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Evaluation de la mise en &oelig;uvre de la gratuité de la césarienne au

1. ON CENTRE AFRICAIN D ETUDES GES AG ue SUP RIEURES EN GESTION Sup rieures en Gestion INSTITUT SUPERIEUR DE MANAGEMENT DE LA SANTE ISMS DIPLOME D ETUDES SUPERIEURES SPECIALISEES EN ECONOMIE DE LA SANTE 14 mePromotion MEMOIRE DE FIN DE FORMATION a t elle r duit l in quit du syst me de sant Pr sent par Sous la direction de ADJOVI Prince Comlan Eug ne Professeur Herv LAFARGE Novembre 2012 Sommaire R SUM ccssccrstorcanidersudciencseioctienns E A E AAE EE ARAR EA EE EAEE TARR ii Ma nas aldara den led dona e ein iv Remerciements sg ayer aan china end aidons v ACTONYM E Suiriri eaae a a a E a E NE vii Liste 612209 1 61 CE 1e Re tciw casino sadiaccae tle a a a AEE E iai aE viii List d s TOTeS same num union x l Contexte g n ral du pays ation 2 Il Pr sentation de la politique de la gratuit de la c sarienne en R publique du B nin notation 6 Ill Probl matique et objectifs de l tude sers 14 Me Revue de R ussir naer 18 Vs Cadre d lee sd AR sn don onu 20 VI M thodologie NP dunes 26 NII RES UNL tSiria n ea a E R R aaa 31 VIIL DISCUSSION cigisscesiviucancenhcoaasttaictorensicicnnonndoos nr 51 Recommandations ni mmmmpatenetmue EAA ENEE 58 BD ADI uma eds ce io rad 60 ANNEXES randonnee coma 62 Proc dure de calcul de PIPH sscistasisacesarvwaassesveccensivncacienimcaveleasesmage Wee Masrcinivaasseineds 64 Table des Aa ACCT CS dam den eS araea
2. 47 Figure 12 Niveau de vulgarisation dela politique 47 Figure 13 Suggestion de plus communications sur la politique 48 Figure 14 Proposition de canaux de sensibilisation 48 Figure 15 Evolution de la mortalit maternelle de 2009 a 2011 par d partement 49 Figure 16 Evolution de la mortalit n onatale pr coce de 2009 2011 par d part ment Se eee denied ce WAM gh oo re 50 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 x Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Introduction Les facteurs qui concourent au d veloppement d une nation sont de plusieurs ordres Au nombre de ceux ci la sant peut tre cit e en bonne position Cela est bien une vidence que tous les pays du monde s accordent reconna tre Cette r alit s est traduite par la place combien importante r serv e la sant dans la d finition des OMD o les objectifs directs de sant sont au nombre de trois 3 sur les huit 8 par lesquels les Nations du monde se proposent de r duire la pauvret a d faut de l radiquer d ici 2015 Ainsi depuis l an 2000 de nombreux pays se battent mettant ainsi divers programmes en place dont les politiques de gratuit sous pl
3. l acc s au syst me de sant reste difficile pour une grande partie des populations surtout les populations africaines face l amenuisement de leur pouvoir d achat et le faible niveau de revenu des Etats A cet effet la solution envisag e est de supprimer le paiement direct pour certaines cat gories de la population ou pour certaines pathologies ou de services facilement identifiables SOMS 2011 Surveillance des Soins Obst tricaux d Urgence Manuel d utilisation 4 OMS 2011 Surveillance des Soins Obst tricaux d Urgence Manuel d utilisation M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 14 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Cette suppression prend diverses formes selon les pays Elle s exprime soit par une annulation du tarif travers une subvention de l offre soit par le financement par la demande au moyen d un tiers payant par le m canisme d un fonds d achat mis en place par l Etat en partenariat avec les bailleurs ou un m canisme assuranciel Cependant la mise en uvre de la gratuit de l acc s aux soins pour certains patients ou l acc s certaines prestations pour tous les patients rencontre des difficult s pour la plupart des pays africains Et c est au regard de ces difficult s que la directrice actuelle de l OMS a annonc que Si v
4. Co t 132393 17253 FCFA 149646FCFA VI1 1 2 8 Les statistiques des vasions la CUGO De nos investigations il ressort que les cas d vasions sont actuellement rares a l HOMEL alors qu il en existe encore au CNHU M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 39 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant EEE ee eS 2009a b 2009 b 2010a b 2011a b Figure n 9 Les statistiques des vasions a la CUGO Les vasions des femmes a la CUGO sont en nette diminution passant de 360 cas en 2009 a 91 cas en 201 Les donn es de 2012 n tant pas encore disponibles on n a pas pu appr cier le niveau en 2012 VI1 1 2 4 Sources de financement des m nages Tableau XVI Recours au revenu du m nage Revenu du Pourcentage Fr quence Pourcentage m nage cumul OUI 98 96 1 96 1 NON 4 3 9 100 Total 102 100 100 Tableau XVII Contribution des relations Contribution des Pourcentage Fr quence Pourcentage relations cumule OUI 29 28 4 28 4 NON 73 71 6 100 Total 102 100 100 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 40 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Table
5. ce questionnaire qui repr sente une tape importante dans la collecte des donn es pour la r daction de mon m moire de fin d tudes sur l valuation de l quit dans la mise en uvre de la politique de la gratuit en r publique du B nin au Centre Africain d Etudes Sup rieures en Gestion NB Vous pouvez ne pas r pondre l une des propositions en cas d absence d information 1 Quel est le paquet de service que supporte la gratuit de la c sarienne 2 Facturation aux femmes 2 1 Que facturez vous aux femmes L acte de la c sarienne o Si oui combien 11sssessscceseccnsnensectnneneneenenenes Le kit de la c sarienne Oui Non Cj o Si oui combien Les m dicaments Oui O Non O o La politique ne prend elle pas en compte ces m dicaments Les frais d hospitalisation Oui Oo Non Oo Si oui jusqu combien de jours 7 3 Connaissez vous parfois des ruptures de kit de c sarienne 7 4 Pendant ce temps de rupture comment les femmes acqui rent elles le mat riel n cessaire Les payent elles o Si oui combien 11scecccesescceesecceeeeeeeee M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 71 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Si non comment proc dez vous 5 Y t il du re
6. et acc s la c sarienne au B nin la n cessit d une valuation de la politique men e einen aat RSE Eao Sea ESEESE E EE EEE EEEE SEEE o SE EEE ESSES 15 WN Objectifs de tude vais casice sta niasaeigiagviodnsnedavantonseageulenaniasiouieearandabantonveabesananvanunaviodaeedamaunves 17 II1 2 1 Objectif J n rAl ss ennemies 17 122 Objectifs SD TIQU S AR A Ni ee nt 17 IV Revue de la litt rature ss ee nes tease 18 IV 1 Le co t d une C SarENNE sssini tiini ienei ai E aiaa Eiaa 18 IV 2 CO tSdireCtS seorsa ieee nn ete een den done Net nes 18 IV 3 Co ts NMCITE CES aiicnsdsasstinssastvsccacaeaaninas Sesantvasenniaedeinagecanarsiewioodadensoteieadeupiandas initie 19 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 77 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant IV 4 Les in galit s dans l acc s aux SONS 54 c sesssccevessiessieessnnexsarsndcansd sbatanessnbecnnsstortensonndanenate 19 V Cadre de d preceeded ee 20 V 1 Analyse de la pauvret au Bri itites cos scscise suis cacverdinvucescacesaeecevessesecensbaetacdssancauwssebccowssuscctasses 20 V2 Cadre conceptuel scrape a mn ea 21 V 2 1 Le concept de l quit en Sant 21 Val Equit selon OMS tn ae anne 22 V 2 1 2 Equit selon d autres auteurs ss 22 Meee TAU de C SAR nn nn nie 24 V 2 2 1 N
7. malgr une couverture satisfaisante des soins maternels et infanto juv niles Le taux de mortalit maternelle est de 397 d c s maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2006 Malgr que 9 femmes sur 10 utilisent les services de consultations pr natales pr s de 22 des naissances surviennent encore domicile surtout dans le nord du pays en milieu rural 26 et dans les m nages les plus pauvres 43 Les besoins en soins obst tricaux d urgence satisfaits sont encore faibles soit 22 9 La mortalit infanto juv nile a baiss de 166 5 125 pour 1000 naissances vivantes dans la m me p riode Mais on doit se demander si la politique de la gratuit telle que mise en uvre a fait progresser l quit du syst me de sant b ninois face ce probl me de sant Ne laisserait elle pas lieu des in galit s ou des disparit s Face cette interrogation les r alit s pourraient conduire des r ponses peu satisfaisantes car nous constatons que les h pitaux agr s dans le cadre de la politique sont mal r partis et cette r partition peut favoriser plus certaines zones ou populations Le cas des d partements de l Atlantique et du Littoral constitue un exemple En effet sur 11 h pitaux inscrits dans la mise en uvre de la politique 8 se trouvent a Cotonou 2 seulement Abomey Calavi qui est une cit dortoir a tr s forte densit soit 473 5 habitants par km et 1 Ouidah A cela s ajoute la persis
8. quit dans la mise en uvre de la politique de la gratuit de la c sarienne en R publique du B nin trois ans apr s Quoique l quit n est certes pas un concept majeur de l conomie mais il est in vitable dans l analyse des changes de la r partition des richesses ou de l intervention de l Etat et videmment dans l tude des syst mes sociaux Or comme le rappellent Gravelle et al en 2006 l analyse conomique de l quit en sant s appuie la fois sur l analyse empirique et sur des jugements de valeur Ainsi le pr sent travail apr s avoir d crit la politique de la gratuit de la c sarienne va chercher estimer ce que co te aujourd hui la c sarienne pour un m nage b ninois et d terminer dans quelle mesure les r sultats escompt s sont atteints 1 Lise ROCHAIX et Sandy TUBEUF dans Mesures de l quit en sant Fondements thiques et implications Presses de Sciences Po Revue conomique 2009 2 Volume 60 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 1 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant I Contexte g n ral du pays 1 1 Situation g ographique Situ e en Afrique occidentale dans le Golfe de Guin e la R publique du B nin ex Dahomey est limit e au Nord par le Niger au Nord Ouest par le Burkina Faso l Oues
9. Alphab tisation Activit s base communautaire Source SGSID DPP Minist re de la sant M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant NIVEAU CENTRAL Le Minist re de la Sant conform ment au D cret N 2010R060 du 12 mars 2010 a pour mission la conception la mise en uvre et le suivi valuation de la politique de l Etat en mati re de Sant conform ment aux lois et r glementations en vigueur au B nin et aux visions et politiques de d veloppement du Gouvernement Le Ministre de la Sant est responsable de la promotion sanitaire au B nin A ce titre il est charg de concevoir appliquer et contr ler la politique sanitaire nationale et internationale de l Etat d finir et sugg rer au Gouvernement au besoin de concert avec d autres d partements minist riels les strat gies et programmes d actions conformes la politique sanitaire d velopper et ex cuter en collaboration avec les autres d partements minist riels les politiques de formation et de mise niveau du personnel de sant mettre en ex cution les d cisions du Gouvernement dans les domaines de la sant et de l assainissement de base Le niveau central comprend le cabinet du Ministre les services direc
10. Pour atteindre les objectifs plusieurs techniques de collecte de donn es quantitatives et qualitatives ont t utilis es Cette tude fait ainsi recours diverses m thodologies comme analyse documentaire entretien avec les diff rentes cat gories d acteurs enqu tes aupr s des m nages pendant une p riode dans une zone d limit e V1 2 D finition des variables Le co t de la c sarienne pour la patiente Le co t de la c sarienne pour la patiente est l ensemble des co ts directs et indirects support par la famille de la patiente Le co t direct est compos du co t r siduel et du co t d opportunit de la c sarienne pour la patiente Voir tableau n 6 en annexe L impact de la politique de la gratuit de la c sarienne sur l quit d acc s L quit d acc s sera mesur e par l volution des taux de c sarienne selon les d partements L hypoth se de travail est qu une faible dispersion indique une m me couverture des besoins donc une situation quitable La politique de gratuit de la c sarienne devrait r duire cette dispersion De plus les d partements les plus pauvres devraient voir leur taux progresser plus vite On y ajoute aussi la r partition des h pitaux agr s et le niveau de vulgarisation de la politique Voir tableau n 6 en annexe L quit d impact Elle sera mesur e par l volution des taux de mortalit n onatale et maternelle Voir tableau n 6 en annexe M
11. d enfance Merci toi A mon fr re Janvier R my HOUNDIJE je ne saurais finir de t tre reconnaissant Tes gestes d passent le champ de la fraternit mon gard Qui donne aux autres pr te Dieu Puisse le Seigneur te t moigner de sa gr ce et sa providence A mes fr res Fr d ric AGBANGLA et Bertin TCHIBOZO je vous remercie pour tout ce que vous avez fait en soutien mon choix professionnel A monsieur D sir ALLADAGNIWEKE sur tout notre chemin d amiti tu m as toujours pat par tes multiples conseils professionnels et sociaux A mon Directeur de m moire Professeur agr g Herv LAFARGE Malgr vos multiples occupations et la charge de vos responsabilit s vous avez accept de diriger ce m moire qui vous impose parfois des moments de travail m me dans vos temps de repos je vous t moigne par ici mes gratitudes Votre disponibilit votre rigueur au travail vos qualit s scientifiques et votre humilit suscitent en moi une admiration sans pareille Veuillez trouver travers ce travail ma haute d f rence et ma profonde gratitude M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 v A monsieur Bertrand Sogbossi BOCCO Professeur Agr g a l Universit d Abomey Calavi et Professeur Associ au CESAG pour ses conseils et sa touche ce document lors de sa mission au Centre Votre sens de partage et d humour dans la rigueur scientifique font de vous un exemp
12. et la mortalit n onatale paraissent alarmants Sur les douze d partements reclass s en douze zones conomiques il ny a que quatre qui pr sentent une baisse timide de leurs taux soit 52 4 points en moyenne de moins qu en 2009 s agit des d partements du Borgou des Collines du Couffo et du Plateau qui respectivement class s 8 me 3 me g me et 7 me selon le classement en zones conomiques que nous avons fait dans notre tude Pour les autres d partements les r sultats ne se sont pas am lior s Malheureusement les d partements class s derniers conomiquement ont enregistr des mauvais taux qui veillent les critiques sur des disparit s soup onn es Quant aux r sultats sur les taux de mortalit n onatale nous remarquons que c est seulement trois d partements qui pr senteraient des taux la hausse avec un gain de 5 27 points en moyenne pour un maximum de 14 5 pour le Littoral Les deux autres savoir le Borgou et les Collines auraient connu une augmentation de moins de 1point Ces d partements sont respectivement class s 1 8 me et 3 me conomiquement Les taux dans ce cas ne refl tent pas un tat de disparit Car le Littoral qui pr sente un taux assez lev abrite les grands centres de r f rence donc ce taux ne lui est pas tr s sp cifique quoique nous ne pouvons pas tre trop affirmatifs De fa on globale nos r sultats au regard des mortalit s maternelle et n onatale par d partement ne sem
13. l instar de la gratuit de la c sarienne reste une politique sociale pour am liorer le quotidien des populations et pour atteindre les OMD Elle vise lutter contre la mortalit maternelle et la mortalit n onatale puis r duire leur impact conomique Ce travail vise v rifier si ces objectifs sont atteints et mesurer l quit au regard de la politique Les r sultats de notre tude r trospective d valuation portant sur la p riode de 2009 2011 pour toute l tendue du territoire coupl e d une tude prospective sur une population de 102 femmes c saris es choisies de fa on al atoire 20 personnels de sant et 10 responsables du CNHU et de l HOMEL nous ont permis d avoir certaines id es sur l tat de mise en uvre de la politique de la gratuit de la c sarienne Il en r sulte que Le co t r siduel et le co t d opportunit de la c sarienne gratuite de nos jours dans le d partement du Littoral est de 148744 FCFA Cette somme semble importante et pas facile supporter pour le citoyen b ninois vu son revenu moyen Il ne serait pas exag r de dire que ce co t peut se retrouver dans les autres d partements du pays mais de fa on relatifs quoique des femmes peuvent subir la c sarienne sans rien payer Cependant la barri re financi re n est pas lev e comme recherch e mais plut t r duite Cela se voir travers le recours d autres sources de financements que le seul revenu du m nage La
14. moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 26 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Tableau XXIX Co ts estimatifs pour la patiente des actes d accouchement en US B nin 2002 Burkina Faso 1995 24 23 37 69 20 20 82 12 Ghana 2002 2004 2 35 9 27 15 13 26 75 3 75 66 64 70 98 141 37 Tanzanie 1997 6 98 3 86 10 84 6 9 k 4 86 2 49 14 33 Taux de change estim a 490 FCFA pour 1 Dollar US en 1995 Un seul accompagnant estim M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant VI 3 Collecte des donn es VI 3 1 Le co t de la c sarienne pour la patiente Les donn es destin es valuer ce co t sont collet es l aide d un questionnaire adress aux m nages de l aire g ographique du syst me de sant concern e Ce questionnaire a t administr aux m nages par une quipe d enqu teurs pr alablement form s cet effet Il prend en compte la situation socio conomique des m nages les ant c dents gyn co obst triques tat de connaissance
