Version 57 RESUME ABREGE DES CARACTERISTIQUES
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1. doigts et le pouce avec leur pouce la base sous l embout buccal 5 Les patients doivent expirer autant que possible puis placer l embout buccal dans leur bouche entre les dents et fermer les l vres autour Signaler aux patients qu ils ne doivent pas mordre l embout buccal 6 Juste apr s avoir commenc inspirer par la bouche travers le dispositif les patients doivent appuyer fermement vers le bas sur le haut de l a rosol pour lib rer le produit tout en inspirant r guli rement et profond ment 7 Pendant qu ils retiennent leur respiration les patients retireront l inhalateur de leur bouche et leur doigt du dessus de l a rosol Les patients retiendront leur respiration autant que cela leur est possible 8 Si les patients doivent prendre une seconde inhalation ils doivent garder l a rosol doseur bien droit et attendre environ 30 secondes avant de r p ter les tapes 3 7 9 Les patients doivent imm diatement remettre le capuchon de l embout buccal dans son orientation correcte en appuyant fermement sur le capuchon jusqu au d clic Le capuchon s embo tera dans sa position cette op ration ne n cessite pas de force excessive IMPORTANT Les tapes 5 6 et 7 ne devront pas tre r alis es dans la pr cipitation Il est important que le patient d bute une respiration aussi lente que possible avant de d clencher son dispositif Le patient devra s entra ner les premi res fois devant un mir2. et l adolescent diminution de la densit min rale osseuse Hypokali mie Hyperglyc mie 6 8 Peu fr quent Rare Peu fr quent Rare Rare Fr quen Peu fr quent Version 57 Troubles psychiatriques Troubles du syst me nerveux Troubles oculaires Troubles cardiaques Troubles respiratoires thoraciques et m diastnaux Troubles de la peau et des tissues sous cutan s Troubles musculo squelettiques et syst miques Anxi t Troubles du sommeil Modifications du comportement incluant hyperactivit psychomotrice et irritabilit principalement chez les enfants D pression agressivit principalement chez les enfants Maux de t te Tremblements Cataracte Glaucome Palpitations Tachycardie Arythmies cardiaques y compris tachycardie supraventriculaire et extrasystoles Fibrillation auriculaire Angine de poitrine Nasopharyngite G ne pharyng e Raucit de la voix dysphonie Sinusite Bronchospasme paradoxal Contusions Crampes musculaires Fractures traumatiques Arthralgies Myalgies 1 Rapport s fr quemment dans les groupes placebo 7 8 Peu fr quent Peu fr quent Rare Fr quence ind termin e Tr s fr quent Peu fr quent Peu fr quent Rare Peu fr quent Peu fr quent Rare Peu fr quent Peu fr quent Tr s fr quent Fr quent Fr quent Fr quent 4 Rare Fr quent Fr quent Fr quent Fr quent
3. intervalle QTc et palpitations Par cons quent l administration concomitante de k toconazole ou d autres inhibiteurs puissants du CYP3A4 devra tre vit e moins que les b n fices ne l emportent sur le risque potentiellement accru d effets ind sirables syst miques d un traitement par du salm t rol 5 8 Version 57 Population p diatrique Les enfants et les adolescents de moins de 16 ans recevant de fortes doses de propionate de fluticasone g n ralement gt 1000 microgrammes par jour peuvent tre particuli rement risque Des effets syst miques peuvent appara tre en particulier lors de traitements fortes doses prescrits sur une longue dur e Les effets syst miques possibles incluent un syndrome de Cushing un tableau cushingo de une insuffisance surr nalienne des crises d insuffisance surr nalienne aigu et un retard de croissance chez l enfant et l adolescent et dans des cas plus rares un ventail d effets psychologiques ou comportementaux y compris hyperactivit psychomotrice troubles du sommeil anxi t d pression ou agressivit La croissance des enfants recevant une corticoth rapie inhal e long terme devra tre r guli rement surveill e La dose de cortico de inhaler doit tre r duite la plus petite dose permettant de maintenir un contr le efficace de l asthme 4 8 Effets ind sirables Comme Seretide contient du salm t rol et du propionate de fluticasone on pe
