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Dispositifs médicaux pour traitements et matériels d`aide à la vie

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1. Syst AM 2901 Syst AM LS 240 Atomisor NLS Atomisor Praticien APLH Atomisor NLS Atomisor Vanity AL Atomisor NLS Atomisor Malette AML Atomisor NLS Atomisor Box ABOX Atomisor NL7 Atomisor Praticien APLH Atomisor NL7 Atomisor Vanity AL Atomisor NL7 Atomisor Malette AML Atomisor NL7 Atomisor Box ABOX Atomisor NL7H Atomisor Praticien APLH Atomisor NL 7 Vert Atomisor Praticien APLH Atomisor NL 7 Vert Atomisor Vanity AL Atomisor NL 7 Vert Atomisor Malette AML Atomisor NL 7 Vert Atomisor Box ABOX Atomisor NLSF Atomisor Vanity AL Atomisor MS 1 Atomisor Manosonique AMSA Atomisor NL9 Atomisor Praticien APLH Atomisor NL9 Atomisor Vanity AL Atomisor NL9 Atomisor Malette AML Atomisor NL9 Atomisor Box ABOX Atomisor NL 11 Atomisor Praticien APLH Atomisor NL 11 Atomisor Vanity AL Atomisor NL 11 Atomisor Malette AML Atomisor NL 11 Atomisor Box ABOX Atomisor NL9 M Atomisor Vanity AL Atomisor NL7D Atomisor A rodoseur AD Atomisor NL1IID Atomisor A rodoseur AD Atomisor NLS 2 Atomisor Synchrone ASYN Atomisor NL 7 Sonique Atomisor Praticien AOLH Atomisor NL 7 Sonique Atomisor Vanity ALORL Atomisor NL 7 Sonique Atomisor Box AOBOX Atomisor NL 7 Vert Sonique Atomisor Praticien AOLH Atomisor NL 7 Vert Sonique Atomisor Vanity ALORL Atomisor NL 7 Vert Sonique Atomisor Box AOBOX Atomisor NL 9 Sonique Atomisor Praticien AOLH 48
2. Atomisor NL 9 Sonique Atomisor Vamty ALORL Atomisor NL 9 Sonique Atomisor Box AOBOX Atomisor NL 11 Sonique Atomisor Praticien AOLH Atomisor NL 11 Sonique Atomisor Vanity ALORL Atomisor NL 11 Sonique Atomisor Box AOBOX Atomisor NLU Vert Atomisor Praticien APLH Atomisor NLU Vert Atomisor Vanity AL Atomisor NLU Vert Atomisor Box ABOX Atomisor NLU Vert Atomisor Malette AMIL Atomisor NLU Vert Sonique Atomisor Praticien AOLH Atomisor NLU Vert Sonique Atomisor Vanity ALORL Atomisor NLU Vert Sonique Atomisor Box AOBOX Atomisor NL7 Atomisor DJINN ADJINN Atomisor NLU Vert Atomisor DJINN ADJINN Atomisor NL9 Atomisor DJINN ADJINN Atomisor NL 9M Atomisor DJINN ADJINN Atomisor NL 7H Atomisor DJINN ADJINN Atomisor NLSF Atomisor DJINN ADJINN Atomisor NLS Atomisor DJINN ADJINN Atomisor NL 11 Atomisor DJINN ADJINN Atomisor NL 7 Sonique Atomisor DJINN AODJINN Atomisor NLU Vert Sonique Atomisor DJINN AODJINN Atomisor NL 9 Sonique Atomisor DJINN AODJINN Atomisor NL 11 Sonique Atomisor DJINN AODJINN Karapharm N buliseur type 2 Karapharm Record Progress Kendall Respijet 17200 Kendall Respijet 17000 Kendall Respijet Junior 17305 Kendall Respijet 17000 Kendall A rodyne Omega Kendall A rodyne Omega Kendall 18601 Kendall 18601 Intersurgical Cirrus FSA M dical FMS 1 Intersurgical Micro Cirrus System S FMS 1 Orkyn Type 3 Orkyn Nebair Medic A
3. 1349147 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 8 cm de large 3 m de long 2 258 1394202 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 8 cm de large 3 5 m de long 2 634 1345362 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 8 cm de large 4 m de long 3 010 1327217 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 8 cm de large 5 m de long 3 763 1397896 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 10 cm de large 1 m de long 945 102B02 32 1368587 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 10 cm de large 1 5 m de long 1418 1378858 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 10 cm de large 3 m de long 2 835 1372689 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 10 cm de large 3 5 m de long 3 308 1325460 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 10 cm de large 4 m de long 3 780 1381100 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 10 cm de large 5 m de long 4 725 1322237 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 12 cm de large 1 m de long 1131 102B02 33 1361480 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 12 cm de large 1 5 m de long 1 696 1384451 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 12 cm de large 2 5 m de long 2 826 1374872 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 12 cm de large 3 5 m de long 3 957 Paragraphe 3 Bandes de contention thor
4. Pierre M dical RN 300 Pierre M dical ARP 1 Pierre M dical Universal II Pierre M dical Universal II Pierre M dical ARP 7 RM Pierre M dical ARP 7 RM Marquest AI Medix Clement Econoneb Marquest AI Medix Clement Turboneb Marquest AI Medix Clement AC 2000 HI FLO Marquest AI Medix Clement World Traveller Lifecare Microneb III Medix Clement Econoneb Lifecare Microneb III Medix Clement Turboneb Lifecare Microneb III Medix Clement AC 2000 HI FLO Lifecare Microneb III Medix Clement World Traveller Lifecare Microneb III Medix Clement M FLO Lifecare Microneb III Lifecare Opti Neb Devilbis HU 1885 Devilbis Pulmo Aide 5650 F Devilbis HU 1734 Devilbis Pulmo Aide 5650 F Devilbis 4650 D 620 micromist Hudson Devilbis Sunmist 4750 F Intersurgical Cirrus Devilbis Sunmist 4750 F Devilbis Pulmoneb 5650 D Devilbis Sunmist 4750 F Syst AM 2301 Syst AM DP 100 Syst AM 2901 Syst AM DP 100 Syst AM 2301 Syst AM DP 10 LS Syst AM 2901 Syst AM DP 10 LS Syst AM 2301 Syst AM SC SC Basic Syst AM 2901 Syst AM SC SC Basic Syst AM CPS Syst AM ST Syst AM 2301 Syst AM LS 230 LS 260 LS 290 Syst AM 2601 Syst AM LS 260 Syst AM 2901 Syst AM LS 290 Syst AM CPS Syst AM ST 23 ST 24 ST 26 Syst AM CPSV Syst AM ST ST 23 ST 24 ST 26 Syst AM CPS 23 Syst AM ST ST 23 ST 24 ST 26 Syst AM CPS 24 Syst AM ST 24 Syst AM CPS 26 Syst AM ST 26 Syst AM 2301 Syst AM LS 240 Syst AM 2401 Syst AM LS 240 47
5. Code Nomenclature Tarif en F CFP Il s agit d appareils pneumatiques 101C05 11 Location hebdomadaire de courte dur e discontinue pour un traitement inf rieur ou gal 1 451 quatre semaines Location hebdomadaire pour la longue dur e lorsque la prescription est sup rieure quatre semaines la prise en charge est assur e d s la premi re semaine selon les tarifs suivants 101C05 121 Location hebdomadaire pour la longue dur e pendant la premi re p riode jusqu la 713 65 me semaine 101C05 122 Location hebdomadaire pour la longue dur e pendant la deuxi me p riode au del de la 427 65 me semaine 101C05 13 Achat du n buliseur et du masque 2017 101C05 14 Renouvellement du masque 409 Sans g n rateur de vapeur sans humidificateur ultrasons g n rateur de particules inf rieures 3 microns Code Nomenclature Tarif en F CFP 101C05 21 Location hebdomadaire de courte dur e discontinue pour un traitement inf rieur ou gal 3 092 quatre semaines Location hebdomadaire pour la longue dur e lorsque la prescription est sup rieure quatre semaines la prise en charge est assur e d s la premi re semaine selon les tarifs 101C05 221 Location hebdomadaire pour la longue dur e pendant la premi re p riode jusqu la 1 523 65 me semaine 101C05 222 Location hebdomadaire pour la longue dur e pendant la deuxi me p riode au del de la 903 65 me semaine Avec g n rateur de vap
6. Code Nomenclature Tarif en F CFP 101C05 36 Location hebdomadaire g n rateur Atomisor Pocket DTF 1 342 101C05 37 Achat annuel membrane et n buliseur Atomisor Pocket DTF 26 520 Appareils g n rateurs d a rosols sp cifiques du traitement des affections de la sph re ORL Code Nomenclature Tarif en F CFP Appareil manosonique automatique pour le traitement des affections tubotympaniques La prise en charge est accord e apr s avis d un m decin sp cialiste en p diatrie ou en oto rhino laryngologie 101C14 11 Location hebdomadaire 3 069 101C14 12 Achat du consommable tubulures n buliseur embout narinaire fourni lors de la 2 616 livraison de l appareil Il n est pas renouvelable Sous section 2 Dispositifs m dicaux pour traitement de l insuffisance respiratoire et prestations associ es La prise en charge est assur e sur la base de forfaits hebdomadaires calcul s de date date 56 Paragraphe 1 Oxyg noth rapie Oxyg noth rapie long terme Conditions g n rales d attribution La prise en charge est assur e apr s entente pr alable remplie par le m decin prescripteur lors de la premi re prescription et une fois par an lors des renouvellements La r ponse de l organisme de s curit sociale doit tre adress e dans les d lais pr vus l article LP 33 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e La prise en charge est r serv e aux patients atteints d insuffisan
7. 125 Paragraphe 8 Dispositifs m dicaux pour obturation anale La prise en charge est assur e pour les produits suivants Laboratoires Coloplast France La prise en charge est assur e pour l incontinence f cale s v re par atteinte neurologique d finitive La prise en charge est assur e pour l incontinence f cale s v re par atteinte neurologique d finitive Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en E CFP TTC 1156780 Obturateur anal Coloplast France Peristeen Obtal bo te de 20 obturateurs 13 120 13 120 Paragraphe 9 Dispositifs m dicaux pour le traitement des troubles colorectaux par atteinte neurologique Laboratoires Coloplast France COLOPLAST La prise en charge est assur e pour les troubles colorectaux par atteinte neurologique se traduisant par une constipation et ou une incontinence f cale chroniques rebelles au traitement m dical bien conduit La prescription initiale doit tre effectu e soit par un m decin de m decine physique et de r adaptation soit par un gastro ent rologue soit par un p diatre Le m decin traitant pourra prescrire le renouvellement de ce dispositif L irrigation transanale pourra tre effectu e tous les deux ou trois jours PERISTEEN doit tre r serv aux patients ayant re u une ducation l utilisation de ce dispositif notamment l autosondage Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1139527 Dispositi
8. Int Air M dical NU 53 Devilbiss NEB 99 Devilbiss Pulmosonic 5500 F La Diffusion Technique Fran aise Atomisor m gahertz AMGH Orkyn Nebus Artsana Projet MED 2000 Srl Fiosonic Shinmed Ultrasonic Nebulizert SW 966 230V Schill Multisonic pro Schill Multisonic home Schill Multisonic compact MPVTRUMA SonoDrop MED 2000 U 1 Leonardo MED 2000 U 4 Raffaello Appareils g n rateurs d a rosols pour le traitement des affections respiratoires Sans g n rateur de vapeur sans humidificateur Code Tarif en F CFP Il s agit d appareils pneumatiques ou ultrasons 101C03 11 Location hebdomadaire de courte dur e discontinue pour un traitement inf rieur ou gal quatre semaines 1 449 Location hebdomadaire pour la longue dur e lorsque la prescription est sup rieure quatre semaines la prise en charge est assur e d s la premi re semaine selon les tarifs suivants 101C03 121 Location hebdomadaire pour la longue dur e pendant la premi re p riode jusqu la 65 semaine 714 52 101C03 122 Location hebdomadaire pour la longue dur e pendant la deuxi me p riode au del de la 427 65 me semaine 101C03 13 Achat du n buliseur et du masque pour les a rosols pneumatiques 2 014 101C03 14 Renouvellement du masque 296 Avec g n rateur de vapeur avec humidificateur Code Nomenclat
9. 116 Soci t B BRAUN MEDICAL SAS France B BRAUN La prise en charge est assur e pour les patients stomis s ayant un d bit de selles liquides haut d bit avec pr sence de d bris dans les situations suivantes de fa on d finitive patients ayant subi une il ostomie une j junostomie ou ayant un intestin gr le court et dans certaines colostomies de fa on temporaire patients ayant subi une il ostomie temporaire de un quelques mois avant r tablissement de la continuit et patients ayant des pisodes de d b cle notamment apr s chimioth rapie sur une colostomie pr existante Les documents d information doivent comporter obligatoirement les conditions de prise en charge Ce dispositif doit tre chang en moyenne toutes les 72 heures La prise en charge est assur e pour le produit suivant Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1159100 Digestif collecteur de mati res f cales B BRAUN 15 unit s FLOW COLLECTOR 13 092 13 092 Syst me collecteur vidangeable pour selles liquides haut d bit B BRAUN FLOW COLLECTOR les 15 unit s La prise en charge est assur e pour la r f rence 039900C Laboratoires Coloplast France COLOPLAST Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1152427 Digestif collecteur de mati res f cales COLOPLAST 10 unit s COLLECTEUR EXPRESS 7 418 7 418 Syst me collecteur vidangeable pour selles liquides haut d
10. Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC H Solution visco lastique d acide hyaluronique pour injection intra articulaire de haut poids mol culaire sup rieur 0 5 million de daltons La prise en charge est assur e exclusivement pour les patients atteints de gonarthrose apr s chec des antalgiques et chec ou intol rance aux anti inflammatoires non st ro diens AINS dans la limite d un traitement compos de trois injections une semaine d intervalle maximum par an et par genou ou d une seule injection par an et par genou selon le produit Sa prise en charge est subordonn e la prescription et la r alisation de l injection intra articulaire soit par un rhumatologue soit par un chirurgien orthop dique soit par un m decin de m decine physique et de r adaptation la description des conditions d utilisation et de prise en charge sur la notice du produit La prise en charge est assur e pour un conditionnement d une bo te d une ou trois seringues chaque seringue contenant une dose minimale d acide hyaluronique sup rieure 15 mg Elle est assur e pour les solutions visco lastiques suivantes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1177812 Solution visco lastique acide hyaluronique DAIICHI SANKYO ADANT Daiichi Sankyo France SAS 17 500 17 500 103S08 Pour injection intra articulaire L ensemble de trois seringues DAIICH
11. Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1345557 Pansement charbon actif 100 cm BRAUN ASKINA CARBOSORB B 12 4 396 4 396 R f rence prise en charge 9025070 FR taille 10 x 10 cm 1333436 Pansement charbon actif 200 cm BRAUN ASKINA CARBOSORB B 12 8 636 8 636 R f rence prise en charge 9025078 FR taille 10 x 20 cm Paragraphe 7 Pansements base d acide hyaluronique seuls Seuls sont pris en charge les pansements ayant re u l avis favorable du groupe d experts sur la s curit virale plac aupr s de l ANSM L inscription sous description g n rique est r serv e aux pansements base d acide hyaluronique exempts d autres composants ou substances ajout s poss dant une propri t revendiqu e ou connue de type pharmacologique ou biologique La prise en charge est assur e pour le traitement des ulc res Code Nomenclature Tarifen PLV en F CFP F CFP TTC 1300299 Pansement base d acide hyaluronique gt ou 100 cm bo te de 10 4 095 4 095 Pansement base d acide hyaluronique raison de 0 05 g d acide hyaluronique pour 100 g pour la pr paration impr gnant les compresses 1369227 Pansement base d acide hyaluronique cr me tube gt ou 25 g et lt 100 g 450 450 Pansement base d acide hyaluronique raison de 0 2 g d acide hyaluronique pour 100 g sous forme de cr me 1395420 Pansement base d acide hyaluronique
12. 121 274 121 274 1424647 Stimulateur phr nique intrathoracique MEDWIN ATROSTIM batterie 9 V Remplacement de la batterie 9 V pour stimulateur phr nique ATROSTIM de la soci t Medwin Medical Group France La prise en charge est assur e pour une batterie tous les trois ans 11 195 11 195 279
13. Soci t Ferring Sas France ZOMAJET 2 VISION et ZOMAJET VISION X sont des syst mes sans aiguille pour transjection de l hormone de croissance ZOMACTON 4 mg ZOMAJET 2 VISION et 10 mg ml ZOMAJET VISION X compos s de 3 l ments le stylo la t te d injection sans aiguille l adaptateur flacon La prise en charge de ces syst mes sans aiguille est indiqu e pour le traitement long terme des enfants pr sentant un retard de croissance li un d ficit de s cr tion de l hormone de croissance le traitement long terme d un retard de croissance li au syndrome de Turner confirm par l analyse chromosomique La prise en charge de ces syst mes doit tre conforme aux conditions de prescription et d utilisation suivantes ZOMACTON est un m dicament soumis prescription restreinte dont les conditions de prise en charge rel vent de la proc dure des m dicaments d exception La prescription initiale est hospitali re annuelle et r serv e aux sp cialistes en p diatrie et ou en endocrinologie et maladies m taboliques exer ant dans les services sp cialis s en p diatrie et ou en endocrinologie et maladies m taboliques Les stylos ZOMAJET 2 VISION et ZOMAJET VISION X ne peuvent tre prescrits que par ces m mes sp cialistes La t te d injection peut tre utilis e pour 7 transjections ou pendant une semaine et doit ensuite tre remplac e Pour ZOMAJET 2 VISION l adaptateur flacon muni de son capuchon d
14. TCM lt un an 500 ml M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition ent rale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 500 ml 1 195 1 195 C2 M langes pr ts l emploi pour l enfant de plus d un an Ces m langes exclusivement destin s la nutrition ent rale doivent permettre l adaptation directe d une tubulure de nutrition ent rale de fa on maintenir le Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants circuit ferm Valeur nerg tique incluses Prot ines g 100 kcal 0 80 1 2 kcal ml bornes 2 25 g 100 kcal lt Apport lt 4 5 Lipides 35 lt Apport lt 45 des AET du m lange Les m langes destin s l enfant d un an trois ans doivent se rapprocher de la borne de 45 et les m langes destin s l enfant de plus de trois ans doivent se rapprocher de la borne 35 Glucides QSP 100 des AET du m lange Conditionnements 500 ml et 1 000 ml Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1199788 Nutrition ent rale hydrolysat prot TCM gt un an 500 ml 1 195 1 195 M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus d un an conditionnement de 500
15. la 32 me semaine lt ou 32 semaines 1278654 Soul ve malade location hebdomadaire gt 32 semaines 1 894 101C11 12 Soul ve malade m canique ou lectrique Location hebdomadaire pendant la deuxi me p riode au del de la 32 me semaine gt 32 semaines 1272195 Soul ve malade forfait de livraison 3 094 101C01 2 Ce forf it ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable des potences inscrites sou les r f renc s 1231782 et 1278654 1280533 Soul ve malade achat des sangles 4 226 101C11 2 Sous section 9 Appareils divers d aide la vie Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1211489 Appareil de soutien partiel de la t te 30 014 101A07 230 1290916 Appareil de soutien partiel de la t te remplacement du serre t te 4 268 101A07 1 1292424 Casque de protection pour enfant handicap 1 568 103C01 1243302 Chaise perc e avec accoudoirs et seau 17 959 101A02 Chaise perc e avec accoudoirs avec ou sans roulettes avec ou sans repose pieds avec un seau 1245407 Coquille pour bain en mati re plastique mod le enfant lt ou 16 ans 22 279 101403 1 Coquille pour bain en mati re plastique mod le pour enfant jusqu son 16 anniversaire lt ou
16. une oxyg noth rapie en mode continu un d bit inf rieur ou gal 3 L min et ou ligibles une oxyg noth rapie en mode puls Une titration pr alable par le m decin prescripteur est n cessaire afin de d terminer le r glage optimal adapt aux besoins du patient au repos et l effort La titration l effort peut tre r alis e lors d un test de marche de six minutes Le concentrateur transportable INVACARE SOL O2 est fourni avec une batterie interne amovible et rechargeable un cordon d alimentation secteur un cordon d alimentation allume cigare une sacoche pour les accessoires un manuel d utilisation un chariot de transport sur roulettes La prise en charge est assur e pour la r f rence 1533371 TPO100B EU 12 628 12 628 59 1143983 Oxyg noth rapie long terme d ambulation INVACARE INVACARE XP 02 Forfait hebdomadaire pour syst me pour oxyg noth rapie long terme domicile avec d ambulation partir d un concentrateur d oxyg ne portable INVACARE XP O2 comprenant la mise disposition d un concentrateur fixe La prise en charge est assur e pour l oxyg noth rapie long terme pour la d ambulation chez les patients ligibles une oxyg noth rapie en mode puls Une titration pr alable par le m decin prescripteur est n cessaire afin de d terminer le r glage optimal adapt aux besoins du patient au repos et l effort La
17. valuation des apports alimentaires oraux le cas ch ant La prescription inclut les m langes nutritifs ADDFMS les dispositifs m dicaux d administration sondes boutons les prestations de premi re installation ou de renouvellement le pied s rum mobile La prise en charge est assur e sur la base de trois forfaits dont deux hebdomadaires calcul s de date date non cumulables un forfait de premi re installation code 1153480 couvrant la fourniture du mat riel n cessaire et la prestation de service durant les 14 premiers jours qui s ajoute aux forfaits hebdomadaires avec ou sans pompe un forfait hebdomadaire de nutrition ent rale domicile sans pompe code 1111902 couvrant la fourniture du mat riel n cessaire et la prestation de service 138 un forfait hebdomadaire de nutrition ent rale domicile avec pompe code 1176876 couvrant la fourniture du mat riel n cessaire et la prestation de service Ces deux forfaits s ajoutent aux codes de prise en charge des nutriments sp cifiques la nutrition ent rale domicile Ils peuvent galement s ajouter aux r f rences 1130578 1193780 pour la d livrance des sondes naso gastriques ou naso ent rales 1154099 et 1152060 pour la d livrance des boutons de gastrostomie 1168411 pour la d livrance des sondes de gastrostomie ou de j junostomie 1129434 pour les paniers perfusion 1111782 1146349 1126128 et 1101312 pour
18. 1178540 Ventilation assist e gt ou 12 heures INVACARE SOL O2 Forfait hebdomadaire 50 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et INVACARE SOL O2 d oxyg noth rapie long terme code 1191568 La prise en charge du forfait 50 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1191568 20 976 20 976 1177663 Ventilation assist e gt ou 12 heures INVACARE XP O2 Forfait hebdomadaire 51 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et INVACARE XP O2 d oxyg noth rapie long terme code 1143983 La prise en charge du forfait 51 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1143983 20 976 20 976 1145404 Ventilation assist e gt ou 12 heures PHILIPS SIMPIYGO Forfait hebdomadaire 61 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et SIMPLYGO d oxyg noth rapie long terme code 1118324 La prise en charge du forfait 61 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1118324 20 976 20 976 78 1100614 Ventilation assist e gt ou 12 heures SCALEO INOGEN ONE G2 Forfait hebdomadaire 94 associant les forfaits 5
19. La prise en charge est assur e pour le mod le suivant dimensions L 40 cm x 1 40 cm x h 6 cm 1241941 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB SYST AM DUOFORM P341C 10 927 10 927 103C03 17 Coussin mixte en mousse et gel visco lastique DUOFORM P341C de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin La prise en charge est assur e pour les mod les suivants dimensions L36 cm x 136 cm x h 8 cm dimensions L 42 cm x 1 42 cm x h 8 cm dimensions L 42 cm x 1 46 cm x h 8 cm dimensions L 45 cm x 1 42 cm x h 8 cm dimensions L 45 cm x 1 46 cm x h 9 cm dimensions L 51 cm x 1 46 cm x h 9 cm Coussin en fibres silicon es Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC B Coussins de s rie d aide la pr vention des escarres de classe 2 Leur prise en charge est assur e pour les patients assis en fauteuil pendant plus de dix heures par jour pour les patients ayant un ant c dent d escarre et pr sentant un risque d escarre valu un score inf rieur ou gal 14 sur l chelle de Norton ou ayant un risque quivalent valu par une autre chelle valid e Leur prise en charge est assur e dans la limite d un coussin maximum tous les trois ans La prise en charge est assur e pour les coussins su
20. avec matelas de protection et de confort et sangles de fixation ssurant le maintien du patient dans la coquille Cette coquille peut tre mont e sur un socle en mati re thermoformable inclinaison ariable 1216481 Socle inclinaison variable de coquille pour bain mati re plastique lt ou 16 ans 7 023 101A03 2 Socle inclinaison variable pour coquille pour bain en mati re plastique mod le pour enfant jusqu au 16 anniversaire lt ou 16 ans La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable de la coquille pour bain en mati re plastique 1245407 1293955 Gants de cuir pour proth se de main la paire 3 201 103G01 1222406 Gant sur mesure pour mutilation de main en cuir non fourr 3 336 103GO01 11 1246967 Gant sur mesure pour mutilation de main en cuir fourr 4 536 103G01 12 1244589 Postiche pour homme ou femme 21 875 103P01 1281202 Couteau couteau fourchette liants avec tui 4 869 103C06 231 Chapitre 3 Articles pour pansements mat riels de contention Sp cifications techniques Section 1 Articles de pansements purifies 1 Bandes de cr pe coton Longueur 4 m tres l tirage Largeur 0 05 m 0 07 m 0 10 m 0 15 m Longueur 5 m tres l tirage Largeur 0 20 m 0 25 m 0 30 m Contexture du tissu habituellement 11 9 40 50 Fils de cha ne deux bouts retors et surtordus la moiti des fils surtordus tant en torsi
21. de cet ge 128 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1101909 Aliment sans gluten farine 100g 79 103N02 1 Participation l achat pour 100 g de farine 1168380 Aliment sans gluten farine 500g 394 Participation l achat pour 500 g de farine 1192220 Aliment sans gluten farine 1000g 788 Participation l achat pour 1000 g de farine 1129061 Aliment sans gluten farine 3000g 2 363 Participation l achat pour 3000 g de farine 1162680 Aliment sans gluten pain gt 100 g et lt 150 g 84 103N02 2 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 100 g et inf rieure 150 g de pain 1101803 Aliment sans gluten pain gt 150 g et lt 200 g 126 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 150 g et inf rieure 200 g de pain 1177545 Aliment sans gluten pain gt 200 g et lt 250 g 168 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 200 g et inf rieure 250 g de pain 1122975 Aliment sans gluten pain gt 250 g et lt 300 g 210 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 250 g et inf rieure 300 g de pain 1153208 Aliment sans gluten pain gt 300 g et lt 350 g 252 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 300 g et inf rieure 350 g de pain 1102777 Aliment sans gluten pain gt 350 g et
22. des prestations administratives la gestion du dossier administratif du patient 6 des prestations g n rales Je conseil l ducation et la fourniture d explications au patient et ses proches l instauration du traitement comprenant notamment des consignes visant le renforcement de la s curit Jes visites r guli res domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les 4 6 mois le suivi et la coordination du traitement avec les m decins traitant et prescripteur et les auxiliaires m dicaux en charge du patient Forfait hebdomadaire 8 Trach otomie sans ventilation Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1133690 Trach otomie sans ventilation Forfait hebdomadaire 8 7 007 7 007 101D01 31 La prise en charge est assur e sur la base d un forfait hebdomadaire pour les malades trach otomis s pr sentant une insuffisance respiratoire non d canul e avec s cr tions abondantes n cessitant des aspirations trach ales notamment chez l enfant Le forfait 8 ne peut s ajouter la prise en charge d une des r f rences des canules trach ales simples remboursables sur la base des codes 2426766 2432880 2404210 2450859 2434636 ou parlantes clapet remboursables sur la base des codes 2485390 2415946 2426683 2403989 2495141 73 Paragraphe 4 Dispositif m dical pression positive continue PPC pour le traitement de l apn e du sommeil et prestations ass
23. dimensions L 195 x 1 140 x h 17 cm Soci t Sa Herdegen Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1263753 Escarres matelas en mousse s classe IA SA HERDEGEN MG 37 HR HERDEGEN 22 468 22 468 101A04 21 209 Soci t Hill Rom sas Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1283589 Escarres matelas en mousse s classe IA HILL ROM CLINIPLOT CLINIALESE 22 468 22 468 101A0421 1214134 Escarres matelas en mousse s classe IA HILL ROM CLINIPLOT CLINIHOUSSE 22 468 22 468 101A0421 Soci t Invacare Poirier SAS Invacare Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1212276 Escarres matelas en mousse s classe IA INVACARE SOFTFORM ATMOS 22 468 22 468 Matelas en mousse en forme de gaufrier SOFTFORM ATMOS avec al se Dermalon de la soci t Invacare Poirier SAS La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 100 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants non compress 3 parties d coup dimensions L 190 cm x 1 90 cm x h 17 cm non compress 1 partie d coup dimensions L 190 cm x 1 90 cm x h 17 cm compress 1 partie d coup dimensions L 190 cm x 1 90 cm x h 17 cm non compress 3 parties moul dimensions L 190 cm x 1 90 cm x h 17 cm non compress 1 partie moul dimensions L 190 cm x 1 90 cm x h 17 cm compress 1 pa
24. long terme en poste fixe Forfait hebdomadaire 1 8 680 8 680 101D01 11 58 Soci t Invacare Poirier SAS Invacare Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1148130 Oxyg noth rapie long terme concentrateur INVACARE PLATINUM 9 Forfait hebdomadaire pour syst me pour oxyg noth rapie long terme domicile avec d ambulation moins d une heure par jour avec un concentrateur Platinum 9 de la soci t INVACARE POIRIER SAS La prise en charge est assur e pour les patients atteints d insuffisance respiratoire chronique grave qui d ambulent moins d une heure par jour et qui n cessitent un d bit en oxyg ne sup rieur 5l min et inf rieur 9l min Le tarif couvre les prestations communes nonc es dans les conditions g n rales d attribution et a prestation sp cifique suivante le surco t de consommation d lectricit raison de 451 F CFP minimum revers au patient sur demande par le fournisseur 9 471 9 471 1191568 Oxyg noth rapie long terme d ambulation INVACARE INVACARE SOL 02 Forfait hebdomadaire pour syst me pour oxyg noth rapie long terme domicile avec d ambulation partir du concentrateur d oxyg ne transportable INVACARE SOL O2 comprenant la mise disposition d un concentrateur fixe La prise en charge est assur e pour l oxyg noth rapie long terme en poste fixe et ou pour la d ambulation chez les patients ligibles
25. un an conditionnement de 250 ml 371 371 1121898 Nutrition ent rale m l poly normoprot normo nerg lt un an 500 ml M lange polym rique normoprotidique et normor nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 500 ml 746 746 A2 M langes polym riques normoprotidiques et normo nerg tiques base de prot ines animales ou v g tales m l poly normoprot normo nerg destin s aux enfants d un an jusqu trois ans Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Valeur nerg tique 0 8 1 2 kcal ml bornes incluses Prot ines A base de prot ines enti res de lait et ou de soja 2 g 100 kcal lt Apport lt 2 5 g 100 kcal Lipides lt 40 Apport lt 50 des AET du m lange La composition lipidique doit respecter les ANC Glucides A base de polysaccharides QSP 100 des AET du m lange Conditionnements 200 250 ml et 500 ml Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1190570 Nutrition ent rale m l poly normoprot normo nerg un an trois ans 200 ml M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus d un an jusqu trois ans conditionnement de 200 ml 298 298 151 11
26. une valuation de l efficacit du traitement et de l tat du patient par le service l origine de la prescription initiale et la justification m dicale du maintien de la location en fonction de la dur e de traitement escompt e La prise en charge couvre l achat ou la location de l appareil et l achat des accessoires sp cifiques et de remplissage usage unique d crit dans les sp cifications techniques 93 Dans le cadre de la location de l appareil elle est accord e uniquement pour la dur e prescrite de la cure de m dicament et non pour la dur e de mise disposition du mat riel par le fournisseur Paragraphe 1 Syst me actif en poste fixe Code Nomenclature Tarif en F CFP 1185094 Perfusion syst me actif en poste fixe achat du pousse seringue 1 voie 142 509 101B06 1111 1109288 Perfusion syst me actif en poste fixe achat du pousse seringue 2 voies et plus 263 768 101B06 1112 1138309 Perfusion syst me actif en poste fixe location du pousse seringue 1 voie 344 101B06 1121 Forfait journalier le tarif comprend la maintenance de l appareil 1122509 Perfusion syst me actif en poste fixe location du pousse seringue 2 voies et plus 638 101B06 1122 Forfait journalier le tarif comprend la maintenance de l appareil 1140973 Perfusion syst me actif en poste fixe achat de la pompe programmable 311 270 101B06 121 Quel que soit le
27. 1365146 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 8 cm de large 5 m de long 2 748 1389052 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 10 cm de large 1 m de long 681 102B01 52 213 1334482 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 10 cm de large 1 5 m de long 1 022 1340873 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 10 cm de large 3 m de long 2 042 1399180 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 10 cm de large 3 5 m de long 2 384 1317555 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 10 cm de large 5 m de long 3 404 Paragraphe 2 Bandes de contention lastiques en tout sens Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1317472 Bandes de contention lastiques en tout sens V23 en 9 ou 10 cm de large 1 m de long 1167 102B02 11 1349414 Bandes de contention lastiques en tout sens V23 en 9 ou 10 cm de large 1 5 m de long 1 752 1346143 Bandes de contention lastiques en tout sens V23 en 9 ou 10 cm de large 3 5 m de long 4 086 1395147 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 8 cm de large 1 m de long 789 102B02 21 1344629 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 8 cm de large 1 5 m de long 1 185 1331934 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 8 cm de large 3 m de long 2 368 1307309 Bandes de contention lastiques en tout sen
28. 3 229 101A0121 La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable de l appareil modulaire de verticalisation inscrit au code 1266846 1207507 Appareil modulaire de verticalisation appui frontal achat 6 136 101A01 22 La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable de l appareil modulaire de verticalisation inscrit au code 1266846 Sous section 2 Cannes et b quilles Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Elles comportent des sabots ou embouts adapt s 1270463 Canne en bois verni l achat 1 068 101B01 1 1296787 Canne m tallique r glable avec appui ant brachial ou poignet en T l achat 2 135 101B01 2 1200764 Canne tripode ou quadripode r glable en hauteur l achat 2 214 101B01 3 1206880 Canne blanche pour aveugle pliable ou non l achat 1201 101B01 4 1261872 B quilles d aisselles r glables en hauteur tout type la paire l achat 3 201 101B01 5 Sous section 3 Coussins de s rie de positionnement des hanches et des genoux pour patients polyhandicap s en position allong e Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Leur prise en charge peut s ajouter pendant la m me p riode celle d un corset si ge mais exclut celle d un appareil de maintien en position horizontale sur moulage 225 Coussin standard 1220471
29. 3 soins 1 849 1 849 Set pour plaie post op ratoire sutur e non infect e sup rieure 10 cm regroup dans une bo te pour 3 soins contenant au minimum 1 notice 3 sacs collecteurs DASRI 3 pansements adh sifs st riles de surface sup rieure ou gale 180 cm avec compresse centrale absorbante de taille 50 mm x 200 mm minimum 3 films adh sifs semi perm ables st riles de format sup rieur au pansement primaire 3 barquettes rigides pour soins pr voyant chacune 10 compresses st riles de surface sup rieure ou gale 100 cm 2 pinces st riles champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum 1383144 Set pour plaie post op ratoire sutur e non infect e gt 10 cm 5 soins 3 080 3 080 Set pour plaie post op ratoire sutur e non infect e sup rieure 10 cm regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum 1 notice 5 sacs collecteurs DASRI 5 pansements adh sifs st riles de surface sup rieure ou gale 180 cm avec compresse centrale absorbante de taille 50 mm x 200 mm minimum 5 films adh sifs semi perm ables st riles de format sup rieur au pansement primaire 5 barquettes rigides pour soins pr voyant chacune 10 compresses st riles de surface sup rieure ou gale 100 cm 2 pinces st riles champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum 267 1325589 Set pour plaie postop ratoire sutur e
30. CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 1347830 Pansement en fibres de CMC gt 25 cm et lt 50 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont 1 134 1 134 des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 1325299 Pansement en fibres de CMC gt 50 cm et lt 63 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose 2121 2 121 sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 1304498 Pansement en fibres de CMC gt 50 cm et lt 63 cm bo te de 16 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose 3 338 3 338 sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss
31. Code R f rence Soci t s Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1140039 Spirom tre lectronique portable location trimestrielle RDSM 4281 101C13 1 Spirodoc 1183540 Spirom tre lectronique portable location trimestrielle RDSM 4281 1010131 Spirotel 1107183 Spirom tre lectronique portable location trimestrielle Soci t LAMIRAU 4281 4281 LAMIRAU SPIROTEL Technologies La prise en charge est assur e pour la r f rence suivante 910525 LAMIRAU Paragraphe 5 Dispositifs m dicaux pour laryngectomis s Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP 87 1160958 103F01 Filtre respiratoire pour laryngectomis s la paire Ce filtre est constitu de seize paisseurs de tulle polyester 3 432 1183267 103P03 Protection trach ale pour laryngectomis s avec col officier 176 Section 2 Dispositifs m dicaux pour perfusion domicile Sous section 1 Appareils et accessoires pour perfusion domicile Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP 1186923 103A04 Perfusion appareil st rile non r utilisable IT est exempt de pyrog ne Il comprend une aiguille ou un cath ter une tubulure une chambre compte goutte Il est muni d un syst me d entr e d air obturable 355 Dispositifs m dicaux pour maladies chroniques n cessitant des perfusions continues domicile Conditions g n rales de prise en charge La p
32. La prise en charge est assur e dans la limite de trois attributions maximales par semaine 1185668 Perfusion accessoires pour chambre cath ter implantable ou cath ter central 1 414 101A00 061 Accessoires st riles non r utilisables pour pose de la perfusion n cessaires d utilisation d une chambre cath ter implantable ou d un cath ter central Ils sont pris en charge dans la limite de trois attributions maximales par semaine s ils sont d livr s avec des aiguilles de type 2 mais sans limitation d attribution en cas de d livrance avec des aiguilles de type 1 Ces accessoires sont notamment masque champs gants calot compresses seringue aiguille adh sif transparent prolongateur robinet 3 voies 1128328 Perfusion accessoires pour h pariner chambre cath ter ou cath ter central 1 148 101A00 062 Accessoires st riles non r utilisables pour pose de la perfusion n cessaires pour h pariner une chambre cath ter implantable ou un cath ter central Ils sont pris en charge dans la limite d une attribution maximale dans le cas d une chambre cath ter et de trois attributions maximales dans le cas d un cath ter central pour 15 jours m me en dehors des cures Ces accessoires sont notamment masque champs gants calot compresses seringue et aiguille 90 Sous section 3 Pieds et potences s rum roulettes Code Nomenclature Tarif en F CFP 1111782 Perfusion pied s rum
33. Pour les adultes de moins de 70 ans perte de poids gt 5 en 1 mois ou gt 10 en 6 mois ou indice de masse corporelle IMC lt 18 5 hors maigreur constitutionnelle Pour les adultes de plus de 70 ans perte de poids gt 5 en 1 mois ou gt 10 en 6 mois ou IMC lt 21 o mini nutritional assessment MNA lt 17 30 ou albumin mie lt 35 g l La composition prot ique des produits pris en charge dans le cadre de la compl mentation orale destin e aux adultes doit tre la plus proche possible de la prot ine de r f rence d finie par l Agence fran aise de s curit sanitaire des aliments AFSSA L ajout de peptides et ou d acides amin s n est tol r que dans le but d am liorer la valeur nutritionnelle et ou les qualit s organoleptiques du produit et uniquement dans les proportions n cessaires l obtention de ces effets Aucune recommandation n est mise sur la composition de l apport lipidique dans la mesure o la notion de compl mentation nutritionnelle implique le maintien d un certain niveau d alimentation orale spontan e Il n est donc pas indispensable que les valeurs en TCL TCM en acides gras polyinsatur s mono insatur s satur s et en om ga 3 et 6 soient proches des apports nutritionnels conseill s ANC des sujets sains Cependant en cas d alimentation exclusive par une compl mentation nutritionnelle orale situations rares chez l adulte les produits prescrits devront r
34. Soci t ABC Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1266421 Escarres matelas en mousse visco lastique s classe II ABC MEM 10 49 200 49 200 101A04 32 Matelas AIRSOFT MEMOBA avec housse Bravo R f MEM 10 1284927 Escarres surmatelas en mousse visco lastique s classe II ABC MEM 10 41 000 41 000 Surmatelas AIRSOFT MEMOBA avec housse Bravo R f MEM 10 Soci t Askle Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1206548 Escarres surmatelas mousse visco lastique s classe II ASKLE ALOVA DERMALON FR 41 000 41 000 Surmatelas en mousse visco lastique r f rence VSA6 ST quip d un drap housse DERMALON FR La prise en charge est assur e pour la r f rence VSAG ST 1223423 Escarres matelas en mousse visco lastique classe IL ASKLE ALOVA PROMUST 49 200 49 200 101A04 32 Matelas ALOVA multiportance en mousse visco lastique dit m moire de forme de la soci t ASKLESANTE Ce matelas est fourni avec une housse PROMUST PU en polyur thane La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients dont le poids se situe entre 20 et 135 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant r f VMAST2 dimensions L 195 x 187 5 x h 14 cm 1214890 Escarres matelas en mousse visco lastique classe II ASKLE ALOVA DM Matelas multiportance 49 200 49 200 monobloc ALOVA DM 1250259 Escarres surmatelas mousse visco lastique s classe II ASKLE ALOVA PROMUST 41 000 41 000 Surmatelas en mousse
35. bit COLOPLAST COLLECTEUR EXPRESS les 10 unit s La prise en charge est assur e pour la r f rence 140100 117 Soci t Welland Medical Limited WELLAND Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1194667 Digestif collecteur mati res f cales poch jetab WELLAND FLAIR ACTIVE XTRA 30 30 poches de colostomie non vidables jetables dans les toilettes FLAIR ACTIVE XTRA de la soci t Welland Medical Limited Le dispositif FLAIR ACTIVE XTRA est une poche de colostomie non vidable jetable dans les toilettes Elle est compos e de deux enveloppes l une interne et l autre externe L enveloppe interne est sp cialement con ue pour tre limin e dans les toilettes avec son contenu Elle est constitu e d hydrocollo des issus de substances naturelles et biod gradables dans le r seau d gout sous trois quatre semaines par l action des bact ries ana robies L enveloppe externe non souill e se jette avec les ordures m nag res Indications Recueil de mati res f cales pour patients colostomis s gauches Le dispositif FLAIR ACTIVE XTRA est destin collecter les mati res f cales des patients ayant subi une colostomie digestive Modalit s de prescription et d utilisation La fr quence de changement des poches de colostomie est de une deux fois par jour R f rences prises en charge XPFL519 Flair Active Xtra Closed Beige Maxi 19 mm XPFL525 F
36. bourgeonnement traitement s quentiel Ce pansement doit tre appliqu en renouvellement tous les 2 4 jours sur une plaie pr alablement nettoy e au s rum physiologique La prise en charge est assur e pour le mod le 12 x 19 cm 23 854 23 854 241 Paragraphe 3 Pansements alginates Les pansements alginates sont des pansements compos s de plus de 50 d alginates associ s ou non de la carboxym thylcellulose CMC Les alginates sont des polym res h mostatiques Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Les compresses d alginate doivent pr senter des propri t s d absorption mesur es selon la norme EN 13726 1 chapitre 3 2 sup rieures ou gales 16 g 100 cm 30 min Les m ches d alginate doivent avoir les propri t s d absorption mesur es selon la norme EN 13726 1 chapitre 3 2 sup rieures ou gales 10 g g d chantillon 30 min La prise en charge est assur e en traitement s quentiel pour les plaies chroniques en phase de d tersion les plaies tr s exsudatives d acides alginiques obtenus partir d algues Ils sont caract ris s par leur capacit d absorption et leurs propri t s Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1306155 Pansement d alginate gt ou 25 cm et lt 50 cm bo te de 5 613 613 1319040 Pansement d alginate gt ou 25 cm e
37. d un personnel charg de garantir l application des r gles professionnelles et de bonne pratique de d livrance des mat riels et des services Elle inclut la formation en compl ment de la formation hospitali re avec le conseil l ducation et les explications au malade et ses proches y compris des consignes pr cises concernant l hygi ne et la s curit la fourniture au malade d un livret de nutrition ent rale domicile NED et d un carnet de suivi 3 Un appel t l phonique dans les 48 heures 72 heures est r alis sous la responsabilit d un personnel charg de garantir l application des r gles professionnelles et de bonne pratique de d livrance des mat riels et des services 4 Une visite de fin de prestation de premi re installation des malades domicile 14 jours se fait sous la responsabilit d un personnel charg de garantir l application des r gles professionnelles et de bonne pratique de d livrance des mat riels et des services 139 Forfait 1 sans pompe Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1111902 Nutrition ent rale forfait hebdomadaire sans pompe ou par gravit Forfait 1 sans pompe ou par 13 692 13 692 gravit Il couvre La livraison des m langes nutritifs et des dispositifs m dicaux d administration le cas ch ant tous les 28 jours selon la prescription La livraison et la mise disposition des con
38. d une pellicule de Mylar t r phtalate de poly thyl ne microperfor e enserrant un tampon absorbant de coton hydrophile La prise en charge est assur e pour la protection de plaies aigu s peu ou moyennement exsudatives sites de cath t risme intraveineux et incisions chirurgicales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1361473 Compresses st riles coton gt ou 35 cm et lt 70 cm B 10 272 1332900 Compresses st riles coton gt ou 70 cm et lt 140 cm B 10 367 1340904 Compresses st riles coton gt ou 140 cm B 10 552 B Pansements compresses st riles absorbants non adh rents pour plaies productives Le pansement compresse st rile absorbant non adh rent est un pansement compresse st rile compos d une masse absorbante envelopp e par un complexe non adh rent la plaie La prise en charge est assur e pour les pansements compresses st riles ayant une masse absorbante minimum de 0 65 g d eau par cm de coussin minimum une enveloppe en complexe non adh rent la plaie une vitesse d absorption minimum de 15 sec par ml de succ dan de sang La prise en charge est assur e dans les indications suivantes plaies aigu s exsudatives exemples recouvrement des plaies post op ratoires gyn cologiques drainage de plaies plaies chroniques exsudatives pour recouvrement de pansements pour drainage des exsudats et protection m cani
39. de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et INOGEN ONE G2 d oxyg noth rapie long terme code 1125100 La prise en charge du forfait 94 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1125100 20 976 20 976 1107763 Ventilation assist e gt ou 12 heures Philips Ultrafill Forfait hebdomadaire 43 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et Ultrafill d oxyg noth rapie long terme code 1184315 La prise en charge du forfait 43 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1184315 20 976 20 976 1166820 101D03 06 Ventilation assist e gt ou 12 heures oxyg noth rapie court terme Forfait hebdomadaire 15 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et 3 d oxyg noth rapie court terme code 1128104 La prise en charge du forfait 15 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1128104 19257 19 257 1107579 101D03 07 Ventilation assist e lt 12 heures oxyg noth rapie long terme poste fixe Forfait hebdomadaire 16 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et 1 d oxyg noth rapie long terme en poste fix
40. deux bandes compressives lastiques et une bande coh sive maintien des couches en place et compression suppl mentaire Ce code ne peut pas tre associ aux codes 1399180 1397620 et 1355857 Laboratoires URGO URGO La prise en charge de URGO K2 et URGO K2 LATEX FREE est assur e en cas d ulc re d origine veineuse ou composante veineuse pr dominante stade C6 de l insuffisance veineuse chronique avec un indice de pression systolique sup rieur 0 8 URGO K2 et URGO K2 LATEX FREE peuvent tre laiss s en place sur la jambe jusqu 7 jours maximum En d but de traitement ils doivent tre renouvel s autant de fois que le niveau d exsudat le n cessite ou lorsque la circonf rence de la cheville volue d me Le bandage multicouche est une technique complexe qui n cessite une formation pr alable du personnel i URGO K2 contient du latex URGO K2 LATEX FREE ne contient pas de latex et est donc destin aux patients pour lesquels une sensibilit au latex est suspect e ou a fortiori av r e La prise en charge est assur e pour les produits suivants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1349058 Syst me compression veineuse URGO URGO K2 18 25 cm lg 8 cm Le syst me compressif ou kit URGO K2 bibandes est compos d une bande KTech associant une ouate un compressif et une bande compressive tiss e et coh sive KPress R f rences prises en charge taille
41. dical des prestations communes aux forfaits d oxyg noth rapie long terme des prestations sp cifiques chaque forfait Prestations communes aux forfaits d oxyg noth rapie long terme la fourniture de consommables le tuyau d administration d O de 3 30 m de longueur la lunette usage personnel raison de 2 unit s par mois en moyenne ou s il y a lieu les autres dispositifs suivants sonde nasale masque cloche de Hood cath ter transtrach al X m 2 la fourniture d un humidificateur si n cessaire 3 des prestations techniques la livraison des mat riels et leur mise disposition pour leur usage domicile l information technique correspondante la reprise du mat riel au domicile 57 Ja d sinfection du mat riel l exclusion des produits patient unique la maintenance technique comprenant le respect des exigences d entretien du constructeur et la surveillance de l tat du mat riel domicile un service d astreinte t l phonique 24h J et 7 jours semaine 4 des prestations administratives la gestion du dossier administratif du patient la gestion de la continuit des prestations avec ventuellement un autre distributeur en cas de changement temporaire de r sidence du patient 5 des prestations g n rales le conseil l ducation et la fourniture d explications au patient et ses proches comprenant notamment des consignes visant le renforceme
42. e totale de perfusion 1132560 Perfusion diffuseur ou gt 72 h seringue 50 ml 6 125 6 125 Diffuseur portable st rile pour perfusion d une dur e gale ou sup rieure 72 heures livr avec une seringue st rile de 50 ml embout Luer Lock La prise en charge est assur e pour un seul diffuseur par m dicament pour une p riode de perfusion comprise entre 72 heures au minimum et 5 jours au maximum 92 Paragraphe 2 Prestation de livraison des diffuseurs portables Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1161024 Perfusion diffuseur forfait de mise disposition domicile pour quatre semaines 5 336 La prise en charge de ce forfait est assur e sur prescription m dicale Ce forfait comprend au minimum la livraison la fourniture de la notice d utilisation du mat riel et un livret patient comprenant les coordonn es du prestataire La prise en charge est assur e dans la limite d un forfait couvrant quatre semaines compter du premier jour de la cure quelle que soit la dur e de la cure Ce forfait est ventuellement renouvelable dans les m mes conditions La prise en charge de ce forfait de livraison est subordonn e au caract re remboursable du diffuseur lui m me Sous section 5 Syst mes actifs pour perfusion domicile Seuls sont pris en charge les appareils ayant une source d alimentation sur secteur et sur batterie ou sur batterie seule La prise
43. hypo nerg 500 ml 550 550 M lange polym rique normoprotidique et hypo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 500 ml 1108320 Nutrition ent rale adulte m l poly normoprot hypo nerg 1 000 ml 1 101 1101 M lange polym rique normoprotidique et hypo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 000 ml 1121600 Nutrition ent rale adulte m l poly normoprot hypo nerg 1 500 ml 1 650 1 650 M lange polym rique normoprotidique et hypo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 500 ml 143 1164264 Nutrition ent rale adulte m l poly normoprot normo nerg 500 ml M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 500 ml 574 574 1129747 Nutrition ent rale adulte m l poly normoprot normo nerg 1 000 ml M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 000 ml 1 148 1 148 1100413 Nutrition ent rale adulte m l poly normoprot normo nerg 1 500 ml M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 500 ml 1 722 1 722 1146071 Nutrition ent rale adulte m l poly normoprot hyper nerg 500 ml M lange polym
44. inf rieure gt et lt aux dimensions suivantes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1112250 R sines polym risables surface gt 450 cm et lt 1800 cm 119 1187147 R sines polym risables surface gt 1800 cm et lt 2700 cm 473 1146898 R sines polym risables surface gt 2700 cm et lt 3600 cm 709 1104776 R sines polym risables surface gt 3600 cm et lt 4500 cm 945 1120373 R sines polym risables surface gt 4500 cm 1181 F Tube jersey pour r alisation de ces appareils pour une surface sup rieure ou gale et inf rieure gt et lt aux dimensions suivantes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1189896 Tube jersey surface gt 2500 cm et lt 3500 cm 140 1181529 Tube jersey surface gt 3500 cm et lt 5000 cm 175 165 G Protecteur de hanche La prise en charge est assur e pour la pr vention des fractures du col du f mur chez les sujets de 70 ans et plus s journant dans un tablissement assurant l h bergement des personnes g es La prise en charge est assur e pour un ensemble constitu de trois slips adapt s d un protecteur pour le c t droit et d un protecteur pour le c t gauche Le renouvellement de la prise ne charge ne peut intervenir qu l issue d une p riode de trois ans compter de la pr c dente prise en charge La prise en charge est assur e pour les produits suivants
45. nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 4 rations de 200 g ou ml 250 g ou ml Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Prot ines B M langes polym riques hyperprotidiques m l poly hyperprot pour adultes Les m langes polym riques hyperprotidiques sont particuli rement destin s aux malades d finis ci dessus pr sentant un hyperm tabolisme et ou un hypercatabolisme et aux sujets g s ayant une carence d apport en prot ines inf rieure 0 9 g kg jour Prot ines enti res animales ou v g tales Teneur gt 7 g 100 ml ou 100 g Lipides A base d huiles v g tales ou animales 15 lt Apport lt 45 des AET du m lange 132 Glucides QSP 100 des AET du m lange Energie Normo nerg tique 1 kcal ml ou g lt valeur nerg tique lt 1 5 kcal ml ou g Hyper nerg tique valeur nerg tique gt 1 5 kcal ml ou g Conditionnements 100 150 grammes ou millilitres 200 250 grammes ou millilitres 300 350 grammes ou millilitres Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1128720 Nut orale adulte m l poly hyperprot normo nerg gt ou 100 et lt ou 150 B 3 749 749 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnem
46. rapie long terme domicile avec d ambulation partir de bouteilles remplies gr ce un extracteur et un compresseur Invacare Venture Homefill II de la soci t INVACARE POIRIER SAS La prescription devra renseigner le mode d oxyg noth rapie de d ambulation syst me VENTURE HOMEFILL II ou oxyg ne liquide apr s prise en compte de la pr f rence du patient notamment au vu de son lieu de vie et des contraintes sonores En plus de la surveillance du concentrateur par le prestataire tous les 2 4 mois la maintenance sp cifique pour le syst me VENTURE HOMEFILL II est la suivante concentrateur nettoyage des filtres 1 fois par semaine par le patient ou son entourage compresseur nettoyage des filtres 1 fois par semaine par le patient ou son entourage bouteilles r preuve tous les cinq ans La prise en charge est assur e pour les patients atteints d insuffisance respiratoire chronique grave qui d ambulent ventuellement en fauteuil roulant r guli rement l int rieur ou l ext rieur de leur domicile plus d une heure par jour et qui n cessitent un d bit d oxyg ne inf rieur ou gal 2 5l min pour les mod les de concentrateur PLATINUM S et PLATINUM 5 sens O2 PERFECTOZ2 et PERFECTO2V ou inf rieur ou gal 6l min pour le mod le PLATINUM 9 compatible avec l utilisation simultan e de la fonction de concentrateur et la fonction de stockage de l oxyg ne PERFECTO2V permet l utilisation simulta
47. rieur ou gal 2 l min et ou ligibles une oxyg noth rapie en mode puls Le forfait devra tenir compte du surco t de la consommation lectrique impos par le concentrateur portable Une titration pr alable par le m decin prescripteur est n cessaire afin de d terminer le r glage optimal adapt aux besoins du patient au repos et l effort La titration l effort peut tre r alis e lors d un test de marche de six minutes Le concentrateur transportable SIMPLYGO est fourni avec une sacoche de transport avec bandouli re t un manuel d utilisation r une batterie rechargeable une alimentation lectrique secteur avec cordon r une alimentation lectrique en courant continu un sac pour accessoires un chariot de transport sur roulettes Chaque l ment est conditionn de mani re unitaire Le kit de transport SIMPLYGO est disponible en compl ment Il comprend deux batteries rechargeables additionnelles un chargeur externe de batterie une sacoche pour humidificateur La prise en charge est assur e pour la r f rence 1100403 pour laquelle le mode puls nuit a t d sactiv 12 628 12 628 64 Soci t Invacare Poirier SAS Invacare Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1120338 Oxyg noth rapie long terme d ambulation INVACARE Venture Homefill I 12 628 12 628 Forfait hebdomadaire pour syst me pour oxyg noth
48. riles non tiss es bo te de 10 183 A Gaze hydrophile non st rile Paragraphe 2 Autres dispositifs non st riles pour nettoyage de plaies et ou r alisation de pansements Les bandes de gaze hydrophile non st rile sont compos es de gaze hydrophile de coton non lastique non st rile avec un duitage 7 6 blanchie sans appr t conforme la norme NF EN 14079 et sont pr sent es en rouleaux de longueur et largeur variables La prise en charge est assur e pour le maintien de pansements Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1361898 Gaze hydrophile non st rile 457 B Compresses de gaze hydrophile non st riles et non tiss es non st riles Les compresses de gaze hydrophile non st riles sont compos es de gaze de coton hydrophile avec un duitage minimum de 10 7 blanchie sans appr t avec pliage de 8 paisseurs et conforme la norme NF EN 14070 Les compresses non tiss es non st riles sont compos es d un voile de non tiss mat riau biocompatible et ont une capacit d absorption sup rieure ou gale 0 07 g cm selon la norme EN 1644 1 une r sistance m canique au d chirement gt 30 N dans les deux sens selon la norme ISO 9073 3 et une r sistance au d litement La prise en charge est assur e pour le nettoyage des plaies la confection de pansements notamment plaies chroniques Code Nomenclature Tarif en
