Numéro 4 : Touchers de fuselage au décollage et à l
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1. BEA Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Zone Sud B timent 153 200 rue de Paris A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex FRANCE T l 33 1 49 92 72 00 Fax 33 1 49 92 72 03 incidents bea aero Incidents en transport a rien Num ro 4 juillet 2006 L ensemble du syst me a ronautique cherche r duire le risque d erreur ou en limiter les effets De leur c t les pilotes au travers des aptitudes d tect es lors de leur s lection de la formation et de l entra nement p riodique qu ils re oivent poss dent les outils appropri s la r solution de la plupart des difficult s qui peuvent tre rencontr es en vol normal ou d grad Compte tenu de la diversit des v nements pouvant survenir au cours d un vol il est difficile d offrir un entra nement permettant de traiter chaque cas La connaissance des difficult s rencontr es par les uns peut alors utilement nourrir la r flexion des autres et enrichir leur savoir faire C est dans cet esprit que ce bulletin propose trois exemples de d passement d assiette au cours de phases critiques du vol rotation au d collage et arrondi l atterrissage La lecture de ces v nements peut tre compl t e par les r sultats d autres enqu tes qui ont fait l objet de rapports d taill s Sommaire Rebond l atterrissage suivi d un contact du fuselage avec la piste 1 nnannnnnennnn2. en courte finale ont conduit le PF augmenter la pouss e peu avant le toucher Le rebond est possiblement d une action l g rement tardive sur la commande de profondeur lors de l arrondi effectu de nuit SOUS la pluie Au cours du rebond bien que le pilote ait r duit l action cabrer l assiette a continu augmenter du fait de l effet conjugu du surcro t de pouss e et de la sortie de tous les destructeurs de portance Le deuxi me arrondi effectu partir d une assiette lev e a conduit au d passement de l assiette limite II n y a eu qu une seconde et demie entre le moment o l avion a atteint l assiette de 7 5 et le moment o il a atteint l assiette limite Il est peu probable qu un quipage ait eu le temps de d tecter de faire l annonce pr vue et d agir dans ce d lai tr s court L annonce d une vitesse faible peut n anmoins alerter sur ce type de risque Dans un rapport de l AAIB il est not qu une telle annonce de la part du PNF en particulier lorsqu il est commandant de bord est peu r aliste dans la phase d arrondi tant donn que l attention de ce dernier se focalise g n ralement l ext rieur et que la marge d assiette est faible Airbus a introduit pour les A340 500 et A340 600 une alarme sonore et une indication visuelle sur le PFD en cas d assiette lev e et tudie l extension de cette modification tous les avions commandes de vol lectriques Les contr
3. L extension des spoilers sol et vol d bute Lors du contact avec la piste le facteur de charge atteint presque 2 g L avion rebondit et la loi d arrondi est progressivement remplac e par la loi sol La vitesse diminue vers 134 kt Avec environ une seconde de retard par rapport la commande la pouss e augmente L angle d assiette d passe alors 6 et son taux de variation augmente de nouveau l g rement Le PF rend la main jusqu au neutre et le taux de variation de l assiette diminue puis il exerce une nouvelle action mod r e cabrer Il s ensuit un second toucher trois secondes apr s le premier Vref 1 kt cet instant le d ploiement des destructeurs de portance est complet L assiette atteint le maximum enregistr de 9 5 Cela correspond sans doute compte tenu de la pr cision d enregistrement au moment o la queue de l avion touche la piste puisque l angle permettant le toucher de queue est de 9 7 avec les amortisseurs compress s Au cours de ce second toucher l g rement moins dur que le premier le pilote r duit la pouss e et maintient son action cabrer Il commande les inverseurs de pouss e alors que l assiette commence diminuer et avant que le train avant ne touche le sol La fin de l atterrissage se d roule normalement Au cours du roulage le chef de cabine informe l quipage de conduite que certains PNC ont eu l impression que l arri re de l avion avait heurt la piste Au par