4. patients tr s s v rement atteints VEMS lt 30 des valeurs pr dites taient plus risque de pneumonie et ce ind pendamment du traitement Les m decins doivent rester vigilants au d veloppement possible d une pneumonie ou d autres infections des voies respiratoires inf rieures chez les patients atteints de BPCO tant donn que les signes cliniques de ces infections se superposent souvent avec ceux d une exacerbation Lorsqu un patient atteint de BPCO s v re pr sente une pneumonie le traitement par Seretide doit tre revu Des donn es provenant d une tude clinique grande chelle tude SMART Salmeterol Multi Center Asthma Research Trial semblent indiquer que les patients afro am ricains pr sentent un risque accru d v nements respiratoires graves ou d volution fatale lorsqu ils utilisent du salm t rol par rapport au placebo On ignore si ceci est d des facteurs pharmacog n tiques ou d autres facteurs On demandera donc aux patients d origine noire africaine ou afro antillaise de poursuivre le traitement mais de consulter un m decin si les sympt mes d asthme restent non contr l s ou s aggravent au cours de l utilisation du Seretide L utilisation concomitante de k toconazole par voie syst mique augmente de mani re significative exposition syst mique au salm t rol Cela peut conduire une augmentation de l incidence des effets syst miques par exemple prolongation de l
5. Fr quent Version 57 2 Rapport s tr s fr quemment dans les groupes placebo 3 Rapport s sur une p riode de 3 ans dans une tude BCPO 4 Voir rubrique Mises en garde sp ciales et pr cautions d emplor Description d effets ind sirables s lectionn s Des effets secondaires li s aux propri t s pharmacologiques du b ta 2 mim tique tels que tremblements palpitations et maux de t te ont t rapport s Ils sont le plus souvent transitoires et diminuent avec la poursuite du traitement D la pr sence de propionate de fluticasone une raucit de la voix et une candidose muguet buccale et pharyng e peuvent survenir chez certains patients Elles peuvent tre r duites par le rin age de la bouche l eau apr s utilisation de Seretide Les candidoses symptomatiques peuvent tre trait es par antifongiques locaux tout en continuant le traitement par Seretide Population p diatrique Les effets syst miques possibles incluent le Syndrome de Cushing un tableau cushingo de une inhibition de la fonction surr nale et un ralentissement de la croissance chez l enfant et chez l adolescent voir rubrique Mises en garde sp ciales et pr cautions d emplor Les enfants peuvent galement tre sujets de l anxi t des troubles du sommeil et des modifications comportementales y compris de l hyperactivit et de l irritabilit TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCH GlaxoSmithKline Pharmaceutic
6. PP Version 57 Seretide a rosol 25 50ugx120 doses 38 64 Seretide a rosol 25 125ug x 120 doses 48 96 Seretide a rosol 25 250ug x 120 doses 63 97 RESUME ABREGE DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT Veuillez vous r f rer au R sum des Caract ristiques du Produit pour une information compl te concernant l usage de ce m dicament DENOMINA TION DU MEDICAMENT Seretide 25 microgrammes 50 microgrammes dose suspension pour inhalation en flacon pressuris BE220683 Seretide 25 microgrammes 125 microgrammes dose suspension pour inhalation en flacon pressuris BE220692 Seretide 25 microgrammes 250 microgrammes dose suspension pour inhalation en flacon pressuris BE220701 Classe pharmacoth rapeutique Adr nergiques et autres m dicaments pour les syndromes obstructifs des voies a riennes COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque dose unitaire de Seretide contient 25 microgrammes de salm t rol sous forme de xinafoate de salm t rol et 50 125 ou 250 microgrammes de propionate de fluticasone d livr e partir de la valve du flacon Soit 21 microgrammes de salm t rol et 44 110 ou 220 microgrammes de propionate de fluticasone d livr s partir du pulv risateur dose d livr e Indications th rapeutiques Seretide est indiqu en traitement continu de l asthme dans les situations o l administration par voie inhal e d un m dicament associant un cortico de et un bronchodilatateur b ta 2 ag
7. als s a n v Site Apollo Avenue Pascal 2 4 6 B 1300 Wavre DATE D APPROBATION DU TEXTE A Date de derni re mise jour du r sum des caract ristiques du produit 05 2013 B Date de l approbation du r sum des caract ristiques du produit 04 2013 v57 MODE DE DELIVRANCE M dicament soumis prescription m dicale 8 8
