la Troponine Spectra Biologie Patrick Ray quel est votre bilan urgences de la Troponine HS P Ray Tout d abord cest une n cessit soit souhait e soit impos e par certains industriels Ensuite je dirais qu Tenon le passage la Tro ponine HS s est bien effectu tant du point de vue des urgentistes que des cliniciens qui prennent en charge les patients pour la suite de leur parcours Par contre je pense que nous avons encore du tra vail faire pour am liorer la bonne utilisation de la Troponine HS pour en profiter pleinement C est notamment vrai concernant le rule out du H3 insuffisamment utilis ce qui pourrait nous faire gagner du temps C est un peu do
24. gie la question du changement d habitude de prescription est donc centrale pour profiter pleinement des avantages de la Troponine HS Est ce aussi une opportunit pour remettre en cause certaines habitudes de diagnostic E Bonnefoy L introduction de la Troponine HS nous a permis de faire un gros travail p da gogique aupr s des quipes Cela nous a donn l opportunit avec Delphine Collin Chavagnac et les urgences du groupe cardiologique Lyon EST de discuter du sens des augmentations de Troponine et ainsi de souligner les sujets qui nous sont chers savoir que les IDM de type 2 infarctus par d s quilibre apports be soins sont franchement diff rents des infarc tus de type 1 Nous avons pu aborder les aug mentations chroniques de Troponine Avec le message suivant si ce nest pas un IDM les augmentations de Troponines restent un mar queur important de cardiopathie sous jacente Soit la cardiopathie est d j connue ce qui est souvent le cas soit elle est d couverte cette occasion Spectra Biologie Gas pard Beaune bien que n utilisant pas encore la Troponine HS vous avez aussi fait quelques constats int ressants concernant la prescrip tion de Troponine G Beaune A Annecy nous avons fait un travail d extraction de donn es uniquement sur la Tropo nine conventionnelle puisque nous ne sommes pas encore pass s la Troponine HS Nous avons eu d normes surprises sur la prescription de
25. he de simplification mais il doit tre possible de pr senter aux services cliniques des protocoles tenant compte d une varia tion selon le sexe par exemple ou selon l ge An necy le dialogue cliniciens biologistes est d j bien initi Nous allons monter pour la partie biologie une antenne du RENAU le R seau Nord Alpin des Urgences que nous allons baptiser BIDRENAU et qui entre autres abordera ce sujet La mise en place de cette Troponine HS sera un premier th me de travail passionnant pour ce r seau Et c est pour quoi l exp rience des sites qui ont d j d marr et dont j ai pu profiter aujourd hui va nous tre tr s pr cieuse SPECTRA BIOLOGIE n 208 Mai 2014 E 59 BIOD BAT BIBLIOGRAPHIE 1 Analytical Characteristics of High Sensitivity Cardiac Troponin Assays by FRED S APPLE and PAUL O COLLINSON for the IFCC Task Force on Clinical Applications of Cardiac Biomarkers Clin Chem 2012 58 54 61 DOI 10 1373 clinchem 2011 165795 2 Validation of high sensitivity troponin in a 2 h diagnostic strategy to assess 30 day outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome L CULLEN et al J Am Coll Cardiol 2013 62 14 1242 1249 3 Serial Changes in Highly Sensitive Troponin Assay and Ear ly Diagnosis of Myocardial Infarction T KELLER et al JAMA De cember 28 201 1 Vol 306 No 24 4 CHRISTIAN W HAMM et al ESC Guidelines for the
26. i effectivement du point de vue th orique il y a des valeurs diff rentes suivant certaines populations en pratique il faut que ces valeurs th oriques puissent tre utilis es au jour le jour par les cliniciens J ai pris la d cision Tenon avec Guillaume Lef vre de dire que je pensais que le syst me de 3 valeurs seuils dif f rentes tait trop complexe pour mon quipe Nous avons choisi un seuil unique Peut tre est ce d l t re bien que rien ne soit d montr Je sais maintenant qu en pratique quotidienne avec mes m decins le passage de la Troponine conventionnelle la Troponine HS s est globa lement bien pass que ce soit au niveau des cli niciens urgentistes ou au niveau des m decins qui re oivent leurs appels En cela c est d j un succ s Un impact sur les dur es de s jour confirmer par un meilleur dialogue avec les cliniciens Spectra Biologie Parlons si vous le voulez bien de la population concern e par le dosage de la Troponine HS Patrick Ray quelle est par exemple l incidence des douleurs thoraciques dans un service d urgences P Ray Entre 2 et 5 des patients accueillis dans un service d urgences g n rales sont concern s 46 Ea SPECTRA BIOLOGIE n 208 Mai 2014 Il faut toutefois savoir que sur 100 douleurs tho raciques entre 10 et 20 selon les tudes sont vraiment suspectes d IDM et seront vraiment diagnostiqu es comme un v nement cardiaque N importe quel s
