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Troubles périnéo-sphinctériens et rééducation périnéale

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1. 33 2 R sultats 35 TROISIEME PARTIE Vers une information adapt e 55 L LL 1 7 1 Connaissances des patientes D un T ak EA A AR EN LL L 1 1 Profil de la population tudi e 57 D D un co 1 2 Les troubles p rin o sphinct riens LILI LLILILILLILLILLILIL LI LL 2 1 3 Le p rin c 6l LILI 1 4 La r ducation p rin ale 62 1 z 2 Echanges avec les sages femmes 6 kah 2 1 Lors des s ances de pr paration la naissance et la parentalit 63 z z 2 2 Durant la grossesse lors des consultations en urgence 63 2 3 Lors de la surveillance en post partum imm diat en salle de naissance 64 JL LOT F AR LOL 2 4 Lors du s jour en suites de couches 64 3 Confrontation entre les deux types de donn es pr c dentes 65 RS RE AR RS AE 3 1 Les troubles p rin o sphinct riens 65 HO LOL OH OL HE OL LH EL EL
2. 6 Parit Ant c dent R ducation Fr quence p rin ale ANT PI 0 5 faite 1 fois par semaine 4 5 non faite 1 fois par semaine Tableau Troubles urinaires apr s 7 mois de grossesse parmi les Il pares Parmi les 3 n E R ducation Fr quence des Parit Ant c dent p rin ale troubles AN 4500g et 1 fois par 42008 semaine AN 3980g et apr s 2 me 1 fois par 3580 E S grossesse semaine Forceps pour ler nie aps accouchement 1 2 fois par chaque et E S pour les 2 semaine accouchement accouchements Tableau Troubles urinaires apr s 7 mois de grossesse parmi les 40 Troubles urinaires abord s pendant la grossesse Le sujet a t il t abord pendant la grossesse Figure 11 Sur les 40 patientes interrog es 13 ont affirm que le sujet avait t abord pendant la grossesse Parmi les patientes ayant ressenti des fuites urinaires avant 6 mois de grossesse 5 Spontan ment 2 ont inform les personnes qui suivaient leur grossesse qu amp lles ressentaient des fuites urinaires lors des consultations pr natales On leur a r pondu qu l n avait rien de grave gt et qu lles lt feraient de la r ducation p rin ale apr s leur accouchement Parmi les patientes ayant ressenti des fu
3. e Ne pas faire de sport avant d avoir effectuer la r ducation p rin ale quitation jogging abdominaux Pour toutes informations compl mentaires n h sitez pas demander conseil votre sage femme ou votre gyn cologue obst tricien Document r alis par LECUIVRE Solenne Dans le cadre de son m moire de fin d tude de sage femme MARS 2010 INFORMATION TROUBLES P RIN O SPHINCT RIENS ET R DUCATION P RIN ALE Il s agit d un ensemble de muscles ligaments et membranes formant une sorte de hamac qui sont situ s dans le petit bassin Les fonctions du p rin e sont essentiellement de soutenir les organes vessie vagin rectum et de permettre d liminer urines selles Espace superficiel du p nin e de la femme Le p rin e f minin La grossesse et l accouchement vont provoquer un rel chement du p rin e La c sarienne n a aucun effet pr ventif du fait du poids du f tus sur le p rin e durant toute la grossesse Il est possible d avoir des difficult s pour retenir ses urines ses gaz et ou ses selles Si vous ressentez ces troubles dit p rin o apr s votre grossesse informez en votre m decin traitant votre sage femme ou votre m decin gyn cologue obst tricien nstances toux ternuement port de charges lourdes rire et efforts violents LA REEDUCATION PERINEALE L
4. LL LT LL 1 7 3 4 Apparition des dysfonctions sexuels Ds ni 3 5 Douleurs du p rin e 22 2 Ds 3 6 Cons quences tardives les prolapsus 3 7 Autres cons quences atteinte du rachis de la ceinture pelvienne et de Z 2 la sangle abdominale 22 2 Z 4 R ducation du plancher pelvien 24 2L 7 4 1 R ducation p rin ale d s la grossesse 24 4 2 Int r t de la r ducation p rin ale dans le cadre du post partum 25 4 3 Prise en charge de la r ducation dans le cadre du post partum 25 4 4 Techniques de r ducation dans le cadre du post partum 28 5 Informations dispens s aux patientes pendant la grossesse et le post partum 29 1 7 z z z 5 1 G n ralit s 29 L Z 7 5 2 Informations durant la grossesse 30 1 7 z 5 3 Informations lors du s jour en suites de couches 30 DEUXIEME PARTIE Enqu te et R sultats 32 z 1 Pr sentation de l amp tude
5. Une majorit des patientes interrog es constat qu l existait un rel chement musculaire p rin al apr s une grossesse et apr s un accouchement 2 6 Facteurs favorisants une atteinte p rin ale 2 6 1 Constipation 2 6 1 1 Constipation en dehors de la grossesse Parmi les 40 patientes 14 patientes sont constip es habituellement en dehors de la grossesse 46 2 6 1 2 Constipation pendant la grossesse Constipation constat e pendant la grossesse Parmi les 40 patientes 16 ont ressenti une constipation pendant leur grossesse 11 patientes affirment avoir t constip e pendant leur grossesse mais 1 tre galement habituellement 4 patientes signalent avoir t constip e pendant leur grossesse et ne pas l tre d rdinaire A on remarque que 3 patientes constatent tre constip es habituellement mais de ne pas I amp voir t pendant leur grossesse La constipation est donc plus importante pendant la grossesse qu amp n dehors Constipation abord e pendant la grossesse Le sujet a il t abord pendant la grossesse Figure 13 Parmi les 40 patientes six ont abord le probl me de la constipation avec un professionnel Ainsi les 6 patientes ont utilis un traitement m dical contre constipation pendant leur grossesse 3 d ntre elles ont re u des conseils afin de modifier leur r gime alimentaire plus d amp au plus de l gumes 2 6 1 3 Constipation pendant le
6. o Dans quelles circonstances o Avez vous pu changer avec un professionnel ce sujet Oui Non Si oui Que vous a t il r pondu En quoi cela vous a t il aid Quelles modifications avez vous mis en place Constipation e Avez vous ressentis des difficult s aller la selle apr s I amp ccouchement Oui Non e avez vous averti la sage femme Oui Non e Que vous a t elle propos Changement de position Modifier le moment de la journ Traitement Autres gt Quel s traitement s vous a t elle prescrit XI Hygi ne de vie e Vous a t on transmis des informations par rapport au port de charges lourdes Oui Non Si oui Savez vous pour quelle s raison s e Est ce que 1 vous a conseill de rester plut t debout ou assise Oui Non Si savez vous pour quelle s raison s e Vous a t on conseill une alimentation particuli re Oui Non Si oui savez vous pour quelle s raison La r ducation p rin ale lt L tilit de la r ducation p rin ales t elle t abord pendant la grossesse et les suites de couches Oui Non Si Par quel s professionnels Dans quelles circonstances quoi la r
7. Le biofeedback est une m thode de r ducation utilisant une r tro information externe Son but est la prise de conscience s amp git d amp pprendre ou de r apprendre la contraction volontaire des muscles pelviens Le biofeedback n est pas une m thode de renforcement musculaire Son objectif est donc de modifier une r ponse physiologique inadapt e ou de faire acqu rir une nouvelle r ponse physiologique Cette technique utilise le plus souvent une sonde vaginale usage unique ou usage personnel C est en d but de r ducation que le temps consacr au biofeedback se doit d tre important Lorsque la prise de conscience est acquise son int r t se limite au contr le occasionnel 4 4 3 Electrostimulation ou stimulation lectrique fonctionnelle Le courant lectrique est appliqu au contact de la muqueuse vaginale au moyen lectrode m tallique Ce courant est utilis titre th rapeutique afin de stimuler la contraction musculaire par le biais activation des nerfs gouvernant les muscles C amp st un traitement non douloureux et lt passif Une sonde vaginale est galement n cessaire 28 Deux types d amp ction sont le plus souvent recherch es e L ction excito motrice la stimulation lectrique renforce directement le plancher p rin al par action sur les fibres musculaires e L ction antalgique ils sont int ressants dans le post partum pour les patientes pr sentan
8. Les consultations pr natales Ce temps constitue un moment d amp change important entre la patiente et le praticien qui suit la grossesse On pourrait envisager que le praticien interroge spontan ment ses patientes sur la pr sence de troubles p rin o sphinct riens et de constipation chaque consultation Un espace de r ponse pourrai tre pr vu cet effet au niveau du dossier m dical de la patiente Ainsi il pourrait tre envisager que 1 transmette une plaquette d nformation ce sujet lors des consultations Annexe VIII Le but en est non pas d ntervenir d amp mbl e mais de permettre aux femmes de s amp xprimer si elles le souhaitent en tant leur coute 4 1 4 Les s ances de pr paration la naissance et la parentalit Ces s ances semblent tre un des moments les plus favorables pour informer les patientes sur I amp nsemble des muscles que constituent le p rin e les m canismes par lesquels il est atteint au cours de la grossesse et enfin comment rem dier ces modifications physiologiques incontournables Durant ses s ances les patientes ont un interlocuteur comp tent pour r pondre leurs interrogations si elles les expriment Il semble important d amp ssayer faire participer toutes les femmes enceintes quelque soit leur parit En effet avec les diff rentes m thodes de pr paration la naissance et la parentalit en piscine en sophrologie la prise en c
9. ducation p rin ale correspond elle pour vous Quand faut il d buter la r ducation p rin ale Pour quelle s raison s Est ce que cela va pouvoir vous aider dans la vie de tous les jours Pensez vous qu l y ait un effet pr ventif par rapport aux pathologies urinaires sur le long terme Chez quel les professionnel s faut il s amp dresser OS OS Sage femme Kin sith rapeute Autres Vous a t on propos des exercices du p rin e effectuer dans les suites de couches imm diates Oui Non Si oui le s quel s XII ANNEXE VII Rappel sur les comp tence de la sage femme Actes r alis s par les sages femmes D pr s la D cision du 5 f vrier 2008 de l Union nationale des caisses d assurance maladie relative la liste des actes et prestations pris en charge par l assurance maladie Accompagnement m dical de la grossesse r alis par la sage femme Cet accompagnement comporte la surveillance et le suivi m dical du d roulement de la grossesse et des activit s de pr vention et d ducation pour la sant Il implique de donner une information l occasion de chaque rencontre avec la femme enceinte Ses objectifs sont de favoriser la participation active de la femme enceinte et de lui permettre de prendre avec le professionnel de sant les d cisions concernant sa sant conform m
10. gt so Ventouse Troubles urinaires 2 fois nano de Expression plusieurs fois par jour abdominale E S l effort grossesse Ip sous APD 3040g Tableau VI Troubles ano rectaux pendant le post partum imm diat 2 4 2 3 Troubles p rin o sphinct riens abord s lors du post partum__imm diat Le sujet a t il t abord lors du post partum imm diat Figure 12 Ainsi 13 patientes sur les 40 estiment qu amp lles ont t interrog es propos de la pr sence ou non de troubles p rin o sphinct riens depuis leur accouchement Enfin on remarque que 5 patientes sur les 9 ayant ressenties des troubles p rin o sphinct riens ont interpell un professionnel ce sujet 44 Les sages femmes ont inform les patientes cette occasion qu l faudra lt effectuer des s ances de r ducation p rin ale 6 8 semaine apr s l ccouchement gt et qu l tait normal de ressentir ces troubles durant les suites de couches 2 5 P rin e questions ouvertes pos es aux patientes 2 5 1 A quoi cela correspond t il Les r ponses donn es par les patientes sont e un muscle gt 21 e sont plusieurs muscles gt 1 e C amp stuntrou 1 e lt C stdans l it rus gt 1 e lt C stunorgane gt 2 e Absence de r ponse 14 La majorit des patientes pense qu l s git d n seul organe 2 5 2 Quel est le r le du p
11. rin e en dehors de la grossesse et de l ccouchement Les r ponses donn es par les patientes sont nombreuses e Maintenir des gaz des selles des urines gt 1 e Maintenir les organes et retenir les gaz selles et urines 1 lt Aider la dilation gt 1 e Maintenir les organes 6 e Soutien de la vessie 1 lt Aider uriner 3 e Retenir les urines 6 e Maintenir l t rus gt 1 Donner des contractions ut rines 1 e Absence de r ponse 19 45 2 5 3 Comment le p rin e est il sollicit pendant I ccouchement Les r ponses donn es par les patientes sont lt Permettre de pousser lors de 9 Permettre de cr er des contraction ut rines 1 lt Laisser descendre le mobile tal dans la cavit pelvienne gt 1 Absence de r ponse 29 Une majorit des patientes interrog es ne r ussissait pas r pondre cette question 2 5 4 Qu amp ntra ne la grossesse et I ccouchement sur le p rin e Les r ponses donn es par les patientes sont multiples e lt Rel chement musculaire du p rin e distension du p rin e gt 20 e lt Apparition de fuites urinaires gt 1 e D faut de continence au niveau urinaire et au niveau anal gt 1 e lt Descente du p rin e gt 1 e lt Rel chement musculaire et une descente d rgane 1 e Absence de r ponse 16
12. sentation aura distendu les muscles p rin aux pendant une plus longue dur e plus 1 au niveau p rin al sera important Ainsi les pr sentations podaliques ou en occipito sacr s ont un impact galement important sur le plancher pelvien car la dur e d amp xpulsion est plus longue pour ces pr sentations 2 3 3 Mode de pouss e l ccouchement 12 Le mode de pouss e I amp ccouchement peut galement tre d terminant existe deux modes de pouss e principale la pouss e en blocage inspiratoire et celle en expiration frein e L amp nceinte abdominale est limit e en haut par le diaphragme lat ralement par les muscles abdominaux et en bas par le p rin e Au sein de cette enceinte les visc res n nt pas de fixation statique Leur position d pend de celle du diaphragme 12 Lors de la pouss e en blocage inspiratoire la pression exerc e entraine une descente diaphragmatique qui abaisse les organes abdominaux qui eux m me appuient sur le p rin e Lors de la pouss e en expiration forc e un serrage maximum du transverse abdominal et des muscles obliques va entra ner une remont e du diaphragme et donc l uverture p rin ale devant le tus Cette m thode de pouss e est dite plus physiologique Le mode de pouss e I amp ccouchement peut donc avoir des cons quences plus ou moins traumatiques au niveau p rin al pouvant aller jusqu provoquer des prolapsus 2 3 4 Anesth sie de l accou
13. 4 2 Int r t de la r ducation p rin ale dans le cadre du post partum Pr vention des prolapsus la musculation du p rin e l apprentissage du verrouillage p rin al l effort permet la correction de la b ance et la r int gration des prolapsus mod r s am liorant la g ne sensation de pesanteur qu prouvent les patientes Retrouver une vie sexuelle satisfaisante avec tout le plaisir possible d s le deuxi me mois apr s l accouchement Le p rin e est souvent distendu quelques s ances de r ducation et du travail personnel suffisent retrouver le bien tre d avant l accouchement Am liorer la continence urinaire la continence urinaire est assur e par le sphincter de l ur tre muscle lisse Son tonus augmente au fur et mesure que la vessie se remplit pour un remplissage donn le sphincter stri alors se contracte quand les sphincters lisse et stri sont insuffisants ou ne peuvent travailler dans des conditions efficaces les releveurs devraient pouvoir prendre le relai 4 3 en charge de la r ducation dans le cadre du post partum Le post partum est la p riode d cisive qui conditionne fortement selon la prise en charge effectu e I amp volution ou de pathologie p rin ale La r ducation p rin ale post natale est prise en charge int gralement par la s curit sociale Elle peut tre pratiquer par une sage femme sauf chez les nullipar