49. roulettes l achat 13 872 101B05 1 Le forfait hebdomadaire 1 de nutrition ent rale domicile sans pompe ainsi que le forfait hebdomadaire 2 de nutrition ent rale domicile avec pompe peuvent s ajouter aux pieds s rum roulettes 1146349 Perfusion pied potence s rum location hebdomadaire lt ou 65 semaines 214 101B05 21 Pied ou potence s rum adaptables ou non Location hebdomadaire continue calcul e de date date premi re p riode jusqu la 65e semaine La prise en charge de cette r f rence est assur e exclusivement pour les patients ne n cessitant pas de lits m dicaux Pour les patients pour lesquels la prise en charge d un lit m dical est assur e la prise en charge de cette r f rence est assur e dans le tarif des r f rences 1241763 et 1270316 1126128 Perfusion pied potence s rum location hebdomadaire gt 65 semaines 133 101B05 22 Location hebdomadaire au del de la 65e semaine La prise en charge de cette r f rence est assur e exclusivement pour les patients ne n cessitant pas de lits m dicaux Pour les patients pour lesquels la prise en charge d un lit m dical est assur e la prise en charge de cette r f rence est assur e dans le tarif des r f rences 1241763 et 1270316 1101312 Perfusion pied s rum forfait de livraison domicile 2 268 101C01 3 Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison Sa prise en charge est associ e aux r f
50. s de traitement s de la douleur de traitement s vasodilatateur s chez les malades atteints d hypertension art rielle pulmonaire primitive de m dicament s destin s au traitement des maladies du sang cong nitales ou acquises de m dicament s pour l analg sie post op ratoire de traitement s immunosuppresseur s de traitement s anticoagulant s et fibrinolytique s de m dicament s destin s au traitement des maladies de surcharge du lysosome Paragraphe 1 Diffuseurs portables st riles de dur e inf rieure 6 heures lt 6 h ou gale ou sup rieure 6 heures et inf rieure 72 heures ou gt 6 h et lt 72 h ou gale ou sup rieure 72 heures gt 72 h Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1188431 Perfusion diffuseur lt 6 h seringue 50 ml 5 075 5 075 Diffuseur portable st rile pour perfusion d une dur e inf rieure 6 heures livr avec une seringue st rile de 50 ml embout Luer Lock La prise en charge est assur e pour un seul diffuseur par m dicament et par s ance de perfusion 1116584 Perfusion diffuseur ou gt 6 h et lt 72 h seringue 50 ml 5 600 5 600 Diffuseur portable st rile pour perfusion d une dur e gale ou sup rieure 6 heures et inf rieure 72 heures livr avec une seringue st rile de 50 ml embout Luer Lock La prise en charge est assur e pour un seul diffuseur par m dicament et pour la dur
51. te de 20 unidoses 0 3 ml Solution st rile de hyaluronate de sodium 0 18 HYLOVIS en bo te de 20 unidoses de 0 3 ml de la soci t TRB CHEMEDICA 569 1119750 Solution hyaluronate sodium 0 18 TRB HYLOVIS flacon 10 ml B 1 Solution st rile de hyaluronate de sodium 0 18 HYLOVIS bo te d un flacon multidoses sans conservateur de 10 ml de la soci t TRB CHEMEDICA 2 100 2 100 Pommade l ur e pour avulsion chimique de l ongle Soci t Pierre Fabre Dermatologie PIERRE FABRE DERM Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1115923 Pommade l ur e 40 PIERRE FABRE DERM ONYSTER tube de 10 g 2 002 Onyster est pris en charge dans le cadre du traitement local des mycoses disto lat rales des ongles des mains et des pieds pour l avulsion chimique de l ongle en pr alable un traitement topique antifongique Le produit se pr sente sous forme d un tui rassemblant 1 tube de 10 g de pommade l ur e 40 et 21 pansements occlusifs Onyster est utilis dans le cadre d un traitement s quentiel La pommade est appliqu e par le patient avec renouvellement quotidien et mise en place d un pansement occlusif pendant 1 3 semaines Le d bridement est ensuite r alis par un professionnel de sant dermatologue m decin g n raliste infirmi re podologue avant un traitement par un antifongique local durant 4 8 semaines Dispositif de r habil
52. 000 cm et lt 2 500 cm 658 1330260 Sparadrap lastique en tous sens gt ou 2 500 cm 824 Sparadraps non lastiques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1301353 Sparadrap non lastique gt ou 1 000 cm et lt 1 250 cm 153 1354591 Sparadrap non lastique gt ou 1 250 cm et lt 1 875 cm 193 1356443 Sparadrap non lastique gt ou 1 875 cm et lt 2 285 cm 287 1378031 Sparadrap non lastique gt ou 2 285 cm et lt 2 500 cm 350 1341246 Sparadrap non lastique gt ou 2 500 cm et lt 3 000 cm 384 1308444 Sparadrap non lastique gt ou 3 000 cm et lt 5 000 cm 459 1304216 Sparadrap non lastique gt ou 5 000 cm et lt 6 000 cm 765 1352988 Sparadrap non lastique gt ou 6 000 cm et lt 10 000 cn 919 1301985 Sparadrap non lastique gt ou 10 000 cm 1 529 263 Paragraphe 2 Syst mes de maintien non adh sifs A Filets et jerseys tubulaires Les filets et les jerseys tubulaires sont des gaines tricot es a r es destin es au maintien des pansements Les filets lastiques ou non sont en polyester nylon ou latex La prise en charge est assur e pour le maintien de tout type de pansement sur peau fragile Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1367560 Pansement filet tubulaire de maintien slip toutes tailles 142 Filet tubulaire a
53. 10 mois obturateur pour sonde nasodigestive 4 mois connecteur pour sonde de stomie 4 par an poche eau et sa tubulure si une hydratation est n cessaire 8 par mois clamp 1 2 par an dispositif n cessaire la fixation externe des sondes nasodigestives et des sondes de stomies raccord sonde seringue 4 par mois 140 Forfait 2 avec pompe 141 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1176876 Nutrition ent rale forfait hebdomadaire avec pompe ou r gulateur de d bit Forfait 2 avec pompe 18 634 18 634 ou r gulateur de d bit Le r gulateur de d bit doit r pondre aux sp cifications minimales suivantes moteur entra nant une tubulure adapt e et commandant le d bit de la nutrition ent rale par un dispositif adapt soit galets rotatifs soit galets p ristaltiques soit volum trique r glage du d bit par fraction de 5 ml 10 ml heure chez l adulte et de 1 ml h chez l enfant alarmes auditive et visuelle en cas d anomalie de fonctionnement Un r gulateur de d bit est indiqu dans les situations suivantes malades risque de r gurgitation alimentation nocturne alimentation en site j junal malades gastrectomis s trouble de la conscience s v re maldigestion malabsorption troubles moteurs intestinaux intol rance la nutrition par gravit diarrh e reflux inhalation et m t orisme douloure
54. 101A0421 211 Soci t Recticel Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1287340 Escarres matelas en mousse s classe IA RECTICEL MPE 22 468 22 468 101A04 21 Matelas en mousse polyur thane en forme de gaufrier MPE de la soci t RECTICEL SAS La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 50 et 100 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant dimensions L 195 cm x 185 5 cm x h 17 cm 1280065 Escarres matelas en mousse s classe IA RECTICEL CONFORT MAPE 22 468 22 468 101A04 21 La prise en charge est assur e pour les patients d un poids maximum de 80 kg Soci t Syst am Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1252689 Escarres matelas en mousse s classe IA SYST AM P101M 22 468 22 468 101A04 21 Matelas en mousse avec d coupe en forme de gaufrier POLY PLOT POLY FILM P101M de la soci t SYST AM La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants monobloc dimensions L 198 cm x 1 88 cm x h 17 cm 3 parties dimensions L 195 cm x 1 86 5 cm x h 17 cm 1220028 Escarres matelas en mousse s classe IA SYST AM P102M 22 468 22 468 101A04 21 Matelas en mousse avec d coupe en forme de gaufrier POLYPLOT POLYMAILLE P102M de la soci t SYST AM La prise en charge d
55. 1163030 et 1136581 14 791 14 791 17 1122053 101D03 05 Ventilation assist e gt ou 12 heures oxyg noth rapie long terme liquide Forfait hebdomadaire 14 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et 2 d oxyg noth rapie long terme intensive ou de d ambulation oxyg ne liquide code 1130220 La prise en charge du forfait 14 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1130220 28 223 28 223 1151190 Ventilation assist e 12 heures Venture Homefill IT Forfait hebdomadaire 31 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et Invacare Venture Homefill II d oxyg noth rapie long terme code 1120338 La prise en charge du forfait 31 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1120338 20 976 20 976 1125287 Ventilation assist e gt ou 12 heures Forfait 5 INVACARE PLATINUM 9 Forfait hebdomadaire 37 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et INVACARE PLATINUM 9 d oxyg noth rapie long terme code 1148130 La prise en charge du forfait 37 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1148130 18 417 18 417
56. 1253051 Escarres coussin air statique s classe IA HOSPIDEX FRANCE REPOSE 10 927 10 927 103C03 13 Coussin air non motoris autre qu cellules t lescopiques ou pneumatiques individuellement d formables La prise en charge est assur e pour les patients d un poids maximum de 140 kg Soci t STRYCKER France SAS STRYCKER Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1265410 Escarres coussin air statique s classe IA STRYKER SOFCARE SCC 10 927 10 927 103C03 13 A2 Coussins de s rie de sous classe s classe 1B Leur prise en charge est assur e dans la limite d un coussin maximum tous les deux ans La prise en charge est assur e pour les coussins suivants Coussin en mousse structur e form de modules amovibles Soci t Carpenter sa Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1240485 Escarres coussin en mousse s classe IB CARPENTER PREVENTIX 10 927 10 927 103C03 15 189 Coussins en gel Soci t Annie Bauer Confort ABC Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1286978 Escarres coussin en gel s classe IB ABC PILOTE BIDENSITE 10 927 10 927 103C03 16 Soci t Askle Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1274395 Escarres coussin en gel s classe IB ASKLE GELSCAR 10 927 10 927 103C03 16 La prise en charge de la r f rence VLGSOIC est assur e pour les tailles suivantes 40 cm x 40 c
57. 1321261 Bandes de cr pe en coton 4 m 7 cm 212 1317153 Bandes de cr pe en coton 4 m 10 cm 270 1333258 Bandes de cr pe en coton 4 m 15 cm 395 1378019 Bandes de cr pe en coton 5 m x 20 cm 646 1373884 Bandes de cr pe en coton 5 m x 30 cm 939 264 Paragraphe 3 Bandes extensibles tiss es ou tricot es Elles sont r alis es en mati res synth tiques et ou naturelles avec ou sans lastom re pour pansements divers Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1301011 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 2 m l tirage et largeur 0 05 m 43 1327306 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 2 m l tirage et largeur 0 07 m 62 1394509 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 2 m l tirage et largeur 0 10 m 83 1361728 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 3 m l tirage et largeur 0 05 m 60 1333028 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 3 m l tirage et largeur 0 07 m 91 1304363 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 3 m l tirage et largeur 0 10 m 115 1332922 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 3 m l tirage et largeur 0 15 m 180 1334789 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 3 m l tirage et largeur 0 20 m 236 1385663 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 4 m l tirage et largeur 0 05 m 77 1383530 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 4 m l tirage e
58. 1348998 Pansements vaselin s gt ou 57 cm et lt 100 cm bo te de 5 745 745 1369322 Pansements vaselin s gt ou 57 cm et lt 100 cm bo te de 10 1 398 1 398 253 1369078 Pansements vaselin s gt ou 100 cm et lt 275 cm bo te de 5 1218 1218 1314367 Pansements vaselin s gt ou 100 cm et lt 275 cm bo te de 10 2 343 2 343 1317851 Pansements vaselin s gt ou 275 cm et lt 400 cm bo te de 12 7 406 7 406 1356408 Pansements vaselin s gt ou 400 cm bo te de 10 8 932 8 932 Paragraphe 10 Pansements adh sifs st riles avec compresse int gr e Les pansements adh sifs st riles avec compresse int gr e sont des pansements st riles compos s d une compresse tiss e ou non tiss e centr e sur un support adh sif d bordant d au moins 1 cm sur la compresse Ils sont adh rents sur 2 ou 4 c t s selon leur pr sentation en bande ou compresse Il existe 2 sortes de pansements adh sifs st riles avec compresse int gr e pr sent s sous emballage unitaire st rile le pansement compos d un support textile d un adh sif haute tol rance cutan e et d une compresse absorbante non adh rente la plaie le pansement compos d un support film semi perm able d un adh sif haute tol rance cutan e et d une compresse absorbante non adh rente la plaie La prise en charge est assur e pour les pansements avec suppo
59. 2 461 Sous section 3 Dispositifs m dicaux d administration de la nutrition ent rale Paragraphe 1 Bouton de gastrostomie et de j junostomie La prise en charge est assur e exclusivement pour les patients trait s domicile ou en cabinet m dical de ville 161 21 87 16 625 La prise en charge des r f rences qui suivent peut tre cumul e avec la prise en charge des forfaits hebdomadaires 1 1111902 et 2 1176876 de nutrition ent rale domicile Code Nomenclature Tarifen PLV en F CFP F CFP TTC 1154099 Nutrition ent rale bouton de gastrostomie ou de j junostomie et ses accessoires 42 686 42 686 Les accessoires sont le prolongateur et les seringues Pour tre pris en charge il doit tre en silicone ou polyur thane avec une charri re 9 24 La prise en charge est assur e pour une nutrition ent rale de moyenne ou longue dur e gt 3 mois chez les adultes ou les enfants ayant une vie active sociale professionnelle ou scolaire et qui pourront en tirer un b n fice en termes d esth tisme et de qualit de vie Leur mise en place n cessite une maturation du trajet de stomie qui n est obtenue que 2 mois au minimum apr s la pose de sonde initiale La fr quence de changement recommand e est de 2 4 par an 1152060 Bouton de gastrostomie prolongateur adaptable renouvellement 2 000 2 000 Le renouvellement du prolongateur adaptable sur le bouton de gastrostomie est pris en c
60. 927 10 927 103C03 17 La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes VDU4040 VDU4540 1209972 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB ABC X ACT 10 927 10 927 103C03 17 Soci t Askle Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1244260 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB ASKLE GELTOP 10 927 10 927 103C03 17 La prise en charge est assur e pour les mod les suivants dimensions 40 cm x 40 cm x 5 5 cm dimensions 43 cm x 44 cm x 5 5 cm 191 Soci t Eatah Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1247518 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB HANDIFLOW HANDILIGHT 10 927 10 927 103C03 17 Coussin mixte en mousse et gel viscofluide HANDILIGHT de la soci t HANDIFLOW La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants r f 1010 L40 cm x 140 cm x h 5 cem r f 1011 L38 cm x 138 cm x h 5 cm r f 1012 L43 cm x 140 cm x h 5 cem r f 1013 L45 cm x 143 cm x h 5 cm r f 1014 L43 cm x 143 cm x h 5 cem r f 1015 L45 cm x 140 cm x h 5 cm Laboratoires Escarius Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1249374 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB ESCARIUS ELASTIL MOUSSE 10 927 10 927 103C03 17 1202250 Escarres
61. II standard ou dit de forme de largeur inf rieure 38 cm GALBE ALOWA de la soci t ASKLE SANTE R f rences prises en charge VCAG3636 1276951 Escarres coussin en visco classe II ASKLE ALOVA GALBE standard gt 45 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm GALBE ALOVA de la soci t ASKLE SANTE R f rences prises en charge VCAGS5044 VCAGS5250 VCAGS5450 VCAGS650 VCAG6050 1223297 Escarres coussin visco classe II ASKLE ALOVA GALBE technique 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II technique quelle que soit la taille GALBE ALOVA de la soci t ASKLE SANTE R f rences prises en charge VCAG3841BP VCAG4041BP VCAG4341BP VCAG4343BP VCAG4544BP VCAGS5044BP VCAG4347BP VCAG4343XL et VCAG5044XL 198 Soci t Carpenter SAS Carpenter Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1202705 Escarres coussin visco classe II CARPENTER CARPENTER VISCOLUX standard 11 316 11 316 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IT standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm CARPENTER VISCOLUX de la soci t CARPENTER SAS La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg CARPENTER VISCOLUX est garanti trois an
62. La housse Elle est lavable et d sinfectable Elle ne comporte aucun produit r put allergique Elle ne modifie pas la qualit du coussin Elle comporte une ou deux anses de portage qui seront remplac es en cas d impossibilit technique par un syst me de portage ind pendant de la housse Sa dur e de vie ou sa garantie est au moins gale la garantie du coussin pr vue la nomenclature sur lequel elle s adapte Elle comporte fix sa surface en plus de la notice documentaire d j cit e un support donnant les informations suivantes le texte g n ral sur la pr vention des escarres La premi re pr vention de l escarre les conseils d entretien de nettoyage et de d sinfection du coussin et de la housse les conseils sur les conditions de stockage du coussin Conformit technique Chaque classe de coussin et ses housses r pondent au minimum aux caract ristiques techniques contenues dans la derni re version en vigueur du protocole d valuation des matelas surmatelas et des coussins d aide la pr vention des escarres mis au point par le laboratoire national d essais LNE Lits m dicaux Lits m dicaux et accessoires standards Les lits m dicaux et accessoires doivent respecter les exigences de la norme NF EN 1970 relative aux lits r glables pour les personnes handicap es et son amendement NF EN 1970 A1 Les lits doivent disposer d au moins deux fonctions non manuelles hauteu
63. La titration l effort peut tre r alis e lors d un test de marche de 6 minutes Dans le cadre de l oxyg noth rapie de longue dur e gt 15 h j le concentrateurportable INOGEN ONE G2 doit tre associ un concentrateur classique en poste fixe qui permet d assurer un d bit continu Le concentrateur mobile INOGEN ONE G2 est fourni avec une batterie de 12 cellules possibilit d une batterie 24 cellules en option r un cordon d alimentation secteur un cordon d alimentation allume cigare r un sac de transport avec bandouli re t un manuel d utilisation un chariot de transport La prise en charge est assur e pour la r f rence S321212 Forfait comprenant galement la mise disposition d un concentrateur fixe Le tarif couvre galement les prestations communes nonc es dans les conditions g n rales d attribution et la prestation sp cifique suivante le surco t de consommation d lectricit li l utilisation des concentrateurs fixe et portable raison de 390 F CFP minimum revers au patient sur demande par le fournisseur 61 Forfait hebdomadaire 2 Oxyg noth rapie long terme intensive ou de d ambulation oxyg ne liquid Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1130220 Oxyg noth rapie long terme oxyg ne liquide Forfait hebdomadaire 2 16 338 16 338 101D01 112 La prise en charge est assur e pour les patients atteints d insu
64. adapt s sur un ch ssis roulettes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Leur prise en charge est assur e exclusivement pour les patients pr sentant une impossibilit de se maintenir en position assise sans un soutien Si ge coquille de s rie amovible adaptable au patient d apr s une prise de mesures Il est soit moul en mat riau thermoformable soit constitu d une coque en stratifi de polyester disponible en au moins quinze tailles diff rentes comportant dans les deux cas un capitonnage int rieur en mousse Il est adaptable dans le temps aux modifications du maintien du patient Il est recouvert d une housse et est compl t par des sangles de fixation Ce si ge coquille est destin tre adapt sur un fauteuil roulant ou sur un pied support roulettes 1277270 Si ge coquille de s rie amovible mod le simple 47 156 101A05 11 1283365 Si ge coquille de s rie amovible mod le avec cales et maintien auto accrochables 53 881 101A05 12 Si ge de s rie modulable et volutif adaptable aux mesures du patient 1269336 Si ge de s rie modulable et volutif tout mod le et adjonctions 146 732 101A05 2 La prise en charge est subordonn e une prescription m dicale manant d un m decin sp cialis en p diatrie r ducation fonctionnelle rhumatologie chirurgie orthop dique Elle est assur e dans la limit maximale d une attribution tous
65. adulte m l poly hyperprot normo nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 6 2 009 2 009 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 6 rations de 200 g ou ml 250 g ou ml 1130800 Nut orale adulte m l poly hyperprot normo nerg gt ou 300 et lt ou 350 B 1 418 418 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une ration de 300 g ou ml 350 g ou ml 133 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 4 rations de 300 g ou ml 350 g ou ml 1178786 Nut orale adulte m l poly hyperprot normo nerg gt ou 300 et lt ou 350 B 5 2 084 2 084 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 5 rations de 300 g ou ml 350 g ou ml 1167050 Nut orale adulte m l poly hyperprot hyper nerg gt ou 100 et lt ou 150 B 3 739 739 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 3 rations de 100 g ou ml 150 g ou ml 1188477 Nut orale adulte m l poly hyperprot hyper nerg gt ou 100 et lt ou 150 B 4 985 985 M lange polym rique hyperprotidiq
66. aux fournitures livr s la location 45 Les appareils g n rateurs d a rosols et n buliseurs int gr s ou non forment un couple compatible et ayant prouv son efficacit sur le plan de la granulom trie des particules diffus es La prise en charge est assur e pour les g n rateurs et les couples figurant dans la liste suivante Liste de prise en charge pour les g n rateurs et les couples Couples g n rateurs d a rosol et n buliseurs Sans conditions particuli res de prise en charge N BULISEUR G N RATEUR Marque R f rence Marque R f rence Pari 1260 LL Pari 3700 Pari 2281 LC Pari 3700 Pari 2260 LC Pari 3700 Pari 22 G 80 LC Pari 84 G 03 Pari 12 G 62 LL Pari 84 G 03 Pari 22 G 86 Pari 57 G 0310 Pari 22 G 70 Pari 38 G 0020 Pari 22 G 80 LC Pari 38 G 00 Pari 12 G 62 LL Pari 38 G 00 Pari 22 G 85 LC Pari 45 G 1130 Pari 22 G 8700 Pari 38 G 00 Pari 22 G 8700 Pari 38 G 0020 Pari 22 G 8700 Pari 34 G 03 Pari LCD 022 G 5715 Pari Boy 038 G 0077 LCD 022 G 8725 LCD 022 G 8735 Medel AV 16 Medel Vivisonic Int Air M dical Nebu 200 RN 200 S Int Air M dical CS 24 Int Air M dical RN 300 RN 300 S Int Air M dical CS 23 Int Air M dical CR 01 Int Air M dical CS 20 Int Air M dical CRE 01 Int Air M dical CS 23 Rh ne Poulenc 5002F Rh ne Poulenc Sant Fisoneb 46
67. avec d coupe en forme de gaufrier 208 Soci t Askle Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1240150 Escarres matelas en mousse s classe IA ASKLE APLOT ZYPREX DERMALON 22 468 22 468 101A04 21 La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes VA103MP VA103 1211265 Escarres matelas en mousse s classe IA ASKLE APLOT ZYPREX PUR 22 468 22 468 101A04 21 Soci t Carpenter sa Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1219462 Escarres matelas en mousse s classe IA CARPENTER SA CARPLOT 22 468 22 468 101A04 21 Matelas en mousse polyur thane en forme de gaufrier CARPLOT avec al se polyur thane de la soci t CARPENTER SAS La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayantun poids compris entre 40 et 100 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant dimensions L 195 x 1 86 5 x h 17 5 cm 1294794 Escarres matelas en mousse s classe IA CARPENTER SA MAT BASIC 22 468 22 468 101A04 21 Matelas en mousse polyur thane en forme de gaufrier MAT BASIC avec al se polyur thane 50u de la soci t CARPENTER SAS La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 30 et 110 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants MAT BASIC Monobloc dimensions L 195 x 188 x h 17cm dimensions L 195 x 1110 x h 17 cm dimensions L 195 x 1 120 x h 17 cm
68. charge n est assur e que chez l enfant de moins de 16 ans La sonde en PVC doit imp rativement tre chang e au moins toutes les 48 heures 1193780 Nutrition ent rale sonde polyur thane silicone naso gastrique ou naso j junale 928 928 Sonde en polyur thane ou en lastom re de silicone Il est recommand de changer la sonde en silicone une fois par mois B Sondes de gastrostomie ou de j junostomie pour nutrition ent rale domicile Pour tre prises en charge les sondes doivent tre en silicone ou polyur thane avec une charri re 9 24 La prise en charge est assur e pour le remplacement d une sonde de gastrostomie ou de j junostomie d t rior e par l usage qu elle ait t pos e par voie percutan e endoscopique ou radiologique ou par voie chirurgicale Il est recommand de changer une sonde de gastrostomie ou de j junostomie de 2 4 fois par an La prise en charge de la sonde de gastrostomie ou de j junostomie peut tre cumul e avec la prise en charge des forfaits 1 1111902 et 2 1176876 de nutrition ent rale domicile Sous section 4 Solut s de r hydratation orale La prise en charge est assur e pour les nourrissons et enfants de moins de 5 ans atteints de diarrh es aigu s Seuls sont pris en charge les solut s de r hydratation orale ne contenant que des glucides l exclusion du lactose des lectrolytes sodium potassium chlore et des agents alcalinisants ci
69. compos e notamment de deux m decins sp cialistes en endocrinologie et m tabolismes d une infirmi re et d une di t ticienne L quipe doit participer au moins une fois par an une formation continue sur les pompes L quipe confirme l indication du traitement par pompe conform ment aux donn es relatives la prise en charge et aux recommandations professionnelles de bonne pratique Au moins 10 d buts de traitement par pompe par an et au moins 25 patients suivis r guli rement apr s trois ans de fonctionnement sont n cessaires pour un niveau d implication et de comp tence suffisant du centre Les patients sont adress s au centre initiateur pour d buter le traitement apr s une p riode d valuation de la prise en charge et de discussion de l indication par le diab tologue de suivi document crit Une astreinte m dicale 24 heures sur 24 est assur e par l quipe diab tologique du centre initiateur Le centre doit disposer en interne ou proximit d une structure d accueil des urgences diab tologiques Un programme structur d ducation concernant les pompes est labor et crit ainsi que des documents d valuation et de synth se Des documents crits concernant les diff rents aspects de l ducation au traitement sont remis au patient notamment en ce qui concerne la conduite tenir en cas d incident et le sch ma de remplacement ainsi que la conduite tenir lors des astreintes de son centr
70. coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin R f rences prises en charge dimensions L 36 cm x 136 cm x h 8 cm dimensions L38 cm x 138 cm x h 8 cm dimensions L 42 cm x 141 cm x h 8 cm dimensions L 42 cm x 1 46 cm x h 8 cm dimensions L 45 cm x 1 42 cm x h 8 cm dimensions L 45 cm x 146 cm x h 9 cm dimensions L51 cm x 146 cm x h 9 cm 1224084 Escarres coussin visco classe IL SYST AM P 361 C standard 11316 11316 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur comprise entre 88 cm et 45 cm SYST AM P361C de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin R f rences prises en charge Dimensions L38 cm x 1 38 cm L 38 cm x 1 43 cm L 40 cm x 1 40 cm L40 cm x 1 46 cm L 42 cm x 141 cm L42 cm x 1 42 cm L42 cm x 1 46 cm L45 cm x 1 42 cm L45 cm x 1 46 cm 1245844 Escarres coussin visco classe IL SYST AM P 361 CL standard 11316 11316 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm SYST AM P361CL de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris
71. cr me tube gt ou 100 g 1 616 1616 Pansement base d acide hyaluronique raison de 0 2 g d acide hyaluronique pour 100 g sous forme de cr me Laboratoires GENEVRIER La prise en charge est assur e pour les pansements IALUSET et IALUSET PLUS suivants Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 249 1348550 Pansement base d acide hyaluronique GENEVRIER IALUSET les 10 4 095 4 095 Compresses impr gn es de 4 g de cr me dos e 0 05 d acide hyaluronique 2 mg par compresse IALUSET bo te de 10 10 cm x 10 cm La prise en charge est assur e pour le traitement non s quentiel des ulc res de jambe 1380950 Pansement base d acide hyaluronique GENEVRIER IALUSET tube 25 g 450 450 Cr me en tube de 25 g contenant 0 2 d acide hyaluronique IALUSET La prise en charge est assur e pour le traitement non s quentiel des ulc res de jambe 1360350 Pansement base d acide hyaluronique GENEVRIER IALUSET tube 100 g 1616 1 616 Cr me en tube de 100 g contenant 0 2 d acide hyaluronique IALUSET La prise en charge est assur e pour le traitement non s quentiel des ulc res de jambe 1335062 Pansement base d acide hyaluronique GENEVRIER IALUSET flacon pres 100 g 1616 1 616 Cr me en flacon pr ssuris de 100 g contenant 0 2 d acide hyaluronique IALUSET La prise en charge est assur e pour le traitement non s quentiel de
72. de polyester maillage fin 0 7 mm maille impr gn e d un m lange de vaseline 85 et de carboxym thylcellulose ou CMC 15 1331526 Pansements interface CMC 300 cm COLOPLAST PHYSIOTULLE B 10 11 390 11 390 Pansements constitu s d une trame de polyester maillage fin 0 7 mm maille impr gn e d un m lange de vaseline 85 et de carboxym thylcellulose ou CMC 15 Laboratoires Paul Hartmann SARL HARTMANN Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1358324 Pansements interface CMC 25 cm HARTMANN HYDROTUL B 10 1 083 1 083 Pansements constitu s d un tulle en polyamide mailles fines impr gn d un excipient base de vaseline de triglyc rides et de carboxym thylcellulose sodique 1325508 Pansements interface CMC 120 cm HARTMANN HYDROTUL B 10 4 644 4 644 Pansements constitu s d un tulle en polyamide mailles fines impr gn d un excipient base de vaseline de triglyc rides et de carboxym thylcellulose sodique 1334252 Pansements interface CMC 300 cm HARTMANN HYDROTUL B 10 11 390 11 390 Pansements constitu s d un tulle en polyamide mailles fines impr gn d un excipient base de vaseline de triglyc rides et de carboxym thylcellulose sodique Paragraphe 9 Pansements vaselin s Le pansement vaselin est indiqu dans la phase de bourgeonnement Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1366074 Pansements vaselin s gt ou 25 cm et lt 57 cm bo te de 5 393 393
73. de silicone 102 102 103A03 11 1106516 Incontinence masculine joint inerte 151 151 103A03 12 1167392 Incontinence masculine raccord 224 224 103A03 13 1199802 Incontinence masculine bo te de 5 tuis p niens 5 joints et 1 raccord 1 484 1 484 103A03 14 1199305 Incontinence masculine 15 tuis p niens et 15 joints 3 701 3 791 1122018 Incontinence masculine 15 tuis p niens 15 joints et 3 raccords 4 454 4 454 1123006 Incontinence masculine 30 tuis p niens 30 joints et 6 raccords 8 908 8 908 1163017 Incontinence masculine tui p nien extensible avec embout adaptable 478 478 103A03 15 Un tui p nien extensible r alis en mat riau anallergique autoadh sif comprenant un embout adaptable directement sur la poche de recueil 1139964 Incontinence masculine 30 tuis p niens extensibles avec embout adaptable 14315 14315 30 tuis p niens extensibles r alis s en mat riau anallergique autoadh sif comprenant un embout adaptable directement sur la poche de recueil 1196264 Incontinence f minine pessaire 1775 1775 103P04 Pessaire pour le traitement de l incontinence urinaire f minine 112 1149543 Incontinence urinal en caoutchouc partie sup rieure et poche 13 475 13 475 103U01 1 Urinal en caoutchouc complet compos de deux parties distinctes partie sup rieure et poche 1102300 Incontinence partie sup rieure d un urinal en caoutcho
74. dicale tablie en r f rence aux recommandations professionnelles de bonne pratique La prise en charge de cette r f rence est assur e pour l administration de l insuline 1 419 1 419 98 1130058 Perfusion pompe externe insuline prestation journali re Cette prestation comprend au minimum la fourniture et la livraison des accessoires et la livraison des consommables la fourniture de la notice d utilisation du mat riel et d un livret patient comprenant les coordonn es du prestataire comprenant entre autres le num ro d astreinte technique ainsi que le contenu de la prestation l organisation d une astreinte vingt quatre heures sur vingt quatre sept jours sur sept l intervention si n cessaire domicile dans les douze heures suivant la demande pour la maintenance et la r paration du mat riel en cas d impossibilit de r paration dans les vingt quatre heures la fourniture d une pompe de remplacement de m me mod le si n cessaire la r cup ration le nettoyage la d contamination et la r vision technique de la pompe selon les recommandations du fabricant le retour d information crit au prescripteur sur le suivi des patients et les incidents ainsi que le compte rendu de toutes les interventions un rappel r gulier de la formation technique initiale du patient ainsi que la v rification du bon fonctionnement de la pompe Ce rappel et cette v rification
75. douleur chronique rebelle qui a initialis la technique La prise en charge est assur e la location pendant une dur e de six mois compter de la date de la prescription initiale puis l achat en cas d efficacit de la technique av r e par les r sultats de l chelle d valuation de la douleur du patient Le renouvellement de la prise en charge l achat est assur apr s prescription par une structure de lutte contre la douleur chronique rebelle Il ne peut intervenir qu l issue d un d lai de cinq ans compter de la pr c dente prise en charge l achat du neurostimulateur lors de d t rioration de l appareil La prise en charge n est assur e que pour les appareils g n rateurs de courant constant avec ondes biphasiques asym triques compens es double canal comportant une possibilit de modulation et d effet Burst 168 Appareil de neurostimulation transcutan e Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1189940 Neurostimulation lectrique transcutan e location mensuelle de l appareil 2135 101B09 1 Le tarif couvre la fourniture de l appareil des deux c bles d une pile et de quatre lectrodes souples filaments d acier 1183468 Neurostimulation lectrique transcutan e achat de l appareil fourni avec deux c bles 19 609 101B09 2 Consommables n cessaires l utilisation de l appareil de neurostimulation transcutan e Code Nomenclatur
76. en toute s curit et est r alis e en plusieurs temps La prise en charge est assur e dans la limite d un forfait par pompe La formation technique initiale du patient doit contenir 1 L apprentissage du fonctionnement de la pompe avec l apprentissage de r glages simples piles date d bit de base et bolus et de r glages avanc s d bits temporaires bolus particuliers utilisations d alarmes de rappel reprogrammation L utilisation des consommables r servoir et cath ter et la connaissance des r gles de s curit L attitude face aux alarmes et aux pannes du mat riel L entretien courant du mat riel Les pr cautions d utilisation Les possibilit s de port de pompe 7 Les connaissances de la proc dure d astreinte diff rents num ros de t l phone sch ma de remplacement et kit d urgence r le du prestataire 8 L valuation des connaissances l issue de la mise sous pompe Cette formation technique initiale peut avoir lieu chez le prestataire au domicile du patient au centre initiateur SELS o 66 092 66 092 1120663 Perfusion pompe externe insuline cath ters et consommables associ s forfait journalier Forfait journalier pour cath ter et consommables associ s pour pompe externe insuline Ce forfait factur par journ e de prise en charge comprend la fourniture par le prestataire des cath ters et consommables conform ment la prescription m
77. ent rale NUTRICIA nutriment hyper nerg tique Nutrini Max Energy 560 1118241 Nutrition ent rale NUTRICIA nutriment hyper nerg tique Nutrini Max NRJ Multi Fibre 560 Soci t Mead Johnson Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1186403 Nutrition ent rale MEAD JOHNSON nutriment hyper nerg tique PREGESTIMIL 560 101D04 32 148 Soci t Nestle Clinical Nutrition France La prise en charge est assur e dans les indications suivantes insuffisance pancr atique aigu gr les courts maladies inflammatoires du gr le syndromes de malabsorption s v re Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1197275 Nutrition ent rale NESTLE nutriment sp cifique PEPTAMEN 620 1185415 Nutrition ent rale NESTLE nutriment sp cifique PEPTAMEN HN 620 Soci t Laboratoire Nestle Clinical Nutrition France Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1175931 Nutrition ent rale NESTLE nutriment sp cifique PEPTAMEN JUNIOR 123211 232 101D04 33 Paragraphe 3 Produits pour nutrition orale et ent rale domicile pour les enfants de moins de seize ans Seuls les aliments di t tiques des fins m dicales sp ciales ADDFMS conformes la r glementation en vigueur peuvent tre pris en charge Compte tenu des besoins de l enfant en sodium l apport en sodium des produits pr ts l emploi est fix la borne
78. entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin R f rences prises en charge Dimensions L38 cm x 1 38 cm L 38 cm x 1 43 cm L 40 cm x 1 40 cm L40 cm x 1 46 cm L 42 cm x 141 cm L42 cm x 1 42 cm L42 cm x 1 46 cm L45 cm x 1 42 cm L45 cm x 1 46 cm 204 1262699 Escarres coussin visco classe II SYST AM P 361 C standard lt 38 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur inf rieure 38 cm SYST AM P361C de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin R f rences prises en charge Dimensions L 32 cm x 1 32 cm L 36 cm x 1 36 cm L36 cm x 1 40 cm L37 cm x 138 cm L 37 cm x 143 cm 1245034 Escarres coussin visco classe II SYST AM P 361 CL standard lt 38 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IT standard ou dit de forme de largeur inf rieure 38 cm SYST AM P361CL de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin R f rences prises en charge Dimensions L 32 cm x 1 32 cm L 36 cm x 1 36 cm L 36 cm x 1 40 cm L37 cm x 138 cm L37 cm x 1
79. es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 244 1333695 Pansement en fibres de CMC gt 63 cm et lt 100 cn bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 2 634 2 634 1305026 Pansement en fibres de CMC gt 63 cm et lt 100 cm bo te de 16 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 4 160 4 160 1344842 Pansement en fibres de CMC gt 100 cm et lt 120 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de c
80. et 130 kg surmatelas air motoris pression altern e SANIFLOW 2 de plus de 10 cm d paisseur avec housse de la soci t AKS France SA Dimensions L200 cm x 1 90 cm x h 13 cm La prise en charge de SANIFLOW 2 est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg surmatelas pression altern e EOLE incluant le support de matelas et la housse int grale argent syst me EOLE P200 de la soci t Plexus Medical France Dimensions L203 cm x 1 86 cm x h 13 cm La prise en charge du syst me EOLE P200 est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 130 kg 1227332 Lit compresseur pour surmatelas pneumatique forfait de livraison 2 900 2 900 101C01 2 Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable des r f rences 1240054 1217374 La prise en charge de cette r f rence est subordonn e galement au caract re remboursable du surmatelas ou matelas associ INDICATIONS Soci t MEDIDEV SENTECH France SAS MEDIDEV La prise en charge est assur e pour les patients risque lev selon jugement clinique et chelles En aide la pr vention de l escarre patient non lev dans la journ e en mauvais tat g n ral et ou ayant une art riopathie et
81. et chimiques li s leur emploi Classification 1 Mat riaux hydrodurcissables 1 1 base min rale 44 1 2 base organique 2 Mat riaux mall ables 2 1 En solvant min ral 2 2 En solvant organique 3 Mat riaux thermoformables basse temp rature moul s directement sur les t guments 3 1 Etat caoutchouteux transitoire ou tat visco lastique transitoire 4 R sines liquides ou p teuses polym risables temp rature ambiante 4 1 Par adjonction d un catalyseur ou d un durcisseur 4 2 Par rayonnement Nomenclature et tarifs Le prix de vente doit tre conforme la r glementation en vigueur Section 1 Dispositifs m dicaux pour le traitement des maladies respiratoires et oto rhino laryngologiques Sous section 1 Appareils g n rateurs d a rosols La prise en charge de ces produits est subordonn e l apposition sur leur conditionnement d une tiquette d tachable autocollante appliquer sur le volet de facturation adress aux organismes de prise en charge et comportant les mentions suivantes le nom du produit le nom du fabricant le nom du distributeur la d signation g n rique du produit le num ro de code complet chiffres et lettres de la nomenclature le tarif de responsabilit s il y a lieu le prix de vente maximal public conseill Le distributeur final mentionne le prix de vente public TTC Cette disposition ne s applique pas aux dispositifs m dicaux et
82. forfait le plus lev La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable du lit l achat inscrit au code 1235662 ou au code 1270316 15 751 15 751 1296327 Lit m dical lit double forfait de livraison du lit et accessoires Forfait de livraison et de mise en service du lit et de ses accessoires domicile pour les lits doubles l achat Une maintenance annuelle pr ventive sera r alis e selon les recommandations de l ANSM Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable du lit l achat inscrit au code 1235662 15 744 184 R parations Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1265427 Lit m dical achat lit sp cifique maintenance curative 168 920 La prise en charge de la maintenance curative n est pas assur e pendant les cinq premi res ann es suivant l achat du lit sp cifique La prise en charge de la maintenance curative est assur e sur devis avec facture d taill e et historique du lit dans la limite de 168 920 F CFP pour cinq ans 1241266 Lit m dical achat maintenance pr ventive 9 840 La prise en charge de la maintenance pr ventive n est assur e que pour les lits achet s et insta
83. gt 64 cm et lt 120 cm URGO Urgotul Ag Lite Border B 10 2 800 2 800 La prise en charge est assur e pour la r f rence 504935 taille 8 cm x 8 cm 1385723 Pansement argent gt 64 cm et lt 120 cm URGO Urgotul Ag Lite Border B 16 4 426 4 426 La prise en charge est assur e pour la r f rence 507559 taille 8 cm x 8 cm 1399694 Pansement argent gt 64 cm et lt 120 cm URGO Urgotul Ag Lite Border B 10 2 800 2 800 La prise en charge est assur e pour la r f rence 504934 taille 6 5 cm x 10 cm 1372554 Pansement argent gt 64 cm et lt 120 cm URGO Urgotul Ag Lite Border B 16 4 426 4 426 La prise en charge est assur e pour la r f rence 507572 taille 6 5 cm x 10 cm 1334401 Pansement argent gt 120 cm et lt 156 cm URGO Urgotul Ag Lite Border B 10 5 123 5 123 La prise en charge est assur e pour la r f rence 504936 taille 10 cm x 12 cm 1382239 Pansement argent gt 120 cm et lt 156 cm URGO Urgotul Ag Lite Border B 16 8 141 8 141 La prise en charge est assur e pour la r f rence 507562 taille 10 cm x 12 cm 256 Sous section 3 Compresses et coton Paragraphe 1 Compresses st riles pour nettoyage de plaies et ou r alisation de pansements Ces compresses doivent tre conditionn es dans un emballage unitaire st rile A Compresses st riles de coton hydrophile non adh rentes La compresse st rile de coton hydrophyle non adh rente est un dispositif st rile constitu
84. hydrocollo de base de carboxym thylcellulose d coupe sp cifique l embo tement du talon 1399895 Pansements hydrocollo des gt ou 300 cm et lt 400 cm bo te de 10 11 994 11 994 1303688 Pansements hydrocollo des gt ou 400 cm et lt 460 cm bo te de 10 15 943 15 943 1331383 Pansements hydrocollo des gt ou 460 cm bo te de 10 18 313 18 313 Paragraphe 2 Pansements hydrocellulaires Les pansements hydrocellulaires sont des pansements constitu s de polym res Ils sont pr sent s notamment sous forme de mousse de polyur thane Ils sont absorbants Ils existent sous forme de plaques adh sives compos es de plusieurs couches dont une couche absorbante hydrophile plaques non adh sives comportant notamment une couche absorbante hydrophile formes anatomiques pr sent es sous forme de plaques adh sives ou non ou sous forme tridimensionnelle formes adapt es au remplissage des plaies cavitaires absorbantes sur l ensemble de leurs faces Les formes plaques et tridimensionnelles doivent pr senter des propri t s de drainage absorption TTVE mesur es selon la norme EN 13726 1 chapitre 3 3 et sup rieures ou gales 30 g 100 cm 24 h Les formes permettant le remplissage de plaies cavitaires doivent avoir les propri t s d absorption mesur es selon la norme EN 13726 1 chapitre 3 2 et sup rieures ou gales 8 g g d chantillon 24 h La prise en charge d
85. le pied s rum roulettes en cas de forfait 1 et d utilisation d une pompe fixe dans le forfait 2 Les prestataires doivent imp rativement respecter les r gles de mat riovigilance tablir des proc dures internes crites conformes au cahier des charges et les transmettre aux services prescripteurs assurer une prestation de soins domicile conforme la prescription et dans le respect des sp cifications ci dessous fix es Le choix du prestataire est laiss au patient N anmoins le service l origine de la prescription initiale fournit une liste aux patients des prestataires dont les caract ristiques et les proc dures internes r pondent au cahier des charges de la LPPR d fini ci dessous Forfait de premi re installation Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1153480 Nutrition ent rale forfait de premi re installation 31 150 31 150 Ce forfait couvre la fourniture du mat riel n cessaire et la prestation de service durant les 14 premiers jours qui s ajoute aux forfaits hebdomadaires avec ou sans pompe La prestation de premi re installation est prescrite pour une dur e de 14 jours et une seule fois pour un malade 1 La coordination et l organisation du retour domicile du malade en liaison avec le service l origine de la prescription 2 Une visite d installation le jour du retour du malade domicile Cette visite d installation se fait sous la responsabilit
86. le suivi de cette affection Les prescriptions de suivi ult rieur renouvellements peuvent tre effectu es par le m decin traitant Une r valuation annuelle doit tre effectu e soit par le sp cialiste du service l origine de la prescription initiale soit par un autre service du m me tablissement de soins soit par un autre tablissement de soins La prise en charge est assur e pour les produits suivants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1114237 Nut orale enfant de moins de 1 an NUTRICIA NEOCATE bte 400 g 7 473 8 873 Aliment di t tique poudre base d acides amin s synth tiques pour les enfants de moins de 1 an NEOCATE de la soci t NUTRICIA NUTRITION CLINIQUE la bo te de 400 g La prise en charge est r serv e aux enfants de moins de 1 an 160 1134984 Nut orale enfant de 1 10 ans NUTRICIA NEOCATE ADVANCE B 10 Aliment di t tique poudre non aromatis e base d acides amin s synth tiques pour les enfants de 1 an jusqu 10 ans NEOCATE ADVANCE de la soci t NUTRICIA NUTRITION CLINIQUE les 10 sachets de 100 g La prise en charge est r serv e aux enfants de 1 an jusqu 10 ans 18 375 1197430 Nut orale enfant de 1 10 ans NUTRICIA NEOCATE ADVANCE AROM B 15 Aliment di t tique poudre aromatis e base d acides amin s synth tiques pour les enfants de 1 an jusqu 10 ans NEOCATE ADVANCE AROMATIS de la
87. les trois ans La prise en charge de cette r f rence ne peut se cumuler avec le si ge coquille de s rie mod le simple r f renc au code 1277270 et le mod le avec cales et maintien auto accrochables 1283365 ou la r f rence TR43Z01 corset si ge en mat riau thermoformable haute temp rature Le tarif ne couvre pas celui des accessoires Accessoires des si ges pouvant tre adapt s sur un ch ssis roulette Leur prise en charge est subordonn e au caract re remboursable du si ge coquille de s rie 1277270 et 1283365 ou du si ge de s rie modulable et volutif 1269336 1279027 Accessoires de si ge pour ch ssis roulettes pied support t lescopique 24 610 101A05 131 Pied support t lescopique avec cinq roulettes pivotantes et syst me de frein 1203248 Accessoires de si ge pour ch ssis roulettes tablette amovible 10 554 101A05 132 1201114 Accessoires de si ge pour ch ssis roulettes repose pieds r glable 14 704 101A05 133 Repose pieds r glable avec coussins de protection Sous section 8 Appareils destin s au soul vement du malade Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Location hebdomadaire continue calcul e de date date Potence pour support de membre ou d aide au rel vement du malade adaptable ou sur pied et prestation de livraison La prise en charge est assur e exclusivement pour les patients ne n cessitant pas de lits m dicaux Pour les patients pour lesquels la
88. lt 200 cm bo te de 12 4 896 4 896 247 1327772 Pansements base de charbon actif gt ou 200 cm et lt 300 cm bo te de 12 9 634 9 634 1309202 Pansements base de charbon actif gt ou 300 cm bo te de 5 6 043 6 043 A Soci t systagenix Wound Management Ltd SYSTAGENIX Le pansement ACTISORB est une compresse compos e d une enveloppe en nylon non tiss perm able aux exsudats et d une couche centrale de charbon actif Ce pansement permet le recouvrement de plaies chroniques avec maintien d un environnement humide au niveau de la plaie Indications Traitement des plaies malodorantes notamment cancers ORL de la peau ou du sein Conditions d utilisation limination pr alable par d bridement chirurgical enzymatique ou autolytique des tissus secs et n cros s pr paration de la plaie conform ment un protocole de soins des plaies impr gnation possible par une solution saline ou d eau st rile avant application au contact de la plaie en fonction du degr d exsudation utilisation d un pansement secondaire absorbant la fr quence de changement du pansement doit tre conforme au protocole de soin des plaies et adapt e en fonction de l tat de la plaie le pansement s bondaire absorbant doit tre chang selon les besoins La prise en charge est assur e pour les produits suivants Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 133
89. lt 400 g 294 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 350 g et inf rieure 400 g de pain 1191858 Aliment sans gluten pain gt 400 g et lt 450 g 336 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 400 g et inf rieure 450 g de pain 1160800 Aliment sans gluten pain gt 450 g et lt 500 g 378 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 450 g et inf rieure 500 g de pain 1140045 Aliment sans gluten pain gt 500 g et lt 600 g 420 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 500 g et inf rieure 600 g de pain 1141961 Aliment sans gluten pain gt 600 g 504 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 600 g de pain 1134866 Aliment sans gluten p tes 250 g 245 Participation l achat pour 250 g de poids sec de p tes 1181050 Aliment sans gluten p tes 500 g 490 Participation l achat pour 500 g de poids sec de p tes 1113210 Aliment sans gluten biscuits gt 40 g et lt 50 g 89 Participation lachat pour une quantit sup rieure ou gale 40 g et inf rieure 50 g de biscuits 129 1110529 Aliment sans gluten biscuits gt 50 g et lt 75 g 112 Participation lachat pour une quantit sup rieure ou gale 50 g et inf rieure 75 g de biscuits 1176741 Aliment sans gluten biscuit
90. mat riel au domicile La d sinfection du mat riel l exclusion des produits usage unique La maintenance technique comprenant le respect des exigences d entretien du constructeur et la surveillance de l tat du mat riel domicile au moins une fois par an La r paration ou le remplacement du mat riel dans un d lai de 72 heures en cas de panne Il 3 Chaque forfait couvre la fourniture de prestations administratives La gestion du dossier administratif du patient I1 4 Chaque forfait couvre la fourniture de prestations g n rales Le conseil l ducation et la fourniture d explications au patient et ses proches l instauration du traitement comprenant notamment des consignes visant le renforcement de la s curit Le suivi et la coordination du traitement avec le m decin prescripteur les auxiliaires m dicaux et sa demande le m decin traitant en charge du patient Le contr le r gulier de l observance du traitement avec transmission d un relev d observance au m decin prescripteur et sa demande au m decin traitant Il 5 Chaque forfait est une d clinaison technique ou tarifaire correspondant la prescription d un dispositif m dical PPC pour le traitement de l apn e du sommeil En cons quence le transfert d un forfait l autre n implique pas obligatoirement une nouvelle prescription 74 HI Contr le de l observance et modalit s de prise en charge par l AMO IM 1 D finition de l obse
91. maximum de 100 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant PHARMA FORM surmatelas en 3 parties r f 17 17300 La prise en charge est assur e pour les surmatelas aux dimensions suivantes dimensions de chaque l ment L 88 x 166 x h 8 5 cm dimensions du surmatelas L 198 x 188 x h 8 5 cm 41 000 41 000 1269342 Escarres matelas en mousse visco lastique classe H PHARMA OUEST VITAFORM Matelas en mousse visco lastique type m moire de forme VITAFORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids entre 40 et 100 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants r f 17 17400 dimensions r f 17 17433 dimensions r f 17 17435 dimensions r f 17 17440 dimensions r f 17 17445 dimensions L198x 188xh17cm L198x 1110xXh17cm L198 x 1120x h17 cm L198 x 1140 x h17 cm L198 x 1 160 x h 17 cm 49 200 49 200 Soci t Recticel SAS Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1267449 Escarres surmatelas en mousse visco lastique classe H RECTICEL Visco Topi Surmatelas en mousse visco lastique Visco Topi avec housse int grale en tissu enduit de polyur thane de la soci t RECTICEL La prise en charge est assur e pour les patients d un poids maximum de 140 kg Le surmatelas Visco Topi est garanti trois ans La prise en charge est assur
92. mesure VISCOTECH plat VPL LGTTK 3035 VPL LGTTK 3538 VPL LGT TK 4240 VPL LGT TK 4545 VPL LGT TK 4858 VPL LGT TK SPE sur mesure VPL HVY TK 4240 VPL HVVY TK 4545 VPL HVYTK 4858 VPL HVYTK 5550 VPL HVYTK 6655 VPL HVYTK SPE sur mesure 200 Soci t Invacare Poirier sas Invacare Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1229785 Escarres coussin visco classe IT INVACARE FLO TECH LITE VISCO standard Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IT standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm FLO TECH LITE VISCO de la soci t INVACARE POIRIER SAS La prise en charge est assur e pour les patients d un poids maximum de 79 kg R f rences prises en charge 1501111 1501112 1525532 1501109 1501110 1525533 1501107 1501108 1525534 11316 11 316 1248713 Escarres coussin visco classe IT INVACARE FLO TECH LITE VISCO standard gt 45 cm Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm FLO TECH LITE VISCO de la soci t INVACARE POIRIER SAS La prise en charge est assur e pour les patients d un poids maximum de 79 kg R f rences prises en charge 1523826 1523866 1525535 13 284 13 284 1255274 Escarres coussin visco classe II INVACARE FLO TECH CONTOUR VISCO technique Coussin en mousse vis
93. ml 1136256 Nutrition ent rale hydrolysat prot TCM gt un an 1 000 ml 2391 2 391 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus d un an conditionnement de 1 000 ml 156 C3 M langes sous forme de poudre reconstituer ou forme buvable pr t l emploi quel que soit l ge Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Valeur nerg tique 0 65 0 80 kcal ml bornes incluses Prot ines 2 25 g 100 kcal lt Apport lt 3 5 g 100 kcal Lipides 40 lt Apport lt _50 des AET du m lange Glucides QSP 100 des AET du m lange Ces apports sont d finis pour la reconstitution pr conis e par le laboratoire La reconstitution peut tre modul e par le prescripteur en fonction de l tat clinique Conditionnements bo te unitaire de 400 500 grammes pour les poudres reconstituer 200 ml pour les formes pr tes l emploi Ces produits sont destin s aux voies ent rale et orale M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition ent rale destin e aux enfants quel que soit l ge poudre reconstituer en bo te de 400 g 500 g 17 rations de 200 ml reconstitu s Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1
94. non infect e lt 5 cm 3 soins 1 214 1214 Set pour plaie postop ratoire sutur e non infect e inf rieure 5 cm regroup dans une bo te pour 3 soins contenant au minimum 1 notice 3 sacs collecteurs DASRI 3 pansements adh sifs st riles de surface sup rieure ou gale 70 cm et inf rieure 135 cm avec compresse centrale absorbante de taille 35 mm x 55 mm minimum 3 films adh sifs semi perm ables st riles de format sup rieur au pansement primaire 3 barquettes rigides pour soins pr voyant chacune compresses st riles de surface sup rieure ou gale 56 cm et inf rieure 100 cm 2 pinces st riles champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum Paragraphe 2 Set pour plaie chronique Sauf exigence particuli re les composants du set sont soumis aux m mes sp cifications techniques que lorsqu ils sont le cas ch ant individuellement inscrits sur la liste pr vue aux articles LP 30 et 31 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e Le film adh sif semi perm able st rile de dimensions adapt es doit tre imperm able aux bact ries et aux liquides et perm able la vapeur d eau La notice doit rappeler que l utilisation d un set doit s accompagner du respect des r gles d hygi ne et en premier lieu d une hygi ne des mains par lavage ou par friction elle doit d finir une proc dure de mise en uvre du set La composition des sets d finis ci dessous s entend com
95. non tiss ou un film en mati re plastique Ils peuvent tre color s Les sparadraps peuvent tre non extensibles extensibles ou lastiques imperm ables l eau ou imperm ables l eau mais perm ables la vapeur d eau ou perm ables l eau la vapeur et l air La masse adh sive est telle que le sparadrap appliqu sur la peau s che adh re de fa on permanente et qu il puisse en tre enlev sans provoquer de l sions appr ciables Elle ne doit pas tre irritante pour la peau Les sparadraps peuvent se pr senter sous forme de rubans enroul s sur un dispositif de m tal ou de tout autre mat riau appropri ou sous forme de feuilles de dimensions variables dont la surface adh sive est recouverte d un film protecteur facilement d tachable La surface adh sive des sparadraps sous forme de rubans peut tre galement recouverte d un tel film Les sparadraps sont enferm s dans un emballage protecteur appropri Ces produits doivent r pondre aux caract ristiques d finies dans la monographie des sparadraps de la Pharmacop e fran aise Section 2 Bandes lastiques de contention 1 Caract ristiques g n rales D signation Contention Poids g m mini Largeur cm Bandes de contention lastiques en un sens Allongement gt 120 dans le sens longitudinal Fil lastique nu V18 Force 2 200 7 ou 8 ou 10 V19 Force 1 100 7 ou 8 ou 10 Fil lastique guip V 20 For
96. nutrition ent rale domicile des enfants PEPTAMEN JUNIOR de la soci t Nestl Clinical Nutrition France NESTLE la poche de 500 ml La prise en charge de PEPTAMEN JUNIOR est assur e chez les enfants g s de 1 12 ans non allergiques aux prot ines de lait d nutris ou risque de d nutrition ayant un syndrome de malabsorption digestive s v re quelle qu en soit l origine dont les besoins ne peuvent tre couverts par une alimentation normale et r pondant aux conditions telles que d finies au d but du paragraphe 3 Produits pour nutrition orale et ent rale domicile pour les enfants de moins de seize ans 1232 1232 159 Soci t MEAD JOHNSON Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1134576 Nut orale enfant de moins de 1 an MEAD JOHNSON NUTRAMIGEN AA bte 400 g 8 132 9 657 Aliment di t tique poudre base d acides amin s synth tiques pour les enfants de moins de 1 an NUTRAMIGEN AA la bo te de 400 g de la soci t MEAD JOHNSON NUTRITION France La prise en charge de NUTRAMIGEN AA est assur e en seconde intention chez les enfants de moins de 1 an en cas d chec des hydrolysats pouss s de prot ines apr s un traitement d preuve constatant la reprise de poids et la disparition des sympt mes dans le traitement des allergies aux prot ines de lait de vache et ou des polyallergies alimentaires Le diagnostic d allergie av r e aux hydrolysats de prot in
97. ou un trouble neurologique s v re r cent En aide au traitement de l escarre une ou plusieurs escarres de stade 1 et ou 2 hors zone d appui ou avec possibilit d exclusion d appui patient lev ou non dans la journ e avec syst me de d charge localis e une escarre de stade 3 ou 4 hors zone d appui ou avec possibilit d exclusion d appui avec syst me de d charge localis e une escarre de stade 1 ou 2 en zone d appui patient lev ou non dans la journ e avec syst me de positionnement et intervention d auxiliaires m dicaux 3 fois par jour pour v rification de l installation et r alisation de retournement par Jour p plusieurs escarres de stade 1 et ou 2 en zone d appui et patient incapable de se mobiliser seul et mauvais tat g n ral ou fin de vie plusieurs escarres de stade 3 et ou 4 hors zone d appui ou avec possibilit d exclusion d appui 186 toute escarre de stade 3 et ou 4 en zone d appui toute escarre de stade 3 et ou 4 patient en fin de vie chirurgie d escarre pendant les 3 mois qui suivent l intervention avant retour en situation de pr vention MODALIT S DE PRESCRIPTION ET D UTILISATION Dans les indications d aide au traitement de l escarre l association aux dispositifs de d charge localis e ou de positionnement est obligatoire Le cas ch ant elle peut tre associ e un neurologue SENTRY 1200 est destin des patients dont le poids est compris
98. plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 12 816 12 816 1390055 Pansement en fibres de CMC gt 225 cm et lt 300 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 9 032 9 032 1338132 Pansement en fibres de CMC gt 300 cm et lt 400 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 11 994 11 994 1304742 Pansement en fibres de CMC gt 400 cm et lt 460 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au con
99. pondre aux exigences nutritionnelles qualitatives et quantitatives d finies pour la nutrition ent rale domicile Aucune teneur en fibres n est fix e La premi re prescription est effectu e pour un mois maximum Cependant une r valuation de l observance apr s 2 semaines de traitement est recommand e chez les adultes Les renouvellements sont effectu s pour 3 mois maximum apr s une r valuation comprenant le poids l tat nutritionnel l volution de la pathologie le niveau des apports spontan s par voie orale la tol rance de la CNO l observance de la CNO A M langes polym riques normoprotidiques et hyper nerg tiques m l poly normoprot hyper nerg pour adultes Les m langes polym riques normoprotidiques et hyper nerg tiques sont particuli rement destin s aux malades d finis ci dessus et ayant des apports spontan s insuffisants par rapport aux besoins estim s Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Prot ines Prot ines enti res animales ou v g tales 4 5 g 100 ml ou 100 g lt Teneur lt 7 g 100 ml ou 100 g Energie Valeur nerg tique gt 1 5 kcal ml ou g Lipides 131 A base d huiles v g tales ou animales 15 lt Apport 45 des apports nerg tiques totaux AET du m lange Glucides Quantit suffisante pour QSP 100 des AET du m lange Conditionneme
100. produits suivants R f rences prises en charge La prise en charge est assur e pour la r f rence 506437 taille 5 x 40 200 cm2 Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1358063 Pansement en fibres polyacrylate URGO URGOCLEAN 60 cm B 16 3 969 3 969 R f rences prises en charge La prise en charge est assur e pour la r f rence 506439 taille 6 x 10 60 cm 1333732 Pansement en fibres polyacrylate URGO URGOCLEAN 156 cm B 16 10 035 10 035 R f rences prises en charge La prise en charge est assur e pour la r f rence 506440 taille 13 x 12 156 cm 1361800 Pansement en fibres polyacrylate URGO URGOCLEAN 300 cm B 10 11 994 11 994 R f rences prises en charge La prise en charge est assur e pour la r f rence 506481 taille 15 x 20 300 cn 1331667 Pansement en fibres polyacrylate URGO URGOCLEAN 200 cm B 16 12 816 12 816 Paragraphe 6 Pansements base de charbon actif Les pansements base de charbon actif sont des pansements constitu s de diff rents supports auxquels a t ajout du charbon actif vis e d absorption des mol cules responsables des mauvaises odeurs des plaies Ils se pr sentent sous forme de plaques et de compresses La prise en charge est assur e pour les plaies malodorantes Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1346628 Pansements base de charbon actif gt ou 100 cm et
101. r pondant aux crit res suivants Valeur nerg tique 0 9 1 1 kcal ml bornes incluses Prot ines 2 5 g 100 kcal lt Apport lt 3 5 g 100 kcal Lipides 45 lt Apport lt 50 des AET du m lange Les apports quantitatifs en acides gras essentiels doivent tre conformes aux ANC et en l absence de consensus dans la litt rature la composition lipidique qualitative doit tre proche des ANC Glucides QSP 100 des AET du m lange Conditionnements 200 250 ml et 500 ml Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1125086 Nutrition orale m l poly hyperprot hyper nerg lt un an 200 ml 285 373 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition orale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 200 ml 1194839 Nutrition orale m l poly hyperprot hyper nerg lt un an 250 ml 355 443 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition orale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 250 ml 1105215 Nutrition orale m l poly hyperprot hyper nerg lt un an 500 ml 712 887 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition orale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 500 ml 1110162 Nutrition ent rale m l poly hyperprot hyper nerg lt un an 200 ml 368 368 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e au
102. r utilisable de 0 3 ml 0 5 ml ou 1 ml B 100 Ces stylos injecteurs doivent tre conformes la norme NF EN ISO 11608 1 2001 relative aux stylos injecteurs usage m dical Paragraphe 2 Stylos injecteurs avec aiguille ou sans aiguille Les aiguilles adaptables au stylo injecteur doivent tre conformes la norme NF ISO 11608 2 2001 relative aux stylos injecteurs usage m dical Ces dispositifs sont pris en charge dans l autotraitement pour l administration d insuline d hormone de croissance d interf ron ou d apomorphine au rythme d une attribution par an d hormone folliculo stimulante recombinante FSH au rythme d une attribution tous les deux ans celles du m dicament administr 106 Les modalit s d utilisation de ces dispositifs d pendent de G n riques Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1132086 Autotraitement stylo injecteur avec aiguille cartouches pr remplies 8 005 8 005 103S06 1 La prise en charge est accord e sous r serve de l inscription de la cartouche adapt e sur la liste des sp cialit s remboursables 1131690 Autotraitement stylo injecteur avec aiguilles et r servoir non r utilisables st riles 8 005 8 005 Autotraitement stylo injecteur avec aiguilles et r servoir non r utilisables et st riles adapt s pour le stylo 1121243 Autotraitement ensemble st rile non r utilisable aiguilles et r ser
103. rences 1146349 et 1126128 Sous section 4 Diffuseur portable st rile Il est livr avec une seringue st rile de 50 ml embout Luer Lock Un diffuseur portable st rile est un dispositif m dical externe non implantable usage unique non programmable qui permet la diffusion parent rale d bit continu en ambulatoire de produits m dicamenteux par un m canisme utilisant une nergie autre que la gravit et le corps humain Un diffuseur portable st rile doit r pondre aux exigences suivantes une tol rance de variation de d bit de 15 par rapport au d bit nominal un filtre antiparticulaire dont la porosit est inf rieure ou gale 7 um un syst me antireflux pour le remplissage une protection du r servoir 91 les solutions administr es doivent avoir fait l objet d tudes de stabilit et de compatibilit avec les mat riaux du diffuseur portable Se r f rer la liste des dans la notice avec lesquels le dispositif est compatible ou incompatible En aucun cas le diffuseur portable ne doit contenir de latex en contact direct avec le patient ou la solution m dicamenteuse m dicaments cit e La prise en charge d un diffuseur portable st rile est assur e pour l administration de chimioth rapie s anticanc reuse s d antibioth rapie s au long cours ou it rative s de traitement s antiviral aux et ou antifongique s chez les malades immunod prim
104. rique normoprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 500 ml 667 667 1191002 Nutrition ent rale adulte m l poly normoprot hyper nerg 1 000 ml M lange polym rique normoprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 000 ml 1 334 1 334 1128630 Nutrition ent rale adulte m l poly normoprot hyper nerg 1 500 ml M lange polym rique normoprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 500 ml 2 002 2 002 B M langes polym riques hyperprotidiques m l ploly hyperprot pour adultes Les m langes polym riques hyperprotidiques sont particuli rement destin s aux malades d finis ci dessus pr sentant un hyperm tabolisme et ou un hypercatabolisme et aux sujets g s ayant une carence d apport en prot ines inf rieure 0 9 g kg jour Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Prot ines base de prot ines enti res de lait et ou de soja 16 lt apport lt 20 des AET du m lange Lipides base d huiles v g tales ou animales 30 lt apport lt 35 des AET du m lange La composition lipidique doit permettre de couvrir les besoins en acides gras essentiels pour une nutrition ent rale exclusive apportant a
105. s exclusivement la nutrition ent rale chez les enfants dont l alimentation orale est insuffisante ou impossible ces m langes doivent permettre l adaptation directe d une tubulure de nutrition ent rale de fa on maintenir le circuit ferm et tre pr ts l emploi A1 M langes polym riques normoprotidiques et normo nerg tiques base de prot ines animales ou v g tales m l poly normoprot normo ners destin s aux enfants de moins d un an Ces produits doivent tre conformes la r glementation en relative aux aliments di t tiques destin s des fins m dicales sp ciales 150 Aucune sp cificit nutritionnelle minimale particuli re n est d finie Les exigences demand es pour ces produits sont les m mes que celles impos es aux pr parations pour nourrissons et aux pr parations de suite La prise en charge est assur e pour les conditionnements 200 250 ml et 500 ml Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1116058 Nutrition ent rale m l poly normoprot normo nerg lt un an 200 ml M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 200 ml 298 298 1157465 Nutrition ent rale m l poly normoprot normo nerg lt un an 250 ml M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de moins d
106. sic st rile ballonnet 3 voies droite 100 silicone 6 934 6 934 Sonde pour sondage permanent dite demeure ballonnet triple voie droite charri re gt 12 100 silicone 1181334 Sondage permanent sonde v sic st rile sans ballonnet 1 734 1 734 Sonde pour sondage permanent dite demeure sans ballonnet par exemple type Pezzer ou Malecot en PVC polyur thane latex ou caoutchouc droite charri re gt 12 C Sond s pour cath t risme sus pubien Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1113746 Sonde pour cath t risme sus pubien 100 silicone 4436 4436 103S04 131 D Sondes v sicales r utilisables pour sondages intermittents Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en E CFP TTC E Sondes d ur t rostomie cutan e pour stomis s urinaires Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en E CFP TTC Elles sont gradu es et rep rables aux rayons X elles sont livr es avec opercule 1154395 Ur t rostornie sonde cutan e 100 silicone 5 423 5 423 103S05 11 Sonde 100 silicone dit de qualit m dicale 1186805 Ur t rostomie sonde cutan e 100 silicone avec traitement anti incrustation 7 100 7 100 103S05 12 Sonde 100 silicone dit de qualit m dicale implantable ou de qualit m dicale mais ayant re u un traitement anti incrustation 1170218 Ur t rostomie sonde cutan e non 100 silicone 2 366 2 366 103S05 2 Sond non 100 silicone sondes silicon e en PVC ou vinyle rouge
107. structures sp cialis es prenant en charge les bless s m dullaires par une des structures sp cialis es apr s valuation par l quipe pluridisciplinaire comprenant notamment un m decin de m decine physique et de r adaptation et un kin sith rapeute Dans le cadre d une utilisation vis e de mobilisation thoracique le renouvellement de la prescription est conditionn par l valuation de l observance par le m decin dans un d lai de 9 mois apr s l instauration du traitement ou de la pr c dente prescription En de d une moyenne de 3 s ances hebdomadaires la dur e moyenne d utilisation tant d une s ance de 20 minutes par jour la prescription ne devra pas tre reconduite Une fiche standardis e de recueil d observance est remise au patient La prise en charge du forfait est assur e pour les relaxateurs de pression utilis s dans la mobilisation thoracique des enfants atteints de pathologies neuromusculaires tout appareil capable de donner des hyperinsufflations ou in exsufflations pour l assistance la toux du patient paralytique Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1176480 Forfait d hyperinsufflations ou d in exsufflations 4 100 4 100 101D01 24 Forfait de mobilisation thoracique et d aide la toux Forfait hebdomadaire 7 Le forfait couvre les prestations suivantes la fourniture du dispositif capable de d livrer au patient des hyperinsufflations ou in exs
108. sup rieure de la r glementation en vigueur relative aux ADDFMS Pour tous les produits l tiquetage doit tre conforme la r glementation en vigueur La prise en charge des produits pour nutrition orale et ent rale domicile destin s aux enfants de moins de seize ans est assur e chez des malades dont la fonction intestinale est normale mais d nutris selon les crit res de d nutrition suivants un rapport poids taille lt 90 ou un rapport taille ge lt 95 une stagnation pond rale par classe d ge selon les crit res suivants Classe d ge et crit res quantitatifs de stagnation pond rale 0 6 mois Prise de poids lt 500 g mois pendant gt 1 mois 6 12 mois Prise de poids lt 300 g mois pendant gt 2 mois 12 36 mois Prise de poids lt 150 g mois pendant gt 3 mois 3 6 ans Poids bloqu pendant gt 3 mois ou perte de poids pendant gt 2 mois 6 16 ans Poids bloqu pendant gt 6 mois ou perte de poids pendant 2 mois 149 Chez des enfants ayant un risque significatif de d nutrition en raison d une incapacit couvrir ses besoins nutritionnels en raison de la pr sence d un ou plusieurs des trois m canismes suivants apports spontan s insuffisants par rapport aux besoins estim s ou mesur s hyperm tabolisme et ou hypercatabolisme syndrome de malabsorption La prise en charge nutritionnelle doit toujours d buter en premi re intention par un soutien d
109. syndrome de malabsorption ou en cas de diarrh e aigu du nourrisson de moins de six mois Les produits destin s aux enfants souffrant de malabsorption ou maldigestion doivent apporter des TCM La pr sence d acides amin s libres est moins favorable que celle de di ou tripeptides pour l absorption prot ique elle augmente de plus l osmolarit Leur tol rance est de ce fait potentiellement moins bonne dans les pathologies de l absorption Par contre la pr sence de grosses mol cules prot iques en faible quantit n est pas pr judiciable pour ces patients La composition des m langes dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose doit tre conforme l arr t du 11 avril 2008 relatif aux pr parations pour nourrissons et aux pr parations de suite N anmoins des sp cificit s nutritionnelles suppl mentaires sont fix es Pour les prot ines Plus de 70 de l apport prot ique doit tre r alis avec des substances de poids mol culaire inf rieur ou gal 1 000 Da avec pr dominance de dipeptides et de tripeptides Pour les lipides TCM 40 lt Apport lt 60 des lipides totaux Les apports en acides gras essentiels doivent tre conformes aux ANC En l absence de consensus dans la litt rature en dehors de l apport en TCM la composition lipidique r siduelle qualitative doit tre proche des ANC L huile d arachide n est pas autoris e Pour les gl
110. trois injections par an 1179886 Solution visco lastique acide hyaluronique Pierre Fabre Structovial B 1 Pierre Fabre M dicament 5 833 5 833 Pour injection intra articulaire Pierre Fabre La bo te d une seringue dans la limite d un traitement de trois injections par an 1126217 Solution visco lastique acide hyaluronique ROTTAPHARM GO ON B 3 Rottapharm 17 500 17 500 Pour injection intra articulaire L ensemble de trois seringues 1160912 Solution visco lastique acide hyaluronique ROTTAPHARM GO ON B 1 Rottapharm 5 833 5 833 Pour injection intra articulaire 1 seringue 1104658 Solution visco lastique acide hyaluronique SMITH amp NEPHEW Smith amp Nephew 17 500 DUROLANE Orthopaedics France Pour injection intra articulaire 1 seringue SAS Smith La prise en charge est assur e dans la limite d une injection par an et par genou 1114272 Solution visco lastique acide hyaluronique FERRING EUFLEXXA B 3 Soci t Ferring SAS 21 000 21 000 Pour injection intra articulaire L ensemble de trois seringues Ferring 1131135 Solution visco lastique acide hyaluronique FERRING EUFLEXXA B 1 Soci t Ferring SAS 7 000 7 000 Pour injection intra articulaire 1 seringue Ferring I Appareils pour le traitement des pseudarthroses Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 167 Section 7 Dispositifs m dicaux pour autres traitements et articles divers Sous section 1 Appareils de ph
111. un dysfonctionnement doivent tre fournies Des recommandations sur les d cisions prendre en fonction du r sultat obtenu titre d exemple Une feuille de surveillance ou un carnet de suivi avec le syst me de zones de couleurs permettant au patient de situer lui m me les valeurs de PEF obtenues et d adopter une attitude th rapeutique d finie pr alablement avec le m decin 80 100 du PEF th orique ou estim optimal Fonctions respiratoires normales ou bien corrig es 60 80 du PEF th orique ou estim optimal N cessit d une consultation m dicale pour l instauration ou ajustement th rapeutique lt 60 du PEF th orique ou estim optimal ou Appel imm diat au m decin et mise en place d un traitement de la crise lt 150 l min 41 Section 2 Appare llage pour maladies chroniques n cessitant des perfusions continues domicile Il comprend a Les appareils permettant la diffusion des m dicaments Ce sont le syst me actif pour perfusion domicile le diffuseur portable non r utilisable le perfuseur de pr cision volum trique non r utilisable comprenant un r servoir gradu semi rigide de 100 150 ml une tubulure d entr e et une tubulure de sortie avec syst me de clampage Pompes insuline externe portable et programmable Les pompes insuline doivent r pondre aux sp cifications techniques suivantes Programmation la programmation de la pompe doit tr
112. voies bouchon Luer lock compresse pansements calot gants champs e en cas de chambre cath ter implantable et de cath ter central tunnelis les accessoires de pose de la perfusion et celui d h parinisation de la chambre c Les accessoires et consommables pour pompes insuline sont d finis comme consommables les dispositifs suivants r servoirs vides remplir cath ters adaptateurs usage unique aiguilles de remplissage joints le cas ch ant et piles recommand es par le fabricant sont d finis comme accessoires les dispositifs suivants les besoins annuels sont pr cis s entre parenth se tige filet e le cas ch ant 2 an harnais pour les enfants 1 an pochette ou tui de protection standard 1 an clips pour ceinture 1 an adaptateur r utilisable 12 an dispositif d insertion automatique du cath ter le cas ch ant maximum 5 an r cup rateur de consommable m dical usage unique d un volume de environ 1 5 litre 4 an bo tier porte pile Une t l commande peut tre d livr e en option Section 3 Dispositifs m dicaux pour autosurveillance autotraitement et automesure Les sp cifications techniques des syst mes d autosurveillance des dispositifs d autotraitement et d automesure sont introduites dans la partie Nomenclature et tarifs au niveau de chaque produit concern Section 4 Apparei llage pour incontinence Appareillage pour incontinence urinaire masculine Il es
113. 0 ans perte de poids 5 en 1 mois ou 10 en 6 mois ou indice de masse corporelle IMC 18 5 kg m hors maigreur constitutionnelle pour les adultes de plus de 70 ans perte de poids 5 en 1 mois ou 10 en 6 mois ou IMC 21 kg m ou mini nutritional assesment MNA 17 30 ou albumin mie lt 35 g l Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1190280 Nut orale adulte m l poly hyperprot normo nerg NESTLE ORAL IMPACT B 3 3 111 3 771 M lange nutritif complet hyperprotidique normo nerg tique suppl ment en nutriments sp cifiques arginine acides gras om ga 3 et nucl otides issus de l ARN acide ribonucl ique sans gluten bo te de 3 briquettes de 237 ml et de 334 kcal chacune ORAL IMPACT de la soci t Nestl Clinical Nutrition France SAS 137 Sous section 2 Produits pour nutrition ent rale et prestations associ es Paragraphe 1 Prestations associ es la nutrition ent rale domicile Conditions g n rales d attribution Pour tre pris en charge la prescription initiale d un forfait de nutrition ent rale domicile doit tre effectu e pour une p riode de 14 jours par un m decin hospitalier public ou priv pour les adultes un p diatre ou un anesth siste exer ant en p diatrie dans un tablissement de soins public ou priv pour les enfants de moins de 16 ans Celui ci d termine le niveau d appo
114. 02464 Trach otomie sans ventilation SCALEO INOGEN ONE G2 Forfait hebdomadaire 97 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et INOGEN ONE G2 d oxyg noth rapie long terme code 1125100 La prise en charge du forfait 97 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1125100 18 499 18 499 1107800 Trach otomie sans ventilation Philips Ultrafill Forfait hebdomadaire 46 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et Ultrafill d oxyg noth rapie long terme code 1184315 La prise en charge du forfait 46 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1184315 18 499 18 499 1165938 101D03 15 Trach otomie sans ventilation oxyg noth rapie court terme Forfait hebdomadaire 24 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et 3 d oxyg noth rapie court terme code 1128104 La prise en charge du forfait 24 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1128104 14 544 14 544 1130897 101D03 16 PPC apn e du sommeil patient non t l observ 9 4 oxyg noth r LT poste fixe Forfait hebdomadaire 25 associant les forfaits 9 4 pour l apn e du sommeil patient non t l observ code 1188684 et 1 d oxyg noth ra
115. 035 VGB LGT3438 VGB LGT SPE 38 sur mesure VGB HVY 3035 VGB HVY 3438 VGB HVYSPE 38 sur mesure VISCO plat VPL LGT 3035 VPL LGT3538 VPL LGT SPE 38 sur mesure VPL HVY 3035 VPL HVV3538 VPL HVYSPE 38 sur mesure 1251460 Escarres coussin visco classe II ESCARIUS VISCO standard gt 45 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm VISCO des laboratoires ESCARIUS R f rences prises en charge VISCO galb VGB LGT 4545 VGB LGT 4245 VGB LGT 4542 VGB LGT 4550 VGB LGT SPE 45 sur mesure VGB HVY 4545 VGB HVV 4245 VGB HVY 4542 VGB HVY4550 VGB HV YSPE 45 sur mesure VISCO plat VPL LGT4545 VPL LGT4858 VPL LGTSPE 45 sur mesure VPL HVY4545 VPL HVY4858 VPL HVY 5550 VPL HVY 6655 VPL HVYSPE 45 sur mesure 1229160 Escarres coussin visco classe II ESCARIUS VISCOTECH technique 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II technique quelle que soit la taille VISCOTECH des laboratoires ESCARIUS R f rences prises en charge VISCOTECH galb VGB LGT TK 3035 VGB LGT TK 3438 VGB LGT TK 4040 VGB LGT TK 4242 VGB LGT TK 4545 VGB LGT TK 4245 VGB LGT TK 4542 VGB LGT TK 4550 VGB LGT TK SPE sur mesure VGB HVY TK 3035 VGB HVY TK 3438 VGB HVV TK 4040 VGB HVY TK 4242 VGB HVVY TK 4545 VGB HVYTK 4245 VGB HVY TK 4542 VGB HVYTK 4550 VGB HVY TK SPE sur
116. 1 2 housses NAB 410752 2 housses NAB 410753 2 housses NAB 410764 Plat 410766 2 housses IMP 410768 2 housses IMP 410769 2 housses IMP 11316 11 316 201 1243680 Escarres coussin visco classe II DARULIFT VISCO MOUSS standard lt 38 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe H standard ou dit de forme de largeur inf rieure 38 cm VISCO MOUSS de la soci t DARULIFT SARL La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg R f rences prises enl charge 410704 housses NAB et IMP 410714 2 housses IMP 410724 2 housses NAB 410744 2 housses IMP 410754 2 housses NAB 410761 2 housses NAB 410762 2 housses IMP 410763 2 housses IMP 41077XX 2 housses IMP 1233143 Escarres coussin visco classe II DARULIFT VISCO MOUSS standard gt 45 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm VISCO MOUSS de la soci t DARULIFT SARL La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg R f rences prises en charge 410705 housses NAB et IMP 410715 2 housses IMP 410725 2 housses NAB 410745 2 housses IMP 410755 2 housses NAB 410760 2 housses IMP 410765 Plat 410767 2 housses IMP 41078XX 2 housses IMP 1259214 Escarres coussin
117. 10 18 313 18 313 242 Laboratoires BROTHIER Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1330840 Pansement d alginate de calcium pur BROTHIER ALGOSTERIL lt 100 cn 224 224 Pansement des laboratoires BROTHIER r f ALGOSTERIL La prise en charge est assur e en traitement s quentiel pour les plaies chroniques en phase de d tersion et pour les plaies tr s exsudatives Elle est galement assur e pour le traitement des plaies h morragiques 1365465 Pansement d alginate de Ca pur BROTHIER ALGOSTERIL lt 100 cm B10 1 410 1 410 Pansement d alginate de calcium pur des laboratoires BROTHIER r f ALGOSTERIL bo te de 10 compresses La prise en charge est assur e en traitement s quentiel pour les plaies chroniques en phase de d tersion et pour les plaies tr s exsudatives Elle est galement assur e pour le traitement des plaies h morragiques 1394521 Pansement d alginate de Ca pur BROTHIER ALGOSTERIL gt ou 100 cm et lt 200cm B16 8 272 8 272 Pansement d alginate de calcium pur des laboratoires BROTHIER r f ALGOSTERIL bo te de 16 compresses La prise en charge est assur e en traitement s quentiel pour les plaies chroniques en phase de d tersion et pour les plaies tr s exsudatives Elle est galement assur e pour le traitement des plaies h morragiques 1316120 Pansement d alginate de calcium pur BROTHIER ALGOSTERIL gt ou 200 cn 1 109 1 109 Panse
118. 101795 Nut orale hydrolysat prot TCM enfant poudre 13 rations de 200 ml 2 027 3 164 M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition orale destin e aux enfants quel que soit l ge poudre reconstituer en bo te de 400 g 500 g 13 rations de 200 ml reconstitu s 1162510 Nut orale hydrolysat prot TCM enfant poudre 15 rations de 200 ml 2 338 3651 M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition orale destin e aux enfants quel que soit l ge poudre reconstituer en bo te de 400 g 500 g 15 rations de 200 ml reconstitu s 1120947 Nut orale hydrolysat prot TCM enfant poudre 17 rations de 200 ml 2 650 4137 M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition orale destin e aux enfants quel que soit l ge poudre reconstituer en bo te de 400 g 500 g 17 rations de 200 ml reconstitu s 1175233 Nut orale hydrolysat prot TCM enfant 200 ml 156 243 M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition orale destin e aux enfants quel que soit l ge conditionnement de 200 ml pr t l emploi 1109101 Nut ent rale hydrolysat prot TCM enfant poudre 13 rations de 200 ml 2 070 2 070 M lange dont l apport
119. 20 en 8 cm de large 1 m de long 446 102B01 31 1327826 Bandes de contention lastiques en 1 sens V20 en 8 cm de large 1 5 m de long 670 1329268 Bandes de contention lastiques en 1 sens V20 en 8 cm de large 3 m de long 1 339 1380298 Bandes de contention lastiques en 1 sens V20 en 8 cm de large 5 m de long 2 231 1332307 Bandes de contention lastiques en 1 sens V20 en 10 cm de large 1 m de long 537 102B01 32 1320103 Bandes de contention lastiques en 1 sens V20 en 10 cm de large 1 5 m de long 807 1352712 Bandes de contention lastiques en 1 sens V20 en 10 cm de large 3 m de long 1612 1322384 Bandes de contention lastiques en 1 sens V20 en 10 cm de large 5 m de long 2 686 1387426 Bandes de contention lastiques en 1 sens V21 en 8 cm de large 1 m de long 578 102B01 41 1370934 Bandes de contention lastiques en 1 sens V21 en 8 cm de large 3 m de long 1 733 1340301 Bandes de contention lastiques en 1 sens V21 en 10 cm de large 1 m de long 709 102B01 42 1332508 Bandes de contention lastiques en 1 sens V21 en 10 cm de large 3 m de long 2 126 1389307 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 8 cm de large 1 m de long 550 102B01 51 1313528 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 8 cm de large 1 5 m de long 824 1393987 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 8 cm de large 3 m de long 1 649 1311966 Bandes de contention lastiques en 1 sens V22 en 8 cm de large 3 5 m de long 1 923
120. 22 468 22 468 101A04 21 Matelas en mousse polyur thane avec d coupe en forme de gaufrier PHARMA PLOT 3 PARTIES COMPRESSE de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg La prise en charge est assur e pour les matelas aux dimensions suivantes dimensions de chaque l ment L90 x 1 66 x h 17 5 cm dimensions du matelas L 198 x 190 x h 17 5 cm 1224138 Escarres matelas en mousse s classe IA PHARMA OUEST PHARMA OCEANIS 22 468 22 468 101A04 21 Matelas en mousse polyur thane avec d coupe en forme de gaufrier PHARMA OCEANIS de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 100 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants r f 04 5700 matelas al se en Dermalon r f 04 5705 matelas housse forme bonnette en Dermalon La prise en charge est assur e pour les matelas aux dimensions suivantes dimensions de chaque l ment L88 x 1 66 x h 17 5 cm dimensions du matelas L 198 x 188 x h 17 5 cm Soci t Praxis medical technologies Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1295960 Escarres matelas en mousse s classe IA PMT SERENIS IL 22 468 22 468 101A04 21 Soci t Promousse sa Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1256813 Escarres matelas en mousse s classe IA PROMOUSSE SA MEDISOM DERMALON 10 22 468 22 468
121. 25 851 1146444 101D03 02 Ventilation assist e trach otomis s oxyg noth rapie long terme liquide Forfait hebdomadaire 11 associant les forfaits 4 de ventilation assist e pour trach otomis s code 1199558 et 2 d oxyg noth rapie long terme intensive ou de d ambulation oxyg ne liquide code 1130220 La prise en charge du forfait 11 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1199558 et 1130220 37 646 37 646 1150635 Ventilation assist e trach otomis s Venture Homefill IT Forfait hebdomadaire 30 associant les forfaits 4 de ventilation assist e pour trach otomis s code 1199558 et Invacare Venture Homefill II d oxyg noth rapie long terme code 1120338 La prise en charge du forfait 30 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1199558 et 1120338 30 278 30 278 1182612 Ventilation assist e trach otomis s Forfait 4 INVACARE PLATINUM 9 Forfait hebdomadaire 36 associant les forfaits 4 de ventilation assist e pour trach otomis s code 1199558 et INVACARE PLATINUM 9 d oxyg noth rapie long terme code 1148130 La prise en charge du forfait 36 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1199558 et 1148130 27 399 27399 1195520 Ventilation assist e trach otomis s INVACARE SOL O2 Forfait
122. 25100 La prise en charge du forfait 93 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1199558 et 1125100 30 278 30 278 1144468 Ventilation assist e trach otomis s Philips Ultrafill Forfait hebdomadaire 42 associant les forfaits 4 de ventilation assist e pour trach otomis s code 1199558 et Ultrafill d oxyg noth rapie long terme code 1184315 La prise en charge du forfait 42 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1199558 et 1184315 30 278 30 278 1101950 101D03 03 Ventilation assist e trach otomis s oxyg noth rapie court terme Forfait hebdomadaire 12 associant les forfaits 4 de ventilation assist e pour trach otomis s code 1199558 et 3 d oxyg noth rapie court terme code 1128104 La prise en charge du forfait 12 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1199558 et 1128104 26 507 26 507 1175380 101D03 04 Ventilation assist e gt ou 12 heures oxyg noth rapie long terme poste fixe Forfait hebdomadaire 13 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et 1 d oxyg noth rapie long terme en poste fixe code 1136581 La prise en charge du forfait 13 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes
123. 3 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IT technique quelle que soit la taille CARPENTER VISCOLUX de la soci t CARPENTER SAS La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 100 kg CARPENTER VISCOLUX est garanti trois ans Une notice et deux housses de protection en polyur thane PU sont fournies avec ce coussin R f rences prises en charge 768338 768339 768340 768342 768343 768345 199 Laboratoires Escarius Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1257155 Escarres coussin visco classe II ESCARIUS VISCO standard 11 316 11 316 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm VISCO des laboratoires ESCARIUS R f rences prises en charge VISCO galb VGB LGT 4040 VGB LGT 4242 VGB HVY4040 VGB HVY 4242 VGB LGT SPE STD sur mesure VGB HVYSPE STD sur mesure VISCO plat VPL LGT 4240 VPL HV Y 4240 VPL LGTSPE STD sur mesure VPL HVY SPE STD sur mesure 1206904 Escarres coussin visco classe II ESCARIUS VISCO standard lt 38 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur inf rieure 38 cm VISCO des laboratoires ESCARIUS R f rences prises en charge VISCO galb VGB LGT 3
124. 30 La prise en charge du forfait 41 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1188684 et 1148130 11 590 11 590 84 1188767 PPC apn e du sommeil patient non t l observ 9 4 INVACARE SOLO2 14 498 14 498 Forfait hebdomadaire 58 associant les forfaits 9 4 pour l apn e du sommeil patient non t l observ code 1188684 et INVACARE SOLO2 d oxyg noth rapie long terme code 1191568 La prise en charge du forfait 58 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1188684 et 1191568 1124460 PPC apn e du sommeil patient non t l observ 9 4 INVACARE XPO2 14 498 14 498 Forfait hebdomadaire 59 associant les forfaits 9 4 pour l apn e du sommeil patient non t l observ code 1188684 et INVACARE XPO2 d oxyg noth rapie long terme code 1143983 La prise en charge du forfait 59 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1188684 et 1143983 1118904 PPC apn e du sommeil patient non t l observ 9 4 PHILIPS SIMPLYGO 14 498 14 498 Forfait hebdomadaire 65 associant les forfaits 9 4 pour l apn e du sommeil patient non t l observ code 1188684 et PHILIPS SIMPLYGO d oxyg noth rapie long terme code 1118324 La prise en charge du forfait 65 est subordonn e au respect des conditions g n rales et s
125. 324 Date de fin de prise en charge 30 novembre 2017 13 273 13273 1126401 Ventilation assist e r habilitation SCALEO INOGEN ONE G2 Forfait hebdomadaire 96 associant les forfaits 7 de ventilation assist e dans le cadre d une r habilitation respiratoire code 1176480 et INOGEN ONE G2 d oxyg noth rapie long terme code 1125100 La prise en charge du forfait 96 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1125100 13 273 13 273 1138953 Ventilation assist e r habilitation Philips Ultrafill Forfait hebdomadaire 45 associant les forfaits 7 de ventilation assist e dans le cadre d une r habilitation respiratoire code 1176480 et Ultrafill d oxyg noth rapie long terme code 1184315 La prise en charge du forfait 45 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1184315 13 273 13 273 1163951 101D03 12 Hyperinsufflations ou in exsufflations oxyg noth rapie court terme Forfait hebdomadaire 21 associant les forfaits 7 d hyperinsufflations ou d in exsufflations code 1176480 et 3 d oxyg noth rapie court terme code 1128104 La prise en charge du forfait 21 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1128104 9 492 9 492 1167937 101D03 13 Trach otomie sans ventilation
126. 350653 Pansements hydrocellulaires gt ou 63 cm et lt 100 cm bo te de 10 2 634 2 634 1304736 Pansements hydrocellulaires gt ou 63 cm et lt 100 cm bo te de 16 4 160 4 160 1319063 Pansements hydrocellulaires gt ou 100 cm et lt 120 cm bo te de 10 4 095 4 095 1366980 Pansements hydrocellulaires gt ou 100 cm et lt 120 cm bo te de 16 6 498 6 498 1308094 Pansements hydrocellulaires gt ou 100 cm et lt 120 cm forme cavit bo te de 10 4 684 10 pansements hydrocellulaires st riles non adh sifs avec ou sans d coupe de pliage structure de polyur thane pour remplissage de cavit 1314723 Pansements hydrocellulaires gt ou 120 cm et lt 156 cm bo te de 10 4 885 4 885 1370220 Pansements hydrocellulaires gt ou 120 cm et lt 156 cm bo te de 16 7 760 7 760 1310783 Pansements hydrocellulaires gt ou 156 cm et lt 200 cm bo te de 10 6 307 6 307 1387188 Pansements hydrocellulaires gt ou 156 cm et lt 200 cm bo te de 16 10 035 10 035 1301347 Pansements hydrocellulaires gt ou 200 cm et lt 225 cm bo te de 10 8 045 8 045 1371106 Pansements hydrocellulaires gt ou 200 cm et lt 225 cm bo te de 16 12 816 12 816 1353870 Pansements hydrocellulaires 200 cm forme talon coude B10 9 367 10 pansements hydrocellulaires st riles non adh sifs structure trilamellaire de polyur thane pr form s en 3 dimensions adapt s au talon et au coude 1381642 Pansem
127. 42 cm x 1 46 cm L45 cm x 1 42 cm L45 cm x 1 46 cm L46 cm x 1 42 cm L 46 cm x 1 46 cm L48 cm x 143 cm L51 cm x 146 cm L51 cm x 1 50 cm L 56 cm x 1 46 cm L61 cm x 1 46 cm L61 cm x 1 50 cm 1204288 Escarres coussin visco classe II SYST AM P 361 CV technique 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II technique quelle que soit la taille SYST AM P361CV de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin R f rences prises en charge Dimensions des coussins techniques avec ou sans but e pelvienne L 32 cmx 1 32 cm L 36 cm x 1 86 cm L 36 cm x 1 40 cm L 37 cm x 138 cm L 37 cmx 1 43 cm L 38 cm x 1 38 cm L 38 cm x 1 43 cm L 40 cm x 1 40 cm L 40 cmx 1 46 cm L 42 cm x 1 41 cm L42 cm x 1 42 cm L 42 cm x 1 46 cm L45 cmx 1 42 cm L45 cm x 1 46 cm L 46 cm x 1 42 cm L 46 cm x 1 46 cm L 48 cmx 1 43 cm L 51 cm x 1 46 cm L51 cm x 1 50 cm L 56 cm x 1 46 cm L61 cmx 1 46 cm L61 cm x 1 50 cm C Coussins ischiatiques sur mesure Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 206 1246424 Escarres coussin ischiatique sur mesure 37 502 103C03 5 Coussin d aide la pr vention des escarres ischiatiques r alis sur mesure avec ou sans syst me de rep rage Ce coussin est con u partir d une emprein
128. 4274 Collecteur urines et mati res f cales 10 supports poche de stomie non standard 8 612 8 612 10 supports pourvu d une surface de gomme de forme convexe avec anneau de fixation permettant le montage d une poche pour les stomies ne pouvant tre appareill es par un dispositif standard stomies invagin es ou planes 1105965 Collecteur urines et mati res f cales clamp 145 145 103A03 424 1186410 Collecteur urines et mati res f cales 10 clamps 1 447 1 447 1155130 Collecteur urines et mati res f cales ceinture 600 600 1163069 Collecteur urines et mati res f cales 2 ceinture 1 201 1 201 1193610 P te pour protection p ristomiale tube 60 g ou sachet 10 barrettes modelables 6 g 1951 1951 103A03 61 P te en tube ou en barrettes Le tube de 60 g ou le sachet de 10 barrettes modelables de 6 g 122 Paragraphe 7 Sondes v sicales A Sondes v sicales st riles non r utilisables pour autosondage et h t rosondage intermittent Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Ce sont des sondes sans ballonnet pour vacuation intermittente de l urine Le nombre journalier de sondes prises en charge d pend de la seule prescription m dicale 1196011 Auto h t rosondage sonde v sicale st rile PVC ou latex 228 228 103S04 111 Sonde en PVC droite ou b quill e ou en latex 1193797 Auto h t rosondage 10 sondes v sicales st riles PVC ou latex 2 279 2 279 10 sondes
129. 43 cm 1271379 Escarres coussin visco classe II SYST AM P 361 C standard gt 45 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm SYST AM P361C de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin La prise en charge est assur e pour les mod les suivants Dimensions L 46 cm x 1 42 cm L 46 cm x 1 46 cm L48 cm x 143 cm L51 cm x 1 46 cm L51 cm x 1 50 cm L56 cm x 1 46 cm L 61 cm x 146 cm L61 cm x 1 50 cm 1253766 Escarres coussin visco classe II SYST AM P 361 CL standard gt 45 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IL standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm SYST AM P361CL de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin La prise en charge est assur e pour les mod les suivants Dimensions L 46 cm x 1 42 cm L 46 cm x 1 46 cm L48 cm x 143 cm L51 cm x 146 cm L51 cm x 1 50 cm L 56 cm x 1 46 cm L61 cm x 146 cm L61 cm x 1 50 cm 1215808 Escarres coussin visco classe II SYST AM P 361 CP technique 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres
130. 50 Forfait mensuel de location et maintenance du dispositif HEARTWARE de HEARTWARE INTERNATIONAL Inc au del es deux premi res ann es apr s l implantation c forfait comprend toute la maintenance la r paration la fourniture du petit mat riel etle remplacement de tous les l ments y compris des batteries Soci t Berlin Hearth Gmbh Berlin Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1140832 Dispositif assistance circulat loc maintenance mensuel BERLIN EXCOR lt 1 2 m 104 650 104 650 Forfait mensuel de location et maintenance du dispositif EXCOR destin aux personnes dont la surface corporelle est inf rieure 1 2 m au del des deux premi res ann es apr s l implantation Ce forfait comprend toute la maintenance la r paration la fourniture du petit mat riel etle remplacement de tous les l ments y compris des batteries en dehors des renouvellements pour volution en raison de l adaptation la croissance des enfants ou des remplacements pour cause de thrombus qui font l objet d une prise en charge de remboursement Les thrombus et modification en raison de croissance restent i 174 Cr me pour traitement de la dermatite atopique l g re mod r e chez l adulte et l enfant de six mois et plus Soci t Sinclair Pharma France Sinclair Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1120686 Cr me dermatite atopique adulte enfant six mois et plus SINCLAIR ATOPICLAIR 100 ml 3
131. 57 Cr me pour traitement de la dermatite atopique l g re mod r e chez l adulte et l enfant de six mois et plus le tube de 100 ml Cette cr me doit tre appliqu e 3 fois par jour lors des pouss es inflammatoires D fibrillateurs externes portables Soci t IST Cardiology SAS France IST La prise en charge du d fibrillateur cardiaque externe portable LIFEVEST est assur e apr s explantation d un syst me de d fibrillation implantable pour infection de la loge ou des lectrodes jusqu la r implantation en g n ral pendant 1 mois La prise en charge n est pas assur e en cas de e morphologie incompatible avec le bon positionnement des lectrodes e handicap mental physique ne permettant pas la bonne compr hension du syst me ou compromettant son utilisation e traitement m dicamenteux diminuant la capacit presser les boutons de la LIFEVEST pour interrompre le processus de choc en cas de faux positif e mauvaise compr hension crite et orale de la langue fran aise et du fonctionnement de l appareil LIFEVEST ne peut tre prescrite que dans des centres autoris s par la r glementation pratiquer l implantation de d fibrillateur cardiaque implantable Le patient doit tre form et suivi par ces centres pendant toute la dur e de la location La soci t IST Cardiology SAS France s engage satisfaire aux prestations minimales suivantes En permanence e fournir une assistance
132. 68 101A04 21 Matelas ou surmatelas eau Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Matelas ou surmatelas pression altern e Laboratoires Escarius Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1280680 Escarres surmatelas pression altern e s classe IA ESCARIUS PREVESCAR AIR 8 200 8 200 101A04 23 Surmatelas pression altern e PREVESCAR AIR des laboratoires Escarius La prise en charge de ce surmatelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 80 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant dimensions L 195 cm x 1 88 cm cellules de 5 10 cm d paisseur reli es entre elles deux deux 213 Soci t Huntleigh Healthcare Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1203113 Escarres surmatelas pression altern e s classe IA HUNTLEIGH OPB2 FF 8 200 8 200 101A04 23 Surmatelas HUNTLEIGH r f OPB2 FF Soci t La Diffusion technique fran aise Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1254984 Escarres surmatelas pression altern e s classe IA LDTF BERCENDOR BUL 8 200 8 200 101A04 23 1297628 Escarres surmatelas pression altern e s classe IA LDTF BERCENDOR BUS 8 200 8 200 101A04 23 1295374 Escarres surmatelas pression altern e s classe IA LDTF BERCENDOR BUI 8 200 8 200 101A04 23 Soci t Pharma ouest Code Nomenclature Tarif e
133. 85332 Nutrition ent rale m l poly normoprot normo nerg un an trois ans 250 ml 371 371 M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus d un an jusqu trois ans conditionnement de 250 ml 1190020 Nutrition ent rale m l poly normoprot normo nerg un an trois ans 500 ml 746 746 M lange polym rique normoprotidique et normor nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus d un an jusqu trois ans conditionnement de 500 ml A3 M langes polym riques normoprotidiques et normo nerg tiques base de prot ines animales ou v g tales m l poly normoprot normo nercs destin s aux enfants de plus de trois ans Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Valeur nerg tique 0 8 1 2 kcal ml bornes incluses Prot ines A base de prot ines enti res de lait et ou de soja 2 g 100 kcal lt Apport lt 2 5 g 100 kcal Lipides 30 lt Apport lt 40 des AET du m lange La composition lipidique doit respecter les ANC Glucides A base de polysaccharides QSP 100 des AET du m lange Conditionnements 500 ml et 1 000 ml Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1108142 Nutrition ent rale m l poly normoprot normo nerg gt trois ans 500 ml 746 746 M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nu
134. 9321 Pansement charbon actif 110 25 cm SYSTAGENIX ACTISORB B 12 4 845 4 845 R f rences ACT105 F taille 10 5 x 10 5 cm 1311469 Pansement charbon actif 199 50 cm SYSTAGENIX ACTISORB B 12 8 641 8 641 R f rences ACT190 F taille 19 x 10 5 cm B BRAUN MEDICAL SAS BRAUN ASKINA CARBOSORB est une compresse compos e de 3 couches au contact de la plaie couche perm able aux exsudats thermoform e compos e de viscose rayonne polyamide polyester couche interne absorbant les odeurs en fibres de charbon actif fabriqu partir de viscose rayonne couche externe mince en non tiss compos e de viscose rayonne polyamide Ce pansement permet le recouvrement de plaies chroniques avec maintien d un environnement humide au niveau de la plaie Indications Traitement des plaies malodorantes notamment cancers ORL de la peau ou du sein Conditions d utilisation limination pr alable par d bridement chirurgical enzymatique ou autolytique des tissus secs et n cros s nettoyage de la plaie conform ment un protocole de soins des plaies sur les plaies peu exsudatives impr gnation possible par une solution saline ou d eau st rile avant application au contact de la plaie en fonction de l importance de l exsudat utilisation possible d un pansement secondaire absorbant renouvellement du pansement toutes les 24 heures ou plus fr quemment si saturation de la capacit d absorption 248
135. ARE PLATINUM 9 d oxyg noth rapie long terme code 1148130 La prise en charge du forfait 40 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1148130 15 739 15739 1161113 Trach otomie sans ventilation INVACARE SOL 02 Forfait hebdomadaire 56 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et INVACARE SOL O2 d oxyg noth rapie long terme code 1191568 La prise en charge du forfait 56 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1191568 18 499 18 499 1158335 Trach otomie sans ventilation INVACARE XP O2 Forfait hebdomadaire 57 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et INVACARE XP O2 d oxyg noth rapie long terme code 1143983 La prise en charge du forfait 57 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1143983 18 499 18 499 1175440 Trach otomie sans ventilation PHILIPS SIMPLY GO Forfait hebdomadaire 64 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et SIMPLYGO d oxyg noth rapie long terme code 1118324 La prise en charge du forfait 64 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1118324 18 499 18 499 83 11
136. CONTOURED 30 258 30 258 1201700 Escarres coussin pneumatique s classe I PHY SIPRO SUPRACOR STIMULITE SLIMLINE 30 258 30 258 195 Soci t Syst am Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1270687 Escarres coussin pneumatique classe II SYST AM POLYAIR P301C 30 258 103C03 21 Coussin pneumatique cellules t lescopiques individuellement d formables disponible en version mono ou multi compartiment POLYAIR P301C de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin La prise en charge est assur e pour les mod les suivants dimensions L36 cm x 136 cm x h 6 cm dimensions L40 cm x 140 cm x h 6 cm dimensions L40 cm x 143 cm x h 6 cm dimensions L40 cm x 146 cm x h 6 cm dimensions L43 cm x 143 cm x h 6 cm dimensions L46 cm x 140 cm x h 6 cm dimensions L46 cm x 146 cm x h 6 cm dimensions L51 cm x 146 cm x h 6 cm dimensions L51 cm x 1 50 cm x h 6 cm 1272545 Escarres coussin pneumatique classe II SYST AM POLYAIR P302C 30 258 103C03 21 Coussin pneumatique cellules t lescopiques individuellement d formables disponible en version mono ou multi compartiment POLYAIR P302C de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechan
137. Coussin de s rie de positionnement standard des hanches et des genoux 30 413 103C05 1 Coussin modulaire La prise en charge du coussin modulaire est assur e pour les patients dont les d formations orthop diques sont asym triques ou sym triques en abduction bilat rale de hanche 1269224 Coussin de s rie de positionnement modulaire des hanches et des genoux base 22 677 103C05 21 Base du coussin modulaire 1254895 Coussin de s rie de positionnement modulaire des hanches et des genoux plot 7 203 103C05 22 Plot s pour coussin modulaire La prise en charge des plots est limit e 28812 F CFP maximum par coussin Sous section 4 D ambulateurs et prestation de livraison Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Fixes ou articul s ou roulettes ils doivent tre r glables en hauteur 1285619 D ambulateur achat 9417 101B04 1 1225646 D ambulateur location hebdomadaire lt ou 26 semaines 387 101B04 21 Location hebdomadaire calcul e de date date pendant la premi re p riode jusqu la 26 semaine lt ou 26 semaines 1260418 D ambulateur location hebdomadaire gt 26 semaines 235 101B04 22 Location hebdomadaire calcul e de date date pendant la deuxi me p riode au del de la 26 semaine gt 26 semaines 1290968 D ambulateur forfait de livraison 2 268 101C01 3 Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me pa
138. F CFP PLV en F CFP TTC 1356070 Compresses gaze hydrophile non st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm bo te de 50 459 1302476 Compresses gaze hydrophile non st riles gt ou 100 cm bo te de 50 618 1349029 Compresses non tiss es non st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm bo te de 50 459 1371000 Compresses non tiss es non st riles gt ou 100 cm bo te de 50 618 260 C Coton hydrophile non st rile Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1313391 Coton hydrophile non st rile paquet de 100 g 200 1362142 Coton hydrophile non st rile paquet de 250 g 469 1388680 Coton hydrophile non st rile paquet de 500 g 902 D Ouate de cellulose chirurgicale Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1310895 Ouate de cellulose chirurgicale les 800 g 178 Sous section 4 Moyens de fixation et de maintien Paragraphe 1 Syst mes de maintien adh sifs A Films adh sifs semi perm ables st riles Les films adh sifs semi perm ables st riles sont aussi appel s films auto adh sifs transparents films adh sifs extensibles films polyur thane pansements de maintien transparents ou pansements transparents adh sifs Les films adh sifs semi perm ables st riles doivent avoir les propri t s de transmission de la vapeur d eau mesur es selon la norme EN 13726 2 chapitre 3 2 sup rieures ou gales 500 g m 24 h Le
139. F CFP F CFP TTC 1117454 Autocontr le autopiqueur 2 280 2 280 103A06 1 i Seuls les autopiqueurs garantis au moins1 an sont pris en charge La prise en charge est assur e pour une attribution par an chez l adulte deux attributions par an chez l enfant de moins de 18 ans 1138090 Autocontr le autopiqueurs usage unique st riles B 10 191 191 1128334 Autocontr le autopiqueurs usage unique st riles B 50 956 956 1186774 Autocontr le autopiqueurs usage unique st riles B 100 1911 1911 103A06 2 1147308 Autocontr le autopiqueurs usage unique st riles B 150 2 867 2 867 1142883 Autocontr le autopiqueurs usage unique st riles B 200 3 822 3 822 Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1180665 Autocontr le 10 lancettes pour autopiqueur non r utilisables st riles 128 128 103A06 1 1141412 Autocontr le 50 lancettes pour autopiqueur non r utilisables st riles 639 639 1101826 Autocontr le 100 lancettes pour autopiqueur non r utilisables st riles 1 278 1 278 1198145 Autocontr le 150 lancettes pour autopiqueur non r utilisables st riles 1915 1915 1166100 Autocontr le 200 lancettes pour autopiqueur non r utilisables st riles 2 553 2 553 Paragraphe 4 Dispositifs d autosurveillance du sucre et des corps c toniques dans les urines La prise en charge est assur e pour les patients diab tiques de type 1 porteurs de pompe insuline et les femmes en
140. FORM VISCOMIXT 49 200 49 200 Matelas en mousse visco lastique m moire de forme SOFTFORM VISCOMIXT avec housse de la soci t Invacare Poirier SAS La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 110 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant dimensions L 195 cm x 1 88 cm x h 14 cm Soci t DARULIFT SARL Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1213092 Escarres matelas en mousse visco lastique classe II DARULIFT VISCO MOUSS 49 200 49 200 Matelas en mousse visco lastique m moire de forme VISCO MOUSS de la soci t DARULIFT SARL La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg La prise en charge est assur e pour les matelas aux dimensions suivantes dimensions partie inf rieure en mousse HR L 195 cm x 1 90 cm x h 10 cm dimensions de chaque bloc de mousse visco lastique au nombre de 3 L90 cm x 165 cm x h 7 cm dimensions du matelas L 195 cm x 1 90 cm x h 17 cm 220 Soci t Pharma ouest Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1237218 Escarres surmatelas en mousse visco lastique s classe II PHARMA OUEST PHARMA FORM Surmatelas en mousse visco lastique type m moire de forme en 3 parties PHARMA FORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce surmatelas est assur e pour les patients ayant un poids
141. I SANKYO 1112570 Solution visco lastique acide hyaluronique laboratoire GENEVRIER Laboratoire Gen vrier 17 500 17 500 103508 SYNOVIAL 166 1130495 Solution visco lastique acide hyaluronique GENZYME SAS SYNVISC Genzyme SAS 17 500 ONE B 1 Pour injection intra articulaire 1 seringue La prise en charge est assur e dans la limite d un traitement compos d une seule injection par an 1193739 Solution visco lastique acide hyaluronique LCA ARTHRUM LCA 17 500 17 500 103S08 Pour injection intra articulaire L ensemble de trois seringues 1115478 Solution visco lastique acide hyaluronique TRB CHEMEDICA SAS TRB CHEMEDICA SAS 17 500 17 500 103S08 OSTENIL 1173702 Solution visco lastique acide hyaluronique Croma Pharma Synocrom CROMA PHARMA 17 500 17 500 Pour injection intra articulaire L ensemble de 3 seringues 1146148 Solution visco lastique acide hyaluronique Croma Pharma Synocrom B 1 CROMA PHARMA 5 833 5 833 Pour injection intra articulaire 1195342 Solution visco lastique acide hyaluronique CRYONIC ORTHOVISC Cryonic Medical SA 17 500 17 500 Pour injection intra articulaire L ensemble de 3 seringues CRYONIC 1137155 Solution visco lastique acide hyaluronique Pierre Fabre Structovial B 3 Pierre Fabre M dicament 17 500 17 500 Pour injection intra articulaire Pierre Fabre La bo te de 3 seringues dans la limite d un traitement de
142. NESTLE La prise en charge est assur e pour la nutrition p riop ratoire des patients ayant une chirurgie digestive carcinologique majeure programm e en pr op ratoire chez tous ces patients quel que soit l tat nutritionnel en postop ratoire chez les patients d nutris selon les crit res d finis dans le paragraphe 2 Produits pour compl mentation nutritionnelle orale destin s aux adultes au d but du sous paragraphe 1 Aliments di t tiques des fins m dicales sp ciales ADDFMS La prescription doit tre r alis e par un oncologue ou un anesth siste r animateur ou un gastro ent rologue ou un chirurgien digestif Pour la nutrition pr op ratoire L apport oral domicile est privil gier La voie ent rale est utiliser quand la voie orale est impossible La dur e propos e est de 7 jours Un apport moyen de 1 000 kcal jour est recommand en plus de l alimentation spontan e Pour la nutrition postop ratoire La voie d administration est en principe uniquement ent rale Un relai par voie orale peut tre envisag dans certains cas vers le cinqui me jour postop ratoire La dur e ne doit pas tre inf rieure 7 jours et doit tre poursuivie jusqu reprise d une alimentation orale assurant au moins 60 des besoins nutritionnels Un apport moyen de 1 500 kcal jour est recommand Les crit res retenus pour d finir la d nutrition sont les suivants pour les adultes de moins de 7
143. O K2 bibandes est compos d une bande KTech associant une ouate un compressif et une bande compressive tiss e et coh sive KPress R f rences prises en charge taille cheville 25 32 cm 1 bande Ktech dimensions 10 cm x 7 3 m et 1 bande KPress dimensions 10 cm x 10 5 m tricot 3 603 1387202 Syst me compression veineuse URGO URGO K2 25 32 cm lg 12 cm Le syst me compressif ou kit URGO K2 bibandes est compos d une bande KTech associant une ouate un compressif et une bande compressive tiss e et coh sive KPress R f rences prises en charge taille cheville 25 32 cm bande 1 Ktech dimensions 12 cm x 7 3 m et 1 bande KPress dimensions 12 cm x 10 5 m tricot 3 764 1324791 Syst me compression veineuse URGO URGO K2 LATEX FREE 18 25 cm lg 10 cm Le syst me compressif ou kit URGO K2 bibandes est compos d une bande KTech associant une ouate un compressif et une bande compressive tiss e et coh sive KPress LATEX Free R f rences prises en charge taille cheville 18 25 cm 1 bande Ktech dimensions 10 cm x 6 met 1 bande KPress Latex Free dimensions 10 cm x 7 m tricot 3 112 211 3 603 1324213 Syst me compression veineuse URGO URGO K2 LATEX FREE 25 32 cm lg 10 cm Le syst me compressif ou kit URGO K2 bibandes est compos d une bande KTech associant une ouate un tricot compressif et une bande compressiv
144. P PLV en F CFP TTC 1312776 Pochette de suture adh sive st rile 3 bandes 7 5 cm x 0 6 cm 106 1306534 Pochette de suture adh sive st rile 5 bandes 7 5 cm x 0 3 cm 106 1377876 Pochette de suture adh sive st rile 6 bandes 10 cm x 12 5 cm 138 1349176 Pochette de suture adh sive st rile 10 bandes 5 cm x 0 6 cm 68 1395816 Pochette de suture adh sive st rile 10 bandes 10 cm x 0 6 cm 138 262 C Sparadraps lastiques et non lastiques Sparadraps pour une surface sup rieure ou gale et inf rieure gt ou et lt et sup rieure ou gale gt ou aux La surface de chaque r f rence correspond sa surface nominale avec une tol rance de 5 maximum d erreur dimensions suivantes Sparadraps lastiques en longueur Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1320250 Sparadrap lastique en longueur gt ou 750 cm et lt 1 500 cm 21 1350682 Sparadrap lastique en longueur gt ou 1 500 cm et lt 2 000 cm 435 1326637 Sparadrap lastique en longueur gt ou 2 000 cm et lt 2 500 cm 580 1342731 Sparadrap lastique en longueur gt ou 2 500 cm 726 Sparadraps lastiques en tous sens Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1318046 Sparadrap lastique en tous sens gt ou 1 500 cm et lt 2 000 cm2 493 1371276 Sparadrap lastique en tous sens gt ou 2
145. PRINT Pari Turbo BOY 85G00 Pari LC SPRINT Junior Pari Turbo BOY 85G00 Pari LC SPRINT Pari BOY S 53G00 Pari LC SPRINT Junior Pari BOY S 53G00 50 La prise en charge est assur e pour le traitement de la mucoviscidose pour le traitement des affections respiratoires et dans le cadre des forfaits 101C03 11 101C03 121 101C03 122 101C03 13 101C03 14 101C05 11 101C05 121 101C05 122 101C05 13 101C05 14 Pour le couple suivant N BULISEUR G N RATEUR Marque R f rence Marque R f rence T l flex M dical SIDESTREAM T l flex M dical PORTA NEBLITE Pari LC SPRINT Pari PARI BOY MOBILE S Invacare MEDELJET PRO Invacare STRATOS PRO Invacare SIDESTREAM Invacare STRATOS PRO Philips France Activit SIDESTREAM Philips France Activit Heathcare INSPIRATION ELITE Heathcare PARI GGMBH LC SPRINT STAR 23G1250 PARI GMBH PARI BOY SX 085 PARI GMBH LC SPRINT BABY 23G1401 3G1402 PARI GMBH PARI BOY SX 085 G n rateurs d a rosol pneumatiques avec syst mes de n bulisation int gr e Marque R f rence Respironics RinoFlow Medic Ai d Ltd Halolite MPVTRUMA Master Jet Vernebler MPVTRUMA Calimero Vernebler ME P 2 Dail Neb G n rateurs d a rosol ultrasoniques avec syst mes de n bulisation int gr e Marque R f rence Int Air M dical NU 52 Int Air M dical NU 52 S Int Air M dical NU 50 51