8. cale une infection ou toute diminution rapide de la posologie Le tableau clinique est g n ralement atypique pouvant comprendre anorexie douleur abdominale perte de poids fatigue maux de t te naus es vomissements hypotension troubles de la conscience hypoglyc mie et convulsions En cas de stress ou lorsqu une intervention chirurgicale est pr vue une corticoth rapie de suppl mentassions par voie g n rale peut tre n cessaire L absorption syst mique de salm t rol et de propionate de fluticasone s effectue essentiellement par les poumons Comme l utilisation d une chambre d inhalation associ e un a rosol doseur peut augmenter la dose de m dicament d livr e aux poumons il convient de noter quececi peut ventuellement entra ner une augmentation du risque d effets secondaires syst miques Les donn es de pharmacocin tique portant sur l administration d une dose unique ont montr que exposition syst mique au salm t rol et au propionate de fluticasone peut tre augment e voire doubl e en cas d utilisation d une chambre d inhalation AeroChamber associ e l a rosol doseur par rapport une chambre d mhalation Volumatic L administration de propionate de fluticasone par voie inhal e favorise la diminution du recours aux cortico des oraux pour traiter l asthme mais elle ne pr vient pas le risque d apparition d une insuffisance surr nalienne lors du sevrage des patients trait s au lon
9. e exposition syst mique en cas d utilisation de la chambre d mhalation AeroChamber Plus par rapport la chambre d inhalation Volumatic voir rubrique Mises en garde sp ciales et pr cautions d emplor Il faut apprendre aux patients comment utiliser et entretenir correctement leur inhalateur et la chambre d inhalation La technique d imhalation des patients doit tre contr l e pour garantir une lib ration optimale du m dicament inhal dans les poumons Les patients doivent continuer utiliser une chambre d inhalation de m me type car le passage une chambre d inhalation d un autre type peut entra ner des modifications de la dose d livr e aux poumons voir rubrique Mises en garde sp ciales et pr cautions d emploi 2 8 Version 57 Apr s l introduction d une chambre d mhalation ou un changement de chambre d nmhalation il faut toujours re titrer la dose jusqu atteindre la plus petite dose efficace Populations risque Il n y a pas lieu d ajuster les doses chez les patients g s ou atteints d insuffisance r nale Aucune donn e n est disponible concernant l utilisation de Seretide chez les patients atteints d insuffisance h patique Mode d emploi Il convient d informer les patients sur les modalit s de fonctionnement de l a rosol doseur voir notice Durant l inhalation le patient doit de pr f rence se tenir assis ou debout L a rosol a t c
10. ement avant instaurer un traitement par une association fixe chez des patients atteints d asthme s v re Enfants de 4 ans et plus Deux inhalations de 25 microgrammes de salm t rol et 50 microgrammes de propionate de fluticasone 2 fois par jour Chez l enfant la dose maximale de propionate de fluticasone par voie mhal e qui est pr conis e est de 100 microgrammes 2 fois par jour Il n y a aucune donn e disponible concernant l utilisation de Seretide chez les enfants de moins de 4 ans Les enfants en dessous de 12 ans peuvent prouver des difficult s synchroniser la d livrance d une dose de l a rosol et l inspiration L utilisation d une chambre d mhalation avec l a rosol est recommand e chez les patients qui ont qui sont susceptibles d prouver des difficult s coordonner l inspiration et la d livrance de la dose Une tude clinique r cente a d montr que les enfants utilisant une chambre d inhalation obtenaient une exposition au m dicament similaire celle observ e chez des adultes n utilisant pas de chambre d inhalation ou chez des enfants utilisant le Diskus ce qui confirme le fait que les chambres d inhalation permettent de compenser une mauvaise technique d utilisation de l a rosol On peut utiliser la chambre d inhalation Volumatic ou la chambre d inhalation AeroChamber Plus en fonction des directives nationales Il existe des donn es limit es montrant une augmentation d
