Intervention de L`INERIS après le sinistre survenu le 27 mars 2003
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1. EE 23 CONCLUSIONS RA a aac RR ate 4 24 2 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final 6 1 CHRONOLOGIE DE L ACCIDENT RAPPORT ANNEXE 1 ccccscssssssssssssssssscceccssscssssssssseees 24 6 2 ESSAIS SUR CHANTILLONS PRELEVES APR S L ACCIDENT RAPPORT ANNEXE 2 24 6 3 ANALYSE DES DOMMAGES OBSERVES SUR LE SITE ET EN DEHORS RAPPORT ANNEXE 3 24 6 4 DETERMINATION DE L ARBRE DES CAUSES DE L ACCIDENT RAPPORT ANNEXE 4 25 6 5 ANALYSE TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE RAPPORT ANNEXE 5 25 7 LISTE DES DOCUMENTS FOURNIS L INERIS lt 27 3 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final PREAMBULE Le pr sent document a t tabli au vu des donn es scientifiques et techniques disponibles ayant fait l objet d une publication reconnue ou d un consensus entre experts au vu du cadre l gal r glementaire ou normatif applicable Il s agit de donn es et informations en vigueur la date de l dition du document Le pr sent document comprend des propositions ou recommandations Il n a en aucun cas pour objectif de se substituer au pouvoir de d cision du ou des gestionnaire s du risque ou d tre partie prenante 4 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport2. L analyse technique de l accident sera r alis e au moyen de la construction de l arbre des causes de l accident L analyse organisationnelle se penchera plus particuli rement sur les facteurs d ordre organisationnel qui ont pu aggraver ou d clencher la s quence accidentelle ou qui ont tout du moins amen le syst me produire un accident Les travaux ont t coordonn s avec ceux de la DRIRE Nord Pas de Calais et avec l Inspection de l Armement pour les Poudres et Explosifs DGA IPE D cret n 79 846 du 28 septembre 1979 portant r glement d administration publique pour la protection des travailleurs contre les risques particuliers auxquels ils sont soumis dans les tablissements pyrotechniques Arr t du 26 septembre 1980 fixant les r gles de d termination des distances d isolement relatives aux installations pyrotechniques 5 Circulaire du 8 mai 1981 concernant l application de l arr t du 26 septembre 1980 fixant les r gles de d termination des distances d isolement relatives aux installations pyrotechniques 6 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final 1 2 CHRONOLOGIE DE L INTERVENTION DE L INERIS Le pr sent rapport fait notamment suite au courrier adress l INERIS le 4 avril 2003 par Monsieur VESSERON D l gu aux Risques Majeurs la Direction de la Pr vention des Pollutions et des Risques du Minist re de l Ecologie et du D veloppement Durable Une premi r
3. nombre de bacs v rifi s dans le cadre de la maintenance pr ventive lors du red marrage de l usine mettre en place une d marche collective interne pour accompagner la remise en route des installations avec tableaux de bord et indicateurs appropri s 5 2 4 Facteurs humains Dans ce chapitre sont trait s des th mes qui ne sont g n ralement pas approfondis ce jour lors de la pr vention des accidents majeurs Il s agit de th mes s int ressant la culture d entreprise aux prises de d cisions au sein de l entreprise et la perception de la r alit du terrain au fur et mesure que l on s loigne de celui ci Quatre recommandations de l INERIS n 81 84 ont t formul es et sont r sum es ci apr s voir chapitre 6 du rapport annexe 5 tenter d valuer l impact d une r organisation interne sur les processus de d cision en fonction de la strat gie et des jeux de pouvoir qui peuvent merger d une telle situation et qui peuvent avoir un impact sur les d cisions en mati re de s curit avant toute d cision d augmentation de la cadence de production tenter d valuer son impact sur les EIPS les temps d exposition du personnel le timbrage la circulation 23 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final 6 CONCLUSIONS Nous regroupons dans ce chapitre les conclusions issues des 5 rapports annexes 6 1 CHRONOLOGIE DE ACCIDENT RAPPORT ANN
4. INERIS Intervention de L INERIS apr s le sinistre survenu le 27 mars 2003 sur le site de BILLY BERCLAU de la Soci t NITROCHIMIE Rapport final MEDD DPPR Ruddy BRANKA Direction de la Certification Nicolas DECHY Jean Christophe LE COZE Emmanuel LEPRETTE Samantha LIM Direction des Risques Accidentels Septembre 2003 1 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final Intervention de L INERIS apr s le sinistre survenu le 27 mars 2003 sur le site de BILLY BERCLAU de la Soci t NITROCHIMIE RAPPORT FINAL Ce document comporte 31 pages hors couverture et annexes S LIM N DECHY D GASTON et J F RAFFOUX J C LE COZE C MICHOT E LEPRETTE Responsable de Ing nieurs la Direction Directeur Adjoint des Directeur l Unit Laboratoire des Risques Accidentels Risques Accidentels Scientifique de Certification des DRA DRA DSE Explosifs a la Direction de la Certification DCE Certification DCE Directeur de la 1 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final TABLE DES MATIERES 1 INTRODUCTION bisccciciscicsnicacisteisastcsatecvsscstesescbsscvedcasscvedeaseacctucvcscctersdctsbctercsscsberecddsdsvecdesdscesveses 5 1 1 OBJET CONTEXTE ET LIMITES DE L ETUDE scscssssssssssssesecssssecccsscsecssesssesessscssesssessesneees 5 1 2 CHRONOLOGIE DE L INTERVENTION DE L INERIS 7
5. de leurs produits objet de la demande dune certification de leur systeme qualit par un organisme certificateur tel que AFAQ BVQI selon des normes de la s rie NF EN ISO 9000 ou quivalentes Cette certification permet de v rifier l ad quation de l organisation du demandeur avec toutes les exigences de la directive c est dire 9 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final les dispositions des chapitres I de la directive les exigences essentielles de s curit d crites en Annexe I de la directive examen CE de type des produits explosifs objet de la demande d crit dans le module de Annexe de la directive les examens de conformit ult rieure des produits aux mod les certifi s selon les dispositions d crites dans les modules de Annexe de la directive le marquage des produits explosifs certifi s Dans ce cadre les produits explosifs fabriqu s BILLY BERCLAU ont fait l objet de 17 attestations d examen CE de type suite un examen CE de type et des audits r guliers depuis cette date le dernier ayant eu lieu le 31 mai 2001 audits de renouvellement bisannuels Les explosifs concern s sont 15 types de dynamites d nomm es DYNAROC 5 ou TITADYN 30 attestation 0080 97 0001 du 12 02 1997 et son compl ment C1 du 2 03 1999 DYNOROC 7 ou TITADYN 50 attestation n 0080 EXP 97 0002 du 12 02 1997 et son compl
6. 17 12 02 semi automatique 85 11 03 03 malaxage gomme et emballage ateliers 43 43 bis 44 44 bis 86 1 25 02 03 atelier 095 stockage MSN 07 02 03 atelier 093 nitration 25 02 03 atelier 155 fabrication MSN 11 03 03 atelier 172 point bas 25 02 03 atelier 173 stockage acide sulfurique regagn 11 03 03 atelier 182 d nitrante 18 07 02 d p t 211 nitrate d ammonium 23 04 02 e Fiches d essai fabrication Demande d essai de fabrication 18 03 03 sur p trin gu du 44 44bis 86 pour reproduire un p trin d explosif FRANGEX pour test laboratoire Fiche d essai de fabrication 26 03 03 produit FRANGEX partir de Super Dopex sur p trin gu du Nomenclature gammes sp cifications demande de mise jour 04 12 02 15 01 03 Super Dopex Compte rendu li la qualit 10 03 02 Roc 6 avec Superdopex FE02 03 Fiche d essai de fabrication 06 03 03 produit DYNAROC 6 avec Superdopex sur gu du Compte rendu li la s curit 17 03 03 Roc 6 du 13 03 03 avec superdopex FE 02 1 03 Demande d essai fabrication 06 03 02 p trissage pulv rulents 44 44bis 85 pour ajuster la formule IDE6Z partir de Super Dopex Fiche d essai de fabrication 13 03 03 produit DYNAROC 6 avec Superdopex sur gu du Fiche d essai de fabrication 18 03 03 produit DYNAROC 6 avec Superdopex Compte rendu li la qualit 20 03 03 Roc 6 avec Superdopex du 18 03 FE 02 2 03 Nomenclatures gammes sp cificatio