27. iatement une d cision et la Troponine conven tionnelle n a pas elle seule une VPN suffisante pour tre discriminante et donc contributive Son dosage est alors g n ralement renouvel apr s preuve d ef forts dans les jours qui suivent l admission Lorsque nous allons passez la Troponine HS on esp re qu elle apportera aux cliniciens plus de garanties et de poids dans leur d cision d orientation de ces patients difficiles au sens diagnostic du terme Nous avons r cemment publi avec le CH de Chamb ry un tra vail sur l association Copeptine conventionnelle score Grace et Troponine T HS Nous avons montr sur 50 patients avec suspicion de SCA non ST partir d une cohorte de 247 patients pr sentant des douleurs thoraciques que lorsque ces marqueurs sont tous n gatifs la VPN est proche de 99 5 Nous serons int ress s lorsque nous disposerons de la nouvelle Troponine par la comparaison sur des effectifs plus importants et statistiquement significatifs de la com binaison de deux ou trois des marqueurs Copeptine Us Score GRACE et Troponine I HS TO de l admis sion versus la cin tique Troponine I HS HO H3 Cela nous permettrait d arr ter la strat gie la plus perti nente la plus s re et la plus conomique Biod bat La Troponine de haute sensibilit au c ur du dialogue Cliniciens Biologistes Une sensibilit qui am liore la valeur pronostique de la Troponine G Beaune Peut on avoir
28. ie Toute cette notion d interpr tation n cessite l arriv e de donn es cliniques qui ne nous sont absolument pas communiqu es actuellement et qui nous ai deraient beaucoup pour finaliser notre travail et en faire v ritablement un acte m dico biologique G Beaune Nous n avons jamais l heure de l ap parition des douleurs thoraciques Les urgentistes ne l utilisent pas Nous raisonnons partir de l heure d inclusion partir de laquelle sont calcu l s H 3 ou H 6 G Lef vre Les travaux de la Soci t Europ enne de Cardiologie sont d une part bas s sur une don n e historique et d autre part sur la cin tique de la Troponine conventionnelle Tr s peu de tra vaux ont servi de base ces recommandations Ils constatent l absence de Troponine dosable dans le sang et une grande variabilit d un sujet l autre Le d bat est donc compl tement boulevers par l apparition de la Troponine HS Spectra Biologie La mise en place de la Tro ponine HS s accompagne d un travail collabo ratif afin de changer l approche de la rendre moins acad mique et plus en phase avec les r alit s biologiques et cliniques Vous attendez donc un gros travail de communication de la part des industriels D Collin Chavagnac Oui car tout a volu simultan ment les dosages les d finitions les pratiques E Bonnefoy Le message que nous devons faire passer est le suivant les Troponines ont volu et ne sont p
29. in Chavagnac Apr s avoir initialement fait le choix d un seuil un peu lev avec la tech nique de dosage conventionnelle nous avons ga gn en confiance pour la prise en charge des ma lades sur les valeurs basses avec la technique HS J ai ainsi gagn en s r nit G Lef vre Avec la Troponine I conventionnelle dans la zone inf rieure comprise entre 1 et 50 ng l l impr cision tait telle que le laboratoire ne pou vait rien dire d un point de vue analytique Avec la Troponine HS un patient qui passe de 12 24 ng l donc 100 d augmentation est un sujet chez qui quelque chose se produit E Bonnefoy Pour rench rir sur ce point la d finition de seuils n est elle par un contre sens par rapport la nature m me des Tropo nines G Lef vre Plusieurs publications indiquent clairement que le test de Troponine a une forte individualit La valeur d un patient donn est typique de ce patient et nest pas forc ment le reflet d une valeur de r f rence Une variation tr s importante de la valeur chez ce patient in dique qu il se passe quelque chose Toute la dif ficult est donc de se dire que c est la variation de la Troponine qui est plus m me de nous renseigner sur l tat physiologique du malade plut t qu un instantan Ceci laisse sugg rer qu il faut faire en cas de suspicion syst mati quement un double dosage ou l tude d une variation Si on reprend le cas d un insuffisant r nal qui arri
