Echanges 58
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1. s curit du patient et de sa FAV par diminution du risque d h matome du traumatisme de la fistu le et de la douleur de la ponction c t qui d coulent souvent de la diffi cult de piquer C est un bon moyen pour diminuer l appr hension du mo ment de la pose des aiguilles aussi bien du c t du soign que du c t du soi gnant La confiance du patient vis vis de toute l quipe sera encore plus consolid e Cette tude qui a t r alis e avec une prescription de d bit de 300 ml min pourrait tre poursuivie pour des valeurs sup rieures tout en restant dans des limites r alistes Il serait int ressant de noter s il n existe pas alors un seuil o il faudrait privil gier un sens de ponction ou plus probablement un diam tre d ai guille particulier R F RENCES 1 Laboratoires BAXTER S A 6 avenue Louis Pasteur B P 56 78311 Maurepas Cedex 2 Manuel d utilisation de PUM 1000 Laboratoires BAXTER Annexe B Th orie 3 Suivi et Surveillance des Fistules Docteur POURCHEZ AFIDTN Saint LO 19 05 94 Malnutrition au cours de l insuffisance r nale chronique M Aparicio V de Pr cigout C Lasseur Ph Chauveau C Combe La presse m dicale 15 Mars 1997 26 n 8 Le prochain num ro de changes de l AFIDTN para tra en Mars 2001 Envoyez nous vos articles courriers ou annonces avant le 20 D cembre 2000 B P 90 76233 Bois Guil2. D BAT ABORDS VASCULAIRES A 4 La ponction art rielle un gage de qualit en h modialyse F SAVANIER IDE A U R A Auvergne 63 CHAMALI RES AVANT PROPOS Le but de cette tude est de tenter d am liorer la qualit de vie des patients en h modialyse L approche que nous avons faite est assez technique mais je pense que cela ne se d marque pas d une d marche infirmi re En effet surtout en dialyse nous sommes confront s r guli rement l aspect tech nologique indispensable au bon d roule ment d une s ance Le choix de la ponction de la fistule art rio veineuse du patient se fait sur pres cription m dicale en collaboration avec l infirmi re mais il arrive que dans nos centres p riph riques nous ayons prendre des d cisions concernant celle ci en l absence du m decin C est pourquoi je pense qu une r flexion telle que men e ci apr s peut para tre m dicale mais je consid re au contraire qu elle est trait e de mani re mettre en valeur notre r le propre et qu un abord plus m dical peut galement tre envisag sans toutefois tre figur ici J esp re enfin que cette tude vous appor tera un compl ment int ressant dans l exercice de votre m tier PROTOCOLE DE LA QUALIT DE LA DIALYSE L tude que nous avons men e a essay de d terminer si le fait de privil gier un sens de ponction ou un calibre d aiguille art rielle particulier amenait une
3. alyse p ex uniponcture e probl me technique relatif au g n ra teur de dialyse au dialyseur aux lignes sang e nombre de mesures de Pur e rejet es sup rieur sept La fiabilit de l analyse n est alors plus garantie trop grande impr cision des r sultats e clairance de Pur e sup rieure 90 de la clairance th orique du dialyseur utili s Le r sultat risque dans ce cas d tre erron D autres sont d finitifs e obstruction de la fistule en cours du protocole e m thode de dialyse autre que la biponc ture sur fistule arterio veineuse e pathologie intercurrente voire le d c s du patient e greffe r nale R SULTATS PR SENTATION DU GROUPE ECHANTILLON 52 personnes ont t inclues A l exception de l AURAA R publique qui a d but plus t t et a fait plus de mesures la r partition s est faite de fa on homog ne entre les diff rents centres p riph riques La population du groupe d tude est com pos e de 14 femmes 38 hommes g s de 21 84 ans ge moyen de 64 ans Tous ces patients sont porteurs d une FAV Celle ci tait soit native 82 7 soit une proth se 17 3 avec une anastomose essentiellement distale 84 6 Ypo 2000 Les dur es prescrites de dialyse s chelon naient de 180 300 minutes avec une tr s grande majorit de patients 240 minutes 4h HYPOTH SE DE TRAVAIL Nous avons fait l hypoth se d une diff ren
