rapport d`enquête aéronautique a06c0113 perte d`espacement
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1. carter de l altitude assign e communiquez avec l ATC aussit t que possible apr s avoir r agi au RA Signalement d un v nement li au TCAS Sur demande de l ATC ou apr s un cart par rapport l autorisation ATC envoyez un message radio appropri pour signaler votre r action un avis du TCAS Annexe 5 phras ologie propre aux v nements li s au TCAS Si un quipage de conduite re oit un RA du TCAS lui demandant de monter ou de descendre par rapport l altitude qui lui a t assign e ou si le RA a une autre incidence sur son autorisation ATC ou sur la man uvre qu il est sur le point ou en train d ex cuter l quipage devrait informer l ATC d s qu il commence s carter de l autorisation ou aussit t que sa charge de travail le lui permet REMARQUE le pilote n est pas tenu de communiquer avec l ATC s il est capable de suivre les conseils du RA tout en respectant l autorisation ATC appropri e Si la suite d un message du TCAS l quipage de conduite tarde r agir ou est r ticent modifier la trajectoire de vol de son avion cause des dispositions de l autorisation du contr le de la circulation a rienne ATO la protection offerte par le TCAS risque d tre beaucoup moins grande voire nulle En r gle g n rale les carts par rapport l altitude assign e en r action un RA ne devraient pas d passer 300 500 pieds pour permettre de r gler l2. le relief ou des obstacles gt 12 Le BST a enqu t sur au moins un autre v nement au cours duquel les quipages de conduite n ont pas avis correctement VATC qu ils s cartaient de leurs autorisations pour ex cuter une man uvre d vitement d abordage demand e par le TCAS rapport d enqu te A00H0002 du BST Performances humaines Le pr jug de confirmation est la tendance qu a l tre humain rechercher les renseignements qui viendront confirmer l opinion qu il s est d j faite Ce dernier va ignorer ou ne pas tenir compte des renseignements incompatibles avec l hypoth se qu il a retenue pour ne s int resser qu aux seuls renseignements qui confirment cette hypoth ses Analyse cause de l altitude invalide de NWA26 10 h 4 min 46 l enqu te n a pu tablir la pr sence d un espacement inf rieur celui exig 5 nm lat ralement ou 1000 pieds verticalement entre NWA26 et ACA185 Toutefois la s curit n a pas t assur e partir du moment o ACA185 a t autoris monter au FL380 sans certitude que l espacement requis avec NWA26 pourrait tre maintenu Et c est ainsi que des RA du TCAS sont apparus aux deux quipages de conduite et qu un avertissement de trafic g n r par le syst me d alerte de conflit s est affich sur VISiT du contr leur Une telle situation entre dans la d finition que le MANOPS ATC donne une perte d espacement Les pertes d espacement et les alarmes du log
3. rative appropri e lorsqu ils devaient faire face des incidents exigeant la prise de mesures imm diates par le pilote On trouvait dans ce bulletin la phras ologie imp rative recommand e comme VIREZ GAUCHE DROITE IMM DIATEMENT CAP nombre POUR VITER LE TRAFIC rel vement selon le syst me horaire et distance carts d altitude et notification du contr leur la suite d un avis de r solution du syst me d avertissement de trafic et d vitement d abordage Le R glement de l aviation canadien RAC permet aux quipages de conduite de s carter d une autorisation ou d une instruction de l ATC dans la mesure n cessaire pour ex cuter une man uvre d vitement d abordage si cette manoeuvre fait suite un RA g n r par le TCAS En cas d ex cution d une telle man uvre le RAC exige que l quipage de conduite informe l ATC de cet cart par rapport l autorisation le plus t t possible apr s avoir entrepris la man uvre d vitement d abordage L mission d un RA est consid r e comme une situation anormale qui oblige l quipage de conduite d cider et r agir rapidement y compris en avisant VATC lorsqu il s carte de la trajectoire de vol autoris e Cet avis permet au contr leur d avoir une meilleure connaissance de la situation et est pour lui le seul renseignement qui lui indique qu une man uvre d vitement d abordage cons cutive un RA du TCAS est en cours Il faut que
4. comme la ligne de trajectoire pr vue PTL de toutes les cibles PTL ALL la ligne d azimut distance entre plusieurs cibles RBL ainsi qu une fonction de recherche de conflits par v rification de la trajectoire et de l altitude d un plan de vol Rien n oblige les contr leurs se servir de ces outils et pour les utiliser ils doivent les activer manuellement Alerte de conflit radar L alerte de conflit est une fonction du RDPS qui examine les trajectoires radar la recherche de conflits ventuels partir de positions pr vues dans les trois dimensions il y valuation des trajectoires permettant de d terminer si les normes d espacement seront enfreintes dans un laps de temps pr cis Les trajectoires jug es susceptibles de cr er un ventuel conflit sont alors examin es plus fr quemment Si n cessaire les alertes sont g n r es et envoy es sur les crans en deux tapes Soixante secondes avant la perte d espacement pr vue un avertissement de trafic est g n r Une alerte de conflit est g n r e apr s que l espacement n est plus assur Les avertissements de trafic et les alertes de conflit du RDPS ne sont pr sent s qu aux contr leurs de la circulation a rienne Indicateurs d avertissement des fiches de progression de vol Le Manuel d exploitation du contr le de la circulation a rienne MANOPS ATC pr cise les indicateurs d avertissement utiliser sur les fiches de progression de vol afin d