7. causes possibles la d termination des causes profondes sera recherch e qu elles rel vent d aspects techniques ou organisationnels Pour les aspects techniques la nature et les quantit s de mati res explosibles pr sentes et mises en uvre seront en particulier estimer ainsi que leur mode de r action L influence des mat riels utilis s ou pr sents sera de la m me fa on analys e Les aspects organisationnels seront approfondis en particulier selon les diff rents aspects pr vus par la directive Seveso et ses textes d application arr t minist riel du 10 mai 2000 et circulaire du 10 mai 2000 dans le cadre du syst me de gestion de la s curit formulation de recommandations techniques ou organisationnelles pour l am lioration de la s curit de ce type d installations Au plan technique apr s examen de th mes comme la tenue des structures et des quipements par exemple Au plan de l organisation apr s examen des th mes r currents que sont titre d exemple la propret des unit s et quipements les analyses pr alables de risques et leur prise en compte le retour d exp rience sur les incidents ou accidents 5 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final Pour effectuer sa mission l INERIS a retenu une approche consistant rep rer des d g ts typiques gt bris de vitres dommages sur des murs dont les mat riaux de constitut
8. duite une consigne g n rale de s curit et des consignes relatives chaque local pyrotechnique et en tant que de besoin chaque poste de travail Le texte pr cise ensuite les conditions g n rales techniques auxquelles doivent satisfaire les b timents et leurs conditions d isolement leur mode de construction et les r gles de circulation l int rieur de l tablissement puis des mesures g n rales et particuli res de protection contre les risques et diverses mesures relatives au transport l encadrement administratives qui doivent tre la disposition de l administration dans un dossier de s curit 11 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final D autres textes s appliquent a ce type d tablissement 1 loi n 76 663 du 19 juillet 1976 relative aux installations class es pour la protection de l environnement et ses d crets application le d cret n 81 972 du 21 octobre 1981 relatif la pr vention des vols et d tournements de produits explosifs et ses volutions 2 3 2 Directive SEVESO La Directive Europ enne 96 82 CE du 9 d cembre 1996 concernant la ma trise des dangers li s aux accidents majeurs impliquant des substances dangereuses dite Directive Seveso II a pour objet la pr vention des accidents majeurs impliquant des substances dangereuses et la limitation de leurs cons quences pour l homme et l environnement Elle s applique aux tablissements
9. r sum es ci apr s voir les recommandations compl tes au chapitre 3 du rapport annexe 5 mieux d limiter les responsabilit s de chaque op rateur mieux conna tre les caract ristiques de la p te explosive coulabilit s chage m lange entre pates int grer le mode d grad dans les proc dures op rationnelles am liorer la qualit de la p te pour viter les modes d grad s et le temps de pr sence excessif des personnels dans l atelier am liorer la formation pyrotechnique trimestrielle temps de pr sence int rimaires changements de poste am liorer la maintenance pr ventive des bacs et tamis leur entretien et leur nettoyage refaire une formation l utilisation des mat riels peu utilis s lorsqu ils sont remis en service gu dus am liorer la coordination entre le service qualit et la fabrication ajouter une proc dure permettant le passage d une phase d essais une phase de production tablir des r gles strictes de circulation d acc s et d itin raires suivre par les personnels et les v hicules de ramassage et fermer les portails d acc s m me en phase de d marrage mieux g rer la pr sence du personnel dans les b timents pyrotechniques tudier la possibilit de conna tre en continu les quantit s d explosifs dans les d p ts interm diaires et dans les ateliers de production 21 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rappo
10. version 14 12 2000 Accueil et formation s curit du personnel int rimaire CDD stagiaire 14 03 2000 Certificat de d contamination 11 03 2001 Maitrise des incidents pyrotechniques non pyrotechniques 20 06 97 Permis de shunt DOC4SEC Projet Plan de pr vention 03 05 2001 Programme pr visionnel du 06 01 03 des r unions cadres usines pour 2003 du SGS par la DRIRE le 18 octobre 2001 courrier commentaires e Formation du personnel Note interne objet Projet de formation s curit de la maitrise de BB et SMC en 2003 Note interne objet Axes du plan de formation 2003 27 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final Proc dure formation du personnel cette proc dure a pour but de d crire l organisation de la formation du personnel n RH 010 2 septembre 2002 Manuel Qualit mati res premi res Manuel qualit de la Soci t NITROCHIMIE version 12 f vrier 2003 Proc dure Qualit Lancement et suivi des fabrications 10 02 Proc dure Qualit Proc dure g n rale achats de mati res premi res 18 03 2002 Proc dure Qualit Organisation de la maintenance Formation des sous traitants pr sentation ppt POI Fiches r flexes Alertes pendant et hors des heures de travail de l USINE Doc 3SEC 103 2 Indice 0 Fiches r flexes organisation des secours mission du Directeur des secours mission de la fonction intervention mission de la fonction exploitation m
11. 1 3 EL MENTS DISPONIBLES ccccesciesesccecesctccecesessocccecsccetecesccetecescsececedesseccccacecbeetesssecedesvectedestevceee 7 1 4 ARTICULATION DU RAPPORT cccssssscssssssssscscccsccccccsssssscccssssssssssssscceeccecessssscsssesssesssssssescees 7 2 PR SENTATION DE LA SOCI T NITROCHIMIE cccccsssssssssssssssesssesesesessssssssssssssoses 8 2 1 ORGANISATION G N RALE 22220 ne at nd ne 8 2 21 ACTIVIT S D co ed 9 23 2 11 2 3 1 R GLEMENTATION PYROTECHNIQUE cccscccsessssccceesseececcessssceesssccccessseccessnsaseceenseeecees 11 2 3 2 DIRECTIVE SEVES OS 12 3 DESCRIPTION DU PROCESSUS DE 12 3 1 DESCRIPTION GENERALE DE LA FABRICATION DES DYNAMITES 44 12 BD U E 9 13 3 3 FABRICATION DE LA P TE sccccccacsccatiacsccecscsescesscesooctssescoecscsoosseacoecscebessesctecnssooseeesesecesscosbegeste 13 3 4 ENCARTOUCHAGE ENCAISSAGE cscccsssssccessscccccsssscccsesscccecsssccecsescccccsesssseccessssccceceesensees 13 3 5 MISE EN ROUTE ET MAINTENANCE DES EQUIPEMENTS ccssssosssssscssssscccssssssscccsssccscsssceees 14 3 6 PROPRI T S PHYSIQUES DES DYNAMITES ccccsssssosssssscssssscceccsssscccsssssscssssscssssssscccssssscsees 14 3 7 DYNAMITE FABRIQUEE LE JOUR DE L ACC
12. 5 Directions r gionales et 2 Soci t s associ es les Soci t s KINSITE et CORSE EXPANSIF La Soci t NITROCHIMIE poss de 2 usines localis es BILLY BERCLAU 62091 HAISNES produisant des explosifs de types dynamites gommes dynamites pulv rulentes et nitrate fioul La Soci t emploie 80 90 personnes sur ce site ST MARTIN DE CRAU 13310 ST MARTIN DE CRAU produisant des explosifs de type mulsion du ciment expansif des charges NITROROC du nitrate de monom thylamine En outre le centre de recherches et d veloppement de l entreprise est galement situ ST MARTIN DE CRAU 8 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final La Soci t NITROCHIMIE est certifi e par l AFAQ Association Fran aise de la Qualit selon la norme NF EN ISO 9002 1994 depuis le 7 juin 1997 pour la fabrication de dynamites nitrate fiouls gels mulsions explosives et ciments expansifs Cette certification a t renouvel e le 21 juin 2000 sous le num ro QUAL 1994 2354 Le dernier manuel qualit applicable r vision 12 de f vrier 2003 introduit les l ments n cessaires au transfert de cette certification a la nouvelle version 2000 de la norme NF EN ISO 9001 L usine NITROCHIMIE de Billy Berclau a une superficie de 75 ha Elle est situ e sur les communes de Billy Berclau Wingles et Bauvin dans le Pas de Calais Il s agit d un site SEVESO Seuil haut L installation est encadr e dans son fonctionnement