146. T01 2 1105712 Tire lait lectrique r glable d pression location hebdomadaire 2 112 101C12 1 1140252 Tire lait achat de la t terelle du biberon et du tube de raccordement 1 057 101C12 2 170 Solution pour pulv risations endobuccales pour le traitement de la x rostomie ou de l hyposialie La prise en charge de la solution pour pulv risations endo buccales est assur e pour le traitement symptomatique chez l adulte des hyposialies ou asialies iatrog nes qu elles soient d origine m dicamenteuse ou post radioth rapique La prise en charge est assur e pour la solution pour pulv risations endobuccales suivante Eisai SAS Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1100034 Solution pour pulv risations endobuccales EISAI AEQUASYAL 400 doses 2 198 2 198 Flacon aluminium de 40 ml avec pompe doseuse de 0 1 ml Solution st rile pour traitement symptomatique de la s cheresse oculaire avec k ratite ou k ratoconjonctivite s che La prise en charge de la solution oculaire de hyaluronate de sodium est assur e pour le traitement symptomatique de la s cheresse oculaire avec k ratite ou k ratoconjonctivite s che en troisi me intention apr s chec des substituts lacrymaux de faible viscosit et des gels La prescription doit tre faite par un ophtalmologiste apr s diagnostic de k ratite ou de k ratoconjonctivite s che notamment par un test colorim trique r ali
147. Titre I Dispositifs m dicaux pour traitements et mat riels d aide la vie aliments di t tiques et articles pour pansements G n ralit s Sp cifications techniques de la fourniture des dispositifs m dicaux pour traitements et mat riels d aide la vie aliments di t tiques et articles pour pansements Les sp cifications techniques auxquelles doivent satisfaire les produits sont celles d crites ci dessous ou des sp cifications techniques assurant un niveau de qualit de s curit et d efficacit au moins quivalent 1 Conditions de fonctionnement et de maintenance demand es aux fournisseurs de mat riels susceptibles d tre livr s pour traitement domicile 1 Le fournisseur a l obligation d informer le malade des choix possibles quant au mat riel prescrit il met sa disposition un catalogue des produits pris en charge d taillant les caract ristiques techniques le tarif de location ventuellement le prix de vente ainsi que le tarif de remboursement de chacun d eux 2 Le fournisseur est tenu d initier le malade ou son entourage au fonctionnement du mat riel lou ou vendu Il v rifie si n cessaire au domicile du patient que l utilisation qui en est faite est conforme l usage prescrit Il remet l assur une notice comportant le mode d emploi l adresse et le num ro de t l phone pour appeler en cas de fonctionnement d fectueux 3 En cas de mauvais fonctionnement ou de panne du mat riel lou le
148. UR de la soci t ABC R f rences prises en charge MEM5045 MEM5050 13 284 13 284 1223920 Escarres coussin visco classe II ABC MEMOBA M PUR technique Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II technique quelle que soit la taille MEMOBA M PUR de la soci t ABC R f rences prises en charge MEP4040 MEP4540 MEP4545 MEH4540 MEH4343 MEH4545 MEH5045 et MEHS050 13 284 13 284 197 Soci t Askle Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1251773 Escarres coussin visco classe II ASKLE ALOVA ERGONOMIQUE standard 11 316 11 316 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IT standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm ALOVA ERGONOMIQUE de la soci t ASKLE SANTE R f rences prises en charge VCAE M4343 1280036 Escarres coussin visco classe II ASKLE ALOVA GALBE standard 11 316 11 316 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm ALOVA GALBE de la soci t ASKLE SANTE R f rences prises en charge VCAG3841 VCAG4041 VCAG4341 VCAG4043 VCAG4343 VCAG4544 VCAG4347 VCAG4540 et VCAG4340 1256546 Escarres coussin visco classe II ASKLE ALOVA GALBE standard lt 38 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe
149. YDRESCARRE II 37 720 37 720 101A04 24 A2 Matelas ou surmatelas de sous classe s classe 1B Leur prise en charge est assur e dans la limite d un matelas ou d un surmatelas maximum tous les deux ans La prise en charge est assur e pour les matelas ou surmatelas suivants Matelas ou surmatelas air statique ou air motoris Soci t Askl sant Askle Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1279317 Escarres surmatelas air motoris s classe IB ASKLE AXTAIR TRIMODE AUTOMORPHO 22 632 22 632 Ce code est associer au code 1240054 Soci t Carpenter sas Carpenter Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1278045 Escarres surmatelas air motoris s classe IB CARPENTER CAIRFLOW PMI100A 48 872 48 872 Le tarif inclut la fourniture du compresseur associ 215 Soci t Hospidex France Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1238896 Escarres surmatelas air statique s classe IB HOSPIDEX FRANCE REPOSE 27 880 27 880 101A04 25 Surmatelas air non motoris autres qu cellules t lescopiques ou pneumatiques individuellement d formables Soci t STRYKER France SAS STRYKER Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1255506 Escarres surmatelas air statique s classe IB STRYKER SOF CARE SCMU SC 402 48 872 48 872 101A04 25 Le tarif inclut la fourniture du compresseur associ 1263351 Escar
150. absorbant de coton hydrophile et de 2 bandes adh sives lat rales ne contenant ni latex ni r sines terp niques La prise en charge est assur e pour la protection des plaies aigu s peu ou moyennement exsudatives sites de cath t risme intraveineux et incisions chirurgicales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1397749 Compresses st riles coton bords adh sifs gt ou 35 cm et lt 70 cm B 10 338 1330478 Compresses st riles coton bords adh sifs gt ou 70 cm et lt 140 cm B 10 530 1307893 Compresses st riles coton bords adh sifs gt ou 140 cm B 10 914 Sous section 2 Pansements l argent Laboratoires URGO Ces pansements poss dent au contact de la plaie une matrice TLC Ag Cette matrice lipido collo de non occlusive contient un m lange de carboxym thylcellulose dispers e dans un r seau lipophile de vaseline et associ e au sulfate d argent La prise en charge est assur e en traitement s quentiel de 4 semaines pour les ulc res de jambe caract re inflammatoire ayant au moins 3 des 5 signes suivants douleur entre deux changements de pansement ryth me p ril sionnel d me plaie malodorante exsudat abondant L application de ces pansements doit tre renouvel e tous les 1 3 jours sur une plaie pr alablement nettoy e 255 La prise en charge de ces pansements est assur e pour un traitement de 4 semaines avant
151. acide hyaluronique FIDIA EFFIDIA tube 100 g Cr me en tube de 100 g contenant 0 2 d hyaluronate de sodium non st rile Indications La prise en charge est assur e pour le traitement non s quentiel des ulc res de jambe Conditions d utilisation Cette cr me doit tre appliqu e deux fois par jour sur la plaie d sinfect e et nettoy e Elle peut tre appliqu e directement sur la plaie en couche de 2 3 mm avant application d une gaze st rile ou appliqu e pr alablement sur une gaze st rile La cr me doit tre recouverte d une gaze st rile et de ouate Le pansement doit tre maintenu sous un bandage compressif appropri 1 453 1 453 Paragraphe 8 Pansements interface Les pansements interface sont des pansements poss dant une adh rence faible persistante tout au long de l utilisation au contact direct de la plaie absence de migration de la La prise en charge est assur e pour les peaux fragiles notamment pidermolyse bulleuse cong nitale les plaies aigu s en phase d pidermisation lors d un traitement s quentiel les plaies chroniques en phase de bourgeonnement lors d un traitement s quentiel les plaies chroniques en phase d pidermisation lors d un traitement s quentiel La prise en charge est assur e pour les pansements suivants Soci t M LNLYCKE HEALTH CARE SA France M LNLYCKE substance impr gn e ou enduite visant limiter les traumati
152. aciques ou abdominales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1366996 Bandes de contention thoraciques ou abdominales V26 en 18 cm de large 1 m de long 961 102B03 11 1377988 Bandes de contention thoraciques ou abdominales V26 en 18 cm de large 1 5 m de long 1 442 1341370 Bandes de contention thoraciques ou abdominales V26 en 18 cm de large 2 5 m de long 2 403 1397940 Bandes de contention thoraciques ou abdominales V26 en 25 cm de large 1 m de long 1 400 102B03 12 1375216 Bandes de contention thoraciques ou abdominales V26 en 25 cm de large 1 5 m de long 2 100 1324510 Bandes de contention thoraciques ou abdominales V26 en 25 cm de large 2 5 m de long 3 500 275 Paragraphe 4 Syst me compressif multicouche Soci t Smith amp Nephew SAS Smith amp N La prise en charge de PROFORE est assur e en cas d ulc re d origine veineuse ou composante veineuse pr dominante stade C6 de l insuffisance veineuse chronique avec un indice de pression systolique sup rieur 0 8 PROFORE peut tre laiss en place sur la jambe jusqu 7 jours maximum En d but de traitement il doit tre renouvel autant de fois que le niveau d exsudat le n cessite ou lorsque la circonf rence de la cheville volue oed me Le bandage multicouche est une technique complexe qui n cessite une formation pr alable du personnel soignant Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1302967 Sys
153. age 30 sond v sical st ril PVC ou PU ou POBE poch gt ou 700 ml 20 549 20 549 30 sondes en PVC ou en polyur thane PU ou en polyolefine Based Elastomers POBE avec traitement de surface hydrophile autolubrifiante mont e sur une poche de recueil imm diat d un volume minimal gal ou sup rieur 700 ml ou gt 700 ml 123 1155093 103S04 114 Auto h t rosondage accessoires st riles pose d une sonde v sicale tarif jour Accessoires st riles n cessaires la pose de la sonde dans les conditions d asepsie Tarif pour une journ e concurrence de 5 80 Ils comprennent au minimum pour un sondage 2 compresses 2 sachets de lubrifiant ou l quivalent sous d autres pr sentations Ils sont fournis soit l unit soit sous forme de set La prise en charge de cette r f rence exclut la prise en charge des r f rences 1189287 1165186 1130325 1111836 1169445 et 1140900 1015 1015 B Sondes v sicales st riles non r utilisables pour sondage permanent Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en E CFP TTC 1159323 Sondage permanent sonde v sic st rile ballonnet 2 voies droite Sonde pour sondage permanent dite demeure ballonnet double voie en PVC polyur thane ou latex droite charri re gt 12 763 763 1154917 Sondage permanent sonde v sic st rile ballonnet 2 voies b quill e Sonde pour son
154. aide la vie aliments di t tiques et articles pour pansements La facturation des prix des dispositifs m dicaux pour traitements et mat riels d aide la vie aliments di t tiques et articles pour pansements doit tre conforme la r glementation des prix en vigueur Conditions de prise en charge des dispositifs m dicaux pour traitements et mat riels d aide la vie aliments di t tiques et articles pour pansements Un set est d fini comme un ensemble de produits dont certains sont le cas ch ant titre individuel remboursables Il est consid r comme un produit part enti re distinct des produits qui le composent Ainsi pour tre remboursable il est soumis aux dispositions pr vues l article LP 31 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e et doit tre inscrit en tant que tel sur la liste des produits et prestations remboursables pr vue par l article LP 30 de cette m me loi Lorsqu un traitement laisse pr voir une utilisation de longue dur e la formule achat sera pr f r e si elle s av re plus conomique Les tarifs de location sont calcul s la semaine sauf cas express ment pr vus dans la nomenclature Certains appareils peuvent tre livr s domicile La prise en charge de la livraison domicile n est assur e que pour les mat riels dont la livraison est pr vue dans la nomenclature Elle est assur e par application d un forfait unique de livraison domicile qui porte obligation de transport
155. aine 1106485 Aspirateur trach al location hebdomadaire sup rieure 65 semaines 2 380 101C06 2 Location hebdomadaire pendant la deuxi me p riode au del de la 65 semaine 1102375 Aspirateur trach al forfait de livraison domicile 2 758 101C01 2 Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev Paragraphe 2 Chambres d inhalation pour l administration de m dicaments par a rosol doseur dans les affections respiratoires Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP La prise en charge comprend la chambre et l ensemble des accessoires n cessaires son utilisation valves masque embout Le renouvellement de la prise en charge de la chambre d inhalation du lot de valves de rechange ou de l embout et du masque ne peut tre assur e qu au del d un d lai minimal de six mois par rapport la prise en charge pr c dente 1134783 Chambre d inhalation respiratoire pour enfant avant le 6 anniversaire 2 830 103C04 11 Elle est adapt e pour les enfants jusqu leur sixi me anniversaire quel qu en soit le type 1128423 Chambre d inhalation respiratoire pour enfant au del du 6 anniversaire 1379 103C04 12 Elle est adapt e pour les patients au del de leur sixi me anniversaire quel qu en soit le type 1179308 Chambre d inhalation respir
156. amp vidables 18 953 18 953 50 poches avec anneau de fixation permettant l embo tement et clamp vidables 1105043 Digestif collecteur de mati res f cales 50 poches anneau filtre clamp 19 868 19 868 50 poches avec anneau de fixation permettant l embo tement filtre int gr et clamp vidables 1108515 Digestif collecteur de mati res f cales 50 poches non vidables 15 878 15 878 50 poches avec joint adh sif filtre int gr non vidables 1106539 Digestif collecteur de mati res f cales 30 poches avec clamp vidables 13 865 13 865 30 poches avec joint adh sif filtre int gr clamp vidables 1138150 Digestif collecteur de mati res f cales 50 poches avec clamp vidables 23 109 23 109 50 poches avec joint adh sif filtre int gr clamp vidables 1158111 Digestif collecteur de mati res f cales poche avec support de gomme 397 397 103A03 416 Poche avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence non vidable 1130822 Digestif collecteur de mati res f cales poche avec support de gomme filtre 417 417 Poche avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence et filtre int gr non vidable 1108410 Digestif collecteur de mati res f cales 30 poches avec support de gomme filtre non vidables 12 250 12 250 30 poches avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence et filtre int gr non vidables 1116383 Digestif collecteur de mati res f cales 50 poches avec supp
157. andard NUTRINI MULTIFIBRES 518 101D04 31 1136730 Nutrition ent rale NUTRICIA nutriment standard Nutrini Max 518 101D04 31 1175262 Nutrition ent rale NUTRICIA nutriment standard Nutrini Max Multi Fibre 518 101D04 31 147 Soci t Nutricia France La prise en charge est assur e pour les nourrissons de moins d un an ou de moins de 8 kg pr sentant une d nutrition ou chez lesquels l alimentation orale est impossible difficile ou suivantes pathologies malformatives axe digestif et respiratoire pathologies neurologiques s quelles de pr maturit cardiopathies cong nitales dermatoses s v res maladies h matologiques d apparition pr coce assistance nutritionnelle p ri op ratoire des interventions chirurgicales lourdes insuffisante ayant un tube digestif sain n cessitant un apport volum trique restreint et pr sentant notamment une des indications Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1171270 Nutrition ent rale NUTRICIA France nutriment standard les 100 ml INFATRINI 175 Soci t Nutricia Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1114119 Nutrition ent rale NUTRICIA nutriment hyper nerg tique NUTRINI ENERGY 560 1197223 Nutrition ent rale NUTRICIA nutriment hyper nerg tique NUTRINI NRJ MULTIFIBRES 560 Nutriment NUTRINI ENERGY MULTIFIBRES 1132502 Nutrition
158. ar an 8 124 8 124 1152189 Stylo sans aiguille ZOMAJET VISION X FERRING SAS Stylo sans aiguille pour transjection de l hormone de croissance Zomacton 10 mg ml ZOMAJET VISION X soci t FERRING SAS France La prise en charge est assur e dans la limite d une attribution tous les 3 ans 26 250 26 250 1197602 T te d injection sans aiguille ZOMAJET VISION X FERRING SAS bo te de 13 t tes T te d injection sans aiguille pour stylo sans aiguille ZOMAJET VISION X La prise en charge de ces t tes d injection est assur e dans la limite de 4 bo tes par an soit 52 t tes d injection par an 9 786 9 786 Sous section 3 Dispositifs m dicaux pour automesure Paragraphe 1 Appareils pour automesure de PINR Les appareils pour automesure de l INR chez les enfants g s de moins de 18 ans trait s par antivitamine K au long cours sont pris en charge notamment en cas de Port de proth ses valvulaires m caniques D rivations cavo pulmonaires An vrisme art riel de la maladie de Kawasaki Hypertension art rielle pulmonaire Pr vention des thromboses intracavitaires dans les cardiomyopathies Thromboses veineuses ou art rielles Ils doivent tre r serv s aux enfants Les enfants et leurs parents doivent avoir re u une ducation th rapeutique au traitement par antivitamine K et une formation l automesure La prescription la formation et le sui
159. arboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 4 095 4 095 1365488 Pansement en fibres de CMC gt 100 cm et lt 120 cm bo te de 16 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 6 498 6 498 1371388 Pansement en fibres de CMC gt 120 cm et lt 156 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces pansements doivent avoir les propri t s d absorption mesur es selon la norme EN13726 1 chapitre 3 2 et sup rieures ou gales 9 g 100 cm Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsud
160. at riel son entretien et ses r glages Paragraphe 2 Coussins d aide la pr vention des escarres Ils sont conformes la derni re version en vigueur du protocole d valuation des matelas surmatelas et des coussins d aide la pr vention des escarres mis au point par le laboratoire national d essais LNE La conformit ce protocole est v rifi e par un laboratoire comp tent et ind pendant La prise en charge de coussins de dimensions adapt es des fauteuils roulants pour enfants peut tre assur e dans la limite des tarifs fix s La prise en charge est assur e pour un seul coussin de la m me classe pendant la dur e pr vue pour chaque r f rence Le tarif de responsabilit couvre le co t d achat du coussin et de deux housses A Coussins de s rie de classe 1 Leur prise en charge est assur e pour les patients pr sentant un risque d escarre valu un score inf rieur ou gal 14 sur l chelle de Norton ou ayant un risque quivalent valu par une autre chelle valid e pour les patients atteints de l sions m dullaires A1 Coussins de s rie de sous classe s classe 1 A Leur prise en charge est assur e dans la limite d un coussin maximum par an 188 La prise en charge est assur e pour les coussins suivants Coussin air statique Soci t Hospidex France Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC
161. atelas CLINIPLUS II 37 720 37 720 101A04 28 CLINIALESE Soci t Mousse plastique d artois Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1232468 Escarres sur matelas en mousse structur e s classe IB ARTOIS POLYMOUSSE Matelas 37 720 37 720 101A04 28 POLYMOUSSE DERMALON Soci t Pharma ouest Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1228350 Escarres matelas en mousse structur e s classe IB PHARMA OUEST PHARMA MOD 37 720 37 720 101A04 28 Matelas en mousse structur e form de modules amovibles de densit et ou hauteur variables PHARMA MOD de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant PHARMA MOD monobloc dimensions L 195 x 188 x h 17 cm B Matelas ou surmatelas de classe 2 Leur prise en charge est assur e pour les patients ayant un ant c dent d escarre et pr sentant un risque d escarre valu un score inf rieur ou gal 14 sur l chelle de Norton ou ayant un risque quivalent valu par une autre chelle valid e Leur prise en charge est assur e dans la limite d un matelas ou surmatelas maximum tous les trois ans La prise en charge est assur e pour les matelas ou surmatelas suivants 218 B1 Matelas ou surmatelas en mousse visco lastique dits m moire de forme
162. atives sans distinction de phase Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Ces pansements sont caract ris s par leur capacit d absorption 4 885 4 885 1393295 Pansement en fibres de CMC gt 120 cm et lt 156 cm bo te de 16 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 7 760 7 760 1379088 Pansement en fibres de CMC gt 156 cm et lt 200 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 6 307 6 307 245 1305598 Pansement en fibres de CMC gt 156 cm et lt 200 cm bo te de 16 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym t
163. atoire valve de rechange 785 103C04 2 Le lot de valve inspiratoire et expiratoire de rechange pour chambre d inhalation 1179596 Chambre d inhalation respiratoire masque avec ou sans embout 1 070 103C04 3 Le masque avec ou sans embout ou l embout de rechange pour chambre d inhalation Paragraphe 3 D bitm tre de pointe Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1172772 D bitm tre de pointe quelle que soit la conformation adulte enfant Pour les d bitm tres de pointe conformes aux sp cifications techniques d crites dans la partie sp cifications techniques la prise en charge est accord e pour les malades pr sentant un asthme quel que soit le stade de s v rit Elle est assur e dans la limite d une attribution tous les trois ans 3 568 Paragraphe 4 Spirom tres Spirom tre lectronique portable location trimestrielle La prise en charge est assur e pour la surveillance domicile des patients transplant s pulmonaires ou cardio pulmonaires Le spirom tre mesure les trois variables suivantes le volume expiratoire maximal seconde VEMS la capacit vitale CV le d bit expiratoire maximal de 25 75 de la capacit vitale DEM 25 75 Le tarif couvre la mise disposition du spirom tre sa maintenance et ses r parations Il correspond une location trimestrielle La prise en charge est assur e pour les spirom tres suivants
164. ce d adh rence sur laquelle est fix le pied du malade cet anneau est fix une barre pour traction scapulobrachiale La traction exerc e sur le rachis peut tre effectu e soit par le seul contrepoids traction continue soit la fois par celui ci et l extension des membres inf rieurs traction dynamique Fauteuils roulants la location pr vus galement l achat au titre IV Les fauteuils roulants doivent tre conformes aux cahiers des charges du titre IV Soul ve malade Dispositif m tallique r sistant adapt sur un ch ssis r glable ou non en largeur et muni de roues assurant le d placement de l ensemble dans des conditions absolues de stabilit et de s curit donnant par des moyens m caniques ou lectriques appropri s la possibilit une seule personne de soulever doucement et r guli rement le malade de son lit pour lui apporter des soins ou permettre son transfert confortable du lit un si ge loign ou une installation sanitaire Nomenclature et tarifs Section 1 Lits et mat riels pour lits 182 Sous section 1 Lits et accessoires La prise en charge est assur e pour les patients ayant perdu leur autonomie motrice Cette perte d autonomie peut tre transitoire ou d finitive La prise en charge des lits m dicaux accessoires et prestations est soumise une prescription m dicale Paragraphe 1 Lits m dicaux Code Nomenclature Tar
165. ce 2 200 8 ou 10 V21 Force 3 300 8 ou 10 V 22 Force 1 180 8 ou 10 Bandes de contention lastiques en tout sens Allongement gt 120 dans le sens longitudinal Allongement gt 70 dans le sens transversal Fil lastique guip V 23 Force 4 500 10 V 24 Force 3 400 8 ou 10 ou 12 V25 Force 2 380 8 ou 10 ou 12 Bandes de contention thoraciques ou abdominales Allongement gt 100 dans le sens longitudinal Fil lastique guip V26 Force 3 400 18 ou 25 235 Les bandes lastiques doivent avoir de v ritables lisi res tiss es ou tricot es sauf V 18 V 19 pour tre r utilisables apr s de nombreux lavages Les fils lastiques de conformit doivent avoir une me dont la masse lin ique ne peut tre inf rieure 310 dtex Il est tol r que 10 de la masse des fils lastiques ait un titre compris en 40 dtex et 310 dtex La tol rance sur le titrage des fils lastiques est de 20 2 Force de contention La force de contention est mesur e sur dynamom tre Apr s 3 cycles de fatigue de 0 30 on enregistre la force n cessaire pour allonger 30 la bande lastique lors du dernier cycle selon la m thode mise au point par l ITFH Chaque r f rence de bande est class e suivant le tableau ci dessous Force 1 20 45 cN cm Force 2 46 100 cN cm Force 3 101 160 cN cm Force 4 gt 160 cN cm 3 Contr le du comportement l usage Apr s avoir subi
166. ce respiratoire chronique grave dont l tat n cessite l administration d oxyg ne pendant une dur e quotidienne d au moins 15 heures L oxyg noth rapie long terme est indiqu e dans les insuffisances respiratoires chroniques restrictives parenchymateuses quand la PaO est inf rieure 60 mmHg chez les sujets ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive lorsqu distance d un pisode aigu et sous r serve d une prise en charge th rapeutique optimale c est dire associant arr t du tabac bronchodilatateurs et kin sith rapie la mesure des gaz du sang art riel en air ambiant r alis e deux reprises a montr soit une PaO inf rieure ou gale 55 mm de mercure Hg soit une PaO comprise entre 56 et 59 mm Hg associ e un ou plusieurs l ments suivants une polyglobulie h matocrite sup rieur 55 des signes cliniques de coeur pulmonaire chronique une hypertension art rielle pulmonaire pression art rielle pulmonaire moyenne sup rieure ou gale 20 mm Hg une d saturation art rielle nocturne non apn ique quel que soit le niveau de la PaCO La prise en charge de l oxyg noth rapie long terme est assur e sur la base de deux forfaits hebdomadaires non cumulables forfait pour oxyg noth rapie en poste fixe forfait pour oxyg noth rapie intensive ou de d ambulation Chaque forfait couvre dans le cadre de l application du guide des bonnes pratiques de dispensation de l oxyg ne m
167. ceintes une autosurveillance urinaire par jour les enfants atteints d un diab te de type 1 dans le cadre d une autosurveillance urinaire associ e l ASG une 3 autosurveillances urinaires par jour les patients insulinotrait s ayant une hyperglyc mie inexpliqu e ou inhabituelle Chez les autres patients une recherche syst matique des corps c toniques dans les urines n est pas recommand e 105 Bayer Diagnostics Code Nomenclature Tarif en PLV en E CFP E CFP TTC 1184309 Autocontr le glucose corps c toniques urines BAYER k todiastix flacon 50 bandelettes 1 510 1 510 103P02 31 Flacon 50 bandelettes Sous section 2 Dispositifs d autotraitement Ces dispositifs sont pris en charge dans le cadre d une administration d un traitement par le patient lui m me Paragraphe 1 Seringues avec aiguille Ces seringues doivent tre conformes la norme NF EN 8537 2000 relative aux seringues insuline st riles non r utilisables G n riques Code Nomenclature Tarif en PLV en E CFP E CFP TTC 1129210 Autotraitement seringue st rile non r utilisable de 0 3 ml 0 5 ml ou 1 ml B 30 1 628 1 628 Autotraitement seringue pr mont e avec aiguille st rile et non r utilisable de 0 3 ml 0 5 ml ou 1 ml B 30 1153059 Autotraitement seringue st rile non r utilisable de 0 3 ml 0 5 ml ou 1 ml B 100 5 425 5 425 Autotraitement seringue pr mont e avec aiguille st rile et non
168. cheville 18 25 cm 1 bande Ktech dimensions 8 cm x 6 met 1 bande KPress dimensions 8 cm x 7 5 m tricot 2 844 1335323 Syst me compression veineuse URGO URGO K2 18 25 cm lg 10 cm Le syst me compressif ou kit URGO K2 bibandes est compos d une bande KTech associant une ouate un compressif et d une bande compressive tiss e et coh sive KPress R f rences prises en charge taille cheville 18 25 cm 1 bande Ktech dimensions 10 cm x 6 m et 1 bande KPress dimensions 10 cm x 7 5 m tricot 3 112 1390977 Syst me compression veineuse URGO URGO K2 18 25 cm lg 12 cm Le syst me compressif ou kit URGO K2 bibandes est compos d une bande KTech associant une ouate un compressif et une bande compressive tiss e et coh sive KPress R f rences prises en charge taille cheville 18 25 cm 1 bande Ktech dimensions 12 cm x 6 m et 1 bande KPress dimensions 12 cm x 7 5 m tricot 3 257 1378410 Syst me compression veineuse URGO URGO K2 18 25 cm Ig 8 cm Le syst me compressif ou kit URGO K2 bibandes est compos d une bande KTech associant une ouate un compressif et une bande compressive tiss e et coh sive KPress R f rences prises en charge taille cheville 25 32 cm 1 bande Ktech dimensions 8 cm x 7 3 m et 1 bande KPress dimensions 8 cm x 10 5 m tricot 3 294 1367961 Syst me compression veineuse URGO URGO K2 18 25 cm lg 10 cm Le syst me compressif ou kit URG
169. co lastique pour pr vention des escarres de classe II technique quelle que soit la taille FLO TECH CONTOUR VISCO de la soci t INVACARE POIRIER SAS La prise en charge est assur e pour les patients d un poids maximum de 125 kg R f rences prises en charge 1526594 1501113 1526595 1501114 1501115 1526608 1501116 1501117 1559658 1559661 1559731 1500991 1500992 1500993 1500994 1525020 1501118 1501119 1525021 1525562 1559590 1559659 1559730 1559656 1559660 1559657 1559789 1559732 1559787 1559788 1559884 13 284 13 284 Soci t DARULIFT SARL Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1204242 Escarres coussin visco classe II DARULIFT VISCO MOUSS standard Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm VISCO MOUSS de la soci t DARULIFT SARL La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg R f rences prises en charge 410700 housses NAB et IMP 410701 housses NAB et IMP 410702 housses NAB et IMP 410703 housses NAB et IMP 410710 2 housses IMP 410711 2 housses IMP 410712 2 housses IMP 410713 2 housses IMP 410720 2 housses NAB 410721 2 housses NAB 410722 2 housses NAB 410723 2 housses NAB 410740 2 housses IMP 410741 2 housses IMP 410742 2 housses IMP 410743 2 housses IMP 410750 2 housses NAB 41075
170. coussin en mousse et gel s classe IB ESCARIUS GELO MOUSSE LOTUS 10 927 10 927 103C03 17 1283900 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB ESCARIUS ELASTIL 3D 10 927 10 927 103C03 17 1236911 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB ESCARIUS ORTHOGEL 10 927 10 927 103C03 17 Soci t Invacare Poirier sas Invacare Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1256730 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB Invacare Flo Tech Image 10 927 10 927 La prise en charge est assur e pour les patients de poids inf rieur 140 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants d coupe droite d coupe toile assise biseaut de chaque c t pour fauteuils avec toile d assise Tailles largeur gt 38 cm et longueur gt 40 cm 192 Soci t Jay Medical Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1204012 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB JAY MEDICAL JAY 2 10 927 10 927 103C03 17 1283359 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB JAY MEDICAL JAY ACTIVE 10 927 10 927 103C03 17 Soci t DARULIFT SARL Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1209908 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB DARULIFT GEL AIR 2D 10 927 10 927 103C03 17 Coussin mixte en mousse et gel viscofluide GELAIR 2D de la soci t DARULIFT SARL La prise en charge de ce cous
171. crits par un neurologue ou un ORL ou dans une structure de prise en charge de la douleur chronique rebelle Ces conditions de prescription s appliquent aussi pour le renouvellement de la prise en charge Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1135392 Oxyg noth rapie AVF prestation hebdomadaire Forfait hebdomadaire 28 2 624 2 624 Ce forfait comprend la mise en place d une proc dure de livraison vitant les ruptures d approvisionnement en oxyg ne gazeux dans un d lai maximal de 24 heures la gestion du dossier administratif du patient la gestion de la continuit des prestations avec ventuellement un autre distributeur en cas de changement temporaire de r sidence du patient La prescription de ce forfait est limit e trois mois renouvelables une fois 1165967 Oxyg noth rapie AVE forfait de livraison Forfait 29 18 860 18 860 Ce forfait comprend la fourniture des consommables bouteilles d oxyg ne m dical gazeux Le patient devra disposer d une bouteille portable de l ordre de 0 2 0 5 m tres cubes en compl ment d une bouteille fixe de l ordre de 3 m tres cubes mano d tendeur int gr gros d bit 5 7 10 ou 15 litres 1 tuyau d administration longueur de 3 4 m tres 1 masque nasobuccal haute concentration un second tuyau et un second masque n cessaires pour l utilisation de la bouteille portable La livraison des consommables e
172. cumentaire comporte les indications sur le niveau de remplissage minimal du matelas ou surmatelas ainsi que sur les conditions d utilisation La protection Pour les matelas ou surmatelas comportant une partie en mousse la protection est r alis e dans un mat riau imperm able l eau Ses dimensions sont sup rieures au matelas ou surmatelas complet ou chacun de ses l ments lorsque le matelas ou le surmatelas est r alis en plusieurs parties Elle est lavable et d sinfectable soit avec des produits chlor s sans effet de durcissement et ou soit avec des produits pr conis s par le fabricant et donn s dans la notice documentaire Elle est r sistante l ammoniaque contenue dans les urines Elle ne comporte aucun produit r put allergique Elle ne modifie pas la qualit du matelas et ne cr e aucune tension de surface Sa dur e de vie ou sa garantie est au moins gale la garantie du matelas ou surmatelas pr vue la nomenclature sur lequel elle s adapte Elle comporte fix e sa surface en plus de la notice documentaire d j cit e les informations suivantes le texte g n ral sur la pr vention des escarres La premi re pr vention de l escarre la mention Le linge de lit ne doit pas tre bord serr pour garder l efficacit du matelas les conseils d entretien de nettoyage et de d sinfection du matelas et de la protection les conseils sur les conditions de stockage du matelas ou du surmatelas Le
173. d tre relay par un pansement neutre ne lib rant pas d ions d argent La prise en charge est assur e pour les pansements suivants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1326821 Pansement argent gt ou 120 cm et lt 156 cm URGO Urgocell Ag B 16 8 141 8 141 La prise en charge est assur e pour la r f rence 508293 1339752 Pansement argent gt ou 300 cm et lt 400 cm URGO Urgocell Ag B 16 20 086 20 086 La prise en charge est assur e pour la r f rence 508290 1398996 Pansement argent gt ou 120 cm et lt 156 cm URGO Urgotul Ag B 16 8 141 8 141 La prise en charge est assur e pour la r f rence 507634 1307143 Pansement argent gt ou 300 cm et lt 400 cm URGO Urgotul Ag B 16 20 086 20 086 La prise en charge est assur e pour la r f rence 507628 1322094 Pansement argent gt ou 120 cm et lt 156 cm URGO Urgotul Ag Lite B 16 8 141 8 141 1328180 Pansement argent gt ou 300 cm et lt 400 cm URGO Urgotul Ag Lite B 16 20 086 20 086 1370124 Pansement argent gt 156 cm et lt 200 cm URGO Urgocell Ag Border B 10 6 616 6 616 La prise en charge est assur e pour la r f rence 509366 taille 13 cm x 13 cm 1385500 Pansement argent gt 156 cm et lt 200 cm URGO Urgocell Ag Border B 16 10 530 10 530 La prise en charge est assur e pour la r f rence 509365 taille 13 cm x 13 cm 1390227 Pansement argent
174. d une des deux housses d origine livr es avec le coussin Le rythm de prise en charge de cette housse de remplacement ne peut exc der celui fix pour chaque sous classe ou classe de la nomenclature des coussins La prise en charge de cette r f rence ne peut s additionner aux coussins en mousse monobloc ou avec d coupe coussins eau coussins air statique coussins mixtes en mousse et eau ou en mousse et air statique coussins en mousse structur e form s de modules amovibles coussins en gel coussins en mousse et gel coussins en fibres silicon es coussins pneumatiques cellules t lescopiques coussins en mousse dits visco lastique m moire de forme 1221855 Escarres accessoires coussin de d charge du talon des coudes ou des genoux 2 626 103C03 41 Accessoire d aide la pr vention des escarres Coussin de d charge du talon ou talonni re des coudes ou coudi re ou des genoux r alis dans un des mat riaux des coussins ou matelas ou surmatelas d aide la pr vention des escarres inscrits sur la liste Leur prise en charge est assur e pour les patients pr sentant un risque d escarre valu un score inf rieur ou gal 14 sur l chelle de Norton ou ayant un risque quivalent valu par une autre chelle valid e pour les patients atteints de l sions m dullaires Paragraphe 3 Matelas ou surmatelas d aide la pr vention des escarres Le tarif de responsabilit couv
175. dage permanent dite demeure ballonnet double voie en PVC polyur thane ou latex b quill e charri re gt 12 1 304 1 304 1173270 Sondage permanent sonde v sic st rile ballonnet 2 voies p diatrique Sonde pour sondage permanent dite demeure ballonnet double voie en PVC polyur thane ou latex p diatrique charri re lt 10 1619 1 619 1113918 Sondage permanent sonde v sic st rile ballonnet 2 voies droite 100 silicone Sonde pour sondage permanent dite demeure ballonnet double voie droite charri re gt 12 100 silicone 2291 2291 1185898 Sondage permanent sonde v sic st rile ballonnet 2 voies b quill e 100 silicone Sonde pour sondage permanent dite demeure ballonnet double voie b quill e charri re gt 12 100 silicone 3 731 131 1121711 Sondage permanent sonde v sic st rile ballonnet 2 voies p diatrique 100 silicone Sonde pour sondage permanent dite demeure ballonnet double voie p diatrique charri re lt 10 100 silicone 4016 4 016 1126460 Sondage permanent sonde v sic st rile ballonnet 3 voies droite Sonde pour sondage permanent dite demeure ballonnet triple voie en PVC polyur thane ou latex 2 798 2 798 124 1146792 Sondage permanent sonde v
176. de classe II technique quelle que soit la taille SYST AM P361CP de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin R f rences prises en charge Dimensions des coussins techniques avec but e pelvienne L 32 cm x132 cm L36 cm x 136 cm L 86 cm x 1 40 cm L37 cm x 138 cm L37 cm x 143 cm L38 cm x 1 38 cm L 38 cm x 143 cm L40 cm x 1 40 cm L 40 cm x 1 46 cm L42 cm x 1 41 cm L 42 cm x 1 42 cm L 42 cm x 1 46 cm L45 cm x 1 42 cm L 45 cm x 1 46 cm L 46 cm x 1 42 cm L46 cm x 146 cm L48 cm x 143 cm L51 cm x 1 46 cm L 51 cm x 1 50 cm L56 cm x 1 46 cm L61 cm x 1 46 cm L61 cm x 1 50 cm 205 1258730 Escarres coussin visco classe II SYST AM P 361 CA technique 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II technique quelle que soit la taille SYST AM P361CA de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin R f rences prises en charge Dimensions des coussins techniques L 32 cm x 1 32 cm L 36 cm x 136 cm L 36 cm x 140 cm L 37 cm x 138 cm L 37 cm x 143 cm L38 cm x 1 38 cm L38 cm x 1 43 cm L 40 cm x 1 40 cm L 40 cm x 1 46 cm L 42 cm x 141 cm L42 cm x 142 cm L
177. de fixation permettant l embo tement et valve antireflux vidable non st riles et 20 raccords 1110021 Urostomie collecteur des urines 30 poches non st riles anneau 30 raccords 19 303 19 303 0 poches avec anneau de fixation permettant l embo tement et valve antireflux vidable non st riles et 30 raccords 1132554 Urostomie collecteur des urines poche non st rile avec support 392 392 103A03 34 Poche avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence vidable non st rile pour urostomis s 114 1136316 Urostomie collecteur des urines 10 poches non st riles support 10 raccords 7 049 7 049 10 poches avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence vidables non st riles et 10 raccords pour urostomis s 1147260 Urostomie collecteur des urines 30 poches non st riles support 30 raccords 21 147 21 147 30 poches avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence vidables non st riles et 30 raccords pour urostomis s Paragraphe 4 Dispositifs m dicaux pour stomis s digestifs A Dispositifs m dicaux collecteurs de mati res f cales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1140720 Digestif collecteur de mati res f cales 50 poches avec adh sif 7 315 7315 Appareil collecteur de mati res f cales 50 poches avec adh sif non microporeux vidables ou non vidables 1113462 Digestif collecteur de ma
178. de la pompe seront r alis s par le prestataire au bout de trois mois puis tous les six mois soit chez le prestataire soit au domicile du patient Cette intervention est justifi e au domicile pour les personnes ayant des difficult s se d placer et pour permettre la formation technique continue des personnes de l entourage dont l intervention est n cessaire dans le traitement et ayant galement des difficult s se d placer La formation est suivie d une valuation par le prestataire et d un retour de l information au prescripteur Cette formation technique continue r alis e par le prestataire doit comprendre 1 L valuation des connaissances du patient au d but de la formation ainsi qu la fin 2 La reprise point par point de la formation technique initiale en faisant refaire les manipulations par le patient ainsi que les r gles de s curit 3 La reprise de ce qui n a pas t compris 4 La v rification de la pompe son bon entretien et la bonne connaissance par le patient de la technique de reprogrammation 5 La v rification que le patient a toujours son sch ma de remplacement ainsi que la date de p remption de l insuline du stylo et du kit d urgence 943 943 99 Section 3 Dispositifs m dicaux pour autotraitement autocontr le et automesure Sous section 1 Dispositifs d autosurveillance Paragraphe 1 Syst mes d autosurveillance la glyc mie A Appareil pour lecture aut
179. diatrie Standard 518 146 Soci t Fresenius Kabi France Fresenius Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1195075 Nutrition ent rale FRESENIUS nutriment standard FREBINI STANDARD 518 101D04 31 1115372 Nutrition ent rale FRESENIUS nutriment standard FREBINI FIBRES 518 101D04 31 1183965 Nut ent rale adulte m l poly hyperprot normo nerg FRESENIUS FRESUBIN 500 ml 807 807 Polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes sous forme liquide poche de 500 mi FRESUBIN DB CONTROL de la soci t FRESENIUS KABI La prise en charge est assur e chez les patients atteints de diab tede type 2 r pondant aux conditions telles que d finies au d but du paragraphe 2 Produits pour nutrition ent rale domicile Soci t Laboratoire Nestle Clinical Nutrition France Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1199080 Nutrition ent rale NESTLE nutriment standard SONDALIS G 518 101D04 31 1125270 Nutrition ent rale NESTLE nutriment standard SONDALIS JUNIOR 518 101D04 31 1155800 Nutrition ent rale NESTLE nutriment standard MODULEN IBD 518 101D04 31 Soci t Nutricia Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1195916 Nutrition ent rale NUTRICIA nutriment standard NUTRINI 518 101D04 31 1117974 Nutrition ent rale NUTRICIA nutriment st
180. dit de forme de largeur inf rieure 38 cm PRIMA FORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 80 kg R f rences prises en charge 17 17264 13 284 13 284 1285690 Escarres coussin visco classe II PHARMA OUEST PRIMA FORM standard gt 45 cm Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IL standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm PRIMA FORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 80 kg R f rences prises en charge 17 17275 17 17276 17 17280 13 284 13 284 203 1261725 Escarres coussin visco classe II PHARMA OUEST PRIMA FORM technique 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II technique quelle que soit la taille PRIMA FORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 80 kg R f rences prises en charge 17 17265P 17 17260P 17 17270P 17 17275P 17 17280P Soci t Syst am Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1255096 Escarres coussin en mousse visco lastique classe II SYST AM P 361 C 16 810 16 810 103C03 22 Coussin en mousse visco lastique type m moire de forme SYST AM P361C de la soci t SYST AM La prise en charge de ce
181. donn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1148130 10 767 10 767 1132270 Ventilation assist e r habilitation INVACARE SOL 02 Forfait hebdomadaire 54 associant les forfaits 7 de ventilation assist e dans le cadre d une r habilitation respiratoire code 1176480 et INVACARE SOLO 2 d oxyg noth rapie long terme code 1191568 La prise en charge du forfait 54 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1191568 13 273 13 273 81 1112050 Ventilation assist e r habilitation INVACARE XP O2 Forfait hebdomadaire 55 associant les forfaits 7 de ventilation assist e dans le cadre d une r habilitation respiratoire code 1176480 et INVACARE XP O2 d oxyg noth rapie long terme code 1143983 La prise en charge du forfait 55 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1143983 13 273 13 273 1105184 Ventilation assist e r habilitation PHILIPS SIMPLYGO Forfait hebdomadaire 63 associant les forfaits 7 de ventilation assist e dans le cadre d une r habilitation respiratoire code 1176480 et SIMPLYGO d oxyg noth rapie long terme code 1118324 La prise en charge du forfait 63 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1118
182. e L initiation au traitement requiert une formation intensive du patient en hospitalisation La structure multiprofessionnelle r alise une r valuation annuelle de l opportunit de la poursuite du traitement par pompe insuline chez un patient donn Un centre initiateur pour adultes a 3 grandes missions qui sont l initiation du traitement la r valuation annuelle et la formation des soignants L quipe du centre initiateur p diatrique doit tre compos e d un p diatre exp riment en diab tologie d une infirmi re ou pu ricultrice form e la prise en charge intensive du diab te notamment l ducation th rapeutique et au traitement par pompe insuline et d une di t ticienne ayant une comp tence dans le diab te de Penfant L quipe doit participer au moins une fois par an une formation continue sur les pompes La structure p diatrique d initiation du traitement ambulatoire par pompe doit assurer le suivi simultan d au moins 50 enfants diab tiques et le suivi d au moins 5 enfants sous pompe au terme de deux ans de fonctionnement L indication du traitement par pompe est pos e par le centre initiateur p diatrique apr s une p riode d valuation de la prise en charge L initiation au traitement requiert une formation intensive en hospitalisation Cette formation s adresse l enfant mais galement aux parents Un programme structur d ducation concernant les pompes est labor et c
183. e code 1136581 La prise en charge du forfait 16 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1136581 13 545 13 545 1162437 101D03 08 Ventilation assist e lt 12 heures oxyg noth rapie long terme liquide Forfait hebdomadaire 17 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et 2 d oxyg noth rapie long terme intensive ou de d ambulation oxyg ne liquide code 1130220 La prise en charge du forfait 17 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1130220 25 582 25 582 1130236 Ventilation assist e lt 12 heures Venture Homefill II Forfait hebdomadaire 32 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et Invacare Venture Homefill II d oxyg noth rapie long terme code 1120338 La prise en charge du forfait 32 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1120338 18 411 18 411 79 1100229 Ventilation assist e 12 heures Forfait 6 INVACARE PLATINUM 0 Forfait hebdomadaire 38 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et INVACARE PLATINUM 9 d oxyg noth rapie long terme code 1148130 La prise en charge du forfait 38 est subordonn e au re
184. e Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1121987 Neurostimulation lectrique transcutan e lectrode silicone graphite lot de 4 1 654 101B09 3 La prise en charge est assur e dans la limite d un lot maximum par an Elle est subordonn e au caract re remboursable de l appareil de neurostimulation lectrique transcutan e pour le traitement des douleurs rebelles 1126513 Neurostimulation lectrique transcutan e gel pose lectrode silicone graphite 534 101B09 4 La prise en charge n est assur e que pour la pose d lectrode en silicone graphite et dans la limite d un tube maximum tous les deux mois Elle est subordonn e au caract re remboursable de l appareil de neurostimulation lectrique transcutan e pour le traitement des douleurs rebelles 1134240 Neurostimulation lectrique transcutan e lectrodes souples 907 101B09 5 lectrodes souples autocollantes avec fils d acier le lot de quatre lectrodes La prise en charge est assur e dans la limite d un lot maximum tous les 15 jours Elle est subordonn e au caract re remboursable de l appareil de neurostimulation lectrique transcutan e pour le traitement des douleurs rebelles Sous section 3 M dicaments devenus dispositifs m dicaux depuis le 14 06 1998 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1160600 Solution d irrigation AGUETTANT VESIRIG 0 9 bo te 5 unit s x 250 ml Laboratoires 1 628 103M01 La prise en charge est assur e pour l irrigation v sicale chez les pa
185. e ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Il est adapt pour les couchages 90 cm x 200 cm La prise en charge est assur e pour les mod les suivants monobloc dimensions L 198 cm x 1 88 cm x h 17 cm 3 parties dimensions L 195 cm x 1 86 5 cm x h 17 cm 1285111 Escarres matelas en mousse s classe IA SYST AM P141M 22 468 22 468 101A04 21 Matelas en mousse avec d coupe en forme de gaufrier POLYMULTI POLYFILM P141M de la soci t SYST AM La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants monobloc dimensions L 198 cmx188cmxh17cm 3 parties dimensions L 195 cm x 1 86 5 cm x h 17 cm 212 Soci t Tramico Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1256428 Escarres matelas en mousse s classe IA TRAMICO TRAMIPLEX 22 468 22 468 101A04 21 Matelas TRAMIPLEX DERMALON 10 1205425 Escarres matelas en mousse s classe IA TRAMICO TRAMIPLEX COMPRIME 22 468 22 468 101A04 21 Matelas TRAMIPLEX COMPRIME DERMALON 10 Soci t Treca Dunlopillo Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1225273 Escarres matelas en mousse s classe IA TRECA DERMOCONFORT 22 468 22 468 101A04 21 1253677 Escarres matelas en mousse s classe IA TRECA DERMOCONFORT DERMALON 22 468 22 4
186. e cette r f rence ne peut s additionner aux r f rences des matelas ou surmatelas en mousse avec d coupe en forme de gaufrier eau pression altern e mixtes en mousse et eau ou en mousse et air air statique ou air motoris avec produits forte viscosit ou en mousse et produits forte viscosit en mousse structur e form de modules amovibles de densit et ou de hauteur variables en fibres silicon es pneumatiques cellules t lescopiques en mousse visco lastique dits m moire de forme Le rythme de prise en charge de cette housse de remplacement ne peut exc der celui fix pour chaque sousclasse ou classe de la nomenclature des matelas ou surmatelas 4251 Section 2 Dispositifs m dicaux et mat riels d aide la vie Sous section l Appareil modulaire de verticalisation Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Appareil destin entre autres aux infirmes moteurs d origine c r brale aux myopathes aux malades pr sentant des l sions neurologiques m dullaires en particulier les mod les avec embase antid rapante de sustentation appui dorso lombaire tablette r glable 224 PLV en F CFP 1266846 Appareil modulaire de verticalisation mod le enfant et adulte 63 655 101A01 1 1238152 Appareil modulaire de verticalisation jeu de roulettes achat
187. e couche en mousse visco lastique Soci t Askl sant Askle Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1234728 Escarres matelas mixte multiportance classe II ASKLE ALOVA 49 200 Escarres matelas mixte multiportance incluant une couche en mousse visco lastique classe H ASKLE ALOVA La prise en charge est assur e pour les patients en maintien domicile dont le poids est compris entre 135 et 270 kg La prise en charge est assur e pour les r f rences VMA 90BAR VMA 120BAR et VMA 140BAR 1221536 Escarres matelas mousse visco lastique s classe II ASKLE ALOVA VCL74HEP 49 200 49 200 Matelas mixte incluant une couche en mousse visco lastique quip d un drap housse PROMUST r f rence PU La prise en charge est assur e pour la r f rence VCL74HEP 222 Soci t Recticel Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1202272 Escarres matelas mixte classe II RECTICEL Visco Maxi 49 200 49 200 Matelas mixte en mousse haute r silience recouverte d une couche en mousse visco lastique Visco Maxi avec housse int grale en tissu enduit de polyur thane de la soci t RECTICEL La prise en charge est assur e pour les patients d un poids maximum de 140 kg Le matelas Visco Maxi est garanti trois ans La prise en charge est assur e pour le mod le de dimension 195 x 88 x 14 cm B3 Matelas ou surmatelas en mousse multistrate Soci t Annie Bauer Confo
188. e de gomme permettant l adh rence d une poche 1157531 Collecteur urines et mati res f cales 20 supports pour poche 10 042 10 042 20 supports pourvu d une surface de gomme permettant l adh rence d une poche 1126677 Collecteur urines et mati res f cales support pour poche avec anneau de fixation 611 611 103A03 422 Support pourvu d une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le montage d une poche 1156997 Collecteur urines et mati res f cales 5 supports pour poche anneau 3 050 3 050 5 supports pourvus d une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le montage d une poche 1131862 Collecteur urines et mati res f cales 10 supports pour poche anneau 6 102 6 102 10 supports pourvus d une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le montage d une poche 1110127 Collecteur urines et mati res f cales support de poche de stomie non standard 861 861 103A03 427 Support pourvu d une surface de gomme de forme convexe avec anneau de fixation permettant le montage d une poche pour les stomies ne pouvant tre appare ll es par un dispositif standard stomies invagin es ou planes 1122231 Collecteur urines et mati res f cales 5 supports poche de stomie non standard 4 307 4 307 5 supports pourvu d une surface de gomme de forme convexe avec anneau de fixation permettant le montage d une poche pour les stomies ne pouvant tre appareill es par un dispositif standard stomies invagin es ou planes 117
189. e modifiable tout instant par le patient la pompe doit tre munie d un syst me permettant la perfusion sans risque de surdosage avec arr t automatique les conditions d utilisation doivent tre pr cis es dans la notice d utilisation de la pompe la pompe doit assurer plusieurs d bits de base programmables la demande et l avance au moins 24 heures La pompe doit comprendre une horloge permettant la programmation la quantit d livrable lors du bolus est programmable seulement la demande d bit de base et bolus d finis pour des concentrations d insuline de 100 UI ml la pompe doit pouvoir assurer a minima un d bit de base allant de 0 9 9 UT heure et un bolus allant de 0 1 25 UI incr ments chez l adulte le d bit de base doit avoir comme incr ment maximum 0 1 Ul heure et le bolus 0 5 Ul heure Lors d une utilisation p diatrique il est possible que ces valeurs maximales d incr ments de d bit de base et de bolus soient inf rieures Alarmes La mise en alarme de la pompe doit se faire a minima dans chacune des trois situations suivantes r servoir vide piles puis es occlusion du cath ter alarme d hyperpression Aucune de ces trois alarmes ne doit tre d connectable La mise en alarme de la pompe doit conduire des messages sp cifiques clairement identifiables et se manifester par des messages sonores et visuels option vibratoire possible La pompe est con ue pour vit
190. e pour 3 soins contenant au minimum 1 notice 3 sacs collecteurs DASRI 3 pansements adh sifs st riles de surface sup rieure ou gale 135 cm et inf rieure 180 cm avec compresse centrale absorbante de taille 35 mm x 100 mm minimum 3 films adh sifs semi perm ables st riles de format sup rieur au pansement primaire 3 barquettes rigides pour soins pr voyant chacune compresses st riles de surface sup rieure ou gale 100 cm 2 pinces st riles champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum 266 1370673 Set pour plaie post op ratoire sutur e non infect e gt 5 cm et lt 10 cm 5 soins 2418 2 418 Set pour plaie post op ratoire sutur e non infect e sup rieure ou gal 5 cm et inf rieur 10 cm regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum 1 notice 5 sacs collecteurs DASRT 5 pansements adh sifs st riles de surface sup rieure ou gale 135 cm et inf rieure 180 cm avec compresse centrale absorbante de taille 35 mm x 100 mm minimum 5 films adh sifs semi perm ables st riles de format sup rieur au pansement primaire 5 barquettes rigides pour soins pr voyant chacune a compresses st riles de surface sup rieure ou gale 100 cm 2 pinces st riles champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum 1313882 Set pour plaie post op ratoire sutur e non infect e gt 10 cm
191. e pour le mod le de dimension 195 x 88 x 6 cm 41 000 41 000 Soci t Syst am Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1222808 101A04 32 Escarres matelas en mousse visco lastique classe II SYST AM P161M Matelas en mousse visco lastique m moire de forme SYST AM P161M de la soci t SYST AM La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants monobloc dimensions L 198 cm x 1 86 5 cm x h 14 cm 3 parties dimensions L 193 cm x 1 85 cm x h 15 cm 49 200 49 200 221 1224078 Escarres surmatelas en mousse visco lastique s classe H SYST AM P161M 41 000 41 000 Surmatelas en mousse visco lastique m moire de forme SYST AM P161M de la soci t SYST AM La prise en charge de ce surmatelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant dimensions L 197 cm x 1 86 cm x h 6 cm Soci t Tempur Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1228917 Escarres matelas en mousse visco lastique s classe IT TEMPUR DISCOVERY 49 200 49 200 101A04 32 1251342 Escarres surmatelas en mousse visco lastique s classe IT TEMPUR DISCOVERY 41 000 41 000 B2 Matelas ou surmatelas mixte incluant un
192. e protection peut tre conserv au r frig rateur 14 jours au maximum dur e de conservation de la solution reconstitu e 3 3 mg ml de ZOMACTON Pour chaque nouveau flacon de m dicament l adaptateur doit tre remplac Pour le ZOMAJET VISION X l adaptateur flacon muni de son capuchon de protection peut tre conserv au r frig rateur 28 jours au maximum Pour chaque nouveau flacon de m dicament l adaptateur doit tre remplac Un adaptateur flacon est inclus dans la bo te de la sp cialit ZOMACTON 10 mg ml Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1119387 Stylo sans aiguille ZOMAJET 2 VISION FERRING SAS 26 250 26 250 Stylo sans aiguille pour transjection de l hormone de croissance Zomacton 4 mg ZOMAJET 2 VISION soci t FERRING SAS France La prise en charge est assur e dans la limite d une attribution tous les 3 ans 108 1160533 T te d injection sans aiguille ZOMAJET 2 VISION FERRING SAS bo te de 13 t tes T te d injection sans aiguille pour stylo sans aiguille ZOMAJET 2 VISION La prise en charge de ces t tes d injection est assur e dans la limite de 4 bo tes par an soit 52 t tes d injection par an 9 786 9 786 1196755 Adaptateur flacon ZOMAJET 2 VISION FERRING SAS bo te de 13 adaptateurs Adaptateur flacon pour stylo sans aiguille ZOMAJET 2 VISION La prise en charge de ces adaptateurs est assur e dans la limite de 7 bo tes p
193. e rechercher ou confirmer une hypoglyc mie et d adapter si besoin la posologie de ces m dicaments 2 ASG semaine 2 ASG jour La prise en charge est toutefois limit e 200 bandelettes par an pour ces patients e les patients pour lesquels il est recherch une am lioration de l quilibre glyc mique lorsque l objectif n est pas atteint comme instrument d ducation permettant d appr cier l effet de l activit physique de l alimentation et du traitement 2 ASG semaine 2 ASG jour La prise en charge est toutefois limit e 200 bandelettes par an pour les patients non insulinorequ rants La prise en charge de l ASG chez les diab tiques de type 2 ne doit donc pas tre syst matique Elle doit s inscrire dans une d marche bien construite o l ducation du patient est importante Lors de la prescription il est indispensable d expliquer au patient et d organiser avec lui cette autosurveillance avec la d termination des horaires de la fr quence des objectifs et des d cisions prendre en fonction des r sultats 100 G n riques Seuls les lecteurs de glyc mie dont l affichage est limit une seule unit de mesure mg dl ou mmol l et garantis au moins 4 ans sont pris en charge La prise en charge est assur e pour une attribution tous les 4 ans chez l adulte deux attributions tous les 4 ans chez l enfant de moins de 18 ans Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1101720 Aut