4. le vent effectif arri re passe de 40 kt au FL100 8 kt 3 000 pieds L avion est maintenu au FL120 pendant une minute la demande du contr le Il survole l IAF situ 23 milles marins de la piste au FL100 soit environ 3 000 pieds au dessus du plan normal Sa vitesse est alors de 276 kt L quipage d connecte alors le PA et conserve l ATHR il commande la sortie du train d atterrissage Trois minutes plus tard le plan est rejoint par le haut en passant 3 000 ft environ 200 kt L ATHR est d sactiv e L approche est stabilis e vers 1 000 pieds Pour une masse estim e de 71 tonnes en configuration de becs et volets FULL la vitesse d approche en finale est de 140 kt Vref 135 kt 5 kt Atterrissage L atterrissage est effectu manuellement SOUS la pluie Entre 100 ft et 50 ft alors que la vitesse verticale est inf rieure 1 000 ft min les pilotes ressentent un enfoncement de l avion et l instructeur annonce Attention au vario La loi d arrondi s active dans la seconde qui suit La vitesse est en l g re diminution L arrondi est d but au passage des 30 ft L action cabrer initiale est normale et commence s att nuer quand le PF augmente l g rement la pouss e Il poursuit ensuite son action cabrer avec une plus forte amplitude ce qui augmente le taux de variation d assiette L avion touche avec une assiette de 4 5 une vitesse de 139 kt alors que les N1 sont en augmentation
5. cifique des contacts du fuselage avec la piste n avait pas t relay par l exploitant aux quipages Rebond l atterrissage suivi d un contact du fuselage avec la piste 2 D roulement du vol L quipage d un Airbus A321 effectue sa troisi me et derni re tape courte de la journ e Le PF est en adaptation en ligne commandant de bord en place gauche l instructeur PNF est en place droite La journ e a t difficile avec de nombreux probl mes aux escales et des vents tr s forts rencontr s sur toutes les tapes Le d collage a lieu de nuit La croisi re d bute au FL270 A ce niveau souffle un fort vent arri re Les conditions turbulentes conduisent l quipage annuler le service bord et demander une descente au FL230 pour poursuivre la croisi re Approche L quipage pr pare une approche ILS d bute la descente puis vire vers le premier point Assiette de l avion et hauteur des yeux du pilote au seuil Source Boeing 9 Notamment l tablissement manuel de tous les devis de masse et centrage avec plusieurs changements de derni re minute pour la derni re tape n 4 juillet 2006 La carte d approche aux instruments pr cise que l IAF doit tre survol au maximum 5 000 ft 6 Masse maximum l atterrissage 73 5 t Aucun des deux pilotes n a eu l impression d une assiette exag r e Incidents en transport a rien de l approche Pendant la descente
6. e entre 4 et 20 pendant au moins 3 secondes ou d s qu elle atteint 20 La manette des spoilers reste fixe Il existe une fonction d extension partielle des spoilers lorsque l avion touche sur un seul train principal et qu au moins un inverseur de pouss e est s lectionn Cela aide poser le second train et l extension compl te des spoilers Touchers de queue Airbus FCOM Bulletin 22 3 Un A321 touchera de la queue si l assiette l atterrissage atteint 9 7 avec les amortisseurs compl tement enfonc s Il est galement indiqu qu il y a une d c l ration de huit n uds durant l arrondi et que si la vitesse d approche diminue de cinq n uds l assiette de l avion au toucher des roues est augment e de 1 3 La proc dure pr conis e pour viter les grands angles d assiette est que le PNF surveille l attitude de l avion sur le PFD et l annonce lorsque l assiette atteint ou d passe 7 5 Airbus attire galement l attention sur le moment cabreur qu engendre la sortie des spoilers sol Flight Operations Briefing Note Bounce recovery Rejected landing Airbus un rebond l atterrissage est g n ralement le r sultat d une ou de plusieurs des causes suivantes Cisaillement de vent Activit thermique Taux de descente excessif Arrondi tardif Technique d arrondi incorrecte Vitesse excessive Remise de puissance au toucher pouvant emp cher la sortie des spoi