13. d explosif et pendant la m me op ration d encartouchage le 3 mars 1988 dans lusine de fabrication d explosifs ABLON 14 5 morts sur une encartoucheuse d un type diff rent de la Rollex 30 juillet 2002 WURGENDORF Allemagne sur une machine identique celle de BILLY BERCLAU o l on a conclu a l introduction d un corps tranger pendant l une des tapes de fabrication Le retour d exp rience concernant le deuxi me accident est abord dans le rapport annexe 5 chapitre 5 4 4 3 DOMMAGES OBSERVES La mission de relev des dommages r alis e par l INERIS s est d roul e comme indiqu en introduction entre 2 et 4 semaines apr s le sinistre Lors de notre premi re visite les d bris n avaient pas encore t nettoy s Par ailleurs titre d illustration diverses prises de vue faites depuis l picentre d explosion et en s loignant de celui ci sont report es sur les photos 1 14 pages suivantes photo 1 Vue l atelier 50 si ge de l explosion initiale photo 2 restes de la machine encartoucher atelier 50 dans lequel travaillaient les deux op rateurs d c d s 16 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final Photo 3 all e de passage le long de l atelier 50 Photo 4 Vue de la salle de commande b timent 52 dans laquelle a t retrouv e la 3 personne d c d e s par de l atelier 50 par un merlon dans laquelle se trouva
14. dangers pyrotechniques Analyse des risques pyrotechniques de leurs causes et mesures compensatoires adopt es Examen de la conformit de l installation aux prescriptions de l arr t du 26 09 1980 Conformit aux dispositions du d cret 79 846 du 28 09 1979 10 Conclusion g n rale 11 Annexes AMDEC de la cabine 50 13 07 93 31 31
15. ment C1 du 2 03 1999 DYNAROC 6 ou TITADYN 30 F attestation n 0080 EXP 01 0035 du 18 10 2001 DYNAROC 8 ou TITADYN 50 F attestation n 0080 EXP 01 0036 du 18 10 2001 GEL A6 attestation n 0080 EXP 98 0005 du 2 09 1998 GEL attestation n 0080 EXP 98 0006 du 2 09 1998 AQUASPEX attestation n 0080 EXP 99 0029 du 10 09 1999 WINCOAL A attestation n 0080 EXP 99 0033 du 1 10 1999 GEOFRANITE B attestation n 0080 EXP 02 0016 du 29 04 2002 GEONEX B attestation n 0080 EXP 02 0017 du 29 04 2002 GOMME NC attestation n 0080 EXP 02 0018 du 29 04 2002 GOMME AC ou SUPERDOPEX attestation n 0080 EXP 02 0019 du 29 04 2002 MINEX VRAC P15 attestation n 0080 EXP 03 0012 du 17 02 2003 MINEX VRAC P27 5 attestation n 0080 EXP 03 0013 du 17 02 2003 MINEX VRAC P35 attestation n 0080 EXP 03 0014 du 17 02 2003 2 explosifs de type nitrate fioul d nomm s NITRO D8 attestation n 0080 EXP 97 0008 du 12 02 1997 NITRAL attestation n 0080 EXP 97 0009 du 12 02 1997 10 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final 2 3 CADRE LEGISLATIF Hormis cette directive concernant les produits les deux usines de la Soci t NITROCHIMIE sous soumises a deux r glementations principales concernant la s curit du site celle r gissant les tablissements pyrotechniques d cret n 79 846 du 28 septembre 1979 et arr t et circulaire associ s voir notes 1 3 page 4 de ce rapport celle rela
16. p2 tudier la possibilit d homog n iser les distances retenues pour le calcul des zones de danger dans les 2 principales r glementations applicables et tudier l opportunit d crire une note ou circulaire sur la compl mentarit entre SGS et d cret de 1979 dans le m me ordre d id e rendre compl mentaires les tudes de s curit et de danger destin es aux diff rents intervenants de fa on les rendre compr hensibles par l exploitant et viter les double emplois 5 2 3 Dispositions formelles de gestion du risque Ce chapitre analyse la strat gie de l entreprise en termes de gestion du risque mise en place du Syst me de Gestion de la S curit SGS prise en compte et valuation des risques d accident majeur retour d exp rience interne et externe organisation du personnel ma trise des proc d s et audits chapitre 5 du rapport annexe 5 Il donne lieu 32 recommandations de VINERIS n 48 80 r sum es ci apr s formaliser officiellement la politique de gestion des risques de l entreprise strat gie et moyens attribu s et int gration dans les pratiques de fonctionnement faciliter la lecture du SGS existant en refondant les rubriques pour coller aux 7 rubriques de la Directive SEVESO d finir les EIPS de mani re correspondre une repr sentation plus globale de chaque probl me par exemple pour le processus de ma trise des corps trangers en partant de la r c
17. Billy Berclau Cependant il n est pas possible d carter l ventualit que l explosif ayant caus l accident ait pu tre plus sensible les chantillons n tant pas forc ment repr sentatifs d un produit qui a disparu dans l explosion 6 3 ANALYSE DES DOMMAGES OBSERVES SUR LE SITE ET EN DEHORS RAPPORT ANNEXE 3 L analyse du champ estim des surpressions a riennes a permis d estimer qu une explosion de l ordre d une centaine de kilogrammes de dynamite a t n cessaire pour aboutir des effets analogues ceux r ellement observ s En tout tat de cause les effets observ s sont de toute fa on inf rieurs ceux qui se seraient produits si la totalit des charges pr sentes dans l atelier 50 640 kg d quivalent TNT avaient d ton es simultan ment Cette masse tant constitu e en 5 charges distinctes on peut estimer plut t que plusieurs explosions successives ont eu lieu la premi re provoquant les suivantes par sympathie soit sous l effet de l onde de surpression soit par projections d clats On peut noter galement qu en dehors des 4 personnes d c d es et non prot g es par des merlons aucune personne situ e dans l environnement proche de l atelier 50 4 personnes dans l atelier 47 situ 30 m du point d explosion n a t bless e de mani re irr versible ce qui confirme l efficacit de la protection apport e par les merlons 24 31 INERIS DCE
18. DRA 2003 49132 49136 Rapport final 6 4 DETERMINATION DE ARBRE DES CAUSES DE ACCIDENT RAPPORT ANNEXE 4 L analyse technique de l accident a consist en la d termination de toutes les causes possibles ayant pu conduire l explosion de l atelier 50 sans id es pr con ues en l examen de tous les facteurs qui ont pu concourir chacune de ces causes ce qui permet la construction d un arbre des causes possibles de l explosion chaque cause repr sentant une branche de l arbre en l examen de chaque branche pour d terminer 51 elle sont possibles ou 51 elles peuvent tre limin es Cela a permis de d terminer les branches de l arbre des causes qui restent possibles et qui concernent soit les caract ristiques de l explosif formulation inad quate ou mauvaise homog n it viscosit non conforme exsudation en sortie de l alimentateur instabilit de la dynamite car 1l manque des informations sur le produit r ellement fabriqu le jour de l accident soit la source de l nergie ayant provoqu l explosion action m canique par choc ou frottement En ce qui concerne ce dernier point les origines de cette action m canique sont estim es tre dues l introduction d un corps tranger qui aurait pu tre apport par l op rateur notamment lorsque le conducteur jette de la p te dans l alimentateur Ce geste a surpris les employ s de NITROCHIMIE qui ont vu la c