194. e restrictif ou mixte en hypoventilation alv olaire sous r serve que la prescription de ventilation quotidienne soit d au moins 12 heures et que des contr les gazom triques aient t faits avec et sans ventilation titre palliatif pour les malades pr sentant un syndrome obstructif qui ne peuvent tre sevr s totalement du ventilateur la suite d une d compensation aigu ou pour des patients par exemple patients atteints de mucoviscidose en aggravation progressive de la maladie Le forfait couvre les prestations communes nonc es dans les conditions g n rales d attribution relatives la ventilation assist e et les prestations suivantes la fourniture d un ventilateur muni d alarmes et de batteries de secours d un dispositif de contr le de l observance du traitement compteur horaire ou dispositif de suivi cumul avec possibilit de t l surveillance d un humidificateur avec ventuellement r chauffeur ou nez artificiel d un deuxi me ventilateur pour les patients dont la prescription est sup rieure 16 h j d un masque adapt ou sur moulage raison de six unit s par an ou de deux embouts buccaux par an Je surco t de consommation d lectricit raison de 499 F CFP minimum revers au patient sur demande par le fournisseur les visites r guli res domicile tous les 2 4 mois la surveillance de l tat du mat riel tous les 3 6 mois Ja r paration ou le remplacem
195. e tiss e et coh sive KPress LATEX Free R f rences prises en charge taille cheville 25 32 cm 1 bande Ktech dimensions 10 cm x 7 3 m et 1 bande KPress Latex Free dimensions 10 cm x 10 m Sous section 2 Bandes en mousse pour capitonnage Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1328613 Bandes en mousse pour capitonnage tout mod le 698 102B04 Sous section 3 Coussins pour contention pansements lasto compressifs Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1312032 Coussin pour contention pansements lasto compressifs tout mod le 707 102C Quel que soit le mod le r pondant aux sp cifications techniques Chapitre 4 Accessoires de produits inscrits au titre III de la liste des produits et prestations remboursables Soci t Synapse Biomedical Europe SYNAPSE Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1447499 Stimulateur phr nique intradiaphrag SYNAPSE NEURX DPS RA 4 c ble connexion 9 702 Synapse Biomedical Europe La prise en charge est assur e pour deux c bles par an Remplacement du c ble de connexion pour stimulateur phr nique NEURX DPS RA 4 r f rence 22 0011 de la soci t 218 1413922 Stimulateur phr nique intradiaphrag SYNAPSE NEURX DPS RA 4 porte connecteur Remplacement du porte connecteur pour stimulateur phr nique NEURX DPS RA A4 r f rence 22 0004 de la soci t Synapse Biomedical Europe La prise en charge est a
196. en PVC droites ou b quill es ou en latex 1169445 Auto h t rosondage sond v sical st ril PVC ou PU ou POBE 508 508 103S04 112 Sonde en PVC ou en polyur thane PU ou en polyolefine Based Elastomers POBE avec traitement de surface hydrophile autolubrifiant 1189287 Auto h t rosondage 10 sond v sical st ril PVC ou PU ou POBE 5 072 5 072 10 sondes en PVC ou en polyur thane PU ou en polyolefine Based Elastomers POBE avec traitement de surface hydrophile autolubrifiant 1165186 Auto h t rosondage 30 sond v sical st ril PVC ou polyur t ou POBE 15 213 15 213 30 sondes en PVC ou en polyur thane PU ou en polyolefine Based Elastomers POBE avec traitement de surface hydrophile autolubrifiant 1140909 Auto h t rosondage sond v sical st ril PVC ou PU ou POBE poch gt ou 700 ml 684 684 Sonde en PVC ou en polyur thane PU ou en polyolefine Based Elastomers POBE avec traitement de surface hydrophile autolubrifiante mont e sur une poche de recueil imm diat d un volume minimal gal ou sup rieur 700 ml ou gt 700 ml 1130325 Auto h t rosondage 20 sond v sical st ril PVC ou PU ou POBE poch gt ou 700 ml 13 699 13 699 20 sondes en PVC ou en polyur thane PU ou en polyolefine Based Elastomers POBE avec traitement de surface hydrophile autolubrifiante mont e sur une poche de recueil imm diat d un volume minimal gal ou sup rieur 700 ml ou gt 700 ml 1111836 Auto h t rosond
197. en charge est assur e apr s consultation ou hospitalisation aupr s d un service sp cialis dans l accueil des malades permettant d assurer l ducation du patient ou de sa famille l utilisation de ce mode de traitement domicile La prise en charge est assur e pour l administration de chimioth rapie anticanc reuse d antibioth rapie pour maladies au long cours chroniques ou r cidivantes de traitement antiviral et antifongique des malades immunod prim s de traitement de la douleur apr s impossibilit de la poursuite du traitement par la voie orale de traitement vasodilatateur et antiagr gant plaquettaire pour les malades atteints d hypertension art rielle pulmonaire primitive de m dicaments destin s au traitement des maladies du sang cong nitales ou acquises n cessitant des transfusions r p t es d insuline d apomorphine dans le traitement de certaines formes graves de la maladie de Parkinson par pompe programmable La prise en charge est assur e selon la pathologie et la dur e de traitement escompt e soit l achat pour des dur es escompt es sup rieures un an soit la location La prise en charge la location de tous les syst mes actifs pour perfusion l exception des pompes insuline vis es au paragraphe 4 est assur e pour une dur e maximale d un an l issue de cette p riode le renouvellement de la prise en charge la location est subordonn
198. en poste fixe Les accessoires sont fournis soit l unit et pris en charge partir des justificatifs des sommes d pens es concurrence du tarif de responsabilit soit sous forme de set 1130420 Perfusion syst me actif accessoires usage unique pour pousse seringue 2 499 101B06 31 Accessoires usage unique pour syst me actif adapt s au pousse seringue par voie et par perfusion concurrence de 15 24 1154739 Perfusion syst me actif accessoires usage unique pour pompes fixes 1 812 101B06 321 Accessoires usage unique pour syst me actif adapt s aux pompes fixes par voie et par perfusion concurrence de 11 05 1199506 Perfusion syst me actif accessoires usage unique pour pompes ambulatoires hors 5750 101B06 322 insuline Accessoires usage unique pour syst me actif pour pompes ambulatoires par voie et par perfusion hors administration d insuline La prise en charge de cette r f rence n est pas assur e pour l administration d insuline 1185020 Perfusion syst me actif forfait de mise disposition hors insuline 13 751 101B06 4 Forfait de mise disposition du syst me actif pour le traitement domicile du patient Ce forfait comprend au minimum la livraison du mat riel et des consommables la fourniture de la notice d utilisation du mat riel et d un livret patient comprenant les coordonn es du prestataire la d monstration de l utilisatio
199. ent de 3 rations de 100 g ou ml 150 g ou ml 1198174 Nut orale adulte m l poly hyperprot normo nerg gt ou 100 et lt ou 150 B 4 998 998 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 4 rations de 100 g ou ml 150 g ou ml 1107504 Nut orale adulte m l poly hyperprot normo nerg gt ou 100 et lt ou 150 B 8 1 997 1 997 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 8 rations de 100 g ou ml 150 g ou ml 1186018 Nut orale adulte m l poly hyperprot normo nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 1 334 334 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une ration de 200 g ou ml 250 g ou ml 1101306 Nut orale adulte m l poly hyperprot normo nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 3 1 003 1 003 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 3 rations de 200 g ou ml 250 g ou ml 1157560 Nut orale adulte m l poly hyperprot normo nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 4 1339 1 339 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 4 rations de 200 g ou ml 250 g ou ml 1168776 Nut orale
200. ent de sang capillaire est pris en charge et uniquement en cas d instauration d une autosurveillance dans les conditions d finies dans le paragraphe 3 Dispositifs de pr l vements sanguins capillaires dans le cadre d une autosurveillance Le set complet comprend 1 autopiqueur au minimum 10 lancettes pour autopiqueur non r utilisables st riles Les sp cifications techniques de ce set sont identiques celles exig es pour les l ments qui le composent conditionn s individuellement La prise en charge de ce set est assujettie la disponibilit en conditionnement individuel de l autopiqueur La prise en charge de ce set est incompatible avec la prise en charge des codes 1117454 et 1198033 Ce set tant indiqu uniquement en cas d instauration d un pr l vement de sang capillaire il ne peut donc tre pris en charge qu une seule fois par patient 102 D Dispositifs int grant lecteur et autopiqueur pour autosurveillance de la glyc mie et syst mes r actifs associ s Soci t Roche Diagnostics ROCHE autosurveillance de la glyc mie ACCU CHEK MOBILE de la soci t Roche Diagnostics Le kit ACCU CHEK MOBILE est conditionn en une bo te contenant syst me autopiqueur lecteur de glyc mie avec piles 2 piles AAA blister de 2 cartouches de 6 lancettes ACCU CHEK FastClix e cassette de 50 tests ACCU CHEK MOBILE manuel d utilisation du syst me ACCU CHEK MOBILE m me
201. ent du mat riel dans un d lai de 12 heures en cas de panne et en l absence de mat riel de secours 70 Forfait hebdomadaire 6 Ventilation assist e inf rieure 12 heures Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1196270 Ventilation assist e inf rieure 12 heures Forfait hebdomadaire 6 ventilation par masque 9 520 9 520 101D01 23 facial embout buccal ou p rithoracique La prise en charge du forfait 6 est assur e apr s accord pr alable du m decin conseil lors de la premi re inscription et chaque renouvellement conform ment l article LP 33 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e Elle est effectu e apr s hospitalisation en service sp cialis dans l accueil des malades sous cit s Elle est assur e pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alv olaire sous r serve que la prescription de ventilation quotidienne soit de moins de 12 heures et que des contr les gazom triques aient t faits avec et sans ventilation titre palliatif pour les malades pr sentant un syndrome obstructif qui ne peuvent tre sevr s totalement du ventilateur la suite d une d compensation aigu ou pour des patients par exemple patients atteints de mucoviscidose en aggravation progressive de la maladie Le forfait couvre les prestations communes nonc es ci dessus et les prestations suivantes la fourniture d un ventilateur ou d un appareil d as
202. ent en centre ni avec celle de toute autre technique de r ducation p rin ale En cas de reprise du traitement par le centre lui m me la prise charge en charge domicile de l appareil est suspendue 1189270 Uro g nital lectrostimulateur neuromusculaire achat 53 358 101B07 1 Achat de appareil pour autotraitement domicile de l incontinence sphinct rienne 1111701 Uro g nital lectrostimulateur neuromusculaire location hebdomadaire lt ou 26 2 055 101B07 2 Location hebdomadaire de l appareil pour autotraitement domicile de l incontinence sphinct rienne limit e 26 semaines 1183014 Uro g nital forfait annuel pour sonde ou lectrode cutan e p rin ale 4 536 101B07 3 La prise en charge est assur e sur facture concurrence de 25 92 Elle est assur e pour les patients trait s domicile ou en cabinet La prise en charge de ce forfait annuel est subordonn e au caract re remboursable de l appareil pour auto traitement domicile de l incontinence sphinct rienne Paragraphe 2 Objets contraceptifs Diaphragme Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en 1133915 Objectif contraceptif diaphragme 550 103001 1 Quelle que soit la taille 127 Dispositif intra ut rin ou st rilet avec inserteur au cuivre La prise en charge de ce dispositif est assur e pour la contraception intra ut rine Le design les caract ristiques du fil de cuivre la m moire flexibilit la force de traction du corps
203. entim tre 12 Lisi res dites anglaises deux fils de tour Largeur s appr cie sur bande non tir e Tol rance 1 cm pour les largeurs de 0 05 m 0 07 m 0 10 m et 0 15 m 2 cm pour les largeurs de 0 20 m 0 25 m et 0 30 m Poids moyen minimal des bandes nues 3 mx 0 05m 15 g 3 mx 0 07 m 21 g 233 3 mx 0 10 m 30g 3 mx 0 15 m 45 g 4 mx 0 20 m 80 g 4 mx 0 25 m 100 g 4 mx 0 30 m 120g Taux d humidit inf rieur ou gal 8 pour ces poids Elasticit une telle bande s allonge d environ trois fois trois fois et demie sa longueur cr p e La longueur de 3 m tres est obtenue l tirage maximal les fils de cha ne tant parall les entre eux Apr s une longation normale d utilisation pour pansement la bande revient sa longueur primitive 20 pr s R sistance dynamom trique en cha ne prouvette de 5 cm de largeur 15 kilogrammes Empaquetage compl tement envelopp e individuellement avec mention de la longueur et de la largeur 4 Bandes extensibles pour pansements des articulations de la t te du thorax pansements ombilicaux et post op ratoires Elles r pondent aux caract ristiques suivantes 100 d allongement Fil Nylon ou Nylon et Rhovylon ou Rilsan et coton avec ou sans pr sence d lastom re en cha ne Fil con Nylon ou Rhovylon en trame Duitage 12 12 Arr t par deux vraies lisi res ou proc d s assurant une auss
204. entre 25 et 165 kg l intervention d auxiliaires m dicaux La prescription doit tre effectu e par un m decin de m decine physique et r adaptation un g riatre ou Code Nomenclature Tarif en E CFP PLV en F CFP TTC 1296103 Escarres matelas air motoris MEDIDEV SENTRY 1200 forfait location jour Forfait de location journalier du matelas air motoris SENTRY 1200 avec compresseur SENTRY 1200 est un matelas air motoris automatique pression constante et ou dynamique de plus de 15 cm d paisseur d air SENTRY 1200 est compos e d un matelas air en nylon lamin l ur thane Il comprend 2 compartiments ind pendants de 10 cellules avec 2 tubulures de raccordement soit 20 cellules au total Les cellules sont fix es dans des stabilisateurs individuels et sont d montables individuellement Le dispositif est associ un syst me de d gonflage rapide d urgence 12 secondes pour obtenir le d gonflage total et des capteurs sensitifs de pression au niveau des zones risque t te omoplates sacrum et talons e d une base en mousse e d un compresseur e d une housse en polyur thane polyamide Elle est imperm able aux liquides et perm able l air R F RENCES PRISES EN CHARGE SYS1200MR e dimensions du matelas SENTRY 1200 base en mousse 200 cm x 90 cm x 22 cm avec une paisseur d air th rapeutique de 18 cm et une paisseur de la base en mousse de 4 cm e dimensions du compres
205. ents hydrocellulaires 215 em forme talon coude B1010 pansements hydrocellulaires en 9 367 polyur thane st riles adh sifs avec d coupe sp cifique adapt s au talon et au coude 1347875 Pansements hydrocellulaires gt ou 225 cm et lt 300 cm bo te de 10 9 032 9 032 1342240 Pansements hydrocellulaires gt ou 225 cm et lt 300 cn forme talon coude B10 10 538 10 pansements hydrocellulaires st riles non adh sifs structure trilamellaire de polyur thane pr form s en 3 dimensions adapt s au talon et au coude 1375050 Pansements hydrocellulaires gt ou 225 cm et lt 300 cm talon B10 10 538 10 pansements hydrocellulaires st riles adh sifs en polyur thane et hydrocollo de base de carboxym thylcellulose d coupe sp cifique l embo tement du talon 240 1327370 Pansements hydrocellulaires gt ou 300 cm et lt 400 cm bo te de 10 11 994 11 994 1353864 Pansements hydrocellulaires gt ou 300 cm et lt 400 cm forme cavit B10 10 pansements hydrocellulaires st riles non adh sifs sans d coupe de pliage structure de polyur thane pour remplissage de cavit 14 051 1354355 Pansements hydrocellulaires gt ou 400 cm et lt 460 cm bo te de 10 15 943 15 943 1347823 Pansements hydrocellulaires gt ou 460 cm bo te de 10 18 313 18 313 Laboratoires URGO Code Nomenclature Tari
206. er les risques de d clenchements intempestifs Amor age purge la pompe doit tre munie d un syst me d amor age L amor age du circuit de distribution s utilise avant le branchement de la pompe au patient La notice doit indiquer clairement les modalit s et le r le de ce syst me d amor age Protection aux claboussures norme IPX7 a minima R sistance aux chocs et la temp rature Garantie la pompe est garantie quatre ans 42 Les modalit s de nettoyage d contamination et r vision technique de la pompe doivent tre pr cis es b Les accessoires usage unique Ils sont fournis soit l unit sous emballage individuel st rile soit sous forme de set comportant sur son conditionnement le num ro de st rilisation Ce sont les accessoires sp cifiques et de remplissage du syst me actif pour perfusion domicile comprenant notamment seringue ou r servoir adapt s tubulure seringue et aiguille compresses bouchon Luer lock champs calot gants masques les accessoires de remplissage du perfuseur de pr cision Ils comprennent notamment seringue et aiguille compresses bouchon Luer lock champs calot gants masques les accessoires pour pose de la perfusion ils sont de deux types e les accessoires de pose de la perfusion au bras du malade en l absence de chambre cath ter implantable comprenant notamment aiguille picr nienne cath ter p riph rique prolongateur robinet trois
207. es de contention lastiques en 1 un sens en largeur et en largeur et longueur Code Nomenclature Tarif en F CFP PLVenF CFP TTC 1318052 Bandes de contention lastiques en 1 sens V18 en 7 ou 8 cm de large 354 102B01 11 1397620 Bandes de contention lastiques en 1 sens V18 en 10 cm de large 446 102B01 12 272 1306110 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 7 ou 8 cm de large 1 m de long 467 102B01 21 1371282 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 7 ou 8 cm de large 1 5 m de long 702 1385025 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 7 ou 8 cm de large 2 5 m de long 1 169 1324957 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 7 ou 8 cm de large 3 m de long 1 402 1325891 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 7 ou 8 cm de large 3 5 m de long 1 636 1322208 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 10 cm de large 1 m de long 571 102B01 22 1330231 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 10 cm de large 1 5 m de long 856 1355857 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 10 cm de large 2 5 m de long 1 426 1345971 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 10 cm de large 3 m de long 1 712 1395839 Bandes de contention lastiques en 1 sens V19 en 10 cm de large 3 5 m de long 1 997 1303889 Bandes de contention lastiques en 1 sens V
208. es doit tre pos et la prescription initiale effectu e dans un tablissement de sant comportant une activit sp cialis e dans le suivi de cette affection Les prescriptions de suivi ult rieur renouvellements peuvent tre effectu es par le m decin traitant Une r valuation annuelle doit tre effectu e soit par le sp cialiste du service l origine de la prescription initiale soit par un autre service du m me tablissement de soins soit par un autre tablissement de soins La prise en charge est r serv e aux enfants de moins de 1 an Soci t NUTRICIA NUTRITION CLINIQUE NUTRICIA La prise en charge de NEOCATE et NEOCATE ADVANCE aliments destin s des fins m dicales sp ciales base d acides amin s synth tiques est assur e en cas de diagnostic et de traitement de l allergie aux hydrolysats de prot ines pour les besoins nutritionnels des enfants de moins d un an jusqu dix ans soit comme unique source d alimentation soit comme source compl mentaire de nutrition dans les pathologies suivantes allergies aux hydrolysats pouss s de prot ines polyallergies alimentaires placebo dans le diagnostic des allergies aux prot ines du lait de vache APLV et des polyallergies alimentaires Le diagnostic d allergie av r e aux hydrolysats de prot ines doit tre pos et la prescription initiale effectu e dans un tablissement de sant comportant une activit sp cialis e dans
209. es mat riels et leur mise disposition au domicile l information technique correspondante la reprise du mat riel au domicile XX x la d sinfection du mat riel l exclusion des produits patient unique la maintenance technique comprenant le respect des exigences d entretien du constructeur et la surveillance de l tat du mat riel domicile un service d astreinte t l phonique 24h J et 7 jours semaine la r paration ou le remplacement du mat riel dans un d lai de 12 heures en cas de panne pour les patients disposant d un concentrateur la mise en place d une proc dure de livraison vitant les ruptures d approvisionnement en cas d oxyg ne gazeux s il y a lieu 3 des prestations administratives la gestion du dossier administratif du patient la gestion de la continuit des prestations avec ventuellement un autre distributeur en cas de changement temporaire de r sidence du patient Forfait hebdomadaire 3 Oxyg noth rapie court terme Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1128104 Oxyg noth rapie court terme Forfait hebdomadaire 3 13 391 13 391 101D01 121 66 Traitement de la crise d algie vasculaire de la face AV F par oxyg noth rapie La prise en charge des forfaits 28 et 29 d crits ci dessous n est assur e que dans le traitement de la crise d algie vasculaire de la face Pour tre pris en charge ces forfaits doivent avoir t pres
210. es pansements hydrocellulaires est assur e pour les plaies aigu s sans distinction de phase les plaies chroniques en phase de bourgeonnement en traitement s quentiel 10 pansements hydrocellulaires st riles non adh sifs forme tubulaire structure de polyur thane recouverts d un film alv ol pour remplissage de cavit Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1351374 Pansements hydrocellulaires gt ou 25 cm et lt 50 cm bo te de 5 613 613 1316136 Pansements hydrocellulaires gt ou 25 cm et lt 50 cm bo te de 10 1 134 1 134 1328085 Pansements hydrocellulaires gt ou 25 cm et lt 50 cm forme cavit bo te de 10 1171 10 pansements hydrocellulaires st riles non adh sifs avec ou sans d coupe de pliage structure de polyur thane pour remplissage de cavit 1388590 Pansements hydrocellulaires diam tre 2 5 cm forme cavit bo te de 10 2 341 239 1344428 Pansements hydrocellulaires gt ou 50 cm et lt 63 cm bo te de 10 2 121 2 121 1398163 Pansements hydrocellulaires gt ou 50 cm et lt 63 cm bo te de 16 3 338 3 338 1315102 Pansements hydrocellulaires diam tre 5 cm forme cavit bo te de 10 2 951 10 pansements hydrocellulaires st riles non adh sifs sph riques structure de polyur thane recouverts d un film alv ol pour remplissage de cavit 1
211. et lt 250 g 501 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 225 g et inf rieure 250 g de biscuits 1100086 Aliment sans gluten biscuits gt 250 g et lt 300 g 557 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 250 g et inf rieure 300 g de biscuits 1132548 Aliment sans gluten biscuits gt 300 g et lt 400 g 667 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 300 g et inf rieure 400 g de biscuits 1120120 Aliment sans gluten biscuits gt 400 g et lt 500 g 889 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 400 g et inf rieure 500 g de biscuits 1155331 Aliment sans gluten biscuits gt 500 g 1111 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 500 g de biscuits Paragraphe 2 Produits pour compl mentation nutritionnelle orale destin s aux adultes Aliments di t tiques des fins m dicales sp ciales ADDFMS Seuls les aliments di t tiques des fins m dicales sp ciales conformes la r glementation en vigueur peuvent tre pris en charge Pour tous les produits l tiquetage doit tre conforme la r glementation en vigueur La prise en charge des produits pour compl mentation nutritionnelle orale CNO destin s aux adultes est assur e chez des malades dont la fonction intestinale est normale et qui sont d nutris selon les crit res de d nutrition suivants 130
212. eur avec humidificateur Code Nomenclature Tarif en F CFP Il s agit d un appareil ultrasons de capacit sup rieure 250 cm g n rateur de particules inf rieures 3 microns livr avec l ensemble des accessoires n cessaires son utilisation support de flacon m dicaments tubulures filtres notamment Sans r chauffeur 101C05 311 Location hebdomadaire du g n rateur avec humidificateur sans r chauffeur pendant la 3 092 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 54 101C05 312 Location hebdomadaire du g n rateur avec humidificateur sans r chauffeur pendant la 1 903 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine Avec r chauffeur 101C05 321 Location hebdomadaire du g n rateur avec humidificateur avec r chauffeur pendant la 3 329 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 101C05 322 Location hebdomadaire du g n rateur avec humidificateur avec r chauffeur pendant la 2 045 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine 101C05 33 Forfait pour quatre semaines et partir de la cinqui me semaine de location pour 2 189 le remplacement des accessoires filtres antibact riens filtres antipoussi res tubulures gobelets notamment 101C01 2 Forfait de livraison domicile d un appareil g n rateur d a rosols pneumatiques pour les 2 758 affections respiratoires et pour le traitement de la mucoviscidose forme respiratoire Ce forfait ne p
213. eure ou gale 100 cm e 2 pinces st riles e 1 champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum Le set peut le cas ch ant contenir 5 s rums physiologiques st riles en monodoses ou flacons con us pour le lavage des plaies 45 ml minimum 2 stylets st riles d exploration m chage 1 dispositif de fixation 2 bistouris st riles usage unique 3 curettes st riles 829 829 1380915 Set de d tersion pour plaie chronique peau saine gt 150 cm 5 soins Set de d tersion m canique pour plaie chronique d une surface sup rieure 150 cm et au moins adapt une plaie de 300 cm avec peau p ril sionnelle saine regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum notice 5 sacs collecteurs DASRI 5 films adh sifs semi perm ables st riles de surface sup rieure ou gale 150 cm 5 barquettes st riles rigides pour soins pr voyant chacune e 10 compresses de gaze hydrophile de surface sup rieure ou gale 100 cm e 2 pinces st riles e 1 champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum Le set peut le cas ch ant contenir 5 s rums physiologiques st riles en monodoses ou flacons con us pour le lavage des plaies 100 ml minimum 2 stylets st riles d exploration m chage 2 bistouris st riles usage unique 3 curettes st riles 1 590 1 590 271 1326057 Set de d tersion pour plaie chroni
214. eut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev Soci t PARI La prise en charge est assur e pour le traitement de la mucoviscidose par a rosolth rapie pour le syst me de n bulisation et les accessoires suivants Code Nomenclature Tarif en F CFP 101C05 38 Location hebdomadaire g n rateur eFLOW RAPID Pari 1 351 Le syst me de n bulisation eFLOW RAPID comprend le g n rateur eFLOW RAPID ou le g n rateur eBASE avec cran de pilotage cristaux liquides le n buliseur tamis le c ble de 1 25 m assurant la liaison entre le g n rateur et le n buliseur le bloc d alimentation international le chargeur avec piles rechargeables pour eFLOW RAPID et uniquement des piles ordinaires pour eBASE le sac de transport et la pochette du n buliseur le dispositif EASYCARE d aide au nettoyage du tamis L utilisation d eFLOW RAPID n est pas recommand e chez les enfants de moins de deux ans tant donn l importance du d bit d a rosol produit 101C05 39 Achat semestriel membrane et n buliseur eFLOW RAPID Pari 13 260 55 La prise en charge est assur e pour le traitement de la mucoviscidose par a rosolth rapie pour le syst me de n bulisation et les accessoires suivants Soci t La diffusion technique fran aise DTF
215. f d irrigation transanale COLOPLAST PERISTEEN syst me initial Le syst me initial PERISTEEN comprend 1 unit de contr le 2 sondes rectales 1 poche et 1 paire d attaches de jambe prise en charge est assur e pour la r f rence 29121 20 447 20 447 1155928 Dispositif d irrigation transanale COLOPLAST PERISTEEN sondes rectales Ce produit comprend 1 bo te de 15 sondes rectales 1 poche La prise en charge est assur e pour la r f rence 29122 33 866 33 866 1155495 Dispositif d irrigation transanale COLOPLAST PERISTEEN tubulures Ce produit comprend une bo te de 2 tubulures avec connecteur La prise en charge est assur e pour la r f rence 29125 3 491 3 491 126 Sous section 2 Dispositifs m dicaux pour l appareil uro g nital Paragraphe 1 lectrostimulateur neuromusculaire Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC La prise en charge est assur e apr s r alisation d un bilan urodynamique avec trac cystomanom trie et sphinct rom trie au minimum effectu par un centre reconnu comp tent et apr s p riode probatoire de six huit semaines avec contr le post th rapeutique r alis l issue de cette p riode dans le m me centre attestant l efficacit du traitement La prise en charge de l autotraitement domicile n est pas cumulable sur une m me p riode avec la prise en charge du m me traitem
216. f en F CFP PLV en F CFP TTC 1375564 Pansements hydrocellulaires 156 cm URGO URGOSTART B 16 La prise en charge est assur e pour l ulc re de jambe veineux ou mixte pr dominance veineuse en phase de bourgeonnement traitement s quentiel Ce pansement doit tre appliqu en renouvellement tous les 2 4 jours sur une plaie pr alablement nettoy e au s rum physiologique La prise en charge est assur e pour le mod le 12 x 13 cm 16 378 16 378 1338936 Pansements hydrocellulaires 300 cm URGO URGOSTART B 16 La prise en charge des pansements hydrocellulaires est assur e pour les plaies chroniques en phase de bourgeonnement en traitement s quentiel les plaies aigu s en traitement non s quentiel La prise en charge est assur e pour le mod le 15 x 20 cm 31 330 31 330 1302996 Pansements hydrocellulaires 36 cm URGO URGOSTART B 16 La prise en charge est assur e pour l ulc re de jambe veineux ou mixte pr dominance veineuse en phase de bourgeonnement traitement s quentiel Ce pansement doit tre appliqu en renouvellement tous les 2 4 jours sur une plaie pr alablement nettoy e au s rum physiologique La prise en charge est assur e pour le mod le 6 x 6 cm 3917 3917 1316320 Pansements hydrocellulaires 228 cm URGO URGOSTART B 16 La prise en charge est assur e pour l ulc re de jambe veineux ou mixte pr dominance veineuse en phase de
217. ffisance respiratoire chronique grave qui n cessitent un d bit en oxyg ne sup rieur 9 1 mn et ou qui d ambulent ventuellement en fauteuil roulant r guli rement l int rieur ou l ext rieur de leur domicile plus d une heure par jour Elle peut tre galement accord e pour les patients relevant du forfait 1 dont la consommation exc de 10 bouteilles d oxyg ne gazeux de 0 4 m par mois pour les patients atteints d insuffisance respiratoire uniquement l effort selon les m mes crit res paracliniques de PaO2 que ceux nonc s dans les conditions g n rales d attribution de l oxyg noth rapie long terme Le b n fice de l oxyg noth rapie est alors attest l preuve de marche de 6 mn par une am lioration en termes de dyspn e gazom trie distance parcourue et ou d am lioration de la courbe d oxym trie continue Le tarif couvre les prestations communes nonc es dans les conditions g n rales d attribution de l oxyg noth rapie long terme et les prestations sp cifiques suivantes l approvisionnement en oxyg ne m dical stock en phase liquide la fourniture d un r servoir patient d un r servoir portable en cas de d ambulation d une valve conomiseuse d oxyg ne si n cessaire d un dispositif permettant le contr le de l observance du traitement suivi cumul des volumes livr s le contr le r gulier des r servoirs conform ment au rythme pr conis par le const
218. fournisseur assure sans nouvelle facturation la r paration ou le remplacement du produit fourni dans les d lais maximaux suivants e vingt quatre heures pour le mat riel d oxyg noth rapie les compresseurs de matelas d aide la pr vention des escarres les aspirateurs les appareils d assistance respiratoire les appareils pour traitement des mucoviscidoses et les affections respiratoires e deux jours ouvrables ou trois jours francs pour les autres produits 4 Toutes les parties des articles qui ne sont pas en contact direct avec le malade sont soigneusement nettoy es et d sinfect es Toutes les parties en contact direct avec le patient sont obligatoirement st rilis es sauf si elles sont constitu es d un mat riel consommable renouvel lors de chaque utilisation notamment sonde d aspiration matelas d aide la pr vention des escarres petit mat riel pour a rosols et tire lait 5 Le conditionnement des articles est assur de fa on permettre leur transport sans alt ration des qualit s pr c demment nonc es 6 Les professionnels en exercice sont tenus dans l ann e qui suit la parution d un arr t relatif aux conditions de fonctionnement et de maintenance de s y conformer 39 2 Caract ristiques techniques auxquelles doivent r pondre les articles ci dessous se reporter aux trois chapitres ci apr s des chapitres 1 2 et 3 du titre I Facturation des dispositifs m dicaux pour traitements et mat riels d
219. ge est fournie avec ce coussin La prise en charge est assur e pour les mod les suivants dimensions dimensions dimensions dimensions dimensions dimensions dimensions dimensions L 40 cm x 1 40 cm x h 10 cm L 40 cm x 143 cm x h 10 cm L 40 cm x 1 46 cm x h 10 cm L43 cm x 143 cm x h 10 cm L 46 cm x 1 40 cm xh 10 cm L 46 cm x 146 cm xh 10 cm L51 cm x 146 cm x h 10 cm L 51 cm x 1 50 cm xh 10 cm 196 B2 Coussin en mousse visco lastique dit m moire de forme Un coussin en mousse visco lastique s adresse des patients sans asym trie d appui et sans risque de glisser avant Il est 100 en mousse visco lastique Le coussin assise doit Le coussin dit technique dispose d une but e pelvienne d une hauteur de minimale de 8 cm et ou d une paisseur minimale sous ischions de 8 cm ainsi que d paisseur de coussin mesur e au point le plus haut exc dant de 15 mm au minimum celle mesur e sous les ischions ceci de mani re former une forme ergonomique au coussin et ou d une conception multi couches int grant a minima une seconde couche r pondant aux exigences minimales des paragraphes II B 2 b i ou II B 2 d i conform ment l avis de la CNEDIMTS du 22 d cembre 2009 Dans ce cas la surface du coussin est int gralement constitu e de mousse visco lastique dont l paisseur moyenne est au minimum de 25 mm Une paisseur de mousse visco lastique d a
220. h ant contenir 5 s rums physiologiques st riles en monodoses ou flacons con us pour le lavage des plaies 45 ml minimum 2 stylets st riles d exploration m chage 1 146 1 146 1352132 Set de base pour plaie chronique peau fragile alt r e lt 150 cm 5 soins Set de base pour plaie chronique d une surface inf rieure ou gale 150 cm avec peau p ri l sionnelle fragile alt r e regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum lnotice 5 sacs collecteurs DASRI 1 dispositif de fixation 5 bandes de maintien de dimensions minimales 4 m l tirage et largeur 0 07 m 5 barquettes st riles rigides pour soins pr voyant chacune a compresses de surface sup rieure ou gale 100 cn 2 pinces st riles a champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum Le set peut le cas ch ant contenir 5 s rums physiologiques st riles en monodoses ou flacons con us pour le lavage des plaies 45 ml minimum 2 stylets st riles d exploration m chage 829 829 1382883 Set de base pour plaie chronique peau saine gt 150 cm 5 soins Set de base pour plaie chronique d une surface sup rieure 150 cm et au moins adapt une plaie de 300 cm avec peau p ril sionnelle saine regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum 1 notice 5 sacs collecteurs DASRI 5 films adh sifs semi perm ables st riles de surface su
221. harge une fois par semaine Paragraphe 2 Sondes pour nutrition ent rale domicile A Sondes naso gastrique ou naso j junale pour nutrition ent rale domicile La prise en charge de ces sondes est assur e pour la nutrition ent rale de courte dur e lt 3 mois ou en cas de contre mdications ou d impossibilit de mise en place d une gastrostomie ou j junostomie Pour tre prise en charge la sonde naso gastrique ou naso j junale peut tre soit en silicone ou polyur thane Elle doit tre radio opaque avec une charri re de 6 14 lest e ou non avec ou sans guide La sonde naso gastrique ou naso j junale en polychlorure de vinyle PVC ne peut tre utilis e que chez l enfant de moins de 16 ans sous la condition qu elle soit chang e au moins toutes les 48 heures Les sondes en silicone ou en polyur thane doivent tre chang es une fois par mois La prise en charge de la sonde naso gastrique ou naso j junale est subordonn e au caract re remboursable des forfaits 1 et 2 de nutrition ent rale domicile pr vus aux r f rences 1111902 et 1176876 La prise en charge de la sonde naso gastrique ou naso j junale peut tre cumul e avec la prise en charge des forfaits 1 1111902 et 2 1176876 de nutrition ent rale domicile Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 162 1130578 Nutrition ent rale sonde en PVC naso gastrique ou naso j junale 95 95 La prise en
222. he vidable non standard 20 533 20 533 Set d appareillage pour stomie digestive 2 pi ces comprenant un support non standard convexe et une poche vidable avec filtre destin s tre associ s par couplage m canique Le set comprend 10 supports pourvus d une surface de gomme de forme convexe avec anneau de fixation permettant le montage d une poche par embo tement pour les stomies ne pouvant tre appareill es par un dispositif standard stomies invagin es ou planes 30 poches vidables avec anneau de fixation permettant l embo tement filtre int gr et clamp 1118525 Digestif set couple m canique poche ferm e standard 18 737 18 737 Set d appareillage pour stomie digestive 2 pi ces comprenant un support standard et une poche ferm e avec filtre destin s tre associ s par couplage m canique Le set comprend 10 supports standards pourvus d une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le montage d une poche par embo tement 50 poches non vidables avec anneau de fixation permettant l embo tement et filtre int gr 119 1164181 Digestif set couple m canique poche ferm e non standard Set d appareillage pour stomie digestive 2 pi ces comprenant un support non standard convexe et une poche ferm e avec filtre destin s tre associ s par couplage m canique Le set comprend 10 supports pourvus d une surface de gomme de forme convexe avec an
223. hebdomadaire 48 associant les forfaits 4 de ventilation assist e pour trach otomis s code 1199558 et INVACARE SOL O2 d oxyg noth rapie long terme code 1191568 La prise en charge du forfait 48 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1199558 et 1191568 30 278 30 278 76 1173560 Ventilation assist e trach otomis s INVACARE XP O2 Forfait hebdomadaire 49 associant les forfaits 4 de ventilation assist e pour trach otomis s code 1199558 et INVACARE XP O2 d oxyg noth rapie long terme code 1143983 La prise en charge du forfait 49 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1199558 et 1143983 30 278 30 278 1119826 Ventilation assist e gt ou 12 heures PHILIPS SIMPIYGO Forfait hebdomadaire 60 associant les forfaits 5 de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures code 1163030 et SIMPLYGO d oxyg noth rapie long terme code 1118324 La prise en charge du forfait 60 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1163030 et 1118324 30 278 30 278 1186544 Ventilation assist e trach otomis s SCALEO INOGEN ONE G2 Forfait hebdomadaire 93 associant les forfaits 4 de ventilation assist e pour trach otomis s code 1199558 et INOGEN ONE G2 d oxyg noth rapie long terme code 11
224. hylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 10 035 10 035 1310346 Pansement en fibres de CMC gt 200 cm et lt 225 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Ces pansements sont caract ris s par leur capacit d absorption Ces pansements doivent avoir les propri t s d absorption mesur es selon la norme EN13726 1 chapitre 3 2 et sup rieures ou gales 9 g 100 cm Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 8 045 8 045 1327039 Pansement en fibres de CMC gt 200 cm et lt 225 cm bo te de 16 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les
225. i t FIDIA FARMACEUTICI SPA FIDIA Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 250 1335040 Pansement base d acide hyaluronique FIDIA EFFIDIA B 10 Compresse 10 x 10 cm impr gn e de 4 g de cr me dos e 0 05 d hyaluronate de sodium soit 2 mg par compresse st rile Indications La prise en charge est assur e pour le traitement non s quentiel des ulc res de jambe Conditions d utilisation Cette compresse doit tre appliqu e au contact de la plaie deux fois par jour sur une plaie d sinfect e et nettoy e La compresse doit tre recouverte d une gaze st rile et de ouate Le pansement doit tre maintenu sous un bandage compressif appropri 3 687 3 687 1351463 Pansement base d acide hyaluronique FIDIA EFFIDIA tube 25 g Cr me en tube de 25 g contenant 0 2 d hyaluronate de sodium non st rile Indications La prise en charge est assur e pour le traitement non s quentiel des ulc res de jambe Conditions d utilisation Cette cr me doit tre appliqu e deux fois par jour sur la plaie d sinfect e et nettoy e Elle peut tre appliqu e directement sur la plaie en couche de 2 3 mm avant application d une gaze st rile ou appliqu e pr alablement sur une gaze st rile La cr me doit tre recouverte d une gaze st rile et de ouate Le pansement doit tre maintenu sous un bandage compressif appropri 410 410 1353485 Pansement base d
226. i t tique l enrichissement de l alimentation naturelle tant essentiel puis par une tentative de compl mentation nutritionnelle orale CNO Chez l enfant de plus de trois ans lorsqu une CNO est n cessaire les produits destin s aux adultes peuvent tre utilis s compte tenu de la dur e limit e que doit avoir la CNO et de la notion de compl mentation et non de substitution orale En cas d chec de la CNO la nutrition ent rale est alors envisag e La nutrition ent rale est indiqu e en premi re intention lors de contre indication la voie orooesophagienne et lors de pathologies intestinales justifiant une administration d bit continu Les modalit s d utilisation d finies ci dessous sont d ordre g n ral Il n est pas d fini de dur es de traitement et de quantit s administrer Elles ne peuvent tre syst matis es et d pendent de l ge la taille et la maturation pubertaire l tat nutritionnel le risque nutritionnel la pathologie sous jacente la tol rance au traitement entrepris A M langes polym riques normoprotidiques et normo nerg tiques base de prot ines animales ou v g tales m l poly normoprot normo nerg Les m langes polym riques normoprotidiques et normo nerg tiques base de prot ines animales ou v g tales sont destin s aux enfants d finis ci dessus et ayant des apports spontan s insuffisants par rapport aux besoins estim s Destin
227. i bonne tenue de la bande Longueur 2 m tres l tirage Largeur 0 05 m 0 07 m 0 10 m Longueur 3 m tres l tirage Largeur 0 05 m 0 07 m 0 10 m 0 15 m 0 20 m Longueur 4 m tres l tirage Largeur 0 05 m 0 07 m 0 10 m 0 15 m 0 20 m 0 25 m 0 30 m Empaquetage individuel avec mention de la longueur et de la largeur 5 Coton hydrophile 100 250 500 grammes Empaquetage en nappe d une seule pi ce pli e en accord on sous bo te carton ou double enveloppe papier ou sachet de poly thyl ne ouverture en bout pour les poids nets de 100 250 et 500 grammes Le coton hydrophile doit r pondre aux caract ristiques de la monographie coton hydrophile de la Pharmacop e fran aise 6 Ouate de cellulose chirurgicale L ouate de cellulose est constitu e par des fibres cellulosiques isol es non fascicul es extraites industriellement de certains arbres en particulier des conif res Ce produit doit r pondre aux caract ristiques de la monographie ouate de cellulose chirurgicale de la pharmacop e fran aise 234 7 Sparadraps Les sparadraps sont des articles non m dicamenteux destin s tre utilis s pour fixer le mat riel de pansement sur la peau Ils sont constitu s par une masse adh sive tal e en couche uniforme continue ou discontinue sur un support appropri Ils peuvent tre perfor s Les supports peuvent tre constitu s par un mat riau textile un mat riau
228. id Sidestream Medic Aid Portaneb 50 Medic Aid Venstream Medic Aid Portaneb 50 Medic Aid Sidestream Fiopharma Med 2000 49 Artsana Sidestream Artsana Mirajet Artsana Sidestream Artsana Maxaer Invacare Corporation Sidestream Invacare Corporation Envoy Omron Omron CX 2 Omron Omron CX 2 NE C 08 EN 2 Lifecare Micro Neb MI Omron Omron CX 2 NE C 08 EN 2 Omron Omron CX Omron Omron CX NE C 08 EN Medicalia Professional Medicalia Silencio Medicalia Professional Medicalia Professional Medicalia Ultramed Medicalia Ultramed et dans le cadre des forfaits 101C03 11 101C03 121 101C03 122 101C03 13 101C03 14 101C03 211 101C03 212 101C03 221 101C03 222 101C03 23 101C03 24 101C03 25 101C05 11 101C05 121 101C05 122 101C05 13 101C05 14 101C05 21 101C05 221 101C05 222 101C05 311 101C05 312 Avec conditions particuli res de prise en charge La prise en charge est assur e pour le traitement de la mucoviscidose pour le traitement des affections respiratoires 101C05 321 101C05 322 101C05 33 et 101C01 2 pour les couples suivants NEBULISEUR GE N RATEUR Marque R f rence Marque R f rence Pari LC PLUS Pari 85G00 Pari LC STAR Pari 85G00 Pari LC PLUS JUNIOR Pari 85G00 Pari LL Pari 85G00 Pari LCD Pari 85G00 Pari LC MONOPATIENT Pari 85G00 Pari BABY Pari 85G00 Pari LC PLUS Pari UNI LIGHTD MOBIL Compresseur autonome Pari LC S
229. if en PLV en F CFP F CFP TTC 1241763 Lit m dical lit standard location hebdomadaire lit et accessoires 2 296 2 296 Forfait hebdomadaire pour la location d un lit m dical standard Ce forfait est calcul de date date La prise en charge de ce code exclut la prise en charge du code 1235662 1283879 Lit m dical lit enfant location hebdomadaire lit et accessoires 4 100 4 100 Forfait hebdomadaire pour la location d un lit m dical pour enfant de 3 ans 12 ans Ce forfait est calcul de date date La prise en charge de ce code exclut la prise en charge du code 1235662 1249523 Lit m dical lit 135 kg location hebdomadaire lit et accessoires 4 100 4 100 Forfait hebdomadaire pour la location d un lit m dical pour patients de plus de 135 kg Ce forfait est calcul de date date La prise en charge de ce code exclut la prise en charge du code 1235662 1270316 Lit m dical lit standard lit enfant lit 135 kg achat lit et accessoires 153 110 1235662 Lit m dical lit sp cifique achat lit et accessoires 168 920 Forfait pour l achat d un lit sp cifique pris en charge sur pr sentation d un devis La prise en charge est assur e pour des besoins sp cifiques du patient en raison de sa taille ou de sa pathologie ainsi que pour le lit double Le renouvellement de la prise en charge ne peut tre assur pendant une p riode de cinq ans compter de la date d achat du mat riel La garantie du lit sp cifique doit t
230. industriels lui soumettent un chantillonnage de leur produit pour faire effectuer leur charge les essais techniques Section 5 Appareils pour r ducation domicile par poulie th rapie Pour membres inf rieurs ou pour membres sup rieurs comprenant un tube central t lescopique mis en extension l aide d un v rin entre le plancher et le plafond de la pi ce o le malade est trait Ce tube est muni de plaques de protection chacune de ses extr mit s assurant la stabilit et la robustesse des fl ches poulies des pauli res des goutti res d appui et de blocage s adaptant au tube central l aide de raccords constitu s de deux parties Goutti res et pauli res sont munies de coussins d appui Tous ces accessoires sont interchangeables des coussins de traction main ou de traction cheville de suspension bras ou de suspension cuisse des circuits de poulies avec des tendeurs et mousquetons des charges des rep res indiquant le poids d sir Tous ces accessoires constituent un ensemble pour membres sup rieurs ou pour membres inf rieurs Mat riaux destin s la r alisation d appareils d immobilisation d application imm diate Les mat riaux class s ci apr s permettent l acte th rapeutique d appareillage ne n cessitant pas de prise d empreinte interm diaire Ils doivent tre compatibles avec un contact cutan prolong La notice d utilisation doit donner toutes indications sur les risques physiques
231. ique 24h J et 7 jours semaine 2 des prestations administratives la gestion du dossier administratif du patient la gestion de la continuit des prestations avec ventuellement un autre distributeur en cas de changement temporaire de r sidence du patient 3 des prestations g n rales le conseil l ducation et la fourniture d explications au patient et ses proches l instauration du traitement comprenant notamment des consignes visant le renforcement de la s curit le suivi et la coordination du traitement avec les m decins traitant et prescripteur et les auxiliaires m dicaux en charge du patient 68 Forfait hebdomadaire 4 Ventilation assist e pour trach otomis s Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1199558 Ventilation assist e pour trach otomis s Forfait hebdomadaire 4 20 582 20 582 101D01 21 Ce forfait ne peut s ajouter la prise en charge d une des r f rences de canules trach ales simples remboursables sur la base des codes 2426766 2432880 2404210 2450859 2434636 ou parlantes clapet remboursable sur la base des codes 2485390 2415946 2426683 2403989 2495141 Sa prise en charge est assur e pour les malades trach otomis s en hypoventilation alv olaire Le forfait couvre les prestations communes num r es dans les conditions g n rales d attribution relatives la ventilation assist e et les prestations suivantes la fourniture d un ventilateu
232. itaire de 400 500 grammes pour les poudres reconstituer 200 250 ml et 500 ml pour les produits pr t l emploi Cette ligne exclut les laits dits HA hypoallerg niques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1179159 Nut orale hydrolysat prot hors AA seuls enfant poudre 13 rations de 200 ml 2 030 3 168 M lange pour nutrition orale dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine l exclusion des produits exclusivement constitu s d acides amin s destin e aux enfants quel que soit l ge poudre reconstituer en bo te de 400 g 500 g 13 rations de 200 ml reconstitu s 1168049 Nut orale hydrolysat prot hors AA seuls enfant poudre 15 rations de 200 ml 2415 3 728 M lange pour nutrition orale dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine l exclusion des produits exclusivement constitu s d acides amin s destin e aux enfants quel que soit l ge poudre reconstituer en bo te de 400 g 500 g 15 rations de 200 ml reconstitu s 158 1115219 Nut orale hydrolysat prot hors AA seuls enfant poudre 17 rations de 200 ml M lange pour nutrition orale dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine l exclusion des produits exclusivement constitu s d acides amin s destin e aux enfants quel que soit l ge poudre reconstituer en bo te de 400 g 500 g 17 rations de 200 ml rec
233. itation de la mobilit mandibulaire Soci t Atos Medical SAS Atos La prise en charge du dispositif de r habilitation de la mobilit mandibulaire THERABITE est assur e en cas de trismus d origine musculaire cons cutif uniquement une irradiation de la sph re orofaciale THERABITE est un syst me portable de r habilitation des mouvements de la mandibule pr sent sous forme de kit et compos des l ments suivants 172 mobilisateur mandibulaire dont le degr d ouverture peut tre r gl entre 25 et 44 mm ainsi que la vitesse d ouverture quatre tampons occlusaux auto adh sifs visant r partir la force de pression toutes les dents 3 variantes adulte enfant sujet dent support manuel destin assister le patient pour maintenir constante l ouverture buccale un mesureur de champ de mouvement 30 pi ces un sac de rangement un manuel d utilisation un journal de progr s du patient La long vit d une paire de tampons occlusaux est de 2 mois Celle des carteurs maxillaires est de 24 mois en moyenne La prescription doit tre pr c d e d un examen de l tat parodontal des dents ant rieures Forfait mensuel de location et maintenance du dispositif HEARTMATE II au del des deux premi res ann es apr s l implantation Ce forfait comprend toute la maintenance la r paration la fourniture du petit mat riel et le remplacement de tous le
234. ivants 194 B1 Coussin pneumatique cellules t lescopiques Soci t Askle La prise en charge est assur e pour les patients d un poids maximum de 150 kg La prise en charge est assur e pour les produits suivants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1245459 Escarres coussin pneumatique classe II ASKLE KINERIS 7 FRANCE 30 258 103C03 21 Coussin air non motoris cellules pneumatiques individuellement d formables La prise en charge est assur e pour les r f rences V647 V727 V817 V907 et V107 1273875 Escarres coussin pneumatique classe II ASKLE KINERIS 10 FRANCE 30 258 103C03 21 Coussin air non motoris cellules pneumatiques individuellement d formables La prise en charge est assur e pour les r f rences V6410 V7210 V8110 V9010 et V1010 1230972 Escarres coussin pneumatique classe II ASKLE OPTIMAIR 7 30 258 103C03 21 Coussin air non motoris cellules pneumatiques individuellement d formables La prise en charge est assur e pour la r f rence V77P 1200072 Escarres coussin pneumatique classe II ASKLE OPTIMAIR 10 30 258 103C03 21 Coussin air non motoris cellules pneumatiques individuellement d formables La prise en charge est assur e pour la r f rence V77G Soci t Physipro Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1280562 Escarres coussin pneumatique s classe II PHYSIPRO SUPRACOR STIMULITE
235. ives ou de p tes ou de poudres Les p tes et les poudres doivent b n ficier d une concentration en CMC 18 237 Les plaques adh sives ont une surface adh sive en contact avec la peau et ont la face externe imperm able aux liquides Les plaques adh sives ou non doivent avoir les propri t s de drainage absorption TTVE mesur es conform ment la norme EN 13726 1 chapitre 3 3 et sup rieures ou gales 15 g 100 cm 24 h existent sous formes standard ou anatomique opaque ou transparente La prise en charge des pansements hydrocollo des est assur e pour les plaies chroniques sans distinction de phase ou en phase d pidermisation en cas de traitement s quentiel Les plaques adh sives minces et transparentes sont galement prises en charge en cas d escarres chez l adulte et chez le sujet g pour prot ger la peau lorsqu elle est au stade de la rougeur urines mac ration Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1322792 Pansements hydrocollo des gt ou 25 cm et lt 50 cm bo te de 5 613 613 1387113 Pansements hydrocollo des gt ou 25 cm et lt 50 cm bo te de 10 1 134 1 134 1321321 Pansements hydrocollo des gt ou 50 cm et lt 63 cm bo te de 10 2 121 2 121 1343788 Pansements hydrocollo des gt ou 50 cm et lt 63 cm bo te de 16 3 338 3 338 1396632 Pansements hydrocollo des gt o
236. ivi de l anticoagulation type clinique d anticoagulation est disponible un travail en concertation avec cette structure doit tre r alis notamment par l envoi d un courrier accompagnant la prescription du dispositif la pr cision aux familles des coordonn es des intervenants impliqu s dans le suivi du traitement anticoagulant Les rythmes de mesure de l INR pour les patients chez qui est initi un traitement par AVK sont les suivants INR par automesure une fois par jour de l initiation du traitement jusqu la fin de la 3e semaine de traitement L automesure sera associ e durant cette p riode un contr le de l INR une fois par semaine en laboratoire d analyse m dicale INR par automesure une fois par semaine du premier jour de la 4e semaine de traitement jusqu la fin de la 15e semaine de traitement L automesure sera associ e durant cette p riode un contr le de l INR une fois par mois en laboratoire d analyse m dicale INR par automesure toutes les deux semaines partir de la 16e semaine de traitement L automesure sera associ e de la 16e semaine la fin de la 27e semaine un contr le de l INR une fois par mois en laboratoire d analyse m dicale et partir de la 28e semaine un contr le tous les 6 mois en laboratoire d analyse m dicale Un contr le par lecteur pourra tre r alis 48 heures apr s chaque changement de posologie apr s un v nement suscep
237. lair Active Xtra Closed Beige Maxi 25 mm XPFL529 Flair Active Xtra Closed Beige Maxi 29 mm XPFLS32 Flair Active Xtra Closed Beige Maxi 32 mm XPFL535 Flair Active Xtra Closed Beige Maxi 35 mm XPFLS38 Flair Active Xtra Closed Beige Maxi 38 mm XPFL544 Flair Active Xtra Closed Beige Maxi 44 mm XPFM519 Flair Active Xtra Closed Beige Midi 19 mm XPFM525 Flair Active Xtra Closed Beige Midi 25 mm XPFM529 Flair Active Xtra Closed Beige Midi 29 mm XPFM532 Flair Active Xtra Closed Beige Midi 32 mm XPFM535 Flair Active Xtra Closed Beige Midi 35 mm XPFM538 Flair Active Xtra Closed Beige Midi 38 mm XPFM544 Flair Active Xtra Closed Beige Midi 44 mm 13 650 15 400 B Dispositifs m dicaux collecteurs de mati res f cales ou d obturation de la stomie Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en E CFP TTC 1199334 Digestif collecteur mati res f cales ou d obturation stomie 15 bouchons filtre 15 bouchons avec filtre fix s par un adh sif hydrofuge 3 267 3 267 118 C Sets d appareillage pour stomie digestive avec poche de recueil Les sp cifications techniques du set sont soumises aux m mes exigences que pour les l ments qui le composent conditionn s s par ment Le service attendu du set est assujetti la disponibilit en conditionnement s par des composants du set afin d adapter les quantit s de supports ou de poches l utilisation des pers
238. lavage selon la norme NF 007 136 6A 24 heures de vieillissement artificiel la temp rature de 70 C sous 20 d allongement 12 heures de tenue en extension sous 30 d allongement 5 lavages selon la norme NF 007 136 6A La perte de force mesur e entre le premier test apr s un lavage l tat neuf et le dernier test apr s vieillissement fatigue et 5 lavages ne devra pas tre sup rieure 20 de la force initiale La perte de force avant et apr s st rilisation en chaleur humide 120 C pendant 20 minutes suivant la m thode d crite au paragraphe 2 ne doit pas tre sup rieure 25 de la force initiale s Conformit aux sp cifications techniques 6 Le contr le technique de conformit aux sp cifications techniques est r alis par un laboratoire comp tent et ind pendant Ce contr le technique est compl t par un audit dans l entreprise Les r sultats de ce contr le sont valid s par un organisme certificateur comp tent et ind pendant Bandes pour capitonnages Elles sont en mousse de caoutchouc alv ol bords droits perm ables aux rayons X et de pH neutre Longueur 1 m paisseur 8 mm ou 12 mm Hauteur 80 mm Hauteur 100 mm L identification de ces bandes s effectue selon les conditions d crites pour les bandes lastiques de contention Coussins pour pansements lasto compressifs ce en latex malax et mulsionn obtenus par moulage bords biseaut s perm ables l air pour to
239. le bloc piles LIF004 le chargeur de batterie LIF005 le modem LIF006 la prise test LIFO07 le c ble de connexion LIFO09 Ce forfait ne peut pas tre cumul sur deux p riodes cons cutives Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1183617 D fibrillateur cardiaque externe portable IST LIFEVEST WCD 3100 forfait 612 500 612 500 176 Chapitre 2 Dispositifs m dicaux et mat riels de maintien domicile et d aide la vie pour malades et handicap s Sp cifications techniques Section 1 Coussins de s rie d aide la pr vention des escarres Le coussin est livr avec deux housses un syst me de portage et une notice documentaire comportant de fa on lisible les diff rentes informations suivantes la recommandation La premi re pr vention de l escarre en position assise consiste se soulever r guli rement toutes les fois que c est possible pour limiter la compression trop prolong e des vaisseaux en regard des saillies osseuses et pour permettre l irrigation des tissus le poids maximal susceptible d tre support tout en maintenant l efficacit du coussin pour les coussins avec housse amovible la n cessit de poss der deux housses identiques permettant de disposer d une housse de rechange lors des lavages et d viter le contact direct avec la surface du coussin la n cessit pour des raisons d hygi ne de ne r server l usage d un coussin qu une seule et m