5. le contr leur soit au courant de la man uvre afin qu il ne donne pas des instructions de mont e ou de descente en contradiction avec le RA coordonn du TCAS Transports Canada poss de une politique et des principes directeurs op rationnels concernant l utilisation du TCAS et les interventions pilote contr leur et il est demand aux quipages de conduite d utiliser les mots lt MONT E TCAS ou DESCENTE gt pour aviser l ATC de tout cart par rapport la trajectoire de vol autoris e qu ils doivent faire pour respecter un RA du TCAS En mati re d utilisation du TCAS Transports Canada exige les m mes normes que celles pr cis es dans la circulaire consultative 120 55A de la Federal Aviation Administration FAA telle qu elle est modifi e et renvoie les exploitants ce document La version modifi e actuelle portant le num ro 120 55B contient les principes directeurs suivants 2 Voir les rapports d enqu te A02C0079 A01C0155 A01P0111 et A00H0002 du BST 3 German Federal Bureau of Aircraft Accidents rapport d enqu te AX001 1 2 02 mai 2004 abordage en vol entre un B757 200 et un TU154M survenu le 1 juillet 2002 pr s d Ueberlingen en Allemagne 4 TP 14371 Manuel d information a ronautigue AIM rubrique RAC 12 15 s Traduction Responsabilit s du pilote En cas de r action un RA du TCAS obligeant d roger une autorisation ATC Si cause d un RA du TACS vous devez vous
6. moment des faits quatre contr leurs et un superviseur taient en poste dans la sous unit Shield tel que l exigeaient les lignes directrices en mati re d effectif de l unit Trois des six postes de contr le taient ouverts dans la sous unit Shield le superviseur s occupait du secteur Bison un deuxi me contr leur se trouvait au secteur Severn et le contr leur en question se chargeait du secteur Thompson Les trois contr leurs occupaient la fois le poste radar et le poste des donn es de chaque secteur L effectif des secteurs est tabli en fonction du volume et de la complexit de la circulation et du nombre de contr leurs disponibles Si le volume et la complexit de la circulation l exigent un second contr leur vient occuper le poste des donn es du secteur Les deux autres contr leurs de la sous unit Shield taient en pause Tout l quipement du secteur Thompson fonctionnait normalement Selon l valuation qui en avait t faite la circulation avait un volume qui allait de l ger mod r et sa complexit tait moyenne 1 Les heures sont exprim es en HAR temps universel coordonn moins six heures Syst me d affichage de situation int gr Le secteur Thompson tait quip d un syst me d affichage de situation int gr ISiT NAV CANADA a introduit ce syst me en ao t 2005 afin de permettre aux contr leurs d assurer sur un m me cran le contr le de cibles radar et non radar L
7. 85 accusait r ception de l instruction de descente le TCAS d ACA185 et de NWA26 a mis un avertissement de trafic aux quipages de conduite 10 h 4 min 17 le contr leur a ordonn NWA26 de virer de 30 gauche sans fournir aucune explication quant la raison de ce virage 10 h 4 min 26 alors que l quipage de NWA26 accusait r ception de l instruction de virage le TCAS a mis un RA demandant NWA26 de monter et ACA185 de descendre 9 10 h 4 min 31 n tant pas au courant du RA du TCAS le contr leur a ordonn ACA185 de virer de 30 gauche sans fournir aucune explication quant la raison de ce virage ACA185 a accus r ception de l instruction de virage 10 h 4 min 32 et a fait savoir que son TCAS montrait le probl me et qu il avait le contact visuel avec l autre avion mais il n a pas fait tat de la descente demand e par le RA du TCAS Les contr leurs entendent r guli rement les quipages confirmer la pr sence des a ronefs qu ils voient au TCAS et le contr leur du secteur Thompson a interpr t le commentaire relatif au TCAS d ACA185 comme voulant dire que l quipage pouvait voir l avion sur le TCAS mais pas qu il avait re u un RA Les donn es radar ont montr que NWA26 avait r agi 10 h 4 min 32 l instruction de virage donn e par le contr leur ACA185 en ayant fait de m me 10 h 4 min 46 Les membres d quipage de NWA26 ont fait savoir au contr leur qu ils avaie
8. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A06C0113 s PERTE D ESPACEMENT METTANT EN CAUSE LA SOUS UNIT SHIELD DU CENTRE DE CONTR LE R GIONAL D EDMONTON EXPLOIT PAR NAV CANADA 42 nm AU NORD EST DU PAS MANITOBA LE 15 JUILLET 2006 isi Canada Le Bureau de la s curit des transports BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles et p nales Rapport d enqu te a ronautique Perte d espacement mettant en cause la sous unit Shield du centre de contr le r gional d Edmonton exploit par NAV CANADA 42 nm au nord est du Pas Manitoba le 15 juillet 2006 Rapport num ro A06C0113 Sommaire Le Boeing 747 400 assurant le vol NWA26 de Northwest Airlines en provenance de Tokyo au Japon vole en croisi re au niveau de vol 370 destination de Detroit Michigan aux tats Unis son bord se trouvent 16 membres d quipage et 401 passagers L Airbus A319 100 assurant le vol ACA185 d Air Canada en provenance de Halifax Nouvelle cosse vole quant lui en croisi re au niveau de vol 360 destination de Calgary Alberta bord se trouvent 5 membres d quipage et 116 passagers Les deux avions sont sous le contr le radar du secteur Thompson de la sous unit Shield du ce