15. nin Selon l approche mon taire la proportion de la population pauvre en 2007 est estim e 33 contre 37 en 2006 Sur le plan non mon taire la pauvret touche 40 de la population Lorsque la pauvret non mon taire est d compos e selon les conditions de vie et de patrimoine la proportion de la population pauvre par rapport aux conditions de vie est estim e 37 contre 40 en 2006 Par contre en termes de patrimoine cette proportion est estim e 44 contre 48 en 2006 Il en r sulte donc qu une frange importante de la population b ninoise subit de nombreuses privations en termes de condition d existence et du patrimoine L analyse de ces diff rentes formes de pauvret suivant le milieu de r sidence confirme que la pauvret est un ph nom ne qui s vit plus en milieu rural Quelle que soit la forme de pauvret consid r e plus de 36 des personnes vivant en milieu rural sont pauvres Sous l angle des conditions d existence elle touche plus de 37 en 2007 de la population rurale et environ 41 en milieu urbain L cart relatif para t plus accentu lorsqu on consid re la pauvret en termes d actifs 54 en milieu rural contre 27 en milieu urbain Par ailleurs plus d une personne sur 10 cumulent simultan ment les diff rentes formes de pauvret Pour appr cier l ampleur de la pauvret on value la proportion de la population qui cumule la pauvret mon taire la pauvret d existence et la pauvret
16. s en post op ratoire qui constitue la masse la plus importante des composantes du co t ainsi calcul des frais des bilans faits au cours et apr s l intervention chirurgicale des frais de repas et de d placements des accompagnants et du co t d opportunit M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 51 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Bien que les populations appr cient et saluent le geste fait par le gouvernement il n en demeure pas moins qu elles remettent en cause la d nomination donn e la prise en charge Cela parce que la barri re financi re n est pas v ritablement lev e mais plut t all g e Le gouvernement parlant de gratuit de l acte de la c sarienne mais la population comprenant lacte op ratoire et les soins y aff rents Donc il conviendrait selon les r sultats de nos enqu tes de parler de subvention de la c sarienne que de parler de gratuit ou du moins d expliquer aux populations ce qui est r ellement pris en charge par le gouvernement tel que d fini dans le document de la politique Le paradoxe est la r valuation des tarifs qui a t faite juste au lendemain de l annonce de la mesure par les h pitaux Au CNHU en 2009 la c sarienne se faisait 96500fcfa qui du coup est pass e 125500fcfa alors qu l HOMEL la c sarien
17. sous l aspect du patrimoine Les m nages remplissant ce crit re sont identifi s et qualifi s de noyau dur Le cumul des trois formes de pauvret permet d isoler un noyau dur de la pauvret qui est estim 7 8 en 2007 Ainsi les m nages de cette classe repr sentent plus du dixi me de la population des m nages pauvres en 2007 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 20 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Il s agit des m nages qui sont pauvres sans ambigu t puisqu ils ont a la fois de faibles d penses de consommation des mauvaises conditions de vie et des privations en actifs Le niveau d instruction la taille du m nage et le secteur d activit du chef de m nage influencent significativement l tat de bien tre du m nage Ce constat s observe au niveau de toutes les formes de pauvret Par rapport la dynamique de la pauvret et selon les r sultats de l enqu te EMlcoV la pauvret a recul au B nin sur la p riode 2006 2007 quel que soit l indice consid r L incidence de pauvret mon taire est pass e de 37 2 en 2006 33 3 en 2007 soit une baisse de 3 9 points L cart de pauvret qui repr sentait 30 9 du seuil de pauvret en 2006 n en repr sente que 28 5 en 2007 l indice de s v rit mesurant
18. we checked whether the financial barrier is raised households especially for poorest TO achieve this goal we conducted an empirical analysis and a value judgment coupled with a calculation of cesarean cost section for households in CNHU HKM and HOMEL From our study it appears that cesarean costs today for households an average close to 150 OOOFCFA in these two hospitals despite the exemption of cesarean fees While appreciating the extent households are forced to face again a significant financial burden that could degrade hugely their purchasing power financial barriers do not seem to be removed In addition the dispersion of effects and impact does not appear to benefit in the same way all the layers of Benin population It shows through that the implementation of the exemption of cesarean fees did not improve equity in Benin health system In short a praiseworthy efforts been made to reduce the financial burden for households to get caesarean But this obstacle is not removed The results obtained so far are not equitably distributed to all However we hope that with the advent of Universal Health Insurance Plan financial barriers will be completely removed and that additional efforts will be made to ensure that all citizens benefit equally from this policy of caesarean fees exemption Keywords assessment fairness free caesarean sections Republic of Benin M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES C
19. 2 Co t pour la patiente Co ts directs VI1 1 2 1 Cout r siduel Le co t r siduel CR est gal la somme des diff rents co ts moyens obtenus par le traitement des donn es recueillies sur le terrain lors de l enqu te m nages au sein des h pitaux a Co t moyen des m dicaments Le co t des m dicaments varie de 10000 FCFA 329000 FCFA avec une moyenne de 79070 FCFA M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 35 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Tableau VI Co t moyen des m dicaments Observation Total Moyenne WET LS Ecart type 102 8065135 79070 3389143956 58216 La d pense moyenne en m dicament est d environ 79070 FCFA b Co t moyen de facturation dans les h pitaux Tableau VII Co t moyen de facturation dans les h pitaux Observation _ Total Moyenne VEUEUTE Ecart type 102 4125690 40448 1079277085 32852 Minimum 25 M diane 75 Maximum 0 15700 33400 59200 178000 La facturation moyenne dans les h pitaux est en moyenne proche de 40448 FCFA c Co t moyen du transport en cas de r f rence Tableau VII Co t moyen du transport en cas de r f rence Observation Total Moyenne EUE LAS Ecart type 102 132152 1296 8342380 2888 Minimum 25 M diane 75 Maximum 0 0 375 1400 20000 Nous notons que le co t du transport est e
20. ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 10 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant 1 5 L Agence Nationale de la Gestion de la C sarienne Selon le d cret N 2009 096 DU 30 Mars 2009 portant cr ation organisation et fonctionnement de l Agence Nationale de Gestion de la gratuit de la C sarienne ANGC l ANGC est un tablissement public dot de la personnalit morale et de l autonomie financi re plac e sous la tutelle du Minist re en charge de la Sant Elle est charg e de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne conform ment aux dispositions du d cret N 2008 730 du 22 d cembre 2008 portant institution de la gratuit de la c sarienne au B nin 1 6 Le processus pr alable au d marrage de la politique Etude de l offre gratuite des soins aux enfants de moins de cing ans et aux femmes enceintes y compris la c sarienne Dans le but de bien mettre en place les diverses politiques de gratuit dans le pays le gouvernement a fait des tudes de faisabilit en s inspirant des exp riences des pays qui ont pr c d le B nin dans de pareilles politiques Bien que cette tude ne concerne pas que la politique de gratuit de la c sarienne il est utile de rappeler le r sum du rapport pour voir les bases sur lesquelles se fondent la mise en uvre et les recommandations qui en sont issues Cett
21. Aiguille ponction Lombaire G 20 27 Polyvidone lod e jaune 200 ml 28 Polyvidone lod e rouge 200 ml 29 Ether 125 ml flacon 30 Compresse st rile 40 x 40 Bte de 10 Vicryl 90 cm VTT Violet Dec 4 3cm Aig 1 2 c ronde 32 Fil vicryl 90 cm VTT Violet Dec 5 3 cm Aig 1 2 c ronde 33 Fil peau Nylon Monofil Bleu 90 cm Dec 3 cm Aig 72 34 Triangulaire ETHYLON B 35 Amoxicilline 500 mg comprim Blister 36 Metronidazole 250 mg comprim Blister 37 Quinine 300 mg comprim Blister Parac tamol 500 mg comprim Blister SN SC AN S 8 S Source ANGC KIT CESARIENNE 2009 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 62 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Tableau XXX D finition des variables Objectifs sp cifiques Variables n cessaires M thodes Sources 1 Evaluer le co t de la Co t r siduel de la c sarienne pour la patiente c sarienne pour les m nages Enqu tes M nages 1 1 Estimer dans quelle mesure la politique a atteint Co t d opportunit du t temps pass pe pap Revue Evolution des taux de documentaire ANGE 12 Esti d Il a Rapports d activit VA sumer dans quelle c sarienne EE AR z mesure l impact recherch a 2009 2012 ue GG Ia sale t atteint Evolution des taux de Annuaires Prest
22. cadre de la politique de la gratuit de la c sarienne sont charg es chacune en ce qui la concerne d assurer le renouvellement des kits de c sarienne utilis s l occasion de la c sarienne par le remboursement re u de l ANGC En effet par la note de service N 5074 MS DRFM ANGC DG AC du 29 JUILLET 2009 ayant pris effet partir du 1 avril 2009 le Minist re de la Sant a autoris l ANGC rembourser les frais de c sarienne aux h pitaux agr es pour un montant de 100000fcfa par femme c saris e sur v rification de dossier constitu des pi ces ci dessous 04 exemplaires originaux de la liste des b n ficiaires de la c sarienne gratuite 04 exemplaires originaux des factures 04 exemplaires originaux de l attestation de service fait 01 fiche individuelle d identification par b n ficiaire r capitulant le protocole op ratoire En plus une mission de supervision et de contre v rification est organis e par l agence en vue d approuver les d clarations faites dans les dossiers convoy s aupr s de l agence tous les trois mois C est l issue de ces v rifications que l agence proc de au remboursement des frais aux h pitaux Ce qui fait que le remboursement dure en moyenne trois 03 mois alors que le d lai moyen tait de 20 jours compter de la date de d p t des dossiers soit par ch que ou par virement bancaire au nom de l h pital prestataire M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne
23. ceux qui paient le lourd tribut d un tel chec Au vu de ces constats et depuis la signature de la D claration du Mill naire en septembre 2000 on assiste une intensification des efforts consentis par les gouvernements pour r duire la vuln rabilit des femmes et des enfants partout sur la plan te Les objectifs initialement fix s consistaient r duire de deux tiers le taux de mortalit des enfants de moins de cinq ans et de trois quarts le taux de mortalit maternelle au cours de la p riode 1990 2015 D un point de vue g n ral la r alisation de ces objectifs n cessite un syst me de sant solide capable d assurer des services essentiels de bonne qualit Cela vaut maintenant d autant plus qu en 2007 une nouvelle disposition a t ajout e Objectif No 5 savoir assurer galement d ici 2015 l acc s universel aux soins de sant g n sique les services de sant destin s la m re au nouveau n l enfant ou concernant plus g n ralement la fonction de reproduction doivent tre accessibles tous et dispens s sans discontinuit Surtout qu une forte vidence de la litt rature mondiale d montre de fa on claire que les soins maternels peuvent s av rer tr s chers sp cialement lorsque des complications surviennent amplifi es par trois types d obstacles qui varient selon leurs niveaux de gravit les obstacles g ographiques financiers et socioculturels Or dans un contexte g n ral de pauvret
24. d attente de dur e des soins mais aussi des solutions alternatives Alors l accessibilit se d finit encore par les d penses directement li es aux soins en termes de tarifs de consultation de bilan de m dicaments et de s jour Il s agit dans ce cas de l accessibilit financi re A cela s ajoutent les pesanteurs socio culturelles qui emp chent parfois d acc der aux soins Ces pesanteurs d finissent l accessibilit culturelle M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 23 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant L galit des tats de sant Cette derni re d finition est la plus importante pour les populations elle a donn lieu des travaux qui ont inspir les politiques de sant publique Mais l tat de sant est le r sultat d un processus qui fait intervenir de nombreux d terminants dont ceux que nous venons de citer mais aussi d autres qui sont externes au syst me de soins et dont l influence est tr s importante mais encore mal connue Haut Comit de Sant Publique 1994 Il est donc difficile de construire une politique d allocation des ressources publiques sur ce crit re V 2 2 Le taux de c sarienne Nous voquerons d abord la notion de la c sarienne avant de passer aux taux conventionnel et la marge conventionnelle V 2 2 1 No
25. dans la couverture des besoins M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 22 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Dans cette d finition de l quit on admet qu besoin de sant gal des ressources gales doivent tre mobilis es Le besoin est le plus souvent estim par la morbidit pr valente ou d faut par la mortalit analys e selon ses diff rentes formes taux esp rance de vie ann es de vie potentiellement perdues causes m dicales de d c s vitables etc Aussi le cas des indicateurs de charge de morbidit DALYs de l OMS qui combinent mortalit et morbidit par causes invalidit et valeur accord e aux ann es de vies aux diff rents ges Dans ce cas un syst me de sant quitable distribue ses ressources de telle mani re que les groupes de population dont la charge de morbidit est la plus forte re oivent le plus de ressources Cet indicateur a t retenu par la Banque Mondiale dans son rapport de 1993 Les besoins de sant de la population peuvent enfin tre d finis par la capacit b n ficier des soins en tenant compte de leur co t L quit consiste alors s lectionner pour une population donn e les traitements les plus efficaces c est dire ceux qui offrent l utilit la plus forte pour le pati
26. de deux h pitaux qui constitueront nos sites de collectes et d enqu tes m nages Il s agit de l HOMEL et du CNHU HKM Ces formations sanitaires sont les deux grands centres de r f rence en mati re de soins gyn co obst triques en R publique du B nin On y rencontre toutes les couches socio conomiques et des ressortissants de toutes les r gions du pays VI 5 Analyse des donn es Les r sultats des entretiens ont t analys s selon une approche th matique en hi rarchisant les informations re ues selon des cat gories qui nous permettaient de r pondre synth tiquement nos th mes figurant sur notre guide d entretien et questionnaire Toutes les donn es collect es partir des questionnaires ont t transcrites en variables saisies dans Epi Info7 pour l analyse statistique puis une partie transf r e sur Excel 2010 pour les repr sentations graphiques Pour certaines variables nous avons calcul les mesures de fr quence de tendance centrale et de dispersion VI 6 Limites de l tude Cinquante ans apr s les ind pendances la R publique du B nin Etat souverain ayant coeur les probl mes de sant de ses populations ne dispose pas d une carte sanitaire pouvant permettre d avoir un aper u de l organisation sanitaire du pays Cela na pas pu permettre une revue exhaustive des h pitaux susceptibles d tre agr es dans le cadre de la politique et d appr cier avec dext rit les carts de r parti
27. e Combien avez vous pay 3 4 2 Hospitalisation Avez vous demand une salle sp ciale Oui Non Sioui combien avez vous pay Ce montant est il pris en compte par la gratuit Oui Non 3 4 3 Suivi en dehors de la formation sanitaire Pendant l admission Prescrits la sortie 3 4 4 Contraintes de la c sarienne sur la c saris e PFOV HANO 155 25 ere rennes are cest secte Avez vous chang de logement pour tre proximit du centre de sant Combien de fois votre conjoint se d place t il pour vous voir par jour 3 4 5 Autres d penses Avez vous d accompagnant e s Oui CT Non L1 Combien parmi eux travaillent ils Combien de jours en moyenne sont ils rest s aupr s de VOUS Pnnnnmmmmmmmmmmmnnnmnnnne Combien d pensez vous pour leurs repas et le transport par JOUF DR PRISE RE M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 68 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Etes vous r f r e pour la c sarienne Oui o Non o Si oui avez vous pay le transport Non o Oui m Combien 4 SOURCES DE FINANCEMENT Comment avez vous obtenu l argent n cessaire Indiquer en pourcentage
28. et le soin leur est laiss de les renouveler aussit t que le besoin se fait sentir De nos entrevues avec les autorit s en charge des services de gyn co obst triques il n y a pas de rupture de kit mais plut t des manques d l ments dans le kit Mais ce manque n a jamais influenc les pronostics des cas Il est fourni par ceux g rent le mat riel qui les retirent de leurs dotations ordinaires Les kits ne respectent tous la composition pr vue par l ANGC De plus le kit de la gratuit est seulement celui de l anesth sie g n rale celui de la rachis anesth sie tant vendu l HOMEL Par contre au CNHU c est le kit de l anesth sie g n rale qui engendre une prescription suppl mentaire de sonde orotrach ale car n tant pas pr vu dans le kit de l ANGC M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 53 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Il se pose la question de savoir si l ANGC a associ vraiment les praticiens a l laboration de la liste des produits composants le kit M me si cela n tait pas fait l ANGC a en pr vision de proc der l harmonisation de la composition des kits de c sarienne comme recommand dans l tude prospective r alis e en amont de la politique VII 2 2 1 R partition des h pitaux agr s sur les zones conomiques No