14. 5 Participation des s ances de pr paration la naissance et la parentalit Parmi les patientes interrog es 19 femmes avaient particip des s ances de pr paration la naissance et la parentalit lors de cette grossesse Parmi les primipares 17 13 avaient assist des s ances de pr paration la naissance Parmi les multipares 23 6 avaient particip des s ances de pr paration la naissance et la parentalit Ainsi on peut constater que peu de multipares se sont rendues des s ances de pr paration la naissance pendant leur grossesse par manque de temps et d nt r t notamment 56 1 1 6 Accouchement Parmi les patientes interrog es 5 ont accouch par c sarienne 2 par c sarienne en urgence et 3 par c sarienne programm e Parmi les 35 accouchements voie basse 10 ont n cessit 1I amp ide ventouse et ou d in forceps 1 2 Les troubles p rin o sphinct riens 1 2 1 Les troubles urinaires 1 2 1 1 Durant la grossesse Parmi les 40 patientes interrog es 18 soit quasi la moiti d ntre elles ont constat des troubles urinaires I ffort pendant leur grossesse Plus exactement 13 patientes ont ressenti des fuites urinaires apr s sept mois de grossesse et 5 en ont per u avant 6 mois de grossesse Le sujet des troubles p rin o sphinct riens t abord lors de I amp ntretien pr natal individuel des consultations pr natales ou des s a
15. Bien qu aucun signe de d nervation n ait t observ apr s une c sarienne programm e des alt rations ont t constat es apr s des c sariennes pratiqu es en urgence alors que le travail avait d j commenc Les facteurs pr disposant majeurs semblent tre la multiparit I amp ccouchement par voie basse assist le travail prolong l amp llongement de la deuxi me phase du travail les ant c dents de l sions p rin ales un poids de naissance lev sup rieur 4 kg Les dommages sont cumulatifs chez la multipare 16 3 3 Incapacit s fonctionnelles du p rin e troubles de la continence 3 3 1 Dysfonction du bas appareil urinaire 37 L ncontinence urinaire du post partum est pr sente selon les auteurs dans 15 50 des cas dont 30 gu riront spontan ment en 12 18 mois et 10 resteront invalidante 28 Le plancher pelvien exerce deux grandes fonctions li es celle du bas appareil urinaire Le complexe musculaire l vateur de l anus assure un soutien anatomique la voie excr trice et l activit du plancher pelvien influe sur le comportement du d trusor c est dire sur la capacit de contraction autonome de la vessie 3 3 1 1 Classification des troubles de la continence urinaire L ncontinence d ffort qui se traduit par I mission involontaire lors de mouvements par exemple toux rire ternuement soul vement charge effort violent provoquant u
16. OL OL L JL z 3 2 Le p rin e I 7 3 3 La r ducation p rin ale D D D D D D D D I LILI LLILLILILLILLI LL 21 4 Perspectives d venir 68 SOL OL LOL 4 1 Outils pour mieux informer les femmes 68 1 7 4 2 Climat de confiance 7l A CONCLUSION I D BIBLIOGRAPHIE D Q0 D ANNEXES Introduction Pendant la grossesse le corps se modifie le poids de l 1t rus gravide appuie sur les muscles du plancher pelvien provoquant par cons quent chez certaines patientes des troubles p rin o sphinct riens durant ou apr s la grossesse De plus certains accouchements peuvent accentuer cette fragilit Afin de stabiliser et d amp m liorer cette atteinte une r ducation p rin ale peut tre mise en place dans le post partum voire d s la grossesse La sage femme est un interlocuteur privil gi en contact avec la femme durant la grossesse et les suites de couches Elle est qualifi e pour lui apporter des informations adapt
17. abaisser la position du p rin e A l chographie p rin ale apr s un accouchement par voie vaginale il est mis en vidence une diminution du soutien du col v sical au repos et une augmentation de la mobilit du col v sical I ffort par rapport aux valeurs mesur es avant l accouchement Cette modification n amp st pas observable pour des patientes ayant b n fici es c sarienne 15 Le d placement du col v sical en post partum est d utant plus augment que I amp ccouchement t instrument L accouchement par voie vaginale affaiblit les muscles du plancher pelvien et les moyens de fixit des organes 3 2 Atteinte neurologique lors de I ccouchement La pr servation de l innervation des muscles l vateurs de l anus des sphincters de l anus et de l ur tre est indispensable une fonction normale du plancher pelvien Cependant il semble que l accouchement par voie vaginale puisse entra ner une d nervation du plancher pelvien chez pr s de 80 des femmes Il t mis en vidence une neuropathie du nerf pudendal en rapport avec la distension tissulaire de I ccouchement par voie basse Le nerf pudendal innerve les muscles releveurs de l anus et le muscle coccygien Les neuropathies pudendales et rectales se traduisent par le syndrome du p rin e descendant qui s ccompagne d me incontinence f cale spontan ment r gressive au bout de six mois dans la grande majorit des cas
18. ale Les informations transmises aux patientes sont pourtant globalement entendues quelque soit le moment o elles sont communiqu es Une majorit de patientes en conna t 101016 Elles ne savent pas exactement comment cela se passe mais elles savent qu amp lle a pour but dm liorer leur bien tre et de pr venir des pathologies long terme L nformation est donc bien entendue mais reste incompl te pourrait tre plus approfondie 67 4 PERCEPTIVES DA VENIR Ainsi afin que les patientes signalent de mani re syst matique leur troubles p rin o sphinct riens et qu ne prise en charge adapt e puisse tre propos e il faudrait que le message soit d livr le plus t t possible durant la grossesse et ce de mani re continue durant la grossesse mais galement dans les suites de couches Les professionnels de la naissance dont la sage femme fait partie disposent de nombreux outils et occasions mis leur disposition mais il faut qu mne collaboration et un climat de confiance entre les patientes et les professionnels puisse se mettre en place 4 1 Outils et occasions pour mieux informer les femmes 4 1 1 L ntretien Pr natal Individuel L ntretien pr natal individuel se r alise g n ralement au cours du premier trimestre de grossesse par une sage femme et constitue la premi re s ance de pr paration la naissance et la parentalit s git d n temps d amp change et d amp coute o la femme peut ex
19. ayant pour but de d dramatiser sans banaliser le probl me Elles consisteraient I ide de planches anatomiques en des explications simples concernant le plancher pelvien et les incontinences urinaires et ano rectales Pour ce faire trois messages paraissent essentiels e Pr senter le noyaux fibreux central du p rin e afin de permettre aux femmes de d buter seules les contractions volontaires du plancher pelvien tout en v rifiant l amp fficacit par I utopalpation e Justifier l nterdiction provisoire du travail intensif des abdominaux et du travail intravaginal e Encourager les femmes s amp xprimer au moment de la visite post natale m me en cas de troubles minimes afin de permettre leur gyn cologue obst tricien ou la sage femme de les orienter Cet expos durerait environ 20 30 minutes Lors de ces temps d amp change il serait possible pour les femmes de se rendre compte que les professionnels prennent le temps de leur r pondre 70 Avant leur sortie de la maternit les femmes rencontrent la sage femme ou le m decin gyn cologue obst tricien ou Interne pour un entretien de sortie durant lequel diff rents th mes sont abord s dont celui de la consultation post natale et de la r ducation p rin ale semble important de pr senter la r ducation p rin ale de mani re utile pour la femme et de faire prendre conscience ce moment l de Importance de son p rin e pour sa vie future
20. de la r ducation p rin ale Lors du s jour en suites de couches les femmes sont peu r ceptives aux informations surtout si celles ci sont dispens es rapidement Les patientes sont parfois trop pr occup es par l rriv e de leur nouveau n qui commence bouleverser leur rythme de vie et peuvent oublier de se pr occuper de leurs corps 71 4 1 6 Lors de la consultation postnatale Cette consultation lieu 6 8 semaines apr s I ccouchement Elle peut tre effectu e par une sage femme ou par un m decin gyn cologue obst tricien C st le dernier moment d amp change en lien avec cette grossesse C amp st lors de cet entretien que le m decin ou la sage femme va prescrire les s ances de r ducation p rin ale aux femmes C st durant cet examen qu l est essentiel que les patientes informent les professionnels qu amp lles ont ressenti des troubles p rin o sphinct riens et que les professionnel les interrogent La prescription syst matique de la r ducation p rin ale malgr un testing sup rieur 3 est remise en question par certains auteurs Cependant la r ducation p rin ale est galement un moment d amp ducation pour les femmes Un moment o elle apprennent serrer leur p rin e la toux lorsqu amp lles portent des charges lourdes Ce temps d nformation et d amp ducation pour la vie futur des femmes est important 4 2 Climat de confiance Afin que l nformation soit compl te adapt e et effic
21. es claires et concises sur plusieurs th mes comme celui des troubles p rin o sphinct riens et sur la n cessit d amp ffectuer des s ances de r ducation p rin ale Elle est d utant plus qualifi e pour informer les femmes qu amp lle peut elle m me pratiquer la r ducation du plancher pelvien Cependant bien que les mentalit s voluent au fil des ann es ces sujets restent peu abord s spontan ment par les patientes Les tabous persistent Je me suis tout d amp bord int ress e l rriv e des troubles p rin o sphinct riens la r ducation p rin ale et aux moments dont b n ficient les femmes pendant la grossesse et durant les suites de couches Ensuite j i labor et men 40 entretiens semi directifs aupr s de 40 accouch es aux services de suites de couches l pital Maternit de Metz et IG pital Bel Air de Thionville L tude visait s amp nqu rir des troubles p rin o sphinct riens que les femmes ont pu ressentir pendant leurs grossesses et les suites de couches de leur prise en charge et des informations transmises concernant la mise en place des s ances de r ducation p rin ale notamment lors du post partum Puis ji analys les r sultats de mon enqu te afin de mettre en vidence si les informations transmises pendant la grossesse et les suites de couches sont suffisantes Afin de transmettre une information adapt e je propose une prise en charge des troubles p
22. exercice ne leur a t montr durant leur s jour en suites de couches Les exercices sont lt Exercices de contraction gt 5 StOp pipi 5 lt stop pipi et contraction du p rin e gt 1 exercices effectu s lors des s ances de r ducation p rin ale apr s les pr c dents accouchements 2 exercices conseill s par la sage femme lib rale lors des pr parations la naissance 1 54 TROISIEME PARTIE VERS UNE INFORMATION ADAPTEE 55 1 CONNAISSANCES DES PATIENTES 1 1 Profil de la population tudi e 1 1 1 Age 1 moyen des femmes ayant r pondu mes entretiens se situe entre 20 et 29 ans ceci correspond la tranche du premier enfant en France 1 1 2 Parit Sur les quarante patientes de mon tude 17 taient des primipares contre 23 multipares seize deuxi me pare six troisi me pares et une quatri me pares 1 1 3 Niveau d amp tude Sur les 40 patientes de mon tude 22 avaient effectu des tudes sup rieures 9 avaient un niveau bac et 9 autres avaient un niveau CAP BEP Ainsi la majorit des patientes interrog es avaient un bon niveau d nstruction 1 1 4 Suivi de la grossesse Une large majorit des patientes avaient fait suivre leur grossesse par un m decin gyn cologue obst tricien 36 femmes sur 40 3 patientes avaient fait suivre leur grossesse par une sage femme et une par son m decin g n raliste 1 1
23. informant les patientes notamment lors du s jour en suites de couches 3 4 Apparition des dysfonctions sexuels Apr s un accouchement il appara t que l rgasme clitoridien n st presque jamais affect Cependant I rgasme vaginal serait diminu chez 18 25 des patientes suite un accouchement par voie basse spontan non assist Les nerfs pudendaux jouent un r le central dans l ctivit sexuelle normale en v hiculant Information d amp xcitation provenant du p rin e en transmettant les stimuli parasympathiques au clitoris et en acheminant les influx somatiques vers les muscles bulbocaverneux ischiocaverneux et pubococcygien D amp pr s de plus r centes tudes la r ducation musculaire du plancher pelvien coupl e au biofeedback et I lectrostimulation entra ne une am lioration de la qualit de I rgasme vaginal suite la comparaison de patiente pratiquant ou non cette r ducation 21 3 5 Douleurs du p rin e Au niveau des douleurs p rin ales elles peuvent tre pr sentes jusqu 2 mois du post partum plus de 20 des cas voir apr s 12 mois 10 des cas Elles consistent en une sensation de g ne sourde de pesanteur p rin ale et de la r gion p ri anale s ggravant la station assise En g n ral elles disparaissent spontan ment en quelques semaines si elles ne sont li es de petits h matomes interstitiels 3 6 Cons quences tardives les prolapsus Le prolapsus g nit
24. la diffusion du message p rin al dans le grand public Ce n st que r cemment que les revues de presse f minine consacrent occasionnellement un article propos de l ncontinence urinaire et du plancher pelvien Les troubles p rin o sphinct riens doivent tre voqu s lors des entretiens m dicaux par les professionnels peu de femmes I borderont spontan ment Il persiste une peur de la part des femmes et des professionnels pour aborder ce th me par crainte ou par pudeur Il s amp git d m sujet dit tabou Pour qu ne information soit comprise et recueillie elle doit tre adapt e et apport e le plus t t possible lors de la grossesse afin de permettre la patiente de pouvoir y r fl chir et d nterpeller un professionnel par la suite 5 2 Informations durant la grossesse 21 La grossesse est un v nement naturel Afin d dentifier d amp ventuelles complications et d m liorer le confort et le v cu de chaque femme enceinte le suivi de la grossesse est n cessaire L nformation requiert un environnement adapt Les consultations pr natales doivent permettre aux femmes de parler de ce qui touche leur intimit De mani re g n rale il est recommand que la premi re consultation pr natale ait lieu avant 10 SA On pr voit 6 consultations 1 par mois compter du premier jour du 4 mois de grossesse jusqu l amp ccouchement 30 Parall lement ce suivi m dical 8 s ances de p
25. leurs grossesses pr c dentes 3 patientes en avait effectu des s ances de pr paration la naissance pendant de leur premi re grossesse 3 autres femmes n nt jamais assist des s ances de pr paration la naissance 2 3 Circonstances de I ccouchement 2 3 1 Accouchement Sur les 40 patientes interrog es on remarque que cinq d amp ntre elles ont accouch par c sarienne et 35 ont accouch par voie vaginale On ressence 3 c sariennes programm es et 2 c sariennes en urgences pour non engagement de la pr sentation dilatation compl te et pour anoxie tal aigu Ainsi 10 accouchements ont t effectu s avec une aide et ou lide d nstrument s Ventouse Forceps Expression Ventouse Ventouse abdominale et apr s chec expression de Forceps abdominale et expression abdominale 37 2 3 2 Dur e d ccouchement Sur les 35 accouchements par voie vaginale 4 accouchements ont dur plus de 10 heures avec une longue deuxi me phase de travail 2 3 3 Analg sie p ridurale 22 patientes soit la majorit des patientes ayant accouch par voie vaginale ont b n fici d ne analg sie p ridurale lors de leur accouchement 2 3 4 Atteintes p rin ales On rappelle qu l y a 35 accouchements par voie vaginale sur cet chantillon Figure 7 P rin eintact Episiotomie D chirures compliqu es D chirures simples 2 3 5 Poids de naissance des nouveau n Figure 8 sup 4
26. par semaine 7 Ventouse Expression abdominale E S sous Parit Ant c dent Accouchement Er associ s Ventouse E S sous plusieurs fois par jour Ip APD 3470g l effort Ventouse Expression abdominale sous APD plusieurs fois par jour l effort Ip 2820g Forceps D chirure z f Complete Combliquee plusieurs fois par jour 4 l effort Ip sous APD 2965g Troubles plusieurs fois par jour mois de APD 3040g Leron Ip grossesse AN Expre lusieurs fois par jour abdominale sous APD pado l effort 30108 Forceps E S sous APD plusieurs fois jour Ip 2400g l effort Tableau V Troubles urinaires pendant le post partum imm diat 43 2 4 2 2 Troubles ano rectaux lors du post partum imm diat Parmi les 40 patientes 4 ont ressenti des troubles ano rectaux lors de leur s jour en suites de couches Fr quence troubles Parit Ant c dent Accouchement F associ s AN D S sous APD 3190g R ducation p rin ale faite AN D S sous APD 2930g R ducation p rin ale faite Troubles AN 3860g urinaire avant 6 mois de grossesse AN 0 5 3490 R ducation p rin ale AN en DLG D S sous APD 3860 2 3 fois par jour plusieurs fois par jour l effort AN PI sous APD _ 1 2 fois par jour 35508 faite