9. FL360 plut t qu un mont e au FL380 Cette instruction n a pas t suffisamment convaincante pour d clencher une r action imm diate par cons quent ACA185 n avait pas encore commenc descendre quand 16 secondes apr s l instruction de descente le TCAS a mis un RA aux deux quipages de conduite Le RA du TCAS a t un stimulus plus convaincant pour les quipages de conduite puisque six secondes apr s r ception du RA tant ACA185 que NWA26 avaient d j commenc leurs man uvres d vitement d abordage Le contr leur n ayant pas utilis une phras ologie imp rative ou une phras ologie d alerte la s curit accompagn e de l information de trafic appropri e il a fallu plus de temps pour que les intentions du contr leur se concr tisent ce qui a expos pendant plus longtemps les deux avions un risque d abordage Notification du contr leur la suite d une man uvre d vitement d abordage provenant du syst me d avertissement de trafic et d vitement d abordage Le RAC exige que les quipages de conduite informent l ATC de tout cart par rapport leurs autorisations d s que possible apr s qu ils ont entrepris une man uvre d vitement d abordage Toutefois les conseils fournis par l AIM et la circulaire consultative 120 55B de la FAA donnant la phras ologie utiliser dans pareilles circonstances constituent une pratique recommand e plut t qu une norme De plus les caract ristiques
10. ISIT est reli en permanence la fois un processeur de donn es de vol du Syst me d affichage de l espace a rien du Nord NADS et au Syst me de traitement des donn es radar RDPS L ISIT pr sente des renseignements non radar de contr le aux proc dures fournis par le NADS et des renseignements radar fournis par le RDPS Dans un environnement radar le contr leur utilise l ISiT comme cran radar Dans un environnement non radar le contr leur utilise la partie NADS de l ISiT comme cran affichant les cibles NADS En g n ral la partie NADS de l ISiT ne reconna t que les normes d espacement en temps et en altitude Dans un environnement radar l alerte de conflit disponible sur l ISiT permet une d tection des conflits court terme Dans un environnement radar il n y a aucune d tection des conflits moyen ou long terme Ce n est pas parce que le NADS pr voit un conflit qu il y en a un ou qu il va v ritablement en avoir un Le NADS se limite aux normes d espacement en temps et en altitude et ne se sert pas des normes d espacement d coulant du radar de l quipement de mesure de distance DME ou du syst me de positionnement mondial GPS pour pr voir un conflit Le NADS est purement un syst me de contr le aux proc dures et il va continuer d indiquer un conflit m me si les avions sont sous contr le radar L ISIT est dot de plusieurs outils aidant un contr leur identifier des conflits potentiels
11. Syst mes d avertissement de trafic et d vitement d abordage Les contr leurs de la circulation a rienne ne re oivent aucun renseignement directement des syst mes d avertissement de trafic et d vitement d abordage TCAS Le TCAS fonctionne ind pendamment du contr le de la circulation a rienne ATC et donne aux quipages de conduite des avis de trafic TA et des avis de r solution RA Les TA sont destin s aider les quipages voir les a ronefs en conflit et les avertir de la possibilit d un RA Quant aux RA ils mettent en garde les quipages contre des risques potentiels d abordage et donnent des ordres de descente ou de mont e afin de leur permettre d viter un a ronef intrus Le TCAS utilise une liaison de donn es entre les transpondeurs des a ronefs pour fournir des RA compl mentaires un a ronef monte tandis que l autre descend Il se peut qu un RA soit g n r alors que les deux a ronefs concern s sont espac s en fonction de crit res approuv s Comme le TCAS ne donne aucun renseignement aux contr leurs de la circulation a rienne les quipages de conduite sont tenus d aviser VA TC lorsqu ils s cartent d une autorisation la suite d un RA de leur TCAS Utilisation de la phras ologie pr vue Le MANOPS ATC enjoint les contr leurs utiliser la phras ologie figurant dans le manuel chaque fois que cela est possible et dans les cas o aucune phras ologie n est pr vue il l
12. ar le NADS dans le cas d avions volant la m me altitude afin que le MANOPS ATC soit respect Par cons quent les l ments d identification des avions d ACA185 et de DLH456 figurant dans les tiquettes de donn es de l ISIT taient affich s en rouge La couleur rouge de ces l ments d identification des avions n avaient aucune signification particuli re dans un environnement radar et ne faisait qu indiquer au contr leur que les normes d espacement non radar du NADS ne seraient pas respect es Puisque les avions taient sous contr le radar ce sont les normes d espacement radar qui s appliquaient Toutefois ce renseignement alertait le contr leur de la pr sence d un conflit potentiel au point de croisement des trajectoires L espacement au point de croisement tait pr vu selon les crit res du NADS plut t que selon les crit res d espacement radar d o la mise en vidence des l ments d identification des avions Le contr leur avait galement fait appara tre les lignes bleues d azimut distance partir des cibles d ACA185 et de DLH456 Un lt W gt rouge avait t marqu sur les fiches de progression de vol d ACA185 et de DLH456 c t des estim es au radiophare omnidirectionnel tr s haute fr quence VOR du Pas Deux avions volaient en croisi re vers le sud est au FL 370 NW A6 et le vol NWA12D de Northwest Airlines un autre Boeing 747 400 en provenance de Tokyo au Japon et destinatio