29. l quit d impact Tableau XXVI Evolution de la mortalit maternelle au B nin de 2009 2011 et r partie par d partement DEPARTEMENT MORTALITE MORTALITE MORTALITE MATERNELLE MATERNELLE MATERNELLE POUR 100 000 POUR 100 000 POUR 100 000 NV EN 2009 NV EN 2010 NV EN 2011 212 Morta2009 Morta 2010 500 te Morta 2011 S ar LE D LOS OL LS POSTS Ss Sr SO COTES ST py ES S y Figure 15 Evolution de la mortalit maternelle de 2009 2011 par d partement M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Ces r sultats ne semblent pas bien nous convaincre car ils ne sont pas coh rents Mais nous sommes contraints de les prendre ainsi tout en y faisant attention dans nos interpr tations car nous ne disposons pas d autres donn es pour tr s bien mener notre tude Tableau XXVII taux de mortalit n onatale pr coce pour 1000 naissances vivantes au B nin de 2009 2011 DECES D i Oj e DECES NEONATAL NEONATAL NEONATAL POUR 1 000 POUR 100000 POUR 1000 NV EN 2009 NV EN 2010 NV EN 2011 ALIBORI 56 1 5 DEPARTEMENT 6 PLATEAU 7 8 es M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 20
30. la politique ee eeeeeees 51 VII 1 2 Estimation du niveau d atteinte de l impact recherch 52 VII 2 Evaluation de l impact de la politique de la gratuit de la c sarienne sur l quit d acc s 53 VIL2 1 Classement des d partements en zones conomiques 53 VII 2 2 Comparaison des cas de rupture de kit en fonction des zones conomiques 53 VII 2 2 1 R partition des h pitaux agr s sur les zones conomiques ceee 54 VII 2 2 2 La distribution des taux de c sariennes selon les zones conomiques 54 VIL3 Effet de la politique de gratuit de la c sarienne sur l quit d impact 55 Recommandations 58 Bibliographie SSSR ie nt 60 ANNEXES aye ed ee eae none 62 Pre ire de calcul de IP nains 64 Table des ARR nd ie 77 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 79
31. par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 17 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant IV Revue de la litt rature IV 1 Le co t d une c sarienne La gratuit telle que d clar e n abolit pas compl tement tous les co ts li s cet acte m dical Pour un accouchement compliqu les co ts factur s sont pour la plupart significativement plus lev s par rapport ceux qui se rapportent un accouchement normal Ainsi selon Perkins il y a d autres co ts directs et indirects qui sont plus consid rables que les co ts m dicaux Perkins et al 2009 Les co ts des interventions ne sont pas souvent document s mais l o l information est disponible les estimations sont parlantes Tableau 5 Ce que Witter a mis en vidence travers une tude en signalant que ces co ts voilent cependant les diff rences dans les paquets de soins offerts Witter et al 2008b IV 2 Co ts directs Perkins a valu ces co ts directs en y incluant les m dicaments achet s les frais de lacte op ratoire le s jour en hospitalisation les frais de laboratoire les frais non autoris s demand s par les professionnels et diff rents co ts non m dicaux comme le co t du transport le co t de la nourriture de la femme et le co t d h bergement de son accompagnant Perkins et al 2009 Dans une tude
32. r f rence public ou priv h pital de zone et destin desservir une aire qui abrite entre 100 000 et 200 000 habitants En plus des structures publiques le B nin compte un nombre important de structures priv es et d acteurs de la m decine traditionnelle Il Pr sentation de la politique de la gratuit de la c sarienne en R publique du B nin 11 1 Institution de la politique D cret n 2008 730du 22D cembre 2008 La politique de la gratuit de la c sarienne est institu e par d cret N 2008 730 DU 22 DECEMBRE 2008 Ce d cret stipule en son article 1 qu il est institu au B nin la gratuit de la c sarienne La c sarienne est offerte gratuitement dans les tablissements suivants les h pitaux publics confessionnels ou associatifs agr s par l Etat dont la liste est annex e au pr sent d cret Le m me d cret pr cise le contenu du paquet de services pris en charge par le gouvernement en son article 2 La gratuit de la c sarienne consiste au remboursement par l Etat du transfert de la femme enceinte dans la zone sanitaire de la prise d une veine avec solut avant le transfert des frais de consultation de co t de l acte op ratoire du co t des m dicaments et consommables m dicaux des frais d hospitalisation et du contr le post op ratoire La mise en uvre op rationnelle de cette mesure est assur e par l Agence Nationale de la Gestion de la C sa
33. si possible Ressources habituelles du m nage Cession de biens Contributions de relations Mutuelle 5 DUREE D ABSENCE DE DOMICILE 5 1 Combien de temps avez t absent de chez vous La femme Comment effectuez vous vos d placements Dur e des SOINS inienrslinuneseamoaieeatisrsestasiuee siens AUTES nas EA E EE ES ERE EA Cible associ e Conjoint Age Niveau d instruction Profession Je vous remercie de votre disponibilit Personne interview e en plus de la femme au cours de son hospitalisation Juste la femme femme et mari femme et fratrie femme et parents M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 69 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Questionnaires ANGC Je vous prie de bien vouloir m accorder une dizaine de minutes pour r pondre ce questionnaire qui repr sente une tape importante dans la collecte des donn es pour la r daction de mon m moire de fin d tudes sur l valuation de l quit dans la mise en uvre de la politique de la gratuit en r publique du B nin au Centre Africain d Etudes Sup rie
34. sur la gratuit de la c sarienne les d penses effectu es les sources de leurs financement et les dur es d absence aux domiciles variables n cessaires pour cette tude Nous avons choisi le m nage comme individu de l chantillon et non la famille afin de pallier la confusion d coulant du sens large du terme famille largie Questionnaire Les variables d finies plus haut ont t recueillies a partir dun questionnaire labor de guide d entretiens cibl s en vue d un recueil plus ou moins exhaustive d informations utiles Voir annexes Echantillonnage Les femmes c saris es en s jour dans les h pitaux retenus qui constituent les cibles de notre tude sont recrut es de fa on al atoire L effectif a t d termin comme ci dessous d crit Avec les donn es de l annuaire statistique 2010 la proportion de femmes c saris es est de 6 2 de toutes les grossesses de l ann e le calcul de la taille de l chantillon n cessaire pour faire une inference sur la population sera fait par la formule suivante e x p x q m i2 p proportion des femmes touch es par la mesure de la gratuit 0 062 q proportion de femmes qui ne sont pas touch es par la mesure de gratuit est traduite par q 1 p 1 0 062 0 938 Sachant que la population totale de femmes c saris es est sup rieure a 10 000 a l cart correspondant un degr de confiance de 95 1 96 M moire pr s
35. tu nous as fournie dans la r alisation de ce m moire A tout le personnel de la CUGO et sp cialement Madame IBRAHIMA pour tout son soutien pendant mon stage au sein de la clinique A Meschac Gladys ATTINWASSONOU Eriola Fulberte CHABI pour votre sens de fraternit et de solidarit A tous mes camarades de promotion et en particulier aux membres du Groupe puis aux membres de l administration de lISMS A vous tous merci M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 vi Acronymes ANGC Agence Nationale de Gestion de la gratuit de la c sarienne CHD Centre Hospitalier Departemental CNHU Centre National Hospitalier Universitaire CPN Consultation Pr natale CS Centre de Sante CUGO Clinique Universitaire Gyn co Obst trique DGMS Division de Gestion des Malades et des Statistiques DRFM Direction des Ressources Financi res et Mat rielles EMICoV Enqu te Modulaire Int gr e sur les Conditions de Vie des m nages FS Formation Sanitaire HOMEL H pital de la M re et de l Enfant Lagune HZ H pital de Zone MS Minist re de la Sante OMD Objectifs du Mill naire pour le D veloppement OMS Organisation Mondiale de la Sant PF Planning Familial QALYs Quality Adjusted Life Years RAMU R gime d assurance Maladies Universelle UNICEF Fonds des Nations Unies pour l Enfance M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES C
36. votre principale occupation Encerclez la r ponse i Sans emploi N M nag re G Etudiante Eleve A Paysanne QO Apprentie M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 65 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant 6 Ouvrier 7 Commer ante 8 Employ e du secteur public ou priv 9 Autre Citez 1 4 Si vous deviez situez le niveau conomique de votre m nage que diriez VOUS 1 Plus ais Riche 2 Moyennement riche 3 A faible revenu 2 ETAT DES CONNAISSANCES SUR LA GRATUITE DE LA CESARIENNE 2 1 Saviez vous que la c sarienne est gratuite Oui o Non o 2 2 Par quelle source le saviez vous encerclez la r ponse Radio T l vision Presse crite Revue de presse Centre de sant IEC CCC Autres CH ZICS 5c ere nieraniresaans e 2 3 Pensez vous que la population est suffisamment inform e que la c sarienne est gratuite Oui Non 2 4 Pensez vous qu il faut d avantage de communication sensibilisation Oui L Non 2 5 Par quel moyen Radio T l vision IEC CCC lors des visites dans les formations sanitaires Autres M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 66 Evaluation de la mise en uvre de la
37. 1 91 Les r sultats de 2012 n tant encore disponibles Au regard de tout ce qui pr c de nous pouvons dire que la barri re financi re n est pas lev e mais un effort a t fait en faveur des m nages VII 1 2 Estimation du niveau d atteinte de l impact recherch A l issue de notre tude nous devons prendre acte que la faiblesse du syst me d information du minist re de la sant ne nous contraint rester tr s prudent dans leur interpr tation trop d invraisemblances criantes nous interdisent de tirer des conclusions fiables de ces donn es Si le taux de c sarienne semble avoir connu une forte volution plus de 40 allant de 5 1 en 2009 7 3 en 2011 passant par 6 2 au cours de l ann e 2010 on ne peut r ellement faire confiance ces donn es M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 52 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant De m me en cherchant a observer l volution de la mortalit n onatale on ne peut que constater l invraisemblance de certains chiffres triplement de la mortalit en un an Notre enqu te nous permet par contre d affirmer que si la barri re financi re au regard de la c sarienne comme acte d extraction de l enfant est lev e l intervention au sens large reste co teuse Comme la vie de la femme et de l e
38. 11 2012 49 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant ee DECES NEONATAL POUR 1000 NV EN 2009 DECES NEONATAL POUR 1 000 NV EN 2010 DECES NEONATAL POUR 1 000 NV EN 2011 D 5 OSS OY D aw O SU lt N Figure 16 Evolution de la mortalit n onatale pr coce de 2009 2011 par d partement Le constat est le m me que pr c demment M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 50 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Vill Discussion Notre tude a t r alis e sur une p riode de deux mois allant de septembre octobre 2012 au sein de l ANGC de la CUGO au CNHU et de l HOMEL L enqu te est effectu e aupr s de 102 femmes dont l ge moyen est de 28ans pour une classe modale de 25 29ans Toutes b ninoises elles sont pour 29 non scolaris es dont 8 alphab tis es contre 71 de scolaris es On ny compte 13 de niveau universitaire Cela semble tre corr l avec la r alit car la proportion de femmes universitaires serait sensiblement faible dans la population en g n ral Le niveau conomique est majoritairement faible 58 de revenu faible contre 39 de la classe moyenne et les autres appartiennent l
39. 2 57 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Recommandations L analyse des r sultats obtenus l issue de notre tude m rite qu on fasse quelques recommandations aux diverses structures intervenant dans l op rationnalisation de la politique de la gratuit de la c sarienne en R publique du B nin A l endroit du Minist re de la sant Am liorer la compl tude des donn es statistiques ne pas publier sans commentaire des statistiques incompl tes R aliser la carte sanitaire du B nin en vue de permettre d avoir une id e exhaustive de la disponibilit des formations sanitaires op rant sur toute l tendue territoire national et de savoir exactement lesquelles agr er pour rapprocher la politique des cibles Doter toutes les communes dans la mesure du possible des formations sanitaires avec des antennes d urgences obst tricales Promouvoir les soins de sant primaires la base pour pr venir les complications conduisant la c sarienne Renforcer la capacit technique et d accueil des h pitaux afin de rendre ad quate l offre face a la demande de plus en plus croissante Former et red ployer du personnel technique en vue de pallier au d ficit en ressources humaines qualifi es Mettre en place un m canisme de motivation du personnel afin qu il s approprie la politique Mettre en pl
40. 2011 Rapports et volution OMS M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 63 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Proc dure de calcul de l IPH L IPH 1 adapt au classement des pays pauvres ainsi que des pays en d veloppement Il est calcul partir des indicateurs suivants indicateur de long vit P1 esp rance de vie indicateur d instruction P2 indicateur de conditions de vie P3 Il se calcule par la formule ci apr s af P P P3 IPH 3 Cet indicateur nous l adaptons dans notre contexte aux douze d partements constituant le pays De plus nous prenons l IPH non mon taire L incidence de la pauvret globale PO est le pourcentage de la population ou de m nage qui n arrive pas a couvrir ses besoins alimentaires et non alimentaires repr sent s par le seuil de pauvret G n ralement PO est pr sent en pourcentage La profondeur de la pauvret P1 indique la distance laquelle les m nages se trouvent de la ligne de pauvret Elle enregistre le d ficit collectif moyen de revenu ou de consommation par rapport la ligne de pauvret pour l ensemble de la population La s v rit de la pauvret P2 donne des indications sur l cart de pauvret mais surtout mesure l in galit parmi les pauvres E
41. 5 km d une formation sanitaire alors que le taux d utilisation est faible soit 44 Les m nages assurent l essentiel du financement de la sant soit 52 Une s rie de politiques est engag e en d cembre 2006 il a t d cid de rendre les soins gratuits aux enfants de 0 5 ans avec la n cessit d int grer la femme enceinte pour une continuit des soins CPN Accouchement et Urgences obst tricales PF A cela s ajoute la gratuit de la c sarienne pour le bonheur des familles b ninoises Cette nouvelle politique est rentr e dans sa phase active depuis le 1 avril 2009 5 Situation sanitaire du B nin OMS 2009 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 15 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant L objectif de cette gratuit de la c sarienne est de lever les barri res financi res limitant l acc s aux populations r duire le stress des quipes chirurgicales am liorer la qualit des services permettre de prendre en charge les autres causes de mortalit maternelle dans le but de r duire les taux de mortalit s maternelle et n onatale Car au B nin la situation sanitaire de la m re du nouveau n et de l enfant est caract ris e par une baisse lente et la persistance un niveau lev des indicateurs de morbidit et de mortalit
42. ESAG 2011 2012 iii D dicaces A Dieu le P re Tout Puissant pour ta grace ta providence et ton bouclier que tu n as cess de d ployer sur ma modeste personne sans lesquels rien de ceci ne serait possible Gloire toi A mon feu P re Sossa Allah ADJOVI pour tes multiples efforts de voir tes enfants r ussir dans ta demeure C leste re ois ce travail comme un fruit de tes r ves Je regrette que tu n aies jamais jouir du fruit de mon travail Vieux tu me manques A ma ch re maman Lucie TCHIBOZO Diah par ce travail daignes retrouver une phase d accomplissement de tes r ves Tu es pour nous une parfaite source d inspiration et tes sacrifices seront couronn s de succ s pour tous tes fils Merci toi m re protectrice A ma tr s tendre et ch re pouse Rolande QUENUM tout un d but de vie conjugale sacrifi au profit de mes tudes mais tu as toujours t mon plus grand soutien Ce travail est le tien Je t aime Happy A nos chers enfants D w lin Ma va Prunelle ADJOVI et Wanilo Lucius Lucky ADJOVI pour tous ces moments d absence dans vos tendres enfances veuillez trouver vos inspirations et fiert dans ce travail car vous m avez d j inspir moi Soyez de bons tresseurs de cordes Papa vous aime A Alice Virginie ADJOVI Sidonie ADJOVI Catherine ADJOVI Lucr ce ADJOVI Isabelle Bernadette ADJOVI Bertrand Codjo ADJOVI et Vincent ADJOVI Janvier Remy HOUNDIJE chers s urs et fr res ce travai