7. rifie la TOW en se basant sur la MTOW Pas de d tection de l anomalie sur les vitesses simple relecture du carton ATSU TOW FMGS ZFW carburant sans erreur Vitesses conformes au carton de d collage ATSU Tableau comparant les actions pr vues et les actions effectu es selon les phases de la chronologie de stationnement Des traces de frottement sans enfoncement visible de la structure sont constat es sur environ 1 2 m x 0 40 m La position du chargement et la conformit des masses sont v rifi es il n y a pas d anomalie II y a eu frottement du fuselage avec la piste sur environ 100 m tres lorsque l assiette a d pass 10 1 avec les amortisseurs comprim s Renseignements compl mentaires Programmation du FMGS La consigne de l exploitant sur ce type d avion est de demander l dition d un nouveau carton de d collage pour une variation de masse d passant 5 tonnes Les proc dures pr voient que les param tres de masse et de vitesse sont ins r s dans le FMGS lors de la phase d part qui commence lorsque les pleins sont termin s Sur la page initialisation est ins r e la ZFW pr calcul e La masse au bloc est calcul e par le FMS apr s les pleins avec le carburant bloc jaug ou ins r Sur la page performances de d collage les valeurs de vitesses caract ristiques calcul es lors de la pr paration du vol sont retranscrites Ces param tres sont ventuellement a
8. sera diminu e de 5 2 tonnes par rapport la charge pr visionnelle est transmise l OPL Il dite un nouveau carton de d collage dit carton ATSU en utilisant l interface FMGS 0 qui permet l interrogation distance de la base de donn es Il ins re par erreur une masse de 165 tonnes proche du ZFW 164 480 tonnes dans la case PLANNED TOW de l cran du FMGS Le ZFW a par ailleurs t ins r correctement dans la page INIT du FMGS et est conforme au devis de masse d finitif MAR LES trace AS RTE Papi 1644430 100400 GABA FAGD LZA Hakr TIOM PEX O 85 7 QD Fh AS am 2 DES i L n us aaa nue PTS sn NE A Les D du Carton de d collage ATSU Le carton ATSU est imprim sur l imprimante de bord et l OPL ins re dans le FMGS les nouveaux QNH 1020 TEMP 23 AC ON APU A I OFF MTOW 271 00 PLANNED WEIGHT 165 0 T kk Ek k kkk k k keke k keke ke k ke k kke k kk k k kek k k k kok kk k kkk k kk ENG FAILURE PROCEDURE RED THRUST TEMP 52 VI VR 131 ONE THREE ONE V2 137 ONE THREE SEVEN N1 FLEX 89 80 N1 TOGA 99 30 129 ONE TWO NINER ZAC 1900 FT C FIVE TWO P E E E E kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk Incidents en transport a rien param tres V1 VR V2 et T FLEX A son retour au poste le CDB v rifie les param tres ins r s dans le FMGS en prenant comme r f rence le carton de d collage ATSU
9. Arslanian Responsable de la r daction Pierre Jouniaux Conception r alisation Division Information et Communication du BEA incidents bea fr org
10. Son attention se porte vers la MTOW 271 tonnes qui est inscrite parmi les hypoth ses de la demande au lieu de la masse de calcul pr sent e comme PLANNED WEIGHT sur le carton Elle est proche de celle du devis de masse et de celle calcul e par le syst me avion Il valide les param tres Briefing Lors du briefing avant le d collage POPL lit sur le System Display SD la masse correcte de d collage calcul e qui appara t apr s la mise en route 265 t somme du ZFW ins r et du carburant jaug par l avion Sur la page performance de d collage du FMGS les vitesses de d collage ins r es manuellement V1 VR et V2 qui apparaissent c t des autres vitesses caract ristiques calcul es par l avion F S et cleant1 Le CDB au moment de v rifier la masse de d collage sur le carton lit de nouveau la MTOW Puis il v rifie que les vitesses ins r es dans le FMGS sont bien celles du carton de d collage l quipage ne d tecte pas d anomalie D collage L acc l ration semble normale avec une l g re sensation de lenteur la rotation est effectu e VR qui appara t sur les chelles de vitesse des PFD Le PF ressent un comportement anormal de l avion une grande lourdeur n cessitant une action au manche sup rieure la normale l assiette oscille entre 10 et 12 5 Ce n est que plusieurs secondes apr s la fin de la rotation que l avion d colle D s l envol le PF constate que VLS 2
11. aintes de formation ont amen l instructeur faire r aliser toutes les tapes au commandant de bord stagiaire pour familiarisation avec l A321 ce qui peut avoir eu un effet sur la charge de travail et donc sur la fatigue La composition particuli re de l quipage ne permet pas d tablir de fa on claire dans ce cas qui doit tre l origine d une remise de gaz Puisque les deux membres d quipage en ont la possibilit chacun peut attendre que l autre le fasse En l occurrence le PF a song une remise de gaz au cours du rebond mais il n a pas concr tis cette id e Erreur d insertion dans le FMS Heurt du fuselage la rotation au d collage D roulement du vol Pr paration du vol dans les locaux de l exploitant Un A340 313 doit r aliser un vol long courrier dont la dur e pr vue est de 11 h 35 min L OPL qui est PF dite un carton de d collage pour une masse de 270 tonnes la masse pr vue tant 268 6 tonnes proche de la MTOW de 271 tonnes en utilisant le syst me informatique d interrogation r ponse de la base de donn es de limitations au d collage Il ins re dans le masque de saisie les param tres Accident d un A320 immatricul C GTDK Bristol le 16 juin 2003 n 4 juillet 2006 TEMP 21 OFF QNH 1020 AC ONAFU Al WIND 00 DRY RWY 270 0 T REDUCED THRUST TEMP 36 C u 143 PLANNED WEIGHT vw 153 v 161 96 1 99 0 N1 FLEX N1 TOGA 9 ATSU Air T