13. attirer l attention d un contr leur sur des situations potentiellement dangereuses ou critiques La fiche de progression de vol est marqu e d un lt W gt rouge l endroit qui d crit le plus clairement la raison de l avertissement Planification de l espacement Le MANOPS ATC d finit comme suit une perte d espacement lt Situation au cours de laquelle l espacement a t inf rieur au minimum d espacement autoris ou n a pas t assur gt Les contr leurs s assurent de la pr sence de l espacement voulu entre les a ronefs en identifiant les conflits entre a ronefs puis en laborant en ex cutant et en surveillant un plan d espacement Au moment d identifier un conflit potentiel les contr leurs peuvent se servir d outils de VISiT comme la PTL et la RBL afin de confirmer le conflit Il n existe aucune pratique normalis e pr cise utiliser par les contr leurs pour organiser leur plan d espacement encore que la formation qui leur est dispens e inclue des exercices intensifs destin s d velopper leurs habilet s planifier En l absence de pratiques normalis es d ment tablies les contr leurs d veloppent leurs propres techniques d identification des situations conflictuelles et de pr paration des plans d espacement La principale technique du contr leur du secteur Thompson pour d tecter les conflits consistait balayer du regard l cran de l ISiT et les fiches de progression de vol
14. du TCAS sont telles qu une man uvre command e par un RA du TCAS peut tre invers e par exemple une RA demandant une mont e se transformant en RA demandant une descente Par cons quent les lignes directrices des compagnies dont disposaient les quipages de conduite propos de la notification du contr leur variaient entre Air Canada et Northwest Airlines Si Air Canada demandait ses quipages d utiliser les mots lt DESCENTE MONT E TCAS gt Northwest Airlines demandait simplement ses quipages d aviser les contr leurs sans donner une phras ologie pr cise utiliser Dans cet v nement les deux quipages de conduite ont mentionn le TCAS mais aucun n a eu recours aux mots recommand s pour aviser le contr leur apr s avoir su qu ils allaient s carter de l altitude assign e dans leurs autorisations Par cons quent le contr leur ne savait pas qu ils s cartaient de leurs autorisations pendant l ex cution de la man uvre d vitement d abordage demand e par le TCAS 15 Le contr leur n a mis aucune instruction contredisant le RA du TCAS Cependant comme les quipages de conduite n avaient pas avis le contr leur l aide de la bonne phras ologie des man uvres d vitement d abordage qui allaient entra ner un cart par rapport l altitude autoris e par l ATC le contr leur n tait pas au courant de la man uvre d vitement d abordage du TCAS et il aurait pu donner des
15. e conflit L annexe 5 sugg re aux quipages de conduite d employer les mots lt Mont e Descente TCAS gt pour signaler ATC l ex cution d une man uvre d coulant d un RA du TCAS Chez Air Canada le manuel d utilisation d a ronef demande l quipage de signaler une manceuvre cons cutive un RA par les mots lt DESCENTE TCAS gt La politique adopt e par Northwest Airlines oblige les pilotes respecter le RA du TCAS lequel annule toute instruction de l ATC puis aviser aussit t que possible l ATC de la man uvre cons cutive un RA Northwest Airlines ne pr cise aucune phras ologie utiliser car le TCAS II pr voit diff rents types d avis de r solution qui comprennent des inversions comme un RA demandant de monter se transformant en RA demandant de descendre En vertu des lignes directrices du MANOPS ATC un contr leur est tenu de fournir l information de trafic et l avis d vitement d abordage qui s imposent lorsque l quipage d un a ronef l avise qu il est en train de r agir un RA du TCAS De plus le MANOPS ATC pr voit ce qui suit lt n e donnez pas d instructions de contr le qui contredisent les instructions de l avis de r solution ou de l avertissement de l a ronef gt et lt s i un a ronef effectue une man uvre l ext rieur des limites de son autorisation le contr leur n est pas responsable de l espacement entre lui et un autre a ronef un espace a rien prot g