30. it de faire un second dosage Cela viterait peut tre que le temps moyen s parant 2 pr l vements soit quasiment identique entre l ancienne tropo nine et la troponine HS et permettrait de r duire le temps de s jour aux urgences ce qui n est sans doute pas encore le cas actuellement Spectra Biologie Gaspard Beaune vous qui n utilisez pas encore la Troponine HS que pensez vous de ces recommandations G Beaune J apprends beaucoup du d bat d au jourd hui N ayant aucune exp rience de la Troponine HS je voudrais me faire un peu le porte parole des urgentistes de mon tablissement le centre hospita lier d Annecy Nous utilisons assez peu la Troponine en cardiologie Nous r alisons les cin tiques CK Tro ponine pour valuer l tendue de la n crose mais la motivation des cliniciens de l h pital se situe ailleurs La pr occupation actuelle du clinicien est d orienter le plus pr cocement possible un patient chez qui on sus pecte un Syndrome Coronarien Aigu SCA non ST soit la Troponine confirme par son augmentation le SCA et le patient rejoint la fili re infarctus soit elle reste en dessous des seuils de positivit et l urgentiste avec des arguments cliniques peut envisager le retour domicile de ce patient Toutefois dans un certain nombre de cas le patient peut pr senter un angor instable et prolonger son s jour au post urgence car il n y a pas assez d arguments cliniques pour prendre im m d
31. l esp re une garantie de qualit dans le temps c est dire que 15 ng dos s aujourd hui seront bien toujours 15 ng dans les futurs dosages promet un bel avenir aux Tropo nines HS et pas uniquement pour les sp cialit s pour lesquelles elles ont t initialement con ues De la Troponine conventionnelle la Troponine HS une volution in luctable Spectra Biologie Delphine Collin Chavagnac et Eric Bonnefoy quel est votre bilan apr s 6 mois d utilisation de cette Troponine HS D Collin Chavagnac J avais des craintes au d marrage Cette bascule me paraissait im portante Ce n est pas un nouveau marqueur mais presque La pr paration faite ensemble avec deux des sites du CHU de Lyon a t tr s b n fique Les changes avec les cliniciens ont permis de faire cette bascule assez sereinement et j en suis surprise J ai eu des contacts des appels des changes de mails nous avons fait des pr sentations Il a bien s r fallu galement former l quipe de techniciens qui n taient pas habitu s ces valeurs Cela s est globalement bien pass nous n avons pas eu de probl me analytique majeur la mise en place s est bien pass e tant dans les services de soin qu au la boratoire E Bonnefoy Le plus frappant est quel point cela s est pass de mani re insensible L l ment vraiment positif est qu on ne se rend compte de rien juste d un changement de seuils et cela s est tr s bien pass D Coll
32. l excellente corr la tion entre les 2 m thodes R2 et pente proches de 1 intercept proche de z ro Cela indiquait que l on pouvait changer d unit s sans choc culturel Ainsi 0 1 ug l obtenu par le do sage conventionnel donnerait 100 ng l dans la nouvelle technique La lisibilit analytique se traduisait par une lisibilit diagnostique et cli nique Au passage la nouvelle technique on n avait pas de mauvaise surprise car on savait gr ce cette corr lation que les r sultats at tendus taient bons y compris dans les valeurs basses 52 o SPECTRA BIOLOGIE n 208 e Mai 2014 E Bonnefoy Nous avons tr s vite pris connais sance de ce message et cela nous a beaucoup aid s On a pu dire aux cliniciens que nous allions sim plement descendre vers les valeurs basses Beau coup nous ont pos la question du changement de valeur Nous avons pu leur r pondre que les va leurs restaient les m mes mais que lon am liorait simplement le test G Beaune La Troponine conventionnelle n est donc pas si impr cise G Lef vre Cela signifie que la valeur absolue entre l ancienne et la nouvelle technique est transf rable Par contre la pr cision vers les valeurs basses est meilleure On gagne donc sur les deux tableaux On a donc choisi les contr les de qualit les plus bas possibles qui confirmaient la bonne pr cision On a fait aussi un CV 10 et un profil de pr cision qui ont confirm les donn es fou