240. lisable achat 1255 88 1196413 101A00 3 Perfusion accessoires non r utilisables de remplissage Accessoires usage unique de remplissage du perfuseur et du diffuseur portable La prise en charge est accord e par perfusion concurrence de 8 99 Les accessoires sont fournis soit l unit et pris en charge partir des justificatifs des sommes d pens es concurrence du tarif de responsabilit soit sous forme de set 1 573 1182078 101A00 4 Perfusion accessoires usage unique pour pose de la perfusion Ces accessoires sont destin s la pose de la perfusion au bras du malade en l absence de chambre cath ter implantable La prise en charge est accord e sur la base d un forfait par perfusion concurrence de 11 43 Les accessoires sont fournis soit l unit et pris en charge partir des justificatifs des sommes d pens es concurrence du tarif de responsabilit soit sous forme de set 2 000 Sous section 2 Accessoires n cessaires l utilisation d une chambre cath ter implantable ou d un cath ter central tunn lis Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 89 La prise en charge est accord e uniquement pour la dur e prescrite de la cure de traitement et non pour la dur e d mise disposition du mat riel par le fournisseur La prise en charge est effectu e apr s consultation
241. ll s au domicile du patient avant la date de publication du pr sent arr t et pour des patients ne r sidant pas en tablissement pour personnes g es d pendantes Elle sera r alis e une fois par an conform ment aux recommandations de 1 ANSM du 25 07 2002 Sous section 2 Dispositifs m dicaux d aide la pr vention des escarres Paragraphe 1 Compresseur pour surmatelas pneumatique air statique et pression altern e et location de matelas Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Seuls sont pris en charge les compresseurs r glables en pression 1240054 Lit compresseur pour surmatelas pneumatique achat 26 240 26 240 101B03 1 La prise en charge de cette r f rence est subordonn e galement au caract re remboursable du surmatelas ou matelas associ 185 1217374 Lit compresseur et surmatelas pneumatique location hebdomadaire 1 804 1 804 101B03 2 La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable du surmatelas ou matelas associ Elle est galement assur e lorsque la location du compresseur est effectu e avec l un des produits suivants surmatelas air motoris pression altern e DECUBIFLOW 100 de plus de 10 cm d paisseur avec housse de la soci t AKS France SA Dimensions L200 cm x 1 90 cm x h 13 cm La prise en charge de DECUBIFLOW 100 est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40
242. lle 200 x 88 x 17 1 cm VE208 3 parties Taille 200 x 88 x 17 1 cm 1236696 Escarres matelas en mousse structur e s classe IB ASKLE EPSUS PUR 37 720 37 720 101A04 28 Matelas en mousse modules amovibles de densit variable EPSUS ZYPREX PUR de la soci t ASKLESANTE La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes VE208MB HE monobloc Taille 200 x 88 x 17 1 cm VE208 HE 3 parties Taille 200 x 88 x 17 1 cm Soci t Carpenter Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1297427 Escarres matelas en mousse structur e s classe IB CARPENTER HPROS 37 720 37 120 101A04 28 Matelas PREVENTIX MAT 5 avec housse HPROS La prise en charge est assur e pour les r f rences 70040 et 70027 Laboratoires Escarius Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1203290 Escarres matelas en mousse structur e s classe IB ESCARIUS VARIAPLOT Matelas VARIAP LOT 37 720 37 720 101A04 28 GAUFRIER CLII DERMALON 217 Soci t Hill Rom sas Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1225729 Escarres matelas en mousse structur e s classe II HILL ROM HOUSSE Matelas 37 720 37 720 101A04 28 CLINIPLUS CLINIHOUSSE 1293932 Escarres matelas en mousse structur e s classe IB HILL ROM ALESE Matelas CLINIPLUS 37 720 37 720 101A04 28 CLINIALESE 1214269 Escarres matelas en mousse structur e s classe IB HILL ROM IT ALESE M
243. long terme en poste fixe code 1136581 La prise en charge du forfait 19 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1136581 9 420 9 420 1145723 101D03 11 Hyperinsufflations ou in exsufflations oxyg noth rapie long terme liquide Forfait hebdomadaire 20 associant les forfaits 7 d hyperinsufflations ou d in exsufflations code 1176480 et 2 d oxyg noth rapie long terme intensive ou de d ambulation oxyg ne liquide code 1130220 La prise en charge du forfait 20 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1130220 18 875 18 875 1123414 Hyperinsufflations ou in exsufflations Venture Homefill II Forfait hebdomadaire 33 associant les forfaits 7 d hyperinsufflations ou d in exsufflations code 1176480 et Invacare Venture Homefill II d oxyg noth rapie long terme code 1120338 La prise en charge du forfait 33 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1176480 et 1120338 13273 13 273 1190161 Ventilation assist e r habilitation Forfait 7 INVACARE PLATINUM 9 Forfait hebdomadaire 39 associant les forfaits 7 de ventilation assist e dans le cadre d une r habilitation respiratoire code 1176480 et INVACARE PLATINUM 9 d oxyg noth rapie long terme code 1148130 La prise en charge du forfait 39 est subor
244. ltes conditionnement d une ration de 300 g ou ml 350 g ou ml 1145692 Nut orale adulte m l poly hyperprot hyper nerg gt ou 300 et lt ou 350 B 4 2 424 2 424 Ces m langes sont des produits d pourvus de lipides ou tr s pauvres en lipides base de fruits de l gumes ou d ar mes de fruits ou de l gumes Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants 134 C M langes polym riques glucido protidiques m l poly glucidoprot pour adultes Prot ines Prot ines enti res animales ou v g tales Teneur gt 3 75 g 100 ml ou 100 g Energie Valeur nerg tique gt 1 25 kcal ml ou g Lipides A base d huiles v g tales ou animales Apport lt 5 des AET du m lange Glucides QSP 100 du m lange Conditionnement 200 250 grammes ou millilitres Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1121616 Nut orale adulte m l poly glucidoprot gt ou 200 et lt ou 250 B 1 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une ration de 200 g ou ml 250 g ou ml 383 383 1195537 Nut orale adulte m l poly glucidoprot gt ou 200 et lt ou 250 B 3 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 3 rati
245. m tre de 0 07 m plac es entre deux rondelles de gaze hydrophile d un duitage 10 7 La prise en charge est assur e pour les soins de plaies de la sph re oculaire notamment chirurgie de la paupi re les soins ophtalmiques post op ratoires la protection contre la lumi re et les agents agressifs externes st rile de format rond ou ovale pesant 1 gramme environ et sont conditionn es dans un emballage unitaire st rile Code Nomenclature Tarif en F CFP TTC 1378462 Rondelles oculaires st riles de gaze hydrophile bo te de 10 202 F Rondelles oculaires st riles non tiss es Les rondelles oculaires st riles non tiss es pr sentent des bords ferm s non traumatiques Elles sont compos es d un mat riau biocompatible viscose de polyester notamment de coton hydrophile avec une capacit d absorption 0 07 g cm selon la norme EN 1644 1 un emballage unitaire st rile La prise en charge est assur e pour 259 Elles doivent avoir une r sistance aux d chirements sec 30 N dans les deux sens selon la norme ISO 9073 3 et tre conditionn es dans PLV en F CFP les soins de plaies de la sph re oculaire notamment chirurgie de la paupi re les soins ophtalmiques post op ratoires la protection contre la lumi re et les agents agressifs externes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1365880 Rondelles oculaires st
246. m x 3 2 cm 43 cm x 45 cm x 3 2 cm Laboratoires Escarius Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1206956 Escarres coussin en gel s classe IB ESCARIUS ELASTIL IL 10 927 10 927 103C03 16 Soci t DARULIFT SARL Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1233002 Escarres coussin en gel s classe IB DARULIFT GEL 2D 10 927 10 927 103C03 16 Coussin en gel viscofluide GEL 2D de la soci t DARULIFT SARL La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg La prise en charge est assur e pour les coussins aux dimensions suivantes L 40 cm x 140 cm x h 2 5 cm 190 Soci t Syst am Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1238778 Escarres coussin en gel s classe IB SYST AM POLYSCAR P331C 10 927 10 927 103C03 16 Coussin en gel viscofluide POLYSCAR P331C de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant dimensions L 40 cm x 1 40 cm x h 4 cm Coussin en mousse et gel Soci t Annie Bauer Confort ABC Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1299870 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB ABC VOYAGEUR ANATOMIQUE 10 927 10 927 103C03 17 1230423 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB ABC VOYAGEUR DUO 10
247. me personne les conditions d entretien de nettoyage de d sinfection du coussin et de sa housse les pr cautions prendre pour le stockage du coussin Le coussin Il comporte un syst me d identification et de tra abilit Les coussins en mousse les coussins mousse et eau les coussins constitu s de gel visco lastique les coussins mousse et gel et les coussins en mousse visco lastique sont entour s d un syst me imperm abilis housse ou enveloppe s par e Les coussins constitu s de gel visco lastique les coussins mousse et gel et les coussins en mousse visco lastique sont livr s avec une notice d utilisation indiquant les temp ratures extr mes d utilisation du coussin ainsi que toutes les contre indications d emploi Les coussins cellules pneumatiques t l scopiques sont form s d l ments cloisonn s reli s entre eux avec zone s de gonflage r glable s s par ment Ces l ments sont des cellules pneumatiques individuellement t l scopiques du c t de la surface portante afin de permettre la respiration de la peau 177 Les coussins cellules pneumatiques t lescopiques les coussins air statique et les coussins mousse et air statique sont r parables et fournis avec un ensemble de r paration et une pompe permettant leur remplissage s ils ne sont pas autogonflables Les coussins eau et les coussins mousse et eau sont r parables et fournis avec l ensemble n cessaire la r paration
248. me un minimum exig n excluant pas la possibilit pour les fabricants d ajouter des composants non express ment pr vus mais pouvant tre utiles dans certaines situations Les 2 pinces st riles peuvent tre 2 pinces anatomiques ou 1 pince anatomique et 1 pince Kocher Le descriptif exact du contenu du set doit appara tre sur le conditionnement externe La prescription ne doit pas tre renouvel e plus de 3 fois La substitution de dispositifs m dicaux d s lors qu ils sont prescrits sous un nom de marque n est pas l galement autoris e sauf avec l accord expr s et pr alable du prescripteur ou en cas d urgence et dans l int r t du patient La prise en charge est assur e pour les produits suivants Code Nomenclature Tarifen PLV en F CFP F CFP TTC 268 1349466 Set de base pour plaie chronique peau saine lt 150 cm 5 soins Set de base pour plaie chronique d une surface inf rieure ou gale 150 cm avec peau p ri l sionnelle saine regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum notice 5 sacs collecteurs DASRI 5 films adh sifs semi perm ables st riles de surface sup rieure ou gale 120 cm et inf rieure 150 cm 5 barquettes st riles rigides pour soins pr voyant chacune a 5 compresses de surface sup rieure ou gale 100 cn 2 pinces st riles 1 champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum Le set peut le cas c
249. ment des laboratoires BROTHIER r f ALGOSTERIL La prise en charge est assur e en traitement s quentiel pour les plaies chroniques en phase de d tersion et pour les plaies tr s exsudatives Elle est galement assur e pour le traitement des plaies h morragiques 1371253 Pansement d alginate de Ca pur BROTHIER ALGOSTERIL gt ou 200 cm B16 16 366 16 366 Pansement d alginate de calcium pur des laboratoires BROTHIER r f ALGOSTERIL bo te de 16 compresses ou m ches La prise en charge est assur e en traitement s quentiel pour les plaies chroniques en phase de d tersion et pour les plaies tr s exsudatives Elle est galement assur e pour le traitement des plaies h morragiques 1314953 Alginate de calcium tampon de 0 4 g BROTHIER COALGAN bo te de 5 307 Tampon h mostatique local d alginate de calcium tampon de 0 4 g d alginate de calcium La prise en charge est assur e pour les pistaxis et autres saignements cutan s et muqueux chez les patients pr sentant des troubles de l h mostase cong nitaux ou acquis Paragraphe 4 Pansements hydrogels Les hydrogels sont des gels contenant plus de 50 d eau Ils sont principalement destin s assurer l humidification des plaies Ils se pr sentent sous forme de plaques de compresses impr gn es ou de gel Les pansements hydrogels doivent pr senter des propri t s d hydratation mesur es sur substrat g latine conform ment la norme EN 13726 1 chapi
250. mi perm able st riles de format sup rieur au pansement primaire doit tre imperm able aux bact ries et aux liquides et perm able la vapeur d eau La notice doit rappeler que l utilisation d un set doit s accompagner du respect des r gles d hygi ne et en premier lieu d une hygi ne des mains par lavage ou par friction elle doit d finir une proc dure de mise en uvre du set La composition des sets d finis ci dessous s entend comme un minimum exig n excluant pas la possibilit pour les fabricants d ajouter des composants non express ment pr vus mais pouvant tre utiles dans certaines situations Les 2 pinces st riles peuvent tre 2 pinces anatomiques ou 1 pince anatomique et 1 pince Kocher Le descriptif exact du contenu du set doit appara tre sur le conditionnement externe La prescription ne doit pas tre renouvel e plus de 3 fois La substitution de dispositifs m dicaux d s lors qu ils sont prescrits sous un nom de marque n est pas l galement autoris e sauf avec l accord expr s et pr alable du prescripteur ou en cas d urgence et dans l int r t du patient La prise en charge est assur e pour les produits suivants Code Nomenclature Tarifen PLV en F CFP F CFP TTC 1368908 Set pour plaie post op ratoire sutur e non infect e gt 5 cm et lt 10 cm 3 soins 1 450 1 450 Set pour plaie post op ratoire sutur e non infect e sup rieure ou gal 5 cm et inf rieur 10 cm regroup dans une bo t
251. mise en place instructions d utilisation et reprise du mat riel au domicile du patient Le forfait couvre galement les frais de constitution de dossier et la d sinfection du mat riel lou pour assurer une garantie d hygi ne maximale La livraison de plusieurs articles chez le m me utilisateur donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev Pour les appareils non livr s domicile le tarif comprend les frais de d sinfection L appareil lou restant la propri t du fournisseur celui ci prend sa charge la surveillance la maintenance et les r parations qui s imposent pendant toute la dur e de la location Il garantit le remplacement de l appareil d faillant sans suppl ment de frais quels qu ils soient par un appareil ayant les m mes capacit s th rapeutiques l appareil ayant t utilis dans des conditions normales Tous les d placements restent sa charge Le fournisseur a l obligation d informer le malade des choix possibles quant au mat riel prescrit et d initier le malade ou son entourage au fonctionnement du mat riel lou ou vendu 40 Chapitre 1 Dispositifs m dicaux mat riels et produits pour le traitement de pathologies sp cifiques Sp cifications techniques Section 1 D bitm tre de pointe Le d bitm tre de pointe permet la surveillance par le malade de sa fonction respiratoire afin d adapter son traitement Il est facilement d montable afin de permettre une d sinfection co
252. n e de la fonction de concentrateur et de la fonction de stockage de l oxyg ne pour les patients atteints d insuffisance respiratoire chronique et qui n cessitent un d bit d oxyg ne lt 2 51 min Le syst me pour oxyg noth rapie Invacare Venture Homefill II comprend un concentrateur un compresseur et deux bouteilles un sac de transport de la bouteille et un support pour le compresseur La prise en charge est assur e pour les mod les et r f rences suivants Concentrateur Platinum 5 SensO2 IRCSLXO2AW S Platinum S IRCSLXO02AWQ S PERFECTO2 1521652 IRC5SPO2AWS Platinum 9 IRCILXO2AWQ S et PERFECTO2V 1521652 VAW SUD Compresseur VENTURE HOMEFILL II 10H200AW S Bouteilles INVACARE 1 litre 140 bars munie d un manod tendeur et d une valve la demande HF2PCE6 INVACARE 1 4 litre 140 bars munie d un manod tendeur et d une valve la demande HF2PCEB8 S INVACARE 1 7 litre 140 bars munie d un manod tendeur et d une valve la demande HF2PCE9 INVACARE 1 7 litre 140 bars munie d un manod tendeur valve en d bit continu HF2RE9 INVACARE 1 7 litre 140 bars munie d un manod tendeur et d une valve la demande avec syst me de verrouillage de la valve HF2RE9ES 65 Oxyg noth rapie court terme Conditions g n rales d attribution La prise en charge est assur e pour une administration prolong e d oxyg ne dans le nycth m re pour les patients pr se
253. n F CFP PLV en F CFP TTC 1215205 Escarres surmatelas pression altern e s classe IA PHARMA OUEST PHARMA AIR 8 200 8 200 101A04 23 Surmatelas pression altern e PHARMA AIR de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce surmatelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg La prise en charge est assur e pour les r f rences 14 14030 et 14 14010 La prise en charge est assur e pour les surmatelas aux dimensions suivantes L 195 x 1 85 x h 5 cm Soci t STRYKER France SAS STRYKER Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1252815 Escarres surmatelas pression altern e s classe IA STRYKER SYSTEME P 100 45 920 45 920 101A04 23 Surmatelas M100 pression altern e associ l unit de contr le ou compresseur C100 E SYSTEME P100 de la soci t STRYKER France SAS La prise en charge du surmatelas est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 130 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants surmatelas M100 dimensions L203 cm x 1 86 cm x h 16 cm compresseur C100 E dimensions L23 cm x 1 12 cm x h 8 cm Le tarif inclut la fourniture du compresseur associ 214 Matelas ou surmatelas mixte en mousse et eau ou en mousse et air Laboratoires Escarius Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1233433 Escarres matelas mixte s classe IA ESCARIUS H
254. n du mat riel l organisation d une astreinte 24 heures sur 24 7 jours sur 7 t l intervention si n cessaire domicile dans les 12 heures suivant la demande pour la maintenance et la r paration du mat riel en cas d impossibilit de r paration dans les 24 heures la fourniture d un syst me actif de remplacement disposant des m mes fonctions que le mat riel initial la r cup ration du mat riel en fin de cure son nettoyage sa d sinfection et sa r vision technique La prise en charge est assur e dans la limite d un forfait couvrant 4 semaines compter du premier jour de la cure quelle que soit la dur e de la cure Ce forfait est ventuellement renouvelable dans les m mes conditions La prise en charge de ce forfait de livraison est subordonn e au caract re remboursable du syst me actif de perfusion domicile Paragraphe 4 Pompes insuline externes portables et programmables La prise en charge est assur e pour le diab te de type 1 ou de type 2 ne pouvant tre quilibr par une insulinoth rapie par multi injections sous cutan es d insuline La prescription initiale d une pompe insuline externe portable et programmable doit tre r alis e dans un centre initiateur adulte ou p diatrique pour l enfant r pondant aux cahiers des charges d finis ci dessous Cette prescription est faite pour un maximum de 6 mois Le renouvellement de la prescription galeme
255. n lipidique doit respecter les ANC Glucides A base de polysaccharides QSP 100 des AET du m lange Conditionnements 200 250 ml et 500 ml Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1106976 Nutrition ent rale m l poly hyperprot hyper nerg un an trois ans 200 ml M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus d un an jusqu trois ans conditionnement de 200 ml 368 368 1130348 Nutrition ent rale m l poly hyperprot hyper nerg un an trois ans 250 ml M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus d un an jusqu trois ans conditionnement de 250 ml 459 459 1141814 Nutrition ent rale m l poly hyperprot hyper nerg un an trois ans 500 ml M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus d un an jusqu trois ans conditionnement de 500 ml 919 919 B3 M langes polym riques hyperprotidiques et hyper nerg tiques base de prot ines enti res animales ou v g tales m l poly hyperprot hyper nerg destin s aux enfants de plus de trois ans Destin s exclusivement la nutrition ent rale chez les enfants dont l alimentation orale est insuffisante ou impossible ces m langes doivent permettre l adaptati
256. natomique en forme de slip extensible quelle qu en soit la taille 1301850 Pansement filet tubulaire de maintien rouleau gt ou 1 5 met lt 20 m 960 Filet tubulaire le rouleau d une longueur tir e gt ou 1 5 met inf rieure 20 m 1360953 Pansement filet tubulaire de maintien rouleau gt ou 20 m 1 408 Filet tubulaire le rouleau d une longueur tir e gt ou 20 m 1392798 Pansement jersey tubulaire de maintien pour doigt rouleau gt ou 20 m 542 1370213 Pansement jersey tubulaire de maintien membres et t tes rouleau gt ou 20 m 1 202 Pansement jersey tubulaire de maintien pour membres et t tes rouleau gt ou 20 m 1371974 Pansement jersey tubulaire de maintien pour tronc rouleau gt ou 10 m 2 126 B Bandes de cr pe en coton avec ou sans pr sence d lastom re Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1330633 Bandes de cr pe en coton 4 m l tirage et largeur 5 cm 163 1389603 Bandes de cr pe en coton 4 m l tirage et largeur 7 cm 198 1371030 Bandes de cr pe en coton 4 m l tirage et largeur 10 cm 253 1336340 Bandes de cr pe en coton 4 m l tirage et largeur 15 cm 374 1383010 Bandes de cr pe en coton 5 m l tirage et largeur 20 cm 605 1378870 Bandes de cr pe en coton 5 m l tirage et largeur 25 cm 728 1339982 Bandes de cr pe en coton 5 m l tirage et largeur 30 cm 854 1307054 Bandes de cr pe en coton 4 m 5 cm 163
257. ne plaie pr alablement nettoy e au s rum physiologique d tersion m canique si n cessaire maintien avec une bande extensible un sparadrap ou un filet tubulaire La prise en charge est assur e pour la taille 10 x 12 cm 1344434 Pansements interface gt ou 300 cm et lt 400 cm URGO URGOTUL DUO bo te de 10 11 994 11 994 URGOTUL DUO doit tre utilis dans les conditions suivantes application renouveler tous les 2 4 jours sur une plaie pr alablement nettoy e au s rum physiologique d tersion m canique si n cessaire maintien avec une bande extensible un sparadrap ou un filet tubulaire La prise en charge est assur e pour la taille 15 x 12 cm 1324101 Pansements interface gt ou 63 cm et lt 100 cm URGO URGOTUL TRIO bo te de 16 4 160 4 160 1318572 Pansements interface gt ou 120 cm et lt 156 cm URGO URGOTUL TRIO bo te de 16 7 760 7 760 1347102 Pansements interface gt ou 200 cm et lt 225 cm URGO URGOTUL TRIO bo te de 10 8 045 8 045 1316142 Pansements interface gt ou 300 cm et lt 400 cm URGO URGOTUL TRIO bo te de 10 11 994 11 994 252 Pansements interface base de CMC Laboratoires Coloplast France COLOPLAST Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1350564 Pansements interface CMC 100 cm COLOPLAST PHYSIOTULLE B 10 3 894 3 894 Pansements constitu s d une trame
258. ne seule personne Les conditions d utilisation et d entretien de nettoyage de d sinfection du matelas et de sa protection Les pr cautions prendre pour le stockage du matelas 180 Le matelas ou le surmatelas Il comporte un syst me d identification et de tra abilit Les matelas ou surmatelas en mousse les matelas ou surmatelas en mousse et eau les matelas ou surmatelas en mousse et gel et les matelas ou surmatelas en mousse visco lastique sont entour s d un syst me imperm abilis housse ou enveloppe s par e Les matelas ou surmatelas constitu s de gel les matelas ou surmatelas en mousse et gel et les matelas ou surmatelas en mousse visco lastique sont livr s avec une notice documentaire indiquant les pr cautions et contre indications d emploi et fixant les temp ratures extr mes d utilisation du matelas ou surmatelas Les matelas ou surmatelas cellules pneumatiques t lescopiques les matelas ou surmatelas air statique ou pression altern e et les matelas ou surmatelas mousse et air sont r parables et fournis avec un ensemble de r paration et une pompe permettant leur remplissage s ils ne sont pas autogonflables Leur notice documentaire indique le degr de gonflage du matelas ou surmatelas en fonction du poids du malade Les matelas ou surmatelas eau et les matelas ou surmatelas mousse et eau sont livr s avec une tubulure de remplissage et un ensemble n cessaire la r paration Leur notice do
259. ne sont pas sp cifiques d une classe d ge mais sont principalement destin s aux enfants de moins de dix huit mois pour une substitution nutritionnelle orale Ils peuvent tre pr sent s sous forme de poudre ou de m lange pr t l emploi Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Valeur nerg tique 0 65 0 80 kcal ml bornes incluses Prot ines 2 25 g 100 kcal lt Apport lt 3 5 g 100 kcal La quantit de prot ines immuno r actives doit tre inf rieure 1 des substances azot e du m lange Des essais cliniques doivent avoir d montr que le m lange est tol r par au moins 90 des enfants ayant une allergie document e aux prot ines du lait de vache Lipides 43 lt Apport lt 50 des AET du m lange Il n y a aucun avantage ce que les produits contiennent des TCM dans les probl mes allergiques absence de troubles de l absorption La nature des lipides doit tre conforme la r glementation en vigueur relative aux pr parations pour nourrissons et aux pr parations de suite Glucides QSP 100 des AET du m lange Ces produits peuvent contenir du lactose sous r serve d une absence garantie de traces de prot ines du lait de vache La nature des glucides doit tre conforme la r glementation en vigueur relative aux pr parations pour nourrissons et aux pr parations de suite Conditionnement bo te un
260. neau de fixation permettant le montage d une poche par embo tement pour les stomies ne pouvant tre appareill es par un dispositif standard stomies invagin es ou planes 50 poches non vidables avec anneau de fixation permettant l embo tement et filtre int gr 21 247 21 247 1109220 Digestif set couple adh sif poche vidable standard Set d appareillage pour stomie digestive 2 pi ces comprenant un support standard et une poche vidable avec filtre destin s tre associ s par couplage adh sif Le set comprend 10 supports standards pourvus d une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le montage d une poche adh sive 30 poches vidables avec joint adh sif filtre int gr et clamp 19 968 19 968 1126358 Digestif set couple adh sif poche vidable non standard Set d appareillage pour stomie digestive 2 pi ces comprenant un support non standard convexe et une poche vidable avec filtre destin s tre associ s par couplage adh sif Le set comprend 10 supports pourvus d une surface de gomme de forme convexe avec anneau de fixation permettant le montage d une poche adh sive pour les stomies ne pouvant tre appareill es par un dispositif standard stomies invagin es ou planes 30 poches vidables avec joint adh sif filtre int gr et clamp 22 477 22 477 1171063 Digestif set couple adh sif poche ferm e standard Set d appareillage pou
261. nerg 500 ml 674 674 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 500 ml 1124690 Nutrition ent rale adulte m l poly hyperprot hyper nerg 1 000 ml 1 348 1 348 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 000 ml 1144920 Nutrition ent rale adulte m l poly hyperprot hyper nerg 1 500 ml 2 021 2 021 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 500 ml C Autres nutriments pour nutrition ent rale pour adultes les 500 ml Soci t Nestl Clinical Nutrition France SAS Nestl La prise en charge est assur e pour la nutrition p riop ratoire des patients ayant une chirurgie digestive carcinologique majeure programm e en pr op ratoire chez tous ces patients quel que soit l tat nutritionnel en postop ratoire chez les patients d nutris selon les crit res d finis au d but du paragraphe 2 Produits pour nutrition ent rale domicile pour adultes 145 La prescription doit tre r alis e par un oncologue ou un anesth siste r animateur ou un gastro ent rologue ou un chirurgien digestif Pour la nutrition pr op ratoire L apport oral domicile est privil gier La voie ent rale est utiliser quand la voie orale e
262. nfectieux notamment br lures Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1355685 Compresses non tiss es st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm bo te 10 sachets x 2 353 1396218 Compresses non tiss es st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm bo te 25 sachets x 2 714 1330751 Compresses non tiss es st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm bo te 50 sachets x 2 1315 1336618 Compresses non tiss es st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm bo te 10 sachets x 5 714 1387490 Compresses non tiss es st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm bo te 20 sachets x 5 1315 1382541 Compresses non tiss es st riles gt ou 100 cm bo te 10 sachets x 2 454 1314976 Compresses non tiss es st riles gt ou 100 cm bo te 25 sachets x 2 964 1353752 Compresses non tiss es st riles gt ou 100 cm bo te 50 sachets x 2 1 814 1341298 Compresses non tiss es st riles gt ou 100 cm bo te 10 sachets x 5 964 1351256 Compresses non tiss es st riles gt ou 100 cm bo te 20 sachets x 5 1 814 D Compresses st riles de gaze hydrophile Les compresses st riles de gaze hydrophile sont compos es de gaze hydrophile de coton avec un duitage mini 10 7 un pliage de 8 paisseurs conforme la norme NF EN 14079 et sont conditionn es dans un emballage unitaire st rile La prise en charge est assur e pour le nettoyage des plaies ou de la peau saine en situati
263. nique du traitement I11 3 2 Suspension de la prise en charge par l AMO La prise en charge par l AMO est suspendue dans deux cas de mani re automatique si le patient est hospitalis sur prescription m dicale du m decin prescripteur ou du m decin traitant La prise en charge par l AMO est assur e pour les forfaits suivants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1188684 PPC apn e du sommeil patient non t l observ forfait hebdo 9 4 3 500 3 500 La prise en charge par l AMO est assur e apr s accord pr alable du m decin conseil conform ment l article LP 33 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e lors de la premi re prescription et l issue d une p riode probatoire de 5 mois puis une fois par an lors des renouvellements Les modalit s d application sont pr cis es au II1 3 1 75 Paragraphe 5 Forfaits hebdomadaires correspondant l association de deux forfaits Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1116880 101D03 01 Ventilation assist e trach otomis s oxyg noth rapie long terme poste fixe Forfait hebdomadaire 10 associant les forfaits 4 de ventilation assist e pour trach otomis s code 1199558 et 1 d oxyg noth rapie long terme en poste fixe code 1136581 La prise en charge du forfait 10 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1199558 et 1136581 25 851
264. nombre de voies 1171471 Perfusion syst me actif en poste fixe location de la pompe programmable 749 101B06 122 Forfait journalier le tarif comprend la maintenance de l appareil Paragraphe 2 Syst me actif ambulatoire Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1130377 Perfusion syst me actif ambulatoire achat du pousse seringue 223 765 101B06211 Quel que soit le nombre de voies 1144681 Perfusion syst me actif ambulatoire location du pousse seringue 676 101B06 212 Forfait journalier quel que soit le nombre de voies le tarif comprend la maintenance de l appareil 1187472 Perfusion syst me actif ambulatoire achat de la pompe programmable hors insuline 488 782 488 782 101B06 221 Quel que soit le nombre de voies 1183333 Perfusion syst me actif ambulatoire location pompe programmable hors insuline 1 501 1 501 101B06 222 Forfait journalier quel que soit le nombre de voies le tarif comprend la maintenance de l appareil La prise en charge de cette r f rence n est pas assur e pour l administration d insuline 94 Paragraphe 3 Accessoires usage unique 95 Code Nomenclature Tarif en F CFP Ce sont tous les accessoires les accessoires de remplissage du syst me ainsi que tous les accessoires sp cifiques Les accessoires sp cifiques sont seringues pour le pousse seringue r servoir sp cial avec tubulure s pour pompe ambulatoire perfuseur et tubulure s pour pompe
265. nt adh sif st rile compresse absorb gt ou 70 cm et lt 135 cm B 10 995 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 70 cm et lt 135 cn la bo te de 10 1334619 Pansement adh sif st rile compresse absorb gt ou 135 cm et lt 180 cm B 5 939 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 135 cm et lt 180 cm la bo te de 5 1375140 Pansement adh sif st rile compresse absorb gt ou 135 cm et lt 180 cm B 10 1785 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 135 cm et lt 180 cm la bo te de 10 254 1395868 Pansement adh sif st rile compresse absorb gt ou 180 cm B 5 1 212 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 180 cm la bo te de 5 1305960 Pansement adh sif st rile compresse absorb gt ou 180 cm B 10 2 330 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 180 cm la bo te de 10 Paragraphe 11 Compresses st riles de coton hydrophile bords adh sifs Les pansements st riles de coton hydrophile bords adh sifs sont compos s d une compresse de coton hydrophile identique aux compresses non adh rentes fix e sur un support ayant deux bandes lat rales adh sives Ils sont compos s d un film de Mylar t r phtalate de poly thyl ne microperfor enserrant un tampon
266. nt de la s curit les visites r guli res domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les deux quatre mois pour tous les patients quel que soit leur ge ou plus fr quemment en fonction des besoins pour les enfants le suivi et la coordination du traitement avec les m decins traitant et prescripteur et les auxiliaires m dicaux en charge du patient Forfait hebdomadaire 1 Oxyg noth rapie long terme en poste fixe La prise en charge est assur e pour les patients atteints d insuffisance respiratoire chronique grave qui d ambulent moins d une heure par jour Le tarif couvre les prestations communes nonc es ci dessus et les prestations sp cifiques suivantes la fourniture d un concentrateur d un dispositif de contr le de l observance compteur horaire ou autre ventuellement d une bouteille d oxyg ne gazeux de secours et ou de bouteilles d oxyg ne gazeux dans la limite de 10 bouteilles de 0 4 m au maximum par mois ou de son quivalent en volume de gaz d livr permettant la d ambulation de moins d une heure le surco t de consommation d lectricit raison de 361 F CFP minimum revers au patient sur demande par le fournisseur la surveillance de l tat du mat riel tous les 2 4 mois la r paration ou le remplacement du mat riel dans un d lai de 12 heures en cas de panne Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1136581 Oxyg noth rapie
267. nt r alis pour au maximum 6 mois est effectu par un m decin sp cialiste en endocrinologie et m tabolisme ou titulaire de la comp tence ordinale en endocrinologie et m tabolisme ou un m decin titulaire de la comp tence ordinale en diab tologie et nutrition travaillant en concertation avec le centre initiateur Chez les enfants ce renouvellement sera effectu par un p diatre exp riment en diab tologie du centre initiateur p diatrique ou d une structure p diatrique travaillant en concertation avec le centre initiateur p diatrique La prescription doit pr ciser la marque et le mod le de la pompe la marque et le mod le de consommable et le nombre n cessaire par mois Le prescripteur doit s assurer de la compatibilit des consommables avec la pompe prescrite telle que attest e par le marquage CE Une r valuation de l opportunit de la poursuite du traitement doit tre faite tous les ans dans un centre initiateur Toute prescription pour un changement de pompe l achat ou la location doit tre faite dans un centre initiateur Ce changement ne peut pas intervenir avant 4 ans sans pr judice des dispositions de l article LP 36 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e 96 Un centre initiateur pour adultes doit s appuyer sur une quipe multiprofessionnelle form e la prise en charge intensive du diab te notamment l ducation th rapeutique et au traitement par pompe insuline Cette quipe est
268. nt respecter les exigences de la norme NF EN 1970 relative aux lits r glables pour les personnes handicap es et son amendement NF EN 1970 A1 Cependant une d rogation la norme est exig e 179 dans la partie 4 1 Charge de fonctionnement en s curit il est demand une charge limite minimale de 200 kg pour la charge correspondant une personne handicap e Les tests seront r alis s conform ment la norme NF EN 1970 et son amendement proportionnellement la masse minimale indiqu e Les lits doivent disposer d au moins deux fonctions non manuelles hauteur variable et section dossier inclinaison variable Les lits disposant de la fonction proclive d clive ne sont pas pris en charge Les commandes lectriques des lits m dicaux doivent tre conformes aux normes de s curit en vigueur et accessibles au malade lui permettant d adapter la position du lit ses besoins sans l aide d une tierce personne Les lits m dicaux un seul sommier et de largeur minimale de 110 cm sont pris en charge Les barri res doivent respecter les exigences de la norme NF EN 1970 relative aux lits r glables pour les personnes handicap es et son amendement NF EN 1970 A1 Elles doivent tre compatibles avec les lits m dicaux prescrits et doivent tre test es de fa on garantir la s curit d une personne de plus de 135 kg Lits m dicaux et accessoires sp cifiques Les lits et accessoires sp cifiques doive
269. nt respecter les m mes exigences que celles pr vues pour les lits m dicaux standards ainsi que celles pr vues au 2 et au 3 ci dessus La garantie du lit m dical doit tre au minimum de cinq ans Cette garantie doit inclure une maintenance annuelle pr ventive selon les recommandations de l ANSM En cas de panne un lit m dical standard doit tre mis disposition du patient Matelas simple Le matelas est r alis dans une mousse de masse volumique nette sup rieure ou gale 27 kg m d au moins 14 cm d paisseur Il est fourni avec housse et doit tre adapt aux fonctions du lit Les mat riaux utilis s sont r put s anti allergiques et le comportement au feu conforme aux normes en vigueur NF EN 597 1 et NF EN 597 2 Matelas et surmatelas d aide la pr vention des escarres Le matelas ou le surmatelas comporte une protection amovible ou non et une notice documentaire comportant de fa on lisible les diff rentes informations suivantes La premi re pr vention de l escarre au lit consiste changer les points d appui du corps sur le matelas en moyenne toutes les trois heures pour limiter la compression trop prolong e des vaisseaux en regard des saillies osseuses et pour permettre l irrigation des tissus Le poids maximal susceptible d tre support tout en conservant son efficacit au matelas ou surmatelas La n cessit pour des raisons d hygi ne de ne r server l usage d un matelas ou surmatelas qu u
270. ntant une insuffisance respiratoire l issue d une d compensation aigu attest e biologiquement en attendant le retour la stabilit de la PaO ou le passage l oxyg noth rapie de longue dur e lors d pisodes d instabilit transitoire d une maladie pulmonaire ou cardiaque bronchopneumopathie chronique obstructive insuffisance cardiaque asthme grave chez les malades atteints de n oplasies volu es La prise en charge est assur e pour un m me malade pour une dur e d un mois renouvelable deux fois Au del la prise en charge est assur e au titre de l oxyg noth rapie long terme selon les conditions m dicales et tarifaires num r es dans le forfait correspondant La prise en charge est assur e sur la base d un forfait hebdomadaire couvrant 1 la fourniture soit d un concentrateur d un dispositif de contr le de l observance compteur horaire ou autre et d une bouteille d oxyg ne gazeux de secours soit de bouteilles d oxyg ne gazeux avec mano d tendeurs et humidificateur du syst me de r gulation de d bit adapt aux besoins du patient de l approvisionnement en oxyg ne m dical stock en phase gazeuse et des consommables correspondants tuyau d administration d O de 3 30 m de longueur lunette usage personnel raison d environ 2 unit s par mois et s il y a lieu les autres dispositifs suivants sonde nasale masque cloche de Hood 2 des prestations techniques Ja livraison d
271. ntireflux vidable st rile volume sup rieur 200 ml 1155466 Urostomie collecteur des urines 30 poches st riles volume gt 200 ml 14 165 14 165 Poche adh sive avec valve antireflux vidable st rile volume sup rieur 200 ml 1164040 Urostomie collecteur des urines poche non st rile volume gt 200 ml 331 331 103A03 3122 Poche adh sive avec valve antireflux vidable non st rile volume sup rieur 200 ml 1145605 Urostomie collecteur des urines 30 poches non st riles et 30 raccords volume gt 200 ml 19 303 19 303 30 poches adh sives avec valve antireflux vidables non st riles et 30 raccords volume sup rieur 200 ml 1106700 Urostomie collecteur des urines poche st rile anneau 396 396 103A03 321 Appareillage collecteur pour recueil et coulement des urines poche avec anneau de fixation permettant l embo tement et valve antireflux vidable st rile 1184762 Urostomie collecteur des urines 10 poches st riles anneau 3957 3 957 Appareillage collecteur pour recueil et coulement des urines 10 poches avec anneau de fixation permettant l embo tement et valve antireflux vidable st rile 1131023 Urostomie collecteur des urines poche non st rile anneau 331 331 103A03 322 Poche avec anneau de fixation permettant l embo tement et valve antireflux vidable non st rile 1194354 Urostomie collecteur des urines 20 poches non st riles anneau 20 raccords 12 868 12 868 20 poches avec anneau
272. nto du syst me ACCU CHEK c ble de connexion informatique USB La prise en charge est assur e pour la r f rence 06383599038 Le kit et l ensemble de ses composants sont garantis quatre ans Apr s mise en place de la cassette celle ci est utilisable trois mois Le patient adulte ou enfant ne pourra b n ficier d un renouvellement du kit que tous les quatre ans Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1172861 Autocontr le du sucre dans le sang ROCHE cassette ACCU CHEK MOBILE 100 6 405 6 405 ACCU CHEK MOBILE est conditionn en une bo te contenant 2 cassettes de 50 tests et un manuel d utilisation La prise en charge est assur e pour la r f rence 05953758038 Apr s mise en place de la cassette celle ci est utilisable trois mois 1108350 Autocontr le sucre dans le sang kit autosurv glyc mie ROCHE ACCU CHEK MOBILE Kit pour 18 821 18 821 Paragraphe 2 Syst mes d autosurveillance de la c ton mie La prise en charge est assur e pour les patients diab tiques de type 1 dans les populations suivantes patients porteurs de pompe insuline enfants adolescents jusqu 18 ans femmes enceintes 103 Soci t Abbott France Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1163891 Autocontr le app lecture glyc mie c ton mie ABBOTT Optium Xceed ou Freestyle 10 672 10 672 Appareil pour lecture automatique chiffr e de la glyc mie et de la c ton mie Op
273. ntr le avant d livrance des connaissances th orique et pratique doit tre r alis par le service r f rent Ce contr le doit permettre de v rifier que la famille et ou l enfant ont bien compris les principes du traitement anticoagulant du dispositif d automesure la formation pratique et notamment la bonne qualit du pr l vement ainsi que les personnes contacter en cas d alerte En cas d chec le formateur doit reprendre avec l enfant et sa famille ce qui n a pas t compris et r valuer les connaissances Un contr le continu des connaissances pour le renouvellement de la prescription des bandelettes doit tre r alis 12 semaines apr s la premi re d livrance puis tous les 6 mois Ce contr le doit tre assur par le service r f rent l origine de la formation initiale d faut ce contr le doit tre organis par un centre d ducation et de suivi de l anticoagulation type clinique d anticoagulation form l utilisation des dispositifs d automesure de l INR et tant en relation avec le centre initiateur r f rent Les r sultats de l INR seront transmis au service r f rent Le m decin du service r f rent fera l ajustement th rapeutique indiquera au patient la date du prochain contr le par le lecteur d automesure et ou par la m thode traditionnelle en laboratoire et en informera le m decin traitant des enfants Lorsqu une structure organis e d ducation et de su
274. nts 100 150 grammes ou millilitres 200 250 grammes ou millilitres 300 350 grammes ou millilitres Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1137267 Nut orale adulte m l poly normoprot hyper nerg gt ou 100 et lt ou 150 B 1 158 158 M lange polym rique normoprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une ration de 100 g ou ml 150 g ou ml 1118070 Nut orale adulte m l poly normoprot hyper nerg gt ou 100 et lt ou 150 B 3 474 474 M lange polym rique normoprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une ration de 100 g ou ml 150 g ou ml 1169630 Nut orale adulte m l poly normoprot hyper nerg lt ou 200 et gt ou 250 B 1 289 289 M lange polym rique normoprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une ration de 200 g ou ml 250 g ou ml 1128877 Nut orale adulte m l poly normoprot hyper nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 3 868 868 M lange polym rique normoprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 3 rations de 200 g ou ml 250 g ou ml 1153786 Nut orale adulte m l poly normoprot hyper nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 4 1157 1157 M lange polym rique normoprotidique et hyper
275. oci es I Indications de prise en charge par l assurance maladie obligatoire AMO Patients pr sentant une somnolence diurne et au moins trois des sympt mes suivants ronflements c phal es matinales vigilance r duite troubles de la libido HTA nycturie associ s soit un indice d apn es A plus hypopn es H par heure de sommeil A H h sup rieur ou gal 30 l analyse polygraphique soit si cet indice est inf rieur 30 au moins 10 micro veils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l effort respiratoire document par l analyse polysomnographique L efficacit clinique du traitement est contr l e avant tout renouvellement du traitement La prescription initiale d un traitement par un appareil PPC a une dur e maximale de 21 semaines H Description des forfaits I1 1 Chaque forfait couvre la fourniture d un g n rateur de PPC avec un dispositif de contr le de l observance du traitement des consommables raccords entre le masque et le g n rateur de masques adapt s ou sur moulage raison de deux ou trois unit s par an ventuellement d un humidificateur avec r chauffeur et circuit chauffant si n cessaire I1 2 Chaque forfait couvre la fourniture de prestations techniques La livraison des mat riels leur mise disposition pour leur usage domicile avec v rification technique domicile l information technique correspondante la reprise du
276. ocontr le appareil pour lecture automatique chiffr e de la glyc mie 9 125 9 125 103A07 B Syst mes de r actifs associ s lectrodes bandelettes et capteurs La prise en charge est assur e pour les conditionnements de 10 50 100 150 et 200 unit s Les conditionnements de 150 et 200 doivent contenir des r actifs en conditionnement unitaire ou par sous conditionnement de 25 r actifs se conservant au minimum 3 mois apr s ouverture La prescription doit contenir le nombre d autosurveillances glyc miques r aliser par jour Flacon 200 bandelettes G n riques Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1173487 Autocontr le du sucre dans le sang 10 bandelettes capteurs ou lectrodes 669 669 Flacon 10 bandelettes 1136894 Autocontr le du sucre dans le sang 50 bandelettes capteurs ou lectrodes 3 346 3 346 Flacon 50 bandelettes 1186722 Autocontr le du sucre dans le sang 100 bandelettes capteurs ou lectrodes 6 689 6 689 Flacon 100 bandelettes 1180441 Autocontr le du sucre dans le sang 150 bandelettes capteurs ou lectrodes 10 035 10 035 Flacon 150 bandelettes 1187408 Autocontr le du sucre dans le sang 200 bandelettes capteurs ou lectrodes 13 379 13 379 101 C Set d autosurveillance de la glyc mie Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1198033 Autocontr le du sucre dans le sang set d autosurveillance de la gl
277. omatique de la glyc mie dit lecteur de glyc mie Lors de la prescription il est indispensable d expliquer au patient quel que soit le type de diab te et d organiser avec lui cette autosurveillance glyc mique ASG avec la d termination des horaires de la fr quence des objectifs et des d cisions prendre en fonction des r sultats La prescription doit pr ciser l unit d affichage souhait e pour les lecteurs de glyc mie Les prises en charge des syst mes d autosurveillance de la glyc mie couples lecteur r actifs doivent tre conformes la norme NF EN ISO 15197 relative aux syst mes d autosurveillance de la glyc mie destin s la prise en charge du diab te sucr La prise en charge est assur e pour les indications et modalit s suivantes chez le patient diab tique de type 1 au moins 4 ASG jour chez la femme ayant un diab te gestationnel au moins 4 ASG jour chez certains diab tiques de type 2 d finis ci dessous e les patients insulinotrait s si l insulinoth rapie comprend plus d une injection d insuline par jour au moins 4 ASG jour si l insulinoth rapie comprend une seule injection d insuline par jour 2 4 ASG jour les patients chez qui l insuline est envisag e court ou moyen terme et avant sa mise en route 2 4 ASG jour e les patients trait s par insulinos cr teurs sulfamides hypoglyc miants ou glinides seuls ou associ s d autres traitements antidiab tiques afin d
278. on directe d une tubulure de nutrition ent rale de fa on maintenir le circuit ferm et tre pr ts l emploi Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Valeur nerg tique 1 3 1 5 kcal ml bornes incluses Prot ines A base de prot ines enti res de lait et ou de soja 2 5 g 100 kcal lt Apport lt 4 5 g 100 kcal Lipides 30 lt Apport lt 40 des AET du m lange La composition lipidique doit respecter les ANC Glucides A base de polysaccharides QSP 100 des AET du m lange Conditionnements 500 ml et 1 000 ml Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 154 1129724 Nutrition ent rale m l poly hyperprot hyper nerg gt 3 ans 500 ml 919 919 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus de trois ans conditionnement de 500 ml 1169149 Nutrition ent rale m l poly hyperprot hyper nerg gt 3 ans 1 000 ml 1 836 1 836 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus de trois ans conditionnement de 1 000 ml C M langes dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose hydrolysat prot TCM La prise en charge est assur e pour les enfants atteints du
279. on inverse de l autre moiti Grosseur des fils surtordus sup rieure ou gale celle du n 20 Lisi res dites anglaises deux fils de tour Largeur s appr cie sur bande non tir e Tol rance 1 cm pour les largeurs de 0 05 m 0 07 m 0 10 m et 0 15 m 2 cm pour les largeurs de 0 20 m 0 25 m et 0 30 m Poids moyen minimal des bandes nues 4 mx 0 05 m 20 g 4 mx 0 07 m 28 g 4 mx 0 10 m 40 g 4 mx 0 15 m 60 g 5 mx 0 20m 100 g 5 mx 0 25 m 125 g 5 mx 0 30 m 150 g Taux d humidit inf rieur ou gal 8 pour ces poids lasticit une bande de qualit normale s allonge d environ deux fois et demie trois fois sa longueur cr p e La longueur de quatre ou de cinq m tres est obtenue l tirage maximal les fils de cha ne tant parall les entre eux Apr s une longation normale d utilisation pour pansement la bande revient sa longueur primitive 20 pr s R sistance dynamom trique en cha ne prouvette de 5 centim tres de largeur 15 kilogrammes Empaquetage compl tement envelopp e individuellement avec mention de la longueur de la largeur 232 2 Bandes de cr pe coton avec pr sence d lastom re Ces bandes pour pansement ou bandage de maintien pr sentent une l g re lasticit transversale Longueur 4 m tres l tirage Largeur 0 05 m 0 07 m 0 10 m 0 15 m Longueur 5 m tres l tirage La
280. on p ri op ratoire pr paration de site op ratoire et soins post op ratoires et dans le cas de plaies aigu s risque infectieux notamment br lures la confection de pansements en soins post op ratoires et pour les plaies aigu s risque infectieux notamment br lures 258 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1326761 Compresses gaze hydrophile st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm 10 sachets x 2 382 1377860 Compresses gaze hydrophile st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm 25 sachets x 2 782 1371508 Compresses gaze hydrophile st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm 50 sachets x 2 1 452 1373507 Compresses gaze hydrophile st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm 10 sachets x 5 782 1340577 Compresses gaze hydrophile st riles gt ou 56 cm et lt 100 cm 20 sachets x 5 1 452 1338385 Compresses gaze hydrophile st riles gt ou 100 cm 10 sachets x 2 488 1358703 Compresses gaze hydrophile st riles gt ou 100 cm 25 sachets x 2 1 049 1331911 Compresses gaze hydrophile st riles gt ou 100 cm 50 sachets x 2 1 985 1384899 Compresses gaze hydrophile st riles gt ou 100 cm 10 sachets x 5 1 049 1341743 Compresses de gaze hydrophile st riles gt ou 100 cm 20 sachets x 5 1 985 E Rondelles oculaires st riles de gaze Les rondelles oculaires st riles de gaze sont des rondelles de coton hydrophile st rile d un dia
281. onnes b n ficiaires Diff rents mod les sont propos s selon les diff rents diam tres d anneau de couplage ainsi que selon les diff rents mat riaux et les diff rentes contenances pour les poches La stricte correspondance de l anneau de la poche et de celui du support est imp rative pour garantir l tanch it Ce set est prescrit des personnes stomis es habitu es l usage des supports et poches de recueil ou ayant re u une formation leur utilisation r alis e au mieux par un infirmier ent ro stomath rapeute Les supports et poches sont destin s au recueil des effluents manant des stomies digestives Les poches vidables sont principalement destin es aux patients il ostomis s Les poches ferm es sont principalement destin es aux patients colostomis s La prise en charge est assur e pour les produits suivants Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1190652 Digestif set couple m canique poche vidable standard 18 022 18 022 Set d appareillage pour stomie digestive 2 pi ces comprenant un support standard et une poche vidable avec filtre destin s tre associ s par couplage m canique Le set comprend 10 supports standards pourvus d une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le montage d une poche par embo tement 30 poches vidables avec anneau de fixation permettant l embo tement filtre int gr et clamp 1119217 Digestif set couple m canique poc
282. ons de 200 g ou ml 250 g ou ml 1 152 1 152 1144238 Nut orale adulte m l poly glucidoprot gt ou 200 et lt ou 250 B 4 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 4 rations de 200 g ou ml 250 g ou ml 1 535 1535 D Prot ines seules pour adultes Ces produits sont destin s l enrichissement de l alimentation des adultes Il n y a pas de sp cificit li e l ge Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Prot ines seules Prot ines enti res Apport gt ou 95 des AET du m lange Conditionnement 200 500 grammes ou millitres Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1104262 Nutrition orle adulte prot ines seules gt ou 200 et lt ou 250 B 1 Prot ines seules pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une bo te de 200 g ou ml 250 g ou ml 1 691 1 691 135 1131827 Nutrition orale adulte prot ines seules gt ou 300 et lt ou 500 B 1 3 033 3 033 Prot ines seules pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 300 g ou ml 500 g ou ml E Glucides seuls pour adultes Ces produits sont destin s l enrichissement de l alimen
283. onstitu s 2 650 4137 1141790 Nut orale hydrolysat prot hors AA seuls enfant 200 ml M lange pour nutrition orale dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine l exclusion des produits exclusivement constitu s d acides amin s destin e aux enfants quel que soit l ge conditionnement de 200 ml pr t l emploi 156 243 1138657 Nut orale hydrolysat prot hors AA seuls enfant 250 ml M lange pour nutrition orale dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine l exclusion des produits exclusivement constitu s d acides amin s destin e aux enfants quel que soit l ge conditionnement de 250 ml pr t l emploi 194 282 1171287 Nut orale hydrolysat prot hors AA seuls enfant 500 ml M lange pour nutrition orale dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine l exclusion des produits exclusivement constitu s d acides amin s destin e aux enfants quel que soit l ge conditionnement de 500 ml pr t l emploi 390 565 E Autres produits Soci t NESTLE CLINICAL NUTRITION France NESTLE Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1175931 Nut ent r m l semi l m normoprot normo nerg NESTLE PEPTAMEN JUNIOR 500 ml M lange semi l mentaire normo nerg tique normoprotidique destin des fins m dicales sp ciales ADDFMS pour
284. ort de gomme filtre non vidables 20 417 20 417 50 poches avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence et filtre int gr non vidables 1195460 Digestif poche de recueil vidable 397 397 103A03 51 Poche de recueil avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence vidable 1148058 Digestif 10 poches de recueil vidables et 10 clamps 5 420 5 420 10 poches de recueil avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence et clamp vidables 1133996 Digestif 30 poches de recueil vidables et 30 clamps 16 259 16 259 30 poches de recueil avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence et clamp vidables 1182227 Digestif 30 poches de recueil vidables 30 clamps et 30 filtres 16 809 16 809 30 poches de recueil avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence clamp et filtre vidables 1130839 Digestif 50 poches de recueil vidables 50 clamps et 50 filtres 28 014 28 014 50 poches de recueil avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence clamp et filtre vidables 1118264 Digestif collecteur de mati res f cales filtre 18 18 103A03 426 Ils est rembours soit au titre d accessoire soit en compl ment du tarif de la poche lorsque 1e filtre est solidaire de celle ci 1181618 Digestif collecteur de mati res f cales 50 filtres 915 915 Ils sont rembours s soit au titre d accessoire soit en compl ment du tarif de la poche lorsque 1e filtre est solidaire de celle ci
285. ototh rapie et de contr le de la bilirubin mie pour le traitement de la maladie de Crigler Najjar de type 1 pour les malades de taille inf rieure lt 1 m tre et sup rieure ou gale gt ou 1 m tre Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1199185 Appareil de phototh rapie pour les malades de taille lt un m tre 397 511 103P05 1 1113373 Appareil de phototh rapie pour les malades de taille gt ou un m tre 773 679 103P05 2 1180464 Lampe pour appareil de phototh rapie 5 070 103P05 3 La prise en charge est assur e dans la limite maximale d un lot de 9 lampes tous les cinq mois 1121119 Bilirubinom tre transcutan 688 307 103P05 4 1137184 Forfait mensuel d lectricit pour appareil de phototh rapie Forfait destin couvrir les frais 5 688 103P05 5 d lectricit Sous section 2 Appareils de neurostimulation lectrique transcutan e pour le traitement des douleurs rebelles et consommables La prise en charge de ces appareils est assur e pour les patients atteints de douleurs neurog nes d origine p riph rique La prise en charge est subordonn e la r alisation d un test d efficacit de la technique selon une chelle d valuation de la douleur dans une structure de lutte contre les douleurs chroniques rebelles la prescription et le suivi de l efficacit de la technique un mois trois mois et six mois par l quipe de la structure de lutte contre la