16. eur demande d utiliser un langage simple aussi pr cis et concis que possible Le MANOPS ATC demande aux contr leurs d viter de donner des instructions de contr le allant l encontre du RA d un a ronef dans le cas o le pilote aurait fait savoir qu il tait en train d ex cuter un RA Utilisation par le contr leur des outils d aides la d cision Le MANOPS ATC ordonne aux contr leurs de planifier d ex cuter et de surveiller toutes les mesures d application d un espacement Les contr leurs doivent faire preuve de vigilance et d une bonne connaissance de la situation pour voir l coulement de la circulation d une fa on s re ordonn e et rapide Dans certains environnements non radar de l espace a rien sup rieur o la circulation et la complexit l exigent des moyens de recherche de conflits sont fournis au personnel de contr le afin de l aider d terminer les bonnes normes d espacement non radar lorsque dans les circonstances les calculs risquent d tre difficiles faire Dans les environnements radar des outils de mesure lectroniques suppl mentaires comme la PTL et la RBL ont t mis la disposition des contr leurs comme outils de soutien la prise de d cision afin de les aider laborer un plan une fois qu ils ont identifi un conflit potentiel Ces outils sont destin s augmenter la vigilance et la connaissance de la situation des contr leurs De plus il existe certains endroi
17. g e vers une imprimante situ e un secteur autre que Thompson mais l enqu te n a pas pu en tablir la raison Cet change s est termin 10 h 3 min 36 Le contr leur a report son attention des fiches de progression de vol l ISIT et en balayant du regard l cran de l ISIT il s est rendu compte du conflit entre ACA185 et NWA26 quelques secondes avant que le syst me d alerte de VISiT n mette e1 31 10 h 4 min 6 un avertissement de trafic 26X qu F S concernant les deux avions Les symboles de w Eu TA K position des avions d ACA185 et NWA26 ont x chang de forme passant d un diamant une roue de charrette tout en tant accompagn s d une ligne de trajectoire pr vue de couleur Jaune correspondant une dur e d une minute voir la Figure 1 L alerte de conflit Z aurait galement d mettre le message Figure 1 Gros plan sur l alerte de conflit de l ISiT sonore Traffic Traffic trafic trafic l intention du contr leur mais l enqu te n a pu tablir si tel avait t le cas ce moment l ACA185 se trouvait au FL 367 et l espacement horizontal entre ACA185 et NWA26 tait d environ 14 nm Le contr leur a diminu la port e de l ISIT afin d avoir une meilleure repr sentation des deux vols et 10 h 4 min 10 il a ordonn ACA185 de descendre au FL 360 sans fournir aucune explication quant la raison de cette descente 10 h 4 min 13 alors que l quipage d ACA1
18. iciel d alerte de conflit sont des v nements inhabituels qui exigent une valuation imm diate de la situation en particulier et l utilisation d une phras ologie pr cise et concise adapt e aux circonstances De plus il est imp ratif que les pilotes informent imm diatement l ATC en utilisant une phras ologie pr cise et concise lorsqu ils doivent r agir un RA du TCAS le but tant d viter que l ATC ne leur donne des instructions ou des autorisations contradictoires Ces points sont abord s dans les lignes qui suivent Pratiques personnelles des contr leurs Le MANOPS ATC pr cise les normes d espacement maintenir et la phras ologie utiliser mais il ne contient aucune proc dure suivre pour valuer un plan de contr le Par cons quent les contr leurs ont adopt des pratiques personnelles pour identifier les conflits entre a ronefs et pour laborer des plans d espacement pratiques qui varient d un contr leur l autre Dans le cas d un avion en mont e la pratique personnelle du contr leur du secteur Thompson a consist balayer du regard l ISiT et les fiches de progression de vol mais pas utiliser les outils de VISIT comme la RBL ou la PTL ALL pour d terminer si un autre a ronef pr sentait un risque de conflit pendant la mont e d ACA185 3 Bureau de la s curit des transports du Canada Processus int gr sur les facteurs humains f vrier 1998 R Planification de l espacemen
19. instructions contradictoires Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Avant d ex cuter le plan d espacement entre ACA185 et DLH456 le contr leur n a pas remarqu qu il allait en r sulter un conflit entre ACA185 et NWA26 Le temps disponible pour surveiller l ex cution du plan d espacement a t r duit parce que le contr leur qui travaillait seul a d cid d accepter des estim es entrantes et de chercher r cup rer une fiche de progression de vol achemin e un mauvais secteur Il en est r sult une augmentation du temps pendant lequel les avions ont t dans une situation de risque d abordage avant que le contr leur se rende compte du conflit et prenne des mesures correctives Le pr jug de confirmation a probablement r duit la capacit du contr leur percevoir les renseignements affich s sur NWA26 qui contrecarraient le plan d espacement entre ACA185 et DLH456 envisag par le contr leur Les moyens offerts par les outils du syst me d affichage de situation int gr ISiT afin d aider le contr leur vaincre son pr jug de confirmation ont perdu toute leur efficacit puisque les proc dures n exigeaient pas l utilisation de ces outils et que le contr leur ne s en est pas servi entre ACA185 et NWA26 Faits tablis quant aux risques de Le temps n cessaire pour que les quipages de conduite r agissent comme il convient augmente lorsque les contr leurs n utilisen