27. post partum imm diat Constipation constat e pendant le post partum imm diat On remarque 18 patientes sur les 40 interrog es ont ressenti une constipation lors du s jour en suites du couches 47 Constipation abord e pendant le post partum imm diat Le sujet a t il tait abord pendant votre s jour en suites de couches Figure 14 Lors du s jour en suites de couches 14 patientes ont jug que le sujet de la constipation a t abord Ainsi pour 6 patientes les sages femmes ont propos des traitement de type laxatifs suppositoire la glyc rine des gel es de lanso l et des sachets de sorbitol Pour 8 autres patientes il leur t conseill d ttendre et de changer de position afin de favoriser le transit 2 6 2 Port de charges lourdes Le sujet a t il t abord pendant la grossesse ou durant le post partum imm diat Figure 15 Raisons nonc es par les patientes pour lesquelles il ne faut par porter de charges lourdes lt Attendre 2 mois d voir effectu la r ducation p rin ale gt 5 lt Attendre la visite chez le m decin gyn cologue gt 1 lt Eviter les descentes d rganes gt 1 Absence de r ponse 5 48 2 6 3 Eviter les r percutions de la pesanteur Le sujet a t il t abord pendant la grossesse et les suites de couches Figure 16 Raisons nonc s par les patientes pour lesquelles il faut rester allonger apr
28. r ducation p rin ale qui pour tre efficace devrait tre commenc e d s la grossesse s accompagner du respect de quelques r gles fondamentales lors de l accouchement et se poursuivre apr s la naissance L ndication de r ducation p rin ale la plus ancienne datant de 1948 est celle effectu e dans le cadre du post partum 4 1 R ducation p rin ale d s la grossesse S1 lors de la pr paration la naissance des exercices sur le contr le respiratoire la statique du bassin et de la colonne sont int gr s une information sur le plancher pelvien para t galement importante La r ducation p rin ale I amp xception de I lectrostimulation peut tre effectu e chez des femmes pr sentant une incontinence urinaire d s le d but de la grossesse La r ducation p rin ale pendant la grossesse n st pas une pratique courante il existe peu de publication sur ce th me appara t cependant qu l n st pas souhaitable de prendre en charge syst matiquement toutes les femmes enceintes qui pr sentent une incontinence urinaire Cette r ducation est d licate en raison de la proximit anatomique avec I nfant Elle est donc r serv e une population risques dire aux patientes socialement g n es qui expriment une demande A d faut de mettre en place une prise en charge pour toutes les patientes la grossesse est un moment opportun pour les sensibiliser et les informer 24
29. rin o sphinct riens durant la grossesse et les suites de couches PREMIERE PARTIE TROUBLES PERINEO SPHINCTERIENS ET REEDUCATION PERINEALE 1 RAPPEL ANATOMIQUE 19 29 36 La statique pelvienne normale de la femme d pend d n syst me de sout nement et syst me de suspension Le syst me de sout nement est constitu par la concavit sacro coccygienne et le raph ano coccygien Le syst me de suspension est double I marrage ant rieur fixant les organes vers le haut et vers I vant est en grande partie musculaire contractile domin par les releveurs de 1 nus I marrage post rieur fixant les organes vers le haut et I rri re est purement ligamentaire fibreux 1 1 Le bassin osseux Annexe I Le pelvis osseux ou bassin osseux est constitu des deux os coxaux du sacrum et du coccyx Ces os sont solidaris s par des articulations quasi immobiles la symphyse pubienne les articulations sacro iliaques et sacro coccygienne 1 2 Les muscles du plancher pelvien Au niveau superficiel le p rin e forme I amp nsemble des parties molles situ es en dessous du diaphragme pelvien Au niveau profond le diaphragme pelvien s pare la cavit pelvienne du p rin e 1 2 1 Les muscles du plan superficiel le p rin e 1 2 1 1 G n ralit s Ses limites sont constitu es par un cadre ost ofibreux losangique avec en avant l nf rieur de la symphyse pubienne et les branches ischio pubiennes et en a
30. s leur accouchement pousser trop pour aller la selle gt 1 Se reposer au maximum gt 1 S llonger pour se reposer gt 1 Absence de r ponse 1 2 6 4 Alimentation adapt e Le sujet a t il t abord pendant la grossesse ou les suites de couches Figure 17 Raisons nonc s par les patientes pour lesquelles il faut une alimentation riche en fibres et quilibr e Lutter contre les probl mes de constipation gt 2 Manger une nourriture sans r sidus 1 Avoir une alimentation quilibr e gt 1 49 2 7 R ducation p rin ale 2 7 1 R ducation p rin ale apr s des grossesses pr c dentes Parmi les Primipares 17 Une patiente a d j particip 12 s ances de r ducation p rin ale apr s une fausse couche spontan e de 3 mois de grossesse pour des incontinences urinaires d amp ffort Parmi les Secondipares 16 Six ont effectu les s ances de r ducation p rin ale apr s leur premi re grossesse Sept patientes affirment ne pas avoir re u de prescription par leur m decin lors de visite post natale Une patiente pas compris l nt r t d ffectuer cette r ducation Deux patientes signalent ne pas avoir eu le temps de s rendre Parmi les autres Multipares 7 4 ont effectu la r ducation p rin ale apr s toutes leurs grossesses Une patiente affirme avoir effectu des s anc
31. sions semblent essentiellement li s la dur e de 1 xpulsion et au poids f tal La conduite obst tricale aurait une influence minime pisiotomie forceps dystocie 18 3 3 2 Troubles de la continence anale 2 3 L ncontinence anale apr s un accouchement touche 1 5 des patientes selon les auteurs Elle est nettement plus importante chez les primipares 7 5 que les multipares 0 8 avec une r solution spontan e dans troubles dans les 6 mois du post partum pour 40 d amp ntre elles 22 3 3 2 1 Classification des troubles de la continence f cale Incontinence mineure L ncontinence anale mineure est une petite souillure occasionnelle des sous v tements ou une perte de contr le des gaz A ce niveau le degr de g ne sociale est probablement minime et une maladie ou un trouble sous jacent s v re est rare telles que des h morro des du troisi me degr le prolapsus d n polype anal ou une fissure anale emp chant une hygi ne normale La l sion du sphincter interne est probablement le r sultat du traumatisme induit par le prolapsus fr quent des quatre couches de la paroi rectale oed mati e Incontinence majeure On entend 1 fr quente et incontr lable de selles moul es elle entra ne une invalidit significative Les infections digestives s v res chol ra shigellose amibiase par exemple et les ent ropathies inflammatoires s v res peuvent induire une incontin
32. surtout si elle n pas pu effectuer de pr paration la naissance et la parentalit pendant sa grossesse Il serait ainsi possible de pr senter mais individuellement le muscle du p rin e son atteinte actuelle apr s la grossesse et la mani re le pr server lui pr senter des exercices et la raison pour laquelle la r ducation p rin ale lui sera prescrite lors de sa visite post natale Afin de permettre un meilleur temps d amp change il parait souhaitable d amp ffectuer cet entretien dans la chambre au calme ou 1 si la chambre n st pas individuelle Ces diff rentes rencontres r clament des moyens et une disponibilit d n ou plusieurs professionnels ce qui n amp st pas toujours possible mais aussi une volont des femmes a y participer Il peut galement tre envisageable que les sages femmes ou les m decins prescrivent les s ances de r ducation p rin ales toutes les patientes en syst matique lors de la visite m dicale de sortie de la Maternit puisqu amp lles en ont les comp tences Le but serait que les patientes ressortent de I pital avec une ordonnance quelque soit leur modes d amp ccouchement En effet les femmes accouchant par c sarienne notamment seraient d utant plus sensibilis es pour effectuer leur r ducation p rin ale Je pense que la grossesse reste le meilleur moment pour aborder les sujets des troubles p rin o sphinct riens et
33. survenir la demande de la femme enceinte pour l valuation d un besoin suppl mentaire ou lors de la survenue d un v nement non pr visible Cet examen comprend un examen clinique et le cas ch ant une prescription m dicale et ou la prescription d examen compl mentaire Les examens m dicaux intercurrents ne peuvent tre factur s que s ils sont r alis s entre le ler examen m dical du suivi de la grossesse et l accouchement et entre le 8e jour suivant l accouchement jusqu l examen m dical postnatal Pr paration la naissance et la parentalit Il s agit d un accompagnement de la femme ou du couple en compl ment de la surveillance m dicale de la grossesse destin favoriser leur participation active dans le projet de naissance par une coh rence des actions en continuit de la p riode ant natale la p riode postnatale Cet accompagnement a pour objectif de contribuer l am lioration de l tat de sant des femmes enceintes des accouch es et des nouveau n s par une approche ducative et pr ventive d apporter une information aux futurs parents sur le d roulement de la grossesse de la naissance et de la p riode n onatale et sur les droits sociaux aff rents la maternit d effectuer un travail corporel permettant d aborder la naissance dans les meilleures conditions possibles de responsabiliser les femmes et les futurs parents en les incitant adopter des comportements de vie
34. tre des interlocuteurs privil gi s si elles ressentent des troubles p rin aux Elle doit pouvoir en informer la personne qui la connait le mieux et avoir suffisamment confiance pour se mobiliser et respecter la prescription de r ducation p rin ale semble important qu amp lles adh rent aux traitements ayant un but pr ventif long terme les prolapsus les incontinences et curatif musculature p rin ale et abdominale dyspareunies et bien tre La grossesse est un moment d amp change privil gi entre les femmes et le monde m dical mais elle leur permet galement de mieux conna tre leur corps La r ducation p rin ale si elles choisissent de la faire leur permettra d cqu rir galement des automatismes qui leur seront utiles dans leur vie de tous les jours 73 Conclusion Durant la grossesse et apr s les femmes rencontrent r guli rement des professionnels de la naissance des sages femmes et ou des gyn cologues obst triciens lors des s ances de pr paration la naissance et la parentalit des consultations pr natales des consultations en urgence en salle de naissances Ces professionnels sont des interlocuteurs privil gi s Les patientes les rencontrent au moins une fois par mois Une relation de confiance doit s nstaurer permettant aux patientes d border avec le praticien I amp xistence de troubles p rin o sphinct riens Les patientes re oivent des info
35. vident sur ce sujet entre les patientes et les professionnels de sant Globalement les troubles p rin o sphinct riens sont ressentis par les femmes d j durant la grossesse mais galement apr s Elles n n connaissent pas l rigine et cause d me g ne sociale de tabous elles n amp borderont que tr s rarement ce sujet Or les professionnels semblent attendre galement que les patientes les interrogent et n nticipent pas leur demande Ces constats me permettent de confirmer mon hypoth se selon laquelle trop souvent tabous les troubles p rin o sphinct riens sont insuffisamment abord s par les professionnels de la naissance notamment lors des informations dispens es par les sages femmes lors de la visite m dicale de sortie 66 3 2 Le p rin e Ce th me semble tre abord uniquement lors des s ances de pr paration la naissance et la parentalit Ainsi si les femmes n assistent pas elles ne sont pas inform es de son r le et surtout de son atteinte lors de la grossesse et de I amp ccouchement Elles ne comprendront pas l 1tilit de r duquer un muscle si elles ne connaissent pas les raisons pour lesquelles il est atteint Lors de la visite de sortie de la maternit les sages femmes n voquent pas le sujet 3 3 La r ducation p rin ale Aucune patiente parmi celles ressentant des troubles p rin o sphinct riens pendant leur grossesse n effectu de r ducation p rin
36. vous particip des s ances de pr paration la naissance Oui Non Si pour quelle s raison s e Le p rin e A quoi cela correspond t il Quel est le r le du p rin e en dehors de I ccouchement et de la grossesse Comment est il sollicit pendant I ccouchement Qu amp ntra nent la grossesse et I amp ccouchement sur le p rin e e Les troubles urinaires Avez vous pr sent des fuites urinaires l effort l ternuement la toux lors du port de charges lourdes ou autres pendant la grossesse Oui Non A quel moment de la grossesse 1 Avant 6 mois 1 Apres 7 mois A quelle fr quence 1 fois par semaine 1 fois par jour Plus de 1 fois par jour e Les troubles urinaires ont ils t abord pendant la grossesse Oui Non Si oui Lors des visites pr natales Lors des s ances de pr paration la naissance Par la patiente gt Quvez vous retenu des informations que 1 vous a communiqu e Les troubles ano rectaux Avez vous pr sent des troubles du maintien de selles et ou de gaz s pendant la grossesse Oui Non Si Oui Dans quelles circonstances avez vous pr sent ces troubles quelle fr quence e Les troubles ano rectaux ont ils t abord pendant la gros
37. 000g Entre 2500 et 4000g inf 2500g On peut signaler que parmi les 40 patientes interrog es 2 femmes ont accouch nouveau n ayant un poids sup rieur 4000g et une patiente a donn naissance un enfant de moins de 25000 38 2 4 Troubles p rin o sphinct riens 2 4 1 Troubles p rin o sphinct riens pendant la grossesse 2 4 1 1 Troubles urinaires pendant la grossesse Moment et fr quence des troubles urinaires pendant la grossesse 18 femmes sur les 40 ont constat des troubles urinaires pendant leur grossesse La totalit des troubles ressentis pendant la grossesse tait des troubles urinaires l amp ffort Parmi les 40 patientes interrog es 5 ont ressenti des troubles urinaires avant 6 mois de grossesse et 13 en ont ressenti apr s 7 mois de grossesse Avant 6 mois de grossesse 5 R ducation Fr quence Moment Parit Ant c dent p rin ale de la grossesse Ip 1 seule fois Ip 2 3 fois par jour AN D D sa non faite 1 2 fois par jour AN B S faite 1 2 fois par jour 2930g par AVS Les non faite 2 3 fois par jour g m llaire pisiotomie Tableau Troubles urinaires avant mois de grossesse 39 Apr s 7 mois de grossesse 13 Figure 10 Parmi les 3 ne remarque pas d nt c dent particuliers chez ces patientes Parmi les
38. ELLE Odile Guide pratique de r ducation uro gyn cologique 4 dition Ellipses Paris 2005 144 ISBN 2 7298 2132 5 9 COTELLE BERNEDE Odile Guide pratique de r ducation uro gyn cologique 3 dition Ellipses Paris 1990 144 ISBN 2 7298 9077 7 10 COUSSE HENKER R gine F minit et muscles cach s RCH Publication 1994 142 p 11 DE GASQUET Bernadette Baby sans blues Guide pratique pour trouver la forme apr s b b Edition Guides du vivre bien Robert Jauze 2005 164 p ISBN 2 86214 064 3 12 De GASQUET Bernadette Pour une pouss e moins traumatique In RIETHMULLER Didier M canique et technique obst tricales 2 dition Editions Sauramps m dical 1998 604 p 13 DE GASQUET Bernadette Pr vention p rin ale et maternit selon les principes de la m thode de Gasquet Coll ge National des sages femmes en ligne Disponible sur lt http www cnsf asso fr journees pdf 3eme 04 maternite_ et_perinee pdf gt consult le 4 janvier 2010 76 14 DE LANCEY John O L DELMAS Vincent Anatomie macroscopique et fonctionnelle du plancher pelvien In BOURCIER Alan P et al Dysfonctionnement du plancher pelvien Tome 1 Elsevier SAS Paris 2006 790 p 15 DUCROUX Charles Doctissimo en ligne La r ducation p rin ale face Disponible sur lt http www doctissimo fr html grossesse accouchement gr_ 4116 reeducatio