33. la Tro ponine aux urgences Le H 6 nest en g n ral pas respect la moiti des TO qui sont n gatifs ne sont suivis d aucun dosage H 6 comme on devrait s y attendre Cela s explique par une prescription sys t matis e d une Troponine TO sans connaissance de la s miologie sans aucun l ment de diagnostic clinique l entr e du patient Des l ments diagnos tics ajout s ensuite orientent les cliniciens dans une voie diff rente ne n cessitant pas la prescription d un second dosage Lorsqu un deuxi me dosage de Troponine est r alis le d lai s tale entre H 3 et H 24 Nous sommes en train de documenter cette tude pour conna tre les causes des fluctuations de ces d lais Cela correspond il une r alit cli nique ou un probl me de coordination d quipes d afflux de patients aux urgences impactant lorga nisation ce stade nous ne sommes pas encore s rs de pouvoir rationaliser les prescriptions lors de notre prochain passage la Troponine HS En tant que centre hospitalier r gional nous devrons aus si nous poser la question des moyens mettre en uvre et des objectifs atteindre Gaspard Beaune Spectra Biologie Guillaume Lef vre votre chiffre de 1 2 dosage par patient montre un peu le m me ph nom ne G Lef vre Ce chiffre montre que 20 des Tro ponines demand es une fois aux urgences sont suivies d un cycle Cela peut aussi montrer que dans 80 des cas une valeur n gativ
34. lus un marqueur d IDM au sens isch mique du terme C est un marqueur de n crose mais de toutes causes Le r le des industriels est de contribuer faire voluer les mentalit s et faire passer des messages Nous avons norm ment travaill pour rendre les choses lisibles et simples dans un dialogue cliniciens biologistes Nous avons aussi beaucoup volu sur des no tions qui maintenant apparaissent anciennes Nous souhaitons tre accompagn s par les in dustriels sur ce chemin Spectra Biologie L aspect marqueur n cro sique plut t que marqueur isch mique de la Troponine HS doit retenir toute l atten tion des industriels et ouvre des perspectives d valuation tr s int ressantes Nous sommes maintenant proches de la conclusion de cette table ronde Quels conseils donneriez vous un tablissement qui n est pas encore quip du dosage de la Troponine HS G Lef vre De mani re tr s pragmatique pour que l op ration r ussisse il faut premi rement un investissement du fournisseur avec un engagement sur la qualit le prix des conseils sur les contr les de qualit Le biologiste doit int grer ces l ments pour en faire une synth se d abord analytique pour v rifier que le test donne des espoirs de corr lation avec la technique ancienne Il doit ensuite faire pas ser le message essentiellement comment utiliser ces marqueurs quels seuils utiliser quelles variations consid rer comme significativ
35. m me fa on il ny a pas beaucoup de situa tions dans lesquelles suite un premier dosage n gatif fait tardivement par rapport l apparition de la douleur gt H 3 le clinicien ne redemande pas de second dosage Spectra Biologie Que faudrait il faire selon vous pour constater une meilleure assimila tion par les cliniciens P Ray Une fois que nous aurons termin avec Guillaume Lef vre notre tude comparative avant apr s l introduction de la Troponine HS nous leur proposerons de nouvelles recommanda tions d utilisation de la Troponine HS l appui des r sultats obtenus Nous avons depuis novembre 2013 mis en place une feuille de seniorisation ayant pour but de sensibiliser les cliniciens la bonne utilisation des biomarqueurs Troponine HS incluse Peut tre devrons nous la modifier pour bien faire comprendre les changements de pratique n cessaires Logiquement un deuxi me pr l vement pourrait tre fait d s H 3 apr s la premi re d tection Pour l instant les cliniciens continuent de faire comme avant et font le plus souvent H 5 ou H 6 Biod bat La Troponine de haute sensibilit au c ur du dialogue Cliniciens Biologistes Spectra Biologie Guillaume Lef vre pouvez vous nous donner plus de d tails sur l tude que vient d voquer Patrick Ray G Lef vre Nous avons fait une tude dans le cadre d un travail collaboratif avec les urgences de Tenon Nous avons compar le nombre