43. ESAG 2011 2012 vii Liste des tableaux Tableau Syst me national de sant au B nin en 2010 5 Tableau Il Cadre logique de la politique de la gratuit de la c sarienne 9 Tableau Ill Agr gat des strat gies et activit s 10 Tableau VI Moyenne des ges des femmes 34 Tableau V Proportion de femmes ayant d j b n fice de la gratuite 37 Tableau VI Co t moyen des m dicaments 38 Tableau VII Co t moyen de facturation dans les h pitaux 38 Tableau VIII Co t moyen du transport en cas de r f rence 38 Tableau IX Co t moyen de d placements et de repas pendant le s jour 39 Tableau X Co t moyen des examens de laboratoire 39 Tableau XI Autres d penses ss 39 Tableau XII S jour moyen des femmes 40 Tableau XII R capitulatif des l ments de co t r siduel 40 Tableau XIV S jour moyen des accompagnants 41 Tableau XV S jour moyen des conjoints 1 41 Tableau XVI Recours au revenu du m nage A dM cec
44. ESS ES CESAG 2011 2012 41 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Les populations b ninoises peuvent tre r parties en cinq cat gories conomiques d nomm es quintile du bien tre conomique allant du quintile des plus pauvres au quintile des plus riches VIL2 1 Indices de pauvret non mon taire par d partement en r publique du B nin Un indicateur de pauvret humaine IPH est un indice permettant de caract riser le niveau de pauvret d un pays L IPH 1 adapt au classement des pays pauvres ainsi que des pays en d veloppement voir calcul en annexe Tableau XX Indices de pauvret non mon taire par d partement Po ALIBORI 33 27 ATACORA 33 27 ATLANTIQUE 26 45 BORGOU 32 24 COLLINES 17 26 COUFFO 42 25 DONGA 21 41 LITTORAL 13 01 MONO 44 91 OUEME 19 50 PLATEAU 28 71 ZOU 32 26 Source INSAE EMICoV 2010 et 2011 NB Erreur standard de la moyenne Po Incidence de la pauvret globale en pourcentage P1 La profondeur de la pauvret P2 La s v rit de la pauvret De ce tableau nous avons proc d au classement des d partements en nous basant sur une moyenne pond r e ainsi les 12 d partements peuvent tre reclass s en 12 zones conomiques M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 42 Evaluation de la mise en uv
45. G 2011 2012 38 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant c S jour moyen conjoint Tableau XV S jour moyen des conjoints Observation Total Moyenne WEEE Ecart type 102 180 0000 1 7647 16 7956 4 0982 Minimum 25 M diane 75 Maximum 0 0 0 2 30 Le s jour des accompagnants est sensiblement gal a celui des femmes c saris es soit 6jours en moyenne alors les hommes restent peu pr s 2jours a l h pital d Revenu moyen par t te du b ninois Rev t te Selon les donn es de la note sur la pauvret r alis e dans le cadre l Enqu te Modulaire Int gr e sur les Conditions de Vie des M nages 2 dition de l ann e 2011 le revenu par t te du B nin est quivalent a 349 058 FCFA En admettant que l ann e compte 12 mois et que dans un mois nous avons 24 jours travaill s en moyenne ce revenu par t te par jour est de 1212 FCFA Calculons donc le co t d opportunit CO Application num rique S jour moyen des femmes 6 5980 jours S jour moyen des conjoints 5 8725 jours S jour moyen des accompagnants 1 7647 jours Revenu moyen par t te du b ninois 1212 FCFA CO 6 5980 5 8725 1 7647 1212 14 2352 1212 17253 0624 CO 17253 FCFA Le co t de la c sarienne pour la femme qui quivaut la somme du co t r siduel et du co t d opportunit est donc gal a
46. I AEEA Tena aSa 77 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 i R sum Face au refus des m nages de recourir aux soins pour des raisons financi res les s questrations et les vasions des femmes dans les formations sanitaires apr s les soins et au regard des indicateurs alarmants des mortalit s maternelle et infanto juv nile le gouvernement b ninois a initi une s rie de politiques de gratuit de soins dont la gratuit de la c sarienne en 2009 Alors nous avons choisi d valuer la question de l quit au regard de la mise en uvre de cette politique de la gratuit de la c sarienne au B nin trois ans apr s Accessoirement nous avons v rifi si l obstacle financier est lev au profit des m nages et en l occurrence les plus pauvres Pour y parvenir nous avons proc d une analyse empirique et un jugement de valeur coupl e d un calcul de co t de la c sarienne pour le m nage au CNHU HKM et l HOMEL De notre tude il ressort que la c sarienne co te aujourd hui pour le m nage un montant moyen proche de 150 OOOFCFA dans ces deux h pitaux malgr la gratuit de la c sarienne Bien qu appr ciant la mesure les m nages sont contraints de faire face encore un poids financier important qui pourrait d grader norm ment leur pouvoir d achat la barri re financi re ne semble donc pas tre lev e De plus la distribution des effets et impact
47. Vol8 n 5 octobre septembre 1998 Banque mondiale Rapport sur le d veloppement dans le monde investir dans la sant 1993 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 61 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Annexes Tableau XXVIII Composition du kit de c sarienne N DESIGNATION Quantit par kit OO NN O O R UNSa Atropine Sulfate inj 1m ml amp 1ml Oxytocine 10 Ul ml amp de 1ml Chlorure de sodium 10 amp 10 ml Ampicilline 1 g injectable flacon Eau pour pr paration injectable amp 10 ml Gentamicine 40 mg ml inj amp 2 ml 80 mg Diaz pam 10 mg injectable amp Quinine 300 mg ml inj amp 2 ml 600 mg Metronidazole 500 mg 100 ml inj flacon verre 100 ml 10 Chlorure de potassium 10 amp 10 ml Gluconate de calcium 10 amp 10 ml 12 Vitamine K1 naturel pour nouveau n amp 10ml 13 M tamizole sodium 500 mg in amp 2 ml Bupivacaine 0 5 inj flacon 20 ml 15 Ringer lactate 500 mg flacon 16 S rum glucos 5 flacon de 500 ml 17 S rum sal 0 9 flacon 500mg 18 Cath ter G20 19 Perfuseur 20 Poche urine 2 L avec vidange Seringue hypodermique 10 ml aiguille 22 Sparadrap 18 cm 2 m tres 23 Sonde v sicale de Foley n 16 24 Gants de chirurgie n 7 5 Paire 25 Gants de chirurgie n 8 Paire 26
48. a couche des plus riches Il faut ajouter que 40 1 de ces femmes ont d j fait au moins une fois une c sarienne dont 22 ont d j b n fici de la gratuit de la c sarienne VIL1 Estimation de son effet sur la gratuit effective de l acc s VII 1 1 Estimation du niveau d atteinte du but vis par la politique Notre tude a montr qu il existe bel et bien un co t r siduel de la c sarienne Ce co t est valu a un montant moyen proche de 130 000fcfa Combien de m nages peuvent r ellement faire face cette charge financi re vue l euphorie qu on a d entendre que la c sarienne est gratuite alors que le revenu mensuel moyen par t te est 29088fcfa A cela s ajoute un co t d opportunit qui s l ve en moyenne 17253fcfa En plus d avoir a payer un surco t de la gratuit qui s l ve plus d une centaine de milles FCFA il faut d penser encore des sommes importantes dont la moyenne est de 17253 FCFA Ce qui fait que le co t de la c sarienne pour la patiente qui est gal au co t direct moyen de la c sarienne aujourd hui pour les m nages est de 149 646fcfa Ce co t direct fait une fois et demi le montant allou pour rendre gratuite la c sarienne En effet ce montant ne repr sente pas seulement les frais de l acte op ratoire Il est compos du reste payer de lacte op ratoire apr s d duction des 100 000fcfa pris en compte par le gouvernement des frais d hospitalisation des m dicaments pay
49. a t elle r duit l in quit du syst me de sant 3 identifier les formations sanitaires qui vont d marrer l exp rience et lancer le renforcement de leurs infrastructures mais surtout des quipements pour les rendre conformes aux plateaux techniques appropri s 4 lancer le remembrement des formations sanitaires impliqu es avec les comp tences requises pour offrir les prestations plein temps 5 adopter des mesures incitatives pour motiver le personnel soignant en g n ral l quipe technique en particulier et surtout ceux qui servent dans les zones loign es enclav es et ou d sh rit es 6 lancer le renforcement des moyens de transport des malades et la communication entre les formations sanitaires t l phone conventionnel R seau A rien de Communication GSM 7 Impliquer fortement les m dia au d marrage et pendant la mise en uvre de l initiative pour informer largement les populations des modalit s r gles et sanctions applicables tout b n ficiaire de l offre gratuite des soins 8 Lancer le renforcement du m canisme d approvisionnement et de distribution des m dicaments en particulier la r organisation de la pharmacie hospitali re gt Au Ministre des Finances de 1 pr voir une dotation de pr financement ou d faut un m canisme de remboursement prompte des factures de prestations 2 opter de pr f rence pour confier en ma trise d ouvrage d l gu e une struct
50. ace des m canismes de stabilisation des tarifs de c sarienne dans les h pitaux Evaluer le co t r siduel de la c sarienne encore la charge des m nages et rechercher les ressources possibles son financement Faire passer le d cret d institution de la politique de la gratuit en loi pour garantir la p rennit de la mesure et de son financement A l endroit de l ANGC Harmoniser le kit de c sarienne en y associant le personnel technique des h pitaux agr s Sensibiliser d avantage les populations en pr cisant le contenu de la mesure de la gratuit en utilisant tous les canaux de communication possibles M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 58 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant A d faut de cellules d partementales doter le nord et le centre du pays d antennes pour rapprocher les h pitaux de l agence Organiser des s ances de formation du personnel sur les proc dures de prise en charge des femmes enceintes et sur la n cessit de r f rer les cas susceptibles de subir des c sariennes Mettre en place un m canisme de suivi valuation des effets et impacts de la politique de la gratuit en vue de son am lioration R viser le montant allou aux h pitaux agr s relativement leur niveau dans la pyramide sanitaire pour ne pas in
51. ataires mortalit maternell ae RAA statistiques 2009 Evolution des taux de 2011 mortalit n onatale Interviews Rapport d activit s 2 Evaluer l impact de la Taux de rupture des Entretien avec les Prestataires politique de la gratuit de la approvisionnements en prestataires et les i c sarienne sur l quit d acc s kits par zone autorit s de l ANGC M nages 2 1 Comparer les cas de Taux de pauvret ou Revue Minist re de la sant a de kit en fonction des PIB par t te documentaire ANGC Taux de pauvret par Documents Rapport Site OMS 2 2 Classer les zones en zone national sur la qe cat gories socio conomiques ae pauvret Carte sanitaire et 2 3 R partir les h pitaux r partition des Annuaires agr s sur les zones h pitaux agr s pour statistiques 2008 conomiques la gratuit de la 2012 c sarienne niveaux et 2 4 R partir les taux de volution Carte sanitaire c sarienne selon les zones A Rapports d activit s Document de projet ANGC Documents OMS 3 Evaluer l effet sur Evolution des taux de Revue ANGC Minist re de la l quit d impact mortalit maternelle documentaire Sant Bureau National p par d partement annuaires OMS ou site web OMS 3 1 Sur la mortalit niveaux et volution statistiques 2009 maternelle 2011 i Evolution des taux de 3 2 Sur la mortalit mortalit n onatale par Rapport d activit s n onatale d partement niveaux 2009
52. atuit Plus 28 des femmes sont inform es par d autres canaux que ceux officiellement utilis s pour les informer d Niveau de vulgarisation de la politique Populations pas suffisament inform es 34 Populations suffisament inform es 66 Figure 12 Niveau de vulgarisation de la politique Deux femmes sur trois estiment que la population est suffisamment inform e de la mesure de gratuit de la c sarienne M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 46 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant e Suggestions Niveau de sensibilisation est suffisant 8 Figure 13 Suggestion de plus communications sur la politique Sur toutes les femmes enqu t es 8 d clarent que le niveau de sensibilisation est suffisant contre 92 qui sugg rent qu on informe davantage Ces derni res alors les canaux emprunter pour r ussir un taux de sensibilisation maximal voir graphique qui suit f Canal de sensibilisation 22 50 Figure 14 Proposition de canaux de sensibilisation M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 47 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant VILS Evaluer l effet sur
53. au XVIII Recours au pr t PRET Fr quence Pourcentage Pourcentage Cumul OUI 41 40 2 40 2 NON 61 59 8 100 0 Total 102 100 0 100 0 Tableau XIX Recours a la cession de biens CESSIONDEBIEN Fr quence Pourcentage Cum Percent OUI 1 1 1 NON 101 99 100 Total 102 100 100 Tableau XXI R capitulatif des sources de financements des m nages REVENU CONTRIBUTION PRET CESSION DE MENAGE RELATIONS BIENS OUI 96 1 28 4 40 2 1 NON 3 9 71 6 59 8 99 On note que pour faire face aux d penses les m nages font recours au revenu du m nage dans 96 1 des cas cumulativement avec le recours aux relations dans 28 4 des cas au pr t dans 40 2 et seulement 1 de recours a la cession de biens VIL2 Evaluer l impact sur l quit d acc s de la politique de la gratuit de la c sarienne Un premier volet de notre travail a consist la revue documentaire et l analyse des donn es secondaires extraites de multiples documents dont les annuaires statistiques 2009 2010 et 2011 la liste des h pitaux agr s dans le cadre de la politique de la gratuit de la c sarienne le document de l Enqu te D mographie et Sant 2006 puis le document de politique g n rale de l ANGC Et le second volet consister l analyse de l tat de connaissance des populations sur la gratuit de la c sarienne r sultant de notre enqu te sur le terrain M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI D
54. blent pas tre en faveur d une quit dans la distribution des impacts de la politique Prestataires Sur les 20 agents de sant interrog s tous ont r pondu qu il n y a plus des cas de s questration pour non paiement dans le cadre de la c sarienne La mesure a permis une r duction consid rable du d lai d attente de la c sarienne d au probl me financier Dans les h pitaux les agents de sant se plaignent du manque de motivation du personnel impliqu dans l op rationnalisation de la mesure sur le terrain En ce qui concerne la question de l quit 13 agents sur les 20 soit 65 estiment que la gestion de la politique n est pas tout faire quitable A l HOMEL il n y a plus de cas d vasion li e la c sarienne mais au CNHU les vasions continuent m me si le nombre de cas est faible passant de 272 cas en 2009 91 cas en 2011 Par rapport la rupture des kits nos r sultats ont montr qu il ny a plus de rupture mais plut t des composantes qui manquent et qui sont fournies par les responsables du bloc qui les prennent dans leur dotation ordinaire M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 55 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Conclusion Comme dans beaucoup de pays en voie de d veloppement la gratuit cibl e des soins
55. ceeecece ee ee eee eneeee ees 42 Tableau XVII Contribution des relations 42 Tableau XVIII Recours au pr t mM 43 Tableau XIX Recours la cession de biens 43 Tableau XX R capitulatif des sources de financements des m nages 43 Tableau XXI Indices de pauvret non mon taire par d partement 44 Tableau XXII Classement des d partements en zones conomiques 45 Tableau XXII R partition des infrastructures sanitaires par Zone Sanitaire en 46 Tableau XXIV Proportion de femmes qui savent que la c sarienne est gratuite 47 Tableau XXV Proportion de femmes inform es CNHU 47 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 viii Tableau XXVI Proportion de femmes inform es l HOMEL 47 Tableau XXVII Evolution de la mortalit maternelle au B nin de 2009 a 2011 et r partie par CEDAMEMONE o cccccns ccccuceduavecaetunsecdusdenchumeatudedonaneezausdacendeveuweabunden 50 Tableau XXVIII Taux de mortalit n onatale pr coce pour 1000 naissances vivantes a B nin de 200020 PIS nn ae en can 51 Tableau XXIX Composition du kit de c sarienne 64 Tableau XXX Co ts estimatifs des actes d accouchement 65 Tableau XXXI D
56. compris la c sarienne afin d asseoir d s le d but les bases d une mise en uvre r ussie L tude a cibl les diff rents types de formations sanitaires publiques tous les tages de la pyramide des soins des m decins de sp cialit s diverses prestataires des soins des enfants et des femmes enceintes impliqu s ont contribu la reconstitution des protocoles de soins en cours chez eux Sur la base de ces protocoles et les prix de cession des m dicaments et consommables appliqu s par chaque formation sanitaire les co ts de chacune des affections attendues ont t calcul s Des co ts moyens pond r s ont t d termin s pour des groupes pathologiques dont la nature ou les sanctions th rapeutiques les rapprochent Cette tude a permis de constater que Les exp riences similaires de quelques pays africains confirment qu il s agit d une mesure salutaire toujours bien accueillie par les populations une mesure effet imm diat et fort impact mais aussi une mesure sensible qui se veut effective et p renne dans laquelle il faut s engager avec pr cautions compte tenu de la forte proportion des pays ayant fait l exp rience o l chec s est rapidement av r quand il ne s agit pas de r sultats mitig s ou de retour pur et simple au statu quo L tude montre que la prise en charge gratuite des soins des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes sera on reuse avec les co ts directs qui s tablisse