12. ant et masse r elle au d collage sont diff rents des libell s de masse sur les crans de saisie respectivement ZFW et PLANNED WEIGHT L cart entre la masse sans carburant et la masse au d collage est tr s proche de 100 tonnes 164 480 264 880 et peut g n rer une confusion de lecture des nombres Cartons de d collage Les diff rences de pr sentation entre les deux cartons peuvent avoir une influence sur la s lection des donn es Sur celui dit la pr paration du vol la masse de calcul et les param tres de d collage sont en caract re gras et dans une police de taille sup rieure ce qui n est pas le cas sur le carton ATSU Protection logicielle du syst me Le syst me informatique n a pas d cel d anomalie Il ne propose pas de vitesses de d collage l quipage et ne fait pas de corr lation entre la masse au d collage et les vitesses associ es ins r es manuellement il n en fait pas non plus entre V2 et VLS De plus l information VLS est inhib e au sol jusqu une seconde apr s le d collage ce qui ne permet pas de v rification par l quipage avant le d collage Des incidents de type tailstrike galement li s des erreurs d insertion sont survenus sur divers types d avions 4 la suite d un incident sur l un de ses avions Boeing a publi des bulletins op rationnels techniques pour les exploitants utilisant des avions quip s de FMS Les th mes abord s son
13. ctualis s lors de la phase avant mise en route en fonction des changements de derni re minute Le nouveau carton a t dit avant que les vitesses calcul es lors de la pr paration du vol n aient t ins r es c est dire avant la fin des pleins ce qui ne correspond pas un changement de derni re minute Comme les vitesses du carton dit lors de la pr paration du vol n avaient pas t saisies il n y a pas eu de comparaison entre les valeurs des deux cartons Cela n a pas facilit la prise de conscience d un cart important lors de l insertion L exploitant ne pr voit pas l insertion de la masse carburant pr vue au bloc avant la fin des pleins La masse au d collage n appara t donc pas au FMS tant que le plein n est pas termin ni sur le SD tant qu un moteur n est pas mis en route Cela peut avoir une influence au moment de la saisie de la demande de carton de d collage via ATSU car seule la ZFW est alors affich e Les trois membres de l quipage de conduite avaient peu d exp rience sur ce type d avion et taient ainsi peu familiaris s avec les particularit s de ce syst me FMGS Ils avaient r alis entre quinze et trente tapes chacun en tant que PF Pr sentation des documents Devis de masse Les masses y sont retranscrites au kilogramme pr s alors que les masses sont introduites en tonnes et centaines de kilogrammes sur les crans Les libell s masse r elle sans carbur
14. du constructeur au cours d un rebond si la phase d extension a d but les spoilers sol rentrent du fait que le train n est plus compress mais les spoilers vol continuent sortir 2 El ments surles Tailstrikes apparaissant dans le manuel de formation Un rebond l atterrissage peut se produire si les manettes de pouss e sont dans une position sup rieure celle correspondant au ralenti lors du premier toucher emp chant le d ploiement automatique des spoilers m me s ils sont arm s Si les manettes sont amen es en position ralenti pendant le rebond les spoilers vol se d ploient automatiquement entra nant une perte de portance et un moment cabrer qui peuvent conduire un toucher du fuselage ou un atterrissage dur II faut noter que le manuel de formation ne fait pas partie de la documentation qui doit tre r glementairement reprise par l exploitant La partie sur les tailstrikes figurait en item optionnel de la qualification de type La mise jour concernant ce point sp cifique tait r cemment arriv e chez l exploitant mais n avait pas encore t distribu e aux pilotes Techniques d atterrissage L assiette de l avion au seuil pour une finale stabilis e en configuration volets 30 est comprise entre 2 et 4 et l arrondi s effectue en augmentant l assiette vers 4 7 L assiette limite de l avion l atterrissage est de 9 2 tr s peu diff re
