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les CRFS en 1 fichier pdf

1.
2. Conisation R section 0 Compl te 72 Col droit 72 Col gauche L vre ant L vre post Non pr cis Orient e O oui O non Recoupes Topographie non pr cis e Exocervicale Endocervicale Ant rieure Post rieure Droite Gauche EXAMEN MACROSCOPIQUE TRAITEMENT du pr l vement Frais Fix FIXATEUR S Formol Formol ac tique AFA Bouin Hollande Cong lation O Oui O Non TAILLE du pr l vement O Non valuable Conisation UE P ETET mm LESION S Non valuable s Evaluable s pr ciser iazuaia EXAMEN MICROSCOPIQUE Classification OMS 2002 L ESION S PRECANCEREUSE S ET OU CANCEREUSE S Non vue s Non valuable s HPV CIN 1 CIN 2 CIN 3 CIS Carcinome pidermo de infiltrant type et diff renciation pr ciser Atypie glandulaire Dysplasie glandulaire Ad nocarcinome type pr ciser w wmmmamawamanwa wamama awa namu waawa wawa Autre PESA ka BETA khaa ka aa kisoka LESION MULTIFOCALE O oui O non TOPOGRAPHIE Non valuable Exocol jonction Endocol 12h 3h 3h 6h 6h 9h 9h 12h INVASION ET TAILLE Non valuable Non invasif Micro invasif Profondeur O0 lt P lt 3mm pTiai O3 lt P lt 5mm pT1
3. Nom Pr nom Sexe H OF Nom de jeune fille N de dossier ESSN 1e fe ef fe S fe S N e le 1 1 1 N d examen En DR A H pital clinique Pr leveur Pathologiste Date intervention IA KAA YA KAA KAA YA KAA WA Date CR anatomo pathologigue NENS Sa AA VS LSS AT 1e Sa RENSEIGNEMENTS CLINIGUES Tabagisme Oou H paquets ann e non BPCO Exposition professionnelle des a ro contaminants Joui non Ant c dents carcinologiques cancer pulmonaire non oui pr ciser autre cancer non oui pr ciser Traitements ant rieurs L chirurgie pour cancer L chimioth rapie n oadjuvante L radioth rapie n oadjuvante Type de pr l vement L pneumonectomie L lobectomie L bi lobectomie L segmentectomie L r section atypique wedge Topographie du pr l vement L poumon droit L lobe sup rieur L lobe moyen L lobe inf rieur L poumon gauche L lobe sup rieur L lobe inf rieur L segment sp cifier sssnsnnnesennnineeenrrnnreerrrrrreenrnne Aspect fibroscopique L normal L bourgeon L infiltration L h morragie Diagnostic pathologique pr op C b nin malin 1 carcinome malpighien 2 ad nocarcinome 3 carcinome petites cellules 4 carcinome non petites cellules 5 autre EXAMEN EKTEMPORANE oui non nom du pathologiste Ganglion lymphatique m diastinal L envahi L no
4. menu d roulant l sions associ es NB si autre cancer thyro dien associ diagnostic final du cancer associ menu d roulant lt type histo pathologique gt Commentaires Conclusion Diagnostic final type histo pathologique ___ menu d roulant type histo pathologique gt 2 me avis demand O oui O non Si oui diagnostic final pos apr s 2 avis menu d roulant type histo pathologique gt Item Item identifi comme indispensable la prise de d cision en RCP 2 3 Version 1 Juillet 2007 y AN INSTITUT S F pP NATIONAL er A T DU CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Menus d roulants Type histo pathologique selon OMS et ou AFIP tous ces num ros seront transcod s automatiquement en ADICAP SNOMED ou CIM10 1 carcinome v siculaire 2 carcinome v siculaire invasion minime 3 carcinome v siculaire largement invasif 4 carcinome v siculaire cellules oxyphiles 5 carcinome v siculaire cellules claires 6 carcinome papillaire classique 7 carcinome papillaire variante v siculaire 8 carcinome papillaire scl rosant diffus 9 carcinome papillaire cellules oxyphiles 10 carcinome papillaire cellules hautes 11 carcinome papillaire cellules cylindriques 12 carcinome papillaire pr sentation solide et ou trab culaire 13 carcinome peu diff renci et ou insulaire 14 carcinome diff renci de type
5. 5 3 O un Examens macroscopique et microscopique L sions associ es Examen immunohistochimique o Oui O Non Anticorps utilis s et r sultats MD16 items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant INSTITUT S F A F NATIONAL LT zZ pu CANCER SDE PATHOLOGIE Commentaires Conclusion Items items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant Version 1 Mars 2007 2 5 INSTITUT NATIONAL pu CANCER MD1 Nombre de tumeurs 1 Unique 2 Multiple Si Multiple nombre 3 Diffuse 4 Non pr cis MD2 Si ge de la tumeur Col Trigone Face lat rale droite Face lat rale gauche Face ant rieure Face post rieure D me Dans un diverticule Ur tre prostatique 10 Orifice uret ral droit 11 Orifice ur t ral gauche 12 Non pr cis DHONDUBUWN H MD3 Aspect de la tumeur 1 Papillaire 2 Non papillaire 3 Non pr cis MDA Base d implantation 1 Sessile 2 P dicul e 3 Non pr cis e MDS5 Traitements adjuvants ant rieurs BCG Mitomycine Radioth rapie Chimioth rapie syst mique Radio chimioth rapie Non pr cis s E a wa MD6 Autre cancer connu 1 Prostate 2 Ut rus 3 R
6. EXAMEN EXTEMPORANE oui non Dg de malignit oui non Libell du r sultat EXAMEN MICROSCOPIQUE Typage tumoral oui non DIAGNOSTIC SELON L OMS Code ICD O Correspondant une Tumeur B nigne oui Correspondant une Tumeur Maligne de bas grade de malignit de haut grade de malignit Nombre de mitoses pour 10 champs moins de 1 Ki 67 MIB 1 oui Code ADICAP non non de grade interm diaire de type m tastatique del 3 de3 5 plus de 5 BILAN D EXTENSION Envahissements p rinerveux oui non Embols vasculaires oui non Si limites saines Marge minimale en mm Si limites tumorales Longueur totale zone tumorale au contact des limites en mm Si limites non valuables Pr ciser fragmentation H morragie N crose Autre raison w Cri COMMENTAIRES LIBRES COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES BIOPSIES LARYNGEES Nom Pr nom 1 Nom de jeune fille Sexe N de dossier ARR SE E PR ERA PS RE PE EE EN EE N e le 1 1 H pital clinique Pr leveur Pathologiste Date intervention DateCRanatomo pathologigu
7. Rupture s capsulaire s O oui O non Envahissement ganglionnaire O Nx non valuables O NO absence de m tastase ganglionnaire r gionale O Nia un seul ganglion r gional m tastatique Nib plusieurs ganglions r gionaux m tastatiques D tails du curage si groupes ganglionnaires adress s part nbre de ganglions m tastatiques nbre de ganglions examin s nbre de ganglions avec franchissement capsulaire O p dicule h patique _ _ __ __ O h patiques communs ___ __ __ O bord droit tronc coeliaque _ _ __ __ O bord gauche tronc coeliaque _ _ __ __ O bord droit art re m sent rique sup rieure _ _ __ __ O bord gauche art re m sent rique sup rieure __ __ __ O racine du m sent re en avant du crochet __ __ __ O m socolon AA O hile r nal gauche __ _ __ O interaortico cave __ __ __ lat ro aortique gauche __ __ __ O spl nique __ _ __ sous les vaisseaux r naux 3 5 CRFS Pi ces de r section pancr atique pour cancer du pancr as exocrine Version Juillet 2007 INSTITUT NATIONAL pu CANCER Examen extemporan 0 ou L non Contr le de l examen extemporan O Pancr atique c phalique en cas de DPC ou d isthmectomie O Pas de tumeur O PanIN O carcinome infiltrant En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e O oui O non O Pancr atique caudale en cas de pancr atectomie caudale ou d isthmectomie O Pas de tumeur O PanIN O carcinome in
8. I N e le j J N d examen EE RER A S e H pital clinique Pr leveur Pathologiste Date intervention I II I III Date compte rendu IA KAA WAA S KAA YA KAA KAA KA KA RENSEIGNEMENTS CLINIGUES Siege O t te et cou O membres hors zones glabres O tronc O zones glabres Si ge en clair am Type pr l vement O biopsie O ex r se O amputation EXAMEN MACROSCOPIQUE Pr l vement O l tat frais O formol O AFA O Bouin O Hollande O cong lation O RNAlater Pr l vement orient O oui O non Sch ma communiqu O oui O non Taille du pr l vement _ Ipo Pio _ _I _ mm Encrage de la pi ce O oui O non Taille de la l sion I Pd I mm Marge minimale macroscopique mm Photos Oou O non Tumoroth que Ooui O non Fixateurs utilis s 0 formol O AFA O Bouin O Hollande O Autre Si autre en clair EXAMEN MICROSCOPIQUE Num ro du bloc le plus repr sentatif Classification du m lanome 1 SSM 2 M lanome de Dubreuilh LMM 3 ALM 4 NM 5 Inclassable ou Si autre en clair Epaisseur en mm Breslow Si m lanome in situ r pondre 0 Niveau Clark 121 2 11 3 IIl Existe t il une ulc ration 4 IV 5 V Existe t il une r gression segmentaire ou compl te Phase de croissance Nombre de mitoses mm dans le derme Si m lanome desmoplastique existe t il un neurotropisme L ex
9. Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique 2 Prostatectomie radicale Code postal domicile Renseignements cliniques Ant c dents familiaux non Biopsies nombre de biopsies positives nombre de biopsies __ __ score de Gleason __ __ Technique chirurgicale Examen extemporan nono ouio Nomdupathologiste Ganglions Localisation Nombre ganglions Nombre de Effraction capsulaire Concordance examen positifs microm tastases oui non d finitif oui non Nombre de ganglions total IO droits IO gauches Autre Limites chirurgicales Localisation MD2 R sultat n gative positive Examen macroscopique Examen microscopique Foyer secondaire le plus p joratif localisation MD3 Grand axe __ Score de Gleason __ __ _ _ Yo de grade 4 5 __ Items items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant Version 1 Mars 2007 1 3 INSTITUT SEP AU SOCI T FRAN AISE pu CANCER DE PATHOLOGIE Extension tumorale Examen immunohistochimique oui o Anticorps Clone Dilution CK 903o __ __ CK 5 6 R sultats Commentaires Conclusion Items items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Plur
10. Mitoses O 1 O2 03 Nombre de mitoses mm _ _ _ 3 4 Version 1 Mai 2007 INSTITUT JE NATIONAL SEB pu CANCER SOCI T FRAN AISE Nombre de ganglions sentinelles dont bleu s Extemporan O non O oui Si cytologique O n gatif O positif Si histologique O n gatif O positif IHC sur ganglion sentinelle O non O oui strog nes __ __ cellules positives intensit __ T moins internes O absents O n gatifs O positifs Progest rone _ __ Yo cellules positives intensit __ T moins internes O absents O n gatifs O positifs T moins internes O absents O n gatifs O positifs RO RP HER2 du foyer infiltrant suppl mentaire r p ter n fois D non valuables strog nes __ cellules positives intensit __ T moins internes O absents O n gatifs 0 positifs Progest rone __ cellules positives intensit __ T moins internes absents O n gatifs O positifs HER2 __ cellules positives intensit __ T moins internes absents O n gatifs l positifs Commentaires 4 4 Version 1 Juillet 2007 INSTITUT CED NATIONAL SJE B DU CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique Cancer de la thyro de version INCa K E Reen N Nom de jeune fille wwwwwwe N e le