39. EUR P rin e f minin Symphyse pubienne Tub rosit ischiatique _ Tub rosit ischiatique Position du centre tendineux ae ANNEXE LE PERINEE SUPERFICIEL Espace superficiel du p rin e de la femme Muscle ischio caverneu recouvre le pilier du clitoris Ur tre Bulbe du vestibule Muscle bulbo spongieux recouvre le bulbe du vestibule Vagin Glande de Bartholin Muscle transverse superficiel du p rin e Centre tendineux ANNEXE IV LE PERINEE FEMININ position gyn cologique De P KAMINA L gende A R gion sous cutan e Espace superficiel du p rin e et fosse ischio rectale 1 Gland du clitoris 2 Ostium externe de 3 Art re veine et N p rin aux superficiels 4 Orifice vaginal 5 Rameau p rin al du nerf cutan post rieur de la cuisse 6 fascia superficiel du p rin e 7 Muscle transv superficiel 8 Muscle grand fessier 9 Fosse ischio rectale 10 Centre tendineux du p rin e 11 13 14 16 18 19 20 ANUS 12 Muscle bulbo spongieux Fascia inf rieur du diaphragme urog nital 15 Art re veine et p rin aux profonds 17 Ligt anococcygien Apex du coccyx Muscle sphincter externe de l mus Muscle ischio caverneux Glande vestibulaire majeure Art re veine N rectaux inf V ANNEXE V LE DIAPHRAGME PELVIEN de P Kamina L gende 1 Hiatus inf
40. Nancy Universit Universit H enri Poincar AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale gt Contact SCD Nancy 1 memoires scd uhp nancy fr Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY cole de Sages Femmes de METZ TROUBLES PERINEO SPHINCTERIENS ET REEDUCATION PERINEALE Prise en charge durant la grossesse et les suites de couches M moire pr sent et soutenu par LECUIVRE Solenne N e le 29 novembre 1986 Promotion 2006 2010 Cet crit n engage que la responsabilit de son auteur REMERCIEMENTS Je remercie ma directrice de m moire Mme Jacotot sage femme 1d16pital Maternit de Metz pour son aide pr cieuse et pertinente ainsi que pour sa disponibilit J i une dette particuli re de reconnaissance 1 gard des 40 femmes interrog es dans le cadre de mon tude Enfin je remerc
41. a r ducation p rin ale consiste effectuer des exercices de contractions des muscles du p rin e et du muscle releveur de l anus Il est possible de la pratiquer d s la grossesse en cas de troubles importants Cette r ducation permet de retrouver une vie sexuelle satisfaisante apr s l accouchement am liorer la continence urinaire et pr venir des prolapsus descente d organes qui peuvent arriver la m nopause sous l effet des modifications hormonales Elle est prescrite lors de la visite post natale qui s effectue 6 8 semaines apr s l accouchement La s curit sociale la rembourse int gralement 4 de Couverture La sage femme est un interlocuteur privil gi de la femme durant la grossesse l ccouchement et les suites de couches Elle est qualifi e pour lui apporter des informations adapt es claires et concises sur les troubles p rin o sphinct riens et sur la n cessit d ffectuer des s ances de r ducation p rin ale La grossesse et l accouchement et plus particuli rement l accouchement dystocique sont des facteurs responsables ou favorisant de la plupart des prolapsus et des troubles p rin o sphinct riens Notre r le de sage femme est d amp n informer nos patientes Des entretiens r alis s la veille de la sortie des femmes des services de suites de couches ont valu leurs connaissances et les informations qui leur sont transmises pendant la grossesse et le po
42. ace pour la mobilisation des femmes 11 faudrait mettre en place une collaboration de confiance entre les professionnels de sant et les femmes 4 2 1 Missions sages femmes et gyn cologue obst tricien Durant la grossesse la sage femme et le gyn cologue obst tricien lors des visites ant natales ou durant les s ances de pr paration la naissance et la parentalit peuvent interroger leur patientes pour savoir si elle ressentent des troubles p rin o sphinct riens spontan ment Ils peuvent galement informer les femmes sur les professionnels sage femme lib rale ou kin sith rapeute qui effectuent les s ances de r ducation p rin ale afin de permettre aux femmes ressentant des troubles de savoir chez quels professionnels se rendre Durant les suites de couches la sage femme a comme r le de d celer des troubles et de montrer des exercices effectuer si besoin mais surtout d nformer les patientes sur le r le de r ducation p rin ale et de son impact pour La sage femme doit donc tre suffisamment disponible et I coute 72 Durant toute la prise en charge des femmes il est important que les professionnel les interrogent sans crainte de leurs r ponses 4 2 2 Missions des femmes Les femmes constituent le dernier maillon de la chaine et permettront que le syst me fonctionne Les patientes doivent avoir suffisamment confiance en leur praticien pour leur permettre d amp
43. al ou lt descente d rganes gt dans le langage courant est un d placement anormal soit d m seul organe soit de deux organes soit des trois organes du pelvis vers le bas avec ventuellement Issue de cet organe I amp xt rieur travers l rifice vulvaire ou travers l anus L amp ccouchement par voie vaginale est le principal facteur l rigine des troubles de la statique pelvienne Le r le du premier accouchement est primordial les accouchements suivant ne faisant quggraver le plus souvent des d g ts initiaux par simple effet de sommation notamment si la r ducation du p rin e pas put tre effectu e entre les accouchements Il est classique de consid rer que le risque de prolapsus augmente avec la parit La pr valence des prolapsus avec sympt me est de 10 20 alors que le taux de prolapsus est de 2 chez les nullipares D utres v nements de vie sont galement mis en cause dans les prolapsus grossesse elle m me sous l ffet de I ction relaxante de la progest rone et de lyperpression abdominale vieillissement par appauvrissement du collag ne et d ficit oestrog nique chirurgie enfin notamment celle de I ncontinence urinaire par modification de la r sultante des forces de pression 22 3 7 Autres cons quences Atteinte du rachis et de la sangle abdominale L amp volution la plus fr quente de la lordose lombaire est une diminution significative e
44. ant la grossesse propos des troubles p rin o sphinct riens et de la r ducation p rin ale 1 3 Hypoth ses de I tude des entretiens il s git de valider ou d nfirmer les hypoth ses suivantes La grossesse est un moment opportun pour sensibiliser les femmes lors des s ances de pr paration la naissance et des consultations pr natales Les troubles p rin o sphinct riens constat s pendant la grossesse sont des facteurs de risque important pour le d roulement du post partum Trop souvent tabous les troubles p rin o sphinct riens sont insuffisamment abord s par les professionnels de la naissance notamment lors des informations dispens es par les sages femmes au moment de la visite m dicale de sortie de la maternit 33 1 4 Modalit s de I tude Afin d tteindre mes objectifs j i r alis 40 entretiens anonymes Annexe VI aupr s des accouch es dans les services de suites de couches 1 amp pital Maternit de Metz les services de Maternit 1 et 2 et 1 1 Bel Air de Thionville les services 91 et 92 JQi choisi de mener une enqu te de type qualitatif par le biais d ntretien semi directifs permettant I amp xpression libre des femmes sur le sujet L amp nqu te t r alis e sur la base d ne grille d amp ntretien test e pr alablement aupr s de deux accouch es au mois d ctobre 2009 Afin d btenir un maximum donn es sur I nformation d livr e d
45. chement par voie vaginale Le r le jou l nalg sie p ridurale ou le bloc moteur pudendal dans la survenue des plaies sphinct riennes et l incontinence du post partum n est pas parfaitement lucid Cependant de nombreuses tudes tendent montrer que l analg sie p ridurale augmente le risque d amp ccouchements instrumentalis s favorisant d amp mbl e le risque d tteintes p rin ales 2 3 5 D chirures obst tricales du p rin e Au niveau du p rin e ant rieur la dilatation de la fente uro g nitale est proportionnelle IG lasticit de I nneau musculaire qui est meilleure vers l rri re Elle est fonction du volume tal et de la rapidit d amp xpulsion L lasticit post rieure est limit e en cas de p rin e hypertonique ou cicatriciel les facteurs favorisants des l sions p rin ales sont Iypoplasie vulvaire une distance ano vulvaire courte et une dystocie de pr sentation L ccouchement le plus physiologique possible aboutit une distension jusqu la limite de 1 amp lasticit ou quelques ruptures microscopiques 13 On diff rencie deux grands types de d chirures Les d chirures ouvertes vont tre class es en diff rents degr s selon qu amp lles atteignent plus ou moins l mus 17 degr incompl tes ou partielles la d chirure respecte le sphincter anal pouvant aller de l tteinte de peau et de la muqueuse jusqu la rupture compl te du noyau fibreux centra
46. commandations constipation html gt consult le 3 janvier 2010 2 ATIENZA P Coll ge National des Gyn cologues et Obst triciens de France en ligne Cons quences sphinct riennes anales de I ccouchement Disponible sur lt http www cngof asso fr D_TELE 99_097 PDF gt consult le 15 septembre 2009 3 ATIENZA Patrick LA TORRE Filippo NICASTRO Attilio Incontinence f cale et troubles de la d f cation In BOURCIER Alain P et al Dysfonctionnement du plancher pelvien Tome 1 Elsevier SAS Paris 2006 790 p 4 AUBIN Isabelle Incontinence urinaire du post partum I voquer dans la consultation suivant I ccouchement Campus num rique de m decine g n rale en ligne Disponible sur lt http www campus umvf cnge fr materiel Incontinence _urinaire_postpartum pdf gt consult le 5 janvier 2010 5 BAESSLER Kaven SCHUESSLER Bernhard Grossesse accouchement et l sions du plancher pelvien In BOURCIER Alam P et al Dysfonctionnement du plancher pelvien Tome 2 Elsevier SAS Paris 2006 790 p 75 6 BARTHET M GASMI M ABOU BERDUGO et al Le courrier de colo proctologie en ligne Disponible sur lt http www med univ rennes1 fr uv snfcp enseignement formation 2002 3septembre DossierS pdf gt consult le 15 septembre 2009 7 CALAIS GERMAIN Blandine Le p rin e f minin et I ccouchement Anatomie pour le mouvement 1996 Arques 159 p ISBN 2 9500608 1 1 8 COT
47. conscrit I nus La partie superficielle est situ e au dessus de la pr c dente et encercle le canal anal Elle s ns re en arri re sur le ligament ano coccygien et en avant sur le centre tendineux du p rin e La partie profonde est paisse et troitement unie au muscle pubo rectal Au repos le muscle sphincter externe de 1 nus assure 15 de la pression d amp cclusion du canal anal le sphincter interne assurant 85 de la pression 1 2 2 Les muscles du plan profond le diaphragme pelvien Annexe V Muscle releveur l vateur de I nus Ce muscle est essentiel au diaphragme pelvien chaque muscle l vateur de 1 part d me ligne d nsertion situ e dans le plan du d troit moyen du pelvis pour se diriger bas et en arri re vers la r gion ano coccygien D n point de vue morphologique et fonctionnel il pr sente deux parties Le muscle ilio coccygien Mince et essentiellement statique il na t de la face post rieure du corps du pubis de I rcade tendineuse du muscle l vateur de I nus et de la face interne de ischiatique se fixe sur le ligament ano coccygien et les bords lat raux du coccyx Le muscle pubo coccygien Etroit pais et essentiellement dynamique 1l nait de la face post rieure du corps du pubis pr s de la symphyse pubienne et se termine au dessus du muscle ilio coccygien en deux faisceaux le muscle pubo rectal et le muscle pubo vaginal Le musc
48. e appara t une alt ration de la fonction des sphincters diminution significative des pressions basales et des pressions de contractions volontaires mesur es six semaines avant et apr s un accouchement par voie vaginale Au d cours d m accouchement par c sarienne ces pressions ne sont pas modifi es Trois mois apr s I ccouchement il existe une normalisation spontan e des pressions tudi es Cette alt ration fonctionnelle est la cons quence d n ensemble de minimes traumatismes obst tricaux l rigine de dilac rations des fibres conjonctives musculaires et nerveuses du p rin e et de la chute du taux hormonal Le d veloppement du syndrome de Incontinence anale est aussi favoris par les traumatismes occultes et chroniques des sphincters de I nus Ainsi comme on a vu pr c demment I amp ccouchement est un traumatisme important Les d lais d pparition cliniques des troubles de la continence d pendent de I amp xistence de cofacteurs comme la bronchite chronique la constipation ou 1 ctivit physique risque 3 3 2 3 Constipation 1 19 D finition On parle de constipation lorsqu amp n l absence de laxatifs les patientes se plaignent au moins de deux des points suivants sur douze semaines et pendant les douze derniers mois avoir moins de trois vacuations de selles par semaine avoir des selles dures dans plus de 25 des cas et avec un sentiment d vacuation incompl te dans plus de 25 des cas effectu
49. emme qu l est possible d ffectuer des exercices de r ducation p rin ale pendant la grossesse Elle lui conseille de prendre contact avec une sage femme lib rale ou une sage femme hospitali re pratiquant de la r ducation p rin ale surtout si la patiente consulte de mani re r p t e Cet entretien avec une sage femme sp cialis peut permettre la patiente de dialoguer sans tabou voire d amp ffectuer des exercices p rin aux d s sa grossesse 63 2 3 Lors de la surveillance en post partum imm diat en salle de naissance Certaines sages femmes pr viennent leurs patientes surtout en cas de d chirures p rin ales importantes et ou d amp xtractions instrumentales sur le risque de pr senter des fuites urinaires I ffort lors du post partum imm diat Elles leurs sugg rent alors une r ducation p rin ale par la suite 2 4 Lors du s jour en suites de couches Les troubles p rin o sphinct riens ne sont abord s par les sages femmes que si les femmes signalent un trouble elles montreront certains exercices En I bsence de troubles les sages femmes informent leurs patientes uniquement lors de la visite de sortie du service de suites de couches quels professionnels pratiquent les s ances de r ducation p rin ale partir de quand il est conseill de les commencer et la prise en charge par la s curit sociale en France Elles conseillent leurs patientes de pratiq
50. ence anale Les incontinences anales majeures pr sentent habituellement une d ficience significative du sphincter anal externe ou des muscles du plancher pelvien Des tudes de la conduction nerveuse ont montr que dans la plupart des cas la d nervation tait secondaire une l sion des nerfs pudendaux de I nnervation des muscles du plancher pelvien L ncontinence f cale est un processus physiologique complexe qui d pend de l nteraction de multiples facteurs consistance des selles motricit intestinale compliance et capacit de stockage du rectum et int grit fonctionnelle du sphincter anal externe et du muscle pubo rectal 19 3 3 2 2 Lors de la grossesse et du post partum La proximit anatomique entre la fili re uro g nitale et le canal anal est l rigine des principales cons quences de I ccouchement par voie vaginale sur le p rin e post rieur Les muqueuses anales et vaginales ne sont s par es en bas que par une structure tendineuse le noyau fibreux central du p rin e Pendant la grossesse la pression s amp xer ant sur le p rin e est augment e mais du fait de I nt version ut rine il n amp xiste plus de modification notable de la fonction sphinct rienne Lors de I amp ccouchement le p rin e post rieur est le premier se distendre et on observe un d placement du noyau fibreux central du p rin e Par cons quent apr s tout accouchement non compliqu de rupture sphinct rienn