20. l ISiT afin d valuer si un autre avion risquait d entrer en conflit avec ACA185 pendant sa mont e au FL 380 10 h 2 min 36 le contr leur a donn ACA185 l instruction de monter au FL 380 et l quipage en a accus r ception L change s est termin 10 h 2 min 50 L instruction demandant ACA185 de monter au FL 380 a t donn e environ 5 minutes 30 milles apr s que NWA12D a eu lib r la route d ACA185 et avant que NWA96 arrive au point de croisement avec ACA185 Comme NWA12D lib rait la route d ACA185 le contr leur a balay du regard les fiches de progression de vol et l cran radar et a confirm qu il n y avait aucun conflit avec NWA12D Le contr leur ne s est pas rendu compte du conflit entre ACA185 qui montait au FL 380 et NWA26 qui se trouvait au FL 370 10 h 2 min 52 le contr leur a r pondu sur la ligne directe un appel t l phonique d un autre secteur propos d estim es de deux autres avions qui allaient p n trer plus tard dans le secteur Thompson Le contr leur dudit secteur ne poss dait pas la fiche de progression d un des deux vols et les deux contr leurs ont eu une br ve discussion concernant le traitement des estim es des vols qui traversaient le coin sud est du secteur Severn Le contr leur du secteur Thompson a cherch la fiche de progression de vol l a obtenue au poste d un secteur adjacent et a trait l estim e La fiche de progression de ce vol avait t diri
21. n vidence tant sur VISiT que sur la fiche de progression de vol mais rien n obligeait qu il en soit autrement puisque NW A6 se trouvait au FL 370 et qu il n tait pas en conflit avec DLH456 ou ACA185 qui volaient au FL 360 Le pr jug de confirmation a probablement r duit la capacit du contr leur percevoir des renseignements importants propos de NWA26 nuisant ainsi son plan d espacement entre ACA185 et DLH456 L utilisation des fonctions RBL ou PTL ALL de l ISiT aurait pu aider le contr leur vaincre ce pr jug de confirmation et reconna tre que NWA26 provoquait un conflit pendant la mont e pr vue d ACA185 Les moyens offerts par les outils de l ISiT afin d aider le contr leur vaincre son pr jug de confirmation ont perdu toute leur efficacit puisque les proc dures n exigeaient pas l utilisation de ces outils et que le contr leur ne s en est pas servi entre ACA185 et NWA26 Ex cution et surveillance du plan d espacement Le contr leur n a pas remarqu que NW A6 allait cr er un conflit pendant la mont e d ACA185 Par cons quent il n y avait aucun plan d espacement entre NWA26 et ACA185 La pr sente analyse va porter sur le plan d espacement du contr leur entre ACA185 et DLH456 Le contr leur travaillait seul au secteur Thompson s occupant du poste radar comme du poste des donn es Le fait de travailler seul exige du contr leur un plus grand effort pour bien tablir les priorit
22. n de Detroit Michigan aux tats Unis Les deux avions suivaient la m me route NWA12D se trouvant environ six minutes devant NWA26 NWAT2D gardait une vitesse de Mach 0 86 tandis que NWA26 volait Mach 0 85 Les renseignements sur NWA26 et NWA12D taient pr sent s sur l cran de VISIT et sur les fiches de progression de vol des deux avions mais comme il n y avait pas de conflit entre ceux ci ces renseignements n taient aucunement mis en vidence Les deux avions taient sous le contr le radar du secteur Thompson et b n ficiaient de communications directes contr leur pilote sur 133 5 MHz 10 h 2 min 3 ACA185 a contact le contr leur de Thompson afin de discuter de la mont e au FL 380 avisant le contr leur que son altitude optimale tait le FL 355 Le contr leur a indiqu l quipage qu un avion qu il allait croiser ne pouvait pas monter et a demand si ACA185 pouvait accepter de monter avant de retourner au FL 360 environ 10 minutes apr s ACA185 a fait savoir qu il pouvait accepter une altitude plus lev e Les fiches de progression des vols contr l s dans le secteur taient organis es par altitude Lorsque le contr leur a parcouru du regard les fiches il ne s est pas rendu compte que NWA26 qui se trouvait au FL 370 repr sentait un conflit potentiel pendant la mont e d ACA185 Le contr leur a proc d un balayage visuel de l cran de l IsiT mais il n a activ manuellement aucun outil de
23. nt le contact visuel avec l avion au dessous mais ils n ont pas fait tat de la mont e demand e par le RA du TCAS Le syst me d alerte de conflit de l ATC a mis un terme l avertissement de trafic 10 h 4 min 38 et n a mis aucune alerte de conflit Le TCAS a mis le message lt clear of conflict gt conflit termin 10 h 5 min 4 alors que les membres d quipage d ACA185 faisaient savoir au contr leur qu ils retournaient au FL 360 apr s avoir ex cut la man uvre demand e par le TCAS Voir l Annexe B pour avoir un r sum de l analyse des donn es radar montrant l espacement vertical et horizontal pendant l ex cution de la manoeuvre demand e par le RA du TCAS Pendant la man uvre demand e par le RA le contr leur a r valu le plan d espacement entre ACA185 et DLH456 et 10 h 5 min 10 il a autoris ACA185 maintenir le FL 360 la suite de l avis du TCAS signalant que le conflit tait termin NWA26 est retourn au FL 370 10 h 5 min 34 et ACA185 a regagn le FL 360 10 h 5 min 54 Par la suite le contr leur a impos un changement de route NWA26 au FL 370 et il a maintenu l espacement lat ral requis entre ACA185 et DLH456 qui volaient tous les deux au FL 360 en ordonnant aux avions de modifier leur vitesse et leur trajectoire Le contr leur ne pensait pas qu il y avait eu perte d espacement et il a poursuivi son travail au secteur Thompson jusqu ce qu il soit relev