11. O 1 Juxta cardial droit O 2 Juxta cardial gauche O 3 Petite courbure O 7 Coronaire stomachique O 8 Art re h patique O 9 Coeliague O 11 Artere spl nique O Curage thoracique O Ganglions m diastinaux inf rieurs O Ganglions inter trach o bronchiques O Ganglions inter trach o caves loge de Barety O Ganglions lat ro trach aux gauches O Canal thoracique envahi O oui O non O Curage cervical El Autre predse Wa in anni at tt qu L sions associ es sur la pi ce op ratoire O oui O non Si oui pr ciser histologi T mussen naiai e aaa aaa EAA akalia kwakua khaaa antennes ti 3 4 CRFS Tumeurs de l oesophage Version 1 Juin 2007 T N INSTITUT S F D NATIONAL YA pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Contr le d examen extemporan r p ter n fois Extemporan 1 Topographie de l examen extemporan pr ciser O b nin O malin O non pr cis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e oui O non I Extemporan 2 Topographie de l examen extemporan pr ciser O b nin O malin O non pr cis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e oui O non I Extemporan 3 Topographie de l examen extemporan pr ciser O b nin O malin O non pr cis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e oui O non I Commentaires Si oui l
12. O oui O non Hyst rectomie Colpohyst rectomie Hyst rectomie Annexectomie Droite O Gauche O Param tre Droit O Gauche Pelvectomie Ant rieure Post rieure Totale Recoupes Topographie non pr cis e Exocervicale Endocervicale Ant rieure Post rieure Droite Gauche Vaginale O Ant O Post EXAMEN MACROSCOPIQUE TRAITEMENT du pr l vement Frais Fix FIXATEUR S Formol Formol ac tique AFA Bouin Hollande Cong lation O Oui O Non TAILLE du pr l vement Non valuable Hyst rectomie Corps Hauteur mm Transverse mm Anteroposterieur mm Cols assis Xe mm Collerette vaginale O oui O non Ovaire droit mm Ovaire gauche mm LESION S Non valuable s Evaluable s pr ciser uses des waa aaa amea Taille O0 lt 4cm OH gt 4cm EXAMEN MICROSCOPIQUE Classification OMS 2002 LESION S PRECANCEREUSE S ET OU CANCEREUSE S Non valuable s HPV CIN 1 CIN 2 CIN 3 CIS Carcinome pidermo de infiltrant type et diff renciation pr ciser Atypie glandulaire Dysplasie glandulaire Ad nocarcinome type pr ciser w wwmmamawa mwanamama mwanana mwwwawa wawa Autre Pr ciser eraras ea anora aient KIA LESION MULTIFOCALE O oui O non TOPOGRAPHIE Non valuable Exocol jonction Endocol 12h 3h 3h 6h 6h 9h 9h 12h INVASION ET TAILLE Non valuable Non invasif Micro invasif Profondeur O0 lt P lt 3mm pTiai O3 lt P lt 5mm pT1a2 Horizontale O0U lt H lt 7mm O
13. m 11111 Code postal domicile __ __ __ __ _ Code postal commune de naissance LI Bia E Paa ER Date d intervention 1 1 1 1 II LA Date du compte rendu MI 1 MIA N de dossier LI N d ekamen I 1 1 1 Renseignements clinigues Type de pr l vement de la thyro de O lobectomie lobo isthmectomie O thyro dectomie totale O isthmectomie lobectomie partielle O thyro dectomie subtotale Cl biopsie thyro dienne autre Type de pr l vement ganglionnaire Clcurage O picking Examen macroscopique Poids de la pi ce op ratoire g Taile mm lobe droit __ lobe gauche __ Nombre total de pr l vements sur la thyro de __ __ Ou nombre de blocs si 1 pr l vement par bloc Nombre total de pr l vements sur la l sion III mm m xamen microscopique Capsule de la l sion si encapsul e O infiltr e non d pass e O d pass e Si oui manifeste pr cisez gt 4 Onon O oui Ganglions r gionaux homolat raux nombre __ __ dont ganglions envahis N __ Ganglions pr trach aux paratrach aux pr laryng s nombre __ __ dont ganglions envahis N __ Autres cha nes cervicales ou m diastinales sup rieures nombre __ __ dont ganglions envahis N N de l dition utilis e 1 3 Version 1 Juillet 2007 Va e N INSTITUT S F P NATIONAL YA pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE
14. trop riton ale O0 oui non Photographie macroscopique O oui O non Description de la pi ce op ratoire Pancr as Longueur_ _ cm Largeur_ _ cm Hauteur cm Canal de Wirsung Longueur _ _ cm dilatation O oui O non ___ mm Canal chol doque Longueur ___ cm dilatation O oui O non ___ mm Autres dimensions _ _ cm x_ _ cm O non valuable Si tumeur kystique Contenu O citrin O muco de O h morragique O n crotique Rapport des kystes avec les canaux O ind pendants O communicants O non d finis Pr sence d une tumeur solide O oui O non Pr sence d une zone solide O oui O non Si oui taille cm Distance de la tumeur par rapport la limite pancr atique mm la limite r trop riton ale _ _ mm la limite chol docienne ____ mm Envahissement duod nal O oui O non Envahissement d autres organes O oui O non Commentaires sur l examen macroscopique CRFS Pi ces de r section pancr atique pour cancer du pancr as exocrine Version Juillet 2007 INSTITUT NATIONAL pu CANCER Examen microscopique Niveau d infiltration O pTNM O pr m NM O yp TNM O rp TNM Si oui localisation O lymphatique O veineux O non pr cis Sections des extr mit s saines O oui O non Atteinte ganglionnaire
15. Ex r se totale du rectum et m sorectum O Colectomie gauche Amputation abdomino p rin ale o Sigmo dectomie Anoproctectomie O Non pr cis avec mucosectomie endo anale O r section intersphinct rienne partielle O r section intersphinct rienne compl te O Non pr cis o Donn es chirurgicales Perforation oui O non O Si oui tumorale O diastatique O chirurgicale O Fascia recti complet o presque complet Oo incomplet m Apon vrose de Denonvilliers r s qu e oui O non O R section monobloc oui O non O Extension r gionale ayant n cessit un largissement de l ex r se oui O non O Si oui pr cisez les organes concern s Radicalit du geste Chirurgie macroscopiquement compl te RO ou R1 O Chirurgie macroscopiquement incompl te R2 O M tastase visc rale oui O non O Carcinose p riton ale oui O non O Les notes renvoient au manuel d utilisation du CRFS Ttem Item identifi comme indispensable la prise de d cision en RCP 1 5 INSTITUT NATIONAL pu CANCER Traitement pr op ratoire choix multiple Pas de traitement pr op ratoire Tumorectomie Radioth rapie Chimioth rapie Radiochimioth rapie Non pr cis Autres renseignements cliniques Examen macroscopique Conditionnement Pi ce fra che O Si fixateur pr ciser lequel AFA O Pi ce pingl e oui O non O Pr l vements congel s oui O non O Pi ce dans un fixateur O Bouin O Fixateur pour biologie mol c
16. O m dian Si ge en clair Taille I II cm Profondeur O superficiel O profond Ant c dents O aucun Motif pr l vement Traitement avant le pr l vement Type pr l vement O tumeur sur lymphoed me O tumeur primaire O microbiopsie O paroi du tronc O pelvis O aucun O biopsie chirurgicale O cancer ant rieur O Recklinghausen O reprise chirurgicale O chimioth rapie O radioth rapie O biopsie x r se O intra thoracique O para testiculaire O tumeur sur tissus irradi s O autre O r cidive locale O membre isol perfus O r section O amputation EXAMEN MACROSCOPIQUE Pr l vement s O l tat frais O formol O AFA O Bouin O Hollande Ex r se O monobloc O fragment Pr l vement orient O oui O non Sch ma communiqu O oui O non Taille du pr l vement PR do cm Encrage de la piece O oui O non Tumeur O unique O multiple O non Taille de la tumeur _ x po cm Tissus envahis Necrose O non O inf rieure 50 Contours de la tumeur O bien limit s O infiltrants Aspect de la tumeur O homog ne O sup rieure ou gale 50 O h t rog ne O g latineux O adipeux O charnu O h morragique Photos Oou O non Tumoroth que Oou O non Fixateurs utilis s 0 formol O AFA O Bouin O Hollande Nombre de blocs __ __ total 1 1 1 sur la tumeur O cong lation O RNAlater O peau O hypoderme O apon vrose superficielle O muscles O visc res O o
17. Tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique 1 Tumeurs cellules de Leydig b nigne ou maligne 2 Tumeurs cellules de Sertoli MD15 3 Tumeurs cellules de la granulosa MD16 4 Fibroth come ou fibrome 5 Tumeurs non diff renci e ou mixte ou maligne 6 Gynandroblastome MD10 Tumeurs pith liales de type ovarien 1 Tumeur s reuse borderline 2 Carcinome s reux 3 Carcinome endom trio de 4 Cystad nome mucineux 5 Cystad nocarcinome mucineux 6 Tumeur de Brenner MD11 Tumeurs h matopoi tiques 1 Lymphome 2 Leuc mie 3 Plasmocytome MD12 Tumeurs des tubes collecteurs et du rete testis 1 Ad nome 2 Carcinome MD13 Tumeurs des structures paratesticulaires 1 Tumeur ad nomato de 2 M soth liome malin 3 M soth liome b nin 4 Ad nocarcinome de l pididyme 5 Cystad nome papillaire de l pididyme 6 Tumeur neuroectodermique m lanotique 7 Tumeur desmoplastique petites cellules rondes MD14 Tumeurs m senchymateuses du cordon spermatique et des annexes testiculaires 1 Liposarcome 2 L iomyosarcome 3 MFH 4 Rhabdomyosarcome 5 Lipome 6 L iomyome 7 Neurofibrome 8 Tumeur cellules granuleuses 9 Angiofibrome cellulaire 10 Autres Version 1 Mars 2007 5 6 gt YA INSTITUT F D NATIONAL LT iT pu CANCER SOCI T FRAN AISE MD15 Tumeurs cellules de Sertoli 1 Riche en lipides 2 Sc rosante 3 A grandes cellules
18. ai eree eaea arawa d N a Ted aa den A Na kaka Atypie glandulaire TOPO ua sran OE TE piece icone E O Dysplasie glandulaire Topo Ad nocarcinome in situ Topo iii Carcinome micro invasif TOPO wa Uwa Carcinome invasif Non valuable 0 Non valuable Non valuable Non valuable Non valuable Non valuable Non valuable Non valuable LESIONS NON TUMORALES OU ASSOCIEES Non Oul pr ciSer ai aaa d EAE AO i CLASSIFICATION UICC TNM 2002 FIGO y p T N M Non evaluable signal si traitement pre operatoire CODE ADICAP I I I iI OU ili OT ili i 1 1 1 1 1 CODE CIMO SNOMED CONCLUSION COMMENTAIRES version 1 22 09 05 COMPTE RENDU ANATOMO PATHOLOGIQUE STANDARDISE DES PRELEVEMENTS DU CORPS UTERIN I Nom Pr nom Nom de jeune fille N de dossier LILILILILILILILILILILILILILILI N e le uu uu LILILILI N d examen LILILILILILILILILILILILILILILI H pital Clinique Pr leveur Pathologiste Date d intervention UU UU LILILILI Date CR anatomo pathologique UU UU UU TYPE DE PRELEVEMENT LI Myomectomie L unique LI multiple LI Hyst rectomie totale avec annexectomie bilat rale LI Curetage biopsique LI Hyst rectomie totale LI Biopsies sous hyst roscopie L Hyst rectomie V Basse L Endom trectomie Nb de copeaux LI Hys