51. ent la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades Examen m dical de suivi de grossesse L examen m dical de suivi de grossesse de la femme pratiqu au cabinet ou au domicile de la patiente et r alis par la sage femme comprend les examens m dicaux obligatoires pr natals de la grossesse apr s identification du risque et l examen m dical postnatal r alis dans les huit semaines qui suivent l accouchement eutocique mentionn s aux articles 2122 1 2122 3 du code de la sant publique les ventuels examens m dicaux intercurrents rendus n cessaires par l tat de sant de la m re et ou du nouveau n Examen m dical pr natal Chaque consultation doit tre structur e et comporter un contenu cibl selon le stade de grossesse elles ont notamment en commun une anamn se un examen clinique g n ral un examen obst trical un diagnostic avec r valuation du risque obst trical la prescription d examens biologiques obligatoires la prescription ventuelle de m dicaments et ou la d livrance de conseils d hygi ne de vie Examen postnatal Il doit permettre de parler du v cu de la p riode p rinatale de poursuivre les interventions d aide et de soutien si n cessaire de faire un examen gyn cologique d envisager si n cessaire une r ducation du post partum et aborder le mode de contraception souhait Examen m dical intercurrent Cet examen peut
52. er des efforts excessifs dans plus de 25 des cas et ou n cessit d une manipulation digitale pour faciliter l vacuation 20 Ainsi la constipation touche 30 des femmes enceintes Elle favorise la prise de poids excessive au cours de la grossesse par I ugmentation de I bsorption gastrique La grossesse ralentit le transit intestinal sous I amp ffet de I ssociation de plusieurs facteurs I mportante s cr tion de progest rone par le placenta la r duction de l ctivit physique et la compression exerc e l t rus et son contenu tus placenta et liquide amniotique sur le tube digestif ce r le n amp st pas admis par tous les auteurs Afin rem dier il faut boire beaucoup pendant et entre les repas au moins Ilitre et demi deux litres par jour au besoin boire jeun pour favoriser le r flexe estomac c lon qui aboutit I cc l ration du transit au niveau du colon consommer des aliments riches en fibres pain f culents l gumes sec faire si possible des exercices doux marche natation gymnastique et interroger un m decin ou une sage femme si ce r gime n st pas suffisant La constipation en post partum est dite physiologique Le retour ant rieur du transit est lent et ce ralentissement ne se corrige bout de 2 3 mois Ainsi compte tenu de la fragilit du p rin e apr s I ccouchement il para t d utant plus important d amp viter dggraver cette atteinte en
53. es ou par un kin sith rapeute Elle peut tre prescrite par un m decin ou par une sage femme lors de la visite post natale Annexe VII 4 3 1 En post partum imm diat D s la table d ccouchement Ind pendamment des conditions obst tricales il faut viter de pousser sur le fond ut rin de haut en bas mais stimuler l it rus Il est d conseill de lever une patiente trop t t d utant plus si elle a le col ut rin la vulve 25 Dans les premiers jours durant le s jour en suites de couches est souhaitable de mobiliser le p rin e sans I puiser pour vasculariser et assouplir les sutures Il est important d m nager les positions afin de ne pas trop solliciter la cicatrice les postures quatre pattes notamment fesses en arri re pour viter Iyperlordose Ces positions permettent de tr s bien respirer de stimuler le transit et refaire une sangle abdominale sans pousser les organes vers le bas De plus elles soulagent les h matomes les h morro des et les douleurs d fpisiotomie Il faut emp cher de stimuler les muscles abdominaux et donc viter les portages les stations debout Il est conseill de travailler la statique en proposant la patiente d tiliser la m thode de 1 amp xpiration forc e lors de ses mouvements Il faut galement traiter la constipation g rer la d f cation et vider la vessie sans pousser L m nagement de la position aux toilettes avec un petit banc sous les pieds
54. es de r ducation p rin ale apr s sa 2 grossesse uniquement car elle avait constat des fuites urinaires lors de cette pr c dente grossesse Les deux autres patientes qui n amp n ont pas effectu affirment ne pas avoir re u de prescription On peut galement signaler patiente ayant un ant c dent d ccouchement g mellaire par voie basse pas eu de prescription pour effectuer des s ances de r ducation p rin ale Parmi les 23 multipares interrog es 11 d amp ntre elles affirment avoir effectu des s ances de r ducation apr s leur pr c dent accouchement 50 2 7 2 Utilit de la r ducation p rin ale Le sujet a t il t abord durant la grossesse et le post partum imm diat Figure 19 0 Parmi les 40 patientes 21 affirment que le sujet t abord durant leur grossese ou lors du s jour en suites de couches Par qui Dans quelles circonstances 21 Les r ponses sont les suivantes Par la sage femme lib rale lors lors des s ances de pr paration la naissance et la parentalit 11 Par le m decin gyn cologue obst tricien lors des visites pr natales 3 Par la sage femme lors des s ances de pr paration la naissance et lors de la visite de sortie 3 Par un kin sith rapeute lors de s ance pour des lombalgies pendant la grossesse 1 Par la patiente elle m me connaissance personnelle apr s les pr c dentes grossesse
55. et en position pench e en avant reproduisant la position sur les toilettes la Turque assure un d tente p rin al Lors de la visite de sortie de la maternit notamment il para t fondamental d nformer les patientes en maternit sur I volution spontan e des d ficiences p rin ales et de s ssurer de la prise de conscience de l tteinte p rin ale faut galement insister sur la n cessit de se rendre la consultation post natale 4 3 2 Avant la consultation postnatale C amp st une p riode de grande fatigabilit qui va durer 6 8 semaines apr s I amp ccouchement moment auquel s amp ffectue en g n ral la visite post natale C st la p riode des soins p rin aux avec surveillance de la cicatrice de l nvolution ut rine C st la p riode o l mpr gnation oestrog nique tissulaire fait d faut cette carence hormonale majeure est d illeurs visible coloration aspect tissulaire Les forces de retenues sont pendant cette p riode qui se prolonge en cas d llaitement amput es de leur composante trophique Le plancher pelvien a pour le moins subi des microtraumatismes souvent des l sions importantes 1l est affaibli Pour toutes ces raisons il faut viter le renforcement syst matique et intensif de la musculature abdominale Au niveau de caisson abdominal cela quivaut renforcer les murs la fa ade parce qu amp lle est visible alors que les fondations ne sont pas consolid es Or pour le plancher pel
56. favorables leur sant et celle de l enfant na tre de m nager un temps d coute des femmes permettant aux professionnels de d pister d ventuelles situations de vuln rabilit psychologique et sociale et de les orienter le cas ch ant vers les professionnels comp tents des champs sanitaires et sociaux Premi re s ance Il s agit d un entretien individuel ou en couple adapt chaque femme ou couple doit tre propos syst matiquement la femme enceinte par le professionnel de sant qui confirme la grossesse L entretien peut se d rouler d s le ler trimestre de la grossesse et fait l objet de la r daction d une synth se Cette s ance doit permettre d identifier les besoins d information de d finir les comp tences parentales d velopper de faire le point sur le suivi m dical et le projet de naissance de rep rer les situations de vuln rabilit chez la m re et le p re de donner de l information sur l offre de soins de proximit et sur son organisation d orienter le cas ch ant vers des dispositifs d aide et d accompagnement de planifier les s ances pr natales individuelles ou en groupe S ances suivantes s agit de s ances de mise en uvre du programme de pr paration la naissance et la parentalit Les contenus essentiels aborder durant les s ances sont s lectionn s hi rarchis s et adapt s aux besoins et attentes de la femme ou du couple La pr
57. harge est diff rente mais les interlocuteurs restent les m mes Ainsi malgr leur multiparit les femmes pourraient toutes tre inform es durant la grossesse lors de ces moments d amp changes 69 4 1 5 Lors du s jour en suites de couches C amp st un moment important d amp change qui a le m rite de permettre toutes les femmes d amp tre prises en charge et de rencontrer des professionnels sage femme gyn cologue obst tricien interne Les accouch es rencontrent la sage femme et le m decin au moins une fois par jour pendant leur s jour de 3 6 jours en fonction du mode d ccouchement Chaque visite est un temps d change privil gi entre la femme et la sage femme Une relation de confiance peut s nstaller surtout si la femme rencontre la m me sage femme plusieurs fois pendant son s jour permettant la continuit du suivi Tous les sujets plus ou moins sensibles plus ou moins tabous peuvent alors tre abord s et se d voiler La sage femme effectue une visite tous les jours aupr s des femmes Par cons quent il serait envisageable qu amp lle interroge quotidiennement les patientes au sujet des troubles p rin o sphinct riens puisqu amp lle questionne d j spontan ment les femmes au sujet de leurs constipations Il pourrait ainsi tre organis durant les s jours en suites de couches des interventions par une sage femme ou un kin sith rapeute pratiquant de la r ducation p rin ale
58. ie toutes les personnes qui ont contribu la r alisation de ce m moire par leur soutien les entretiens accord s les documents fournis et les temps d amp changes sur le sujet SOMMAIRE Pages INTRODUCTION A PREMIERE PARTIE Troubles p rineo sphinct riens et r ducation p rin ale 5 1 2 3 SE TE HSE SE EEE SE Rappel Anatomique LL 2 2 LL OZ 27 1 1 Le bassin osseux Of E CN EE z 1 2 Les muscles du plancher pelvien Retentissement de la grossesse et de sur le plancher pelvien 10 z z 2 1 Retentissement de la grossesse 10 2 2 Modification fonctionnelle lors de I ccouchement 10 2 3 Interventions perpartum impact sur le plancher pelvien 11 Traumatismes du plancher pelvien secondaire l ccouchement par __voie organes pelviens ls 3 2 Atteinte neurologique lors de l ccouchement 16 2 7 3 3 Incapacit s fonctionnelles du p rin e troubles de la continencee Ds Ds
59. in o sphinct rien faisant I manimit parmi les auteurs 28 11 2 3 Interventions perpartum impact sur le plancher pelvien 2 3 1 Position de la parturiente pendant l accouchement 13 De nombreuses tudes ont conclu que l adoption d une position verticale ou en d cubitus lat ral pour l accouchement est associ e une deuxi me phase du travail plus courte et un plus petit nombre d accouchements instrumentalis s et d pisiotomies Ainsi la position d cubitus dorsal ou la position gyn cologique pendant l accouchement exercent un effet d utant plus d l t re sur le p rin e La position verticale ou en d cubitus lat ral semble diminuer 1 de I amp ccouchement sur les muscles p rin aux 2 3 2 Circonstances de l accouchement Concernant du mobile f tal sur le p rin e il existe un lien entre les l sions du p rin e par tirement et le poids fi tal sup rieur 4000g Ainsi plus le mobile f tal sera dit macrosome plus les muscles p rin aux auront t sollicit s pendant la grossesse mais surtout lors de I amp ccouchement Les petits poids avec un poids de naissance inf rieur 2500g pr sente le risque d rriver en lt bouchon de champagne gt lors de 1 ccouchement et donc de d t riorer les muscles p rin aux si la mod ration est insuffisante I ccouchement La longueur de la deuxi me partie de I ccouchement a galement un impact sur le p rin e Plus la pr
60. insi que l r pr cis IdAcad mie de m decine dans sa s ance du 22 mars 1994 la sage femme est apte ex cuter ces actes de r ducation chez toutes les patientes sauf chez les nullipares La comp tence de prescriptions de la sage femme est limit e trois mois apr s I ccouchement Ult rieurement la prescription doit tre effectu e un m decin Enfin il est noter que selon l rr t du 23 d cembre 2004 JO du 30 d cembre 2004 les s ances de r ducation abdominale et p rin o sphinct rienne font partie de la liste des prestations prises en charge au titre de l assurance maternit XV ANNEXE Projet de brochure pour informer la population sur les troubles p rin o sphinct riens et la r ducation p rin ale XVI XVII Afin de pr server son p rin e il est important de suivre quelques conseils apr s son accouchement Pour soulager des douleurs n oubliez la position quatre pattes soulager les h matomes les douleurs d pisiotomie et h morro des ou pour stimuler le transit Ne pas lt pousser pour aller la selle m me en cas de constipation Le transit peut tre lent se remettre en place e Limiter vos stations debout Ne pas porter de charges lourdes pour ne pas forcer sur les muscles abdominaux e N oubliez pas d avoir une alimentation quilibr e boire 1 5L d eau par jour des l gumes des fruits chaque repas
61. ites urinaires apr s 7 mois de grossesse 13 Seulement 4 patientes estiment que le sujet a abord pendant leur grossesse Deux ont voqu spontan ment le sujet lors des visites pr natales avec la personne qui suivait leur grossesse on leur aurait r pondu qu l n avait lt rien de grave si cela arrivait ponctuellement Une a mentionn la possibilit de troubles urinaires pendant la grossesse lors de I amp ntretien pr natal individuel la sage femme I urait inform que cela lt pouvait arriver gt Une patiente abord le sujet lors des consultations pr natales en urgence afin d btenir des informations ce sujet 41 Parmi les patientes n yant pas ressentie de troubles urinaires pendant leur grossesse 7 quand ont ils t abord s e Pendant les s ances de pr paration la naissance et la parentalit 4 leur t communiqu qu l fallait faire de la r ducation p rin ale si cela arrivait et que cela tait possible mais que c tait normal en fin de grossesse e Pendant les consultations pr natales 2 La personne qui a suivi la grossesse leur demand lt si cela leur tait arriv gt et leur a dit lt qu l faudrait faire de la r ducation p rin ale la fin de la grossesse gt e la patiente pour tre informer lors des consultations pr natales 1 2 4 1 2 Les troubles ano rectaux pendant grossesse Fr quence et moment des tr
62. l du p rin e 2 degr ou compl tes le sphincter anal est atteint et la d chirure s rr te au niveau de la marge anale 3 degr d chirures compl tes compliqu es la paroi anale est rompue mettant en communication l mus et le vagin Les d chirures ferm es sont des l sions sans d chirures cutan o muqueuses pouvant tre importantes Elles concernent le noyau fibreux central du p rin e I amp pon vrose moyenne les muscles du p rin e superficiel le plan des releveurs et le fascia pelvien Quant aux ligaments g nitaux ils subissent une longation Les septums peuvent glisser et la distension du diaphragme pelvien peut compromettre la continuit du fascia vaginal L ssociation de ces diff rentes l sions est le lit du prolapsus et de l ncontinence urinaire d amp ffort 2 3 6 Episiotomie L nalyse syst matique des pisiotomies pratiqu es 1 d m accouchement vaginal conclu la sup riorit de I tilisation restrictive de I pisiotomie sur I pisiotomie syst matique en ce qui concerne le traumatisme p rin al la suture et la cicatrisation pas de diff rences concernant les dyspareunies I ncontinence urinaire et la douleur par rapport une d chirure p rin ale L itilisation restrictive de IGpisiotomie augmente les traumatismes p rin aux ant rieurs 14 2 3 1 Aide l ccouchement De mani re g n rale le risque de d ve
63. le pubo rectal se dirige vers 1 ngle ano rectal pour se diviser en trois faisceaux lat ro rectal se fixant respectivement au niveau des parois lat rales du rectum le faisceau r tro rectal r alise une sangle r tro rectal avec son homologue autour de l ngle ano rectal le faisceau coccygien se termine au niveau du coccyx et du ligament sacro coccygien ventral Le muscle coccygien Muscle accessoire il est triangulaire et adh rent au ligament sacro pineux Il na t de la face interne de ischiatique et se termine sur les bords lat raux du coccyx et des vert bres sacrales S4 et S5 Cependant deux v nements vont venir modifier ces structures la grossesse et l ccouche ment 2 RETENTISSEMENT DE LA GROSSESSE ET L ACCOUCHEM ENT SUR LE PLANCHER PELVIEN 5 7 36 La grossesse et l accouchement et plus particuli rement l accouchement dystocique sont des facteurs responsables ou favorisant de la plupart des prolapsus et des troubles p rin o sphinct riens 2 1 Retentissement de la grossesse 30 50 des troubles p rin o sphinct riens apparaissent pendant la grossesse Au sein de la population g n rale 64 des femmes incontinentes ont constat les premi res fuites au cours de la grossesse 28 Pendant la gestation le poids des visc res augmente ainsi que la pression abdominale Les ligaments p ri ut rins paissis et tir s peuvent rester plus ou moins l ches et entra ner une hyper