19. EXE 1 La reconstitution de la s quence accidentelle et des v nements annexes a t r alis e partir des entretiens men s sur le terrain et du visionnage de la cassette vid o enregistreur de l atelier 50 et avec la coop ration de la Direction du site de NITROCHIMIE Billy Berclau Elle est relativement pr cise et a permis de confirmer les quantit s d explosifs pr sents dans l atelier 50 au moment de l accident soit un total de 580 kg de dynamites d nomm es DYNAROC 6 et FRANGEX correspondant une masse quivalente en TNT de 640 kg environ en consid rant l quivalent TNT de ces 2 dynamites gal 1 1 Il est a noter que cette quantit d passe la quantit maximale de 220 kg de dynamite pr vue dans tude de s curit pyrotechnique pour l atelier 50 6 2 ESSAIS SUR ECHANTILLONS PRELEVES APRES L ACCIDENT RAPPORT ANNEXE 2 la demande de la Soci t NITROCHIMIE l INERIS a r alis des essais de sensibilit au choc et au frottement sur des chantillons pr lev s par le laboratoire de la Soci t L INERIS galement r alis d autres examens sur ces chantillons Ce rapport confirme que les r sultats obtenus sur les chantillons sont similaires 4 ceux attendus a partir des r sultats disponibles concernant l explosif DY NAROC 6 Les chantillons d explosifs analys s m taient pas plus sensibles au choc et au frottement que les autres dynamites fabriqu es habituellement a
20. IDENT cccsccssssssscsssssscccssssssscccsssscccsssscsosssseees 15 4 DESCRIPTION DE L ACCIDENT sssccsssssssssssscssssosscccssssscccsssssssscessscossssssessssssessssess 15 4 1 DESCRIPTION GENERALE ET CIRCONSTANCES DE L ACCIDENT ccccccsssscsssscccsssseceescsssseees 15 4 2 ACCIDENTOLOGIE SUR L ENCARTOUCHAGE DES DYNAMITES 444 16 43 DOMMAGES OBSERVEG sscccsssssccssssssccssssssssccsssscccssssssccssssssceessssssscscsssssscssssscesssssscscsssosssees 16 4 4 EXAMEN DE L EXPLOSIE EN CAUSE ccccccssscsssssssscccccccccsssccccccccecccccsssscsccccccceesccccccescccceeecceees 19 4 5 EXAMEN DE L TUDE DE S CURIT PYROTECHNIQUE 4 444444 44444 19 5 ANALYSE TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE DE L ACCIDENT 20 51 ANALYSE TECHNIQUE aan tn te 20 5 2 ANALYSE ORGANISATIONNELLE ccccosssssscescescsscscsencceccecceccecceccesescencencencescesceceeceacencencencees 20 5 2 1 IDENTIFICATION DES BARRIERES 2 5 2 2 ENVIRONNEMENT 22 5 2 3 DISPOSITIONS FORMELLES DE GESTION DU 5 22 5 2 4 5
21. U Dans ce cas les tourn es sont plus faibles et ne repr sentent que 177 kg 2 malaxeurs sont r partis dans 3 bacs soit 120 kg par bac Les bacs sont ensuite emmen s l aide d un tracteur lectrique dans le magasin atelier 49 dans lequel un chariot automatique filoguid collecte chaque bac plein et le ram ne vide La capacit totale du magasin est de 1300 kg L ouverture de la porte d acc s la zone du chariot filoguid entra ne son arr t 3 4 ENCARTOUCHAGE ENCAISSAGE Les bacs pleins sont amen s par les chariots automatiques en passant par un tunnel d acc s traversant le merlon s parant le magasin 49 de l atelier d encartouchage ROLLEX atelier 50 Ils sont port s sur l alimentateur par le chariot et renvers s dans l extrudeuse L extrudeuse est constitu e de 2 vis sans fin au fond d une tr mie s par es d environ 1 cm permettant de pousser la p te vers une fili re sortant un boudin parall l pip dique 13 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final Ce boudin est amen l aide d une petite bande transporteuse jusqu un rouleau lisseur cylindrique permettant d ajuster le boudin une dimension adapt e au calibre des cartouches fabriquer Le boudin est d coup l aide d un couteau en p tons destin s la mise en cartouche Les p tons sont roul s dans une bande de papier pr alablement marqu et paraffin dans un local voisi
22. allations L INERIS propose galement une am lioration de la r glementation existante homog n isant les distances retenues pour le calcul des zones de danger dans les 2 principales r glementations applicables proposant d tudier l opportunit d crire une note ou circulaire sur la compl mentarit entre SGS et le d cret de 1979 entre les tudes de s curit et de danger de fa on les rendre compr hensibles pour les exploitants et viter les doubles emplois 26 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final 7 LISTE DES DOCUMENTS FOURNIS L INERIS Documents re us par l INERIS suite sa demande lors de sa visite du 17 et 18 avril 2003 e SGS e Inspection DRIRE Politique de s curit avril 2002 Manuel S curit avril 2001 Proc dure de veille r glementaire 14 12 98 Proc dure de gestion des documents s curit 14 12 98 Proc dure de revue de direction 14 12 98 Proc dure de ma trise des risques a la conception gestion des modifications 05 02 01 Avis de modification 08 02 01 Proc dure s curit d exploitation 14 12 98 Proc dure s curit intervention et maintenance 16 09 99 Proc dure v rifications et surveillance 16 09 99 Proc dure s curit gestion des enregistrements 21 01 99 Proc dure actions correctives et pr ventives 14 12 98 Gestion des d chets 02 04 2001 Transport des mati res explosives 2001 Test de la station sir ne PPI
23. assette vid o car a priori le conducteur aurait pu jeter ces morceaux de p te dans le bac de vidange situ pr s de lui tre introduit dans le bac de p te soit dans l atelier 50 soit avant son arriv e dans cet atelier lors de la fabrication de la DYNAROC 6 partir de SUPERDOPEX dans les p trins type Gu du Le corps tranger aurait pu ne pas tre en contact avec les pales du p trin lors du malaxage lors du transport du bac vers l atelier 50 6 5 ANALYSE TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE RAPPORT ANNEXE 5 Elle a conduit la proposition par de 84 recommandations d am liorations conduisant la r duction de la probabilit d explosion par une meilleure surveillance des corps trangers une meilleure formation des personnels une meilleure connaissance du produit la diminution de la gravit des accidents une meilleure gestion de la circulation des produits et des personnels viter le fonctionnement des ateliers mode d grad 25 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final am liorer la coordination entre les services remettre en place un service s curit pr sent sur le terrain am liorer le SGS existant en y int grant le retour d exp rience le facteur humain et des indicateurs de performance lors du red marrage de l usine mettre en place une d marche collective pour accompagner la remise en route des inst
24. ble mettre en uvre par l exploitant au niveau de l tablissement sont relatives l organisation aux fonctions des personnes aux proc dures et aux ressources de tout ordre ayant pour objet la pr vention des risques majeurs 3 DESCRIPTION DU PROCESSUS DE FABRICATION 3 1 DESCRIPTION GENERALE DE LA FABRICATION DES DYNAMITES Il existe plusieurs sortes de dynamites selon leur aspect et leur taux de nitroglyc rine ou nitroglycol Nous nous bornons ci apr s la description de la fabrication des dynamites gommes Elle s effectue selon le sch ma classique suivant nitration d un m lange glyc rine glycol par un m lange d acides nitrique et sulfurique pour obtenir le nitroglyc roglycol NGG cette nitration pouvant tre r alis e en discontinu proc d pratiquement abandonn ou en continu selon divers proc d s dont les plus connus sont les proc d s BIAZZI et GYTTORP 12 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final malaxage du NGG dans des absorbants pour obtenir la dynamite Les malaxeurs sont semi automatiques cuve fixe comportant un bras de malaxage charg e et vid e manuellement ou automatiques aliment s automatiquement et vid s a distance la p te ainsi fabriqu e est ensuite encartouch e toutes les dynamites se pr sentent sous la forme de cartouches en papier paraffin carton ou plastique de diam tres 20 100 mm soit manuellement proc d tendant a dispa