19. art re carotide externe O Curage ganglionnaire cervical complet et m doastino r curentiel unilat ral par cervicotomie O Curage ganglionnaire cervical complet unilat ral avec curage partiel controlat ral par cervicotomie O bilat ral O Curage ganglionnaire cervical partiel bilat ral par cervicotomie O Curage ganglionnaire cervical complet bilat ral par cervicotomie O Curage ganglionnaire cervical complet et m diastino r curentiel bilat ral par cervicotomie Niveau IA ganglions sous mentaux Nombre M tastase O Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui IB ganglions sous mandibulaires Nombre M tastase O Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui Niveau Il IA ganglions sous digastriques Nombre M tastase O Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui IIB ganglions r tro spinaux Nombre M tastase O Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui Niveau III ganglions jugulo carotidiens moyens Nombre M tastase O Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui Niveau IV ganglions jugulocarotidiens inf rieurs Nombre M tastase O Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui Niveau V ganglions trian
20. ciser Radicalit du geste Chirurgie macroscopiquement complete RO ou R1 O Chirurgie macroscopiquement incompl te R2 Autres renseignements cliniques III IKI KI iia Examen macroscopigue Conditionnement O Pi ce fraiche O Pi ce dans un fixateur Si fixateur pr ciser O formol OI AFA O Bouin Pi ce pingl e O oui O non Pr l vements congel s O oui O non Fixateur pour biologie mol culaire O oui O non Description de la pi ce op ratoire Longueur le long de la grande courbure __ __ cm Longueur de la petite courbure __ cm Longueur d sophage cm Longueur du duod num __ __ cm Si ge de la tumeur SI autres PIA ER a a L sions associ es sur la pi ce op ratoire O oui O non Saui P CET IA nn E E E a Autres pr l vements O oui O non Si oui pr ciser la macroscopie pour chaque pr l vement CRFS Tumeurs de l estomac Version 1 Juin 2007 INSTITUT S F p NATIONAL A AT SOCI T FRAN AISE DU CANCER DE PATHOLOGIE xamen microscopique Niveau d infiltration pr ciser O0 smi O sm2 O sm3 O oui O non Sections des extr mit s saines O oui O non Si non pr ciser O proximale O distale O les deux Atteinte ganglionnaire Nombre de ganglions examin s Nombre de ganglions m tastatiques __ __ Rupture s capsulaire s Oou O non D tails du curage si
21. de consultation autres 1 Infertilit 2 Gyn comastie 3 Pubert pr coce 4 Anomalie hormonale 5 Traumatisme 6 Infection MD2 Traitements 1 Chirurgie 2 Chimioth rapie 3 Radioth rapie MD3 Type de pr l vement 1 Orchidectomie totale 2 Orchidectomie partielle 3 Biopsie homolat rale 4 Biopsie controlat rale 5 Tumorectomie MD4 Constituants histologiques 1 Tumeur germinale MD5 2 L sions associ es 3 Autre tumeur MD7 MDS Tumeurs germinales 1 S minome pur 2 TGNS tumeur germinale non s minomateuse ou tumeur germinale mixte constituants histologiques MD6 3 Choriocarcinome pur 4 S minome spermatocytaire 5 Autre MD6 Histologie 1 S minome 2 T ratome 3 Carcinome embryonnaire 4 Tumeur vitelline 5 Choriocarcinome 6 Autre MD7 Autres tumeurs 1 Tumeur des cordons sexuels et du stroma gonadique MD9 2 Carcino de 3 Tumeur pith liale de type ovarien MD10 4 N phroblastome des annexes 5 Paragangliome du cordon 6 Tumeur h matopo tique MD11 7 Tumeur des tubes collecteurs et du rete testis MD12 8 Tumeur des structures paratesticulaires MD13 9 Tumeur m senchymateuse MD14 10 M tastase Version 1 Mars 2007 4 6 y gt A INSTITUT S F D NATIONAL LT iT pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE MD8 Embole vasculaire 1 Intratumoral 2 Intratesticulaire p ritumoral 3 Dans le cordon MD9
22. de radioth rapie PF de tuberculose Diagnostic l sionnel OMS 2004 en clair code ADICAPL I code CIMO TTTTTTI Examen macroscopique Si ge c t droit c t gauche Apex _ Base L Diffus C Localis Localisation _ Pl vre parietale PF Pl vre visc rale Pl vre diaphragmatique C Pl vre mediastinale P ricarde Type de pr l vement ponction l aiguille _ biopsie s s thoracoscopie _ biopsie chirurgicale vid othoracoscopie _ pleurectomie _ pleuropneumonectomie n pr l vements Taille du ou des pr l vements L L LI km Taille de la tumeur I KC I kC cm ou des nodules de T L L km Description blanc h morragique ferme g latineux encapsule L sions associ es Plaque fibrohyaline L sions d asbestose parenchymateuse C autres C non renseign Tissu sain poumon pr sent absent C pl vre pr sent absent Fiche microscopique Examen histologique n blocs de paraffine Fixateur utilis Pl vre CH visc rale pari tale Idiaphragmatique m diastinale Type histologique OMS 2004 en clair Prolif ration m soth liale superficielle de malignit ind termin e Pachypleurite cellulaire Tumeur inclass e Mat riel insuffisant ou non significatif Crit res d agressivit n crose mitoses lt 5 10 HPF mitos
23. groupes ganglionnaires adress s part nbre de ganglions m tastatiques nbre de ganglions examin s nbre de ganglions avec franchissement capsulaire O 1 juxta cardial droit __ _ O 2 juxta cardial gauche _ _ O 3 petite courbure _ _ __ O 4 grande courbure _ _ __ O 5 sus pylorique _ _ O 6 sous pylorique _ _ O 7 coronaire stomachique _ _ O 8 h patique _ _ O 9 coeliaque O 10 hile spl nique _ _ O 11 art re spl nique _ _ __ O 12 p dicule h patique _ __ __ O Groupes distaux pr ciser s ssesessstesisiereteettrtettinttrtntntrrneenrenene n O Gangjlions m diastinaux inf rieurs _ __ __ O Gangjlions inter trach o bronchiques _ __ __ L sions associ es sur la pi ce op ratoire O oui O non Siroul pr ciser Ia 3 4 CRFS Tumeurs de l estomac Version 1 Juin 2007 VENEN INSTITUT S F p NATIONAL wA A DU CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Contr le d examen extemporan 2 r p ter n fois Extemporan 1 Topographie de l examen extemporan pr ciser n snnirirririrrerirrire reee O b nin O malin O non pr cis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e oui O non I Extemporan 2 Topographie de l examen extemporan pr ciser lt lt w w w O b nin O malin O non pr cis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e oui O n
24. items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant 3 En conclusion si pas de signe histologique de malignit est s lectionn les 4 lignes suivantes s effacent Version 1 Juin 2007 2 3 EVANS INSTITUT S F P NATIONAL A AZ SOCI FRAI pu CANCER DE PATHOLOGIE Menus d roulants MD1 Traitements ant rieurs Hormonoth rapie Inhibiteur 5 r ductase Chimioth rapie Radioth rapie externe Curieth rapie Chirurgie IFU SEULE RE MD2 R sultats biopsies ant rieures 1 Normal 2 Inflammation 3 PIN de haut grade 4 Foyer suspect MD3 Autres si ges des biopsies 1 V sicules s minales droites 2 V sicules s minales gauches 3 Nodule 4 Zone transitionnelle 5 Anastomose ur tro v sicale MDA4 Capsule 1 Absente 2 Saine 3 Infiltr e non d pass e 4 D pass e MDS Engainement des filets nerveux 1 Filets nerveux absents 2 Filets nerveux pr sents sains 3 Intra prostatique 4 Extra capsulaire MD6 Autre l sion 1 Non 2 Inflammation 3 PIN de haut grade 4 Foyer suspect MD7 Autre diagnostic Ad nocarcinome atrophique Ad nocarcinome ductal Carcinome neuro endocrine Carcinome cellules spumeuses Carcinome mucineux Carcinome basalo de Autre NO UT QUE Version 1 Juin 2007 3 3 INSTITUT SEP AT SOCI T FRAN AISE DU CANCER DE PATHOLOGIE
25. lt lt s Examen microscopique Items items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant Version 1 Mars 2007 1 6 pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE D SEP Al R sultats de l immuno marquage Extension Commentaires Conclusion j Items items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant Version 1 Mars 2007 2 6 y gt A INSTITUT S F pP NATIONAL waa DU CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE FICHE TECHNIQUE ORCHIDECTOMIE N d examen N de cong lation Identification des blocs lames Tumeur du rete testis Epididyme Cordon Section du cordon Parenchyme testiculaire distance de la tumeur Autre Immunohistochimie mat riel fix mat riel congel technique manuelle automatis e r f rences de automate Apr s renaturation par la chaleur oui non Avec t moin non oui Si oui interne externe Anticorps N lame Fournisseur Dilution T moin N Autres techniques Version 1 Mars 2007 3 6 a Co SOCI T FRAN AISE DU CANCER DE PATHOLOGIE INSTITUT F NATIONAL NI W MENUS DEROULANTS MD1 Motifs
26. non pr cisable 15 carcinome m dullaire SAI 16 carcinome m dullaire h r ditaire 17 carcinome anaplasique sans contingent bien diff renci identifiable 18 carcinome anaplasique avec un contingent bien diff renci minoritaire 19 carcinome anaplasique avec un contingent bien diff renci majoritaire 20 autres carcinomes cf manuel 21 lymphome OMS 22 sarcome cf manuel 23 tumeur secondaire L sions associ es 1 absence 2 goitre 3 thyro dite lymphocytaire 4 ad nome 5 ad nome atypique 6 ad nome cellules oxyphiles 7 ad nome trab culaire hyalinisant 8 autre cancer thyro dien de type histologique diff rent 3 3 INSTITUT C E D NATIONAL SIEB AF pu CANCER SOCI T FRAN AISE w DE PATHOLOGIE Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique N phrectomie Code postal domicile Renseignements cliniques et modalit s de pr l vement Signaler si non renseign ECOG 0 L ECOG gt 1 L Stade clinique T N M Contexte clinique si existe MD2 Cadre technique Photographie oui non Pr l vement de tissu frais pour cong lation oui C non L Examen immunohistochimique oui L non LI Si oui anticorps utilis s MD10 Autres techniques r alis es oui 1 non LI Si oui MD 11 Items items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant corr
27. r se du m lanome est elle compl te LI ke autre RE ui uu RE EE NE ua i l e _ Non __ Oui _ Non __ Oui ___Jhorizontale __ verticale ILI _ Non __ Oui el 1 Oui 2 Non lat ralement 8 Non en profondeur 4 Non lat ralement et en profondeur CODES CODE ADICAP EE CODES CIM10 nn LESION D KAA KAA AA Ka COMMENTAIRES Compte rendu fiche anatomopathologique standardis des pr l vements pleuraux NOM COOL Nom de Jeune Fille CTITTITIIITIITIIIITIIITIITIITI Pr nom TITTITTITITITTIIIIITIITITIITITITIII Date de naissance III Sexe OMasculin O F minin Commune de naissance TTTTTITIIITITITITIITIITTI I Code postal lieu de naissance TT IT NIP CTTITIITITIIITIITIT Adresse ou lieu d hospitalisation ou de soins T IIIIIIIIIIIIIII M decin prescripteur TTTTITIIITITII1 Coordonn es TTTTTIITITITIIITII M decin pr leveur TTTITIIITIITIITI Coordonn es TTITIITITIITIIITI Num ro d examen anatomopathologique T TI I IIIIIIIIIIIJ Num ro d enregistrement Tumoroth que TITIIIIIIIIIIITII Date de premi re consultation CL M Y I I Date de pr l vement LIMIMITTI Nom du Pathologiste I I TTITITITITT Type de diagnostic actuel O Diagnostic Initial O M tastase Contexte exposition amiante PT irradiation ant rieure tabac autres C non renseign Ant c dents de cancer de chimioth rapie