4. am lioration de la qualit de la dialyse Pour cela nous avons mis au point un protocole d tude clinique et utilis un appareil de mesure de l ur e en sortie de dialysat PUREA MONITOR 1000 du laboratoire BAXTER 1 Cet appareil nous a permis de mesurer le Kt V le SRI et la clairance r elle du dialy seur utilis Afin d appliquer ce protocole nous avons d fini un groupe d tude ou groupe de patients chantillon Celui ci comprend des patients h modia lys s en biponcture sur fistule art rio vei neuse FAV fr quentant les centres p ri ph riques de l AURAA M THODE STATISTIQUE EMPLOY E Chaque patient a t son propre t moin statistique Les r sultats obtenus sont compar s chez un m me patient Cette technique statistique s appelle la s rie appari e Elle a t appliqu e tous les patients du groupe chantillon LE KT V ET LE SRI Ce sont deux index de dose de dialyse Le Kt V repr sente une fraction du volume corporel pur durant la dialyse Le SRI repr sente le pourcentage de la masse d ur e limin e durant la dialyse Ces deux index sont un reflet de la qualit de la dialyse 2 MAT RIEL ET M THODE LA MISE EN PLACE DU PROTOCOLE Elle s est d roul e selon les tapes sui vantes e Mise en route de PUREA MONITOR ou UM1000 contr le de la membra ne ur ase une fois par jour e Pr paration du g n rateur d h modialy se ave
5. c dialysat base de bicarbonate et d acide e Montage du dialyseur et des lignes d h modialyse purge du circuit extra corpo rel avec 1 5 1 de s rum physiologique e H parinisation du circuit e Mise en circuit ferm homog n isation de l anticoagulant Poursuite avec h pa rinisation au pousse seringue e Ponction en biponcture du patient e Branchement des lignes sang TEST DE D BIT DE LA FISTULE 3 Afin d viter des erreurs dues un mau vais positionnement des aiguilles le d bit sanguin est augment progressivement jusqu 500 ml mn Une fois ce d bit obtenu le test est valid Le d bit est redescendu au d bit prescrit et le protocole est poursuivi Si le test ne peut tre valid le probl me doit tre r solu pour continuer p ex repositionner l aiguille art rielle En cas d chec le noter dans le dossier du patient La mesure doit tre report e une autre s ance Le dossier du patient contient tous les l ments n cessaires pour l analyse des r sul tats POURSUITE DU PROTOCOLE Le test tant r ussi il faut ensuite e R aliser l chantillon d quilibre d ur e par PUM1000 Cela fournit l ur mie avant dialyse du patient et initialise le calcul du Kt V D buter la dialyse inscription des para m tres suivants dans le dossier patient Validation du test de d bit 500 ml mn Type et calibre d aiguilles Sens de l ai
6. ce significative minimale de 0 2 du Kt V et de 5 du SRI pour affirmer qu il y avait une meilleure puration R SULTATS OBTENUS PAR S RIE APPARI E Selon le sens de ponction SRI FACTEUR TEMPS Selon le diam tre et le sens de ponction le temps r el de dialyse n est pas modifi la variation moyenne est d 1 2 minute VOLUME DE SANG R EL Selon le diam tre et le sens de ponction le volume de sang pass dans le g n rateur varie de 0 36 litres en moyenne Cette variation sur un volume moyen de 70 34 litres est faible Temps r el Volume de sang 3 68 40 Ponction face a 1 237 6 minutes 70 42 litres 68 50 Ponction sens f 2 69 97 litres 237 minutes Ecart 4 0 1 0 45 0 6 minutes D 1 Aiguille art rielle piqu e face l anastomose 2 Aiguille art rielle piqu e dans le sens du flux sanguin 3 Volume de sang trait affich par le g n rateur 4 le sigle indique un cart significatif Selon le diam tre des aiguilles SRI Temps r el Volume de sang 2 Diam tre 14G 68 47 237 5 minutes 70 65 litres Diam tre 16G 67 34 237 minutes 70 31 litres Ecart 1 1 12 1 6 0 5 minutes 0 34 P lt 0 001 1 le sigle indique un cart significatif 2 Volume de sang trait affich par le g n rateur DISCUSSION NOTION D EFFET CENTRE Plusieurs lieux g ographiques des