11. ent et une th rapeutique alternative si n cessaire La corticoth rapie inhal e peut entra ner des effets syst miques en particulier lors de traitements fortes doses au long cours La survenue de ces effets reste cependant moins probable qu au cours d une corticoth rapie orale Il peut tre observ un syndrome de Cushing un tableau cushingo de une inhibition de la fonction surr nale une diminution de la densit min rale osseuse unecataracte et un glaucome et dans des cas plus rares un ventail d effets psychologiques ou comportementaux y compris hyperactivit psychomotrice troubles du sommeil anxi t d pression ou agressivit particuli rement chez les enfants En cons quence il est important que le patient soit suivi r guli rement et que la dose de corticost ro de soit r duite la dose minimale conduisant un contr le efficace de l asthme 4 8 Version 57 L administration prolong e de doses lev es de cortico des par voie inhal e peut provoquer une inhibition de la fonction surr nalienne en favorisant la survenue d une insuffisance surr nalienne aigu Des cas d inhibition de la fonction surr nalienne et d msuffisance surr nale aigu s ont galement t tr s rarement d crits avec des doses de propionate de fluticasone comprises entre 500 et 1000 microgrammes Les crises d insuffisance surr nalienne peuvent tre d clench es par un traumatisme une intervention chirurgi
12. g cours par une corticoth rapie orale Ce risque existe galement chez les patients ayant re u de fortes doses de cortico des en urgence Le risque de persistance d une inhibition des fonctions surr naliennes doit rester pr sent l esprit dans les situations d urgence et ou susceptibles de d clencher un tat de stress Une corticoth rapie substitutive adapt e devra tre envisag e Un avis sp cialis peut tre requis Le ritonavir peut augmenter consid rablement les concentrations plasmatiques du propionate de fluticasone Par cons quent moins que le b n fice attendu pour le patient ne l emporte sur le risque d effets syst miques de la corticoth rapie il convient d viter de les administrer de fa on concomitante Le risque d effets syst miques de la corticoth rapie est galement augment en cas d administration concomitante de propionate de fluticasone avec d autres inhibiteurs puissants de CYP3A Une tude d une dur e de 3 ans men e sur des patients souffrant de BPCO Bronchopneumopathie Chronique Obstructive a montr une augmentation du nombre de cas rapport s d infection des voies respiratoires inf rieures notamment de pneumonies et de bronchites chez les patients trait s par Seretide par rapport au placebo voir la rubrique Effets ind sirables Dans une tude d une dur e de trois ans les patients plus g s les patients ayant un indice de masse corporelle plus bas lt 25kg m et les
13. important de suivre r guli rement les patients au fur et mesure de la diminution du traitement Il faut utiliser la plus petite dose efficace de Seretide voir rubrique Posologie et mode d administration Le traitement par Seretide ne devra pas tre interrompu brusquement Comme d autres cortico des destin s tre administr s par voie inhal e Seretide doit tre utilis avec pr caution chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire Dans de rares cas Seretide peut occasionner des arythmies cardiaques comme de la tachycardie supraventriculaire des extrasystoles et de la fibrillation auriculaire ainsi qu une faible diminution transitoire du taux s rique de potassium des doses th rapeutiques lev es Seretide doit tre utilis avec prudence en cas de maladies cardiovasculaires s v res de troubles du rythme cardiaque de diab te de thyr otoxicose de hypokali mie non corrig e ou chez les patients pr dispos s pr senter des taux de potassium s rique faibles Des augmentations de la glyc mie ont t tr s rarement rapport es voir rubrique Effets ind sirables Ceci doit tre pris en compte lors de la prescription des patients diab tiques Comme avec d autres produits mhal s l augmentation du sifflement bronchique t moignant d un bronchospasme paradoxal la suite de l mhalation doit conduire l arr t imm diat du traitement par Seretide un examen clinique du pati
14. nt initiation pendant une courte p riode d essai chez des adultes et adolescents ayant un asthme persistant mod r d fini par l existence d une symptomatologie diurne l utilisation quotidienne d un traitement symptomatique de secours et une obstruction bronchique mod r e s v re et chez qui il est essentiel d obtenir un contr le rapide de l asthme Dans ces cas la dose initiale recommand e est de deux inhalations de 25 microgrammes de salm t rol et 50 microgrammes de propionate de fluticasone deux fois par jour Lorsque le contr le de l asthme est obtenu le traitement doit tre r valu afin d envisager la r duction du traitement un cortico de inhal seul I est important de suivre r guli rement les patients au fur et mesure de la r duction du traitement Il n a pas t tabli de b n fice vident de Seretide utilis en traitement d initiation par rapport un traitement inhal par propionate de fluticasone seul lorsque 1 2 deces crit res de s v rit ne sont pas pr sents Dans la majorit des cas le traitement de premi re intention demeure l administration de cortico des mhal s seuls Seretide n est pas destin au traitement de premi re intention de l asthme l ger Le dosage 25 microgrammes 50 microgrammes de Seretide ne convient pas aux adultes et aux enfants atteints d asthme s v re la dose appropri e de cortico des inhal s devra tre ajust e individuell