28. COMMENTAIRES version 1 22 09 05 de GROUPE NATIONAL DU COMPTE RENDU FICHE GROUPE THEMATIQUE REGIONAL o STANDARDISE DU COL UTERIN ANATOMIE PATHOLOGIQUE P COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES LESIONS PRECANCEREUSES ET CANCEREUSES DU COL UTERIN CONISATION NOM 5er ha dans ka ai aba PIN fin fe t ne eiie ai Nom de jeune fille N e le 7 1 Nom du prescripteur H pital Clinique ii Date du pr l vement 7 Date de r ception 7 2 I N d examen 2 __ _ _ Pathologiste Date du compte rendu 7 2 RENSEIGNEMENTS CLINIQUES MOTIF du pr l vement Non pr cis Anomalies cliniques colposcopiques pr ciser wwwawawamnanamananwanananwwwawwa Anomalie cytologique Bas grade L SIL HPV Haut grade H SIL HPV CIN 1 CIN 2 CIN 3 Carcinome pidermo de micro invasif Ad nocarcinome in situ Autre s pr cis r i suspreses arare TRAITEMENT ant rieur Non pr cis Traitement local O Laser O Cryoth rapie Conisation TYPE de pr l vement s
29. CRFS Pi ces de r section pancr atique pour cancer du pancr as exocrine Version Juillet 2007 INSTITUT NATIONAL pu CANCER Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique Pi ces de r section pancr atique pour cancer du pancr as exocrine Code postaldomicile Renseignements clinigues remplir par le chirurgien dlinicien et transmettre compl t s avec la pi ce O T te sans pr cision possible O T te hors crochet O Crochet O Isthme O Corps O Queue Commentaires pour la topographie de la tumeur Type d intervention O Duod nopancr atectomie c phalique intervention de Whipple O Duod nopancr atectomie totale 1 Duod nopancr atectomie c phalique pr servant le pylore 1 Duod nopancr atectomie pr servant le pylore avec pancr atectomie totale O Pancr atectomie partielle caudale pancr atectomie gauche gt O Isthmectomie O R section du crochet du pancr as O Enucl ation R section d un autre organe O oui O non Si oui 0 rate poids pr ciser O v sicule biliaire O segment de veine porte O autre pr ciser Traitement pr op ratoire choix multiple Pour tumoroth que O Pas de traitement pr op ratoire Heure d ekeresedelapiece h O Tumorectomie 1 Radioth rapie O Chimioth rapie O Radiochimioth rapie O Non pr cis D ta
30. H gt 7mm Nombre de blocs l sionnels Invasif Profondeur P gt 5 mm pTib mm O Non valuable version 1 22 09 05 v Q GROUPE NATIONAL DU COMPTE RENDU FICHE GROUPE THEMATIQUE REGIONAL Se STANDARDISE DU COL UTERIN ANATOMIE PATHOLOGIQUE ENVAHISSEMENT VASCULAIRE Emboles O Non vus O Pr sents EXTENSION Non Non valuable Isthme Endom tre Myom tre Vagin 2 3 sup Vagin 1 3 inf Uret re Vessie muqueuse Rectum muqueuse Paroi pelvienne P ritoine Param tres O droit O gauche Annexes O droite O gauche M tastases avec preuve histologique O oui O non Topographie i 8 sata pense aaia ienie GANGLIONS pr lev s Nombre total dont m tastatiques avec rupture capsulaire gauche wasani metastatigues avec rupture capsulaire droite Ilio obturateurs gauches dont metastatigues droits dont metastatigues Autres pr ciser i AAA aaa dont metastatigues BT CISSR EE Re dont metastatigues LIMITES D EKERESE SUR PIECE RECOUPES CHIRURGICALES Non evaluables Saines distance minimale O Non valuable O Evrocervicale mm Non saines GIN T TOPO roont nasaan a oat a a ane titane li danseuse CIN2 TOPO inansa ka eae E E amd ee DE E A ENET GIN 3 TODO
31. N d examen Pr leveur Date CR anatomo pathologique Pathologiste iI RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Si ge O membre O t te et cou O r trop ritoine O intra abdominal C t O droit O gauche O m dian Si ge en clair Taille I II cm Profondeur O superficiel O profond Ant c dents O aucun Motif pr l vement Traitement avant le pr l vement Type pr l vement O tumeur sur lymphoed me O tumeur primaire O microbiopsie O paroi du tronc O pelvis O aucun O biopsie chirurgicale O cancer ant rieur O Recklinghausen O reprise chirurgicale O chimioth rapie O radioth rapie O biopsie x r se O intra thoracique O para testiculaire O tumeur sur tissus irradi s O autre O r cidive locale O membre isol perfus O r section O amputation EXAMEN MACROSCOPIQUE Pr l vement s O l tat frais O formol O AFA O Bouin O Hollande Ex r se O monobloc O fragment Pr l vement orient O oui O non Sch ma communiqu O oui O non Taille du pr l vement PR do cm Encrage de la piece O oui O non Tumeur O unique O multiple O non Taille de la tumeur _ x po cm Tissus envahis Necrose O non O inf rieure 50 Contours de la tumeur O bien limit s O infiltrants Aspect de la tumeur O homog ne O sup rieure ou gale 50 O h t rog ne O g latineux O adipeux O charnu O h morragique Photos Oou O non Tumor
32. TUMP Malignit incertaine Carcinosarcome L M le hydatiforme LI Sarcome stromal LO Bas grade LI Haut grade LI L iomyosarcome L pith lio de LI myxo de L L iomyomatose intraveineuse LI L omyomes communs Q cellulaire LI mitotique actif L homologue LI h t rologue L Ad nosarcome L Carcinofibrome L Ad nofibrome LI Ad nomyome L C trophoblastique L UTROSC LIT ad nomato de L T neuro endocrine F HLymphome O Autres en clair L pith lio de L myxo de L atypique pl iomorphique bizarre atypique polypo de APPENDIX CORPS UTERIN lI COMPLEMENT MACROSCOPIQUE Ut rus Taille Poids Nombre de pr l vements Epaississement du myom tre ULULI mm Invasion du myom tre ULLI mm Atteinte s reuse Oui L Non L Topographie Unifoc _ multifoc L Ant Post Corne Dte L Gche Fond O Corps O COMPLEMENT MICROSCOPIQUE CARCINOME Architecture _ G1 bien diff lt 5 solide L G2 diff Interm 6 50 non solide L G3 peu diff gt 50 solide NB Solide exclure structures pidermo des Atypies marqu es lev es majorent de 1 le G architectural G nucl aire pr domine sur G architect pour ADK cell claires s reux et pidermoide Grade Nucl aire G1 Noyaux uniformes petits nucl oles rares mitoses G2 Entre 1 3 G3 Pl iomorphisme nucl oles ULI Yo de surface tumorale lymphatique _ Diff renciatio
33. UE COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES LESIONS PRECANCEREUSES ET CANCEREUSES DU COL UTERIN HYSTERECTOMIE PELVECTOMIE Nom de jeune fille Nom du prescripteur Date du pr l vement _____ Date de r ception __ Pathologiste Pr NOM o esna e a E ai N ele __ I N d examen H pital Clinique i i i aa i ddad RENSEIGNEMENTS CLINIQUES MOTIF du pr l vement Non pr cis CIN 1 CIN 2 CIN 3 Carcinome pidermo de Micro invasif Invasif Ad nocarcinome in situ Ad nocarcinome invasif Autre s pr ciser wamamamanwa manana awanananwawawa TRAITEMENT ant rieur Non pr cis Curieth rapie Radioth rapie Chimioth rapie Conisation Aucun TYPE de pr l vement s Orient
34. a2 Horizontale O0U lt H lt 7mm OH gt 7mm Nombre de blocs l sionnels Invasif Profondeur P gt 5 mm pT1b mm O Non valuable version 1 22 09 05 B4 GROUPE NATIONAL DU COMPTE RENDU FICHE GROUPE THEMATIQUE REGIONAL 3 STANDARDISE DU COL UTERIN ANATOMIE PATHOLOGIQUE ENVAHISSEMENT VASCULAIRE Emboles O Non vus O Pr sents LIMITES D EXERESE SUR PIECE RECOUPES CHIRURGICALES Non valuables Saines distance minimale O Non valuable O Erocervicale mm O Endocervicale mm Non saines CIN 1 Topo Non valuable CIN 2 Topo Non valuable CIN 3 Topo Non valuable Atypie glandulaire TPA asian Reese entr d een en E OEE Non valuable Dysplasie glandulaire Topo Non valuable Ad nocarcinome in situ Topo ii Non valuable Carcinome micro Invasif TOPO 2 12 22020 akakaa Non valuable Carcinome invasif Topo Non valuable LESIONS NON TUMORALES OU ASSOCIEES Non UPI DA cena ndtarane ententes CLASSIFICATION UICC TNM 2002 FIGO PT Non valuable CODE ADICAP I l I i i I OU OU OU OU 1 1 11 CODE CIMO SNOMED OU lililii 1 1 CONCLUSION COMMENTAIRES version 1 22 09 05 de e GROUPE NATIONAL DU COMPTE RENDU FICHE STANDARDISE DU COL UTERIN GROUPE THEMATIQUE REGIONAL ANATOMIE PATHOLOGIQ
35. aire MD14 Extension prostatique 1 Absente 2 Carcinome in situ ur tre 3 Carcinome in situ ur tre et canaux 4 Infiltration du stroma MD15 L sions non tumorales 1 Granulome post r section 2 Granulome post immunoth rapie 3 L sions radiques MD16 Anticorps utilis s et r sultats 1 AE1 AE3 2 CK7 3 CK20 4 MIBI 5 P53 Version 1 Mars 2007 Euro PSA PSAP P504S P63 0 CD31 5 5 GROUPE NATIONAL DU COMPTE RENDU FICHE STANDARDISE DU COL UTERIN GROUPE THEMATIQUE REGIONAL ANATOMIE PATHOLOGIQUE COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES LESIONS PRECANCEREUSES ET CANCEREUSES DU COL UTERIN BIOPSIE Nom de jeune fille Nom du prescripteur Date du pr l vement Date de reception Pathologiste ia H pital Glinique AI a e a ae a eiaa N d examen Date du compte rendu RENSEIGNEMENTS CLINIQUES MOTIF du pr l vement Anomalies cliniques colposcopiques pr ciser eeeececeereereerrerrerrerrernereernen O Non pr cis Jonction vue O Oui TRAITEMENT du pr l vement Frais FIXATEUR S Formol Fix Formol ac tique O Non Anomalie cytologique O Bas grade L SIL HPV TOPO pr l vement s Exocol Jonction Nombre Non prec
36. amen macroscopique Conditionnement O pi ce fra che O pi ce dans un fixateur Si fixateur pr ciser O formol O AFA O Bouin Pi ce pingl e O oui O non Pr l vements congel s O oui O non Fixateur pour biologie mol culaire O oui O non Description de la pi ce op ratoire Longueur de l oesophage cm Longueur de la petite courbure cm Distance p le inf rieur de la tumeur et jonction oeso gastrique __ __ cm L sions associ es sur la pi ce op ratoire O oui O non SA Aa Pr sence d endobrachyoesophage O oui O non Si oui hauteur __ __ cm Autres pr l vements O oui O non Si oui pr ciser la macroscopie pour chaque pr l vement CRFS Tumeurs de l oesophage Version 1 Juin 2007 ya N INSTITUT SF P NATIONAL YA pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Commentaires sur l examen macroscopique Examen microscopique Niveau d infiltration Si r section endoluminale classification de Paris Omi O0 m2 O m3 O smi O sm2 O sm3 Sections des extr mit s saines O oui O non Si non pr ciser O proximale O distale O les deux Atteinte ganglionnaire Rupture s capsulaire s O oui O non D tails du curage si groupes ganglionnaires adress s part nbre de ganglions m tastatiques nbre de ganglions examin s nbre de ganglions avec franchissement capsulaire 1 Curage abdominal