25. constituent la donn e d entr e principale de l analyse organisationnelle 5 2 ANALYSE ORGANISATIONNELLE L analyse organisationnelle de l accident s int ressant notamment la gestion de la s curit est donn e dans le rapport Annexe 5 Elle a t men e selon les 4 tapes suivantes identifier les barri res de d fense con ues par l organisation afin de pr venir la survenue d un accident selon les hypoth ses retenues 20 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final analyser l environnement organisationnel march dispositions de gestion du risque facteur humain examiner les dispositions formelles mises en place pour la gestion du risque SGS voir quel a t le r le du facteur humain dans la s quence accidentelle de fa on proposer des recommandations d am liorations chaque tape 5 2 1 Identification des barri res 23 barri res des trois types suivants ont t identifi es Barri res dont le fonctionnement est requis pour diminuer la probabilit de pr sence d un corps tranger dans l alimentateur Barri res dont le fonctionnement est requis pour diminuer la probabilit d une explosion en cas de pr sence d un corps tranger dans l alimentateur Barri res dont le fonctionnement est requis pour diminuer la gravit en pertes humaines en cas d explosion Ces barri res ont donn lieu 35 recommandations de l INERIS n 1 36
26. e visite sur le site de l accident Billy Berclau a eu lieu le 9 avril 2003 Elle a permis de prendre un premier contact r aliser une visite des ateliers d truits mener un premier examen des d g ts et la prise de photographies effectuer une premi re visite dans les communes alentour le point sur les documents n cessaires tude Plusieurs visites successives ont ensuite t r alis es les 17 18 et 22 avril 22 et 27 mai et 5 juin 2003 pour r aliser des entretiens aupr s du personnel de NITROCHIMIE Ainsi du personnel du service de fabrication op rateurs contremaitres du service entretien m canicien lectricien du service s curit de la direction du site management ont t interview s Par ailleurs les 24 juin 4 8 et 10 juillet 2003 des entretiens compl mentaires ont t men s aupr s de la soci t EPC dont fait partie NITROCHIMIE et aupr s des autorit s administratives DRIRE et IPE 1 3 ELEMENTS DISPONIBLES Les documents re us suite a la demande de l INERIS lors de la visite des 17 et 18 avril 2003 concernent le syst me de gestion de la s curit SGS et son inspection par la DRIRE les documents qualit et de fabrication Manuel proc dures revues de direction fiches d essais le manuel de mise en service et d utilisation de l encartoucheuse o est intervenue l explosion les l ments concernant l tude et le suivi des
27. e3 L analyse du champ estim des surpressions a riennes permet d estimer premi re approximation qu une explosion de l ordre d une centaine de kilogrammes de dynamite est n cessaire pour aboutir des effets analogues ceux r ellement ressentis En tout tat de cause les effets observ s sont de toute fa on inf rieurs ceux qui se seraient produits si la totalit des charges pr sentes dans l atelier 50 640 kg d quivalent TNT avaient d ton simultan ment Cette masse tant constitu e en 5 charges distinctes on peut estimer plut t que plusieurs explosions successives ont eu lieu la premi re provoquant les suivantes par sympathie soit sous l effet de l onde de surpression soit par projections d clats On peut noter galement qu en dehors des 4 personnes d c d es aucune personne n a t bless e de mani re irr versible m me parmi celles situ es environ 30 m du point d explosion dans l atelier 47 ce qui confirme l efficacit de la protection apport e par les merlons 4 4 EXAMEN DE L EXPLOSIF EN CAUSE A la demande de la Soci t NITROCHIMIE V INERIS a r alis des essais de sensibilit au choc et au frottement sur des chantillons pr lev s par le laboratoire de la Soci t L INERIS galement r alis d autres examens sur ces chantillons L ensemble des r sultats est donn dans le rapport Annexe 2 Ce rapport confirme que les r sultats obtenus sur
28. eption des mati res premi res jusqu l encartouchage faire participer tous les acteurs la d marche d analyse des risques y compris les contrema tres et au moins un op rateur 22 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final int grer les retours d exp riences internes et externes dans le SGS et l tendre aux autres sites du groupe et poursuivre les actions en cours remettre en place un service s curit pr sent dans les ateliers animant les groupes de travail et les formations la s curit et pouvant s appuyer sur des moyens internes ou externes pour la r alisation des tudes r glementaristes mettre a jour les formulaires et documents de gestion des habilitations et qualifications des personnels s assurer des formations trimestrielles d velopper la polyvalence et les formations associ es effectuer des analyses de risque en s appuyant sur une m thode reconnue APR AMDEC pour toutes les situations d grad es envisag es et d terminer les EIPS associ s mettre en place des indicateurs par exemple nombre de barri res franchies lorsqu un corps tranger est retrouv taux de pr sence du personnel en zone dangereuse suivi des interventions demand es la ma trise taux de d faillance des chariots filoguid s nombre de fournisseurs satisfaisant les crit res de s lection par rapport a la politique de pr vention des corps trangers
29. es actions correctives dues aux maitrises d incidents pyrotechniques de l ann e 2003 situation arr t e au 12 03 03 12 03 03 Suivi des actions correctives dues aux maitrises d incidents pyrotechniques de l ann e 2002 situation arr t e au 30 12 02 30 12 02 Suivi des actions correctives dues aux maitrises d incidents pyrotechniques de l ann e 2001 situation arr t e au 31 12 01 13 03 02 Suivi des actions correctives dues aux maitrises d incidents pyrotechniques de l ann e 2000 situation arr t e au 18 12 00 18 12 00 e Synth se de la revue de direction plan de progr s 2002 2003 Compte rendu de la revue de direction s curit du 3 d cembre 2001 Note de synth se de la revue de direction en application de l article 7 de l arr t du 10 mai 2000 31 12 02 30 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final Compte rendu de la revue de direction qualit s curit du 21 11 02 Plan progr s 2003 version n 3 du 24 01 03 Etude de s curit travail Unit d encartouchage de dynamite 50 dans les ateliers n 49 50 52 52bis en date du 30 09 02 il est noter que cette tude n tait approuv e par l IPE qui n tait en possession que de la version pr c dente datant de 1991 1 9 Sommaire 2 Liste des mises a jour 3 Objet et champ de l tude 4 5 6 7 Informations g n rales Donn es de s curit pyrotechnique de base Analyses des
30. final 1 INTRODUCTION Ce rapport est constitu d un rapport cadre ce document accompagn de 5 rapports annexes d crits au paragraphe 1 4 de ce document 1 1 OBJET CONTEXTE ET LIMITES DE L ETUDE Le Minist re de l Ecologie et du D veloppement Durable DPPR SEI saisi par courrier du 4 avril 2003 afin d intervenir sur le site de BILLY BERCLAU de la Soci t NITROCHIMIE pour un examen cons cutif l explosion accidentelle survenue le 27 mars 2003 Le cahier des charges d crivant l intervention de l INERIS est repris ci apr s caract risation des cons quences de l explosion l aide de plans constats de terrain photos dans la perspective d une utilisation pour le retour d exp rience Les diff rents types de d gradations seront examin s ainsi que leur localisation Les rep rages et constats mentionneront les d bris et les projectiles de mani re compl ter les analyses relatives aux effets directs et indirects de Ponde de choc A ce titre les impacts int rieurs et ext rieurs seront caract ris s et confront s aux r sultats des tudes pyrotechniques des unit s En cas d cart notable une investigation plus pouss e avec les mod les ad quats sera effectu e Les effets dominos survenus seront identifi s ainsi que ceux qui ont pu tre pr venus par les dispositifs de protection en place recherche de l origine des circonstances de accident ainsi que de ses