286. ou hospitalisation aupr s d un service sp cialis dans l accueil des patients atteints des maladies sous cit es permettant d assurer l ducation du malade ou de sa famille l utilisation de ce mode de traitement domicile Ces accessoires sont pris en charge pour l administration de chimioth rapie anticanc reuse d antibioth rapie pour maladies au long cours chroniques ou r cidivantes de traitement antiviral et antifongique des malades immunod prim s de la nutrition parent rale de traitement de la douleur apr s impossibilit de la poursuite du traitement par la voie orale de traitement vasodilatateur et anti agr gant plaquettaire pour les malades atteints d hypertension art rielle pulmonaire primitive de m dicaments destin s au traitement des maladies du sang cong nitales ou acquises n cessitant des transfusions r p t es Les accessoires sont fournis soit l unit et pris en charge partir des justificatifs des sommes d pens es concurrence du tarif de responsabilit soit sous forme de set 1128713 Perfusion aiguille de type 1 pour chambre cath ter implantable 226 101A00 051 Aiguilles biseau tangentiel type pointe de Huber droite ou courb e 1145031 Perfusion aiguille de type 2 pour chambre cath ter implantable 1 183 101A00 052 Aiguille de type 1 mont e sur un syst me solidaire adh sif agrippant permettant le maintien de celle ci
287. oxyg noth rapie long terme poste fixe Forfait hebdomadaire 22 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et 1 d oxyg noth rapie long terme en poste fixe code 1136581 La prise en charge du forfait 22 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1136581 14 255 14 255 82 1143470 101D03 14 Trach otomie sans ventilation oxyg noth rapie long terme liquide Forfait hebdomadaire 23 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et 2 d oxyg noth rapie long terme intensive ou de d ambulation oxyg ne liquide code 1130220 La prise en charge du forfait 23 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1130220 24 374 24 374 1121421 Trach otomie sans ventilation Venture Homefill II Forfait hebdomadaire 34 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et Invacare Venture Homefill II d oxyg noth rapie long terme code 1120338 La prise en charge du forfait 34 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1133690 et 1120338 18 499 18 499 1196880 Trach otomie sans ventilation Forfait 8 INVACARE PLATINUM 9 Forfait hebdomadaire 40 associant les forfaits 8 de trach otomie sans ventilation code 1133690 et INVAC
288. p cifiques d attribution des codes 1188684 et 1118324 1103156 PPC apn e du sommeil patient non t l observ 9 4 Philips Ultrafill 14 498 14 498 Forfait hebdomadaire 47 associant les forfaits 9 4 pour l apn e du sommeil patient non t l observ code 1188684 et Philips Ultrafill d oxyg noth rapie long terme code 1184315 La prise en charge du forfait 47 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1188684 et 1184315 1126660 PPC apn e du sommeil patient non t l observ 9 4 oxyg noth rapie CT 9 340 9 340 101D03 18 Forfait hebdomadaire 27 associant les forfaits 9 4 pour l apn e du sommeil patient non t l observ code 1188684 et 3 d oxyg noth rapie court terme code 1128104 La prise en charge du forfait 27 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1188684 et 1128104 Sous section 3 Autres dispositifs m dicaux pour traitement de l insuffisance respiratoire Paragraphe 1 Aspirateurs trach aux et prestation de livraison Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 85 La fourniture des sondes ainsi que le renouvellement des flacons et des tubulures sont compris dans la location 1149514 Aspirateur trach al location hebdomadaire inf rieure ou gale 65 semaines 3 136 101C06 1 Location hebdomadaire pendant la premi re p riode jusqu la 65 sem
289. p rieure ou gale 150 cm 5 barquettes st riles rigides pour soins pr voyant chacune a 10 compresses de surface sup rieure ou gale 100 cm 2 pinces st riles 1 champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum Le set peut le cas ch ant contenir 5 s rums physiologiques st riles en monodoses ou flacons con us pour le lavage des plaies 100 ml minimum 2 stylets st riles d exploration m chage 1 590 1 590 269 1322869 Set de base pour plaie chronique peau fragile alt r e gt 150 cm 5 soins Set de base pour plaie chronique d une surface sup rieure 150 cm et au moins adapt une plaie de 300 cm avec peau p ril sionnelle fragile alt r e regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum 1 notice 5 sacs collecteurs DASRI 1 dispositif de fixation 5 bandes de maintien de dimensions minimales 4 m l tirage et largeur 0 07 m 5 barquettes st riles rigides pour soins pr voyant chacune e 10 compresses de surface sup rieure ou gale 100 cm e 2 pinces st riles e 1 champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum Le set peut le cas ch ant contenir 5 s rums physiologiques st riles en monodoses ou flacons con us pour le lavage des plaies 100 ml minimum 2 stylets st riles d exploration m chage 1 080 1 080 1333324 Set de d tersion pour plaie chronique peau saine l
290. pie long terme en poste fixe code 1136581 La prise en charge du forfait 25 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1188684 et 1136581 9 856 9 856 1189991 101D03 17 PPC apn e du sommeil patient non t l observ 9 4 oxyg noth rapie LT liquide Forfait hebdomadaire 26 associant les forfaits 9 4 pour l apn e du sommeil patient non t l observ code 1188684 et 2 d oxyg noth rapie long terme intensive ou de d ambulation oxyg ne liquide code 1130220 La prise en charge du forfait 26 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1188684 et 1130220 19 618 19 618 1162093 PPC apn e du sommeil patient non t l observ 9 4 Venture Homefill IL Forfait hebdomadaire 35 associant les forfaits 9 4 pour l apn e du sommeil patient non t l observ code 1188684 et Invacare Venture Homefill II d oxyg noth rapie long terme code 1120338 La prise en charge du forfait 35 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1188684 et 1120338 14 498 14 498 1166688 PPC apn e du sommeil patient non t l observ 9 4 INVACARE PLATINUM 9 Forfait hebdomadaire 41 associant les forfaits 9 4 pour l apn e du sommeil patient non t l observ code 1188684 et INVACARE PLATINUM 9 d oxyg noth rapie long terme code 11481
291. plastique et la d tection et teneur en sulfate de baryum de ce dispositif intra ut rin doivent tre conformes aux sp cifications de la norme NF EN ISO 7439 relative aux dispositifs intra ut rins contenant du cuivre Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1158536 Objet contraceptif st rilet avec inserteur au cuivre 5 338 5338 Section 5 Produits pour nutrition ou r hydratation et mat riels d administration Paragraphe 1 Aliments di t tiques sans gluten pour une quantit sup rieure ou gale gt ou inf rieure lt Sous section 1 Alimentation orale Les aliments di t tiques sans gluten sont pris en charge pour les patients enfants et adultes atteints de maladie coeliaque identifi e apr s biopsie digestive comme affection de longue dur e et n cessitant des soins continus de plus de six mois Seuls sont pris en charge les aliments dits sans gluten dont le taux de gliadine est conforme aux seuils d finis dans le Codex Alimentarius et qui sont fabriqu s et distribu s par des soci t s conformes au r f rentiel d assurance qualit HACCP Hazard Analysis Critical Control Point et ayant engag une proc dure de certification d entreprise selon les normes EN 29001 ou EN 29002 La prise en charge est assur e dans la limite de 5870 F CFP TTC par mois pour les enfants jusqu leur dixi me anniversaire et de 8003 F CFP TTC par mois au del
292. prise en charge d un lit m dical est assur e celle des r f rences qui suivent est assur e dans le tarif des r f rences 1270316 lit l achat et 1241763 lit la location 229 1273415 Potence de support ou de rel vement location hebdomadaire lt ou 65 semaines 401 101C09 311 Location pendant la premi re p riode jusqu la 65 semaine incluse lt ou 65 semaines 1201858 Potence de support ou de rel vement location hebdomadaire gt ou 66 semaines 266 101C09 312 Location pendant la deuxi me p riode partir de la 66 semaine gt 66 semaines 1293412 Potence de support ou de rel vement forfait de livraison 2 268 101C01 3 Forfait de livraison domicile d une potence adaptable ou sur pied potence pour support de membre ou aide au rel vement du malade Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev La prise en charge de cette r f rence est subordonn e su caract re remboursable des potences inscrites sous les r f rences 1273415 et 1201858 Soul ve malade m canique ou lectrique accessoires et prestation de livraison 1231782 Soul ve malade location hebdomadaire lt ou 32 semaines 3 068 101C11 11 Soul ve malade m canique ou lectrique Location hebdomadaire pendant la premi re p riode jusqu
293. prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable du lit la location inscrit aux codes 1241763 et 1283870 37 720 37 720 1215702 Lit m dical lit 135 kg forfait de livraison du lit et accessoires Forfait de livraison de mise en service et de reprise du lit et de ses accessoires domicile pour les lits la location destin s aux patients de plus de 135 kg La prise en charge ne pourra tre assur e que si le poids du patient est pr cis sur la prescription m dicale Le lit et les accessoires doivent avoir t nettoy s et d sinfect s Une maintenance annuelle pr ventive sera r alis e selon les recommandations de l ANSM Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev La prise en charge de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable du lit la location inscrit au code 1249523 45 920 45 920 1202473 Lit m dical forfait de livraison du lit et accessoires Forfait de livraison et de mise en service du lit et de ses accessoires domicile pour les lits l achat Une maintenance annuelle pr ventive sera r alis e selon les recommandations de 1 ANSM Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donne lieu la prise en charge du
294. prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition ent rale destin e aux enfants quel que soit l ge poudre reconstituer en bo te de 400 g 500 g 13 rations de 200 ml reconstitu s 1125420 Nut ent rale hydrolysat prot TCM enfant poudre 15 rations de 200 ml 2 391 2391 M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition ent rale destin e aux enfants quel que soit l ge poudre reconstituer en bo te de 400 g 500 g 15 rations de 200 ml reconstitu s 1105008 Nut ent rale hydrolysat prot TCM enfant poudre 17 rations de 200 ml 2 707 2 707 157 1177775 Nut ent rale hydrolysat prot TCM enfant 200 ml 159 159 M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition ent rale destin e aux enfants quel que soit l ge conditionnement de 200 ml pr t l emploi D M langes dont l apport prot ique est base d hydrolysats de prot ine l exclusion des produits exclusivement constitu s d acides amin s hydrolysat prot hors AA seuls La prise en charge est assur e est assur e en cas d allergie av r e aux prot ines du lait de vache dont le diagnostic est pos dans un tablissement de sant comportant une activit sp cialis e dans le suivi de cette affection Ces produits
295. ption m dicale 10 La participation la coordination du suivi du malade avec les m decins prescripteur et traitant et les auxiliaires m dicaux 11 Une information crite r guli re au moins trimestrielle au prescripteur sur le suivi des patients les ventuels dysfonctionnements et incidents ainsi que le compte rendu de toutes les interventions 12 La reprise du mat riel au domicile et la d sinfection 13 L installation du r gulateur de d bit et la formation au maniement du r gulateur de d bit en cas de nutrition ent rale n cessitant un r gulateur de d bit Sont d finis comme accessoires et consommables inclus dans le forfait avec leur fr quence de changement les dispositifs suivants tubulure adapt e au r gulateur de d bit 1 par jour sac dos et son crochet en cas de r gulateur de d bit portable seringue embout conique ou luer lock de 60 ml 8 10 par mois seringue de 5 ml ou 10 ml le cas ch ant 10 mois obturateur pour sonde nasodigestive 4 mois connecteur pour sonde de stomie 4 par an poche eau et sa tubulure si une hydratation est n cessaire 8 par mois clamp 1 2 par an dispositif n cessaire la fixation externe des sondes nasodigestives et des sondes de stomies raccord sonde seringue 4 par mois Paragraphe 2 Produits pour nutrition ent rale domicile pour adultes Seuls les aliments di t ti
296. que peau fragile alt r e gt 150 cm 5 soins Set de d tersion m canique pour plaie chronique d une surface sup rieure 150 cm et au moins adapt une plaie de 300 cm avec peau p ril sionnelle fragile alt r e regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum 1 notice 5 sacs collecteurs DASRI 5 bandes de maintien de dimensions minimales 4 m l tirage et largeur 0 07 m 5 barquettes st riles rigides pour soins pr voyant chacune e 10 compresses gaze hydrophile de surface sup rieure ou gale 100 cm e 2 pinces st riles e 1 champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum Le set peut le cas ch ant contenir 5 s rums physiologiques st riles en monodoses ou flacons con us pour le lavage des plaies 100 ml minimum 2 stylets st riles d exploration m chage 1 dispositif de fixation 2 bistouris st riles usage unique 3 curettes st riles 1 080 1 080 Section 2 Mat riels de contention et de compression vasculaires Sous section 1 Bandes lastiques de contention Les bandes sont conformes au r f rentiel technique labor par l Association pour la Promotion de l Assurance Qualit dans la fili re textile habillement ASQUAL et sont fabriqu es par des soci t s certifi es selon les normes EN 29 001 ou en 29 002 Les bandes sont certifi es conformes par un organisme certificateur comp tent et ind pendant Paragraphe 1 Band
297. que de la plaie Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1356390 Pansement compresse st rile absorbant gt ou 100 cm et lt 200 cm B 10 987 1303263 Pansement compresse st rile absorbant gt ou 200 cm et lt 300 cm B 10 1 794 1321491 Pansement compresse st rile absorbant gt ou 300 cm et lt 500 cm B 10 2 601 1364129 Pansement compresse st rile absorbant gt ou 500 cm B 10 4215 257 C Compresses st riles non tiss es Les compresses st riles non tiss es sont compos es d un voile de non tiss fabriqu dans un mat riau biocompatible et sont d finies par leur capacit d absorption leur r sistance m canique au d chirement leur grammage et leurs dimensions pli es La prise en charge est assur e pour les compresses st riles non tiss es compos es d un mat riau biocompatible et ayant une capacit d absorption sup rieure ou gale 0 07 g cm selon la norme EN 1644 1 une r sistance m canique au d chirement 30 N dans les deux sens selon la norme ISO 9073 3 une r sistance au d litement La prise en charge est assur e pour le nettoyage des plaies ou de la peau saine en situation p ri op ratoire pr paration de site op ratoire et soins post op ratoires et dans le cas de plaies aigu s risque infectieux notamment br lures la confection de pansements en soins post op ratoires et pour les plaies aigu s risque i
298. ques des fins m dicales sp ciales ADDFMS conformes la r glementation en vigueur peuvent tre pris en charge Pour tous les produits l tiquetage doit tre conforme la r glementation en vigueur La prise en charge des produits pour nutrition ent rale domicile destin s aux adultes est assur e 1 Chez des malades dont la fonction intestinale est normale mais d nutris selon les crit res de d nutrition suivants a Pour les adultes de moins de 70 ans perte de poids gt 5 en 1 mois ou gt 10 en 6 mois ou indice de masse corporelle IMC lt 18 5 hors maigreur constitutionnelle b Pour les adultes de plus de 70 ans perte de poids gt 5 en 1 mois ou gt 10 en 6 mois ou IMC lt 21 ou mini nutritional assessment MNA lt 17 30 ou albumin mie lt 35 g l 2 Chez des malades ayant un risque significatif de d nutrition en raison d une incapacit couvrir ses besoins nutritionnels en raison de la pr sence d un ou plusieurs des trois m canismes suivants apports spontan s insuffisants par rapport aux besoins estim s ou mesur s 142 hyperm tabolisme et ou hypercatabolisme syndrome de malabsorption Les besoins en macronutriments sont d termin s pour un apport nutritionnel quotidien minimum de 1 500 kcal la nutrition ent rale pouvant tre exclusive A M langes polym riques normoprotidiques m l poly normoprot pour adultes Les m langes polym rique
299. r 1195098 Colostomie syst me pour irrigation le r gulateur de d bit 859 859 103A03 4312 1182842 Colostomie syst me pour irrigation le raccord de canule bout conique 658 658 103A03 4313 1157910 Colostomie syst me pour irrigation le support porte manchon 429 429 103A03 4314 1116897 Colostomie syst me pour irrigation la ceinture 600 600 103A03 4315 1132985 Colostomie syst me pour irrigation le manchon 173 173 103A03 4316 1101565 Colostomie syst me pour irrigation 30 manchons 5 187 5 187 1101230 Colostomie syst me pour irrigation 50 manchons 8 645 8 645 Paragraphe 6 Accessoires et dispositifs m dicaux communs pour incontinents urinaires f caux et stomis s Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1175144 Stomie autre appareillage tampon absorbant 441 441 103A03 441 Tampon absorbant interne avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence 1136121 Stomie autre appareillage 10 tampons absorbants avec filtre 4 589 4 589 10 tampons absorbants internes avec support de gomme int gr assurant seul l adh rence et filtre 1145210 Collecteur urines et mati res f cales support pour poche 502 502 103A03 421 Support pourvu d une surface de gomme permettant l adh rence d une poche 121 1186538 Collecteur urines et mati res f cales 5 supports pour poche 2511 2511 5 supports pourvu d une surfac
300. r muni d alarmes et de batteries de secours d un dispositif de contr le de l observance du traitement compteur horaire ou dispositif de suivi cumul avec possibilit de t l surveillance d un humidificateur avec r chauffeur ou nez artificiel d un aspirateur trach al lectrique avec batteries de la sonde d aspiration et de la canule d un mat riel de secours 2 me ventilateur pour les patients dont la prescription est sup rieure 16 h j un syst me d aspiration de secours x le surco t de consommation d lectricit raison de 499 F CFP minimum revers au patient sur demande par le fournisseur les visites r guli res domicile pour le suivi et la coordination du traitement tous les un trois mois la surveillance du mat riel tous les 2 4 mois la r paration ou le remplacement du mat riel dans un d lai de 12 heures en cas de panne et en l absence de mat riel de secours 69 Forfait hebdomadaire 5 Ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1163030 Ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures Forfait hebdomadaire 5 par masque 10 759 10759 101D01 22 facial embout buccal ou p rithoracique Sa prise en charge est effectu e apr s hospitalisation en service sp cialis dans l accueil des malades cit s ci dessous Elle est assur e pour les malades atteints de syndrom
301. r stomie digestive 2 pi ces comprenant un support standard et une poche ferm e avec filtre destin s tre associ s par couplage adh sif Le set comprend 10 supports standards pourvus d une surface de gomme avec anneau de fixation permettant le montage d une poche adh sive 50 poches non vidables avec joint adh sif et filtre int gr 21 978 21 978 1166412 Digestif set couple adh sif poche ferm e non standard Set d appareillage pour stomie digestive 2 pi ces comprenant un support non standard convexe et une poche ferm e avec filtre destin s tre associ s par couplage adh sif Le set comprend 10 supports pourvus d une surface de gomme de forme convexe avec anneau de fixation permettant le montage d une poche adh sive pour les stomies ne pouvant tre appareill es par un dispositif standard stomies invagin es ou planes 50 poches non vidables avec joint adh sif et filtre int gr 24 490 24 490 120 Paragraphe 5 dispositifs m dicaux pour colostomis s pratiquant l irrigation Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Une partie ou l ensemble de ces produits peuvent tre r unis dans un m me conditionnement 1185214 Colostomie syst me pour irrigation le r servoir 2027 2 027 103A03 4311 Appareillage pour colostomis s pratiquant l irrigation Syst me permettant de pratiquer l irrigation le r servoi
302. r variable et section dossier inclinaison variable Les lits disposant de la fonction proclive d clive ne sont pas pris en charge 178 Les commandes lectriques des lits m dicaux doivent tre conformes aux normes de s curit en vigueur et accessibles au malade lui permettant d adapter la position du lit ses besoins sans l aide d une tierce personne Les barri res doivent respecter les exigences de la norme NF EN 1970 relative aux lits r glables pour les personnes handicap es et son amendement NF EN 1970 A1 Elles doivent tre compatibles avec les lits m dicaux prescrits Lits m dicaux et accessoires pour enfants de 3 ans 12 ans Les lits m dicaux et accessoires pour enfants de 3 ans 12 ans doivent respecter les exigences de la norme NF EN 1970 relative aux lits r glables pour les personnes handicap es et son amendement NF EN 1970 A1 Cependant deux d rogations la norme sont exig es dans la partie 4 1 Charge de fonctionnement en s curit il est demand une charge limite minimale de 80 kg pour la charge correspondant une personne handicap e Les tests seront r alis s conform ment la norme NF EN 1970 et son amendement proportionnellement la masse minimale indiqu e dans la partie 5 5 1 Hauteur du lit la partie sup rieure au centre de l axe de sym trie du sommier plat doit descendre une hauteur de 300 mm Les lits doivent disposer d au moins trois fonction
303. re au minimum de 5 ans Cette garantie doit inclure une maintenance annuelle pr ventive qui sera r alis e selon les recommandations de l ANSM En cas de panne un lit standard doit tre mis disposition du patient La prise en charge de ce code exclut la prise en charge des codes 1241763 1283879 et 1249523 Paragraphe 2 Accessoires r parations et prestation de livraison des lits m dicaux Accessoires Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1207453 Lit m dical achat al se imperm able r utilisable 1 125 1 125 183 1225675 Lit m dical achat cerceau tout mod le Cerceau pour lit de malade quel que soit le mod le 1312 1312 1211383 Lit m dical achat matelas simple 13 940 13 940 Prestations de livraisons Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1274047 Lit m dical lit standard ou enfant forfait de livraison du lit et accessoires Forfait de livraison de mise en service et de reprise du lit et de ses accessoires domicile pour les lits standard ou pour enfant la location Le lit et les accessoires doivent avoir t nettoy s et d sinfect s Une maintenance annuelle pr ventive sera r alis e selon les recommandations de 1 ANSM Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev La
304. re le co t d achat du matelas ou du surmatelas et de sa housse ainsi que sa livraison La prise en charge d un matelas ou d un surmatelas adapt au couchage de deux personnes peut tre assur e dans la limite des tarifs de responsabilit fix s La prise en charge d un surmatelas exclut la prise en charge du code 1211383 Support de plus de 5 cm pour surmatelas d aide la pr vention des escarres Nomenclature Code Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 8 200 8 200 1205477 Escarres surmatelas support de plus de 5 cm pour surmatelas La prise en charge de cette r f rence n est assur e qu en cas d association avec un des codes suivants 1280680 1203113 1254984 1297628 1295374 1215205 1252815 1255506 1263351 1284927 1206548 1250259 1249138 1204220 1244900 1237218 1224078 1251342 1220034 1279317 et 1237017 A Matelas ou surmatelas de classe 1 Leur prise en charge est assur e pour les patients pr sentant un risque d escarre valu un score inf rieur ou gal 14 sur l chelle de Norton ou ayant un risque quivalent valu par une autre chelle valid e pour les patients atteints de l sions m dullaires Al Matelas ou surmatelas de sous classe s classe 1A Leur prise en charg est assur e dans la limite d un matelas ou d un surmatelas maximum par an La prise en charge est assur e pour les matelas ou surmatelas suivants Matelas ou surmatelas en mousse
305. res de classe II standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm PHARMA FORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 90 kg R f rences prises en charge 17 17294 17 17295 17 17267 202 1272344 Escarres coussin visco classe II PHARMA OUEST PHARMA FORM standard lt 38 cm Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur inf rieure 38 cm PHARMAFORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 90 kg R f rences prises en charge 17 17234 13 284 13 284 1262713 Escarres coussin visco classe II PHARMA OUEST PHARMA FORM standard gt 45 cm Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe Il standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm PHARMAFORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 90 kg R f rences prises en charge 17 17235 17 17299 13 284 13 284 1239022 Escarres coussin visco classe II PHARMA OUEST PHARMA FORM technique Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II technique quelle que soit la taille PHARMA FORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce co
306. res surmatelas air statique s classe IB STRYKER SOF CARE SCPU SC 840 48 872 48 872 101A04 25 Surmatelas SOFCARE SC840 air motoris associ l unit de contr le ou compresseur C100 ES SYSTEME SOFCARE SC840 de la soci t STRYKER France SAS La prise en charge du surmatelas est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 120 kg La prise en charge est assur e pour les mod les suivants surmatelas SOFCARE SC840 dimensions L 194 cm x 191 3 cm x 10 1 cm compresseur C100 E dimensions L23 cm x 1 1 2 cm x h 0 8 cm Le tarif inclut la fourniture du compresseur associ Matelas ou surmatelas avec produits forte viscosit ou en mousse et produits forte viscosit Laboratoires Escarius Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1259220 Escarres matelas forte viscosit s classe IB ESCARIUS ELASTIL MOUSSE 22 468 22 468 101A04 27 216 Matelas ou surmatelas en mousse structur e form s de modules amovibles de densit et ou hauteur variable Soci t Askl sant Askle Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1273065 Escarres matelas en mousse structur e s classe IB ASKLE EPSUS DERMALON l 37 720 37 720 101A04 28 Matelas en mousse modules amovibles de densit variable EPSUS ZYPREX DERMALON de la soci t ASKLESANTE La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes t VE208MB monobloc Tai
307. rgeur 0 20 m 0 30 m Contexture Tissage maill type Rachel jauge 24 cha nettes 56 cm x 10 cm tir altern une cha nette d lastom re guip fibranne et une cha nette coton Liage 68 fils de liage en fil coton aux 10 cm Lisi re deux v ritables lisi res tiss es Tol rance 1 cm pour les largeurs de 0 05 m 0 15 m 2 cm pour les autres largeurs lasticit 130 c est dire qu une prouvette de 50 cm d tendue pendant vingt quatre heures donne l tirage maximal 115 cm Apr s longation normale d utilisation pour pansement la bande revient sa longueur 1 cm soit une r manence de 2 Empaquetage pr sentation sous emballage individuel 3 Bandes de cr pe laine 70 Longueur 3 m tres l tirage Largeur 0 05 m 0 07 m 0 10 m 0 15 m Longueur 4 m tres l tirage Largeur 0 20 m 0 25 m et 0 30 m La proportion de pure laine dess ch e de bonne qualit et peu tordue d une telle bande ne doit pas tre inf rieure 70 en poids du tissu sec Contexture du tissu 14 12 Fil de cha ne form e alternativement d un fil de coton deux bouts retors et surtordus 2000 tours la moiti des fils surtordus tant en torsion inverse de l autre moiti grosseur gale celle du n 25 de deux fils de laine n 1 32 en torsion gauche Nombre de fils au centim tre 14 Fil de trame uniquement en laine n 1 40 en torsion droite Nombre de duites au c
308. rise en charge est accord e uniquement pour la dur e prescrite de la cure de traitement et non pour la dur e de mise disposition du mat riel par le fournisseur La prise en charge est effectu e apr s consultation ou hospitalisation aupr s d un service sp cialis dans l accueil des patients atteints des maladies sous cit es permettant d assurer l ducation du malade ou de sa famille l utilisation de ce mode de traitement domicile La prise en charge de ces appareillages est assur e pour l administration de chimioth rapie anticanc reuse d antibioth rapie pour maladies au long cours chroniques ou r cidivantes de traitement antiviral et antifongique des malades immunod prim s de traitement de la douleur apr s impossibilit de la poursuite du traitement par la voie orale de traitement vasodilatateur et anti agr gant plaquettaire pour les malades atteints d hypertension art rielle pulmonaire primitive de m dicaments destin s au traitement des maladies du sang cong nitales ou acquises n cessitant des transfusions r p t es x x 1129434 101A00 1 Perfusion panier de perfusion rigide de 500 cc Le forfait hebdomadaire 1 de nutrition ent rale domicile sans pompe ainsi que le forfait hebdomadaire 2 de nutrition ent rale domicile avec pompe peuvent s ajouter aux paniers perfusion 1 094 1135305 101A00 2 Perfusion perfuseur de pr cision volum trique non r uti
309. rit ainsi que des documents d valuation et de synth se Des documents crits concernant les diff rents aspects de l ducation au traitement sont remis au patient comme aux parents notamment en ce qui concerne la conduite tenir en cas d incident et le sch ma de remplacement ainsi que la conduite tenir lors des astreintes La structure travaille en coordination avec un secteur d hospitalisation proximit quip pour l accueil des urgences Une astreinte m dicale t l phonique est assur e 24 heures sur 24 Le suivi de l enfant est assur par un p diatre exp riment en diab tologie du centre initiateur p diatrique ou d une structure p diatrique travaillant en concertation avec le centre initiateur p diatrique selon l organisation r gionale Le centre initiateur assure l valuation annuelle de ce traitement Dans les rares cas o il n y aurait pas de centre initiateur p diatrique dans une r gion un centre initiateur pour adultes tel que d fini pr c demment pourrait tre amen prendre en charge un enfant en collaboration avec une quipe p diatrique r gionale qui suit des enfants diab tiques expertise diab te de l enfant Cette quipe doit n anmoins respecter les sp cificit s p diatriques pour les indications la phase pr alable l indication les contre indications les crit res d arr t et d valuation annuelle Les prestataires doivent tre en mesure de pr senter et as
310. rrecte Il se pr sente en deux mod les diff rents e un mod le destin l enfant et dont la plage de mesure doit couvrir les d bits de 60 275 l min et inf rieurs 400 l min e un mod le destin l adulte et dont la plage de mesure doit couvrir les d bits de 100 700 l min et inf rieurs 850 l min Les d bitm tres de pointe doivent tre conformes la norme NF EN 13826 relative aux spirom tres permettant la mesure du d bit de pointe expiratoire Garantie L appareil est garanti deux ans par le fabricant dans les conditions normales d utilisation compter de la date de facturation Informations devant tre d crites dans la notice Des explications claires avec illustrations avec des termes simples et compr hensibles par un large public de la r alisation du geste Proc dure de nettoyage recommand e manuelle lave vaisselle Une d claration le cas ch ant stipulant que la performance du d bitm tre de pointe peut tre affect e par le crachement ou la toux du patient lorsqu il expire dans le dispositif ou par des conditions extr mes de temp rature d humidit ou d altitude Les limites de temp rature ambiante devront tre indiqu es Une feuille pour noter les r sultats et le suivi devra tre propos e Sachant qu il n y a pas de possibilit de faire des calibrations r guli res d un d bitm tre de pointe des explications sur a l entretien de l appareil et b des m thodes pour reconna tre
311. rt Sarl Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1283260 Escarres matelas en mousse multistrate classe IT A BAUER AIRSOFT DUOLIGHT 49 200 49 200 La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 120 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant dimensions L200 cm x 1 87 cm x h 15 cm C Matelas de classe 3 Leur prise en charge est assur e pour les patients ayant un ant c dent d escarre et pr sentant un risque d escarre valu un score inf rieur ou gal 14 sur l chelle de Norton ou ayant un risque quivalent valu par une autre chelle valid e Leur prise en charge est assur e dans la limite d un matelas ou d un surmatelas maximum tous les cinq ans La prise en charge est assur e pour les matelas suivants C1 Matelas en mousse multistrate La prise en charge est assur e pour les patients d un poids maximum de 120 kg Soci t Annie Bauer Confort SARL Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Escarres matelas en mousse multistrate classe II A BAUER AIRSOFT DUO 65 600 65 600 1294570 223 D Accessoires de protection du matelas ou surmatelas Code Nomenclature Tarif en F CFP TTC 1298119 101A04 41 Escarres remplacement de la housse d origine du sur matelas Remplacement de la housse d origine livr e avec le matelas ou surmatelas La prise en charge d
312. rt nutritionnel informe le patient et son entourage du d roulement de la nutrition ent rale domicile et notamment des complications possibles Le premier renouvellement est effectu pour une dur e maximale de 3 mois par le service l origine de la prescription initiale apr s une visite effectu e par le prestataire la fin de la p riode initiale de 14 jours A la fin de la premi re p riode de 3 mois une r valuation est effectu e par le service l origine de la prescription initiale Les renouvellements ult rieurs ont lieu tous les 3 mois au cours de la premi re ann e et peuvent tre effectu s par le m decin Apr s la premi re ann e les renouvellements ont lieu tous les ans lors de la r valuation annuelle effectu e soit par le service l origine de la prescription initiale soit par un autre service du m me tablissement de soins soit par un autre tablissement de soins En p diatrie le premier renouvellement est effectu 3 mois par le prescripteur initial apr s une r valuation Les renouvellements suivants ont lieu au minimum tous les 6 mois et peuvent tre effectu s par le m decin en relation avec l initiateur du traitement Les r valuations comprennent le poids ainsi que chez les enfants la taille et la maturation pubertaire l tat nutritionnel l volution de la pathologie la tol rance de la nutrition ent rale l observance de la nutrition ent rale
313. rt textile utilis s en tant que pansement dans les soins des plaies aigu s sutur es et des incisions chirurgicales les pansements avec support film utilis s dans la protection des plaies aigu s l g rement h morragiques et ou exsudatives sites de cath t risme intraveineux et incisions chirurgicales Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1300810 Pansement adh sif st rile compresse absorb gt ou 30 cm et lt 40 cm B 5 301 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 30 cm et lt 40 cm la bo te de 5 1374004 Pansement adh sif st rile compresse absorb gt ou 30 cm et lt 40 cm B 10 510 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 30 cm et lt 40 cm la bo te de 10 1368015 Pansement adh sif st rile compresse absorb gt ou 40 cm et lt 70 cm B 5 363 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 40 cm et lt 70 cm la bo te de 5 1347310 Pansement adh sif st rile compresse absorb gt ou 40 cm et lt 70 cm B 10 631 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 40 cm et lt 70 cm la bo te de 10 1316290 Pansement adh sif st rile compresse absorb gt ou 70 cm et lt 135 cm B 5 544 Pansement adh sif st rile avec compresse int gr e absorbante gt ou 70 cm et lt 135 cm la bo te de 5 1365264 Panseme
314. rtie moul dimensions L 190 cm x 1 90 cm x h 17 cm non compress 1 partie d coup dimensions L 190 cm x 1 120 cm x h 17 cm compress 1 partie d coup dimensions L 190 cm x 1 120 cm x h 17 cm non compress 1 partie d coup dimensions L 190 cm x 1 140 cm x h 17 cm compress 1 partie d coup dimensions L 190 cm x 1 140 cm x h 17 cm non compress 1 partie d coup dimensions L 190 cm x 1 160 cm x h 17 cm compress 1 partie d coup dimensions L 190 cm x 1 160 cm x h 17 cm Soci t Mousse Plastique d Artois Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1204302 Escarres matelas en mousse s classe IA ARTOIS MPA HRA 22 468 22 468 101A04 21 210 Soci t Pharma ouest Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1234600 Escarres matelas en mousse s classe IA PHARMA OUEST PHARMA PLOTS 22 468 22 468 101A04 21 Matelas en mousse polyur thane avec d coupe en forme de gaufrier PHARMA PLOT 3 parties de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce matelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg La prise en charge est assur e pour les matelas aux dimensions suivantes dimensions de chaque l ment L 90 x 166 x h 17 5 cm dimensions du matelas L 198 x 190 x h 17 5 cm 1265166 Escarres matelas en mousse s classe IA PHARMA OUEST PHARMA PLOTS COMPRESSE
315. ructeur la mise en place d une proc dure de livraison vitant les ruptures d approvisionnement 62 Soci t Philips France Philips Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1184315 Oxyg noth rapie long terme d ambulation PHILIPS ULTRAFILL 12 628 12 628 Forfait hebdomadaire pour syst me pour oxyg noth rapie long terme domicile avec d ambulation partir de bouteilles remplies gr ce un extracteur et un compresseur Ultrafill de la soci t PHILIPS France La prescription devra renseigner le mode d oxyg noth rapie de d ambulation syst me ULTRAFILL ou oxyg ne liquide apr s prise en compte de la pr f rence du patient notamment au vu de son lieu de vie et des contraintes sonores En plus de la surveillance du concentrateur par le prestataire tous les 2 4 mois la maintenance sp cifique pour le syst me ULTRAFILL est la suivante concentrateur le filtre ne n cessite pas de maintenance hebdomadaire il doit tre chang par le prestataire tous les deux ans Un nettoyage hebdomadaire par le patient de l ext rieur de l appareil est recommand compresseur le filtre bact rien pr sent dans l appareil est changer La prise en charge est assur e pour les patients atteints d insuffisance respiratoire chronique grave qui d ambulent ventuellement en fauteuil roulant r guli rement l int rieur ou l ext rieur de leur domicile plus d une heure par jo
316. rv e aux pansements exempts de composants ou substances ajout s poss dant une propri t revendiqu e ou connue de type pharmacologique ou biologique Tout pansement incorporant ce type de composant ou substance devra tre inscrit sous nom de marque ou nom commercial Sous section 1 Pansements Les pansements suivants sont st riles et emball s individuellement Les indications de prise en charge sont d finies pour chaque type de pansement Les pansements de type hydrocollo de hydrocellulaire alginate hydrogel en fibres de carboxym thylcellulose base d acide hyaluronique interface toute forme largent et vaselin s ne sont pas destin s tre associ s entre eux sur une m me plaie sauf pr cision contraire de la nomenclature L association entre deux ou plus de ces pansements pour une m me plaie n est pas prise en charge l exception des cas pr vus par la nomenclature Un set de pansement est d fini comme un ensemble d articles pour pansement Il est consid r comme un produit part enti re distinct des produits qui le composent Pour tre pris en charge il est doit tre inscrit en tant que tel dans cette sous section Paragraphe 1 Pansements hydrocollo des Les pansements hydrocollo des sont des pansements constitu s de polym res absorbants dont les propri t s physico chimiques sont li es la pr sence de carboxym thylcellulose CMC Ils existent sous forme de plaques adh sives ou non adh s
317. rvance L observance s appr cie par p riode de 28 jours cons cutifs Au cours de cette p riode le patient doit utiliser effectivement son appareil PPC pendant au moins 84 heures et avoir une utilisation effective de son appareil PPC d au moins 3 heures par 24 heures pendant au moins 20 jours II 2 Contr le de l observance Une fois tous les six mois au minimum le prestataire doit effectuer une visite au domicile du patient afin de proc der au relev des donn es d observance Dans les cas o l observance est inf rieure aux crit res nonc s ci dessus le prestataire doit effectuer des visites suppl mentaires domicile afin de corriger la non observance et de r aliser un enregistrement de la dur e quotidienne d utilisation sur une p riode d un mois I11 3 1 Patient ne b n ficiant pas d un dispositif de transmission automatique de l observance Pour l initiation du traitement la prise en charge par l AMO est assur e apr s accord pr alable du m decin conseil lors de la premi re prescription conform ment l article LP 33 de la loi du pays 2013 1 sus vis e au titre du forfait 9 4 1188684 pour une p riode probatoire de 21 semaines puis une fois par an lors des renouvellements Le renouvellement notamment l issue de la p riode probatoire et le maintien de la prise en charge par l AMO sont subordonn s la constatation de l observance du patient selon les crit res d finis au III 1 ci dessus et de l efficacit cli
318. s lampe fente La prescription initiale ne peut pas exc der six mois de traitement Le renouvellement est autoris apr s examen ophtalmologique La solution OPTIVE est contre indiqu e chez les patients porteurs de lentilles de contact La prise en charge est assur e pour les solutions suivantes Laboratoires Allergan France SAS ALLERGAN Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1113976 Solution carboxym thylcellulose et glyc rine ALLERGAN OPTIVE flacon 10 ml B 1 2 013 2 013 Solution visqueuse base de carboxym thylcellulose et glyc rine OPTIVE bo te d un flacon multidoses avec conservateur de 10 ml de la soci t ALLERGAN France SAS Soci t Horus pharma HP Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1163922 Solution hyaluronate sodium 0 18 Horus VISMED bo te de 20 unidoses 0 3 ml 569 Solution st rile de hyaluronate de sodium 0 18 HP VISMED en bo te de 20 unidoses de 0 3 ml de la soci t Horus Pharma 171 1132471 Solution hyaluronate sodium 0 18 Horus VISMED flacon 10 ml B 1 Solution st rile de hyaluronate de sodium 0 18 VISMED bo te d un flacon multidoses sans conservateur de 10 ml de 1 soci t Horus Pharma 2 100 2 100 Soci t TRB chemedica TRB Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1146190 Solution hyaluronate sodium 0 18 TRB HYLOVIS bo
319. s l ments y compris des batteries Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1141056 Dispositif de r habilitation de la mobilit mandibulaire ATOS THERABITE Kit 62 790 La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes TH001 TH002 1168500 Dispositif de r habilitation de la mobilit mandibulaire ATOS THERABITE Tampons 2 093 La prise en charge est assur e pour les r f rences suivantes PA001 PA002 PA003 Location et maintenance du dispositif d assistance circulatoire m canique DACM Soci t Thoratec Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1108202 Dispositif assistance circulat loc maintenance mensuel THORATEC HEARTMATE II 104 650 104 650 173 Soci t IST Cardiology Sarl IST Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1157301 Dispositif assistance circulat loc maintenance mensuel IST JARVIK 2000 104 650 104 650 Forfait mensuel de location et maintenance du dispositif JARVIK 2000 au del des deux premi res ann es apr s l implantation Ce forfait comprend toute la maintenance la r paration la fourniture du petit mat riel et le remplacement de tous les l ments y compris des batteries Soci t Heartware International Inc Heartware Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1127211 Dispositif assistance circulat loc maintenance mensuel HEARTWARE HEARTWARE 104 650 104 6
320. s Une notice et deux housses de protection en polyur thane PU sont fournies avec ce coussin R f rences prises en charge 706815 706816 706817 706818 724822 724893 768354 768359 768361 768362 768363 768365 1296793 Escarres coussin visco classe II CARPENTER CARPENTER VISCOLUX standard lt 38 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IL standard ou dit de forme de largeur inf rieure 38 cm CARPENTER VISCOLUX de la soci t CARPENTER SAS La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 100 kg CARPENTER VISCOLUX est garanti trois ans Une notice et deux housses de protection en polyur thane PU sont fournies avec ce coussin R f rences prises en charge 768309 1292789 Escarres coussin visco classe II CARPENTER CARPENTER VISCOLUX standard gt 45 cm 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IL standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm CARPENTER VISCOLUX de la soci t CARPENTER SAS La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 100 kg CARPENTER VISCOLUX est garanti trois ans Une notice et deux housses de protection en polyur thane PU sont fournies avec ce coussin R f rences prises en charge 706819 768334 1217664 Escarres coussin visco classe I CARPENTER CARPENTER VISCOLUX technique 1
321. s V24 en 8 cm de large 3 5 m de long 2 763 1398499 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 8 cm de large 4 m de long 3157 1377540 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 8 cm de large 5 m de long 3 946 1317354 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 10 cm de large 1 m de long 989 102B02 22 1315177 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 10 cm de large 1 5 m de long 1 484 1301117 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 10 cm de large 3 m de long 2 966 1331733 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 10 cm de large 3 5 m de long 3 462 1358330 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 10 cm de large 4 m de long 3955 1321835 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 10 cm de large 5 m de long 4 944 1366105 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 12 cm de large 1 m de long 1 197 102B02 23 1319130 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 12 cm de large 1 5 m de long 1 796 1315220 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 12 cm de large 2 5 m de long 2 993 1344061 Bandes de contention lastiques en tout sens V24 en 12 cm de large 3 5 m de long 4 190 1322355 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 8 cm de large 1 m de long 753 102B02 31 1388242 Bandes de contention lastiques en tout sens V25 en 8 cm de large 1 5 m de long 1 129 274
322. s gt 75 g et lt 100 g 168 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 75 g et inf rieure 100 g de biscuits 1199535 Aliment sans gluten biscuits gt 100 g et lt 115 g 222 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 100 g et inf rieure 115 g de biscuits 1190557 Aliment sans gluten biscuits gt 115 g et lt 125 g 256 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 115 g et inf rieure 125 g de biscuits 1127435 Aliment sans gluten biscuits gt 125 g et lt 150 g 278 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 125 g et inf rieure 150 g de biscuits 1151497 Aliment sans gluten biscuits gt 150 g et lt 165 g 334 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 150 g et inf rieure 165 g de biscuits 1114266 Aliment sans gluten biscuits gt 165 g et lt 175 g 368 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 165 g et inf rieure 175 g de biscuits 1126542 Aliment sans gluten biscuits gt 175 g et lt 200 g 390 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 175 g et inf rieure 200 g de biscuits 1118287 Aliment sans gluten biscuits gt 200 g et lt 225 g 445 Participation l achat pour une quantit sup rieure ou gale 200 g et inf rieure 225 g de biscuits 1193998 Aliment sans gluten biscuits gt 225 g
323. s films adh sifs semi perm ables st riles sont constitu s d un film transparent plastique le plus souvent base de polyur thane enduit d une masse adh sive extensibles souples perm ables l air et la vapeur d eau imperm ables aux bact ries et aux liquides La prise en charge est assur e pour le maintien d autres pansements utilis s pour les soins des plaies chroniques en tant que pansement les plaies chroniques et aigu s dans la phase d pith lialisation de plaies peu ou pas exsudatives la protection de sites de cath ters intraveineux les escarres de l adulte et du sujet g au stade de la rougeur afin de prot ger la peau urines mac ration 261 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV i 1347533 Films adh sifs semi perm ables st riles gt ou 20 cm et lt 40 cm B 5 306 1367837 Films adh sifs semi perm ables st riles gt ou 20 cm et lt 40 cm B 10 497 1394159 Films adh sifs semi perm ables st riles gt ou 40 cm et lt 120 cm B 5 465 1350802 Films adh sifs semi perm ables st riles gt ou 40 cm et lt 120 cn B 10 815 1334217 Films adh sifs semi perm ables st riles gt ou 40 cm et lt 120 cm B 20 1 516 1364520 Films adh sifs semi perm ables st riles gt ou 120 cm et lt 150 cm B 5 1 100 1384847 Films adh sifs semi perm ables st riles gt ou 120 cm e
324. s matelas ou surmatelas air statique ou pression altern e ou eau peuvent ne pas comporter de protection Conformit technique Chaque classe de matelas ou surmatelas et sa protection r pondent au minimum aux caract ristiques techniques contenues dans la derni re version en vigueur du protocole d valuation des matelas surmatelas et des coussins d aide la pr vention des escarres mis au point par le laboratoire national d essais LNE 181 Section 2 Coquille pour bain en mati re plastique Mod le pour enfant avec matelas de protection et de confort et sangles de fixation assurant le maintien de l enfant dans la coquille Cette coquille peut tre mont e sur un socle en mati re thermoformable inclinaison variable Dispositif de traction continue et dynamique du rachis Appareil constitu par deux ceintures crois es capitonn es solidaris es au lit du malade par deux courroies et destin es maintenir le bassin une mentonni re capitonn e avec bandeau frontal li un palonnier une potence r glable en hauteur avec large embase et syst me de fixation au lit du malade l extr mit sup rieure de cette potence se trouvent deux parties sur lesquelles passent deux c bles de traction l un li au palonnier et se terminant par un contrepoids l autre galement li au palonnier et se terminant par un anneau dans lequel passe une sangle portant chaque extr mit une palette munie de surfa
325. s non manuelles hauteur variable section dossier inclinaison variable et plicature des genoux ou section jambe inclinaison variable Les lits disposant de la fonction proclive d clive ne sont pas pris en charge Les commandes lectriques des lits m dicaux doivent tre conformes aux normes de s curit en vigueur et accessibles au malade lui permettant d adapter la position du lit ses besoins sans l aide d une tierce personne Les lits doivent respecter les dimensions suivantes 70 80 cm de largeur et 160 170 cm de longueur En r f rence aux normes NF EN 716 1 et NF EN 716 2 relatives aux lits nacelle fixes et pliants usage domestique pour enfants les barri res de lits m dicaux pour enfants de taille inf rieure 146 cm doivent avoir un espace entre les barreaux ou entre 2 l ments de structure inf rieur ou gal 65 mm et l espace entre le sommier et le bas de la barri re doit tre inf rieur 65 mm Les barri res de lits doivent respecter les exigences de la norme NF EN 1970 relative aux lits r glables pour les personnes handicap es en ce qui concerne leur r sistance leur hauteur et les exigences g n rales de s curit Pour les enfants ayant perdu leur autonomie les barri res doivent aller de la t te aux pieds Les barri res doivent tre compatibles avec les lits m dicaux prescrits Lits m dicaux et accessoires pour patients de plus de 135 kg Les lits m dicaux et accessoires doive
326. s normoprotidiques sont particuli rement destin s aux malades d finis ci dessus et ayant des apports spontan s insuffisants par rapport aux besoins estim s Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Prot ines base de prot ines enti res de lait et ou de soja 12 lt Apport lt 16 des AET du m lange Energie Hypo nerg tique 0 5 kcal ml lt valeur nerg tique lt 0 9 kcal ml Normo nerg tique 0 9 kcal ml lt valeur nerg tique lt 1 2 kcal ml Hyper nerg tique 1 2 kcal ml lt valeur nerg tique lt _1 6 kcal ml Lipides base d huiles v g tales ou animales 30 lt Apport lt 35 des AET du m lange La composition lipidique doit permettre de couvrir les besoins en acides gras essentiels pour une nutrition ent rale exclusive apportant au moins 1 500 kcal jour Aucune recommandation n est faite pour les teneurs en acides gras monoinsatur s en acides gras satur s et en TCM Glucides base de polysaccharides QSP 100 des AET du m lange Les produits doivent tre sans lactose Avec ou sans fibres quelqu en soit le type solubles ou insolubles Aucune donn e scientifique actuelle ne permet de d terminer la limite de l apport en fibres Conditionnements 500 ml 1 000 ml et 1 500 ml Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1125695 Nutrition ent rale adulte m l poly normoprot
327. s techniques du titre IV et inscrits la nomenclature En cas de n cessit de garde robe seule la formule achat est retenue pour cette adjonction sur la base du tarif mentionn au titre IV relatif aux v hicules pour handicap s physiques 227 1292105 VHP forfait de livraison 3 094 101C01 2 Forfait de livraison domicile pour un fauteuil roulant Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chez le m me patient donn lieu la prise en charge du forfait le plus lev Location hebdomadaire du fauteuil roulant pendant la premi re p riode jusqu la 52 me semaine lt ou 52 semaines 1298680 VHP avec 1 accessoire location hebdomadaire lt ou 52 semaines 2 879 101C08 11 1204800 VHP avec 2 accessoires location hebdomadaire lt ou 52 semaines 3 728 101C08 12 1210917 VHP avec plus de 2 accessoires location hebdomadaire lt ou 52 semaines 4 464 101C08 13 Location hebdomadaire du fauteuil roulant Pendant la deuxi me p riode au del de la 52 me semaine gt 52 semaines 1255682 VHP avec 1 accessoire location hebdomadaire gt 52 semaines 1771 101C08 21 1232988 VHP avec 2 accessoires location hebdomadaire gt 52 semaines 2 287 101C08 22 1240976 VHP avec plus de 2 accessoires location hebdomadaire gt 52 semaines 2 730 101C08 23 Sous section 7 Si ges pouvant tre
328. s ulc res de jambe 1366921 Cr me ac hyaluronique amp sulfadiazine argentique GENEVRIER IALUSET tube 100 g 1 129 1 129 Cr me contenant 0 2 d hyaluronate de sodium et 1 de sulfadiazine argentique non st rile Indications La prise en charge est assur e pour le traitement des br lures du second degr superficiel et du second degr profond Conditions d utilisation Cette cr me doit tre appliqu e deux fois par jour sur la plaie d sinfect e et nettoy e Elle peut tre appliqu e directement sur la plaie en couche de 2 3 mm avant application d une gaze st rile ou appliqu e pr alablement sur une gaze st rile La cr me doit tre recouverte d une gaze st rile et de ouate L ensemble peut tre maintenu l aide d un syst me de fixation 1397790 Compresses ac hyaluronique amp sulfadiazine argentique GENEVRIER IALUSET les 10 3 794 3 794 Compresse impr gn e de 4 g de cr me dos e 0 05 d hyaluronate de sodium 2 mg par compresse et 1 de sulfadiazine argentique 4 mg par compresse st rile Indications La prise en charge est assur e pour le traitement des br lures du second degr superficiel et du second degr profond Conditions d utilisation Cette compresse doit tre appliqu e au contact de la plaie 2 fois par jour sur une plaie d sinfect e et nettoy e La compresse doit tre recouverte d une gaze st rile et de ouate L ensemble peut tre maintenu l aide d un syst me de fixation Soc
329. seur 10 cm x 20 cm x 20 cm La dur e de garantie du matelas SENTRY 1200 et du compresseur est de 2 ans 738 738 1289652 Escarres matelas air motoris MEDIDEV SENTRY 1200 forfait livraison sans lit Forfait livraison sans le lit du matelas air motoris SENTRY 1200 avec compresseur Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison codes 1274047 1215702 1202473 ou 1296327 Le forfait comprend la livraison et la r cup ration le nettoyage et la d sinfection l intervention si n cessaire domicile pour la maintenance et la r paration du mat riel Le prestataire doit e v rifier la bonne adaptation du mat riel au couchage e mettre en fonctionnement et v rifier l installation du patient e instruire le patient et ou son entourage sur le mat riel son entretien et ses r glages 27 880 27 880 187 1231285 Escarres matelas air motoris MEDIDEV SENTRY 1200 forfait livraison avec lit 13 940 13 940 Forfait livraison avec le lit du matelas air motoris SENTRY 1200 avec compresseur Le forfait comprend la livraison et la r cup ration le nettoyage et la d sinfection l intervention si n cessaire domicile pour la maintenance et la r paration du mat riel Le prestataire doit v rifier la bonne adaptation du mat riel au couchage mettre en fonctionnement et v rifier l installation du patient instruire le patient et ou son entourage sur le m
330. sin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg La prise en charge est assur e pour les coussins aux dimensions suivantes dimensions partie gel L40 cm x 140 cm x h 1 5 cm et dimensions partie mousse L40 cm x 40 cm x h6cm Soci t Pharma ouest Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1264764 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB PHARMA OUEST GELIDIS 10 927 10 927 103C03 17 Coussin en mousse et gel GELIDIS de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 90 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant r f 03 2554 dimensions L40 x 140 xh 5 cm Soci t Royal m dical Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1201433 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB ROYAL MEDICAL DUNE C300 10 927 10 927 103C03 17 1231960 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB ROYAL MEDICAL DUNE C333 10 927 10 927 103C03 17 193 Soci t Syst am Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1286955 Escarres coussin en mousse et gel s classe IB SYST AM POLYFORM MIXTE P314C 10 927 10 927 103C03 17 Coussin mixte en mousse et gel visco lastique POLY FORM P314C de la soci t SYST AM La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 120 kg Une seconde housse de rechange est fournie avec ce coussin
331. sistance respiratoire non obligatoirement muni d alarmes et de batteries de secours d un dispositif de contr le de l observance du traitement compteur horaire ou dispositif de suivi cumul avec possibilit de t l surveillance le cas ch ant d un g n rateur d a rosol servant d humidificateur avec ventuellement r chauffeur ou d un nez artificiel d un masque adapt ou sur moulage raison de trois unit s par an ou de deux embouts buccaux par an le surco t de consommation d lectricit raison de 466 F CFP minimum revers au patient sur demande par le fournisseur les visites r guli res domicile tous les deux quatre mois la surveillance de l tat du mat riel tous les trois six mois la r paration ou le remplacement du mat riel dans un d lai de vingt quatre heures en cas de panne 71 Forfait hebdomadaire 7 Forfait de mobilisation thoracique et d aide la toux La prise en charge de ce forfait est assur e en cas de mobilisation thoracique des enfants atteints de pathologie neuromusculaire assistance la toux du patient paralytique en situation chronique Pour tre pris en charge la prescription du forfait doit tre r alis e sur un formulaire standardis d aide la prescription Pour tre pris en charge la prescription d un forfait d aide la toux chez les patients t trapl giques doit tre effectu e en l absence de labellisation des
332. smes et les douleurs induits par le retrait des pansements Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 251 1318767 Pansements interface gt ou 37 cm et lt 75 cm M LNLYCKE MEPITEL bo te de 10 1 670 1 670 1398281 Pansements interface gt ou 75 cm et lt 180 cm M LNLYCKE MEPITEL bo te de 10 3 233 3 233 1310910 Pansements interface gt ou 180 cm et lt 600 cm M LNLYCKE MEPITEL bo te de 10 7 556 7 556 1387633 Pansements interface gt ou 600 cm M LNLY CKE MEPITEL bo te de 5 12 470 12 470 Laboratoires Urgo Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1355604 Pansements interface gt ou 100 cm et lt 120 cm URGO URGOTUXL bo te de 10 4 263 4 263 1346002 Pansements interface gt ou 120 cm et lt 156 cm URGO URGOTUL bo te de 10 4 885 4 885 1372301 Pansements interface gt ou 120 cm et lt 156 cm URGO URGOTUXL bo te de 16 7 760 7 760 1329682 Pansements interface gt ou 300 cm et lt 400 cm URGO URGOTUXL bo te de 10 12 496 12 496 1379527 Pansements interface gt ou 400 cm et lt 460 cm URGO URGOTUXL bo te de 10 16 613 16 613 1382825 Pansements interface gt ou 120 cm et lt 156 cm URGO URGOTUL DUO bo te de 16 7 760 7 760 URGOTUL DUO doit tre utilis dans les conditions suivantes application renouveler tous les 2 4 jours sur u