37. amp cervical pr ciser O unilat ral O bilat ral O Autre pr ciser O Non pr cis raitement pr op ratoire choix multiple O Pas de traitement O Chimioth rapie O Radioth rapie O Radio Chimioth rapie O R section endoluminale O Autre pr ciser s ssssesseseseseerieeereeeeeene O Non pr cis Pour tumoroth que Heure d ex r se de lapiece h Ttem Item identifi comme indispensable la prise de d cision en r union de concertation pluridisciplinaire 1 4 CRFS Tumeurs de l oesophage Version 1 Juin 2007 INSTITUT QED NATIONAL SIEB DU CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Groupes ganglionnaires adress s part O oui O non Si oui localisation choix multiple O Curage abdominal O 1 Juxta cardial droit O 2 Juxta cardial gauche O 3 Petite courbure O 7 Coronaire stomachique O 8 Art re h patique O 9 Coeliaque O 11 Art re spl nique O Curage thoracique O Ganglions m diastinaux inf rieurs O Ganglions inter trach o bronchiques O Gangjlions inter trach o caves loge de Bar ty O Ganglions lat ro trach aux gauches O Canal thoracique O Curage cervical O Autres pr ciser sesseeeeeeeeeeeeeeeeeeee Autres pr l vements adress s part O oui Onon Si oui pr ciser Radicalit du geste Chirurgie macroscopiguement compl te RO ou RI O Chirurgie macroscopiquement incompl te R2 O Autres renseignements cliniques Ex
38. athies loco r gionales Ant c dents d irradiation Douleur Tum faction Trismus Ant c dent de chirurgie des glandes salivaires Si oui quel diagnostic CYTOPONTION PREALABLE Non contributif B nin Si pr cis diagnostic voqu PIECE OPERATOIRE Topographie Parotide Lobe superficiel Lobe profond Glandes salivaires accessoires palais l vre sup rieure Malin L Quelle localisation Suspect Glande sous maxillaire Glande sublinguale l vre inf rieure langue plancher de la bouche R section r gl e Totale Tumorectomie simple Parotide lobectomie superficielle R section fragment e zone r tro molaire autre Parotide lobectomie profonde EXAMEN MACROSCOPIQUE Taille en mm xX xX Si nodules multiples Nombre Taille de mm Limites de la tumeur Contours nets Capsule Infiltration Aspect chondro de G latineux N crose H morragie Limites d ex r se Saines Au contact Tumorales Surface d nud e tumeur mm
39. calcifiante 4 Tumeurs cellules de Sertoli maligne MD16 Tumeurs cellules de la granulosa 1 De type adulte 2 De type juv nile Version 1 Mars 2007 6 6 INSTITUT S F P NATIONAL wA 1 4 pu CANCER SOCI T FRAN AISE J DE PATHOLOGIE Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique 1 Biopsies prostatiques Code postal domicile Renseignements cliniques Biopsies ant rieures non o oui o Si oui r sultats MD2 Examen microscopique ES ane KA Mba ms moe sue site MD4 MD5 MD6 Emboles vasculaires oui o non Etude immunohistochimique Anticorps Clone Dilution CK 903 R sultats 12 CK5 6 0__ __P630o__ __P504s0__ __ Items items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant 1 Si 0 l ensemble des lignes de la colonne Nombre de biopsies positives gt du tableau les 5 colonnes suivantes s effacent Si Anastomose ur tro v sicale est s lectionn e comme autre site les lignes 2 8 et les colonnes 5 et 6 s effacent Version 1 Juin 2007 1 3 Sos SEB AF SOCI T FRAN AISE pu CANCER DE PATHOLOGIE Conclusion Yo de grade 4 5 __ si score gt 7 Commentaires Items
40. cinome uroth lial de grade 3 infiltrant MD11 Tumeurs non uroth liales Tumeurs pith liales 1 2 3 4 5 Papillome malpighien Carcinome malpighien Carcinome verruqueux Ad nocarcinome Ad nome villeux Tumeurs neuroendocrines 6 Carcinome neuro endocrine 7 Carcino de 8 Ph ochromocytome Tumeurs m laniques 9 Naevus 10 M lanome Version 1 Mars 2007 4 5 EAN EN INSTITUT S E NATIONAL A 4 SOCII LAN AISE pu CANCER DE PATHOLOGIE Tumeurs conjonctives 11 L iomyome 12 H mangiome 13 Rhabdomyosarcome 14 L iomyosarcome 15 Angiosarcome 16 Ost osarcome 17 Histiocytome fibreux malin 18 Autres tumeurs conjonctives Tumeurs h matopo tiques et lymphoides 19 Lymphome 20 Leuc mie 21 Plasmocytome Tumeurs diverses 22 M tastases et extension de tumeurs d autres organes MD12 Infiltration pari tale 1 Tumeur papillaire pTa Carcinome in situ pTis Infiltration du chorion pTi Infiltration du chorion superficiel pTla Infiltration du chorion profond pTib Infiltration du chorion non valuable Infiltration de la musculeuse pT2 Infiltration de la musculeuse massive au moins pT2 Infiltration de la musculeuse non valuable au moins pT1 0 Infiltration stroma prostatique pT4a H NO UT W N MD13 Anomalies intra uroth liales 1 Carcinome in situ p ritumoral 2 Carcinome in situ distance de la tumeur 3 M taplasie malpighienne 4 M taplasie glandul
41. diff renci k ratinisant Variantes de carcinome pidermoide O verruqueux autre Emboles p ritumoraux O bien diff renci O moyennement diff renci O peu diff renci non k ratinisant O basaloide O cellules fusiformes O non vus O pr sents EN CAS DE BIOPSIE EXERE SE Berges O saines O Dysplasie s v re carcinome in situ O Carcinome infiltrant AUTRE DIAGNOSTIC CODE ADICAP _ CODES ICDO TOPO _ _ LESION e __ COMMENTAIRES COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES RESECTIONS LARYNGEES Nom Pr nom _ Nom de jeune fille Sexe N de dossier RE COR CS VON VE PL A N e le 1 1 H pital clinique Pr leveur Pathologiste Date intervention Date CR anatomo pathologique _ __ 1 1 RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Stade TNM clinique Chimioth rapie O oui O non Radioth rapie O oui O non Type de pi ce chirurgicale menu d roulant Ex r se partielle du larynx O Epiglotectomie partielle O droite O gauche O sans laser O avec laser O Ex r se du vestibule du larynx O droit O gauche O sans laser O avec laser O Cordectomie O droite O gauche O sans laser O avec laser O Aryth noidectomie O droite O gauche O Ex r se infraglottique O droite O gauche O sans laser O avec la
42. e I RENSEIGNEMENTS CLINIGUES Motif du pr l vement O diagnostic O surveillance Clinique O leucoplasie O rythroplasie Type de biopsie O biopsie ex r se Topo pr l vement Etage supra glottique O Epiglotte supra hyoidienne O Repli ary piglottique droit O Bande ventriculaire droite Etage glottique O corde vocale droite Etage sous glottique O Ant rieure O cancer laryng trait O r cidive D autre localisation O papillome nombre O tumeur bourgeonnante O l sion polypoide O biopsie s partielle s Nombre de biopsie s en cas de biopsies multiples pr ciser indice O Epiglotte sous hyoidienne O Repli ary piglottique gauche O Bande ventriculaire gauche O Code vocale gauche O Aryt noide droit O Ventricule droit O Commissure ant rieure O Lat ral gauche O Aryt noide gauche O Ventricule gauche OCommissure post rieure O Lat ral droit MICROSCOPIE Fixateur O formol O AFA O FAAM O Bouin O Autre Interpr tabilit Bonne O limit e par art facts HYPERPLASIES EPITHELIALES O hyperplasie pith liale k ratose simple O hyperplasie pith liale avec dysplasie mod r e O papillome O hyperplasie pith liale avec dysplasie l g re O hyperplasie pith liale avec dysplasie s v re carcinome in situ O hyperplasie verruqueuse possible carcinome verruqueux CARCINOME S INFILTRANT S CI Carcinome pidermoide classique O peu
43. e Distance au bord libre de la corde vocale O Extension extra laryng e O Sinus piriforme O Droit O Gauche O Vall cules O Droit O Gauche O Base de langue O Trach e O Cartilage thyroide O Glande thyroide O Tissus mous O Peau O Autres MICROSCOPIE O pas de carcinome infiltrant r siduel O hyperplasie pith liale avec dysplasie l g re O hyperplasie pith liale avec dysplasie mod r e O hyperplasie pith liale avec dysplasie s v re CIS Carcinome pidermoide classique O bien diff renci O moyennement diff renci O peu diff renci k ratinisant O peu diff renci non k ratinisant Variantes de carcinome pidermoide O verruqueux O basaloide O cellules fusiformes Autre Autre diagnostic classification OMS AUTRES DONNEES MICROSCOPIQUES Invasions vasculaires O pr sentes O non vues Invasions nerveuses O pr sentes O non vues N crose O Oui O Non O Focale O Extensive Berges d ex r se sur pi ce O Non atteintes Distance minimale O Atteintes O Carcinome infiltrant Topographie O CIS Topographie L sions associ es O Dysplasie s v re Carcinome in situ CURAGE GANGLIONNAIRE Type de curage O unilat ral O Droit O Gauche O Curage ganglionnaire cervical partiel unilat ral par cervicotomie O Curage ganglionnaire cervical complet unilat ral par cervicotomie O Curage ganglionnaire cervical partiel unilat ral largi aux muscles profonds et ou aux nerfs du cou l
44. ectum 4 Autre 5 Non pr cis MD7 Musculeuse 1 Absente 2 Insuffisante 3 Pr sente Version 1 Mars 2007 S OCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE EL v MENUS DEROULANTS 3 5 INSTITUT S E NATIONAL A 7 SOCI T FRAN AISE pu CANCER DE PATHOLOGIE MD8 Architecture tumorale W ki MD Te Papillaire Infiltrante Plane Classification OMS 2004 des tumeurs uroth liales DD NOUS DNS z e i a DE OUTRE QU ES HO Papillome Papillome inverse Tumeur papillaire de faible potentiel de malignite Carcinome uroth lial papillaire non infiltrante de bas grade Carcinome uroth lial papillaire non infiltrante de haut grade Carcinome uroth lial in situ Carcinome uroth lial infiltrant de bas grade Carcinome uroth lial infiltrant de haut grade Carcinome uroth lial infiltrant variant MD 9 Variants Avec m taplasie malpighienne Avec m taplasie glandulaire A type de nids Microkystique Micropapillaire Lympho pith liome like Lymphome like Plasmocyto de Sarcomato de cellules geantes Indiff renci MD10 Tumeurs uroth liales classification OMS73 Co ENONCE PEN PS VS Papillome Papillome invers Carcinome uroth lial de grade 1 non infiltrant Carcinome uroth lial de grade 2 non infiltrant Carcinome uroth lial de grade 3 non infiltrant Carcinome uroth lial de grade 1 infiltrant Carcinome uroth lial de grade 2 infiltrant Car
45. en extemporan pr ciser B nin O Malin in situ O Malin infiltrant O Non pr cis O En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e oui O non O Extempo 3 Topographie de l examen extemporan pr ciser B nin O Malin in situ 0 Malin infiltrant O Non pr cis O En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e oui O non O 4 5 Version 1 Mai 2007 I CED erar SEP SOCIETE FRANCAISE pu CANCER DE PATHOLOGIE Autres pr l vements Localisation foie O ganglions extrar gionaux 1 p ritoine O ascite tumorale O autres L sions associ es oui El non O Si oui commentaires Collerette oui O Si oui saine oui O Autres Commentaires Synth se du compte rendu Commentaires Conclusion 5 5 CRFS Tumeurs de l estomac Version 1 Juin 2007 N INSTITUT F p NATIONAL wA aT DU CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique Tumeurs de l estomac Code postal domicile Renseignements cliniques remplir par le chirurgien dlinicien et transmettre compl t s avec la pi ce O Cardia Si cardia pr ciser choix multiple O Siewert II l sion n int ressant que le cardia O Siewert III l sion tendue l estomac O Cardia non pr cis Commentaires sur la topographie de la tumeur iii Type d intervention O Oesogastrectomie totale O Gast