64. lopper des troubles p rino sphinct riens est accru apr s un accouchement vaginal instrumentalis Le risque de l sion du plancher pelvien est plus important avec forceps quvec ventouse Cela peut s amp xpliquer par l impossibilit de fl chir ou de faire pivoter la t te de l enfant une fois le forceps en place De plus le volume suppl mentaire occup par le forceps passant par l orifice permet d expliquer en partie l augmentation des d chirures sphinct riennes Il existe galement un plus grand risque de plaie sphinct rienne avec un forceps De m me ut rine dont la pratique est fortement remise en question par rapport son utilit lors de 1 amp xpulsion est d l t re et expose au prolapsus du fait de la force qui est apport sur un p rin e fragile 3 TRAUMATISMES DU PLANCHER PELVIEN SECONDAIRES A L ACCOUCHEM ENT PAR VOIE VAGINALE 5 17 22 Les cons quences de la grossesse et de I ccouchement durant la p riode du post partum sont vari es urinaire l ncontinence f cale les douleurs p rin ales 3 1 D ficience musculaire du p rin e et troubles de la statique des organes pelviens Les muscles l vateurs de l anus soutiennent les organes pelviens et contribuent au maintien de la continence L accouchement par voie vaginale en particulier en deuxi me partie du travail quand appara t la t te de l enfant distend le plancher pelvien et peut
65. mobilit ut rine Certaines tudes confirment l impact de l effet sp cifique de la grossesse sur la jonction ur tro v sicale en dehors du traumatisme de l accouchement lui m me En effet la grossesse s ccompagne plus ou moins d m prolapsus uro g nital avec une incontinence urinaire d ffort qui peut tre r gressive dans le post partum De nombreuses tudes comparant la survenue de troubles p rin o sphinct riens pendant la grossesse entre des accouch es par voie basse et des femmes ayant accouch es par c sarienne confirment que la c sarienne n a effet protecteur partiel sur la statique pelvienne Il apparait que la c sarienne pratiqu e en cours de travail a des cons quences sur le plancher pelvien comparable celle constat e apr s un accouchement par voie vaginale 2 2 Modification fonctionnelle lors de l ccouchement 2 2 1 Modification du segment ano coccygien Au cours de la premi re tape de la descente la pr sentation chaque contraction butte contre le coccyx alors repouss en arri re provoquant ainsi I llongement du segment pr coccygien et une distension du p rin e post rieur Si le rectum n st pas vide les mati res sont limin es Le p rin e s mincit sous I ffet de la compression 10 2 2 2 Ampliation du segment ano vulvaire Continuant sa descente la t te comprime et tale le centre tendineux du p rin e La r gion ano vulvaire devient saillante La dis
66. n de ne pas trop pousser pour aller la selle 8 femmes ont re u comme conseil I amp xpectative afin que le transit se remette en place Ainsi la constipation passag re li I ccouchement est bien prise en charge dans les services de suites de couches Cependant les patientes n nt pas t inform es de la fragilit de leurs muscles p rin aux Elles savent que le transit du fait de I ccouchement peut tre long se remettre en place Mais elles n nt pas t inform es de l tteinte p rin ale du fait du passage du mobile f tal et de la recommandation de ne pas pousser de mani re agressive et ou excessive pour aller la selle 59 1 2 3 2 Port de charges lourdes Parmi les 40 patientes 12 ont t inform es ne fallait pas porter de charges lourdes dans les suites de couches imm diates Seulement 6 en connaissaient partiellement la raison attendre d voir effectu les s ances de r ducation p rin ale ou la visite post natale chez un m decin gyn cologue obst tricien ou une sage femme Les informations transmises aux patientes ne sont pas suffisamment compl tes elles n nt pas t inform es de la fragilit des muscles pelviens apr s et la grossesse 1 2 3 3 Changement de position Parmi les 40 patientes interrog es 4 ont t inform es qu l fallait se reposer et rester allong e un maximum en post partum pour diminuer le prolapsus physiologi
67. n_perineale htm gt consult le 3 janvier 2010 16 FATTON Brigitte JACQUETIN Bernard Physiopathologie du prolapsus g nital In BOURCIER Alain P et al Dysfonctionnement du plancher pelvien Tome 2 Elsevier SAS Paris 2006 790 p 17 FLATRES Natacha L ncontinence anale dans le post partum quelle place pour la sage femme M moire de sage femme Metz Universit de Nancy 2006 72 p 18 GALLIAC ALANBARI Sandrine R ducation p rin ale f minine mode d amp mploi Edition sant Robert Jauze Paris 2005 171 ISBN 2 86214 059 7 19 GROSSE Dominique SENGLER Jean R ducation p rin ale Masson Paris 1998 133 p ISBN 2 225 82871 7 20 HAUTE AUTORITE DE SANTE Comment mieux informer les femmes enceintes Recommandations professionnelles 2005 56 p 21 HAUTE AUTORITE DE SANTE Pr paration la naissance et la parentalit Recommandations professionnelles 2005 56 p 77 22 HAUTE AUTORITE DE SANTE R ducation dans le cadre du post partum Recommandations professionnelles ANAES 2002 78 23 HAUTE AUTORITE DE SANTE Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des risques et des situations identifi es Recommandation professionnelles 2007 42 p 24 HAUTE AUTORITE DE SANTE Sortie pr coce apr s accouchement Condition pour proposer un retour pr coce domicile Recommandation professionnelles 2004 31 p 25 HEIZMANN H l ne La con
68. nces de pr paration la naissance par les patientes et par les professionnels Les femmes ont t inform es qu l tait possible qu amp lles en ressentent et qu amp lles effectueraient des s ances de r ducation p rin ale apr s leurs grossesses Aucune patiente ayant ressenti des troubles pendant sa grossesse n t inform leur tait possible d amp ffectuer d s lors des exercices de r ducation p rin ale avant De plus sur ces 18 patientes seulement 6 ont pu en informer un professionnel Il est difficile de savoir la raison exacte pour laquelle les patientes n nforment pas les professionels mais plusieurs hypoth ses sont possibles la g ne nGftait pas suffisamment importante pour que patiente ou le sujet tant intime la peur du jugement ou les femmes ne pensent pas qu l existe de traitement sp cifique De plus malgr les facteurs de risque tel que les ant c dents d ccouchement forceps ou ventouse de grossesse g mellaire et d amp ccouchement de nouveau n ayant un poids de naissance sup rieur 4000g aucune prise en charge suppl mentaire t apport e la patiente pendant la grossesse ou durant les suites de couches 57 1 2 1 2 Durant le post partum imm diat Parmi les 40 patientes interrog es 6 ont ressenti des troubles urinaires durant leur s jour en suites de couches une seule en avait d j ressenti durant sa gros
69. ne augmentation de la pression intra abdominale qui surpasse la r sistance de la voie excr trice en I bsence d ne contraction r elle de la vessie L ncontinence par_imp riosit qui se traduit la perte d rine accompagn e sensation d mp riosit la patiente urinant avant d voir pu gagner les toilettes elle est due une augmentation de la pression v sicale la suite d me contraction vraie de la vessie hyperactivit motrice du d trusor L ncontinence par regorgement qui se d finit par la perte involontaire d rine par r tention urinaire secondaire un d faut de contractilit v sicale ou une obstruction de la voie excr trice L ncontinence fonctionnelle gt se d finit par la perte involontaire d rine la suite incapacit d itiliser normalement les toilettes en raison de troubles physiques ou mentaux 17 3 3 1 2 Lors de la grossesse et du post partum Au niveau v sico ur tral pendant la grossesse on observe une longation de l r tre qui est responsable modification de I ngle ur tro v sical post rieur tendant s ffacer Cette modification qui dispara t rapidement dans les suites de couches et ce ind pendamment du mode d ccouchement serait responsable de urinaire d amp ffort pendant la grossesse Cependant on ignore encore de quelle fa on ces modifications de l mit sphinct rienne ur t rale contribuent a
70. nti des difficult s au maintien de gaz et ou de selles pendant leur grossesse Le sujet pas du tout t abord avec un professionnel pendant la grossesse 58 1 2 2 2 Durant le post partum imm diat Parmi les 40 patientes 4 signalent galement des troubles ano rectaux pendant leur s jour en suites de couches Sur ses 4 patientes une seule avait galement ressenti des troubles pendant sa grossesse mais des troubles urinaires uniquement Enfin globalement 13 patientes affirment que le sujet des troubles p rin o sphinct riens a t abord durant leur s jour en suites de couches 1 2 3 Facteurs favorisants de ltteinte p rin ale 1 2 3 1 Constipation Durant la grossesse Pendant la grossesse 16 patientes ont constat une constipation Seulement 6 ont abord le sujet avec un professionnel Elles ont re u un traitement m dicamenteux et des conseils di t tiques Aucun professionnel de sant suivant une grossesse n spontan ment interrog sa patiente afin de se renseigner sur sa possible constipation Le sujet galement pas tait abord durant les s ances de pr paration la naissance et la parentalit Durant le s jour en suites de couches Parmi les 40 patientes 18 ont manifest une g ne pour aller la selle 14 ont pu en avertir la sage femme donc une large majorit Pour 6 d amp ntre elles il leur t conseill de prendre un traitement de type laxatif afi
71. ntre le 2 et le d but du 3 trimestre de grossesse puis une accentuation qui se poursuit dans les premiers mois du post partum Aucune tude retrouv e montr les ventuelles corr lations entre la posture et les douleurs en post partum Des douleurs lombaires et ou de la ceinture pelvienne pubalgies et douleurs pelviennes post rieures sont fr quemment pr sentes plusieurs mois apr s I ccouchement chez plus din tiers des femmes Les douleurs de la sangle abdominale sont les douleurs cicatricielles d clench es par le mouvement qui sont les plus intenses Le diastasis des grands droits est d fini comme une augmentation de la distance intermusculaire diff rents niveaux de la ligne blanche appara t entre le 5 et le 7 mois de grossesse avec une incidence de 66 au troisi me trimestre de la grossesse CAUFRIEZ 2002 a tudi une population de 1 500 femmes incontinentes l amp ffort ayant au moins 2 enfants Parmi ces femmes toutes celles pr sentant une hypotonie du plancher pelvien ont une hypotonie de la sangle abdominale avec un diastasis fonctionnel des grands droits de I bdomen La capacit des muscles abdominaux maintenir contre r sistance une statique lombo pelvienne physiologique est donc encore consid rablement compromise huit semaines du post partum 23 4 REEDUCATION DU PLANCHER PELVIEN 8 13 19 22 La qualit de vie de milliers de femmes devrait tre am lior e par la
72. on p rin ale permettait d amp ffectuer des exercices avec ou sans sonde pour remuscler le p rin e Elles ne savaient pas quelle distance de la commencer pour 22 d amp ntre elles Seulement 3 patientes taient inform es qu l fallait la d buter apr s la consultation post natale Cependant elles ne connaissaient pas du tout la raison pour laquelle elle doit tre effectu e distance de l ccouchement Pour une majorit 28 femmes sur 40 la r ducation p rin ale les aidera dans leur vie de tous les jours et va leur permettra d amp viter des pathologies long terme type de descente d rganes et d ncontinences urinaire et ou ano rectale Seulement 3 patientes ne savaient pas du tout chez quel professionnel se rendre pour effectuer la r ducation p rin ale 37 femmes savaient qu amp lle pouvait tre pratiqu e une sage femme et ou un kin sith rapeute Enfin 14 d ntre elles mais uniquement des multipares connaissaient quelques exercices effectuer d s les suites de couches imm diates Aucun exercice n donc t propos aux patientes durant leur s jour l h pital Ainsi majoritairement les patientes ont des connaissances concernant r ducation p rin ale elles attendent qu amp lle leur soit prescrite lors de leur visite post natale avant de commencer des exercices 62 2 ECHANGES AVEC LES SAGES FEMMES Pendant mes diff rents stages dans le
73. oubles ano rectaux Parmi les 40 patientes 4 patientes ont ressenties des troubles ano rectaux pendant leur grossesse sgit d ncontinence anale mineure Pr sence de R ducation Fr quence Moment de la Parit Ant c dents troubles p rin ale grossesse urinaires AN ronde mois de la grossesse 1 fois par AN 3310g E S PR 1 fois par semaine partir semaine partir de 7 mois de grossesse de 7 mois de grossesse 1 2 fois 1 fois toutes les 2 semaines pendant la AN 34200 PI non faite partir de 7 mois de grossesse grossesse partir de 7 mois de grossesse 1 fois toutes les 2 semaines fois par 4 semaine partir a partir de 7 mois de de 7 mois de grossesse Ip grossesse Tableau IV Troubles ano rectaux pendant la grossesse 42 Troubles ano rectaux abord s pendant la grossesse Le sujet a t il t abord pendant la grossesse Pour les patientes les troubles ano rectaux n nt pas du tout t abord s pendant la grossesse 2 4 2 Troubles p rin o sphinct riens pendant le post partum imm diat 2 4 2 1 Les troubles urinaires lors du post partum imm diat Parmi les 40 patientes 6 ont ressenti des troubles urinaires durant leur s jour en suites de couches On peut signaler s git uniquement de primipares ayant b n fici d ide I amp xpulsion Fr quence troubles urinaires 2 fois
74. p ccouchement gt 1 Apr s le rendez vous chez le m decin gyn cologue gt 1 Absence de r ponse 18 2 7 5 Pourquoi la d buter distance de l ccouchement L amp nsemble des patientes interrog es n nt pas pu r pondre cette question 52 2 7 6 Aide dans la vie de tous les jours et effets pr ventifs par rapport aux pathologies urinaires sur le long terme Les r ponses sont galement vari es lt Eviter les probl mes d ncontinences lors des prochaines grossesse gt 1 Risque d ncontinence vie gt 3 Eviter les incontinences urinaires gt 11 lt Eviter les douleurs pendant les rapports gt 1 lt Eviter les descentes d rganes 3 Eviter les incontinences urinaires et anales gt 3 lt Eviter les fuites urinaires et les descentes drganes 6 Absence de r ponse 12 2 7 7 Professionnel s Quel professionnel le s pratique nt la r ducation p rin ale Figure 20 Absence de r ponse Autre kin sith rapeute Sage femme et kin sith rapeuthe Sage femme 53 2 7 8 Exercices propos s dans les suites de couches imm diates Connaissez vous des exercices de r ducation p rin ale Figure 21 Parmi les 40 patientes 14 connaissaient des exercices effecuer avant leur r ducation p rin ale Ces patientes ne sont que des multipares ayant d j effectu es des s ances de r ducation p rin ale Aucun
75. paration la naissance comprend huit s ances dont la dur e ne peut tre inf rieure 45 minutes chacune Le travail corporel sera valu individuellement XIV S ances de suivi postnatal Il s agit de s ances individuelles au cabinet ou au domicile par la sage femme comportant des actions de pr vention et de suivi ducatif en cas de besoins particuliers d cel s pendant toute la grossesse ou reconnus apr s l accouchement chez les parents ou chez l enfant en r ponse des difficult s ou des situations de vuln rabilit qui perdurent ou des demandes des parents En fonction des besoins de la femme ou du couple les s ances postnatales ont pour objectifs de compl ter les connaissances d accompagner les soins au nouveau n de soutenir la poursuite de l allaitement de favoriser les liens d attachement m re enfant de s assurer du bon d veloppement psychomoteur de l enfant de rechercher des signes de d pression du post partum d ajuster le suivi de la m re et de l enfant en fonction des besoins et de soutenir la parentalit R ducation p rin ale D pr s le conseil national de I rdre des sages femmes Comme le pr cisent les dispositions de R 4127 318 du code de la sant publique ancien article 18 du code de d ontologie la sage femme est comp tente pour pratiquer la r ducation p rin o sphinct rienne en cas de troubles cons cutifs l accouchement gt A