36. mana gement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes ACS in pa tients presenting without persistent ST segment elevation of CONTACTS the European Society of Cardiology ESC Eur Heart J 2011 32 23 2999 3054 doi 10 1093 eurheartj ehr236 By permission of Oxford University Press UK c European Society of Cardio logy www escardio org guidelines 5 Expeditious exclusion of acute coronary syndrome diagnosis by combined measurements of copeptin high sensitivity tro ponin and GRACE score BOHYN E DUBIE E LEBRUN C JUND J BEAUNE G LESAGE P BELLE L SAVARY D Am J Emerg Med 2014 Apr 32 4 293 6 doi 10 1016 j ajem 2013 1 1 043 Epub 2013 Dec 7 6 LES MARQUEURS CARDIAQUES DANS LA MALADIE CORONA RIENNE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE EN MEDECINE AMBULA TOIRE Texte court du rapport d valuation HAS Juillet 2010 7 ARCHITECT STAT hsTn l Notice d utilisation G1 0139 R02 8 ARCHITECT STAT hsTn l Algorithm Examples for High Sensitive Troponin Assays ADD 00002471 12 2013 2 Delphine Collin Chavagnac Praticien Hospitalier Biologiste au CHU Lyon Sud delphine collin chavagnac chu lyon fr Eric Bonnefoy M decin Hospitalier Cardiologue responsable des Urgences l H pital Cardiologique du CHU Lyon Est eric bonnefoy cudraz adm univ lyon1 fr Guillaume Lef vre Praticien Hospitalier Biologiste l H
37. mmage Il y a sans doute du travail faire sur la sensibilisation des m decins l laboration de protocoles communs avec la biologie poursuivre le travail de recherche clinique en cours pour analyser les r sultats biologiques et les confronter aux donn es cliniques G Lef vre J insisterai aussi sur un autre avantage de la Troponine HS On a essentiellement focali s le d bat sur les urgences et la cardiologie Il faut pourtant bien voir que l analyse fine des petites variations de Troponine est surement plus int res Biod bat La Troponine de haute sensibilit au c ur du dialogue Cliniciens Biologistes sante pour des pathologies ou des disciplines qui auparavant ne les utilisaient pas Je vous donne un exemple Tenon nous avons de la canc rologie avec des traitements cardio toxiques On envisage et cela a t publi de suivre ces patients pour va luer les d g ts collat raux provoqu s par les m dications cardio toxiques qu on ne peut pas voir avec une Troponine conventionnelle et que l on peut probablement constater avec la Troponine HS M me chose concernant le suivi des patients dialys s chez qui on sait que les Troponines ont des valeurs pronostiques La Troponine est donc un marqueur de n crose et il ne faut pas oublier les disciplines pouvant tirer avantage de la fiabilit analytique accrue qu apporte la Troponine HS et ses dosages en pratique m dicale courante D Collin Chavagnac
38. onction d une fragilit de terrain de base plus le pronos tic sera mauvais Cette n cessit de r interpr ter les Troponines comme une aide la caract ri sation d un individu un moment donn est un travail faire C est ce que l on appelle par ail leurs le ph notypage que ce soit dans le cadre pathologique ou dans celui de la caract risation biologique d un individu Spectra Biologie Delphine Collin Chavagnac vous qui utilisez des seuils diff rents hommes et femmes avez vous constat des femmes rendues positives actuellement alors qu elles auraient t rendues n gatives auparavant D Collin Chavagnac Nous allons prochaine ment faire cette tude dans le cadre de notre va luation des r percussions cliniques de la mise en place de la Troponine HS Spectra Biologie Le passage de la Troponine HS a t il t d cid suite une demande forte des cliniciens E Bonnefoy L incitation est venue des indus triels et nous avons attendu les r sultats d une valuation europ enne co pilot e d ailleurs par Guillaume Lef vre pour y passer effectivement G Lef vre Nous avons fait un protocole de comparaison de la Troponine I ABBOTT conventionnelle versus la Troponine HS avec 9 centres europ ens Ce travail a t soumis publication Il a confirm les donn es four nisseur de la bonne fiabilit du test dans les basses valeurs de la bonne pr cision l absence d interf rences et surtout