46. es gt 5 10HPF L envahissement vasculaire lymphangite envahissement nerveux Infiltration lympho de intense _ minime Marges histologiques saines Marges histologiques envahies p ricarde diaphragme poumon C recoupe bronchique vaisseaux pulmonaires paroi thoracique m diastin M tastase ganglionnaire O NO O N1 O N 2 n noter les effractions capsulaires Poumon adjacent _ UIP C bronchiolite respiratoire du tabagique L RBILD C granulome C autres pneumoconioses H autres C corps asbestosigues pr sents absents Stade UICC pTNM pT CPN Apo Anon renseign Stade IMIG en clair Immunoph notype Marqueurs n gatifs 2 O1 O 0 Marqueurs positifs 2 u O 1 Q0 Pan cytok ratines O1 O 0 CDX2 Q1 O0 calr tinine nuc O1 O0 ACE Q1 O0 m soth line Q1 O0 BeREP4 Q1 O0 CK5 6 Q1 O0 B72 3 Q1 O0 EMA Q1 O0 TTF 1 Q1 O0 RO O1 O0 RP O1 O0 CD34 O1 O0 PS100 O1 O0 Bcl2 O1 O0 Desmine O1 O0 Marqueurs de prolif ration en clair LEPI L fait non fait guantification _ typage des fibres Recherche de mutation O non fait O fait commentaires Microscopie lectronique O non fait O fait Traitement O Non O Oui Inclus dans un protocole O Non Q Oui pr ciser Expertise Mesopath O Non O Oui date CLIL LICL Conclusion et commentaires COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES PRELEVEMENTS DU POUMON
47. espondant Version 1 Mars 2007 1 6 INSTITUT CC ED NATIONAL SE P DUCANCER SOCIETE FRANCAISE DE PATHOLOGIE Examen macroscopigue Examen microscopique Items items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant Version 1 Mars 2007 2 6 INSTITUT ED NATIONAL SJE P AF pu CANCER SOCI T FRAN AISE w DE PATHOLOGIE Commentaires Conclusion Items items identifi s comme indispensables la prise de d cision en R union de Concertation Pluridisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant Version 1 Mars 2007 3 6 INSTITUT S F NATIONAL SEP AF pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Menus d roulants MD1 Localisation 1 P le sup rieur 2 P le inf rieur 3 Centro hilaire 4 Pan r nal 5 Surr nale 6 Ad nopathies MD2 Contexte clinique s il existe Bourneville Von Hippel Lindau Multifocal Tumeur bilat rale Contexte de maladie canc reuse ou d h mopathie BHD Greffe r nale rein natif Greffon r nal Insuffisance r nale LD CO NI O U1 BR W N MD3 Geste chirurgical 1 N phrectomie largie 2 N phrectomie partielle 3 Tumorectomie 4 Cavotomie 5 Cavectomie 6 Surr nalectomie MDA Voie d abord 1 Chirurgie ouverte 2 Coelioscopie MDS5 Types histol
48. filtrant En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e O oui O non 1 Chol docienne O pas de tumeur O dysplasie O carcinome infiltrant En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e O oui O non O Ganglion O sain O m tastatique En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e O oui O non Contr le d examen extemporan r p ter n fois O B nin O Malin in situ 0 Malin infiltrant 0 Non pr cis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e O oui O non Extempo n 1 Topographie de l examen extemporan pr ciser s nsssssesnsrereeeeee e O B nin O Malin in situ O Malin infiltrant 0 Non pr cis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e O oui O non Extempo n 2 Topographie de l examen extemporan pr ciser s nssssseseerereeeeeee O B nin O Malin in situ O Malin infiltrant O Non pr cis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e O oui O non AUTTE S E riens Cytologie p riton ale O positive O n gative Rate O saine O envahie Autres pr l vements adress s part O ou non AI 4 5 CRFS Pi ces de r section pancr atique pour cancer du pancr as exocrine Version Juillet 2007 INSTITUT NATIONAL pu CANCER Autres l sions histologiques ventuelles O PanIN gt n o
49. gle post rieur Nombre M tastase O Non Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui Niveau VI VIA Pr trach aux Nombre M tastase O Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui VIA Pr laryng s Nombre M tastase 0 Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui VIB R currentiels Nombre M tastase O Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui M diastinaux ant rieurs Nombre M tastase O Non O Oui Nombre Rupture capsulaire O Non O Oui Microm tastase lt 2 mm O Non O Oui Nombre total de ganglions Nombre total de ganglions m tastas s Taille de la plus volumineuse masse ganglionnaire m tastas e N crose O Non O Oui O Focale O Extensive O Totale Infiltration des parties molles du cou O Non O Oui Infiltration du muscle sternocl iodomastoidien O Non O Oui Infiltration pari tale de la veine jugulaire O Non O Oui Thrombose de la veine jugulaire O Non O Oui Emboles vasculaires O Non O Oui Infiltration de gaines nerveuses O Non OOui CONCLUSION CODE ADICAP CODE CIM 0 STADE TNM COMMENTAIRES COMPTE RENDU PATHOLOGIQUE STANDARDISE DES MELANOMES CUTANES PRIMITIFS Nom I 111111 11 11 11 1 11 Pr nom 211111 1 1 I Sexe Nomdejeunefille II III N de dossier
50. idisciplinaire MD renvoi au menu d roulant correspondant Version 1 Mars 2007 2 3 ENS INSTITUT S F P NATIONAL Ce SOCI T FRAN AISE pu CANCER DE PATHOLOGIE Menus d roulants MD1 Traitements ant rieurs MD2 MD3 MD4 MD5 a aa OL ER OPUS BDD E SL OUR UN EE BEN QUOTE DNS SOMME NIA Hormonoth rapie Inhibiteur 5 alpha r ductase Chimioth rapie Radioth rapie externe Curieth rapie Chirurgie IFU R section trans ur trale de prostate Instillations intrav sicales Localisation des marges Post rolat rale droite Post rolat rale gauche Apex Col Topographie Lobe droit Lobe gauche Apex Base Ant rieur Zone de transition Post rolat ral Localisation Droit Gauche Apex Base Ant rieur Post rolat ral Col V sicules s minales Autres types histologiques Ad nocarcinome atrophique Ad nocarcinome ductal Carcinome neuro endocrine Carcinome cellules spumeuses Carcinome mucineux Carcinome basalo de Autre Version 1 Mars 2007 3 3 Ins NSTITUT S NATIONAL 2 AE pu CANCER SOCI T FRANCE mn Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique 1 R section trans ur trale de vessie Code postal domicile Renseignements cliniques et modalit s de pr l vement 0 Absence de renseignements g 0 D a D TD E un D a D Eu 3 D rx o Lex 1 fp un fo 2
51. ils du curage ganglionnaire Monobloc O oui O non Type de curage O curage extensif L picking 1 5 CRFS Pi ces de r section pancr atique pour cancer du pancr as exocrine Version Juillet 2007 INSTITUT NATIONAL pu CANCER Groupes ganglionnaires adress s part O oui O non Si oui localisation choix multiple O p dicule h patique O h patiques communs O bord droit tronc coeliaque 1 bord gauche tronc coeliaque O bord droit art re m sent rique sup rieure O bord gauche art re m sent rique sup rieure O racine du m sent re en avant du crochet O m socolon O hile r nal gauche O interaortico cave O lat ro aortique gauche O spl nique sous les vaisseaux r naux Cytologie p riton ale O oui O non Autres pr l vements adress s part O oui O non Si oui pr ciser w w w w wewemamama wama mwawamawamawamama mwa mawawawarua Radicalit du geste O Chirurgie macroscopiquement compl te RO ou R1 1 Chirurgie macroscopiquement incompl te R2 Autres renseignements cliniques Examen macroscopique Conditionnement O Pi ce fra chef O Pi ce dans un fixateur Si fixateur pr ciser lequel O0 AFA O Bouin O formol O Hollande Fixateur pour biologie mol culaire O oui O non Pr l vements congel s O oui O non Pi ce pingl e O oui non Encrage de la marge r
52. ique Ztem Item identifi comme indispensable la prise de d cision en RCP 1 3 Version 1 Mai 2007 INSTITUT YE D NATIONAL SEP pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Proportion de noyaux de haut grade _ _ Yo N crose Onon oui strog nes 1__ __ Yo cellules positives intensit __ T moins internes O absents O n gatifs O positifs Progest rone 1__ __ Yo cellules positives intensit __ T moins internes O absents O n gatifs O positifs HER 2 O non valuable __ __ cellules positives intensit __ T moins internes O absents O n gatifs O positifs GRILLE HERCEPTEST O0 014 024 034 2 3 Version 1 Mai 2007 INSTITUT EP NATIONAL SEP pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Conclusion synth tique Si calcifications annonc es O non vues O vues dans O b nin O atypies canalaires O LIN OCCIS O C infiltrant Commentaires 3 3 Version 1 Mai 2007 s fia N INSTITUT SF P NATIONAL wA pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique Pi ces de chirurgie mammaire Renseignements cliniques Signes et sympt mes 0 l sion palpable O l sion infra clinique O masse O calcifications O masse calcifications au
53. ise Non precise Endocol AFA O Haut gr L vre ant Taille du plus volumineux mm Bouin ade H SIL HPV OASC US HPV O ASC H HPV O Atypies glandulaires 12h 3h 3h 6h 6h 9h 9h 12h L vre post Hollande Cong lation O Oui O Non EXAMEN MICROSCOPIQUE Classification OMS 2002 LESION S PRECANCEREUSE S ET OU CANCEREUSE S HPV Atypie glandulaire Autre pr ciser Non valuable Endocol TOPOGRAPHIE INVASION ENVAHISSEMENT Emboles Exocol jonction Non valuable Non invasif VASCULAIRE Non vus CIN 3 CIS Dysplasie glandulaire 12h 3h Pr sents 3h 6h Microinvasif dans la limite du mat riel examin Non vue s Non valuable s Carcinome pidermo de infiltrant type et diff renciation pr ciser Ad nocarcinome type pr ciser wamama manana nwnwn waana re 6h 9h 9h 12h Invasif LESIONS NON TUMORALES OU ASSOCIEES Non Oui P CSET serres rfnctnse recto ne soon eanneadenRe t CODE ADICAP l CODE CIMO SNOMED I ili li lili 1 1 1 I CONCLUSION