7. guille art rielle Ecart entre l extr mit des aiguilles D bit de la pompe sang qui doit tre r gl e 300 ml mn Pression veineuse A la fin de la s ance dition sur impri mante des r sultats e Restitution du sang contenu dans le cir cuit par rin age au s rum physiolo gique e Ablation des aiguilles et compression manuelle e D sinfection chimique du g n rateur Mise du mat riel consommable en container pour incin ration Purge de PUM1000 La mise en veille se fait automatiquement e Inscription dans le dossier patient des param tres de fin de dialyse Volume de sang trait affich par le g n rateur Temps de dialyse r el Kt V SRI Clairance de Pur e Nombre d chantillons de mesure de Pur e ininterpr tables n soani M THODE DE R ALISATION CONCR TE DE L TUDE CLINIQUE L initialisation du sens de ponction de l aiguille art rielle a t choisie de fa on al atoire Le diam tre choisi est celui habituelle ment utilis par le patient Le sens d termin est utilis pendant trois dialyses n 1 2 3 Nous avons invers le sens de ponction de l art re n 4 5 6 Ensuite nous avons modifi le calibre de l aiguille art rielle n 7 8 9 Les diam tres compar s ont t 16G et 14G couramment utilis s l AURAA CRIT RES D EXCLUSION D UN PATIENT S LECTIONN Certains sont temporaires e changement de type de di
8. laume Cedex T l copie 02 35 59 86 25 e mail afidtn wanadoofr N 58 D
9. le sens du flux sanguin est sup rieur au SRI obtenu face l anastomose L cart moyen est de 0 1 ce qui est faible et non significatif Comparaison du diam tre de l aiguille La diff rence des moyennes de SRI obtenue entre le diam tre 14G et 16G est de 1 6 en faveur du 14G Cette diff rence est significative Elle n est pas li e au hasard p lt 0 1 L encore le b n fice obtenu est discutable sur le plan clinique CONCLUSION Cette tude a cherch mettre en vi dence le meilleur cas de figure de ponc tion art rielle d une FAV chez l h modia lys Les indices de qualit que nous avons utilis sont le Kt V et le SRI Le diam tre de l aiguille am liore des indices lorsqu on l augmente Avec le 14G ces indices sont meilleurs Mais cette am lioration est tr s faible Nous proposons de privil gier le dia m tre 16G le plus fin car psychologi quement il sera admis plus facilement que des grosses aiguilles Le sens de ponction n influence pas les r sultats Le dialys n ayant qu une seule veine fis tulis e il faut la pr server le plus pos sible Donc il vaut mieux choisir le sens le plus facile sur le plan dext rit afin assurer le maximum de r ussite du geste Il faut garder l esprit qu un abord vasculaire doit pouvoir tre ponctionn par l ensemble de l quipe et pas simple ment par le ou la sp cialiste du patient 3 Cela renforcera la
10. quipes d infirmi res distinctes et l utilisation de la s rie appari e vitent l effet centre Cet effet influence les r sultats en les orientant d une mani re partiale QUALIT DE LA DIALYSE D UNE MANI RE G N RALE La valeur minimale retenue concernant le SRI est d au moins 65 pour avoir une qualit correcte d puration Concernant le KHV plus celui ci est lev et meilleure est la qualit de dialyse avec un minimum retenu par nos m decins de 1 2 La valeur moyenne du SRI toutes mesures confondues lors de l tude a t de 68 La valeur moyenne du Kt V toutes mesures confondues a t de 1 26 Ces donn es sont suffisantes pour assurer une dialyse satisfaisante d une mani re g n rale les patients n ont donc pas t sous dialys s KT V Comparaison du sens de ponction Le Kt V dans le sens du flux sanguin est sup rieur au Kt V obtenu dans les mesures face l anastomose en moyen ne de 0 001 par individu Cette diff rence est faible et non significative Elle provient du fait que l tude concerne des patients et non des machines C est la variabilit biologique Comparaison du diam tre de l aiguille La comparaison des diam tres 16G et 14G montre un Kt V sup rieur de 0 04 en moyenne par individu lorsqu on uti lise des 14G Cette diff rence est signi ficative p lt 1 mais l int r t m dical est discutable SRI Comparaison du sens de ponction Le SRI dans
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