39. onostic important pour la prise en charge des patients Spectra Biologie Comment avez vous pr par la mise en place au laboratoire D Collin Chavagnac Pour r pondre aux exigences de l accr ditation nous avons proc d une valida tion de m thode comportant des tests de r p tabilit sur des contr les de qualit ayant une valeur cible proche du seuil de la Troponine HS Nous avons aussi proc d des tests de reproductibilit et r alis une comparaison de m thodes sur une centaine de patients avec le dosage de la Troponine convention nelle dABBOTT pr c demment utilis au labora toire sur les m mes analyseurs Cette validation de m thode a t faite galement sur le site de Lyon Est Spectra Biologie Quel est actuellement le d lai de rendu du r sultat D Collin Chavagnac Environ une heure depuis la r ception du pr l vement au laboratoire jusqu au ren du de r sultat Lacheminement des chantillons se fait par un syst me de pneumatique depuis les urgences les services de r animation et les services cliniques Nous avons aussi un service de transport inter sites pour acheminer les pr l vements des h pitaux p ri ph riques ce qui dans ce cas rallonge le d lai pr ana lytique Nous avons ensuite un enregistrement sur un centre de tri commun aux diff rentes disciplines du centre de biologie Sud Les tubes sont ensuite achemi n s vers une cha ne robotis e FlexLab Abbott en place depui
40. pital Tenon Paris guillaume lefevre tnn aphp fr Patrick Ray M decin Hospitalier responsable des Urgences l H pital Tenon Paris patrick ray tnn aphpir Gaspard Beaune Praticien Hospitalier Biologiste au CH d Annecy ghbeaune ch annecygenevois fr Fran ois Guder Chef de Produits St Abbott Diagnostics francois guder abbott com www add abbott fr Algorithme propos par ABBOTT pour l interpr tation des r sultats de Troponine l de Haute Sensibilit chez des patients suspect s de SCA Douleurs thoraciques aigues gt 99 me perct sp cifique URGENCES Concentration tr s anormale 10 x 99e perct tableau clinique du sexe et ou A de valeurs gt 50 Strat gie invasive Strat gie invasive Les biologistes et cliniciens de chaque tablissement valideront ensemble un algorithme d interpr tation des r sultats Voici un exemple d algorithme propos par les laboratoires ABBOTT Lire attentivement les instructions figurant dans le manuel d utilisation du syst me ARCHITECT et sur les tiquetages et ou la notice d utilisation du r actif STAT High Sensitive Troponin ARCHITECT Fabricant ABBOTT Irlande ADD2014FR024 Mai 2014 54 o SPECTRA BIOLOGIE n 208 e Mai 2014
41. rnisseur D Collin Chavagnac Cela nous a permis ai s ment de faire para tre les deux unit s sur les comptes rendus La correspondance est obtenue par un simple calcul x 10 3 Spectra Biologie Quels pays ont particip cette tude europ enne G Lef vre Allemagne Pologne France Au triche Italie Espagne Belgique Danemark Nor v ge et France Un dialogue intense entre biologistes et cliniciens pour profiter des avantages de la Troponine HS Spectra Biologie Guillaume Lef vre vous avez voqu un document de consensus para tre co crit par trois soci t s savantes la Soci t Fran aise de Biologie Clinique SFBC la Soci t Fran aise de M decine d Urgence SEMU et la Soci t Fran aise de Cardiologie SFC Quel en est le contenu G Lef vre C est le r sultat d une d marche com mune des biologistes urgentistes et cardiologues pour faire le point sur la Troponine HS Un groupe de travail a commenc se r unir fin 2012 et termi n ses travaux en novembre 2013 La parution est pr vue dans les ABC en 2014 Il contient la d fini tion des Troponines HS ce qu est une variation si gnificative le contexte d utilisation de la Troponine etc ceci sur une vingtaine de pages de synth se multidisciplinaire Chaque technique ayant ses par ticularit s le document consensuel ne comportera qu un exemple d arbre d cisionnel celui de PESC indiquant qu il concerne une techniqu