15. ennnnnnnnnnnnnrnnnnnnenennnne 2 Rebond l atterrissage suivi d un contact du fuselage avec la piste 2 3 Erreur d insertion dans le FMS contact du fuselage avec la piste la rotation au d collage 00 5 1 La vitesse air diminue de 4 kt alors que la vitesse sol diminue de 2 kt Le vent effectif dans les 50 derniers pieds est compris entre 5 et 9 kt 2 La manette des spoilers se d place en position UP et reste dans cette position sauf si au moins une manette de pouss e est avanc e au del de la position ralenti la manette des spoilers revient alors en position DOWN et les spoilers rentrent automatiquement 9 Les spoilers sol ont commenc se d ployer car les manettes ont t amen es au ralenti au moment du toucher ndlr Incidents en transport a rien Rebond l atterrissage suivi d un contact du fuselage avec la piste 1 D roulement du vol Un Boeing 737 800 en provenance de Paris Charles de Gaulle se pr sente en finale ILS pour la piste 10 de l a rodrome de Marrakech Le commandant de bord est Pilote en Fonction Pendant l approche il dit au copilote qu il se sent un peu fatigu en raison du d part matinal La masse calcul e l atterrissage est de 62 7 tonnes la masse maximale l atterrissage est de 65 3 tonnes La vitesse de r f rence en finale volets sortis 30 donn e par le FMS et confirm e par le manuel d utilisation est de 145 kt cette vi
16. entre les masques de saisie des param tres et leur pr sentation dans le devis de masse est galement de nature g n rer des erreurs L ensemble des v rifications ult rieures l erreur n ont pas t efficaces pour emp cher sa propagation la v rification avant mise en route des vitesses ins r es est une simple relecture du carton de d collage et ne permet pas de d tecter une anomalie le briefing de d collage ne fait pas appel une comparaison entre la masse au d collage et les vitesses caract ristiques les syst mes avions n assurent pas syst matiquement de coh rence entre les param tres saisis ce qui souligne l importance d avoir des d fenses multiples contre les erreurs d insertion il n y a pas de filtre l insertion d une erreur importante de masse dans la demande d dition de carton ATSU il n y a pas de filtre dans le FMGS l introduction d une erreur importante de performances ou de vitesses Il peut cependant s instaurer une fausse sensation de s curit li e l impossibilit de rentrer certains param tres erron s d passant les limites ou format s incorrectement par exemple dans le cas de l introduction d une vitesse de d collage erron e un message d erreur ne s affichera que si la valeur introduite est inf rieure 100 kt Les protections interviennent principalement une fois en vol L exploitant a introduit depuis des changements au niveau des proc dures p
17. est sup rieure V2 La pouss e TOGA n est pas utilis e La vitesse verticale est faible pendant l acc l ration Les PNC l arri re de l avion ont per u au moment de la rotation un bruit sans choc et un raclement pour l un d entre eux Les PNT en sont inform s et supposent que le fuselage a pu toucher la piste lors de la rotation Le CDB contacte la maintenance et le contr le op rationnel et d cide de faire demi tour Remarque il ny avait pas de proc dure d urgence secours associ e un toucher de fuselage au d collage ou en remise de gaz L avion est dirig vers une attente au FL 270 o une vidange carburant d une heure est entreprise L quipage qui poursuit son analyse constate l erreur de masse sur le carton ATSU L avion atterrit une masse proche de la masse maximale l atterrissage apr s 1 h 54 min de vol Les services de s curit incendie alert s le suivent jusqu son arriv e au poste Pr paration du vol dans les locaux de l exploitant Pr paration poste D part pleins termin s Avant d collage Proc dures Edition carton Insertion ZFW Insertion vitesses Carburant bloc ins r et v rifi v rification TOW V rification des vitesses ins r es bas e sur le carton de d collage V rification TOW V rification des vitesses Ev nement Edition carton Nouveau carton tabli en confondant ZF W TOW Insertion vitesses Le CDB v