54. m tastase M tastase ganglionnaire LI N1 examin s pr ciser le nombre L N1 envahies pr ciser le nombre L N2 examin s pr ciser le nombre L N2 envahis pr ciser le nombre Extension d autres structures mediastinales ou pari tales annex es la pi ce op ratoire _ oui _ non Invasion angiolymphatique envahissement lymphatique L lymphatique p ri nerveux envahissement vasculaire L veineux L art riel Poumon non tumoral L emphys me centrolobulaire avec bronchiolite tabagique _ pneumonie UIP autre MARQUEURS IMMUNOHISTOCHIMIQUES Marqueurs de diff renciation recherche _ non Joui expression _ non Joui LITTF1 cytok ratines _ neuroendocrines 1 NCAM 2 chromogranine 3 synaptophysine _ autres Recherche de mutation Hnon oui C type de mutation Ki Ras EGF R P53 CONCLUSION Classification UICC TNM pT JpN pM non valuable Stade menu d roulant Codification ADICAP CIM10 COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES SARCOMES DES TISSUS MOUS Nom Pr nom Nom de jeune fille N ele _ H pital clinique Date intervention Sere N de dossier N d examen Pr leveur Date CR anatomo pathologique Pathologiste iI RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Si ge O membre O t te et cou O r trop ritoine O intra abdominal C t O droit O gauche
55. n pidermo de Invasion vasculaire non v sanguins COMPLEMENT MICROSCOPIQUE T MUSCULAIRE LISSE STROMALE Mitoses 1 10 HPF Atypies l g res moyennes marqu e EXTENSION PELVIENNE Ovaire non L Dt Gche Cul de sac non O Oui L Metastases Dvpt simultan L Omentum non O Oui L Trompe non Dt Gche Colon non O Oui L Ligament large non Dt Gche Autre non L Oui Col non L Sioui Superf 0 Pfd endoc exocol Param tre non Dt Gchel nature en clair Vagin non Dt Gchel CYTOLOGIE PERITONEALE Optionnel L Aspiration LI Lavage Pr p Couche mince non L Oui LI Centrifugation imm diate T immunohistochimique non L Oui L nature en clair L Inclusion culot GANGLIONS L non valu s G D Total G D Total LC N Ul CI N CI N Param tre Ul Iliague primitif L l LI liaque Ul Pelvien LI l LI Obturateur LI Aortique LI l Ul Iliague E LIL Inguinal LU l ULI Total N UU N uu N N N CODE ADICAP uuuuuuuuuuuUuUuUUU CODE SNOMED LILILILILILILILI TNM CIDILILILILILILI COMMENTAIRES FICHE STANDARDISEE TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Par sie ou paralysie faciale Fixation au plan profond ou la peau Ant c dents de cancer du sein Extension oro pharyng e Ad nop
56. n tumoral Nodule p riph rique L tumoral _ non tumoral Recoupe bronchique L envahie _ non tumorale Diagnostic extemporan O b nin O malin 1 carcinome malpighien 2 ad nocarcinome 3 carcinome petites cellules 4 carcinome non petites cellules 5 autre EXAMEN MACROSCOPIQUE Photo Joui C non Examen l tat frais L oui _ non Fixateur L formol C AFA Bouin l autre tasse Tumeur principale Si ge _ proximale L p riph rique L interm diaire Topographie _ lobe sup rieur droit _ lobe moyen L lobe inf rieur droit _ lobe sup rieur gauche lobe inf rieur gauche Tailedelatumeur Lo xI hI x hl cm Aspect de la tumeur solide _ kystique _ bien limit e _ contours indistincts _ n crose Distance la tranche de section bronchique tumeur proximale __ __l _ cm Distance la pl vre tumeur p riph rique __ __ _ cm L ombilication pleurale L contact pleural Tumeur satellite L non CJoui nombre Topographie _ lobe sup rieur droit lobe moyen L lobe inf rieur droit _ lobe sup rieur gauche lobe inf rieur gauche Taile Pd kojo __ em Structures annex es la pi ce op ratoire pl vre pari tale C paroi thoracique oreillette gauche p ricarde 1 diaphragme autre Description du poumon non tumoral bronchectasie L condensation L emphys me Tumoroth que poumon tumoral tumeur 1 Jo
57. ocalisation O foie O ganglions distaux O poumon E autres Pr ciser faisaient Commentaires sur l extension Commentaires 4 4 Version 1 Mai 2007 VEN INSTITUT SF P NATIONAL YA pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique Micro et macrobiopsies mammaires Signes et sympt mes O l sion palpable O l sion infra clinique O masse O calcifications O masse calcifications autre O coulement O l sion cutan e O autre non pr cis Taille radiologique _ _ mm non pr cis ACR O1 o2 o3 O4 O5 non pr cis Taille chographique __ __ mm non pr cis Guidage biopsie O rep rage manuel O radioguid e O choguid e O non pr cis Si calcifications radio du pr l vement transmise O non O oui Si oui pr sence des calcifications sur cette radio selon renseignements transmis O non O oui O doute O non pr cis Disparition compl te de la cible radiologique apr s micro ou macrobiopsies non O oui O non pr cis Examen macroscopique Pr l vement parvenu O l tat frais O fix Fixateur s O formol O AFA O Bouin O Hollande O substitut bio mol compatible pr ciser lequel O autre O cryopr servation n Nombre de fragments microbiopsiques pr lev s __ __ ou macrobiopsiques parvenus Taille de __ __Imm _ _ mm xamen microscop
58. ogiques les plus fr quents 1 Carcinome cellules r nales claires 2 Carcinome tubulo papillaire de typei 3 Carcinome tubulo papillaire de type2 4 Carcinome cellules r nales chromophobes 5 Carcinome des tubes collecteurs de Bellini 6 Carcinome m dullaire MD6 Types histologiques plus rares Carcinomes 1 Carcinome cellules r nales claires multiloculaire 2 Carcinome par translocation Xp11 3 Carcinome associ un neuroblastome 4 Carcinome mucineux cellules fusiformes Version 1 Mars 2007 4 6 INSTITUT YE NATIONAL SIER pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Sarcomes 5 L iomyosarcome 6 Angiosarcome 7 Rhabdomyosarcome 8 Histiocytome fibreux malin 9 H mangiop ricytome 10 Ost osarcome Tumeurs mixtes m senchymateuses et pith liales 11 Synovialosarcome Tumeurs neuroendocrines 12 Carcino de 13 Carcinome neuro endocrine 14 PNET Primitive neuroectodermal tumor 15 Neuroblastome 16 Ph ochromocytome Tumeurs h matopo tiques et lympho des 17 Lymphome 18 Leuc mie 19 Plasmocytome Tumeurs germinales 20 T ratome 21 Choriocarcinome 22 M tastases MD7 Grades 1 1 2 2 3 3 4 4 5 Non valu MD 8 Traitement ant rieur pour une tumeur du rein 1 Radiofr quence 2 Cryoth rapie 3 Chirurgie 4 Chimioth rapie 5 Radioth rapie 6 Ablatherm MD 9 Fixateur 1 Formol 2 Bouin 3 AFA 4 Autre Version 1 Ma
59. on I Extemporan 3 Topographie de l examen extemporan pr ciser lt lt lt lt w w O b nin O malin O non pr cis En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e oui O non I Commenta ES IA a a aE EA ten ia asia Si oui localisation O foie O ganglions distaux O p ritoine O autres pr ciser w w wawwmwawamamamamaawa Commentaires sur l extension 4 4 CRFS Tumeurs de l oesophage Version 1 Juin 2007 PEN V INSTITUT S F P NATIONAL WATT pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique Tumeurs de l sophage Code postaldomicile Renseignements clinigues remplir par le chirurgien clinicien et transmettre compl t s avec la pi ce Commentaires sur la topographie de la tumeur O Oesophagectomie totale O Gastrectomie totale O Gastrectomie polaire sup rieure Akiyama Mac Keown O Pharyngolaryngectomie O Oesophagectomie partielle O Gastrectomie totale O Gastrectomie polaire sup rieure Sweet Lewis Santy O Transplant libre pr ciser O de gr le O de colon O R section endoluminale O Autre pr ciser sss ssssseeseseerrererereeeee Type de curage choix multiple O Champ abdominal O Champ thoracique pr ciser O standard O tendu O total O Ch
60. oth que Oou O non Fixateurs utilis s 0 formol O AFA O Bouin O Hollande Nombre de blocs __ __ total 1 1 1 sur la tumeur O cong lation O RNAlater O peau O hypoderme O apon vrose superficielle O muscles O visc res O os O kystique O Deshydratants EXAMEN HISTOLOGIQUE Type et sous type histologique Commentaires Immunohistochimie O oui O non Commentaires anticorps utilis s et r sultats en clair Grade FNCLCC O1 o2 o3 O non applicable Diff renciation O1 O2 o3 O non applicable N crose o0 O1 o2 O non applicable Mitoses Nombre pour 10 champs au GX400 taille du champ Index mitotique O0 O1 o2 O non applicable Tissus envahis O derme O hypoderme O apon vrose superficielle O muscles O visc res O vaisseaux O os O nerfs Marges Pi ce op ratoire encr e ou non O positives O n gatives Distance de la plus proche mm Chirurgicales adress es s par ment O positives O n gatives Non valuables O REPONSE HISTOLOGIQUE APRES TRAITEMENT NEO ADJUVANT Cellularit tumorale LL 1 N crose LL 1 Fibrose Nombre de mitoses 10 champs au GX400 I TECHNIQUES SPECIALES Examen mol culaire O oui O non Commentaires technique utilis e et r sultats Cytog n tique O oui O non Commentaires Microscopie lectronique O oui O non Commentaires CODES CODE ADICAP CODES ICDO TOPO LESION 1 e COMMENTAIRES
61. plasie pancr atique intra pith liale Si Pan IN pr ciser le grade le plus s v re pr sent sur la pi ce O grade 1 O grade 2 O grade 3 O Pancr atite chronique O Pancr atite aigu O Tumeur Intra Canalaire Papillaire Mucineuse TIPMP Si TIPMP pr ciser O canal principal O canaux secondaires O mixte O Autres l sions pr ciser O pTNM O ypTNM CI rpTNM O yrpTNM O TO O Tis O Ti O0 T2 El T3 O T4 OTx O NO O Nia O Nib CI Nx OMi O Mx O RO O Ri O R2 O Rx Commentaires 5 5 Version 1 Mai 2007 INSTITUT SF P NATIONAL AVI pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique Tumeurs colorectales Renseignements cliniques remplir par le chirurgien clinicien et transmettre compl t s avec la pi ce Topographie de la tumeur Si rectum Topographie de la tumeur rectale choix multiple choix multiple Ant rieure o Lat rale gauche O Post rieure o Lat rale droite O Circonf rentielle O Non pr cis e O Localisation du p le inf rieur Au dessus r clinaison p riton ale o Au dessous r clinaison p riton ale o Haut rectumO Moyen rectumO Bas rectum O Non pr cis e O Type de chirurgie colique Type de chirurgie rectale choix multiple Ex r se locale endorectale o Colectomie droite Ex r se partielle du rectum et m sorectum O Colectomie transverse
62. r ciser faces gt wawa 4 aaamawa Taille macroscopique de la l sion principale _ _Ix I lI x _ _1mm non valuable Pr l vement inclus en totalit non O oui nombre de blocs standard nombre de macroblocs _ __ Item Item identifi comme indispensable la prise de d cision en RCP 1 4 Version 1 Mai 2007 INSTITUT JE NATIONAL SEP pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Examen extemporan Onon O oui R sultat O b nin O carcinome canalaire in situ O carcinome infiltrant O autre 0 r sultat diff r apr s fixation Examen microscopique Corr lation radio histologique en cas d anomalies infracliniques Calcifications signal es non vues Vues O dans b nin O dans atypies O dans carcinome in situ O dans carcinome infiltrant Autres anomalies infracliniques signal es O non vues O vues O difficile affirmer Remaniements cicatriciels post biopsies O non vus O pr sents O difficile affirmer Taille __ mm Taille du CCIS _ __ __ mm non valuable Proportion de noyaux de haut grade Yo N crose Onon oui Diff renciation 010203 Atypies nucl aires O1 02 O3 Mitoses 010203 Nombre de mitoses mm 111 1 2 4 Version 1 Mai 2007 VANNES INSTITUT SF P NATIONAL API pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Diff renciation D 1 0203 Atypies nucl aires Di O2 03