42. s 2012 Ils sont pris en charge dans le cadre d une proc dure standardis e La Troponine est centrifug e durant 10 mn selon les recommandations du fournis seur de tubes BD Becton Dickinson Les tubes sont ensuite rout s sur les analyseurs Abbott d immuno analyse Le dosage dure 16 mn Une validation au tomatique est faite sur le middleware PGP selon des crit res param tr s et un biologiste senior ou un in terne proc de ensuite la validation biologique des r sultats 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 Biod bat La Troponine de haute sensibilit au c ur du dialogue Cliniciens Biologistes E Bonnefoy Il y a donc un d lai incompres sible d une demi heure pour effectuer les dosages D Collin Chavagnac Un d lai d une demi heure voire 45 mn absolument incompressible sans compter les d lais d acheminement Nous dispo sons de deux automates fonctionnant en miroir pour assurer le rendu des r sultats de Troponines HS m me en cas de probl me sur l un des deux analyseurs Spectra Biologie Quelles constats avez vous faits dans les premiers temps d utilisation de la Troponine HS G Lef vre Il faut mentionner deux points im portants Concernant le processus pr analytique dans le cas particulier de la Troponine HS d AB BOTT nous avons une tr s bonne r sistance l h molyse Pour le processus post analytique lorsque nous avons mis en route le syst me Te non des probl mes d interpr t
43. s 50 Donc en utilisant un seuil de 26 elles sont d tect es La pres cription de Troponine doit tre faite dans un contexte d isch mie ou pour r pondre une question Si ce contexte est pr sent m me avec une concentration normale au d part due un d lai de prise en charge trop court par exemple le cardiologue ou l urgentiste refera un dosage et l augmentation sera interpr t e Que l on utilise un seuil sp cifique du sexe ou un seuil de 26 tel que nous l avons choisi c est la varia tion autour de ce seuil qui sera d terminante A Tenon nous avons mis en route le syst me avec un algorithme d cisionnel discut avec les urgences bas sur le dosage r p t en cas de suspicion et une variation de 50 comme tant vocatrice d une n crose cardiaque Nous avons bien deux notions la lecture du r sultat avec un seuil que l on peut discuter en fonc tion de l ge du sexe de la fonction r nale et puis surtout en cas de doute la variation qui doit d terminer le diagnostic final comme re command dans le consensus Si on constate une variation dau moins 50 ce qui est sup rieur la variation biologique et analytique on rend donc le r sultat positif ce qui d clenche une prise en charge P Ray En tant que manager d quipe on doit valuer le b n fice risque entre simplifier trop un syst me qui serait peut tre une valeur unique pour tout le monde et trop complexi fier un syst me S
44. tation de la Troponine avec le risque Ceci paradoxalement remet en cause le fait que la valeur du 99e percen tile serait une valeur tout ou rien Ce n est pas parce que l on est en dessous d une valeur seuil que l on na pas un ph nom ne pathologique On sait par contre que plus la valeur augmente plus le risque augmente E Bonnefoy Dans un m me ordre d id e doit on rester sur cette lo gique de 99 percentile ou dans cette notion de continuum faut il en ve Su nir la notion qu au de l d une certaine valeur dans un contexte donn c est une probabilit pour que l on ait un type de pa thologie Ainsi faut il plus raisonner en termes de probabilit de patho logie dans un contexte en fonction de l augmentation de valeur plut t que de se d terminer en fonction de valeurs seuils G Lef vre Le probl me vient de la d finition de lIDM Comme elle indique l existence d une variation cela implique qu il y ait au moins deux dosages Ainsi est ce qu un seul dosage peut per mettre de faire le diagnostic mon avis il ne faut surtout pas raisonner sur la Troponine seule mais tenir compte d un contexte L utilisation de ce marqueur avec une probabilit pr test est une tendance qui se confirme actuellement Eric Bonnefoy Une mise en place rapide au laboratoire Spectra Biologie Del phine Collin Chava gnac depuis quand uti lisez vous le dosage de la Troponine HS a