333. soci t NUTRICIA NUTRITION CLINIQUE les 15 sachets de 50 g La prise en charge est r serv e aux enfants de 1 an jusqu 10 ans 14 000 Paragraphe 4 Produits pour nutrition ent rale domicile pour adultes et enfants Soci t NESTLE CLINICAL NUTRITION France SAS NESTLE Code Nomenclature Tarif en E CFP PLV en F CFP TTC 1121941 Nut ent r adult enf 5 ans m l poly normoprot normo nerg NESTLE MODULEN IBD 400 g M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes et aux enfants de plus de 5 ans sous forme de poudre bo te de 400 g MODULEN IBD de la soci t NESTL CLINICAL NUTRITION France SAS MODULEN IBD est un aliment di t tique destin des fins m dicales sp ciales ADDFMS contenant des facteurs de croissance anti inflammatoires La prise en charge de ce produit est assur e chez les adultes et enfants de plus de 5 ans atteints de maladie de Crohn et r pondant aux conditions telles que d finies au d but du paragraphe 2 Produits pour nutrition ent rale domicile pour adultes de la sous section 2 Produits pour nutrition ent rale et prestations associ es de la section 5 et au d but du paragraphe 3 Produits pour nutrition orale et ent rale domicile pour les enfants de moins de 16 ans de la sous section 2 Produits pour nutrition ent rale et prestations associ es de la section 5 2 461
334. sommables et accessoires tels que d finis ci dessous Une astreinte t l phonique 24 h 24 et 7 jours 7 au tarif local La gestion administrative du dossier du malade et la gestion de la continuit des prestations en cas de changement d adresse temporaire du malade Une visite de suivi domicile se fait sous la responsabilit d un personnel charg de garantir l application des r gles professionnelles et de bonne pratique de d livrance des mat riels et des services 3 mois puis tous les 3 mois la premi re ann e et tous les 6 mois les ann es suivantes chez l adulte 6 semaines puis tous les 3 mois chez l enfant La surveillance de la bonne utilisation des m langes nutritifs stockage date de p remption tra abilit et de leur consommation La participation la coordination du suivi du malade avec les m decins prescripteur et traitant et les auxiliaires m dicaux Une information crite r guli re au moins trimestrielle au prescripteur sur le suivi des patients les ventuels dysfonctionnements et incidents ainsi que le compte rendu de toutes les interventions Sont d finis comme accessoires et consommables inclus dans le forfait avec leur fr quence de changement les dispositifs suivants tubulure avec molette manuelle pour une nutrition par gravit 1 par jour seringue embout conique ou luer lock de 60 ml 8 10 par mois seringue de 5 ml ou 10 ml le cas ch ant
335. spect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1148130 15 895 15 895 1125790 Ventilation assist e lt 12 heures INVACARE SOL O2 Forfait hebdomadaire 52 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et INVACARE SOL O2 d oxyg noth rapie long terme code 1191568 La prise en charge du forfait 52 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1191568 18 411 18 411 1169304 Ventilation assist e lt 12 heures INVACARE XP O2 Forfait hebdomadaire 53 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et INVACARE XP O2 d oxyg noth rapie long terme code 1143983 La prise en charge du forfait 53 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1143983 18 411 18 411 1172967 Ventilation assist e lt 12 heures PHILIPS SIMPIYGO Forfait hebdomadaire 62 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et SIMPLYGO d oxyg noth rapie long terme code 1118324 La prise en charge du forfait 62 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1118324 18 411 18 411 1167890 Ventilation assist e lt 12 heures SCALEO INOGEN ONE G2 Forfai
336. ssur e pour un porte connecteur tous les trois mois 8 580 8 580 1423850 Stimulateur phr nique intradiaphrag SYNAPSE NEURX DPS RA 4 pile lithium B 3 La bo te de 3 piles lithium pour stimulateur phr nique NEURX DPS RA 4 r f rence 29 0007 de la soci t Synapse Biomedical Europe La prise en charge est assur e pour une bo te de trois piles au lithium tous les trois mois 8 396 8 396 Soci t Medwin Medical Group France MEDWIN Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1461950 Stimulateur phr nique intrathoracique MEDWIN ATROSTIM antenne d nergie Remplacement de l antenne de transfert d nergie pour stimulateur phr nique ATROSTIM de la soci t Medwin Medical Group France La prise en charge est assur e pour une antenne d nergie tous les deux ans 87 691 87 691 1449860 Stimulateur phr nique intrathoracique MEDWIN ATROSTIM c ble d nergie Remplacement du c ble de transfert d nergie pour stimulateur phr nique ATROSTIM de la soci t Medwin Medical Group France La prise en charge est assur e pour un c ble d nergie tous les deux ans 33 584 33 584 1451390 Stimulateur phr nique intrathoracique MEDWIN ATROSTIM batterie 12 V Remplacement de la batterie 12 V pour stimulateur phr nique ATROSTIM de la soci t Medwin Medical Group France La prise en charge est assur e pour une batterie tous les trois ans
337. st impossible La dur e propos e est de 7 jours Un apport moyen de 1 000 kcal jour est recommand en plus de l alimentation spontan e Pour la nutrition postop ratoire La voie d administration est ent rale Un relai par voie orale peut tre envisag dans certains cas vers le cinqui me jour postop ratoire La dur e ne doit pas tre inf rieure 7 jours et doit tre poursuivie jusqu reprise d une alimentation orale assurant au moins 60 des besoins nutritionnels Les crit res retenus pour d finir la d nutrition sont les suivants a Pour les adultes de moins de 70 ans perte de poids 5 en 1 mois ou 10 en 6 mois ou indice de masse corporelle IMC 18 5 kg m hors maigreur constitutionnelle b Pour les adultes de plus de 70 ans perte de poids 5 en 1 mois ou 10 en 6 mois ou IMC 21 kg m ou mini nutritional assesment MNA 17 30 ou albumin mie lt 35 g l Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1156980 Nutrition ent rale NESTLE nutriment standard IMPACT ENTERAL 3 143 3 143 La prise en charge est assur e pour bouteille de nutrition ent rale SMARTFLEX de 500 ml Soci t Lactalis Nutrition Sant Lactalis Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1108060 Nutrition ent rale LACTALIS nutriment standard REALDIET P diatrie Fibres 518 1142535 Nutrition ent rale LACTALIS nutriment standard REALDIET P
338. surer la formation technique du patient la demande du centre initiateur de toutes les pompes prescrites par celui ci respecter les r gles de mat riovigilance des proc dures internes crites La formation technique initiale et continue du patient ainsi que l astreinte doivent tre r alis es par un intervenant infirmier L intervenant doit tre form l insulinoth rapie ou environnement m dical formation valid e par des experts cliniciens et form techniquement aux pompes insuline par les fabricants Il doit galement participer au moins une fois par an une formation continue sur les pompes Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en E CFP TTC 1121332 Perfusion syst me actif ambulatoire location pompe programmable insuline Pompe insuline externe programmable en ambulatoire Forfait journalier le tarif comprend la maintenance de l appareil La prise en charge de cette r f rence est assur e pour l administration de l insuline 518 518 1146183 Perfusion syst me actif ambulatoire forfait de formation technique initiale Ce forfait comprend la formation technique individuelle d initiation l utilisation de la pompe qui peut tre faite par le prestataire sur prescription du centre initiateur si cette formation n est pas r alis e par le centre initiateur Elle a pour objectif d assurer la ma trise technique de l utilisation de la pompe
339. t 150 cm 5 soins Set de d tersion m canique pour plaie chronique d une surface inf rieure ou gale 150 cm avec peau p ril sionnelle saine regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum 1 notice 5 sacs collecteurs DASRI 5 films adh sifs semi perm ables st riles de surface sup rieure ou gale 120 cm et inf rieure 150 cm 5 barquettes st riles rigides pour soins pr voyant chacune e 5 compresses de gaze hydrophile de surface sup rieure ou gale 100 cm e 2 pinces st riles e 1 champ imperm able absorbant 1 face 30 x 45 cm minimum Le set peut le cas ch ant contenir 5 s rums physiologiques st riles en monodoses ou flacons con us pour le lavage des plaies 45 ml minimum 2 stylets st riles d exploration m chage 2 bistouris st riles usage unique 3 curettes st riles 1 146 1 146 270 1319229 Set de d tersion pour plaie chronique peau fragile alt r e lt 150 cm 5 soins Set de d tersion m canique pour plaie chronique d une surface inf rieure ou gale 150 cm avec peau p ril sionnelle fragile alt r e regroup dans une bo te pour 5 soins contenant au minimum notice 5 sacs collecteurs DASRI 5 bandes de maintien de dimensions minimales 4 m l tirage et largeur 0 07 m 5 barquettes st riles rigides pour soins pr voyant chacune e 5 compresses gaze hydrophile de surface sup ri
340. t l phonique 24 heures 24 7 jours 7 capable de r pondre par t l phone aux questions techniques des centres susmentionn s et du patient e fournir un service de d pannage capable d intervenir dans les 24 heures qui suivent la demande Avant la prescription e assurer une formation de l ensemble des personnels en contact avec le patient dans le service prescripteur 175 Maintenance mettre disposition une prestation de maintenance avec au moins une maintenance des diff rents l ments du dispositif moniteur bloc piles chargeur de batterie ceinture d lectrodes modem prise test c ble et housse du moniteur e le changement des batteries tous les ans et apr s chaque location e le changement des lectrodes apr s chaque choc en moins de 48 heures ou la fourniture au patient d un jeu d lectrodes suppl mentaire e le changement des lectrodes apr s chaque location la mise disposition de sachets de gel pour lectrode pour attendre le renouvellement des lectrodes Le dispositif doit tre mis disposition dans les 24 heures qui suivent la demande La prise en charge est assur e pour le produit suivant Forfait de prise en charge du syst me complet LIFEVEST WCD 3100 quelle que soit la dur e Il comprend le harnais r f rences LIFO11 LIF017 qui est usage individuel LIFEVEST est fournie avec le moniteur LIFO02 et sa housse LIFOO08 la ceinture d lectrodes LIF003
341. t lt 150 cm B 10 2 085 1329618 Films adh sifs semi perm ables st riles gt ou 150 cm B 5 1 338 1347800 Films adh sifs semi perm ables st riles gt ou 150 cm B 10 2 561 B Sutures adh sives st riles Les sutures adh sives st riles sont des bandelettes adh sives st riles visant suturer une incision Elles sont utilis es pour le rapprochement des berges de la plaie ou d un support non tiss avec de l adh sif acrylate de haute tol rance cutan e ou de bandelettes en mousse de polyur thane avec adh sif acrylate de haute tol rance cutan e La prise en charge est assur e en cas de de suture pour petite chirurgie d urgence chirurgie dermatologique chirurgie plastique et cicatrices post op ratoires courtes lt 2 5 cm ou plus longues dans le cas de renfort de fils d utilisation en suture primaire sur les plaies superficielles ou sans traction excessive La suture adh sive est compos e dans ce cas d un support d utilisation en renfort secondaire entre des fils ou agrafes ou en remplacement partir du troisi me jour pour limiter le pr judice esth tique de suture sous pl tre ou r sine Les sutures adh sives sont conditionn es dans un emballage st rile et doivent tre compos es d un support non tiss renforc par des fibres de polyester avec de l adh sif acrylate de haute tol rance cutan e Code Nomenclature Tarif en F CF
342. t lt 50 cm bo te de 10 1 134 1 134 1319896 Pansement d alginate gt ou 50 cm et lt 63 cm bo te de 10 2 121 2 121 1310300 Pansement d alginate gt ou 50 cm et lt 63 cm bo te de 16 3 338 3 338 1366128 Pansement d alginate gt ou 63 cm et lt 100 cm bo te de 10 2 634 2 634 1351871 Pansement d alginate gt ou 63 cm et lt 100 cm bo te de 16 4 160 4 160 1316633 Pansement d alginate gt ou 100 cm et lt 120 cm bo te de 10 4 095 4 095 1393160 Pansement d alginate gt ou 100 cm et lt 120 cm bo te de 16 6 498 6 498 1310464 Pansement d alginate gt ou 120 cm et lt 156 cm bo te de 10 4 885 4 885 1334737 Pansement d alginate gt ou 120 cm et lt 156 cm bo te de 16 7 760 7 760 1395259 Pansement d alginate gt ou 156 cm et lt 200 cm bo te de 10 6 307 6307 1304972 Pansement d alginate gt ou 156 cm et lt 200 cm bo te de 16 10 035 10 035 1342174 Pansement d alginate gt ou 200 cm et lt 225 cm bo te de 10 8 045 8 045 1346597 Pansement d alginate gt ou 200 cm et lt 225 cm bo te de 16 12 816 12 816 1372420 Pansement d alginate gt ou 225 cm et lt 300 cm bo te de 10 9 032 9 032 1384988 Pansement d alginate gt ou 300 cm et lt 400 cm bo te de 10 11 994 11 994 1306304 Pansement d alginate gt ou 400 cm et lt 460 cm bo te de 10 15 943 15 943 1345830 Pansement d alginate gt ou 460 cm bo te de
343. t me multicouche compressif Smith amp N PROFORE lt 18 cm 3 640 Il comprend au minimum une interface st rile non adh rente la plaie deux bandes de ouate et une bande de cr pe protection et absorption des exsudats une bande compressive lastique et une bande coh sive maintien des couches en place et compression suppl mentaire Ce code ne peut pas tre associ aux codes 1371030 1399180 et 1355857 1330277 Syst me multicouche compressif Smith amp N PROFORE 18 25 cm 3 640 Il comprend au minimum une interface st rile non adh rente la plaie une bande de ouate et une bande de cr pe protection et absorption des exsudats une bande compressive lastique et une bande coh sive maintien des couches en place et compression suppl mentaire Ce code ne peut pas tre associ aux codes 1371030 1399180 et 1355857 1351173 Syst me multicouche compressif Smith amp N PROFORE 25 30 cm 2 489 Il comprend au minimum une interface st rile non adh rente la plaie une bande de ouate protection et absorption des exsudats une bande compressive lastique et une bande coh sive maintien des couches en place et compression suppl mentaire Ce code ne peut pas tre associ aux codes 1397620 et 1355857 1340152 Syst me multicouche compressif Smith amp N PROFORE gt 30 cm 4 634 Il comprend au minimum une interface st rile non adh rente la plaie une bande de ouate protection et absorption des exsudats
344. t compos d un tui p nien extensible en latex pouvant tre reli un raccord m le pour tubulure de poche de jambe ou de lit d un joint inerte adh sif sur ses deux faces lastique allongement minimal 200 destin maintenir l tui p nien et assurer l tanch it du syst me 43 Appareils pour incontinents urinaires et ou stomis s urinaires ou digestifs Les poches de recueil pour stomis s digestifs et urinaires r pondent aux caract ristiques d finies dans la norme NF S90 631 Le mat riau utilis est non bruyant La surface de l adh sif et ou la gomme est suffisante pour assurer une bonne adh rence la peau La gomme ou joint offre les garanties d innocuit cutan e Son r le est d assurer la protection de la peau et l tanch it du syst me Le filtre n cessaire pour les stomis s digestifs l vacuation et la d sodorisation des gaz intestinaux peut tre solidaire ou non de la poche selon le cas Electrostimulateur neuromusculaire pour autotraitement domicile de l incontinence sphinct rienne Caract ristiques techniques de 1 lectrostimulateur Il r pond aux caract ristiques d finies dans la norme NF C 74 313 L appareil comporte un t moin visuel ou sonore permanent ou sur interrogation indiquant si la tension de la source d nergie est suffisante Un certificat de conformit ces sp cificit s techniques est d livr par un laboratoire comp tent et ind pendant cette fin les
345. t hebdomadaire 95 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et INOGEN ONE G2 d oxyg noth rapie long terme code 1125100 La prise en charge du forfait 95 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1125100 18 411 18 411 1103720 Ventilation assist e lt 12 heures Philips Ultrafill Forfait hebdomadaire 44 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et Ultrafill d oxyg noth rapie long terme code 1184315 La prise en charge du forfait 44 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1184315 18 411 18 411 80 1158329 101D03 09 Ventilation assist e lt 12 heures oxyg noth rapie court terme Forfait hebdomadaire 18 associant les forfaits 6 de ventilation assist e inf rieure 12 heures code 1196270 et 3 d oxyg noth rapie court terme code 1128104 La prise en charge du forfait 18 est subordonn e au respect des conditions g n rales et sp cifiques d attribution des codes 1196270 et 1128104 16 557 16 557 1188885 101D03 10 Hyperinsufflations ou in exsufflations oxyg noth rapie long terme poste fixe Forfait hebdomadaire 19 associant les forfaits 7 d hyperinsufflations ou d in exsufflations code 1176480 et 1 d oxyg noth rapie
346. t largeur 0 07 m 112 1332313 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 4 m l tirage et largeur 0 10 m 151 1361154 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 4 m l tirage et largeur 0 15 m 231 1363035 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 4 m l tirage et largeur 0 20 m 314 1338570 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 4 m l tirage et largeur 0 25 m 404 1318129 Bandes extensibles tiss es ou tricot es 4 m l tirage et largeur 0 30 m 486 Paragraphe 4 Bandes de cr pe en laine Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1392108 Bandes de cr pe en laine 3 m l tirage et largeur 5 cm 163 1367197 Bandes de cr pe en laine 3 m l tirage et largeur 7 cm 202 1391758 Bandes de cr pe en laine 3 m l tirage et largeur 10 cm 263 1309975 Bandes de cr pe en laine 3 m l tirage et largeur 15 cm 386 1397376 Bandes de cr pe en laine 4 m l tirage et largeur 20 cm 643 1352267 Bandes de cr pe en laine 4 m l tirage et largeur 30 cm 924 265 Sous section 5 Sets pour pansements Paragraphe 1 Set pour plaie post op ratoire Sauf exigence particuli re les composants du set sont soumis aux m mes sp cifications techniques que lorsqu ils sont le cas ch ant individuellement inscrits sur la liste pr vue aux articles LP 30 et 31 de la Loi du Pays 2013 1 sus vis e Le film adh sif se
347. t leur mise disposition au domicile l information technique correspondante la reprise des consommables au domicile Le bon de livraison des consommables doit tre sign par le patient Paragraphe 2 Ventilation assist e Conditions g n rales d attribution La prise en charge est assur e sur la base de quatre forfaits hebdomadaires non cumulables forfait de ventilation assist e pour trach otomis s forfait de ventilation assist e sup rieure ou gale 12 heures par masque embout buccal ou p rithoracique 67 forfait de ventilation assist e inf rieure 12 heures par masque embout buccal ou p rithoracique forfait de ventilation assist e par embout buccal dans le cadre d une r habilitation respiratoire Le forfait couvre des prestations communes aux forfaits de ventilation assist e et des prestations sp cifiques chaque forfait Prestations communes aux forfaits de ventilation assist e 1 des prestations techniques la livraison des mat riels et leur mise disposition pour leur usage domicile l information technique correspondante la reprise du mat riel au domicile la d sinfection du mat riel l exclusion des produits patient unique la maintenance technique comprenant le respect des exigences d entretien du constructeur et la surveillance de l tat du mat riel domicile un rythme sp cifique chaque forfait un service d astreinte t l phon
348. tact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 15 943 15 943 1355165 Pansement en fibres de CMC gt 460 cm bo te de 10 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose CMC pure Ils se pr sentent sous forme de compresses ou de m ches Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel coh sif Indications La prise en charge est assur e pour les plaies aigu s et chroniques tr s exsudatives sans distinction de phase 18 313 18 313 246 Laboratoires URGO URGOCLEAN se pr sente sous forme de compresse ou de m che Il s agit d un pansement st rile non tiss compos de fibres en polyacrylate dites haut pouvoir d absorption et de coh sion enduites sur une face par une matrice micro adh rente et non occlusive portant la d nomination commerciale matrice TLC Indications La prise en charge est assur e pour les plaies chroniques tr s exsudatives en phase de d tersion Modalit s d utilisation URGOCLEAN doit tre recouvert d un pansement secondaire appropri la localisation et au caract re exsudatif de la plaie et devra tre renouvel tous les un deux jours pendant la phase de d tersion de la plaie La prise en charge est assur e pour les
349. tation des adultes Il n y a pas de sp cificit li e l ge Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Glucides seuls Maltodextrine Apport gt ou 95 des AET du m lange Conditionnement 200 500 grammes ou millilitres Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Nutrition orale adulte glucides seuls gt ou 200 et lt ou 500 B 1 530 530 1131810 Glucides seuls pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une bo te de 200 g ou ml 500 g ou F Lipides seuls pour adultes Ces produits sont pris en charge uniquement pour les malades avec malabsorption liquide et panchements chyleux Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Lipides seuls Huiles ou margarines base de triglyc rides cha nes moyennes TCM Apport gt ou 95 des AET du m lange Conditionnement 450 1 000 grammes ou millilitres Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1168552 Nutrition orale adulte lipides seuls gt ou 450 et lt ou 1 000 B 1 2 865 2 865 Lipides seuls pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une bo te de 450 g ou ml 1 000 g ou ml 136 Autres aliments di t tiques des fins m dicales sp ciales ADDFMS Soci t Nestl Clinical Nutrition France SAS
350. te r alis e l aide d une nappe de capture de pression de type capacitif et d un logiciel utilisant la m thode de calcul par l ments finis Il est compos de deux couches de mousse de densit s diff rentes usin es en forme par fraisage commande num rique Sa prise en charge est assur e pour les patients atteints de l sions m dullaires traumatiques ou m dicales ou d affections neuro musculaires haut risque d escarres valid par l chelle de Waterlow ou son quivalent et ayant une dur e d assise quotidienne de plus de 8 heures La prise en charge de ce coussin est subordonn e la prescription par une quipe pluridisciplinaire constitu e au minimum d un m decin de m decine physique et de r adaptation aid d un kin sith rapeute ou d un ergoth rapeute au suivi du patient tous les trois mois par une quipe de ce type la fabrication et l adaptation de ce coussin par un orthoproth siste Le tarif de responsabilit couvre le co t d achat du coussin et de deux housses La prise en charge du renouvellement d une des deux housses d origine peut tre assur e sous la r f rence 1203633 accessoires de protection du coussin D Accessoires pour coussins Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1203633 Escarres r mplacement d une des deux housses livr es avec le coussin 2 499 103C03 31 Accessoire de protection du coussin de s rie d aide la pr vention des escarres Remplacement
351. ti res f cales poche avec anneau de fixation 235 235 103A03 413 Poche avec anneau de fixation permettant l embo tement vidable ou non vidable 1175109 Digestif collecteur de mati res f cales 30 poches anneau sans filtre 7 033 7 033 30 poches avec anneau de fixation permettant l embo tement sans filtre int gr non vidables 1174009 Digestif collecteur de mati res f cales 30 mini poches anneau sans filtre 7 033 7 033 30 mini poches avec anneau de fixation permettant l embo tement sans filtre int gr non vidables 1175196 Digestif collecteur de mati res f cales 30 poches anneau filtre non vidables 7 581 7 581 30 poches avec anneau de fixation permettant l embo tement et filtre int gr non vidables 1140772 Digestif collecteur de mati res f cales 50 poches anneau filtre non vidables 12 635 12 635 50 poches avec anneau de fixation permettant l embo tement et filtre int gr non vidables 1134777 Digestif collecteur de mati res f cales poche anneau clamp vidable 380 380 Poches avec anneau de fixation permettant l embo tement et clamp vidable 1132287 Digestif collecteur de mati res f cales 10 poches anneau clamp vidables 3791 3791 10 poches avec anneau de fixation permettant l embo tement et clamp vidables 115 1192645 Digestif collecteur de mati res f cales 50 poches anneau cl
352. tible de modifier l INR ou sur des signes vocateurs d un mauvais ajustement La prise en charge est assur e pour les appareils suivants Soci t Roche Diagnostics Roche Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 110 1117129 Automesure de l INR lecteur COAGUCHEK XS ROCHE Le conditionnement comprend un tui un lecteur COAGUCHEK XS 4 piles alcalines de 1 5 V alcalines au mangan se de type AAA un autopiqueur et 20 lancettes La garantie du lecteur est de 2 ans La prise en charge est assur e pour la r f rence 04625412017 138 250 138 250 1162147 Automesure de l INR bandelette test COAGUCHEK XS ROCHE bo te de 24 Les bandelettes sont conditionn es en sachets individuels La prise en charge est assur e pour la r f rence 04625358 19 950 19 950 111 Section 4 Dispositifs m dicaux pour le traitement de l incontinence le traitement des troubles colorectaux par atteinte neurologique et pour l appareil uro g nital Sous section 1 Dispositifs m dicaux pour incontinents urinaires f caux et stomis s et pour le traitement des troubles colorectaux par atteinte neurologique Paragraphe 1 Dispositifs m dicaux pour incontinence urinaire masculine et f minine Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1171979 Incontinence masculine tui p nien extensible en latex ou base
353. tient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev 226 Sous section 5 Dispositif de traction continue et dynamique du rachis et prestation de livraison Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Location hebdomadaire calcul e de date date comprenant la fourniture de la mentonni re 1270380 Dispositif de traction rachis location hebdomadaire lt ou 65 semaines 1 521 101C07 1 Location hebdomadaire pendant la premi re p riode jusqu la 65 semaine lt ou 65 semaines 1258189 Dispositif de traction rachis location hebdomadaire gt 65 semaines 935 101C07 2 Location hebdomadaire pendant la deuxi me p riode au del de la 65 semaine gt 65 semaines 1235484 Dispositif de traction rachis forfait de livraison 3 094 101C01 2 Ce forfait ne peut s ajouter aucun autre forfait de livraison La livraison de plusieurs appareils chef le m me patient donne lieu la prise en charge du forfait le plus lev La prise en de cette r f rence est subordonn e au caract re remboursable charge du dispositif de traction continue et dynamique du rachis inscrit sous les r f rences 1270380 et 1258189 Sous section 6 Fauteuil roulant la location et prestation de livraison Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC Location hebdomadaire calcul e de date date Seuls sont pris en charge les fauteuils roulants conformes aux sp cification
354. tients ayant une cystectomie AGUETTANT totale avec d rivation urinaire continente 1146645 Uro Tainer Suby G solution d irrigation poches de 100 ml bo te de 10 Laboratoires B 3 269 103M01 BRAUN 169 Sous section 4 Articles divers G n riques Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1192869 Dispositifs st rile de recueil des saign es et accessoires 1 750 1 750 103H01 Le tarif couvre une poche ou un flacon de recueil et une tubulure avec aiguille La prise en charge est assur e dans le traitement des malades atteints d h mochromatose de polyglobulie vraie et de forme s v re de dr panocytose Elle est assur e exclusivement pour les patients trait s domicile 1180837 Aiguille sertie pour suture 401 103A01 1197810 Seringue hypodermique en cristal 1 ml 93 103S01 1 1169008 Seringue hypodermique en cristal 2 ml 93 103S01 2 1134091 Seringue hypodermique en cristal 3 ml 93 103S01 3 1170260 Seringue hypodermique en cristal 5 ml 121 103S01 4 1123271 Seringue hypodermique en cristal 10 ml 138 103S01 5 1163773 Seringue hypodermique en cristal 20 ml 191 103S01 6 1110541 Seringue de 2 ml avec aiguille hypodermique et aiguille de remplissage 53 103S02 La prise en charge de cet ensemble est assur e uniquement pour les patients trait s par hormone de croissance 1155064 Tire lait simple 117 103T01 1 1183534 Tire lait double 205 103
355. tionnement s par des poches de cette r f rence 1107770 Incontinence stomie urinaire 10 raccords pour poche d urostomie 3 126 3 126 10 raccords pour poches d urostomie adaptables la poche de jambe ou de nuit avec valve antireflux vidangeables 1103564 Incontinence stomie urinaire 60 raccords pour poche d urostomie 18 753 18 753 60 raccords pour poches d urostomie adaptables la poche de jambe ou de nuit avec valve antireflux vidangeables 113 Paragraphe 3 Dispositif m dicaux collecteurs pour recueil et coulement des urines pour un volume inf rieur ou gal 200 ml lt 200 ml ou sup rieur 200 ml gt 200 ml pour stomis s urinaires Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC La prise en charge des codes 1133625 1168807 1135506 1155466 1106700 et 1184752 n est assur e que pour les patients ayant subi une n phrostomie 1133625 Urostomie collecteur des urines poche st rile volume lt 200 ml 427 427 103A03 3111 Poche adh sive avec valve antireflux vidable st rile volume inf rieur ou gal 200 ml 1168807 Urostomie collecteur des urines 30 poches st riles volume lt 200 ml 12 819 12 819 Poche adh sive avec valve antireflux vidable st rile volume inf rieur ou gal 200 ml 1135506 Urostomie collecteur des urines poche st rile volume gt 200 ml 473 473 103A03 3112 Poche adh sive avec valve a
356. titration l effort peut tre r alis e lors d un test de marche de six minutes Dans le cadre de l oxyg noth rapie de longue dur e gt 15 h j le concentrateur portable INVACARE XP O2 doit tre associ un concentrateur classique en poste fixe qui permet d assurer un d bit continu Le concentrateur portable INVACARE XP O2 est fourni avec une batterie interne amovible et rechargeable une batterie externe suppl mentaire t un cordon d alimentation secteur un cordon d alimentation allume cigare r un sac de transport avec bandouli re t un manuel d utilisation un DVD de d monstration La prise en charge est assur e pour la r f rence 1522883 XPO100B EU 12 628 12 628 60 Soci t SCALEO MEDICAL SCALEO Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1125100 Oxyg noth rapie long terme concentrateur SCALEO INOGEN ONE G2 12 628 12 628 Forfait hebdomadaire pour syst me pour oxyg noth rapie long terme domicile avec d ambulation partir d un concentrateur d oxyg ne mobile INOGEN ONE G2 de la soci t Scaleo Medical La prise en charge est assur e pour l oxyg noth rapie long terme pour la d ambulation chez les patients ligibles une oxyg noth rapie en mode puls Une titration pr alable par le m decin prescripteur est n cessaire afin de d terminer le r glage optimal adapt aux besoins du patient au repos et l effort
357. tium Xceed ou FreeStyle Optium La prise en charge est assur e pour la mesure de la glyc mie chez les patients diab tiques trait s l insuline et ou les malades atteints de r tinopathie diab tique pour la mesure de la c ton mie dans le cadre d un diab te de type 1 chez les patients porteurs de pompe insuline les enfants les adolescents jusqu 18 ans les femmes enceintes Pour les enfants comme pour les adultes la prise en charge du renouvellement n est effectu e qu l expiration de la garantie de cinq ans La fr quence de la surveillance de la c ton mie varie suivant le type de patient Chez les patients porteurs de pompe insuline et chez les femmes enceintes en moyenne une surveillance par jour est n cessaire Chez les enfants et les adolescents environ deux surveillances par semaine doivent tre r alis es 1177611 Autocontr le c ton mie ABBOTT Optium b ta C tone ou FreeStyle b ta C tone B 10 3 281 3 281 Electrode pour autocontr le de la c ton mie Optium b ta C tone ou FreeStyle Optium b ta C tone la bo te de dix lectrodes Paragraphe 3 Dispositifs de pr l vements sanguins capillaires dans le cadre d une autosurveillance La prise en charge est assur e pour toute autosurveillance de param tres sanguins n cessitant un pr l vement capillaire 104 G n riques Code Nomenclature Tarif en PLV en
358. trates ou bicarbonates La prise en charge est subordonn e au respect des valeurs suivantes pour un sachet dissoudre dans 200 ml d eau Sodium compris entre 50 et 60 mmol l Potassium compris entre 20 et 25 mmol l Agents alcalinisants citrates compris entre 8 et 12 mmol l bicarbonates compris entre 24 et 36 mmol l Osmolarit comprise entra 200 et 270 mOsm l Seuls sont pris en charge les conditionnements contenant au moins 10 sachets Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1175983 Le conditionnement 1 085 1 085 103S09 163 Section 6 Dispositifs m dicaux de pr vention de traitement et de maintien pour l appareil locomoteur A Appareil pour r ducation par poulie th rapie Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1101559 Appareil pour r education par poulie th rapie location hebdomadaire d un ensemble 1 547 101C04 1 B Gilet de s rie pour contention et immobilisation scapulo hum rale Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV enF CFP TTC 1156684 Gilet de s rie pour contention et immobilisation scapulo hum rale 2 667 103G02 Il est lavable et fait dans un mat riau ne comportant pas d l ments r put s allergiques Il comporte un syst me d accrochage obligeant un bon maintien et une bonne contention Il est livr en plusieurs tailles permettant l adaptation tous les stades C Mat riaux po
359. tre 3 4 et sup rieures ou gales 4 de variation en poids du gel sur 48 heures La prise en charge est assur e en traitement s quentiel pour les plaies chroniques en phase de d tersion 243 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1334690 Pansements hydrogel tube ou sachet gt ou 5 g ou ml et lt 10 g ou ml bo te de 5 1 851 1311624 Pansements hydrogel tube ou 10 g ou ml bo te de 10 sachet gt ou 5 g ou ml et lt 3 610 1396939 Pansements hydrogel tube ou sachet gt ou 10 g ou ml et lt 15 g ou ml bo te de 5 2 074 1305718 Pansements hydrogel tube ou sachet gt ou 10 g ou ml et lt 15 g ou ml bo te de 10 4 055 1351109 Pansements hydrogel tube ou sachet gt ou 15 g ou 15 ml bo te de 5 2 296 1340399 Pansements hydrogel tube ou sachet gt ou 15 g ou 15 ml bo te de 10 4 501 Paragraphe 5 Pansements en fibres haut pouvoir d absorption Ces pansements sont caract ris s par leur capacit d absorption Ces pansements doivent avoir les propri t s d absorption mesur es selon la norme EN13726 1 chapitre 3 2 et sup rieures ou gales 9 g 100 cm Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1357833 Pansement en fibres de CMC gt 25 cm et lt 50 cm bo te de 5 613 613 Les pansements en fibres de carboxym thylcellulose sont des pansements compos s de plus de 50 de fibres non tiss es de carboxym thylcellulose
360. trition ent rale destin e aux enfants de plus de trois ans conditionnement de 500 ml 1116325 Nutrition ent rale m l poly normoprot normo nerg gt trois ans 1 000 ml 1 489 1 489 M lange polym rique normoprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de plus de trois ans conditionnement de 1 000 ml B M langes polym riques hyperprotidiques et hyper nerg tiques base de prot ines enti res animales ou v g tales m l poly hyperprot hyper nerg Les m langes polym riques hyperprotidiques sont particuli rement destin s aux enfants d finis ci dessus pr sentant un hyperm tabolisme et ou un hypercatabolisme ou n cessitant une restriction hydrique B1 M langes polym riques hyperprotidiques et hyper nerg tiques base de prot ines enti res animales ou v g tales m l 152 poly hyperprot hyper ners destin s aux enfants de moins d un an Ces m langes doivent tre utilisables par voie orale biberon ou ent rale Ils doivent donc permettre l adaptation directe d une tubulure de nutrition ent rale de fa on maintenir le circuit ferm et tre pr ts l emploi La nature des prot ines lipides et glucides doit tre conforme la r glementation en vigueur relative aux aliments di t tiques destin s des fins m dicales sp ciales Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement
361. u 63 cm et lt 100 cm bo te de 10 2 634 2 634 1342926 Pansements hydrocollo des gt ou 63 cm et lt 100 cm bo te de 16 4 160 4 160 1335004 Pansements hydrocollo des gt ou 100 cm et lt 120 cm bo te de 10 4 095 4 095 1399518 Pansements hydrocollo des gt ou 100 cm et lt 120 cm bo te de 16 6 498 6 498 1323805 Pansements hydrocollo des gt ou 120 cm et lt 156 cm bo te de 10 4 885 4 885 1362188 Pansements hydrocollo des gt ou 120 cm et lt 156 cm bo te de 16 7 760 7 760 1386042 Pansements hydrocollo des 147 cm forme talon coude bo te de 10 5 621 10 pansements hydrocollo des st riles adh sifs en polyur thane et hydrocollo des base de carboxy m thylcellulose avec d coupe sp cifique adapt e au coude et au talon 1314261 Pansements hydrocollo des gt ou 156 cm et lt 200 cm bo te de 10 6 307 6 307 1344859 Pansements hydrocollo des gt ou 156 cm et lt 200 cm bo te de 16 10 035 10 035 1311446 Pansements hydrocollo des gt ou 200 cm et lt 225 cm bo te de 10 8 045 8 045 1390530 Pansements hydrocollo des gt ou 200 cm et lt 225 cm bo te de 16 12 816 12 816 1339090 Pansements hydrocollo des gt ou 225 cm et lt 300 cm bo te de 10 9 032 9 032 238 1385321 Pansements hydrocollo des gt ou 225 cm et lt 300 cm talon B10 10 538 10 pansements hydrocollo des st riles adh sifs en polyur thane et
362. u moins 1 500 kcal jour Aucune recommandation n est faite pour les teneurs en acides gras monoinsatur s en acides gras satur s et en TCM Glucides base de polysaccharides QSP 100 des AET du m lange Les produits doivent tre sans lactose 144 Energie Normo nerg tique 0 9 kcal ml lt valeur nerg tique lt 1 2 kcal ml Hyper nerg tique lt 1 2 kcal ml valeur nerg tique lt 1 6 kcal ml Avec ou sans fibres quel qu en soit le type solubles ou insolubles Aucune donn e scientifique actuelle ne permet de d terminer la limite de l apport en fibres Conditionnements 500 ml 1 000 ml et 1 500 ml Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1150523 Nutrition ent rale adulte m l poly hyperprot normo nerg 500 ml 651 651 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 500 ml 1134323 Nutrition ent rale adulte m l poly hyperprot normo nerg 1 000 ml 1 304 1 304 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 000 ml 1140482 Nutrition ent rale adulte m l poly hyperprot normo nerg 1 500 ml 1 955 1 955 M lange polym rique hyperprotidique et normo nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux adultes conditionnement de 1 500 ml 1192007 Nutrition ent rale adulte m l poly hyperprot hyper
363. u moins 6 cm sous ischions est exig e Dans le cas sp cifique o la couche inf rieure r pond aux exigences du paragraphe II B 2 d i une diff rence de caract ristique de r sistance la compression est requise avec celle de la couche de surface La prise en charge est assur e pour les produits suivants Soci t Annie Bauer Confort ABC avoir une paisseur d au moins 6 cm au point le plus bas Le coussin plat doit avoir une paisseur d au moins 6 cm Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1244678 Escarres coussin visco classe II ABC MEMOBA M PUR standard Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm MEMOBAM PUR de la soci t ABC R f rences prises en charge MEM4040 MEM4540 MEM4043 MEM4343 MEM4545 MEM4038 11 316 11 316 1247754 Escarres coussin visco classe II ABC MEMOBA M PUR standard lt 38 cm Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur inf rieure 38 cm MEMOBA M PUR de la soci t ABC R f rences prises en charge MEM3636 MEM3436 13 284 13 284 1259177 Escarres coussin visco classe IT ABC MEMOBA M PUR standard gt 45 cm Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur sup rieure 45 cm MEMOBA M P
364. uc 5 978 5 978 103U01 2 1136836 Incontinence rallonge de nuit pour un urinal en caoutchouc 1 283 1 283 103U01 3 Paragraphe 2 Dispositifs m dicaux pour incontinents ou stomis s urinaires Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1175090 Incontinence stomie urinaire poche de jambe ou de nuit sans raccord 184 184 103A03 211 Poche de jambe ou de nuit avec valve antireflux vidangeable sans raccord 1148124 Incontinence sotmie urinaire 30 poches de jambe ou de nuit 30 raccords 12 220 12 220 30 poches de jambe ou de nuit avec valve antireflux vidangeables avec 30 raccords non solidaires 1153071 Incontinence stomie urinaire poche de jambe ou de nuit avec raccord 366 366 103A03 212 Poche de jambe ou de nuit avec valve antireflux vidangeable avec raccord solidaire la poche 1118270 Incontinence stomie urinaire 10 poches de jambe ou de nuit avec raccord 3 658 3 658 10 poches de jambe ou de nuit avec valve antireflux vidangeables avec raccord solidaire la poche 1139390 Incontinence stomie urinaire 30 poches de jambe ou de nuit avec raccord 10 973 10 973 30 poches de jambe ou de nuit avec valve antireflux vidangeables avec raccord solidaire la poche 1103819 Incontinence stomie urinaire raccord pour poche d urostomie 313 313 103A03 22 Raccord pour poches d urostomie adaptable la poche de jambe ou de nuit avec valve antireflux vidangeable remboursable sur la base du code 1175090 vendu en condi
365. ucides Les produits doivent tre base de maltodextrines et sans lactose Les produits doivent tre sans fibres C1 M langes pr ts l emploi pour l enfant de moins d un an Ces m langes exclusivement destin s la nutrition ent rale doivent permettre l adaptation directe d une tubulure de nutrition ent rale de fa on maintenir le circuit ferm Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Valeur nerg tique 0 65 0 80 kcal ml bornes incluses Prot ines 2 25 g 100 kcal lt Apport lt 3 5 g 100 kcal Lipides 45 lt Apport lt 50 des AET du m lange Glucides A base de polysaccharides QSP 100 des AET du m lange Conditionnements 200 250 ml et 500 ml 155 Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1129428 Nutrition ent rale hydrolysat prot TCM lt un an 200 ml M lange dont l apport prot ique est base d hydrolysat de prot ine enrichis en TCM et sans lactose pour nutrition ent rale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 200 ml 480 480 1169184 Nutrition ent rale hydrolysat prot TCM lt un an 250 ml M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 250 ml 597 597 1189301 Nutrition ent rale hydrolysat prot
366. ue et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 4 rations de 100 g ou ml 150 g ou ml 1117112 Nut orale adulte m l poly hyperprot hyper nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 1 383 383 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement d une ration de 200 g ou ml 250 g ou ml 1151451 Nut orale adulte m l poly hyperprot hyper nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 3 1152 1 152 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 3 rations de 200 g ou ml 250 g ou ml 1160792 Nut orale adulte m l poly hyperprot hyper nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 4 1535 1 535 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 4 rations de 200 g ou ml 250 g ou ml 1197080 Nut orale adulte m l poly hyperprot hyper nerg gt ou 200 et lt ou 250 B 6 2 301 2 301 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adultes conditionnement de 6 rations de 200 g ou ml 250 g ou ml 1104612 Nut orale adulte m l poly hyperprot hyper nerg gt ou 300 et lt ou 350 B 1 606 606 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour compl mentation orale destin e aux adu
367. ufflations conform ment la prescription la fourniture des consommables associ s l interface selon le cas soit embout buccal la demande soit masque nasal 2 unit s par an soit masque naso buccal 2 unit s par an un circuit a rien par mois la visite d un technicien pour la maintenance du dispositif m dical d hyperinsufflations ou in exsufflations tous les 3 6 mois la r paration ou le remplacement de dispositif dans un d lai de 48 heures en cas de panne 72 Paragraphe 3 Trach otomie sans ventilation Le forfait couvre 1 la fourniture d un aspirateur trach al lectrique avec batterie et syst me d aspiration de secours 2 la fourniture des consommables sonde d aspiration et canule compresses et pansements n cessaires aux soins li s la canule 3 la fourniture d un humidificateur d un g n rateur d a rosol ou d un nez artificiel 4 des prestations techniques Ja livraison des mat riels et leur mise disposition pour leur usage domicile l information technique correspondante la reprise du mat riel au domicile la d sinfection du mat riel l exclusion des produits patient unique la maintenance technique comprenant le respect des exigences d entretien du constructeur et la surveillance de l tat du mat riel domicile tous les six mois la r paration ou le remplacement du mat riel dans un d lai de 72 heures en cas de panne 5
368. ur et qui n cessitent un d bit d oxyg ne inf rieur ou gal 2 5 l min compatible avec l utilisation simultan e de la fonction de concentrateur et la fonction de stockage de l oxyg ne Le syst me pour oxyg noth rapie Ultrafill comprend un concentrateur un compresseur deux bouteilles et un sac de transport pour les bouteilles La prise en charge est assur e pour les mod les et r f rences suivants Concentrateur EverFlo 1039366 Compresseur UltraFill 1057124 Bouteilles Luxfer 1 litre 200 bars munie d un manod tendeur int gr 1075576 Luxfer 2 litres 200 bars munie d un manod tendeur int gr 1075578 Luxfer 1 litre 200 bars munie d un manod tendeur et d une valve la demande 1075577 Luxfer 2 litres 200 bars munie d un manod tendeur et d une valve la demande 1075579 sacoche de transport bouteille 1 litre 1079978 sacoche de transport bouteille 2 litres 1079977 63 1118324 Oxyg noth rapie long terme d ambulation PHILIPS SIMPLYGO Forfait hebdomadaire pour syst me pour oxyg noth rapie long terme domicile avec d ambulation partir d un concentrateur d oxyg ne portable SIMPIYGO comprenant la mise disposition d un concentrateur fixe La prise en charge est assur e pour l oxyg noth rapie long terme en poste fixe et ou pour la d ambulation chez les patients ligibles une oxyg noth rapie en mode continu un d bit inf
369. ur r alisation d appareils d immobilisation d application imm diate Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1172766 Mat riaux hydrodurcissables base min rale longueur 2 m largeur 0 10 m 79 102M01 11 1135854 Mat riaux hydrodurcissables base min rale longueur 2 m largeur 0 15 m 110 102M01 12 1137600 Mat riaux hydrodurcissables base min rale longueur 2 m largeur 0 20 m 138 102M01 13 1141346 Mat riaux mall ables en solvant organique longueur 1 m largeur 0 13 m 117 102M02 11 1120775 Mat riaux mall ables en solvant organique longueur 1 m largeur 0 20 m 175 102M02 12 1128624 Mat riaux mall ables en solvant organique longueur 1 m largeur 0 30 m 233 102M02 13 164 D Mat riaux pour r alisation d appareils d immobilisation d application imm diate thermoformables basse temp rature moul s directement sur les t guments tat caoutchouteux transitoire ou tat visco lastique transitoire Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1142950 Mat riaux thermoformables plaque de 10 cm2 7 102M03 1 1146964 Mat riaux thermoformables plaque gt 900 cm et lt 1500 cn 630 1144161 Mat riaux thermoformables plaque gt 2250 cm et lt 3400 cm 1575 1160964 Mat riaux thermoformables plaque gt 4400 cm 3 080 E R sines liquides ou p teuses polym risables temp rature ambiante pour une surface sup rieure ou gale et
370. ure Tarif en F CFP Il s agit d un appareil pneumatique ou ultrasons de capacit sup rieure 250 cm livr avec l ensemble des accessoires n cessaires son utilisation support de flacon m dicaments tubulures filtres notamment Sans r chauffeur 1016035211 Location hebdomadaire du g n rateur avec humidificateur sans r chauffeur pendant la 2 371 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 101C03 212 Location hebdomadaire du g n rateur avec humidificateur sans r chauffeur pendant la 1 474 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine Avec r chauffeur 101C03 221 Location hebdomadaire du g n rateur avec humidificateur avec r chauffeur pendant la 2 853 premi re p riode jusqu la 65 me semaine 101C03 222 Location hebdomadaire du g n rateur avec humidificateur avec r chauffeur pendant la 1760 deuxi me p riode au del de la 65 me semaine 101C03 23 Achat du n buliseur et du masque pour les a rosols pneumatiques 2017 101C03 24 Renouvellement du masque 409 101C03 25 Forfait pour quatre semaines et partir de la cinqui me semaine de location pour 2 189 le remplacement des accessoires filtres antibact riens filtres antipoussi res tubulures gobelets embouts notamment 53 Appareils g n rateurs d a rosols pour le traitement de la mucoviscidose forme respiratoire Sans g n rateur de vapeur sans humidificateur
371. us pansements lasto compressifs Mod les N 0 Ovale Surface 90 mm x 60 mm sur 15 mm d paisseur N 1 R niforme Surface 135 mm x 75 mm sur 15 mm d paisseur N 2 Rectangulaire Surface 130 mm x 170 mm sur 18 mm d paisseur Surface 200 mm x 250 mm sur 10 mm d paisseur N 3 Trap zo dal Surface base 200 mm x 380 mm hauteur 330 mm paisseur 5 mm Nomenclature et tarifs Section 1 Articles pour pansements Les plaies concern es sont d finies de la mani re suivante plaie chronique plaie dont le d lai de cicatrisation est allong en raison de la pr sence d une ou plusieurs causes de retard de cicatrisation Selon l tiologie une plaie est consid r e comme chronique apr s quatre six semaines d volution Les tiologies incluent notamment les ulc res de jambe les escarres les plaies diab tiques les moignons d amputation et les br lures tendues en cas d allongement des d lais de cicatrisation plaie aigu plaie dont le d lai envisag de cicatrisation est suppos normal c est dire sans cause locale ou g n rale pouvant retarder la cicatrisation Les tiologies incluent notamment les br lures greffes prises de greffe et plaies cicatrisation dirig e postchirurgicale morsures abc s et abc s du sinus pilonidal kyste sacro coccygien op r gelures dermabrasions profondes A compter du 01 04 2013 l inscription sous description g n rique est r se
372. ussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 90 kg R f rences prises en charge 17 17008 17 17018 17 17028 17 17038 17 17106 17 17116 17 17126 17 17136 13 284 13 284 1277749 103C03 22 Escarres coussin en mousse visco lastique classe II PHARMA OUEST PRIMA FORM Coussin en mousse visco lastique type m moire de forme PRIMA FORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 80 kg R f rences prises en charge r f 17 17260 dimensions L 40 x 140 x h7 cm r f 17 17265 dimensions L 40 x 138 x h7 cm r f 17 17270 dimensions L 43 x 140 x h7 cm r f 17 17275 dimensions L 45 x 143 x h7 cm r f 17 17280 dimensions L 50 x 145 x h 7 cm 16 810 16 810 1294653 Escarres coussin visco classe IT PHARMA OUEST PRIMA FORM standard Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou dit de forme de largeur comprise entre 38 cm et 45 cm PRIMA FORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids maximum de 80 kg R f rences prises en charge 17 17260 17 17265 r f 17 17270 17 17266 11316 11316 1231865 Escarres coussin visco classe II PHARMA OUEST PRIMA FORM standard lt 38 cm Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe II standard ou
373. ux malades et entourage dans l incapacit physique de g rer une nutrition ent rale domicile NED par gravit troubles de l quilibre glyc mique enfant de moins de 16 ans Le forfait 2 couvre 1 La livraison des m langes nutritifs et des dispositifs m dicaux d administration le cas ch ant tous les 28 jours selon la prescription 2 La livraison et la mise disposition des consommables et accessoires tels que d finis ci dessous 3 Une astreinte t l phonique 24 h 24 et 7 jours 7 au tarif local 4 La gestion administrative du dossier du malade et la gestion de la continuit des prestations en cas de changement d adresse temporaire du malade 5 Une visite de suivi domicile se fait sous la responsabilit d un personnel charg de garantir l application des r gles professionnelles et de bonne pratique de d livrance des mat riels et des services 3 mois puis tous les 3 mois la premi re ann e et tous les 6 mois les ann es suivantes chez l adulte 6 semaines puis tous les 3 mois chez l enfant 6 La surveillance de la bonne utilisation des m langes nutritifs stockage date de p remption tra abilit et de leur consommation 7 La surveillance de l tat du mat riel tous les 3 ou 6 mois lors de la visite de suivi 8 Le remplacement du mat riel en cas de panne dans un d lai de 12 heures 9 La fourniture d une deuxi me pompe chez l enfant sur prescri
374. vi des patients doivent tre assur s par un service de cardiologie ou de p diatrie ayant une activit cardiop diatrique cong nitale Ce service doit de l INR Il doit galement disposer d une astreinte disponible 24 h 24 109 tre form la prise en charge des traitements anticoagulants notamment l ducation th rapeutique et aux dispositifs d automesure Concernant les enfants ayant une indication non cardiologique la prescription la formation et le suivi de ces patients peuvent tre assur s par tout autre service d un tablissement hospitalier public ou priv pr sentant les m mes pr requis que ceux cit s ci dessus ou le cas ch ant travaillant en concertation avec la structure sp cialis e d finie ci dessus La prescription du dispositif doit tre accompagn e d un courrier adress au m decin traitant ainsi qu au laboratoire d analyses m dicales qui r alise habituellement les contr les de l INR Les coordonn es d un r f rent hospitalier contacter en cas de difficult s doivent tre mises disposition du patient et ou de sa famille La formation initiale de l enfant et ou d un membre de son entourage doit comprendre une formation th orique aux traitements AVK et au remplissage du carnet de suivi aux AVK une formation pratique l autopiq re et notamment sur le pr l vement et l utilisation du dispositif d automesure l issue de cette formation un co
375. visco classe II DARULIFT VISCO MOUSS technique 13 284 13 284 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escarres de classe IT technique quelle que soit la taille VISCO MOUSS de la soci t DARULIFT SARL La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 90 kg R f rences prises en charge 410770 housses NAB et IMP avec but e 410771 housses NAB et IMP avec but e 410772 housses NAB et IMP avec but e 410773 housses NAB et IMP avec but e 410774 housses NAB et IMP avec but e 410775 housses NAB et IMP avec but e 410780 2 housses IMP avec but e 410781 2 housses IMP avec but e 410782 2 housses IMP avec but e 410783 2 housses IMP avec but e 410784 2 housses IMP avec but e 410785 2 housses IMP avec but e 41079XX 2 housses IMP Soci t Pharma ouest Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1273438 Escarres coussin en mousse visco lastique classe II PHARMA OUEST PHARMA FORM 16 810 16 810 103C03 22 Coussin en mousse visco lastique type m moire de forme PHARMA FORM de la soci t PHARMA OUEST La prise en charge de ce coussin est assur e pour les patients ayantun poids maximum de 90 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant R f 17 17200 dimensions L 40 cm x 1 40 cm x h 10 cm 1231233 Escarres coussin visco classe II PHARMA OUEST PHARMA FORM standard 11316 11316 Coussin en mousse visco lastique pour pr vention des escar
376. visco lastique r f rence VSA7 ST quip d un drap housse PROMUST PU La prise en charge est assur e pour la r f rence VSA7 ST Soci t Carpenter Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1249138 Escarres surmatelas en mousse visco lastique s classe II CARPENTER CARGUM 41 000 41 000 1294506 Escarres matelas en mousse visco lastique classe II CARPENTER CARGUMIXT La prise en charge 49 200 49 200 101A04 32 est assur e pour les r f rences 321055 322655 et 322666 219 Laboratoires Escarius Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1216937 Escarres matelas en mousse visco lastique s classe II ESCARIUS VISCO 49 200 49 200 101A04 32 1244900 Escarres surmatelas en mousse visco lastique s classe II ESCARIUS VISCO 41 000 41 000 Soci t Invacare Poirier SAS Invacare Code Nomenclature Tarif en F CFP PLV en F CFP TTC 1237017 Escarres surmatelas mousse visco lastique classe IT INVACARE SOFTFORM VISCO 41 000 41 000 Surmatelas en mousse visco lastique m moire de forme SOFTFORM VISCO avec housse de la soci t Invacare Poirier SAS La prise en charge de ce surmatelas est assur e pour les patients ayant un poids compris entre 40 et 110 kg La prise en charge est assur e pour le mod le suivant dimensions L 195 cm x 1 88 cm x h 6 cm 1203640 Escarres matelas en mousse visco lastique classe IT INVACARE SOFT
377. voir pour stylo injecteur 401 401 103S06 21 Ensemble st rile non r utilisable r servoir et aiguilles adapt s pour l emploi du stylo injecteur avec aiguille et r servoir de plus de 3 ml Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1138077 Autotraitement aiguille st rile non r utilisable pour stylo injecteur B 100 2 735 2 735 103S06 111 ooa pa 7 sa Autotraitement aiguille st rile et non r utilisable adaptable au stylo injecteur B 100 1112391 Autotraitement aiguille st rile non r utilisable pour stylo injecteur B 200 5471 5471 Autotraitement aiguille st rile et non r utilisable adaptable au stylo injecteur B 200 Un collecteur d aiguilles est fourni avec ce conditionnement Code Nomenclature Tarif en PLV en F CFP F CFP TTC 1194673 Autotraitement stylo r servoir sans aiguille et embout perforateur st rile 10 672 10 672 La prise en charge est assur e chez les patients pour lesquels l utilisation d un stylo aiguille est impossible ou a t un chec Une attribution maximale tous les 3 ans 1151675 Autotraitement embout perforateur st rile adapt au stylo r servoir sans aiguille 28 28 107 1178220 Stylo injecteur r FSH PUREGON PEN 10 672 10 672 Stylo injecteur PUREGON PEN r utilisable con u pour recevoir des cartouches de l hormone r FSH PUREGON 300 et 600 UI La prise en charge est assur e dans la limite d une attribution maximale tous les 2 ans
378. x enfants de moins d un an conditionnement de 200 ml 1167251 Nutrition ent rale m l poly hyperprot hyper nerg lt un an 250 ml 459 459 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 250 ml 1189815 Nutrition ent rale m l poly hyperprot hyper nerg lt un an 500 ml 919 919 M lange polym rique hyperprotidique et hyper nerg tique pour nutrition ent rale destin e aux enfants de moins d un an conditionnement de 500 ml B2 M langes polym riques hyperprotidiques et hyper nerg tiques base de prot ines enti res animales ou v g tales m l 153 poly hyperprot hyper ners destin s aux enfants de plus d un an jusqu trois ans Destin s exclusivement la nutrition ent rale chez les enfants dont l alimentation orale est insuffisante ou impossible ces m langes doivent permettre l adaptation directe d une tubulure de nutrition ent rale de fa on maintenir le circuit ferm et tre pr ts l emploi Pour tre pris en charge les produits doivent avoir une composition et un conditionnement r pondant aux crit res suivants Valeur nerg tique 1 3 1 5 kcal ml bornes incluses Prot ines A base de prot ines enti res de lait et ou de soja 2 5 g 100 kcal lt Apport lt 4 5 g 100 kcal Lipides 40 lt Apport lt 50 des AET du m lange La compositio
379. yc mie 12 201 12 201 Seul le set complet d autosurveillance de la glyc mie est pris en charge et uniquement en cas d instauration d une autosurveillance de la glyc mie dans les conditions d finies dans les rubriques A Appareil pour lecture automatique de la glyc mie dit lecteur de glyc mie et B Syst mes de r actifs associ s lectrodes bandelettes et capteurs Le set complet comprend 1 lecteur de glyc mie au minimum 10 bandelettes d autocontr le de la glyc mie 1 autopiqueur au minimum 10 lancettes pour autopiqueur non r utilisables st riles Les sp cifications techniques de ce set sont identiques celles exig es pour les l ments qui le composent conditionn s individuellement La prise en charge de ce set est assujettie la disponibilit en conditionnement individuel du lecteur de glyc mie et de l autopiqueur Ce set tant indiqu uniquement en cas d instauration d une autosurveillance de la glyc mie il ne peut donc tre pris en charge qu une seule fois par patient La prise en charge de ce set est incompatible avec la prise en charge des codes 1101720 1163891 1117454 et 1199297 Les conditions de renouvellement de la prise en charge du lecteur de glyc mie et de l autopiqueur inclus dans ce set sont identiques celles pr vues respectivement aux codes 1101720 et 1117454 1199297 Autocontr le set de pr l vement de sang capillaire 2 408 2 408 Seul le set complet de pr l vem

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