63. rectomie totale O Gastrectomie proximale O Gastrectomie distale des 4 5 O Autre gastrectomie distale O R section partielle lin aire de l estomac O R section endoluminale O Autre pr ciser Gastrectomie largie O oui O non Si oui pr ciser s sssseseseeeesrerereeeeeee Type de curage o DO o Di oO D1 5 o D2 O autres non pr cis Traitement pr op ratoire choir multiple O Pas de traitement O Chimioth rapie O Radioth rapie O Radio chimioth rapie O R section endoluminale O Non pr cis Pour tumoroth que Heure d ex r se de la pi ce h Groupes ganglionnaires adress s part O oui Onon Si oui localisation choix multiple O 1 Juxta cardial droit O 2 Juxta cardial gauche O 3 Petite courbure O 4 Grande courbure O 5 Sus pylorique O 6 Sous pylorique O 7 Coronaire stomachique O 8 H patique O 9 Coeliaque O 10 Hile spl nique O 11 Art re spl nique O 12 P dicule h patique O Groupes distaux pr ciser O Ganglions m diastinaux inf rieurs O Gangjlions inter trach o bronchiques Les notes renvoient au manuel d utilisation du CRFS Item identifi comme indispensable la prise de d cision en r union de concertation pluridisciplinaire 1 4 CRFS Tumeurs de l estomac Version 1 Juin 2007 INSTITUT SF P NATIONAL A AT pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Autres pr l vements adress s part O oui O non Si oui pr
64. rs 2007 5 6 N INSTITUT S F p NATIONAL wA a DU CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE MD 10 Anticorps les plus fr quents CD3 CD10 CD20 CD117 Cytok ratine 7 Cytok ratine 20 EMA P504 Vimentine LD CO NO U1 RH W N MD 11 Autres techniques utilis es 1 Hybridation in situ 2 Caryotype 3 FISH 4 PCR MD 12 Si ge du thrombus macroscopique 1 Vaisseaux du sinus 2 Veine r nale 3 Veine cave MD 13 Type histologique des tumeurs b nignes Ad nome papillaire Ad nome oncocytaire Ad nome m tan phrique Ad nofibrome m tan phrique Tumeur stromale m tan phrique Reliquats n phrog niques L iomyome H mangiome Hymphangiome 10 Tumeur cellules juxta glom rulaires 11 Tumeur m dullaire interstitielle 12 Schwannome 13 Tumeur fibreuse solitaire NN O 01 BR WNE MD 14 Emboles vasculaires 1 Petits vaisseaux 2 Gros vaisseaux 3 Adh rent l intima 4 Embole libre Version 1 Mars 2007 6 6 INSTITUT S F gt NATIONAL NA EP AE SOCI T FRAN AISE DU CANCER DE PATHOLOGIE Compte rendu fiche standardis en pathologie canc rologique Orchidectomie Code postal domicile Renseignements cliniques Examen macroscopique Photographie oui non Examen extemporan b nin malin r sultat diff r Nom du pathologiste lt
65. s O kystique O Deshydratants EXAMEN HISTOLOGIQUE Type et sous type histologique Commentaires Immunohistochimie O oui O non Commentaires anticorps utilis s et r sultats en clair Grade FNCLCC O1 o2 o3 O non applicable Diff renciation O1 O2 o3 O non applicable N crose o0 O1 o2 O non applicable Mitoses Nombre pour 10 champs au GX400 taille du champ Index mitotique O0 O1 o2 O non applicable Tissus envahis O derme O hypoderme O apon vrose superficielle O muscles O visc res O vaisseaux O os O nerfs Marges Pi ce op ratoire encr e ou non O positives O n gatives Distance de la plus proche mm Chirurgicales adress es s par ment O positives O n gatives Non valuables O REPONSE HISTOLOGIQUE APRES TRAITEMENT NEO ADJUVANT Cellularit tumorale LL 1 N crose LL 1 Fibrose Nombre de mitoses 10 champs au GX400 I TECHNIQUES SPECIALES Examen mol culaire O oui O non Commentaires technique utilis e et r sultats Cytog n tique O oui O non Commentaires Microscopie lectronique O oui O non Commentaires CODES CODE ADICAP CODES ICDO TOPO LESION 1 e COMMENTAIRES COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES SARCOMES DES TISSUS MOUS Nom Pr nom Nom de jeune fille N ele _ H pital clinique Date intervention Sere N de dossier
66. ser Laryngectomie O Hyo thyro piglottectomie O Laryngectomie partielle verticale O Droite O gauche O Laryngectomie frontale ant rieure avec piglottoplastie O H milaryngopharyngectomie O Droite O gauche O Laryngectomie supraglottique O Laryngopharyngectomie supraglottique O Laryngectomie supraglottique tendue la base de langue O Laryngectomie supracricoidienne avec cricohyoidopexie O Laryngectomie supracricoidienne avec crico hyoido piglottopexie O Glottectomie horizontale O Laryngectomie totale O tendue la base de langue O largie un trach ostome O largie aux muscles pharyng s EXAMEN MACROSCOPIQUE O Etat frais O Formol O Cong lation Photo macroscopique O Oui O Non Taille de la pi ce cm Taille de la tumeur cm Epaisseur tumorale maximale Aspect macroscopique O Bourgeonnante O Ulc r e O Infiltrante O Polypoide O Unique O Multifocale EXTENSION TOPOGRAPHIQUE O Etage supraglottique O Epiglotte supra hyoidienne O Margelle O Face laryng e O Face linguale O Repli ary epiglottique O Droit O Gauche O Aryt noide O Droit O Gauche O Epiglotte sous hyoidienne O Bandes ventriculaires O Droite O Gauche O Ventricules O Droit O Gauche O Extension la loge pr piglottique O Etage glottique O Cordes vocales O Droite O Gauche O Infiltration plan musculaire O Commissure ant rieure O Commissure post rieure O Etage sous glottique O Ant rieure O Lat ral
67. t rectomie partielle LI Omentectomie LESIONS NON TUMORALES BENIGNES DE L ENDOMETRE ENDOMETRE DYSFONCTIONNEL L Endom tre cyclique L M taplasie squameuse mucineuse cili e L L prolif ratif L s cr toire cellules claires osinophiles LI Processus gravide C Arias Stella L Polype Nbre LILI Taille du gros UULU LI R gressif L Endom tre dysfonctionnel L Ad nomyose focale L diffuse LI Atrophie quiescence superficielle profonde uuu mm HYPERPLASIES DE L ENDOMETRE Optionnel LI Hyperplasie non atypique Test immunohistochimique PTEN Oui L Non L L simple PTEN non nul Gland uu Surface UU mm L complexe Morphom trie Oui L Non LI Hyperplasie atypique n oplasie intra pith liale L simple Gland stroma ratio lt 55 1155 L complexe Taille de la l sion UUU mm CARCINOME DE L ENDOMETRE WHO Adenoca Sous types Type Histologique P n tration du myom tre UUL mm UUL mm d paisseur du myom tre L Endometrioid commun FIGO grade pTNM grade LI mucineux L avec diff Squameuse Extension Organes pelviens Oui Non L cellules claires villoglandulaire C P ritoine Oui Non L pidermo de L secretoire L trans eaaa EE NE nN L petites cell N endocrine cili KC indiff TUMEURS STROMALES ET MYOMETRIALES LI Tumeur stromale L Tumeur myom triale L Tumeur mixte L Autres L Nodule stromal L S
68. tre O coulement O l sion cutan e O autre O non pr cis Taille radiologique I _l _Imm non pr cis ACR O1 O02 o3 O4 O5 non pr cis Taille chographique __ __ mm non pr cis Radiographie du pr l vement transmise Onon O oui L sions pr sentes sur la radiographie selon renseignements transmis O non O oui O doute O non pr cis Notion de biopsie percutan e ant rieure O microbiopsie O macrobiopsie non pr cis Traitement conservateur ant rieur O non O oui date s 0210 O non pr cis Traitements ant rieurs de l pisode actuel O non oui O non pr cis Si oui ce pr l vement correspond O reprise chirurgicale O chirurgie postchimio hormono radioth rapie O autre pr ciser Examen macroscopique Pr l vement parvenu O l tat frais O fix Fixateur s O formol O AFA O Bouin O Hollande O substitut bio mol compatible pr ciser lequel O autre O cryopr servation n Pr l vement fragment O non monobloc O oui Nombre de fragments III Taille du prelevement bd 1 bd 1 _ mm non valuable Taille du lambeau cutan associ Pd mm O non valuable Poids du pr l vement Id Orientation du pr l vement O non O oui Si oui rep res O sup O inf O ext O int O prof O sup int O inf int O inf ext O sup ext O topographie non pr cis e Encrage du pr l vement DO non Onoir Overt O rouge O bleu O jaune Si encrage p
69. ui non tumeur 2 oui C non poumon non tumoral oui non Pr l vement vis e bact riologique Joui _ non Curage ganglionnaire Ganglions pr lev s sur la pi ce op ratoire N1 1 nombre 2 topographie lobaire n 12 scissuraux n 11 Jhilaires n 10 Ganglions m diastinaux N2 1 nombre 2 topographie _ ligament triangulaire n 9 _ para oesophagien n 8 car naire n 7 _ para aortique n 6 sous aortique n 5 para trach al inf rieur n 4 pr et r trotrach al n 3 _ para trach al sup rieur n 2 m diastinal haut n 1 NS MEDIASTINAUX EXAMEN MICROSCOPIQUE L sions malignes classification OMS 1999 2004 menu d roulant Tumeurs neuroendocrines mitoses 2mm pr ciser le nombre L sions b nignes classification OMS 1999 2004 menu d roulant L sions pr invasives L m taplasie malpighienne dysplasie l g re dysplasie mod r e dysplasie s v re L carcinome in situ L hyperplasie alv olaire atypique L hyperplasie neuroendocrine diffuse idiopathique Tranches de section bronchiques L saines L envahies L carcinome in situ Tranches de section vasculaires art re pulmonaire _ saine envahie veines pulmonaires _ saines L envahies Envahissement pleural pl vre visc rale _ pl vre pari tale Tumeur satellite L nodule satellite L
70. ulaire oui O0 non O Description Version 1 Mai 2007 SEP ZADNI SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Pour Tumoroth que Heure d ex r se de la pi ce _ h I formol O Longueur de la r section de c lon rectum cm Longueur de la r section de gr le cm Tumeur colique Tumeur rectale Cul de sac de Douglas visualis oui non non valuable O Si oui p le inf rieur de la tumeur au dessus au dessousC Fascia recti Complet Presque complet Incomplet Commentaires 2 5 Version 1 Mai 2007 I y iera SEP pu CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE Autres pr l vements Collerette oui O non O Longueur cm Autres L sions associ es Polypes ou Polypose oui O Nombre I Colite inflammatoire oui O Autres Commentaires sur l examen macroscopique Examen microscopique ression collo de flaque collo de sans cellule tumorale oui O non O 3 5 Version 1 Mai 2007 y INSTITUT S F Pp NATIONAL ADNI DU CANCER SOCI T FRAN AISE DE PATHOLOGIE SO TE a o A Commentaires Exemple pr ciser l orientation Commentaires Contr le d examens extemporan s Extempo 1 Topographie de l examen extemporan pr ciser B nin O Malin in situ O Malin infiltrant O Non pr cis O En concordance avec le diagnostic de biopsie extemporan e oui O non O Extempo 2 Topographie de l exam

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