31. illis Annexe 2 lt Expertise de l explosif en cause gt pr sentant les produits concern s leur processus de fabrication et les r sultats des essais r alis s sur les chantillons pr lev s Annexe 3 Analyse des dommages expliquant le mode de recueil et d analyse des dommages internes et externes l entreprise conduisant une estimation des quantit s ayant explos et une comparaison avec les dommages pr vus dans l tude de s curit pyrotechnique Annexe 4 lt Arbre des causes gt permettant de d terminer les hypoth ses les plus probables ayant conduit l accident Annexe 5 lt Analyse organisationnelle gt permettant d identifier les facteurs de risque et de performance de l organisation de l entreprise 2 PRESENTATION DE LA SOCIETE NITROCHIMIE 2 1 ORGANISATION GENERALE La Soci t NITROCHIMIE est une soci t en nom collectif dont le capital est d tenu 65 par la SAEPC Soci t Anonyme d Explosifs et de Produits Chimiques et 35 par le groupe DAVEY BICKFORD SMITH DBS Son si ge social est situ 61 rue Galil e 75008 PARIS Son Chiffre d affaires est d environ 120 en 2001 Les produits fabriqu s par les Soci t s NITROCHIMIE et DAVEY BICKFORD sont commercialis s par le Groupement d Int r t Economique NITRO BICKFORD dont le si ge social est situ 21 rue Vernet 75008 PARIS et qui poss de 12 d p ts r partis dans toute la France g r s par
32. ion sont bien identifi s dans diff rents lieux de l espace L int r t de proc der ainsi est qu il est ensuite possible de relier ces d gats typiques a des niveaux de surpression a rienne connus faire des prises de vue compl t es par des mesures sur des dommages qui ne sont pas forc ment parmi les d g ts lt typiques gt mais qui pour autant sont manifestement dus la propagation des ondes de surpression a rienne rep rer des projections de d bris consid r es comme significatives dans la mesure o l origine de ces d bris avant accident est identifi e et que la projection provient directement de l explosion et non pas d un effet indirect comme un choc avec une autre structure de comparer les d g ts observ s avec ceux attendus et pr vus dans l tude de s curit 1 2 3 pyrotechnique effectuer des preuves de caract risation de diff rents chantillons pr lev s sur site afin de rechercher si la cause de l explosion est due une sensibilit anormale des sollicitations m caniques choc et frottement du produit fabriqu mener une analyse technique et organisationnelle de l accident en se basant d une part sur la reconstitution des v nements qui ont pr c d l accident mais galement sur les entretiens men s aupr s des op rateurs contremaitres cadres direction du site et de la soci t autorit s administratives et sur les documents internes fournis par NITROCHIMIE
33. ission de la fonction logistique mission de la fonction transmission mission de la fonction relations ext rieures et observation Doc3SEC 103 2 Indice 0 Fiche r flexe explosion POI Document 3SEC00 3 indice 8 04 2001 Manuel d utilisation de la Rollex proc dure de remise en service Ma trise fabrication Atelier Rollex Manuel d utilisation des ateliers d encartouchage Rollex conduite a distance 29 03 01 12 pages sur 20 Manuel de transformation des Rollex type 688 11 03 02 Changement de format 01 08 01 Proc dure de remise en service de la Rollex 50 apr s un arr t prolong CHSCT 2002 rapport annuel 28 01 2003 Audit DT AC alimentateur composite compl ments IPS Rollex liste des interventions sur les Rollex Compte rendu de l inspection des IPS site de BILLY BERCLAU le 18 02 03 ACSM4903 28 31 IPS INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final Plan de progr s 2003 version n 3 du 24 01 03 Liste des op rations de maintenance 08 04 03 15 01 02 a 2 05 02 Suivi de l avancement du plan de progr s d tails par poste EIPS atelier 001 stockage NG 17 10 02 atelier OO9EGC 11 03 03 d p ts interm diaires 06 01 03 atelier 018 Tellex 11 03 03 d p ts 12 03 03 atelier 32 silo 18 07 02 atelier 33 ch teau des acides 17 10 02 encartouchage des pulv rulents 47 07 02 03 atelier 050 Rollex 11 03 03 atelier 82 62 ANFO 25 02 03 tr mie nitrate 83 ter
34. it conducteur du chariot l vateur que l on peut observer dans l all e l appareil d enregistrement et le poste d emballage Photo b timent 49 salle de reprise des chariots automatiques Photo 6 Vue du tunnel d acc s l atelier 49 vue de l acc s l atelier 50 dans lequel la 4 me personne 2 merlons s parent ce point de l atelier 50 a t retrouv e d c d e Photo 7 b timent 49 salle de reprise des chariots automatiques Photo 8 Vue du tunnel d acc s l atelier 49 dans lequel la 4 me personne a t retrouv e d c d e 17 31 INERIS DCE DRA RBk 2003 49132 49136 Rapport final 4 7 i Photo 9 atelier 50 trou fait dans la dalle de b ton par le bac Photo 10 trou fait dans le mur pr s de l alimentateur d explosif en attente Photo 11 atelier 52bis palettisation s par de l atelier 50 par Photo 12 silo de nitrate d ammonium destin la fabrication un merlon d explosif de type nitrate fioul situ 68 de l atelier 50 Photo 13 basculeur de l alimentateur de la 2 machine Rollex Photo 14 fili re de V alimentateur de la 2 machine Rollex identique celui qui a explos dont le nez a t d mont 18 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final Un relev pr cis des d gats mat riels et humains et leur interpr tation sont donn s dans le rapport Annex
35. les chantillons sont similaires ceux attendus partir des r sultats disponibles concernant la DYNAROC 6 Les chantillons d explosifs analys s m taient pas plus sensibles au choc et au frottement que les autres dynamites fabriqu es habituellement Billy Berclau Cependant il n est pas possible d carter l ventualit que l explosif ayant caus l accident ait pu tre plus sensible les chantillons n tant pas forc ment repr sentatifs d un produit qui a disparu Ce point est explicit dans notre rapport Annexe 4 qui liste les causes restant possibles apr s analyse 4 5 EXAMEN DE L ETUDE DE SECURITE PYROTECHNIQUE L tude de s curit que nous avons examin e est rep r e ETUDE DE SECURITE TRAVAIL projet B Unit d encartouchage de dynamite Rollex 50 dans les ateliers 49 50 52 52015 gt indice 0 du 30 septembre 2002 L ensemble des conclusions de cet examen est inclus dans l analyse organisationnelle et est donn dans le rapport Annexe 5 19 31 INERIS DCE DRA RBk 2003 49132 49136 Rapport final 5 ANALYSE TECHNIQUE ET ORGANISATIONNELLE DE L ACCIDENT 5 1 ANALYSE TECHNIQUE L analyse technique de l accident consiste en l tablissement de l arbre des causes de l explosion de l atelier 50 Cette analyse figure dans le rapport Annexe 4 Cette analyse donne les branches de l arbre des causes restant possibles apr s limination des autres non probables co
36. n puis repris par un barillet Les cartouches termin es sont reprises par une bande transporteuse et emmen es sur 2 bandes dans l atelier voisin d encaissage atelier 52 La distance entre cartouches sur la bande est calcul e pour viter l explosion par influence d une cartouche l autre et est donc ajust e pour chaque calibre Les cartouches sont contr l es en masse dans l atelier 52 puis les caisses sont marqu es tiquet es et envoy es l atelier de palettisation 52 bis Dans l atelier 52 se trouve galement la salle de commande de l encartoucheuse Elle comporte 5 crans vid os de surveillance des op rations d alimentation et d encartouchage dont un avec enregistrement sur magn toscope 3 5 MISE EN ROUTE ET MAINTENANCE DES EQUIPEMENTS L effectif en marche normale est de 2 ou 3 op rateurs habilit s par poste dont un conducteur de machine qui s assure de son bon fonctionnement et des r glages et de 1 ou 2 op rateurs qui comptent ensachent et mettent en caisse Lors de la mise en route de la machine le conducteur et 1 op rateur doivent lancer la machine directement dans l atelier d encartouchage pour v rifier les bons d marrage et r glages de la machine ensuite l op ration est enti rement automatique aucun op rateur ne reste proximit de la machine Les quantit s maximales pr sentes dans les ateliers selon l tude de s curit pyrotechnique sont Magasin a