18. king l instructeur constate que la partie inf rieure du fuselage arri re est rafl e sur un m tre Renseignements compl mentaires Mode d Arrondi Flare Mode En loi normale la commande de profondeur fonctionne en vol de telle sorte que lorsque le mini manche est au neutre le syst me maintient via les calculateurs des commandes lectriques de vol un facteur de charge normal de 1 g Lorsque l avion passe la radio altitude de 50 ft le mode d arrondi remplace la loi normale L assiette de l avion est m moris e et devient la r f rence pour le contr le du tangage C est a dire que cette assiette est conserv e manche au neutre jusqu 30 ft Lorsque l avion passe 30 ft l assiette de r f rence diminue pour atteindre 2 piquer huit secondes plus tard Cela signifie qu il faut une action mod r e cabrer de la part du pilote pour effectuer l arrondi Au sol c est la loi sol qui prend progressivement le relais et c est une loi directe qui s applique Fonctionnement des destructeurs de portance Les destructeurs de portance sortent automatiquement l atterrissage quand les deux trains principaux sont compress s S ils ont t arm s et si la position des manettes de pouss e est inf rieure 15 ou Si au moins un inverseur de pouss e est s lectionn l autre manette de pouss e tant sur ralenti Les spoilers rentrent automatiquement quand au moins une manette de pouss e est avanc
19. le sabot de queue et la partie inf rieure gauche de l arri re du fuselage sont r p s et enfonc s Il d cide d annuler le vol retour L avion devra tre convoy vide et subir des r parations importantes notamment sur les cadres en arri re de la cloison de pressurisation Syst me spoiler Renseignements compl mentaires Fonctionnement des destructeurs de portance Fonctionnement normal d crit dans le manuel d utilisation du constructeur L extrados de chaque aile est quip de quatre panneaux spoilers qui assurent des fonctions vol et sol et de deux panneaux qui assurent seulement la fonction sol En vol les spoilers vol servent d a rofreins et participent au gauchissement Au sol tousles spoilers sortent automatiquement lorsque les conditions d extension sont remplies pour d grader la portance et plaquer l avion au sol L ensemble des conditions qui permettent leur sortie automatique est commande SPEED BRAKE en position ARMED et signalisation allum e hauteur radio altim tre inf rieure 10 pieds amortisseur d un train principal compress pour les spoilers vol et amortisseur du train principal droit compress pour les spoilers sol deux manettes de pouss e sur la position ralenti Signal de rotation gt 60 kt pour les roues du train principal si la condition train compress n est pas remplie Fonctionnement en cas de rebond information pr sent e dans le manuel de formation
20. lecture par tous les membres d quipage technique des l ments essentiels de calcul notamment la masse r elle la masse utilis e pour le calcul des performances la masse de l tat de charge et la masse FMS installation si possible de sabots lectriques type A340 500 600 avec une alarme de toucher de fuselage au poste r flexion sur la n cessit de r actualisation du carton d collage pour une diminution de plus de 5 tonnes Pour m moire dans cet v nement une variation de 5 tonnes entra inait une variation de vitesses d environ 1 kt Par ailleurs une proc dure urgence secours tailstrike a t introduite par Airbus demandant de limiter la mont e au FL100 ou l altitude minimale de s curit avec une vitesse verticale inf rieure ou gale 500 ft min de d pressuriser l avion et d atterrir sur l a rodrome appropri le plus proche Commentaire cet v nement souligne que la propagation d une erreur de saisie est difficile arr ter au niveau individuel s il n existe pas de barri res efficaces Avec des syst mes automatis s la d tection de l erreur n est pas non plus ais e surtout si l quipage a peu d exp rience sur le type d avion et ainsi peu de r f rences sur les ordres de grandeur Minist re des Transports de l Equipement du Tourisme et de la Mer Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Directeur de la publication Paul Louis