57. couverture du territoire en c sarienne volue bien passant de 5 1 7 3 en trois ans C est un pas qui m rite d tre soutenu mais on est loin de la norme donc encore plus d effort pour y arriver Par ailleurs les r sultats sp cifiques confortent un peu le constat fait au plan g n ral dans l volution du taux de couverture en c sarienne quoique 2 d partements class s parmi les plus pauvres se retrouvent avec des r sultats statiques En termes d impact la mortalit n onatale ne semble pas s tre am lior e de 6 5 pour 1000 NV en 2009 elle a atteint 6 6 pour 1000NV en 2011 Ces r sultats s alourdissent par la mortalit maternelle qui s est aggrav e passant de 195 pour 1000VN en 2009 220 7 pour 1000 en 2011 D une fa on globale ces r sultats peuvent tre imput s en partie la cartographie sanitaire du pays qui respect pas toujours la proximit avec les populations et la disponibilit des ressources humaines n cessaires aux prestations de services M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 56 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Par ailleurs notre tude souffre de quelques insuffisances telles que le choix du Littoral qui est un d partement conomiquement riche qui pourrait tre un biais nos r sultats mais les contraintes de te
58. de ils sont cinq fois plus importants que les frais administratifs et repr sentent 80 des totaux des d penses directes des m nages M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 18 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Au Kenya ils repr sentent 59 Perkins et al 2009 Les femmes d clarent avoir t contraintes de payer m me lorsqu il y a une politique de la gratuit la corruption et les paiements informels persistent Meessen et al 2006 Co t d opportunit Les femmes qui se rendent dans une structure de soins pour accoucher sont g n ralement accompagn es par un membre de la famille et ce temps d accompagnement peut tre consid r comme un co t d opportunit Borghi et al 2003 Les pertes de revenus des accompagnants taient significativement plus lev es dans le cas d un accouchement compliqu de 4 13 78 5 gonfl es par la plus grande distance parcourir pour obtenir des soins appropri s et par le s jour prolong l h pital Borghi et al 2008 IV 3 Co ts indirects Ces co ts ont un impact s v re sur les m nages comme en cas d emprunt des taux lev s ou en cas de vente de terrain ou de biens pour couvrir ces d penses Pour Ensor et Cooper ces co ts indirects sont aux alentours de 60 de l ensemble des co ts de trai
59. e Chirurgie Minist re de la Centre National de Psychiatrie Gyn co Obst trique CENRAL Sant Centre National de G rontologie Radiologie H pital de la M re et de l Enfant Lagune HOMEL Laboratoire Ss H pital d instruction des arm es O R L NATIONAL A Ophtalmologie Cardiologie Dermatologie Urologie Autres sp cialit s M decine P diatrie Centre Hospitalier D partemental CHD Chirurgie Centre d Information de Prospective d Ecoute Gyn co obst trique INTERMEDIAIRE Direction et de Conseil CIPEC ORL ou D partementale Centre de Traitement Anti L preux CTAL Ophtalmologie DEPARTEMENTAL de la Sant Centre de l Ulc re de Buruli d Allada et de Pob Radiologie Centre de Pneumo Phtisiologie d Akron Laboratoire Autres sp cialit s PERIPHERIQUE Zone Sanitaire Bureau de Zone H pital de Zone HZ Centre de Sant CSC Site de prise en charge du VIH SIDA Centre d Action de la Solidarit et d Evolution de la Sant CASES Formations sanitaires priv es Centre de D tection de la Tuberculose CDT Centre de d pistage de la l pre et de l ulc re de Buruli Centre de d pistage volontaire de VIH M decine g n rale Chirurgie d urgence Gyn co obst trique Soins curatifs Accouchements Radiologie Laboratoire Vaccination IEC CCC Pharmacie ou d p t Pharmaceutique Loisirs
60. e tude avait eu pour objectif de documenter les exp riences de gratuit des soins maternels et infantiles dans la sous r gion et s inspirer des le ons apprises Plus sp cifiquement 1 R pertorier et analyser les besoins de soins maternels et infantiles les protocoles de soins en cours par niveau de soins centres de sant h pitaux de zone CHD HOMEL et CNHU 2 Evaluer les co ts des soins par niveau de soins 3 Identifier les contraintes d ordre institutionnel organisationnel financier et mat riel 4 Etudier les cons quences sur le syst me actuel de recouvrement des co ts dans les formations sanitaires 5 Proposer par niveau les cadres de mise en uvre de suivi et de contr le de l approche de gratuit des soins maternels et infantiles y compris la c sarienne M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 11 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant RESUME DE L ETUDE DE L OFFRE Le souci de r duire les mortalit s infantile et maternelle ainsi que la pauvret des populations b ninoises a amen le Chef de l Etat mettre l intention de rendre gratuits les soins des enfants de moins de moins 5 ans et les femmes enceintes Le Ministre de la Sant a alors initi une tude de faisabilit de l offre gratuite des soins ces cibles y
61. e des femmes c saris es soumises notre enqu te varie de 16ans a 40ans avec une moyenne de 28ans Tableau IV Moyenne des ges des femmes Observation Total cumul Moyenne VEUEUL SE Ecart type 102 2894 28 3725 44 7905 6 6926 Sur les 102 femmes enqu t es l ge moyen est de 28ans La classe modale est de 25 29 une proportion de 35 29 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 31 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant a O M l 25 29 30 34 35 40 Figure n 2 Classe d ges des femmes c saris es b Niveau d instruction des femmes Universitaire Non alphab tis es 21 Alphab tis es 8 Figure n 3 La r partition des niveaux d instruction M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 32 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Niveaux d instruction stratifies en fonction des lieux d enqu te Universitaire Non 13 alphab tis es 15 Alphab tis es 8 Figure n 4 R partition des niveaux d instruction au CNHU HKM Universitaire 13 Alphab tis es 7 Figure n 5 R partition des niveaux d instruction l HOMEL La r partition des niveaux d
62. ent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 28 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant a le risque d erreur de 5 i la pr cision absolue de 5 _ 1 967 x 0 062 x 0 938 a 0 052 n 89 Ce qui donne un chantillon de taille minimale 89 m nages NB Cet chantillon sera port 102 pour palier au risque de non r ponses qui peuvent subvenir dans de pareilles tudes et pour ne pas tomber en dessous de la taille minimale qui garantit la pr cision dans l estimation des param tres VI 3 2 Les mesures de l impact sur l quit Nous nous sommes servis aussi des donn es statistiques de l Agence Nationale charg e de la gestion de la Gratuit de la C sarienne pour ce qui concerne le bilan des trois ans ann es de mise en uvre de la mesure de la gratuit et du Minist re de la sant Un questionnaire orient a aussi t administr aux prestataires de quelques Centres hospitaliers pour les crit res d admission des femmes devant subir la c sarienne La revue documentaire a t utilis e pour analyser comprendre et pr senter la mani re dont le probl me a t abord par diff rents auteurs et recherches travers le monde afin de pouvoir pr senter une d finition des diff rentes cat gories socio conomiques VIA Pr sentation du cadre de l tude Il
63. ent g n ralement mesur e par les gains en dur e moyenne et en qualit de vie C est l ambition des indicateurs de dur e moyenne de vie pond r e en fonction de leur qualit QALYs qui ont t exp riment s en Grande Bretagne pour favoriser l quit r gionale c est aussi par exemple le cas du programme Medicaid en Oregon qui a eu recours une m thodologie similaire Le probl me majeur pour les gestionnaires du syst me de sant est que ces indicateurs ne sont g n ralement pas compatibles entre eux Par exemple deux populations qui auraient le m me tat initial de sant et une capacit in gale b n ficier des soins devraient d penser des sommes diff rentes pour maintenir une galit d tat de sant ou bien devraient accepter des in galit s d tat de sant pour maintenir des prestations identiques Equit et accessibilit s g ographique culturelle et financi re D autres se r f rent plut t la notion d acc s aux soins pour d finir plus objectivement l quit L accessibilit peut ainsi tre d finie par la dur e minimum pour acc der aux services de soins ou le co t de l acc s aux services mesur par la d pense de transport et la valorisation du temps d acc s aux soins ou encore par le co t d opportunit de la consommation des services ou de soins pour un individu ayant un budget et une fonction d utilit donn e La d finition de l quit d pend donc du temps d acc s
64. es E4 Organiser les guides de gestion gt mesures de l ANGC gt acteurs sur la gt revues annuelles sp cifiques a chaque mobilisation des domaine d activit fonds Vad m cum C5 Elaborer des P5 Former les E5 Former les acteurs guides pratiques gt acteurs sur la gt gt sur la fonction pour les prestataires fonction Evaluation Planification C6 Former les acteurs sur la fonction Conception Source ANGC M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 9 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant 11 3 Composition du kit de c sarienne de lANGC On entend par kit de c sarienne l ensemble des m dicaments pr alablement conditionn s entrant dans le cadre de la r alisation de la c sarienne Il permet la s curisation des actions de sant d une fa on stable et une augmentation de la capacit de prise en charge des institutions publiques qui assistent les patients faible revenu La composition du kit de la c sarienne est labor e par ANGC AC 11 08 2009 Ce kit qui contient les produits n cessaires la c sarienne se trouve mentionn dans le tableau n 4 en annexe 11 4 Renouvellement du kit et processus de remboursement des frais de la c sarienne Les formations sanitaires agr es dans le
65. es interventions de base en sant maternelle et infantile Gwatkin et al 2005 Ainsi l acc s la c sarienne est aussi directement li la richesse des m nages Une tude r cente en Indon sie fait appara tre que moins de 1 des pauvres accouchent par c sarienne contre 4 des riches Immpact 2007 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 19 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Une autre tude conduite par Ronsmans bas e sur les donn es des EDS dans 42 pays en d veloppement a montr que les taux d accouchement par c sarienne taient extr mement bas au sein des m nages tr s pauvres ils taient de moins de 1 pour les 20 les plus pauvres de la population dans 20 pays et taient de moins de 1 pour 80 de la population dans 6 pays Dans 5 pays seulement le taux d accouchement par c sarienne d passait les 5 parmi les tr s pauvres Ronsmans et al 2006 V Cadre de l tude V 1 Analyse de la pauvret au B nin La pauvret au B nin est plus rurale et a des facettes multiples En effet selon l enqu te EMICoV et en prenant en compte les deux dimensions de la pauvret tudi e pauvret mon taire et pauvret non mon taire clat e en pauvret d existence et pauvret selon le patrimoine au moins 3 personnes sur 10 sont pauvres au B
66. f minin soit 51 L esp rance de vie la naissance en 2011 est de 61 7ans l indice synth tique de f condit est de 5 6 le taux brut de natalit est de 40 9 pour 1000 taux de mortalit infantile 59 5 pour 10002 2 INSAE projections 2011 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 2 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Figure 1 Carte administrative du B nin DE 27 d REPUBLIQUE Di BURKINA PASI 3 Carte sdministzDpe de is R publique du B nin Source INSAE 1 3 Pr sentation du syst me de sant Le syst me de sant a une structure pyramidale calqu e sur le d coupage territorial Il comprend trois niveaux diff rents que sont le niveau central ou national le niveau interm diaire ou d partemental le niveau p riph rique M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 3 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Tableau I Systeme national de sant au B nin en 2010 NIVEAUX STRUCTURES Institutions hospitali res et socio sanitaire Sp cialit s M decine Centre National Hospitalier CNHUHKM P diatrie Centre National Pneumo Phtisiologi
67. finition des variables 66 Tableau XXXII Evolution du d c s maternel de 2009 22011 15 Tableau XXXIII Evolution du d c s n onatal de 2009 22011 75 Tableau XXXIV Evolution du taux de c sarienne de 2009 22011 76 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 ix Liste des figures Figure 1 Carte administrative du B nin 4 444444 suenessnsssns 4 Figure n 2 Classe d ges des femmes c saris es 34 Figuren 3 La r partition des niveaux d instruction 35 Figure n 4 R partition des niveaux d instruction au CNHU HKM 35 Figure n 5 R partition des niveaux d instruction PHOMEL 36 Figure n 6 R partition des Classes conomiques 36 Figure n 7 Proportion de femmes ayant d j fait la c sarienne 37 Figure n 8 B n ficiaires de la gratuit 37 Figure 9 Les vasions la CUGO 4 isiiiisisssenesssenesssesnenss 45 Figure 10 Evolution des taux de c sariennes par zone conomique de 2009 2011 a ac ee eae E E 46 Figure 11 Sources d information sur la gratuit
68. fluencer leur performance En attendant une ventuelle hausse g n rale du montant allou associer les services sociaux des h pitaux pour aider les m nages qui sont r ellement d munis qui ont besoin d assistance Promouvoir le planning familial pour aider les m nages a adopter l espacement des naissances A l endroit des m nages Adopter le planning familial pour un bon espacement des grossesses Planifier les accouchements et se faire suivre par un personnel qualifi afin d viter les surprises financi res d sagr ables Fr quenter r guli rement les formations sanitaires et s informer sur les diverses conditions de jouissances de soins Faire passer les informations de la gratuit au sein de la population M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 59 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Bibliographie ANGC Politique g n rale de l Agence Nationale de la Gratuit de la C sarienne ANGC Rapport de la premi re ann e d activit 2009 ANGC Rapport de la deuxi me ann e d activit 2010 ANGC Rapport de la deuxi me ann e d activit 2011 Le Minist re de la Sant la Direction de la Sant Familiale et le Programme d Appui aux Activit s de la Sant de la Reproduction SCEN AFRIK Etude de l offre gratuite des soins aux enfants de moi
69. gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant 3 DEPENSES 3 1 Combien de fois tes vous c saris e 3 2 Dans quelle s structure s avez vous t c saris e et quand 3 3 Aviez vous d j b n ficiez de la gratuit de la c sarienne avant oi won G 3 4 Pour cette c sarienne combien avez vous d pens Facturation de la formation sanitaire o Pour l acte de la c sarienne o Pour les m dicaments o Pour les examens biologiques o Pour la radiologie chographie o Pour le kit accessoire o Pour la carte d acc s AUTOS SOS ne an ee de niaii iiaia 3 4 1 R glement financier Type de paiement de vos prescriptions o Caisse Oui LJ Non O Si oui Combien e Avez vous pris des re us 7 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 67 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant o Paiement mains mains Oui o Non C Si oui e Contre re u ou d charge 7
70. i des m nages ruraux 55 1 Par cons quent le taux d entr e dans la pauvret des m nages non pauvres est sup rieur en milieu rural qu en milieu urbain 16 3 contre 11 9 V 2 Cadre conceptuel Nous y aborderons le concept de l quit en sant et le taux de la c sarienne V 2 1 Le concept de l quit en Sant M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 21 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Ce concept a t d fini selon plusieurs auteurs Dans notre tude nous voquerons la d finition selon l OMS et celle propos e par d autres auteurs V 2 1 1 Equit selon l OMS Selon l Organisation Mondiale de la Sant l quit en sant d signe l absence de diff rences syst matiques et potentiellement rem diables dans un ou plusieurs aspects de la sant parmi la population qui sont d finis socialement conomiquement d mographiquement et g ographiquement OMS 2005 V 2 1 2 Equit selon d autres auteurs Aristote dans l thique Nicomaque livre V chapitre 15 d finit ainsi l quit L quitable tout en tant le juste n est pas le juste selon la loi mais un correctif de la justice l gale La raison en est que la loi est toujours quelque chose de g n ral et qu il y a des cas d esp ce pour lesquels il n est pas poss
71. ible de poser un nonc g n ral qui s y applique avec rectitude L quit est une mise en uvre du principe d galit de sant sur des cas d esp ce et de nombreuses conceptions sont possibles D apr s Carr Hill 1994 l usage est de classer les diff rentes d finitions en deux grands groupes dans le premier l accent est mis sur le financement du syst me de sant quit verticale dans le second sur les soins et l tat de sant quit horizontale Il y a quit verticale quand les personnes qui ont des capacit s contributives in gales assurent une contribution in gale au financement du syst me de sant Autrement dit ceux qui ont les revenus les plus lev s contribuent en fonction de leurs moyens La d finition de l quit horizontale met l accent sur l galit de traitement pour ceux qui ont des besoins de sant gaux Cette d finition de l quit dans le recours au syst me de sant doit tre compl t e par trois autres d finitions propos es par Culyer 1993 galit de d penses par habitant Dans cette approche on compare la consommation de soins entre groupes de la population cat gories socioprofessionnelles r gions en prenant pour r f rence l galit de chaque groupe Par exemple dans l enqu te d cennale sur les soins m dicaux P Mormiche mesure les in galit s de recours aux soins entre cat gories socio professionnelles ou selon le niveau de revenu galit
72. ienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Tableau XXII R partition des infrastructures sanitaires par Zone Sanitaire en 2010 Espace FS AN hospitalo CHD HZ Autres an ses ah en Maternit Confes Offi o ie univer h pitaux p seule sionne cine D p t Sanitaire peas lets seul T sitaire Ile priv Alibori 0 0 3 0 41 16 0 5 0 Atacora 0 3 0 46 5 0 18 1 7 Atlanti 0 0 2 2 65 7 5 1 0 0 que Borgou 1 1 4 1 69 15 11 16 0 Collines 0 0 3 0 50 6 5 0 5 0 Couffo 0 0 2 1 44 4 6 4 4 3 Donga 0 0 2 0 29 7 3 14 1 2 Littoral 2 0 2Y 8 15 2 1 4 0 0 Mono 0 1 2 0 38 2 11 4 5 4 Ou m 0 1 1 0 65 15 0 0 0 0 Plateau 0 0 2 0 36 15 0 0 4 0 Zou 0 1 1 0 59 1 3 0 10 0 B nin 3 5 27 7 557 95 50 44 51 16 Source SGSI DPP 2010 2009 m2010 t 2011 Figure 10 Evolution des taux de c sariennes par zone conomique de 2009 a 2011 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 44 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant VIL2 4 Etat de connaissance sur la gratuite et suggestions Le niveau de vulgarisation de la politique s ajoute la disponibilit des h pitaux agr s dans les d partements et l voluti
73. ienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant EVOLUTION DU TAUX DE CESARIENNE DE 2009 A 2011 2009 2010 2011 Accouchement C sariennes Accouchement C sariennes Accouchement C sariennes D partements Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre Alibori 20 035 Hd 3 6 19 432 627 3 21380 834 3 6 Atacora 18 836 454 24 19 353 581 2 8 21468 732 3 1 Atlantique 29 959 932 3 1 25 135 1037 3 3 27850 1821 5 2 Borgou 29 491 1994 6 8 26 177 2304 7 3 27513 2430 7 3 Collines 15 780 568 3 6 15 666 6011 3 6 15970 785 4 4 Couffo 17 336 365 2 1 16 284 371 2 1 16602 406 2 2 Donga 8 140 1Z2 1 5 11 022 420 3 3 11954 801 5 3 Littoral 24 034 3357 14 15 820 6347 21 1 16965 7455 22 9 CNHU 3 545 1563 44 1 1006 2 1658 44 2 812 Mono 15 326 531 3 5 12503 999 6 5 13177 1264 7 8 Ou m 30 202 1437 4 8 24 147 1423 3 9 26212 251673 Plateau 14 939 478 3 2 11 342 333 2 6 11568 618 4 4 Zou 22 255 27l 12 24 712 1588 5 7 22304 1455 5 3 B nin 249 878 12 788 5 1 219 593 16641 16 2 232963 21117 7 3 Tableau XXXIII Evolution du taux de c sarienne de 2009 22011 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 76 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle
74. instruction semble tre similaire au CNHU comme l HOMEL avec pr dominance des femmes scolaris es 70 environ M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 33 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant c Classes conomiques des femmes Figure n 6 R partition des Classes conomiques Les femmes c saris es sont majoritairement de revenu faible soit 58 d Ant c dents gyn co obst tricaux Figure n 7 Proportion de femmes ayant d j fait la c sarienne avant l tude On rel ve que 89 des femmes de notre tude ont d j fait au moins une fois de la c sarienne dans la l Atlantique et le Littoral M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 34 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Tableau V Proportion de femmes ayant d j b n fici de la gratuit B n fice Fr quence Pourcentage PRIE va Oui 22 21 6 21 6 Non 80 78 4 100 0 Total 102 100 100 B n ficiaires 22 Figure n 8 B n ficiaires de la gratuit Quatre femmes sur cinq n ont pas profit de la gratuit de la c sarienne pendant les trois ans de mise en uvre de la mesure de la gratuit VII 1
75. it de la c sarienne Mobiliser les ressources financi res n cessaires la prise en charge des c sariennes par les h pitaux agr s Suivre et Evaluer les activit s aff rentes la gratuit de la c sarienne Les actions m thodiques mener pour atteindre ces objectifs rel vent de quatre approches strat giques que sont la conception la planification la mobilisation et l valuation Chaque strat gie est d clin e en activit s op ratoires dont l ensemble est constitu de vingt formulations raison de six pour la premi re strat gie quatre pour la troisi me et cinq pour chacune des trois autres Le sch ma repr sentant le cadre logique r sume le contenu de la politique depuis la finalit jusqu aux strat gies Les activit s quant elles sont rassembl es dans un agr gat o une colonne est consacr e chaque strat gie sous laquelle sont r pertori es ses activit s constitutives M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 7 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Tableau Il Cadre logique de la politique de la gratuit de la c sarienne STRUCTURE SCHEMATIQUE DE LA POLITIQUE DE L AGENCE REDWRE LE TALX DE MORTALTE MANAGER LMTIATIVE DE LA GRATUITE DE LA CESARENNE AL BENIN acnvres or ce os e
76. l 40448 Transport transfert 1296 D placements lors du s jour 1768 Examens de laboratoire 8809 Autres d penses 1002 Le co t r siduel est obtenu par la somme des montants des l ments du tableau n 15 CR 79070 40448 1296 1768 8809 1002 132 393 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 37 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant CR 132 393fcfa Le co t r siduel fait 1 3 fois le montant pris en charge par l Etat et environ 5 fois le revenu mensuel par t te du b ninois V11 1 2 2 Co t d opportunit Le co t d opportunit CO se fera par le produit du temps moyen perdu par le revenu moyen par t te du b ninois Ainsi on peut poser CO S jfemme S jconj S jaccomp Rev t te a S jour moyen des femmes Tableau XIII S jour moyen des femmes Observation Total Moyenne VEUEUL AS Ecart type 102 673 6 6 28 9 5 38 Minimum 25 M diane 75 Maximum 0 4 4 6 30 Les femmes s journent en moyenne 6jours dans les h pitaux b S jour moyen des accompagnants Tableau XIV S jour moyen des accompagnants Observation Total Moyenne VEEE Ecart type 102 599 5 87 32 27 5 68 Minimum 25 M diane 75 Maximum 0 4 4 6 30 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESA
77. l est pour vous c est le fruit de vos efforts d assistance fraternelle et de vos pri res inlassables M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 iv Remerciements Mes remerciements vont au prime abord a Dieu le P re Tout Puissant sans qui rien n est possible Merci pour ta mis ricorde et ta providence A ma ch re patrie le B nin pour m avoir fait candidat cette formation par la qualit des enseignements re us dans les diff rentes coles nationales Au Professeur SAMBA Thiam Agr g de Droit Priv l Universit Cheick Anta Diop de Dakar et sa femme pour ses soutiens constants tout le long de cette formation Cher ami vos mots d encouragements ont t la flamme qui a clair mon chemin et mon choix Encore une fois merci A madame GUEZO MEVO Solange pour son assistance financi re spontan e Geste qui m a permis de confirmer ma participation ce cours Merci maman A madame Laure Xavi re Ayoko DOSSEH ton soutien financier sans condition et tes pri res ont t pour moi le t moignage de notre fraternit Merci et que Dieu te rende au multiple A monsieur TCHIBOZO B M Hugues conomiste de la Sant au MS pour ses conseils quant mon engagement dans ce m tier Fofo merci toi A monsieur AGASSOUNON S raphin merci pour tous tes gestes et soutiens depuis la recherche de financement jusqu la fin de cette formation C est la marque de notre amiti
78. l in galit parmi les pauvres est en baisse passant de 0 053 en 2006 0 040 en 2007 Les r sultats par milieu de r sidence indiquent que la pauvret a baiss et ce quel que soit l indice retenu et quel que soit le seuil de pauvret En milieu urbain l incidence de la pauvret mon taire est pass e de 34 79 en 2006 28 31 en 2007 soit une baisse de 6 points environ En milieu rural la baisse est d environ 2 points 36 08 en 2007 contre 38 55 en 2006 Aussi la baisse de la pauvret est elle concomitante avec celle des in galit s Sur la m me p riode l indice d in galit de Gini a recul en passant de 0 53 en 2006 a 0 47 en 2007 Ceci traduit la modification de la distribution des revenus et des d penses de consommation des m nages sur cette p riode On observe tout de m me une dynamique diff renci e selon les communes En effet l analyse comparative des indices de pauvret des deux p riodes au niveau des communes met en vidence des situations qui contrastent avec la r duction de la pauvret observ e au niveau national Cependant l analyse selon l entr e et la sortie de pauvret montre que les m nages urbains se tirent mieux d affaires Sur 100 m nages class s non pauvres en 2006 15 sont devenus pauvres en 2007 En revanche sur 100 m nages pauvres 43 sont rest s pauvres et 57 sont sortis de la pauvret Le taux de sortie de la pauvret des m nages urbains valu 59 5 est sup rieur celu
79. le Trouvez y l expression de mes profondes gratitudes A monsieur Pascal DOSSOU TOGBE Directeur de l ANGC qui depuis les premiers contacts est toujours rest disponible de pr s ou de loin par son humilit exemplaire Votre accompagnement et le souci du respect des proc dures d coles m ont convaincu de l importance de mon choix Merci a vous Directeur Au professeur de SOUZA Jos Chef service qui na m nag aucun effort quant a mon admission dans la CUGO pour les recherches dans le cadre de ce m moire Au Professeur Issifou TAKPARA Chef service adjoint de la CUGO pour sa disponibilit et ses conseils sur l orientation des questions de recherche en sant dans le monde contemporain Je vous en suis reconnaissant Au Professeur Didier Gounou KOMOGUI Chef service M re l H MEL Votre sens de solidarit et humilit que vous avez manifest es mon gard d s les premiers jours et votre attachement l int r t de mon travail suscitent en moi une tr s haute et forte consid ration Professeur je vous en sais gr A Madame Flavienne AINA Chef DGMS HOMEL Madame Gloria Modoukp Gloria SFE et particuli rement Madame Doris GBAGUIDI Sage Femme d Etat pour son implication personnelle dans la rencontre des femmes c saris es a l HOMEL De m me tout le personnel du l H pital A tout le personnel de ANGC et plus particuli rement M Mesmin COCOU pour ta sympathie et ta disponibilit Merci pour la documentation que
80. le notamment en milieu rural M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 24 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Une tude r cente portant sur le taux de c sariennes au niveau mondial r gional et national montre que les taux les plus faibles sont observ s en Afrique 3 5 dans les 49 pays les moins d velopp s les taux vont de 0 4 au Tchad 6 au Cap Vert Avec une moyenne de 2 En fin de compte ce qui importe le plus c est que toutes les femmes qui ont besoin d une c sarienne puissent effectivement en b n ficier Car c est une mesure de l accessibilit et de l utilisation d une intervention obst tricale courante qui permet d viter des d c s maternels et n onatals et de pr venir des complications telles que la fistule obst tricale OMS 2011 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 25 VI Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant M thodologie Nous aborderons dans cette rubrique le type d tude la d finition des variables par objectif VI 1 Type d tude Il s agit d une tude principalement valuative mais qui rev t un aspect descriptif et analytique
81. lit exc dentaire et aux soins de sant et am liorent la qualit de vie de tous les membres de la soci t Ainsi cette tude s inscrit dans la v rification des facteurs d in galit s dans la mise en uvre de la politique de gratuit de la c sarienne et d valuer les poids financiers r siduels pour les m nages afin de permettre une juste et quitable r partition des effets et impacts au profit des populations b ninoises Si cette tude parvient mettre nu les d terminants de cette pr somption d in quit alors elle pourra servir aux autorit s pour prendre les mesures correctives et d assurer une couverture totale du territoire en termes d objectifs et d impacts 11 2 Objectifs de l tude Afin de contribuer l valuation de la politique de la gratuit de la c sarienne cette tude se fixe les objectifs suivants 111 2 1 Objectif g n ral Evaluer les effets de la politique de la gratuit de la c sarienne sur l quit face a cette intervention I11 2 2 Objectifs sp cifiques Plus sp cifiquement elle va 1 Evaluer le co t r siduel de la c sarienne pour la patiente 2 Evaluer l impact sur l quit d acc s de la politique de la gratuit de la c sarienne 3 Evaluer l effet sur l quit d impact 8 Consortium DETERMINE Am liorer l quit en sant par le biais des d terminants sociaux de la sant dans l union europ enne Septembre 2008 M moire pr sent et soutenu
82. lle attribue une pond ration plus importante aux m nages situ s une plus grande distance du seuil de pauvret La prise en compte de la s v rit permet d valuer les conditions de vie des plus pauvres qui ne peuvent pas sortir de la pauvret sans action ou assistance ext rieure M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 64 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Enqu te sur l quit dans la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne en R publique du B nin Dans le cadre de mes recherches pour la r daction de mon m moire de fin d tude pour l obtention d un DESS en Economie de la Sant Je vous serais reconnaissant si vous acceptiez de me consacrer quelques minutes propos de votre situation sociale du d roulement de votre c sarienne et combien elle vous a cout Je vous assure de la confidentialit des donn es et de votre anonymat Vous pouvez vous abstenir de r pondre aux questions pos es et m me arr ter l entretien n importe quel moment Questionnaire m nages 1 IDENTIFICATION ET CARACTERISTIQUES SOCIO ECONOMIQUES 1 1 Identit de l enqu t e 1 2 Niveau d instruction Non alphab tis e L Alphab tis e m aie 0 Primaire o Secondaire ee Oo Universitaire 1 3 Niveau socio conomique Quelle est
83. mps et de moyens ne nous ont pas laiss le choix de parcourir le B nin profond La faible fiabilit des donn es officielles en est une autre Cependant les r sultats issus de notre enqu te peuvent tre g n ralis s tout le pays tout en relativisant les co ts obtenus Cette relativit est due au fait que le plateau technique d ploy dans les autres centres hospitaliers ne valent pas les m mes co ts que les h pitaux o se sont d roul es nos enqu tes encore qu il s agit des centres universitaires qui sont des lieux de recherches scientifiques Les r sultats issus de nos travaux paraissent nous amener dire que la politique de la gratuit de la c sarienne telle que men e n aurait pas am lior les in galit s du syst me de sant L accessibilit financi re et g ographique reste encore un probl me pour certaines couches de la population b ninoise malgr les efforts d ploy s par le gouvernement et les sp cialistes de la sant Les populations ne sont pas suffisamment inform es et surtout sur le contenu exacte de la mesure de la gratuit N anmoins la politique de la gratuit de la c sarienne a permis des avantages certains On note que le temps d attente est presque nul puisque les produits n cessaires lacte op ratoire ne d pendent plus des m nages la qualit des prestations des personnels s est am lior e M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 201
84. n moyenne d environ 1296fcfa avec un maximum de 20000fcfa d Co t moyen de d placements et de repas pendant le s jour Tableau IX Co t moyen de d placements et de repas pendant le s jour Observation Total Moyenne WEES Ecart type 102 180200 17667 1778680 1334 Minimum 25 M diane 75 Maximum 0 1000 1500 2500 6000 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 36 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Notre enqu te a relev que le d placement pendant le s jour des femmes co te en moyenne 17667fcfa avec un cart type de 1334fcfa e Co t moyen des examens de laboratoire Tableau X Co t moyen des examens de laboratoire Observation Total Moyenne VEURE Ecart type 102 898525 8809 259589700 16112 Minimum 25 M diane 75 Maximum 0 0 3250 12000 1194500 Dans les deux h pitaux la moyenne des co ts pour les examens de laboratoire s l ve 8809fcfa f Autres d penses Tableau XI Autres d penses Observation Total Moyenne Variance Ecart type 102 102250 1002 751293 867 Minimum 25 M diane 75 Maximum 0 0 0 0 8700 Les l ments du co t r siduel se r sument dans le tableau Tableau XII Tableau r capitulatif des l ments de co t r siduel El ments de co t Montants moyens fcfa M dicaments 79070 Facturation de l h pita
85. ne se faisant 56400fcfa dont 36400fcfa pour l acte et 20000fcfa pour l anesth sie ce tarif n a pas t r vis Il en est sans doute de m me dans certains h pitaux Mais l HOMEL contrairement au CNHU le kit pour la rachis anesth sie est vendu a 6500fcfa aux femmes au moment o il est gratuit la CUGO et ce n est qu en cas d anesth sie g n rale que la sonde orotrach ale est prescrite aux femmes Toutes ces strat gies ne sont pas de nature accompagner le gouvernement dans ses politiques r duire la pauvret d faut de l radiquer Ainsi pour faire face ces d penses les sources de financement de ces m nages sont multiples et vari s Sur les 102 m nages enqu t s 96 1 ont eu recours au revenu du m nage coupl s avec la contribution des relations hauteur de 28 4 ou cumulativement avec des pr ts proportion de 40 2 heureusement sans int r t Il n existe que 1 qui a fait recours la cession de biens Nous constatons que de tous ces co ts il n y a pas eu de co ts indirects qui risqueraient de perturber la joie qu apporte un nouveau n dans une famille Ces r sultats semblent tre un peu diff rents de ceux obtenus par Borghi et al dans une pareille tude en 2003 Ils ont mis a nus par cette tude aussi bien des co ts directs que des co ts indirects A cela s ajoute les cas d vasions qui m me s ils sont en baisse ont connu une flamb e en 2010 jusqu 429 avant de descendre en 201