24. ntre de contr le r gional d Edmonton et les deux b n ficient de communications directes contr leur pilote sur 133 5 MHz Le ciel est d gag et la visibilit excellente 10 h 2 min 36 heure avanc e des Rocheuses le contr leur de la circulation a rienne du secteur Thompson donne ACA185 l instruction de monter au niveau de vol 380 10 h 4 min 6 au moment o ACA185 passe le niveau de vol 367 en mont e le syst me d alerte de conflit du secteur Thompson met un avertissement de trafic concernant ACA185 et NWA26 et le contr leur donne des instructions afin de r soudre le conflit Toutefois avant que les quipages de conduite r agissent aux instructions du contr leur les syst mes d avertissement de trafic et d vitement d abordage des deux avions mettent un avis de r solution demandant l quipage de NWA26 de monter et celui d ACA185 de descendre Les quipages obtemp rent l avis de r solution et les avions se croisent avec un espacement horizontal de 0 7 mille marin ACA185 se trouvant au niveau de vol 354 et NWA26 au niveau de vol 376 La norme d espacement minimal requis est de cinq milles marins horizontalement ou de 1000 pieds verticalement This report is also available in English Autres renseignements de base G n ralit s Le contr leur du secteur Thompson poss dait une licence valide de contr leur de la circulation a rienne et il tait certifi et qualifi pour occuper le
25. nutes longueur bas e sur la vitesse de l avion 18 Annexe B Man uvre cons cutive l avis de r solution du Heure heure avanc e des Rocheuses 10 h 4 min 3 Niveau de vol d ACA185 367 Niveau de vol de NWA26 370 Espacement vertical pieds 300 syst me d avertissement de trafic et d vitement d abordage Analyse des donn es radar Espacement horizontal nm 14 9 10 h 4 min 8 10 h 4 min 12 367 367 370 370 300 300 13 76 12 59 10 h 4 min 17 10 h 4 min 22 367 370 370 300 300 11 38 10 h 4 min 27 370 300 10 h 4 min 32 370 300 10 h 4 min 36 372 600 10 h 4 min 41 373 800 10 h 4 min 46 Manquant Manquant 10 h 4 min 51 376 1500 10 h 4 min 56 376 1800 10h5min1 376 2100 10h 5min 5 Manquant Manquant 10 h 5 min 10 375 2100 10 h 5 min 15 374 2000 10 h 5 min 20 373 1700 10 h 5 min 25 372 1500 10 h 5 min 30 371 1400 10 h 5 min 34 370 1200 10 h 5 min 39 369 1000 10 h 5 min 44 369 1000 10 h 5 min 49 368 900 10 h 5 min 54 369 900
26. par un coll gue 10 h 28 Le contr leur a ensuite signal l incident au superviseur de la sous unit Shield et apr s enqu te initiale il a t retir de son poste Alertes la s curit et phras ologie imp rative L article 507 1 du MANOPS ATC demande aux contr leurs de proc der comme suit lt mettez une alerte la s curit un a ronef si vous jugez que ce dernier volue une altitude dangereusement proche d un autre a ronef Le MANOPS ATC donne la phras ologie recommand e dans le cas d une alerte de s curit comme lt virer gauche droite imm diatement cap nombre pour viter trafic rel vement selon le syst me horaire et distance Toutefois la phras ologie propres aux alertes la s curit n est pas destin e r soudre les conflits entre deux a ronefs plac s tous les deux sous le contr le du m me contr leur de la circulation a rienne 10 En 2004 NAV CANADA a publi le Bulletin de s curit des Services de la circulation a rienne NP8493 intitul Phras ologie imp rative afin de donner suite plusieurs rapports d enqu te du BST ayant signal l importance de recourir une phras ologie normalis e incluant la fois des mesures correctives et de l information de trafic l intention de tous les a ronefs concern s par une situation de perte d espacement Ce bulletin insistait sur l importance pour les contr leurs d utiliser une phras ologie imp
27. s des mesures prendre et pour assurer qu il porte toute l attention voulue la t che imm diate Lorsqu un autre secteur l a appel pour lui communiquer des estim es le contr leur a choisi de traiter les estim es entrantes plut t que de retarder ce transfert jusqu au moment o ACA185 aurait termin sa mont e au FL 380 Par cons quent le temps dont a dispos le contr leur pour surveiller l ex cution du plan d espacement entre ACA185 et DLH456 s est trouv r duit Et ce temps a t r duit davantage quand le contr leur a d cid 14 d aller rechercher et r cup rer une fiche de progression de vol qui avait t achemin e au mauvais secteur Il en est r sult une augmentation du temps pendant lequel les avions ACA185 et NWA26 ont t dans une situation de risque d abordage avant que le contr leur se rende compte du conflit et prenne des mesures correctives Instructions d vitement d abordage du contr leur Le contr leur a pris des mesures imm diates et a donn des instructions permettant le maintien de l espacement entre les avions une fois le conflit entre ACA185 et NWA96 identifi Toutefois les instructions ne contenaient pas la phras ologie d alerte la s curit ni la phras ologie imp rative permettant de souligner la nature urgente des instructions ou leur raison ACA185 s est vu demander de mani re non urgente de proc der un changement de niveau de vol savoir une descente au