76. primer ses besoins attentes interrogations difficult s psychologiques mat rielles sociales familiales Malgr la multitude des informations d livr es la femme est r ceptive et en attente C amp st le moment id al pour de la possibilit de ressentir des troubles p rin o sphinct riens pendant sa grossesse Ce moment semble tre le plus opportun pour informer les femmes de 1 du p rin e de son r le et de son atteinte lors de la grossesse ou lors de la constipation et donc des raisons pour lesquelles il faudra le r duquer par la suite Afin de compenser la perte d nformation il me semble important que la femme puisse recevoir des informations crites type plaquette Ainsi elle poss derait un support crit o se reporter au cours de la grossesse et del du moment de la consultation Annexe VIII 4 1 2 Le carnet de maternit 33 Au sein du nouveau carnet de maternit d livr chaque future maman au d but de sa grossesse par le conseil g n ral de nombreuses informations sont dispens es La r ducation p rin ale y est abord e L nformation reste malheureusement sommaire 68 Il pourrait galement y figurer de mani re synth tique des sch mas des muscles p rin aux et des informations concernant I tteinte de la grossesse et de I ccouchement sur ces muscles Cette information serait alors remise un maximum de femmes enceintes 4 1 3
77. que existant apr s un accouchement 1 2 3 4 R gime alimentaire Parmi les 40 patientes lors du s jour en suites de couches 4 ont t inform es et qu l fallait adapter son r gime alimentaire en mangeant des aliments riches fibres et en buvant au moins 2 litres d amp au par jour afin d viter les traumatismes li I amp ccouchement au niveau p rin al Les patientes ne sont par cons quent pas assez inform es sur la fragilit de leurs muscles apr s leur accouchement et du moyen de les pr server durant le post partum imm diat 60 1 3 Le p rin e Parmi les 40 patientes interrog es seulement 20 savaient s gissait de muscle et une seule femme avait conscience que c tait un ensemble de muscles Et 14 patientes ne savaient pas le situer au niveau du corps JQi galement demand aux femmes d amp xpliquer le r le du p rin e en dehors de la grossesse et de I ccouchement 22 patientes ont pu me r pondre m me partiellement une seule savait servait maintenir les organes et retenir les gaz les selles et les urines Enfin une majorit de patientes 28 sur 40 ne savaient pas par quel moyen le p rin e tait sollicit pendant I ccouchement et 9 avaient conscience qu l tait sollicit lors des efforts de pouss e pendant I ccouchement Pour la moiti des femmes et la grossesse provoquaient un rel chement musculaire du p rin e On consta
78. r paration la naissance et la parentalit sont syst matiquement propos es la premi re naissance tant consacr e l amp ntretien individuel ou en couple du premier trimestre dit lt du 4 mois gt gt La pr paration la naissance et la parentalit PNP permet d m liorer I tat de sant global des femmes enceintes des accouch es et des nouveau n gt L ntretien pr coce est le moyen d dentifier les besoins d nformations et d ppr cier la sant globale de la femme enceinte ou du couple afin d rienter vers des dispositifs d ide et d ccompagnement si n cessaire Les autres s ances pr natales permettent de pr parer la naissance et de I amp nfant et de soutenir la fonction parentale 5 3 Informations lors du s jour en suites de couches C st un moment important et essentiel permettant et I amp ducation des patientes Au niveau p rin al il est recommand d s les premiers jours apr s I amp ccouchement de s ssurer du niveau d nformation de la patiente et s nformer spontan e des d ficiences p rin ales rachidiennes pelviennes et abdominales Ce moment permet d nsister sur la n cessit de la consultation post natale D W WINNICOTT tabli que d s grossesse et surtout apr s I ccouchement l enfant se trouve dans un environnement humain sp cifique marqu par l tat psychique tr s particulier de la m re qui consiste en un repli
79. ra pubien 11 Lig lacunaire 2 Ur tre 12 Lig pectin 3 Muscle pubo coccygien 13 Lig inguinal 4 Vagin 14 Canal obturateur 5 Muscle pubo vaginal 15 Arcade tendineuse du mus l vateur de l mus 6 Rectum 16 Fascia du mus obturateur interne 7 Muscle ilio coccygien 17 Faisceau coccygien 8 Faisceau r trorectal 18 Muscle ischio coccygien 9 Lig ano coccygien 19 Muscle piriforme 10 Lig Sacro coccygien ventral VI ANNEXE VI ENTRETIEN Num ro I ETAT CIVIL Parit Ip inf 20 ans 20 29 ans 30 39 ans sup 40 ans Profession Niveau d tude O Bep Cap Bac tude sup Nationalit Origine ethnique Ant c dents M dicaux Chirurgicaux Obst tricaux Circonstances des pr c dents accouchements O 0 0 0 Aviez vous particip des s ances de pr paration la naissance lors des pr c dentes grossesses Oui Non Avez vous d j effectu des s ances de r ducation p rin ale Oui Non e Sinon pour quelles raisons e combien de s ances e Avec qui Sage femme Kin sith rapeute VII LA GROSSESSE ACTUELLE e a suivi votre grossesse Sage femme Gyn cologue Obst tricien M decin g n raliste e Avez
80. rmations mais celles ci restent incompl tes et sommaires L amp xistence de troubles p rin o sphinct riens durant la grossesse et surtout celle de troubles ano rectaux est trop peu recherch e Ils ne sont gu re plus abord s durant le s jour en suites de couches Une majorit des patientes est inform e de l 1tilit de la r ducation p rin ale mais non de ses objectifs Les professionnels de la naissance interrogent trop peu syst matiquement leurs patientes au sujet de la r ducation p rin ale et des troubles p rin o sphinct riens durant la grossesse et les suites de couches imm diates Par g ne ou par pudeur les patientes et les professionnels abordent trop peu ces sujets La communication et le dialogue semblent difficiles Les incontinences urinaires et anales les prolapsus apparaissent essentiellement la m nopause Les patientes abordent elles plus le sujet avec un professionnel ce moment de leur vie que durant la grossesse et le post partum Alors 11 serait important de savoir si toutes les femmes ressentant des troubles semblables r ussissent en informer leur m decin g n raliste ou leur m decin gyn cologue obst tricien cette p riode de grands bouleversements 74 BIBLIOGR APHIE 1 ABBARA Aly Dr Aly ABBARA gyn cologue obst tricien en ligne Constipation pendant la grossesse au cours de la grossesse et du post partum Disponible sur lt http aly abbara com livre gyn_obs re
81. rri re le sommet du coccyx et les ligaments sacro tub reux Il supporte les visc res en position orthostatique Le centre tendineux du p rin e ou noyau fibreux central du p rin e est une formation musculaire pyramidale aux limites impr cises situ e sous la peau du p rin e entre le canal anal en arri re et le p rin e urog nital en avant Il donne insertion aux muscles l vateur de I nus transverse du p rin e et bulbo spongieux 6 La ligne transversale passant par les tub rosit s ischiatiques s pare le p rin e en deux segments triangulaires le p rin e ant rieur ou r gion uro g nitale et le p rin e post rieur ou r gion anale Chacune de ces deux r gions est situ e dans un plan diff rent Ces plans forment un angle di dre ouvert en haut Annexe Chacun des plans musculaires du p rin e poss de un rev tement apon vrotique particulier 1 2 1 2 Le p rin e ant rieur Annexe III Au niveau musculaire les muscles transverses superficiels ischio caverneux bulbo caverneux occupent le triangle uro g nital de mani re constante Les muscles superficiels du p rin e ant rieur Le muscle ischio caverneux s ins re la face post rieur des branches ischio pubiennes se dirige en avant et en dedans et se termine sur le clitoris Dans sa portion interne 1l donne des fibres d amarrage au tiers distal de l ur tre Le muscle bulbo caverneux ou bulbo spongieux s ns re en arri re
82. s qu amp ucun professionnel n n soit inform est difficile d n conna tre la raison par pudeur par fatalit par manque de connaissance sur un traitement sp cifique de ces troubles ou par manque de confiance envers la personne qui suivait la grossesse De plus lorsque les patientes signalent un trouble il est surprenant de constater qu l est conseill d ttendre la fin de la grossesse pour effectuer des s ances de r ducation p rin ale Durant les suites de couches les sages femmes avouent qu amp lles ne conseilleront leurs patientes que si celle ci les informent spontan ment de leurs troubles 65 Cependant certaines femmes qui ressentant des troubles ne vont pas forc ment le communiquer par peur du jugement et par tabou Ne serait il pas judicieux de questionner syst matiquement toutes nos patientes ce sujet 3 1 2 Les troubles ano rectaux Les troubles ano rectaux semblent tre encore plus tabous que les troubles urinaires Personne ne semble avoir abord le sujet pendant la grossesse ni les professionnels ni les femmes Il y a de toute vidence une g ne de la part des femmes et des professionnels ce sujet qui renvoie la vieillesse et la d pendance des personnes g es Durant les suites de couches 13 patientes affirment que le sujet a t abord mais aucune des femmes ayant ressenti des troubles de type n n ont inform les sages femmes y un manque de communication
83. s entourage famille livres magazine internet 4 2 7 3 quoi correspond la r ducation p rin ale pour les patientes Les r ponses sont nombreuses Remettre mon ut rus en place gt 1 Faire refonctionner le muscle gt 1 lt Remuscler le p rin e 9 51 Remettre tous les organes en place gt 1 Remuscler les muscles pour retrouver du tonus gt 1 lt Permettre de faire recontracter le p rin e 2 Resserrer le muscle du p rin e gt 1 Permettre de recontr ler correctement sa vessie 1 les muscles 4 lt Stimuler le p rin e gt 1 lt Remuscler le p rin e avec une sonde gt 1 Faire des exercices pour remuscler le p rin e gt 2 Travailler le p rin e et permettre de maintenir le vagin gt 1 Faire des mouvements gt 1 Absence de r ponse 13 2 7 4 Quand faut il d buter la r ducation p rin ale Les r ponses apport es sont lt 6 semaines apr s I ccouchement 5 4 6 semaines apr s I amp ccouchement gt 1 Au retour de couches 2 l mois apr s I ccouchement gt 5 de suite I ccouchement gt 2 lt 3 semaines apr s I amp ccouchement gt 1 2 3 mois apr s gt 1 6 8 semaines apr s I amp ccouchement gt 2 1 mois et demi apr s I ccouchement gt 1 3 mois apr s I am
84. s services de suites de couches chez les sages femmes lib rales et en salle de naissances pu m ntretenir avec les sages femmes au sujet des informations qu amp lles transmettent aux patientes 2 1 Lors des s ances de pr paration la grossesse et la parentalit Les sages femmes abordent le sujet du p rin e par le biais de planches anatomiques Elles informent les patientes sur sa situation et son r le durant l ccouchement notamment Les troubles p rin o sphinct riens sont voqu s les femmes peuvent ressentir des difficult s maintenir leurs urines et ou leurs gaz Les sages femmes ne montreront quelques exercices effectuer d s la grossesse uniquement si elles constatent une demande et ou l amp xistence de troubles De plus lors des s ances de pr paration la naissance les sages femmes alertent les femmes sur la possible constipation gu lles peuvent ressentir pendant leur grossesse et conseillent leurs patientes sur les moyens rem dier si besoin en insistant sur le r le d me alimentation quilibr e Elles insistent sur I mportance de la r ducation du post patum et continuent en signalant les professionnels qui la pratique 2 2 Durant la grossesse aux consultations en urgence Lorsqu me patiente consulte en urgence pour une suspicion de perte de liquide amniotique mais au vu de clinique la sage femme constatant qu l semble s gir d rines informe la f
85. sesse Oui Non Si Oui Lors des visites pr natales Lors des s ances de pr parations la naissance Par la patiente Quvez vous retenu des informations que 1 vous communiqu e Avez vous ressenti des probl mes de constipation en fin de grossesse e Etes vous d n naturel constip en dehors de la grossesse Oui Non e Avez vous interrog un professionnel propos de votre constipation Oui Non e Qu vez vous mis en place pour y rem dier LGACCOUCHEMENT Compl ment alimentaire Traitement m dical Hygi ne de vie Dur e du travail Analg sie p ridurale Oui Non Accouchement voie basse Oui Non C sarienne programm e 1 urgence gt Pour quelle s raison s Aide l accouchement ventouse P rin e D chirure simple forceps expression abdominale D chirure compliqu e Poids de naissance de votre enfant Episiotomie IV POST PARTUM Existence de troubles p rin o sphinct riens o Avez vous eu des fuites urinaires Oui Non o Avez vous eu des troubles ano rectaux Oui Non
86. sesse Parmi ces 6 patientes toutes ont accouch I ide de ventouses de forceps ou abdominale De plus au niveau p rin al elles ont galement subi une atteinte soit par pisiotomie soit par d chirure compl te compliqu e Ainsi ces interventions ont certainement fragilis les muscles p rin aux et entrain ces incontinences Ces constats me permettent de confirmer d nfirmer mon hypoth se selon laquelle les troubles p rin o sphinct rien constat s pendant la grossesse sont des facteurs de risque important pour le d roulement du post partum Une seule patiente ayant ressenti des troubles pendant sa grossesse a galement constat des troubles urinaires et ano rectaux lors du post partum imm diat Parmi ces 6 patientes sur 40 2 en ont inform la sage femme il leur a juste t conseill d amp ffectuer la r ducation p rin ale apr s la consultation post natale Ainsi la prise en charge reste la m me entre un accouchement spontan e et un accouchement avec facteurs de risque aide I ccouchement poids de naissance sup rieur 4000g Globalement 13 femmes sur 40 affirment que le sujet des troubles p rin o sphinct rien a t abord pendant leur s jour en suites de couches lors de la visite quotidienne de la sage femme 1 2 2 Les troubles ano rectaux 1 2 2 1 Durant la grossesse Parmi les 40 patientes interrog es 4 signalent avoir resse
87. st partum imm diat Les connaissances des femmes concernant les troubles p rin o sphinct riens et la r ducation p rin ale restent incompl tes Les professionnels de sant abordent trop rarement ce sujet avec leurs patientes Les accouch es ne sont pas suffisamment inform es du r le de leur p rin e de son atteinte apr s une grossesse et un accouchement et de la n cessit d amp ffectuer des s ances de r ducation p rin ale Afin d ptimiser la prise en charge des troubles p rin o sphinct riens 11 para t essentiel de vaincre les tabous et de questionner directement les patientes sur ces troubles lors des consultations pendant la grossesse et quotidiennement lors de la visite de la sage femme en suites de couches Il faudrait galement am liorer les outils d nformation et de cr er un climat de confiance entre les femmes et les professionnels de la naissance afin de palier aux cons quences sur leur organisme de la grossesse et de I amp ccouchement
88. sur le noyau fibreux central du p rin e circonscrit la vulve en recouvrant le bulbe vestibuleux et se termine sur la face dorsale du clitoris Le muscle transverse superficiel inconstant est tendu transversalement de la face interne de la branche de 1 schion au centre tendineux du p rin e Le muscle constricteur de la vulve inconstant mince lame tissulaire s ins re sur le noyau fibreux central du p rin e et fait le tour du vestibule en dedans des bulbes Les muscles de profond du p rin e ant rieur Il est constitu de deux muscles le sphincter externe de l ur tre et le transverse profond Le sphincter externe de l ur tre est un manchon musculaire de 20 mm de hauteur d paisseur variable qui entoure l ur tre sauf en bas o l ur tre est intimement li au vagin Les fibres superficielles contournent l ur tre et se terminent sur les parois lat rales du vagin jusqu au centre tendineux du p rin e Le muscle transverse profond est aplati et triangulaire il se fixe sur la face externe de la branche ischio pubienne et se termine sur le centre tendineux du p rin e 1 2 1 3 Le p rin e post rieur ou p rin e anal Annexe IV Le muscle sphincter externe de I nus en est le seul muscle Il entoure la partie inf rieure du canal anal et pr sente trois parties sous cutan e superficielle et profonde La partie sous cutan e forme une lame de 15mm de largeur qui cir