86. ne semble pas avantager de la m me fa on toutes les couches de la population b ninoise Cela laisse transpara tre que la mise en uvre de la politique de la gratuit de la c sarienne n a pas am lior l quit du syst me de sant b ninois En somme un effort louable est fait pour r duire la charge financi re li e la c sarienne pour les m nages Mais cet obstacle n est pas supprim Les r sultats obtenus jusque l ne sont pas quitablement r partis pour tous les b ninois Cependant nous esp rons qu avec l av nement du R gime d Assurance Maladies Universelle la barri re financi re sera compl tement lev e et que des efforts suppl mentaires seront faits pour permettre tous les citoyens de b n ficier quitablement de cette politique de gratuit de la c sarienne Mots cl Evaluation quit gratuit de la c sarienne R publique du B nin M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 ii Summary Face refusal of households seeking care for financial reasons kidnappings and escapes of women in health centers aftercare and in view of alarming indicators of maternal and child mortality Benin government has initiated several policies of free health care including exemption of cesarean fees in 2009 Then we chose to assess the issue of equity in relation to the implementation of the policy of cesarean fees exemption in Benin three years later Incidentally
87. nfant sont en jeu les m nages estiment qu il reste encore un poids financier plus important que la part qui est prise en charge par le gouvernement De plus la politique de la gratuit n a pas pu avoir l impact recherch sur les mortalit s maternelle et infantile VIL2 Evaluation de l impact de la politique de la gratuit de la c sarienne sur l quit d acc s VIL2 1 Classement des d partements en zones conomiques Selon les r sultats de notre tude les 6 zones conomiques les plus riches sont dans l ordre d croissant le Littoral l Ou m les Collines la Donga l Atlantique le Zou alors que les 6 derni res dans le m me ordre sont le Plateau le Borgou le Couffo le Mono l Alibori et enfin l Atacora A l exception de la Donga qui occupe la 4 me position les zones conomiques les riches sont toutes situ es dans la moiti Sud du pays Donc le pays pr sente deux paysages conomiques la moiti Sud constituant le bloc le riche et la moiti Nord le bloc abritant les d partements les plus pauvres Alors que le Nord constitue le grenier du pays la main d uvre agricole m rite de b n ficier des actions politiques et sociales Une telle orientation aura une influence tr s positive sur l conomie nationale VIL2 2 Comparaison des cas de rupture de kit en fonction des zones economiques De nos enqu tes il s est r v l que l ANGC a pr positionn des kits dans tous les h pitaux agr s
88. ns de cinq ans et aux femmes enceintes y compris la c sarienne Rapport provisoire OCT 2008 INSAE Enqu te D mographique et Sant B nin 2006 FMI B nin Strat gie de R duction de la pauvret 2011 2015 ISSAM Bennis Gratuit de la c sarienne au Maroc tude de cas de la province de Moulay Yacoub M moire de master en Administration Sanitaire et Sant Publique Management des services de sant INAS Maroc Juillet 2010 94p BEWELI Essotoma Analyse de la fili re de soins obst tricaux dans un nouveau contexte de gratuite des accouchements l h pital Cas de la province de Settat Management des services de sant M moire de master en Administration Sanitaire et Sant Publique Management des services de sant INAS Maroc Juillet 2010 83p RIDDE Valery Equit et mise en uvre des politiques de sant au Burkina Faso L Harmattan 2007 RIDDE Valery Une recension des crits scientifiques sur l abolition des frais aux usagers dans les services de sant en Afrique Universit de Montr al 2009 Jos phine Borghi et al les co ts des soins obst tricaux et leurs cons quences sociales et conomiques pour les m nages Studies in HSO amp P 25 2008 Alain JOURDAIN L quit d un syst me de sant donn es actuelles et perspectives dans le cas fran ais cole Nationale de la Sant Publique Rennes France INSAE EMICoV 2 dition Note sur la pauvret au B nin 2011 OMS Surveillance des Soins Obst
89. nt dans les conditions actuelles entre 15 et 26 milliards de FCFA Pan soit entre 1 5 et 2 5 du budget annuel de l Etat L initiative est toutefois financi rement faisable si les d cideurs en font v ritablement une priorit Elle fait galement ressortir que la faiblesse des effectifs des professionnels requis les faiblesses organisationnelles le sous quipement et l insuffisance de la motivation des prestataires risquent fortement de compromettre le succ s de l initiative Elle a identifi d importantes divergences entre les protocoles th rapeutiques les prix des m dicaments consommables et examens de laboratoire d une formation sanitaire du m me niveau l autre et sugg re d engager la mesure de gratuit sans pr cipitation en prenant une s rie de pr cautions et de mesures pr liminaires d office incontournables dont l harmonisation des protocoles de soins et des tarifs des prestations Elle recommande gt Au Minist re de la Sant de 1 lancer l exercice d harmonisation standardisation des protocoles de soins par niveau de la pyramide des soins 2 lancer l exercice de la standardisation des tarifs applicables pour les m dicaments et consommables les actes le laboratoire par affection et par niveaux de soins M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 12 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique
90. omlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 78 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant VII 1 2 4 Sources de financement des m nages 40 VII 2 Evaluer l impact sur l quit d acc s de la politique de la gratuit de la c sarienne 41 VIL2 1 Indices de pauvret non mon taire par d partement en r publique du B nin 42 VII 2 2 Classement des d partements en zones conomiques 43 VII 2 3 R partition des h pitaux agr s sur les zones ECONOMIQUES s sseeesseseseeeee 43 VII 2 4 Etat de connaissance sur la gratuite et suggestions 45 a Proportion de femmes qui savent que la c sarienne est gratuite 45 b Proportion de femmes inform es selon les lieux de l enqu te cee eeeseeeeteeeeeeeeeees 45 c Sources d information sur la gratuite csicansncsedsnasistaiuouiveenassdanivniinne dosdebitawdtnda es eondestiasineencsiiis 46 d Niveau de vulgarisation de la politique 46 6 S ggestions Ve ceesre eroii i rae E EEE E e a EE ros a E Ee E E 47 f Canal de Seri Sibi ang asco nnccsnasnedcsncvesscoveasncancicesdavinn satiate vonsicnisnadates tentent 47 VIL3 Evaluer l effet sur l quit d impact ss 48 VII IS CDS SION Rd ee ane ie 51 VII 1 Estimation de son effet sur la gratuit effective de l acc s oo eee eeceeeeteeeeteeeeeeees 51 VIL 1 1 Estimation du niveau d atteinte du but vis par
91. on des taux de c sarienne par d partement pour nous permettre de mieux valuer l impact de la politique sur l quit d acc s a Proportion de femmes qui savent que la c sarienne est gratuite Tableau XXIII Proportion de femmes qui savent que la c sarienne est gratuite SAVCESAGRAT Fr quence Pourcentage Pourcentage Cumul Oui 89 87 3 87 3 Non 13 12 7 100 Total 102 100 100 SAVCESAGRAT Saviez vous que la c sarienne est gratuite b Proportion de femmes inform es selon les lieux de l enqu te Tableau XXIV Proportion de femmes inform es au CNHU SAVCESAGRAT Fr quence Pourcentage Pourcentage Cumul Oui 41 84 84 Non 8 16 100 Total 48 100 100 Tableau XXV Proportion de femmes inform es l HOMEL SAVCESAGRAT Fr quence Pourcentage Pourcentage Cumul Oui 47 89 89 Non 6 11 100 0 Total 53 100 0 100 0 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 45 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Au regard des r sultats des trois tableaux qui pr c dent on se compte que plus de 80 des femmes savaient que la c sarienne est gratuite avant de se rendre l h pital c Sources d information sur la gratuite 28 40 18 60 14 70 0 12 70 O 13 70 11 80 Figure 11 Sources d information sur la gr
92. otion de la SN MN Sons pe mmaue 24 V2 Tae C SATIBTIN S sandra nn eiaa E EE Ra neue 24 V 2 2 3 Niveaux acceptables sise 24 VI M thodologie s Set nn une 26 VI 1 D S ee ea a nee TEER 26 VI 2 D finition des Var ADS Diet acsccsctercssssecetarspestentsssscaseadstecsintesmanateenecmaeaeneammneee 26 VLS Collecte des COINS SS AN a mue anne 28 VI 3 1 Le co t de la c sarienne pour la patiente 28 VI 3 2 Les mesures de l impact sur l quit 29 VIA Pr sentation du cadre de l tude Ja 29 VI 4 14 Pr sentation du ltoral ssssssss ss d nr 29 VI4 2 Le choix des h pitaux hs 30 VIS Analyse des donn es AA gGt Sorvdsiasestonccssnsnsecscaesness 30 VI 6 Limites de l tude sinistres 30 Vik R suktatS icsi ai i a ii a a ai a 31 VII 1 Estimer l effet de la politique sur la gratuit effective de l acc s la c sarienne 31 VIL1 1 Caract ristiques sociod mographiques cseeseesceseecceseescseeecseeaeeeeeseeeeeserenees 31 a LAGS moyen des femmes sinus inininnbininnanarenisniineihe 31 b Niveau d instruction des femmes sn 32 Niveaux d instruction stratifies en fonction des lieux d enqu te eee ceeeccseeseeeeeeeceeeeeees 33 VIL 1 2 Co t pour la patiente Co ts directs ss 35 VII 1 2 1 Co tr siduel nine union 35 VIL 1 2 2 Co t d opportunit danois 38 VII 1 2 3 Les statistiques des vasions la CUGO ss 39 M moire pr sent et soutenu par Prince C
93. ous voulez r duire la pauvret il est logique d aider les gouvernements abolir les tarifs de soins Ridde amp Diarra 2009 sous entendu les aider rendre les soins gratuits pour les patients Cette situation tait d j comprise depuis 2006 o plusieurs Organismes et Agences Internationaux ont adopt une position claire de supporter financi rement les gouvernements qui veulent abolir les frais d utilisation des services de sant Les pays en d veloppement sont accompagn s par ces agences pour implanter une strat gie de financement des soins de sant offrant une couverture universelle aux citoyens Yates 2009 111 1 2 Gratuit et acc s la c sarienne au B nin la n cessit d une valuation de la politique men e La sant faisant partie des d terminants du niveau de d veloppement conomique d un pays et compte tenu de son importance dans la lutte contre la pauvret l accent est de plus en plus mis sur l urgence de mettre en place de nouveaux m canismes de financement des soins de sant afin que le recours aux services de sant ne d grade point le pouvoir d achat des populations Le gouvernement de la R publique du B nin soucieux de la sant de sa population et en corr lation avec les OMD a fait des efforts dont les r sultats ne garantissent pas encore l atteinte des OMD Selon l OMS dans un rapport sur la situation sanitaire du B nin on note en 2009 que 77 de la population r sident a moins de
94. r alis e par Borghi en 2008 le co t des m dicaments d un accouchement compliqu repr sente la partie la plus grande du co t total des soins avec un taux moyen de 59 Cette proportion va de 22 au B nin a 71 au Bangladesh Borghi et al 2008 De plus Robitail constate que comme les m dicaments et les solut s ne sont pas toujours disponibles a la pharmacie de l h pital apr s la prescription d une ordonnance les personnes accompagnant le malade doivent aller les chercher et les payer ailleurs Robitail et al 2003 Le co t du transport repr sente une proportion importante des co ts totaux pay s par le patient Il est de 28 au Burkina Faso 25 au nord du Br sil et de 27 au Royaume Uni Ensor amp Cooper rel vent que c est le second l ment de d pense le plus cher pour les patients apr s les m dicaments Ensor amp Cooper 2004 Mais l effet de l obstacle de la distance diminue devant la perception de la gravit de la complication obst tricale et la bonne r putation du prestataire des soins Gabrysch et al 2009 Les cadeaux non officiels ou pourboires peuvent tre donn s au personnel que ce soit parce que les patientes et leurs familles sont satisfaites des soins re us ou cause de la corruption Borghi et al 2008 La demande de r mun ration informelle apparait une pratique tr s r pandue particuli rement dans les pays en d veloppement Ces frais informels peuvent tre substantiels En In
95. r duit l in quit du syst me de sant Table des mati res RESUME ninio iine anna een nent rentrent ii DUCA acd ne ennemie nement iv Remerciements rriorse io innis NEEE nitrate en nee Mid V ACTONYM ES cee de da nd en ane de nes vii Liste des AIS ea nn ee EEEE RERE viii l Contexte g n ral d PAYS Red ne 2 l1 Situation g ographique nm een 2 l2 Sato d MON APS dan a i R E 2 LS Pr sentation du syst me de Sane scccsssscesepssnacssevtnwavenensearenpnnenseuteourmnasbeuneusuelessentneeanvavans 3 Il Pr sentation de la politique de la gratuit de la c sarienne en R publique du B nin 6 Il 1 Institution de la politique D cret n 2008 730du 22D cembre 2008 6 II 2 Politique g n rale de PANGC scaisssc ssessscescinnssntecnsdvna wnedcoavsdan nas eaatlessdavatindcndonsddsnipedsentdasioes 7 II 3 Composition du kit de c sarienne de PANGC s ssesesssssssssssesesesrsreresesrssssssssesesesesrerere 10 II 4 Renouvellement du kit et processus de remboursement des frais de la c sarienne 10 I 5 L Agence Nationale de la Gestion de la C sarienne 11 II 6 Le processus pr alable au d marrage de la politique Etude de l offre gratuite des soins aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes y compris la c sarienne 11 III Probl matique et objectifs de l tude 1h 14 Il 1 Probl matique de l tude tissus 14 1 1 1 Le recouvrement des co ts et l acc s aux soins ss 14 111 1 2 Gratuit
96. r ee rs feel os os eels Source ANGC M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 8 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Tableau Ill Agr gat des strat gies et activit s AGREGAT DES STRATEGIES ET ACTIVITES CONCEPTION PLANIFICATION MOBILISATION EVALUATION C1 R aliser l tat des P1 Identifier les M1 Elaborer les E1 Elaborer le plan lieux sur les directives mesures applicables documents d valuation techniques en usage en management de gt justificatifs des gt dans les structures l ANGC besoins financiers prestataires de la c sarienne C2 Elaborer les A o e sa Pr ss oise ee p surveillance continue orientations g n rales gt directions pour convaincre les gt de l ANGC constitutives de divers partenaires lANGC C3 Elaborer le P3 Etalonner le M3 Surveiller les E3 Organiser le r glement int rieur de temps de mise en proc dures d apport monitoring semestriel l ANGC uvre des mesures gt et d utilisation des de management de fonds PANGC C4 Elaborer les P4 Budg tiser les M4 Former l
97. re de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant VIL2 2 Classement des d partements en zones conomiques Tableau XXI Classement des d partements en zones conomiques selon l indice de pauvret 2011 CONOMIQUES PAUVRETE oS Oe Littoral 20 07 qer Ou m 20 08 g me Collines 22 56 g me Donga 23 75 g me Atlantique 24 28 5 me Zou 27 94 g me Plateau 28 05 7 me Borgou 29 51 g me Couffo 37 2 g me Mono 41 22 10 me Alibori 41 36 11 me Atacora 58 35 1 2 me Source nous m mes Les 2 premiers d partements conomiquement riches savoir le Littoral 20 07 et l Ou m 20 08 sont du Sud alors que les 2 derniers c est dire l Alibori 41 36 et l Atacora 58 35 sont du Nord du pays VIL2 8 R partition des h pitaux agr s sur les zones conomiques Cette partie permet de voir si toutes les zones ou d partements ont eu relativement les m mes chances dans le choix des h pitaux agr s dans la mise en uvre de la politique de la gratuit de la c sarienne A d faut de la carte sanitaire nous nous sommes content s des donn es de l annuaire statistique 2010 Ainsi les infrastructures sanitaires se r partissent tel que pr sent es dans le tableau suivant M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 43 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sar
98. rienne qui sera cr e par d cret pris en conseil des ministres poursuit le m me document en son article 3 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 6 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant 11 2 Politique g n rale de l Agence Nationale de Gestion de la Gratuit de la C sarienne ANGC Cette partie est consacr e au contexte ayant pass en revue les l ments fondamentaux sur lesquels le gouvernement a bas sa vision en cr ant l Agence Nationale de Gestion de la Gratuit de la C sarienne Tout y est pr cis pour entrevoir le contenu de la politique g n rale de cette instance technique charg e de la mise en uvre Les rubriques essentielles vont de la finalit aux activit s en passant respectivement par les objectifs et les strat gies La finalit de cette politique s nonce ainsi R duire le taux de mortalit maternelle et n onatale Il r sulte de ce point de mire l objectif g n ral formul ainsi qu il suit Manager l initiative de la gratuit de la c sarienne au B nin De cet objectif g n ral d coulent quatre objectifs sp cifiques dont les formulations sont les suivantes Concevoir la strat gie de mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin Planifier les activit s aff rentes la gratu
99. s agit de la pr sentation du d partement du Littoral et du choix des h pitaux VI 4 1 Pr sentation du littoral Pr senter le d partement du Littoral se r sume la ville de Cotonou M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 29 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant En effet Cotonou capitale conomique du B nin est situ dans le sud du pays Avec une superficie de 79km et une densit de 11276 habitants au km c est la plus grande ville du B nin C est une ville cosmopolite avec une forte concentration d activit s conomiques politiques administratives et culturelles Sa population en 2011 est estim e environ 890781 habitants avec 259 770 femmes en ge de procr er Une frange non n gligeable de cette population est constitu e par la communaut trang re La ville de Cotonou abrite aussi des populations conomiquement d favoris es qui se regroupent au sein d une sub urbanisation spontan e tr s insalubre L accessibilit de ces populations au syst me sanitaire reste tr s limit e faute de moyens 38 de cette population urbaine vit en dessous du seuil de pauvret VI 4 2 Le choix des h pitaux La mesure de la gratuit se pratique dans 44 h pitaux sur toute l tendue du territoire national Cependant nous allons proc der un choix