28. secteur Thompson conform ment la r glementation en vigueur Il travaillait au centre de contr le r gional ACC d Edmonton depuis six ans Il avait d abord travaill pendant quatre ans dans la sous unit North High puis un an dans la sous unit Shield suivi d une autre ann e dans la sous unit North High avant de retourner dans la sous unit Shield o il se trouvait depuis trois mois au moment des faits Dans les jours ayant pr c d imm diatement celui de l v nement le contr leur avait t en repos et en cong pendant 13 jours Il avait pris son service 7 h 30 heure avanc e des Rocheuses HAR et au moment des faits il tait en poste depuis environ 2 5 heures Le contr leur avait b n fici d une p riode de repos de 56 minutes avant de prendre en charge le secteur Thompson et il travaillait ce secteur depuis 34 minutes lorsque l v nement s est produit Edmonton l espace a rien de la sous unit Shield tait un espace a rien de classe A allant du niveau de vol FL 290 en montant et tait divis en trois secteurs Bison Severn et Thompson voir l Annexe A Le matin de l v nement les secteurs Severn et Thompson avaient d abord t regroup s au secteur Severn 9 h 28 le secteur Thompson avait t d group du secteur Severn Avant de prendre le contr le du secteur Thompson le contr leur avait re u un expos de la situation donn par le contr leur pr c dent Au
29. t et performances humaines D s 9 h 39 le contr leur avait pr vu de maintenir l espacement entre DLH456 et ACA185 en faisant monter ACA185 du FL 360 au FL 380 L instruction de mont e d ACA185 au FL 380 a t donn e environ 5 minutes 30 milles apr s que NWA12D a lib r la trajectoire d ACA185 et avant que NWA26 n arrive au point de croisement avec ACA185 Au moment o NWA12D lib ra it la trajectoire d ACA185 le contr leur s est confirm lui m me qu il n y avait plus de conflit avec NWA12D Le contr leur a balay du regard les fiches de progression de vol et l cran radar mais il a simplement vu qu il y avait l espacement requis entre ACA185 et NWA12D sans se rendre compte du conflit entre ACA185 qui montait au FL 380 et NWA26 qui se trouvait au FL 370 Les 23 minutes dont a dispos le contr leur avant l ex cution du plan d espacement entre ACA185 et DLH456 auraient d lui permettre de proc der une valuation d taill e des renseignements affich s sur l ISIT et sur les fiches de progression de vol y compris des renseignements concernant NW A6 Toutefois le plan mental du contr leur a t renforc par les renseignements mis en vidence devant lui identification en rouge des avions de DLH456 et ACA185 lignes d azimut distance bleues pour DLH456 et ACA185 et lt W gt rouge sur les fiches de progression de vol de DLH456 et ACA185 En comparaison aucun renseignement concernant NWA26 n tait mis e
30. t pas une phras ologie imp rative ou une phras ologie d alerte la s curit accompagn e de l information de trafic appropri e Il s ensuit une augmentation du temps pendant lequel les a ronefs sont expos s un risque d abordage Si les quipages de conduite n avisent pas les contr leurs l aide de la phras ologie recommand e des man uvres d vitement d abordage qui vont entra ner un cart par rapport aux autorisations du contr le de la circulation a rienne les contr leurs risquent de donner des instructions contradictoires Autre fait tabli 1 Les deux quipages de conduite se sont cart s d environ 600 pieds des altitudes assign es un chiffre proche des normes pr vues 16 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 7 f vrier 2008 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes et des sites connexes 17 Annexe A Limites du secteur Thompson 10 h 2 min 12 HAR Sous unit Shield secteur Thompson Sous unit Shield secteur Severn Lynn Lake Sous unit Shield amp Thompson secteur Bison DLH456 FL360 LE La Ronge ACA185 FL360 ACC Winnipeg secteur Le Pas p Lignes de trajectoire pr vue de 5 mi
31. ts des alarmes provenant d un logiciel d alerte de conflit court terme offrant une mesure de protection similaire au TCAS dans le cas o les plans des contr leurs viendraient chouer Chronologie des v nements 8 h 42 le contr leur de Severn a demand ACA185 quand l avion pourrait prendre le FL 380 Les membres d quipage ont fait savoir au contr leur qu ils pourraient monter au FL 380 10 h 15 et le contr leur a consign ce renseignement sur la fiche de progression de vol d ACA185 9 h 25 le contr leur de Severn a identifi ACA185 au radar puis 9 h 28 le secteur Thompson a t d group du secteur Severn Le Boeing 747 400 assurant le vol DLH456 de Lufthansa en provenance de Francfort en Allemagne et destination de Los Angeles Californie aux tats Unis se trouvait au FL 360 sous le contr le radar du secteur Thompson et b n ficiait de communications directes contr leur pilote sur 133 5 MHz ACA185 et DLH456 se trouvaient sur des trajectoires convergentes et conflictuelles au FL 360 9 h 39 le contr leur du secteur Thompson a transmis les estim es un secteur adjacent en vertu desquelles ACA185 devait passer par le travers du Pas au FL 380 tandis que DLH456 devait passer le verticale du Pas au FL 360 L ISiT du contr leur pr voyait que la trajectoire de vol de DLH456 allait couper celle ACA185 vers 10 h 17 alors que l espacement horizontal serait moindre que celui exig p
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