15. oir S il voit un peu de fum e sortir du haut de l a rosol doseur ou la commissure des l vres il doit alors recommencer partir de l tape 2 Les patients doivent penser au remplacement de l a rosol doseur lorsque le compteur affiche le nombre 020 Le compteur s arr tera 000 lorsque toutes les mhalations auront t utilis es L a rosol doseur doit tre remplac lorsque le compteur affiche 000 Les patients ne doivent jamais essayer de modifier les chiffres sur le compteur ou de d tacher celui ci de la cartouche m tallique Le compteur ne peut pas tre remis z ro et reste en permanence attach la cartouche Nettoyage 3 8 Version 57 Il est conseill de nettoyer votre a rosol doseur au moins une fois par semaine 1 Retirer le capuchon de l embout buccal 2 Ne pas retirer la cartouche de son adaptateur en plastique 3 Essuyer l int rieur et l ext rieur de l embout buccal et de l adaptateur en plastique avec un tissu ou un mouchoir propre et sec 4 Remettre le capuchon de l embout buccal dans son orientation correcte Le capuchon s embo tera dans sa position cette op ration ne n cessite pas de force excessive NE PAS METTRE LA CARTOUCHE EN METAL DANS L EAU Contre indications Seretide est contre indiqu chez les patients pr sentant une hypersensibilit aux substances actives ou l excipient Mises en garde sp ciales et pr cautions d emploi Seretide ne d
16. oit pas tre utilis pour le traitement des sympt mes aigus d asthme qui n cessitent un traitement par un bronchodilatateur action rapide et de courte dur e Le patient sera inform qu il doit avoir en permanence sa disposition son m dicament destin tre utilis en cas de crise d asthme Les patients ne peuvent pas d buter un traitement par Seretide au cours d une exacerbation ni au cours d une aggravation significative ou d une d t rioration aigu de l asthme Des v nements ind sirables graves li s l asthme et des exacerbations peuvent se produire au cours d un traitement par Seretide On demandera aux patients de poursuivre le traitement et de consulter un m decin si les sympt mes d asthme ne sont pas contr l s ou s ils aggravent apr s l instauration du traitement par Seretide Une augmentation de l utilisation de bronchodilatateurs action rapide et de courte dur e pour traiter les sympt mes d asthme est le signe d une d t rioration de la maladie Dans ce cas le patient devra consulter son m decin Une d t rioration soudaine et progressive du contr le de l asthme peut mettre en jeu le pronostic vital et par cons quent n cessite une consultation m dicale urgente Il conviendra alors d envisager une augmentation de la corticoth rapie D s que les sympt mes d asthme sont sous contr le on peut envisager de r duire progressivement la dose de Seretide Il est
17. on u pour un usage en position verticale V rification du fonctionnement du dispositif Avant la premi re utilisation afin de v rifier le bon fonctionnement du dispositif lib rer des bouff es de produit dans l air jusqu ce que le compteur indique 120 doses Pour cela apr s avoir retir le capuchon de l embout buccal en exer ant une pression l g re de chaque cot tenir l a rosol doseur entre les doigts et le pouce le pouce se trouvant la base en dessous de l embout buccal bien agiter Pinhalateur et presser sur la cartouche Il convient d agiter l a rosol doseur juste avant chaque pulv risation Si le dispositif n a pas t utilis depuis une semaine ou plus retirer le capuchon de lembout buccal le patient doit bien agiter l inhalateur et lib rer deux bouff es de produit dans Pair Chaque fois que l a rosol est d clench le nombre de doses est d compt Utilisation de l a rosol 1 Les patients doivent retirer le capuchon de l embout buccal en exer ant une pression l g re de chaque cot 2 Les patients doivent v rifier l int rieur et l ext rieur de l inhalateur y compris de l embout buccal pour v rifier l absence de corps trangers 3 Les patients doivent bien agiter l a rosol afin d liminer des corps trangers ventuels et de m langer le contenu de l inhalateur de fa on homog ne 4 Les patients doivent tenir l a rosol bien droit entre les