45. u labora toire du CH Lyon Sud D Collin Chavagnac Nous l utilisons depuis le 15 octobre 2013 La d cision a t prise au sein du labo ratoire unique de biologie m dicale des Hospices Civils de Lyon de faire une bascule Delphine Collin Chavagnac commune avec le site de Lyon 44 o SPECTRA BIOLOGIE n 208 e Mai 2014 Est La pr paration s est faite en plusieurs temps Nous avons commenc par crire une lettre d information avec les cardiologues Eric Bonnefoy et ses confr res destin e tous les prescripteurs des HCL afin d annon cer le changement Du c t des biologistes nous avons pr par un compte rendu de r sultat avec les anciennes et les nouvelles unit s avec pr sentation des nouvelles valeurs seuils afin d alerter sur la modification de la technique de dosage intervenue au laboratoire Nous avons galement fait des expos s aux m decins de cha cun des sites savoir les urgentistes les cardiologues et les g riatres tous tr s demandeurs dexplications com pl mentaires sur ce nouveau marqueur Spectra Biologie Qu est ce qui a motiv votre choix D Collin Chavagnac Nous devions disposer d une technique r pondant aux exigences des soci t s sa vantes de cardiologie qui permettent d avoir une pr ci sion lt 10 au 99 percentile En utilisant un dosage de plus grande sensibilit nous souha itions tre capables de mesurer de faibles concentrations de Troponine ayant un sens pr
46. ux utilisant la diff rence homme femme 34 et 16 ng l respectivement ou une valeur globale 26 ng l qui est celle que nous avons choisie Nous avons fait une tude r trospective du classement des dis cordances ventuelles sur notre population Sans prendre en compte le contexte clinique unique ment en consid rant combien de positifs et com bien de n gatifs avec des valeurs seuil diff rentes en fonction du sexe ou non et nous avons constat une concordance de 92 Ainsi pour notre recru tement bien s r l utilisation d un seuil unique ou de seuils diff rents n a pas d impact sur le rensei gnement donn La litt rature fait toutefois tat d un sous diagnostic des IDM ou des pathologies coronariennes chez la femme L id e d utiliser des seuils diff rents est sans doute de focaliser plus sur les valeurs basses chez la femme que chez l homme Patrick Ray Nous avons surtout voulu simplifier le message Ce nest pas tant un probl me de prise en charge du patient mais une simplification du message vers les urgen tistes non sp cialistes de la Troponine HS Avec le changement d unit ils sont confront s des valeurs auparavant le Patrick Ray v es et qui maintenant sont soit normales soit un peu lev es et pour lesquelles il ny a pas d implication th rapeutique J tais assez favo rable une seule valeur seuil m me si elle im pliquait une perte de finesse pour les personnes g es et pour les
47. ve sans aucun signe cardiaque une Troponine dos e aux urgences aura une grande probabilit d tre positive sans que cette po sitivit soit le reflet dun ph nom ne aigu de n crose cardiaque Nous sommes en pr sence de la d tection d une souffrance cardiaque bas bruit Toute la difficult de l utilisation de la Troponine repose sur la question suivante comment interpr ter une valeur unique de tro ponine Il faut au moins une variation donc deux valeurs pour faire un diagnostic entre un ph nom ne aigu ou chronique SPECTRA BIOLOGIE n 208 Mai 2014 E 1 BIOD BAT E Bonnefoy Tout un travail reste faire pour sortir la Troponine de la gangue de l infarctus L histoire l a enferm e dans cette notion de coro naropathie qui en 2014 avec les dosages de haute sensibilit est trop restrictive L interpr tation doit se faire sur la base d un contexte clinique et sur la base d une variation A partir de l on r interpr te la souffrance cardiaque qui elle m me est porteuse de pronostic ou en tout cas de marqueur de l intensit du stress On a l impres sion que chaque patient est porteur d un bruit de fond Plus ce bruit de fond est intense plus il est marqueur d un pronostic p joratif avec des variations sur la base de stress ventuellement isch mique mais aussi li une embolie pulmo naire ou une chimioth rapie cardio toxique Plus les variations seront importantes en f
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