37. ncernant les caract ristiques de l explosif formulation inad quate ou mauvaise homog n it viscosit non conforme exsudation en sortie de l alimentateur instabilit de la dynamite car il manque des informations sur le produit r ellement fabriqu le jour de l accident concernant la source de l nergie ayant provoqu explosion action m canique par choc ou frottement Les origines possibles de cette action m canique sont li es l introduction d un corps tranger e qui aurait pu tre apport par l op rateur notamment lorsque le conducteur jette de la p te dans l alimentateur Ce geste a surpris les employ s de NITROCHIMIE qui ont vu la cassette vid o car a priori le conducteur aurait pu jeter ces morceaux de p te dans le bac de vidange situ pr s de lui qui aurait pu tre introduit dans le bac de p te soit dans l atelier 50 soit avant son arriv e dans cet atelier e Soit lors de la fabrication de la DYNAROC 6 partir de SUPERDOPEX dans les p trins type Gu du Le corps tranger aurait pu ne pas tre en contact avec les pales du p trin lors du malaxage e Soit lors du transport du bac vers l atelier 50 En retirant de l arbre des causes les branches qui ont t cart es au cours de l analyse il est obtenu l arbre des causes r duit donn sur les 2 logigrammes figurant en fin du rapport annexe 4 Figures 5 et 6 Les conclusions de cette partie de l tude
38. ns demande de mise jour 18 03 03 IDR6Z FRANGEX du 26 03 03 formule 29 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final Enregistrement contr les encartouchage des dynamites 17 03 03 mardi 18 03 EGC roc6 mercredi 19 03 EGC roc8 mercredi 26 03 20 EGC 85 1066 e Retour d exp rience Alimentateurs dynamite 27 09 02 ACSM12402 suite l accident de W rgendorf Compte rendu de la visite s curit Billy Berclau 28 06 01 ACSM7301 Visite de s curit Billy Berclau r ponses aux remarques faites 19 07 2001 Politique s curit Nitrochimie 06 05 02 Personnel pr sent dans les ateliers en fonctionnement 02 04 09 Note groupes s curit 2000 groupes th mes planning 13 05 02 Groupe d actions correctives s curit recherche des zones d accumulation de p te sur Rollex 12 bis 20 et 50 vis de fixation des enrouleurs ressort de rappel de bouchage fili re 08 07 02 e Arbre des causes explosion br loir incident EGC MIP 2000 2003 Arbre des causes suite l mission d un claquement sec lors du desserrage d une des vis de serrage de la coquille mobile de l EGC arbre des causes du 16 04 02 18 04 02 Arbre des causes du 28 01 03 Explosion au br loir lors d une op ration de br lage Incident du 20 12 02 MIP n 17 02 Alimentateur dynamite 27 09 02 suite l accident de W rgendorf Explosion de la nitration et du stockage NGL a Dyno 23 01 01 Norv ge Suivi d
39. nstitu e d environ 37 de NGG auxquels sont ajout s des constituants tels que du nitrate d ammonium de la cellulose de la nitrocellulose et du nitrate de baryum Afin de recycler 27 tonnes de dynamite inutilis e en retour du Royaume Uni et a fort taux de NGG 90 dite gomme m re gt et appel e SUPERDOPEX des essais avaient eu lieu dans le mois pr c dent l accident voir Rapport Annexe 2 chapitre 2 pour int grer cette gomme m re la fabrication de la dynamite DYNAROC 6 La description du processus de recyclage et sa validation sont d crits dans le rapport Annexe 2 4 DESCRIPTION DE L ACCIDENT 4 1 DESCRIPTION GENERALE ET CIRCONSTANCES DE L ACCIDENT L atelier 50 concern par l explosion transforme la dynamite gomme en vrac en cartouches conditionn es pr tes au transport L explosion a eu lieu le 27 mars peu apr s 6 h et a provoqu la mort de 4 employ s L incendie cons cutif l explosion a t tr s vite ma tris n y a aucune cons quence toxique ni pour l environnement ni pour les personnes L accident n a pas conduit des effets dominos effet en cha ne conduisant l explosion dans d autres ateliers Les installations avaient t dimensionn es pour dans les tudes des dangers de l tablissement Plusieurs inspecteurs de la DRIRE Nord Pas de Calais et de l Inspection de l Armement pour les Poudres et Explosifs DGA IPE ont pass la journ e sur le site po
40. o des substances dangereuses sont pr sentes en quantit importante La transposition en droit fran ais de cette Directive Seveso est notamment r alis e travers l arr t du 10 mai 2000 relatif la pr vention des accidents majeurs impliquant des substances ou des pr parations dangereuses pr sentes dans certaines cat gories d Installations Class es Pour l Environnement ICPE soumises autorisation et par la Circulaire du 10 mai 2000 Parmi les nouvelles exigences de l arr t du 10 mai 2000 si l tablissement est soumis l art 7 de l arr t l Exploitant d un tablissement soumis doit mettre en place une Politique de Pr vention des Accidents Majeurs PPAM et un Syst me de Gestion de la S curit SGS L arr t du 10 mai demande galement que l exploitant justifie dans son tude de dangers lt les param tres techniques et les quipements install s ou mettre en place pour la s curit des installations permettant de r duire le niveau de risque pour les populations et l environnement Le SGS correspond au d ploiement sur le terrain d une PPAM D apr s la Circulaire du 10 mai 2000 les dispositions de nature organisationnelles ont pour but tant de minimiser les risques de tels accidents majeurs que d en limiter les cons quences Elles doivent donc permettre aux exploitants de garantir de maintenir et de faire progresser le niveau de s curit des installations Ces dispositions qui constituent un ensem
41. par plusieurs Arr t s Pr fectoraux Les productions et consommations actuelles en mati res premi res de fabrication de l usine sont les suivantes PRODUITS PRODUCTIONS OU CONSOMMATIONS Production Dynamites 6500 tonnes an Production Nitrate Fioul 8500 tonnes an Consommation de MSN M lange Sulfonitrique 4000 tonnes an Consommation de DNT Dinitrotolu ne 240 tonnes an Consommation de Nitrate d Ammonium 10700 tonnes an Consommation de Fioul l ger 550 tonnes an 2 2 ACTIVITES Les explosifs fabriqu s par la Soci t ont t agr s suivant la r glementation en vigueur par Vadministration au fur et mesure de leurs mises au point puis ont t certifi s depuis le 12 f vrier 1997 par organisme notifi aupr s de l Union Europ enne le 18 octobre 1995 par le Minist re charg de l Industrie sous le num ro d identification 0080 pour la certification de produits explosifs usage civil tels que d finis dans la directive 93 15 CEE du 5 avril 1993 et rectificatif du 7 avril 1995 pour la version en langue fran aise Cette certification s applique aux entreprises ayant fait une demande de certification afin de pouvoir apposer sur leurs produits explosifs le marquage gt L examen r alis par l organisme notifi peut tre diff rent si ces entreprises b n ficient d j ou non d agr ments d autorisations d emploi selon la r glementation fran aise