21. lers En cas de faible rebond la proc dure pr conis e comprend le maintien d une assiette normale pour l atterrissage et le maintien des manettes sur idle En cas de fort rebond la proc dure pr conis e est d effectuer une remise de gaz en maintenant une assiette normale Il est cependant conseill de ne pas refuser un ventuel second toucher Le maintien d une assiette raisonnable emp che lendommagement de l avion Dans cette note est galement cit e la note Preventing tailstrike at landing para tre sur leur site Exploitation Lorsque la vitesse verticale est sup rieure 1 000 ft min en dessous du plancher de stabilisation le PNF doit annoncer VARIO Lorsque la vitesse est inf rieure de 5 kt la vitesse d approche l annonce utiliser est vitesse Le nombre d tapes r aliser sur A321 est un facteur prendre en compte durant la phase d adaptation en ligne L instructeur avait d cid de faire r aliser les tapes de la journ e par le Stagiaire commandant de bord en tant que PF Comme celui ci tait issu d un autre secteur il y a eu cumul de l apprentissage sur un nouvel avion et de l apprentissage dans la fonction La r partition des t ches de l exploitant pr voit que la d cision de remise de gaz est du ressort du commandant de bord Enseignements L enfoncement de l avion ressenti par l quipage associ l annonce de l instructeur PNF attention au vario
22. nte de celle du Boeing 137 400 9 4 La garde au sol 7 d assiette avec les trains compress s est d environ 37 cm On notera qu il y a une faible marge entre une assiette normale l atterrissage et l assiette limite Le manuel de vol pr cise que si l avion rebondit attendre ou reprendre une assiette normale d atterrissage et ajouter la pouss e n cessaire pour contr ler le taux de descente Il n est pas n cessaire d ajouter de la pouss e pour un rebond superficiel ou un saut Si un rebond important ou dur survient effectuer une remise de gaz Facteurs modifiant la perception Le profil de la piste 10 est l g rement en mont e 0 5 et l angle du plan d alignement de descente vaut 2 5 4 La piste n est pas quip e d indicateur visuel de trajectoire d approche de pr cision PAPI L assiette de l avion ainsi que la hauteur des yeux du pilote l arrondi pour une approche sur un plan de 2 5 4 sont l g rement sup rieures celles pour une approche sur un plan 3 5 D autre part lorsqu une approche est r alis e Sur une piste qui pr sente une pente ascendante la pente apparente est sup rieure la pente r elle ce qui peut amener creuser le plan Enseignements L angle du plan de descente plus faible que la normale a pour cons quence d augmenter l assiette de l avion en finale La pente ascendante de la piste accentue la perception de hauteur inhabituelle par rap
23. our am liorer la d tection d erreurs v rification l aide d un tableau que V2 calcul e est sup rieure VMU la masse avion compte tenu des conditions les plus p nalisantes inscription de la green dot sur les cartons ATSU ainsi que sur les cartons pr vol imprim s comparaison avec la green dot calcul e Clean par le FMS suppression de la valeur de la MTOW sur le carton d collage elle est mentionn e sur le devis de masse pr sentation des cartons de d collage favorisant la visualisation de la valeur de la masse de calcul inscription de la masse du devis de masse sur le carton de d collage dans un encart c t de la masse de calcul modification du manuel d exploitation avec mention au briefing avant d collage de la disponibilit TOGA et des conditions de r ajustement de pouss e dans le cas de perception de performances insuffisantes Les essais effectu s au simulateur ont montr que le passage en TOGA lors du d jaugeage n apporterait qu un risque suppl mentaire de cabrage mais que le passage en TOGA d s la phase vol acquise permettrait d am liorer les performances de mont e D autres axes d am lioration sont l tude tude de faisabilit d un test de coh rence entre la masse utilis e pour la demande du carton de d collage et la masse probable ou r elle du syst me informatique de chargement r flexion sur la structure des briefings qui comprend une re
24. port aux r f rences visuelles ext rieures Ces deux raisons ont probablement conduit le pilote l g rement creuser sa trajectoire L avion est rentr pr matur ment en contact avec la piste durant l arrondi avant que la pouss e ne soit r duite Les manettes de pouss e ramen es au ralenti pendant que le train de l avion tait toujours enfonc ont conduit l extension de tous les spoilers avant le rebond Compte tenu de la logique de fonctionnement du syst me cette extension s est poursuivie pour les spoilers vol au cours du rebond tandis que les spoilers sol se r tractaient La vitesse faible associ e au couple cabreur occasionn par la sortie des spoilers a provoqu le d passement de l angle maximal d assiette l atterrissage Les rebonds l atterrissage sont des v nements rares sur Main Gear Touchdown Point No Flare Glide Slope Transmitter Threshold Touchdown 954 ft 3 GS 1145 ft 2 5 GS Hauteur Hauteur estimee reelle Pilot Eye Height Threshold Glide Path deg Airplane Body Attitude deg les avions de transport Ils ne font pas l objet d entra nement sp cifique au Main Gear feet Threshold to Main Gear Touchdown Point No Flare feet Pilot Eye Height feet simulateur et leur gestion repose essentiellement sur la formation de base Le compl ment d information mis par Boeing pour rem dier au probl me sp