89. t des dyspareunies et des s quelles douloureuses d amp pisiotomie 4 4 4 Une m thode controvers e le stop pipi s ngit drr ter volontairement le jet d rine pendant une miction alors que la vessie n st pas encore vide Le stop pipi est souvent utilis comme lt exercice gt Le p rin e et le sphincter urinaire stri enserrent le canal urinaire et diminuent son diam tre en se contractant L rr t du jet est du la contraction des muscles releveurs de I nus qui entra ne une diminution du tonus de la vessie par voie r flexe La r ussite du stop pipi n st pas proportionnelle la puissance de contraction des muscles Cet exercice est un moyen concret de v rifier que la contraction du p rin e est r alis e correctement donc 1 de prise de conscience des muscles est acquise Mais cela ne signifie pas que les muscles du p rin e sont puissants ni que le sphincter est solide ni qu l n pas de risque de troubles urinaires De plus son exercice r p t peut entra ner la stagnation des urines dans la vessie et favoriser les infections urinaires 29 5 INFORMATIONS DISPENSEES AUX PATIENTES PENDANT LA GROSSESSE ET LE POST PARTUM 15 20 23 La prise en charge r ducative est dans un continuum avec le suivi m dical pr natal comme avec la pr paration la naissance et la parentalit 5 1 G n ralit s Il persiste m me de nos jours des difficult s des r sistances non n gligeables
90. tance ano vulvaire s tire d mesur ment 1 suvre largement Le p rin e continue de s mincir sa rupture peut devenir imminente c st le stade o il pourrait tre n cessaire de pratiquer une pisiotomie 2 2 3 L rifice vulvaire se d plisse et se distend de plus en plus chez la primipare la d chirure des vestiges hym n aux donne un l ger saignement 2 2 4 Au niveau du releveur de l mus On observe un comportement diff rent pour le faisceau externe dit sphinct rien et le faisceau interne ou l vateur Le faisceau ilio coccygien Lors de I ccouchement ce faisceau se rel che pour permettre I uverture de la fente urog nitale et la descente de la pr sentation dans I amp xcavation pelvienne joue un r le dans la rotation de la pr sentation Le faisceau pubo coccygien Le faisceau pubo vaginal forme une v ritable sangle post rieure de la moiti inf rieure du vagin Lors de I ccouchement celui ci se contracte et l ve le noyau fibreux central du p rin e se termine dans les tuniques musculaires du rectum Lors de I amp ccouchement il se contracte et devient plus superficiel Lorsque la pr sentation commence sa d flexion le p rin e post rieur se distend et le noyau fibreux central est alors aplati les faisceaux pubo rectaux vont ainsi s nt grer dans le p rin e superficiel L ccouchement par voie basse est le principal facteur favorisant l pparition de troubles p r
91. te que les patientes re oivent des informations Elles savent majoritairement que le p rin e existe Elles ne connaissent pas son utilit ni son emplacement exact Les patientes ne peuvent donc pas comprendre I nt r t de la r ducation p rin ale si elles n nt pas saisi quels taient les effets n fastes de la grossesse et de I amp ccouchement sur les muscles p rin aux 1 4 La r ducation p rin ale Concernant la participation aux s ances de r ducation p rin ale lors des grossesses pr c dentes une primipare signale en avoir effectu apr s des incontinences urinaires d amp ffort importantes post rieures une fausse couche spontan e Parmi les multipares 11 ont d j effectu des s ances de r ducation p rin ale apr s l m de leurs pr c dents accouchements Pour 21 femmes sur 40 l tilit de la r ducation p rin ale t abord e pendant la grossesse et les suites de couches Durant la grossesse pour 11 patientes sur 40 le sujet a t abord pendant les s ances de pr paration la naissance et la parentalit Pour 3 d amp ntre elles il a t abord durant les consultations pr natales pour 4 d amp ntres elles par la patiente elle m me Seulement 3 patientes affirment avoir t inform es lors de leur s jour en suites de couches qu amp lles devraient effectuer des s ances de r ducation p rin ale 61 Globalement 27 patientes sur 40 savaient que la r ducati
92. tion du post partum d coule des sympt mes d crits la patiente ou d cel s lors de 1 amp xamen clinique effectu au cours de la consultation postnatale par la sage femme ou par le m decin gyn cologue obst tricien 6 8 semaines apr s I ccouchement Dix vingt s ances au maximum peuvent tre propos es aux patientes Si I amp m lioration not e par la patiente et le th rapeute est pr sente mais insuffisante une prolongation du traitement est envisageable 10 15 s ances Si I m lioration est jug e satisfaisante ou suffisante la patiente ou si les crit res objectifs d amp valuation montrent une am lioration nette ou une gu rison alors la r ducation peut tre interrompue 27 4 4 Techniques de r ducation dans le cadre du post partum 4 4 1 R ducation p rin ale manuelle Elle est toujours indispensable et de premi re intention Elle se pratique par voie vaginale les doigts du th rapeute tant pos s sur la corde des releveurs La femme serre ses muscles releveurs Ce temps repr sente la prise de conscience au niveau du sch ma corporel de cette musculature p rin ale acquise Nous demandons la femme de la soutenir pendant 5 10 secondes puis ensuite apr s un temps de repos double de la r p ter On effectue alors un testing des releveurs de l anus c est dire une valuation de la capacit de r sistance des muscles aux doigts de 1 4 4 2 Biofeedback
93. total de sa libido sur elle m me il s ngit de la d finition de la pr occupation maternelle primaire Aussi les patientes sont extr me sensibilit I amp gard de tout ce qui a trait leurs nourrissons Elles sont alors peut tre moins r ceptives aux informations que l n pourrai leur transmettre pour elles m mes et leurs couples 31 DEUXIEME PARTIE ENQUETE ET RESULTATS 32 1 PRESENTATION DE L TUDE 1 1 Probl matique La grossesse est un facteur de risque important d augmentation des troubles p rin o sphinct rien 64 des femmes incontinentes ont constat les premi res fuites au cours de la grossesse Je souhaite m int resser aux informations que les patientes re oivent pendant la grossesse et durant leur s jours en suites de couches Les informations transmises aux femmes pendant la grossesse et dans le post partum imm diat sont elles suffisantes pour leur permettre de prendre en charge leur troubles p rin o sphinct riens Nos patientes sont elles suffisamment inform es pour comprendre l nt r t d ffectuer une r ducation p rin ale 1 2 0bjectifs s ngit d amp valuer les connaissances des femmes la fin de leur s jour en suites de couches au sujet de leur p rin e et de la r ducation p rin ale Mes entretiens ont comme but de d finir exactement quelles sont les informations donn es aux patientes par les professionnels ou d utres moyens en suites de couches et ou pend
94. traception du post partum informer les femmes pour mieux r guler les naissances M moire de sage femme Metz universit de Nancy 2007 64 p 26 HERBERT Julia H R ducation p rin ale renforcement des muscles du plancher pelvien In BOURCIER Alain P et al Dysfonctionnement du plancher pelvien Tome 2 Elsevier SAS Paris 2006 790 p 27 JARVIS Gerald J R ducation comportementale In BOURCIER Alain P et al Dysfonctionnement du plancher pelvien Tome 2 Elsevier SAS Paris 2006 790 p 28 JOUFFROY B n dicte Indication de la r ducation p rin ale post natale 10 mai 2006 Strasbourg pp 75 88 29 KAMINA Pierre Pr cis d natomie clinique Tome IV Edition Maloine Paris 2005 394 p ISBN 2 224 02725 7 30 LECLERC Roland Corps de m re corps de femme Edition le cherche midi 2004 154 p 31 LEROI Anne Marie Incontinence anale et accouchement Gyn Obs 1996 n 345 pp 16 19 78 32 MEYER Sylvain GUNNAR Lose R ducation du plancher pelvien en urogyn cologie In BOURCIER Alamn P et al Dysfonctionnement du plancher pelvien Tome 2 Elsevier SAS Paris 2006 790 p 33 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS Carnet de sant maternit Paris 2009 45 p 34 ONDINE R ducation p rin ale plaquette informative 35 PIGNE A et GAMERRE M Anatomie fonctionnelle du p rin e obst trical In SERMENT G coord Diagnostic et traitement des troubles en uro procto g
95. u d veloppement ou la persistance d ne incontinence urinaire apr s un accouchement vaginal Jusqu 82 des femmes rapportent des sympt mes d ncontinence d amp ffort au cours de la grossesse Pendant la grossesse il existe une relative protection contre I ncontinence urinaire d amp ffort puisque la pression de cl ture et les transmissions sont plut t am lior es au troisi me trimestre Malgr cette protection physiologique urinaire se manifeste surtout au dernier trimestre par des fuites urinaires apparaissant alors dans un contexte de pollakiurie et d mp riosit s Ces fuites du dernier trimestre sont tr s majoritairement r versibles Les fuites qui apparaissent d s le premier trimestre sont plut t des incontinences urinaires d amp ffort vocatrices d nsuffisance sphinct rienne Ce sont ces fuites qui persisteraient en post partum Les m canismes des fuites sont nombreux la grossesse peut galement aggraver une incontinence pr existante La grossesse entra ne incontestablement des modifications hormonales et anatomiques qui ont des cons quences sur la musculature p rin ale et les structures fibro ligamentaires L ncontinence urinaire en post partum touche essentiellement les femmes avant ou I amp ntr e dans la grossesse et les femmes ayant accouch par voie basse N anmoins 3 4 des femmes ayant accouch par c sarienne pr sente une incontinence urinaire Les risques de l
96. uer la r ducation distance de I amp ccouchement en insistant sur le fait qu lle peut tre prescrite par leur m decin traitant et qu lle restera rembours e int gralement par la s curit sociale dans le cadre du post partum 64 3 CONFRONTATION ENTRE LES DEUX TYPES DE DONNEES PRECEDENTES 3 1 Les troubles p rin o sphinct riens 3 1 1 Les troubles urinaires Au cours de la grossesse les troubles urinaires semblent tre principalement abord s lors des s ances de pr paration la naissance assez spontan ment par les sages femmes Or toutes les femmes enceintes n ssistent pas aux s ances de pr paration la naissance et la parentalit pendant leur grossesse Les multipares y participent moins que les primipares Cependant la multiparit est un facteur des risques de troubles p rin o sphinct riens Il serait souhaitable avertir les femmes au moment de leurs consultations pr natales en les interrogeant syst matiquement chaque consultation au sujet de l amp xistence d amp ventuels troubles Ces constats permettent de confirmer mon hypoth se selon laquelle la grossesse est un moment opportun pour sensibiliser les femmes lors des s ances de pr paration la naissance et la parentalit et des consultations pr natales Il semble ennuyeux de constater que certaines patientes ont ressenti des troubles 6 me urinaires I ffort avant leur mois de grossesse plusieurs fois par jours san
97. ur grossesse par un m decin gyn cologue obst tricien 2 2 S ances de pr paration la naissance et la parentalit 19 femmes sur 40 ont particip des s ances de pr paration la naissance et la parentalit durant leur grossesse Parmi les Primipares 17 Une large majorit de primipares ont particip des s ances de pr paration la naissance et la parentalit soit 13 patientes sur 17 Les 4 femmes qui n nt pas pu y assister affirment ne pas avoir eu le temps de le faire Deux d amp ntre elles pr tendent ne pas avoir tait inform e que cela t possible et une cit lt avoir effectu des s ances de pr paration lide d in DVD interactif 36 Parmi les Secondipares 16 Parmi les deuxi mes pares 6 ont particip des s ances de pr paration la naissance lors de leur grossesse Parmi les patientes ayant pas effectu 10 7 ont exprim un manque de temps gt 3 affirment ne pas avoir eu envie ni d nt r t pour rendre Et une effectu des exercices de pr paration avec son kin sith rapeute 10 deuxi me pares avaient assist des s ances de pr paration la naissance lors de leur pr c dente grossesse Parmi les autres Multipares 7 Une seule a assist des s ances de pr paration la naissance lors de sa grossesse Les 6 patientes qui n nt pas pu y assiter pr textent un manque de temps Concernant
98. urant la grossesse et lors du s jour en suites de couches ji rencontr ces patientes la veille de leur sortie de 1 pital 1 5 Biais et difficult s I tude Afin de pouvoir recueillir un maximum d nformations sur les donn es qui sont transmises aux patientes pendant leur s jour en suites de couches j i effectu mes entretiens la veille de leur sortie du service de maternit Cependant en fonction des professionnels en exercice I amp ntretien de sortie effectu par les sages femmes pouvait tre fait le jour m me de la sortie Certaines patientes n vaient donc pas re u toutes les informations 34 2 RESULTATS 2 1 Population tudi e 2 1 1 Age Figure 1 25 20 15 10 5 0 inf rieur entre 20 et entre 30 et sup rieur 20 ans 29 ans 39 ans 40 ans Sur les 40 patientes la majorit a entre 20 et 29 ans 2 1 2 Parit Sur les 40 patientes on d nombre 17 primipares et 23 multipares 2 1 3 Niveau d amp tude Figure 3 22 CAP BEP BAC Etude Sup Sur les 40 patientes la majorit a effectu des tudes sup rieures 35 2 1 4 Profession Figure 4 Agriculteur Exploitant Artisant Commer ant Chefd entreprise Cadre Professioninterllectuelle sup rieure Profession interm diaire Employ e Ouvrier Sans activit professionnelle 2 1 5 Suivi de la grossesse Figure 5 On remarque ainsi quine large majorit des patientes ont fait suivre le
99. vien il urgence ne pas se pr cipiter il faut respecter les d lais de cicatrisation 26 Cette p riode correspond galement un changement consid rable dans le rythme de vie quotidienne de la femme En revanche on peut prendre en charge toutes les douleurs qu amp lles soient p rin ales ou rachidiennes et les probl mes fr quents de circulation veineuse Toute gymnastique de d tente douce bas e sur la respiration la prise de conscience du sch ma corporel reste tout fait indiqu e La femme peut rapidement d buter des contractions volontaires du plancher pelvien avec un auto contr le par palpation du noyau fibreux central des exercices et les positions adapt es permettent d ctiver la sangle abdominale de mani re lt intelligente C amp st I ffet n faste du renforcement hyperpressif des muscles obliques et droits de I bdomen qu l faut viter abdominaux jogging Mais c amp st galement durant le s jour la maternit si cela n pas pu tre effectu 1 faut informer les femmes sur ces th mes Il faut donc faire prendre conscience la jeune m re dont les rep res avaient chang pendant la grossesse qu l est possible de rectifier son attitude physique et ses automatismes gr ce la r ducation 4 3 3 La consultation post natale C st lors de cette consultation que Indication d me prise en charge r ducative va tre envisag La prescription de s ances de r duca
100. yn cologie Sante communication 1988 381 p 36 RITEAU Anne Sophie Le p rin e f minin de la superficie la profondeur M moire pour le certificat d natomie d magerie et de morphog n se Nantes Universit de Nantes 2003 40 p 37 ROUANET F VIGNE CHAZAUD V DE GASQUET P rin e de I ccouch e la maternit Les dossiers de l bst trique 2009 n 386 pp 18 26 38 STASKIN David Dysfonctions du bas appareil urinaire chez la femme BOURCIER Alain P et al Dysfonctionnement du plancher pelvien Tome 1 Elsevier SAS Paris 2006 790 p 39 TRINH DINH Dominique R ducation vous avez dit sage femme Les dossier de l bst trique 1993 n 209 3 20 79 ANNEXE I LE BASSIN OSSEUX Tub rosit iliaque Promontoire Epine iliaque sup post t i ds Aile de l ilion fosse iliaque Partie lat du sacrum sacro iliaque Cavit _ SUP L vre int Ligne inter L vre ext Cr te iliaque _ Tubercule iliaque _ Ligne arciforme one pine iliaque llion ant sup Epine iliaque ant inf Epine ischiatique lt Eminence ilio pubienne Rebord pubien Rameau pubien Tubercule pubien ymphyse pubienne ISchion 7 Art sacro coccygienne Pubis Cavit pelvienne inf 9 ANNEXE II PERINEE ANTERIEUR ET POSTERI

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