100. t par le Togo l Est par le Nig ria et au Sud par l Oc an Atlantique Elle s tend sur une superficie de 114 763 Km On y distingue Trois zones climatiques qui sont au Sud le climat est de type humide avec deux saisons de pluies et deux saisons s ches La temp rature y est lev e et varie entre 24 et 32 C Les pr cipitations varient de 900 a 1480mm an avec une moyenne de 1200mm an au Centre le climat est de type guin o soudanien semi humide avec accentuation de la pluviom trie moyenne 1000 a 1200mm an au Nord le climat est de type tropical semi aride avec un pluviom trie qui varie de 900mm a 1300mm an Deux types de v g tations influenc es fondamentalement par les caract ristiques climatiques les aptitudes p dologiques et l emprise de l homme au Nord et au Centre on trouve la savane avec des for ts galeries qui font de plus en plus place a une savane arbustive au Sud on rencontre la for t dense qui est menac e du fait du d boisement I 2 Situation d mographique Selon les enqu tes d mographiques et les projections de I INSAE la population b ninoise a volu de 1961 2011 de 2 082 511habitants 9 067 076 habitants avec une densit moyenne de 79 habitants par km En 2011 cette population est essentiellement jeune majoritairement rurale soit 56 de la population nationale et se compose de 4 446 877 individus de sexe masculin soit 49 contre 4 620 199 individus de sexe
101. tance de faire payer les femmes dans certains centres agr s Madame Monteiro membre du conseil d administration de l ANGC dans un journal de la place l occasion du bilan des trois ans de la politique Ces faits laissent entrevoir des signes d in quit et un sentiment d loignement de l objectif primaire qu est de lever la barri re financi re faisant obstacle l acc s la c sarienne mais beaucoup pour les m nages pauvres Cette tude cherchera v rifier si la politique de gratuit a rendu gratuit l acc s la c sarienne On s interrogera aussi sur l impact de cette politique sur l quit d acc s cette intervention et si un impact sur la mortalit peut tre rep r Int r t 6 Situation sanitaire du B nin OMS 2009 7 Annuaire Mairie d Abomey Calavi 2011 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 16 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant La sant et l quit ne sont pas seulement des valeurs importantes en elles m mes Elles ont galement une incidence au niveau conomique Les mesures destin es garantir des r sultats de sant plus justes pour tous stimulent les capacit s des gens r aliser leur potentiel et optimisent donc la productivit conomique Elles r duisent galement les co ts li s la morta
102. tard dans le remboursement par l ANGC Que faites vous en attendant que l ANGC vous remboursement pour ne pas arr ter de fonctionner 7 Pensez vous que les services couverts par la politiques suffisent lever les obstacles l acc s la c sarienne aux m nages pauvres 8 Pensez vous que l argent reste la seule barri re d acc s la COSMOS Dies aemrenseLus dieser eee aise 9 La population est elle suffisamment inform e que la c sarienne est gratuite 10 Que proposeriez vous pour mieux atteindre les cibles 11 Que sugg riez vous l ANGC dans la gestion de vos relations dans le cadre de la politique M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 72 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Tableau XXXI Evolution du d c s maternel de 2009 22011 DECES MATERNEL DECES MATERNEL DECES MATERNEL DEPARTEMENT POR 100 000 NV EN POUR 100 000 NV EN POUR 100 000 NV EN 1 OUEME s s PLATEAU ZOU Tableau XXXII Evolution du d c s n onatal de 2009 22011 DEPARTEMENT A DECES NEONATAL POUR DECES NEONATAL 2009 1 000 NV EN 2010 POUR 1 000 NV EN 2011 52 TA OL O UE U M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 73 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sar
103. tement pour une intervention chirurgicale au profit des patients issus du milieu rural Ensor amp Cooper 2004 Les familles pauvres sont les plus susceptibles d avoir besoin d emprunter de l argent Ce sont aussi elles qui auront les plus grandes difficult s rembourser Pour les m nages n ayant pas d pargne ou d acc s aux autres modes de financement les dons de parents ou de membres IV 4 Les in galit s dans l acc s aux soins La persistance de ratios lev s de mortalit maternelle particuli rement en Afrique et les grandes diff rences observ es entre riches et pauvres en ce qui concerne l acc s aux soins obst tricaux et l tat de sant des m res ont attir l attention sur l importance de la r duction des barri res financi res l assistance qualifi e a l accouchement Selon une tude r alis e par Kunst amp Houweling en 2001 il y a aussi des in galit s significatives entre les zones rurales et urbaines et entre les m nages riches et pauvres en termes d utilisation des services et d tat de sant des m res En effet des analyses des donn es des Enqu tes D mographiques et de Sant EDS de plus de 50 pays en d veloppement ont montr qu au plus 34 des accouchements taient pris en charge par du personnel qualifi dans le quintile le plus pauvre des m nages alors que cette proportion atteignait 84 dans le quintile le plus riche Cette diff rence entre quintiles tait la plus grande de toutes l
104. tement rattach s au Ministre le secr tariat G n ral du Minist re les directions centrales et techniques les tablissements hospitaliers de r f rence les organismes sous tutelle les organes consultatifs nationaux et les agences NIVEAU INTERMEDIAIRE Au nombre de 06 raison d une par d partement selon l ancien d coupage territorial les Directions D partementales de la Sant DDS repr sentent le niveau interm diaire du syst me de sant et sont les organes de programmation d int gration et de coordination de toutes les actions de sant au niveau du d partement Elles supervisent les structures de sant des niveaux interm diaire et p riph rique M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 5 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant NIVEAU PERIPHERIQUE Le niveau p riph rique constitue la base de la pyramide sanitaire et compte 34 zones sanitaires r parties sur toute l tendue du territoire national La zone sanitaire repr sente l entit op rationnelle la plus d centralis e du syst me de sant Elle est organis e sous forme d un r seau de services publics de premier contact Maternit s et dispensaires seuls Centres de Sant et des formations sanitaires priv es le tout appuy par un h pital de premi re
105. tion de la c sarienne Historiquement la c sarienne est une intervention chirurgicale pratiqu e dans le but d extraire le foetus par la voie abdominale en cas d impossibilit ou de risque par la voie naturelle ou vaginale OMS Et son efficacit d pendra le plus souvent de sa rapidit particuli rement devant le fait que 80 de la mortalit maternelle est li e des morts obst tricales directes qui r sultent des complications survenant au cours de la grossesse de l accouchement ou durant les premiers jours du post partum et que l accessibilit r duite aux structures de la maternit est la raison fondamentale du niveau lev de cette mortalit dans les pays en d veloppement Hotchkiss et al 2003 V 2 2 2 Taux de c sarienne C est le rapport du nombre d op rations de c sarienne r alis es sur le nombre des accouchements attendus pour une zone g ographique en une p riode donn e Robitail et al 2003 V 2 2 3 Niveaux acceptables Des taux lev s ou tr s bas de c sariennes peuvent tre dangereux mais on ignore quel est le taux optimal Dans l attente d autres recherches les utilisateurs du manuel de l OMS sur les soins obst tricaux et n onatals d urgence pourront continuer utiliser la fourchette de 5 15 A noter que la limite sup rieure de 15 qui est propos e constitue un seuil ne pas d passer L o la mortalit maternelle est lev e le taux de c sariennes a tendance tre faib
106. tion des h pitaux pris en compte dans la mise en uvre de la mesure de la gratuit SGSI DPP MS 2011 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 30 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant De plus faute de moyens et de temps nous ne pourrions conduire cette tude sur toute l tendue du territoire national pour pouvoir passer dans tous les h pitaux retenus dans le cadre de la politique pour toucher du doigt la r alit concernant cette politique Malgr ces limites soulev es les r sultats obtenus pourraient donner une id e des insuffisances au regard de l quit afin d en tirer les le ons n cessaires pour am liorer la politique dans sa mise en uvre Mais d s que les moyens seront disponibles nous recommandons de prendre le temps n cessaire pour mener une tude diagnostique plus profonde de l in quit dans la mise en uvre des politiques de gratuit s au B nin VII R sultats Les r sultats de nos recherches sont pr sent s selon l ordre des objectifs VIL1 Estimer l effet de la politique sur la gratuit effective de l acc s la c sarienne Notre enqu te a port sur une population de 102 femmes c saris es dont 49 au CHNU HKM et 53 l HOMEL VIL1 1 Caract ristiques sociod mographiques a L ge moyen des femmes L g
107. tricaux d Urgence Manuel d utilisation 2011 OMS Guide pour une maternit sans risque le dossier M re Enfant Programme de sant maternelle Division de la sant de la famille Gen ve 1994 OMS El ments essentiels des soins obst tricaux au niveau de recours Gen ve OMS 1992 M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 60 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Les contraintes des malades hospitalis s la maternit de r f rence Niamey Cahier de sant Vol 6 n 6 novembre d cembre 1996 Prural Grossesse et accouchement en Afrique de l ouest vers une maternit moindre risque Vol 11 n 2 sant publique 1999 Dr Souleymane Diallo Repr sentant de l UNICEF au Benin GRATUITE DE LA CESARIENNE AU BENIN Janvier 2010 Dakar Consortium DETERMINE Am liorer l quit en sant par le biais des d terminants sociaux de la sant dans l union europ enne Septembre 2008 Lise ROCHAIX et Sandy TUBERF Equit en Sant apport de l analyse conomique et perspective de recherche Lise ROCHAIX et Sandy TUBEUF Mesures de l quit en sant Fondements thiques et implications Presses de Sciences Po Revue conomique 2009 2 Volume 60 C sarienne au S n gal Couverture de besoins et qualit des services Cahier de Sant
108. ugmentation dans la Donga et le Littoral Cette augmentation est pass e du simple au quintuple dans le zou Ces r sultats sont tr s favorables aux zones conomiques riches au d triment des autres zones Cela pourrait se justifier par le niveau de connaissance qu ont d j les populations de ces localit s sur l utilit et le pronostic vital Les autres tant sous inform es sur les avantages et utilit de la c sarienne Alors que notre tude a r v l que 87 3 des femmes savaient que la c sarienne est gratuite mais malheureusement 28 4 ne lont pas re ues par le biais de canal s r De plus 66 estiment que les populations ne sont pas suffisamment inform es Ainsi 92 ont donc sugg r qu on vulgarise davantage et pour 41 02 en utilisant les sensibilisations dans les formations sanitaires sans oublier que certaines femmes ont propos des sensibilisations de proximit en utilisant les services des crieurs publiques et organisant des s ances dans les arrondissement et communes avec le concours des lus locaux M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 54 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant VILS Effet de la politique de gratuit de la c sarienne sur l quit d impact Les r sultats de notre tude sur certains indicateurs tels que la mortalit maternelle
109. ure l g re et adapt e le remboursement des factures des prestations de soins tout en pr servant l initiative du risque moral Une agence exclusivement r serv e a cette cause conviendrait bien M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 13 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Probl matique et objectifs de l tude Une analyse th matique du recouvrement de co ts et l acc s aux soins puis de la gratuit et l acc s a la c sarienne au B nin nous permettra de d limiter le champ de nos objectifs au cours de cette tude 11 1 Probl matique de l tude 111 1 1 Le recouvrement des co ts et l acc s aux soins Dans la logique des recommandations de l initiative de Bamako de Septembre 1987 organis e sous l gide de l UNICEF et de l OMS dix ans apr s la conf rence d Alma Ata et dans la vision de garantir un niveau de financement suffisant des services de sant la quasi totalit des pays africains ont instaur la tarification des soins par les usagers comme principale modalit de financement de leur syst me de sant Cette politique a tr s t t montr ses limites dans la mesure o les populations de ces pays n ont pas le revenu n cessaire pour assurer les co ts des diff rentes prestations de soins dont elles ont besoin Les femmes et les enfants sont
110. ures en Gestion 9 Existe t il un document de projet Y a t il les rapports des trois ann es de mise en uvre de la politique Par quels moyens ou m canismes collectez vous les dossiers des c sariennes aupr s des formations sanitaires agr es Quels sont les d lais moyens de remboursement des frais aux formations sanitaires selon les d partements Vous arrive t il de conna tre de retard dans le pr positionnement des kits dans les h pitaux quelles sont les dur es moyennes selon les d partements Quelles alternatives leur proposez vous en attendant la disponibilit des kits Par quels m canismes contr lez vous le respect de l application correcte de la politique Sur quelle base avez vous s lectionn les h pitaux inscrits dans le cadre de la politique Ces h pitaux sont ils exhaustifs dans la mise en uvre de la politique ou bien ils sont choisis pour la phase pilote Que faire pour inscrire les autres centres dans la politique Etes vous inform s de ce que les femmes payent lors de leurs passages l h pital 10 Autre M moire pr sent et soutenu par Prince Comlan Eug ne ADJOVI DESS ES CESAG 2011 2012 70 Evaluation de la mise en uvre de la gratuit de la c sarienne au B nin de 2009 2012 la politique a t elle r duit l in quit du syst me de sant Questionnaire prestataires Je vous prie de bien vouloir m accorder une dizaine de minutes pour r pondre
111. us soulignons que le MS n a pas une carte sanitaire disponible ce qui pourrait affecter notre plan de travail Mais en proc dant un croisement nous nous sommes rendu compte qu un effort est fait pour quilibrer la r partition de ces h pitaux Mais notre inqui tude demeure toujours puisque dans certaines zones la distance parcourir pour atteindre un h pital agr reste un probl me C est le cas de Alibori o le transport m dicalis est encore un luxe et que le transport priv commercial n est pas aussi fr quent comme dans le Borgou par exemple de Atlantique littoral et du Ou m Plateau o les formations sanitaires agr s sont concentr s dans les centres urbains Sur 11 FS 8 se trouvent dans le Littoral et 3 dans l Atlantique Au niveau de lOu m Plateau au nombre des 6 FS agr es 3 sont Porto Novo Ou m qui n est qu une commune et les 3 restantes sont r parties dans les autres communes De ce type de distribution il se pose un probl me d accessibilit g ographique donc d quit d acc s VII 2 2 2 La distribution des taux de c sariennes selon les zones economiques Si l on en croit les donn es extraites des annuaires statistiques 2009 2010 2011 voir tableau en annexe on a constat que le taux de c sariennes est rest constant et faible dans les d partements de l Alibori l Atacora l Atlantique le Borgou les Collines le Couffo et dans l Ou m alors qu elle a connu une a
112. usieurs formes Cependant les r sultats peinent se faire sentir Et pire les cibles semblent ne pas b n ficier vraiment des activit s pr vues et des impacts obtenus C est le cas de la R publique du B nin o sur une am lioration tr s timide de la sant globale des b ninois la sant de ceux qui font partie des groupes socio conomiques les plus lev s s am liore un rythme plus rapide aggravant ainsi l cart de la sant entre les diff rentes cat gories socio conomiques La distribution in gale des r sultats de sant et les diff rentes dimensions de pr carit sociale qui les d terminent ne sont ni naturelles ni in vitables Les variations des taux de mortalit et de morbidit par rapport aux diff rentes situations li es la sant travers le pays peuvent tre attribu es des diff rences au niveau des choix politiques effectu s C est cela qui rend in vitables les carts normes en mati re de sant et par la m me in quitables et injustes Cet tat de chose m rite d tre valu et bien document afin de favoriser une am lioration des strat gies de mise en uvre des politiques Une telle am lioration aura l avantage de permettre toutes les couches socio conomiques de jouir pleinement et dans des proportions relativement justes des r sultats effets et impacts de ces politiques C est pour r pondre cet imp ratif que nous avons choisi de baser notre tude sur l valuation de l

Evaluation de la mise en &oelig;uvre de la gratuité de la césarienne au

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