25. raffic Service Unit 00 FMGS Flight Management and Guidance System MASSE EN COM ARIIMENTS PAX HAG CARINE LAAPECETENET MASSE DE PASSE CARGUKANT HARE REELL DELES TME ARSYE REELLE TUTAL LE 1 ET EN DEEE CENTRAGE ET if RREARTI OB zi a a Faes ei CATTRIBUTION DE SIEGES CDENSITE CARE DATI Aa A LIZEFW CPR LITXW EU 4 r ng pe Ga f a 1 PAGE KT 0 F flaps S slats et C clean green dot 12 VLS vitesse minimum 13 1 000 pieds en 1 min 26 s WIND 00 DRY RWY FLAPS 2 REDUCED THRUST CORRI GEE RE ked SANS CAREL PECHENE ATTERRISE de d collage pr vus dont la masse au d collage Le syst me fournit le carton de d collage informatique qui contient dans un encadr les param tres de d collage T fictive V1 VR V2 N1 r duit et N1 maxi T O Le carton fait appara tre la MTOW au milieu des hypoth ses de d collage Des corrections de derni re minute non reproduites sur l illustration ci contre sont disponibles sur le carton mais ne permettent pas d int grer une modification de masse Ce carton est v rifi par l OPL de renfort MTOW 271 00 ENG FAILURE PROCEDURE ZAC 1900 FT Phase d part dans le poste de pilotage Le CDB v rifie les param tres du carton de d collage dit lors de la pr paration du vol puis s absente du poste de pilotage pour g rer la phase d embarquement Une information que la masse au d collage
26. t l insertion par inadvertance du ZFW sur la ligne masse totale ou de vitesses de r f rence au d collage erron es Ces bulletins proposent comme solution que les quipages ins rent le ZFW et permettent au FMS de calculer la masse au d collage en ajoutant le carburant mesur par le syst me de jaugeage M Le NTSB a recommand que les constructeurs de FMS modifient le logiciel de fa on ce 14 12 mars 2003 B747 400 Auckland 14 juin 2002 A330 Francfort 11 novembre 1998 MD11 Portland 5 Le FMS Boeing calcule automatiquement des vitesses au d collage V1 Vr V2 partir des masses introduites Ces vitesses sont propos es aux quipages qui les acceptent ou non en fonction des conditions du jour L e FMS Airbus n a pas cette fonctionnalit n 4 juillet 2006 Incidents en transport a rien qu une alarme apparaisse lorsqu une vitesse potentiellement dangereuse est ins r e et plus g n ralement de revoir la robustesse aux erreurs du syst me Enseignements Les m canismes de production de l erreur d insertion peuvent avoir plusieurs origines La pr sentation des param tres sur le devis de masse associ e aux valeurs particuli res de ce vol a pu conduire des confusions de lecture entre la masse au d collage et la masse sans carburant Ceci d autant plus qu il n est pas habituel de saisir un autre param tre que le ZFW dans l interface FMS La diff rence
27. tesse est inscrite sur le carton d atterrissage La visibilit est bonne mais l approche est r alis e face au soleil levant Vers 1 300 pieds le copilote annonce que le localiser n est pas captur Le commandant de bord d connecte le pilote automatique et lauto manette pour positionner manuellement l avion sur l axe et sur le plan de descente la vitesse d approche Vref 5 kt Le vent annonc est du 160 pour 8 kt La pr sence d une inversion de temp rature entre 450 m tres et le sol provoque une composante de vent arri re croissante en courte finale 1 Le PF ressent un l ger enfoncement de l avion alors que retentit l annonce dix pieds radioaltim tre du GPWS Il augmente la pouss e et est surpris par le contact pr matur avec la piste Le toucher survenant Vref est brutal l acc l ration verticale enregistr e est sup rieure 2g Le PF r duit les gaz aussit t Les spoilers sol et vol se d ploient l avion rebondit et reste en l air environ une seconde Pendant le rebond les spoilers sol rentrent et les spoilers vol poursuivent leur sortie L assiette est maintenue entre 5 1 et 7 7 L avion touche nouveau la piste durement Vref 2 kt l assiette atteignant 9 3 Un bruit inhabituel est entendu Au roulage vers le parking le chef de cabine avise le commandant de bord que les passagers et le PNC ont ressenti la brutalit de l atterrissage Au parking le commandant de bord constate que
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