18. oniste de longue dur e d action est justifi e chez des patients insuffisamment contr l s par une cortcoth rapie inhal e et la prise d un bronchodilatateur b ta 2 agoniste de courte dur e d action par voie mhal e la demande ou chez des patients contr l s par l administration d une corticoth rapie inhal e associ e un traitement par b ta 2 agoniste de longue dur e d action par voie inhal e Posologie et mode d administration Voie inhal e uniquement Il conviendra d informer le patient que pour observer un effet optimal du traitement Seretide doit tre administr quotidiennement m me lorsque les sympt mes sont am lior s Le m decin devra v rifier r guli rement que le dosage prescrit de Seretide est bien adapt l tat clinique du patient Le dosage ne sera modifi que sur avis m dical Il convient de toujours rechercher la posologie minimale efficace Lorsque les sympt mes sont contr l s par la plus faible posologie recommand e en deux prises par jour Padministration d un cortico de inhal seul sera alors envisag e Il pourra tre galement envisag de r duire la posologie de Seretide une prise par jour si le m decin estime n cessaire de maintenir un traitement par b ta 2 mim tique longue dur e d action pour le contr le des sympt mes En cas de prise journali re unique si la pr dominance des sympt mes est nocturne Seretide sera administr le soir si elle est di
19. urne Seretide sera administr le matin Le dosage de Seretide qui sera prescrit au patient devra correspondre la dose de propionate de fluticasone adapt e la s v rit de son asthme Il convient de souligner que le dosage Seretide 25 microgrammes 50 microgrammes dose n est pas adapt au traitement de l asthme s v re de l adulte et de l enfant Chez les sujets asthmatiques le propionate de fluticasone FP est aussi efficace que les autres cortico des administr s par voie inhal e environ la moiti de la dose quotidienne Par exemple 100 microgrammes de propionate de fluticasone sont approximativement quivalents 200 microgrammes de dipropionate de b clom tasone BDP formulation avec CFO ou de bud sonide Si les dosages disponibles de cette association fixe ne r pondent pas aux n cessit s pour ajuster les 1 8 Version 57 posologies en fonction de l tat du patient b ta 2 agonistes et ou cortico des devront tre prescrits individuellement Posologie pr conis e Adultes et adolescents de 12 ans et plus Deux inhalations de 25 microgrammes de salm t rol et 50 microgrammes de propionate de fluticasone 2 fois par jour ou Deux inhalations de 25 microgrammes de salm t rol et 125 microgrammes de propionate de fluticasone 2 fois par jour ou Deux inhalations de 25 microgrammes de salm t rol et 250 microgrammes de propionate de fluticasone 2 fois par jour Seretide peut tre envisag en traiteme
20. ut s attendre rencontrer le type et la gravit des effets ind sirables associ s chaque compos Aucun effet ind sirable nouveau n est apparu lors de l administration conjointe des deux principes actifs dans la m me formulation Les effets secondaires associ s au salm t rol et au propionate de fluticasone sont cit s ci dessous list s par classe organique et par fr quence Les fr quences sont d finies en tr s fr quent gt 1 10 fr quent gt 1 100 et lt 1 10 peu fr quent 21 1000 et lt 1 100 rare gt 1 10000 et lt 1 1000 et fr quence ind termin e ne peut tre estim e sur base des donn es disponibles Les fr quences sont issues des essais cliniques L incidence correspondante dans le bras placebo n a pas t prise en consid ration Infections et Candidose buccale et pharyng e Fr quent Infestations Pneumonie Fr quent Bronchite Fr quent Troubles du syst me immunitaire R actions d hypersensibilit type de Troubles endocriniens Troubles du m tabolisme et de la nutrition R actions cutan es d hypersensibilit Angi d me principalement d me facial et oropharyng Sympt mes respiratoires dyspn e Sympt mes respiratoires bronchospasme R actions anaphylactiques y compris un choc anaphylactique Syndrome de Cushing un tableau cushingo de inhibition de la fonction surr nalienne ralentissement de la croissance chez l enfant
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