42. raitre soit sur des machines semi automatiques qui ne fabriquent pas les tuis elles m mes ou automatiques les cartouches sont ensuite emball es en caisses carton ou bois Les dynamites sont des produits anciens les premi res ont t invent es la fin du 19 si cle mais elles continuent compte tenu de leurs performances repr senter une part importante des explosifs de mine de carri re ou de travaux publics et de faire l objet de nombreuses recherches pour am liorer leur s curit d emploi Les paragraphes suivants concernent la fabrication de la dynamite concern e par l accident Billy Berclau 3 2 NITRATION Elle lieu dans l atelier de nitration BIAZZI en continu par attaque chimique du m lange glyc rine glycol par un m lange d acides nitrique et sulfurique anhydre une temp rature inf rieure 23 C 3 3 FABRICATION DE LA PATE Elle a lieu en discontinu par tourn es dans un malaxeur automatique rotatif rubans dit TELLEX command par un automate programmable Ce malaxeur produit environ 400 kg par tourn e r partis dans 3 bacs lors du vidage soit environ 135 kg par bac Les bacs sont en poly thyl ne munis d un couvercle attach sur un c t et mont s sur 4 roulettes dont 2 orientables Les essais r alis s pour le recyclage de la gomme m re SUPERDOPEX voir paragraphe 3 7 ont eu lieu dans un atelier diff rent dans des malaxeurs semi automatiques dits GUED
43. rt final 5 2 2 Environnement organisationnel Ce chapitre vise tudier l environnement organisationnel de la Soci t NITROCHIMIE et rechercher les contraintes et contextes qui ont pu favoriser les circonstances ayant conduit l accident Le rapport annexe 5 analyse successivement le march des explosifs en g n ral en France les lois et r glementations applicables en France comment la Soci t les a appliqu es et quels sont les organismes officiels intervenant dans leur contr le la mise en place des nouvelles technologies de fabrication des explosifs dans la Soci t Ces analyses ont conduit 12 recommandations de l INERIS n 36 47 r sum es ci apr s voir les recommandations compl tes au chapitre 4 du rapport annexe 5 reconsid rer le r le que doivent ou peuvent jouer les compagnies d assurances notamment au travers d incitations financi res suite l accident de Toulouse en septembre 2001 ceux ci refusent d assurer les pertes d exploitation et les dommages ce qui modifie le contexte conomique dans le financement des risques industriels revoir les tudes de s curit existantes en valuant les risques dus des explosions simultan es de plusieurs ateliers proches en interdisant le passage pendant le fonctionnement des ateliers m me pendant les phases de d marrage et en appliquant les bonnes probabilit s d accident pour ce type d installation p3 et non
44. telier 49 1300 kg dans 10 bacs Encartouchage atelier 50 220 kg salle de commande et encaissage atelier 52 125 kg palettisation atelier 52 bis 1200 kg La maintenance de ces quipements tant primordiale pour la s curit des op rateurs elle est strictement suivie et planifi e et une r vision compl te de la machine ROLLEX est planifi e p riodiquement et a chaque modification importante d un de ses l ments 3 6 PROPRIETES PHYSIQUES DES DYNAMITES Elles r sistent bien a la chaleur grace au gel qui se forme avec la nitrocellulose il faut cependant viter de les manipuler des temp ratures sup rieures 60 C l exsudation suintement devenant trop importante Pour am liorer la r sistance au froid jusqu 25 C environ la moiti de la nitroglyc rine est remplac e par du nitroglycol pour obtenir le NGG Elles sont g n ralement peu sensibles a un frottement mais plus sensibles au choc ce qui a conduit limiter pour le chargement des cartouches par chute libre la masse de ces cartouches 5 kg au maximum Elles peuvent galement tre sensibles 14 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final une forte l vation de temp rature une onde de choc impact de projectiles un manque de stabilit chimique 3 7 DYNAMITE FABRIQUEE LE JOUR DE ACCIDENT La dynamite fabriqu e le jour de l accident est une dynamite gomme appel e DYNAROC 6 co
45. tive la Directive Seveso n 96 82 CE du 9 d cembre 1996 transpos e dans le droit fran ais par la circulaire et l arr t du 10 mai 2000 2 3 1 R glementation pyrotechnique Le texte de base est le d cret n 79 846 du 28 septembre 1979 qui s applique tous les tablissements manipulant des produits explosifs qu ils soient militaires ou civils publics ou priv s Il ne s applique pas aux d p ts exploit s par les entrepreneurs du b timent et des travaux publics ni ceux des exploitants de carri res qui stockent pr s du lieu d emploi Ce d cret prescrit des mesures g n rales de s curit dont la principale est de tenir jour pour tout emplacement ou poste de travail une tude de s curit pyrotechnique tendant d celer toutes les possibilit s d accident et tablir dans chaque cas 1 nature et la gravit des risques encourus par les salari s de I tablissement les mesures prendre pour viter les accidents et limiter leurs cons quences en affectant aux mati res ou objets explosifs des divisions de risque prendre en compte d terminant les quantit s mettre en uvre d terminant les zones dangereuses qui en d coulent tout en tenant compte des dispositions envisag es pour r duire le danger estimant la probabilit d accident sur chaque emplacement d finissant les mesures prendre pour viter la transmission entre les installations De cette tude est d
46. tudes de s curit travail EIPS AMDEC arbres des causes retour d exp rience Des documents suppl mentaires ont t transmis l INERIS sa demande La liste de tous les documents re us est donn e en fin de ce document 1 4 ARTICULATION DU RAPPORT Le rapport est constitu d un tronc commun pr sentant Soci t NITROCHIMIE et ses activit s le processus de fabrication des dynamites dans cette Soci t le cadre l gal et r glementaire applicable dans lusine de Billy Berclau de cette Soci t diff rents chapitres d crivant le processus de fabrication la chronologie de accident l analyse des dommages une recherche des hypoth ses les plus probables et une 7 31 INERIS DCE DRA RBk 2003 49132 49136 Rapport final analyse technique et organisationnelle renvoyant a chaque fois l annexe correspondante une conclusion g n rale de toutes les tudes r alis es des recommandations techniques organisationnelles et r glementaires permettant d am liorer la s curit de ce type de site La conclusion g n rale et les recommandations sont issues d tudes qui sont d crites dans des rapports s par s constituant 5 annexes du rapport cadre Annexe 1 lt Chronologie de l accident gt d crivant l encha nement chronologique des op rations et circonstances ayant conduit a l accident reconstitu partir des interviews r alis s et des documents recue
47. ur s assurer de la mise en s curit des installations La reconstitution de la s quence accidentelle et des v nements annexes a t r alis e partir des entretiens men s sur le terrain et du visionnage de la cassette vid o enregistreur de l atelier 50 et avec la coop ration de la Direction du site de NITROCHIMIE Billy Berclau Cette reconstitution figure dans le rapport Annexe 1 Elle est relativement pr cise et a permis de confirmer les quantit s d explosifs pr sents dans l atelier 50 au moment de l accident soient 150 kg de DYNAROC 6 fabriqu e base de SUPERDOPEX dans l alimentateur de la Rollex 90 kg de DYNAROC 6 fabriqu e base de SUPERDOPEX dans le bac de vidange situ pr s du tapis de la Rollex 2 bacs de 130 kg de DYNAROC 6 fabriqu e base de SUPERDOPEX en attente l entr e de l atelier 50 15 31 INERIS DCE DRA 2003 49132 49136 Rapport final 4 caisses de 20 kg de FRANGEX nouvelle dynamite fabriqu e galement l aide de SUPERDOPEX et destin e a l encartouchage dans le cadre d une future demande de certification Le total correspond a 580 kg d explosif et correspond une masse quivalente en TNT de 640 kg environ en consid rant l quivalent TNT de ces 2 dynamites gal 1 1 4 2 ACCIDENTOLOGIE SUR L ENCARTOUCHAGE DES DYNAMITES Parmi plusieurs cas d explosions de dynamite deux ont t relev s depuis 20 ans sur le m me type
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